BASE DE DADOS ReSOAP

SOAP DE EVOLUO
(p) Apresentao dos problemas

1- Identificao
- Pode ser incorporado ou separado do S.
-Idade ou data de nascimento;
-Sexo;
-Estado civil; se casado, nome da esposa,
nome e idade dos filhos;
- Mora com quem?
-Ocupao atual e prvia.
2- Antecedentes pessoais
- Doenas prvias;
-Acidentes;
-Intervenes cirrgicas;
-Crises, perdas ou disfunes familiares.

[S] Informaes subjetivas proporcionadas

pela pessoa ou pelos demais presentes
consulta.
-Identificao;
-Queixa atual, motivo da consulta;
-Sintoma(s), diagnsticos relatados;
-Histria familiar e social;
-Histria passada;
-Contexto;
-Expectativa, medos e angstias.

3-Antecedentes familiares

(r) Em casos complexos, pode-se fazer um

resumo dos aspectos principais do S, em um
pargrafo curto.

-Histria familiar positiva para certas doenas

de carcter hereditrio ou maior incidncia
familiar, genograma.

-Sntese do caso.

4-Exame clnico

[O] Informaes objetivas observadas pelo

profissional.

-Descrio da aparncia e afeto;

-Peso, altura, IMC, circunferncia abdominal;
-PA, ausculta cardaca, ausculta pulmonar;
-Exame orientado pelas queixas.

-Observaes do profissional: aparncia, afeto

-Achados fsicos;
-Dados do exame clnico;
-Exames complementares.

5-Fatores de risco

[A] Avaliao ou lista de problemas.

-Alergias;
-Hbitos: alimentao, fumo, lcool, drogas,
sedentarismo.

-Problemas: inclui desde fatos, dados

relevantes e sintomas at diagnstico(s);
-Sempre relacionar a situao atual, o tempo
de evoluo e outros dados relevantes do
problema;
-Situao atual do problema crnico;
-Impresso do mdico sobre o caso.
[P] Plano(s) de manejo elaborado em conjunto
com a pessoa.
-Manejo:
orientaes,
medicaes,
procedimentos;
-Investigao:
exames
complementares,
consultorias;
-Educao e promoo da sade;
-Estudo.