Consenso Inca 2001

2001- MINISTRIO DA SADE
PERMITIDA A REPRODUO TOTAL OU PARCIAL DESTA OBRA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
MINISTRIO DA SADE
Jos Serra
SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE
Renlson Rehen de Souza
INSTITUTO NACIONAL DE CNCER
Jacob Kligerman
TIRAGEM: 2000 exemplares
CRIAO E DISTRIBUIO:
Instituto Nacional de Cncer
Coordenao de Preveno e Vigilncia - CONPREV
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PROGRAMAO VISUAL E EDITORAO
Diviso de Comunicao Social / INCA e JPM Mdia Impressa
FOTOLITO:
Acerto Sistema Grfico
IMPRESSO
Skil Line Grfica Editora
Ficha Catalogrfica
B 823f
Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer - INCA.
Coordenao de PPreveno
reveno e Vigilncia (CONPREV).
ratamento do Fumante - Consenso 2001. Rio de Janeiro: INCA, 2001
Abordagem e TTratamento
38p. il
Bibliografia
ISBN
1.
857318071-4
CDD 616.994
Este documento o resultado de um trabalho conjunto, articulado pelo Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade,
do qual participaram representantes de Sociedades Cientficas, Associaes e Conselhos de profissionais da rea de sade,
instituies e profissionais de sade de reconhecida experincia com o tema.
om o avano da cincia, o tabagismo, antes visto como estilo de vida,

atualmente reconhecido como uma dependncia qumica que expe as
pessoas a inmeras substncias txicas. Os dependentes do tabaco so as principais vtimas de doenas limitantes e muitas vezes fatais, como cncer.
Hoje o tabagismo est classificado internacionalmente no grupo dos transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncias
psicoativas. A OMS estima que, por dia, cerca de 100 mil crianas viram fumantes regulares em todo o mundo.
Diante dessa realidade, o Ministrio da Sade, por meio do Instituto
Nacional de Cncer (INCA), lanou o Programa Nacional de Controle do Tabagismo.
Objetivo: prevenir a iniciao no consumo de derivados do tabaco entre crianas e adolescentes e, ainda, estimular o abondono do fumo entre os j dependentes do tabaco.
A necessidade de se investir esforos para apoiar os fumantes a deixar de fumar cada vez mais evidente. crescente o nmero de fumantes que procuram esse apoio estimulados por um contexto social cada vez mais desfavorvel
ao consumo de tabaco.
Um dos esforos mais recentes para ajudar os tabagistas a largar o fumo
foi a realizao do Encontro de Consenso sobre Abordagem e Tratamento do
Fumante. Ali se estimulou a coordenao das aes entre diferentes sociedades cientficas e os mais variados conselhos de profissionais da rea de sade. Em linhas gerais, o evento impulsionou novas parcerias para divulgar e
debater os mais modernos mtodos para parar de fumar.
Esta publicao de agora vai auxiliar que profissionais de sade de todo o Brasil possam oferecer uma abordagem eficaz e sobretudo humana e acolhedora queles que no passado se tornaram vtimas da disseminao do tabagismo. A esses profissionais, reafirmo mais uma vez que ajudar um fumante a
deixar de fumar uma questo de tica e sobretudo de humanidade.
Jos Serra
Ministro da Sade
I INTRODUO
I.1
O Tabagismo como problema de sade pblica
I.2
Evoluo do controle do Tabagismo no Brasil
II PARTE 1
BASES TERICAS PARA AS RECOMENDAES DOS MTODOS DE CESSAO DE FUMAR
II.1 MTODOS EFICAZES PARA A CESSAO DE FUMAR
11
13
II.1.1
Abordagem Cognitivo-comportamental
13
II.1.2
Farmacoterapia
16
II.1.3
Abordagem do Tabagismo em grupos e situaes especiais
17
II.2 MTODOS AINDA SEM EFICCIA COMPROVADA PARA A CESSAO DE FUMAR
20
III PARTE 2
ORIENTAES PRTICAS PARA A ABORDAGEM DO FUMANTE PELO PROFISSIONAL DE SADE
III.1 VALE A PENA AJUDAR UM FUMANTE A DEIXAR DE FUMAR?
21
23
III.2 O QUE O PROFISSIONAL DE SADE PODE FAZER PARA AJUDAR UM PACIENTE

A DEIXAR DE FUMAR?
III.3 E QUANTO AO APOIO DE MEDICAMENTOS, QUANDO US-LO?
IV BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
23
33
37
O TTABAGISMO
ABAGISMO COMO PROBLEMA DE SADE PBLICA
Durante sculos o uso do tabaco foi difundido das Amricas para todo
o mundo por acreditar-se que era uma erva dotada de propriedades
medicinais, capaz de curar doenas diversas como a bronquite crnica,
asma, doenas do fgado, e dos intestinos, reumatismo e outras. Assim,
o consumo do tabaco sob diferentes formas, embora com controvrsias
sobre o seu real poder de cura, foi progressivamente ganhando espao
atravs dos sculos (PAHO, 1992).
No final do sculo XIX e, sobretudo, na 1 metade do sculo XX, a
exploso do consumo de tabaco definiu a consolidao da potncia
econmica das indstrias fumageiras. Isto se deu graas a dois fatores:
a produo de cigarros em escala industrial e a um processo agressivo
de propaganda e marketing (PAHO, 1992). Este ltimo foi historicamente decisivo para dar ao comportamento de fumar uma representao social positiva, atravs de um processo de associao entre o consumo de derivados do tabaco e o ideal de auto-imagem, como beleza,
sucesso, liberdade. Assim, ao longo de dcadas, o comportamento de
fumar foi tornando-se familiar e o cigarro objeto de desejo de milhes
de pessoas, especialmente a partir da dcada de 50, quando as tcnicas
de publicidade se desenvolveram.
Hoje, temos 1,1 bilho de fumantes e 4 milhes de mortes anuais no
mundo devido ao tabagismo (World Bank, 1999). Sem dvida, o jogo
de estratgias criado para minimizar o impacto da divulgao das evidncias cientficas sobre os malefcios do tabaco e a existncia de um
longo espao de tempo (cerca de 3 a 4 dcadas) entre o incio do consumo do tabaco e as manifestaes de seus efeitos mais graves (Murray &
Lopez, 1996) tm contribudo para esse quadro.
Se o atual padro de consumo no for revertido, esse nmero poder chegar a 10 milhes de mortes anuais em 2020. Vale ressaltar que,
dessas, 70% ocorrero em pases em desenvolvimento, onde os problemas graves associados ao tabagismo dividiro o cenrio com problemas
bsicos de sade como desnutrio, deficincia de saneamento e de
suprimento de gua, doenas infecto-contagiosas, ainda no controladas (WHO, 1999).
O tabagismo responde atualmente por 40 a 45% de todas as mortes
por cncer, 90 a 95% das mortes por cncer de pulmo, 75% das mortes
por DPOC, cerca de 20% das mortes por doenas vasculares, 35% das
mortes por doenas cardiovasculares, entre homens de 35 a 69 anos de
idade, nos pases desenvolvidos (WHO, 1999). Este fato contribui para
que hoje o tabaco responda por 15 % do total de mortes nesses pases
(Murray & Lopez, 1996).
Apesar do adoecimento e a morte causada pelo tabagismo se manifestarem entre adultos, ela comea na infncia. Hoje, vrios estudos
corroboram que 90% dos fumantes iniciaram at os 19 anos e 50% dos
que experimentaram 1 cigarro se tornaram fumantes na vida adulta
(Cinciprini, 1997).
EVOLUO DO CONTROLE DO TTABAGISMO

ABAGISMO NO BRASIL
A partir da dcada de 70 se tornaram mais evidentes as manifestaes organizadas para controle do
tabagismo no Brasil. Inicialmente por iniciativa de profissionais isolados, associaes mdicas, religiosas
e outras ONGs, sem nenhum apoio governamental. Na esteira das publicaes cientficas e de divulgao na mdia leiga, surgiram os primeiros projetos de lei, as manifestaes pblicas e declaraes de
entidades e algumas leis municipais e estaduais restritivas, campanhas e programas de educao em
sade, principalmente dirigidos a escolares.
Ao final da dcada de oitenta, o Ministrio da Sade passou a assumir o papel que lhe cabia na
organizao de aes sistemticas, continuadas e abrangentes, atravs do Instituto Nacional de
Cncer (INCA).
Ao longo desse perodo, o Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) foi construdo
com o apoio de alianas e parcerias e envolvendo dois grandes grupos de aes: o primeiro, voltado
para a preveno da iniciao do tabagismo, tendo como pblico-alvo, crianas e adolescentes; o segundo, envolvendo aes para estimular os fumantes a deixarem de fumar. Ambos os enfoques so
reforados por aes legislativas, econmicas e aes de comunicao social.
Durante 9 anos, as aes educativas foram apenas pontuais, e a partir de 1996 passaram a envolver
tambm aes contnuas. O alcance nacional dessas aes se deu graas a um processo de
descentralizao atravs da parceria com secretarias estaduais e municipais de sade e da parceria
com organizaes no-governamentais (ONGs). Esse processo contribuiu para uma significativa mudana de paradigma, onde o tabagismo, de um comportamento elegante e charmoso, se transformou
progressivamente num comportamento indesejvel. Como conseqncia desse efeito, no Brasil, onde
em 1988 a Pesquisa Nacional sobre Estilo de Vida realizada pelo Ministrio da Sade mostrava que
tnhamos cerca de 30,6 milhes de fumantes, dos quais 78% gostariam de deixar de fumar (Ministrio
da Sade, 1998), ocorreu um aumento progressivo na demanda por aes de apoio cessao o que
por sua vez colocou em evidncia o papel das instituies de sade e de seus profissionais nesse
mbito. No entanto, pesquisas mostram que apesar da maioria dos fumantes desejarem parar de fumar,
apenas cerca de 3% conseguem parar definitivamente a cada ano. Destes, 85% deixam de fumar sem
um apoio formal, o que aponta para o grande potencial que a abordagem rotineira do fumante pelos
profissionais de sade pode oferecer para reduzir a prevalncia de fumantes (Cinciprini, 1997).
Uma das provveis causas da baixa percentagem de fumantes que conseguem parar de fumar que
as informaes sobre como aconselhar e apoiar o paciente e sobre os mtodos para deixar de fumar,
por serem relativamente recentes, ainda no so amplamente conhecidas pela maioria dos profissionais de sade.
Por outro lado, o aumento da procura por apoio para deixar de fumar tem impulsionado uma outra
demanda: o interesse de profissionais de sade para atender tal demanda.
Para mudar essa situao, o Ministrio da Sade, por meio do INCA, e em parceria com as
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, e ONGs, vem investindo esforos na socializao dos
conhecimentos sobre cessao de fumar para que os profissionais de sade nas suas rotinas de atendimento possam oferecer uma abordagem eficaz ao fumante.
Para tal, uma de suas principais metas dentro do PNCT implantar o Programa de Controle do
Tabagismo nas Unidades de Sade em todo o Pas. O Programa inclui aes para que essas unidades se
tornem um ambiente favorvel cessao de fumar. Isto implica na implementao de uma poltica de
restrio ao consumo de derivados de tabaco em unidades de sade, para o que foi desenvolvido o
Programa Unidades de Sade Livres de Tabaco.
Paralelamente, foi desenvolvido o Programa Ajudando seu Paciente a Deixar de Fumar. Sabendo-se que
aconselhar isolada e pontualmente no o bastante, sendo preciso que aqueles que querem deixar de
fumar sejam preparados e acompanhados nesse processo, a ao principal desse Programa instrumentalizar
os profissionais de sade com estratgias e material tcnico de apoio, que permitam aumentar a eficcia
da abordagem para cessao de fumar. O primeiro passo nessa direo foi dado com a publicao do livro
Ajudando seu Paciente a Deixar de Fumar, publicado em 1996. A partir de ento, foi iniciado o processo
de sensibilizao de instituies de sade e seus profissionais para que passem a ver o tabagismo como
uma doena crnica, que merece e precisa ser abordada com o mesmo nvel de prioridade que dado, por
exemplo, abordagem da hipertenso arterial, diabetes e hipercolesterolemia.
Para apoiar a expanso do Programa Ajudando seu Paciente a Deixar de Fumar, o

INCA/Conprev conta com o Ncleo de Estudos Clnicos da Dependncia de Nicotina que desempenha quatro grandes funes:
1. Desenvolvimento e aperfeioamento de dinmicas de atendimento do fumante e materiais de
apoio;
2. Desenvolvimento de ensaios clnicos para avaliar eficcia de novas metodologias;
3. Desenvolvimento de metodologias para treinamento de profissionais de sade para atendimento
na cessao de fumar;
4. Atendimento aos funcionrios fumantes do INCA, como parte do Programa INCA Livre do Cigarro.
Nesse processo, o INCA em parceria com as SES capacitou 6.520 profissionais de sade de SMS
para gerenciamento do Programa de Controle do Tabagismo nas Unidades de Sade dos seus
municpios. Atravs desse processo de descentralizao, at maio de 2001, foram treinados para
abordagem mnima do fumante cerca de 5000 profissionais de sade. Para a abordagem intensiva
foram treinados 235 profissionais de 119 unidades de sade nos Estados do Rio de Janeiro, So
Paulo, Minas Gerais e Paran.
Atravs desse processo de capacitao buscou-se socializar entre os profissionais de sade a
abordagem cognitivo-comportamental envolvida no mtodo Pergunte, Aconselhe, Prepare e Acompanhe, e estimular a sua incluso nas rotinas de atendimento das instituies de sade. Uma
outra expectativa desse processo de que os profissionais reconheam que o ponto central da
cessao de fumar a mudana de comportamento; saibam identificar os componentes fsicos,
psicolgicos e os condicionamentos envolvidos na dependncia da nicotina e aprendam a lidar
com a sndrome de abstinncia e a fissura (desejo intenso de fumar) que se apresenta para uma
parcela dos fumantes, durante a cessao de fumar. Por fim, importante que saibam estimular
nesses pacientes habilidades para preveno da recada. Para isso, o profissional de sade recebe
orientaes sobre como identificar entre seus pacientes fumantes o grau de dependncia da nicotina, o grau de motivao para deixar de fumar, e sobre como prepar-los e acompanh-los
durante e aps a cessao de fumar
Outro ponto essencial abordado nesse processo de capacitao o entendimento da funo exata
dos medicamentos no processo de cessao de fumar. Atualmente, a eficcia de alguns medicamentos
na cessao de fumar tem levantado um grande interesse na utilizao dos mesmos. No entanto, a
intensa publicidade desses medicamentos tem induzido a idia de que eles representam uma frmula
mgica para deixar de fumar. preciso enfatizar que eles atuam como coadjuvantes no processo de
cessao de fumar, pois ao minimizar os sintomas fsicos da sndrome de abstinncia facilitam as mudanas de comportamento que o fumante deve incorporar no seu dia-a-dia sem o cigarro.
Dessa forma o Programa pretende, a mdio prazo, contar com um contingente suficiente de profissionais, na rede pblica de sade, capazes de realizar a abordagem comportamental visando motivar e
preparar os fumantes para cessao atravs de atendimento em grupo ou individual e preparados para
utilizar, de forma adequada, o apoio da farmacoterapia.
Considerando que o tratamento do fumante uma prtica recente em todo o mundo, e que
portanto, o acmulo de experincias nessa rea tambm o , surge uma terceira demanda: a de
que sejam estabelecidos critrios para a utilizao das diferentes abordagens existentes para o
tratamento do fumante.
Como rgo responsvel pelas polticas pblicas nacionais de controle do tabagismo, e como Centro Colaborador da Organizao Mundial da Sade para o Programa Tabaco ou Sade para todos os
pases da Amrica Latina e outros pases de lngua portuguesa e espanhola, o INCA/MS achou por bem
realizar uma reunio para obter um consenso acerca desse tema. Para estabelecer esse consenso sobre
as condutas no tratamento do fumante no Brasil, considerando a abordagem cognitivo-comportamental,
as terapias medicamentosas e como utiliz-los, os mtodos alternativos e a abordagem para grupos
especiais de pacientes, foi realizado, nos dias 22 e 23 de agosto de 2000, o I Encontro de Consenso
sobre Abordagem e Tratamento do Fumante como parte das aes do Programa Nacional de
Controle do Tabagismo no Brasil.
Esse encontro foi realizado nas instalaes do Instituto Nacional de Cncer/Ministrio da Sade, Rua dos Invlidos, 212 Centro/RJ, tendo sido organizado e gerenciado diretamente pela equipe
tcnica da Coordenao Nacional de Controle do Tabagismo, Preveno e Vigilncia do Cncer
(CONPREV / INCA).
Foram convidados a participar desse Encontro profissionais identificados, em diferentes pontos do

Pas, que, dentro da realidade atual, acumularam experincias na prtica de cessao de fumar. Foram
convidados ainda Conselhos e Associaes Profissionais, assim como Sociedades Cientficas da rea de
Sade e os membros da Cmara Tcnica de Tabagismo do INCA.
Estiveram representadas no Encontro a Associao Brasileira de Alcoolismo e Drogas (ABRAD), a
Associao Brasileira de Estudos do lcool e outras Drogas (ABEAD), Associao Mdica Brasileira (AMB),
Centro Estadual de Tratamento e Reabilitao de Adictos (CENTRA-RIO), o Centro Nacional de
Epidemiologia (CENEPI/MS), Conselho Estadual Anti-Drogas (CEAD _ antigo CONEN), o Conselho Federal de Enfermagem, o Conselho Federal de Medicina, o Conselho Federal de Psicologia, as Sociedades de Cardiologia, Pneumologia e Cancerologia .
Na mesma ocasio, reconhecendo a importncia de contar com uma ampla parceria das sociedades
organizadas, especificamente as Sociedades de Especialidades Mdicas, Associaes e Conselhos de
Profissionais de Sade cujos associados so profissionais que nas suas atividades tm o potencial de
manter uma relao estreita com o tratamento do fumante, foi realizado um debate com o objetivo de
aprovar uma proposta de atuao dessas entidades no contexto de uma parceria com o INCA/MS. Esse
encontro est registrado em um relatrio que no faz parte do presente documento, mas que estar
disposio de quem tiver interesse em conhec-lo.
Vale ressaltar que o presente DOCUMENTO foi o resultado no s das atividades do Encontro de
Consenso, como tambm de todo um processo posterior de avaliao crtica do documento preliminar,
por parte no s dos participantes do Encontro sobre Tratamento e Abordagem de Fumantes, como
tambm de outros profissionais que posteriormente se agregaram ao processo. Foi utilizada, como
ponto de partida para discusso, uma vasta bibliografia, incluindo dados do COCHRANE TOBACCO
ADDICTION REVIEW GROUP publicados no BMJ 2000; 321:355-8, e principalmente o Clinical
Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence publicado em junho de 2000, pelo U. S.
Department of Health and Human Services, Public Health Service, o qual apresenta um vasto estudo de metanlise sobre mtodos para a cessao de fumar.
Para facilitar a aplicao prtica das recomendaes includas no presente documento, este foi dividido em duas partes: a primeira, Bases Tericas para as Recomendaes dos Mtodos na Cessao de
Fumar, apresenta a fundamentao terica das recomendaes dos mtodos de cessao de fumar; a
segunda, Orientaes Bsicas para Abordagem do Fumante na Prtica Clnica, tem como objetivo
traduzir as bases tericas para uma forma prtica e sistematizada, visando facilitar a sua aplicao nas
rotinas dos profissionais de sade que se deparam na sua prtica diria com fumantes em busca de
apoio para a cessao de fumar.
12
Para uma melhor sistematizao, os mtodos atualmente utilizados para cessao de fumar foram divididos em 2 grupos: 1) mtodos para os quais existem evidncias atuais sobre sua eficcia na cessao de fumar, e
2) mtodos que embora preconizados para cessao de fumar ainda carecem de evidncias cientficas sobre sua
eficcia para cessao de fumar.
II.1.
MTODOS EFICAZES PARA A CESSAO DE FUMAR
Esse grupo inclui duas grandes abordagens para as quais existem evidncias cientficas suficientes para
comprovar sua eficcia na cessao de fumar: a abordagem cognitivo-comportamental e alguns medicamentos.
II.1.1 Abordagem Cognitivo-Comportamental

uma abordagem que combina intervenes cognitivas com treinamento de habilidades comportamentais, e
que muito utilizada para o tratamento das dependncias. Os componentes principais dessa abordagem envolvem: 1.
a deteco de situaes de risco de recada; 2. o desenvolvimento de estratgias de enfrentamento. Dentre as vrias
estratgias empregadas nesse tipo de abordagem temos, por exemplos, a auto-monitorao, o controle de estmulos, o
emprego de tcnicas de relaxamento, procedimentos aversivos. Em essncia, esse tipo de abordagem envolve o
estmulo ao auto-controle ou auto-manejo para que o indivduo possa aprender como escapar do ciclo vicioso da
dependncia, e a tornar-se assim um agente de mudana de seu prprio comportamento.
Os estudos mostram que, qualquer que seja a durao dessa abordagem, h um aumento da taxa de abstinncia.
Porm, quanto maior o tempo total da abordagem (freqncia da abordagem multiplicada pelo tempo gasto em cada
contato) maior a taxa de abstinncia. Por outro lado, a partir de um tempo total de abordagem de 90 minutos, no
ocorre aumento adicional da taxa de abstinncia (Fiore et al, 2000). A associao de abordagens nas linhas que se
seguem, at um mximo de quatro, conduz a um significativo aumento na taxa de cessao:
1. preparar o fumante para solues de seus problemas;
2. estimular habilidades para resistir as tentaes de fumar;
3. preparar para prevenir a recada;
4. preparar o fumante para lidar com o stress (Fiore et al, 2000).
No quadro que se segue, so apresentados os resultados de eficcia dos mtodos cognitivo-comportamentais
atravs de abordagem individual, de acordo com a sua intensidade .
NVEL DE CONTATO
NMERO DE BRAOS
ODDS RATIO
ESTIMADA ( 95% IC)
TAXA DE ABSTINNCIA
ESTIMADA (95% IC)
Nenhum contato
Aconselhamento mnimo
(<3 minutos)
30
19
1,0
1,3 (1,01 1,6)
10,9
13,4 (10,9 - 16,1)
Aconselhamento de intensidade baixa

(3 -10 minutos)
16
1,6 (1,2 2,0)
16,0 (12,8 19,2)
Aconselhamento de maior intensidade

(>10 minutos)
55
2,3 (2,0 2,7)
22,1 (19,4 24,7)
Fonte: Fiore et al 2000.
Como podemos observar, quanto maior for o tempo dedicado em cada abordagem do fumante, maior a taxa de
cessao. Assim, quando comparadas com as situaes em que nenhum aconselhamento dado ao fumante, a abordagem mnima (< 3 minutos) aumenta a taxa de cessao de fumar em 30%, a abordagem de 3 a 10 minutos aumenta em
60% e a abordagem de 10 minutos de durao aumenta em mais de 100%.
13
Classificao da abordagem proposta pelos participantes do consenso:

1. Abordagem breve/mnima (PAAP): consiste em perguntar e avaliar, aconselhar e preparar o fumante para que deixe de fumar, sem no entanto, acompanh-lo nesse processo. Pode ser feita por qualquer profissional de sade durante a consulta de rotina, sobretudo por aqueles que tm dificuldade de fazer um acompanhamento desse tipo de paciente (exemplo: profissionais que atuam em pronto socorro; pronto atendimento; triagens,
etc.). Este tipo de abordagem pode ser realizada em 3 minutos durante o contato com o paciente. Vale salientar
que embora no se constitua na forma ideal de atendimento, pode propiciar resultados positivos como instrumento
de cessao, pois permite que um grande nmero de fumantes sejam beneficiados, com baixo custo.
2. Abordagem bsica (PAAPA): consiste em perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar o fumante para que deixe de fumar. Tambm pode ser feita por qualquer profissional de sade durante a
consulta de rotina, com durao, no mnimo, de 3 minutos e, no mximo, de 5 minutos, em mdia, em cada
contato. Indicada a todos os fumantes. mais recomendada que a anterior (PAAP), porque prev o retorno do
paciente para acompanhamento na fase crtica da abstinncia, constituindo-se em uma importante estratgia em
termos de sade pblica, e tambm oferece a vantagem do baixo custo.
Componentes das duas primeiras abordagens

PERGUNTAR E AVALIAR (PA)
As perguntas sugeridas como suficientes para avaliar o fumante quanto sua dependncia de nicotina, e
seu grau de motivao para deixar de fumar, so:
1. Voc fuma? H quanto tempo? (diferencia a experimentao do uso regular; por exemplo, se o
fumante diz fumar 5 cigarros por dia e ter comeado a fumar h 15 dias, de acordo com a OMS ele
ainda no um fumante regular e encontra-se em fase de experimentao).
2. Quantos cigarros fuma por dia? (pacientes que fumam 20 ou mais cigarros por dia provavelmente tero uma maior chance de desenvolverem fortes sintomas de sndrome de abstinncia na
cessao de fumar).
3. Quanto tempo aps acordar acende o 1 cigarro? (pacientes que fumam nos primeiros 30 minutos aps acordar, provavelmente tero uma maior chance de desenvolverem fortes sintomas de
sndrome de abstinncia na cessao de fumar).
4. O que voc acha de marcar uma data para deixar de fumar? (permite avaliar se o fumante est
pronto para iniciar o processo de cessao de fumar).
Em caso de resposta afirmativa, perguntar: Quando?
5. J tentou parar? Se a resposta for afirmativa, fazer a pergunta 6.
6. O que aconteceu? (permite identificar o que ajudou e o que atrapalhou a deixar de fumar, para
que esses dados sejam trabalhados na prxima tentativa).
ACONSELHAR E PREPARAR
A partir das respostas s perguntas acima, recomenda-se aconselhar o fumante a parar de fumar, adaptando as mensagens ao perfil do fumante levando em considerao sexo, idade, existncia de doenas associadas
ao tabagismo, etc. A conduta deve estar de acordo com o interesse do fumante em deixar de fumar, ou no, no
momento da consulta (vide a parte II desse Documento, ou o livro Ajudando seu Paciente a deixar de Fumar, ou
o livreto Preciso deixar de fumar... me ajuda?, publicados pelo INCA / Ministrio da Sade).
Os fumantes que no estiverem dispostos a parar nos prximos 30 dias, devem ser estimulados a pensar
sobre o assunto e serem abordados no prximo contato. importante que o profissional se mostre disposto a
apoi-los nesse processo.
J para aqueles interessados em parar de fumar, a etapa seguinte prepar-los para isso. Nessa etapa da
preparao para a cessao, o profissional de sade deve sugerir que o fumante marque uma data, deve
explicar os sintomas da abstinncia e sugerir estratgias para controlar a vontade de fumar (tomar gua, chupar
balas, mascar chicletes, gengibre, etc), e para quebrar os estmulos associados ao fumar (restringir o uso de caf
14
e bebida alcolicas, desfazer-se de isqueiros, evitar ambientes ou situaes que estimulem o fumar, aprender a
lidar com situaes de estresse, etc). Esse preparo deve levar em considerao as experincias individuais do
paciente e do prprio profissional que o est atendendo.
ACOMPANHAR
O ideal que todos os fumantes que esto em processo de cessao de fumar sejam acompanhados com
consultas de retorno para garantir um apoio na fase inicial da abstinncia onde os riscos de recada so maiores.
O grupo sugeriu que o paciente que est em processo de cessao de fumar retorne para acompanhamento em
pelo menos 3 momentos durante os seis meses subseqentes parada de fumar. Esses retornos podem acontecer, de acordo com a avaliao do profissional de sade, nos 1, 3 e 6 meses.
3. Abordagem especfica/intensiva - abordagem em ambulatrio especfico para atender os fumantes
que querem deixar de fumar. Pode ser feita individualmente ou em grupo e indicada para fumantes que foram
identificados como motivados, durante as abordagens anteriores, tentaram deixar de fumar, mas no obtiveram
sucesso, ou para aqueles que procuraram diretamente os profissionais para esse tipo de apoio.
Essa abordagem se diferencia das anteriores no que se refere a durao do contato a cada consulta. O
ideal que essa abordagem seja distribuda em quatro sesses estruturadas com periodicidade semanal, que no
final somem pelo menos 90 minutos de tempo total de contato nas 4 primeiras sesses.
Para o cronograma de acompanhamento aps as 4 primeiras sesses, tanto em grupo como individual,
sugerimos:
a. 15 dias
b. 30 dias
c. 60 dias
d. 90 dias
e. 180 dias
f. 12 meses
4. Abordagem dos fumantes que tiveram lapso ou recaram aps uma abordagem bsica/mnima:
Esses fumantes devem ser abordados sem crticas, analisando-se as circunstncias de recada, retornando
ao processo da abordagem cognitivo-comportamental (PAAPA), e estimulando-o a tentar novamente. Caso o
profissional julgue necessrio, poder encaminh-lo para a abordagem especfica/intensiva.
Para reforar a abordagem, o profissional de sade pode fornecer material educativo, especfico para o
fumante, bem como orient-lo a buscar apoio atravs do servio Disque-Sade/Ministrio da Sade atravs do
nmero 0800 61 1997.
5. Abordagem para o fumante que no demonstra desejo de parar de fumar:
Vrios podem ser os motivos pelos quais alguns fumantes no demonstram desejo de parar de fumar:
1. Falta de informao sobre os efeitos nocivos do tabagismo.
2. Falta de recursos financeiros.
3. Crenas e receios relacionados ao processo de cessao.
4. Insegurana devido a tentativas anteriores sem sucesso ou mesmo recadas.
5. No desejam realmente.
Qualquer que seja a razo, esses pacientes podero mudar seu nvel de motivao atravs de intervenes
motivacionais, que podem ser sistematicamente feitas por profissionais de sade durante as suas consultas de rotina.
6. Abordagem do no-fumante
A todo no-fumante deve ser perguntado se convive com fumantes em casa e/ou no ambiente de trabalho. Em caso afirmativo, ele deve ser esclarecido sobre os riscos da exposio tabagstica ambiental,
correlacionando-a com a doena apresentada atualmente ou com o risco de desenvolver uma doena relacionada a essa exposio. Se possvel, devem receber material esclarecendo sobre tabagismo passivo.
Esta abordagem pode ser feita com crianas a partir de 5 anos de idade, adequando a informao e a
linguagem faixa etria.
15
II.1.2 Farmacoterapia
A farmacoterapia pode ser utilizada como um apoio, em situaes bem definidas, para alguns pacientes
que desejam parar de fumar. Ela tem a funo de facilitar a abordagem cognitivo-comportamental, que a base
para a cessao de fumar e deve sempre ser utilizada.
Existem, no momento, algumas medicaes de eficcia comprovada na cessao de fumar. Esses medicamentos eficazes so divididos em duas categorias: medicamentos nicotnicos e medicamentos no-nicotnicos.
Os medicamentos nicotnicos, tambm chamados de Terapia de Reposio de Nicotina (TRN), se apresentam
nas formas de adesivo, goma de mascar, inalador e aerossol. As duas primeiras correspondem a formas de liberao
lenta de nicotina, e so, no momento, as nicas formas disponveis no mercado brasileiro. O inalador e o aerossol so
formas de liberao rpida de nicotina e ainda no esto disponveis em nosso mercado.
Os medicamentos no-nicotnicos so os anti-depressivos bupropiona e nortriptilina, e o anti-hipertensivo
clonidina. A bupropiona o medicamento de eleio nesse grupo, pois segundo estudos cientficos, um medicamento
que no apresenta, na grande maioria dos casos, efeitos colaterais importantes.
A TRN (adesivo e goma de mascar) e a bupropiona so considerados medicamentos de 1 linha, e devem ser
utilizados preferencialmente. A nortriptilina e a clonidina so medicamentos de 2 linha, e s devem ser utilizados
aps insucesso das medicaes de 1 linha.
Critrios para utilizao da farmacoterapia:

Para prescrio de apoio medicamentoso, sugerimos critrios de acordo com o grau de dependncia fsica da nicotina:
1. fumantes pesados, ou seja, que fumam 20 ou mais cigarros por dia;
2. fumantes que fumam o 1 cigarro at 30 minutos aps acordar e fumam no mnimo 10 cigarros por dia;
3. fumantes com escore do teste de Fagerstrm (veja na Parte II), igual ou maior do que 5, ou avaliao
individual, a critrio do profissional;
4. fumantes que j tentaram parar de fumar anteriormente apenas com a abordagem cognitivo-comportamental,
mas no obtiveram xito devido a sintomas da sndrome de abstinncia;
5. no haver contra-indicaes clnicas.
Critrios para seleo do medicamento:

Em geral, a monoterapia suficiente para a maioria dos pacientes. A escolha entre uma das formas de terapia
de reposio de nicotina (adesivo e goma de mascar) e bupropiona depender da avaliao individual do paciente pelo
profissional. No havendo contra-indicaes clnicas, podem ser escolhidos os medicamentos acima, de acordo com
a posologia e facilidade de administrao. Assim, entre os medicamentos de 1 linha, no existe um critrio fechado de
escolha, devendo-se na ausncia de contra-indicaes, fazer a opo levando em conta a opinio e vontade do paciente, o que tende a aumentar a aderncia ao tratamento.
Nos casos em que houver falha de tratamento, ou seja, em que o paciente no conseguiu parar de fumar aps ter
sido realizada abordagem cognitivo-comportamental e utilizado apenas um dos medicamentos de 1 linha, pode-se
pensar na associao dessas formas teraputicas. Estudos mostram que a associao entre adesivo e goma de mascar de
nicotina, ou entre adesivo de nicotina e bupropiona, ou mesmo entre goma de mascar de nicotina e bupropiona, elevam
as taxas de sucesso no processo de cessao de fumar (Jorenby, 1999).
Devidos a seus efeitos colaterais, e por terem sido testados em pequenas amostras de poucos estudos
cientficos, a nortriptilina e a clonidina s devem ser utilizados aps insucesso das terapias de primeira linha,
sob superviso mdica.
O Quadro a seguir apresenta o resumo dos resultados de eficcia em termos de taxa de cessao de fumar com
o emprego de mtodos farmacolgicos.
16
FARMACOTERAPIA
NMERO DE BRAOS
ODDS RATIO
ESTIMADA (95% IC)
TAXA DE ABSTINNCIA
ESTIMADA (95% IC)
Placebo
Bupropriona
2
4
1,0
2,1 (1,5 3,0)
17,3
30,5 (23,2 37,8)
Placebo
Goma de nicotina
16
18
1, 0
1,5 (1,3 1,8)
17,1
23,7 (20,6- 26,7)
Placebo
Goma de nicotina
28
32
1,0
1,9 (1,7 2,2)
10,0
17,7 (16,0 19,5)
Placebo
Inalador de nicotina
4
4
1,0
2,5 (1,7 3,6)
10,5
22,8 (16,4 29,2)
Placebo
Spray nasal de nicotina
3
3
1,0
2,7 (1,8 4,1)
13,9
30,5 (21,8 39,2)
Placebo
Nortriptilina
3
3
1,0
3,2 (1,8- 5,7)
11,7
30,1 ( 18,1- 41,8)
Placebo
Clonidina
6
8
1,0
2,1 ( 1,4 3,2)
13,9
25,6 (17,7 33,6)
Fonte: Fiore et al (2000).
Informaes sobre a posologia, precaues e contra-indicaes da farmacoterapia, consulte a

Parte II desse manual Orientaes Prticas para a Abordagem do Fumante.
Critrios sugeridos para repasse de medicamentos s Unidades de Sade da rede SUS

Com a finalidade de promover na rede pblica de sade uma abordagem para cessao de fumar que resulte
numa boa relao custo/benefcio, o INCA prope critrios que devero ser seguidos para o repasse de medicamentos
de apoio cessao de fumar para as unidades de sade do SUS.
A unidade de sade deve preencher os seguintes critrios:
1. Estar cadastrada no Programa Unidades de Sade Livres do Cigarro (INCA ou SES ou SMS), e ter uma
comisso capacitada para implement-lo.
2. Ter uma poltica de controle do tabagismo em ambientes fechados (ter reas para fumantes respeitadas).
3. Ter sua equipe de profissionais de sade capacitada para realizar o PAAPA na rotina do atendimento aos
seus pacientes.
4. Estar realizando o PAAPA na prtica cotidiana da unidade.
5. Contar com setor especfico designado oficialmente pela Direo da unidade, e equipe capacitada para
abordagem intensiva do fumante.
6. Contar com avaliao sistemtica desse atendimento.
7. Utilizar os critrios recomendados no DOCUMENTO do consenso para seleo dos fumantes que utilizaro a farmacoterapia.
II.1.3 Abordagem do Tabagismo em Grupos e Situaes Especiais

1 - MULHERES GESTANTES E NUTRIZES
Recomenda-se que todas as mulheres gestantes e nutrizes tenham acesso a uma abordagem cognitivocomportamental para cessao do uso do fumo.
Para isso, importante que seja realizado treinamento para abordagem bsica mnima - PAAPA, para profissionais da rea de ateno sade materno-infantil e para agentes comunitrios de sade. Esses, quando necessrio,
podero referenciar as fumantes que no conseguirem deixar de fumar, para unidades de sade que oferecem a abordagem intensiva/especfica.
17
A abordagem cognitivo-comportamental estruturada, j apresentada no item A.1, deve fazer parte da

abordagem da gestante.
Utilizao de farmacoterapia durante a gravidez

A farmacoterapia para cessao de fumar pode trazer riscos para o feto. Portanto, apenas em casos de
fumantes pesadas em que a abordagem cognitivo-comportamental no tenha tido sucesso pode ser recomendada
a associao da abordagem cognitivo-comportamental com terapia de reposio de nicotina, dando preferncia
a modalidade em dose intermitente com goma.
2. ADOLESCENTES
A abordagem cognitivo-comportamental dever ser sempre a indicada. O contedo do aconselhamento dever
ser adequado a esse pblico especfico com linguagem, material didtico e dinmicas direcionados para a adolescncia, com nfase na valorizao da atividade fsica, na perda da capacidade de escolha provocada pela dependncia,
nos aspectos ilusrios da propaganda, nos cuidados com o corpo, a beleza e o desempenho sexual.
Utilizao de farmacoterapia de apoio entre adolescentes

Avaliar a possibilidade de associar a abordagem cognitiva com farmacoterapia de primeira linha, para os
casos de falha das tentativas anteriores com a abordagem cognitivo-comportamental, naqueles que apresentarem nveis elevados de dependncia (seguir todos os critrios do captulo farmacoterapia).
3. PACIENTES HOSPITALIZADOS
Perguntar e registrar todos os pacientes quanto ao uso do fumo, no momento da admisso.
Para fumantes em atividade, caracterizar o padro de uso quando da admisso e registr-lo como
diagnstico na alta.
Prover aconselhamento e assistncia para deixar de fumar durante a hospitalizao e manuteno da
abstinncia aps a alta.
Utilizar sempre a abordagem cognitivo-comportamental, usando a estratgia de intervenes breve/mnima, ou intensiva/especfica, dependendo da situao e interesse do paciente, e quando necessrio, a
farmacoterapia, salvo quando houver contra-indicaes clnicas.
4
TABAGISMO ASSOCIADO AO ALCOOLISMO E A DEPENDNCIA DE OUTRAS DROGAS
No h nenhuma contra-indicao para a realizao de interveno para deixar de fumar em pacientes que estiverem tambm em interveno para abstinncia de lcool e outras drogas. Qualquer paciente
fumante, usurio de lcool e/ou outras drogas, dever receber uma interveno mais intensa durante o
processo para a abstinncia do fumo.
Considerando a diferena das abordagens, a equipe de tratamento dever estar capacitada na abordagem
do paciente fumante. Os centros de tratamento e reabilitao psicossocial para usurios de drogas so entendidos como instituies de sade e, como tal, devero ser espaos livres do fumo.
5.
TABAGISMO ASSOCIADO DEPRESSO E A OUTRAS COMORBIDADES PSIQUITRICAS
Transtornos psiquitricos so freqentemente observados em pacientes com dependncia de substncias
psicoativas. Em relao especificamente ao tabagismo h evidncias de uma estreita associao entre o grau de
dependncia nicotina e a presena de transtornos psiquitricos.
A incidncia de co-morbidade psiquitrica nesses pacientes merece especial ateno na medida que:
1. O uso do tabaco pode estar relacionado necessidade de auto-medicao; por exemplo, o tabaco
utilizado como forma de aliviar os sintomas de depresso;
2. H mais chances de haver uma maior dificuldade de obteno e manuteno da abstinncia nicotina
e de adeso ao tratamento;
3. Os fumantes que tm co-morbidades psiquitricas (depresso, alcoolismo, esquizofrenia, etc),
detectveis ou no no momento da consulta, apresentam um maior risco de manifestao ou intensificao dos sintomas da co-morbidade, durante a cessao de fumar, na fase de sndrome de abstinncia
4. necessrio acompanhamento mais intensivo;
5. indicada a utilizao de medicao adequada ao controle das co-morbidades durante o processo de
cessao de fumar.
Diante do exposto, salientamos que na identificao ou mesmo suspeita de histrico ou manifestao de
transtorno psiquitrico o paciente deve ser referenciado para profissional especializado.
No que se refere a utilizao de farmacoterapia, dar preferncia a bupropiona em pacientes com
quadro de depresso.
6. TABAGISMO E GANHO DE PESO
Para muitos fumantes que desejam parar de fumar, a possibilidade de engordar ao parar de fumar pode
representar uma grande barreira para a cessao. A preocupao com o ganho de peso pode inibir as tentativas
de parar de fumar, principalmente entre mulheres. E, para aqueles que esto tentando parar, o ganho de peso
pode ser um importante fator de recada.
Para alguns grupos, esse ganho de peso pode ser motivo inclusive para a iniciao no tabagismo. Alguns
estudos tm demonstrado que uma das razes pelas quais meninas comeam a fumar o medo de engordar
aliado crena de que fumar emagrece.
De forma geral, 1 em cada 10 fumantes pode ganhar de 11 a 13,5 kg ao parar de fumar, ficando a mdia
de ganho de peso aps a cessao de fumar em torno de 2 a 4 kg. Vale ressaltar que cerca da metade ir ganhar
menos do que isso; alguns podem no engordar e alguns podem at emagrecer. A maior parte deste aumento de
peso ocorre em mdia nos primeiros seis meses aps a cessao, se estabilizando aps 1 ano.
Para a questo do ganho de peso associado com a cessao de fumar, o grupo faz as seguintes
recomendaes:
1. No negar nem minimizar a possibilidade de ganho de peso, preparando o paciente que quer deixar
de fumar para essa possibilidade.
2. Reforar que parar de fumar benefcio mesmo com risco de ganho de peso.
3. No orientar que seja feita uma dieta rigorosa para controlar o peso durante o processo de cessao.
Lidar com duas mudanas comportamentais pode ser muito contraproducente, e pode aumentar as
taxas de recada.
4. Recomendar uma dieta balanceada com muitas frutas, vegetais e gros integrais, com pouca gordura
e poucos alimentos doces, fazendo pelo menos 4 refeies por dia e bebendo bastante gua.
5. Recomendar atividade fsica. As pessoas que tm medo de engordar devem ser motivadas a aumentar
a atividade fsica, o que reduz significantemente a tendncia de ganho de peso aps a cessao, e
tambm pode servir como uma atividade alternativa para ajudar a suportar a falta do cigarro.
6. Para aqueles pacientes em que o ganho de peso se mostrou como um importante fator de recada em
tentativas anteriores, mesmo acompanhados das recomendaes gerais acima, pode-se recomendar
apoio farmacolgico com bupropiona ou TRN, especialmente com a goma. Existem evidncias de
que esses medicamentos tenham o efeito de retardar o ganho de peso aps a cessao de fumar.
II.2
MTODOS AINDA SEM EFICCIA COMPROVADA PARA CESSAO DE FUMAR
Vrios outros mtodos vm sendo preconizados para a cessao de fumar tais como hipnose, acupuntura
(agulha, laser), feedback fisiolgico, cigarros artificiais sem drogas, aromaterapia (Frana), frmulas de ervas,
adesivos de loblia.
At o momento atual, no existem evidncias cientficas suficientes para comprovar a eficcia desses
mtodos. So ainda necessrias pesquisas utilizando metodologia dentro do rigor cientfico que avaliem a
eficcia, a viabilidade, assim como o custo e benefcio dos mtodos.
Dessa forma, nenhum desses mtodos recomendado como o mtodo de escolha para a cessao de fumar.
No entanto, esses mtodos podero ser usados caso sejam de escolha
dos pacientes e desde que no existam contra-indicaes para o seu uso.
20
21
22
III.1
VALE A PENA AJUD

AR UM FUMANTE A DEIXAR DE FUMAR?
AJUDAR
Quando comparadas com as pessoas que continuam a fumar, as que deixam de fumar antes dos 50 anos
de idade apresentam uma reduo de 50% no risco de morte por doenas relacionadas ao tabagismo aps 16
anos de abstinncia. O risco de morte por cncer de pulmo sofre uma reduo de 30 a 50% em ambos os sexos
aps 10 anos sem fumar; e o risco de doenas cardiovasculares cai pela metade aps um ano sem fumar (US
Surgeon General, 1990; Doll e Peto 1994).
Pesquisas mostram que cerca de 80% dos fumantes querem parar de fumar. No entanto, apenas 3%
consegue a cada ano, e a maioria desse grupo pra sem ajuda. Esse dado um indicador da capacidade da
nicotina causar dependncia, pois, provavelmente, os que tm baixa dependncia so os que mais conseguem
parar de fumar sem um tratamento formal. Tambm um indicador do baixo acesso dos fumantes aos avanos
no campo da cessao de fumar, que chegam a aumentar as taxas de cessao de 3% para 20% a 30% em um
ano.
O tratamento do fumante est entre as intervenes mdicas que apresentam as melhores relaes custobenefcio. As estimativas de custo-benefcio de uma breve abordagem do fumante pelo mdico mostram que se
apenas 2,7% a 3,7% dos fumantes deixassem de fumar atravs dessa abordagem, o custo estimado por ano de
vidas salvas seria da ordem de U$748,00 a U$ 2.020,00, bastante inferior ao custo do tratamento da hipertenso
arterial leve a moderada (U$ 11.300 U$24.408), da hipercolesterolemia (U$ 65.511,00 U$108.189,00) e do
infarto (U$ 55.000,00). (Crogham e col, 1997, Orleans 1993).
Dessa forma, essencial que os avanos alcanados na rea de cessao de fumar tornem-se disponveis
aos fumantes para que um nmero cada vez maior consiga deixar de fumar a cada ano, o que s poder ser
alcanado se ns, profissionais de sade, estivermos comprometidos com essa ao.
III.2
O QUE O PROFISSIONAL DE SADE PODE FFAZER
AZER PPARA
ARA AJUD
AR UM
AJUDAR
PACIENTE A DEIXAR DE FUMAR?
Entender a dependncia nicotina

A dependncia nicotina conta com trs componentes bsicos: dependncia fsica, responsvel por
sintomas da sndrome de abstinncia quando se deixa de fumar; dependncia psicolgica, responsvel pela
sensao de ter no cigarro um apoio ou um mecanismo de adaptao para lidar com sentimentos de solido,
frustrao, com as presses sociais, etc; e condicionamento, representado por associaes habituais com o
fumar (fumar e tomar caf, fumar e trabalhar, fumar e dirigir, fumar e consumir bebidas alcolicas, fumar aps
as refeies e outras).
Dessa forma, o tratamento do fumante tem como eixo fundamental a abordagem cognitivo-comportamental
com a finalidade de informar o fumante sobre os riscos de fumar e benefcios de parar de fumar, motiv-lo a
deixar de fumar e apoi-lo no processo de cessao de fumar fornecendo orientaes para que possa lidar com
sndrome de abstinncia, com a dependncia psicolgica e os condicionamentos associados ao hbito de fumar.
Essa abordagem poder, dependendo da situao, ter um melhor resultado quando apoiada por medicamentos que diminuem os sintomas da sndrome de abstinncia, para os pacientes que tm um alto grau de
dependncia.
O grau de dependncia de nicotina do paciente pode ser avaliado atravs do teste de Fagerstrm. Para
cada alternativa das 6 questes do teste, existe uma pontuao ao lado (o nmero entre parnteses). Aps a
aplicao do teste, a soma dos pontos de cada alternativa escolhida pelo fumante permitir a avaliao do seu
grau de dependncia de nicotina.
23
TESTE DE FAGERSTRM
1. Quanto tempo aps acordar voc fuma seu primeiro cigarro?
Dentro de 5 minutos
(3)
Entre 6 e 30 minutos
(2)
Entre 31 e 60 minutos
(1)
Aps 60 minutos
(0)
2. Voc acha difcil no fumar em lugares proibidos como igrejas, bibliotecas, etc?
Sim
(1)
No
(0)
3. Qual o cigarro do dia que traz mais satisfao?
O primeiro da manh
(1)
Outros
(0)
4. Quantos cigarros voc fuma por dia?
Menos de 10
De 11 a 20
De 21 a 30
Mais de 31
(0)
(1)
(2)
(3)
_________
_________
_________
_________
5. Voc fuma mais freqentemente pela manh?

Sim
(1)
No
(0)
6. VVoc
oc fuma, mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo?
Sim
(1)
No
(0)
Grau de Dependncia:
0 - 2 pontos
=
3 - 4 pontos
=
5 pontos
=
6 - 7 pontos
=
8 - 10 pontos =
muito baixo
baixo
mdio
elevado
muito elevado
Conhecer estratgias cognitivo-comportamentais bsicas

A seguir, resumimos algumas estratgias e informaes bsicas para apoiar o fumante que quer deixar de
fumar. Consiste de 5 passos bsicos que podero ser aplicados em 3 a 5 minutos de uma consulta de rotina: Perguntar/
Avaliar, Aconselhar, Preparar e Acompanhar (PAAPA).
Para quem desejar mais informaes sobre o assunto, recomendamos a publicao Ajudando seu paciente a
deixar de fumar (MS/INCA, 1997) e as referncias bibliogrficas no final dessa publicao.
24
PASSO 1
PERGUNTE E AVALIE
Pergunte e registre o status de tabagismo de todos os seus pacientes. Para os que fumam, avalie o grau de
dependncia de nicotina, e o grau de motivao para deixar de fumar
INFORMAES NECESSRIAS
AO
As 6 perguntas ao lado daro algumas informaes importantes para a

abordagem inicial do fumante:
Pergunte a todos e registre no pronturio:
PERGUNT
PERGUNTAA 1
Informa sobre a condio do fumante, assim como o tempo de exposio aos
agentes txicos do tabaco
tabaco.
A pergunta 1 permite diferenciar a experimentao do uso regular; por exemplo,
se o fumante diz fumar 5 cigarros por dia e ter comeado a fumar h 15 dias, de
acordo com a OMS ele ainda no um fumante regular e encontra-se em fase de
experimentao.
PERGUNT
AS 2 E 3
PERGUNTAS
Informam sobre o grau de dependncia nicotina.
1. Voc fuma? H quanto tempo?

2. Quantos cigarros voc fuma por dia?
3. Quanto tempo aps acordar acende o 1 cigarro?
4. O que voc acha de marcar uma data para deixar de
fumar? Em caso de resposta afirmativa,
perguntar : Quando?
5. J tentou parar?
(Se a resposta for afirmativa, fazer a pergunta 6).
6. O que aconteceu?
Pacientes que fumam 20 ou mais cigarros ao dia e/ou acendem o primeiro cigarro
at 30 minutos aps acordar, possivelmente, tero mais dificuldades em deixar
de fumar por apresentarem uma dependncia qumica mais intensa, podendo
necessitar de uma abordagem diferenciada com apoio medicamentoso.
PERGUNT
AS 4 E 5
PERGUNTAS
Informam sobre o grau de motivao para deixar de fumar
Fumantes que j tentaram ou mostram interesse em deixar de fumar sero mais
receptivos sua abordagem.
A partir dessas perguntas, pode-se ter um diagnstico situacional do paciente em
relao a avaliar em que fase motivacional para deixar de fumar encontra-se o
fumante, e assim adequar as mensagens motivacionais.
Fases motivacionais:
1. Pr-contemplao no est pensando em parar de fumar.
2. Contemplao pensando em parar de fumar algum dia na vida.
3. Preparao pensando em marcar uma data de parada, porm, ainda no
tem uma data definida.
4. Pronto para ao quer parar nas prximas 4 semanas.
5. Manuteno parou de fumar.
6. Recada parou de fumar, mas recaiu.
A PERGUNT
PERGUNTAA 6
Ajuda a identificar o que ajudou e o que atrapalhou a deixar de fumar
fumar.. Essas
barreiras devem ser trabalhadas na prxima tentativa.
Aps a etapa Pergunte, o profissional de sade pode identificar 5 situaes bsicas quanto ao grau de
motivao do paciente, que sero importantes para as aes da etapa seguinte Aconselhe. Nessa prxima etapa,
importante que o profissional adeque as mensagens e estratgias a essas 5 situaes:
25
1. os que no querem deixar de fumar ( fumante em pr-contemplao);

2. os que querem deixar de fumar, mas no esto prontos para uma ao imediata (fumante em contemplao);
3. os que querem deixar de fumar e esto pronto para iniciar o processo (pronto para a ao);
4. os que pararam de fumar e encontram-se abstmios;
5. os que pararam de fumar, mas recaram;
Para uma atuao mais produtiva, essencial que o profissional de sade considere sucesso o fato dele conseguir
que um fumante em pr- contemplao mude para a fase de contemplao ou para a fase de preparao, pois deixar de
fumar um processo que envolve tempo. Alm disso, o profissional precisa estar preparado para ver o tabagismo como
uma doena crnica na qual o processo pode envolver fases de remisso e de recidiva. Dessa forma, os fumantes que
deixaram de fumar numa abordagem anterior, mas recaram, devem voltar a ser abordados sem censuras, procurando
identificar os fatores que o levaram a recair para que estejam melhor preparados para a prxima tentativa.
PASSO 2
ACONSELHE
Uma vez identificado o estgio de motivao do fumante aconselhe o paciente de acordo com esse estgio
SITUAO 1 O FUMANTE NO DESEJA PARAR DE FUMAR
INFORMAES IMPORTANTES
AO
A interveno motivacional deve ser dirigida aos fatores que

tornam a cessao de fumar relevante para o paciente.
Identifique que razes e medos os impedem a pensar em deixar de fumar, e

os que j pensam em parar de fumar, que razes e medos os impedem a
partir para a ao.
O fumante deve ser abordado com firmeza, porm, sem

agressividade ou demonstraes de preconceitos onde o
fumante visto como um fraco, sem fora de vontade ou que
no deixa de fumar por falta de vergonha, carter, etc.
tambm importante que o profissional de sade tenha uma
postura acolhedora, mostrando-se compreensivo com o
problema do paciente e disposto a apoi-lo nesse processo.
RISCOS
O conhecimento sobre alguns riscos relacionados ao tabagismo
para alguns fumantes um fator relevante que poder motivlo a deixar de fumar.
Estimule todos a pensar sobre o assunto, fornea material educativo e volte a

abord-los na prxima consulta.
Evite usar a palavra vcio ou viciado que na lngua portuguesa significa
defeito moral ou defeito fsico, e tem uma conotao pejorativa.
Identifique se o fumante conhece os riscos de adoecimento relacionados ao

tabagismo, e se esse tipo de argumento relevante para ele .
Informe sobre os:
RISCOS PPARA
ARA A PRPRIA SADE
SADE::
Riscos de curto prazo

prazo: baixa resistncia fsica, risco de impotncia,
riscos para a gravidez, exacerbao de bronquite, asma, aumento do
nvel de monxido de carbono no sangue.
Riscos de longo prazo

prazo: infarto do miocrdio, acidente vascular
cerebral, cncer de pulmo e outros tipos (cavidade oral, laringe,
faringe, bexiga, pncreas, colo do tero), doena pulmonar obstrutiva
crnica (enfisema, bronquite crnica, etc.).
RISCOS DO TTABAGISMO
ABAGISMO PPASSIVO
ASSIVO PPARA
ARA O PRPRIO FUMANTE E PPARA
ARA
PESSOAS::
OUTRAS PESSOAS
26
A exposio de crianas pequenas e, especialmente, bebs fumaa do

cigarro dos pais aumenta em 50% o risco deles terem infeco
respiratria baixa (pneumonia, broncopneumonia, bronquite,
bronquiolite) e em 60% o risco de sndrome da morte sbita infantil.
Alm disso, h um risco 30% maior de cncer de pulmo e 25% maior

de infarto do miocrdio entre no-fumantes que convivem com
fumantes em casa e/ou no trabalho, quando comparados com nofumantes que no so expostos ao tabagismo passivo.
AO
O fumante que fuma em ambientes fechados estar aumentando a

sua exposio e o seu risco, pois a fumaa que sai da ponta do
cigarro chega a ter 3 vezes mais nicotina, 3 vezes mais monxido
de carbono e at 50 vezes mais substncias cancergenas do que a
fumaa que ele traga.
Riscos qualquer que seja o nmero de cigarros fumados

fumados:
No existe um nvel de segurana para nmero de cigarros

fumados, pois as taxas de cncer de pulmo em fumantes de 1 a 9
cigarros/dia (fumante leve) em mdia 6 vezes maior do que em
no-fumantes, indicando que o tabagismo um grande risco,
mesmo quando a exposio relativamente baixa.
F umar cigarros light ou de baixos teores no elimina o risco de

um fumante vir a ter as doenas causadas pelo tabaco:
BENEFCIOS DDAA CESSAO

CESSAO..
Estudos mostram que sempre h benefcios para quem deixa de
fumar, independente da idade.
Para alguns fumantes, as recompensas e os benefcios que
tero ao deixar de fumar pesam mais na deciso.
Ao mudar para marcas light, o fumante passa a fumar uma maior

quantidade de cigarro e a tragar com mais intensidade para
regular o nvel de nicotina no seu sangue.
INFORME QUE SEMPRE H BENEFCIOS PPARA

ARA QUEM
DEIXA DE FUMAR
ADE
FUMAR,, INDEPENDENTE DDAA ID
IDADE
Benefcios para a sade:
Aps 2 minutos a presso arterial e a pulsao voltam

ao normal.
Aps 3 semanas a respirao se torna mais fcil e a
circulao melhora.
Aps 1 ano o risco de morte por infarto do miocrdio se
reduz metade.
Aps 5 a 10 anos o risco de sofrer infarto ser igual ao das
pessoas que nunca fumaram.
Aps 20 anos o risco de contrair cncer de pulmo ser igual ao
das pessoas que nunca fumaram.
Benefcios econmicos:
O fumante pode ser questionado sobre o quanto gasta com a
compra do cigarro e quanto ele economizar deixando de fumar.
Calcule o quanto ele gasta por ms ou por ano e relacione o
montante final com o que ele poderia fazer ou comprar.
Outros benefcios:
Fortalecimento da auto-estima.
Melhora do hlito, e do cheiro.
Melhora da colorao dos dentes e a vitalidade de pele.
Dar um bom exemplo para as crianas.
No ter que se preocupar se estar incomodando outras

pessoas ao fumar.
Ter uma melhora no desempenho de atividades fsicas.
Estar contribuindo para reduo dos danos ao meio ambiente:

para cada 300 cigarros produzidos, uma rvore derrubada;
o filtro do cigarro leva cerca de 100 anos para ser degradado.
27
Continuao da pgina anterior.
AO
REFORCE A ABORD
AGEM
ABORDAGEM
Fornea materiais educativos ou indique locais onde o fumante poder obter

mais informaes, como sites sobre o assunto, ligaes gratuitas.
REPETIO
Repita a interveno motivacional sempre que o paciente retornar para uma

consulta. Nesse momento, novamente, pergunte, avalie e aconselhe.
SITUAO 2: O FUMANTE DESEJA PARAR DE FUMAR, MAS NO EST PRONTO PARA A AO

AO
Muitos pacientes sentem medo do fracasso e, por isso, embora

queiram deixar de fumar sentem-se inseguros e no tentam.
IDENTIFIQUE OS MEDOS E AS BARREIRAS
importante que o profissional de sade procure identificar

medos e barreiras que podem estar bloqueando a motivao
do paciente em partir para a ao.
BARREIRAS EM PO
TENCIAL
POTENCIAL
Sintomas de sndrome de abstinncia
Informe que alguns fumantes apresentam sintomas de abstinncia como dor

de cabea, tonteira, irritabilidade, alterao no sono, entre outros, os quais
tm graus variveis de intensidade e so favorecidos tambm pela presso
social (atividades dirias, relacionamentos, situaes conflitantes). Esses
sintomas duram no mximo 1 a 3 semanas, e nem todo fumante os
apresenta.
Fissura
Informe que a fissura uma manifestao bastante comum e que tende a

tornar-se cada vez mais esparsa com o passar do tempo. Cada episdio no
dura mais que 5 minutos, e depois desaparece. Mostrar que existem
estratgias para lidar com esses sintomas e falar da utilizao de medicamentos capazes de reduzi-los.
Medo do ganho de peso
Para os fumantes que sinalizam o ganho de peso como uma barreira para
deixar de fumar, informe que h realmente uma probabilidade de um
moderado ganho de peso.
Informe que, de forma geral, a mdia de ganho de peso aps a cessao de
fumar fica em torno de 2 a 4 kg. Vale ressaltar que cerca da metade ir
ganhar menos do que isso; alguns podem no engordar, e alguns podem at
emagrecer. No entanto, 1 em cada 10 fumantes pode ganhar de 11 a 13,5 kg
ao parar de fumar.
A maior parte desse aumento de peso ocorre em mdia nos primeiros seis
meses aps a cessao, se estabilizando aps 1 ano.
28
Medo de no conseguir ou de recair
Para os pacientes que apresentam medo de no conseguir ou de recair

mostre que ele no estar sozinho e se coloque disposio para apoi-lo.
Enfatize que a maioria dos fumantes tentam em mdia 3 a 4 vezes antes de
parar definitivamente.
Falta de apoio em casa, no trabalho, etc

etc.
Estimule a famlia do fumante a apoi-lo.
AO
Depresso e outras co
-morbidades psiquitricas:
co-morbidades
A prevalncia de co-morbidades psiquitricas, principalmente
depresso, maior entre os fumantes do que na populao em
geral, e podem necessitar de apoio de um especialista.
Pergunte
ergunte:
1.
J teve sintomas de depresso no passado e/ou teve manifestaes de

depresso em tentativas de parar de fumar anteriores?
2.
Como est se sentindo na ltima semana? Como se sentiu nos ltimos

30 dias? (Deve ser investigada a presena de: cansao, desnimo,
tristeza, sentimento de inutilidade e desesperana, nervosismo,
inquietao, irritao ou dores somticas nos ltimos 30 dias e ao
longo da vida do paciente.)
3.
J fez algum tipo de tratamento psiquitrico?
4.
J fez uso de alguma medicao, mesmo que no prescrita por mdico,

para dormir ou se acalmar?
5.
Como est seu sono? (Investigue se o paciente sofre de insnia ou sono

excessivo).
6.
H presena de transtorno psiquitrico na famlia?
7.
Observe se o paciente apresenta durante a consulta agitao, pensamento e fala lentificados ou acelerados e capacidade de concentrao
prejudicada.
Se for identificado histria ou passado de co-morbidade psiquitrica o clnico

pode encaminh-lo para receber apoio de um especialista.
Ambivalncia
Muitos fumantes embora reconheam que precisam deixar de
fumar, se mostram divididos, pois, desenvolveram uma forte
ligao afetiva com o cigarro, associando a momentos de
prazer ou utilizando-o como apoio nos momentos de estresse
e dificuldades.
Reconhea o forte elo que existe entre o fumante e o cigarro e a sua

dificuldade em romp-lo. Procure sinalizar que esse elo poder ser rompido,
e que o fumante poder buscar outras alternativas para substituir esse papel
que o cigarro representa na sua vida: tcnicas de relaxamento, um hobby,
atividades manuais, atividades fsicas, etc.
Reforo da abordagem
Fornea materiais educativos ou indique locais onde o fumante poder obter

mais informaes como o Disque Sade. (Ligao grtis para todo o Brasil,
pelo no 0800-61-1997).
Repetio
A interveno motivacional deve ser repetida sempre que o paciente retornar

para uma consulta. Nesse momento, o profissional dever novamente
perguntar, avaliar e aconselhar.
SITUAO 3 O FUMANTE EM RECADA

AO
Muitas vezes, ao recair, o fumante sente-se envergonhado e

com baixa auto-estima. Por isso, importante que o profissional de sade veja o tabagismo como uma doena crnica onde
recidivas e remisses esto previstas.
preciso que entenda que deixar de fumar um processo que
pode envolver vrias tentativas e recadas.
A mdia de tentativas da maioria dos ex-fumantes de 3 a 5
antes de parar definitivamente.
Aceite o fato sem recriminar.

Mostre-se disponvel para ajudar.
29
AO
importante que o profissional de sade saiba diferenciar o

lapso da recada, pois, diante de um lapso, o esforo para
retomar a abstinncia, provavelmente, ser menor do que os
pacientes que voltaram a fumar nos padres anteriores:
Identifique se trata-se de recada ou lapso.
Lapso
Lapso: Ocorrncia de um episdio isolado de consumo
de cigarro ou outro derivado, sem que o paciente volte a fumar
regularmente.
Recada
ecada: Retorno ao consumo regular de cigarro ou outro
derivado, mesmo que em quantidades menores que o padro
de consumo anterior a cessao.
importante que o profissional de sade identifique os fatores
que contriburam para que o fumante recasse, para traar
estratgias para a nova tentativa.
Perguntar:
Que situao o fez acender o primeiro cigarro?

Ou o que estava fazendo quando acendeu o primeiro
cigarro da recada?
O que aconteceu depois?
Quantos cigarros est fumando atualmente?
Ou se voltou a fumar a mesma quantidade que fumava antes de deixar
de fumar?
Identifique se o fumante est pronto para reiniciar o processo.
Aconselhe nova tentativa procurando trabalhar habilidades do fumante
para lidar com as situaes que o fizeram recair ou a ter um lapso.
Avalie se a situao da recada necessita de uma abordagem especializada
(recada devido a manifestao de sintomas de depresso, ou outras comorbidades psiquitricas; ver a situao 2). Nesse caso, procure encaminhar
o paciente para um especialista.
SITUAO 4 O FUMANTE EM ABSTINNCIA (EX-FUMANTE)
30
AO
importante que o profissional de sade reconhea o esforo,

parabenize e motive o seu paciente fumante (agora um exfumate) a manter-se abstmio.
Parabenize pelo esforo.

Refore os benefcios que est tendo (melhora na capacidade fsica, no
aspecto geral, no cheiro, na disposio, etc.).
Identificar se existem barreiras ou desafios que ameaam a

abstinncia do fumante.
Pergunte:
Existem situaes que ainda o estimulam a acender o cigarro?
Quais?
O que voc tem feito para lidar com elas?
importante que o fumante desenvolva habilidades para

enfrentamento das situaes de alto risco que estimulam a
vontade de fumar, como, por exemplo, ver outras pessoas
fumando, beber com amigos, situaes de tdio, pausas para o
cafezinho, situaes de estresse ou de grande presso.
Dependendo do que for identificado como situaes de risco, oriente para:

Evitar a convivncia com outros fumantes nas primeiras semanas ou se
preparar para dizer: no eu no fumo, obrigado.
Mudar de ambiente para evitar fumantes.
Evitar o consumo de bebidas alcolicas nas primeiras semanas sem
fumar;
Fazer caminhadas ou exerccios respiratrios ou de relaxamento
corporal durante momentos de muita presso;
Mudar o foco da ateno da vontade de acender um cigarro para algo
que traga prazer ao fumante, como, por exemplo, tirar frias, viajar,
olhar uma paisagem, etc.
SITUAO 5 O FUMANTE EST PRONTO PARA A AO

asso 3
Os fumantes que esto prontos para a ao devem ser preparados para deixar de fumar seguindo assim para o PPasso
Prepare.
PASSO 3
PREPARE
AO
Alguns mitos contribuem para que o fumante sinta medo no

momento de deixar de fumar. Por isso, importante oferecer
orientaes consistentes para lidar com essas questes.
Coloque-se disposio para acompanhar os fumantes que esto prontos

para marcar uma data para parar deixar de fumar nos prximos 30 dias.
Medo dos sintomas de abstinncia e da fissura

fissura :
Alguns fumantes apresentam sintomas de abstinncia como
dor de cabea, tonteira, irritabilidade, alterao no sono ou no
ritmo intestinal, entre outros. Estes sintomas tm graus
variveis de intensidade e so favorecidos tambm pela
presso social (atividades dirias, relacionamentos e situaes
conflitantes) . Esses sintomas duram no mximo de 1 a 2
semanas e nem todo fumante os apresenta.
Junto com ele faa um plano de ao:
Planeje uma data a partir da qual no fumar mais

nenhum cigarro.
Informe sobre a sndrome de abstinncia, seus sintomas,

e sua durao.
Informe sobre a fissura, sua durao, e estimule-o a distrair e

resistir nesses momentos.
A fissura (momentos de desejo intenso de fumar), uma

manifestao bastante comum e que com o tempo tende a
tornar-se esparsa. Em mdia, cada episdio no dura mais
que 5 minutos, e depois desaparece.
Os mtodos de parada podem ser:
Fale dos mtodos de parada: Pea para ele escolher a que melhor lhe
convier. No entanto, a parada abrupta parece ser a mais efetiva.
Antes da data da parada, estimule o fumante a identificar quais

cigarros podem ser dispensveis e a exercitar habilidades para no
fum-los.
Reveja o passado e identifique o que ajudou e o que dificultou a deixar

de fumar em tentativas anteriores.
Planeje e oriente estratgias para lidar com as situaes que o

estimulam a fumar.
Oriente a buscar alternativas para lidar com situaes de estresse.
Estimule-o a avisar aos familiares e amigos mais prximos sobre a

deciso de deixar de fumar. Sugira a ele que eleja uma pessoa, em
quem confie, para apoi-lo nos momentos difceis.
Para os fumantes que referem uma associao entre bebidas alcolicas

as
e fumar, sugira evitar o consumo de lcool nas 1 semanas.
Parada abrupta (deixa de fumar de um dia para o outro)

Reduo gradual (fuma um nmero menor de cigarros a cada
dia, at chegar o dia em que no fumar mais nenhum cigarro)
Adiamento gradual (adia a primeira hora em que fuma o
primeiro cigarro, progressivamente, at o dia em que no fuma
mais nenhum).
A reduo gradual e o adiamento gradual devem ser
planejados de forma que no leve mais do que 2 semanas,
para o fumante fumar seu ltimo cigarro.
Medo de recair importante que sejam analisadas as razes
de recadas anteriores para que suas causas sejam trabalhadas
na prxima tentativa. A maioria dos fumantes tenta em mdia
3 a 4 vezes antes de parar definitivamente.
31
AO
Medo do ganho de peso O fumante deve ser informado

sobre a probabilidade de um moderado ganho de peso. Mesmo
sem dietas ou exerccios a mdia de ganho de peso geralmente
limitada (2,5kg a 3,5kg) e com certeza trar menor riscos
para a sade do que continuar a fumar. Para reduzir esse
efeito, pode-se orientar a adoo de uma alimentao com
menos gordura e rica em frutas, legumes e verduras, assim
como atividade fsica moderada, tipo caminhadas. No
aconselhvel orientar restries alimentares rigorosas nesse
perodo, para que todo o esforo esteja centrado na cessao de
fumar.
Para os fumantes que referem medo de engordar explique sobre as

possibilidades de ganho de peso.
Oferea folhetos, textos ou artigos sobre tabagismo.
Avalie se h necessidade de apoio com medicamentos (ver adiante).
Os fumantes que deixaram de fumar precisam ser acompanhados nesse processo.
PASSO 4
ACOMPANHE
INFORMAES NECESSRIAS
AO
As primeiras semanas so fundamentais para que o paciente

torne-se efetivamente um ex-fumante. nesse perodo que ele
sente com maior intensidade os sintomas da sndrome de
abstinncia. Alm disso, o fumante apresenta um maior risco
de recada no primeiro ano de abstinncia.
Se possvel, marque o retorno para 1 e 2 semanas aps a data de

parada. Depois desse perodo, o paciente dever ser estimulado a
retornar para as consultas mensais, at completar 3 meses sem fumar.
Os prximos retornos podem ser marcados ao completar 6 meses e 1
ano sem fumar.
Nessa fase importante que ele seja apoiado e acompanhado.
Cada retorno importante para analisar as dificuldades e

reforar os ganhos.
Parabenize sempre todos os avanos que seu paciente alcanar,

mantendo-o motivado.
Perguntar sempre como o paciente se sente sem fumar. Ressalte os

benefcios obtidos e enfatize que ele dever sempre evitar dar uma
tragada ou acender um cigarro. A regra : Evite o 1 cigarro, que voc
evitar todos os outros.
Procure identificar quais as situaes ainda representam uma ameaa para a

manuteno da abstinncia, e procure reforar no paciente habilidades para
lidar com essas situaes.
Por exemplo: estar sozinho, ou estar com outras pessoas fumando em uma
mesa de bar, pode ser uma situao estimulante para o ex-fumante acender
o cigarro. Nesse caso, estimule o paciente a pensar em como agir para
enfrentar essas situaes sem fumar. Estimule-o a encontrar por si s formas
para lidar com essas situaes sem acender o cigarro.
32
Se houver recada, aceitar sem crticas, e identificar a situao que o fez

recair, e o que de proveitoso pode ser tirado disso.
III.3
E QUANTO AO APOIO DE MEDICAMENTOS, QUANDO US-LO?
importante salientar que o apoio farmacoterpico tem um papel bem definido no processo de cessao de
fumar, que minimizar os sintomas da sndrome de abstinncia, quando estes representam uma importante dificuldade
para o fumante deixar de fumar .
Sua funo , portanto, facilitar a abordagem comportamental na fase em que os fumantes manifestam sintomas da sndrome de abstinncia.
Em resumo, embora o apoio medicamentoso aumente as chances da cessao de fumar, para que se alcance
um resultado satisfatrio no deve ser usado fora do contexto do apoio comportamental, onde o fumante vai sendo
paulatinamente estimulado e orientado a lidar com a dependncia psicolgica e a se descondicionar das associaes
feitas com o cigarro.
Existem, no momento, algumas medicaes de eficcia comprovada em auxiliar o fumante a deixar de fumar.
Esses medicamentos eficazes so divididos em duas categorias, a saber:
1. nicotnicos
2. no-nicotnicos
Os medicamentos nicotnicos, tambm chamados de Terapia de Reposio de Nicotina (TRN), se apresentam nas
formas de adesivo, goma de mascar, inalador e aerossol. As duas primeiras correspondem a formas de liberao lenta de
nicotina, e so, no momento, as nicas formas disponveis no mercado brasileiro. O inalador e o aerossol so formas de
liberao rpida de nicotina e ainda no esto disponveis no mercado brasileiro at a data da publicao desse documento.
Os medicamentos no-nicotnicos so os antidepressivos bupropiona e nortriptilina, e o anti-hipertensivo
clonidina. A bupropiona o medicamento de eleio nesse grupo, pois, segundo estudos cientficos, um medicamento que no apresenta, na grande maioria dos casos, efeitos colaterais importantes.
A TRN (adesivo e goma de mascar) e a bupropiona so considerados medicamentos de 1 linha, e devem ser
utilizados preferencialmente. A nortriptilina e a clonidina so medicamentos de 2 linha, e s devem ser utilizados
aps insucesso das medicaes de 1 linha.
Critrios para utilizao da farmacoterapia:

Para prescrio de apoio medicamentoso, deve-se seguir critrios que foram estabelecidos de acordo com o tipo
de abordagem realizada:
1. fumantes pesados, ou seja, que fumam 20 ou mais cigarros por dia;
2. fumantes que fumam o 1 cigarro at 30 minutos aps acordar e fumam no mnimo 10 cigarros por dia;
3. fumantes com escore do teste de Fagerstrm, igual ou maior do que 5, ou avaliao individual, a critrio do
profissional;
4. fumantes que j tentaram parar de fumar anteriormente apenas com a abordagem cognitivo-comportamental,
mas no obtiveram xito, devido a sintomas da sndrome de abstinncia;
5. no haver contra-indicaes clnicas.
Critrios para seleo do medicamento:

Em geral, a monoterapia suficiente para a maioria dos pacientes. A escolha entre uma das formas de terapia
de reposio de nicotina (TRN) (adesivo e goma de mascar) e bupropiona depender da avaliao individual do
paciente pelo profissional. No havendo contra-indicaes clnicas, podem ser escolhidos os medicamentos acima,
de acordo com a posologia e facilidade de administrao. Assim, entre os medicamentos de 1 linha, no existe um
critrio fechado de escolha, devendo-se na ausncia de contra-indicaes fazer a opo, levando em conta a opinio
e vontade do paciente, o que tende a aumentar a aderncia ao tratamento.
Nos casos em que houver falha de tratamento, ou seja, em que o paciente no conseguiu parar de fumar aps ter
sido realizada abordagem cognitivo-comportamental e utilizado apenas um dos medicamentos de 1 linha, pode-se
pensar na associao dessas formas teraputicas. Estudos cientficos mostram que a associao entre adesivo e goma
de mascar de nicotina, ou entre adesivo de nicotina e bupropiona ou mesmo entre goma de mascar de nicotina e
bupropiona, elevam as taxas de sucesso no processo de cessao de fumar.
33
Devido a seus efeitos colaterais, e por terem sido testados em pequenas amostras de poucos estudos cientficos,
a nortriptilina e a clonidina s devem ser utilizados aps insucesso das terapias de primeira linha, sob superviso
mdica e em centros especializados de tratamento de fumante.
Medicaes de Primeira Linha:

APRESENTAES E DOSAGENS:
1. Adesivo de nicotina 21 mg, 14 mg e 7 mg.
2. Goma de mascar de nicotina 2 mg
3. Goma de mascar de 4 mg *
4. Inalador de nicotina 4 mg *
5. Spray nasal de nicotina 1 mg *
6. Bupropiona comprimidos de 150 mg
* no comercializados no Brasil at a elaborao do documento desse consenso.
As medicaes de segunda linha e suas dosagens so:
Nortriptilina 10 mg, 25 mg, 75 mg

Clonidina 0,10 mg, 0,15 mg, 0,20 mg
POSOLOGIA E FORMA DE USO:

Goma de mascar de nicotina:
pacientes que fumam at 20 cigarros por dia e fumam seu 1 cigarro nos primeiros 30 minutos aps acordar,
utilizar goma de mascar com o seguinte esquema:
semana 1 a 4: 1 tablete a cada 1 a 2 horas
pacientes que fumam mais de 20 cigarros por dia, utilizar o seguinte esquema:
semana 1 a 4: 1 tablete de 4 mg a cada 1 a 2 horas (obs: at o momento dessa publicao,

ainda no havia goma de 4 mg no mercado brasileiro)
semana 5 a 8: 1 tablete de 2 mg a cada 2 a 4 horas
semana 9 a 12: 1 tablete de 2 mg a cada 4 a 8 horas

Ateno: lembrar de recomendar que deve-se parar de fumar ao iniciar o medicamento.
A goma deve ser mastigada com fora algumas vezes, at sentir formigamento, ou o sabor da nicotina. Nesse
momento, deve-se parar de mastigar e repousar a goma entre a bochecha e a gengiva, at o formigamento passar. Aps,
voltar a mastigar com fora e repetir a operao por 30 minutos, quando deve-se jogar fora a goma de mascar.
Durante o uso da goma no se pode beber nenhum lquido, mesmo que seja gua. A dose mxima recomendada
de 15 gomas por dia.
Adesivo de nicotina:
pacientes com escore do teste de Fagerstrm entre 8 a 10, e/ou fumante de mais de 20 cigarros por dia,
utilizar o seguinte esquema:
semana 1 a 4: adesivo de 21 mg a cada 24 horas
34
pacientes com escore do teste de Fagerstrm entre 5 a 7, e/ou fumante de 10 a 20 cigarros por dia e fumam
seu 1 cigarro nos primeiros 30 minutos aps acordar, utilizar o seguinte esquema:
Em casos especiais, em grandes dependentes fsicos de nicotina, pode-se avaliar a possibilidade da utilizao de
dois adesivos de 21 mg, concomitantes, perfazendo o total de 42 mg, desde que no haja contraindicaes.
Ateno para no esquecer de recomendar que deve-se parar de fumar ao iniciar o medicamento
O adesivo deve ser aplicado apenas na regio do tronco ou braos, fazendo um rodzio do local da aplicao a
cada 24 horas. A regio deve estar protegida da exposio direta do sol, porm, no h restrio quanto ao uso na gua.
Bupropiona
deve-se utilizar a seguinte dosagem, porm, em caso de intolerncia, pode-se fazer ajuste posolgico, a
critrio clnico:
1 comprimido de 150 mg pela manh por 3 dias,
1 comprimido de 150 mg pela manh e outro comprimido de 150 mg, 8 horas aps, a partir do 4 dia
at completar 12 semanas
Ateno! Deve-se parar de fumar no 8 dia, aps incio da medicao.
A dose mxima de bupropiona recomendada de 300 mg por dia.
CONTRA-INDICAES E PRECAUES :
As contra-indicaes e precaues das medicaes acima so:
Goma de mascar de nicotina:
Contra-indicaes:
Incapacidade de mascar, lcera pptica, perodo de 15 dias aps episdio de infarto agudo do
miocrdio.
Precaues:
Para gestantes ou mulheres em fase de amamentao, deve-se considerar o uso da goma de mascar,
em situaes em que o risco de continuar fumando maior do que o da goma. Nesse caso, prefervel
usar a goma de mascar e no o adesivo de nicotina. Isso se deve ao fato de que a absoro da nicotina
a partir da goma de mascar no contnua, como ocorre com o adesivo. Alm disso, a goma libera a
nicotina em picos de intensidade menor do que a absoro da nicotina proveniente das tragadas de
cigarros.
Adesivo de nicotina:
Contra-indicaes:
Doenas dermatolgicas que impeam a aplicao do adesivo, perodo de 15 dias aps episdio
de
infarto agudo do miocrdio, gestante e amamentao.
Bupropiona:
Contra-indicaes:
Absolutas: risco de convulso: antecedente convulsivo, epilepsia, convulso febril na infncia,
anormalidades eletroencefalogrficas conhecidas e alcoolistas em fase de retirada de lcool; uso de
benzodiazepnico ou outro sedativo, uso de outras formas de bupropiona (Wellbutrin), doena
crebro-vascular, tumor de sistema nervoso central, bulimia, anorexia nervosa e uso de inibidor da
MAO h menos de 15 dias;
Relativas: uso de carbamazepina, uso de cimetidina, uso de barbitricos, uso de fenitona, uso de
antipsicticos, uso de antidepressivos, uso de teofilina, uso de corticoesterides sistmicos, uso de
pseudoefedrina, diabetes melittus em uso de hipoglicemiante oral ou insulina; hipertenso no
controlada.
Precaues:
A presso arterial deve ser monitorada como rotina em pessoas que recebem a bupropiona.
35
importante ressaltar que a associao de qualquer forma de TRN e bupropiona pode elevar a presso arterial,
portanto, deve-se ter cuidado adicional ao utilizar essa associao em pacientes hipertensos, preferindo-se ento a
associao entre as duas formas de TRN.
O ensaio clnico realizado por Jorenby et al (1999) mostra que aparentemente houve um aumento da
incidncia de hipertenso ou piora de hipertenso j existente no grupo que recebeu bupropiona conjuntamente
com o adesivo (patch) de nicotina. No entanto, quando a bupropiona usada como antidepressivo, pessoas
com presso normal (entre 120 e 140 de sistlica ou entre 85-90 de diastlica) tendem a sofrer um aumento dos
nveis de presso (Prochazka, 2000).
RECOMENDAES GERAIS :
A prescrio de qualquer medicao para cessao do tabagismo deve ser feita aps uma avaliao clnica
rigorosa na busca de possveis contra-indicaes e ajustes posolgicos, principalmente, em relao a bupropiona. A
solicitao de exames complementares ficar a critrio clnico.
O uso da bupropiona deve sempre ser feito sob superviso mdica.
36
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38
SIGLAS E ABREVIA
TURAS
ABREVIATURAS
ANVS Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
ABEAD Associao Brasileira de Estudo de lcool e Drogas
ABRAD Associao Brasileira de Alcoolismo e Drogas
ABRASCO Associao Brasileira de Sade Coletiva
ABMT Associao Brasileira de Medicina do Trabalho
ANAMT Associao Nacional de Medicina do Trabalho
AMB Associao Mdica Brasileira
CCCTB Comit Coordenador do Controle do Tabagismo no Brasil
CENTRA-RIO Centro de Tratamento e Recuperao de Adictos do Rio de Janeiro
CENEPI/MS Centro Nacional de Epidemiologia/Ministrio da Sade
CINAEM Comisso Interinstitucional de Avaliao do Ensino Mdico
CEAD Conselho Estadual Antidrogas
COFEn Conselho Federal de Enfermagem
CFM Conselho Federal de Medicina
CFP Conselho Federal de Psicologia
USP Universidade do Estado de So Paulo
INCOR Instituto do Corao
UNIFESP Universidade Federal de So Paulo
PAAP Pergunte, Avalie, Aconselhe, Prepare
PAAPA Pergunte, Avalie, Aconselhe, Prepare, Acompanhe
TRN Terapia de Reposio de Nicotina
INCA Instituto Nacional de Cncer
MS Ministrio da Sade
CONPREV Coordenao de Preveno e Vigilncia do Cncer
SES Secretaria Estadual de Sade
SMS Secretaria Municipal de Sade
ONG Organizaes no-governamentais
PNCT Programa Nacional de Controle do Tabagismo
PNCTUS Programa Nacional de Controle do Tabagismo em Unidades de Sade
Elaborao
Instituto Nacional de Cncer
Coordenao de Preveno e Vigilncia CONPREV

Ivano Marchesi
Diviso de Programas de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Cncer

Tnia M. Cavalcante (organizadora)
Luisa M. da Costa e Silva Goldfarb
Ricardo Henrique S. Meirelles
Valria Cunha de Oliveira
Cristina de Abreu Perez
Vera Luiza da Costa e Silva
Leandro Simes Estagirio
Cmara Tcnica do INCA

Aloysio Achutti
Jos Rosemberg
Miguel Aiub Hijjar
Consultor do INCA
Moyss Szklo
Colaboradores
Alcides Prantes Jnior Smoke Free Paran
Analice Gigglioti Santa Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro/Sociedade Brasileira de Psiquiatria
Antnio Pedro Mirra Associao Mdica Brasileira, Sociedade Brasileira de Cancerologia
Aristteles Comte de Alencar Filho Sociedade Brasileira de Cardiologia
Carlos Alberto de Assis Viegas Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Catarina M. Ribeiro LIGHT S.E.S. A
Cremilda Maria Mello Silva Programa de Controle do Tabagismo do Centro Regional de Especialidades de Vitria/
Secretaria Estadual de Sade do Esprito Santo
Cristina Faceira Associao Brasileira de Alcoolismo e Drogas (ABRAD)
Edilson Sebastio Pimentel Conselho Federal de Enfermagem
Ernesto Jos dos Santos Conselho Federal de Psicologia
Izabel Martins Associao Brasileira de Estudo de lcool e Drogas (ABEAD)
Jaqueline Issa Instituto do Corao (INCOR/USP)
Joo Carlos Dias da Silva Associao Brasileira de Estudo de lcool e Drogas (ABEAD)
Jos Mauro Braz de Lima Associao Brasileira de Alcoolismo e Drogas (ABRAD)
Jos Roberto Antunes Centro de Tratamento e Recuperao de Adictos do Rio de Janeiro (CENTRA-RIO)
Jlio Czar Meirelles Gomes Conselho Federal de Medicina
Maria Helena Pignati PREVI FUMO USP
Maria Isabel Carmagnani PREVI FUMO/USP
Maristela Pinto de Menezes Universidade Federal de Pernambuco
Mitrtha Susana Yamada Tanaka Centro Nacional de Epidemiologia/Ministrio da Sade (CENEPI/MS)
Montezuma Pimenta Mdico Supervisor do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Vera Lcia Borges Conselho Estadual Anti-Drogas (CEAD)

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2001- MINISTRIO DA SADE

Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer - INCA.

om o avano da cincia, o tabagismo, antes visto como estilo de vida,

O Tabagismo como problema de sade pblica

Evoluo do controle do Tabagismo no Brasil

Abordagem do Tabagismo em grupos e situaes especiais

II.2 MTODOS AINDA SEM EFICCIA COMPROVADA PARA A CESSAO DE FUMAR

III.2 O QUE O PROFISSIONAL DE SADE PODE FAZER PARA AJUDAR UM PACIENTE

EVOLUO DO CONTROLE DO TTABAGISMO

Para apoiar a expanso do Programa Ajudando seu Paciente a Deixar de Fumar, o

Foram convidados a participar desse Encontro profissionais identificados, em diferentes pontos do

MTODOS EFICAZES PARA A CESSAO DE FUMAR

II.1.1 Abordagem Cognitivo-Comportamental

Aconselhamento de intensidade baixa

1,6 (1,2 2,0)

16,0 (12,8 19,2)

Aconselhamento de maior intensidade

2,3 (2,0 2,7)

22,1 (19,4 24,7)

Fonte: Fiore et al 2000.

Classificao da abordagem proposta pelos participantes do consenso:

Componentes das duas primeiras abordagens

Critrios para utilizao da farmacoterapia:

Critrios para seleo do medicamento:

Fonte: Fiore et al (2000).

Informaes sobre a posologia, precaues e contra-indicaes da farmacoterapia, consulte a

Critrios sugeridos para repasse de medicamentos s Unidades de Sade da rede SUS

II.1.3 Abordagem do Tabagismo em Grupos e Situaes Especiais

A abordagem cognitivo-comportamental estruturada, j apresentada no item A.1, deve fazer parte da

Utilizao de farmacoterapia durante a gravidez

Utilizao de farmacoterapia de apoio entre adolescentes

MTODOS AINDA SEM EFICCIA COMPROVADA PARA CESSAO DE FUMAR

VALE A PENA AJUD

Entender a dependncia nicotina

5. Voc fuma mais freqentemente pela manh?

Conhecer estratgias cognitivo-comportamentais bsicas

As 6 perguntas ao lado daro algumas informaes importantes para a

Pergunte a todos e registre no pronturio:

1. Voc fuma? H quanto tempo?

1. os que no querem deixar de fumar ( fumante em pr-contemplao);

A interveno motivacional deve ser dirigida aos fatores que

Identifique que razes e medos os impedem a pensar em deixar de fumar, e

O fumante deve ser abordado com firmeza, porm, sem

Estimule todos a pensar sobre o assunto, fornea material educativo e volte a

Identifique se o fumante conhece os riscos de adoecimento relacionados ao

Riscos de curto prazo

Riscos de longo prazo

A exposio de crianas pequenas e, especialmente, bebs fumaa do

Alm disso, h um risco 30% maior de cncer de pulmo e 25% maior

O fumante que fuma em ambientes fechados estar aumentando a

Riscos qualquer que seja o nmero de cigarros fumados

No existe um nvel de segurana para nmero de cigarros

F umar cigarros light ou de baixos teores no elimina o risco de

BENEFCIOS DDAA CESSAO

Ao mudar para marcas light, o fumante passa a fumar uma maior

INFORME QUE SEMPRE H BENEFCIOS PPARA

Aps 2 minutos a presso arterial e a pulsao voltam

Melhora do hlito, e do cheiro.

Melhora da colorao dos dentes e a vitalidade de pele.

Dar um bom exemplo para as crianas.

No ter que se preocupar se estar incomodando outras

Ter uma melhora no desempenho de atividades fsicas.

Estar contribuindo para reduo dos danos ao meio ambiente:

Continuao da pgina anterior.