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medicamentos?
A administração parenteral se refere à utilização das vias intradérmica (ID), subcutânea (SC), endovenosa (EV) ou
intramuscular (IM). A escolha da via varia de acordo com o medicamento a ser administrado. A escolha do local de
aplicação é influenciada pelo volume da medicação, pela condição física e pela idade do paciente. As orientações
padrão para cada via de administração são:
Via intradérmica: a administração ocorre em pequena quantidade entre a pele e o tecido subcutâneo. É uma
via de absorção muito lenta, utilizada principalmente na administração da vacina BCG. O local comumente
utilizado é a face anterior do antebraço e o volume máximo é de 0,5 mL. A seringa mais apropriada é a de 1
mL; a agulha deve ser pequena, fina e com bisel curto (entre 10 e 13 mm de comprimento, 3,8 e 4,5 dec/mm
de calibre) e deve ser introduzida em um ângulo de 5 a 15°, com bisel direcionado para cima.
Via subcutânea: a administração ocorre na camada subcutânea da pele, promovendo uma absorção lenta,
sendo comumente utilizada para a administração de medicamentos de uso contínuo (p. ex.: aplicação de
insulina, heparina ou enoxaparina). Os locais preferenciais de administração são a face superior externa do
braço, a face anterior da coxa, a região supra e infra umbilical, sendo o volume máximo para essa via de 1
mL. As seringas mais apropriadas são entre 1 e 3 ml e a agulha deve ser pequena, fina e com bisel curto
(entre 13 e 20 mm de comprimento, 4 e 6 dec/mm de calibre) e deve ser introduzida em um ângulo de 90°
em adultos ou de 45° em crianças, adolescentes ou adultos muito magros. Caso seja utilizada a agulha mais
longa, deve-se introduzir em ângulo de 45°, com bisel lateralizado. Para administrações recorrentes pela via
subcutânea, sugere-se realizar revezamento dos locais de aplicação. O rodízio previne a lipodistrofia, a
presença de abscessos e o endurecimento dos tecidos na região. Essa via também pode ser utilizada para
administração por hipodermóclise, opção para reposição de fluidos e administração quando não há
possibilidade de administração por via oral ou rede venosa prejudicada.
Via endovenosa: a administração ocorre diretamente na corrente sanguínea, promovendo rápida absorção.
Os locais de escolha para adultos são as veias periféricas dos membros superiores e para crianças, os locais
comumente utilizados são membros superiores e inferiores, não havendo limite máximo de volume. A
escolha do dispositivo e seu calibre dependerão da avaliação do profissional que realizará a punção,
considerando condição venosa, sítio de inserção, perfil de paciente e finalidade/tipo de infusão. Recomenda-
se a inserção do dispositivo de punção em um ângulo de 10 a 30°, com o bisel direcionado para cima.
Via intramuscular: a administração ocorre nas camadas musculares, sendo apropriada para a introdução de
agentes terapêuticos irritantes (p. ex.: aquosos ou oleosos) e para aqueles que necessitam rápida absorção e
efeitos mais imediatos. A escolha do local de aplicação deve levar em consideração a idade do paciente, o
tipo de medicamento (aquoso ou oleoso) e o volume a ser administrado (quadro 1). Em terapias que exigem
injeções frequentes, é importante realizar rodízio entre esses locais.
Na via endovenosa (EV), também descrita como intravenosa (IV), o início de ação do medicamento é imediato, pois
ele é administrado diretamente na corrente sanguínea. Esta é uma vantagem importante, especialmente, em
urgências. Por este motivo, esta via é bastante utilizada nos hospitais.
Esta é uma via que requer grande habilidade pelo profissional. Como a procura pela endovenosa é pouco frequente
nas farmácias, é raro encontrar profissionais experientes nestes estabelecimentos.
Além do efeito rápido, outra vantagem desta via é a capacidade de administrar grandes volumes de solução. Os
riscos são: a flebite (inflamação da veia por irritação química ou mecânica) e o extravasamento do medicamento no
espaço intersticial.
Antes de aplicar, sempre confirmar se a agulha ou cateter está, de fato, dentro da veia;
Utilizar velocidade determinada em referências técnicas para o medicamento.
Preferencialmente ao conjunto agulha e seringa, na via endovenosa deve-se utilizar cateter venoso periférico que
pode ser:
Agulha tipo borboleta, que pode ser usado na injeção de medicamentos em bolus e
Cateter sobre agulha, que é mais confortável e não limita os movimentos do paciente.
Para a escolha do cateter, é preciso conhecer sua descrição de medida. A unidade usada é o gauge. Quanto maior o
gauge, menor o calibre da cânula do cateter. Os calibres menores, como os de 27G a 24G, são mais indicados para
crianças, bebês, idosos, veias estreitas e pele resistente.
Já os calibres maiores, como os de 19G a 14G, são usados quando há necessidade de infusão rápida, administração
de sangue e componentes do sangue; exige veias calibrosas. Os calibres 21G e 20G são de uso mais frequente.
Nesta via, o ângulo de aplicação é, geralmente, de 30° e a agulha deve ser introduzida com o bisel apontado para
cima.
Nesta via, o medicamento é aplicado na derme, região onde o aporte sanguíneo é reduzido e a absorção acontece
lentamente. É pouco utilizada, apenas para aplicação de vacinas e realização de testes, também chamados de testes
cutâneos ou testes alérgicos.
Como exemplo de vacina, temos a BCG (Bacillus Calmette-Guérin), contra a tuberculose, que é aplicada no recém-
nascido. Entre os testes, há o PPD (Purified Protein Derivative) usado para diagnóstico de tuberculose e o de
sensibilidade à penicilina. Normalmente não são administrados em farmácias.
As áreas usadas para a ID são a face interna do antebraço e a parte superior das costas. Deve-se dar preferência para
locais pouco pigmentados, livres de lesões e com poucos pelos.
É característica da ID a formação de uma pápula, uma pequena bolsa formada pelo líquido que se acomoda dentro
da fina camada da pele.
A injeção deve ser feita com ângulo de 5 a 15 graus e com bisel apontado para cima.
A seringa geralmente utilizada é a que tem capacidade de 1 mililitro (1 mL), conhecida como seringa de tuberculina,
geralmente acompanhada de agulha com 13 milímetros (mm) de comprimento.
É a via usada para aplicação de alguns dos medicamentos mais frequentes nas prescrições atendidas nas farmácias:
anti-inflamatórios, anticoncepcionais, vacinas e antibióticos.
Esta injeção promove maior rapidez na absorção, quando comparada com a aplicação subcutânea. Ela oferece o
benefício de uma duração de efeito maior do que a endovenosa.
Os locais recomendados (ventroglúteo, dorsoglúteo, vasto lateral e deltoide) têm tecido muscular com espessura
compatível com a administração dos volumes recomendados.
Nenhuma injeção é isenta de complicações. Na intramuscular, é possível ocorrer abscessos, nódulos, eritema,
edema, hematomas e paralisia. As complicações estão geralmente relacionadas à(ao):
Erro na definição do local, o que leva ao risco de atingir vasos sanguíneos de maior calibre ou lesões em
nervos;
Erro na técnica de aplicação;
Aplicação do medicamento no tecido subcutâneo ao invés do tecido intramuscular, com consequente
comprometimento no efeito, formação de inflamação, nódulos, abscessos e dor no local;
Refluxo (retorno do medicamento através do corte feito pela agulha), o que causa perda do volume
administrado (dose inferior à prescrita). Saiba como evitar o refluxo assistindo ao vídeo “Como aplicar
anticoncepcionais injetáveis sem erro”.
A escolha da agulha certa tem um papel fundamental para garantir a injeção no músculo. Por isso, aprenda como
escolher agulhas para injeções na via intramuscular com o vídeo disponível em nosso blog.
A posição do paciente interfere no conforto, facilita a delimitação do local e a realização da técnica. Posições que
mantêm os músculos relaxados reduzem a dor. A maioria das literaturas recomenda que o paciente esteja deitado
(posição de decúbito) ou sentado.
Nos braços, no terço médio da face posterior dos braços. Para delimitar esta região, cria-se uma linha
imaginária distante, aproximadamente, três a quatro dedos a partir da axila e outra linha distante,
aproximadamente, três a quatro dedos acima do cotovelo.
Nas coxas, no terço médio da face anterior e lateral externa superior. Para delimitar esta região, cria-se uma
linha imaginária distante, aproximadamente, três a quatro dedos a partir da virilha e outra linha distante,
aproximadamente, três a quatro dedos acima do joelho.
No abdome, nas regiões laterais direita e esquerda, distante três a quatro dedos da cicatriz umbilical.
Nas nádegas, nos quadrantes superiores laterais externos.
Atenção, tenho uma dica importante! Os dedos considerados para a delimitação dos locais para aplicação devem
ser do paciente.
Em aplicações frequentes, como insulina e anticoagulantes, deve ser feito o rodízio para preservar o tecido e evitar a
formação de complicações locais, como a lipo-hipertrofia, comum entre os que usam insulina, causada pelo excesso
de injeções sem respeitar um intervalo de tempo. Na educação para a autoaplicação, o farmacêutico deve explicar
sobre a importância do rodízio e orientar o cliente e cuidadores quanto ao seu planejamento.
Quase 100% das vacinas humanas utilizadas no Brasil são injetáveis. Fora a vacina contra o Rotavírus e a VOP (vacina
oral contra poliomielite), as outras, usadas tanto nos serviços públicos e quanto nos privados, são administradas nas
vias intramuscular (IM), subcutânea (SC) e intradérmica (ID).
Há vacinas que devem ser aplicadas exclusivamente no músculo (na via IM), como acontece com as vacinas
contra Hepatite B, Difteria, Tétano, dentre outras;
Há aquelas que devem ser aplicadas na via SC, por exemplo, a Tríplice Viral, que protege contra sarampo,
caxumba e rubéola;
Já a BCG, que protege contra formas graves da Tuberculose, tem que ser aplicada na via intradérmica.
Acho interessante quando escuto de alguém que “toda vacina tem que ser feita no deltoide”. Confesso que fico
preocupada!
Será que esta pessoa está atenta para o fato de cada vacina ter uma via diferente? Quando ela cita “deltoide” ela
está se referindo ao músculo ou a região onde este músculo se encontra?
Seria uma generalização? Espero que não. Um erro na via de aplicação pode comprometer, por exemplo, no
aumento da incidência de eventos adversos locais. Generalizar este assunto, ou seja, colocar todas as vacinas num
“pacote único” é um perigo. O profissional que aplica vacinas deve garantir que as injeções sejam feitas no tecido
indicado.
Aplique na via indicada nas referências técnicas da vacina, ou seja, na bula. Referências como publicações feitas
pelo Programa Nacional de Imunização (PNI) e Sociedade Brasileira de Imunização (SBIm) também são fontes
confiáveis. Se a referência usada indica o uso de mais uma via (muitas vacinas podem ser aplicadas na IM ou na SC),
verifique se o fabricante dá preferência a uma delas. Se há alguma precaução específica, considere também isso. Um
exemplo é o caso de pacientes em uso de terapia anticoagulante. Quando a vacina que ele precisa pode ser feita na
via IM ou na via SC, deve-se dar preferência para aplicá-la na via SC.
2) Use agulha correta
O comprimento da agulha deve ser compatível com a profundidade do tecido. Numa injeção intramuscular, deve-se
usar agulhas mais longas que as agulhas indicadas nas vias SC e ID. Em geral, recomenda-se agulhas com
comprimento de 25 mm para as injeções intramusculares. Para uma vacina na via SC e ID, as referências técnicas
indicam o uso de agulhas que têm 13 mm de comprimento. Sobre este aspecto, assista no vídeo que até mesmo com
agulhas de 13 mm há o risco de erro na via de aplicação.
Quando se diz “via de aplicação” de injetáveis, estamos nos referindo ao tecido que vai receber o medicamento.
Seria o músculo, o tecido subcutâneo ou a derme, por exemplo. Quando nos referimos “local” ou “região”, então
trata-se do local do corpo, como o braço ou
a coxa, local este que vai receber a injeção. Em geral, a aplicação de vacinas intramusculares deve ser feita no
músculo deltoide, no músculo vasto lateral e em algumas situações, pode-se usar o músculo glúteo, atingindo as
regiões chamadas dorsogluteo e o ventrogluteo.
A escolha do ângulo para fazer a injeção e o uso ou não de uma prega (pinça feita com os dedos) é essencial para
garantir que a injeção de fato atinja a via recomendada. Em geral, ao fazer a aplicação intramuscular, não é
necessário fazer prega. O uso da prega pode causar erro de aplicação (aplicação no SC ao invés do músculo). Em
contrapartida, ao fazer uma vacina subcutânea, é recomendado realizar uma prega cutânea, para isso, use o dedo
indicador e o polegar e mantenha a região firme. Utilizar a técnica em Z nas vacinas intramusculares também é
importante pois evita o refluxo da vacina. Quando acontece refluxo há risco de perda de dose, e também da vacina
causar uma reação local mais intensa (vermelhidão, endurecimento, por exemplo) por atingir o tecido SC. Então
fique atento, conheça e utilize esta técnica.
Para evitar que a agulha e a vacina atinja regiões que contém nervos ou estruturas das articulações, deve-se seguir à
risca as orientações para aplicação no local correto. Por exemplo, ao fazer injeção IM no deltoide, deve-se garantir
que a injeção seja feita no centro deste músculo. Para fazer a injeção intradérmica da vacina BCG em contrapartida,
deve-se aplicar na altura da inserção inferior do músculo deltoide. Neste caso (BCG) o tecido atingido é a derme, mas
a região corresponde ao local onde está a inserção do deltoide. Para vacinas subcutâneas, a injeção deve ser feita
em áreas do corpo onde o tecido subcutâneo tem maior espessura, em geral, a região posterior do braço e a região
ântero-lateral da coxa são mais utilizadas.
Estes e muitos outros cuidados servem para evitar os ERROS DE IMUNIZAÇÃO, que são um tipo de “ERRO DE
MEDICAÇÃO”. Fazer uma anamnese criteriosa, manter o paciente em observação após a vacinação, ter
procedimentos padronizados e se atualizar regularmente também são medidas fundamentais.
Segundo o Manual De Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação, publicado pelo Ministério da
Saúde em 2014 (leitura que super indico a você), “Erro de medicação é qualquer evento evitável que pode causar ou
levar a um uso inapropriado de medicamentos, entre estes todos os imunobiológicos, ou causar dano a um paciente,
enquanto o medicamento está sob o controle de profissionais de saúde, pacientes ou consumidores. Podem estar
relacionados à prática profissional, os produtos para a saúde, procedimentos e sistemas, incluindo prescrição,
orientação verbal, rotulagem, embalagem e nomenclatura de produtos industrializados e manipulados, dispensação,
distribuição, administração, educação, monitorização e uso”.
Quais são as fontes de administração de medicamentos?
Materiais:
1. Bandeja;
2. Medicamento preparado;
3. Luva de procedimento;
4. Máscara;
5. Esparadrapo;
6. Algodão;
7. Álcool.
Técnica:
Intramuscular (IM)
Músculo deltóide, quatro dedos abaixo do ombro e no meio do músculo (quantidade máxima de
medicamento 3 ml)
Músculo glúteo, quadrante superior externo do músculo (quantidade máxima de medicamento 5 ml)
Músculo vasto lateral da coxa (quantidade máxima de medicamento 5ml)
Paciente deitado ou sentado com o braço fletido sobre o abdome (músculo deltóide);
1. Paciente deitado ou sentado com o braço apoiado e a palma da mão virada para cima;
2. Fazer assepsia em um único sentido;
3. Introduzir a agulha, aspirar e depois proceder à aplicação de medicamento lentamente;
4. Fazer uma leve compressão na pele com o algodão;
5. Observar reações do paciente;
Obs: Para administrar medicamentos depois de introduzir a agulha deve-se retirar o garrote. Para tirar sangue, deve-
se deixar o garrote até o término do procedimento. Venóclise: Scalp – Borboleta (menos tempo) Gelco (mais tempo).
Intradérmica: Este tipo de vacina é aplicado na derme (camada superficial da pele). Com volume máximo a
ser administrado de 0,5 ml, as seguintes vacinas podem ser aplicadas por esta via: vacina BCG, e a vacina
raiva humana em esquema de pré-exposição.
Subcutânea: Aplicada na hipoderme, a vacina subcutânea pode ser administrada com volume máximo de
1,5 ml, em regiões como deltoide no terço proximal (braço); face superior externa do braço; face anterior e
externa da coxa e; face anterior do antebraço. Rubéola, caxumba e febre amarela (atenuada) são alguns
exemplos de vacinas aplicadas por esta via.
Intramuscular: A vacina de via intramuscular é aplicada no tecido muscular, com volume máximo de 5ml.
Para realizar este tipo de aplicação é preciso que as regiões estejam distantes dos grandes nervos e vasos
sanguíneos, por isso os locais mais recomendados para estes tipos de aplicações são no músculo vasto lateral
da coxa (região ventroglútea) e o músculo deltoide (braço).
Entre as vacinas que são aplicadas por via intramuscular destacamos: difteria, tétano, pertusis, Haemophilus
influenza b (conjugada), hepatite B (recombinante), vacina pneumocócica 10 valente (conjugada, vacina poliomielite
1,2 e 3 (inativada), vacina da COVID-19.
É importante ressaltar que em casos onde há mais de uma vacina a ser aplicada ao mesmo tempo, o local mais
indicado é o músculo vasto lateral da coxa, especialmente em crianças menores de 2 anos de idade. No adulto, é
preciso evitar a administração de duas vacinas no mesmo deltoide, exceto se os imunobiológicos forem
administrados por diferentes vias, por exemplo: uma subcutânea e outra intramuscular.
Endovenosa: A partir da aplicação endovenosa, o chamado imunobiológico (soros antidiftérico,
antibotulínico e antiveneno) é colocado direto na corrente sanguínea. Nesse tipo de via os locais mais
indicados para receber os imunizantes são as veias periféricas superficiais, que permite grandes volumes
líquidos.
Seguir corretamente a indicação da via de administração recomendada é super importante para garantir a resposta
imune.
Por que a vacina da COVID-19 é aplicada no braço
De acordo com epidemiologistas, as vacinas da COVID-19 são administradas por via intramuscular, porque existe
uma combinação de razões fisiológicas e práticas que atestam o deltoide como o local ideal para este tipo de
imunizante. Para estes tipos de vacina busca-se uma vasta presença de tecidos, ou músculos, capazes de permitir a
posterior ativação de anticorpos contra a doença. Ou seja, no músculo existe muito sangue e vascularização, o que
indica a presença maior de células do sistema imunológico.
O objetivo da vacina contra o coronavírus é despertar as células T e as células B, responsáveis por atacar o vírus.
Segundo especialistas, essas células são como os soldados que estão em seu forte, à espera do chamado, e o forte
em que estão são principalmente os músculos.
Desse modo, se a vacina fosse injetada como alguns soros, diretamente no sangue, o imunizante não teria eficácia,
visto que ali existe menor quantidade de células se comparada com os músculos, bem como o fluido do sangue
poderia diluir rapidamente alguns componentes da vacina, tornando ineficaz.
Portanto, diante das pesquisas observou-se que aplicar a vacina em outras regiões sem atingir o músculo reduz de
forma significativa a presença de anticorpos no sangue, além de levar a uma redução mais rápida na resposta dos
anticorpos.