MODELOS DE NOTIFICAO DE RECEITA

MODELO EXPLICATIVO PARA PREENCHIMENTO

Devem estar sempre com todos seus campos imprescindveis devidamente preenchidos pelo prescritor para
que o paciente possa adquirir o medicamento ou a frmula magistral.
Dados que devem ser impressos pela Grfica na Notificao de Receita:
Sigla da Unidade Federativa (Sigla do Estado)
Nmero da notificao de receita: composta de nmero de cada notificao, de ordem seqencial, fornecido pela DIVISA
ao profissional que possui um consultrio mdico ou uma Clnica, bem como a Hospital, instituio ou Secretarias de sade.
A grfica dever fazer constar no rodap de cada folha, nome e endereo completos e CGC ou CNPJ da Grfica, e a
numerao seqencial autorizada pela DIVISA (Exemplo: 0.001.08 a 0.500.08, sendo 0.001=numero seqencial e
08=ano de liberao).
Campo do emitente: estes dados devem ser impressos pela grfica constando - nome e endereo completos do mdico e
sua inscrio no Conselho Regional.
Quando o emitente for um hospital, clnica ou da instituio dever fazer constar CNPJ, nome e endereo dos
mesmos.
Dados a serem preenchidos pelo mdico ou profissional:
Nome e endereo completos do paciente preenchido pelo profissional;
Nome da substncia ou do medicamento, sob forma de DCB (genrico), quantidade, forma farmacutica e
apresentao;
Data de emisso data em que o profissional preencheu a notificao.
Assinatura quando o profissional estiver utilizando a Notificao do Hospital ou clnicas, dever identificar a assinatura
com carimbo contendo CRM, CRMV ou CRO. Quando no carimbo estiver impresso o nome do profissional e n do CRM,
CRMV ou CRO, no necessrio assinar no campo emitente, apenas no campo Assinatura do emitente.
Dados a serem preenchidos pela farmcia:
Identificao do comprador dados do comprador;
Identificao do fornecedor identificao do estabelecimento, nome do responsvel pelo aviamento e data.

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NOTIFICAO DE RECEITA A (DE COR AMARELA)

NOTIFICAO DE RECEITA B (DE COR AZUL)

NOTIFICAO DE RECEITA B (VETERINRIA) (DE COR AZUL)

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NOTIFICAO DE RECEITA B2 (DE COR AZUL)

RECEITURIO DE CONTROLE ESPECIAL

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NOTIFICAO DE RECEITA ESPECIAL PARA RETINIDES

NOTIFICAO DE RECEITA PARA TALIDOMIDA

O profissional deve prescrever medicamentos ou substncias, em seu receiturio comum, porm esta dever vir acompanhada da:
Notificao de Receita A (oficial/amarela) para substncias entorpecentes e medicamentos que as contenham;
Notificao de Receita B (de cor azul) para substncias e medicamentos psicotrpicos;
Notificao de Receita B2 (de cor azul) para substncias psicotrpicas anorexgenas;
Notificao de Receita Especial de Retinides (de cor branca) utilizada para medicamentos retinicos, uso sistmico. Neste
caso tambm dever acompanhar o Termo de Conhecimento de Risco e o Termo de Consentimento Ps Informao, sendo que os
dois termos tem a seguinte destinao: 1 via pronturio mdico; 2 via farmcia ou drogaria; 3 via paciente;
Notificao de Receita Especial de Talidomida (de cor branca) usada para medicamentos que contenham a substncia
Talidomida. Dever acompanhar o Termo de esclarecimento e Termo de Consentimento para menores ou maiores de 55 anos, que
dever ser preenchido em 3 vias, com a seguinte destinao: 1 paciente / 2 mdico/3 farmcia (A Ser Repassada ao Fabricante).

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