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MANUAL DE RECOMENDAES
PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL
Braslia/DF
2011
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
MANUAL DE RECOMENDAES
PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL
Braslia/DF
2011
Colaboradores:
Alexandra Sanchez; Ana Alice Pereira; Anete Trajman; Anna
Machado Marques; Antnio Carlos Moreira Lemos; Bernard Larouz; Cludia Montero; Cleocy A. Mendes; Denise Arakaki-Sanchez; Erivelton Oliveira Souza; Eunice Atsuko Totumi Cunha;
Fbio Moherdaui; Gisele Pinto de Oliveira; Joo Moreira; Joel
Keravec; Jorge Luz da Rocha; Lia Selig; Liandro Lindner; Laedi
Alves Rodrigues Santos; Luiz Carlos C. Alves; Mrcia Adriana
Silva Nunes; Maria Alice Silva Telles; Maria das Gracas Rodrigues
de Oliveira; Maria de Fatima B. Pombo March; Maria Josefa Penon Rujula; Maria do Socorro Nantua Evangelista; Maria Esther
Pinto Daltro; Marta Osrio Ribeiro; Martha Maria Oliveira; Mauro Niskier Sanchez; Moiss Palaci; Mnica Kramer Noronha Andrade; Naomi Kawaoka Komatsu; Paulo Albuquerque da Costa; Paulo Csar Basta; Patrcia Werlang; Regiane Aparecida de
Paulo; Regina Zuim; Rita Lecco Fioravanti; Rosa Maria Ferreira;
Roslia Maia; Rosana Alves; Roselene L. de O. Figueiredo; Rossana Coimbra Brito; Rubia Laine de Paula Andrade; Ruth Glatt;
Sabrina Pressman; Selma Suzuki; Sidnei Ferreira; Sidney Bombarda; Silmara Pacheco; Sinaida Teixeira Martins; Solange Cezar
Cavalcanti; Solange Goncalves David; Solange Aparecida G. M.
Pongelupi; Stefano Barbosa Codenotti; Susana Beatriz Vianna
Jardim; Tatiana Silva Estrela; Tereza Cristina Scatena Villa; Terezinha Martire; Talita Abreu; Vera Costa e Silva; Vernica Ferreira
Machado; Vilma Diuana; Zelinda Habib Dantas Santana.
Produo:
Ncleo de Comunicao
Produo editorial:
Coordenao: Ncleo de Comunicao/GAB/SVS
Capa: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu)
Projeto grfico: NJOBS Comunicao (Andrey Tomimatsu)
Diagramao: NJOBS Comunicao (Danilo Leite)
Reviso: NJOBS Comunicao (Ana Cristina Vilela e Cindy Nagel)
Normalizao: NJOBS Comunicao (Fernanda Gomes e Nita
Queiroz) e Editora MS (Mrcia Cristina Tomaz de Aquino)
Agradecimentos
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose agradece a todos que contriburam para o processo de reviso das normas e na elaborao do texto.
ORGANIZADORAS
Denise Arakaki-Sanchez
Rossana Coimbra Brito
AUTORES
Comit Tcnico Assessor do Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Afrnio Lineu Kritski Universidade Federal do Rio de Janeiro
Anete Trajman Universidade Gama Filho
Antonio Garcia Reis Junior Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade
Antonio Ruffino Netto Universidade de So Paulo
Betina Durovni Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro
Clemax de Couto SantAnna Universidade Federal do Rio de Janeiro
Dinalva Soares Lima Secretaria Estadual de Sade da Paraba
Drurio Barreira Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Ezio Tvora Santos Filho Representante dos afetados pela tuberculose e HIV
Fernando Fiuza de Melo Instituto Clemente Ferreira
Germano Gerhardt Filho Fundao Ataulpho de Paiva
Joel Keravec Diretor do Projeto Management Sciences for Health MSH (Brasil)
Jos Ueleres Braga Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Leda Jamal Centro de Referncia e Treinamento DST/Aids da Secretaria de Estado de
Sade de So Paulo
Marcus Conde Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Margareth Maria Pretti Dalcolmo Centro de Referncia Professor Hlio Fraga
Maria Lucia Penna Associao Brasileira de Sade Coletiva
Ninarosa Calzavara Cardoso Universidade Federal do Par
Rodolfo Rodrigues Organizao Panamericana de Sude
Ronaldo Hallal Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Susan M. Pereira Universidade Federal da Bahia
Valria Cavalcante Rolla Instituto de Pesquisa Evandro Chagas (Fiocruz)
Vera Maria Nader Galesi Secretaria de Estado de Sade de So Paulo
Alexandra Sanchez
Ana Alice Pereira
Anete Trajman
Anna Machado Marques
Antnio Carlos Moreira Lemos
Bernard Larouz
Cludia Montero
Cleocy A. Mendes
Denise Arakaki-Sanchez
Erivelton Oliveira Souza
Eunice Atsuko Totumi Cunha
Fbio Moherdaui
Gisele Pinto de Oliveira
Janilce Guedes de Lima
Joo Moreira
Joel Keravec
Jorge Luz da Rocha
Lia Selig
Liandro Lindner
Laedi Alves Rodrigues Santos
Luiz Carlos C. Alves
Mrcia Adriana Silva Nunes
Maria Alice Silva Telles
Maria das Gracas Rodrigues de Oliveira
Maria de Fatima B. Pombo March
Sumrio Executivo
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT conta com um Comit Tcnico Assessor CTA, institudo na Portaria da Secretaria de Vigilncia em Sade SVS no
62, de 29 de abril de 2008. composto por pessoas de reconhecido saber nas diversas reas
afins quanto ao controle da tuberculose, representantes de vrios segmentos e instituies
parceiras. Em outubro de 2008, o PNCT solicitou a parceria do CTA para proceder reviso
das recomendaes vigentes no Pas para o controle da tuberculose TB.
Mtodo
O CTA organizou-se em grupos tcnicos GT permanentes, divididos por reas
a serem revisadas: clnica, ateno, sistema de informaes, rede de laboratrios, pesquisas e hospitais. Posteriormente, foram estabelecidos, em carter provisrio, os GT
de pediatria; da populao privada de liberdade; da populao em situao de rua; dos
povos indgenas; dos profissionais de sade; e do tabagismo. O material de base para a
reviso foi o texto do Guia de Vigilncia da Funasa, ano 2002. Os temas e textos a serem
revisados foram divididos entre os participantes, que, individualmente ou em grupo,
realizaram revises bibliogrficas em busca das melhores evidncias sobre os temas
identificados. Os resultados das revises foram trazidos para as reunies dos GT, em
que foram discutidos, tambm, o impacto e a viabilidade das recomendaes. Os textos
produzidos pelos GT foram aprovados pelo CTA e, na ausncia de consenso, o PNCT
tomou as decises finais, de acordo com as diretrizes do PNCT/SVS/MS. Foi solicitada
aos autores a insero, no texto, de referncias que remetessem o leitor s fontes, para
maior aprofundamento dos temas abordados, ou que justificassem mudanas propostas,
excluindo-se referncias clssicas de temas frequentemente explorados. As referncias
encontram-se no final de cada captulo, para maior facilidade de consulta.
Os captulos Vigilncia epidemiolgica, Sistema de informaes e Planejamento, monitoramento e avaliao descrevem os instrumentos e as aes utilizadas em vigilncia
epidemiolgica, com especial nfase nos instrumentos de informao, planejamento,
monitoramento e avaliao.
Dando relevncia aos componentes da estratgia Stop TB, os captulos Participao
comunitria, Mobilizao social e advocacia e o ltimo, Pesquisas, tratam da viso e das
recomendaes do PNCT relacionadas participao comunitria, mobilizao social,
advocacia e ao desenvolvimento de pesquisas na rea da TB.
Parcerias
Abreviaturas
ACS
Agentes Comunitrios de Sade
AIS
Agentes Indgenas de Sade
AISAN
Agentes Indgenas de Saneamento
AVS
Programao das Aes de Vigilncia em Sade
BAAR
Bacilo lcool-cido Resistente
BCG
Bacilo de Calmette-Guerin (Vacina antituberculose)
CASAI
Casas de Apoio Sade do ndio
CC
Centros colaboradores
CCIH
Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
CD4+
Linfcitos com Receptor CD4
CDC
Centers for Disease Control
DAB
Departamento de Ateno Bsica
DECIT
Departamento de Cincia e Tecnologia
DEVEP
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
DIP
Doenas Infecciosas e Parasitrias
DNC
Doenas de Notificao Compulsria
DO
Declarao de bito
DOTS
Estratgia de Tratamento Diretamente Observado
(Direct Observed Treatment Strategy)
DSEI
Distritos Sanitrios Especiais Indgenas
E Etambutol
ELISA
Ensaio Imunoenzimtico (Enzyme Linked Immunosorbent Assay)
EPI
Equipamento de Proteo Individual
ESF
Estratgia Sade da Famlia
ET Etionamida
EUA
Estados Unidos da Amrica do Norte
FUNASA
Fundao Nacional de Sade
H Isoniazida
HEPA
Filtro (High Efficiency Particulate Air)
HIV
Vrus da Imunodeficincia Humana (Human Imunodeficiency Vrus)
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IEC
Informao, Educao e Comunicao
11
IgG
Imunoglobulina G
IgM
Imunoglobulina M
ILTB
Infeco Latente pelo Mycobacterium tuberculosis
LACEN
Laboratrio Central de Sade Pblica
LBA
Lavado Broncoalveolar
LF
Laboratrios de Fronteira
LL
Laboratrios Locais
LRE
Laboratrio de Referncia Estadual
LRM
Laboratrio de Referncia Municipal
LRN
Laboratrio de Referncia Nacional
LRR
Laboratrio de Referncia Regional
MTB
Mycobacterium tuberculosis
MB Multibacilar
MDR
Resistncia Simultnea rifampicina e isoniazida
MDS
Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome
MJ
Ministrio da Justia
MNT
Micobactrias No Tuberculosas
MS
Ministrio da Sade
OMS
Organizao Mundial de Sade
ONU
Organizao das Naes Unidas
OPAS
Organizao Panamericana de Sade
OSC
Organizaes da Sociedade Civil
PACS
Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PAL
Practical Approach to Lung Health
PB Paucibacilar
PCR
Reao em Cadeia de Polimerase (polymerase chain reaction)
PCT
Programa de Controle da Tuberculose
PNB
cido p-nitrobenzoico
PNCH
Programa Nacional de Controlde da Hansenase
PNCT
Programa Nacional de Controle de Tuberculose
PNI
Programa Nacional de Imunizao
PNIS
Poltica Nacional para Incluso da Populao em Situao de Rua
PPD
Derivado Proteico Purificado (Purified Protein Derivative)
PPI
Programao Pactuada Integrada
PPL
Pessoa Privada de Liberdade
PS
Profissional de Sade
PT
Prova Tuberculnica
R Rifampicina
12
RFLP
Estudo de ADN (Restriction Fragment Length Polimorphism)
S Estreptomicina
SAS
Secretaria de Ateno Sade
SCTIE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
SES
Secretaria Estadual de Sade
SIA
Sistema de Informao Ambulatorial
SIAB
Sistema de Informao da Ateno Bsica
SIASI
Sistema de Informao da Ateno Sade Indgena
SIH
Sistema de Informao Hospitalar
Sinan
Sistema Nacional de Agravos de Notificao
SMS
Secretaria Municipal de Sade
SNC
Sistema Nervoso Central
SNLSP/SISLAB
Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica
SR
Sintomtico Respiratrio
SRE
Sintomticos Respiratrios Esperados
STOP TB
Departamento de Controle da Tuberculose da Organizao
Mundial da Sade
SUS
Sistema nico de Sade
SVS
Secretaria de Vigilncia em Sade
TA
Com Tratamento antituberculose Anterior
TARV
Tratamento Antirretroviral
TB Tuberculose
TB-HIV
Coinfeco por Mycobacterium tuberculosis e HIV
TB-MDR
TB Multirresistente
TCH
Hidrazida do cido Tiofeno-2-carboxlico
TDO
Tratamento Diretamente Observado
TFI
Tobacco Free Initiative
TI
Terras Indgenas
UBS
Unidade Bsica de Sade
UNION
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
UP
Unidade Prisional
UPA
Unidade de Pronto Atendimento
UTI
Unidade de Terapia Intensiva
VE
Vigilncia Epidemiolgica
VT
Virgem de Tratamento
WHO
Word Health Organization
XDR
Cepas de Mycobacterium tuberculosis extensivamente resistentes
Z Pirazinamida
Sumrio
Apresentao
17
1 Introduo
19
2 Deteco de Casos
23
23
25
28
28
28
28
32
32
34
38
40
42
42
48
56
56
57
59
60
64
67
72
75
75
77
78
84
89
89
90
93
96
96
97
101
101
102
106
106
107
108
108
112
112
113
119
121
123
136
138
139
141
141
150
155
158
166
167
171
15 Vigilncia Epidemiolgica
187
187
16 Sistemas de Informao
192
193
194
199
204
204
207
211
221
Pesquisas 225
Anexo A - M
atriz de programao da procura de casos
Anexo B - Ficha de acompanhamento do Tratamento
Diretamente Observado TDO
Anexo C - R
egistro de pacientes em tratamento de tuberculose
Anexo D - Requisio de Exame
Gerenciamento de Ambiente Laboratorial GAL
Anexo E - Registro de Sintomticos Respiratrios
Anexo F - Ficha de Notificao do SINAN e SINAN-NET
Anexo G - B
oletim de acompanhamento de casos
Anexo H - Indicadores de monitoramento e avaliao
das aes de controle da TB
Anexo I - Ficha de notificao de casos de TB multirresistente
Anexo J - Instrucional de preenchimento
Ficha de acompanhamento de casos de TB multirresistente
Anexo K - Instrucional de preenchimento
Ficha de acompanhamento ps cura
228
232
234
237
239
240
246
247
271
273
281
Apresentao
A tuberculose continua a merecer especial ateno dos profissionais de sade e da sociedade como um todo. Ainda obedece a todos os critrios de priorizao de um agravo
em sade pblica, ou seja, de grande magnitude, transcendncia e vulnerabilidade.
Apesar de j existirem recursos tecnolgicos capazes de promover seu controle, ainda no h perspectiva de obter, em futuro prximo, sua eliminao como problema de
sade pblica, a no ser que novas vacinas ou medicamentos sejam desenvolvidos. Alm
disso, a associao da tuberculose com a infeco pelo HIV e a emergncia e propagao
de cepas resistentes representam desafios adicionais em escala mundial.
Este manual seguramente ter importncia capital para a melhoria das atividades de
preveno, vigilncia, diagnstico e tratamento dos casos de tuberculose e para a organizao dos servios do Sistema nico de Sade SUS, especialmente aqueles da ateno
bsica. Poder, tambm, ser til para movimentos sociais, organizaes de base comunitria, instituies de pesquisas, universidades e outras organizaes governamentais e
no governamentais.
Essas recomendaes no poderiam ter sido elaboradas sem o esforo de todos os
colaboradores que participaram das reunies, dos levantamentos bibliogrficos, das revises, da redao e da reviso dos textos.
Dessa forma, espera-se que sua utilizao por profissionais de sade que atuam no
s no Sistema nico de Sade como tambm na assistncia privada contribua significativamente para ampliar a perspectiva de controle da tuberculose no Pas e para a melhora
da sade de nossa populao.
1 Introduo
21
REFERNCIAS
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Global tuberculosis control: epidemiology,
strategy, financing. Geneva, 2008.
______. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. Geneva, 2009.
22
2 Deteco de Casos
Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de TB pulmonar so as principais medidas para o controle da doena. Esforos devem ser realizados no sentido de
encontrar precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo a
cadeia de transmisso da doena.
A tuberculose transmitida por via area em praticamente todos os casos. A infeco
ocorre a partir da inalao de ncleos secos de partculas contendo bacilos expelidos pela
tosse, fala ou espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratrias (pulmonar ou
larngea). Os doentes bacilferos, isto , aqueles cuja baciloscopia de escarro positiva,
so a principal fonte de infeco. Doentes de tuberculose pulmonar com baciloscopia
negativa, mesmo que tenham resultado positivo cultura, so muito menos eficientes
como fontes de transmisso, embora isso possa ocorrer. As formas exclusivamente extrapulmonares no transmitem a doena.
2.1.2 Justificativa
Para interromper a cadeia de transmisso da TB fundamental a descoberta precoce
dos casos bacilferos. Sendo assim, a busca ativa em pessoas com tosse prolongada deve
ser uma estratgia priorizada nos servios de sade para a descoberta desses casos.
importante lembrar que cerca de 90% dos casos de tuberculose so da forma pulmonar
e, destes, 60% so bacilferos.
Os casos bacilferos so a principal fonte de disseminao da doena e a descoberta precoce por meio da
busca ativa do SR importante medida para interromper a cadeia de transmisso, desde que acompanhada
pelo tratamento oportuno.
2.1.3 Objetivo
O objetivo da busca ativa de SR identificar precocemente os casos bacilferos, interromper a cadeia de transmisso e reduzir a incidncia da doena a longo prazo.
24
25
26
REFERNCIAS
AMERICAN THORACIC SOCIETY; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION (CDC); INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA. Treatment
of tuberculosis. MMWR: Recommendations and Reports, Atlanta, v. 52, n. RR11,
p. 1-77, 2005.
BAILY, G. V. J. et al. Potential yield of pulmonary tuberculosis cases by direct microscopy
of sputum in a District of South India. Bulletin of the World Health Organization, Geneva,
v. 37, n. 6, p. 875-892, 1967.
GOLUB, J. E. et al. Active case finding of tuberculosis: historical perspective and
future prospects. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, France, v. 9,
n. 11, p. 1183-1203, 2005.
NYUNT, U. T. et al. Tuberculosis baseline survey in Burma in 1972. Tubercle, London,
v. 55, p. 313-325, 1974.
SANTHA, T. et al. Comparison of cough of 2 and 3 weeks to improve detection of
smear-positive tuberculosis cases among out-patients in India. International Journal
of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 9, p. 61-68, 2005.
TOMAN, K. Tuberculosis, deteccin de casos y quimioterapia: Preguntas y respuestas.
Washington, DC: Organizacin Panamericana de la Salud, 1980. (Publicacin
cientfica, n. 392).
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Practical approach to lung health (PAL):
A primary health care strategy for the integrated management of respiratory conditions
in people five years of age and over. Geneva, 2005.
______. Global tuberculosis control 2004: Epidemiology, strategy, financing. Geneva, 2009.
27
3.1 Definio
O tratamento diretamente observado constitui uma mudana na forma de administrar os medicamentos, porm sem mudanas no esquema teraputico: o profissional
treinado passa observar a tomada da medicao do paciente desde o incio do tratamento at a sua cura.
3.2 Justificativa
Taxas de cura inferiores meta preconizada de 85% e de abandono superiores a 5%
demonstram a necessidade de aumentar a qualidade na cobertura do tratamento diretamente observado no Pas.
29
Excepcionalmente, quando no for possvel escolher nenhuma das modalidades acima, a unidade poder propor ao doente que a observao seja realizada por uma pessoa
da famlia ou da comunidade treinada ou supervisionada por profissional da equipe de
sade para realizar. Nestes casos, a unidade dever visitar o doente e o seu responsvel
semanalmente para monitorar o tratamento. Ateno reforada deve ser dispensada
nestas situaes, uma vez que estudos demonstram menores taxas de cura e maior abandono quando um familiar faz a observao do tratamento.
30
REFERNCIAS
FRIEDEN, T. R.; SBARBARO, J. A. Promoting adherence to treatment for tuberculosis:
the importance of direct observation. Bulletin of the World Health Organization, Geneva,
v. 85, n. 5, p. 407-409, May 2007.
MATHEMA, B. et al. Tuberculosis treatment in Nepal: a rapid assessment of government
centers using different types of patient supervision. International Journal of Tuberculosis
and Lung Disease, Paris, v. 5, p. 912-919, 2001.
PUNGRASSAMI, P. et al. Practice of directly observed treatment (DOT) for tuberculosis
in southern Thailand: comparison between different types of DOT observers.
International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris, v. 6, p. 389-395, 2002.
31
4 Diagnstico
4.1.1 TB pulmonar
Pode-se apresentar sob a forma primria, ps-primria (ou secundria) ou miliar.
Os sintomas clssicos da TB pulmonar so: tosse persistente, produtiva ou no (com
muco e eventualmente sangue), febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento.
TB pulmonar primria mais comum em crianas e clinicamente apresenta-se, na
maior parte das vezes, de forma insidiosa. O paciente apresenta-se irritadio, com febre
baixa, sudorese noturna, inapetncia e o exame fsico pode ser inexpressivo.
TB pulmonar ps-primria Pode ocorrer em qualquer idade, mas mais comum
no adolescente e no adulto jovem. Tem como caracterstica principal a tosse, seca ou
produtiva. Em locais com elevadas taxas de incidncia de TB, todo paciente que procure
a unidade de sade devido tosse deve ter a TB includa na sua investigao diagnstica.
A expectorao pode ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue. A febre vespertina,
sem calafrios, no costuma ultrapassar os 38,5 C. A sudorese noturna e a anorexia so
comuns. O exame fsico geralmente mostra fcies de doena crnica e emagrecimento,
embora indivduos com bom estado geral e sem perda do apetite tambm possam ter
TB pulmonar. A ausculta pulmonar pode apresentar diminuio do murmrio vesicular,
sopro anfrico ou mesmo ser normal.
4.1.2 TB extrapulmonar
As apresentaes extrapulmonares da TB tm seus sinais e sintomas dependentes
dos rgos e/ou sistemas acometidos. Sua ocorrncia aumenta entre pacientes com aids,
especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave. As principais formas
diagnosticadas em nosso meio so listadas a seguir.
Tuberculose pleural a mais comum forma de TB extrapulmonar em indivduos
HIV soronegativos. Ocorre mais em jovens. Cursa com dor torcica do tipo pleurtica.
A trade astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes e febre com
tosse seca, em 60%. Eventualmente, apresenta-se clinicamente simulando pneumonia
bacteriana aguda, e a dispneia pode aparecer apenas nos casos com maior tempo de
evoluo dos sintomas. A cultura, associada ao exame histopatolgico do fragmento
pleural, permite o diagnstico em at 90% casos. Os rendimentos da baciloscopia e da
cultura do lquido pleural so respectivamente menores que 5% e 40%.
33
Empiema pleural tuberculoso consequncia da ruptura de uma cavidade tuberculosa para o espao pleural e, por isso, alm de lquido no espao pleural, muitas vezes
ocorre tambm pneumotrax secundrio fstula broncopleural pela cavidade tuberculosa aberta para o espao pleural. Clinicamente, indistinguvel de um empiema pleural
por bactria comum.
sintomas com durao superior a quatro semanas). Na forma subaguda, cursa com
cefaleia holocraniana, irritabilidade, alteraes de comportamento, sonolncia, anorexia, vmitos e dor abdominal associados febre, fotofobia, vmitos e rigidez de nuca
por tempo superior a duas semanas. Eventualmente, apresenta sinais focais relacionados a sndromes isqumicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II,
III, IV, VI e VII). Pode haver hipertenso intracraniana (edema de papila). Na forma
crnica, o paciente evolui vrias semanas com cefaleia, at que o acometimento de pares cranianos faz o mdico suspeitar de meningite crnica. Ocorre doena pulmonar
concomitante em at 59% dos casos. Outra forma de TB do sistema nervoso central
a forma localizada (tuberculomas). Nesta apresentao, o quadro clnico o de um
processo expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hipertenso intracraniana. A febre pode no estar presente.
Tuberculose pericrdica Tem apresentao clnica subaguda e geralmente no se
associa TB pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente TB pleural. Os principais sintomas so dor torcica, tosse seca e dispneia. Muitas vezes, a dor no se manifesta
como a dor pericrdica clssica. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tonteira, edema de membros inferiores, dor no hipocndrio direito (congesto heptica) e aumento do
volume abdominal (ascite). Raramente provoca sinal clnico de tamponamento cardaco.
34
Tuberculose ssea mais comum em crianas (10% a 20% das leses extrapulmonares na infncia) ou em pessoas entre as quarta e quinta dcadas. Atinge mais a coluna
vertebral e as articulaes coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em outros locais. A TB de coluna (mal de Pott) responsvel por cerca de 1% de todos os casos de TB
e por at 50% de todos os casos de TB ssea. O quadro clnico a trade dor lombar, dor
palpao e sudorese noturna. Afeta mais comumente a coluna torcica baixa e a lombar.
4.2.2 C
ultura para micobactria, identificao e teste
de sensibilidade
A cultura um mtodo de elevada especificidade e sensibilidade no diagnstico da
TB. Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em at 30% o diagnstico bacteriolgico da doena.
Os mtodos clssicos para cultura de micobactrias utilizam a semeadura da amostra
em meios de cultura slidos. Os meios de cultura mais comumente utilizados so os
slidos base de ovo, Lwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh. Tm a vantagem de serem os
de menor custo e de apresentarem um ndice de contaminao menor. A desvantagem
do meio slido o tempo de deteco do crescimento bacteriano que varia de 14 a 30
dias, podendo se estender por at oito semanas.
35
37
38
TB ps-primria Pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens segmentares ou lobares de aspecto heterogneo, pequenos ndulos e/ou estrias so aspectos
sugestivos de TB ps-primria ou secundria. A evoluo das imagens lenta e a localizao tpica feita nos segmentos posteriores dos lobos superiores e nos segmentos
superiores dos lobos inferiores de um ou ambos os pulmes. Cavitao nica ou mltipla, geralmente sem nvel hidroareo, com dimetro mdio de 2cm e que no costuma
ultrapassar 5cm muito sugestiva, embora no exclusiva, de TB. Outras formas menos
comuns de apresentao radiolgica de TB pulmonar so a forma nodular (nica ou
mltipla), que simula a doena maligna, e a cavitao localizada atipicamente em
lobo inferior, simulando abscesso pulmonar. Assim como na TB progressiva primria,
tambm na TB secundria pode ocorrer uma consolidao pneumnica simulando
pneumonia bacteriana, com broncograma areo.
TB secundria - no h linfonodomegalia hilar satlite. Entretanto, em pacientes
infectados por HIV em fase de avanada imunossupresso, ela pode ocorrer. Deve ser
lembrado que as manifestaes radiogrficas da TB associada aids dependem do
grau de imunossupresso e que naqueles com contagem de linfcitos CD4+ abaixo de
200 clulas/mm3 a radiografia de trax pode ser normal em at 20% dos casos.
O aspecto miliar na radiografia de trax pode ocorrer tanto na TB primria quanto
na TB ps-primria e corresponde a um quadro de disseminao hematognica da doena. Apresenta-se como pequenas opacidades nodulares medindo de 1mm-3mm de
dimetro, distribudas de forma simtrica em at 90% dos casos. Pode haver associao
com opacidades parenquimatosas em at 40% dos casos, em crianas. Linfonodomegalias so observadas em 95% das crianas e em cerca de 10% dos adultos.
39
Tuberculina e tcnica
No Brasil, a tuberculina usada o PPD-RT 23, aplicada por via intradrmica no tero
mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, que contm 2UT
unidades de tuberculina e guarda equivalncia biolgica com 5UT de PPD-S, utilizada
em outros pases.
A soluo da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2C e 8C e no
deve ser exposta luz solar direta. A tcnica de aplicao, de leitura e o material utilizado
so padronizados pela OMS (ARNADOTTIR et al., 1996).
40
O maior dimetro transverso da rea do endurado palpvel deve ser medido com
rgua milimetrada transparente e o resultado, registrado em milmetros.
Interpretao
O resultado da PT deve ser registrado em milmetros. A classificao isolada da PT em: no reator, reator
fraco e reator forte no est mais recomendada, pois a interpretao do teste e seus valores de corte podem
variar de acordo com a populao e o risco de adoecimento.
Reaes falso-positivas podem ocorrer em indivduos infectados por outras micobactrias ou vacinados com a BCG, principalmente se vacinados (ou revacinados) aps
o primeiro ano de vida, quando o BCG produz reaes maiores e mais duradouras.
Entretanto, a reao tende a diminuir com o passar do tempo e se a PT for realizada
dez anos ou mais aps a ltima vacinao, o efeito da BCG sobre ela poder ser mnimo (WHO, 1955; MENZIES, 1999; MENZIES et al., 2008; PAI; MENZIES, 2009;
RUFFINO-NETTO, 2006). No Brasil, a cobertura pela BCG universal e a vacinao
usualmente realizada nos primeiros dias de vida.
Reaes falso-negativas (indivduo com ILTB e PT negativa) podem ocorrer nas seguintes circunstncias (Quadro 1):
Quadro 1 -
Condies associadas a resultados falso-negativos da PT (PAI; MENZIES, 2009;
RUFFINO-NETTO, 2006).
Tcnicas
Tuberculina malconservada, exposta luz
Contaminao com fungos, diluio errada, manuteno em frascos inadequados e desnaturao
Injeo profunda ou quantidade insuficiente; uso de seringas e agulhas inadequadas
Administrao tardia em relao aspirao na seringa
Leitor inexperiente ou com vcio de leitura
Biolgicas
Tuberculose grave ou disseminada
41
Indicaes
na investigao de infeco latente no adulto (ver captulo Tratamento preventivo
da tuberculose); e
na investigao de infeco latente e de TB doena em crianas (ver captulo
Tratamento preventivo da tuberculose e o tpico O diagnstico da tuberculose na
criana, do captulo Diagnstico).
Indivduos com PT documentada e resultado igual ou superior a 10mm no devem ser retestados.
Alm dos exames complementares recomendados no diagnstico de TB e TB resistente pelo Ministrio da Sade, outros testes de imagem, fenotpicos, imunossorolgicos
ou moleculares tm sido descritos na literatura.
Embora a OMS recomende o uso do meio lquido para diagnstico da TB e da TB
resistente (WHO, 2007) e testes moleculares para o diagnstico de TB resistente (WHO,
2008), a OMS reconhece que a incorporao de inovaes tecnolgicas na rotina clnica
depende de cada pas e estimula a realizao de estudos de custo-efetividade e de custo-benefcio para avaliar o impacto no sistema de sade em que ser utilizado.
At o momento, nenhum teste imunossorolgico est recomendado para diagnstico de TB ativa ou TB latente em razo de sua baixa performance em pases de elevada
carga de TB (STEINGART et al., 2007; 2009).
Do mesmo modo, no est recomendado o uso de testes fenotpicos e moleculares
in house para o diagnstico de TB na prtica clnica. Estes testes, desenvolvidos em laboratrios de pesquisa, apesar de apresentarem bons resultados de acurcia (sensibilidade e especificidade) nos locais em que foram desenvolvidos, no foram validados
A incorporao de tais procedimentos no SUS e na ANS deve seguir as recomendaes da Comisso de Incorporao de Tecnologias Citec do Ministrio da Sade,
vinculada Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, do Ministrio da
Sade, segundo Portaria no 2.587, de 30 de outubro de 2008 (BRASIL, 2008). Cabe Citec recomendar a incorporao ou a retirada de produtos de sade com base no impacto
da tecnologia no sistema pblico de sade e na relevncia tecnolgica estabelecida com
base nos resultados obtidos por estudos de avaliao de tecnologias de sade, tais como
pareceres tcnico-cientficos, revises sistemticas, meta-anlise, estudos econmicos e
ensaios clnicos pragmticos.
43
mas requerem insumos e equipamentos caros, o que dificulta sua incorporao em pases
em desenvolvimento (TORTOLI, 2002). Estudos de custo-efetividade sobre o uso do sistema
automatizado MGIT960 no diagnstico de TB no SUS esto em fase final de avaliao.
Deteco do fator corda Mtodo no automatizado em meio lquido base de gar,
a tcnica Microscopic Observation Broth Drug Susceptibity Assay (MODS), (CAWS et
al., 2007; MARTIN; PORTAELS; PALOMINO, 2008) permite aps oito dias a visualizao do fator corda formado pela micobactria em crescimento em microscpio com
lente invertida e com filtro para campo escuro. Os estudos, at o momento, sugerem que
a tcnica MODS tem sensibilidade e especificidade similares aos mtodos de cultura
tradicionais. Apesar de reduzir o tempo de obteno do resultado, requer tcnicos de
laboratrio com elevado grau de proficincia e de biossegurana, em razo do uso
de meio lquido em placas de Petri (ARIAS, 2007).
Deteco de TB resistente
MGIT960 No final da dcada de 1990, o MGIT960, mtodo totalmente automatizado e no radiomtrico, passou a ser considerado padro ouro, pois, alm de
demonstrar performance similar ao mtodo de propores, apresentou tempo mdio
de deteco de sete dias. Em nosso meio, observou-se elevada concordncia entre a performance do MGIT960 e os trs mtodos, at ento considerados de referncia, para
o diagnstico de TB resistente: i) mtodo de propores; ii) Bactec 460; e iii) razo da
resistncia (GIAMPAGLIA et al, 2007). O MGIT 960 est validado e aprovado pela
Anvisa para os seguintes frmacos: estreptomicina, isoniazida, rifampicina e etambutol.
44
45
Em resumo, h grande variabilidade da acurcia dos testes moleculares no diagnstico da TB ativa, com valores menores de sensibilidade em relao especificidade.
Nos locais onde sua performance e custo-efetividade tm sido avaliada em condies de
rotina, os Taan comercializados:
Apresentaram baixos valores preditivos negativos (resultados negativos no afastam
a possibilidade de TB ativa ou de TB resistente), apesar de permitirem o diagnstico
precoce de TB em cerca de 60% dos casos com Baar negativo (sensibilidade).
Podem ser teis na rotina diagnstica, em razo da elevada especificidade e de valores preditivos positivos. Um resultado positivo, em regies de baixa prevalncia
de micobactria no tuberculosa, sugere, em princpio, o diagnstico de TB ativa,
sendo necessrio repetir o teste para confirmao e manuteno do tratamento
antiTB, caso iniciado como tratamento de prova.
importante salientar que os Taan foram aprovados em pases industrializados
apenas para uso em amostras respiratrias, ou seja, para a investigao de TB pulmonar, em pacientes adultos, sem histria prvia de tratamento antiTB. No devem ser
utilizados para o monitoramento do tratamento e no substituem o exame de cultura
para micobactrias.
Taan comercializados
Os primeiros kits comerciais disponibilizados foram Amplicor Mycobacterium Tuberculosis Test Amplicor, da Roche Diagnostic Systems Inc., NJ, e Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test MTD, da Gen-Probe Inc., San Diego, CA. Ambos
receberam aprovao pelo Food and Drug Administration FDA, nos EUA.
Posteriormente, foi disponibilizada verso automatizada do Amplicor, o Cobas Amplicor MTB Test, da Roche Diagnostics, Switzerland. Mais recentemente, foi introduzido
o teste qualitativo Cobas TaqMan MTB, que utiliza PCR em tempo real. Ambos os testes
devem ser utilizados em amostras respiratrias positivas baciloscopia. Interpretao
cuidadosa deve ser feita nos casos de pacientes tratados previamente para TB e/ou
naqueles coinfectados pelo HIV, uma vez que demonstraram maior ndice de exames
falso-positivos em diversas sries estudadas (DALEY; THOMAS; PAI, 2007; LING et al.,
2008; PAI et al., 2003; 2004).
47
Recentemente, outros testes foram desenvolvidos e comercializados para o rpido diagnstico do complexo M. tuberculosis: INNO-LiPA MYCOBACTERIA v2
(Innogenetics NV, Ghent, Belgium), GenoType MTBC e GenoType Mycobacterium
(Hain Lifesciences, Nehren, Germany), para uso em amostras positivas na cultura
(PALOMINO, 2009; LING et al., 2008).
48
O teste Xpert MTB/Rif (Cepheid, Sunnyvale, CA, EUA) consta da purificao, concentrao, amplificao de cidos nucleicos e identificao de sequncias de rpo. Pode
fornecer resultados em um laboratrio local em um mesmo equipamento em menos de
duas horas, sem necessitar de recursos humanos especializados em biologia molecular.
Os resultados da fase de validao, realizada em cinco pases, mostraram que o teste
Xpert MTB/Rif, avaliado em trs amostras por paciente, apresentou no diagnstico
de TB pulmonar sensibilidade de 90% em amostras negativas baciloscopia e especificidade de 97,9%. Nos pacientes suspeitos de TB resistente, o teste Xpert MTB/Rif
apresentou sensibilidade de 96,1% e especificidade de 98,6% (PERKINS, 2009).
< 30 pontos a criana dever continuar a ser investigada. Dever ser feito diagnstico diferencial com outras doenas pulmonares e podem ser empregados
mtodos complementares de diagnstico nesse sentido como lavado gstrico,
broncoscopia, escarro induzido, punes e mtodos rpidos.
A prova tuberculnica pode ser interpretada como sugestiva de infeco por M. tuberculosis quando igual
ou superior a 5mm em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h mais de dois anos, ou com
qualquer condio imunodepressora.
Em crianas vacinadas h menos de dois anos, considera-se sugestivo de infeco PT igual ou superior a 10mm.
49
Quadro 2 -
Diagnstico de tuberculose pulmonar em crianas e em adolescentes negativos
baciloscopia
Quadro clnico radiolgico
Adenomegalia hilar
ou padro miliar
Condensao ou
infiltrado (com ou
sem escavao)
inalterado > 2
semanas
Condensao ou
infiltrado (com ou
sem escavao) > 2
semanas evoluindo
com piora ou
sem melhora com
antibiticos para
germes comuns
Febre ou sintomas
como: tosse,
adinamia,
expectorao,
emagrecimento,
sudorese > 2
semanas
Contato
com adulto
tuberculoso
Teste tuberculnico*
Estado
nutricional
Prximo, nos
ltimos dois
anos
5mm em no
vacinados com BCG;
vacinados 2 anos;
imunossuprimidos
ou
10mm em vacinados
< 2 anos
Desnutrio
grave
Ocasional ou
negativo
0 - 4mm
Condensao
ou infiltrado de
qualquer tipo < 2
semanas
Assintomtico ou
com sintomas < 2
semanas
50
Infeco respiratria
com melhora aps
uso de antibiticos
para germes comuns
ou sem antibiticos
Radiografia normal
Interpretao:
30 a 35 pontos
Diagnstico possvel
51
Na TB congnita, o parto prematuro ocorre em cerca de 50% dos casos. O recm-nascido cursa com quadro de infeco congnita ou sepse bacteriana: febre, letargia ou
irritabilidade, dificuldade respiratria, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, distenso
abdominal, otorreia, leses dermatolgicas, anorexia, vmitos, diarreia com sangue, ictercia, convulses, cianose, apneia, ascite, pouco ganho de peso, anemia, plaquetopenia.
A letalidade superior a 50%, mesmo com o tratamento adequado (SCHEINMANN et
al., 1997; OLIVEIRA; CAMARGOS, 2006).
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55
5 Tratamento
A tuberculose uma doena curvel em praticamente 100% dos casos novos, sensveis aos medicamentos
antiTB, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia medicamentosa e a adequada
operacionalizao do tratamento.
Requer uma atitude de mudana no fazer em sade e implica protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade; elaborao de projetos teraputicos
individuais e coletivos com equipes de referncia em ateno diria que sejam responsveis e gestoras desses projetos (horizontalizao por linhas de cuidado) e uma postura
de escuta e compromisso para dar respostas s necessidades de sade trazidas pelo usurio, de maneira que inclua sua cultura, seus saberes e sua capacidade de avaliar riscos.
O importante buscar acolher os usurios integrando-os s equipes, minimizando os
entraves no decorrer do processo de tratamento e cura da tuberculose e respeitando
a dignidade e a autonomia daqueles que buscam os servios de sade (CAMPINAS;
ALMEIDA, 2004).
Informao adequada A informao ao paciente sobre sua doena, a durao do
tratamento prescrito, a importncia da regularidade no uso dos medicamentos, as graves
consequncias advindas da interrupo ou do abandono do tratamento so fundamentais para o sucesso teraputico. Essa uma atividade de educao para o tratamento que
deve ser desenvolvida durante as consultas e entrevistas, tanto iniciais quanto subsequentes. Na oportunidade, a equipe de sade, alm de conscientizar o paciente da importncia de sua colaborao no tratamento, estabelece com ele e familiares uma relao
de cooperao mtua.
TDO (ver captulo Tratamento diretamente observado).
57
58
Concentrao em meio de
Lwenstein-Jensen
(g/ml)
Resistncia natural
Rifampicina
40
Isoniazida
0,2
Etambutol
Estreptomicina
Etionamida
20
Pirazinamida
25
3. Atividade esterilizante
Atividade esterilizante a capacidade de eliminar virtualmente todos os bacilos de
uma leso. A adequada esterilizao de uma leso o que impede a recidiva da tuberculose aps o tratamento. Pacientes cuja leso no estava esterilizada ao final do tratamento so os que tm recidiva da doena.
Os frmacos antituberculose de primeira linha associados possuem as propriedades
relacionadas anteriormente para o sucesso de um bom esquema teraputico. H e R so os
medicamentos de maior poder bactericida, sendo ativas em todas as populaes bacilares
sensveis, quer intracavitrias, nos granulomas, ou intracelulares. R o medicamento com
Caracterstica bacilar
Justificativa
Ao medicamentosa
Intracelular (macrfagos)
Crescimento
Lento
pH cido
Ao enzimtica celular
Baixa oferta de oxignio
R
Z
H
E
Crescimento intermitente
pH neutro ou pH cido
(necrose tecidual, acmulo
de CO2 e cido ltico)
R
H
Z
Parede da cavidade
pulmonar
Crescimento geomtrico
pH neutro
Boa oferta de oxignio
Presena de nutrientes
R
H
S
E
meningoencefalite tuberculosa;
59
Os casos que evoluem para falncia do tratamento devem ser criteriosamente avaliados quanto ao histrico teraputico, adeso aos tratamentos anteriores e comprovao
de resistncia aos medicamentos. Tais casos recebero o Esquema Padronizado para
Multirresistncia ou Esquemas Especiais individualizados, segundo a combinao de
resistncias apresentadas pelo teste de sensibilidade.
Em todos os esquemas a medicao de uso dirio e dever ser administrada em uma nica tomada.
Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco
para toxicidade, constitudo por pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral,
alcoolistas, infectadas por HIV, em uso concomitante de medicamentos anticonvulsivantes e pessoas que manifestem alteraes hepticas. A rifampicina interfere na ao
dos contraceptivos orais, devendo as mulheres, em uso deste medicamento, receberem
orientao para utilizar outros mtodos anticoncepcionais.
Em crianas menores de 5 anos que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso dos medicamentos em forma de xarope ou suspenso.
Para efeito de indicao de esquemas teraputicos, considera-se:
Caso novo ou virgens de tratamento VT: pacientes que nunca se submeteram ao
tratamento antiTB ou o fizeram por at 30 dias.
Retratamento ou com tratamento anterior TA: pessoa j tratada para TB por mais
de 30 dias que necessite de novo tratamento por recidiva aps cura RC ou retorno aps
abandono RA.
O paciente que retorna ao sistema aps abandono deve ter sua doena confirmada por nova investigao
diagnstica por baciloscopia, devendo ser solicitada cultura, identificao e teste de sensibilidade, antes da
reintroduo do tratamento antiTB bsico.
Falncia Persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. So tambm classificados como casos de falncia aqueles que, no incio do tratamento, so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o quarto ms ou aqueles com
positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do quarto ms de tratamento.
Quadro 5 - Esquemas preconizados segundo situao de tratamento do paciente e unidades
de atendimento
Situao
Caso novo
Esquema Indicado
Esquema Bsico
Local de realizao
Ateno Bsica
Ateno Bsica
Esquema Bsico at o
resultado da cultura e TS
Referncia terciria
(dependendo do resultado
do TS)
Esquemas Especiais
Referncia Secundria
Tuberculose meningoenceflica
Esquema para
Meningoencefalite
Hospitais inicialmente
Referncia
Terciria
61
4 RH
Fase de
manuteno
Frmacos
RHZE
150/75/400/275
comprimido
em dose fixa
combinada
RH
Comprimido ou
cpsula de 300/200
ou de 150/100 ou
comprimidos de
150/75*
Faixa de peso
Unidade/dose
20kg a 35kg
2 comprimidos
36kg a 50kg
3 comprimidos
> 50kg
4 comprimidos
20 a 35kg
1 comprimido ou
cpsula de 300/200mg
ou 2 comprimidos de
150/75*
36kg a 50kg
1 comprimido ou
cpsula de 300/200mg
+ 1 comprimido ou
cpsula de 150/100mg
ou 3 comprimidos de
150/75*
> 50kg
2 comprimidos ou
cpsulas de 300/200mg
ou 4 comprimidos de
150/75*
Meses
Obs.: 1 O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e est recomendado o uso de
Piridoxina (50mg/dia) durante a gestao pela toxicicidade neurolgica (devido isoniazida) no recm-nascido.
*
As apresentaes em comprimidos de Rifampicina/Isoniazida de 150/75mg esto substituindo as apresentaes de
R/H 300/200 e 150/100 e devero ser adotadas to logo estejam disponveis.
Indicao:
2 RHZ
Fase de
Ataque
4 RH
Fase de
manuteno
Frmacos
At 20kg
>21kg a 35kg
>36kg a 45kg
> 45kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
10
300
450
600
10
200
300
400
35
1000
1500
2000
10
300
450
600
10
200
300
400
HIV/aids
3. Esquema para a forma meningoenceflica da tuberculose em adultos e adolescentes (EM)
Indicao:
casos de TB na forma meningoenceflica em casos novos ou retratamento em
adultos e adolescentes (>10 anos).
63
7RH
Fase de
manuteno
Frmacos
RHZE
150/75/400/275
comprimido
em dose fixa
combinada
RH
Comprimido ou cpsula
de 300/200 ou de
150/100 ou comprimidos
de 150/75*
Faixa de peso
Unidade/dose
20kg a 35kg
2 comprimidos
36kg a 50kg
3 comprimidos
> 50kg
4 comprimidos
20kg a 35kg
1 comprimido ou cpsula
de 300/200mg ou 2
comprimidos de 150/75*
36kg a 50kg
1 comprimido ou cpsula
de 300/200mg + 1
comprimido ou cpsula
de 150/100mg ou 3
comprimidos de 150/75*
> 50kg
2 comprimidos ou
cpsulas de 300/200mg
ou 4 comprimidos de
150/75*
Meses
Obs.: 1 Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar o Esquema para
a forma meningoenceflica.
2
Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteride ao esquema antiTB: Prednisona oral (1 -2 mg/
kg /dia) por quatro semanas ou dexametasona intravenoso nos casos graves (0.3 a 0.4 mg/kg/dia), por quatro a oito
semanas, com reduo gradual da dose nas quatro semanas subsequentes.
3
A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
*
As apresentaes em comprimidos de Rifampicina/Isoniazida de 150/75mg esto substituindo as apresentaes de
R/H 300/200 e 150/100 e devero ser adotadas to logo estejam disponveis.
64
Provvel(eis) frmaco(s)
responsvel(eis)
Conduta
Reformular o horrio da administrao
da medicao (duas horas aps o
caf da manh ou com o caf da
manh); considerar o uso de medicao
sintomtica; e avaliar a funo heptica
Rifampicina
Orientar
Isoniazida
Rifampicina
Dor articular
Pirazinamida
Isoniazida
Neuropatia perifrica
Isoniazida (comum)
Etambutol (incomum)
Pirazinamida
Pirazinamida
Etambutol
Isoniazida
Orientar
Provvel(eis) frmaco(s)
responsvel(eis)
Conduta
Exantema ou hipersensibilidade
de moderada a grave
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Isoniazida
65
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Conduta
Etambutol
Hepatotoxicidade
Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina
Hipoacusia
Vertigem, nistagmo
Estreptomicina
Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia hemoltica,
agranulocitose, vasculite
Rifampicina
Nefrite intersticial
Rifampicina
Pirazinamida
Neurite ptica
66
Provvel(eis) frmaco(s)
responsvel(eis)
O paciente deve ser orientado da ocorrncia dos principais efeitos adversos e da necessidade de retornar ao
servio de sade na presena de algum sintoma que identifique como possivelmente associado ao uso dos
medicamentos. O monitoramento laboratorial com hemograma e bioqumica (funo renal e heptica) deve
ser realizado mensalmente em pacientes com sinais ou sintomas relacionados e em pacientes com maior
risco de desenvolvimento de efeitos adversos.
Esquema
Rifampicina
2HZES/10HE
Isoniazida
2RZES/4RE
Pirazinamida
2RHE/7RH
Etambutol
2RHZ/4RH
36kg 50kg
> 50kg
Rifampicina 300mg
1 cpsula
1 a 2 cpsulas
2 cpsulas
Isoniazida 100mg
2 comprimidos
2 a 3 comprimidos
3 comprimidos
Rifampicina + isoniazida
150/100 e 300/200mg
1 comprimido
ou cpsula de
300/200mg
1 comp ou caps de
300/200 mg + 1 comp
150/100mg
2 comp ou caps de
300/200mg
Pirazinamida
500mg
2 comprimidos
2 a 3 comprimidos
3 comprimidos
Etambutol 400mg
1 a 2 comprimidos
2 a 3 comprimidos
3 comprimidos
Estreptomicina
1000mg
Meia ampola
Meia a 1 ampola
1 ampola
O esquema com RHZE pode ser administrado nas doses habituais para gestantes
e est recomendado o uso de Piridoxina (50mg/dia) durante a gestao pelo risco de
toxicidade neurolgica (devido isoniazida) no recm-nascido.
67
Rifampicina
Isoniazida
Polipeptdeos
Pirazinamida
Etambutol
Quinolonas
Aleitamento materno
Medicamentos seguros
Rifampicina
Etionamida
Isoniazida
Pirazinamida
Ofloxacina
Etambutol
Capreomicina
Estreptomicina
Claritromicina
Cicloserina/Terizidona
Clofazimina
Hepatopatias
68
Sem cirrose
TGO/TGP
> 3 x LSN
2 SRE / 7RE
2 SHE / 10 HE
3 SEO / 9 EO
TGO/TGP
< 3 x LSN
Esquema Bsico
Com cirrose
3 SEO / 9 EO
TGO/TGP
5 x LSN
(ou 3 x LSN com
sintomas)
Reintroduo
RE H Z
Reintroduo do
Esquema Bsico ou
substituto
Ictercia
Persistncia de TGO/TGP 5 x LSN por quatro
semanas ou casos graves de TB
3 SEO / 9 EO
Clearance de creatinina =
x 0,85
Nefropatia
69
Clearance de creatinina
Mtodo
> 50 - 90
10 50
< 10
Rifampicina
Nenhum
100%
100%
100%
Isoniazida
Dosagem
100%
75 100%
50%
Pirazinamida
Tempo
24h
24h
48 a 72h
Etambutol
Dosagem
100%
50 100%
25 50%
Estreptomicina
Tempo
24h
24 72h
72 96h
71
-- Sulfanilurias (hipoglicemia)
-- Dideoxyinosine DDI e Dideoxycytidine DDC (potencializam a neurite
perifrica)
Pirazinamida:
-- Rifampicina (maior hepatotoxicidade)
-- Isoniazida (maior hepatotoxicidade)
-- Cetoconazol (maior hepatotoxicidade)
Etambutol:
-- Anticidos (diminui a absoro do Etambutol)
-- Dideoxyinosine DDI e Dideoxycytidine DDC (potencializam a neurite
perifrica)
Estreptomicina:
-- Cefalosporinas (maior nefrotoxicidade)
-- Polimixinas (maior nefrotoxicidade)
-- Drogas curarizantes (efeito aditivo)
72
7. Acompanhar a evoluo do tratamento e a baciloscopia do adulto bacilfero, confirmando a anulao da fonte de infeco.
73
REFERNCIAS
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74
6 Tuberculose e HIV
76
Nas formas pulmonares em pacientes com linfcitos CD4+ > 350 cel/mm3 a apresentao clnica semelhante a pacientes no infectados, sendo a tuberculose frequentemente delimitada aos pulmes e radiografia de trax com infiltrado em lobos superiores
com ou sem cavitao (PERLMAN et al., 1997) ou derrame pleural, que pode ser mensurado pela ultrassonografia de trax. Pacientes infectados pelo HIV com tuberculose
pulmonar tendem a apresentar mais comumente perda de peso e febre e menos tosse e
hemoptise quando comparados com pacientes no infectados pelo HIV (WHO, 2004).
Apresentao pulmonar atpica frequente na coinfeco e um sinal sugestivo de imunodeficincia avanada, sendo comum a presena apenas de infiltrado em
segmento(s) inferior(es) e/ou linfadenomegalias no hilo pulmonar. Nesse caso, as leses
podem ser mais bem definidas pela tomografia computadorizada de alta resoluo.
No caso das formas extrapulmonares os exames de imagem, tais como ultrassonografia e tomografia computadorizada, podem contribuir para a identificao de hepatomegalia, esplenomegalia ou linfadenomegalias abdominais, orientando a coleta de
materiais e fortalecendo o diagnstico de TB disseminada.
Nos pacientes que j iniciaram o tratamento antirretroviral (TARV), o diagnstico
de TB pode ser evidenciado pela sndrome da reconstituio imune e inclui: febre, perda
de peso e sinais de intensa reao inflamatria local, tais como linfadenite, consolidao
pulmonar, infiltrados e ndulos.
sempre necessrio realizar o diagnstico diferencial com outras doenas oportunistas, tais como linfomas, micobacterioses atpicas e micoses (como histoplasmose e criptococose).
Taxas maiores de falncia teraputica e recorrncia da tuberculose tm sido demonstradas nos coinfectados (BLUMBERG et al., 2003), o que demanda ateno especial na
conduo desses pacientes.
As recomendaes para o manejo da falha teraputica, recorrncia e TB multirresistente so similares para os dois grupos (BLUMBERG et al., 2003).
Com relao aos efeitos adversos, alguns estudos sugerem que a ocorrncia de eventos graves seja igual nos coinfectados e nas pessoas com TB e sem infeco pelo HIV
(SMALL et al., 1991; EL-SADR, et al., 1998; BREEN, et al., 2006), contudo outros estudos encontraram uma incidncia mais elevada com maior prevalncia de interrupes
de tratamento, principalmente hepatotoxicidade e neuropatia perifrica no grupo de
coinfectados (SMALL et al., 1991; EL-SADR, et al., 1998; BREEN, R. A. M. et al., 2006).
A descoberta da soropositividade muito comum durante o diagnstico de tuberculose e, na grande maioria dos casos, necessrio comear o tratamento antirretroviral.
A deciso teraputica mais complexa quando inici-lo. Se por um lado o TARV resulta
em uma reduo da letalidade (SMALL et al., 1991), seu incio precoce durante o tratamento da tuberculose aumenta o risco de eventos adversos relacionados aos frmacos
antiTB e anti-HIV e de reaes paradoxais (EL-SADR, et al., 1998; BREEN, et al., 2006).
A pronta solicitao do teste anti-HIV e a agilidade de seu resultado em pacientes com tuberculose
fundamental para o correto manuseio do tratamento da coinfeco TB-HIV.
A deciso sobre o incio do TARV deve ser realizada em unidades de referncia para HIV ou sob superviso
de um profissional com experincia no manejo clnico do paciente HIV/aids.
A integrao entre os programas de controle da tuberculose e programas de DST/aids fundamental para o
sucesso teraputico do paciente.
77
78
Como os antirretrovirais ARV e os medicamentos para TB tm reconhecida toxicidade e exigncias de adeso, o incio concomitante dos dois esquemas aumenta o risco
de intolerncia medicamentosa e sobreposio/potencializao de eventos adversos
(aumentando assim a dificuldade de se identificar qual frmaco est associado a uma
possvel toxicidade), o que leva, na maioria das vezes, interrupo de todo o esquema
(PEDRAL-SAMPAIO, 2004).
De forma geral recomenda-se iniciar TARV (nas pessoas com indicao) em torno de 30 dias aps o incio
do tratamento para tuberculose. O incio mais tardio est associado a maior letalidade por TB ou HIV
(MANOSUTHI, 2005).
A rifampicina deve preferencialmente fazer parte do esquema de tratamento da TB, j que esquemas
sem este frmaco tm menor eficcia teraputica, resultam em retardo na negativao da baciloscopia,
prolongam a durao da terapia e tm maiores taxas de recidiva, falncia e de letalidade, alm de, em
alguns casos, necessitarem de administrao injetvel, como o caso dos aminoglicosdeos (BLUMBERG et
al., 2003; DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 1998; POZNIAK et al., 2009).
Rifabutina
Benefcios
Desvantagens
79
Riscos
6.3.2 E
squemas para tratamento antirretroviral em
pacientes coinfectados
A seleo de um esquema potente ARV, com os frmacos atualmente disponveis, implica poucas opes reais frente oscilao dos nveis sricos de ITRNN e IP provocada
pelo uso de rifampicina. Estudos farmacocinticos e clnicos, com dados de resposta
virolgica, imunolgica e clnica, sugerem que o efavirenz pode ser usado com segurana na dosagem habitual de 600mg (PEDRAL-SAMPAIO et al., 2004; LPEZ-CORTS
et al., 2002).
Esquemas ARV compostos por 2 ITRN + efavirenz constituem a opo de primeira
escolha de TARV para pacientes em uso de rifampicina.
Nas situaes em que o efavirenz for contraindicado em pacientes virgens de TARV,
por exemplo, na gravidez, pode se optar por esquemas contendo nevirapina (RIBERA
et al., 2001) ou pela associao de 3 ITRN (AZT + 3TC + ABACAVIR ou AZT + 3TC +
TDF). Nas mulheres, especialmente naquelas com CD4 > 250 cels/mm3, pode ocorrer
reduo na metabolizao da nevirapina (KAPPELHOFF et al., 2005), aumentando as
concentraes plasmticas do frmaco e o risco de hepatotoxicidade (SANNE et al., 2005;
BARNES; LAKELY; BURMAN, 2002). A combinao de 3 ITRN tem capacidade de supresso viral menos duradoura, particularmente em pacientes com carga viral elevada,
devendo ser modificada no trmino do tratamento da tuberculose (BRASIL, 2008).
80
Nos pacientes previamente expostos ao TARV e que apresentaram falncia ou intolerncia aos ITRNN, outras opes teraputicas devem ser buscadas. Uma delas o
emprego de esquemas com inibidores da protease. A adio de ritonavir (RTV) potencializando outro IP uma estratgia que vem sendo utilizada na prtica clnica com bons
resultados, uma vez que o ritonavir inibe o citocromo P450 (CYP3A4) e a glicoprotena
P, resultando em um antagonismo parcial do efeito indutor da rifampicina.
O uso de RTV com e sem saquinavir (SQV) foi explorado em alguns estudos (MORENO
et al., 2001), e nas doses de 400 mg de RTV associados a 400 mg de SQV (VELDKAMP et al.,
1999; ROLLA et al., 2006). Como a populao estudada era composta de pacientes virgens
de tratamento antirretroviral, os resultados apresentados sugerem que a associao de dois IP
no a melhor opo para pacientes com tuberculose infectados pelo HIV virgens de TARV.
Outro estudo retrospectivo avaliou a dosagem de SQV 1000mg e RTV 100mg que parece ser
menos txico pela menor dosagem de RTV.
Estudo brasileiro mostrou uma efetividade melhor da associao RTV/SQV no observada nos pacientes que utilizaram efavirenz (SANTANNA et al., 2006) em pacientes
previamente tratados com ARV.
Outra alternativa, ainda com escassas evidncias de seu real risco e benefcio, a associao lopinavir/ritonavir com dose adicional de RTV (300mg a cada 12 horas), j explorada na formulao cpsulas (LA PORTE et al., 2004)e recomendada pela OMS em 2006.
Entretanto, a dose de lopinavir/ritonavir comprimidos vem sendo avaliada em revises de
pronturios e a dosagem ideal ainda no foi definida na literatura (LHOMME et al., 2009).
Recomendao
Tratar TB por seis meses com Esquema Bsico a. Determinar a
contagem de linfcitos T CD4+ e carga viral para monitoramento
clnico b,c.
Iniciar TARVcom um dos seguintes esquemas d,e:
2 ITRN + EFZ (preferencial)
3 ITRN (alternativo)
Tratar TB com Esquema Bsico a e iniciar TARV a partir de 30 dias de
tratamento antituberculose.
Iniciar TARV com um dos seguintes esquemas d,e:
2 ITRN + EFZ (preferencial)
3 ITRN (alternativo)
Meningoencefalite tuberculosa
81
Nota:
82
Recomendao
ois meses iniciais com rifampicina (R) + isoniazida (H) + pirazinamida (Z) + etambutol (E), seguidos de quatro
D
meses com R+H (2RHZE/4RH). Ajustar a dose dos tuberculostticos conforme o peso de cada paciente.
b
A tuberculose frequentemente promove elevao da carga viral e diminuio da contagem de clulas T-CD4+ em
pacientes HIV+, portanto a recomendao de aguardar 30 dias para a avaliao imunolgica e virolgica.
c
Indicaes de incio de TARV discutidas anteriormente.
d
A dupla preferencial de ITRN o AZT associado a 3TC. As opes de 3 ITRN so AZT + 3TC + TDF ou AZT + 3TC
+ABC.
e
Em caso de necessidade absoluta de manuteno de droga antirretroviral incompatvel com uso concomitante de
rifampicina (intolerncia, resistncia ou outra contraindicao), deve-se substituir a rifampicina por estreptomicina,
portanto mantendo dois meses de isoniazida, pirazinamida, etambutol e estreptomicina seguidos de 10 meses de
isoniazida e etambutol.
f
Recomenda-se monitorar rigorosamente a adeso (tratamento supervisionado) e coletar material para teste de
sensibilidade aos tuberculostticos antes de iniciar o tratamento antituberculose.
g
A opo por esquemas com EFZ ou SQV/RTV depender da histria de uso prvio e falha teraputica com estas drogas.
h
Em pacientes experimentados em TARV, excepcionalmente as combinaes recomendadas de 3 ITRN sero factveis.
i
Casos novos paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose.
j
Recidiva tuberculose em atividade, j tratada e curada anteriormente, independentemente do tempo decorrido do
tratamento anterior.
k
Retorno aps abandono doente que retorna, aps iniciado o tratamento para tuberculose e que deixou de
comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos a partir da data marcada para seu retorno ou da
ltima tomada de medicao supervisionada.
l
Tuberculose multirresistente resistente a pelo menos rifampicina e isoniazida.
m
Falncia persistncia de baciloscopia positiva ao final do tratamento, fortemente positiva (++ ou +++) no
incio do tratamento, mantendo esta situao at o quarto ms de tratamento ou positividade inicial seguida de
negativao e nova positividade a partir do quarto ms de tratamento.
a
83
ser lenta e aps melhora significativa das leses. No existe indicao para interromper
o TARV em funo dessa sndrome.
A SRI frequente e os profissionais de sade devem ficar atentos para o seu diagnstico e tratamento. Esforos devem ser feitos para aumentar os conhecimentos sobre esse
quadro e disponibilizar ferramentas para seu diagnstico.
Em crianas a SRI tambm descrita, principalmente naquelas que iniciam TARV
com imunodepresso grave e nveis muito elevados de carga viral. So frequentes, alm
da tuberculose, herpes zoster, herpes simplex, reativao de toxoplasmose e citomegalovirose. No caso de SRI com surgimento de tuberculose, deve-se estar atento para a
necessidade de ajuste no TARV. O uso de corticoesteroides est recomendado nos casos
graves, embora a literatura sobre esse uso seja escassa.
84
85
REFERNCIAS
BARNES, P. F.; LAKELY, D. L.; BURMAN, W. J. Tuberculosis in patients with HIV
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87
88
7 Tuberculose e Tabagismo
A TB reconhecida como uma doena cujo controle depende de intervenes sociais, econmicas e ambientais (LNNROTH; RAVIGLIONE, 2008). Neste sentido, o
controle do tabaco deve ser integrado ao controle da TB para que se alcancem as metas
epidemiolgicas globais de longo prazo para o controle da doena, pois a inalao da
fumaa do tabaco, de forma passiva ou ativa, um fator de risco para a TB (WHO, 2007).
Entre os 22 pases que sofrem com o alto impacto da doena, incluindo o Brasil, estima-se
que mais de 20% da incidncia de TB pode ser atribuda ao tabagismo ativo, o que pode
ser completamente prevenido (LNNROTH; RAVIGLIONE, 2008).
O Brasil vem demonstrando alta prioridade e compromisso no contra-ataque epidemia do tabaco e possui todos os elementos para se tornar um pioneiro nas atividades
conjuntas de controle da TB e do tabaco. Recentemente, a viabilidade de intervenes
para cessar o fumo em unidades de atendimento para a TB foi confirmada em um estudo
piloto realizado no Rio de Janeiro, com apoio da OMS.
7.2
O envolvimento ativo do Programa Nacional de
Controle da Tuberculose no controle do tabaco
A associao confirmada entre o uso do tabaco e as manifestaes da TB deve se tornar
a base de esforos conjuntos para controlar a dupla epidemia. Desde 2005, os programas
Tobacco Free Initiative TFI e Stop TB (Departamento de Controle da Tuberculose), da
OMS, com a Union, vm explorando atividades colaborativas para o controle da tuberculose e do tabagismo, produzindo recomendaes para o controle das duas epidemias
globais (WHO, 2007). Essas recomendaes propem que os programas de controle da TB
considerem as seguintes medidas para fortalecer mutuamente o controle da TB e do tabaco.
1. Apoiar medidas gerais de controle do tabaco:
aumento de impostos e preos;
combate ao comrcio ilegal;
proteo exposio proveniente da poluio tabgica ambiental PTA;
controle de propaganda, promoo e patrocnio de produtos do tabaco;
regulamentao da etiquetagem e empacotamento de produtos de tabaco;
conscientizao do pblico dos riscos oriundos do tabaco; e
tratamento da dependncia do tabagismo.
90
tabaco; advertncias sanitrias nos maos de cigarros; e na proibio de descritores enganosos (como light, suave e baixos teores). Os resultados dessa abordagem abrangente no
controle do tabaco j podem ser vistos. A prevalncia do uso de tabaco entre a populao
adulta caiu de forma significativa no perodo 1989-2008, de 34% para 17,2%. Para avanar
no programa de controle do tabaco, nfase adicional deve ser dada a algumas reas importantes. Uma poltica definida de aumento de impostos sobre o tabaco e medidas legislativas
para tornar 100% dos ambientes fechados de uso coletivo livres do tabaco beneficiar a
sade pblica em geral e dar suporte poltica de controle da TB em particular.
91
92
7.2.3 M
odelo de interveno motivacional dos cinco R
(UNITED STATES, 2008)
A fim de ajudar os prestadores de ateno ao paciente de TB a mudarem seu comportamento (perguntar rotineiramente, registrar o uso do tabaco e prestar aconselhamento
breve), pelo menos quatro aes devem ser tomadas para reforar o sistema de sade:
1. Imprimir a pergunta sobre o uso do tabaco em pronturios e fichas de acompanhamento padronizadas. Oferecer um lugar para os prestadores de cuidados
ao paciente com TB registrarem a presena de tabagismo, servindo tambm de
lembrete para que estes profissionais considerem ajudar os fumantes a deixarem
de fumar. Integrar informaes sobre a utilizao de tabaco por pacientes com
TB no sistema de monitoramento da doena pode tambm ajudar a determinar o
impacto da cessao do tabagismo nos resultados do tratamento.
2. Oferecer treinamento para o aconselhamento breve ao fumante a todos os profissionais que prestam atendimento ao paciente com TB. Os cursos de formao de
prestadores de cuidados de TB devem incluir um mdulo com os conhecimentos
e habilidades necessrios para implementar atividades, em todos os nveis, rela-
93
7.3
Fortalecendo o sistema de sade para instituir
o tratamento para a dependncia do tabaco no
Programa Nacional de Controle da Tuberculose
94
REFERNCIAS
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Abordagem e tratamento do fumante:
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95
Contatos com histria prvia de TB tratada anteriormente com quaisquer resultados da PT no devem ser tratados para ILTB.
97
Consulta
Assintomtico
Sintomtico
PT
Investigar TB
Com PT
5 mm
PT< 5 mm
RX trax
Repetir PT em 8
semanas
Suspeito
Normal
Prosseguir
investigao TB
Tratar ILTB
Sem converso
da PT
TB
Tratar TB
Converso da PT
Alta e orientao
RX Trax
Suspeito
98
Excludo TB.
Prosseguir
investigao
Normal
Prosseguir
investigao e/ou
tratar TB
Tratar ILTB
A recomendao para a ampliao do tratamento de ILTB em contatos adultos medida de grande impacto para o controle da doena. Entretanto, a operacionalizao desse
procedimento pode ser dificultada dependendo das condies do servio. Recomenda-se
que essas aes sejam implantadas prioritariamente em:
municpios com taxa de incidncia < 50/100.000 ou
servios com taxa de abandono do tratamento da TB < 5% ou
servios com taxa de cura > 85%.
Servios e/ou municpios que no tenham atingido um dos indicadores antes descritos, mas que estejam em condies operacionais favorveis,deveroiniciar a ampliao
do tratamento da ILTB para contatos adultos.
Assintomticos crianas realizar PT e radiografia de trax na primeira consulta. Se PT
5mm (em crianas no vacinadas com BCG, crianas vacinadas h mais de dois anos
ou portadoras de qualquer condio imunossupressora); ou 10mm em crianas vacinadas com BCG h menos de dois anos, tratar ILTB. Se PT no preencher os critrios
mencionados, repeti-la em oito semanas. Em caso de converso, tratar ILTB (Figura 2).
Consulta
Assintomtico
Sintomtico
RX trax e PT
RX trax normal
P T com critrio
de ILTB **
Tratar ILTB
Investigar TB (*)
RX trax suspeito
PT sem critrio
de ILTB **
Prosseguir
investigao
TB (*)
Repetir PT em
8 semanas
Converso
tratar ILTB
Sem converso
alta com orientao
TB
Excludo TB
prosseguir
Investigao
Tratar TB
10
99
REFERNCIAS
MENZIES, R. Interpretation of repeated tuberculin tests. Boosting, conversion, and
reversion. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, New York, v. 159,
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Strategy: a handbook for national tuberculosis control programmes. Geneva, 2008.
100
9.1 P
reveno da infeco latente ou quimioprofilaxia
primria
Recomenda-se a preveno da infeco tuberculosa em recm-nascidos coabitantes
de caso ndice bacilfero. Nestes casos, o recm-nascido no dever ser vacinado ao nascer. A H administrada por trs meses e, aps esse perodo, faz-se a PT. Se o resultado
da PT for 5mm, a quimioprofilaxia QP deve ser mantida por mais trs a seis meses,
caso contrrio interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.
Figura 3 - Fluxograma para quimioprofilaxia primria em recm-nascidos
Recm-nascido coabitante de
caso ndice bacilfero
Iniciar QP primria
PT 5mm
PT < 5mm
Suspender QP e vacinar
com BCG
102
9.2.3 Indicaes
Alm do resultado do PT, a indicao do uso da H para tratamento da ILTB depende de trs fatores: a idade, a probabilidade de ILTB e o risco de adoecimento (PAI;
MENZIES, [200-]). Os grupos com indicao de tratamento so:
1. Crianas contatos de casos bacilferos:
PT igual ou superior a 5mm em crianas no vacinadas com BCG, crianas
vacinadas h mais de dois anos ou qualquer condio imunossupressora.
PT igual ou superior a 10mm em crianas vacinadas com BCG h menos de
dois anos.
Crianas que adquiriram ILTB at os 5 anos grupo prioritrio para tratamento de ILTB.
2. Em adultos e adolescentes:
Em adultos e adolescentes (> 10 anos) com ILTB, a relao risco-benefcio do tratamento com H deve ser avaliada. A idade um dos fatores de risco para hepatoxicidade
pela isoniazida (DOSSING et al., 1996; SENARATNE et al., 2006). Pelo risco de hepatoxicidade e reduzido risco acumulado de adoecimento, recomenda-se o tratamento
conforme o quadro 20.
Quadro 20 - Indicaes de tratamento ILTB de acordo com a idade, resultado da PT e risco de
adoecimento (PAI; MENZIES, [200-]).
Risco
Maior
(indicado tratamento
em qualquer idade)
PT 5mm
PT 10mm
HIV/aids**
Silicose
Contatos de TB
bacilfera
Contatos adultos*** e
contatos menores de dez
anos no vacinados com
BCG ou vacinados h mais
de dois anos****
Profissional de sade
Neoplasia de cabea e
pescoo
Profissional de
laboratrio de
micobactria
Alteraes radiolgicas
fibrticas sugestivas de
sequela de TB
Insuficincia renal em
dilise
Trabalhador de sistema
prisional
Trabalhadores de
instituies de longa
permanncia
Transplantados em terapia
imunossupressora
Diabetes mellitus
Tabagistas ( 1 mao/
dia)
Calcificao isolada
(sem fibrose) na
radiografia
103
Moderado (indicado
tratamento em < 65
anos)
Converso*
9.2.4 Notificao
O tratamento da IL deve ser notificado em ficha especfica definida por alguns estados da Federao.
REFERNCIAS
AMERICAN THORACIC SOCIETY. Targeted tuberculin testing and treatment of latent
tuberculosis infection. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, New
York, v. 161, p. S221-S247, 2000.
COMSTOCK, G. W. How much isoniazid is needed for prevention of tuberculosis among
immunocompetent adults? International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Paris,
v. 3, n. 10, p. 847-850, 1999.
DOSSING, M. et al. Liver injury during anti-tuberculosis treatment: an 11-year study.
Tubercle and Lung Disease, Edinburgh, v. 77, p. 335-340, 1996.
PAI, M.; MENZIES, R. Diagnosis of latent tuberculosis infection in adults. Waltham:
UpToDate, [200-]. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/online>. Acesso em:
29 jul. 2009.
SMIEJA, M. et al. Isoniazid for preventing tuberculosis in non-HIV infected persons.
Cochrane Database Systematic Reviews, Oxford, n. 2, 2000. CD001363.
SENARATNE, W. V. et al. Anti-tuberculosis drug inducd hepatitis: a Sri Lankan
experience. Ceylon Medical Journal, Colombo, v. 51, n. 1, p. 9-14, 2006.
THOMPSON, N. J. International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis.
Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years
of follow-up in the IUAT trial. Bulletin of the World Health Organization, Geneva, v. 60,
n. 4, p. 555-564, 1982.
105
10 Vacinao
10.1 Indicaes
10.1.1 Recm-nascidos
Ao nascer, ainda na maternidade, recm-nascidos com peso maior ou igual a 2kg
ou na primeira visita unidade de sade.
Lactentes que foram vacinados e no apresentem cicatriz vacinal aps seis meses
devem ser revacinados apenas mais uma vez.
Crianas, incluindo as indgenas, de 0 a 4 anos de idade, preferencialmente em
menores de um ano de idade.
Os recm-nascidos que tiverem contato com pessoas com tuberculose bacilfera no devero ser vacinados
com BCG. Faro, previamente, o tratamento da infeco latente ou quimioprofilaxia primria.
b) Adultos HIV positivos a vacina est contraindicada em qualquer situao, independentemente de sintomas ou contagem de linfcito T CD4+.
107
crianas; 20mg/dia ou mais para adulto, por mais de duas semanas) ou outras
teraputicas imunodepressoras (quimioterapia antineoplsica, radioterapia
etc.). A vacina BCG dever ser adiada at trs meses aps o tratamento com
imunodepressores ou corticosteroides em doses elevadas.
2. Absolutas
HIV positivos: adultos (independentemente dos sintomas) e crianas sintomticas.
Imunodeficincia congnita.
108
109
Parte das dificuldades na indicao e dos eventos adversos da vacina BCG pode ter
origem no prprio imunobiolgico a ser administrado ou na pessoa a ser vacinada. Por
sua vez, a tcnica de administrao (profunda, dosagem e contaminao) sofre influncia
direta do procedimento executado pela enfermagem. A via intradrmica ocasiona maior
risco de reaes locais, como lceras, linfadenites e alta induo da viragem tuberculnica.
110
REFERNCIAS
FUNDAO NACIONAL DE SADE. Manual de normas de vacinao. Braslia, DF, 2001.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Manual de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos psvacinao. Braslia, DF, 2008.
111
11.1 Polticas para o controle da infeco tuberculosa em servios de sade e de longa permanncia
Segundo a OMS, devem ser elaboradas polticas para controle da infeco tuberculosa em unidades de sade, prises e instituies de sade de longa permanncia (GRANICH et al., 1999; WHO, 2009; TELLES; KRITSKI, 2007). Compete s coordenaes
nacional, estaduais e municipais dos programas de controle da TB desenvolver um plano
que inclua:
O primeiro passo para melhorar a biossegurana institucional em tuberculose designar uma ou mais pessoas responsveis por elaborar e monitorar um plano de controle de
infeco de TB adaptado s condies da instituio, com auxlio dos responsveis pelo
Programa Estadual/Municipal de Controle da Tuberculose. Para que o plano de controle
funcione, a comisso de controle da tuberculose dever trabalhar com alguns objetivos:
Avaliar a incidncia de tuberculose doena entre os PS da instituio.
Avaliar a prevalncia e a incidncia de infeco tuberculosa latente ILTB entre
os PS da instituio.
Identificar focos de possveis surtos de ILTB recente.
Avaliar os locais de maior risco de infeco por TB.
Identificar os locais que devam dispor de salas de procedimento e isolamentos
com proteo adequada para TB.
113
114
115
11.2.2 M
edidas de controle ambiental (BRASIL, 2010; JENSEN
et al., 2005)
As medidas de controle ambiental incluem adaptao de mobilirio, adaptao dos espaos de atendimento com eventuais reformas ou construo de espaos adequados. Envolvem:
Escolher ambiente de permanncia de possveis sintomticos respiratrios o mais
ventilado possvel. Havendo condies, devem ser designadas reas externas para
espera de consultas.
Posicionar exaustores ou ventiladores de forma que o ar dos ambientes potencialmente contaminados se dirija ao exterior e no aos demais cmodos da instituio, contribuindo para direcionar o fluxo de ar de modo efetivo no controle da
infeco por Mycobacterium tuberculosis.
Designar local adequado para coleta de escarro, de preferncia em rea externa do
servio de sade, cuidando para que haja suficiente privacidade para o paciente.
No utilizar cmodos fechados, como banheiros. Quando disponvel, identificar
ambiente apropriado para coleta de exame de escarro induzido.
Em unidades hospitalares e de emergncia, considera-se de elevada prioridade a definio de locais de isolamento respiratrio em nmero suficiente para atender demanda
da unidade. Esses locais devem dispor de renovao do ar de pelo menos seis vezes por
hora e presso negativa em relao aos ambientes contguos. Em geral, a presso negativa pode ser obtida apenas com exaustores.
116
Deve ser dada especial ateno aos servios que atendem grande quantidade de pacientes bacilferos para incio de tratamento, sobretudo no atendimento de doentes com
resistncia medicamentosa, em que o uso de mscaras tipo PFF2 ou N95 altamente
recomendvel para os PS. No entanto, utilizar mscaras PFF2 indiscriminadamente em
ambulatrios com casos bacilferos espordicos (menos de 50 casos por ano) pode no
trazer benefcio.
Qualquer pessoa (PS ou familiar) que entre nas enfermarias de isolamento respiratrio deve utilizar mscaras do tipo PFF2 ou N95.
necessrio treinamento especial para uso das mscaras PFF2 ou N95, uma vez que
devem ser perfeitamente adaptadas ao rosto do funcionrio. Essas mscaras podem ser
reutilizadas desde que estejam ntegras e secas.
Os profissionais do laboratrio ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam procedimentos que promovam a formao de partculas infectantes (por exemplo: escarro
117
induzido, broncoscopias, nebulizaes em geral) devem usar mscaras PFF2 ou N95 por
ocasio da manipulao dos materiais e/ou realizao de exames.
No transporte de doentes bacilferos ou suspeitos de TB pulmonar em ambulncias,
os profissionais devem utilizar mscaras do tipo PFF2 ou N95 e os pacientes devem
utilizar mscaras cirrgicas comuns.
118
REFERNCIAS
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (Brasil). Arquitetura e engenharia
em sade: normas. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/arq/normas.htm>.
Acesso em: 3 abr. 2010.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual nacional de
vigilncia laboratorial da tuberculose e outras micobactrias. Braslia, DF, 2008.
COSTA, P. A. et al. Risk of mycobacterium tuberculosis infection among health care
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London, v. 72, n. 1, p. 57-64, 2009.
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employees at a hospital in New York City. American Journal of Infection Control, Saint
Louis, v. 23, p. 352-356, 1995.
GRANICH, R. et al. Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in
resource-limited settings. Geneva: WHO, 1999.
JENSEN, P. A. et al. Guidelines for preventing the transmission of mycobacterium
tuberculosisin health-care settings. MMWR Recommendations and Reports, Atlanta.
v. 54, RR-17, p. 1-141, 2005.
120
TELLES, M. A.; KRITSKI, A. Biosafety and hospital control. In: PALOMINO, J.;
LEO, S.; RITACCO, V. Tuberculosis 2007: From basic science to patient care. [S.l.]:
BourcillierKamps.com, 2007. Disponvel em: <www.tuberculosistextbook.com>.
Acesso em: 15 out. 2009.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). WHO policy on TB infection control in
health-care facilities, congregate settings and households. Geneva, 2009.
YANAI, H. et al. Risk of mycobacterium tuberculosis infection and disease among
health care workers, Chiang Rai, Tailand. International Journal of Tuberculosis and Lung
Disease, Paris, v. 7, p. 36-45, 2003.
De acordo com o padro de resistncia do bacilo da tuberculose identificado pelo teste de sensibilidade, classificam-se as resistncias em:
Monorresistncia resistncia a um frmaco antiTB.
Polirresistncia resistncia a dois ou mais frmacos antituberculose, exceto
associao rifampicina e isoniazida.
Multirresistncia resistncia a pelo menos rifampicina e isoniazida MDR.
Resistncia extensiva (XDR do ingls, extensively drug resistant) resistncia
rifampicina e isoniazida acrescida resistncia a uma fluoroquinolona e a um
injetvel de segunda linha (amicacina, canamicina ou capreomicina)
A incidncia crescente de tuberculose multirresistente tem sido verificada, em todo
o mundo, a partir da introduo da rifampicina aos esquemas teraputicos, no final da
dcada de 1970. A Organizao Mundial da Sade e organizaes parceiras consideram
tal fato um dos grandes desafios para o controle da doena no mundo, pois se trata de resistncia aos dois mais importantes medicamentos disponveis para o tratamento da TB.
Dados referentes a 116 pases mostram uma proporo de casos novos de TB com
resistncia de 17% a qualquer medicamento, 10,3% isoniazida, e multirresistncia de
2,9%. Para casos com tratamentos prvios, resistncia de 35% a qualquer medicamento,
27,7% isoniazida, e multirresistncia de 15,3%. A situao mais crtica est no leste
europeu (WHO, 2004, 2006, 2008). Um levantamento feito em 49 pases que realizam
teste de sensibilidade para medicamentos de segunda linha revelou 20% de casos com
bacilos multirresistentes e 2% com bacilos extensivamente resistentes (WHO, 2007).
Em 1996, realizou-se no Brasil o I Inqurito de Resistncia aos Medicamentos Antituberculose, que revelou propores de 8,5% e 21% de resistncia a qualquer medicamento para casos novos de TB e para casos com tratamento prvio, respectivamente.
A resistncia isoniazida para os casos novos de TB e para os casos com tratamento
prvio foi de 4,4% e 11,3%, respectivamente. Para a multirresistncia, as propores para
casos novos e com tratamento prvio foram de 1,1% e 7,9%, respectivamente (BRAGA;
WERNECK BARRETO; HIJJAR, 2003).
Em fase final de anlise est o II Inqurito Nacional de Resistncia, cujos resultados preliminares revelam aumento nas taxas de resistncia primria isoniazida de 4,4% para 6%.
122
Apesar de o Brasil se encontrar, no cenrio mundial, em situao confortvel com relao s suas taxas de resistncia e multirresistncia, esforos devem ser constantemente
implementados no sentido de prevenir a emergncia e propagao dessas cepas no Pas.
Para tanto, o sistema de tratamento da TB deve ser permanentemente monitorado e
atualizado pelo PNCT, quando houver necessidade.
A maioria dos casos de multirresistncia no mundo adquirida por tratamentos irregulares e abandono. No Brasil, 96% dos casos de resistncia notificados so adquiridos
dessa forma, sendo que mais da metade tem um histrico de trs ou mais tratamentos
prvios para TB, com leses cavitrias bilaterais em 65% dos casos, e coinfeco pelo
HIV de 7% (BRASIL, 2007). Para o tratamento desses casos, necessrio o uso de medicamentos injetveis e de frmacos de reserva, com durao de 18 a 24 meses, cuja
efetividade de aproximadamente 60%.
O problema do abandono persistente do tratamento da TB sensvel ou resistente
merece ser mais bem avaliado, e deve envolver profissionais de sade (incluindo a sade mental), sociedade civil, profissionais do Judicirio e outros setores do Governo,
principalmente porque abandonos sucessivos e/ou recusas reiteradas em submeter-se
aos tratamentos preconizados podem levar ao desenvolvimento de bacilos extensivamente resistentes. A associao com uso de drogas ilcitas e alcoolismo muitas vezes
est presente. Estratgias diferenciadas devem ser adotadas, visto que os pacientes colocam em risco a sade dos seus contatos e da sociedade pela transmisso desses bacilos,
que podero causar uma doena praticamente incurvel, at que novos medicamentos
sejam disponibilizados.
Esquema indicado
Observaes
Isoniazida
2RZES/4RE
Rifampicina
2HZES/10 HE
Isoniazida e pirazinamida
2RESO/7REO
Isoniazida e etambutol
2RZSO/7RO
Rifampicina e
pirazinamida
3HESO/9HEO
123
Esquema indicado
Observaes
Rifampicina e etambutol
3HZSO/12HO
Isoniazida, pirazinamida e
etambutol
3RSOT/12ROT
124
Um esquema para multirresistncia deve ser composto por, pelo menos, quatro
frmacos com atividades efetivas que, preferencialmente, no tenham sido utilizados
anteriormente. Quando a efetividade dos medicamentos imprecisa ou o padro de
resistncia duvidoso, mais do que quatro medicamentos podem ser utilizados.
Grupo 2 - Medicamentos injetveis estreptomicina (1a linha), amicacina, canamicina e capreomicina (2a linha)
So obrigatrios na composio do esquema para TB-MDR. Pela melhor eficcia, experincia, disponibilidade e menor preo, o medicamento escolhido a estreptomicina.
No entanto, se esse medicamento tiver sido usado em tratamentos anteriores para TB,
mesmo com sensibilidade comprovada, ou se o teste de sensibilidade mostrar resistncia, a amicacina dever ser utilizada, nas mesmas doses e frequncia. Para casos com
resistncia estreptomicina e amicacina, est indicado o uso de capreomicina.
O medicamento injetvel deve ser usado por, no mnimo, seis meses. A administrao via intramuscular IM, ou aplicada por via endovenosa EV, diluda a 50ml ou
100ml de soro fisiolgico, correndo por, no mnimo, meia hora.
Em pacientes com mais de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose
de 500mg/dia.
Se o paciente persistir com baciloscopia positiva ao final do sexto ms de tratamento,
o uso do aminoglicosdeo poder ser prorrogado at completar 120 gramas.
125
2 S5ELZT
Fase
intensiva
1a etapa
126
4 S3ELZT
Fase
intensiva
2a etapa
12 ELT
Fase de
manuteno
Frmaco
21kg a 35kg
36kg a 50kg
> 50kg
Estreptomicina
20mg/kg/dia
500mg/dia
750mg/dia a
1.000mg/dia
1.000mg/dia
Etambutol
25mg/kg/dia
400mg/dia a
800mg/dia
800mg/dia a
1.200mg/dia
1.200mmg/
dia
Levofloxacina
10mg/kg/dia
250mg/dia a
500mg/dia
500mg/dia a
750mg/dia
750mg/dia
Pirazinamida
35mg/kg/dia
1.000mg/dia
1.500mg/dia
1.500mg/dia
Terizidona
20mg/kg/dia
500 mg/dia
750 mg/dia
750 mg/dia a
1.000 mg/dia
Estreptomicina
20mg/kg/dia
500 mg/dia
750mg/dia
a 1.000 mg/
dia
1.000 mg/dia
Etambutol
25mg/kg/dia
400mg/dia a
800mg/dia
800mg/dia a
1.200mg/dia
1.200mg/dia
Levofloxacina
10mg/kg/dia
250mg/dia a
500mg/dia
500mg/dia a
750mg/dia
750mg/dia
Pirazinamida
35mg/kg/dia
1.000mg/dia
1.500mg/dia
1.500mg/dia
Terizidona
20mg/kg/dia
500mg/dia
750mg/dia
750mg/dia a
1.000mg/dia
Etambutol
25mg/kg/dia
400mg/dia a
800mg/dia
800mg/dia a
1.200mg/dia
1.200mg/dia
Levofloxacina
10mg/kg/dia
250mg/dia a
500mg/dia
500mg/dia a
750mg/dia
750mg/dia
Terizidona
20mg/kg/dia
500mg/dia
750mg/dia
750mg/dia a
1.000mg/dia
Meses
12
Tempo do tratamento
O tratamento da TB-MDR deve ser realizado por 18 a 24 meses, na dependncia
da curva de negativao bacteriolgica, considerando-se tambm a evoluo clnica e
radiolgica. Pacientes que apresentem baciloscopia e/ou cultura positiva no sexto ms
devero completar 24 meses de tratamento.
A primeira fase considerada o perodo de utilizao da medicao injetvel, que
deve ser administrada por, no mnimo, seis meses.
Recomendaes adicionais
As doses so determinadas pelas faixas de peso (ver quadro 23).
A identificao de efeitos adversos deve ser imediata e as medidas cabveis prontamente institudas, evitando o risco de interrupo do tratamento e minimizando
a morbidade e mortalidade relacionadas a esses efeitos.
A administrao de cada medicamento deve ser supervisionada diariamente durante todo o tratamento. As observaes devem ser registradas pelo profissional
responsvel em instrumento apropriado. O envolvimento de familiares no monitoramento do tratamento deve ser estimulado.
Devem ser viabilizados incentivos e transporte com o objetivo de maximizar a adeso.
Os casos de TB-MDR precisam ser tratados e acompanhados em centros de referncia, por profissionais especializados e por equipe multidisciplinar, com participao ativa da unidade de ateno bsica, principalmente no que diz respeito
observao da tomada de medicamentos.
importante considerar: suporte nutricional; piridoxina para a preveno de efeitos adversos da Terizidona e das fluoroquinolonas; uso de corticosteroide em situaes de gravidade (insuficincia respiratria, envolvimento meningoenceflico).
Na medida do possvel, manter o paciente internado na fase intensiva do tratamento, em hospitais especializados ou gerais, com adequada estrutura de biossegurana.
127
Quadro 24 - Conduta frente aos efeitos adversos causados pelos frmacos utilizados no tratamento
da TB-MDR
Efeitos
Anafilaxia
Nefrotoxicidade
Medicamentos
Neuropatia
perifrica
Observaes
Minutos aps a administrao do
medicamento, pode ocorrer um
quadro de choque e insuficincia
respiratria associada a leses
cutneas urticariformes
(Sndrome de Stevens-Johnson).
O tratamento suporte bsico
de vida e remoo imediata para
hospital.
Dias ou semanas aps o incio da
administrao do medicamento,
pode ocorrer rash cutneo,
febre, hepatite e outras reaes
alrgicas. Reduo da dose ou
dessensibilizao raramente so
teis.
Ofloxacina
Pirazinamida
Amicacina
Estreptomicina
Terizidona
Suspender o medicamento at
a resoluo das convulses.
Iniciar terapia
anticonvulsivante (fenitona ou
cido valproico).
Considerar aumento da
piridoxina para dose mxima
de 200mg por dia.
Reiniciar o medicamento em
dose menor, se essencial para o
esquema teraputico.
Amicacina
Estreptomicina
Ofloxacina
Etambutol
Terizidona
Anti-inflamatrios no
esteroides podem aliviar os
sintomas.
Considerar aumento da
piridoxina para dose mxima
de 200mg por dia.
Iniciar terapia com
antidepressivo tricclico
(aminotriptilina).
Reduzir a dose ou, caso no
haja controle do sintoma,
suspender o medicamento,
se no representar prejuzo
para a eficcia do esquema
teraputico.
128
Convulso
Conduta
(continua)
Perda auditiva
Sintomas
psicticos
Artralgia
Conduta
Observaes
Amicacina
Estreptomicina
O medicamento dever
ser suspenso se durante o
tratamento houver qualquer
queixa de alterao da
acuidade auditiva pelo
paciente ou comprovao
por meio da realizao de
audiometria.
Terizidona
Ofloxacina
Suspender o uso do
medicamento por uma a
quatro semanas at o controle
dos sintomas.
Iniciar terapia com
antipsicticos e reiniciar o
medicamento.
No havendo controle dos
sintomas com essas medidas,
reduzir a dose se no houver
prejuzo para o esquema
teraputico.
Persistindo os sintomas,
suspender o medicamento
se no representar prejuzo
para a eficcia do esquema
teraputico.
Pirazinamida
Ofloxacina
Amicacina
Estreptomicina
Avaliar desidratao e, se
necessrio, iniciar terapia de
reposio hdrica.
Iniciar terapia com
antiemticos.
Avaliar a funo heptica.
Raramente ser necessrio
reduzir a dose ou, caso no
haja controle do sintoma,
suspender o medicamento
se no representar prejuzo
para a eficcia do esquema
teraputico.
Pirazinamida
Ofloxacina
Usualmente o sintoma
desaparece mesmo sem
interveno.
(continua)
129
Nusea e
vmito
Medicamentos
Medicamentos
Conduta
Cefaleia,
zumbido e
insnia
Etambutol
Ofloxacina
Terizidona
Reduzir a dose se no
representar prejuzo para
a eficcia do esquema
teraputico, com retorno
progressivo da dose inicial em
uma ou duas semanas.
Para cefaleia podem ser usados
analgsicos comuns.
Neurite ptica
Etambutol
Observaes
Sem comentrios.
Sem comentrios.
Amicacina
Canamicina
Amicacina
Canamicina
Capreomicina
130
Levofloxacino
Moxifloxacino
Ofloxacino
Diurticos de
ala (furosemida,
bumetanide, cido
etacrnico)
Aumento da
ototoxicidade (dose
dependente)
Penicilinas
Inativao in vitro ,
Bloqueador
neuromuscular
no despolarizante
(pancuronium,
atracurium,
tubocurarina)
Potencializao da ao
despolarizante podendo
levar depresso
respiratria
Agentes nefrotxicos
(anfotericina B,
cidofovir, foscarnet)
Potencializao da ao
nefrotxica
Antiarritmicos
(quinidina,
procainamida,
amiodarona, sotalol)
Bradiarritmia
Anticidos (sais de
alumnio, magnsio,
clcio e sdio)
e antiulcerosos
(sucralfate)
Reduo da absoro
(subdosagem)
Vitaminas e sais
minerais (zinco e
ferro bi e trivalentes)
Reduo da absoro
(subdosagem)
Antigotoso
(probenecide)
Aumento da
hepatotoxicidade
PAS
Possibilidade de
surgimento de
hipotireoidismo
Isoniazida
Diminui a acetilao da
isoniazida, levando ao
aumento do nvel srico
Etionamida
Isoniazida
Aumento da ocorrncia
de efeitos adversos no
sistema nervoso
Fenitona
Bebidas alcolocas
Aumento do risco da
ocorrncia de convulses
Rifampicina
Isoniazida
Aumento dos
nveis sricos e da
concentrao urinria
da clofazimina; reduz a
concentrao da droga
na pele
Suco de laranja
Reduo parcial da
biodisponibilidade
Etionamida
Terizidona
Clofazimina
Fonte: Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO, 2008.
131
Diminui a absoro da
digoxina
Digoxina
Tratamento cirrgico
Desde a introduo da terapia medicamentosa, observou-se marcada reduo das indicaes cirrgicas na tuberculose. Porm, com o recrudescimento de formas resistentes
de difcil controle com o esquema quimioterpico, as resseces cirrgicas com fins teraputicos associadas ao tratamento quimioterpico voltaram a ter valor. importante,
entretanto, a seleo rigorosa de casos para os procedimentos de resseco pulmonar
parcial ou total, considerando-se:
Critrio clnico: falncia teraputica e presena de sintomas relacionados s
leses residuais.
Critrio tomogrfico: leses cavitrias unilaterais.
Critrios funcionais compatveis com o procedimento: espirometria, cintigrafia
pulmonar de ventilao/perfuso e avaliao nutricional.
O tratamento cirrgico adjuvante ao medicamentoso, nunca realizado isoladamente.
Observa-se que na maioria dos casos a possibilidade cirrgica inviabilizada, visto serem pacientes portadores de doena pulmonar grave e bilateral. So
necessrios estudos multicntricos e bem controlados para avaliar o verdadeiro
valor da teraputica cirrgica no tratamento dos casos de TB-MDR, respondendo
a questes como custo-efetividade da resseco parcial versus total e o melhor
momento para a interveno.
132
Criana
Crianas doentes por TB contato de familiares com TB-MDR adquirida tm chance
de ter bacilos sensveis RH, portanto devero utilizar o Esquema I (RHZ) at o resultado do teste de sensibilidade.
Se o caso ndice for comprovadamente um caso de TB-MDR primria ou se o
contato se deu aps a comprovao da TB-MDR adquirida, o teste de sensibilidade
do caso ndice pode ser usado para guiar a composio do esquema teraputico
para a criana.
limitada a experincia, no tratamento prolongado de crianas, com os frmacos
utilizados no esquema para TB-MDR. sempre importante considerar os riscos e benefcios de cada um, assim como seu valor para a eficcia do regime.
Todos os medicamentos do esquema padronizado para TB-MDR podem ser utilizados em crianas, desde que ajustadas as doses. Portanto, o monitoramento mensal do
peso fundamental para o ajuste da dose.
Dose (kg/dia)
Frequncia
Estreptomicina
15 a 20mg
Amicacina
15 a 20mg
Ofloxacina
15mg
Levofloxacina
10mg
Etambutol
15 a 20mg
Terizidona
15mg
Pirazinamida
25 a 35mg
Gestao
Todas as mulheres em idade frtil devem ter afastado o diagnstico de gravidez por
meio de testes confiveis, antes do incio do tratamento para TB-MDR. Recomenda-se
evitar a gestao durante todo o perodo de tratamento.
A presena de gravidez, entretanto, no contraindicao absoluta para o tratamento
de TB-MDR, pois a doena, se no tratada, representa grande risco para a grvida e
para o concepto. Porm, a gestante deve ser cuidadosamente avaliada, considerando-se
a idade gestacional e a gravidade da doena.
Como a maioria dos efeitos teratognicos ocorre no primeiro trimestre da gestao,
o incio do tratamento poder ser adiado para o segundo trimestre, a menos que haja
risco de morte.
Aminoglicosdeos: no usar pela possibilidade de dano auditivo no VIII par craniano. Avaliar a necessidade do seu uso aps o parto.
Terizidona: pode ser usada com segurana. Estudos em animais no documentaram toxicidade e no h referncia teratogenicidade.
Ofloxacina/levofloxacina: no apresenta feito teratognico observado em humanos quando utilizado por curto perodo (duas a quatro semanas, para infeces
piognicas). A experincia com uso prolongado limitada, porm, por ser bactericida, seu benefcio pode superar os riscos.
Etambutol: pode ser utilizado com segurana.
Pirazinamida: pode ser utilizada. A experincia nacional de mais de trs dcadas
com uso do Esquema I (RHZ) no revelou risco no seu uso.
Observao: a Etionamida contraindicada para o uso em gestantes ( altamente
teratognica).
133
Lactao
Todos os medicamentos podem ser utilizados pela lactante. Os medicamentos so
eliminados pelo leite materno em pequena proporo, entretanto, nenhum efeito adverso foi, at ento, descrito.
Quando possvel, a me bacilfera deve evitar contato prximo com o beb at seu escarro se tornar negativo. Alternativamente, mscaras N95 podem ser usadas pelas mes
durante a amamentao, para a proteo das crianas.
Insuficincia renal
O quadro a seguir mostra as recomendaes de uso e das dosagens dos medicamentos em pacientes adultos, portadores de insuficincia renal, com clearance de
creatinina menor que 30ml/min, ou pacientes adultos que esto sob hemodilise.
Os medicamentos devero ser administrados aps a hemodilise, na maioria dos
casos, trs vezes por semana.
Quadro 26 - Ajuste do tratamento em insuficincia renal
Medicamentos
Dose
Frequncia
Estreptomicina
12 a 15mg/kg/dose
Amicacina
12 a 15mg/kg/dose
Etambutol
15 a 25mg/kg/dose
250mg/dia
Diariamente
500mg/dia
Levofloxacina
750 a 1.000mg/dia
Ofloxacina
400 a 800mg/dia
Pirazinamida
25 a 35mg/kg/dose
134
Terizidona
Hepatopatias
Os medicamentos de primeira linha que podem causar dano heptico so, por ordem de toxicidade: pirazinamida, isoniazida e rifampicina. Dentre os medicamentos de
segunda linha, Etionamida, Protionamida e PAS podem causar hepatotoxicidade. As
Fluoroquinolonas raramente podem causar dano heptico. Assim sendo, o esquema de
multirresistncia poder ser utilizado sem a pirazinamida na sua composio.
HIV/aids
Em algumas regies do mundo, a associao HIV/aids e TB-MDR tem significado
importante desafio tanto para o diagnstico quanto para o tratamento, levando ao aumento da mortalidade, principalmente nos casos com TB extensivamente resistente. No
Brasil, a associao de TB-MDR e HIV/aids no parece ser relevante.
Preconiza-se a otimizao e a integrao das aes de controle no sentido do diagnstico precoce da comorbidade e o incio da terapia adequada para ambos os agravos.
O tratamento para a TB-MDR o mesmo recomendado para pacientes no infectados pelo HIV. A ateno dever ser redobrada para a deteco precoce do aparecimento
dos efeitos adversos, mais frequentes nesses pacientes em decorrncia da concomitncia
de esquemas teraputicos.
A introduo da terapia antirretroviral tem um impacto importante na melhora da
sobrevida dos pacientes com aids, sendo indicado seu uso concomitantemente terapia
para TB-MDR, de acordo com as recomendaes preconizadas pelo consenso de aids.
Quadro 27 - Principais efeitos adversos associados ao tratamento de TB-MDR e antirretroviral
Sintoma
TARV
TB-MDR
Observaes
Evitar tais associaes ou utiliz-las no
menor nmero possvel; utilizar Piridoxina
at 200mg/dia; reduzir a dose dos
medicamentos, se possvel; avaliar uso
de amitriptilina, acetaminofem ou antiinflamatrios no esteroides.
EFV
Terizidona, isoniazida,
etionamida,
fluoroquinolonas
Depresso
EFV
Terizidona,
fluoroquinolonas,
isoniazida, etionamida
Cefaleia
AZT, EFV
Terizidona
Nuseas e
vmitos
RDT, d4T,
NVP, e outros
Etionamida, PAS,
isoniazida, etambutol,
pirazinamida, e outros
Dor abdominal
Todos
Clofazimina,
Etionamida, PAS
Neuropatia
perifrica
Confuso
mental, insnia,
pesadelos,
tonteiras
(continua)
135
Linezolida, terizidona,
isoniazida,
aminoglicosdeos,
etionamida, etambutol
136
TARV
TB-MDR
Observaes
Pancreatite
Linezolida
Hepatotoxicidade
NVP, EFV,
todos os
inibidores
de protease,
todos os
NRTIs
Pirazinamida,
isoniazida, rifampicina,
PAS, etionamida,
fluoroquinolonas
Rash cutneo
ABC, NVP,
EFV, D4T, e
outros
Isoniazida, rifampicina,
pirazinamida, PAS,
fluoroquinolonas, e
outros
Acidose ltica
Linezolida
Substituir
Toxicidade renal
TDF (raro)
Aminoglicosdeos
Supresso da
medula ssea
AZT
Linezolida, rifampicina,
isoniazida
Neurite ptica
ddI
Etambutol, etionamida
(raro)
Hipotireoidismo
D4T
Etionamida, PAS
Acompanhamento
radiolgico
Trimestralmente.
Critrio de abandono
Pacientes que no evoluem favoravelmente aps seis meses de tratamento apresentam risco de falncia. Nesses casos, deve-se verificar a adeso do paciente ao
tratamento e revisar o esquema teraputico, de acordo com o histrico de uso de
medicamentos e o teste de sensibilidade. Se houver necessidade, outro esquema dever ser iniciado.
Pacientes que evoluem favoravelmente do ponto de vista clnico e radiolgico, porm
persistindo com baciloscopias e/ou culturas positivas aps o sexto ms de tratamento,
no necessariamente evoluiro para falncia. Acompanhar a sequncia dos exames bacteriolgicos preconizada.
137
Conduta teraputica
Utilizar outras associaes medicamentosas com chances de efetividade, se disponveis, com superviso mxima das tomadas dos medicamentos.
Avaliar a indicao de cirurgia.
Tratamento
Manual de Recomendaes para o Controle da Tubeculose no Brasil
A OMS recomenda ou observar por dois anos ou usar H, com base na possibilidade
de contaminao na comunidade (principalmente em adultos) ou antes do desenvolvimento da resistncia, nos casos de resistncia secundria (WHO, 2006). Entretanto,
tratar de acordo com o perfil de sensibilidade do caso ndice pode ser considerado.
139
REFERNCIAS
BRAGA, J. U.; WERNECK BARRETO, A.; HIJJAR, M. A. Inqurito epidemiolgico
de resistncia s drogas usadas no tratamento da tuberculose no Brasil. Boletim de
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Prof. Hlio Fraga, 2007.
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KRITSKI, A. L. et al. Transmission of tuberculosis to close contacts of patients with
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MITCHINSON, D. A. How drug resistance emerges as a result of poor compliance
during short course chemiotherapy for tuberculosis. International Journal of Tuberculosis
and Lung Disease, Paris, v. 2, p. 10-15, 1998.
140
13 Populaes Especiais
Mltiplos obstculos dificultam a implementao de estratgias de controle nas prises (DIUANA, V. et al., 2008):
A subvalorizao dos sintomas em um ambiente violento, onde a preocupao
com a sobrevivncia prioritria.
O risco de estigmatizao e de segregao, considerando a importncia da proteo gerada pelo pertencimento grupal e a fragilidade que produz o reconhecimento da doena em um ambiente onde a imagem da fora fundamental.
A falta de recursos humanos e financeiros, a inadequao dos servios de sade e
a dificuldade de acesso decorrente da priorizao, pelas autoridades penitencirias, da segurana em detrimento da sade.
A restrio da autonomia das PPL com baixa participao no tratamento e nas
aes de preveno.
Pouco acesso informao sobre TB.
Estabelecer mecanismos que facilitem a comunicao e o acesso das PPL ao servio de sade.
Submeter todo caso suspeito de TB baciloscopia de escarro, cultura para BK e,
em caso de negatividade baciloscopia, radiografia de trax.
b) Busca ativa
Dois mtodos de rastreamento podem ser utilizados para selecionar, de forma sistemtica, entre os ingressos ou indivduos j encarcerados (rastreamento de massa),
aqueles que sero submetidos ao teste diagnstico para TB (baciloscopia do escarro e,
quando indicado, cultura para BK e TSA):
143
Rastreamento com base na existncia de tosse > duas semanas, realizado por meio
de entrevista individualizada de todas as PPL (JITTIMANEE, et al., 2007; AERTS,
et al., 2000).
Rastreamento radiolgico com base na existncia de qualquer tipo de anormalidade radiolgica (pulmonar, pleural ou mediastinal), realizado por meio do exame
radiolgico do trax de toda a populao-alvo, independentemente da existncia
de tosse > duas semanas (SNCHEZ, et al., 2005; 2007; 2009).
Embora apresente maior custo e exija maior infraestrutura, alguns estudos indicam
que o rastreamento radiolgico apresenta rendimento muito superior (SNCHEZ, et al.,
2005; GOTHI, et al., 1976; DEN BOON, et al., 2006) porque permite a identificao dos
casos assintomticos e dos casos no bacilferos, enquanto o rastreamento baseado na
presena de tosse permite identificar apenas uma pequena proporo dos doentes existentes, frequentemente j bacilferos (SNCHEZ, et al., 2005; FOURNET, et al., 2006).
Devido alta prevalncia de infeco tuberculosa nas prises brasileiras (cerca de
65%, segundo alguns estudos) (SNCHEZ, et al., 2005; NOGUEIRA, ABRAHO,
2009; LEMOS, MATOS, BITTENCOURT, 2009), o teste tuberculnico no til como
mtodo de triagem, exceto para pessoas vivendo com HIV (ver captulo Tratamento
Preventivo da Tuberculose).
Independentemente do mtodo a ser utilizado, a busca ativa deve ser realizada em
dois momentos:
No momento do ingresso
144
O exame sistemtico para deteco de TB no momento do ingresso no sistema penitencirio, realizado na maioria dos pases industrializados (AERTS, et al., 2006; BRASIL,
2006), recomendado no Brasil pela Resoluo no 11 do Conselho Nacional de Poltica Criminal e Penitenciria do Ministrio da Justia (BRASIL, 2006). Deve integrar
o exame de sade admissional preconizado pela legislao nacional e internacional
(UNITED STATES, 1988), ser realizado no prazo mximo de sete dias aps o ingresso
na unidade prisional e associar estratgias de informao, educao e comunicao (palestras, grupos de discusso, projeo de filmes) sobre a TB e a infeco pelo HIV.
O objetivo dessa avaliao identificar e tratar os casos de TB, impedindo a introduo de novos casos e, portanto, reduzindo as fontes de infeco.
Por questes operacionais e para otimizao de recursos humanos e materiais, a entrada no sistema penitencirio deve ser centralizada em nvel estadual ou regionalizada
(BRASIL, 2006). No entanto, mesmo nos estados com mltiplas unidades de entrada no
Sistema Penitencirio, deve-se incluir este exame nas rotinas dos ingressos.
Busca ativa peridica
A busca ativa sistemtica de casos de TB na populao j encarcerada deve ser realizada ao menos uma vez por ano, de modo a examinar todas as PPL de uma determinada
unidade prisional em curto perodo de tempo. A fim de garantir o exame de todas as
PPL, deve ser realizada a partir de lista nominal por cela, fornecida pela administrao
da unidade prisional UP.
Alm de ser uma estratgia de controle, o rastreamento em massa permite
dimensionar o problema e sensibilizar as autoridades e toda a comunidade carcerria, fornece linha de base para a avaliao das aes de controle e constitui
importante mote para a realizao de atividades educativas com os presos e profissionais de segurana.
Os familiares das PPL com TB ativa devem ser orientados a procurar servio de sade
extramuros para a caracterizao do contato e realizao dos exames necessrios, se estabelecidos critrios de contatos recomendados pelo PNCT (ver captulo Controle de Contatos).
145
146
O tratamento recomendado tanto para as PPL quanto para a populao geral deve
ser diretamente observado. A superviso, no contexto carcerrio, deve ser feita exclusivamente por profissional de sade e no deve ser delegada a profissionais da segurana
ou outras PPL a fim de:
O servio de sade da UP receptora dever realizar consulta nos sete primeiros dias
aps o ingresso do paciente na unidade para dar continuidade ao tratamento. Como
preconizado pela legislao, o pronturio de sade deve sempre acompanhar o paciente
por ocasio das transferncias entre as unidades prisionais.
Considerando que, nas semanas que precedem o diagnstico, as pessoas em contato com os pacientes
j foram largamente expostas ao risco de infeco e que a contagiosidade tende a diminuir rapidamente
nas primeiras semanas de tratamento, o isolamento do paciente identificado durante o encarceramento,
no traz benefcios. Por outro lado, contribui para a estigmatizao e tende a desestimular a busca pelo
diagnstico por parte de outras PPL pelo temor discriminao e limitao de circulao imposta.
147
Dada a importncia da coinfeco TB/HIV, este tema deve ser contemplado nas
aes educativas.
148
As aes de Informao, Educao e Comunicao IEC devem ser dirigidas s diversas categorias integrantes da comunidade carcerria, como os guardas, profissionais
de sade, professores (nas UPs onde existem escola ou cursos profissionalizantes), PPL
e seus familiares, agentes religiosos, alm de OSCs atuantes no contexto prisional. O
envolvimento de grupos considerados confiveis pela populao prisional de grande
importncia, j que podem se constituir em importantes fontes de informao, sensibilizao e incentivo busca do diagnstico e adeso ao tratamento.
A formao de PPL que sejam promotores de sade com nfase em TB uma importante estratgia de sustentao das aes. Esses promotores de sade, por terem mais
acesso aos demais detentos e por desfrutarem de sua confiana, podem: disseminar informaes, incentivar a busca por diagnstico, facilitar a comunicao entre o servio
de sade e os detentos, apoiar as PPL em tratamento de TB e participar de atividades de
busca ativa de casos em articulao com o pessoal da sade.
Promotores de sade devem atuar em consonncia com o servio de sade, nunca substituindo o
profissional de sade nem exercendo qualquer atividade de triagem, entrega de medicao ou outra que
possa lhe conferir poderes sobre os demais.
tema Controle de Tuberculose nos cursos da escola de gesto penitenciria para guardas recm-admitidos e em reciclagem, grupos de discusso com guardas, capacitaes,
treinamentos em servio, superviso e orientao de profissionais de sade etc.
149
Estudos realizados no Rio de Janeiro, So Paulo e Porto Alegre demonstraram incidncias de TB entre 1.576 e 2.750/100 mil hab. e mortalidade por TB de 17.800/100 mil
hab. nessa populao. No Rio de Janeiro, evidenciou-se alta taxa de abandono ao tratamento da TB, o que foi relacionado questo da baixa autoestima, alimentao inadequada, ao uso do lcool e outras drogas e prpria dinmica da rua, que no contribui
para que os remdios sejam tomados com regularidade. Outro fator importante para a
interrupo brusca do tratamento foi relacionado ao roubo dos pertences individuais
e/ou seu recolhimento pelos rgos pblicos e, entre estes, dos medicamentos sob os
cuidados do doente (CARBONE, 2000; CRPHF, 2007; SELIG et al., 2009).
Dentre as comorbidades mais comuns, encontradas nesses estudos, esto as doenas
cardiovasculares, os transtornos mentais, a dependncia qumica e as DST.
151
Os PCT municipais e locais devem identificar as melhores estratgias para a abordagem dessa populao,
levando em considerao o nmero de pessoas vivendo na rua, sua distribuio, caractersticas e rede de
assistncia e apoio disponvel.
Deve-se sempre levar em considerao as diretrizes da PNIS. Sem a intersetorialidade, vrias aes no podero ser desenvolvidas, o que a torna pr-requisito
bsico para a obteno de melhores resultados.
Fazer o mapeamento das instituies que configuram a Rede de Atendimento,
incluindo instituies governamentais e no governamentais (abrigos, albergues,
centros de convivncia, casas de acolhida etc.).
Envolver o maior nmero possvel de atores sociais e de instituies governamentais e no governamentais, em todas as fases do atendimento deteco, diagnstico e tratamento. A UBS deve buscar essas parcerias, independentemente do fato
de ter ou no um profissional de assistncia social.
Definir as unidades de sade que sero referncia para o atendimento, estabelecendo fluxo claro entre estas e as instituies da rede de proteo social.
Deve-se buscar o contato com os profissionais de sade que participam do programa, a fim de sensibiliz-los e capacit-los. A capacitao deve incluir, alm dos
contedos programticos, aqueles relacionados s especificidades dessa populao.
O atendimento s pessoas que vivem em situao de rua deve acontecer nos equipamentos do SUS, fazendo valer o direito da populao aos cuidados de sade,
como est previsto na PNIS, em que a TB considerada como prioridade. Dentre
esses, deve-se considerar:
a) As UBS, por meio de parcerias estabelecidas com pessoas e/ou instituies que
tenham vnculos com o doente.
b) As equipes de ESF sem domiclio ou no, buscando acompanhar os doentes nos
locais onde vivem.
c) Nos abrigos, albergues e/ou casas de acolhida em que existam profissionais e/ou
servios de sade.
d) Nos hospitais, principalmente os de referncia para o tratamento da TB, oferecendo a possibilidade de internao no incio ou em todo o perodo de durao do
tratamento, conforme o previsto no captulo Tratamento, deste manual internao por vulnerabilidade social.
Estabelecer rotinas para a identificao dos indivduos com tosse tanto pelas equipamentos da rede de proteo social quanto pelas unidades de sade. A busca
ativa de casos deve ser feita em toda a Rede de Atendimento mapeada e parceira.
Na abordagem, tanto para a busca ativa de casos quanto na visita espontnea s
unidades de sade, deve-se explicar a importncia de realizao do exame de escarro por dois dias consecutivos. importante oferecer a possibilidade de coleta do
material na prpria instituio, no momento da entrevista ou na unidade de sade
no momento da consulta, respeitando-se os procedimentos de biossegurana.
Sempre que possvel, solicitar e/ou realizar, no primeiro contato, baciloscopia, cultura, teste de sensibilidade e raios-x de trax, buscando otimizar o encontro. Trata-se de uma populao de risco tanto para a TB resistente quanto para HIV/aids e
pode no ser possvel coletar material para exame bacteriolgico de boa qualidade.
153
13.2.6 Tratamento
O tratamento diretamente observado deve ser oferecido a todos aqueles que tiverem
o diagnstico de TB, o que poder ocorrer por meio dos ACS. As instituies governamentais e no governamentais que acolhem e atendem a essa populao devem ser
convidadas a se envolver no acompanhamento do tratamento. Elas devem incentivar,
monitorar, conversar com o doente sobre a necessidade de tomar os medicamentos regularmente e cuidar para que compaream s consultas e faam os exames.
Deve-se considerar a possibilidade de o abrigo guardar a medicao e entreg-la diariamente ao doente, no horrio mais adequado para ele.
154
No caso dos indivduos que no se encontram internos ou que se recusam a permanecer nos abrigos e albergues, deve-se encaminhar para a internao por vulnerabilidade social, pelo menos pelo perodo de dois meses. A partir da, devero ser
encaminhados a uma instituio de abrigamento. Alternativa interessante para esses
indivduos so as chamadas casas de apoio, ou casas de acolhida ou de cuidado, em
que os doentes permanecem durante o perodo de seu tratamento e/ou do restabelecimento de sua sade.
No caso de recusa da internao, buscar alternativas, como apoio alimentar e alojamento temporrio em local em que no exista risco de transmisso, e estabelecer parcerias
com os demais programas de sade, considerando-se as comorbidades frequentemente
encontradas nessa populao.
155
Grande parte dessa populao (60%) vive na Amaznia Legal, em condies precrias de habitao. Em linhas gerais, os domiclios costumam ser pouco ventilados e com
pouca iluminao natural. Alm disso, grande o nmero de pessoas por domiclio e
constante a presena de fumaa de fogueiras (utilizadas para cozinhar e aquecer o domiclio). Em muitas etnias observam-se tambm altos ndices de desnutrio e parasitismo
intestinal. Essas particularidades, atuando em conjunto, acabam se configurando como
fatores de risco para o adoecimento por tuberculose.
156
De acordo com recente levantamento dos registros das notificaes, realizado pelo
grupo tcnico assessor da Funasa nos distritos prioritrios, demonstrou-se que a incidncia mdia de TB atingiu a cifra de 144,1 e 140,2/100.000 nos anos de 2006 e 2007,
respectivamente (SOUSA, et al., 1997).
A despeito das flutuaes dentro e entre os distritos, os dados indicam que os DSEI
Alto Rio Juru, Alto Rio Negro, Maranho, Mdio Rio Solimes, Porto Velho, Rio Tapajs, Vilhena e Yanomami mantiveram incidncias acima de 100 casos por 100 mil
habitantes nos dois anos analisados, caracterizando, de acordo com Clancy (1991), situaes epidemiolgicas consideradas de alto risco. A cura variou entre 51,7% e 55,9%
com 12,6% a 3,5% de abandono e 5,0% de bitos. Outra constatao que chama ateno
que em 27,3% e 42,0% dos registros no se tinha informao sobre o desfecho do
tratamento nos anos correspondentes (BASTA, et al., 2004).
No que tange s aes de preveno, so escassos os estudos sobre a eficcia da vacinao BCG e da quimioprofilaxia entre os indgenas no Brasil. No entanto, destaca-se que recorrente a presena de grandes contingentes de no reatores ao PPD, mesmo entre aquelas comunidades nas quais se registram altas coberturas vacinais por
BCG (AMARANTE, COSTA, MONTEIRO, 2003; SOUSA, et al., 1997; AMARANTE,
PORTO, SILVA, 1996; AMARANTE, COSTA, SILVA, 1999; ESCOBAR, et al., 2004;
BASTA, et al., 2006a).
A vigilncia dos contatos deve ser ampliada para todos os habitantes de um domiclio e, em alguns casos, estendida para outros ncleos familiares que mantm
intensa interao com o caso de TB identificado. Alm disso, a vigilncia no deve
ser pontual, recomendando-se que seja continuada ao longo do ano.
Recomenda-se o tratamento da infeco latente por tuberculose ILTB para os
contatos recentes de doentes de TB (caso ndice bacilferos ou no), com PT >
5mm, independentemente da idade e do estado vacinal, aps ter sido afastada a
possibilidade de tuberculose em atividade.
Em decorrncia de diferentes estgios de contato com a sociedade envolvente,
alguns grupos s falam a lngua materna, fato que traz dificuldades adicionais
para orientar uma correta coleta de escarro. Por esse motivo, imprescindvel
a colaborao do agente indgena de sade AIS em todas as aes de controle.
Em vista das especificidades citadas, para obter xito nas aes de controle da TB nas
reas indgenas, deve-se levar em conta algumas particularidades:
157
158
159
PT 10mm
Repetir a PT em
1 a 3 semanas
Caracterizado
efeito booster
Persistncia de
PT<10mm
Orientar e no repetir
1. O efeito booster representa a reativao da resposta tuberculnica pelas clulas de memria (BCG ou infeco
remota por M.tuberculosis). Est presente em cerca de 6% dos profissionais de sade e definido quando a segunda
PT 10mm, com incremento de pelo menos 6mm em relao primeira PT. Nesses indivduos, no h indicao de
tratamento da ILTB, pois o risco de adoecimento muito baixo. Essa 2a aplicao da tuberculina utilizada apenas para
excluir uma falsa converso, no futuro, em indivduos testados de forma seriada. Se o resultado da 2a aplicao for
10mm, mesmo sem incremento de 6mm em relao 1a, a PT no deve ser repetida futuramente.
PT <10mm
Recomenda-se a repetio da PT tambm quando houver exposio a paciente bacilfero sem proteo ambiental e individual. Nesses casos, recomenda-se como indicador
da monitorizao dos surtos institucionais (ver captulo Programa Nacional de Controle
da Tuberculose). A definio de exposio do PS pessoa com TB, sem proteo ambiental e individual, no est bem estabelecida na literatura, podendo ser interpretada como
perodos de exposio entre 4h e 12h, em ambientes fechados, sem ventilao (TELLES,
KRITSKI, 2007; JOSHI, et al., 2006).
As situaes especiais, como PS infectados por HIV ou imunossuprimidos, devem ser avaliadas
individualmente. Tambm recomenda-se que esses PS no trabalhem com pacientes com TB pulmonar ou
com suspeita da doena.
REFERNCIAS
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A atuao do Programa Nacional de Controle da Tuberculose compreende estratgias inovadoras que visam ampliar e fortalecer a estratgia TDO, com o enfoque na articulao com outros programas governamentais para ampliar o controle da tuberculose
e de outras comorbidades, como a aids. Alm disso, privilegia a descentralizao das
medidas de controle para a ateno bsica, ampliando o acesso da populao em geral e
das populaes mais vulnerveis ou sob risco acrescido de contrair a tuberculose, como
as populaes em situao de rua, pessoas privadas de liberdade e a populao indgena.
Tambm incentiva a articulao com organizaes no governamentais ou da sociedade
civil, para fortalecer o controle social e garantir a sustentabilidade das aes de controle.
A manuteno da tuberculose como um problema de sade pblica faz com que
novas respostas devam ser pensadas no sentido de promover a equidade, garantindo
o acesso aos pacientes, visando no apenas o seu atendimento e bem-estar, mas, em
sentido mais amplo, a consolidao do Sistema nico de Sade SUS em suas diretrizes.
As alternativas passam por readequao do sistema de sade no atendimento dos pacientes, redefinio de procedimentos e organogramas, redefinio das misses institucionais de entidades da sociedade civil e pela busca de alternativas para equacionar o
problema. Dentre essas, a comunicao deve ocupar lugar de destaque.
A integralidade no SUS, em especial a garantia ao acesso, assegurada pela
Constituio Federal, no artigo 196:
a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
Tambm os artigos 2o e 5o, inciso III, da Lei no 8.080/1990, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes, dos objetivos e princpios do SUS, explicitam que a
sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies
indispensveis ao seu pleno exerccio, alm de esclarecer que so ainda objetivos do SUS
a assistncia s pessoas por intermdio da promoo, proteo e recuperao da sade,
com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas.
e) Componentes do Programa de Controle da Tuberculose
O controle da Tuberculose baseado na busca de casos, no diagnstico precoce e adequado e seu tratamento at a cura com o objetivo de interromper a cadeia de transmisso e
evitar possveis adoecimentos. Entretanto, a identificao e especificao dos componentes
de um programa so passos importantes para que se possa apreender sua constituio.
Ateno Sade
Preveno
Assistncia
Diagnstico
Informao Estratgica
Vigilncia Epidemiolgica
Monitoramento e Avaliao
Pesquisa
Desenvolvimento Humano e Institucional
Comunicao e Mobilizao Social
Planejamento e oramento
167
O SUS pressupe a hierarquizao das aes de sade com distribuio das competncias pelas trs esferas da administrao pblica. Desse modo, as responsabilidades de
cada esfera poderiam ser resumidas como se segue.
168
Tambm compe o elenco de atividades do PNCT oferecer apoio ao sistema de laboratrios e de superviso da rede laboratorial; promover campanhas de informao sociedade sobre a promoo da sade, com informaes sobre a magnitude do problema;
alertar sobre os perigos do abandono e da irregularidade do tratamento; a produo de
campanhas informativas adequadas para os diferentes pblicos, utilizando a mdia em
geral para auxiliar na divulgao de informaes para a populao.
Instncia estadual
Compete rea tcnica ou aos Programas Estaduais de Controle da Tuberculose:
Gerenciar a execuo das medidas de controle na esfera estadual.
Monitorar os indicadores epidemiolgicos, bem como acompanhar o cumprimento das metas estabelecidas nos diversos pactos por parte dos municpios.
Instncia regional
Em determinados estados e municpios, a estrutura administrativa inclui um nvel
intermedirio definido como regional de sade. Para tais casos, essa estrutura interme-
169
diria dever promover maior proximidade entre os nveis central e local, possibilitando
maior agilidade na implantao e/ou implementao de aes de controle da tuberculose ou na resoluo de problemas.
Instncia municipal
Nos municpios de pequeno porte ou a depender de sua estrutura organizacional, muitas
vezes no existe um Programa Municipal de Controle da Tuberculose e, assim, suas funes
so acumuladas pelo responsvel pelas Doenas de Notificao Compulsria DNC ou por
um profissional que acumule diferentes programas, muitas vezes o Programa de Hansenase
e/ou de DST/Aids. Independentemente de quem seja o responsvel compete-lhe:
Monitorar os indicadores epidemiolgicos, bem como acompanhar o cumprimento de metas propostas nos diversos pactos.
Coordenar a busca ativa de sintomticos respiratrios no municpio, bem como
supervisionar e, inclusive, participar da investigao e do controle dos contatos de
pacientes bacilferos na comunidade.
Notificar ao Sinan a identificao de caso de tuberculose no municpio, bem como
acompanh-lo, por meio do sistema de informao, durante todo o tratamento,
com a gerao de boletins de acompanhamento mensal.
170
Participar da operacionalizao dos tratamentos diretamente observados no municpio e acompanhar as medidas de controle preventivas e profilticas.
Providenciar, junto ao rgo regional ou estadual, os medicamentos para o tratamento dos casos descobertos e distribu-los s respectivas unidades de sade.
Zelar pela vacinao BCG dos recm-nascidos.
Articular-se com as unidades executoras, com a equipe da ESF e/ou o agente comunitrio de sade e com os segmentos organizados da comunidade, visando
aperfeioar as aes de controle da tuberculose em todas as suas fases, inclusive
com a participao da sociedade civil na promoo sade e no controle social
das aes realizadas pelos trs nveis de governo.
Identificar e organizar a rede de laboratrios locais e suas referncias municipais,
regionais e estaduais.
Identificar, mapear e capacitar unidades bsicas com aes de controle da TB e
unidades de referncia secundria e terciria para o controle da doena conforme
descrito neste captulo, com o apoio dos estados.
171
Ateno Bsica
Referncia
Terciria
Esquema de
Multirresistncia,
Esquemas
individualizado
s para qualquer
tipo de
resistncia
Referncia
Secundria
Esquemas
Especiais
Efeitos adversos
maiores
Comorbidades
(HIV e outras)!
Esquema Bsico
Efeitos adversos
menores!
Competncias:
a) Realizar a busca de sintomticos respiratrios busca ativa permanente na
unidade de sade e/ou no domiclio (por meio da ESF ou Pacs), assim como em
instituies fechadas na sua rea de abrangncia.
b) Realizar coleta de escarro e outros materiais para o exame de baciloscopia, cultura, identificao e teste de sensibilidade, cuidando para que o fluxo desses exames
seja oportuno e que o resultado da baciloscopia esteja disponvel para o mdico,
no mximo, em 24 horas na rede ambulatorial.
c) Solicitar cultura, identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, para os
casos previstos no captulo Diagnstico Bacteriolgico.
172
d) Indicar e prescrever o esquema bsico, realizar o tratamento diretamente observado e monitorar todos os casos bacteriologicamente confirmados com baciloscopias de controle at o final do tratamento. Para os casos com forte suspeita
clnico-radiolgica e com baciloscopias negativas indica-se, sempre que possvel,
encaminhar para elucidao diagnstica nas referncias secundrias.
e) Oferecer o teste anti-HIV a todos os doentes de tuberculose independentemente
da idade, realizando o aconselhamento pr e ps-teste.
f) Realizar o controle dirio de faltosos, utilizando estratgias como visita domiciliar, contato telefnico e/ou pelo correio, a fim de evitar a ocorrncia de abandono.
g) Realizar a investigao e controle de contatos, tratando, quando indicado, a infeco latente (quimioprofilaxia) e/ou doena.
h) Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos s drogas do esquema
de tratamento, orientando adequadamente os casos que apresentem efeitos considerados menores (ver captulo Tratamento).
i) Realizar vacinao BCG.
j) Indicar, realizar ou referenciar, quando necessrio, contatos ou suspeitos de tuberculose para prova tuberculnica.
173
Na definio das referncias, faz-se necessrio garantir o acesso gil aos seguintes
exames e ou procedimentos:
Raios-x de trax.
Tomografia computadorizada de trax.
Cultura, identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, sempre que possvel, pelo mtodo automatizado.
Broncoscopia com bipsia, pesquisa e cultura para micobactrias. Indicaes:
suspeita de tuberculose sem confirmao bacteriolgica, suspeita de tuberculose
endobrnquica e diagnstico diferencial com outras doenas respiratrias.
Biopsia de outras localizaes.
Bioqumica heptica (AST, ALT, fosfatase alcalina, gama glutamil transferase, bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina INR).
174
O intercmbio entre os profissionais da ateno bsica e da referncia deve ser estimulado e facilitado pelas coordenaes estaduais, regionais e municipais, incluindo
periodicamente discusso de casos (reunies clnicas).
3. Tratamento especiais
Tratar e acompanhar os casos de difcil conduo ou com comorbidades.
Garantir, para todos os casos, o tratamento supervisionado, que poder ser feito na prpria referncia ou na ateno bsica/ESF (superviso compartilhada).
Avaliar, criteriosamente, os casos encaminhados com persistncia de baciloscopia positiva, diferenciando m adeso ao esquema bsico ou resistncia
aos frmacos.
Realizar o controle dirio de faltosos, utilizando estratgias como visita
domiciliar, contato telefnico e/ou por correio, a fim de evitar a ocorrncia
de abandono.
Realizar a investigao e o controle de contatos, tratando, quando indicado, a
infeco latente (quimioprofilaxia) e/ou doena.
Indicar, realizar ou referenciar, quando necessrio, suspeitos de tuberculose ou
contatos para prova tuberculnica.
Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos, adequando o tratamento (ver captulo Tratamento).
Oferecer o teste anti-HIV acompanhado do aconselhamento pr e ps-teste a
todos os doentes referenciados cuja testagem ainda no tenha sido realizada.
Notificar e atualizar o acompanhamento dos casos de tratamentos especiais e
mudana de esquema no Sistema de Informao da Tuberculose Multirresistente TB-MDR, encerrando os casos no Sinan.
Encaminhar os casos de monorresistncia, polirresistncia (resistncia rifampicina ou isoniazida mais outro/outros medicamentos de primeira linha)
e multirresistncia (resistncia pelo menos rifampicina e isoniazida) unidade de referncia terciria.
175
Competncias
1. Resistncias s drogas
Diagnosticar e tratar os casos de monorresistncia, polirresistncia, TB-MDR
e TB, realizando, mensalmente, as baciloscopias at o final de tratamento.
Garantir o tratamento supervisionado para todos os casos, que poder ser feito
na prpria referncia ou na ateno bsica/ESF (TDO compartilhado).
Oferecer o teste anti-HIV, acompanhado do aconselhamento pr e ps-teste, a
todos os doentes referenciados cuja testagem ainda no tenha sido realizada.
Realizar o controle de faltosos, identificando imediatamente o caso faltoso e
contatando o municpio/unidade para garantir a continuidade do tratamento.
Realizar a investigao e o controle de contatos, tratando, quando indicado, a
infeco latente (quimioprofilaxia) e/ou doena.
Indicar e realizar, quando necessrio, a prova tuberculnica para os contatos.
Identificar precocemente a ocorrncia de efeitos adversos, adequando o tratamento (ver captulo Tratamento).
Notificar e atualizar o acompanhamento dos casos de mono e polirresistncia,
MDR e XDR e mudana de esquema no Sistema de Informao da Tuberculose
Multirresistente MDR, encerrando os casos no Sinan, se necessrio.
176
2. Micobactrias no tuberculosas
Nos pases em desenvolvimento, o controle da TB em hospitais, albergues e em prises tornou-se um grande desafio nos ltimos anos. Um dos objetivos do Plano Global
de Resposta Tuberculose XDR & MDR, proposto em 2006 pela OMS e Stop TB,
desenvolver e implementar medidas de controle de infeco, com o objetivo de prevenir
a transmisso de MDR-TB & XDR-TB, proteger os doentes, trabalhadores da rea de
sade e reas correlatas, alm da comunidade em geral, especialmente em reas de alta
incidncia de HIV.
Nas ltimas duas dcadas, em grandes metrpoles, ocorreu aumento de casos de TB
diagnosticados em nvel hospitalar. No Rio de Janeiro, no perodo de 1998 a 2004, 28%
a 33% dos casos foram notificados em hospitais enquanto que em So Paulo, em 2005,
42% em prontos-socorros ou hospitais e, considerando o universo de pacientes coinfectados pelo HIV, foram notificados 52% (CVE, 2006). Pacientes notificados em hospitais
177
178
Priorizar a adoo de medidas administrativas (suspeita de TB pulmonar porta entrada ver captulo Medidas para reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis).
Implementar diagnstico rpido de TB, principalmente nas formas paucibacilares, em imunocomprometidos (i.e. HIV positivo, transplantado etc.).
Implantar e avaliar os indicadores de monitoramento da efetividade das aes.
Para a implementao do plano de aes propostas e para o seu monitoramento
recomendado que haja:
Previso de financiamento (insumos, recursos humanos, engenharia, pesquisa
operacional).
Informao Educao Comunicao /Mobilizao Social.
b) O plano de aes para o controle da tuberculose nos hospitais gerais/emergncias
e hospitais de referncia para tuberculose.
Toda unidade hospitalar e de emergncia, mesmo em regies de baixa prevalncia,
deve estar preparada para a correta conduta na identificao do SR, diagnstico da TB,
medidas relacionadas ao controle da infeco tuberculosa e aes de vigilncia, em sua
unidade prpria ou com referncia estabelecida. Essas medidas devem ser monitoradas
prioritariamente pelas CCIH existentes, de forma obrigatria, em todas as unidades hospitalares do Pas. Entretanto, o plano de aes para o Controle de TB hospitalar dever
ser implantado por todos os hospitais que apresentarem 30 ou mais casos de TB BAAR+
descobertos e notificados por ano. Nesse caso, recomenda-se:
1. Elaborar diagnstico situacional que aponte os problemas relacionados assistncia, vigilncia e biossegurana da TB na unidade.
179
Priorizar a identificao (busca ativa) de paciente com tosse com durao igual
ou superior a trs semanas, por meio de interrogatrio realizado pelo PS treinado
que o recebeu na instituio ou no setor (essa ao deve ser realizada, prioritariamente, na porta de entrada da instituio em unidade de emergncia, ambulatorial ou na admisso para internao).
Promover a correta coleta e o fluxo do exame de escarro do SR para realizao
precoce de baciloscopia e cultura.
Viabilizar o diagnstico laboratorial: disponibilizando baciloscopia de escarro
durante 24 horas, com resultado em menos de 24h para internados e no mximo
em 4h para pacientes na emergncia, bem como cultura de micobactria em escarro e outros materiais.
Zelar para que o tratamento seja institudo o mais precocemente possvel e seja
diretamente observado conforme captulo Tratamento Diretamente Observado,
inclusive nas unidades de emergncia.
Implantar/implementar vigilncia de casos de TB ativa por meio de liberao de
medicamentos antiTB na farmcia hospitalar, resultados de exames positivos no laboratrio e identificao de paciente com TB na Anatomia Patolgica nos hospitais.
Zelar pela correta notificao do caso e encaminhamento das fichas de notificao
ao nvel central do municpio.
180
Promover a correta conduta na alta do paciente: dever ter alta hospitalar com consulta
previamente agendada, medicamentos suficientes at a consulta na UBS e ficha de encaminhamento com os dados de diagnstico e tratamento. Caso no haja possibilidade
de agendar a consulta, o ncleo de TB dever contatar a UBS mais prxima ao domiclio do paciente, fornecer dados de identificao e clnicos e, ao paciente, o endereo da
unidade, alm de notificar o caso ao PCT municipal. A confirmao do atendimento
do paciente na unidade de destino uma boa prtica da vigilncia hospitalar.
Monitorar possveis surtos nosocomiais, a partir de comprovada exposio de
pacientes e PS com a determinao do perfil de resistncia da cepa do caso ndice,
investigao de ILTB com instituio de tratamento preventivo, quando indicado,
diagnstico precoce da doena nos expostos. Tcnicas de biologia molecular podem ser utilizadas na investigao do surto.
Promover a divulgao dos indicadores relacionados TB na unidade hospitalar e
educao continuada por meio de cartazes, palestras, cursos e afins.
d) Aes de Biossegurana:
Deve ser elaborado diagnstico da situao de risco de transmisso por Mycobacterium
tuberculosis (identificar locais de maior risco de transmisso) na unidade hospitalar
e proposta de implantao de medidas de biossegurana (ver captulo Medidas para
reduzir a transmisso do Mycobacterium tuberculosis) que dever contemplar medidas
administrativas e de engenharia, dentre as quais:
Isolar casos confirmados de TB de vias areas, com baciloscopia ou cultura positiva para micobactrias e casos suspeitos de TB de vias areas e com imagem radiolgica sugestiva de TB em HIV+ com sintomas respiratrios ou quando houver
qualquer alterao radiolgica.
Disponibilizar equipamento de proteo: mscaras cirrgicas, mscaras especiais
(respiradores N-95 ou PFF2).
Evitar internao conjunta. Dois pacientes no devem ficar no mesmo isolamento,
sobretudo se um deles for um caso suspeito de tuberculose por bacilo resistente
aos frmacos antiTB. Os pacientes sem suspeita epidemiolgica de resistncia so
os virgens de tratamento e os no contatos de casos de TB resistente a drogas.
181
182
c) Laboratrios de Referncia Regional LRR (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul): so unidades laboratoriais capacitadas a desenvolver atividades mais
complexas, organizadas por agravo ou programas, que prestam apoio tcnico-operacional quelas unidades definidas para sua rea geogrfica de abrangncia.
Para tuberculose, os LRR no foram ainda definidos.
183
Mais recentemente, para que os usurios possam se beneficiar com a cultura para micobactrias, o MS tem realizado capacitao e fornecido suporte tcnico-financeiro para
implantao do Mtodo de Ogawa-Kudoh em algumas capitais ou municpios estratgicos. Esse mtodo de realizao da cultura uma opo para os LRM ou LL que desejam
realizar cultura e no possuem todos os equipamentos recomendados (especialmente
centrfuga refrigerada) para os outros mtodos. econmico e suficientemente sensvel
para assegurar que a cultura contribua para confirmar o diagnstico da tuberculose pulmonar, nos casos suspeitos com baciloscopia negativa e til para recuperar os bacilos de
escarros de pacientes bacilferos que requerem teste de sensibilidade.
Resultados preliminares de ensaio clnico pragmtico sugerem que tambm seja custo efetivo o uso de mtodo automatizado (fenotpico ou molecular) para o diagnstico
de TB e TB resistente em pacientes atendidos em unidades hospitalares com elevada
carga de TB e HIV, TB e outras comorbidades. Esses mtodos, quando realizados em
LL, LRM e LRRE podem trazer grande impacto no controle da tuberculose ao promover
menor morbimortalidade, menor transmisso em nvel intra-hospitalar ou prisional e
para a comunidade ao reduzir o tempo de espera do paciente pelo resultado da cultura.
Laboratrios
Lab. de
Universidades
ou
Instituies
de Pesquisa
Baciloscopia
Cultura
(isolamento
bacteriano)
Identificao de
micobactrias no
causadoras de TB
Identificao do complexo
M tuberculosis
Teste de
sensibilidade
Drogas de
1a linha
Drogas
de 2a
linha
MGIT
960
Identificao
fenotpica
Mtodo das
Propores
ou MGIT960
LRN
LRR
X**
X**
X**
LRE/Lacen
LRM e LRRE
LF
LL
X*, **
X**
185
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186
15 Vigilncia Epidemiolgica
188
189
Em caso de transferncia do doente para outro servio, deve haver contato por telefone ou outro meio, evitando a descontinuidade do tratamento e informando ao servio
referenciado sobre a evoluo do tratamento e exames realizados. responsabilidade
do servio de sade de origem certificar-se de que o doente chegou e foi recebido pelo
servio de destino.
Referncias
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191
16 Sistemas de Informao
Os dados da investigao, do diagnstico e do acompanhamento dos casos de tuberculose so registrados nas unidades de sade em diversos instrumentos de coleta que
so utilizados para avaliao das aes de controle em nvel local. Livros de registro de
sintomticos respiratrios, de exames laboratoriais para o diagnstico da tuberculose
e de casos diagnosticados e tratados na unidade de sade so alguns instrumentos de
coleta de dados usados rotineiramente. Outros formulrios padronizados contm dados de internaes hospitalares por tuberculose (guia de internao), declarao de
bito DO. Entretanto, o principal formulrio de dados de notificao de casos a
ficha de notificao e investigao de tuberculose do Sistema de Informao de Agravos
de Notificao Sinan.
Dados de tuberculose informatizados esto disponveis em diversos sistemas de
informao: referentes a internaes no SIH/SUS, sobre atendimento ambulatorial no
SIA/SUS, sobre aes da ateno bsica no Siab, sobre mortalidade no SIM e sobre
notificaes no Sinan.
Os laboratrios dispem de dados de interesse da vigilncia, como os resultados de
exames para diagnstico e acompanhamento bacteriolgico da tuberculose. Alguns
registros merecem ateno especial do responsvel pelo laboratrio, especialmente os
registros no sistema de informao, com o cadastramento unvoco das amostras clnicas
e isolados bacterianos que garanta a identificao e rastreabilidade durante toda a permanncia no laboratrio.
A Coordenao Geral de Laboratrios de Sade Pblica CGLAB est desenvolvendo o Sistema Informatizado Gerenciador de Ambiente Laboratorial GAL, cujos
objetivos so:
Informatizar o Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica das Redes
Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia em Sade
Ambiental, proporcionando o gerenciamento das rotinas e o acompanhamento
das etapas para realizao dos exames e relatrios epidemiolgicos e de produo
nas redes estaduais de laboratrios de sade pblica.
Enviar os resultados dos exames laboratoriais de casos suspeitos ou confirmados
(positivos/negativos) das Doenas de Notificao Compulsrias DNC ao
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Auxiliar nas tomadas de decises epidemiolgicas e gerenciais dos laboratrios
de sade.
16.1 R
egistro de Dados de Tuberculose nas Unidades
de Sade
193
A anlise realizada no nvel local (UBS, ESF, distritos e municpios) permite redirecionar as estratgias de controle mais rapidamente, aprimorando, dessa forma, a vigilncia
tuberculose. Por exemplo, baixa proporo de sintomticos respiratrios examinados e
alta proporo de baciloscopias para diagnstico positivas indicam utilizao insuficiente da baciloscopia, com demora diagnstica, o que resulta em maior risco de transmisso
e maior gravidade dos casos.
194
O campo Situao de encerramento deve ser preenchido em todos os casos notificados, independentemente da durao do tratamento. Esse dado utilizado para avaliar
a efetividade do tratamento.
195
196
Rotina III - M
udana de esquema teraputico devido intolerncia
medicamentosa
Caso o paciente tenha seu tratamento inicial substitudo por outro devido intolerncia medicamentosa e continue em tratamento nove meses aps ter iniciado o esquema bsico, deve ser registrado no campo Situao at o 9o ms (ou no campo Situao
at o 12o ms, quando o tratamento para meningoencefalite ultrapassar 12 meses) a
categoria 9 Mudana de esquema por intolerncia medicamentosa. Posteriormente, de
Rotina V - Duplicidade
O Sinan emite relatrio que lista os possveis registros duplicados. O sistema seleciona registros que tenham os seguintes campos idnticos: primeiro e ltimo nome do
paciente, data de nascimento e sexo.
Esse relatrio deve ser analisado, semanalmente, na instncia municipal informatizada. As regionais e secretarias estaduais de sade devero emitir e analisar o relatrio de
duplicidade com periodicidade quinzenal e mensal, respectivamente.
A seguir so descritas as diversas possibilidades de registros duplicados e os respectivos procedimentos:
Homnimos
197
ou foi notificado mais de uma vez por unidades de sade diferentes durante o mesmo
tratamento (transferncia oficial ou espontnea) ou em tratamentos diferentes (recidiva,
reingresso aps abandono).
Procedimentos: se existirem duas notificaes de um mesmo paciente atendido em
unidades de sade diferentes, deve-se avaliar se houve transferncia (intra ou intermunicipal). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados e dever ser
comunicada a alta por transferncia primeira unidade que notificou o caso. Na segunda unidade de sade, o campo Tipo de entrada da ficha de notificao/investigao
dever ser preenchido com a categoria 5 Transferncia. Em caso negativo, investigar
se a segunda notificao refere-se a reingresso aps abandono ou recidiva. Nesses casos,
os registros no devem ser vinculados e os campos Situao at o 9o ms (ou 12o ms)
e Situao de encerramento da primeira ficha de notificao/investigao e o campo
Tipo de entrada da segunda ficha devero estar preenchidos com categorias correspondentes situao do caso.
Ao executar a rotina de vinculao para dois registros, o Sinan mantm os dados da
primeira notificao/investigao e os dados de acompanhamento remetidos pela unidade de sade atualmente responsvel pela concluso do tratamento em nico registro.
O primeiro nvel informatizado capaz de detectar o duplo registro devido transferncia
dever efetuar a vinculao das notificaes (ver item Rotina I - Mudana de local de
tratamento do paciente de tuberculose transferncia).
198
Mais informaes sobre as caractersticas do Sinan esto disponveis no menu Documentao, no site www.saude.gov.br/Sinanweb.
199
As variveis essenciais da notificao dos casos de tuberculose da base nacional do Sinan esto disponveis para tabulao na internet no site www.saude.gov.br/Sinanweb por
meio do tabulador desenvolvido pelo Datasus, o Tabnet. Nesse mesmo site encontram-se
relatrios referentes qualidade dos dados (completude dos campos e duplicidades de
registros), que podem ser emitidos segundo estado, municpio e ano de notificao.
Os indicadores da TB-MDR que o sistema disponibiliza so: incidncia, prevalncia, proporo de casos novos de TB-MDR entre o total de casos de TB, caractersticas
demogrficas, perfil de resistncia aos medicamentos, forma clnica e apresentao radiolgica, HIV/aids, comorbidades, tratamentos anteriores para TB, local do provvel
contgio, avaliao de contatos, efeitos colaterais, e resultado de tratamento. Alm dos
citados, possvel construir outros indicadores mediante a exportao das fichas para
um banco Excel.
201
202
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria N 104, de 25 de janeiro de 2011. Disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt0104_25_01_2011.html>.
Acesso em 30 jan. 2011.
______. Ministrio da Sade. Portaria N 2.023 de 23 de setembro de 2004. Disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2004/prt2023_23_09_2004.html>.
Acesso em 30 jan. 2011.
______. Ministrio da Sade. Portaria N 373, de 27 de fevereiro de 2002. Disponvel
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/prt0373_27_02_2002.html>.
Acesso em 30 jan. 2011.
203
17 Planejamento, Monitoramento
e Avaliao
Para o desenvolvimento racional de qualquer atividade em sade, importante o planejamento das aes, permitindo obter o mximo de benefcios com os recursos disponveis. A racionalizao das atividades de controle da tuberculose, seu monitoramento e
avaliao so funes de todas as esferas de gesto da sade.
17.1 Planejamento
O planejamento, e instrumentos resultantes de seu processo, como planos e relatrios, objeto de grande parte do arcabouo legal do SUS, quer indicando processos e
mtodo de formulao, quer como requisitos para fins de repasse de recursos de controle
e auditoria. Seu objetivo principal a sade, contribuindo para a melhoria do nvel de
sade da populao tanto quanto seja possvel, dado o conhecimento e os recursos disponveis (BRASIL, 2009).
Os instrumentos bsicos do Sistema de Planejamento do SUS so: Plano de Sade e
suas respectivas Programaes Anuais de Sade e o Relatrio Anual de Gesto. O Plano
de Sade, mais do que uma exigncia formal, um instrumento fundamental para a
consolidao do SUS, que apresenta as intenes e os resultados a serem buscados no
perodo de quatro anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas.
A Programao Anual de Sade o instrumento que operacionaliza as intenes
expressas no Plano de Sade. Na Programao, so detalhadas, a partir dos objetivos, das
diretrizes e das metas do Plano de Sade, as aes, as metas anuais e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano. importante identificar tambm as reas
responsveis e as parcerias necessrias para a execuo das aes, as quais representam
o que se pretende fazer para o alcance dos objetivos. Cabe assinalar que a Programao
Anual de Sade rene o conjunto das iniciativas a serem implementadas pela respectiva
esfera de gesto em determinado ano.
Atualmente, existem no SUS distintos instrumentos e sistemas informatizados de
programao, como a Programao Pactuada Integrada da Assistncia PPI/Assistncia
e a Programao das Aes de Vigilncia em Sade Pavs. Na PPI esto pactuados os
procedimentos e recursos financeiros relativos assistncia sade e na Pavs, um elenco
norteador de aes que subsidiar as secretarias estaduais e municipais de sade para o
alcance de metas do Pacto pela Vida.
A programao das atividades contra a tuberculose deve se iniciar nos municpios,
com sua incluso nos planos municipais de sade na rea das Doenas de Notificao
Compulsria DNC. Vale lembrar que no Sistema nico de Sade SUS, alm da prestao direta do atendimento de sade aos seus muncipes, as aes de vigilncia epidemiolgica e controle das doenas so atribuies dos municpios e devem ser includas
nos Planos Municipais de Sade.
importante definir, em cada municpio, um responsvel pelas aes de controle da
tuberculose. Seu papel no controle da doena se inicia por fazer uma avaliao, tanto da
situao epidemiolgica (incidncia, mortalidade, distribuio geogrfica e caractersticas das pessoas atingidas) quanto da situao operacional do programa de controle.
Nessa etapa, o responsvel precisa fazer um diagnstico sobre a organizao geral do
sistema de sade em sua rea de responsabilidade, levantar a rede de servios existente
unidades bsicas de sade, Estratgia Sade da Famlia, rede de referncias laboratorial,
hospitalar e ambulatorial e insero do PCT nesse sistema. preciso, tambm, verificar
a existncia de instituies de longa permanncia (presdios, albergues e outras) e a rede
de servios particulares e conveniados. O levantamento deve incluir as interfaces do
programa, como outras secretarias (sistema prisional, assistncia e desenvolvimento
social) e organizaes da sociedade civil.
A partir desse primeiro diagnstico, podem-se detectar pontos fortes e fracos do
programa de controle e os determinantes internos e externos que emperram seu melhor
desempenho. Levando em considerao essa anlise, deve ser elaborado um plano de
aes e atividades para melhorar o controle da tuberculose, estabelecendo metas a curto,
mdio e longo prazo. Essas metas sero avaliadas periodicamente, de forma a corrigir ou
readequar as aes do programa.
Nenhum indicador pode ser avaliado sem que se leve em conta o contexto em que foi
obtido. A multiplicidade de fatores que interferem na doena e no programa de controle
faz com que no se consiga isolar os fatores responsveis por determinada situao, motivo pelo qual a interpretao dos dados deve ser integrada. A tuberculose particularmente sensvel a mudanas socioeconmicas e no sistema de sade isso deve ser considerado.
Para que um determinado resultado possa ser atribudo ao emprego das medidas de
controle, preciso que os efeitos sejam significativos e ocorram em prazo relativamente
curto, especialmente no caso da tuberculose, pois a gama de fatores socioeconmicos que
influi no comportamento da doena dificulta a separao do que corresponde, especificamente, ao impacto das aes do Programa. Assim sendo, durante a avaliao, deve-se
verificar o processo, o resultado e mais a longo prazo o impacto das aes do programa.
Os indicadores so escolhidos com base em sua capacidade de refletir os objetivos do
programa e classificados em:
205
A avaliao deve ser realizada em todas as instncias de estrutura do programa, desde a unidade bsica assistencial at a instncia central nacional. A avaliao, no processo
de planejamento, uma ao permanente e contnua, destinada a conhecer o grau de
xito dos objetivos programados e sua eventual correo. Para avaliar e monitorar um
programa, so utilizados indicadores, que so medidas especficas sobre a doena e o
desempenho do programa, que podem ser acompanhadas ao longo do tempo.
Indicadores de Processo: so aqueles que medem os efeitos imediatos das atividades e podem ser monitorados em curto espao de tempo, ou seja, logo que a atividade seja realizada.
Ex: Nmero de profissionais treinados.
Indicadores de Resultado: so aqueles relacionados diretamente aos objetivos especficos e podem ser avaliados em um espao de tempo mediano, logo aps a realizao de
todas as atividades relacionadas quele objetivo.
Ex: Proporo de casos de tuberculose em tratamento diretamente observado.
Indicadores de Impacto: so aqueles relacionados ao objetivo geral. Podem ser avaliados aps um longo espao de tempo (mnimo de cinco anos) e geralmente sofrem
influncia de outros fatores externos s atividades de controle da tuberculose.
Ex: Taxa de Incidncia de Tuberculose.
Para que os indicadores sejam comparveis, preciso que sua obteno seja bem
definida e que a qualidade dos dados utilizados para o clculo, adequada. A avaliao
dos processos de trabalho e dos resultados deve ser realizada por comparao. Podem-se
comparar os indicadores do local (servio de sade, municpio, regio) com as metas
propostas, mas tambm interessante analisar a evoluo desses indicadores no tempo e
comparar os valores obtidos com outros locais de condies semelhantes.
206
Em cada um desses tpicos, devem-se avaliar as condies de estrutura para realizao das atividades, os recursos humanos, insumos e equipamentos disponveis, a
organizao das atividades e o desempenho do programa.
O processo de avaliao e planejamento contnuo, isto , no deve ser realizado somente em ocasies previamente estabelecidas para tal. Periodicamente, preciso reavaliar os indicadores e redirecionar aes, detectando obstculos ao bom desenvolvimento
do programa de controle, propondo solues, cronogramas e novas metas.
Sugere-se que haja uma rotina de reavaliao peridica das equipes estaduais e municipais para reviso das metas e planejamento das aes. importante tambm que os
municpios realizem reunies, pelo menos trimestrais, para avaliao das atividades do
programa com seus servios de sade.
Como subsdios para avaliao, planejamento e programao das atividades do
PNCT so utilizadas as visitas de monitoramento e a avaliao indireta dos dados. As
visitas de superviso devem ser organizadas e includas nos cronogramas de atividades
de todas as instncias de governo.
207
208
Identificar reas crticas nos aspectos tcnicos e administrativos em relao estratgia DOTS e s atividades de controle da tuberculose;
Monitorar a execuo das atividades planejadas para o controle da tuberculose;
Proporcionar um espao de educao continuada;
Identificar servios de sade que necessitem de maior ateno, bem como outros
que possam servir de modelo nos treinamentos;
Incentivar melhoria tcnica e operativa em todos os nveis.
O monitoramento direto envolve basicamente trs etapas: planejamento, execuo
e avaliao.
209
Cada visita deve resultar em um relatrio ao responsvel pelo servio de sade, contendo as observaes e recomendaes do monitor. Esse relatrio deve ser encaminhado
equipe do PCT local, s unidades de sade e s instncias decisrias.
A avaliao, no processo de planejamento, uma ao permanente e contnua, destinada a conhecer o grau de xito dos objetivos programados e sua eventual correo. Os
programas de controle da tuberculose devem realizar o monitoramento e avaliao peridica da situao epidemiolgica da doena, das atividades de preveno, diagnstico,
tratamento e sistemas de informao com vistas a controlar a doena no pas.
211
Indicadores
Taxa de incidncia
Taxa de incidncia de casos bacilferos
Taxa de mortalidade por tuberculose
Proporo de coinfeco TB/HIV
212
A distribuio dos casos segundo forma clnica deve ser analisada e comparada com
a distribuio dos casos notificados no Pas e no estado, investigando-se possveis discrepncias, que podem ocorrer por diferenas reais no perfil da tuberculose na regio,
mas tambm podem refletir diferenas no acesso aos meios de diagnstico e no sistema
de informao.
17.3.2 Preveno
Incluem-se, neste tpico, a busca ativa de casos, a vacinao BCG e o tratamento da
infeco latente.
A busca ativa de casos a principal atividade destinada a preveno da doena a ser
desempenhada por um PCT. Tem a finalidade de identificar precocemente o doente evitando que infecte outros indivduos na comunidade, alm de aumentar a probabilidade
de um desfecho favorvel do caso.
Atividades
Detectar locais prioritrios para procura de sintomticos respiratrios (SR)
servios de sade que atendam muitos adultos, instituies fechadas e, havendo
agentes comunitrios, busca nas residncias.
Organizar como ser feito o interrogatrio sobre presena e durao de tosse.
Indicadores
Proporo de sintomticos respiratrios examinados dentre os estimados.
A vacinao BCG est a cargo do Programa Nacional de Imunizaes, sendo avaliada
pela determinao da cobertura vacinal da localidade.
O tratamento da infeco latente/quimioprofilaxia deve ser analisado, em especial,
nos grupos de contatos de doentes bacilferos e nos infectados pelo HIV.
Atividades
Indicadores
Proporo de casos HIV positivos testados para infeco latente de tuberculose
ILTB.
213
Nos casos de laboratrios terceirizados, incluir no contrato de prestao de servios a necessidade de submeter-se a controle de qualidade e cumprimento de prazos
e fornecimento das informaes necessrias ao programa.
Quando a baciloscopia negativa, a confirmao por cultura deve ser sempre procurada.
preciso, tambm, que haja acesso ao teste de sensibilidade nos casos com indicao,
estruturando-se uma rede de referncias para isso.
Atividades e recursos
Organizar o fluxo de coleta e resultado de baciloscopias e culturas nos servios de
sade, de forma a facilitar para o doente o acesso a esses exames.
Organizar, nos laboratrios, a comunicao imediata dos resultados para os servios solicitantes, especialmente os casos positivos.
Estabelecer onde sero realizados os exames de maior complexidade cultura,
identificao de micobactrias e teste de sensibilidade, bem como o fluxo de encaminhamento e de comunicao dos resultados.
Recursos necessrios
Tal como na atividade anterior, necessrio dispor de exames laboratoriais, potes
para coleta de escarro, impressos adequados, transporte de amostras e condies adequadas de armazenamento.
tambm preciso verificar se todos os servios tm acesso aos exames e baciloscopia
e se h critrios ou quotas para sua realizao, dias e horrios de recebimento das amostras no laboratrio, condies adequadas de transporte e armazenamento e insumos
laboratoriais suficientes.
Quanto cultura, identificao e teste de sensibilidade, faz-se necessrio levantar
quais os fluxos e critrios utilizados para envio de exames, locais de realizao e efetiva
utilizao desses recursos pela rede de servios de sade.
Indicadores
Proporo de baciloscopias positivas entre aquelas realizadas para o diagnstico
de sintomticos respiratrios.
Proporo de casos novos de tuberculose pulmonar que realizaram baciloscopia
de escarro.
Proporo de casos de tuberculose confirmados bacteriologicamente.
Proporo de laboratrios com controle de qualidade.
Proporo de casos de retratamento que realizaram o exame de cultura.
Em cada laboratrio envolvido, necessrio levantar dados sobre a existncia de pessoal apto e sobre as condies para a realizao dos exames.
215
17.3.4 Tratamento
O fcil acesso do paciente ao tratamento fator fundamental para o sucesso do
programa de controle da tuberculose. A proximidade da residncia do doente ou de
seu local de trabalho facilita a superviso do tratamento, favorecendo a adeso. No
entanto, a descentralizao do tratamento precisa ser cuidadosamente planejada e
executada, garantindo-se a capacitao dos profissionais, a superviso adequada e a
qualidade do atendimento.
O responsvel pelo PCT, bem como aqueles que somente realizam a superviso da
tomada dos medicamentos, precisa levantar os locais onde o tratamento conduzido.
Nesses locais, verificar se a equipe de sade est capacitada.
Caso o tratamento seja efetuado em unidade distante da residncia do doente, o
tratamento supervisionado pela unidade mais prxima deve ser planejado e a troca de
informaes garantida.
Todos os medicamentos utilizados para tratamento dos casos de tuberculose tm
como fonte o nvel federal, necessitando, portanto, de todo um fluxo estabelecido para
que nenhum doente fique sem os medicamentos prescritos. O clculo da quantidade de
medicamentos necessrios para o prximo ano deve ser baseado na estimativa de casos
que sero atendidos em cada unidade de sade da regio/ municpio no perodo, aliado
ao consumo do ano anterior. A logstica de distribuio mensal/trimestral, alm dos
tipos de medicao, deve contemplar os diferentes nveis de complexidade dos casos e
da demanda da unidade.
216
necessrio organizar fluxo e periodicidade de solicitao e entrega de medicamentos para as unidades de sade, a utilizao de medicamentos conforme o prazo de vencimento e, para evitar subnotificao de casos, comparar a demanda da farmcia com a
notificao de casos.
Para obter bons resultados no tratamento, as principais tarefas so:
Sensibilizar/capacitar funcionrios para o tratamento supervisionado.
Organizar local e fluxo para observao da tomada diria da medicao.
Organizar fluxo de atendimento do doente na unidade: controle do peso,
local de espera da consulta mdica, ps-consulta, agendamento e controle de
comparecimento.
Definir quem ser responsvel pela observao direta da ingesto dos medicamentos, pela orientao, entrega do pote para a coleta de escarro de controle,
educao em sade sobre a doena, medicamentos e efeitos adversos, controle e
convocao de faltosos e visitas domiciliares.
Definir e implantar protocolo para controle dos contatos e visitas domiciliares.
Organizar solicitao de incentivos.
Indicadores
Proporo de casos de tuberculose curados.
Proporo de casos de tuberculose curados com comprovao bacteriolgica.
Proporo de casos de tuberculose que abandonaram o tratamento.
Proporo de casos de tuberculose com encerramento em bito.
Proporo de casos de tuberculose que realizaram tratamento diretamente observado.
Proporo de casos de retratamento de tuberculose.
17.3.5 Preveno
Incluem-se, neste tpico, o tratamento da infeco latente e a vacinao BCG.
A vacinao BCG est a cargo do Programa Nacional de Imunizaes, sendo avaliada
pela determinao da cobertura vacinal. O tratamento da infeco latente/quimioprofilaxia deve ser analisado, em especial, nos grupos de contatos de doentes bacilferos e nos
infectados pelo HIV.
Para implantao/implementao do tratamento da infeco latente/quimioprofilaxia devem ser planejadas atividades de divulgao, capacitao e motivao dos profissionais envolvidos, bem como organizao de fluxos e meios de diagnstico para afastamento da tuberculose ativa e suprimento de medicamentos. A elaborao de protocolos
de avaliao de contatos, assim como de aplicao de teste tuberculnico inicial e peridico nos servios de atendimento a pessoas infectadas pelo HIV, facilita a incorporao
dessas aes na rotina dos servios de sade.
217
Recursos necessrios
A existncia de profissionais treinados para aplicao do teste tuberculnico em local
e horrio acessvel um fator de suma importncia a ser considerado. Evidentemente, h
necessidade dos insumos para o teste.
Indicadores
Proporo de casos HIV positivos testados para Infeco Latente de Tuberculose
ILTB.
Proporo de contatos identificados (menores de 15 anos) testados para Infeco
Latente de Tuberculose ILTB.
Proporo de contatos de casos de tuberculose examinados entre os registrados.
Indicadores
218
Atividades
Avaliar a existncia de pessoal qualificado, impressos, fichas de notificao, livros de registro, equipamentos de informtica e recursos necessrios para a transmisso das informaes.
Indicadores
Proporo de casos de tuberculose com HIV em andamento.
Proporo de casos de tuberculose registrados no Sinan em tempo oportuno.
Proporo de notificaes de TB com determinado campo (essencial) da ficha de
notificao/investigao da tuberculose preenchido.
No Anexo 8 so listados os principais indicadores que devem ser monitorados pelos
PCT com seu mtodo de clculo.
219
REFERNCIA
BRASIL. Ministrio da Sade. Organizao Pan-Americana da Sade. Sistema de
Planejamento do SUS (PlanejaSUS): uma construo coletiva trajetria e orientaes
de operacionalizao. Braslia, 2009. (Srie B: Textos Bsicos em Sade).
220
A estratgia do Stop TB Parthership no seu componente no 5 considera fundamental contar com o apoio dos portadores e das comunidades visando estimular a defesa
da causa do controle da TB, a comunicao e a mobilizao social. A Organizao
Pan-Americana de Sade, no seu plano estratgico regional Uma Amrica Livre da
Tuberculose, estabelece como um dos seus objetivos especficos
reduzir o estigma e a discriminao e melhorar o acesso de pacientes com tuberculose a servios TDO com o apoio de estratgias de promoo da causa do controle
da TB, comunicao, mobilizao social e da participao de pessoas afetadas.
(PAHO, 2005).
Alinhado s diretrizes internacionais, o PNCT considera que a mobilizao comunitria fundamental para que o diagnstico seja feito o mais precocemente possvel, a
adeso ao tratamento seja melhorada, reduzindo o abandono a menos de 5% dos casos,
e o percentual de cura dos pacientes alcance pelo menos 85% dos casos (BRASIL, 2005).
No Brasil, o envolvimento comunitrio nas aes de controle de tuberculose ainda
bastante recente. Em 2002, o Programa de Controle da Tuberculose do Estado do Rio de
Janeiro e a Diviso de Tuberculose da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo adotaram
estratgias de mobilizao da sociedade civil para a incluso do componente comunitrio na luta contra a TB. Tambm no final desse mesmo ano, agentes comunitrios e outros
atores locais foram includos no projeto de expanso da estratgia TDO na comunidade
da Rocinha, promovido pelo Programa de Tuberculose da Diviso de Transmissveis da
Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (SANTOS FILHO, 2006).
A priorizao do componente comunitrio por parte dos gestores dos estados do
Rio de Janeiro e de So Paulo contribuiu para o surgimento do Frum de ONG TB do
Rio de Janeiro em agosto de 2003 e, mais recentemente, da Rede Paulista de Controle
Social e do Frum Baiano. Essas instncias trabalham ativamente no enfrentamento da
tuberculose no Pas por meio da realizao de atividades de sensibilizao da populao
para questes relacionadas preveno da TB, lutam contra o estigma e o preconceito que atingem as pessoas afetadas pela doena e procuram incidir na qualificao das
polticas pblicas de sade relacionadas ao controle da tuberculose no Pas (SANTOS
FILHO; SANTOS, 2007).
Em 2004, por iniciativa do Ministrio da Sade, foi criada a Parceria Brasileira Contra a Tuberculose. Diante da necessidade de ampliar a atuao do PNCT (Devep/SVS/
MS) em sintonia com a mobilizao global em torno da luta contra a tuberculose, concretizada no movimento Stop TB Partnership, foi proposta a consolidao de uma rede
de parceiros. Esse frum tem como objetivo reforar e apoiar os meios para concretizar
222
Comunicao e Sade: Consiste em uma estratgia de prover indivduos e coletividade de informaes, considerando que a informao no suficiente para gerar
mudanas, mas fundamental dentro de um processo educativo para o compartilhamento dos conhecimentos e prticas que podem contribuir para melhores condies
de vida da populao. Deve-se ressaltar que o processo de comunicao baseia-se em
aspectos ticos, de transparncia e de respeito a aspectos culturais e s diferenas nas
populaes que esto envolvidas. A informao de qualidade, difundida no momento
oportuno com linguagem clara e objetiva, um importante instrumento de promoo
da sade (MOISES, 2003).
Advocacia: Este termo tem origem no ingls advocacy. Consiste na realizao de
aes individuais e de grupos organizados que procuram influenciar as autoridades
para que fiquem sensveis s carncias e necessidades diversas que emergem na sociedade. Atualmente, no Brasil, o setor sade, dentre as reas sociais, um dos mais
politizados e conta com maior presena de grupos da comunidade, participando e
pressionando por seus interesses. No entanto, o direito sade no alcana a totalidade da populao, nem todos os grupos direcionam seus esforos de maneira eficaz.
223
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Tuberculose: a situao da doena no Brasil. Disponvel em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31115>.
Acesso em: 15 mar. 2010.
DALLARI, S. G. et al. Advocacia em sade no Brasil contemporneo. Revista de Sade
Pblica, So Paulo, v. 30, n. 6, p. 592-601, 1996.
FUNDO GLOBAL TUBERCULOSE BRASIL. Apresentao: o Fundo Global no Brasil. [S.l.:
s.n., 2007?]. Disponvel em: <http://www.fundoglobaltb.org.br>. Acesso em 15 mar. 2010.
MOISES, M. A educao em sade, a comunicao em sade e a mobilizao Social
na vigilncia e monitoramento na qualidade da gua para consumo humano. Jornal do
Movimento Popular em Sade, [S.l.], 2003. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/artigo2.pdf>. Acesso em: 15 mar. 2010.
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (PAHO). Regional Plan for Tuberculosis
Control: 2006-2015. Washington, DC, 2005.
SANTOS FILHO, E. T. Poltica de TB no Brasil: uma perspectiva da sociedade civil
Tempos de mudanas no controle da tuberculose no Brasil. Rio de Janeiro: Open Society
Institute, 2006.
224
Pesquisas
226
REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia Epidemiolgica. Plano Estratgico para o Controle da Tuberculose: Brasil
2007-2015. Braslia, DF, 2007.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Cincia e Tecnologia. Boletim Informativo Decit, Braslia, DF, v. 3, 2008.
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION (PAHO). Regional Plan for Tuberculosis
Control: 2006-2015. Washington, DC, 2005.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). The stop TB strategy: building on and
enhancing DOTS to meet the TB-related Millennium Development Goals. Geneva, 2006a.
______. Global Plan to Stop TB 2006-2015. Geneva, 2006b.
______. Framework for operations and implementation research in health and disease
control programs. Geneva: The Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis and Malaria, 2008.
227
Anexo A - M
atriz de programao da
procura de casos
80%
20%
85%
BK sem
confirmao
80%
BK+
20%
BK sem
confirmao
Pulmonar
< 15 anos
15%
35%
Extrapulmonar
Total
de casos
100%
5%
BK+
Pulmonar
15 ou +
anos
95%
65%
Extrapulmonar
1.6. Para determinar o nmero de reingressantes R no sistema por recidiva e aps abandono, no ano da programao,
calcula-se 10% dos casos novos esperados N:
N x 0,10 = - _________ R
229
231
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE/DEVEP
IDADE
FORMA CLNICA:
( )Extrapulmonar
( )Pulmonar + Extrapulmonar
SEXO
PESO
DATA DE NASC.
______/______/_______
ENDEREO
INCIO DO TRATAMENTO
______/______/_______
NMERO DO PRONTURIO
UNIDADE DE SADE
FONE RESIDENCIAL
FONE COMERCIAL
TIPO DE ENTRADA
( ) caso novo
( ) recidiiva
( ) reingresso aps o abandono
( ) no sabe
( ) transferncia
( ) falncia
( )+++
( ) ++
( )+
______/______/_______
ESQUEMA UTILIZADO
MOTIVO DA ALTA
BACILOSCOPIA DE ACOMPANHAMENTO
( ) Rifampicina
( ) Estreptomicina
( ) 1 ms
( ) 4 ms
( ) Isoniazida
( ) Etambutol
( ) 2 ms
( ) 5 ms
( ) Pirazinamida
( ) Etionamida
( ) 3 ms
( ) 6 ms
DIAS
1
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Fase de manuteno
Fase de ataque
MS
DATA DA ALTA
LEGENDA DO COMPARECIMENTO:
OBSERVAES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura do Responsvel:
CONTROLE DE CONTATOS
NOME
CONTATO:
IDADE
BCG
SIM NO
BACILOSCOPIA*
1 .
2 .
DATA
EXAMES COMPLEMENTARES
RAIO-X**
PPD***
RESULTADO
RESULTADO
DATA
DATA
Intradomiciliar
QUIMIO
SIM
NO
NOTAS/OBSERVAES: _____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
* Baciloscopia
Positiva (+;++;+++)
Negativa (neg)
N/Re (no realizado)
** Raio-X:
N (Normal)
S (suspeito / sugestivo de TB)
Seq. (sequela de TB)
OP (Outra patologia no TB)
N/Re (No realizado)
***Resultado em milmetros
233
Ministrio da Sade
Registro de pacientes
e acompanhamento de tratamento
dos casos de tuberculose
Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Braslia/DF
5 edio
Este Livro de Registro e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose um instrumento de informao ocial do Programa Nacional de
Controle da Tuberculose, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade (PNCT/SVS/MS). Deve ser utilizado como fonte de dados da
unidade de sade local e tambm como ferramenta para base de clculo de
indicadores operacionais e epidemiolgicos. Sendo de carter condencial,
os dados aqui contidos devem ser adequados e cuidadosamente protegidos
contra danos e extravios. Devem ser registrados apenas os dados dos pacientes que tiverem seu diagnstico rmado segundo denio de caso de
tuberculose, conforme o Guia de Vigilncia Epidemiolgica TuberculoseFunasa/MS, 20021.
Os dados fornecidos pelo livro devem alimentar a Ficha de Noticao/
Investigao de Tuberculose, assim como o Boletim de Acompanhamento
de Casos de Tuberculose, ambos do Sistema de Informao de Agravos de
Noticao (Sinan). Ao nal de cada ms, dever ser feita a consolidao dos
dados e anlise dos casos atendidos na unidade de sade.
No nal de cada ms, deixar um espao de trs linhas antes de iniciar o ms
seguinte.
Onde houver a possibilidade de tratar os casos de pacientes multirresistentes (TBMR), estes devem ser registrados no sistema prprio de informao
da TBMR.
IDENTIFICAO
Cultura
RX do Trax
N do Pronturio (N do Pront.)
Registrar resultado:
cultura do escarro na primeira coluna;
cultura de outros espcimes (urina, lquidos, sangue, tecidos, etc.) na coluna Outros.
Registrar:
N quando o aspecto radiolgico for normal;
S quando a imagem radiolgica for sugestiva/suspeita de tuberculose;
SEQ seqela, quando apresentar imagem radiolgica sugestiva de leso
cicatricial;
OP quando houver imagem sugestiva de outra patologia no tuberculosa;
N/Re quando o RX no for realizado.
Assinalar:
M para masculino
F
para feminino
EXAMES DE DIAGNSTICO
Baciloscopia de escarro (Bacil. de escarro)
Assinalar:
POS para o positivo
NEG para negativo
N/Re quando no realizada
PPD
Registrar:
POS quando o resultado do exame histopatolgico acusar a presena de
BAAR;
SUG quando o resultado referir achados sugestivos de tuberculose;
NEG quando os achados no forem sugestivos de tuberculose;
N/Re quando no realizado.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade. Tuberculose: Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia, 2002.
Outros exames
Transcrever um outro tipo de exame que foi utilizado para auxiliar no diagnstico:
BIO para a Bioqumica;
US para Ultra-sonograa;
T para Tomograa;
RXO para RX de outros orgos;
BAAR OE para pesquisa de BAAR em outros espcimes: lavado gstrico,
lavado brnquico, urina, uidos orgnicos, pus, etc.;
N/Re quando no realizado.
HIV
Registrar:
POS quando o resultado da sorologia para HIV for positiva
NEG quando negativa
N/Re quando no realizado
FORMA CLNICA
BACILOSCOPIA DE ACOMPANHAMENTO
Pulmonar
MS
Registrar:
P+ para tuberculose pulmonar positiva
Ppara tuberculose pulmonar negativa
P
quando no realizada a baciloscopia
Extrapulmonar
Assinalar a localizao conforme categorizao do Sinan e Guia de Vigilncia Epidemiolgica Tuberculose Funasa/MS (2002):
PL pleural
Gp ganglionar perifrica
Oa osteoarticular
Oc ocular
Gu gnito-urinria
Me meningite
Mi miliar
O
outras localizaes
SITUAO DE ENCERRAMENTO
Motivo
Cura
Ser dada a alta por cura quando os pacientes pulmonares, inicialmente positivos, apresentarem, durante o tratamento, pelo menos duas baciloscopias,
negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no nal do tratamento.
bito
Ser dado por ocasio do conhecimento da morte do paciente durante o tratamento. Dever ser assinalado no campo Observaes se o bito ocorreu
por tuberculose ou por outras causas.
Falncia (Fal.)
Ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao nal
do tratamento. So tambm classicados como falncia os doentes que no
incio do tratamento so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa
situao at o quarto ms, ou aqueles com positividade inicial seguida de
negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do
quarto ms de tratamento.
Mudana de Diagnstico (M. Diag.)
Ser dada quando for constatado erro de diagnstico de tuberculose.
Data
TIPO DE ENTRADA
Registrar:
CN caso novo
RR retratamento por recidiva
RA retorno aps abandono
RF retratamento nos casos de falncia
TRATAMENTO
Esquema
Registrar:
I
para os casos novos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar;
II
para a forma meningoenceflica;
IR
para os casos de retratamento por recidiva ou retorno aps abandono
do Esquema I;
III para os casos de falncia aos esquemas I e IR;
EE para esquemas especiais.
Abandono (Aband.)
Ser dado ao doente que deixou de comparecer unidade por mais de 30
dias consecutivos, aps a data prevista para seu retorno. Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias contado a partir da ltima
tomada da droga.
Transferncia (Transf.)
Ser dada quando o doente for transferido para outro servio de sade.
A transferncia deve ser efetuada por documento especco com informaes sobre o diagnstico e o tratamento realizado at aquele momento.
Deve-se buscar a conrmao de que o paciente compareceu unidade de
sade para a qual foi transferido, bem como o resultado do tratamento no
momento da avaliao de coorte.
Dever ser assinalado no campo Observaes se a transferncia para o
mesmo municpio (outra unidade de sade), para outro municpio (mesma
UF), para outro estado ou para outro pas.
Data de incio
Assinalar:
S
tratamento supervisionado
A auto-administrado
Considera-se tratamento supervisionado quando a observao da tomada
dos medicamentos for realizada pelo menos trs vezes por semana, na primeira fase, e duas vezes por semana na segunda fase (segundo as normas do
Ministrio da Sade).
Anotar o nmero total de pessoas que coabitam com um paciente com tuberculose. Esta informao deve ser solicitada e registrada no momento da
primeira consulta.
Examinados (Exam.)
Anotar o nmero de pessoas que coabitam com um paciente com tuberculose que foram examinados na unidade de sade, segundo as normas do
Ministrio da Sade.
OBSERVAES
Registrar ocorrncias no especicadas, como:
Intolerncia medicamentosa, interrupo do tratamento por irregularidade (justicar), hospitalizao, resultado de RX para encerramento do caso,
data da mudana de esquema teraputico, toxicidade ou falncia, se o paciente institucionalizado (presdio, asilo, orfanato, hospital psiquitrico ou
outro), informao de agravos associados e outras situaes no constantes
na planilha.
Ateno
1. Quando for colocado o resultado da cultura de outros espcimes, especicar em observaes qual o tipo de espcime.
2. Quando o caso for encerrado por falncia, o paciente dever
ser novamente registrado neste livro, como caso de retratamento, mantendo o mesmo nmero do Sinan.
Supervisionado
Auto-administrado
Unidade de Sade:
Municpio:
Casos avaliados
Cura (a)
UF:
Abandono
Transferncia
bito
235
Falncia
Forma clnica
n
%
100
Pulmonar
sem conrmao
100
Extra pulmonar
100
Total
100
Pulmonar positiva
100
Pulmonar
sem conrmao
100
Extra Pulmonar
100
Total
100
Recidiva
BAAR e/ou
cultura positiva
100
Falncia
Pulmonar positiva
100
Casos novos
Retorno
aps
abandono
Instrues
Estudo de coorte
Pulmonar positiva
236
N do
Pront.
N do
Sinan
Nome do paciente
1
PPD
Exames de diagnstico
Escarro
Cultura
Outros
Bacil. de
escarro
Histopatologia
Identicao
Municpio
RX Trax
Unidade de Sade
Forma clnica
HIV
Outros exames
Sexo
Idade
__ / __ / __
__ / __ / __
__ / __ / __
__ / __ / __
__ / __ / __
__ / __ / __
__ / __ / __
__ / __ / __
Data
incio
Tratamento
Ms
02
08
07
08
07
01
02
08
07
01
02
08
07
01
02
08
07
01
02
08
07
01
02
08
07
01
02
08
07
01
02
01
09
03
09
03
09
03
09
03
09
03
09
03
09
03
09
03
10
04
10
04
10
04
10
04
10
04
10
04
10
04
10
04
Ms
11
05
11
05
11
05
11
05
11
05
11
05
11
05
11
05
Baciloscopia de
acompanhamento
UF
12
06
12
06
12
06
12
06
12
06
12
06
12
06
12
06
Motivo
__ / __ / __
__ / __ / __
__ / __ / __
__ / __ / __
__ / __ / __
__ / __ / __
__ / __ / __
__ / __ / __
Data
Situao de
encerramento
Reg. Exam.
Nmero
de
contatos
Ano
Observaes
Forma de trat.
Tipo de entrada
Esquema
Anexo D - R
equisio de Exame
Gerenciamento de Ambiente
Laboratorial GAL
N Requisio*
CNES*
Requisio
5 Municpio de Atendimento
4 UF
6 Cdigo IBGE*
8 Registro Profissional/Matrcula*
9 Assinatura
11 Data de Nascimento*
10 Nome do Paciente*
12 (ou) Idade
130 Sexo*
1 - Hora 2 - Dia
3 - Ms 4 - Ano
Paciente
14 Gestante
1 - 1 Trimestre 2 - 2 Trimeste 3 - 3 Trimestre
4 - Idade gestacional ignorada 5 - No 6 - No se aplica
22 UF
21 Bairro
20 Ponto de Referncia
19 Nmero
23 Municpio de Residncia
24 Cdigo IBGE*
26 DDD Telefone
25 CEP
9 - Ignorado
16 Nome da Me
27 Zona
1 - Urbana
2 - Rural
3 - Periurbana 9 - Ignorado
29 Data de Solicitao*
31 Caso
32 Tratamento
1 - Dia
3 - Ms
1 - Suspeito 2 - Comunicante
3 - Acompanhamento 9 - Ignorado
33 Etapa de Tratamento
1 - Pr
2 - Tratamento 3 - Re-tratamento
4 - Avaliao de resistncia
9 - Ignorado
36
3
37
Material Enviado*
Amostra*
(1, 2, 3, 4)
2 - No
9 - Ignorado
39
40
Data da coleta*
Amostra/Exame
Exame Solicitado*
1 - Sim
38
SINAN
41 Agravo/Doena
Dados Complementares
47 UF
48 Municpio de Notificao
50 Dados Clnicos/Laboratoriais
42 CID 10*
2 - Semana
4 - Ano 9 - Ignorado
43 N Notificao SINAN*
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
1 - Sim
2 - No
9 - Ignorado
44 Data de Notificao*
46 CNES*
49 Cdigo IBGE*
Campo
01
02
Descrio
Nmero da requisio gerada pelo sistema, caso j tenha sido cadastrada (OBRIGATRIO). Caso ainda no tenha sido
cadastrada (NO OBRIGATRIO).
Nome completo e sem abreviaes da Unidade de Sade ou outra fonte que solicita exame (s) a rede de laboratrios
03
04
Sigla da Unidade de Federao da Unidade de Sade ou outra fonte responsvel pela solicitao de exame (s).
05
06
Nome do municpio de atendimento da Unidade de Sade ou outra fonte responsvel pela solicitao de exame (s)
Cdigo do IBGE correspondente. (OBRIGATRIO)
07
Nome completo do profissional de sade responsvel pela solicitao de exame (s) (OBRIGATRIO)
08
09
10
11
12
Idade do paciente. Este campo deve ser preenchido somente se a data de nascimento for desconhecida (Ex. 10 dias => deve
ser informado na lacuna o nmero 10 e selecionar de acordo o item corresponde opo 2, que significa dia)
Sexo do paciente. (OBRIGATRIO)
13
14
15
Idade Gestacional. Sendo o paciente do sexo feminino, informar o perodo gestacional em que a paciente se encontra no
momento da ocorrncia do agravo/doena. Sendo o paciente do sexo masculino, informar a opo 6 no se aplica.
Nmero do Carto Nacional de Sade. Caso o paciente possua, informar o nmero do Carto SUS.
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
CEP - Cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc) - da residncia do paciente
26
27
28
29
30
Data dos primeiros sintomas data que surgiram os primeiros sintomas no paciente.
31
36
Classificao do tipo de caso. Os significados so: 1-Suspeito: Diagnstico para definio de doena/agravo; 2-Comunicante; 3Acompanhamento: controle da doena/agravo ou 9-Ignorado.
Tratamento informar tempo de tratamento que o paciente encontra-se na data da solicitao do exame (s). (Ex. 10 dias =>
deve ser informado na lacuna o nmero 10 e selecionar de acordo o item corresponde opo 1, que significa dia). Esse
campo ser OBRIGATRIO caso o classificao de caso seja acompanhamento
Etapa de tratamento corresponde etapa em que o paciente encontra-se na data da solicitao do exame (s), podendo ser:
Pr - sem tratamento; Tratamento sob medicao; Re-tratamento iniciado novamente o tratamento ou troca de esquema de
tratamento; Avaliao de resistncia paciente com resultados laboratoriais sugestivo de resistncia
O paciente tomou vacina O campo deve ser preenchido, aps verificar no carto de vacina, se o paciente j foi vacinado
contra o agravo/doena suspeito ou confirmado conforme solicitao de exame (s).
Informar a data da ltima dose da vacina contra agravo/doena suspeita ou confirmada que o paciente tomou, por exemplo:
20/10/2007.
Informar o (s) exame (s) laboratorial (is) solicitado (s) para paciente. (OBRIGATRIO)
37
Informar o (s) tipo (s) de material (is) clnico (s) enviado (s) para o (s) exame (s) solicitado (s) para o paciente. (OBRIGATRIO)
38
Informar o (s) nmero (s) da (s) amostra (s) coletada (s) para o paciente. (Por exemplo: 1 1 amostra; 2 2 amostra)
(OBRIGATRIO)
Informar a data em que a (s) amostra (s) foi (ram) coletada (s). (OBRIGATRIO)
32
238
33
34
35
39
40
41
Informar o nome do agravo/doena conforme ficha de investigao do SINAN. (PREENCHIMENTO APENAS PARA CASOS J
NOTIFICADOS)
Informar o cdigo correspondente estabelecido pelo SINAN do CID 10 conforme descrita na ficha de investigao do SINAN
(OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADOS)
Preencher com o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade ou outra fonte conforme descrita na ficha de
investigao do SINAN. (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADOS)
Informar a data da notificao conforme descrita na ficha de notificao SINAN. (OBRIGATRIO PARA CASOS J
NOTIFICADOS)
Nome completo da Unidade de Sade ou outra fonte que realizou a notificao.
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Informar o cdigo correspondente ao Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade CNES (OBRIGATRIO PARA
CASOS J NOTIFICADOS E DIFERENTE DA UNIDADE SOLICITANTE - CAMPO 3)
Sigla da Unidade de Federao da Unidade de Sade ou outra fonte que realizou a notificao no SINAN. (OBRIGATRIO
PARA CASOS J NOTIFICADO E DIFERENTE DA UNIDADE DE FEDERAO - CAMPO 4)
Nome completo do municpio onde est localizada a unidade de sade ou outra fonte notificadora que realizou a notificao
Cdigo do IBGE. (OBRIGATRIO PARA CASOS J NOTIFICADO E DIFERENTE DO MUNICIPIO DE ATENDIMENTO CAMPO 5)
Dados complementares informar dados clnicos/ laboratoriais adicionais que auxiliaram no diagnstico laboratorial
N
seqencial
v/
Data da
identificao
do sintomtico
respiratrio
Unidade de sade:
Nome
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Idade
Identificao
Sexo
Endereo
//
1 amostra
//
Data do
resultado
2 amostra
Resultado do exame de
escarro para diagnstico
Data do
resultado
Observaes
UF:
OBS: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
11 - Informar o sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado).
CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
12 - Preencher com a idade gestacional da paciente, quando gestante. CAMPO DE
PREENCHIMENTO OBRIGATRIO quando sexo F = feminino.
13 - Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1)
Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou
de raa amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata,
cabocla, cafuza, mameluca ou mestia de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5)
Indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia).
14 - Preencher com a srie e grau que a pessoa est frequentando ou frequentou,
considerando a ltima srie concluda com aprovao, ou grau de instruo do paciente
por ocasio da notificao.
15 - Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade SUS.
16 - Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes).
17 - Preencher com a sigla da unidade federada UF de residncia do paciente.
CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
18 - Anotar o nome do municpio (ou cdigo correspondente segundo cadastro do
IBGE) da residncia do paciente ou do local de ocorrncia do surto, se houver notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO.
241
21 - Anotar o tipo (avenida, rua, travessa etc.) e o nome completo ou cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto. Se o paciente for indgena, anotar o nome da aldeia.
22 - Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto.
23 - Anotar o complemento do logradouro (ex. Bloco B, apto 402, lote 25, casa 14 etc.).
24- Caso esteja sendo utilizado o georreferenciamento, informar o local que foi adotado para o campo Geocampo1 (ex. Se o municpio usar o Geocampo1 para informar a
quadra ou nmero, nele deve ser informado o nmero da quadra ou nmero).
25- Caso esteja usando georreferenciamento, informar o local que foi adotado para
o campo Geocampo2.
26 - Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto (perto da
padaria do Joo).
27 - Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa
etc.) da residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do
surto, se notificao de surto.
28 - Anotar DDD e telefone do paciente, se notificao individual, ou do local de
ocorrncia do surto, se notificao de surto.
29 - Zona de residncia do paciente, se notificao individual, ou do local de ocorrncia do surto, se notificao de surto por ocasio da notificao (Ex. 1 = rea com
caractersticas estritamente urbanas; 2 = rea com caractersticas estritamente rurais; 3
= rea rural com aglomerao populacional que se assemelha uma rea urbana).
30 - Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em
outro pas.
31 - Preencher com o nmero do pronturio do paciente na Unidade de Sade onde
se realiza o tratamento.
242
32 - Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autnomo ou sua ltima atividade exercida quando paciente for desempregado. O ramo
de atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas
nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo); secundrio
(indstria) ou tercirio (servios e comrcio).
243
244
SINAN
Dados Gerais
Cdigo (CID10) 3
TUBERCULOSE
A 1 6. 9
Notificao Individual
1 - Hora
2 - Dia
3 - Ms
4 - Ano
10 (ou) Idade
14 Escolaridade
Dados de Residncia
20 Bairro
| |
| |
9 Data de Nascimento
| |
| |
13 Raa/Cor
3-3Trimestre
5-No
6- No se aplica
1-Branca
4-Parda
|
|
2-Preta
3-Amarela
5-Indgena 9- Ignorado
16 Nome da me
Cdigo (IBGE)
25 Geo campo 2
|| |
|
|
|
|
|
2 - No 9 - Ignorado
Aids
1 - Positiva 3 - Em Andamento
2 - Negativa 4 - No Realizada
Data de Incio do
Tratamento Atual
| |
Tuberculose
27 CEP
245
38 Se Extrapulmonar
1 - Pleural 2 - Gang. Perif. 3 - Geniturinria
6 - Miliar 7 -Meningoenceflico
8 - Cutnea
Alcoolismo
3- Asilo
6- Outro
Diabetes
Doena Mental
4 - ssea
5 - Ocular
9 -Laringea 10- Outra_______
Outras _______________________
42 Cultura de Escarro
1 - Positiva 3 - Em Andamento
1 - Positiva 2 - Negativa
2 - Negativa 4 - No Realizada
3 - No Realizada
Histopatologia
45
44 HIV
1 - Baar Positivo
4 - Em Andamento
1 - Positivo 3 - Em Andamento
2 - Sugestivo de TB
5 - No Realizado
2 - Negativo 4 - No Realizado
3 - No Sugestivo de TB
47 Drogas
1 - Sim
2 - No
| | | | |
34 Institucionalizado
1- No
2- Presdio
2 - Recidiva
3 - Reingresso Aps Abandono
4- Orfanato 5- Hospital Psiquitrico
5 - Transferncia
9- Ignorado
36 Teste Tuberculnico
39 Agravos Associados
Nome
Cdigo
| |
19 Distrito
32 Ocupao
37 Forma
1 - Pulmonar 2 - Extrapulmonar
3 - Pulmonar + Extrapulmonar
Rifampicina
Isoniazida
Etambutol
Estreptomicina
49 Nmero de
Contatos
Registrados
Funo
Sinan NET
Pirazinamida
Etionamida
Outras ______________________________
50 Doena Relacionada ao Trabalho
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Cd. da Unid. de Sade
Assinatura
SVS
18/05/2006
35 Raio X do Trax
46
24 Geo campo 1
|
|
33 Tipo de Entrada
1 - Caso Novo
4 - No Sabe
1 - Sim
26 Ponto de Referncia
31 N do Pronturio
22 Nmero
28 (DDD) Telefone
Antecedentes
Epidemiolgicos
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
17 UF 18 Municpio de Residncia
Dados Clnicos
7 Data do Diagnstico
1-1Trimestre 2-2Trimestre
4- Idade gestacional Ignorada
9-Ignorado
F - Feminino
I - Ignorado
Cdigo
12 Gestante
11 Sexo M - Masculino
| | | | | | | | | | | | | | |
Dados do
Laboratrio
| |
Cdigo (IBGE)
8 Nome do Paciente
Tratamento
| |
5 Municpio de Notificao
Investigador
Data da Notificao
Bacilo
2o ms
Bacilo
3o ms
Bacilo
4o ms
Bacilo
5o ms
Bacilo
6o ms
Data de
mudana do
tratamento
No de
contatos
examinados
Situao
9o ms
Situao
12o ms
Situao
Encerramento
Data de
Encerramento
Cultura
de
escarro
Cultura
de outro
material
HIV
Histopat
Realizado
TS/DOTS?
Apenas casos com mais de 30 dias a partir da data de diagnstico sero listados
7 TB Multirresistente
1 - Cura 2 - Abandono 3 - bito por Tuberculose 4 - bito por outras causas 5- Transferncia 6- Mudana de Diagnstico;
Situao de Encerramento
Data de mudana de tratamento: Preencher quando trat. inicial for substitudo devido toxicidade ou falncia.
(TB multirresistente).
Data do encerramento: Data da cura, abandono, bito, transferncia, mudana de diagn. ou do resultado do teste de
sensibilidade
1 - Sim ;
2 No;
Realizado TS/DOTS?
Tratamento
9 Ignorado
6 - Transferncia p/ outro municpio (mesma UF); 7 - Transferncia p/ Outro estado; 8 - Transferncia p/ outro pas;
1 Cura; 2 Abandono; 3 - bito por tuberculose; 4 - bito por outras causas; 5 - Transferncia p/ mesmo municpio
(outra unidade);
Situao at o 12 Ms
13 - TB Multirresistente
6 - Transferncia p/ Outro Municpio (mesma UF); 7 - Transferncia p/ Outro Estado 8 - Transferncia p/ Outro Pas;
1 Cura ; 2 Abandono; 3 - bito por tuberculose; 4 - bito por outras causas; 5 - Transferncia p/ mesmo municpio
(outra unidade);
Bacilo
1o ms
Situao at o 9 Ms
Nome
Data da
Notificao
Atual
Municpio:
Cultura de escarro, Cultura de outro material, HIV 1 - Positiva; 2 - Negativa; 3 - Em andamento; 4 - No Realizada
No da
Notificao
Atual
Unidade:
UF:
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos (todas as formas) notificados em determinado ano de diagnstico.
Denominador: Populao total residente no mesmo perodo determinado X 100.000.
Fonte:
Casos novos de tuberculose: Sistema de Informao de Agravos de Notificao
Sinan. Populao residente: IBGE.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos bacilferos notificados em determinado ano
diagnstico.
Denominador: Populao total residente no mesmo perodo determinado X
100.000.
Fonte:
248
Casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera: Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Populao residente: IBGE.
Mtodo do Clculo:
Numerador:Nmero de bitos* de residentes por tuberculose (causa bsica) no
perodo.
Denominador: Populao total residente no mesmo perodo determinado X
100.000.
* bitos por tuberculose correspondem aos cdigos A15.0 a A19.9 do captulo I
(Algumas doenas infecciosas e parasitrias) da Classificao Internacionais de Doenas 10a reviso.
249
Fonte:
Pactuaes:
Esse indicador faz parte dos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio para a tuberculose delineado pela Organizao das Naes Unidas, cuja meta reduzir a taxa
de mortalidade por tuberculose em 50% at 2015 quando comparado taxa de 1990.
Mtodo do Clculo:
250
Fonte:
Livros de registro de sintomtico respiratrio das unidades de sade.
No h um sistema nacional de registro dos sintomticos respiratrios que permita a consolidao desses dados nas esferas municipal, estadual e nacional.
Populao residente: IBGE.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos HIV positivos, diagnosticados em determinado
perodo, que realizaram teste tuberculnico.
Denominador: Nmero de casos de HIV positivos diagnosticados em determinados perodo X 100.
Fonte:
Registros locais de quimioprofilaxia e servios que diagnosticam HIV.
251
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de contatos identificados menores de 15 anos, em determinado perodo, que realizaram teste tuberculnico.
Denominador: Nmero de contatos identificados menores de 15 anos em determinado perodo X 100.
Fonte:
Registros locais de quimioprofilaxia e controle de contatos.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de contatos examinados em determinado perodo.
Denominador: Nmero contatos registrados em determinado perodo X 100.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Pactuaes:
O indicador Proporo de contatos de tuberculose pulmonar bacilfero examinados est contemplado na Programao das Aes de Vigilncia em Sade nas
unidades federadas Pavs.
253
INDICADOR:
Proporo de casos de tuberculose testados
para HIV
Interpretao:
Reflete o quantitativo dos casos de tuberculose que foram testados para HIV. Devido ao fato de a tuberculose ser a primeira causa de morte em pacientes portadores
da aids, a identificao precoce dos casos HIV positivo torna-se importante para que
um resultado satisfatrio no desfecho de tratamento possa ser alcanado. Espera-se
que 100% dos casos de tuberculose sejam testados para HIV.
Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo do resultado do
exame em andamento. Por esse motivo, para o clculo do indicador apenas sero
considerados casos de tuberculose testados para HIV se o resultado do teste for positivo ou negativo.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose notificados com teste HIV realizado* em determinado perodo.
Denominador: Nmero de casos de tuberculose notificados em determinado
perodo X 100.
*Resultado teste HIV = Positivo + Negativo. Os testes registrados como Em andamento no devem ser considerados, mas sim atualizados.
Fonte:
254
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero casos novos de tuberculose notificados com teste HIV positivo em determinado perodo.
Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados em determinado perodo X 100.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Categorias sugeridas para a anlise:
Unidade Geogrfica Brasil, grandes regies, estados, Distrito Federal, regies
metropolitanas e municpios.
Perodo de Anlise: semestral e mensal.
Tipo de entrada: Caso novo/no sabe, recidiva, reingresso aps abandono de tratamento.
255
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose encerrados por cura por data de
diagnstico.
Denominador: Nmero de casos de tuberculose notificados por data de diagnstico X 100.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
256
Pactuaes:
Esse indicador est contemplado no Pacto pela Vida, tendo como meta o mnimo
de 85% de sucesso no tratamento.
INDICADOR:
Proporo de casos de tuberculose curados
com comprovao bacteriolgica
Interpretao:
Expressa a efetividade do tratamento. Como casos bacilferos so responsveis
pela alta transmissibilidade da doena, o alcance das metas pactuadas para esse indicador visa reduo da transmisso para novos pacientes, diminuindo a ocorrncia
de casos novos.
Apresenta restrio no uso sempre que ocorra elevada proporo de registros sem
informao do desfecho de tratamento ou grande volume de transferncias no confirmadas pela vinculao de registros.
Para os casos pulmonares no bacilferos e casos extrapulmonares no possvel o
clculo desse indicador, visto que o exame de baciloscopia no indicado.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos bacilferos encerrados por cura comprovada* por
data de diagnstico.
Denominador: Nmero de casos bacilferos notificados por data de diagnstico
X 100.
* Considera-se cura comprovada dos casos inicialmente bacilferos quando h
pelo menos uma baciloscopia negativa aps o quinto ms de tratamento.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
257
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose encerrados por abandono de tratamento por data de diagnstico.
Denominador:
Nmero de casos de tuberculose notificados por data de
diagnstico X 100.
Fonte:
258
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose encerrados por bito* pela data de
diagnstico.
Denominador: Nmero de casos notificados pela data de diagnstico X 100.
*Situao de encerramento = bito por TB + bito por outras causas.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
259
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose que realizaram tratamento diretamente observado no perodo analisado.
Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados no perodo
avaliado X 100.
Fonte:
260
Pactuaes:
O indicador Proporo de casos novos de tuberculose pulmonar bacilfera est
contemplado na Programao das Aes de Vigilncia em Sade nas unidades federadas Pavs.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de sintomticos respiratrios examinados que apresentaram baciloscopia positiva em determinado perodo.
Denominador:
Nmero de casos de sintomticos respiratrios examinados
em determinado perodo X 100.
Fonte:
261
INDICADOR: Proporo de casos novos de tuberculose pulmonar que realizaram baciloscopia de escarro
Interpretao:
Reflete a proporo dos casos pulmonares que realizaram baciloscopia de escarro.
Espera-se que seja realizado exame de escarro para todos os casos suspeitos de tuberculose pulmonar, com exceo das crianas menores de 15 anos.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos de tuberculose pulmonar que realizaram baciloscopia de escarro* em determinado perodo.
Denominador:
Nmero de casos de tuberculose pulmonar em determinado
perodo x 100.
*Resultado de baciloscopia = positivo + negativo
Fonte:
Casos novos de tuberculose: Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
262
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos de TB com baciloscopia e/ou cultura positivas em
determinado perodo.
Denominador:
Nmero de casos de tuberculose pulmonar em determinado
perodo x 100.
Fonte:
Casos novos de tuberculose: Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de laboratrios de determinada regio submetidos ao controle de qualidade.
Denominador: Nmero de laboratrios de determinada regio que realizam baciloscopia x 100.
Fonte:
Registros laboratoriais de controle de qualidade.
Mtodo do Clculo:
Numerador: Nmero de casos de retratamento* de tuberculose que realizaram o
exame de cultura no perodo avaliado.
Denominador:
Nmero de casos de retratamento* de tuberculose notificados no perodo avaliado X 100.
*Tipo de entrada = recidiva + reingresso aps abandono.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Pactuaes:
265
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos de retratamento* de tuberculose no perodo avaliado. Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados no perodo
avaliado X 100.
*Tipo de entrada = recidiva + reingresso aps abandono.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos de tuberculose com situao de encerramento informada* no perodo avaliado.
Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados no perodo avaliado X 100.
*Exceto situao de encerramento = em branco/ignorado.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Pactuaes:
267
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de casos novos de tuberculose com resultado do HIV em
andamento no perodo avaliado.
Denominador: Nmero de casos novos de tuberculose notificados com HIV realizado no perodo avaliado X 100.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
268
Mtodo de Clculo:
Numerador: Nmero de notificaes de tuberculose includas no sistema informatizado no perodo menor que sete dias.
Denominador: Total das notificaes de tuberculose includas no sistema
informatizado no perodo avaliado X 100.
Fonte:
Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan.
Fonte:
270
MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
CENTRO DE REFERNCIA PROFESSOR HLIO FRAGA
Dados da US
_________________________________________________________
___________________________________________________________
2. UF:
9. N do SINAN
7. N de Notificao TBMR
8. Data de incio do tratamento:
6. Municpio: ___________________________________
Identificao do Caso
15. Sexo
1- Masculino
2- Feminino
18. Ocupao
1- Profissional de sade
2- Profissional do sistema penitencirio
3- Profissional asilo/albergue/casas apoio Aids
4- Outros profissionais autnomos /assalariados
5- Profissional do sexo
14. Idade
6- Ambulante
(em anos)
7- Detento(a)
8- Aposentado(a)
9- Dona de casa
10- Desempregado(a)
11- Outros
19. Endereo (Rua, Av., ...) _______________________________________________ No_______ Complemento:_______________
/
17. Escolaridade
(em anos de estudo
concludos)
1- Nenhuma
2- De 1 a 3
3- De 4 a 7
4- De 8 a 11
5- De 12 e mais
9- Ignorada
21. CEP:
22. UF:
- Telefone celular: (
HDA
E = etambutol
S = estreptomicina
Et = etionamida
Et
Ofx
Ofx = ofloxacino
Trd = terizidona
Cs = cicloserina
1- TBMR Primria
Trd / Cs
Cfz
Cfz = clofazimina
Am = amicacina
Am
Nome de outros
medicamentos
utilizados
Resultado do tratamento
1- Cura
2- Abandono
3- Falncia
4- Mudana de esquema
Esquema I
Esquema IR
Esquema III
2- TBMR Adquirida
40. Mtodo
1- LJ
2- BACTEC 460
3- MGIT 960
4- MB BACT
5- Outro Qual?________________
42. Caso de TBMR
1- Confirmado
2- Provvel
(repetir cultura e TS)
1- Sim
Isoniazida
Estreptomicina
Ciprofloxacino
Terizidona/Cicloserina
44. Radiografia do trax
1- Unilateral cavitria
2- Unilateral no cavitria
3- Bilateral cavitria
4- Bilateral no cavitria
5- Normal
Pirazinamida
Amicacina
Ofloxacino
Outro:____________
45. Se extrapulmonar
1- Pleural
2- Ganglionar perifrica
3- Genito-urinria
4- ssea
5- Miliar
6- Meningite
7- Outras
Etambutol
Kanamicina
Levofloxacino
Outro:____________
46. Cultura de outro
material
1- Positiva
2- Negativa
3- Em andamento
4- No realizada
5- Contaminada
1- Amicacina
2- Etambutol
3- Ofloxacino
4- Pirazinamida
5- Terizidona
A- 500mg
B- 1000mg
A- 800mg
B- 1200mg
A- 400mg
B- 800mg
A- 1000mg
B- 1500mg
A- 500mg
B- 750mg
6- Clofazimina
7- Estreptomicina
8- Rifampicina
9- Isoniazida
10- Etionamida
A- 50mg
B- 100mg
A- 500mg
B- 1000mg
A- 300mg
B- 600mg
A- 200mg
B- 300mg
A- 250mg
B- 500mg
C- 750mg
2- No
Outros
Procedimentos
Tratamento Proposto
Rifampicina
Etionamida
Capreomicina
Moxifloxacino
272
Resultado 1
Nome do procedimento 2
Resultado 2
____________________________________________________________________________________
52. Preenchido por:
5- Albergue
33. Nmero de contatos identificados
32. Local do provvel contgio
34. HIV
6- Hospital psiquitrico
1- Intradomiciliar
1- Positivo
7- Outro local extradomiciliar
2- Instituio de sade
2- Negativo
Qual?_____________________
3- Presdio
3- Em andamento
9- Ignorado
4- Asilo
4- No realizado
44. Raios X do trax
Forma Clnica
45. Se extrapulmonar
46. Cultura de outro material
35. Comorbidades
1- Aids
1-Pulmonar
passe a 44 e 46
1-Pleural
1-Positiva
2- Diabetes
35.a- Se SIM, qual?
1-Unilateral cavitria
2-Pulmonar + Pleural
passe a 44 e
2-Ganglionar Perifrica
2-Negativa
1- Sim
3- Silicose
1Diabetes
Mellitus
tipo
I (insulino-dependente)
2-Unilateral
no
cavitria
46
3-Genito-urinria
3-Em
andamento
2- No
4- Neoplasia
II querealizada
usa hipoglicemiante oral
3-Bilateral cavitria
3-Extrapulmonar
4-ssea2- Diabetes Mellitus tipo4-No
5- Corticoterapia prolongada
4-Bilateral no cavitria
4-Disseminada
5-Miliar3- Diabetes Mellitus tipo II que no usa hipoglicemiante oral
6- Transplantado de rgo
5-Normal
6-Meningite
7- Hemodilise
7- Outras
8- Alcoolismo
9- Drogas ilcitas
35.b- Se SIM, qual?
10- Transtornos mentais
1- Injetvel
11- Outra
2- No injetvel
Qual? __________________
3- Ambas
50. Outros procedimentos Outros procedimentos:
38. Data da coleta da cultura de escarro
36. Baciloscopia de escarro
37. Cultura de escarro
Nome
do
procedimento
1
Resultado
1
0- Negativa
0- Negativa
no responder a 41
1- +
1- +
/
/
2- + +
2- + +
Nome
2
Resultado 2
3+ + +doouprocedimento
mais
3- + + + ou mais
39. Laboratrio onde foi feita a cultura
4- No realizada
4- Em andamento
no responder a 40 e 41
5- No realizada
passe a 42
UF
6- Contaminada
no responder a 41
Nome: ________________________________________
Exames
Complementares
Histria Atuais
s
Exames Laboratoriais
Campos:
1. Nome da Unidade de Sade de Tratamento UST: registrar o nome da unidade
de sade de referncia onde o paciente atualmente realiza o tratamento e o acompanhamento. Essa unidade pode ser a mesma registrada na ficha de notificao,
nas fichas de acompanhamento anteriores, ou pode ser outra unidade em caso de
transferncia do paciente.
2. UF: registrar a sigla da unidade federativa (estado) onde se localiza a unidade de
sade preenchida no campo 1 desta ficha.
3. No de Notificao TBMR: este nmero, que atribudo pelo CRPHF aps a validao do caso, torna-se disponvel na prpria ficha de notificao do paciente no
Sistema TBMR e tambm enviado para a UST junto com a primeira remessa dos
medicamentos. Dessa forma, este campo deve ser preenchido, pois o nmero ser
do conhecimento da UST no momento do envio da ficha de acompanhamento.
4. No do Carto SUS: registrar o nmero do Carto SUS do paciente. possvel
que esse nmero j tenha sido registrado na ficha de notificao do caso. No
preencher este campo caso o referido nmero no esteja disponvel.
5. Nome do paciente: registrar o nome completo do paciente em letra de forma, sem
abreviaturas e incluindo os acentos, se for o caso. Este campo deve conter o mesmo
registro efetuado no campo 11 Nome do paciente da ficha de notificao do caso.
274
16. Padro de resistncia (TS): este campo somente ser preenchido caso a resposta
ao campo 15 seja 1 (Sim). Registrar para cada medicamento mostrado o resultado
do teste de sensibilidade (padro de resistncia) de acordo com as opes apresentadas. Essas informaes constam no laudo do exame emitido pelo laboratrio.
15. Realizou novo TS?: este campo somente ser preenchido caso as respostas ao
campo 11 sejam 1 (+), 2 (++) ou 3 (+++ ou mais). Registrar, de acordo com as
opes apresentadas, a realizao de um novo teste de sensibilidade aos medicamentos TS que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR. Recomenda-se a realizao de novo TS para os casos classificados inicialmente como
TBMR provvel na ficha de notificao (campo 42) e para os casos que evoluam
desfavoravelmente durante o tratamento para TBMR, visando reavaliar o padro
de resistncia. Se a resposta a este campo for 2 (No) ou 3 (Em andamento), no
responder os campos 16 e 17. Quando o resultado do novo TS apresentar um
padro de resistncia melhor que o teste anterior informado ao Sistema TBMR,
ou seja, resistncia a um menor nmero de medicamentos, deve-se registrar o
resultado disponvel; porm, para efeito de tratamento e acompanhamento, deve
prevalecer o padro de resistncia registrado na ficha anterior do caso.
275
17. Situao atual do caso de TBMR: este campo somente ser preenchido caso a
resposta ao campo 15 seja 1 (Sim). Registrar de acordo com as orientaes abaixo
e baseado no padro de resistncia registrado no campo 16. Caso seja registrada
a opo de resposta 2 (Provvel), no necessrio repetir a cultura com identificao da espcie e o teste de sensibilidade aos medicamentos TS). Este campo
atualiza as informaes registradas no campo 42 da ficha de notificao do caso.
Opo de resposta 1 (Confirmado):
Resistncia rifampicina, isoniazida e a pelo menos mais um terceiro medicamento componente dos esquemas I e III, independentemente do esquema em uso.
Resistncia rifampicina e isoniazida acompanhada de falncia bacteriolgica
comprovada ao esquema III ou ao esquema alternativo para hepatopatia (SEO)
em uso, realizados de forma supervisionada.
Opo de resposta 2 (Provvel):
Resistncia rifampicina ou isoniazida e falncia bacteriolgica comprovada ao
esquema III em uso, realizado de forma supervisionada.
Resistncia rifampicina ou isoniazida acompanhada de resistncia a outros
medicamentos componentes do esquema III ou pela impossibilidade do uso desses por intolerncia;
Sensibilidade rifampicina e isoniazida e falncia bacteriolgica comprovada ao
esquema III em uso, realizado de forma supervisionada.
276
18. HIV: registrar o resultado do ltimo exame anti-HIV realizado pelo paciente e
que ainda no tenha sido informado ao Sistema TBMR, de acordo com as opes
apresentadas:
a) Positivo: caso os resultados de dois testes de triagem (ELISA) sejam positivos (reagentes) e confirmados por imunofluorescncia ou Western Blot positivos (reagente).
b) Negativo: caso o resultado do teste de triagem (ELISA) seja negativo (no reagente).
c) Em andamento: caso o exame tenha sido solicitado, realizado pelo laboratrio e
o resultado dos testes ainda no esteja disponvel.
d) No realizado: caso o exame no tenha sido solicitado ou tenha sido solicitado e
no tenha sido realizado pelo laboratrio.
19. Comorbidades: registrar em todos os campos 1 (Sim) para confirmar ou 2 (No)
para no confirmar a presena de doenas e situaes associadas ao quadro atual
de TBMR, de acordo com as opes apresentadas. Para a definio de Caso de
Aids ver o anexo II do Guia de Vigilncia para TBMR. Se as respostas para os
itens 2 e 9 forem 1 (Sim), complementar a informao com s opes apresentadas
nos campos 19.a e 19.b, respectivamente. As opes de comorbidades registradas
em fichas anteriores do caso como 1 (Sim) devem ser novamente registradas neste
campo, alm de outras comorbidades que possam ter ocorrido atualmente. Caso
esta ficha seja preenchida diretamente no Sistema TBMR, as comorbidades registradas como 1 (Sim) nas fichas anteriores sero automaticamente repetidas na
ficha atual.
20. Realizou nova radiografia do trax?: registrar a realizao ou no de novo exame
radiolgico do trax no perodo entre a ficha de notificao e a primeira ficha de
acompanhamento ou entre as fichas de acompanhamento seguintes. Se a resposta
a este campo for 2 (No), no responder os campos 21 e 22.
21. Apresentao radiolgica: este campo somente ser preenchido caso a resposta
ao campo 20 seja 1 (Sim). Registrar o aspecto das imagens radiolgicas do trax
avaliadas no exame referido no campo 20. Caso o aspecto radiolgico seja de
leso bilateral com cavidade unilateral, considerar a opo de resposta nmero 3
(Bilateral cavitria).
22. Evoluo radiolgica: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao
campo 20 seja 1 (Sim). Comparar a apresentao radiolgica do exame atual registrado no campo 21 com o exame registrado na ficha imediatamente anterior
do caso. Registrar a evoluo dos achados radiolgicos de acordo com as opes
de resposta apresentadas.
277
28. Se SIM, qual(is) medicamento(s)?: este campo somente ser preenchido caso a
resposta ao campo 27 seja 1 (Sim). Registrar o nome de um ou mais medicamentos responsveis pela ocorrncia dos efeitos colaterais registrados no campo 26
e que foram retirados do esquema teraputico. Caso tenha sido interrompido o
tratamento completo, registrar neste campo a palavra Todos, no campo 32 Situao do tratamento registrar a opo de resposta 8 (Outra) e no campo Qual?
registrar que o tratamento foi interrompido temporariamente devido a ocorrncia
de efeitos colaterais.
29. Nmero de contatos identificados no perodo: registrar o nmero de indivduos
que tiveram contato prximo com o paciente registrado no campo 5 e que ainda
no tenham sido informados no campo 33 da ficha de notificao do paciente ou
no campo 29 das fichas de acompanhamento anteriores do paciente.
29.1. Nmero de contatos examinados no perodo: registrar o nmero de
indivduos que tiveram contato prximo com o paciente e que foram
efetivamente avaliados atravs de consulta mdica, teste tuberculnico
(PPD), radiografia de trax e, nos sintomticos, coleta de escarro para
realizao de exames bacteriolgicos. Deve-se registrar somente o nmero
de contatos que foram examinados no perodo entre a data da consulta
3- Cura: refere-se aos pacientes com negativao de duas culturas consecutivas, com
intervalo mnimo de 30 dias, a partir do 12 ms de tratamento, sem sinais clnicos e
radiolgicos de doena ativa. Nos casos de positividade da cultura no 12 ms, prolonga-se o tratamento at 24 meses. Nesse caso, considera-se como cura a negativao de trs
culturas consecutivas, com intervalo mnimo de 30 dias no perodo, sem sinais clnicos
e radiolgicos de doena em atividade. At o momento, no h critrio de cura validado
para TBMR.
4- Abandono: refere-se aos pacientes que no comparecerem unidade de sade por
mais de 30 dias consecutivos aps a data prevista para o seu retorno ou, nos casos de
tratamento supervisionado, aps a data da ltima tomada dos medicamentos.
5- bito por TB: refere-se aos pacientes com bito causado pela TB e ocorrido
durante o tratamento.
279
6- bito por outra causa: refere-se aos pacientes com bito devido a causas diferentes da TB e ocorrido durante o tratamento.
7- Transferncia para outra unidade de sade: refere-se aos pacientes que so
transferidos para outra unidade de sade, ambulatorial ou hospitalar, para dar continuidade ao tratamento em curso. Essa unidade deve estar cadastrada no Sistema TBMR e
habilitada para tratar e acompanhar adequadamente o caso. Deve-se registrar no campo
Nome o nome completo e sem abreviaturas da unidade de sade para a qual o paciente
ser transferido.
8- Outra: refere-se aos pacientes cuja situao do tratamento no se adequar s opes anteriores e registrar no campo Qual? a situao adequada. Exemplo de situaes
que devem ser registradas neste campo: abandono primrio, tratamento interrompido
por gravidez, tratamento interrompido por efeitos colaterais, mudana do diagnstico
de TBMR, cirurgia torcica adjuvante nos casos com falncia do tratamento, casos em
tratamento (favorvel) com mais de 18 meses, mudana do esquema teraputico por
qualquer causa e outros.
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33. Outros procedimentos: registrar nos dois campos disponveis o nome e o resultado correspondente de qualquer procedimento aplicado ao paciente, relacionado
TB e realizado com fins de diagnstico ou trabalho de pesquisa. Por exemplo:
teste tuberculnico (PPD), exame parasitolgico de fezes, toracocentese, drenagem torcica, sorologias, testes de biologia molecular, etc. A utilizao de medicamentos diferentes dos componentes do esquema padronizado para tratar TBMR
no deve ser registrada neste campo. Esse registro deve ser realizado no campo 24
(Outros medicamentos e/ou outras doses dos medicamentos acima).
Campos:
1. Nome da Unidade de Sade de Tratamento UST: registrar o nome da unidade
de sade de referncia onde atualmente o paciente realiza o acompanhamento
aps a cura. Essa unidade pode ser a mesma registrada na ficha de notificao, nas
fichas de acompanhamento, ou pode ser outra unidade em caso de transferncia
do paciente. Nesse caso, havendo a transferncia do paciente aps a cura, esse fato
deve ser registrado no campo 27 Outras informaes.
2. UF: registrar a sigla da unidade federativa (estado) onde se localiza a unidade de
sade preenchida no campo 1 desta ficha.
3. No de Notificao TBMR: registrar o nmero que foi atribudo pelo CRPHF aps
a validao do caso e que consta na ficha de notificao e nas fichas de acompanhamento anteriores do paciente.
4. No do Carto SUS: registrar o nmero do Carto SUS do paciente. possvel
que esse nmero j tenha sido registrado na ficha de notificao e nas fichas de
acompanhamento anteriores do caso. No preencher este campo caso o referido
nmero no esteja disponvel.
5. Nome do paciente: registrar o nome completo do paciente em letra de forma, sem
abreviaturas e incluindo os acentos, se for o caso. Este campo deve conter o mesmo
registro efetuado no campo 11 Nome do paciente, da ficha de notificao, e no
campo 5 Nome do paciente das fichas de acompanhamento anteriores do caso.
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12. Data da coleta da cultura de escarro: este campo no ser preenchido caso a
resposta ao campo 11 seja 5 (No realizada). Registrar a data (dd/mm/aaaa) de
quando foi coletado o escarro para realizao da cultura registrada no campo 11.
Essa informao consta no laudo do exame emitido pelo laboratrio.
13. Laboratrio onde foi feita a cultura: este campo no ser preenchido caso a resposta ao campo 11 seja 5 (No realizada).
a) UF: registrar a unidade federativa (estado) onde se localiza o laboratrio no
qual a cultura de escarro registrada no campo 11 foi, ou est sendo, realizada.
b) Nome: registrar, em letra de forma, o nome completo do laboratrio onde a
cultura de escarro registrada no campo 11 foi ou est sendo realizada.
14. Mtodo: esse campo no ser preenchido caso as respostas ao campo 11 sejam 4
(Em andamento) ou 5 (No realizada). Registrar, de acordo com as opes apresentadas, o mtodo utilizado pelo laboratrio para realizao da cultura de escarro registrada no campo 11. Caso seja registrada no campo 14 a opo 5 (Outro),
o nome do mtodo utilizado deve ser registrado com letra de forma no campo
Qual?. Essa informao consta no laudo do exame emitido pelo laboratrio.
15. Realizou nova radiografia do trax? Registrar a realizao ou no de novo exame radiolgico do trax no perodo entre a ltima ficha de acompanhamento do
paciente e a primeira ficha de acompanhamento ps-cura ou entre as fichas de
acompanhamento ps-cura seguintes. Se a resposta a este campo for 2 (No), no
responder os campos 16 e 17.
17. Evoluo radiolgica: este campo somente ser preenchido caso a resposta ao
campo 15 seja 1 (Sim). Comparar a apresentao radiolgica do exame atual registrado no campo 16 com o exame registrado na ficha imediatamente anterior
do caso. Registrar a evoluo dos achados radiolgicos de acordo com as opes
de resposta apresentadas.
18. Peso atual: aferir o peso do paciente no momento da consulta e registrar nos dois
campos especficos. Existe um campo de trs dgitos para registrar os quilos kg,
caso o paciente tenha 100 kg ou mais. Se o paciente tiver menos de 100 kg, preencher somente as duas quadrculas mais direita. Existe tambm outro campo de
trs dgitos para registrar os gramas g.
19. Outros procedimentos: registrar nos dois campos disponveis o nome e o resultado correspondente de qualquer procedimento aplicado ao paciente, relacionado
TB e realizado com fins de diagnstico ou trabalho de pesquisa. Por exemplo:
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16. Apresentao radiolgica (cicatriz/sequela): este campo somente ser preenchido caso a resposta ao campo 15 seja 1 (Sim). Registrar o aspecto das imagens
radiolgicas residuais do trax avaliadas no exame referido no campo 15. Caso o
aspecto radiolgico seja de leso bilateral com cavidade unilateral, considerar a
opo de resposta nmero 3 (Bilateral cavitria).
teste tuberculnico PPD, exame parasitolgico de fezes, toracocentese, drenagem torcica, sorologias, testes de biologia molecular etc.
20. Data da prxima consulta: agendar a prxima consulta de acompanhamento
aps a cura com o paciente e registrar a data (dd/mm/aaaa) neste campo.
21. Alterao do endereo ou telefone do paciente: registrar 1 (Sim) caso o paciente
informe mudana do endereo e/ou do telefone e preencher com letra de forma
todos os campos correspondentes. Registrar 2 (No) caso no haja mudana do
endereo e/ou do telefone.
22. Outras informaes: registrar qualquer informao que o profissional julgue
relevante para o caso no momento da consulta de acompanhamento aps a cura
e que no tenha sido registrada nos campos anteriores. Por exemplo: gravidez,
qualquer cirurgia, acidentes, hemodilise, dilise peritoneal, transplante de rgos etc.
23. Preenchido por: registrar, em letra de forma e sem abreviaturas, o nome e a respectiva funo do profissional responsvel pelas informaes fornecidas nesta ficha.
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Ouvidoria do SUS
136
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/bvs
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br/svs