Coleta e preservao do lquido pleural e bipsia pleural

S 163

Captulo 1
Coleta e preservao do lquido pleural e bipsia pleural*
Collection and preservation of the pleural fluid and pleural biopsy
LEILA ANTONANGELO 1 , VERA LUIZA CAPELOZZI 2

RESUMO
As amostras de lquido pleural obtidas por toracocentese para o diagnstico de transudatos e exsudatos devem obedecer
a uma rotina de coleta e preservao para a realizao de uma anlise laboratorial adequada. Igualmente, fragmentos
de bipsia de pleura obtidos para o diagnstico diferencial dos exsudatos devem ser coletados de forma sistemtica com
o objetivo de otimizar o diagnstico e facilitar a instituio da teraputica adequada.

Descritores: Derrame pleural/microbiologia; Meios de cultura; Biopsia; Pleura/patologia; Exudatos e transudatos

ABSTRACT
The samples of pleural fluid obtained by thoracentesis for the diagnosis of transudates and exudates shall follow a
routine of collection and preservation for an appropriate laboratorial analysis. Equally, fragments of pleura biopsy
obtained for the differential diagnosis of the exudates should be collected in a systematic way in order to optimize the
diagnosis and facilitate the institution of appropriate therapeutics actions.

Keywords: Pleural effusion/microbiology; Culture media; Biopsy; Pleura/pathology; Exudates and transudates

INTRODUO
Os derrames pleurais so sistematicamente
classificados como transudatos ou exsudatos, de
acordo com sua composio bioqumica.(1-2) Essa
classificao fundamental para se definir quais
derrames necessitam de investigao laboratorial.
Se o derrame um transudato, freqentemente no
h necessidade de estudos laboratoriais adicionais,
ao contrrio dos exsudatos, que requerem a continuidade da investigao para estabelecimento do
diagnstico etiolgico.
A toracocentese para coleta de lquido pleural
um procedimento seguro, de baixo custo e que
fornece grande eficincia diagnstica.(2) Essa tcnica responsvel pela obteno de mais de 90%
das amostras de fluido pleural que so encami-

nhadas para diagnstico laboratorial. Entretanto,

amostras obtidas atravs de drenagem torcica, por
coleta durante a toracoscopia ou mesmo durante
a toracotomia tambm se prestam para anlises
bioqumicas e citolgicas.

CARACTERSTICAS DOS TRANSUDATOS E

EXSUDATOS
Os transudatos geralmente so lmpidos, amarelo-claros e no se coagulam espontaneamente.
Em contraposio, os exsudatos podem ser hemorrgicos, turvos ou purulentos e freqentemente
se coagulam devido presena de fibrinognio.
Quilotrax e pseudoquilotrax cursam com lqui-

* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP - So Paulo (SP) Brasil.
1. Professora Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP. Mdica Chefe do
Laboratrio de Pleura do Instituto do Corao (InCor) e da Seco de Citologia do Laboratrio Central do Hospital das
Clnicas - FMUSP - So Paulo (SP) Brasil.
2. Professora Livre Docente de Patologia. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo - FMUSP - So Paulo (SP) Brasil.
Endereo para correspondncia: Leila Antonangelo. Rua Dr. Enas de C. Aguiar, 44, Laboratrio de Pleura, Prdio II, 10
andar, Cerqueira Csar - CEP: 01246-903. So Paulo, SP, Brasil. Tel: 55 11 3069-5695. E-mail: l.antonangelo@hcnet.usp.br

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dos branco-leitosos em cerca de 50% dos casos.(3)

Os derrames hemorrgicos so geralmente secundrios a acidentes de puno, traumas torcicos,
neoplasia, embolia pulmonar, ruptura de aneurisma
de aorta, pancreatite e, menos freqentemente,
tuberculose. Ressalta-se que os transudatos podem ser discretamente hemorrgicos, uma vez que
so necessrios apenas 1 a 2 ml de sangue em um
litro de lquido pleural ou a presena de 5.000 a
10.000 eritrcitos/mm3 para produzir um aspecto
hemorrgico no lquido.(4)
Nos derrames neoplsicos, ps-trauma ou por
embolia pulmonar, a contagem de eritrcitos geralmente superior a 100.000/mm3 (Quadro 1).
Neste sentido, em derrames pleurais francamente
sanguinolentos recomenda-se a realizao do hematcrito do lquido pleural. Hematcritos inferiores
a 1% freqentemente no esto associados a sangramentos importantes.(4) Hematcritos superiores
a 1% so observados em derrames neoplsicos,
traumticos e na embolia pulmonar.(5) Lquidos francamente hemorrgicos, com hematcrito superior
a 50% do hematcrito do sangue perifrico, so
compatveis com hemotrax.(6) O hematcrito pode
ser realizado no tubo colhido para o exame citolgico, ou seja, no mesmo tubo utilizado para hemograma (tubo contendo o anticoagulante cido etilenodiaminotetractico - EDTA).
Quando o fluido pleural turvo, leitoso e/ou
sanguinolento, a amostra deve ser centrifugada a
fim de se examinar o sobrenadante. Se a turbidez
diminuir com a centrifugao, usualmente porque estava associada com nmero aumentado de
clulas ou debris. Este fato torna-se evidente quando
se consideram os empiemas. Nestes casos, aps a
centrifugao, o sobrenadante do lquido pleural
clareia, diminuindo o aspecto turvo observado
durante a puno. Caso a turbidez persista aps a
centrifugao, o diagnstico a ser considerado
quilotrax e/ou pseudoquilotrax. A observao
de um derrame pleural quiloso sugere a presena
de linfoma, carcinoma ou etiologia traumtica. Em
muitas situaes o trauma iatrognico, como no
ps-operatrio de cirurgia cardiovascular ou de

esfago e nas grandes dissecaes do mediastino.

O pseudoquilotrax mais freqentemente observado em derrames pleurais crnicos, como aqueles que ocorrem na artrite reumatide e na tuberculose (Quadro 2).(7-8)

RECOMENDDAES PARA A COLETA DO

LQUIDO PLEURAL
Durante o procedimento da toracocentese, a
seringa utilizada na aspirao deve ser levemente
heparinizada, ou seja, deve-se aspirar a heparina
em quantidade suficiente para que a seringa seja internamente umedecida, desprezando-se o excesso.
Quando utilizamos seringa de 20 ml, um volume
de 0,5 ml de heparina suficiente para evitar a
coagulao do lquido. Este procedimento deve
ser repetido com todas as seringas utilizadas na
coleta do lquido pleural, a fim de se evitar a coagulao do lquido durante a aspirao.
O volume recomendado de lquido pleural para
anlise laboratorial completa em torno de 50 a
60 ml. O lquido pleural obtido deve ser distribudo nos tubos apropriados (tubos de 5 a 10 ml),
de acordo com as anlises a serem realizadas. Recomenda-se o encaminhamento imediato da amostra
Quadro 2 - Caractersticas macroscpicas dos derrames pleurais
Aspecto

Cor prcentrifugao
Lmpido
AmareloTurvo/
claro
hemorrgico Amareloavermelhado

Cor pscentrifugao
Amareloclaro
Amareloxantocrmico

Turvo

Turvo

Brancoleitoso

Turvo

AmareloBrancoesbranquiado leitoso

Quadro 1 - Caractersticas dos derrames pleurais sanguinolentos

Caracterstica
Levemente hemorrgico
Sero-hemorrgico

Contedo de sangue
1 a 2 ml/l
Superior a 2 ml/l

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Hemceas/mm 3 Ocorrncia mais comum

5 a 10.000
Acidente de puno
> 100.000
Cncer, trauma, embolia

Etiologia
Transudato
Parapneumnico
Empiema
Neoplasia
Tuberculose
Quilotrax
Linfoma
Cncer
Trauma
Pseudoquilotrax
Doenas crnicas
Artrite reumatide
Tuberculose

Coleta e preservao do lquido pleural e bipsia pleural

ao laboratrio. Se, eventualmente, o material no

puder ser enviado logo aps a coleta, sugere-se
que o mesmo seja mantido em geladeira comum
(4 a 8 oC), e no no congelador, at o encaminhamento ao laboratrio, que deve ser o mais precoce possvel.

ANLISES LABORATORIAIS
O volume total do lquido coletado deve ser
distribudo em alquotas e encaminhado s diversas
sees do laboratrio para as dosagens solicitadas
(Quadro 3).
Como o lquido pleural um ultrafiltrado do
plasma, de maneira geral todas as determinaes
bioqumicas habitualmente realizadas no soro so
passveis de serem nele realizadas.
Para as determinaes bioqumicas recomendase a coleta de 7 a 10 ml de lquido, utilizando-se
seringa heparinizada (conforme orientao anterior). Imediatamente aps a coleta, a amostra deve
ser transferida para um tubo seco siliconizado estril, sem adio de anticoagulante, com ou sem
gel. Com este volume possvel a realizao dos
exames bioqumicos convencionais como glicose,
protenas (totais e fraes), desidrogenase ltica,
colesterol, triglicrides e amilase.
Caso seja solicitada a determinao de marcadores tumorais, de outras protenas como ceruloplasmina, imunoglobulinas e beta-2 microglobulina, ou
ainda a realizao de eletroforese das protenas,
h necessidade de um volume maior de lquido

S 165

(tubos adicionais), que deve ser colhido nas mesmas

condies descritas anteriormente.
Para a avaliao do fibrinognio e dos produtos
de degradao do fibrinognio, o lquido deve ser
colhido em um tubo prprio para exames de coagulao (tubos com citrato de sdio - tampa azul).
Para as determinaes imunolgicas como
protena C-reativa, ltex, fator antincleo ou complemento, as amostras devem ser colhidas de maneira
estril, em tubos secos, sem anticoagulante, com
ou sem gel.
Para a dosagem de interleucinas utiliza-se o
sobrenadante de amostras colhidas em tubos secos, sem anticoagulantes, e as amostras devem ser
armazenadas em freezer a -70 oC ou -80 oC at o
momento da realizao das determinaes.
Para a caracterizao dos derrames pleurais
como transudatos ou exsudatos, recomenda-se que
a amostra de sangue seja colhida simultaneamente
coleta do lquido para que a interpretao da
relao pleural-srica de protenas e desidrogenase
ltica seja confivel. Outros exames laboratoriais
realizados no lquido pleural, como marcadores
tumorais, perfil reumatolgico (fator antincleo,
protena C-reativa, prova do ltex, complemento)
e perfil de coagulao (fibrinognio, produtos de
degradao do fibrinognio) tambm levam em
considerao os valores sricos na interpretao
dos resultados.
Para a determinao do pH no lquido pleural,
utilizvel no diagnstico diferencial dos exsudatos, os mesmos cuidados dispensados para a an-

Quadro 3 - Distribuio laboratorial das alquotas de lquido pleural

Laboratrio
Bioqumica

Tipo de tubo
Tubo seco

Caractersticas
Tampa vermelha

Volume (ml)
7 a 10

Hematologia

EDTA

Tampa roxa

5a7

Citologia

EDTA

Tampa roxa

5 a 25

Citrato de sdio

Tampa azul

Microbiologia

Tubo seco

Estril

Provas moleculares

Tubo seco

Estril

7 a 10
20 a 30
7 a 10

Seringa heparinizada

Anaerobiose

5a7

Coagulao

pH

Tipo de exame
Protenas
DHL
Glicose
ADA
Contagem de clulas
Hematcrito
Citologia diferencial
Citologia onctica
Fibrinognio
Produto de degradao do fibrinognio
Bacterioscopia
Culturas
Provas moleculares
Tuberculose, vrus, bactrias
pH, gases, lactato

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lise do pH arterial devem ser tomados. A amostra

deve ser colhida anaerobicamente em seringa heparinizada e mantida em condio anaerbica at
o encaminhamento ao laboratrio.(9-10) O transporte
deve ser em recipiente com gelo e o exame deve
ser processado dentro de uma hora desde a coleta.
Para a dosagem de adenosina deaminase, o lquido pleural pode ser encaminhado em tubo seco
estril (sem adio de anticoagulante) ou em tubo
anticoagulado (EDTA). Em uma srie de casos de
derrames cavitrios onde testamos a influncia do
anticoagulante na concentrao da enzima, pudemos constatar que, embora a adenosina deaminase
tenda a ser discretamente mais baixa nos tubos
anticoagulados, esta diferena no significativa
para propsitos clnicos. Desta maneira, do mesmo tubo encaminhado para o exame citolgico
possvel determinar-se a atividade da adenosina
deaminase. As amostras tambm devem ser encaminhadas acondicionadas em recipiente com gelo,
ou imediatamente aps a coleta. No caso de o laboratrio no realizar o exame nas primeiras quatro horas desde a coleta, recomenda-se centrifugar
o material e congelar alquotas do sobrenadante
para posterior determinao.
Para o estudo microbiolgico (baciloscopia de
Gram, culturas para bactrias aerbicas e anaerbicas, pesquisa de micobactria e fungos) so necessrios de 7 a 10 ml de lquido, obtidos com
seringa heparinizada e transferidos para frasco
estril, para frascos de hemocultura, ou encaminhados na prpria seringa de coleta em condio
absolutamente estril, em temperatura ambiente.
Culturas para bacilos lcool-cido resistentes e
fungos geralmente requerem volumes maiores de
lquido (20 a 30 ml), pois estas culturas dificilmente se positivam se grandes quantidades de lquido
no forem submetidas a rigorosas tcnicas de concentrao.(11-12)
O estudo citolgico quantitativo (contagem de
eritrcitos, leuccitos e demais clulas nucleadas)
requer o envio de material em tubo contendo anticoagulante para evitar a coagulao do lquido e,
conseqentemente, a impreciso nos resultados.(13)
O tubo utilizado o mesmo utilizado para hemograma (tubo com o anticoagulante EDTA, de tampa
roxa), sendo o volume necessrio entre 5 e 7 ml.
Para a citologia onctica diferencial, recomendase um volume maior, de aproximadamente 25 ml,
pois a acurcia diagnstica da citologia onctica
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absolutamente dependente das tcnicas de concentrao utilizadas na preparao das lminas e do

nmero de lminas examinadas em cada caso.(14-15)
Como a amostra tambm deve ser colhida em tubo
com anticoagulante, sugere-se o envio de quatro
a cinco tubos de lquido pleural. Se o exame citolgico no puder ser realizado logo aps a coleta,
a amostra deve ser mantida em refrigerador, sendo vivel para anlise por um perodo aproximado
de 48 horas. Salientamos que este encaminhamento
pressupe que o exame citolgico quantitativo e
a citologia onctica sejam realizados por laboratrios de Patologia Clnica. Nos casos em que a
citologia onctica for realizada por laboratrio de
Anatomia Patolgica, o procedimento diverso,
devendo a amostra de lquido pleural obtida ser
transferida para tubo de ensaio com igual quantidade de lcool a 90%.
Para a imunofenotipagem do lquido pleural
por tcnica de citometria de fluxo, recomenda-se
a coleta de pelo menos quatro tubos de 5 ml de
lquido colhido com o anticoagulante EDTA.(16)
importante que o mdico entre em contato com o
laboratrio combinando o horrio de encaminhamento, pois este exame de preparao demorada
e as clulas a serem analisadas tm viabilidade por
apenas 24 horas.
Para a realizao de exames que utilizam tcnicas de biologia molecular, como pesquisa de micobactrias,(17) clamdia, adenovrus ou Pneumocystis
carinii, recomenda-se a coleta da amostra em tubo
seco, estril, pois geralmente os agentes patolgicos so pesquisados no sedimento do lquido,
obtido por centrifugao. No se devem encaminhar amostras em tubos que contenham anticoagulantes, pois estes podem interferir em algumas
tcnicas moleculares utilizadas.
Em resumo, a toracocentese diagnstica um
procedimento rpido, seguro, de baixo custo, indicado na maioria dos pacientes com derrame pleural de etiologia desconhecida. A incidncia de complicaes baixa e a principal contra-indicao
para o procedimento a presena de discrasias
sanguneas graves. A grande eficincia diagnstica
atribuda ao exame depende, entre outras coisas,
do volume e das condies do derrame, da habilidade de quem executa a toracocentese e do encaminhamento correto ao laboratrio, pois a inadequao do material inevitavelmente leva a resultados no
confiveis. Finalmente, a estrutura e as condies

Coleta e preservao do lquido pleural e bipsia pleural

tcnicas do laboratrio, que deve estar preparado

para receber e processar amostras dentro das normas de padronizao internacionais e com aferio
atravs de programas de qualidade conhecidos, so
fatores fundamentais para a obteno de elementos
diagnsticos fidedignos.

BIPSIA PLEURAL
A bipsia pleural um procedimento auxiliar de
extrema importncia no diagnstico das doenas da
cavidade pleural. Os fragmentos podem ser obtidos
por agulha ou sob viso direta atravs de toracoscopia
ou toracotomia. Sob o ponto de vista do patologista,
alguns aspectos so importantes e podem facilitar
sobremaneira a anlise e o diagnstico.
Nmero de fragmentos
Quando as bipsias so realizadas por agulha,
o nmero ideal de fragmentos trs e o tamanho
de cada fragmento obtido deve ser de 3 X 10mm.
importante que o clnico, no momento de obter
o material, tome cuidado para no comprimir os
fragmentos com pinas.
Fixao
Para rotina diagnstica (coloraes Hematoxilina
& Eosina e Imunohistoqumica), os fragmentos
devem ser acondicionados imediatamente aps coleta em formalina a 10% tamponada e no precisam ser guardados em geladeira.

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Para microscopia eletrnica, os fragmentos devem ser acondicionados em glutaraldeido 2% em

tampo fosfato 0,1 molar durante 2 horas, e a seguir
para transporte em soro fisiolgico com sacarose.
Para cultura, os fragmentos devero ser acondicionados em frascos apropriados fornecidos pelo
Laboratrio de Patologia e contendo soluo especfica para cultura (micobactrias, fungos). Alm do
encaminhamento de fragmentos para a anatomia
patolgica, os fragmentos devem ser encaminhados
tambm para o Laboratrio de Patologia Clnica.
Procedimentos recomendados em bipsias obtidas
por pleuroscopias
Cortes por congelamento de pores representativas da pleura podem ser necessrios em pacientes com quadros clnicos graves. Coloraes de
rotina para doenas infecciosas podero ser feitas
nos cortes por congelamento, para pesquisa de
BAAR e fungos. No quadro 4 esto listados os procedimentos recomendados para bipsias em pleuroscopias.
A seguir, apresentamos uma sugesto de rotina
de encaminhamento de tecido para exame de anatomia patolgica utilizada em nosso servio. Salientamos a necessidade de encaminhamento do
material aliada a uma minuciosa informao dos
dados clnicos e hipteses dos mdicos que conduzem o caso. Com isto o patologista acrescenta
informaes importantes que podem subsidiar seus
achados, informando com maior preciso o diagnstico ao clnico ou cirurgio. (Anexo 1)

Anexo 1
Identificao

No. do exame

Paciente__________________________________________________ RG__________________
Idade______ Sexo______

Raa_____

Procedncia__________________________________

Mdico_____________________________ Procedimento cirrgico_________________________

Espcime cirrgico enviado____________________________ Data da operao ___ /___ /_____.
Resumo clnico: ___________________________________________________________________
Procedimento cirrgico:

( ) Bipsia por agulha

( ) Pleuroscopia

( ) Outro

Exame macroscpico
Nmero de fragmentos ________________________________ Dimenses________ X _______ X _______ cm
Fixao em:

Imprint:

( ) formalina

( ) outro

( ) sim

( ) no

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Estudos especiais
Coloraes histoqumicas
Ziehl
Grocott
PAS/Alcian Blue
Verhoeff
Colgeno

Ferro

Imunohistoqumica

no realizada
no realizada
no realizada
no realizada
no realizada
presente
discreto
no realizada
presente
discreto
realizada

Imunofentipo das clulas neoplsicas

Ck7
positivo negativo
TTF1
positivo negativo
PSA
positivo negativo
CD10
positivo negativo
Heppar
positivo negativo
CDX2
positivo negativo
ER
positivo negativo
Brest
positivo negativo
WT1
positivo negativo
CA125
positivo negativo
Marcadores neuroendcrinos
Cromogranina
positivo negativo
Sinaptofisina
positivo negativo
Marcadores linfides
CD15
positivo negativo
CD20
positivo negativo
CD30
positivo negativo
CD45
positivo negativo
CD45RO
positivo negativo
CD3
positivo negativo
CD68
positivo negativo
kappa
positivo negativo
lambda
positivo negativo
ciclinA d1
positivo negativo
TDT
positivo negativo
Marcadores de mesotlio
calretinina
positivo negativo
HEMB1
positivo negativo
CEA
positivo negativo
Marcadores mesenquimais
actina msculo liso
positivo negativo
HHF
positivo negativo
S100
positivo negativo
CD34
positivo negativo
CD31
positivo negativo
Bcl2 e CD99
positivo negativo

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positivo
positivo
positivo
normal

negativo
negativo
negativo
elastose

moderado

intenso

moderado
no realizada

intenso

Microscopia eletrnica
realizada
no realizada
Exame por congelamento
realizado
no realizado
negativo
positivo
inconclusivo
Diagnstico final
Pleurite aguda fibrinosa
Pleurite crnica granulomatosa
Tuberculose pleural
Pleurite paraneoplsica
Pleuris empiematoso
Pleuris fibroso
Adenocarcinoma infiltrando a pleura
Mesotelioma maligno
Infiltrao linfomatosa da pleura
Patologista responsvel
Assinatura
__________________________________
CRM______________________________
Data ______ / ______ / ________

Coleta e preservao do lquido pleural e bipsia pleural

S 169

Exame microscpico
Compartimentos pleurais
Espao visceroparietal
Tela conjuntiva submesotelial
Gordura submesotelial
Reao inflamatria
aguda exsudativa
tecido de granulao
crnica produtiva
crnica granulomatosa
Infiltrado por mononucleares em banda na gordura submesotelial
Vasculite:
Colagenose, Granulomatose de Wegener
Neoplasia
benigna, maligna
Linhagem
epitelial, mesotelial, mesenquimal
Stio
primrio, metasttico
Agentes Etiolgicos
infecciosos, fungos, BAAR, Outros, poeiras minerais, Asbesto

(
(
(
(
(
(

) Livre
( ) Preenchido
) Presente
( ) Ausente
) Presente
( ) Ausente
) Ausente
) supurativa
) artrite reumatide

( ) Presente
( ) Presente

( ) Ausente
( ) Ausente

( ) Presente

( ) Ausente

( ) Presente

( ) Ausente

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