Anotaes de

Enfermagem

Conselho editorial
Plenrio 2008 2011
Presidente
Cludio Alves Porto
Vice-presidente
Cleide Mazuela Canavezi
Primeiro-secretrio
Edmilson Viveiros
Segunda-secretria
Josiane Cristina Ferrari
Primeiro-tesoureiro
Marcos Luis Covre
Segunda-tesoureira
Tnia de Oliveira Ortega
Conselheiros efetivos
Andra Porto da Cruz
Denlson Cardoso
Edna Mukai Correa
Edwiges da Silva Esper
Francisca Nere do Nascimento
Henrique Caria Cardoso
Ldia Fumie Matsuda
Maria Anglica Giannini Guglielmi
Marinete Floriano Silva
Paula Regina de Almeida Oliveira
Paulo Roberto Natividade de Paula
Rosana de Oliveira Souza Lopes
Comisso de tomada de contas
Presidente
Mariangela Gonsalez
Membros
Mrcia Rodrigues
Marlene Uehara Moritsugu

Conselheiros suplentes
Aldomir Paes de Oliveira
Brgida Broca da Silva
Ccera Maria Andr de Souza
Demerson Gabriel Bussoni
Elaine Garcia
Elizete P. do Amaral
Flvia Alvarez Ferreira Caramelo
Gutemberg do Brasil Borges Moreira
Ivone Valdelice dos Santos Oliveira
Jos Messias Rosa
Lcia R. P. L. Sentoma
Luciana M. C. P. Almeida
Luciene Marrero Soares
Roberta Pereira de Campos Vergueiro
Sandra Ogata de Oliveira
Sebastio C. da Silva
Selma Regina Campos Casagrande
Sonia Marly M. Yanase Rebelato
Tamami Ikuno
Zainet Nogimi
Zeneide M. Cavalcante
Elaborao
Dr Cleide Mazuela Canavezi
COREN-SP-0012721
Dr Luciana Della Barba
COREN-SP-0081938
Dr Regiane Fernandes
COREN-SP-0068316
Colaborao e reviso cientfica
Dr Mirela Bertoli Passador
COREN-SP-0072376
Reviso ortogrfica
Departamento de comunicao
Projeto grfico
Gilberto Luiz de Biagi
Diagramao
Rafaela Oliveira Rodrigues
Fotos
Shutter Stock
No autorizada a reproduo
ou venda do contedo desta cartilha.
Distribuio Gratuita
Junho/2009

ndice
Conceitos ........................................................................................................................................... 4
Pronturio do paciente ..................................................................................................................... 5
Aspectos legais dos Registros de Enfermagem .............................................................................. 5
Constituio Federal ................................................................................................................... 6
Lei n 7.498/86 (dispe sobre o exerccio da Enfermagem) ................................................... 6
Cabe ao enfermeiro.............................................................................................................. 6
Decreto n 94.406/87 .......................................................................................................... 6
Cabe ao tcnico de enfermagem......................................................................................... 6
Cabe ao auxiliar de enfermagem......................................................................................... 6
Resoluo COFEN 311/07-Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem...................... 7
Direitos .................................................................................................................................. 7
Responsabilidades e deveres ............................................................................................... 7
Proibies ............................................................................................................................. 8
Cdigo de Processo Civil ............................................................................................................ 8
Cdigo Civil Brasileiro ................................................................................................................. 9
Cdigo Penal ............................................................................................................................... 9
Lei 8.078/90 Cdigo de Defesa do Consumidor .................................................................10
Lei Estadual n 10.241/99 (SP) Direito do Usurio .............................................................10
Anotaes de Enfermagem ............................................................................................................11
Roteiro O que anotar? .................................................................................................................12
Admisso ...................................................................................................................................12
Pr-operatrio ...........................................................................................................................13
Trans-operatrio ......................................................................................................................13
Ps-operatrio ..........................................................................................................................13
Transferncia de unidade/setor ..............................................................................................14
Alta.............................................................................................................................................14
bito ..........................................................................................................................................14
Dieta ..........................................................................................................................................15
Diurese.......................................................................................................................................15
Evacuao..................................................................................................................................15
Mudana de decbito ...............................................................................................................16
Higienizao ..............................................................................................................................16
Cuidados com o couro cabeludo..............................................................................................16
Higiene ntima ...........................................................................................................................17
Higiene oral ...............................................................................................................................17
Curativo .....................................................................................................................................17
Dreno .........................................................................................................................................17
Acesso venoso perifrico..........................................................................................................17
Dor .............................................................................................................................................17
Intercorrncias..........................................................................................................................18
Administrao de medicamentos ............................................................................................18
Exemplos de anotao da equipe de enfermagem .......................................................................19
Consideraes finais .......................................................................................................................22
Bibliografia consultada....................................................................................................................22
consultada....................................................................................................................22

Conceitos
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, tcnico e auxiliar
de enfermagem) tm a finalidade essencial de fornecer informaes sobre a assistncia
prestada, assegurar a comunicao entre os membros da equipe de sade e garantir
a continuidade das informaes nas 24 horas, condio indispensvel para a compreenso
do paciente de modo global.
Os registros realizados no pronturio do paciente tornam-se um documento legal
de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbudos de autenticidade e de
significado legal. Os mesmos refletem todo o empenho e fora de trabalho da equipe
de enfermagem, valorizando, assim, suas aes.
Todo documento particular, caso da documentao de enfermagem, para ser considerado
autntico e vlido dever estar legalmente constitudo, ou seja, possuir assinatura do
autor do registro (artigo 368 do Cdigo do Processo Civil - CPC) e inexistncia de rasura,
entrelinhas, emenda, borro ou cancelamento, caractersticas que podero gerar a
desconsiderao jurdica do documento produzido como prova documental (artigo 386
do CPC). Salientamos que as declaraes constantes do documento particular, escrito
e assinado, presumem-se verdadeiras em relao a quem o assinou (artigo 368 do CPC),
fator importante na defesa profissional em processos judiciais e ticos.
Quando, todavia, um documento contiver declarao de cincia, relativa a determinado
fato, o documento particular apenas provar a declarao, mas no o fato declarado
(pargrafo nico, do artigo 368 do CPC), por isso a importncia de cada profissional
registrar seus atos e no os de outros.
A documentao de enfermagem, inserida no pronturio do paciente,
importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo auditoria, avaliao do
cuidado e s questes legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos
deveres e obrigaes por parte dos profissionais de enfermagem. Esta documentao
assegura direito constitucional do paciente de deciso sobre sua vida e autonomia,
reforado pela Lei Estadual de So Paulo n 10.241/99, mais conhecida por Lei Covas.

Pronturio do paciente
todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro
dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistncia.
Para uma assistncia de qualidade, o profissional de sade precisa de acesso a informaes:

Corretas;
Organizadas;
Seguras;
Completas;
Disponveis.

Com o objetivo de:

Atender s Legislaes vigentes;

Garantir a continuidade da assistncia;
Segurana do paciente;
Segurana dos profissionais;
Ensino e Pesquisa;
Auditoria.

Aspectos legais dos Registros de Enfermagem

Os Registros de Enfermagem, alm de garantir a comunicao efetiva entre a equipe de sade,
fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurana, pois constituem o nico documento
que relata todas as aes da enfermagem junto ao paciente.
Uma ao incorreta do profissional poder ter implicaes ticas e/ou cveis e/ou criminais. Pela
legislao vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responder
por suas aes, inclusive tendo o dever de indeniz-lo. Para que possa se defender de possveis
acusaes poder utilizar seus registros como meio de prova.
Fundamentos legais das Anotaes de Enfermagem:
Art. 5, inciso X Constituio Federal

Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispe sobre o exerccio
da Enfermagem
Resoluo COFEN 311/07 Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem
Arts. 186, 927, 951 Cdigo Civil
Art. 18, inciso II Cdigo Penal
Lei 8.078/90 Cdigo de Defesa do Consumidor
Lei Estadual 10.241/98 (SP) Direito do Usurio

Estas Legislaes podem ser encontradas no site do COREN-SP (www.corensp.org.br).

5

Constituio Federal

"Art. 5
(...)
X so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas,
assegurado o direito a indenizao pelo dano material ou moral decorrente
de sua violao;"
Lei n 7.498/86 (dispe sobre o exerccio da Enfermagem)
Cabe ao enfermeiro:

"Art. 11
(...)
I privativamente
(...)
c) planejamento, organizao, execuo e avaliao dos servios de assistncia
de enfermagem;

(...)
i) consulta de enfermagem;
j) prescrio da assistncia de enfermagem;"
Decreto n 94.406/87
Cabe ao tcnico de enfermagem:

"Art. 10
(...)

II executar atividades de assistncia de enfermagem, excetuadas as privativas

do enfermeiro e as referidas no art. 9 deste Decreto;"

Cabe ao auxiliar de enfermagem:

"Art. 11
(...)
II observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nvel de sua qualificao;
III executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, alm de outras
atividades de enfermagem (...)"

Resoluo COFEN 311/07 Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem

"Direitos
Art. 1

Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo

os pressupostos e princpios legais, ticos e dos direitos humanos.

Art. 2

Aprimorar seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais que do

sustentao a sua prtica profissional.

(...)
Responsabilidades e deveres
Art. 5

Exercer a profisso com justia, compromisso, equidade, resolutividade,

dignidade, competncia, responsabilidade, honestidade e lealdade.

Art. 7

Comunicar ao COREN e aos rgos competentes fatos que infrinjam

dispositivos legais e que possam prejudicar o exerccio profissional.

Art. 12

Assegurar pessoa, famlia e coletividade, assistncia de Enfermagem

livre de riscos decorrentes de impercia, negligncia e imprudncia.

Art. 16

Garantir a continuidade da Assistncia de Enfermagem em condies

que ofeream segurana, mesmo em caso de suspenso das atividades
profissionais decorrentes de movimentos reivindicatrios da categoria.

Art. 25

Registrar no Pronturio do Paciente as informaes inerentes

e indispensveis ao processo de cuidar.

Art. 41

Prestar informaes, escritas e verbais, completas e fidedignas necessrias

para assegurar a continuidade da assistncia.

Art. 54

Apor o nmero e categoria de inscrio no Conselho Regional

de Enfermagem em assinatura, quando no exerccio profissional."

(...)

(...)

(...)

(...)

(...)

(...)

Art. 72

"Registrar as informaes inerentes e indispensveis

ao processo de cuidar de forma clara, objetiva
e completa."

"Proibies

(...)
Art. 42

Assinar as aes de Enfermagem que no executou, bem como permitir

que suas aes sejam assinadas por outro.

Art. 80

Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de

Enfermagem ou de sade, que no seja Enfermeiro."

(...)

Cdigo de Processo Civil

Art. 368 As declaraes constantes do documento particular, escrito e assinado,
ou somente assinado, presumem-se verdadeiras em relao ao signatrio.

Pargrafo nico Quando, todavia, contiver declarao de cincia, relativa

a determinado fato, o documento particular prova a declarao,
mas no o fato declarado, competindo ao interessado em sua
veracidade o nus de provar o fato.
(...)
Art. 386
(...)

O juiz apreciar livremente a f que deva merecer o documento, quando

em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha, emenda, borro
ou cancelamento.

Art. 371

Reputa-se autor do documento particular:

I aquele que o fez e o assinou;

II aquele que, mandando comp-lo, no o firmou, porque, conforme a experincia
comum, no se costuma assinar, como livros comerciais e assentos domsticos.

(...)
Art. 372

Compete parte, contra quem foi produzido documento particular, alegar

no prazo estabelecido no art. 390, se lhe admite ou no autenticidade da
assinatura e a veracidade do contexto; presumindo-se, com o silncio, que
o tem por verdadeiro.

Cdigo Civil Brasileiro

"Art. 186 Aquele que, por ao ou omisso voluntria, negligncia

ou imprudncia, violar direito e causar dano a outrem, ainda que
exclusivamente moral, comete ato ilcito.
(...)
Art. 927

Aquele que, por ato ilcito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica
obrigado a repar-lo.

Art. 951

O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenizao
devida por aquele que, no exerccio de atividade profissional, por negligncia,
imprudncia ou impercia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal,
causar-lhe leso, ou inabilit-lo para o trabalho."

(...)

Cdigo Penal

"Art. 18

Diz-se o crime:

(...)
II culposo, quando o agente deu causa ao resultado por imprudncia,
negligncia ou impercia."

Lei 8.078/90 Cdigo de Defesa do Consumidor

"Art. 6

(...)

(...)
Art. 43

So direitos bsicos do consumidor:

I a proteo da vida, sade e segurana contra os riscos provocados por prticas

no fornecimento de produtos e servios considerados perigosos ou nocivos;
VI a efetiva preveno e reparao de danos patrimoniais e morais, individuais,
coletivos e difusos;
O consumidor, sem prejuzo do disposto no art. 86, ter acesso s
informaes existentes em cadastros, fichas, registros e dados pessoais e de
consumo arquivados sobre ele, bem como sobre as suas respectivas fontes.
1

Os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos, claros,

verdadeiros e em linguagem de fcil compreenso, no podendo
conter informaes negativas referentes a perodo superior
a cinco anos."

Lei Estadual n 10.241/99 (SP) Direito do Usurio

"Art. 2 So direitos dos usurios dos servios de sade no Estado de So Paulo:

(...)
IX receber por escrito o diagnstico e o tratamento indicado, com
a identificao do nome do profissional e o seu nmero de registro
no rgo de regulamentao e controle da profisso;
(...)
XIII ter anotado em seu pronturio, principalmente se inconsciente durante
o atendimento:

10

a) todas as medicaes, com suas dosagens, utilizadas; e

b) registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que

permitam identificar a sua origem, sorologias efetuadas e prazo
de validade;"

Anotaes de Enfermagem
As Anotaes de Enfermagem fornecem dados que iro subsidiar o enfermeiro
no estabelecimento do plano de cuidados/prescrio; suporte para anlise reflexiva
dos cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados
e desenvolvimento da Evoluo de Enfermagem.
Assim, a Anotao de Enfermagem fundamental para o desenvolvimento da Sistematizao
da Assistncia de Enfermagem (SAE), pois fonte de informaes essenciais para assegurar
a continuidade da assistncia. Contribui, ainda, para a identificao das alteraes do estado
e das condies do paciente, favorecendo a deteco de novos problemas, a avaliao dos
cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparao das respostas do paciente aos
cuidados prestados. (CIANCIARULLO et al, 2001).
Algumas regras so importantes para a elaborao das Anotaes de Enfermagem, dentre as quais:
Devem ser legveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronolgicas;

Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificao do profissional

ao final de cada registro;

No conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaos;

Conter observaes efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os j padronizados,

de rotina e especficos;

Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo
enfermeiro, intercorrncias, sinais e sintomas observados;

Devem ser registradas aps o cuidado prestado, orientao fornecida ou informao obtida;

Devem priorizar a descrio de caractersticas, como tamanho mensurado

(cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), colorao e forma;

No conter termos que deem conotao de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);

Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;

Devem ser referentes aos dados simples, que no requeiram maior aprofundamento
cientfico. No correto, por exemplo, o tcnico ou auxiliar de enfermagem anotar
dados referentes ao exame fsico do paciente, como abdome distendido, timpnico;
pupilas isocricas, etc., visto que, para a obteno destes dados, necessrio ter
realizado o exame fsico prvio, que constitui ao privativa do enfermeiro.

11

Em resumo, as Anotaes de Enfermagem so registros de:

Todos os cuidados prestados incluem as prescries de enfermagem e mdicas

cumpridas, alm dos cuidados de rotina, medidas de segurana adotadas,
encaminhamentos ou transferncias de setor, entre outros;

Sinais e sintomas incluem os identificados atravs da simples observao e os referidos

pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados
pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e no normotenso, normocrdico, etc;

Intercorrncias incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas; e

Respostas dos pacientes s aes realizadas.

O enfermeiro deve adotar estratgias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam
excelncia das Anotaes de Enfermagem, assegurando uma assistncia eficaz e isenta de riscos
e danos ao paciente.
Outros itens so importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a legalidade
dos registros no pronturio, dentre os quais a manuteno de impressos prprios, rotinas
e educao permanente aos profissionais.

Roteiro O que anotar?

As Anotaes de Enfermagem devem ser registradas em formulrios/documentos,
com cabealho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com
os critrios estabelecidos na instituio.
Admisso:

Nome completo do paciente, data e hora da admisso;

Condies de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
Presena de acompanhante ou responsvel;
Condies de higiene;
Queixas relacionadas ao motivo da internao;
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional
(mensurao de sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta de exames, elevao
de grades, etc.);
Orientaes prestadas.
Obs.: Podero ser inclusos dados padronizados na instituio ou informaes
coletadas de acordo com orientaes.

12

Pr-operatrio:

Procedimentos realizados no pr-operatrio, conforme prescrio ou

rotina institucional (banho, higiene oral, mensurao de sinais vitais, retirada
e guarda de prteses, roupas ntimas, presena e local de dispositivos acesso venoso,
sondas, local de tricotomia, condies de pele, etc.);

Tempo de jejum;

Orientaes prestadas;

Esvaziamento de bexiga;

Administrao de pr-anestsico;

Encaminhamento/transferncia para o Centro Cirrgico.

Obs.: O registro de antecedentes alrgicos poder ser incluso nesta anotao, conforme
prescrio ou rotina institucional.

Trans-operatrio:

Recepo no Centro Cirrgico e encaminhamento Sala Cirrgica;

Orientaes prestadas;

Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional

(posicionamento do paciente, instalao e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa
de bisturi e outros dispositivos acesso venoso, sondas, etc.);

Composio da equipe cirrgica;

Dados do horrio de incio e trmino da cirurgia, conforme preconizado pela Instituio;

Tipo de curativo e local;

Intercorrncias durante o ato cirrgico;

Encaminhamento RA (Recuperao Anestsica).

Ps-operatrio:
Posicionamento no leito e instalao de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);

Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutnea, dor, nuseas, vmitos,

tremores, hipotenso, etc.);

Caractersticas e local do curativo cirrgico, conforme prescrio ou rotina institucional;

Instalao e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrio ou rotina institucional

(sondas, acesso venoso, etc.);

Orientaes prestadas;

Encaminhamento/transferncia de unidade ou alta hospitalar.

13

Transferncia de unidade/setor:
Motivo da transferncia;

Data e horrio;

Setor de destino e forma de transporte;

Procedimentos/cuidados realizados (puno de acesso venoso, instalao de oxignio,

sinais vitais, etc.);

Condies (maca, cadeira de rodas);

Queixas.

Alta:

Data e horrio;

Condies de sada (deambulando, maca ou cadeira de rodas );

Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional

(mensurao de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);

Orientaes prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horrio de sada do paciente e se saiu acompanhado.

bito:
Assistncia prestada durante a constatao;

Data e horrio;

Identificao do mdico que constatou;

Comunicao do bito ao setor responsvel, conforme rotina institucional;

Procedimentos ps-morte (higiene, tamponamento, etc.);

Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente,

que devem ser registrados nas Anotaes de Enfermagem, quando realizados por profissionais
de nvel mdio de enfermagem (tcnicos e auxiliares de enfermagem), devero ser prescritos
por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/mdico) e/ou constar em manual
de rotina da instituio.

14

Dieta:

Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossdica, para diabticos, dieta
por sonda);

Aceitao da dieta (total ou parcial);

Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratao, presena de refluxo gstrico);

Dieta zero (cirurgia ou exames);

Necessidade de auxlio ou no;

Recusa indicar o motivo (disfagia, mastigao dolorosa, falta de apetite, nusea, etc.);

Sinais e sintomas apresentados.

Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados
prestados antes e aps a administrao, conforme prescrio (decbito elevado,
lavagem aps administrao da dieta, etc.).

Diurese:
Ausncia/presena de diurese (se sonda ou balano hdrico, medir em ml);

Caractersticas (colorao, odor);

Presena de anormalidades (hematria, piria, disria, etc.);

Forma da eliminao (espontnea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinrias).

Evacuao:
Episdios (nos respectivos horrios);

Quantidade (pequena, mdia, grande);

Consistncia (pastosa, lquida, semipastosa);

Via de eliminao (reto, ostomias);

Caractersticas (colorao, odor, consistncia, quantidade);

Queixas.

15

Mudana de decbito:
Posio (dorsal, ventral, lateral
direita ou esquerda);
Medidas de proteo
(uso de coxins, etc.);
Horrio;
Sinais e sintomas observados
(alteraes cutneas, etc.).

Higienizao:
Tipo de banho (imerso, asperso, de leito);

Data e horrio;

Tempo de permanncia no banho de imerso, tolerncia e resistncia do paciente;

Asperso (deambulando, cadeira de banho, auxlio);

No leito, verificar a ocorrncia de irritao de pele, alergia ao sabo, hiperemia nas

proeminncias sseas, realizao de massagem de conforto, movimentao das
articulaes, aplicao de soluo para preveno de lceras. Anotar os locais.

Cuidados com o couro cabeludo:

Horrio do xampu ou tratamento realizado;

Condies do couro cabeludo e dos cabelos;

Material utilizado.

16

Higiene ntima:
Motivo da higiene ntima;

Aspecto do aparelho genital;

Presena de secreo, edema, hiperemia.

Higiene oral:

Presena de prtese total/parcial (caso seja necessrio sua retirada, identificar e entregar
ao responsvel da famlia ou do hospital);

Condies da higiene (fez s, auxiliado ou realizado pelo profissional);

Sinais e sintomas observados (hiperemia, leses, condio da arcada dentria, etc.).

Curativo:

Local da leso;

Data e horrio;

Sinais e sintomas observados (presena de secreo, colorao, odor, quantidade, etc.);

Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presena de dreno, etc.);

Material prescrito e utilizado.

Dreno:

Local e tipo;

Aspecto e quantidade de lquido drenado;

Sinais e sintomas observados.

Acesso venoso perifrico:

Local da insero;

Data e horrio;

Dispositivo utilizado;

Motivos de troca ou retirada;

Sinais e sintomas observados e possveis intercorrncias (transfixao, hematomas,

extravasamento, hiperemia etc.).
Dor:

Localizao e caractersticas;

Intensidade (contnua ou intermitente);

Providncias adotadas (comunicado enfermeira, etc.).

17

Intercorrncias:
Descrio do fato;

Sinais e sintomas observados;

Condutas tomadas (comunicado enfermeira, etc.).

Obs.: Se a Anotao de Enfermagem traz dados constantes e variveis a respeito dos cuidados
prestados ao paciente, no h que se falar em padronizao do contedo e sim em
diretrizes que podero trazer ao profissional de enfermagem mais segurana. Nada
impede a criao de um roteiro como o apresentado anteriormente, porm, o profissional
dever ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual, para cada caso.

Administrao de medicamentos:
Ateno: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou no, atravs de smbolos,
como /, pou , respectivamente, no cumpre(m) os requisitos legais de
validao de um documento, conforme mencionado no captulo "Conceitos",
por isso a importncia de registrar, por escrito, na Anotao de Enfermagem a
administrao ou no da medicao.

Item(ns) da prescrio medicamentosa administrada(s);

Se injetvel, tambm registrar o local onde foi administrado: IM (glteo, deltide, vasto
lateral, etc); EV (antebrao, dorso da mo, regio ceflica, membro inferior, etc), SC
(abdome, regio posterior do brao, coxa, etc) e ID. No esquecer de fazer referncia
se do lado esquerdo ou direto;

No caso de administrar atravs de um dispositivo j existente, como intracath, duplo

lumem, acesso venoso perifrico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi
administrado o medicamento endovenoso;

No caso de no administrar o medicamento, apontar o motivo.

18

Exemplos de anotao da equipe de enfermagem

Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotao de Enfermagem, aps
a identificao do profissional deve ser inutilizado o espao restante da linha (no deixar espaos
em branco) e a prxima anotao dever ser registrada na linha subsequente.
Admisso
10h00

Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela

me, PA=110x80 mmHg e T=38C. Orientadas quanto s normas do setor.
Maria Joana da Silva COREN-SP-111111-AE -------------------------------------

10h30

Realizada puno venosa no dorso da mo esquerda, com jelco n 22,

conforme prescrio de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrio
mdica. Maria Joana da Silva COREN-SP-111111-AE ----------------------------

11h30

Mensurado T=36,8C. Relata ter aceitado toda a dieta (almoo). Maria Joana
da Silva COREN-SP-111111-AE ------------------------------------------------------

14h00

Instalado item 3 da prescrio mdica. Maria Joana da Silva COREN-SP111111-AE --------------------------------------------------------------------------------

14h10

Solicitou auxlio para ir ao banheiro, apresentou diurese com colorao

concentrada. Maria Joana da Silva COREN-SP-111111-AE ----------------------

14h30

Apresentou T=38,2C. Comunico enfermeira Dra. Maria de Lourdes. Maria

Joana da Silva COREN-SP-111111-AE -----------------------------------------------

14h45

Medicada com o item 5 da prescrio mdica. Maria Joana da Silva CORENSP-111111-AE -----------------------------------------------------------------------------

Anotaes do pr-operatrio
7h00

Em jejum desde as 22h. Realizada tricotomia em regio perianal. Julieta Soares

COREN-SP-98760-AE --------------------------------------------------------------------

7h30

Encaminhada ao banho de asperso, retirada prtese dentria

e colocadas as roupas do Centro Cirrgico. Julieta Soares COREN-SP98760-AE-----------------------------------------------------------------------------------

8h30

PA=130x80 mmHg, T=36,3C, R=20. Administrado item 3 da prescrio

mdica e encaminhada ao Centro Cirrgico em maca. Julieta Soares
COREN-SP-98760-AE-------------------------------------------------------------

19

Anotaes no transoperatrio

20

8h30

Admitida no Centro Cirrgico e encaminhada sala operatria 5. Paciente

referiu ser alrgica Dipirona. Comunico enfermeira Dra. Maria de Lourdes.
urea da Paixo COREN-SP-8765-TE -----------------------------------------------

8h40

Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Mdico Anestesista e instalados

eletrodos em regio torcica e monitor multiparmetros (PA=130x90 mmHg,
P=75, Sat=96%). urea da Paixo COREN-SP-8765-TE -----------------------

8h45

Posicionada em decbito dorsal na mesa cirrgica e apoiados MMII

nas perneiras. urea da Paixo COREN-SP-8765-TE ---------------------------

8h50

Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi, disponibilizados ao cirurgio. urea

da Paixo COREN-SP-8765-TE -------------------------------------------------------

8h55

Passado SVD n 14, sada de urina amarela clara. Dra. Maria de Lourdes Mendes
COREN-SP-8888 ------------------------------------------------------------------------

9h00

Incio do ato cirrgico. Equipe mdica composta pelos profissionais:

1 Cirurgio: Dr. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral, 2 Cirurgio:
Dr. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral, Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes
CRM 0000 SP anestesiologia. urea da Paixo COREN-SP-8765-TE------------

9h20

Trmino do ato cirrgico. urea da Paixo COREN-SP-8765-TE ----------------

9h30

PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor, transferida

da mesa de cirurgia para maca com o auxlio da Auxiliar de Enfermagem
Eleonora Almeida e encaminhada Recuperao Anestsica. urea
da Paixo COREN-SP-8765-TE -------------------------------------------------

9h35

Recebida na recuperao anestsica, instalado monitor multiparmetros

(PA=120x70 mmHg, P=72, Sat=96%) e administrado item 6 da
Prescrio Mdica. Dra. Maria de Lourdes Mendes COREN-SP-8888

10h30

Comunico Clnica Cirrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg,

P=68, Sat=97%). urea da Paixo COREN-SP-8765-TE ------------------------

10h40

Paciente transferida para a Clnica Cirrgica, em maca, pelo Auxiliar

de Enfermagem Renato Santos. urea da Paixo COREN-SP-8765-TE -----

Anotaes do ps-operatrio
10h45

Transferida da maca para a cama, posicionada em decbito lateral

esquerdo e elevadas as grades do leito. PA=110x70 mmHg, P=68,
R=20, T=36,2C. Renato Santos COREN-SP-11153-AE -------------------

12h00

Aceitou toda a dieta oferecida (almoo). Renato Santos COREN-SP11153-AE --------------------------------------------------------------------------

12h15

Realizada higiene oral com creme dental. Renato Santos COREN-SP-11153-AE

13h00

Refere algia na regio cirrgica. Informado enfermeira Dra. Eugnia

Rocha, que requisita medicar com o item 2 da Prescrio Mdica. Renato
Santos COREN-SP-11153-AE ------------------------------------------------

14h30

Observada infiltrao ao redor do acesso venoso. Interrompida a infuso

e comunicado enfermeira. Renato Santos COREN-SP-11153-AE -------

14h35

Avaliado dorso da mo esquerda, onde estava instalado cateter perifrico.

Observo sinais de infiltrao de medicamento na regio ao redor do cateter,
que apresenta hiperemia, com aproximadamente 3 cm de dimetro, e
edema (+/+++). Retiro cateter e prescrevo puno de outro acesso
venoso perifrico (item 8) e cuidados no local da infiltrao (itens 9, 10 e 11).
Dra. Eugnia Rocha COREN-SP-120225 ---------------------------------------------

14h40

Realizo puno venosa, conforme item 8 da Prescrio de Enfermagem.

Renato Santos COREN-SP-11153-AE------------------------------------------------

14h45

Cumpridos os itens 9, 10 e 11 da Prescrio de Enfermagem.

Dra. Eugnia Rocha COREN-SP-120225---------------------------------------

21

Consideraes finais
Os Registros de Enfermagem so itens fundamentais para a comprovao da aplicao de uma
assistncia baseada em princpios tcnicos cientficos, sem os quais a enfermagem deixaria de
ser uma cincia, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando
resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.
Na busca da melhoria da qualidade da Assistncia de Enfermagem, buscamos constantemente
proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na aplicao dessa cincia, o que
inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados.
Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem, destacamos que uma das principais
interpretaes distorcidas aplica-se diferena entre Anotao de Enfermagem e Evoluo
de Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenas entre
esses registros:

Anotao

Evoluo

Dados brutos

Dados analisados

Elaborada por toda equipe de

enfermagem (enfermeira, tcnico e
auxiliar de enfermagem)

Elaborada apenas pelo enfermeiro

Referente a um momento

Referente ao perodo de 24h

Dados pontuais

Dados processados e contextualizados

Registra uma observao

Registra a reflexo e anlise de dados

Bibliografia consultada
CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistncia de enfermagem: evoluo
e tendncias. So Paulo: cone, 2001.

22

Endereos do COREN-SP
Araatuba
Rua Jos Bonifcio, 245
Centro CEP: 16010-380
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