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19638
A epidemia do tabagismo
Os governos e os aspectos .
econômicos do controle do tabaco
A epidemia do tabagismo
Os governos e os aspectos
econômicos do controle do tabaco

p ublicação

Banco
Mundial
© 1999 , Th e International Bank for Reconstruction a nd Developm ent
THE WORLD BANK
1818 H Street , NW
Washington, DC 20433, USA

Todos os direito s reserv ados

Produzido no Bra sil
Primeira impressão: Agosto, 2000
ISBN 85-241-0627-1
Foto da cap a: Dr. Jo e Losos , Health Ca nada

Este trab alho foi originalmente publicado pelo Ba nco Mundial em in glês como Curbing t he
Epid emie: Government s an d the Economics of Tobacco Contro l em 1999, e publicado na Turqui a
com a permissão do Banco Mund ia l. Esta tradução para o português nã o é uma traduç ão oficial
do Banco Mund ial. O Banco Mun dia l não garante a precisão da traduç ão e não se respon sabili za
por qua lqu er conseqü ência de sua interpretação ou uso.

Esta edição foi impressa com a generosa aj uda do Centro Americ ano para o Controle e Prevenção
de Doenças, Escritório para o Fumo e a Saúd e (US Center for Disea se Control , Office on Sm ok-
in g and Health ).

Dados Internacionais d e
Catalogação na Publicaçã o (CIP)

Jh a,Prabhat, 1965-
A epide mia do tabagismo : os
gover nos e os asp ectos econômicos do controle
do t aba co / Prabhat Jha , Frank J Cha loupka
136 p.
ISBN 85-241-0627-1
1. Taba gismo - efeitos . 2. Fatores
de ris co. 3. Transtornos pelo uso do tabaco -
preven ção e controle. I. Chaloupka, Fr an k J.
II . Título
Conteúdo

CONSIDERAÇÕES , IX
PREFÁCIO, XIII
RESUMO,1

1 Tendências do Consumo de Tabaco no Mundo, 13

Aumento do cons u mo em países de bai xa e média r end a , 13
Padrões region ais de consumo de tab aco, 15
O fu mo e o nível s ócio-econ ômico, 15
A ida de e o início do hábit o de fu mar, 18
Pa drões do a ba ndono do hábito de fumar no mund o, 19

2 Conseqü ên cias do fumo para a saú de, 21

Natur eza aditi va do cons u mo de t ab aco, 21
A carga da doen ça , 22
Um longo inte rva lo entre a exposiçã o e a doen ça , 23
De que maneir a o fumo mat a?, 24
A epidemia va ria tanto no es paço como no tempo, 25
O impacto do fumo na saúd e é maior en tre os pobres , 25
Os ri scos decorren tes do fumo de t er ceiros, 26
Deixar de fum a r funciona!, 28

3 Os fum an tes con hece m os ri scos e arcam com os custos?, 29

Consciência dos ri scos , 30
Juven tude, adição e capac idade de tomar decisões se nsa t as, 31
Os custos impost os a terceiros , 32
Resp ostas adeq ua das dos gover nos, 35
Lid ando com a adição, 36

v
VI A EPIDEMIA DO TABACO

4 Medidas para redu zir a d emanda d e taba co, 39

Au mento dos impostos sobre o cigarro, 39
Medidas não re lacionad as com o pr eço para redu zir a demanda: infor mação
para o cons um idor, proibições da publicid ad e e promoção e limi ta ções de zonas
ond e é permiti do fu mar, 47
Tera pia de reposição da ni cotin a e outras intervenções para deixar de fu mar, 54

5 Medidas p ara r eduzi r a oferta de tabaco, 59

A limi tad a efetivida de da maioria das interv en ções pa ra controlar a ofer ta, 59
Açã o firm e sobr e o contrab ando, 65

6 Cust os e conseqüências do controle d o tab a co, 69

O controle do t ab aco trará prejuíz os à economia, 69

7 Uma agen da p ara a ação, 83

Sup er ando as barreiras políticas para mudar, 85
Pri orid ad es de pesqu isa , 86
Recomen dações, 87

APÊNDICE A: IMPOSTOS SOBRE O TABACO: UMA VISÃO DO FUNDO

MONETÁRIO INTERNACIONAL, 91
APÊNDICE B: TRABALHOS DE BASE, 93
APÊND ICE C: AGRADECIMENTOS, 95
APÊN DICE D: O MUNDO SEGUNDO PODER AQUISITIVO E REGiÕES
(CLASSIFICAÇÃO DO BANCO MUNDIAL) , 97
NOTAS BIBLIOGRÁFICAS, 103
BIBLIOGRA FIA, 105
íNDICE, 119

GRÁF ICOS
1.1 O hábito de fum ar está au mentand o nos pa íses em desenv olvim ento, 14
1.2 O hábito de fumar é mais freqü ente en tre pessoas de baixo nível educaciona l, 16
1.3 O hábito de fu mar começa precocemente, 17
2.1 Os níveis de nicoti na au mentam rapidamente nos fumantes jov en s, 22
2.2 Educação e risco de morte atribuível ao t ab aco, 26
2.3 O hábito de fum ar e as diferenças cada vez maiores entre a saú de dos ri cos
e dos pobres , 27
4.1 Preço médio dos cigarros, imp ostos e porcentagem de imposto no pr eço t otal
do maço, se gundo grupos de ingr esso do Banco Mundial (1996), 41
4.2 O preço dos cigarros e o cons umo seguem ten dênci as opostas, 42
4.2 " O preço real do cigarro e o consum o a nua l per capita , Ca nadá (1989 - 1995 ), 42
4.2 " O preço real do cigarro e o cons u mo an ua l por adult o (15 anos em dian te)
África do Sul (1970 - 1989 ),42
4.3 Modelo de et iqueta de adv ertência enérgica, 49
4.4 As proibições t otai s reduzem o consumo de ciga rro , 52
CONTEÚDO VII

5. 1 O contraban do de cigarro tende a subir de acordo com o grau de corr upção, 66

6.1 A medida que os imp ost os sobre o cigarro sobem, a arrecadação t a mbém
au menta, 74
7.1 As mor tes decorrentes do cons u mo de ciga rro crescerão dramaticam ente n os
pr óxim os 50 anos, a me n os qu e os atuais fumantes deixem de fu ma r, 84

TABELAS
1.1 Pa drões regionais de cons umo de ta ba co, 15
2.1 Estimação de mortes a tuais e futuras provocad as pelo tabaco, 23
4.1 O número poten cial de consumidor es leva dos a aba ndona r o tabaco e vidas sa lvas
em funçã o de um aume nto de 10 % n o seu pr eço, 44
4.2 O nú mero potenc ial de cons um idores levad os a deixar de fum ar e vidas salvas
em conseqü ên cia de um paco te de medidas n ão r elacionad as com o pr eço, 55
4.3 A efetividade de vá r ias abordagens de tr atam en tos para deixar de fu mar, 56
5. 1 Os 30 países mai or es produtores de fum o, 62
6.1 Es tudos sobre o efeito no empreg o pela re dução ou eliminação do cons u mo
de t ab aco, 72
6.2 A re lação cus to-efetividade das medidas de controle do tabaco, 79

QUADROS
1.1 Qu antos joven s começam a fumar diariam en t e?, 18
4.1 C álculo-do impacto das medid as de controle no consumo mundial de t a ba co:
cola borações ao modelo, 45
4.2 Pr oibiçã o da Uniã o Européia sobre a propaganda e pr omoção do taba co, 53
6. 1 Ajuda para os agricu lt ores mai s pobres, 73
7.1 A Organização Mundi al da Saúde e o Convê n io Mar co par a o Con tr ole
do t ab a co, 88
7.2 A política do Banco Mundial sobre o t abaco, 89
Considerações

om os padrões atuais de consumo de tabaco, cerca de 500 mi lhões de

C pessoas qu e hoje estão vivas, prov avelm ente morrerão por ess a causa.
Mai s da metad e dela s são agora crianças e adol escentes. Lá pelo ano 2030 , o
tabaco dever á ser a maior causa de morte em todo o mundo, sendo r esponsável
por aproximadamente 10 milhõ es de mortes por ano. A Organizaç ão Mundial
da Saúde (OMS) e o Banco Mundial têm como prioridade o incremento das
atividades para r eduzir esta carga, dentro de su as missões para melhorar a
saúde e dim inuir a pobreza . Proporcionando meios para identificar e imple-
mentar políticas efica zes de controle do tab aco, especialme nte em crianças,
ambas organizações estarão cumprindo com su as missões e ajudando a r edu-
zir o sofrimento e os cus tos decorrentes da epidemia do ,tabagismo.
O tab aco é diferente de muitos outros desafios para a sa úde. Os cigarros
sã o r equeridos pelos consumidores e form am parte dos h ábitos sociais de
muitas comunidad es.
Os ciga rros sã o uma mercadoria largam en te comerci aliz ada e muito lu-
crativa, cuja produção e consumo tem um fort e imp act o no s r ecursos sociais e
econ ômicos tanto dos países desenvolvidos como daqu eles em desenvolvimento.
Os asp ectos econ ômicos do uso do tab aco são portanto de importância crítica
para o debate a r espeito do se u controle. Não obst ante, até bem pouco tempo,
esses asp ect os r ecebi am pouca aten ção global.
Est e informe tem como objeti vo ajuda r a pr eencher essa lacuna. El e aborda
ques tões chave que a maioria das socieda des e governos têm que considerar
qu ando forem pensar a resp eito do controle do tabaco. Este relatório é uma
parte importante da parc eria ent re a OMS e o Banco Mundial. A OMS,
principal agência internacional em qu estões de saú de, assumiu a lideran ça
no combate à epide mia at ravés de Tobacco Fr ee Ini ciative. O Banco Mundial

IX
x A EPIDEMIA DO TABACO

se propõe a trabalhar com a agência líder, ofer ecendo seus recursos esp eciai s
de análise econômica. Desde 19910 Banco Mundial tem uma política formal
com relação ao tabaco, pelo dano que es te causa à saú de. Ess a política proíbe
ao Banco dar empré stimos para o tabaco e encoraj a os esfor ços de controle.
Este informe também é oportuno. À luz do crescente número de vítimas
mortais em cons eqüência do t abaco, muitos governos, organizações n ão
governamentais e agências dentro da s Naçõ es Unidas (ONU), tais como a
UNICEF e a Organização das Naçõ es Unidas para a Agricultura e a Alimen -
tação (FAO) e o Fundo Monetário Internacional (FMl), estã o revisando suas
próprias políticas a respeito do controle do tabaco. Este trabalho traz muitas
colaborações valiosas, que surgiram de tais revisões , em nível tanto nacional
como internacional.
O objetivo deste relatório é, principalmente, ressaltar as preocupações
levantadas pelas ins tâncias normativas com r elação ao impacto das políticas
de controle do tabaco na economia. Os ben efícios do controle do tabaco para a
saúde, es pecia lme nte para as crianças, são claros. Entretanto, o controle do
tabaco gera custos e as autoridades devem pesá-los cuidadosamente. Nos casos
em que as políticas de controle do tabaco impõem custos para a camada mais
pobre da sociedade, os governos têm claramente a responsabilidade de ajudar
a reduzir estes custos por meio de, por exemplo, esq uemas de transição para
pequenós produtores de fumo .
O tabaco está entre as maiores causas de mortes prematuras e evitáveis
da h istória da humanidade. Por outro lado, já existem políticas comparati-
vamente simples e custo-efetivas, que podem reduzir seu impacto devastador.
Para os governos que pretendem melhorar a saúde dentro de uma estrutura
de políticas econômicas firm es, a ação de controle do tabaco representa um a
escolh a esp ecialmente atraente.

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David d e Fer ra n t i Jie Chen

Vice-Presidente Diretor executivo
Rede de Desenvol vimento Humano Doenças não com unicáve is
Banco Mundial Organi zação Mundial da Saúde

Aut ores: Este trabalho foi ela borado por uma equipe liderada por Prabhat
Jha, qu e incluía Frank J . Chaloupka (co-líde r), Phyllida Brown, Son Nguy en ,
Jocelyn Severino-Marquez, Rowena van der Merw e, andAyda Yurekli , William
Jack, Nicole K1ingen, Maureen Law, Philip Musgrov e, Thomas E Novotny,
Mead Over, Kent Ranson, Mich ael Walton e Abdo Yazbeck, que aportaram
valiosas colaborações . Est e relatório se ben eficiou de significativos trabalhos
anteriores sobre tabaco realizados por Howard Barnum, do Banco Mundial.
A colaboração da Org anizaçã o Mundial da Saúde foi feita por Derek Yach, e a
do Centro de Controle e Preven ção de Doen ças dos Estados Unidos da América
CONSIDERAÇÕES XI

por Mich ael Eriksen. O trabalho foi exe cu tado sob a dir eçã o geral de H elen
Saxenian, Chr ist ophe r Lovelace e David de Ferranti, Richard Feachem desem-
penhou um papel decisivo para o desenvolvimento dest e documento. Quaisquer
er r os s ão de r esponsabilidade dos au t ores .
A equipe de produção deste trabalho esteve form ada por Dan Kagan, Don
Reisman e Brenda Mejia,
E ste livro foi enrique cido gr an de me n te por uma ampl a variedade de con -
sultas (vej a Recom endações no Ap êndice C). Os recursos pa r a es t e trabalho
vieram da Red e de Desenvolvimento Humano do Banco Mundial, do Instituto
de Medicin a Social e Preventiva da Universidade de Lausanne, e do Escritório
de Saúde e Fumo dos Centr os de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados
Unidos da Am érica. Sua colaboração é profundamente reconhecida.
Prefácio

E ste trabalho surge dos esforços conjuntos de vários parceiros, para en

frentar um problema comum: a relativa escassez de contribuições econô-
micas para o debate sobre o controle do tabaco. Em 1997, na 10" Conferência
Mundial Sobre Tabaco , em Beijing, China, o Banco Mundial organizou uma
sessão de consulta sobre a economia do controle do tabaco. Esse encontro fazia
parte de uma revisão das políticas do próprio Banco. Havia uma clara percep-
ção, nessa reunião, de que a atenção global dada aos aspectos econômicos da
epidemia do tabagismo é insuficiente. Os participantes também estiveram de
acordo em qu e os instrumentos da economia não estavam sendo aplicados ao
controle do tabaco em muitos países, e que , mesmo quando se utilizavam abor-
dagens econômicas, suas metodologias eram de qualidade muito variável.
Ao mesmo tempo em que o Banco Mundial começou a revisar suas políticas,
economistas da Universidade da Cidade do Cabo, África do Sul, davam início a
um projeto sobr e a economia do controle do tabaco para a África do Sul. Essas
iniciativas foram desenvolvidas em parceria com economistas da Universidade
de Lausanne, Suíça , e outras, para conformar uma revisão mais ampla. O tra-
balho culminou com uma conferência na Cidade do Cabo, em fevereiro de 1998.
As atas dessa conferência estão publicadas separadamente'. Essa colaboração
levou a uma análise mais abrangente da economia do controle do tabaco, envol-
vendo economistas e outros profissionais de um amplo espectro de países e ins-
ti t uições. Alguns dos estudos resultantes dessa análise serão publicados em
br eve". Est e informe resume as conclusões daqueles estudos, que são relevantes
para os administradores de saúde.
Notas
1. Abedian , Iraj, R. van der Merwe, N. Wilkins, e P. Jha. Ed. 1998. eds. 1998. Th e Econom ics cf Tobacco Control :
Toioard s an Optim al Policy Mi x. Uniuersity of Cape Toton, Soutli Africa .
2.Tobaeco Cont rol Politics in Deueloping Count ries. Jha, Prabhat an d F. Cha loupka, Oxford University, no pre lo.

XIII
Resumo

h ábi to de fumar já mata 1 de cada 10 adultos em todo o mundo. Lá

O por 2030, ou talvez um pouco antes, a propo rç ão será de 1 para cada 6,
ou seja, 10 milhões de mortes por ano - mai s do qu e qualquer outra causa.
E mb ora a té bem pou co temp o essa epidemia de doen ça cr ônica e morte pre-
matura afetasse principalmente os paíse s ricos, agora está dando uma guina-
da para o mundo em des envolvimento. Em 2020 , 7 de cada 10 pes soa s mortas
pelo fu mo se rão de nações de baixa e média rendas .

o porquê deste livro

Poucas pessoa s hoje colocariam em dúvida o fato de qu e o fumo es tá deterio-
ran do a sa úde humana em escala mundial. Entretanto, muitos gover nos têm
evita do agi r para contr ola r o tabaco - como implementar impostos mais alt os,
proibir compl et am ente a pr opaganda e promo ção, ou restringir o fum o em lu-
gares públicos - motivados pela preocup ação de que su as interv enções pos-
sa m ter conseqü ências econ ômicas negati va s. Por exemplo, algumas autori-
da des governamentais tem em qu e a redu ção das vendas de cigarro signifique
a perd a definitiva de milhões de empregos; e que a alta dos preços provoque
níveis massivos de contrabando de cigarro.
Est e t rab alho examina as que stões econâmicas qu e as esfer as de deci são
polític a devem levar em conta no que se refere ao controle do tabaco. Questiona
até qu e pon to os fum antes conhe cem os ri scos e arcam com os cu stos de su as
opções de consumo. E exa mina as alternat ivas para qu e os governos, uma vez
decid am qu e a inter ven ção se justifica. Tamb ém avalia as cons eqüências que
derivam do controle do tabaco para a saúde, para a economia e para os indiví-
duos . Demonstra que os receios econ ôrnicos qu e impediam a ação das autori-
2 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

dad es govername nt ais são, em su a ma ior parte, infundados. As políticas qu e

reduzem a dem anda do tabaco, tal como a decisão de aumentar os impostos,
n ão cau sam perdas de empreg os a longo prazo, n a maioria dos país es . Tam-
pouc o as tax as mais alt as sobre o cigarro reduzem a arrecadação de impostos;
ao contrário , a ar recadação dá um sa lto a médi o pr az o. Tai s políticas pod em ,
em conjunto, trazer ben efícios sem precedentes para a saúde , sem prejudicar
as econ omias.

Tendências atuais

H á aproxima da mente 1,1 bilh ão de fum antes em todo o mundo. Perto de 2025 ,
esse número deverá ter aume nt ado para mais de 1,6 bilhõ es. Nos países de
alt o poder aquisitivo o h ábito de fum ar vem declinando nas últimas décadas,
embor a continue a aume ntar em alguns gru pos. Nos paí ses de baixo e médi o
pod er aquisitivo, pelo contrário, o consumo tem aume ntado. Um mercad o de
ciga rros mais livre cont ri buiu para o aumento do consumo nesses paí ses , nos
últimos ano s.
A maior parte dos fuma nte s começa cedo. Nos paí ses de alt o pod er aqui-
sitivo, 8 de cad a 10 iniciam na adoles cência. Nos países de baix a e médi a ren-
da, por outr o lado , começam perto dos 20 ano s, sen do qu e a idade do início do
cons u mó vem decrescendo . Na maioria dos países, hoje em dia, a tendênc ia a
fum ar é maior ent re os pobres do qu e entre os ricos .

As conseqüências para a saúde

As conseqü ên cias para a sa úde sã o de duas ord ens. Prim eiro , o fumante rapi -
damente se torna viciado na nicotina. As propri edades da nicotina de cau sa r
depend ência estã o bem documentadas, ma s são frequente mente subestima das
pelo cons umidor. Nos Est ados Unidos, estudos feit os entre estuda n tes do últi-
mo ano do ens ino médio indic am que men os de 2 de cada 5 fumantes, qu e acr e-
ditam qu e deix arão o cigarro dentr o dos próximo s cin co anos, r ealmente o
faz em . Cerca de 7 de cad a 10 fum antes adultos dos países de alto poder aqui-
siti vo dizem qu e lam entam haver começa do, e que gostar ia m de abandonar o
cigarro. Durante décad as, e, na medida em que o conhecimento aume ntou, os
paí ses de alt o poder aq uisitivo registr aram um gr ande número de fum antes
qu e conseguiram, com êxito, abandonar o vício. Entretanto, as tentativas in -
dividuais de abandonar o cigarro tem baix as taxas de êxito: daqueles qu e ten-
tam se m a assis tê ncia de programas de cessa ção, cerca de 98% terão voltado
a fum ar dentro de um ano . Nos países de baixo e médio poder aqui sitivo o ab an-
dono é raro.
O h ábi to de fumar causa doen ças fat ais e in abilitantes e, comp arado com
ou tros compor tame ntos de ri sco, a probabilidade de morte prem atura é
extre ma me n te alta . A met ad e de todos os fum an tes de longo prazo se rá even-
t ualmente morta pelo fum o, e desses, a met ad e morr er á durante a meia ida-
de pr odutiva, perd end o de 20 a 25 anos de vida. As doenças as sociadas ao h á -
RESUMO 3

bito de fumar estão bem documentadas, e vão desde o câncer de pulmão e ou -

tros órgãos, isqu emi a e outras doenças circulatórias , a doenças respiratórias
como o enfisema. Nas regiões onde h á prevalência de t uberculose, os fuman -
tes enfre ntam um ri sco maior qu e os não fu mantes de morrer dessa doença.
Uma vez qu e os pobres tend em a fuma r mais do que os ricos, entre eles o ri s-
co de morte pr ematura, por doen ças relacionadas com o fumo, é m aior. Nos
países de alto e médio poder aquisitivo, os homen s dos gr upos s ócio-econ ôrnicos
mais bai xos, pr ovavelm ente morrer ão 2 vezes mais na meia idade do qu e aq ue-
les de nível s ócio-econ ôrnico mais alto, e o fumo contribui com pelo men os a me-
tade deste excesso de risco.
O fum o tam bém afeta a sa úde dos não-fum antes. Os bebês de mães fuman-
tes tê m men or peso ao nascer, se expõem a ma iores riscos de doenças r espi-
ratórias e é m ai s provável qu e morram da síndrome da morte sú bita infan ti l
do que os bebês de mães não fuman tes . Os adultos n ão fumantes se expõem a
pe que n os porém crescentes riscos de doen ças fatais e in abil itantes pela expo-
sição ao fumo de terc eiro s.

Os fumantes conhecem os riscos a que estão expostos

e arcam com seus custos?
A teoria econ ômica moderna sustenta que os cons um idores são, geralme nte,
os me lho res juízes na hor a de decidir como gas tar seu dinheiro em ben s e se r-
viços. Esse princípio da soberania do consumidor está baseado em certas supo-
sições: primeiro, qu e o consumidor faz escolh as r acion ais e bem informad as,
depoi s de pesar os custo s e ben efícios de suas comp ras e, segun do, qu e o con -
sumidor assume todos os custos da escolha. Uma vez qu e todos os consumido-
res exerçam sua soberania dessa maneira - conh ecendo os ri scos a qu e es t ão
expostos e arcando com os cus tos - então os recursos da socieda de es tarão,
em teor ia , distribuídos da m aneira mai s eficiente possível. Este trab alho exa -
mina os in centivos que o cons umidor recebe para fu ma r, qu estion a se sua
opção de fumar é tomad a como qu aisqu er outras es colhas de consumo, e se
isso resu lta numa eficiente destinação de recursos da socieda de, antes de dis-
cu ti r as implicações para os governos.
Os fumantes, claramente, vêm ben efícios no fum ar, tais como o pr az er e a
r esistência à s conseqüênci as da abstinê ncia, e os pesam fr ente aos custos de
sua escolha. Desde ess a ótica, os ben efícios contemplad os ultrapassam os cus-
tos ; de outra m aneira, os fum antes não pa gariam para fumar. Não obs t an te,
parece qu e a es colh a de fum ar difer e da es colh a de comprar outros ben s de
cons umo em três asp ectos es pecíficos:
Prim eir o, h á evidência de qu e muitos fumantes não estão comple tame nte
conscientes dos altos riscos de doen ça e morte pr em atura qu e a sua es colha
implica. Em países de baixo e médio poder aq uisitivo, muitos fum antes podem
simples me nte não conhecer esses ris cos. Na China, em 1996, por exemplo, 61%
dos fum antes pesquisad os achavam que o tab aco cau sasse "pouco ou nenhum"
dano. Nos paí ses de alto poder aquis it ivo, os fumantes sa bem qu e en frentam
4 A EPIDEMI A DO TABAGISMO

riscos cada vez m aiores, ma s julga m que o tamanho desses r iscos sejam me-
nores e men os claros do que os não-fumantes, e ta mbé m minimi zam a r elevân-
cia pessoal dess es riscos .
Segundo, o h ábito de fumar, normalm ente, começa na ado lescênci a ou no
in ício da id ad e adulta. Mesm o qu ando têm acesso à inform ação, os jovens
nem se mpre tê m a capaci da de de usá-la par a tomar dec isões se nsat as . E les
podem ser men os conscien tes do que os adul tos sobre o r isco que o fumo ofere-
ce para a sua saúde. A maioria dos novos e prováveis fum antes também subes-
timam os riscos de se tornarem depend entes da ni cotina. Conseqüe nte me nte,
eles su bes timam ser ia mente os custos fu turos do h ábito de fum ar, isto é, os
cus tos de se r in cap a z, na vid a futura , de r everter a decisão de fum ar, tomad a
na juventude.As sociedades geralmente consid eram que a capacida de de tom a
de decisão dos ad olescentes é limitad a. Restringem a liberdade dos jovens ne-
ga ndo-lhe s, por exemplo, o direito ao voto ou ao casamen to, até um a certa ida-
de. Da mesma maneira, as sociedades deveriam consid erar válido re stringir
a lib erdade dos joven s de escolhe r tornar-se dependentes do fumo, um com-
portamento qu e acar re ta um ri sco muito maior de morte eventu al do qu e a
m aiori a da s outras ativid ad es de ri sco às qu ais os jov en s se engaja m.
Terc eiro, o fumo imp õe cust os aos n ão fumantes . Com alguns dos seus cus-
tos assumidos por terc eiros, os fum antes podem ter um incentivo maior par a
fumar do qu e se tiv essem que arcar com todos os custos. Os custos para os
n ão-fum antes in clue m claram ente dan os à sa úde, além do incô modo e a irri-
tação pela exposição a um ambiente com fum aça de tabaco. Além disso, os
fu ma ntes podem imp or cus tos financeiros sobre terceir os. Tais cus tos são mais
difíceis de id en tific ar e quantific ar, e va ria m no es paço e no tempo. Assim,
a inda não é possível determinar como poderi am afeta r os in cen ti vos de um
in divíduo para fumar m ais ou men os. Entretanto, a borda remos br evem ente
dois desses custos, cuidados de saúde e pen sões.
Nos países de a lto poder aq uisitivo, os cuidad os de sa úde re lacio nados
com o fumo concorrem com 6 a 15% dos cus tos anuais com cuidad os de saúde .
Esses dados n ão se aplica m necessariamente aos países de baixo e médio po-
der aquis iti vo, cuj a epide mia de doen ças relacionad as ao ciga rro es tá em es -
tágios pr évios e pode ter outras difer enças qu alitativas. Os custo s an uais são
de grande importância para os governos, ma s para os consumidores, indivi-
dualmente, a qu estão chave é a exte nsão em qu e os custos se rão arcados por
eles ou por terceiros.
Num ano qualquer, os custos de saúde dos fumantes serão maior es, em
média, qu e os dos não -fum antes . Se os cuidado s de saúde são pa gos, de algu -
ma forma , por imposto s públicos em ger al, os n ão-fum antes es tar ão, então,
arcando com parte dos custos da população fum ante. Entret anto, alguns ana-
listas argumentam qu e, pelo fato dos fumantes terem mais probabilidad es de
morrer mai s ced o do qu e os não-fumantes , seus custos totai s em cuidados de
saúde n ão poderão se r m aiores , e talvez até sejam men ores dos qu e os do não
fu mante s. E ssa qu estão é controversa, m as pesquisas r ecen tes, em países de
a lto poder aquisi tivo, suge re m que os custos totais são, consi de rando tudo o
RESUMO 5

que foi colocad o, um pouco ma is alt os do que os dos não-fumantes, apesar de

suas vidas serem mais curtas. Porém, sejam eles mais altos ou mais baixos, a
intens ida de com qu e os fumante s imp õem seus custos sobre terc eir os depen -
derá de muito s fa tore s, tais como os impostos adot ados sobre o ciga rro e até
que ponto os cuidad os de saúde são bancados pelo setor público. Nos países
de baixa e média r enda , por enquanto, n ão h á estudos confiáv eis sobre es tas
questões.
A qu estão das pensõ es é igualmente complexa. Alguns analistas de pa íses
de alt o poder aquisitivo argumentam que os fumantes fazem a sua parte, con-
tribuin do com siste mas de pensão pública e morrendo mais cedo , em média,
que os n ão-fu mantes. Porém ess e ponto é irrelevante para os países de baix a
e média re nd a, on de a maioria dos fumantes r eside, porque a cobertura da s
pen sões públicas ness es paí ses é baixa.

Respostas adequadas
Parece pouco provável, então, que a maioria dos fumantes conheça tanto os ris-
cos que correm em sua totalidade, bem como arquem com todos os custos de sua
escolh a. Os governos podem considerar, portanto, que a intervenção se justifica,
em primeiro lugar para evita r que crianças e adolescentes adquiram o h ábito de
fumar e para proteger os não-fumantes, mas também para oferecer aos adultos
toda a informação possível para que eles façam uma escolha informada.
As interv enções dos governos deveriam rem ediar especificamente cada pro-
blema identifi cado.Assim, por exemplo, osjuízos errôneos das crianças a respei-
to dos efeitos do fum o na saúde deverão ser combatidos através de uma melhoria
na sua educação e de seus pais, ou restringindo seu acesso aos cigarros. Mas os
adolescentes respondem pouco à educação sobre saúde, os pais perfeit os são ra-
ros e as form as existentes de restrição de vendas de cigarro para os jovens não
funcionam, mesmo nos países de alto poder aqui sitivo. Na realidade, a maneira
mais eficaz de evitar que as crianças comecem a fumar é aumentar os impostos
sobre o cigarro. Os pre ços altos evitam que algumas crianças e adolescentes co-
mecem a fumar, e levam os quejá fumam a reduzir o consumo .
Porém o aumento dos impostos é um instrumento pouco preciso, pois os fu-
man tes adult os fumarão menos e pagarão mais pelos cigarros qu e compram.
Ao atender a o objetivo de proteger as crianças e adolescentes , o au men to de
impo sto s estaria também impondo custos aos fumantes adultos. Esses cus-
tos, no en tanto, deveriam ser considerados aceitáveis, dependendo de quanto
a socieda de valoriza a fr eada no consumo das crianças. De qualquer mod o,
um efeito a longo prazo para a redu ção do consumo dos adultos seria des en co-
rajar o fumo nas crianças e adol escentes.
O pr oblema da depend ência à nicotin a t amb ém deve ser confrontado. Para
fumantes habituais que desejam deixar o vício, o custo do abandono da nicotin a
é significa tivo. Os govern os deveriam considerar a possibilidade de interven-
ções para ajudar a reduzir esses custos, como parte do pacote do controle de
tabaco.
6 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

Medidas para reduzir a demanda de tabaco

Voltamo-nos agora para u ma disc ussão das medidas de controle do tabaco,

avalia ndo um a de cada vez.
Aumento de impostos
As evidências recolhi das em países de todos os níveis de renda demonstram
que a alça dos pr eços dos cigarros é altamente eficaz na redução da de manda.
Im postos mais altos in duz em alguns fumantes a des istir e pr evinem que ou-
tros ind ivíduos comecem a fumar. També m r eduz em o número de ex-fumantes
que voltam ao vício e dim inuem o consumo entre os fumantes. Em média, uma
elevação de 10% em um ma ço de cigarros deve re duzir a dem anda em ap roxi -
mada mente 4%, em países de alto poder aquis itivo, e em cerca de 8% nos paí-
ses de ba ixa e médi a rend a, onde os in gressos mais baixos ten dem a tornar as
pessoas mais sen síveis às mudanças de preços. As cria nças e adolescentes
r espondem mais aos aumentos de pr eços do qu e os adultos, de maneira que
essa interv enção teri a um impacto significativo sobre eles .
Os modelos usados nest e relatório demonstram que aumentos de impostos
qu e elevassem o preço real dos cigarros em 10%, em todo o mundo, levar iam
40 milhões de fumantes vivos em 1995 a abandonar o vício, e evitar ia m pelo
me nos i a milhões de mortes r elacionad as ao tab aco. Sobretudo, a elevação
dos preços dissu adiria outros de começar a fuma r. As suposições em que o
modelo se baseia são delib eradamen te conservadoras , e es tes gráficos devem
se r consider ados meras es tima tivas .
Como muitas da s pessoas que tomam as decisões políticas sabem, a decisão
sobre qual deveria ser o valor corr eto dos impostos é complexa. O va lor do im-
posto depende sutilmente de fato s empíricos, qu e podem ainda não es tar dis-
poníveis, tais como a escala de custo s para os n ão-fum antes e os nív eis de
ing resso. Também dependem de valores socia is var iáveis, como a té qu ando
as cri an ças deverão ser pr otegidas e o que a sociedade es pera ating ir com o
impost o, como um ga nho es pecífico na arrecadação ou uma re dução es pecial
nos cus tos da doen ça. Este trab alh o conclui que, par a o futuro, as auto ridades
qu e procurem reduzir o consumo de cigarros deverão usar como critério os
nív eis de impostos adotados como parte das polític as globais de controle do
tabaco de países ond e o consumo de cigarro decresceu . Nesses países o com-
pon ente imposto do preço de um maço de cigarros é de en tre 2/3 e 4/5 do preço
de varejo. Atualmente, nos países de alto poder aquisitivo, os imposto s são,
em médi a , 2/3 ou mais do preço do maço de cigarro no varejo. Nos países de
mai s baixa renda, os impostos não vão além da met ad e do preço de um maço
de cigarros no va rejo .
M ed id as não rela cionadas com o preço para red uz ir a dema nda
Além de subir os preços, os governos tamb ém empregaram um a ampla gama
de out ras medidas efetivas. Entre elas a pr oibição total da propaganda e pro -
moçã o do tab aco; medid as de informação, como pr opaganda na mídi a , etique-
RESUMO 7

tas com advertências de saúde em destaque, publicação e distr ibuição de des-

cobertas de pesquisas sobre as conse qüências do fu ma r par a a saúde , bem
como restrições ao fu mo em locai s de traba lho e lug ares públicos.
Este informe oferece evidências de qu e cada uma dessa s med idas pode
reduzir a dema nda de cigarros . Por exemplo, os "choques de informação", como
a publicação de res ultados de pesquisa s com informação nova e significativa
sobre os efeitos do fumo na sa ú de reduzem a dem anda . Seu efeito pa rece ser
maior quando a popula ção te m relat ivam en te pouca consc iência dos riscos
para a saúde. A proibição total da propagand a e promoção podem redu zir a
demanda em 7%, de acordo com estudos econométricos feitos em países de alto
poder aquisitivo. As medi das de res trição ao fumo são um claro ben efício pa ra
os não fumantes e h á também algu ma evid ência de que.as restrições possam
red uzi r a pr eval ên cia do h ábito de fum ar.
Os modelos desenvolvidos par a esse trabalho suge rem que, uma vez empre-
gadas como um pacote, es tas medidas n ão relacionadas com o preço, usad as
de ma ne ira global poderi am ter persuadido ao redor de 23 milhões de fum antes
vivos em 1995 a abandonar o cigarro e evitado mortes atri buíveis ao t ab aco
em 5 milhões deles. Do mes mo modo que as usadas par a o aume nto de impos-
tos, essas estimativas são conservadoras.
Terapia de reposição da nicotina e outras intervenções para deixar de fumar
U ma terceira forma de intervenção seria através da ajuda a pessoas que qu ei-
ram deixar de fumar, ajudando-as a fazer terapia de reposição da nicotina
(TRN) e outras intervenções para a cessação. A TRN aument a not avelmen te
a eficácia dos esforços para deixar de fumar e também reduz os cus tos para os
indivíduos qu e tentam ab andonar o fumo. Mesmo assim, em muitos paí ses é
difícil conseguir TRN . Os modelos usados para es te livro suge re m que se a
TRN fosse usad a mais ampla mente poderia aju da r a r eduzir a dem anda de
maneira sig nificativa.
Não se conh ece o efeito de todas essas medidas de re dução da demanda em
conjunto, uma vez que na ma ioria dos paí ses com políticas de controle do
tabaco, os fumantes estão expostos a diferentes combinações delas, e nenhuma
pode ser est udada isoladam ente. Porém há evidê ncia de que a implem entação
de uma medida de intervenção garan te o êxito de out r as, ressal t ando a
importâ ncia de impla ntar os controles de tab aco como um pacote de medidas.
Soma das, elas poderão evitar muitos milhões de mortes.

Medidas para reduzir a oferta de tabaco

Enqu anto as intervenções para r eduzir a demanda de tab aco têm muita pro-
ba bilidade de êxit o, as medidas para reduzir a oferta são men os promissoras.
Isso ocorre porque, se um forn ecedor fecha se u negócio, h á se mpre um ou t ro
receb endo incentivos para entrar no mercado.
A medida ext re ma de proibição total do tabaco é insustentável do ponto de
vista econômico, pouco realista e com altas pr obabilidades de fracasso.A subs-
8 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

ti tu i ção de cultivo é uma pro posta freqüente, como meio para reduzir a ofer ta
de tabaco, mas não existe evidência de que reduza o consu mo, uma vez qu e os
incen tivos aos agricultores para plantar fum o são, atualmente, muito maiores
do que para a maiori a dos cultivos. Embora a substituição de cultivo não seja
um a man eira efica z de redu zir o cons umo, pode ser uma es t ratégia útil para
ajudar aos peq uenos agriculto res de fumo n a t ran sição para outros cultivos,
como parte de u m programa mais am plo de diversificação .
Do mesmo modo, h á evidência de que as restrições comerc ia is, tais como a
proibição à im portaç ão, podem te r pouco impacto no consumo de cigar ro em
todo o mu ndo. Por outro lado, há maior probabilidade de êxito na diminuição
do consumo de tabaco pela adoção de medidas que de fato r eduzam a dem an da,
atu ando da mesma man eira com relação aos ciga rros impo rtados e nacionais.
Assim , num panora ma de políti cas firm es com relaçã o ao comércio e agricul-
tur a, os subsídios para a produção de fumo, qu e existem principal mente nos
países de alt o poder aquis itivo, fazem pouco sen tid o. De qu al quer modo a su a
elimi n ação teria pou co imp acto sobre o preço total do varejo .
Entretan to, há uma medid a com relação à oferta que é cruc ia l para u ma
estr até gia ofetiva de controle do tabaco: a ação contra o contrabando. Para iss o,
são eficaze s o uso de selos de impostos chama tivos, e advertências com lingua-
gem local nos maços de cigarro, bem como o reforço e ap licação firme de pen ali-
dades seve ras para dissua dir os contrabandistas. Estritos cont roles sobre o
contr aba ndo aumentam a arrecadação provenie nte do imposto sobre o cigarro.
Custos e conseqüências do controle do tabaco
As esfer as de decisão tradicionalm ente levantam várias preocupações no senti-
do de atuar par a o controle do tab aco. A primeira dessas preocupações é qu e o
cont role do ta baco cau sará a perda permane nte de postos de trab alh o. No en -
tanto, a qu ed a na dem anda de tab aco não significa uma diminuição no ní-v el
tot al de empr ego do país. O dinheiro que os fumantes ga stavam com ciga rro
será usado n a compra de outros bens e serviços, ger ando outros empre gos,
que sub sti tuir iam qu aisqu er perdas ocasionadas na indústria do fum o. Est u-
dos feitos para este informe demonstram que a maioria dos países n ão teria m
pe rdas netas e qu e uns poucos teri am ganhos netos, no caso de qu e o cons u mo
do tab aco dimi nuís se.
H á , en tr etan to, um nú mero muito pequ en o de países, principalmente n a
Áfi-ica Subsa ariana, cujas economias dependem for temen te da produção ele
fumo . Para esses países , enq uanto as reduções na dem anda doméstica teriam
peque n o imp acto , a qu eda global da demanda resu lt ari a em per das de postos
de trabalho . Sob tais circuns tâncias, seria essencial util izar políticas para o
aj uste . Entretanto, deve-se enfatiza r que, mesm o que a demanda fosse di mi-
nu ir de maneira significativa, isto ocorre r ia len tamente, no espaço de uma
geração ou mais.
Um segundo ponto de preocupação é o fato de que o aumen to dos impostos
poderia reduzir a arrecadação dos governos. Na verdade, existe evidência em -
pírica de que o aum ento dos impostos provoca uma arrecadação maior. Isso se
RESUMO 9

deve ao fato de qu e a redução proporcional na demanda não corresponde ao

tamanho proporcional do aumento de impostos, uma vez que os fumantes de-
pendentes respondem relativamente devagar à alça dos preços. Um dos mo-
delos desenvolvidos para estes estudos conclui que o modesto aumento de
10% no imposto sobre a venda de cigarros em todo o mundo, faria crescer as
arrecadações em cerca de 7% no total, com os efeitos variando de acordo com
cada país.
A t erc eira preocupação é qu e os impostos mais altos levarão a um enor me
aumento do contrabando, fazendo com que, desta maneira, o consumo de cigar-
ro se mantenha alto , ao mesmo tempo em que haverá uma redução na arre-
cadação do governo. O contrabando é um problema sério, mas este trabalho
conclui que mesmo qu ando ele ocorre com muita intensidade, o aumento de
impostos ocasiona uma arrecadação maior e reduz o consumo. No entanto,
antes de rej eitar o aumento de impostos, a resposta apropriada ao contraban-
do é tomar medidas ené rg ica s contra uma atividade criminosa.
A quarta pr eocupação é que o aumento dos impostos terá um impacto des -
proporcional nos consumidores pobres. Os atuais impostos abatem uma par-
cela maior dos ingressos dos consumidores pobres do qu e dos ricos . No en -
tanto, a preocupação fundamental das autoridades governamentais deve ser
o impacto distributivo da totalidade do sistema de impostos e gastos e não
tanto de um imposto específico isoladamente . Convém observar que, em ge-
ral, os consumidores pobres reagem mais ao aumento dos preços do que os
ricos, motivo pelo qual, o seu consumo de cigarros tenderá a diminuir em maior
medida após um aumento de impostos e sua sobrecarga econômica global
também ser á menor. Não obstante, a perda dos benefícios oriundos do cigarro
neste grupo poderá ser comparativamente maior.

Vale a pena pagar pelo controle do tabaco?

Para os governos que estiverem consid erando a conveniência de inte rvir para
combater o consumo de tabaco, é importante considerar a rela ção custo-efeti-
vidade das medid as destinadas a esse fim , em comparação com ou tr as in ter-
ven ções sanitárias . Para este informe, foram feito s cálculos pr eliminares pon-
derando os custo s públicos da execução dos pro gramas de luta contra o taba-
co com o número de anos potenciais de vida saudável poupados. Os r esulta-
dos são compatíveis com os de estudos anteriores , segundo os quais a luta
anti-tabaco pos sui uma elevada relação custo- efetividade quando forma par-
te de um pacote básico de saúde pública nos países de méd io e baixo pod er a -
quisitivo.
Medido em termos do custo anual de anos de vida saudável poupados, o au-
mento de impostos teria uma boa relação custo- efetividade. Dependendo de
uma séri e de suposições, neste instrumento custaria entre US$ 5 e US$ 17 1 por
ano de vida saudável poupado nos países de média e baixa renda. Esta cifr a
resulta superior à de muitas outras interv en ções de sa úde financi àdas habitu-
almente pelos governos, tais como a vacinação infantil. As medidas não relacio-
10 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

nadas com o preço també m mostram um a boa re lação cus to-efetiv ida de em
muit os lu gar es. É pr ovável que na maioria dos lugares tamb ém as medidas
orientadas a liberalizar o acesso aos tratam ento s de reposição da nicotina at ra-
vés de uma reduç ão de seus cus tos fossem do mesmo modo efetivas. No entan-
to, cada país deve fazer um a avalia ção cuidadosa antes de subvencionar a TRN
e outras interv enções para deixar de fum ar destinadas a fumantes pobres.
Não se pode ign orar a capacidade ún ica dos impost os sobr e o cigarr o para
aumentar a arrecad ação. Na Chi na, por exemplo, um cálculo conse rvador su-
gere qu e um aume nto de 10% nos ciga r ros, reduziri a o consumo em um 5% e
incrementaria a arreca dação em outros 5%, e que este aumento ba st ari a pa r a
fin anciar um pacote de serv iços sanitários essenciais para um terço dos 100
milhões de habitantes mais pobres do paí s.

Uma agenda para a ação

Ca da socieda de toma suas próprias decisões sobre as políticas qu e se refer em

às escolhas individuai s. Na realidade, quase todas as políticas se baseiam em
uma mistura de critérios da qual fazem parte não some nte os econômicos. A
mai oria das socieda des desejari a reduzir o enorme sofrimento e as perd as emo-
cionais associa das à carga de doen ça e morte pr em a tura impostas pelo taba-
co. Ao mes mo tempo, para um planifi cador que deseje melh orar a saúde pú-
blica, o controle do tabaco resultar á numa opção atraen te. Mesm o qu e os lo-
gros sejam modestos, numa carga tão grande como esta, produziri am gr andes
lu cros de sa úde .
As autoridades governamenta is muitas vezes consideram que o argumento
mais contundente a favor da interv enção é dissuadir as crianças de fumar.
No entan to, uma es tratég ia destinada somente a es te fim não ser ia prática e
tarda r ia vá rias décadas para produzir ben efícios sig nificativos para a saúde
públ ica. A ma ior parte das mortes relacionadas com o tab aco, previstas para
os próximos 50 an os ocorre rão entre os atuais fum antes. Os governos preocu-
pad os em obte r lucros em sa úde a médio-prazo, deveriam portan to consid erar
a adoção de me didas mai s amplas que fav oreçam também o ab andono do h á -
bit o de fumar por parte dos adultos .
Este inform e faz duas recomendações:
1. Os governos qu e decidam tom ar medidas ené rgicas para frear a epide -
mia de tabagismo, devem adotar uma estratégia de objetivos múltiplos. Estes
dev em consistir em dissuadir as crianças de fumar, proteger aos não-fuman-
tes e proporcionar a todos os fumantes a informação necessária sobre os efei-
tos do ciga rro pa ra a sa úde . A es tratégia, ada ptada às nec essidad es es pecífi-
cas de cada país, deve incluir: 1) aume ntar os impo stos sobre o cigarro, usan-
do como modelo as taxas dos países com políticas globais de luta con tra o
tab aco que tenham conseguid o r eduzir o consumo. Nestes países, os impostos
constitue m en tre 2/3 e 4/5 do preço total dos cigarros no varejo; 2) publicar e
difundir os resultad os da pesquisa sobre os efeito s do tabaco n a sa úde, colo-
cando etique t as destacad as nos maços de cigarro e adot ando um a legi sl ação
RESUMO 11

ampla qu e proíba a publicidad e e a pr omoção do cigarro e restringindo o uso do

cigarro nos lugares de trabalho e espaços públicos, e 3) facilitar o acesso aos
produtos de reposição da nicotina e outros tratamentos para deixar de fumar.
2. As organizações internacionais tais como os organismos das Na-
ções Unidas deveriam revisar se us pro grama s e políticas atuais para com-
pr ovar se a luta contra o tabaco recebe a aten ção qu e merece; deveri am patro-
cinar a in vesti ga ção sobre as cau sas, conse qüências e cus tos do hábito de fu-
m ar e a relação custo-efetividad e das inter ven ções em nível local; também
deveri am tratar os asp ectos supra nac iona is da luta contra o tabaco, en tre eles
a colab oração com o Convêni o Marco para o Controle do Tab aco proposta pela
OMS . Os assuntos chave para atuar são: facilitar acordos internacionais so-
br e o controle do contrabando, discu ssõ es sobre a harmonização de impostos
para reduzir os in centivos ao contrabando, e a proibi çãoda publicidade e pro -
moção nos meios de comunicação de todo o mundo.
A ameaça que o tabagismo representa para a saúde mundial não tem prece-
dentes, mas o mesmo pode-se dizer do potencial que têm as políticas de elevada
relação custo-efetividade para reduzir a mortalidade relacionada com o cigar-
ro. Este informe mostra a escala do qu e se pode obter : uma a ção mod erada po-
deria ga rantir um ganho su bstancial em saúde para o século XXI.
Nota
1. Todos os va lores em dóla r se refe re m a dóla res dos Est ad os Uni dos da América do Nort e.
CAPíTULO 1

Tendências do consumo
de tabaco no mundo

E mbor a as pessoas consumam t abaco h á sécu los, os cigar ros só começa

ram a ser fabricados em séri e e em grandes quantidades no século XIX.
Desd e este mom ento, o hábito de fumar se estend eu por todo o mundo em es -
cala ma ssiva. Hoje, um de cada três ad ultos fuma , o qu e eqüivale a 1.100 mi -
lh ões de pessoas. Dessas, cerca de 80% moram nos países de média e baixa
renda. Em parte como decorrência do crescimento da população adulta e em
parte pelo aumento do consumo. A previsão é de que a quantidade de fuman-
tes chegu e a 1.600 milhões no ano 2025.
Antigamente, o tabaco era mastigado ou fumado em diferentes tipos de
cachimbos. Atualmente, embora es tas práticas subsistam, es tã o em franco
declínio. Os cigarros industrializados e os diferentes tip os de cigarros feitos a
mão , como os bidis (comuns no Sudest e Asiático e na Ín dia ) constitue m hoje
a proxima damente 85% de tod o o tabaco consumido no mundo. O cons u mo de
ciga r ro parece ofere cer um perigo para a saúde muito superio r ao da s form as
mai s a ntigas de consumo. Est e infor me se concentr a nos ciga rros industriali-
zados e nos bidi s.

Aumento do consumo nos países de média e baixa renda

Nas populações dos países de média e baixa re nd a está ocorr endo um aumen-
to no consumo de cigarros, que começou aproximadamente na década de 70
(Gráfico LI). Nestes países o consumo per capita apresentou um crescimento
constante en tr e 1970 e 1990 , embor a a tendência ascendente pareça haver
cedido um pouco desde os primeiro s anos da década de 90.
Durante este mesmo período, se por um lado o hábito de fum ar tenha se
tornado mais prevalente ent re os homens de países de média e bai xa r enda ,

13
14 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

GRÁFICO 1.1 O HÁBITO DE FUMAR ESTÁ AUMENTANDO NOS PAíSES EM

DESENVOLV IMENTO
Tendências de consumo de cigarros per capita da pop ulaçã o adulta

3000
g ú)
~ g 2500
::: co
'" O>
. ~· u

~ fii 2000
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~~ 1500
E ~
=o (/)
(/) (/)

25 ~ 1000
u

500
1970-72 1980-82 1990-92
Ano
Fon te: Organ ização Mundial da Saúde,1997 . Tobacco ar Health: a Global Status Repor/. Genebra, Suíça; 1997.

mostrou um declínio generalizado entre os homens dos países com níveis de

ingressos mais alto s. Por exemplo , no momento culminante do consumo, apro-
ximadamente na metade do sécu lo XX, mais de 55% dos homens estaduniden-
ses fumavam, mas este percentual caiu a 28% na metade dos anos 90. O consu-
mo per capita da população dos países de alto poder aquisitivo como um todo
também diminuiu. Entretanto, nestas mesmas nações, entre certos grupos, tais
como adolescentes e mulheres jovens, o percentual de fumantes cresceu nos
anos 90 . Desta maneira, a epidemia de tabagismo está se difundindo desde
seu focoinicial, os home ns de países de alto poder aquisitivo, para as mulheres
destes mesmos países e os homen s daqueles de mais baixa renda.
Nos últimos anos, os acordos comerciais in ternacionais liber ar am o comér-
cio de muitos bens e serviços em todo o mundo. Os cigarros não foram exceção .
A desaparição das barreiras aduaneiras tende a aumentar a competição, o que
resulta em menores preços, no aumento das atividades de publicida de e promo-
ção bem como de outras ativida des que tendem a estimular a demanda. Em um
estudo, chegou-se à conclusão de que, em quatro economias asiáticas (Cor éia
do Sul, Japão, Tai lândia e Taiwan) que abriram seus mercados em resposta
às pressõ es comerc iais dos Estados Unidos durante a década de 80 , o consu-
mo per capita de cigarros foi quase 10% maior em 1991 do que teria sido se os
mercados tivessem permanecido fechados. Um modelo econométrico criado
para este informe chega à conclusão de que uma maior liber al iza ção do co-
mércio, contribui u significativamente par a o aume nto do consumo de cigar-
ros , especia lmente nos países de média e ba ixa ren da.
TENDÊNCIAS DO CONSUMO DE TABACO NO MUNDO 15

Padrões regionais do consumo de tabaco

Os dado s sobre a qu antidade de fumantes de cada região foram r eunidos pel a

Organiza ção Mundial da Saúde, através de mais de 80 es tu dos indep enden-
t es . Para os fin s deste informe, estes dados for am utilizados para calcula r a
prev al ência do h ábito de fum ar em cada um dos sete grupos de países do Ban-
co Mundial 1. Como demonstra a Tabela 1.1, existe m grandes variaçõ es entr e
a s r egiões , principalmente no qu e se refere a prevalência do hábito na popu-
lação fem in in a . As sim, n a Europa Oriental e na Ási a Centr al (regiões fund a-
mentalmente formadas por antigas econ omia s socialis tas) 59 % dos homens e
26% das mulheres fum av am em 1995 , mais qu e em qu alquer outra região. No
en t a n t o, na Ásia Oriental e no Pacífico, onde a preval ência do h ábito alcança
uma m agnitude simi lar nos homen s (59%), some n te 4% das mulheres eram
fum antes.

TABELA 1.1 PADRÕES REGIONAIS DE CONSUMO DE TABACO

Prevalência de fumantes, calculada segundo gênero e número de fumantes
na população de 15 e mais anos de idade, por regiões do Banco Mundia l, 1995.

R egido do Ban.c0 Mu ndial Prevalência de fum antes (%) Tot al d e tumantes

hom en s mulheres total (m il h ões) (total em %)
Asi a Ori enta l e Pa cífico 59 4 32 401 35
Eu ropa Or ie nta l e Ásia Central 59 26 41 148 13
Amé r ica Lat in a e Ca r ibe 40 21 30 95 8
Or ie nte Médio e Norte da Áfri ca 44 5 25 40 3
Ásia Meridional (cigar ros) 20 1 11 86 8
Ásia Meridion al (bidis) 20 3 12 96 8
Áfri ca ao sul do Saara 33 10 21 67 6

Nota: As cifras foram arredondadas . Fonte : Cálculos do autor baseados na Orga nização Mundi al da Saúd e.
Tobacco ar Health: a Global Status Report. Genebra, Suiça; 1997.

o fumo e o nível sócio-econômico

Hi storicamente, à medida que os ingressos foram aumentando entre as popu-
laçõ es, o número de pessoas qu e fumavam também aumentou . Nas prim eiras
décadas da epidemia do t a bagismo no s países de alto poder aq uisitivo, havia
mais fumantes en tre os r icos que entre os pobres . Entretanto, ess a tendência
parece t er-se invertido nas últimas 3 ou 4 décadas ao menos no qu e se r efere
ao s homens, população sobre a qual há muitos dados dispon íveis''. Os homens
r icos dos países de alto poder aquisitivo, est ão abandonando o tabaco cada
vez com maior freqüên cia , ao contrário dos mais pobres desses mesmos paí-
ses . Por ex emplo, na Noruega, a percentagem de fuman t es ho mens de altos
16 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

ingressos caiu de 75% em 1955 para 28% em 1990. Durante o mesmo período,
a proporção de homens com baixos ingressos que continuaram fumando dimi-
nuiu de uma forma muito menos brusca, passando de 60% em 1955 a 48% em
1990. Hoje, nos países de mais alta renda, existem diferenças significativas
na prevalência do hábito de fumar nos diferentes grupos s ócio-econôrnicos.
Assim, no Reino Unido, somente 10% das mulheres e 12 % dos homens do ní-
vel s ócio-econ ômico mais alto são fumantes, enquanto que as cifras correspon-
dentes aos extratos de ingressos mais baixos são três vezes maiores: 35% e
40%. Esta mesma relação inversa se encontra entre os níveis de educação,
um indicador do nível s ócio-econ ômico, e o consumo de tabaco. Em geral, as
pessoas com pouca ou nenhuma educação tendem a fumar mais do que as de
melhor nível educacional.

GRÁFICO 1.2 O HÁBITO DE FUMAR É MAIS FREOÜENTE ENTRE PESSOAS

DE BAIXO NíVEL EDUCACIONAL
Hábito de fumar em homens de Chennai (índia), segundo níveis de educação

64%

60%

~ 40%
.g
.D
-co
=o
'"O
co
'u
c::
'Q) 20%
~Q)
s;

0%
Analfabetos < 6 anos 6-12 > 12
anos anos
Tempo de escolaridade
Fonte: Galajakshmi CK,Jha P, Nguyen S,Yurekli A. Patterns ofTobacco Use andHealth Consequences.Trabalho debase.

Até bem pouco tempo, acreditava-se que a situação fosse diferente nos
países de médio e baixo poder aquisitivo. Entretanto, as investigações mais
recentes chegaram à conclusão de que também neles os homens dos extratos
s ócio-econ ômicos mais baixos tendem a fumar mais que os dos níveis sócio-
econ ôrnicos superiores. O nível educacional é um claro determinante do há-
TENDÊNCIAS DO CONSUMO DE TABACO NO MUNDO 17

bit o de fum ar em Che nnai, Ín dia (Gráfico 1.2). Estudos levados a cabo no Br a-
sil, Chin a, Áfric a do Sul, Vietn ã e várias n ações centro-americanas confir-
mam es te pad r ão.
Embora sej a eviden te qu e a prevalência do h ábito de fumar é mais eleva -
da en tre os seg mentos pobres e menos educados da popul ação mundial, exis-
tem menos dados a r esp eito do número de cigarros cons um idos por dia pelo s
dife-r entes grupos sócio-econômicos. Nos países de alto poder aquisitivo, ain-
da que com alguma s exceções, os hom en s mais pobres e meno s educ ados fu-
mam mais cigarros por dia do qu e os mai s r icos e mais educados. Apesar de
qu e seria de se esperar qu e os hom en s pobres dos países de r enda média e
baixa fumass em menos cigarros que os mais pró speros, os dados disponíveis
indicam que, em geral, os fumantes de baixo nível educacion al consom em
uma quantidade igualou levemente superi or de cigarros que os mais educa-
dos. Uma exceção importante, embora esperada, é a Índia, onde os homens de
nív el universitário tendem a consumir mais cigarros, os qu ais são r elativa-
mente mais caros, en quanto qu e os fum antes de nív eis de r enda mais baixo s
con some m maiores quantidades dos baratos bidis.

GRÁ FICO 1.3 O HÁBITO DE FUMAR COMEÇA PRECOCEMENTE

Distribuição cum ulativa do início do hábito de fumar na China, índia e Estados Unidos

100 Estados Unidos

(ambossexos, nascidos 1952 -61 )
China (homens, 1996)
Estados Unidos
80 - (ambossexos, nascidos 1910-14)
índia(homens, 1995)

60
E
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o
.2:
ro
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E 40
::::J
'-'
.52
<>
'e I
I
20 --I

o 'r---------------'----r - -- - ----T------------------ J
15 20 25 Idade
Fonte: Academia Chinesa de Medicina Preventiva. 1997. Smoking in China: 1996 National Prevalence Survey of
Smoking Pattern. Beijing: Science and Technology Press; 1997;Gupta PC.Surveyof Sociodemographic Characteristics
of Tobacco use among 99, 598 Individuais in Bombay, India, Using Handheld Computers.Tobacco Contrai 1996; 5:
114-120, y U,S. Surgeon General Reports, 1989 e 1994.
18 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

QUADRO 1.1 QUANTOS JOVENS COMEÇAM A FUMAR DIARIAMENTE?

As pessoas que começam a fumar em ida-
des precoces tendem a torn ar-se grandes
fumantes e ao mesmo tempo correm mai-
or risco de morrer por doenças associ a-
das ao tabaco em etapas posteriores de
sua vida. Portanto, é da maior import ân-
cia saber quantas crianças e jovens come-
çam a fumar diariamente. Aqui tentamos
dar uma respost a a esta pergunt a.
Utilizamos 1) os dados do Banco Mun-
dial sob re o número de crianças e adoles-
cent es de ambos os sexos que co mpleta-
ram 20 anos em 1995 em cada uma das
regiões do Banco Mundi al e 2) os dados
da Organização Mundi al da Saúde sobre
a prevalência de fumantes em todos os gru-
pos de idade até os 30 anos nas regiões
citadas. Para um cálculo superior, estima-
mos que o número de jovens que come-
çam a Iirrnar cada dia é o produto de 1*2
por região, por cada gênero. Para um cál-
culo inferio r, reduz imos esta cifra segun-
do os cálculos específicos de cada região
sobre o núm ero de fumantes que come -
çam a fumar depois dos 30 anos.
Fizemos três suposições conservado-
ras: em primeiro lugar, que as mudanç as
ocorrid as com o passar do tempo na mé-
dia de idade do início do hábito de fumar
foram mínim as. Nos jovens chineses do
sexo masculino foi comprovada recente-
mente uma tendência descendente na ida-
de de iniciação, mas sup or que as mudan-
ças foram mínimas significa que nossas
cifras estão subestimadas. Em segundo lu-
ga r, nos concentramos nos fum ante s re-
gulares, descartando o número muito mai-
or de cri anças que tentam fumar, mas não
se tornam fumantes habituais. Em terce i-
ro lugar, supusemos que os jovens que se
convert em em fumantes regul ares rara-
mente deixam de fumar antes de che gar
à idade adulta. Se por um lado o núm ero
de fumantes adolescentes regul ares que
deixam de fumar é importante nos países
de alto poder aquisitivo, nos de média e
baixa rend a é atualmente muit o baixo.
Com estas suposições, calculamos que
o número de crianças e jovens que adqui-
rem o hábito de fumar oscil a entr e 14.000
e 15.000 por dia no conjunto dos países
de alto poder aquisitivo. Nos países de
média e baixa renda, os números estima-
dos vão de 68.000 a 84.000 . Isto significa
que, a cada dia, em todo o mundo , há en-
tre 82.000 a 99.000 jovens com eçand o a
fumar e arriscando-se a torn arem-s e em
pouco tempo viciados em nicot ina. Essas
cifras são compatíveis com os cálculos exis-
tentes nos diferentes países de alto pod er
aquisitivo.

A idade e o início do hábito de fumar

É pouco provável que as pessoas qu e consegue m evitar o h ábi to de fumar n a
adolescência ou primeiros ano s da vida ad ulta chegue m algum dia a ser fu-
mantes. Hoje em dia , a imensa maioria dos fum antes começa antes dos 25
anos , muita s vezes n a infância ou adolescê ncia (veja Quadro 1.1); nos países
de al to poder aquisitivo, 8 de cada 10 começa m n a adoles cência . Nos países de
mé dia e ba ixa renda de que se dispõe de dados parece ser qu e inicia m lá pelos
vinte a nos, mas a te ndência é de que a ida de seja cada vez m ai s pre coce. Po r
exe mplo, entre 1984 e 1996, houve um aumento significativo do númer o de
jovens en tre 15 e 19 anos que começaram a fu mar. Nos pa íses de ingressos
mais altos se observou um declínio seme lhante na id ad e do início do h áb it o.
TENDÊNCIAS DO CONSUMO DE TABACO NO MUNDO 19

Padrões do abandono do hábito de fumar no mundo

Embora exista m provas de que o h ábito de fumar começa n a juventude em

todo o mundo, a proporção de fu mantes que deixam de fuma r parece mostrar
grand es difer en ças ent re os países de maior poder aquis itivo e os dem ais , ao
men os até es te momen to. Nos meios em que se dispõe de um conheci me nto
maior sobre os efeitos do t abaco sobre a sa úde , a preval ênci a do h ábi to de fu-
mar es tá diminuindo de forma gradu al e o número de ex-fumante s tem a u-
mentado com o passar das déca das. Nos países com maiores níveis de in -
gressos, cerc a de 30% da população masc ulina é formada por ex-fu mantes.
P or outro lado, somente 2% dos homen s n a Chi na h aviam deixad o de fum ar
em 1993; n a Índia some nte 5% mai s ou men os no mesmo.período e só 10% dos
homen s vietnamitas havia deixad o de fum ar em 1997.
Nota s
1. Estes grupos são a prese nt ados no Apên dice D. Em r esumo , sã o os seguin tes: 1) Ásia Orient a l e Pacífi-
co, 2) Eu ropa Ori ental e Ásia Cen tr a l (gr upo qu e compree n de qu ase todas as antigas economias socialis-
tas ), 3 ) Oriente Médio e Norte da África , 4) Améri ca Lat in a e Ca ribe, 5) Ási a Meridion al, 6) África Subsa-
a riana, e 7) os países de a lto poder aqu isit ivo, equ iva len tes, em linhas gerais aos mem bros da Organ iza-
ção de Coope ração e Desenv olvim ento Econõmico (OCDE).
2. A investigação sobre os pa drões de cons umo de tab aco das mul he res é m uito mais escassa. Nos lugares
em que as mulher es fum am h á décad as, a re laçã o ent re os nívei s sócio-econõmicos e o hábito de fum ar é
se melha nte à observ ad a no grupo masculino. Em out ra s regiões, se r ia necessá rio dispor de dad os mai s
confiá ve is para pod er chegar a conclu sões.
CAPíTULO 2

As conseqüência
do fumo para a saúde

E xiste abundante documentação sobre as conseqüências do fumo para

a saúde. Não pretendemos neste informe repetir detalhadamente esta
informação, mas sim resumir as evidências que existem a esse respeito. Esta
seção está dividida em duas partes: a primeira consiste numa breve discus-
são sobr e a dependência à nicotina e a segunda numa descrição da magnitu-
de da carga de doenças atribuíveis ao tabaco.

Natureza aditiva do consumo de tabaco

o tabaco contém nicotina, uma substância reconhecida como aditiva pelas
organizações médicas internacionais. A dependência ao tabaco está registrada
n a Classificação Internacional de Doenças. A nicotina preenche todos os re-
qui sitos fundam entais das definições de adição ou dependência, tais como o
consumo compulsivo apesar do desejo e repetidas tentativas de deixar de fu-
mar, os efeitos psicoativos decorrentes da ação da substância no cérebro e o
comportamento motivado pelos efeitos de "reforço" da substância psicoativa.
Os cigarros, ao contrário do fumo mascado, permitem que a nicotina alcance
rapidamente o cérebro, dentro de poucos segundos depois da inalação da fu-
maça e o fumante pode regular a dose, baforada após baforada.
A adição à nicotina pode se estabelecer com rapidez. Nos adolescentes jo -
vens, que recém tenham começado a fumar, as concentrações de cotinina (um
produto da degradação da nicotina) na saliva aumentam de forma progressi-
va com o passar do tempo, até alcançar os níveis característicos dos fuman-
tes regulares (Gráfico 2.1). Os níveis médios de nicotina inalados bastam para
exer cer o efeito farmacológico e para reforçar o desejo de fumar. Entretanto
muitos fumantes jovens subestimam o risco de converter-se em dependentes.

21
22 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

Entre a metade e % dos fumante s jovens dos Estados Unidos afirmam h aver
tentado deixar de fumar ao menos uma vez e fracassado . P esquisas feitas em
países de alto poder aquisitivo indicam qu e uma proporção significativa de
pessoas que fumam desde a tenra idade de 16 ano s lamentam seu h ábito de
fumar mas se sentem incapazes de deixá-lo.

GRÁFICO 2.1 OS NíVEIS DE NICOTINA AUMENTAM RAPIDAMENTE

NOS FUMANTES JOVENS
Concentraçõe s salivares de cotinina em grupo de adolescentes do Reino Unido

250
E
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c
-;: 200 - - Fumantes em
.~
co 1985
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co 150
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d:> 100
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o
1985; tornaram-se
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'-'"'
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fumantesem
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50 1986-1 987
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c
o
U
O ..'--'---- -- '- - r--'--- - - --r .-----.----.-- ····1

1985 1986 1987

Ano

Fonte: McNeill AD, e outros . Nicotin e Intake in Young Smokers: Longitud inal Study of Saliva Cotinin e
Conc entrations. American Journal ot Public Health 1989 ; 79 (2) : 172-175 .

Naturalmente, é possív el abster -se de form a permanente, do mesmo modo

qu e ocorr e com outras substâncias aditivas. Porém, se m intervenções que
ajudem a deixar de fumar, as taxas in dividuais de êxito são baixas . As in ves-
ti gações mai s recentes indicam qu e entre fum antes regula res qu e tentam
aba ndonar o cigarro sem ajuda, 98% terão r ecomeçado dentr o de um ano.

A carga da doença

Prevê-se qu e no ano 2000 , o t abaco causará a morte de cerca de 4 milhões de

pessoas em todo o mundo. Na verda de, já é o responsável por 1 de cada 10
mortes de pessoas adultas e acr edit a-se que no ano 2030, es ta cifra chegará a
1 de cada 6, o que equivale a 10 milhõ es de mortes por ano, ma is do qu e as
AS CONSEaÜÊN CIA S DO FUMO PARA A SAÚD E 23

produzidas por qualquer outra causa e mais do qu e o conjunto previsto de

mortes por pneumonia, doenças diarréicas, tuberculose, e complicações obs-
tétricas n aquele ano . Se as tendências atuais se mantém , ao r edor de 500 mi-
lhões de pessoas vivas hoje morrerão por causa do tabaco, metade delas du-
r ante sua maturidad e produtiva, com uma perda individual de 20 a 25 anos
de vida.
As mortes relacionadas com o tabaco, qu e no passado se limitavam princi-
palmente aos h omen s dos países de alto poder aquisitivo, es tão se difundindo
n a a tualida de às mulheres destas nações e aos hom ens de todo o mundo (Ta-
bela 2.1). Assim como nos ano s 90, 2 de cada 3 mortes relacionadas com o
tabaco se produziam em países de alta renda ou nos antigos es tados socialis-
t as da Europa Ori ental e Ásia Cent r al, no ano 2030 , 7.de cada 10 ocorrerão
n as n ações de média e baixa renda. Dos 500 milhões de mortes previsíveis de
pessoas vivas hoj e, cerca de 100 milhões afetarão a homens chineses.

Um longo intervalo entre a exposição e a doença

Não obstante, exceto nos países de maior poder aquisitivo, ainda não se tem
consciência da carga de morte e incapacidade decorrente do hábito de fumar, o
qu e talv ez se deva ao fato de que as doenças causadas pelo cigarro tardem dé-
cad as par a 's e desenvolv er. Mesmo quando o hábito de fumar est eja muito di-
fun dido numa população, o dano sanitário pode não ser perceptível. Este as-
pecto resulta evidente qu ando se estudam as tend ências de câncer de pulmão
observa das nos Estad os Unidos. Emb ora o mai or crescim ento do consumo de
cigarros tenha ocorrido entre 1915 e 1950, as taxas de cân cer de pulmão somen-
te começaram a elevar-se progressivamente a partir de aproximadamente 1945.
As tax as de doen ça normalizadas por idade se triplicaram entre as décadas de
30 e 50, mas a partir de 1955 estas taxas cresceram muito mais; nos 80, as
taxas foram 11 vezes maior es que as registradas nos 40.

TAB ELA 2.1 ESTIMA ÇÃO DE MORTES ATUAIS E FUTURAS PROVOCADA

PELO TABACO (em milhões por ano)

Nú me ro de mortes pro vocad as N úmero de m ortes pro vocadas

pelo ta baco em 2 000 pelo tabaco prevista s para 20 30
Paí ses desenvo lvidos 2 3
Países em desenvol vimento 2 7

Fonte : Organização Mundial da Saúde. Makinga Difterence.lnforme sobre a SaúdeMundial.Genebra. Suíça: 1999.

Na Chin a atual, ond e vive a quarta parte de todos os fumantes do mundo,

o cons umo de cigarros é hoje tão alto quanto o era nos Estados Unidos em
1950, quando as taxas de consumo per capita alcançaram se u valor máximo.
Naq ue les anos, a epidemia de tabagi smo foi responsável por 12% de todas as
24 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

mortes de pessoa s de meia-idad e nos Estad os Unidos. Qu arenta anos mais

tarde, quando o consumo de cigarros nos Estados Un idos já estava em declínio
conti nuava sendo resp onsável por cerca de 1/3 de todas as mortes de pessoas
de meia-id ad e nos Estados Unidos. Hoje em dia, como fa zendo eco à experi ên -
cia norte-am ericana, esti ma-se que o tab aco seja responsável por cerca de 12%
das mortes de hom en s de meia-id ade na China. Os pesq uisadores es peram
qu e dentro de poucas décadas , a prop orção aume nte até ati ng ir um a de cada
três, como ocorreu nos Estados Unidos. Contrastando com isto, en tre as jo-
ven s chinesas o consumo de cigarros não aume ntou de maneir a not ável nas
últimas duas décadas, e a maior parte das mulheres qu e fum am são mais ve-
lh as. Por cons eguinte, no caso de persistirem os padrões at ua is de consu mo,
as mortes da população feminina chinesa em decorrênci a do tab aco, poderi-
a m cair dos atuais 2% até menos de 1%.
Mesmo nos países de alto poder aquisitivo, cujas populações es ti veram
exposta s ao tabaco durante muitas décadas, transcorreram ao menos 40 anos
a ntes de que surgisse com clareza o quadro de doenças relacionadas com se u
consumo. Os investigadores calcu lam o excesso de ri sco de morte nos fum an-
tes através de estudos prospectivos que comparam os resultados finai s de
saúde de fumantes e não -fumantes. Depois de 20 anos de acompa nh ame nto,
no início da década de 70, os inve stigadores acr editavam qu e o risco de morte
por consumo de tabaco nos fumantes fosse de 1 para cad a 4, ma s agor a , que
disp õem de mais dado s, consid eram qu e o risco é de 1 para cada 2.

De que maneira o fumo mata?

Nos países de alto poder aquisitivo, os estudos prosp ectivos, realizados a lon-
go prazo, como por exemplo, o Estudo de Preven ção do Segundo Cân cer, da
Associação Estadunidense contra o Câncer, em que se fez o acompa nhamento
de mais de 1 milhão de adultos norte-am ericanos, proporcionam dad os con-
clusivos sobr e a forma como o tabaco mata. Os fum antes dos Estados Uni dos,
tê m 20 vezes mais possibilidades de morrer de câncer de pulmão na idad e
madura e três vezes mai s possibilidades que os não-fum antes de morrer nes-
ta mesma faixa etár ia por doen ças vasculares, causadas por processos como
ataques cardíacos, acid entes vasculares cerebrais e outras doenças de artéri -
as e veia s . Dada a freqüência de cardiopatias isquêmicas nos países de alto
poder aquisitivo, o excesso de risco dos fumantes supõe um número muito
gran de de mortes, pelo que as doenças cardíacas sã o hoje a causa de morte
mai s comum re lacionad a com o tabaco em tais paí ses. O tabaco é também a
primeira causa de bronquite cr ônica e efisema, e se associa a cânceres de
vá rios outros órgão s como a bexiga, os rins, a laringe, a boca, o pâncrea s e o
estô mago.
O ri sco qu e corr e uma pessoa de desenvolver cânc er de pulmão, dep en de
mai s da duração de seu h ábito de fum ar qu e do númer o de cigarr os consu mi-
dos diariamente. Dito de outra form a , um aumento de três vezes da dur ação
do h áb ito de fum ar, es tá asso cia do a um risco 100 vezes maior de sofrer um
AS CON SEQÜÊNCIAS DO FUMO PARA A SAÚDE 25

câncer de pulmão, enquanto qu e um aume nto de 3 vezes no número de cigar-

ros diários consumid os se asso cia a um aumento de some nte 3 vezes do risco
de desenvolver cân cer de pulmão. Dessa man eir a, as pessoas que correm maior
r isco sã o as que começam a fumar durante a adolescência e continuam fum an-
do depois.
Há alguns anos, os fabricantes comercializam certas mar cas de cigarro como
"ba ixos em alcatrão" e "baixos em nicotina", modificação que faz com que mui-
tos fum antes acre dite m que o fumar seja menos peri goso. Entretanto, a dife-
r en ça entre o risco de morte pr ematura dos fumantes qu e cons omem marcas
baixas em alcatrão ou nicotina e a dos que consomem cigarr os normais é muito
menor que a diferença de risco observada entre fumantes e não-fumantes.

A epidemia varia tanto no espaço como no tempo

Como a maiori a dos es tudos a longo prazo foram feito s em países de alto po-
der aquisitivo, são poucos os dados disponíveis sobre os efeitos n egativos do
t ab aco sobre a saúde em outras nações. Porém , exte n sos es t udos realizados
recentem ente na China e os qu e estão sendo realiz ados na Índia indicam qu e
ainda qu e os ri scos globais do cons umo per sistente do tab aco sejam apr oxi-
madam ente da mesm a ma gnitude qu e nos paí ses de rend a alta como os Esta-
dos Unidos é o Reino Unido, o padrão de doenças associadas ao t abaco nestas
nações é substancia lmen te distinto. Os dados recolhido s na China, indicam
qu e as mortes por cardiopatia isquêmica constituem um a proporção muito
menor do número total de mortes causadas pelo tab aco qu e nos países ociden -
tais, enqua nto que as doenças respiratórias e os cânc eres são os qu e contribu-
em em maior medida à mortalidade. Deve-se destacar que uma minoria signifi-
cativa envolve a tuberc ulose. Em outras populações, poderiam surgir outras
diferenças ; por exemplo, na Ásia Meridional, o padrão poderia ver-s e afetado
pela elevada prevalência subjacente de doenças cardiov asculares. Estes resul-
tados , r essaltam a importância da vigil ânci a epidemiológica em todas as r e-
giões. Entret anto, apesar dos difer entes padrõ es de doen ças relacionadas com
o t ab aco, parece qu e a proporção global de pessoas qu e acab arão se ndo víti-
mas do consumo per sistente de cigarros , sit ua-se, em geral, em uma de cad a
du as pessoas em muitas populações.

o impacto do fumo na saúde é maior entre os pobres

Da mesm a maneira qu e o consumo de tabaco se associa à pobreza e a um ní-
vel sócio-econômico baixo , o mesmo suc ede com os efeitos nocivos para a saú-
de. As anális es realizadas para es te informe, re vela m o impacto do consumo
de tabaco na sobrevivência dos hom ens de difer entes grupos sócio-econômic os
(me didos de acordo com in gr esso, class e socia l ou nív el educati vo) em quatro
paí ses em qu e a epidemia alcançou a maturidade: Canadá , Pol ônia , Reino
Un ido e Estado s Unidos.
Em 1996, o risco de homens poloneses de educação uni versitária de morrer
26 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

na idade madura era de 26%. Nos homens com educaçã o primária, este risco
subiu a 52%, ou seja, o dobro. Ao analisar a proporção de mortes decorr entes do
tabaco, em cada um desses grupo s, os investi gadores calcularam que o h ábito de
fumar foi respons ável por cerca de 2/3 do excesso de risco no grupo de pessoas que
tinham recebido somente educação primária. Em outras palavras, se o h ábito de
fumar fosse erradicado, a diferença de sobrevivência desses gr upos se r eduziri a
de form a notável. O risco de morrer na idade madura deveria decrescer em 28%
nos homens com educação primária e 20% nos que chegaram à educaçã o univer-
sitária (Gráfico 2.2). Os resultados obtidos nos outros países incluídos no estudo
foram similares , o que indica que o tabaco é responsável por mais da metade das
diferenças de mortalidade existentes entre os hom ens de maior e menor nível
s ócio-econ ômico dos países antes mencionados. O tab aco contribui tamb ém, e em
grande medida, para ampliar a diferença de sobrevivência em relação ao tempo
entre os hom ens ricos e os desfavorecidos de tais países (Gráfico 2.3).

GRÁFICO 2.2 EDUCA ÇÃO E RISCO DE MORTE ATRIBUíVEIS AO TABACO

Mortes de homens de idade maduracom diferentes níveis educacionais, Polônia 1996

. 60%

50%
cf? D Outras causas
40%
~ • Atribuídas ao tabaco , mas
o
E 30% qu emorreriam dequalquer
Q.)
"O
maneira aos 35-69 anos
o
'-'
.~
20% • Atribuídas ao tabaco
a:
10%

0%
Superior Secundárío Primárío
Nível educacional

Nota: As cifras foram arredondadas. Fonte: Bobak M, Jha P,Nguyen S. Poverty and Tobacco.Trabalho de base.

Os riscos decorrentes do fumo de terceiros

Os fumantes não somente influem em sua própria saúde, senão também sobre
a dos qu e os rod eiam. As mu lheres que fumam durante a gestação têm maior
probabilidade de perd er o feto por aborto espontâneo. Nos países de alt o poder
aquisitivo, os filhos de mães fumantes têm mui to mais probabilidade de nascer
com baixo peso que os filhos de mães não-fumantes, e sua prob abilidad e de
AS CONSEQÜÊNCIAS DO FUMO PARA A SAÚDE 27

GRÁFICO 2.3 O HÁBITO DE FUMAR E AS DIFERENÇAS CADA VEZ MAIORES

ENTRE A SAÚDE DOS RICOS E DOS POBRES
O hábito de fumar e a diferença entre os riscos de morte dos homens de idade
madura dos extratos sácio-econâmicos mais alto e mais baixo do Reino Unido

• Atribuiveis ao cigarro
Mi Outras cau sas

o
1970-72 1980-82 1990-92
Ano

Nota: No Reino Unido, os extratos sócio-eco nómicos se classificam em cinco grupos, de sde I (mais alto) a V
(mais baixo). Esta cifra explora a diferença ao longo do tempo entre os riscos de morte dos homens de idade
madur a dos grup os I e II, comparados com os do grup o V. Font e: Bobak M, Jha P, Jarvis M, Nguyen S. Pover ty
and Tobacco. Trabalho de base.

morrer durante a lactância é 35% maior que a destes últimos. Também enfre n -
t am mai ores ri scos de doen ças respiratórias. Investigações recentes dem ons-
tram qu e n a ur in a dos recém n ascidos, filh os de mães fu mantes, en contra-se
um carcin ógeno que existe some nte n a fum aça do tabaco .
O consumo de cigarros é o responsável por gran de pa r t e dos pr oblem as de
saú de da s cr ianças n ascid as de m ães pobres . E n tr e as mulheres es tadu ni-
denses branca s, obse rvo u-se qu e o cigarro é, por si só, o responsável por 63 %
da diferen ça de peso ao nascer , dos filh os de mães com educação universitári a
e dos n ascidos de mães qu e t erminaram , no máximo, a es cola se cun dária.
Os adultos expos tos de form a crôn ica à fu maça do cigar r o alheio t ambém
se expõem a ri scos, pequ eno s mas reais, de cân cer de pulm ão e a r is cos mais
altos de doenças cardiovas cu la res, en qu an to qu e os filh os de fu man te s so-
fre m diversos tip os de problem as de saú de e limitações fun cionais.
Os filho s e cônjuges de fumantes fa zem parte do grupo de n ão-fumantes
expost os à fu maça , prin cipalm ente dentro de se us próprios lares . Além disso,
u m número significativo de n ão-fumantes trab alha jun t o a fum antes ou em
ambientes de fum antes e, por isso, sua exposição à fumaça do cigarro ch ega a
se r sign ifica tiva.
28 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

Deixar de fumar funciona!

Quanto antes se inicie o hábito de fum ar, maior será o ri sco de sofrer do enças
descapacitantes. Nos países de alto pod er aqu isiti vo em qu e se disp õe de da -
dos a lon go prazo, os inv estigadores chegar a m à conclusão de que os fum an-
t es qu e com eçam cedo e que fumam r egularmente têm muito mais probabili-
dade de desenvolver câncer de pu lm ão qu e os fumantes qu e abandonam o h á-
bito qu ando ain da são jo ven s. No Reino Unido , a sobre vivên cia dos m édicos
homens que deix aram de fumar antes dos 35 a nos foi praticamente igual à
dos qu e nunca h avia m fumado . Os qu e deixaram de fumar entre os 35 e 44
anos também obtiveram benefícios significativos a es t e r espeito e, do me smo
modo, resulta ben eficioso deixar de fumar em idades mais a van çadas.
Em re sumo, a epidemia das doenças r elacionadas com o cigarro es t á se es -
t endendo desd e se u foco original , os homens de países de alto pod er aqu isiti-
vo, às mulheres desses mesmos países e aos homens dos países de renda mé-
dia e baixa. Com freqüência cada vez maior, o consumo de cigarro se associa a
situ ações de desvantagem social , medidas seg undo os níveis de educação e de
in gr ess o. A maior ia dos novo s fumantes su bes t ima m o risco de se tornarem
dep endentes da nicotina; no começo da id ad e adulta , muit as pe ssoas lamen-
tam ter começado a fu m a r mas sentem -se incapaz es de a ba n donar o cigar ro.
A metad e dos fumantes de lon ga duração t erminarão por se r vítimas do ci-
garro e a metade deles morrerão n a id ad e madura.
CA PíTULO 3

Os fumantes conhecem os riscos

do tabaco e suportam seus custos?

N este capítulo, examinare mos os incentivos que levam a fumar. Consid e-

raremos se a escolha de fumar é semelhante a outras opções de consumo e
se tem como resultado uma distribuição eficiente dos recursos da sociedade. Dis-
cutiremos então as implicações de tudo isto para os govern os.A teoria econ ômica
modema diz que os consumido res individualmente, são os que melhor podem
julgar a forma em que gastam seu dinheiro em bens tais como arroz , roupa ou
filmes. Este princípio de soberania do consumidor se bas eia em det erminadas
pr emissas : em primeiro lugar, que cada consumidor faz escolhas racionais e ba -
seadas em informação depois de hav er compar ado os custos e benefícios de suas
compras e, em segundo lugar, que o consum idor arca com a totalidade dos custo s
de sua escolha. Quando todos os consumidores exercem sua soberania desta
maneira, conhecendo os riscos e assumindo os custos de suas escolh as, a distri-
buição dos recur sos da sociedade será, teor icamente, a mais eficiente possível. É
evidente que os fum antes percebem beneficios no ato de fumar, do contrário não
pagariam por isto. Entre os beneficios percebidos estão o prazer, a satisfação, a
potenciação da auto-imagem , o contro le do stress, e para o dependente, o fato de
evitar a síndrome de abstinência da nicotina . Os custos privados que atuam como
contrap eso dest es beneficios consistem no dinheiro gasto em tabaco, os dano s
para a saúde e a depend ência à nicotina. Definidos dest a forma , é evidente que os
ben efícios percebidos sup eram o custo. Porém, a escolha de comprar cigarro dife-
re em três as pectos concretos da escolh a de adquirir qua lquer outro bem de con-
sumo:
Em primeiro lu gar, existe m pr ovas de qu e muitos fumantes não sã o com-
pletamente cons ciente s das grandes probabilidades de contrair doenç as ou
de morrer prematuram ente qu e envolvem sua escolha. Este é o principal cus-
to privado do ciga rro.

29
30 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

Em segundo lugar, n ão exis te m prov as de qu e as cr ia nças e os a dolescen-

t es tenham capacid ad e su ficiente para val oriz ar de m aneira ad equada toda a
in for mação qu e possuem sobre os efeit os do tabaco sobre a saú de . Da m esma
importância é o fato de que os novo s fumantes pod eriam su best imar os cu stos
fu turos decorrentes da adicção à nic otina. Este cu sto se r ia o que pagam os fu-
m antes ad ult os , qu e são incap az es de r everter a decisão de fumar, tomada n a
juventude, m esmo quando o desejem, devido à sua a diçã o.
Em terceiro lu gar existe m provas de qu e os fum antes impõe um cus t o, t anto
direto como indireto , às demais pessoas. Em geral, os economis t as ad mite m
qu e as pesso as pesam ad equadam ente os cus tos e ben efíci os de suas es colhas
somente quando sã o elas mesmas qu e arcam com es tes custos e desfrutam dos
benefícios. Se os demais arcarem com parte dos cus tos , a conseqüê n cia se rá
qu e os fum antes pod erão fumar mais do que fariam se eles m esmos tivessem
qu e pagar a sua totalidad e. Consider ar emos separadamente a informação dispo-
nív el sobre cada um destes aspectos .

Consciência dos riscos

Apar entemente, o conhecimento sobre os ri scos par a a saú de associa dos ao
con sumo de tabaco n a população dos país es de r enda m éd ia e baixa é, n o m e-
lhor dos cas os, parcial ,já que a informação sobre es tes perigos é limitada . Po r
exemplo, n a China, 61 % dos fum antes adultos pesq ui sados em 1996 acredi-
tavam qu e os cig arros er a m "pouco ou nada perigosos".
Nos países de alto pod er a quisitivo, a consciência dos efeit os do t ab aco n a
saúde aumentou, em geral, de maneira indi scut ível no decorrer das últim as
quatro décadas . Entretanto, existe uma grande controvérsi a sobre a precisã o
com qu e os fumantes destes paí ses percebem os ri scos de desenvolver doen ças.
Vários estudos r ealizados nas últimas décadas , ch egaram a conclusões dife-
r entes sobre a exa ti dã o das percep ções individuai s dos ri scos associa dos ao
tab aco . Em alguns en con tr ou -se qu e as pes soas su pe rvalor iza m os r isco s ; em
outros , qu e os su bes ti mam e inclusiv e em a lguns outros ch egou -se à conclu-
são de qu e exis te uma corr eta perc epç ão dos mesmo s. Porém, as metodologias
usadas nestes es t udos r eceb eram críticas por vá rios motivos. Em uma r evi sã o
r ecente da literatura, concluiu-se que os fumantes dos países de alto poder
aquisitivo são conscientes , em geral, do aume n to do risco para sua saúde, mas
julgam estes r iscos menores e não tão definido s do qu e o faz em os n ão-fuman-
t es . Além disso, mesmo quando a percep ção dos ri scos sanitário s sej a razoa-
velmente exa t a no plano individual, os fumantes como grupo minimizam a
importância pessoal desta informação , acreditando qu e o risco dos demais fu-
m antes seja maior qu e o se u próprio risco .
Finalmente, as evidê ncias obtidas em vários países confirmam qu e poderia
haver uma distorção na perc epção dos risco s associados ao tabaco em relação a
outros riscos para a saúde. Por exemplo, n a Polônia, em 1995 , os inv estigadores
pediram a adultos qu e classificassem "os fatores mais importantes qu e influen -
ciam a saú de hum ana". O fator escolhido com maior frequ ência foi o "me io-arn-
OS FUMANTES CONHECEM OS RISCOS DO TABACO? 31

biente", segu ido de "hábitos alimentares" e de "modos de vid a es t re ss a n te s e

agi t ados". O consumo de cigarro ocupou tão some nte um qu arto lu gar e foi
men cion ado por 27% dos adult os pesquisado s. Porém, o fato é que o tabaco é
respons áv el por mais de 1/3 do risco de morte prem atura dos homen s poloneses
de meia-idad e, o qu e o sit ua à fre n te de qualquer outro fator de ri sco.

Juventude, vício e capacidade de tomar decisões sensatas

Como foi dito no ca pít u lo 1, o h ábito de fum ar costuma in icia r muito cedo e é
possível qu e as cr ianças e adolescen tes conheçam men os sobre os efeit os do
cigarro sobre a s aúde do qu e os adultos. Em uma pe squisa recente, feita com
j ovens de 15 e 16 anos em Moscou , verificou-se qu e m ai s da metad e, ou n ão
conheciam as doenças r elacionadas com o t ab aco, ou some nte er a m capaz es
de mencion ar uma , o câ nce r de pulmão. Mesmo nos E stados Unido s, onde se -
ria de es perar qu e os jov ens tiv essem m ai s informação , quase a metade dos
adoles cen tes de 13 ano s acre ditam atualm ente, qu e fumar um maço de cigarros
por di a n ão lh es causará grandes danos. Devido à in suficiência de se us conhe-
cim entos, os adolescentes enfr entam maiores obstáculos qu e os adu ltos no
m omento de tomar decisões qu e dep endam de informações .
Igualmente importante é o fato de qu e os jovens su bes tima m o ri sco de cr ia r
dependência à nicotin a , o qu e envolve uma en orme subestimação do custo futuro
que sign ifica rá para eles o h ábito de fumar. Do total de est u da n tes fum antes
do último an o do segun do grau dos E stados Unidos , qu e acham qu e deix arão
o h ábito n os cinc o an os seguintes, meno s de dois de cad a cinc o, o faz em real-
me n te . Os restantes, continuam sendo fumantes cinco an os depoi s. Nos paí ses
de alto poder aquis itivo, aproximadamente 7 de cada 10 fum antes adultos afir-
mam que lamentam ter começado a fum ar. Us ando mod elos econ omé tr icos da
r elação en tre o h ábito de fum ar a tualme n te e no passad o, ba seado em dados
dos E stado s Unidos, os pesquisado res ch ega r am à conclus ão de qu e a dep en-
dência à nicotina explica r ia desd e no mínimo 60 % até possiv elmente um 95 %
do consumo de ciga r ros em qu al qu er ano dado .
Inclusiv e os adolescentes aos qu ai s t enham sido explica dos os ri scos do ci-
ga rro, podem ter um a cap acidad e limitad a para usar sens at a me n te est a infor-
mação. Par a a maiori a deles resulta difícil imaginar qu e um dia terão 25 anos,
meno s ain da 55, pelo qu e é pou co prov ável qu e as adver tê ncias sobre os danos
qu e o consumo de ciga rros causará à sua saú de em datas t ão distantes re duza
se u desejo de fumar. A maior parte das socieda des r econhecem os riscos de
to mar decisões erradas próprias da juventude, n ão só n o qu e se r efere ao t a-
baco, pelo qu e muitas limitam se u direito a decidir, se bem qu e es t as r estrições
vari am de uma cu ltura para outra. Por exem plo, em qu a se todas as demo cra-
cias, os jovens não podem votar até t er em alca nçado uma id ad e determin ad a;
al gu mas socied ad es es tabelecem a educação obr iga tória até determinada id ad e
e em muitas outras se imped e o casam ento antes de uma certa idade. O con-
se ns o n a m aioria das socie da des é n o se n t ido de qu e certas decis ões devam
ser tomadas some nte ao chegar à id ad e ad ulta. Da mesm a form a , as socieda des
32 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

poderiam considerar a conveni ên cia de restringir a liberdade dos jovens de es-

colher tornar-se depend entes.
Pod er-se-ia alegar qu e os jovens se sentem atraídos por muitos comporta-
mentos de ri sco, como dirigir em alta velocidad e ou beber grandes quantidades
de álcool, e qu e o hábito de fum ar n ão é muito diferente. Em primeiro lu gar,
na maior parte do mundo, o h ábit o de fum ar é menos controlad o do qu e outras
condutas de r isco. Os motoristas sã o penalizados por excesso de velocidad e com
pesadas multas e às vezes até perdem a licen ça para dirigir. Existe m pen ali-
dad es para punir compor tam entos perigo sos ass ociados ao excesso de bebi da ,
como diri gir bêbado. Em segundo lugar, o h ábito de fum ar é muito mai s peri go-
so do qu e a maioria da s atividades de risco consider ando a totalidad e da vida
de uma pessoa. As extr apolações basead as em dad os proce dente s dos países
de alto poder aquisitivo indicam qu e de cad a 1000 homen s de 15 anos que vi-
vem at ualme nte nos países de médi a e baixa rendas, 125 morrerão na meia-
idad e pelo cigarro se continuarem fum ando reg ularmente, e 125 morrerão em
idad es avanç adas pela mesm a cau sa. Comparando, aproximad am ente 10 mor-
re rão na meia-idad e devido a acidentes de trânsito, mai s ou menos 10 morrer ão
na meia-idad e por causas violentas, e cerca de 30 o farão por causas re laciona-
da s com o álcool, incluindo alguns acid entes de trân sito e mortes violentas.
Em terc eiro lug ar, sã o poucos os comportam entos de r isco que implicam um
perigo tão eleva do de dependên cia como o consumo de t ab aco, de forma qu e a
maioria deles sã o mais fáceis de abandonar e são de fa to aba ndonados na ma-
turidade.

Os custos impostos a terceiros

Os fumantes impõe custos físicos aos demais, que se somam aos possív eis cus-
tos econômicos. Em teoria, eles fumariam meno s se tiv ess em isto presente,
um a vez qu e o nível de consumo socialmente ótim o, em que a distribuição dos
recursos da sociedade se dá de forma eficiente , somente se alcança quando o
próprio consumidor assume a totalidade dos custo s. Se uma parte desses custos
recaíss e sobre os n ão-fum antes, o consumo de cigarros poderia ser superior
ao considerado socialmente ótimo . Trataremos br evemente dos diversos tipo s
de custo qu e os fumantes imp õem aos demais.
Em primeiro lugar, os fumantes impõ em um custo sanitário direto aos qu e
não fumam . Os efeitos sanitários, descritos no capítulo 2, consistem em baixo
peso ao nasc er e maior risco de diversas doenç as nos lactantes filho s de mães
fumantes além das doenças em crianças e adultos expostos de forma cr ônica à
fumaça dos cigarros dos fumantes. Outro custo direto é a irritação e inc ômodos
provocados pela fumaça e o custo da limpeza de roupas e móveis. Embora as
provas sejam muito mais incompletas, é possível qu e t amb ém exista m custos
adicionais atribuíveis aos incêndios, à degradação do meio-ambiente e à deflo-
restação causadas pelo cultivo e processamento do tabaco e pelas conseqü ências
do consumo.
Com os dados existentes, o custo econômico qu e os fum antes impõem aos
OS FUMANTES CONHECEM OS RISCOS DO TABACO? 33

que n ão fum a m resulta difícil de identifica r e quantifica r. Neste informe, n ão

te ntamos pr oporcion ar um cá lculo de t ai s custos e sim descr ever algu mas das
princip ai s á reas de onde podem su rgir t ai s cus t os. Cons ide raremos primeiro
o cus t o de a te nção de sa úde dos fum antes e depoi s, o te ma da s pen sões.
Nos paí ses de alto pod er aquisit ivo, calcul a-s e qu e o cus to anual global da
a ss is tê n cia sa n itár ia atr ibuíve l ao tab agismo oscila entre 6% e 15% do cu sto
sanitário tot a!. Atualmente o cus to anu al da atenção de sa úde corresp ond en te
ao tabagismo nos países de baixa e médi a ren da é in ferior ao in dicado, em par-
te porque as doen ças relacion ad as com a ep ide mia de tabagis mo encontram -
se em fases mais precoces e em parte por outros fa tores, com o os ti pos de do-
enças r ela cion adas com o ciga rro mais preval entes e os tratame n tos que re -
querem . Não obstan te , é provável que estes países vejam, n o futuro, crescer o
custo an ual da a te nção de saú de relacion ad a com o cigarro. As projeções
leva das a ca bo pa ra es te in for me n a China e n a Índia, in dica m que o cu st o
a nual da a te nção de sa úde associada às doen ças rel acionadas com o cigarro
crescerá até ab sorver u m perc entual do produto intern o bruto (P IB) super ior
ao a t ua!.
Par a as pessoas encarregadas de tomar decisões políti cas, r esulta vital co-
nhecer es te custo anual e a fração qu e o setor público deverá bancar, um a vez
que representa pa r t e dos rec ursos reais que n ão poderão ser desti n ad os a ou -
tros ben s e serviços. Por outro lad o, pa ra os cons u mi dores in dividualmente, a
questão chave é a proporção do custo que se rá bancad a por eles mesm os ou
por te rcei ros . Mais uma vez, se é prov ável que algu ns destes custos se rão ban-
cados pelos não-fu man tes, os consumid ores te rão um inc entivo para fumar
mais do qu e se es pe rassem arcar com t odos os cu stos sozin h os. Entretanto ,
como demonstra a exp osi ção qu e segue, a va loração destes cust os é comp lexa
e, portanto, ai n da n ão foi possív el chegar a con clusão n enhuma sobre a for m a
como es tes as pectos poderi am influir sobre as opções de cons umo dos fum antes.
Em qual qu er ano dad o, em médi a , é provável que os cuidados de saú de de
um fum a nt e, custem m ais do qu e os de um n ão-fum ant e da mesma id ad e e
se xo. Entr et anto, como os fum antes t endem a mor rer m ais ced o qu e os n ão-
fumantes, os custos vitalícios com cuidados de saúde dos fumantes e n ã o-fu -
mant es nos países de alto poder aquis itivo poderiam ser bastant e simi la res.
Nesses países, as conclusões dos es t udos em qu e se compararam os cus t os
com atenção de saú de de fumantes com n ão-fumant es du rante tod a a vida ,
chega ra m a conclusões contraditórias. Por exemplo, nos P aíses Baixo s e Suíça ,
observaram-se custos seme lhan tes n os dois grupo s, en qu a n t o que n o Reino
Un ido e n os Estados Unidos alguns es tu dos chegaram à con clusão qu e o cu sto
vita lício é n a r ealidade, mai or nos fumant es. Revisões recentes , qu e leva m
em cons ide ração o número crescente de doen ças a tr ibuíveis ao tabaco e out r os
fa to res, permitem chegar à conclus ão de que, em conjunto, os custos vitalícios
dos fu mantes n os países de alto poder aq uisi ti vo sã o um pou co superiores aos
dos n ão-fumantes, ap es ar de suas mortes prematuras. Não h á es t u dos fid e-
di gn os -sobre os custos vitalícios de saúde de fum antes e n ão-fu m an t es n os
paí ses de bai xo e médio pod er aq uisit ivo.
34 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

Cla rame nte, qualquer que seja a região do mundo a se r considerada, se os

fu ma n tes arcam com todos os cus tos de se us se rv iços médi cos, n ã o imporão
carga nenhuma a t er ceiros, por m ai ores qu e sej am os seus custos. Entretanto,
gran de part e da assistên cia sa ni tária, principalmente a qu e es tá associa da à
atenção h osp italar, é fin anciad a a través de orçame nto público ou através de
seguros privad os. Na medida em que as con tr ibuições para es tes dois mecanis-
mos de fin anciam ento (em form a tanto de impostos como de p ri m as) n ão su-
põe a u me n to difer en cial para os fum antes, os custos méd icos cor respon de n-
tes a eles, recaem , pelo men os em parte sob re os n ão-fum antes.
Por exe m plo, nos pa íses de in gr esso alt o, o gast o público com sa úde r epre-
se n t a cerca de 65 % do gasto sanitár io total, aproximada me nte 6% do PIB .
Portanto, se o gasto sa n itár io vitalício dos fumantes é maior, deduz-se qu e os
n ão-fumantes fin anciam os cu stos san itár ios dos primeiro s. A contribuição
exa ta é compl exa e va r iáve l e depende do tipo de cobertura sanitária e da fonte
de financi amento utilizada para cobrir o gasto público. Por exemplo, se os fun-
dos públicos assumem tão some nte os gas tos de as sist ência sanit á ria dos maio-
res de 65 anos, o uso n eto dos recursos públicos cons u mido pelos fu m a n tes
pod eria se r pequen o, n a medida em qu e m uitos necessitam ate n çã o médica
rel acionada com o cons u mo de t ab aco e morrem antes de alc ançar es t a idade.
Da mesma form a , se o gasto público for financiad o por impostos , incl uídos os
qu e in~idem sobre o ciga rro, t al vez os fum antes n ão imponham n enhuma
carga aos n ão-fum antes. Neste caso t ambém é difer ente a situação n os países
de média e bai xa renda , nos qu ai s o componente público do gasto san itár io
tot al é, em méd ia , menor que nos pa íses de alto poder aquisitivo e compreende
44% do tot al ou 2% do PIB. Entret anto, à medida qu e as n ações destinem mai s
recursos para a saúde, a parte do gasto t otal atribuível ao fin anciamento pú -
blico tam bém t ender á a crescer.
Ass im como a avaliação do custo relativo da ate nção de sa úde dos fumantes
e não-fu man tes é um problem a comp lexo, n ão o é men os o te ma da s pensões.
Alguns analistas argume ntam que os fumantes dos países de alto poder aquisi-
tivo, contribue m mais que os não fum antes para os plan os de pensões pú blicas,
já qu e muit os pagam suas cont ri bui ções até chegar a um a id ad e pr óxima à
aposentadoria e morrem a ntes de poder desfrutar de uma proporção su bs tan -
cial de se us benefícios' . Entretanto, a quarta parte dos fum antes h abitu ai s
morrem por cau sa do ciga rro n a mei a-id ade, possiv elmente a n tes de t er pago
a totalidade de sua contribuição aos fundos de pensões. At é o momento se
desconhece se, em conjunto, os fumantes dos países de alto pod er aquisitivo
contribuem para os fundos de pen sões pública s em mai or ou menor medida
que os n ão -fumantes. Entretanto, este aspecto é de p ouca importância nos
países de renda médi a e bai xa . Nos de baixa renda , some nte cerca de 10% dos
adultos recebem uma pen são pública , e nos de médi a re n da, a proporção varia
entre um quarto e a met ad e da população, dep endendo do n ível de in gressos
de cada país.
E m resu mo , é evidente que os fuman tes impõe custos diretos, tais como os
danos pa ra a sa úde, aos não fuma ntes. E é provável que t a mb ém imponham
OS FUMANTES CONHECEM OS RISCOS DO TABACO? 35

u m cus to econ ómico, por exe mplo n o que se refere à a te nção de saú de , ai n da
que a m agnitude deste cus to seja m ai s difícil de id entificar e qu antifica r.

Respostas adequadas dos governos

Tendo em conta os três problem as id entificado s, parece pou co prováv el qu e a
m ai ori a dos fum antes conheça comple tame nte a exte nsão to tal de se us riscos
e qu e arqu e com a totalidade dos cu stos que envo lve m sua esc olha. P ortanto ,
suas opções de consu mo poderiam resultar em uma distribuição ineficaz dos
rec ursos, o qu e justificaria a intervenção dos gover nos para reajus tar os inc en-
t ivos com a finalidad e de qu e os consumidores fum em meno s.
As socieda des pod eriam considerar qu e a intervenção dos governos se jus-
t ifica, a cim a de tudo, pela prevenção do consumo de cigarros pel as cri ança s e
adolescentes, dada a compl exid ad e do problem a de ins uficien te acess o à infor-
mação sobre o t abaco e o ri sco de adição e su a limitad a cap acidade de tomar
decisões se n satas. Também se justifica a intervenção dos gove rnos para im-
pedir que os fumantes imponham custos fís icos diretos ao s n ão-fumantes . A
justificativa de proteger a t erc eiros dos custos econ ôrnicos dos fumantes é
meno s evide n te, poi s a n atureza destes cu stos continua se n do pouco clara .
F in almente, algu mas socieda des poderiam consid erar qu e seus governos deve-
r ia m intervir também proporcionando aos adult os toda a informação necessá-
ri a para qu e façam es colhas informadas, ou seja com todo o conhecimento
disponível.
O id eal se r ia qu e os governos enfre n tassem cada problema id entificado
com um a intervenção es pe cífica. Entretanto, isto n em se mpre é possível e
algu m as intervenções podem t er efeit os mais amplos. P or exe mplo, a forma
mais específica de en fren tar a impe rfeita cap acidad e de juízo das cri ança s e
adolescen tes sobre os efeitos do ciga r ro para a s aúde, se r ia melh orar sua edu -
cação a es te resp eito , melhorando também a edu cação dos pai s . No en tan t o,
na r ealidade, as cri anças respond em mal à edu cação sanitár ia e os pais s ão
agentes imperfeitos qu e nem sempre atu am no melhor inter esse de seus filho s.
De fato , o método mais efetivo e prático para afastar as crianças e adolescentes
do cigarro consist e em elevar os impo stos, ainda qu e se trate de um instrumen-
to imperfeito. As provas obtidas em div ersos es tu dos demonstram qu e, se h á
um aumento no preço dos cigarros, será menos prováv el qu e a s cr ianças e
adole scen tes comecem a fumar, e ao mesmo t empo será mais prováv el que
muitos de se us companheiros ab andonem o cigarro.
A medida mais es pe cífica para proteger aos n ão-fumantes consi stiria em
restringir os lu gares ond e é permitida fum ar.Ainda qu e desta maneira os não-
fum antes es tivessem protegidos nos lugares públicos, não r eduziria su a expo-
sição à fum aça dos fumantes de su a própria casa . Portanto, os impostos se ria m
um método adicional para obri gar aos fumantes a assumir os custos qu e impõe
a t erc eiros.
P ar a faz er frente ao problem a do custo econ ôrnico imposto aos n ão-fuman-
t es, como por exe mplo, o derivado do excess o de custo de a te nção de saú de dos
36 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

fum antes , o meca nism o mais direto consistiria em faz er com qu e os sis te mas
de financiam ento da ass istê ncia sanitária leva ssem em consideração o h ábito
de fu ma r: por exemplo, os fum antes pagariam uma prima mais alta qu e os
não-fum antes ou lhes se ria exigido qu e fizess em um a poupança para financi-
ar sua assistê ncia médic a, qu e cubr am se us prováveis mais altos cus tos . Na
prática, um a forma mai s simples de fazer com qu e os fum an tes contribuam
mais seria impor um a tax a adicional ao cigarro.
Em teoria, se os impostos sobre o cigarro fossem utilizados para afa star as
crianças e adolescentes do cigarro , os impo sto s cobrados às crianças deveriam
ser maiores que os dos adultos. Não obstante, esta impo sição diferencial é pra-
tic am ente impossível de ser levada a cabo. Cons eqü entem ente, a opção mais
pr ática, com impostos igu ais para crianças e ad ultos , imporia uma carga adi-
cional aos últimos. Entretanto as sociedades pod eriam considerar que esta
carga está justificada se o fim é proteger a infância . Além disso, se os adultos
reduz em o cons umo de cigarro, é poss ível qu e as crianças ta mbém fu mem
menos, dada sua tendência a deixar-se influenciar pelo fat o de que seus pai s
ou outros ad ultos, que desempe nham pa pel de modelos , fumem ou não.
Uma maneir a de pôr em pr ática um sistema difer encial de impo stos seria
limitar o acesso da s crianças ao cigarro. Em teoria, estas limitações suporiam
um aumento efetivo do pr eço que as crianças pa gariam pelo cigarro, sem qu e
ist o afetasse o preçopago pelos adultos. Entretanto, na pr ática, há poucas provas
de que as restrições existe ntes nos paí ses de alto poder aq uisitivo res ultem
eficazes. Nos de renda média e baixa, onde a capacidade de administrar e fazer
com que se cumpram est as restrições provavelm ente seja muito menor, seri a
muito mai s difícil levá-las a cabo. Portanto, para dissuadir as crianças de fumar,
parece recomendável o segundo procedimento : a elevação dos impo sto s.

Lidando com a adição

Além da necessidade de corrigir as in eficiências associad as às opções de con-
sumo dos fumantes, é necessári o tratar o problema da adição. Devid o a ela, os
fum antes adulto s en fre ntam um custo elevado quando decidem modificar a
decisã o qu e, n a sua maioria, tom aram quando jovens . As sociedades pod em
optar por colocar em marcha intervenções que ajudariam aos qu e des ejem
deixar de fumar a reduzir este custo . Es tas intervenções consistem em facilitar
o acesso à informação que adverte aos fuma ntes sobre o custo que sign ifica
continu ar fu mando e que demonstra as va ntagens de abandonar o h ábit o, e
também um acesso mais amplo aos tratamentos de cessação, que poderiam
reduzir o custo do abandono do cigarro. É evidente que o aumento dos impostos
faz com que alg uns fumantes deixem de fumar, mas ao mesmo tempo lh es
impõe custo s. Estes custo s seriam a perda dos ben efícios perc ebidos pelo ato
de fumar e o custo adi cional ass ociado à abstinên cia da nicotina. As pessoas
qu e tomam as decisões políti cas poderiam reduzir es tes custos melhorando o
acesso dos fumantes aos tratam ento s de desintoxicação. Trataremos a questão
dos cust os da abstinência mais det alhadamente no capítulo 6. Quanto às crian-
OS FUMANTES CONHECEM OS RISCOS DO TABACO? 37

ças que ainda não se tornaram dependentes da n icotin a, a elevação dos im-
postos pode ser uma estratégia eficiente, uma vez qu e n ão h averiam custos
de abstinência associados à decisão de deixar de fum ar.
Consideraremos agora algumas das intervenções qu e certos governos já
adotaram para controlar o cons umo de tabaco. Cada um a delas ser á avaliada
separadamente. No capítulo 4, discutiremos as medidas que tratam de re duzir
a demanda de tabaco; e no capít ulo 5, avaliaremos as que tendem a r eduzir a
oferta.
Nota
1. Mesm o qu e os fum an te s red uzam o cu sto neto qu e im põe aos dem a is pe lo fato de morrer em jo ven s.
se r ia um er r o s uge r ir qu e a sociedade se ben efici e destas mortes premat ur a s. Afirmá -lo se r ia como ac ei-
tar a lógica de di zer qu e a socieda de est ará m elhor sem os seus idosos.
CAPíTULO 4

Medidas para reduzir

a demanda de tabaco

países qu e dispõe de políticas satisfatórias de controle do tabaco uti-

O S
lizam uma combinação de abordagen s qu e trataremos separadamente,
resumin do as evidências disponíveis sobre su a efetividade .

Aument~ dos impostos sobre o cigarro

H á séculos, o tab aco é consid erado como um bem de consumo ideal para a co-
br ança de impostos: não é um produto de primeira necessidade, é amplamente
cons umido e tem uma dem anda permanente, o que o converte em uma font e
de arre cadação confiáv el e de fácil administração. Adam Smith sugeria em
seu livro "A saúde da s nações", publicado em 1776, qu e, mediante es tes im-
postos, os pobres "poderiam ser liberados de alguns dos impostos mais pesados;
dos que afetam a produtos necessários para a sobrev ivênci a ou aos materiais
da s ma nufaturas. Um imp osto sobre o tab aco, argumentava Smith, permitiria
aos pobres "viver melhor, trabalhar com menores custos e envia r ao mercado
produ tos mais baratos'" . A demanda de trabalho aumentaria, elevando desta
forma os ingressos dos pobres, e beneficiando a economia como um todo.
Dois séculos depois , quase todos os governos cobram impostos pelo tab aco,
algumas vezes bastante pesados , através de diferentes métodos. O motivo,
quase sempre, era a arrecadação, mas nos últimos anos também refl etem um a
crescente pr eocup ação com a necessidade de minimizar os danos para a saúde
decorren tes do h ábito de fuma r.
Nes ta seção r evisam os os dado s relativos à maneira como o au me nto de
impostos afeta a dema nda de cigarros e de outr os derivad os do tabaco. A con-
clu são a que chegamos é que o aumento dos impostos sobre o tab aco reduz o
consumo de modo signi ficativo. É imp ortante ressaltar que provav elm ente o

39
40 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

efeito de impostos mais altos seja maior sobre osjovens, que respondem me -
lhor à elevação dos preços que as pessoas de idades mais ava nçadas. Tamb ém
convém dizer que da exposição se deduz que impostos mais altos reduzem a
demanda de tabaco de maneira mais nítida nos países de média e baixa rendas,
em qu e os fumantes r espondem em maior medida ao aumento dos pr eços que
nos pa íses de alto poder aquisitivo. Entretanto, apesar desta diminuição da
demanda, os governos n ão devem sofrer um a qu eda de sua arre cadação. Ao
contrário, como demon straremos no capítulo 8, imp ostos mais altos podem
elevar de forma substancial os ingressos a curto e médio pr azo .
Resumiremos aqui, brevemente, os tipos de impost os sobre o tab aco utiliza-
dos pela maior pa rte dos governos e avaliaremos o modo como o aumento de
preços afeta a demanda. Serão comparados os dados dos países de renda média
e baixa com aqueles procedentes de países de alto poder aquisitivo e discutire-
mos as implicações de todos estes fatores .
Tipos de impostos sobre o tabaco
Os impostos sobre o tabaco podem adotar formas diversas. Taxas específicas,
acrescentadas como um valor específico ao preço dos cigarros, sã o as que per-
mitem maior flexibilidade, permitem que os governo s elevem os impostos com
men or risco de que a indústria r eaj a com medid as qu e re du zam o seu val or
real. As taxas ad valarem tais como as de valor agregado ou taxas de venda,
são um perc entual do pr eço básico e são us adas em quase todos os países, fre -
qüe ntemente sobre os impostos de consumo específicos .As taxas ad valarem
podem ser cobradas nos pontos de ven da ou, como ocorre em mu itos países
africanos, no preço de atacado. As taxas podem variar dependendo do lu gar
de fabricação ou do tipo de pr oduto; por exemplo alguns governos im põem
taxas mais altas aos cigarros produzidos no ext eri or qu e aos nacion ais, ou aos
ciga rros de alto teor de alcatrão qu e aos de bai xo teor. É cada vez maior o
númer o de países qu e dedicam os benefícios obt idos com a elev ação dos im-
posto s sobr e o tabaco a atividades anti-fumo ou a ativ idades específicas. Por
exemp lo, uma da s maiores cidades da Chin a, Chongqing, e vários estados dos
Estados Unidos dedicam pa rte dos r ecursos procedentes dos impos tos sobre o
cigarro à educação sobr e seus efeitos, à contra-publ icidade e outras atividades
de controle. Outras nações utilizam as taxas sobre o tab aco para financiar os
serviços de saúde.
O tamanho da taxa varia de um país a outro (Gráfico 4.1). Nos de alto po-
der aquisitivo, compreende 2/3 ou mais do preço final da carteira de cigarr os.
Ao contr ário, nos pa íses de ingresso médio ou baixo, os impostos n ão perfazem
mais que a metade do pr eço fin al do maço.
O efeito do aumento dos impostos sobre o consumo de cigarros
Uma lei econô rnica básica estabelece qu e à medida em que se eleva o preço de
um produto, diminui a deman da por ele. No passado , os investigadores defen -
diam que a natureza adi tiva do tabaco det ermin aria um a exceção a esta regr a:
seg undo este argumento, os fum antes são tão dependentes do cigarro qu e pa -
MEDIDAS PARA REDUZIR A DEMANDA DE TABACO 41

GRÁFICO 4.1 PREÇO MÉDIO DOS CIGARROS , IMPOSTOS E PORCENTAGEM

DE IMPOSTO NO PREÇO TOTAL DO MAÇO, DE ACORDO COM
GRUPOS DE INGRESSO DO BANCO MUNDIAL, 1996

3.50 , i - Preço médio em US$ r 80

y:; , i l'@W~1! Imposto médio em US$
U)
l.... _== I_IT.l.~..s.t9_~g.~9Jlg~~~~t~9~rl]. E~_R.r~gg .1 f 70 g,
2- 3.00+! ~
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o Cl.
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~
o....

O.OOL- - --
Ingressoalio Ingresso Ingresso Ingresso baixo
méd io alto médio baixo
Paísessegundo ingresso
Fonte : Cálculo s dos autores

gariam qualquer preço e continuariam fumando a mesma quantidade para

satisfazer as suas necessidades. Entretanto, é cada vez maior o número de
estudos que demonstram que esta afirmação é falsa e que a demanda de cigarro
pelos fumantes, embora inelástica, resulta fortemente afetada pelos preços.
Por exemplo, no Canadá, os impostos subiram entre 1982 e 1992, com o subse-
quente aumento progressivo do preço real dos cigarros, e o consumo caiu subs-
tancialmente (Figura 4.2a) . Uma queda similar do consumo de cigarros decor-
r ente do aumento dos impostos ocorreu no Reino Unido e muitos outros país es .
Por outro lado , a diminuição dos impostos ger ou um aumento do consumo de
cigarros na África do Sul entre 1979 e 1989 (Figura4.2b). Os pesquisadores
obs ervam de maneira constante qu e o aumento dos preços leva algumas pes-
soas a deixar de fumar, evita que outras comecem e reduz o número de ex-
fumantes que voltam ao hábito.
De que maneira a adição influência na resposta ao aumento de preços ?
Os modelos que tentam avaliar o impacto da dep endência à nicotina sobre a
re sposta ao aumento de preço, estabelecem difer entes suposições em fun ção
de se os fumantes levam ou não em consider ação as conseqüências futuras .
Entretanto, todos os modelos concordam em que, para uma substância aditiva
como a nicotina, os níveis de consumo atual de um indivíduo dep enderão de
seu consumo anterior e do pr eço atual do produto. Esta relação entre o consumo
42 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

GRÁFICO 4.2 O PREÇO DO CIGARRO E SEU CONSUMO SEGUEM

TEND ÊNCIAS OPOSTAS
4.2a Preço real do cigarro e seu consumo anual per capita. Canadá, 1989-1995 .

7 90
6 _ ---:80
W-
C/) 70
=:J 5
o
<.Y>
60
eo
E 4 50
o
Cl.
3 40
co
~
o 30
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~ 20
c-
10
D --.----. --..- ...-----, -...------ ..--- ·_-- - --·1 --·---·-----r..·-----·------·- ·_·_·_-·1'··_---------··-----------·1··--------- ············· 0
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
I Preço real - - Consumo I
4.2b Preço real do cigarro e seu cons umo anual por adulto (com 15 anos de idade
ou mais). África do Sul, 1970-1989 .
0.09 1.3

V)
o 1.2
<.Y>
co Consumo por adulto ~
E 0.08 . .
E
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J ... " / 1.1
I .--J
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o
E 0.06
:::>
cn
c:
o Preçoreal
U

0.05 I I I I I I I 0.7
1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988
Ano
Nota: Dados deconsumocalculadosa partir dascifrasdevenda.Fontes: 4.2a:Cálculos dosautores.4.2b:Saloojee .russut
1995."Price andIncome Elasticity 01Demand forCigareltes inSouthAlrica" En:Slama, K.ed., Tobaccoand Heaffh N ew'rtlrk,
NY:Plenum Press;eTownsend, Joy.1998."The RoleofTaxation PolicylnTobaccoControf'.ln Abedian,l., and others, eds."The
EconomicsofTobacco Control. CapeTown:AppliedFiscal ResearchCenter,University01 CapeTown.
MEDIDAS PARA REDUZIR A DEMANDA DE TABACO 43

prévio e o atual tem importantes efeitos na definição do modo como o aumen-

to do preço influirá na sua demanda de cigarro. Se os fumantes forem depen-
dentes, sua resposta à elevação dos preços será relativamente lenta, mas au-
mentará a longo prazo. A bibliografia especializada indica que um aumento
real e permanente dos preços exerce um impacto na demanda, cuja magnitu-
de duplica-se a longo prazo se comparada com o impacto a curto prazo.
Diferentes respostas ao aumento dos preços nos países de baixo
e alto poder aquisitivo
Quando os preços de um produto aumentam, as probabilidades de que seu
consumo diminua são maiores entre as pessoas de baixa renda do que entre
as de alta renda; por outro lado , quando o preço diminui, é provável que sejam
também as primeiras em aumentar o consumo. A magnitude com que a deman-
da de um produto varia em função de alterações de preço recebe o nome de elas-
ticidade da demanda em relação ao preço. Por exemplo, se um aumento de pre-
ço de 10% produz uma diminuição na demanda de 5%, a elasticidade da deman-
da será de -0.5. Quanto maior seja a resposta dos consumidores à alteração
do preço, maior será a elasticidade da demanda.
Os cálculos da elasticidade variam de um estudo a outro, mas existem da-
dos razoáveis para pensar que, nos países de renda média e baixa, a elastici-
dade da demanda seja maior que nos de alta renda. Por exemplo, nos Estados
Unidos, pesquisadores encontraram que uma elevação de preço de 10% no
maço de cigarros causou uma queda na demanda de 4% (elasticidade de -0,4).
Entretanto, estudos feitos na China concluíram que um aumento no preço da
ordem de 10% reduziu a demanda mais que nos países de alto poder aquisitivo;
dependendo do estudo, a elasticidade estimada vai de -0.6 até -0.1. Estudos rea-
lizados no Brasil e na África do Sul, produziram resultados semelhantes. Para os
países de baixa e média renda comoum todo, então, pode-se considerar razoável
um cálculo em que a elasticidade média da demanda oscile em torno de -0.8.
Há outras razões que explicam o fato de que a população dos países de in-
gresso baixo , responda em maior medida à elevação do preço dos cigarros do
que a dos de alto poder aquisitivo. As populações daqueles países são, em sua
maioria, mais jovens e os estudos realizados nos países de alto ingresso indicam
que, em conjunto, os jovens respondem melhor que as pessoas mais velhas à
variação dos preços . Em parte porque sua disponibilidade financeira é menor,
mas porque sua dependência também é menos forte, porque seu comportamen-
to é mais orientado ao presente e são mais sensíveis às influências do seu grupo.
Portanto, se umjovem para de fumar por não poder custeá-lo, é mais provável
que seus amigos o sigam do que ocorreria entre pessoas de mais idade. Um
estudo do Centro de Prevenção a Doenças dos Estados Unidos, demonstrou que
a elasticidade da demanda nos adultos jovens estadunidenses de 18 a 24 anos
era de -0.6, maior que a do conjunto dos fumantes . Os investigadores chegaram
à conclusão de que, quando os preços são altos, não só é mais provável que dei-
xem de fumar jovens fumantes, como também diminuem as possibilidades de
que jovens fumantes potenciais venham a adquirir o hábito.
44 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

Tendo em conta as provas atualme nte dispon íveis, pode -se chegar a duas
conclusões clar as. Em pri meiro lugar, qu e o aumen to dos impostos é uma for -
m a sumamente efetiva de r eduzir o cons umo de tabaco nos países de médi a e
bai xa r enda , ond e reside atualmente a maioria dos fum antes e em segundo,
que o efeito deste aumento de im postos será mais notável nesses países que
nos de in gr esso alto.
Imp acto potencial do aumento dos impostos na demanda
m undial de ta baco
Para os pr opósitos deste in for me, os investigadores cria ram um modelo do
impacto potencia l qu e os dive rsos aumentos de impostos teri am n a dem anda
de ciga rros em todo o mundo. No Quadro 4.1, mostr a-se o desenho do m odelo
e suas contribuições. Os cálculos que constituem a base do modelo em re lação
com a elasticida de dos preço s, o impacto sobre a saúde e outras va riáveis são,
se m dúvida , mu ito conservadores. É provável que os resultados obtidos subes-
timem o potencial real. O modelo r evela que in clus ive um aumento modesto
dos preços teri a um impacto sign ificativo na pr evalência do tabagismo e no
n úmero de mortes prematuras re la cionadas com o tabaco de pessoas vivas
em 1995. Os investigadores calcul am que se ocorresse um aume nto real e im-
portan te do preço do ciga rro de 10% sobre o preço mé dio estimado de cada
região , 40 milhões de pessoas em todo o mundo deixariam de fum ar e m uitas
outras , que de outr a forma acabariam fum ando, ver -se-ia m afasta da s do tab a-
co. Apesar de que nem todas as pessoas que deixassem de fumar evitariam a
mor te, o número de mortes pr ematuras evitadas graças somente a este aumen-

TABELA 4.1 NÚMERO POTENCIAL DE FUMANTES LEVADOS A ABANDONAR

O CIGARRO, E AS VIDAS SALVAS EM FUNÇÃO DE UM AUMENTO
DE 10% EM SEU PREÇO DE VENDA
Impacto nos fumantes vivos em 1995, seg undo as regiões do Banco Mundial (em milhões)

R egi ões do Ban co M undial Var iação do núm ero Variação do número
de fumant es de mortes
Asia Oriental e P acífico -16 -4
Europa Ori ental e Ás ia Ce nt ral -6 -1,5
Am érica L ati na e Caribe -4 -1,0
Orien t e Médio e Norte da África -2 -0,4
Ásia Meridion a l (cig ar ros) -3 -0,7
Ásia Meridion al (bid is) -2 -0,4
Áfr ic a a o s u l do Sa ara -3 -0,7

Nota: As cifras foram arredondada s. Fonte: Cálculos do autor basead os na Organização Mundialda Saúde .
Tobacco orHealth: a Globa l Status Repor t. Genebra, Suíça; 1997.
MEDIDAS PARA REDUZIR A DEMANDA DE TABACO
QUADRO 4.1 CÁLCULO DO IMPACTO DAS MEDIDAS DE CONTROLE SOBRE O
CONSUMO MUNDIAL DETABACO: COLABORAÇÕES AO MODELO
Em primeiro lugar, os invest igadores esti-
maram a popul ação de cada região, sep a-
rando-a por grupos de idade e sexo e utili-
zando as projeções de referênci a do Ban-
co Mundi al para suas sete regiões (veja-se
Apêndice D). Em segundo lugar, calcu lou-
se a prevalênci a do hábito de fum ar segun-
do o sexo, em cada uma das sete regiões ,
utilizando um conjunto de mais de 80 estu-
dos de paí ses individuais empregado pela
Organizaç ão Mundi al da Saúde (os dados
são most rados no Capítulo 1, Tabela 1.1).
No caso da índia, onde os bidis são uma
alternativa gene ralizada aos cigarros, ob-
teve-se a prevalência dos dois tipos de con-
sumo de tab aco a partir de estud os locais.
Em terceiro lugar, e utilizando os dado s dis-
poníveis, a equipe calculou o perfil de ida-
de dos fum antes de cada região, extrapola-
do a partir de estudos de países individu ais
efetuados em grande esc ala, assim como
a relação entre fumantes adultos e fuman-
tes jovens . Em quart o lugar, calcu lou-s e a
quant idade total de fum antes e o número
previs ível de mort es atribuíveis ao tabaco
po r região, sexo e idade. Nesta etapa, os
investiga dores admitiram que somente um
de cada três fum antes dos país es des en-
volvidos , morr e por causa do tabaco.Trata-
se de um cálculo conservador, tendo- se em
cont a os estudos proced entes dos Estados
Unidos e Reino Unido, segundo os qu ais a
cifr a real é de um de cada dois, e é prová-
vel que este da do também estej a subesti-
mado, já que uma investig ação recent e le-
vad a a cabo na Chin a, indic a que a propor-
ção de fum antes mortos por causa do ta-
bac o igualará à do ocidente em breve.
A seguir, os invest igadores calcul aram
o número de ciga rros ou bidis consumi dos
diariamente por cada fumante em cada uma
das regiões, utilizando para isto os dados
da OMS e de vários estudos epidemiológi-
cos publ icados .Também calculou-s e o nú-
mero fum ado po r adultos e por jovens de
45
ca da região, para obter a relaç ão entr e as
taxas de consumo diário de tabaco de adu l-
tos e jovens .
Depois , os investigadores tentaram cali-
brar a elastic idade da dem anda de cigarro s
segu ndo o preço de cada região , utilizando
para isto os dados procedentes de mais de
60 est udos . Qua ndo num país determin a-
do se havia levado a cabo mais de um es-
tudo , fez-se a média das cifras obtidas . Os
invest igadores comb inaram as cifras para
chegar a médias para as regiões de ingres -
so alto e baixo. Estas cifras foram relaciona-
das também com a idade , já que os jovens
respondem mais às alterações de preço do
que a popu lação de mais idade. O cálculo
da elasticidade de preço a curto prazo nos
países de alto poder aquisitivo resultou rela-
tivamente baixo, -DA , enquanto que nos pa-
íses de baixa renda , alcançou -0 .8.
Os investigadores admitiram que, alinha-
do com um dos estudos mais impo rtantes,
a metade do efeito do aumento de preço se
traduziria no núme ro de pesso as qu e fu-
mam e a outra metade na quantidade de ci-
garros consumidos pelos qu e continu arem
fumando.Também de acordo com outras pro-
vas encontradas em investigações ant erio-
res, admitiu-se que os que abandonam o ta-
baco na juventud e, tem mais poss ibilidades
de evitar a morte relacionada com o tabaco
do que os que deixam de fum ar em idades
mais avança das e que os riscos de mort e
relacionada com o tabaco persistem em to-
dos os que continuam fumand o, embora di-
minua o número de cigarros consum idos .
Todas as variáveis do modelo foram sub-
metidas a uma análise de sens ibilidade, pa-
ra perm itir uma margem de erro com oscila-
a
ções de 75% 125% nos valores de base
utilizados nos cálculos. Deve-se ressaltar que
todos os dados em que se basei a o mod elo
são cons ervadores , de modo que é mais
prov ável que os erros dos resu ltados ocor-
ram pelo extremo inferiordo que pelo superior.
46 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

to se r ia extraordinário seg undo todo s os padrões : Dez milhões ou 3% de todas

as mortes re lacionadas com o tabaco. Nove milhões de mortes prematúras
evit adas corresponderiam aos países em des en volvimento (4 milhões n a Ási a
Oriental e na região do Pacífico) (Tabela 4.1).
Dificuldades para calcular o impost o ótimo sobre os cigarros
Em diver sas ocasiões, tentou-se est abelecer qu al deveria ser o imposto "correto"
sobre os cigarros. Para isto as pessoas qu e tomam as decisões políticas devem
dispor de alguns fato s empíricos, muitos dos quais não estão disponíveis, como
a es cala de custo s que afetam aos não-fumantes. O imposto também depende
do ingresso e de cálculos ba seados em valores que diferem de uma socie da de
para outra. Por exemplo, algumas sociedades dão mais valor que outras à
proteção das crianças . .
Em termos econômicos, o impo sto ótimo seria o qu e igualass e o custo social
marginal do último cigarro consumido com se u ben efício social marginal. En-
tretanto, como se ressaltou no capítulo anterior, desconhece-s e a magnitude
destes custos e ben efícios sociai s, de medição quase impossível e que são objeto
de considerável cont rovérsia. Pouco s duvidam dos cus tos físicos impostos pelos
fumantes aos n ão-fumantes qu e se vêm obriga dos a inalar a fumaça dos pri-
meiros. E são os filho s e cônjuges os que su por t am a maior parte desta carga
de fum ànt e passivo. Porém, como alguns economistas garan te m qu e a unidad e
básica de tomada de decisões da sociedade é a família, consid eram qu e a exp o-
sição dos filh os e cônjuges à fumaça do t ab aco é um custo in te rno j á levado
em conta n as decisões da própria família sobre o fa to de fum ar, em ve z de ser
um custo exte rno qu e os fumantes impõem aos qu e não o são.Além disso, como
foi ressal tado anteriormente, a es cala de outros cust os potenciai s, como os da
assistê ncia sani tária pública dedicada ao tratamen to das doenças relaci onadas
com o t a ba co, r esulta difícil de ava liar. Os estudos realizados nos Estados
U nidos, em que se t entou calcula r as taxas economicame n te ót im as, ger aram
uma ampla variedade de cálculos, qu e oscilaram desd e pouco s centavos a vá-
ri os dólares.
Outra maneira de estabelecer os níveis de taxação cons is te em est a belece r
uma cifra que lev e a uma redução es pe cífica do consumo de cigarros e que al-
cance, portanto, uma meta concreta de saúde pública, em vez de cobrir os
custos sociais do tabagismo. Ainda um outro objetivo pod eria ser est a belecer
taxas que aumentassem o mai s possível os ingressos ger ados por estes impostos
relativamente eficientes.
Em vez de tentar sugerir um nív el de imposto ótimo, es te relatório propõe
um enfoque mai s pragmático: observar o percentual de imposto adotado pel os
paí ses que dispõ em de políticas completas e efetivas de controle do tabaco.
Em tais paí ses, o componente de imposto do preço total do maço de cigarro s é
de en tre 2/3 e 415do preço total final. E stes nív eis podem se r utilizados como
critério para decidir um aumento proporcionado dos impostos em outros lu-
ga res",
MEDIDAS PARA REDUZIR A DEMANDA DE TABACO 47

Medidas não relacionadas com o preço para reduzir

a demanda: informação para o consumidor, proibições
da publicidade e promoção e limitações de zonas
onde é permitido fumar

Existem muitas prov as, pro ced entes dos pa íses de alt o poder aquisiti vo, de
que proporcionar inform ação aos consumidores adu ltos sobre a n atureza adi-
tiva do tabaco e sobre a carga de doen ça mor t al e descapacit ante associadas
a ele, pode aju da r a redu zir o cons u mo de cigarro. Nesta seção, rev isaremos o
que se conhece sobre a efetivida de de difer en tes tipos de infor mação, incluin-
do a divulgação de investigações referentes às conseqüências do tabaco para
a sa úde, sobre as adve rtê ncias qu e se imprime n as maços de ciga rros e sobre
a pub licida de e contra-publicida de. Tamb ém resumiremos o qu e se sabe sobre
os efeitos da publicidade e das ativida des de promoçã o do t ab aco e do que su-
cede quando se proíbem estas atividades. Como o consumidor recebe ao mesmo
tempo diferentes tipo s de informação, resulta difícil se par ar os efeito s indivi-
du ais de cada uma, ma s o crescente aumento da inv estigação e experiência
obtidas nos países de alto poder aquisitivo, indica qu e o impacto de cada um a
delas poderia ser sig ni ficativo. É imp ortante ressaltar que, ap arentem ente,
es te impacto varia depend end o dos difer en tes gr upos sociais. Em geral, os jo-
vens parecém men os se ns íveis qu e os adultos de mais idad e às inform ações
sobre os efeitos do tab aco sobre a saúde, e que as pessoas de melhor nível edu -
cacional res ponde m com mais r apid ez às novas in form ações do que aq ue las
cuja educação é mínima ou nula. O conhecimento dessas difer en ças r esulta
útil para os respons áveis pelas campanhas que devem plan ejar inter ven ções
combinadas, destinadas a cobrir as necessidades específicas de seu pr óprio país.
Divulgação da s descobertas sobre os efeitos do tabagi smo para a saúde
A tend ência à diminuição da prevalência do tabagismo observada a longo pr azo
na maiori a dos pa íses de alto poder aqui siti vo durante as últimas três décad as
coincidiu com a te ndência ao crescimento a longo prazo dos conhecime ntos da
populaçã o sobre os efeitos nocivos do tab aco. Em 1950, nos Estad os Un idos,
somente 45% dos adultos identificava o h ábito de fum ar como cau sa de câncer
de pulmão. Em 1990,95% o faziam .Ao longo de um perí odo similar, a proporção
da população fum ante daquele país decr esceu de 40% até 25%.
Nos países de alto poder aquisitivo, muitas vezes a população se vê exposta
a notícias de grande imp acto sobre os efeitos do tabaco para a saúde, tai s como
a publicação de relatórios oficiais sobr e o ass un to e que recebem a mpla cober-
t ura n os meios de comunicação. O impact o deste fen ômen o foi es t uda do em
pa íses tão diversos como Est ad os Unidos, Finlândi a, Gréc ia, Rein o Unido,
África do Sul, Suíça e Turqui a. Em gera l, o impacto foi maior e mais sustentável
quando se produziu em um a fase relativamente precoce da epidemia de doen ças
re lacionadas com o tabaco, momento em que a consciência geral sobre os riscos
do tab aco para a sa ú de era pequ en a. A medid a qu e o conh ecim en to au menta,
as novas notícias de grande impacto se tornam men os efica zes.
48 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

Um a análise realizada nos Estados Unidos e basead a em uma sé rie de da-

dos recolhidos em função do tempo entre a décad a de 30 e os últimos anos da
décad a de 70 indica qu e foram três as notícias impactantes, inclui n do um
relatório muito influente do Cirurgião Geral de 1964, as qu e, em conjunto, pro-
vocaram um a redução do consumo em a té 30% ao longo daquele período. Em
décadas mais recentes, os es tudos efetuados em diferentes pa íses de r enda
a lta, chegam à conclusão de qu e a divulgação da informação sobre os efeitos
sanitário s do tabaco é responsável pela diminuição const an te de seu consumo.
Por exemplo, ent re 1960 e 1994, nos Estados Unidos, os pai s re du zir am o con-
sumo de cigarros com muito maior rapidez do qu e os adultos solteiro s que vi-
viam sem filhos. Os inv estigadores chegaram à conclu são de qu e a tomad a de
consci ência dos pais sobre os per igos da fumaça para seus filhos os levaram a
deixar de fum ar. .
Até o momento, nos países de renda médi a e baix a, foram feitas pouquís-
simas inv estigações no sentido de monitorar o efeito das notícias de grande
impacto. Entretanto, na China, es tá sendo feito um a companh a men to das
tend ênci as de consumo de tabaco logo após a publicação dos principai s estudos
sobre os seus efeitos sobre a saúde. Como é lógico, um requisito indispensável
par a divulgar dados que refl it am as conseqü ên cia s do tabaco para a saúde
consist e em obt er este s dados em primeira mão. Iniciativas rec entes levadas
a cabo na África do Sul e na Índia para "contar as mortes por tab aco", mediante
o método barato de notificar o esta do do indivíduo quanto ao consumo de ta -
ba co nos atestados de óbito devem ajudar a reunir os dado s neces sários para
descrever a forma e magnitude da epid emia em cada r egião.
Etiquetas de advertência
Mesm o nos países onde os consumidores têm um acesso razo ável à informação
sobre os efeitos do consumo de tabaco para a sa úde, persist em amplas conce p-
ções errône as sobre estes efeitos, o qu e, em parte se deve às em bala gens e eti -
qu etas dos cigarros . Por exemplo, nas du as últimas décadas, muitos fabri-
cantes etiqueta m det erminadas marcas de cigarros como "baixas em alcatrão"
e "baixas em nicotina". Muitos fumantes dos países de r enda alta, acreditam
qu e estas marcas sejam mais inócuas que outras, ap esar da s inv estigações de-
mon strarem que n ão existem cigarros inofensivos . Diferentes es t udos indi-
cam qu e muitos consumidore s se sentem confusos sobre os componentes da
fumaça do cigarro e que as etiquetas não proporcionam suficiente informação
sobre o produto adquirido.
Desde princípios dos anos ses senta, um número crescente de governos
exige qu e os fabricantes de cigarros imprimam advertências sanitárias em
seus produtos. Em 1991 eram 77 os paí ses que exigiam este tipo de adv ertência
em bor a muito poucos fizessem com qu e fossem ené rgicas e rotativas como o
exemplo do Gráfico 4.3.
Um est udo r ealizado na Turquia indicou qu e a qu ed a do consumo devida
às advertênc ias sanit ár ias foi de cerca de 8% ao longo de seis anos. Na África
do Sul, qu ando em 1994 foram adotadas firm es advertências nas etique tas ,
MEDIDAS PARA REDUZIR A DEMANDA DE TABACO 49

GRÁFICO 4.3 MODELO DE ETIQUETA DE ADVERTÊNC IA ENERGÉTICA

Protótipo de embalagem simples de cigarro proposta na Austrália
\
\
AUTORIDADES SANITÁRIAS SOBRE O CÂNCERDE
o TABACO CAUS6 PULMÃO. A fumaça do tabaco contém muitas subs-
tâncias químicasque causam câncer.Quando se inala
a fumaça, estas substâncias pod em danificar os pul-
CANCER DE PULMAO mões e causar câncer. O câncer de pu lmáo costuma
Advertência das crescer e alastrar-se antes de produzir sintomas. e na
Autoridades Sanitárias maioriados casos provoca a mortecom rapidez.
Fumar produ z efeitos danosos imediatos no pulmão
e no coração. e depois de alguns anos pode provocar
doe nças graves. como ataques do coração , apop le-
xia e enfisema. assim como câncer de pul mão. As
I pessoas que fumam durante toda a vida tem uma
probabilidade supe rior a um de cada quatro de mo r-
rer precoceme nte po r causa do cigarro. Quanto mais

Design I
jovem se co meça a fum ar. e quanto mais se fum a,
maior é o perigo.
~ O ciga rro tamb ém pod e pr ejudicar às pesso as que
I res piram a fumaça do cigarro , po is a fum aça provo-

da marca 1 ca um aumento do risco de doenç as respiratórias, do

I coração e de cãncer.
i Fumar d urante a gra videz pode prejudicar a criança.
I Fumar cau sa dep end ência devid o à droga nicotina.
I ~ifT~~~~~~;~:~~~:~ e desta substância torna muito

IEm qua lquer id ade, deixar de fumar melhor ará sua

Isaúde e redu zirá o risco de sofrer de doen ças graves.
I Mais i nformações e ajud a pa ra deixar de fumar, li·
gu e para o telef one 0061153 6.
t .. ... __.__.•.•. . _

Fo nt e: Institute of Medicin e. Growing Up Tobacco Free: Preventing Nicotine addictio n in Children and Youths,
1994. Nati onal Acad emy Press. 1994. Wash ington, D.C.

houve um a queda significativa do cons umo. Mais da met ad e (58%) dos fuman-
tes en trevistados nest e estudo, afirma ram que o moti vo para deixa r de fumar
ou reduzir o consumo de cigarros h aviam sido est as advertê ncias, Porém , um
ponto fund am ental de debilidade da s ad vertênci as das etique tas é que n ão
chegam às pessoas mais pobres, principalmen te crianças e adolesce n tes dos
paí ses de baixa r enda , j á qu e muitas vezes es tes consu midores compram os
cigarros um por um, em vez do ma ço completo .
Afirma-se que, nas popul ações melh or inform ad as em qu e o t ab agism o es -
teve mu ito dissemina do dur an te várias décad as, é pouco pr ovável que as adver-
tências impressas nos maços de cigarro consigam dimin uir a preval ên cia do
h ábi to muito mais do que j á ocorre u. Entret anto, os dad os obtidos n a Austrá-
lia, Ca nadá e Polônia indic am que estas advertê ncias continu am sendo efica-
zes, sempre que sej am grandes e chamativas e que contenham informa ções
específicas sobre fato s de fort e impacto. No fina l dos anos 90, na Polônia,
observou-se que novas adv ertências, em letr as de tamanho grande, ocup ando
30% da s duas faces maiores dos ma ços de cigarro , tiveram um a forte re lação
com as decisões dos fuma ntes de abandonar o cigarro ou reduzir seu consumo.
Dos h omen s poloneses fumantes entrevistados , 3% afir ma ra m qu e h aviam
deixad o de fu mar logo depois da in t rodu ção destas etique tas, 16% disseram
que h aviam tentado deixar de fuma r e 14% indicaram que graças a estas adver -
tên cias conh eciam melh or os efeitos sanitários do tabaco. Nas mulheres foram
50 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

encontrados resultad os semelh antes. Na Austrália, as et iquetas de advertência

for am reforçad as em 1995 e parece que se u imp acto sobre o aba ndono do ci-
ga rro foi superior ao que produziram as advertências mais suaves qu e h aviam
sido utilizad as até então . No Cana dá, um a pesqui sa realizada em 1996 indicav a
qu e a metade dos fumantes qu e tentaram deixar de fumar ou reduzir o cons u-
mo foi motivada pela leitura da informação colocada nos maços de cigarro.
Contrapublicidade nos m eios de com unicação
Em vá rios estudos se ana lisou o imp acto das men sagens negativas relaciona-
das com o ta baco sobre o consumo de cigarros. Estas mensagens negativas, ou
contrapublicidad e, foram usad as por difer entes governos e organismos de pro-
moção de sa úde e, seg undo os estudos real izados tan to em âmb ito n acional
como regional na Améri ca do Norte, Austráli a, Europa e Israel consegui r am ,
de maneira constante, reduzir o consumo total. Os inv estigadores suíços, num
es t udo sobre o consumo de cigarro em adult os, realiz ado ent re 1954 e 1981 ,
chegaram à conclu são de qu e a publicidade contra o tabaco, emitida através
dos meios de comunicação havia r eduzido o consumo em cerc a de 11% ao lon-
go daquele período. Na Finlândia e na Turquia tamb ém se a cre dita qu e as
campa nhas contra o tab aco contr ibuíram para a queda do consumo.
Progra m as ed ucativos contra o ta baco nas escolas
Os pr ogr am as contra o tab aco nas escolas se generalizaram , sobre t udo nos
países de alto poder aqui siti vo. Entret an to, parece que sua eficácia é menor que
a de muitas outras form as de difusão da informação. Mesmo os programas qu e
r eduzem num primeiro mom ento o início do h ábito de fumar têm , ap arente-
mente, um efeito somente temporário . Embora atrasem um pouco o início do
consumo, não o evitam. A aparente debiliàade dos programas escolares poderi a
es tar menos relacion ad a com a sua natureza do que com ao público a qu e se
destinam . Comojá foi mencionado, as respost as dos adolescentes à informação
sobre as conseqü ên cias a longo pra zo de uma ação qu e afet ar á sua sa úde são
difer en tes das dos ad ultos, em parte porq ue seu compor tamento é mais ori en-
tado par a o presente e porque tendem a rebelar- se contr a as adve rtência s dos
adultos .
Publicidade e prom oção do cigarro
As autoridades interessadas em controlar o tabaco precisam saber se a publi-
cidade e a promoção do cigarro influem sobre se u consumo. A r espo sta é qu e
quase com certe za o fazem , apesar de que os dad os a respeito n ão sejam fáceis
de interp ret ar.A conclusão fund am en tal é que foi demonstrado que a proibi ção
da publicidad e e pr omoção somente é efica z qu ando atinge todos os meios de
comunicação, as marcas e os logoti pos. Trat arem os brevemente deste as pecto .
Exist e um forte debate sobre o imp act o da pu blicidad e dos cigarros sobre os
cons umidor es . P or um lad o, os defensores da sa úde pública arg umentam qu e
este tipo de publicidad e favorece o cons u mo. Por outro, a indús t ria do tabaco
a firma qu e se us anúnc ios não recrutam novos fuma ntes, sen ão qu e some nte
MEDIDAS PARA REDUZIR A DEMANDA DE TABACO 51

incitam aos já fumantes a conti nuar ou a mudar para uma determinada marca.
Face a es t e prob lem a , os estudos empíricos efetu ados sobre a relação entre a
publicidade e as vendas tendem a chegar à conclusão de que , ou a publicidade
n ão tem efeit os positivos para o consumo ou que seus efeit os são m uito mod es-
tos. Porém , estes es t udos pod eriam estar produzindo result ados eq uivocados
pelas se gu in te s razões: Em primeiro luga r, a teoria econô rnica indica que a
publicidade tem um efeit o marginal descendente sobre a demanda , ou seja,
quando a u me n t a a publicidade de um produto , os consumidores r espondem
cada vez menos ao aumento da publicidade, de modo que o seu impacto acab a
sendo nulo.A pub licidade da indústr ia do tabaco, se encontra em um nív el r ela-
tiv amente alto , uma vez que a ela se destinam cerc a de 6% dos ingressos por
vendas , cifra superior em aproximadamente 50% da média da indústria. Por-
tanto, qualquer aumento de consumo associado ao aumento da publicidade
seria muito pequ eno e difíci l de detectar. Isto não significa que , sem publici -
dade, o consumo se manteria necessariamente tão alto como com ela , significa
som ente que o impacto marginal do aume n to desta publicidade seria mínimo.
Em segundo lugar, os dados qu e registr a m o impacto da publicidade sobre as
vendas costumam se r coletados durante períodos rel ativamente longos, com-
preendendo todo s os anunciantes em todo s os meios de comunicação e, fr e-
qü entemente, em grandes populações . Qualquer mudança, por sutil qu e seja,
que pudesse' ser eviden te em um nív el meno s global de análise, ficaria , por-
tanto , oculta. Nos estu dos qu e empregam dados mais esp ecíficos, os investi-
gadores encontram com mais facilidade provas do efeito positivo da publici-
dade sobre o consumo, mas este s es tu dos são prolongados e caros, e, portanto,
esca ssos.
Levando em conta os problemas associados a es tas ava liações, os investiga -
dores est u da m hoj e o qu e acon te ce quando se proíbe a publicidad e e a promo-
çã o do tabaco , como uma forma indireta de calibrar seus efeit os no consumo.
O impacto da proibição da publicidade
Quando os governos proíbem a publicidad e do tabaco em um meio de comu-
nica ção , por exemplo, na televisão, a indústria su bstitui esta publicidade pela
realizada em outro s meios de comunicação , com escas sa ou nula r ep ercussão
em seus gastos globais de comercialização. Portanto, os estudos qu e inv estigam
o efei to das proibições parciais da publicidade de cigarros revelam qu e seus
efeitos sobre o consumo são escassos ou nulos. Porém , quando as restri ções à
publicidad e são múltiplas e afetam a todo s os meios de comunicação e as a t i-
vidades de promoção, as saídas alt ernativas da indústria se minimizam. Desde
1972, a maioria dos pa íses de alto poder aquisitivo adotaram fortes limitações
em um número cad a vez maior de meios e formas de patrocínio. Em um es tu do
recente, efetu ado a partir dos dados de 22 países de renda alta, recolhidos en -
t re 1970 e 1992, chegou-se à conclusão de qu e as proibições totais de publici-
dade e promoção de cigarros pod em reduzir o consumo, enqu an to qu e a s proi-
bições mai s parciais t êm um efeito escasso ou nulo. A conclusão deste estu do
foi de qu e se foss em est a belecidas proibiç ões muito amplas , o consumo de t a-
52 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

GRÁFI CO 4.4 AS PROIBi ÇÕES TOTAIS REDUZEM O CONSUMO DE CIGARRO

Tendências do consumo ponderado per capita de cigarros em países com proibições
totais comparadas com a dos países sem proibições

1750
ss
'0.
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'-' 1700
õ:;
o..
'"
~ 1650
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Cl
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eu
"C
1600
ro
='
c: 1550
'"
o
E
='
c: 1500
'"
o
u
1450
1981 1991
Ano

Nota: Esta án álise compreende 102 paises com e sem proibições lo tais de propaga nda de ciga rro, em relação a
dados sobre o cons umo per capita de cigarros em adultos de 15 a 64 anos, ponderados seg undo a população, entre
1982- 1982 e 1990-1992. Os pa ises com proibições lotais de propaganda come çam com um nivel mais atto de
consumo do que o grupo sem proibições, mas ao final do periodo apresentam uma taxa ma is baixa de consumo .
Isto se deve à proporção maior de queda no consumo do grupo com proibi ções frente àquele que não as adota.
Fonte : Salt er, Henry. The ContraI of Tobacco Adverlising and Prom ofion. Trabalho de base.

bições mais parciais têm um efeito escasso ou nulo. A conclusão deste estudo
foi de qu e se fossem estabelecidas proibições muito amplas, o consumo de ta-
baco cairia mais de 6% nos países de alto poder aquisitivo. Os modelos base-
ados nestes cálculos indicam que a proibição da publicidade na União Euro-
péia (veja Quadro 4.2) poderia reduzir o consumo de cigarros em quase 7%.
Em outro estudo efetuado em 100 países foram comparadas as tendências do
con-sumo ao longo do tempo entre os que proib iam de maneira relativamente
completa a publicidade e promoção e os que careciam de tais proibições. Nos
países com proibições quase completas, a tendência decrescente do consumo
foi muito mais pronunciada (Gráfico 4.4). É importante ressaltar que, neste
estudo, haviam outros fatores qu e também poderiam ter contribuído par a a
redução do cons umo em alguns desses países.
Além da literatura econômica, existem outros estudos, como as pesquisas
sobr e as lembranças que as crianças têm das mensagens publicitárias, através
dos quais chega-se à conclusão de que a publicidade e a promoção têm um efei-
to real sobre a demanda de cigarros e o recrutamento de novos fumantes. As
crianças se sentem atraídas por este tipo de publicidade e guardam suas mensa-
gens. Também existem provas crescentes de que a indústria está aumentando
diretamente suas atividades de publicidade e promoção dirigidas aos mercados
MEDIDAS PARA REDUZIR A DEMANDA DE TABACO 53

QUADRO 4.2 PROIBIÇÃO DA COMUNIDADE EUROPÉIA SOBRE

A PROMOÇÃO E A PUBLICIDADE DO TABACO

Em 1989 , e como part e de uma inicia tiva
mais ampla contra o cânc er, a Com iss ão
Européia propô s uma diretriz para limitar
a publ icida de dos pro duto s do tabaco na
imprensa e em anúnc ios e cartazes. O Par-
lamento Europeu fez uma eme nda à pro-
post a da Comissão em 199 0 e votou a fa-
vo r da pro ibição da publicidade.
A Comiss ão observou que naquele mo-
mento somente era poss ível chegar a um
acordo de proibição parcial, mas acrescen-
tou que se poderia fazer uma nova propos-
ta de proibição total, depende ndo dos avan-
ços consegu idos por cada um dos estados
membros . Em junho de 199 1, a Comissão
introduziu uma proposta modificada de dire-
tr iz sobre o tab aco.
No período compreendido entre 1992
e 1996 não houve nenhum progresso na
impl ementação da proposta, devido à opo-
sição de pelo menos três dos estados mem-
bros, a Alemanh a, os Países Baixos e o Rei-
no Unido. Entretanto a opos ição do Reino
Unido cedeu em 1997, quando o PartidoTra-
balhista gan hou as eleições gerais , co m o
compromisso de proibir a publicidade do
tabaco. Finalmente, em junho de 1998 a Co-
missão aceito u o texto da diretriz proposta.
Esta diretriz estipula que na União Européia
será pro ibida toda a publicidade , direta ou
indireta (inclusive o patrocínio) dos produtos
do tabaco, com um reforço completo e final
de todas as disposições prev istas para ou-
tub ro do ano 2006. Seus aspe ctos funda-
mentais são os seguintes:
• Todos os estados membros da União
Européia devem estabelecer a legislação na-
cional, até no máximo 30 de julho de 2001 .
• No ano seg uinte deve cessar toda a
pub licidade nos meios impr essos.
• Nos dois anos seguintes deve cessar
todo o patrocíni o (exceto os acon tecimen -
tos ou atividades orga nizadas em âmbito
mundi al).
• O pat rocín io das indústr ias de tabaco
a aco ntecimen tos mundiais, como as cor-
ridas de Fórmula 1, pode continuar durante
mais trê s anos, mas deve aca ba r em 1 de
outubro de 200 6. Durant e este períod o de
transição deve-se reduzir progress ivamen-
te o patrocínio globa l e ta mbém deve-se
prod uzir uma limitação voluntária da pub li-
cidade do tabaco que envolve estes acon -
tec imentos.
• Nos pon tos de venda ser á permitido
dispo r de informação sob re os produ tos .
• As publicações come rciais de tabaco
poderão conter publicidade sobre o tabaco.
• Esta pro ibição não afeta às publica-
çõe s de terc eiros países não destinadas
espe cificamente ao merc ado da União Eu-
ropéia.
Neste moment o, esta diretr iz está sen -
do coloca da em prática.

com potencial de crescimento, como algu ns mercado s jovens e de grupos minori-

tários específicos, entr e os qua is até bem pouco tempo, o h ábito de fumar era
raro. Este segmento de invest igação de cun ho não -econômico pode ser esp e-
cialmente inter essante para as autoridades preocupadas pelas tendências a
ad quirir o hábito de fumar em grupos concretos da população.
R estr ições ao consumo de tabaco em luga res p úblicos e de tra bal ho
Na atu alidade , é cada vez ma ior o número de estados e países que impõem li-
mitações ao consumo de tabaco em lugares púb licos, como restaurantes e meios
de transpor te. Em outros países como nos Estados Unidos, alg uns lugares de
54 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

sim a exposição aos riscos sanitários e aos incômodos cau sado s pelos ambientes
carregados de fumaça. Entretanto, como já indicamo s, a exposição dos n ão-
fumantes ao fumo de terceiros não ocorre em lugares públicos e sim em sua
própri a casa . Portanto, estas limitações constituem somente um a forma parcial
de atender às necessidades dos não -fumantes.
Um segundo efeito da s re strições ao consumo de t ab aco é qu e com ela s se
reduz o consumo de cigarros de alguns fumantes e leva- se outros a deixar de
fumar. Nos Estados Unidos, estas limitações fizeram com qu e o consumo de
tabaco caísse de 4% a 10% de acordo com os diferentes cálculos. Para qu e es -
tas limitações funcionem , dev em ter um apoio gen eralizado da sociedade e
uma consci ênc ia dos danos causados à saúde pela exposição à fumaça do ci-
garro. Fora dos Es tados Unidos , há poucos dados sobre a eficácia das res tri-
ções ao fumo em ambientes fe ch ados.
O impacto potencial das medidas que não influem nos p reços
sob re a de manda mundi al de tabaco
Já nos r eferimos às evidências da eficácia de diversas medidas não r elacio-
nadas com o preço do cigarro, tais como a informação aos consumidores, a di-
vulgação de informes científicos e de investigação , as etique tas de adv ertênci a,
a contrapublicidade, a proibição total da publicidade e promoç ão e as limitações
ao consumo de tabaco. Como parte do trabalho prévio realizado para es te in -
form e, utilizou-se o modelo descrito no Quadro 4.1 para avalia r o impacto po-
tencial de um pacote global de medidas não relacionad as com o preço do tabaco
no consumo mundial de cigarros. Como, até o mom ento, são escass as a s ini-
ciativa s para calcular o imp acto do conjunto dessas medid as, o modelo foi mon-
tado sobre bas es conservadoras. Admite-se, levando em conta as medi ções de
efetividade existe ntes para cada uma das medidas n ão econômicas, que o im -
pact o delas em conjunto seria o de levar de 2% a 10% de consumidores a ab an-
donar o cigarro. Sendo conservador, o modelo supõe que as medid as não teri am
nenhum impacto sobre o número de cigarros fum ad os diariam ente por aqueles
qu e n ão deixaram de fum ar.
Baseando-se nestas suposições , um pacote de medid as não re la cionadas
com o pr eço do cigarro, reduziria o número de fum antes vivos em 1995 a 23
milhões em todo o mundo , inclusiv e no cálculo de mínima, ou seja, no caso de
qu e o pacot e implantado em todo o mundo reduzisse somente em 2% o númer o
(vej a o Quadro 4.2). Utilizando os cálculos prévios sobre o número de pe ssoas
qu e deixaram de fumar e qu e poderiam evit ar a morte, o mod elo indica qu e 5
milhões de pessoas poderi am ter sido salvas .

Terapia de reposição da nicotina e outras

intervenções para deixar de fumar

Além do aume nto dos impo stos e das interven ções n ão r elacion ad a s com o
pr eço, há um terceiro gr upo de medidas para ajuda r a reduzir o consumo de
tab aco. Existem div ersos tipos de tratame ntos e pr ogr am a s para deix ar de
MEDIDAS PARA REDUZ IR A DEMANDA DE TABACO 55

fumar, tais como o treinamento individual, tratamento h ospi t ala r, progra-

m as de as sessoramento e a crescente gama de produtos farmacológicos desti -
n ado s a deixar o cigarro, como os desti n ados à terapia de reposição da n icoti-
n a (TRN) e uma droga anti-depressiva cujo no me genérico é bupropion. Os
produtos de TRN , em forma de adesivos, goma de mascar, aerosóis e inaladores,
administram doses baixas de n icotin a , sem acresc entar os outros derivados
nocivos qu e faz em parte da fumaça do cigarro. As principais organizações
médic as dos países de alto poder aq u isitivo consideram que, se u tiliza dos de
forma adequada os TR N são seguros e efica zes. Um a mp lo conj unto de inves-
ti gações permite chegar à conclusão de que dup licam as taxas de êxit o em
comparação com outras a lternativas para deixar de fumar, usando-se ou n ão
outras intervenções paralelamente (Tabela 4.3) . Vários estudos realizados n os
E stados Unidos demonstram também a eficácia do bupropion. Uma das van-
tagens dos TRN é que podem se r a uto-administrados, resu ltando muito prá-
ti cos para as pes soas que des ejam deix ar de fumar em países em que os r e-
cu rsos de apoio intens ivo por parte de profissionais de saúde são limitados.
Os TRN são prescritos somente pa ra tratar os sintomas de abstinência da
nicotina das pes soas que tentam deixar de fumar. Até o momento, não se es -
t ab eleceu n enhuma relação en t re estes produ tos e qualq ue r doen ça cardio-
va scular respiratória e existe um consenso em to rno ao fato de que constitu-
em uma font e de nicotina mu ito mais segura do que o tabaco . Como é lógico,
a nicotina produz efeitos fisiológicos, entre os quais se encontra a elevação da

TABELA 4.2 NÚMERO POTENCIAL DE CONSUMIDORES LEVADOS A DEIXAR

DE FUMAR E VIDAS SALVAS EM CONSEQÜÊNCIA DE UM PACOTE
DE MEDIDAS NÃO RELACIONADAS COM O PREÇO (em milhões)
Fumantes vivos em 1995
Varia ção do núm ero de
[umantes quando o maç o
redu z a pr evalência deo
consu mo de ta haco em :
RegiÜodo Ban co Mund ial 2% 10%
Var iação do número de
morte s quando o ma ço redu z
a preval ência do cons um o
d e tahaco em:
2% 10 %

Asi a Ori ent al e Pacífi co -8 -40 -2 -10

Europa Ori ental e Ásia Cent ra l -3 -15 -0,7 -3
América Latin a e Ca r ibe -2 -10 -0,5 -2
Ori ente Médio e Norte da Áfri ca -0,8 -4 -0,2 -1
Ásia Meridional (ciga rros) -2 -9 -0,3 -2
Ásia Mer idional (bidis) -2 -10 -0,4 -2
Áfr ica Subsaari ari a -1 -7 -0,4 -2

Nota : As cifras foram arredondadas. Fonte: Ranson K. Jha p. Chaloupk a F,Yurekli A. Ettectiveness and c ost-
ellectiveness 01Ptice /ncreases and Other Tobacco Contrai Policy Interventions. Trabalho de base
56 A EPIDEMIA DO TABAGIS MO

TABELA 4.3 EFETIVIDADE DE DIVERSAS ABORDAGENS DE TRATAMENTOS

PARA SE DEIXAR DE FUMAR
Aum ento na porcentau em de [uma ntes
l nteroenç ão e comparação qu e se obstem por 6 meses ou m ais

Breve cons elho para deixa r de fumar (de 3 a 10 minutos)

dado por um médico, em comparação com a falta de cons elhos 2a3

Acr éscimo de T RN ao brev e conselho ,

com pa ra do com o conselh o ou com place bo 6

Apoio in te nsivo (por exe m plo, cons ultas para fum antes),
mais TR N , em compa raçã o ao a poio inte nsivo ou a poio
intensivo m ai s placebo
Fonte: Raw Martin, e outros. Os dados procedem da Agency for Health Care Policy e a Cochrane Library; 1999.

pressão arteria l. Entretanto, comparando com os cigarros, as doses mini s-

tradas pelos TRN são menores e dadas de for ma mais lenta. Os TRN ajudam
a reduzir os cus tos com qu e deverão arcar os fumantes habituais qu e des ejem
deixar de fuma r.
A disponibilidade dos TRN varia de um país a outro. Em alguns países de
alto poder aquisitivo são vendidos sem receita médica , enquanto qu e em out ros
a pr escri ção é obrigatória. Os modelos baseados nos dados obtidos nos Estad os
Un idos indicam qu e, se os TRN fossem acessív eis sem receita, o número de pes-
soas qu e deixariam de fumar aumentaria de forma significativa e a qu antidade
de vidas que se salvariam seria maior do que se os TRN somente pudess em ser
ministrados por prescrição médica . Em cinco anos, o modelo indica que somente
nos Estad os Unidos se salvaria m umas 3000 vidas. Exist em também pr ovas de
qu e os fum antes desejam este tipo de ajuda: Nos Estados Unidos, as vendas de
TRN aumentaram cerca de 150% entre 1996, ano em qu e se comercializaram
pela primeira vez como produtos de venda livre e 1998.
Fora dos países de alto poder aquisitivo, a disponibilidade de qu alquer ti po
de TRN é inconstante. Por exemplo, este s produtos sã o vendidos n a Ar gen -
tina, Brasil, Fi lipinas, Indonésia, Ma lásia, México, África do Sul e Tail ândi a ,
m as em muitos desses caso s os estoques se restringem a algumas da s prin ci-
pa is zonas urbanas. Em algun s países de ingresso médio e em muitos de ingres-
so baixo não existe em absoluto este tipo de prod uto . O custo diário dos produtos
n ecessários para a TRN é qua se o mesmo que o da dose diária de cigarro, m as
como costumam ser adquiridos como um tr ata mento compl eto , o desembolso
inicial é comparativam ente maior. Também se compararmos com os cigarros
a venda de produtos para a TRN é muito mais regul am entada.
Considerando est es dados, muitas autoridades governamentais poderiam con-
siderar a generalização do acesso aos TRN comoum componente útil das políticas
de controle de tabaco. Um a opção poderia ser reduzir as regul am entações de
venda destes produtos, aumentando, por exemplo, os pontos de venda e os expe -
dientes destes lugares e redu zind o as exigências com relação à emba lage m.
MEDIDAS PARA REDUZIR A DEMANDA DE TABACO 57

Outra opção, um a vez qu e exis te m provas de qu e os TRN podem aj uda r a

reduzir o custo do aba ndono do cigar ro, seria cons iderar a possibilidade de fa-
cili tar estes pr odutos a pr eços su bvenciona dos ou grátis, durante períodos li-
mitad os de temp o às pessoas de in gressos baixos que desejem deixar de fumar.
Esta opção está sendo testad a em algun s lugares. Por exemplo, no Reino Un ido
há propo stas de fornecimento gratuito limi tado de TRN par a os fumantes m ais
pobres que decidam aba ndonar o ciga rro. Diri gir estes serviços para os pobres
é um desafio em todas as n ações.
Evid entem ente, qu alquer decisão qu e permita ampliar o acesso a os TRN
deve ser cuidadosam ente estudada. A maioria da s socieda des desejaria evitar
a promoção de ven da para crianças de qualquer produto qu e crie dependênci a.
Entret anto, o consen so dos profissionais de sa úde dos países de alto poder aqui-
sitivo é de qu e os TRN , utilizados de m an eir a efetiva, resu lt am proveitosos e
devem se r facilitado s aos fum antes adultos qu e desejem deixar o cigarro. A
relação custo- efetividad e da TRN ainda n ão foi es tuda da amplame n te, sobre
tudo nos paí ses de renda médi a e baixa, ond e vive a m aioria dos fum antes. É
claro qu e uma m aior inform ação sobre a relação custo- efetividade facilitaria
a tar efa das autoridad es locais, tanto para determinar se devem ser destinado s
a estes mét odos um a parte dos fundo s públicos, qu e j á são limitado s, como
também para con ta r com um a ba se mai s firm e sobre a qual at uar.
Como trab alho de ba se para es te informe, fez-se um mod elo do impacto
potencial da maior disponibilidad e da TRN , utilizando os m étodos ante s re-
feridos. Desd e um ponto de vista cons ervador, calculou-se que a efeti vidade
do tratamento poderia ser menor do qu e sugere m os estudos disponíveis rea-
lizados em paíse s de alto poder aquisitivo . Com o cá lculo con servador de
qu e as taxas de cessaç ão dos us uários de TRN poderiam ser o dobro das r efe-
r entes aos que n ão utilizam es te tipo de tratam ento e de qu e some nte cerca
de 6% dos fumantes u sariam TRN para deixar de fumar, calcu lou-se qu e
uns 6 milhões de fumantes vivos em 1995 pod eriam se r cap az es de aban -
don ar o ciga rro , o qu e su poria evitar 1 milhão de mortes. Se, por outro lado ,
25% dos fumantes usassem a TRN , es ti m a -se qu e 29 milhões de fumantes
vivos em 1995, poderi am deixar de fum ar, o qu e significa r ia evitar 7 milhões
de mortes.
Notas
1. S mith,Adam.lVealt h o] Notion 8.1776 . Ver s ão ed it ada por Edwin Canaan,1976. Un iversi ty of Chi ca go
P res s , Ch ica go.
2. Por exe m plo, se o im post o cor respondesse a 4/5 do preço do varejo, isto s ign ifica r ia a u men ta r 4 vezes o
preço de fá br ica d o maço de cigarros (sem impostos). Des t a ma neira , se o preço se m impostos fos se de
US $O,50 , a t a xa se r ia O,5x 4=$2 . O pr eço fin al se r ia de $2 (im pos t o)+$ O,50 (pre ço de fáb r ical =$2, 50 . O
impa cto s obre o p reço fina l se r ia , como é lógi co, d ifer en t e nos di ferentes pa íse s , depe nden do de fa t or es
como pr eço no ataca d o, ma s em gera l, um a ume n t o dest a ord em eleva ria o pre ço pago pela popu la ção dos
países de ren da média e baix a entre um 80f/f, e 100 %.
CAPíTULO 5

Medidas para reduzir

a oferta de tabaco

E m bor a exista m provas a bun dan tes de que é possível reduzir a dem an-
da de t ab aco, são muito meno s as qu e se refer em à possibilidad e de dimi-
nuir a ofer ta. Neste ca pít ulo t r at aremos br evem ente da experiênc ia dos pa í-
ses em qu e se tentou re duzir o acesso ao t ab aco e re duzir o fornecimento
atr avés de limita ções come rcia is ou políticas ag rícolas . Na segun da seção do
ca pí tu lo expore mos uma das vias fundamen t ais med iant e a qual os gove rnos
podem r eduzir a ofer ta de t ab aco através do cont role do con traba n do.

A limitada efetividade da maioria das intervenções

para controlar a oferta

Uma regra básica do merc ad o é qu e, se um prov ed or de um artigo de consumo

é proibido de ope rar, surg irá rapidamen te ou tro qu e ocu pará se u lu gar, sem -
pre qu e exis ta um in centivo su ficien te mente forte pa ra isto. Atu almente, os
inc entivos ao forn ecim ento de t abaco são claros, h avendo muito que discutir
a resp eito .
Proibição do tabaco
Dada a capacid ad e se m preced entes qu e t em o t ab aco de prejudicar a sa úde,
alguns organis mos de sa úde pública defendem a sua proibi ção , a rg u me n tan -
do qu e o problem a do t ab aco n ão reside n o consumo e sim n a produção. Os
defensores desta propo st a r essaltam a n ot áv el redução d as doenças r elacio-
nadas com o álcool n os períodos de restrição de su a ofer t a no início do séc ulo
XX. Po r exe m plo, dura nt e a restrição de álcool em P aris , F r ança , durante a
Segunda Gue rra Mundial , o cons u mo caiu 80% per capita. As mortes por doen-
ças h ep ática s em homens, desceram à metad e em um a no e a 4/5 depoi s de

59
60 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

cinco anos. Quando terminou a guerra e o álcool volto u a es tar à disposi ção
dos cons u midores , a mortalid ade por doenças hepáticas voltou às cifras anterio-
res . Entretanto, existem vá rias raz ões para que seja pouco provável uma proi-
bição do cigarro exeq üível ou efetiva . Em primeiro lugar, ain da que se suprima
u ma su bs tância, se u consumo segue se ndo a mp lo, como sucede com muitas
drogas ilegais. Em seg undo lugar, a proib ição cria se u próprio conj u n to de
prob lemas: tende a favorecer a atividade delitiva e supõe um a ume nto do cus -
to policia l. E m te rce iro lugar, desde uma perspectiva econ ómica, o cons u mo
ótirno de tabaco não é zer o. Em quarto lu gar, é pouco provável que a proibi ção
do t ab aco seja politi camen t e aceitável na maior parte dos países. Na Índia , as
rece ntes te ntativas de pr oibir um tipo de tabaco de mascar conhecido como gu tha,
fracassaram , em grande parte, pelo castigo político que recebeu a proib ição.
R estrições ao acesso dos j ovens ao ta baco
Nos países de a lt o poder aquisitivo foram feita s vá r ias tentativas para impor
limitações à venda de cigarros a adoles centes. Não se demonstrou qu e, na for-
ma com qu e foram implantad as, estas restrições tenham tido êxito. Em geral,
as restrições aos jov en s são difíceis de colocar em prática , sobre tu do conside-
ra ndo qu e os adolescentes mais j oven s consegu em cigarros através de se us
a migos mai s velhos e, às vezes, de se us pr ópri os pai s. Além disso, n os países
de bai xa re nda, em qu e existe um crescen te au me nto do consumo de t abaco,
os s istemas , a infra-estrutura e os recursos necessários para pôr em marcha
estas lim it ações e obri gar o se u cumprime n to são muito men os acessíveis qu e
nos países de alto poder aquisitivo.
S ubst it uição e d iversificação dos cultivos
O fu mo é cult ivado em mais de 100 países, dos qu ais 80 são países em desen-
volvime nto. Dois te rços da pr odu ção mundial se concentra em qu atro paí ses:
em 1997 , a China cultivo u 42 % da totalidade do fumo mun dial e os Est ad os
U ni dos, Índia e Bra sil colhe ra m em conj un to cerca de 24%.As 20 nações com
m aior produ ção eng loba m mais de 90% da produ ção total (veja Quadro 5. 1).
Nas du a s últim as décad as, o perc en tual de produ ção globa l dos países de alto
poder aquisitivo ca iu de 30% a 15%, enquan to que vá r ios pa íses do Ori ente
Médio e Ási a , incre men tara m sua produ ção de 40% a 60%. O per centual culti-
va do na África subiu de 4% a 6%, enqua nto qu e em outras regiões as mudanças
foram mínim as .
Enquanto a China destina a maior parte de sua colheita de fumo ao mercado
interno, ou tros produtores importantes expor t am gra ndes quantidad es de su a
pr odu ção. Desta form a , o Brasil, a Turquia, o Zimbábue, Mal avi , Gré cia e
Itál ia , ex por tam mais de 70% de suas colheitas de t ab aco. Só dois paí ses em
todo o mundo dependem de ma ne ira significativa do fu mo no que se refer e a
se us ingressos por exportações: Zimb ábue, onde o tabaco represen t a 23% dos
ingressos por comé rcio exterior, e Mal avi, onde alca nça 6 1%. Outros países
como Bulgária, Moldávia , Rep úb lica Dominicana , Mace dônia, Kirguizistão e
Ta n zâ nia , destinam ao comé rcio exterior u ma parte substancia l de sua pro-
MEDIDAS PARA REDUZIR A OFERTA DE TABACO 61

du ção , embora se us percen tuai s no conjunto do crescente mercado globa l de

taba co sejam pequen os. Em alguns países de economia predo mi nantem ente
agrária como Índi a, Malavi, Turquia e Zimb abue, o tab aco é uma imp ortante
fonte de in gr essos.
Historicam ente, o fumo é um cultivo muito atraente para os agricultores e
pro porciona ingressos neto s mais elevados por unidade de terra cultivada do
que a ma ior ia dos cultivo s comerciais e su bstancia lmente mais altos qu e os
cultivos de produtos alimen tícios. Por exemplo, na s melhor es zonas de culti-
vo do Zimbábue, o tabaco resulta 6,5 vezes mais rentável que o mai s val oriz ad o
dos outros cultivos alternativos. Além disso, existe m outras razões práticas
qu e faz em com qu e o cultivo de tabaco seja atr ae nte para os agricultores. Em
primeiro lu gar, o preço mundial do fumo é relativamente es tável em compa-
r ação a outros ben s. Esta estabilidade permite aos agricultores , planejar com
ante cipação e obt er créditos para outras empre sas e para o próprio cultivo de
tabaco. Em segundo lu gar, a indústria do tabaco costuma proporcionar aos
agricultores um forte apoio em espéc ie, incluindo materiais e assessoramento.
Em te rce iro lu gar, a indústria cost uma facilitar emprésti mos aos agriculto-
res . Em quarto lugar, outros cultivos podem ocasionar mais prob lemas de
armazenamento, recolhimento e transporte. O fumo é menos per ecível qu e
muitos outros cultivo s e a indústria de tab aco costuma cont ribuir com o trans-
porte ou r ecolhimento; no caso de outras colheitas, o recolhimento tardio , o
at ra so nos pa gamentos, e a s flutuações de pr eço, podem arruinar os produto-
res de outros produtos.
Muitos esque m as experimentais foram propostos para substituir o cultivo
de tabaco por outros produtos. Entretanto, com a discutível exceção do Ca na-
dá, não existem provas suficientes de que tenh am tido êxito como meio de re -
du zir o cons umo de tabaco, devido à fal ta de motivação dos ag ricultores em
participar dele s enquanto se mantenham os preços atuais do tabaco e à facili-
dade com qu e outros produtores substituem os qu e se decid em a mudar. Não
obstante, em algu mas ocasiões, a sub stituição do cultiv o pode ocupar um espaço
no seio de programas da div er sificaç ão mais amplos, se mpre qu e se ajude aos
ag ricu ltores mai s pobr es em sua transição a outra forma de vida. Trataremos
es te assunto mai s detalhadamente no capítulo seguinte.
Apoios e subv.ençães ao preço do tabaco
Ass im como os países em desenvolvimento cost u mam impor taxas aos ingres-
sos provenientes da expo rtação de tab aco, os paí ses de a lto pode r aq u is itivo,
como os Estados Unidos e os me mbros da União Européia , junto à China, cos-
tumam tradicionalmente apoiar os pr eços e oferecem outras subven ções aos
agricultores qu e os cult iva m. Entre os motiv os pelos qu ais se su bvencion a a
produção de fum o se encontra a manuten ção de preços altos e es táveis , o res-
paldo às pequenas explorações agrícola s familiares, o controle das importa-
ções de tabaco de terc eiros paí ses para economiza r divisa s e a manutenç ão do
a poio político. Com freqü ência, a restrição da s importações e as s ubvenções à
agricultura faz em parte de um mesmo pacote de medid as.
64 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

Com estas políticas de apoio aos preços para os produtores, os governos dos
países de alto poder aquisitivo elevam artificialmente os preços do tabaco e
seus derivados em todo o mundo. Os economistas argumentam que, sempre
que o preço sobe desta forma , os fumantes podem responder diminuindo o con-
sumo. Entretanto, as provas demonstram qu e, se este efeito sobre o consumo
existe, é muito pequeno. Na maioria dos países de alto poder aquisitivo, como
os Estados Unidos, o preço pago ao produtor pela folha de tabaco representa
somente uma pequena parte do pre çofinal do cigarro.Além disso, estão aumen -
tando as importações de fumo a preço mais baixo. Portanto, es te apoio e su b-
venção aos cultivos significam uma diferença mínima no preço do maço de ci-
garros. Uma análise recente indica que este s programas provocam um aumento
de apenas 1% nos Estados Unidos. O impacto sobre o.consumo de um aumento
desta ordem é quase inexistente. Desta maneira seria pouco provável qu e a
retirada das subvenções produzisse um aumento significativo do consumo de
cigarros.
Não está claro em que medida a interrupção dos apoios e subvenções pode-
ria afetar a produção mundial. O aumento do preço interno nos Estados Uni-
dos poderia contribuir para o incremento do pr eço mundial da folha de tabaco
bruta , oferecendo maiores lucros aos agricultores dos países de ingresso baixo .
Por outro lado, se fossem retir adas tanto as subvenções como as r estrições ao
comércio, as conseqüências para os agricultores dos países de ingresso baixo
poderiam ser de várias ordens. Por exemplo, se o preço do tabaco nacional caís-
se nos Estados Unidos devido à interrupção das subvenções, os fabricantes de
tabaco poderiam usar a produção nacional em maior medida, reduzindo suas
importações de prod utos de menor qualidade procedentes dos países de baixa
renda. Entretanto, ao mesmo tempo, com um comércio mais livre, poderia ocor-
rer que as importações deste tabaco crescessem.
Sem levar em conta o mínimo impacto sobre o consumo, estes apoios e sub-
venções aos preços têm pouco sentido dentro do emaranhado de políticas agrí-
colas e comerciais. Sua função mais importante é possivelmente política, incre-
mentando o número de pessoas com interesses na produção de fumo .
Restrições ao comércio inte rnacional
Ficou demonstrado que o livre comércio aumenta as opções dos consumidores
e faz com que a produção seja mais eficiente. Em vários países, observou-se
que favorece o cresci mento dos países de baixo e médio ingresso. Não obstante,
embora os argumentos a favor do livre comér cio sejam, em geral, fortes, o ta-
baco é nitidamente mai s perigoso pa ra a saúde do que o resto dos bens de con-
sumo comercializados.A questão chave para as autoridades radica em decidir
a forma de controlar o tab aco sem colocar em perigo as demais vantagens do
livre comércio. Como vimos no capítulo 1, a liberação do comércio contribuiu
para elevar o consumo de tabaco nos países de bai xo e média renda. Poderia
parecer lógico que, por outro lad o, as restrições a este comércio limitassem
este aumento. Entretanto, existem vá rias razões pelas qu ais es tas restrições
poderiam ter conseqüências n ão desejáveis . Entre elas, destacam -se as pos -
MEDIDAS PARA REDUZIR A OFERTA DE TABACO 65

síveis represáli as, qu e reduziriam o cresc imento econ ômico e os in gr essos.

Não obstante a liber alização do comércio tr ouxe consigo uma resposta interna-
cional traduzida noAcordo Gera l sobre TarifasAduan eir as e Comércio (GATT) ,
o qu al outorga às n ações o dir eito de ad otar e executar medid as para proteger
a sa úde pública. A condição para es tas medid as é de qu e devem aplicar-se de
igu al form a aos produtos nacionais e importados. O artigo XX do GATT es ta-
belece exp licit amente qu e os requi sit os necessár ios par a o livr e comércio n ão
podem imp edir que se coloque em prática as medid as destinad as a pr oteger a
saúde públ ica.
Em 1990, a Ta ilândi a tentou proibir as importações e a publicidad e dos
cigarros, medida que pr ovocou um a reação dos fabricantes de ciga rros dos
Estados Unidos. Uma equipe do GATT in vestigou a situação e determinou
que a Tail ândia n ão poderia proibi r a imp ortação de ciga rros, mas sim impor
taxas, proibir a publicidad e e colocar restrições aos preços, além de exigir a
todos os fabri cantes que vend essem seus pr odutos no pa ís que colocassem eti-
qu etas em se us produtos com ené r gicas advertê ncias e descri ção dos ingre-
dientes. As regras estabelecidas por esta equipe do GATT foram interpreta-
das no se ntido de que a Tail ândia podia pr oibir a vend a de todos os pr odu tos
deriva dos do tab aco no pa ís, sempre que esta proibição fosse aplicada por igual
ta nto aos cigarr os de fabricação n acional como os de importação. A Tail ândia
colocou em prática um conjunto de medidas enérgicas pa ra redu zir a demanda,
com pr oibição total da publicidad e e promoção do tabaco e fortes adve rtências
nas etiquetas dos maços de cigarros. Esta decisão fund am en t al e a resposta
rápida e firm e do país sent ar am um pr ecedente par a outr as nações no qu e se
refere às interv en ções para reduzir a dem anda de t ab aco por problemas de
saúde pública , mantendo ao mesmo tempo os princípios de livre comércio.

Ação firme contra o contrabando

O contr aba ndo de cigarros é um pr oblem a grave. Os in vestigadores calculam
qu e 30% dos cigarros qu e são exportados in ternacionalmente, ou seja, 355
bilhões de un idad es, são desviad as para o contraba ndo. Esta cifra compreen-
de um a percentagem muito mais alta do qu e a ma iori a dos ben s de consumo
qu e são come rcia lizados internacionalmente. O pr oblem a é ainda mai s gra ve
quando existe m grandes diferenças de impostos entre os estados de uma mes-
ma nação e entre difer entes país es, alguns dos quais vêm aumentar a corrupção
e at é permitem a venda de produtos contrabandeado s. Descreveremos breve-
mente a exte nsão do problema do contrabando e as opções disponíveis para o
se u cont role. O principal ben efício do cont role do contrabando não é o fato de
que com isto diminua o cons umo e, sim, que ajuda na consecução dos aumentos
de preço qu e diminuem a dem anda.
As diferen ças de pr eço entre nações ou es ta dos de um mesmo país propor-
cionam um claro incentivo ao contrabando de cigarros. Entretanto, parece qu e
os det erminantes do contrabando não se limitam aos preços. Em um es tudo
preparado para este informe avaliou-se a magnitude com qu e outros fatores,
66 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

GRÁFICO 5.1 O CONTRABANDO DE CIGARROS TENDE A SUBIR DE ACORDO

COM O GRAU DE CORRUPÇÃO
O contrabando como função do índice de transparência

0.40
• Camboja
-;;- 0.35
~
o
'~ 0.30 • Paquistão
2
o y = - 0. 02x + 0.217 4
~ 0.25
"O R2= 0.2723
no
"8o 0.20
E
8
o
0.15 • Áustria
"O
c

..
no
"§ 0.10
co
u 0.05
.
• Indonésia
• • Suécia

2 3 4 567 8 9
índicedetransparência devários países

Fonte : Merriman D, Yurekli A, Chaloupk a F."How Big is lh e Worldwide Cigarell e Smugg ling Problem ?"
NBER Working Paper. Camb ridge, Mass.: National Bureau 01Economic Research . no prel o.

como os níveis gerais de corrupção de um país, contribuem para o problema.

Utilizando os indicadores habituais para medir os níveis de corrupção basea-
dos no Índice de Transparência Internacional dos Países, chegou-se à conclusão
de que, com notáveis exceções, o nível de contrabando de tabaco tende a au-
mentar paralelamente ao grau de corrupção de um país (Gráfico 5.1).
O contrabando de tabaco em grande escala está nas mãos de organizações
delitivas que dispõem de sistemas comparativamente sofisticados para a distri-
buição de cigarros introduzidos no país de destino e se apóia na falta de contro-
le do movimento internacional de tabaco industrializado. A maior parte dos ci-
garros contrabandeados são de marcas bem conhecidas no mercado internacio-
nal. Neste negócio, giram importantes somas de dinheiro: as organizações con-
trabandistas podem comprar um container com 10 milhões de cigarros livres
de impostos, pelo qual pagarão US$ 200.000 . Na União Européia, o valor fiscal
desta quantidade de cigarros é, pelo menos, de US$ 1 milhão, levando em conta
os impostos sobre o consumo, o imposto ao valor agregado e as taxas de impor-
tação. Portanto, os benefícios para os contrabandistas são tão elevados que lhes
permitem compensar os custos de transporte de longa distância.
Em geral, os cigarros são contrabandeados no trânsito entre o país de ori -
gem e o destino oficial final. Para estimular o comércio existe uma operação
 MEDIDAS PARA REDUZIR A OFERTA DE TABACO 67

chamada sis te ma de tr ân sito , qu e sus pende de form a temp orária os imposto s

adua ne iros, os imp ostos ao cons umidor e o impo sto ao valor agregado com qu e
. são gravados os pr odutos qu e sa em do paí s A com destino ao país B, enquan to
se encontre m em trân sito pelos paí ses C, D, etc . Entr et anto, muitos cigarros
sim ples me nte nunca chegam ao seu destino e são comprad os e vendidos por
comerciantes informais. Outra forma de contraband o é a "viagem de ida e volta",
nos casos em que a difer ença de pr eços ent re países vizinhos seja relativam ente
grande. Por exemplo, comprov ou-se qu e cigarros exportados do Brasil, Ca na -
dá e África do Sul ent raram em países vizinhos para r eap arecer em seg uida
no país de ori gem a preços baixos sem impo sto s.
O êxito do contrabando r esid e no fato de qu e os cigarros pa ssam por uma
gr ande quantidade de proprietários num curto espaço de te mpo, o qu e torna
praticamente impossível rastrear seus movim entos. Além disso, o frágil com-
bate contra o comér cio ilegal e a dificuldad e para difer enciar as vendas legai s
da s ilegais contribuem para r eduzir os riscos qu e corr em os contrabandistas
com es ta prática. Por exemplo, n a Rú ssia e em muitos países de baix o poder
aquisitivo a maior parte das vendas de cigarros é feita n as ruas .
A teoria econ ómica indica que a própria indústria de tabaco ben eficia-se do
contrabando. Os estudos efetua dos sobre oimp acto do contrabando demon stram
qu e quando os cigarros contrabandeados compr eendem um percentual signifi-
cativo das vendas totais, o pre ço médio de todos os cigarros, com impo stos ou
sem eles, tend e a diminuir, o que aumenta a venda de cigarros como um todo.A
presença de cigarros cont rabandeados num mercado que até então permanecia
fechado às marc as de importação favorece o crescimento da demanda de tais
ma rca s, com o decorr ente aumento de sua cota de mercado. Além disso, tudo is-
so influi para que o governo mantenha os impostos baixos.
At é o mom ento, a investigação e a experiência sobre a efetividade das di-
fer entes inte rvenções para combater o contr abando sã o escass as, ent re tanto,
as autoridades têm diante de si várias opções: Em primeiro lugar, é possível
tornar visível a legalidade ou ilegalidade dos ma ços de cigarro de maneira mais
imedi ata para os cons umidore s e legislar sobre a obrigatoriedade de, por exem-
plo, colocar um carimbo bem visív el, qu e seja difícil de falsificar, nos maços
taxados , e uma embalage m especial para os maços livres de impo sto s. As eti-
qu etas de advertê ncia com men sagen s en érgicas e variadas em linguagem
local também ajudam a difer enciar as vendas legais das ilegai s. Em segundo
lu gar, as pen as para quem pratica o contrabando deveriam ser suficientem ente
importantes como para dissuadir aos que, atualmente, estimam que estes ris-
cos são baix os. Em terc eiro lugar, todos os elos da cadeia en tre o fabricante e
o cons umidor deveriam contar com a licen ça corr espondente. Isto já suc ed e
em lugares como França e Cin gapura. Em qu arto lu gar, os fabricantes deve-
ri am carimbar cad a ma ço de cigarros com um número de sé rie qu e permita
se u acompanham ento. À medida qu e aumente a complexida de da tecnologi a,
a fabrica ção dos maços de cigarro permitirá obter informação sobre o distri-
buid or, o at acadi sta e também sobre o exportador. Em quinto lugar, os fabrican -
tes deveriam r esponsabilizar-se por um melhor registro para garantir qu e o
68 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

destino final de se us produtos seja o que consta oficialmente. Os siste mas de

controle computadorizados permitiriam qu e os govern os r astreassem ca da
rem essa e inspecionassem o lugar em que cad a um a se encontr a passo a passo.
J á existe um sist ema deste tipo em Hon g Kong, China. Em sexto lu gar, os ex-
portad ores deveriam etiquet ar os ma ços com o nom e do país de destino final,
bem como imprimir adv ertên cias sanitárias no idi oma daquele país. Qu ando
se trata de empresas internacionais qu e produzem cigarros in te rn ame nte,
este fato tamb ém deveri a constar no ma ço, para facilitar a detecção e aumentar
a conscientização dos consumidores sobr e o probl em a do contraba ndo. Várias
nações es tão incrementando progr essivamente as atividades neste sentido.
Por exemplo, o Reino Unido anunciou h á pouco tempo um pacote de medidas
de mai s de US$ 55 milh ões destinado a combater Q cont raba ndo de taba co e
álcool, ent re as qu ais encont r a-se a previsão de novos posto s de trabalho
especializados. À medida que aumente a experiência, é provável que melhorem
as per sp ecti vas de controle do contrab ando em todos os paí ses afet ados.
CAPíTULO 6

Custos e conseqüências
do controle do tabaco

A pesar da evidente am eaça qu e o tabaco representa para a saúde públi-

ca, muitos governo s, principalmente os dos países de ba ixa e média ren-
da , não adotam nenhuma medida significativa para reduzir o consumo. Em
alguns casos; isto se deve a uma subestimação da grandeza do perigo ou à exis-
tê nci a de uma cren ça equivocada de qu e pouco se pode fazer para consegu ir
esta redução. Entr etanto, muitos governos exitam em atuar por temer qu e o
controle do t ab aco tenha conseqü ên cias econ ôrnicas indesejáveis. Neste capí-
tulo exa minare mos algumas das preocupações a respeito das conseqüên cias
do controle do tabaco para as economias e para os indivíduos e depois av ali a-
remos a eficácia com r elação ao custo das diferentes intervenções.

o controle do tabaco trará prejuízos à economia?

Discutiremos brevem ente alg umas das principais preocupações , na forma de
respostas a algumas das perguntas mais freqüentes .
Haverá uma p erda massiva de postos de trabalho, se diminuir
a demanda de taba co?
Uma das principais raz ões para qu e os governos não atuem contra o tabaco é
o temor ao incremento dos índic es de desemprego. Este temor proced e, princi-
pa lmente, dos argumento s da indústria de tabaco,no sentido de que as medidas
de con tr ole cau sariam a perda de milhões de posto s de trabalho em tod o o
mundo. Entret anto, an alis ando com mai s cuidado estes argumentos e os dado s
em qu e se ba seiam veremos que os efeitos negativos que o controle do tabaco
poderia ter sobre o emprego são claramente exager ados. Na ma ior parte das
econ omias, a produção de tabaco representa apenas uma pequena parte do

69
70 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

t ot al. Em geral, excetuan do alguns pou cos países agrícolas muito dependen-
tes destes cultivos, n ão h av eri a uma perd a ne ta de em prego e, in clusive seria
possível qu e se o consu mo mundial fosse reduzido, ocorresse a criação de al -
guns postos de trab alho. Este argu me n t o baseia-se n o fato de que o dinh ei r o
que h oje está destinado ao t ab aco, se r ia transferido para outros bens e servi-
ços , qu e por su a vez, criariam novos posto s de trabalho. Inclusiv e as p ou cas
economi as qu e dependem do tabaco, cons erva ri am um m erc ado su ficiente-
mente gr ande como para garantir os empre gos durant e muitos an os, ape sar
da diminuição gradual da demanda.
A indústria do tabaco calcula que cerc a de 33 milhões de pesso as se dedicam
ao cultivo de tabaco em todo o mundo. Nesta cifr a estão incluídos os trab alh a-
dores temporais , os de tempo parcial e os membros.das famílias dos agricul-
t ores . Também est ão incluídos os agricultores qu e cultivam outros produtos
alé m do tabaco. Do total , uns 15 milhões es t ão na Ch in a e outros 3, 5 milhões
na Índia. No Zimbábue há uns 100 .000 trabalhad or es. Nos p aí ses de alto
poder aquisitivo existem quantidades relativamente pequenas, mas ainda
assim significativas, de pessoas qu e trabalham com o cultivo de tabaco: por
exemplo, nos Estados Unidos há uns 120.000 estabelecimen tos agrários dedica-
dos ao tabaco, na União Européia uns 135.000 (a maioria de pequeno porte)
na Grécia, Itália, Espanha e França. Quanto à indústria do tabaco, oferece
poucos 'p ost os de trabalho pois é altamente mecanizada. Em quase todos os
países, os postos de trabalho relacionados com a industrialização dos derivados
do tabaco representam muito menos de 1% da população ativa total dedic ada
à indústria. Existem algumas exceções importantes, como a Indonésia, onde
a manufatura de tabaco compreende 8% do total de produtos fabricados , a
Turquia, Bangladesh, Egito, Filipinas e Tailândia, país es em qu e estes perc en -
tuais oscilam entr e 2,5% e 5%. Em conjunto é eviden t e que a produção de
t abaco só r epres enta uma pequena fração na m aior parte das econ omias.
Os qu e afirmam que o controle do t abaco significaria uma perda m assi va
de postos de trabalho , baseiam-se em estu dos patrocinados pela indústria de
tabaco, no s quais se calcula o número de trabalhos atribuíveis ao tabaco de
cada set or, os ingressos associados a estes empregos, os im post os gerados
pelas vendas de tabaco e a contribuição do tabaco para a balança comercial do
país , nos casos em que es ta seja significativa. Nestes estudos também são
levados em conta o efeito multiplicador que o dinheiro ganho com o cultivo do
tabaco e sua manufatura t êm sobre a atividade de todo s os demais setores da
econ omia. Entretanto, os métodos usados para estes estudos s ão passíveis de
numero sa s críticas. Em primeiro lugar, va lorizam a contribuição bruta do ta-
baco para o emprego e a economia. Porém muito rar am en te ou nunca lev am
em cons ideração o fato de qu e se as pessoas deixassem de gastar seu dinheir o
em t abaco , gastariam em outras coisas, gerando portanto em pregos alter -
n ativos para comp ensar. Em segundo lugar, seus métodos exagera m o impacto
de qualquer intervenção qu e vis e reduzir a demanda,j á qu e se us cálculos de
determinadas variáveis, como as tendências do hábito de fumar e as da mecani-
zaç ão da produção de cigarros, tendem a permanecer estáveis.
CUSTOS E CONSEQÜÊNCIAS DO CONTROLE DO TABACO 71

E studos independentes que investigam o impacto do tabaco nas economias ,

chegam a con clusões difer entes. Em vez de considerar a contribuição bruta
do tabaco à econo mia, es tes es t udos calculam su a contribuição neta , ou seja, o
ben efício pa ra a econ omia de toda a ativida de relacionada com o tabaco depois
de ter cons ide rado o efeito compe nsador dos postos de trabalho alternativos
que o dinheiro n ão gasto com o tabaco gera r ia. As conclusões destes est u dos
são que, exceto em um número muito pequen o de pa íses produtores , os efeit os
n ega tiv os das política s de controle do t ab aco sobre o em prego total seri am
escassos ou nulos.
Um es tu do r eal izad o no Reino Unido chegou à conclusão de qu e o em prego
aumen tar ia em mai s de 100 .000 postos equivalen tes de jornada completa em
1990 se os a n t igos fum antes destinassem se u dinheiro aquisição de objeto s
à

de luxo e se qualquer possív el qu ed a n a ar re cadaç ão de imposto s decorrente

de me di das de redução de t ax as para diminuir a dem anda , fosse compensada
pela t ax ação de outros bens e serv iços. Outro es tudo levado a ca bo nos E stados
Unidos chegou à conclu são de qu e o desaparecimento de todo o consumo interno
entre 1993 e 2000 desen cad earia um cres cimento de 20.000 postos de trabalho.
Embora fosse produzir um a perda neta de emprego n as regiões do país destina-
das ao cul tiv o de t ab aco, o emprego total n acional au me n t ar ia, pois o dinheiro
li ber ado da compr a de t ab aco se r ia inj etad o em outras áreas da econ omia .
Como é l ógico, as trans ições industriais pod em se r difíc eis e cr iar problemas
sociais a curto prazo, mas a econ omia passa por muitas transições e esta n ão
seria uma exceção.
Estas con clusões n ão se limitam aos países de alto pod er aquisitivo. Sem
dúvida, existem alguns paí ses de baix a renda nos qu ai s se r ia m previsíveis
ben efícios n otáv eis. Por exe mplo, de acordo com um es tudo preparado para es-
te infor me , Bangladesh , país qu e importa quase todos os cigarros consumidos,
obteria importantes ben efíci os se eliminasse todo o cons u mo interno. Dentro
do se t or for mal de sua econo mia pod eria h av er uma criação n eta de postos de
trabalho de até 18%, se os fum antes gastassem seu dinheiro em outros bens e
serviços.
O impacto da qu ed a do consumo mundial de tabaco n as difer entes economi-
as depen der ia da s características de cada um a. Assim, os países pod em ser
agrupados em três categori as : A primeira es tá formada pelos qu e produzem
mais t ab aco do qu e conso mem, ou sej a, os exportado res n etos, com o Brasil ,
Qu ênia e Zimb ábue. Fazem parte da segunda os qu e consom em uma qu anti-
dade si milar à qu e produzem , isto é, as ch amadas economias "equilibradas"
com re lação ao tab aco. A ter ceira categoria corresponde aos países qu e conso-
mem mai s do qu e produzem , ou seja, os importadores n eto s ou totai s. E ste
últi mo gr upo é, longe, o mai s numer oso e compreen de, ent re outro s, a Indo-
n ésia, Nepal e Vietnã.
Para o grupo maior de paí ses, isto é, os impo rtadores n etos e totai s, grande
parte do impacto do controle do tabaco seria suportado pelos consumidores e
é prováve l qu e o número de postos de trabalho criados foss e superior ao dos
per did os (Tab ela 6 .1). Entretanto, o pequeno número de países agrícolas que
72 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

TABELA 6.1 ESTUDOS SOBRE O EFEITO NO EMPREGO PELA REDUÇ ÃO

OU ELIMINAÇÃO DO CONSUMO DE TABACO

Mu da nças netas no emp rego

T ip o de pais, nome e a no
E xportadores netos ,.
Ca nadá (1992)
Estados Unidos (1993)
Reino Unido (1990 )
Zim bábu e (1980 )
Ec~~omiás equilib~:;d~s e~ r elação ao t abaco
Áfric a do Sul (1995)
Escócia (1989 )
Importadores netos
Es t ado de Michiga n,
Es tad os Uni dos (19 92)
Ban glad esh (1994)
Fonte: BuekD. e outros; 1995; Irvine IJ, Sims WA, 1997; Me Nieoll lH, BoyleS, 1992; van der Merwe R, 1996, e outros.
como um perce nt ual da
economia no ano -base d ado
+0,4% Eliminação de todos os gasto s
por consu mo interno segundo
pad rões "mé dios" de gastos
0% Eliminaç ão de t odos os gastos
. por cons umo inte rn o segundo
padrões "mé dios" de ga st os
+0,5% Redução de 40% dos gastos por
consumo de t ab aco se gu nd o
gast os dos qu e deixaram de
fumar r ecentem en t e
+12,4 % Eliminação de todo o consumo e
produção internos de tabaco,
redi stribuídos segundo padrões
"méd ios" de in gr essos e vendas
+0,4% Eliminação de t odos os gastos
por cons umo interno de t a baco
segundo pad rões de gastos dos
qu e deixara m de fumar
recenteme nte
Eli min ação de todos os gastos
por cons umo interno de t a baco
seg undo pad rões "mé dios"
de gas to
+0,1% E liminação de todos os gastos
por cons um o inter no de
ta baco segundo pad rões
"mé dios" de gasto
+18,7% Eliminação de tod os os gastos
por cons umo in t erno de
t ab aco seg un do pad rões
"médios" de gasto

dep endem em grande parte do tabaco poderia sofrer um a perda neta de pos-
tos de trabalho. Entre os países produtores mais afetados est ariam os que ex-
portam a maior parte de suas colheitas, como Malavi e Zimb ábue. Um mod elo
indica qu e, se amanhã no Zimbábue fosse interrompida toda a plantação naci o-
nal de tabaco, a perda neta de empre go poderia chegar a 12%. Não obstante,
CUSTOS E CONSEQÜÊNCIAS DO CONTROLE DO TABACO
QUADRO 6.1 AJUDA PARA OS AGRICULTORES MAIS POBRES
Exist em pouc as pe rspectivas de que o-
corra uma redução neta e brusca da pro-
dução de tabaco. Como ficou demons-
trado no capítulo anterior, é muito impro-
vável que as polít icas de abastec imen-
to dest inadas a limitar a produç ão de ta-
baco foss em possíveis ou politic amen-
te aceitáveis para a maiori a dos países .
Se, du rante este período, acontece uma
qued a da demanda do tabaco , esta ser á
lenta e permitirá colocar em march a um
processo de ajuste igualmente lento para
os mais diretamente afetados.
Result a evidente que as autorid ades
necessit am saber com exatidão a form a
com que uma diminui ção gradual da de-
mand a afeta ria às comun idades de agri-
cu lto res de tabaco .
Estudos realizados na maior parte
dos países de alto poder aquisitivo indi-
cam que as economi as destas áreas pro-
dutoras de tabaco foram se diversifican-
do progressivamente. Nestes países de
ingresso alto, os cult ivadores de tabaco
fazem ajustes econâmicos há décadas e
muitas comun idades de exploração agrí-
cola de tabaco possuem hoje economi-
as mais diversificadas do que no passa-
do. Existe um interesse co mum por au-
mentar ainda mais esta dive rsificação.
Uma pesqu isa feita recentemente,
entre agriculto res de tabaco dos Est a-
dos Unid os, indica que, por exemplo, a
metade das pesso as co nsultadas pelo
menos conheciam outras atividades agrí-
col as alte rnativa s e lucrativas adotada s
por outros cultivadores de tabaco de seus
próprio s cond ados.
Os ag riculto res mais jove ns e instru-
ídos mos tra ram maior interesse pela di-
versificação do que os mais idosos e se
inclinavam a consid erá-Ia possível com
maior freqüência.
73
Da mesm a forma, uma minoria signi -
ficativa dos agricultores consultados de-
monstrav am conh ecer as perspectiv as
de mudança, mas reconheci am que seria
lento. Ainda que mais de 8 de cad a 10
afirmaram que, pesso almente , espera-
vam segu ir cultivando tabaco, 1 de cada
3 reconheceu que não aconselharia seus
filhos a fazê-lo .
Não obstante , existem várias razões
pel as quais os governos poderiam que-
rer ajuda r a cobr ir os custos da transição
dos ag ricultores mais pobres . As explo-
rações agrícolas são uma fonte impor-
tant e de emprego rural e, muitas vezes,
são consid era das soc ia lme nte imp or-
tantes para muitas soci edades.
Além diss o, os agricultores pod em
desenvolver uma oposição política im-
port ante ao controle do tab aco. A deci -
são dos governos deveri a aba rca r dife-
rentes asp ectos, tais como favor ecer as
polít icas agrícol as e comerciais resp on-
sáveis , proporcion ar amplos prog ram as
de desenvolvi mento rural , ajuda r à di-
versifi cação dos cultivos, promover a ca-
pacitação no meio rural e est abele cer
outros siste mas que atue m como redes
de segura nça .
Alguns governos propõe financiar es-
tas medidas através do imposto sobre
o tabaco. Os governos també m pod em
ap render dos êxitos de outr os .
Por exemplo, nos Estados Unidos,
algumas comun idades rurais tradicional -
mente depe ndentes do tabaco, form a-
ram coal izões com entidades de saúd e
públi ca para chegar a acordos sob re os
princí pios fun dam entais da s po lít icas
orientadas a reduzir o consum o de taba-
co e pro mover, ao mesmo tempo, o de-
se nvolvime nto sus te ntáve l das comun i-
dades .
74 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

é preciso destacar que um cenário deste tipo é muito pouco provável.

No âmbito das unidades familiares e das pequ enas comunidades rurais,
estes ajustes significariam uma perda média de ingressos, transtornos e uma
possível recolocação, pelo que muitos governos poderiam considerar importan-
te a ajuda para que este processo de transição seja facilitado (veja Quadro 6.1).
O aumento dos impostos red uzi ria a arrecadação do país ?
Freqüentemente, as autoridades se negam a elevar os impostos sobre o tabaco
argumentando que a redução resu ltante da demanda traria uma perda de in -
gresso s vital para o Estado. De fato , embor a a longo prazo as conseqüências
sej am incertas, a curto e médio prazo sucederia exatamente o contrário . Desta
forma, embor a os preços mais altos produzam uma r edu ção neta do consumo,
a demanda de cigarros é relativamente inelástica, o qu e significa que a curto
e médio prazo o aumento dos impostos sobre o tabaco incrementariam os in-
gressos do Estado. Conseqüentemente, o consumo de cigarros decairia mas em
menor proporção do que a elevação dos preços. Por exemplo, no Reino Unido,
os impostos sobre o ciga rro aumen taram repetidamente durante as últimas
três décadas. Parte por estes aumentos e parte pelo aumento progressivo da
conscientização sobr e as conseqü ências sanitárias do hábito de fumar, o consu-
mo diminuiu acentuadamente durante o mesmo período, com uma queda anual
das vendas de cigarros, que pa ssou de 138.000 a 80.000 milhões nestas três

GRÁFICO 6.1 A MEDIDA QUE OS IMPOSTOS SOBRE O CIGARRO SOBEM ,

A ARRECADAÇÃO TAMBÉM AUMENTA
Preço real e arrecadação por impostos sobre o tabaco, Reino Unido (1971-1 995)
9000 E3.00
Arrecadação
por impostos
E2.aO ~
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E1.60 s;

6000 - j - --I---I---t---I-------I- - - - + - - +- -+ E1.40

1971 1974 1977 19aO 19a3 19a6 19a9 1992 199 5
Ano
Fonte: Townsend, Joy.'T he Role ofTaxation Policy inTobacco Control". Em Abedian, Y., e outros, eds. The
Economics of TobaccoControl. CapeTown, South Africa:Applied Fiscal Research Centre, University 01CapeTown.
CUSTOS E CONSEQ ÜÊNCIAS DO CONTROLE DO TABACO 75

décadas. Não obstan te, a arrecadação seg ue aumentando. Por cada aumento
de 1% dos impostos no Reino Unido, a arrecad ação es tatal aume ntou ent re
0,6% e 0,9% (veja o Gr áfico 6.1). Um mod elo des envolvido para es te estu do
conclui qu e uma elevaç ão mod esta dos imposto s sobre o ciga rro, da ord em de
10% em todo o mundo , aumentaria as arrecadações es tatais globais em cerca
de 7%, com variações de um país a outro.
Seria de es pera r qu e algumas das medid as não relacionadas com o preço,
como a proibição da publicidade e promoção, a informação através dos meio s
de comunicação e as adv ertências nas etique tas, reduzissem as arrecadações
es ta t ais devid o à taxação do tabaco. As interv en ções no se ntido de lib eralizar
o t ra tame nto de reposição da ni cotina e outros es forços diri gid os a ajudar a
deix ar de fum ar também reduziriam o consumo e, portanto, os in gr essos. En-
t re tanto, todo es te impacto se ria gradual e, muito pro vavelmente, um pacote
de medid as de controle qu e inclua o aumento de impostos traria se mpre consigo
um aumento neto da arrecadação estatal.
De qualqu er maneira, é importante reconh ecer qu e, se o principal objetivo
do controle do tabaco é obt er um ben efício para a saúde pública , o ideal seria
qu e as autorid ad es respon sáveis desejassem qu e o consumo caís se a nív eis tão
baixos ní veis qu e, eventua lmente, a arrecad ação proven iente dos impo stos so-
bre o cigarro, cairia t ambém . Esta qu ed a final na arrecad ação , poderia ser
consideradá como o terrn ômetro do su cesso do controle do tabaco , ou o qu e a
sociedade deseja pa gar pelos benefícios sanit ár ios obtidos gr aças à r edução
do cons umo de tabaco. Não obstante, es ta últim a é m ais uma possibilidade
teórica do qu e um cen ário provável. Segundo os padrões atuais de consumo,
espera-s e qu e na s próximas três décadas o número de fumantes continue
crescendo nos países de baixo poder aquisitivo. Tamb ém é importante assinalar
que os governos poderiam introduzir um imposto alte rn ati vo sobre a renda
ou sobre o consumo qu e compen sass e as perdas decor rentes do impo sto sobre
o cigarro.
Um aumento d os impostos sobre o tabaco, provocaria um
crescime nto m assivo do contrabando?
J á se consid er ou que os impo stos mais altos contribuiriam para aumentar o
contrabando e a atividade criminosa associada. Neste cen ário, o consu mo de
cigarros continuaria send o alto e a arrecadação estatal diminuiria. Entretanto,
as análises econom étricas e a experiência de u m grande número de países de
alto poder aquisitivo, demonstram que, ainda com taxas elevadas de contraban-
do, o aumento dos impo stos supõe um aumento da arrecadação dos países e
reduz o consumo de cigarros. Portanto, mesmo sendo o contrabando um probl e-
ma gr ave e, sendo as grandes diferen ças de impostos entre os países um incen-
tiv o para o cont ra bando, a resposta correta não consiste em reduzir os imposto s
ou recusar-se a aumentá-los e sim em combater o crim e. Um a segu nda conclu-
são lógica é qu e a harmonização dos imp ostos entre países vizinhos ajudaria
a r eduzir o inc entivo ao contrabando.
A experiência do Canadá ilustra claramente estes aspectos: Nos primeiros
76 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

anos das décadas de 80 e 90, o Canadá aumentou significativamente os impos-

tos sobre o cigarro de modo qu e o preço r eal também aumentou grandemente.
Entre 1979 e 1991, o consumo de t ab aco pelos adolescentes diminuiu qu ase
dois terços, o cons umo dos adultos diminuiu e, ao mesmo tempo, a arrecadação
associada à venda de cigarros expe rime nt ou um a not ável ascensão. Entretanto,
temendo um crescime nt o do contrabando , o govern o r eduziu drasticamente
os impostos. A resposta foi um aumento da prevalência do consumo de tabaco
en t re os adolescentes bem como no conjunto da população. Paralelamente, as
arrecadações fed erais dec orrentes dos impost os sobre o t ab aco, diminuíram
mais qu e o dobro da cifra prevista. Da mesma maneir a , a exper iência da Áfr ica
do Sul r esulta ilustrativa: durante a década de 90 , es te país a u me nt ou os im-
postos dos cigarros ao consumidor em mais de 450 %. E m r elação ao preço de
venda, as taxas aumentaram de 30% a 50 %. Não é de su r preen de r qu e o con-
trabando t ambém tiv esse aument ado, passando de in existente a ocupar uma
cot a de mercado de 6% em t ermos globais . As ven das diminuíram mais de
20%, o que supõe uma qu eda neta sign ificati va do consumo, ap esar do cr esci-
mento do contrabando. Neste mesmo período, a arrecad ação cr esceu m ai s
qu e o dobro em termos r eai s. Num es tudo econ omé t r ico av aliou-se o impacto
pot enci al de div ersas alte rnati va s im positivas sobre os inc entivos ao contra-
bando de cigarros en tre países da Europa . A an álise chegou à con clusão de
que , inclusive com perc entuais de contrabando várias vezes su pe r iores ao s
registrados na Europa, o aume nto dos impostos seguiria produzindo uma maior
arrecadação global. Outr a conclusão foi qu e o contrabando p rov ocado pel a
elevação dos preços t em maiores pr obab ilidad es de cons titu ir um pr oblema
mais significativo nos países cujos ciga r ros já t êm preços altos. O contrab ando
para os países com cigarros mais baratos se ri a só levem ente afetado pelo a u -
mento dos preços.
Os cons umido res pobres sup ortariam uma carga econ õmic a maior?
Em muitas socied ades ace ita-se que os sis te mas de arreca dação devem ser
eqüitativos , no se ntido de que as pessoas com maiores rendas deveriam pagar
mai s im postos. Es te consenso se reflete , por exe mplo, nos sistemas de im postos
pro gressivos, em que as t axas marginais de im postos eleva m-se à medi da que
aumen tam os ingressos. E ntre tan to, os impost os sobre o cigar ro sã o regressivos
porque, como ocorre com outros imp ostos sobre o cons umo, compreendem uma
carga econ ômi ca despropor cionalmente pesada para as pesso as com menor es
in gr essos. Esta regr essivid ad e au me nta ain da mais devido ao fato qu e o h áb it o
de fu m ar t em maior pr eval ência en tre as famíli as pobres que n as ric as , de
modo que os fum antes pobres gast am uma pa rcela maior de se us ingres sos
com os impost os sobre o cigar ro.
E xist e uma pr eocupação de que, se aumentam os impo st os, os consumidores
pobres gast arão um percen tual cr escent e de se us in gr es sos com cigarros , o
qu e signi fica r á privações significa tiva s para suas famíli as . É certo qu e, ain da
com a contração da dem anda , se os fuman tes pobres con ti n uam consumindo
mais t abaco qu e os ricos, pagarão mais impo sto s. Não obstante, muitos es t udos
CUSTOS E CONSEQÜÊNCIAS DO CONTROLE DO TABACO 77

demo nstram que as pessoas com renda baixa respondem melhor às mudanças
de preço do que as de r end a alta . Como seu consumo diminui de maneira mai s
pronunciada, sua car ga imp ositiva relativa dim inuir á em comparação com a
dos consumidores mais ricos, ainda que os pa gamentos a bsolutos sigam se ndo
maiores. Os estudos realizados no Reino Unido e nos Estados Unido s respaldam
a idéia de que os aumentos de impostos sobre o tabaco sã o progress ivos, a inda
qu e a cobrança de ta xas sobre o tabaco seja, em si mesma, regressiva. Para con-
firm ar estas descobertas seria necessário dispor de estudos simila res realizados
em pa íses de média e ba ixa rend a. Como é lógico, todos os fumantes perderiam
os ben efícios que percebem no fuma r e sofreri am o efeito da abstinê ncia, e estas
perdas seria m comparativa mente mai ores para os cons umidores pobr es.
Os impostos sobre o ciga rro, como qu al qu er outro tipo de imp ostos, devem
ser instituídos com o objeti vo de garantir qu e a totalidade do siste ma de in gres-
sos e gastos seja prop orcional ou progressiva. Atualmente, os sis te mas imposi-
tivos da maioria dos países contê m uma mistura de imp ostos muito diferen tes ,
com o objetivo globa l de uma im posição progress iva ou proporcional, embora
seja possível que algun s dos impo stos ou elementos in dividu ai s do sis te ma
sejam regr essivos. Par a compe nsar a regr essivid ade do imposto sobre o tab aco,
os governos poderiam introduzir ta xas mais pr ogr essivas ou outros pr ogr am as
de t rans ferê ncia. A iniciativa de serviços socia is bem orientados, por exe mp lo
com progr a ma s sanitários educativos, ten der ia a eliminar a r egr essivid ade
dos impostos sobre o tabaco.
Aind a que, em princípio, os benefícios sociais devam ser financiad os através
dos in gressos gerais, n ão se pode ign orar a ca pac ida de peculiar dos impos tos
sobre o tabaco par a elevar tais ingressos. Na China, calcula-se que um aumento
de 10% nos impostos sobre os cigarros provocaria um a diminuição do consumo
de 5% e faria com qu e a arre cadaçã o crescesse 5%, valor sufi ciente para fin an-
cia r um paco te de serv iços sanitários essenciais para a ter ça parte dos 100
mi lhões de cidadãos chi neses mais pobres.
O controle do tabaco teria um custo individual?
Ao reduz ir o cons umo de cigarros, as medidas de controle de taba co di mi-
n uiriam a satisfação, ou os ben efícios , do fumante, ao mesmo te mpo que a re-
du ção de qualquer outro bem de cons umo re du z o bem estar das pessoa s que
o consom em . Os fumantes habit uai s devem abste r-se do pr azer de fu mar, ou
assumir os cus tos de deixar de fumar ou ambas as coisas. Isto significa um a
perd a do exced ente de consumidor es , qu e deve ser comp en sado pelos ga nhos
conseguidos graças ao controle do tab aco.
Entretanto, comojá dissem os, os pr oblem as de ad ição e informação faze m
com que o ta baco n ão seja um bem de cons umo típico com benefícios típicos.
Para o fum ante dependen te, que lam en ta fumar e expressa o desejo de aban-
donar o h á bito, é provável que os ben efícios do cons umo incl uam o fa to de
evitar a abstinência . Se as medidas de controle do tab aco re duzem o cons umo
in dividual dos fumantes, estes teriam qu e enfrentar um risco significat ivo, que
é a abstinê ncia.
78 A EPIDE MIA DO TABAGIS MO

Como a maioria dos fumantes habituais expressam o desejo de deixar de

fumar, m as são poucos os qu e o consegu em por conta própri a , parece provável
qu e o cus to ava lia do de deixar de fum ar seja maior qu e o cus to de continuar
fuma ndo, r epresentad o pela det erior ação da saúde . Ao fazer com qu e o cu sto
de continuar fum ando seja mai or do qu e o de deixar de fumar, os aumen tos de
impostos levam alguns fum antes a escolhe r. Não obstante, es tes fumantes
seguirão tend o qu e enfre nta r o cus to da absti nê ncia . Proporcion ar inform ação
sobre as conseqüên cias do consumo de tabaco para a sa úde aume ntaria o cus-
to per cebido por seg uir fum ando e alertaria os fum antes sobre os ben efícios
de deixar de fum ar. Ampliar o acess o aos tratam entos de reposição de ni cotin a
(TRN) e outr as inter ven ções para deixar de fum ar contribuiria m t ambém a
r edu zir os custos do abandono do cigarro.
Poder-se-ia argumenta r qu e as medidas de contro le do tabaco impõem maio-
res cus tos às pessoas pobr es qu e às mais ri cas, mas, embora isto seja certo
com relação ao tabaco, também o é com relaç ão a outros problemas de saúde
pública. A participação em mui tas das interv enções sanitárias, por exemplo a
va cin ação infantil ou o planejam ento famili ar, cost uma m se r mai s custosas
para as comunida des pobr es. Por exemplo, as fam ílias pobr es pode m te r que
percor rer maiores distâncias que as famíli as ri cas para chegar aos cent ros de
saúde e, por es te moti vo, podem perder ingressos. Entretanto, os funcionários
de saúde n ão têm dúvida de que os ben efícios sanitários da mai or parte das
intervenções , como as vac inações, fazem com que valha a pen a arcar com este
custo, se mpre qu e n ão seja t ão alto a ponto de dissu adir as pessoas mai s po-
bres de u sar es tes serv iços.
Ao cons iderar a perd a de excedentes que, como consumidores, possu em os
fumantes, é importan te disti ngu ir entre os fum antes ha bit uais e os demais. É
provável que o custo de evitar o tabaco seja menor no caso das crianças e adoles-
cen tes que estão iniciando ou que são apenas fum an tes potenciais, já qu e pode
se r que ainda não tenham dese nvolvido a depend ência e, portanto, o cus to da
absti nência será mínimo. Out ros custos compree ndem, por exemplo, um a men or
aceitação no gr upo de amigos, menor sa tisfação decorrente do confronto com os
pa is e o desaparecimento de outros prazer es associados ao fato de fum ar.
As limitações ao cons umo de tab aco em lu gares públicos e centros de tra -
balho privados t ambém impõem um custo aos fum antes, forçando-os a pro cu-
rar es paços aber tos para fumar ou r eduzindo suas possibilidades de faz ê-lo.
Esta s intervençõ es transfeririam ad equadamente o custo do consumo de ta-
baco dos fumantes aos não fum antes. Alguns destes últimos modificariam
se us padrões de cons umo, com os decorrentes custos adicionais . Entretanto,
para os fumantes as políticas de controle do t ab aco significar ia m um ganho
sanitár io neto. É claro qu e as perdas em bem-estar poderiam se r minimizad as
se as inter ven ções de controle fossem colocadas em pr ática simultane ame nte.
Val e a p ena pagar p elo controle do tabaco?
Agor a nos perguntamos sea relação custo-efetividade do cont role do t ab aco
resulta posit iva em relação a outras interv en ções sanitárias. Para os governos
CUSTOS E CONSEQÜÊNCIAS DO CONTROLE DO TABACO 79

que se propõe in terven ções deste tipo, esta in formação pode ser um fator im-
portante no momento de tomar dec isões sobre a ma neira de proceder.
A eficácia com re lação ao custo das diferentes intervenções sa nitárias pode
ser avaliada calc ula ndo o ga nho esperado em anos de vida saudável que cada
uma pro porc ionaria, em re lação ao cus to público necessário par a coloca r em
marcha a interv en ção. No informe Desenv olvim ento Mu ndial 1993, In verter
em Saúde, do Banco Mundial, considera -se que as políticas de controle do ta baco
são eficazes em re lação ao custo e qu e va le a pen a incluí-las em qualquer paco
te mínimo de assistência sanitária . Os estudos existentes indicam que os pro-
gramas baseados nestas políticas tê m um custo de aproximadamente US$ 20
a US$ 80 por ano descontad o de vida saudável salva (um ano de vida ajustado
em função da incapacidade ou AVAD). I
Neste estudo fizeram-se cálculos sobre a eficácia em relação ao custo de
cada um a das intervenções destin ad as a reduzir a dem anda , j á expostas no
cap ítulo 4: au mento de imp ostos, um pacote de medid a s n ão re laci onadas
com o preço qu e compreenderi a a proibição da publicidade e promoção, um a
infor mação sanitária mais ampla, restri ções ao cons umo de tabaco em lugares
púb licos e te ra pias de reposição de nicotin a (TRN). Estas conclusões pode m
ser es pecialmente va liosas pa ra os países de renda média e baixa, um a vez
qu e va lorizam o impacto re lativo de intervenções espe cíficas que poderiam
adaptar-se melhor a suas necessidad es concretas.
Os cálcu los fora m feitos de acordo com o modelo descrito no Quadro 4.1.
As pesquisas e contr ibuições ao modelo estão relatadas por menorizada me nte
em u m traba lho realizad o para a elabo ração des te informe . O cus to de a lgu-

TABELA 6.2 A RELAÇÃO CUSTO-EFETIVIDADE DAS MEDIDAS

DE CONTROLE DO TABACO
Valores de diferentes intervenções de controle do tab aco (US$ por AVAD salvo),
de aco rdo com as regiões
Med ida s n ão TSN (financiado
relaciona d as com fundos
Incremen to com o pr eço com p úblicos) com
Reg ião d e 10% IW preço efetiu id ade de 5% cobert ura d e 25%
Asi a Orientat e Pacífico 3 a 13 53 a 212 33 8 a 355
Europa Oriental e Ásia Centra l 4 a 15 64 a 257 227 a 247
América Latin a e Ca ribe 10 a 42 173 a 690 24 1 a 295
Oriente Mé dio e Norte d a Áfr ica 7 a 28 120 a 482 223 a 260
Ásia Me ri d iona l (cigarros) 3 a la 32 a 12 7 289 a 29 8
Áfric a ao s u l do Saara 2 a8 34 a 136 195 a 206
In gr esso baixo/médio 4 a 17 68 a 272 276 a 297
In gr ess o alto 161 a 645 134 7 a 5388 746 a 1160

Nota : Em todos os cálculos utilizou -se uma taxa de desconto de 3% e os be nefícios foram projetados para um
pe ríodo de 30 a nos; para as intervenções não relacionadas com o preço. os cus tos foram projetados também
para um pe ríodo de 30 a nos. Os limites foram es tabelecidos variando os custos das ações das intervenções de
0,005% a 0,02 do PNB anua l. Fonte: Ranson, Kent, P. Jha, F. Chaloupka e A. Yurekli. Effecliveness and Cost-
ettectiveness ot Price /ncreases and ol her Tobacco Conu ot Policy Intervenli ons. Trab alho de base .
80 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

m as das inter ven ções como o aumento de impostos ou a proibição da publici-

dad e e promoção é mínimo ou nulo , uma vez qu e são inte rvenções "que dep en -
dem some n te de uma assinatura". Sendo conse rvador, o modelo determin ou
gastos administrativos e de implem entação su bstancia is, acrescentando t am-
bém o custo dos medicamentos necessári os para a TRN. E ntretanto n ão foram
incluídos os custos ar cados por ca da indivíduo. Os r esultado s (Ta bela 6.2) in -
dicam qu e o au me nto dos impo stos é, com vant agem , a in tervenção mais eficaz
em relação ao custo, podendo se r comparad a favoravelm ente com gra nde parte
das intervenções sa nit ár ias . Dependendo das premissas sobre as quais se ba-
seiam os cálculos dos custos admin istrativos as sociados à elevação e ao monito-
ramento dos impostos sobre o tabaco , o custo de aplicação de um a elev ação de
10% poderia se r inferior a US$5 por AVAD (e é pou co provável qu e su pe r asse
os 17% por AVAD) nos países de renda média e baixa. Esta cifra repre se n ta
um a relaç ão custo-efetividad e similar à de muitas intervenções sanitári as fi-
n anciad as pelos governos como, por exemplo, a vacinação infantil. As m edidas
n ão relacionadas com o preço também pod em ter uma boa r elação cus t o-efeti -
vidade n os países de r enda médi a e baix a . Dependendo das premi ssas em qu e
se baseiem os cálculos, o pacote de medidas poderi a se r posto em prática por
ape nas US $ 68 por AVAD. Este nível de custo- efetivid ad e é comparáv el com o
de vá r ias intervenções já adotadas em saúde pública, como os pacotes de trata-
mento integrado de cria nças doentes, cujo cus to es timado oscila en tre US $ 30
e US$ 50 por AVAD no s países de renda bai xa e de US $ 50 a US $ 100 no s de
renda média.
Neste estu do avaliou-se também a prob abilidad e de qu e a gene r alização do
acesso aos medicamentos de TRN mostrasse uma boa relação custo-efetividade .
Par a es te s cálculos, cons ide rou-se qu e os custo s dos TRN deveriam se r fin an-
cia dos com fundos públicos. Os resultados indicam qu e os governos deveriam
fa zer suas próprias a nálises de cus to-efeti vida de a n tes de consider ar a possi-
bilidade de finan ciar com fu n dos públicos es tes nov os tratamentos. É im por-
t ante observa r qu e a lib er ação do acess o, por si só, tem muit as possibilidades
de apresentar um a boa relação cus to-efetivida de e qu e, à medida em qu e cresça
a efetivida de e o número de adultos qu e de sejem deixar de fum ar, crescerá
também a r elação custo-efetividade da TRN.
Resulta evidente qu e se r iam n ecessários novos es tu dos para estabelece r a
efeti vidade des tes pac ot es de medidas, sua relação custo -efetividad e provável
nos países com difer entes nív eis de ingres sos e se us cu stos individuais.
At é o mom ento, disp õe-se some n te de cálculos rudimentares sobre o cu sto
da execução de um pro grama compl eto de controle do tabaco. Os dados obtidos
no s paí ses de alto pod er aquisitivo indicam qu e es te s pro gramas completo s
podem ser colocados em pr átic a com verbas mu it o pequ en as. Os países de renda
alta com program as muito compl eto s des ti n a m aos mesm os entre US$ 0,50 e
US$ 2,50 per cap it a por a no. Neste con texto, é provável qu e o controle do t a-
baco nos paí ses de re nda média e baix a possa se r financiado por eles, inclusive
por aque les em qu e o gas t o público per capit a em saú de seja extremame n te
ba ixo . O Informe sobre o Desenvolvim ento Mundial 199 3, In verter em S aúde,
CUSTOS E CONSEQÜÊNCIAS DO CONTROL E DO TABACO 81

do Banco Mundial, calcu lou que para colocar em andamento um pacote ess en -
cia l de intervenções de saúde púb lica qu e inclua o controle do tabaco, os gover-
nos deveriam gastar US $ 4 per cap ita nos países de baixa renda e US$ 7 nos
de renda média. Como fração do total, o controle do t abaco represen tar ia um a
quantidade pequena.
Nota
l. Um ano de vida aj ustado em fun ção da di scap a cid ade (AVAD) é um a medid a de tipo te m pora l qu e pe r-
m it e a os epidem iólogos a ba rca r num só indi cado r os a nos de vida pe rd idos por morte pr em a tu r a (como a
que ocorre a ntes da ida de ii qu e a pesso a morta poderia ter chegado se per ten cesse a um modelo de pop u-
la çã o pad roni zad a com um a expectativa de vida a o n a scer igu a l ii da popu lação de ma ior longevida de do
mundo , a japonesa ) e os ano s vividos com um a di scap a cidade de seve r ida de e duração determin ad a s . Um
AVAD é um ano perdido de vida sau dável.
CAPíTULO 7

Uma agenda
-
para a açao

E xist em ap enas duas grandes causas de morte em cr escimento em todo

o mundo: o HIV e o tabaco. Ape sar de quase todo s os países terem come-
çado, pelo menos, a reagir frente ao HIV, as respostas à epide mia mundial de
tabagismo s ão, até o momento, limitadas e isoladas. Neste capítulo tratare-
mos de al guns dos fatores que poderiam influir nas decisões dos gover n os e
proporemos um cal endário para colocar em marcha medidas efetivas.
Todos os gover nos r econhecem qu e, ao estabelecer suas políticas , levam
em conside r ação muitos fatore s, e não som ente os econ ômi cos. As políticas de
controle do t abaco não são uma exceção. A maior parte da s sociedades desej a
proteger su as cri anças , ainda que a magnitude desta proteção varie de acordo
com a s difer entes culturas. Qu ase todas elas desejariam reduzir o sofrimento
e as perdas em ocion ais associadas às doenças e mortes prematuras devidas
ao t abaco. Os est u dos econômicos ainda n ão alcançaram um cons enso sobre a
maneira de val orar est a carga. Para a s a ut or ida de s qu e pretendam melhorar
a saúde pública, o controle do t abaco constitui uma opção atrativa .As reduções,
ainda qu e modestas, de um a carga de doenç a t ão gr an de, sign ificaria m ga nhos
sanit ários su ma me n te sign ifica ti vos . O cons enso en tre as socieda des de que
os ganhos s an itár ios são desejáv eis, reflet e-se n as políticas e ações a nti -tabaco
da Organização Mundial da Saúde e de outros org anism os internacion ai s (ver
Qu adros 7.1 e 7.2 e o Apêndice A).
Muitas sociedades pod eriam considerar qu e a r azão m ais pod erosa para
atuar no con tr ole do tabaco r esida em afas tar as crianças e adoles cen tes do
consumo. Entretanto, como ficou escl arecido no ca pít ulo 3, é pouco pr ovável
qu e as intervenções dirigidas especifica me n te aos consumidores mais jov ens
obte n ham o efeit o des ejado, en qu an to qu e as interven ções qu e são efet ivas
(princip almente o aumento de impostos) também afetam aos adult os. Da mes-

83
84 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

ma maneira, as intervenções destinadas especificamente a proteger aos não-

fuman tes n ão conseguem es te efeito sobre a maioria deles e, um a vez mais , a
opção mais efeti va resulta ser o aumento de im postos . No contexto de um a
tomada de decisões políticas rea l, muitas sociedades poderiam considerar qu e
os efeitos mais amplos deste tipo de política são aceitáveis e, em termos prá-
ticos , inclusive des ejáv eis. Em todo o caso, qualquer política de controle do
tabaco cujo efeito fosse somente dis suadir as crianças de começar a fumar,
careceria de impacto sobre o total de mortes causadas pelo tabaco no mundo
por muitas décadas, já que a maior parte das mortes projetadas para a primeira
metade do próximo século afetarão aos atuais fumantes (Gráfico 7.1). Portanto,
é provável que os governos comprometidos com os ganhos sanitários a médio
prazo desejem também incen tivar os adultos a deixar de fumar.

GRÁFICO 7.1 AS MORTES DECORRENTES DO CONSUMO DE CIGARRO

CRESCERÃO DRAMATICAMENTE NOS PRÓXIMOS 50 ANOS,
A MENOS QUE OS ATUAIS FUMANTES DEIXEM DE FUMAR
Mortes acumuladas estimadas devido ao tabaco entre 1950 e 2050 , segundo diferen tes
estratégias de intervenção

520
'500
___ Cifra base 500

___ Se aproporção dejovens

400 adultosquecomeçam a
fumar diminui na metadede2020
,..,. __ Se oconsumo dosadultos

.s 300 . -------_._--_. - y /
diminui na metade de2020 340

220 /
g 200
'"
2:l
~
o
100 .
/ 90
70

o
1950 2000 2025 2050
Ano
No ta: Peto e outros calcula m qu e entr e 1950 e 2000 ocorrerã o 60 milh ões de mortes dev idas ao tabaco nos
países desenvolvid os . Nós calculamos que ocorrerão 10 milh ões adicionais entre 1990 e 2000, nos pa íses
em desenvolvimento. Nos sa premissa é de que não houve mortes devidas ao tabaco ne stes pa íses antes d e
1990 e que as mortes produz idas em todo o mundo por esta causa fora m mínimas antes de 1950. As projeções
da mor talidade desde o ano 2000 baseiam-se nas cifra s de Peto (comu nicação pessoa l, 1998). Fontes : Peto,
Rich ar d e outros, 1994. Morlalilr Iram Smoking in Developed counut es 1950-2000. Oxford University Press : e
Peto, Richard, comunicação pessoal.
UMA AGENDA PARA A AÇÁO 85

Superando as barreiras políticas para mudar

P ara ser efetivo, todo o govern o que decida pôr em prática medidas de contr ole
do t abaco deve fazê -lo num contexto em que esta decisão goze de um amplo
respaldo popular. Ainda que possa parecer que os fumantes se opõe ene rg i-
camente ao controle do tabaco, a realidade é mu it o diferente: nos estud os r ea-
liza dos em países de alto poder aquisitivo que ap licam com êxito progr am as
de luta anti-tabaco observou-se que a maior parte dos fumantes adultos apoiam
ao me nos algum tipo de contro le, por exemplo, a gen eralização da informação
disponível. Os governos não podem, por si só, chegar ao êxito sem a participação
da socieda de civil, o setor privado e grupos de interesse . É mais provável que
os progr amas consigam triunfar uma vez qu e gozem de cons enso coletivo e de
uma ampla participação, at ravés da coalizão dos inter esses sociais que tenham
o pode r de colocar as mudanças em marcha e mantê-la s.
As tentativas de quantificar o impacto conjun to das intervenções são escas-
sas. Conforme mostra o capítulo 4, cada interven ção individual pod e evitar
milhões de mortes, mas ainda se desconh ece se um pacote de medidas poderia
sa lva r um número de vidas inclusive maior que a soma de vidas sa lvas por
cada interv en ção isoladamente. Ao implementar um pacote de medidas deste
ti po, cad a país provavelmente daria esp ecial importância a intervenções dife-
ren tes, em fúnção das circunstâncias próprias de cada um. Por exemplo, um
país em qu e os impostos sobre os cigarros sejam menores que os dos países
vizinho s, provavelmente conseguiria efeitos mais significativos se aumentasse
os im postos sobre o consumo de tabaco. Da mesma forma, uma população
bem instruída e rica tenderia a responder menos ao aumento de preço e mais
às novas informações que uma população menos instruída e mais pobre. Os
fatores culturais, como uma histó ria de totalitarismo pode m influir também
n a facilidade com que são aceitas algumas medidas, como por exemplo, a proi-
bição de fumar em lugares públicos . Es tas generalizações são simplistas, mas
os responsá veis de tomar as decisões políticas poderia m achá-las úteis como
ponto de partida.
Os governos que contemplam ações anti-tabaco, enfrentam obstáculos polí-
ticos importantes que se opõe à mu danç a. Desta forma, identificando os parti-
dários tanto do lado da demanda como da oferta em cada país, as auto ridades
poderiam valorar o tamanho de cada componente, sua dis persão ou concentra-
ção e outros fatores que possam afetar sua resposta à mudança. Por exe mp lo,
as autoridades poderi am observar que os ganh adores, neste caso os n ão-fum an-
tes, constitue m um grupo dispe rso, enquanto que os perdedores, por exemplo,
os cultivadores de tabaco, gozam de uma poderosa presença política e emocio-
n a l. O planejamento cuidadoso e a cartografia política podem ser essenciais
para conse guir um a transição suave entre a confiança no cigarro até a ind epen-
dência dele, sejam quais forem a natureza da economia e a estrutura políti ca
n acional. Este tipo de exercícios de cartografia foi levad o a cab o, por exemplo ,
n o Vietnã.
86 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

Prioridades de pesquisa

Já se demonstrou que as me didas destinadas a reduzir a demanda, como o

aumento dos imp ostos ou a proibição das atividades de publicidade e promoção
funcio nam nos países de alto poder aquis itivo e sab e-se bastante sobre a form a
de pôr em prática estas medidas sem mais dem or a. Ao mesmo t empo, en tre -
tanto, pa ra ajudar os governos a ajus tar seus pacotes de intervenções a fim
de ass egurar as maiores possibil idad es de êxito, seria necess ário confeccion ar
um calen dário de investi gação, tanto epidemiológica como econômica. A seguir,
colocamos algumas das prioridad es funda me ntais de pesquisa.
I nvestigação das causas, conseqüências e custos do consumo de tabaco
nos âmbitos nacional e regional
É necessário desenvolver estudos de âmbi to nacio n al e regional para "contar
as mor tes por t ab aco" e classificá-las de acor do com as causas . Uma medi da
simples e bar ata consiste em colocar perguntas sobre os an te cedentes r elativos
ao tabaco nos atestados de óbito, o qu e permitir ia comparar o excesso de con -
sumo de tabaco nas mortes atribuíveis a esta e outras causas. Os benefícios
des te tipo de investigações vão além do simples valor prático de informação
aos govE1rnos sobre o esta do da epidemia de tabagismo ou da cifra inicial empre-
gada para monitorar o impacto das interven ções de controle, u ma vez qu e,
além de tudo, favor ecem a r espo sta política e poderiam ter uma influ ência
import ante no controle do tab aco.
Assim como os estudos epidemiológicos sobre as conseqüênci as do consumo
de tabaco começam, pelo men os, a ser difundidos fora dos países de alto poder
aquisitivo, os rela tivos às cau sas deste consumo, à natureza aditiva do tabaco
e aos fatores do comportamento associados ao hábito de fumar seguem mos-
trando uma forte te ndência aos Estad os Un idos e Europa Ocidental. Ao co-
meçarem as interv enções de controle, as atividades paralelas de inv estigação
sobre este s mesmos aspectos ajudariam a ap erfeiçoar o objetivo da s interven-
ções , por exemplo, das destinadas a melhorar a informação dos mais pobres
em matéria de saúde, a fim de obter o máximo efeito possível.
P ara os economistas, a investigação da eficácia em r ela ção ao custo de cada
interv en ção no âmbito nacional cons ti tui também uma pr iorid ad e. Dados pos-
teriores sobre a elasticidade em re laç ão ao preço nos países de r enda médi a e
baixa t ambém ser iam valiosos , bem como os cálculos sobre os custos sociais e
de assistência sanitária asso ciados ao con sumo de tabaco destes países .
A inv estigação sobre o cont role do t abaco rec ebe menos fundos do qu e se-
ria de esper ar, levando em conta a ma gni tude da carga de doença que es te há-
bito implica. Durante os prime iros anos da década de 90, o período m ai s re-
cente de qu e se possuem dad os, a inv ers ão em inv estigação e desenvolvime nto
do controle do tabaco compreendeu US$ 50 por morte de 1990 (um total de
US $ 148 mi lhõ es a US $164 milhões ). No mesmo período, a investigação e
desenv olvim ento r elacionados com o HIV re ceber am cerca de US$ 3.000 por
morte de 1990 (um total de US $ 919 milhões a US $ 985 milhõ es). Nos dois ca-
UMA AGENDA PARA A AÇÃO 87

sos, os gastos se conce n t rar am, pri ncipalmente, nos países de alto poder a -
quisitivo.

Recomendações
Es te inform e faz duas recome ndações:
1. Nos países em que os gover nos decidam colocar em marcha medidas
enérgicas para comba ter a epidemia de tab agism o, deve rá ser a dotada uma
estratég ia de interven ções combinadas. Seu s objet ivos devem se r afastar as
cria nças do tabaco, proteger aos não-fum antes e proporcion ar a todo s os fu-
mantes a infor mação perti ne nte sobre os efeitos do tabaco sobre a saúde. A
estratégia, ada ptada às necessid ades específicas de cad a país, deveri a compre-
ender: (1) um aumento dos impostos sobre o tab aco, utilizando como medid a
as taxas ado tadas pelos países com políticas am plas de lu ta anti-tabaco e que -
da de cons umo. Nestes países, os impost os perfazem en tre 2/3 e 4/5 do preço
fina l dos cigar ros; (2) publicar e difundir os resultados da s in vestigações sobre
os efeitos do tab aco sobre a sa úde, colocar adve rtências bem visíveis n as eti-
quetas dos cigarros, adotar proibições totais das ati vidades de publicidad e e
promoção e restringir o cons umo de tab aco nos lu gares de trabalho e nos es -
paços públ icos; (3) facilitar o acesso às terapias de re posição de nicotina e ou-
tros tratam entos para deixar de fum ar.
2.As organizações interna cionais, como os organis mos da s Nações Unidas,
devem r evisar os programas e políticas exis te ntes par a ga rantir qu e neles as
medidas anti-tabaco recebam a atenção que merecem; devem patrocin ar inv es-
tigações sobre as causas, conseqü ênci as e custos das interv en ções de âmbito
local; deve m abordar aspectos da luta contra o tab aco através das fronteir as ,
como a participação no Convênio Marco para o Con trole do Tab aco proposto
pela OMS . As áreas fund am entai s de açã o abar cam a facilitação de acordos
internac ionais sobre o contro le do contr abando , discussões sobre a adequação
de impostos para reduzir os incentivos ao contr abando e pro ibições de ativi-
dades de pub licida de e pro moçã o que afete m a tot alid ad e dos meios de comu -
nicação.
A ameaça que o tab aco re presenta para a sa úde mundial n ão tem prece-
den tes, mas tampouco o tem o poten cial de redu zir a mortalidad e relacionada
com ele através de políticas eficazes em relaçã o ao cust o. Est e inform e mostra
a esca la do que se pode alcançar: um a ação moder ad a garantiria ganhos sanitá-
rios subs ta ncia is para o século XXI.
88
QUADRO 7.1 A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE E O CONV ÊNIO
MARCO PARA O CONTROLE DO TABACO
Na Assembléia Mundial da Saúde em maio
de 1996, os Estados Memb ros da OMS
adota ram uma resoluç ão na qual se pe-
dia ao Direto r Geral que iniciasse o desen-
volvi mento de um convênio marco par a o
desenvolvimento do tabaco. A OMS , sob
a direção da Diretor a Geral Gro Harlem
Brundtland, deu prioridad e à revigoriz açao
do trabalho destin ado à luta contr a o taba-
co e c riou um novo projeto, Iniciati va "Sem
Tabaco" (1ST). Uma peça chave do traba-
lho da 1ST é o Convênio Marco para o Con-
trole do Tabaco (CMCT) da OMS. O CMCT
da OMS seri a um instrumento legal inter-
nacional destinado a circunscrever o cres -
cim ent o da pandemia mundi al de tabagis-
mo, principalmente nos países em desen-
volvimento,
Colocado em prática, o convêni o será
algo novo na OMS e no mundo. Será a pri-
meira vez que os 191 Estados Membros
da OMS exercerão a autoridade constitu -
cion al da OMS para que sirva de platafor-
ma ao desenvolvimento do convênio. Além
disso, será o prim eiro conv ênio multil ate-
ral centrado especificamente num proble -
ma de saúde pública. O conhecimento da
nature za aditiva e da qualidade letal do
co nsumo de tabaco , combin ado com o in-
teresse de muito s países em melhorar a
regul amentação do tabaco mediant e ins-
trument os intern acion ais, ajuda rá ao de-
senvolvim ento do CMCT da OMS.
O enfoq ue com que o protocolo do
CMCT pretende favorec er os acordos mul-
tilat erais e as atividades de luta anti-taba-
co é uma estratégia de regu lamen tação
intern ac ion al. Tal estratégia pretende al-
A EPIDEMIA DO TABAGISMO
cançar o consenso mundial através de eta-
pas progressivas, dividindo a negoc iação
de diferent es temas em acordos indivi-
duais:
• Primeiro, os estados adotam um co n-
vênio marco para consegu ir a cooperação
em torno a objetivos amplame nte ace itos
e cri ar as instituições básicas de um a es -
trutura legal multil ateral.
• São feitos prot ocolos de acordos in-
dependentes com medid as es pecíficas
destin adas a pô r em prática os objetivos
mais amplos determinados no con vên io
marco.
O enfoque do protocolo do con vênio
marco foi utilizado em outras ocas iões para
aborda r problem as intern acion ais, como
sucede com o Convêni o de Vien a para a
Proteção da Cam ada de Ozônio e o Pro-
tocol o de Montreal.
A negoc iação e execuç ão do CMCT da
OMS ajudar ia a reduzir o con sumo de ta-
baco , mob ilizand o a co nsc ientização na-
cion al e intern acional e os recur sos técn i-
cos e econ ômicos necessários pa ra adot ar
medid as efic azes da luta anti-ta baco no
âmb ito naci on al. O convên io ref orça ri a
também a cooperação inte rnaciona l em
aspectos de luta anti-tabaco que transc en-
da as front eiras nacionais, com o o mar ke-
ting e promoção mun dial dos produtos do
tabaco e o co nt rabando. Embora a nego-
ciação de cada tratado seja diferente e de-
penda da vont ade po lítica dos estados, o
Plano de Trabalho Ac elerado do CMCT da
OMS prev ê a ado ção do conv êni o até, no
máximo , maio de 2003.
UMA AGENDA PARA A AÇÃO
QUADRO 7.2 A pOLíTICA DO BANCO MUNDIAL EM RELAÇÃO COM O TABACO
Desde 1991, o Banco Mund ial dispõe de
uma política sobr e o tabaco, na qual re-
conhece seus efeitos nocivos para a saú-
de. Esta polític a consta de cinco aspectos
fundament ais.
Em primeiro lugar, as atividades do
Banco no setor da saúd e, como o diálogo
político e os empréstimos, desest imu lam
o uso dos produtos do tabaco. Em segundo
lugar, o Banco não emprest a diretamente
nem inverte nem garante as inversões ou
empr éstimo s destinad os à produção, pro-
cess amento ou comerc ializ ação do taba-
co. Entretanto, em alguns países de eco-
nomia agrária fortem ente dependent es do
tabaco com o fonte de ingressos e de di-
visas do comé rcio internacional, o Banco
pretende afront ar a situação responden-
do da maneira mais efetiva possível às ne-
cessid ades de desenvolvimento dest es
países . O objet ivo do Banco consiste em
ajud ar a estes países a diversificar suas
economi as para que deixem de depe nder
do tabaco . Em terceir o lugar, os emprés-
timos do Banco não ajudam indiretamente,
sempre que seja possível , à produç ão de
tabaco. Em quarto lugar, o tabaco e a ma-
quinaria e equipamento para o seu pro-
89
cessamento não podem estar entre as im-
port ações financiadas com empr ést imos
do Banco. Em quint o lugar, o tabaco e as
import ações com ele relacionad as podem
ser exclu ídos dos acordos entre as part es
que recebem os empréstimos e o Banco,
a fim de liberalizar o comércio e reduzir as
tarifas.
A política do Banco concord a com os
argum entos reunidos neste informe refe-
rent es à des apar ição das subvençõ es.
Entretanto, a importância dada às med i-
das relativas à ofert a de tabaco não redu-
ziram o consumo em quant idades mensu-
ráveis desde 1991 até hoje. Porém, o tra-
balho do Banco em relação à luta anti-ta-
baco, num conjunto de aproximadamente
14 países e com um custo total dos proje-
tos de mais de US$100 milhões , consiste
fundament alment e de atividades de pro-
moção e inform ação sanit árias. A amplia-
ção deste trabalho para centr á-lo nos pre-
ços e na regulação, baseou-se em princí -
pio no Sector Strategy Paper de 1997 do
Banco. Este informe confirmou a import ân-
cia de escolher os preços como meio efe-
tivo para reduzir a demanda.
APÊNDICE A

Impostos sobre o tabaco: uma visão

do Fundo Monetário Internacional

O aumento dos impostos sobre o consumo de tab aco costuma ser inclu -
ído como um dos componentes dos pro gramas de estabilização apoiado
pelo Fundo para os paí ses qu e n ecessit am mobilizar ingr essos r ecauda tórios
adicionais p'ar a r eduzir seu déficit fiscal. Embora o objetivo fundamental da
t axação dos deriv ados do tabaco possa se r o aume nt o da ar recadação do Esta-
do, t ambém produz ben efícios para a saú de , associa dos à r edução do consumo.
Ao es tabelecer os imposto s sobre o tabaco, os governos devem levar em con-
t a vários fatores , en tre eles o impacto do contrabando, a fre qüê ncia de aquisi-
çã o do ou tro lado da fronteira e as compras livres de impostos re a liza das em
portos e aviões. Aos governos interes sa r eduzir o contraban do, n ão somente
para a ume n tar a ar re ca dação, mas t ambém par a lim itar a perda de ingressos
por outros impostos, como os de r enda e de va lor agregado, perda qu e se produz
quando as tr ansações comerciais ilegais su bstitue m as legais. Finalmente, os
impostos sobre o t abaco devem refletir o pod er aquisitivo dos consumidores
loca is, os imposto s dos países vizinhos e, sobre tudo, a capacida de e decisã o das
a u toridades econ ôm icas para faz er com que sejam cumpridas.
Em re lação à es trutura dos imposto s sobre o t ab a co, os paí ses devem t ax ar
todo s os tipos: cigarros , charutos, tabaco de cachimbo ou t ab aco par a as pir ar ou
mascar e o t abaco picado para enrolar (faze r palheiro ). No â m bito inte rnacio-
nal, o melhor é es t abelece r os impost os de acordo com o destino, de m aneira
qu e se gravem as importações e se desgravem as expor tações.
Os impostos podem se r espe cíficos (segu ndo a qu antid ade) ou ad oalorem.
(se gu ndo o valor). Se o propósito primordi al do impo sto consiste em desestimu-
lar o consumo de tabaco , dever- se-ia in sistir n os impos tos es pe cíficos qu e gra-
vam da mesma forma a t odos os produtos. Além disso, os impostos espe cíficos
são m ai s fáce is de adm inis tr a r, úma vez qu e só é preciso det erminar a qu anti-

91
92 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

dade fisica do produto ta xado e não seu valor. Entretanto, os impostos ad valarem
podem desemp enhar um papel importante em caso de inflação, qu ando são me-
lhores qu e os impo stos específicos, embor a tenham que ser aj ustados com bas-
tante freqü ência.
A administração dos impostos sobre o tabaco nacional requer uma est raté -
gia integrada para o r egistro, arquivo e comprovação de pagamento dos con-
tribuintes, a cobrança dos impostos devidos, as auditorias, e os serviços aos
contribuintes . Os países em desenvolvimento e em transição pod em ter qu e
considerar os serviços de produção de tabaco como ext r ate rritoriais e admi-
nistrar os impostos da mesma maneira qu e os direitos de aduana. A autori-
dade recaudatória deve controlar os embarques que entr am e saem das zonas
de produção.
Os carimbos de tax as devem ajudar a ga rantir o pagamento dos impostos
e a demonstrar qu e os produtos qu e pagaram a taxa adequada imposta por
uma jurisdição não foram desviados para outra. Entretanto, a introdução de
carimbos compreende custos consideráveis para os produtores de bens de con-
sumo que são taxados. Os carimbos têm apenas va lor de controle , a menos
que a sua utilização seja monitorada através da venda no varejo.
APÊNDICE B

Trabalhos que serviram

de base para esta publicação

A lgun s dos trabalhos nos quais se ba seia es te inform e serão publicad os

futuram ente em um livro editado pela Oxford Uni versi ty Press, com o tí-
tulo Tobacco Control Policies in developing Countries, dir igido por P rabhat
Jha e Frank Chaloupka.

Bobak, Martin, Prabhat Jha, Son Nguyen, Martin Jarvis. Pouerty and Tobacco.
Ch aloupk a, Frank,Tei-Wei Hu, Ken eth E . Warner,Rowena van der Merwe,
Ayd a Yur ekl i. Taxat ion of Tobacco Produ cts
Gajala kash mi, C. K., Prabhat Jha, Son Nguyen , Ayda Yurekli. Patt ern s of
Tobacco Use, and Health Consequences.
Jha, Prabhat, Phillip Musgr ove, Frank Chaloupka. Is Th ere a Rationale for
Government Intervent ion ?
Jha, Prabhat, Fred Paccaud, Ayda Yurekli , Son Ngu yen. Srategic Priorities
for Governments and Developm ent Agencies in Tobacco Contrai.
J oossen s, Luk, David Merriman,Ayda Yurekli , Fr ank Chaloupka. Issu es on
Tobacco S muggling.
Kenk el , Donald , Lik wan g Che n, Teh-Wei Hu, Lisa Ber o. Consumer
Information and Tobacco Use.
Lightwood, J am es, David Collins, Helen Lap sley, Th omas Novotny, Helmut
Geist , Rowen a van der Merw e. Counting the Costs ofTobacco Use.
Merriman, David ,Ayda Yurekli, Frank Cha loupka B ow Big Is the Worldwide
Cigarrete Smuggli ng Problem ?
Novot ny, Th omas E. , Jillian C. Cohen , David Sweanor. Smoking Cessation,
Nicoti ne Replacement Th erapy, and the R ole of Government in
S upporting Cessation.

93
94 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

P eck, Richard, Frank Chaloupka, Prabhat Jha, J am es Lightwood.

Cosi-Benefit Analysis ofTobacco Cons umption.
Ranson, Kent, Prabhat Jha, Frank Ch aloupka, Ayda Yurekli. Effecti uen ess
and Cost-E ffectiueness ofPrice In creases and Oth er Tobacco Control Policy
Interuentions .
Saffer,Henry. Th e Control ofTobacco Aduerti sing and Promotion .
Sunley, Emil M., Ayda yurekli , Frank Ch aloupka. Th e Design, Administration
and Potential R euenue of Tobacco Excises: A Guide for Deueloping and
Transition Countries.
Taylor, Allyn L., Frank Chaloupka, Emmanuel Guindon, Michaelyn Corb ett.
Trade Liberalization and toba cco Consumption.
Van der Merw e, Rowena, Fred Gale, Thomas Cap eh art, Ping Zhang. Th e
Supplyside Effects ofTobacco Control Policies.
Woollery, Trevor, SamiraAsma, Frank Chaloupka, Thom as E. Novotny. Oth er
Measures to R educe th e Demand for Toba cco Products.
Yurekli ,Ayda, Son Nguyen, Frank Ch aloupka, Prabhat Jha. Statistical Annex.
APÊNDICE C

Agradecimentos

E ste informe beneficiou-se enor memente das idéias, da s colaborações

técnicas e das revisões críticas de um amplo grupo de pessoa s e organiza-
ções. Os agradecimentos às contribuições para os capítulos específicos es tão
na Nota Bibliográfica. A seguir, citam-se as pessoas qu e r evisaram os traba-
lh os de ba se ou o resumo do inform e. Além disso, numerosa s consultas permi-
tiram t ambém obter valiosas contribuições.

A. Revisores dos trabalhos de base ou do resumo do informe

Ir aj Abedi an, Sarnira Asm a , Pet er And erson, Enis Baris, Howard Barnum,
Ed ith Brown-Weiss, Neil Collishaw, Mich ael EricKsen , Chr istine Godfr ey,
Robert Goodland, Ramesh Govinda r aj, Vernon Gri ese, J ack Henningfield,
Chee -Ruey Hsieh , Teh-Wei Hu , Gregory In gram, Paul Isenman, Steven Jaffee,
Dean J ami son, Micha el Linddal ,Alan Lopez, Dorsati Madani, Will Mannin g,
J a cob Meerman , Cyril Mull er, Philip Musgrove, Rich ard Peck , Rich ard P eto,
Markku Pekurinem , John Ryan, David Swean or, J ohn Tauras, Jo y Townsend,
Adam Wagstaff, Kenneth Warner, Trevor Woollery, Ru ssell Wilkins, Witold
Zatonski, Barb ara Zolty and Mitch Zeller.

B. Consultas

1. Revisão do informe e dos aspectos econômicos fundamentais

27 de agosto de 1997, 10U Conferência Mundial sobre Tabaco ou Saúde, Pequ im ,
China. P atrocin ad a pelo Banco Mundial.
Presidente: Thomas Novotn y
Participantes: Iraj Abedian, Frank Chaloupka, Simon Chapma n, Kishore Chaun-

95
96 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

dhry, Neil Collishaw, Vera Luisa da Costa e Silva, Prakash Gupta, Laksmi ati
Han afiah , Natash a Herrera,Teh-Wei Hu , Desmond Johns, Prabh at Jha, Luk
J oossen s, Ken Kyle, Eric LeGresley, Michelle Lobo, Judith Mackay, P atrick
Masobe, Kathleen McCormally, Zofia Mielecka-Kubien , Rafael Olganov, Alex
Papilaya, Terry Pechacek, Milton Roemer, Lu Rush an , Cecília Sepúlveda, David
Simp son, Paramita Sudharto , J oy Townsend , Sharad Vaidya, Rowena Van der
Merw e, Kenneth Warner, Sh aw Wat an abe, David Zarid ze e Witold Zatonski.

2. Revisão inicial dos resumos e conteúdos dos trabalhos de base

20 de fevereiro de 1998 , na confer ênci a sobre "Th e Econom ics of Tobacco:
Toward an Optimal Policy Mix" levad a a cab o na Un iversid ad e da Cida de do
Cabo , Cidade do Cabo, África do Sul. Patrocinada pelo Instituto de Med icin a
Social e Preventiva da Univer sidade de Lau sanne, Suíça pela Univer sidad e
de Cidade do Cabo.
Diretor: P aul Isenman
P articipantes: Iraj Abedian , Judith Bale, Eni s Bari s, Frank Chaloupka, David
Collins, Neil Collishaw, Brian Easton, Helmut Geist , Chee-Ruey Hsieh, Teh-Wei
Hu, Prabhat Jha, Luk Joossens , Kamal Nayan Kabr a, Pamphil Kweyuh, Helen
Lapsl ey,Judith Mackay, Eddie Maravanyika , Sergiusz Matusia, Thomas Novotny,
Fred Pacc aud, Richard Peck, Krysztof Prz ewozniak, Yussuf Saloojee, Conrad
Shamláye, Timothy Stamps, Krisela Steyn , Frances Stillman, David Sweanor,
Joy 'Ibwns end , Rowena van der Merwe , Kenneth Warner, e Derek Yach .

3. Reunião para a revisão técnica de economia

22-24 de novembro de 1998, em Lausane, Su íça. Patrocinada pelo In stituto
de Medicina Social e Preventiva da Universidad e de Lausanne e pelo Banco
Mundial.
Co-dire tore s: Felix Gutzwiller e Fred Paccaud
P articipantes: Iraj Abedian, NishaArunatilleke, Martin Bobak , Phyllida Brown,
Frank Chaloupka, David Collins, Jacques Corn uz, Christina Czart, Nishan De
Mel, J ean-Pierre Gerva soni, Peter Heller, Tomasz Hermanowski,Alberto Holly,
Teh -Wei-Hu , Paul Isenman, Dean Jamison, Prabh at Jha, Luk Joos ses, Jim
Lightwood, Helen Lapsley, David Merriman, Phillip Musgrov e, Son Nam
Nguyen, Richard Peck, Markku Pekurinem, Thom son Prentice, Kent Ran son,
Mari e-France Raynault, John Ryan, Henry Saffer, David Sweanor, John Tauras,
Allyn Taylor, Jo y Townsend , Rowena van der Merw e, Kenneth Warner, Trevor
Woollery e Ayda Yurekli.

4. Revisão de especialistas externos

Direto r: Michael Ericksen
Participantes: IrajAbedian, SamiraAsma, Judith Bale, En is Baris, Phylli da
Br own, Frank Chaloupka, Pet er Heller, Paul Isenman, Prabhat Jha, Nancy
Kaufman, Thomas Loftus, Judith Mackay, Caryn Miller, Rose Nathan, Son
Nam Nguyen, Fred Paccaud, Anthony So, Roberta Walburn, Kenneth Warner,
Trevor Woolery, Derek Yach e Ayda Yurekli .
 APÊNDICE D

o mundo segundo poder aquisitivo e regiões

(classificação do Banco Mundial)
Á sia Ori ental Europa e América L atina Ori ente M édi o Á sia M eridional Á f rica Alto p od er Ou tros de alt o
e Pacífico Ásia Cent ra l e Ca ri be e N ort e da África Sub sa ar iana aqu isi tiuo p od er aquisit iuo
,c"~"""~;r~~~,;':;<;L'\r; "',,"
;,,:I:':':r.,:
" ~aixi:r pôdér' àqiii§i HY§;;iI' .:~

Ca m boja Armênia Guiana Rep úbli ca Afeg a nis tão An gol a

Ch in a Az erbaij ão Hai t i do Yem en Bangl ad esh Benin
Mon góli a Bósnia : H ondura s Butão Bu rkina F a so
Myanm a r H erzegovina Nicará gu a Índia Burundi
República Kirguistão Nep al Ca me r u m
Democr ática Moldóvi a P aqu istão Chad
Popular Tadjiquistã o Sr i Lanka Com or a s
do La os República
Vietnã Dem ocr áti ca
do Co ngo
República
do Congo
Côte d'Iv oir e
Guin é Equ a tori al
Eritréi a
Etiópia
Gãmbi a
Ghan a
Guiné
Guin é-Bissau
Kenya
Lesoto
(O
..... Libéria (Contin ua na p róxima p ág ina )
o mundo segu n d o p ode r aquisitivo e regiões (cla s sifi c ação do Banco Mundial) • continuação tO
())

Ásia Oriental Europa e América Latina Oriente Médio Ásia Meridional África Alto poder Outros de alto
e Pacífico Ásia Central e Caribe e Norte da África Subsaariana aquisitivo poder aquisitivo

Madagascar
Ma lavi
Malí
Mauritânia
Moçambique
Níger
Nigéria
República
Cen tro-Africana
Ruanda
Santo Tom é
e Príncipe
Senegal
Serra Leoa
Somália
S udão :t>
Tanzânia m
Togo "'ti
Uganda Õ
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Zâ m bia :s:
Zim bá b u e s
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Fiji Albânia Be lize Algéria Maldivas Bots uana ~
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In d on ésia Bielorrúss ia Bo lív ia Egito Cabo Verde
Kiribati Bu lgária Co lômbia Rep. I sl â m ica Djib ut i ~
República Dem . Estônia Costa Rica do Ir ã Namíbia u;
da Coréia Geórgia Cuba Ir a qu e Swazilâ ndia :s:
O
o mundo segu n do poder aquisitivo e regiõe s (cla s sifi cação do Banco Mundial) • continuação o
s:
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Á sia Ori ental Europa e América Lat ina Ori ente M édi o Á sia M eridion al África Alto p od er Outros de a lto O
e Pa cífi co Á si a Cen tra l e Caribe e No rte da África Subsaariana aq u isitivo p od er aquisiti vo (J)
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~ôder'· · ~q~l[ilj};Ô mégjô~b4@) i i ? · G)
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Ilhas Marshall Ka saquistão Dominica Jord ânia Z
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Micronésia Letônia República Líbano O
Papu a Nova Lituânia Dominicana Marrocos "'C
Gu in é Mac edônia Equador República O
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Filipinas Rom ênia E l S alvador Árabe Síria m
Samoa Fed eração Russa Gr anada Tunísia ::D
Ilhas S alomão Turquia Gu atemala Cisj or dâ n ia :x:-
C
Tailândia Turcom eq uist ão . J amaica e Gaza C
Ton ga Ucr ânia P anam á . (ii
Vanuatu Uz be q u is t ã o P ara guai ::j
Antiga República
da Iu goslávia
P eru
São Vicente
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e Granadina s ::D
Suriname m
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Ven ezuela
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Samoa Croácia Antígua Bahrein Gabão

Am ericana República e Barbuda Líbia Maurício
Mal ási a .Tcheca Argentina Omã Mayotte
P al au Hungria Barbados Ar ábia Saudita S eychell es
Ilha de Man Brasil África do Sul
Ma lt a Chile
Po lônia Guadalupe
República Méxi co
Es lovaca Porto Rico
St. Kitts e N evi s
St. Lucia (Cont in ua na próxim a página) CD
CD
 ....
o mundo segundo poder aquisitivo e regiões (clas sific aç ão do Banco Mundial) • continuação o
o

Ásia Ori ental E u rop a e América La tina Ori ente Médio Ásia Meridional África Alto poder Outros de alto
e Pacífico Ásia Central e Ca ribe e Norte da África Subsaariana aquisitivo poder aquis itivo

Tr inidad e
Toba go
Uruguai

Austrália Andorra
Áustria Aruba
Bé lgica Bahamas
Canadá Be r muda
Dinamarca Brun ei
Finlândia Ilha s Cayman
França Il h a s Channe l
Alemanha Chipre
Grécia Ilha s F a r oe
Isl ân dia Gu iana Francesa
Itália Po linésia Francesa ~
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República
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o mundo segun do poder aquisitivo e regiões (classificação do Banco Mundial) • continuação o
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Ásia Orient al Europa e Am érica Lat ina Oriente Médio Ásia Merid ional África Al to poder Outros de alt o O
e Pacífico Ásia Central e Carib e e No rte da África Subsaariana aq uisitivo poder aquisitivo cn
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Estado s Uni dos =i
Fonte : Banco Mundial, 199 8 ~
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Õ'
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o
......
Notas bibliográficas

Capítulo 1. Tendências do consumo de tabaco no mundo

A discuss ão sobre o consu mo e a epidemiologia ba seia-se no trabalho de base
de Gaj alak sh mi e outros; Lund e outros, 1995 ; o trabalho de ba se de Ranson
e outr os; Wald e Hackshaw,1996 e Organização Mundial da Saúde,1997 . A
seção sobr e 'n ível sócio-econô mico inspira-se no trabalho de base de Bobak e
outr os;Academia Chinesa de Medicina Preventiva,1997; Gupta,1996; J enkins
e outros,1997; Obot,1990; Hill e outros,1998; U.S . Surgeon General Reports,1989
e 199 4; u.K.Government,1998: Wersall e Eklund,1998; White e Scollo, 1998.
A disc ussão sobre a liber alização do comércio baseia-se em Chaloupka e Laixu-
tha i,1996; trabalho de base de Taylor e outros.
Capítulo 2. Conseqüências do fumo para a saúde
A discussão sobre a dependência à nicotina bas eia -se em Charlton, 1996 ; Foulds,
1996; Lynch e Bonnie, 1994; Kessler, 1995 ; McNeill, 1989; U.8. Surgeon Gene-
ral Rep orts 1988 , 1989 e 1994. A discussão sobre a magnitude da carga de doen-
ça atribu ível ao tab aco baseia-s e no trabalho de Bobak e outros; Doll e Peto,
198 1; Doll e ou tr os, 1994; Environmental ProtectionAgency,1992 ; o trabalho de
base de Gajalaksh mi e outros; Gupta, 1989 ; Jha e outros, a ser publicado; Liu e
outr os, 1998 ; Meara , a ser publicado; Niu e outros, 1998; Parish e outros,1995;
Peto e outr os,1994; Peto, Chen e Boreham,1999; Royal College ofPhysicians,1992.
Capítulo 3. Os fumantes conhecem os riscos e arcam
com os custos?
A discussão sobr e o conhecim ento dos riscos s anitários basei a-s e em Ayanian
e Cleary, 1999; Barnu , 1994; Chaloupka e Warner , no prelo; Academia Chine-
sa de Medi cina Preventiva,1997 ; J ohnston e outros, 1998; o trabalho de base

103
104 A EPIDEMIA DO TABAGISM O

de Kenkel e outros; Kessler, 1995; Levshin e Droggachih,1999; Schoenbaun,

1997 ; Viscusi,1990, 1991 e 1992; Weinstein,1998; Zatonski,1996 . A discuss ão
sobr e os custos impostos a terceiros inspira-se no trabalho de bas ede Lightwood
e outros; Pekurin en, 1992; Viscusi, 1995; Warner e outros, no prelo; Banco
Mundial, 1994 b.
Capítulo 4. Medidas para reduzir a demanda de tabaco
Este capítulo baseia-se em Abedian e outros,1998 ; o trabalho de bas e de
Chaloupka e outros; Cha loupka e Warn er, no prelo; Townsend, 1996; o trabalho
de base de Jha e outros; o trabalho de bas e de Kenkel e outros; Laugesen e
Meads, 1991 ; o trabalho de base de Novotny e outros; Pekurinem,1992; o
trabalho de base de Ranson e outros,1999; Reid,1996 ; Saffer e Chaloupka,1999;
o trabalho de base de Saffer e outros; Tan sel,1993 ; Townsend, 1998; D.K.
Dep artment of Health,1998; D.S . Surgeon Gen eral Report,1989; Warner e
outros,1997; Zatonski e outros,1999.
Capítulo 5. Medidas para reduzir a oferta de tabaco
o capítulo baseia-se nos trabalhos de Altman e outros, 1998 ; Berkelman e
Bu ehler, 1990 ; Ch aloupka e Warner, no prelo; Crescenti,1992; Food and
Agriculture Organization,1998; Ginsb erg, 1999; IEC,1998 ; o trabalho de base
de Joossens e outros; Manavanyica,1998; o trabalho de bas e de Merriman e
outros; Reuter,1992; o trabalho de base de Taylor e outros; Thursby e
Thursby,1994; U.S . Department of Agr iculture,1998; o trabalho de bas e de
van der Merwe; Warner, 1988; Warner e Fulton,1994; Warner e outros,1996;
Zang e Husten,1998 .
Capítulo 6. Custos e conseqüências do controle do tabaco
Est e capítulo baseia-se em Altman e outros, 1998; Buck e outros, 1995; Centers
for Dis ease Control and Prevention,1998; o trabalho de base de Chaloupka e
outros; Doll e Crofton,1996; Efroymson e outros,1996; Irvine e Sims,1997;
Jones,1999; o trabalho de base de Joossens e outros; McNicoll e Boyle, 1992;
Murray e Lopez,1996; Orphanides e Zer vos,1995 ; Suranovic e outros,1999;
Townsend,1998; van der Merw e,1998; o trabalho de base de van der Merw e e
outros; Warner,1987 ; Warner e Fulton,1994; Warner e outros,1996; Banco
Mundial,1993.
Capítulo 7. Uma agenda para a ação
Este capítulo baseia-se no trabalho de bas e de Jha e outros;Abedian e outros,
1998 ; OMS 1996a; D.S, Surgeon General 1999; Samet e outros,1997 .
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,
Indice remissivo

A cã ncer de pulmão , 25 , 28
carga de doen ça , 22
Abandono do há bito de fum ar, 27,28, 77 cessação
cfet ivida dc . 56 Veja abando no do h ábito de fumar
pad rões mun di ais , 19 ca rimbos de taxas , 67, 92
Acordo Geral . China, 19
s obre Tarifas Aduan ei ras c Comércio , 64 aumento dos preços , 44 , 4:1
ad va lore m , taxas, 40 dem ora entre a ex posição c a doen ça, 22
adiçã o, 36, 37 imposto s , 76
adolescentes , 4, 17,20 mnr bilida de , 24, 25
conce n tr uçôes sal ivares, 2 1,22 p ro d u çáo de ta baco, 60
ag r icult ores , aj uda , 73 trabalhadores , 70
al catrão, ciga rros de baixo teor, 25 cigarros
etique ta s , 4 8 baixos cm a lcatrão, 25
Áfr ica do Su l, eti que ta s , 48
etique tas , 4 8 bai xos c m ni cotinu , 2:1
im posto s , :19, 40 , 72 et ique tas, 48
Ásia Meridional , morbid ad e, 25 Cir urg ião Gera l dos Es tados Unidos,
informe de 1964 , 48

B conse qüê ncias para a sa úde , 2-3, 21-28

Ban co Mundi a l, polít ica sobre o tab aco, 89
barreiras políticas para a mud an ça , 85
ben efícios, 3, 29
c cont role do ta baco, 77, 78
bidis ,45
Bruntland , Gro Harlem , 88
bupropion , 56
cons umidores pobres, 8, 25
imposto s , 75-76
cont ra ba ndo, 9-10 , 65-68
impostos, 75-76
indüs tria de ta baco, 66 -68
contra publicida de , meios de comunicação , 48
contro le do tabaco, 7-11
conse q ü ênc ias , 2-3 , 69-8 1
cus to, 2·:3, 69- 81

c da execução , 7R
individual, 77· 78
Ca na dá relação cus t o-cfeu vitfade , H, 78 ·81
s u bs ti tui çá n de culti vos , 60 e ben e fícios . 77 ·78
etique tas de ud vert êncin , 48·4 9 Convênio Marco
Imp os tos s obre () tabaco , :m-40, 7a para o Controle do Tabaco, 10, 88· 89

119
120 A EPIDEMIA DO TABAGISMO

cri anças a r recn da ç úu. 7+ 76

educnçàu s n nit rírin , :Hl interveu çà o, :15-:17
filhos de fumant es , 27
publi cida de, !'iO
risco , 29-:J:!
H
cu stos, 3-5, 30, 32-35, 86-87 hábito de fum ar, a ba ndono, 28 , 77
da as si st ência sn u itriria . 4. :J2-:i!i efe üv ida dc . fifi
vitalí cia , :1:1 pad rões mund iai s . 17
impo st os a turce iro s , :Ja-:JS
da nfe rt n de 1'H:\. !íH
I
D idad e, 20
impo st os, 6, 35·3 6, 39· 40, 87, 9 1-92
dem anda mi vulorvtn, 40
med ida s pa ra redu zi -Ia , 7-9, :l!1-5 H hnrm on izaçâu , 74
não relacion ada s com n pre ço, 6-7 , 47·57 cons um idores pob re s , 76 -77
m undial, 44 -4 G ru n trn ha ndo , 75-7(j
demora e nt r e exposição e mor te, 23 -24 denumd a mund ial , 44 -4G
dissu asão, 6-7 elei to sobre o cons u mo, 41 -4 a
interven ção gove rname n ta l, :15 ·;Hi eq ü ida .lc. 76 -77
doen ças cardíacas, 24 es pecí ficos tio tab aco, 4 0
doen ças ca rdiova sc ulares, 25 -27 cs tnhe lcc ime n tc de, !JI
doen ças vascu lares , 22 F UIHlo Mun ut ririu lnt ern nciou al . 9 1 -~ 2
a rrc ca ducao es tata l por, H. 74 , 7!i, 7(i
E nível étim o, 46
relaç,i o cus tn-efeti vida de , H·IO
economias equilibra das , 71 s is tema dife ren cia l. :W
ed ucação, 15-1 7,26-27 ti pos. 40
s.mi t.irt a , :H") incentivos, Ver ben efícios
em prego , 69-72 informação, 47
e controle do ta ba co, 69-7: 1, 77-79 de impacto, 7, 4 7
enfoque do protocolo do Conv ênio Marco Iniciativa "Sem Tab aco " (IST), 88
para o Controle dn Tabaco, 86 interven ção individual , 83 -84
epide miologia , 86 interv enç ões sobre a oferta , 59-6 5
es cola ,
prog ramas con tra () ta baco. !i0
Estad os Unidos
J
adolescente s , 21-22 . :31 ju ven t ude , rest r içã o ao acesso, 60
a um e nto dos preços , 41 -4a, 45
choq ues informativos . 47- 48
cus t o ela ass is tência s anitá ria. :H
L
dem uru en tre a expusiç no c a dncn c.r. 24 lictantes, sa úde, 27
trabal ha dores, 70 , 7 1 lu gar de t ra balho, 53
et ique tas de advertên cia, 48-49 lug ares públicos , 53
export adores , 67
M
F Ma lavi , pr odu ção de t ab aco, 60
fa br ica ntes, 67 medid as
fam ília , 46 de controle, impacto ca lcul a do. 4:1
Fundo Monetá rio Int ernacional, nfto re lncionrnlns co m o preço, (j-7, 47 -!i4
np in i.I n sob re impos tos , !J l-~n pa ra redu zir a demundn . 6·7
fum antes habituais, 77 morbidade, 39-5 7
n ú mern poten cia l persu adid o a uha ndcn.u; 44 -5fi mortalid ad e, 23-84
passi vos . 2()·2 7, 44

G N
nicoti na
gastos , 70-74 a bs ti uênc in , fi6
governos , 10 adiçã o. 2, 5, 21 -22
íNDICE REMISSIVO 121

ciga rros , bai xos cm , 25 proib ição . Veja restri ções

terapias de repo si ção (THN), 7, 54-5 7 promoção . Vej a pub licidad e
rel a çã o cus to-ufeti vida de , 80 prot eção, 83-84
nível de cons umo, 41 publicação,
nível sócio-econômico, 15-17, 23 resu ltad o das pesq uis as , 47-4 8, 86· 87
não-fum an tes expostos à fumaça do ciga r ro publi cidade, 50-51
Veja fuma ntes pas si vos proibição, 5 1-53
Nor uega , 15
n úmero de cigarros consumi dos , 15-17 R
o recomendações, 87
Reino Unido, 16
oferta, medidas para red uzi-la , 59-68 adoles cent es , 22
Or ga nização Mu ndia l da Sa úde, a u mento dos preços, 4 5
Convênio Março para o Controle do Tabaco, 11, SR cus to da as s is tê ncia sa nit ãria. :H
organ izaçôes intern acionais , 10-11 imposto s, 40 ·4 1, 4 :J
trab alhad ores , 7 1
p rest r ições, 35, 53 , 54 , 59-60, 76-7 9
ao comércio , 8, 14- 15
Pa íses Bai xos , int ernaciona l, 64·65
cus to da as si s tência sanitária , ;J5-36 resulta dos das pesqu isas,
países de a lto poder aq uis it ivo, 14, 15-16, 30 pub lica cào, 47 ·4 8 , 87
au men to dos preço s , 4 :1 -44 ri scos, 3-5, 27-32
cus tu da as s is tência sa nitrir -i n, 32<l5
dem ora entre a exposiçã o e a doença , 23·2 4
divulga ção das descobertas de pesqui sas, 47-48
s
im post os, 46 sa liva , 21-22
e a rr ecnda çàocs tn tn l, 75 S ector Strategy Papa (1997 ), 89
mortalid ad e, 23 subvenções , 61-64
proib ição da pub licida de, 51-53 Suíça , custo da ass is tê ncia sa nitá ria , 33
TIlN , 55-57 substituição e diversificação
paí ses de baixo poder aquis it ivo, 13-17 dos cult ivos , 8 , 60 -6 1
aumento dos pr eços, 4 1-4 :1
cus to da assi stência sanitária, 32
ida de , 17 , 18
T
mortalid ad e, 23-25 Tai lâ ndia, pro ibição , 64-65
pa íses de méd io poder aquis it ivo, 13-14 taxas . Veja impost os
cus to da assi st ência sa nit.i ria , 3 2 ten dên cias , 2, 13-18
idade, 17, 18 terap ia de re posição
morta lidade, 23-25 d e n icot ina (T RN ), 7, 54-57
paí ses em desen volviment o, 14 Turquia , etique tas , 48
produ ção de tab aco, 60
paí ses prod uto res, trab alh ad ores, 71-72
padrões r egionais , 15
u
peso ao nascer, 26 Un ião Européia ,
Plano de TrabalhoA celer ado , 88 pr uibi çáu da publicid ade , 5:3
políticas, lO-H , 83-84 , 88 , 91-92
custo da assi st ênc ia s a n lt.t rin , a4
Polôni a , 25
v
ed ucuçá u, 2fi Vietnã ,1 7
etique tas, 4 8-49
ris cos ,
preços
~m
z
ud içá n c re sp osta , 41 ·44 , 45 Zimbáb ue
apoio aos , 6 1·()4 pr odu ção de tabaco , 6 1
cont ra ba n do e, 65 trabal ha dores , 70
preval ên cia, 15-16
preven ção, 35
prioridad es da pesq uisa , 86-87
pro gr am as es cola res contra o ta baco, 50
A epidemia do tabagismo • Errata
Algumas falhas foram constatadas nesta primeira edi-
ção do livro A epidemia do tabagismo: os governos
e os aspectos econômicos do controle do tabaco
em língua portuguesa. Pedimos sua atenção para o
seguinte:
página 14:
no gráfico 1.1, leia-se desenvolvidos ao invés de de-
sen v olven do
pág in a 21:
o títul o do capítulo correto é As consequências do
fumo para a saúde
págin a 24:
na linha 37, o termo referido correto é enfisema
página 49:
no gráfico 4.3, a frase correta é Autoridades sanitá-
rias advertem sobre o câncer
página 55:
na tabela 4.2, ond e aparece maço leia-se pacote (me-
didas econ ômicas)
página 70:
na linha 31, o termo correto é número de postos de
trab alh o

uma publicaç ão do

Banco
Mundial