Equilíbrio Hidreletrolítico e Reposição Volêmica em UTI PDF

Equilbrio Hidreletroltico
e Reposio Volmica em UTI

Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
CBMI CLNICAS BRASILEIRAS DE MEDICINA INTENSIVA

PUBLICAES DA AMIB ASSOCIAO DE MEDICINA INTENSIVA
BRASILEIRA
Editor-Geral
Renato G. G. Terzi
Conselho Editorial
Jos Luiz G. Amaral
Sebastio Arajo
Jos Otvio Costa Auler Jr.
Jos Raimundo Azevedo
Werther Brunow de Carvalho
Cid Marcos N. David
Elias Knobel
Jos Maria Orlando
Cleovaldo T. Pinheiro
Jos Oliva Proena Filho
lvaro Ra
Endereo:
CBMI Edifcio Centro Empresarial Conceio R. Conceio 233,
8o andar, conjunto 810 Campinas, SP CEP 13010-916
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2
SRIE: CLNICAS BRASILEIRAS DE MEDICINA INTENSIVA

Ano 10 Volume 16 2005
Equilbrio Hidreletroltico
e Reposio Volmica em UTI
EDITORES
JOS OTVIO COSTA AULER JUNIOR

Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo, FMUSP. Diretor da Diviso de Anestesia do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, HC-FMUSP. Diretor do
Servio de Anestesiologia e Unidades de Terapia Intensiva do Instituto do Corao do HCFMUSP
JOS OLIVA PROENA FILHO
Mdico Pediatra Intensivista, Titulado pela Sociedade Brasileira de Pediatria, SBP
e pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira, AMIB. Mdico responsvel
pela Unidade de Terapia Intensiva Peditrica e Neonatal do Hospital
e Maternidade Brasil. Presidente da Comisso de Ttulo de Especialista da AMIB.
Preceptor da Residncia em Medicina Intensiva Peditrica do Hospital
Municipal Arthur Ribeiro de Saboya, So Paulo
PAULO ANTONIAZZI
Mdico Assistente do Centro de Terapia Intensiva (CTI-Campus) da Disciplina de Terapia
Intensiva do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo, FMRP-USP. Professor de Medicina Intensiva do Curso de
Medicina do Centro Universitrio Baro de Mau, Ribeiro Preto, SP. Presidente da
Sociedade Paulista de Terapia Intensiva, SOPATI. Chefe do Servio de Terapia
Intensiva da Santa Casa de Misericrdia de Ribeiro Preto, SP
RENATO G. G. TERZI
Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp
So Paulo Rio de Janeiro Ribeiro Preto Belo Horizonte

EDITORA ATHENEU
So Paulo
Rua Jesuno Pascoal, 30

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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Equilbrio hidreletroltico e reposio volmica em UTI / editores
Jos Otvio Costa Auler Junior... [et al.]. So Paulo:
Editora Atheneu, 2005. (Srie Clnicas Brasileiras
de Medicina Intensiva)
Outros editores: Jos Oliva Proena Filho, Paulo Antoniazzi,
Renato G.G. Terzi.
Vrios colaboradores.
Ano 10, v. 16
1. Equilbrio hidreletroltico (Fisiologia) 2. Reposio
volmica 3. Unidades de terapia intensiva I. Auler Junior, Jos
Otvio Costa. II. Proena Filho, Jos Oliva. III. Antoniazzi,
Paulo. IV. Terzi, Renato G.G. V. Srie.
CDD-616.028
NLM-WB 100
05-2425
ndices para catlogo sistemtico:
1. Equilbrio hidreletroltico: Unidades de
terapia intensiva: Medicina
616.028
2. Reposio volmica: Unidades de
terapia intensiva: Medicina 616.028
AULER JUNIOR, J.O.C.; PROENA FILHO, J.O.; ANTONIAZZI, P.;TERZI, R.G.G.
Equilbrio Hidreletroltico e Reposio Volmica em UTI
Direitos reservados EDITORA ATHENEU So Paulo, Rio de Janeiro,

Ribeiro Preto, Belo Horizonte, 2005
Colaboradores
ALEJANDRA DEL PILAR GALLARDO GARRIDO

Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo, FMUSP. Pesquisadora, ps-doutorado no servio de Fisiologia
Aplicada, Instituto do Corao da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo, InCor, FMUSP
ANA PAULA DEVITE CARDOSO

Mestre em Cincias Mdicas. Intensivista do Hospital das Clnicas da
Universidade Estadual de Campinas, Unicamp
ANFREMON DAMAZONAS MONTEIRO NETO

Mdico Assistente da Disciplina de Clnica Mdica do Curso de Medicina da
Faculdade Baro de Mau, Ribeiro Preto, SP. Especialista em Medicina
Intensiva pela Assossiao de Medicina Intensiva Brasileira, AMIB
ANBAL BASILE FILHO

Professor Associado e Chefe da Disciplina de Terapia Intensiva do
Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade
de So Paulo, FMRP-USP
ANTONIO LUIS EIRAS FALCO

Professor Convidado Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade
de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Unicamp.
Neurointensivista Unidade de Terapia Intensiva Hospital das
Clnicas da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp
ANTONIO SERGIO DA SILVA

Responsvel tcnico pela UTI Peditrica do Hospital Vila Mariana, So
Paulo. Mdico da UTI Peditrica e Neonatal do Hospital e Maternidade
Brasil, Santo Andr, SP.
DENISE AYA OTSUKI

Mdica Veterinria, Doutora em Cirurgia pela Faculdade de Medicina
Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo, USP
DENISE TABACCHI FANTONI

Professora Associada do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade de So Paulo, USP
DESANKA DRAGOSAVAC
Mdica Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das
Clnicas da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp.
Professora-assistente Doutora do Departamento de Cirurgia da Faculdade
de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp
DINO ROBERTO GOMES

Fundador da Sociedade Brasileira de Queimaduras, SBQ. Coordenador
Clnico do Centro de Queimados do Hospital Andara. Intensivista pela
Associao de Medicina Intensiva Brasileira, AMIB
EVANDRO LUIS ASSIS FERREIRA

Mdico Intensivista do Hospital Samaritano e do Hospital Irmos
Penteado de Campinas. Ps-graduando do Departamento de Cirurgia
da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de
Campinas, Unicamp
FAUSTO DALLA COSTA

Residente de Medicina Intensiva do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp
FRANCISCO R. M. LOBO
Mestre em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina de So Jos do
Rio Preto, FAMERP. Ttulo superior de Anestesiologia pela Sociedade
Brasileira de Anestesiologia, SBA. Professor Auxiliar de Ensino da
Disciplina de Anestesiologia da FAMERP
JOS OLIVA PROENA FILHO

Mdico Pediatra Intensivista, Titulado pela Sociedade Brasileira de
Pediatria, SBP, e pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira, AMIB.
Mdico responsvel pela Unidade de Terapia Intensiva Peditrica e
Neonatal do Hospital e Maternidade Brasil. Presidente da Comisso de
Ttulo de Especialista da AMIB. Preceptor da Residncia em Medicina
Intensiva Peditrica do Hospital Municipal Arthur Ribeiro de Saboya,
So Paulo, SP.
JOS OTVIO COSTA AULER JUNIOR

Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP. Diretor da Diviso
de Anestesia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo, HC-FMUSP. Diretor do Servio de
Anestesiologia e Unidades de Terapia Intensiva do Instituto do
Corao do HC-FMUSP
JOS ROBERTO FIORETTO

Chefe da UTI-Peditrica do HC da Faculdade de Medicina de Botucatu,
Unesp. Chefe da UTI-Peditrica do Hospital Estadual Bauru-Unesp. VicePresidente da Sociedade Paulista de Terapia Intensiva, SOPATI.
Presidente do Ncleo Centro-Sul da SOPATI. Membro do Departamento
de Terapia Intensiva da Sociedade de Pediatria de So Paulo, SPSP.
Membro do Departamento de Terapia Intensiva da Sociedade Brasileira
de Pediatria, SBP
LUS ANTNIO GONZALEZ

Mdico Anestesiologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo FMUSP, Centro de Ensino e Treinamento da Disciplina de
Anestesiologia da FMUSP
LUS EDUARDO AMARAL MUNIZ

Especialista em Medicina Intensiva pela Associao de Medicina Intensiva
Brasileira, AMIB. Coordenador do Servio de Terapia Intensiva e Unidade
Coronria da Santa Casa de Misericrdia de Ribeiro Preto, Ribeiro
Preto, SP.
LUIZ FRANCISCO POLI DE FIGUEIREDO

Professor Titular do departamento de Cirurgia da Universidade Federal de
So Paulo, UNIFESP/EPM. Professor Associado do Instituto do Corao da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Incor, FMUSP.
Mdico CTI do Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo
LUIZ MARCELO S MALBOUISSON

Mdico Assistente do Servio de Anestesiologia e Terapia Intensiva
Cirrgica do Instituto do Corao da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo, Incor, FMUSP. Diarista da Unidade de
Terapia Intensiva Cirrgica. Doutor em Cincias pela Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo
MARCO AURLIO MONTEIRO DE A. LIMA

Especialista em Terapia Intensiva pela Associao de Medicina Intensiva
Brasileira, AMIB. Chefe da Unidade de Pacientes Graves, UPG, do
Hospital Municipal Souza Aguiar, Rio de Janeiro. Professor da Cadeira de
Emergncias da Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro
MARIA CRISTINA DO VALLE FREITAS SERRA

Mestre em Pediatria pela Universidade Federal Fluminense, UFF. Chefe do
Centro de Tratamento de Queimados, Adulto do Hospital Municipal
Souza Aguiar, Rio de Janeiro. Coordenadora Peditrica do Centro de
Tratamento de Queimados do Hospital do Andara
PAULO ANTONIAZZI
Mdico Assistente do Centro de Terapia Intensiva, CTI-Campus, da
Disciplina de Terapia Intensiva do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, FMRP-USP.
Professor de Medicina Intensiva do Curso de Medicina do Centro
Universitrio Baro de Mau , Ribeiro Preto, SP. Presidente da
Sociedade Paulista de Terapia Intensiva, SOPATI. Chefe do Servio de
Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericrdia de Ribeiro Preto, SP.
RENATO GIUSEPPE GIOVANNI TERZI

Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, Unicamp
ROSENY DOS REIS RODRIGUES

Mdica Residente do Servio de Anestesiologia e Terapia Intensiva
Cirrgica do Instituto do Corao da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo, Incor, FMUSP
SEBASTIO ARAJO
Coordenador da UTI do Hospital das Clnicas da Universidade Estadual de
Campinas, Unicamp. Professor Assistente do Departamento de Cirurgia
da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de
Campinas, Unicamp. Diretor Mdico da UTI-HC-Unicamp
SILVIA MINHYE KIM

Mdica Anestesiologista pela Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP. Mdica Preceptora da
Diviso de Anestesia do Hospital das Clnicas da Faculdade Medicina da
Universidade de So Paulo, HC-FMUSP
SUZANA M. A. LOBO
Doutora em Medicina pela Universidade de So Paulo, USP. Especialista
em Medicina Intensiva pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira,
AMIB. Coordenadora do Servio de Terapia Intensiva Hospital de Base
Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, FAMERP. Professor
Adjunta da disciplina de clnica mdica da FAMERP
THIANA YAMAGUTI
Mdica Anestesiologista pela Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP. Mdica Preceptora da
Diviso de Anestesia do Hospital das Clnicas da Faculdade Medicina da
Universidade de So Paulo, HC-FMUSP
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Histrico Profissional dos Editores
Jos Otvio Costa Auler Junior natural de Ja,

Estado de So Paulo. Formado em 1972, cumpriu
Residncia em Anestesiologia no Hospital do Servidor
Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira,
HPEFMO, em 1973 e 1974. Tem o Ttulo de
Especialista em Anestesiologia pela Sociedade
Brasileira de Anestesiologia, e o ttulo de Especialista
em Medicina Intensiva, pela Associao de Medicina
Intensiva Brasileira, AMIB. Obteve seu Ttulo de
Doutor em Patologia Experimental e Comparada na
Universidade de So Paulo em 1986, quando defendeu sua Tese
AVALIAO DA FUNO RESPIRATRIA ANTES E DEPOIS DA CIRURGIA
CARDACA COM CIRCULAO EXTRACORPREA EM PACIENTES
ANESTESIADOS, ENTUBADOS E CURARIZADOS. ESTUDO DA MECNICA
RESPIRATRIA E ESTUDO DA VENTILAO E DA OXIGENAO
PULMONAR. Em 1989, submeteu-se a Concurso para Livre-Docncia na
Disciplina de Anestesiologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, FMUSP, defendendo a Tese
EFEITOS DO VOLUME E FLUXO VENTILATRIOS SOBRE AS
PROPRIEDADES MECNICAS DO SISTEMA RESPIRATRIO. Desde 1997
Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, Diretor da Diviso de Anestesia do
11
Hospital das Clnicas da FMUSP e Diretor do Servio de Anestesiologia do

InCor e Diretor da Unidade de UTI Cirrgica do InCor.
o Coordenador de Ps-Graduao rea de Anestesiologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, desde 1993 at a
presente data e foi Chefe do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, binio 2001 e 2002. Tem atuado
em diversos Colegiados Superiores e da Congregao da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo e do Conselho do Departamento
de Cirurgia.
Pelo seu currculo Lattes destacam-se publicaes nacionais e
internacionais, sendo diversas em peridicos indexados, vrios livros e
captulos e grande quantidade de aulas e trabalhos apresentados em
congressos e eventos afins.
Tambm desenvolveu vrias atividades associativas entre as quais
merecem destaque a Presidncia da Sociedade Paulista de Terapia
Intensiva, SOPATI, nos binios 1987/1988 e 1989/1990, a Presidncia do
Departamento de Terapia Intensiva da Associao Paulista de Medicina,
representando a Sociedade Paulista de Terapia Intensiva, SOPATI, em
1989/1990 e a Presidncia da Sociedade de Anestesiologia do Estado de So
Paulo, SAESP, no binio 2000/2001. Atualmente, faz parte das Diretorias
da Sociedade Paulista de Terapia Intensiva, SOPATI, e da Associao de
Medicina Intensiva Brasileira, AMIB.
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Jos Oliva Proena Filho formou-se pela

Faculdade Cincias Mdicas da Santa Casa de So
Paulo em 1975. Cumpriu Residncia Mdica em
Pediatria na mesma Faculdade em 1976 e 1977.
Obteve o Ttulo de Especialista em Pediatria e o Ttulo
de Especialista em Terapia Intensiva Peditrica.
Exerceu intensa atividade assistencial como Chefe de
Planto no PS da Santa Casa de So Paulo em 1978
e Mdico Diarista da UTI da Santa Casa de So Paulo
em 1979 e 1980 e como Diretor da UTI do Hospital
Municipal Artur Ribeiro de Saboya em 1998 e 2001. Atualmente, Chefe
da UTI Peditrica da AMICO e Diretor Clnico do Hospital Vila Mariana.
o Chefe da UTI Peditrica do Hospital e Maternidade Brasil, Coordenador
Tcnico da UTI Peditrica e Neonatologia do Hospital da Criana, HMNSL,
e Consultor Tcnico da UTI Peditrica da Fundao Antonio Prudente, ACC.
Proena continua tendo intensa atividade associativa, ocupando
diversas posies de destaque. Foi Presidente do Comit de Terapia Intensiva
da Sociedade de Pediatria do Estado de So Paulo, SPSP, em 1992 e 1993,
Vice-Presidente da Associao de Medicina Intensiva Brasileira, AMIB, em
1996 e 1997, Presidente da Comisso Cientfica da AMIB em 1998 e 2001
e Diretor de Publicaes da AMIB em 2001 e 2003. Atualmente, Membro
do Departamento de Terapia Intensiva da Sociedade Brasileira de Pediatria,
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SBP, Presidente da Comisso de Ttulo de Especialista da AMIB e Membro

da Cmara Tcnica de Terapia Intensiva do Conselho Regional de Medicina
do Estado de So Paulo, Cremesp. instrutor do PALS Support Life Avanced
Pediatric.
Foi co-editor de vrias publicaes na rea de Medicina Intensiva
Peditrica (Pronto-Socorro Fisiopatologia, Diagnstico e Tratamento.
Editora Guanabara-Koogan, 1990; Ventilao Mecnica em Pediatria.
Editora Atheneu, 1993; Terapia Intensiva: Adulto Pediatria/RN, Editora
Sarvier,1997 e Ventilao Pulmonar Mecnica em Pediatria e
Neonatologia, Editora Atheneu, 2004. Colaborou com diversos captulos de
livros (Atualizao em Medicina Intensiva de Adulto e Peditrica, pela
Srie Clnicas Brasileiras de Medicina intensiva, Editora Atheneu, 1996,
Ventilao Mecnica Da Fisiologia ao Consenso Brasileiro, Editora
Revinter, 1996; Ventilacin Pulmonar Mecnica en Peditria, Editora
Atheneu, 2001; e PROAMI Ciclo 1, Mdulo 1, Editora Panamericana,
2003. Dever estar publicando outros captulos de livros a serem lanados
proximamente pela Editora Atheneu (Terapia Nutricional no Paciente
Peditrico Grave e Terapia Intensiva Peditrica).
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Paulo Antoniazzi graduou-se em 1980 e cumpriu

seu programa de residncia mdica em Clnica
Mdica de 1981 a 1982 no Hospital Cardoso Fontes
no Rio de Janeiro. Tem Ttulo de Especialista em
Clnica Mdica pela Sociedade Brasileira de Clnica
Mdica, AMB, e Ttulo de Especialista em Medicina
Intensiva pela Associao de Medicina Intensiva
Brasileira, AMIB, e Federao Panamericana e
Ibrica de Medicina Intensiva e Cuidados Crticos.
Em 1990, foi Visiting Fellow da Unidade de Terapia
Intensiva do Saint Michaels Hospital na Universidade de Toronto no
Canad. Em 1991, foi o Fundador e Chefe do Servio de Terapia Intensiva
da Santa Casa de Misericrdia de Ribeiro Preto, uma posio que ele
mantm at a presente data. Foi Fundador e Diretor Mdico at a presente
data do Centro de Medicina Hiperbrica do Hospital em Ribeiro Preto em
julho de 2002.
Teve e tem uma atividade docente importante na cidade de Ribeiro
Preto. Ele foi Preceptor dos alunos do sexto ano de medicina de Faculdade
de Medicina da Santa Casa de Misericrdia de Ribeiro Preto de 1989 a
2001 e tambm foi Presidente da Comisso de Residncia Mdica da Santa
Casa de Misericrdia de Ribeiro Preto de 1996 a 2001. Atualmente,
Professor de Medicina Intensiva do Curso de Medicina do Centro
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Universitrio Baro de Mau de Ribeiro Preto e Mdico Assistente da

Disciplina de Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo, desde 1989 at a presente data.
Tem participado de atividades cientficas com diversas publicaes em
anais e revistas, participaes em mesas-redondas e painis alm de um
grande nmero de palestras e conferncias ministradas em eventos. Ele foi
co-autor do captulo Calorimetria Indireta no livro Medicina Intensiva,
publicado pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira cujo editor o
professor Cid Marcos David, publicado pela Editora Revinter em 2004.
tambm Coordenador do Curso Fundamental Critical Care Support, FCCS,
da AMIB no binio 2004 e 2005.
Teve relevante participao na vida associativa, como Fundador do
Ncleo Regional da Sociedade Paulista de Terapia Intensiva, SOPATI, em
Ribeiro Preto em 1989, sendo o Presidente do Ncleo at 1996. Em 2001
foi Presidente do VII Congresso Paulista de Terapia Intensiva (VII COPATI)
em Ribeiro Preto, assim como Presidente do VIII Congresso Paulista de
Terapia Intensiva (VIII COPATI) em So Paulo em 2003. No binio 2001
e 2002 foi tesoureiro da Sociedade Paulista de Terapia Intensiva, SOPATI,
tornando-se Presidente dessa Sociedade no binio 2003 e 2004 e no binio
2005 e 2006. Junto AMIB ele Consultor Cientfico para a prova de Ttulo
de Especialista em Medicina Intensiva desde 1998 at a presente data.
16
Renato Giuseppe Giovanni Terzi graduou-se em

1960 pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
da Universidade de So Paulo. Logo em seguida,
seguiu para os Estados Unidos onde realizou o
Internato rotativo no Ohio Valley Hospital, na cidade
de Steubenville, Ohio. A Residncia em Cirurgia
Geral foi no Bronx-Lebanon Hospital Center de
Nova York, e o Fellowship em Cirurgia Torcica e
Cardiovascular e a Chefia de Residentes em Cirurgia
Torcica e Cardiovascular foi na Diviso de Cirurgia
Torcica e Cardiovascular, Biomatemtica e Bioengenharia do
Departamento de Cirurgia na Universidade da Carolina do Norte, em
Chapel Hill, sob responsabilidade do Professor Richard M. Peters. Assumiu
a posio de docente da disciplina de Cirurgia Cardiovascular do
departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade Estadual de Campinas onde em 1973 defendeu a Tese de
Doutoramento com o tema ANLISE DO COMPORTAMENTO MECNICO
DO PULMO A DIFERENTES VOLUMES DE VENTILAO POR PRESSO
POSITIVA INTERMITENTE. Em 1981, com bolsa concedida pelo CNPq,
realizou estgio de Ps-doutorado na Unidade de Terapia Intensiva do
Jackson Memorial Hospital da Universidade de Miami, dirigido pelo Prof.
Joseph Civetta e no Servio de Cirurgia Cardiovascular do Massachussetts
17
General Hospital, sob a direo do Prof. Gerald Austen. Em 1983,

submeteu-as a Concurso de Livre Docncia com o tema INFLUNCIA DE
ALGUNS FATORES EXTRAPULMONARES NA DETERMINAO DOS
PARMETROS RESPIRATRIOS NO PERODO PS-OPERATRIO DE
CIRURGIA CARDACA COM CIRCULAO EXTRACORPREA. Em 1986,
criou a disciplina de Fisiologia e Metabologia Cirrgica, da qual foi e
continua sendo o seu Coordenador. Ao se iniciarem as atividades do
Hospital das Clnicas da Unicamp presidiu a Comisso que planejou a
implantao da Unidade de Terapia Intensiva, sendo imediatamente
conduzido Coordenao da Unidade, dedicando-se desde ento a
atividades exclusivamente relacionadas Medicina Intensiva. Ascendeu,
por concurso, posio de Professor Titular em 2000. Atualmente
Coordenador do Laboratrio de Fisiologia e Metabologia Cirrgica do
Ncleo de Medicina e Cirurgia Experimental, onde vem desenvolvendo
projetos de pesquisa com recursos da Fapesp.
Pelo seu currculo Lattes destacam-se publicaes nacionais e
internacionais, sendo diversas em peridicos indexados, vrios livros e
captulos, aulas e trabalhos apresentados em congressos e eventos.
membro do Conselho Consultivo da Federao Panamericana e Ibrica de
Terapia Intensiva, FEPIMCTI, e da Federao Mundial de Sociedades de
Cuidados Intensivos e de Medicina Crtica, WFSICCM.
Jos Maria da Costa Orlando

Presidente da AMIB
18
Prefcio
Prefaciar uma obra com tal contedo no tarefa fcil. Enquanto, no

ltimo decnio, assuntos polmicos no mbito da terapia intensiva encontraram um caminho que ora se pavimenta citaria a ventilao mecnica com estratgia protetora nos pacientes com SARA, o controle intensivo
da glicemia e, mais recentemente, as recomendaes para o tratamento da
sepse, presentes no SURVIVAL SEPSIS CAMPAIGN1 o mesmo no aconteceu com a questo da reposio volmica com fludos acelulares, incluindo o trigger para transfuso sangnea em pacientes crticos que, apesar de tentativas de estabelecimento de consenso por meta-anlises, ainda
permanece controverso.
Corrigir o status da volemia no paciente grave parte integral da boa
prtica da terapia intensiva, j que existem incertezas quanto a melhor
soluo (colide ou cristalide) a se administrar, a quantidade e o momento de administr-las, pois, h poucos assuntos to controversos quanto o
que envolve a ressuscitao com lquidos.
Os lquidos, assim definidos como cristalides, possuem muitos componentes que variam entre si por formulaes especficas, mas trs deles tm
recebido mais ateno: sdio, lactato e cloro. A importncia da concentrao do sdio nos lquidos de reposio fundamenta-se na variao abrupta
da osmolaridade srica, principalmente com efeitos na gua cerebral e
outras aes presentes na ressuscitao hipertnica com pequenos volumes.
Outros aspectos da hipertonicidade das solues incluem efeitos na
citoxidade dos neutrfilos e reduo dos efeitos da endotoxina, induzindo
permeabilidade vascular entre outros. O on lactato, presente nas solues,
h muito tempo considerado sem ao farmacolgica (a no ser como
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substrato em gerar bicarbonato), parece exercer importantes aes na funo celular, pelo menos em animais. Em ressuscitao do choque
hemorrgico, a infuso da lactato parece estar relacionada ao aumento da
apoptose celular no intestino e no fgado. Talvez uma das mais importantes observaes na ltima dcada foi o reconhecimento de que a soluo
salina 0,9%, de longe o carro chefe da reposio volmica, produz uma
acidose metablica hiperclormica dose dependente, de forma isolada ou
como veculo de colides sintticos. Vrios estudos sugerem que a acidose
metablica, pelo uso de soluo salina a 0,9%, uma conseqncia direta da expanso rpida do volume extracelular, com fludos que no contm bicarbonato ou seu substrato, ou o excesso do on cloro.
Os principais argumentos a favor ou contra o uso dos cristalides e
colides tm mudado muito pouco nos ltimos anos.
Os mdicos favorveis aos cristalides enfatizam seu baixo custo, melhor preservao da funo renal e rpida difuso para fora do sistema
vascular, em caso de excesso de infuso. Nos argumentos contrrios aos
cristalides esto includos os grandes volumes necessrios para expanso,
o curto perodo de tempo dentro do espao vascular e edema intersticial,
com risco de edema pulmonar por diluio das protenas.
Em relao aos colides os argumentos favorveis fundamentam-se
na sua capacidade de expanso intravascular as custas de menor quantidade que os cristalides, bem como maior reteno das molculas nos
vasos. J os contrrios enfatizam sua baixa taxa de excreo glomerular,
interferncia com a coagulao (especialmente algumas molculas de
amido e dextran) e edema pulmonar mais prolongado em caso de excesso de volume.
Apesar das controvrsias, o desenvolvimento de novos colides continua, com foco nas modificaes das molculas do amido e seus diluentes,
visando menor interferncia na coagulao e acmulo plasmtico.
Em questionrio enfatizando a estratgia de reposio volmica, realizado na Europa e publicado no Intensive Care Medicine2, existem alguns
pontos interessantes: em pacientes admitidos em UTI, os colides so amplamente utilizados, sendo a primeira opo dos intensivistas, usualmente associados a cristalides; amidos so os colides mais utilizados na Europa, enquanto a albumina est em declnio; as estratgias de reposio de
volume tm ampla variao entre os 41 pases que participaram dos resultados. Todos os membros da Sociedade Francesa e Europia de Terapia Intensiva receberam formulrios e cerca de 577 intensivistas, trabalhando em
515 Unidades de Terapia Intensiva, responderam o questionrio enviado.
20
Tambm interessante a publicao da American Thoracic Society3,

contendo evidncias quanto ao uso de colides em pacientes crticos. A
pesquisa obedeceu aos graus de evidncias, aqui transcritas, para a qualidade do desenho do estudo clnico:
I: evidncia obtida em pelo menos um estudo multicntrico randomizado;
II-A: evidncia obtida de estudos multicntricos bem desenhados, controlados, sem randomizao ou randomizados no cegos;
II-B: evidncia obtida de estudo em srie bem desenhada ou estudo
analtico de mais de um centro de pesquisa;
II-C: evidncia obtida a partir de vrias sries publicadas com ou sem
intervenes, no controladas;
III: opinies emitidas por especialistas respeitados, com fundamentao
em experincia clnica, estudos descritivos, relatos de casos ou relatos de
comisses experientes;
NR: evidncia obtida de publicaes no relevantes.
Os resultados obtidos apontam as seguintes implicaes teraputicas:
1- Cristalides so recomendados como primeira escolha na ressuscitao
do choque no hemorrgico (III);
2- Algumas solues de amido devem ser usadas com cautela durante cirurgia cardaca com circulao extracorprea (meta-anlise) e em
pacientes com sepses (II-A);
3- Colides devem ser evitados ou usados com cautela em pacientes
com leso cerebral traumtica (I);
4- Restrio de fludos apropriada para pacientes com leso pulmonar aguda e/ou SARA, apresentando hemodinmica estvel (II-A); a combinao de colides e diurticos pode ser til em pacientes com leso pulmonar aguda e/ou SARA, que estejam hipo-oncticos (III);
5- Colides so mais indicados para tratar hipotenso associada
dilise, para permitir o tempo estabelecido (II-A);
6- Albumina hiperonctica deve ser administrada em conjunto com
paracentese como tratamento da ascite refratria a diurticos (II-A);
7- Albumina pode ser administrada em conjunto com antibiticos para
pacientes com peritonite bacteriana espontnea (II-A);
Concluindo, ainda necessria muita pesquisa a partir de estudos
multicntricos randomizados bem controlados, para responder as diversas
dvidas e dirimir controvrsias. Pontos importantes de pesquisa bsica,
21
como os efeitos dos fludos na modulao da permeabilidade vascular, na

inflamao e seu impacto clnico, continuam necessitando de comprovao. Estudos multicntricos, com alto poder descriminante, iro verificar os
benefcios na reduo da mortalidade da ressuscitao com colides, no
choque sptico e ou hemorrgico. Estudos comparativos determinaro o
real risco de hemorragia com os amidos e a circulao extracorprea, em
comparao com albumina e cristalides, bem como sobre o risco do balano de fludos e evoluo clnica de pacientes com risco estabelecido para
leso pulmonar e SARA.
Assim, este livro vem de encontro a todas estas questes, buscando responder algumas destas dvidas, apesar das muitas que ainda permanecero.
Jos O. C Auler Jr.
1
2
3
Critical Care Medicine 2004;32:858-73

Intensive Care Medicine 2004;30:2222-9
Am J Resp Critical Care Med 2004;170:1247-59
22
Sumrio
gua corporal, 1
Evandro Luis Assis Ferreira
Renato G. G. Terzi
A Equao de Starling-Landis e o Equilbrio da gua nos

Compartimentos Orgnicos, 19
Renato G. G. Terzi
Distrbios da gua e do Sdio, 43

Sebastio Arajo
Distrbios do Potssio, 69
Sebastio Arajo
Distrbios do Clcio, Fsforo e Magnsio, 87

Sebastio Arajo
Sndromes Relacionadas com Alteraes de Sdio e

Arginina-Vasopressina no Perodo Ps-Operatrio de
Neurocirurgia, 109
Ana Paula Devite Cardoso
Desanka Dragosavac
Renato G. G. Terzi
23
Transporte de Oxignio. Necessidades Normais e no Estresse.

Hemoglobina. Limites. Hemoglobinas Sintticas e Outros Veculos
de Transporte de Oxignio, 121
Alejandra Del Pilar Gallardo Garrido
Luiz Francisco Poli de Figueiredo
Otimizao Volmica no Peroperatrio, 155

Suzana M. A. Lobo
Francisco R. M. Lobo
Monitorizao da Volemia. Avaliao Clnica e Laboratorial.

Mtodos. Critrios da Reposio Volmica, 169
Jos Otvio Costa Auler Junior
Lus Antnio Gonzalez
10
Fluidos Disponveis para Reposio Volmica. Farmacopia.

Efeitos sobre a Volemia, a Osmolaridade e os Eletrlitos.
Efeitos Secundrios. Limites de Administrao, 189
Silvia Minhye Kim
Thiana Yamaguti
11
Hemodiluio. Tcnicas. Fluidos Empregados. Hemoglobina e

Transporte de Oxignio. Limites de Hemodiluio, 211
Denise Aya Otsuki
Denise Tabacchi Fantoni
12
Reposio Volmica no Perodo Ps-operatrio Imediato, 227

Renato G. G. Terzi
Fausto Dalla Costa
13
Reposio Volmica no Choque Hemorrgico, 243

Renato G. G. Terzi
24
14
Reposio Volmica no Paciente Sptico, 261

Renato G. G. Terzi
Desanka Dragosavac
Antonio Luis E. Falco
Sebastio Arajo
15
Reposio Volmica em Pacientes com Leso Pulmonar Aguda e

Sndrome da Angstia Respiratria Aguda, 273
Luiz Marcelo S Malbouisson
Roseny dos Reis Rodrigues
16
Reposio Volmica no Grande Queimado, 283

Dino Roberto Gomes
Maria Cristina do Valle F. Serra
Marco Aurlio Monteiro de A. Lima
17
Alteraes Hidreletrolticas Relacionadas com a Nutrio

Parenteral e Enteral, 299
Anbal Basile Filho
18
Alteraes do Equilbrio Hidreletroltico na UTI Peditrica.

Desidratao Associada a Distrbios Eletrolticos, 317
Jos Roberto Fioretto
19
Manuseio da Hiperglicemia na UTI. Hipofosfatemia e Outras

Alteraes de Micronutrientes Relacionadas Nutrio
Parenteral, 349
Paulo Antoniazzi
Lus Eduardo Amaral Muniz
Anfremon DAmazonas Monteiro Neto
20
Reposio Volmica na Criana. Escolha de Solues. Quando

Indicar Colides, 365
21
Fisiologia dos Fluidos e Eletrlitos em Pediatria, 377

Antonio Sergio da Silva
25
gua Corporal
Renato G. G. Terzi
INTRODUO
A manuteno de um volume relativamente constante e de uma composio estvel dos lquidos corporais muito importante para a
homeostasia do nosso organismo. Alguns dos problemas mais comuns e
importantes da prtica mdica diria e do ambiente de uma Unidade de
Terapia Intensiva surgem em decorrncia de anormalidades nos sistemas
de controle da homeostasia.
A gua total do organismo de um adulto saudvel corresponde aproximadamente a 60% (50 a 70%) do seu peso, podendo apresentar variaes com a idade, o sexo e a constituio fsica (Tabela 1.1). Enquanto
crianas contm relativamente mais gua por unidade de peso corpreo
do que adultos, medida que uma pessoa envelhece a percentagem de
gua total diminui gradualmente devido ao fato de que o envelhecimento
est habitualmente associado ao aumento no nmero de clulas adiposas
(gordura), que contm pouca gua. Como normalmente as mulheres possuem mais gordura corporal que os homens, elas tm uma quantidade
ligeiramente menor de gua em relao ao seu peso corporal. Pelo mesmo motivo, os indivduos obesos tm menos gua por quilograma de
peso do que os indivduos magros.
A gua corporal total encontra-se distribuda em dois compartimentos:
o lquido extracelular, que por sua vez pode ser dividido em lquido intersticial e plasma sangneo, e o lquido intracelular. Existe ainda um pequeno compartimento denominado lquido transcelular, representado pelo lquido existente nos espaos sinovial, peritoneal, pericrdico, intra-ocular
e cefalorraquidiano, e constitui, em seu conjunto, cerca de 1 a 2 litros.
Tabela 1.1
Volumes Tpicos dos Compartimentos do Organismo
(Percentagem de Peso Corpreo)
gua total
Intracelular
Plasma
Interstcio
Crianas
75
45
26
Homem
60
40
15
Mulher
55
38
13
A gua corporal total pode ser medida por meio da injeo na corrente sangnea de gua radioativa (trtio 3H2O) ou de gua pesada
(deutrio 2H2O). Outra substncia que pode ser utilizada para se medir
a gua corporal total a antipirina, que lipossolvel e possui a capacidade de atravessar rapidamente as membranas celulares, distribuindo-se de modo uniforme pelos compartimentos intracelular e extracelular.
Em termos prticos, podemos calcular o volume de lquidos de uma
pessoa com as seguintes equaes:
gua corporal total = 0,6 x peso (kg)
Lquido intracelular = 0,4 x peso (kg)
Lquido extracelular = 0,2 x peso (kg)
DISTRIBUIO POR COMPARTIMENTOS
Como j mencionado, a gua corporal total se subdivide em lquido
extracelular e lquido intracelular (Fig. 1.1).
1. Lquido extracelular: corresponde a aproximadamente 20% do peso
corporal total e se subdivide em dois compartimentos: o lquido intersticial,
que constitui cerca de do lquido extracelular, e o plasma, que constitui cerca de do lquido extracelular. O plasma e o lquido intersticial so
separados apenas pelas membranas permeveis dos capilares, e suas composies inicas so semelhantes, exceto no que concerne s protenas,
que se encontram presentes no plasma e praticamente ausentes no lquido intersticial, devido pouca permeabilidade dos capilares s protenas
plasmticas. No plasma, devido presena de protenas, que possuem
carga negativa, a concentrao de ctions maior, pois as protenas tendem a ligar-se a ctions, como os ons sdio e potssio, retendo quanti2
Peso 70 kg
45%
slidos
55%
gua
40%
slidos
60%
gua
40%
fluido
intracelular
(28 L)
42 L
15%
intersticial
(10,5 L)
5% plasma
(3,5 L)
(14 L)
Fig. 1.1 - Distribuio da gua pelos espaos vascular, intersticial e intracelular em relao
ao peso corpreo de 70 kg para o homem.
dades adicionais desses ons no plasma (efeito Donnan). Por outro lado,
a concentrao de nions tende a ser ligeiramente maior no lquido
intersticial, visto que as cargas negativas das protenas plasmticas repelem os nions, de carga negativa. Entretanto, em termos prticos, as concentraes de ons no lquido intersticial e no plasma so consideradas
aproximadamente iguais. O lquido extracelular contm grande quantidade de ons sdio, cloreto e bicarbonato, porm quantidades menores de
ons potssio, clcio, magnsio, fosfato e cidos orgnicos, e sua composio regulada por diversos mecanismos, principalmente renais, permitindo que as clulas permaneam banhadas por um lquido com teor de
eletrlitos e nutrientes adequados para o metabolismo celular (Tabela 1.2).
2. Lquido intracelular: embora possa diferir de acordo com o tipo
de tecido, o lquido intracelular contm grandes quantidades de ons potssio e fosfato, quantidades moderadas de ons magnsio e sulfato e apenas quantidades pequenas de ons sdio e cloreto, alm de quase nenhum on clcio (Tabela 1.2). O lquido intracelular separado do
extracelular por uma membrana seletiva permevel gua, mas no
maioria dos eletrlitos.
Tabela 1.2
Concentrao dos Lquidos Extracelular e Intracelular (mOsm/L de H2O)
Plasma
Intersticial
Intracelular
Na +
142
139
14
K+
4,2
4,0
130
1,3
1,2
Mg+
0,8
0,7
20
Cl
Ca
++
108
108
HCO3-
24
28,3
10
HPO4-
11
SO
0,5
0,5
Fosfocreatina
45
Carnosina
14
Aminocidos
Creatina
0,2
0,2
Lactato
1,2
1,2
1,5
Adenosina
Hexose
3,7
Glicose
5,6
5,6
Protena
1,2
0,2
Uria
Outras
4,8
3,9
10
Total de mOsm/L
301,8
300,8
301,2
Atividade osmolar corrigida (mOsm/L)
282,0
281,0
281,0
Presso osmtica total a 37C (mmHg)
5.443
5.423
5.423
A distribuio do lquido extracelular entre os compartimentos

vascular e extravascular determinada principalmente pelo balano entre
foras hidrostticas e osmticas ao nvel dos capilares sangneos.
Enquanto a maioria dos ons e outras pequenas molculas se difunde livremente atravs da parede capilar, o mesmo no acontece com as
protenas, pois os capilares so relativamente impermeveis a protenas,
e a concentrao delas no lquido intersticial muito baixa. Dessa forma, a presso coloidosmtica total das protenas plasmticas ope-se,
efetivamente, perda de fluidos do compartimento vascular para o
interstcio.
4
Hiptese de Starling: as foras que determinam a distribuio de gua

entre os compartimentos vascular e intersticial foram pela primeira vez
descritas por Starling em 1896 (Fig. 1.2). Starling sups que o sangue
entra nos capilares com uma presso hidrosttica maior do que a presso coloidosmtica, fazendo com que o fluido saia para fora dos capilares ao nvel de sua extremidade arterial. Entretanto, a presso hidrosttica
diminui medida que o sangue flui atravs do capilar e torna-se menor
do que a presso coloidosmtica na extremidade venosa, o que favorece
a reabsoro de fluidos ao nvel dessa extremidade capilar.
Embora Starling estivesse correto em sua premissa bsica, as relaes
de presses em todos os capilares so variveis, sendo provvel que em
alguns capilares nos quais a presso relativamente alta ocorra filtrao
ao longo de todo o capilar, enquanto em outros capilares ou em outros
momentos a presso seja mais baixa e o capilar funcione como um canal de reabsoro5.
PRESSO OSMTICA E VOLUME DE GUA CELULAR
Um dos problemas freqentemente encontrados durante o tratamento
de um paciente grave em uma UTI est na dificuldade em se manter
uma adequada distribuio dos lquidos entre os compartimentos
intracelular e extracelular.
O equilbrio entre o plasma e o lquido intersticial, separados pela
membrana capilar, determinado pelo equilbrio entre as presses
hidrostticas e coloidosmticas atravs da membrana capilar. As
Arterola
Presso hidrosttica intracapilar
+40 a 45 mmHg
Presso coloidosmtica
-25 a 30 mmHg
Presso tissular
-2 a 5 mmHg
Vnula
+10 a 15 mmHg
-25 a 30 mmHg
-2 a 5 mmHg
Circulao de fluido
+10 a 15 mmHg
-10 a 15 mmHg
Presso resultante
Fig. 1.2 - Hiptese de Starling para a distribuio de fluidos entre o plasma e o espao
intersticial (adaptado de Pitts10).
osmolaridades do plasma e do lquido intersticial so praticamente iguais

(Tabela 1.2) e dependem das concentraes inicas desses compartimentos (Tabela 1.2). O plasma contm uma quantidade mais elevada de protenas do que o lquido intersticial. Essas protenas normalmente no atravessam a membrana capilar. Por esse motivo, exercem uma presso
onctica, que produz um movimento de gua do lquido intersticial para
o plasma. Esse movimento anulado pela presso hidrosttica intracapilar
que se ope a esse deslocamento (lei de Starling). Observe-se que, de
acordo com a Tabela 1.2, as protenas plasmticas exercem uma concentrao osmtica insignificante (1.2 nM/L) quando comparada com a concentrao osmtica total do plasma. O mesmo ocorre com os compartimentos intersticial e intracelular.
Em alguns estados patolgicos esse equilbrio se encontra alterado,
podendo ocorrer passagem de gua do plasma para o lquido intersticial
quando a presso hidrosttica intracapilar aumenta (hipertenso venosa)
ou quando a presso onctica diminui (hipoproteinemia) ou quando a
permeabilidade capilar encontra-se alterada.
O equilbrio entre o lquido extracelular e o lquido intracelular, separados pela membrana celular, determinado, principalmente, pelo
efeito osmtico dos solutos (sdio, cloreto e outros eletrlitos) que atuam
atravs da membrana celular, que permevel gua porm relativamente impermevel aos solutos. Como conseqncia, a gua move-se
rapidamente atravs das membranas celulares, mantendo o lquido
intracelular isotnico em relao ao lquido extracelular, em um processo
denominado osmose, ou seja, difuso efetiva de gua atravs de uma
membrana permevel, de uma regio com alta concentrao de gua
(baixa concentrao de solutos) para uma regio com menor concentrao de gua (alta concentrao de solutos). A presso osmtica de uma
soluo est diretamente relacionada com a concentrao de solutos nela
contidos. Quando duas solues com diferentes concentraes de solutos
so separadas por uma membrana semipermevel (permevel somente
gua), haver fluxo de gua da soluo com menor concentrao de
solutos (menor presso osmtica) para a de maior concentrao de solutos
(maior presso osmtica ver Cap. 2). Portanto, a presso osmtica
uma medida indireta das concentraes de gua e solutos de uma soluo: quanto maior a presso osmtica da soluo, menor sua concentrao
de gua e maior sua concentrao de solutos.
A presso osmtica de uma soluo diretamente proporcional
concentrao de partculas osmoticamente ativas, independentemente
de o soluto ser molcula grande ou pequena. Por exemplo, a molcula
6
de cloreto de sdio possui duas partculas osmoticamente ativas, o Na+

e o Cl-, tendo efeito osmtico duas vezes maior que uma molcula de
albumina (peso molecular 70.000) ou de glicose (peso molecular 180).
Assim, a presso osmtica de uma soluo proporcional sua
osmolaridade, que a medida da concentrao das partculas de soluto.
Em termos matemticos, de acordo com a lei de vantt Hoff, a presso
osmtica pode ser calculada pela equao:
= CRT
em que:
: presso osmtica
C: concentrao de solutos em moles/L
R: constante dos gases ideais
T: temperatura absoluta em graus Kelvin.
OSMOLALIDADE X OSMOLARIDADE:
A osmolalidade reflete a concentrao de lquido que afeta o movimento de gua por osmose entre os compartimentos hdricos e mede
a concentrao de um soluto por quilograma de gua (mOsm/kg). A
osmolalidade srica (valor normal: 280 a 300 mOsm/kg) pode ser medida diretamente, por meio de exames laboratoriais (criometria).
Osmolaridade um outro termo que descreve a concentrao de solues e refere-se concentrao de um soluto por litro de soluo
(mOsm/L). A diferena entre a osmolalidade e osmolaridade de uma soluo desprezvel. Portanto, na clnica, ambas essas variveis podem
ser utilizadas corretamente. A osmolaridade pode ser estimada a partir
de dados da bioqumica do sangue, utilizando-se a seguinte equao:
mOsm/L = 2 x [Na[mEq/L + K[mEq/L] +
uria [mg/100 mL] glicose [mg/100 mL]

+
6
18
A osmolalidade pode ser alterada por vrios fatores (Tabela 1.3), e

sua monitorao muito importante no manuseio do paciente crtico.
Aproximadamente 80% da osmolaridade total do lquido extracelular deve-se aos ons sdio e cloro (Fig. 1.3), ao passo que, no
lquido intracelular, quase metade da osmolaridade creditada aos ons
potssio.
Tabela 1.3
Fatores que Alteram a Osmolalidade Plasmtica
Lquido
Fatores que Aumentam

a Osmolalidade
Fatores que Diminuem

a Osmolalidade
Soro
Perda de gua livre

Diabetes insipidus
Hipernatremia
Uremia
SIADH
Insuficincia renal
Uso de diurticos
Insuficincia supra-renal
Urina
Dficit de volume lquido

SIADH
Excesso de volume lquido

Diabetes insipidus
Ctions
150
nions
Extracelular
100
100
Mg++
Intracelular
50
K+
Cl
Protena
HCO3
Ca++
Na+
PO4 e nions orgnicos
mEq/L
50
150
Fig. 1.3 - Principais ctions e nions dos lquidos intracelular e extracelular (adaptado de
Guyton4).
TONICIDADE
Ao colocarmos uma clula em uma soluo cuja osmolaridade de
282 mOsm/L (osmolaridade normal), no observaremos nenhuma alterao em relao clula, pois as concentraes de gua no lquido
intracelular e no lquido extracelular so iguais (Fig. 1.4). Tal soluo
denominada isotnica (exemplos de soluo isotnica so a soluo de
cloreto de sdio a 0,9% e a soluo de glicose a 5%), muito importantes na prtica mdica, pois pode ser infundida sem o risco de comprometer o equilbrio osmtico das clulas. Se, por outro lado, colocarmos
uma clula em uma soluo com osmolaridade inferior a 282 mOsm/L,
ocorrer difuso de gua para o seu interior, provocando o seu inchao,
at que o equilbrio osmtico entre os meios intracelular e extracelular
seja atingido. Tal soluo denominada hipotnica, e podemos observar essas alteraes com o uso de solues de cloreto de sdio com
concentrao inferior a 0,9%. Finalmente, se colocarmos uma clula em
uma soluo com osmolaridade superior a 282 mOsm/L, ocorrer passagem de gua do intracelular para o extracelular, causando a contrao
da clula at que o equilbrio osmtico entre os meios seja atingido. Tal
soluo denominada hipertnica e tem como exemplo a soluo de
cloreto de sdio com concentrao superior a 0,9%.
280 mOsm/L
C
Isotnica
Sem alterao
200 mOsm/L
360 mOsm/L
Hipotnica
Intumescimento da clula
Hipertnica
Contrao da clula
Fig. 1.4 - Efeitos de solues isotnicas (A), hipertnicas (B) e hipotnicas (C) sobre o volume celular (adaptado de Guyton4).
GANHOS E PERDAS DE GUA BALANO HDRICO

O equilbrio entre os lquidos corporais muito importante para o
organismo, existindo uma relativa constncia entre eles, uma vez que h
uma troca contnua de lquidos e solutos com o meio externo, assim como
entre os diferentes compartimentos do corpo. Dessa forma, visando manter esse equilbrio, a ingesto de lquidos, embora importante, altamente
varivel entre diferentes pessoas e at na mesma pessoa em situaes
diferentes, dependendo do clima, dos hbitos e da atividade fsica, entre outras situaes. A ingesto de lquidos, por sua vez, balanceada
pela sua excreo para manter a homeostasia (Tabela 1.4).
Em um indivduo adulto de aproximadamente 70 kg, com ingesto
normal de alimentos (2.500 cal/dia), em repouso e ambiente ameno, o
balano hdrico em 24 horas depender de:
1. Absoro de gua: corresponde a aproximadamente 2.500 mL/dia,
composta por:
a) ingesto livre de lquidos: corresponde a 1.000 a 1.500 mL/dia;
b) gua proveniente dos alimentos: cerca de 1.000 mL/dia;
c) gua endgena ou metablica: corresponde quantidade de gua
formada como resultado de processos metablicos e depende da
natureza da substncia a ser oxidada. A oxidao completa de 100
g de gordura resulta em aproximadamente 100 mL de gua, enquanto a oxidao de igual quantidade de carboidratos produz 60 mL
de gua e de protenas 45 mL de gua. importante lembrar que
o principal produto final do metabolismo de gordura e
carboidratos, alm de gua, o dixido de carbono, o qual
Tabela 1.4
Mdias Dirias de Ingesto e Excreo em um Adulto
Ingesto
Excreo
Lquidos orais 1.300 mL
Urina 1.500 mL
gua no alimento 1.000 mL
Fezes 200 mL
gua metablica (endgena) 300 mL
Perspirao insensvel 300 mL

Suor e pele 600 mL
Total 2.600 mL
Total 2.600 mL
10
excretado pelos pulmes sem o uso de gua adicional, o que no

ocorre com as protenas, cujo produto final, a uria (alm de
gua), requer gua para sua excreo na urina.
2. Eliminao de gua: cerca de 2.500 mL/dia, distribudos da seguinte maneira:
a) Urina: cerca de 1.000 a 1.500 mL/dia. A perda de gua pelos rins
consiste em um dos principais mecanismos de controle do equilbrio hidroeletroltico do nosso corpo, existindo vrios mecanismos que controlam a intensidade de excreo da urina. Os rins
possuem a tarefa de ajustar sua intensidade de excreo de gua
e de eletrlitos para equilibrar com preciso a ingesto dessas
substncias, bem como para compensar as perdas excessivas que
ocorrem em algumas situaes patolgicas.
b) Perdas insensveis de gua: parte das perdas de gua pelo organismo no pode ser regulada com preciso, podendo ocorrer a
partir do trato respiratrio, atravs da pele (perspirao insensvel), suor (perspirao sensvel) e secrees gastrintestinais.
Vias respiratrias: a perda de gua atravs do trato respiratrio corresponde a aproximadamente 300 a 400 mL/dia. O ar,
ao entrar nos pulmes, fica saturado com vapor de gua a uma
presso parcial de 47 mmHg. Perda de gua ocorre na
expirao pela eliminao de ar saturado, e sua magnitude
depende da temperatura e umidade do ar inspirado (em ambientes frios e secos ocorre maior perda de gua), da temperatura corprea e do volume de troca respiratria.
Perspirao insensvel: corresponde a cerca de 300 a 400 mL/
dia e ocorre independentemente da sudorese, podendo ser observada em pessoas que nascem sem glndulas sudorparas.
Essa perda ocorre por difuso e minimizada pela camada
cornificada da pele, rica em colesterol. Por esse motivo, em
pacientes vtimas de queimaduras graves nos quais h leso da
camada cornificada da pele, ocorrem grandes perdas de gua,
podendo atingir 3 a 5 litros por dia.
Perspirao sensvel (suor): a quantidade de gua que se perde
pelo suor muito varivel, ocorre por ao das glndulas
sudorparas e difere da perspirao insensvel pelo fato de conter, invariavelmente, quantidades significativas de eletrlitos e
uria. Em condies normais, o volume de perda de aproximadamente 100 mL/dia; contudo, em climas muito quentes ou
11
durante atividade fsica intensa, essa perda de gua pelo suor

aumenta, podendo atingir de 1 a 2 litros por hora.
Secrees gastrintestinais: em condies normais, a perda lquida de gua pelo trato gastrintestinal pequena, cerca de
100 a 200 mL por dia de gua, apesar de as trocas dirias
de gua e eletrlitos entre o compartimento extracelular e
o trato gastrintestinal serem grandes (Tabela 1.5). Normalmente, a maior parte desses fluidos reabsorvida, e h pouca ou nenhuma perda resultante. Evidentemente, o trato
gastrintestinal pode tornar-se uma importante via de perda
de gua e eletrlitos se a reabsoro for prejudicada, como
observado em casos de vmitos, diarria, drenagem de
fstula intestinal.
O balano hdrico normal pode ser modificado pelos seguintes fatores:
1. Perdas urinrias anormais: os produtos de excreo do metabolismo, constitudos, em grande parte, de corpos nitrogenados, so eliminados pela urina. Como esses metablitos so solutos, a quantidade de gua
necessria para a sua eliminao pode variar. Alm disso, outros fatores
podem alterar as perdas urinrias, tais como:
a) poder de concentrao do rim: normalmente, quando ocorre diminuio na absoro de lquidos, o rim tende a poupar gua,
concentrando a urina na medida do possvel; o poder mximo de
concentrao de 1.400 mOsm/kg, o que corresponde a uma
densidade urinria de 1.035. Quando o rim tem sua funo alterada (insuficincia renal), ele perde seu poder de concentrao,
sendo necessrio um maior volume de urina para eliminar a mesma quantidade de metablitos;
Tabela 1.5
Volume Dirio das Secrees Gastrintestinais no Adulto (segundo Gamble2)
Secreo
Volume (mL)
Saliva
Secrees gstricas
Bile
Suco pancretico
Secrees intestinais
Total
1.500
2.500
500
700
3.000
8.200
12
b) quantidade de catablitos: uma dieta normal produz aproximadamente 1.200 mOsm/24 horas de produtos de degradao. Mesmo
em situao de jejum, devido ao catabolismo, ainda persiste a
perda obrigatria de gua, pois esses produtos somam 700 mOsm
em 24 horas.
2. Perdas anormais por evaporao:
a) temperatura ambiente: alteraes na temperatura externa influenciam
a perda de gua pela pele: em uma temperatura de 30oC, um homem de 70 kg executando um trabalho leve perde cerca de 2 a
3 litros por dia pela transpirao. A cada 2-3oC acima de 30oC podemos observar um aumento de 500 mL de perdas de gua;
b) febre: quando ocorre elevao da temperatura corporal, podemos
observar um aumento de perda de gua correspondente elevao da temperatura acima da faixa normal;
c) hiperventilao: o aumento da freqncia e da amplitude respiratria pode determinar uma perda adicional de gua pelos pulmes de cerca de 500 mL em 24 horas.
3. Perdas digestivas anormais: na presena de situaes como vmitos, diarria e aspirao gstrica, a quantidade de gua perdida pode
ser considervel.
4. Perdas internas: vrias situaes podem provocar perda de gua
no interior do organismo, tais como hemorragias, ascite, formao de
edemas, seqestro de lquidos intra-abdominais (ocluso intestinal,
peritonites). Essa quantidade de gua perdida deve ser levada em conta, pois importante para a recuperao do paciente.
MECANISMOS HOMEOSTTICOS
O organismo humano est equipado com vrios mecanismos para
manter a composio e o volume do lquido corporal dentro de estreitos limites de normalidade. Esses mecanismos so processados pelos rins,
pelo corao, pelos pulmes, pelas glndulas supra-renais, pelas glndulas paratireides e pela hipfise.
1. Rins: considerados vitais para a regulao do equilbrio hidroeletroltico no adulto, os rins filtram aproximadamente 170 litros de plasma
por dia, embora somente 1,5 litro seja excretado. Eles atuam de forma
autnoma e em resposta a mediadores como a aldosterona e o hormnio
antidiurtico (ADH), e suas principais funes na manuteno do equilbrio hdrico normal incluem:
13
regulao do volume e osmolaridade do LEC por reteno e

excreo seletivas de lquidos;
regulao dos nveis de eletrlitos no LEC por reteno e excreo
seletiva de substncias;
regulao do pH do LEC por reteno ou eliminao de ons
hidrognio;
excreo dos resduos metablicos e substncias txicas.
2. Sistema cardiovascular: a manuteno de um estado hemodinmico
adequado essencial para a perfuso renal e a formao de urina.
3. Pulmes: como j mencionado, os pulmes removem cerca de 300 mL
de gua diariamente no adulto normal. Em situaes como hiperpnia ou
tosse contnua essa perda aumenta, e, na presena de ventilao mecnica com umidade excessiva, ela diminui. Alm disso, os pulmes apresentam importante funo na manuteno do equilbrio cido-base.
4. Glndulas supra-renais: so responsveis pela secreo de
aldosterona, um mineralocorticide que apresenta importante efeito sobre o equilbrio hdrico. A secreo aumentada de aldosterona provoca
reteno de sdio (e, assim, reteno de gua) e perda de potssio. Inversamente, a secreo diminuda de aldosterona causa perda de sdio
e de gua e reteno de potssio.
5. Paratireides: regulam o equilbrio de clcio e fosfato por meio
do paratormnio (PTH). O PTH influencia a reabsoro de clcio nos
tbulos renais.
6. Hipfise: O hipotlamo sintetiza o hormnio antidiurtico (ADH),
que armazenado e liberado, conforme a necessidade, pela hipfise
posterior (neuro-hipfise). As funes do ADH incluem a manuteno da
presso osmtica das clulas por controlar a reteno ou excreo de
gua pelos rins.
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: outro sistema que merece
destaque no controle da homeostasia o sistema renina-angiotensinaaldosterona (Fig. 1.5). A renina, enzima liberada em resposta perfuso
renal diminuda, converte o angiotensinognio em angiotensina I, a qual
posteriormente se converte nos pulmes em angiotensina II, em reao
catalisada pela enzima conversora da angiotensina (ECA). Na circulao,
a angiotensina II exerce dois efeitos principais para elevar a presso
arterial: (1) vasoconstrio e (2) reteno de sal e gua pelos rins. A
reteno de sal e gua pelos rins, por sua vez, ocorre por meio de dois
14
Diminuio da presso arterial
Renina (rim)
Substrato da renina
(protena plasmtica)
Angiotensina I
Enzima
conversora
(pulmo)
Angiotensina II
Angiotensinase
(inativada)
Reteno renal de
sal e de gua
Vasoconstrio
Elevao da presso arterial
Fig. 1.5 - Mecanismo vasoconstritor da renina-angiotensina para o controle da presso arterial (adaptado de Guyton5).
mecanismos: (a) ao direta da angiotensina sobre os rins, induzindo a

reteno de sal e gua, e (b) ao da angiotensina induzindo a secreo de aldosterona pelas glndulas supra-renais, a qual aumenta a
reabsoro de sal e gua pelos tbulos renais.
PAN Peptdeo Natriurtico Atrial: os trios possuem, em suas paredes, receptores de estiramento chamados receptores de baixa presso,
que, quando estimulados, liberam o peptdeo natriurtico atrial. Na presena de qualquer distrbio que resulte em expanso de volume ou em
15
presses aumentadas de enchimento cardaco (ingesto elevada de sdio,

insuficincia cardaca congestiva, insuficincia renal crnica, taquicardia
atrial ou uso de agentes vasoconstritores) aumentar a liberao do
peptdeo natriurtico atrial, cuja ao diretamente oposta do sistema
renina-angiotensina-aldosterona, pois diminui a presso e volume
sangneos por maior perda de lquido na urina. Alm desse efeito, o
peptdeo natriurtico atrial tambm diminui a resistncia das artrias
aferentes dos rins e a liberao de ADH pelo hipotlamo (Fig. 1.6).
Volume sangneo
Presso arterial
Estiramento
dos trios
Liberao de
PAN a partir dos
trios cardacos
Resistncia
vascular
gerando
vasodilatao
Liberao de
hormnio
antidiurtico pela
hipfise posterior
Taxa de filtrao
glomerular que
excreo urinria
de sdio e gua
Supresso dos
nveis sricos de
renina e liberao
de aldosterona
pelas glndulas
da supra-renal
Volume
vascular e
presso arterial
Fig. 1.6 - Funo do peptdeo natriurtico atrial (PAN) na manuteno do equilbrio hdrico
(adaptado de Smeltzer e Bare11).
16
PADRONIZAO E CONTROLE NA UTI

A manuteno de um volume relativamente constante e de uma composio estvel dos lquidos corporais muito importante para o equilbrio
metablico necessrio para o bom funcionamento dos rgos e sistemas.
Em Unidades de Terapia Intensiva, a variabilidade de patologias que
atingem o paciente crtico muito extensa, e muitas vezes elas cursam
com alteraes hidreletrolticas, exigindo um controle rgido e permanente. Este controle considera a patologia de base visando manter o equilbrio hidreletroltico, pela avaliao clnica, por exames laboratoriais e
pelo controle do balano hdrico.
Na avaliao clnica importante a pesquisa de sinais que possam
indicar a presena de dficit de volume (perda aguda de peso, diminuio do turgor, oligria, taquicardia, pele fria e pegajosa, presso venosa central diminuda) ou excesso de volume (edemas, turgncia jugular,
taquicardia, aumento da presso arterial, elevao da presso venosa
central, aumento de peso).
Muitos dados laboratoriais podem ser teis para a avaliao
hidreletroltica do paciente (Tabela 1.6). Dosagens sricas e urinrias so
obtidas com facilidade e so muito teis no manejo do paciente em UTI.
Os valores de referncia so apresentados na Tabela 1.6.
Tabela 1.6
Valores Laboratoriais Usados na Avaliao do Estado Hidreletroltico
Exame
Limites de Referncia
Sdio srico
Potssio srico
Clcio srico total
Magnsio srico
Cloro srico
Osmolalidade srica
Uria srica
Creatinina srica
Hematcrito
Glicemia
Albumina
Sdio urinrio
Potssio urinrio
Densidade da urina
pH urinrio
Osmolaridade urinria
135 145 mEq/L

3,5 5,5 mEq/L
8,5 10,5 mg/dL
1,5 2,5 mEq/L
96 106 mEq/L
280 300 mOsm/kg
10 20 mg/dL
0,7 1,5 mg/dL
44 52% (homem) 39 47% (mulher)
70 110 mg/dL
3,5 5,5 g/dL
50 220 mEq/dia
40 80 mEq/dia
1.025 1.035
4,5 8,0
500 800 mOsm/L
17
O balano hdrico dirio calculado pela diferena entre o total de

ganhos e perdas nas 24 horas. O total de ganhos representado pela
ingesto livre de gua, administrao de medicamentos, presena de
soroterapia, nutrio enteral e/ou parenteral e o total de perdas que
representado pelo volume urinrio, pelas perdas sensveis e insensveis,
pela presena de febre e/ou diarria e pelo uso do respirador, entre
outros. O perodo de avaliao desses parmetros pode variar em funo da presena de determinadas patologias (ps-operatrio imediato,
disfuno cardaca, insuficincia renal), sendo normalmente realizada a
cada 6, 8, 12 ou 24 horas. Com o passar dos dias de internao em UTI,
o balano deve sempre ser transferido para o dia seguinte, calculandose o denominado balano acumulado.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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2. Gamble JL. Chemical anatomy, physiology and pathology of extracellular fluid. A lecture syllabus,
Ed 6, Cambridge Mass., Harvard University Press, 1954.
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4. Guyton AC, Hall JE. Os compartimentos dos lquidos corporais; lquidos extracelular e
intracelular; lquido intersticial e edema In: Guyton & Hall (Ed) Tratado de Fisiologia Mdica.
10a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
5. Guyton AC, Hall JE. Papel dominante dos rins na regulao a longo prazo da presso arterial
e na hipertenso: o sistema integrado para o controle da presso In: Guyton & Hall ed. Tratado de Fisiologia Mdica. 10a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
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Circ Res 19:199, 1966.
7. Lang F, Gilian L, Bush M. Functional significance of cell volume regulatory mechanisms. Physiol
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ed. Fisiologia Mdica. 13a ed. edio. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 1982.
9. Pappenheimer JR. Passage of molecules through capillary walls. Physiol. Rev. 33:387, 1953.
10. Pitts RF. Physiology of the Kidney and Body Fluids. Ed 2, Chicago, Yearp Book Medical
Publishers Inc., 1968.
11. Smeltzer SC, Bare BG. Lquidos e eletrlitos: Equilbrio e distrbios In Brunner & Suddarth (Ed).
Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
18
A Equao de Starling-Landis
e o Equilbrio da gua nos
Compartimentos Orgnicos
Renato G. G. Terzi
INTRODUO
A presso venocapilar pulmonar normal de 6 a 9 mmHg se situa entre
a presso mdia de artria pulmonar (aproximadamente de 15 mmHg) e a presso diastlica final (PD2) de ventrculo esquerdo (que varia de 2 a 6 mmHg).
A presso hidrosttica no interstcio pulmonar (Pi) subatmosfrica
(-1 mmHg), em parte porque drena para o interstcio peribroncovascular,
que tem uma presso mais negativa, e em parte porque a drenagem do
espao intersticial dos pulmes se faz por vasos linfticos valvulados que,
como as veias, permitem um fluxo unidirecional, removendo ativamente o lquido intersticial (Fig. 2.1).
Portanto, a diferena de presso hidrosttica entre o capilar pulmonar
(7 mmHg) e o interstcio (-1 mmHg) ser de 8 mmHg. Essa diferena de
presso hidrosttica (Ph = 8 mmHg) responsvel pelo fluxo (QE) do
capilar para o interstcio pulmonar. Ocorre que no capilar existem outras foras
que mantm o equilbrio da gua no capilar pulmonar. So as foras coloidosmticas geradas pelas protenas do plasma e do espao intersticial. Essas
relaes entre as presses hidrostticas e as presses coloidosmticas foram
enunciadas por Starling h mais de 100 anos65 e complementadas mais tarde
por Landis34. A equao de Starling-Landis apresentada a seguir:
Equao de Starling-Landis
Jv = Kf { (PCP Pi) (PCOP PCOi) }
em que:
Jv = Fluxo pela parede do capilar
PCP = Presso de capilar pulmonar
19
Pi = Presso hidrosttica do espao intersticial

= Coeficiente de reflexo das protenas
PCOP = Presso coloidosmtica do plasma
PCOi = Presso coloidosmtica do espao intersticial.
Como pode ser observado, o equilbrio das foras hidrostticas e
coloidosmticas altera os fatores da equao, delimitando o fluxo de lquido que atravessa a membrana do capilar para o interstcio. Porm,
outros fatores, tais como o coeficiente de filtrao da gua (Kf) e o coeficiente de reflexo das protenas, podem alterar sensivelmente o delicado equilbrio entre as presses hidrostticas e coloidosmticas entre o
capilar e o interstcio pulmonares.
A presso coloidosmtica do plasma pode ser medida por um aparelho (oncmetro, como inicialmente descrito por Weil74), normalmente
VCS
Drenagem
linftica
do pulmo
Espao intersticial
Sangue
venoso
Aorta
PCP
PAD
Alvolo
Ducto
torcico
PAE
VE
VD
PD2
VCI
PCOi
Espao intersticial
Capilar pulmonar
Pi
PCP
PCOP
Fig. 2.1 Diagrama dos fatores circulatrios que governam o fluxo de edema entre os vasos capilares e o interstcio pulmonar. Todo fluxo linftico pulmonar verte para o duto
torcico, que drena em veia cava superior.
20
no-disponvel nos laboratrios de rotina, sendo utilizado exclusivamente

em projetos de pesquisa. Um mtodo alternativo a estimativa da PCOP
a partir de uma equao polinomial de terceira ordem, como descrito por
Landis e Pappenheimer35
PCOP = [2,1(PT) + 0,16(PT)2 + 0,009(PT)3]
em que PT corresponde concentrao de protenas no plasma expressas em g%.

Admitindo uma concentrao normal de protenas no plasma de 7
g% (incluindo albumina, globulinas e fibrinognio), a resultante PCOP
ser de aproximadamente 25 mmHg. Entretanto, esse mtodo tem importantes limitaes porque se baseia no estado fisiolgico normal, e qualquer
desvio da concentrao de protenas do normal, como freqentemente
ocorre no paciente grave, pode alterar substancialmente o resultado.
Mesmo que a albumina estivesse em nveis normais, outros fatores, como
a temperatura, o pH, o uso de anticoagulantes ou outros medicamentos,
podem interferir no clculo. Tambm o uso de colides sintticos aumenta a PCOP sem, contudo, aumentar a concentrao das protenas
plasmticas
A presso coloidosmtica do plasma est relacionada com a sua concentrao de protenas.
A presso coloidosmtica do plasma de, aproximadamente, 25
mmHg, e a presso coloidosmtica do espao intersticial, pouco mais da
metade, aproximadamente 15 mmHg. A diferena de presso
coloidosmtica entre o plasma e o interstcio , ento, de 10 mmHg, o que
superaria a diferena de presso hidrosttica na parede do capilar. Ocorre, entretanto, que o gradiente coloidosmtico na membrana microvascular depende do coeficiente de reflexo (). Se as protenas fossem
totalmente repelidas na membrana, nenhuma protena passaria para o
interstcio e seria igual a 1. Ao contrrio, se a membrana fosse totalmente permevel s protenas, seria igual a zero. Nessa ltima circunstncia, a concentrao das protenas do capilar pulmonar (Pplasma) seria
exatamente igual concentrao das protenas do interstcio, sendo tambm igual s protenas do fluxo linftico (Plinfa) que drena do pulmo.
Na realidade, no pulmo normal, em condies normais de presso
hidrosttica no capilar pulmonar, a relao entre Plinfa e Pplasma de 0,6
na maioria dos mamferos. Estudos realizados experimentalmente mostram
que h uma taxa de filtrao de gua que independe dos nveis de pres Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
21
so hidrosttica no capilar pulmonar. Esse plat indica que o coeficiente de reflexo das protenas ser igual a
=1-
P linfa
Pplasma
= 1 - 0,3 = 0,7 (medida em condies de alto QE)
Como Pplasma maior que Plinfa, a gua se difunde do interstcio para

o plasma, dado o gradiente osmtico entre os dois stios.
PCOPi = 15 mmHg
PCOP = 25 mmHg
PCO = 10 mmHg
Esses valores tm sido medidos, colocando-se um desses lquido em

um lado de uma membrana permevel ao NaCl a 0,9%, mas impermevel s protenas ( = 1), e colocando-se do outro lado da membrana o
outro lquido (linfa ou plasma).
Observe-se, entretanto, que somente parte da diferena de presso
coloidosmtica (PCO) atuar na membrana semipermevel porque a
microvasculatura pulmonar, como j foi visto, tem uma permeabilidade
relativa para as protenas ( = 0,7). Isso faz com que parte da gua se
mova em sentido contrrio (do plasma para o interstcio), reduzindo a diferena de presso coloidosmtica (PCO) para uma diferena de presso coloidosmtica corrigida (PCOcorr) pelo coeficiente de reflexo .
PCO = 10 mmHg
= 0,7
PCOcorr = D PCO x
PCOcorr = 10 mmHg x 0,7
PCOcorr = 7 mmHg.
Podemos dizer, ento, que para haver equilbrio entre os dois lados
da membrana microvascular do pulmo ser necessria uma presso
hidrosttica capilar de pelo menos 7 mmHg. Na realidade, como visto
anteriormente, o gradiente pressrico hidrosttico capilar-interstcio ligeiramente superior (8 mmHg). Esse gradiente mnimo de presso de 1
mmHg responsvel pela contnua filtrao de gua do capilar para o
interstcio, a qual amplamente compensada pelo fluxo linftico pulmo22
nar, que atua como um depurador de gua intersticial e alveolar muito

eficiente (Figs. 2.2 e 2.3).
A microvasculatura pulmonar tem uma grande rea de superfcie (S),
absolutamente indispensvel para a grande troca de gases que ocorre em
1 mmHg
PCP-Pi
8 mmHg
PCOP-PCOicorr
= 7 mmHg
Drenagem linftica
Fig. 2.2 O gradiente pressrico hidrosttico capilar-interstcio ligeiramente superior (8

mmHg) ao gradiente pressrico coloidosmtico corrigido interstcio-capilar (7 mmHg).
P = 1 mmHg
Linftico
PCOcorr = 7 mmHg
( = 0,7)
Phidr = 8
PCO = 10
Pi = -1
PCOi = 15
PCP = 7
PCOP = 25
Fig. 2.3 O gradiente resultante entre a presso hidrosttica e a presso coloidosmtica de 1

mmHg responsvel pela contnua filtrao de gua do capilar para o interstcio, drenado pelos
linfticos pulmonares. O turnover dirio dessa drenagem de aproximadamente 500 mL.
23
nvel alveolocapilar. Por outro lado, um S to grande permite maior vazamento lquido do capilar para o interstcio pulmonar.
Como em qualquer outra membrana biolgica, h uma barreira natural para o fluxo de lquido do capilar para o interstcio caracterizada
pela permeabilidade para a gua, denominada coeficiente de filtrao (Kf,
expresso em mL/min/mmHg/100 g de tecido).
O Kf varivel de tecido para tecido. Por exemplo, de 0,1 mL/
min/mmHg/100 g de tecido heptico, de 0,01 mL/min/mmHg/100 g de
msculo ou de pele e 0,0001 mL/min/mmHg/100 g de tecido cerebral,
expressando um coeficiente de filtrao vascular de gua notavelmente
reduzido para o crebro, um rgo enclausurado na caixa craniana e,
portanto, menos vulnervel ao edema cerebral induzido por variaes
pressricas da circulao. No pulmo, as medidas de Guyton e Lindsay24
relatam um coeficiente de filtrao de 0,2 g por hora, por mmHg, por
grama de tecido pulmonar seco, o que corresponde a 0,0033 mL/min/
mmHg/g de pulmo seco. Eles observaram tambm que a relao peso
mido para peso seco do pulmo do co era de aproximadamente 5, isto
, cerca de 80% do pulmo normal constitudo por gua. Os pulmes
humanos normais pesam em torno de 500 g; portanto, seu peso seco
ser de 100 g. Partindo desses dados, possvel calcular a quantidade
de gua que passa do plasma para o interstcio de pulmes de adultos
normais, o que resulta em valores prximos de 500 mL por dia.
Assim,
Jv = Kf { (PCP Pi) (PCOP PCOi) }
Jv = 0,0033 { (7 (-1)) 0,7 (25 15) }
Jv = 0,0033 { (8) 0,7 (10) }
Jv = 0,0033 { 1 }
Jv = 0,0033 mL/mmHg/min/g de tecido pulmonar seco
Resolvendo para 24 h (1.440 minutos) e o peso seco total dos pulmes (100 g) temos:
Jv = 0,0033 x 1440 x 100
Jv = 0,0033 mL/mmHg/min/g de tecido pulmonar seco
Jv = 480 mL/24 h
24
Pela equao de Starling-Landis, pode-se observar que h um pequeno gradiente positivo de presso na membrana microvascular de 1 mmHg
favorecendo a passagem de gua do capilar para o interstcio. Essa filtrao capilar ocorre na maioria dos tecidos, maior em alguns, como o
fgado, a pele e os msculos, e menor em outros tecidos, como o cerebral. Mas sempre haver uma filtrao dinmica, e que ser amplamente compensada pela drenagem linftica.
Porm, quando a presso hidrosttica capilar aumenta subitamente,
como no infarto agudo do miocrdio extenso, esse mecanismo linftico
protetor insuficiente para depurar toda a gua filtrada para o interstcio,
e ocorre o edema agudo do pulmo (Figs. 2.4 e 2.5).
Por outro lado, na insuficincia cardaca de longa data, desenvolvese um sistema de drenagem linftica que aclimatiza o paciente com a
sua doena, como, por exemplo, na estenose mitral grave, que pode
cursar com elevadssimas presses de capilar pulmonar, que superam os
30 mmHg. Nesses pacientes, houve tempo para se desenvolver um aumento da capacidade de drenagem linftica que compensa o excesso de
gua filtrada do capilar. Nessas circunstncias, a despeito dessas elevadas presses de capilar pulmonar, o paciente deambula e no apresenta sinais clnicos de edema agudo do pulmo. As linhas B de Kerley
observadas nesses pacientes so a expresso radiolgica do fluxo linftico pulmonar aumentado (Figs. 2.6 e 2.7).
PCP = 30 mmHg
20,5 mmHg
PCP-Pi
31 mmHg
(PCOPPCOi)corr
= 10,5 mmHg
Edema agudo
de pulmo
Fig. 2.4 Quando a presso hidrosttica capilar aumenta subitamente, como no infarto
agudo do miocrdio extenso, o mecanismo linftico protetor insuficiente para depurar toda
a gua filtrada para o interstcio e ocorre o edema agudo do pulmo.
25
P = 20,5 mmHg
Linftico
PCOcorr = 10,5 mmHg

( = 0,7)
PCO = 15
Phidr = 31
Pi = -1
PCOi = 10
PCP = 30
PCOP = 25
Fig. 2.5 O aumento sbito da presso hidrosttica capilar aumenta o fluxo de gua
para o interstcio. Isso resulta em diluio das protenas no interstcio e na conseqente
reduo da presso coloidosmtica intersticial, que passa da 15 para 10 mmHg. Corrigido pelo coeficiente de reflexo das protenas (), o gradiente coloidosmtico ser de 10,5
mmHg. O aumento sbito do gradiente pressrico final (P) de 1 mmHg para 20,5 mmHg
no consegue ser compensado pela drenagem linftica vertendo para o transbordamento alveolar.
PCP = 30 mmHg
20,5 mmHg
PCP-Pi
31 mmHg
(PCOPPCOi)corr
=10,5 mmHg
Drenagem
Liinftica
aumentada
(linhas B de
Kerley)
Fig. 2.6 Na insuficincia cardaca de longa data, desenvolve-se um sistema de drenagem

linftica que aclimatiza o paciente com a sua doena, como, por exemplo, na estenose mitral
grave, que pode cursar com elevadssimas presses de capilar pulmonar, que superam os 30
mmHg. As linhas B de Kerley observadas nesses pacientes so a expresso radiolgica do fluxo
linftico pulmonar aumentado.
26
P = 20,5 mmHg
Linftico dilatado
Linhas B de Kerley
PCOcorr = 10,5 mmHg
( = 0,7)
Phidr = 31
PCO = 15
Pi = -1
PCOi = 10
PCP = 30
PCOP = 25
Fig. 2.7 Na insuficincia cardaca crnica, a despeito do aumento do gradiente pressrico

final (P) para 20,5 mmHg, a drenagem linftica se adapta e consegue drenar o edema
intersticial, evitando o transbordamento alveolar.
No curso Advanced Trauma Life Support (ATLS)2 do American College

of Surgeons (ACS), o tratamento do choque hemorrgico padronizado
com o emprego de 2 litros de Ringer lactato (RL) para o paciente adulto
e de 20 mL por quilo de peso no paciente peditrico. Nesta faixa etria,
caso no tenha sido corrigido o estado de hipoperfuso, indica-se a administrao de uma segunda infuso de mais 20 mL por quilo de peso2.
Essas recomendaes do ACS se baseiam em estudos clnicos e experimentais que datam da dcada de 1960, principalmente aqueles realizados por Shires e seus colaboradores16,49-55.
Os estudos experimentais se basearam em medidas de espaos orgnicos de ces empregando radioistopos como marcadores. Assim, um
mtodo foi desenvolvido para permitir a medida simultnea da massa
celular total dos eritrcitos com o uso de eritrcitos marcados com Cr51,
do volume plasmtico total com o uso de albumina marcada com I131 e
o volume extracelular com o uso de sulfato de sdio marcado com S35.
Aps a simultnea infuso endovenosa desses istopos, possvel medilos no sangue aps um perodo de equilbrio. Os volumes desses espaos orgnicos podem ento ser calculados com base no princpio de diluio (Tabela 2.1).
Nos primeiros estudos, os trs espaos foram medidos e os ces submetidos a um sangramento de 10% de seu volume circulante. Aps a
27
Tabela 2.1
Medidas dos Espaos por Radioistopos (segundo Shires49)
Espao Medido
por Diluio
Veculo do
Marcador
Radioistopo
Marcador
Massa de hemcias
Volume plasmtico
Volume extracelular
Eritrcitos
Albumina
Sulfato de sdio
Cr 51
I131
S35
hemorragia, os trs espaos foram novamente medidos. A perda de massa de eritrcitos e de plasma detectada por radiostopos correspondia
exatamente quantidade de massa de eritrcitos e de plasma removida
pelo sangramento. A reduo do volume extracelular tambm correspondia exatamente quantidade de plasma perdido na hemorragia50.
Subseqentemente, um outro grupo de animais foi submetido a hemorragias de 25% do volume circulante. Embora essa hemorragia tambm no
fosse letal, produzia uma significativa hipotenso arterial. Empregando o mesmo mtodo para a medida dos espaos antes e aps a hemorragia, Shires et
al. observaram que as perdas efetivas de plasma e hemcias correspondiam
exatamente quelas medidas por radioistopos. Curiosamente, a medida do
radiossulfato (S)35 mostrou uma queda de 18 a 26% do espao extracelular em
relao s medidas pr-sangramento. Como no houve perda externa
mensurvel de radiossulfato, essa reduo foi atribuda a uma redistribuio
interna do lquido extracelular. Estudos subseqentes de sangramentos mais
acentuados de 35, 45 e acima de 50% do volume circulante sempre reproduziram essa reduo do espao extracelular (Tabela 2.2).
Em estudos subseqentes, ces esplenectomizados foram submetidos
a um choque padronizado por um modelo modificado de Wiggers53. A
reposio do sangue removido nesse modelo irreversvel de choque
hemorrgico resultava em uma mortalidade consistente de 80% dos animais em 24 horas aps o choque hemorrgico (Tabela 2.3). Os espaos
orgnicos medidos antes e aps a reinfuso de sangue revelaram que a
quantidade de sangue (massa de eritrcitos e plasma) correspondia exatamente diferena medida pelos radiostopos. Da mesma forma que no
estudo anterior, o lquido extracelular funcional exibiu uma reduo significativa aps o sangramento. Imediatamente aps a reposio do sangue previamente retirado, o volume de massa eritrocitria e o volume
de plasma retornaram a seus volumes normais, resultando, entretanto, em
um dficit de volume extracelular funcional.
28
Tabela 2.2
Variaes dos Espaos Medidos por Radioistopos em Animais Submetidos a
Retirada de Sangue (segundo Shires49)
Medidas por radioistopos
Retirada de Sangue
25-50%
10%
Massa celular de eritrcitos (Cr51)
Igual ao volume
retirado
Igual ao volume
retirado
Plasma (I131)
Igual ao volume
retirado
Igual ao volume
retirado
Lquido extracelular (S35)
Normal
Reduzido em
18 a 26%
Um outro grupo de animais submetidos ao mesmo modelo de choque hemorrgico, quando recebia, antes do sangue, uma infuso de plasma (20 mL/kg de peso), tambm exibia um dficit do espao extracelular
funcional, e a mortalidade continuava elevada em 70% (Tabela 2.3).
Contrariamente, um terceiro grupo de animais que receberam, antes
da retransfuso de sangue, um volume duas vezes o volume sangrado,
sob a forma de uma soluo balanceada de sal (mimetizando a composio eletroltica do lquido extracelular), mostrou com radiostopos, como
nos grupos anteriores, que o volume circulante havia sido restabelecido
aps o tratamento. Esse grupo de animais mostrou tambm que a infuTabela 2.3
Variaes dos Espaos Medidos por Radioistopos em Animais
Submetidos a Retirada de Sangue e Tratados com Diferentes Reposies
Volmicas (segundo Shires49)
Retransfuso
Volume
LEC
Mortalidade
Sangue
Normal
Reduzido
80%
Sangue + Plasma
(20 mL/kg)
Normal
Reduzido
70%
Sangue + Ringer
lactato
Normal
Normal
30%
29
so dessa soluo salina havia recuperado o volume extracelular aos nveis pr-choque. Alm do mais, a mortalidade desse grupo de animais
foi reduzida de 80% no grupo no-tratado para 30% quando o volume
extracelular era normalizado pela infuso de uma soluo balanceada de
sal (Tabela 2.3).
O conceito de que havia uma contrao do espao extracelular associado ao choque hemorrgico grave (Fig. 2.8) e que esse dficit poderia ser corrigido com a administrao de uma soluo balanceada de
sal (soluo isotnica de cloreto e bicarbonato de sdio, mimetizando a
composio eletroltica do espao extracelular) logo foi aplicado em
ensaios clnicos e ganhou a praa blica montada no Vietnam.
Politraumatizados com significativa perda de sangue eram
transfundidos aps receberem soluo balanceada de sal em volume duas
NORMAL
ESPAO
INTRA-VASCULAR
ESPAO
INTERSTICIAL
ESPAO
INTRA-CELULAR
Arterola
Esfncter
Leito
capilar
CHOQUE HEMORRGICO
Fig. 2.8 Ilustrao conceitual da resposta do fluido intersticial no choque hemorrgico

(segundo Shires et al.49).
30
vezes o volume perdido estimado. O impacto da reposio volmica foi

relatado nesses pacientes submetidos a tal regime teraputico3,17,18.
Concomitantemente, um quadro de insuficincia respiratria progressiva e muitas vezes fatal foi descrito em politraumatizados no Vietnam.
Na realidade, a operao de resgate militar montada no Sudeste Asitico no tinha precedentes na histria blica. A rpida evacuao, a pronta
reposio volmica ainda no perodo de resgate e de transporte dos feridos, a aplicao em campo de batalha da medida das presses parciais dos
gases no sangue e as tcnicas sofisticadas de ressuscitao fizeram emergir uma grande populao de risco.
Em 1968, em resposta ao inusitado interesse clnico nessa rea, foi
realizado um simpsio, sob os auspcios da National Science Foundation
sobre Insuficincia Respiratria Secundria ao Trauma No-Torcico20. O
propsito dessa reunio foi o de avaliar a incidncia desse problema no
sentido de correlacionar os relatos vindos da guerra do Vietnam, de
hipoxemia associada ao trauma, com as observaes no laboratrio, onde
uma srie de agresses fsicas produzia leses em tudo semelhante quelas observadas nos pacientes25,32,48.
Um dos produtos importantes desse simpsio foi um livro publicado em 1969 por Francis Moore intitulado Post Traumatic Pulmonary
Insufficiency 39. Nessa monografia, Moore dividiu o quadro clnico em
quatro fases, que posteriormente foram elucidadas quanto ao seu mecanismo e significado, sendo a primeira fase de leso, ressuscitao e
alcalose; a segunda, de estabilizao circulatria e incio de dificuldades
respiratrias; a terceira fase, de insuficincia respiratria progressiva, e
a ltima descrita como de hipxia terminal, hipercarbia e assistolia.
Embora o nome Insuficincia Respiratria Ps-Traumtica atendesse
a uma populao de politraumatizados e tivesse sido cunhado por Francis
Moore o decano da Metabologia Cirrgica , na realidade tratava-se
de um quadro mais abrangente e seguramente muito mais freqentemente observado, tanto em pacientes clnicos como cirrgicos. Por esse
motivo, o termo que logo ganhou popularidade foi Acute Respiratory
Distress Syndrome (ARDS), como descrito por Ashbaugh et al. em 19674.
A quantidade de volume administrado no choque hemorrgico havia aumentado consideravelmente nos anos que precederam o confronto asitico. Essa mudana teraputica se acompanhava de uma aparente
reduo de insuficincia renal aguda e uma ressuscitao cardiovascular
mais eficiente, mas com a ocorrncia de insuficincia respiratria como
um problema clnico emergente. A coincidncia desses fatores levou
31
a especulaes sobre a importncia de solues eletrolticas na produo dessa sndrome. Propunha-se que, no paciente gravemente
traumatizado se poderia chegar a um ponto no qual a manuteno de
funo renal e a restaurao de uma perfuso adequada de rgos e tecidos s poderiam ser atingidas por uma sobrecarga de volume em
detrimento da funo pulmonar5,23,40.
Esses relatos culminaram com um editorial, assinado tanto pelo Prof.
Moore como pelo Prof. Shires, alertando para o uso excessivo de fluidos no tratamento do choque hemorrgico e sugerindo moderao, julgando que a insuficincia respiratria poderia estar associada a uma sobrecarga volmica40. Na realidade, nessa poca, ainda no estava claro
o papel do choque prolongado na patogenia da leso capilar pulmonar.
O estudo realizado por Terzi e Peters70 em 1968 representou a avaliao de uma das maiores sobrecargas de volume realizadas experimentalmente em ces. A infuso de soluo balanceada no co, equivalente a 30 litros para o ser humano, produzia alteraes mensurveis na
mecnica respiratria. Apesar dessas condies extremas, os animais
sobreviviam a essa agresso com regresso do edema pulmonar e no sofriam
a doena progressiva que leva disfuno pulmonar com consolidao
hemorrgica. Greenfield22 tambm estudou os efeitos da sobrecarga de
volume e os comparou com a obstruo ao fluxo venoso na induo do
edema pulmonar. Tambm verificou que o edema induzido por sobrecarga de volume era leve e no levava s alteraes anatmicas descritas
na sindrome da angustia respiratria aguda SARA (ARDS).
Embora a sobrecarga de volume fosse deletria em experimentos em
animais, ficou questionvel a sua importncia clnica em induzir uma insuficincia respiratria progressiva em pacientes com pulmes normais.
Estudos de Hutchin et al.28-30 avaliaram a funo renal pela excreo
de gua e eletrlitos em pacientes submetidos a toracotomia e com uma
grande infuso intra e ps-operatria de soluo balanceada de sal. Embora tivessem conseguido diurese de gua livre e um balano negativo
de sdio em alguns pacientes, foi observado um certo grau de congesto pulmonar. Nessas condies de sobrecarga de volume, ocorreu um
bito aps edema agudo do pulmo em um paciente submetido a
pneumonectomia. Foi interpretado que a reduo da rea de perfuso
pulmonar pela pneumonectomia poderia ter favorecido a induo do
edema, mas ficou sem explicao a presso de trio esquerdo normal28.
Em retrospecto, esse paciente que evoluiu desfavoravelmente com
edema agudo sem elevao da presso de trio esquerdo e, conseqentemente, de presso de capilar pulmonar estava efetivamente com
32
um evento de edema pulmonar no-cardiognico como parte de um

quadro mais abrangente, que seria mais tarde descrito como SIRS
(Sndrome de Resposta Inflamatria Sistmica)9-13.
To importante tem sido a preocupao com o equilbrio hemodinmico, que foram propostos algoritmos de suporte circulatrio, tanto
pela administrao de fluidos como de substncias vasoativas, com o
objetivo de manter nveis supranormais de oferta de oxignio57-59. Embora esse regime teraputico tenha produzido resultados estatisticamente
melhores do que em pacientes tratados convencionalmente, deve-se lembrar que esses resultados foram obtidos em pacientes cirrgicos com o
incio da agresso fsica bem definida, expressa pela interveno cirrgica. Quando se trata de infeces, Shoemaker reconhece a dificuldade
de se compararem dados nesses pacientes, pela transio insidiosa entre infeco localizada, infeco generalizada e choque sptico. Uma
tentativa de ajuste de tempos nesses pacientes sugere que o aumento do
ndice cardaco e de oferta de oxignio observado, reflita um mecanismo compensador pela falha circulatria que limita o metabolismo expresso pelo consumo de oxignio. O estudo de Heyland et al.26 confirma
essa viso, pois a incapacidade de aumentar o consumo de oxignio foi
correlacionada primariamente com a incapacidade dos tecidos de extrarem ou utilizarem o oxignio do que com a incapacidade de se oferecer oxignio aos tecidos. Esses dados foram confirmados tambm por
Rivers et al.46, que observaram hiperxia venosa em pacientes no perodo ps-ressuscitao cardiopulmonar. Esse achado foi interpretado tambm
como a incapacidade de utilizao sistmica de oxignio, com pacientes
que no perodo ps-ressuscitao foram incapazes de atingir um consumo de 90 mL/min/m2 aps as primeiras seis horas de tratamento agressivo ps-ressuscitao tendo uma mortalidade de 100% em 24 horas.
O pulmo do paciente crtico no se comporta como o pulmo normal quando submetido a uma sobrecarga de volume. Alteraes de
permeabilidade capilar decorrente de processos inflamatrios generalizados aumentam o vazamento capilar em todos os rgos e tecidos.
A importncia da presso coloidosmtica expressa pela diferena
de sua concentrao entre o plasma e o interstcio. Normalmente, a concentrao de protenas no interstcio pouco mais da metade daquela
encontrada no plasma.
Variaes de concentrao das protenas no interstcio podem compensar alteraes nas foras exercidas pelo plasma. Nessas circunstncias, o equilbrio das protenas no interstcio vai depender da capacida Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
33
de dos vasos linfticos pulmonares de remover o excesso de gua ou

protenas do espao intersticial e da presena de uma permeabilidade
capilar relativamente normal.
Por exemplo, o aumento da presso hidrosttica do capilar pulmonar, como ocorre na insuficincia cardaca esquerda, fora mais gua do
capilar para o interstcio, mas no protenas. Como resultado, h uma
reduo da COPi e um aumento no gradiente PCOP-COPi, que, por sua
vez, induz a maior reteno de fluido no capilar opondo-se ao aumento de PCP e minimizando o fluxo de filtrao capilar.
Experimentalmente, no animal intacto e com o pulmo normal, a
hipoproteinemia por si s no consegue produzir edema pulmonar,
mas pode complementar o efeito de outras causas de edema pulmonar, como demonstrado nos elegantes estudos de Guyton e Lindsey24.
Eles observaram que em ces com protenas plasmticas normais o
transudato de lquido para o pulmo no ocorria antes que a presso
de trio esquerdo tivesse atingido 24 mmHg. Aumentos de PAE acima
de 24 mmHg guardavam uma correlao linear com a relao peso
mido/peso seco do tecido pulmonar. O mesmo comportamento foi observado em animais cuja concentrao de protenas plasmticas foi reduzida para a metade. Nessa situao, o nvel crtico de presso de
trio esquerdo necessrio para a transudao pulmonar tambm foi reduzido para a metade (12 mmHg) (Fig. 2.9). Essas observaes sugerem a importncia da presso coloidosmtica do plasma, que, quando
reduzida, pode ter importncia clnica, mas somente quando associada
a outros fatores predisponentes.
A PCOP normal de 25 mmHg. Tem sido observado que no primeiro trimestre da gravidez apresenta uma mdia de 23,2 mmHg, um valor estatisticamente mais alto que o encontrado no terceiro trimestre, que
de 21,1 mmHg. Concomitantemente, a COPi cai de 13,1 para 8,4
mmHg no trax e de 9,5 para 5,5 mmHg no tornozelo. Essa reduo de
COPi maior que a PCOP atenua, em parte, o efeito da reduo da PCOP.
Concomitantemente, a presso hidrosttica pulmonar passa de 8,3 mmHg
no primeiro trimestre da gravidez para 11,5 mmHg no terceiro42,43. Assim, a gravidez est associada a uma perda de PCOP e a um aumento
de PCP. Esse desequilbrio de foras de Starling favorece a passagem de
lquido do capilar para o interstcio. A diluio do lquido intersticial obviamente atua como mecanismo protetor. Apesar desse mecanismo, um
fluxo linftico insuficiente pode permitir o acmulo de lquido nos tecidos, cuja manifestao clnica o edema de tornozelos, freqentemente
observado no fim da gestao.
34
mido
( Peso
Peso seco (
gua no pulmo
10
8
6
4
2
0
10
20
30
40
50
mido
( Peso
Peso seco (
12
gua no pulmo
Presso de trio esquerdo (mmHg)
10
8
4
2
0
10
20
30
40
50
Presso de trio esquerdo (mmHg)
Fig. 2.9 A relao peso mido/peso seco, expressando a gua pulmonar, aumenta no pulmo normal do co quando a presso do trio esquerdo supera 24 mmHg. No animal com
albumina reduzida para a metade, o aumento da gua se inicia a partir de 12 mmHg (segundo Guyton e Lindsay24).
Com o advento da monitorizao invasiva68 e da mensurao beira do leito da presso de capilar pulmonar, foi possvel correlacionar a
PCP com a PCOP em pacientes com edema agudo de pulmo73. Em condies normais, considerando a PCOP de 25 mmHg e a PCP de 7 mmHg,
o gradiente PCOP-PCP ser de aproximadamente 18 mmHg72.
O conceito de gradiente PCOP-PCP crtico tem sido apresentado
como ndice prognstico de edema pulmonar. Rackow et al.45 notaram
35
que uma boa porcentagem de pacientes com PCOP-PCP inferior a 4

mmHg apresentava edema pulmonar agudo. Essas observaes clnicas
conferem com os trabalhos experimentais de Guyton e Lindsay anteriormente mencionados24.
Com base nesse conceito, observa-se que, para atingir o nvel crtico de PCOP-PCP de 4 mmHg, ou o capilar pulmonar deve ultrapassar
21 mmHg ou a PCOP deve se reduzir abaixo de 11 mmHg. Ora, no
incomum observarmos pacientes em Unidades de Terapia Intensiva
cursando com nveis elevados de PCP, mas inusitada a situao de uma
presso coloidosmtica do plasma inferior presso coloidosmtica do
espao intersticial do pulmo. Por esse motivo, parece-nos carecer de
fundamento a indicao de albumina proposta para pacientes com PCOP
inferior a 18 mmHg72.
Acreditava-se que o transporte de protenas do capilar para o
interstcio era ditado somente pelas propriedades da membrana do
endotlio capilar. Sabe-se hoje que o interstcio em particular o gel
intersticial tambm desempenha importante papel. Normalmente, o sistema capilar-interstcio resiste passagem de protenas. Porm, um aumento na permeabilidade das protenas reduz o gradiente coloidosmtico normal e aumenta acentuadamente a passagem de gua e protenas, mesmo
quando a presso hidrosttica capilar permanece normal. Qualquer aumento da presso capilar pode acentuar notavelmente esse processo.
Sibbald et al.60-63 examinaram a integridade da membrana alveolocapilar em seres humanos, tanto no edema cardiognico como no nocardiognico, pela depurao do sangue de dois marcadores radioisotpicos medidos no sangue e no aspirado brnquico, comparados com
a presso venocapilar e com a presso coloidosmtica medidas simultaneamente. Para tanto, foram injetadas endovenosamente DTPA, uma
substncia marcada In 111 que se dilui no espao extracelular, e albumina marcada com I 125 . A depurao dos radioistopos foi maior no
grupo de edema no-cardiognico, a despeito de um maior gradiente
PCOP-PCP, indicando maior permeabilidade alveolocapilar no grupo
no-cardiognico.
Alm disso, a depurao do DTPA111 teve uma correlao inversamente linear com o gradiente PCOP-PCP em ambos os grupos, mas a depurao de albumina se correlacionou somente no grupo de pacientes
com edema no-cardiognico61-64.
Clinicamente, os dados de Sibbald et al. sugerem que no edema
pulmonar cardiognico e no-cardiognico o fluxo transcapilar de micro
e macromolculas pode ser melhorado pelo aumento do gradiente
36
PCOP-PCP (isto , reduzindo a PCP ou aumentando a PCOP). Entretanto, Sibbald et al. reconhecem que um aumento de permeabilidade capilar
nos pacientes com edema no-cardiognico proibiria qualquer resoluo
do processo pela simples alterao desse gradiente. As alteraes da
permeabilidade na membrana do capilar pulmonar tm sido repetidamente demonstradas tanto no choque hemorrgico71, na sepse experimental7,14,19,31,69 como na sepse em seres humanos75.
A fisiopatologia dessa alterao de permeabilidade do endotlio capilar no est clara, mas sabe-se que um processo associado
sndrome da resposta inflamatria sistmica, um quadro recentemente
descrito por Bone9-13. Sabe-se que um processo inflamatrio muito grave pode determinar resposta sistmica em diferentes rgos pela produo de diferentes mediadores, entre os quais as citocinas, espcies
reativas de oxignio, e o xido ntrico. A seqncia de eventos associada a quadros inflamatrios sistmicos, infecciosos ou no (como o choque hemorrgico prolongado), foi objeto de investigaes nos ltimos
anos. Quanto permeabilidade capilar, h evidncias recentes apontando
para a importncia do xido ntrico1,8,21,27,32,36,38. Essas alteraes no se
limitam ao pulmo, pois tambm foram apontadas alteraes da
permeabilidade glomerular das protenas como agente gerador de insuficincia renal e uremia6,15,37.
Tem sido preconizado que o aumento da presso coloidosmtica no
capilar com o emprego da infuso de albumina poderia aumentar o gradiente PCOP-PCP de forma a aumentar o fluxo de gua do interstcio para
o capilar, reduzindo o lquido intersticial tanto no edema cardiognico
como no edema no-cardiognico44,72.
Na realidade, a presso coloidosmtica somente uma das quatro
foras de Starling que determinam o fluxo de fluidos pela parede do
capilar e sofre a influncia da idade, da posio, da presso arterial e
do pH. A interpretao da PCOP deve levar em conta tambm as outras variveis da equao de Starling, assim como as diferenas estruturais e funcionais entre a circulao sistmica e a pulmonar. Quando no
h alteraes da permeabilidade capilar, uma reduo da PCOP est associada a um aumento da filtrao do capilar para o interstcio que resulta em edema nos msculos esquelticos, na pele, no tecido subcutneo, no intestino e no corao. O pulmo relativamente imune ao
deslocamento de fluido no espao extravascular por causa de uma drenagem linftica muito eficiente e pela elevada concentrao de protenas no interstcio pulmonar. A maior fora que promove movimento de
fluido do capilar para o interstcio , portanto, a presso venocapilar
37
pulmonar. Quando a permeabilidade capilar se altera, o reduzido coeficiente de reflexo das protenas () resulta em menor efeito da PCOP
na formao do edema intersticial.
Na realidade, a destruio do endotlio venular um dos mais deletrios efeitos do choque associado ao trauma e ao choque sptico33,66,67.
Teleologicamente, essa ruptura endotelial pode representar o esforo
do organismo de se curar, permitindo que mediadores inflamatrios tenham acesso aos tecidos lesados ou infectados. Entretanto, a perda de
plasma pode superar qualquer benefcio, a menos que seja agressivamente tratada com volume. A ruptura endotelial venocapilar se desenvolve
no somente nos tecidos lesados, isqumicos ou infectados, mas tambm
em rgos remotos.
No h uma soluo simples para esse problema. A administrao de
fludos necessria para restabelecer o volume vascular, mas o volume
administrado produz edema no somente na rea de leso, da isquemia
ou da infeco, mas tambm em rgos que inicialmente no estavam
envolvidos. O edema pulmonar um problema bvio e precoce, mas
o edema no trato gastrintestinal e no fgado pode ser igualmente comprometedor. At o edema subcutneo pode apresentar problemas estticos para o paciente e a famlia, dificultando tanto a introduo de cateteres percutneos quanto a mobilizao do paciente e a sua respirao, pela restrio de movimentos do trax e abdome, contribuindo
assim para uma maior dificuldade ventilatria.
Se grandes quantidades de fluidos se tornam necessrias para garantir uma boa perfuso dos tecidos e uma diurese adequada, o mais prudente
a insero de um cateter de Swan-Ganz para monitorizar os ndices
hemodinmicos e manter a presso venocapilar o mais reduzida possvel.
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41
Distrbios da gua
e do Sdio
Sebastio Arajo
INTRODUO
Os distrbios hidreletrolticos (DHE) so encontrados com relativa freqncia numa Unidade de Terapia Intensiva (UTI), uma vez que os pacientes graves perdem a capacidade normal de regulao homeosttica, seja pela
gravidade da sua doena de base (que, no raramente, afeta rgos importantes nessa regulao, como, por exemplo, o sistema renal), seja pelos
procedimentos teraputicos adotados, como a reposio volmica, o uso de
diurticos e os frmacos vasoativos que, muitas vezes, interferem com os
mecanismos normais de adaptao fisiolgica ao estresse.
As manifestaes clnicas dos diferentes DHE so quase sempre vagas e inespecficas, confundindo-se, freqentemente, com os sinais e
sintomas da prpria patologia em curso. Outros pacientes estaro em
estado comatoso, ou mesmo sob sedao intensa, virtualmente impedindo
o aparecimento dessas poucas manifestaes.
Dessa forma, nos pacientes em estado grave, tornam-se de crucial
importncia um controle rigoroso do balano HE (no raramente at de
hora em hora), a realizao de dosagens seriadas dos eletrlitos sricos,
a avaliao detalhada da funo renal e do estado cido-bsico, alm de
outros parmetros, como a condio hemodinmica, as alteraes
eletrocardiogrficas, a funo endcrina, a osmolaridade plasmtica etc.
A implementao sistemtica da monitorao rotineira do balano
hidreletroltico e cido-bsico nos pacientes de UTI permitir a preveno
ou a deteco precoce de anormalidades que eventualmente possam
surgir. Associados a esses cuidados, somente um firme conhecimento da
fisiologia da homeostasia da gua e dos principais eletrlitos corporais,
bem como o entendimento das alteraes fisiopatolgicas envolvidas nas
43
entidades mrbidas em curso e da farmacologia dos agentes teraputicos

em uso, podero propiciar bases seguras para o manuseio HE adequado nos pacientes em estado grave.
No presente captulo e nos dois seguintes so revisados os principais distrbios da gua e dos eletrlitos de maior interesse para o
intensivista, procurando-se sistematiz-los dentro de uma seqncia didtica que inclui: definies, implicaes fisiolgicas, principais causas,
manifestaes clnicas e bases da teraputica.
DISTRBIOS DA GUA
DEFINIO
Consideram-se distrbios do metabolismo da gua algumas condies
clnicas que, na sua fisiopatologia, envolvem primariamente os mecanismos de controle homeosttico da conservao ou excreo do fluido,
resultando fundamentalmente em alteraes da osmolaridade plasmtica.
METABOLISMO NORMAL DA GUA

A quantidade total de gua em um homem adulto jovem com peso
mdio de (70 kg) de aproximadamente 40 litros (Tabela 3.1), representando em mdia 57 a 60% do peso corporal, distribuindo-se entre os
compartimentos intracelulares (IC = 25 L) e extracelulares (EC = 15 L).
A maior parte da nossa ingesto diria de gua por via oral, sendo aproximadamente dois teros na forma de gua pura ou outros lquidos
e o restante nos alimentos ingeridos (Tabela 3.2). Pequena quantidade
tambm sintetizada no corpo em decorrncia da oxidao do hidrognio dos alimentos, variando entre 150 mL a 250 mL/dia, dependendo da
Tabela 3.1
Porcentagem de gua em Relao ao Peso Corporal de Acordo
com a Faixa Etria e o Sexo
Idade
Prematuro (28 s)
RN de termo
01 ano
16-30 anos
31-60 anos
61-90 anos
44
% Peso
81%
72%
58%
M 60%
M 54,7%
M 51,6%
F 50%
F 46,9%
F 45,2%
Atletas 63-70%
Tabela 3.2
Necessidades Mdias Basais Dirias de gua para Crianas e Adultos
Crianas
0-10 kg peso
10-20 kg peso
> 20 kg peso
100 mL/kg/24h
75 mL/kg/24h
60 mL/kg/24h
Adultos
40-50 mL/kg/24h
intensidade do metabolismo. A ingesto normal de lquido, incluindo o

sintetizado, em mdia de 2.300 mL/dia, em condies normais de temperatura, umidade e atividade fsica. As perdas so equivalentes, distribuindo-se conforme demonstrado na Tabela 3.3.
A osmolaridade plasmtica o principal indicador do metabolismo
corporal total da gua10,30. Em muitos casos, o sdio ([Na+]) srico uma
indicao da osmolaridade plasmtica. A regulao do metabolismo corporal de gua alcanada atravs de um afinado balano entre a
ingesto de fluidos e a sua excreo renal. O total de fluidos ingeridos
primariamente determinado pelo mecanismo de sede, com sua
estimulao ocorrendo numa osmolaridade plasmtica acima de 290-295
mOsm/L 26 . A excreo renal de gua regulada pela liberao de
arginina-vasopressina (AVP), ou hormnio antidiurtico (ADH), pela
hipfise posterior. A AVP liga-se aos receptores V2 nos tbulos coletores renais, causando a insero dos canais de gua (aquaporinas) ao longo
da superfcie luminal, com subseqente reabsoro de gua atravs desses canais, produzindo uma antidiurese14. Esse sistema finamente reTabela 3.3
Perda Diria de gua (em mL) num Adulto Jovem de Porte Mdio (70 kg)
Perda insensvel
Pele
Vias respiratrias
Urina
Suor
Fezes
TOTAL
Temperatura
Normal
Ambiente
Quente
Exerccio
Intenso
350
350
1.400
100
100
2.300
350
250
1.200
1.400
100
3.300
350
650
500
5.000
100
6.600
45
gulado para manter a osmolaridade srica dentro de uma estreita faixa

de normalidade (275-290 mOsm/L). Mesmo pequenos aumentos (1 a 2%)
na osmolaridade plasmtica so suficientes para estimular a secreo de
AVP. Alteraes mais pronunciadas da osmolaridade plasmtica estimulam
o centro da sede, com subseqente aumento na ingesto de fluidos com
a finalidade de manter o balano hdrico. H uma relao linear entre os
nveis de AVP plasmticos e a osmolaridade urinria, com o mximo de
antidiurese sendo encontrado quando os nveis de AVP plasmtica encontram-se em torno de 5 pg/mL24.
Adicionalmente s alteraes na osmolaridade plasmtica, a secreo
de AVP e a sede so tambm estimuladas pela hipotenso e hipovolemia,
mediadas fundamentalmente pela estimulao dos barorreceptores localizados nos trios e grandes artrias30. Contrastando com a regulao
osmtica extremamente sensvel, uma reduo de 10 a 20% no volume
circulante efetivo necessria antes que um aumento na secreo de
AVP se torne manifesto. A AVP tambm liberada em resposta a outros
estmulos no-osmticos, tais como nuseas, hipxia, hipercapnia,
hipoglicemia, trauma, procedimentos cirrgicos, medicaes etc.30.
PRINCIPAIS CAUSAS DE DISTRBIOS DA HOMEOSTASIA DA GUA

As principais causas de distrbios da gua, excetuando-se a polidipsia
compulsria, incluem aquelas relacionadas ao papel da AVP na sua regulao,
seja pelo aumento inadequado da sua secreo ou da sua ao nos receptores (sndrome da secreo inapropriada do hormnio antidiurtico) e aqueles
relacionados diminuio da sua secreo ou diminuio da sua ao nos
receptores (diabetes insipidus central ou nefrognico).
SNDROME DA SECREO INAPROPRIADA DO HORMNIO
ANTIDIURTICO (SIADH)
A SIADH caracterizada por hiponatremia secundria ao aumento da gua
corporal total resultante de uma diminuio na excreo renal de gua livre30.
Apesar do desenvolvimento de hiposmolaridade, os pacientes com SIADH no
conseguem suprimir a secreo de AVP, mesmo quando a osmolaridade
plasmtica cai abaixo do limiar de supresso da secreo de AVP.
Os critrios clnicos para o diagnstico de SIADH so basicamente os
mesmos descritos por Bartter e Schwartz7 em 1967, estando resumidos10
na Tabela 3.4. O paciente deve apresentar uma hiposmolaridade verdadeira, com uma osmolaridade urinria que maior que a maximamente
diluda (i.e. > 100 mOsm/L), e uma excreo urinria elevada de Na+ (i.e.
46
Tabela 3.4
Critrios Para o Diagnstico de SIADH10
Essenciais
Diminuio da osmolaridade efetiva do LEC (Posm < 275 mOsm/L)
Concentrao urinria inapropriada (Uosm > 100 mOsm/L, com funo renal
normal) num determinado nvel de hiposmolaridade
Normovolemia clnica: definida como a ausncia de sinais de hipovolemia
(hipotenso ortosttica, taquicardia, diminuio do turgor cutneo, mucosas
secas) ou hipervolemia (edema subcutneo, ascite)
Excreo urinria de sdio elevada na presena de uma ingesto normal de
sal e gua
Ausncia de outras causas potenciais de hiposmolaridade normovolmica:
hipotireoidismo, hipocortisolismo (doena de Addison ou insuficincia
hipofisria de ACTH) e uso de diurticos
Suplementares
Teste anormal de sobrecarga hdrica: inabilidade de excretar pelo menos
80% de uma sobrecarga de 20 mL/kg de gua em 4 h ou incapacidade de
diluir a Uosm < 100 mOsm/L
Nveis plasmticos de AVP inapropriadamente elevados em relao a
osmolaridade plasmtica
Nenhuma melhora significativa nos nveis de [Na+] srico com expanso
volmica, mas boa melhora com a restrio hdrica
> 30 mEq/L). Normovolemia clnica deve ser tambm documentada. Finalmente, uma vez que a SIADH , de certa forma, um diagnstico de excluso, devem estar ausentes manifestaes clnicas sugestivas de
hipotireoidismo, hipocortisolismo, insuficincia renal e uso recente
de diurticos. importante notar, contudo, que aproximadamente 10 a 20%
dos pacientes que preenchem todos os critrios descritos anteriormente no
apresentam nveis sricos elevados de AVP32, levando alguns autores a
propor o termo SIAD (sndrome da antidiurese inapropriada) em vez de
SIADH para descrever esse grupo completo de desordens. Isso pode se
dever presena de outra substncia antidiurtica circulante ou a um aumento da sensibilidade dos receptores V2 a nveis muito baixos de AVP13.
As principais doenas sistmicas associadas ao desenvolvimento de
SIADH30 encontram-se descritas na Tabela 3.5.
O tratamento da SIADH est intimamente relacionado ao manuseio da
hiponatremia e da hiposmolaridade plasmtica. Baseia-se fundamentalmente
na restrio da oferta de gua livre e na reposio de solues hipertnicas
de sdio em situaes clinicamente graves (ver tratamento da hiponatremia).
47
Tabela 3.5
Doenas Sistmicas Associadas com Excesso de Secreo de AVP
ou de Seus Efeitos10
TUMORES
Pulmonares ou mediastinais
Carcinoma broncognico; mesotelioma; timoma; linfoma de Hodgkin
Extratorcicos
Carcinoma nasofarngeo; carcinoma duodenal; carcinoma pancretico;
carcinoma ureteral ou prosttico; carcinoma uterino; leucemia
Alteraes no limiar de resposta dos receptores osmostticos (reset osmostat)
Tuberculose; m nutrio; carcinoma gstrico; pneumonia; encefalite
DESORDENS DO SNC
Leses de massa
Tumores; abscessos cerebrais; hematoma subdural
Infecciosas/inflamatrias
Encefalite; meningite; lpus eritematoso sistmico; porfiria aguda
intermitente; HIV
Desmielinizantes/degenerativas
Sndrome de Guillain-Barr; neuropatia autonmica perifrica; leses
medulares
DOENAS PULMONARES
Infeces
Tuberculose; aspergilose; pneumonia; empiema
Mecnicas/ventilatrias
Insuficincia respiratria aguda; DPOC; ventilao com presso positiva
ESTADOS EDEMATOSOS
ICC; cirrose com ascite
DIABETES INSIPIDUS
O diabetes insipidus (DI) uma desordem da concentrao urinria
causada pela diminuio da secreo da AVP ou pela resistncia renal
aos seus efeitos antidiurticos 30. Essa sndrome caracterizada pela
excreo de grandes volumes de urina hipotnica e polidipsia. Quando
coletada sob condies de acesso ad libitum gua, o volume urinrio
geralmente excede 50 mL/kg/dia, com uma osmolaridade urinria < 300
mOsm/L25. O DI deve ser sempre distinguido de desordens hipertnicas
associadas diurese osmtica (ex.: glicosria no diabetes mellitus
descompensado), uma vez que o DI caracterizado por defeitos primrios na conservao de gua, apesar de uma taxa normal de excreo
de solutos. As desordens que causam o DI podem ser amplamente di48
vididas entre aquelas associadas com a diminuio da secreo central

de AVP (DI central) e aquelas associadas resistncia renal aos efeitos
da AVP (DI nefrognica)30, conforme pode ser apreciado na Tabela 3.6.
DIABETES INSIPIDUS CENTRAL

No DI central ocorre uma deficincia absoluta na secreo de quantidades apropriadas de AVP em resposta a estmulos osmticos e noosmticos, resultando numa urina inapropriadamente diluda. Um aumento
normal na osmolaridade urinria ocorre, entretanto, aps a suplementao
exgena de AVP. Nveis baixos ou indetectveis de AVP decorrem da
ausncia de sua secreo conseqente destruio ou perda dos
neurnios magnocelulares do sistema neuro-hipofisrio. Estudos em animais tm demonstrado que a destruio ou perda de aproximadamente
90% dos neurnios magnocelulares dos ncleos supra-ticos (NSO) e
paraventriculares (NPV) do hipotlamo necessria para que se desenvolvam manifestaes clinicamente importantes do DI30. A destruio isoTabela 3.6
Desordens Sistmicas Associadas com Secreo Central Insuficiente de AVP
ou de suas Aes Renais30
DIABETES INSIPIDUS CENTRAL
Granulomatosa
Neurossarcoidose; histiocitose de clulas de Langerhans
Tumores
Germinoma; craniofaringioma; meningioma; linfoma
Infeces
Meningite; encefalite
Isqumicas
Sndrome de Sheehan
DIABETES INSIPIDUS NEFROGNICO
Metablicas
Hipercalcemia; hipopotassemia
Infiltrativa
Amiloidose
Vascular
Anemia falciforme
Granulomatosa
Sarcoidose
Infecciosa
Pielonefrite
Obstrutiva
Uropatia obstrutiva
49
lada da neuro-hipfise no necessariamente resulta em DI, uma vez que

a hipfise posterior simplesmente o local de armazenamento da AVP,
e no o seu local de sntese. Assim, DI transitrio freqentemente segue-se leso neuro-hipofisria traumtica ou ps-operatria em
neurocirurgias, revertendo aps a recuperao da capacidade dos
neurnios NSO e NPV de reorganizar os seus terminais e aumentar a liberao de AVP de locais mais rostrais, i.e., na eminncia mdia do
hipotlamo. Entretanto, DI central permanente pode ocorrer na vigncia
de leses neurolgicas extensas o suficiente para lesar a haste hipofisria
ou causar degenerao neuronal retrgrada bilateral dos corpos celulares dos NSO e NPV30. Uma vez instalada a deficincia crnica de AVP,
a recuperao de uma secreo suficiente para se alcanar uma concentrao urinria normal relativamente rara. As principais causas de DI
central esto resumidas na Tabela 3.6.
O tratamento do DI central baseia-se no aumento da oferta de gua livre
(preferencialmente pela via digestiva, ou IV, se necessrio), com a finalidade
de corrigir a hipernatremia e a hiperosmolaridade plasmtica (ver tratamento
da hipernatremia), e no uso de reposio exgena de vasopressina aquosa
ou da desmovasopressina (DDAVP). A DDAVP a mais utilizada, recomendando-se 1,0 a 2,0 g IV ou SC de 12/12 h ou a cada 24 h ou de 5,0 a
20,0 g da formulao intranasal (disponvel em nosso meio) de 12/12 h.
Eventualmente, a clorpropamida (aumenta os efeitos renais do ADH) ou
a carbamazepina (aumenta a secreo de ADH) podem ser utilizadas.
DIABETES INSIPIDUS NEFROGNICO

Uma marcante incapacidade na habilidade renal de concentrao
urinria, apesar de nveis sricos normais ou elevados de AVP, caracteriza o DI nefrognico 30. Os pacientes geralmente apresentam-se com
poliria e polidipsia, tal como no DI central ou no DI dipsognico, e a
habilidade diminuda de concentrao urinria deve-se resistncia dos
receptores renais AVP circulante. Algumas doenas sistmicas adquiridas
que causam DI nefrognico incluem pielonefrite, obstruo ureteral bilateral, anemia falciforme, amiloidose renal, sndrome de Sjgren,
hipercalcemia e hipopotassemia. Nessas circunstncias, o efeito
antidiurtico diminudo da AVP causado primariamente por uma anormalidade nos tbulos coletores renais e/ou na medula30.
Muito embora o ducto coletor renal seja o local primrio em que
a AVP atua para aumentar a permeabilidade gua, o hormnio tambm regula o transporte de NaCl no ramo ascendente grosso da ala
de Henle, o que determina a concentrao de solutos no interstcio
50
medular renal. Conseqentemente, a resistncia aos efeitos da AVP nos

receptores V 2 nos tbulos coletores e a interferncia no sistema
multiplicador de contracorrente, causada pela leso medular ou diminuio da reabsoro de NaCl no ramo ascendente grosso da ala de Henle,
podem se manifestar como DI nefrognico. Assim, o DI nefrognico
pode resultar de uma incapacidade da AVP em aumentar a permeabilidade gua na presena de um adequado gradiente osmtico
intersticial renal ou de uma incapacidade em gerar ou manter um gradiente osmtico entre o fluido tubular e o interstcio medular, que
essencial para a concentrao urinria 30. As principais causas de DI
nefrognico esto listadas na Tabela 3.6.
O tratamento do DI nefrognico baseia-se na diminuio da oferta
de solutos aos tbulos renais distais para limitar a gerao de gua livre,
com o uso de dietas pobres em sdio. Medicamentos como os tiazdicos,
indometacina e amilorida (se o DI nefrognico induzido pelo ltio)
podem ser utilizados.
DISTRBIOS DO SDIO
O sdio o mais importante eletrlito do fluido extracelular (EC) e
o ction osmoticamente ativo mais importante. O adequado funcionamento da maquinaria celular depende da manuteno da tonicidade dos fluidos corpreos dentro de uma estreita margem fisiolgica. Os rins, em
associao com o sistema nervoso e o endcrino, regulam o volume e
a osmolaridade do EC, alterando as quantidades de sdio e gua
excretadas, primariamente atravs de alteraes na reabsoro dos mesmos 27. Em pacientes graves, os distrbios do sdio so extremamente
freqentes, com predomnio de hiponatremia.
HIPONATREMIA
Definio
A hiponatremia uma complicao clnica observada numa ampla
variedade de doenas, em procedimentos cirrgicos e em tratamentos
medicamentosos, e o principal distrbio eletroltico visto em pacientes de um hospital geral 22. Considera-se que um paciente apresenta
hiponatremia quando a dosagem de [Na+] plasmtico mostra valores <
135 mEq/L, muito embora se torne clinicamente importante quando esses valores encontram-se < 130 mEq/L22.
51
Implicaes Fisiolgicas
A hiponatremia acarreta basicamente distrbios fisiolgicos relacionados osmolaridade dos lquidos corporais, levando inicialmente
hipotonicidade do lquido EC e, secundariamente, baixa osmolaridade
do lquido IC.
A complicao mais temida da hiponatremia a possibilidade do aumento excessivo do volume intracelular cerebral, decorrente da movimentao de gua do EC para o IC, devido ao gradiente osmtico criado entre esses compartimentos, especialmente nas situaes de instalao aguda29. Na hiponatremia crnica, as clulas em geral, e as clulas cerebrais
em particular, respondem diminuindo o nmero de osmis intracelulares
(idiosmis), de modo que, se a queda na osmolaridade do EC lenta,
o tamanho celular retorna ao normal, apesar da hipotonicidade do meio
circundante28. Essa seqncia fisiopatolgica correlaciona-se bem com as
observaes clnicas: os sintomas neurolgicos e a leso cerebral permanente no so habituais na hiponatremia crnica, mesmo quando a concentrao de [Na+] e a tonicidade do EC encontram-se acentuadamente
baixas. No entanto, se o desenvolvimento da hiponatremia rpido, o
edema cerebral e as manifestaes neurolgicas podem ocorrer mesmo na
presena de hiponatremia moderada22.
Causas
A hiponatremia pode existir acompanhada de contrao do volume
extracelular, com volume do EC normal ou prximo do normal ou com
aumento do volume extracelular31. Os principais tipos de hiponatremia
e suas causas so descritos a seguir.
Hiponatremia com Contrao do Volume Extracelular

Perdas gastrointestinais: (vmitos e diarria); queimaduras extensas;
perdas para o 3o espao (pancreatites, peritonites, traumas musculares,
leo paraltico); uso de diurticos em doses elevadas; doenas renais
perdedoras de sdio etc.
Com a contrao do volume extracelular, especialmente nas situaes
agudas, a liberao de ADH estimulada, na tentativa de restituir o volume do EC, fazendo com que os tbulos renais distais se tornem mais
permeveis e promovam a reabsoro de gua. Adicionalmente, ocorre
um aumento na liberao de renina em resposta perfuso renal dimi52
nuda, fazendo com que o rim retenha sdio avidamente. Essa reteno
concomitante de sdio e gua bastante apropriada nessa condio, refletindo-se num baixo volume urinrio e numa baixa concentrao de
[Na+] na mesma (< 20 mEq/L). Esses pacientes, por definio, apresentam
uma diminuio dos nveis corporais totais de gua e de sdio, mas em
geral a perda de sdio relativamente maior em relao de gua22,27,31.
Hiponatremia com Volume do Extracelular Normal ou

Quase Normal
Entre as causas principais dessa condio destacam-se a SIADH, o
hipotireoidismo e a insuficincia supra-renal. No caso de hiponatremia
com EC normal ou quase normal, a liberao de ADH ou a resposta
tubular renal ao ADH podem no estar relacionadas tonicidade srica
ou contrao do volume do EC. Nessas situaes, diz-se que o paciente tem uma SIADH ou um reajuste osmosttico (osmostat reset)4,11. Na
SIADH, a concentrao srica de [Na+] cai e o rim retm gua livre de
maneira inapropriada, fazendo com que o sdio corporal seja diludo. A
concentrao urinria de [Na+] tipicamente acima de 40 mEq/L31.
Alm das causas descritas anteriormente, numerosas medicaes podem apresentar um efeito ADH-smile nos tbulos renais ou potenciar os
efeitos do ADH endgeno (Tabela 3.7). Outros estmulos para a secreTabela 3.7
Medicaes que Causam Hiponatremia31
Medicaes que Estimulam a Liberao de ADH
Carbamazepina
Antidepressivos
Clofibrato
Clorpropamida
Opiceos
Medicaes que Potencializam os Efeitos Renais do ADH
Antiinflamatrios no-hormonais
Ciclofosfamida
Medicaes de Mecanismos de Ao Incertos
Haloperidol
Amitriptilina
Ecstasy (metilenodioxianfetamina)
53
o excessiva de ADH incluem os estmulos dolorosos, ps-operatrio,

nuseas e vmitos4,22,31.
Hiponatremia com o Volume do Extracelular Expandido

A causa desse tipo de hiponatremia usualmente fcil de identificar. Estados produtores de edema, tais como insuficincia cardaca
congestiva, cirrose, sndrome nefrtica e estados desnutricionais graves,
podem levar hiponatremia. Os pacientes apresentam uma sobrecarga volmica do EC e um elevado contedo corporal de gua e sdio,
mas, por definio, h maior reteno hdrica relativamente ao sal.
Apesar dessa expanso volmica global, usualmente esses pacientes
apresentam um volume circulante efetivo baixo e diminuio da
perfuso renal. Uma vez que o rim no distingue o volume circulante
efetivo baixo de uma contrao do volume do EC, o sdio e a gua so
reabsorvidos avidamente, levando ao edema. A concentrao urinria
de [Na+] usualmente < 20 mEq/L, mas pode ser mais elevada em
pacientes recebendo diurticos 31.
As principais causas e caractersticas dos diferentes tipos de
hiponatremia encontram-se na Tabela 3.8.
Manifestaes Clnicas
As principais manifestaes clnicas da hiponatremia envolvem
a rea neuromuscular, com fraqueza, mal-estar, cibras, dores musculares e hiporreflexia 4,9,31 ; o sistema cardiocirculatrio, com hipotenso e taquicardia; o sistema renal, com oligria, estados edematosos e at insuficincia renal aguda; e o sistema nervoso central,
com cefalia, anorexia, letargia, desorientao, convulses e coma,
especialmente quando o [Na+] srico cai abaixo de 120 mEq/L 9,31. A
gravidade do quadro clnico est mais diretamente relacionada
velocidade de instalao da hiponatremia que aos nveis sricos atuais
de [Na+] propriamente ditos 22,31. Dessa forma, a hiponatremia aguda apresenta conseqncias adversas muito mais srias que a
hiponatremia crnica.
Diagnstico Diferencial da Hiponatremia
O algoritmo da Fig. 3.1 sugerido por Oh20 na investigao diagnstica diferencial da hiponatremia.
54
Tabela 3.8
Causas e Caractersticas da Hiponatremia31
Volume do fluido extracelular
Variveis
Diminudo
Normal
Aumentado
Causas
Diarria; vmito;
sudorese; baixa
ingesta de H2O;
uso de diurtico
SIADH;
hipotireoidismo,
insuficincia
supra-renal
ICC; cirrose;
S. nefrtica
Osmolaridade srica
baixa
baixa
baixa
Osmolaridade
urinria (mOsm/L)
> 500
> 100
> 100
Volume urinrio
diminudo
varivel
diminudo
Na+ urinrio (mEq/L)
< 20
> 40
< 20
Resposta infuso
de salina 0,9%
Melhora clnica
e bioqumica
Sem efeito ou
piora da
hiponatremia
Pouca mudana
no Na+; piora
do edema
* Para simplificar, condies como a sndrome perdedora de sal de origem

neurolgica e o reajuste osmosttico (reset osmostat) foram omitidos.
Tratamento da Hiponatremia
A chave para o tratamento adequado da hiponatremia o estabelecimento do seu tipo e causa, a rapidez do seu desenvolvimento [se aguda (< 3 dias) ou crnica (> 3 dias)] e a intensidade dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente22,31.
Em pacientes assintomticos ou com manifestaes sintomticas leves (cefalia, letargia, tonturas) e cuja hiponatremia no grave ([Na+]
> 125 mEq/L), uma abordagem conservadora recomendada. A
descontinuao de todas as medicaes que propiciem ou agravem a
hiponatremia importante. Na SIADH ou nos estados edematosos,
uma restrio hdrica de 1,0 a 1,25 L/dia (dependendo do grau de
hiponatremia) deve ser tentada, e os nveis sricos de [Na+] devem ser
monitorados a intervalos regulares para se observar a melhora31.
Caso os nveis sricos de [Na+] continuem a cair, o paciente pode
necessitar de um teste de infuso de soluo salina para clarear o diagnstico. Se o paciente apresenta de fato uma contrao do volume do
55
Diagnstico diferencial da
hiponatremia
Funo renal normal

e sem poliria
Poliria e
podipsia
Altos nveis de
creatinina srica
Polidpsia primria
Secreo de ADH elevada
Edema ausente
UNa+ > 20 mEq/L
Insuficincia renal grave
Secreo de ADH suprimida
Edema presente
UNa+ < 10 mEq/L
UNa+ > 20 mEq/L
UNa+ < 10 mEq/L
SIADH
Uria srica
< 40 mg%
SIADH
Uria srica
> 40 mg%
Uso de diurtico;
aldosterona;
pseudo-hipoaldosteronismo;
doena de Addison;
mixedema; SIADH?
Uso prvio do
diurtico;
perda extrarenal
de sdio
Diurtico
c/ edema
ICC; cirrose;
S. nefrtica
Secreo apropriada
de ADH
Fig. 3.1 Diagnstico diferencial da hiponatremia20.
56
EC que no estava clinicamente aparente, uma melhora dos nveis sricos

de [Na+] esperada. Se o paciente tinha uma SIADH, a hiponatremia
tende a piorar. O teste deve ser feito cautelosamente, seguindo-se risca
as regras estabelecidas para a correo do Na+ (Tabela 3.9). A correo
rpida do sdio pode resultar na sndrome de desmielinizao osmtica,
com leso cerebral grave, irreversvel ou fatal16,18.
Ressalta-se que a hiponatremia que se desenvolve lentamente (num
perodo > 3 dias) deve ser claramente distinguida da hiponatremia aguda
(aquela com desenvolvimento num tempo de horas a < 3 dias). Pacientes
com [Na+] srico cronicamente diminudo tendem a ser menos sintomticos,
mas encontram-se sob alto risco de desenvolver efeitos colaterais graves
quando a correo feita de maneira rpida e intempestiva5, 9,16,17,18. Na Fig.
3.2 encontra-se um algoritmo sugerido para correo da hiponatremia31.
O dficit de sdio para a correo da hiponatremia pode ser estimado pela seguinte frmula:
Dficit de Na+ (mEq) = peso (kg) x 0,6 x ([Na+] esperado [Na+] real)
Tabela 3.9
Regras para a Correo da Hiponatremia31
No geral, a concentrao srica de [Na+] deve ser corrigida numa taxa mdia
horria de cerca de 0,5 mEq/L.
Se a sintomatologia muito intensa, uma correo mais rpida necessria
nas primeiras 6 a 8 horas, uma vez que o paciente se encontra sob risco de
edema cerebral.
Com a teraputica intravenosa, a concentrao srica de [Na+] deve ser
elevada numa mdia no maior que 12 mEq/L nas primeiras 12-16 horas,
ou 0,5 a 1,0 mEq/hora.
Escolha a soluo intravenosa de acordo com a sintomatologia. Reserve a
soluo salina hipertnica (NaCl a 3% - 500 mEq/L) para pacientes com
sintomatologia grave. Infundida numa velocidade de 25 mL/h, essa soluo
deve corrigir a concentrao srica de [Na+] em cerca de 10 mEq/L no primeiro
dia. A soluo salina isotnica (NaCl a 0,9% - 154 mEq/L), como regra, aumenta
a concentrao srica de [Na+] em cerca de 1,0 a 2,0 mEq/L para cada litro de
soluo infundida.
Nos casos de contrao do fluido EC, a soluo salina isotnica deve ser
a de primeira escolha para a teraputica, uma vez que ela leva expanso do
EC, diminuindo a liberao de ADH e ajudando a corrigir o [Na+] srico.
Nos casos de hiponatremia com o volume do EC expandido, impem-se a
restrio hdrica e salina, o uso de diurticos e, eventualmente, tratamentos
dialticos para a sua correo.
57
Lembrar que, apesar de o [Na+] srico estar confinado ao espao EC,

na sua correo deve-se levar em conta que o dficit osmolar afeta a
gua corporal total, que, nos homens, corresponde a cerca de 60% do
peso corpreo e nas mulheres, a 50%22.
A hiponatremia grave (Na + < 125mEq/L)
SIM
NO
H sintomas graves?
(confuso, ataxia, cefalia,
convulses, torpor)
Chance de seqelas insignificante?
SIM
NO
Qual a durao da hiponatremia?
Aguda (< 48 h)
(Crnica/desconhecida > 48 h)
Correo emergencial
c/NaCl 3% (1 a 2 mL/kg/h)
at [Na+] >125 mEq/L
Hiponatremia crnica?
Interveno desnecessria.
Avaliar EC e corrigir Na+
a cerca de 0,5 mEq/h
Correo urgente com SF 0,9%

ou c/NaCl 3% (1 a 2 mL/kg/h);
depois, corrigir a cerca de
0,5 mEq/h com SF 0,9%
Qual a situao do volume do EC?
Contrado
Descontinuar medicaes
ofensivas; corrigir volemia
c/ SF 0,9% IV; depois dar
gua e sal VO
Normal ou quase normal

Descartar hipotireoidismo e
insuf. adrenal; descontinuar
medicaes ofensivas; restrio
de fluidos a 750-1.000mL/dia;
dar demeclociclina 600 mg/d
Aumentado
Otimizar o tratamento da
causa de base (cardaca;
heptica; renal); restrio
de sal e gua; dar
diurticos VO ou IV
Fig. 3.2 Algoritmo recomendado para o manuseio da hiponatremia31.
58
Exemplificando: considere um homem de 70 kg, idoso, que se apresenta na unidade de emergncia em estado torporoso e que desenvolve uma convulso. O exame laboratorial revela um [Na+] srico de 110
mEq/L. O seu dficit de sdio estimado ser:
Dficit de Na+ (mEq) = 70 x 0,6 x (130 110) = 840 mEq
Cada litro de NaCl a 3% contm cerca de 513 mEq de sdio. Assim,

esperado que a administrao intravenosa de 1,6 L de soluo de NaCl
a 3%, num tempo de 20 horas, faa com que a concentrao srica de
[Na+] aumente aproximadamente taxa de 1 mEq/hora. H que se estar atento para o risco da expanso volmica concomitante, que certamente ser induzida pela salina hipertnica e, eventualmente, no-tolerada pelo paciente idoso. Tambm, para prevenir seqelas neurolgicas
decorrentes da correo rpida de sdio, uma vez que a concentrao
srica atinja cerca de 130 mEq/L, o paciente pode ser simplesmente
colocado em restrio hdrica da em diante22.
Sndrome da Desmielinizao Osmtica
A adaptao hiponatremia crnica protege o indivduo contra um
edema cerebral potencialmente fatal, mesmo quando a concentrao
srica de [Na+] cai a nveis extremamente baixos23. Essa adaptao tambm torna o crebro vulnervel leso se a concentrao srica de [Na+]
rapidamente corrigida. Os osmis orgnicos perdidos na adaptao
hiponatremia so restaurados um pouco mais lentamente para o crebro
durante a correo do distrbio, e essa recuperao lenta parece ter um
papel importante na patogenia do edema cerebral iatrognico durante a
teraputica. A leso cerebral associada com a correo rpida da
hiponatremia manifesta-se clinicamente dentro de um a sete dias aps
o tratamento. A demora no incio das manifestaes neurolgicas chamada de sndrome da desmielinizao osmtica, porque os indivduos
gravemente acometidos que exibem os sinais e sintomas dessa complicao mostram mielolinlise centropontina (MCP) e extrapontina (MEP)
nas imagens de RNM ou na necrpsia8. Os pacientes classicamente apresentam-se com paralisia pseudobulbar e quadriparesia de evoluo lenta, mas outros sinais podem estar presentes, tais como alteraes dos movimentos, alteraes comportamentais e convulses 15 . Os pacientes
hiponatrmicos com antecedentes de alcoolismo, doenas hepticas ou
m nutrio so particularmente susceptveis a essa complicao terapu Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
59
tica, mas o distrbio pode ocorrer em qualquer outro paciente

hiponatrmico crnico que submetido a um grande aumento do sdio
no decorrer de um ou mais dias. Pacientes submetidos correo rpida da hiponatremia, com elevao de cerca de 25 mEq/L nos seus nveis sricos dentro de 48 horas ou menos, tm uma alta incidncia de
complicaes ps-teraputicas. Contudo, um grande nmero de relatos
tem dado nfase ao fato de que a desmielinizao osmtica pode ocorrer
secundariamente a insultos osmticos bem menos acentuados, especialmente em pacientes com outros fatores de risco para a doena. Muito
embora seja considerada uma complicao invariavelmente fatal, sabe-se
que muitos casos de MCP so compatveis com a sobrevivncia. Menger
et al.19 avaliaram retrospectivamente os dados de pacientes que apresentaram MCP e MEP durante um perodo de seis anos num hospital alemo. Quarenta e oito pacientes foram identificados pela RNM e pelas
manifestaes clnicas como portadores da sndrome, dos quais 38 com
MCP isolada, um com MEP e cinco com MCP + MEP. Desses 48 pacientes, 46 eram alcolatras. A mielolinlise esteve correlacionada com a
correo da hiponatremia ou o desenvolvimento de hipernatremia em
muitos casos, com o incio das manifestaes (mais comumente
tetraespasticidade, tetraparesia espstica, sndrome locked-in e ataxia
cerebelar), ocorrendo de trs a 11 dias aps uma mudana de cerca de
14,4 mEq/L por 24 horas na concentrao srica de [Na+]. Dos 34 pacientes com dados de evoluo e seguimento, 32 sobreviveram ao episdio agudo. Destes, 11 recuperaram-se completamente e 11 mantiveram-se com algum dficit neurolgico, mas independentes19.
O mecanismo pelo qual a correo rpida da hiponatremia induz
mielolinlise subseqente no se encontra perfeitamente esclarecido.
Numa srie de experimentos, Adler, Verbalis et al. exploraram a
patogenia da mielolinlise num modelo reprodutvel de desmielinizao
em ratos1,2,6. Usando imagens de RNM, os investigadores demonstraram
que a correo rpida de uma hiponatremia crnica est associada a
uma ruptura da barreira hematoenceflica to precocemente quanto trs
horas aps a correo, expondo os oligodendrcitos produtores de
mielina a substncias normalmente excludas do tecido cerebral, promovendo, dessa forma, mielolinlise. Nesse modelo, a ruptura da barreira hematoenceflica durante as primeiras 24 horas de correo esteve associada a um risco de 70% de desenvolvimento de desmielinizao. O risco subseqente de desmielinizao foi de apenas 8%
quando a barreira hematoenceflica se manteve ntegra. Adicionalmente
quebra da barreira hematoenceflica, a rpida correo da hiponatremia,
60
nesse modelo, est associada a um aumento transitrio, mas acentuado, do fluxo sangneo cortical e subcortical. Assim, alteraes no
fluxo sangneo cerebral podem ser parte de uma cascata de distrbios cerebrovasculares, incluindo leso endotelial e parenqui-matosa,
eventos mecnicos, alteraes metablicas ou liberao de citocinas,
que eventualmente levam a quebra da barreira hematoenceflica e
desmilelinizao subseqente.
Em modelos experimentais, a reinduo de hiponatremia aps uma
correo rpida parece abortar o desenvolvimento de mielolinlise
subseqente. Em consonncia com essa observao, Oya et al. 21 relataram o caso de um homem de 76 anos que estava inicialmente
alerta e orientado mas tornou-se comatoso e tetrapartico dois dias
aps o tratamento de insuficincia supra-renal com reposio hormonal
e soluo salina isotnica. O seu [Na+] srico havia sido elevado de
106 mEq/L para 129 mEq/L num perodo de 48 horas. Os autores reinduziram
hiponatremia, diminuindo o [Na+] de 132 mEq/L para 120 mEq/L com
DDAVP e fluidos hipotnicos. O paciente recuperou a conscincia e
no demonstrou qualquer sinal clnico ou evidncia de mielolinlise
na RNM.
Ainda que a teraputica de reposio de sdio esteja indicada em
pacientes com hiponatremia grave, os riscos de desmielinizao osmtica
devem ser levados em considerao. Uma reviso feita por Adrogue e
Madias 4 apresenta as recomendaes teraputicas que so geralmente
aceitas na atualidade. Os autores afirmam: Aps pesar as evidncias
disponveis e os riscos reais de se ultrapassar a meta, ns recomendamos uma taxa de correo que no exceda 8 mEq/L num dia de tratamento. Mantendo-se dentro desse objetivo, a taxa inicial de correo deve situar-se entre 1-2 mEq/L/h, por diversas horas, em pacientes com
sintomatologia acentuada. Os autores reconhecem que taxas mais rpidas de correo podem ser toleradas com segurana por muitos pacientes com hiponatremia aguda. Contudo, no h evidncias definitivas de
que tal conduta seja benfica.
HIPERNATREMIA
Definio
A hipernatremia definida como um aumento na concentrao
plasmtica de [Na+], de modo que um indivduo se apresenta nessa condio quando a sua dosagem mostrar valores > 150 mEq/L3.
61
A hipernatremia leva hipertonicidade de todos os lquidos corporais,
com hiperosmolaridade extracelular, intracelular e da gua corporal total.
A conseqncia final da hipernatremia, pelo fato de o on sdio ser predominantemente extracelular, a desidratao acentuada do compartimento
intracelular 3. importante estabelecer o tempo de instalao da
hipernatremia, se aguda (< 3 dias) ou crnica (> 3 dias), pois as alteraes fisiolgicas sero tanto mais intensas quanto mais aguda a situao.
Tambm, h implicaes teraputicas importantes com relao velocidade de instalao do distrbio: quanto mais rapidamente ele se instala,
tanto mais rapidamente pode ser corrigido. No entanto, nos quadros de
evoluo mais arrastada, a correo deve ser feita de modo cuidadoso e
lento, para no provocar efeito osmtico de rebote, com o risco de edema
cerebral agudo e fatal, devido presena de idiosmis intracelulares, que
foram produzidos lenta e continuamente na tentativa de preservar o volume celular numa situao em que o EC se encontra hipertnico3,12.
Causas
A hipernatremia pode ser causada pela perda de gua, pelo ganho de
sdio ou ambos12. Em muitos casos de hipernatremia crnica, tanto o ganho de gua quanto o excesso de sdio esto presentes pelas razes expostas a seguir. Quando o dficit de gua ocorre primariamente, uma reteno secundria de sdio ocorre se o mesmo dado ou ingerido, uma
vez que a depleo volmica reduz a excreo renal do on. Quando o
excesso de sdio ocorre primariamente, um dficit de gua costuma instalar-se porque a hipernatremia tende a induzir um aumento da diurese.
Assim, pacientes hipernatrmicos com funo renal normal tendem a apresentar uma reduo do volume corpreo de gua. O contedo corporal de
sdio do paciente hipernatrmico, por outro lado, pode estar aumentado,
normal ou diminudo. Ele costuma estar aumentado na hipernatremia devido ao excesso de entrada de sdio no organismo, ou na hipernatremia
crnica de qualquer causa na presena de ingesto continuada de sal. O
contedo corporal total de sdio geralmente normal quando ocorre perda
de gua sem a concomitante ingesto de sal, e costuma estar reduzido
quando a hipernatremia ocorre por perda de gua e sal (porm com
perda de gua proporcionalmente maior), como por exemplo na perda
de suco gstrico. Perda renal excessiva de gua no leva a hipernatremia,
a no ser que a ingesto ou o ganho de gua estejam prejudicados, uma
vez que discretos aumentos nos nveis sricos de [Na+] induzem sede
62
intensa, e a habilidade do trato gastrointestinal em absorver gua muito

maior que a capacidade renal de excret-la. Por essas razes, em todo
paciente hipernatrmico uma causa de ingesto prejudicada de gua est
presente, como mostrado na Tabela 3.10. As principais causas de
hipernatremia esto descritas na Tabela 3.11.
Manifestaes Clnicas
No so especficas e, muitas vezes, so pouco importantes, incluindo sede, pele seca, febre e taquicardia, agitao e confuso mental, a
Tabela 3.10
Mecanismos Responsveis pela Ingesto Prejudicada de gua3
1. Mecanismo de sede prejudicado:
Doenas hipotalmicas do centro da sede: craniofaringioma, granuloma
(sarcoidose), infeco, idioptica.
Defeitos na percepo de sede no lobo frontal: acidentes cerebrovasculares;
psicoses.
2. Prejuzo do estado mental:
Coma, confuso, anestesia, sedao.
3. Indisponibilidade de gua:
Condies no deserto, nufragos no mar, paciente restrito.
4. Inabilidade de beber:
Obstruo esofgica, leses esofgicas dolorosas, hidrofobia (raiva).
Tabela 3.11
Principais Causas de Hipernatremia12
1. Perda de gua pura ou lquidos hipotnicos:
febre e hiperventilao;
tireotoxicose;
diabetes insipidus;
gastroenterites (crianas);
uso de diurticos osmticos;
coma diabtico hiperosmolar no-cettico.
2. Ganho excessivo de sal:
hidratao VO com excesso de sal (crianas);
nufragos no mar;
administrao excessiva de solues salinas hipertnicas (cloreto de sdio
ou bicarbonato de sdio).
63
situaes mais graves, com estado comatoso e colapso circulatrio. Nas

situaes de hipernatremia por infuso excessiva de solues ricas em
Na+ pode haver descompensao cardiocirculatria com edema agudo
pulmonar3.
Diagnstico Diferencial da Hipernatremia
O primeiro passo no diagnstico diferencial da hipernatremia
mensurar a osmolaridade urinria12 (Fig. 3.3):
(1) Se a osmolaridade urinria > 700 mOsm/L, a causa apenas
um prejuzo na ingesto de gua. As possveis causas incluem um defeito no mecanismo de sede, estado mental comprometido ou uma inabilidade em ingerir gua. Se o paciente est consciente e alerta e a gua
facilmente acessvel, a possvel causa um defeito no mecanismo
central de sede, seja hipotalmico ou cortical.
(2) Se a osmolaridade urinria < 700 mOsm/L, a causa da hiponatremia uma combinao de prejuzo na ingesto de gua e uma dificuldade na conservao renal de gua. As principais causas de prejuzo na ingesto de gua encontram-se na Tabela 3.10. As causas de dificuldade na conservao renal de gua incluem o diabetes insipidus central, o diabetes insipidus nefrognico e a diurese osmtica. A administrao
de ADH exgeno permite a distino entre o DI central e o nefrognico.
A mensurao da osmolaridade urinria indicar se a diurese osmtica
est presente. Contudo, os achados clnicos so usualmente bvios na
indicao de uma ou outra causa. A insuficincia renal, aguda ou crnica,
o mecanismo mais comum de dificuldade de concentrao urinria em
pacientes hospitalizados.
Tratamento da Hipernatremia
Visa adequao da volemia e da osmolaridade srica. A velocidade da correo depende do tempo de estabelecimento e da gravidade
da sintomatologia. Em geral, a correo rpida da hipernatremia crnica no oferece nenhum benefcio, podendo, por outro lado, causar
edema cerebral. Quando a hipernatremia ocorre agudamente, todas as
clulas corporais tm os seus volumes reduzidos, e o grau de reduo
volmica proporcional ao grau de hipernatremia. Quando a hipernatremia est presente por dois ou mais dias, muitas clulas do organismo restauram seus volumes para nveis normais por meio de mecanismos reguladores de volume. As clulas que tm habilidade de auto64
Osmolaridade urinria
> 700 mOsm/L
< 700 mOsm/L
Ingesto inadequada de gua
ingesto inadequada de gua

+
perda excessiva de gua
- Defeito no mecanismo de sede

- Alterao mental
- Ausncia de gua
- Paciente muito grave
- Insuficincia renal
- Diabetes insipidus
- Perdas extra-renais
Fig. 3.3 Diagnstico diferencial da hipernatremia12.
restaurao volmica incluem as clulas cerebrais e as hemcias. Dessa

forma, na hipernatremia crnica essas clulas tm um volume normal,
com um aumento do seu contedo de solutos. Quando a osmolaridade
do lquido EC abruptamente normalizada, o volume dessas clulas pode
aumentar at valores supranormais. O edema celular em muitos tecidos
e rgos no traz grandes conseqncias adversas, mas se isso ocorre de
forma rpida e intensa no crebro, o resultado pode ser devastador, incluindo edema cerebral e at herniao. Por essa razo, a hipernatremia
crnica deve ser corrigida lentamente3,12.
A taxa de correo da hipernatremia crnica (> 2 a 3 dias de durao) no deve exceder 0,7 mEq/L/h12, ou cerca de 10 mEq/L por dia3.
No entanto, a hipernatremia hiperaguda (< 12 h) pode ser tratada de forma mais rpida. A meta do tratamento reduzir o [Na+] srico para cerca
de 145 mEq/L. Em pacientes com hipernatremia crnica que se encontram hipotensos, a reposio volmica inicial deve ser feita com soluo salina isotnica.
A osmolaridade srica e a quantidade de gua necessria para a
correo da hipernatremia podem ser calculadas por meio das frmulas seguintes:
65
1) Osm plasm (mOsm/L) = 2 (Na+ + K+) +
2) Dficit de H2O (L) =
Uria (mg%) Glicose (mg%)

+
6
18
Peso (kg) x 0,6 x ([Na+] atual [Na+] desejado)

[Na+] atual
As solues disponveis para a reposio de gua livre incluem a sua

administrao por via entrica ou o uso de solues salinas hipotnicas
(NaCl 0,45%) ou de glicose a 5% ou 10%, intravenosas. Ressalta-se que
algumas situaes de hipernatremia devem ser preferencialmente tratadas com solues salinas hipotnicas em vez de solues glicosadas,
principalmente quando h maior necessidade de uma expanso efetiva
da volemia do que a rpida correo da hipernatremia em si12.
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67
Distrbios do Potssio
Sebastio Arajo
INTRODUO
Os distrbios do potssio (K+) so relativamente comuns no paciente grave, uma vez que ele est sujeito, tanto pela doena de base como
pelas complicaes evolutivas e diferentes modalidades teraputicas empregadas em seus manuseios, a alteraes fisiopatolgicas que afetam profundamente o balano interno e externo do on. Em pacientes hospitalizados com funo renal ainda adequada, em geral h um predomnio de
hipopotassemia como o distrbio mais freqente do eletrlito, o que decorre da perda obrigatria diria do on, secundria destruio e renovao celulares, e do uso de solues de reposio hdrica habitualmente pobres em potssio. importante tambm salientar que os distrbios do
K+ podem ocorrer de forma aguda e intensa, colocando em risco a vida
do paciente, dada a sua importncia na estabilizao da atividade eltrica cardaca. Assim, um adequado conhecimento dos mecanismos fisiolgicos de seu controle homeosttico, da composio das diferentes solues
de reposio eletroltica, das alteraes fisiopatolgicas a que o paciente
est sujeito, especialmente os distrbios renais e cido-bsicos, juntamente
com uma estreita monitorao de seus nveis plasmticos e do traado
eletrocardiogrfico, permitiro que se possa prevenir, diagnosticar precocemente, avaliar a gravidade e propor medidas teraputicas no sentido de
evitar os efeitos deletrios da hipo- ou hiperpotassemia.
METABOLISMO DO POTSSIO
Aproximadamente 98% do estoque corporal de potssio encontra-se
no espao intracelular (IC). A captao de potssio pelas clulas me Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
69
diada pela bomba Na/K-ATPase, e a sada de potssio das clulas determinada pela permeabilidade da membrana ao mesmo e pelo gradiente
eletroqumico de K+ atravs da membrana celular21.
A maior parte do potssio ingerido (cerca de 90%) absorvida no
intestino e excretada na urina, a menos que a reteno de potssio seja
necessria para reparar um dficit ou para expandir a massa celular21.
O rim regula o balano de potssio e responde s variaes na
ingesto diettica desde quantidades to pequenas quanto 10 mEq/dia at
valores to grandes quanto 1.000 mEq/dia, com mnimas variaes no
potssio corporal total21.
Uma frao relativamente constante do potssio filtrado reabsorvida
no nfron proximal. A quantidade total de potssio que excretada na
urina final determinada pela secreo ou absoro ativas do on nos
segmentos distais do nfron, particularmente nos tbulos contornados
distais, nos tbulos coletores corticais e nos ductos coletores corticais e
medulares. A secreo de potssio pelas clulas principais depende do
aporte do on para o espao intracelular dirigidos pela bomba Na/KATPase basolateral. O potssio move-se da clula para o lmen atravs
de canais condutivos na membrana apical quando o gradiente
eletroqumico favorvel. A secreo de potssio tambm pode ocorrer por meio de um co-transportador eletroneutro de KCl. A reabsoro
de potssio no ducto coletor acoplada secreo de prton atravs de
uma ATPase luminal que medeia a troca eletroneutra de H+/K+. A concentrao final de K+ na urina largamente controlada pela aldosterona.
A secreo de aldosterona pela supra-renal estimulada pela
hiperpotassemia e pela angiotensina II. Os nveis de angiotensina II aumentam quando o aparelho justaglomerular do rim libera renina. A
aldosterona cruza a membrana plasmtica das clulas principais e ligase ao seu receptor citoslico mineralocorticide ou ao receptor de
glicocorticide. O complexo receptor-hormnio translocado para o ncleo celular, onde efetua a transcrio por genes alvos. Protenas
aldosterona-induzidas ou reprimidas alteram o transporte transepitelial de
sdio pela ativao dos canais epiteliais de sdio (CENa+), localizados na membrana apical, e pela insero de mais unidades de Na/K-ATPase na
membrana basolateral das clulas principais nos ductos coletores corticais.
A reabsoro eletrognica de sdio sem cloro, aldosterona-dependente,
via CENa+, cria uma voltagem lmen-negativa favorvel secreo de
potssio. O excesso de aldosterona pode resultar de desordens primrias da zona glomerulosa da glndula supra-renal ou pode ser uma conseqncia secundria da produo de renina. A deficincia de aldosterona
resulta de desordens da supra-renal, destruio do aparelho justaglo70
merular por doenas intersticiais renais, levando deficincia de renina

e de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) que inibem
a converso de angiotensina I em angiotensia II. Os efeitos biolgicos
da aldosterona podem ser amplificados ou diminudos pela ocupao do
receptor mineralocorticide por outros hormnios ou agentes farmacolgicos (ex.: espironolactona), anormalidades hereditrias dos receptores de mineralocorticides ou das vrias protenas que medeiam os efeitos
da aldosterona nos transportadores, pelo bloqueio farmacolgico CENa+
ou por anormalidades hereditrias dos canais de sdio21.
HIPOPOTASSEMIA
DEFINIO
A hipopotassemia, definida como um nvel srico de [K+] < 3,5 mEq/
L, uma das anormalidades eletrolticas mais comuns encontradas na
prtica clnica, sendo relatada em cerca de 20% dos pacientes hospitalizados, com 5% dos pacientes mostrando nveis sricos de [K+] < 3 mEq/L14.
Como o potssio um ction predominante no IC, os seus nveis sricos
podem no ser um bom indicador de seu estoque corporal total. Uma
vez que o K+ se move facilmente atravs das membranas celulares, os
seus nveis sricos so um reflexo tanto do movimento do on entre os
compartimentos IC e EC quanto da sua homeostasia corporal total.
IMPLICAES FISIOLGICAS DA HIPOPOTASSEMIA

O potssio desempenha um importante papel na regulao de inmeras funes celulares bioqumicas e eletrofisiolgicas. Alm da quantidade absoluta do K+ orgnico, a relao entre as suas concentraes no IC
e no EC extremamente importante, em razo de seus efeitos sobre o
potencial de membrana das clulas nervosas e musculares em repouso. A
hipotassemia aumenta a magnitude do potencial de repouso, hiperpolarizando a membrana celular. Dessa forma, as alteraes fisiopatolgicas
decorrentes da hipotassemia dependem basicamente de dois fatores: 1) a
velocidade de instalao do distrbio e 2) as alteraes concomitantes de
outros eletrlitos como clcio, magnsio, sdio e ons hidrognio4.
MECANISMOS DESENCADEADORES E CAUSAS DE HIPOPOTASSEMIA

A hipopotassemia pode ocorrer devido a alteraes no balano interno ou no balano externo do potssio21, e a base de sua teraputica
71
consiste na reposio do dficit e na interrupo da causa desencadeadora do distrbio9.

Hipopotassemia Secundria a Alteraes no Balano Interno
de Potssio
Devido ao fato de que o K+ extracelular constitui apenas uma pequena porcentagem do seu estoque corporal total, desvios quantitativamente pequenos do on para dentro das clulas podem causar
hipotassemia acentuada na ausncia de sua depleo real.
Inmeros fatores regulam ou afetam a distribuio do K+ entre os
espaos IC e EC, destacando-se: 1) hormnios glicorreguladores: a insulina
facilita a entrada de potssio para dentro da clula e o glucagon a dificulta; 2) estimulao adrenrgica: os agentes beta-2-adrenrgicos aumentam a entrada de K+ para dentro da clula, e os alfa-adrenrgicos a dificultam; 3) variaes do pH: a alcalose fora a entrada de K+ para o IC
e a acidose exerce efeito contrrio; 4) variaes da osmolaridade: aumentos agudos na osmolaridade srica foram a sada de potssio da
clula; e 5) o aumento da massa celular leva a uma maior captao do
K+ a partir do EC, ao passo que a lise celular libera K+ do IC par o EC.
Assim, o uso de insulina e solues ricas em glicose, o aumento das
catecolaminas circulantes (endgenas ou exgenas) com atividade beta-2adrenrgica, a alcalose de qualquer natureza, o envenenamento por brio
e a paralisia hipopotassmica peridica podem causar hipopotassemia
devido a modificaes no balano interno do potssio 21. Tambm, a
hipopotassemia pode ocorrer na presena de proliferao celular sem um
adequado suprimento exgeno de potssio (como pode ocorrer, por exemplo, durante o tratamento da deficincia de vitamina B12)21.
A paralisia hipopotassmica peridica (PHP) uma desordem rara
caracterizada por episdios intermitentes de fraqueza muscular associados a desvios transitrios do potssio para dentro das clulas. Ataques,
que podem durar de horas a dias, so provocados pelo repouso aps
exerccio e ingesto de dietas ricas em carboidratos12. importante reconhecer a PHP, porque h um grande risco de hiperpotassemia de
rebote durante a reposio de potssio nessa condio clnica12. A presena de um distrbio cido-bsico associado, como alcalose metablica, hiperaldosteronismo primrio, uso de diurticos e desordens tubulares
hereditrias que causam perda renal de K+, tais como as sndromes de
Bartter e/ou Gitelman19, constituem em geral diagnsticos clnicos diferenciais da PHP12.
72
Hipopotassemia Devido a Alteraes no Balano Externo

do Potssio
As alteraes no balano externo do potssio podem ser devidas ao
aporte insuficiente (inanio, alcoolismo, anorexia nervosa, doenas crnicas etc.), perda renal aumentada (diurese osmtica, uso de diurticos
perdedores de potssio, hipermineralocorticoidismo, acidose tubular renal, deficincia de magnsio, administrao de penicilina sdica,
carbenicilina e anfotericina B etc.) e a perdas extra-renais (perda de lquido gstrico, fstulas digestivas, diarria, abuso de laxativos etc)4.
Perda Renal de Potssio

A perda renal de potssio definida como uma excreo urinria de
K+ acima de 20 mEq/dia na presena de depleo do on. No mbito
da terapia intensiva, certamente as principais causas de perda renal aumentada de K+ incluem o uso de diurticos (furosemida, manitol etc.) e
de certos antibiticos (derivados da penicilina, anfotericina B etc.).
Excetuando-se as condies de fundo iatrognico, as causas de perda
renal de K+ so geralmente classificadas com base na presena ou ausncia de hipertenso, distrbios cido-bsicos associados e o estado do
eixo renina-angiotensina-aldosterona21.
A perda renal de K+ hipertensiva pode ser convenientemente subclassificada com base na atividade de renina plasmtica (ARP): estados de ARP
elevada incluem doena renovascular, hipertenso maligna, tumores
secretores de renina e alguns casos de sndrome de Cushing; estados de ARP
baixa incluem sndrome de Conn (adenoma supra-renal secretor de aldosterona),
hiperplasia supra-renal bilateral, hiperaldosteronismo glicocorticide-remedivel, sndrome aparente de excesso de mineralocorticide, ingesto de alcauz21 e sndrome de Liddle23, uma forma rara de hipertenso autossmica
dominante com penetrao precoce, seqelas cardiovasculares impressionantes e, em muitos casos, hipopotassemia aberta.
Quanto perda renal de K+ normotensiva, em 1962 Frederic Bartter
descreveu uma sndrome de hiperaldosteronismo sem hipertenso, caracterizada por hiperplasia do aparelho justaglomerular (AJG), alcalose metablica e intensa perda renal de K+. H trs fentipos clnicos da sndrome de
Bartter descritos: a sndrome de Bartter clssica, uma variante hipocalciricahipomagnesmica descrita por Gitelman e uma variante neonatal hipercalcirica da sndrome de Bartter. Esses trs fentipos tm sido coletivamente referidos com doenas Bartter-smiles7,19.
73
A sndrome clssica de Bartter apresenta-se na primeira e segunda

infncias com manifestaes clnicas variadas, que vo de depleo
volmica grave a fraqueza muscular leve. Os sintomas iniciam-se geralmente aos 6 anos de idade, consistindo em poliria que pode se manifestar com enurese, polidipsia, vmito, constipao, avidez por sal, falha de desenvolvimento, fadiga e depleo volmica. Fraqueza muscular e cibras so invariveis21.
Vrios anos aps os relatos de Bartter, Gitelman descreveu uma
sndrome semelhante caracterizada por hiper-reninemia, alcalose metablica e prejuzo da conservao renal de Mg++ e K+ levando a
hipomagnesemia e hipopotassemia. Contrastando com a sndrome de
Bartter, pacientes com a sndrome de Gittleman raramente apresentam
sintomas durante a infncia, sendo freqentemente diagnosticados na
adolescncia ou na juventude. A desordem pode ser encontrada durante investigaes laboratoriais de pacientes assintomticos ou pode estar
associada a sintomas leves e intermitentes de cibras, fadiga, fraqueza
muscular e irritabilidade e espasmo carpopedal7,19.
Uma grande variedade de desordens adquiridas pode mimetizar os
defeitos hereditrios de transporte tubular renal. O uso ilcito de diurticos
caracterizado por alcalose metablica, hipovolemia, aldosteronismo,
normotenso, hiperplasia do aparelho justaglomerular e hipopotassemia. Os
usurios de diurticos de ala podem apresentar anormalidades de perda
de NaCl e de excreo de clcio similares quelas vistas nos pacientes
com sndrome de Bartter. Nos pacientes em uso crnico de diurticos
tiazdicos, a anlise qumica da urina mostra semelhanas com aquela de
pacientes com sndrome de Gitleman. Desordens gastrointestinais e
nutricionais, tais como vmitos, bulimia e anorexia nervosa, e a administrao de formulaes infantis deficientes em cloro podem causar anormalidades metablicas, incluindo hipomagnesemia, hipopotassemia, alcalose
metablica, hiper-reninemia e hiperaldosteronismo. Contudo, contrastando
com os defeitos hereditrios do transporte tubular renal, essas desordens
esto associadas conservao renal de NaCl21.
Perdas Extra-renais de Potssio

Perdas fecais so as razes mais comuns para a depleo de K+
como causas extra-renais, e a hipopotassemia devida diarria a maior
causa de morbidade e mortalidade nos pases subdesenvolvidos, especialmente em crianas25. Em pacientes de UTI, o aporte inadequado de
K+ associado a perdas digestivas aumentadas, como diarrias, vmitos,
74
drenagens excessivas de sonda nasogstrica ou fstulas digestivas, so

causas bastante freqentes de hipopotassemia4.
Em casos de vmitos ou drenagem excessiva de suco gstrico, a
patogenia da hipopotassemia relativamente complexa. O suco gstrico em si contm pequena quantidade de K+, cerca de 10 mEq/L. Contudo, o vmito ou a drenagem excessiva de uma sonda nasogstrica levam depleo volmica e alcalose metablica hipoclormica. Esses
dois processos so em geral acompanhados por um aumento na excreo
renal de K+. A depleo volmica ativa o hiperaldosteronismo secundrio, que, por sua vez, leva a um aumento da secreo de K+ no tbulo
coletor cortical em resposta a um aumento na reabsoro de Na+. A
alcalose metablica tambm aumenta a secreo de K+ nos tbulos coletores devido diminuio da oferta de ons H+ para secreo em resposta ao aumento da reabsoro de sdio4.
MANIFESTAES CLNICAS DA HIPOPOTASSEMIA

As manifestaes clnicas da hipopotassemia advm de seus efeitos
sobre os msculos esquelticos e lisos, sobre a funo renal e sobre o
sistema de conduo cardaco4. Dessa forma, podem-se encontrar: debilidade muscular e at paralisia flcida, diminuio ou ausncia de rudos
intestinais e distenso abdominal. Poliria e polidipsia resultam da reduo da capacidade renal de concentrao urinria.
A hipopotassemia produz alteraes caractersticas no ECG, que so
provocadas, principalmente, por um retardamento da repolarizao
ventricular. O resultado uma depresso do segmento ST, uma diminuio
da amplitude da onda T, um aumento na altura da onda U e um prolongamento do intervalo Q-U. Na depleo mais grave do K+ podem ocorrer alargamento da onda P, prolongamento do intervalo P-R e um alargamento do
complexo QRS. Alm disso, pode ocorrer uma variedade de disritmias que
aumentam em freqncia e em gravidade naqueles pacientes digitalizados
ou com hipomagnesemia associada. O ECG um exame subsidirio fundamental no diagnstico, avaliao da gravidade e monitorao da teraputica de reposio do K+ nos estados de hipopotassemia (Figs. 4.1 e 4.2).
TRATAMENTO DA HIPOPOTASSEMIA
Visa correo lenta do dficit, sempre com o cuidado de no provocar uma hiperpotassemia. A metas da correo incluem a retirada do paciente
do risco de apresentar complicaes cardacas potencialmente fatais e evitar certas complicaes srias como a paralisia muscular e a rabdomilise4,9.
A Tabela 4.1 resume os princpios gerais da reposio de potssio9.
75
TU
QT
Fig. 4.1 Alteraes eletrocardiogrficas na hipopotassemia. Notar o achatamento da onda

T, a depresso do segmento ST, a onda U proeminente e o alongamento do intervalo QT(U).
2.8
2.5
2.0
1.7
Fig. 4.2 Alteraes eletrocardiogrficas na hipopotassemia progressiva. Notar o achatamento da onda T, a proeminncia da onda U, a depresso e inverso do segmento ST e o alongamento do intervalo QT(U) medida que a hipopotassemia se agrava (os nmeros indicam
os valores do [K+] srico em mEq/L).
Vale ressaltar que, para a correo bem-sucedida da hipopotassemia,

deve-se considerar alguns aspectos, tais como: a) quadro clnico do paciente (se emergencial ou no); b) preparao adequada da soluo de
reposio; c) via preferencial de administrao e d) velocidade adequada
de administrao.
Na ausncia de fatores independentes causadores do deslocamento do K+ do EC para o IC, a concentrao plasmtica de [K+] pode
ser usada como um ndice aproximado para se estimar os estoques
corporais de potssio 3. De forma aproximada, num adulto de peso
76
Tabela 4.1
Princpios Gerais Orientadores da Reposio de Potssio8
Dficit de potssio
Avaliao dos efeitos fisiolgicos: ECG e fora muscular
Mensurao dos nveis plasmticos de [K+]
Preparao dos sais de potssio
Cloreto de potssio (KCl 19,1%; 26 mEq de K+ / 10 mL): mais efetivo,
especialmente em situaes de alcalose metablica hipoclormica
Bicarbonato de potssio (citrato, acetato ou gluconato): efetivo para pacientes
com graus leves de hipopotassemia e acidose metablica
Fosfato de potssio: til quando houver necessidade de reposio
concomitante de fosfato
Vias de administrao
Oral: preferida em geral, se possvel, por ser mais segura
Intravenosa (solues com [ K+] < 40 60 mEq/L): necessria quando
a VO no for possvel e quando a hipopotassemia grave, causando arritmias,
quadriplegia, insuficincia respiratria ou rabdomilise
Taxa de administrao
Oral: 60 80 mEq/dia inicialmente, e depois 100 150 mEq/dia S/N
Intravenoso
- taxa usual: < 10 20 mEq/h
- Emergncia: 5 10 mEq em 15 a 20 min (at 40 mEq/h)
mdio (70 kg), estima-se que cada 1 mEq de dficit no [K+] srico
represente um dficit aproximado de 200 a 250 mEq no K+ corporal total.
A reposio oral de KCl prefervel se houver viabilidade da via
digestiva, exceto em situaes ameaadoras da vida, tais como: arritmias
ventriculares, intoxicao digitlica ou paralisia muscular. Deve-se estar
atento nos casos de pacientes com disfuno renal e naqueles tratados
com reposio intravenosa, devido ao risco de hiperpotassemia ps-teraputica.
Finalmente, uma vez que a depleo de K+ raramente ocorre como
um fenmeno isolado, outras anormalidades hidroeletrolticas devem ser
investigadas e tratadas de forma apropriada, e as causas de perdas de
K+ devem ser buscadas e eliminadas para completar o tratamento da
hipopotassemia.
77
HIPERPOTASSEMIA
DEFINIO
A condio de hiperpotassemia caracterizada por uma dosagem de
[K+] srico com valores > 5,0 mEq/L. Trata-se de uma emergncia mdica relativamente freqente em pacientes internados na UTI, podendo
causar arritmias cardacas potencialmente fatais24. Seu tratamento clnico
razoavelmente eficaz, porm ainda h controvrsias na literatura quanto
s modalidades mais adequadas ou seqncias teraputicas no seu manuseio emergencial6,8.
IMPLICAES FISIOLGICAS
A hiperpotassemia diminui a magnitude do potencial de membrana,
tornando a clula mais excitvel. Apesar da importncia do K+ sobre o
potencial de repouso, os efeitos fisiolgicos da hiperpotassemia, assim
como da hiperpotassemia, so muito variveis10. Dois fatores so responsveis por essas variaes: 1) a velocidade de instalao da hiperpotassemia e 2) outros distrbios eletrolticos e cido-bsicos associados.
MECANISMOS DESENCADEADORES E CAUSAS DE HIPERPOTASSEMIA

A elevao dos nveis de [K+] nas amostras de exames laboratoriais
pode ser devida a trs fatores: 1) pseudo-hiperpotassemia; 2) alteraes
no balano interno do potssio e 3) alteraes no balano externo do on.
PSEUDO-HIPERPOTASSEMIA
Hiperpotassemia factcia ou pseudo-hiperpotassemia pode ser causada pela liberao de K+ intracelular logo antes ou aps a flebotomia21.
As possveis razes para hiperpotassemia factcia incluem: 1) fechamento
repetido da mo durante a flebotomia, causando uma liberao excessiva
de K+ decorrente do exerccio da musculatura esqueltica; 2) hemlise
durante a flebotomia; 3) resfriamento da amostra sangnea ou demora
no processamento antes da separao por centrifugao; 4) liberao de
K+ pelos glbulos brancos (GB) em doenas mieloproliferativas com
leucocitose acentuada (usualmente GB > 100.000/mm3), ou de plaquetas
em trombocitose (usualmente plaquetas > 1.000.000/mm3); 5) interferncia com os eletrodos on-seletivos devido presena do surfactante
catinico, heparina benzalcnio, causando uma leitura falsamente alta; 6)
78
pseudo-hiperpotassemia familiar, uma desordem congnita causadora de

uma perda passiva de K+ atravs da membrana das hemcias, especialmente em baixas temperaturas. At recentemente, acreditava-se que
a breve estase sangnea induzida pelo torniquete sem ao fechamento
da mo no tinha efeito significativo no nvel srico de [K+]. Wiederkehr
et al.26 estudaram oito voluntrios e encontraram uma diferena pequena (0,2 mEq/L), mas estatisticamente significativa, entre a coleta com fluxo livre e aquela obtida com o uso de torniquete. Num sujeito normal,
a diferena chegou a 0,5 mEq/L. Seu estudo em voluntrios normais foi
motivado por suas experincias em trs pacientes com pseudohiperpotassemia, nos quais as diferenas entre a coleta por fluxo livre
e a com torniquete mostraram diferenas no [K+] plasmtico muito mais
acentuadas (1,9; 1,7 e 2,1 mEq/L).
A pseudo-hiperpotassemia familiar uma condio de clulas vermelhas sangneas permeveis, caracterizada por uma perda de K+
intracelular dependente da temperatura. Esse fenmeno causa
hiperpotassemia in vitro quando amostras sangneas de indivduos afetados so estocadas temperatura ambiente5,21.
Hiperpotassemia Devida a Alteraes no Balano Interno
do Potssio
As principais situaes clnicas relacionadas ao aumento do [K+]
srico por deslocamento do on do IC para o EC incluem acidose (metablica e respiratria), deficincia de insulina ou aumento do glucagon,
medicamentos (digital, succinilcolina), necrose celular extensa
(rabdomilise, hemlise, lise celular ps-quimioterapia) e a paralisia
hiperpotassmica peridica. Tambm tem sido demonstrado que os
aminocidos catinicos, lisina e arginina, entram nas clulas musculares em troca de K+, causando hiperpotassemia devido a um deslocamento do on do IC para o EC 21 . O cido psilon-aminocaprico
(EACA), um aminocido sinttico estruturalmente semelhante lisina e
arginina, tambm tem sido relatado como causador de aumento agudo
do [K+] srico em ces anfricos infundidos com essa medicao.
provvel que o mecanismo subjacente ao aumento do [K+] srico com
o EACA esteja tambm baseado no deslocamento do on do IC para o
EC. A teraputica intravenosa com essa medicao tem se tornado
crescentemente popular para a preveno de sangramentos
perioperatrios, e poderia ser uma causa potencial de hiperotassemia
em pacientes susceptveis 16.
79
Hiperpotassemia Devida a Alteraes no Balano Externo

do Potssio
Freqentemente, nos pacientes internados em UTI, a hiperpotassemia
relacionada a alteraes no balano externo do K+ pode se dever ao
aporte excessivo do on superando as necessidades fisiolgicas do organismo, deficincia de sua excreo (especialmente a renal) ou a uma
combinao de ambos. A primeira situao pode ocorrer durante o uso
de substitutos salinos na terapia de reposio EV e/ou VO, nas transfuses sangneas macias com sangue estocado e com o uso de sais
potssicos de antibiticos. A excreo renal deficiente (seguramente a
situao mais comum na UTI) secundria a insuficincia renal aguda ou
crnica, hipoaldosteronismo e irresponsividade tubular aldosterona21,24.
A hiperpotassemia causada pela deficincia de aldosterona,
freqentemente associada a acidose hiperclormica leve, ocorre em 60
a 65% dos pacientes com insuficincia supra-renal primria (doena de
Addison)21,22. Nos ltimos dois sculos, a doena de Addison esteve mais
comumente associada tuberculose, e continua sendo a maior causa de
insuficincia supra-renal em populaes com alta prevalncia da doena. Na atualidade, doenas auto-imunes so as maiores responsveis por
insuficincia supra-renal nos pases em que a tuberculose est sob controle. A insuficincia supra-renal pode se apresentar com manifestaes
de fadiga e fraqueza. Ela pode mimetizar desordens gastrintestinais ou
psiquitricas, especialmente depresso. Hipotenso postural, hiponatremia
e hiperpigmentao generalizada so indcios maiores da presena da
doena, que freqentemente neglicenciada pelos clnicos. Uma sndrome
imune poliglandular, a leucodistrofia supra-renal, a hemorragia supra-renal,
metstases supra-renais, infeces e amiloidoses podem todas levar destruio da glndula. Hiperplasia supra-renal congnita, desordens
mitocondriais, sndrome de Smith-Lemli-Opitz, uma deficincia enzimtica
no metabolismo do colesterol podem levar ao prejuzo da esteroidognese.
As caractersticas dessas desordens complexas foram recentemente revistas2. Desordens hereditrias podem se apresentar com achados clnicos
semelhantes aos da doena de Addison, mas com nveis normais ou elevados de renina plasmtica e aldosterona. Essas condies so historicamente conhecidas como pseudo-hipoaldosteronismo tipo I (PHAI)22.
A trimetoprima (TMP) inibe reversivelmente o transporte de Na+ bloqueando os canais de sdio amilorida-sensveis. Com o largo uso de altas
doses de TMP em alguns regimes medicamentosos, a hiperpotassemia
tem sido freqentemente identificada como um efeito adverso dessa te80
raputica, especialmente em pacientes com SIDA. Tambm, relatos de

hiperpotassemia em associao ao uso de doses-padro de TMP podem
ser encontrados11. Nas situaes em que o uso continuado de TMP necessrio, a induo de um grande volume urinrio com o uso de fluidos
intravenosos e diurticos de ala, assim como a alcalinizao da urina, tem
se mostrado bloqueadora do efeito anti-potassmico da medicao15.
Estudos multicntricos tm mostrado benefcios do tratamento de
pacientes com ICC utilizando-se espironolactona e inibidores da ECA,
que podem prejudicar a excreo renal de potssio 17. Dessa forma,
importante identificar pacientes propensos a desenvolver hiperpotassemia
grave durante essa modalidade teraputica, advertindo-se que a combinao de inibidores da ECA e espironolactona, particularmente quando
prescritos em doses acima de 25 mg/dia, deve ser avaliada cuidadosamente e estreitamente monitorada em pacientes com insuficincia renal,
diabetes, idosos, ICC progressiva, ou risco de desidratao, e quando em
uso combinado de outras medicaes que causam hiperpotassemia18.
Um estudo randomizado, multicntrico, recente, comparou os efeitos do inibidor da ECA (Lisinopril) versus bloqueador do receptor de
angiotensina II (Valsartan) nos nveis sricos de [K+] em pacientes com
insuficincia renal1. Num subgrupo de pacientes cuja TFG era de 60 mL/
min/1,73 m2 ou menos, o tratamento com Lisinopril aumentou ligeiramente os nveis de [K+] (mdia de 0,28 mEq/L), acompanhado de uma diminuio na aldosterona plasmtica, ao passo que o tratamento com
Valsartan causou um pequeno, mas estatisticamente significativo, aumento
dos nveis sricos de [K+] (0,12 mEq/L acima do basal) e nenhuma diminuio da aldosterona plasmtica. Os autores concluram que o aumento do [K+] srico menos provvel de ocorrer no tratamento com
bloqueadores dos receptores de angiotensina II do que com os inibidores
da ECA em pacientes com insuficincia renal1.
Pacientes com doena renal e hiperpotassemia no-explicada devem
ser inquiridos acerca da possvel ingesto de ervas medicinais ou produtos mdicos alternativos, porque eles podem ser uma fonte obscura de
excesso de potssio diettico 13.
MANIFESTAES CLNICAS
As manifestaes clnicas da hiperpotassemia em pacientes graves
geralmente no so chamativas, confundindo-se com aquelas advindas da
patologia de base, das complicaes evolutivas e dos efeitos colaterais
das teraputicas institudas. Os sinais e sintomas mais proeminentes em
81
geral limitam-se s esferas neuromuscular e cardaca, podendo-se encontrar debilidade muscular, diminuio dos reflexos tendinosos e, muito
raramente, paralisia flcida.
As alteraes mais proeminentes so encontradas no ECG3,20. medida que o [K+] srico aumenta, h uma seqncia caracterstica de alteraes provocadas pelos efeitos da hiperpotassemia sobre a despolarizao
e repolarizao cardacas. As alteraes mais precoces so as ondas T estreitas e apiculadas, com encurtamento do intervalo Q-T, o que denota um
aumento na velocidade de repolarizao das clulas miocrdicas. A alterao tpica na configurao da onda T torna-se bastante evidente quando o [K+] srico atinge valores de 6,5 a 7,0 mEq/L; quando a concentrao de [K+] srico atinge 7,0 a 8,0 mEq/L, ocorrem outras alteraes no
ECG, que resultam principalmente da despolarizao retardada. O resultado um alargamento do QRS e uma diminuio na amplitude da onda
T, associados a um alargamento e eventual desaparecimento da onda P.
As alteraes finais so do tipo ondas sinusoidais, no se identificando
com clareza as ondas P, QRS e T, culminando em assistolia ou fibrilao
ventricular. Dessa forma, como na condio de hipopotassemia, o ECG
padro de 12 derivaes fundamental para o diagnstico, avaliao de
gravidade e monitorao das manobras teraputicas para o controle da
hiperpotassemia. Nos traados eletocardiogrficos das Figs. 4.3 e 4.4,
podem ser apreciadas algumas alteraes induzidas pela hiperpotassemia.
TRATAMENTO DA HIPERPOTASSEMIA
A abordagem teraputica da hiperpotassemia aguda depende dos
nveis sricos de [K+], dos achados eletrocardiogrficos e das manifes-
Fig. 4.3 Alteraes eletrocardiogrficas na hiperpotassemia incipiente. Notar o apiculamento da onda T (ondas T em tenda), bem evidente na derivao V3.
82
B
7
D
10
E
11
12
Fig. 4.4 Alteraes eletrocardiogrficas na hiperpotassemia progressiva. Notar o apiculamento da onda T (imagens A e B), seguidas de alargamento do QRS e ausncia de ondas P
(imagens C e D), culminando finalmente em ondas sinusoidais (imagem E), que precedem
a parada cardaca.
taes clnicas associadas, tais como fraqueza muscular, insuficincia respiratria etc.10. Na Tabela 4.2 so apresentadas algumas perguntas que
devem ser respondidas para se otimizar o planejamento teraputico da
hiperpotassemia10.
Basicamente, trs modos principais de abordagem teraputica devem
ser adotados diante de um paciente com hiperpotassemia clinicamente
significativa10: 1) antagonizar os efeitos txicos de membrana induzidos
Tabela 4.2
Perguntas a Serem Feitas Durante o Diagnstico e Planejamento
Teraputico da Hiperpotassemia10
1. Existe uma situao clnica relacionada hiperpotassemia que necessite de
tratamento emergencial? Se h, qual o plano teraputico?
2. Existe a possibilidade da presena de uma situao de pseudohiperpotassemia? Se h, investigue extensamente antes do planejamento
teraputico.
3. A hiperpotassemia de desenvolvimento agudo (horas) ou crnico
(vrios dias)?
4. Quais os graus de contribuio, em ordem de importncia, que o aporte
excessivo, a excreo renal deficiente e/ou a translocao compartimental de
K+ do IC para o EC representam para a hiperpotassemia em questo?
83
pelo K+; 2) promover o aumento da captao celular de K+ e 3) remover

o excesso de K+ do organismo. Essas manobras teraputicas encontramse resumidas na Tabela 4.3.
Se alteraes eletrocardiogrficas intensas esto presentes, ou se o
[K+] srico est perigosamente alto, o gluconato de clcio pode ser utilizado para antagonizar o efeito da hiperpotassemia na conduo cardaca. Contudo, o clcio no tem efeitos nos nveis sricos de [K+]. Glicose
com insulina, bicarbonato de sdio e agonistas beta-2-adrenrgicos podem ser utilizados para aumentar a captao celular de K+. A no ser
que esteja presente uma acidose metablica intensa, o efeito do bicarTabela 4.3
Modalidades de Intervenes Teraputicas na Hiperpotassemia.
1. Antagonizar os efeitos txicos do potssio em nvel das membranas celulares
Gluconato de clcio a 10%: 10-20 mL IV em 2-5 min. Incio de ao em
1-3 min, com durao de 30-60 min. Pode ser repetida se no houver efeitos
importantes em 5-10 min.
2. Aumentar a captao celular de potssio
Insulina + glicose: 10 U de insulina simples + 50 mL de glicose a 50% IV em
5 min. Incio de ao em menos de 20 min, com pico entre 30-60 min e
durao de 4-6 h. H risco de hipoglicemia.
Agonistas beta-2 adrenrgicos: albuterol, 10-20 mg, em nebulizao. Pico
de ao em cerca de 30 min, com durao de feitos por cerca de 2 h.
Bicarbonato de sdio (NaHCO3): 1 mEq/kg IV em 5 min, ou na quantidade
necessria para a correo plena da acidose metablica, se for o caso. Incio
da ao em cerca de 15 min, com durao de efeito de 1-2 h. Na vigncia de
funo renal adequada, promove aumento da excreo de K+. menos eficaz
que a combinao insulina + glicose. H risco de alcalose metablica,
hipernatremia e hiperosmolaridade.
3. Aumentar a excreo do potssio corporal
Diurticos: Furosemida, 0,5 a 1,0 mg/kg, ou cido etacrnico, 1,0-1,5 mg/kg,
IV em 1 h, repondo-se o volume perdido com soluo salina fisiolgica.
Repetir S/N.
Resinas de troca inica: poliestirenossulfonato de sdio (Kayexalate) ou
poliestirenossulfonato de clcio (Sorcal), 20-50 g VO de 4/4 h ou 6/6 h, ou
sob a forma de enema de reteno (50 g/200 mL de SG5% por 1 h). Incio de
ao demorado (4-6 h), com efetividade por 1-2 h. No esto indicadas no
tratamento emergencial.
Tratamento dialtico: hemodilise convencional, na IRA ou IRC. Reduz o
[K+] srico em cerca de 1,2-1,5 mEq/L/h de tratamento.
84
bonato limitado, e 30 a 40% dos pacientes dialticos so resistentes aos

agentes beta-2-agonistas 8 . Conseqentemente, a insulina dada
intravenosamente para atingir altos nveis sricos a maneira mais efetiva
de abaixar agudamente a concentrao srica de [K+] em pacientes com
incapacidade de aumentar excreo renal de potssio. O poliestirenossulfonato de sdio (Kayexalate*) ou o poliestirenossulfonato de clcio
(Sorcal*) so comumente usados no tratamento da hiperpotassemia, devendo-se levar em conta, porm, que seus efeitos no so imediatos. Sua
maior indicao como preventivo da elevao srica do [K+] em pacientes com insuficincia renal, postergando a indicao freqente de
dilise por essa nica razo. Em pacientes com funo renal ainda preservada, a furosemida pode ser utilizada na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg/
hora, em infuso IV contnua, diluda em soluo salina fisiolgica. O
tratamento definitivo da hiperpotassemia em pacientes oligoanricos
feito com o emprego de mtodos dialticos.
Em suma, as evidncias atuais apiam o uso da glicose + insulina
(G+I) como a teraputica de primeira linha para induzir o deslocamento do K+ do EC para o IC no tratamento emergencial da hiperpotassemia8. Os antagonistas beta-2-adrenrgicos diminuem o [K+] srico em
graus similares glicose + insulina, mas so ineficazes num significativo nmero de pacientes, e algumas questes ainda persistem acerca de
sua segurana 8. O uso de NaHCO 3 parece ser til especialmente em
pacientes com acidose metablica, mas no como uma medida isolada8.
As resinas de troca inica no so efetivas no tratamento emergencial da
hiperpotassemia. O tratamento dialtico a nica maneira efetiva de se
retirar o excesso de potssio corporal em situaes de falncia renal
aguda ou crnica.
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86
Distrbios do Clcio,
Fsforo e Magnsio
Sebastio Arajo
DISTRBIOS DO CLCIO
O clcio (Ca++) o mais abundante elemento qumico do organismo, com uma quantidade corporal total num adulto jovem de cerca de
1.000 g, dos quais aproximadamente 99% encontram-se nos ossos, e 1%
so encontrados no fluido extracelular. Desses 1%, 50% encontram-se na
forma livre (ativa ou ionizada: 1,0-1,15 mMol/L), 40% esto ligados a
protenas (predominantemente albumina) e 10% encontram-se sob a forma de nions complexos (ex.: citrato)23.
A concentrao do clcio no intracelular varivel. Sua concentrao plasmtica aproximadamente de 9,4 mg/dL (9,0 -10,0 mg/dl), sendo equivalente a 2,4 mmol/L (ou cerca de 4,8 mEq/L). Essa pequena
variao deixa claro que o nvel plasmtico de [Ca++] regulado dentro de limites estreitos, o que feito em grande parte pelo hormnio
paratireoidiano (PTH)3,12,22,23.
A frao ionizada do [Ca++] importante para muitas de suas funes no organismo, incluindo seus efeitos sobre o corao, a musculatura lisa vascular, o sistema nervoso e a formao do osso22,23.
O corpo humano est equipado com um eficiente sistema de proteo contra as variaes excessivas dos nveis plasmticos de [Ca++].
Este sistema composto pelas glndulas paratireides, ossos, rins e intestino. Pelas aes apropriadas do PTH e da vitamina D ativada (1,25diidroxi-vitamina D), uma discreta queda no [Ca++] extracelular instantaneamente corrigida. Assim, qualquer defeito nos diferentes passos
desse sistema resultar no desenvolvimento de hipocalcemia. Uma sobrecarga de clcio, tanto de origem ssea quanto intestinal, eficien Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
87
temente excretada pelos rins normais. Dessa forma, a hipercalcemia se

desenvolve quase que exclusivamente quando ocorre uma sobrecarga
de clcio acima daquela que o sistema renal pode excretar. Em pacientes submetidos cronicamente a tratamentos dialticos, tanto hipocalcemia
quanto hipercalcemia podem ocorrer devido a alteraes nesses dois
sistemas de defesa contra o desequilbrio no balano metablico do
on 22,23.
HIPOCALCEMIA
Definio
Um paciente encontra-se em hipocalcemia quando a dosagem de
clcio srico est abaixo de 9,0 mg/dL, na presena de albuminemia
normal3,22. A incidncia de hipocalcemia laboratorial (considerando-se a
frao ionizada do clcio) tem sido relatada em 15 a 50% dos pacientes de UTI12, porm a importncia desses achados ainda no se encontra bem estabelecida, uma vez que hipocalcemia clinicamente sintomtica relativamente rara.
A regulao do metabolismo do clcio de importncia crtica para
o funcionamento celular normal, a transmisso neural, diversas atividades enzimticas, a estabilizao de membranas, para a coagulao
sangnea e a contratilidade muscular (especialmente a cardaca), alm
de outras atividades celulares. As funes essenciais desse ction
divalente continuam a ser elucidadas, particularmente na leso cerebral
grave (traumtica ou no), e em relao aos seus inmeros efeitos cardiovasculares3,22. Na dependncia da causa, uma hipocalcemia no-reconhecida ou inadequadamente tratada pode mostrar um alto grau de
morbidade e mortalidade em pacientes graves3,22.
Causas
As causas de hipocalcemia incluem hipoalbuminemia, hipomagnesemia, hiperfosfatemia, aumentos multifatoriais de ligao protica e
quelao aninica, efeitos medicamentosos, efeitos cirrgicos, deficincia
ou resistncia ao PTH e resistncia ou deficincia de vitamina D7. As principais causas esto listadas na Tabela 5.1.
88
Tabela 5.1
Principais Causas de Hipocalcemia7
Hipoalbuminemia: a causa mais comum de hipocalcemia e deve-se a cirrose,
nefrose, m nutrio, queimaduras, doenas crnicas e sepse. Diante de
hipoalbuminemia, o clcio pode ser corrigido pela seguinte frmula: clcio
corrigido (mg%) = clcio total mensurado (mg%) + 0,8 (4,4 albumina srica [g/
%]), em que 4,4 representa a albumina srica mdia.
Hipomagnesemia: causa resistncia ao PTH e inibe a ala de feedback
hipocalcmica por mecanismos ainda no-esclarecidos.
Hiperfosfatemia: devido ao estreito relacionamento entre os dois ons.
Causas multifatoriais: pancreatite aguda; rabdomilise; sepse; sndrome do
choque txico; altos nveis de calcitonina; neoplasias (metstases
osteoblsticas de cncer de mama ou prstata); insuficincia heptica ou renal
(calciurese, hipomagnesemia, hipoalbuminemia, diminuio da vitamina D ativa
etc.); doenas infiltrativas (sarcoidose, tuberculose e hemocromatose podem
infiltrar a paratireide); aumento da ligao protica e quelao aninica (citrato,
lactato, bicarbonato etc.).
Efeitos medicamentosos: a calcitonina e os bifosfonatos causam quelao e
inibio nos rgos-alvo; o fenobarbital e a fenitona aumentam o catabolismo
da vitD e diminuem a absoro intestinal de clcio; fluoretos; etilenoglicol;
estrgenos (inibem a reabsoro ssea); cimetidina (diminui a absoro
digestiva); alumnio e lcool (suprimem o PTH).
Efeitos ps-cirrgicos: resseco de adenoma paratireoidiano (causa uma
hipocalcemia transitria devido a um aumento na resistncia ao PTH nos
rgos-alvo no 1o dia PO); leso paratireoideana vascular, traumtica ou
cirrgica; pancreatectomia (diminui a absoro de clcio no duodeno e jejuno
pela deficincia enzimtica); sndrome do intestino curto.
Deficincia ou resistncia ao PTH: sndrome de DiGeorge; hipoparatireoidismo
idioptico; doenas infiltrativas da paratireide (doena de Wilson e metstases
tumorais); pseudo-hipoparatireoidismo.
Deficincia ou resistncia vitamina D: raquitismo (por carncia ou resistncia
vitD); doena hepatorrenal (o fgado e os rins fornecem as enzimas
intermedirias para formar a vitamina D ativa [1,25(OH)2-D]).
Manifestaes Clnicas
Embora a hipocalcemia inica srica seja detectada em at 50% ou
mais dos pacientes de uma UTI geral, a sua forma sintomtica relativamente rara. As manifestaes clnicas da hipocalcemia incluem
parestesias, irritabilidade, tremores, tetania latente (revelada pela presena
dos sinais de Trousseau e Chvostek) e, at, situaes mais graves, com
tetania franca, laringoespasmo e convulses3,7,22. O ECG da hipocalcemia
em geral mostra um alongamento do intervalo Q-T (Fig. 5.1).
89
QT
Fig. 5.1 Alterao eletrocardiogrfica na hipocalcemia: aumento do intervalo QT.
Tratamento
A maioria das situaes de hipocalcemia de natureza leve, necessitando apenas de tratamento de suporte e monitorao laboratorial. Ocasionalmente, hipocalcemia acentuada pode resultar em convulses,
tetania latente (sinais de Trousseau e Chvostek positivos) ou manifesta,
hipotenso refratria ou arritmias, necessitando de tratamento emergencial.
O esquema a seguir sugerido para o tratamento da hipocalcemia grave sintomtica7.
1) Tratamento de suporte: em geral necessrio antes do tratamento direto da hipocalcemia (ex.: oxignio, monitorao).
Deve-se estar atento para o fato de que a hipocalcemia est
freqentemente associada a outras situaes clnicas potencialmente graves.
2) Checagem laboratorial: nveis de [Ca++] ionizado e outros exames
pertinentes.
3) Reposio IV: recomendada em casos graves. Doses de 100-300
mg de clcio elementar devem ser administradas em 5-10 min.
Essa dose aumenta os nveis de [Ca++] ionizado para 0,5-1,0
mmol, com durao de cerca de 1-2 horas.
4) Infuso IV contnua de clcio: deve ser iniciada numa velocidade
de 0,5 mg/kg/h e aumentada para 2 mg/kg/h, se necessrio, mantendo-se uma linha arterial posicionada para permitir a coleta de
amostras sangneas e dosagens freqentes do [Ca++] ionizado.
Em nosso meio, dispomos da soluo de gluconato de clcio a
10%, em ampolas de 10 mL, contendo cerca de 8 mmol ou 4
mEq/10 mL de [Ca++].
90
HIPERCALCEMIA
Definio
A hipercalcemia um distrbio raramente encontrado em pacientes
agudos graves de uma UTI, sendo mais comumente resultante de doenas malignas ou hiperparatireoidismo primrio. Outras causas de elevao do [Ca++] srico so menos comuns e usualmente no so consideradas at que se excluam neoplasias ou hiperparatireoidismo25.
A crise hipercalcmica no tem uma definio exata, embora uma
marcante elevao do clcio srico, usualmente acima de 14 mg/dL, esteja associada a sintomas e sinais agudos de hipercalcemia25.
A faixa de referncia do clcio srico total de 9,0-10,0 mg/dL em
adultos jovens sadios, e, em termos prticos, a situao de hipercalcemia
pode ser considerada quando a sua dosagem mostrar nveis plasmticos
> 11 mg/dL, na presena de albuminemia normal.
Causas
A hipercalcemia dividida em dois grupos: as mediadas pelo PTH
e a hipercalcemia no-mediada pelo PTH. um distrbio metablico relativamente raro em pacientes de UTI, porm cerca de 10 a 20% dos
pacientes com cncer iro desenvolv-lo em algum ponto da evoluo
da doena 25. O hiperparatireoidismo primrio ocorre em cerca de 25/
100.000 pessoas na populao geral e em 75/100.000 pacientes hospitalizados11,25. As principais causas de hipercalcemia so listadas a seguir.
1) Mediadas pelo PTH: aumentam a absoro intestinal de clcio.
2) No-mediadas pelo PTH: doenas neoplsicas, especialmente
metastticas, com atividade osteoclstica ou produo de protenas PTH-smile (aumentando a reabsoro ssea e diminuindo
excreo renal de clcio); desordens granulomatosas (ex.:
sarcoidose, com nveis elevados de calcitriol).
3) Iatrognicas: reposio VO ou EV excessivas; uso de altas doses
de vitamina D.
4) Outras causas: neoplasias (no-paratireoidianas) com metstases
sseas, sendo predominantes as de tumores de mama; mieloma
mltiplo e leucemias; neoplasias no-metastticas, mas com mediao humoral de hipercalcemia (ovrio, rim, pulmo etc.); agentes farmacolgicos tais como tiazdicos, carbonato de clcio,
hipervitaminose D, sndrome leite-lcali etc.
91
5) Miscelnea: imobilizao prolongada; hipofosfatemia; SIDA e doena heptica crnica avanada.

Implicaes Fisiolgicas e Manifestaes Clnicas
As manifestaes clnicas da hipercalcemia derivam dos seus efeitos sobre os mltiplos sistemas orgnicos. Os sinais incluem debilidade,
fadiga, dor abdominal, nusea, vmito, constipao intestinal e letargia.
A hipercalcemia grave inibe a despolarizao neuromuscular e
miocrdica. Na vigncia de hipercalcemia, h um aumento da
contratilidade e irritabilidade cardacas. A coexistncia de hipopotassemia
e o uso de compostos digitlicos podem aumentar a excitabilidade e
automaticidade cardacas, predispondo ao desencadeamento de fibrilao
ventricular. O eletrocardiograma caracteristicamente mostra um encurtamento do intervalo QT (Fig. 5.2). Podem ocorrer formao de clculos
renais, ostete fibrosa e ossificao irregular11,25,29.
Tratamento
O tratamento da hipercalcemia depende do nvel srico de [Ca++],
da sua cronicidade e das doenas subjacentes. Nas elevaes leves e
moderadas de clcio geralmente no h necessidade de tratamentos
emergenciais, devendo-se ater ao manuseio da causa de base. As metas do tratamento incluem: 1) estabilizao e reduo dos nveis sricos
de [Ca++]; 2) hidratao adequada; 3) aumento da excreo urinria de
clcio; 4) inibio da atividade osteoclstica no osso; e 5) tratamento da
causa de base.
Fig. 5.2 Alterao eletrocardiogrfica na hipercalcemia: encurtamento do intervalo QT.
92
O passo inicial no manuseio de pacientes com hipercalcemia grave

a hidratao com soluo salina. A hidratao ajuda a diminuir os nveis de clcio atravs da diluio. A expanso do volume extracelular
tambm aumenta o clearance renal de clcio. A taxa de infuso de fluidos baseada no seguinte: 1) grau de hipercalcemia; 2) intensidade da
desidratao; e 3) habilidade do paciente em tolerar a reidratao. A
hidratao limitada ou ineficaz em pacientes com insuficincia renal,
e necessria a instalao de dilise.
Diurticos de ala (ex.: furosemida) podem ser utilizados juntamente com a hidratao, para promover um aumento da excreo renal de
clcio. Diurticos tiazdicos so contra-indicados nessa situao, uma vez
que promovem um aumento da reabsoro renal de clcio.
Diversas opes teraputicas farmacolgicas so descritas na literatura para o tratamento auxiliar da hipercalcemia. Alguns agentes tm indicao no tratamento emergencial de hipercalcemias potencialmente
fatais (mitramicina, calcitonina, nitrato de glio, sais de fosfato IV,
glicocorticides), ao passo que outros tm indicao na preveno da
elevao do clcio aps o tratamento do evento agudo. O clordronato,
um bifosfonato experimental, usado no tratamento da reabsoro ssea aumentada e na hipercalcemia causada por neoplasias. Esse agente
pode ser administrado em infuso IV dividida em 3-5 dias ou como uma
infuso simples em 2-9 horas. Um regime de dose diria parece promover um controle mais prolongado dos nveis de clcio do que o regime
de dose nica. Outros agentes bifosfonatos incluem o pamidronato,
oibandronato e o zolendronato8,11,29,33.
DISTRBIOS DO FSFORO
Nas ltimas trs dcadas, a mensurao dos nveis sricos de fosfato
(PO 4) tornou-se prtica rotineira, particularmente com os adventos da
nutrio parenteral prolongada, da larga utilizao das teraputicas
dialticas e do suporte prolongado de vida, alm da introduo de
analisadores bioqumicos automticos nos laboratrios de patologia clnica.
Ademais, especialmente em pacientes de UTI, que so mais propensos
a apresentar distrbios do fsforo, h um crescente corpo de opinies
sugerindo que a correo rotineira do PO4 srico, levando-o para valores dentro da faixa de normalidade, seja benfica, uma vez que a
hipofosfatemia tem sido associada a uma ampla gama de alteraes clnicas, incluindo os sistemas respiratrio e cardiovascular, alteraes neurolgicas e musculares e efeitos hematolgicos10.
93
HOMEOSTASIA NORMAL DO FOSFATO

O corpo de um adulto de 70 kg de peso contm aproximadamente
712 g de fsforo (28.000 mmol), cuja maioria (85%) encontra-se estocada nos ossos sob a forma de cristais de hidroxiapatita depositados na matriz
orgnica. Do restante, 14% encontra-se estocados nos tecidos moles como
fosfato e 1% encontrado no sangue. O fosfato dos tecidos moles tem uma
srie de papis, atuando como um co-fator no metabolismo intermedirio,
como um componente do material gentico e como um componente estrutural (ex.: fosfolipdios). O fosfato o nion mais abundante no espao IC, com uma concentrao de cerca de 100 mmol/L, ou seja, aproximadamente 100 vezes maior que a concentrao plasmtica10.
O fosfato encontrado no sangue existe na forma orgnica e
inorgnica, com uma concentrao plasmtica total em torno de 3,9
mMol/L (3,0-4,5mg/dL). A forma orgnica compreende principalmente
fosfolipdios e representa cerca de dois teros do total. A forma
inorgnica, compreendendo o restante, a quantidade normalmente
medida pelos testes laboratoriais rotineiros.
A ingesto diria normal de fosfato num adulto de cerca de 8001.200 mg, e sua homeostasia controlada pelo hormnio paratireoidiano,
pela vitamina D e pela calcitonina, envolvendo trs rgos principais: o
intestino, os rins e os ossos. Sua absoro gastrintestinal afetada diretamente pelos ons clcio que se ligam ao fosfato intraluminal, formando complexos insolveis e, dessa forma, diminuindo a biodisponibilidade
de ambos os ons13.
O principal rgo regulador do fosfato o rim. Num homem adulto normal, a excreo renal de fosfato contrabalana sua absoro intestinal, zerando o balano final. Os glomrulos filtram 90% do fosfato
plasmtico passivamente22. A reabsoro um processo ativo mediado
por carreadores que ocorre principalmente nos tbulos proximais e
influenciada pelo pH urinrio36. Os fatores reguladores principais so o
hormnio paratireoidiano (PTH), que diminui a reabsoro tubular, e a
hiperfosfatemia, que, juntamente com as acidoses respiratria e metablica, aumenta as perdas urinrias de fosfato6,48.
No estado de hipofosfatemia, o baixo nvel srico do nion o mais
potente regulador da sua conservao, atuando na extenso da reabsoro
tubular para cobrir todo o nfron e dessensibilizando-o ao do PTH45.
Somando-se aos seus efeitos no trato gastrointestinal, o metablito da vitamina D, o 1,25-diidroxicolecalciferol, aumenta a reabsoro ssea para
mobilizar fosfato de uma maneira independente do PTH17.
94
FUNES FISIOLGICAS DO FOSFATO

O fosfato tem mltiplas funes fisiolgicas, destacando-se10:
1) a fonte de ligaes fosfato de alta energia (ATP);
2) um componente vital de muitos compostos intracelulares, incluindo fosfolipdios, cidos nuclicos, ncleoprotenas e co-fatores
enzimticos como a nicotinamida difosfato;
3) tem um importante papel como mensageiro intracelular (ex.: AMPcclico e GMP-cclico);
4) tem um papel crucial como um componente do 2-3-DPG na oferta
de O2 aos tecidos;
5) um regulador essencial de enzimas na via glicoltica;
6) age como uma substncia tampo na manuteno do pH plasmtico e urinrio;
7) tem um importante papel em diversas funes do sistema imune
e da cascata de coagulao.
HIPOFOSFATEMIA
Definio
Os valores normais da concentrao srica de fosfato inorgnico variam entre 0,8 e 1,3 mmol/L (3,0-4,5 mg/dL). A condio de hipofosfatemia usualmente subdividida em duas categorias: moderada (0,32-0,65
mmol/L) e grave (< 0,32 mmol/L)28.
Causas de Hipofosfatemia
As causas de hipofosfatemia podem ser divididas em trs categorias10,
como descrito a seguir.
Aporte Inadequado
Desnutrio crnica; alcoolismo; alimentao (enteral ou parenteral) com quantidades inadequadas de fsforo; uso de anticidos contendo alumnio e magnsio (que se ligam ao fosfato no lmen intestinal, diminuindo a sua absoro); doena de Crohn; sndrome do intestino curto etc.
95
Mobilizao do Fosfato para o Intracelular

Incorporao celular durante a nutrio ou renutrio do paciente
(enteral ou parenteral); infuso de glicose hipertnica e/ou insulina; uso
de catecolaminas; alcalose respiratria ou metablica etc.
Perda Aumentada do Fosfato Corporal

Uso de acetazolamida ou furosemida; uso de manitol; uso de
aminofilina; glicocorticides; intoxicao por paracetamol; hipotermia;
hemodilise; intoxicao por salicilatos; sepse etc.
Implicaes Clnicas da Hipofosfatemia
As principais alteraes clnicas decorrentes da hipofosfatemia so
descritas a seguir.
Efeitos Respiratrios
Insuficincia respiratria com necessidade de ventilao mecnica tem
sido atribuda a hipofosfatemia, decorrente de um dficit nos substratos de
alta energia em nvel celular, levando a disfuno da musculatura respiratria32. Tem sido demonstrado que a correo de hipofosfatemia moderada melhora significativamente a funo diafragmtica em pacientes com
insuficincia respiratria aguda. Em pacientes com hipofosfatemia grave,
tem sido demonstrada uma acentuada dificuldade no desmame ventilatrio,
at que a reposio de fosfato tenha se completado4,5.
Um efeito deletrio adicional da hipofosfatemia na funo respiratria a sua influncia no equilbrio entre o oxignio e a hemoglobina,
uma vez que nessa condio h uma diminuio do 2-3-DPG eritrocitrio,
com um desvio da curva de dissociao da hemoglobina para a esquerda14,34, dificultando a entrega do O2 para os tecidos.
Efeitos Cardiovasculares
A hipofosfatemia tem sido relatada como causa de disfuno
miocrdica reversvel e tambm como responsvel por uma diminuio
na resposta a agentes vasopressores em pacientes de UTI 52 . Um dos
primeiros relatos de disfuno miocrdica relacionada hipofosfatemia
foi publicado em 197739, em que sete pacientes com nveis sricos de fosfato
96
< 0,64 mmol/L foram estudados antes e aps a administrao de fosfato

de potssio, tendo sido demonstrada uma ntida melhora da performance
miocrdica, com o retorno normalidade dos nveis sricos do nion. A
hipofosfatemia tambm tem sido correlacionada com o aparecimento de
arritmias em pacientes graves sem cardiopatia prvia, que tendem a se
normalizar aps a reposio do on40,50.
Efeitos Neurolgicos
Uma grande variedade de manifestaes neurolgicas centrais e perifricas tem sido descrita em associao com hipofosfatemia, incluindo:
parestesia e tremores; neuropatia semelhante sndrome de GuillainBarr; convulses e estados comatosos31,35,46.
Efeitos Musculares
A fraqueza muscular a manifestao mais freqente da hipofosfatemia, sendo tambm descrita uma miopatia que afeta principalmente os
grupos musculares proximais e que costuma ser grave o suficiente para
produzir imobilidade ou dor movimentao28. Miopatias mais graves,
associadas com rabdomilise e elevao de CPK, tambm tm sido descritas. Contudo, o papel da hipofosfatemia em pacientes graves com
neuromiopatia questionvel, uma vez que muitos deles apresentam o
quadro mesmo na vigncia de nveis sricos normais de fosfato28.
Efeitos Hematolgicos
Alm do seu efeito relacionado diminuio da capacidade de transporte do O2 pela hemoglobina, a hipofosfatemia grave tambm aumenta
a fragilidade das hemcias 34, devido a uma dificuldade de processos
metablicos dependentes de ATP que so responsveis pela manuteno da forma e deformabilidade dos glbulos vermelhos. Tambm so
relatadas anemia hemoltica e diminuies da quimiotaxia, da fagocitose
e da capacidade de lise bacteriana pelos glbulos brancos, assim como
reduo da atividade plaquetria10,15.
Tratamento da Hipofosfatemia
Situaes graves de hipofosfatemia devem ser tratadas com a infuso
intravenosa de sais de fosfato. O produto disponvel de maior uso no
97
mercado nacional o fosfato monocido de potssio [K2HPO4, soluo a

10%, em ampolas de 10 mL, contendo cerca de 7 mmol (ou 13 mEq) de
fosfato e 26 mEq de K+ por ampola]. Sua reposio intravenosa, rpida e
em altas doses, no isenta de complicaes, especialmente em pacientes com alteraes da funo renal, podendo desencadear hiperfosfatemia,
hipotenso, hiperpotassemia (no caso do uso de sais de fosfato de K+),
hipocalcemia com tetania e alteraes do eletrocardiograma10.
Vrios regimes de infuso intravenosa tm sido descritos na literatura, principalmente com a finalidade de se evitarem complicaes durante o tratamento 9,42,49. Assim, Vannata et al. 49 , em pacientes com
hipofosfatemia grave, normopotassemia e funo renal normal, concluem
que segura a infuso de 0,32 mmol/kg de fosfato num perodo de 12
h. Se isso falhar em aumentar a concentrao srica de fosfato em mais
que 0,2 mmol/L em 6 h, ento uma dose maior (0,4-0,5 mmol/kg) pode
ser dada num perodo de 12 h. Durante a infuso de fosfato, aconselhase a dosar regularmente os nveis sricos de Ca++, K+ e PO4, ajustando-os se necessrio. Rosen et al.42, em pacientes com hipofosfatemia moderada (0,37 a 0,65 mmol/L), sugerem o seguinte regime de administrao IV: 15 mmol de fosfato diludos em 100 mL de SF em 2 h. Se aps
6h o fosfato permanecer abaixo de 0,65 mMol/L, uma nova infuso de
15 mmol realizada. Uma nova checagem do nvel srico de fosfato
deve ser realizada em 18 a 24 h, podendo-se repetir a infuso de 15
mmol caso o fosfato se encontre ainda abaixo de 0,65mmol/L. A dose
mxima em 24 h no deve ultrapassar 45 mmol (trs infuses). Por outro
lado, a administrao 20 mmol de fosfato de glicose em 30 min em pacientes com choque sptico e hipofosfatemia grave mostrou-se segura e
com efeitos hemodinmicos benficos9.
HIPERFOSFATEMIA
Definio
A hiperfosfatemia caracterizada por uma dosagem srica de fosfato
mostrando nveis acima de 1,3 mmol/L (ou > 4,5 mg/dL). um distrbio relativamente raro em pacientes agudamente enfermos numa UTI19.
Causas
A hiperfosfatemia causada pelo aumento da absoro, diminuio
das perdas (insuficincia renal) ou aumento da sua liberao intracelular
(destruio celular)19. O aumento de seu aporte ou absoro pode ocorrer
98
como resultado da administrao intravenosa ou oral ou intoxicao pela

vitamina D. Ocasionalmente, a hiperfosfatemia pode ocorrer devido
administrao prolongada de enemas base de compostos ricos em
fosfato. Ocorre uma reduo de sua excreo na insuficincia renal,
hipoparatireoidismo e na deficincia de magnsio. O aumento de sua
liberao para o espao extracelular secundrio ao aumento da destruio celular: sndrome da lise tumoral, rabdomilise, isquemia intestinal, acidose metablica aguda e hipertermia maligna.
Manifestaes Clnicas
A hiperfosfatemia aguda raramente causa problemas clnicos que
necessitem de tratamento emergencial, distintamente de situaes como
a hiperpotassemia ou hipermagnesemia. O efeito clnico agudo mais
preocupante causar hipocalcemia e tetania, especialmente na vigncia da rpida elevao de seus nveis sricos. Outra conseqncia o
depsito de clcio nos tecidos, em casos de hiperfosfatemia grave e
prolongada, caracterizada por calcificaes ectpicas ou metastticas,
como pode ocorrer na insuficincia renal crnica19.
Tratamento
O tratamento da hiperfosfatemia aguda consiste na administrao de
sais ligadores de fosfato-clcio, magnsio e alumnio44. Os sais do ltimo elemento devem ser evitados na insuficincia renal aguda, uma vez
que o alumnio pode se acumular (os sais de clcio so preferidos).
DISTRBIOS DO MAGNSIO
O magnsio (Mg) o quarto ction mais freqente no organismo
humano e o segundo no fluido IC. O Mg um on bivalente, como o
clcio, com um peso atmico de 24,312. O corpo humano contm cerca de 1 mol de Mg (24 g de Mg). Ele est concentrado principalmente
nos ossos (60%), msculos (20%) e tecidos moles (20%), e apenas um
quarto desse total permutvel. O Mg extracelular representa apenas 1%
do total orgnico20,21,43.
As necessidades dirias recomendadas de Mg para adultos so de
250-350 mg (10,4-14,6 mmol), e um on presente em grande quantidade na maioria dos alimentos, de tal forma que sua deficincia no
observada em indivduos sadios sob dieta geral balanceada16,21.
99
O conhecimento acerca da regulao hormonal do metabolismo do

Mg no completamente conhecido20. Diversos hormnios sabidamente
esto envolvidos nesse processo, tais como PTH, calcitonina, vitamina D,
insulina, glucagon, epinefrina, vaso-pressina, aldosterona e hormnios
sexuais. O PTH e a vitamina D aumentam a sua absoro intestinal, o
PTH favorece a sua reabsoro renal e facilita a sua recaptao ssea,
a insulina aumenta a sua captao celular e o glucagon contribui para a
sua reabsoro renal18.
IMPLICAES FISIOLGICAS
Aes nas Membranas e Bombas de Membranas
O Mg intervm na ativao da Ca-ATPase e na Na-ATPase envolvidas
no transporte transmembrana de ons durante as fases de despolarizao
e repolarizao celulares. A deficincia de Mg prejudica a ao das bombas
de ATPase e leva reduo dos nveis intracelulares de ATP, assim como
a um aumento das concentraes de Na+ e Ca++ e diminuio do K+
intracelulares16. Dessa forma, o Mg++ parece agir como um estabilizador
das membranas celulares e das organelas intracitoplasmticas41.
Aes nos Canais Inicos
O Mg age como um regulador em diferentes canais inicos, como
os de K+ e os de Ca++. Assim, uma baixa concentrao intracelular de
Mg permite que o K+ deixe o IC, alterando a conduo e o metabolismo celulares16,41. O Mg atua tambm como um bloqueador dos canais de
Ca++ e como um modulador da atividade desses canais, o que resulta
num aumento do Ca++ intracelular durante a hipomagnesemia16.
Ativaes Enzimticas
O Mg livre intracelular est envolvido nas reaes energticas de
fosforilao, sendo necessrio para a ativao de centenas de reaes
enzimticas envolvendo o ATP 18 . O fsforo inorgnico e o ATP
intracelulares reduzem os nveis de Mg livre, ao passo que a converso
de ATP em ADP aumenta os seus nveis43. A deficincia intracelular de
Mg est correlacionada com o prejuzo da funo de diversas enzimas
que utilizam ligaes de fosfato de alta energia, como o caso do metabolismo da glicose.
100
Assim, a deficincia ou o excesso de Mg ir causar inmeras alteraes clnicas, que incluem principalmente aquelas relacionadas ao sistema cardiovascular, transmisso neuromuscular e fora muscular, sistema nervoso central e alteraes endcrinas20,27.
HIPOMAGNESEMIA
Definio
A condio de hipomagnesemia caracterizada por dosagem de
[Mg++] plasmtico abaixo de 1,5 mEq/L (normal = 1,5-2,0 mEq/L), e
considerada grave quando abaixo de 1,0 mEq/L. Contudo, por se
tratar de um on predominantemente intracelular, a dosagem do magnsio plasmtico no reflete com preciso os valores do magnsio
corporal total 16.
Causas
Uma vez que a regulao da homeostasia do Mg assegurada pelo
trato gastrointestinal e pelo rim, as principais causas de hipomagnesemia
so digestivas (diminuio do aporte ou da absoro ou aumento da
excreo) ou renais (aumento da excreo). As principais causas de
hipomagnesemia 20 esto listadas na Tabela 5.2. Vale destacar que os
pacientes desnutridos, alcolatras crnicos, cirrticos, com sndromes de
m absoro intestinal ou em uso de nutrio parenteral prolongada
(NPP), e aqueles em uso em uso crnico de diurticos so propensos a
apresentar hipomagnesemia.
Manifestaes Clnicas
Em pacientes graves, relativamente difcil definir a sintomatologia
associada especificamente hipomagnesemia, uma vez que ela est
freqentemente associada a outras desordens metablicas, tais como
hipopotassemia, hipocalcemia e alcalose metablica1,20. Assim, a deficincia de Mg est associada ao dficit de K+ em 40 a 60% dos pacientes
com hipopotassemia1,51.
Quando a depleo experimental de Mg induzida em sujeitos humanos voluntrios, as manifestaes clnicas e anormalidades metablicas da hipomagnesemia so: anorexia, fraqueza generalizada, sinais de
Trousseau e Chvostek positivos, hipopotassemia e hipocalcemia 1,26 .
101
Tabela 5.2
Causas de Hipomagnesemia20
Causas gastrointestinais
Ingesto diminuda
Alcoolismo crnico; m nutrio; doenas crnicas consumptivas
Depleo iatrognica
Administrao prolongada de lquidos IV pobres em magnsio (NPP)
Absoro diminuda
Sndrome do intestino curto; cirurgia de bypass intestinal; m absoro;
doena intestinal inflamatria; hipomagnesemia intestinal primria
Perdas gastrointestinais
Vmito; suco nasogstrica prolongada; diarria aguda ou crnica; fstulas
biliar ou intestinal; pancreatite aguda; uso crnico de laxativos [as secrees
intestinais baixas so mais ricas em Mg++ (10 a 14 mEq/L) que as secrees
GI altas (1 a 2 mEq/L)
Causas renais (aumento da excreo urinria)
Alcoolismo crnico; diurticos; fase polirica da NTA; diurese ps-obstrutiva;
poliria ps-Tx renal
Medicaes nefrotxicas: aminoglicosdeos; anfotericina B; cisplatina;
ciclosporina; pentamidina
Hipercalcemia; hiperparatireoidismo primrio; sndrome de Bartter; sndrome
de Gitelman; perda renal primria de Mg; hiperaldosteronismo
Miscelnea
Diabete melito; infuso de insulina; hipoparatireoidismo; hipotermia; sepse
As principais manifestaes e conseqncias clnicas da

hipomagnesemia 1,20 encontram-se resumidas na Tabela 5.3. Merecem
destaque as manifestaes cardiovasculares, que incluem taquiarritmias, morte sbita na doena isqumica do miocrdio, insuficincia
cardaca congestiva, choque circulatrio e fibrilao ventricular refratria ao choque eltrico. As arritmias cardacas na vigncia de
hipomagnesemia costumam ser refratrias terapia convencional
base de antiarrtmicos ou cardioverso eltrica. Devido a esse fato,
recomenda-se a administrao de MgSO 4 a pacientes com arritmias
refratrias ao tratamento convencional. As arritmias variam desde ESV
isoladas at fibrilao ventricular; arritmias atriais tambm so observadas (Fig. 5.3). A razo pela qual o Mg parece ser to importante
em doenas cardacas se deve ao fato de que o on necessrio para
gerao de ATPase, enzima fundamental para o funcionamento da
bomba de Na/K2.
102
Tabela 5.3
Manifestaes e Conseqncias Clnicas da Hipomagnesemia1,20
Manifestaes gerais
Fraqueza generalizada; anorexia; apatia; depresso
Manifestaes neuromusculares
Sinais de Trousseau e Chvostek positivos; tremores; tetania
Convulses generalizadas
Fraqueza muscular respiratria ou paralisia
Manifestaes cardiovasculares
Arritmias cardacas: torsades-de-pointes (freqentemente); taquicardia
ventricular; arritmias supra e ventriculares; arritmias associadas ao digital
Hipertenso; morte sbita; vasoespasmo coronariano
Alteraes progressivas no ECG: alargamento do complexo QRS e
apiculamento da onda T; prolongamento do intervalo PR e achatamento
da onda T
Anormalidades metablicas
Hipopotassemia; hipocalcemia; alcalose metablica
Tratamento
A administrao de 8-16 mEq/dia (1-2 g de MgSO4) em geral suficiente para a preveno de hipomagnesemia em pacientes sob terapia
volmica e/ou nutricional parenteral prolongada. Quando houver
hipomagnesemia j instalada, a urgncia teraputica e a via de administrao dos sais de Mg dependero da gravidade das manifestaes clnicas. Como exemplo, um paciente hipocalcmico-hipomagnesmico com
tetania, ou um paciente com suspeita de arritmia ventricular relacionada a uma condio de hipopotassemia-hipomagnesemia, deve receber
cerca de 50 mEq de Mg++ IV, lentamente, num perodo de 8-24 h (uma
ampola de 10 mL de MgSO4 a 10% contm cerca de 8 mEq de [Mg++]).
Essa dose pode ser repetida, se necessrio, para manter a concentrao
plasmtica de [Mg++] acima de 0,8 mEq/L1. Deve-se levar em considerao que o on sulfato se liga ao Ca++, o que pode agravar uma condio associada de hipocalcemia.
No tratamento de arritmias cardacas potencialmente fatais, aconselha-se a injeo de 1-2 g de MgSO4 em cerca de 5 min, que deve ser
seguida de uma infuso de 1-2 g/h nas prximas 2 h e depois manter
a infuso em cerca de 0,5-1,0 g/h, de acordo com os nveis sricos de
[Mg++] 20.
103
DI
D II
Fig. 5.3 Reposio emprica de Mg em caso de arritmia cardaca: A) fibrilao atrial aguda em paciente com ICC, em uso crnico de furosemida; B) notar a reverso para ritmo
sinusal aps a infuso de 20 ml de MgSO4 a 10% IV em 30 min.
HIPERMAGNESEMIA
Definio
A hipermagnesemia, que bem menos freqente que a hipomagnesemia, encontrada em menos de 10% das amostras sangneas dos
pacientes, quando se considera um nvel srico > 2,0 mEq/L1.
Causas
Hipermagnesemia moderada freqentemente encontrada em pacientes com IRC, na rabdomilise e durante o uso crnico de laxantes
contendo sais de Mg20. Hipermagnesemia grave mais freqentemente
observada durante a administrao teraputica de MgSO4 na IRC ou no
tratamento da eclampsia38.
Manifestaes Clnicas
As manifestaes clnicas neuromusculares e cardiovasculares predominam na condio de hipermagnesemia, sendo descritas: 1) fraqueza,
letargia, reduo ou mesmo abolio dos reflexos tendinosos, depresso
104
do SNC (at estados comatosos) e paralisia respiratria; e 2) hipotenso,

bradicardia, desordens da conduo eltrica cardaca (alargamento do
intervalo PR e do QRS, alteraes do segmento ST e alteraes da onda
T semelhantes s encontradas na hiperpotassemia e bloqueio AV) e parada cardaca47.
Tratamento
O tratamento baseia-se na remoo da causa desencadeante (ex.:
suspender a administrao de sais contendo Mg). Uma infuso de sais de
clcio, que momentaneamente antagonizam alguns efeitos do Mg, pode
ser iniciada em condies de emergncia (5-10 mEq de Ca++, IV, lentamente) quando as complicaes neurolgicas ou cardacas so potencialmente fatais30,37,47. Diurticos de ala inibem a reabsoro renal de Mg
e aumentam a sua excreo urinria, mas tambm aumentam a de clcio, o que pode levar a hipocalcemia e intensificar as manifestaes clnicas da hipermagnesemia. Os nveis sricos de clcio devem ser
monitorados, e alguns autores sugerem a administrao preventiva de
sais de clcio quando se utilizarem diurticos. Em pacientes com insuficincia renal, o nico recurso para o tratamento da hipermagnesemia
a utilizao de dilise.
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107
Sndromes Relacionadas
com Alteraes de Sdio e
Arginina-Vasopressina
no Perodo Ps-Operatrio
de Neurocirurgia
Ana Paula Devite Cardoso
Desanka Dragosavac
Renato G. G. Terzi
Alteraes do sdio so freqentemente encontradas em pacientes

neurolgicos e neurocirrgicos2,10,12,15,25,26,36, estando associadas a alteraes na osmolaridade do meio extracelular com mudanas no volume das
clulas do sistema nervoso central (SNC) que podem ser crticas para a
evoluo desses pacientes 9,18,37.
A hiponatremia o distrbio do sdio mais freqentemente encontrado, ocorrendo em 29 a 33% dos pacientes aps hemorragia
subaracnide (HSA) 3,16,41,43.
A hipernatremia o distrbio do sdio menos freqentemente encontrado nesses pacientes, e sua principal causa o diabetes insipidus
(DI) neurognico.
Inicialmente, a hiponatremia em pacientes com doena intracraniana
era atribuda sndrome perdedora de sal (SPS), conforme proposto por
Peters et al. em 195029. Posteriormente, a sndrome de secreo inapropriada
de hormnio antidiurtico (SIADH), descrita por Schwartz et al. em 195734,
passou a ser aceita como principal causa de hiponatremia em pacientes
neurolgicos com perda excessiva de sdio na urina, tendo sido abandonado o conceito original de SPS1,4,26,28,34,38,40,44.
Um melhor conhecimento sobre a fisiologia da arginina-vasopressina
(AVP), a possibilidade da dosagem de seus nveis por radioimunoensaio25,32,40 e o relato de hipovolemia na maioria dos pacientes neurolgicos que apresentam hiponatremia e natriurese levaram ao questionamento
da SIADH na doena cerebral. Muitas dvidas ainda persistem com relao existncia da SIADH, uma vez que poucos e contraditrios estudos
com determinao dos nveis de AVP tm sido descritos15,25,26. Atualmente,
109
a SPS tem sido novamente proposta como causa da hiponatremia associada a doena neurolgica, pois a maioria dos pacientes que eram diagnosticados como SIADH hipovolmica, e, quando tratados com restrio volmica, podem evoluir com infarto cerebral e piora do estado neurolgico 42, sugerindo que a SPS seja a causa mais provvel de
hiponatremia nesses pacientes8,10,15,25,26,36,40. Outros estudos sugerem que
a hiponatremia pode ser iatrognica, secundria excessiva administrao de lquidos hipotnicos5,7,14.
A SPS e a SIADH apresentam caractersticas laboratoriais muito semelhantes4,29,34, estando igualmente associadas a doenas neurolgicas.
No entanto, diferem entre si quanto volemia, uma vez que a SIADH
associa-se a normo ou hipervolemia e a SPS, a depleo volmica10,15,25,36.
Embora a SIADH se caracterize por um estado de expanso volmica,
a maioria dos pacientes no mostra sinais de hipervolemia, pois um tero
da reteno hdrica permanece no compartimento extracelular, dificultando o diagnstico28,30.
O estado volmico torna-se difcil de ser avaliado devido baixa sensibilidade e especificidade dos parmetros utilizados em sua predio (peso
corporal, presso arterial, freqncia cardaca, umidade das membranas
mucosas, concentrao plasmtica de creatinina, uria, albumina, cido rico
e hematcrito)6,8,21,24,27,30,36,42,44. Outros parmetros que tambm poderiam
auxiliar na predio da volemia (como o balano hdrico, balano de sdio
e presso venosa central) so de difcil avaliao11,27,30,36,42,44.
A dosagem da AVP tambm pode ser til no diagnstico diferencial das sndromes15,17,25. Porm, tambm pode sofrer influncia de diversos fatores envolvidos no ps-operatrio de pacientes neurocirrgicos capazes de estimular a secreo no-osmtica de AVP, como estresse, aumento da presso intracraniana (HIC), dor, uso de medicaes
(antipsicticos, antidepressivos tricclicos, carbamazepina, morfina, anestsicos, metoclopramida), hipovolemia, decbito prolongado e ventilao
mecnica com presso positiva5,7,11,15,18,27,30,36,40.
Considerando que pacientes submetidos a neurocirurgia podem apresentar freqentemente alteraes do sdio e de AVP de vrias etiologias,
e sendo o diagnstico diferencial dessas alteraes essencial para um
tratamento adequado, j que o tratamento inadequado pode resultar em
piora do estado neurolgico, torna-se de grande importncia diagnosticlas com preciso42,44.
Diante da dificuldade de determinao do volume plasmtico devido baixa especificidade e sensibilidade dos mtodos para sua deter110
minao6,24, de manuteno dos pacientes com cateter venoso central,

para a medida da PVC e de controle do balano hdrico e de sdio no
ps-operatrio, os nveis de AVP plasmtica associados s alteraes do
sdio (hiponatremia, hipernatremia e natriurese) e de volume urinrio
podem ser utilizados como critrios diagnsticos para as sndromes relacionadas, conforme descrito na Tabela 6.1.
Em trabalho do nosso grupo (ainda no-publicado), acompanhamos
30 pacientes no ps-operatrio de neurocirurgia. Dos 30 pacientes, 19
tiveram o diagnstico de tumor intracraniano (63,3%) e 11 de aneurisma
de artria cerebral (36,7%).
Foram monitorizados os seguintes parmetros:
1. Coleta da urina 12 horas noturnas, para dosagem dos eletrlitos,
no pr-operatrio e cinco dias ps-operatrios.
2. Volume urinrio de 24 horas.
3. Arginina-vasopressina pr-operatrio, primeiro, terceiro e quinto
dias de ps-operatrio.
4. Eletrlitos plasmticos: sdio, potssio e clcio, pr-operatrio e
cinco dias ps-operatrios.
5. Eletrlitos urinrios: sdio, potssio e clcio, pr-operatrio e cinco
dias ps-operatrios.
6. Osmolalidade plasmtica, pr-operatrio e cinco dias ps-operatrios.
7. Osmolalidade urinria, pr-operatrio e cinco dias ps-operatrios.
Tabela 6.1
Alteraes Utilizadas no Diagnstico Diferencial das Sndromes
Responsveis pelos Distrbios de Sdio Encontrados no Ps-operatrio
dos Pacientes Neurocirrgicos
SPS
Balano hdrico
Volume urinrio
Sdio srico
Sdio urinrio
AVP plasmtica
nl
nl = normal, diminudo, aumentado
SIADH
DI
nl ou
nl ou
nl
SPS - sndrome perdedora de sal; SIADH - sndrome de secreo inapropriada de

Hormnio antidiurtico; DI - diabetes insipidus
111
As alteraes do sdio plasmtico e urinrio, do volume urinrio e

da AVP plasmtica observadas em cada paciente permitiram o diagnstico diferencial das sndromes envolvidas no ps-operatrio (SPS, SIADH
e DI), com base nos critrios diagnsticos descritos:
Diagnstico diferencial entre SPS, DI e SIADH
Sndrome perdedora de sal (SPS):
Aumento do volume urinrio
Reduo do volume plasmtico
Hiponatremia
Natriurese aumentada
Osmolalidade srica diminuda
Osmolalidade urinria aumentada
Arginina-vasopressina normal
Secreo inapropriada de ADH (SIADH):
Diminuio do volume urinrio
Aumento do volume plasmtico
Hiponatremia
Natriurese normal
Osmolalidade srica diminuda
Osmolalidade urinria aumentada
Arginina-vasopressina aumentada
Diabetes insipidus (DI):
Aumento do volume urinrio
Hipernatremia
Natriurese diminuda
Osmolalidade srica aumentada
Osmolalidade urinria diminuda
Arginina-vasopressina diminuda
No houve diferena estatisticamente significativa na distribuio das
sndromes entre os grupos (p = 0,7737), conforme mostram a Tabela 6.3
e a Fig. 6.1. Isto nos permite reuni-los em um nico grupo. Assim, observamos que entre os 30 pacientes, 27 desenvolveram SPS, sendo que
13/27 desenvolveram apenas SPS e 14/27 apresentaram SPS associada
a DI, nenhum paciente apresentou DI isoladamente e trs apresentaram SIADH.
112
Tabela 6.2
Alteraes do Sdio Plasmtico e Urinrio, Volume Urinrio e de AVP Plasmtica
em Pacientes Neurocirrgicos com Respectivos Diagnsticos de Sndromes
Paciente
Hiponatremia
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
A8
A9
A10
A11
A12
A13
A14
A15
A16
A17
A18
A19
B1
B2
B3
B4
B5
B6
B7
B8
B9
B10
B11
Hiperna- Natriutremia
rese
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Poliria
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
AVP
AVP
Diagnstico
SIADH
SPS
SPS + DI
SPS + DI
SPS + DI
SPS + DI
SPS
SPS + DI
SPS
SPS
SPS
SPS
SPS + DI
SPS
SPS + DI
SPS + DI
SPS + DI
SPS
SPS
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
SPS
SPS
SPS + DI
SIADH
SPS + DI
SIADH
SPS + DI
SPS + DI
SPS + DI
SPS
SPS
Hiponatremia: sdio srico < 135 mEq/L; Hipernatremia: sdio srico > 145 mEq/L;
Natriurese: sdio urinrio > 110 mEq/12 h; poliria: volume urinrio > 1050 mL/12 h;
AVP normal: 0,5-5,0 pg/mL.
113
Tabela 6.3
Distribuio das Sndromes entre os Grupos
SPS
SPS + DI
DI
SIADH
Grupo A
Grupo B
9
4
9
5
0
0
1
2
Total
13
14
43,3
46,7
10
Exato de Fisher (p = 0,7737)

SPS sndrome perdedora de sal; DI diabetes insipidus; SIADH sndrome de
secreo inapropriada de hormnio antidiurtico.
10
9
8
Grupo A
7
6
Grupo B
5
3
2
1
0
SPS
SPD + DI
SIADH
Fig. 6.1 Distribuio das sndromes entre os grupos. Grupo A Exrese de tumor; Grupo B Clipagem de aneurisma cerebral; SPS Sndrome perdedora de sal; DI Diabetes
insipidus, SIADH Sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico.
A hiponatremia em pacientes neurolgicos e neurocirrgicos pode

ocorrer de forma iatrognica, devido grande infuso de lquidos
hipotnicos5,7,14, ou secundria sndrome perdedora de sal 17,29,41,42 e
sndrome da secreo inapropriada do hormnio antidiurtico4.
Nesse estudo, nenhum paciente recebeu lquido hipotnico excessivo, e as reposies de sdio e de volume foram realizadas sempre que
114
necessrio. Portanto, a hiponatremia, presente em 19/30 pacientes

(63,3%) durante o ps-operatrio, no deve ter ocorrido de forma
iatrognica, devendo ser secundria SPS ou SIADH.
A causa mais comum de hipernatremia em pacientes neurolgicos
o diabetes insipidus, podendo ocorrer, tambm, de forma iatrognica ou
secundria a leses neurolgicas.
Nesse estudo, a hipernatremia foi observada em 2/30 (6,7%) pacientes e nenhum paciente apresentou hipernatremia associada a nveis
diminudos de AVP. Dessa forma, podemos concluir que a hipernatremia
foi iatrognica, devido administrao de lquidos hipertnicos e
hipercorreo de hiponatremia.
A perda de sdio na urina (natriurese) pode ser causada pela SPS
ou SIADH, e a maioria dos estudos demonstra que sua causa mais provvel seja a SPS, tendo a natriurese sido precedida da hiponatremia e
no se correlacionando com a AVP. Isso sugere que a SPS seja a principal causa de natriurese nesses pacientes25,41.
No presente estudo, tambm observou-se que a maioria dos pacientes
que desenvolveram hiponatremia e natriurese no apresentou aumento
dos nveis de AVP plasmtica, sugerindo que nesses pacientes a provvel causa da natriurese seja a SPS.
A elevao da AVP plasmtica pode ocorrer devido a SIADH, porm a maioria dos estudos demonstra que no ps-operatrio imediato e na fase inicial da HSA o aumento da AVP pode ser atribudo a
estresse cirrgico, aumento da PIC, uso de medicaes (metoclopramida, morfina, anticonvulsivantes), dor e/ou perda sangnea durante cirurgia, e no SIADH 7,17,25,41. Alguns autores 27 sugerem tambm a participao da AVP na SPS. Nesta, a hipovolemia estimula a
secreo de AVP de forma fisiologicamente apropriada, apesar do
efeito supressivo da hiponatremia sobre a AVP e na SIADH o aumento
da AVP acontece de forma inapropriada, j que o volume vascular
efetivo se encontra expandido.
No presente estudo observaram-se valores aumentados de AVP
plasmtica (> 5,0 pg/ml) em apenas 3/30 (10%) pacientes, e, considerando que nenhum desses pacientes apresentou-se hipovolmico, o que
poderia justificar o aumento da AVP, exclui-se a SPS como causa do aumento da AVP no ps-operatrio dessa casustica, sendo que o mesmo
pode dever-se a SIADH ou resposta fisiolgica ao estresse cirrgico.
Nveis diminudos de AVP plasmtica (< 0,5 pg/ml) ocorreram em
14/30 (46,7%) dos pacientes durante o perodo ps-operatrio.
115
A causa mais comum de diminuio da secreo plasmtica de AVP

em pacientes neurolgicos o diabetes insipidus.
Nesse estudo, a diminuio dos nveis de AVP plasmtica no se associou a hipernatremia, porm todos os pacientes apresentaram tambm
SPS concomitantemente, o que pode ter garantido o equilbrio de sdio
srico, e, por isso, esses pacientes no apresentaram hipernatremia.
Observou-se tambm que, no ps-operatrio, 27/30 pacientes (90%)
apresentaram sndrome perdedora de sal (SPS), sendo que 13/27 (43,3%) apresentaram apenas SPS e 14/27 (46,7%) apresentaram SPS associada ao diabetes insipidus; 3/30 pacientes (10%) apresentaram aumento das dosagens de
AVP plasmtica que pode ser devido SIADH. A incidncia da SPS foi maior
que a da SIADH entre todos os pacientes, o que est de acordo com os
relatos de diversos outros autores, que tambm observaram a prevalncia
da SPS sobre a SIADH em pacientes neurolgicos10,25,26,36,41,42.
A coexistncia da DI e SPS observada em nossos pacientes, nos dois
grupos, tambm foi descrita por Yamaki et al.44, que estudaram dois pacientes em ps-operatrio de tumor de hipfise e observaram a presena
de natriurese e hiponatremia importantes em um paciente do estudo e
que desenvolveu DI (perda hdrica > 2,36 mL/kg/h), o que levou os
autores a conclurem que a hiponatremia decorrente da SPS, em doenas intracranianas, pode desenvolver-se em pacientes com DI. Achados
semelhantes foram descritos por Laredo et al.20, que observaram no psoperatrio imediato de dois pacientes neurocirrgicos, hipernatremia resultante de DI, seguida de hiponatremia por perda urinria de sdio,
que compatvel com SPS. Porm ambos os estudos no realizaram dosagem de AVP plasmtica.
Os estudos das alteraes do controle hidroeletroltico e das
sndromes responsveis por esses distrbios encontrados na literatura so,
na maioria das vezes, relatos de casos e estudos retrospectivos. Esses
estudos envolvem populaes pequenas e diversas, que analisam poucos parmetros, por meio de diferentes mtodos, havendo poucos estudos
com grupo controle que resultam em concluses diferentes e contraditrias. Nesses estudos, geralmente o diagnstico diferencial da SPS e
SIADH baseia-se na volemia, determinada por mtodos indiretos e
comprovadamente insuficientes, sem estudos comparativos entre as mesmas. Tambm, na maioria dos estudos referentes a SPS em grupo de
pacientes, comentam-se exemplos, mas no os valores do conjunto.
No presente estudo, houve dificuldade no controle do balano
hdrico e de sdio nos pacientes com ingesto espontnea de lquidos,
116
o que poderia ter fornecido dados adicionais, principalmente para os

pacientes que apresentaram SPS associada ao DI e que justificassem a
associao dessas sndromes. Como os pacientes com SPS so
hipovolmicos e a volemia o estmulo mais potente para a secreo
de AVP, esta deveria encontrar-se elevada, porm, nesse estudo, o estmulo osmtico prevaleceu sobre a volemia, levando queda da AVP
em pacientes com SPS. Permanece a dvida se a diminuio da AVP associada SPS pode ser considerada mecanismo compensatrio e protetor para preservar o sdio plasmtico, aumentando a perda de gua
livre. Esse mecanismo compensatrio poder aumentar ainda mais a perda volmica, que pode ser prejudicial para esses pacientes. Talvez, essa
perda volmica seja, realmente, compensatria e protetora, na tentativa de diminuir o edema cerebral e a hipertenso intracraniana que
podem ser causados pela hiponatremia. Nesse caso, um fator natriurtico
cerebral pode estar envolvido na fisiopatologia da SPS, conforme sugerido por alguns autores15.
No h relato de grandes estudos na literatura envolvendo a SPS isolada ou associada ao DI, bem como da participao da presso
intracraniana (PIC) no desequilbrio hidreletroltico das sndromes envolvidas. Infelizmente, em nosso estudo, a PIC tambm no foi monitorada.
Portanto, estudos adicionais so necessrios para mais esclarecimentos sobre a associao da sndrome perdedora de sal com o diabetes
insipidus, influncia da presso intracraniana no controle hidreletroltico,
papel do fator natriurtico atrial e a possvel existncia de um fator
natriurtico cerebral envolvido na fisiopatologia da sndrome perdedora
de sal.
Analisando nossa experincia, podemos concluir que a sndrome
perdedora de sal a sndrome mais freqentemente encontrada, com
incidncia de 90%, e est associada com grande freqncia ao diabetes
insipidus (46,7%), que no foi encontrado de forma isolada.
A sndrome da secreo inapropriada do hormnio antidiurtico a
sndrome menos freqentemente encontrada (10%), podendo tratar-se
apenas de resposta ao estresse cirrgico, aumento da presso
intracraniana, medicaes, dor e/ou perda sangnea no intra-operatrio.
Devido dificuldade de controle do balano hidreletroltico, e especialmente pela no-mensurao da volemia real, a presena de nveis
elevados de AVP til no diagnstico diferencial entre a sndrome
perdedora de sal e a sndrome da secreo inapropriada do hormnio
antidiurtico e na identificao do diabetes insipidus associado sndrome
perdedora de sal.
117
O diagnstico adequado tem grande importncia para a determinao do tratamento que deve ser empregado em cada uma dessas patologias: uso de desmopressina (DDAVP) para DI, restrio de fluido na
SIADH e reposio de sdio e volume na SPS, podendo-se assim evitar acontecimentos como o relatado por Wijdicks et al. sobre 27 dos 44
pacientes hiponatrmicos tratados com restrio de fluido que evoluram
com infarto cerebral, uma vez que a causa desse distrbio hidreletroltico
no era a SIADH, mas sim uma perda excessiva de sdio renal (SPS).
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119
Transporte de Oxignio.
Necessidades Normais e no Estresse.
Hemoglobina. Limites.
Hemoglobinas Sintticas e Outros
Veculos de Transporte de Oxignio
Alejandra Del Pilar Gallardo Garrido
Luiz Francisco Poli de Figueiredo
INTRODUO
Uma oferta adequada de oxignio necessria para manuteno do
metabolismo aerbico, vital para a integridade da funo orgnica 14,70.
Embora o oxignio seja o substrato utilizado em maior quantidade pelas
clulas, e dele dependa a integridade do metabolismo celular, no existem estoques teciduais de oxignio14,42,70. Dessa forma, para preservar da
funo orgnica necessrio distribuir oxignio para os tecidos continuamente e em velocidade capaz de atender s necessidades metablicas
celulares, o que requer uma perfeita integrao dos sistemas respiratrio e cardiovascular e da microcirculao14,23,42,70.
A disxia tecidual, resultado de uma relao anormal entre a oferta
e o consumo de oxignio, base fisiopatolgica comum a todos os estados de choque, o principal fator envolvido no desenvolvimento e na
progresso da disfuno de mltiplos rgos13,70,71. Esta constitui um dos
maiores desafios teraputicos em unidades de terapia intensiva36.
Portanto, a preveno, a identificao precoce e a correo da disxia
tecidual so metas fundamentais no manejo de pacientes graves, tornandose indispensvel o entendimento dos fatores envolvidos no transporte,
na oferta e no consumo de oxignio tecidual. Neste captulo sero abordados princpios bsicos do metabolismo celular e transporte de oxignio, em condies normais e em situaes de estresse.
METABOLISMO CELULAR
As clulas necessitam de um suprimento contnuo de oxignio e de
outros substratos para produzir energia necessria para a sntese protica
121
e a manuteno do equilbrio inico14,22,64,71. A energia celular ento

armazenada na forma de adenosina trifosfato (ATP)13,14. Mais de 90% do
ATP formado no processo aerbico da fosforilao oxidativa22,33,64. Esse
processo ocorre na mitocndria, onde os eltrons gerados a partir da
oxidao da glicose e cidos graxos so transportados na forma de dinucleotdeo de adenina-nicotinamida reduzida (NADH) e reduzidos a
dinucleotdeo de adenina-flavina reduzida (FADH) na cadeia respiratria.
No final desse processo, um eltron transferido ao oxignio molecular,
produzindo gua e ATP (Fig. 7.1). O ATP hidrolisado, liberando energia e adenosina difosfato (ADP), fosfato inorgnico e on hidrognio (H+)
como subprodutos13,22,27,71.
ATP ADP + Pi + H+ + ENERGIA
A energia liberada a partir da hidrlise do ATP utilizada na manuteno da integridade e funcionamento celular normal13,22,27,33,71. Se o
suprimento de oxignio adequado, os metablitos do ATP so
reaproveitados para nova sntese de ATP na fosforilao oxidativa, sem
a ocorrncia de acidose (Fig. 7.1)22,27,71.
GLICLISE ANAERBICA
2 ATP
CITOPLASMA
GLICOSE
PIRUVATO
LACTATO
ATP
ADP + H+ + Pi
ATP
ADP + H+ + Pi
MITOCNDRIA
Ciclo de Krebs
H2O
NADH
38 ATP
Fosforilao Oxidativa
GLICLISE AERBICA
CO2
Fig. 7.1 Gliclise aerbica e anaerbica. Uma molcula de glicose produz 38 ATPs por
via aerbica e somente 2 ATPs por via anaerbica. ADP: adenosina difosfato, ATP: adenosina
trifosfato, H+: ons de hidrognio, NADH: dinucleotdeo de adenina-nicotinamida reduzida, Pi: fosfato inorgnico. (Modificado de Vallet et al. 2000.)
122
Quando a oferta de oxignio comprometida em nveis crticos, as

clulas modificam seu metabolismo aerbico para anaerbico, liberam
lactato e diminuem a produo de ATP. Por molcula de glicose sero
gerados apenas 2 ATPs (Fig. 7.1). Os ons H+, resultado da hidrlise do
ATP, se acumulam, gerando acidose metablica 13,27,71. Como resultado
dessa relativa ineficincia do metabolismo anaerbico, as clulas
hipxicas no suprem suas necessidades energticas. O ATP ento
depletado. A reduo da concentrao de ATP nas clulas hipxicas compromete funes celulares vitais, tais como: a sntese de protenas, DNA
e RNA; altera a homeostasia do clcio intracelular; altera a manuteno
do gradiente mitocondrial e a integridade das bombas inicas ATP-dependentes da membrana, levando morte celular22,33,64,66.
Embora os efeitos da privao de oxignio sejam inicialmente reversveis, se prolongados promovem dano celular irreparvel. Essas alteraes se manifestam como disfuno orgnica que, se no restaurado o
metabolismo aerbico, progride e culmina com o bito do indivduo.
Apesar de sua ineficincia, a produo anaerbica de energia importante para a sobrevida de alguns tecidos em situaes de estresse33,42.
Os mecanismos que permitem tolerncia hipxia e previnem o dano
tecidual so pouco entendidos. A tolerncia celular hipxia pode envolver estratgias de hibernao, reduzindo a taxa metablica, aumentando ha extrao de oxignio e adaptando enzimas que permitem metabolismo sob presses parciais de oxignio muito baixas33,42. A musculatura esqueltica aumenta 600% a captao de glicose durante a hipxia;
a musculatura vesical pode gerar 60% de seu requerimento energtico
total com a gliclise anaerbica; nas clulas cardacas, a utilizao
anaerbica de glicose protege a integridade da membrana celular pela
manuteno da energia dos canais dependentes de potssio41.
Entretanto, a tolerncia hipxia difere na sade e na vigncia de
condies patolgicas. Indivduos saudveis que moram em grandes altitudes (4.000 m) com uma PaO2 de 50 a 60 mmHg tm uma expectativa de vida relativamente normal, com poucos problemas clnicos. Em
contraste, pacientes com doena pulmonar crnica com hipoxemia persistente (PaO2 < 60 mmHg) apresentam uma mortalidade de 50% em trs
anos, que melhora significativamente com oxigenoterapia41. Dessa forma,
em pacientes graves, essencial a restaurao do metabolismo oxidativo,
que depende fundamentalmente da manipulao das variveis envolvidas no transporte de oxignio e, por vezes, da manipulao da demanda
metablica excessiva.
123
FISIOLOGIA DO TRANSPORTE DE OXIGNIO

Em uma seqncia que alterna conveco e difuso, as molculas de
oxignio so transportadas a partir do ar ambiente at a mitocndria, onde
so utilizadas na formao de fosfatos de alta energia para manuteno
da integridade celular66.
Enquanto o transporte de oxignio (TO2) representa o fluxo de oxignio proveniente do corao ao circuito arterial, a oferta de oxignio
(DO2) a frao de oxignio que efetivamente chega aos tecidos por
minuto; em outras palavras, o oxignio transferido do sangue aos capilares de tecidos metabolicamente ativos49,71. A DO2 depende da troca
gasosa em nvel pulmonar, da concentrao da hemoglobina e sua afinidade por oxignio e, especialmente, do fluxo sangneo49,66. Na Fig.
7.2 so apresentados os valores normais para um indivduo de 70 kg.
DO2 = DC x CaO2 x 10 (mL/min)
CaO2 = (Hb x 1,39 x SaO2) + (0,003 x PaO2) (mL/dL)
em que DO2 representa a oferta de oxignio; DC, o dbito cardaco; CaO2,

o contedo arterial de oxignio; Hb, a hemoglobina (g/dL); SaO2, a saturao
arterial de oxignio; PaO2 a presso parcial de oxignio; 1,39 volume
de oxignio (mL) que se liga a 1g de hemoglobina; 0,003 a quantidade de
oxignio dissolvido no plasma (mL/dL)/mmHg e 10 o fator de converso.
Esse processo se inicia com a difuso de oxignio da atmosfera, sob
uma PaO2 de 150 mmHg, atravs dos pulmes para a hemoglobina das
hemcias nos capilares pulmonares. Posteriormente, o oxignio carreado
convectivamente do corao para os capilares perifricos da microcirculao66. Finalmente, a oferta de oxignio aos tecidos determinada por
um complexa interao de fatores endoteliais, neurais, matablicos e
farmacolgicos que atuam sobre os esfncteres capilares e pr-capilares49,66,67. Nessa fase ocorre difuso de oxignio da microcirculao para
as clulas (com PO2 to baixa quanto 1 mmHg)41. Enquanto o transporte
convectivo um processo ativo dependente do consumo de energia, o
transporte por difuso passivo, dependendo apenas dos gradientes de
concentrao atravs das barreiras dos tecidos66.
O transporte convectivo descrito pela lei de Poiseuille, a qual define o fluxo laminar de um fluido ideal atravs de um tubo rgido:
Q=
124
(P1-P2) r4
8zL
em que Q representa o fluxo; P1-P2 a diferena de presso atravs do

circuito; r o raio; z a viscosidade e L, a extenso do tubo.
O transporte convectivo pode ser modificado por fatores hemostticos
(viscosidade do sangue) e cardiovasculares (dimetro vascular). Entretanto,
esses fatores no influenciam necessariamente a terceira e ltima fase de
difuso da DO2, descrita pela lei da difuso de Fick, na qual o volume
de gs que se move atravs dos tecidos, por unidade de tempo (Vgs),
diretamente proporcional rea do tecido (A), constante de difuso
(D) e diferena de presso parcial (P1-P2) entre os dois lados, mas
inversamente proporcional espessura do tecido (T):
Vgs =
A D (P1-P2)
T
Para aumentar a velocidade de difuso, pode ser aumentada a densidade capilar por milmetro de tecido, reduzindo a distncia de difuso,
ou a PO2 e o fluxo podem ser aumentados para elevar o gradiente de
DO2 = DC x CaO2 x 10
DO2 = 1000 mL/min
Peso: 70 Kg
DC: 5 L/min
CaO2 = (Hb x 1,39 x SaO2) + (0,003 x PaO2)

CaO2 = 20,5 mL/dL
Hb: 15g/dL
SaO2: 97%
CvO2 = (Hb x 1,39 x SvO2) + (0,003 x PvO2)

CvO2 = 15,75 mL/dL
PaO2: 95 mmHg
SvO2: 75%
VO2 = DC x (CaO2 - CvO2) x 10

VO2 = 250 mL/min
PvO2: 40 mmHg
TEO2 = (CaO2 - CvO2)/ CaO2 ou VO2/DO2

TEO2 = 0,25
TEO2 = (SaO2 - SvO2)/ SaO2
TEO2 = 0,23
Fig. 7.2 Variveis de oferta e consumo de oxignio em condies basais num indivduo
de 70 kg. CaO2: contedo arterial de oxignio; CvO2: contedo venoso de oxignio; DC: dbito cardaco; DO2: oferta de oxignio; Hb: hemoglobina; SaO2: saturao arterial de oxignio; SvO2: saturao venosa de oxignio; PaO2 e PvO2: presso parcial de oxignio no sangue arterial e no sangue venoso misto; TEO2: taxa de extrao de oxignio; VO2: consumo de
oxignio; 1,39: volume de oxignio que se liga a 1 g de hemoglobina (mL/g); 0,003: quantidade de oxignio dissolvido no plasma (mL/dL)/mmHg; 10: fator de escala.
125
presso e portanto direcionar o oxignio para dentro da clula. Pouco

pode ser praticado para recrutar mais capilares e aumentar sua densidade
e subseqente taxa de extrao (TEO2), mas possvel produzir um alto
fluxo e assim aumentar a tenso de O2 em nvel tecidual13
A afinidade do oxignio hemoglobina outro fator determinante
da oferta de oxignio aos tecidos 19,49,63 . Numerosos estudos que modificaram a afinidade do oxignio hemoglobina (P50) observaram alteraes hemodinmicas significativas. P 50 definida como a presso
parcial de oxignio que satura em 50% a hemoglobina 63. Em condies normais, de aproximadamente 27 mmHg 19,63. O aumento do
P50 , ou seja, o desvio da curva de dissociao da hemoglobina para
a direita, facilita a liberao de oxignio aos tecidos, reduz o dbito
cardaco e aumenta a resistncia vascular na ausncia de alteraes
do consumo de oxignio (Fig. 7.3). Por outro lado, a reduo da P50
(desvio da curva para a esquerda) limita a disponibilidade de oxignio aos tecidos 19,49,63.
100
Desvio para a esquerda
reduo de temperatura
reduo do 2,3-DPG
reduo de PCO2
aumento do pH
poliglobulia
90
80
70
60
50
Desvio para a direita

aumento de temperatura
aumento do 2,3-DPG
aumento de PCO2
reduo do pH
anemia
P50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Presso parcial de oxignio (mmHg)
Fig. 7.3 Curva de dissociao da hemoglobina.
126
100
CONSUMO DE OXIGNIO
O consumo de oxignio (VO2) representa a soma de todas as reaes metablicas oxidativas do organismo e pode ser calculado pela
equao de Fick ou pela anlise da concentrao do gs inspirado e
expirado13,22,71. Normalmente o consumo de oxignio representa cerca de
25% da oferta de oxignio, existindo uma grande capacidade de aumentar
a taxa de extrao de oxignio (TEO2) para manter o consumo de oxignio em situaes de estresse. Em atletas treinados, durante o exerccio mximo a TEO2 aumenta at 70 a 80%13,49,71.
VO2 = DC x (CaO2 CvO2)
(mL/dL)
em que VO2 representa o consumo de oxignio; DC, o dbito cardaco; CaO 2, o contedo arterial de oxignio e CvO2, o contedo venoso de oxignio.
TEO2 = (CaO2 CvO2)/CaO2 ou VO2/DO2 ou (SaO2 SvO2)/SaO2
em que TEO2 representa a taxa de extrao de oxignio; CaO2, o contedo arterial de oxignio e CvO2, o contedo venoso de oxignio.
Uma vez que a demanda de oxignio varia amplamente entre e
intrargos, a distribuio do fluxo sangneo e da oferta de O2 heterognea e determinada pela sua atividade metablica tecidual, fenmeno denominado oferta direcionada pela demanda (Fig. 7.4)49,66.
RELAO ENTRE OFERTA E CONSUMO DE O2
Em condies normais, o VO 2 independente da DO 2 e igual
demanda tecidual de oxignio13,19,22,71. Enquanto o aumento da demanda
metablica promove um aumento proporcional da DO2, quando por alguma razo a DO 2 sistmica cai, o VO 2 se mantm estvel custa do
aumento da TEO 2 em uma ampla variao de DO2, sem comprometimento do metabolismo celular (Fig. 7.5)13,19,22,71. A vasodilatao e o recrutamento capilar so os principais mecanismos envolvidos no aumento da extrao de oxignio. Porm, quando a DO2 cai abaixo de um valor
crtico (DO2crit), a TEO2 atinge seu valor crtico (TEO2crit) e o VO2 comea a cair linearmente. Inicia-se ento a fase de dependncia entre o
consumo e a oferta de oxignio, na qual h comprometimento do metabolismo celular devido hipxia tecidual (Fig. 7.5)13,19,22,71.
127
Distribuio do
consumo de oxignio
Distribuio do
dbito cardaco
Rins
Rins
Fgado/TGI
Fgado/TGI
Outros
Outros
Pele
Pele
Crebro
Crebro
Corao
Msc.
esqueltica
Corao
Msc.
esqueltica
Fig. 7.4 Distribuio do dbito cardaco e consumo de oxignio entre os diferentes tecidos em condies normais.
Essa dependncia DO2/VO2 tem sido interpretada como um dficit

de oxigenao tecidual, em que se inicia metabolismo anaerbico com
hiperlactatemia e acidose tecidual13,22,71. O dficit de oxigenao pode
causar dano tecidual direto, por exausto de ATP e outros fosfatos de alta
energia necessrios para a manuteno da integridade celular, ou indireto, durante a reperfuso, quando so geradas espcies reativas de oxignio, tais como os radicais superxidos, radicais hidroxila e perxido
de hidrognio, altamente txicos e lesivos, que podem aumentar ou acelerar o dano tecidual13,19,71.
importante ressaltar que a DO2crit sistmica independente do tipo
de reduo da DO2; a mesma DO2crit tem sido encontrada na reduo
da DO2 induzida por hipoxemia, baixo fluxo e anemia71,73. Entretanto, em
quadros de sepse, os valores de DO2 crtica so mais elevados, devido
deteriorao da capacidade de extrao e/ou utilizao de oxignio72,81.
Estudos demonstram que o limiar para incio do metabolismo
anaerbico ocorre com uma TEO2 de aproximadamente 0,60. Esse dado
tanto se aplica a indivduos saudveis durante o exerccio fsico intenso,
como a pacientes com choque cardiognico ou choque hipovolmico10,71.
Atualmente so bem conhecidas a distribuio heterognea do suprimento de oxignio e a demanda de oxignio entre os rgos e mesmo
128
DO2 crit
1
DO2 crit
VO2
B
Fase de independncia
ia
nc
d
n
e
ep
ed
d
se
Fa
DO2
2
A
TEO2 crit
TEO2
B
TEO2 crit
DO2
Fig. 7.5 1. Representao esquemtica da relao oferta (DO2) e consumo de oxignio

(VO2). A. Em condies normais VO2 mantido apesar de redues da DO2 (fase de independncia), at a DO2 crtica (DO2crit), ponto no qual redues adicionais da DO2 reduzem o VO2 (fase de dependncia). B. Condies patolgicas em que a fase de dependncia
(VO2-DO2) ocorre em nveis mais elevadas de DO2crit. 2. Representao esquemtica da relao oferta (DO2) e taxa de extrao de oxignio (TEO2). A. Em condies normais, redues da DO2 so compensadas por aumentos da TEO2 que mantm o VO2 estvel. Abaixo da
TEO2 crtica (TEO2crit), isto , TEO2 ao nvel da DO2crit, aumentos adicionais da TEO2 no
conseguem manter o VO2. B. Condies patolgicas nas quais h prejuzo da TEO2. Pequenos e ineficientes aumentos da TEO2 no conseguem manter o VO2. responsvel por uma
DO2crit mais elevada. (Modificado de Chittock et al., 1994.)
intrargos. Nos estados de choque e na sepse, tal heterogeneidade aumenta expressivamente 66,67,71. Dessa forma, cada tecido/rgo apresentam uma determinada relao DO2/VO2 e um valor crtico de TEO2, conforme sua atividade metablica, que podem variar conforme a natureza
da agresso e os diferentes estados patolgicos subjacentes49,71.
129
Em ces saudveis anestesiados, foi observado um VO2 de 6 mL/kg/

min para uma DO2 de 25 mL/kg/min (TEO2 de 24%). Quando a DO2 foi
reduzida progressivamente, induzindo hipxia hipxica ou hipxia anmica, o consumo de oxignio tornou-se dependente da oferta, com uma
DO2crit abaixo de 10 mL/kg/min, nveis em que a taxa de extrao crtica foi alcanada e foi de aproximadamente 60%12.
Posteriormente, um comportamento semelhante do VO2 e da DO2 foi
descrito em pacientes terminais durante desmame do suporte de vida. O
valor mdio da DO2crit encontrado foi de 4 mL/kg/min com um VO2 de
3 mL/kg/min, portanto uma extrao crtica de 75%60. Considerando-se
que a DO2 inicial era de 10 mL/kg/min e o consumo o mesmo, a TEO2
de 30% aumentou para 75%, indicando uma grande margem de segurana reduo da DO2 antes de comprometer o consumo de oxignio.
Diversas situaes clnicas podem comprometer o consumo de oxignio e resultar em hipxia tecidual. Conforme o mecanismo
fisiopatolgico, a hipxia pode ser classificada em: a) hipxia anmica;
b) hipxia isqumica ou estagnante; c) hipxia hipxica, todas situaes
nas quais h comprometimento da oferta de oxignio, e d) hipxia
citoptica, condio na qual a utilizao do oxignio em nvel celular est
prejudicada a despeito de uma oferta normal (Tabela 7.1)22,42,64,66,71. Adicionalmente, uma relao anormal entre a oferta e consumo de O2 pode
ser observada sob condies fisiolgicas extremas, como no exerccio
fsico intenso. A seguir ser discutida a resposta fisiolgica aos principais insultos que comprometem a utilizao celular de oxignio.
RESPOSTA FISIOLGICA ANEMIA
O oxignio carreado de duas formas: dissolvido no plasma e ligado hemoglobina. O contedo arterial de oxignio (CaO2) descrito conforme a equao:
CaO2 = (Hb x 1,39 x SaO2) + (0,003 x PaO2) mL/dL
Em condies fisiolgicas, 98% do oxignio transportado ligado

Hb, e a quantidade de oxignio dissolvido no plasma no significativa. Portanto, a anemia resulta em reduo da capacidade de carrear oxignio no sangue13,49.
O organismo reage anemia com uma variedade de respostas fisiolgicas, incluindo desvio da curva de dissociao da hemoglobina e al130
Tabela 7.1
Mecanismos que Comprometem o Consumo de Oxignio
Reduo da oferta de oxignio
Reduo do dbito cardaco: hipxia isqumica ou estagnante
Reduo de hemoglobina: hipxia anmica
Reduo da PaO2: hipxia hipxica
Reduo do consumo de oxignio
Alterao da utilizao de oxignio em nvel celular: hipxia citoptica
teraes hemodinmicas e microcirculatrias que objetivam manter a

oxigenao tecidual30,49. A resposta cardiovascular depende essencialmente do estado volmico, mais especificamente da pr-carga do ventrculo
esquerdo. Quando a volemia preservada, as principais respostas so
o aumento do dbito cardaco e da taxa de extrao de oxignio30,49.
Dessa forma, o dbito cardaco aumenta em quadros de anemia
normovolmica. A magnitude desse aumento est relacionada reduo
da viscosidade sangnea. Esta responsvel por reduo da resistncia
vascular ao fluxo sangneo, que conseqentemente aumenta o retorno
venoso e melhora o enchimento ventricular30,49. O efeito final aumento
do dbito cardaco.
O aumento da freqncia cardaca e/ou contratilidade tem um efeito menor no aumento do dbito cardaco quando o corao normal e
a normovolemia mantida. Isto claramente vantajoso, uma vez que
ambos os mecanismos aumentam o consumo de oxignio miocrdico30,49.
O segundo grupo de mecanismos compensatrios tenta adequar a
oferta demanda de oxignio em nvel tecidual, atravs do aumento da
taxa de extrao de oxignio 30 . Em nvel sistmico, existe uma
redistribuio de fluxo sangneo para reas de alta demanda, como corao e crebro18,80. Na microcirculao existe uma srie de mecanismos
envolvidos na manuteno da oxigenao tecidual. Os glbulos vermelhos normalmente perdem oxignio ao passarem pelo circuito arterial,
mas nos estados anmicos o fluxo sangneo aumenta, e, dessa forma,
a perda de oxignio pr-capilar diminui. O efeito final dessas alteraes uma utilizao mais eficiente da massa celular vermelha remanescente; os glbulos vermelhos circulam entre o pulmo e os tecidos
rapidamente, perdem menos oxignio no trnsito e so direcionados
para onde a necessidade maior. Em adio, a anemia normovolmica
exerce um pequeno efeito no hematcrito capilar, uma vez que o
131
hematcrito capilar normalmente muito baixo devido a um efeito denominado plasma skimming. O hematcrito capilar normal tem sido estimado em aproximadamente 8,5%18,30,49.
Na anemia crnica existe um aumento na concentrao de 2,3difosfoglicetato (2,3-DPG) dentro dos glbulos vermelhos. A 2,3-DPG se
liga hemoglobina competindo com o oxignio. Portanto, um aumento
de 2,3-DPG diminui a afinidade da hemoglobina pelo oxignio, isto ,
desvia a curva de dissociao da hemoglobina para a direita, facilitando a liberao de oxignio aos tecidos (Fig. 7.3)19,30,41,49,80.
Os mecanismos citados mantm a oxigenao tecidual medida que
a hemoglobina diminui at um determinado ponto, no qual o dbito cardaco e a extrao so mximos. Neste ponto, redues adicionais dos nveis de hemoglobina vo levar a reduo da oferta de oxignio e, por sua
vez, do consumo de oxignio30,49. Como descrito anteriormente, esse ponto
denominado DO2 crtica, no qual a produo de energia celular limitada pela oferta de oxignio, isto , o consumo de oxignio dependente
da oferta. A concentrao correspondente de hemoglobina nesse nvel
denominada concentrao de hemoglobina crtica49. importante ressaltar
que a DO2 crtica no um valor fixo, pois varia entre os rgos e
dependente da atividade metablica do tecido. Estudos experimentais tm
demonstrado que a concentrao crtica de hemoglobina sistmica de
aproximadamente 4 g/dL49,74.
Uma srie de estudos induzindo hemodiluio normovolmica aguda em indivduos saudveis e em pacientes cirrgicos tem tentado definir a concentrao de hemoglobina crtica em seres humanos43,77,78. Um
estudo recente em humanos submetidos a hemodiluio isovolmica demonstrou que, a despeito de uma DO2 reduzida, o aumento do ndice
cardaco e da TEO2 manteve o VO 2 em uma concentrao de hemoglobina to baixa quanto 5 g/dL, sem evidncias sistmicas de hipxia
tecidual78. Entretanto, outros estudos sugerem hipxia em rgos especficos, manifesta como alteraes isqumicas eletrocardiogrficas
induzidas com concentraes de Hb entre 5-7 g/dL e alterao cognitiva
com Hb = 6 g/dL43,77.
Os estudos que determinaram a concentrao de hemoglobina crtica em indivduos conscientes em repouso so de extrema valia, porm
tais dados devem ser extrapolados com muita cautela para outras situaes. Os pacientes graves podem apresentar condies clnicas
preexistentes capazes de comprometer a resposta compensatria anemia, limitando ainda mais o transporte de oxignio. Alm disso, a doena
grave por si s pode aumentar o VO2 (Tabela 7.2). Isso significa que a
132
Hb crtica pode variar amplamente entre os pacientes e no mesmo paciente ao longo do tempo49.
Entretanto, existe uma vasta evidncia clnica a partir de pacientes
que so testemunhas de Jeov que sugere que a anemia aguda pode ser
bem tolerada em muitas circunstncias. Ainda sugere que, para muitos
pacientes, a mortalidade aumenta somente com hemoglobina menor do
que 5 g/dL e que a sobrevida possvel em nveis to baixos quanto
com hemoglobina de 1,4 g/dL11.
A combinao de anemia e hipovolemia geralmente resulta de hemorragia aguda. A anemia aguda pode levar hipxia ou anxia por
reduo do dbito cardaco (hipxia estagnante) e por reduo da capacidade de carrear oxignio (hipxia anmica)18,30,49.
Perdas sangneas variando de 5 a 15% da volemia resultam em aumento varivel da freqncia cardaca e da presso arterial diastlica em
repouso30. Em perdas maiores, a imediata e intensa ativao simptica
promove aumento da contratilidade miocrdica e da freqncia cardaTabela 7.2
Fatores Clnicos que Podem Aumentar a Concentrao de Hemoglobina Crtica
1. Reduo da oferta de oxignio
A) Reduo do dbito cardaco
Co-morbidades preexistentes, ex.: cardiopatia isqumica, doena
cardaca valvar
Hipovolemia
Arritmias
Embolia pulmonar
Doenas especficas do msculo cardaco, ex.: cardiomiopatia
relacionada SIRS
B) Hipoxemia secundria a insuficincia respiratria aguda
Leso pulmonar aguda (LPA), sndrome do desconforto respiratrio
agudo (SDRA)
2. Aumento do consumo de oxignio
Dor, estresse, ansiedade
Calafrios
Febre
Sndrome da resposta inflamatria sistmica (SRIS): sepse, trauma,
cirurgia, queimaduras
Drogas adrenrgicas
Trabalho respiratrio aumentado, ex.: desmame ventilatrio
Convulses
133
ca, assim como aumento do tnus vascular arterial e venoso, com

redistribuio do fluxo sangneo do territrio esplncnico, musculatura
esqueltica e pele. O objetivo primrio manter a DO2 nos rgos vitais (crebro e corao)18,30,66.
Estudos experimentais demonstram que o fluxo sangneo no territrio esplncnico, particularmente na mucosa gastrointestinal, precoce
e intensamente comprometido nos quadros de hipoperfuso sistmica16.
Em voluntrios saudveis submetidos retirada gradual de 25% da
volemia, a tonometria gstrica detectou reduo do fluxo sangneo regional antes que as variveis sistmicas clnicas e laboratoriais habitualmente utilizadas, como freqncia cardaca, presso arterial, lactato, excesso de base, apresentassem alteraes28. Dados semelhantes foram por
ns demonstrados experimentalmente (Fig. 7.6).
Hematcrito
(%)
60
50
40
30
20
10
0
Presso arterial mdia

CT
MHD
SHD
BL HD0 HD30 HD60 HD90 HD120
mmHg
140
120
100
80
60
40
20
0
Tempos
Tempos
L/min
4,00
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
Dbito cardaco
Tempos
CT
MHD
SHD
mmHg
20
16
12
8
4
0
-4
PCO2 gap
Tempos
Fig. 7.6 Estudo experimental em ces submetidos a hemodiluio moderada (MHD) ou

intensa (SHD), demonstrando os mecanismos de compensao com manuteno da presso
arterial e elevao do dbito cardaco. O nico territrio comprometido pela hemodiluio
mais intensa foi a mucosa gstrica, como demonstrado pela tonometria a gs, com aumento do gradiente de PCO2 gastro-arterial. (Adaptado de Perin D, Poli de Figueiredo LF, Cruz
Jr R, Silva E, Rocha e Silva M. Splanchnic perfusion after moderate and severe acute
normovolemic. Anesthesia & Analgesia 2004 [submetido]).
134
A mucosa intestinal, a camada metabolicamente mais ativa, especialmente suscetvel isquemia nas alteraes do fluxo sangneo
sistmico. A vasta inervao simptica, ativada com a reduo sistmica
da DO2, associada ativao do sistema renina-angiotensina, promove
vasoconstrio esplncnica e conseqente redistribuio do fluxo
sangneo para a circulao central 16. As caractersticas da arquitetura
microvascular intestinal tambm contribuem para essa suscetibilidade. A
arterola do vilo forma um ngulo reto com a artria mesentrica, que
resulta em reduo do hematcrito no vilo (plasma skimming). Alm disso, a proximidade entre a arterola e a vnula permite a formao de
mecanismo de contracorrente, promovendo reduo progressiva da presso parcial de oxignio da base para o pice do vilo. Portanto, em condies fisiolgicas, o vilo intestinal tende a ser relativamente hipxico
mesmo em repouso16.
A ativao simptica responsvel por intensa vasoconstrio e aumento da resistncia vascular perifrica, com manuteno inicial da presso arterial. A freqncia cardaca aumenta, e, embora o volume sistlico
aumente por ativao simptica com a progresso do sangramento e a
queda da volemia, ocorre uma dramtica queda do dbito cardaco e da
presso arterial, acompanhada de evidentes sinais clnicos de hipoperfuso49. O aumento da TEO2 falha em preservar o consumo de oxignio, e progride em graves alteraes do metabolismo celular, potencialmente irreparveis se o hipofluxo no for revertido.
Durante a fase de ressuscitao, a recuperao do fluxo no territrio esplncnico ulterior e a hipoperfuso regional pode persistir a despeito da normalizao das variveis sistmicas 16,28. A hipoperfuso da
mucosa intestinal tem sido associada a disfuno da barreira mucosa,
permitindo translocao de bactrias e citocinas, fenmeno implicado na
gnese e na perpetuao da resposta inflamatria sistmica, sepse e
disfuno de mltiplos rgos. Se por um lado no perodo de hipofluxo
pode ocorrer perda da integridade da mucosa intestinal, durante a
reperfuso a gerao de espcies reativas de oxignio pode aumentar
ou acelerar o dano tecidual1,16.
Embora o Committee on Trauma do American College of Surgeons
tenha categorizado a resposta sistmica e cardiovascular de acordo com
o grau de perda sangnea, muitas dessas respostas so modificadas pela
velocidade do sangramento, caractersticas do paciente (ex., idade, comorbidades, condio volmica e valores de hemoglobina prvios) e uso
de medicamentos (ex., beta-bloqueadores, vasodilatadores)49.
135
RESPOSTA FISIOLGICA HIPOXEMIA

A hipoxemia responsvel pela hipxia hipxica, que se refere
limitao da DO2 nas etapas que dependem da difuso do oxignio, a
qual determinada pelos gradientes teciduais de oxignio66,70.
Em resposta hipoxemia, a ventilao pulmonar no aumenta significativamente at que a saturao de oxignio caia para aproximadamente 93%, taxa em que os quimiorreceptores respondem de forma significativa. Na hipxia relacionada a grandes altitudes, a ventilao pode
aumentar rapidamente em 65% acima do normal, e esses valores podem
atingir 400% aps alguns dias. Um dos efeitos mais importantes da
hipxia aguda a reduo da acuidade mental, podendo evoluir para o
coma rapidamente. Na altitude de 4.500 m, uma pessoa no-aclimatada
sofre reduo de 50% de sua acuidade mental em uma hora, enquanto
a 8.400 m o coma ocorre em trs minutos.
A adaptao PaO2 baixa ocorre gradualmente ao longo de dias ou
semanas. Os cinco principais mecanismos de adaptao so: 1) aumento da ventilao alveolar, 2) aumento dos nveis de hemoglobina, 3)
maior capacidade de difuso pulmonar, 4) aumento da vascularizao dos
tecidos e 5) maior capacidade das clulas em utilizar o oxignio41.
Com o aumento inicial da ventilao pulmonar, ocorrem reduo da
PaCO2 e aumento do pH. Essas duas alteraes inibem o centro respiratrio e se opem ao estmulo induzido pela hipxia; todavia, em dois a
cinco dias essa inibio desaparece, permitindo que o centro respiratrio
responda totalmente ao estmulo dos quimiorreceptores. A causa dessa perda da inibio desconhecida, mas algumas evidncias sugerem que seja
decorrente da diminuio dos ons bicarbonato no liquor e no tecido cerebral, que por sua vez diminuem o pH dos lquidos que cercam os
neurnios quimiossensveis do centro respiratri, aumentando a sua atividade.
O aumento dos nveis de hemoglobina decorrente da maior
eritropoiese, podendo elevar a concentrao de hemoglobina at 22 g/
dL. O volume sangneo tambm aumenta em 20 a 30%, resultando em
um aumento da hemoglobina circulante da ordem de 50 a 90%. Esses
efeitos so lentos, atingindo metade do seu efeito aps um ms e necessitando de vrios meses para atingir o seu mximo.
A reduo da afinidade da hemoglobina pelo oxignio ocorre pela
formao de compostos fosfatados dentro dos eritrcitos, entre os quais
o 2,3-DPG, que facilitam a sua liberao nos tecidos (Fig. 7.3).
A capacidade difusora do oxignio na membrana pulmonar de
aproximadamente 21 mmHg de gradiente pressrico e pode aumentar em
136
at trs vezes. Parte do aumento resulta provavelmente do maior volume sangneo capilar pulmonar, expandindo os capilares e aumentando
a superfcie atravs da qual o oxignio pode se difundir para o sangue.
Outra parte resulta do aumento no volume pulmonar e do aumento da
presso arterial pulmonar.
A adaptao circulatria causa um aumento no nmero e no tamanho dos capilares teciduais. Isso ocorre principalmente nos animais que
nascem e vivem em grandes altitudes, ocorrendo em menor intensidade nos animais que se expem em fases posteriores. Nos tecidos muito ativos, como no miocrdio, a exposio hipxia crnica resulta em
aumento evidente da vascularizao.
Nos animais que vivem em grandes altitudes, as mitocndrias e o
sistema enzimtico envolvido na oxidao so mais numerosos, proporcionando melhor aproveitamento do oxignio.
Nos indivduos que nascem e vivem em grandes altitudes, observase um aumento desproporcional do trax e tambm do corao, especialmente do lado direito, devido hipertenso pulmonar crnica com
sobrecarga ventricular direita.
HIPXIA CITOPTICA
Como descrito anteriormente, a reduo da disponibilidade de oxignio em nvel celular pode resultar de: a) oxigenao arterial inadequada
(hipxia hipxica), b) concentrao inadequada de hemoglobina (hipxia anmica) ou c) fluxo sangneo inadequado (hipxia estagnante)22,42,64,66,71. O
fluxo sangneo pode ser inadequado por reduo global do dbito cardaco, por reduo do fluxo macrovascular regional a despeito de um dbito cardaco normal ou por reduo da perfuso microvascular regional. Esta
ltima pode ser resultado de alterao do tnus arteriolar ou trombose
microvascular22. Recentemente, um quarto mecanismo tem sido descrito:
a hipxia citoptica. A hipxia citoptica definida como condio na qual
a utilizao do oxignio em nvel celular est prejudicada mesmo na vigncia de uma oferta normal ou supranormal, resultando em metabolismo
anaerbico22,64,66. Cada vez mais tem sido reconhecida a participao da
hipxia citoptica na fisiopatologia da sepse, da disfuno de mltiplos
rgos e de outros estados inflamatrios22,64,66. Esta tambm pode resultar
de efeitos txicos de drogas, como o cianureto de potssio4.
Vrios mecanismos tm sido postulados para a hipxia citoptica
induzida pela sepse, incluindo: insuficincia de substrato para a cadeia
137
de eltrons, disfuno da cadeia de eltrons e desacoplamento da

fosforilao oxidativa22,64,66. Uma vez que mais de 90% do ATP formado
no processo aerbico da fosforilao oxidativa na mitocndria, o comprometimento das funes dessa organela resulta em deteriorao do consumo de oxignio, com depleo e reduo da sntese de ATP. Como
visto anteriormente, a reduo da concentrao de ATP intracelular compromete funes celulares vitais, levando morte celular64,66.
A disfuno mitocondrial tem sido atribuda produo intramitocondrial de radicais livres e de xido ntrico, embora tambm estejam
envolvidos efeitos mediados por citocinas, hipxia clssica, depleo
de antioxidantes endgenos, alteraes no clcio intracelular e inibio de
outras vias metablicas15,22,44,66.
Em modelo de peritonite em ratos, foi detectado um aumento da pO2
tecidual no msculo reto femoral de 23,5 0,6 mmHg para 43,5 0,4
mmHg seis horas aps o insulto sptico, demonstrando a deteriorao da
utilizao de oxignio induzida pela sepse3. Esses achados foram posteriormente confirmados em pacientes spticos, em que a pO2 muscular foi
significativamente superior nos dias de maior atividade sptica (44,1 10,3
mmHg) do que nos dias intermedirios (30,1 8 mmHg) e nos dias sem
atividade sptica (26,8 5,1 mmHg)7. Ainda, valores elevados de pO2
muscular foram capazes de discriminar pacientes com choque sptico daqueles com choque cardiognico, sugerindo reduo do consumo de oxignio em vez de reduo do transporte de oxignio na sepse8.
Em modelo de sepse em primatas induzido pela inoculao
endovenosa de Escherichia coli, enquanto mnimas alteraes na DO2 e
VO2 foram detectadas nas primeiras 24 horas, significativas e progressivas alteraes no estado redox do citocromo a,a3 muscular, avaliado por
espectroscopia infravermelho (NIR), ocorreram em poucas horas. Foram
propostos dois mecanismos para explicar tais alteraes: a reduo precoce da oferta de oxignio seguida de uma perda funcional progressiva no citocromo a,a368. Entretanto, a utilizao inadequada de oxignio
tambm tem sido reconhecida em outras condies. Em modelo de choque hemorrgico em ces, aps a ressuscitao, foram observados nveis
de pO2 muscular superiores aos basais pr-choque48
Dessa forma, o insucesso na reduo da mortalidade em pacientes
spticos submetidos a teraputicas que visam restaurar a oferta de oxignio aos tecidos poderia ser justificado pelo paralelismo existente entre disfuno orgnica e metabolismo anaerbico (hipxia citoptica), que
pode ocorrer mesmo na ausncia de hipxia clssica (hipxica, anmica e estagnante)15,64.
138
Entretanto, recentemente foi demonstrado que a reverso precoce da

hipxia clssica, por meio da otimizao da oferta de oxignio guiada
pela saturao venosa central de O 2 (SvcO 2), em pacientes com sepse
grave e choque sptico, resultou em importante reduo da mortalidade e da disfuno orgnica59. Esses achados sugerem que os pacientes
spticos continuam no sendo ressuscitados precocemente o suficiente
no curso de sua doena e que a falta de metas objetivas na ressuscitao
provavelmente responsvel por uma sub-ressuscitao. Ambos os fenmenos permitem que alteraes perfusionais no-detectadas persistam,
progridam e cursem com danos celulares ainda no passveis de tratamento, como a hipxia citoptica.
MANIPULAO DO TRANSPORTE DE OXIGNIO
Como descrito anteriormente, a oxigenao tecidual requer um suprimento de oxignio que atenda adequadamente s necessidades celulares. Isso significa que duas importantes condies devem ser satisfeitas: a) dbito cardaco, hemoglobina e SaO2 necessrias para manter uma
DO2 acima dos valores crticos; b) as necessidades metablicas devem
ser alcanadas rgo a rgo6,66.
A resposta fisiolgica reduo da oferta sistmica de oxignio, de
qualquer etiologia, implica a ativao de uma srie de mecanismos
compensatrios, os quais podem estar seriamente limitados em pacientes graves, necessitando de uma srie de intervenes teraputicas 66 .
Na Fig. 7.7 encontram-se as principais intervenes que visam aumentar
a oferta de oxignio.
Nas ltimas dcadas, numerosos ensaios clnicos foram conduzidos em
pacientes graves, objetivando elevar a DO 2 para valores supranormais
com a utilizao de volume, transfuso sangnea e especialmente com
drogas inotrpicas71. Essa estratgia foi proposta com base na observao de que, entre os pacientes graves, os sobreviventes apresentavam
dbito cardaco e DO2 superiores aos no-sobreviventes e aos valores
fisiolgicos normais71. Adicionalmente, os pacientes nos quais o VO2 se
mantinha inalterado com o aumento da DO2 apresentavam maior mortalidade58. Os resultados iniciais foram positivos em pacientes submetidos
a cirurgia de alto risco 65, levando rpida adoo da estratgia da
ressuscitao supranormal 26. No entanto, vrios ensaios prospectivos
randomizados em populaes heterogneas, visando otimizao da DO2
(goal-directed resuscitation), no mostraram nenhuma melhora, tendo
sido observado inclusive aumento da mortalidade24,26,29.
139
DO2
DC
CaO2
SaO2
PsCarga
PAM
RVS
VS
Hb
FC
Vasodilatador
Vasoconstritor
Cronotrpico
Pr-Carga Contratilidade
PEEP
Transfuso
FiO2
VDFVE
Volemia
FE
Inotrpico
Fig. 7.7 Determinantes da oferta de oxignio. Intervenes que podem otimizar o contedo arterial de oxignio e o dbito cardaco. DO2: oferta de oxignio, CaO2: contedo arterial
de oxignio, DC: dbito cardaco, SaO2: saturao arterial de oxignio, Hb: hemoglobina, VS:
volume sistlico, FC: freqncia cardaca, PAM: presso arterial mdia, RVS: resistncia
vascular sistmica, VDFVE: volume diastlico final do ventrculo esquerdo, FE: frao de
ejeo, PEEP: presso positiva expiratria final, FiO2: frao inspirada de oxignio. (Modificado de Blinman T e Maggard M, 2000.)
Estudos clnicos mais recentes avaliando a otimizao da DO 2

peri-operatria confirmaram que a identificao e a reverso precoce
da depleo de volume e do desempenho miocrdico reduzido so benficas45,79. Ainda, a prtica da ressuscitao agressiva e precoce na sala
de emergncia, guiada pela saturao venosa central, demonstrou reduzir a mortalidade em pacientes com sepse grave e choque sptico59.
Esses dados sugerem que a aplicao dessa estratgia de forma
inapropriada, seja pela populao escolhida ou pelo tempo inadequado, pode ter influenciado os resultados negativos 26. Quando implementada precoce e agressivamente, a goal-directed resuscitation diminui a mortalidade em pacientes graves, mas quando instituda tardiamente, aps o incio da disfuno de mltiplos rgos, a maior oferta
de oxignio no consegue reverter danos celulares irreparveis34,42. Da
mesma forma, uma recente meta-anlise demonstrou que a utilizao
do cateter de artria pulmonar para otimizar a oferta de oxignio
efetiva em pacientes graves se empregado previamente ao incio da
disfuno de mltiplos rgos39.
140
REPOSIO VOLMICA
A reposio volmica considerada uma das intervenes teraputicas mais importantes em pacientes graves, os quais geralmente apresentam srios distrbios da hemostasia hdrica corporal. Em adio s
causas externas de perda de volume, um dos provveis fatores envolvidos nesse distrbio a ativao da resposta inflamatria sistmica, que
promove aumento da permeabilidade capilar e conseqente hipovolemia
por deslocamento de volume do compartimento intravascular para o
interstcio. Ainda, alteraes do tnus vascular e a redistribuio de fluxo resultam em hipovolemia relativa9,59.
A volemia um fator crucial na manuteno do equilbrio
hemodinmico e da oxigenao tecidual. A correo do dficit de volume
intravascular visa melhorar o desempenho miocrdico, com o aumento
do volume diastlico final do ventrculo esquerdo, e, dessa forma,
otimizar o transporte de oxignio59. Adicionalmente, a repleo volmica
pode minimizar distrbios microcirculatrios que ativam leuccitos e clulas endoteliais, modulando a resposta inflamatria e a cascata da coagulao, reduzindo distrbios perfusionais regionais responsveis pela progresso da disfuno orgnica mltipla9,40,75.
Apesar da importncia atribuda expanso volmica no manejo de
pacientes graves, no foram estabelecidas recomendaes definitivas a
respeito do tipo de fluido, quantidade, velocidade e tempo de infuso,
nem metas a serem atingidas durante a ressuscitao volmica 9,75. Portanto, a expanso volmica deve ser guiada pelas necessidades especficas de cada indivduo.
O papel dos cristalides e dos colides na expanso volmica
contnua em debate. Ambos parecem semelhantes no seu efeito de
incrementar o volume sistlico ou a oferta de oxignio. Entretanto, os
cristalides, pela sua propenso sada do intravascular, necessitam
ser administrados numa quantidade trs vezes maior do que os
colides. Em contrapartida, os colides, mesmo em baixas concentraes, reduzem significativamente a necessidade de expanso durante a ressuscitao 75.
As vantagens e limitaes dos colides naturais e artificiais tambm
devem ser consideradas na escolha do fluido. A albumina tem menos
limitao quanto dose recomendada, menor risco de alteraes da
hemostasia, clearance sem deposio nos tecidos e menor incidncia de
reaes anafilactides. Ainda, a albumina pode ser rotineiramente
monitorada, existindo menor risco de administrao excessiva, embora
141
esse risco seja desprezvel. Por outro lado, os colides artificiais so mais
baratos e disponveis que a albumina75.
Os cristalides so geralmente considerados fluidos de primeira linha para a expanso volmica, enquanto os colides so administrados
adicionalmente durante a ressuscitao. No entanto, em algumas situaes
clnicas, os colides so preferidos no manejo de pacientes graves75.
Nos ltimos anos, os dados de uma meta-anlise de estudos que
compararam os efeitos da administrao de colides e cristalides motivaram grandes controvrsias a respeito da reposio volmica ideal.
Tais estudos sugeriram maior mortalidade em pacientes que receberam
albumina35. Apesar dos questionamentos quanto validade metodolgica
desses estudos, a utilizao da albumina para expanso volmica declinou aps esses achados, mas motivou a realizao de um estudo
metodologicamente mais apropriado para avaliar os efeitos das solues
contendo albumina na sobrevida em pacientes graves. O resultado do
The Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) Study, recentemente
publicado, mostrou que o uso de albumina a 4% e de soluo salina para
ressuscitao volmica, em uma populao heterognea de pacientes
graves, resultou em taxas equivalentes de mortalidade em 28 dias21. De
acordo com esses dados, a escolha do fluido para ressuscitao volmica
em pacientes graves deve considerar a familiaridade com o fluido, a
tolerabilidade, disponibilidade, segurana e custos21.
crescente a evidncia de que as caractersticas dos fluidos utilizados na ressuscitao volmica de pacientes em choque podem ter diferentes efeitos na resposta imune, na ativao neutroflica e na leso tecidual
ps-ressuscitao2. A participao dos neutrfilos na leso tecidual psressuscitao est bem definida, portanto a utilizao de fluidos capazes
de modular a ativao dessas clulas pode minimizar o dano tecidual
adicional2. A administrao de Ringer lactato em modelos de choque
hemorrgico tem sido associada a uma excessiva ativao neutroflica e
aumento da expresso de molculas de adeso em neutrfilos e
endotlio. Tais fenmenos ocorrem mesmo na ausncia de hemorragia
e no so vistos quando so utilizadas outras solues, como transfuso
de sangue fresco, plasma, albumina ou soluo salina hipertnica2. Em
contrapartida, a soluo salina hipertnica suprime a atividade oxidativa
neutroflica, propriedade que a torna um agente promissor na modulao da resposta imune ps-ressuscitao61.
A exposio do sangue de indivduos saudveis a cristalides
isotnicos e colides artificiais (dextrana e hetamido) resulta em ativao neutroflica dose-dependente e expresso de molculas de adeso
142
CD-18. Ainda, a exposio a Ringer lactato tem sido associada expresso de genes leucocitrios envolvidos na inflamao, migrao celular,
apoptose, produo de citocinas e resposta ao estresse2.
Recentemente, em modelo animal de choque hemorrgico, a
ressuscitao com Ringer lactato promoveu importante proliferao e
diferenciao da srie granuloctica e monocitria, com reduo da srie linfocitria na medula ssea. Em contraste, a administrao de soluo salina hipertnica foi associada manuteno da contagem linfocitria
sem proliferao granuloctica significativa, sugerindo preservao da
resposta imune adaptiva, a qual mediada pelos linfcitos50.
Embora estudos adicionais sejam necessrios para determinar os complexos fatores implicados na leso ps-ressuscitao no choque no trauma, importante considerar que a seleo da estratgia de ressuscitao
fundamental para evitar e/ou atenuar danos teciduais adicionais.
TERAPIA TRANSFUSIONAL
A transfuso de hemcias comumente utilizada como uma das principais estratgias teraputicas para aumentar o transporte convectivo de
oxignio em pacientes graves 66. Entretanto, a crescente preocupao
com as potenciais complicaes relacionadas transfuso de hemcias
(alteraes na microcirculao e na imunomodulao), elevada mortalidade, disponibilidade limitada, custo elevado, benefcios questionveis,
associados boa tolerncia anemia em pacientes normovolmicos, tm
motivado a repensar nas estratgias transfusionais atuais30,66,80.
A despeito de existirem inmeras publicaes e diretrizes descrevendo consensos e melhores prticas relacionadas transfuso de
hemoderivados em pacientes hospitalizados, existe uma considervel
variabilidade individual na prtica transfusional. Existem muitas razes
que justificam essa variabilidade, incluindo a incerteza clnica a respeito
dos nveis timos de hemoglobina (concentrao de hemoglobina que
aps uma apropriada expanso volmica maximiza a oxigenao
tecidual) 66.
Estudos em animais sugerem uma srie de razes pelas quais o nvel timo de hemoglobina seja mais elevado na doena grave49. Por
exemplo, uma elevao na taxa metablica em modelos animais aumenta
a hemoglobina crtica no intestino, anormalidades circulatrias podem limitar a compensao cardiovascular em quadros de anemia e, ainda, a
curva de dissociao da hemoglobina pode estar desviada esquerda em
pacientes graves, reduzindo a liberao de oxignio aos tecidos30.
143
Um estudo canadense avaliou a aplicabilidade na prtica clnica dos

conceitos fisiolgicos obtidos a partir de estudos em animais, tendo sido
concludo que: a) os pacientes que morrem apresentam valores inferiores
de hemoglobina e so transfundidos mais freqentemente e b) o aumento dos valores de hemoglobina em pacientes anmicos com doena cardaca est associado a melhor prognstico32. Esse estudo originou um ensaio clnico para avaliar e comparar os efeitos de uma estratgia
transfusional restritiva (Hb entre 7 e 9 g/dL) com uma estratgia liberal (Hb
> 10 g/dL) na morbidade e mortalidade em pacientes graves31. Os autores concluram que a estratgia restritiva foi to efetiva e possivelmente
melhor do que a estratgia liberal na maioria dos pacientes, com exceo
de pacientes com infarto agudo do miocrdio e angina instvel.
Entretanto, estudos recentes mostram que mesmo em unidades de
terapia intensiva que utilizam estratgias restritivas aproximadamente 40%
dos pacientes recebem transfuses sangneas, e esse nmero chega a
85% em pacientes com mais de sete dias de internao. Esse fato demonstra que ainda existem dvidas em relao eficcia, segurana e
indicao de transfuso sangnea30.
INDICAES DE TRANSFUSO
Infelizmente no existem recomendaes definitivas para a necessidade de transfuso. Os parmetros clnicos so pouco precisos. Por outro
lado, os indicadores globais de perfuso no refletem alteraes regionais,
e os marcadores regionais so pouco utilizados na prtica clnica49.
Estudos demonstram que nveis de hemoglobina entre 5,0 e 7,0 g/
dL esto associados a hipxia regional, apesar de ndices de oxigenao
globais normais43,77. Entretanto, nveis entre 7,0 e 9,0 g/dL so bem tolerados pela maior parte dos pacientes graves31, porm alguns grupos de
pacientes graves podem se beneficiar de nveis de hemoglobina mais
elevados, como descrito a seguir49.
DOENA CORONRIA ISQUMICA

O consumo de oxignio miocrdico diretamente proporcional ao trabalho cardaco e, portanto, est aumentado em situaes de taquicardia, aumento da ps-carga, da contratilidade e da pr-carga. Em condies normais,
a taxa de extrao de oxignio j prxima do limite mximo (0,6), e o
aumento de oferta de oxignio obtido com aumento do fluxo coronrio
por meio da vasodilatao. Dessa forma, na presena de leses obstrutivas
coronrias, existe limitao da oferta de oxignio. Alguns estudos
144
observacionais mostram um aumento da morbidade e mortalidade em paciente com doena coronria com hemoglobina menor do que 10 g/dL.
INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA

Um pequeno estudo demonstrou melhora da classe funcional com a
correo da anemia com o uso de eritropoietina. Houve tambm tendncia a diminuio da mortalidade.
DESMAME DA VENTILAO MECNICA

Alguns estudos sugerem que haja benefcio em manter um nvel de
hemoglobina elevado em pacientes em desmame ventilatrio ou com
dificuldade para desmame ventilatrio, porm ainda no h evidncia
suficiente para definir um valor de hemoglobina ideal nessa situao.
IDOSOS
Em um recente estudo em pacientes com idade superior a 60 anos submetidos a correo de fratura de fmur, a transfuso perioperatria no apresentou evidncias de benefcios naquele com hemoglobina acima de 8 g/dL.
DOENA VASCULAR PERIFRICA

Um estudo com pacientes submetidos a anastomoses arteriais infrainguinais demonstrou aumento da incidncia de eventos isqumicos cardacos ps-operatrios em pacientes com hematcrito inferior a 28%.
SUBSTITUTOS DO SANGUE
Embora a necessidade de otimizar o transporte convectivo de oxignio continue sendo fundamental para o manejo de pacientes graves e
a terapia transfusional de hemcias no oferea a segurana nem o benefcio esperados, muitos estudos esto voltados ao desenvolvimento de
carreadores artificiais de oxignio.
As emulses de perfluorocarbonos e as solues de hemoglobina modificada so as duas categorias de transportadores de oxignio que esto
sendo desenvolvidas com o objetivo de superar as atuais e importantes limitaes das transfuses sangneas, incluindo a limitada disponibilidade, a
necessidade de tipagem sangnea, as rgidas condies de armazenamento,
a validade limitada a poucas semanas e a transmisso de doenas.
145
PERFLUOROCARBONOS
Os perfluorocarbonos so lquidos hidroflicos, inertes biologicamente
e que apresentam alta solubilidade para o oxignio17,37. Enquanto nas
solues de hemoglobina o oxignio transportado pela combinao
com as molculas de hemoglobina, nas solues de perfluorocarbonos o
oxignio dissolvido ofertado aos tecidos por difuso simples. necessrio emulsificar os perfluorocarbonos em soluo cristalide para permitir o uso endovenoso. As emulses de perfluorocarbonos tm uma
presso onctica reduzida, a no ser que uma soluo colide faa parte
da formulao. A quantidade de oxignio transportada nessas solues
depende da presso parcial de oxignio no sangue arterial. A relao
entre a presso parcial de oxignio e o seu contedo no perfluorocarbono absolutamente linear, e por esse motivo o uso dessas solues
requer a administrao simultnea de altas concentraes de oxignio
inalado e de funo pulmonar adequada. Dessa maneira, uma importante
limitao dessas solues que o contedo de oxignio dissolvido limitado pela presso parcial de oxignio no ar ambiente.
Os perfluorocarbonos no so metabolizados. A eliminao do produto inalterado aps a injeo endovenosa ocorre pelas vias areas e por
captao e fagocitose no sistema reticuloendotelial 5. Por no serem
metabolizados, os perfluorocarbonos no so potenciais toxinas, e ainda
no foi observada antigenicidade relacionada s emulses17. Por outro
lado, vrios efeitos colaterais foram observados com o uso endovenoso
dos perfluorocarbonos, incluindo acmulo tecidual, leucopenia e
hipotenso transitrias, ativao de mecanismos de defesa do hospedeiro
e do sistema do complemento e depleo do sistema reticuloendotelial17.
Em fase experimental, os perfluorocarbonos esto sendo avaliados
como suporte volmico intra-operatrio, para aumentar a disponibilidade
de oxignio durante a hemodiluio na circulao extracorprea e para
outras operaes de grande porte associadas a perdas sangneas significativas. Uma funo adicional promissora das emulses de perfluorocarbonos na revascularizao miocrdica, na qual a alta solubilidade do gs
permitiria uma rpida absoro e a potencial eliminao dos mbolos gasosos gerados durante a circulao extracorprea. O uso clnico dos
perfluorocarbonos ainda limitado. Foi aprovado como perfusato durante
angioplastia coronariana38, embora o seu uso como coadjuvante no tratamento
quimioterpico de neoplasias20,46 esteja em fase inicial de avaliao.
O uso clnico das solues de perfluorocarbonos como reposio
volmica exige substanciais avanos tecnolgicos e de pesquisas expe146
rimentais e clnicas. Por outro lado, as solues de hemoglobina esto

em fase muito mais prximas do uso clnico, e estudos fase III esto sendo realizados em diversos centros americanos e europeus.
SOLUES DE HEMOGLOBINA LIVRE
As solues de hemoglobina livre modificada j disponveis para
estudos clnicos apresentam propriedades de transporte e troca de oxignio semelhantes ao sangue. Apresentam potenciais vantagens, incluindo a ampla disponibilidade, a ausncia de reaes transfusionais e de
transmisso de doenas infecciosas e a longa validade, superior a um ano.
As primeiras solues de hemoglobina livre eram produzidas a partir de
hemcias hemolisadas com gua destilada, filtradas e transformadas em
solues isotnicas pela adio de sal17. Nos primeiros estudos clnicos,
provocavam vrias reaes como febre, nuseas, vmitos, hipertenso,
sangramento, disfuno renal e coagulao vascular disseminada17. A remoo completa de resduos da membrana celular resultou na produo
da hemoglobina livre de estroma, que, administrada em voluntrios humanos sadios, promovia vrios efeitos colaterais transitrios, incluindo
hipertenso, oligria, hemoglobinria, entre outros.
As modificaes descritas a seguir viabilizaram o uso clnico da
hemoglobina em estudos avanados de segurana e eficcia e esto sendo comparadas com a transfuso de sangue homlogo para vtimas de
trauma. O substrato de hemoglobina utilizado para a produo pela indstria farmacutica derivado de sangue humano com validade ultrapassada, de sangue bovino, de hemoglobina humana produzida por E.
coli geneticamente alterada e de hemoglobina humana produzida em
porcos geneticamente modificados. O nico produto em fase III de estudos clnicos o Polyheme, da Northfield Laboratories 17 , pois a
hemoglobina da Baxter, extensamente estudada experimentalmente, teve
a fabricao suspensa pelos efeitos adversos apresentados na fase III69.
A retirada da hemoglobina do interior das hemcias altera substancialmente as suas propriedades qumicas e biolgicas. A hemoglobina
fora da hemcia numa concentrao de 14 g/dL apresentaria uma presso onctica superior a 60 mmHg. A hemoglobina sinttica polimerizada
reduz a presso onctica; outros vm desenvolvendo a hemoglobina
encapsulada em lipossomas 25,62. Entretanto, em vrios estudos com
expansores plasmticos hiperoncticos como o hetamido, a dextrana e
as solues hipertnicas e hiperoncticas tm sido utilizados na
hipotenso ps-traumtica, com resultados aparentemente melhores do
que a ressuscitao isolada com soluo de Ringer lactato, que tem uma
147
presso onctica de zero mmHg76. A maioria das companhias optou por

reduzir as concentraes de hemoglobina para entre 5 a 10 g/dL, com
presso onctica semelhante do sangue.
A capacidade de ligao com o oxignio da hemoglobina livre de
cerca de 1,3 mL de oxignio por grama de hemoglobina, semelhante do
sangue nativo. O 2-3 difosforoglicerato (2,3-DPG) no interior das hemcias
mantm uma P50 (presso parcial de oxignio na qual a molcula de
hemoglobina est 50% saturada) de 26 mmHg. A ausncia de 2,3-DPG faz
com que a hemoglobina livre apresente uma P50 reduzida, de cerca de
14-16 mmHg, aumentando sobremaneira a sua afinidade pelo oxignio e
dificultando a liberao aos tecidos. Para ajustar a afinidade de oxignio
para prximo de 26 mmHg, uma variedade de estratgias foi desenvolvida, incluindo a ligao qumica dos grupos fosfatos, alterao na seqncia de aminocidos da hemoglobina ou o emprego da hemoglobina bovina, que requer o on cloreto e no o 2,3-DPG17.
A hemoglobina livre fora da hemcia tem sua estrutura tetramrica
rapidamente dissociada em dmeros e monmeros, permitindo a filtrao
no glomrulo renal e a precipitao nos tbulos renais, produzindo
toxicidade renal. A hemoglobina nativa pode estravasar para circulao,
migrando para o espao intersticial atravs da parede capilar. O peso
molecular de uma hemoglobina humana de 64.000 D, discretamente
menor que a albumina (69.000 D). Entretanto, a albumina tem uma
permeabilidade na parede capilar muito menor, primariamente pela carga
negativa da albumina. A molcula de hemoglobina no-modificada e
positivamente carregada tem uma meia-vida de menos de quatro horas,
enquanto a albumina tem meia-vida de 24-36 horas, recircula atravs do
espao intesticial e retorna atravs dos linfticos, para uma meia-vida
biolgica de vrios dias ou semanas. Para aumentar a estabilidade e a
reteno vascular das solues de hemoglobina livre, vrias abordagens
tm sido empregadas: polimerizao por ligaes via gluteraldedo, conjugao com outras molculas como o polietilenoglicol e ligao cruzada entre as cadeias da hemoglobina por reao qumica ou por engenharia gentica. As hemoglobinas livres modificadas mantm a estrutura
tetramrica e no so filtradas pelo rim, reduzindo a toxicidade renal e
aumentando a meia-vida para 10 a 24 horas; so degradadas medida
que interagem com protenas plasmticas especficas que se ligam com
hemoglobina, resultando em pequena recirculao da hemoglobina. Alm
disso, a hemoglobina livre mais rapidamente convertida em metemoglobina, de maneira que a meia-vida funcional ainda menor do que a
meia-vida calculada pela concentrao plasmtica17.
148
A maior toxicidade da hemoglobina pode estar relacionada ao seu

efeito vasoconstritor 47,51,52,53,54,55,56 . A infuso de hemoglobina livre em
humanos e em animais de experimentao causa aumento da presso
arterial independentemente da expanso volmica, causada por
vasoconstrio sistmica e pulmonar47,51,52,53,54,55,56. Essa vasoconstrio
principalmente causada pela ligao e inativao pela hemoglobina do
xido ntrico, o potente vasodilatador sintetizado pelo endotlio17,55. A
hemoglobina no interior das hemcias liga-se e inativa o xido ntrico
plasmtico, mas o xido ntrico biologicamente ativo encontrado nos
tecidos das clulas endoteliais, onde so sintetizados, no msculo liso
vascular, onde o xido ntrico exerce sua funo vasodilatadora, e no
espao intersticial entre as clulas. Os tetrmeros, dmeros e monmeros
da hemoglobina livre so potentes inativadores do xido ntrico e podem
facilmente extravasar para o espao intersticial e para junto das clulas
musculares lisas. Os polmeros de hemoglobina ou as macromolculas
conjugadas podem no migrar para o espao intersticial to facilmente
quanto os tetrmeros de hemoglobina, reduzindo as propriedades
vasoconstritoras dessas solues 17,62 . Adicionalmente, parte da vasoconstrio pode ser causada por ativao de receptores da endotelina,
um potente vasoconstritor sintetizado pelo endotlio, e por aumento do
tnus simptico56.
Uma preocupao relacionada com a vasoconstrio que ela diminuiria a eficcia das solues de hemoglobina no tratamento do choque.
A infuso de hemoglobina em humanos voluntrios sadios reduz o dbito cardaco57. A infuso de pequeno volume (4 mL/kg) ou grande volume (20 mL/kg) de crosslinked hemoglobin 10% (Hb) para animais com hemorragia causa uma melhora mais discreta no dbito cardaco e no fluxo sangneo regional do que a infuso de soluo
isoonctica de albumina 7%47,54. A hipertenso pulmonar com solues
de hemoglobina durante a ressuscitao do choque hemorrgico pode
comprometer a funo ventricular direita e levar a instabilidade
hemodinmica aguda52,56. Adicionalmente, foram induzidas pelas solues
de hemoglobina em animais normovolmicos acentuada diminuio da
complacncia pulmonar e hipertenso pulmonar, que foram completamente revertidas pela inalao de baixas doses de xido ntrico inalvel53.
Ainda no sabemos se a hipertenso induzida pela hemoglobina pode limitar significativamente a sua aplicao clnica, porm o efeito pressrico tem
sido relatado em ensaios clnicos com solues estabilizadas de tetrmeros de
hemoglobina57. Dados clnicos do emprego das hemoglobinas conjugadas e
polimerizadas no tm sido adequadamente publicados e no permitem
149
saber se essas formulaes com molculas maiores de hemoglobina causam ou no vasoconstrio significativa, tanto na circulao sistmica
quanto na pulmonar.
Outras potenciais limitaes que so aparentes com as solues de
hemoglobina incluem o potencial aumentado para leso oxidativa por leso
de reperfuso e pela liberao do ferro livre, o aumento da toxicidade
biolgica das endotoxinas no nvel celular e no nvel sistmico 56. A
hemoglobina uma protena que se liga com endotoxina, desagregandoa e aumentando a sua atividade biolgica, podendo aumentar a toxicidade
e a hipoxemia observadas na sepse e no choque sptico56.
A maneira com que as peculiares vantagens e desvantagens dos
transportadores de oxignio iro efetivamente comprometer a eficcia
clnica, utilidade e segurana dever ser determinada por grandes estudos clnicos de fase III. Entretanto, por serem financiados pela indstria
farmacutica, que so as proprietrias dos resultados, diversos resultados
negativos no so devidamente discutidos com a comunidade cientfica.
Recentemente, o estudo fase III com a hemoglobina da Baxter
Healthcare foi suspenso por uma mortalidade maior do que a transfuso
de sangue em vtimas de trauma 69 . Os estudos em circulao
extracorprea foram suspensos sem que os motivos tenham sido discutidos. Alm disso, so poucos os investigadores que tm acesso a esses
produtos. Por todos esses motivos, a reposio volmica com solues
transportadoras de oxignio ainda no est disponvel. Estudos experimentais e clnicos adicionais, realizados por pesquisadores independentes,
so o nico modo de em um futuro prximo podermos dispor de uma
soluo transportadora de oxignio segura e eficaz, capaz de reduzir a
necessidade e superar as limitaes da transfuso de sangue homlogo.
CONCLUSO
A manuteno de uma oferta de oxignio que atenda s necessidades metablicas teciduais uma meta crucial no manejo de pacientes
graves. Um aumento da demanda de oxignio pode ser compensado por
um aumento combinado da oferta de oxignio (DO2) e da extrao de
oxignio (TEO2). Da mesma forma, redues da DO2 podem ser compensadas por aumento do fluxo sistmico (no caso da anemia
normovolmica e da hipoxemia), redirecionamento de fluxo para reas
metabolicamente ativas e aumento da TEO2. O aumento da DO2 pode
resultar do aumento do ndice cardaco ou do contedo arterial de oxignio (hemoglobina ou saturao arterial de oxignio), enquanto a TEO2
150
aumenta por vasodilatao e recrutamento capilar na microcirculao.

Entretanto, a capacidade de aumentar a DO2 ou a TEO2, para adequao entre a oferta e a demanda de oxignio tecidual, est usualmente limitada em pacientes graves, dando origem disxia tecidual. Esse fenmeno o principal fator envolvido na gnese e perpetuao da disfuno
orgnica, responsvel por elevada mortalidade em pacientes graves. Adicionalmente, crescem as evidncias de que a disfuno orgnica nos quadros de sepse pode ser resultado de graves alteraes celulares, algumas
na cadeia mitocondrial, caracterizando a hipxia citoptica. Infelizmente,
a deteco precoce da disxia tecidual, assim como a sua correo adequada, continuam sendo um grande desafio na prtica clnica. No existem recomendaes definitivas a respeito de intervenes clnicas e metas a serem atingidas. Nessas circunstncias, fundamental o conhecimento
das variveis que interferem no transporte de oxignio e seu comportamento nas diversas situaes de estresse. Mais importante do que manter valores supranormais de oferta de oxignio obter valores suficientes no tempo adequado, ou seja, fundamental normalizar o metabolismo oxidativo o mais precocemente possvel para limitar o dano
tecidual e o surgimento de leses secundrias e, qui, reduzir a
morbidade e a mortalidade em pacientes gravemente enfermos.
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154
Otimizao Volmica
no Peroperatrio
Suzana M. A. Lobo
Francisco R. M. Lobo
O choque circulatrio a complicao mais freqente do perodo

ps-operatrio imediato em pacientes de alto risco. Alteraes nos principais componentes do sistema cardiovascular que regulam o desempenho circulatrio, isto , a volemia, a funo miocrdica ou a distribuio
do fluxo microcirculatrio, produzem instabilidade cardiovascular e, potencialmente, choque circulatrio com reduo crtica da perfuso, levando hipxia tissular. Em associao, agentes anestsicos causam
vasodilatao e alteraes no fluxo sangneo regional.
O problema fisiopatolgico comum nos estados de choque a
hipxia. Associam-se diferentes mecanismos de hipxia; a falncia na
manuteno de um fluxo sangneo adequado nos tecidos, a chamada
hipxia estagnante ou circulatria18, cuja causa mais comum a diminuio do volume intravascular efetivo; a hipxia hipxica, que ocorre como
resultado de um estado de reduo da presso parcial de O2 (PO2)43; a
hipxia anmica, em conseqncia da falncia em suprir adequadas concentraes de hemoglobina que liguem o O 241 , e, ainda, a hipxia
citotxica, quando o metabolismo celular aerbico est comprometido8.
necessrio que a oferta de O2 permanea adequada s necessidades metablicas durante condies clnicas adversas para que a funo
celular dos diversos rgos seja mantida. Eventos peroperatrios podem
causar desequilbrio entre a oferta (DO2) e a demanda de oxignio. Isso
especialmente importante em pacientes com reserva cardiovascular
diminuda quando o ndice cardaco (IC) no pode atingir o nvel de
demanda solicitado pelo trauma operatrio.
Conceitualmente, a oferta de oxignio (DO2) o produto do contedo arterial de oxignio (CaO2) e fluxo (IC) e reflete o volume total de
155
O2 transportado pelo sistema cardiovascular. Durante o trauma cirrgico,

a diminuio da DO2 determina uma srie de respostas compensatrias,
na tentativa de manter as necessidades teciduais de O2. Sob condies
fisiolgicas, a elevao da taxa de extrao de oxignio (TeO2) seguese a uma diminuio da DO2. A demanda celular de O2 dirige o consumo de oxignio (VO2). Quando a DO2 cai abaixo de um nvel crtico, o VO2 comea a declinar, propiciando o aparecimento de acidose
lctica (dependncia fisiolgica da DO2) (Fig. 8.1)7.
A resposta hipxia difere entre os rgos, dependendo de suas
taxas metablicas, mas a intensidade e a durao da depleo de oxignio determinam a gravidade da disfuno celular. Durante o choque
circulatrio, ocorre redistribuio do fluxo sangneo em direo ao
miocrdio e crebro, em detrimento das regies hepato-esplncnica e
renal. A diminuio da perfuso esplncnica pode ser particularmente
importante, podendo determinar quebra da integridade da mucosa e
translocao bacteriana, perpetuando a resposta inflamatria e a
citotoxicidade celular4. A insuficincia renal uma complicao relativamente comum aps operaes prolongadas. A restaurao do fluxo
sangneo gera um segundo insulto, com amplificao da leso tecidual
decorrente da reperfuso intestinal e da ao das espcies reativas txicas de O2, amplificando a agresso inicial sofrida com a isquemia12.
Esses insultos inflamatrios, em conjunto com a ativao da cascata da
coagulao, so responsveis pela falncia de mltiplos rgos (FMO).
DO2 crtico
VO2
Anaerbico
Aerbico
Dbito de O2
Com diminuio na DO2 ,

a extrao de O2 aumenta para
compensar a demanda
DO2
Fig. 8.1 Relao VO2/DO2.
156
O choque normalmente reconhecido por sinais e sintomas indiretos como pulsos finos, extremidades frias, alterao do estado de conscincia, agitao, taquicardia e hipotenso. Contudo, o aparecimento desses sinais no marca, na verdade, o incio da falncia circulatria, mas
sim a falncia dos mecanismos compensatrios que mantm a presso
arterial, em vigncia de queda do fluxo tecidual. Dados obtidos durante a monitorizao hemodinmica invasiva precoce de pacientes cirrgicos
de alto risco, com cateter de artria pulmonar (CAP), demonstraram que
as alteraes circulatrias tm incio com o evento precipitante, isto ,
hemorragia ou trauma cirrgico. Quando a monitorizao iniciada somente aps o aparecimento de hipotenso, deixa-se de avaliar grande
parte da crise circulatria27.
Shoemaker et al. estudaram os padres hemodinmicos em falncias circulatrias agudas de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte com o uso do CAP. Eles relataram que, aps uma diminuio inicial nas variveis de fluxo sangneo, isto , IC, DO 2 e VO 2,
ocorre maior recuperao desses ndices nos sobreviventes que nos
no-sobreviventes 27-34 .
Esses dados sugerem que essas alteraes no transporte de oxignio que estiveram relacionadas com melhor evoluo e sobrevida representam os efeitos do insulto associados a compensaes fisiolgicas adequadas, o que leva a melhora da perfuso e da oxigenao tecidual. A
melhora do VO2 se reflete clinicamente em reduo concomitante da taxa
de extrao de oxignio (TeO2) e, portanto, aumento da saturao venosa central de O2 (SvcO2). Por outro lado, a menor capacidade de recuperao nas variveis de fluxo sangneo reflete mecanismos compensatrios inadequados durante o trauma operatrio que determinam maior
morbimortalidade. Como conseqncia da inabilidade em aumentar a DO2,
o VO2 diminui e a TeO2 aumenta. Eles relataram uma correlao significativa entre a magnitude e a durao do dficit de consumo de oxignio
no perodo peroperatrio, com o aparecimento subseqente de falncias orgnicas e morte, e que a sobrevivncia aps operaes de alto risco
estava associada a ndices supranormais de IC, DO2 e VO230.
MELHORANDO A EVOLUO DO PACIENTE NO PS-OPERATRIO
DE CIRURGIAS DE ALTO RISCO. EVIDNCIAS DOS ESTUDOS
CONTROLADOS E ALEATORIZADOS
As metas teraputicas ideais, derivadas da interpretao dos valores
alcanados por sobreviventes do trauma cirrgico, foram determinadas e
157
utilizadas na teraputica de otimizao peroperatria (TOP): IC > 4,5L/

min/m2 e DO2 > 600 mL/min/m2.
O termo otimizao faz referncia interveno teraputica com
fluidos, e, se necessrio, drogas inotrpicas, concentrado de hemcias e
vasodilatadores, com o intuito de maximizar o transporte de oxignio
durante condies crticas, ainda na ausncia de dficits perfusionais, na
tentativa de preveni-los ou repar-los precocemente atravs do recrutamento do fluxo circulatrio. Algumas vezes a otimizao empregada
na tentativa de avaliar a presena de hipoperfuso oculta.
Quando a TOP tem como metas teraputicas valores supranormais
de transporte de O 2 , se faz necessria a utilizao de um agente
inotrpico. O frmaco mais freqentemente utilizado na teraputica de
otimizao a dobutamina. Seus efeitos mais importantes so o aumento
da contratilidade miocrdica, do volume de ejeo sistlica e do IC. Dentro das doses habitualmente utilizadas, apresenta poucos efeitos sobre a
freqncia cardaca (FC). A dopexamina uma catecolamina sinttica e
foi utilizada em alguns estudos por possuir atividade dopaminrgica,
podendo aumentar o fluxo sangneo renal e o IC. Ambos os frmacos
podem causar hipotenso e taquicardia em pacientes hipovolmicos.
Shoemaker et al. demonstraram que a teraputica de otimizao
peroperatria (TOP) com a dobutamina, dirigida para metas supranormais
em pacientes de alto risco cirrgico, levou a uma significativa reduo
na morbimortalidade. Eles relataram uma taxa de mortalidade de 33% no
grupo com metas teraputicas normais em comparao a 4% no grupo
com valores supranormais, alm de uma significativa queda na taxa de
complicaes nos pacientes otimizados27.
Outros estudos demonstraram resultados semelhantes com metas teraputicas supranormais. Schultz et al. estudaram pacientes durante a cirurgia para correo de fratura de bacia, e a otimizao com fluidos diminuiu em 26% a taxa de mortalidade26. Boyd et al. relataram reduo
de 16,5% na taxa de mortalidade e de 16% na taxa de complicaes de
pacientes cirrgicos de alto risco3. Yu et al., tambm relataram resultados favorveis em pacientes de moderado risco cirrgico46.
Wilson et al. demonstraram que a TOP realizada com adrenalina ou
dopexamina no pr-operatrio diminuiu significativamente a mortalidade em pacientes de alto risco45. Esse estudo foi particularmente interessante por detectar que o grupo que recebeu dopexamina, apesar de ter
tido valores inferiores de transporte de O2 em comparao ao grupo com
dobutamina, apresentou a menor prevalncia de sepse e SARA no ps158
operatrio, sugerindo que os efeitos antiinflamatrios dessas drogas possam tambm ser responsveis pela resposta favorvel na evoluo.
Em nosso Servio de Terapia Intensiva do Hospital de Base
FAMERP, observamos significativa diminuio das complicaes ps-operatrias e da mortalidade aos 60 dias com o uso de valores supranormais
de DO 2 e IC em pacientes de mais alto risco que apresentavam associao de mais de dois fatores de risco, com uma mortalidade no grupo controle de 50% 17. Nesse estudo, a otimizao da DO2 foi realizada
com a utilizao de fluidos e de dobutamina durante a cirurgia e durante
24h no ps-operatrio. Observamos significativa diminuio das complicaes ps-operatrias e da mortalidade aos 60 dias. A dose de
dobutamina utilizada foi de 1610 g/kg/h e era diminuda na vigncia
de taquicardia relacionada ao uso do frmaco.
Esses resultados bastante favorveis, no entanto, no foram demonstrados em alguns estudos, e, em especial, o uso de metas teraputicas
normais ou supranormais dirigidas com o uso do CAP, teve sua eficcia
questionada por alguns autores.
Alguns estudos com a TOP dirigida para valores normais em pacientes submetidos a cirurgia vascular perifrica no demonstraram efeitos
significativos na sobrevida2,40,47. Todavia, reduo nos eventos adversos,
no tempo de estadia na UTI e no tempo de ventilao mecnica foram
efeitos relatados em um deles 2 . Sandham et al., em um estudo
multicntrico, acompanharam pacientes cirrgicos durante nove anos e
no demonstraram benefcios com o uso do CAP dirigindo a teraputica para metas hemodinmicas normais, alm do que os pacientes includos no estudo certamente no seriam considerados de alto risco por
muitos especialistas 24.
Gattinoni et al. avaliaram os resultados do subgrupo de pacientes cirrgicos de um grande estudo multicntrico realizado em pacientes crticos e relataram que no houve melhora na sobrevida com a TOP
dirigida para valores supranormais de IC em comparao ao grupo com
metas normais11. Takala et al. avaliaram 400 pacientes submetidos a cirurgia do TGI38. Nesse estudo, a TOP com dopexamina falhou em demonstrar benefcios, mas os pacientes avaliados eram de baixo risco.
Os resultados de meta-anlises, por sua vez, tm sido, em sua maioria, favorveis TOP de pacientes cirrgicos. Ivanov et al. avaliaram 16
estudos controlados e randomizados realizados em diferentes populaes
de pacientes graves e concluram que havia uma tendncia em direo a
uma diminuio de cerca de 19% no risco de morte, com efeitos favor Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
159
veis, na sua maioria, em grupos de pacientes cirrgicos14. Heyland et al.

relataram que a otimizao das variveis de transporte de oxignio para
metas supranormais no alterou a mortalidade em grupos heterogneos de
pacientes crticos, mas sugeriram benefcios em grupos de pacientes cirrgicos nos quais a otimizao era iniciada no pr-operatrio13.
Na recente investigao de Kern e Shoemaker, foram avaliados os
resultados de 21 estudos clnicos randomizados, sendo 15 estudos em
cirurgias eletivas de alto risco. O objetivo dessa meta-anlise foi rever
os resultados dos estudos controlados e randomizados que descrevem o
uso de valores supranormais e normais de transporte de oxignio como
metas hemodinmicas em pacientes crticos, em particular considerando
o tempo da abordagem de otimizao hemodinmica16. Avaliando-se a
mortalidade em pacientes de alto risco (mortalidade do grupo controle
> 20%), sete estudos demonstraram uma reduo de 23% na mortalidade com a otimizao precoce. Em seis estudos nos quais a otimizao
foi realizada aps o desenvolvimento de disfunes orgnicas, no foi
demonstrada diminuio na mortalidade. A evoluo tambm no melhorou significativamente em grupos de pacientes menos graves (grupos
com mortalidade no grupo controle <15%) e em pacientes cuja abordagem teve como metas teraputicas nveis normais de DO2.
A abordagem de otimizao, quando realizada tardiamente, no
efetiva, uma vez que falncias orgnicas e leso celular irreversvel j
esto presentes. No foi possvel tambm demonstrar benefcios com a
TOP quando no h diferenas significativas nas teraputicas oferecidas
para os grupos controle e protocolo, assim como em populaes de
pacientes de menor risco de morte. Todavia, esses dados em conjunto
demonstram que a interveno precoce, isto , antes do aparecimento
de disfunes orgnicas, com a TOP dirigida pelo CAP para metas teraputicas timas (ndices supranormais de IC e DO2), leva a uma reduo significativa na mortalidade e na prevalncia de falncias orgnicas
em pacientes cirrgicos de alto risco. Portanto, pacientes de alto risco
devem ser identificados.
OUTRAS TCNICAS DE OTIMIZAO PEROPERATRIA
Os princpios da TOP tm sido testados com outros mtodos, com
o uso de tcnicas minimamente invasivas, em pacientes de menor risco cirrgico e com metas teraputicas variveis. Gan et al. avaliaram
pacientes submetidos a diversos tipos de cirurgia, com perda estimada
de um volume sangneo superior a 500 mL10. A reposio de volume
160
foi dirigida com o uso do Doppler transesofgico (DTE) no grupo

otimizado e pela freqncia cardaca, dbito urinrio e presso arterial no grupo controle. A TOP com volume dirigida pelo DTE determinou
uma significativa reduo no tempo de internao e na introduo de uma
dieta slida.
Mythen e Webb avaliaram pacientes escore III da American
Society of Anesthesiologists (ASA) submetidos a cirurgia cardaca19. A
otimizao com colides no perodo pr-operatrio determinou uma
melhora significativa dos ndices de perfuso esplncnica (pH
intramucoso gstrico), diminuio de complicaes no ps-operatrio e
no tempo de hospitalizao. Em outro estudo realizado no perodo
peroperatrio de cirurgia cardaca, a TOP foi dirigida pelos valores de
lactato (< 2 mEq/L) e SvcO2 (>70%) durante 8 h, levando a reduo no
tempo de internao e menor necessidade do uso de vasopressores no
ps-operatrio 20. Em pacientes operados de fratura de fmur, a TOP
baseada na reposio de 750 mL de colide durante a cirurgia, dirigida
pelo DTE, proporcionou uma reduo nas complicaes ps-operatrias e um menor tempo de internao35.
Rezende et al. demonstraram que a reposio de fluidos guiada
com o CAP volumtrico, para atingir um ndice do volume diastlico
final do ventrculo direito (IVDFVD) de 140 mL/m 2, seis horas antes
da cirurgia, em pacientes de alto risco, foi capaz de reduzir a mortalidade de 26% para 13% 22.
IDENTIFICANDO O PACIENTE DE ALTO RISCO
Atualmente as taxas de mortalidade de pacientes submetidos cirurgia so baixas, situando-se em torno de 0,5 a 1,4%, aos 30 dias de
ps-operatrio, para cirurgias eletivas e emergncias, respectivamente. Contudo, uma pequena parcela de pacientes continua com altas taxas de mortalidade no ps-operatrio, entre 15 e 35%, especialmente
os idosos, os portadores de doenas cardiovasculares e aqueles submetidos a cirurgias de emergncia 15. Idade avanada, trauma cirrgico
extenso, cncer, hemorragias, transfuses sangneas e estado
nutricional precrio so condies relatadas em associao a alteraes
graves dos mecanismos de defesa do organismo, tornando o paciente
altamente susceptvel a morbidade e mortalidade 9. Shoemaker et al.
demonstraram em uma srie de estudos observacionais que h um grupo de pacientes (Tabela 8.1), a que chamou de alto risco, com taxas
de mortalidade de 30 a 40%27.
161
Tabela 8.1
Indicadores de Alto Risco de acordo com Shoemaker
Cirurgia reparadora extensa para cncer
Doenas cardiovasculares e respiratrias prvias
Idade acima de 70 anos com reserva orgnica limitada de ao menos um rgo
Sangramento macio
Politraumatismo
Sepse
Insuficincia renal aguda
Doena vascular grave envolvendo a aorta
Abdome agudo com instabilidade hemodinmica (pancreatite, peritonite etc.)
A habilidade em atingir a demanda mantendo uma DO2 elevada tem

um significativo impacto na evoluo. Essa habilidade representa, na
verdade, a reserva cardiovascular. Em pacientes submetidos a cirurgias
diversas de grande porte, um IC inferior a 2,5 L/min/m2 no pr-operatrio, antes da induo da anestesia, e a no-resposta TOP associamse a um prognstico desfavorvel17,46. A incapacidade de atingir valores
de IC superiores a 2,5 L/min/m2 durante cirurgias cardaca e de trax
associa-se a maior taxa de mortalidade3,5. Em uma populao de pacientes
com trauma grave, a habilidade em atingir os valores supranormais durante a ressuscitao foi o fator mais importante determinante de uma
boa evoluo. Nesses pacientes, a idade abaixo de 40 anos foi o nico
fator independente preditivo da habilidade em alcanar essas metas42.
A presena de uma TeO2 elevada aps cirurgias de alto risco deve
alertar para a possibilidade de uma ressuscitao no-satisfatria. Em
pacientes submetidos a cirurgia cardaca, uma TeO2 aumentada aps 6
h do trmino da operao foi um preditor independente de estadia prolongada na UTI21. Em nosso Servio de Terapia Intensiva, observamos
uma DO2 significativamente menor e uma TeO2 mais elevada, na admisso, em no-sobreviventes de transplante ortotpico de fgado (Figs. 8.2
e 8.3)39. Esse perfil indica a presena de um balano oferta/demanda de
oxignio inadequado, o que deve influenciar na evoluo.
COMPLICAES DA OTIMIZAO
A importncia da reposio volmica no suporte pr-operatrio utilizando-se o princpio de Starling de otimizao cardiovascular no pode
ser subestimada23. Freqentemente os pacientes apresentam um volume
162
DO2 (ml/min.m2)
900
600
300
8
16
24
Horas
Fig. 8.2 DO2 (oferta de oxignio) em sobreviventes (linha contnua) e no-sobreviventes

(linha pontilhada) de transplante ortotpico de fgado (*: p < 0,05).
TeO2 (%)
40
30
20
10
8
16
Horas
24
Fig. 8.3 TeO2 (taxa de extrao de oxignio) em sobreviventes (linha contnua) e no-sobreviventes (linha pontilhada) de transplante ortotpico de fgado (*:p < 0,05).
intravascular diminudo antes do procedimento cirrgico por fatores como

o jejum prolongado e o uso de laxantes osmticos. A esses associam-se
os efeitos da prpria anestesia e da cirurgia, como perdas sangneas,
perdas de volumes de ascite e pleural, seqestros e redistribuio de
fluidos, hipotermia e posio do paciente, todos influenciando na
volemia, no tnus vascular e no retorno venoso. A correo do volume
163
intravascular antes da anestesia fundamental para minimizar hipotenso

e hipoperfuso durante a induo da anestesia.
Apesar de extremo cuidado, a induo anestsica resulta em diminuio do retorno venoso e em algum grau de depresso miocrdica. O
objetivo precpuo da TOP manter a funo renal, minimizar a isquemia
hepatoesplncnica, assegurando a integridade do TGI, utilizando fluidos
de forma planejada, de maneira a impedir a ocorrncia de excessos que
possam determinar complicaes.
A experincia clnica demonstra que, cerca de 24 a 48 h aps a fase
inicial do trauma cirrgico, quando foi necessria uma generosa reposio de fluidos, a restrio de volume e o uso de diurticos so
freqentemente necessrios. Passada a fase inicial da resposta inflamatria, a redistribuio do excesso de fluidos em direo ao intravascular
pode ocasionar edema pulmonar e anasarca.
Outra complicao da TOP pode advir de uma interpretao equivocada da acidose metablica, distrbio bastante comum no ps-operatrio. A causa de acidose metablica mais freqente nas unidades de
terapia intensiva , sem dvida, a acidose lctica, em conseqncia do
aumento da produo de cidos lctico e pirvico secundrios a presena
de hipxia nos tecidos. Contudo, em virtude dos longos tempos cirrgicos,
no incomum que grandes quantidades de fluidos sejam necessrias
para a manuteno da estabilidade hemodinmica. A necessidade de
grandes volumes de cristalides durante a TOP pode desencadear acidose
hiperclormica. Esse distrbio metablico decorrente da administrao
excessiva de ons cloro.
A soluo cristalide mais utilizada sem dvida a soluo salina
isotnica (NaCl 0,9%). Sua distribuio se faz principalmente no espao
extravascular, com cerca de apenas 25% do seu volume permanecendo
no espao intravascular, o que determina o uso de grandes volumes
durante operaes mais prolongadas. Outra soluo freqentemente usada a soluo de Ringer lactato. Scheingraber et al. demonstraram que
a infuso de aproximadamente 30 mL/kg/h de soluo salina durante a
anestesia e a cirurgia inevitavelmente leva acidose metablica, que no
observada com a administrao da soluo de Ringer lactato25. Outros
pesquisadores demonstraram resultados semelhantes37,44. Em nosso servio, avaliamos os resultados de uma pequena amostra de 11 pacientes
submetidos a cirurgias prolongadas. Destes, 55% apresentavam acidose
metablica e 91%, nveis sricos de cloro superiores a 106 mEq/L.
Uma interpretao equivocada da causa da acidose metablica, como
sendo devido persistncia de hipxia tecidual e no administrao
164
excessiva de volume, pode levar a oferta de volume adicional e piora

do quadro. provvel que a acidose hiperclormica possa levar a alteraes da funo renal ou da coagulao, prolongamento do tempo de
ventilao mecnica e da estadia na UTI, mas as evidncias so escassas e ainda motivo de controvrsias.
Ressuscitao volmica macia com cristalides pode tambm levar a uma situao comum e potencialmente perigosa que o aumento
da presso intra-abdominal (PIA)1. O aumento do volume e da presso
na cavidade peritoneal altera a dinmica cardiopulmonar, causando
acentuada elevao da cpula diafragmtica, aumento da presso
intratorcica com queda da capacidade pulmonar, diminuio da complacncia pulmonar e hipoxemia. Existem ainda alteraes renais com
diminuio do fluxo plasmtico renal efetivo. A presena de hipoxemia
arterial, oligria, hipotenso e queda inexplicada do dbito cardaco so
sinais da possibilidade de aumento excessivo da PIA. Sinais como
taquicardia e oligria nessa fase podem, da mesma forma, induzir a
reposio de mais volume e piora clnica. A PIA pode ser facilmente
verificada beira do leito, pela medida de presso intravesical, e sua
rpida elevao deve chamar a ateno para a possibilidade de reposio volmica excessiva.
Quando a reposio volmica no suficiente para alcanar as metas
teraputicas, drogas inotrpicas, em especial a dobutamina, so utilizadas, pelos seus efeitos na contratilidade miocrdica. Postulam-se benefcios do seu uso pela possibilidade de modulao da resposta inflamatria. Porm, o uso de doses exageradas pode ser responsvel por efeitos
adversos, como taquicardia, arritmias e isquemia miocrdica.
SHOEMAKER TINHA RAZO?
A mortalidade em determinados grupos de pacientes cirrgicos
bastante elevada. Sepse e FMO so as causas mais freqentes de morte nesses pacientes de alto risco, e a diminuio da perfuso tecidual
o principal mecanismo fisiopatolgico envolvido. Pacientes de alto risco de morte tm mais doenas associadas e menor reserva cardiovascular.
Vrios estudos randomizados bem-conduzidos demonstraram benefcios na
sobrevida quando a otimizao foi realizada precocemente. O uso de
valores de DO2 supranormais, dirigidos com o cateter de artria pulmonar,
mostrou-se apropriado para pacientes de alto risco, em particular aqueles que no tm reserva cardiovascular para atingir um padro
hiperdinmico durante o trauma operatrio.
165
O CAP um valioso instrumento na TOP que permite a avaliao

contnua das variveis cardiorrespiratrias. Contudo, vrios fatores tm
dificultado a sua maior utilizao e da TOP na prtica diria. A complexidade do mtodo, a necessidade de equipes treinadas, dificuldades e
variabilidade na interpretao dos dados derivados do CAP, a falta de
profissionais qualificados e a falta de vagas em UTIs so alguns dos fatores que contribuem para as dificuldades da padronizao da TOP e
alertam para a necessidade de divulgao e treinamento em monitorizao
hemodinmica invasiva36. A TOP com CAP requer internao em unidades de alta complexidade, mas reduz custos6. Estudos de TOP dirigidas
por mtodos no-invasivos sugerem resultados promissores.
A literatura tem apoiado de forma crescente a TOP com fluidos e
inotrpicos, sob determinadas circunstncias, assim como previam
Shoemaker et al. em 1988. Em vista da alta taxa de mortalidade em grupos especiais de pacientes cirrgicos, a TOP, visando a uma melhor funo
cardiovascular, em antecipao ao aumento da demanda de O2 peroperatria, traduz-se em importante instrumento diante de grupos de pacientes de alto risco operatrio. Todavia, devemos continuar em busca de um
mtodo de otimizao que seja ainda mais apropriado, isto , individualizado, na medida da demanda do estresse cirrgico individual, sendo ao
mesmo tempo benfico e evitando estresse desnecessrio ao miocrdio.
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168
Monitorizao da Volemia.
Avaliao Clnica e Laboratorial.
Mtodos. Critrios da
Reposio Volmica
Lus Antnio Gonzales
INTRODUO
Corrigir e/ou manter a volemia do paciente grave, cirrgico ou clnico parte incondicional da boa prtica da anestesia e terapia intensiva.
Existem poucas reas em anestesiologia, medicina perioperatria e cuidados intensivos cujo assunto seja to controverso como nessa, que envolve a ressuscitao volmica ou mesmo a reposio de fluidos. Incertezas
existem quanto ao tipo de fluido (se colide ou cristalide), quanto e quando administrar. evidente que a principal meta assegurar uma pr-carga
adequada que proporcione as melhores condies possveis para a
otimizao do dbito cardaco. Considerando-se a grande polmica no tocante ao tipo ideal de fluido, as opinies tambm divergem quanto ao tipo
ideal de monitorao da volemia. Vrios estudiosos utilizam end-points fisiolgicos para dirigir a reposio volmica, na tentativa de maximizar o
dbito cardaco e o transporte de oxignio. Outros preferem ndices indiretos da perfuso tecidual, como, por exemplo, a tonometria gstrica que
so os end-points preferidos em algumas situaes38.
Muito embora a maioria dos mdicos concorde com reposies liberais de fluidos em condies agudas, caracterizadas por hipoperfuso
tecidual, o mesmo parece no ocorrer em situaes de cirurgia eletiva.
Recentemente, surgiu um trabalho que aponta para menores complicaes
em cirurgia adotando-se conduta restritiva de fluidos. Brandstrup et al.9
mostraram que conduta restritiva de fluidos em colectomias eletivas foi
acompanhada de reduzido nmero de complicaes mais srias, como
deiscncia de anastomose, sepse, edema pulmonar, escaras, arritmias e
acidentes vasculares isqumicos, e maior mortalidade. O regime liberal
169
incluiu uma pr-expanso da volemia com 500 mL de amido antes da

cirurgia e mdia de 5,6 L de cristalides em 24 horas (mais fluidos para repor perda sangnea) no ps-operatrio, considerando-se paciente com 70 kg
em mdia. O regime restritivo considerou apenas glicose 5%, sem pr-expanso e fluidos adicionais para repor perdas sangneas e para terceiro espao12. Esse estudo randomizado, prospectivo e cego com 172 pacientes foi
conduzido em vrios hospitais na Dinamarca, e, embora os resultados
meream crdito, muitos mdicos com certeza no endossariam essa conduta. Respeitando as condies dos pacientes, os resultados do estudo
colidem frontalmente com os resultados publicados por Rivers et al.44.
Portanto, decidir a quantidade e o tipo de fluidos a serem infundidos em uma condio crtica ou em cirurgia depende de muitos fatores,
entre os quais o mais importante seria a condio circulatria do paciente naquele momento. O tipo de fluido deve ser direcionado ao compartimento corporal que se deseja repor, a quantidade desse fluido deve
ser a necessria para manter presso arterial e fluxo sangneo adequados perfuso tecidual. Aumentam as evidncias de que a teraputica
com fluidos com objetivo definido, no caso a manuteno da perfuso
tecidual, aumenta a sobrevida.
MONITORAO DA VOLEMIA
Goal-directed therapy um princpio que, traduzido para a lngua
portuguesa, significa teraputica dirigida a um objetivo. Esse objetivo
fundamenta-se na manuteno da volemia, dirigida por medidas de presses intravasculares, fluxo sangneo e perfuso tecidual. Essa estratgia
foi montada, principalmente, para reduzir a mortalidade de pacientes
cirrgicos de alto risco, fundamentando-se no aumento do dbito cardaco e na oferta de oxignio. Foram Shoemaker et al., em 1988, os primeiros a demonstrar em estudo randomizado e controlado a correlao
entre maior oferta de oxignio com a maior sobrevida de pacientes cirrgicos de alto risco49. Esse trabalho pioneiro foi referendado por outros autores11,63. O uso de objetivos hemodinmicos especficos para a
otimizao de ndices como a saturao da hemoglobina do sangue venoso misto ou do sangue venoso central (SvO2), volume sistlico, transporte de oxignio, ndice cardaco, chamado de otimizao, resultou na
diminuio da mortalidade nos grupos assim tratados44.
Os grandes procedimentos cirrgicos esto associados a perdas insensveis de fluidos, de sangue, de uma grande infuso de fluidos para
o compartimento intravenoso, e podem estar presente doenas
170
cardiovasculares de base o que pode causar inadequada ou excessiva prcarga no ps-operatrio. Deve-se lembrar que h dificuldade adicional
em avaliar o volume intravascular no perodo em que se faz necessrio o uso da ventilao mecnica. Existem diversas razes para explicar
as razes em que a monitorao hemodinmica convencional pode ser
deficitria para indicar mudanas no volume intravascular. Durante a
anestesia ou sedao do paciente grave em UTI pode ocorrer
hipovolemia sem haver taquicardia, isso se deve ao fato de os
barorreflexos estarem bloqueados pelos efeitos dos frmacos anestsicos
e os receptores de volume, localizados no trio direito, estarem
desativados pela diminuio do retorno venoso.
O maior nmero de informaes deve ser extrado da monitorao
utilizada, e desejvel que seja o menos invasiva possvel, mas eficaz,
para que dessa maneira carreie poucos riscos, ajudando a detectar problemas circulatrios e perfusionais na sua fase inicial e possibilitando, assim,
melhor tratamento. A monitorizao cardiovascular deve ser capaz de fornecer medida direta ou estimativa da ps-carga, pr-carga e contratilidade,
componentes da lei de Starling. De acordo com esses fundamentos, a relao entre a pr-carga e a contratilidade no linear, mas sim curvilnea,
e assim somente se o ventrculo trabalhar na fase ascendente da curva o
aumento da pr-carga acarretar elevao proporcional do dbito cardaco. Esse mecanismo de reserva funcional do corao, em resposta a situao de estresse agudo, enfatiza a necessidade de indicadores
hemodinmicos serem usados para que se possa predizer a eficcia da
expanso intravascular, evitando-se dessa maneira uma sobrecarga circulatria desnecessria. A controvrsia se estabelece, uma vez que a
monitorao hemodinmica beira do leito est centrada no uso de cateteres pulmonares. Embora um estudo tenha lanado dvidas sobre a eficcia dessa monitorao em reduzir a morbimortalidade em pacientes
submetidos a cirurgias vasculares eletivas, os cateteres pulmonares continuam a ser o carro-chefe das informaes da macro-hemodinmica durante
a anestesia de alto risco e pacientes crticos em terapia intensiva3.
A seguir, revisaremos alguns mtodos para avaliar a eficcia da expanso intravascular, bem como alguns aspectos farmacolgicos das solues mais utilizadas em diversas situaes clnicas ou cirrgicas.
CATETER DE ARTRIA PULMONAR (CAP)

O CAP foi introduzido na prtica clnica h quatro dcadas e, apesar de sua imensa popularidade e estimativa de vrios milhes de ca Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
171
Dbito cardaco
teteres utilizados, ainda no h evidncias convincentes de que seu uso

tenha ou no reduzido a morbimortalidade17. Em 1996, Connors et al.
examinaram a associao entre o uso do CAP nas primeiras 24h de
internao na unidade de tratamento intensivo (UTI) e a sobrevida desses pacientes16. Nesse estudo, houve aumento da mortalidade, dos custos hospitalares e dos perodos de internao no hospital nos pacientes
que foram instrumentados com esse cateter. Recentemente, Sandham et
al. no encontraram benefcios na terapia dirigida pelo CAP quando
comparada aos cuidados padres em pacientes de alto risco cirrgico; ao
contrrio, notaram aumento da embolia pulmonar no grupo CAP48. Entretanto, o cateter de artria pulmonar permanece o mtodo mais popular
para monitorao contnua do ndice cardaco, saturao venosa de oxignio, presso de artria pulmonar e presso de capilar pulmonar. Construindo-se um grfico, colocando-se na abscissa os valores do dbito cardaco e na ordenada as presses de enchimento ventricular (presso capilar pulmonar), torna-se possvel estimar a funo ventricular e indiretamente o estado inotrpico do miocrdio (Fig. 9.1). As presses de enchimento do corao direito e esquerdo, presso venosa central (PVC)
e presso de capilar pulmonar (PCP), respectivamente, so os
parmetros utilizados com mais freqncia para se estimar pr-carga
ventricular e se avaliar a necessidade de reposio de fluidos em diferentes situaes. Apesar de facilmente obtidas, a PVC e a PCP tm sido
implicadas como indicadores pouco sensveis da eficcia da expanso
intravascular com fluidos54. Algumas condies presentes com certa freqncia em pacientes graves, como complacncia ventricular alterada,
ventilao mecnica com PEEP, estenose ou regurgitao valvar, podem
induzir a um vis de interpretao da PVC e PCP, assim como a respostas desses parmetros infuso de fluidos.
PCP 8-12 mmHg
Fig. 9.1 Curva de Frank Starling.
172
A medida do dbito cardaco (DC) essencial para se estimar a funo cardaca com base nos diagramas de Frank-Starling. Hoje em dia, a
grande maioria das UTIs e salas de cirurgias mede o dbito cardaco de
forma intermitente, utilizando-se o mtodo da termodiluio, que consiste na injeo de bolos de soluo de glicose a 5% a temperatura inferior
do sangue na via do cateter que se comunica com o trio direito. Assim, o dbito cardaco inversamente proporcional curva de temperatura versus o tempo. Cateteres pulmonares de confeco mais recente permitem a mensurao do dbito cardaco de maneira continua e automtica. Embora menos sujeito a erros quando comparado termodiluio manual, o sistema tem uma resposta mais demorada s variaes agudas, o
que pode suscitar alguma demora na interveno teraputica41.
O volume diastlico final do ventrculo esquerdo (VDFVE) no usualmente medido, mas sim estimado, e um importante fator determinante
do DC. Estima-se o volume diastlico final por meio das presses venosa central e do capilar pulmonar. O dbito cardaco por termodiluio associado com frao de ejeo de radionucleotdeo (e clculo de VDFVE)
o mtodo mais acurado para determinao do desempenho cardaco
beira do leito. Entretanto, essa tcnica no rotineiramente usada beira do leito para avaliar o VDFVE por diversas limitaes.
Incorporao tecnolgica em nova gerao de cateteres de artria
pulmonar permite medir o volume diastlico final (VDF) do ventrculo
direito, o dbito cardaco contnuo (DCC) e a saturao venosa mista de
oxignio. Para aferio do dbito cardaco contnuo usado um procedimento oposto termodiluio, j que neste processo h um aquecimento do sangue no trio ou ventrculo direito em 0,2oC a cada 30 segundos. O volume diastlico final do VD calculado a partir da frao de
ejeo e freqncia cardaca. Embora o cateter de dbito contnuo esteja
substituindo o CAP tradicional, algumas limitaes devem ser consideradas. Poli de Figueiredo et al. demonstraram que o cateter de DCC no
foi capaz de detectar mudanas sbitas no dbito cardaco induzida por
hemorragia e ressuscitao em ces quando comparado ao DC medido
por fluxometro eletromagntico colocado no tronco da artria pulmonar41.
O DC contnuo apresentou uma demora de trs a cinco minutos durante as variaes hemodinmicas provocadas pela hemorragia aguda.
O volume diastlico final do ventrculo direito tem sido proposto
como indicador de resposta da pr-carga em pacientes hipovolmicos.
Entretanto, resultados de estudos clnicos so conflitantes quando comparam a PCP e o VDFVD como parmetros para resposta reposio de
fluidos. Wagner e Leatherman encontraram que o VDFVD no predizia
173
adequadamente a reposio de fluidos em pacientes graves, sendo a

PCP melhor nessa situao54. Por outro lado, Diebel et al. encontraram
que o VDFVD mais preciso para predizer nveis de pr-carga que
aumentem o DC do que o correspondente PCP17.
DOPPLER ESOFGICO CONTNUO

Recentemente, a medida do dbito cardaco por meio do Doppler
esofgico contnuo foi proposta como alternativa no-invasiva em pacientes
graves36. O desenvolvimento de uma sonda transesofgica combinado com
a ecocardiogrfica (modo M) e o Doppler de pulso possibilitou um mtodo no-invasivo capaz de avaliar a funo cardaca em tempo real. Esse
mtodo oferece imediata e completa avaliao da funo do ventrculo
esquerdo e das mudanas hemodinmicas, como por exemplo: volume
sistlico, ritmo cardaco, pr-carga, contratilidade e ps-carga (Fig. 9.2). O
padro de operao se baseia na medida da velocidade do fluxo de sangue em uma certa rea estimada da aorta, determinando, dessa maneira,
fluxo artico. O transdutor esofgico introduzido pela boca ou nariz, e
sua posio guiada externamente de acordo com a morfologia da onda
de fluxo da aorta. Na sonda transesofgica h um transdutor ecocardiogrfico mdulo M a 10 MHz e um transdutor Doppler de 5 MHz que
mede a velocidade sangnea. O fluxo artico determinado a cada ciclo cardaco pelas duas medidas simultneas. O volume sistlico pode ser
calculado multiplicando-se a velocidade sangnea durante a sstole pelo
tempo de ejeo e pela rea pela qual o fluxo de sangue passa. Apesar
Volume
Velocidade
Hipovolemia
Euvolemia
Tempo
Fig. 9.2 Medida do dbito cardaco por meio do Doppler esofgico contnuo.
174
dos erros inerentes ao mtodo, alguns estudos tm demonstrando boa correlao entre o dbito cardaco medido por esse Doppler esofgico e o
mtodo da termodiluio convencional. Adicionalmente, o Doppler
esofgico ainda apresenta a vantagem de informar a respeito da pr-carga (tempo de ejeo ventricular correlacionado com a freqncia cardaca) e da contratilidade (pice da onda de fluxo). Singer e Bennet demonstraram correlao adequada entre o tempo de fluxo (dbito cardaco) e a
pr-carga em situaes em que a volemia foi corrigida50. Por outro lado,
fatores como doena da aorta e sonda posicionada em lugar incorreto
podem levar a erros de interpretao da tcnica.
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFGICA
O ecocardiograma transesofgico (ETE) considerado o principal
mtodo de avaliao da funo sistodiastlica do ventrculo esquerdo durante o ato anestsico cirrgico. O enchimento ventricular esquerdo e o
fluxo Doppler das veias pulmonares tm sido utilizados para avaliar o relaxamento e a presso de enchimento ventricular esquerda. O ETE considerado o padro ouro para avaliar estruturas anatmicas no intra-operatrio de cirurgias cardacas. Alm disso, alguns autores sugerem que o ETE
guarda mais relao com a atual funo cardaca do que aquela obtida com
o uso do CAP23. Jacka et al. concluram que o ETE pode suplementar as
informaes obtidas pelo CAP, alm de especificar os aspectos da
morfologia e funo cardacas27. O dbito cardaco pode ser obtido usandose o mtodo Doppler, medindo a velocidade do fluxo atravs das valvas
mitral, artica ou pulmonar e conhecendo a freqncia cardaca. Avaliando-se o padro do fluxo transmitral e pulmonar possvel estimar a complacncia ventricular, assim como as presses de enchimento. Recentemente, a anlise da curva de velocidade de enchimento e seu tempo de
desacelerao, durante uma mudana circulatria aguda, facilitaram a identificao de pacientes com deficincia de adaptao a esses estados. Lattik
et al. demonstraram que o fluxo medido atravs da mitral, pelo Doppler,
mais fidedigno que as medidas hemodinmicas do CAP e do
ecocardiograma bidimensional para predizer o aumento do dbito cardaco aps a infuso de fluidos em cirurgia cardaca33.
A pr-carga tambm pode ser estimada pelo ETE por meio da medida direta da rea diastlica final ou estimando-se o VDFVE pelas dimenses da cavidade ventricular. O ETE tambm capaz de estimar a
PCP, por meio do Doppler colorido modo M durante o fluxo transvalvar
no enchimento da cavidade ventricular esquerda. Entretanto, no h con Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
175
senso se os parmetros derivados do ETE podem estimar corretamente

a pr-carga necessria para aumentar o DC. Tavernier et al. demonstraram que nem a tradicional medida da PCP e tampouco a rea diastlica
final guiada pelo ETE poderiam guiar a reposio de fluidos em pacientes com hipotenso e sepse52. Um recente estudo demonstrou que na
vigncia de choque circulatrio ps-operatrio e leso pulmonar aguda
a estimativa ecocardiogrfica da PCP pode no ser acurada o bastante
para ajustar a terapia10.
Por fim, notam-se que os dados obtidos pelo ETE podem ter um
impacto significativo no tratamento dos pacientes. Porm, essa tcnica de
monitorao requer um alto padro de treinamento e experincia, alm
de seus custos, relacionados ao equipamento, serem elevados quando
comparados aos demais.
VARIAO DA PRESSO SISTLICA
A variao da presso sistlica arterial (VPS) durante o ciclo respiratrio mecnico reconhecida como um indicador dinmico das alteraes de pr-carga do corao induzidas pelas mudanas das presses
pleurais. Variaes da presso arterial provocadas pela ventilao mecnica tm sido propostas para avaliar a resposta infuso de fluidos. A
magnitude das variaes do volume sistlico do ventrculo esquerdo expressas no traado da presso arterial pode indicar, com bastante
especificidade, a dependncia de pr-carga biventricular. O volume
sistlico do VE o maior determinante da presso arterial sistlica. O
movimento do ar pressurizado dentro dos alvolos diminui a pr-carga
e aumenta a ps-carga do ventrculo direito. O aumento da presso
pleural durante a inspirao diminui o retorno venoso, com conseqente diminuio da pr-carga do ventrculo direito, enquanto o aumento da
presso transpulmonar aumenta a ps-carga. A reduo do volume
ejetado do VD leva a uma diminuio do retorno venoso s cmaras esquerdas com conseqente diminuio do volume sistlico do VE (Fig.
9.3). Tambm pode ser observado um leve aumento do volume sistlico
e da presso arterial durante o incio da inspirao, que pode ser explicado por dois mecanismos: o sangue que sai dos vasos alveolares (durante a insuflao mecnica do pulmo) pode levar a um aumento transitrio da pr-carga do VE; e o aumento da presso inspiratria pleural,
que, ao diminuir a ps-carga do VE, facilita a ejeo do sangue.
Conforme pode ser visto na Fig. 9.4, a variao da presso sistlica
(VPS) durante o ciclo cardaco apresenta dois componentes: up e
176
Efeito Primrio da Ventilao Mecnica
Aumento da presso intratorcica
Aumento da presso de trio direito
Diminuio de retorno venoso
Diminuio de volume diastlico final de VE
Diminuio do dbito cardaco
Fig. 9.3 A reduo do volume ejetado do VD leva a uma diminuio do retorno venoso
s cmaras esquerdas, com conseqente diminuio do volume sistlico do VE.
down. O up a diferena entre o mximo valor da presso sistlica

durante um ciclo respiratrio e a presso sistlica de referncia em um
perodo de apnia, obtido ao longo de uma pausa expiratria. O up
reflete o aumento transitrio na presso sistlica e volume sistlico do
VE, determinado pela acelerao do sangue dos vasos alveolares para o
interior das cmaras esquerdas. O down a diferena entre a presso
sistlica de referncia e o mnimo valor da presso sistlica durante um
ciclo respiratrio. Ele reflete o declnio transitrio do retorno venoso, a
diminuio expiratria na pr-carga do VE e o volume sistlico diminudo
do VD relacionado fase inspiratria. Perel et al. demonstraram que o
down representa o principal componente da VPS. Nesse estudo, durante
a hipovolemia h um aumento do down, enquanto a expanso volmica
diminui esse valor40. Tavernier et al. encontraram que o down, em pacientes com hipotenso por sepse, foi significativamente maior nos casos que responderam infuso de volume do que naqueles que no
responderam50. Eses autores tambm constataram que houve uma correlao entre o valor de base do down e uma porcentagem de aumento do volume sistlico durante a expanso de volume. Eles sugeriram,
tambm, que o down um indicador mais sensvel para avaliar o aumento do DC em resposta infuso de fluidos quando comparado PCP
e rea diastlica final calculada pelo ecocardiograma. Por outro lado,
Denault et al. no conseguiram demonstrar em pacientes cardacos
anestesiados qualquer correlao entre a rea diastlica da cavidade do
ventrculo esquerdo obtida pelo ecocardiograma e a VPS, propondo que
177
up
SPV
Linha de Referncia
down
2 seg
Pausa expiratria
Fig. 9.4 A variao da presso sistlica (SPV), durante o ciclo cardaco, apresenta dois
componentes: up e down. O up a diferena entre o mximo valor da presso sistlica
durante um ciclo respiratrio e a presso sistlica de referncia em um perodo de apnia,
obtido ao longo de uma pausa expiratria. O up reflete o aumento transitrio na presso
sistlica e volume sistlico do VE, determinado pela acelerao do sangue dos vasos alveolares
para o interior das cmaras esquerdas. O down a diferena entre a presso sistlica de
referncia e o mnimo valor da presso sistlica durante um ciclo respiratrio. Ele reflete o
declnio transitrio do retorno venoso, a diminuio expiratria na pr-carga do VE e o volume sistlico diminudo do VD relacionado fase inspiratria.
as mudanas na presso sistlica poderiam refletir as alteraes de presso das vias areas, mas no as alteraes hemodinmicas do VE19.
REPOSIO DE FLUIDOS
O manejo do volume intravascular de pacientes crticos fundamental para a manuteno do dbito cardaco e o transporte de oxignio.
freqente haver um dficit absoluto ou relativo de volume no intraoperatrio devido ao sangramento e a perdas insensveis. Pode ocorrer
hipovolemia com volume extracelular normal como resultado do aumento da permeabilidade vascular; essa condio observada com certa freqncia em pacientes que apresentam a sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS) secundria a sepse, trauma, choque ou em grandes
procedimentos cirrgicos que envolvam circulao extracorprea (CEC)53.
Durante estados de hipovolemia, o organismo redistribui o fluxo
sangneo para os rgos vitais, numa tentativa de compensar o dficit
178
de perfuso tecidual. Porm, isso resulta em hipoperfuso dos rins, intestinos, msculos e pele, alm da ativao dos sistemas reninaangiotensina, antidiurtico e simptico, que so insuficientes para compensar adequadamente a queda do dbito cardaco, podendo vir a ocorrer
falncia de mltiplos rgos.
Atualmente, h diversos tipos de fluidos utilizados para recompor
volemia em diversas situaes. Essas solues de fluidos podem ser agrupadas em duas grandes categorias: os colides e os cristalides. A escolha entre essas duas solues permanece controversa, sendo motivo de
discusso mais aprofundada em outro captulo deste livro57. Argumentos
em favor dos cristalides incluem a observao de melhora da funo de
alguns rgos no ps-operatrio, menores custos e menores riscos de
anafilaxia, porm podem predispor a edema pulmonar e tecidual43. A
ressuscitao com colides requer menos volume e tempo, alm de estar relacionada a melhora do transporte de oxignio, melhora da
contratilidade miocrdica e dbito cardaco25. Estudos epidemiolgicos envolvendo meta-anlises comparando cristalides com colides tm sido
inconclusivos. Schierhout e Roberts reportaram que a ressuscitao com
colides foi associada a um aumento absoluto do risco de mortalidade em
4% quando comparado com cristalides43. Choi et al. no conseguiram demonstrar diferenas de mortalidade e edema pulmonar entre essas duas
solues, j que a diminuio da mortalidade no grupo cristalide no
apresentou diferena estatstica10. Boldt et al. enviaram um questionrio
padro a 451 unidades de terapia intensiva (UTI) na Alemanha e concluram que no h uma soluo padronizada para reposio hdrica6. Nesse estudo, o hidroxietilamido (HEA) era a soluo mais usada, seguida
pelos cristalides, enquanto a albumina humana era raramente utilizada
como primeira opo. Sepse, distrbios de coagulao, insuficincia renal
ou heptica foram as situaes em que a albumina ainda era utilizada.
CRISTALIDES
Cristalides podem ser divididos, de acordo com sua tonicidade em
relao ao plasma, em solues hipotnicas (soluo glicosada), isotnicas
(Ringer lactato) e hipertnicas (soluo salina a 7,5%). As solues
cristalides atravessam livremente a membrana vascular e, portanto, so
distribudas nos compartimentos intersticial, plasma e compartimento
intercelular26. Levando em conta a redistribuio do cristalide, necessrio um volume de trs a quatro vezes maior que o dficit intravascular
para corrigir o dficit de fluidos ou sangue. A redistribuio da soluo
179
cristalide do compartimento vascular para o extracelular ocorre imediatamente aps o incio da sua infuso, sendo que dentro de duas horas 25%
a menos do lquido infundido permanece dentro do espao intravascular.
A administrao excessiva de cristalides acompanhada pela diminuio
da presso onctica plasmtica, com maior risco de edema generalizado.
Segundo Wang et al., a ressuscitao fludica apenas com cristalides no
suficiente para restaurar o fluxo e a oxigenao tecidual 62. Funk e
Baldinger reportaram que a reposio hdrica apenas com cristalides pode
ser prejudicial perfuso tecidual e oxigenao, enquanto a utilizao
de colides sintticos pode corrigir esses defeitos 24 . Apesar de os
cristalides serem hipoteticamente menos efetivos em restaurar o volume intravascular em pacientes hipovolmicos 51, a controvrsia ainda
permanece a respeito da soluo a ser utilizada para a reposio.
SOLUES SALINAS HIPERTNICAS
Solues salinas hipertnicas (SSH) so cristalides que contm sdio
em concentraes acima dos nveis fisiolgicos. Essas solues expandem
o espao extracelular por meio do seu alto poder osmtico pela
mobilizao de fluidos endgenos das clulas endoteliais, aumentando o
volume plasmtico rapidamente, e, conseqentemente, restauram o fluxo
sangneo da microcirculao. Felipe et al. foram os pioneiros em propor
o uso da soluo salina NaCl 7,5% em pacientes com choque sptico refratrio em UTIs, relatando seus efeitos benficos 22. A melhora dos
parmetros cardiovasculares aps a administrao da soluo hipertnica
imediatamente observada, e atribuda a expanso do volume
plasmtico, vasodilatao dos leitos vasculares, assim como a seu efeito
inotrpico positivo30. A associao de dextrana 70 (6%) com a soluo
hipertnica no aumenta o poder de expanso dessas solues, mas contribui para prolongar os efeitos circulatrios, como a manuteno da presso arterial61. Com a introduo das solues hipertnicas na prtica clnica, introduziu-se tambm o conceito da ressuscitao com pequeno volume. Uma infuso em bolo (2 a 5 min) de 4 mL/kg dessa soluo, tem
se mostrado eficiente em relao reposio convencional com cristalides
em pacientes politraumatizados37. Pacientes hipotensos, com traumatismo
craniano, que apresentavam na Escala de Coma de Glasgow valores menores ou iguais a 8, tiveram maior sobrevida na alta hospitalar quando tratados com solues hipertnicas56,59. As solues hipertnicas tambm tm
sido relacionadas a menor translocao bacteriana devido preveno da
hipoperfuso mesentrica42.
180
USO DAS SOLUES HIPRTONICAS EM SERES HUMANOS

Uma experincia clnica substancial tem sido acumulada nos ltimos
anos quanto ao uso da soluo hipertnica de NaCl a 7,5% (Tabela 9.1).
A maioria dos pacientes recebeu essas solues como tratamento inicial
da hipotenso ps-traumtica, seguida por uso convencional de solues
cristalides isotnicas. Esse tratamento ocorreu na maioria dos estudos na
cena do resgate ou nas salas de pronto-socorro e inclui casusticas
prospectivas e estudos duplo-cegos 22,24,26,30,37,51,56,61,62.
Os potenciais efeitos colaterais das SSH so a hipernatremia aguda e
suas conseqncias, alm de sangramentos internos. A utilizao de solues contendo dextrana/salina hipertnica no tem sido associada a efeitos colaterais31. Os estudos clnicos no encontraram efeitos colaterais que
pudessem contra-indicar a utilizao das SSH na prtica clnica37,56,59,61.
COLIDES
Os colides podem ser divididos em natural (ex.: albumina) e sinttico (ex.: dextranas, gelatinas, HEA). Os colides apresentam a seu
favor a capacidade de aumentar a presso coloidosmtica, o que levaria a um menor edema intersticial, j que eles no podem ultrapassar em
sua totalidade a barreira endotelial; tal fato faz com que o colide permanea por mais tempo no espao intravascular.
ALBUMINA
A albumina uma protena com peso molecular que pode variar
entre 66.000-69.000 daltons e comercializada em solues a 5% e a
Tabela 9.1
Estudos com Soluo Hipertnica de NaCl a 7,5%
Situao
Estudos (n)
HS
HSD
HSS
TOTAL
Pr-hospital
Pronto-socorro
Cirurgia
Terapia intensiva
Clnica
9
8
1
18
4
202
138
34
91
18
495
326
58
65
19
16
00
175
116
4
713
464
267
272
41
TOTAL
60
483
963
311
1757
HS, 7,5% NaCl; HSD, 7.5% NaCl/6% dextrana-70; HSS, 7,5% NaCl/6% hetamido.
181
25%. A meia-vida mdia da albumina exgena varia em torno de oito

horas, e ela capaz de aumentar o volume intravascular em at cinco
vezes o volume infundido. Aps duas horas da sua administrao, somente 10% est fora do vaso.
Embora a albumina seja uma protena derivada do plasma humano,
quase no h riscos de transmisso de doenas, j que ela aquecida
e sofre esterilizao por ultrafiltrao. As suas vantagens, quando comparada a outros colides, so, entre outras, o menor risco de interferir
na coagulao sangnea, ausncia de deposio nos tecidos e incidncia menor de reaes anafilticas, porm os custos podem limitar sua
utilizao. Apesar de a albumina ser utilizada em pacientes com
hipoalbuminemia internados em UTIs, o seu uso parece no interferir na
morbidade ou mortalidade desses pacientes47. Sapijaszko et al. demonstraram que valores sricos de albumina podem indicar o tempo de desmame da ventilao mecnica 47 . Uma meta-anlise da Biblioteca
Cochrane15 levantou questes a respeito da segurana da albumina. Esse
estudo no encontrou evidncias de que a albumina diminua a mortalidade em pacientes com hipovolemia, queimaduras ou hipoproteinemia.
Pelo contrrio, sua busca deu fortes indcios de que a albumina pode
aumentar a morbimortalidade nesse grupo de pacientes. Contudo, os resultados desse trabalho devem ser interpretados com cuidado, visto que
as concluses foram baseadas em estudos relativamente pequenos, com
diferenas metodolgicas importantes.
DEXTRANAS
H duas formas de dextranas comercializadas atualmente: dextrana
70 (90% das molculas tm peso molecular entre 25.000 e 125.000
daltons) e dextrana 40 (90% molculas entre 10.000 e 80.000 daltons).
A principal diferena entre essas dextranas a influncia exercida
sobre a microcirculao. Dextrana 40 est relacionada a um aumento
do fluxo na microcirculao2. Reaes anafilticas podem ocorrer em
pacientes com altos ttulos de anticorpos antidextrana; a incidncia dessas reaes tem sido descrita entre 0,03 e 5% 39. As dextranas tambm
tm sido relacionadas com distrbios de coagulao, aumentando o tempo de sangramento1. Os efeitos clnicos so similares aos da doena de
Von Willebrand e so maiores quando utilizada a dextrana 70 quando
comparada dextrana 40. As dextranas no so a primeira escolha
para reposio volmica por apresentarem maior incidncia de efeitos
colaterais quando comparadas a outros tipos de colides.
182
GELATINAS
H trs tipos de gelatinas comercializadas: cross-linked, urea-linked e
succilada. Essas preparaes contm diferentes concentraes de
eletrlitos. A meia-vida plasmtica dessas solues baixa, devido ao baixo
peso molecular das substncias, que varia em torno de 35 kDa, o que leva
a repetidas infuses. As gelatinas no tm sido relacionadas a efeitos negativos na coagulao sangnea28; entretanto, estudos in vitro sugerem que
h uma inibio plaquetria induzida pela infuso da gelatina21. Gelatinas
esto associadas a um aumento de reaes anafilticas que parecem estar mais associadas s gelatinas ligadas uria34. Contudo, esses colides
sintticos tm sido substitudos por uma nova gerao de colides, como
o hidroxietilamido, que apresenta menos efeitos colaterais.
HIDROXIETILAMIDO
Hidroxietilamido (hydroxy ethyl startch HES) um polmero natural modificado da amilopectina de alto peso molecular extrado do milho. A amilopectina, quando presente na corrente sangnea, sujeita
a uma hidrlise muito rpida, de forma que seu tempo de permanncia intravascular seria apenas de dez minutos, e, por esse motivo, fezse necessria a hidroxietilao da molcula. O hidroxietilamido formado por cadeias ramificadas e esfricas de glicose, garantindo-lhe uma
estrutura molecular muito semelhante ao glicognio, o que reduz, ou
melhor, explica os baixos ndices de reaes anafilticas/anafilactides34
com a sua administrao.
A farmacocintica do hidroxietilamido um complexo que depende do peso molecular e, principalmente, do grau de substituio molar.
A sua atuao, como expansor e/ou repositor de volume plasmtico, est
diretamente relacionada substituio de radicais hidroxila da cadeia de
amido por radicais hidroxietlicos, mais especificamente nas unidades
de glicose. O nmero de glicoses que sofrem tal substituio molar por
radicais hidroxietlicos definir o grau de substituio de uma molcula
de hidroxietilamido, sendo esse o maior determinante da sua meia-vida de
circulao, enquanto o seu peso molecular (PM) determina a sua atividade coloidosmtica. Para uma mesma concentrao plasmtica, a atividade
coloidosmtica inversamente proporcional ao seu peso molecular.
O HES classificado de acordo com seu peso molecular in vitro, e
h trs tipos de HES: alto peso molecular (450-480 kDa), mdio peso
molecular (200 kDa) e baixo peso molecular (70 kDa). O amido tambm
183
pode ser classificado de acordo com o seu grau de substituio: a primeira gerao dos HES tem o grau de substituio 0,7 (hetamido); a segunda gerao de HES tem o grau de substituio 0,5 (pentamido); e a
terceira gerao dos amidos tem o grau de substituio 0,4 (tetramido).
A taxa de metabolizao depende, principalmente, do grau de substituio do hidroxietil (que varia de 0,4 a 0,7) e do seu padro C2/C6 de
hidroxietilao. Uma alta diminuio do grau de substituio e alta taxa do
padro C2/C6 levam a menor ritmo de degradao da molcula de HEA
pela alfa-amilase srica, resultando assim em molcula com grande peso
molecular in vivo55 antes de sua excreo via filtrao glomerular.
O HES tem sido associado a distrbios de alguns fatores de coagulao18, embora alguns estudos sugiram que as solues de HES de baixo
PM apresentam um risco limitado de interferir com a hemostasia
sangnea7. O depsito extravascular de amido pode causar prurido com
certa freqncia. O uso do HES em grande quantidade tem sido associado a piora da funo renal14. Quando comparado albumina, o HEAS
est associado a um maior nmero de efeitos colaterais. Entretanto, Boldt
et al.6 no mostraram superioridade da albumina em relao ao HES durante a reposio hdrica, ao contrrio, eles notaram que o HES foi superior quanto capacidade de aumentar o ndice cardaco, o transporte
e o consumo de oxignio quando comparado albumina.
No entanto, a terceira gerao dos amidos hidroxietlicos vem mostrando que esse tipo de repositor de volume plasmtico muito mais seguro e muito eficaz em comparao aos outros grupos de colides. Essa
gerao compreende a mais avanada dentre as molculas de hidroxietilamidos e foi desenvolvida com o objetivo de manter as mesmas propriedades teraputicas dos amidos de mdio peso molecular, como
restabelecimento do ndice cardaco, volume sangneo, estabilizao dos
parmetros hemodinmicos9,58 DO2, VO2 etc. Por tambm ser uma molcula menor e com o padro de substituio molar aprimorado, o HES
(130/0,4) garante o mesmo tempo de ao teraputica dos j conhecidos hidroxietilamidos de mdio peso molecular29, mas com praticamente inexistncia de efeitos colaterais indesejveis, como risco de comprometimento de alguns fatores de coagulao sangneos, os quais so praticamente nulos, ocasionando menores perdas de sangue32 e como tambm insignificante o acmulo do amido nos tecidos4,5. O volume de
distribuio de aproximadamente 5,9 L, e aps 30 minutos da infuso
o seu nvel plasmtico ainda de 75% da concentrao mxima. Aps
seis horas esse nvel decresce 14%, e aps 24 horas de uma dose nica de 500 mL desse mesmo colide tem-se o retorno aos nveis
184
plasmticos iniciais. Mesmo aps repetidas administraes dirias em um

perodo de dez dias de 500 mL de HES (130/0,4) a 10% no foram encontrados significativos indcios de acmulo plasmtico5. Em um modelo experimental em ratos usando doses repetidas dessa mesma soluo
de colide por um perodo de 18 dias, verificou-se que aps 52 dias do
final da administrao o acmulo tecidual foi de 0,6% da dose utilizada4.
CONCLUSES
O argumento principal para o uso de uma soluo coloidal para reposio de volume plasmtico tem sido o restabelecimento da presso
onctica sangnea, a qual primordialmente estabelecida pela albumina
do plasma. Tambm se busca a expanso mais duradoura da volemia no
sentido de manter a volemia. Quando se perde certo volume de sangue,
teoricamente, faz-se necessrio o restabelecimento de sua presso
onctica natural por meio de substitutos funcionais da albumina. Nesse
sentido, os cristalides, embora constituam ainda os fluidos para a reposio volmica em diferentes tipos de choque, carreiam alguns problemas que foram discutidos aqui, sendo os principais a queda da presso
onctica e a manuteno curta da volemia, o que exige grandes volumes. A monitorizao clssica da volemia est fundamentada na
mensurao da presso arterial, diurese, presso venosa central e presso capilar pulmonar, por ordem de maior utilizao. Exames dos
eletrlitos, das protenas plasmticas, da osmolaridade srica, do
hematcrito e da hemoglobina, em conjunto com os sinais clnicos e a
mensurao das perdas de fluidos orgnicos e sangue, tambm auxiliariam na deciso de qual o tipo e quanto de volume de fluido dever ser
administrado. Recentemente, o conhecimento dos nveis de albumina para
indicar a reposio volmica tem sido questionado, pois no paciente grave
a hipoalbuminemia a regra. Nesse caso, o nvel de albumina no plasma um marcador de gravidade, mas no a causa da gravidade35. O transporte de oxignio assegurado por um valor mnimo de hemcias, valor este sujeito a muita discusso, mas que, segundo tendncias atuais, deve
ser individualizado. Mensurao peridica da saturao da hemoglobina ou
da presso parcial de oxignio por amostras coletadas no sangue venoso
central ou on-line por cateteres especiais posicionados prximo ao trio
direito ou na artria pulmonar parecem conferir maior poder de deciso
que a simples medida do hematcrito e da hemoglobina.
A associao da medida do dbito cardaco com as presses
vasculares e outros parmetros mais promissores, como a variao da pres Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
185
so arterial durante a ventilao mecnica, podem trazer mais subsdios s

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59. Wade CE, Grady JJ, Kramer GC et al. Individual patient cohort analysis of the efficacy of
hypertonic saline/dextran in patients with traumatic brain injury and hypotension. J Trauma.
42:S61,1997
60. Wagner GJ, Leatherman JW. Right ventricular end-diastolic volume as a predictor of the
hemodynamic response to a fluid challenge. Chest,113:1048,1998
61. Walsh JC, Kramer GC. Resuscitation of hypovolemic sheep with hypertonic saline/dextran: the
role of dextran. Circ Shock. 34:336,1991
62. Wang P, Hauptman JG, Chaudry IH. Hemorrhage produces depression in microvascular blood
flow which persists despite fluid resuscitation. Crit Shock. 32:307,1990
63. Wilson J, Woods I, Fawcett J et al. Reducing the risk of major elective surgery: randomised
controlled trial of preoperative optimisation of oxygen delivery. BMJ. 318(7191):1099,1999
64. Waitzinger J, Bepperling F, Pabst G, Opitz, J, Mller M, Baron JF. Pharmacokinetics and
tolerability of a new hydroxyethylstarch (HES) specification (HES 130/0,4) after single dose
infusion of 6% or 10% solution in healthy volunteers. Clin Drug Invest 16:151;1998
188
10
Fluidos Disponveis para Reposio

Volmica. Farmacopia. Efeitos
sobre a Volemia, a Osmolaridade e
os Eletrlitos. Efeitos Secundrios.
Limites de Administrao
Silvia Minhye Kim
Thiana Yamaguti
Uma das principais propriedades de uma soluo que deve ser considerada na reposio volmica sua osmolalidade. A osmolalidade de
uma soluo determinada pelo nmero de partculas. O nmero total
de partculas pode ser expresso como osmolalidade (nmero de partculas por quilograma de solvente) ou osmolaridade (nmero de partculas por litro de soluo). Para as solues mais diludas de interesse clnico, os valores de osmolalidade e osmolaridade so aproximadamente
equivalentes. A osmolaridade geralmente expressa como miliosmis por
litro. Os termos hipertnico e hipotnico se referem s osmolaridades
relativas de duas solues. Na prtica clnica, uma soluo hipotnica tem
osmolaridade menor que 290 mOsm/L, enquanto uma soluo hipertnica
tem osmolaridade maior que 290 mOsm/L23.
O tamanho, a composio qumica ou a ionizao das partculas em
uma soluo contribuem para a sua osmolaridade. A osmolaridade estritamente determinada pelo nmero de partculas na soluo. Por isso,
na maioria dos fluidos que se aproximam das condies fisiolgicas, os
maiores responsveis pela osmolaridade so os ons sdio e cloreto. Protenas (albumina, por exemplo) e outras partculas de alto peso molecular
(amidos, por exemplo) tm pequena contribuio. Em tecidos perifricos, existe movimento livre de solutos de baixo peso molecular entre os
compartimentos intravascular e intersticial. De acordo com a equao de
Starling, os colides plasmticos so as principais substncias que retm
fluidos no espao intravascular.
Cristalides (Tabela 10.1) so solues compostas apenas de solutos
com baixo peso molecular. Os colides (Tabela 10.2) so solues
cristalides acrescidas de compostos com alto peso molecular. No existe
189
Tabela 10.1
Cristalides
Cristalides
Na*
K*
Ca*
Cl*
pH
Outros
Osmolaridade**
Glicose a 5%
4,0
Glicose
50 g
252
Soluo
fisiolgica,
NaCl a 0,9%
154
154
5,0
308
Ringer lactato
130
109
6,6
Lactato
28 mEq
274
* em mEq/L
** em mOsm/L
Tabela 10.2
Colides
Colides
Peso Molecular
(mdio)
Presso Coloidonctica
(mmHg)
Hespan
Hextend
Pentamido 10%
Albumina a 5%
Albumina a 20%
Dextrana 40
Dextrana 70
Haemacel (3-5%)
Gelafundin (4%)
450.000
450.000
264.000
monodispersa
monodispersa
41.000
70.000
30.000
30.000
30
30
40
19
78
40
40
Hespan (hidroxietilamido a 6% em soluo salina), Hextend (hidroxietilamido a 6%

em soluo balanceada de eletrlitos).
delimitao precisa dos compostos de alto e baixo pesos moleculares,

mas o valor de 30.000 normalmente utilizado.
SOLUO DE GLICOSE
As solues de glicose fornecem gua e calorias e no contm
eletrlitos. A soluo de glicose a 5% quase isotnica (278 mOsm/L)
e utilizada para fornecer gua livre, j que a infuso endovenosa de
gua destilada sem aditivos poderia causar hemlise. A glicose adminis190
trada rapidamente metabolizada, formando dixido de carbono e gua,

resultando em soluo fisiologicamente equivalente gua destilada mas
sem causar hemlise3.
FARMACOCINTICA, AES, INDICAES, PREPARAES

A soluo de glicose a 5% se redistribui como gua livre por todos
os compartimentos corporais. Para cada litro de gua livre administrada
por via endovenosa, menos de 100 mL permanecem no espao intravascular aps uma hora. Assim, a soluo de glicose a 5% til quando a
perda de gua supera a perda de solutos, como ocorre em transpirao
excessiva, hipertermia ou quando no h ingesto de gua, como no
paciente debilitado por um acidente vascular cerebral, por exemplo3.
Solues de glicose so disponveis em diversas concentraes. Apesar de fornecer quantidade de calorias muito menor que a necessidade
diria de um adulto, 1 L de soluo de glicose a 5 a 10% suficiente
para evitar cetose em paciente em jejum oral. Solues hipertnicas de
glicose a 25 a 50% so utilizadas especificamente para fornecer glicose
como substrato metablico em hipoglicemia ou associadas insulina para
controle da hiperpotassemia e como so irritantes para o endotlio
vascular, devem ser administradas de forma diluda ou em veias centrais.
SOLUO SALINA DE NaCl A 0,9%
A soluo de NaCl a 0,9% ligeiramente hipertnica em relao
ao plasma e contm 154 mEq de sdio e 154 mEq de cloreto. A quantidade de ctions (Na+) e nions (Cl-) totaliza 308 mEq/L, o que se
aproxima de uma concentrao isotnica.
FARMACOCINTICA E AES
Quando infundida por via venosa, a soluo salina distribui-se no compartimento extracelular, mas no no intracelular. Teoricamente, a expanso do volume plasmtico de um adulto mdio ser de um quarto do volume administrado, e trs quartos se distribuiro no volume intersticial3.
INDICAES
Vrios dos principais consensos em reposio volmica em trauma
e cirurgia recomendam os cristalides como primeira soluo escolhida.
191
O American College of Surgeons recomenda reposio com cristalides

na proporo de 3:1 do volume sanguneo perdido1.
EFEITOS COLATERAIS
O fluido extracelular contm 140 mEq de sdio e 103 mEq de cloreto
por litro, quantidades menores e em propores diferentes das presentes
na soluo salina a 0,9%. A quantidade maior de cloreto pode aumentar
a carga de cloreto sobre o rim e produzir acidose metablica hiperclormica, como conseqncia direta da rpida expanso ou reposio do
volume extracelular com uma soluo que no contm bicarbonato.
Existe alguma evidncia de que a acidose hiperclormica poderia
prejudicar a perfuso de rgos-alvo. Dados obtidos de tonometria gstrica de pacientes idosos que receberam colide (hidroxietilamido) em
soluo balanceada mostraram melhor perfuso da mucosa gstrica que
aqueles de pacientes que receberam hidroxietilamido em soluo salina21.
SOLUO DE RINGER LACTATO
A soluo balanceada mais comum a de Ringer lactato. Um litro
dessa soluo fornece 130 mEq de sdio, 4 mEq de potssio, 3 mEq de
clcio, 28 mEq de lactato e 109 mEq de cloreto. A soluo contm, assim, 137 mEq/L de ctions e de nions, totalizando 274 mEq/L de concentrao e comportando-se de modo semelhante soluo salina em
termos de expanso do volume extracelular. Considerada soluo prxima
fisiolgica, o contedo de eletrlitos da soluo de Ringer lactato
similar ao do plasma.
INDICAES
Assim como a soluo salina, o Ringer lactato geralmente utilizado para corrigir dficits de volume isotnico plasmtico, como em
hipovolemia devido mobilizao de fluido para o terceiro espao aps
trauma ou cirurgia.
Efeitos Cerebrais
Em estudos experimentais, a diminuio de osmolalidade plasmtica
aps a infuso de Ringer lactato se associou a aumento do contedo
cerebral de gua. Teoricamente, uma diferena de 1 mOsm atravs de
192
membrana semipermevel, como no caso da barreira hematoenceflica,

exerce presso maior que 19 mmHg na presso osmtica, com grandes
efeitos sobre a transferncia de gua22.
Efeitos Metablicos
Solues balanceadas contm potssio e devem ser administradas
com cuidado em pacientes com hiperpotassemia, especialmente aqueles com
disfuno renal. O clcio presente na soluo de Ringer lactato tambm
deve ser lembrado e seu uso evitado na mesma via da transfuso de
sangue com citrato.
O lactato presente nessa soluo precursor do bicarbonato e pode
produzir efeitos farmacolgicos indesejveis. Efeitos observados na funo celular com a infuso de lactato se associam a aumento de apoptose
no trato gastrointestinal e no fgado e a imunossupresso dependente da
taxa de infuso22.
SOLUO HIPERTNICA DE NaCl A 7,5%
O uso de soluo hipertnica para ressuscitao em hipovolemia
grave e choque baseia-se na mobilizao instantnea de fluidos
endgenos do compartimento intracelular para o intravascular, de acordo
com o gradiente osmtico. O fluido hipertnico promove ressuscitao com
volume menor que cristalides isotnicos. A infuso de 200 mL de salina hipertnica a 7,5% expande o espao intravascular em 1.600 mL.
Para manter o fluido dentro do espao intravascular, vrios estudos clnicos adicionaram a essa soluo um agente hiperonctico, como
dextrana a 6% 12.
Solues hipertnicas com sdio reduzem agudamente o contedo
cerebral de gua e causam assim reduo da presso intracraniana. Os
efeitos sobre a presso intracraniana representam uma combinao de
desidratao intersticial e celular. A velocidade de infuso tem influncia sobre a gua cerebral. A rpida administrao produz efeitos agudos,
enquanto a administrao em dose de manuteno no apresenta efeitos
significativos.
Efeitos secundrios das solues hipertnicas merecem ateno. Alteraes fisiolgicas relatadas incluem alteraes na citotoxicidade de
leuccitos polimorfonucleares, seqestro pulmonar de leuccitos, priming
de leuccitos e permeabilidade vascular mediada por endotoxinas12.
193
COLIDES
Solues coloidais so constitudas por partculas ultramicroscpicas
ou por grandes molculas de uma substncia dispersa em outra. Podem
ser sintticas ou naturais, e as principais solues sintticas disponveis
so as gelatinas, as dextranas e os hidroxietilamidos. Albumina, frao
protica plasmtica e plasma fresco congelado so solues coloidais
naturais preparadas a partir do plasma humano11.
Todos os colides encontram-se dissolvidos numa soluo
cristalide. As caractersticas da soluo carreadora so importante
elemento determinante dos efeitos fisiolgicos da soluo coloidal.
A soluo salina de NaCl a 0,9% a soluo carreadora mais utilizada, mas outras solues, como as solues de glicose isotnicas e
hipertnicas e solues isotnicas de eletrlitos balanceadas, tambm
so utilizadas 11 .
Os colides em geral no so formados por molculas uniformes. As
solues de albumina humana contm mais de 95% de albumina com
tamanho molecular uniforme. Assim, so denominadas monodispersas. Por
sua vez, os colides semi-sintticos so denominados polidispersos, por
variarem os tamanhos moleculares11.
ALBUMINA
A albumina uma protena plasmtica natural e por muito tempo foi
considerada a melhor soluo disponvel. Apesar de ser derivada de um
pool de plasma humano, teoricamente no haveria risco de transmisso
de doenas, j que a albumina aquecida e esterilizada por ultrafiltrao.
Assim, em relao transmisso de doenas infecciosas, a albumina
considerada segura.
FARMACOCINTICA
A meia-vida da albumina de 20 dias no organismo, mas de 1,6
hora no plasma. Do total de albumina administrada, 10% sai do espao
intravascular dentro de duas horas e 95% em duas dois.
O peso molecular da albumina de 69 kDa. A albumina a 5%
isoonctica, enquanto a 20 e 25% as solues se tornam marcadamente
hiperoncticas, de modo que o volume plasmtico expandido pela
mobilizao de fluido dos compartimentos intersticial e intracelular para
o intravascular.
194
EFEITOS COLATERAIS
Efeitos na Perfuso Tecidual
Em pacientes com integridade endotelial vascular alterada (como
aps cirurgia cardaca ou sepse), a albumina administrada pode extravasar para o interstcio, causando a sada de volume do intravascular e importante aumento do volume intersticial, alterando a
perfuso tecidual 10.
Efeitos na Coagulao
Considera-se que a albumina tenha efeitos negativos significativos na
coagulao sangnea. Em um estudo com ces expandidos com soluo
de albumina ou Ringer lactato, no houve diferena em diversos testes
de coagulao, mas o TTPA foi prolongado nos que receberam albumina6.
Em um estudo in vitro empregando hemodiluio e tromboelastografia,
os efeitos de hipocoagulabilidade foram mais precoces e mais intensos
com a albumina19. Na avaliao da hemostasia primria, a albumina tambm aumentou o tempo de sangramento8.
Efeitos na Descompensao Cardaca
A administrao de albumina pode se associar a descompensao
cardaca secundria a reposio volmica rpida e formao de edema,
incluindo pulmonar, devido a um discutvel extravasamento de albumina
dos capilares com permeabilidade aumentada.
INDICAES
As indicaes que tm sido apontadas para o uso de solues de
albumina so restritas e bastante controversas. No passado, foram
indicadas para o tratamento de emergncia do choque e outras condies em que a restaurao do volume sangneo fosse urgente, na reposio aguda em pacientes queimados e em situaes clnicas associadas hipoproteinemia, como nos pacientes hepatopatas ou com
nefropatia perdedora de protenas. Como no existe concluso de estudos rigorosamente controlados e randomizados em relao mortalidade de pacientes de UTI com o uso de albumina na reposio
volmica (ver Cap. 14), sua administrao deve sempre ser cuidadosamente avaliada 2.
195
FRAES DE PROTENAS PLASMTICAS (FPP)

A frao de protena plasmtica uma soluo a 5% de protenas
preparadas a partir de um pool de sangue, soro ou plasma humano.
produzida pelo mesmo processo de pasteurizao usado para a albumina,
e constituda por mistura de protenas, composta por aproximadamente
85% de albumina e 15% de outras globulinas sricas. Uma vez que a
albumina o principal componente da FPP, suas caractersticas de expanso so similares s da albumina16.
O uso atual da frao de protena plasmtica como expansor bastante restrito. Existe risco adicional de reaes imunoalrgicas e custo
elevado.
PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
No sangue total, o plasma separado das hemcias por centrifugao
at oito horas aps a coleta. Uma unidade tem o volume aproximado de
200 a 250 mL. O preservativo (geralmente CPDA) adicionado no momento da coleta. Para que os dois fatores de coagulao lbeis sejam
preservados (fatores V e VIII), ele rapidamente congelado e descongelado momentos antes da administrao (mximo 24 horas; acima desse perodo ocorre perda dos fatores lbeis). O PFC deve ser ABO-compatvel. Plasmas Rh-positivos podem ser administrados em pacientes Rhnegativos, mas devem ser evitados em mulheres jovens pela possibilidade de aloimunizao ao antgeno Rh na passagem de hemcias presentes no PFC. So indicaes de administrao de PFC:
1. reposio de deficincia de fatores de coagulao comprovadas
com evidncia clnica e laboratorial (ex.: TP> 18 segundos, TTPa
> 45 segundos, fibrinognio < 100 mg/dL);
2. reverso imediata dos efeitos de dicumarnicos;
3. deficincia de antitrombina III, protena C, protena S ou inibidor
da esterase C1;
4. tratamento de prpura trombocitopnica trombtica e sndrome
hemoltico-urmica;
5. coagulopatia clnica associada a transfuso sangnea macia.
O PFC no deve ser utilizado como expansor de volume ou para
tratamento de deficincias nutricionais na ausncia de distrbios da coagulao. Podem-se utilizar 5 a 10 mL de PFC por quilograma de peso
corporal como dose emprica17.
196
DEXTRANAS
Dextranas so polmeros de -glicose de alto peso molecular, cujas
subunidades permanecem ligadas de forma linear atravs de ligaes
alfa-1,6 11,16.
Originalmente foram isoladas da beterraba contaminada com bactrias.
Atualmente, so biossintetizadas comercialmente por meio da converso da
sacarose em dextrose pela enzima dextrana sucrase presente na linhagem
B512 da bactria Leuconostoc mesenteroides. Essa reao produz uma
molcula de dextrana de alto peso molecular que clivada por hidrlise
cida e separada por fracionamento repetido por etanol para produzir um
produto final com um peso molecular relativamente menor11,16,18.
Os polissacardeos disponveis para uso clnico so descritos pelo
peso molecular; assim, a Dextrana 40 tem peso molecular mdio de
40.000 daltons (Da) e a Dextrana 70, 70.000 Da.
Como todos os outros colides semi-sintticos, as dextranas so
polidispersas, isto , cerca de 90% das molculas de Dextrana 40 apresentam peso molecular na faixa de 10.000 a 80.000 Da e da Dextrana
70, entre 40.000 e 100.000 Da 18.
FARMACOCINTICA
As molculas das dextranas distribuem-se no espao extracelular,
principalmente no compartimento intravascular. O tamanho das partculas das diferentes dextranas afeta o tempo de permanncia no espao
intravascular e a durao da expanso volmica conseguida18.
A principal via de excreo da dextrana a renal. Sabe-se que o
limiar renal da dextrana encontra-se entre 50.000 e 55.000 Da; assim,
partculas com pesos moleculares menores que esse limiar so livremente
filtradas no glomrulo. Molculas menores que 15.000 Da tm uma depurao semelhante da creatinina e so excretadas pela urina; entretanto, exercem atividade osmtica enquanto esto na circulao. Partculas
maiores permanecem mais tempo na circulao, mas exercem atividade
osmtica menor11,16,18.
A meia-vida circulante das dextranas varia com o tamanho das partculas. A meia-vida para partculas com pesos moleculares de 14.000 a
18.000 de 15 minutos, ao passo que para as partculas maiores que
55.000 a meia-vida de vrios dias 18. Sessenta a 70% de D-40 e 30 a
40% de D-70 so excretadas em 12 horas. Em 24 horas, somente 20%
da dose de D-40 e 30% da dose de D-70 permanecem na circulao; as
197
partculas que se acumulam aps esse perodo tm peso molecular mdio

maior que 80.000 Da. Na presena de insuficincia renal, ocorre
acmulo de partculas menores.
As molculas maiores so capturadas pelo sistema reticuloendotelial
e eventualmente metabolizadas em dixido de carbono e gua. Outras
partculas atravessam para o espao intersticial e so recirculadas atravs do sistema linftico.
A magnitude de expanso volumtrica das dextranas varia com o tipo e
concentrao da soluo usada e com a situao clnica. A infuso de dextrana
aumenta o espao intravascular em quantidade maior ou igual quantidade
infundida; entretanto, a diurese osmtica subseqente limita a durao da
expanso volumtrica. Um grama de dextrana se liga a 20-30mL de gua no
espao intravascular. A infuso de 500 mL de D-40 produz expanso de 750
mL de volume intravascular em uma hora e de 1.050 mL em duas horas18.
AES
Alteraes Bioqumicas
As dextranas podem interferir com a tipagem sangnea, principalmente se a amostra for colhida de um local prximo sua infuso. Isso
ocorre porque as molculas da dextrana recobrem os eritrcitos, fazendo com que as clulas se agreguem, simulando situao de incompatibilidade. Assim, importante que a amostra de sangue seja colhida previamente infuso da dextrana ou que o banco de sangue seja notificado do uso dessa substncia18.
Os nveis glicmicos podem ser falsamente elevados em pacientes que
recebem dextranas. Essa situao pode ocorrer se for utilizado para o exame
um mtodo com cido que converta dextrana em glicose18. Outra alterao
laboratorial que pode estar relacionada infuso de dextrana so as falsas
elevaes da concentrao total de protena18. As medidas de protena total
devem ento ser conferidas, utilizando-se um refratmetro (a leitura do
refratmetro deve situar-se dentro de 1 g/dL dos valores verdadeiros).
Falsa elevao do nvel srico de bilirrubina e alterao das medidas da
presso coloidonctica tambm podem ocorrer com a infuso de dextrana18.
Aes Hemorreolgicas
Os colides, pela simples hemodiluio, reduzem a viscosidade
sangnea; essa reduo proporcional magnitude da expanso
198
intravascular para um dado volume e maior inicialmente para os produtos com peso molecular menor.
Dextranas com peso molecular maior que 60.000 (D-70) tendem a
causar agregao eritrocitria, enquanto as de peso molecular menor (D40) diminuem a agregao de clulas vermelhas, resultando numa melhora do fluxo sangneo, principalmente no sistema venoso.
Alteraes na Coagulao
Todos os colides semi-sintticos produzem algum grau de alterao
na hemostasia. O mecanismo predominante parece ser a simples
hemodiluio dos fatores de coagulao; no entanto, no devemos esquecer de que cada classe de colide possui efeitos especficos em componentes do mecanismo hemosttico11.
Assim, a infuso de dextrana, alm de promover hemodiluio dos
fatores de coagulao, induz uma sndrome de von Willebrand, diminuindo os nveis de fator de von Willebrand (vWF) e de fator VIII associado (VIII:c). O vWF o elemento de ligao entre o colgeno
endotelial e a protena GPIb do receptor da superfcie plaquetria, possibilitando a adeso plaquetria parede vascular. Dessa forma, nveis
baixos de vWF podem levar a prejuzo na hemostasia primria, que podem ser constatados pela observao de tempo de sangramento prolongado aps a infuso das dextranas7.
A dextrana tambm aumenta a fibrinlise e a ativao do plasminognio e reduz a resistncia do cogulo. A agregao de eritrcitos tambm est diminuda com as dextranas de peso molecular menor7,11.
Interao com Clulas Endoteliais e Inflamatrias
As molculas das dextranas reduzem as interaes ps-isqumicas
leuccito-endotelial e a aderncia plaquetria. O impacto clnico dessa
alterao fisiopatolgica ainda desconhecido11.
EFEITOS COLATERAIS
Insuficincia Renal
Pode ocorrer insuficincia renal induzida pela dextrana, especialmente na presena de hipovolemia no-diagnosticada. Nessa situao, pode
ocorrer obstruo tubular causada por concentrao e precipitao de
dextrana nos tbulos renais, com a formao de cilindros18.
199
Reaes Alrgicas
A incidncia de reaes anafilticas e anafilactides dextrana varia entre 0,0019 a 0,273%, conforme o estudo11.
A dextrana um potente antgeno que possui reatividade cruzada
com antgenos polissacardeos bacterianos. Pacientes com infeces por
Streptococcus pneumoniae ou por Salmonella podem conseqentemente ser mais susceptveis a reaes pela dextrana3. Alm disso, anticorpos
antidextrana esto presentes numa pequena parcela da populao que
nunca recebeu esse colide como resultado da sntese de dextranas por
lactobacilos, presentes naturalmente como comensais do trato gastrointestinal. O risco de reaes anafilticas pode ser reduzido cerca de dez
vezes pela administrao prvia de um hapteno monovalente de dextrana
(Dextran 1)11. Assim, quando utilizadas em conjunto com a administrao
prvia do hapteno, as dextranas provavelmente so os colides que
possuem menor risco de reaes alrgicas.
Reaes anafilactides tambm foram descritas com a infuso de
dextranas e esto relacionadas principalmente aos produtos de alto peso
molecular com mltiplas ramificaes.
Diurese Osmtica
A diurese osmtica ocorre aps a infuso de qualquer soluo de
dextrana, sendo ela maior com a D-40 do que com a D-70 pela maior
presena de molculas pequenas na D-40. Assim, a reposio do volume intravascular no pode ser guiada pela diurese18.
INDICAES
As dextranas so utilizadas na prtica clnica como fluidos de reposio e expanso volmica; no entanto, em razo dos diversos efeitos
adversos e do desenvolvimento de novos produtos, tm sido cada vez
menos empregadas para essa finalidade. A dextrana 40 (D-40) utilizada
para melhorar o fluxo microcirculatrio em certos procedimentos (ex.:
reimplantes microcirrgicos).
PREPARAES
A dextrana 40 disponvel comercialmente sob a forma de soluo
a 10% em salina normal ou em soluo de dextrose a 5%. A dextrana
200
70 comercialmente disponvel como soluo a 6% em salina normal ou

em dextrose a 5% ou em soluo aquosa de acar invertido a 10%.
POSOLOGIA
A dose total administrada para restaurar a volemia deve ser menor
que 1,5 g/kg/dia de D-40 e 2 g/kg/dia de D-70, a fim de se evitar
ditese hemorrgica11.
GELATINAS
As gelatinas so colides preparados pela hidrlise do colgeno bovino. As primeiras solues foram utilizadas como colides no homem
em 1915 e eram caracterizadas pelo alto peso molecular (aproximadamente 100.000 Da). Elas tinham a vantagem de um alto efeito onctico,
mas tinham como desvantagens a alta viscosidade e a tendncia de
gelatinizar e solidificar se estocadas em baixas temperaturas. Modificaes na estrutura molecular foram feitas a fim de diminuir o peso
molecular, reduzindo a tendncia solidificao e mantendo o poder
onctico (produtos com peso molecular mdio), surgindo ento a nova
gerao de gelatinas fluidas disponveis para uso clnico.
Existem trs tipos de solues de gelatina em uso no mundo: a gelatina succinilada (Gelofusin, Gelafundin), a gelatina com enlaces de
uria (poligeline Haemaccel) e a oxipoligelatina11.
As gelatinas succiniladas so formadas pela ao do anidrido cido
succnico no peptdeo bsico da gelatina. Nessa reao ocorre a substituio dos grupos NH3 pelos COO-. O resultado um aumento do tamanho molecular, mas sem aumento significativo do peso molecular
(30.000 Da), alm da formao de cargas negativas que se opem difuso atravs de membranas porosas.
As gelatinas com enlaces de uria so produzidas por degradao
trmica da matria-prima a pequenos peptdeos (12.000 a 15.000 daltons)
que so interligados por pontes de uria utilizando-se o hexametil
diisocianato, resultando num polmero de aproximadamente 35.000 Da.
As molculas variam seus pesos moleculares entre 5.000 e 50.000 Da.
FARMACOCINTICA
A meia-vida da gelatina succinilada (Gelafundin) est em torno de
quatro horas, e seu efeito plasmtico dura entre quatro e seis horas. A
201
eliminao das gelatinas principalmente por via renal (cerca de 87%).

Aps 24 horas da administrao de gelatina succinilada, mais de 60%
recuperada na urina, 10% permanece no plasma e 25% no compartimento
extravascular. A frao no-excretada metabolizada no organismo.
Aps infuso venosa de gelatinas com enlaces de uria, o pico de concentrao plasmtica cai pela metade em 2,5 horas. Em 24 horas, 71% da
dose administrada encontrada na urina, 16% extravascular e 13% no plasma. A quantidade de gelatina que metabolizada pequena (cerca de 3%).
EFEITOS COLATERAIS
Alterao na Coagulao
As gelatinas so os colides com menor impacto na hemostasia. No
entanto, foram observados nveis baixos de vWF e fator VIII:c; alguns
estudos com tromboelastografia sugerem que a resistncia do cogulo
pode estar diminuda aps a infuso de grandes volumes4,15. Apesar desses achados laboratoriais, existe pouca evidncia de que essas alteraes
resultem em maior perda sangnea ou em maior incidncia de diteses
hemorrgicas.
Reaes Alrgicas
A liberao de histamina uma resposta previsvel infuso de gelatinas e parece estar relacionada ocorrncia de reaes anafilactides.
As gelatinas com enlaces de uria (Haemaccel) parecem causar um maior
nmero de reaes anafilactides do que os produtos succinilados.
Risco de Infeces
A segurana na administrao de solues de gelatina derivadas de
colgeno bovino tem sido questionada desde a divulgao de casos espordicos de uma nova variante da doena de Creutzfeld-Jakob (vCJD)
associada exposio de tecidos infectados com encefalopatia
espongiforme bovina. Os casos relatados estavam relacionados a produtos
alimentcios derivados de bovinos, e no existe nenhum caso de transmisso envolvendo preparaes farmacuticas de gelatina. No entanto,
como ainda existem incertezas quanto transmisso e ao comportamento
da encefalopatia espongiforme bovina, importante estar atento para
esse alerta.
202
PREPARAES
As gelatinas succiniladas esto disponveis comercialmente sob a forma de solues a 4% em salina isotnica (150 mmol/L de Na+ e Cl-). As
gelatinas com enlaces de uria so encontradas em solues de diferentes concentraes (3 a 5%) em salina isotnica acrescidas de 5,1 mmol/L
de potssio e 6,25 mmol/L de clcio.
HIDROXIETILAMIDO (HES)
O hidroxietilamido um polmero natural modificado muito semelhante ao glicognio, originrio da amilopectina, com propriedades de
expanso volumtrica. A amilopectina uma molcula formada por
subunidades de glicose interligadas por meio de ligaes alfa-1,4 e alfa1,6. Sua estrutura mais ramificada que a da dextrana, tendo aspecto
mais globular que linear (Fig. 10.1). No processo de sntese do hidroxietilamido, grupos hidroxietlicos so ligados s subunidades de glicose.
A hidroxietilao pode ocorrer nos carbonos 2, 3 ou 6 da molcula de
glicose e responsvel por diminuir a degradao enzimtica da molcula pela amilase. Molculas que no sofreram hidroxietilao so rapidamente degradadas na circulao.
Existem no mercado diferentes tipos de solues de hidroxietilamido,
e suas propriedades so definidas pelas caractersticas fsico-qumicas das
molculas presentes nos produtos (Tabelas 10.3 e 10.4). As principais
caractersticas das solues de HES so a taxa de substituio molar, a
razo C2/C6, o peso molecular mdio e a concentrao20.
O grau de substituio determinado medindo-se o nmero de
molculas de glicose com substituio do radical hidroxietil dividido
pelo nmero total de molculas de glicose presentes. A taxa de substituio molar calculada dividindo-se o nmero total de grupos
hidroxietil presentes pela quantidade de molculas de glicose. Diversas taxas de substituio tm sido usadas (0,4 a 0,7). Quanto maior
o grau de substituio ou a taxa de substituio molar, menor a taxa
de degradao.
O tipo de substituio determinado pela razo C2/C6 de
hidroxietilao (nmero de molculas de glicose com hidroxietilao no
tomo C2 dividido pelo nmero de molculas de glicose com
hidroxietilao no C6). Quanto maior a razo, ou seja, quanto mais
molculas substitudas no C2, mais lenta a depurao do amido.
203
C6
H
C4
O
CH2-OH
O
C5
H
OH
C3
C1
H
C2
OH CH2
H
H
OH
CH2-O-CH2-CH2-OH
O-CH2-CH2-OH
H
OH
OH
Fig. 10.1 Estrutura do hidroxietilamido.
Tabela 10.3
Peso Molecular
Alto
450 kD
Mdio
120-250 kD
Baixo
70 kD
Plasmasteril
Hetastarch
Hextend
Haes-Steril
Elohes
HemoHes
Hestar
Voluven
RheoHes
Expafusine
FARMACOCINTICA
O comportamento farmacocintico das diversas solues de
hidroxietilamido depende muito das caractersticas de cada produto.
A principal via de excreo do HES a renal. Aps infuso venosa, partculas menores que 50.000 daltons (limiar renal) aparecem quase de imediato na urina. Partculas maiores permanecem por tempo maior
na circulao. A taxa de decaimento plasmtico depende da sua absoro pelos tecidos (especialmente fgado e bao), do retorno gradual para
204
Tabela 10.4
Grau de Hidroxietilao
0,7
Hetastarch
0,6
0,5
Hexastarch
Pentastarch
0,4
Tetrastarch
Hespan
Plasmasteril
Elohes
Haes-Steril
Hestar
Hemohes
Voluven
a circulao, da captao pelo sistema reticuloendotelial e da degradao subseqente em partculas menores excretadas pela bile e urina18.
O conceito de peso molecular in vivo tambm importante para a
compreenso da farmacocintica do HES. Logo aps a infuso venosa da
soluo, as molculas so clivadas pela alfa-amilase srica, resultando em
molculas menores. Os principais determinantes do peso molecular in vivo
so o peso molecular mdio da soluo, o grau de hidroxietilao e a razo
C2/C6. O peso molecular in vivo o principal fator determinante da expanso do volume plasmtico (efeito coloidosmtico de uma soluo depende
do nmero de molculas) e da taxa de acmulo plasmtico e tecidual20.
As solues com alto peso molecular (p.ex.: HES 450/0,7) e as com
alto grau de substituio molar (p.ex.: HES 200/0,62) so degradadas
lentamente e apresentam uma durao de ao maior, ocorrendo acmulo
plasmtico e tecidual aps uso repetitivo20.
Os produtos com baixo peso molecular (p.ex.: HES 70/0,5) ou com
peso molecular mdio e baixo grau de substituio (p.ex.: HES 200/0,5
e HES 130/0,4) so rapidamente degradados in vivo em partculas menores, resultando em eliminao renal mais rpida, efeito expansor mais
curto e menor acmulo plasmtico e tecidual.
EFEITOS COLATERAIS
Reaes Alrgicas
A incidncia de reaes alrgicas graves (anafilticas, anafilactides)
com o uso de HES baixa (0,006%) quando comparada com a da
dextrana. Como a existncia de anticorpos pr-formados contra o HES
muito rara, acredita-se que a molcula de HES ative o complemento diretamente para mediar a resposta anafilactide.
205
Prurido
Prurido resistente ao tratamento efeito colateral freqente associado administrao crnica do HES. Por ser efeito dose-dependente e
apresentar perodo de latncia longo antes do incio dos sintomas, provavelmente est relacionado ao acmulo extravascular de HES.
Hiperamilasemia
Os valores sricos de amilase podem estar aumentados em at cinco vezes com o uso de HES. Essa alterao no tem relevncia clnica,
pois no afeta o pncreas ou a atividade da lipase. A amilase se liga
molcula de amido e assim escapa da excreo renal, resultando em
macroamilasemia. Portanto, a amilase no deve ser utilizada para o diagnstico de pancreatite durante vrios dias aps a infuso de HES.
Efeito nos Rins Transplantados
Efeitos adversos associados ao uso do HES nos rins transplantados
ainda so assunto muito controverso. Em trabalho histrico realizado em
1992, quando foi implementada num centro de transplante a administrao rotineira de HES 200/0,62 nos receptores renais, observou-se que
80% das bipsias renais realizadas seis semanas aps o transplante apresentavam leses semelhantes a nefrose osmtica. Tais leses foram observadas somente em 14% dos rins transplantados no ano de 1990 (antes
da introduo do HES)13. Num outro trabalho realizado com doadores em
morte enceflica que receberam expanses com HES ou gelatina, foram
observados nveis mais altos de creatinina e maior necessidade de
hemodilise ou hemofiltrao nos receptores transplantados com rim do
grupo que recebeu HES5. No entanto, os trabalhos foram realizados com
um nmero pequeno de pacientes, e, assim, necessrio que seja realizado um estudo em larga escala para que concluses mais consistentes sejam obtidas.
Alteraes de Coagulao
As solues de HES podem produzir inmeras alteraes na
hemostasia. Estas alteraes parecem estar relacionadas diminuio dos
nveis do vWF e do fator VIII. Altas doses, o alto peso molecular in vivo,
o acmulo no plasma e as infuses repetidas parecem estar relacionados ocorrncia dessas alteraes7.
206
Assim, as complicaes hemorrgicas podem ser evitadas utilizandose um HES com peso molecular in vivo relativamente menor e com baixo
grau de hidroxietilao, por exemplo, o HES 130/0,4.
Efeitos na Hemorreologia
As solues com alto peso molecular e alto grau de substituio aumentam a viscosidade sangnea, enquanto as solues com baixo peso
molecular, baixo grau de substituio e menor razo C2/C6 diminuem a
viscosidade sangnea20.
POSOLOGIA
A dose mxima de HEA recomendada varia com as caractersticas de
cada produto.
No caso do HEA 450/0,7 a 6% (Plasmasteril) recomenda-se no ultrapassar a dose de 20 mL/kg/d ou 1.500 mL/d. Doses de 50 mL/kg/dia
de HEA 130/0,4 a 6% (Voluven) foram aprovadas para uso clnico.
SOLUES DE HEMOGLOBINA
Estudos comearam em 1930 com solues de hemoglobina bovina
em soluo salina para expansor volmico com capacidade de transporte
de oxignio em diversas espcies animais. Os animais sobreviveram por
at 36 horas aps as transfuses, com troca do volume circulante, e nas
primeiras horas mantinham o consumo de oxignio e apresentavam hipertenso. Havia tambm o estmulo da hematopoiese, evidenciada por
aumento dos reticulcitos. Efeitos adversos relatados consistiram em alteraes renais e hipertenso arterial14.
FARMACOCINTICA E AES
A hemoglobina liberada de hemcias humanas dissocia-se de sua estrutura tetramrica em monmeros ou dmeros com cadeias alfa e beta. O
peso molecular resultante da dissociao reduzido de 64 kD para 32 kD
por dmero ou 16 kD por monmero. Com o tamanho reduzido, o dmero
filtrado pelos rins, diminuindo o tempo de reteno intravascular. Alm
disso, a ligao com o oxignio alterada, e o 2,3-DPG no mais regula
a curva de dissociao da oxiemoglobina, desviando a curva para a esquerda e limitando a liberao tecidual do oxignio.
207
Animais que receberam solues de hemoglobina em transfuses

macias apresentaram consumo de oxignio e produo de CO2 mantidos, dbito cardaco inalterado e aumento de presso arterial mdia,
presso de artria pulmonar e resistncia vascular sistmica. Houve tambm regenerao de hemcias nativas, com disponibilizao de ferro para
hematopoiese9.
EFEITOS COLATERAIS
A leso renal ocorre quando h precipitao da hemoglobina filtrada na poro ascendente da ala de Henle. Resduos de estroma das
hemcias podem contribuir com a leso renal e podem causar toxicidade
sistmica por ativao da cascata do complemento.
DESENVOLVIMENTO
Quatro classes de solues de hemoglobina esto em desenvolvimento, com diferentes modificaes moleculares: ligao intramolecular,
polimerizao, conjugao ou insero em microesferas. Essas modificaes tm como objetivo aumentar o peso molecular e diminuir a filtrao renal, aumentar a permanncia intravascular e assegurar um P50
dentro de limites fisiolgicos.
As solues de hemoglobina em estudo so provenientes de fonte
humana, animal ou biotecnolgica. O uso de hemoglobina humana limitado pelo nmero de transfuses e pela curta meia-vida das solues.
O potencial de transmisso de doenas interespcies e regulamentaes
governamentais restringem o uso de solues com hemoglobina de origem animal. A tecnologia de DNA recombinante pode produzir
hemoglobina humana modificada em microorganismos ou animais, mas
a produo comercial em larga escala ainda no vivel. Assim, potenciais problemas logsticos e de segurana ainda restringem o desenvolvimento e a disponibilizao dessas solues.
PERFLUOROCARBONOS
Perfluorocarbonos so compostos sintticos que agem como solventes
para molculas de oxignio. Compostos tpicos de perfluorocarbonos podem
dissolver 40 a 50 vol% de oxignio a uma presso parcial de 160 mmHg
e a 37oC de temperatura. Apesar de insolveis em gua, perfluorocarbonos
podem ser infundidos se emulsificados e preparados com surfactante14.
208
FARMACOCINTICA
Fluorocarbonos administrados por via venosa so rapidamente eliminados sem metabolizao por exalao e tambm so removidos da circulao por fagocitose e captao pelo sistema reticuloendotelial e ento progressivamente excretados pelos pulmes.
PREPARAES
Atualmente, o perfluorodecalin 20% (Fluosol-DA 20) o nico
expansor plasmtico carreador de oxignio aprovado para uso nos EUA.
O uso desse produto limitado por sua baixa capacidade de carrear oxignio, curta permanncia intravascular, prazo limitado de validade quando
estocado e instabilidade com variaes de temperatura.
EFEITOS COLATERAIS
Efeitos colaterais incluem a captao pelo sistema reticuloendotelial
e alteraes do mecanismo surfactante pulmonar normal9.
DESENVOLVIMENTO
Fluorocarbonos de novas geraes para expanso volmica esto
sendo estudados, mas a limitada capacidade de transporte de oxignio
parece ainda no mostrar benefcios para seu uso na clnica.
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210
Hemodiluio. Tcnicas.
Fluidos Empregados.
Hemoglobina e Transporte
de Oxignio. Limites de
Hemodiluio
11

Denise Aya Otsuki
Denise Tabacchi Fantoni
ASPECTOS GERAIS
Os traumatismos e procedimentos cirrgicos de grande porte que
cursam com importante perda sangnea requerem, para a adequada
manuteno da homeostasia do meio interno, fluidoterapia para a restaurao e manuteno da volemia. Os fluidos empregados atualmente com
esse fim compreendem as solues cristalides, a albumina ou as solues de colides sintticos como as gelatinas, a dextrana e mais recentemente o amido hidroxietlico56. No entanto, na dependncia do volume de sangue que perdido durante o procedimento cirrgico, o emprego de fluidos acelulares na reposio volmica ineficaz, uma vez
que no mantm o transporte de oxignio16.
A transfuso de sangue carreia uma srie de riscos, que podem ser
classificados em infecciosos e imunomediados. Entre as diversas doenas transmissveis, podem-se citar a hepatite e a sndrome da
imunodeficincia adquirida no homem. As reaes imunomediadas incluem
as reaes transfusionais imediatas e tardias, imunossupresso e as leses
pulmonares agudas relacionadas transfuso6,49.
Inmeras alternativas tm sido propostas no intuito de se limitar o
emprego de sangue homlogo. Entre esses mtodos est a hemodiluio,
mtodo no qual sangue total coletado do paciente imediatamente antes da cirurgia. Simultaneamente, solues de cristalides ou colides
so administradas para a manuteno do volume circulante. O prprio sangue do paciente reinfundido durante a cirurgia no momento em que a maior perda de sangue cesse 51. Um outro mtodo seria
211
a doao pr-operatria, mtodo em que o sangue do paciente estocado nas semanas que antecedem o procedimento cirrgico, podendo tambm ser utilizadas a eritropoetina e a suplementao de ferro
nesse perodo para estimular a produo de hemcias. Outra alternativa empregada em procedimentos de grande porte o salvamento
transoperatrio de sangue que consiste na retirada e filtrao do sangue, principalmente da cavidade abdominal ou torcica, durante o procedimento cirrgico. Entre esses mtodos, o mais econmico a
hemodiluio, que dispensa procedimentos de processamento e
estocagem, podendo o sangue coletado na sala de operao ficar em
temperatura ambiente por perodo de at seis horas, sem prejuzo de
nenhum componente. Alm do menor custo, esse mtodo apresenta
outras vantagens, como menor perda de clulas vermelhas durante o
perodo operatrio, uma vez que o sangue perdido est diludo. Por
outro lado, o sangue reposto fornece plaquetas e fatores de coagulao. A hemodiluio promove tambm aumento da perfuso tecidual
conseqente diminuio da viscosidade sangnea, fator esse que leva
a uma srie de aplicaes dessa tcnica em vasculopatias obstrutivas,
aumentando o interesse em seu estudo e emprego55. Alm dessas indicaes, a hemodiluio empregada nos procedimentos de grande
porte que cursam com importante perda de sangue, como por exemplo as cirurgias ortopdicas e as grandes resseces tumorais. Os doentes que se recusam a receber sangue homlogo por questes religiosas, como os pacientes testemunhas de Jeov, tambm se beneficiam
dessa tcnica.
Matot et al. demonstraram, em estudo prospectivo com 78 pacientes submetidos a resseco heptica importante, que a hemodiluio diminui ou at evita a utilizao de sangue alognico34. Comparando-se a
hemodiluio com a doao pr-operatria em cirurgia de prostatectomia
radical, pde-se observar que ambas as tcnicas so eficientes em reduzir
os requerimentos sangneos, mas a hemodiluio tem menor custo e
mais confortvel para os pacientes36. Em estudo posterior, esse mesmo
grupo chegou a igual concluso, comparando essas duas tcnicas em pacientes submetidos a artroplastia de bacia17. Mesmo que a reduo do
hematcrito seja grave e requeira a administrao de sangue homlogo
no transoperatrio ou ps-operatrio imediato, a literatura tem relatado
diminuio importante do volume total de sangue a ser transfundido
quando a hemodiluio realizada. De fato, como o sangue perdido
durante a cirurgia foi diludo, a hemodiluio resulta em menor perda de
clulas vermelhas26,39,51.
212
TCNICA
SELEO DOS PACIENTES

A hemodiluio promove importantes alteraes hemodinmicas que
ocorrem em resposta diminuio do hematcrito e da viscosidade
sangnea na tentativa de manuteno do transporte de oxignio. Assim
sendo, os pacientes que sero submetidos a hemodiluio devem obedecer a alguns requisitos bsicos para que possam tolerar as repercusses hemodinmicas sem prejuzo dos diferentes rgos e sistemas envolvidos, sobretudo o cardiovascular. Os critrios de seleo dos pacientes esto apresentados na Tabela 11.127.
VOLUME DE SANGUE RETIRADO

O montante de sangue que pode ser retirado para a hemodiluio
pode ser calculado por meio de diferentes frmulas. Uma dessas frmulas
foi descrita em 1974 por Bourke e Smith7 e utiliza a concentrao de
hemoglobina inicial e final para o clculo: V = VES x ln(Hbi/Hbf), em
que V = volume de sangue a ser retirado; VES = volume estimado de
sangue do paciente; Hbi = hemoglobina inicial; Hbf = hemoglobina final.
Considerando a dificuldade da utilizao de uma frmula com funo logartimica na prtica clnica, Gross desenvolveu uma frmula
simplificada por meio de uma aproximao18:
V = VES x (Hi Hd)/Hm
em que:
V = volume de sangue a ser retirado; VES = volume estimado de
sangue; Hi = hematcrito inicial do paciente; Hd = hematcrito desejado; Hm = mdia entre Hd e Hi.
Durante a retirada de sangue, ideal que o hematcrito seja checado pelo menos duas vezes para se minimizarem erros que a frmula pode
acarretar. H chance de se reduzir em excesso o hematcrito, o que poderia causar srios problemas ao paciente. A retirada de sangue tambm
pode ser realizada avaliando-se a cada cinco minutos o hematcrito e retirando-se o sangue proporcionalmente at o valor desejado. O tempo proposto para a retirada de sangue geralmente oscila entre 20 a 30 minutos16.
A devoluo do sangue coletado deve ser realizada ao trmino da
operao ou pelo menos quando a parte mais sujeita a hemorragia cessa.
213
Tabela 11.1
Critrios para a Seleo de Pacientes Submetidos Hemodiluio
(Modificado de Kreimeier e Messmer)27
1. Perda estimada de sangue superior a 30% do volume de sangue total
2. Concentrao de hemoglobina pr-operatria a 12 g.dL-1
3. Eletrocardiograma normal e funo miocrdica normal (nenhum sinal de
isquemia e alteraes do segmento ST, ausncia de insuficincia cardaca,
frao de ejeo 50%)
4. Ausncia de doena pulmonar restritiva ou obstrutiva (recomenda-se radiografia
pr-operatria do pulmo e at mesmo teste de funo pulmonar)
5. Ausncia de doena renal (valores de uria e creatinina normais)
6. Presso arterial normal ou hipertenso controlada e ausncia de cirrose
heptica; valores normais de fatores de coagulao e albumina; plaquetas
150.000 mm3
7. Ausncia de infeco (avaliao clnica, ausncia de febre, leucocitose ou
leucopenia)
Em situaes nas quais se observe instabilidade hemodinmica, geralmente taquicardia e hipotenso que no so revertidas pela administrao de
fluidos, o sangue deve ser devolvido antes do que inicialmente proposto.
O sangue reposto ir fornecer plaquetas e outros fatores da coagulao,
assim como condies ideais para o transporte de oxignio, tal como o
aumento da taxa de hemoglobina. A reposio das plaquetas e dos fatores de coagulao constitui outra grande vantagem da hemodiluio40.
O sangue coletado imediatamente antes da cirurgia no necessita de
conservao durante as primeiras seis horas, sendo armazenado na prpria sala de cirurgia16. J o sangue homlogo obtido do banco de sangue, que mantido a 4oC, necessita de aquecimento, alm do fato de
no conter plaquetas que so inativadas aps cerca de quatro a seis horas
da colheita.
ANESTESIA
Diferentes tcnicas anestsicas j foram empregadas no paciente
submetido a hemodiluio. Entretanto, deve-se ter em mente que, para
que esse procedimento seja bem-sucedido, a resposta hemodinmica
esperada (aumento do dbito cardaco, taquicardia) deve ocorrer. Na
dependncia do agente empregado, essa resposta pode ser prejudicada.
Altas doses de opiides podem promover bradicardia exacerbada, e os
anestsicos inalatrios, diminuio do dbito cardaco e hipotenso. De
214
acordo com Biboulet et al., as distintas respostas hemodinmicas

verificadas durante a realizao da hemodiluio em diferentes estudos
devem-se variedade de protocolos usados e, sobretudo, ao dos
anestsicos. Segundo esses autores, a maioria dos anestsicos diminui a
contratilidade e o retorno venoso, o que pode atenuar a resposta
hemodinmica hemodiluio. Em seu estudo, no qual pacientes ASAI foram anestesiados com enfluorano e fentanil, no se observou aumento
do ndice cardaco4. O mesmo foi relatado por Rosberg e Wulff ao avaliarem a hemodiluio normovolmica aguda em pacientes idosos
anestesiados com associao de droperidol, fentanil e xido nitroso46. Van
der Linden et al. tambm no observaram aumento do ndice cardaco
durante a hemodiluio, atribuindo essa ausncia de resposta ao anestsico inalatrio usado, o enfluorano60. Respostas negativas hemodiluio
podem advir da falta de monitorao cuidadosa das concentraes dos
agentes empregados, o que pode ocorrer quando se aplicam doses repetidas de opiides em bolos ou quando os anestsicos inalatrios so
administrados sem que se mensure sua concentrao expirada, fato verificado em diferentes estudos. O aumento da profundidade anestsica
leva diminuio da tolerncia anemia aguda59.
MONITORAO
A monitorao eletrocardiogrfica essencial para assegurar a adequada oxigenao miocrdica. Mesmo pacientes jovens e saudveis podem
apresentar alteraes de segmento ST quando submetidos a hemodiluio29.
A manuteno da volemia durante a hemodiluio extremamente
importante para assegurar o incremento do dbito cardaco e a manuteno do transporte de oxignio. A monitorao da presso arterial, da freqncia cardaca, da presso venosa central e do dbito urinrio reflete o
estado volmico do paciente, e estes so parmetros indispensveis para
a avaliao do paciente submetido a hemodiluio. O emprego do cateter de artria pulmonar, com avaliao do dbito cardaco de forma contnua e da saturao venosa, possibilita uma monitorao hemodinmica
completa. O estado volmico e a isquemia miocrdica podem ainda ser
avaliados por meio da ecocardiografia transesofgica3,10,30,58.
A tonometria, mtodo de avaliao do fluxo regional, pode ser muito
til para avaliar a adequao da oxigenao tecidual mesentrica durante
a hemodiluio. Entretanto, os resultados obtidos so pouco conclusivos,
e verifica-se grande variao de valores entre os pacientes estudados,
fato que tambm tem sido observado em experimentos com animais2,41.
215
HEMOGLOBINA E TRANSPORTE DE OXIGNIO

A diminuio do hematcrito e da hemoglobina que ocorre com a
hemodiluio resulta em diminuio do contedo arterial de oxignio
(CaO2), como pode ser deduzido por meio da frmula: CaO2 = (Hb x
1,34 x SaO2) + (PaO2) x 0,003), em que Hb = hemoblogina (g/dL); SaO2
= saturao arterial de oxignio (%); PaO2 = presso parcial de oxignio arterial (mmHg); 1,36 = coeficiente de ligao do oxignio
hemoglobina (mL.g-1); 0,003 = coeficiente de solubilidade do oxignio no
plasma (mmHg.mL-1).
Uma vez que a oferta de oxignio (DO 2) produto do contedo
arterial de oxignio e do dbito cardaco (DO 2 = CaO 2 x DC), a sua
manuteno, quando ocorre diminuio na concentrao de hemoglobina,
obtida por meio do aumento do dbito cardaco. Alm do aumento do
dbito cardaco, ocorre simultaneamente aumento na taxa de extrao,
preservando dessa forma o consumo de oxignio23,50,64.
O principal mecanismo compensatrio para a manuteno do transporte de oxignio, o aumento do dbito cardaco, resultante do aumento do volume sistlico e da freqncia cardaca. A diminuio da viscosidade do sangue observada na hemodiluio diminui a resistncia
vascular sistmica (RVS) e aumenta o retorno venoso62. Alm da viscosidade sangnea, outro fator que pode ser responsvel pela reduo da
RVS a vasodilatao induzida pela liberao de xido ntrico (NO)13.
O segundo elemento que pode contribuir para o aumento do dbito cardaco a freqncia cardaca. Embora o aumento da freqncia cardaca possa ser interpretado como sinal de hipovolemia 50 ,
Weiskopf et al. demonstraram, em pacientes humanos no-anestesiados,
que a freqncia cardaca aumenta linearmente em funo da diminuio da hemoglobina, mesmo com a manuteno da normovolemia63. A
anestesia geral pode diminuir ou mesmo inibir os mecanismos compensatrios da hemodiluio, por meio da depresso do sistema nervoso
autonmico e diminuio da contratilidade cardaca, conforme o protocolo ou grau de anestesia23,59.
O aumento compensatrio do dbito cardaco mantm a disponibilidade de oxignio. Entretanto, quando esse aumento no suficiente,
ocorre aumento na taxa de extrao, resultando em diminuio da saturao venosa (SvO2). O aumento na taxa de extrao permite a manuteno do consumo de oxignio at o limite crtico, quando o metabolismo anaerbico comea a suprir o dficit de oxignio por um tempo
limitado e depois o consumo se torna dependente da oferta8,19 (Fig. 11.1).
216
Consumo de O2 (ml/min)
500
400
300
200
Limiar anaerbio
100
0
0
200
400
600
800
1000
1200
Oferta de O2 (ml/min)
Fig. 11.1 Relao oferta e consumo de oxignio. O limiar anaerbico, ou limite crtico
de DO2, o ponto no qual o consumo se torna dependente da oferta de oxignio. (Adaptado
de Hebert e McIntyre19.)
LIMITES DE HEMODILUIO
Alternativas transfuso sangunea implicam aceitao de nveis mnimos de hemoglobina, conhecimento da fisiologia da oferta e consumo
de oxignio e doenas concomitantes32. O limite histrico de hemoglobina
10 g/dL e hematcrito a 30% tem sido discutido, e as recentes diretrizes
de transfuso recomendam nveis de hemoglobina de 6,0 a 8,0 g/dL,
exceto para pacientes graves com fatores de risco como funo
cardiovascular alterada e consumo metablico aumentado1. De fato, Hebert
et al. avaliando dois nveis de hemoglobina para a transfuso sangnea (7
g/dL e 10 g/dL), verificaram que os pacientes crticos que receberam sangue de forma mais liberal apresentaram maior mortalidade21.
O valor ideal de hematcrito que se pode alcanar com a hemodiluio
motivo de controvrsia, j que a literatura aponta diferentes valoresalvos. Por exemplo, Niinikoski et al. empregaram em cirurgia para
revascularizao do miocrdio hematcrito-alvo de 33%40, e Mathru et al.
utilizaram a hemodiluio at alcanar valores de hematcrito de 15%
para o mesmo procedimento cirrgico33. Nelson et al., em pacientes portadores de distrbios vasculares graves, verificaram que valores de
hematcrito inferiores a 28% esto relacionados a maior incidncia de
isquemia ps-operatria 38. J Monk et al., em prostatectomia radical,
217
estabeleceram como hematcrito-alvo para a hemodiluio valor de 28%

e limite de 25% para transfuso durante a cirurgia, no relatando qualquer efeito deletrio da hemodiluio36.
O hematcrito ideal deve ser aquele que permite a maior oferta de
oxignio (DO2) a um menor custo energtico para o organismo. Messmer
et al. concluram que o hematcrito ideal estava em torno de 30% (Hb
~ 10 g/dL). Segundo o modelo de Messmer, quando o hematcrito diminui de 45 para 30%, a diminuio da viscosidade do sangue suficiente para manter a oferta de oxignio por meio do aumento de fluxo sangneo. Quando o hematcrito atinge valores menores que 28%,
o transporte de oxignio pela hemoglobina se torna o fator limitante na
oferta de oxignio (Fig. 11.2)11,35.
A anemia aguda que ocorre durante a hemodiluio normalmente
compensada pelo aumento na taxa de extrao. Isso ocorre na maioria
dos tecidos em que a taxa de extrao relativamente pequena, cerca
de 25%, mas no tecido miocrdico, no qual em condies basais a taxa
de extrao est em torno de 55 a 70%, o consumo de oxignio se torna
muito mais dependente do aumento do fluxo coronariano, de forma que
110
20
Capacidade relativa de
transporte de O2
70
Viscosidade (cP)
10
30
10
30
60
70
Hematcrito (%)
Fig. 11.2 Capacidade de transporte de oxignio e viscosidade em funo do hematcrito.

(Adaptado de Crosby11.)
218
em pacientes com doenas coronarianas a reduo, mesmo que relativamente moderada, do hematcrito e da hemoglobina contra-indicada.
Pacientes com funo cardiovascular alterada tm ainda menor reserva
fisiolgica e menor habilidade em aumentar o dbito cardaco. Essas condies limitam a tolerncia dos pacientes idosos com isquemia miocrdica
a situaes de anemia. Estudos com diferentes estratgias de transfuso
sangnea em pacientes portadores de doena cardaca isqumica mostraram maior morbidade quando utilizados limites mais restritivos20,65. Ainda, a manuteno de valores baixos de transporte de oxignio no psoperatrio acarreta inmeras alteraes deletrias ao organismo, visto que
a taxa metablica nesse perodo pode aumentar at 600% em relao ao
valor basal, o que implicaria a necessidade de maior disponibilidade de
oxignio25. Kettler demonstrou de forma terica que nos pacientes com
reserva miocrdica diminuda e que apresentam aumento do consumo de
oxignio (460 mL.min.-1.m-2), por exemplo no perodo ps-cirrgico, o
valor de hemoglobina no qual se atinge o limite de isquemia 7 g.dL-1,
enquanto naqueles em que o consumo est baixo (120 mL.min.-1.m-2), por
exemplo, durante anestesia profunda, o valor de 4,7 g.dL-1 (Fig. 11.3).
700
VO2 =
460
600
500
400
limite isqumico
Hb = 7,0
limite crtico
VO2 =
120
Hb = 4,7
Hb = 9,0
Hb = 6,0
repouso
ps-ope
300
Hb = 9,2
Hb = 12,8
200
limite da reserva
coronria
100
0
14
42
12
36
10
Hb (g/dL)
30
24
18
12
Ht (%)
Fig. 11.3 A relao entre o fluxo sangneo miocrdico e o hematcrito representada

para duas situaes distintas: taxa metablica basal (VO2 = 120 mL.min-1.m-2), como aquela verificada durante anestesia profunda, e taxa metablica alta (VO2 = 460 mL.min-1.m-2),
como observado durante o perodo ps-operatrio. O paciente com isquemia miocrdica tolera menos a hemodiluio. (Adaptado de Kettler25.)
219
Portanto, importante se estabelecerem e respeitarem os critrios para a

realizao da hemodiluio tendo em vista as diferentes respostas encontradas e os distintos limites fisiolgicos de cada paciente.
Em modelos animais, o limite de hematcrito quando o transporte de
oxignio no consegue mais suprir a demanda, mesmo com o aumento
da taxa de extrao, menor do que 10%. Um estudo recente com sunos mostrou que a oxigenao sistmica e regional se torna deficiente
quando o hematcrito atinge nveis entre 10 e 15%. O consumo sistmico
de oxignio manteve-se com hematcrito de 9,9% custa do aumento
da taxa de extrao, diminuindo quando o hematcrito atingiu 7,6%57.
No homem, o limite crtico de transporte de oxignio ainda no foi
estabelecido. Um valor de DO2 crtico de aproximadamente 5 mL O2/kg/
min, quando a hemoglobina alcanou valor de 4,0 g/dL e hematcrito de
8%, foi descrito em paciente idoso, testemunha de Jeov, anestesiado sob
ventilao mecnica61. Outros estudos em adultos jovens tambm demonstraram tolerncia a valores de hemoglobina da ordem de 4 g/dL, ou seja,
no limite crtico do DO227. Lieberman et al., em pacientes saudveis, noanestesiados e em repouso, chegaram a um DO2 de 7,3 mL O2/kg/min,
sem nenhuma evidncia de oxigenao sistmica inadequada31.
Embora a hemodiluio extrema possa ser tolerada por um corao
em condies normais, at mesmo uma hemodiluio moderada pode
comprometer a oxigenao miocrdica e a funo contrtil em um corao com reserva j diminuda12. Existem relatos de isquemia miocrdica
desencadeada pela hemodiluio9, enquanto outros trabalhos no tm
evidenciado sinais de isquemia e alteraes na contratilidade do miocrdio
em estudos com pacientes submetidos a hemodiluio normovolmica
aguda (hemoglobina at 8 g/dL)3,10. Licker et al., demonstraram que pacientes com doena coronariana toleravam valores de hemoglobina de at
8,6 g/dL, sem alteraes isqumicas verificadas por meio de
eletrocardiograma e ecocardiografia30.
Ainda em relao ao nvel crtico de hematcrito, deve-se salientar a
influncia do grau de anestesia. A anlise dos diferentes trabalhos que
procuram determinar o nvel crtico de hemoglobina mostra que esse nvel crtico pode variar muito com o tipo e a profundidade anestsica. Van
der Linden et al. observaram em ces anestesiados com 1 e 1,5 CAM de
halotano valores de hemoglobina crticos de 2,3 e 4,1, respectivamente59.
A temperatura tambm tem papel importante na determinao dos
limites crticos. Em estudo no qual se empregou modelo suno, foi demonstrado que a hipotermia leve (32 oC) induzida antes da anemia
220
normovolmica aguda progressiva aumentava a tolerncia anemia, verificando-se nveis de hemoglobina muito inferiores (8,7 1,7 e 4,6
0,8 mL/kg/min, respectivamente, para animais normotrmicos e
hipotrmicos), nos animais hipotrmicos quando ocorria o bito, alm de
diminuio do DO2 crtico43. Embora a hipotermia leve a diminuio do
consumo de oxignio, a presena de tremores pode aumentar esse consumo de forma importante42. Portanto, na recuperao da anestesia devese considerar a presena de tremores no paciente hemodiludo, sobretudo naqueles que ainda apresentem nveis de hemoglobina baixos.
FLUIDOS EMPREGADOS
A definio de uma estratgia de reposio volmica ideal constitui
ainda um problema a ser esclarecido. At o presente momento, a controvrsia sobre o emprego de cristalides e colides para a ressuscitao
volmica e em hemodiluio ainda persiste, agora com outros fatores,
pois alm da albumina existem diversos colides sintticos disponveis5,56.
No entanto, fato j extensamente comprovado a maior capacidade de
expanso volmica das solues colides em relao aos cristalides. Os
cristalides atravessam a membrana vascular com facilidade, distribuindo-se nos compartimentos vascular e intersticial, sendo necessrio infuso de grandes volumes para se manter a normovolemia47. Para se obter uma expanso plasmtica de 1.000 mL, necessria a infuso de
4.700 mL de fluido5. Mesmo assim, estudos com hemodiluio utilizando somente soluo de Ringer lactato mostraram resultados satisfatrios,
com aumento do dbito cardaco e manuteno da oxigenao sistmica24.
As solues colides podem ser classificadas em naturais, cujo representante a albumina, e sintticas, que podem ser as dextranas, gelatinas e amidos.
A albumina uma protena natural de peso molecular de 69 kDa.
Em pacientes com integridade do endotlio vascular alterada, a albumina
pode passar para o espao intersticial, carreando junto lquido do espao intravascular, aumentando o volume intersticial e alterando a perfuso
tecidual. Dessa forma, alguns estudos tm questionado a utilizao da
albumina para reposio volmica.
Os colides so efetivos em pequenos volumes, possuindo longa durao de ao. A meia-vida do amido de 200.000 daltons de trs a quatro
horas, e a perda de 1 mL de sangue adequadamente reposta com 1 mL
dessa substncia. Se, no entanto, houver o emprego de cristalides, a proporo empregada de 3 mL da soluo para 1 mL de sangue inicialmente,
221
podendo ser necessrio infuses repetidas para se manter a normovolemia.

Assim sendo, a reposio com os colides efetiva com o emprego de
volumes reduzidos e por longo perodo de tempo, acarretando menor risco de edema pulmonar por excessivo aporte de gua livre14,53,56.
Quanto aos diferentes colides empregados em hemodiluio, nmero
consistente de trabalhos tem mostrado resultados promissores com os
amidos37,39,48. As gelatinas e a dextrana promovem maior nmero de reaes alrgicas que os amidos37,45. Em relao aos fatores de coagulao,
o amido de 200.000 daltons diminui ligeiramente o fator de Von
Willebrand, alterando tambm a formao de fibrina37. A principal vantagem do amido em relao albumina seu preo muito mais acessvel48. Dos dois amidos disponveis h mais tempo no mercado nacional,
aquele com menor peso molecular e menor frao de substituio molar, 200.000 daltons/0,5, acarreta menos problemas de coagulao quando
comparado quele de 450.000 daltons/0,75,54. Recentemente, foi lanado um amido hidroxietlico de ltima gerao, com peso molecular de
130.000 daltons/0,4, com menor influncia na coagulao e resultados
semelhantes ao amido 200/0,5 quando utilizado em hemodiluio22,28.
Um estudo recente comparando a hemodiluio normovolmica aguda realizada com diferentes solues Ringer lactato, albumina a 5%,
dextrana 70 a 6% e hetamido a 6% demonstrou manuteno da
oxigenao em todos os grupos. Entretanto, verificou-se maior estabilidade de presso arterial com as solues colides, com mais episdios
de hipotenso no grupo hemodiludo com Ringer lactato, necessitando
conseqentemente de volumes maiores para manuteno24.
A infuso de grandes volumes de solues pode levar a importantes alteraes eletrolticas. Estudos recentes sugerem que solues salinas (fisiolgica a 0,9% ou colides em suspenso salina) podem causar
acidose metablica hiperclormica52. A hemodiluio, mesmo com a utilizao de amido hidroxietlico ou albumina, pode causar discreta acidose
metablica, com hipercloremia44.
Solues cristalides e colides podem ser utilizadas associadamente em procedimentos de hemodiluio. Embora muitos estudos clnicos
de hemodiluio sejam realizados com solues colides como o amido
hidroxietlico, geralmente acabam-se utilizando solues cristalides para
posterior manuteno da volemia, uma vez que existem limites mximos
de utilizao das solues colides. Fantoni et al., ao utilizarem amido
hidroxietlico associado a soluo de Ringer lactato na proporo de 0,5 mL
de amido associado a 1,5 mL de Ringer lactato para cada mL de sangue
222
retirado, observaram aumentos no dbito cardaco e transporte de oxignio, com resultados melhores do que a hemodiluio realizada apenas
com soluo de Ringer lactato15.
Como a reposio realizada com cristalides requer o emprego de
grandes volumes de fluido, em alguns casos necessria a administrao de furosemida aps a retransfuso, uma vez que pode ocorrer
hipervolemia.
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226
12
Reposio Volmica no
Perodo Ps-operatrio
Imediato
Renato G. G. Terzi
Fausto Dalla Costa
INTRODUO
A restaurao e manuteno de um fluxo sangneo mediante uma
adequada reposio volmica, que propicie um transporte de oxignio para
os tecidos de forma a satisfazer as necessidades metablicas regionais e
globais, esto diretamente relacionadas melhor sobrevida do paciente.
A reposio volmica consiste em uma modalidade teraputica essencial e prioritria no manuseio de diversas situaes clnicas que cursam com hipovolemia, como encontrado em pacientes cirrgicos.
A anestesia geral ou regional promove vasodilatao sistmica, o que
pode promover um aumento das necessidades volmicas durante o ato
cirrgico, alm de permitir um aumento nas perdas evaporativas. Dependendo da natureza do ato cirrgico, ocorre seqestro de lquidos do espao intravascular para o terceiro espao (espaos extracelulares) de
intensidade varivel, o que, muitas vezes, exige uma reposio intraoperatria agressiva. Por outro lado, na fase ps-operatria, com a normalizao do tnus vascular e a redistribuio dos volumes do terceiro
espao para o espao intravascular, podem ocorrer hipervolemia e conseqente sobrecarga cardaca nos pacientes com limitadas reservas renais
e/ou miocrdicas.
A reposio volmica no paciente cirrgico objetiva no apenas a
manuteno ou restaurao da oferta de oxignio aos tecidos, mas tambm outros como restaurao e manuteno do volume de fluidos nos
compartimentos intra e extracelular, melhora da perfuso microvascular,
prevenindo a isquemia e atenuando a leso por reperfuso, e correo
de distrbios cido-bse.
227
O lquido ideal para a reposio do paciente cirrgico seria aquele

que pudesse proporcionar expanso rpida e duradoura do volume
plasmtico, melhora no transporte e consumo de oxignio, correo de
distrbios cido-base e sem acarretar piora ou complicaes em outros
setores que eventualmente j estejam comprometidos, tais como pulmo,
corao, sistema nervoso central e rins.
RESPOSTA NEUROENDCRINA AGRESSO CIRRGICA
O trauma pode se apresentar de formas muito variadas, porm ocorrem alteraes endcrinas e metablicas comuns, que constituem, em conjunto, uma resposta do organismo ao trauma. Essas respostas podem ser
modificadas pela presena de anestesia, reposio de lquidos e eletrlitos,
transfuso sangnea, entre outros, de modo que um mesmo tipo de leso, seja originado por um acidente de trnsito ou por uma cirurgia, pode
evoluir de forma varivel devido a uma adaptao do organismo, o que
causa uma atenuao ou potencializao da resposta agresso.
Uma vez ocorrido o trauma, segue-se uma srie de eventos
endcrinos e metablicos, principalmente em relao secreo de
ACTH e cortisol. Os principais fatores para o incio da resposta endcrina
ao trauma so a hipovolemia e a dor.
O sistema cardiovascular, por meio dos barorreceptores, exerce uma
ao de inibio sobre a liberao de alguns hormnios que so controlados atravs do SNC (sistema nervoso central) e do sistema simptico.
Quando ocorre hipovolemia, h uma diminuio dessa atuao inibitria
do sistema cardiovascular sobre o SNC e o sistema simptico, produzindo
um aumento da secreo de ACTH, ADH, GH, adrenalina e noradrenalina, renina e glucagon. Essa resposta hormonal comparativamente
igual s alteraes da contratilidade miocrdica, freqncia cardaca e
resistncia perifrica que ocorrem devido ao reflexo barorreceptor em
situaes de hipovolemia.
A maior liberao de renina, provocada pela ao do sistema simptico e queda da presso de perfuso renal, aumenta a produo de
angiotensina I e II, que, por sua vez, estimula o crtex supra-renal para
que ele secrete aldosterona. Alm disso, a angiotensina promove aumento da secreo de ADH e ACTH pela hipfise.
Outro fator importante para iniciar as alteraes endcrinas que se
seguem leso cirrgica a presena de estmulos nervosos aferentes
da regio lesada. O trauma a uma regio inervada d origem a uma res228
posta normal, o que no ocorre na presena de regio desnervada (pacientes paraplgicos, seco de nervos).
A anestesia exerce um efeito muito varivel na resposta endcrinometablica ao trauma. Dependendo do agente anestsico empregado,
pode deprimir ou abolir determinadas respostas endcrinas ou ento
estimul-las ou aument-las.
Os efeitos da agresso cirrgica no sistema endcrino podem ser
vistos na Fig. 12.1.
A secreo aumentada de ACTH, ADH, GH, cortisol, catecolaminas,
renina e glucagon produz vrias alteraes no organismo, caracterizadas
por um aumento imediato da osmolalidade extracelular (promovendo a
mobilizao de lquidos das clulas para o interstcio), reteno de gua
e sal pelos rins e alteraes no metabolismo dos carboidratos (glicognese
e gliclise) e lipdios (liplise). Todas essas alteraes visam conservao de gua e sal, manuteno da presso sangnea e ao fornecimento imediato de energia para os msculos, corao e crebro.
O ACTH, secretado pela hipfise, atua sobre as supra-renais, estimulando a secreo de cortisol. O cortisol atua estimulando a converso
DOR nervos perifricos SNC barorreceptores HIPOVOLEMIA
SISTEMA SIMPTICO + GLNDULAS ENDCRINAS
ACTH
ADH
GH
CATECOLAMINAS
RENINA ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA
GLUCAGON
edema
reteno de gua e sal
aumento da resistncia vascular
aumento da Presso Arterial
glicognese
gliclise
liplise
Fig. 12.1 Seqncia de eventos resposta endcrino-metablica ao trauma. (Adaptado

de Gann7.)
229
de protenas e gorduras em glicose, ao mesmo tempo que diminui a

captao de glicose pelas clulas, aumentando dessa forma a utilizao
de gorduras. Essas aes elevam a glicemia sangnea, a taxa metablica e a gerao de calor.
A secreo aumentada de aldosterona resulta em aumento da
reabsoro de sdio, cloreto e gua e maior eliminao de potssio e
hidrognio pelos rins.
As catecolaminas promovem aumento do dbito cardaco e da presso arterial, alm de estimularem a glicogenlise e liplise e inibirem a
liberao de insulina.
O ADH age sobre o tbulo distal e o ducto coletor renal, aumentando a reabsoro de gua. Nessa situao, uma reposio volmica indvertida
pode levar hiponatremia dilucional e, em casos extremos, intoxicao
hdrica. Tambm desempenha papel como um potente glicogenoltico.
A liberao de GH pelo trauma provoca aumento dos nveis de
glicose, gliconeognese, sntese protica e liplise.
Os principais efeitos da maior liberao de glucagon no trauma caracterizam-se pelo aumento da glicose sangnea (que ocorre atravs da
estimulao da glicogenlise, gliconeognese e liplise), cetognese e
diminuio da liberao de lipoprotenas.
Os efeitos metablicos dos hormnios com secreo aumentada no
trauma podem ser vistos na Tabela 12.1.
REPOSIO VOLMICA PR-OPERATRIA
A avaliao do paciente no perodo pr-operatrio e a correo de
eventuais distrbios hidroeletrolticos existentes constituem parte importante do tratamento cirrgico. Para que essa abordagem seja feita de forma adequada, so necessrios o conhecimento dos distrbios de volume
associados patologia cirrgica e uma boa avaliao clnica. De forma
prtica, podemos dividir esses distrbios em trs tipos: alteraes de
volume, de concentrao e de composio.
As alteraes no volume de lquido extracelular so as mais freqentes no paciente cirrgico, geralmente ocorrendo sem alteraes de concentrao ou composio. Os dficits de volume podem resultar de dois
fatores: (1) perda externa de lquidos e (2) redistribuio interna (terceiro espao). A quantificao desses dficits praticamente impossvel, devendo ser avaliada com base na gravidade dos sinais clnicos
(peso corporal, presso arterial, pulso, diurese), e a reposio volmica
230
Tabela 12.1
Efeitos Metablicos dos Hormnios no Trauma (Adaptado de Gann8)
ACTHcortisol
Reninaaldosterona
Adrena
ADH
lina-nora
drenalina
GH
Protelise
muscular
+++
Gliconeognese
+++
++
Gliclise tecido
adiposo
++
++
Glicogenlise
fgado
++++
Glicogenlise
msculo
++
Glucagon
++
+++
Gliclise
muscular
Liplise
++
Reteno de
sdio
++
+++
Perda de
potssio
++
++++
Reteno de
gua
++
++++
++
++
+++
++++
deve ser iniciada e alterada de acordo com esses sinais, objetivando uma
estabilizao hemodinmica e um volume urinrio de aproximadamente
30 a 50 mL por hora. A escolha do tipo de soluo a ser infundida depende da patologia de base e da existncia concomitante de alteraes
de concentrao e composio. Em caso de alterao exclusiva de volume ou quando houver discretas alteraes de concentrao e composio, aconselha-se o uso de soluo salina.
Na presena de alteraes de concentrao, a pronta correo deve
ser realizada de acordo com o tipo de distrbio (hipo/hipernatremia). As
231
alteraes na composio caracterizam-se basicamente por distrbios de

potssio, clcio e magnsio.
REPOSIO VOLMICA INTRA-OPERATRIA
A manipulao intra-operatria da terapia hdrica possui um grande potencial de influenciar a morbimortalidade no ps-operatrio. A
otimizao do estado hemodinmico pr-operatrio, particularmente na
relao entre a pr-carga e o volume ventricular, diminuiu as complicaes cardiovasculares durante a induo anestsica e o risco inicial
ps-anestsico.
As implicaes da farmacologia anestsica, termorregulao, suporte ventilatrio, manipulao cirrgica e trauma tissular levam a uma avaliao da quantidade determinada de fluidos e hemoderivados a serem
administrados durante o procedimento cirrgico.
O entendimento dessas interfaces leva a uma essencial e adequada
perfuso tecidual, fator muito importante para a diminuio de risco no
perodo ps-operatrio.
O tipo e a quantidade de fluidos a serem manipulados levam em
considerao o envolvimento da capacidade de transporte do oxignio,
o controle da coagulao, o balano hidreletroltico e cido-base e o
metabolismo da glicose.
A controvrsia quanto utilizao de colides e/ou cristalides ainda no est resolvida, e preferncias pessoais, custo e, mais importante, a individualizao fisiolgica e a evoluo da experincia e da prtica clnica devem guiar as estratgias nessas situaes.
REPOSIO VOLMICA PS-OPERATRIA
No incio do sculo passado, os fisiologistas chamaram a ateno para
as alteraes neuroendcrinas que ocorrem associadas agresso cirrgica e ao trauma. O efeito retentor de gua induzido por um aumento
na produo de hormnio antidiurtico (HAD = arginina-vasopressina) e
o efeito de conservao do sdio na circunvoluo distal do tbulo renal pela aldosterona foram amplamente divulgados para os cirurgies da
poca. A razo desse processo de preservao de gua e sal foi interpretado teleologicamente, como um resqucio evolutivo de defesa de
animais inferiores que nos antecederam na evoluo darwiniana. O animal
agredido e ferido, com dificuldade de locomoo, sem acesso a gua e
232
alimentos, seria poupado de perdas hdricas e eletrolticas, eventualmente

fatais. Durante boa parte da primeira metade do sculo XX, cirurgies
que realizavam intervenes cada vez de maior porte, cientes de que o
paciente, no perodo ps-operatrio imediato, retinha gua e eletrlitos,
prescreviam, no mximo, 500 a 1.000 mL de soro glicosado nas primeiras
24 horas aps a cirurgia. Justificavam esse protocolo mostrando a seus
residentes crdulos que, em funo do eixo hipotalmico-hipofisrio-supra-renal, o frasco (ainda no havia bolsas plsticas) de diurese estava com
pouca urina. Este conceito comeou a mudar na dcada de 1960 com o
advento da cirurgia cardaca com circulao extracorprea e a necessidade do priming do oxigenador. Perdeu-se o medo de administrar solues salinas, mesmo em pacientes cardacos. Viu-se, com a popularizao das
medidas da presso venosa central (PVC), que a oligria ps-operatria estava mais na dependncia de hipovolemia do que da reao
hormonal. Observou-se que a diurese poderia aumentar sim, no perodo ps-operatrio, se a presso venosa central fosse monitorizada e ajustada. Vrios trabalhos da poca 3,24,26 apontavam para o fato de que a
oligria durante a anestesia e a operao no um acompanhamento
obrigatrio da interveno cirrgica e que ela poderia ser prevenida se
fossem administradas razoveis quantidades de volume e dirticos
osmticos. A limitao na excreo de sdio no perodo ps-operatrio,
conhecida desde os clssicos estudos de Coller4 na dcada de 1940, foi
apontada por diversos autores143,18,22 como secundria contrao do espao extracelular. Estudos metablicos bem conduzidos por Hayes et al.9,10
em pacientes submetidos a grandes cirurgias demonstraram que a administrao de fluidos contendo sdio minimizavam as influncias hormonais
que regulavam a excreo renal e assim era possvel aumentar a excreo
renal de sdio. Tambm foi demonstrado que a expanso do espao
extracelular no perodo ps-operatrio poderia suprimir temporariamente o efeito anti-diurtico hormonal e produzir diurese27.
Na dcada de 1960, a infuso de um excesso aparente de fluidos
comeou a ser advogada para manter um volume extracelular efetivo
para compensar as perdas na rea do trauma cirrgico21,22. Hutchin et al.11,12,13
mostraram que a administrao de uma soluo balanceada de sal (semelhante ao Ringer lactato) em pacientes submetidos a resseco pulmonar minimizava os efeitos anestsicos depressores da funo renal. A
administrao peroperatria de 200 a 300 mL de soluo balanceada de
sal resultava mais em aumento da filtrao glomerular, da excreo renal de sdio e da frao sdio/potssio urinria do que a administrao
de volumes de fluidos comparativamente menores. Embora a concluso
233
tivesse apontado para se proceder a uma administrao mais generosa

de fluidos no perodo ps-operatrio, os autores alertavam para os riscos de ocorrer uma sobrecarga de volume em alguns pacientes, levando congesto pulmonar e ao edema agudo do pulmo11. Curiosamente, na mesma poca, Moore e Shires publicaram editoriais15,16 alertando
para a possibilidade de congesto pulmonar e insuficincia respiratria
associadas sobrecarga de volume ps-ressuscitao do choque
hemorrgico. Em retrospecto, aps 30 anos, com mais informao e novas
idias, interessante rever esses conceitos, que afinal de contas tinham
o peso de Moore e de Shires.
Nos estudos de Hutchin et al. 11,12,13, a presso venosa central dos
pacientes nunca foi superior a 15 cm dgua. Em trs pacientes em que
a presso de trio esquerdo foi medida, tambm no foi superior a 15 cm
dgua, valor relativamente baixo para os dias atuais. claro que o paciente pneumectomizado que veio a falecer em virtude de congesto
pulmonar no estava com edema cardiognico, mas sim com um edema
no-cardiognico, um quadro descrito por Ashbaugh e et al.2 em 1967 e
s recentemente associado a uma sndrome de resposta inflamatria
sistmica (SIRS). O que no foi reconhecido por Hutchin et al.11,12,13, por
Moore e por Shires15,16, que demonizavam a sobrecarga de volume, era,
na realidade, um processo de alterao inflamatria da permeabilidade
alveolocapilar indutora da sndrome de angstia respiratria aguda
(SARA). Que a sobracarga de volume, em pacientes sem SIRS, muito bem tolerada foi demonstrado experimentalmente por Terzi et al.25
quando foi administrada soluo balanceada de sal a ces, o volume
equivalente a 30 L para um ser humano de 70 kg. Na fase de sobrecarga, os animais apresentaram edemas nas patas, na lngua, no focinho e tambm no pulmo, expresso por uma reduzida complacncia
pulmonar. A mortalidade foi em torno de 50%, porm os animais que
sobreviveram, aps 24 horas, no exibiam sinais de insuficincia respiratria.
Embora quase meio sculo se tenha passado, ainda comum a restrio de fluidos no perodo ps-operatrio com receio de que o paciente possa evoluir para congesto pulmonar e edema agudo de pulmo.
Os danos causados perfuso glomerular e sua possvel vertente para
a insuficincia renal aguda superam, em muito, o risco de sobrecarga
de volume. A avaliao da presso venosa central e o judicioso teste de
volume, com 250 a 500 mL de soluo cristalide, so suficientes para
manter um dbito urinrio acima de 0,5 mL/kg/h e evitar a insuficincia renal em todo paciente ps-operatrio.
234
OLIGRIA NO PS-OPERATRIO
A manuteno de uma filtrao glomerular adequada a preocupao bsica do intensivista no perodo ps-operatrio. Isso envolve, primariamente, a manuteno do volume circulante, a presso arterial e a
perfuso tecidual.
Em pacientes com grave hemorragia, choque e peritonite h uma
acentuada reduo da perfuso glomerular. Esta ocorre tanto pela reduo da presso de perfuso glomerular como pela resposta vasoconstritora
da vasculatura renal que sonega sangue ao glomrulo e aos tbulos, um
evento precoce nos estados em que h deficit de volume. Isso se manifesta por oligria, conhecida como pr-renal, visto que nessa fase inicial ainda no h leso renal manifesta. Obviamente, a presena ou ausncia de doena renal pregressa fator determinante do prognstico.
Na medida em que o volume circulante se reduz, uma vasoconstrio
perifrica se inicia, com desproporcionada constrio dos vasos renais
(vasoconstrio renal diferencial), um mecanismo de defesa para manter
o fluxo cerebral e o miocrdico.
Para permitir alguma filtrao durante o perodo de reduzida perfuso
renal, h uma constrio adicional da arterola eferente do glomrulo
(Fig. 12.2), outro mecanismo de defesa que resulta em aumento do filtrado glomerular. Porm, como a vasoconstrio ocorre primordialmente na arterola eferente do glomrulo, que o vaso que ir perfundir o
tbulo renal, este se torna ainda mais isqumico e anxico nessas circunstncias. Isso caracterstico de grave agresso traumtica, edema
traumtico, seqestro em terceiro espao e dficit de volume de diferentes causas em pacientes cirrgicos. nesse momento de anxia tubular
que a clula tubular se torna especialmente vulnervel a nefrotoxinas
como os pigmentos hemticos.
Se o dficit de filtrao glomerular persiste aps um perodo prolongado, o paciente ir pagar o preo da oligria e eventualmente da
insuficincia renal.
Vrias causas esto comumente associadas a uma reduzida filtrao
glomerular no perodo ps-operatrio:
1. Muitos agentes anestsicos na fase de induo podem levar transitoriamente a uma reduo da filtrao glomerular.
2. Cirurgias de grande porte associadas a perda sangnea considervel podem levar a reduzida filtrao glomerular sem contudo
apresentar sinais evidentes de choque hemorrgico. Grandes ci Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
235
Cpsula glomerular Arterola eferente
Arterola
aferente
Glomrulo
Circunvoluo
distal
Circunvoluo
proximal
Veia interlobular
CORTEX
MEDULA
Para a veia
renal
Fig. 12.2 A arterola eferente do glomrulo renal perfunde os tbulos renais. Para permitir alguma filtrao durante o perodo de reduzida perfuso renal, h uma constrio adicional da arterola eferente do glomrulo. Nessas circunstncias, o tbulo renal torna-se ainda
mais isqumico e anxico.
rurgias, particularmente aquelas que abordam o espao retroperitoneal, como as cirurgias de aorta abdominal e as cirurgias pancreticas, so particularmente suscetveis a seqestrarem grandes
volumes em terceiro espao, o qual, normalmente, no
contabilizado no balano hdrico no perodo ps-operatrio.
3. Perda de gua e seqestro de edemas levam a reduo da filtrao glomerular que parece fora de proporo com a variao de
volume circulante. Obstrues intestinais, enterite regional, colite
ulcerativa, ileostomia com disfuno, pancreatite e fstulas so
exemplos associados reduo da filtrao glomerular.
4. Desidratao verdadeira. Trata-se simplesmente de pacientes no
adequadamente hidratados no perodo pr-operatrio, j dando
entrada no centro cirrgico com dficit de volume, ou por terem
ficado muito tempo em jejum sem suplementao hdrica paren236
teral ou por causa de sua doena de base, como obstrues

gastrointestinais ou vmitos recorrentes.
5. Choque hipovolmico. Independentemente de a causa ser por
perda de plasma como nas queimaduras, por peritonite, por hemorragias ou por esmagamento de tecido, essas situaes se
acompanham sempre de reduzida filtrao glomerular.
Todas as situaes listadas, quando ocorrem de forma transitria e
sem complicaes, so absolutamente reversveis, quanto funo renal
e circulatria, assim como viabilidade dos tecidos.
Portanto, o objetivo teraputico nessas circunstncias a manuteno da estabilidade da circulao quanto ao volume, presso e ao fluxo. Esses so os fatores mais importantes em liberar os rins de sua
vasoconstrio, em restaurar a filtrao glomerular, em restabelecer o
fluxo sangneo para os tbulos e em produzir algum fluido tubular
passvel de processamento, restabelecendo assim a eficincia funcional dos rins. A diurese horria nesses pacientes tem valor inestimvel.
Ela pode indicar o retorno da filtrao glomerular na medida em que
o volume circulante restaurado e os rins aliviados da hipotenso e
da vasoconstrio.
A diurese nessas circunstncias vai expressar o fluxo de sangue que
perfunde os rins.
As aparentes limitaes da medida da diurese horria devem ser
equacionadas com o nosso conhecimento do efeito antidiurtico que se
estabelece aps a anestesia, o estresse cirrgico, a desidratao, o trauma
e o choque. Mesmo nessa considervel antidiurese, o dbito urinrio
uma funo linear da filtrao glomerular.
Freqentemente, o intensivista tem que diferenciar uma insuficincia renal de uma insuficincia pr-renal no perodo ps-operatrio imediato. Os exames iniciais dos eletrlitos plasmticos, da uria e da
creatinina, assim como o exame do sedimento urinrio, a osmolalidade
e a densidade urinria, so pouco informativos nas primeiras horas aps
uma interveno cirrgica de grande porte. Muito mais importante o
curso da diurese horria. O diagnstico de insuficincia renal torna-se
muito sugestivo quando ocorre aumento da uria e do potssio
plasmticos, a despeito da generosa reposio volmica, avaliada por
sinais de boa perfuso perifrica em outros rgos, freqncia cardaca
e presso arterial normais, enfim, uma evidncia clnica slida de uma
ressuscitao hemosttica bem-sucedida, mas sem um correspondente
dbito urinrio. Esssa a evidncia mais sugestiva de incio de insufi Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
237
cincia renal. Alguns outros parmetros, como a FeNa+ e o sdio urinrio,

associados a causas especficas dessas condies, podem auxiliar no diagnstico diferencial, como pode ser observado na Tabela 12.2.
INSUFICINCIA RENAL NO PERODO PS-OPERATRIO
Sural et al.23 avaliaram 116 pacientes que desenvolveram insuficincia renal aguda (IRA) aps cirurgia eletivas (neurocirurgia 3,5%; cirurgia cardaca 32,9%; gastrocirurgia 16,4%; cirurgia pancretica 9,3%;
cirurgia obsttrica 3,6%; outras cirurgias 2,8%). A incidncia de IRA foi
mais alta nos pacientes submetidos a cirurgia pancretica (8,2%), seguida pelos pacientes submetidos a cirurgia cardaca (3%). Os diferentes
fatores etiolgicos responsveis pela IRA foram hipotenso
perioperatria (67,1%), sepse (63,6%) e exposio a drogas nefrotxicas
(29,3%). Sessenta e quatro pacientes (45,7%) necessitaram de dilise. A
mortalidade global foi de 45%. A maior mortalidade ocorreu no grupo de
cirurgia cardaca com circulao extracorprea (89,1%), seguida pelo grupo de cirurgia pancretica (84,6%). Os fatores associados elevada mortalidade, excludo o tipo de cirurgia, foram a hipotenso pr-operatria
(p < 0,05), a oligria (p < 0,01), a necessidade de dilise (p < 0,05) e
a falncia multiorgnica (p < 0,01). Os autores concluem que a presena
de falncia multiorgnica, oligoanria, hipotenso pr-operatria e a necessidade de dilise so marcadores de mau prognstico na insuficincia renal ps-operatria.
Tabela 12.2
Como Diferenciar uma Oligria Renal de uma Oligria Pr-Renal
Oligria Pr-renal
Oligria Renal
FeNa+
< 1%
> 2%
UNa+
< 20 mEq
> 40 mEq
Causas
Hipovolemia
ICC
Perda de tnus vascular
Drogas (vasoconstrio renal)
Ps-operatrio
Drogas (reduzida filtrao glomerular)
GNA
Nefrite
NTA
238
REPOSIO VOLMICA CIRURGIA ABDOMINAL

A reposio hdrica nessa situao baseiase na necessidade basal do
paciente associada s perdas provenientes da resposta ao trauma,
sudorese, diurese intra-operatria, hipertermia, perdas por sondas e cateteres, fstulas e perdas osmticas.
Essa reposio deve ser otimizada pela dosagem eletroltica, e a reposio de potssio, salvo situaes especiais, no necessria no psoperatrio imediato. Aps essa fase, sua reposio dever ocorrer, em
mdia, de 20 mEq por litro de soluo infundida.
A infuso de eletrlitos, quando houver perda por secrees, pode ser
acrescida de acordo com a dosagem eletroltica de cada secreo corporal.
A diurese almejada nessas situaes de 0,5 a 1 mL/kg/h, visto que
a otimizao de uma adequada funo renal melhorar a morbimortalidade no ps-operatrio dessas cirurgias.
REPOSIO VOLMICA CIRURGIA TORCICA
O tratamento hdrico nessa situao requer cuidado devido a alteraes peculiares dessa cirurgia.
O local de atuao cirrgica apresenta impossibilidade de grandes
deslocamentos hdricos para o terceiro espao. Entretanto, a agresso
cirrgica ao pulmo e o colapso pulmonar podem causar diminuio da
drenagem linftica, levando ruptura da membrana alveolocapilar, ocasionando extravasamento de lquido para o interstcio. A manipulao
cirrgica, principalmente no territrio pulmonar, poder levar a uma alterao na interface alveolocapilar, podendo prejudicar a oxigenao,
levando hipoxemia.
A reposio deve ser a mais restrita possvel a fim de se obter uma
adequada perfuso tecidual mantendo o equilbrio hidroeletroltico.
REPOSIO VOLMICA CIRURGIA DE AORTA ABDOMINAL
A manipulao operatria desses pacientes impe incises extensas
e disseco retroperitoneal. Essas incises e a manipulao retroperitoneal promovem uma importante perda hdrica para o terceiro espao. A necessidade da reposio de grandes volumes maior nessas
intervenes e deve corrigir a perda sangnea cirrgica, assim como o
seqestro retroperitoneal no-contabilizado. Em virtude do leo paraltico, freqente no perodo ps-operatrio, h necessidade de manuteno
239
do jejum e da sonda nasogstrica por tempo mais prolongado. Por isso,

a manuteno de uma reposio volmica mais prolongada a regra na
cirurgia de aorta abdominal.
REPOSIO VOLMICA CIRURGIA CARDACA
Uma adequada reposio volmica no perodo ps-operatrio5,6,24
fator de grande relevncia em pacientes submetidos a cirurgia cardaca.
Essa reposio visa correo do dficit de volume intravascular que
ocorre por vrios motivos, tais como toracotomia, hipotermia e circulao extracorprea.
A toratocotomia um dos mais importantes, e responsvel pela
perda lquida insensvel, estimada em aproximadamente 6 a 8 mL/Kg/h.
A presena de hipotermia tambm deve ser avaliada, pois ela induz a
um aumento da resistncia vascular perifrica, prejudicando, dessa forma, uma adequada avaliao da perfuso tecidual, o que pode levar a
uma inadequada reposio hidreletroltica e, conseqentemente, ocasionar um dficit de oxigenao tecidual. Por outro lado, importante lembrar que a vasoconstrio hipotrmica, quando revertida, ir produzir uma
melhora na perfuso tecidual, porm se o paciente estiver hipovolmico
ou com o dbito cardaco limtrofe essa alterao trmica induzida pode
provocar uma resposta hipotensora por hipovolemia. O reaquecimento
do paciente geralmente ocorre dentro das primeiras seis horas aps a sua
chegada UTI. nesse momento, em que a temperatura dos membros
se normaliza e a perfuso perifrica melhora, que se deve estar atento
pr-carga e diurese. Essas variveis podem indicar a necessidade de
reposio volmica suplementar.
A utilizao de circulao extracorprea produz um extravasamento
capilar difuso por ativao do sistema complemento e das cininas, provocando um importante edema intersticial. Embora no haja consenso na
literatura, a reposio volmica do paciente cardaco deve ser mantida
na Unidade de Terapia Intensiva com solues cristalides isotnicas. Em
relao quantidade de volume que deve ser administrada no ps-operatrio de cirurgia cardaca no existem diretrizes, devendo o paciente
ser rigorosamente monitorizado, avaliando-se a presso de ocluso da artria pulmonar, a presso venosa central, a presso arterial mdia, a
diurese e o ndice cardaco5,19.
Alguns trabalhos mostram benefcios com o uso de colides, a reduo do lquido extravascular pulmonar 6 e a reduo do shunt
intrapulmonar20. O estudo realizado por Nalos17 demonstrou que a quan240
tidade de volume utilizado para expanso sensivelmente menor quando

se utilizam colides, e o tempo mdio de internao tambm menor.
REPOSIO VOLMICA TRANSPLANTE DE FGADO
O quadro instalado durante e aps a realizao do transplante de fgado aparecer na forma de resposta circulatria hiperdinmica. A manuteno da volemia nessa situao uma das principais preocupaes
no ps-operatrio, pois essa a fase em que o paciente apresenta grande necessidade volmica para a estabilizao da pr-carga, para o adequado dbito cardaco e a boa perfuso tecidual. As principais causas de
hipovolemia no ps-operatrio so a perda sangnea intra-abdominal e
a transudao de lquido para o terceiro espao.
A reposio inicial deve ser feita com cristalide. Outro fato peculiar ao transplante de fgado a manuteno dos nveis de hemoglobina
menores ou iguais a 10 g%, pois acima desse valor se estar impondo
risco de trombose das anastomoses vasculares, o que significa falncia
do tratamento.
A presso arterial mdia desejvel nesse quadro hiperdinmico
acima de 60 mmHg. A hipotenso, associada ou no hipovolemia,
a complicao mais freqente. Deve-se lembrar que a maioria dos pacientes receptores tem um volume extravascular aumentado (ascite,
edema), mas o volume intravascular diminudo. A busca da volemia adequada nesses pacientes implicar suporte hdrico e eletroltico visando
a uma funo renal e heptica apropriadas. O uso de albumina no psoperatrio de transplante de fgado ainda uma das poucas indicaes
da albumina em medicina intensiva, quando a albumina srica inferior
a 2,5 gramas por % e a presso onctica, menor que 12 mmHg1.
Deve ser dada especial ateno aos nveis de potssio, magnsio,
fsforo e glicose (ver Caps. 3, 4, 5, 17 e 19). A hiperpotassemia a
preocupao inicial mais importante da funo eletroltica no ps-operatrio imediato, devido ao quadro de oligria, politransfuso, leso de
reperfuso e ao uso de ciclosporina.
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242
13
Reposio Volmica no
Choque Hemorrgico
Renato G. G. Terzi
INTRODUO
O diagnstico inicial do estado de choque freqentemente se manifesta por taquicardia, hipotenso arterial, alteraes na conscincia e diminuio do dbito urinrio. Identificar o tipo de choque constitui uma
medida muito importante, pois orienta a conduta a ser tomada, seja no
momento do resgate ou na sala de emergncia.
O choque hipovolmico caracteriza-se pela diminuio da perfuso
tissular e pode ocorrer em vrios graus de intensidade, podendo muitas
vezes ser fatal, reversvel quando prontamente tratado, levar a alteraes
graves como disfuno de mltiplos rgos e sistemas ou at estar associado a outras situaes como sepse e trauma.
O diagnstico precoce do choque hipovolmico, a identificao de
sua causa e seu respectivo tratamento so importantes para a reduo da
morbidade e mortalidade nessa situao, pois a instituio precoce de
medidas teraputicas que obtenham a estabilidade hemodinmica do paciente melhora o seu prognstico. Alm disso, deve-se avaliar o distrbio
que desencadeou o choque hipovolmico e, se possvel, elimin-lo.
A principal causa de choque hipovolmico aquela secundria a perda rpida de sangue, provocada geralmente por trauma ou sangramentos
gastrointestinais, levando ao denominado choque hemorrgico.
O diagnstico do choque hemorrgico facilmente identificado pela
histria clnica do paciente e por um rpido exame fsico, no qual pode
ser observada a presena de pulso rpido e fino (pulso filiforme), pele
fria e mida, hipotenso arterial e enchimento capilar lento. Outras alteraes que podem ser observadas so a sudorese, a diminuio do
243
dbito urinrio, a confuso mental e a agitao. No paciente politraumatizado, a presena de taquicardia, hipotenso e pele fria deve ser interpretada como choque hipovolmico at que se prove o contrrio.
O trauma uma doena heterognea de intensidade varivel que
atinge indivduos de todas as faixas etrias, e a principal causa de
morte em indivduos com idade inferior a 45 anos12,40. Essa heterogeneidade determina uma dificuldade em sua caracterizao como doena50,51,
embora seja considerada a doena negligenciada da sociedade moderna52.
O American College of Surgeons (ACS) 5 classifica a apresentao
clnica dos pacientes em choque hemorrgico, com base na perda
hemorrgica estimada, em quatro grupos ou classes (Tabela 13.1).
O estabelecimento de um acesso venoso, a expanso rpida da
volemia e o controle da hemorragia so os princpios bsicos do tratamento do choque hemorrgico.
Tom Shires demonstrou, na dcada de 1960, uma menor mortalidade em animais submetidos ao choque hemorrgico quando, alm da
retransfuso de sangue, tambm recebiam um volume de soluo balanceada de sal em volume correspondente a trs vezes o volume de sangue perdido. A necessidade de se repor um volume maior do que o
volume de sangue efetivamente perdido foi atribuda ao fato de ocorrer uma contrao do espao extracelular, como demonstrado por Shires
em elegantes estudos com radioistopos26,66 (ver Cap. 2).
A recomposio do volume extracelular com solues cristalides,
como originalmente enunciado por Shires em modelos experimentais, foi
posteriormente aplicada na medicina militar na guerra do Vietnam46 e a
seguir estendida populao civil, sendo finalmente incorporada como
Tabela 13.1
Perda Sangnea Estimada Para um Paciente de 70 kg5
Perda sangnea (mL)

Perda sangnea (%)
Pulso
Presso arterial
Freqncia respiratria
Debito urinrio (mL/h)
Estado mental
244
Grau I
Grau II
Grau III
Grau IV
At 750
At 15
100
Normal
14-20
30
Pouco
ansioso
750-1500
15-30
100
Normal
20-30
20-30
Ansioso
1.500-2.000
30-40
120
Diminuda
30-40
5-15
Confuso
> 2.000
> 40
140
Diminuda
> 40
<5
Letrgico
recomendao do American College of Surgeons (ACS), que, em seu

curso de ATLS, recomenda que a reposio volmica no choque
hemorrgico deve ser feita com a pronta administrao da 2.000 mL de
Ringer lactato para o traumatizado adulto e um volume de 20 mL por
quilo de peso para a criana9.
A reposio volmica tem por objetivos a restaurao do volume dos
espaos intra e extravascular e a normalizao da capacidade de transporte
de oxignio (DO2). Alm da reposio volmica, devem-se assegurar, tambm, uma ventilao e oxigenao adequada, podendo-se utilizar oxignio suplementar e a ventilao mecnica, se necessrio. Assim, de forma
objetiva, o tratamento do choque hemorrgico deve constituir-se de:
1. expanso da volemia;
2. controle da hemorragia;
3. oxigenoterapia;
4. restaurao da DO2.
ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR
O tratamento do paciente em choque hemorrgico freqentemente
se inicia na cena do acidente ou em casa, e tem como objetivo prevenir danos adicionais, providenciar o transporte do paciente to rapidamente quanto possvel e iniciar o tratamento apropriado.
O trauma consiste na principal causa de choque hemorrgico e uma
entidade prevalente na prtica da medicina contempornea. Os acidentes de trnsito e a violncia urbana tm sido apontados como os principais responsveis pelo aumento recente e significativo da incidncia
de mortes pelo trauma12,22.
Embora cerca de 50% dos bitos ocorram no local do acidente, sem
qualquer possibilidade de resgate, cerca de 20% das mortes ocorrem nas
duas primeiras horas aps o trauma79 (Fig. 13.1).
Nessa populao, a causa do bito ocorre por comprometimento do
sistema cardiorrespiratrio, levando a hipoperfuso e a hipxia tecidual29.
Sabe-se tambm que, quanto mais rapidamente for resgatado o
traumatizado e restabelecidos os equilbrios hemodinmico e respiratrio, menor ser o risco de bito, que no se limita fase inicial, mas
tambm na fase tardia, quando o paciente transferido para a UTI. Admite-se hoje que bitos tardios ocorrendo em traumatizados que permaneceram em choque hemorrgico prolongado se devem leso celular
induzida por um estado protrado de m perfuso que envolve a libe Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
245
bitos relacionados ao trauma em acidentes de trnsito
Hematoma epi/subdural
Hemopneumotrax
Abdome
Pelve
Fraturas mltiplas
Crebro
Coluna
Corao
aorta
imediato
1h
primrio
Sepse
FMOS
precoce
2h
tardio
2 semanas
4 semanas
tratamento/terapia definitiva
Fig. 13.1 bitos precoces ocorrem por sangramento intracraniano, sangramento macio
no trax, abdome e pelve. Aqui, a eficincia do atendimento inicial no pr-hospitalar pode
reduzir significativamente a mortalidade. (Adaptado de Trunkey78.)
rao de radicais livres, ativao de leuccitos, translocao bacteriana e

todo o complexo recentemente descrito por Bone17,18 como sndrome de
resposta inflamatria sistmica (SIRS systemic inflammatory reaction
syndrome). A despeito de todo o suporte avanado de vida da moderna Unidade de Terapia Intensiva, a falncia de mltiplos rgos e sistemas e as infeces secundrias que acompanham a SIRS so fatores
determinantes do bito tardio na grande maioria desses pacientes.
Para evitar perodos prolongados de choque e de hipoperfuso tecidual
nos casos em que a perda de sangue supera 40% do volume circulante
(hemorragia classe IV ou choque hemorrgico), tem sido recomendada a
pronta administrao de fluidos com o intuito de se recuperar rapidamente
a estabilidade hemodinmica9. Embora para essas hemorragias que ameaam a vida a melhor reposio volmica ainda seja o sangue, este produto no est imediatamente disponvel na sala de emergncia e muito
menos no local do acidente para a equipe de resgate.
246
A instituio do atendimento pr-hospitalar adequado ao doente

traumatizado favoreceu o aumento de nmero de doentes que chegam aos
servios de emergncia e que outrora morriam no local do acidente.
O uso de suporte bsico ou avanado de vida e, em particular, da
infuso de fluidos no ambiente pr-hospitalar para pacientes vtimas de
trauma controverso, e pouco conhecido sobre os eventuais benefcios na evoluo do doente 15,19,31,41,48,68,78,81 . O resgate do paciente
traumatizado e hipotenso est cercado de incertezas quanto causa da
hipotenso. Se ela for obviamente hemorrgica (sangramento evidente,
ferimentos contusos ou perfurantes de tronco), ainda permanece a incerteza de se essa hemorragia controlada ou no. A dvida seguinte a
de se proceder ou no reposio volmica, e, nesse caso, com qual
tipo de soluo e quais volume e velocidade de infuso.
Alguns autores defendem a denominada poltica load and go, na qual
preconiza que a quantidade de fluidos infundidos durante a remoo de
pacientes traumatizados para uma unidade de emergncia insignificante
quando comparada com a quantidade de sangue perdida em caso de
hemorragia grave, classe IV 1,2,3, devendo o paciente ser rapidamente
transportado (scoop and run). Outros autores consideram curto o tempo
de remoo do paciente para o hospital e que o procedimento de acesso
venoso poderia retardar o incio do tratamento definitivo32,42,53. Um outro argumento aponta para leses cirrgicas que se deterioram rapidamente, cujo retardo na interveno aumentaria a mortalidade, como relatado no tamponamento cardaco e nas rupturas articas 30.
Contudo, outros autores acreditam que a infuso de fluidos no local
do acidente (stay and play) e durante o transporte de pacientes vtimas
de trauma produz, alm de uma melhora dos parmetros hemodinmicos,
uma melhor sobrevida4,6,8,10,11,13,16. Como no existem consensos com recomendaes fundamentadas em publicaes baseadas em evidncias,
ainda h controvrsias quanto justificativa de se proceder canulao
venosa e infuso de fluidos em pacientes traumatizados no ambiente
pr-hospitalar.
Outra controvrsia na conduta diante de um paciente traumatizado
est relacionada ao tipo de profissional que presta o atendimento inicial. Os servios mdicos de emergncia dos Estados Unidos tm sua
equipe formada por paramdicos, enquanto em alguns pases da Europa, particularmente Frana, Alemanha e Blgica, o atendimento inicial
realizado por mdicos, geralmente anestesistas, e o transporte efetuado por ambulncias tipo UTI mvel. Estudos retrospectivos, baseados em
247
observaes clnicas, apresentaram resultados conflitantes quanto equipe

ideal, tambm no havendo consenso sobre estsa questo54,61,62,63,71.
O uso de fluidos na fase pr-hospitalar, visando estabilizao
hemodinmica, com resultante reduo na intensidade e na durao do
estado de choque, pode limitar a resposta inflamatria sistmica e, conseqentemente, melhorar a sobrevida do paciente. Wiencek et al 82. demonstraram que pacientes vtimas de trauma com um quadro de
hipotenso sustentada inferior a 70 mmHg por um perodo maior que 30
minutos tm uma mortalidade em torno de 60%. Obviamente, um paciente em estado de choque ter um risco ainda maior, visto que o choque prolongado pode cursar com SIRS e, eventualmente, com falncia
de mltiplos rgos e sistemas (FMOS)17,18,57. Cowley49, em 1981, baseado em dados coletados nos Centros de Trauma nos Estados Unidos, descreveu e definiu o termo golden hour. Ele relatou que os doentes que
receberam cuidado definitivo (controle da hemorragia na sala operatria)
at uma hora aps o trauma apresentavam maior taxa de sobrevida quando comparados queles tratados tardiamente. Da mesma forma,
Shoemaker et al.67 observaram que o ndice de sucesso da ressuscitao
em traumatizados graves com choque hemorrgico maior quando a
ressuscitao se concentra nos dez minutos iniciais (platinum hour).
Ainda controversa a conduta da ressuscitao com fluidos no resgate e ainda se discutem as vantagens e as desvantagens da reposio
volmica imediata contrastando com a rpida remoo, a pronta interveno cirrgica e a administrao de volume somente aps o controle do
vaso sangrante14,24,43.
O atendimento pr-hospitalar do paciente politraumatizado deve
enfatizar medidas salvadoras de vida, tais como a obteno e a manuteno de uma via area prvia, oxigenoterapia, hemostasia por compresso
de um foco hemorrgico visvel, reposio volmica adequada e o cuidado com a imobilizao de um paciente como um todo27,38. Nessa fase, importante possibilitar a pronta e efetiva remoo do paciente do local do trauma para um hospital. A assistncia definitiva no choque hemorrgico se
baseia no controle efetivo da hemorragia, que no deve ser efetuado no
local do trauma, durante o transporte e nem na sala de emergncia, mas sim
no centro cirrgico, fator decisivo na sobrevida desses pacientes27,49,55,65,68.
RESSUSCITAO HIPOTENSIVA (HYPOTENSIVE RESUSCITATION)
O tipo de ressuscitao volmica que deve ser instituda na presena
de uma hemorragia cujo sangramento no controlado controverso.
248
Nesses casos, a administrao agressiva de fluidos pode perpetuar a

hemorragia e estar associada a um aumento do sangramento. Nessas condies, o controle cirrgico da hemorragia prioritrio47.
Diversos autores preconizam que a administrao agressiva de fluidos em situaes de hemorragia no-controlvel acompanhada de aumento de sangramento por aumento da presso arterial e venosa, diluio dos fatores de coagulao e diminuio da viscosidade sangnea14,2,21,23,43,58,60,70,74. Modelos experimentais de hemorragia no-controlada
em porcos14,43,74, ces21, carneiros60 e ratos23,70 tm demonstrado um aumento da hemorragia quando o objetivo da ressuscitao volmica o
de atingir uma presso sistlica normal. A maioria desses estudos tambm documentou uma diminuio da sobrevida desses animais.
Solomov et al.72 observaram um aumento significativo do sangramento
e diminuio da sobrevida de ratos submetidos a leso esplnica com
choque hemorrgico incontrolvel que receberam diferentes volumes de
reposio. Capone et al.24, avaliando o efeito do uso de fluidos na fase
pr-hospitalar em modelo experimental de hemorragia no-controlada em
ratos, observaram que os animais no-tratados no perodo correspondente
fase pr-hospitalar apresentaram taxa de mortalidade maior do que
nos grupos tratados com fluidos, porm a taxa de mortalidade foi maior
naqueles que receberam infuso de volume objetivando-se atingir uma
presso arterial normal quando comparada com o grupo cuja reposio
volmica objetivava uma presso sistlica menor (ressuscitao
hipotensiva). Dessa forma, esse estudo conclui que a ressuscitao hipotensiva
resulta em melhor sobrevida em ratos com hemorragia incontrolvel
submetidos infuso de volume. Essas observaes foram confirmadas
por outros trabalhos com ressuscitao macia, sugerindo melhores resultados com restrio de volume14,43. Como resultado dessas publicaes,
popularizou-se o conceito de ressuscitao hipotensiva (hypotensive
resuscitation) no tratamento do choque hemorrgico36.
Entretanto, Soucy et al.73, em estudo que avaliou a infuso de diferentes volumes (80 mL/kg a 283 mL/kg) com diferentes velocidades de
infuso (0,82 mL/min a 4,4 mL/min) em ratos submetidos a hemorragia
incontrolvel, observaram que a infuso rpida de volume moderado (80
mL/kg 4,4 mL/min) de soluo salina est associada a melhor
sobrevida. Tambm Poli de Figueiredo et al.20 concluram que a infuso
de soluo cristalide (Ringer lactato 32 mL/kg/15 min) ou de soluo hipertnica (NaCl a 7,5% + dextrana-70 4 mL/kg/4 min) em modelo experimental de hemorragia no-controlada est associada a melhora
hemodinmica e metablica.
249
Embora seja compreensvel que tambm no ser humano a infuso

macia em caso de hemorragia no-controlada poderia agravar o quadro,
no h nenhum estudo clnico utilizando volumes comparveis aos utilizados nos trabalhos experimentais citados. Um estudo clnico que compara a ressuscitao volmica de acordo com as recomendaes do ATLS,
antes e aps o estancamento cirrgico da hemorragia, foi realizado por
Bickell et al.15). Nesse estudo, foram avaliados pacientes vtimas de trauma com leses em tronco atendidos nos setores de emergncia, tendo
um grupo recebido infuso precoce de fluidos na fase pr-hospital, enquanto o outro grupo s recebeu a infuso de fluidos aps a interveno cirrgica para o controle da hemorragia. Embora no tivessem sido
observadas diferenas significativas entre os grupos, essa investigao
gerou alguns questionamentos de ordem metodolgica25,44,69.
No choque hemorrgico, quando a oferta de oxignio (DO2) atinge
nveis crticos, resultam em anaerobiose e acidose lctica. Embora o paciente em choque hemorrgico possa exibir algumas manifestaes clnicas caractersticas, como hipotenso, pulso filiforme, pele fria e pegajosa e, freqentemente, obnubilao mental, nem sempre esses sinais so
evidentes. Por isso, no resgate, o diagnstico diferencial entre hipotenso
e choque difcil, o que pode retardar o incio da teraputica. Desde
os clssicos trabalhos de Wiggers83 sabe-se que o choque hemorrgico
cursa com elevada mortalidade e, quando no-tratado, pode ser fatal.
A ESCOLHA DA SOLUO
H mais de quatro dcadas investigadores em todo o mundo vm
tentando buscar o tipo de soluo mais apropriada e mais vantajosa para
se restabelecer, prontamente, a estabilidade hemodinmica no paciente
em choque hemorrgico37,45. Alm dos cristalides, entre os quais so
mais utilizadas a soluo fisiolgica (NaCl a 0,9%) e o Ringer lactato,
existem disponveis no mercado solues colides no proticas e solues hipertnicas.
A escolha da soluo a ser infundida no paciente em choque
hemorrgico ainda controversa. Recomenda-se a utilizao de solues
cristalides como primeira escolha na reposio volmica do choque,
embora ambas, colides e cristalides, apresentem vantagens e desvantagens. As principais caractersticas das solues mais freqentemente
utilizadas podem ser vistas na Tabela 13.2.
As solues cristalides isotnicas, como o soro fisiolgico, o Ringer
simples e o Ringer lactato, tm sido universalmente aceitas como a pri250
Tabela 13.2
Composio das Principais Solues Para Reposio Volmica
Na +
Cl-
Cristalides isotnicos
NaCl a 0,9%
154
(soro fisiolgico)
Ringer
147
Ringer lactato
130
155
109
Cristalides hipertnicos
NaCl a 3%
513
NaCl a 7,5%
1250
K+
HCO3-
Ca++
292
5,5
290
277
5,5
6,5
513
1250
960
2400
5,0
5,0
Colides no-proticos
HES
154
Dextrana - 40
154
Dextrana - 70
154
Gelatina
145
154
154
154
163
5,1
310
310
308
330
5,5
5,5-6,5
5,5-7,0
7,2-7,4
Colides proticos
Albumina a 20%
145
145
154
mOsm/L pH
4
4
28
5
3
12,6
6,7-7,3
meira escolha para uma expanso volmica rpida. Essas solues se

equilibram livremente entre os espaos intravascular e intersticial, e so
eficazes em expandir todos os compartimentos. Seu maior efeito
hemodinmico atingido ao final da infuso, porm seu efeito de curta
durao. Essa caracterstica da soluo faz com que seja freqente a necessidade de infuso de grandes volumes, podendo causar edema, o qual
tem sido responsabilizado por piora da funo pulmonar56, diminuio da
oferta regional de oxignio, retardo na cicatrizao e prejuzo na circulao esplncnica39. Outra desvantagem das solues de cloreto de sdio
seria a possibilidade de acarretarem acidose hiperclormica. Apesar dessas desvantagens, as solues cristalides apresentam baixo custo e so
expansores plasmticos eficientes, o que refora sua posio como primeira opo.
As solues salinas hipertnicas exercem grande presso osmtica,
produzindo redistribuio de gua do compartimento intersticial para o
vascular acarretando, conseqentemente, expanso volmica. Alm disso, produz seus efeitos de modo rpido e diminui o volume de fluido
necessrio aps o perodo de reposio volmica inicial. Tambm tm
251
sido atribudos outros efeitos, como inotropismo positivo, vasodilatao

perifrica e esplncnica35. Suas principais desvantagens so os riscos de
hipernatremia e hiperosmolaridade. Vrios estudos experimentais e clnicos tm demonstrado reduo da mortalidade e a eficcia das solues
hipertnicas (ver. Captulo 9).
As solues colides possuem em comum a presena de
macromo-lculas que, por serem impermeveis ao endotlio capilar,
permanecem no espao intravascular, onde exercem seu efeito
expansor plasmtico. A expanso volmica produzida por essas solues rpida, mais duradoura e com o uso de menores volumes
quando comparadas s solues salinas isotnicas. Entretanto, vrios
efeitos colaterais tm sido descritos com o uso de solues colides,
incluindo reaes anafilticas, coagulopatias, insuficincia renal e alteraes imunolgicas.
As solues colides no-proticas mais utilizadas tm sido as gelatinas,
as dextranas e, mais recentemente, o amido hidroxietlico (HES
hydroxyetylstarch). At o presente momento nenhum estudo, experimental ou
clnico, conseguiu comprovar a superioridade de uma soluo sobre a outra,
embora haja muitas razes tericas, como o efeito da osmolaridade, a
compartimentalizao dos fluidos nos diferentes espaos e o equilbrio
hidreletroltico entre outros, que podem sugerir o favorecimento dessa ou daquela soluo.
Na realidade, os trabalhos clnicos, quando desenvolvidos no resgate, sofrem de muitas limitaes, pois difcil padronizar todas as variveis que interferem na evoluo das vtimas de acidentes. No so
passveis de controle e catalogao as diferenas individuais quanto ao
tipo de trauma, tempo de choque e de exposio ao frio, idade dos
pacientes, doenas pregressas, tempo e curso da instabilidade
hemodinmica, assim como a repercusso metablica global expressa
pela acidose lctica e pelo efeito da hipxia sobre rgos e tecidos.
Embora os trabalhos experimentais realizados em laboratrios possam
medir e controlar essas variveis, os protocolos empregados tambm
sofrem de limitaes quando comparados s condies clnicas de pacientes em choque hemorrgico. Por exemplo, a retirada de sangue por
cateter, ou pelo volume removido, ou pelos nveis de presso atingidos, pode no simular um sangramento fulminante e que tenha cessado
imediatamente, ou, ainda, um sangramento contnuo por um vaso aberto
e no-controlado. A despeito dessas limitaes, a utilizao de um
modelo de choque hemorrgico tem o seu valor, no sentido de simular a maioria das hemorragias graves observadas na clnica, isto ,
252
sangramentos que induzem a um determinado estado de hipofluxo e

durante um perodo suficientemente longo para produzir alteraes
hemodinmicas e metablicas que levam, por fim, morte do animal.
Recentemente, Rizoli59, analisando seis meta-anlises que avaliaram
o uso de cristalides e colides na ressuscitao volmica encontradas
no MEDLINE, concluiu que elas apresentavam muitas limitaes, devendo
ser avaliadas com cuidado devido ao risco de concluses incorretas.
Nessa reviso permanece em aberto a controvrsia entre colides e
cristalides. O emprego mais universal dos cristalides deve-se, provavelmente, ao seu menor custo quando comparado com outras solues.
Chiara et al.28, em modelo experimental de choque hemorrgico em
porcos, concluiu que o uso de soluo hipertnica-hiperonctica na
ressuscitao volmica requer um volume menor, permitindo melhor recuperao hemodinmica e do transporte de O2, sem aumento da presso capilar pulmonar.
Em modelo experimental de choque hemorrgico desenvolvido no
Ncleo de Medicina e Cirurgia Experimental da Faculdade de Cincias
Mdicas da Unicamp, tentou-se estabelecer um modelo experimental de
choque hemorrgico que fosse suficientemente uniforme e reprodutvel
para ser utilizado como protocolo na ressuscitao volmica para comparar a resposta a diferentes tipos de solues. Preliminarmente, ao se
aplicar em variantes do modelo de Wiggers83, em que a retirada de volume controlada pelos nveis de presso arterial previamente estabelecidos e mantidos pela progressiva e sustentada retirada de sangue,
observou-se que havia grande variabilidade na resposta hemodinmica e
metablica dos animais quando submetidos a um choque hemorrgico
controlado por presso. Alguns animais apresentavam apnia, outros
arritmia cardaca seguida de bradicardia e dissociao eletromecnica,
seguida de parada cardaca irreversvel. Por outro lado, animais que
sobreviviam apresentavam alteraes aleatrias de seu perfil metablico no sangue, expressas pelos nveis de diferena de base e de lactato
no sangue. O mesmo ocorria quando um volume preestabelecido de
sangue era retirado. Assim, alguns animais submetidos a choque
hemorrgico controlado por presso ou por volume sobreviviam sem
exibir alteraes significativas da diferena de base ou dos nveis de
lactato no sangue.
A interpretao para esse fenmeno foi a de que nveis diferentes
de plano anestsico ou diferentes respostas individuais ao mesmo plano anestsico pudessem ter infludo nos nveis de presso arterial e na
adequao da perfuso tecidual.
253
sabido que, no ser humano, intervenes cirrgicas podem ser

realizadas com hipotenso controlada. A idia de se reduzir a presso
arterial durante a cirurgia nasceu da necessidade de se ter menor
sangramento no campo operatrio, principalmente em regies muito
vascularizadas, como na cirurgia plstica de face, ou de risco, como no
ouvido mdio. Embora o anestesista consiga manter o paciente em regime de baixa presso arterial que resulta em menor sangramento, a
perfuso tecidual e a integridade da funo celular permanecem preservadas. Nem poderia ser diferente, pois, do contrrio, o mtodo de
hipotenso controlada j teria sido abandonado.
O que ocorre no choque hemorrgico experimental sob anestesia
a soma de dois fatores na reduo da presso arterial do animal: o primeiro fator a prpria hipovolemia resultante do sangramento. O segundo fator a influncia dos agentes anestsicos sobre a resistncia
vascular perifrica e/ou sobre a contratilidade do miocrdio. Pacientes
hemodinamicamente instveis com choque hemorrgico so, freqentemente, intubados no centro cirrgico sem qualquer agente anestsico,
pelo temor de adicional depresso circulatria, choque irreversvel e morte.
Dependendo do nvel do plano anestsico, o animal com uma presso
arterial fixa poder ter maior ou menor perfuso tecidual e, conseqentemente, maior ou menor dano metablico celular. A no-homogeneidade do
insulto fisiolgico em diferentes animais pode induzir a resposta aleatria e
heterognea a diferentes regimes de reposio volmica.
Com base nessas premissas, procurou-se identificar o parmetro que
pudesse expressar o insulto fisiolgico global sofrido pelo animal em
choque. Embora a diferena de base, a apnia e a arritmia cardaca tenham sido previamente relatadas como metas (end-point) antes da reposio volmica33,34,37,64, consensual que os nveis de lactato no sangue
so mais especficos para expressar o grau de anaerobiose induzido pela
hipoperfuso tecidual76.
Esse parmetro nunca fora antes utilizado, como a meta do choque
hemorrgico experimental para se estabelecer o ponto de partida para
o incio de diferentes regimes de reposio volmica.
Ainda controversa a conduta da ressuscitao com fluidos no resgate e ainda se discutem as vantagens e as desvantagens da reposio
volmica imediata contrastando com a rpida remoo, a pronta interveno cirrgica e a administrao de volume somente aps o controle do
vaso sangrante14,24,43.
A avaliao da resposta hemodinmica e metablica a diferentes tipos de
fluidos, caso se opte, na fase precoce do resgate, pela pronta ressuscitao
254
com volume, foi realizada no Ncleo de Medicina e Cirurgia Experimental da Unicamp, e os resultados dessa pesquisa foram enviados para publicao77. Foram utilizados porcos jovens divididos em quatro grupos
(Tabela 13.3): grupo sham (sob anestesia, sem sangramento), grupo RL
(ressuscitados com Ringer lactato, 40 mL/kg), grupo SH (ressuscitados com
NaCl a 7,5% 4 mL/kg e RL 36 mL/kg) e grupo HES (ressuscitados
com amido hidroxietlico 130/0,4 7 mL/kg e RL 33 mL/kg). Todos
os animais foram sangrados at se obter uma presso arterial mdia (PAM)
de 30 mmHg e o lactato no sangue superior a 10 mMol/L, o que foi considerado o end-point para o incio da ressuscitao volmica com os diferentes tipos de fluidos (Tabela 13.3).
Com base nos resultados obtidos, observou-se que no choque
hemorrgico grave (grau IV) a infuso precoce de colide resulta em
melhor resultado hemodinmico e metablico. Cientes de que nem
sempre os resultados experimentais podem ser aplicados clnica, sugere-se que estudos experimentais mais abrangentes sejam realizados,
visando possibilidade de ensaios clnicos cujo protocolo poderia indicar a reposio volmica do traumatizado com hipotenso na fase
pr-hospitalar.
Esse trabalho tem algumas limitaes que devem ser mencionadas.
Inicialmente, trata-se de um modelo de choque hemorrgico controlado. Poder-se-ia argumentar que o aumento do dbito cardaco e da
presso arterial mdia poderia piorar o sangramento caso a hemorragia no fosse controlada. Porm, o volume de colide administrado
baixo (7 mL/kg) e muito inferior quando comparado com os volumes
utilizados em modelos experimentais publicados de hemorragia nocontrolada14,24,,43,47,72. Em segundo lugar, o experimento realizado com
anestesia inalatria com halotano. Sabe-se que o halotano interfere na
Tabela 13.3
Plano Geral do Trabalho
Sangramento
Volume em 10
Volume em 20
Retransfuso
bitos em 24 h
Grupo I
sham
Grupo II
SH
Grupo III
HES 130/0,4
Grupo IV
RL
No
No
No
No
0/10
15+ lactato>10
SH 4 mL/kg
RL 36 mL/kg
Sim
1/10
15+ lactato>10
HES 7 mL/kg
RL 33 mL/kg
Sim
0/10
15+ lactato>10
RL 7 mL/kg
RL 33 mL/kg
Sim
4/10
255
resistncia perifrica e na contratilidade miocrdica, um fator nesse

modelo que no tem paralelo com o paciente traumatizado. Entretanto, as alteraes hemodinmicas induzidas pelo anestsico foram mnimas, como demonstrado no grupo sham, que, com a manuteno do
halotano, se manteve hemodinamicamente estvel, sem qualquer variao do lactato no sangue.
Nesse modelo, foi possvel determinar os nveis de lactato no sangue at se atingir um valor que anteriormente havia sido estabelecido
como fatal75. No resgate, no tem sido regra a medida do lactato no local do acidente.
A reposio volmica imediata na fase pr-hospitalar contradiz vrios trabalhos experimentais14,24,43 e um estudo clnico15 que vieram generalizar uma conduta restritiva de fluidos nessa fase. Tal conceito
(ressuscitao hipotensiva) tem sido recentemente questionado por outros autores20,73,80.
A clssica controvrsia entre cristalides e colides na reposio volmica no choque hemorrgico experimental pode no ter sido
resolvida pelos diferentes modelos de choque hemorrgico, baseados exclusivamente em parmetros hemodinmicos (presso e volume). Esses modelos podem expressar somente hipotenso arterial e
no necessariamente o estado de choque. Nesse modelo, o estado
de choque foi definido tanto pela hipotenso arterial como pela
evidncia de acidose lctica. Trata-se, portanto, de um modelo de
choque que, se no imediatamente tratado, resulta fatal em curto
perodo de tempo. Nos estudos clnicos, a impossibilidade de diferenciar a hipotenso do choque deve ter sido o motivo pelo qual foi
impossvel, tambm no ser humano, dirimir a controvrsia entre
colides e cristalides.
Com ou sem manifestaes clnicas de choque, o paciente pode receber uma infuso precoce de colide sinttico, administrada no resgate e no transporte para a sala de emergncia, onde a reposio volmica
deve ser completada com soluo de Ringer lactato, de acordo com o
preconizado pelo ATLS. Caso a hipotenso persista, a despeito da reposio volmica, o encaminhamento imediato do paciente para o centro
cirrgico ser imprescindvel.
Embora a reposio precoce com colide sinttico no seja mandatria
em caso de simples hipotenso arterial, essa teraputica no resgate de
eventual paciente em choque hemorrgico quase fatal pode ser essencial para a sua ressuscitao volmica e sobrevida.
256
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260
14
Reposio Volmica
no Paciente Sptico
Renato G. G. Terzi
Desanka Dragosavac
Antonio Luis E. Falco
Sebastio Arajo
O paciente crtico freqentemente se apresenta ao intensivista com

um dficit volmico induzido por diferentes mecanismos associados sua
doena de base. Perdas aparentes de volume circulante podem ser imediatamente reconhecidas, como nas hemorragias associadas ao trauma,
polirias de diferentes etiologias ou perdas gastrointestinais de natureza diversa. Perdas inaparentes so freqentemente associadas fase inicial
do choque sptico e sndrome de resposta inflamatria sistmica (SIRS),
em que a febre, o acmulo de lquidos no edema inflamatrio e a
ingesto inadequada de lquidos no so facilmente identificados como
importantes fatores de depleo volmica. Em qualquer dessas circunstncias, o volume circulante inadequado pode se refletir na perfuso de
rgos e na oxigenao dos tecidos. A pronta normalizao do volume
circulante, do dbito cardaco e, conseqentemente, do aporte de oxignio a primeira medida do intensivista no sentido de assegurar a estabilizao hemodinmica e evitar a anaerobiose dos tecidos.
H mais de 100 anos, mdicos e pesquisadores vm investigando
qual a melhor forma de se normalizar o paciente grave quanto ao tipo,
volume e tempo de administrao de fluidos para a sua ressuscitao. As
repercusses sistmicas da reposio volmica sempre foram a preocupao do intensivista, particularmente porque a evoluo do paciente
crtico, freqentemente, se manifesta por insuficincia respiratria que
pode estar, ou no, associada a congesto pulmonar e a um aumento da
presso do capilar pulmonar. O entendimento desse edema pulmonar
essencial para a sua identificao e para indicar condutas que devem ser
tomadas visando melhorar a funo respiratria do paciente grave.
261
Em nosso meio, tem sido uma prtica clnica a administrao de

albumina e diurticos com o objetivo de aumentar o volume plasmtico
pela absoro dos edemas e, simultaneamente, enxugar o volume
plasmtico assim expandido com o uso de diurticos de ala. O resultado esperado seria a pronta reabsoro dos edemas, uma melhora terica da oxigenao tecidual e uma recuperao do volume plasmtico
efetivo. Embora esse discurso seja convincente, no h nenhuma evidncia clnica ou experimental que lhe d suporte. Pelo contrrio, o aumento
da presso coloidosmtica plasmtica tambm no reduziu significativamente o fluxo transmicrovascular de solutos micro e macromoleculares,
como demonstrado por Sibbald et al.23-25. Esses autores avaliaram o efeito
da administrao de albumina hiperonctica (25 a 50 g em soluo a
50%) em pacientes com edema no-cardiognico (ARDS) empregando
radioistopos. A albumina no teve efeito significativo no fluxo mdio
transmicrovascular de solutos de baixo ou alto peso molecular24.
Um trabalho de reviso publicado no British Medical Journal pela
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers7 e que se seguiu a um artigo anterior publicado na mesma revista22 concluiu que no havia evidncia
de que a albumina utilizada no tratamento de pacientes com hipovolemia,
queimaduras ou hipoalbuminemia reduzisse a mortalidade nesses pacientes. Contrariamente, o risco global de bito desses pacientes tratados com
albumina foi 6% mais alto do que os pacientes tratados sem albumina. Essa
publicao baseou-se em uma meta-anlise de 30 estudos, randomizados
e controlados, envolvendo 1.419 pacientes. Com base nessas concluses,
os autores sugeriram que o uso de albumina deveria ser imediatamente
revisto e que a albumina no deve ser utilizada a no ser em ensaios
controlados e randomizados rigorosamente conduzidos.
Esse trabalho foi acompanhado de um editorial publicado por
Offringa21, no qual ele exortava a suspenso do uso de albumina at
que estudos mais abrangentes fossem realizados.
Evidentemente, essa posio radical em relao moratria da
albumina produziu inmeras reaes, tanto na Inglaterra como em outros
pases. No foram poupadas crticas em relao metodologia empregada para a realizao da meta-anlise, tais como a grande discrepncia
da idade dos pacientes, que incluem desde neonatos at idosos, os diferentes protocolos de estudo cujo objetivo primrio no era mortalidade e as diferentes indicaes da albumina.
Quanto aos queimados, por exemplo, os autores fizeram amplas
generalizaes baseadas somente em trs trabalhos conduzidos em pacientes grandes queimados, dois dos quais no tm qualquer relao com
262
as prticas atuais. Baseados somente nessas informaes, a afirmativa de

que pacientes grandes queimados esto morrendo desnecessariamente
por causa da ressuscitao com albumina tem sido considerada por
Judkins como publicao irresponsvel14. No trabalho da Cochrane7, dos
trs estudos revistos em grandes queimados um em adultos, que mostra
claramente que no stimo dia aps a queimadura pacientes tratados com
colides apresentam maior reteno hdrica no pulmo do que pacientes tratados com no colides. No grupo de grandes queimados h somente um estudo de 70 pacientes com idade inferior a 19 anos e que
receberam albumina para manter o nvel de albuminemia.
No grupo de hipovolemia, pacientes peditricos foram envolvidos em
um nico estudo26 em que 63 pacientes prematuros receberam albumina
por hipotenso. H, entretanto, um forte contingente de neonatologistas
que argumentam que o uso de albumina em pacientes neonatos melhora
a presso arterial quando utilizada em bolos de 20 mL/kg, uma dose cinco vezes menor que o necessrio com o uso de cristalides para atingir os mesmos resultados.
Em pacientes grandes queimados, o uso de albumina tem sido indicado a partir de 24 horas aps a ressuscitao com cristalides (ver
Cap. 16). O objetivo desse regime tem sido a correo da diluio das
protenas plasmticas induzida pela notvel infuso de cristalides necessria para a manuteno da perfuso tecidual e de diurese adequada. A correo da hipoalbuminemia seria necessria para recompor a
presso coloidosmtica do plasma, indispensvel para a reabsoro do
edema sistmico 16.
O edema sistmico que acompanha o paciente que foi estabilizado
por uma ressuscitao agressiva com cristalides o preo que deve ser
pago para se garantir uma perfuso e diurese adequadas. Essa hiperidratao hipovolmica cursa com edema sacral, de extremidades, de face
e de tronco. Curiosamente, a presso venosa central e a presso
venocapilar podem no estar aumentadas, e a tentativa de aumentar as
presses de enchimento com cristalides redunda em piora do edema
sem, contudo, melhorar as presses venosas. Trata-se, em essncia, de
uma sndome de vazamento capilar generalizada e associada, como visto
anteriormente, SIRS. O quadro de edema sistmico tem sido interpretado como um problema puramente esttico, mas tem sido argumentado que o edema intersticial pode se constituir em barreira para a difuso de oxignio do capilar para as clulas de tecidos vitais. De acordo
com o modelo capilar de Krogh, as curvas de extrao de oxignio variam ao longo do capilar, de modo que para dois capilares contguos
263
irrigando dois cilindros paralelos h um ponto crtico no qual a distncia de difuso de oxignio mxima e a presso parcial de oxignio
na extremidade venosa mnima13. Se os capilares ficarem mais distantes
um do outro por causa do edema intersticial, argumenta-se que o ponto crtico que fica equidistante dos capilares poderia ter uma presso
parcial de oxignio to reduzida que seria capaz de comprometer a oferta
de oxignio aos tecidos.
Ocorre que pacientes com hiperidratao hipovolmica so geralmente desnutridos, j tendo consumido boa parte de suas reservas proticas
musculares, o que lhes confere uma aparncia macilenta e intumescida.
A hiponatremia freqentemente associada no se deve somente diluio do espao extracelular, mas tambm falncia da bomba do sdio,
que, sabidamente, um processo da membrana celular que envolve ATP
para manter o sdio extracelular. O balano de nitrognio negativo
nessa fase, composto por um dficit de aporte calrico e por um estado hipercatablico. Qualquer administrao de protena ser imediatamente metabolizada para garantir o mnimo de energia necessria para manter os j claudicantes rgos e sistemas vitais. Mesmo porque a quantidade de protena a ser administrada para garantir um balano nitrogenado
positivo seria to extraordinria que at os mais intransigentes defensores da terapia com colides concordam que a albumina no deva ser
usada como fonte energtica. Na realidade, mesmo administrada com
moderao, no h como impedir que o organismo depletado dela se
alimente. Com isso, teremos um crculo vicioso de hipoalbuminemia
persistente e reciclado, como justificativa para o administrador hospitalar da necessidade de mais albumina.
Qual seria a causa da maior mortalidade associada administrao
de albumina relatada pela meta-anlise Cochrane? Um efeito
anticoagulante pode ser prejudicial ao paciente crtico, particularmente
em pacientes em choque hemorrgico. A albumina parece ter um efeito anticoagulante, inibindo a agregao plaquetria e promovendo a inibio do fator Xa pela antitrombina III27. Tem sido sugerido tambm que
o aumento do vazamento de albumina no espao extravascular pode
acentuar o edema intersticial pela reduo da diferena de presso
coloidosmtica na membrana capilar8. Finalmente, nenhum dos colides,
inclusive a albumina humana e as protenas plasmticas, est livre dos
riscos de reaes anafilactides, embora elas no representam contra-indicao ao seu uso clnico.
Uma questo que permanece em aberto nessa discusso sobre a
albumina o papel dos colides sintticos4. Seriam eles alvos das mes264
mas crticas atribudas albumina? Ou, por no serem to onerosos, haveria mais tolerncia para o seu uso um argumento nada cientfico?
A despeito de a publicao da meta-anlise da Cochrane7 ter despertado muita surpresa e indignao, mesmo porque as concluses da metaanlise atingiram a imprensa leiga antes de sua publicao no BMJ, no
deixa de ter impacto a afirmao de que morre um paciente a mais para
cada 17 tratados com albumina. Por isso, aps a publicao de meta-anlise Cochrane, o consumo da albumina caiu em 40%. O recentemente publicado ensaio clnico SAFE28 tenta reabilitar a albumina a 4% na prtica
clnica. Em estudo multicntrico, duplo-cego e randomizado realizado nos
anos 2001 a 2003 na Austrlia e Nova Zelndia, foram estudados 6.997
pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva, excludos casos
de cirurgia cardaca, transplante de fgado e queimados.
A administrao de albumina a 4% ou de soluo salina a 0,9% durante o perodo de ensaio de 28 dias, ou at o bito ou a alta da UTI,
foi realizada sempre que o mdico assistente julgasse haver necessidade de reposio volmica expressa por manifestao clnica. Em adio
s solues em estudo, os pacientes receberam fluidos de manuteno
de acordo com orientao de seu mdico assistente.
A primeira varivel de interesse no estudo foi o bito dentro de 28
dias e a sua correlao com o tipo de fluido, com falncia de mltiplos
rgos e sistemas, com o tempo de ventilao mecnica e com a durao do suporte dialtico e o tempo de internao na UTI.
O bito aos 28 dias de internao na UTI tambm foi avaliado em
trs grupos pr-determinados de acordo com a presena ou ausncia de
trauma, sepse ou SARA no incio do estudo.
Foram registrados 726 bitos no grupo que recebeu albumina e 729
bitos no grupo que recebeu soluo salina. No houve diferena estatstica entre os dois grupos quanto ao aparecimento de falncia em novo
rgo ou falncia de mltiplos rgos. Tambm no houve diferena
quanto ao tempo de permanncia na UTI, quanto ao nmero de dias em
que os pacientes permaneceram sob ventilao mecnica e quanto ao
nmero de dias em que os pacientes exigiram dilise.
Na anlise dos subgrupos (trauma, sepse e SARA), tambm no foram relatadas diferenas estatsticas entre os dois tipos de reposio
volmica, com exceo dos pacientes com trauma de crnio, em que a
maior mortalidade no grupo que recebeu albumina foi atribuda, pelos
autores, maior gravidade do TCE nesse grupo. Por causa desses pacientes com TCE, os autores justificam o resultado marginal que favorece a
265
soluo salina no trauma porque o risco relativo (RR) da albumina, comparado com o da soluo salina, foi de 1,36. Quando foram excludos
os pacientes com TCE dos pacientes com trauma, no houve diferena
estatstica na mortalidade entre os dois grupos (RR = 1,0). Esses resultados esto de acordo com Choi et al.6, que sugeriram que a ressuscitao
com colides estava associada a um aumento de mortalidade em pacientes com trauma. Por outro lado, a concluso de que os pacientes spticos seriam favorecidos com a reposio volmica com albumina tambm se baseou em dados marginais (RR = 0,87, p = 0,09 para pacientes com sepse contra RR = 1,05, p = 0,06 para pacientes sem sepse).
Em suma, a anlise do estudo SAFE sugere que as dvidas apontadas
pela meta-anlise Cochrane7 indicando um efeito deletrio de albumina
por aumentar a mortalidade deveriam ser revistas. Do ponto de vista
prtico, evidente que os intensivistas que vinham utilizando a albumina
e de uma certa forma estavam inconformados com a meta-anlise
Cochrane ficaram aliviados de ver a albumina descriminalizada e continuaro a utiliz-la com base nas suas convices e descries favorveis
em alguns estudos isolados. Aqueles que sempre preferiram os
cristalides argumentaro que, sem uma prova concreta de um efeito
benfico, o uso da albumina continuar sendo difcil de justificar.
Na realidade, o estudo SAFE pouco vai mudar as convices individuais, que parecem mais de ordem emocional, como expresso por comentrios muito controvertidos da literatura5,6,27. Por outro lado, a indicao do uso da albumina para corrigir a hipoalbuminemia no se justifica. Questiona-se at se o prprio conhecimento dos nveis da albumina
plasmtica acrescentaria alguma informao diagnstica no paciente crtico17. No h na literatura dados que apoiem o uso de solues contendo albumina: a meta-anlise Cochrane, outros trabalhos11 aconselhando a
no usar albumina, e, mais recentemente, o ensaio SAFE, mostrando no
haver diferena dos resultados quando a reposio volmica em uma
populao heterognea em UTI com albumina foi comparada com a soluo salina. Apesar dessas informaes, interessante observar que as
solues contendo albumina ainda so largamente empregadas para reposio volmica em pacientes de UTI. H relatos de que 300 a 400 toneladas de albumina foram utilizadas s em 1998, o equivalente a quatro milhes de frascos de 500 mL de albumina a 5% ou quatro milhes
de frascos a 100 mL de albumina a 25%.
A albumina responde por 30% do oramento total da farmcia de
muitos hospitais2. Isto tem preocupado os gestores da sade, mesmo em
pases mais desenvolvidos. S para exemplificar, a reduo do uso da
266
albumina em uma pequena UTI de sete leitos resultou na reduo de

7.000 dlares mensais11. Estima-se que uma mudana para colides sintticos mais baratos, formalmente aprovados pela FDA, levaria a uma
economia de 300 milhes de dlares por ano, somente nos EUA20.
No Brasil, a Anvisa aprovou as diretrizes para o uso da albumina, que
esto publicadas na internet1. Aps apresentar uma cuidadosa reviso da
literatura, a Anvisa apresenta suas diretrizes, como reproduzido na Tabela 14.1.
No caso especfico de medicina intensiva em que o paciente se apresenta com nveis baixos de albumina, encontra-se superidratado e mal
distribudo (hiperidratao hipovolmica), tem sido comum a prescrio
de albumina hiperonctica e diurticos.
O intensivista atribui albumina um efeito restaurador da volemia por
aumentar a presso coloidosmtica do plasma atuando na reabsoro dos
edemas. O diurtico complementaria a eliminao desse excesso de gua.
Tabela 14.1
Indicaes do Uso de Albumina de Acordo com as Diretrizes da Anvisa1
Indicaes indiscutiveis
1. Priming da bomba de circulao extracorprea em cirurgias cardacas.
2. Tratamento de ascites volumosas por paracenteses repetidas.
3. Aps paracenteses evacuadoras nas ascites volumosas.
4. Como lquido de reposio nas plasmafreses teraputicas de grande monta
(retirada de mais de 20 mL/kg de plasma por sesso).
5. Preveno da sndrome da hiperestimulao ovariana no dia da coleta do
vulo para fertilizao in vitro.
6. Cirrose heptica e sndrome nefrtica quando houver edemas refratrios aos
diurticos e que coloquem em risco iminente a vida dos pacientes.
7. Grandes queimados, nas primeiras 24 horas aps a queimadura.
8. Ps-operatrio de transplante de fgado quando a albumina srica for inferior
a 2,5 g%.
Indicaes discutveis
1. Pacientes crticos com hipovolemia e hipoalbuminemia e mal distribudos.
2. Hiperbilirrubinemia do recm-nato por DHPN.
Indicaes no-fundamentadas
1. Correo da hipovolemia.
2. Correo de perdas volmicas agudas, incluindo o choque hemorrgico.
3. Tratamento crnico da cirrose heptica ou da sndrome nefrtica.
4. Perioperatrio, exceto nos casos mencionados anteriormente.
267
Tal conduta foi recentemente defendida por Martin19. As crticas a

esse trabalho foram apresentadas por Barbosa3, que me autorizou a reproduzi-las:
Mesmo trazendo resultados novos (melhora de paciente grave com
o uso de albumina humana IV), o trabalho deve ser bem avaliado.
Foram 37 pacientes, nmero pequeno.
O grupo placebo no usou diurticos diurticos+albumina x
placebo+placebo.
Nos parmetros medidos tivemos:
peso desconhecemos o peso inicial mdio dos dois grupos;
houve perda significativa de peso no grupo tratado, desaparecendo a significncia aps suspenso das drogas. Evidentemente, quem usa furosemida IV perde mais peso que quem no
usa diurticos;
protenas totais houve aumento significativo de protenas totais, desaparecendo significncia aps suspenso do tratamento;
o aumento deveu-se quase somente ao aumento da albumina.
Evidentemente, quem usa albumina a cada 8 horas tem
albumina srica mais alta, temporariamente possivelmente
foi dosada a administrada por via venosa;
balano hdrico o grupo tratado perdeu +/- 3,3 litros nos
cinco dias, o placebo ganhou 0,5 litro. bvio, diurticos so
feitos para aumentar diurese;
hemodinmica PAM subiu no grupo tratado e manteve-se no
grupo placebo resultados sem significncia. FC reduziu-se
significativamente no grupo tratado (essa melhora no pode ser
explicada a nica?);
PO2/FiO2 houve aumento significativo da relao no primeiro dia, aumento no-significativo no segundo dia e praticamente
inexistente aps maior no grupo placebo a partir do quinto dia;
no houve diferena no nmero de pacientes usando ventilao
mecnica entre os dois grupos at 30 dias ps-tratamento;
no houve diferena entre mortalidade, permanncia na UTI e
no hospital entre os dois grupos.
Os autores no so to ufanistas como pode ser pensado; lembrar
o final da concluso do artigo: Before such therapy can be justified for
hypoproteinemic ALI patients at large, investigation is required regarding
268
the general application of these results. Further studies are warranted to

confirm our findings of improved oxygenation and hemodynamic stability
and to determine whether these may translate into improved clinical
outcome, especially in ventilator time and survival.
Um editorial de Gattinoni9 publicado no mesmo nmero da revista, tambm questiona o trabalho, principalmente porque o grupo de pacientes selecionados no teria um defeito de permeabilidade capilar
acentuado, dados os critrios de excluso muito rgidos que incluam instabilidade hemodinmica e disfuno heptica e renal. Ele questiona se
esses mesmos resultados ocorreriam em pacientes com SARA/sepse francas e com alteraes importantes da permeabilidade capilar.
Embora o arrazoado de Martin19 e de muitos intensivistas faa sentido, algumas observaes so pertinentes. Intervenes cirrgicas, trauma e infeces reduzem os nveis plasmticos de albumina. A albumina
infundida na circulao completamente distribuda para o espao
extravascular em sete a dez dias12. O trauma e a infeco resultam em
uma reduo da albumina de 1 a 1,5 g% dentro de trs a cinco dias12.
Como a vida mdia da albumina de aproximadamente 20 dias, essa reduo no pode ser explicada somente pela reduo da sntese da
albumina. O fator mais importante parece ser o vazamento capilar, com
o aumento de sua distribuio para o espao intersticial e resultando em
hipoalbuminemia nos estados inflamatrios (sepse e trauma). Nessas circunstncias, a hipoalbuminemia um marcador inespecfico de gravidade.
Albumina abaixo de 2 g% est associada a 100% de bito15.
Porm, devemos entender que a hipoalbuminemia o efeito de diferentes processos fisiopatolgicos do doente grave, e no a causa desses
processos17. Portanto, a hipoalbuminemia um evento normal no paciente de UTI 18.
Nesses pacientes, a administrao de albumina no tem efeito aparente na morbidade e mortalidade, como demonstrado por Golup 10. A
tentativa de aumentar a presso coloidosmtica com a administrao da
albumina fica prejudicada pelo vazamento capilar e inclusive pode piorar o quadro, visto que a albumina extracelular ir atuar aumentando a
presso coloidosmtica intersticial, piorando o edema intersticial. A
albumina administrada ser utilizada como fonte energtica nos estados
sabidamente catablicos da sepse, um substrato nitrogenado muito mais
caro que os aminocidos.
Quanto mortalidade de pacientes spticos ou internados em UTIs,
no h nenhum estudo clnico que comprove a superioridade da
269
albumina quando comparada com outras solues de reposio volmica.

O uso da albumina ou da soluo salina no demonstrou qualquer diferena na mortalidade de um grande grupo heterogneo de pacientes
internados em diferentes Unidades de Terapia Intensiva28.
1. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Diretrizes para o Uso de Albumina http://
www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/CP/CP[5865-2-0].PDF [Acessado em 4 de novembro de 2004.]
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hydroxyethyl starch solution on cardiorespiratory and circulatory variables in critically ill patients.
Anesth. Analg 83:254,1996.
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care unit: a prospective, randomized study. Crit Care Med 22: 613,1994.
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total parenteral nutrition solutions. Crit Care Med 18: 327, 1990.
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Reanim 15:507,1996.
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BMJ 317:223,1998.
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ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 316:961,1998.
270
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clearance of radiotracers in human cardiac and noncardiac pulmonary edema. J Appl Physiol
50:1337,1981.
24. Sibbald WJ, Driedger AA, Wells GA, Myers ML, Lefcoe M. The short-term effects of increasing
plasma colloid osmotic pressure in patients with noncardiac pulmonary edema. Surgery
93:620,1983.
271
15
Reposio Volmica em
Pacientes com Leso Pulmonar
Aguda e Sndrome da Angstia
Respiratria Aguda
Luiz Marcelo S Malbouisson
Roseny dos Reis Rodrigues
INTRODUO
Sndrome da resposta inflamatria sistmica (SRIS) secundria a doenas graves de instalao aguda como infeces esto freqentemente
associadas a profundas alteraes na distribuio fisiolgica dos fluidos
corporais e hipovolemia de grau importante22. Essa alterao da distribuio dos fluidos corporais tem como mecanismo bsico a disfuno
endotelial, que induz perda da auto-regulao da microcirculao com
vasodilatao de determinados territrios vasculares e trombose de outros, assim como a aumento da permeabilidade vascular e conseqente
extravasamento de fluidos intravasculares para os tecidos5,20. O processo inflamatrio sistmico tambm ir determinar o desenvolvimento de
leso pulmonar aguda (LPA) e sndrome de angstia respiratria aguda
(SARA)14, caracterizadas por hipoxemia, atelectasias e edema pulmonar
de alta permeabilidade29. A adequada reposio volmica em pacientes
gravemente enfermos componente essencial do tratamento e fator
determinante no desenvolvimento de insuficincia orgnica mltipla e,
conseqentemente, da sobrevida desses pacientes. Ressuscitao volmica
e restaurao da perfuso capilar precoces so essenciais para a reverso da isquemia tecidual que pode levar insuficincia de mltiplos
rgos32. Contudo, o ajuste volmico nesses pacientes representa uma
situao de conflito teraputico para o mdico, na qual a otimizao da
volemia e do transporte de oxignio, fundamental para a reverso
das injrias teciduais isqumicas, pode aumentar o edema pulmonar
no-cardiognico caracterstico dos pacientes com LPA/SARA. O
objetivo deste texto avaliar os determinantes do edema pulmonar de
alta permeabilidade e os efeitos de colides e cristalides empregados para
273
o tratamento da hipovolemia em situaes de permeabilidade pulmonar

aumentada, como LPA e SARA.
DETERMINANTES DO EDEMA PULMONAR DURANTE A LESO
PULMONAR AGUDA E A SNDROME DE ANGSTIA
RESPIRATRIA AGUDA
Apesar de 80% do parnquima pulmonar ser constitudo de gua, os
espaos areos onde se efetuam as trocas gasosas so protegidos pela
barreira endotelioalveolar e drenagem linftica. Em muitos estados patolgicos, as contnuas leses quebram essas defesas naturais, levando a
um acmulo anormal de gua pulmonar extravascular (APEV). O
paradigma principal descrevendo o fluxo dos fluidos no pulmo a
equao de Starling, que pode ser modificada para incluir a superfcie
total na qual a filtrao pode ocorrer. Fluxo linftico (Fl) o termo resumido daqueles mecanismos responsveis pelo retorno do fluido extravasado para o compartimento vascular.
APEV= (Lp x S) [(Pc Pi) (c i)]- Fl,
em que APEV= gua pulmonar extravascular (mL), Lp = condutividade hidrulica da gua (cm/min/mmHg), S = superfcie de rea (cm2), Pc e Pi,
presso hidrosttica do capilar e espao intersticial, respectivamente
(mmHg), e c e i igual presso onctica dentro do capilar e dos
espaos intersticiais (mmHg). Essa equao descreve a formao do edema
intersticial acomodado no interstcio e o subseqente movimento dos fluidos para dentro dos espaos areos, desenvolvendo uma inundao do espao alveolar, sendo APEV menor que 500 mL em condies fisiolgicas.
Edema pulmonar pode ocorrer quando o gradiente de presso
hidrosttica favorece a transferncia de fluidos pobres em protena da
vasculatura pulmonar para o interstcio e alvolos e o sistema linftico
pulmonar no consegue drenar o excesso de fluido extravascular ou
quando existe perda de seletividade da barreira endotelial em impedir
a passagem de fluidos ricos em protenas em direo ao espao
intersticial pulmonar. A presso hidrosttica ao nvel dos capilares
pulmonares o fator de maior contribuio para a formao de edema pulmonar, independentemente da integridade da membrana endotelial. Reduo da presso hidrosttica na microcirculao pulmonar est associada a melhora da funo pulmonar e da sobrevida em pacientes com LPA/
SARA. Estudos recentes tm mostrado que pacientes com SARA que
274
apresentam presso capilar pulmonar (PCP) maior que 18 mmHg durante

a evoluo de maneira persistente tm risco relativo de morte duas vezes superior a pacientes com presses capilares pulmonares menores9.
Em outro estudo avaliando as presses hidrostticas na circulao capilar pulmonar, Humphrey et al. relataram que nos pacientes nos quais
houve diminuio da PCP maior que 25% aps tratamento com diurticos
a sobrevida foi trs vezes maior que nos pacientes que mantinham PCP
elevada15. Apesar de os diurticos de ala serem a pedra angular do tratamento do edema pulmonar cardiognico, o papel desses agentes na
reduo do edema pulmonar na LPA/SARA ainda no consenso. Contudo, o efeito do balano hdrico negativo sobre a evoluo do pacientes com LPA/SARA conhecido h mais de 25 anos. Em estudo avaliando a reduo da volemia na SARA, Bone observou que intervenes
como diurticos e dilise levavam a aumento na sobrevida4. Estudos recentes corroboram o efeito benfico da reduo volmica sobre a
oxigenao, tempo de ventilao mecnica e a permanncia na UTI19.
Aumento da permeabilidade vascular e conseqente perda de fluidos para o interstcio contribuindo para a diminuio da volemia so uma
caracterstica universal dos pacientes que desenvolvem SRIS22. Estudos
experimentais em modelos animais de sepse mostram que a perda de
fluido para o interstcio independe das presses hidrosttica e osmtica
dentro do compartimento vascular3,35, sendo esse fenmeno secundrio
a disfuno da barreira endotelial, permitindo o extravasamento de fluidos
e macromolculas para o espao extravascular, incluindo as protenas.
Separao das junes entre as clulas endoteliais (tight junction) 3,
disfuno do metabolismo celular levando a alteraes da regulao do
volume citoplasmtico 31,41, ao direta dos mediadores inflamatrios e
neutrfilos sobre o endotlio16 e perdas das cargas negativas pela membrana basal so alguns dos mecanismos propostos para explicar o aumento da permeabilidade vascular induzida pela resposta inflamatria
sistmica. Nos pacientes com LPA/SARA, a permeabilidade vascular pulmonar avaliada por meio de tomografia por emisso de psitrons est
aumentada e distribuda de maneira homognea no parnquima pulmonar33, em contraste com o edema pulmonar, que se distribui de maneira dependente da gravidade nos pacientes com LPA/SARA25.
Reduo da presso onctica intravascular est tambm associada ao
desenvolvimento de edema pulmonar. Em modelo animal de
hipoproteinemia induzida a plasmafrese, a hipoproteinemia isoladamente
promoveu aumento de duas vezes no edema intersticial pulmonar avaliado, pelo aumento na drenagem linftica, quando comparada ao volu Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
275
me de drenagem linftica antes da plasmafrese, em condies de

normoproteinemia nos mesmos animais12. O efeito da associao de reduo da presso onctica intravascular e a perda de integridade da barreira endotelial, freqentemente observada em pacientes com LPA/SARA,
parece ser sinrgico no aumento do extravasamento de fluidos para o
interstcio, amplificando o processo de formao do edema pulmonar2.
Mangialardi et al. observaram que pacientes com hipoproteinemia tinham
risco relativo duas vezes maior para o desenvolvimento de SARA e trs
vezes maior para o aumento de mortalidade quando desenvolviam
SARA 17 . Trinta e nove por cento dos pacientes desenvolveram SARA
durante o estudo, e 92% desses apresentavam nveis sricos de protenas totais no limite inferior ou menor que os valores normais. Por meio
de anlise de regresso logstica, esses autores observaram ainda que a
hipoproteinemia foi fator preditivo independente para o desenvolvimento
de SARA, necessidade de ventilao mecnica prolongada, ganho de
peso e aumento na mortalidade.
Outro mecanismo que contribui para a manuteno do edema pulmonar nos pacientes com LPA/SARA a diminuio do transporte
alveolar ativo de fluidos para o interstcio. Em estudos comparando o
clearance alveolar de pacientes com LPA e pacientes com edema
hidrosttico, Matthay et al. observaram que 56% dos pacientes com LPA
apresentavam diminuio do clearance, enquanto nos pacientes com
edema pulmonar hidrosttico apenas 25% apresentavam diminuio do
clearance. Em 79 pacientes com LPA, a taxa clearance alveolar de fluidos mdio foi de 6% por hora, enquanto nos pacientes com edema
hidrosttico essa taxa foi de 13% por hora39,42. Diversos mecanismos tm
sido propostos para explicar a incapacidade do epitlio alveolar em
transportar fluidos durante a leso pulmonar aguda. Em modelo animal,
observou-se que a hipxia moderada por 24 horas promoveu diminuio do transporte alveolar de fluidos em 50%, sem evidncias de alteraes na expresso de genes ou na quantidade de protenas que compem as subunidades dos canais epiteliais transportadores de sdio ou
da ATPase Na-K40. Provavelmente, a hipxia inibe a capacidade de expresso de protenas transportadoras de sdio na membrana epitelial.
Esse fenmeno parece ser revertido com administrao de agonistas do
AMP cclico27. Ventilao mecnica com volume corrente elevado (12
mL/kg) em modelo animal de leso pulmonar aguda tem tambm sido
associada a diminuio do clearance de fluidos. Foi ainda observado que
a diminuio do volume corrente para 6 mL/kg estava associada recuperao parcial do transporte alveolar de fluidos11. Leso alveolar por
276
espcies reativas do oxignio derivadas dos neutrfilos durante situaes

de choque e SIRS tem sido proposta como outro mecanismo envolvido
com a diminuio do clearance alveolar de fluidos26,44.
OBJETIVO DA REPOSIO VOLMICA EFICAZ NOS PACIENTES
COM LPA/SARA
Freqentemente, pacientes com sepse grave, politrauma ou que apresentam agresses sistmicas graves desenvolvem leso pulmonar aguda e
sndrome de angstia respiratria aguda. O manejo volmico apropriado
em pacientes com LPA/SARA controverso. Dados obtidos de estudos
experimentais e clnicos sugerem que a restrio hdrica pode reduzir o
edema pulmonar em pacientes com LPA/SARA, traduzindo-se em tempo de
ventilao mecnica, internao em UTI e mortalidade menores2,4,10,18. Contudo, quando esses pacientes evoluem com quadro de hipovolemia nas fases iniciais da SRIS ou choque, a ressuscitao volmica com o intuito de
adequar o transporte de oxignio mandatria, para evitar as conseqncias deletrias da hipoperfuso sistmica. Um estudo clnico randomizado
mostrou melhora inequvoca na sobrevida em pacientes com sepse grave e choque sptico, assim como diminuio na incidncia de falncias
orgnicas, nos quais o transporte de oxignio foi otimizado precocemente com a infuso de grandes volumes de fluidos durante a ressuscitao
inicial, quando comparados aos pacientes tratados de maneira habitual32.
O ajuste da volemia deve ser guiado por parmetros objetivos visando administrar a quantidade necessria de fluidos para adequar o transporte
de oxignio s necessidades orgnicas. Monitorao clnica rigorosa das
variveis de oxigenao e da mecnica respiratria em associao com
avaliao de marcadores de hipoperfuso como lactato arterial seriado,
gradiente arteriovenoso de CO2 ou tonometria do aparelho gastrointestinal
so fundamentais para o adequado tratamento desses pacientes. Entretanto, apesar de a reverso precoce da hipoperfuso orgnica estar associada a melhora na sobrevida de pacientes graves, outro dilema ainda persiste h dcadas: qual fluido mais indicado para a ressuscitao volmica
em pacientes evoluindo com LPA/SARA, colide ou cristalide?
REPOSIO VOLMICA COM CRISTALIDES E COLIDES EM
PACIENTES COM PERMEABILIDADE PULMONAR AUMENTADA
A reposio volmica ainda objeto de estudos e de intensa discusso entre emergencistas, intensivistas e anestesiologistas envolvidos nos
cuidados de pacientes com SIRS que evoluem com LPA/SARA. A infu Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
277
so de fluidos ir aumentar a presso hidrosttica na vasculatura pulmonar

e, por conseqncia, ir promover a formao de edema intersticioalveolar, particularmente em pacientes com alterao da permeabilidade vascular pulmonar, hipoproteinemia e aumento da concentrao
extravascular de protenas2. Nesses pacientes, as questes cruciais sobre
a fluidoterapia so: se a presso coloidosmtica j diminuda, acentuada
pela infuso de cristalides e aumentada pela infuso de solues
coloidais como albumina, gelatinas e amidos, ir contribuir para o aumento do edema pulmonar e se determinado tipo de fluido afeta a formao do edema para uma determinada presso hidrosttica.
Numerosos estudos realizados em modelos animais e em pacientes
com choque e permeabilidade vascular alterada mostraram resultados
heterogneos, ora favorveis reposio com colides, ora favorveis
aos cristalides 1,24 . Meta-anlises comparando o efeito de reposio
volmica com colides e cristalides sobre a evoluo de pacientes crticos mostram uma tendncia favorvel ao uso de cristalides. Velanovich
analisou os dados de mortalidade em oito estudos envolvendo pacientes vitimas de politrauma ou com choque sptico. Nessa meta-anlise, foi
evidenciada diferena de 5,7% na mortalidade em favor do tratamento
com cristalides. Contudo, quando os pacientes politraumatizados foram
excludos da anlise, foi observada uma diferena de 7,8% na mortalidade favorecendo os colides 38. Schierhout e Roberts mostraram, em
outra meta-anlise de 37 estudos comparando a ressuscitao volmica
com colides e cristalides em diversas doenas, que o tratamento com
colides estava associado a aumento do risco relativo de morte em 4%34.
Diferena similiar foi relatada por Choi et al. em uma anlise de
subgrupo envolvendo pacientes de trauma. Quando todos os pacientes
foram analisados juntos, a incidncia de edema pulmonar, a permanncia hospitalar e a mortalidade foram semelhantes nos pacientes tratados
com cristalides e colides8. No estudo SAFE, no houve diferena na
mortalidade aps 28 dias em 7.000 pacientes randomizados para receberem colides ou cristalides durante a permanncia na UTI.
Contudo, dados derivados de estudos experimentais e clnicos sugerem que, quando a permeabilidade vascular est aumentada, a presso
coloidosmtica um determinante importante da presso de filtrao e
a infuso de colides diminui a formao de edema pulmonar comparada com a infuso de cristalides, para uma mesma presso capilar
pulmonar. O uso de colides como hidroxietilamido (HEA) a 6% e gelatinas para ressuscitao volmica em modelos animais de LPA associada a choque hemorrgico, combinado ou no com furosemida, est as278
sociado a melhora das trocas gasosas e do edema pulmonar quando

a presso capilar pulmonar normal, comparado com a infuso de
cristalides 10,30 . Tian et al., estudando os efeitos de doses crescentes
de HEA 6% sobre a permeabilidade capilar pulmonar induzida por
endotoxinas em modelo de leso pulmonar em ratos pelo mtodo de
extravasamento do azul de Evans, observaram que HEA 6% nas doses
de 3,75 e 7,5 mL/kg reduziu de maneira significativa o aumento da
permeabilidade pulmonar. Esse efeito no foi observado com doses maiores de HEA 6%. Provavelmente, doses maiores que 7,5 mL/kg de HEA
6% promoveram aumento importante na presso hidrosttica, o que pode
ter sobrepujado o efeito sobre a permeabilidade vascular e o efeito
onctico desse colide. Nesse estudo, foram ainda observados efeitos
antiinflamatrios do HEA 6% sobre a resposta inflamatria induzida pela
endotoxina, evidenciados pela da inibio do acmulo pulmonar de
neutrlifos, da expresso de citocinas inflamatrias e do fator nuclear
kB, o que justificaria a reduo da permeabilidade pulmonar36. Corroborando a hiptese dos efeitos antiinflamatrios dos amidos como mecanismo responsvel pela reduo da permeabilidade vascular, outros
autores relataram inibio da expresso de L-selectinas pelos neutrfilos
e da ligao entre os neutrfilos e clulas endoteliais estimuladas
induzida pelo HEA em estudos experimentais21,23. Outros estudos mostraram ainda que HEA 6% foi capaz de reduzir o aumento da
permeabilidade microvascular em resposta resposta inflamatria em
modelos de leso isqumica da medula espinhal e cremaster e aps
leso trmica em animais 6,7,21,43. Quando comparada com a infuso de
cristalides em modelo animal de endotoxemia normotensiva, a infuso
de HEA reduziu de maneira significativa a aderncia leucocitria e a
perda de macromolculas para o interstcio13.
Alm dos efeitos antiinflamatrios, outro mecanismo postulado para
explicar a reduo do aumento do edema pulmonar aps infuso de HEA
em modelos de LPA a obliterao dos poros entre as clulas
endoteliais45. Traber et al. sugerem que os amidos obliteram as junes
celulares no endotlio pulmonar em ovelhas com a permeabilidade pulmonar aumentada durante endotoxemia, reduzindo a perda de fluidos
para interstcio, medida pela reduo da drenagem linftica 37. Outros
autores, estudando o extravasamento vascular pulmonar de fluidos medido pela drenagem linftica em modelo animal de hipoproteinemia,
observaram que a infuso de soluo de Ringer lactato aumentava a
drenagem linftica em 7,8 vezes em relao ao controle (animais normoproticos). Em contraste, a infuso de HEA promoveu aumento de
279
3,2 vezes na drenagem linftica, provavelmente devido ao seu efeito

coloidosmtico limitando a filtrao vascular de fluidos12.
Outros colides como a albumina tambm tm sido utilizados como
expansores volmicos em pacientes com LPA/SARA. Em estudo recente, a administrao de albumina durante cinco dias para pacientes com
LPA e hipoproteinmicos, prevenindo hipervolemia pela infuso de
furosemida, foram observadas melhora precoce das trocas gasosas e diminuio da durao de ventilao mecnica e da permanncia na UTI18.
Ao selante nas junes endoteliais, efeito antioxidante e atenuao das
interaes neutrfilo-endotlio induzidas pela albumina so potenciais mecanismos associados melhora do edema pulmonar28.
Considerando as evidncias, o tipo de fluido ideal para a ressusci-tao
volmica quando a permeabilidade microvascular pulmonar est aumentada, como nos pacientes com LPA/SARA, ainda controverso. Estudos
experimentais sugerem que colides, principalmente os do tipo amido,
podem atenuar a resposta inflamatria, reduzir a permeabilidade pulmonar e limitar a formao de edema pulmonar. Contudo, nenhum estudo
clnico comprovou os efeitos benficos da infuso de colides sintticos
do tipo amido, observados em contexto experimental, em comparao aos
cristalides, quando existem alterao grave da permeabilidade da membrana endotelial vascular pulmonar e hipoperfuso orgnica, como em
quadros de choque sptico. Deve-se, entretanto, levar em conta que elevaes das presses hidrostticas na circulao pulmonar a valores maiores que 15 a 18 mmHg esto associadas a piora do edema pulmonar, independentemente do tipo de expansor volmico utilizado. Qualquer que
seja a natureza do fluido, quanto mais rpido for revertida a
hipoperfuso sistmica associada hipovolemia, menor ser o desenvolvimento de falncias orgnicas. A utilizao de ventilao mecnica com PEEP, em nveis adequados, desde os momentos iniciais da
ressuscitao volmica, ir contribuir tambm para a preveno de
edema pulmonar de alta permeabilidade. Aps estabilizao do transporte de oxignio, a utilizao de estratgias restritivas de fluidoterapia
e eventualmente a implementao de balano hdrico negativo esto
associadas a melhora da sobrevida.
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282
16
Reposio Volmica
no Grande Queimado
Dino Roberto Gomes
Maria Cristina do Valle Freitas Serra
Marco Aurlio Monteiro de Albuquerque Lima
INTRODUO
Os fundamentos da reposio volmica no queimado iniciaram-se
com os estudos de Underhill36, em 1930, com uma publicao detalhada da severidade da perda de lquidos atribuda s queimaduras e suas
repercusses hemodinmicas. Underhill descreveu que o fluido das bolhas tinha uma composio similar do plasma, a qual poderia ser
reproduzida por uma soluo salina contendo protena. Ele relatou que
os queimados morriam devido perda de fluidos e no, como anteriormente imaginado, pelas toxinas. Para Underhill, o manejo adequado no
grande queimado exige habilidade e conhecimento tanto do mdico clnico quanto do cirurgio36.
Antes da Segunda Guerra Mundial, a maioria das vtimas com mais
de 20% de superfcie corporal queimada (SCQ) apresentava um risco
mortal pela falncia renal aguda21.
A reposio volmica comeou a ser efetiva quando vrios pesquisadores comearam a definir frmulas para guiar a ressuscitao hdrica13.
Baxter3, em 1968, desenvolveu uma frmula sem colide que recomendava somente soluo cristalide isotnica (4,0 mL/kg/% SCQ) nas primeiras 24 horas da queimadura, que depois passou a ser referida como
frmula de Parkland.
A frmula de Parkland passou a ser utilizada como referncia at os
dias atuais, a qual preconiza infundir exclusivamente soluo de Ringer
lactato nas primeiras 24 horas do trauma trmico21,38.
Aikawa et al.1, em 1999, conseguiram reduzir a mortalidade prevista
em 90 a 100% para 51,4% em 11 pacientes estudados com 80% de SCQ
283
em seu servio em Tquio. Atriburam a reduo da mortalidade desses

pacientes ao avano no conhecimento da fisiopatologia da queimadura
grave como uma sndrome da resposta inflamatria sistmica. Consideraram que a programao individual da ressuscitao fludica, baseada na
monitorao hemodinmica, reduziu a incidncia de choque e falncia
renal aguda.
CONHECENDO O PACIENTE QUEIMADO
Antes de iniciar a reposio volmica do paciente queimado, devemos conhecer o grau, a extenso e alguns aspectos importantes da
fisiopatologia da leses para que possamos traar a correta estratgia
teraputica.
Dois so os dados que devemos coletar dos pacientes: primeiro o
grau de queimadura e em seguida a extenso de superfcie corporal atingida. Normalmente, as queimaduras de segundo e terceiro graus e s
extenses superiores a 10% de superfcie corporal lesada vo necessitar de reposio volemica.
Quanto mais profunda e mais extensa a queimadura, mais graves
sero as repercusses hemodinmicas.
So consideradas queimaduras graves, as leses de segundo grau que
excedem 20% da SC e de terceiro grau que excedem 10% da SC.
FISIOPATOLOGIA
A reposio dos lquidos seqestrados resultantes das queimaduras
a mais importante meta inicial da terapia no paciente queimado. A resposta fisiolgica adequada depende da habilidade das diversas solues
em efetuar uma resposta completa e rpida da circulao cardiovascular
e restaurar o volume sangneo e dos fluidos extracelulares4.
O conhecimento da fisiopatologia do choque no queimado e a adequada reposio da volemia tm proporcionado reduo considervel na
mortalidade relacionada com a perda lquida11.
Agora, a maioria dos bitos durante a ressuscitao um evento
extremamente raro, e, quando ocorre, est associada a complicaes tardias, como sepse1.
Aps um trauma trmico, vrias substncias so liberadas do tecido
queimado por intermdio de um conjunto de mediadores que desencadeiam uma resposta inflamatria, levando temporariamente ao aumento
284
da permeabilidade capilar (APC), permitindo o extravasamento de protenas e fluidos do compartimento intravascular para o extravascular, formando um grave edema intersticial1,28.
Se pudssemos resumir toda a fisiopatologia das queimaduras em
poucas palavras, estas sem dvida seriam Aumento da Permeabilidade
Capilar (A.P.C.) e Edema.
Na verdade, os eventos no trauma trmico no ocorrem separadamente, porm, para facilitar didaticamente, os descreveremos assim.
Com o trauma trmico, h exposio do colgeno no tecido afetado, e, conseqentemente, ativao e liberao de histamina pelos
mastcitos. Essa histamina provoca o aumento da permeabilidade capilar, que, por sua vez, permite a passagem de um filtrado plasmtico para
o interstcio dos tecidos afetados, provocando, por um lado, importante
edema tecidual e, por outro, significativa hipovolemia39.
O sistema calicrena ativado produz cininas que colaboram ainda
mais para o aumento da permeabilidade capilar, agravando, por conseguinte, o edema tecidual e a hipovolemia12.
As cininas e a exposio do colgeno ativam o sistema fosfolipasecido araquidnico, liberando prostaglandinas e, entre essas, a
prostaciclina (PGI2), aumentando ainda mais a permeabilidade capilar22.
Uma outra via ativada a do tromboxano, que, junto da plasmina e
trombina circulante provoca um depsito nas paredes desses capilares,
ocasionando um aumento da presso hidrosttica de at 250% e contribuindo ainda mais para o edema tecidual.
O aumento da permeabilidade capilar decorrente da queimadura
permite a passagem, atravs de poros muito aumentados, no s das
solues cristalides como tambm das solues colides. Conseqentemente, h importante edema dos tecidos afetados, e a passagem dos
colides ainda acarreta um aumento da presso coloidosmtica desses
tecidos, agravando a reteno hdrica.
O conhecimento da fisiopatologia teve um impacto direto no aporte
teraputico da reposio volmica do queimado, no qual so utilizadas
as solues cristalides e evitadas as solues colides enquanto perdurar
o APC, na tentativa de minimizar o edema da queimadura.
Esse aumento da permeabilidade capilar foi bem documentado em
vrios trabalhos ao longo dos anos, mostrando que capilares normais, que
no permitem a passagem de uma simples molcula de albumina com
peso molecular de 60.000, permitem, aps o trauma trmico, a passagem de molculas de at 250.00031.
285
Nas queimaduras pequenas, essa reao unicamente local. Nos

grandes queimados, a perda de fluidos plasmticos para o terceiro espao to acentuada e generalizada pelo organismo que leva falncia de mltiplos rgos e insuficincia renal aguda, culminando com
choque que, imediatamente, requer reposio volmica. Sabemos hoje
que o sucesso da reposio do queimado antecipar e prevenir o choque
hipovolmico1,28,29
O extravasamento de lquido para o espao extracelular pode levar
diminuio de 50 a 70% de volume plasmtico nas primeiras cinco horas
do trauma nos pacientes com mais de 40% de superfcie corporal queimada23. Essa fuga de lquido para o espao intersticial leva a hipovolemia,
aumento da resistncia perifrica e diminuio da pr-carga, que, junto
com o fator depressor do miocrdio, ocasionam diminuio do dbito cardaco, o qual se normaliza aps 12 a 36 horas do trauma trmico38.
O APC regride espontnea e progressivamente aps a metabolizao das
substncias desencadeadoras do APC em at 24 horas da injria, tendo seu
pico com trs a seis horas do trauma, podendo durar sete dias. Entre uma e
trs horas da queimadura, ocorre fuga significativa de fluidos plasmticos para
o interstcio, proporcional superfcie corporal queimada (SCQ)1,7,9,28,29.
O poro capilar retorna ao seu dimetro original, aprisionando todo
esse colide na rea queimada e sustentando o edema tecidual.
O APC s ocorre no tecido queimado, e o edema, observado tambm no tecido no-queimado, se d custa de uma reduo aguda da
presso coloidosmtica plasmtica do paciente queimado30.
Baxter e Shires3,4 descobriram que, logo aps as queimaduras, os fluidos plasmticos no eram depositados apenas no espao intersticial, mas
tambm no interior da clula, em conseqncia da interrupo da atividade da bomba de sdio-potssio, que causava uma inabilidade em remover os fluidos da clula, desenvolvendo edema intracelular.
Os rins e seus hormnios respondem sensivelmente s mudanas do
volume circulatrio mais do que qualquer outro rgo, exceto, discutivelmente, o intestino. A liberao de hormnio antidiurtico que controla o
sdio e a gua ocorre logo aps a queimadura, mesmo tendo a ressuscitao sido iniciada prontamente. Entretanto, como o organismo no pode
responder ao excesso de perda lquida para o espao extravascular,
importante que a soluo infundida seja somente suficiente para balancear
o sdio administrado e para suprir as necessidades metablicas1.
A concentrao de sdio permanece normal, embora a osmolaridade plasmtica decresa levemente nas primeiras 24 horas aps o
286
trauma trmico. O sdio, encontrado mais abundantemente no compartimento extravascular, considerado a substncia mais osmoticamente
ativa no manejo das queimaduras. O mesmo no acontece com as protenas plasmticas, que, com a integridade capilar prejudicada, no
podero mais exercer seu efeito osmtico; ademais, o vazamento de
fluidos para as reas edematosas continuar at a normalizao da
permeabilidade capilar 1.
Todos esses conhecimentos fisiopatolgicos refletiram de uma maneira direta no moderno enfoque teraputico do paciente queimado,
reformulando no s a quantidade como a qualidade dos lquidos empregados na ressuscitao do choque do paciente queimado. Um outro ponto
que difere enormemente da terapia dos anos 1940, 1950 e 1960 no
mais se utilizarem frmulas na reposio do choque do queimado, infundindo-se apenas as quantidades necessrias manuteno de um dbito urinrio satisfatrio e de um quadro hemodinmico estvel15.
Os profissionais que lidam com queimados devem se apoiar nos
conhecimentos bsicos da fisiopatologia das queimaduras, pois o conhecimento insuficiente desse tema motiva, com freqncia, reposio
hdrica com volumes inadequados, que, na maioria dos casos, pode converter uma queimadura isqumica de espessura parcial vivel em uma
queimadura de espessura total invivel9,14,15,32,33.
PATOGENIA DA FORMAO DO EDEMA NAS QUEIMADURAS

Nos anos 1950, as causas de morte eram o choque hipovolmico e
a insuficincia renal aguda pr-renal. Contudo, atualmente, surge um
novo problema: o edema resultante da terapia de ressuscitao hdrica.
Para Pruitt29, a reposio volmica do queimado pode tambm influenciar a formao do edema ps-queimadura, que determinada pela severidade da leso inicial. O edema mais extenso nos pacientes com
injria tecidual mais profunda que nos pacientes com queimaduras mais
superficiais. Hoje, reconhece-se que o edema, tanto nos tecidos no-queimados e como nos queimados, pode ser minimizado.
Esse edema clinicamente visualizado quando h aumento de 100%
do volume do lquido intersticial25,30.
Carvajal8 considerou que no existe consenso referente quantidade
de fluidos necessria reposio volmica do paciente queimado, mas h
uma conscincia geral de que o excesso de lquidos administrados pode
ser deletrio, contribuindo para a formao do edema intersticial.
287
Diversos estudos tm demonstrado a perda macia de protenas

intravasculares nas primeiras seis a oito horas da queimadura, decorrente
da ativao da cascata da resposta inflamatria e dos leuccitos imediatamente aps a queimadura, resultando em leso da integridade do endotlio
capilar e aumento da permeabilidade capilar, os quais promovem
extravasamento de fluidos plasmticos para o interstcio. Subseqentemente, a fuga desse lquido intravascular leva a hipoalbuminemia e diminuio da presso onctica plasmtica, culminando com a formao do edema
intersticial e a diminuio dos movimentos de gua do interstcio para o
espao intravascular, necessitando de infuso de colides para esse resgate do lquido do extravascular para o espao intravascular4,19,28,29,4,19,30.
REPOSIO VOLMICA
O objetivo principal da reposio volmica consiste em recuperar e
manter a perfuso tecidual, evitando a isquemia orgnica e mantendo
viveis os tecidos com danos reversveis3,7,16,32,33.
Para Baxter, o tratamento parenteral do choque do queimado raramente necessrio em queimaduras abaixo de 20% de SCQ, excetuando-se as crianas e idosos com queimaduras acima de 10% de SCQ, os
quais necessitam imediatamente de reposio de fluidos4.
O extravasamento dos lquidos plasmtico para o terceiro espao,
principalmente nas primeiras 24 horas do trauma trmico, considerado a principal causa do choque do queimado, necessitando de imediata reposio volmica.
A meta primria da ressuscitao , portanto, a rpida e completa
restaurao e manuteno do dbito cardaco pelo volume da terapia
projetado para reparar o profundo dficit na circulao do volume
plasmtico, corrigindo a acidose metablica pelo pronto estabelecimento do estado hemodinmico, bem como da oxigenao tecidual3,4.
Secundariamente, busca minimizar o edema, que poder ter srias
repercusses pulmonares e levar necrose dos tecidos classificados
como viveis.
A reposio hdrica nas primeiras 24 horas da injria dever repor
o volume circulatrio o suficiente para manter o fluxo sangneo nos
rgos vitais, evitando-se o excesso, que poder acentuar e acelerar a
formao de edema generalizado nos tecidos queimados e no-queimados, independentemente do tipo de soluo usada, aumentando a morbidez do grande queimado14,15,37,38.
288
REPOSIO VOLMICA NAS PRIMEIRAS 24 HORAS DA QUEIMADURA

Diversos autores aconselham usar solues cristalides para reposio volmica nas primeiras 24 horas do trauma. Defendem-nas argumentando que as protenas das solues colides, mesmo as de alto peso
molecular, escapam para o interstcio devido ao APC subseqente injria trmica, carreando consigo molculas de gua, as quais aumentaro
o edema 14,16,19,20,32,34,37,38.
PRINCIPAIS SOLUES CRISTALIDES

A escolha do tipo de solues salinas infundidas est vinculada
gravidade das condies clnicas da vtima por ocasio do atendimento
mdico, ao tipo e grau da queimadura, localizao das regies corporais atingidas e extenso das queimaduras4,15,19,33.
Solues Cristalides Isotnicas
A grande maioria dos autores unnime em preferir o Ringer lactato
nas primeiras 24 horas da queimadura, rotina adotada por 90% dos centros de queimados do mundo, por se tratar de uma soluo salina balanceada cuja frao de lactato por cloreto de 27:103, o que a torna mais
prxima da concentrao dos fluidos extravasculares, tem pH fisiolgico de 7,4 e a acidose metablica no-tratada do choque do queimado
desaparece rapidamente em 12 a 18 horas ps-queimaduras, apesar da
grande quantidade de lactato exgeno administrado. O fgado metaboliza
o lactato em bicarbonato, combatendo a acidose metablica resultante do
choque no queimado2,3,16,19,20,34,35,38. O dbito cardaco tambm corrigido rapidamente entre 12 e 24 horas do trauma trmico com a reposio de Ringer lactato.
A soluo cristalide de Ringer lactato contm sdio como partcula
de atividade osmtica (concentrao de 130 mEq/L, semelhante do plasma),
e efetiva com expansor de volume; apresenta osmolaridade igual a 275
mOsm/L, 28 mEq/ de lactato, 3 mEq/L de clcio e 4 mEq/L de potssio,
fornecendo 80 a 100 mL de gua livre por litro, no necessitando adicionar quantidades extras de gua nas primeiras 24 horas3,15,16,19,20,32,34,35,38.
Em resumo, infunde-se uma soluo de Ringer lactato objetivando
manter o paciente com um dbito urinrio entre 30 e 50 mL/h.
Lembramos que plenamente esperado que um grande queimado
necessite de 10, 12 ou at 16 litros nas primeiras 24 horas depois do
289
acidente para uma adequada ressuscitao. A conseqncia da reposio

com grandes volumes o enorme e desfigurante edema.
Nas primeiras 24 horas aps o acidente, s utilizamos solues cristalides, pois o tempo necessrio para a normalizao da permeabilidade
capilar. Aps esse perodo, podemos iniciar a infuso de solues
colides (albumina) com o intuito de corrigir a presso coloidosmtica no
plasma e resgatar todo o excesso de cristalides remanescente no
interstcio do tecido queimado e no-queimado4,14,15,19,32,33.
Solues Cristalides Hipertnicas
Nos ltimos anos, apesar de ainda existirem controvrsias sobre a sua
indicao, tem-se observado uma tendncia a repor volumes com solues
cristalides hipertnicas. Em 1970, Monafo27 passou a usar, na ressuscitao
do grande queimado, soluo salina hipertnica com 240 a 300 mEq/L de
sdio, a qual requer menor volume de lquido administrado, resultando em
menos edema em comparao com a soluo de Ringer lactato.
Duas dcadas aps, Warden38 modificou a soluo hipertnica criada por Monafo27, acrescentando 50 mEq de bicarbonato de sdio (50 mL
de bicarbonato de sdio a 8,4%) a 1.000 mL da soluo de Ringer lactato,
obtendo uma soluo salina hipertnica com menor concentrao de sdio
180 mEq/L. Apresenta a vantagem de corrigir a acidose metablica observada nas primeiras oito horas da leso.
As solues hipertnicas contm sdio em maior concentrao e
osmolaridade entre 400 e 600 mOsm/L, podendo chegar a 2.400 mOsm/L,
produzindo aumento rpido da volemia em decorrncia da hiperosmolaridade. Resultam tambm em diminuio da presso intracraniana pela
reduo do edema, podendo ser utilizada nos pacientes com traumatismo
cranioenceflico e choque hemorrgico34.
As solues cristalides hipertnicas tm sido usadas h muito tempo por diversos autores, os quais argumentam que essas solues diminuem a magnitude do edema intracelular por aumentar o sdio no
interstcio e remover a gua do espao extravascular, requerendo menor
quantidade de lquido na ressuscitao hdrica que a soluo de Ringer
lactato nas primeiras oito horas da queimadura e, conseqentemente, levando formao mnima de edema intersticial com reduo da
morbidade ps-ressuscitao2,8,16,34.
Essas solues so indicadas para os paciente grandes queimados
com leses de face, circulares ou pulmonares, os quais chegam emer290
gncia chocados, necessitando de recuperao rpida. Eles se beneficiam com a administrao dessas solues, que proporcionam manuteno
do volume extracelular e pronto restabelecimento do dbito urinrio,
reduzindo o edema macio dessas regies sem prejuzo para ressuscitao hdrica. Entretanto, seu uso inadvertido pode incorrer em conseqncias severas para o paciente queimado como hipernatremia, coma
hiperosmolar no-cettico, hemorragias cerebrais e hiperosmo-laridade,
levando desidratao intracelular8,16,34.
Atualmente, as solues cristalides hipertnicas mais divulgadas so
as com concentrao de sdio a 1,5% e 7,5%, sendo a soluo hipertnica
a 1,5% a mais freqentemente usada nas crianas queimadas2,8,16,34. Ao se
infundir essas solues, recomenda-se monitorar os nveis sricos de
sdio e no exceder uma natremia de 160 mEq/L. Complicaes cerebrais tm sido relatadas quando a concentrao srica de sdio excede
165 mEq/L 2,8,16,28,29,34.
REPOSIO VOLMICA APS AS PRIMEIRAS 24 HORAS

DO TRAUMA
Nas queimaduras graves com mais de 25% de rea corporal queimada, devido ao APC, aos regimes de ressuscitao hdrica e perda
de protena para o exsudato local, desenvolve-se uma hipoproteinemia
severa, a qual se traduz em uma grande formao de edema na pele
intacta, nos msculos e nos rgos internos distantes da leso trmica
original, levando a concluir que a queimadura induz a uma desordem
sistmica 26.
A hipoalbuminemia leva ao edema, dificultando a circulao e a recuperao do tecido lesado. Todavia, sabe-se que a albumina humana
de mdio peso molecular, podendo passar para o interstcio e transportar
18 g de gua para cada grama de albumina infundido, exacerbando o
edema intersticial5.
O edema intersticial generalizado, agravado pela reposio
volmica, compromete a circulao sangnea, diminui a tenso tecidual
de oxignio e aumenta o risco de isquemia tecidual e de infeco, elevando a morbidade. O edema em parede torcica e tecidos pulmonares leva insuficincia respiratria, enquanto o edema envolvendo o
trato gastrointestinal, que pode ser prevenido com o uso de alimentao enteral logo aps as primeiras 24 horas da queimadura, causa diminuio do trnsito gastrointestinal, manifestando-se pela presena de
leo paraltico 1619,25.
291
USO DE SOLUES COLIDES NO RESGATE DO LQUIDO EXTRAVASCULAR

NO TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO
Baxter e Shires3 demonstraram que o colide ofertado nas primeiras 24 horas da queimaduras perdiam a personalidade de colide e agiam
como cristalides, saindo do vaso e exacerbando o edema. Portanto, o
uso de substncias colides, como plasma, sangue ou derivados, nas primeiras 24 horas ps-queimaduras, no traz benefcio ao paciente queimado. Recomenda-se o uso dessas substncias somente aps as primeiras
18 a 24 horas do trauma com o objetivo de corrigir a presso coloidosmtica no plasma e resgatar todo o excesso de lquido intersticial
remanescente no queimado14,19,32.
Reviso sistemtica de estudos randomizados e com grupo controle
mostra que, no grupo de pacientes tratados com albumina, a mortalidade foi maior que no grupo controle10,17.
Judkins21, em 2000, escreveu um artigo revisando o uso de albumina.
Referiu que as publicaes das meta-anlises e as anlises da medicina
baseada em evidncias sobre o uso de albumina causaram um impacto
na comunidade mdica que lida diariamente com esses pacientes, criando
mais confuso, relacionada com a melhor escolha do regime ideal de
reposio volmica.
Em 2000, Boldt5 fez uma crtica s meta-anlises, as quais questionam o uso de albumina, mostrando que, apesar de seu alto custo, a
albumina continua sendo universalmente usada pela sua eficincia.
Os mais recentes estudos mostram que eficaz usar colide aps
as primeiras 24 horas da injria trmica, a fim de fazer o resgate do
edema intersticial. O tipo timo dessas substncias colides administradas tem sido objeto de muitos debates35. Neste momento, o excesso de
cristalides leva a aumento do edema intersticial, o qual prejudica a
integrao dos enxertos cutneos15,33.
Colide Natural (Albumina Humana)
A albumina humana um colide natural do plasma com peso
molecular de aproximadamente 69.000 daltons. um polipeptdio, constitudo por uma cadeia de 584 aminocidos e com concentrao srica
normal de 4.500 a 5.000 mg/dL.
A albumina comercializada derivada de um pool de plasma humano, no havendo nenhum risco de transmisso de doenas, haja vista que
a albumina aquecida e esterilizada por ultrafiltrao.
292
A albumina responsvel por 70 a 80% da presso coloidonctica

normal do plasma de uma pessoa5,24.
As protenas plasmticas so extremamente importantes para amanuteno da presso onctica, especialmente a albumina, que tem
maior atividade onctica. A presso onctica contra-arrasta a presso
hidrosttica, a qual impulsiona os movimentos dos fluidos em direo
ao interstcio atravs dos capilares. Sem protenas no possvel manter o volume plasmtico, e se gera um edema macio 18.
Para Gomes1,14 a albumina humana o melhor colide, visto que
apresenta maior poder onctico, de fcil aquisio e no necessita de
tipagem sangnea.
Atualmente, a albumina o colide mais utilizado internacionalmente
no tratamento do paciente queimado. Sua importante perda nos pacientes
queimados se d por dois mecanismos:
1. sob a forma de exsudato contnuo, que tem incio nas primeiras 24
horas, permanecendo significativa de trs a quatro semanas aps o
trauma trmico e s terminando aps o fechamento das leses38;
2. pelo importante dispndio calrico e o intenso catabolismo conseqente exuberante resposta endcrino-metablica ao trauma,
acarretando, em curto perodo de tempo, estados de desnutrio,
imunossupresso e sepse.
As perdas urinrias de nitrognio de um queimado no raramente
chegam a 30 g por dia, e, somadas s perdas proticas pelas secrees
cutneas, podem acarretar perdas de at 200 g de protenas por dia. Vale
lembrar que um adulto apresenta uma reduzida reserva protica muscular
de 4.500 g e visceral-plasmtica de 8.500 g.
Em queimaduras maiores que 20% da superfcie corporal atingida,
essas perdas excedem a capacidade de sntese pelo fgado, desenvolvendo-se hipoalbuminemia, que vai determinar uma reduo da presso
coloidosmtica intravascular e a formao de edema, inclusive de parede
intestinal, prejudicando a absoro de gua e nutrientes.
Para evitar a perda de albumina, a presso coloidosmtica deve ser
mantida acima de 15 mmHg.
importante manter a albumina srica acima de 2,6 g/mm3.
O plasma no substitui a albumina em qualidade por apresentar:
1. menor poder onctico, quando comparado albumina;
2. infuso de volume extremamente elevado de lquidos;
3. maior risco de infeces.
293
O suporte nutricional adequado reduz a necessidade de infuso de

colides durante toda a internao do paciente queimado16,34.
Colides Sintticos (Amido Hidroxietlico, Dextranas e Gelatinas)
Esses colides substitutos plasmticos so solues polidispersas com
vrios pesos moleculares e, portanto, tm um nmero grande de diferentes constantes de eliminao.
O amido hidroxietlico (AHE) 200/0,5 a 6% restaura a presso arterial sangnea, o dbito cardaco, melhora a condio hemodinmica do
paciente por meio da estabilizao contnua do volume sangneo e da
funo cardaca, aumenta o suprimento de oxignio (melhorando a
perfuso capilar) e compensa o estado de choque hipovolmico. Portanto, a infuso do AHE 6% leva a melhor prognstico clnico, aumentando a taxa de sobrevivncia e evitando falncia de rgos2.
Estudo realizado sobre Hetastarch coagulopathy mostrou que AHE
de PM alto, como AHE 450/0,7, pode levar sndrome de von Willebrand tipo I, associada a aumento do tempo de sangramento, diminuio da taxa de protrombina, diminuio do fator VIII da coagulao e do
fator de von Willebrand. Esses efeitos sobre a coagulao esto relacionados com a dose e o tempo de uso2. A dose no deve ultrapassar 20
mL/kg de peso/dia.
A dextrana um familiar colide sinttico composto por molculas
de glicose, as quais so polimerizadas em cadeias lineares para formar
polissacardeos de alto peso molecular (PM). As dextranas com peso
molecular mdio de 40.000 daltons (Dextrana-40) so relacionadas como
dextrana de baixo peso molecular37.
A presso coloidonctica (PCO) da Dextrana-40, in vitro, equivalente soluo de albumina a 17%, isto , aproximadamente 70 mmHg.
Embora as dextranas sejam expansores efetivos da presso venosa, em
razo das suas altas presses oncticas, seu uso interfere com a coagulao, impedindo a agregao plaquetria, reduzindo os nveis de fator
VIII e promovendo fibrinlise. Para minimizar o impacto clnico dessas
alteraes hemostticas, a dose da dextrana limitada a 1,5 g/kg de peso
corporal por dia2,6,37.
A administrao das solues de Dextrana-40 e 70 leva a aumento
dos nveis sricos das transaminases hepticas (TGO e TGP) e
hiperglicemia factcia. Devido excreo urinria de partculas de peso
menor que 40.000 daltons, a Dextrana-40 produz aumento na densida294
de urinria (acima de 1.088), que poder obstruir os tbulos renais, levando insuficincia renal, especialmente quando acompanhada de m
perfuso renal, severa desidratao e oligria6. As Dextranas-40 melhoram verdadeiramente o fluxo da microcirculao por reduzir a agregao das hemcias37. Tambm podem ocorrer reaes anafilticas em 5%
dos pacientes que receberam dextrana.
As solues de gelatinas so polipeptdeos com peso molecular
mdio de 35.000 D, dissolvidos em soluo eletroltica. Existem a gelatina de polipeptdeos de gelatina bovina degradada ligados a pontes de uria (Haemacel ) e a gelatina succinilada (Geloplasma , Gelofusine )6.
As oxipoligelatinas so eliminadas rapidamente. Conseqentemente,
as gelatinas apresentam o maior clearance renal em relao aos outros
colides. Por outro lado, a rpida eliminao corresponde a baixo efeito de volume.
CONCLUSES
Todos os fluidos descritos podem ser usados na reposio do choque do queimado. Cada soluo possui propriedades particulares que a
tornam vantajosa para uma circunstncia especfica. Porm, alguns princpios so bsicos:
1. A reposio da volemia dever se iniciar prontamente, no importando qual o cristalide a ser utilizado.
2. A utilizao de frmulas determina uma resposta circulatria inadequada. O fluido dever ser dado em quantidades suficientes
para manter a adequada perfuso dos rgos vitais.
3. A escolha da melhor soluo a ser usada depender basicamente do % SCQ do paciente, da profundidade, do local atingido e
do mtodo que o mdico sentir como mais seguro para utilizar.
4. Pacientes com inalao de fumaa necessitam de um maior volume de lquidos.
5. Os colides tero seu papel 24 horas aps a leso trmica e so
administrados praticamente durante toda a internao, contribuindo para o sucesso cirrgico; a reduo do edema permite melhor
pega dos enxertos.
6. Aps a infuso de albumina humana, no se faz diurtico. Tal
prtica desaconselhvel pois leva a alteraes eletrolticas e
mascara a monitorizao do dbito urinrio.
295
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297
17
Alteraes Hidreletrolticas
Relacionadas com a Nutrio
Parenteral e Enteral
Anbal Basile Filho
INTRODUO
Desde a introduo de uma tcnica coerente de terapia nutricional,
via parenteral, proposta por Dudrick et al.7 em 1968, no se questiona
mais a importncia da nutrio na recuperao de pacientes clnicos ou
cirrgicos hospitalizados. Na verdade, as conseqncias da desnutrio de
pacientes hospitalizados tm sido, h muito tempo, objeto de estudo4.
Assim, sabe-se que aproximadamente 50% desses pacientes so desnutridos, no importando o tamanho/tipo do hospital, a idade, a doena de
base ou a classificao socioeconmica dos mesmos 3,10. Tornou-se evidente, tambm, que a desnutrio est ligada a um aumento de complicaes no ps-operatrio, como retardo na cicatrizao de feridas e
anastomoses intestinais, incidncia aumentada de infeces por depresso do sistema imunolgico e, conseqentemente, prolongamento no
tempo de hospitalizao e reduo das chances de sobrevida.
No entanto, a rpida proliferao das terapias nutricionais parenteral
e enteral, nas ltimas dcadas, tornou esses procedimentos, utilizados em
larga escala, onerosos para os hospitais, sobretudo nos casos de pacientes que apresentam complicaes mecnicas ou metablicas relacionadas
a essas tcnicas. Reconhece-se, atualmente, o impacto positivo causado
pela formao de equipes ou comisses multidisciplinares de terapia
nutricional parenteral e enteral sobre a reduo de gastos hospitalares,
suas indicaes e racionalizao (escolha da via de administrao), padronizao dos nutrientes administrados, seu preparo e controle da qualidade, evitando-se, dessa maneira, o aparecimento de complicaes e
otimizando essa terapia11,13.
299
INDICAES DA TERAPIA NUTRICIONAL

A terapia nutricional via parenteral est indicada sempre que o paciente estiver com a impossibilidade de utilizar o tubo digestivo por um
determinado perodo de tempo (Tabela 17.1).
A distino do paciente que vai se beneficiar da terapia nutricional
parenteral ou enteral envolve aspectos relacionados com a doena de
base e a experincia clnica da equipe multiprofissional. Em relao
terapia nutricional parenteral, o primeiro passo a ser levado em conta
questionar se o processo mrbido em si pode ser influenciado por essa
terapia, se a doena ou o tratamento vo piorar o apetite, alterar a digesto/absoro de nutrientes e qual a sua durao. Por outro lado, a
presena de trauma e/ou sepse sempre est acompanhada de estresse
metablico, com a produo de substncias consideradas hipercatablicas,
cuja resultante final a perda de massa muscular magra, elevando ainda mais o risco nutricional desses pacientes. Uma vez considerado o
estado geral do paciente, inclusive a presena de disfuno orgnica
(heptica e renal), deve ser iniciado o suporte nutricional. sempre bom
lembrar que a grande maioria das complicaes da terapia nutricional
parenteral ou enteral, inclusive as de natureza hidreletroltica, em grande parte, decorre de erros no preparo, na formulao e na monitorao
da terapia nutricional12.
COMPLICAES HIDRELETROLTICAS
As necessidades de gua e minerais em pacientes submetidos a terapia nutricional varia conforme o estado de nutrio prvio do paciente
Tabela 17.1
Indicaes de Terapia Nutricional Parenteral
Impossibilidade do uso das vias oral/enteral

Interferncia da doena de base na ingesto, digesto ou absoro de nutrientes
Grandes cirurgias sobre o tubo digestivo (resseces intestinais extensas)
Estados hipermetablicos
- grandes queimados
- politraumatismos
- sepse/choque sptico
- pancreatite aguda
- fstulas intestinais de alto dbito
300
e a sua doena. Esses pacientes podem apresentar necessidades especficas de certos eletrlitos, em virtude do aparecimento de perdas excessivas de excreo urinria, diarria, aspirao gstrica ou drenagem
fistular. Por outro lado, pacientes com insuficincia cardaca, heptica,
renal ou certas disfunes endcrinas podem ter uma tolerncia diminuda
a gua ou minerais.
A necessidade de alguns minerais ser afetada pelo volume de
solues administrado, particularmente para o sdio e o cloro, pois esses eletrlitos esto localizados no setor extracelular. Em contraposio, o potssio, o fsforo e o magnsio, pelo fato de estarem localizados intracelularmente, tm as suas necessidades aumentadas, no
caso de reparao tissular. Durante a formao celular, as propores
de potssio (mEq), fsforo (g) e nitrognio (g) incorporados aos tecidos de 3:0,07:1. As necessidades bsicas dirias de gua e minerais variam moderadamente, em virtude da grande diversidade de
perturbaes clnicas envolvidas por ocasio da prescrio da terapia
nutricional. Em geral, a ingesto de gua, no paciente adulto, dever ser suficiente para auxiliar uma eliminao de urina de aproximadamente 1.500 a 2.500 mL/dia. Usualmente, 30 a 50 mL/kg/dia so
suficientes para atingir esse objetivo. Em relao aos eletrlitos, a
ingesto baseada nas recomendaes dirias sugeridas pelas organizaes internacionais 5 (Tabela 17.2).
Embora as complicaes hidreletrolticas ligadas terapia nutricional
sejam relativamente pouco freqentes depois do surgimento de padronizaes e comisses responsveis por essa tcnica, importante ressaltar que o reconhecimento e o tratamento dessas desordens podem
prevenir situaes de potencial risco, alm de redefinir o prognstico do
paciente. A seguir, sero abordados os distrbios eletrolticos mais freqentes e suas respectivas correes.
Tabela 17.2
Composio Eletroltica Recomendada Utilizada em Terapia Nutricional5
Sdio
Potssio
Cloro
Clcio
Magnsio
Fsforo
50-200 mEq
30-100 mEq
50-200 mEq
3-30 mEq
10-30 mEq
10-40 mEq
301
SDIO
A principal funo do sdio determinar a osmolaridade srica, regulando o volume extracelular (Fig. 17.1). As anormalidades ligadas a
esse eletrlito envolvem a transmisso neuronal e as funes
neuromusculares. Essas manifestaes clnicas incluem letargia, desorientao, convulses e coma2,8,9.
Hiponatremia (Sdio < 135 mEq/L)
Conforme foi salientado anteriormente, em virtude de o sdio ser o
principal eletrlito no compartimento extracelular, a hipoosmolaridade (<
280 mOsm/kgH 2O) geralmente ocorre na hiponatremia, embora esse
distrbio deva ser analisado nos quadros de normo, hipo e hipervolemia.
Outras situaes podem levar a um aumento da osmolaridade srica associada hiponatremia, sobretudo no excesso de solutos sricos, tais
como manitol, glicose, etanol, metanol, lipdios e protenas. A
hiponatremia isovolmica envolve, como causa mais comum, a secreo
excessiva de hormnio antidiurtico (ADH). Observa-se a existncia de
reteno de gua, porm essa diluio do compartimento extracelular,
com conseqente aumento no volume de gua circulante, no consi-
300
mOsm/kgH2O
200
Protenas
Uria
Glicose
Protenas
Uria
HCO3-
HCO3-
Fosfatos
orgnicos
Cl-
Cl-
Mg++/outros ons
Protenas
Glicose
100
K+
Na+
Na+
HCO3ClNa+
Plasma
Interstcio
Intracelular
Fig. 17.1 Representao esquemtica do papel do sdio na composio osmtica dos lquidos orgnicos.
302
derada suficiente para causar edema ou outros sinais evidentes de

hipervolemia. A ao teraputica concentra-se na eliminao de gua livre. Alm da restrio hdrica e do sdio, devem ser empregadas medidas especficas para as afeces que conduziram a esse quadro clnico. A hiponatremia hipovolmica caracterizada por perdas renais ou
extra-renais de lquidos ricos em sdio. Nesse caso, essas perdas reduzem
a volemia, ativando a secreo de ADH. Os elevados nveis de ADH promovem, nos tbulos coletores dos rins, um aumento da reabsoro de gua,
culminando em hiponatremia e hipoosmolaridade. Nessas situaes, a prioridade teraputica romper o estmulo do ADH, administrando-se gua e
sdio na forma de soluo salina fisiolgica. A hiponatremia hipervolmica deriva do aumento do volume e da diluio do compartimento
extracelular, podendo haver, tambm, reteno de sdio. Essa situao
pode ser vista nas sndromes de reteno hdrica, produtoras de edemas.
O tratamento adequado nessas situaes deve considerar a reduo do
excesso de gua corporal total pela restrio hdrica e de sdio, alm da
administrao de diurticos. Um resumo das condies desencadeadoras
de hiponatremia e as respectivas correes teraputicas pode ser
visualizado na Tabela 17.3. A Fig. 17.2 representa um esquema didtico para o diagnstico diferencial clnico entre a hiponatremia dilucional
(excesso de gua) e a hiponatremia por dficit de sdio.
Hipernatremia (Sdio > 145 mEq/L)
A hipernatremia ocorre nas situaes de perdas renais ou extra-renais de gua livre, reduo de ingesto hdrica ou por ganho excessiTabela 17.3
Causas de Hiponatremia e Suas Respectivas Correes
Normovolmica
Hipovolmica
Hipervolmica
SIADH*
Polidipsia psicognica
Hipotireoidismo
Diurticos
Vmitos
Diarria
Perdas p/terceiro espao
Insuficincia cardaca
Cirrose heptica
Sndrome nefrtica
Desnutrio
Restrio hdrica
+ Diurticos
Soluo Salina
Fisiolgica
Restrio hdrica/sdio
+ diurticos
* SIADH = secreo inapropriada de hormnio antidiurtico.

303
HIPONATREMIA
EDEMA
SIM
NO
Hiponatremia dilucional
(Excesso de gua)
Hiponatremia verdadeira
(Dficit de sdio)
Restrio
Hdrica
Reposio
de Sdio
Fig. 17.2 Representao didtica do diagnstico diferencial de hiponatremia.
vo de sdio. As principais condies que conduzem ao quadro clnico

de hipernatremia podem ser vistas na Tabela 17.4.
O aumento da concentrao de sdio no compartimento extracelular
conduz ao movimento da gua do compartimento celular para o
extracelular, cujo resultado a desidratao intracelular e a hiperosmolaridade extracelular, favorecendo o aparecimento de sinais neurolgicos (coma hiperosmolar). A reposio de gua deve ser adequada,
de maneira a baixar o sdio srico em 1 mEq/L/hora ou a um nvel aproximado de 148 mEq/L. Na eventualidade de sobrecarga de administrao de sdio (excesso de sdio), alm das medidas anteriores, a utilizao
de diurticos de ala pode promover a excreo renal de sdio. Em alguns casos, quando a funo renal est prejudicada, a depurao extrarenal poder ser instituda.
304
Tabela 17.4
Causas de Hipernatremia
Perda de gua Livre
Diminuio da Ingesto
Excesso de Sdio
Diarria
Vmitos
Sudorese abundante
Poliria
Diabetes insipidus
Alteraes da sede
Soluo salina hipertnica

Bicarbonato de sdio
O tratamento desse distrbio est focado na correo da causa

desencadeadora, ao lado da administrao de gua livre, na forma de
soros hipotnicos e restrio salina. O dficit de gua pode ser calculado pela seguinte equao:
DficitH2O (L) = 0,6 x Peso (kg) x [(Nam/Nai) 1]
em que
Nam = sdio medido (mEq/L)
Nai = sdio ideal (mEq/L) = 140
Aproximadamente a metade do calculado deve ser administrada de
maneira progressiva, e a velocidade de infuso depender da gravidade de cada caso, devendo o paciente ser reavaliado criteriosamente, no
caso de futuras necessidades hdricas. bom lembrar que as correes
intempestivas na concentrao srica de sdio podem acarretar danos
graves ao sistema nervoso central.
POTSSIO
O potssio o principal ction intracelular, desempenhando vrios
papis de suma importncia, a saber: estimulao qumica de certas
enzimas; manuteno do equilbrio eltrico transmembranrio celular,
participando no potencial de ao celular, cujo resultado a contrao
das fibras musculares esquelticas e lisas; conservao do equilbrio
homeosttico do fluido intracelular. Os distrbios provocados pelas alteraes na concentrao srica desse on refletem-se nos sistemas
cardiovascular, neuromuscular e gastrointestinal.
305
Hipopotassemia (Potssio < 3,5 mEq/L)

A hipopotassemia oriunda de perdas renais ou extra-renais, trocas
transcelulares e diminuio da ingesto. As causas predisponentes desse distrbio eletroltico esto listadas na Tabela 17.5.
Pelo fato de apenas 5% do potssio estar localizado no compartimento extracelular, torna-se muito difcil se estimarem as perdas reais de
potssio, porm pequenas alteraes nas concentraes sricas desse
ction podem ser responsveis pelo aparecimento de situaes clnicas
comprometedoras. As manifestaes clnicas de hipopotassemia incluem
arritmias cardacas ventriculares e extraventriculares, fraqueza ou mesmo
paralisia muscular, parestesias, leo paraltico, cibras abdominais, nuseas
e vmitos. O tratamento da hipopotassemia compreende a reposio de
suas perdas e a remoo do fator causal, como por exemplo aumentar
a ingesto, suspender certos medicamentos que aumentam a excreo de
potssio ou interromper um distrbio cido-base existente. A quantidade de potssio a ser administrada, na forma de cloreto de potssio, depende da velocidade de instalao e da gravidade do caso. bom lembrar que nas situaes de hipopotassemia importante as necessidades
desse on podem ser muito superiores quelas preconizadas para a sua
manuteno diria (de 30 a 100 mEq/dia).
Hiperpotassemia (Potssio > 5,5 mEq/L)
A hiperpotassemia resulta, geralmente, da disfuno renal. Porm,
outras causas como as citlises (hemlise, rabdomilise, necrose de clulas malignas) devem ser consideradas. As causas mais importantes que
predispem a hiperpotassemia esto listadas na Tabela 17.6. Deve ser
Tabela 17.5
Causas de Hipopotassemia
Perdas
Renais
Perdas
Extra-Renais
Poliria
Sudorese abundante
Alcalose metablica
Diarria
Cetoacidose diabtica
Insulina
Perdas tubulares renais
Diurticos, anfotericina
aminoglicosdeos
306
Trocas
Transcelulares
Diminuio
da Ingesto
Hiperventilao
Vmitos
Anorexia
Hipomagnesemia
-adrenrgicos
Desnutrio
Alcoolismo
Tabela 17.6
Causas de Hiperpotassemia.
Disfuno Renal
Morte Celular
Acidemia
Hipoaldosteronismo
Diurticos poupadores de potssio
Inibidores da ECA
Ingesto excessiva
Rabdomilise
Lise tumoral
Queimaduras graves
Hemlise
considerado que a pseudo-hiperpotassemia pode aparecer em casos de

leucocitose (> 100.000/mm 3) ou plaquetocitose (> 600.000/mm3).
A hiperpotassemia afeta os sistemas cardiovascular (arritmias
ventriculares) e muscular (fraqueza, parestesias, hiporreflexia). Seu tratamento compreende, ao lado do seu reconhecimento e remoo do fator
desencadeante, a eliminao da administrao de potssio oral/enteral ou
parenteral, dos medicamentos e da acidemia. A coexistncia de
hiperpotassemia e anormalidades eletrocardiogrficas requer interveno
teraputica imediata com cloreto de clcio a 10%. Outras intervenes
podem ser necessrias, de acordo com a gravidade do caso (bicarbonato de sdio, soluo glicosada com insulina, diurticos de ala e enemas
gastrointestinais)9.
CLCIO
O clcio exerce uma ampla variedade de funes no organismo.
Assim, esse on participa ativamente da contrao muscular, da transmisso do impulso nervoso, da secreo hormonal, da cascata de coagulao, dos processos de diviso e motilidade celular, da cicatrizao dos
tecidos, entre outros. Alm disso, existe, normalmente, uma relao estreita entre as concentraes sricas de albumina e de clcio. Para cada
aumento ou diminuio da albumina em 1,0 g/L, o clcio aumenta ou
diminui 0,8 mg/dL, respectivamente.
Hipocalcemia (Clcio < 8,5 mg/dL)
A hipocalcemia pode aparecer em diversas situaes clnicas e geralmente o resultado de disfuno paratireoidiana e/ou da vitamina D
(Tabela 17.7).
307
Tabela 17.7
Causas de Hipocalcemia
Hipoparatireoidismo
Sepse/choque sptico
Rabdomilise
Pancreatite
Ingesto excessiva
Sndrome de m absoro
Disfuno heptica
Disfuno renal
Quelantes de clcio
Hipomagnesemia
Politransfuses
A manifestao clnica mais comum envolve a esfera cardiovascular

e inclui hipotenso, arritmias (segmento QT prolongado), insuficincia
cardaca, parada cardiorrespiratria. As manifestaes neuromusculares
caracterizam-se pelo aparecimento de fraqueza, espasmos e laringoespasmo, hiporreflexia tendinosa, convulses, tetania e parestesias. Seu
tratamento, mais uma vez, reside na remoo da causa e na sua reposio. Se o quadro clnico grave e o paciente sintomtico, deve ser
utilizada uma injeo intravenosa rpida (10 min) de 100 mg de clcio,
na forma de gluconato de clcio a 10%, seguida de uma dose de manuteno de 500-1.000 mg/dia.
Hipercalcemia (Clcio > 11 mg/dL)
A causa mais freqente de hipercalcemia a sua liberao, a partir do tecido sseo, embora outras afeces possam produzir um amento
srico deste ction (Tabela 17.8).
As manifestaes clnicas da hipercalcemia esto predominantemente
ligadas aos sistemas cardiovascular (hipertenso, isquemia cardaca,
arritmias, sensibilidade aumentada aos digitlicos) e neuromuscular (fraqueza, letargia, convulses e coma), porm pode haver comprometimento dos sistemas gastrointestinal (anorexia, nuseas e vmitos, dor abdominal, constipao intestinal, pancreatite aguda) e renal (nefrocalcinose,
Tabela 17.8
Causas de Hipercalcemia
Hiperparatireoidismo
Imobilizao prolongada
Tumores malignos
308
Hipervitaminose A ou D
Tireotoxicose
Doenas granulomatosas
clculos renais e insuficincia renal). O tratamento consiste em abolir a

doena de base, em reidratao do paciente, cuja finalidade a manuteno do volume urinrio, e em reduo dos nveis sricos de clcio.
HIPOMAGNESEMIA (MAGNSIO < 1,5 MEQ/L)

O magnsio um on intracelular importante, pois garante a estabilidade eltrica da clula, alm de participar em processos de transferncia de energia. As causas de hipomagnesemia incluem as perdas renais, extra-renais e trocas transcelulares (Tabela 17.9).
As manifestaes clnicas da hipomagnesemia esto ligadas esfera cardiovascular (arritmias, isquemia miocrdica) e neuromuscular (fraqueza, tremores, tetania, obnubilao, convulses e coma). Seu tratamento
requer, alm da remoo do fator etiolgico, a administrao de sulfato
de magnsio a 10% (1 g = 8 mEq). A quantidade a ser administrada est
relacionada gravidade do quadro clnico.
HIPOFOSFATEMIA (FSFORO < 2,5 MG/DL)

O fsforo um importante mantenedor do nvel energtico das clulas. A hipofosfatemia resulta de perdas renais, extra-renais e trocas
transcelulares (Tabela 17.10).
A depleo em fsforo afeta sobretudo o sistema nervoso central e as
funes neuromusculares. As manifestaes clnicas mais importantes da
hipofosfatemia incluem fraqueza muscular, falncia respiratria,
rabdomilise, parestesias, letargia, confuso mental, convulses e coma.
Seu tratamento consiste em corrigir o fator desencadeante, alm da administrao de fosfato de potssio (93 mg de fosfato:1,1 mEq de potssio/mL),
cuja velocidade de administrao depender da gravidade de cada caso.
Tabela 17.9
Causas de Hipomagnesemia
Perdas Renais
Perdas Extra-Renais
Trocas Transcelulares
Alcoolismo
Disfuno tubular renal
Hipopotassemia
Aminoglicosdeos,
Anfotericina etc.
Sndrome de m absoro
Diarria
Drenagem nasogstrica
Realimentao
Recuperao de hipotermia
309
Tabela 17.10
Causas de Hipofosfatemia
Perdas Renais
Perdas Extra-Renais
Trocas Transcelulares
Hiperparatireoidismo
Diurtico
Hipopotassemia
Hipomagnesemia
Esterides
Sndrome de m absoro
Diarria
Fstulas digestivas
Anticidos
Alcalose metablica
Carboidratos (altas doses)
Insulina, adrenalina
COMPOSIO RECOMENDADA DA TERAPIA NUTRICIONAL

Uma das grandes metas a ser atingida, seja pelo mdico assistente
ou pelas comisses multidisciplinares de terapia nutricional, assegurar
aos pacientes hospitalizados a assistncia nutricional adequada, a fim de
concentrar esforos na reduo da morbidade e mortalidade causadas
pelas complicaes provocadas pela desnutrio e, assim, melhorar o
prognstico geral desses pacientes14, tornando o custo-benefcio do procedimento o mais adequado possvel. Entre as vrias medidas que podem ser adotadas, a mais importante a padronizao das solues nutritivas parenterais.
No caso especfico das protenas, por exemplo, a padronizao feita
pelos trs tipos de solues de aminocidos disponveis em nosso meio.
Destarte, dispe-se de aminocidos totais (uso genrico), de aminocidos
essenciais com histidina (para pacientes nefropatas) e de aminocidos de
cadeia ramificada (para pacientes hepatopatas). A partir desse trs tipos
de soluo de aminocidos, adicionam-se carboidratos, eletrlitos,
oligoelementos e vitaminas, de acordo com as recomendaes dirias,
conforme salientado anteriormente, ou mesmo um pouco abaixo dessas
recomendaes, no intuito de propiciar um grau maior de liberdade
equipe multidisciplinar de nutrio parenteral, caso o paciente deva receber
outras infuses contendo, como veculo, o sdio ou o potssio. As Tabelas 17.11A e 17.11B correspondem aos formulrios, frente e verso, respectivamente, adotados pela Comisso de Nutrio Parenteral do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, para a prescrio de nutrio parenteral de pacientes
adultos, preparadas pela Diviso de Farmcia do referido hospital.
Enfim, dois frascos da soluo parenteral determinada correspondem,
aproximadamente, s necessidades nutritivas dirias dos pacientes que
310
Tabela 17.11A
Formulrio de Prescrio de Nutricional Parenteral para Pacientes Adultos,
Internados no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto,
Contendo as Solues Nutritivas Parenterais Padronizadas (Frente).
Soluo Padro Nutries Parenteral Adultos*
Componentes (mL)
A1
A2
A3
A4
A5**
(Nefropata) (Hepatopata)
Aminocidos a 10%
500
500
Aminocidos essenciais
c/ histidina
250
Aminocidos a 8% c/ AA
de cadeia ramificada
500
Glicose a 50%
500
250
400
500
gua bidestilada
203
Cloreto de sdio a 20%
10
10
Cloreto de potssio a 19,1%
10
Sulfato de magnsio a 20%
Gluconato de clcio a 10%
10
10
10
10
Fosf. de potssio (2 mEq/mL)
10
Oligoelementos (adultos)
Polivitamnico A
10
10
10
10
Polivitamnico B
Volume final
1.047
1.000
1.000
1.047
* Validade das solues: 24 horas.

**A prescrio de A5 (individualizada) requer a autorizao da Comisso de
Nutrio Parenteral.
Requisio de Nutrio Parenteral Adulto
Assinale a formulao
prescrita
Paciente ____________ Registro_____ Leito___

Velocidade de Infuso_____ Total de Frascos em 24 h____
Mdico Responsvel/CRM________ Data___/__/___
Farmacutico______________________
A1 A2
A3 A4 A5
Data___/__/___
311
Tabela 17.11B
Formulrio de Prescrio Nutricional Parenteral para Pacientes Adultos,
Internados no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto,
Contendo as Solues Nutritivas Parenterais Padronizadas (Verso)
Soluo Padro Nutries Parenteral Adultos*
Composio
A1
A2
A3
A4
A5
(Nefropata) (Hepatopata)
Aminocidos a 10%
Aminocidos essenciais 6,9%
c/ histidina
Aminocidos a 8% c/cadeia
ramificada
Glicose a 50%
Sdio
50,00 g
-
50,00 g
-
16,75 g
400,00 g
125,00 g
34,18 mEq
786,14 mg
26,25 mEq
1023,75 mg
16,66 mEq
199,92 mg
4,65 mEq
93,00 mg
44,00 mEq
272,80 mg
44,43 mEq
2130,00 mg
3300,00 UI
3,00 mg
3,60 mg
40,00 mg
15,00 mg
4,00 mg
100,00 mg
200,00 UI
10,00 UI
0,03 mg
0,20 mg
0,003 mg
5,00 mg
1,60 mg
0,80 mg
0,02 mg
125,00
50,00
700,00
500,00
63:1
1357,00
5,9
1000,00
200,00 g
17,09 mEq
393,07 mg
22,81 mEq
889,68 mg
3,33 mEq
39,96 mg
4,65 mEq
93,00 mg
27,50 mEq
170,50 mg
29,90 mEq
1065,00 mg
3300,00 UI
3,00 mg
3,60 mg
40,00 mg
15,00 mg
4,00 mg
100,00 mg
200,00 UI
10,00 UI
0,03 mg
0,20 mg
0,003 mg
5,00 mg
1,60 mg
0,80 mg
0,02 mg
203,00
200,00
16,75
867,00
800,00
298:1
1474,00
5,7
688,00
250,00 g
10,25 mEq
235,75 mg
45,63 mEq
1779,57 mg
10,00 mEq
120,00 mg
4,65 mEq
93,00 mg
55,00 mEq
341,00 mg
35,88 mEq
1960,00 mg
3300,00 UI
3,00 mg
3,60 mg
40,00 mg
15,00 mg
4,00 mg
100,00 mg
200,00 UI
10,00 UI
0,03 mg
0,20 mg
0,003 mg
5,00 mg
1,60 mg
0,80 mg
0,02 mg
250,00
40,00
1160,00
1000,00
156:1
1930,00
5,2
1047,00
250,00 g
34,18 mEq
786,14 mg
26,25 mEq
Potssio
1023,75 mg
16,66 mEq
Magnsio
199,92 mg
4,65 mEq
Clcio
93,00 mg
44,00 mEq
Fsforo
272,80 mg
44,43 mEq
Cloreto
2130,00 mg
3300,00 UI
Vitamina A (retinol)
3,00 mg
Vitamina B1 (tiamina)
3,60 mg
Vitamina B2 (riboflavina)
40,00 mg
Vitamina B3 (nicotinamida)
15,00 mg
Vitamina B5 (dexpantenol)
4,00 mg
Vitamina B6 (piridoxina)
100,00 mg
Vitamina C (cido ascrbico)
200,00 UI
Vitamina D (ergocalciferol)
10,00 UI
Vitamina E (tocoferol)
0,03 mg
Vitamina B7 (biotina)
0,20 mg
Vitamina B9 (cido flico)
0,003 mg
Vitamina B12 (cianocobalamina)
5,00 mg
Zinco
1,60 mg
Cobre
0,80 mg
Mangans
0,02 mg
Cromo
gua bidestilada (mL)
250,00
Carboidratos (g)
Protenas (g)
50,00
Calorias totais (kcal)
1200,00
1000,00
Calorias no-proticas (kcal)
125:1
Relao kcal no-protica / g N
Osmolaridade (terica) (mOsm/L) 2103,00
pH
6,2
1047,00
Volume final (mL)
312
necessitam dessa modalidade de terapia. Alm disso, um esquema complementar, como por exemplo a vitamina K, seguido, para complementar as
demandas metablicas desses pacientes. Em concluso, acredita-se que
as vantagens da padronizao das solues nutritivas parenterais sejam
eficazes por vrias razes, como as citadas a seguir:
evita-se o desperdcio, por erros de clculo, das necessidades
dirias de cada paciente, sobretudo no tocante ao sdio e ao
potssio;
diminui-se a quantidade de manipulaes com adies de
eletrlitos, oligoelementos e vitaminas, uma vez que a soluo
preparada em dose nica;
aumento no controle da qualidade (nutrientes e bacteriologia) das
solues preparadas;
as solues parenterais padronizadas correspondem s necessidades metablicas dirias de quase a totalidade dos pacientes hospitalizados;
controle muito mais eficaz do consumo e, sobretudo, dos gastos
envolvidos com a terapia nutricional;
os efeitos colaterais resultantes do uso excessivo de macronutrientes (carboidratos e lipdios) podem ser evitados.
MONITORIZAO DA TERAPIA NUTRICIONAL

A possibilidade de complicaes da terapia nutricional, com potencial de risco ao paciente, obriga monitorao clnica e laboratorial cuidadosa e rotineira (Tabela 17.12).
Os dados clnicos se relacionam com o bem-estar geral, a resposta
ao tratamento da doena de base e a evoluo da desnutrio. A freqente superviso do paciente particularmente importante, sobretudo nos
primeiros dias de tratamento. O balano hdrico deve ser inspecionado
diariamente pelo exame fsico e pela reviso das infuses/ingestes de
lquidos e pelas perdas renais e extra-renais. O grau de debilidade tambm deve ser monitorizado. bom ter em mente que as mudanas no
peso corpreo do paciente criticamente enfermo no refletem, necessariamente, em ganhos nos compartimentos lipdicos ou proticos; os pacientes em estado hipermetablico, como no trauma ou na sepse, podem
apresentar reteno hdrica exagerada.
Durante os primeiros dias de terapia nutricional parenteral, a glicemia
deve ser avaliada constantemente. A glicose sangnea no deve exce Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
313
Tabela 17.12
Modelo de Monitorao do Paciente Submetido a Terapia Nutricional.
A Periodicidade das Dosagens Deve Ser Considerada Caso a Caso.
Monitorizao Clnica
Aspectos gerais: sinais que sugerem desidratao ou hiperidratao, deficincia
de eletrlitos, vitaminas, oligoelementos
Controle de peso (admisso e a seguir 1x/semana), balano hdrico dirio
Verificao da oferta de macronutrientes (protenas, carboidratos e lipdios)
Cuidados para evitar infeco (verificao freqente das vias de acesso venoso)
Monitorizao Laboratorial
Glicemia
- Do primeiro ao terceiro dia : 1 a 3x/dia
- Nos dias subseqentes: 1x/dia
Glicosria: 1 a 4x/dia, no incio da terapia nutricional
Eletrlitos (Na, K, Ca, P, Mg)
- Do primeiro ao terceiro dia : 1x/dia
- Nos dias subseqentes: 1x/dia (nos pacientes em estado crtico)
Oligoelementos (Fe, Zn, Cu, Cr, I, Se, Mo)
- Na admisso do paciente ou na introduo
- Nos dias/semanas subseqentes: a critrio mdico
Outros:
- Gasometria arterial, uria, creatinina, nitrognio urinrio
der 140 mg/dL, e a administrao de insulina deve ser iniciada, a critrio mdico, se esse nvel se mantiver persistentemente elevado. Deve
ser enfatizado que as dificuldades encontradas no controle da glicemia
de pacientes no-diabticos em estado crtico, mesmo sob a administrao de altas doses de insulina, podem ser indicativas de infeco/sepse.
Alm disso, nveis de glicemia e triglicerdeos podem revelar sobrecarga de macronutrientes, podendo causar um estresse adicional para um
paciente debilitado ou em fase de reparao de estruturas1,6. Da mesma
maneira, o estado cido-base deve ser observado, especialmente nos
pacientes com disfuno heptica ou renal. A creatinina e a uria, assim como os eletrlitos sricos e urinrios, incluindo clcio, fsforo e
magnsio, devem ser monitorados com uma certa freqncia, cuja periodicidade depende da gravidade da doena.
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315
18
Alteraes do Equilbrio
Hidroeletroltico na
UTI-Peditrica.
Desidratao Associada
a Distrbios Eletrolticos
Jos Roberto Fioretto
O conhecimento da composio dos fluidos dos compartimentos corporais e dos mecanismos que mantm suas caractersticas essencial para
o cuidado de pacientes gravemente enfermos. A antecipao e a preveno dos distrbios so os principais meios para se obter o melhor
resultado teraputico.
DISTRBIOS DA HOMEOSTASIA DA GUA
A quantidade de gua fornecida a um indivduo precisa compensar a
excreo renal e outras perdas, alm de prover veculo adequado para
a administrao de medicaes e calorias. Existem dois modos para se
estimar o volume de gua de que o paciente precisa, o mtodo das necessidades calricas e o mtodo da rea de superfcie corporal.
Mtodo das necessidades calricas:
Manuteno:
100 mL/kg (< 10 kg)
+ 50 mL/kg (10-20 kg)
+ 20 mL/kg (> 20 kg)
Dbito urinrio:
55 a 60% da manuteno
Perdas insensveis
40 a 45% da manuteno
Febre: aumento 12% das perdas insensveis/oC > 37,8
Taquipnia: aumento de 10 a 30% da perdas insensveis
Coma diminui as perdas insensveis 10 a 30%
Perdas especficas;
TGI alto: 1/3-1/2 de soluo salina normal com KCl (20 mEq/L)
317
Tubos torcicos: solues isotnicas e perda de protenas

Ventriculostomia: Na+ 100-135 mEq/L, 2/3-1 de soluo salina
Drenos soluo isotnica
Mtodo da rea de superfcie corporal
Manuteno:
1.500-1.700 mL/m 2SC
Dbito urinrio:
1.000-1.200 mL/m 2SC
Perdas insensveis
400-600 mL/m 2SC
consenso que h grandes diferenas nas necessidades de lquidos entre crianas e adultos. Tais diferenas referem-se s perdas insensveis, distribuio de lquidos do intra e extracelular e s respostas hemodinmicas.
Entre os principais distrbios na homeostasia da gua abordaremos
o diabetes insipidus, a sndrome de secreo inapropriada do hormnio
antidiurtico (SIADH) e intoxicao hdrica.
DIABETES INSIPIDUS
O diabetes insipidus (DI) uma sndrome caracterizada por uma dificuldade dos rins em concentrar a urina na presena de aumento efetivo da osmolaridade srica. Isso ocorre devido a deficincia parcial ou
total do hormnio antidiurtico (L-arginina-vasopressina AVP), quadro
conhecido como DI central, ou por incapacidade/resposta deficiente dos
rins ao do AVP, o DI nefrognico (Tabela 18.1).
Mecanismo e Secreo do AVP
O AVP produzido pelos ncleos hipotalmicos supra-ptico e
paraventricular localizados ao longo da primeira metade do trato ptico
e na parede ntero-lateral do terceiro ventrculo. Os axnios dessas regies terminam no lobo posterior da hipfise (neuro-hipfise), onde o AVP
armazenado. A secreo do AVP ocorre quando h aumento da
osmolaridade plasmtica, por exemplo, quando h reduo da volemia ou
da presso arterial. A reduo da volemia em seres humanos promove
pequenas elevaes dos nveis do AVP. Quando tal reduo da ordem
de 8 a 10%, h queda dos nveis pressricos, e a partir de ento, via
mecanismos mediados por barorreceptores atriais, arco artico, cartidas e
grandes vasos intratorcicos, h elevao exponencial do AVP. A funo
primordial do AVP promover a formao de urina hipertnica. O AVP
aps ligar-se a receptores especficos epiteliais dos nfrons, ativa a enzima
318
Tabela 18.1
Causas de DI Central e Nefrognico
Causas de DI Central
Causas de DI Nefrognico
Idioptico ( 50% dos casos)

Familiar (autossmica dominante)
Ps-trauma
Ps-cirurgia neurolgica
Neoplasias (craniofaringoma,
meningioma etc.)
Alteraes vasculares
(sndrome de Sheehan)
Infeces (encefalites, meningites)
Granulomatoses (histiocitose,
sarcoidose)
Familiar ligada ao cromossoma X

Hipopotassemia
Hipercalcemia
Amiloidose
Drogas: ltio, dimetilclortetraciclina
adenil-ciclase, aumentando a produo do monofosfato de adenosina 35cclico (AMPc), que atua no tbulo coletor e no ramo ascendente da ala
de Henle, aumentando a concentrao urinria. Agentes que interferem na
secreo de AVP so apresentados na Tabela 18.2.
Em crianas, 37% dos casos de DI so decorrentes de cirurgias de
resseco tumoral intracraniana, 10% so causados por tumores antes
de cirurgia e outros 3% so decorrentes de trauma craniano no-cirrgico.
Quadro Clnico e Diagnstico
A suspeita clnica de DI nos leva a pensar em alguns diagnsticos
diferenciais que cursam com mesmo quadro clnico, como diabetes
Tabela 18.2
Agentes que Alteram a Secreo do AVP
Estimulantes
Supressores
Ciclofosfamida
Morfina e anlogos
Agentes beta-adrenrgicos
Hipercapnia
Histamina
Metoclopramida
Agentes alfa-adrenrgicos
Fenitona
lcool
319
mellitus e polidipsia primria. Em relao ao diabetes mellitus, a

glicosria auxilia na diferenciao, sendo positiva nesse quadro. A dificuldade maior est na diferenciao dos casos com polidipsia primria.
Em adultos, uma grande ingesto de gua (18 litros), acompanhada de
osmolaridade plasmtica menor de 285 mOsm/kg, pode sugerir distrbio de ingesta compulsiva de gua. Quando o quadro clnico no fornece
dados suficientes para o diagnstico, podem-se realizar provas funcionais.
A restrio hdrica em indivduos normais promove a liberao de AVP,
levando concentrao urinria, com diminuio de diurese e aumento
da osmolaridade e da densidade. Uma prova funcional pode ser realizada
promovendo-se restrio hdrica e duas medidas seqenciais da
osmolaridade urinria, com monitorao do peso corporal. Na ausncia
de alterao da osmolaridade urinria e na evidncia de perda de peso
entre 3 a 5%, administra-se vasopressina. Aps uma hora, mede-se novamente a osmolaridade urinria. Ocorrendo elevao da osmolaridade
urinria, pode-se suspeitar de DI central. Nos pacientes com DI
nefrognico no ocorre elevao da osmolaridade urinria.
Como a maior anormalidade no DI a perda de gua livre, a reposio de gua pela ingesta uma medida simples, segura e eficaz. Entretanto, em muitos pacientes, a necessidade de beber gua e urinar
grandes quantidades freqentemente difcil de ser controlada e necessita de auxlio medicamentoso.
A DDAVP (desamino-D-arginina vasopressina) preferida para os
pacientes nos quais o mecanismo da sede est intacto, sendo possvel
o tratamento ambulatorial. Essa substncia um anlogo modificado do
ADH, tem boa atividade antidiurtica com pequeno efeito vasopressor e
de fcil aplicao spray nasal. A dose , geralmente, de 10 mg,
e o efeito inicia-se rapidamente (em uma hora), com longa durao de
ao (seis a 24 horas). Quando a terapia antidiurtica utilizada em Unidades de Terapia Intensiva, deve-se optar pela via de administrao intramuscular ou subcutnea, com a vasopressina em forma aquosa. A dose
usual de 5 a 10 U, com tempo de durao de ao de quatro a seis
horas e reavaliaes seqenciais. Terapia em excesso pode promover intoxicao hdrica, causando hiponatremia e edema cerebral. Da a necessidade de monitorao adequada.
Para o DI ocorrido nos ps-operatrios, o DDAVP tem sido recomendado, com adequada monitorao, em doses de 1 a 4 mg pela via subcutnea, a cada 12 horas, at o controle da hiponatremia e da
osmolaridade. Pacientes com DI nefrognico respondem bem terapia
crnica com diurticos tiazdicos. Estes diurticos levam contrao do
320
volume e conseqentemente a uma reabsoro tubular proximal aumentada de sdio e gua, com diminuio da diurese, pela reduo da carga de gua nos tbulos distais. Nos casos graves, deve-se proceder como
nos casos de DI central, e a reposio das perdas hdricas deve ser observada com maior rigor.
SNDROME DE SECREO INAPROPRIADA DO HORMNIO ANTIDIURTICO

O termo sndrome de secreo inapropriada do hormnio antidiurtico (SIADH) foi inicialmente utilizado para relatar as condies clnicas caracterizadas por nveis sricos elevados de ADH, na ausncia de
estmulo fisiolgico identificvel. Atualmente, entende-se que a SIADH
pode ocorrer, principalmente, em trs condies clnicas:
1) Distrbios do SNC: processos infecciosos de meninges e encfalo,
afeces como sndrome de Guillain-Barr, convulses, trauma
craniano e outras causas que cursam com aumento da presso
intracraniana.
2) Distrbios respiratrios: todos os processos infecciosos e leses
cavitrias pulmonares.
3) Secreo autnoma ou ectpica de ADH, demonstrada em numerosas doenas malignas (tumores do SNC), drogas (que aumentam
a secreo: morfina, fenotiazina, ou que potencializam o efeito
renal do ADH: acetaminofeno, indometacina) e em ps-operatrios imediatos. Nestes ltimos, a liberao do ADH pode ser potencializada por estmulos da anestesia e/ou cirurgia.
importante observar que nos quadros de secreo inadequada ou
no-fisiolgica do ADH a hiponatremia ocorre por algum grau de reteno
hdrica, sendo a gua corporal total considerada, no geral, normal, para
indicar que algum edema franco seja detectvel.
Fisiologia da Secreo do Hormnio Antidiurtico (ADH)
Como descrito anteriormente, o ADH liberado sempre que ocorre
alterao na osmolaridade plasmtica. A regulao da osmolaridade baseada no controle do balano hdrico, que depende da entrada de gua
no organismo, controlada pela sede e pelas perdas de lquido, por meio
dos mecanismos de preservao da gua via renal. As alteraes na
osmolaridade plasmtica so detectadas por osmorreceptores no hipotlamo.
Estes receptores so especializados em reconhecer pequenas alteraes na
osmolaridade que levem liberao imediata de ADH. De modo seme Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
321
lhante, a cada aumento da concentrao plasmtica de ADH, h concentrao urinria e, conseqentemente, diminuio da diurese.
O estado volmico corporal no constitui fator muito importante na
liberao do ADH, exceto em algumas circunstncias. Isso decorre do fato
de que para haver liberao do ADH, pelo estmulo dos presso/barorreceptores carotdeos, necessria uma diminuio de 5 a 15% da volemia,
ao passo que alteraes de 1% na osmolaridade plasmtica promovem liberao do ADH. Entretanto, ultrapassado o limite da volemia que desencadeia a liberao do ADH, os nveis conseqentes so muito maiores que
os nveis mximos da liberao pelo estmulo dos osmorreceptores.
importante observar, tambm, que o efeito do volume como regulador da
secreo do ADH visto em pacientes edemaciados e hiponatrmicos com
ICC e cirrose, nos quais o volume circulante ineficaz desencadeia a liberao do ADH, na ausncia do estmulo dos osmorreceptores.
Definio
Atualmente, a sndrome da SIADH pode ser definida da seguinte forma:
1) hiponatremia (Na < 130 mEq/L), duas deteces seqenciais;
2) osmolaridade urinria aumentada;
3) volume urinrio diminudo;
4) ausncia de perda de volume, clinicamente;
5) funes renal e supra-renal normais;
6) sinais clnicos de alteraes da conscincia.
Quadro Clnico e Laboratorial
As principais manifestaes clnicas so decorrentes de:
reteno hdrica: aumento do peso corporal e edema;
edema cerebral: letargia, fraqueza muscular, hiporreflexia, alteraes de comportamento, convulses e coma.
Laboratorialmente, encontram-se:
densidade urinria > 1.020;
Na+ urinrio: > 30 mEq/L
as dosagens sricas de K+ e HCO3- podem estar pouco alteradas;
as dosagens de hemoglobina, uria, cloreto e albumina podem
estar diminudas pelo efeito da hemodiluio.
322
Conduta e Tratamento
A melhor conduta perante as situaes clnicas que esto envolvidas
com SIADH a preveno, reduzindo-se inicialmente a ingesto e/ou
administrao intravenosa de lquidos e eletrlitos, em geral, para 60 a
80% das necessidades basais nos casos leves ou assintomticos.
Quando a clnica j est presente ou intensa, a conduta deve ser
mais especfica:
investigar melhor e/ou tratar a causa bsica que levou SIADH;
avaliar o nvel de hiponatremia. Se assintomtica: intensificar a restrio hdrica, podendo-se restringir a valores de at 40 a 50% das
necessidades basais e/ou administrar diurticos de ala, nas doses
de 1-2 mg/kg. Nos pacientes com hiponatremia sintomtica, administrar soluo hipertnica de NaCl a 3% (1 ml = 0,5 mEq), conforme descrio do tratamento de hiponatremia. Nas demais condies,
manter a administrao de Na+ e K+ na dose de 2,5 mEq/100 kcal.
INTOXICAO HDRICA
Excesso de gua em relao ao soluto, no organismo, implica hipoosmolaridade, ou seja, reteno de gua livre. Enquanto um estado
hiperosmolar pode coexistir com um sdio srico normal, a hipoosmolaridade est sempre associada a hiponatremia. Tambm importante
lembrar que a concentrao srica de sdio somente um ndice da proporo de soluto e solvente no organismo e no reflete a quantidade total de sdio (ou de gua). Assim, as situaes que levaro intoxicao
hdrica apresentaro manifestaes clnicas de distrbios de regulao
volumtrica, inclusive cardacas, por causa da hipoosmolaridade ou manifestao de disfuno do sistema nervoso central, tanto pela hipoosmolaridade plasmtica como pela hiponatremia. Pacientes que recebem solues intravenosas hipotnicas podem desenvolver hiponatremia aguda se
a excreo de gua estiver comprometida. Essa uma das principais causas
que levam intoxicao hdrica em pediatria.
Outras causas: ps-operatrio imediato (anestesia e cirurgia so, quase invariavelmente, associados com elevados nveis sricos de ADH);
Sndrome do quase-afogado.
A conduta deve ser cuidadosa, avaliando-se e/ou excluindo-se clnica e laboratorialmente doenas bsicas e/ou situaes de perdas no
identificadas que possam ser responsveis pela condio clnica atual e,
dependendo da gravidade:
323
restrio hdrica rigorosa (40 a 60% das necessidades hdricas

basais);
diurticos de ala (furosemida 1-2 mg/kg);
soluo hipertnica de sdio a 3% (v. Hiponatremia);
rigorosa monitorao clnica e laboratorial.
DESIDRATAO E DIARRIA
A doena diarrica tem o potencial de causar grave desequilbrio dos
fluidos e eletrlitos corporais e ainda causa importante de mortalidade
de crianas. Desidratao e choque hipovolmico como conseqncia de
diarria mais comumente acometem lactentes e crianas pequenas.
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DOS LQUIDOS CORPORAIS

A gua corporal total (ACT) representa 78% do peso corporal ao
nascimento, cai abruptamente nos primeiros meses de vida e aproximase do nvel adulto, de 55 a 60% do peso corporal, com 1 ano de idade. Divide-se em componentes de lquido intracelular (LIC 30 a 40%
peso corporal) e extracelular (LEC 20 a 25% peso corporal).
As quantidades totais de gua e solutos no organismo resultam do
equilbrio regulado entre a ingesto e a excreo por meio de um sistema de feedback que mantm a osmolalidade plasmtica entre 285-295
mOsm/kg H 2O. A quantidade de gua corporal extrada da ingesto
e oxidao de carboidratos, lipdios e protenas de origem exgena e
endgena deve igualar as perdas pelos rins, pulmes, pele e trato
gastrointestinal.
A ingesto de gua depende da sensao de sede, que regulada
por um centro hipotalmico. Os principais estmulos sede so aumentos
da osmolalidade plasmtica (variaes de 1 a 2%) e a depleo do volume de LEC.
As perdas hdricas insensveis (evaporativa por meio dos pulmes e
da pele) so proporcionais rea de superfcie corporal e freqncia
respiratria (FR) e influenciadas pelas temperaturas corporal e do ambiente. Recm-nascidos e lactentes pequenos possuem rea de superfcie corporal proporcionalmente maior e FR mais elevada, o que aumenta
neles a perda insensvel de gua.
A excreo urinria de gua depende da liberao de ADH pela
neuro-hipfise em resposta a estmulos hipotalmicos. Essa liberao
324
iniciada ou inibida por pequenas oscilaes da osmolalidade plasmtica

(1 a 2%). Deve-se ressaltar que a capacidade de concentrao urinria
de neonatos e lactentes pequenos limitada, fazendo com que grandes
quantidades de gua sejam perdidas quando h sobrecarga de excretas
nitrogenadas e sais minerais, principalmente o sdio.
Em condies normais, as perdas fecais de gua e eletrlitos so
pequenas, mas podem ser significativas durante doenas intestinais. Nos
pases em desenvolvimento, 4 a 5 milhes de crianas morrem anualmente de desidratao por doena diarrica aguda.
Assim, a desidratao, mais comumente causada por vmitos e diarria, mas tambm presente em condies que aumentam as perdas insensveis, como febre e taquipnia, pode ser devastadora em lactentes
em virtude do acesso limitado a lquidos e um turnover de ACT alto,
de 15 a 20% por 24 horas, em comparao com apenas 5% por 24 horas em adultos.
O conhecimento da tonicidade srica importante tanto na apresentao quanto no tratamento da desidratao. Em cerca de 80% dos casos
de desidratao os pacientes tm osmolaridade srica normal, 15% so
hiperosmolares e 5% so hipoosmolares.
Para caracterizar mais fielmente a condio clnica da criana com
desidratao, a osmolaridade srica pode ser medida diretamente ou
calculada usando-se a seguinte a frmula:
Osmolaridade = 2 Na + uria/2,8 + glicose/18
O nvel srico do Na+ tambm pode ser usado como estimativa grosseira da osmolaridade srica e da desidratao.
CLASSIFICAO DA DESIDRATAO DE ACORDO COM O NVEL SRICO

DE SDIO
Desidratao Isotnica ou Isonatrmica
Corresponde a 70 a 80% dos casos de desidratao em crianas.
caracterizada por perdas proporcionais de gua e eletrlitos, tendo como
etiologia principal a diarria e os vmitos. Principais achados:
Na srico entre 130-150 mEq/L;
osmolaridade plasmtica entre 280-310 mOsm/L;
reduo do LEC com pouca ou nenhuma alterao do LIC.
325
Desidratao Hipotnica ou Hiponatrmica

Corresponde a 10 a 15% dos casos. Caracteriza-se por perda de
eletrlitos superior de gua. As perdas excessivas de sdio podem
ocorrer por via renal ou extra-renal (vmitos, diarria, fstulas digestivas)
ou por seqestro de lquidos hipertnicos no terceiro espao (queimaduras, peritonites etc.). Pode ter seu quadro clnico agravado pela administrao de solues hipotnicas.
So achados caractersticos:
Na srico abaixo de 130 mEq/L;
osmolaridade plasmtica menor do que 280 mOsm/L;
diminuio do sdio no LEC;
entrada de gua para o LIC, com edema cerebral e agitao, convulso e coma;
sinais ntidos de espoliao do intravascular (choque).
CORREO DA HIPONATREMIA
Aps a fase de expanso, confirmada a hiponatremia, esta deve ser
corrigida quando o Na srico for menor do que 120 mEq/L ou menor do
que 130 mEq/L com sintomas.
Dficit de Na+ (mEq) = 0,6 x Peso (kg) x (130* Nap**)
* corrigir para 125 mEq/L em desnutridos
** Nap = Na plasmtico encontrado
A correo ser feita com soluo hipertnica de NaCl 3%, que oferece 0,5 mEq/mL, numa velocidade de infuso que no deve exceder
5 mEq/kg/hora. Colher novamente o Na srico aps a correo.
Soluo de NaCl 3%: SG5% 85 mL
NaCl 20% 15 mL
Desidratao Hipertnica ou Hipernatrmica

Corresponde a 10 a 15% dos casos. Observa-se perda de gua maior
do que a de sdio devido a:
perda de gua livre (aumento de perdas insensveis ou defeitos
no mecanismo de concentrao urinria ex.: diabetes insipidus);
perda de fluido hipotnico (doenas entricas).
326
Os principais achados so:

Na plasmtico acima de 150 mEq/L;
osmolaridade plasmtica maior do que 310 mOsm/L;
maior concentrao de Na no LEC com sada de gua do LIC para
o LEC e conseqente desidratao intracelular;
manifestaes clnicas: febre alta, sede intensa, irritabilidade,
meningismo, convulses e coma.
CORREO DA HIPERNATREMIA DFICIT DE GUA LIVRE

A hipernatremia em lactentes uma emergncia mdica, podendo ocasionar leso cerebral permanente e at o bito. A deteco clnica do choque difcil, devido osmolaridade srica alta e relativa
preservao do LEC. Mesmo com suspeita de hipernatremia associada
a sinais de choque hipovolmico a expanso deve ser feita com
cristalides, preferencialmente com Ringer lactato, por apresentar menor
concentrao de Na do que o soro fisiolgico (130 mEq/L e 154 mEq/
L, respectivamente). O efeito sobre os nveis de Na costuma ser mnimo, e importante a recuperao da funo renal, o que s ocorre
com a reverso do choque.
Aps a expanso volmica, restabelecidas a estabilidade hemodinmica e a funo renal, deve-se calcular o dficit de gua livre pela seguinte frmula:
Dficit de gua livre (l) = 0,6 x Peso (kg) x (1 140/Nap*)
* Nap = Na plasmtico encontrado
O dficit de gua livre deve ser reposto em 48 a 72 horas, utilizando-se solues com concentrao de sdio de 20 a 30 mEq/L, induzindo queda da natremia em velocidade no superior a 0,5 mEq/
kg/hora.
A correo rpida da hipernatremia pode resultar em edema cerebral intracelular, manifestado por convulses, coma, e podendo levar ao
bito. Isso se deve formao no SNC de substncias intracelulares
osmoticamente ativas, chamadas de osmis idiognicos. Assim como a
produo desses radicais requer dias, sua inativao leva tempo semelhante, podendo criar gradiente de gua para o interior das clulas quando a osmolaridade do LEC cai abruptamente.
327
AVALIAO E TRATAMENTO GERAL

A avaliao do lactente e da criana com desidratao por diarria
pode ser organizada usando-se o esquema de cinco pontos (Tabela 18.3).
A intensidade do dficit hdrico representada como a porcentagem
de perda aguda do peso corporal. Assim, o dado mais objetivo para avaliar o grau de desidratao a perda aguda do peso. Porm, na maioria dos casos, no h uma medida recente e confivel do peso da criana que permita ao pediatra calcular o dficit hdrico. Este ento estimado com base nas demais alteraes do exame fsico. A Tabela 18.4
mostra os sinais clnicos correlacionados com o grau de desidratao.
Os lactentes com perda de 3 a 9% do peso corporal sero considerados desidratados e a reidratao ser feita preferencialmente com teTabela 18.3
Esquema de Cinco Pontos
Ponto de Avaliao
Mtodo
Dficit de volume
Distrbio osmolar
Distrbio cido-bsico
Distrbio do potssio
Funo renal
Histria e exame clnico

Sdio srico
pH, PCO2, bicarbonato
Potssio srico
Uria, creatinina
Urina I
Densidade e sdio urinrio
Tabela 18.4
Avaliao do Paciente Nvel de Hidratao
Peso
Condio
Sede
Prega cutnea
Enchimento capilar
Olhos
Lgrimas
Mucosas
Pulso
328
Sem Desidratao
Desidratado
Grave
< 3%
alerta
normal
retrai rapidamente
at 2 s
normais
presentes
midas
cheio
3 9%
irritado
sedento
retrai lentamente
2-3 s
fundos
reduzidas/ausentes
secas
fino
= 10%
letrgico
incapaz
muito lentamente
>3s
muito fundos
ausentes
muito secas
muito fino
rapia de reidratao oral (TRO), na unidade de sade, utilizando a soluo reidratante oral da OMS (Tabela 18.5).
Durante a TRO, a criana deve receber 50-100 mL/kg do soro
reidratante oral em quatro a seis horas ou, caso no seja possvel pesar
a criana, ad libitum, at que desapaream os sinais de desidratao e a criana apresente diurese clara e abundante.
Os lactentes com perda > 10% do peso corporal sero considerados
desidratados graves ou em choque hipovolmico e devero receber
hidratao parenteral com soluo cristalide (soro fisiolgico ou Ringer
lactato) em alquotas de 20 mL/kg de peso infundidas em at 20 minutos. Aps cada alquota, o paciente ser reavaliado, repetindo-se a expanso at que desapaream os sinais de choque. O objetivo da expanso volmica restabelecer o volume circulante efetivo, ou seja, o volume intravascular, para normalizar o transporte de oxignio aos tecidos
e corrigir distrbios metablicos associados, como a acidose metablica.
No se deve iniciar a expanso de um paciente desidratado grave com
uma soluo hipotnica. Solues hipotnicas no se mantm no compartimento intravascular e, portanto, no corrigem o choque. Alm disso, podem causar rpida queda dos nveis sricos de sdio em pacientes com
hipernatremia, precipitando edema cerebral e agravando o prognstico.
Para realizar a expanso volmica, imperativo que se obtenha rapidamente um acesso venoso calibroso. O acesso venoso perifrico em
membros o preferencial mas, havendo dificuldade em obt-lo, a puno intra-ssea no deve ser postergada. O acesso intra-sseo relativamente fcil de ser obtido em crianas, permite uma expanso volmica
segura e suas complicaes so raras (< 1% dos casos).
A rapidez com a qual o dficit de fluido pode ser seguramente corrigido depende da tonicidade ou osmolaridade do soro. Em crianas com
desidratao iso ou hiponatrmica, a reposio pode ser completada em
Tabela 18.5
Soluo Reidratante Oral OMS
Composio
Milimol/L
Sdio
Cloro
Citrato
Potssio
Glicose
90
80
10
20
111
Grama/Envelope
Cloreto de sdio
3,5
Citrato trissdico diidratado

Cloreto de potssio
Glicose
2,9
1,5
20
329
oito a 24 horas. Nos casos de desidratao hipernatrmica, para permitir o equilbrio do sdio entre os compartimentos intracelular e
extracelular, a reposio deve ser realizada no mnimo em 48 horas. Uma
correo mais rpida leva a queda aguda do sdio extracelular e um
movimento da gua para o compartimento intracelular, produzindo edema
celular. O edema resultante mais importante para o sistema nervoso
central, podendo ocorrer aumento da presso intracraniana.
DISTRBIOS DO SDIO
O sdio e seus nions maiores, cloreto e bicarbonato, compem mais
de 90% do soluto total no espao extracelular. A concentrao de Na+ no
fluido extracelular cerca de 145 mEq/L, enquanto no intracelular de apenas
10 mEq/L. Essas concentraes so mantidas por mecanismos de transporte ativo. Assim, o Na+ e seus nions so os solutos osmsticos primrios que
determinam o volume do espao extracelular. A regulao do balano de
Na+ determinada pela relao entre a oferta de Na+, a excreo renal de Na+
e as perdas de Na+ extra-renais. Grande variedade de desordens pode ocorrer e levar ao desenvolvimento de hipo ou hipernatremia.
HIPONATREMIA
Resumidamente, os casos de hiponatremia pode ser conduzidos de
acordo com a Fig. 18.1.
HIPERNATREMIA
Sdio plasmtico >150 mEq/L eleva a osmolaridade plasmtica >
325 mOsm/L.
Conseqncias:
desidratao intra-celular;
aumento da volemia;
formao de osmis idiognicos (SNC);
irritabilidade, hiperreflexia, tremores, tetania, convulses, coma;
congesto e tromboses (SNC rins);
hemorragias Intracranianas;
contraes musculares, arritmias cardacas.
A Tabela 18.6 mostra como devem ser conduzidos os casos de
hipernatremia.
330
HIPONATREMIA
Verdadeira: osmolaridade plasmtica diminuda
Sdio plasmtico < 130 mEq/l
Artefatual:osmolaridade plasmtica normal

(hiperlipemias e hiperproteinemias)
Falsas:
Conseqncias
Volemia
Dilucional:osmolaridade plasmtica aumentada

(hiperglicemias, uso de manitol, etc.)
Hipovolemia e/ou edema e/ou aumento do peso

Edema cerebral
Inibio da liberao de neurotransmissores
Edema muscular
Diminuio do metabolismo energtico
debilidade muscular, cimbras

letargia, hiporreflexia, paresias
convulses e coma
Natriria *
Causas
Tratamento
Na+urinrio <15mEq/L
Perdas hipertnicas
- perdas para 3 espao
- sudorese anormal
Ps ao de diurticos
1 - Tratar a causa.
Hipovolmicas
Na+urinrio >20mEq/L
insuficincia renal
diurese osmtica
diurese ps obstrutiva
acidose tubular renal
tubulopatias
alcalose metablica
ao de natriurticos
insuficincia supra-renal
Euvolmicas
ou hipervolmicas*
pode causar diarria vmitos
2 - Corrigir natremia <120mEq/L:

(130- Na + pac)x0,6xPeso (Kg)
(resultado=mEq de Na+a repor)
(1ml=0,5mEq) - 10ml/kg/hora.
Dar na forma de NaCl a 3%
3 - Corrigir a volemia
4 - Se houver insuf.supra-renal;
4a -DOCA: 1 a 5 mg/dia
(1mg DOCA=20mg hidrocortisona)
4b - Hidrocortisona:
120mg/m 2 EV na 1 dose seguida de
200mg/m 2/dia EV 4/4h durante fase
aguda
25mg/m 2/dia VO 12/12h fase
manuteno
(3/4 pela manh e 1/4 a noite).
insuficincia cardaca
1 - Tratar a causa
Na+urinrio <15mEq/L
hipoproteinemias
2 - restrio hdrica: 50 a 75%

das necessidades basais
Na+urinrio >20mEq/L
Intoxicao hdrica
Insuficincia renal
Secr. Inapropriada
do HAD
3 - Furosemida - 1 mg/kg/dose.
4 - Reposio das perdas
urinrias de sdio e potssio
5 - Se 2,3 e 4 ineficazes:
Dilise Peritonial (soluo
hipertnica a cada 3 banhos)
*Exceto para neonatos de baixo peso
Fig. 18.1 Conduta nos casos de hiponatremia.

331
332
1. Hipovolmicas
diurese osmtica:
- coma diabtico hiperosmolar, manitol, NPP
hipertnica.
Na+ urinrio
> 20 mEq/L
efeito de diurticos.
desidratao em pacientes
com hiperaldosteronismo.
enemas hipertnicos.
dilise hipertnica.
perdas de lquidos hipotnicos

- alim. hipertnica provocando vmitos e diarria.
hidratao inadequada, TRO ineficaz, hipodipsia,
diabetes mellitus.
perdas de gua livre:
- sudorese, queimaduras, febre, hiperventilao
tireotoxicose, fototerapia.
- diabetes insipidus: central ou nefrognico
Tratamento
Na+ urinrio
< 15 mEq/L
Natriria
Tabela 18.6
Conduta nos Casos de Hipernatremia
(resultado em mL de SG 5%
substituir no soro item 3)
SG 5%-4 mL/kg/mEq/L
de sdio > 145 mEq/L
Na+ pac - 145

x 0,6 x peso (g)
145
1. Tratar a causa
2. Corrigir hipovolemia
- SF se houver choque (raro)
- SF/SG 5% (1:1), albumina 5%
3. hidratao, manuteno e
reposio: Se Na+ < 170 mEq/L
correo do DHE em 48-96 h
4. Corrigir outros DHE/AB
5. Furosemida 1 mg/kg/dose
6. Repor perdas urinrias
7. Diluio lenta em
natremia > 170 mEq/L
Causas
333
3. Euvolmicas
essencial neurognica.
acidente por submerso
em gua salgada.
intoxicao salina
(como hipervolmicas)
exsangineotransfuso em
RNs de baixo peso.
Neurognica.
Na+ urinrio
< 15 mEq/L
Na+ urinrio
> 20 mEq/L
De modo a diminuir a natremia

10 a 20 mEq/L/dia = 0,4 a 0,8
mEq/L/hora.
8. Se h suspeita de edema
cerebral:
- c/ hipo ou euvolemia:
manitol 0,25-0,5 g/kg/dose
EV rpido-2/2 h se necessrio
- c/ hipervolemia:
dilise peritoneal (como em 9)
9. Se itens 3-7 forem
ineficazes:
dilise peritoneal:
soluo a 4,25% a cada 2 a
4 banhos - monitorizar
natremia para prevenir queda
superior a 0,8 mEq/L/hora
(acrescentar Na se necessrio)
e controlar glicemia.
Hiperidratao hipertnica em:

- hiponatrmicos prvios,
cardiopatas com ICC e
hipoproteinmicos.
sindrome de Cushing .
hiperaldoteronismo primrio
corticoterapia.
intoxicao salina:
- preparo alimentar (VO ou EV)
medicamentosa (bicarbonato de
sdio, fosfomicina etc.)
solues de dilise, clisteres.
insuficincia renal crnica.
Causas
Tratamento
Na+ urinrio
> 20 mEq/L
2. Hipervo- Na+ urinrio

lmicas
< 15 mEq/L
Natriria
Tabela 18.6 (cont.)

Conduta nos casos de hipernatremia.
DISTRBIOS DO POTSSIO
HIPOPOTASSEMIA
Etiologia
1. Ingesto inadequada de dieta
Dieta rica em carboidratos
Consumo excessivo de lcool
Anorexia nervosa
2. Redistribuio transcelular
Balano cido bsico sistmico alcalose metablica e respiratria
Insulina
Mineralocorticides
Drogas simpaticominticas
Paralisia peridica hipopotassncia familiar
Envenenamento por brio
3. Perda renal excessiva
Diurticos
Antibiticos
Outras drogas
Cisplatina
L-dopa
Tolueno
Ltio
Tlio
Efeito mineralocorticide excessivo
Hiperaldosteronismo primrio
Sndromes adrenogenitais
Sndrome de Cushing
Excesso de corticosteride
Estados hipertensivos hipertenso maligna e renovascular tumores produtores de renina
Edema
Outras condies
Porfiria intermitente aguda
334
Carbenoxolona
Sprays nasais
Doena renal intrnseca
Acidose tubular renal
Sndromes idiopticas ou familiares
Sndrome de Bartter, Bartter-equivalentes
Sndrome de Liddle
Hipomagnesemia droga induzida ou familiar
Cetoacidose diabtica
Leucemia
Hipercalcemia
4. Perdas gastrointestinais excessivas
Vmitos
Diarrias
Adenoma viloso
Sndrome de Zollinger-Ellison
Bypass jejunoileal
Laxativos e enemas
Sndromes de m absoro
Fstulas
Cloridorria congnita
5. Perdas tegumentares excessivas
As causas acima podem diminuir o potssio srico a nveis inferiores a 3,5 mEq/L, determinando as manifestaes clnicas:
A. Neuromusculares:
fraqueza muscular esqueltica, nos casos graves de paralisia da
musculatura respiratria;
leo paraltico e diminuio da peristalse ureteral;
hipotenso postural;
parestesias
B. Cardacas:
depresso do segmento S-T, diminuio da onda T e surgimento da onda U;
contraes atriais e ventriculares prematuras e arritmias atriais;
335
C. Renais:
poliria e reduo da taxa de filtrao glomerular.
Diagnstico e tratamento
Histria clnica e exame fsico detalhados.

Dosagem eletroltica, uria e creatinina e gasometria arterial.
tratamento depende da intensidade da hipopotassemia, ou seja:
Leve: boa resposta a suplementao diettica com alimentos ricos
em potssio, como frutas ctricas, vegetais, chs e cafs fortes, legumes e carnes em geral.
Moderada: Suplementao com solues orais disponveis em lquido, p e preparaes de liberao lenta de potssio como cloreto
de potssio, citrato de potssio e gluconato de potssio. Essas ltimas so ideais para pacientes com acidose concomitante, nos
quais o nion orgnico fornece o potencial de lcali. Sinais de
irritao gstrica podem advir como efeitos colaterais terapia oral,
variando de vmitos ulcerao e intoxicao por potssio.
Grave: Terapia com suplementao venosa de potssio. Est
indicada tanto nos casos graves de perda ou depleo (pacientes
em cetoacidose diabtica grave ou em uso de anfotericina B)
como naqueles com incapacidade de ingerir as preparaes orais.
De maneira convencional, o potssio parenteral deve ser infundido em soluo contendo no mais que 40 mEq/L, administrada
em uma velocidade no superior a 0,5-1,0 mEq/kg/hora. No entanto, em alguns casos, necessria uma reposio agressiva,
como na cetoacidose diabtica, em que o potssio deve ser fornecido a at 2,0 mEq/kg/hora, em concentraes de 40 a 100
mEq/L, enquanto so realizados eletrocardiograma e determinaes
freqentes do potssio srico. A Fig. 18.2 ilustra as causas, as manifestaes clnicas e o tratamento para a hipopotassemia.
HIPERPOTASSEMIA
Definio: nveis sricos de potssio maiores que 6,0 mEq/L.
Distrbios clnicos associados hiperpotassemia:
Pseudo-hiperpotassemia:
distrbios hematolgicos: leucocitose, trombocitose, hemlises;
coleta inadequada de sangue.
336
337
K+ (mEq/L) srico
Alterao compartimental
Incorporao celular
Alcalose
Drogas
Quadro clnico
fraqueza muscular
leo paraltico
alteraes ECG
Hipopotassemia
Potssio srico (3.5mEq/L)
Perdas extra renais

Diarria
Vmitos, SNG
Fstulas
Fig. 18.2 Causas, manifestaes clnicas e tratamento da hipopotassemia.
<2.8
3.0-2.0
3.5-5.5
ECG
Correspondncia
ECG - Laboratrio
Perdas renais
Hiperaldosteronismo
Drogas
Diurese osmtica
Tratamento
3. Manuteno com
at 10 mEq/lg/dia,
preferindo a
via entrica
2. Infuso de
0.3-0.5 mEq/kg/h
de KCI at normalizao
1. Controle da causa
desencadeante
Oferta limitada
Inanio
Suporte metablico
inadequado
Carga aumentada de potssio:

exgena:
suplemento orais ou parenterais de potssio;
penicilina potssica em altas doses;
sangue armazenado;
endgena:
hemlise intravascular;
rabdomilise;
traumas;
queimaduras;
destruio de massas tumorais.
Deslocamento transcelular de potssio:
acidose (metablica, respiratria);
deficincia de insulina;
hiperosmolaridade;
dose excessiva de digoxina.
Capacidade excretora renal diminuda:
aguda;
crnica.
Deficincia de mineralocorticide:
doena de Addison;
hipoaldosteronismo;
defeitos enzimticos (21-hidroxilase e 18-hidroxidesidrogenase).
Diurticos poupadores de potssio;
Outros:
doena falciforme;
transplante renal;
uropatia obstrutiva;
lpus eritematoso sistmico;
pseudo-hipoaldosteronismo.
Manifestaes Clnicas
A concentrao aumentada de potssio extracelular reduz o potencial de repouso da membrana, estimulando em princpio mas finalmente suprimindo a excitabilidade do tecido (bloqueio despolarizante).
338
A. Cardacas (geralmente com K > 7,0 mEq/L):

Anormalidades eletrocardiogrficas como:
intervalo P-R prolongado; onda T em pico;
desaparecimento da onda P; QRS alargado; depresso S-T;
fibrilao ventricular ou assistolia.
B. Neuromusculares:
fraqueza da musculatura esqueltica, parestesias e paralisia
flcida ascendente.
Tratamento
1) Oposio direta aos efeitos do potssio na membrana:
administrao intravenosa lenta de gluconato de clcio a 10%
na dose de 0,5 a 1,0 mL/kg, com monitorao eletrocardiogrfica contnua: a ao transitria, cerca de 30 a 60
minutos.
2) Redistribuio do potssio:
a administrao intravenosa de bicarbonato de sdio na dose de
1-2 mEq/kg, durante cinco minutos, promove rpida captao
de potssio celular, efeito esse que pode durar at duas horas.
Se nenhum efeito for observado em 15 minutos, pode-se repetir a dose;
administrao de soluo polarizada (0,5 a 1,0 g de glicose
com insulina na dose de 1 U/30 g de glicose) por 15-30
minutos. O incio de ao ocorre em 30 min e pode durar
por quatro a seis horas.
3) Remoo do potssio corporal:
uso de diurticos como furosemida na dose de 1-2 mg/kg;
resinas trocadoras de potssio: sulfonato sdico de polilestireno
(Kayexalate) ou sorcal;
incio de ao em uma a duas horas;
dose = VO = 1 a 2 g/kg cada seis horas em soluo glicosada a
10% 3 mL/grama de resina;
Enema = soluo glicosada a 20% 5 mL/grama de resina;
efetividade = cada grama / kg = K em 1 mEq/L;
dilise peritoneal.
339
DISTRBIOS DO CLCIO
HIPERCALCEMIA
A. Conceito
Clcio srico total > 10,5 a 11 mg% (> 5,5 mEq/L > 2,6 mM)
Leve Clcio at 11,5% mg% (2,0 mM 5,7 mEq/L)
Moderada Clcio entre 11,5 e 13 mg%
Grave Clcio > 13 mg% (> 3,2 mM > 6,5 mEq/L)
B. Etiologia
Hemoconcentrao, iatrogenia (administrao de clcio, uso de resina trocadora de clcio), intoxicao por Vit. D, rabdomilise, imobilizao, ps-transplante renal, uso de tiazdicos, hiperparatireoidismo, neoplasias etc.
C. Sinais e Sintomas
a) Cardiovascular hipertenso, arritmias (bradicardia, bloqueio).
b) Renal clculo, nefrocalcinose, hematria, nefrite, insuficincia
renal, poliria, noctria, polidipsia.
c) Gastrointestinal anorexia, nuseas, constipao, dor abdominal.
d) Pele prurido, calcificao metasttica.
e) Esqueltica fratura, dor ssea, dor nas articulaes.
f) Ocular calcificao palpebral e de conjuntivas, ceratopatia.
g) SNS distrbios psiquitricos, retardo mental, coma.
D. Tratamento
Inicia-se com os itens 1 e 2, e, se no houver resultado, aplicamse os demais.
1. Hidratao
Presumindo dficit de 5% do peso corporal, utilizando SF 0,9%,
ou SF 0,9% 1 L/1,73 m2/hora ou SF 0,9% 10 mL/kg/h cada 4 h.
2. Furosemida:
1 a 2 mg/kg cada 2 ou 4 h, aumentando ou diminuindo a
dose de acordo com a resposta diurtica. Monitorar K e Mg.
3. Glicocorticide
Mecanismo de ao inibe a absoro intestinal de clcio e
diminui a reabsoro ssea osteoclasmtica. Monitorar potssio.
Hidrocortisona 5 mg/kg/dia (4 doses) por 2 a 3 dias.
Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia (2 doses) por 2 a 3 dias.
340
4. Carga oral ou EV de fosfatos

Contra-indicado se houver hiperfosfatemia ou insuficincia renal. Em caso de hiperfosfatemia, administrar quelantes orais
para diminuir nveis de fosfato (hidrxido de alumnio
lactentes 5 mL 4x/d crianas maiores 10 ml 4x/d).
Efeitos colaterais hiperfosfatemia, calcificao, nuseas, vmitos, diarria.
Mecanismo de ao quelante do clcio.
Dose 0,5 a 1,1 mOmL/kg = 0,5 a 1,0 mL/kg fosfato monocido
de clcio a 25% (contm 2 mEq/mL de potssio) por 24 horas.
5. Calcitonina
Mecanismo de ao: diminui a reabsoro ssea osteoclstica, aumentando pouco a excreo renal de Ca e P. Reduo modesta
da calcemia (1 a 2 mg/%).
Durao de ao 24 h. Pico com 6 a 9 horas.
Efeitos colaterais nusea transitria, flushing, cibras abdominais, inflamao no local da injeo, reao de hipersensibilidade.
Dose 4 unidades MRC/kg EV seguidas de uma nica dose de
unidades MRC/kg SC depois de 12 a 24 horas. A durao da
ao pode aumentar at 72 h se for usado junto o glicocorticide.
HIPOCALCEMIA
A. Conceito
Clcio srico total < 7 mg% (< 3,5 mEq/L ou 1,7 mM).
Clcio inico < 3,4 mg% (< 1,7 mEq/L ou 0,8mM).
B. Etiologia
As causas mais comuns de hipocalcemia em UTI so sepse, queimaduras, pancreatite, hiper ou hipomagnesemia, deficincia de Vit.
D, m aboro, doena heptica ou renal avanada, alcalose,
sndrome do choque txico, hiperfosfatemia, Latrogenia, (uso de
fenobarbital, difenilidantona, uso de citrato, albumina, EDTA,
aminoglicosdeo ou furosemida, e correo rpida da acidose).
C. Sinais e Sintomas
a) Cardiovascular hipotenso, diminuio da contratilidade
cardaca, bradicardia, assistolia, insensibilidade ao digital e s
341
catecolaminas, prolongamento do intervalo QT e ST, onda T

invertida.
Qtc =
QT medido
R R
Crianas de 1 ms a 12 anos 0,424 s.

Faixa de confiana: 50 a 1.300 bpm.
b) Neuromuscular tetania, sinais de Trousseau e Chvostek,
espasmo muscular, hiperreflexia, parestesia, fraqueza, convulso.
c) Respiratrio laringo e broncoespasmo, apnia e cianose
do RN.
d) Psiquitrico ansiedade, depresso, demncia, confuso,
irritabilidade, psicose.
D. Profilaxia
Gluconato de clcio 10%: 1 mL/kg/d (1 mL 0,45 mEq)
Cloreto de Clcio 10%: 1 mL/kg/d (1 mL = 1,8 mEq)
E. Tratamento
Considerar que praticamente toda criana que internada em UTI
tem um ou mais fatores de risco para desenvolver hipocalcemia.
Avaliar a presena de hipomagnesemia.
a) Ataque Clcio EV, infundido vagarosamente, com monitorao
ECG em Hipocalcemia sintomtica
Gluconato de Ca a 10%: 1 mL/kg/dose infundido lentamente na
velocidade de infuso de 0,5 mL/kg/min.
b) Manuteno se a hipocalcemia no for grave, no ser necessrio fazer o ataque.
Gluconato de Ca 10%: 4-8 mL/kg/dia mx. de 60 mL por
3 a 4 dias.
Cloreto de Ca 10%: 1-1,5 mL/kg/dia mx. de 20 mL por 3
a 4 dias.
c) Manuteno via oral
Gluconato de Ca 10%: 100 a 300 a 500 mg/kg/dia em 4
doses.
Clcio elementar: 300 a 500 mg/kg/dia.
Carbonato de clcio: 500 a 1.000 mg/kg/dia.
342
DISTRBIOS DO MAGNSIO
Magnsio: valor normal 1,5 a 2,3 mEq/L
Necessidades Dirias: 5 mg/kg/dia ou
0,36 a 0,46 mEq/kg/d
(1 mEq = 0,5 mmol 12 mg Mg)
HIPOMAGNESEMIA
Diagnstico: Mg srico < 1,4 a 1,6 mEq/L
Sintomtica: Mg srico < 1,0 mEq/L
A. Causas:
I) Diminuio da ingesta: desnutrio protico energtica, tratamento EV prolongado, suporte nutricional inadequado.
II) Aumento das perdas: gastrointestinais (aspirao nasogstrica prolongada, sndromes de m absoro, fstulas digestivas); Renais:
(diurticos de ala, diabetes mellitus e cetoacidose diabtica).
III) Alterao na distribuio: pancreatite, sepse, transfuses mltiplas com sangue citratado.
B. Manifestaes Clnicas:
Arritmias cardacas: taquicardia ventricular, fibrilao ventricular,
fibrilao atrial;
Alteraes ECG: aumento do intervalo PR e QT, depresso do segmento ST, ondas T achatadas, alargamento do complexo QRS;
Aumento da sensibilidade intoxicao digitlica, hipertenso arterial, convulses, hiper-reflexia, agitao, coma;
Distrbios Metablicos Associados: hipocalcemia, hipopotassemia,
hipofosfatemia.
C. Tratamento:
Tabela 18.7 mostra resumidamente como podemos tratar a hipomognesemia.
HIPERMAGNESEMIA
A. Diagnstico: Mg srico > 4 mEq/L.
B. Causas:
1) Insuficincia renal aguda ou crnica;
343
Tabela 18.7
Tratamento da Hipomagnesemia
Assintomtica
Reposio Oral ou Parenteral
Sintomtica
Reposio Parenteral
Preparaes Orais
xido de magnsio
Tabletes Mg elementar = 9 mEq
(Kolanty Tabletes*)
Gluconato de magnsio:
Tabletes 500 mg = 32 mg Mg
elementar = 24 mEq
Hidrxido de magnsio
5mL suspenso = 83,4 mg Mg
elementar = 7 mEq
(Maalox, Maalox Plus, Mylanta)
Adultos
600 mg Mg elementar EV em 3 h
(mx. = 15 mg/min)
600-900 mg Mg nas prximas 24 h,
podendo ser necessrios vrios
dias para reposio dos estoques
celulares
Crianas
0,2 mEq/kg a cada 6 h.
Preparaes Parenterais
Sulfato de magnsio
1 g = 98 mg Mg = 8 mEq
Cloreto de magnsio
1 g = 113 mg Mg = 9 mEq
Dose: 0,1 mEq/kg/dia
como suplementao das necessidades dirias
Observaes:
Monitorar nveis sricos do Mg e a
funo renal do paciente
O efeito colateral das preparaes
orais a diarria
Sulfato de magnsio a 20%
- 3,2 mEq Mg/mL
2) Iatrognicas: doses excessivas no tratamento da hipomagnesemia, pr-eclampsia e eclampsia;

3) Outras: insuficincia de supra-renal, hiperparatireoidismo, hipotireoidismo.
C. Manifestaes Clnicas:
Hiporreflexia, hipotonia muscular, depresso respiratria, sonolncia, alteraes no ECG (aumento do intervalo PR, alargamento do
344
complexo QRS, aumento da amplitude de onda T), bloqueio e parada cardaca, hipotenso arterial.
Na Fig. 18.3 encontramos as manifestaes clnicas e o tratamento
da hipermognesencia.
DISTRBIOS DO FSFORO
HIPERFOSFATEMIA
A. Valor normal
4,5 a 7 mg% (1,45 a 2,25 mM)
Tratamento da hipermagnesemia
Interromper administrao
Parada cardaca
ou
depresso respiratria
Gluconato de Ca
Adulto 1G EV - 3 min.
Crianas 100 mg/kg
(1 mL/kg GluCa 10%)
Diurese salina
ou
diurtico de ala
Reflexos diminudos
sintomas persistem
insuficincia renal
overdose macia
Hemodinamicamente
estvel
e
sem depresso
respiratria
Reflexos
Diminudos
Observao rigorosa
manter dbito
urinrio
Dilise
gluconato de Ca EV
(1,5 mL/kg Gluc.Ca 10% em 4 h)
Fig. 18.3 Manifestaes clnicas e tratamento da hipermagnesemia.

345
B. Conceito:
Fsforo srico > 7 mg% (> 2,25 mM)
C. Etiologia
Insuficincia renal aguda ou crnica, hipoparatireoidismo, uso de
edemas ou laxantes contendo fosfato, administrao de fosfato VO
ou EV, rabdomilise, lise tumoral, cetoacidose diabtica, acidose
lctica.
D. Quadro Clnico
Decorrente da hipocalcemia resultante.
E. Tratamento
Controlar causa e doena de base.
Anticidos contendo ctions divalentes (clcio ou alumnio):
Lactentes: 5 mL 4x/dia;
Crianas maiores: 10 mL 4x/dia.
Dilise.
HIPOFOSFATEMIA
A. Valor normal
4,5 a 7 mg% (1,45 a 2,25 mM)
B. Conceito
Fsforo srico < 4,5 mg% (< 1,45 mM)
C. Etiologia
Administrao de insulina; hiperparatireoidismo, ingesto de
quelantes de fsforo, terapia com diurtico, envenenamento por
salicilatos, carga de carboidratos, suporte nutricional parenteral,
ingesta pobre de fsforo, realimentao aguda do desnutrido, vmitos, alcalose metablica e respiratria, recuperao de acidose
respiratria, tratamento de cetoacidose diabtica, fase de recuperao de queimadura grave, hiperglicemia, estados hiperosmolares
de deficincia de Vit. D.
D. Sinais, sintomas e achados laboratoriais
a) Musculoesqueltico e osso: rabdomilise, osteomalacia, fraqueza
e mialgia.
b) Cardaco: diminuio da contratilidade.
c) Respiratrio: insuficincia respiratria, dependncia do respirador, fadiga do msculos respiratrios.
346
d) Renal: NTA, perda de bicarbonato e glicose.

e) Hematopoitico: diminuio do 2,3 DPG das hemcias com
desvio da curva de dissociao da hemoglobina para a esquerda, difuso de leuccitos e plaquetas, hemlise.
f) SNC: parestesia, fraqueza, convulses, estado mental alterado.
E. Tratamento
Manuteno 0,5 a 1,1 mmol/kg/dia fosfato monocido de k a
25% (contm 2 mEq/mL de k e 1,1 mmol/mL de fosfato).
Hipofosfatemia duplicar a dose de manuteno.
Obs: no usar fosfato monocido em soluo contendo ctions
divalentes (Ca e Mg), pois ocorre precipitao de sais desses ctions
REFERNCIAS BIBIOGRFICAS
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347
19
Manuseio da Hiperglicemia
na UTI. Hipofosfatemia e
Outras Alteraes de
Micronutrientes Relacionadas
Nutrio Parenteral
Paulo Antoniazzi
Lus Eduardo Amaral Muniz
Anfremon DAmazonas Monteiro Neto
INTRODUO
O termo hiperglicemia do estresse usado para descrever um estado metablico alterado por doenas agudas caracterizadas pela elevao transitria na glicose sangnea em indivduos sem histria clnica de
diabetes mellitus29, sendo que muitos pacientes retornam ao seu nvel
normal de glicemia uma vez resolvida a doena aguda.
Os relatos de incidncia e prevalncia de hiperglicemia do estresse
em pacientes hospitalizados variam devido inconsistncia nos critrios
usados para definir essa condio e tambm de acordo com a gravidade da doena e da populao de pacientes sobreviventes a essa condio. Em um estudo de pacientes crticos com sepse ou trauma severo,
os autores relatam uma incidncia de hiperglicemia de estresse de aproximadamente 50% 14.
A presena de hiperglicemia durante a doena crtica est associada a uma srie de conseqncias adversas, como: aumento da incidncia de feridas infectadas no perodo ps-operatrio, maior morbidade e
pior resultado no trauma cranioenceflico, acidente vascular cerebral
(AVC) e infarto do miocrdio52,54. Um estudo recente examinou os pronturios de aproximadamente 2.000 pacientes adultos: 38% apresentavam
hiperglicemia na admisso hospitalar, sendo que desses 1/3 no tinha
histria prvia de diabetes mellitus, e nos pacientes com diagnstico de
hiperglicemia recente foi encontrada maior taxa de mortalidade (16%)
quando comparada aos pacientes que sabidamente eram diabticos (3%)
ou queles que eram normoglicmicos (1,7%). O grupo com descoberta recente de hiperglicemia foi mais comumente admitido em Unidade
349
de Terapia Intensiva (UTI), teve um perodo de internao hospitalar

maior e maior probabilidade de necessitar de cuidados domiciliares de
enfermagem aps a alta hospitalar45.
O tratamento agressivo da hiperglicemia em diabticos no ps-operatrio ou que esto criticamente doentes tem se mostrado benfico por
reduzir o risco de infeces. Em contraste, muitos intensivistas ignoram
elevaes modestas na glicemia nessas populaes, uma vez que existe uma escassez de dados que apiem essa tese. Aproximadamente 25%
dos pacientes criticamente enfermos recebendo nutrio parenteral total
(NPT) podero apresentar hiperglicemia48.
FISIOPATOLOGIA DA HIPERGLICEMIA DO ESTRESSE
A RESPOSTA AO ESTRESSE
A hiperglicemia reconhecidamente uma das conseqncias mais
marcantes da resposta orgnica ao trauma e infeco. A hiperglicemia
ps-trauma se deve mediao dos chamados hormnios contra-reguladores: catecolaminas, glicocorticides, hormnio de crescimento (GH) e
glucagon, com diminuio da ao da insulina. Os hormnios contra-reguladores so potentes estimulantes do catabolismo de glicognio e
lipdios e estimulam a gliconeognese heptica, alm de induzirem a um
aumento na resistncia dos tecidos perifricos ao da insulina.
A descrio inicial das alteraes metablicas induzidas nos doentes
crticos atribuda ao bioqumico escocs David Cuthbertson, em 1942,
que categorizou em duas fases a resposta ao trauma: a fase de fluxo
(ebb) e a fase de refluxo (flow). A primeira caracterizada pela resposta
inicial de pr-reanimao ao trauma grave, com o paciente instvel
hemodinamicamente, extremidades frias e hipometablico. Essa fase comea imediatamente e dura de 12 a 24 horas. A hiperglicemia durante
essa fase resulta de glicogenlise heptica, conseqente liberao de
catecolaminas, e diretamente da estimulao simptica, nessa fase que
se observa relativa supresso da secreo de insulina. A fase de refluxo inicia-se tipicamente quando o paciente adquire estabilidade
hemodinmica, levando-o s caractersticas da convalescena, e a
hiperglicemia dessa fase resulta do aumento da produo de glicose heptica, bem como do aumento da resistncia insulina na musculatura
esqueltica. A fase de refluxo dura de dez a 14 dias e desaparece na
fase anablica 9. O glucagon produzido nas clulas alfas das ilhotas
pancreticas um hormnio catablico que estimula a glicogenlise e a
350
gliconeognese, a cetognese e a liplise. Assim como a insulina, a sua

liberao est relacionada ao tnus simptico e substratos, em especial
a hiperglicemia, estmulos neurais e outros hormnios. Imediatamente
aps o trauma, a liberao de glucagon comea a aumentar, e aps 24
horas os nveis de glucagon esto acima do normal, e assim persistem
por at trs dias ou at a durao do estmulo.
As alteraes na relao insulina/glucagon induzidas pelas catecolaminas no perodo ps-trauma imediato visam manuteno de um estado catablico promovendo glicogenlise, liplise, hiperlipemia, gliconeognese e finalmente hiperglicemia, a fim de assegurar substratos para
rgos nobres como o crebro, miocrdio e para o processo cicatricial.
A resposta ao estresse em pacientes crticos representa uma complexa
interao entre os sistemas neuroendcrino e as citocinas7, e essa resposta
coordenada pelo hormnio liberador de corticotropina (CRH), pelo
neurnio norepinefrinrgico do locus ceruleus do hipotlamo e tronco
cerebral, essas reas regulam o eixo hipotalmico-hipofisrio-supra-renal
(HPA) e o sistema nervoso simptico, respectivamente. O CRH promove
a liberao do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) da hipfise anterior,
que por sua vez aumenta a liberao de cortisol pelo crtex supra-renal.
As citocinas tm um importante papel na resposta ao estresse, com a participao do fator de necrose tumoral (TNF), interleucina-1 e interleucina6 estimulando o eixo HPA e promovendo a liberao de CRH e ACTH2,18.
As citocinas tambm agem diretamente no crtex supra-renal para aumentar
a sntese de glicocorticides7, e o aparecimento em grandes quantidades dessas substncias que altera o metabolismo, estimulando a gliconeognese, a glicogenlise, a protelise e a liplise.
ESTRESSE INDUZINDO ALTERAES NO METABOLISMO DOS CARBOIDRATOS

Alteraes importantes no metabolismo dos carboidratos contribuem
para o desenvolvimento da hiperglicemia do estresse, entre elas o aumento na produo de glicose, a diminuio da utilizao perifrica de
glicose e a resistncia insulina29. Muitas doenas crticas agudas esto
associadas a uma elevada taxa de produo heptica de glicose, e as vias
que determinam a produo de glicose so a gliconeognese (GNG) e
a glicogenlise. O lactato e a alanina so os maiores substratos para a
GNG durante o estresse, e a extrao de lactato heptico est aumentada duas a trs vezes durante a fase hipermetablica da sepse 50. As
maiores fontes de lactato durante o estresse so os macrfagos teciduais,
os neutrfilos infiltrantes do pulmo, o trato gastrointestinal e a ferida15,21,
351
e essas clulas produzem lactato como resultado de fluxo glicoltico acentuado conseqente a um aumento da atividade fagocitria15. O fgado pode
tambm ser um rgo de produo de lactato, particularmente em pacientes que tm disfuno heptica aguda ou crnica10. O lactato gerado pela
musculatura esqueltica durante quadros spticos ou situaes de estresse,
convertido em glicose atravs do ciclo de Cori, assim como a alanina liberada nessas situaes, tambm convertida em glicose atravs do ciclo
da alanina29. O glicerol tambm pode ser um significativo precursor para a
GNG, enquanto o glucagon o hormnio primrio estimulador da GNG durante a fase de refluxo, com as catecolaminas tendo um papel menor29.
Pacientes em estados de estresse hipermetablico (ex.: grandes queimados, sepse, trauma) apresentam um aumento significativo do glucagon no sangue50, mas a capacidade do glucagon de estimular a GNG parece ser transitria e a estimulao sustentada requer a participao da epinefrina, do
cortisol e do hormnio de crescimento28,40. As citocinas (ex.: TNF) aumentam
a GNG heptica durante o estresse pela estimulao da secreo do
glucagon51. Os rins tambm produzem glicose atravs da GNG, e a glutamina
o maior precursor gliconeognico, enquanto a epinefrina o estimulador
primrio da GNG renal (o glucagon no parece intensificar a GNG renal)38.
A resistncia insulina vista em muitas formas de doenas crticas, e esse processo parece ser mais proeminente durante a sepse50,51,
em que o grau de resistncia insulina parece ser diretamente proporcional severidade da resposta ao estresse39.
Essa resistncia insulina classificada em central ou perifrica. A
resistncia central insulina refere-se a um decrscimo do efeito fisiolgico da concentrao da insulina para suprimir a produo heptica de
glicose, enquanto a resistncia perifrica insulina consiste na diminuio
na capacidade da insulina para promover a entrada da glicose nos tecidos sensveis insulina (ex.: msculos, gordura). Recentes estudos tm
sugerido que a patogenia da resistncia central insulina pode envolver defeitos adquiridos na atividade de determinadas enzimas hepticas
(ex.: glucoquinase)30, enquanto a hiptese mais aceita para o estresse
induzindo resistncia perifrica insulina est relacionada ao decrscimo na utilizao da glicose no-oxidada no msculo esqueltico conseqente a diminuio da sntese de glicognio42,43.
AUTO-REGULAO HEPTICA DA PRODUO DE GLICOSE

Tem sido observado que certos mecanismos no-hormonais regulam
a produo heptica de glicose, e vrios estudos demonstraram que,
352
quando a GNG estimulada pelo aumento da concentrao de precursores gliconeognicos, a produo heptica de glicose inalterada37,43. Esse
processo chamado de auto-regulao heptica e parece ser mediado
em parte por alteraes na atividade do ciclo da glicose43. Nesse caminho,
as enzimas glucoquinase e glicose-6-fosfatase promovem um ciclo aparentemente intil entre a glicose e a glicose-6-fosfato, mas na realidade este
ciclo representa um importante processo no qual a produo de glicose
mantida momento a momento29,30. Tem sido postulado que as alteraes
induzidas pelo estresse na atividade da glucoquinase levam a uma alterao
do processo de auto-regulao, o qual, por sua vez, promove
hiperglicemia30, enquanto alteraes na atividade da glucoquinase esto
relacionadas com o aumento na produo de glicose observada em pacientes com diabetes tipo II17.
EFEITOS ADVERSOS DA HIPERGLICEMIA
A hiperglicemia promove diurese osmtica, com hipovolemia e distrbios eletrolticos (hipopotassemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia) associados a um aumento na osmolaridade srica que resulta em desidratao intracelular no crebro, podendo levar ao coma. Alm disso, a
hiperglicemia pode tambm piorar o catabolismo do msculo esqueltico12.
A funo imune adversamente afetada pela hiperglicemia, e a esse
respeito uma variedade de defeitos imunolgicos tem sido relatada com
o aumento da glicemia, como inibio da liberao de citocinas pelos
macrfagos, diminuio na capacidade de fagocitose aumento da produo de radicais livres23.
A hiperglicemia tambm piora o prognstico em pacientes com AVC
e trauma cranioenceflico46,52, embora no esteja claro se o aumento da
mortalidade devido ao efeito txico direto da hiperglicemia no crebro ou a um reflexo da gravidade do quadro.
BENEFCIOS DA OTIMIZAO DA GLICEMIA
Vrios autores tm adotado protocolos para otimizar o controle
glicmico em pacientes com hiperglicemia do estresse e/ou recebendo
nutrio parenteral24,26.
Num grande estudo prospectivo, controlado e randomizado, Van Den
Berghe et al. alocaram 1.548 pacientes internados em UTI, predominantemente cirrgicos, a maioria dos quais no-diabticos, em dois grupos.
Um grupo recebeu o controle convencional da sua glicemia, e a infuso
353
da insulina foi administrada apenas quando o nvel glicmico excedeu

12 mmol/L (215 mg/dL), e o outro grupo recebeu terapia insulnica intensiva com uma taxa de infuso para manter a glicemia em torno de
4,5 a 6,1 mmol/L (80-110mg/dL). A teraputica insulnica intensiva reduziu a mortalidade, quando comparada com o controle convencional, de
8,0% para 4,6%.
Esses autores acharam tambm que os pacientes mantidos
normoglicmicos pela terapia insulnica intensiva que permaneceram na
UTI por mais de cinco dias tinham baixa mortalidade com notvel reduo nas mortes por falncia mltipla de rgos devido sepse (10,6%
contra 20,2% do grupo com controle glicmico convencional). A terapia
insulnica intensiva tambm reduziu a mortalidade geral intra-hospitalar
em 34%, houve um decrscimo das infeces da corrente sangnea em
46%, reduo da incidncia de insuficincia renal com necessidade de
dilise em 41%, menor necessidade de transfuses sangneas em 40%
e diminuio da incidncia de polineuropatia em 44%. Esses pacientes
tambm tinham menor probabilidade de necessitar de ventilao mecnica prolongada e de cuidados intensivos46.
Rassias et al., em um estudo de pacientes diabticos submetidos a
cirurgia cardaca, encontraram melhora da atividade fagocitria dos
neutrfilos naqueles pacientes com controle rigoroso da glicemia (glicose
sangnea mantida abaixo de 11,1 mmol/L ou menor que 200 mg/dL),
usando infuso de insulina no intra-operatrio em comparao queles
que receberam o tratamento usual35.
Zerr et al. demonstraram que o controle agressivo da glicemia para
mant-la em nveis abaixo de 11,1 mmol/L em pacientes diabticos submetidos a cirurgia cardaca reduziu a incidncia de infeco de pacientes ambulatoriais em relao terapia convencional54.
Malmberg et al. demonstraram que em pacientes diabticos com infarto
agudo do miocrdio tratados com infuso de insulina-glicose com o objetivo de manter a glicemia entre 7 a 10,9 mmol/L ou 125 a 196 mg/dL houve
uma reduo de 29% em um ano na mortalidade relativa, quando comparados aos pacientes que fizeram o tratamento convencional22.
NUTRIO PARENTERAL E HIPERGLICEMIA
Recente estudo mostrou que a nutrio parenteral total (NPT) induzindo hiperglicemia estava associada administrao de glicose excedendo 5 mg/kg/min36, enquanto pacientes recebendo nutrio enteral parecem menos propensos a desenvolv-la, devido em parte menor oferta
354
calrica secundria a freqentes interrupes da oferta pela sonda (ex.:

leo adinmico, durante procedimentos de transporte etc.).
Moore et al. efetuaram uma meta-anlise de trabalhos realizados
comparando a nutrio parenteral total com a nutrio enteral e concluram que a NPT est associada a uma alta taxa de infeco31.
Sabemos que a sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS),
desencadeada por trauma ou sepse, libera mediadores que, interagindo
com os hormnios contra-reguladores, resultam em hipermetabolismo e
hipercatabolismo. A elevao das catecolaminas, dos hormnios contrareguladores (principalmente o glucagon) e das citocinas (TNF, IL-1, IL6) parece mediar a estimulao da produo de glicose, e, alm disso,
pacientes spticos podem desenvolver resistncia ao perifrica da
insulina, com diminuio da captao da glicose pelos adipcitos e pelos msculos esquelticos, o que faz com que devamos evitar oferta
calrica elevada nesses pacientes, pois alm de no reverter o intenso
hipercatabolismo, pode associar-se s complicaes da hiperglicemia.
A dose inicial de glicose na NPT pode ser estimada em 150 a 200
g para pacientes classificados como de baixo risco para hiperglicemia e
em 100 g para aqueles pacientes com preexistncia de hiperglicemia ou
que apresentem condies que podem lev-los para alto risco (ex.: diabetes mellitus preexistente, terapia com glicocorticide, obesidade, sepse,
dilise peritoneal)24.
MANUSEIO DA HIPERGLICEMIA DURANTE ESTRESSE E/OU
RECEBENDO NPT
OBJETIVOS DA TERAPIA
Pacientes hiperglicmicos com doenas agudas devem ter seu tratamento objetivando uma concentrao sangnea da glicose em nveis abaixo de 11,1 mmol/L (< 200 mg/mL)23. A manuteno da normoglicemia em
pacientes em ps-operatrio parece conferir beneficio adicional, e possvel que uma abordagem semelhante seja adotada em outros grupos de pacientes16, mas essa terapia no pode ser aplicada mais amplamente at que
estudos comprobatrios em outros grupos de pacientes estejam disponveis.
CORRIGINDO AS CAUSAS BSICAS DE HIPERGLICEMIA

O passo inicial no manuseio da hiperglicemia do estresse envolve a
identificao e o tratamento de causas precipitantes mais comuns como
355
suspenso de drogas que pioram a tolerncia glicose, se possvel (ex.:

corticosterides, diurticos tiazdicos, fenitona, fenotiaznicos etc.), correo da hipopotassemia e tratamento das infeces. Os requerimentos
calricos deveriam ser cuidadosamente avaliados, uma vez que a
hiperalimentao pode levar a hiperglicemia, entretanto, o gasto energtico
pode ser superestimado em pacientes com obesidade mrbida, e o uso da
calorimetria indireta para obter uma predio mais confivel e precisa pode
ser necessrio. A restrio calrica tem sido advogada como um meio de
preveno da hiperglicemia e reduo de complicaes infecciosas23,54, e
essa abordagem tem sido usada, como referida o anteriormente, em pacientes recebendo NPT como um meio de diminuir a hiperglicemia associada a trauma ou a outra condio aguda de estresse33.
USO DE INSULINA DURANTE A DOENA CRTICA

A administrao de insulina em pacientes hospitalizados comumente
guiada usando-se uma escala gradual, mtodo pelo qual a insulina regular administrada por via subcutnea com a dose proporcional ao grau
de hiperglicemia. A hiperglicemia recorrente inevitvel com a escala
gradual, uma vez que muitos regimes no fazem cobertura basal com insulina de ao longa (ex.: NPH). Portanto, se a escala gradual de cobertura prescrita, uma insulina de longa ao deve ser administrada
combinadamente34.
A infuso contnua tem sido preconizada como o mtodo preferido de administrao em pacientes crticos 4 , e h vrios motivos
para essa abordagem nessa populao de pacientes: a) problemas
com a absoro errtica comumente vistos com a injeo subcutnea
so eliminados quando a insulina infundida diretamente na circulao venosa; b) a infuso contnua facilita que a dose de insulina
seja mais rpida e acuradamente ajustada quando comparada injeo subcutnea; c) pacientes de UTI que esto recebendo uma carga
calrica contnua enteral ou parenteral perdem o perodo psprandial, no entanto seu requerimento de insulina relativamente
estvel ao longo do dia, portanto parece mais apropriado manter um
influxo contnuo de insulina.
A infuso da insulina pode ser simplificada pelo uso de um
normograma de dosagens, como sugerido por Brown e Dodek
(Intravenous insulin nomogram improves blood glucose control in the
critically ill. Crit Care Med 29:1714-1719, 2001). (Tabelas 19.1, 19.2,
19.3 e 19.4).
356
PROTOCOLO DE INFUSO EV DE INSULINA

Uso de Insulina Regular Humana (somente em UTI).
Objetivo: Manter a glicose sangnea entre 120 a 210 mg/dL (7 a
11,5 mmol/L).
Monitorizao: Checar a glicose de hora/hora (capilar ou sangnea)
at a estabilizao (trs valores na taxa desejada). A checagem pode ser
reduzida para cada duas horas por quatro horas e para cada quatro horas se a glicose sangnea permanecer na taxa desejada. Recomece a
checagem a cada hora se ocorrer qualquer mudana na taxa de infuso
de insulina. Se ocorrerem mudanas bruscas nos nveis glicmicos (mesmo nas taxas desejadas) ou se uma taxa crtica for observada, glicose
menor que 60 mg/dL (ou < 3,5 mmol/L) ou glicose maior que 350 mg/
dL (ou >20 mmol/L), a checagem a cada 30 minutos pode ser necessria. Entretanto, a glicose sangnea no poder mudar significativamente em menos de 30 minutos com qualquer mudana na insulina.
HIPOFOSFATEMIA E ALTERAES DE MICRONUTRIENTES
RELACIONADOS NUTRIO PARENTERAL TOTAL
HIPOFOSFATEMIA
O fosfato deve ser ofertado na nutrio parenteral para pacientes com
funo renal preservada, sob a forma de KH2PO4 a 10%, na dose de 10
a 40 mmol. Quando essa suplementao no feita, sobrevm a
hipofosfatemia, cuja manifestao geralmente ocorre aps dez dias do incio da nutrio parenteral, com quadro clnico caracterizado por confuso
mental e fraqueza muscular generalizada, em particular da musculatura
respiratria. A hipofosfatemia aumenta a suscetibilidade s infeces por
alterao da funo dos leuccitos (depresso da funo fagocitria) e acarreta prejuzos no transporte de oxignio pela deficincia de 2-3difosfoglicerato e ATP nos eritrcitos, levando a um aumento da afinidade da hemoglobina pelo oxignio e contribuindo assim para o aumento
da hipxia tecidual48. Anormalidades nos eritrcitos, com a formao de
esfercitos rgidos e anemia hemoltica grave, tambm podem ocorrer.
DEFICINCIAS RELACIONADAS NUTRIO PARENTERAL PROLONGADA

(OLIGOELEMENTOS, ELEMENTOS VESTIGIAIS, ELEMENTOS-TRAO OU MICROELEMENTOS)
So de fundamental importncia nos processos bioqumicos das atividades inibidora e estimuladora do nosso organismo, e entre eles en Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
357
Tabela 19.1
Incio da Infuso de Insulina
(Objetivo: Glicemia entre 7 - 11,5 mmol/L ou 120 210 mg/dl)
Glicose
11,5 -14 mmol/L

210-250 mg/dL
14,1-17 mmol/L
251-300 mg/dL
17,1-20 mmol/L
301-350 mg/dL
20,1-24 mmol/L
351-400 mg/dL
> 24 mmol/L
> 400 mg/dL
Dar 3 unidades
de insulina i.v
e iniciar infuso
contnua de 2
unidades/ hora
Dar 6 unidades
de insulina i.v.
e iniciar infuso
contnua de 2
unidades/hora
Dar 8 unidades
de insulina i.v.
e iniciar infuso
contnua de 2
unidades/hora
Dar 10 unidades
de insulina i.v.
e iniciar infuso
contnua de 2
unidades/hora
Comunicar-se
com staff
mdico para
conduta.
Tabela 19.2
Infuso Contnua de Insulina
Glicemia Abaixo do Nvel Desejado (< 3,5 mmol/L ou < 120 mg/dL)
Nvel de
Glicemia
Taxa de
infuso:
1-3 U/H
< 3,5 mmol/L

(< 60 mg/dL)
Descontinuar a infuso e dar 1 ampola i.v de glicose hipertnica a 50%
3,5-4,5 mmol/L
(60-80 mg/dL)
Descontinuar a infuso:
Rechecar a glicose em
1 hora, se > 7 reiniciar
a infuso contnua, mas
diminuir a taxa em 1 U/h.
4,65,5 mmol/L
(81-100 mg/dL)
1 hora, se > 7 reiniciar,
mas diminuir a taxa
em 1 U/h
5,6- 7 mmol/L
(101-120 mg/dL)
Diminuir a
infuso
em 1 U/h
358
Taxa de
infuso:
4-6 U/H
Diminuir a
infuso
em 2 U/h
Taxa de
infuso:
7-9 U/H
Taxa de
infuso:
10-12 U/H
Descontinuar infuso:
1 hora, se > 7 reiniciar
diminuir a taxa em 2 U/h
Taxa de
infuso:
13-16 U/H
Taxa de
infuso:
>16 U/H
1 hora, se >7 reiniciar
diminuir a taxa em 3 U/h
Diminuir a infuso para 50%
Diminuir a
infuso
em 3 U/h
Diminuir a
infuso
em 4 U/h
Diminuir a
infuso
em 5 U/h
Diminuir a
infuso
em 6 U/h
Tabela 19.3
Glicemia Dentro da Taxa Desejada (7 A 11,5 Mmol/L ou 120 a 210 Mg/dL)
7-11,5 mmol/L
120-210 mg/dL
No mudar
Se glicemia continua diminuir
dentro da taxa desejada por
3 horas consecutivas, diminuir
a taxa de infuso em 1 U/h.
No mudar
Se glicemia continua a diminuir dentro
da taxa desejada por 3 horas
consecutivas, diminuir a taxa de
infuso em 2 U/h
Tabela 19.4
Glicemia Acima da Taxa Desejada (> 11,5 mmol/L ou > 210 mg/dL)
Nvel de Glicose
Taxa de infuso
1-5 U/H
Taxa de infuso
6-10 U/H
Taxa de infuso
11-16 U/H
Taxa de infuso
>16 U/H
11,5-14 mmol/L
(210-250 mg/dL)
Dar 2 U insulina
IV e aumentar a
infuso em 1 U/h
Dar 3 U insulina
IV e aumentar a
infuso em 2 U/h
Dar 3 U insulina
IV e aumentar a
infuso em 3 U/h
Consulte o
staff mdico
para conduta
14,1-17 mmol/L
(251-300 mg/dL)
Dar 3 U insulina
IV eaumentar a
infuso em 1 U/h
Dar 5 U insulina
IV e aumentar a
infuso em 2 U/h
Dar 5 U insulina
IV e aumentar a
infuso em 3 U/h
17,1-20 mmol/L
(301-350 mg/dL)
Dar 8 U insulina
IV e aumentar a
infuso em 1 U/h
Dar 8 U insulina
IV e aumentar a
infuso em 2 U/h
Dar 8 U insulina
IV e aumentar a
infuso em 3 U/h
20,1-24 mmol/L
(351-400 mg/dL)
Dar 10 U insulina
IV e aumentar a
infuso em 1U/h
Dar 10 U insulina
IV e aumentar a
infuso em 2 U/h
Dar 10 U insulina
IV e aumentar a
infuso em 3 U/h
> 24 mmol/L ou > 400 mg/dL
Contatar o staff mdico para conduta
contramos zinco, cobre, mangans, selnio e molibdnio, cromo, ferro,

iodo e nquel.
Cromo
Sua ao principal est na potencializao da ao da insulina, que
crucial na sntese do fator de tolerncia glicose, um co-fator na ao da
insulina. Evidncias recentes de que a suplementao de cromo em duas
a dez vezes a IDR (Ingesto Diria Recomendada) aumenta a ao da in Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
359
sulina em diabticos tm aumentado o interesse na ingesto supranutricional

do elemento8. H relatos de vrios casos de deficincia de cromo associado a NPT administrada por vrios meses19,44, e sua deficincia pode se
manifestar por ataxia, neuropatia perifrica e tolerncia glicose diminuda. Depois que se inicia a suplementao de cromo, todos os sintomas
regridem e o controle da glicose se mantm sem administrao de insulina. O nvel plasmtico normal de 1 a 5 microgramas/dL.
Cobre
Nutriente essencial como co-fator da ceruloplasmina srica, uma
oxidase necessria para a formao da transferrina, tem ainda uma participao importante na funo das metaloenzimas e metalotioninas. A
deficincia de cobre na NPT bem documentada25,48 e se manifesta sob
a forma de anemia hipocrmica e neutropnica; os sintomas clnicos so
aparentes em cinco a oito meses47. Nveis elevados de cobre tm sido
encontrados em tumores linfides, gstricos e pulmonares. O nvel
plasmtico normal de 80 a 160 microgramas/dL.
Ferro
um componente essencial das enzimas: hemoglobina,
mioglobina e desidrogenases do msculo esqueltico, metaloenzimas
teciduais de funes respiratrias, oxidativas e de fosforilao. A suplementao de ferro em doentes crticos um assunto controverso. Alguns
autores so contra a administrao, a menos que uma deficincia de ferro
esteja bem documentada e que se tenha estabelecido intolerncia ou incapacidade de absorver ferro pela via oral. Nesse caso, fornecemos a
suplementao de ferro utilizando-o por via endovenosa (EV) ou
intramuscular (IM) a cada cinco dias. A sua deficincia pode causar anemia hipocrmica e microctica, glossite, alterao cognitiva, cefalia,
parestesias e reduo da funo leucocitria48.
Zinco
um elemento nutricional essencial cuja principal funo ser um
co-fator de inmeras enzimas, como as metaloenzimas. estabilizador de
polissomos durante a sntese protica e de membranas para a circulao
de elementos celulares, alm de facilitar os processos de cicatrizao,
maturao sexual, fertilidade e reproduo, atuando tambm nas funes
360
fagocitria, imunolgica celular e humoral. Os benefcios da suplementao de Zn em NPT so aceitos h muitos anos, principalmente em
pacientes com grande perda de fluidos gastrointestinais e nos grandes
queimados, uma vez que seu dficit por NPT prolongada nosuplementado pode trazer danos imunidade e retardo na cicatrizao
das feridas25. A suplementao de zinco pode ser efetiva na presena
da degenerao macular nos idosos e pode reduzir a incidncia de infeces do trato respiratrio inferior em bebs de baixo peso. Uma das
razes pelas quais a deficincia de zinco em pacientes recebendo NPT
no-suplementada to prevalente que muitas doenas comuns e situaes clnicas predispem deficincia de zinco. O nvel plasmtico
normal de 90 a 110 microgramas/dL.
Selnio
Nutriente essencial que faz parte da glutation-peroxidase, cuja funo proteger os componentes da clula do efeito oxidativo da
peroxidase produzida no metabolismo celular. Existem alguns relatos de
deficincia de selnio em pacientes com NPT nos ltimos 15 anos 13,20.
Os sintomas mais comuns so cardiomiopatia e miosite. Estudos experimentais sugerem que o selnio tenha efeito inibidor do crescimento
tumoral. A oferta de selnio deve ser reduzida, porm sempre suplementar, em pacientes com insuficincia renal, uma vez que o selnio
eliminado atravs da urina. um dos oligoelementos mais txicos.
Assim como o zinco, vrias manifestaes clnicas associadas deficincia de selnio podem contribuir para o surgimento de sintomas em
esquemas de NPT no-suplementada. Quadros clnicos mais significativos so: fibrose cstica, alguns tipos de cncer5, AIDS11 e queimaduras3.
Molibdnio
Atua como co-fator essencial de enzimas envolvidas nas reaes de
oxidao e reduo, tais como: xantina-oxidase, que catalisa a oxidao
de xantina e hipoxantina em cido rico; a sulfitooxidase, que transforma o sulfito em sulfato, importante para o metabolismo de metionina e
cistina; e a aldedo-oxidase, que importante na detoxicao de purinas,
pirimidinas e pterinas. H um caso relatado de deficincia de molibdnio
em um paciente gravemente desnutrido, portador de doena de Crohn,
que recebeu NPT por 12 meses1, manifestada por letargia, desorientao, cefalia, taquipnia e baixo nvel urinrio de cido rico, reverti Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
361
dos com a administrao de molibdato amnico. O seu nvel plasmtico

normal de 0,19 a 1,16 ng/mL.
Mangans
Nutriente essencial, ativador de vrias enzimas, atuando como co-fator de metaloenzimas, superxido desmutase e piruvato carboxilase, essenciais para o metabolismo do colesterol, crescimento corpreo e reproduo. importante na sntese e ativao de protrombina na presena
de vitamina K, e a deficincia de mangans em humanos rara, exceto
por estudos de privao, que resultam em uma erupo fina e bolhosa
na parte superior do trax em alguns indivduos48. Existe um nico caso
de deficincia de mangans descrito, com nuseas, vmitos, perda de
peso, hipocolesterolemia, mudana da colorao dos cabelos e da barba e crescimento lento desses.
Embora o mangans seja considerado relativamente no-txico, a
ingesto excessiva pode levar ao acmulo e depsito de mangans
no crebro.
Iodo
Componente dos hormnios tireoidianos, triiodotironina e tiroxina,
responsveis pela regulao de atividades biolgicas, como transformao energtica, crescimento, reproduo, funo neuromuscular e manuteno do metabolismo celular. No h relatos de sintomas de deficincia durante o suporte nutricional parenteral em mbito hospitalar. O iodo
pode ser absorvido pela pele e um dos principais componentes usados para tratar stios de implante de cateteres venosos.
Nquel
A funo ou o modo de ao do nquel em humanos so pouco conhecidos. Em estudos experimentais, o nquel importante para o crescimento, reproduo, hematopoiese e metabolismo do ferro e zinco.
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364
20
Reposio Volmica na
Criana. Escolha de Solues.
Quando Indicar Colides
A contrao de volume do lquido extracelular no paciente gravemente enfermo pode afetar a perfuso e a funo orgnica. O choque
hipovolmico permanece a forma mais comum de choque em lactentes
e crianas. As causas de choque hipovolmico no paciente peditrico
incluem perdas de fluidos e eletrlitos, hemorragia, perdas de plasma e
anormalidades endcrinas. Quanto mais jovem for a criana, maior a probabilidade de desenvolver choque hipovolmico, por causa de seu maior
contedo de gua corporal.
Antes do advento das unidades peditricas de terapia intensiva, havia um grande receio de que as crianas pudessem desenvolver edema
pulmonar aps a reposio volmica agressiva. Em 1991, um estudo realizado na sala de emergncia mostrou que a reposio volmica agressiva em crianas com choque sptico estava associada a melhora da
sobrevida sem qualquer evidncia de aumento da incidncia de edema
pulmonar ou cerebral5. Baseadas nesse estudo e em outros, recomendaes do Pediatric Advanced Life Support foram feitas, sugerindo reposio volmica agressiva com 60 a 200 mL/kg na primeira hora da reanimao de crianas com choque sptico.
POR QUE AS CRIANAS SO TO SUSCEPTVEIS HIPOVOLEMIA?
H muito tempo se sabe que a desidratao pobremente tolerada
pelas crianas. Desidratao de 10% pode estar associada a letargia, e
de 15%, a diminuio do nvel de conscincia, apnia e choque. Quanto
mais jovem a criana, maior o seu contedo de gua corporal. Como
as crianas mais jovens so muito pequenas, uma pequena quantidade
365
de perda de lquido corporal pode resultar em uma catstrofe. Por exemplo, uma perda de 350 mL no recm-nascido causa desidratao de 10%,
enquanto esse grau de desidratao no adulto requer a perda de 4 a 5
litros de lquido corporal. Uma perda de sangue de 28 mL no recm-nascido equivalente a uma perda de 420 mL de sangue no adulto, resultando na reduo de 10% da volemia em ambos. Alm disso, a criana
tambm tem uma reserva cardaca diminuda quando comparada dos
adultos. A freqncia cardaca de um adulto em repouso 70 batimentos
por minuto. Durante a hipovolemia, o paciente adulto pode dobrar a freqncia cardaca para 140 batimentos por minuto. Isso, por exemplo, no
possvel no perodo neonatal. Dobrar a freqncia cardaca de 140
para 280 batimentos por minuto pode no ser tolerado pelo recm-nascido. Como as crianas pequenas tm uma capacidade menor para compensar a reduo do volume sistlico associada a hipovolemia atravs do
aumento da freqncia cardaca, o choque ocorre mais facilmente8.
BASES FISIOLGICA E MOLECULAR DA REPOSIO VOLMICA
No modelo fisiolgico da hipovolemia, uma reduo do volume resulta na diminuio da pr-carga ou do volume diastlico final. Isso causa
uma reduo no volume sistlico e no dbito cardaco, de acordo com
a curva de Frank-Starling. Vrios mecanismos compensatrios so desencadeados. A vasculatura perifrica tenta manter a pr-carga com
vasoconstrio e o corao tenta manter o dbito cardaco com o aumento
da freqncia cardaca. Quando esses mecanismos compensatrios no
conseguem manter o fornecimento de oxignio, a mitocndria celular
aumenta a extrao de oxignio. Se o fornecimento de oxignio cai abaixo do ponto em que a mitocndria pode suprir as necessidades de oxignio, a clula morre. A restaurao do volume intravascular com a reposio volmica reverte esse processo.
No modelo molecular da hipovolemia, alteraes no fentipo das
clulas endoteliais desencadeiam adesividade celular inflamatria, trombose e antifibrinlise. Isso facilita a obstruo na microvasculatura por
leuccitos, plaquetas e fibrina. Essa microangiopatia trombtica pode
impedir a perfuso orgnica quando o volume diastlico final restaurado devido a microvasculatura no ser mais prvia. De acordo com
esse modelo, a reposio volmica deve ocorrer antes das alteraes
do endotlio. Em apoio a esse conceito, Hans et al.11 reportaram que
a reposio volmica inadequada na primeira hora do choque est associada a aumento do risco de morte por falncia de mltiplos rgos
366
na criana com sepse grave. Esses investigadores encontraram aumento

de 40% no risco de mortalidade para cada hora sem reposio volmica
adequada. Em pacientes adultos com choque sptico, tem sido relatado
que a reposio volmica com hidroxietilamido reduz os nveis de adeso das molculas quando comparada com a reposio com albumina8.
Embora algumas solues possam ser mais eficientes que outras na preveno da transio endotelial para um fentipo trombtico e adesivo,
o tempo gasto para a reposio volmica adequada o mais importante.
Antes dos anos 90, havia uma grande controvrsia quanto ao uso da
reposio volmica agressiva no tratamento do choque hipovolmico.
Antes do aparecimento das unidades de cuidados intensivos peditricos,
havia um grande receio de que a criana desenvolvesse edema pulmonar aps a reposio volmica agressiva. Alm disso, havia tambm receio de que a criana com meningite poderia desenvolver edema cerebral e herniao aps a reposio volmica. No final dos anos 1980, mltiplos relatos em adultos documentaram que a reposio volmica agressiva no aumentava a gua extravascular em pacientes gravemente enfermos. Em 1990, investigadores da Universidade da Califrnia relataram que
crianas com meningite tinham aumento da concentrao do hormnio
antidiurtico por causa da prtica de restrio hdrica e no devido doena propriamente. A infuso de solues normalizava as concentraes do
hormnio antidiurtico sem causar evidncia clnica de edema cerebral18.
Em 1991, um estudo realizado na sala de emergncia mostrou que a reposio volmica agressiva em crianas com choque sptico estava associada a melhora da sobrevida, sem qualquer evidncia de aumento da
incidncia de edema pulmonar ou de edema cerebral5.
REPOSIO VOLMICA NA CRIANA
Um acesso vascular seguro deve ser obtido para dar incio reposio volmica. Kanter et al.13 sugeriram que o estabelecimento de um acesso venoso dentro dos primeiros cinco minutos do atendimento de uma
criana com hipovolemia uma meta razovel. O acesso vascular pode
ser de difcil obteno no paciente peditrico com hipovolemia grave21.
No paciente em choque descompensado, o stio de acesso preferido
aquele acessvel de forma mais fcil e rpida. Se as veias perifricas forem de rpida visualizao ou de fcil palpao no tecido subcutneo,
deve-se tentar essa via antes de outras formas de acesso vascular. A puno venosa perifrica pode ser executada em veias dos braos, mos,
pernas e ps, apesar de a cateterizao de vasos pequenos poder ser
367
difcil quando h colapso venoso no choque ou na parada cardiorrespiratria. Nessas circunstncias, as tentativas de acesso venoso perifrico devem se limitar a veias perifricas de grosso calibre. As veias escolhidas devem ser aquelas de localizao anatmica relativamente
constante, como a veia cubital mediana no cotovelo, a veia safena magna
no tornozelo ou a veia jugular externa. Para tratamento do choque
compensado, o ideal usar cateter perifrico de grosso calibre, capaz
de fornecer rapidamente grandes volumes de soluo. Se os stios mais
comuns de acesso venoso perifrico no podem ser imediatamente conseguidos, o acesso venoso central deve ser obtido por pessoal experiente tanto por via percutnea como por tcnica de disseco. O
acesso venoso central pode ser facilmente obtido pela insero de
um cateter na veia femoral, jugular ou subclvia. Venkataraman et al.26
relataram que a insero de cateter na veia femoral pode ser realizada
em lactentes e crianas gravemente enfermas com um grau elevado de
sucesso e uma baixa taxa de complicaes. A colocao de um cateter
intra-sseo para a infuso de solues uma alternativa razovel, tanto
para adultos como para crianas, quando o acesso vascular no pode ser
obtido rapidamente 12. A colocao de um cateter intra-sseo fornece
acesso para o plexo venoso medular que no sofre colapso, o qual serve
como uma via rpida, segura e confivel para a administrao de qualquer soluo usada na reposio volmica. O acesso intra-sseo
freqentemente pode ser obtido em 30 a 60 segundos. O stio de insero da agulha intra-ssea freqentemente a regio tibial anterior. Locais alternativos incluem a regio distal do fmur, o malolo medial e a
regio ntero-superior da crista ilaca. Adultos e crianas mais velhas, os
quais possuem uma taxa de sucesso menor que as crianas mais jovens,
podem ter a agulha inserida tambm na regio distal da ulna ou do rdio. As complicaes da via intra-ssea so raras e tm sido relatadas em
menos de 1% dos pacientes20. As principais complicaes so fratura da
tbia, sndrome compartimental da extremidade inferior, extravasamento
de drogas e osteomielite22. Todas as complicaes podem ser evitadas
usando-se cuidado e tcnica adequada.
A quantidade de volume necessria para reanimar uma criana que
apresenta choque hipovolmico varivel. Entretanto, o erro mais comum no tratamento da hipovolemia grave a demora na administrao
de volume ou a oferta inadequada. As doenas que causam hipovolemia,
devido a suas diferenas, podem necessitar de abordagens diferentes.
A reposio volmica em crianas com diarria e desidratao deve
ser iniciada com 20 mL/kg de soluo cristalide isotnica. Para crian368
as que apresentam choque hipovolmico, esse volume deve ser infundido o mais rpido possvel (= 5 a 10 minutos). Aps essa oferta inicial,
deve-se rever a criana (freqncia cardaca, perfuso perifrica, nvel
de conscincia, dbito urinrio e presso arterial) para avaliar a necessidade de novas reposies volmicas. A desidratao deve ser diferenciada de acordo com o contedo de sdio, com ambos os tipos
(hiponatrmica ou hipernatrmica) apresentando seqelas graves se no
tratadas adequadamente. Se a criana apresenta sinais de perfuso orgnica inadequada (hipovolemia), a reposio volmica no difere de qualquer outro estado de choque (rpida infuso de solues isotnicas).
Entretanto, o tratamento das desidrataes hiponatrmica e hipernatrmica
pode ser completamente diferente aps a estabilizao da criana. A
discusso sobre o tratamento desses tipos de desidratao est fora do
escopo deste captulo e excelentes publicaes sobre o tema podem ser
facilmente encontradas na literatura5.
Carcillo et al.21 constataram que pacientes peditricos com choque sptico tinham reduo na mortalidade quando eram reanimados com infuso
de solues de forma rpida (> 40 mL/kg dentro da primeira hora) e no
apresentavam aumento de incidncia de edema pulmonar cardiognico ou
sndrome do desconforto respiratrio agudo. Essa associao entre reposio volmica agressiva e melhora na sobrevida tambm apoiada em
modelos animais de choque sptico15,17,26. Nessas crianas com choque
sptico, a reposio volmica deve ser iniciada com infuso rpida de 20
mL/kg de soluo salina isotnica ou colide (< 5 a 10 minutos), titulada
pela monitorao clnica da freqncia cardaca, dbito urinrio,
reenchimento capilar e nvel de conscincia. A quantidade de soluo
necessria durante a reposio volmica varia de acordo com cada criana. Geralmente, o volume inicial necessrio durante a reposio volmica
de 40-60 mL/kg na primeira hora, mas pode ser de at 200 mL/kg13.
Monitorao invasiva praticamente no necessria na criana com
choque hipovolmico responsiva oferta inicial de volume. Os objetivos finais da reposio volmica inicial incluem reenchimento capilar <
2 segundos, freqncia cardaca entre os limites da normalidade para
idade, pulsos normais sem diferena entre pulsos perifrico e central,
extremidades aquecidas, dbito urinrio > 1 mL/kg/hora, nvel de conscincia normal e presso sangnea normal para a idade. Entretanto, os
pacientes peditricos que no respondem rapidamente infuso inicial
de solues ou aqueles com reserva fisiolgica insuficiente devem ser
considerados para monitorao hemodinmica invasiva. A monitorao da
presso venosa central (PVC) e da presso arterial mdia (PAM) deve ser
369
considerada e usada na criana com choque refratrio reposio

volmica. A manuteno de uma presso de perfuso adequada (Tabela 20.1) necessria para que a perfuso orgnica seja apropriada, em
particular para os rins. A manuteno da saturao de oxignio da veia
cava superior > 70% est associada a melhora do prognstico durante as
primeiras seis horas de apresentao do choque sptico19. A ecocardiografia tambm considerada uma ferramenta no-invasiva til para afastar
derrame pericrdico e estimar a presso em artria pulmonar8. A deciso de usar a monitorao atravs do cateter em artria pulmonar deve
ser reservada para aquelas crianas que permanecem em choque apesar do tratamento dirigido por sinais clnicos de perfuso, presso de
perfuso (PAM-PVC), saturao de oxignio em veia cava superior e
ecocardiografia. Quando o cateter em artria pulmonar usado, as presses de enchimento devem ser aumentadas para otimizar a pr-carga e
o dbito cardaco (> 3,3 L/min/m2 e < 6 L/min/m2). Na maioria das crianas, isso ocorrer com uma presso de ocluso de capilar pulmonar entre
12 a 15 mmHg. Aumentos acima desses valores usualmente no aumentam significativamente o volume diastlico final ou o volume sistlico e
podem estar associados a aumento da mortalidade.
ESCOLHA DE SOLUES PARA REPOSIO VOLMICA
Opes para a reposio volmica em situaes nas quais o volume intravascular est diminudo so tanto solues cristalides (isotnica
ou hipertnica) quanto solues colides, que podem ser naturais
(albumina e sangue) ou sintticas (dextranas, gelatinas e amidos). H, at
Tabela 20.1
Valores Normais de Freqncia Cardaca e Presso de Perfuso para a Idade
Idade (anos)
Freqncia Cardaca
bpm
Presso de Perfuso
PAM-PVC (cmH2O)
Recm-nascido
1
2
7
15
120-180
120-180
120-160
100-140
90-140
55
60
65
65
65
Presso de perfuso = PAM-PVC ou PAM-PIA, se presso intra-abdominal

elevada por ascite ou edema de ala; PAM- presso arterial mdia; PVC- presso
venosa central; PIA- presso intra-abdominal.
370
hoje, uma grande controvrsia sobre qual soluo a mais adequada

para a reposio volmica na criana. Tanto as solues cristalides como
as colides possuem vantagens e desvantagens. As solues cristalides
usadas no tratamento de crianas hipovolmicas incluem o soro fisiolgico (soluo salina normal a 0,9%) e o Ringer lactato. Uma vez administradas, somente 25% do volume infundido permanecer no compartimento intravascular. Teoricamente, isso provocar um edema extracelular
devido migrao do lquido para o interstcio. As vantagens do uso de
cristalides para oferta de volume so a grande disponibilidade e o preo
menor dessas solues. O custo da soluo de albumina a 5% 40 a 60
vezes maior que o do soro fisiolgico e do Ringer lactato. Alm disso,
as solues cristalides so seguras, atxicas e livres de possveis contaminaes com microorganismos. Aqueles que advogam o uso de
cristalides afirmam que o escape das solues infundidas durante a reposio volmica para o interior do interstcio inevitvel e que o escape de solues colides, que eventualmente ocorre, resulta no aumento
da presso onctica do espao intersticial e na piora do edema tecidual.
Os colides (albumina a 5%, dextranas, hidroxietilamido, gelatinas e
sangue) so teis por ser a membrana capilar impermevel s molculas relativamente grandes de sua composio, o que aumenta o volume
do lquido no intravascular aps a reposio volmica com estas solues.
Os defensores do uso de colide afirmam que para a mesma expanso
volumtrica necessrio um volume duas a trs vezes maior de
cristalide. As desvantagens dos colides esto relacionadas ao seu alto
custo e potencial exposio a produtos derivados do sangue.
A principal soluo colide usada na reposio volmica do paciente
peditrico a albumina a 5%. A albumina humana sintetizada pelo fgado e a mais abundante protena do plasma. responsvel pela manuteno de 60 a 80% da presso colide osmtica nos capilares. Esse
efeito gerado pela altssima capacidade de ligao a gua, em torno
de 18 mL por grama de albumina humana (correspondendo a uma presso onctica de 26-28 mmHg). Comparada com as globulinas, a albumina
humana possui um efeito onctico duas a trs vezes maior. Na regio venosa dos capilares, ela conseqentemente reabsorve virtualmente 90% do
lquido que passa para fora do espao intravascular. A vida mdia da
albumina no intravascular de 16 horas. A dose de albumina recomendada na reposio volmica de crianas com hipovolemia 1 g/kg (20
mL/kg de albumina a 5%).
Das solues colides sintticas, a maior experincia clnica com
as preparaes de hidroxietilamido. O hidroxietilamido no possui risco
371
de transmitir doenas infecciosas. Tem uma incidncia menor de complicaes por anafilaxia quando comparado com as outras solues
colides. um polmero da glicose com peso molecular e clearance
variveis; em mdia, 46% da dose eliminada em dois dias e 64% em
oito dias, mas o amido pode ser detectvel por pelo menos 17 semanas. Isso no tem se mostrado prejudicial funo orgnica. Acmulo
desse composto tem sido achado no interior do fgado, bao e msculo
estriado23. Estas solues de hidroxietilamido so efetivas na expanso
volumtrica, possuem uma ao de longa durao e so excretadas pelos rins. A dose recomendada de 20 mL/kg durante a reposio
volmica. Estudos clnicos tm mostrado que o hidroxietilamido to
efetivo na expanso de volume quanto a albumina17. Entretanto, foi mostrado que ele causa anormalidades no sistema de coagulao tanto em
adultos como em crianas submetidos a cirurgia cardaca11, o que levou
recomendao de que a dose total no ultrapasse 20 mL/kg24. H tambm efeitos colaterais sofre a funo renal. Cittanova12 mostrou que o uso
de hidroxietilamido para reposio volmica em doadores de rgos com
morte enceflica estava associado a disfuno orgnica de longa durao
nos receptores. Um estudo mais recente comparou hidroxietilamido com
gelatina em pacientes com choque sptico. A ocorrncia de insuficincia renal, oligria e concentraes elevadas de creatinina foi mais alta
no grupo do hidroxietilamido25.
As dextranas so misturas de polmeros de glicose de vrios tamanhos e pesos moleculares. A infuso de uma soluo de dextrana resulta
em expanso do volume plasmtico; o grau e a durao dessa expanso so influenciados pela quantidade, velocidade, distribuio do peso
molecular (Dextrana-40 versus Dextrana-70) e taxa de clearance. A infuso de Dextrana-70 causa uma expanso volmica mais efetiva e prolongada
do que a de Dextrana-40. O fornecimento de oxignio melhorado em
pacientes gravemente enfermos que recebem dextrana, provavelmente
por causa da melhora da distribuio do fluxo sangneo na
microcirculao resultante da diminuio da viscosidade sangnea secundria a seus efeitos reolgicos. As solues colides sintticas, particularmente a dextrana, podem causar reaes de hipersensibilidade e efeitos
anticoagulantes.
As gelatinas so solues de peso molecular que varia entre 30.000
e 40.000 daltons. O representante mais conhecido o Haemacel . O
nvel e a durao do efeito sobre o volume plasmtico dependem da
velocidade de infuso e do dficit de volume existente. O Haemacel
no interfere com a coagulao; no imunognico e, portanto, no in372
duz formao de anticorpos. excretado pelos rins e intestino. A infuso de Haemacel em pacientes com trauma tem sido associada a
hipercalcemia em 50% dos pacientes. Embora se presuma que as gelatinas permaneam no compartimento intravascular, um estudo em ratos
no-traumatizados demonstrou extravasamento de Haemacel no interior
dos rins, pele e musculatura esqueltica. A dose de Haemacel na faixa etria peditrica no bem estabelecida.
Dois estudos clnicos avaliaram a soluo usada na reposio
volmica do paciente peditrico em choque sptico5,20. O maior dos dois
estudos usa uma combinao de cristalide e colide5. H um nico estudo controlado randomizado comparando o uso de colide com
cristalide (dextranas, gelatina, Ringer lactato ou soro fisiolgico) em
crianas com choque por dengue26. Todas as crianas sobreviveram independentemente da soluo usada, mas o tempo mais longo de
restabelecimento do choque ocorreu em crianas que receberam Ringer
lactato. Entre os pacientes com reduo na presso de pulso, os colides
parecem ter sido mais efetivos do que os cristalides na restaurao da
presso pulso ao normal. Com base nesses e em outros estudos, os
membros do Task Force Committee13 concluram que a ressuscitao com
cristalide e colide de fundamental importncia para a sobrevida do
paciente peditrico com choque sptico. Por outro lado, o debate sobre
a eficcia do uso exclusivo de colide na reposio volmica continua.
Em um estudo realizado em pacientes com choque sptico por
meningococos, os autores obtiveram resultados excelentes (mortalidade
de 5%) com o uso s de albumina a 5% (20 ml/kg, infundido em cinco
a 10 minutos) na reposio volmica dessas crianas. A meta-anlise do
grupo Cochrane, que sugere efeitos deletrios do uso de colides
(albumina a 5%) em doenas graves, no avaliou trabalhos sobre reposio volmica em crianas e recm-nascidos com choque sptico. Novos estudos so necessrios para avaliar os benefcios e os efeitos
colaterais do uso de colides nessa populao.
O uso de sangue como uma soluo para expandir a volemia tem
sido investigado em alguns estudos peditricos, mas nenhuma recomendao tem sido feita. O manual do PALS Provider12 recomenda a infuso
de 10 a 15 mL/kg de papa de hemcias em pacientes peditricos vtimas de trauma quando os sinais de choque persistem apesar da administrao de 40 a 60 mL/kg de soluo cristalide isotnica. Tambm no
h recomendaes sobre a concentrao de hemoglobina alvo na faixa
etria peditrica. O ltimo consenso do National Institutes of Health recomendou manter no mnimo 10 g/dL de concentrao de hemoglobina
373
em adultos com comprometimento cardiopulmonar. O plasma fresco congelado pode ser infundido para corrigir os tempos de protrombina e de
tromboplastina parcial anormais mas no deve ser usado em infuso rpida para expandir a volemia por causa de seus efeitos hipotensores,
provavelmente causados por cininas vasoativas. A experincia com o uso
de amido, salina hipertnica ou albumina hipertnica tem sido limitada
na populao peditrica.
Na maioria dos servios peditricos21 e em nosso servio, a menos
que a criana tenha uma doena de base que a predisponha a diminuio da presso onctica (por exemplo, desnutrio, hipoproteinemia
e sndrome nefrtica) ou seja vtima de queimaduras, 40 a 60 mL/kg
de soluo cristalide isotnica (soro fisiolgico a 0,9%) so inicialmente
infundidos durante a reposio volmica. Se expanso adicional da
volemia for necessria, a escolha da soluo feita aps avaliao do
estado do volume intersticial. Se a criana apresenta sinais de
hipervolemia extravascular, solues colides (albumina a 5%) so administradas.
CONCLUSO
Crianas com choque hipovolmico so freqentemente vistas nas
unidades de emergncia e tratamento intensivo. Com o advento da medicina intensiva peditrica, as mortes por choque hipovolmico que
ocorriam em pacientes com diarria, obstruo intestinal, diabetes,
sepse e queimaduras se tornaram extremamente raras. Independentemente da etiologia, sinais de isquemia orgnica devem ser tratados com
reposio volmica agressiva. Geralmente as crianas necessitam de
grandes quantidades de solues de reanimao. O debate sobre o uso
de solues colides versus cristalides na reposio volmica da populao peditrica continua. O questionamento sobre o uso de albumina
em pacientes graves est aumentando por causa da falta de comprovao de sua eficcia, junto com o alto custo e o risco potencial de
complicaes infecciosas. Entretanto, apesar dos resultados publicados
da meta-anlise, no h, at o momento, dados que apiem, a sugesto de que o uso de albumina aumente a mortalidade de pacientes graves. Os colides sintticos so uma alternativa interessante, mas existem problemas em relao coagulao, bem como disfuno orgnica. Finalmente, existem situaes, tais como queimaduras, cirrose e
sndrome nefrtica, nas quais a administrao de albumina pode acarretar benefcios distintos.
374
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376
21
Fisiologia dos Fluidos

e Eletrlitos em Pediatria
Antonio Sergio da Silva
COMPOSIO DOS FLUIDOS CORPORAIS
VOLUME DE GUA CORPORAL TOTAL

A gua, principal componente do corpo humano, varia em termos
percentuais de acordo com a idade. O feto apresenta a maior percentagem de volume de gua total (VAT) no incio da gestao (90% de
gua com idade gestacional menor do que 26 semanas) e diminui progressivamente at alcanar cerca de 75% do peso de nascimento, no
recm-nascido a termo. Aos 12 meses de vida, a percentagem do VAT
representa cerca de 60% do peso corporal e permanece nesse percentual
at a puberdade. Aps a puberdade, esse percentual diminui para cerca de 50% nas mulheres porque o contedo de gordura aumenta nas meninas. A gordura tem menor contedo de gua em relao aos msculos. Aps a puberdade, os meninos adquirem mais massa muscular em
relao s meninas e, dessa forma, apresentam maior percentagem do
VAT (60%). Aps os 60 anos, ocorrer uma reduo de 5 a 10% no VAT
para ambos os sexos. Os obesos apresentam percentagem do VAT inversamente proporcional ao seu contedo de gordura. O tecido adiposo
contm menos de 10% de gua (Fig. 21.1)1,8,13,16.
A conhecimento do VAT tem implicaes para muitas reas da prtica
clnica, tais como fluidoterapia parenteral, farmacocintica e programao da dilise peritoneal. O VAT total pode ser mensurado pela distribuio da gua pesada, anlise de bioimpedncia, e estimada por dados
antropomtricos17.
A estimativa de 60% do peso corporal costuma ser imprecisa quando aplicada a uma criana individualmente. A Tabela 21.1 exibe frmulas
377
Distribuio da gua no organismo em funo da idade

100
80
70
60
50
40
Nascimento
% do Peso Corporal
90
30
20
10
0
Feto
2468
6 meses
VAT M
VAT F
1 ano
12 anos 15 anos
VEC M
VEC F
Adulto
VIC M
Idoso
VIC F
M = Masculino - F = Feminino
Fig. 21.1 Distribuio da gua no organismo em funo da idade.
que estimam com melhor preciso o VAT em pediatria, em funo de

sexo, peso, altura e idade17.
DISTRIBUIO DA GUA NO ORGANISMO HUMANO

O VAT distribui-se em dois volumes: volume intracelular (VIC) e
volume extracelular (VEC). No feto e no recm-nascido, o VEC maior
do que o VIC (Tabela 21.2). Logo aps o nascimento, o VIC se expande progressivamente. Aos 12 meses, a relao VIC/VEC equivale distribuio de um adulto de 2/1. O VEC cerca de 20 a 25% do peso
corporal, e o VIC de 30 a 40% do peso corporal. Na puberdade, devido maior massa muscular, o VIC torna-se maior nos meninos. No h
diferena no VEC, entre os sexos, aps a puberdade1,4,8,9.
O VEC divide-se em dois outros volumes: volume de gua plasmtica
(VAP) e volume de gua intersticial (VAI). O VAP corresponde a cerca
de 5% do peso corporal. O volume sangneo aproxima-se de 8% do
peso corporal, considerando-se um hematcrito de 40%, mas maior nos
recm-nascidos, alcanando 10% nos recm-nascidos pr-termo1,4,8.
A Fig. 21.2 ilustra a distribuio da gua em uma criana a partir de
1 ano de idade.
378
Tabela 21.1
Frmulas para a Estimativa da gua Corporal Total (VAT) em Crianas
Idade
Sexo
Frmula
0 3 meses
Masc/Fem
VAT = 0,887 x (peso)0,83
3 meses 13 anos
Masc
Fem
VAT = 0,846 x (peso x altura)0,65

VAT = 0,0846 x 0,95 x (peso x altura)0,65
> 13 anos
Masc
Fem
VAT = 0,0758 x (peso x altura)0,69

VAT = 0,0758 x 0,48 x (peso x altura)0,69
Tabela 21.2
Distribuio da gua em Prematuros Extremos
VAT mL/kg
VIC mL/kg
VEC mL/kg
PIG
AIG
906 (833 -954)

386 (314 463)
511 (461 -581)
844 (637 958)

355 (241 524)
505 (311 - 569)
PIG = pequeno para a idade gestacional.

gestacional.
AIG = adequado para a idade
O contedo da gua intracelular determina o volume das clulas e

representa um componente importante do estresse da membrana celular e da presso intracelular. As variaes do volume celular implicam
a extenso ou a retrao da membrana plasmtica e ativam os
mecanorreceptores. O estresse osmtico determina uma cascata
intracelular de transativaes, de forma que o ltimo fator transcrito ligase a um elemento de resposta tonicidade de genes osmoprotetores. Tais
genes codificam informaes para a sntese de osmis que reequilibram
a presso osmtica2,8.
Todas as clulas necessitam regular os seus contedos de gua, de
forma contnua e precisa, atravs da troca da gua com o meio que as
circunda. Apesar de todas as membranas celulares apresentarem alguma
permeabilidade gua, o transporte da gua pela bicamada de lipdios
lento e inadequado para as trocas de grandes volumes de gua. A conduo rpida da gua essencial para vrios processos fisiolgicos, tais
como a reabsoro de gua para o compartimento intravascular, o trans Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
379
Intracelular
Extracelular
Intracelular
(30% - 40%)
Intersticial
(15%)
Plasma
(5%)
Fig. 21.2 Compartimentos da gua no lactente acima de 1 ano de idade (expressos em

percentagem de peso corporal).
porte de gua nos ductos coletores renais, a resposta rpida dos eritrcitos
ao estresse osmtico e a produo de saliva, de suor e lgrima11,20.
A elevada permeabilidade gua de certas membranas celulares
devido presena de canais de gua em suas membranas: as
aquaporinas. As aquaporinas formam homotetrmeros nas membranas
celulares, sendo que cada monmero forma um poro de gua que funciona independentemente e, classicamente, no conduz prtons, ons ou
outros solutos, exceo das aquaglicerolporinas. Um nico canal de
aquaporina facilita o transporte de gua a uma velocidade de aproximadamente 3 bilhes de molculas de gua por segundo. O transporte
parece ser bidirecional, de acordo com o gradiente osmtico
prevalente 11,20.
Mais de dez tipos de aquaporinas foram identificados nos mamferos. Cada aquaporina tem um padro nico de expresso entre os tecidos e durante o desenvolvimento (Tabela 21.3)3,15,19.
H um equilbrio preciso entre o compartimento intravascular e o
compartimento intersticial. Um balano entre foras oncticas e
hidrostticas regula o volume intravascular, essencial para a perfuso
380
Tabela 21.3
Aes Fisiolgicas das Aquaporinas
Aquaporina
Stios de Expresso
Aes Fisiolgicas
AQP - 0
Lente ocular
Eritrcitos
Tbulo contorcido proximal
Epitlio ciliar ocular
Balano de fluidos da lente

Proteo osmtica
Concentrao da urina
Produo do humor aquoso
AQP - 1
Plexo coride cerebral

Epitlio alveolar pulmonar
Produo de liquor
Hidratao do alvolo
Ductos coletores renais
Medeia a ao da vasopressina
Reabsoro de gua para o sangue
AQP - 3
Epitlio traqueal
Ductos coletores renais
Clulas ependimrias
Secreo de gua dentro da traquia

Reabsoro de gua
Balano do liquor
AQP - 4
Hipotlamo
Epitlio brnquico
Glndulas salivares
Osmossensorial (?)
Secreo brnquica
Produo de saliva
AQP - 5
Glndulas lacrimais
Produo de lgrima
AQP - 6
Rim
AQP - 7
Testculo e esperma
AQP - 8
Testculo, pncreas, fgado
AQP - 9
Leuccitos
AQP - 2
tissular adequada. A maior concentrao de albumina no compartimento intravascular gera um gradiente onctico que direciona o fluxo de
gua para o espao intravascular. A presso hidrosttica do compartimento intravascular, gerada pela fora de contrao do corao, direciona o
fluxo de gua para o interstcio. Na poro arterial terminal dos capilares, a resultante dessas foras direciona o fluxo aquoso para o interstcio,
enquanto na poro venosa inicial dos capilares o fluxo aquoso
direcionado para o compartimento intravascular. H ainda uma rede de
fluxo de lquidos no espao intersticial que retorna circulao atravs
do sistema linftico1,2,13.
381
COMPOSIO ELETROLTICA
A composio dos solutos no compartimento intracelular e no compartimento extracelular diferente, conforme pode ser visto na Fig. 21.3.
O sdio o ction dominante no compartimento extracelular, enquanto
o cloro o nion dominante. No compartimento intracelular, a concentrao desses ons muito menor. O potssio o ction dominante no
compartimento intracelular, enquanto as protenas, nions orgnicos e o
fosfato so os nions prevalentes nesse compartimento. A diferena na
distribuio de ctions entre os dois compartimentos mantida pela atividade da Na+,K+-ATPas, que usa energia para manter o sdio fora da
clula e o potssio dentro. A diferena entre os nions, atravs dos dois
compartimentos, devido presena de molculas intracelulares que no
atravessam a membrana citoplasmtica que separa estes compartimentos8.
O sdio o principal determinante da osmolalidade extracelular e
necessrio manuteno de um volume intravascular adequado. Me-
Ctions no Plasma (mEq/L)
Na (140) K (4)
Mg (1,1)
HCO3 (24)
Outros (6)
Na (13) K (140)
Ca (2,5)
nions no Plasma (mEq/L)
CI (104)
Phos (2)
Ctions no Intracelular (mEq/L)
Mg (7)
nions no Intracelular (mEq/L)
Prot (14)
CI (3)
HCO3 (10)
Prot (40)
Phos (107)
Fig. 21.3 Concentrao dos principais ctions e nions no plasma e no compartimento

intracelular.
382
nos de 3% do sdio localiza-se no compartimento intracelular, cerca de

40% localiza-se nos ossos. O restante localiza-se nos espaos
intravascular e intersticial7,8.
A ingesto de sdio por uma criana depende da oferta que lhe
dada e de fatores culturais. O sdio absorvido atravs do trato digestivo com regulao limitada. A presena de glicose facilita a reabsoro
de sdio atravs de um sistema de co-transporte, o que constitui a justificativa para a incluso de sdio e glicose nas solues de reidratao
oral. Os mineralocorticosterides tambm facilitam o transporte de sdio
para o organismo8.
A excreo de sdio ocorre nas fezes e no suor, porm so os rins
que determinam o balano de sdio no organismo. A perda de sdio nas
fezes mnima, exceto na presena de diarria. O suor apresenta cerca de 5 a 40 mEq/L de sdio, porm em situaes de deficincia de
aldosterona ou na fibrose cstica as perdas de sdio pelo suor podem ser
clinicamente significativas8.
A concentrao de sdio no organismo determinada pelo balano
hdrico. Uma elevao na concentrao de sdio provoca elevao na
osmolalidade plasmtica. Haver estimulao da sede e produo da
vasopressina. Ambos os mecanismos aumentam o volume de gua no
organismo e a concentrao de sdio retorna normalidade. A depleo
de volume tambm estimula a sede, a produo de vasopressina e a
preservao renal de gua8.
A excreo renal de sdio no regulada pela osmolalidade
plasmtica. O volume intravascular efetivo determina a quantidade de
sdio na urina, por meio de mecanismos reguladores, tais como o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Nas alteraes plasmticas do sdio,
os processos fisiopatolgicos envolvidos determinam a quantidade de
sdio na urina, e no a concentrao do sdio srico8.
A maior concentrao de potssio encontra-se nos msculos, e,
medida que a massa muscular aumenta, o contedo de potssio do organismo tambm aumenta. A maior parte do potssio extracelular encontra-se nos ossos, e menos de 1% do potssio total do organismo est localizado no plasma8.
A concentrao de potssio no plasma nem sempre reflete o contedo total de potssio no organismo. A Na+,K+- ATPase mantm a alta
concentrao de potssio no compartimento intracelular. A insulina, a
elevao do pH sangneo e os agonistas -adrenrgicos estimulam
a atividade da Na+,K+- ATPase. A elevao da osmolalidade srica (infuso
383
de manitol, cetoacidose diabtica) determina uma elevao do potssio

srico de cerca de 0,6 mEq/L para cada elevao de 10 mOsm na
osmolalidade plasmtica. Na hiperglicemia sem deficincia de insulina,
no h elevao dos nveis de potssio plasmtico porque a insulina
estimula a Na+,K+- ATPase. Os agonistas -adrenrgicos, os exerccios
fsicos e a diminuio no pH sangneo exercem efeito oposto, permitindo a sada de potssio das clulas8.
O potssio necessrio para a contratilidade dos msculos liso,
esqueltico e cardaco. A concentrao de potssio intracelular afeta as
enzimas celulares e o pH intracelular. Baixas concentraes de potssio
intracelular aumentam o pH intracelular e vice-versa. Essas alteraes
modificam as funes celulares. Por ser o principal ction intracelular, o
potssio contribui significativamente para a osmolalidade intracelular, e
dessa forma necessrio para manter um volume intracelular adequado8.
O potssio absorvido no intestino delgado, enquanto o clon troca potssio srico por sdio no lmen intestinal. Essa regulao intestinal tem pouco impacto na homeostasia do potssio, sob condies fisiolgicas normais. A aldosterona, os glicocorticides e a insuficincia renal aumentam as perdas colnicas de potssio8.
H uma perda de potssio pelo suor, mas mnima. Aps uma sobrecarga de potssio, cerca de 40% move-se para dentro das clulas, por
ao da adrenalina e da insulina, o que promove uma proteo transitria contra a hiperpotassemia. Os rins so os principais reguladores do
balano crnico do potssio. O potssio filtrado livremente atravs dos
glomrulos, porm cerca de 90% reabsorvido antes do tbulo distal e
do ducto coletor. O tbulo distal e o ducto coletor so capazes de absorver e secretar potssio. a quantidade de potssio na secreo tubular
que determina a quantidade de potssio na urina. A concentrao
plasmtica de potssio influencia diretamente a secreo no nfron distal.
Quanto maior a concentrao srica de potssio, maior sua a secreo
renal8.
A aldosterona o principal hormnio que regula a secreo de potssio. A concentrao plasmtica elevada de potssio estimula o crtex
supra-renal a sintetizar aldosterona, que, ao estimular a entrada de
sdio dos tbulos para as clulas, gera um gradiente negativo no lmen
tubular, facilitando a excreo do potssio. A excreo urinria de potssio tambm aumenta por ao de glicocorticosterides, vasopressina,
fluxo urinrio elevado e maior oferta de sdio ao nfron distal. A insulina, as catecolaminas e a amnia urinria tm efeito oposto na
excreo de potssio8.
384
O clcio participa de vrias funes fisiolgicas, tais como coagulao sangnea, comunicao celular, exocitose, endocitose, contrao
muscular e transmisso neuromuscular. H dois principais objetivos na
homeostasia do clcio. O primeiro consiste na manuteno de uma oferta
adequada de clcio para permitir o crescimento esqueltico normal e a
mineralizao, e o segundo consiste na manuteno de uma concentrao srica de clcio que permita as funes fisiolgicas normais. Esse
segundo objetivo prevalece sobre o primeiro, havendo inclusive sacrifcio da mineralizao esqueltica para manter um nvel srico normal de
clcio. Cerca de 99% do clcio total do organismo est localizado nos
ossos. Durante o crescimento, a massa ssea cresce mais rapidamente do
que o peso corporal. Os lactentes apresentam cerca de 400 mg/kg de
clcio, enquanto um adulto apresenta 900 mg/kg8.
Cerca de metade do clcio total do plasma encontra-se sob a forma
livre (ionizada). A maior parte restante permanece ligada s protenas
(principalmente albumina) e cerca de 10% forma complexos com nions
(fosfato, citrato, sulfato). O clcio ionizado relevante para a funo
celular. Os sistemas de regulao da homeostasia do clcio regulam a
concentrao de clcio ionizado8.
A mensurao do clcio total fornece, na maioria das vezes, uma
avaliao satisfatria da fisiologia do clcio. Porm, em algumas situaes
clnicas, tais como na presena de hipoalbuminenia, o clcio total no
adequado para avaliar as funes do clcio ionizado. Cada 1 g/dL de
albumina srica liga-se a 0,8 mg/dL de clcio. A frmula seguinte pode
ser usada para se encontrar a concentrao total de clcio na presena
de hipoalbuminemia8:
Cac = Cam + [0,8 x (diminuio da concentrao de albumina abaixo do normal em g/dL)].
Cac = clcio total corrigido; Cam = clcio total mensurado.
Uma concentrao de clcio total normal aps a correo sugere que

o paciente tem uma concentrao de clcio ionizado normal. Valores
acima ou abaixo do normal significam hipercalcemia ou hipocalcemia,
respectivamente. Essa frmula limitada devido presena de outros
fatores que afetam a relao entre o clcio total e o clcio ionizado: ligao do clcio s globulinas; alcalemia favorece maior ligao do clcio albumina e aos nions. O inverso ocorre na acidemia. Isso pode
tornar-se importante numa correo de acidose com bicarbonato, porque
a elevao do pH favorecer uma diminuio do clcio ionizado8.
385
O magnsio o quarto ction mais comum no organismo e o terceiro mais abundante na clula. Cerca de 50 a 60% do magnsio total
encontram-se nos ossos, funcionando como reserva para o compartimento
extracelular. A maior parte do magnsio intracelular est ligada s protenas e outras molculas com cargas eltricas negativas. Somente cerca de 1% do magnsio total est no compartimento extracelular (60% na
forma ionizada, 25% ligado s protenas e 15% formando complexos)8.
O magnsio atua como co-fator para centenas de enzimas. importante para estabilizao das membranas e conduo nervosa8.
Aproximadamente de 30 a 50% do magnsio presente na dieta
absorvido pelo intestino delgado, mas a regulao da absoro no
bem compreendida. A absoro pode estar diminuda na presena de
substncias que formam complexos com o magnsio (cidos graxos livres, fibras, fitato, fosfato, oxalato), clcio e aumento do peristaltismo8.
A excreo renal o principal regulador do balano de magnsio.
No h sistema hormonal regulador definido no balano do magnsio. O
tbulo proximal reabsorve 15% do magnsio e o ramo ascendente da
ala de Henle reabsorve 70%. De 5 a 10% do magnsio filtrado
reabsorvido no tbulo distal8.
A maior concentrao de fsforo est nos ossos e no espao intracelular,
restando menos de 1% no plasma. A concentrao plasmtica de fsforo varia em funo da idade, sendo maior nos primeiros anos de vida, possivelmente para favorecer o crescimento. Ocorre variao diurna na concentrao
plasmtica de fsforo, e o pico de concentrao alcanado durante o sono8.
O fsforo desempenha um papel importante no metabolismo energtico
celular, como componente do ATP e outros trinucleotdeos. necessrio para
a sntese de cidos nuclicos, participa do processo de mineralizao ssea
e participa da formao das membranas celulares e de outras estruturas8.
A absoro intestinal proporcional oferta. Ocorre no intestino
delgado por meio de difuso paracelular e atravs de uma via
transcelular regulada pela vitamina D8.
Mecanismos intra-renais regulam o balano de fsforo. Cerca de 90%
so filtrados pelos glomrulos. No h secreo significativa ao longo do
nfron. Aproximadamente 85% so reabsorvidos por sistema de co-transporte com o sdio8.
OSMOLALIDADE
A osmolalidade representa o nmero de partculas por quilograma de
gua. O nmero dessas partculas pode ser reportado como volume da
386
soluo, o que constitui a osmolaridade da soluo e representa o nmero de partculas por litro de gua. O volume uma varivel que oscila
em funo da temperatura ou da presso, o que no ocorre com a massa,
sendo portanto prefervel o uso da osmolalidade1,13.
A osmolalidade mantida em torno de 290 mOsm/kg H2O (285-295
mOsm/kg H2O) nos principais fludos corporais, apesar da concentrao
de diferentes partculas nos compartimentos corporais (princpio da
isoosmolalidade). As osmolalidades intersticial e intracelular so iguais, porm a osmolalidade plasmtica ligeiramente maior em relao a elas,
tendo importantes implicaes para uma reposio adequada de fludos.
O compartimento intracelular contm cerca de duas vezes mais osmis
ativos do que o compartimento extracelular e, por conseguinte, contm
mais gua1,8,13.
O nmero de partculas dissolvidas nos compartimentos gera a presso osmtica total desse compartimento. Cerca de 99,6% da presso
osmtica total do plasma so gerados pelos eletrlitos. Uma pequena
parte dessa presso gerada pelas protenas (cerca de 85% gerada
pela albumina) e constitui a presso coloidosmtica (presso onctica),
cujo valor aproxima-se de 25 mmHg. Apesar de a presso onctica
apresentar um valor numrico pequeno em relao presso osmtica
total do plasma (5.600 mmHg), ela representa a presso osmtica
exercida por partculas no-difusveis e desempenha papel importante na troca de fluidos. A massa total do plasma grande, mas o nmero de molculas pequeno, e so essas molculas que determinam
a osmolalidade. A diferena entre as osmolalidades intersticial e
intravascular menor do que 2 mOsm/ kg H 2 O. As protenas
plasmticas tambm sofrem uma dissociao parcial, o que gera uma
carga negativa retentora de uma maior quantidade de sdio no espao
intravascular em relao ao espao intersticial e o inverso com as molculas de cloro (efeito de Gibbs-Donnan). O mesmo fenmeno tambm
ocorre atravs das membranas celulares, porm a Na+,K+-ATPase sobrepuja
este efeito, tornando iguais as osmolalidades intracelular e extracelular1,4,13.
Os compartimentos intracelular e extracelular esto em constante equilbrio osmtico, havendo rpido deslocamento de gua para
equilibrar a osmolalidade, caso haja variao na osmolalidade de algum dos compartimentos. Clinicamente, a alterao primria ocorre,
em geral, no compartimento extracelular, com fluxo aquoso do
intracelular para o extracelular, caso a osmolalidade aumente no compartimento extracelular e o inverso, se houver uma diminuio na
osmolalidade do compartimento extracelular. A osmolalidade
387
plasmtica pode ser medida de forma direta ou calculada com base

na seguinte frmula 1,7,8:
Osmolalidade = 2 [Na+] + [glicose]/18 + [uria]/2,8
A glicose e a uria so medidas em mg/dL. A diviso por 18 e 2,8,

respectivamente, converte as unidades em mg/dL para mmol/L. A multiplicao do sdio por 2 estima a concentrao dos nions no mesmo
compartimento, principalmente o cloro e o bicarbonato. A osmolalidade
calculada ligeiramente menor do que a osmolalidade medida8.
Na maioria das vezes, a glicose e a uria contribuem pouco para a
osmolalidade plasmtica, e a multiplicao do sdio por 2 oferece uma
medida aproximada, porm grosseira, da osmolalidade. Isso reporta a importncia do sdio na manuteno do volume extracelular. A uria atravessa rapidamente as membranas celulares e alcana rapidamente o equilbrio entre os compartimentos intra e extracelulares. Na uremia, no h
gradiente osmolar entre os dois compartimentos e, portanto, no h fluxo de gua. A uria considerada um osmol no-efetivo, e a hiperosmolalidade pela uria no causa desvio de lquidos. A nica exceo ocorrer durante a hemodilise, quando houver uma diminuio muito rpida
da uria extracelular, no permitindo que a uria intracelular tenha tempo suficiente para equilibrar-se, podendo haver um influxo de gua para
as clulas1,7,8,10.
A osmolalidade plasmtica efetiva (tambm denominada tonicidade)
determina a fora osmtica responsvel pelo fluxo de gua entre os compartimentos intra e extracelular. Pode ser calculada pela frmula1,8,10:
Osmolalidade Efetiva = 2 x [Na+] + [glicose]/18
A glicose um osmol efetivo porque no est em equilbrio com

o espao intracelular. Em situaes de hiperglicemia, h desvio da
gua do compartimento intracelular para o compartimento extracelular.
O desvio da gua leva a uma diluio do sdio do compartimento extracelular, causando hiponatremia, apesar de a osmolalidade plasmtica
estar elevada. O impacto desse fenmeno pode ser avaliado pela
seguinte frmula:
[Na+]
388
corrigido
= [Na+]
medido
+ 1,6 x ([glicose] 100)/100
O valor encontrado corresponde concentrao real de sdio em

relao ao VAT8,10.
Normalmente h uma diferena de 10 mOsm/kg H 2O entre a
osmolalidade medida e a calculada. A presena de osmis no-mensurveis
(manitol, etanol, metanol, etileno glicol) causa uma elevao significativa
da osmolalidade medida, criando um gap de osmolalidade acima de 10
mOsm/kg H 2O. A presena do gap de osmolalidade um parmetro
laboratorial para inferir a presena de envenenamento por metanol ou
etileno glicol. A osmolalidade medida necessrio para monitoramento do
efeito da terapia com manitol sobre a osmolalidade8.
A presena de slidos no plasma, tais como lipdios e protenas em
excesso, desloca o contedo de gua plasmtica. Se a concentrao do
sdio plasmtico for medida pela quantidade de sdio por litro de soro,
a medida resultante ser menor do que a quantidade real de sdio no
plasma (pseudo-hiponatremia), devido ao deslocamento da gua. A
osmolalidade plasmtica medida permanecer normal, porque sua
mensurao independe da percentagem de lipdios e protenas no plasma, enquanto a osmolalidade plasmtica calculada estar diminuda. Esse
artefato laboratorial ser sobrepujado se a concentrao plasmtica de
sdio for aferida por eletrodo especfico para ons7,8,10.
A osmolalidade calculada fornece uma estimativa precisa da osmolalidade plasmtica, caso no haja pseudo-hiponatremia nem a presena de
osmis no mensurveis, situaes clnicas nas quais a medida da
osmolalidade plasmtica ser necessria para esclarecimentos diagnsticos8.
FISIOLOGIA DAS SOLUES INTRAVENOSAS ADMINISTRADAS NA CIRCULAO

As solues para uso intravascular podem ser agrupadas em trs categorias: solues com glicose, solues salinas e solues colides. A
membrana celular semipermevel separa o compartimento intracelular do
compartimento extracelular. Essa membrana permevel gua, mas no
aos solutos dissolvidos. A Na+, K+-ATPase bombeia trs ctions sdio para
fora da clula e dois nions potssio para dentro da clula. Outras substncias tambm podem difundir-se atravs de outras bombas ou receptores1.
O compartimento intravascular e o interstcio so separados por
uma camada de endotlio, a qual apresenta poros que permitem a passagem de eletrlitos e protenas de pequeno peso molecular do compartimento intravascular para o interstcio. A permeabilidade do
endotlio varia em vrios tecidos, podendo permitir a difuso de partculas maiores. O coeficiente de reflexo expressa essa permeabilidade
389
e varia de 0 (completamente permevel) a 1 (completamente impermevel). As clulas endoteliais capilares do crebro tm coeficiente de
reflexo prximo de 1, enquanto no fgado esse coeficiente aproximase de 0; nos capilares pulmonares atinge cerca de 0,7 e na circulao
sistmica atinge 0,951.
Para avaliar as mudanas que ocorrem nos compartimentos ocupados pela gua, trs princpios devem ser considerados:
1) a gua flui livremente atravs das membranas celulares, entre dois
compartimentos, sob influncia de um gradiente osmtico, at que
haja um equilbrio da osmolalidade1;
2) o sdio infundido no compartimento intravascular (ou seja, no
compartimento extracelular) permanecer no compartimento
extracelular1;
3) as alteraes ocorridas logo aps a infuso de solues intravenosas so momentneas, e a homeostasia hidreletroltica um
processo dinmico que busca um continuum de equilbrio1.
A distribuio dos volumes entre os compartimentos intra e
extracelulares aps a infuso parenteral de lquidos tem importante significado clnico. interessante saber quanto do volume infundido permanece no compartimento intravascular e quanto desaparece no
interstcio. O volume plasmtico representa cerca de 20% do volume
extracelular, portanto cerca de um quinto do volume infundido permanecer no intravascular1,13.
Para estimar o novo equilbrio nos diferentes compartimentos aps
uma infuso parenteral de lquidos, pode-se seguir o seguinte algoritmo:
1) estimar a gua corporal total. Pode ser necessrio fazer uma correo em casos de obesidade ou desnutrio extremas;
2) dividir o VAT em dois compartimentos numa relao de 2:1 (67%
no intracelular e 33% extracelular);
3) calcular o nmero de osmis em cada compartimento pela frmula: osmis = volume (l) x osmolalidade (mOsm/kg H2O);
4) calcular a nova osmolalidade: adicione o nmero de osmis da
soluo infundida ao nmero de osmis encontrado no item 3;
divida essa soma pelo novo VAT (VAT calculado mais o volume
infundido);
5) calcular os novos volumes dos compartimentos: divida o nmero
de osmis de cada compartimento encontrado em 3 pela nova
osmolalidade encontrada em 41.
390
Exemplo 1. Um menino de 6 anos, peso de 20 kg, estatura de 120

cm, recebeu 1.000 mL de soluo fisiolgica a 0,9%. Apresentava Na =
140 mEq/L, glicemia de 72 mg/dL e uria de 28 mg/dL. Teoricamente,
como se redistribuiu esse volume infundido nessa criana?
1) Estimar a gua corporal total. gua corporal total nessa criana
corresponde a 60% de seu peso corporal. Portanto: VAT 20 x
0,60 12 L.
2) Dividir VAT em dois compartimentos numa relao de 2:1 (67%
no intracelular e 33% extracelular). VIC = 12 x 0,67 8 l e VEC =
12 x 0,33 4 L.
3) Calcular o nmero de osmis em cada compartimento pela frmula: osmis = volume (L) x osmolalidade (mOsm/kg H 2O). A
osmolalidade pode ser calculada pela frmula: Osm = 2 x Na + Ur/
2,8 + glicose/18. Ento, Osm = 2 x 140 + 28/2,8 + 72/18 = 294
mOsm/kg H2O. Osmis = 12 x 294 = 3528 mOsm.
4) Calcular a nova osmolalidade: Adicione o nmero de osmis da
soluo infundida ao nmero de osmis encontrado no item 3; divida essa soma pelo novo VAT (VAT calculado mais o volume infundido).
O peso molecular do NaCl de 58,5 g. A soluo de NaCl 0,9%
contm 9 g, que igual a 0,154 mol (9 g/58,5 g) ou 154 mmol.
O NaCl dissocia-se em dois ons, portanto essa soluo contm
308 mOsm (2 x 154).
No intracelular, o nmero de osmis 8 x 294 = 2.352 mOsm, e
no extracelular de 4 x 294 = 1.176 mOsm.
A nova quantidade de osmis no extracelular 1.176 + 308 =
1.484 mOsm.
O nmero de osmis total no corpo de 1.484 + 2.352 = 3.836 mOsm.
A nova gua corporal total 12 L + 1 L = 13 L.
A nova osmolalidade de 3836/13 295 mOsm/kg H2O.
5) Calcular os novos volumes dos compartimentos: divida o nmero de osmis de cada compartimento encontrado em 3 pela nova
osmolalidade encontrada em 4.
Novo volume intracelular = 2.352/295 8 L.
Novo volume extracelular = 1.484/295 5 L.
Apesar de a soluo de NaCl 0,9% ser hipertnica por apresentar uma osmolalidade de 308 mOsm/kg H2O, considera-se que
seja isotnica ao plasma. Pelos clculos acima, quando uma solu Todos os direitos reservados a Editora Atheneu Ltda.
391
o isotnica ao plasma infundida na circulao, ela permanecer completamente no compartimento extracelular. Como somente
20% permanecem no plasma, dos 1.000 mL infundidos nessa criana somente 200 mL permanecero no intravascular, e os demais
800 mL iro para o interstcio.
Exemplo 2. Considerando a mesma criana, porm recebendo 1.000
mL de NaCl 3%. Como seria a nova distribuio de volumes?
1) VAT 12 L.
2) VIC 8 L e VEC 4 L.
3) Osm = 2 x 140 + 28/2,8 + 72/18 = 294 mOsm/kg H2O.
Osmis = 12 x 294 = 3.528 mOsm.
4) A soluo de NaCl 3% contm 30 g, que igual a 0,513 mol (9 g/
58,5 g) ou 513 mmol. O NaCl dissocia-se em dois ons, portanto
essa soluo contm 1.026 mOsm (2 x 513).
No intracelular, o nmero de osmis 8 x 294 = 2.352 mOsm e
A nova quantidade de osmis no extracelular 1.176 + 1.026 =
2.202 mOsm.
O nmero de osmis total no corpo de 2.202 + 2.352 = 4.554
mOsm.
A nova osmolalidade de 4.554/13 350 mOsm/ kg H2O.
5) Calcular os novos volumes dos compartimentos:
Novo volume intracelular = 2.352/350 6,7 L.
Novo volume extracelular = 2.202/350 6,3 L.
No exemplo 2 pode ser visto que houve um desvio de 1,3 L de
gua do compartimento intracelular para o compartimento
extracelular. O compartimento extracelular teve um ganho de 2,3
L, dos quais somente 460 mL permanecero no intravascular, e os
1,84 L restantes permanecero no interstcio. O novo volume
plasmtico ser de 1,26 L.
Exemplo 3. E se a criana recebesse 1.000 mL de NaCl 0,45%?
1) VAT 12 L.
2) VIC 8 L e VEC 4 L.
3) Osm = 2 x 140 + 28/2,8 + 72/18 = 294 mOsm/kg H2O.
Osmis = 12 x 294 = 3.528 mOsm.
392
4) A soluo de NaCl 0,45% contm 4,5 g, que igual a 0,077 mol

(4,5 g/58,5 g) ou 77 mmol. O NaCl dissocia-se em dois ons,
portanto essa soluo contm 154 mOsm (2 x 77).
No intracelular, o nmero de osmis 8 x 294 = 2.352 mOsm, e
A nova quantidade de osmis no extracelular 1.176 + 154 =
1.330 mOsm.
O nmero total de osmis no corpo de 1.330 + 2.352 = 3.682
mOsm.
A nova osmolalidade de 3.682/13 283 mOsm kg H2O.
5) Calcular os novos volumes dos compartimentos:
Novo volume intracelular = 2.352/283 8,3 L.
Novo volume extracelular = 1.330/283 4,7 L.
Quando se administra uma soluo hipotnica, parte dessa soluo
ir para o compartimento intracelular. De fato, uma soluo salina
hipotnica pode ser considerada em duas partes: uma de gua pura e
outra de soluo isotnica. Nesse exemplo, 1 litro de NaCl 0,45% pode
ser considerado como sendo 500 mL de NaCl 0,9% e 500 mL de gua
pura. A parte isotnica permanecer no extracelular (100 mL no plasma,
400 mL no interstcio). A gua pura se distribui nos compartimentos
extracelular e intracelular razo de 1:2 (166 mL no extracelular e 334
ml no intracelular).
Quando clulas normais esto suspensas em uma soluo e no h
mudanas no volume, afirma-se que essa soluo tem a mesma
osmolalidade do plasma e portanto uma soluo isoosmolar. A
tonicidade refere-se osmolalidade de uma soluo com relao
osmolalidade do plasma. Uma soluo pode comportar-se como
hipotnica, isotnica ou hipertnica. Uma soluo hipotnica, como no
exemplo 3, ao ser infundida na circulao, desviar gua para o
interstcio e para dentro das clulas1,8,13,18.
A infuso de concentrado de hemcias na circulao exerce um efeito
onctico nulo porque as hemcias no esto em soluo, mas em suspenso, como a areia num lago, e no interagem com as molculas de gua13.
A infuso de gua pura na circulao far com que essa gua se
difunda por todos os compartimentos corporais, numa relao de 1:2 do
compartimento extracelular para o intracelular, uma vez que as
osmolalidades so similares1,13.
393
A infuso de soluo glicosada em concentrao isotnica (glicose a

5%) no altera a osmolalidade, porm fisiologicamente equivale administrao de gua pura. O volume infundido se distribuir razo 1:2 do
extracelular para o intracelular. Na presena de secreo normal de insulina, a glicose ser rapidamente captada e metabolizada pelas clulas. O
uso de solues de glicose est indicado para correo de dficit de gua
ou hipernatremia. Solues concentradas de glicose so indicadas para correo de hipoglicemia ou para fornecer calorias extras ao paciente1,13.
Solues salinas hipotnicas, isotnicas e hipertnicas podem ser
usadas para corrigir dficit de gua e sdio. Conforme demonstrado anteriormente, o efeito predominante da infuso de cristalides a expanso do interstcio, alm do risco de desenvolver acidose metablica
hiperclormica1,13.
A infuso de solues cristalides isotnicas resultar na expanso
de todo o espao extracelular, porque o sdio dessas solues permanecer primariamente neste compartimento, sendo que um quinto do
volume permanecer no espao intravascular e os 4/5 restantes no espao intersticial. O volume do espao intracelular permanecer
inalterado 1,13.
As solues de Ringer e Ringer lactato no apresentam vantagens sobre outras solues salinas isotnicas. Elas contm quantidades fisiolgicas
de clcio e potssio. O clcio destas solues pode ligar-se a certas drogas e diminuir a biodisponibilidade e eficcia destas drogas. Tambm
pode ativar a cascata da coagulao quando se co-administra sangue,
exercendo um efeito trombognico. O efeito tampo no caso de acidose
metablica devido a adio de lactato nunca foi demonstrado1.
A infuso de solues cristalides hipertnicas (solues salinas de 3,5%
a 7,5%) tornar o espao extracelular temporariamente hiperosmolar em
relao ao compartimento intracelular. Haver sada de gua das clulas
para o compartimento extracelular e aumento da osmolalidade intracelular,
inclusive dos eritrcitos. A gua movimentar-se- entre os espaos at que
um novo ponto de equilbrio isoosmolar seja alcanado. As alteraes na
osmolalidade e no volume intracelulares podem resultar em conseqncias fisiolgicas importantes, a despeito do aumento da presso hidrosttica
secundria expanso do compartimento extracelular1,13.
As solues colides tm os mesmos valores osmticos e oncticos
em relao ao plasma, ou so ligeiramente mais hiperoncticas. Os
colides so macromolculas suspensas numa soluo eletroltica com
uma concentrao de sdio similar do plasma. Sob condies fisiol394
gicas normais, os colides no atravessam a camada endotelial, como

ocorre com as solues cristalides. Os colides aumentam a presso
onctica, favorecendo a expanso do compartimento intravascular. Solues com partculas com pequeno peso molecular exercem a atividade
onctica por perodo de tempo inferior s solues com partculas de
maior peso molecular. Diferentemente do que ocorre com as protenas
plasmticas, os colides so solues neutras e no exercem o efeito de
Gibbs-Donnan sobre a presso osmtica1.
No h evidncia de que um colide seja mais eficaz ou mais seguro do que um outro. Desvantagens incluem uma acidose dilucional
(baixa concentrao de bicarbonato), coagulopatia (diminuio da concentrao das protenas de coagulao), reaes alrgicas, edema intersticial
(se houver alteraes na permeabilidade da camada endotelial), diminuio na sntese de albumina (a sntese de albumina primariamente regulada pelos osmorreceptores do interstcio heptico)1.
O Haemaccel uma soluo de gelatina associada a uria e soluo salina fisiolgica, sendo excretada pelo rim. Apresenta uma grande
quantidade de clcio, que pode ativar a cascata da coagulao quando
infundido junto com sangue. A expanso do volume intravascular dura
menos de trs horas1.
A gelofusina apresenta farmacocintica similar do Haemaccel, porm tem uma menor quantidade de clcio e potssio. Sua ao tambm
inferior a trs horas1.
O Elo-HES composto por partculas de vrios pesos moleculares.
As partculas com peso de at 50.000 Da so excretadas na urina. Cerca de 50% do volume infundido ser excretado pelos rins aps 48 horas. Uma pequena quantidade poder difundir-se para o interstcio. As
partculas maiores so removidas pelo sistema reticuloendotelial ou degradadas pela amilase plasmtica. O uso extenso eleva os nveis da
amilase plasmtica e urinria, sem significar pancreatite. Apresenta uma
ao de at 36 horas1.
A infuso de albumina a 5%, essencialmente isoonctica em relao
ao plasma (presso onctica de 25 mmHg), aumentar o volume
plasmtico, porm no exercer efeitos sobre os compartimentos
intersticial e intracelular1,13.
A infuso de albumina a 25%, essencialmente hiperonctica (presso onctica de 100 mmHg) em relao ao plasma, elevar a presso
onctica plasmtica e desviar gua e eletrlitos do compartimento
intersticial para o compartimento intravascular e subseqente expanso
395
do volume intravascular (de trs a cinco vezes o volume infundido). Esse

desvio de gua elevar temporariamente a osmolalidade do espao
intersticial, o que favorecer o influxo de gua para esse compartimento
a partir do compartimento intracelular e a subseqente contrao do volume intracelular. A ao da albumina dura at 24 horas1,13.
As solues de albumina so hemoderivados e como tais podem induzir reaes de transfuso. A albumina liga-se ao clcio, diminuindo a
concentrao de clcio ionizado no plasma. Isso pode resultar em depresso do miocrdio. Alm de apresentar propriedades anticoagulantes, a
albumina pode causar coagulopatia por diluio, como ocorre com todos
os demais colides. Em situaes de diminuio do coeficiente de reflexo do endotlio, como ocorre na sepse, na queimadura e nas cirurgias extensas, a albumina difundir-separa o interstcio, e o efeito final ser equivalente ao efeito das solues salinas1.
No h evidncia atual de que a administrao de albumina reduza
a mortalidade em pacientes criticamente enfermos com hipovolemia ou
hipoalbuminemia. A albumina est indicada para uso em paracentese
com grandes perdas de volume em pacientes com cirrose, em pacientes com peritonite bacteriana espontnea, plasmafrese e sndrome nefrtica1,12.
A Tabela 21.4 sintetiza a distribuio de solues intravenosas nos
diversos compartimentos corporais.
REGULAO DA OSMOLALIDADE
Sob condies fisiolgicas normais, a osmolalidade plasmtica estritamente regulada para manter-se entre os nveis de 285 e 295 mOsm/
kg H 2 O, atravs de receptores localizados no hipotlamo: os
osmorreceptores. A elevao da osmolalidade plasmtica favorece a sada
de gua dos osmorreceptores, tornando-os desidratados. A variao do
volume intracelular dos osmorreceptores o fator desencadeante que
inicia a resposta adaptativa s variaes da osmolalidade plasmtica2,8.
A estimulao hiperosmolar dos osmorreceptores evoca duas respostas fisiolgicas adaptativas simultneas: maior influxo de gua para o
organismo (mecanismo de sensao de sede) e maior reteno de gua
no organismo (reteno hdrica renal).
A elevao da osmolalidade efetiva estimula o hipotlamo a sintetizar o hormnio antidiurtico (ADH) ou arginina-vasopressina (AVP). A
vasopressina circulante interage com os receptores V2 localizados nos
ductos coletores renais, o que estimula a transcrio do gene da
396
Tabela 21.4
Solues Intravenosas: Distribuio nos Compartimentos Corporais
Solues
gua Corporal Total

Distribuio aps infuso de 1.000 mL
Tipo
Osmolalidade
Extracelular
(mOsm/kg)
Intravascular Intersticial
Intracelular
Glicose
com gua
5%
10%
20%
40%
278
556
1.112
2.224
70
70
70
70
260
260
260
260
670
670
670
670
Salina
0,6%
0,9%
2,5%
3%
206
308
854
1.026
160
200
440
520
620
800
1.760
2.080
220
0
-1.200
-1.600
Glicose Salina
4,3%0,18%
2,5%0,45%
301
90
380
530
293
130
540
330
Poliinica
Ringer
Ringer
lactato
310
273
200
170
800
700
0
130
Colides
(salina
normal)
Haemaccel 280
1.000
1.000
1.000
1.000
PCO = 35 mmHg
Gelofusina 275
PCO = 35 mmHg
Elo-HES
6%
Albumina
a 5%
Albumina
a 25%
308
PCO = 35 mmHg
300
PCO = 25 mmHg
1500
3.000-5.000 0
-5.000/-3.000
PCO = 100 mmHg
PCO = presso coloidosmtica
aquaporina-2, bem como causa a insero do pool de aquaporina-2

intracelular na membrana apical das clulas dos ductos coletores renais.
A permeabilidade gua aumenta, o que permite a reabsoro de gua
para dentro da medula renal hipertnica. Haver, ento, aumento na
concentrao da urina e diminuio da excreo de gua. A sntese da
397
AVP est diretamente ligada s variaes da osmolalidade plasmtica (responde a variaes da ordem de 1%). A secreo da AVP diminuir quando houver uma diminuio na osmolalidade plasmtica2,8.
O controle da ingesto de gua regulado por osmorreceptores do
hipotlamo diferentes daqueles que determinam a secreo da AVP. Tais
osmorreceptores apresentam conexo com o crtex cerebral e estimulam a sede quando h diminuio na osmolidade plasmtica2,8.
O controle da osmolalidade plasmtica necessrio para manter um
volume intravascular adequado. A secreo da AVP e a sensao de sede
so estimuladas em estados de depleo do volume intravascular, independentemente da osmolalidade plasmtica. Enquanto so necessrias pequenas
variaes na osmolalidade plasmtica (1 a 2%) para haver sensao de
sede, so necessrias variaes moderadas no volume intravascular para
que a sensao de sede ocorra. A estimulao de barorreceptores e a produo de angiotensina II, em estados de hipovolemia, causam a sensao
de sede. A depleo de volume precede as alteraes na osmolalidade
para controle do balano hdrico. A depleo de volume estimula a produo de AVP, mesmo na presena de hiponatremia2,8,10.
REGULAO DO VOLUME
A manuteno de um volume intravascular adequado essencial para
uma perfuso tissular adequada e preservao da vida. O balano de
sdio do organismo representa o principal regulador do volume
intravascular. Esse balano determinado pelos rins, uma vez que h
pouco controle homeosttico da ingesto de sal. O balano de sdio
controlado atravs de alteraes da percentagem de sdio filtrado que
reabsorvido ao longo do nfron. Menos de 1% do sdio filtrado pelos glomrulos excretado pelos rins, sob condies fisiolgicas normais8.
O principal determinante da excreo renal de sdio na criana o
volume intravascular efetivo (volume que percebido pelos mecanismos
de regulao de volume do organismo). Em situaes clnicas, tais como
insuficincia cardaca congestiva, insuficincia heptica e sndrome
nefrtica, o volume intravascular efetivo est diminudo, o que proporciona uma diminuio da perfuso renal. Isso torna os rins vidos por
reabsorverem sdio, e conseqentemente haver a formao de edema5,6,8.
O tbulo contorcido proximal reabsorve 65% do sdio filtrado, local
tambm onde ocorre a reabsoro de bicarbonato, glicose, fosfato,
aminocidos e outras substncias filtradas pelos glomrulos. O transporte
dessas substncias est ligado reabsoro de sdio por sistemas de co398
transporte ou sistemas de troca sdio-hidrognio. Isso pode trazer importantes repercusses clnicas. Por exemplo, a alcalose metablica requer
a eliminao de bicarbonato pelos rins para sua correo, porm se esse
paciente apresentar hipovolemia a depleo de volume estimular a
reabsoro de sdio e, por conseguinte, a reabsoro de bicarbonato.
Dessa forma, o paciente permanecer em alcalose metablica. De forma similar, em estados de hipovolemia, a reabsoro do sdio estimula
a reabsoro de cido rico e uria, o que responde pela elevao desses solutos na desidratao5,6,8.
A ala de Henle representa o segundo segmento do nfron mais
importante para reabsoro de sdio. O ramo ascendente da ala impermevel gua, permitindo a reteno de sdio sem a reteno de
gua, tornando a medula renal hipertnica. A AVP estimula a reteno
de sdio nesse segmento, o que maximiza a reteno de gua quando
a AVP interage no ducto coletor medular5,6,8.
O tbulo contorcido distal relativamente impermevel gua e
retm sdio e cloro, sendo importante para a entrega de fluido com baixa
concentrao de sdio ao ducto coletor5,6,8.
O ducto coletor representa o segmento crtico para a regulao do
balano de sdio do organismo. A absoro de sdio nesse segmento ocorre
atravs de canais de sdio regulados pela aldosterona. Sob influncia da
aldosterona, os canais de sdio so abertos e quase todo o sdio pode ser
reabsorvido. Isso gera um potencial negativo dentro do ducto coletor, o que
facilita a excreo de potssio e hidrognio. Tambm um segmento importante para a regulao da gua, porque sob ao da AVP ocorre a insero das aquaporinas-2, que aumentam permeabilidade gua.
A diminuio do volume intravascular efetivo (levando a uma diminuio da presso de perfuso na arterola aferente, diminuio da oferta de
sdio ao tbulo proximal e aumento de agonistas 1-adrenrgicos) estimula
o aparelho justaglomerular a sintetizar renina, que cliva o angiotensinognio, produzindo angiotensina I. Sob ao da enzima conversora de
angiotensina, forma-se a angiotensina II. A angiotensina II age diretamente
no tbulo proximal, aumentando a reabsoro de sdio, estimula as suprarenais a sintetizarem aldosterona e atua como vasoconstritor, ajudando a
manter uma presso sangnea adequada na presena de hipovolemia. A
aldosterona estimula a reabsoro de sdio no tbulo distal e no ducto
coletor, alm de aumentar a excreo de potssio2,5,6, 8.
Quando ocorre expanso do volume intravascular, receptores localizados no trio sintetizam o peptdeo natriurtico atrial, que inibe a
399
reabsoro de sdio na poro medular do ducto coletor, facilitando a

excreo de sdio urinrio2,5,6,8.
A sobrecarga de volume ocorre quando a oferta de sdio excede sua
excreo renal. A quantidade de sdio filtrada diretamente proporcional taxa de filtrao glomerular, porm a reabsoro de sdio no
nfron proporcional oferta de sdio, princpio conhecido como balano tubuloglomerular. A taxa de filtrao glomerular do recm-nascido
baixa, o que limita sua capacidade de excretar sdio.
A depleo de volume tambm ocorre quando as perdas de sdio
excedem a oferta. Essas perdas podem ocorrer no trato digestivo (doena
diarrica aguda), atravs da pele (queimaduras, fibrose cstica, exerccios fsicos vigorosos) ou perdas renais (tubulopatias, terapia com
diurticos, hipoaldosteronismo)8,10.
CONTROLE DO BALANO HDRICO EM UTI PEDITRICA
No obstante ser a gua, quantitativamente, o nutriente mais importante do ser humano, no h nenhum mtodo laboratorial universalmente
aceito para caracterizar o estado de hidratao de um indivduo. As necessidades de gua dependem de vrios fatores, tais como o clima, a
atividade fsica e a carga renal de solutos4,14.
No repouso, um indivduo consome energia para manter a
homeostasia. A energia trmica gerada nesse processo dissipada, em
parte, pela evaporao da gua, atravs da pele e dos pulmes (perdas
insensveis) (Tabela 21.5). Quanto menor a criana, maior o gasto
energtico por unidade de massa (maior rea de superfcie corprea em
relao ao peso)4.
Tabela 21.5
Necessidades Hdricas Basais da Criana
Metabolismo
mL/100 kcal de energia
Perdas Insensveis
Pele
Pulmo
Perdas Renais
Perdas Gastrointestinais
Oxidao da gua
Total Manuteno
400
- 30
- 15
- 55
- 10
+ 15
-100
No recm-nascido prematuro, o principal determinante do balano

hdrico a intensidade da perda de gua transepidrmica. As aquaporinas
1 e 3 tm alta expresso na pele do feto e dos recm-nascidos prematuros e podem contribuir para a elevada perda de gua transepidrmica3,4,15,16.
A perda transepidrmica de gua diminui exponencialmente com o
aumento da idade gestacional e ps-natal (Tabela 21.6). As maiores perdas ocorrem durante os primeiros dias aps o nascimento. O ambiente
de umidade elevada diminui as perdas transepidrmicas de gua. Uma
diminuio da umidade de 60% para 20% aumenta em 100% as perdas
transepidrmicas de gua nos prematuros com menos de 26 semanas16.
Ocorre uma diminuio aguda do compartimento extracelular no
perodo ps-natal imediato, exceto em casos de sndrome do desconforto
respiratrio, em que essa perda retardada. Em ambos, no final da primeira semana de vida, observa-se uma reduo de 10% na gua corporal
total. Dessa forma, o balano de gua sdio necessariamente negativo nessa fase de adaptao ps-natal16.
A capacidade de concentrar a urina desenvolve-se progressivamente durante a vida ps-natal. O prematuro extremo, cuja osmolalidade
urinria mnima de 90 mOsm/kg H2O, manter um fluxo urinrio de
7 mL/kg/h.
A capacidade renal do prematuro extremo de filtrar ou de excretar
uma sobrecarga de sdio est diminuda. O sdio no se perde atravs
da pele de prematuros porque recm-nascidos com menos de 36 semanas de idade gestacional no tm suor. Essa capacidade porm adquirida
a partir da segunda semana de vida ps-natal16.
Para o monitoramento do balano hdrico no perodo ps-natal imediato recomenda-se:
Tabela 21.6
Perda de gua Transepidrmica no Recm-nascido a uma Umidade de 50%
Idade Gestacional
Idade Ps-conceptual
Perdas
24- 25 semanas
2 dias
3 dias
28 dias
60 g/m2/h (140 mL/kg/d)

45 g/m2/h
24 g/m2/h
> 25 semanas
2-3 semanas
6-8 g/m2/h
Termo
1 dia
6-8 g/m2/h
401
1) Peso dirio: ganho de peso ou ausncia de perda de peso psnatal indica sobrecarga hdrica16;
2) Sdio plasmtico: hiponatremia sugere intoxicao hdrica;
hipernatremia sugere dficit de gua16;
3) Volume urinrio: investigue se for menor do que 1 mL/kg/h
(presso de perfuso renal inadequada, insuficincia renal) ou
maior do que 6-7 mL/kg/h (capacidade de concentrao urinria
prejudicada ou sobrecarga hdrica). Manter entre 2-4 mL/kg/h16.
Depois do perodo neonatal, o sdio plasmtico, a uria e o
hematcrito so usados como marcadores de hipo ou hiperidratao, mas
no quantificam, necessariamente, um estado de hidratao normal. O
volume urinrio no considera as perdas extra-renais de solutos. A
osmolalidade de uma amostra espontnea de urina reporta a osmolalidade
plasmtica real e fortemente influenciada pelos desvios de gua entre os diversos compartimentos14.
O sdio urinrio < 30 mEq/L sugere uma causa no-renal de perda
de Na+. Perdas renais de Na+ so provveis se a concentrao urinria
do sdio ultrapassar os 30 mEq/L. 16
Em princpio, as osmolalidades urinria mnima e mxima podem ser
biomarcadores de critrios fisiolgicos de nveis mnimo e mximo de
normoidratao. Indivduos de 2 a 12 anos recebendo uma dieta do estilo europeu ocidental apresentam uma osmolalidade urinria mxima de
1.054 mOsm/kg H2O e uma osmolalidade urinria mnima de 54 13
mOsm/kg H2O14.
O volume do compartimento extracelular determinado primariamente pelo seu contedo de sdio. Uma diminuio do VEC pode ser
devido a um dficit de gua ou de Na +. O volume intravascular representa o componente mais importante do VEC, e 75% desse componente est localizado no sistema venoso. Todavia, a presso venosa
central est diretamente relacionada com a presso diastlica do
ventrculo direito e influenciada por dois fatores: o volume venoso
e a capacitncia venosa. Se a capacitncia venosa estiver contrada sob
o efeito de hormnios adrenrgicos, haver um aumento na presso venosa central e uma maior presso diastlica do ventrculo direito, mantendo um dbito cardaco adequado para assegurar um volume
sangneo arterial efetivo, mesmo que o volume total do compartimento
extracelular esteja diminudo. No h um consenso de como se deva
definir um padro de normalidade para o volume do compartimento
extracelular18 .
402
Hipervolemia
Sim
No
Osmolalidade Plasmtica
(mOsm/kg H2O)
> 295
Glicose
Osmolal gap
285 - 295
< 285
Triglicerdeos
Protenas
Ecocardiograma
Raios X Trax
PVC
Proteinria
Urina I
Funo Heptica
Na Urinrio
mEq/L
30
> 30
Raios X Trax
CT de crnio
Eletrlitos, Hematcrito
Creatinina, Uria
TSH, cido rico
Cortisol, ACTH
Osmolalidade Urinria
Sobrecarga Oral de gua
Perdas extrarenais
PVC = presso venosa central/ TSH = hormnio estimulante da tireide/

ACTH = hormnio adrenocorticotrfico/ CT = tomografia computadorizada
Fig. 21.4 Algoritmo para rastreamento da hiponatremia.

403
Tabela 21.7
Fisiologia do Equilbrio Hidreletroltico Integrada Clnica
Princpio Fisiolgico
Clnica
Volume Urinrio
Diurese osmtica
Diurese aquosa
Oligria
PNa
Hipernatremia
Hiponatremia
Volemia
PNa inversamente
relacionado ao VIC
Dficit de gua
Alterao do VIC cerebral

Na+ reporta o VEC
da oferta de H2O
das perdas Digestivo
Rins
Pele
Pulmes
Ganho de sdio
Sobrecarga exgena
Reabsoro aumentada
Aguda (< 48 h)
do VIC cerebral
Crnica (> 48 h)
Desmielinizao
> 295
Redistributiva
POsm
(mOsm/kg H2O) 285-295 Pseudo-hiponatremia
< 295
Perda de Na+
30
> 30
UNa (mEq/L)
Hipovolemia
Euvolemia
Hipervolemia
UOsm > POsm

Solutos orgnicos?
Origem metablica?
Eletrlitos?
UOsm > POsm
vasopressina?
da presso de perfuso
vasopressina ?
da funo renal
Perdas extra-renais
Perdas renais
Ur - Hto - AU - PVC - PA1
UOsm normal
Falncia: Corao Rins - Fgado
P = plasma/ U = Urina/ Osm = osmolalidade/ Na+ = sdio/ Ur = uria/ Hto = hematcrito

PVC = presso venosa central/ PA = presso arterial/ VIC = volume intracelular/
VEC = volume extracelular/ H2O = gua/ AU = cido rico
1
PA pode estar normal ou aumentada na fase inicial, devido atividade adrenrgica.
404
A euvolemia caracterizada pela ausncia de sinais de hipovolemia

(ortostase, taquicardia, diminuio do turgor cutneo, mucosas secas) ou
hipervolemia (edema subcutneo, ascite). No obstante, os estudos mais
recentes indicam uma incapacidade dos mdicos para detectarem uma
reduo no VEC pelo exame fsico10,18.
O controle da homeostasia do sdio e do balano hdrico requer
necessariamente uma avaliao da osmolalidade plasmtica, do sdio plasmtico e da volemia, bem como da osmolalidade urinria, do sdio urinrio
e do volume urinrio. A hipernatremia resulta, em geral, de uma diminuio da gua livre, seja por uma oferta diminuda de gua, seja por
uma perda maior de gua. Uma oferta maior de sdio uma causa menos freqente de hipernatremia. Considerando somente a perda de gua
livre, o dficit de gua livre pode ser calculado pela frmula:
Dficit de gua = Peso x 0,6 x [1 (145 /Na encontrado)] 8
As alteraes agudas no balano hidreletroltico podem ameaar a

vida do paciente peditrico internado numa Unidade de Terapia Intensiva. Uma abordagem para avaliar e monitorar essas alteraes pode ser
feita segundo princpios de fisiologia integrada clnica (Tabela 21.7).
Uma abordagem precisa das causas da hiponatremia necessria
para se adequar o tratamento (Fig. 21.4).
A prova de sobrecarga oral de gua estar anormal se houver uma
incapacidade para excretar pelo menos 80% de 20 mL/kg de gua em
quatro horas ou uma incapacidade para diluir a osmolalidade urinria para
menos de 100 mOsm/kg H 2O10.
REFERNCIAS BIBIOGRFICAS
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height and weight: A reevaluation of the formulas of Mellitis and Cheek. Journal of the American
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406

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