Parar de fumar reduz

risco relativo de
comorbidades associadas
ao tabagismo?

6.1 POR QUE AS PESSOAS FUMAM?

O tabagismo é um transtorno mental e comportamental
secundário ao uso de substâncias psicoativas derivadas do
tabaco. É considerado doença segundo a Revisão da
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde — CID-10, F17 —, além de reconhecido
como a maior causa isolada evitável de adoecimento e mortes
precoces em todo o mundo. Aproximadamente 85% dos
tabagistas iniciaram o hábito de fumar durante a adolescência. Os
fatos que influenciam a iniciação na adolescência são: familiares
tabagistas, promoção de atividades relacionadas ao tabagismo
mesmo que de forma indireta, disponibilidade e aceitabilidade
social do hábito de fumar. Muitas vezes, a necessidade de
autopromoção e a tentativa de imitar atitudes adultas são
componentes fundamentais para seguir com o hábito de fumar.
Uma informação importante é que, atualmente, o tabagismo é
uma pandemia e um grave problema de saúde pública, em razão
da alta prevalência de fumantes e da mortalidade decorrente das
doenças relacionadas ao tabaco.
Os produtos do tabaco — cigarro, cigarro eletrônico, narguilé,
charutos, cigarrilhas, cachimbos, tabaco mascável, rapé — nas
suas mais diferentes formas: fumado, aspirado ou mascado —
promovem dependência física, psicológica e comportamental
semelhante ao que ocorre com o uso de outras drogas, como
álcool, cocaína e heroína. A dependência obriga os fumantes a
inalar mais de 4.720 substâncias tóxicas, como monóxido de
carbono, amônia, cetonas, formaldeído, acetaldeído e acroleína,
além de 43 substâncias cancerígenas, sendo as principais arsênio,
níquel, benzopireno, cádmio, chumbo, resíduos de agrotóxicos e
substâncias radioativas.
A nicotina, contida nos derivados do tabaco, representa a
principal substância responsável pela dependência química, que,
por sua vez, apresenta três mecanismos para manutenção:
▶ Reforço positivo: a liberação de dopamina no sistema
mesolímbico, área de recompensa cerebral, resulta em sensações
prazerosas, bem como na ação nos receptores colinérgicos do
tipo nicotínico, que proporcionam a redução do apetite, o
aumento da disposição, do estado de alerta e da atenção,
modificando o estado emocional e comportamental do tabagista;
▶ Condicionamento: desencadeado por estímulos ambientais e
emoções positivas e negativas associadas ao consumo do
tabaco, como acender um cigarro após tomar café ou em
momentos de tensão ou de alegria. Depois de algumas
repetições, essas associações tornam-se constantes, de modo
que, toda vez que o tabagista toma uma xícara de café ou está
triste ou alegre ele tem o desejo de fumar. Outras associações
comuns são fumar e ingerir bebidas alcoólicas, fumar e falar ao
telefone, fumar e escrever um relatório, fumar e assistir à
televisão ou fumar depois de comer;
▶ Reforço negativo: manutenção do consumo do tabaco para
evitar o desconforto proporcionado pelos sintomas da síndrome
de abstinência — disforia, aumento do apetite, irritabilidade,
dificuldade de concentração, ansiedade etc.
O consumo contínuo da nicotina faz o cérebro adaptar-se e
passar a precisar de doses cada vez maiores para manter o nível
de satisfação anterior — a tolerância à droga. Dessa forma, o
tabagista sente necessidade de consumir cada vez mais tabaco,
e, com a dependência, cresce o risco do desenvolvimento de
determinadas doenças.
Diversos genes se associam com adição a nicotina, estando
associados a maior probabilidade de dependência a nicotina. A
suscetibilidade genética pode influenciar a probabilidade de pós-
experimentação do tabaco quando o adolescente e levar a adição
para a idade adulta.
6.2 POR QUE PARAR DE FUMAR?
O consumo do tabaco é demonstrado em vários estudos como
fator causal de quase 50 doenças diferentes, muitas delas
incapacitantes e fatais, como neoplasias, doenças
cardiovasculares e doenças respiratórias crônicas. Esses estudos
mostram que esse consumo é responsável por 45% das mortes
por doença coronariana, 85% das mortes por doença pulmonar
obstrutiva crônica, 25% das mortes por doença cerebrovascular e
30% das mortes por neoplasias. É importante enfatizar que 90%
dos casos de câncer de pulmão manifestam-se em fumantes,
demonstrando a forte correlação dessa doença com o tabagismo.
O tabagismo mata 5,4 milhões de pessoas anualmente no mundo;
no Brasil, são 200 mil mortes anuais. É um número maior do que a
soma das mortes por AIDS, acidentes de trânsito, homicídios,
suicídios e alcoolismo juntos. Sabe-se que a expectativa de vida
de um indivíduo que fuma é 25% menor do que a de um não
fumante. Dessa maneira, o tabagismo ativo representa a principal
causa de morte evitável no mundo e o tabagismo passivo ocupa a
terceira colocação nesse ranking.
Os tabagistas passivos apresentam o risco 30% maior de
desenvolver câncer de pulmão e 25% maior de desenvolver
doença cardiovascular, além de outras doenças respiratórias. As
crianças, principal exemplo de tabagistas passivos, apresentam o
risco de aumento de infecções respiratórias, morte súbita infantil,
asma e otite média. Não há, no entanto, dados que demonstrem
aumento de risco de doença pulmonar obstrutiva crônica entre
tabagistas passivos.
É interessante observar um dado explorado com certa frequência
em provas de concursos médicos. As Diretrizes de Doenças
Pulmonares Intersticiais da Sociedade Brasileira de Pneumologia
e Tisiologia (2012) e o estudo Inhibitory effect of nicotine on
experimental hypersensitivity pneumonitis in vivo and in vitro
(2004) sugeriram que o cigarro tivesse efeito “protetor” para
algumas doenças, como sarcoidose, pneumonite de
hipersensibilidade, pneumonite actínica e retocolite ulcerativa.

#memorize
Para facilitar a memorização das doenças,
vamos pensar que o cigarro tenta se
“saphar”, com “ph”, da farmácia; assim:
ASrcoidose; Pneumonite por
Hipersensibilidade; pneumonite Actínica;
Retocolite ulcerativa.
No entanto, esses dados não permitiram estabelecer uma relação
de causa e efeito concreta. O fato é que, ainda que possa ser um
dado real, a evidência mais clara é a de que, se qualquer uma
dessas doenças se manifestar em um tabagista, o prognóstico
será pior.
6.3 O QUE DIZ A LEGISLAÇÃO?
No mundo e no Brasil, o tabagismo vem concentrando-se cada
vez mais em populações mais pobres e de menor escolaridade.
Ser adicto de nicotina leva muitos chefes de família a gastar
grande parte de sua renda familiar na compra de cigarros. A
debilidade causada pelas doenças relacionadas ao tabaco gera
perda de produtividade e retira do mercado de trabalho muitos
deles, o que forma um círculo vicioso difícil de conter, a menos
que os tabagistas sejam encorajados e apoiados a abandonar o
consumo.
Para reverter essa situação, o Ministério da Saúde (MS), junto ao
Instituto Nacional de Câncer (INCA), desde 1989, articula ações
nacionais que visam controlar o tabagismo, reduzindo a
prevalência de fumantes e, consequentemente, a
morbimortalidade relacionada ao tabagismo no Brasil. Para isso,
usa como estratégias: reduzir a aceitação social do ato de fumar;
reduzir os estímulos sociais e econômicos para o consumo;
prevenir a iniciação no tabagismo; proteger a população contra a
exposição ambiental à fumaça de tabaco; promover e apoiar a
cessação de fumar.
Essas ações nacionais geraram modificações progressivas na
legislação brasileira, como pode ser percebido na Lei nº 9.294, de
15 de julho de 1996, que dispõe sobre as restrições ao uso e à
propaganda de produtos fumígenos e as advertências nas
embalagens desses produtos. Na Lei nº 9.782, de 26 de janeiro de
1999, que define a Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa) como o órgão responsável por registrar os produtos
derivados do tabaco, por meio de normas internas, em geral
resoluções, a Anvisa regulamenta, controla e fiscaliza a produção,
comercialização e publicidade de produtos derivados do tabaco.
Em maio de 1999, o reconhecimento de que a expansão do
tabagismo representava um problema mundial levou 192 países
membros da Assembleia Mundial de Saúde a criar o primeiro
tratado internacional de saúde pública, sob coordenação da
Organização Mundial de Saúde (OMS): a Convenção-Quadro para
o Controle do Tabaco, da qual o Brasil é signatário desde 2005.
Essa convenção visa:
Proteger as gerações presentes e futuras
das devastadoras consequências
sanitárias, sociais, ambientais e
econômicas geradas pelo consumo e
pela exposição à fumaça do tabaco,
proporcionando uma referência para as
medidas de controle do tabaco, a fim de
reduzir de maneira contínua e
substancial a prevalência do consumo e
a exposição à fumaça do tabaco.
As principais medidas são:
▶ Proteger a população contra a exposição à fumaça do tabaco
em ambientes fechados;
▶ Regulamentar os conteúdos e as emissões dos produtos;
▶ Desenvolver programas de educação e conscientização sobre
os malefícios do tabagismo;
▶ Proibir a publicidade, promoção e o patrocínio dos produtos de
tabaco;
▶ Implementar programas de tratamento da dependência da
nicotina;
▶ Promover medidas de preços e impostos eficientes para
redução do consumo;
▶ Eliminar o contrabando;
▶ Restringir o acesso dos produtos para os jovens;
▶ Promover alternativas econômicas para a produção de tabaco e
proteger o meio ambiente e a saúde do trabalhador dos riscos
causados pelas atividades de produção de tabaco.
A Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco visa conter a
epidemia do tabagismo em todo o mundo. Sua ratificação pelo
Brasil se deu em 2005, por meio do Decreto Legislativo nº
1.012/2005. Sua implementação nacional ganhou o status de
política de Estado, e o cumprimento de suas medidas e diretrizes
tornou-se uma obrigação legal do governo brasileiro com a
promulgação da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco
pelo Presidente da República, por meio do Decreto nº 5.658, de 2
de janeiro de 2006.
Posteriormente, ocorreram as modificações mais impactantes na
legislação dos produtos fumígenos brasileiros, como o Decreto nº
8.262, de 31 de maio de 2014, que proibiu o fumo em quaisquer
ambientes fechados, proibiu os fumódromos, restringiu ainda
mais a propaganda de cigarros e aumentou nas embalagens os
avisos sobre os riscos à saúde.
Como resultado, pode-se perceber que, entre 1989 e 2005,
houve uma redução do consumo per capita de cigarros em torno
de 32%. Já a prevalência de fumantes na população acima de 18
anos caiu de 34%, em 1989, para 22%, em 2003, e para 16%, em
2006. Nos Estados Unidos, a prevalência de tabagistas adultos
reduziu em torno de 15%.
6.4 PARANDO DE FUMAR
O tabagismo, por muitos anos, representou um comportamento
social aceitável e amplamente difundido; só passou a ser
reconhecido como doença no final do século passado. Em 1986,
surgiu o primeiro relatório nos Estados Unidos citando a nicotina
como droga psicoativa. A dependência a ela, conforme descrito,
obriga o tabagista a se expor a inúmeras substâncias tóxicas,
responsáveis por 50 doenças, sendo imprescindível que todos os
consumidores dos derivados de tabaco sejam aconselhados a
abandonar o hábito. Definir o grau de dependência à nicotina é um
importante elemento da avaliação dos tabagistas que querem
cessar esse hábito, e, para avaliar essa dependência, foi
desenvolvido o teste de Fagerström (Tabela 6.1), constituído de
seis perguntas. Uma soma acima de 6 pontos indica que,
provavelmente, o paciente sofre de síndrome de abstinência
significativa.
Tabela 6.1 - Teste de Fagerström
Nota: grau de dependência: 0 a 2: muito baixo; 3 a 4: baixo; 5: médio; 6 a 7: elevado;
8 a 10: muito elevado.

Além da avaliação do grau de dependência à nicotina, a

motivação é uma condição imprescindível para iniciar o
tratamento. No estudo Transtheorical therapy: Toward a more
integrative model of change (1984), Prochaska e DiClemente
desenvolveram um modelo transteórico que explica os estágios
de mudança de comportamento pelos quais uma pessoa passa
até se libertar definitivamente do vício. Esse modelo baseia-se na
premissa de que toda mudança comportamental é um processo e
que as pessoas têm diversos níveis de motivação, de prontidão
para mudar. Os estágios de mudança, quando se inicia um
tratamento com o objetivo de parar de fumar, são:
▶ Pré-contemplação: não há intenção de parar, nem mesmo uma
crítica a respeito do conflito sobre o ato de fumar;
▶ Contemplação: existe a conscientização de que fumar é um
problema, no entanto, há uma ambivalência quanto à perspectiva
de mudança;
▶ Preparação: há o preparo para parar de fumar — quando o
paciente aceita escolher uma estratégia para a mudança de
comportamento;
▶ Ação: o paciente para de fumar, ou seja, toma a atitude que o
leva a concretizar a mudança de comportamento;
▶ Manutenção: o paciente deve aprender estratégias para
prevenir a recaída e consolidar os ganhos obtidos durante a fase
de ação. Nesse estágio, pode ocorrer a finalização do processo de
mudança ou a recaída.
Sabe-se que cerca de 80% dos fumantes desejam parar de fumar,
50% dos tabagistas tentaram de alguma forma parar nos últimos
12 meses, 6% conseguiram permanecer sem fumar por seis
meses enquanto apenas 3% atingem dois anos sem fumar. Cada
indivíduo pode vir a necessitar de diversas tentativas para
alcançar o objetivo de parar de fumar.
Porém, muitos tabagistas encontram dificuldade em parar de
fumar sem apoio, pois apenas 3% conseguem sem ajuda. Destes,
85% deixam de fumar sem apoio formal, o que aponta para o
grande potencial que a abordagem rotineira do fumante pelos
profissionais de saúde pode oferecer para reduzir a prevalência
de fumantes. Assim, quando comparadas com as situações em
que nenhum aconselhamento é dado ao fumante, a abordagem
mínima — menos de 3 minutos — aumenta a taxa de cessação de
fumar em 30%, a abordagem de 3 a 10 minutos aumenta em
60%, e a abordagem de 10 minutos de duração aumenta em mais
de 100%. São gatilhos importantes que influenciam de forma
positiva para o indivíduo refletir em parar de fumar e colocar esse
tópico como objetivo de vida:
▶ Abordagem do tabagista, principalmente durante evento agudo
de doença;
▶ Aumento do preço do cigarro;
▶ Campanhas de mídia;
▶ Restrição do tabagismo em ambientes fechados,
principalmente nos locais de trabalho.
Quando o paciente está na fase de pré-contemplação, a
abordagem do profissional de saúde deve limitar-se à
conscientização sobre a importância de cessar o hábito,
convidando-o a pensar sobre o assunto. Qualquer abordagem
mais agressiva, ou mesmo prescrição de fármaco, não será
efetiva. Diante de um paciente tabagista, a abordagem mínima do
profissional de saúde deve envolver as seguintes manifestações:
▶ “Já pensou em parar de fumar?”
▶ “Conhece as doenças relacionadas ao cigarro? Eu posso ajudar.”
Umas das estratégias mais utilizadas para promover planos de
ação no auxílio à cessação do tabagismo é a abordagem dos 5
“As”, que consiste em cinco etapas, conforme mostrado no
Quadro 6.1.
Quadro 6.1 - Abordagem dos 5 “As”

As ações para a cessação do tabagismo devem basear-se em

uma abordagem cognitivo-comportamental, podendo ser
utilizado apoio farmacológico em condições específicas. A terapia
cognitivo-comportamental visa detectar situações de risco que
levam o indivíduo a fumar e desenvolver meios de enfrentamento
para essas situações. Estudos de meta-análise comprovam que,
qualquer que seja a duração dessa abordagem, há aumento na
taxa de abstinência. Quando se associa tratamento
farmacológico a esse método, observa-se aumento ainda maior
nas taxas de cessação.
O uso de fármacos representa um recurso adicional no
tratamento do tabagismo quando a abordagem comportamental
é insuficiente pela presença de elevado grau de dependência à
nicotina. A farmacoterapia está indicada, geralmente, quando:
▶ O paciente fuma 20 cigarros ou mais por dia;
▶ O paciente fuma o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar
e consome, no mínimo, 10 cigarros diários;
▶ O paciente apresenta teste de Fagerström acima de 5;
▶ O paciente tentou parar com a abordagem cognitivo-
comportamental e não conseguiu, devido a sintomas de
abstinência insuportáveis;
▶ Não existirem contraindicações clínicas aos fármacos
propostos.
Os fármacos com evidências de eficácia são classificados em
nicotínicos e não nicotínicos. Na Terapia de Reposição de Nicotina
(TRN), a bupropiona e a vareniclina são consideradas
medicamentos de primeira linha, enquanto a nortriptilina e a
clonidina são de segunda linha no tratamento.

#memorize
Na prova sempre escolha um tratamento
de primeira linha, não de segunda. A dica é
“Não Cai”: Nortriptilina; Clonidina.
A TRN visa à substituição da nicotina do cigarro por doses
menores e mais seguras, reduzindo a fissura e outros sintomas da
abstinência. Todas as formas são eficazes na cessação do
tabagismo, podendo-se dobrar a taxa de cessação em longo
prazo. Como exemplos, temos o adesivo transdérmico, a goma de
mascar, a pastilha, o inalador em aerossol, o spray nasal e o
comprimido sublingual. Há duas formas de apresentação da TRN:
liberação lenta — adesivos —, que apresenta maior adesão; e
liberação rápida — goma, inalador, spray nasal e pastilha —, mais
efetiva no controle da fissura, porém, com maior risco de
dependência. O número de cigarros fumados por dia pode
orientar a dose inicial da TRN.
Quadro 6.2 - Características da terapia de reposição de nicotina
O cloridrato de bupropiona é um antidepressivo de ação lenta
com diversos estudos demonstrando de forma consistente a sua
efetividade no tratamento a dependência à nicotina. As principais
características da bupropiona são demonstradas no Quadro 6.3, a
seguir.
Quadro 6.3 - Características do cloridrato de bupropiona
O tartarato de vareniclina foi desenvolvido para ocupar os
receptores colinérgicos nicotínicos, produzindo efeitos
semelhantes à nicotina. Tem sido considerado uma droga eficaz,
segura e bem tolerada. O uso desse fármaco vem sendo
associado a taxas de abstinência significativamente maiores do
que o placebo, a bupropiona e a TRN. As principais características
da vareniclina são demonstradas no Quadro 6.4, a seguir.
Quadro 6.4 - Características do tartarato de vareniclina
A nortriptilina é um antidepressivo tricíclico considerado como
droga de segunda linha no tratamento do tabagismo. Evidências
sugerem que sua eficácia é similar à obtida com TRN ou
bupropiona. Promove redução dos sintomas de abstinência, além
de ação ansiolítica e efeitos colaterais anticolinérgicos. O uso não
é recomendado a pacientes com infarto agudo do miocárdio. É
contraindicado àqueles com insuficiência hepática, epilepsia,
psicose e mulheres em amamentação.
A clonidina é um agonista adrenérgico de ação central usado
principalmente como anti-hipertensivo, agindo também no
controle de sintomas de abstinência da dependência nicotínica.
Algumas meta-análises demonstram que o seu uso pode
aumentar a chance de cessação em até duas vezes comparada ao
placebo. No entanto, seu uso é limitado devido aos seus
importantes efeitos colaterais, entre eles boca seca, sedação,
sonolência, hipotensão ortostática, depressão, constipação e
distúrbios do sono.
O cigarro eletrônico, também conhecido como e-cigarette, tem
sido proposto como método alternativo para auxiliar na cessação
do tabagismo. Ele está sendo proibido por uma série de agências
regulatórias internacionais e também pela Anvisa, em razão da
presença de nicotina e substâncias cancerígenas. A ideia de
redução de danos é defendida por alguns autores, porém,
também não é autorizada em nosso país. Na última revisão da
Cochrane (Can use of electronic cigarettes help people quit
smoking?, 2019), o cigarro eletrônico permanece sem evidência
científica de que seja bom para a cessação.
Os cigarros eletrônicos se apresentam como dispositivos
eletrônicos que aquecem uma solução que pode ou não conter
nicotina, produzindo vapor a ser inalado. Quando nicotina
presente, os indivíduos tendem a utilizar o cigarro eletrônico até
atingir a satisfação com os níveis de nicotina, e alguns
permanecem em uso crônico deste. Ainda não há consenso se a
troca do cigarro pelo cigarro eletrônico de forma exclusiva ajuda
ou não a manter-se sem o cigarro. Em relação aos tabagistas de
cigarro comum, o universo de indivíduos em uso de cigarro
eletrônico é pequeno, porém, no grupo de adolescentes e jovens a
prevalência do uso de cigarro eletrônico é maior. Porém, apesar
do aumento do uso de cigarro eletrônico nesses grupos, ainda
assim temos a redução da prevalência de tabagismo.
Instituído o tratamento, o paciente deve manter
acompanhamento regular e multidisciplinar com equipe de saúde.
O objetivo é mantê-lo motivado na cessação do tabagismo e
orientá-lo quanto as estratégias para diminuir os sintomas
desagradáveis da abstinência, prevenindo as recaídas.

É
É de extrema importância que o profissional antecipe as
situações de risco no processo de cessação de cada paciente,
como as barreiras comportamentais e os sintomas da síndrome
de abstinência à nicotina e fissura.
Aqueles pacientes em que o principal complicador é a associação
de hábitos — por exemplo, aqueles que fumam depois de
refeições, ou quando ingerem bebidas alcoólicas, ou na folga do
trabalho, ou ainda quando chegam em casa à noite para relaxar da
rotina estressante do trabalho — podem ser os mais difíceis de se
conseguir convencer. Muitos minimizam essas associações e não
se mostram de fato empenhados em modificar hábitos da vida
diária pelo benefício de parar de fumar.
Nesses casos, a antecipação e o reforço positivo são
fundamentais no sucesso da terapia. Metodologias de
seguimento que não alterem muito as atividades da vida pessoal
e do trabalho também podem se mostrar mais eficazes no
aumento da adesão do paciente às consultas de seguimento. A
telemedicina com apoio médico e psicológico tem se mostrado
um método promissor no aumento das taxas de abstinência.
Os sintomas de fissura surgem logo nas primeiras 24 a 48 horas e
não ocorrem devido à abstinência química da nicotina. Os
principais são irritabilidade e vontade enorme e inexplicável de
fumar. Habitualmente, apresentam duração curta, e a melhor
maneira de se evitar a recaída, nesses casos, é não ter cigarros
próximos. A síndrome de abstinência manifesta-se a partir do
quarto ou quinto dias após a cessação total do tabagismo e
caracteriza-se por sintomas físicos de taquicardia, sudorese,
dispneia, agitação psicomotora e insônia. O principal método para
sua prevenção é a identificação adequada da necessidade de
farmacoterapia para cada paciente, seja com agentes nicotínicos
ou não nicotínicos. Sua duração costuma ser de duas semanas,
podendo, em alguns pacientes, estender-se até quatro semanas.
Após esse período, não há nenhuma evidência de que a síndrome
de abstinência à nicotina possa contribuir para o retorno do
hábito de fumar.
Por fim, existem algumas situações especiais nas quais os
pacientes tabagistas devem receber atenção diferenciada no
auxílio cognitivo-comportamental e medicamentoso, conforme
descrito no Quadro 6.5.
Quadro 6.5 - Estratégia de cessação do tabagismo em situações especiais
Vale a pena observar as situações de precaução clássica quanto
aos fármacos utilizados na cessação do tabagismo, que são:
reposição de nicotina — Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) recente
e arritmias graves; bupropiona — antecedente de epilepsia; e
vareniclina — depressão com ideação suicida e gestantes.
6.5 TABAGISMO E COMORBIDADES
ASSOCIADAS
Mais de 480 mil indivíduos morrem precocemente a cada ano nos
Estados Unidos decorrente do uso de cigarro, representando em
torno de 20% das mortes no país. Aproximadamente 40% dos
tabagistas irão morrer prematuramente devido ao hábito de
fumar. Um dado interessante é que, com o avançar da idade, o
risco relativo de doenças como neoplasia pulmonar e Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) aumentam de forma
progressiva quando comparamos tabagistas e não tabagistas.
Entretanto, quando analisamos o comportamento do risco
relativo tabagistas/não tabagistas em relação a doenças
cardiovasculares, observamos um aumento progressivo do risco
relativo até a faixa etária de 65 a 74 anos. Após os 75 anos, o
risco relativo ainda é alto, porém, apresenta queda em relação a
faixa etária anterior tanto em homens quanto em mulheres.
Apesar dessa queda, quando analisamos a diferença absoluta de
taxa de mortalidade entre tabagistas e não tabagistas quanto à
doença cardiovascular, esta segue aumentando de forma
progressiva com o avançar da idade, evidenciado um processo de
injúria cumulativa.
6.5.1 Doença cardiovascular
Tanto a doença cardiovascular de grandes vasos quanto aquelas
de pequenos vasos têm maior probabilidade de se desenvolver
em pacientes tabagistas do que em não tabagistas. O tabagismo
está envolvido em torno de 90% nos pacientes não diabéticos
com doença vascular arterial periférica, e também tem relação
com 50% dos casos de aneurisma na aorta. Em contraste, o
tabagismo está associado a 24% dos casos de doença arterial
coronariana e cerca de 11% dos casos de acidente vascular
isquêmico ou hemorrágico. O cigarro junto a outros fatores de
risco, como dislipidemia e hipertensão, gera interação
multiplicativa.
O tabagismo ainda participa da formação de placa aterosclerótica
e oclusão vascular, aumentando o risco de IAM. Por um lado,
pacientes que seguem com hábito de fumar têm risco
substancialmente aumentado para oclusão de stent ou by-pass
coronariano. Entretanto, a cessação do tabagismo rapidamente
reduz esse risco de coagulação e ativação plaquetária, o que
explica parcialmente a redução de um novo evento de IAM em
tabagistas que apresentaram um primeiro IAM não fatal. Essa
redução já é evidente em seis a 12 semanas, com redução do
risco de morte por IAM em dois a quatro anos naqueles sem
história prévia de doença cardiovascular. Após 15 anos sem
fumar, o risco de IAM e morte por doença cardiovascular passa a
ser igual aos daqueles que nunca fumaram.
6.5.2 Neoplasia
Tabagismo está relacionado a neoplasia de pulmão, lábio,
cavidade oral, nasofaringe, hipofaringe, cavidade nasal, esôfago,
estômago, pâncreas, fígado, cólon/reto, rim, ureter, bexiga, cérvice
uterino e leucemia mieloide aguda. Evidências demonstram
aumento do risco de neoplasia em mulheres na pré-menopausa.
Não há evidência de correlação entre tabagismo e neoplasia de
endométrio e o tabagismo é fator de risco menor para neoplasia
uterina na pós-menopausa.
Para todas as neoplasias associadas ao tabagismo, o risco é maior
quanto maior a carga tabágica. Especialmente nas neoplasias de
esôfago e cavidade oral, existe uma grande sinergia tabagismo-
álcool. Exposição ocupacional a asbesto e radônio também
apresentam associação com tabagismo.
Após quatro anos sem fumar, parece haver uma redução do risco
relativo para neoplasia em relação àqueles que seguiram com
hábito de fumar. Entretanto, o risco relativo para neoplasia ainda é
maior quando comparado a indivíduos que nunca fumaram,
mesmo após 20 anos sem fumar.
Pacientes que seguem fumando durante quimioterapia e
radioterapia apresentam prognóstico mais reservado e redução
da sobrevida.
6.5.3 Doença respiratória
Um dado interessante é que apenas 15 a 25% dos tabagistas irão
desenvolver DPOC, entretanto, 80% ou mais dos casos de DPOC
são intimamente relacionados ao tabagismo. Após dois anos de
tabagismo, indivíduos já apresentam inflamação de pequenas vias
aéreas. Com o passar do tempo, os sintomas podem aparecer
junto ao surgimento de distúrbio ventilatório obstrutivo à
espirometria. Além das lesões em pequenas vias aéreas, o
tabagismo leva à hiperplasia mucoide crônica em grandes vias
aéreas, resultando em tosse produtiva crônica que se evidencia
clinicamente em 80% dos indivíduos tabagistas com mais 60
anos.
Apesar da melhora da função pulmonar após cessação do
tabagismo em indivíduos jovens, o que se espera em relação aos
pacientes que param de fumar é a redução da taxa de declínio da
função pulmonar, mais do que a normalização da função
pulmonar.
6.5.4 Complicações gestacionais
O tabagismo está relacionado a diversas complicações
gestacionais, como ruptura prematura de membrana e placenta
prévia. Ainda existe um pequeno aumento do risco de aborto
espontâneo. Crianças filhos de gestantes tabagistas apresentam
maior risco de parto prematuro, aumento da mortalidade
perinatal, crescimento intrauterino reduzido, aumento do risco de
síndrome do distress respiratório e da síndrome de morte súbita
na infância.
6.5.5 Outras condições relacionadas ao tabagismo
Existem diversas outras condições relacionadas ao tabagismo,
destacando-se: redução da cicatrização de úlcera péptica, doença
periodontal, aumento do risco de desenvolver diabetes, artrite
reumatoide, tuberculose ativa, osteoporose, catarata,
degeneração macular, menopausa prematura, litíase biliar,
colecistite em mulheres e impotência sexual em homens.
6.5.6 Tabagismo passivo
Tabagismo passivo pode estar associado ao aparecimento de
doenças em não tabagistas, como neoplasia pulmonar, doença
coronariana; em crianças, há aumento do risco de otite média,
infecção respiratória e exacerbação da asma. Evidências sugerem
relação entre tabagismo passivo e neoplasia de mama em
mulheres na pré-menopausa.

Parar de fumar reduz

risco relativo de
comorbidades associadas
ao tabagismo?
Sempre é hora para parar de fumar. O risco relativo das
doenças relacionadas ao tabaco reduz após a cessação
do tabagismo. Por exemplo, após 15 anos sem fumar, o
risco de IAM e morte por doença cardiovascular passa a
ser igual ao daqueles que nunca fumaram.
Para o câncer de pulmão, o risco diminui ao longo dos
anos após parar de fumar. Cerca de 18 a 20 anos após
cessar, o risco fica em uma proporção de 1,5 versus 1
quando comparado a quem nunca fumou — os riscos
nunca se igualam pelo fato de a pessoa ter sido
tabagista previamente.
Universidade Federal do Ceará - Processo Seletivo
Unificado
O processo seletivo UFC-PSU é composto por duas fases: um
exame escrito, seguido da análise curricular do candidato. É
preciso ter em mente que na prova escrita deverão ser
respondidas 100 questões de múltipla escolha, com quatro
alternativas cada. Não deixe de estudar as áreas do
conhecimento de Clínica Médica, Cirurgia Geral, Pediatria,
Ginecologia e Obstetrícia e Medicina Preventiva e Social.
Lembrando que uma boa pontuação nas questões da área da
Medicina Preventiva pode te ajudar a ser melhor colocado nessa
avaliação.
A prova geralmente apresenta uma grande quantidade de
questões sobre casos clínicos, então estude tratamentos,
diagnósticos e melhores condutas. Alguns dos temas que você
pode esperar encontrar na avaliação são Medicina de Família e
Comunidade, atenção primária à saúde e Estratégia Saúde da
Família, Neonatologia, parto, assistência ao pré-natal, doenças
infecciosas, doenças alérgicas em Pediatria, aleitamento materno,
cuidados pré-operatórios e atendimento inicial ao
politraumatizado.
UFC-PSU | 2021
Paciente 56 anos, masculino, hipertenso e diabético, foi
encaminhado a serviço de pneumologia para "parar de fumar". No
momento, não apresenta sintomas respiratórios mas tem carga
tabágica de 10 maços/ano e apresenta critérios de dependência
severa. Há seis meses, tentou cessar espontaneamente mas
apresentou irritabilidade e sintomas depressivos que
ocasionaram isolamento social. Durante a consulta, verifica-se
que o paciente encontra-se motivado e preparado para iniciar
uma estratégia de cessação. Qual a estratégia terapêutica mais
adequada dentre as opções a seguir a ser aplicada no presente
contexto?
a) utilizar estratégia motivacional e iniciar imediatamente
bupropiona ou nortriptilina
b) prescrever adesivos de nicotina e iniciar bupropiona uma
semana antes da cessação
c) tentar persuadir e agir com autoridade tendo em vista as
comorbidades do paciente
d) encaminhar para abordagem cognitivo comportamental e
iniciar vareniclina somente após cessação total
Gabarito: b
Comentários:
a) Veja o comentário geral na alternativa correta.
b) Diante de um paciente tabagista, deve ser estimulada a
cessação e observado o grau de motivação do paciente, para
assim determinar a estratégia de intervenção mais adequada. Os
estágios são classificados em: pré-contemplação, contemplação.
preparação, ação e manutenção. Nesse caso, já houve uma
tentativa falha sem intervenção medicamentosa e o paciente
apresenta dependência severa, que consiste em uma das
indicações de iniciar tratamento medicamento. No momento, o
paciente encontra-se motivado e preparado, o que caracteriza
justamente a fase de preparação para mudança de
comportamento, ou seja, o plano de cessação já pode ser
implementado. Entre as drogas possíveis de primeira linha temos
a nicotina — gomas, pastilhas, adesivos, spray, sublingual —, a
vareniclina — agonista da nicotina — e a bupropiona —
antidepressivo inibidor de recaptação de noradrenalina e
dopamina. Normalmente, se começa o tratamento em
monoterapia, mas em situações específicas, como grau elevado
de dependência, como o descrito, já é permitida a associação.
Portanto, essa alternativa está correta ao indicar adesivos de
nicotina e bupropiona para início do processo.
c) O paciente nunca deve ser persuadido e o médico nunca deve
agir com autoridade diante do paciente, pois este sempre deve
ter sua autonomia respeitada, cabendo ao profissional da saúde
apenas esclarecer, explicar e motivar a cessação do tabagismo.
d) Nesse caso de dependência severa já está indicado o
tratamento medicamentoso, inclusive até combinado, devendo
este ser iniciado antes da retirada completamente, justamente na
tentativa de facilitar o processo.