Ministerio Da Saúde PDF

Ministrio da Sade
FEBRASGO
ABENFO
Parto, Aborto e Puerprio

Assistncia Humanizada Mulher
Braslia, DF
2001
2001. Ministrio da Sade

permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte.
Tiragem: 50 mil exemplares.
Ministro da Sade
Jos Serra
Secretrio de Polticas de Sade
Cludio Duarte da Fonseca
Coordenadora da rea Tcnica de Sade da Mulher
Tnia di Giacomo do Lago
Produo, distribuio e informaes:

Ministrio da Sade
Secretaria de Polticas de Sade
rea Tcnica de Sade da Mulher
Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar
CEP: 70.058-900, Braslia, DF
Tel: (61) 315-2869
Fax: (61) 322-3912
1. ed. 2001
Ficha catalogrfica:
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticos de Sade. rea Tcnica
de Sade da Mulher.
Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher/
Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, rea Tcnica
da Mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
199 p.: il.
ISBN: 85-334-0355-0
1. Sade Mulher Assistncia humanizada. 2. Parto Assistncia
humanizada. 3. Aborto Assistncia humanizada. I. Federao
Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia. II.
Associao Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiras Obstetras. III. Ttulo.
CDU 618.2
NLM WQ 200 DB 8
APRESENTAO
Assistir s mulheres no momento do parto e nascimento

com segurana e dignidade compromisso
fundamental do Ministrio da Sade.
O Programa de Humanizao no Pr-natal e
Nascimento estabelece os princpios da ateno que
deve ser prestada e exorta estados, municpios e
servios de sade a cumprirem seu papel, propiciando
a cada mulher o direito de cidadania mais elementar,
dar luz, recebendo uma assistncia humanizada e
de boa qualidade.
O Ministrio da Sade apresenta esta publicao com
o objetivo de disseminar conceitos e prticas da
assistncia ao parto entre os profissionais de sade.
Pretende, principalmente, integrar a capacitao
tcnica necessria humanizao do processo de
ateno mulher durante a gestao e o parto.
Desta forma, ser possvel resgatar para mulheres e
profissionais de sade a singularidade dente momento.
JOS SERRA
SUMRIO
PG. N
Prefcio Humanizao da ateno obsttrica
1.
Direitos reprodutivos, sade materna e perinatal
2.
Ateno institucional ao parto
3.
Preparando a mulher para o parto
4.
Avaliao crtica do tipo de parto
5.
Assistncia mulher no trabalho de parto
6.
Uso do partograma no acompanhamento do trabalho de parto
7.
Acompanhamento da mulher durante o trabalho de parto(Suporte
psicossocial)
8.
O controle da dor no trabalho de parto
9.
Assistncia mulher no parto normal
10. Assistncia mulher no parto por cesrea
11. Assistncia mulher no parto frcipe
12. Anestesia em Obstetrcia
13. Assistncia mulher no parto de gestaes de alto
risco
14. Induo do parto
15. Assistncia imediata ao recm-nascido
16. Aleitamento materno
17. Assistncia mulher com abortamento e no psaborto
18. Assistncia mulher portadora do HIV durante o parto
e puerprio
19. Assistncia mulher no quarto perodo
20. Assistncia mulher no puerprio
21. Evidncias cientificas sobre as prticas utilizadas no
parto
22. Referncias bibliogrficas
9
11
17
26
32
38
45
64
68
77
87
96
101
112
119
128
135
145
158
168
175
182
190
PREFCIO
HUMANIZAO DA ASSISTNCIA OBSTTRICA
O conceito de ateno humanizada amplo e
envolve um conjunto de conhecimentos, prticas e
atitudes que visam a promoo do parto e do
nascimento saudveis e a preveno da morbimortalidade materna e perinatal. Inicia-se no pr-natal
e procura garantir que a equipe de sade realize
procedimentos comprovadamente benficos para a
mulher e o beb, que evite as intervenes
desnecessrias e que preserve sua privacidade e
autonomia.
A gravidez e o parto so eventos sociais que integram
a vivncia reprodutiva de homens e mulheres. Este
um processo singular, uma experincia especial no
universo da mulher e de seu parceiro, que envolve
tambm suas famlias e a comunidade. A gestao,
parto e puerprio constituem uma experincia
humana das mais significativas, com forte potencial
positivo e enriquecedora para todos que dela
participam.
Os profissionais de sade so, coadjuvantes desta
experincia e desempenham importante papel. Tm a
oportunidade de colocar seu conhecimento a servio
do bem-estar da mulher e do beb, reconhecendo os
momentos crticos em que suas intervenes so
necessrias para assegurar a sade de ambos. Podem
minimizar a dor, ficar ao lado, dar conforto, esclarecer,
orientar, enfim, ajudar a parir e a nascer. Precisam
lembrar que so os primeiros que tocam cada ser que
nasce e ter conscincia dessa responsabilidade.
Contudo, desempenhar este papel no fcil. A
maioria dos profissionais v a gestao, o parto, o
aborto e o puerprio como um processo
predominantemente biolgico onde o patolgico
mais valorizado. Durante sua formao, doenas e
intercorrncias so enfatizadas e as tcnicas
intervencionistas
so
consideradas
de
maior
importncia. Entretanto, a gestao um processo
que geralmente decorre sem complicaes. Os
estudantes so treinados para adotar "prticas
rotineiras", como numa linha de produo, sem a
HUMANIZAO DA ASSISTNCIA OBSTTRICA
avaliao crtica caso a caso. Disto decorre um grande nmero de

intervenes desnecessrias e potencialmente iatrognicas.
Reconhecer a individualidade humanizar o atendimento. Permite ao
profissional estabelecer com cada mulher um vnculo e perceber suas
necessidades e capacidade de lidar com o processo do nascimento.
Permite tambm relaes menos desiguais e menos autoritrias, na
medida em que o profissional em lugar de "assumir o comando da
situao" passa a adotar condutas que tragam bem-estar e garantam a
segurana para a mulher e o beb.
Na prtica, como alterar posturas arraigadas e introduzir uma
abordagem humanizada?
Certamente, no ser com normas ou manuais.
Para, de fato, mudar a relao profissional de sade/mulher necessrio
uma mudana de atitude que, de foro ntimo, depende de cada um.
Entretanto, algumas questes devem ser vistas como compromissos
profissionais indispensveis: estar sintonizado com novas propostas e
experincias, com novas tcnicas, praticar uma medicina baseada em
evidncias, com o olhar do observador atento. Reconhecer que a
grvida a condutora do processo e que gravidez no doena. E,
principalmente, adotar a tica como pressuposto bsico na prtica
profissional.
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DIREITOS REPRODUTIVOS, SADE MATERNA E PERINATAL
Sade no contexto scio-cultural

A sade no deve se restringir ao tradicional conceito
de preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao,
mas deve ser abordada tambm no contexto cultural,
histrico e antropolgico, onde esto os indivduos que
se querem ver saudveis ou livres de doenas. Essa
abordagem fundamental ao se analisar a questo
da sade da mulher brasileira, em especial daquela de
menor renda, pois esta tem carncias marcadas
daquilo que se chama de "necessidades bsicas", que
interferem na sua sade e seu bem-estar. Este mulher
carece, freqentemente, de alimentao, moradia,
trabalho digno e adequadamente remunerado,
educao,
cultura,
lazer,
dentre
outros.
Evidentemente, essa "doena social" - que acomete
um nmero expressivo de mulheres - determina ou
agrava condies biolgicas e psicolgicas que pem
em risco sua vida, sua sade e seu bem-estar.
com essa abrangncia conceitual que ser possvel
identificar estratgias e programas de sade que
possam reduzir a distncia entre os vastos e
importantes conhecimentos cientficos e tecnolgicos
adquiridos neste sculo e sua limitada aplicao, com
uma viso humanstica, na promoo da sade das
pessoas.
Evidentemente, no se pode aguardar que as
medidas estruturais necessrias correo dos graves
problemas econmicos e sociais do pas sejam
adotadas em sua plenitude e surtam os efeitos
desejados para que o setor de sade se mobilize na
correo de seus problemas especficos. Mas, por
outro lado, e importante que, no desenvolvimento de
programas de combate a esses problemas especficos
de sade de determinados grupos populacionais, no
se perca a dimenso da real profundidade da
interferncia dessas questes poltico-econmicas e
sociais no estado de sade de cada cidad e
cidado brasileiros.
11
DIREITOS MATERNOS, SADE MATERNA E PERINATAL
Sade feminina. Determinantes

No caso da mulher, acresce-se problemtica j explicitada, questes
tambm complexas, relacionadas s relaes de gnero, de no to
simples resoluo, por refletirem padres culturais dominantes na
sociedade. A definio de identidade sexual como fator eminentemente
biolgico, em que as caractersticas anatmicas, fisiolgicas e hormonais
definem macho e fmea, por demais estreita para abarcar a
totalidade dos universos masculino e feminino. A identidade cultural de
gnero e construda no tempo e no espao, criando esteretipos de
papis diferenciados, marcados pelos interesses imediatos das
sociedades nos diferentes momentos histricos. Ao longo dos sculos,
construiu-se um modelo social predominante que vem impedindo a
mulher de ser sujeito pleno de sua prpria historia. Esse modelo prdetermina formas de conhecimento e ao, na rea da sade inclusive,
que evidenciam seu carter patriarcal.
Esses determinantes histrico-sociais vm se refletindo, ao longo dos

tempos, na atuao mdico nas questes relacionadas sade da
mulher: a exaltao da maternidade discurso dominante a partir do
sculo XIX trouxe no seu bojo no a proteo da mulher das
vulnerabilidades a que est exposta no processo de manuteno da
espcie, mas a perpetuao das relaes de poder entre os sexos. De
acordo com Foucault:
Toda essa ateno loquaz com que nos alvoroamos em torno da
sexualidade h dois ou trs sculos no estaria ordenada seno em
funo de uma preocupao elementar: assegurar o povoamento,
reproduzir a forma de trabalho, reproduzir as formas de relaes sociais;
em suma, proporcionar uma sexualidade til e politicamente
conservadora.
Ainda no sculo XIX, quando emergiam e se consolidavam esses
conceitos, iniciou-se a interferncia do Estado, com um processo de
expanso da assistncia mdica no Brasil, antes exercida quase
exclusivamente na forma liberal ou filantrpica. Alguns programas de
sade dirigidos a grupos populacionais especficos comearam a ser
desenvolvidos, entre eles a assistncia pr-natal. Esta assistncia
associada institucionalizao do parto teve por objetivo desenvolver
um recm-nascido saudvel e reduzir as elevadas taxas de mortalidade
infantil que existiam no final do sculo passado e na primeira metade
deste. Ou seja, a assistncia pr-natal surgiu como um processo de
"puericultura intra-uterina", como uma preocupao social com a
demografia e com a qualidade das crianas nascidas, e no como
proteo a mulher.
O primeiro Congresso Brasileiro de Proteo a Infncia (1922)
indiretamente culpa as "mulheres desnutridas, sifilticas e alcolatras"
pelas elevadas taxas de mortalidade infantil vigentes na poca, e
recomenda a interveno do Estado atravs da abertura de
maternidades e creches e da "severa vigilncia ao aleitamento
12
materno". Abria-se mais um caminho para responsabilizar as mulheres

pelas mazelas da sociedade e se justificava um acirramento do controle
social sobre seus corpos e suas vidas. Cumpre recordar que, nessa
poca, s mulheres era negado ou dificultado o acesso educao
formal.
Foi com esses conceitos, muitas vezes equivocados, que se expandiu no
Brasil a assistncia pr-natal. E essa centralizao do atendimento
sade da mulher na esfera exclusiva do ciclo grvido-puerperal
perpetuou-se at muito recentemente. A ampliao da oferta de
servios de ateno a mulher, a partir do final dos anos 60, ainda no
tinha por objetivo o atendimento abrangente de suas necessidades de
sade. Foi o crescimento populacional que ocorria nos pases
subdesenvolvidos o motivador de investimentos internacionais que
disponibilizaram mtodos e tcnicas "modernos" de contracepo
dirigidos s populaes pobres.
A mulher e o espao poltico

Embora o setor pblico no Brasil ainda continuasse privilegiando a
ateno gestante, na transio das dcadas 60/70, comearam a
surgir as entidades ditas no-governamentais que desenvolviam
programas verticais de planejamento familiar, sem outros cuidados
sade das mulheres. A criao da Sociedade Civil de Bem-Estar Familiar
(BENFAM) e sua ampla atuao na Sociedade brasileira na dcada de
70 o exemplo mais claro desse perodo. Menos clara, entretanto, fica a
compreenso de porque, em sendo esse perodo o auge do regime
militar no Brasil com seus princpios pr-natalistas - que visavam ocupar os
imensos espaos vazios de nosso territrio em nome da segurana
nacional , foi possvel a proliferao dessas entidades ditas "controlistas".
Essa dicotomia entre o discurso e a prtica to marcada na sociedade
brasileira at os dias atuais - certamente no trouxe benefcios s
mulheres, novamente transformadas em alvo de programas que no
objetivavam sua sade, nem seu bem-estar.
Como reao a essa prtica, as esquerdas brasileiras iniciaram
movimento contrrio: a oposio ao planejamento familiar e ao controle
da natalidade, duas estratgias que, embora tenham significados
diferentes, superpunham-se nessa poca, tendo a primeira emprestado
seu nome para amenizar o impacto poltico da implantao subliminar
da segunda.
Novamente, esse antagonismo no trouxe benefcios para as mulheres.
Enquanto as clnicas privadas de planejamento familiar proliferavam e
disponibilizavam contracepo, a medicina sanitria que introjetava
em sua prtica o pensamento da esquerda dificultava o acesso das
mulheres a outras alternativas. Ser "contra" o planejamento familiar
transformou-se em "bandeira" poltica, o que retardou a oferta dessas
aes de sade na rede bsica. A sociedade brasileira vivia nas
dcadas de 60 e 70 um ritmo de industrializao e urbanizao
acelerado e, desse processo, resultaram modificaes nas expectativas
reprodutivas das brasileiras que, com algumas
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dcadas de atraso e talvez motivadas por determinantes distintos

daquelas dos pases desenvolvidos, passaram a desejar famlias menores.
E foram buscar as alternativas disponveis de mtodos anticoncepcionais,
ainda que no fossem as ideais. No pode ter sido outra a razo que
culmina na dcada de 90 com uma prtica de planejamento familiar de
alta prevalncia e baixa qualidade.
O ressurgimento do movimento feminista a partir da metade deste sculo
trouxe ao debate novas concepes das relaes entre os gneros e
das relaes entre o ser humano e a sociedade. Inicialmente adotando
uma postura de polarizao/antagonismo entre os sexos, o pensamento
feminista evoluiu neste final de sculo para uma posio mais construtiva,
de estmulo cooperao/companheirismo e a valorizao da
individualidade de cada um dos gneros, sem excluses.
Evidentemente, as conquistas do feminismo no Brasil e no mundo so

significativas e tm permitido uma evoluo da sociedade em relao
ao reconhecimento dos direitos de cidadania igualitrios entre homens e
mulheres, tambm no campo da sade.
Entretanto, e apesar dessas importantes conquistas, observa-se hoje que
a quase totalidade das iniciativas relacionadas sade das mulheres
tem se caracterizado por manipular seus corpos e suas vidas, visando
objetivos outros que no seu bem-estar. Os termos que as designam,
muitas vezes, servem a priori para ditar normas, visando um
comportamento feminino entendido como til para o poder social
vigente. E, talvez por isso, muitas dessas iniciativas no tenham logrado
sucesso na melhoria da sade das mulheres, inclusive porque insistem em
expropriar da mulher sua autodeterminao. As elevadas taxas de
mortalidade materna e perinatal, o uso abusivo da cesrea e a alta
prevalncia
de
mulheres
esterilizadas
ou
usando
mtodos
anticoncepcionais inadequados so exemplos claros dessas distores.
A medicalizao do corpo feminino

O Brasil ocupou, at h pouco, a nada invejvel posio de campo
mundial de operaes cesarianas. Se, por um lado, a cesrea realizada
por razes mdicas tem um grande potencial de reduzir a morbimortalidade materna e perinatal, por outro lado, o exagero de sua
prtica tem efeito oposto, inclusive por consumir recursos preciosos do
sistema de sade. Essa profunda distoro na prtica mdica brasileira
determinada por mltiplos fatores histricos, estruturais, conjunturais
mas tem, na forma como a sociedade em geral, e a medicina em
particular, encara a mulher, a gnese dessa permissividade. Ehrenreich &
English apontam para o poder da medicina em transformar eventos
fisiolgicos em doenas: a medicalizao do corpo feminino que "trata
a gravidez e a menopausa como doena, transforma a menstruao em
distrbio crnico e o parto em um evento cirrgico" uma das mais
poderosas fontes da ideologia sexista da nossa cultura. Ou ainda, de
acordo com Illich:
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Desde que as mulheres do sculo XIX quiseram se afirmar, formou-se um

grupo de ginecologistas: a prpria feminilidade transformou-se em
sintoma de uma necessidade mdica tratada por universitrios
evidentemente de sexo masculino. Estar grvida, parir, aleitar so outras
tantas condies medicalizveis, como so a menopausa ou a presena
de um tero que o especialista decide que demais.
parte o exagero dessa afirmao - no se pode negar a contribuio
da medicina em geral, e da ginecologia e obstetrcia em particular, na
melhoria das condies de sade e de vida das mulheres -, muitas das
distores historicamente observadas, como, por exemplo, a epidemia
de histerectomias nos EUA nas dcadas de 60 e 70 ou o excesso de
cesreas no Brasil, refletem exatamente essas inter-relaes entre as
questes de gnero e a prtica mdica.
E necessria a compreenso dessas inter-relaes para que se possa

perceber porque o Brasil ainda apresenta indicadores inadmissveis de
mortalidade materna e mortalidade perinatal, muito alm daquela
esperada para seu nvel de desenvolvimento e um exerccio
freqentemente equivocado dos direitos reprodutivos por parte de suas
cidads.
A reproduo afeta a mulher de uma forma que transcende as divises
de classe e permeia todas as suas atividades: sua educao, seu
trabalho, seu envolvimento poltico e social, sua sade, sua sexualidade,
enfim, sua vida e seus sonhos. necessrio que se deixe de romantizar o
poder que pode existir da conexo biolgica da mulher com a
Maternidade. fundamental deixar de subestimar o poder repressivo
sobre as mulheres que se estabelece com essa conexo. Pois essa viso
"reprodutiva" das mulheres muito menos o resultado de sua condio
biolgica e, acima de tudo, determinada pela organizao social e
cultural. E no se pode deixar de reconhecer que essa organizao tem,
at hoje, buscado cercear os esforos das mulheres para ganhar um
pouco de espao de controle sobre suas vidas e seus corpos e para
expressar livremente sua sexualidade.
Atualmente, pode-se observar no mundo todo, embora, infelizmente,
ainda de forma muito tmida no Brasil, uma crescente tendncia
contestao de um modelo de desenvolvimento que privilegia a ordem
hierrquica, consumista e tecnolgica. Essa contestao evidente nos
movimentos de protesto contra as sociedades de modelo poltico
autoritrio, na afirmao da liberdade e da democracia e no
fortalecimento de uma corrente preservacionista, ecolgica, em
oposio tradicional atitude dominadora e apropriativa determinada
pelo modo de produo. sob a tica desse movimento de
transformao que deve ocorrer uma nova reflexo sobre a sade da
mulher. Pensar sobre a mulher e sua sade pensar uma nova
sociedade, em que o eixo central seja a qualidade de vida do ser
humano desde o seu nascimento.
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No se pode negar as contribuies que os avanos tcnico-cientficos

trouxeram humanidade e mulher em especial. Esses avanos abriram,
teoricamente, espaos para que a mulher se tornasse dona de seu corpo
e de seu destino. Os mtodos contraceptivos provocaram mudanas
qualitativas na vida da mulher a partir dos anos 60, favorecendo a
vivncia da sexualidade sem o nus da gravidez indesejada. Porm, a
mesma sociedade que criou tais instrumentos no reconhece
ideologicamente o direito da mulher sexualidade plena, torna-a a
exclusiva responsvel pela reproduo humana e no lhe d acesso a
informaes sobre direitos reprodutivos.
A desvinculao entre vida sexual e reproduo, em vez de
proporcionar a liberdade feminina, tem se apresentado de forma a criar
artimanhas que preservam os tabus e a inconscincia, deixando
inalterado o modelo tradicional de imposio de alternativas mulher.
Estatsticas recentes demonstram um nmero expressivo de laqueaduras
realizadas em mulheres jovens e desinformadas. No menos alarmantes
so as estimativas sobre os abortos clandestinos realizados no Brasil que
resultam em um nmero desconhecido, mas, seguramente no
desprezvel, de mortes.
Esses fatos revelam contradies na sociedade, que se reproduzem no

sistema de sade e, mais intensamente, no atendimento sade da
mulher, tanto no que se refere ao desempenho do sistema de sade,
quanto a indicadores de sade que refletem indiretamente a qualidade
de vida da populao (probabilidade de morte e esperana de vida ao
nascer). Para o desenvolvimento de uma poltica eficaz de ateno
integral sade que, sem dvida, implicara a mdio e longo prazo em
melhoria da qualidade da vida humana, preciso considerar essas
questes.
Um novo conceito de sade que considere a conscincia plena de
cidadania dos indivduos exige novas posies e, portanto, novos
ordenamentos culturais. A humanizao do nascimento s possvel se
cidads e cidados, profissionais de sade e gestantes, sociedade em
geral, assimilarem esses conceitos pode ser o primeiro passo.
16
ATENO INSTITUCIONAL AO PARTO
O nascimento historicamente um evento natural.

Como indiscutivelmente um fenmeno mobilizador,
mesmo as primeiras civilizaes agregaram, a este
acontecimento, inmeros significados culturais que
atravs de geraes sofreram transformaes, e ainda
comemoram o nascimento como um dos fatos
marcantes da vida.
At as importantes mudanas do modus vivendi do
perodo industrial, as vivncias do parto foram, nas
mais diferentes culturas, de carter ntimo e privado,
sendo uma experincia compartilhada entre mulheres.
A imensa mortalidade materna e perinatal comeou
ento a ser discutida, na esfera pblica, por uma
necessidade poltico-econmica de garantir exrcitos
e trabalhadores. Ao lado destas transformaes
sociais, a obstetrcia firmava-se como matria mdico
e ocorriam as primeiras aes voltadas a disciplinar o
nascimento.
A partir da, as mudanas relacionadas ao parto
acabariam por caracteriza-lo como evento medico,
cujos significados cientficos aparentemente viriam
sobrepujar outros aspectos. O parto ento deixa de ser
privado, ntimo e feminino, e passa a ser vivido de
maneira pblica, com a presena de outros atores
sociais.
A maioria das mulheres que at meados do sec. XX
pariram com a ajuda de outras mulheres, por no
serem nobres ou da classe de maior renda, passou
tambm a ser objeto do interesse mdico e ter seus
partos atendidos ou observados por profissionais
oficialmente preparados para este fim, como as
enfermeiras-parteiras e os mdicos.
No Brasil, o processo de institucionalizao do parto,
ao longo da dcada de 40, foi provavelmente a
primeira ao de sade pblica dirigida mulher. At
o incio dos anos 60, a preocupao com a sade
materna se restringiu assistncia ao parto. Com a
introduo da medicina preventiva no pas e a
criao dos centros de sade, iniciaram-se os
programas de pr-natal que, na realidade, tinham
como objetivo principal reduzir a mortalidade infantil.
17
Nos anos 80, ocorreram algumas iniciativas locais voltadas para a

reduo da mortalidade materna, sendo uma das mais importantes o
projeto desenvolvido por Galba de Arajo no Cear para integrar as
parteiras leigas ao sistema local de sade, de modo a melhorar a
assistncia, reduzindo riscos e respeitando a cultura local.
Em 1984, tambm em resposta demanda do movimento organizado de
mulheres, foi institudo o Programa de Assistncia Integral Sade a
Mulher (PAISM) que inclua a assistncia pr-natal, entre outras. A
implantao deste programa ocorreu de modo heterogneo no pas,
sendo difcil avaliar seu impacto global sobre a sade da mulher, dada a
complexidade das aes e o grande conjunto de variveis envolvidas.
Em 1996, o Ministrio da Sade, em parceria com FEBRASGO, UNICEF e

OPAS, lanou o Projeto Maternidade Segura que pretendia reduzir a
mortalidade materna e perinatal, atravs da melhoria da assistncia ao
parto e ao recm-nascido.
Embora estas iniciativas e outras em mbito municipal e estadual tenham
sido desenvolvidas nos ltimos anos, problemas permanecem na
sistematizao da assistncia gestao e ao parto, desrespeitando
direitos bsicos da cidadania e colocando em risco a vida de mulheres e
recm nascidos. Entre eles, esto a segmentao entre a rede bsica e
hospitalar e a intervene-do excessiva sobre o parto.
A relao entre as atividades da ateno bsica e as hospitalares
deveria ser de continuidade e complementariedade. Entretanto, no prnatal, que o momento mais apropriado para a preparao ao parto e
deteco de possveis alteraes da gestao, graves problemas so,
encontrados, como o fato de que a grande maioria das mulheres recebe
"alta" no seu momento mais crtico, ao redor do oitavo ms onde se
agravam doenas como a hipertenso e diabetes sem saber a que
servio recorrer frente a uma intercorrncia ou no momento do parto.
A medicalizao da assistncia ao parto

A assistncia mulher no momento do parto objeto de grande
medicalizao. Apesar da hospitalizao ter sido, em grande parte,
responsvel pela queda da mortalidade materna e neonatal, o cenrio
de nascimento transformou-se rapidamente, tornando-se desconhecido
e amedrontador para as mulheres e mais conveniente e assptico para
os profissionais de sade. O conflito gerado a partir desta transformao
influencia as mulheres, entre outros fatores, a questionar a segurana do
parto normal frente ao cirrgico, mais "limpo", mais rpido, mais
"cientfico". Alm disso, estudos j comprovaram que a violncia
institucional tambm exerce influncia na escolha de grande parte das
mulheres pela cesrea. preciso levar em conta um fator muito
debatido: quem o protagonista da cena do parto? A mulherparturiente est cada vez mais distante desta condio: totalmente
insegura, submete-se a todas as ordens orientaes, sem entender como
combinar o poder contido nas
18
atitudes e palavras que ouve e percebe, com o fato inexorvel de que

ela quem est com dor e quem vai parir.
A perda da autonomia da mulher no parto est relacionada,
principalmente, com a intensa medicalizao que o corpo feminino
sofreu nas ltimas dcadas. Desta forma, esta discusso no pode estar
desvinculada da assistncia, porque mais uma vez se estaria repetindo a
excluso que a mulher sofre no momento do parto em relao a sua
prpria autonomia.
Exemplo desta situao a que diz respeito ao uso excessivo da
cesariana nas ltimas trs dcadas. Foram fatores determinantes: o maior
pagamento dos honorrios profissionais para a cesrea pelo antigo
INAMPS, a economia de tempo e a realizao clandestina da
laqueadura tubria no momento do parto. Aps anos desta prtica,
instituiu-se uma cultura pr-cesrea na populao em geral e entre os
mdicos. Como conseqncia, parte importante dos obstetras no se
encontra suficientemente motivada, e at mesmo capacitada, para o
acompanhamento ao parto normal. Por sua vez, em uma relao
mdico-paciente assimtrica, as mulheres tm dificuldade em participar
da deciso do tipo de parto, sentido-se menos capacitadas para
escolher e fazer valer seus desejos frente s "questes tcnicas"
levantadas pelos mdicos.
A assistncia hospitalar ao parto deve ser segura, garantindo para cada

mulher os benefcios dos avanos cientficos, mas fundamentalmente,
deve permitir e estimular o exerccio da cidadania feminina, resgatando
a autonomia da mulher no parto.
Assistncia ao parto no SUS

No Sistema nico de Sade, a assistncia institucional ao parto
realizada atualmente atravs de uma rede com cerca de 4.757 unidades
que atuam em diferentes nveis de complexidade. O parto normal foi o
procedimento de maior freqncia no ano de 1999 e o segundo
procedimento de maior impacto financeiro. No Brasil, a assistncia
mulher no momento do parto em grande parte hospitalar, com
diferentes percentuais para cada regio.
A Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade - PNDS, realizada em
1996, mostra estes percentuais, conforme quadro a seguir:
19
Estes dados refletem as diferentes condies de acesso e organizao

dos servios em cada regio. A pesquisa do PNDS mostra que na regio
Norte ocorreu o maior nmero de partos domiciliares, o que justificado
pela insuficiente rede de servios de sade aliada s condies
geogrficas que dificultam o acesso, na maior parte das vezes, apenas
fluvial. Entretanto, a regio Nordeste que informa o maior nmero de
partos domiciliares notificados ao SUS, conforme quadro a seguir:
Parto Domiciliar SIA - SUS - 1995 a 1999
* Em 1999 os cdigos para parto domiciliar incluem 029 - assist. parto s/ distcia p/ parteira(o) PAB
e 030 - assist. parto s/ distcia p/ enferm. obsttrica(o) PAB - e os dados apresentados so de
10/99.
Embora o nmero de partos domiciliares seja relativamente pequeno em

relao ao total de partos apresentados, de 1,1% a 2.5%, sua anlise
apresenta alguns elementos importantes. A morbimortalidade associada
a este tipo de parto de fato desconhecida. A maioria destas mulheres
vive em rea rural ou de difcil acesso, com precria assistncia sade.
Estes registros indicam que o percentual de partos domiciliares
notificados vem diminuindo anualmente, ou seja, que mais mulheres
tiveram acesso ateno hospitalar no momento do parto. Mas
importante lembrar que as dificuldades de acesso esto mantidas para
notificao da ocorrncia do parto, sendo necessrio ponderar este
dado. Confirma esta preocupao o fato de que a pesquisa do PNDS-96
mostra um percentual de partos domiciliares maior na regio Norte do
que na regio Nordeste.
O percentual de parto domiciliar em relao ao total dos partos
ocorridos no SUS em 1996 foi de 2.4%, e na regio Norte foi de 7.76%, o
que fica bem aqum dos dados obtidos pela pesquisa PNDS (15.3%).
Embora o universo da pesquisa e o mtodo sejam diversos, o relato de
um grande nmero de partos domiciliares no era esperado, uma vez
que somente as reas urbanas foram pesquisadas nesta regio, ou seja,
a notificao ao SUS de partos domiciliares deveria ser bem maior.
Na ateno hospitalar, as 4757 unidades que fazem assistncia ao parto
podem ser classificadas de acordo com o porte hospitalar e nmero de
partos. Na tabela abaixo, apresenta-se a classificao
20
por porte de maternidade, segundo o nmero de partos, dado

fundamental para a compreenso desta assistncia ao parto porque se
relaciona com duas questes fundamentais: o acesso e a complexidade
da ateno.
Classificao das unidades hospitalares de acordo com o nmero de partos realizados por ano.
Brasil, 1998.
Fonte: SIH/SUS
Estes dados indicam que 72,2% dos partos ocorrem em unidades de

mdio porte (1 a 499 partos por ano). Na maioria dos municpios, a
resolutividade destas unidades baixa, causando uma distcia entre o
nvel de complexidade da ateno e a freqncia dos atendimentos.
Soma-se a isto o fato de que a major parte dos encaminhamentos
oriundos destas unidades dirige-se a unidades de grande porte, com
major complexidade, mas em geral com problemas de superlotao. Os
servios pblicos e alguns filantrpicos, que em geral s recusam
pacientes por absoluta falta de vagas, no conseguem responder
demanda, provocando em vrios centros urbanos uma verdadeira
peregrinao no momento do parto. Quando a mulher e/ou o recmnascido necessitam de ateno especial (gestao de alto risco,
prematuridade), a dificuldade em encontrar vagas ainda maior,
somando riscos. A demora no atendimento obsttrico tem
conseqncias maternas e neonatais relevantes, alm de aumento
desnecessrio de custos para tratamento das complicaes.
E atribuio do gestor municipal e estadual conhecer a relao entre a
oferta e a demanda por leitos obsttricos e planejar o sistema de
atendimento desde o pr-natal at o parto, de baixo e alto risco. As
vagas obsttricas, na malaria dos municpios, necessitam ser avaliadas,
em conjunto com sua concentrao e distribuio por complexidade.
Agrava a situao o fato de que, muitas vezes, o gestor local no tem
controle das vagas, estando submetido aos prestadores de servio local,
uma vez que parte dos municpios no tem leitos obsttricos prprios.
21
A distribuio dos hospitais segundo a natureza jurdica no Brasil

apresenta a seguinte composio:
Como se observa neste grfico, os hospitais privados e filantrpicos

conveniados somam 63% do total de servios disponveis. A gesto das
vagas, em geral, fica mais complicada, do ponto de vista gerencial,
conforme este percentual aumenta, chegando em alguns municpios
totalidade dos servios. Em relao especfica s vagas obsttricas, esta
questo mais complexa porque o evento do parto considerado
urgncia e atualmente precisa estar dentro dos limites de cesreas
estabelecidos por portaria ministerial. O fato mais grave que os servios
conveniados e contratados do SUS, que detm a maioria dos leitos
obsttricos, escolhem as pacientes que sero admitidas em trabalho de
parto, priorizando as de baixo risco, para evitar a assistncia s
intercorrncias da me e do recm-nascido, que representaro um custo
maior, e para reduzir o nmero de cesarianas.
Classificao dos hospitais com leitos obsttricos (maternidades), segundo nmero de partos
anuais e natureza jurdica. Brasil, fevereiro de 1998.
Fonte: Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS)
22
dentro deste contexto que o Ministrio da Sade, exercendo seu papel

normatizador e regulador, vem implantando um conjunto de aes,
atravs de portarias ministeriais com o objetivo de estimular a melhoria da
assistncia obsttrica. A anlise destas portarias, e em alguns casos de
seus impactos iniciais, compe o panorama da assistncia obsttrica
atual e permite sua melhor compreenso.
x Portaria MS/GM 2.815, de 29 de maio de 1998
Esta portaria inclui na tabela do Sistema de Informaes Hospitalares do
SUS o procedimento "parto normal sem distcia realizado por enfermeiro
obstetra" e tem como finalidade principal reconhecer a assistncia
prestada por esta categoria profissional, no contexto de humanizao do
parto. Atualmente, o nmero de enfermeiros obstetras atuando no pas
ainda muito baixo, embora se estime que o nmero de partos realizado
seja bem superior quele registrado no SUS. Por esta razo, o Ministrio da
Sade esta fomentando tcnica e financeiramente a realizao de
cursos de especializao em enfermagem obsttrica. Esto sendo
apoiados 55 cursos que devero formar especialistas em todo pas.
A magnitude desta ao programtica est representada pela

capacitao de 854 enfermeiras obstetras para a rede do SUS, cerca de
50% do nmero de profissionais formadas nos ltimos 20 anos pelas
instituies de ensino superior brasileiras.
Portarias
x MS/GM 3.016, de 19 de junho de 1998
x MS/GM 3.482, de 20 de agosto de 1998
x MS/GM 3.477, de 20 agosto de 1998
Considerando a importncia da ateno obsttrica e perinatal e a
necessidade de organizao desta assistncia, estas portarias
normatizam a implantao de programas estaduais de Referncia
Hospitalar para atendimento gestao de alto risco. Constitui-se em
medida indispensvel cormo principal objetivo de garantir melhor
qualidade gestao de alto risco e reduzir o ndice de
morbimortalidade materna e neonatal. Com os recursos aplicados, o
processo de adequao das maternidades para o atendimento s
gestantes de alto risco vem gradativamente se desenvolvendo em todos
os estados brasileiros, com a capacitao de profissionais de sade,
reestruturao de rea fsica, aquisio de equipamentos e
disponibilizao de mais leitos obsttricos para ateno a essas
gestantes.
Portarias
x MS/GM 2.816, de 29 maio de 1998
x MS/GM 865, de 03 de julho de 1999
x MS/GM 466, de 14 de junho de 2000
x MS/GM 426, de 04 de abril de 2001
Estas portarias determinam o pagamento de um percentual mximo de
cesarianas em relao ao nmero total de partos de cada
23
hospital. A introduo, em 1998, destes limites percentuais para o

pagamento de cesarianas realizadas pelo Sistema nico de Sade SUS, tem sido responsvel, em uma primeira anlise, pela reduo do
nmero de mulheres submetidas a riscos cirrgicos desnecessrios.
As taxas de cesarianas apresentadas ao Sistema nico de Sade SUS declinaram de 32% em 1997, para 28% em 1998, 25% em 1999 e
24% em 2000. Mesmo considerando a possibilidade de incorrees
devidas notificao de uma cesariana como parto normal, ou
ainda a no apresentao ao SUS das contas referentes ao excesso
de cesarianas pela instituio, a reduo da freqncia de partos
cirrgicos no Sistema nico de Sade - SUS parece ter sido ainda
assim significativa, a ponto de fazer declinar pela primeira vez, nos
ltimos vinte anos, o nmero total de cesarianas realizadas no Brasil.
Esses limites foram estabelecidos para serem cumpridos de forma

gradual, considerando o processo de adaptao da rede hospitalar
aos novos padres e a responsabilidade das secretarias estaduais e
mu nicipais em divulgar e assessorar os prestadores de servios para
implementar medidas que visem a reduo dessas taxas.
Considerando as dificuldades para a reduo real das taxas de
cesrea, a Portaria 466 estabelece que os hospitais, sob a
coordenao estadual, podero ter diferentes limites para o parto
cirrgico, contemplando a complexidade de cada servio obsttrico a
fim de atender as mulheres com segurana.
Esta medida representa uma tentativa de corrigir distores geradas
com as portarias anteriores, possibilitando instituies de nvel tercirio
que atendem gestaes e partos de risco poderem ter, de fato,
uma porcentagem maior de cesarianas. Alm disso, contempla a
sobrecarga de cesarianas que as maternidades pblicas e
universitrias experimentara m aps a implementao das portarias,
por terem que absorver o excedente de potencias cesarianas
recusadas pelo setor conveniado.
Esta ltima portaria, de abril de 2001, estabelece os limites de
cesrea para este ano, por hospital, nos estados que no aderiram
ao pacto de controle estadual estabelecido pela portaria anterior.
Portaria 2.883, de 04 de junho de 1998
Portaria 1.406, de 15 de dezembro de 1999
O Prmio Galba de Arajo foi institudo em 1998 com o propsito de
revelar ao Brasil experincias inovadoras na gesto pblica,
privilegiando o acolhimento da mulher e seu companheiro, no
momento do parto. A avaliao de maternidades em todo pas, nestes
dois anos, demonstrou que possvel qualificar e tambm humanizar
servios, encontrando solues viveis, muitas vezes simples e de baixo custo,
quando h o compromisso de oferecer o melhor populao. Para esta
avaliao, os critrios utilizados contemplam prticas assistenciais
baseadas em evidncias cientificas e que respeitam a autonomia
d a mulher e seu acompanhante, compreendendo o parto como um
momento nico na vida de cada mulher.
24
Portarias
MS/GM 569, de 01 de junho de 2000
Este conjunto de portarias institui o Programa de Humanizao no PrNatal e Nascimento, com seus diferentes componentes de incentivo
Assistncia Pr-Natal, a organizao, regulao e novos investimentos na
Assistncia Obsttrica, estabelecendo uma nova sistemtica de
pagamento da assistncia ao parto.
Este programa apresenta duas caractersticas marcantes: o olhar para a
integralidade da assistncia obsttrica e a afirmao dos direitos da
mulher incorporados coma diretrizes institucionais. O objetivo principal
reorganizar a assistncia, vinculando formalmente o pr-natal ao parto e
puerprio, ampliando o acesso das mulheres e garantindo a qualidade
com a realizao de um conjunto mnimo de procedimentos.
No mbito deste programa, o Ministrio da Sade revisou os manuais

tcnicos de Assistncia Pr-Natal e Gestao de Alto Risco e, em
parceria com a FEBRASGO, elaborou um Manual destinado ao
atendimento das Urgncias e Emergncias Maternas. Estes manuais
foram distribudos para a rede de unidades bsicas e hospitalares e para
todos os profissionais filiados FEBRASGO. O Ministrio da Sade tambm
distribuiu, em parceria com a OPAS, o Guia Prtico para Assistncia ao
Parto Normal. Os servios de sade tambm receberam Cartes da
Gestante e instrumental tcnico para a realizao do Pr-natal,
compondo um kit obsttrico: estetoscpio de Pinard, fita obsttrica, disco
de idade gestacional e tabela de peso/altura.
Para estimular a participao das mulheres, foram distribudas dois
milhes de agendas com informaes sobre a gestao, o parto e os
cuidados com os recm-nascidos.
O conjunto dessas medidas tornar-se- efetivo quando, somados a elas,
os profissionais de sade transformarem sua prtica na direo de uma
relao mais humanizada e segura. nessa perspective que este manual
foi elaborado. O parto precisa ser resgatado como o momento do
nascimento, respeitando todos os seus significados devolvendo mulher
o seu direito de ser me com humanidade e segurana.
25
PREPARANDO A MULHER PARA O PARTO
fundamental para a humanizao do parto a

adequado preparo da gestante para o momento do
nascimento, e esse preparo deve ser iniciado
precocemente durante o pr-natal. Isto requer um
esforo muito grande, mas plenamente vivel, no
sentido de sensibilizar e motivar os profissionais de
sade da rede bsica e fornecer-lhes instrumentos
para o trabalho com as gestantes. Alm dos aspectos
tcnicos propriamente ditos, o preparo para o parto
envolve, tambm, uma abordagem de acolhimento
da mulher e seu companheiro no servio de sade,
incluindo o fornecimento de informaes desde as
mais simples, de onde e como o nascimento dever
ocorrer, o preparo fsico e psquico da mulher,
idealmente uma visita maternidade para conhecer
suas instalaes fsicas, o pessoal e os procedimentos
rotineiros, entre outros.
O preparo da gestante para o parto abrange a
incorporao de um conjunto de cuidados, medidas e
atividades que tm como objetivo oferecer mulher a
possibilidade de vivenciar a experincia do trabalho
de parto e parto como processos fisiolgicos, sentindose protagonista do e processo.
importante ressaltar que esse atendimento, quando
possvel, deve ser oferecido gestante e ao
acompanhante, que poder estar a seu lado durante
o pr-natal, no decorrer do trabalho de parto e parto,
vivenciando junto mulher e experincia do
nascimento. O profissional de sade desempenha um
papel
relevante
como
facilitador
para
o
desenvolvimento desta ateno como parte dos
servios de pr-natal. Tambm participa das
orientaes,
aconselhamentos
especficos
e
atividades,
no
preparo
da
mulher
e
seu
acompanhante para o parto.
Durante o pr-natal, a gestante deve receber
orientaes em relao aos seguintes temas: processo
gestacional, mudanas corporais e emocionais
durante a gravidez, trabalho de parto, parto e
puerprio, cuidados com o recm-nascido e
amamentao. Tais contedos devem incluir
26
orientaes sobre anatomia e fisiologia maternas, os tipos de parto, as

condutas que facilitam a participao ativa no nascimento, sexualidade
e outras.
importante considerar, nesse processo, os desejos e valores da mulher e
adotar uma postura sensvel e tica, respeitando-a como cidad e
eliminando as violncias verbais e no verbais.
Os servios de pr-natal e os profissionais envolvidos devem adotar as
seguintes medidas educativas de preveno e controle da ansiedade:
manter o dilogo com a mulher e seu acompanhante, durante
qualquer
procedimento
realizado
na
consulta
pr-natal,
incentivando-os, orientando-os e esclarecendo-lhes as dvidas e
seus temores em relao gestao, trabalho de parto, parto e
puerprio;
informar sobre as rotinas e procedimentos a serem desenvolvidos
no momento do trabalho de parto e parto, a fim de obter
colaborao por parte da parturiente e de seu acompanhante;
promover visitas das gestantes e acompanhantes s unidades de
referncia para o parto, no sentido de desmistificar e minimizar o
estresse do processo de internao no momento do parto;
informar as etapas de todo o processo do trabalho de parto e
parto, esclarecendo sobre as possveis alteraes;
adotar medidas para o estabelecimento do vnculo afetivo mefilho e o incio do aleitamento materno logo aps o nascimento;
dar gestante e seu acompanhante o direito de participar das
decises sobre o nascimento, desde que no coloque em risco a
evoluo do trabalho de parto e a segurana da mulher e do
recm-nascido.
Uma srie de dificuldades prticas pode surgir durante a reorganizao

dos servios de sade para propiciar gestante/parturiente uma
assistncia mais humanizada. Para contorn-las, alguns servios tem
proposto a criao de grupos de apoio. A implementao de grupos de
apoio, com a participao de diferentes profissionais da equipe de
sade, como enfermeira/o, psicloga/o, assistente social, so
fundamentais para garantir uma abordagem integral, e, ao mesmo
tempo, especfica para atender s necessidades das mulheres e de seus
parceiros e familiares durante a gravidez. Assim, o principal objetivo de
um grupo de apoio como este seria o de ajudar a mulher a lidar com as
vivncias, e cuidar de si durante sua gravidez, bem como prepar-la
para o parto e a maternidade.
O grupo de apoio aborda os aspectos cognitivos, transmitindo as
informaes necessrias (contedos educativos anteriormente citados)
para os cuidados com a gravidez e o recm-nascido, os aspectos
emocionais e afetivos relacionados ao estado gravdico, os aspectos
referentes preparao fsica para o parto, como respirao,
relaxamento e os exerccios fsicos que contribuiro durante a gravidez e
o trabalho de parto.
27
Uma meta importante de um servio que contemple estes aspectos a

de implementar o atendimento especfico s mulheres grvidas utilizando
recursos j existentes na rede de sade. O atendimento poderia ser
desenvolvido em uma unidade de sade j funcionando. Podem-se
utilizar os mesmos consultrios da unidade de sade para o atendimento
mdico, estabelecendo um horrio especifico para as atividades do
programa. Para os grupos de apoio, pode-se adaptar uma sala j
utilizada para reunies de grupo e aes educativas na unidade.
O objetivo destas atividades o de complementar o atendimento
realizado nas consultas, melhorar a aderncia por parte das mulheres s
indicaes mdicas, diminuir as ansiedades e medos em relao
gravidez, parto e puerprio, incluindo as vivncias e necessidades da
me e do recm-nascido, o aleitamento materno e a contracepo. Ao
mesmo tempo, tambm o de realizar um trabalho corporal de
relaxamento e respirao para melhorar a adequao corporal ao
trabalho de parto e parto, favorecendo o parto normal.
Alm das medidas educativas que devem ser introduzidas nos programas
de pr-natal, durante a gravidez, a preparao da mulher para o
nascimento compreende principalmente a adoo de medidas
referentes ao trabalho corporal. O objetivo da implementao destas
medidas oferecer mulher um melhor conhecimento da percepo
corporal, bem como do relaxamento e da respirao para um melhor
controle do trabalho de parto e parto. Para isso necessrio trabalhar
com a gestante com exerccios prprios para cada etapa da gravidez,
com o relaxamento e com os exerccios respiratrios.
Os exerccios de relaxamento tm como objetivo permitir que as
mulheres reconheam as partes do corpo e suas sensaes,
principalmente as diferenas entre relaxamento e contrao, assim
como as melhores posies para relaxar e utilizar durante o trabalho de
parto. Os exerccios respiratrios tem por objetivo auxiliar as mulheres no
controle das sensaes das contraes durante o trabalho de parto.
Embora realizados ainda durante o pr-natal, so dirigidos utilizao
durante o trabalho de parto e parto.
O ambiente acolhedor, confortvel e o mais silencioso possvel, conduz
ao relaxamento psico-fsico da mulher, do acompanhante e equipe de
profissionais e indica qualidade da assistncia. O recurso da msica e das
cores representa formas alternativas de abordagem que buscam
desenvolver potenciais e/ou restaurar funes corporais da parturiente,
acompanhante e da equipe profissional. A utilizao de roupas
confortveis tambm uma medida importante para favorecer o
relaxamento.
Na literatura mdica so, descritos vrios mtodos psico-profilticos e de
relaxamento que podem ser iniciados no pr-natal - Mtodo de DickRead, Bradley e Mtodo de Lamaze. Tais mtodos pressupem que sua
utilizao resulte na reduo do medo, da tenso e da dor,
28
melhorando o tnus muscular e aumentando o relaxamento, desta forma

favorecendo a evoluo do trabalho de parto e do parto. Enfatizam a
respirao lenta, o relaxamento muscular e as tcnicas para os esforos
de puxos.
Infelizmente, a utilizao de tais mtodos no tem sido motivo de estudos
clnicos controlados para avaliar sua efetiva contribuio para a
evoluo do trabalho de parto e parto. As poucas evidncias cientficas
disponveis sobre este assunto tm demonstrado concretamente apenas
uma diminuio na necessidade de drogas analgsicas, uma major
satisfao com o processo do nascimento e nenhum efeito adverso.
Entretanto, a expectativa com relao aos resultados dente tipo de
interveno deve ser claramente explicitada para que no ocorram
expectativas que no correspondam realidade.
1. MTODO DE DICK-READ
Considerado um dos pilares para a educao preparatria para o parto
em diversos pases, este mtodo orienta sobre a fisiologia do parto,
exerccios para a musculatura do perneo e do abdome, e tcnicas de
relaxamento. Preconiza o aprendizado do relaxamento atravs da
concentrao em cada parte do corpo, separadamente, dos ps
cabea, contraindo e relaxando os msculos. Recomenda a presena
de acompanhante, pois o fato de a mulher permanecer sozinha durante
o trabalho de parto gera medo. Possui como objetivo principal evitar a
trade medo tenso dor, pois se baseia no fato de que o
conhecimento destri o terror e evita a tenso, controlando a dor.
Segundo este mtodo, so trs os fatores que causam medo:

a) sugesto as mulheres so condicionadas negativamente em
relao ao parto, desde a infncia. A comunidade qual ela pertence
e os meios de comunicao exercem um importante papel nessa
sugesto, ressaltando os sofrimentos do parto. Infelizmente, essa
sugesto tambm pode partir de profissionais da rea da sade;
b) ignorncia a gestante muito ansiosa por ignorar as modificaes
que ocorrem em seu organismo durante o ciclo gravdico-puerperal.
Com freqncia preocupa-se com o desenvolvimento fetal, sua
nutrio, posio dentro do tero, malformaes, etc. As gestantes
poderiam ser preparadas para o trabalho de parto, sem medo e
tenso, se aprendessem a encarar a gravidez e o parto como
processo fisiolgico; e
c) desamparo psicolgico caracterizado pelo despreparo
profissional de sade, e tambm pela indiferena demonstrada
falta de apoio psicolgico e informao, por dificuldade
comunicar-se, ou por achar que a parturiente no deve saber
conduta adotada.
do
na
de
da
29
2. MTODO DE BRADLEY
Este mtodo reafirma o parto como um processo normal. Tem como
principal foco as variveis ambientais, como a penumbra e o silncio,
para que o parto seja uma experincia a mais natural possvel. Neste
mtodo, o acompanhante assume tambm um papel de grande
importncia.
No incio do trabalho de parto a mulher estimulada a se movimentar
livremente. Ao deitar, orientada a adotar a posio de Sims (decbito
lateral esquerdo, com os braos posicionados de maneira confortvel,
perna direita ligeiramente mais fletida que a esquerda e apoiada sobre a
cama; deve-se colocar um travesseiro sob a cabea para aumentar o
conforto). Durante cada contrao, a mulher deve fechar os olhos,
relaxar todos os msculos do corpo e respirar lenta e profundamente
(inspirando pelo nariz e expirando pela boca). Neste perodo, o
acompanhante incentivado a colocar a mo sobre abdome da
mulher, durante a contrao.
3. MTODO DE LAMAZE
Este mtodo tambm conhecido como mtodo psico-profiltico da
dor. A mulher pode ser ensinada a substituir suas reaes dor, ao medo
e perda de controle, por um comportamento mais positivo. O mtodo
de Lamaze baseado na Teoria de Pavlov sobre o reflexo condicionado.
Atualmente, o mtodo mais popular para preparao do parto. Nele,
so combinados os relaxamentos musculares controlados e as tcnicas
de respirao. A mulher ensinada a contrair grupos especficos de
msculos, enquanto relaxa outros. Ela tambm aprende a focalizar um
pequeno objeto que, durante o trabalho de parto, ser usado como
ponto focal. O objeto colocado onde possa ser facilmente visto pela
mulher. Exerccios respiratrios so explicados detalhadamente desde o
perodo do pr-natal ate o pr-parto/parto.
O mtodo de Lamaze incentiva a mulher e seu acompanhante a uma
participao ativa no trabalho de parto e parto. No pr-natal so,
trabalhados os vrios tipos de respirao nos diferentes estgios do
trabalho de parto, os mtodos de relaxamento de certos grupos de
msculos e as medidas a serem utilizadas para aumentar o conforto
durante o trabalho de parto.
Quando inicia o trabalho de parto, a mulher orientada a inspirar
profundamente, focar sua ateno num objeto selecionado e expirar
lenta e profundamente, usando o peito. No final da contrao, ela
novamente deve inspirar. Esta respirao permitir que a parturiente
descanse e recomponha-se. Isso poder ser feito com a mulher
deambulando ou em posio de Sims. medida que evolui o trabalho
de parto, e a mulher entra na fase ativa do parto, a respirao torcica
lenta j no e to eficiente. A mulher ento, estimulada a iniciar pela
respirao lenta, passar para uma mais curta, e quando a contrao
atingir seu pico, voltar lento. A respirao rpida e realizada por longo
perodo pode causar hiperventilao, um
30
estado em que se reduz o nvel de pCO2 no sangue. Esta ocorrncia

indesejvel para o organismo materno e fetal. Na realidade, so
utilizadas variaes nos padres respiratrios, pois h algumas mulheres
que descobrem um padro respiratrio prprio que lhes mais
confortvel. O acompanhante tem papel fundamental no controle das
contraes, incentivando a mulher a relaxar.
Os mtodos contemporneos de educao preparatria para o parto
tendem a combinar aspectos das diversas abordagens dos mtodos de
Dick-Read, Lamaze e Bradley. Tais mtodos no possuem a pretenso de
substituir na ntegra os mtodos farmacolgicos de minimizao da dor e,
sim, modificar a atitude da mulher e seu acompanhante que, ao invs de
ligar o parto a medo e dor, passam a aceita-lo com compreenso,
segurana, tranqilidade e com participao ativa. Considerando que
muitas mulheres no tm acesso a essas orientaes no perodo
gestacional, importante que, ao serem admitidas em trabalho de
parto, recebam orientaes e acompanhamento quando realizao
dessas medidas educativas e de minimizao de estresse e ansiedade.
Tais medidas visam oferecer a estas mulheres uma postura ativa em seu
trabalho de parto.
Outras medidas de relaxamento e alvio da dor

A associao de algumas medidas no farmacolgicas como exerccios
respiratrios, tcnicas de relaxamento e a deambulao auxiliam no
alvio da dor durante o trabalho de parto. Escudos recentes demonstram
vantagens para a mulher que deambula ou adota outras posies que
no a deitada durante o trabalho de parto. Outros estudos ainda
sugerem que as contraes uterinas so mais intensas e eficientes para a
dilatao do colo, somente com a mudana da posio da parturiente.
Outras medidas que podem ser utilizadas com freqncia so o banho
de chuveiro ou de imerso, e massagens feitas por acompanhante ou
profissional de sade. O banho pode ser utilizado no incio da fase ativa
do parto, ou seja, quando as contraes comeam a ficar mais intensas.
As medidas e/ou tcnicas como o use de calor e frio superficiais,
acupuntura, musicoterapia, cromoterapia, imerso na gua, ervas e
aromaterapia com leos perfumados ainda no possuem escudos
controlados para estabelecer sua efetividade.
O objetivo principal do preparo da mulher e seu acompanhante
favorecer que o trabalho de parto e parto sejam vivenciados com mais
tranqilidade e participao, resgatando o nascimento como um
momento da famlia.
31
AVALIAO CRTICA DO TIPO DE PARTO
O objetivo principal dos profissionais que atendem

partos, e seguramente tambm das mulheres que
recebem seus servios, o de se obter ao fim da
gestao, um recm-nascido saudvel, com plena
potencialidade para o desenvolvimento biolgico e
psico-social futuro; e tambm uma mulher/me com
sade e no traumatizada pelo processo de
nascimento que acabou de experimentar.
Este objetivo ideal, contudo, mais difcil de se atingir
do que possa parecer primeira vista. Envolve
necessariamente o preparo e as expectativas da
mulher,
seu
companheiro
e
familiares;
os
determinantes biolgicos e sociais relacionados
mulher e a gravidez/parto; a adequao da instituio
ou local onde acontecer o nascimento; a
capacitao tcnica do profissional envolvido com
esta ateno e, fundamentalmente, sua atitude tica
e humana.
Nada mais atual que a discusso sobre a via de parto,
ou mais especificamente, sobre a operao cesariana
como
tecnologia
para
o
nascimento.
Suas
propriedades, vantagens, desvantagens, indicaes,
custos e fatores relacionados ao aumento da
incidncia tem sido motivo de longas discusses, tanto
de carter cientfico quanto popular.
Evoluo
Historicamente, a cesrea representou uma alternativa
para situaes extremas, tentando basicamente salvar
a vida de fetos, j que raramente as mulheres
sobreviviam ao procedimento, como mostra a tabela
a seguir.
Algumas taxas internacionais de sobrevivncia de cesrea, sculo XVIII.
32
Com os progressos que ocorreram nas tcnicas cirrgicas, na anestesia,

hemoterapia, antibioticoterapia e outras reas afins, a cesrea tornou-se
um procedimento tcnico bastante seguro. Essa segurana, associada
ao alargamento de sua indicao em situaes de compromisso das
condies de vitalidade, tanto fetais quanto maternas, foi responsvel por
uma significativa melhoria dos resultados obsttricos maternos e perinatais,
a partir do incio da segunda metade deste sculo.
Desde o momento em que a morbidade e a mortalidade associadas
cesrea diminuram, tanto para a mulher como para o recm-nascido, as
indicaes comearam a aumentar rapidamente. Com o relativo
aumento da segurana do procedimento, os mdicos comearam a
encontrar indiretamente, cada vez mais razes para justificar a
realizao de uma operao cesariana.
No existem dvidas sobre a importncia desse procedimento cirrgico como

uma tecnologia apropriada para o manejo de uma srie de situaes
obsttricas especficas que necessitam da interrupo da gestao como
a nica maneira de preservar a sade da mulher ou do feto. Esse recurso, de
efeito benfico to claro e indiscutvel, no , todavia, ainda hoje acessvel a
uma grande parcela da populao de mulheres das regies menos
desenvolvidas.
Por outro lado, j existem evidncias suficientes que permitam dizer que no
ocorre uma diminuio sistemtica e contnua da morbidade e mortalidade
perinatal com o aumento da taxa de cesrea. A falsa associao de
causa-efeito entre o aumento da taxa de cesrea e a diminuio da
mortalidade perinatal foi responsvel por um respaldo pseudo-cientfico
para um aumento indiscriminado da prtica de cesarianas em todo o
mundo ocidental e, particularmente, no Brasil. Tambm j conhecido o
fato de que traumatismos fetais tambm ocorrem em cesarianas,
especialmente em casos de prematuridade.
Neste contexto, tambm consenso que o parto normal o vaginal, mais
seguro para a mulher e a criana. Embora nos dias de hoje muitos profissionais e
mulheres pratiquem a escolha antecipada do tipo de parto, esta no
uma simples questo de preferncia. O tipo de parto apresenta uma srie de
implicaes em termos de necessidade e indicao, riscos e benefcios,
dependendo de cada situao, tempo de realizao, complicaes e
repercusses futuras.
A deciso pela indicao de se realizar uma cesariana deve ser mdica,
com a participao ativa da mulher. Ela deve saber que existem formas
alternativas para se controlar a dor possivelmente associada ao trabalho
de parto e que no h justificativa para se realizar uma cesariana apenas
com esta finalidade. Alm disso, deve ser informada tambm de que o
parto vaginal aps uma cesrea (PVAC) no s seguro, como
desejvel, ajudando a evitar os problemas potencialmente decorrentes
de cesreas de repetio.
33
Situao Atual
A elevao nas taxas de utilizao da cesariana para a resoluo do
parto um fenmeno que vem ocorrendo em todo o mundo,
embora tenha avanado mais genericamente no continente
americano e, mais especificamente, no Brasil, onde chega a ser
considerada epidmica. Situaes semelhantes enfrentaram ou tm
enfrentado outros pases como Porto Rico, Estados Unidos, Canad e
Itlia, alm de alguns outros europeus e latino americanos, que
apresentam as maiores taxas de cesrea depois do Brasil, todas
superiores ao nvel mxima de 15% teoricamente recomendado pela
Organizao Mundial da Sade.
Entretanto, o Brasil no mais o campeo mundial de cesreas. Foi

j suplantado pelo Chile, na Amrica Latina, e por alguns outros
pequenos pases asiticos. O quadro abaixo mostra a porcentagem
de partos por cesariana em pases do continente americano,
ultrapassando os 20% na maioria deles, alm de alguns outros
indicadores de sade reprodutiva destes pases.
Alguns indicadores de sade reprodutiva em pases das Amricas
importante, ainda, considerar que os determinantes mdicos, ou

melhor, biolgicos, para a indicao das cesreas de fato existem e
so realmente mais freqentes em populaes de menor nvel de
desenvolvimento. Desconhecer esta caracterstica seria permanecer
34
alheio ao problema. maior no Brasil que no Canad, por exemplo, a

prevalncia de processos patolgicos prprios ou associados gestao
e que contribuem para a indicao do parto cesariana. Porm, este
argumento que justificaria a maior proporo de cesreas entre ns do
que no primeiro mundo, no serve para justificar porque o estado de So
Paulo ou do Rio de Janeiro tm mais cesreas que as regies norte e
nordeste do Brasil. J fato tambm bastante conhecido e estudado
que os nveis de cesariana no se relacionam de fato com a prevalncia
de condies patolgicas na populao que poderiam explicar sua
indicao. Na quase totalidade dos pases onde seus ndices so
elevados, a prevalncia e diretamente proporcional ao nvel de renda
da mulher.
Ainda que se considerem tambm os maiores riscos demogrficos de
parto por cesrea associados, por exemplo, idade materna precoce
ou elevada, ou ainda paridade baixa ou muito elevada, nem todo o
conjunto de possveis indicaes mdicos para o parto cesrea
consegue explicar a epidemia de partos operatrios abdominais em
nosso pas.
bem verdade que atualmente se admitem, na Obstetrcia moderna,

indicaes bem mais alargadas para a realizao de uma cesariana,
muitas vezes sem uma justificativa obsttrica adequada. Os exemplos
mais apropriados nesse sentido so o sofrimento fetal e o antecedente
de cesrea. Excetuando-se as causas universalmente aceitas de parto
por via cesrea, com rigorosa indicao obsttrica, estas duas causas
adicionais representam, na maioria dos contextos, uma importante
porcentagem de todos os partos terminados por cesrea.
Num contexto como o brasileiro, com uma alta prevalncia de
cesarianas, cada vez so mais freqentes as situaes de gestantes com
antecedente de cesrea. E, embora pouco admitido cientificamente, a
repetio das cesarianas um procedimento bastante comum tanto no
Brasil como nos Estados Unidos e em outros pases com altas taxas. O
significado e as possveis conseqncias futuras da presena de uma
cicatriz uterina no tm sido enfatizados e recordados o suficiente
quando se indica a primeira cesrea em uma mulher. A cicatriz e a
morbidade a ela associadas podero influenciar o seu futuro reprodutivo.
A tentativa de se consegui um parto vaginal aps uma cesrea prvia
parece ser uma boa alternativa, adotada por todos os pases
desenvolvidos em suas polticas de conteno dos nveis de cesarianas.
Parece ainda ser uma alternativa vantajosa, sob o ponto de vista de
morbidade, tanto materna quando perinatal, s cesreas com data e
hora marcadas, procedimento to comum na obstetrcia brasileira.
provvel, contudo, que esta alternativa s consiga se difundir mais
genericamente no pas, na medida em que intervenes sejam
firmemente dirigidas no sentido de controlar, de maneira sria e
tecnicamente correta, a realizao da cesariana sem justificativa
mdica.
H a necessidade da informao e formao de opinio entre as
mulheres, para que elas possam reivindicar aquilo que seja mais
35
benfico para a sua sade e a de seus filhos. S com a aspirao e a

vontade das mulheres, poder-se-ia conseguir que elas tivessem, por
exemplo, um PVAC (parto vaginal aps cesrea), que seus mdicos
concordassem e se preparassem para seguir clinicamente um trabalho
de parto, convencidos de que esta fosse realmente a melhor alternativa
para todos.
A vontade da mulher, e conseqentemente de seus mdicos, em se
submeter a uma prova de trabalho de parto aps uma cesrea tem
aumentado bastante nos Estados Unidos e Canad, a exemplo do que
sempre aconteceu na Europa. uma reivindicao que atualmente faz
parte da rotina obsttrica destes pases, a tentativa de parto vaginal
aps uma cicatriz de cesrea, para o qual dispem de uma sigla que se
tornou muito popular, "VBAC" ("vaginal birth after cesarean" ou PVAC,
parto vaginal aps cesrea), solicitada pela maioria das mulheres nestas
condies, situao ainda muito distante de nossa realidade.
Riscos associados
Apesar da reduo dos riscos associados ao procedimento cirrgico nas
ltimas dcadas, mesmo nos pases onde a mortalidade materna
reduzida, o risco relativo de morte materna ainda mais elevado na
cesariana que no parto normal. Alm das causas tradicionais de morte
materna em pases em desenvolvimento, notadamente a hemorragia e
infeco, no caso especfico da cesrea, a exemplo do que acontece
em pases desenvolvidos, h tambm a contribuio da embolia
pulmonar e dos acidentes anestsicos como causa de bito materno.
J bastante conhecida a maior morbidade materna decorrente de
complicaes de cesrea, especialmente a infeco e hemorragia,
embora os escudos sobre este tema sejam muito mais escassos, pela
dificuldade em se padronizar e medir morbidade e tambm pelas
variaes populacionais. Outras complicaes mais associadas ao
procedimento incluem o tromboembolismo, a infeco urinria e,
especificamente no caso das cesreas de repetio, o acretismo
placentrio e suas conseqncias. Mais recentemente, a necessidade de
transfuses sanguneas e de hemoderivados associada realizao de
cesreas introduziu, ainda, os riscos associados ao procedimento,
particularmente o da transmisso do vrus da hepatite e da
imunodeficincia humana.
Alm destas, outras condies de risco esto mais associadas ao parto
por cesrea, comparativamente ao parto normal. importante que o
profissional de sade conhea tais riscos e suas possveis repercusses
para lev-los em considerao no momento de decidir pela via de
parto, e tambm para a informar a mulher e seu companheiro,
permitindo uma deciso compartilhada e consciente. Para cumprir com
este objetivo de maneira clara e simples, as vantagens e desvantagens
associadas ao tipo de parto esto resumidas na tabela que se segue.
36
Riscos potenciais associados ao tipo de parto
Alm da deciso obsttrica, baseada no conhecimento cientfico da

especialidade, bem como no controle clnico de cada mulher sob
cuidado, h seguramente vrias ordens de fatores envolvidos, entre eles
o que se refere aos abusos da interveno mdica. Enquanto prtica
social, o ato mdico e o espao de influncia profissional tm a ver com
relaes econmicas, sociais, culturais e polticas, consideradas ao longo
da histria.
Num contexto de importncia das aspiraes da clientela e respeito s
decises da mulher enquanto usuria do sistema de sade, torna-se
relevante e necessrio dispor de esclarecimentos a respeito das
indicaes precisas do recurso s cesreas no trato de cada caso
especfico, ao lado do reconhecimento crtico das condies de sua
utilizao indiscriminada. S a informao correta, cientificamente
balizada, poder ajud-las na opo livre e informada, sobre a via de
parto preferencial e os riscos associados.
37
ASSISTNCIA MULHER NO TRABALHO DE PARTO
A ateno adequada mulher no momento do parto

representa um passo indispensvel para garantir que
ela possa exercer a maternidade com segurana e
bem-estar. Este um direito fundamental de toda
mulher. A equipe de sade deve estar preparada para
acolher a grvida, seu companheiro e famlia,
respeitando todos os significados desse momento. Isso
deve facilitar a criao de um vnculo mais profundo
com a gestante, transmitindo-lhe confiana e
tranqilidade.
A vivncia que a mulher ter neste momento ser mais
ou menos prazeirosa, mais ou menos positiva, mais ou
menos traumtica, a depender de uma srie de
condies, desde aquelas intrnsecas mulher e
gestao, at aquelas diretamente relacionadas ao
sistema de sade.
Como condies intrnsecas mulher e gestao,
pode-se mencionar sua idade (ou maturidade), sua
experincia em partos anteriores, a experincia das
mulheres que lhe so prximas (sua me, irms, primas,
amigos, etc.) com seus prprios partos, se a gravidez
atual foi planejada (desejada), a segurana em
relao a si mesma no que concerne a seu papel de
mulher e de me, dentre outros. Como condies
relacionadas ao sistema de sade, vale mencionar a
assistncia pr-natal (que pode ter includo ou no o
adequado preparo fsico e emocional para o parto) e
a assistncia ao parto propriamente dita.
Existe necessidade de modificaes profundas na
qualidade e humanizao da assistncia ao parto nas
maternidades brasileiras. Por humanizao da
assistncia ao parto entende-se um processo que
inclui desde a adequao da estrutura fsica e
equipamentos dos hospitais, at uma mudana de
postura/atitude dos profissionais de sade e das
gestantes. A adequao fsica da rede hospitalar
para que a mulher possa ter um acompanhante
(tambm devidamente preparado) durante o trabalho
de parto e para os procedimentos de alvio da dor
requer, alm de boa vontade, tambm investimentos
38
Entretanto, conhecido que os hospitais tambm apresentam alguma

resistncia em modificar suas rotinas de obstetrcia e poucos so os que
tm instalaes/condies minimamente adequadas para, por exemplo,
permitir a presena de um acompanhante para a gestante do SUS em
trabalho de parto ou garantir sua privacidade.
Dessa forma, fundamental que no ocorra um descompasso entre
discurso e a prtica e que a distncia entre o que se recomenda e que
se faz possa ser reduzida atravs da adoo de um conjunto de medidas
de ordem estrutural, gerencial, financeira e educativa, de forma a
propiciar s mulheres brasileiras - sobretudo quelas mais carentes - um
parto verdadeiramente humanizado.
Nesse sentido, o respeito mulher e seus familiares fundamental:

cham-la pelo nome (evitando os termos "mezinha", "dona", etc.),
permitir que ela identifique cada membro da equipe de sade (pelo
nome e papel de cada um), inform-la sobre os diferentes
procedimentos a que ser submetida, propiciar-lhe um ambiente
acolhedor, limpo, confortvel e silencioso, esclarecer suas dvidas aliviar
suas ansiedades so atitudes relativamente simples e que requerem
pouco mais que a boa vontade do profissional.
As recomendaes a seguir so relativas assistncia ao trabalho de
parto. Partem do pressuposto de que no existe uma nica assistncia
"ideal" sensu latu, mas diferentes formas de acompanhar a parturiente
durante o perodo de dilatao, a depender das condies do local da
equipe de sade que far esse acompanhamento.
Adotando o princpio da medicina baseada em evidncias, sero
discutidas algumas prticas que, embora utilizadas, carecem de
demonstraes claras quanto a seus benefcios. Adotar-se-, na medida
do possvel, uma seqncia cronolgica dos eventos no perodo de
dilatao, e os procedimentos adequados no acompanhamento desses
eventos.
1. Aspectos ticos
O trabalho de parto deve ser abordado com tica profissional aplicvel
a todas as situaes de ateno sade. A adequada identificao da
equipe mdica, de enfermagem e outros profissionais de sade, o
vesturio adequado desses profissionais, o respeito intimidade e
privacidade da parturiente, alm dos demais aspectos que pautam a
relao profissional de sade/parturiente/ famlia devem ser obedecidos
com rigor no manejo do parto.
2. Diagnstico de Trabalho de Parto

O diagnstico do trabalho de parto se faz, em geral, pela presena das
seguintes condies:
presena de contraes uterinas a intervalos regulares, que vo
progressivamente aumentando com o passar do tempo, em termos de
freqncia e intensidade, e que no diminuem com o repouso
39
da gestante. O padro contrtil inicial , geralmente, de uma

contrao a cada 3-5 minutos e que dura entre 20 e 60 segundos.
Apagamento (esvaecimento) e dilatao progressivos do colo
uterino.
Nas fases mais iniciais do trabalho de parto, nem sempre possvel fazer
o diagnstico diferencial entre verdadeiro e falso trabalho de parto com
uma avaliao isolada. Nesses casos, reavaliar a gestante 1 a 2 horas
aps o primeiro exame pode ser necessrio para confirmar o diagnstico.
Nesse sentido, faz-se necessrio adequar a estrutura fsica das salas de
admisso dos gestantes, para que a reavaliao nesses casos seja vivel.
importante destacar que ao final do processo gestacional, a mulher
pode apresentar um quadro denominado falso trabalho de parto,
caracterizado por atividade uterina aumentada, permanecendo,
entretanto, um padro de contraes descoordenadas. Algumas vezes,
essas contraes so bem perceptveis, contudo cessam em seguida e a
crvice uterina no apresenta dilatao. Tal situao promove um alto
grau de ansiedade e expectativa sobre a premncia do nascimento,
sendo um dos principais motivos que levam as gestantes a procurarem o
hospital. O profissional deve estar atento para tais acontecimentos, a fim
de se evitar uma admisso precoce, intervenes desnecessrias e
estresse familiar, ocasionando uma experincia negativa de trabalho de
parto, parto e nascimento.
A perda do tampo mucoso ou sinal e a formao da bolsa das guas

so indicadores menos precisos do trabalho de parto, na medida em que
existem grande variaes individuais entre o aparecimento desses sinais e
o incio real do trabalho de parto.
Embora nas gestaes a termo, a rotura das membranas ocorra na
maioria dos casos durante o trabalho de parto, ela pode ocorrer at
vrios dias antes do incio do mesmo (de 12 a 20%). Ainda no existem
evidncias claras sobre qual a melhor conduta nesses casos e vrias
alternativas tm sido utilizadas no manejo da rotura prematura de
membranas em gestaes de termo:
induo imediata do trabalho de parto;
induo aps 6-12 horas; e
conduta expectante por at 48 horas, com observao da
gestante, seguida de induo se o trabalho de parto no se inicia
espontaneamente.
Detalhes sobre as condutas nos casos de amniorrexe prematura esto
disponveis no manual de Gestao de Alto Risco (MS, 2000).
Qualquer que seja a conduta adotada, o toque vaginal deve ser evitado
at que a gestante esteja em franco trabalho de parto, para minimizar os
riscos de infeco ovular e puerperal.
40
3. Momento da internao
No existe um "momento ideal" para internar a gestante em trabalho de
parto. Embora o desejvel seja a internao j na fase ativa, algumas
gestantes podero se beneficiar de uma internao mais precoce, ainda
na fase latente: as que tm dificuldade de acesso ao local do parto e
aquelas que - embora ainda no portadoras de condies que
caracterizem gestao ou parto de alto risco - tm um potencial um
pouco maior de apresentar complicaes no trabalho de parto, como as
parturientes com idade gestacional superior a 41 semanas, cesrea
anterior, amniorrexe prematura e/ou patologias clnicas de grau leve.
4. Procedimento na admisso/internao da parturiente 5
Anamnese
Nenhum atendimento em sade, mesmo nos casos considerados de
baixo risco, prescinde de uma anamnese dirigida, onde sero
avaliados: antecedentes mrbidos, antecedentes obsttricos (onde
se inclui tambm o levantamento de complicaes de partos em
gestaes anteriores), data da ltima menstruao, informaes
sobre a movimentao fetal e dados e evoluo de gestao
atual. Estes dados j devem rotineiramente fazer parte do Carto
da Gestante que todo servio deveria fornecer s mulheres em
acompanhamento pr-natal.
Exame clnico
Ainda que sumria nas gestaes de evoluo normal (ou de baixo
risco), a avaliao clnica da gestante deve incluir medida dos
dados vitais (presso arterial, pulso e temperatura), avaliao das
mucosas para inferir a presena ou no de anemia, a presena ou
no de edema e varizes nos membros inferiores e a ausculta
cardaca e pulmonar.
Exame Obsttrico
A ausculta da freqncia cardaca fetal (antes, durante e aps a
contrao uterina), a medida da altura uterina, a palpao
obsttrica (para determinar a situao, posio, apresentao e
insinuao) so, procedimentos obrigatrios na admisso da
gestante.
Se existe suspeita de amniorrexe prematura ou sangramento genital,
o exame especular deve ser rotina, precedendo a deciso pela
realizao do toque.
Os toques vaginais subseqentes ao do diagnstico podem ser
postergados, at que a gestante se encontre na fase ativa do
trabalho de parto, e deve ser utilizado com muita parcimnia nos
casos de suspeita/confirmao de amniorrexe prematura. Quando
existe sangramento vaginal, o toque deve ser realizado em
condies controladas, pois pode se tratar de caso de
41
placenta prvia, condio em que o toque pode provocar piora

da hemorragia, com possveis repercusses maternas e fetais.
Tricotomia
A tricotomia dos pelos pubianos tem sido utilizada rotineiramente
nos hospitais, visando a reduo na incidncia de infeces de
episiotomia, a facilitao da episiorrafia e uma melhor higiene no
ps-parto.
No existem evidncias cientficas claras sobre esses benefcios e
sua utilizao poder gerar desconfortos e riscos para a parturiente:
o desconforto no momento da sua execuo e quando os pelos
comeam a crescer e o risco de transmisso de doena, quando
da utilizao de lminas no descartveis.
Por essas razes e considerando o custo adicional para sua

realizao, recomenda-se que a tricotomia s seja feita se esta for a
opo da parturiente.
Enteroclisma
Embora os benefcios tradicionalmente atribudos realizao de
enteroclisma (ou enema) rotineiro no incio do trabalho de parto
(menor risco de infeco local, major facilidade para a descida da
apresentao e influncia positiva sobre a contratilidade uterina)
venham sendo cada vez mais questionados em vrios escudos bem
controlados, o abandono da sua prtica merece ainda alguma
reflexo.
Se por um lado, a realizao da lavagem intestinal gera a
parturiente algum desconforto durante sua execuo e incrementa
os custos de assistncia ao parto, o conforto posterior da mulher e
da prpria equipe de sade deve ser valorizado. Evacuar no
momento do perodo expulsivo, com a sua genitlia exposta, pode
ser constrangedor para muitas mulheres. Por outro lado, nem
sempre a equipe de sade presente na sala de parto consegue
lidar bem com tal situao, o que pode aumentar ainda mais o
constrangimento da mulher.
Dessa forma, a deciso de realizar ou no o enteroclisma deve levar
em conta essas condies, valorizando principalmente a opinio da
parturiente. Esta, para poder decidir de forma consciente, deve
receber orientao no tendenciosa durante o pr-natal, para que
no momento da internao para o parto possa fazer a sua escolha.
No se deve onerar a gestante em trabalho de parto com um
excesso de informaes, obrigando-a a tomar decises em um
contexto onde ela necessitaria de um tempo maior e de mais
tranqilidade para faz-lo.
5. Alimentao
Na fase latente do trabalho de parto, as gestantes de baixo risco para
cesrea devero ser orientadas a ingerir apenas alimentos leves.
42
Como durante essa fase, a maioria das gestantes permanece em casa,

essa orientao deve ser dada ainda durante o pr-natal. Na medida
em que ocorre a aproximao da fase ativa do trabalho de parto, todos
os alimentos slidos devem ser suspensos, sendo permitida, para as
gestantes de baixo risco, a ingesto de pequenas quantidades de
lquidos claros (gua, suco de frutas sem polpa, ch, caf, refrigerante).
Evidentemente, o bom senso e uma deciso conjunta entre o obstetra e
o anestesista podem permitir a individualizao de cada caso.
Todavia, as gestantes de maior risco para procedimentos anestsicos
(obesas, diabticas, com vias areas de difcil acesso) ou para parto
cirrgico devem permanecer em jejum durante todo o trabalho de parto,
evitando-se inclusive a ingesto de lquidos claros.
Nos casos de cesreas eletivas, o perodo de jejum para a realizao do

procedimento anestsico deve ser similar quele adotado no servio
para procedimentos cirrgicos em geral de mulheres no grvidas.
6. Higiene da parturiente
Durante o trabalho de parto, a gestante perde secrees pela vagina e
freqentemente apresenta sudorese considervel. Ela deve, portanto, ser
estimulada a se higienizar e devem estar disponveis para ela condies
para tanto. Um banheiro com chuveiro, toalhas, sabonetes e troca
freqente de sua "bata" ou camisola, do "forro" e da roupa de cama
geraro uma sensao de maior conforto e bem-estar, to desejvel
durante esse perodo.
Os banhos de chuveiro com gua morna tm sido utilizados, de forma
emprica, para aliviar a dor do trabalho de parto. Mesmo que no exista
ainda comprovao cientfica em relao a isso, a sensao de
relaxamento fsico e mental aps um banho pode contribuir para o bem
estar das gestantes.
7. Posio de parturiente
Salvo raras excees, a parturiente no deve ser obrigada a permanecer
no leito. Deambular, sentar e deitar so condies que a gestante pode
adotar no trabalho de parto de acordo com a sua preferncia e, em
geral de forma espontnea, existe uma tendncia alternncia de
posies. As mulheres devem ser apoiadas na sua escolha.
Quando deitada, a gestante deve ser orientada a no permanecer em
decbito dorsal horizontal porque essa posio reduz o fluxo sangneo
uterino e placentrio. Ou seja, quando deitada, a gestante deve adotar
o decbito lateral, tanto direito quanto esquerdo.
A posio vertical (parada ou deambulando) parece favorecer o
trabalho de parto. Excees a essa regra so as gestantes que
apresentam rotura de bolsa com cabea no encaixada (para evitar
43
o prolapso do cordo) e aquelas que apresentem sangramento genital

moderado ou severo.
8. Amniotomia
Embora existam evidncias de que a amniotomia precoce possa reduzir
a durao do trabalho de parto em 60 a 120 minutos, efeitos indesejveis
podem ocorrer com essa prtica, como o incremento de
desaceleraes precoces da FCF e alteraes plsticas sobre o plo
ceflico (bossa serossangunea). Existe tambm um risco aumentado de
infeco ovular e puerperal quanto maior for a durao do trabalho de
parto com membranas rotas.
Dessa forma, a rotura artificial da bolsa deve ser evitada, reservando-se

seu uso para aquelas condies onde sua prtica seja claramente
benfica, como o caso de algumas distcias funcionais. importante
esclarecer que a amniotomia no um procedimento obrigatrio
quando da realizao de analgesia de parto.
9. Partograma: acompanhamento grfico do trabalho de parto

O partograma na avaliao e documentao da evoluo do trabalho
de parto um instrumento de importncia fundamental no diagnstico
dos desvios da normalidade. O Captulo 6 trata deste assunto com
detalhes.
10. Vigilncia da vitalidade fetal

O controle rigoroso da freqncia cardaca fetal (FCF) durante o
trabalho de parto assegura, na quase totalidade dos casos, a adoo de
medidas apropriadas para garantir o nascimento de uma criana em
boas condies.
Mesmo a gestao de baixo risco no prescinde do controle peridico
da FCF, quer com a utilizao do estetoscpio de Pinard, quer com o uso
do sonar-doppler. Na fase latente do trabalho de parto e no incio da
fase ativa, esse controle pode ser feito a cada 60 minutos, reduzindo-se
esse intervalo para 30 minutos conforme progride a fase ativa do
trabalho de parto. Nas gestaes de baixo risco, a monitorizao
contnua da FCF pode ser contraproducente: limita a movimentao da
mulher, restringindo-a ao leito, e tem um potencial de gerar um maior
nmero de intervenes desnecessrias.
importante enfatizar que, quando existe excesso de contratilidade
uterina (taquissistolia, hipertonia), quer espontnea, quer iatrognica, o
sofrimento fetal agudo pode se instalar em poucos minutos, o que exige
uma vigilncia contnua da FCF at que o quadro seja revertido. Embora
nestes casos seja desejvel o uso de monitores fetais na vigilncia
contnua da FCF, estes podem ser substitudos pela presena do
profissional de sade ao lado da parturiente, com a vantagem de que
essa presena pode contribuir para a tranqilizao da mulher e,
conseqentemente, a resoluo mais rpida da hipercontratilidade
uterina.
44
USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO

TRABALHO DE PARTO
Partograma a representao grfica do trabalho de

parto que permite acompanhar sua evoluo,
documentar, diagnosticar alteraes e indicar a
tomada de condutas apropriadas para a correo
destes desvios, ajudando ainda a evitar intervenes
desnecessrias.
Para compreender a evoluo do trabalho de parto,
necessrio o conhecimento prvio da fisiologia da
dilatao cervical. De acordo com o Centro
Latinoamericano de Perinatologia - CLAP (Schwarcz et
al., 1996), a curva de dilatao cervical se processa de
forma ascendente, de incio com menor velocidade
de dilatao. No final, essa velocidade aumenta, ou
seja, o parto se desenvolve mais rapidamente a partir
dos 4 cm de dilatao. A diferenciao na velocidade
da crvico-dilatao caracteriza a Fase Latente
(inicial) e a Fase Ativa (final), de interesse na evoluo
do trabalho de parto e na construo do partograma
(Figura 1).
Figura 1 - Curva de evoluo da crvico - dilatao
(Schwarcz et al.. 1996)
45
USO DO PARTOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO
Friedman (1978) estabeleceu uma correspondncia entre os perodos

clssicos, especificamente entre os perodos de dilatao e expulsivo, e
as assim denominadas "divises funcionais" do parto. Considerou o
perodo de dilatao subdividido em duas fases - a preparatria e a de
dilatao propriamente dita. O perodo expulsivo passou a ser
considerado por esse autor como perodo plvico, ou seja, perodo em
que se processam os fenmenos mecnicos do parto.
Na fase latente do trabalho de parto a conduta expectante, desde
que a vitalidade fetal esteja preservada, e o ideal que as parturientes
sejam acompanhadas de ambulatrio quando no se tratar de
gestao de risco. Observa-se que, em muitas mulheres, a durao
superior a 20 horas e os ocitocicos devem ser evitados, pelo risco de
aumento na incidncia de cesrea, decorrente do colo uterino
desfavorvel. Os sinais de alerta, como perda de lquido, sangramento
uterino, contraes eficientes a cada 5 minutos e diminuio dos
movimentos fetais, so orientaes para que a parturiente retorne ao
hospital no momento adequado.
importante relembrar que, para o acompanhamento do trabalho de

parto, a fase ou diviso funcional de interesse na aplicao do
partograma a de dilatao (Friedman, 1978) ou fase ativa (Schwarcz et
al., 1996), com velocidade de dilatao cervical mnima de 1 cm/hora. A
abertura do partograma na fase latente ou no inicio da dilatao (menor
que 3 - 4 cm) implicaria em intervenes no s desnecessrias, mas
tambm iatrognicas.
Os benefcios da interpretao grfica da evoluo do trabalho de
parto so inmeros e o mtodo simples, podendo ser feita em qualquer
folha de papel. Na forma mais comum de montagem do partograma,
utiliza-se de papel quadriculado, colocando na abscissa (eixo X) o tempo
em horas e, nas ordenadas (eixo Y), em centmetros, a dilatao cervical
esquerda e a descida da apresentao direita. Para a descida da
apresentao, considera-se o plano zero de De Lee ou o correspondente
plano III de Hodge - espinhas citicas no estreito mdio da bacia - acima
deste ponto esto os valores negativos e abaixo os positivos de De Lee
ou , respectivamente, os planos I, II e IV de Hodge (Figura 2).
46
USO DO PATOGRAMA NO ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO
Figura 2 - Partograma em papel quadriculado: Marcadores dos eixos X

(abscissa) e Y (ordenadas), com os planos de De Lee e de Hodge
A forma dos grficos foi adaptada para diferentes necessidades. Uma

das mais importantes foi a de Phillpott & Castle (1972) que trabalhava na
antiga Rodsia, onde a maioria dos partos era realizada por parteiras e
havia necessidade de orient-Ias no encaminhamento dos partos
disfuncionais para o hospital. Com base nos conhecimentos originais da
dilatao cervical, construram uma linha de alerta, que servia para
identificar as pacientes com parto de risco. Quando a dilatao cervical
cruzava a linha de alerta, a paciente deveria ser encaminhada ao
hospital. Num intervalo de 4 horas, padronizaram a linha de ao,
paralela de alerta, porque este era o tempo de transporte da
parturiente para centros mdicos, onde se efetuavam partos operatrios
(Figura 3).
Figura 3 - Linha de alerta e linha de ao (Phiipott & Castle, 1972)
47
Atualmente, o registro grfico do parto realizado em ambiente

hospitalar e, portanto, no h a necessidade de interveno quando a
dilatao atinge ou cruza a linha de alerta. O alerta implica,
simplesmente, a necessidade de uma melhor observao clnica.
Somente quando a curva da dilatao cervical atinge a linha de ao
que a interveno mdica torna-se necessria, na tentativa de melhorar
a evoluo do trabalho de parto e corrigir possveis distcias que possam
estar se iniciando. Isto no significa necessariamente conduta cirrgica.
Para a construo do partograma, algumas observaes so
necessrias, exigindo da equipe uma padronizao completa.
1.
No partograma cada divisria corresponde a uma hora na
abscissa (eixo x) e a um centmetro de dilatao cervical e de
descida da apresentao na ordenada (eixo y).
2.
Inicia-se o registro grfico quando a parturiente estiver na
fase ativa do trabalho de parto (duas a trs contraes eficientes
em 10 minutos, dilatao cervical mnima de 3 cm). Em caso de
dvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade de
dilatao de 1cm/hora, verificada em dois toques sucessivos,
confirma o diagnstico de fase ativa do trabalho de parto.
3.
Realizam-se toques vaginais subseqentes, a cada duas
horas, respeitando em cada anotao o tempo expresso no
grfico. Em cada toque deve-se avaliar a dilatao cervical, a
altura da apresentao, a variedade de posio e as condies
da bolsa das guas e do lquido amnitico, quando a bolsa estiver
rota por conveno, registra-se a dilatao cervical com um
tringulo e a apresentao e respectiva variedade de posio
so representadas por uma circunferncia.
4.
O padro das contraes uterinas e dos batimentos
cardacos fetais, a infuso de lquidos e drogas e o uso de
analgesia devem ser devidamente registrados.
5.
A dilatao cervical inicial marcada no ponto
correspondente do grfico, trocando-se na hora imediatamente
seguinte a linha de alerta e em paralelo, quatro horas aps,
assinala-se a linha de ao, desde que a parturiente esteja na fase
ativa do trabalho de parto (Phillpot & Castle, 1972).
Na ficha de acompanhamento do trabalho de parto, alm das

anotaes referentes crvico-dilatao (partograma), podem tambm
ser registradas a freqencia cardaca fetal (FCF), as caractersticas das
contraes uterinas, as condies da bolsa das guas e lquido
amnitico, a infuso de lquidos e as especificaes da analgesia (Figura
4).
48
Figura 4 - Modelo de ficha com partograma, e respectivas linhas de alerta e

ao, e outros registros de interesse no acompanhamento do trabalho de
parto
49
Na evoluo normal do trabalho de parto, a curva de dilatao cervical

se processa esquerda da linha de ao. Quando essa curva ultrapassa
a linha de ao, trata-se de um parto disfuncional. A construo correta
da linha de alerta e de ao fundamental para que se evitem erros na
interpretao do parto (Figura 5).
Figura 5 - Erro na construo do partograma - iniciado na fase latente do
trabalho de parto
50
Na realidade, vrios aspectos devem estimular o aprendizado do uso do

partograma na assistncia clnica ao parto, considerando ainda que a
OMS tornou obrigatrio o partograma nas maternidades desde 1994. O
seu uso facilita o acompanhamento do trabalho de parto por
principiantes e a passagem de planto do pr-parto, favorecendo
tambm a utilizao racional de ocitcicos e analgesia. Dessa forma, o
uso do partograma dever interferir sobretudo na elevada incidncia de
cesreas sem indicao obsttrica. Sua utilidade tambm valorizada
pelo diagnstico precoce das distcias e suas respectivas intervenes.
A identificao das distcias feita pela observao das curvas de
dilatao cervical e de descida da apresentao expressas no
partograma. As distcias de cada perodo funcional do parto esto na
Tabela 1.
Tabela 1 Distcias diagnosticadas pelo partograma, a partir das linhas de

ao
51
Na fase ativa prolongada ou distcia funcional, a dilatao do colo

uterino ocorre lentamente, numa velocidade menor que 1 cm/hora
(Figura 6). A curva da dilatao ultrapassa a linha de alerta e, s vezes, a
linha de ao. Essa distcia geralmente decorre de contraes uterinas
no eficientes (falta de motor). A correo feita inicialmente pelo
emprego de tcnicas humanizadas de estmulo ao parto normal (ver
Captulo 3), por exemplo estimulando-se a deambulao e, se
necessrio, posteriormente pela administrao de ocitocina ou rotura
artificial da bolsa das guas.
52
Figura 6 Fase ativa prolongada
53
A parada secundria da dilatao diagnosticada por dois toques

sucessivos, com intervalo de 2 horas ou mais, com a mulher em trabalho
de parto ativo. Nesse tipo de distcia, a dilatao cervical permanece a
mesma durante duas horas ou mais, ultrapassa a linha de alerta e, por
vezes, a linha de ao (Figura 7). H associao freqente com
sofrimento fetal agravando o prognstico perinatal. A causa principal e a
desproporo cfalo-plvica relativa ou absoluta. Desproporo cfaloplvica absoluta traduz tamanho do plo ceflico maior que a bacia
(feto macrossmico) ou feto de tamanho normal e bacia obsttrica
inadequada. Na vigncia de desproporo cfalo-plvica absoluta, a
resoluo da gestao feita por cesrea. Considera-se desproporo
relativa quando existe defeito de posio da apresentao: deflexo ou
variedades de posio transversas ou posteriores. Nestas condies, a
deambulao, a rotura artificial da bolsa das guas ou a analgesia
peridural podem favorecer a evoluo normal do parto. Nos casos de
membranas rotas, a deambulao s deve ser recomendada com o
plo ceflico completamente apoiado na bacia materna, para evitar a
ocorrncia de prolapso de cordo umbilical. A resoluo por cesrea
dever ser indicada quando esses procedimentos no forem eficientes
para corrigir a evoluo anormal da crvico-dilatao observada no
partograma.
54
Figura 7 Parada secundria da dilatao
55
O parto precipitado ou taquitcico diagnosticado quando a dilatao

cervical e a descida e expulso do feto ocorrem num perodo de 4 horas
ou menos (Figura 8). O padro da contratilidade uterina de
taquissistolia e hipersistolia e, caso a placenta esteja no limite de sua
funo, pode ocorrer o sofrimento fetal. Laceraes do trajeto tambm
so mais freqentes neste tipo de parto, pois no h tempo para
acomodao dos tecidos plvicos, ocorrendo descida e expulso do
feto de modo abrupto. O parto taquitcico pode ser espontneo em
multparas, sendo mais raro em primparas. Tambm pode acontecer em
decorrncia de iatrogenia pela administrao excessiva de ocitocina.
Neste caso, deve-se suspender a infuso de ocitocina at o retorno a um
padro contratural normal. Orienta-se ateno vitalidade fetal no
perodo de dilatao cervical e reviso detalhada do canal de parto
aps a dequitao.
56
Figura 8 Parto precipitado
57
O perodo plvico prolongado manifesta-se no partograma com a

descida progressiva da apresentao, mas excessivamente lenta (Figura
9). Nota-se dilatao completa do colo uterino e demora na descida e
expulso do feto. Essa distcia geralmente est relacionada
contratilidade uterina deficiente e sua correo obtida pela
administrao de ocitocina, rotura artificial da bolsa das guas e, ainda,
pela utilizao do frcipe, desde que preenchidos os pr-requisitos para
sua aplicao. Tambm recomenda-se a posio verticalizada para
favorecer a descida da apresentao.
58
Figura 9 Perodo plvico prolongado
59
A parada secundria da descida diagnosticada por dois toques

sucessivos, com intervalo de 1 hora ou mais, desde que a dilatao do
colo uterino esteja completa. Considera-se que h parada secundria
da progresso da apresentao quando ocorre cessao da descida
por pelo menos 1 hora aps o seu incio (Figura 10). Deve ter pronta
correo. H necessidade de se reavaliar as relaes feto-plvicas, pois
a causa mais freqente desse tipo de distcia a desproporo cfaloplvica relativa ou absoluta. A presena de desproporo absoluta leva
indicao de cesrea. Na vigncia de desproporo relativa, com
plo ceflico profundamente insinuado e crvico-dilatao completa,
vlida a tentativa de frcipe de trao ou rotao, dependendo da
variedade de posio.
60
Figura 10 - Parada secundria descida
61
So vrios os modelos de partogramas apresentados na literatura e

qualquer deles atinge o mesmo objetivo - a melhoria da qualidade de
assistncia ao parto. 0 CLAP (Centro Latino Americano de Perinatologia e
Desenvolvimento Humano) padronizou um modelo prprio e a OMS
tambm divulgou um outro tipo de partograma, com linhas de alerta e
de ao, de aplicao universal. Uma comparao dos partogramas do
CLAP (Schwarcz et al., 1996) e o de Philpott & Castle (1972) adotado pela
OMS, salienta os seguintes resultados (Sanchez, 1999):
1.
Os dois modelos foram concordantes em 90,4% das indicaes
da via de parto
2.
A Facilidade de construo e a praticidade de aplicao do
partograma de Philpott & Castle (1972) falam a favor de sua
escolha em relao ao do CLAP na prtica diria.
Na utilizao prtica do partograma do CLAP, pode-se simplificar sua

construo, utilizando-se apenas a curva de dilatao cervical mais
lenta, que se refere s mulheres deitadas, nulparas e com membranas
ntegras (Figura 11).
Figura 11 - Curva de dilatao em nulparas, na posio horizontal e com
membranas ntegras (Schwarcz et al.. 1996).
62
Vale ser reforado que os servios e profissionais habituados utilizao

deste instrumento no precisam troc-lo, pois ambos os modelos so
concordantes na grande maioria dos diagnsticos (Sanchez, 1999).
O partograma um verdadeiro retrato de corpo inteiro da evoluo de
determinado parto. A importncia do partograma confirma-se quando,
num momento definido, avaliamos a evoluo do parto como um todo:
a dilatao cervical, a descida da apresentao, a posio fetal, a
variedade de posio, a freqncia cardaca fetal, as contraes
uterinas, a infuso de lquido e a analgesia. O exame completo de todas
essas variveis permite conhecer a evoluo do parto e dos fatores
etiolgicos responsveis pela sua evoluo normal ou anormal.
Identificada a distcia no partograma e reconhecida sua etiologia, a
orientao teraputica ser lgica e eficaz. Sem dvida, a utilizao do
partograma melhora a qualidade da assistncia clnica ao parto,
devendo ser includo na rotina das maternidades.
63
ACOMPANHAMENTO DURANTE O TRABALHO DE

PARTO (SUPORTE PSICOSSOCIAL)
O progresso tcnico e cientifico da medicina em geral,
e da Obstetrcia, Neonatologia e Anestesiologia em
particular, tornou o parto um procedimento mais
seguro e menos doloroso. A adequada assistncia ao
parto e o necessrio respeito aos desejos e direitos da
mulher parturiente compreendem seu conforto,
segurana e bem-estar. Isto implica uma srie de
necessidades onde se incluiu o controle adequado da
dor do trabalho de parto e o acompanhamento do
trabalho de parto por pessoa de sua escolha, que lhe
d o apoio emocional necessrio para este perodo.
O parto constitui um dos pontos fundamentais da vida
psico-sexual da mulher. Assim, quando vivenciado
com dor, angstia, medo e isolamento, pode levar a
distrbios
psicolgicos,
afetivos
e
emocionais,
podendo influenciar o relacionamento me/filho, alm
de sua vida afetiva e conjugal. 0 medo gera dor e a
dor aumenta o medo.
O direito ao acompanhamento da gestante j
reconhecido em diversas instncias, incluindo o
Ministrio da Sade, entretanto no e praticado de
forma regular e sistemtica em todo o pas. Ao
contrrio, de maneira geral, apenas as mulheres mais
favorecidas economicamente, que tm seus partos
atravs de seguros em hospitais privados, que se
utilizam deste direito.
Idealmente, este acompanhamento durante o
trabalho de parto pressupe o adequado preparo da
mulher para este momento, j iniciado durante o prnatal (ver Captulo 3). Embora este apoio parturiente
no deva ser entendido estritamente como uma forma
alternativa de possvel controle da dor durante este
perodo, mas sobretudo como um direito seu no
processo de humanizao do nascimento, de fato
representa um fator de grande ajuda.
O acompanhamento pelo marido, companheiro,
familiar
prximo
ou
amiga
no
envolve
necessariamente
nenhum
preparo
tcnico.
Representa, mais que nada, o suporte psquico
64
ACOMPANHAMENTO DURANTE O TRABALHO DE PARTO (SUPORTE PSICOSSOCIAL)
e emocional da presena reconfortante, do contato fsico, para dividir o

medo e a ansiedade, para somar foras, para estimular positivamente a
parturiente nos momentos mais difceis.
As tcnicas de relaxamento e exerccios respiratrios associados s
informaes recebidas pela gestante em seu preparo para o parto tm
sido objeto de estudos quanto sua influncia durante o trabalho de
parto e parto. Existem algumas evidncias de que se associem a alguns
efeitos benficos, como a menor necessidade de uso de drogas opiides
e de analgesia peridural, com uma maior proporo de partos vaginais e
com uma maior satisfao da mulher com o parto.
O processo de humanizao do nascimento, que inclui tambm a
possibilidade de um acompanhante parturiente, envolve
necessariamente uma mudana de atitudes. Inicialmente do profissional
de sade que parte integrante da equipe que presta ateno integral
a esta mulher, revendo seus conceitos, deixando de lado seus
preconceitos, para favorecer um acolhimento completo, tcnico e
humano mulher. Envolve tambm a mudana de atitude da instituio,
que deve estar estruturada e preparada para esta nova postura,
incentivando, favorecendo, estimulando, treinando e controlando seus
profissionais para o desempenho destas tarefas. Alm disso, as instituies
devem tambm estar administrativa e estruturalmente preparadas para
o processo, amparadas e suportadas per normas e diretrizes emanadas
pelas instituies responsveis pela sade no pas. neste contexto que o
Ministrio da Sade tem envidado todos os esforos no sentido de
estimular e propiciar a introduo destas novas prticas nas
maternidades brasileiras.
Acompanhamento no parto (doula)

Alm do acompanhamento pelo parente ou companheiro, existe
tambm o acompanhamento per outra pessoa, com ou sem
treinamento especfico para isto, a doula. Ela presta constante apoio a
gestante e seu companheiro/acompanhante durante o trabalho de
parto, encorajando, aconselhando medidas para seu conforto,
proporcionando e orientando contato fsico e explicando sobre o
progresso do trabalho de parto e procedimentos obsttricos que devem
ser realizados.
Diversos ensaios clnicos aleatorizados sugerem que o acompanhamento
da parturiente pela doula reduz a durao do trabalho de parto, o use
de medicaes para alvio da dor e o nmero de partos operatrios.
Alguns estudos tambm mostram a reduo do nmero de cesreas.
Alm destas vantagens, tambm observado que os grupos de
parturientes acompanhadas durante o parto pela doula tm menos
depresso ps-parto e amamentam seus recm-nascidos nas primeiras
seis semanas de vida em maior proporo que as parturientes dos grupos
de controle.
A presena de uma pessoa treinada para acompanhamento do
trabalho de parto no e cara e no requer infra-estrutura ou
aparelhagem especifica. Evidentemente, tambm no tem qualquer
65
contra-indicao. O treinamento pode ser feito tanto entre o prprio

pessoal profissional das maternidades, como entre indivduos da
comunidade. A opo por qualquer uma destas alternativas deve
depender, pelo menos por enquanto, da disponibilidade e estratgia
adotada localmente.
Recentemente, uma reviso sistemtica sobre a prtica de um suporte
social contnuo, incluindo conselhos e informaes, assistncia e apoio
emocional, durante todo o trabalho de parto, fornecido s mulheres por
profissionais de sade ou pessoas leigas, comparativamente a uma
assistncia padro sem estas caractersticas, concluiu que este tipo de
apoio parece ter vrios benefcios para as mes e seus recm nascidos,
sem nenhum efeito danoso. Tal apoio emocional pressupe, entre ambos
envolvidos, a presena, o escutar, o dar segurana e afirmao.
Avaliando 14 ensaios clnicos envolvendo mais de 5 mil mulheres de
pases tanto desenvolvidos quanto em desenvolvimento, esta
interveno esteve associada reduo da necessidade de medicao
para alvio da dor, do parto vaginal operatrio, da cesrea e do
depresso neonatal, alm de uma leve reduo na durao do trabalho
de parto. Quando os estudos avaliaram os efeitos desta interveno
sobre a vivncia das mulheres quanto ao nascimento, todos os resultados
foram favorveis ao grupo recebendo este apoio contnuo. As pessoas
fornecendo este tipo de apoio eram todas mulheres e com experincia,
seja porque tinham j dado luz ou tido treinamento como enfermeiras,
obstetrizes, doulas ou educadoras em sade.
Apesar de sugerirem tambm um efeito benfico a longo prazo sobre a

sade fsica e psicossocial das mulheres e sobre o aleitamento materno,
as evidncias no so definitivas a este respeito. No se conhece
tambm ainda qual profissional ou leigo teria melhor desempenho
exercendo esta interveno, nem seu efeito a longo prazo sobre a sade
dos recm-nascidos.
Dessa forma, dados os inequvocos benefcios e a ausncia de riscos
associados ao apoio contnuo durante o trabalho de parto, todos os
esforos deveriam ser feitos no sentido de garantir que toda mulher em
trabalho de parto o recebesse. Ele deveria incluir a presena contnua da
pessoa escolhida para acompanh-la, capaz de transmitir-lhe conforto e
encorajamento. evidente que em algumas circunstncias isto poderia
significar a necessidade de alterar as atribuies de profissionais como
enfermeiras e obstetrizes; de programas de educao continuada para o
ensino e prtica destas atividades; de modificaes na estruturao e
composio da equipe profissional das unidades que assistem s
mulheres em trabalho de parto; e da adoo de polticos institucionais
que permitissem e estimulassem a presena de pessoas leigas experientes
ao lado das parturientes.
Em que pesem todas as experincias recentes, tanto internacionais como
brasileiras, de estmulo ao parto domiciliar (por opo e no por falta
dela) nas situaes de gestao de baixo risco, no existe ainda
nenhuma evidncia cientfica demonstrando qualquer claro benefcio
sobre a sade da mulher ou do recm-nascido desta interveno, com
relao ao parto institucional.
66
sabido, porm, que o apoio social em casa, para as gestantes

socialmente desfavorecidas, comparativamente ausncia deste apoio,
associa-se com melhores resultados da sade da criana e sobre a
experincia vivida. No se sabe, contudo, se a concomitncia destas
intervenes para o mesmo grupo de mulheres possa ter um efeito
benfico aditivo.
Atribuies da acompanhante treinada

A acompanhante treinada, alm do apoio emocional, deve fornecer
informaes parturiente sobre todo o desenrolar do trabalho de parto e
parto, intervenes e procedimentos necessrios, para que a mulher
possa participar de fato das decises acerca das condutas a serem
tomadas durante este perodo. Durante o trabalho de parto e parto, a
acompanhante:
orienta a mulher a assumir a posio que mais lhe agrade durante

as contraes;
favorece a manuteno de um ambiente tranqilo e acolhedor,
com silncio e privacidade;
auxilia na utilizao de tcnicas respiratrias, massagens e banhos
mornos;
orienta a mulher sobre os mtodos para o alvio da dor que
podem ser utilizados, se necessrios;
estimula a participao do marido ou companheiro em todo o
processo; e
apoia e orienta a mulher durante todo o perodo expulsivo,
incluindo a possibilidade da liberdade de escolha quanto posio
a ser adotada.
Aps o nascimento, a acompanhante ainda:
informa e orienta a mulher quanto dequitao e ao
clampeamento do cordo;
estimula a colocao do recm-nascido sobre o abdome materno,
num contato pele a pele, estimulando o incio da suco ao peito
materno e favorecendo o vnculo afetivo me-filho; e
posteriormente, informa e orienta tambm quanto ao incio e
manuteno do aleitamento materno.
Todas estas atividades, alm de melhorar a vivncia experimentada
pelas mulheres que do luz, parecem ter uma influncia direta e
positiva sobre a sade das mulheres e dos recm-nascidos. Devem,
portanto, ser estimuladas em todas as situaes possveis. Ao mesmo
tempo, tais medidas deveriam ser objeto de estudos detalhados sobre
sua efetividade em diferentes contextos, com o objetivo de aumentar o
conhecimento real de seus efeitos sobre a sade.
67
O CONTROLE DA DOR NO TRABALHO DE PARTO
A dor, pelo seu carter subjetivo, um sintoma de

difcil avaliao. Estudos sobre a intensidade da dor no
parto demonstraram que, independentemente de
influncias scio-culturais, ela pode ser considerada
insuportvel para um grande nmero de mulheres.
Portanto, imperativo que aes de sade propiciem
condies no somente seguras, mas voltadas aos
aspectos de humanizao do parto, resgatando a
verdadeira postura da mulher, da famlia, da
sociedade e dos profissionais de sade, no que se
refere ao momento do nascimento de um filho, que
representa um marco na vida de uma famlia e no
pode ser encarado apenas como um ato mdico,
com nfase somente nos seus aspectos tcnicos ou
clnicos. Poder receber uma ateno durante o
trabalho de parto que oferea a possibilidade de
controle da dor quando, e, se necessrio, um direito
da mulher brasileira, garantido por portarias do
Ministrio da Sade (na 2.815 de 1998 e,
posteriormente, a de no 572 de 2000), que incluem a
analgesia de parto na tabela de procedimentos
obsttricos remunerados pelo SUS.
Anatomia e Fisiologia
A dor representa um importante sinal do incio do
trabalho de parto. O componente mais importante da
dor a dilatao do colo uterino, somado a outros
fatores como: contrao e distenso das fibras
uterinas, distenso do canal de parto, trao de
anexos e peritnio, presso na uretra, bexiga e outras
estruturas plvicas, e presso sobre as razes do plexo
lombo-sacro. A inervao uterina e anexial
autonmica, mediada principalmente pelo Sistema
Nervoso Simptico, que conduz estmulos de
caractersticas viscerais, com aferncias no Sistema
Nervoso Central no nvel de T10, T11, T12, L1. Com a
evoluo do trabalho de parto e progresso da
apresentao, a dor assume caractersticas somticas
em decorrncia da distenso perineal. O nervo
pudendo, formado por fibras de S2-S3-S4, inerva a
maior parte da regio perineal. Esses impulsos
nociceptivos so conduzidos principalmente
68
por fibras A-8 e C, que penetram no corno dorsal da medula e fazem

sinapses com neurnios que prosseguem para centros superiores e outros
envolvidos em arcos reflexos medulares, sofrendo neste local um
complexo processo de modulao. Este processo, principalmente
quando
intenso,
provoca
respostas
reflexas
segmentares,
suprasegmentares e corticais, que incluem estimulao respiratria,
circulatria, de centros hipotalmicos de funo neuroendcrina
predominantemente simptica, de estruturas lmbicas e de mecanismos
psicodinmicos de ansiedade e apreenso.
Repercusses Materno-Fetais
Dentre as alteraes fisiolgicas que acompanham a dor, podem se
destacar:
aumento do volume minuto, acompanhado de aumento do

consumo de oxignio em torno de 40% acima dos nveis anteriores ao
trabalho de parto, podendo chegar at 100% durante o segundo
estgio. Esta hiperventilao pode diminuir a PaCO2 materna em 10 a
20 mmHg e elevar o pH arterial at 7,55-7,60. A hipocpnia pode
diminuir o estmulo ventilatrio materno, reduzindo a PaO2 materna em
10 a 50%. Quando a PaO2 materna cai abaixo de 70 mmHg, o feto
pode sofrer hipoxemia e apresentar desaceleraes de sua freqncia
cardaca;
aumento progressivo do dbito cardaco materno. H, inicialmente,
um aumento de 10 a 15% no perodo de dilatao, 50% durante o
segundo perodo e pode chegar at 80% acima dos valores
preliminares, imediatamente aps o parto;
aumento dos nveis de adrenalina, noradrenalina, cortisol e ACTH no
sangue materno;
modificaes da funo gastrointestinal; e
acidose metablica materna progressiva.
Tanto a dor como a ansiedade e o conseqente aumento da secreo
de cortisol e catecolaminas podem afetar a contractilidade e o fluxo
sangneo uterinos. Uma vez diagnosticado o trabalho de parto e a
regularidade das contraes, a dor pode e deve ser aliviada, pois pode
ser prejudicial tanto me quanto ao feto, principalmente quando
incide sobre um organismo materno com patologia associada ou
unidade feto-placentria com baixa reserva.
Mtodos de Analgesia
Uma das consideraes bsicas sobre a analgesia e anestesia obsttricas
o adequado preparo psicolgico e fisiolgico da parturiente.
Considera-se que a mulher de hoje mais exigente quanto s
informaes que necessita sobre a sua gestao e o parto.
Preferencialmente durante o pr-natal, a gestante deve ser esclarecida
sobre as formas de analgesia disponveis, suas vantagens, desvantagens
e limitaes. Deve-se assegurar que existam vrias opes para controlar
a dor do trabalho de parto, e que todos os
69
esforos compatveis com a segurana de ambos (me e filho), sero

despendidos para diminuir seu desconforto.
Resumidamente, existem trs mtodos para o controle da dor durante o
trabalho de parto e o parto: no farmacolgicos, farmacolgicos
sistmicos e farmacolgicos regionais.
1. Mtodos no Farmacolgicos
Dentre eles destacam-se as tcnicas psicoprofilticas, acupuntura e
estimulao transcutnea eltrica (ETE).
O mtodo psicoprofiltico mais popular, introduzido por Lamaze em 1954,
prepara a mulher para o parto atravs de um programa educacional
sobre a fisiologia do parto, alm de exerccios fsicos e respiratrios. Este
mtodo pode ser usado na fase inicial do trabalho de parto, podendo ser
complementado com outros mtodos, quando necessrio.
A acupuntura produz analgesia atravs da liberao de endorfinas pelo

Sistema Nervoso Central. Na maioria dos casos, obtm-se alvio parcial da
dor e muitas parturientes necessitam de mtodos complementares no
segundo estgio do trabalho de parto.
A estimulao eltrica transcutnea produz analgesia atravs da
colocao
de
dois
eletrodos
superficiais
nos
dermtomos
correspondentes a T10 a L1 lateralmente linha mediana e mais dois
eletrodos no nvel das vrtebras S2 a S4. O estmulo eltrico consiste de
impulsos bifsicos que variam quando amplitude e freqncia
conforme a intensidade da dor. uma forma de analgesia segura, no
invasiva e fcil de aplicar. Seus resultados so variveis e como
desvantagem pode-se citar a interferncia eltrica com a monitorizao
dos batimentos cardacos fetais.
Embora com algumas limitaes, os mtodos no farmacolgicos,
quando administrados de forma adequada, apresentam vantagens
como: parturientes menos ansiosas e mais cooperativas; reduo do
consumo de analgsicos sistmicos; postergao no incio de tcnicas
regionais de analgesia; colaborao ativa da parturiente e maior
participao do acompanhante.
2. Mtodos Farmacolgicos Sistmicos

Geralmente utiliza-se a via parenteral e raramente a via inalatria. Como
vantagens pode-se citar a facilidade de administrao e a aceitao
das parturientes. A administrao sistmica de frmacos requer cautela
para no provocar depresso respiratria materna e/ou neonatal. Os
opiides so os agentes mais eficientes, quando empregados por via
sistmica, para controlar a dor do trabalho de parto, e a meperidina e o
opiide mais empregado por esta via. Pode-se empregar a via
intramuscular na dose de 50mg nas fases mais iniciais do trabalho de
parto. Como efeitos colaterais maternos, dose-dependentes, podem
ocorrer nuseas e vmitos e, mais raramente, depresso respiratria.
70
Alm disso, a meperidina est associada a depresso neonatal e a

pontuaes mais baixas nos testes neurocomportamentais, que podem
perdurar por 48 horas. A depresso fetal mxima entre 1 e 4 horas aps
a administrao, provocada talvez por metablitos ativos. Isso implica na
necessidade de profissional treinado para reanimao neonatal e a
disponibilidade de drogas antagonistas (naloxone).
O uso sistmico de opiides, sobretudo quando disponveis outros
mtodos no farmacolgicos, deve ser evitado para a preveno destes
efeitos depressores sobre a respirao neonatal. Eles tambm dificultam
a interao entre me e filho no perodo puerperal, alm de
comprometerem o incio precoce da amamentao. Opiides
Iipossolveis, como fentanil, alfentanil ou sufentanil, so pouco utilizados
por via sistmica, pois seu efeito analgsico e de curta durao e o
principal efeito colateral e a depresso respiratria.
3. Mtodos Farmacolgicos Regionais

A analgesia produzida por bloqueios regionais apresenta vantagens
sobre os mtodos sistmicos. A deposio do anestsico local prximo s
vias de conduo nervosa permite uma boa analgesia seletiva, sem
depresso do feto e permitindo a cooperao materna. Durante o
trabalho de parto ou o parto, varias tcnicas regionais podem ser
empregadas: bloqueio dos nervos pudendos, peridural lombar ou sacral,
raquianestesia e bloqueio combinado raqui-peridural.
a. Bloqueio do Pudendo
Os nervos pudendos tm sua origem nas razes sacrais (S2-S4) e inervam o
perneo, vagina, reto e parte da bexiga, portanto o seu bloqueio est
indicado somente para o segundo estgio, propiciando anestesia
adequada ao parto. As complicaes esto relacionadas puno,
como hematomas ou abcessos, ou toxicidade sistmica dos
anestsicos locais por administrao intravenosa inadvertida.
Tcnicas e drogas
O nervo pudenda interno facilmente acessvel em sua passagem pela
espinha citica. Desta forma, duas vias de abordagem podem ser
utilizadas: a transvaginal ou a perineal.
Tcnica transvaginal: com a paciente em posio ginecolgica e aps o
preparo do perneo e vagina com soluo anti-sptica, introduzem-se os
dedos mdio e indicador de uma das mos pela vagina ate palpar a
espinha citica e o ligamento sacroespinhoso. A seguir, introduz-se uma
agulha longa (de 8 a 10cm de comprimento), j conectada a uma
seringa com anestsico local, deslizando sobre os dedos como guias at
o ligamento internamente espinha. Deve-se atravessar a mucosa e
ligamento por cerca de 1,5cm de profundidade e injetar 10mI de
lidocana a 1% com adrenalina 1:200.000. preciso recordar que a artria
e veia pudenda correm paralelamente ao nervo, portanto e
recomendvel aspirar durante a injeo do anestsico, para evitar a
administrao intravenosa.
71
Repete-se o mesmo procedimento no lado contrrio, o que potencializa

o controle da dor (Figura 1).
Figura 1. Bloqueio do pudendo. Tcnica transvaginal
Tcnica Perineal: tem a vantagem de bloquear simultaneamente os

ramos do pudendo e do cutneo posterior da coxa, necessrio quando
se realizam episiotomias laterais. A mulher e posicionada e preparada
como no caso anterior. Palpa-se a espinha citica com o indicador
atravs da vagina. Pode-se fazer um pequeno boto cutneo de
anestsico local no ponto mdio entra a comissura posterior da vulva e a
tuberosidade isquitica. Acopla-se uma agulha de 8 a 12 cm de
comprimento a uma seringa de 20 ml e introduz-se atravs do boto
cutneo em direo ao squio, dirigindo-se a agulha com o auxlio do
indicador at a tuberosidade isquitica. A seguir injeta-se 5 - 10 ml de
lidocana a 1% com adrenalina 1: 200.000 por fora e para trs do squio. A
seguir injeta-se mais 5 ml de anestsico na face interna da tuberosidade,
enquanto se introduz a agulha na fossa squio-retal. A agulha continua
dorsalmente e para fora ate perfurar o ligamento sacroespinhoso e, aps
perfur-lo e penetrar cerca de 1 cm, injeta-se mais 5 ml de soluo
anestsica. Repete-se o mesmo procedimento do lado contrrio. Por esta
via tambm existe o risco de injeo intravascular, por isso recomendamse aspiraes frequentes durante as injees (Figura 2).
72
Figura 2. Bloqueio do pudendo. Tcnica perineal.
b. A Analgesia Peridural
No final dos anos cinqenta e incio dos anos sessenta, o bloqueio
peridural lombar sobrepujou a abordagem sacral, predominante ate
ento. Dentre as vantagens da analgesia peridural lombar contnua,
salientam-se cinco aspectos principais: ausncia de dor, efeito
prolongado, controle da intensidade e extenso do bloqueio, ausncia
de depresso respiratria materna e fetal e versatilidade em situaes
especiais, como cesrea de urgncia e eclmpsia.
A analgesia peridural citada como o grande recurso com que a equipe
profissional conta para controlar a dor do parto, nas suas diferentes fases.
A parturiente permanece acordada durante todo o trabalho de parto e
a insero de um catter no espao peridural permite a cuidadosa
titulao da dose de anestsico e a manuteno do analgesia, de
acordo com as necessidades obsttricas. Esta flexibilidade ideal para
uma situao dinmica, onde as necessidades analgsicas podem variar
drasticamente.
O controle total do dor previne a hiperventilao materna excessiva e
aumenta a PaO2. Com a normalizao da ventilao materna, melhora
tambm a oxigenao fetal. A resposta cardiovascular dor atenuada
e, assim, mulheres com reserves cardaca diminuda.
73
podem se beneficiar do procedimento. O fluxo sangneo uterino no se

altera nas mulheres hgidas aps a analgesia peridural e pode aumentar
em mulheres com pr-eclampsia.
Em comparao a mtodos sistmicos de analgesia, a tcnica peridural
prov analgesia mais efetiva para o trabalho de parto, alm de
benefcios fisiolgicos potenciais. Atravs da reduo das catecolaminas
sricas maternas, a analgesia peridural pode melhorar o fluxo e a
atividade uterinos. Uma analgesia efetiva tambm interrompe o crculo
hiperventilao - hipoventilao materno e suas conseqncias para o
feto. Finalmente, a analgesia peridural proporciona major flexibilidade s
necessidades de cada parturiente em relao evoluo obsttrica:
parto normal, frcipe ou cesariana. Suas contra-indicaes formais so
poucas, incluindo-se a coagulopatia materna, infeco no local da
puno, instabilidade hemodinmica resultante de hipovolemia e recusa
materna. Outras situaes requerem uma avaliao mais individualizada,
sempre levando em conta a relao risco/beneficio, como a doenaa
neurolgica pr-existence, infeco materna e algumas cardiopatias.
Quando se utiliza bupivacana em diluies analgsicas por via peridural,

obtrn-se uma durao de ao relativamente longa e um bloqueio
sensitivo de alto qualidade, com mnimo bloqueio motor (bloqueio
diferencial).
A analgesia peridural proporciona um alvio da dor considerado bom por
80 a 90% dos parturientes. No entanto, a administrao exclusiva de
anestsicos locais por via peridural, ainda que satisfatria para o controle
da dor, tem sido responsabilizada por efeitos indesejveis como
hipotenso materna secundria ao bloqueio simptico, e relaxamento
muscular do assoalho plvico e da parede abdominal, levando a
dificuldades na rotao interna do polo ceflico fetal dentro do canal
de parto, e ao eventual prolongamento do perodo expulsivo, com
aumento de incidncia de partos instrumentals.
Associao Anestsicos Locais e Opiides por via peridural

H cerca de vinte anos, a observao do efeito analgsico de opiides
administrados por via espinal trouxe esperanas de se obter uma
analgesia efetiva, sem bloqueio simptico ou motor, ideal para
obstetricia, ps-operatrio e dores crnicas.
A associao entre anestsicos locais e opiides e uma excelente opo
em termos de qualidade analgsica. Esta combinao parece preservar
os benefcios de cada droga e diminuir o risco de efeitos indesejveis. A
explicao para isto reside no fato de que estes agentes atuariam em
dois stios distintos: os anestsicos locais na membrana axonal e o opiide,
em receptor especifico da medula espinal, eliminando a dor atravs de
um mecanismo combinado e sinrgico. As solues diludas de
anestsico local so capazes de bloquear melhor as fibras A-S, enquanto
os opiides seriam mais eficientes no bloqueio de impulsos conduzidos
pelas fibras C.
74
Bloqueio peridural lombar contnuo Permite o bloqueio seletivo das

fibras que transmitem a dor, de acordo com as diferentes fases do
trabalho de parto, respeitando a musculatura abdominal e facilitando a
colaborao materna no estgio expulsivo. Atualmente, considera-se a
dor materna como o parmetro mais importante para a indicao da
analgesia, porque quando intensa e prolongada, promove alteraes
nocivas para a me e o feto. As cardiopatas e toxmicas devem receber
analgesia precoce para evitar a sobrecarga no sistema cardiovascular.
Tambm indicada em presena de distcias hipertnicas. Deve-se
empregar pequenas doses de anestsicos locais para o alvio das dores
decorrentes das contraes uterinas e dilatao do colo. No segundo
estgio, o bloqueio precisa ser estendido ate S2-S4, atravs de doses
adicionais de anestsico local pelo cateter.
Momento da analgesia: como j explicado, a dor materna e o principal

fator que deve ser considerado como parmetro de indicao quanto
ao momento da analgesia, no a dilatao cervical. A dilatao e
importante apenas para a escolha da droga e da dose a ser usada.
Tcnicas e Drogas
A puno pode ser realizada com a paciente sentada ou em decbito
lateral, na linha mediana, atravs dos interespaos L3-L4 ou L4-L5, com
agulhas descartveis, do tipo Tuohy 16 a 17 G e o cateter adequado ao
calibre da agulha. Existe a possibilidade de, utilizando pequenas doses
de anestsico, permitir a deambulao da parturiente, aps certificar-se
que no haja comprometimento motor ou de equilbrio. Pode-se
empregar tambm um esquema de infuso continua atravs de bomba,
para a manuteno da analgesia. Procede-se instalao da analgesia
conforme citado anteriormente e, aps obter-se alivio satisfatrio da dor
materna, inicia-se a infuso continua com um fluxo de 10 - 12 ml/h de
bupivacana a 0,0625 - 0,125%.
Drogas e Doses
75
Bloqueio Peridural Lombar nico Adequado somente no final do

primeiro estgio e expulsivo. Nesta situao, procede-se tcnica
anestsica como descrita anteriormente, optando-se por uma
concentrao de anestsico local mais elevada em volume suficiente
para a anestesia completa do perneo: 12 - 15 ml de bupivacaina a 0,25%
com adrenalina 1: 200.000 ou ropivacana a 0,2% em igual volume.
c. Raquianestesia
adequada no final do primeiro estgio e durante o perodo expulsivo.
efetiva quando se pretende ter um bom relaxamento perineal
(aplicao de Frcipe) tendo a apresentao fetal j iniciado a
progresso dentro do canal de parto. Pode ser indicada tambm para
manipulao e reviso do canal de parto e tero. Inconvenientes: 1)
nveis altos de bloqueio com perda da prensa abdominal seguida de
dificuldade na progresso fetal e retardo do perodo expulsivo. 2)
cefalia ps-puno.
Tcnica e drogas
A puno pode ser realizada com a mulher sentada ou em decbito
lateral, na linha mediana, atravs dos interespaos L3-L4 ou L4-L5, com
agulhas descartveis de 25 a 27 G e para urgncias a 22 G. 0 nvel
sensitivo no deve ultrapassar os ltimos dermtomos torcicos,
empregando-se para isso a lidocana a 5% hiperbrica 40 - 50 mg (0,8 - 1
ml) ou bupivacana 0,5% hiperbrica 5 - 7,5 mg (1 - 1,5 ml).
d. Bloqueio combinado raqui-peridural

Atualmente, esta tcnica vem ganhando mais e mais adeptos.
Basicamente, consiste na combinao das duas tcnicas anteriores.
Atravs da deposio de um opiide associado ou no a AL no espao
subaracnoideo, obtm-se analgesia satisfatria por cerca de duas horas,
sem comprometimento motor. medida que as contraes dolorosas
retornam, possvel complementar a analgesia, atravs da injeo de
uma soluo diluda de AL no espao peridural.
As tcnicas apresentadas anteriormente devem ser executadas por
anestesiologistas, e quando realizadas adequadamente, proporcionam
um alivio satisfatrio da dor materna e ao mesmo tempo oferecem
condies tcnicas para a realizao da maioria dos procedimentos
obsttricos. Para se alcanar o resultado esperado, imprescindvel
salientar a importncia de uma atuao conjunta das equipes de
obstetrcia, neonatologia e anestesia e sua interao com a mulher e seu
acompanhante.
76
ASSISTNCIA MULHER NO PARTO NORMAL
A ateno ao parto normal, em seu sentido estrito,

deve abranger a assistncia ao perodo expulsivo,
dequitao e ao ps-parto imediato ou 4 perodo.
Entretanto, deve-se considerar que e muito difcil
separar a assistncia ao parto propriamente dito da
prestada ao perodo de dilatao.
ASSISTNCIA AO PERODO EXPULSIVO

O perodo expulsivo, ou seja, o segundo perodo do
parto, inicia-se com a dilatao total da crvice
termina com a expulso do feto. Caracteriza-se por
esforos expulsivos maternos (puxos) e sensao de
preenchimento retal com desejo de evacuar,
decorrente da presso da apresentao fetal sobre
reto e msculos do assoalho plvico. E a fase de
mudanas no comportamento materno - a me tornase vulnervel e dependente daquele que a assiste. E
tambm o perodo de aumento dos riscos fetais - a
compresso do polo ceflico na passagem pelo canal
de parto, associada diminuio da circulao teroplacentria, pelas contraes uterinas mais intensas e
frequentes, favorece a hipxia e a acidose fetal.
Impe-se, portanto, a monitarizao efetiva do bemestar fetal.
A caracterizao deste perodo a partir da dilatao
cervical completa e anatmica e pode ou no
coincidir com a fase de expulso fetal. s vezes, a
dilatao est completa e s alguns minutos mais
tarde e que se iniciam os esforos expulsivos. Em
outras, os puxos maternos ocorrem antes de
completada a dilatao. Segundo Friedman (1978),
perodo plvico, que corresponde ao perodo
expulsivo clssico, inicia-se com a descida da
apresentao e, a partir dai, complementam-se os
fenmenos mecnicos do parto: rotao interna,
desprendimento
ceflico,
rotao
externa
e
desprendimento do ovide crmico (Fig. 1).
77
Figura 1. Perodo expulsivo do parto
Na verdade, na prtica diria, o perodo expulsivo deve ser identificado

pela dilatao cervical total, pelos puxos maternos e, geralmente, pela
rotura espontnea das membranas amniticas. Determinadas prticas
assistenciais deste perodo, embora consagradas pelo uso, so passveis
de discusso. Algumas delas j foram objeto de estudos amplos, com
resultados baseados em evidncias cientficas.
1 Puxos maternos
Fisiologicamente, ocorrem puxos involuntrios quando a apresentao
fetal faz presso sobre o reto e msculos do assoalho plvico, podendo
acontecer em um momento mais tardio, dez a vinte minutos aps a
dilatao cervical estar completa. Entretanto, a prtica de se estimular
os puxos voluntrios e precoces, antes de completada a dilatao
cervical, utilizada em muitos protocolos assistenciais de perodo
expulsivo.
No existem estudos controlados comparando puxos precoces e tardios
no trabalho de parto normal, mas foram realizados alguns estudos em
parturientes submetidas a analgesia peridural, com supresso do reflexo
de puxo. Foram comparados puxos tardios (vrtice visvel no intrito
vaginal) com puxos precoces, ou seja, assim
78
que se diagnosticou a dilatao total. O retardo dos puxos no

determinou qualquer efeito nocivo sobre o feto ou recm-nascido; no
grupo com puxos precoces observou-se numero significativamente major
de aplicao de frcipe. Embora os resultados tenham sido obtidos em
parturientes com analgesia, esto de acordo com a experincia clnica
de que se deve retardar o puxo at o aparecimento do reflexo
espontneo. Esta pratica e mais fcil para a mulher e tende a encurtar a
fase exaustiva dos esforos maternos.
Outros estudos compararam a prtica fisiolgica dos puxos involuntrios,
curtos e espontneos, com o padro voluntrio de puxos longos e
dirigidos (manobra de Valsalva), seguidos de apnia forada (puxos
durante a expirao). Este ltimo mtodo resultou em abreviao do
segundo estgio do parto, mas com risco de alteraes na freqncia
respiratria e no volume de ejeo, causadas pelo tipo de respirao
materna. Com os puxos prolongados e decbito horizontal, por
compresso da aorta e diminuio do fluxo tero-placentrio, observouse queda no pH mdio da artria umbilical e tendncia a menores
ndices de Apgar do recm-nascido. As evidncias sac) poucas, mas
delas emerge um padro onde os puxos prolongados e precoces
resultam em diminuio modesta da durao do segundo perodo, que
no parece trazer benefcio algum, com comprometimento das trocas
materno-fetais. O puxo espontneo mais curto parece ser superior.
2 Sala especial de parto

Em alguns hospitais, o parto atendido em sala especial, equipada com
luzes fortes e brilhantes, instrumentais e mesa cirrgica com perneiras ou
hastes metlicas. Apesar de mais adequada ao profissional que assiste a
parturiente, pela facilidade de interveno operatria se necessrio,
para a me isto e totalmente incomodo. Quando a evoluo do parto e
normal, no ha indicao de transferncia da parturiente do pr-parto
para a sala de parto no perodo expulsivo. O pr-parto e parto podem
ser atendidos na mesma sala.
A humanizao do parto contempla a criao das salas de parto, onde
as parturientes permanecem durante o trabalho de parto (fase de
dilatao cervical), parto (expulso fetal e dequitao placentria) e
puerprio imediato com seu acompanhante. Em portugus a
denominao oficial para este conceito (a exemplo do labor and
delivery room - LDR da lngua inglesa), tem sido o de "sala PPP", ou seja,
de pr-parto, parto e puerprio imediato. Essa estratgia tem se
mostrado efetiva na humanizao do parto e no incentivo ao parto
normal, com conseqente reduo nos ndices de cesrea.
3 Posio materna
Vrias so as proposies da literatura sobre a melhor posio materna
durante o trabalho de parto e parto. Dependendo da capacidade e da
experincia do profissional com determinada posio, alm das
informaes da prpria mulher, os resultados podem ter variaes muito
grandes. Independentemente das linhas
79
de pensamento relacionadas a prtica da assistncia ao parto,

consenso geral que a posio horizontal deve ser evitada para prevenir
os efeitos da dificuldade de trocas materno-fetais.
Alguns resultados de trabalhos cientficos apontam vantagens da
posio verticalizada ou da inclinao lateral sobre a posio dorsal
(decbito horizontal), entre elas: menor desconforto e dificuldade de
puxos, dores menos intensas e menor risco de traumas vaginais ou
perineais e de infeces na inciso. Observou-se tambm menor
durao do perodo expulsivo e melhores resultados neonatais - menor
proporo de ndices de Apgar <7. Outros estudos atriburam a posio
verticalizada maior nmero de laceraes dos lbios vaginais, de terceiro
grau, embora com nmeros pequenos para uma analise concreta.
Apesar de relacionarem maior porcentagem de hemorragias ps-parto,
no houve diferena significativa nos nveis de hemoglobina no quarto
dia de puerprio. A facilidade de se apurar a perda sangunea e a major
presso sobre as veias plvicas e vulvares na posio vertical podem ter
contribudo para essa impresso.
A OMS (1996), no seu guia prtico de Assistncia ao Parto Normal,

recomenda que, Canto no primeiro quanto no segundo perodo, as
mulheres devam adotar a posio que melhor lhes agradar, desde que
evitem longos perodos em decbito dorsal. Deve-se estimuladas a
experimentar aquilo que for mais confortvel e, para isso, os profissionais
necessitam ser treinados no manejo do parto em outras posies alm da
supina.
4 Cuidados com o perneo

A leso de perneo e um dos traumatismos mais freqentes durante o
parto, mesmo em partos e trabalhos de parto com evoluo normal.
Vrias tcnicas e prticas visam reduzir os danos ou altera-los a um grau
manejvel.
E divulgada a tcnica de proteo do perneo durante a expulso do
polo ceflico - os dedos de uma das mos (geralmente a direita) apiam
o perneo, enquanto a outra mac) faz leve presso sobre a cabea para
controlar a velocidade de coroamento, tentando evitar ou reduzir os
danos aos tecidos perineais. Essa tcnica e conhecida como Manobra
de Ritgen - (Figura 2).
Figura 2 - Manobra de Ritgen (Cunningham et al., 1997)
80
passvel que, com essa manobra, se evite a lacerao do perneo, mas

discutido se a presso sobre a cabea fetal no possa impedir o seu
movimento de extenso e afastar o arco pbico em direo ao perneo,
aumentando assim o risco de leso perineal. No foi feito nenhum estudo
formal para responder a essa dvida, portanto no se pode concluir
sobre a melhor estratgia. Convm ressaltar que essa manobra mais
facilmente aplicada com a parturiente na posio dorsal e, se ela estiver
numa posio verticalizada, o profissional pode fazer o suporte do
perneo s cegas, ou ento nem praticar tal estratgia.
5 Lacerao de perneo e episiotomia

A ocorrncia de Iaceraes perineais freqente, especialmente em
primparas. Laceraes de primeiro grau s vezes no necessitam sutura,
as de segundo grau em geral podem ser suturadas com facilidade sob
analgesia local e, em regra geral, cicatrizam sem complicaes. As
Iaceraes de terceiro grau podem ter conseqncias mais srias e
sempre devem ser suturadas para prevenir problemas de fstula ou
incontinncia fecal.
Um ensaio clnico aleatorizado, comparando os efeitos de dois tipos de

suturas para reparo de Iaceraes perineais - intradrmica contnua e
pontos separados - avaliou 1.864 mulheres. A sutura intradrmica
contnua associou-se menor intensidade de dor at o 10 dia de
puerprio e menor necessidade de remoo da sutura. No se observou
diferena na necessidade de analgesia, de ressutura de parede ou na
queixa de dispareunia aps trs meses do parto.
Apesar da episiotomia ser tcnica realizada com freqncia, sua
incidncia varivel. Nos Estados Unidos, 50 a 90% das primparas so
submetidas episiotomia, o que torna essa tcnica o ato cirrgico mais
freqente daquele pas. Muitos centros so mais conservadores quanto
ao uso da episiotomia. Nos Pases Baixos, as obstetrizes realizam
episiotomia em 24,5% das parturientes. Destas, a imensa maioria mdiolateral e a minoria mediana. As episiotomias medianas so suturadas com
mais facilidade e tm a vantagem de melhor cicatrizao, entretanto, as
mdio-laterais so melhores na proteo do esfncter anal e reto.
Uma reviso sistemtica da Biblioteca Cochrane sobre a prtica e os
efeitos da episiotomia, comparando o uso de rotina com o restrito,
apontou os seguintes resultados:
a) a episiotomia foi aplicada de rotina em 72,7% e, quando de uso
restrito, em 27,6% das mulheres avaliadas (2.209 no primeiro grupo e
2.441 no segundo);
b) a episiotomia de uso restrito associou-se a menor risco de trauma de
perneo posterior, de necessidade de sutura e de complicaes na
cicatrizao;
c) o uso restrito tambm associou-se a major risco de trauma perineal
anterior; e
d) no se observou diferena significativa no risco de traumas vaginais
81
ou perineais de grave intensidade e na sensao de dispareunia e de

dores intensas.
Em concluso, a prtica do uso restrito de episiotomia parece ter
benefcios quando comparada episiotomia de rotina. H menor risco
de trauma de perneo posterior, de necessidade de sutura e de
complicaes de cicatrizao, embora se observe risco aumentado de
trauma perineal anterior.
A OMS (1996) avalia que determinadas situaes, como sinais de
sofrimento fetal, progresso insuficiente do parto e ameaa de
lacerao de terceiro grau (incluindo lacerao de terceiro grau em
parto anterior) podem ser bons motivos para a indicao da episiotomia
num parto, at ento de evoluo normal. Salienta que o profissional
deve ser habilitado para suturar laceraes e episiotomias de modo
adequado, devendo receber treinamento para isso.
6 Manobras extrativas
comum a prtica de realizar presso no fundo do tero durante o
perodo expulsivo, com a inteno de acelerar o nascimento.
praticada pouco antes do desprendimento, ou mesmo no incio da
expulso. Apesar de manobra consagrada e defendida por muitos
obstetras, provoca maior desconforto materno e suspeita-se que possa
ser perigosa para o tero, o perneo e o feto, embora no existam dados
de pesquisa sobre esse assunto. De qualquer forma, semelhana da
trao controlada do cordo umbilical, esta prtica deve ser encarada
com cautela e evitada por profissionais inexperientes. A OMS (1996)
classifica a presso no fundo uterino no perodo expulsivo como "prtica
em relao qual no existem evidncias suficientes para apoiar uma
recomendao clara e que devem ser utilizadas com cautela at que
mais pesquisas esclaream a questo (categoria C)".
Aps a liberao do plo ceflico, os ombros rodam internamente. Nesse
momento providencial que se observem a extenso e a presena de
circulares de cordo. Se necessrio, estar preparado para realizar a ala
do cordo, a reduo de eventuais circulares ou a ligadura cervical do
cordo umbilical, quando houver circulares muito apertadas. Com a
rotao completada, os ombros devem ser liberados, prevenindo o
trauma perineal. Na posio semi-deitada, o ombro anterior o primeiro
a ser liberado (Figura 3); nas posies de ccoras ou de joelhos, o ombro
posterior deve ser liberado antes do anterior.
82
Figura 3 Liberao dos ombros anterior (A) e posterior (B)

(Cunningham et al., 1997)
A dificuldade na liberao dos ombros rara, mas deve ser prevista ou

suspeitada quando, palpao abdominal, evidenciar-se um feto
grande. Nos casos de distcia de ombros, algumas manobras podem ser
aplicadas: abduo ampla das pernas e flexo completa sobre a coxa e
o abdome materno; rotao manual do ombro posterior do feto para
anterior e, se necessrio, presso supra-pbica praticada por um auxiliar
diretamente sobre a snfise pbica materna.
No est claro se essas manobras so sempre necessrias e se so
adequadas. No existem pesquisas sobre o assunto. Entretanto, est
sendo realizado um estudo controlado e randomizado, que dever
oferecer dados sobre o efeito de diferentes mtodos de desprendimento
da cabea e dos ombros do feto sobre o perneo.
7 Clampeamento do cordo e cuidados imediatos com o RN

A ligadura do cordo umbilical (clampeamento) pode ser realizada de
imediato ou momentos aps o nascimento. Essa questo j exigiu estudos
controlados sobre os efeitos do momento da ligadura do cordo na me
e no recm-nascido. No se verificaram indcios de efeitos significativos
sobre a incidncia de hemorragia ps-parto ou sobre a transfuso fetomaterna. Entretanto, sobre o recm-nascido, vrias observaes foram
relatadas:
a) os bebs com clampeamento imediato de cordo tm valores mais
baixos de hematcrito e hemoglobina;
83
b) se depois do nascimento, o recm-nascido for colocado ao nvel

da vulva ou abaixo dele por trs minutos, antes do clampeamento do
cordo, h transferncia de aproximadamente 80 ml de sangue da
placenta para o recm-nascido. Os eritrcitos nesse volume de
sangue logo sero hemolisados, mas isso fornece cerca de 50 mg de
ferro para as reservas do neonato e reduz a freqncia de anemia
ferropriva no primeiro ano de vida. Teoricamente, pode causar
hipervolemia,
policitemia
e
hiperviscosidade,
alm
de
hiperbilirrubinemia. Entretanto, no foram observadas diferenas
clinicamente relevantes e nenhuma diferena em relao
morbidade neonatal, quando se compararam os dois momentos de
clampeamento do cordo; e
c) no que se refere a distrbios respiratrios neonatais, no houve

diferena significativa entre as duas condutas.
O clampeamento tardio (ou ausncia de clampeamento) o modo
fisiolgico de tratar o cordo, e o precoce interveno que deve ter
indicaes precisas. A "transfuso" de sangue da placenta para o recmnascido, nos casos de clampeamento tardio de cordo, fisiolgica e
provavelmente no tem efeitos adversos, pelo menos em casos de baixo
risco.
As indicaes de clampeamento precoce de cordo se relacionam a
gestaes e partos de risco, como por exemplo, a sensibilizao Rh, o
parto prematuro, o sofrimento fetal com depresso neonatal grave, o
parto gemelar e o da mulher HIV+. Nesses casos, o clampeamento tardio
pode causar complicaes e deve ser evitado.
Imediatamente aps o nascimento, deve-se verificar as condies do
recm-nascido. Isso parte integrante da assistncia ao parto normal e a
OMS enfatiza a importncia de uma abordagem unificada assistncia
materna e neonatal. Este assunto est contemplado no Captulo 15.
ASSISTNCIA DEQUITAO
Nesse estgio ocorre a separao e expulso da placenta (dequitao).
Os principais riscos maternos so a hemorragia durante ou aps essa
separao e a reteno de restos placentrios.
A hemorragia ps-parto uma das principais causas de mortalidade
materna e a maioria desses casos ocorre em pases em desenvolvimento.
A incidncia de hemorragia ps-parto e de reteno de restos
placentrios aumentam frente a alguns fatores predisponentes, tais como
gestao mltipla, polidrmnio, trabalho de parto complicado (distcias)
ou parto vaginal operatrio. Tambm o risco aumentado quando a
parturiente tem antecedentes prvios dessas intercorrncias. Embora seja
possvel selecionar as mulheres de risco, mesmo em gestaes de baixo
risco e partos de evoluo normal, podem-se observar hemorragias
severas e reteno placentria. Em vista disso, vrias medidas
preventivas foram testadas em estudos aleatorizados e sero discutidas a
seguir.
84
1 Uso profiltico de ocitcicos

A administrao profiltica de ocitocina usada em vrios momentos
durante o terceiro perodo do parto. Mais freqentemente aplicada por
via intramuscular, na dose de 10Ul, imediatamente aps o
desprendimento do ombro anterior, ou aps o nascimento da criana. As
drogas mais empregadas so a ocitocina e derivados do ergot, como a
ergotamina, ou uma combinao de ambos, a sintometrina. Tanto a
ocitocina como os derivados do ergot diminuem a perda sangnea psparto, mas o efeito do ergot parece ser um pouco menor. No est bem
clara a ao dessas drogas sobre a reteno dos restos placentrios,
embora alguns resultados sugiram que a administrao rotineira de
ocitocina possa aumentar esse risco.
Nuseas, vmitos e cefalia so relacionados mais freqentemente aos

derivados do ergot e, em menor escala, ocitocina. A ocorrncia de
hipertenso arterial ps-parto um efeito colateral praticamente
exclusivo dos derivados do ergot. Tambm podem ocorrer problemas
raros, porm srios, atribudos secundariamente hipertenso arterial
pelo uso de ergometrina intra-parto - parada cardaca e hemorragia
intra-craniana, infarto do miocrdio, eclmpsia puerperal e edema
agudo de pulmo. Apesar da dificuldade em avaliar tais efeitos, pela
raridade com que ocorrem, os indcios disponveis sugerem que a
ocitocina a melhor escolha, alm de ser mais estvel que a ergotamina
em pases de clima tropical. Por isso, o uso dos derivados do ergot para
esta situao classificado como interveno prejudicial ou ineficaz que
deve ser abandonada.
2 Trao controlada do cordo

A trao controlada do cordo envolve a trao do cordo,
combinada com contrapresso sobre o corpo uterino na direo
ceflica, feita pela mo oposta colocada logo acima da snfise pbica.
Estudos comparativos entre trao controlada e abordagens mais
expectantes, s vezes envolvendo presso fndica, demonstraram menor
perda sangnea mdia e encurtamento do terceiro estgio na trao
controlada. Entretanto, deve-se atentar para o risco de inverso uterina
facilitada por essa manobra. Apesar de rara, ocorrncia bastante
grave, relacionada inexperincia e negligncia do parteiro em praticar
tal estratgia. Segundo a OMS (1996), classificada como "prtica em
relao qual no existem evidncias suficientes para apoiar uma
recomendao clara e que devem ser utilizadas com cautela at que
mais pesquisas esclaream a questo (categoria C)".
3 Comparao entre manejo ativo e expectante

Os efeitos combinados do uso de ocitcicos e trao controlada do
cordo so condensados, algumas vezes, no termo "manejo ativo do
terceiro estgio", em contraste com o manejo expectante ou fisiolgico.
Entretanto, esse termo tambm pode indicar combinaes de diferentes
intervenes com diferentes resultados. Da a dificuldade de se avaliar os
vrios resultados e definir a melhor estratgia entre manejo ativo e
conduta conservadora na dequitao placentria.
85
Na literatura em geral, o manejo ativo tem melhores resultados quando

se avaliam intensidade de hemorragia ps-parto e nveis de hemoglobina
no puerprio. Mas, so mais comuns vmitos, nuseas e hipertenso,
provavelmente causados pelo uso de ergotamina. Existem fundamentos
para srias dvidas sobre o uso profiltico de ergometrina ou de uma
combinao de ocitocina e ergometrina (sintometrina) como
procedimentos de rotina na assistncia dequitao.
Como concluso, a administrao de ocitocina na assistncia
dequitao e a trao controlada do cordo podem apresentar
vantagens em indicaes precisas - mulheres com risco para hemorragia
ps-parto e aquelas portadoras de anemia . severa. A despeito das
orientaes anteriores da OMS (1990 e 1994), a recomendao do
manejo ativo do terceiro perodo , como prtica de rotina no parto de
baixo risco, parece ser prematura e depende de estudos mais especficos
(OMS, 1996).
4 Reviso da placenta, dos anexos e do canal de parto

O exame da placenta, cordo umbilical e membranas, imediatamente
aps a expulso, prtica indispensvel, principalmente para verificar a
integridade, certificando-se de que no foram deixados restos
placentrios ou de membrana na cavidade uterina.
Se a integridade da placenta e membranas for duvidosa, a reviso com
explorao da cavidade uterina deve ser iniciada. O exame da
placenta e anexos presta-se, tambm, para o diagnstico de eventuais
anormalidades: infartos, hematomas, insero anormal de cordo e
artria umbilical nica, relacionada a malformaes fetais.
Em alguns pases prtica de rotina a explorao da cavidade uterina
no ps-parto imediato. No existe o menor indcio de que essa conduta
seja til, ao contrrio, pode causar infeco, traumatismos e at mesmo
choque. Recomenda-se, entretanto, a reviso do canal de parto para o
diagnstico de possveis laceraes de trajeto.
CONSIDERAES FINAIS
Em que pese a experincia de muitos obstetras e outros profissionais, o
que Ihes permite defender suas condutas e prticas na assistncia ao
parto, e imputarem a elas um carter de "verdade absoluta", a
Obstetrcia atual vem procurando cada vez mais ditar suas normas com
base em evidncias cientficas. Infelizmente, os resultados de estudos
controlados e aleatorizados ainda no conseguiram responder todas as
questes relacionadas prtica da assistncia ao parto. exceo de
algumas delas, destacadas no Captulo 21, muitas outras continuam sem
definio quanto ao risco-benefcio para a me e o concepto. Da a
dificuldade em se padronizar a assistncia neste momento to
importante da vida da mulher. Entretanto, certo afirmar que os
benefcios e, em decorrncia, os melhores resultados maternos e
perinatais relacionam-se diretamente assistncia humanizada,
respeitando os direitos da parturiente, resgatando o seu papel como
protagonista e incentivando o parto natural.
86
ASSISTNCIA MULHER NO PARTO POR CESREA
10
A cesrea um procedimento cirrgico que, quando

bem indicado, tem papel fundamental na Obstetrcia
moderna como redutor da morbidade e mortalidade
perinatal e materna.
No entanto, no se pode aceitar um aumento de
cesreas sem indicao precisa, pois sabido que
este procedimento cirrgico, comparativamente ao
parto normal, associa-se com maior morbidade e
mortalidade materna e neonatal. A operao
cesariana apresenta uma freqncia muito elevada
no Brasil. Isso tem sido responsvel por uma
banalizao do procedimento, como se fosse simples
e isento de possveis complicaes.
O parto por cesrea uma laparotomia que exige
uma srie de cuidados clnicos, tcnicos e anestsicos
e que se associa tambm a algumas complicaes
que devem sempre ser ponderadas antes da
indicao. Deve, portanto, ser decidido por critrios
estritamente clnicos e obsttricos.
Considera-se ideal a taxa de cesrea em torno de 15 a
20% para o total da populao. No entanto, deve-se
levar em considerao a complexidade da assistncia
fornecida pela instituio, quando se analisam taxas
institucionais separadamente.
Cabe aqui enfatizar que o parto por cesrea, quando
bem indicado e realizado, tambm um parto
humanizado na medida em que a indicao visa
minimizar agravos me e ao feto. O presente
captulo no tem o objetivo de ensinar a tcnica
cirrgica para o profissional da rea de obstetrcia,
mas trazer, luz do conhecimento cientfico atual,
alguns pontos de importncia ttica e tcnica na
realizao deste procedimento.
1. Anestesia
A necessidade do uso de anestesia em procedimentos
obsttricos, praticada por profissionais especialistas
capacitados, constitui um consenso a nvel nacional,
embora muitos lugares e
87
instituies no disponham ainda de todas as facilidades para isso.

necessrio, contudo, que os profissionais que prestam assistncia
mulher durante a gravidez e parto, conheam algumas caractersticas e
particularidades sobre a analgesia e anestesia a serem utilizadas nestes
procedimentos. Para tanto, os captulos 8 e 12 abordam este assunto de
forma mais detalhada.
2. Posio da mulher
A cesrea realizada com a mulher em decbito dorsal horizontal. Pela
possibilidade de hipotenso materna (devido compresso da veia
cava inferior e diminuio do retorno venoso ao corao) e
conseqente reduo na perfuso placentria e na oxigenao fetal,
alguns estudos tm comparado esta posio com a realizao deste
procedimento cirrgico com a mulher em decbito lateral (10 ou 15
graus). No entanto, reviso sistemtica sobre o tema concluiu que no
existe, at o momento, evidncias cientficas suficientes para avaliar qual
melhor posio da mulher na cesrea.
10
3. Antissepsia
A degermao da pele do abdomen materno com solues de sabo
neutro previamente antissepsia fundamental. Os antisspticos
atualmente empregados so solues de iodo, no mais se justificando o
uso de outras solues. A ciclohexidina pode ser tambm utilizada em
associao com as solues iodadas. Alm da mulher, necessrio
lembrar que a higienizao das mos da equipe profissional que
atender o parto constitui elemento fundamental para evitar a
contaminao cirrgica e as complicaes infecciosas ps-operatrias.
4. Escolha da inciso
No Brasil, atualmente, na quase absoluta totalidade das cesreas, a
preferncia dada inciso transversa supra-pbica, conforme tcnica
de Pfannenstiel. A inciso infra-umbilical mediana restringe-se a casos em
que o risco de sangramento maior (como na sndrome HELLP), ou
quando h extremada necessidade de retirada rpida do feto, como no
sofrimento fetal agudo grave, na cesrea post-mortem e outras
situaes.
Entretanto, utilizando-se a tcnica de Pfannenstiel, deve-se estar atento a
alguns inconvenientes, facilmente contornveis: maior sangramento,
campo operatrio reduzido, maior tempo cirrgico que a inciso
mediana e maior risco de hematoma. No existem at o momento
comparaes bem realizadas entre os dois tipos de inciso que permitam
justificar a preferncia definitiva por qualquer uma delas.
5. Laparotomia
abertura da cavidade abdominal, deve ser considerada a
possibilidade de leses da bexiga ou de alas intestinais, principalmente
em casos de cirurgias prvias, ou inexperincia
88
do cirurgio. fundamental, entretanto, que o diagnstico da

intercorrncia seja feito imediatamente e, da mesma forma, seu reparo,
recorrendo-se a especialistas se assim for necessrio.
6. Histerotomia
De todas as variantes propostas para a abertura da cavidade uterina
(segmentar longitudinal, segmento-corporal, corporal e segmentar
transversa), a segmentar transversa, arciforme, de concavidade superior
a de escolha. Existem justificativas para esta preferncia. Em primeiro
lugar, respeita-se a disposio transversal e paralela das fibras miometrais
e da vasculatura. O risco de leses das artrias uterinas principal
incoveniente da histerotomia segmentar transversa pode ser
minimizado por seu carter arciforme de concavidade superior. Alm
disso, por no romper fibras e sim divulsion-las, garante-se melhor
aproximao dos bordos da inciso uterina e, conseqentemente, maior
facilidade para a sutura e melhor cicatrizao.
10
A abertura da cavidade uterina feita praticando-se pequena inciso a

bisturi, que se completa delicadamente com pina tipo Kelly ou Pean,
at atingir-se a cavidade uterina. A seguir, com os dedos indicadores
introduzidos nesta pequena botoeira, completa-se a abertura
lateralmente. A inciso da zona segmentar com tesoura deve ser restrita
a casos com a presena de tecido fibrtico espesso sobre cicatriz
anterior e a cesreas antes do estabelecimento do trabalho de parto,
quando o segmento inferior do tero ainda no est completamente
adelgaado.
Excepcionalmente, nos casos de segmento inferior ainda no formado
ou mal desenvolvido, pode ser necessria a utilizao da inciso
segmento-corporal. Tal deciso, entretanto, exige experincia do
obstetra e uma avaliao feita com o ventre aberto.
7. Escoamento do lquido amnitico

Deve-se proceder aspirao cuidadosa do Iquido amnitico presente,
ou permitir o seu escoamento protegido por compressas cirrgicas,
evitando o encharcamento dos campos protetores e facilitando a
retirada do feto, por diminuir sua mobilidade.
8. Retirada do feto
Tempo cirrgico muito importante na cesrea, exigindo tranqilidade do
cirurgio, com objetivo de evitar desprendimentos fetais bruscos, com
possveis conseqncias perinatais. Neste momento fundamental
lembrar que uma criana est nascendo: a sala cirrgica deve estar
aquecida (com ar condicionado desligado) e o ambiente silencioso. O
obstetra deve anunciar para a mulher o nascimento e o neonatologista
dever levar o recm-nascido para a me, assim que for possvel.
A retirada do feto pode ser feita manualmente ou com a utilizao de
instrumentos como frcipes e alavancas. Nas apresentaes
89
ceflicas mais profundamente ajustadas, a extrao manual de

escolha: introduz-se a mo entre a apresentao e a parede uterina
anterior, com delicadeza para evitar o prolongamento da histerotomia,
atinge-se o occipcio, elevando-o em direo fenda uterina. Por
manobra de deflexo do plo ceflico e pela compresso auxiliar
exercida no fundo uterino, consegue-se, geralmente de modo fcil, o
desprendimento do feto.
No entanto, em apresentaes ceflicas altas e mveis, como freqentes
em prematuros e gestaes com polidrmnio, a utilizao de
instrumentos como a alavanca de Selheim, facilita sobremodo a retirada
do feto. Mesmo assim, por vezes, a extrao torna-se difcil como, por
exemplo, nas ceflicas defletidas, a demandar conduta mais ativa como
a aplicao de frcipe, cuja tcnica obedece aos mesmos tempos que
para partos vaginais. Ambos procedimentos impem necessariamente a
habilidade no seu manejo.
10
Nas apresentaes plvicas, igualmente, a retirada do feto obedece

rigorosamente aos mesmos tempos e tcnicas propostos para o parto
vaginal. O obstetra deve estar atento para o cordo umbilical do feto,
praticando a chamada "ala de cordo" antes do desprendimento da
cintura escapular e verificar a existncia de circulares cervicais. O auxiliar
desempenha papel importante, conduzindo o plo ceflico
externamente, conservando-o devidamente fletido, at que entre em
contato com a abertura uterina. O obstetra no deve tracionar o feto,
pois h sempre o risco de deflexo do plo ceflico, o que dificulta, em
muito, a extrao fetal.
Nas situaes transversas, o obstetra deve ter experincia suficiente para
executar manobras de verso interna e extrao podlica.
9. Clampeamento do cordo e cuidados imediatos com o RN

A ligadura do cordo umbilical (clampeamento) pode ser realizada de
imediato ou momentos aps a extrao fetal, exatamente da mesma
maneira que no parto atendido por via vaginal, conforme trata o
Captulo 9 deste manual. Essa questo j exigiu estudos controlados
sobre os efeitos do momento da ligadura do cordo na me e no recmnascido. No se verificaram indcios de efeitos significativos sobre a
incidncia de hemorragia ps-parto ou sobre a transfuso feto-materna.
Entretanto, sobre o recm-nascido, vrias observaes foram relatadas:
a) os bebs com clampeamento imediato de cordo tm valores mais
baixos de hematcrito e hemoglobina;
b) se depois do nascimento, o recm-nascido for colocado altura da
vulva ou abaixo por trs minutos, antes do clampeamento do cordo,
h transferncia de aproximadamente 80 ml de sangue da placenta
para o recm-nascido. Os eritrcitos nesse volume de sangue logo
sero hemolisados, mas isso fornece cerca de 50 mg de ferro para as
reservas do neonato e reduz a freqncia de anemia ferropriva no
primeiro ano de vida. Teoricamente, pode causar hipervolemia,
policitemia e hiperviscosidade, alm de hiperbilirrubinemia. Entretanto,
90
no foram observadas diferenas clinicamente relevantes e nenhuma

diferena em relao morbidade neonatal, quando se compararam
os dois momentos de clampeamento do cordo; e
c) no que se refere a distrbios respiratrios neonatais, no houve
diferena significativa entre as duas condutas.
O clampeamento tardio (ou ausncia de clampeamento) o modo
fisiolgico de tratar o cordo, e o precoce interveno que deve ter
indicaes precisas. A "transfuso" de sangue da placenta para recmnascido, nos casos de clampeamento tardio de cordo, fisiolgica e
provavelmente no tem efeitos adversos, pelo menos em casos de baixo
risco.
10
As indicaes de clampeamento precoce de cordo relacionam-se a

gestaes e partos de risco, como por exemplo, a sensibilizao Rh, o
parto prematuro, o sofrimento fetal com depresso neonatal grave, parto
gemelar e o da mulher HIV+. Nesses casos, o clampeamento tardio pode
causar complicaes e deve ser evitado.
10. Dequitao
Aps a retirada fetal, enquanto a equipe cirrgica individualiza os bordos
da histerotomia, a dequitao, na maioria das vezes, ocorre de forma
espontnea. Este tempo pode ser diminudo, utilizando-se ocitcicos.
Pela vigorosa contrao uterina que se obtm, a placenta expulsa sem
grandes dificuldades. Para uma discusso mais detalhada sobre o
assunto, ver Captulo 9.
Os estudos controlados que comparam a dequitao espontnea com
a remoo manual da placenta tm mostrado que esta ltima mais
danosa, associando-se ao incremento da perda sangunea materna e do
risco de infeco, estatisticamente significativo. Assim, a retirada manual
da placenta deve ficar restrita aos casos em que, espontaneamente,
no se deu a dequitao, em perodo razovel de tempo para o
procedimento cirrgico.
11. Reviso da placenta e da cavidade uterina

tempo obrigatrio para a identificao de fragmentos placentrios
retidos ou de leses das paredes uterinas, principalmente quando do uso
de instrumentao para a retirada do feto. Recomenda-se a curagem
da cavidade uterina com compressa para este procedimento.
Constitui passo tcnico de grande relevncia, para a identificao de
anomalias (infartos, tromboses, tumores, etc.) e integridade da massa
placentria e das membranas, e de anomalias do cordo (ns
verdadeiros, e falsos, nmero de vasos, etc.).
12. Histerorrafia
Embora a sutura contnua ancorada seja prtica freqente no Brasil, o
fechamento da cavidade uterina com pontos separados, em camada
nica, o que fornece melhores resultados quando cicatrizao. Nos
casos especiais de inciso segmento-corporal,
91
o fechamento feito em duas ou trs camadas, com pontos separados.

Deve-se ter cuidado especial, excluindo a decdua da sutura muscular e
praticando reviso da hemostasia. Para este tempo cirrgico, os fios
indicados so os de absoro lenta (catgut cromado n 0, ou vicryl n 0,
ou dexon n 0).
Pelo conhecimento disponvel at o momento, este fechamento da
cavidade uterina deve ser realizado com o tero em seu stio habitual.
Alguns estudos tm proposto que esta sutura seja realizada aps a
exteriorizao do tero. No entanto, reviso sistemtica sobre o assunto
concluiu que no h evidncia suficiente para recomendar o uso
rotineiro da exteriorizao uterina para o reparo da histerorrafia.
10
13. Peritonizao
A sutura contnua com fio fino absorvvel, como o catgut simples n 2-0,
preconizada como a de escolha para o fechamento do peritnio
visceral e parietal em chuleio simples.
Alguns autores sugerem que, na peritonizao visceral, o auxiliar tracione
o fio com fora suficiente apenas para aproximarem-se os bordos, sem
produzir o pregueamento da sutura, o que pode condicionar mudanas
na posio da bexiga e da urodinmica vesical. O fechamento da
cavidade abdominal (sutura do peritnio parietal) tambm deve ser feito
com chuleio contnuo, com fio absorvvel e fino (catgut n 2-0).
Entre estes dois tempos da peritonizao, procede-se reviso da
cavidade abdominal, no somente para a retirada de sangue e
cogulos acumulados, como tambm para a avaliao dos ovrios e
tubas uterinas.
Ensaios clnicos controlados tm comparado a peritonizao com a no
peritonizao visceral e/ou parietal. Os resultados principais mostram que
o no fechamento do peritnio diminui o tempo operatrio, sem
diferena significativa quanto morbidade ps-operatria, necessidade
de analgsicos e tempo de permanncia hospitalar.
14. Fechamento do plano muscular

Deve ser feito com pontos separados em "U", com fio de absoro rpida
(tipo catgut simples n 0). Os pontos no devem ser apertados, pois
podem provocar isquemia da musculatura.
15. Fechamento da aponeurose anterior dos msculos retos

Aps reviso cuidadosa do plano muscular e da parede posterior da
aponeurose procura de pontos de sangramento (que devem ser
sistematicamente hemostasiados), procede-se ao fechamento desta
camada. Utilizam-se pontos separados, com fio de absoro lenta (vicryl
n 0, ou dexon n 0) ou ainda fios inabsorvveis.
A colocao de dreno de Penrose no espao subaponeurtico no
deve ser procedimento de rotina, mas est recomendada quando
92
existir risco aumentado de formao de hematomas ou infeco:

alterao da coagulao sangnea, alteraes hemodinmicas
maternas no decorrer da cirurgia e dificuldade de hemostasia do plano
msculo-aponeurtico.
importante lembrar que a mulher grvida est em uma situao
fisiolgica de hipercoagulabilidade, o que facilita a hemostasia da
parede abdominal nos procedimentos cirrgicos, como o caso da
cesrea. Assim, a hemostasia mecnica quase sempre suficiente, no
havendo geralmente necessidade de eletrocauterizao. Quando ela
for utilizada, preciso um cuidado especial com a placa para evitar
queimaduras, mais freqentes neste procedimento pela maior
probabilidade de os campos cirrgicos estarem molhados.
10
16. Aproximao do tecido celular subcutneo

Desnecessria para alguns, feita utilizando-se pontos separados de
aproximao com fio de absoro rpida. Cuidados similares devem ser
tomados com relao hemostasia desta rea.
17. Fechamento da pele

Recomenda-se que seja feito com fio inabsorvvel fino (nylon n 3-0 ou 40) com pontos simples ou tipo Donatti.
18. Curativo
No mais se justificam os curativos extensos e fechados usados no
passado. Atualmente tem-se demonstrado que curativo simples nas
primeiras horas e manter a inciso descoberta, so procedimentos
adequados. suficiente lavar a inciso com gua e sabo, mantendo-a
seca.
CUIDADOS PS-OPERATRIOS
1. Antibioticoterapia
A cesrea tida como cirurgia potencialmente infectada. Nas gestantes
submetidas a cesrea eletiva ou em trabalho de parto,
independentemente da integridade das membranas, recomenda-se
antibioticoterapia profiltica. Revises sistemticas tm demonstrado
claramente que o antibitico profiltico, em apenas uma dosagem,
imediatamente aps o clampeamento do cordo, procedimento
efetivo na preveno de morbidade infecciosa puerperal materna.
Muitos esquemas de antibiticos isolados ou em associao tm sido
estudados, sem uma clara demonstrao da supremacia de qualquer um
deles. Recomenda-se, portanto, o uso de uma cefalosporina de primeira
gerao (cefazolina ou cefalotina, 2 g endovenoso) ou ampicilina (2 g
endovenosa).
A antibioticoterapia curativa indicada apenas nos casos com um
diagnstico confirmado ou clinicamente suspeito de infeco.
93
2. Medicao ps-operatria
Hoje costume disseminado entre os mdicos o use de anti-inflamatrios
indicados como analgsicos. Tal medida no se justifica luz da
fisiologia, pois a inflamao processo natural de defesa do organismo e
os anti-inflamatrios podem apresentar alguns efeitos colaterais graves
como a Insuficincia Renal Aguda. Por isso, analgsicos comuns devem
ser de escolha, apenas quando necessrios.
3. Sondagem vesical contnua

Aconselha-se a drenagem vesical em sistema fechado, por perodo de
aproximadamente seis horas, dadas as bvias dificuldades de
deambulacao e distenso vesical por demora no restabelecimento da
mico espontnea. No se justifica a continuidade da sondagem aps
este perodo de tempo, a menos que, por qualquer motivo, a mulher
deva permanecer em repouso no leito por tempo tambm mais
prolongado, ou na eventualidade de que alguma complicao tenha
ocorrido.
10
4. Alimentao
Em condies de normalidade do ato cirrgico, pode ser permitida a
alimentao da purpera em tempo precoce, utilizando-se inicialmente
dietas preferentemente lquidas. Decorrido perodo de aproximadamente
8 a 12 horas, libera-se a dieta.
5. Deambulao
O levantar e caminhar precoces so recomendados. A restrio ao leito,
alm de desconfortvel, favorece o aparecimento de fenmenos
tromboemblicos.
6. Amamentao precoce
A amamentao deve ser estimulada e iniciada o mais precocemente
possvel. Oferece inmeras vantagens, entre as quais, o estabelecimento
da integrao psquica me-filho (ver Captulo 16).
7. Alta hospitalar
A cesrea procedimento cirrgico invasivo da cavidade abdominal,
sujeita a complicaes intra-operatrias que obrigam ateno psoperatria. Assim, recomenda-se esperar pelo menos o restabelecimento
parcial da funo intestinal aps a cesrea, e dar alta hospitalar ao final
de 48 horas.
8. Retirada de pontos
O fechamento da pele com fio tipo nylon implica em retirada dos pontos
entre o stimo e dimo dia p-operatro.
94
CONSIDERAES FINAIS
A cesrea uma laparotomia que, quando bem indicada, tem seu
papel na diminuio da morbidade e mortalidade materna e perinatal.
Quando se indica uma cesrea, ela deve ser realizada com a tcnica
adequada, levando em considerao as mais recentes evidncias
cientficas, para minimizar a possibilidade de complicaes inerentes ao
procedimento.
No entanto, como foi discutido no Capitulo 4, a realizao de cesreas
desnecessrias potencialmente danosa, considerando que os riscos de
morbidade e mortalidade materna e perinatal so maiores neste
procedimento do que no parto vaginal.
10
95
11
ASSISTNCIA MULHER NO PARTO FRCIPE
O frcipe, utilizado na prtica obsttrica desde a

Antigidade, continua tendo lugar de destaque na
obstetrcia moderna. Quando bem utilizado
instrumento valioso, colaborando de forma efetiva e
importante na realizao do parto vaginal.
Infelizmente, o estigma negativo que lhe foi imputado
pelas antigas prticas obsttricas persiste entre os
leigos
e
entre
aqueles
que
no
foram
adequadamente treinados para seu uso.
Hoje, encontram-se afastadas da prtica obsttrica as
aplicaes de frcipe em cabeas altas ou
encravadas no estreito mdio do canal do parto
(contra-indicao absoluta). O frcipe baixo, no
entanto, mais requerido atualmente que h 40 anos,
diante da comprovada eficcia em evitar a hipxia
fetal, abreviando o perodo expulsivo e minimizando os
riscos de seqelas neurolgicas.
Em estudo de metanlise, comparando o frcipe ao
vcuo-extrator, evidenciou-se que este est associado
a menor morbidade materna, reduzindo traumas, dor
perineal, o uso de anestesia geral e regional e os
ndices de cesrea. O frcipe, entretanto, esteve
menos associado a cefalohematomas e hemorragias
retinianas nos neonatos. Vale destacar, no entanto,
que os recmnascidos no apresentaram danos srios
com nenhum dos instrumentos.
Neste captulo sero abordadas as principais funes e
caractersticas
dos
frcipes,
os
modelos
costumeiramente utilizados, as indicaes de seu uso e
as condies ideais de aplicabilidade do instrumento.
As tcnicas de aplicao sero encontradas em livros
textos adequados. O aprendizado prtico dever ser
efetuado em instituies de sade preparadas para
seu ensino, com instrutores devidamente treinados e
experientes. Apesar da recente divulgao do vcuoextrator no Brasil, este instrumento no ser abordado.
Em termos prticos, sua utilizao muito restrita no
territrio nacional, havendo um nmero muito
pequeno de profissionais treinados.
96
Funes e caractersticas dos frcipes

Tem como principais funes a apreenso, trao, ocasionalmente
rotao do plo ceflico fetal e correo de assinclitismos. Varia
consideravelmente em forma e tamanho, mas basicamente constitudo
de dois ramos que se articulam aps serem introduzidos seqencialmente
na vagina, de acordo com a posio do plo ceflico. Cada ramo
constitudo por colher, cabo, haste e articulao e tem duas curvaturas,
a ceflica que abrigar a cabea fetal, e a plvica que se relaciona
com o canal de parto.
Nos frcipes cruzados, que aps articulados ficam em forma de X, a mo
direita segurar o ramo direito que, aps aplicado, ocupar o quadrante
direito da bacia materna. Por outro lado, a mo esquerda empunhar o
ramo esquerdo, que se locar no quadrante esquerdo da bacia
materna.
11
A concavidade da colher de cada ramo se defronta e se ope, sendo

que suas extremidades jamais se encontram, amenizando a compresso
exercida sobre a cabea fetal.
Principais frcipes atualmente utilizados

1. Frcipe de Simpson-Braun
Caractersticas:
Articulao fixa por encaixe
Acentuada curvatura plvica
Utilizao: Nos fetos com sutura sagital no dimetro ntero-posterior ou
nas variedades de posio anterior e posterior, sem bossa importante.
2. Frcipe de Kielland
Caractersticas:
Articulao mvel, com deslize do ramo direito sobre o
esquerdo
Curvatura plvica discreta
Utilizao: Pode ser aplicado em todas as condies (variedades
oblquas, diretas ou transversas). o prefervel para ser aplicado nas
posies transversas e nas anteriores ou posteriores com bossa
serosangnea significativa, uma vez que permite uma pega que
possibilita a correo do assinclitismo (articulao mvel). Pela quase
inexistncia de curvatura plvica, instrumento rotador por excelncia.
97
3. Frcipe de Piper
Caractersticas:
Articulao fixa por encaixe
Curvatura perineal acentuada
Curvaturas ceflica e plvica pouco pronunciadas,
promovendo discreta solicitao do assoalho perineal
no momento da trao
Utilizao: No parto plvico com dificuldade de desprendimento do plo
ceflico derradeiro. A cabea precisa, obrigatoriamente, estar insinuada.
Na indisponibilidade deste instrumento, o frcipe de Kielland ou de
Simpsom podero substitu-lo, dependendo da preferncia e treinamento
do parteiro.
11
Classificao do frcipe em relao altura da apresentao

1. Frcipe de alvio
Cabea visvel no intrito vaginal, sem necessidade de separao
manual dos grandes lbios,
Cabea rechaando o assoalho plvico,
Sutura sagital no dimetro antero-posterior (occipito pbico ou
occipito sacro) ou nas variedades de posio occipito direita ou
esquerda anteriores (ODA ou OEA),
Rotao da cabea fetal no excede 45.
2. Frcipe baixo
Cabea fetal pelo menos no plano +2 de De Lee / entre III e IV de
Hodge sem, no entanto, alcanar o assoalho plvico, com:
Rotao <_ 45 (variedade de posio occipito esquerda ou direita
anterior rodando para occipito pbico ou variedade de posio
occipito esquerda ou direita posterior rodando para occipito sacro),
Rotao maior que 45 (variedade de posio occipito transversa,
occipito esquerda ou direita posterior rodando para occipito pbico).
3. Frcipe mdio
Quando a aplicao do frcipe faz-se em cabeca cujo vrtice est
acima do plano +2 de De Lee / III de Hodge, com plo ceflico
insinuado. conveniente e ideal o parecer de outro obstetra devido
aos riscos inerentes sua aplicao. Na prtica obsttrica atual
procedimento de exceo.
Indicaes
A utilizao do frcipe torna-se justificvel em casos que ameacem o
bem-estar materno e/ou fetal e que possam ser revertidos ou melhorados
pelo uso adequado e seguro do instrumento.
98
Algumas indicaes maternas incluem a doena cardaca, doena

pulmonar grave, infeco intra-parto, certas condies neurolgicas,
eclmpsia e sndrome HELLP. Indica-se, tambm, no perodo expulsivo
prolongado, seja por exausto materna, por inrcia ou hipoatividade
uterina ou, ainda, por incapacidade de utilizar adequadamente a
prensa abdominal, como pode ocorrer aps analgesia peridural ou
quando a me portadora de uma grande hrnia abdominal.
Nas portadoras de cicatrizes uterinas prvias, especialmente cesreas,
em virtude do risco iminente de rotura do tero, costuma-se abreviar o
perodo expulsivo com o uso profiltico do frcipe.
As indicaes fetais incluem o prolapso de cordo umbilical, o sofrimento
fetal agudo e a cabea derradeira insinuada no parto plvico.
11
Condies de aplicabilidade do frcipe

Para minimizar os supostos riscos da utilizao do frcipe, torna-se
imprescindvel que alguns pr-requisitos sejam obrigatoriamente seguidos.
O mais importante deles a boa qualificao do obstetra. Na indicao
e na realizao do procedimento, para que o aparelho seja
adequadamente aplicado, necessita-se:
1. Concepto vivo ou com morte recente
2. Anestesia materna
3. Bexiga vazia
4. Colo com dilatao completa
5. Membranas ovulares rotas
6. Diagnstico correto da variedade de posio (OP, OEA, ODP, etc.)
7. Proporcionalidade adequada entre o feto e a pelve materna
8. Apresentao pelo menos no plano +2 de De Lee / entre III e IV de
Hodge (preferencialmente no plano +3 de De Lee / IV de Hodge, na
atualidade a grande indicao de aplicao do aparelho)
9. Episiotomia (preferencialmente mdio-lateral)
Embora o bloqueio pudendo possa ser adequado para o frcipe de
alvio, a anestesia regional, peridural ou raque, usualmente requerida
nos frcipes baixos ou mdios e quando h dificuldade de interpretao
da variedade de posio fetal, especialmente na presena de bossa
serosangnea volumosa. Em poucas oportunidades necessario utilizar a
anestesia geral.
Pega Ideal (Biparietomalomentoniana)
99
Aps deciso da aplicao do frcipe, e antes de seu uso, deve-se

esclarecer mulher o que ser feito, tranqilizando-a em relao ao
procedimento. Deve-se demonstrar segurana e reafirmar a
necessidade, em prol do concepto ou da prpria me, do uso do
instrumento.
Resumidamente, as condies necessrias para aplicao do frcipe
podem ser enunciadas em cinco regras bsicas, como referido por
Fernando Magalhes:
1. Permeabilidade absoluta regra do livre trnsito
2. Acessibilidade fcil regra da pronta apreenso
3. Proporcionalidade exata regra da acomodao perfeita
4. Perceptibilidade completa regra do diagnstico total
5. Responsabilidade integral regra da tcnica consciente
11
Procedimentos finais
Aps o delivramento normal, efetua-se a reviso criteriosa do canal de
parto, em busca de laceraes. Em seguida, procede-se episiorrafia.
Realizar toque retal ao final dos procedimentos, com o intuito de
confirmar a integridade das estruturas e a ausncia de transfixao do
reto com pontos de sutura.
Os partos instrumentais associam-se a maior risco de hemorragias no
quarto perodo e puerprio. absolutamente necessria ateno
redobrada mulher aps o parto. o momento, tambm, de demonstrar
purpera que seu recm-nascido est saudvel e sem leses
decorrentes da utilizao do instrumento. A tranqilizao da mulher e
seu acompanhante fundamental.
Embora seja instrumento valioso, a utilizao do frcipe ainda muito
irregular. As principais causas so, provavelmente, o estigma negativo
que lhe inadequadamente imputado e a inabilidade tcnica dos
profissionais para seu uso. Os servios de ensino devem proporcionar,
queles que se iniciam na arte obsttrica, todas as condies de
aprendizado para que os profissionais saibam quando e como utiliz-lo
para o benefcio comum da sade materna e neonatal.
100
ANESTESIA EM OBSTETRCIA
12
A Anestesia Obsttrica compreende mltiplas tcnicas

utilizadas para aliviar a dor associada ao trabalho de
parto e o parto, bem como outras destinadas
realizao de procedimentos cirrgicos. O ato
anestsico em Obstetrcia, embora possa ser
considerado simples em muitas situaes, exige uma
formao especializada por parte do mdico que o
executa. Alm do domnio das tcnicas anestsicas,
necessrio ter o conhecimento das particularidades
desta especialidade. preciso estar atento s
alteraes fisiolgicas maternas que ocorrem durante
a gravidez, aos aspectos farmacolgicos relacionados
passagem transplacentria de drogas, aos efeitos
dos agentes e tcnicas anestsicas sobre a
contratilidade uterina, bem como s situaes
patolgicas que envolvem o ciclo grvido-puerperal.
Em um contexto de ateno humanizada ao
nascimento, o anestesista e parte integrante da
equipe multiprofissional responsvel por esta ateno,
seja na hora do alvio da dor associada ao trabalho de
parto (Captulo 8), seja na eventualidade de ser
necessrio algum procedimento cirrgico ou alguma
manobra ou interveno mais invasivas. Em tais
situaes, a mulher e seu acompanhante (que j
foram informados pela equipe da necessidade,
finalidade e caractersticas do procedimento) devem
idealmente ser abordados pelo anestesista que se
identificar, explicar as alternativas para o
procedimento anestsico, far uma breve anamnese
e decidir, sempre que possvel e preferentemente
com a participao da mulher, pelo procedimento a
ser realizado.
Aspectos Fisiolgicos
Durante a gestao ocorre uma expanso volmica
s custas do aumento do volume plasmtico, levando
a uma hemodiluio. Existe tambm aumento da
freqncia cardaca e do dbito cardaco, enquanto
que a resistncia vascular diminui. Os valores de
presso arterial podem estar
101
ligeiramente abaixo dos nveis pr-gestacionais e a partir da 28 30

semanas de gestao pode ocorrer um fenmeno conhecido como
"hipotenso supina". Trata-se da compresso da veia cava pelo tero
grvido, ocasionando uma diminuio do retorno venoso e hipotenso
materna. Recomenda-se, portanto, o deslocamento uterino ou a
preferncia pelo decbito lateral.
Alteraes respiratrias tais como menor capacidade residual funcional
(-20%) e aumento da ventilao alveolar (+70% na gestao de termo),
associadas a um aumento do consumo de oxignio (+15 a 20%),
predispem hipxia e, no caso de anestesia inalatria, induo e
recuperao mais rpidas.
12
Outro aspecto importante quanto s alteraes fisiolgicas maternas

est ligado principalmente ao trato gastrointestinal. Mais precisamente
ocorre uma horizontalizao do estmago e deslocamento do piloro
para cima, levando a um retardo no esvaziamento gstrico. H tambm
uma diminuio do tono e da motilidade gstrica e do esfncter
esofgico inferior. A incidncia de hrnia de hiato maior na gravidez,
particularmente nas gestantes com excesso de peso ou com aumento
da presso intra-abdominal por gestao mltipla ou polidrmnio.
Durante a gravidez aumenta o risco de regurgitao e aspirao
pulmonar do contedo gstrico, no caso de anestesia geral ou
depresso do nvel de conscincia. Aps a 18 - 20 semana, toda
gestante deve ser considerada como paciente de "estmago cheio",
com risco aumentado para aspirao pulmonar, independentemente do
intervalo de tempo desde a ltima refeio. Nos procedimentos eletivos
deve-se observar a mesma conduta de jejum adotada no servio para
as rotinas cirrgicas (pelo menos oito horas).
Complicaes
Caso haja aspirao de contedo gstrico, medidas enrgicas devem
ser adotadas imediatamente. Deve-se posicionar a paciente em cfalo
declive, com a cabea voltada lateralmente e dar incio aspirao da
boca e faringe e imediatamente proceder-se intubao traqueal
seguida de aspirao. Iniciar rapidamente a ventilao com oxignio a
100% e, caso haja suspeita de aspirao de contedo slido, deve-se
indicar uma broncoscopia para remoo do corpo estranho. Deve-se
solicitar raio X de trax para investigar a possibilidade de atelectasias. A
lavagem pulmonar com soluo salina ou mesmo bicarbonato de sdio
contra-indicada, pois pode disseminar o material aspirado para reas
pulmonares no comprometidas. A aspirao de suco gstrico provoca
uma pneumonite qumica, com grave dano ao parnquima pulmonar,
com um quadro clnico de broncoespasmo, secreo pulmonar rsea e
gradiente alvolo-arterial elevado. O tratamento bsico a ventilao
com O2 a 100%, no est indicada a profilaxia com antibiticos e a
administrao de corticosterides bastante discutvel. Esta paciente
dever permanecer em Unidade de Terapia Intensiva com controles
freqentes atravs de gasometrias.
102
Dentre as complicaes anestsicas mais temidas, esto a falha de

intubao traqueal e a aspirao pulmonar. Vrios fatores predispem a
dificuldades durante a intubao na gestante: ganho de peso durante a
gestao, aumento das mamas e edema de vias areas, alm de outros
no especficos da gestao, como limitao da abertura da boca ou
da movimentao do pescoo, dentes incisivos protrusos ou outras
anormalidades da face ou boca. A paciente obsttrica no deve
receber anestesia geral via mscara facial e a intubao traqueal
mandatria, com tubos de calibre mais fino (6,5; 7,0; 7,5) e com balonete
inflvel.
No se dispem de estatsticas nacionais, mas nos Estados Unidos a
anestesia permanece como uma das causas mais comuns de morte
materna evitvel. Um levantamento regional americano sobre a
mortalidade materna num perodo de 30 anos constatou que 4,2% das
mortes maternas foram de causa anestsica.
12
Instalaes e recursos tcnicos

A disponibilidade de atendimento anestsico em Obstetrcia deve ser
planejada de acordo com a demanda e grau de complexidade dos
procedimentos. Cabe lembrar que para a execuo de anestesia
obsttrica, os mdicos que a praticam devem observar as normatizaes
contidas nas resolues n 1.363 de 1993 e n 1.409 de 1994 do Conselho
Federal de Medicina.
A unidade obsttrica deve dispor de salas de parto e/ou cirrgicas com
fonte de gases (02, N2O e ar comprimido), bem como vcuo para
aspirao, aparelho de anestesia completo, com respirador, bloco de
fluxmetros e vaporizadores. Todo material de reanimao, incluindo
laringoscpio com jogo de lminas, cnulas de Guedel, tubos
endotraqueais de diversos calibres, conjunto para ventilao manual,
composto de mscara facial, bolsa de borracha e vlvula unidirecional
devem estar disponveis. Assim tambm, drogas para ressuscitao e
outras necessrias execuo da tcnica anestsica. A unidade
obsttrica deve contar com uma rea para Recuperao PsAnestsica, cuja capacidade operativa deve guardar relao direta
com a demanda.
Para adequada monitorizao da paciente obsttrica durante o ato
anestsico, deve-se dispor de cardioscpio, monitores de presso arterial
(tensimetros de coluna ou automtico no invasivo) e oxmetro de
pulso. Este, obrigatrio em hospitais que possuam usina concentradora
de oxignio, deve ter seu emprego encorajado, principalmente quando
da utilizao de opiides por via espinhal. A utilizao de capngrafo
recomendvel quando da anestesia geral.
Neste captulo sero abordadas apenas as tcnicas anestsicas para o
parto cesrea, visto que para o parto vaginal j foram apresentadas
com detalhes no Captulo 8.
103
Tcnicas Anestsicas para Cesariana

A tcnica anestsica para a operao cesariana depende da indicao
cirrgica, do grau de urgncia, da vontade da parturiente e do
julgamento do anestesista e obstetra. So objetivos principais: produzir
anestesia adequada, aliada segurana e conforto materno, com o
mnimo efeito depressor sobre o feto. No Brasil, sem dvida nenhuma a
anestesia regional, raquianestesia ou peridural, a tcnica de escolha
para cesariana. A anestesia geral considerada tcnica de exceo,
com indicaes bastante restritas ou quando h falha de um bloqueio
espinhal. A tcnica de execuo dos bloqueios espinhais foi descrita em
detalhes no Captulo 8.
12
Raquianestesia: Esta tcnica considerada uma excelente opo no

s para cesarianas eletivas, como tambm para situaes de
emergncia em pacientes que no estejam recebendo analgesia via
peridural contnua. A raquianestesia apresenta algumas vantagens como
simplicidade e incio de ao rpido. A complicao mais comum a
hipotenso materna. Sempre que possvel, a gestante deve receber 500
a 700 ml de soluo eletroltica, como Ringer Lactato, antes do incio do
bloqueio e deslocamento do tero para a esquerda. Caso haja
hipotenso, esta deve ser prontamente tratada com aumento da
velocidade de infuso da soluo venosa e efedrina 5 a 10 mg em bolus
por via intravenosa. No passado, uma grande desvantagem da
raquianestesia era a cefalia ps-puno, que ocorria em alta
freqncia na populao obsttrica. Atualmente, com a utilizao das
agulhas descartveis de fino calibre e com ponta atraumtica (do tipo
"ponta de lpis"), a incidncia de cefalia ps-raqui pode cair para
menos de 1%.
Os anestsicos locais utilizados na raquianestesia devem ser
preferencialmente solues hiperbricas, podendo-se empregar a
lidocana a 5% (60-75 mg) ou bupivacana a 0,5% (12,5-15 mg).
Anestesia Peridural: A anestesia peridural outra tcnica de anestesia
regional amplamente utilizada para a realizao de operaes
cesarianas. Sua execuo exige maior refinamento tcnico e sua
latncia tambm e maior que a da raquianestesia. Este incio de ao
mais longo favorece seu emprego em pacientes que se beneficiam de
um bloqueio simptico mais lento, como as portadoras de pr-eclmpsia
ou de doena cardiovascular. Alm disco, a anestesia peridural pode ser
preferida quando se prev um procedimento cirrgico mais prolongado,
como em parturientes obesas ou com vrias cesreas prvias. O
anestsico local mais empregado na anestesia peridural para cesarianas
a bupivacana a 0,5% com adrenalina 1:200.000 (20-25 ml) associada
ou no a 75-100 mcg de fentanil ou 20-30 mcg de sufentanil. A adio
destes opiides melhora a qualidade do bloqueio, reduzindo o
desconforto intra-operatrio e minimizando a utilizao de medicao
analgsica e/ou sedativa suplementar.
104
Mesmo seguindo todos os rigores tcnicos, algumas pacientes podem

experimentar uma anestesia regional inadequada. Diante deste fato
pode-se optar por:
administrao de uma segunda anestesia regional
administrao suplementar de analgsicos sistmicos, como
pequenas doses de opiides ou cetamina endovenosos
realizao de anestesia geral
Anestesia Geral: Algumas parturientes podem apresentar alguma contraindicao a anestesia regional (coagulopatia ou hemorragia severa), ou
o caso tratar-se de uma urgncia obsttrica (como prolapso de cordo
ou bradicardia fetal sustentada). Nestas situaes, a induo de uma
anestesia geral de seqncia rpida prefervel anestesia regional.
12
A tcnica de anestesia geral a que se segue:

pr-oxigenao com O2 a 100%;
administrao endovenosa de tiopental sdico na dose de 4 mg/Kg
(outros hipnticos tm uma indicao mais restrita);
aplicao de presso sobre a cartilagem cricide, ao incio da
perda de conscincia, para ocluir o esfago e reduzir a probabilidade
de aspirao pulmonar do contedo gstrico;
administrao endovenosa de succinilcolina na dose de 1-1,5
mg/Kg para propiciar um rpido relaxamento muscular e condies
satisfatrias de intubao traqueal;
insero e confirmao do posicionamento adequado de um tubo
endotraqueal corn balonete; e
manuteno do anestesia com concentraes elevadas de O2
(pelo menos 50%) at o clampeamento do cordo. Pode-se utilizar
xido nitroso a no mximo 50% associado a baixas concentraes de
anestsicos halogenados, ou seja, halotano a 0,5% ou isoflurano a
0,75%.
Caso haja falha na intubao traqueal, deve-se proceder a ventilao
sob mscara para restabelecer a oxigenao prontamente e evitar
danos mulher e ao feto. Na dependncia do carter emergencial da
situao, o anestesista estar tecnicamente apto para insistir ou no no
procedimento de ventilao e intubao traqueal da mulher. Se o
procedimento for eletivo, recomendvel posterg-lo por algum tempo.
Recuperao Ps-anestsica (RPA)

A paciente obsttrica necessita dos mesmos cuidados ps-anestsicos
que outros pacientes cirrgicos. Requer uma vigilncia devido s
alteraes fisiolgicas que se seguem no ps-parto imediato e
possibilidade de complicaes relacionadas ao controle de
sangramento e contratilidade uterina. No caso desta paciente ter
recebido alguma forma de anestesia, deve permanecer sob vigilncia
at sua total recuperao. A condio de alto deve ser
105
sempre registrada no pronturio da paciente. Quando submetida a uma

anestesia geral, a mulher deve antes da alta, estar acordada e orientada
quanto ao tempo, lugar e procedimento obsttrico, apresentar sinais
vitais estveis pelo menos na ltima hora, sentir-se confortvel, com
controle aceitvel da dor, sem nuseas ou vmitos. Quando submetida a
um bloqueio regional, a alta dependera tambm da sedao que tenha
recebido e deve apresentar total recuperao do bloqueio motor para
se evitar quedas por fraqueza muscular dos membros inferiores.
Durante este perodo, quando o estado de conscincia e/ou psicolgico
permitirem, pode-se aproveitar a oportunidade para algumas
orientaes quanto a aspectos de aleitamento, cuidados pessoais e
esclarecimento de duvidas. Ainda na RPA, deve-se inclusive estimular a
amamentao para facilitar uma maior integrao me-filho.
12
SITUAES ESPECIAIS
1. Pr-eclmpsia e Eclmpsia
A pr-eclmpsia uma das principais causas de morbi-mortalidade
materna e perda fetal, principalmente nos pases em desenvolvimento. O
anestesista pode ser solicitado a realizar uma analgesia de parto, prover
anestesia para uma cesariana, ou mesmo dar assistncia na Unidade de
Terapia Intensiva quando houver complicaes. Os achados principais
nesta condio patolgica so hipertenso e proteinria que ocorrem
aps 20 semanas de gestao. A Eclmpsia diagnosticada com
qualquer grau de hipertenso, se ocorrerem convulses.
O tratamento objetiva reduzir as complicaes maternas e fetais:
tratar a hipertenso;
controlar as convulses;
fluidoterapia e tratamento da oligria;
deciso sobre quando realizar o parto; e
controlar as alteraes de coagulao.
Fluidoterapia: Acredita-se que a expanso volmica, por si s, pode

determinar vasodilatao, reduzir a presso arterial e melhorar o fluxo
sangneo regional, otimizando o efeito das drogas vasodilatadoras.
Convulses: O sulfato de magnsia o agente de escolha para a
preveno ou recorrncia das convulses. O esquema teraputico mais
empregado em nosso meio consiste numa dose de ataque de 4g par via
intravenosa lenta (20 minutos) e manuteno atravs de infuso venosa
de 1 a 2 g/hora, observando-se atentamente a gestante. importante
lembrar que o sulfato de magnsia potencializa os relaxantes musculares
adespolarizantes, que devem ser usados com cautela, em doses
reduzidas e com monitorizao neuromuscular (ver Urgncias e
Emergncias Maternas. Guia para diagnstico e conduta em situaes
de risco de morte materna. MS, 2000).
106
Anestesia e Analgesia: Nos casos de pr-eclmpsia leve, a mulher pode

prosseguir com um trabalho de parto. Se o estado de coagulao estiver
normal, uma tcnica regional de analgesia pode ser recomendada
precocemente por diminuir a resposta ao estresse, facilitando o controle
da presso arterial e melhorando a perfuso placentria. A operao
cesariana geralmente indicada quando h piora das condies de
vitalidade fetal ou agravamento do quadro materno, com
impossibilidade de parto vaginal. A tcnica mais recomendada, desde
que no haja contra-indicaes absolutas ou emergncia, a anestesia
peridural. A paciente com eclmpsia tambm pode receber anestesia
regional, desde que as convulses estejam controladas e a paciente no
esteja em coma, mesmo que superficial. Aps os cuidados iniciais como
administrao de oxignio, deslocamento uterino, monitorizao e
expanso volmica (500 ml de soluo cristalide), desde que no haja
sofrimento fetal agudo, procede-se anestesia peridural como descrita
anteriormente, ou atravs de doses suplementares por catter peridural.
Existe alguma discusso quanto ao emprego de solues de anestsico
local contendo adrenalina. recomendvel a associao de opiide
(100 mcg de fentanil) ao anestsico local para melhorar a qualidade do
bloqueio e fornecer alguma analgesia ps-operatria. Caso haja
hipotenso materna, com quedas alm de 20% dos valores iniciais,
recomenda-se a administrao de efedrina intravenosa em doses de 2,5
a 5,0 mg.
12
2. Sndromes hemorrgicas
A anestesia de escolha est na dependncia da causa, gravidade do
quadro materno, condies de vitalidade do concepto e possibilidade
de avaliao e adequada reposio das perdas sanguneas maternas.
As tcnicas regionais no so totalmente contra-indicadas, mas sua
indicao est condicionada possibilidade de reposio volmica
materna prvia, avaliao do estado de coagulao materno e
urgncia da retirada do feto. Por exemplo, na presena de uma
placenta prvia centro-total com a gestante hemodinamicamente
estvel e feto em boas condies, pode-se dar preferncia anestesia
peridural, sempre com o cuidado de se proceder cateterizao de
dois acessos venosos calibrosos e disponibilidade imediata de sangue. Em
condies maternas semelhantes, mas em presena de sofrimento fetal,
pode-se utilizar a raquianestesia devido sua latncia mais curta. Caso a
situao materna no permita uma adequada reposio volmica, ou
haja sinais clnicos de coagulopatia ou grave sofrimento fetal, deve-se
optar pela anestesia geral.
3. Cardiopatias
A gestao aumenta o trabalho cardaco e o consumo de oxignio.
Durante o parto, estas alteraes se exacerbam, e no ps-parto imediato
h um importante aumento do volume circulante e aumento da
resistncia vascular perifrica, aumentando o risco para a gestante
cardiopata. O planejamento anestsico deve levar em conta essas
107
flutuaes hemodinmicas e toda cirurgia no imprescindvel deve ser

adiada para 15 dias aps o parto, quando a maioria das alteraes
hemodinmicas da gestao j se normalizou.
O sucesso do atendimento gestante cardiopata depende do
conhecimento do diagnstico da Ieso e do grau de comprometimento
funcional. fundamental uma boa avaliao pr-operatria, de
preferncia com exame clnico especializado, eletrocardiograma e
ecodopplercardiograma. Nos casos mais graves, deve-se planejar uma
abordagem multidisciplinar envolvendo a equipe obsttrica, a
cardiologia e a anestesiologia.
As Diretrizes em Cardiologia para o atendimento da gestante com
cardiopatia recomendam:
12
oxigenoterapia;
monitorizao contnua atravs de eletrocardioscpio, oxmetro de
pulso e presso arterial mdia;
controle da volemia, limitando-se a infuso de lquidos a 75 ml/h;
decbito lateral esquerdo elevado durante o trabalho de parto;
analgesia peridural contnua, instalada precocemente, na
dependncia da dor e no da dilatao cervical; e
acompanhamento das perdas sanguneas e ocitocina com
cautela, em infuso contnua.
Anestesia para parto vaginal: a anestesia regional , sem dvida, a
tcnica mais empregada para o atendimento s gestantes cardiopatas.
Tanto a peridural como a raquianestesia no acarretam grandes
repercusses hemodinmicas durante o parto vaginal, pois o nvel de
bloqueio sensitivo baixo (nvel mximo T10). Existe grande vantagem na
associao de anestsicos locais e opiides em baixas doses, produzindo
analgesia adequada e pouca interferncia na resistncia vascular
perifrica. Uma boa alternativa o emprego do bloqueio duplo raquiperidural (ver Captulo 8).
Anestesia para cesariana: como o nvel sensitivo de bloqueio necessrio
realizao de uma operao cesariana mais elevado (T6 T4), a
anestesia regional acompanhada de maiores repercusses
cardiovasculares. Portanto, de uma maneira geral, recomendam-se os
bloqueios regionais para os casos assintomticos e a anestesia geral para
os casos mais graves.
4. Asma
A evoluo da asma brnquica na gestao imprevisvel. Portanto, a
definio da gravidade clnica, baseada no tipo de evoluo durante a
gestao, ser muito importante para definir a abordagem anestsica
dessas parturientes, incluindo os critrios de tempo sem crises, uso de
medicao anti-asmtica, presena de sintomas, internaes
hospitalares e consultas mdicas por esta causa, e uso de corticide,
entre outros.
Quando a via de parto a vaginal, toda gestante asmtica deve
receber analgesia por tcnica regional precocemente, independente
108
da gravidade clnica, para evitar-se que o estresse do trabalho de parto

agrave as condies respiratrias. No caso de operaes cesarianas,
deve-se verificar se a paciente est em crise ou no. Em caso afirmativo,
a tcnica indicada seria anestesia geral. Caso esteja fora da crise, ento
a conduta depender da condio clnica: asma leve a moderada
anestesia peridural; asma grave anestesia geral. Para a anestesia geral,
recomenda-se tentar melhorar a crise antes da anestesia, utilizar a
capnografia durante todo o procedimento e como agentes de induo
anestsica, deve-se utilizar a cetamina (0,7-1 mg/kg) ou etomidato (2
mg/kg) nas com hipertenso arterial associada.
O tratamento da crise asmtica deve seguir o seguinte esquema:
Oxigenoterapia cateter nasal ou mscara. Nos casos severos
indicada a intubao traqueal e ventilao mecnica.
12
Beta-adrenrgicos
Inalao:
Fenoterol, 0,5% - 2,5 mg (0,5 ml)/3 ml salina;

Salbutamol, 0,5% - 2,5 mg (0,5 ml)/3 ml salina.
Subcutneo:
Adrenalina 1: 1000-0,3 ml a 0,5 ml.
Intravenoso:
Salbutamol ataque: 250 mcg em 10 minutos;

manuteno:
3-20 mcg/min
acordo com a resposta e FC).
(de
Terbutalina ataque: 250 mcg em 10 minutos;

manuteno: 1,5-5,0 mcg/min
acordo com a resposta e FC).
(de
Aminofilina EV:
Dose de ataque: 5-6 mg/kg (se no usou nas ltimas 24 horas ou 2,53 mg/kg (se usou e sem sinais de toxicidade) diluda em soro
fisiolgico, em 30 minutos.
Manuteno: 15-20 mg/kg/24 horas.
Corticosterides EV:
Hidrocortisona 3 a 4 mg/kg de 6/6 horas.
Metilprednisolona 40 a 80 mg de 6/6 ou 8/8 horas. Nos casos
graves, at 125 mg de 6/6 horas.
5. Diabetes
A paciente diabtica deficiente na secreo de insulina, de forma
absoluta ou relativa, e o estresse aumenta a resistncia insulina.
109
Diante disto, o anestesiologista ter que:

diminuir a resposta ao trauma anestsico-cirrgico; e
corrigir a deficincia insulnica durante o ato anestsico-cirrgico,
de acordo com as necessidades de cada paciente, atravs de
dosagens peridicas do glicemia, empregando-se fitas ou tiras
(Destrostix e glicosmetros).
Durante a anestesia, deve-se prevenir a hipotenso materna,
preservando-se o fluxo sangneo tero-placentrio atravs de: infuso
de solues cristalides no pr e no intra-operatrio, deslocamento do
tero para a esquerda e para cima, administrao de oxignio e
preveno de hiperventilao.
12
Em relao aos nveis glicmicos, aconselhvel que sejam corrigidos

quando maiores que 120 mg/dl, procurando mant-los em nveis de
90mg/dI, sendo importante o controle horrio de glicemia para se evitar
os riscos de hipo ou hiperglicemia materna.
Nos procedimentos eletivos deve-se omitir o caf-da-manh. Tais
procedimentos devem ser realizados preferentemente no primeiro horrio
da manh. comum a paciente receber 1 /3 da dose matinal de insulina.
indispensvel que o anestesista tenha conhecimento do tipo de insulina
empregado e que as necessidades maternas diminuem aps o parto.
Em situaes de urgncia, e preciso saber o estado de jejum e se a
gestante tomou insulina. Os cuidados com o estmago cheio devem ser
intensificados, uma vez que o risco para regurgitao e aspirao est
aumentado na grvida diabtica. Conforme o tempo de evoluo desta
patologia, podem estar presentes as seguintes alteraes: neuropatia
autonmica (gastroparesia) e limitao da extenso da articulao
atlanto-occipital (Sndrome de Stiff-Joint), acarretando maiores
dificuldades para as manobras de laringoscopia e intubao traqueal.
Parto Vaginal
As anestesias regionais so as mais recomendadas por diminurem a
resposta endcrino-metablica do trabalho de parto. As tcnicas esto
descritas no captulo 8, e cuidado especial deve ser tomado com
relao hidratao e controle da glicemia.
Operao Cesariana
Podem-se utilizar os bloqueios regionais ou a anestesia geral, segundo as
tcnicas descritas acima. Alguns autores no recomendam a utilizao
de AL com vasoconstritores, pela possibilidade de isquemia em pacientes
com neuropatia e/ou vasculites.
6. Necessidade de relaxamento uterino

Em algumas situaes, tais como cabea derradeira, verso e grande
extrao plvica (segundo gemelar), hipertonia uterina, em que h
necessidade de extensa manipulao intrauterina, deve-se
110
dar preferncia anestesia geral, empregando-se halotano na

concentrao de 1 a 1,5% para proporcionar relaxamento uterino
satisfatrio por um breve perodo de tempo, suficiente para as manobras
obsttricas. Em caso de parto vaginal, to logo haja o desprendimento
da cabea, o halotano deve ser rapidamente interrompido, a paciente
hiperventilada, para evitar maiores perdas sanguneas em decorrncia
de atonia uterina que pode ser atribuda aos agentes halogenados.
12
111
13
ASSISTNCIA MULHER NO PARTO DE

GESTAES DE ALTO RISCO
A caracterizao de uma gestao como sendo de
risco no um procedimento simples. Requer o
conhecimento de toda a fisiologia obsttrica, das
condies scio-demogrficas das mulheres e
tambm dos processos patolgicos, tanto prprios,
quando intercorrentes na gravidez, para que a
conceituao seja clara e objetiva. 0 Ministrio da
Sade j dispe, para este fim, do manual tcnico
sobre Gestao de Alto Risco. Para a ateno s
mulheres em situaes de risco de morte materna, os
temas foram abordados em outro manual tcnico, o
de Urgncias e Emergncias Maternas. 0 enfoque do
presente captulo o da ateno da mulher que
tenha, no momento de seu parto, uma gestao
considerada como de major risco potencial. Portanto,
pressupe uma avaliao pelo profissional no
momento da internao para o parto.
importante considerar que a gestante de alto risco
dever ter uma abordagem diferenciada pela equipe
profissional, pela maior probabilidade de que ocorram
complicaes, tanto para ela como para o
feto/recm-nascido. Tambm h a necessidade de
apoiar e tranqilizar a famlia e a mulher, uma vez que
a situao geralmente traz um maior nvel de
ansiedade e medo, sobretudo quando informada de
seu risco.
Esta
abordagem
diferenciada
no
significa,
necessariamente, realizar um parto por cesrea. Ao
contrrio, mais freqentemente, a resoluo indicada
para uma grande parte das situaes que
caracterizam o risco justamente a do parto vaginal.
Assim, situaes clnicas como as de hipertenso
arterial crnica, pr-eclmpsia, diabetes, ps-datismo
e outras deveriam ser o foco de tentativas mais
concretas de se conseguir o parto vaginal, pelas
evidentes vantagens que traz.
Existem normatizaes sobre a caracterizao das
instituies capacitadas para a ateno ao parto de
gestaes de alto risco. obrigao dos gestores das
maternidades conhec-las. Envolvem, logicamente,
caractersticas mnimas ideais da equipe profissional e
sua capacitao, instalaes fsicas (centro cirrgico,
banco de sangue, unidade
112
ASSISTNCIA MULHER NO PARTO DE GESTAES DE ALTO RISCO
de terapia intensiva, berrio, laboratrio, etc.), alm de estratgias

administrativas da instituio para facilitar este atendimento e a garantir a
devida insero no sistema de sade hierarquizado.
Na assistncia ao parto de gestao de alto risco, utilizam-se os mesmos
passos tcnicos da assistncia do parto de baixo risco, acrescidos de alguns
que Ihes so prprios.
1. Vigilncia materna
admisso, para os procedimentos considerados rotineiros, valem
as mesmas orientaes que para o parto de baixo risco. Outros
procedimentos iniciais, como a medida da presso arterial e
contagem da freqncia cardaca, por representarem sinais
especialmente importantes na evoluo do parto de alto risco, devem
ser repetidos a intervalos menores, pois mudanas nos seus valores
podero determinar alteraes nas condutas previamente
estabelecidas.
13
fundamental incluir o controle da dor, e das condies

respiratrias, cardacas e hemodinmicas. Recomenda-se a
disponibilidade de determinados recursos (monitor cardaco, oxmetro
de pulso, exames laboratoriais); da facilidade para a obteno de
procedimentos menos usuais; alm de anestesista disponvel na
maternidade e ciente do caso, e a opinio de profissionais
especialistas quando isso for necessrio.
A dieta da parturiente portadora de fator de risco gravdico
discutvel. Se para a gestante normal so, permitidos dieta leve e
lquidos, para a grvida de alto risco a chance de aspirao do
contedo gstrico (Sndrome de Mendelson) aumenta muito, dada a
maior possibilidade de partos cesreos e principalmente de utilizao
da anestesia geral. Assim, prefervel manter esta parturiente em
jejum, tomando-se o devido cuidado de fornecer as calorias
necessrias ao desenvolvimento do trabalho de parto, ainda que seja
atravs de infuses endovenosas de glicose.
2. Vigilncia fetal
A vigilncia fetal durante o trabalho de parto de gestaes de alto
risco deve tomar em conta a avaliao da vitalidade fetal, incluindo o
prprio desenvolvimento intra-uterino do feto. importante ressaltar
que exames realizados anteriormente, ou no momento da internao
hospitalar, como ultra-sonografia, provas de monitorizao eletrnica
fetal, Perfil Biofsico Fetal e dopplervelocimetria, devem ter suas
indicaes precisas em coda situao clnica, no sendo necessrias
todos em todos os casos. A depender dos resultados destas provas,
conforme abordado no manual tcnico de Gestao de Alto Risco,
dever ser seguida a vitalidade do feto no transcurso do trabalho de
parto de uma forma rigorosa.
J admisso, a amnioscopia pode revelar dados importantes para
a avaliao da vitalidade fetal. A presena de lquido meconial em
fases precoces do trabalho de parto um sinal
113
de alerta que implica em maior vigilncia fetal. Por outro lado, a

presena de mecnio espesso, identificado aps a rotura das
membranas em apresentaes ceflicas, indica alta probabilidade
de sofrimento fetal.
O monitoramento da freqncia cardaca fetal e o mtodo mais
amplamente utilizado para a avaliao das condies de
vitalidade do feto. Pode ser feito de modo intermitente ou contnuo.
O mtodo de escuta intermitente dos batimentos cardacos fetais
realizado atravs do estetoscpio monoauricular de Pinard, ou
atravs do sonar porttil. Em ambos os casos, para que se torne
mtodo confivel, so necessrios alguns cuidados tcnicos.
Assim, o primeiro passo o estabelecimento da freqncia cardaca
fetal basal, ou seja, os seus valores obtidos entre contraes. a partir
destes que se diagnosticam a taquicardia fetal (freqncia maior que
160 batimentos/minuto) e a bradicardia (valores menores que 120
batimentos/minuto), tomadas como sinal importante para o diagnostico
de sofrimento fetal.
13
Os batimentos devem ser escutados antes, durante e depois das

contraes. Quando isto no for possvel, a ausculta deve ser feita a
partir do meio da contrao at o seu desaparecimento completo, pois
s assim podero ser identificadas as desaceleraes tardias e variveis
prolongadas, elementos propeduticos extremamente importantes para
o diagnstico de sofrimento fetal.
Deve ficar claro que estes elementos podem ser obtidos tanto pela
ausculta intermitente, como pelo monitoramento eletrnico que, tanto
quanto possvel, deve ser preferencial no acompanhamento do trabalho
de parto de alto risco. As instituies capacitadas a este tipo de ateno
deveriam dispor de monitores eletrnicos fetais e seus profissionais
deveriam ser adequadamente treinados para sua utilizao e
interpretao.
Contudo, no existem evidncias cientficas que demonstrem que o
controle eletrnico da vitalidade fetal com monitor durante o trabalho
de parto mostre evidentes vantagens com relao ao controle clnico
intermitente realizado com estetoscpio de Pinard ou sonar por
profissionais treinados. O monitor fetal facilita o controle da vitalidade
fetal.
A utilizao da gasometria capilar fetal mtodo caro e,
embora seus resultados sejam confiveis, pouco utilizado no Brasil.
Contudo, sempre que possvel e disponvel, constitui ainda um
excelente mtodo para ajudar o diagnstico de situaes de
hipxia fetal, onde estariam indicadas medidas para atenu-Ias,
inclusive no que diz respeito via de parto. Outra possibilidade,
ainda pouco explorada no pas, a da oximetrja de pulso fetal,
acoplada a sistemas de monitorizao fetal intra-parto.
3. Assistncia ao parto
Diferentemente do parto de baixo risco, em que no se restringe
a posio da parturiente, nas gestaes de alto risco,
114
o decbito lateral acaba sendo a posio de escolha. Para

avaliao global da evoluo do trabalho de parto, indica-se uso
do partograma que fornece elementos objetivos para o diagnstico
de distcias, conforme detalhes no Captulo 6.
Especificamente nestas situaes, indispensvel ocorrer uma
integrao completa da equipe multiprofissional, incluindo o obstetra, o
pediatra, o anestesista, possivelmente o clnico, a enfermeira e outros. A
maioria dos casos de gestantes de risco em trabalho de parto tem
indicao de analgesia precoce. Isso especialmente importante nas
situaes de cardiopatia materna, para evitar a sobrecarga
hemodinmica resultante dos esforos de puxo do perodo expulsivo,
com a possvel conseqente descompensao cardaca materna.
13
Ponto que merece discusso o momento de se praticar a

amniotomia. At h alguns anos, recomendava-se a rotura artificial
e precoce das membranas, visando o desencadeamento do
trabalho de parto e encurtamento de seu tempo. Entretanto, a
rotura precoce das membranas amniticas favorece o
aparecimento de cavalgamentos e bossas serosanguneas, alm
das desaceleraes precoces. Estas ltimas podem ser tomadas
como sinal de alarme para o sofrimento fetal. Desta forma, quanto
mais tardia for a rotura amnitica artificialmente realizada, melhores
sero as condies fetais.
A assistncia ao perodo expulsivo deve levar em conta a posio da
parturiente, a condio patolgica que caracteriza o alto risco e as
indicaes de antecipao do parto com o uso profiltico de frcipe.
Na parturiente de alto risco, a posio convencional
ginecolgica a mais utilizada, freqentemente com o dorso
levemente alado, inclusive porque a mulher estar sob analgesia
peridural, na maioria das vezes. A episiotomia no tem indicao
sistemtica. Deve ser indicada seletivamente em casos onde se
julgue imprescindvel para evitar roturas perineais sempre tambm
quando o frcipe for utilizado.
Passvel de discusso e o uso profiltico do frcipe ou frcipe de
alvio. Embora as opinies sejam divergentes, o preceito bsico de
se preservar a normalidade deve prevalecer. Assim, frente
evoluo normal do segundo estgio e mantidas as condies de
vitalidade materna e fetal, no h respaldo para esta interveno
sistematicamente realizada. Recomenda-se reservar o frcipe s
suas indicaes clssicas e nas situaes de cardiopatias e
pneumopatias, para evitar o esforo fsico materno do perodo
expulsivo, que pode favorecer uma descompensao. Detalhes
sobre a utilizao deste instrumento esto disponveis no Capitulo
11.
Na assistncia ao parto de baixo risco, a orientao de se
proceder ligadura tardia do cordo, isto , cessados os
batimentos. Na gravidez de alto risco, algumas condies contraindicam tal conduta, como o caso da isoimunizao maternofetal e HIV+.
115
O atendimento ao quarto perodo na gravidez de alto risco deve

ser intensivo, pois as chances de complicaes so maiores. Tais so
os casos de hipertensas graves, cardiopatas, preclmpticas ou
eclmpticas, diabticas, etc. Aps um perodo de permanncia na
sala de recuperao ps-anestsica, a mulher dever ser
encaminhada para uma unidade de cuidados intensivos, sob
superviso anestsica, obsttrica e clnica, se sua situao assim o
indicar.
Mais do que nas situaes de normalidade, o atendimento ao
parto de gestante de alto risco pressupe tambm a necessidade
de adequado encaminhamento para a reviso puerperal e
orientao quanto ao planejamento familiar, abordados no
Captulo 20.
13
Situaes especiais:
1. Feto com restrio do crescimento intra-uterino (RCIU)
O RCIU no constitui uma indicao absoluta de parto por cesrea,
considerando que cerca de 60% dos casos podem evoluir para parto
vaginal, sem nenhum tipo de complicao quanto vitalidade fetal. Seu
controle durante a evoluo do trabalho de parto deve ser feita de
maneira rigorosa, como j preconizado anteriormente neste captulo.
2. Gestaes pr-termo
No parto prematuro, sempre que for possvel, importante lembrar que
os fetos pr-termo devem se beneficiar da administrao parenteral de
corticide para acelerar a maturidade pulmonar (pelo menos por 24
horas, para que haja tempo suficiente para que sua ao possa se
manifestar). Tambm nesta situao no existe nenhuma evidncia
cientfica que suporte a opo pelo parto cesariano, desde que a
apresentao seja ceflica. Constitui ainda situao em que a
preservao das membranas ovulares ntegras pelo maior tempo possvel
e medida eficaz de manuteno das boas condies de sade fetal.
3. Apresentao plvica
A via de parto de fetos em apresentao plvica, tanto de termo quanto
pr-termo, sempre foi motivo de controvrsias na literatura mundial,
dados os riscos potenciais a ela associados. Tradicionalmente, parto
vaginal era recomendado na apresentao plvica em gestaes de
termo sem complicaes adicionais. Alguns pases tambm indicavam a
via vaginal mesmo em mulheres primigestas, que no acontecia na
Amrica Latina em geral e no Brasil, em particular. Existe consenso na
literatura internacional de que a melhor forma de abordagem
gestao com feto em apresentao plvica, a de se proceder a uma
verso ceflica externa ao redor das 37 semanas de idade gestacional,
obviamente realizada apenas por profissional capacitado para o
procedimento e se houverem condies ideais para isso (gestao
nica, bolsa ntegra, ausncia de trabalho de parto, exame ultrasonogrfico, ausncia de circulares
116
de cordo, sem cicatriz de cesrea prvia, facilidades no servio para a

ateno imediata de possveis complicaes).
Quando a verso externa no for possvel ou no resultar em xito,
atualmente indica-se o parto cesreo para as apresentaes plvicas,
com base em evidncias cientficas recentes, independentemente de
outras variveis.
Preferencialmente, a cesrea deve ser indicada quando iniciado o
trabalho de parto e no eletivamente, para evitar as possveis
complicaes decorrentes de uma prematuridade iatrogenicamente
induzida. Alm disso, importante lembrar que no desprendimento do
feto, durante uma cesrea em apresentao plvica, devem ser
realizadas as manobras similares quelas recomendadas para a ateno
ao parto vaginal nesta apresentao.
13
4. Gestao gemelar
Existem evidncias que demonstram que a programao para o parto
(planejamento sobre o hospital de escolha para o parto e seus recursos
tcnicos e humanos de obstetrcia, anestesia e neonatologia)
fundamental na obteno de bons resultados maternos e perinatais.
Com relao via de parto, vale ainda a indicao clssica de que em
apresentaes ceflicas do primeiro gemelar, o parto deve ser vaginal
sempre que o peso fetal estimado for maior que 1500g. Nas demais
apresentaes do primeiro gemelar, a cesrea est indicada.
Persiste ainda alguma dvida quanto melhor interveno para o
Segundo gemelar no ceflico, aps o nascimento do primeiro por via
vaginal. Existem evidncias de que a cesrea sistemtica nesta condio
especfica no representa nenhuma vantagem sobre as manobras
clssicas de verso interna e extrao podlica (ou ainda sobre a verso
externa que pouco praticada no Brasil), quanto aos resultados
perinatais e, por outro lado, alguma desvantagem em termos de
morbidade infecciosa materna, desde que existam profissionais treinados
para realiz-Ias.
Outra alternativa descrita para esta situao a verso externa para
apresentao ceflica. Este procedimento, contudo, alm de no ser
prtica freqente no pas, parece no ser vantajoso com relao a
verso interna com extrao podlica.
5. Cesrea anterior
A presena de antecedentes de uma cesrea anterior no contraindica
a ocorrncia de trabalho de parto na gestao subseqente. O
incentivo realizao de prova de trabalho de parto nestas mulheres
uma das medidas mais importantes para a reduo das taxas de
cesrea no Brasil. O risco de complicaes maternas (rotura uterina,
deiscncia de cicatriz, etc.), assim como de complicaes fetais
(sofrimento) muito baixo, desde que haja adequada vigilncia do
trabalho de parto e da vitalidade fetal.
117
No existem limites de intervalo interpartal que contra-indiquem o

trabalho de parto em gestante corn cesrea anterior, desde que a
inciso da primeira cesrea tenha sido segmentar. O ndice de sucesso
para parto vaginal nas mulheres submetidas a uma prova de trabalho de
parto de, no mnimo, 50%; alguns trabalhos mostram cifras de at 70 a
80%.
13
118
INDUO DO PARTO
14
Na prtica obsttrica existem vrias condies que

indicam o trmino da gravidez, em qualquer idade
gestacional, antes do incio espontneo do trabalho
de parto. Entre elas, as mais freqentes so as
sndromes
hipertensivas,
diabetes,
colagenoses,
restrio do crescimento intra-uterino (RCIU), ps
datismo, comprometimento da vitalidade fetal,
isoimunizao materno-fetal, morte fetal infra-tero,
rotura prematura de membranas e corioamnionite.
A induo do trabalho de parto praticada
sistematicamente apenas em alguns poucos hospitais,
geralmente pblicos e universitrios, em propores
bem inferiores aquelas de pases mais desenvolvidos.
No h ainda no pas uma ampla disponibilidade
comercial de mtodos de preparo de colo e de
induo do trabalho de parto, o que contribui
certamente para os altos ndices de parto por cesrea.
Num contexto de humanizao do nascimento, de
respeito aos direitos e desejos das mulheres, e da
prtica de uma obstetrcia baseada em evidncias,
importante que se esclarea que a induo do parto
um procedimento aceitvel e recomendvel sob o
ponto de vista mdico e humano, sempre que exista
uma indicao para isso, para evitar um mal maior.
Este pode tanto manifestar-se como um resultado
materno ou perinatal desfavorvel ou, mais
freqentemente, como uma cesrea desnecessria e
suas possveis conseqncias. Esta abordagem nada
tem a ver com o freqente use de substncias que
estimulam a contrao uterina apenas com o objetivo
de antecipar ou encurtar o trabalho de parto em
benefcio dos interesses pessoais dos profissionais de
sade ou das prprias gestantes. Alm disso,
importante que se esclarea que um "soro" colocado
na gestante por uma ou duas horas no induo do
parto; que ele no consegue fazer num espao de
tempo to curto, o que a natureza demora alguns
dias.
119
INDUO AO PARTO
Qualquer mtodo a ser utilizado exige a presena de profissional

treinado, instalaes da maternidade adequadas necessidade de use
de infuses endovenosas, de controle freqente da vitalidade fetal, de
realizao de procedimentos cirrgicos de urgncia, de disponibilidade
de recursos de banco de sangue e de anestesia, entre outros. A
gestante, bem como seu companheiro ou acompanhante, devem estar
informados e esclarecidos sobre o mtodo escolhido e concordarem
com ele. Idealmente toda a equipe profissional deveria estar motivada
para os benefcios de um parto vaginal, comparativamente cesariana,
para colaborar com a mulher durante todo este processo.
Aspectos fisiolgicos
14
O sucesso na induo do parto depende da obteno de contratilidade

uterina e dilatao progressiva do colo. A contrao uterina adequada
para a dilatao cervical est diretamente relacionada ao estado inicial
do colo e idade gestacional. O colo uterino imaturo e firme durante
todo o perodo da gravidez, at os ltimos dias ou semanas que
antecedem o parto, quando profundas modificaes biolgicas e
bioqumicas ocorrem, tornando-o macio e complacente.
A primeira classificao clnica das condies de amadurecimento do
colo uterino foi realizada por Bishop (1964) que desenvolveu um escore
com cinco variveis para estabelecer o estado do colo (Quadro 1). A
partir desse estudo, o ndice de Bishop passou a ser utilizado com o
propsito de se estabelecer, genericamente, a predio de sucesso
induo do trabalho de parto. Considera-se como favorvel ao sucesso
para parto vaginal, em menor tempo, a presena de ndice de Bishop
maior ou igual a nove, como intermedirio um escore entre cinco e oito,
e desfavorvel quando menor que cinco pontos.
Quadro 1. Parmetros para a avaliao do colo uterino - Bishop 1964)
120
INDUO DO PARTO
Na presena de colo uterino desfavorvel, atualmente considera-se

benfica e fundamental a realizao de preparo cervical prvio
induo do parto. A induo de contratilidade uterina sem o preparo
cervical prvio est associada a altas taxas de falhas de induo e parto
por cesrea.
O preparo do colo deve ser entendido como um meio para se obter o
trabalho de parto e parto. Contudo, ainda no existe um mtodo que
possa ser considerado ideal para o preparo do colo, que cumpra com
todas as seguintes propriedades, ideais:
ausncia de efeitos adversos para a me e feto;
amadurecimento do colo em curto perodo de tempo (at 12 24h);
no causar desconforto mulher;
no ser invasivo, mas de fcil aplicao; e
no estimular a contratilidade uterina.
14
Embora esta ltima propriedade no represente um consenso entre os

autores, sabe-se que a contrao uterina com colo imaturo associa-se
maior probabilidade de trabalho de parto laborioso e exaustivo,
elevando o risco de efeitos adversos como sofrimento fetal, desconforto
materno e outros.
MTODOS DE PREPARO CERVICAL

Na prtica, os mtodos atualmente disponveis e teis para o preparo do
colo uterino prvio induo do trabalho de parto so:
1. Mtodos mecnicos
Denomina-se mtodo mecnico o instrumento ou dispositivo colocado
no canal cervical ou no espao extra-amnitico. So exemplos deste tipo
de mtodo as sondas, catteres e os preparados com algas marinhas
(laminaria). As sondas classicamente utilizadas, como a retal no mtodo
de Krause, tm sido mais recentemente trocadas por outros modelos
menos rgidos, a exemplo da sonda de Foley.
Quanto ao mecanismo de ao, as algas naturais e/ou sintticas, as
laminrias, agem sobre o colo uterino, promovendo a dilatao do
canal cervical atravs de expanso radial suave por seu poder
higroscpico, sem provocar leso de fibras. Apesar de denominados
mecnicos, tambm se atribui ao mtodo o estmulo e liberao de
prostaglandinas endgenas, elevando a complacncia do colo uterino.
Este mesmo mecanismo combinado proposto para a ao dos
catteres extra-amniticos, com ou sem bales insuflados.
As sondas ou catteres extra-amniticos so deixados por tempo varivel
entre 12 e 24 horas. A utilizao destes mtodos mecnicos pode se
associar a algumas reaes adversas coma rotura acidental de
membranas amniticas, desconforto materno, sangramento, distcia
funcional e, menos frequentemente, infeco puerperal.
121
INDUO AO PARTO
As vantagens destes mtodos so, em geral, decorrentes de sua fcil

aplicabilidade, simplicidade de uso, baixo custo quando comparado aos
demais mtodos, fcil remoo, alm de pequena ou nenhuma
atuao sobre o miomtrio. Mais recentemente, a utilizao da sonda
de Foley, com balonete insuflado acima do orifcio interno, sob trao
moderada (atravs de sua fixao com esparadrapo na face interna da
coxa), tem mostrado uma grande capacidade de desencadear
contraes e trabalho de parto, com resultados muito favorveis e baixo
ndice de efeitos colaterais.
Embora exista uma grande quantidade de estudos publicados sobre a
experincia com a utilizao de mtodos mecnicos para o preparo
cervical previamente induo do trabalho de parto, tais mtodos
esto longe de serem largamente utilizados na prtica obsttrica diria,
sobretudo no Brasil. Seus resultados demonstram uma capacidade de
maturao do colo limitada, portanto justificvel na atualidade apenas
em situaes em que outros mtodos mais efetivos no estejam
disponveis.
14
No existem ainda evidncias suficientes que permitam recomendar o

uso combinado dos catteres, com a instilao de substncias como as
prostaglandinas no espao extra-amnitico.
2. Mtodos farmacolgicos
O mais conhecido e utilizado mtodo de preparo cervical a infuso
endovenosa de ocitocina. Desde o incio de sua utilizao para a
induo da contratilidade uterina, tem sido tambm usada para o
amadurecimento cervical, embora se conhea, h muito, sua limitada
efetividade para este fim. Est associada necessidade de um tempo
prolongado de preparo, de altas doses e a taxas elevadas de cesrea
por falha de induo. Devido a estas limitaes, sua utilizao para o
preparo cervical foi praticamente abandonada. So necessrias,
quando no se dispem de outros mtodos mais efetivos, trs a quatro
repetidas sesses dirias, o que cansativo para a mulher e a equipe de
sade, sem contar com a ocupao extra de leitos na unidade
obsttrica.
A partir da identificao do envolvimento dos prostaglandinas
endgenas no processo natural de maturao do colo uterino, o uso
destas substncias passou a ser consagrado como mtodo ideal para
preparo e induo de parto. Nos pases de primeiro mundo, nas ltimas
dcadas, diferentes formulaes de PgE2 (dinoprostone) vm sendo
utilizadas, especialmente a forma de gel para aplicao intra-cervical ou
intra-vaginal.
Embora a PgE2 (dinoprostone) seja um mtodo seguro e eficaz para o
preparo do colo uterino, sua formulao apresenta custo elevado,
termolbil e no comercializada no Brasil. O misoprostol uma
prostaglandina sinttica E1, metil anloga, que foi originalmente
sintetizada e comercializada com o objetivo de diminuir os efeitos
122
INDUO DO PARTO
colaterais e aumentar o tempo de ao da PgE1 natural, no tratamento

de sndromes disppticas do trato gastrointestinal, como gastrite e lcera
pptica.
Inicialmente, a utilizao do misoprostol foi mais direcionada como
adjuvante nas interrupes iniciais de gestao, por seu efeito abortivo.
Esse efeito foi amplamente utilizado e divulgado, o que inclusive dificultou
a comercializao do produto para este e outros fins no Brasil, tendo sido
restrita e suspensa sua comercializao no pas durante alguns perodos.
A partir do incio da dcada de 90, vrios estudos realizados forneceram
evidncias baseadas em experincia clnica para justificar o uso do
misoprostol de forma rotineira para o preparo cervical e induo do
trabalho de parto em gestaes com feto vivo.
14
A apresentao do misoprostol no Brasil, at agora apenas com dose

elevada de 200 g por comprimido, dificulta seu uso em Obstetrcia.
Entretanto, diversos estudos tm sido realizados com o propsito de
preparo e induo do parto com esta droga. Embora ainda no tenha
sido aprovado para este fim no pas, o mtodo est ganhando
popularidade, principalmente pela sua eficcia e baixo custo, sendo j
recomendada sua utilizao em manuais do Ministrio da Sade (Brasil,
MS, 2000). Alm disso, j existe tambm um consenso internacional sobre
sua utilidade para o preparo cervical e induo do trabalho de parto. Na
maior parte dos estudos publicados mais recentemente, a dose de
misoprostol tem sido de 25 g a cada quatro a seis horas, como j
recomenda o Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG).
Apesar do misoprostol ter sua eficcia confirmada em muitos estudos, a
segurana de uso para preparo e induo de parto em feto vivo ainda
motivo de alguma controvrsia. Pode-se dizer, contudo, que os estudos
tem demonstrado que a reduo da dose consegue controlar bem os
efeitos adversos, tornando-os similares aos do dinoprostone e mtodos
mecnicos, sem comprometer os efeitos esperados.
Assim, possvel concluir que, em base s evidncias cientficas e clnicas
disponveis, o misoprostol pode ser recomendado para preparo cervical e
induo do parto de feto vivo, em uso vaginal na dosagem de 25 g a
cada seis horas, na dose total mxima de 100 g (ACOG, 2000). No
deve ainda ser utilizado em mulheres com cicatriz uterina pelos provveis
riscos. Em casos de bito fetal ou em situaes em que a vitalidade fetal
no importe (malformaes incompatveis com a vida), pode-se usar
doses mais elevadas, de 50 a 100 g.
Se por um lado o misoprostol representa uma grande vantagem com
relao ao dinoprostone, por seu baixo custo e estabilidade trmica e de
estocagem, tornando-o ideal para utilizao em pases em
desenvolvimento e com poucos recursos, na prtica existe ainda a
dificuldade de obteno das doses recomendadas. Conseguir obter 25
g significa ter exatamente um oitavo do comprimido
123
INDUO DO PARTO
comercializado de 200 g, o que no tarefa fcil, pois a partir da

segunda partio h uma tendncia desestruturao do mesmo. Por
outro lado, no se recomendam tambm as manipulaes "caseiras" da
droga, pela falta de controle de qualidade e incerteza sobre a real
dosagem utilizada. provvel que parte dos efeitos adversos relatados
com o uso destas doses de misoprostol seja devido a isso. A
comercializao de um vulo vaginal de 25 g com aplicador vaginal
provavelmente poder solucionar estas dificuldades ao uso do
misoprostol.
Mais recentemente, outra alternativa em avaliao para o preparo
cervical a hialuronidase. Consiste em um mtodo apenas para preparo
do colo, no provocando o aparecimento de contraes uterinas. Foi
utilizada pela primeira vez na dcada de sessenta, mostrando-se efetiva
em gestantes com colo espstico. Foi utilizada tambm em injees
intracervicais para preparo de colo em gestantes com crvice uterina
desfavorvel, previamente induo do parto, com resultados
animadores. de aplicabilidade relativamente fcil, custo acessvel e
disponvel no mercado nacional, podendo ser utilizada em nvel
ambulatorial previamente internao para induo do parto. No
contra-indicada em gestantes com uma cicatriz de cesrea prvia.
Recomenda-se o uso de 20.000 unidades de hialuronidase injetadas
intracervicalmente s posies 6 e 12 horas (metade da dose em cada
ponto).
14
MTODOS PARA INDUO DO PARTO

Considerando o colo j maduro ou favorvel, existem evidncias
suficientes para dizer que a induo do parto passa a constituir um
procedimento com maior probabilidade de xito para obteno de um
parto vaginal. Para este fim, os seguintes mtodos so mais utilizados:
1. Descolamento digital das membranas amniticas

Corresponde ao descolamento digital das membranas amniticas do
colo uterino e segmento inferior, introduzido como mtodo de induo
de parto na dcada de cinquenta (Swann, 1958). Teoricamente o
mtodo estimula o trabalho de parto por promover a liberao de
prostaglandina. Empiricamente bastante utilizada no pas, embora
existam poucos relatos na literatura para que se possa estabelecer sua
real eficincia e segurana como mtodo para induo de parto. Est
associada a certo grau de desconforto materno e sangramento vaginal
discreto, sem maiores conseqncias.
2. Amniotomia
A rotura artificial das membranas amniticas uma tcnica antiga em
Obstetrcia. Teoricamente, provoca um aumento na produo local de
prostaglandinas, favorecendo o incio do trabalho de parto. Pode ser
realizada com amnitomo ou pina com extremidade perfurante, na
balsa das guas, em nvel da apresentao fetal.
124
INDUO DO PARTO
Deve-se ter cuidado na realizao para evitar danos fetais e maternos, e

certificando-se de que o plo fetal esteja apoiado sobre a bacia, para
evitar a temida e grave ocorrncia do prolapso de cordo umbilical.
Seus principais efeitos adversos so o aumento do risco de infeco
amnitica e risco de acidente de cordo. Seu uso isolado antes do incio
do trabalho de parto foi abandonado. Embora continue sendo utilizada
na acelerao de trabalho de parto j iniciado, como j discutido no
Captulo 5, no existem evidncias de que a amniotomia precoce seja
de fato benfica.
3. Ocitocina
14
A ocitocina capaz de iniciar ou aumentar as contraes rtmicas a

qualquer momento da gravidez, embora a resposta uterina seja maior
quanto mais prximo ao final da gestao. A infuso endovenosa de
ocitocina sinttica tem sido o mtodo mais utilizado para induo e
conduo do trabalho de parto, desde sua introduo por Page em
1943. Sua concentrao plasmtica reduz-se rapidamente s custas da
ocitocinase e sua meia vida de cerca de cinco minutos. Estas
caractersticas representam uma vantagem para o manejo clnico,
podendo seu efeito ser suprimido aps poucos minutos da suspenso da
droga.
Existem diferentes esquemas propostos para uso endovenoso. O
esquema mais utilizado, por sua segurana, deve ser o de baixa
dosagem, estabelecendo a dose inicial de 1-2 mU/minuto. Isso
corresponde ao preparo de uma soluo com 5 UI de ocitocina diludas
em 500 ml de soro glicosado a 5% e a infuso endovenosa inicial em
velocidade de 4 gotas/minuto. Deve-se dobrar o gotejamento a cada 30
minutos, at que se obtenha contratilidade uterina adequada, definida
pela presena de atividade uterina regular.
A ocitocina pode produzir efeitos adversos como a taquissistolia,
hipertonia e hiperestimulao uterina, podendo provocar inclusive a
rotura uterina, felizmente um efeito extremamente raro se o controle
clnico feito adequadamente. Para o feto, o mais freqente efeito
colateral o sofrimento fetal agudo, motivado pela reduo da perfuso
sangnea no espao interviloso por taquissistolia e/ou hipertonia. Os
efeitos colaterais so dose dependentes e a diminuio no gotejamento,
ou mesmo a parada de infuso, podem controlar estas alteraes em
poucos minutos. Algumas medidas adicionais podem ser realizadas,
como administrao de lquidos endovenosos, oxignio, modificao na
posio materna e ainda a administrao de pequenas doses de drogas
betaestimulantes por via venosa ou subcutnea.
125
INDUO DO PARTO
4. Prostaglandinas
A droga padro para esta finalidade atualmente o misoprostol,
utilizada da forma como j recomendada nos mtodos de preparo
cervical.
INDUO SERIADA
Na situao de colo uterino desfavorvel e indicao para interrupo
da gestao, pode-se recorrer induo seriada, com ou sem preparo
cervical prvio. Este mtodo consiste na realizao de sesses de
induo, durante 10 a 12 horas dirias, seguidas par perodos noturnos de
repouso. As sesses so convencionalmente realizadas por at trs dias
consecutivos,
utilizando
infuso
endovenosa
de
ocitocina,
preferentemente com bomba de infuso. indispensvel esclarecer a
mulher antes do procedimento e que ela esteja de acordo. Pelo menos
at o momento que se inicie a fase ativa do trabalho de parto, deve-se
estimular a alimentao e deambulao da gestante. Embora no
existam estudos sistematizados com o mtodo, este tem sido
tradicionalmente utilizado por servios de Obstetrcia no Brasil, sobretudo
antes da disponibilidade dos novos agentes preparadores da maturidade
cervical.
14
As contra-indicaes formais induo do trabalho de parto em

princpio no diferem daquelas para o parto vaginal espontneo. As
principais so:
sofrimento fetal confirmado;

cicatriz uterina corporal;
cicatriz uterina segmentar de repetio;
apresentao fetal anmala;
obstruo do canal de parto;
situaes de urgncia; e
placenta prvia.
Existem ainda algumas condies consideradas de maior risco induo

do trabalho de parto e que se constituem em contra-indicaes relativas
induo:
126
gestao mltipla;
polidrmnio;
cardiopatia materna;
grande multiparidade; e
hipertenso arterial grave.
INDUO DO PARTO
A induo do trabalho de parto um procedimento que dever ser mais

usado no Brasil, na medida da existncia de uma demanda por servios
obsttricos de qualidade e de todos os fatores relacionados ao estmulo
pelo parto vaginal e humanizado. Existem inmeras situaes onde a
interrupo da gestao est indicada para presevar a sade materna
e/ou fetal, com destaque mais recente para a necessidade de prova de
trabalho de parto em mulheres com uma cicatriz de cesrea anterior.
Entende-se que em todas estas situaes seja mandatrio o controle da
vitalidade fetal, da contratilidade uterina e das condies clnicas da
mulher.
14
127
15
ASSISTNCIA IMEDIATA AO RECM-NASCIDO
Os principais objetivos da assistncia imediata so:

proporcionar a todos os recm-nascidos condies
timas que visam auxili-los em sua adaptao vida
extra-uterina e estar preparado para intervir naqueles
casos que apresentem condies patolgicas que
coloquem em risco sua vida. Para a assistncia ao
recm-nascido normal, que constitui a maioria das
situaes, nada mais deve ser feito alm de se
enxugar, aquecer, avaliar e entregar me para um
contato ntimo e precoce. Todos os procedimentos
habituais como pesar, aplicar a Vitamina K e Cred e
outros, devem ser realizados aps o contato da me
com seu filho.
Em toda sala de parto deve estar presente pelo menos
um profissional capacitado a reanimar de maneira
rpida e efetiva, mesmo quando se espera um RN
saudvel. A reanimao do recm-nascido um
procedimento relativamente simples, mas que requer
percia e treinamento, devendo ser feita apenas para
situaes onde, de fato, exista a necessidade de tais
manobras,
sendo
desaconselhvel
realizar
procedimentos desnecessrios apenas como parte de
uma rotina pr-estabelecida.
Para fornecer esta assistncia, fundamental dispor de
um profissional capacitado, idealmente um pediatra,
alm de enfermagem treinada para atender o RN, em
quantidade e nvel de capacitao dependentes do
grau de complexidade da instituio. Em todo o pas,
a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e suas
federadas tm oferecido cursos terico-prticos de
reanimao do recm-nascido. Os grupos e
instituies interessados neste tipo de treinamento
devem entrar em contato com as representaes
locais ou regionais da SBP para solicitao.
ORGANIZAO DO SERVIO
A recepo do RN deve ter normas estabelecidas com
as diferentes atribuies constitudas para a equipe
profissional, objetivando prestar uma assistncia de
qualidade. Para tanto, a equipe
128
dever realizar os seguintes procedimentos:

preencher a ficha do RN com dados da histria familiar e
materna, pregressos e atuais, e do trabalho de parto;
dispor sobre a mesa de atendimento do RN o seguinte material:
Uma sonda de aspirao traqueal para cada RN;
Soro fisiolgico;
Luvas;
Gaze esterilizada, anel de borracha e/ou de plstico
(dispositivo especfico) e material para ligadura de cordo
(pinas e tesoura); e
Manter disponvel, para qualquer emergncia, o material e
medicao para reanimao;
receber o RN, sec-lo e colocar em campo estril e aquecido
sob o calor radiante;
levar o RN me;
identificar o RN com uma braadeira, com o nome da me, no
antebrao e tornozelo;
em partos mltiplos, a ordem de nascimento dever ser
especificada nas pulseiras atravs de nmeros (1, 2, 3, 4, etc.), aps
o nome da me;
aspirar boca e depois narinas;
passar a sonda nasogstrica para excluir atresia de coanas e
esfago;
verificar a vitalidade do RN atavs do ndice de Apgar no 1 e 5
minutos, e, da em diante, de 5 em 5 minutos, at que o Apgar seja
maior que 7;
laquear o cordo a uma distncia de 2cm do anel umbilical,
usando lcool etlico a 70%. Verificar a presena de uma veia e
duas artrias;
pingar nitrato de prata a 1% (preparar diariamente em frasco
escuro), uma gota em cada olho;
lavar o estomago, se o lquido amnitico for meconial,
sanguinolento ou purulento, com gua destilada ou soro fisiolgico;
colocar o RN para mamar logo que finalizar as medidas de
atendimento aps o nascimento;
tomar peso, estatura, permetro ceflico.
prescrever Vitamina K, 1 mg IM;
registrar, na ficha do RN, sua impresso plantar e digital do
polegar direito e do polegar direito da me;
examinar a placenta;
colher amostras de sangue de cordo para tipagem sangnea e
sorologias; e
colher sangue da me para tipagem sangnea e reao
sorolgica para sfilis, quando indicado.
15
ndice de Apgar
129
Aps a assistncia imediata ao recm-nascido, quando no foi possvel

antes do nascimento, deve-se realizar anamnese detalhada abordando
a identificao, todos os antecedentes familiares e maternos, da
gestao, do trabalho de parto e parto. O exame do RN deve ser
minucioso, feito em local e condies satisfatrias, incluindo todos os
rgos e sistemas passveis de serem avaliados clinicamente.
REANIMAO NEONATAL NA SALA DE PARTO

A avaliao do RN deve iniciar antes mesmo de terminado o
nascimento. Na presena de mecnio, o obstetra deve realizar a
aspirao da boca, nariz e faringe, antes do desprendimento dos ombros
do recm-nascido. O pediatra deve avaliar a vitalidade da criana: se
vigorosa, a avaliao do RN deve ser feita atravs da respirao,
freqncia cardaca e cor. O ndice de Apgar no deve ser usado para
avaliar a necessidade de reanimao, mas para avaliar os efeitos da
mesma.
15
Aps o nascimento em todos os recm-nascidos deprimidos que

apresentarem lquido amnitico meconial ou naqueles com mecnio
espesso ou particulado, dois passos devem ser dados, assim que a
criana for colocada sob a fonte de calor radiante e ainda antes de
sec-la:
o mecnio da hipofaringe deve ser removido atravs de aspirao

sob visualizao direta; e
a traquia deve ser intubada e o mecnio aspirado da via inferior

se houver: apnia; depresso respiratria; freqncia cardaca <
100 batimentos por minuto e hipotomia.
A continuao dos cuidados prestados vai depender das condies de
vitalidade destes recm-nascidos.
Todo RN tem o direito de receber, se necessrio, uma reanimao com
um alto nvel de competncia. O material apropriado deve estar
disponvel na sala de parto, em todos os nascimentos, bem como os
profissionais de sade devem estar aptos a reanimar o recm-nascido e
capacitados a trabalhar de maneira integrada, em equipe.
ABC DA REANIMAO
A - Manter as vias areas prvias
Posicionar a cabea e o pescoo do RN, mantendo-o em ligeira

extenso;
Aspirar boca e narinas. Traquia, se o lquido for meconial; e
Intubao traqueal, se necessrio.
B - Iniciar a respirao
Com estmulo ttil ou, se necessrio, ventilao com presso positiva

(VPP) atravs de balo ou aparelho de ressuscitao, utilizando
mscara ou tubo endotraqueal.
C - Estabelecer e manter a circulao

Massagem cardaca; e
Medicaes.
130
1. OXIGNIO INALATRIO
Deve-se usar quando o RN apresenta respirao efetiva e FC 100 bpm,
mas com cianose central. O oxignio deve ser umidificado e aquecido;
no sendo possvel, utilizar o O2 frio e seco por perodo limitado. No
utilizar oxignio sob presso com cateter nas narinas.
Tcnica de administrao:
traquia ou cateter de O2. Quando usar a traquia, a mesma
deve estar distante das narinas 1 cm, com um fluxo de 5 l/min de O 2
para fornecer 80% de oxignio. A retirada deve ser gradual; e
alternativamente, mscara de 02 (nunca a mscara conectada
ao balo).
15
2. VENTILAO COM PRESSO POSITIVA

As principais indicaes para VPP sac, apnia, gasping e respirao
espontnea, mas com FC < 100 bpm;
Tcnica:
pode ser feita atravs de balo auto-inflvel (Ambu) conectado
a um reservatrio de oxignio que permita uma concentrao de
oxignio entre 90 a 100%, que tenha uma vlvula de escape
ajustada entre 35 e 40 cm H2O e um manmetro. Ou atravs do
aparelho de ressuscitao. O balo auto-inflvel deve estar ligado
a uma fonte de oxignio a 5 l/min, enquanto o aparelho a 7 l/min;
a mscara facial deve estar bem ajustada, cobrindo o nariz, a
boca e o queixo; utilizar freqncia entre 40 e 60 mov./min;
a presso inicial deve ficar entre 30-40 cm H2O, em seguida entre
15-20 cm H2O para os pulmes normais e 20-40 cm H2O para os
pulmes com complacncia diminuda;
observar a expansibilidade torcica (elevao de 0,5 a 1 cm);
aps 15 a 30 segundos, reavaliar a respirao, a FC e a cor.
3. MASSAGEM CARDACA
Tem indicao de ser realizada quando a FC do recm-nascido estiver
abaixo de 60 bpm.
Tcnica:
colocar os dedos indicador e mdio perpendicularmente ao
externo, no tero inferior, acima do apndice xifide, ou colocar os
dedos polegares de ambas as mos sobre o tero inferior do
esterno (como mostram as figuras) e pressionar 1-2 cm numa
freqncia de 120 mov./min;
durante a massagem cardaca deve-se continuar ventilando o
RN com presso positiva e oxignio a 100%, com mscara ou
intubao;
131
a ventilao e a massagem cardaca devem ser feitas, na

relao de 3:1, isto , trs movimentos de massagem para um de
ventilao;
aps 15-30 segundos, o RN deve ser reavaliado. Se a FC for > 80 e
estiver aumentando, suspender a massagem; e
aps 30 segundos de VPP + O2 a 100% + massagem cardaca, se
a FC continuar < 60 bpm, iniciar adrenalina (1:10.000) ET/EV na dose
de 0,01 a 0,03 mg/kg.
15
Intubao traqueal
As principais indicaes para a intubao traqueal so:
suspeita de hrnia diafragmtica;
ausncia de resposta ventilao com balo ou aparelho de
ressuscitao e mscara com FiO2 de 100%;
ventilao prolongada com balo ou aparelho de ressuscitao
e mscara com FiO2 de 100%; e
para aspirao traqueal sob visualizao direta, caso o lquido
meconial seja espesso, quando a criana apresentar apnia,
depresso respiratria, freqncia cardaca < 100 bpm e hipotonia.
Tcnica:
preparo da cnula traqueal;
o dimetro deve ser uniforme e de acordo com o peso do RN;
cortar a cnula em 13 cm para diminuir o espao morto e a
resistncia;
conectar o intermedirio da cnula antes da intubao;
o fio-guia opcional, devendo sua ponta ficar a 0,5 cm acima
da ponta da cnula;
aps a introduo da cnula no interior da traquia, a distncia
at o lbio superior pr-determinada;
oferecer oxignio inalatrio atravs de cateter para minimizar a
hipoxemia, durante o procedimento;
interromper o procedimento aps 20 segundos de tentativas e
ventilar com balo ou aparelho de ressucitao at melhorar a
oxigenao;
132
ASSISTNCIA IMEDIATA AO RECM NASCIDO
confirmao da posio da cnula;

auscultar o trax bilateralmente e o estmago;
observar a expansibilidade da caixa torcica;
fazer raios X de trax e manter a ponta da cnula entre T2 e T3,
quando o RN no puder ser extubado; e
aps a intubao, cortar cnula sempre que o comprimento entre
o final da cnula e a boca excede a 4 cm.
Medicao necessria para a reanimao
15
Fonte: ET:endotraqueal
Material necessrio para reanimao

Todo o material necessrio para o atendimento ao RN deve estar
disponvel, ser testado e preparado antes do nascimento:
Mesa de reanimao com fonte de calor irradiante, aspirador a
vcuo com manmetro e fonte de oxignio com fluxmetro
Sondas de aspirao traqueal n 8 e 10
Sondas de aspirao gstrica n 6 e 8
Balo auto-inflvel com reservatrio de oxignio (para se atingir
uma FiO2 de 90-100%) e capacidade mxima de 750 ml ou aparelho
de ressuscitao manual
Mscaras que cubram convenientemente nariz, boca e queixo do
RN
Laringoscpio com lmina reta n 0 e 1
Cnulas endotraqueais de dimetro uniforme n 2,5 - 3,0 - 3,5 e 4,0
Fio-guia (opcional)
Esparadrapo para fixar a cnula
Pilhas e lmpadas de reserva
Estetoscpio neonatal
Relgio que marque os segundos ou um cronmetro
Material para drenagem torcica
Material para cateterismo umbilical
133
Seringas (20, 10, 5 e 1 ml)

Tubos de coleta de sangue
Medicaes:
adrenalina (1:1.000)
bicarbonato de sdio (2,5 ou 4,2%)
expansores de volume (albumina a 5%, soro fisiolgico a
0,9% ou Ringer-lactato)
cloridrato de Naloxone
dopamina
solues de glicose a 5% e 10%
15
134
ALEITAMENTO MATERNO
16
So inmeros os benefcios que a prtica do

aleitamento materno oferece, tanto para o
crescimento e desenvolvimento de lactentes, como
para a me, criana e famlia, do ponto de vista
biolgico e psicossocial.
Atualmente, o aleitamento materno exclusivo
recomendado por um perodo de seis meses.
Posteriormente, a criana deve receber alimentos
complementares, estendendo a amamentao por
pelo menos dois anos, desde que me e criana o
desejem. O desejo materno de amamentar ou no
deve ser compreendido e respeitado. Apesar dos
benefcios do aleitamento, deve-se aceitar a escolha,
informada e consciente, da me pela no
amamentao. O direito da mulher amamentar deve
ser apoiado, especialmente quando ela tem um
trabalho remunerado e precisa conhecer a legislao
trabalhista que protege a maternidade.
Vantagens do aleitamento materno

Para a mulher:
facilita o estabelecimento do vnculo afetivo
me-filho;
previne as complicaes hemorrgicas no psparto e favorece a regresso uterina ao seu
tamanho normal;
contribui para o retorno mais rpido ao peso prgestacional;
um mtodo natural de planejamento familiar,
entretanto somente antes de seis meses, quando a
criana est em aleitamento materno exclusivo, em
livre demanda, inclusive durante a noite, e que a
me no tenha ainda menstruado (LAM - lactao
e amenorria como mtodo);
pode reduzir o risco de cncer de ovrio e
mama; e
pode prevenir a osteoporose.
135
ALEITAMENTO MATERNO
Para a criana:
o alimento completo para o lactente menor de seis meses, tanto
no aspecto nutricional, como digestivo;
facilita a eliminao de mecnio e diminui o risco de ictercia;
protege contra infeces (especialmente diarrias e pneumonias),
pela ausncia do risco de contaminao e pela presena de
anticorpos e de fatores anti-infecciosos;
aumenta o lao afetivo me-filho, promovendo mais segurana ao
beb.
colabora efetivamente para diminuir a taxa de desnutrio
proteico-calrica e, conseqentemente, para a diminuio dos ndices
de mortalidade infantil;
diminui a probabilidade do desencadeamento de processos
alrgicos, pelo retardo da introduo de protenas heterlogas
existentes no leite de vaca; e
melhor resposta s vacinaes e capacidade de combater
doenas mais rapidamente.
16
Para a famlia e a sociedade:

o leite materno no custa nada;
limpo e no contm micrbios;
j vem pronto e est na temperatura certa;
diminui os custos de internaes por problemas gastrointestinais,
respiratrios e outras doenas;
representa uma economia quanto ao uso de gs de cozinha,
porque dispensa o aquecimento e preparo; e
diminui o absentesmo dos pais ao trabalho, uma vez que a
criana se mantm mais saudvel.
Padres de aleitamento materno:

1. Aleitamento materno exclusivo: quando a criana s recebe leite
materno, seja diretamente do seio ou ordenhado da prpria me, ou
ainda leite humano de banco de leite, e no recebe nenhum outro
lquido ou alimento slido.
2. Aleitamento materno predominante: quando a principal fonte de
alimento da criana o leite materno, sendo permitido apenas
receber gua, ch, medicamentos ou soro de reidratao oral.
3. Aleitamento materno total: uma medida ou ndice que reflete o
perodo de aleitamento materno exclusivo e predominante.
4. Aleitamento materno parcial: quando a criana, alm da
amamentao ao peito, recebe, antes da poca adequada, outros
alimentos (leite, cereais, frutas, legumes, etc.) em alguma refeio.
Composio e caractersticas do leite humano

O leite materno o alimento ideal para o lactente. Ele contm
todos os nutrientes, inclusive gua, que a criana precisa nos seis
primeiros meses de vida. Devido s suas caractersticas fsicoqumicas, facilmente absorvido e digerido.
O leite materno contm anticorpos (especialmente a IgA
secretria), clulas (macrfagos, polimorfonucleares e linfcitos) e
outras substncias (fator bfido e lactoferrina) que protegem o
organismo do beb contra infeces.
O leite materno contm tambm fatores de crescimento
136
ALEITAMENTO MATERNO
que preparam o intestino imaturo da criana para digerir e absorvlo, evitando assim que protenas no digeridas sejam absorvidas,
lesando o intestino e causando alergias.
O leite humano sofre alteraes na sua composio, de acordo
com a hora do dia, os dias aps o parto e durante uma mesma
mamada.
O leite tambm sofre alteraes em sua composio, em
relao ao incio e final da mamada. No intervalo das mamadas,
produzido o leite chamado anterior, que corresponde a um tero
do volume total produzido e, durante a suco, secretado o leite
posterior, que corresponde a dois teros desse volume.
O leite posterior difere do anterior por ser mais rico em gorduras.
O conhecimento deste mecanismo mostra a importncia da
suco no processo da produo do leite. O leite do comeo
"mata a sede" e o leite do fim "engorda".
16
A produo de leite
A produo de leite se d por um estmulo neuro-endcrino e trs rgos
so importantes neste processo: placenta, hipfise e mama.
A placenta responsvel pela produo dos esterides placentrios
(estrgenos e progesterona) que, durante a gravidez, preparam a mama
para a lactao, estimulando a deposio de gorduras, o crescimento
dos ductos e alvolos. Com a sada da placenta aps o parto, os nveis
de esterides caem, conduzindo a hipfise anterior a liberar prolactina,
hormnio que vai estimular os alvolos mamrios a produzir leite.
Durante a gravidez, as altas concentraes destes hormnios esterides,
presentes no plasma, inibem a secreo do leite, ocorrendo somente a
sntese do pr-colostro que uma substncia que, na sua composio,
contm grande quantidade de imunoglobulinas e lactoferrina.
medida que os nveis plasmticos de estrgeno e progesterona caem,
cerca de 3 a 5 vezes nos primeiros dias aps o parto, a produo de leite
tem incio. O perodo em que se inicia a produo de leite chamado
de apojadura ou "descida". Acontece em torno de 48 a 72 horas aps o
parto. As mamas aumentam de tamanho e temperatura, tornam-se
dolorosas e este fenmeno dura, em mdia, trs a quatro dias. A
apojadura marca a mudana do controle endcrino para o autcrino
do lactao. O volume de leite produzido tende a aumentar
gradativamente. Assim, no 2 dia, est por volta de 50 ml/dia. No 4 dia,
ao redor de 550 ml/dia. J aos trs meses, de cerca de 850ml/dia. Este
conhecimento importante para a informao do purpera de que a
pequena quantidade de leite produzida nos primeiros dias normal.
Os nveis plasmticos de prolactina elevam-se em resposta suco do
RN e esto diretamente relacionados freqncia, durao e
intensidade da suco. A suco do mamilo produz uma elevao de
prolactina basal, apresentando um pico de produo entre os 20
137
ALEITAMENTO MATERNO
a 40 minutos aps o incio da estimulao. Sabe-se que 30 minutos de

suco podem determinar nveis elevados de prolactina por cerca de 3
a 4 horas. Como a prolactina o hormnio fundamental para a
galactopoiese, permitir a suco do mamilo pela criana livre
demanda o elemento bsico para a manuteno da amamentao.
Quanto mais rpido, aps o nascimento, e mais freqentemente se
coloque o recm-nascido ao seio, maior ser a produo de leite e
menores os sintomas devidos apojadura.
A ejeo do leite
O leite acumulado nos alvolos no flui espontaneamente para os
ductos e seios lactferos. A ocitocina, liberada pela hipfise posterior,
16
o hormnio que atua sobre as clulas mioepiteliais, determinando sua

contrao e conseqente expulso de leite para os ductos.
Nos primeiros dias aps o parto, o reflexo de ejeo responde no
somente a estmulos tcteis, mas tambm olfatrios, visuais ou auditivos.
Pode responder ainda devido proximidade fsica ou pensamento no
filho. O reflexo de descida do leite pode ser inibido pelo estresse.
A liberao de ocitocina, decorrente da suco do mamilo pela
criana, determina, tambm, contrao das fibras musculares uterinas,
favorecendo a contrao do tero durante a amamentao.
Com relao produo de leite, atualmente tem-se evidncias de que
o que realmente controla a produo de leite o esvaziamento da
glndula pela suco.
Ao se analisar a composio do leite, distinguem-se 4 tipos de leite, que
se apresentam com caractersticas bioqumicas diferentes e adequadas
a cada determinado perodo da vida da criana:
1. Colostro
Durante a gestao, a glndula mamria produz uma substncia
denominada de pr-colostro, acumulada no lmen dos alvolos, e que
tem na sua composio, principalmente, exsudato do plasma, clulas,
imunoglobulinas, lactoferrina, soroalbumina, sdio, cloro e uma pequena
quantidade de lactose.
Nos primeiros dias aps o parto, produzido o colostro, e sua produo
permanece ainda por cerca de 7 dias. Apresenta-se como um lquido
espesso, de colorao amarelada e alta densidade. O volume, no incio,
varia de 2 a 20 ml em cada mamada, totalizando 50 a 100ml/dia, sendo
suficiente para satisfazer as necessidades do lactente.
No colostro, observa-se alta concentrao de lgA e de lactoferrina que,
juntamente com a grande quantidade de linfcitos e macrfagos,
conferem uma ao de proteo ao recm-nascido. Tem ao laxativa,
facilitando a eliminao de mecnio, auxiliando a preveno da
ictercia.
138
ALEITAMENTO MATERNO
2. Leite de transio
Recebe esta denominao o leite humano produzido entre o 7 e 15 dia
aps o parto. O volume de leite e a composio variam no decorrer dos
dias, permanecendo com volume mdio de 500ml/dia.
3. Leite maduro
o leite produzido a partir do 15 dia, como continuao ao leite de
transio. um lquido branco e opaco, com pouco odor, sabor
ligeiramente adocicado. Seu volume mdio de 700 a 900 ml/dia,
durante os primeiros seis meses. A partir do segundo semestre, a
quantidade mdia de produo diria de 600ml. O leite materno tem
88% de gua e possui uma osmolaridade semelhante do plasma
sangneo. Tem na sua composio bsica, alm da gua, protenas,
carbohidratos, lipdeos, minerais e vitaminas.
16
4. Leite de pr-termo
O leite de mes de crianas prematuras difere do leite de mes de
crianas de termo. As diferenas bsicas so:
maior teor de protena, lipdeos e calorias, atendendo maior
necessidade de crescimento do pr-termo;
menor teor de lactose, visto que o pr-termo tem mais
dificuldade na sua digesto;
maior quantidade de lgA e lactoferrina; e
o leite materno no supre as necessidades de clcio e fsforo,
quando a criana tem peso inferior a 1500g.
Manejo clnico da amamentao:

Conhecer os aspectos relacionados prtica do aleitamento materno
fator fundamental no sentido de colaborar para que me e criana
possam vivenciar a amamentao de forma efetiva e tranqila,
recebendo do profissional as orientaes necessrias e adequadas para
o seu xito.
Pensando que a mulher passa por um longo perodo de gestao at
que possa concretamente amamentar seu filho, entende-se que o
preparo para a amamentao deva ser iniciado ainda no perodo de
gravidez.
Preparando as mamas para o aleitamento

1. Durante a gestao:
examinar as mamas na consulta de pr-natal;
orientar a gestante a usar suti com orifcio central para
exposio de arola e mamilo durante a gestao;
139
ALEITAMENTO MATERNO
16
recomendar banhos de sol nas mamas, por 15 minutos, at 10

horas da manh ou aps as 16 horas, durante a gravidez, ou
banhos de luz com lmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de
distncia;
esclarecer que o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo
deve ser evitado;
orientar que a expresso do peito (ou ordenha), durante a
gestao, para a retirada do colostro est contra-indicada; e
ensinar a gestante a explorar suas mamas. O mamilo pode ser
protruso, quando se apresenta saliente, bem delimitado; semiprotruso, quando se apresenta pouco saliente e, quando
estimulado, protrai com dificuldade; invertido, quando se apresenta
em sentido oposto ao normal e, aps estmulos, continua inalterado,
sem se protrair; e o mamilo falso-invertido, que se apresenta em
sentido oposto ao regular, mas, aps estmulo de uma pega
adequada, exterioriza-se pobremente, ficando quase plano e
voltando, logo a seguir, ao estado anterior de inverso.
No caso de os mamilos no serem protrusos, orientar a gestante para as
seguintes condutas:
1. Usar bomba de suco do mamilo aps o parto, desde que sua
presso seja muito pequena e no machuque a pele.
2. Usar seringa plstica de 10-20 ml para tracionar o mamilo, na ausncia
da bomba de suco do mamilo:
pegar uma seringa plstica de 10-20 ml, retirar o mbolo e conservar;
cortar a extremidade da seringa onde se adapta a agulha;
reintroduzir o mbolo pela extremidade cortada; e
ajustar a outra extremidade da seringa ao mamilo e puxar
suavemente o mbolo para tracionar o mamilo. Fazer esta manobra uma
vez ao dia, at que o mamilo se torne protruso.
140
ALEITAMENTO MATERNO
importante identificar os conhecimentos, crenas e atitudes que a

gestante possui em relao amamentao, que tipo de experincia
possui, ou se j vivenciou alguma vez a amamentao. Alm disso,
importante tambm oferecer s gestantes oportunidades de troca de
experincias, atravs de reunies de grupo que objetivem informar e
facilitar a amamentao.
2. Iniciando a amamentao na sala de parto

A primeira hora aps o nascimento excelente para iniciar a
amamentao, visto que o RN usualmente est bem alerta e atento,
com o reflexo de suco ativo, estimulando precocemente a produo
de ocitocina e prolactina.
16
Toda instituio que deseja possuir um Programa de Incentive ao

aleitamento materno deve ter como norma a prtica de colocar o
recm-nascido para sugar durante a primeira hora de vida, desde que
me e criana se encontrem em boas condies, favorecendo o
contato olho a olho, pele a pele de ambos.
A equipe de sade que assiste ao parto dever criar um
ambiente de tranqilidade e apoio, assim como propiciar conforto
fsico e emocional no sentido de facilitar o contato ntimo entre me
e criana, o mais precocemente possvel.
A administrao de medicamentos, especialmente sedativose
analgsicos, me deve ser criteriosa.
O recm-nascido dever ser coberto com campo aquecido e
seco e colocado junto de sua me, em contato pele a pele, para
que esta o coloque para mamar, sempre que possvel.
3. Aps o parto, em unidade de alojamento conjunto:

O alojamento conjunto fundamental para o incentivo do aleitamento
materno, uma vez que a me poder oferecer o seu leite e satisfazer a
criana sempre que ela demonstrar fome. Alm disso, o alojamento
conjunto coletivo d mulher a oportunidade de observar outras mes
no cuidado com o filho.
A me deve proceder higiene das mos, com gua e sabo,
antes de amamentar.
Ensinar a me a oferecer o peito antes da apojadura, pela
importncia do colostro e tambm pelo estmulo produo
lctea.
A amamentao deve ser iniciada pela mama que se encontra
mais cheia de leite, geralmente a que foi utilizada por ltimo. Caso
a criana no consiga mamar nas duas mamas, na prxima
mamada comear pela mama que no foi solicitada.
O local para amamentar dever ser escolhido por ela, desde
que se sinta confortvel.
A melhor posio para a me amamentar depende de vrios
fatores, dentre eles o tipo de parto, o dia de puerprio que se
encontra. Considera-se importante que, em qualquer posio, a
mulher esteja confortvel e relaxada.
141
ALEITAMENTO MATERNO
O posicionamento da criana para amamentar importante

para determinar uma amamentao efetiva. A posio mais
usualmente utilizada pela me para amamentar seu bebe e a
sentada.
O posicionamento correto implica em colocar o beb de frente
para a mama, com seu queixo tocando a mama e o corpo
cabea-membros em linha reta. A pega adequada ser feita com
sua boca bem aberta abocanhando toda a parte inferior da arola
e parte da superior. Verifica-se se a pega est correta se o beb
estiver fazendo suces longas, seguidas de pausas e pequenas
suces, e observando-se a deglutio. A pega correta nunca di;
se a me referir dor porque o beb no est pegando bem.
Sabe-se que a amamentao uma pratica que deve ser
aprendida, tanto pela me quanto pela criana. Desta forma,
esperado que, nos primeiros dias, a mulher ainda apresente
dificuldades em posicionar corretamente a criana e que, no
decorrer dos dias, aprenda.
Se a arola estiver endurecida, deve-se retirar o excesso de leite
por ordenha manual, at que se consiga a flexibilidade desejada.
Ista importante, pois permite que o recm-nascido apreenda
completa e corretamente a regio mamilo-areolar (pega correta),
facilitando o esvaziamento das mamas e prevenindo traumas
mamilares.
A durao de cada mamada varivel. Geralmente a criana
se satisfaz mamando 10 a 15 minutos em cada peito, podendo se
estender. Porm, deve-se deixar a criana mamar enquanto a
mesma estiver sugando.
Para terminar a mamada, o ideal que a criana solte o peito
espontaneamente. Quando este fato no ocorre, a me coloca a
ponta do dedo mnimo na boca da criana. Dessa forma, o vcuo
se desfaz e a criana solta o peito, sem machuc-lo.
Colocar o beb para arrotar, em posio vertical, com a cabea
apoiada no ombro materno. Pode ser feita uma leve massagem nas
costas ate que ela arrote. Crianas maiores podem ser tambm
colocadas no colo materno, sentadas e com o corpo inclinado
para frente e apoiadas no brao da me.
16
Cuidados com as mamas e mamilos

O uso de suti necessrio para manter a mama sempre elevada,
evitando estases nas pores inferiores da mama.
O banho de sol nos mamilos continua recomendado com o objetivo
de aumentar a resistncia da regio mamilo-areolar.
A lubrificao da regio mamilo-areolar deve ser feita somente com o
leite materno.
Depois de amamentar, a me deve proceder palpao das mamas.
Se estiverem pesadas e com pontos de dor, retirar o excesso de leite at
o ponto de conforto, ou seja, at o desaparecimento da dor.
O aleitamento materno , atualmente, considerada pea
142
ALEITAMENTO MATERNO
fundamental para a sade materna e perinatal e, portanto, faz parte das

estratgias de todos os programas relacionados com estes objetivos,
alm de representar ainda um elemento importante em todo processo
de humanizao do nascimento. No Brasil, nos ltimos anos tem sido
particularmente estimulado, atravs de incentivos oficiais constantes da
chamada IHAC Iniciativa do Hospital Amigo da Criana, conferindo o
respectivo ttulo s instituies que tecnicamente cumprem com os
requisitos considerados necessrios para uma adequada assistncia
tcnica e humana aos recmnascidos. Para a efetividade do
aleitamento materno, a IHAC recomenda s instituies a
implementao dos chamados Dez passos para o sucesso do
aleitamento materno.
16
Dez passos para o sucesso do aleitamento materno (IHAC)

1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deve ser
rotineiramente transmitida a toda a equipe de sade.
2. Treinar toda a equipe de sade, capacitando-a para implementar
esta norma.
3. Orientar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do
aleitamento materno.
4. Ajudar as mes a iniciar o aleitamento materno na primeira hora
aps o nascimento do beb.
5. Mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao,
mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos.
6. No dar ao recm-nascido nenhum outro alimento ou bebida alm
do leite materno, a no ser que tal procedimento tenha uma indicao
mdica.
7. Praticar o alojamento conjunto - permitir que me e beb
permaneam juntos - 24 horas por dia.
8. Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda.
9. No dar bicos artificiais ou chupetas a crianas amamentadas ao
seio.
10. Encaminhar as mes, por ocasio da alto hospitalar, para grupos de
apoio ao aleitamento materno na comunidade ou em servios de
sade.
Dificuldades no aleitamento
1. Preenso incorreta do mamilo
A preenso incorreta da regio mamilo-areolar faz com que a criana
no consiga retirar leite suficiente, levando agitao e choro. A pega
errada, s de mamilo, provoca dor e fissuras e faz com que a me fique
tensa, ansiosa e perca a autoconfiana, acreditando que o seu leite seja
insuficiente e/ou fraco.
2. Fissuras (rachaduras)
Evitar fissuras, colocando o beb para mamar na posio correta e de
forma que ele apreenda a mama corretamente. Manter as
143
ALEITAMENTO MATERNO
mamas secas, no usando sabonetes, cremes ou pomadas. Tratar as

fissuras com leite materno e sol. O importante corrigir a "pega".
Quando existem fissuras, a me deve ser orientada para iniciar a
mamada pela mama sadia ou menos comprometida e depois passar
para outra mama, pois o beb est menos faminto e suga com menos
voracidade. Se elas no forem completamente esvaziadas desta
maneira, devero ser esvaziadas aps as mamadas.
3. Mamas ingurgitadas
As mamas ingurgitadas so dolorosas, edemaciadas (pele brilhante),
podendo estar avermelhadas e a mulher ter febre. diferente das
mamas cheias que so pesadas, endurecidas, quentes, mas a mulher
no tem febre e o leite est fluindo.
16
Para evitar ingurgitamento, as mamas devem ser esvaziadas como

explicado anteriormente. Quando a mama estiver muito ingurgitada,
fazer, antes de colocar o beb para mamar, a expresso manual para
facilitar a pega.
Caso a mulher no consiga dar o peito, o e
l ite deve ser retirado por
extrao manual ou por bomba. Se no ocorrer melhora em 24 horas, a
mama estiver quente, com a pele avermelhada em determinado local, e
a mulher apresentar febre, provavelmente estar ocorrendo uma mastite
que dever ser corretamene diagnosticada e tratada.
Contra-indicaes
So raras as situaes, tanto maternas quanto neonatais, que contraindicam a amamentao. Entre as maternas, encontram-se as mulheres
com cncer de mama que foram tratadas ou esto em tratamento,
mulheres HIV+ (s podem dar o prprio leite se este for pasteurizado),
mulheres com distrbios da conscincia ou comportamento grave, entre
outras.
As contra-indicaes neonatais incluem alteraes da conscincia da
criana de qualquer natureza, baixo peso com imaturidade para suco
ou deglutio (dar leite materno por sonda orogstrica) e fenda palatina
que impossibilite o ato de sugar (oferecer leite materno ordenhado).
Raramente o uso de alguma medicao pela mulher contra-indica a
amamentao. Nenhuma medicao deve ser utilizada pela purpera
amamentando sem orientao mdica. Na eventualidade da
medicao utilizada ser classificada como de uso criterioso ou contraindicada durante a amamentao, o procedimento de escolha optar
por outras alternativas teraputicas e no suspender o aleitamento,
sempre que isto for possvel. Para maiores detalhes, ver manual
Amamentao e Uso de Drogas (MS, 2000).
144
ASSISTNCIA MULHER COM ABORTAMENTO E

NO PS-ABORTO
17
O abortamento como questo de sade pblica

O aborto, assunto excludo das discusses cientficas e
polticas at bem pouco tempo atrs, , na
atualidade, uma das principais questes da agenda
internacional, no que diz respeito sade e direitos
reprodutivos.
A discriminao e os agravos sade impostos s
mulheres, por razes culturais, legais e religiosas que
envolvem a questo do aborto, tm contribudo para
a precariedade da assistncia e aumento da
mortalidade e morbidade por esta causa. Falando em
nome prprio, as mulheres levaram o que sempre foi
considerado "seu problema" ao plano poltico local,
regional e mundial, visando a definio de polticas
que incorporem a preveno do aborto e a
ampliao do acesso a servios de boa qualidade.
Assim, como resultado do debate conduzido pelo
movimento de mulheres, na ltima dcada, o aborto
foi amplamente debatido em duas importantes
conferncias das Naes Unidas: The International
Conference on Population and The Development
(Cairo, 1994) e a Fourth World Conference on Women
(Beijing, 1995). E o aborto, realizado em condies
inseguras, foi includo no Plano de Ao da
Conferncia do Cairo - pargrafo 8.25 - como questo
de sade pblica. Os governos signatrios, entre eles o
Brasil, assumiram o compromisso de implementar
servios, melhorar a qualidade da assistncia e reduzir
a mortalidade e morbidade decorrente do aborto em
seus pases.
Trata-se, portanto, de ampliar acesso das mulheres aos
direitos legalmente admitidos, investindo em aes
que garantam aos homens e mulheres o exerccio dos
direitos sexuais e reprodutivos.
Apesar da visibilidade adquirida, por fora de leis
restritivas, as mulheres ainda recorrem ao aborto
"clandestino". Nessa condio, elas tm guardado
145
ASSISTNCIA MULHER COM ABORTAMENTO E NO PS-ABORTO
sua dor em silncio ou, no mximo, compartilham-na com pessoas de sua

intimidade. Quase sempre elas no encontram apoio nos servios de
sade ou nas escolas, em se tratando de adolescentes.
As recomendaes internacionais, se no transformadas em novas
prticas no nvel de ateno local, sero insuficientes para a soluo do
problema. Por isso, torna-se necessria a busca de polticas sociais
adequadas ao contexto de cada pas, estado ou municpio, respeitandose as leis vigentes e promovendo os recursos humanos e xtcnicos
disponveis. Deve-se ressaltar aqui, a importncia da prtica profissional e
poltica dos profissionais da sade, principais interlocutores das mulheres
que demandam servios de sade para orientaes e tratamento dos
problemas decorrentes do abortamento.
17
Magnitude do abortamento no Brasil e no mundo

A real magnitude do abortamento, no mundo, desconhecida. A
ilegalidade, parcial ou total em diversos pases, dificulta o registro de
todas as ocorrncias. Na populao mundial, 62% vive em pases onde a
interrupo de gravidez permitida por uma ampla variedade de
razoes, e 26% vive em pases onde o aborto proibido (Centro Legal
para Derechos Reprodutivos y Politicos Publicas - CLRP, NY/EUA, 1999). Por
outro lado, nem todas as mulheres demandam assistncia psabortamento nos servios pblicos de sade. Desta forma, consenso de
que existe uma sub-notificao dos casos, assim como das complicaes
associadas.
No Brasil, apesar da carncia de indicadores que permitam aferio do
numero total de ocorrncias de abortamentos na populao em geral,
os dados oficiais justificam a adoo de medidas preventivas e de
promoo da sade reprodutiva. No contexto da mortalidade materna,
a incidncia observada de bitos por complicaes de aborto oscila em
torno de 12,5% do total dos bitos, ocupando, em geral, o terceiro lugar
entre suas causas, observadas as amplas variaes entre os estados
brasileiros.
Dispe-se, para anlise do problema, dos dados fornecidos pelo Sistema
de Internao Hospitalar (SIH/SUS), que informa o nmero de internaes
para curetagens ps-aborto e a freqncia de bitos nestas
circunstncias, nos servios pblicos e conveniados e do Sistema de
Informao em Mortalidade (SIM/CENEPI/MS) que consolida o registro do
abortamento em declarao de bito - neste caso com grande subnotificao em quase todo pas.
Conforme dados registrados nos ltimos seis anos pelo SIH/MS, o nmero
global de curetagens ps-aborto parece manter-se estvel nos ltimos
trs anos (Quadro 1).
146
Quadro 1 - Nmero de curetagens ps-aborto realizadas no mbito dos

servios pblicos e conveniados
Fonte: SIH/SUS, MS
A incidncia de abortos na adolescncia constitui tambem grande

preocupao social. Do total das internaes por abortamento no
SIH/SUS no ano de 1998, 22,5% eram de adolescentes. O atendimento
recebido pelas adolescentes nos servios de sade insatisfatrio. Sem
apoio e aconselhamento adequados, com freqncia, estas jovens
engravidam novamente, entrando num ciclo repetitivo de gravidezabortamento.
17
As medidas necessarias reduo da gravidez no planejada ou

indesejada incluem orientaes seguras na ateno ps-abortamento,
na orientao anticoncepcional, divulgao e oferta da importncia da
anticoncepo de emergncia e garantia de suporte psicolgico e
social quando necessrio.
Os indicadores de sade materna demonstram que a assistncia ao
abortamento no apresenta qualidade compatvel com os recursos
disponveis. Por isso, a ampliao do acesso deve caminhar junto
qualificao da rede j instalada.
QUALIDADE DA ATENO AO ABORTAMENTO E NO PSABORTO

Conceituando a qualidade da ateno
A qualidade na ateno ao abortamento e ps-aborto deve ser
compreendida como um conjunto de aes oferecido mulher durante
e aps a interrupo de uma gestao, quer espontnea ou induzida,
estendendo-se at o 42 dia aps o trmino da gravidez. Para este fim,
considera-se abortamento interrupo da gravidez at 22 semanas ou,
se a idade gestacional for desconhecida, com o produto da concepo
pesando menos de 500 gramas ou medindo menos de 16 cm.
A qualidade da ateno implica num esforo integrado e sinrgico de
todos os nveis gestores para a oferta de servios que garantam:
acolhimento, informao, aconselhamento, competncia professional,
tecnologia apropriada disponvel e relacionamento pessoal pautado no
respeito dignidade e aos direitos sexuais e reprodutivos.
Gestores, gerentes, profissionais de sade e funcionrios da rede
assistencial, guardadas as diferenas de suas funes e atribuies
especficas, so co-responsveis na construo e no aprimoramento
147
contnuo da qualidade da ateno mulher em processo de

abortamento e no ps-aborto.
O acesso a servios de qualidade permite que a mulher resolva o
problema e encontre apoio na busca de solues individuais para
conduzir o seu processo reprodutivo com autonomia e segurana.
Construindo a qualidade da ateno

1. Acolhimento
Como acolher uma mulher que aborta? Com que olhar? Com que
atitude? Qual a melhor maneira de ajud-Ia a no repetir a situao em
que se encontra? A evitar os riscos de um abortamento em condies
inseguras? Refletir sobre essas questes essencial para que se operem
mudanas nos servios de sade, visando ao acolhimento e tratamento
respeitoso s mulheres e suas decises. Istp demanda um exerccio
constante de reflexo sobre a influncia dos prprios valores (morais,
ticos, religiosos) na prtica profissional, reconhecimento e aceitao
dos proprios limites e das diferenas que caracterizam a sociedade
humana, o que no se obtm apenas por fora da vontade. Podem
ajudar nesta reflexo as discusses coletivas, dividir preocupaes,
confrontar e analisar atitudes e condutas na prpria equipe de trabalho,
ou em grupos interinstitucionais, reunies e oficinas de sensibilizao e
capacitao. importante tambm discutir as prprias dificuldades
frente sexualidade e as prticas reprodutivas.
17
Comentrios desrespeitosos e concluses precipitadas devem ser

banidos do dia a dia dos servios. A discusso coletiva e o repensar
cotidiano de cada indivduo podero evitar julgamentos e atitudes
preconceituosas sobre o comportamento reprodutivo das mulheres e/ou,
pelo menos, erradicar prticas condenveis e anti-ticas na oferta de
servios, coma as punies e castigos impostos a muitas mulheres que
abortam, nos servios pblicos.
2. Informaes e aconselhamento
Na maioria dos casos de abortamento, a mulher no deseja outra
gravidez imediatamente aps e a orientao sabre anticoncepo
absolutamente necessria. Do mesmo modo, a equipe deve estar
preparada para orientar aquelas mulheres que desejam outra gravidez,
seja naquele servio ou encaminhando-a para unidades de refernda.
Com freqncia, no ps-abortamento, as mulheres precisam de uma
equipe que compreenda suas necessidades, no somente fsicas, mas
tambm sociais e psicolgicas. Esse apoio ajudar a mulher a entender
os possveis significados do abortamento, que, muitas vezes, se traduzem
por frustrao e sensao de incapacidade de engravidar novamente.
Em outras situaes, o sentimento de culpa pode ser dominante. Deve-se
reconhecer tambm que h mulheres que sentem alvio, ou
simplesmente esto tranqilas, mas
148
nem sempre esto vontade para expressar livremente suas reaes ou

sentimentos. Para que seja possvel falar, preciso que haja algum
capaz de ouvir. Por isso, uma boa capacidade de escuta, sem prjulgamentos, parece ser o principal instrumento a ser utilizado pelos
profissionais de sade.
O dilogo satisfatrio obtido durante o atendimento proporcionar s
mulheres condies para decises futuras em relao a sua sade, em
especial ao seu futuro reprodutivo.
3. Acesso aos servios

Na organizao da rede assistencial, deve-se considerar a presena de
quadro elementos que garantiro o acesso da mulher ou adolescente
aos servios, quais sejam:
17
existncia de servios de urgncia que possam tratar as mulheres

das complicaes do aborto espontneo ou induzido
presena de servios de planejamento familiar nos locais de
atendimento s urgncias de obstetrcia
relao formalizada entre os servios de urgncia e de ateno
integral sade da mulher
informao continuada para as usurias sobre os servios
disponveis
4. Integrao da rede assistencial

As mulheres devem dispor de uma rede de servios que possa prestar
atendimento adequado diante de um quadro de abortamento, e esta
rede deve utilizar um sistema efetivo de referenda e contra-referncia,
respeitando as condies sociais e econmicas das mulheres. A
integrao dos servios de urgncia com servios de planejamento
familiar deve fazer parte da qualidade da ateno ao abortamento e
ps-aborto.
5. Competncia profissional
Alm da habilidade na tcnica empregada para o esvaziamento
uterino, a competncia se estende ao bom uso de equipamentos,
instrumental e medicamentos, assim como na definio de rotinas e
tcnicas no evasivas, visando ao bem estar da mulher e permitindo sua
participao na escolha dos procedimentos mais apropriados para
resoluo do problema. Aqui tambm se inclui a qualificao para
estabelecimento de um padro elevado de relacionamento interpessoal,
abordagem social e psicolgica de cada mulher, sua famlia ou
acompanhante.
6. Tecnologia apropriada
A melhoria do atendimento impe a utilizao de tecnologia apropriada
para promover o esvaziamento uterino, quando esta
149
situao for necessria. A retirada dos restos ovulares pode ser feita
utilizando-se a tcnica de aspirao manual intra-uterina (AMIU) nos
casos de abortamento at 12 semanas, na qual a utilizao de cnulas
flexveis de calibre uniforme diminui os riscos de complicaes. Em muitos
casos, quando convenientemente aplicada e precedida de
esclarecimentos e do bloqueio paracervical, dispensa a utilizao de
anestesia geral, proporcionando maior segurana e colaborao da
mulher, alm de se poder oferecer uma alta mais precoce, com
conseqente diminuio dos custos. Quando no disponvel, ou na
ausncia de pessoal treinado nesta tcnica, pode-se promover o
esvaziamento atravs da curetagem uterina.
CLASSIFICAO E CONDUTA
17
1. Ameaa de Abortamento
O sangramento genital de pequena intensidade, com ou sem dores
(clicas) que podem ser de intensidade varivel, geralmente pouco
intensas. O exame especular evidencia que o sangramento flui atravs
da crvice, e esta apresenta o orifcio interno fechado. O tero tem o
tamanho correspondente ao esperado e no ha sinais de infeo. O
exame de ultra-sonografia mostra-se normal.
Nestes casos, no h indicao de internao hospitalar e a mulher
deve receber orientaes para utilizar analgsicos se apresentar dor,
fazer repouso e retornar ao ambulatrio de pr-natal. Nos casos de
sangramento intenso, devem-se avaliar os nveis de hemoglobina,
identificar o tipo sangneo, se for desconhecido, e oferecer sorologias
para sfilis e HIV.
2. Abortamento Completo
Geralmente em gestao com idade gestacional inferior a 8 semanas. O
sangramento e as dores diminuem aps a expulso do material ovular. O
orifcio cervical interno pode ainda estar aberto. O tero tem dimenses
inferiores ao esperado para a idade da gestao. A ultra-sonografia
mostra cavidade uterina vazia ou apenas com imagens sugestivas de
cogulos.
A conduta deve ser expectante, com ateno persistncia do
sangramento que pode sugerir restos ovulares, e com o surgimento de
quadro infeccioso plvico. Nestes casos, recomenda-se AMIU ou
curetagem uterina. Solicitar tipagem sangnea e sorologias para sfilis e
HIV, aps consentimento. Se for Rh negativo e no houver ainda
sensibilizao, faz-se obrigatria a administrao da imunoglobulina antiD.
3. Abortamento Inevitvel e Incompleto

A perda sangnea maior que na ameaa de abortamento, podendo
ocorrer a eliminao de cogulos. Esta perda geralmente diminui aps a
eliminao do material ovular, principalmente se for
150
completa. As dores tm intensidade major que a ameaa, e o orifcio

cervical interno encontra-se aberto, podendo ser identificado material
ovular. A ultra-sonografia faz o diagnstico diferencial entre eles.
Quando a gestao tem menos de 12 semanas, est indicada a
aspirao manual intra-uterina (AMIU). Quando o servio de sade no
dispuser deste procedimento, pode-se realizar a curetagem uterina.
indispensvel determinar o tipo sangneo da mulher. Se for Rh negativo
e no houver ainda sensibilizao, faz-se obrigatria a administrao da
imunoglobulina anti-D. Sendo a sfilis uma das causas de abortamento,
deve-se realizar a sorologia e promover seu tratamento quando presente;
deve-se tambm oferecer a sorologia para HIV.
17
Em gestaes acima de 12 semanas, com concepto na cavidade

uterina, recomenda-se a infuso de ocitocina para promover sua
expulso ou a colocao do misoprostol no fundo de saco vaginal, na
dose de 200 mcg a cada 6 horas. Aps expulso, deve-se realizar a
curetagem uterina.
4. Abortamento Retido
O abortamento retido pode no ser precedido de ameaa de
abortamento. H regresso dos sinais e sintomas da gravidez. O orifcio
cervical encontra-se fechado e geralmente no h hemorragia. O
exame de ultra-sonografia revela produto da concepo sem vitalidade
ou sua ausncia (ovo cego).
Quando a gestao tem menos de 12 semanas, deve-se proceder ao
esvaziamento pela tcnica de aspirao manual intra-uterina e, se
necessrio, realizar dilatao cervical com dilatadores, ou realiza-se
curetagem uterina, tendo-se o cuidado para no provocar acidentes,
principalmente perfurao uterina.
Quando a gestao tem mais de 12 semanas, necessrio promover a
dilatao cervical e expulso do produto conceptual. Para tanto, utilizase o misoprostol vaginal na dose de 200 mcg a cada 6 horas, ou infuso
endovenosa de ocitocina, com 5 ampolas de 5 unidades, iniciando o
gotejamento com 8 gotas por minuto. Nos casos em que o bito ocorreu
h mais de 4 semanas, pode ocorrer quadro de distrbio da coagulao,
portanto deve-se estar atento a outros sangramentos anormais,
solicitando-se provas laboratoriais de coagulao quando existir esta
suspeita. A identificao de gestante Rh negativo indispensvel para
evitar a aloimunizao. A sorologia para sfilis deve ser rotina e para HIV
deve ser oferecida.
5. Abortamento Infectado
Geralmente ocorre aps manipulao para induzir a interrupo da
gravidez e sob ms condies tcnicas. As infees so, polimicrobianas
e quase sempre com bactrias da prpria flora vaginal. O quadro
grave e requer cuidado imediato. Deve-se considerar, em todos os casos,
o produto da concepo como no
151
tendo vitalidade. O que mais chama ateno no quadro clnico

sangramento com odor ftido, acompanhado de dor abdominal febre.
O pulso encontra-se acelerado e a febre freqentemente atinge mais de
38 C. Podem-se identificar colees nos fundos de saco e, ao ser
examinada, a paciente refere bastante dor manipulao dos rgos
plvicos. A possibilidade de perfurao uterina e de alas intestinais deve
ser sempre lembrada. Quando instalado quadro de choque sptico,
lembrar na etiologia por E. coli, Bacteroides e Clostridium. Este agente
pode, inclusive, levar a quadro de anemia hemoltica fulminante e
insuficincia renal.
Exames laboratoriais so necessrios e deve ser avaliado o momento de
sua solicitao. Os seguintes exames podem ser necessrios:
17
hemograma com contagem de plaquetas;

tipagem sangnea;
urina tipo I (exame de sedimento urinrio);
dosagens de uria e creatinina;
coagulograma;
hemocultura;
cultura da secreo vaginal e do material endometrial;
Rx do trax e abdome; e
a ultra-sonografia e a tomografia podem ser necessrias para
identificar e delimitar colees intra-cavitrias (abscessos).
Em todos os casos, deve-se fazer infuso de solues parenterais, em
especial hemotransfuso quando a hemoglobina for menor que 8 g%.
Iniciar a antibioticoterapia de largo espectro, utilizando um anaerobicida
(metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo (gentamicina ou
amicacina). Se no houver resposta, associar ampicilina ao esquema
adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibiticos
(Quadro 2).
Quadro 2
152
A escolha dos antibiticos deve ser feita com a Comisso de Controle de

Infeco Hospitalar. No caso do colo encontrar-se fechado, deve-se
proceder sua abertura com a utilizao do misoprostol ou do ocitocina,
nas doses recomendadas para o abortamento retido. O esvaziamento
uterino deve ser feito aproximadamente duas horas aps o incio da
utilizao dos antibiticos, podendo-se utilizar a AMIU se a gestao tiver
menos de 12 semanas ou a curetagem uterina. Em ambos os casos,
deve-se estar atento ao perigo de perfurao uterina. Nos casos de
abscesso, e sendo este acessvel pela colpotomia, procede-se esta
tcnica. Quando o quadro clnico mostra-se grave ou no ha sinais de
melhora, no se deve adiar a deciso de uma laparotomia e, se
necessrio para salvar a vida do mulher, realizar-se- uma histerectomia
com ou sem retirada dos anexos.
17
Nos casos de abortamento infectado, ateno deve ser dada s funes

vitais, em especial ao funcionamento dos rins. O seguimento do quadro
infeccioso deve ser clnico e laboratorial. Detalhes adicionais sobre esta
condio podem ser encontrados no manual "Urgncias e Emergncias
Maternas. Guia para diagnstico e conduta em situaes de risco de
morte materna" do Ministrio da Sade (MS, 2000).
6. Abortamento em situao de risco para a gestante - aborto

teraputico
As gestantes que esto sendo atendidas em ambulatrio ou procuram o
hospital com doenas graves devera ser avaliadas por dois obstetras e
por um especialista no patologia que est motivando a interrupo da
gestao. Para realizao do aborto ou antecipao do parto,
obrigatrio que a mulher e/ou seus familiares estejam informados,
tenham suas dvidas esclarecidas e autorizem o procedimento.
importante que uma equipe multiprofissional preste atendimento a esta
mulher, posto que no interrupo da gravidez motivada pelo
agravamento do seu estado de sade, o apoio psicolgico
fundamental no atendimento. No necessrio comunicar ao Conselho
Regional de Medicina, mas importante notificar Comisso de tica do
hospital onde ser realizado o procedimento. Para maiores
esclarecimentos, consultar o manual tcnico de Gestao de Alto Risco
(MS, 2000).
7. Abortamento ps-estupro
Na condio de gravidez por estupro, quando a gestante procura o
hospital, ela dever ser avaliada pela equipe de planto, que dever
estar habilitada a realizar o atendimento de rotina para esta
circunstncia, conforme norma especfica do Ministrio da Sade, ou por
uma equipe de referncia para atendimento a mulheres em situao de
violncia. Dever ser feita a abertura de pronturio, solicitao de
exames, encaminhamentos e prescries mdicas indicadas situao.
153
Se a mulher deseja interromper a gravidez, ela dever apresentar o

Boletim de Ocorrncia Policial (BOP), obtido na Delegacia de Polcia ao
prestar queixa. Caso no o tenha feito at o momento, ela dever ser
orientada, pelo servio, a faz-lo imediatamente. Recomenda-se solicitar
o registro do atendimento mdico por ocasio da violncia sofrida e o
laudo do Instituto Mdico Legal, quando disponvel. No necessria a
autorizao judicial para o abortamento em caso de estupro, conforme
o artigo 128 do cdigo penal brasileiro, que exige apenas o
consentimento do gestante.
A anamnese ginecolgica tem como finalidade obter informaes sobre
a data do estupro, o ltimo perodo menstrual e se a mulher utilizou
alguma medicao aps o ocorrido. O exame ginecolgico deve
rastrear leses na vulva e vagina e o exame de toque mensurar o volume
uterino e o tempo provvel da gestao. Alm de submetida aos
exames rotineiros (sorologias para sfilis, HIV e hepatite, tipagem
sangnea/ fator Rh), a gestante ser encaminhada a exame de ultrasom
para diagnstico da idade gestacional. Esses dados, avaliados em
conjunto, podem indicar com razovel preciso que a gravidez
corresponde ao momento do estupro.
17
Preferencialmente a gestao deve ser interrompida at a 12 semana,

porm, com suporte adequado, at 20 semanas. O procedimento ser
realizado com autorizao expressa do paciente que assinar
consentimento informado e, em caso de menor de 14 anos ou incapaz,
este procedimento ser autorizado pelos pais ou responsveis legais.
Deve-se evitar que toda a equipe faa as mesmas perguntas para a
mulher, sendo necessrio que um nico pronturio seja utilizado at o
final do atendimento. O tempo decorrido entre o primeiro atendimento e
a interrupo da gestao no deve ser superior a 7 dias. Aps o
procedimento, a paciente dever continuar recebendo orientao
mdica, psicolgica e social.
O procedimento para interrupo da gestao dever ser escolhido
pela equipe mdica. Quando se tratar de crianas, a anestesia deve ser
geral e o procedimento realizado com aspirao da cavidade uterina,
visando um menor traumatismo do colo uterino durante o processo de
dilatao. A interrupo da gravidez pode ser feita atravs da aspirao
manual intra-uterina (AMIU), com anestesia para-cervical, conferindo a
este procedimento carter ambulatorial, permitindo, assim, que a
paciente deixe o hospital aps uma ou duas horas. A dilatao e
curetagem uterina so alternativas que a maioria dos hospitais brasileiros
utilizam, sendo necessrio, nestes casos, o jejum alimentar por no mnimo
8 horas, anestesia geral ou bloqueios espinais.
Nos gestaes acima de 12 semanas, podero ser realizados o preparo e
a dilatao do colo uterino com misoprostol na dose de 200mcg por via
vaginal, repetido a cada 6 horas, ate a eliminao do
154
produto conceptual, e posterior curetagem uterina. importante que

fragmentos do material fetal ou placentrio sejam acondicionados e
mantidos em freezer para exame de DNA, no caso da Justia necessitar.
A paciente deve ser avisada deste procedimento. Em todos os casos,
recomenda-se um retorno ao servio, para avaliao clnica e
acompanhamento psicolgico.
Prestando atendimento adequado s mulheres com solicitao de
aborto previsto por lei, estar sendo minimizado o sofrimento destas
mulheres e proporcionada sua reintegrao social. Maiores
esclarecimentos sobre esta situao e a normatizao dos servios que
prestam assistncias s mulheres vtimas de violncia sexual, podem ser
obtidos na norma tcnica do Ministrio da Sade, Preveno e
Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres
e Adolescentes (MS, 1999).
17
8. Interrupo da gravidez em casos de malformao fetal grave

ou incompatvel com a vida
Quando uma gestante demanda interrupo de gravidez ao ser
diagnosticada uma patologia fetal grave ou que caracteriza
incompatibilidade com a vida, para que o pedido seja atendido,
necessria a autorizao judicial. A assistente social ou outro membro da
equipe dever orientar a gestante, seu companheiro e/ou familiares a
procurarem o Ministrio Pblico no municpio, solicitando autorizao
para realizao do procedimento. E necessrio ainda que a equipe
fornea um laudo mdico, explicando as condies da gravidez que
justifiquem sua interrupo, assim como possveis danos para a sade
fsica e mental da mulher em caso de evoluo at o final da gestao.
Os procedimentos para interrupo sero determinados pelo tempo de
gestao.
PLANEJAMENTO FAMILIAR PS-ABORTAMENTO

Os servios de sade que atendem urgncias obsttricas no podem
perder a valiosa oportunidade de informar s mulheres sobre a utilizao
de mtodos anticoncepcionais. Os esclarecimentos e a oferta de
mtodos devem ser amplos, para que a mulher possa escolher o que
melhor se adapta s suas condies clnicas, sociais, econmicas e seus
riscos reprodutivos. Deve-se informar mulher que sua fecundidade
poder ser reestabelecida antes do aparecimento de nova
menstruao, podendo estar apta a engravidar em torno de 15 dias
aps o abortamento. Recomenda-se a abstinncia sexual enquanto
existir sangramento.
A escolha do mtodo deve ser da mulher, devendo os servios de sade
dispor de uma variedade de opes. No aconselhamento, a duplaproteo deve ser tratada com especial ateno, tendo em vista o
crescimento das DST- AIDS entre mulheres. A mulher deve ser informada
sobre os benefcios do preservativo, assim como treinada para saber
coloca-lo corretamente.
155
Nos casos de abortamento sem nenhuma complicao, no h

restries de mtodos. A mulher pode optar por esterilizao, injetveis,
implantes, DIU (podendo este ser inserido logo aps o esvaziamento
uterino), contraceptivos orais (iniciado dentro da 1 semana aps o
esvaziamento), preservativos e diafragmas. No se recomendam os
mtodos naturais antes de restabelecidos os ciclos menstruais.
Quando o abortamento foi infectado ou h dvidas sobre esta situao,
ou ainda se foi praticado em condies inseguras, devem-se oferecer os
implantes, injetveis, contraceptivos orais e preservativos. O DIU no deve
ser inserido A esterilizao da mulher deve ser postergada para um
momento posterior, quando o quadro infeccioso tenha sido
completamente controlado.
17
Nos casos em que ocorreu abundante sangramento genital que levou a

quadro de anemia na mulher, devem-se considerar as orientaes dadas
no caso do abortamento infectado. Quando se dispe do DIU com
progesterona, este pode ser empregado, pois ocorrer uma reduo do
fluxo menstrual, ajudando na recuperao hematolgica.
Nos casos de aborto induzido, provavelmente a mulher no deseja outra
gravidez no momento. Isto pode ser confirmado no atendimento,
afastando-se a possibilidade de ela ter sido forada a abortar, seja pela
famlia, namorado, ou mesmo para manter-se no emprego. Nesses casos,
o servio social e a psicologia devem avaliar a situao em conjunto
com a mulher, oferecendo ajuda no mbito da sade e informando as
possibilidades no campo do direito e do sistema judicirio.
Se, de fato, a mulher no deseja outra gravidez, todos os esforos da
equipe de sade devem ento ser dirigidos para assegurar uma deciso
consciente e tornar disponveis todos os mtodos contraceptivos. Nas
mulheres que se encontram ansiosas ou que no se sentem seguras em
sua opo, deve-se apoiar a utilizao de mtodos provisrios e garantir
o atendimento desta mulher em servio de planejamento familiar. Nos
casos em que a mulher utilizava um mtodo contraceptivo e este falhou,
discutir as causas do insucesso e apoi-la em sua deciso, procurando
garantir o suprimento do mtodo escolhido.
Quando o parceiro no aceita a utilizao do preservativo e se ope
utilizao de qualquer mtodo pela mulher, deve-se incluir este parceiro
no aconselhamento e, quando no for possvel, deve-se explicar
mulher os mtodos contraceptivos que a impedem de contrair uma DST.
Nestes casos, procura-se respeitar a privacidade da mulher e sua
deciso.
Quando a mulher, aps atendimento ao abortamento, deseja
engravidar imediatamente, imprescindvel tentar esclarecer as causas
do abortamento, antes de tentar uma nova gestao. boa
156
conduta nestes casos encaminh-la para um servio de referncia,

ocasio em que ser feita uma investigao mais rigorosa sobre aquela
perda.
17
157
18
ASSISTNCIA MULHER PORTADORA DO HIV

DURANTE O PARTO E PUERPRIO
No Brasil, atualmente, mais de 90% dos casos de AIDS
em crianas esto relacionados transmisso do HIV
da me para o filho. Estima-se que 15 a 30% das
crianas nascidas de mes soropositivas para o HIV
adquirem esse vrus na gestao, durante o trabalho
de parto ou parto, ou por meio da amamentao.
Entretanto, h evidncias de que a maioria dos casos
de transmisso vertical do HIV (65%) ocorre mais
tardiamente na gestao, principalmente durante o
trabalho de parto e no parto propriamente dito.
Posteriormente, se a mulher amamentar a criana, h
ainda um risco adicional de, em mdia, 15% de
transmisso do HIV por essa via.
De uma maneira geral, a associao do HIV e
gestao considerada uma condio de alto risco e
assim tratada. O motivo fundamental pelo qual tal
assunto abordado nesta publicao diz respeito
especial condio de discriminao social e
preconceito que sofre a mulher HIV+ durante a
gestao e o parto. Considerando que uma
abordagem adequada e completa mulher HIV+
durante o pr-natal, o parto e o puerprio e capaz de
reduzir os riscos materno-infantis a nveis muito prximos
aos de gestantes no infectadas, a freqncia da
condio, a possibilidade de intervenes efetivas e a
necessidade de reverter a discriminao sofrida por
estas mulheres, justificam esta deciso. As mulheres
com HIV merecem, como todas as mulheres, um
tratamento humanizado e tecnicamente correto.
Em 1994, os resultados do protocolo 076 do AIDS
Clnical Trials Group (ACTG) comprovaram que a
zidovudina (o AZT) pode reduzir a transmisso vertical
do HIV em 67,5%, quando usado:
pela mulher, durante a gestao (AZT-cpsulas
na dose diria de 500 mg a 600 mg, VO, a partir
da 14 semana ate o parto);
pela mulher no trabalho de parto e parto (AZT injetvel, ver o esquema); e
pelo recm-nascido (AZT - soluo oral, ver o
esquema).
158
ASSISTNCIA MULHER PORTADORA DO HIV DURANTE O PARTO E PUERPRIO
Com o objetivo de verificar o risco de transmisso materno-infantil do HIV

em mulheres que no tiveram seu diagnstico em tempo de usar o
protocolo do ACTG 076 de forma completa, outros estudos vm sendo
realizados e todos demonstraram que o uso do AZT, mesmo durante um
curto perodo de tempo, leva diminuio do risco dessa transmisso,
ressaltando que, por esse motivo, todos os encontros com a gestante,
parturiente ou purpera, representam uma oportunidade para o
oferecimento do teste anti-HIV e devem ser aproveitados.
O AZT injetvel e o AZT soluo oral para o recm-nascido, devem ser
administrados independentemente do esquema anti-retroviral utilizado
pela mulher durante a gestao.
18
1. O Aconselhamento para o teste anti-HIV

Pelas razes acima referidas, o Ministrio da Sade recomenda que seja
oferecido o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pr e
ps-teste, independentemente da situao de risco da mulher para a
infeco pelo HIV. O teste, entretanto, deve ser voluntrio e confidencial.
Nos casos de gestantes prestes a entrar em trabalho de parto, ou j em
trabalho de parto, ou mesmo no puerprio imediato, e que no tenham
sido aconselhadas e testadas para o HIV no pr-natal (ou cujo resultado
no esteja disponvel), o aconselhamento poder ser realizado nessa
oportunidade, devendo, especialmente nesses casos, ser levado em
considerao o perfil psicolgico e emocional da mulher,
proporcionando-Ihe apoio adequado. Mostra-se conveniente nessas
situaes o uso de testes rpidos, por permitir a indicao de tratamento
profiltico em tempo hbil para o recm-nascido. essa uma deciso
teraputica de emergncia, com boa relao de custo-efetividade,
justificando seu uso.
A testagem rpida, portanto, no se constitui exame com finalidade de
diagnstico da mulher. Seu resultado dever ser sempre considerado
provisrio, sendo imprescindvel encaminhar a amostra reagente, ou a
mulher, o mais rpido possvel, aps o parto, e em carter prioritrio, para
a realizao de testes confirmatrios.
Ou seja, resultados reagentes devem ser obrigatoriamente submetidos a
outro teste de triagem com princpio diferente e, se necessrio, a testes
confirmatrios antes de concluir o diagnstico para serem entregues s
pacientes (recomendaes na Portaria 488, de 17/06/98, MS/SVS, D.O. da
Unio, Seo 1, p.3). Como j referido, ateno especial deve ser dada
ao aconselhamento realizado nessa situao de estresse, devendo o
resultado do teste rpido, seja ele reagente ou no reagente, ser sempre
comunicado por profissional devidamente treinado. Todos os aspectos
de custo-efetividade devero ser referidos mulher durante o
aconselhamento.
159
2. Assistncia ao parto
O parto de uma mulher portadora do HIV deve, por todas as razes
abordadas nos captulos precedentes, ser humanizado, buscando-se, em
todas as fases desse momento, proporcionar bem estar me e ao
recm-nascido. O esquema teraputico do ACTG 076 demonstrou reduzir
em 2/3 (67,5%) o risco de transmisso, evidenciando transmisso de 25,5%
no grupo placebo e apenas de 8,3% no grupo em use do AZT. Entretanto,
esse risco pode ainda ser reduzido quando se proporciona
gestante/parturiente/purpera e ao recm-nascido uma assistncia de
qualidade.
Deve constituir o principio bsico dessa assistncia a no realizao de
procedimentos que exponham o neonato ao sangue e secrees
maternas por muito tempo e que promovam soluo de continuidade na
pele do recm-nascido, alm de contra-indicar o aleitamento materno.
18
Assim sendo, os seguintes cuidados essenciais devem ser observados:

no romper artificialmente as membranas amniticas
(amniotomia);
evitar toques vaginais repetidos;
evitar procedimentos invasivos, tais como: amniocentese,
cordocentese, escalpe ceflico;
episiotomia, frceps e extrao vcuo devem ser evitadas,
sempre que possvel. Se a episiotomia fiver de ser realizada, dever
ser realizada o mais prximo possvel do desprendimento ceflico e
a inciso dever ser protegida por uma compressa de gaze para
evitar o contato do sangue com o feto. Se houver necessidade de o
parto ser assistido, dever se dar preferncia ao frcipe do que ao
vcuo extrator, em virtude desse ltimo causar micro-laceraes no
escalpe do neonato;
no realizar a manobra de Kristeller;
proceder o clampeamento do cordo umbilical imediatamente
aps a expulso do neonato;
aspirar delicadamente as vias areas do recm-nascido,
evitando traumatismos em mucosas; e
lavar o recm-nascido com gua e sabo imediatamente aps
o nascimento.
As parturientes portadoras do HIV no devem permanecer com bolsa
rota por mais de 4 horas, ou em trabalho de parto prolongado. No h
necessidade de se !solar a paciente portadora do HIV. A administrao
dos anti-retrovirais utilizados durante a gestao deve ser continuada
durante o trabalho de parto, ou iniciada to logo possvel.
O AZT injetvel deve ser institudo desde o inicio do trabalho de parto at
o clampeamento do cordo umbilical. Como exposto
160
anteriormente, importante que mesmo as mulheres que no receberam

terapia anti-retroviral (TARV) durante a gestao, recebam AZT injetvel
durante o trabalho de parto e o parto e a soluo oral de AZT deve ser
administrada ao RN.
As mulheres HIV+ em
(d4T), apesar de no
igualmente receber o
parto e a soluo oral
nascido.
regime anti-retroviral que incluam a estavudina

terem usado o AZT durante a gravidez, devem
AZT intravenoso durante o trabalho de parto e o
de AZT deve tambm ser administrada ao recm-
O esquema posolgico do AZT para parturientes deve observar as

seguintes recomendaes:
Dose:
18
iniciar a infuso, em acesso venoso individualizado, com 2mg/kg

na primeira hora, seguindo infuso contnua com 1 mg/kg/hora at
o clampeamento do cordo umbilical; e
diluir o AZT em soro glicosado a 5% e gotejar conforme a tabela
abaixo. A concentrao no deve exceder 4mg/ml. Recomendase o uso da diluio do AZT em SG5%, aps a sua preparao at 8
horas, em conservao a 25 C, ou at 24 horas em conservao a
2-8 C.
Apresentao:
AZT injetvel - frasco ampola de 200 mg com 20 ml (10 mg/ml).
No havendo disponibilidade do AZT injetvel, deve-se usar esquema

alternativo do AZT oral como se segue: 300 mg, VO, no comeo do
trabalho de parto e, a partir de ento, 300mg a cada 3 horas at o
clampeamento do cordo umbilical.
161
3. Via de parto
Como a maioria dos casos de transmisso vertical do HIV ocorre
tardiamente na gestao ou durante o parto, o parto cesreo, quando
realizado de forma eletiva, ou seja, estando as membranas aminiticas
ntegras e sem ter o trabalho de parto iniciado, contribui para a reduo
da transmisso materno-infantil do HIV. Entretanto, esses estudos foram
realizados com mulheres que no fizeram uso da terapia anti-retroviral
(TARV) combinada (AZT e outros ARV). O uso de TARV combinada
capaz de reduzir significativamente a carga viral do HIV, para nveis
indetectveis. A carga viral elevada, juntamente com a rotura
prolongada da membrana amnitica, reconhecidamente um dos
principais fatores associados transmisso perinatal do HIV. Desta forma,
os dados atualmente disponveis so insuficientes para demonstrar algum
benefcio na realizao da cesariana em mulheres com cargo viral muito
baixa ou indetectvel, ou em mulheres em uso de TARV combinada
potente. Por outro lado, no h nesses estudos dados suficientes
relacionando esses fatores inerentes ao estado clnico da infeco pelo
HIV na mulher s conseqncias de morbidade e mortalidade materna
ao se adotar essa conduta. Nao existe tambm qualquer evidncia de
que a realizao de cesariana, aps o incio do trabalho de parto ou
rotura de membranas, reduza a taxa de transmisso do HIV para o
neonato.
18
De uma forma geral, do ponto de vista clnico, na rotina de

acompanhamento da gestante HIV+ devero ser includos exames para
o monitoramento da situao imunolgica (contagem de linfcitos
CD4+) e virolgica (quantificao da cargo viral , ou seja de RNA-HIV-1
circulante), realizados no incio do pr-natal e pelo menos no perodo
prximo ao parto (32-36 semanas), com o objetivo de definir, entre
outras coisas, que via de parto dever ser adotada. O American College
of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) tem recomendado o parto
operatrio para a mulher HIV+ com carga viral acima de 1000 cpias ou
carga viral desconhecida.
Desta forma, essa deciso deve ser individualizada, considerando os
dados de cargo viral, o esquema ARV em uso pela mulher durante a
gestao, bem como o seu tempo de utilizao. Portanto, so os
princpios de uma boa assistncia obsttrica e as condies do estado
clnico da infeco pelo HIV, proporcionando menor risco para a me e
filho, que devem nortear a escolha da via de parto. Sendo assim,
avaliao conjunta do obstetra e infectologista que acompanha a
mulher, colocando-a ao par dos riscos e benefcios do parto cirrgico, se
faz necessrio.
Uma vez decidido pela operao cesariana eletiva, as seguintes
consideraes devem ser observadas:
a confirmao da idade gestacional e maturidade fetal deve ser
cuidadosamente estabelecida, para prevenir a prematuridade
iatrognica. A ultra-sonografia, realizada precocemente na
162
gestao, auxilia no estabelecimento do dia do parto operatrio que

dever ser planejado para o final da 38 semana, a fim de minimizar a
possibilidade de trabalho de parto ou rotura das membranas;
cesreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em
condies adequadas para reduzir os riscos de morbidade materna e
perinatal, realizando-se em dia e hora previamente estabelecidos pela
equipe;
no horrio da internao, deve ser previsto o tempo necessrio
para a administrao prvia do AZT, no mnimo por 4 horas,
considerando-se que a meia-vida intra-celular do medicamento de
3 horas; e
considerar a utilizao de antibitico profilaxia com cefalosporina
de segunda gerao, administrada em dose nica imediatamente
antes do procedimento cirrgico ou no momento do clampeamento
do cordo umbilical. Essa recomendao tambm se aplica na
operao cesariana de emergncia.
18
4. Assistncia ao recm-nascido aps o parto

Alm das recomendaes j referidas (a aspirao delicada das vias
areas e o asseio imediato com gua e sabo do recm-nascido),
devem fazer parte dos cuidados especficos com o recm-nascido
verticalmente exposto:
a administrao do AZT soluo oral, de 10mg/ml, na dose de
2mg/kg, a cada 6 horas, iniciando-se preferencialmente at a 8
hora, podendo entretanto ser iniciada at 24 horas aps o parto, e
mantida durante 6 semanas. At o momento, no h comprovao
de eficcia quando o tratamento com AZT iniciado aps 48 horas,
ficando a indicao da profilaxia aps esse perodo a critrio
mdico;
excepcionalmente, quando a criana no tiver condies de
receber o medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT
injetvel, na mesma dose do esquema acima recomendado;
a dose de AZT apropriada para crianas prematuras, abaixo de
34 semanas de gestao, ainda no est definida. Entretanto, o
protocolo 331 do Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) sugere
utilizar 1,5mg/kg, VO ou IV, a cada 12 horas nas primeiras duas
semanas e 2mg/kg a cada 8 horas por mais 4 semanas. Nas
crianas acima de 34 semanas, a farmacocintica do
medicamento semelhante das crianas a termo;
pela ocorrncia freqente de anemia no recm-nascido em uso
de AZT, recomenda-se a realizao de hemograma completo,
possibilitando o monitoramento do criana no incio do tratamento
com AZT e aps 6 e 12 semanas;
assegurar o acompanhamento da criana pelo pediatra e
infectologista infantil. A partir da sexta semana de vida at a
definio do estado sorolgico, a criana deve receber
quimioprofilaxia para pneumonia pelo Pneumocysts carinii, com
sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP) na dose de 750mg de
SMX/m2/dia, divididos em 2 doses dirias, 3 vezes por semana, em
dias consecutivos;
163
os filhos de mulheres infectadas pelo HIV devem receber AZT

soluo oral, mesmo que suas mes no tenham recebido o AZT
durante a gestao e o parto. Nesses casos, o incio dever ser
imediatamente aps o nascimento. A criana dever ficar com sua
me em alojamento conjunto; e
no amamentar. Alimentar o neonato com leite artificial. Em
recm-nascidos prematuros ou de baixo peso que no possam usar
frmula infantil, usar leite humano pasteurizado em banco de leite
credenciado pelo Ministrio da Sade. Contra-indica-se o
aleitamento cruzado (amamentao por outra mulher).
5. Assistncia no puerprio
18
So recomendaes importantes nessa fase:

inibir a lactao da purpera, com diagnstico de infeco pelo
HIV, logo aps o parto. A inibio da lactao pode ser conseguida
com compresso das mamas com atadura, imediatamente aps o
parto, sem restringir os movimentos respiratrios e causar
desconforto materno. Recomenda-se ainda a utilizao de
hexahidro-benzoato de estradiol (o Benzoginoestril AP), 2 ampolas
de 5mg (1 ml); ou o hidrogenomaleato de lisurida (o Dopergin),
0,2mg, 1 comprimido pela manh e 1 noite, por 14 dias;
informar a mulher sobre os riscos de transmisso do HIV atravs da
amamentao, e orient-la como obter e quanto ao preparo e uso
da frmula infantil. importante que a purpera, durante sua
permanncia na maternidade, receba suporte da equipe de sade
para no amamentar sem se sentir discriminada por isso. Essa
ateno deve ser redobrada especialmente nos alojamentos
conjuntos, onde a maioria das mulheres est amamentando seu
beb (hospitais amigos da criana); e
no puerprio imediato e subseqentes, devem ser pesquisadas
histrias e/ou a presena de sinais e sintomas relacionados a
infeco pelo HIV que caracterizam imunodeficincia moderada,
tais como: candidase oral, leucoplasia pilosa oral, tuberculose
pulmonar no ltimo ano, herpes zoster, febre persistente sem
etiologia definida (intermitente ou constante) por mais de 1 ms,
dispnia, infeces recorrentes do trato respiratrio (pneumonia,
sinusite), candidase vaginal recorrente, herpes simples, perda de
peso = 10% do peso corporal, e diarria crnica sem etiologia
definida, com durao de mais de 1 ms.
Havendo a presena de sinais clnicos de imunodeficincia com febre
inexplicada com durao maior que 2 semanas e candidase oral,
impe-se a realizao de quimioprofilaxia primria para pneumonia pelo
Pneumocysts carinii, com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP), VO,
na dose de 800mg e 160 mg respectivamente ou 5mg/kg (TMP), uma vez
ao dia. Esses casos devem ser encaminhados ao infectologista
imediatamente para avaliao clnica e laboratorial e incio da terapia
anti-retroviral conveniente. Esta recomendao
164
particularmente importante para as mulheres que tiveram o

diagnstico de infeco pelo HIV durante o parto.
Orientar a mulher, por ocasio do alto, quanta importncia de
seu acompanhamento com o infectologista ou clnico, e da
criana, at definio de sua situao sorolgica. muito comum
aps o parto, haver diminuio da adeso da mulher ao
acompanhamento mdico. Seu comparecimento s consultas
deve ser estimulado e monitorado, lanando-se mo de busca
ativa se necessrio.
Mulheres HIV+ apresentam com mais freqncia complicaes
infecciosas no ps-parto, tais como infeco urinria, pulmonar, na
episiotomia e inciso cirrgica. No caso de parto operatrio,
inspecionar cuidadosamente a ferida cirrgica, identificando
precocemente qualquer complicao infecciosa. A mulher deve
ser orientada sobre como fazer a higiene perineal, a vigilncia dos
lquios e a procurar orientao mdica, caso apresente sinais locais
de infeces ou febre durante o puerprio.
O seguimento obsttrico da mulher portadora do HIV no
puerprio, salvo em situaes especiais de complicaes ocorridas
durante o parto e puerprio imediato, deve prever seu retorno no 8
e no 40 dia ps-parto.
Orientar sobre a preveno das DST, reinfeco pelo HIV,
orientando-a quanto ao uso de preservativos (masculino ou
feminino) em todas as relaes sexuais. No caso de mulheres HIV+
cuja situao sorolgica do parceiro seja desconhecida, ele dever
sempre ser aconselhado e testado.
Orientar a mulher, e seu parceiro, sobre contracepo,
encaminhando-a (os) para um servio de planejamento familiar.
Principalmente para as mulheres que tiveram seu diagstico de
infeco pelo HIV no momento do parto, a equipe de sade
dever investigar a situao no que se refere a suporte familiar,
filhos e recursos financeiros, oferecendo-Ihes apoio psicolgico e
social.
18
6. Vigilncia do HIV em gestantes e crianas expostas

O Ministrio da Sade, buscando conhecer a prevalncia do HIV em
gestantes e crianas expostas, tornou obrigatria a notificao das
gestantes em que for detectada a infeco pelo HIV (diagnstico
laboratorial de infeco pelo HIV em conformidade com as normas e
procedimentos estabelecidos pelo Ministrio da Sade). Da mesma
forma, obrigatria a notificao das crianas nascidas de mes
infectadas ou que tenham sido amamentadas por mulheres infectadas
pelo HIV. Para cumprir com este objetivo, existe uma "Ficha de
Investigao de Gestantes HIV+ e Crianas Expostas" para a notificao
padronizada, que pode ser conseguida em qualquer maternidade.
A seguir encontra-se um algoritmo que resume as condutas
recomendadas para uso de teste rpido em parturientes para indicao
de use de zidovudina como profilaxia da transmisso vertical do HIV:
165
FLUXOGRAMA PARA USO DE TESTE RPIDO PARA HIV EM

PARTURIENTES
18
166
7. Precaues Bsicas e Universais

As Precaues Bsicas e Universais so medidas de preveno que
devem ser adotadas com qualquer indivduo, independentemente do
diagnstico definido ou presumido de doenas infecciosas; na
manipulao de sangue, secrees, excrees, mucosas ou pele nointegra.
Essas medidas incluem a utilizao de Equipamentos de Proteo
Individual - EPI (luvas, mscara, culos de proteo, capotes e aventais),
com a finalidade de reduzir a exposio da pele e das mucosas do
profissional de sade ao sangue ou fluidos corpreos de qualquer
paciente.
18
Os profissionais de sade, e em especial os cirurgies, devem tomar

outros cuidados adicionais para se prevenirem contra acidentes com
materiais prfuro-cortantes.
7.1 Cuidados especficos durante o parto

Preferir sempre seringas de plstico (isto se aplica para a
episiotomia, quando esta no puder ser evitada)
Preferir sempre o use de tesouras, ao invs de bisturi
Nunca utilizar lmina de bisturi desmontada (fora do cabo)
Preferir fios de sutura agulhados
Evitar agulhas retas de sutura, pelo seu maior risco de acidente
percutneo
Utilizar sempre pintas auxiliares nas suturas, evitando manipulao
dos tecidos com os dedos durante a sutura da episiotomia (quando
essa for necessria), durante o fechamento por planos na operao
cesariana e outros procedimentos
Evitar sutura por dois cirurgies simultaneamente, no mesmo
campo cirrgico
A passagem de materiais prfuro-cortantes (bisturi, portaagulhas
montados, etc.) do auxiliar para o cirurgio deve ser atravs de
cubas, aps aviso verbal
Adotar cuidados especiais na manipulao da placenta e do
cordo umbilical, pois o risco de exposio muito grande
Adotar os EPI (luvas, capotes, avental, mscara e gorro) nos
cuidados imediatos ao recm-nascido, devida a possibilidade de
exposio a sangue e lquido amnitico
Para maiores informaes, consulte o Manual de Condutas em Exposio
Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV do Ministrio da Sade.
167
19
ASSISTNCIA MULHER NO QUARTO PERODO
Classicamente denomina-se 4 perodo do parto (ou

de Greenberg) ao perodo de ps-parto imediato,
aps a dequitao. No h na literatura consenso
sobre sua durao exata, entretanto, inicia-se aps a
dequitao da placenta e estende-se pelas primeiras
horas ps-parto. Para alguns, a primeira hora, para
outros, at segunda hora aps o parto.
perodo de risco materno, com possibilidade de
grandes hemorragias, principalmente por atonia
uterina. Expulsa a placenta, por ao da gravidade ou
por leve expresso/compresso do fundo uterino,
assegura-se a hemostasia pela retrao uterina
persistente (globo de segurana de Pinard), que
promove ocluso dos vasos na poro muscular,
constituindo
as
ligaduras
vivas
de
Pinard.
Concomitantemente,
ocorre
o
tamponamento
trombtico dos vasos tero-placentrios.
Na eventualidade de sangramento vaginal anormal, a
observao ser redobrada, controlando-se a
retrao uterina, a perda sangnea e o estado geral.
Os sinais vitais, especialmente presso arterial e pulso,
devem ser mensurados a cada 15 minutos. Da mesma
forma, dever ser feito controle praticamente contnuo
da retrao uterina e do sangramento. A no
observncia a estas medidas coloca a purpera em
srio risco. O diagnstico precoce das alteraes
fator preponderante para o sucesso teraputico. A
sensao de que o parto acabou aps o nascimento
da criana e o delivramento placentrio perigosa e
inadequada.
Nesta fase, portanto, devem-se considerar as seguintes
questes: verificao constante da contrao uterina,
reviso do canal de parto e reparao das leses
porventura existentes. A remoo da purpera para a
sala de recuperao (quando necessria) e
enfermaria de alojamento conjunto somente dever
ser efetuada aps o trmino do quarto perodo.
Expulsa a placenta, que deve ser revisada quanto
integridade de cotildones e membranas,
168
procede-se imediata reviso do canal de parto (colo, vagina e

perneo) e episiorrafia, quando realizada episiotomia.
Alm disso, este curto perodo em que a mulher permanecer sob
vigilncia na unidade onde o parto ocorreu, constitui tima
oportunidade para um cuidado individualizado dos profissionais de sade
no tocante s orientaes sobre o perodo puerperal, cuidados,
amamentao precoce (ver Capitulo16), contato com o recm-nascido
e outros assuntos correlatos, desde que a mulher esteja em boas
condies. As salas de PPP so ideais para o controle da mulher durante
este perodo.
Complicaes hemorrgicas
19
A hemorragia ps-parto, caracterizada pela perda de sangue superior a

500ml, , sem dvida, uma das situaes mais dramticas e angustiantes
vivenciada pelos obstetras. Os profissionais de sade, especialmente os
mdicos, tm que estar familiarizados com o tratamento do choque
hipovolmico puerperal. Detalhes sobre este assunto podem ser
encontrados no manual de Urgncias e Emergncias Maternas (MS,
2000).
As trs principais causas de sangramento puerperal so a atonia uterina,
as laceraes de trajeto e a reteno de fragmentos placentrios.
Ocorrem em aproximadamente 5% dos partos. Embora possam ser
evitadas e tratadas, elevam significativamente a morbimortalidade
materna. Outras causas incluem o acretismo placentrio, a rotura, a
inverso uterina e os distrbios da coagulao.
As medidas profilticas para prevenir a gravidade de suas complicaes
so a boa formao do mdico e dos demais profissionais de sade, a
tentativa de no realizao de procedimentos traumticos
(principalmente frcipes mdios), a correo pr-natal dos quadros
anmicos, o uso profiltico de uterotnicos (quando indicados) e a
realizao de partos de risco em unidades hospitalares capacitadas com
recursos tcnicos e humanos.
1. Atonia uterina
Representa a principal causa de hemorragia e choque hipovolmico
aps
o
secundamento.
Tem
importncia
fundamental
na
morbimortalidade materna, sendo a causa principal de histerectomia
ps-parto. Caracteriza-se por sangramento acentuado, que se reduz
apenas durante as raras, rpidas e pouco intensas contraes, associado
a tero flcido, amolecido e, em geral, aumentado.
Os principais fatores predisponentes so: sobredistenso uterina (por
polidramnia, gemelaridade e macrossomia), infeco intra parto,
anestesia geral com halogenados, multiparidade, parto prolongado,
manobras inadequadas como a de Kristeller, presena de miomas
uterinos e uso indiscriminado de ocitcicos, seja para induzir ou estimular
o parto.
169
O prognstico depender das seguintes condies:

velocidade da perda sangnea geralmente rpida e, por
isso, a protelao assistencial assume grande importncia
prognstica.
volume da hemorragia considera-se significativa a perda que
excede 500ml.
ambiente Agrava-se quando o parto ocorre em ambiente que
no favorece a rpida reposio sangnea e/ou realizao das
intervenes necessrias para assegurar a hemostasia.
estado geral e nutritivo a anemia e hipoproteinemia, comuns no
nosso meio e, especialmente, em casos de placenta prvia com
surtos hemorrgicos, so particularmente agravantes na hemorragia
atnica.
19
Na vigncia do quadro de hemorragia, deve-se conseguir acesso venoso

calibroso que permita reposio volmica rpida, solicitar tipagem
sangnea, fazer massagem uterina e realizar sondagem vesical de
demora (dbito urinrio adequado de 30 a 50 ml/hora), que servir de
orientao quanto reposio volmica e grau de perda existente,
alm de evitar que a sobredistenso vesical impea uma melhor
contratilidade uterina. A monitorizao dos sinais vitais ser realizada e os
sinais de choque sero continuamente pesquisados.
A reviso do canal de parto e do tero obrigatria e no dever ser
protelada, na tentativa de identificar alguma leso que necessite ser
reparada. Deve-se realizar curagem para afastar a possibilidade da
presena de fragmentos da placenta ou cotildones. Tais procedimentos
devem ser realizados sob anestesia.
Concomitante terapia anteriormente descrita, inicia-se ocitocina 20
unidades em 500 ml de soro fisiolgico a 0,9% (SF) ou glicosado 5%, 20-30
gotas por minuto. Metilergonovina pode ser feita em conjunto com a
ocitocina na dose de 0,2 mg IM, no excedendo 0,4 mg. Esta droga
contra-indicada em mulheres hipertensas e nas que apresentam
doenas cardiovasculares. Pode-se utilizar ainda o misoprostol (2
comprimidos via oral ou retal).
A reposio volmica, em qualquer situao, visa restaurar o volume
intra-vascular, permitir perfuso adequada e oxigenao satisfatria. Em
virtude das intensas alteraes hemodinmicas que acompanham
qualquer gestao, como o aumento de 40 a 50% do volume sangneo
e do dbito cardaco, as perdas menores de 500 ml so bem toleradas,
desde que a mulher no esteja j anmica.
Os sinais de choque podem surgir tardiamente, quando as perdas j
superam 35 a 40% do volume sangneo, exceo feita s pacientes
portadoras de sndromes hipertensivas, principalmente a pr-eclmpsia,
que toleram mal a perda sangnea. Portanto, na presena de
sintomatologia, presume-se que a perda tenha sido maior que 500 ml e
deve-se iniciar infuso rpida de 2000 a 3000 ml de SF ou Ringer,
paralelamente s condutas previamente citadas. Havendo melhora
clnica da paciente, esta deve ser conduzida apenas com terapia de
suporte. No ocorrendo melhora, a reposio
170
sangnea se impe, podendo ser feita com concentrado de hemcias,

plasma fresco, plaquetas e crioprecipitado.
O concentrado de hemcias o mais efetivo e eficiente caminho para
melhorar a capacidade carreadora de oxignio em paciente com
perda sangnea aguda. A menos que tenha ocorrido hemorragia
macia, o concentrado de hemcias e os fluidos resolvem a grande
maioria das situaes clnicas que necessitam de reposio volmica.
Alm disso, devido pequena quantidade de glbulos brancos e de isohemaglutininas, reduz consideravelmente a incidncia de reao
transfusional em comparao ao sangue total. O objetivo da terapia
manter o hematcrito entre 25 e 35%. Vale destacar que cada unidade
transfundida eleva em 1,5 g a hemoglobina e em 3,0% o hematcrito.
19
O plasma fresco contm todos os componentes presentes no

crioprecipitado, incluindo aprecivel quantidade de fator VIII. Deve ser
administrado quando a reposio volmica e de fatores da coagulao,
especialmente os fatores V, VIII e fibrinognio, se fizer necessria.
A transfuso de plaquetas deve ser considerada nos casos de
coagulao intra-vascular disseminada, hemorragia macia, preclampsia grave e prpura trombocitopnica idioptica. Deve ser
realizada sempre que a contagem for inferior a 20.000/mm3 ou, quando
menor que 50.000/mm3, se houver sangramento grave ou necessidade
de procedimentos cirrgicos.
O crioprecipitado est indicado nas pacientes portadoras de Doena de
Von Willebrand ou naquelas que tm volume normal, mas necessitam de
fatores da coagulao, especialmente fibrinognio.
O sangue total, por apresentar como inconveniente sua curta vida til,
que de apenas 21 dias, e a estocagem, que tem efeitos deletrios
sobre os elementos celulares e os fatores da coagulao, no mais
utilizado em hemoterapia em condies regulares.
Em conjunto com a conduta clnica, medidas mecnicas podem ser
empregadas, como a massagem uterina. Devem-se evitar as expresses
ou compresses do corpo uterino, pois a presena de cogulos e
trombos favorece a hemostasia. Embora alguns livros texto de Obstetrcia
recomendem que, excepcionalmente, a compresso bimanual do corpo
uterino tambm pudesse ser utilizada, esta prtica muito pouco usada
no Brasil e no tem seus benefcios evidenciados por escudos clnicos
controlados.
A presso transabdominal e a compresso da aorta tm apenas valor
histrico. Porm, durante laparotomia, quando a hemorragia
abundante e at que se providenciem as medidas cabveis, a
compresso da aorta contra a coluna vertebral justifica-se como
conduta paliativa.
171
Quando as medidas mecnicas e clnicas falharem em controlar a

hemorragia, esto indicados os procedimentos cirrgicos. A ligadura das
artrias uterinas, que deve ser feita ao nvel do ponto onde a artria sobe
ao lado do tero, apresenta taxa de sucesso de at 95% e, portanto,
deve ser a primeira ligadura a ser feita. Na falha desta, dever ser feita a
ligadura bilateral das artrias hipogstricas, tcnica que apresenta
excelentes resultados, porm necessita da experincia do cirurgio em
trabalhar no espao retroperitoneal. Na ausncia desta experincia, a
perda de tempo na realizao da ligadura pode agravar o quadro
clnico da paciente.
Quando todas as medidas falharem, a histerectomia de emergncia
permanece como opo que pode salvar a vida da paciente. D-se
preferncia subtotal, pela diminuio do tempo cirrgico, no
agravando o estado geral j comprometido.
19
Naquelas mulheres em que os fatores predisponentes, anteriormente

descritos, estiverem presentes, a infuso de 10 unidades de ocitocina
durante o secundamento e nas duas primeiras horas de ps-parto, reduz
drasticamente a morbimortalidade materna oriunda desta complicao.
2. Laceraes de trajeto
A reviso do trajeto do parto deve ser realizada sistematicamente nesta
situao. procedida pinando-se o colo uterino com duas pinas de
anel que sero movimentadas em sentido horrio at completa
visualizao do colo. Na presena de qualquer leso visvel, faz-se a
sutura em pontos separados, com fio absorvvel, em geral cat-gut
cromado 0 ou 2-0. Na vagina podero se efetuar suturas contnuas.
Havendo sangramento ativo, faz-se o pinamento do vaso e a
hemostasia. Na vigncia de hematoma, este deve ser drenado para
identificar o vaso responsvel pelo quadro, permitindo sua ligao com
fio absorvvel. s vezes pode ser preciso utilizar um dreno de Penrose. Em
casos de grandes laceraes, ou de leses mltiplas, quando a sutura
no for possvel, deve-se proceder o tamponamento da vagina.
3. Reteno placentria
A reteno placentria ou de seus fragmentos provoca hemorragia pela
dificuldade de contrao miometrial. Um perodo superior a 30 minutos
para ocorrer a dequitao deve ser considerado patolgico. A reviso
macroscpica da placenta, cordo e membranas ovulares aps a
dequitao so procedimentos obrigatrios para todos os partos e
contribuem para o diagnstico precoce da reteno de fragmentos da
placenta ou membranas, favorecendo prontas medidas para a soluo
do problema.
Na reteno placentria, ou na suspeita da presena de restos, deve-se
realizar explorao da cavidade uterina, aps a paciente
172
estar convenientemente anestesiada. Aps extrao da placenta,

proceder a curagem e/ou curetagem uterina. Havendo acretismo, tentar
no fragmentar a massa placentria. Caso a placenta no seja extrada
manualmente, e na vigncia de hemorragia persistente, estar indicada
a histerectomia. Detalhes adicionais podem ser encontrados no manual
tcnico de Urgncias e Emergncias Maternas (MS, 2000).
4. Inverso uterina
causa rara de hemorragia puerperal. Quando ocorre, tem elevado
risco para a paciente. O choque que acompanha o quadro pode ser
hemorrgico ou neurognico, pela dor provocada. Acomete mais
multparas ou mulheres com acretismo placentrio e tambm resultado
de manobra iatrognica na trao exagerada do cordo umbilical. O
tero deve ser reposicionado o mais rpido possvel. Quanto maior a
demora, mais difcil a realizao das manobras corretivas. O tratamento
deve ser feito sob anestesia, efetuando-se a manobra de Taxe, na qual
tenta reverter o tero sua posio normal, introduzindo a mo direita
fechada em seu interior. Havendo sucesso, utilizar ocitcicos para manter
o tero contrado. Quando as manobras clnicas forem ineficientes, fazer
laparotomia e trao cirrgica do corpo e do fundo uterino
(procedimento de Huntington). Todas estas medidas devem ser
acompanhadas de reposio sangnea, j que a perda volmica
costuma ser grande.
19
5. Rotura uterina
Em muitos casos, o diagnstico da rotura uterina somente efetuado
aps o parto. As principais causas incluem a presena de cicatrizes
uterinas prvias, principalmente decorrentes de cesreas corporais e
miomectomias, o uso inadequado dos ocitcicos ou das prostaglandinas
no perodo anteparto, insistncia no parto vaginal frente a quadros de
desproporo feto-plvica, traumas externos e manobras inadequadas
de verso interna ou externa.
Em casos de parto vaginal com roturas sem manifestao clnica,
detectadas na reviso uterina, a conduta depender da estabilidade
hemodinmica da purpera e da hemorragia visvel. Em alguns casos,
poder ser adotada conduta expectante, sob rigorosa observao e uso
contnuo de ocitcicos. Quando as leses forem extensas ou frente
instabilidade da paciente, realiza-se laparotomia com sutura da leso ou
histerectomia. Nos casos em que se preservar o tero, deve-se considerar,
se for o desejo da me, a laqueadura tubrea bilateral.
173
Consideraes finais
Passado este breve, mas importante, quarto perodo do parto e
ultrapassadas as eventuais dificuldades e complicaes surgidas, a
mulher estar apta a ser transferida, juntamente com seu filho, para o
alojamento conjunto. A partir de ento, j no perodo puerperal, outros
cuidados mulher e ao recm-nascido fazem parte das atividades dos
profissionais de sade que devero estar aptos a esta assistncia.
Outros detalhes sobre complicaes hemorrgicas ou cirrgicas do
puerprio, que caracterizem situaes de urgncias e emergncias,
esto disponveis no manual de Urgncias e Emergncias Maternas o
Ministrio da Sade.
19
174
ASSISTNCIA MULHER NO PUERPRIO
20
Conceitua-se puerprio o perodo do ciclo grvidopuerperal em que as modificaes locais e sistmicas,

provocadas pela gravidez e parto no organismo da
mulher, retornam situao do estado pr-gravdico.
O puerprio inicia-se uma a duas horas aps a sada
da placenta e tem seu trmino imprevisto, pois
enquanto a mulher amamentar ela estar sofrendo
modificaes
da
gestao
(lactncia),
no
retornando seus ciclos menstruais completamente
normalidade. Pode-se didaticamente dividir o
puerprio em: imediato (1 ao 10 dia), tardio (11 ao
42 dia), e remoto (a partir do 43 dia).
A primeira e segunda horas aps o delivramento
devem ser passadas no Centro Obsttrico ou sala de
PPP, pois neste perodo podem ocorrer hemorragias.
Corresponde ao chamado Quarto Perodo do parto,
abordado detalhadamente no Captulo 19. Passado
este perodo inicial, estando a purpera equilibrada
hemodinamicamente e formado o globo de
segurana de Pinard (tero ao nvel da cicatriz
umbilical e firmemente contrado), poder ser
encaminhada ao alojamento conjunto, aps serem
seus sinais vitais avaliados e anotados.
As transformaes que se iniciam no puerprio, com a
finalidade de restabelecer o organismo da mulher
situao no gravdica, ocorrem no somente nos
aspectos endcrino e genital, mas no seu todo. A
mulher neste momento, como em todos os outros,
deve ser vista como um ser integral, no excluindo seu
componente psquico.
Ao se examinar uma mulher no puerprio, deve-se
inicialmente, se sua situao clnica permitir, fazer uma
breve avaliao do seu estado psquico, e entender o
que representa para ela a chegada de uma nova
criana. O estabelecimento de uma adequada
empatia entre o examinador e sua cliente
proporcionar uma melhor compreenso dos sintomas
e sinais apresentados. comum que neste momento a
mulher experimente sentimentos
175
contraditrios e sinta-se insegura. Cabe equipe de sade estar

disponvel para perceber a necessidade de cada mulher de ser ouvida
com a devida ateno.
Alteraes anatmicas e fisiolgicas no puerprio:

A purpera apresenta um estado de exausto e relaxamento,
principalmente se ela ficou longo perodo sem adequada hidratao
e/ou alimentao, alm dos esforos desprendidos no perodo expulsivo.
Este estado pode se manifestar por sonolncia que exige repouso. Aps
despertar e receber alimentao adequada, sem restries, a mulher
poder deambular e dedicar-se aos cuidados com o filho.
20
A purpera pode apresentar ligeiro aumento da temperatura axilar (36,8

- 37,9) nas primeiras 24 horas, sem necessariamente ter um quadro
infeccioso instalado. Podem ocorrer ainda calafrios, mais freqentes nas
primeiras horas aps o parto. Estas alteraes podem ocorrer sem traduzir
um risco sade da mulher, mas exigem do examinador cautela, pois
tambm podem corresponder a processos mrbidos, como a infeco
puerperal.
O sistema cardiovascular experimenta, nas primeiras horas ps-parto, um
aumento do volume circulante, que pode se traduzir pela presena de
sopro sistlico de hiperfluxo. Nas purperas com cardiopatia, em especial
naquelas que apresentam comprometimento da vlvula mitral, o perodo
expulsivo e as primeiras horas aps o delivramento representam uma fase
crtica e de extrema necessidade de vigilncia mdica.
Tambm neste perodo a purpera tem seu padro respiratrio
restabelecido, passando o diafragma a exercer funes que haviam sido
limitadas pelo aumento do volume abdominal.
A volta das vsceras abdominais sua situao original, alm da
descompresso do estmago, promove um melhor esvaziamento
gstrico. Os esforos desprendidos no perodo expulsivo agravam as
condies de hemorridas j existentes. Esta situao causa desconforto
e impede o bom esvaziamento intestinal. Nas mulheres que pariram por
cesrea, soma-se ainda o leo paraltico pela manipulao da cavidade
abdominal.
Traumas podem ocorrer uretra, ocasionando desconforto mico e
at mesmo reteno urinria, situao atenuada pelo aumento da
capacidade vesical que ocorre normalmente neste perodo. A purpera
pode experimentar nos primeiros dias ps-parto um aumento do volume
urinrio, pela redistribuio dos lquidos corporais.
A leucocitose no puerprio esperada, podendo atingir 20.000
leuccitos/mm3, contudo sem apresentar formas jovens em demasia
(desvio esquerda) ou granulaes txicas em porcentagem expressiva
dos leuccitos. A quantidade de plaquetas est aumentada nas
primeiras semanas, assim como o nvel de fibrinognio, razo para se
preocupar com a imobilizao prolongada no
176
leito, situao que

tromboemblicas.
facilita
aparecimento
de
complicaes
A pele seca e queda dos cabelos podem ocorrer. As estrias tendem a se

tornar mais claras e a diminurem de tamanho, embora muitas
permaneam para sempre.
Alteraes do humor, com labilidade emocional, so comuns no
puerprio. Entretanto, o estado psicolgico da mulher deve ser
observado, uma vez que quadros de profunda apatia ou com sintomas
de psicose puerperal devem ser identificadas precocemente. Nestas
situaes, um tratamento adequado deve ser institudo rapidamente. Nas
mulheres que tiveram um bito fetal, ateno especial deve ser dada,
pois a perda do filho pode provocar um sentimento de luto que necessita
de tempo e algumas vezes de ajuda para super-lo. Nestes casos,
recomenda-se instalar estas mulheres em alojamentos sem a presena de
crianas, para no provocar lembranas e comparaes. Nas mulheres
que tiveram filhos que necessitam de tratamento imediato, em especial
os recm-nascidos malformados, deve-se procurar compreender os
sentimentos da mulher diante desta nova e inesperada situao. O
entendimento destas situaes (natimorto e malformados) pelos
acompanhantes importante para a melhor recuperao da purpera.
20
O tero atinge a cicatriz umbilical aps o parto e posteriormente regride

em torno de 1 cm ao dia, embora de forma irregular. Forma-se
inicialmente um tamponamento dos vasos pela compresso do
miomtrio para, em seguida, formarem-se trombos que impediro a
perda sangnea. Inicialmente surgem os Iquios sangneos (at o 5
dia), em volume varivel, semelhante a uma menstruao. A partir do 5
dia, torna-se serossanguneo e por volta do 10 dia, seroso. O cheiro
caracterstico. Quando ftido, pode significar quadro infeccioso.
A recuperao do endomtrio inicia-se a partir do 25o dia ps-parto. O
colo uterino, logo aps o parto, fica edemaciado e pode apresentar
laceraes e, em torno do 10 dia, estar fechado. A vagina apresentase edemaciada, congesta e atrfica, iniciando sua recuperao aps o
25 dia de puerprio, mais tardia nas mulheres que amamentam. Esta
situao muitas vezes provoca desconforto nas mulheres ao reiniciarem
suas atividades sexuais. A vulva e o assoalho plvico sofrem tambm
modificaes decorrentes do trabalho de parto.
O profissional de sade deve reforar as aes do aleitamento que foram
introduzidas no pr-natal, promovendo uma melhor adaptao da me
ao filho. Deve-se encorajar a me a levar seu filho ao peito
precocemente para que este contato permanea efetivo.
177
Assistncia ao puerprio
1. Puerprio imediato (1 ao 10 dia):
A mulher tem necessidades de ateno fsica e psquica. No deve ser
tratada como um nmero que corresponda ao seu leito ou enfermaria, e
sim pelo nome, com respeito e ateno. Nos momentos iniciais aps o
parto, a relao me-filho no est ainda bem elaborada, portanto no
se deve concentrar todas as atenes apenas criana, pelo risco de
que isso seja interpretado como desprezo s suas ansiedades ou queixas.
Deve-se lembrar que o alvo da ateno neste momento a purpera.
A avaliao clnica deve ser rigorosa, sendo os achados transcritos para
o pronturio mdico, de forma clara e obedecendo uma padronizao.
Deve-se proceder a um exame fsico completo:
20
Deambulao: estimular a deambulao o mais precoce possvel.

Higiene: aps iniciada a deambulao e estando bem, deve-se
estimular o banho de chuveiro. No h necessidade de utilizar
substncias antisspticas na regio perineal. Nos casos de parto por
cesariana, aconselha-se proteger o curativo ou renov-lo no 1 dia,
sendo que a partir do 2 dia dever permanecer descoberta a ferida,
o que inclusive permite melhor observao.
Mamas: a utilizao de suti deve ser recomendada, por
proporcionar melhor conforto mulher. O colostro j est presente no
momento do parto. A descida do leite, no entanto, ocorre entre o 1 e
3 dia ps-parto, embora a colocao da criana ao peito deva ser
feita logo aps o nascimento para que ocorra liberao de prolactina
e ocitocina, com conseqente produo e liberao do leite. A
identificao de deformidades nos mamilos, ou presena de fissuras,
geralmente ocasionadas por pega inadequada ao peito, pode trazer
prejuzos mulher, favorecendo o ingurgitamento, e ao aleitamento.
Mastites e abscessos necessitam de ateno especial, no sendo
motivos para se desencorajar o aleitamento exclusivo.
Abdome: identificao de vsceras aumentadas e ou dolorosas,
ateno involuo uterina e ferida cirrgica, se o parto ocorreu
por cesariana. necessrio proceder a ausculta dos rudos hidroareos.
Genitlia: inspecionar sistematicamente a regio perineal, com
ateno especial aos lquios. O achado de edemas, equimoses e
hematomas implica na necessidade de aplicao de frio no local,
com bolsa de gelo, nas primeiras 24 horas. A identificao de lquios
ftidos pode traduzir quadro infeccioso.
Membros: pesquisar sinais de trombose venosa profunda,
principalmente o relato de dores nos membros inferiores e edema
sbito. Identificar o aparecimento de sinais fiogsticos.
Recomenda-se a prescrio de sulfato ferroso (600 mg/dia), dois
comprimidos de 300mg ao dia e tambm a suplementao de Vitamina
A (200.000 UI por via oral, dose nica). Naquelas mulheres que
apresentam desconforto por dores no local da episiorrafia, pode-se
utilizar analgsicos (acetaminofen 750 mg/4 vezes ao dia ou
178
dipirona 500 mg/4 vezes ao dia), bem como a colocao de bolsa de

gelo nas primeiras 24 horas sobre a episiorrafia.
Alta hospitalar
No se deve dar a alta purpera sem conhecimento da classificao
sangnea da me. Naquelas com fator Rh negativo, no sensibilizadas e
com recm-nascido Rh positivo e Coombs negativo, utiliza-se a
imunoglobulina anti-D, nas primeiras 72 horas. Importante tambm
conhecer o resultado da sorologia para sfilis. Sendo positiva, iniciar o
tratamento, se este no foi realizado previamente, e comunicar ao
mdico responsvel pela assistncia do recm-nascido.
20
Nas purperas que esto bem e no se detectam anormalidades, a alta

pode ser consentida aps as primeiras 24 horas, e nas submetidas a
cesrea, com 48 horas.
Reviso puerperal
1. Reviso puerperal precoce (entre 7 a 10 dias)
O retorno deve ser marcado em torno do 7 ao 10 dia de puerprio,
recomendando-se que seja feito na unidade de sade mais prxima da
residncia da mulher, incluindo a criana e o companheiro. Neste
retorno, deve-se ouvir as queixas da purpera, proceder ao exame fsico
adequado, com nfase ao estado hematolgico, rastreamento de
infeco (puerperal ou da ferida operatria). Fundamental o exame
das mamas e o incentivo para continuao do aleitamento materno.
Para as purperas que possuem vnculo empregatcio ou nas que
exercem atividades por conta prpria (autnomas) e que ainda no
esto em gozo da licena maternidade, deve-se fornecer o atestado
mdico para esta situao e orient-las a comparecer ao Posto de
Benefcios do INSS mais prximo de sua residncia, pois tero direito a 120
dias de licena. As mulheres que amamentam, ao retornar da licenamaternidade, tm direito a licena complementar para amamentao,
de dois descansos dirios de trinta minutos cada at a criana completar
seis meses.
2. Reviso puerperal tardia (at 42 dias)

Aps o atendimento precoce, deve-se orientar a purpera para retornar
para nova avaliao entre o 30 e o 42 dia ps-parto. Nesta ocasio,
ouvem-se as queixas da mulher e procede-se novo exame fsico.
Importante discutir o aleitamento materno e orientar a mulher para
problemas que tenham surgido ou que ela tenha ouvido de outras
pessoas. Alguns desses comentrios prejudicam a continuao do
aleitamento. Nesta ocasio, podem-se liberar os exerccios fsicos, desde
que a mulher se sinta bem e no apresente complicaes.
Nas purperas que no completaram seus esquemas de vacinao,
deve-se aproveitar este momento para faz-la, em especial da
imunizao contra o ttano, hepatite B e rubola.
179
Nas mulheres que no realizaram exame preventivo para cncer

cervical, este momento tambm oportuno, pois trata-se praticamente
da liberao da mulher s suas atividades normais. fundamental que
haja uma discusso com o casal sobre o retorno s atividades sexuais.
Desconforto relao pode surgir por conta da atrofia vaginal, sendo
minimizado este inconveniente com a utilizao de lubrificante.
Contracepo no Puerprio
1. Lactao e Amenorria como Mtodo (LAM)
Este mtodo necessita de amamentao exclusiva a livre demanda, at
seis meses do parto e a ausncia de menstruao neste perodo.
Obedecidas estas trs exigncias, a efetividade de at 98% para evitar
uma nova gravidez. Esta prtica refora nas mulheres a importncia do
aleitamento exclusivo, contribuindo para melhoria da sade das
crianas.
20
2. Mtodos de Barreira
A utilizao do preservativo masculino em todas as relaes sexuais evita
no somente uma nova gravidez, como protege a mulher de contrair
uma DST. No puerprio recomenda-se a utilizao do preservativo
lubrificado, para evitar o desconforto ocasionado pelo ressecamento da
mucosa vaginal. A utilizao do preservativo feminino deve ser
encorajada, apesar dos custos mais elevados quando comparado ao
masculino. A utilizao do diafragma deve ocorrer aps seis semanas do
parto, pois a partir deste perodo pode-se escolher o tamanho mais
adequado.
3. Dispositivo Intra-Uterino (DIU)

O DIU pode ser inserido logo aps a eliminao da placenta, tanto no
parto normal como na cesrea. Quando sua introduo feita nesta
ocasio, as mulheres referem diminuio do sangramento e das clicas.
Quando no inserido dentro das 48 horas ps-parto, recomenda-se inserilo apenas na sexta semana ps-parto, independente do retorno da
menstruao.
5. Esterilizao Feminina
Quando previamente discutido com o casal e dentro das condies em
que a lei permite, esta prtica contraceptiva pode ser efetuada logo
aps o parto normal, atravs da laqueadura tubrea realizada por uma
minilaparotomia, de preferncia at 72 horas do parto, ou durante a
cesrea se esta for a via do parto. No norma aceitvel a discusso
sobre este mtodo quando do momento do parto. O recomendado
que haja uma apresentao de todos os mtodos disponveis e que o
casal tome a deciso fora do ciclo grvido-puerperal, pela
irreversibilidade do mtodo.
180
6. Vasectomia
Devem-se ter as mesmas precaues com a utilizao deste mtodo que
as providenciadas na laqueadura tubrea, principalmente no ciclo
grvido-puerperal. Por ser de menor custo e de mais simplicidade, pode
ser feita no ambulatrio. Deve ser mais divulgada e encorajada sua
escolha, pelas vantagens que tem e por preservar a mulher de
procedimentos invasivos.
7. Mtodos Hormonais (Progestognios)

A utilizao da miniplula deve ser iniciada aps a 6 semana do parto, e
seu uso contnuo. Quando associada amamentao, tem sua
eficcia aumentada. Deve ser substituda por outro mtodo quando
ocorre o retorno da menstruao. Os injetveis (bimensais) tambm
podem ser empregados, embora tambm mais utilizados aps as seis
semanas do parto.
20
8. Mtodos Comportamentais
Envolve vrios mtodos, incluindo o coito interrompido, a abstinncia
sexual, o de Billings e o de tabela. Os dois ltimos so, de difcil utilizao
neste perodo porque ainda no aconteceu o retorno funo ovariana
normal.
9. Anticoncepcional Oral Combinado

Est contra-indicado o use de anticoncepcionais orais combinados nas
mulheres que esto amamentando, pois o componente estrognico
interfere com a produo do leite. Evidentemente esta contra-indicao
deixa de existir se, por qualquer motivo, o aleitamento materno no
estiver sendo praticado.
181
21
EVIDNCIAS CIENTFICAS SOBRE AS PRTICAS

UTILIZADAS NO PARTO
A incorporao de conhecimentos na vida das
pessoas, que regem seus comportamentos e prticas,
baseia-se em trs sistemas: o mgico, o emprico e o
cientfico.
O sistema mgico o mais primitivo e atribui a foras
sobrenaturais a origem dos fenmenos vinculados
sade-enfermidade. O sistema emprico, mais evoludo
que o anterior, baseia-se na utilizao de
conhecimentos e prticas que a experincia pessoal e
observao de anos demostraram que so
adequados. O pensamento cientfico uma etapa
superior do conhecimento e est baseado na
investigao sistemtica e metdica, seguindo regras
pr-estabelecidas que permitem sua replicabilidade se
estas forem respeitadas. Ainda que no seja infalvel,
mais confivel que a tradio, a experincia pessoal e
a autoridade.
As prticas mdicas em geral e as obsttricas em
particular no escapam deste contexto e, ainda que
muitas delas tenham sido adotadas seguindo o
pensamento cientfico, outras tm sido incorporadas
no criticamente e utilizadas durante anos, em geral
respaldadas apenas pela tradio e pelo princpio de
autoridade.
Os velhos paradigmas na educao mdica e na
elaborao de guias normativas esto dando lugar a
novas formas menos autoritrias e mais baseadas nas
melhores evidncias disponveis. Assim que na
Universidade de McMaster do Canad desenvolveu-se
este novo enfoque que se tem denominado medicina
baseada em evidncias que a utilizao consciente,
explcita e criteriosa da melhor evidncia cientfica
clnica disponvel para tomar decises sobre o cuidado
de pacientes individuais e que se tem estendido para
a elaborao de guias normativas.
182
EVIDNCIAS CIENTFICAS SOBRE AS PRTICAS UTILIZADAS NO PARTO
A medicina baseada em evidncias integra a experincia clnica

individual com a melhor evidncia externa disponvel derivada da busca
sistemtica de informao relevante na literatura mdica.
Existem vrias propostas para classificar os diferentes nveis de
qualidade das evidncias, entre elas a de Mulrow de 1987:
I
Revises sistemticas
II
Ensaios controlados aleatorizados com grande nmero de
casos e bem desenhados (erros alfa e beta pequenos)
III
Ensaios controlados aleatorizados com pequeno nmero
de casos e bem desenhados (erros alfa e beta maiores)
IV
Estudos de coortes bem desenhados
V
Estudos caso-controle bem desenhados
VI
Sries de casos
VII
Opinio de expertos
21
Tendo em conta esta classificao das evidncias, poder-se-iam

descrever diferentes graus de recomendao de uma determinada
prtica ou tratamento:
Recomendao
A
Evidncias nvel I a IV
B
Evidncias nvel V
C
Evidncias nvel VI a VII
Como se depreende da classificao acima mencionada, as revises
sistemticas (investigao secundria) da literatura so a ferramenta
metodolgica que d mais fora s evidncias disponveis e elas se
realizam fundamentalmente a partir de investigaes primrias que so
ensaios clnicos controlados com alocao aleatria, pelo que se faz
necessrio recordar sumariamente qual a estrutura bsica dos mesmos.
Ensaios Clnicos Controlados com Alocao Aleatria

Em meados do sculo XX, Fisher descreveu as bases dos ensaios clnicos
controlados, as quais desenvolveu no campo da agricultura e do
Iaboratrio. Um marco transcendente na aceitao desses ensaios na
medicina foi a prova da estreptomicina no tratamento da tuberculose.
A avaliao de novos tratamentos ou procedimentos mdicos implica na
comparao de duas sries de observaes: uma que se obtm com o
emprego do novo procedimento ou tratamento (srie tratada,
experimental) e outra que representa as observaes de um grupo
controle sem a utilizao de tal procedimento ou tratamento ou com o
procedimento padro (srie controle).
183
As diferenas observadas entre ambas sries podem ser atribudas a:

1.
Variaes na amostra
2.
Diferena na conformao dos grupos
3.
Diferenas na conduo (manipulao) dos grupos
4.
Verdadeiros efeitos do novo tratamento ou procedimento; que a
meta que se persegue habitualmente nesses ensaios
As diferenas atribuveis s trs primeiras categorias podem ser
controladas respectivamente: com a metodologia da inferncia
estatstica (provas de significao estatstica adequadas), com a
alocao aleatria (aleatorizao, randomizao, utilizando os nmeros
aleatrios) e com o mascaramento dos grupos (duplo ou triplo cego).
21
No estado atual da investigao na medicina, o ensaio clnico

controlado randomizado tem uma posio segura e respeitada. Se
atravs de distintos estudos (coortes, caso-controle, srie de casos) se
chegam a concluses opostas, outorga-se maior credibilidade ao
resultado da investigao que utilizou esta tcnica.
Revises Sistemticas
Mais recentemente (1976), com o grande crescimento da telemtica,
desenvolveu-se a tcnica das revises sistemticas que, diferentemente
das revises tradicionais, tem a caracterstica de ser reprodutvel e
quantitativa. Para ser reprodutvel, deve-se seguir estritamente sua
metodologia e ser convenientemente explicitada, evitando o vcio de se
eleger somente os artigos que interessam nossa hiptese. A parte
quantitativa denomina-se metanlise, que um mtodo que permite
combinar os resultados dos estudos primrios independentes e a snteses
dos mesmos. de especial utilidade para avaliar os tratamentos e
procedimentos mdicos com resultados de estudos contraditrios em
magnitude ou direo de efeito, ou com efeitos pequenos, mas
importantes.
Permite aumentar o tamanho da amostra, o que incrementa o poder
estatstico das provas (diminuindo os erros alfa e beta) e facilita a
obteno de concluses mais coerentes e confiveis sobre a eficcia de
tratamento ou procedimento, sobre custos e permite recomendar com
maior fora sua incluso como pauta normativa.
Estas revises sistemticas so consideradas como investigaes
secundrias sobre estudos j realizados, com particular aprofundamento
nos ensaios clnicos controlados.
A metanlise prov um marco lgico para a investigao de reviso e
pode ser realizada se a bibliografia disponvel em quantidade e
qualidade assim o permite.
184
Como mtodo de trabalho, tem as seguintes etapas:

1.
Investigao, reviso, atualizao da bibliografia: a busca dos

trabalhos deve ser planificada, exaustiva e estandardizada, com
pr-especificao de definies e critrios de elegibilidade. Nesta
etapa qualitativa listam-se estudos comparveis que usam
desenhos similares e variveis de interveno e de resultados
parecidas. Recorre-se a fontes definidas e garante-se a qualidade
da informao primria.
2.
Clculo do efeito para cada estudo em particular: uma etapa

quantitativa, empregando-se tcnicas estatsticas como a medida
do risco relativo (RR) ou do odds ratio (OR), diferenas de mdias,
todas com seus respectivos intervalos de confiana.
3.
Clculo do efeito comum global, combinado e ponderado: etapa

tambm quantitativa, empregando procedimentos estatsticos,
ponderam-se os estudos por diferenas, varincias ou tamanhos
amostrais, a fim de conseguir uma estimao pontual de resumo,
com seu intervalo de confiana, de todos os trabalhos analisados
(metanlise). Entre as tcnicas utilizadas, destacam-se as de mdias
ponderadas, o mtodo de Mantel e Haenszel, ponderao de OR
ou RR pelo inverso da varincia, regresso logstica mltipla, entre
outras. Tambm corresponde a esta etapa, a apresentao grfica
dos resultados.
4.
Clculo do nmero de trabalhos no publicados com concluses

antagnicas necessrias para negar os resultados obtidos: tenta-se
uma aproximao mediante a agregao de resultados simulados,
repetindo o procedimento da etapa anterior, a fim de estabelecer
quantos trabalhos com resultados antagnicos faltariam para fazer
desaparecer os efeitos. Tambm chamado de anlise de
sensibilidade, serve para suspeitar se existem vcios de publicao
(funnel plot).
21
185
As revises sistemticas e a metanlise que delas derivam, dependem do

nmero e qualidade dos estudos primrios. Se eles no so suficientes ou
satisfatrios, a metanlise no os corrige. As debilidades do
procedimento baseiam-se em:
1. Vcio de publicao: os autores e editores tendem a no publicar
trabalhos com resultados negativos ou no esperados, se h uma
publicao que mostra resultados favorveis. Especial cuidado devese ter quando uma nica investigao original dividida em
fragmentos para se obter vrias publicaes com a mesma base de
dados
2. Vcio de seleo: os autores da reviso sistemtica tendem a
selecionar maior nmero de artigos que reforcem suas prprias
hipteses
21
3. Vcio nos procedimentos de acumulaco

4. Vcio na interpretao
Tendo em considerao estas pautas que se tem tentado classificar as
condutas e prticas no parto normal em quatro categorias, dependendo
de sua utilidade, eficcia e ausncia de efeitos prejudiciais.
A classificao tomada como base foi a desenvolvida pelo grupo de
trabalho sobre o Parto Normal que a OMS convocou no ano 1996, e
modificada pelas novas evidncias cientficas atualmente disponveis.
Esta classificao divide as prticas no parto normal em 4 categorias, a
saber:
186
1.
Prticas no parto normal demonstradamente teis e que devem ser
estimuladas
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 -
1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19

1.20
1.21
1.22
1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 -
Planejamento individual determinando onde e por quem o parto

ser realizado.
Avaliao de risco durante o pr-natal, reavaliado a cada
contato e no momento do trabalho de parto.
Monitoramento do bem-estar fsico e emocional da mulher
durante o trabalho de parto.
Oferecimento de lquido por via oral durante o trabalho de parto.
Respeito escolha da mulher sobre o local do parto.
Fornecimento de assistncia obsttrica no nvel mais perifrico
onde o parto for seguro.
Respeito ao direito da mulher privacidade no local do parto.
Apoio emocional pelos prestadores de servio durante o trabalho
de parto e parto.
Respeito escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante
o trabalho de parto.
Fornecimento s mulheres de todas as informaes e explicaes
que desejarem.
Mtodos no invasivos e no farmacolgicos de alvio da dor,
como massagens e tcnicas de relaxamento, durante o trabalho
de parto.
Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente e
vigilncia das contraes uterinas por palpao abdominal.
Uso de materiais descartveis e descontaminao adequada de
reutilizveis.
Uso de luvas no exame vaginal, no parto e no manuseio da
placenta.
Liberdade de posio e movimento durante o trabalho de parto.
Estmulo a posies no supinas durante o trabalho de parto.
Monitoramento cuidadoso do progresso do trabalho de parto, uso
do partograma.
Administrao profiltica de ocitocina no terceiro estgio do
parto em mulheres com risco de hemorragia ps-parto.
Condies estreis ao cortar o cordo.
Preveno da hipotermia do bebe.
Preveno da hemorragia neonatal com o uso do vitamina K.
Preveno da oftalmia gonoccica com o uso de nitrato de
prata ou tetraciclina.
Contato cutneo direto, precoce entre me e filho e apoio ao
incio da amamentao na primeira hora aps o parto.
Alojamento conjunto.
Suprimir a lactao em mes portadoras de HIV.
Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares.
Uso rotineiro de ocitocina, trao controlada do cordo, ou sua
combinao, durante o terceiro estgio do parto.
21
187
2.
Prticas no parto normal claramente prejudiciais ou ineficazes e que

devem ser eliminadas
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 -
21
2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.162.17 2.18 2.19 2.20 2.21 -
Uso rotineiro do enema.

Uso rotineiro da tricotomia.
Infuso intravenosa de rotina no trabalho de parto.
Cateterizao venosa profiltica de rotina.
Uso rotineiro da posio supina durante o trabalho de parto.
Exame retal.
Uso de pelvimetria por raios X.
Administrao de ocitcicos antes do parto de um modo que no se
permita controlar seus efeitos.
Uso rotineiro da posio de litotomia.
Esforos de puxos prolongados e dirigidos (manobra de Valsalva)
durante o segundo estgio do trabalho de parto.
Massagem e distenso do perneo durante o segundo estgio do
trabalho de parto.
Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estgio do
trabalho de parto com o objetivo de evitar hemorragia.
Uso rotineiro de ergometrina por via parenteral no terceiro estgio do
trabalho de parto.
Lavagem uterina rotineira aps o parto.
Reviso (explorao manual) rotineira do tero aps o parto.
Uso liberal ou rotineiro da episiotomia.
Toques vaginais freqentes e por mais de um examinador.
Manobra de Kristeller ou similar, com presses inadequadamente
aplicadas ao fundo uterino no perodo expulsivo.
Prtica liberal de cesariana.
Aspirao nasofarngea de rotina em recm-nascidos normais
Manuteno artificial de ar frio na sala de parto durante o
nascimento.
3.
Prticas no parto normal em que no existem evidncias para apoiar
sua recomendao e devem ser utilizadas com cautela at que novas
pesquisas esclaream a questo
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 -
188
Mtodos no farmacolgicos de alvio da dor durante o trabalho de

parto, ervas, imerso em gua e estimulao de nervos.
Presso no fundo uterino durante o perodo expulsivo.
Manobras relacionadas proteo ao perneo e do polo ceflico no
momento do parto.
Manipulao ativa do feto no momento do parto.
Clampeamento precoce do cordo umbilical.
Estimulao do mamilo para aumentar a contratilidade uterina
durante o terceiro estgio do parto.
4.
Prticas no parto normal freqentemente utilizadas de modo
inadequado
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 -
4.13 4.14 -
Restrio hdrica e alimentar durante o trabalho de parto.

Controle da dor por agentes sistmicos.
Controle do dor por analgesia peridural.
Monitoramento eletrnico fetal.
Uso de mscara e aventais estreis durante a assistncia ao
trabalho de parto.
Exames vaginais repetidos ou freqentes, especialmente por mais
de um prestador de servio.
Correo do dinmica uterina com a utilizao de ocitocina.
Amniotomia precoce de rotina no primeiro estgio do parto.
Transferncia rotineira do parturiente para outra sala no incio do
segundo estgio do trabalho de parto.
Caracterizao do bexiga.
Estmulo para o puxo quando se diagnostica dilatao cervical
completa, antes que a prpria mulher sinta o puxo.
Adeso rgida a uma durao estipulada do segundo estgio do
trabalho de parto, se as condies da me e do feto forem boas e
se houver progresso do trabalho de parto.
Parto operatrio.
Explorao manual do tero aps o parto.
21
Esta classificao das prticas durante o parto normal, que se descreveu

acima, com as melhores evidncias disponveis at esta data, deve ser
periodicamente revisada de forma critica, pois, com o progresso da
cincia mdica, novas evidncias surgiro e cada um dos membros da
equipe de sade deve busc-la de forma ativa e permanente.
Um Diretor de uma Escola de Medicina, no ato de colao de grau de
seus egressos, expressou: "A metade do que lhes foi ensinado
provavelmente j no certo, mas o pior que no sabemos qual
metade".
Embora se possa realizar um bom trabalho ensinando a melhor prtica
mdica atualmente disponvel aos estudantes e residentes, esse trabalho
ser incompleto quando no se ensinar como decidir quando e o que
esto aprendendo tenha se tornado obsoleto e necessite ser modificado.
189
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197
Organizadores
Jos Guilherme Cecatti
Suzanne Jacob Serruya
Consultores
Ricardo Fescina
Ricardo Schwarcz
Autores
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos
ngela Maria Bacha
Carlos Augusto Alencar Junior
Elcylene Maria de Arajo Leocdio
Iracema de Mattos Paranhos Calderon
Janine Schirmer
Jos Guilherme Cecatti
Jos Julio Tedesco
Jorge Andalaft Neto
Lucia Helena Garcia Penna
Maria Auxiliadora Benevides
Marinice Coutinho
Ricardo Fescina
Rita de Cssia Pontes de Matos
Rivaldo Mendes de Albuquerque
Rosa Ins Costa Pereira
Suzanne Jacob Serruya
Tdnia Di Giacomo do Lago
Colaboradores
Ana Cristina Vilhena Abraho
Ana Lucia Loureno Bonilha
Anbal Fandes
Carlos Mello de Capitani
Carmen de Barros Correia Dhalia
Celso Ferreira Ramos Filho
Edmund Chada Baracat
Eduardo de Souza
Francisca das Graas Salazar Pinelli
Francisco Edson de Lucena Feitosa
Jacob Arkader
Jorge Andrade Pinto
198
Luis Camano
Mrcia Maria Auxiliadora de Aquino Marco Antonio
de vila Vitria
Marcos Ymayo
Maria Antonieta Rbio Tyrrell
Maria Yolanda Makuch
Marina Ferreira Rea
Mary Angela Parpinelli
Nelson Diniz de Oliveira
Pablito Miguel Andrade Aguiar
Roxana Knobel
Srgio Perreira da Cunha
Srgio Tadeu Martins Marba
Valdila Gonalves Veloso dos Santos
Suporte tcnico
Ministrio da Sade
ABENFO - Associao Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiras Obstetras rea
Tcnica de Alimentao e Nutrio/MS
rea Tcnica de Sade da Criana e Aleitamento
Materno/MS
rea
Tcnica
de
Sade
do
Adolescente/MS
Coordenao Nacional de DST/AIDS/MS
FEBRASGO - Federao Brasileira das Sociedades de
Ginecologia e Obstetrcia
OPAS - Organizao Pan-americana da Sade
Secretaria de Assistncia a Sade/MS
SBA - Sociedade Brasileira de Anestesiologia
SBP - Sociedade Brasileira de Pediatria
O Ministrio da Sade agradece o apoio da
Organizao
Pan-Americana
de
Sade
/
Organizao Mundial da Sade para a realizao
desta publicao.
199

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