APRESENTAÇÃO DE ARTIGO DE REVISÃO

Augusto Coelho - ME1 de Anestesiologia no Hospital Santo Antônio - Obras Sociais Irmã Dulce
INTRODUÇÃO
CONTEXTO
 CONTEXTO

- O controle de uma pandemia exige uma combinação de políticas públicas e medidas médicas. A resposta à pandemia de
COVID-19 foi complexa e multifacetada, sendo que o anestesiologista desempenhou um papel importante nesta
resposta, proporcionando excelente cuidados intensivos a esses pacientes, muitas vezes com risco pessoal considerável
 CONTEXTO

- Como ocorrido na pandemia da COVID-19, os anestesiologistas também desempenham papel importante na resposta à
pandemia do tabaco. Porém, muitos ainda não sabem como agir frente a essa pandemia

- O benefício dos esforços dos anestesiologistas gera impacto imediato no risco perioperatório e na saúde a longo prazo
de cada indivíduo utilizador de tabaco
 CONTEXTO

- Analogicamente, a resposta à pandemia do tabaco tem sido igualmente multifacetada, incluindo políticas
governamentais como:

(1) Aumento dos impostos sobre o tabaco

(2) Proibição de fumar em locais públicos públicos

(3) Inovações no tratamento, como a terapia de reposição de nicotina

MÉTODO
 MÉTODO

- As revisões narrativas são publicações amplas, apropriadas para descrever e discutir o desenvolvimento ou o "estado da
arte" de um determinado assunto, sob ponto de vista teórico ou contextual utilizam de análise da literatura publicada em
livros, artigos de revista impressas e/ou eletrônicas na interpretação e análise crítica pessoal do autor.

- Essa categoria de artigos têm um papel fundamental para a educação continuada pois, permitem ao leitor adquirir e
atualizar o conhecimento sobre uma temática específica em curto espaço de tempo; porém não possuem metodologia que
permitam a reprodução dos dados e nem fornecem respostas quantitativas para questões específicas.
 Abordagem do uso do tabaco na perianestesia

Cartilha para anestesistas Envolvimento do anestesista

Estratégias de abordagem em pacientes usuários de tabaco

Revisão Narrativa

Anesthesiologists and the Other Pandemic: Tobacco Use

História natural x Evolução pandêmica

Patofisiologia do uso do tabaco

Tratamento do uso do tabaco

 EVOLUÇÃO X ORIGEM:
PANDEMIA DO TABACO
- Até o início do século XX, apenas uma pequena fração da população mundial utilizava o tabaco, principalmente sob a forma
de mascar, rapé e o tabaco para cachimbo. Três fatores combinados, aumentou dramaticamente a prevalência do uso comercial
de tabaco durante o século XX, primeiro nos EUA, depois no resto do mundo, sendo:

(1) Avanços tecnológicos no design e fabricação do produto do tabaco

(2) Campanhas de marketing com estratégias sofisticadas por empresas de tabaco
(3) Alto potencial de dependência ocasionada pela nicotina
 EVOLUÇÃO X ORIGEM:
PANDEMIA DO TABACO
 EVOLUÇÃO X ORIGEM:
PANDEMIA DO TABACO
- Esses fatores combinados produziram um aumento dramático da prevalência do uso de tabaco. No pico da
pandemia nos EUA na década de 1960, mais de 40% do população adulta fumava cigarros

- Em relação a tecnologia do uso tabaco, a invenção nos EUA de:

(1) Novos métodos de processamento/inalação do fumo do tabaco

(2) Máquinas que fabricavam cigarros em massa de cigarros de consumo
 EVOLUÇÃO X ORIGEM:
PANDEMIA DO TABACO
- As consequências da pandemia do tabaco, tornaram-se evidentes no início da década de 1950, graças a uma série
de estudos observacionais clássicos relacionando o tabagismo ao CA de pulmão e por outros estudos que
demonstraram ligações semelhantes com doenças cardiovasculares e pulmonares.

- Em resposta, a indústria do tabaco lançou uma campanha sustentada de desinformação, projetada para refutar
tais estudos, lançar dúvidas sobre qualquer relação entre tabagismo e doença e negar que os cigarros viciam, com o
tabagismo apresentado como uma escolha pessoal.
 EVOLUÇÃO X ORIGEM:
PANDEMIA DO TABACO
- A divulgação em 1964 do U.S. Surgeon General 's report Smoking and Health, resumiu as evidências
conclusivas que fumar causou uma série de doenças graves, e desencadeou a implementação de várias medidas
políticas eficazes na redução da prevalência do uso de tabaco.

A exemplo:

(1) Políticas que proíbem o fumo em locais públicos

(2) Aumento dos impostos especiais de consumo do tabaco, com redução significativa das vendas
HISTÓRIA NATURAL DO
USO DO TABACO
- O uso do tabaco, pode ser conceituado como um distúrbio comportamental, conforme reconhecido pelo
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição (DSM-V)

- A maioria que sofre do transtorno do uso do tabaco, começa a usar tabaco antes da idade de 18 anos.
Em 2021, 34% dos alunos do ensino médio dos EUA tentaram utilizar produtos derivados do tabaco, e
13% eram usuários assíduos.
 PATOFISIOLOGIA DO
USO DO TABACO
- Embora a fumaça do cigarro contenha milhares de compostos farmacologicamente ativos, muitos dos
quais causam doenças, a nicotina é o ingrediente ativo responsável pela recompensa e vício.

- A nicotina é um alcalóide orgânico nitrogenado, encontrado nas folhas do tabaco (nicotiana tabacum),
planta originária das Américas.
 PATOFISIOLOGIA DO
USO DO TABACO

- A nicotina ativa o sistema dopaminérgico mesolímbico, um mediador de recompensa e reforço associado

ao transtorno de uso de substâncias. O rápido aumento dos níveis cerebrais de nicotina, produzidos pela
fumaça do cigarro, contribuem para o prazer, de modo que fumar gera efeitos agradáveis, incluindo
melhora do humor e redução do estresse.

- A exposição contínua à nicotina causa rápida dessensibilização de vários receptores de subtipos de

nicotina, levando ao desenvolvimento de tolerância. Fumantes diários, normalmente devem manter a
saturação dos receptores nicotínicos de acetilcolina, o que evita o desejo e os sintomas de abstinência
 CIGARROS ELETRÔNICOS
UM NOVO “VEÍCULO PANDÊMICO”

- Desde sua introdução em 2003, um novo veículo para a administração generalizada das propriedades
aditivas do tabaco surgiu, o cigarro eletrônico. Embora existam muitos diferentes, todos utilizam um
dispositivo alimentado a bateria para aquecer e vaporizar uma solução líquida, que é então inalada.

- As soluções contêm normalmente humectantes, como o propilenoglicol, e vários aromas, para além da
nicotina. Embora o vapor não contenha os produtos de combustão presentes no fumo do cigarro, o calor
aplicado no processo de vaporização cria uma vasta gama de compostos químicos (como o formaldeído)
que podem ser farmacologicamente ativos.
 CIGARROS ELETRÔNICOS
UM NOVO “VEÍCULO PANDÊMICO”

- Por outro lado, quando usados como farmacoterapia em ensaios clínicos randomizados de pacientes em programas de
tratamento do tabaco, os cigarros eletrónicos podem promover o abandono do tabaco

- Estudos de viabilidade, incluindo inquéritos e distribuição de cigarros eletrônicos numa clínica pré-operatória, também
também exploraram o potencial do uso de cigarros eletrônicos especificamente para ajudar pacientes cirúrgicos a parar
de fumar. No entanto, a qualidade das evidências ainda é baixa, as análises são complexas e a controvérsia permanece.
 CIGARROS ELETRÔNICOS
“VAPOR MAIS SEGURO”

- A exposição ao vapor é citotóxica para as células pulmonares in vitro e provoca inflamação pulmonar in
vivo. O seu uso está associado a um incidência de doenças respiratórias como o enfisema e a asma, e pode
causar lesões pulmonares agudas graves (e-cigarette or vaping product use associated lung injury).

- Por conseguinte, a utilização de cigarros eletrônicos pode ser um fator de risco para infarto do miocárdio,
independente do uso concomitante de cigarros, embora esses dados observacionais tenham várias
limitações, e outros estudos ainda não propuseram associações com esse risco.
 CIGARROS ELETRÔNICOS
“VAPOR MAIS SEGURO”

- Os potenciais benefícios de trocar uma fonte de nicotina (fumo de cigarro) por outra (vapor dos cigarros
eletrônicos) dependem do enquadramento do vapor ser "mais seguro" do que o fumo do cigarro.

- Infelizmente, continua a somar provas que o vapor inalado em cigarros eletrônicos, podem também ter
diversos efeitos fisiológicos adversos.
 CIGARROS ELETRÔNICOS
“VAPOR MAIS SEGURO”
- O risco de câncer associado ao uso dos cigarros eletrônicos é desconhecido , embora a mudança para
cigarros eletrônicos reduza a exposição a carcinógenos. Além do mais, a vaporização pode afetar a
cicatrização de feridas cirúrgicas.

- Dois estudos em animais descobriram que tanto o fumo do cigarro quanto o vapor do cigarro eletrônico
diminuem a sobrevivência de retalhos cirúrgicos livres em modelos animais. Não existem dados em
humanos. Assim, mesmo que o vapor possa ser "mais seguro" do que o fumo do cigarro em alguns
aspectos, ele não é “seguro”.
HISTÓRIA NATURAL DO
ABANDONO DO TABACO

- Os profundos efeitos da exposição sustentada à nicotina sobre o cérebro pode tornar muito difícil para
pacientes com transtorno parar de usar tabaco, embora a maioria queira fazê-lo.

- A cada ano, aproximadamente metade dos fumantes nos Estados Unidos faz pelo menos uma tentativa
de parar de fumar, a maioria sem assistência
HISTÓRIA NATURAL DO
ABANDONO DO TABACO

- Os únicos fatores que se revelaram consistentes na população em geral para prever as tentativas de deixar
de fumar são o número de tentativas anteriores e a motivação para deixar de fumar

- Acontecimentos da vida que aumentam essa motivação podem desempenhar um papel importante no
processo, e como será discutido em uma seção anterior, a cirurgia é um desses acontecimentos que têm
um efeito poderoso no abandono do tabaco
BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO DO
TABACO EM PACIENTES CIRÚRGICOS

- O período perioperatório envolve vários encontros clínicos que proporcionam múltiplas oportunidades
de tratamento do tabagismo. Analisamos como a cirurgia pode servir como um poderoso "momento de
aprendizagem" para deixar de fumar. Além disso, o tratamento do tabagismo perioperatório pode
melhorar os resultados, porque ele se associa com o aumento do risco perioperatório

- Os mecanismos que contribuem para o risco incluem doenças induzidas pelo tabaco (por exemplo,
doença pulmonar obstrutiva crónica e doença arterial coronária) e os efeitos agudos dos constituintes do
tabaco (como o monóxido de carbono no fumo do cigarro).
BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO DO
TABACO EM PACIENTES CIRÚRGICOS

- Uma meta-análise recente de 107 estudos disponíveis encontrou um risco aumentado de complicações
pulmonares para tabagistas ativos em comparação com os não tabagistas (RR, 1,73; IC 95%, 1,35 a 2,23), e
de complicações relacionadas com feridas operatórias (RR, 2,15; IC95%,1,87 a 2,49), e complicações
neurológicas (RR, 1,38; IC95%, 1,01 a 1,88)

- Uma revisão sistemática recente de 13 ensaios clínicos randomizados concluiu que tanto as intervenções
intensivas (como aconselhamento presencial para cessação do tabagismo iniciado pelo menos 4 semanas antes da
cirurgia) e intervenções breves (cessação dias antes da cirurgia) produziram a cessação do ato do tabagismo,
antes da cirurgia, (razões de risco agrupadas de risco de 10,8 [IC95%, 4,5 a 25,5] e 1,3 [IC 95%, 1,2 a 1,5]
respectivamente.
DURAÇÃO DA ABSTINÊNCIA
PRÉ-OPERATÓRIA

- A maioria dos ensaios clínicos randomizados mostraram benefícios, em pacientes que iniciaram o tratamento
pelo menos 4 semanas antes da cirurgia. Dados de ensaios observacionais sugerem que podem ser necessárias
cerca de semanas de abstinência para que a taxa de complicações pulmonares diminua.

- Estudos observacionais descobriram que entre os tabagistas, que fumavam na manhã cirurgia, tinham 75% mais
probabilidades de desenvolver uma infecção do sítio cirúrgico em comparação com os tabagistas, que não
fumavam no dia da cirurgia. Esses resultados, apontam - assim como no período pré-operatório, há o período de
"jejum" de alimentos, também deve haver o "jejum" de cigarros.
MÉTODOS PRÁTICOS DE TRATAMENTO
NOS DOENTES CIRÚRGICOS
 TRATAMENTO DO TABAGISMO

- Embora a maioria dos tabagistas deixe de fumar sem ajuda, o tratamento pode mais do que duplicar as
probabilidades de sucesso de uma tentativa de deixar de fumar.

- Tal como outras doenças crónicas, como a hipertensão ou diabetes, o transtorno por uso de tabaco pode
não ser "curado" por um tratamento único. No entanto, as chances de sucesso aumentam com com o
número de tentativas e tratamentos - por isso é importante aproveitar ao máximo todas as
oportunidades para motivar e fornecer tratamento.
 TRATAMENTO DO TABAGISMO

- As terapias de aconselhamento (uma das formas de tratamento) podem variar de breves discussões com
os médicos, em várias sessões realizadas por especialistas treinados no tratamento do tabagismo.

- Técnicas como a entrevista motivacional são usadas para pacientes que ainda não estão prontos para
tentar parar de fumar, embora não esteja claro se elas são realmente eficazes
 TRATAMENTO DO TABAGISMO

- Vários estudos destacam a importância até mesmo de um breve aconselhamento para parar de fumar antes da
cirurgia. Embora o número de pacientes incluídos em alguns estudos tenha sido insuficiente para a significância
estatística, o próprio aconselhamento (entregue pessoalmente ou com materiais enviados pelo correio) está
associado ao abandono do cigarro no pré-operatório.

- Assim como em outras áreas da saúde, a pandemia da COVID-19 levou à expansão dos serviços de
aconselhamento do tabagismo por telefone e vídeo, que se mostraram igualmente eficazes. Outros
métodos, como mensagens de texto e programas baseados na web também se mostram promissores.
 TRATAMENTO DO TABAGISMO
- Além do aconselhamento, é de fundamental importância abordar o paciente tabagista de maneira eficaz, diretrizes
baseadas em evidências, fornecem recomendações para a implementação do tratamento do tabaco em de saúde

- A Diretriz de Prática Clínica patrocinada pelo Serviço de Saúde Pública dos EUA (North Bethesda, Maryland)
fornece recomendações para a abordagem dos usuários de tabaco em ambiente de cuidados de saúde, sendo eles os
5As:

- ASK - perguntar a cada paciente se ele usa tabaco

- ADVISE - Aconselhá-los a deixar de fumar
- ASSESS - Avaliar a disposição para cessação do tabagismo
- ASSIST - Ajudar os que estão dispostos a deixar de fumar
- ARRANJE - Acompanhamento para evitar recaídas.
 TRATAMENTO DO TABAGISMO

Além das terapias de aconselhamento, vários medicamentos aumentam as taxas de abandono do tratamento do
tabagismo, sendo eles:

(1) Terapia de reposição da nicotina (TRM)

(2) Medicamentos não nicotínicos de primeira linha (bupropiona e vareniclina)

- A TRM pode aliviar tanto os sintomas de abstinência de nicotina quanto o desejo por cigarros. Existem várias
formulações disponíveis em diferentes países. As formulações podem ser combinadas. Por exemplo: adesivos
permitem uma liberação prolongada, útil para evitar a abstinência, enquanto a pastilha elástica é de ação mais rápida
e sendo útil para os desejos. A TRM, possui perfil de segurança global excelente, mesmo em doentes com doenças
cardiovasculares.
 TRATAMENTO DO TABAGISMO

- A bupropiona é um antidepressivo atípico que bloqueia a recaptação de norepinefrina e dopamina no

sistema mesolímbico e pode também actuar como pode também atuar como antagonista dos receptores
nicotínicos. Tem excelente perfil de segurança e tem uma eficácia semelhante à da terapia de substituição
da nicotina, porém seu uso pode diminuir o limiar convulsivo.

- A vareniclina é um agonista parcial dos receptores α4β2 subtipo de receptor nicotínico que ajuda a
sustentar concentração de dopamina mesolímbica e aliviar os sintomas de abstinência enquanto bloqueia a
ativação dopaminérgica induzida pela nicotina. Houve preocupações iniciais preocupações iniciais sobre se
a vareniclina aumentava o risco de depressão e automutilação, mas estudos posteriores não
confirmaram esta ligação
TRATAMENTO MULTIMODAL
DO TABAGISMO

- A abordagem do paciente tabagista no período pré-operatório, pode ser conceituada como tratamento
multimodal perianestésico do tabaco, análogo à analgesia multimodal - a combinação de várias modalidades
que, isoladamente, podem ser insuficientes para proporcionar analgesia adequada, mas são mais eficazes quando
combinadas.

Os programas mais bem-sucedidos incorporam as quatro modalidades principais:

(1) apuração e documentação consistentes do uso do tabaco

(2) orientação para parar de fumar

(3) acesso à terapia de reposição de nicotina

(4) aconselhamento
TRATAMENTO MULTIMODAL
DO TABAGISMO

- Lee,et al avaliou um programa de tratamento com anestesia perimultimodal para sua clínica pré-operatória que
incluía uma breve sessão de aconselhamento (menos de 5 minutos) por uma enfermeira pré-admissão que havia
recebido uma sessão de treinamento de 1 hora, um folheto informativo, um encaminhamento por fax para uma
linha de apoio para parar de fumar e um suprimento de adesivos de nicotina para 6 semanas

- As taxas de desistência em um ano após a cirurgia foram significativamente mais altas em pacientes
randomizados para esse programa em comparação com uma condição de controle de prática usual (25% vs. 8%,
respectivamente; P= 0.018).
TRATAMENTO MULTIMODAL
DO TABAGISMO

- A implementação inicial de vários componentes de tratamento em todos os locais de prática é viável e pode ser
realizada com a equipe clínica existente.

- O objetivo de incorporar essas táticas no atendimento de rotina rotina dos pacientes cirúrgicos (ou seja,
sustentabilidade) requer uma integrada de sistemas adaptada às necessidades específicas de cada prática
CONCLUSÃO
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

WARNER, David O. Anesthesiologists and the Other Pandemic: Tobacco Use. Anesthesiology, v. 137, n. 4,
p. 484-508, 2022.

ROTHER, Edna Terezinha. Revisión sistemática X Revisión narrativa. Acta paulista de enfermagem, v. 20,
p. v-vi, 2007.