Politicas de Saude Mental Capa e Miolo Site PDF

Baseado no curso Polticas pblicas de sade mental, do CAPS Professor Luiz da Rocha Cerqueira
Prof. Dr. Nacime Salomo Mansur

Superintendente Hospitais Afiliados - SPDM
O curso Polticas pblicas de sade mental, do CAPS

Luiz R. Cerqueira, e este livro nasceram do desejo de
aprofundarmos conceitos para a troca de ideias sobre
sade mental. Os textos aqui presentes no pretendem
propor manifestos, prescries ou solues mgicas
e devem ser entendidos como tentativas de enriquecer
o repertrio de abordagens da realidade extremamente
complexa dos problemas em sade mental.
Polticas de sade mental
essas unidades utilizam mecanismos

gerenciais flexveis e dinmicos, focados no paciente e suas necessidades,
ganhando resolubilidade e produtividade no sistema.
A partir da experincia acumulada, particularmente na gesto
do CAPS Itapeva, conclumos ser
fundamental contribuir para um debate aberto e profundo a respeito
dos princpios, estratgias e modelos
de gesto que guiam o cuidado em
sade mental no Pas.
Com este objetivo, foi criado o curso Polticas pblicas de sade mental,
em 2008, no CAPS Professor Luiz da
Rocha Cerqueira o CAPS Itapeva,
destinado, principalmente, a gestores
de servios e articuladores de sade
mental do Estado de So Paulo e dos
municpios. De suas aulas nasceu este
livro, cuja meta, mais do que relatar
experincias, buscar enriquecer o
debate, organizando e esclarecendo conceitos que sero teis a todo
trabalhador em sade.
oferta de mais e melhores servios

de sade mental populao ultrapassa o interesse dos especialistas
da rea e atende a necessidade de
resoluo de um grave problema.
Partindo de nossa vivncia de gesto hospitalar e sensibilizados com
as necessidades da rea, tivemos a
satisfao, na direo do Hospital
Geral de Pirajussara, em Taboo da
Serra, de inaugurar a unidade de
internao psiquitrica dessa instituio. Posteriormente, compromissados
com a insero do hospital na rede
locorregional de sade, criamos tambm, em suas proximidades, o Centro
Comunitrio de Sade Mental (hoje
CAPS II daquela cidade localizada na
Grande So Paulo).
A iniciativa foi to proveitosa tanto
no atendimento de uma demanda
at ento reprimida na regio, quanto
no crescimento da instituio como
um todo que, a partir de ento, todos
os novos hospitais gerais geridos pela
SPDM foram abertos com unidades de
internao psiquitrica, em consonncia com o poder pblico. Administradas com a mesma eficincia e esprito
de responsabilidade e compromisso
social que so a marca da administrao de nossas instituies afiliadas,
POLTICAS DE SADE MENTAL
Mrio Dinis Mateus (Org.)
Polticas
de sade mental
Baseado no curso
Polticas pblicas de sade mental,
do CAPS Professor Luiz da Rocha Cerqueira
So Paulo, 2013
Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

Secretrio de Estado da Sade de So Paulo:
Giovanni Guido Cerri
Instituto de Sade
Diretora:
Luiza Sterman Heimann
Associao Paulista para o

Desenvolvimento da Medicina SPDM
Presidente do Conselho Administrativo:
Prof. Dr. Rubens Belfort Jr
Superintendente Hospitais Afiliados:
Prof. Dr. Nacime Salomo Mansur
Imagem da capa:
Paul Klee/Betroffener Ort, 1922/Zentrum Paul Klee, Bern
Foto da quarta capa:
CAPS Professor Luiz da Rocha Cerqueira/Osmar Bustos
Reviso, capa e tratamento de imagens:
Moacir Barbosa
Projeto grfico e editorao:
Lafgraf Design Editorial
CTP, impresso e acabamento:
Imprensa Oficial do Estado de So Paulo
Tiragem: 2.000 exemplares
FICHA CATALOGRFICA
Preparada pela Biblioteca do Centro de Apoio Tcnico Cientfico. Instituto de Sade
Polticas de sade mental: baseado no curso Polticas pblicas de

sade mental, do CAPS Luiz R. Cerqueira / organizado por
Mrio Dinis Mateus. So Paulo: Instituto de Sade, 2013.
400p.
ISBN: 978-85-88169-227
1. Sade Mental 2. Assistncia em Sade Mental 3. Servios
de Sade Mental 4. Polticas de Sade I. Mateus, Mrio Dinis.
Todos os direitos reservados

Instituto de Sade
Rua Santo Antonio, 590 Bela Vista
So Paulo-SP CEP: 01314-000
Tel.: (11) 3116-8500
Fax: (11) 3105-2772
www.isaude.sp.gov.br
SPDM Associao Paulista para o

Desenvolvimento da Medicina
Rua Dr. Diogo de Faria, 1036
Vila Clementino So Paulo / SP
CEP: 04037-003
www.spdm.org.br
Agradecimentos
Aos alunos do curso, que tanto

nos ensinaram (e que nem frio,
calor, chuva ou trnsito de So
Paulo intimidaram!);
equipe administrativa do
CAPS Itapeva: as secretrias
Sabrina dos Santos e Karina
Romano, do Ncleo de Ensino e
Pesquisa (NEP);
sra. Simone Baldon,
Coordenadora Administrativa,
que incansavelmente organiza
toda a estrutura logstica para a
realizao do curso;
Cssia Gomes, Assistente
Tcnica da Direo, que trabalha
na divulgao do curso, trocas de
e-mails, organizao dos textos
de referncia, entre outras coisas
que o coordenador nem imagina;
aos professores Edith Lauridsen
Ribeiro, Jair de Jesus Mari e Jos
Francisco Quirino dos Santos,
inspiradores, conspiradores e
mantenedores deste curso;
ao nosso corpo docente,
que doou-se generosamente
para este projeto:
Alexandra Virgnia G. Oliveira

Auro Danny Lescher
Cssia Gomes
Ceclia Cruz Villares
Cristiane Silvestre de Paula
Daniel Almeida Gonalves
Denise Razzouk
Edith Lauridsen Ribeiro
Fernanda Niccio
Gasto Wagner S. Campos
Jair de Jesus Mari
Jorge Cndido de Assis
Jos F. Quirino dos Santos
Leon Garcia
Marcelo Niel
Maria Ceclia Galletti
Mauricio Lucchesi
Mnica Rolim
Neury Jos Botega
Oswaldo Y. Tanaka
Ronaldo Laranjeira
Sandra Fischeti
Sergio Baxter Andreoli
Sergio M. Paschoal
Sergio Nicastri
Teng Chei Tung
Tereza Gonalves
Wagner Silva Ribeiro
Lista de autores
ALEXANDRA VIRGNIA GUIMARES OLIVEIRA
Psiquiatra e Mestre em Cincias pela UFPel. Doutora em Psiquiatria pela
Unifesp. Temas de interesse: epidemiologia dos transtornos mentais e pesquisa clnica. Trabalha na Coordenao da Enfermaria de Psiquiatria do
Hospital Geral de Pirajussara/SPDM. Coordenou a implantao da Enfermaria de Psiquiatria do Hospital Geral de Itapevi, de 2004 a 2010. Trabalha
com psiquiatria clnica e psicoterapia.
AURO DANNY LESCHER
Psiquiatra, fundador e coordenador geral do Projeto Quixote, servio ligado ao Departamento de Psiquiatria Social da Unifesp que atende crianas
e adolescentes em situao de risco, desde 1996. Participou de estgios em
1993 no Centre Mdical Marmottan, Paris; Norman Zimberg Center for
Addiction Studies Harvard Medical School; e Cooperation Program in
Drug Prevention, State University of New York. Consultor de Organizaes No Governamentais e prefeituras em vrios estados do Brasil sobre
a questo da criana e do jovem em situao de risco. Fellow da Ashoka e
finalista do Prmio Folha Empreendedor Social.
CARLA LAM
Psicloga clnica com especializao em Psicologia da Infncia pela Unifesp
e em Coordenao de Grupo pelo Nesme Ncleo de Estudos em Sade
Mental e Psicanlise das Configuraes Vinculares. Assistente de coordenao do Projeto Quixote. Psicoterapeuta de crianas e adultos no consultrio. Colabora com projetos ligados a Educao Democrtica. Presidente da
diretoria do Nesme.
CECLIA CRUZ VILLARES
Terapeuta ocupacional e Mestre em Sade Mental pela Unifesp, onde
coordena atividades docentes no Curso de Especializao em Terapia
Ocupacional em Sade Mental e na Residncia Multiprofissional em Sade Mental, no Programa de Esquizofrenia (Proesq) do Departamento de
Psiquiatria. Desde 2001 desenvolve projetos de informao e educao na
comunidade para combater o estigma associado esquizofrenia e desenvolver redes de apoio e participao social para pessoas com esquizofrenia
e seus familiares. co-fundadora e diretora adjunta da Abre Associao
Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Esquizofrenia.
CLAUDIO LOUREIRO
Psiclogo, Coordenador Clnico e de Atendimento do Projeto Quixote, Supervisor Institucional do CAPSad-S. Matheus e do Projeto Novos
Rumos, de Vrzea Paulista. Psicoterapeuta de adolescentes e adultos no
consultrio. Especialista em Orientao Vocacional pelo Instituto Sedes
Sapientiae; em Dependncia Qumica pelo Proad-Unifesp. Estudioso de

mitologia e filosofia grega e simpatizante do pensamento desenvolvido
por Nietzsche, Kierkegaard e Carl Gustav Jung.
CRISTIANE SILVESTRE DE PAULA
Psicloga, Mestre e Doutora pelo Departamento de Psiquiatria da Unifesp e Pesquisadora desse mesmo Departamento. Professora Adjunta do
Programa de Ps-Graduao em Distrbios do Desenvolvimento da Universidade Mackenzie e Bolsista Produtividade do CNPQ.
DANIEL ALMEIDA GONALVES
Mdico de Famlia e Comunidade, mestre em Psiquiatria e Psicologia
Mdica e Doutor em Sade Coletiva da Unifesp. Coordenador Pedaggico da UNA-SUS/Unifesp. Mdico da Prefeitura do Municpio de So
Paulo e preceptor da residncia mdica em Medicina de Famlia e Comunidade da Unifesp.
PROF DR DENISE RAZZOUK
Psiquiatra, Professora Afiliada do Departamento de Psiquiatria da Unifesp,
Mestrado e Doutorado em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria
da Unifesp. Ps-doutorado em Economia em Sade Mental pelo Kings
College, Universidade de Londres. Coordenadora do Centro de Economia
em Sade Mental (CESM), Departamento de Psiquiatria da Unifesp.
EDITH LAURIDSEN RIBEIRO
Mdica pediatra; especialista em Sade Mental de Crianas e Adolescentes; Mestre e Doutora em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo. Trabalha na Secretaria Municipal de Sade
de So Paulo.
FERNANDA DE ALMEIDA PIMENTEL
Terapeuta ocupacional. Especialista em Terapia Ocupacional em Sade
Mental pela Unifesp. Mestre em Sade Mental pela Unifesp. Supervisora
do Curso de Especializao em Terapia Ocupacional em Sade Mental pelo
Programa de Esquizofrenia (Proesq) da Unifesp 2006 a 2011. Coordenadora do Programa de Aprimoramento Multiprofissional em Sade Mental
do CAPS Itapeva (CAPS Prof. Lus da Rocha Cerqueira), 2011. Gerente do
CAPS Infantil II Guaianases.
GRAZIELA BEDOIAN
Psicloga, fundadora e coordenadora geral do Projeto Quixote, formada
pela Universidade de So Paulo (USP) com aprimoramento em Psicologia
Clnica pela Faculdade de Sade Pblica da USP, iniciou na clnica do uso
de drogas, tendo participado de estgios de cooperao tcnica francobrasileira no Centre Mdical Marmottan, em Paris, Frana, pelo Cofecub/
USP, em 1997 e 1999. Atualmente coordena tambm a rea de ensino e
pesquisa do Projeto Quixote, para a formao de educadores. Consultora

da rea da infncia e juventude, colabora tambm em projetos relacionados a incluso social de jovens em situao de risco.
PROF. DR. JAIR DE JESUS MARI
Psiquiatra, Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da Unifesp,
Pesquisador I-A do CNPQ, coordenador da Ps-Graduao do Departamento de Psiquiatria da Unifesp, Professor Honorrio do Kings College,
Instituto de Psiquiatria, Londres.
JORGE CNDIDO DE ASSIS
Portador de esquizofrenia h 26 anos, atualmente vice-presidente da Associao Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Esquizofrenia (Abre).
Tem participado e ministrado aulas para o curso de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), membro do Advisory Group do Movement for Global Mental Health.
JOS ALBERTO ORSI
Engenheiro civil pela Poli/USP e MBA pela University of Southern Mississippi, tambm diretor adjunto da Abre Associao Brasileira de
Familiares, Amigos e Portadores de Esquizofrenia. portador de esquizofrenia desde 1994.
PROF. DR. JOS FRANCISCO QUIRINO DOS SANTOS
Trabalha em antropologia mdica, sendo formado e doutorado pela USP.
Fez ps-doc na Faculdade de Medicina da Universidade de Toronto, onde
foi aluno de Sackett, obtendo o ttulo de epidemiologista. Foi professor
visitante na McMaster University por um ano, quando apresentou vrias
tcnicas de coleta e anlise de dados apropriadas s pesquisas no quantitativas. Leciona e pesquisa na Unifesp, onde orientador permanente, e
na USP. Basicamente preocupado com a temtica da organizao de si dos
indivduos em vrias culturas, desenvolve presentemente estudos sobre os
ecos culturais da doena mental.
LILIAN RIBEIRO CALDAS RATTO
Psiquiatra. Coordenadora da Unidade de lcool e Drogas do Caism Vila
Mariana, Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo e mdica
segundo assistente no Centro Hospitalar do Sistema Penitencirio Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Mestre em Medicina e Doutora em Cincias pelo Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP. Professora assistente do Departamento de Psiquiatria e
Psicologia Mdica da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo.
MARCELO NIEL
Psiquiatra clnico e psicoterapeuta. Mestre em Cincias pela Unifesp. Colaborador da Diviso de Percia Mdica da Unifesp, atuando como psiquiatra forense. Mdico assistente do Setor de Emergncias do Centro de
Ateno Integrada Sade Mental (Caism) da Santa Casa de So Paulo.

Supervisor Clnico-Institucional no mbito pblico e privado.
MRCIA RODRIGUES SETBAL
Psicloga da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo e atua
no Centro Hospitalar do Sistema Penitencirio. Trabalhou por 30 anos
na Secretaria de Administrao Penitenciria, dos quais sete na Coordenadoria de Sade do Sistema Penitencirio, desenvolvendo atividades e
projetos relacionados implementao de polticas de ateno sade da
populao prisional.
MARIA CECLIA GALLETTI
Terapeuta ocupacional, psicanalista e analista institucional, Mestre e Doutora em Psicologia Clnica. Coordena o Centro de Convivncia e Cooperativa Parque Previdncia em So Paulo.
MRIO DINIS MATEUS
Psiquiatra e Professor Afiliado do Departamento de Psiquiatria da Unifesp.
Mestre e Doutor em Sade Mental pela Unifesp. Diretor tcnico do CAPS
Itapeva, de 2007 a 2010. Coordenador de Sade Mental do Municpio de
So Paulo no primeiro semestre de 2005. Coordenou a implementao da
Enfermaria de Psiquiatria do Hospital Geral de Pirajussara e do Centro Comunitrio de Sade Mental (hoje CAPS II de Taboo da Serra), de 1999 a
2004. Em cooperao internacional, implantou Enfermaria de Psiquiatria
do Hospital Baptista de Sousa e participou da remodelao da assistncia
em sade mental na Ilha de So Vicente, Cabo Verde, de 1994 a 1996.
MNICA ROLIM
Terapeuta ocupacional especialista em Sade Mental pelo Ceto Centro de Especialidades em Terapia Ocupacional, desde 1992 trabalhando com sade pblica na Prefeitura Municipal de So Paulo. A partir
de 1993, envolveu-se com as questes da moradia assistida em sade
mental e sua interface com a clnica, tendo atuado como acompanhante
teraputico (A.T.) da Repblica, moradia assistida ligada ao Instituto
A Casa, por 10 anos. Foi coordenadora do CAPS II Mandaqui e, posteriormente, do CAPS II Jaan/Trememb. Participou da implantao
dos SRTs na cidade de So Paulo, tendo coordenado o SRT Mandaqui
I, entre 2008 e 2010. interlocutora de Sade Mental da Superviso
Tcnica de Sade Santana/Jaan.
PROF. DR. NEURY JOS BOTEGA
Psiquiatra, professor titular do Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de
Campinas.
REYNALDO MAPELLI JNIOR
Formado em Direito pela Universidade de So Paulo (USP). Promotor de
Justia do Ministrio Pblico de So Paulo. Foi integrante do Grupo de
Atuao Especial da Sade Pblica e da Sade do Consumidor (GAESP),

Grupo de Promotores de Justia Especializado em Sade Pblica na Capital de So Paulo, Assessor do Procurador-Geral de Justia do Estado de
So Paulo e Coordenador de Sade Pblica do Ministrio Pblico do Estado de So Paulo. Integrou a Comisso Permanente de Defesa da Sade
(COPEDS), rgo de assessoria do Conselho Nacional de ProcuradoresGerais do Ministrio Pblico dos Estados e da Unio (CNPG). Palestrante
e professor em diversas instituies, como a Escola Superior do Ministrio
Pblico (ESMP), Escola Paulista da Magistratura (EPM), Escola Superior
da Advocacia (ESA) da Ordem dos Advogados do Brasil Seo de So
Paulo, e Instituto de Direito Administrativo de Gois (IDAG). Tem diversos artigos doutrinrios publicados sobre Direito Sanitrio e sade mental
e coautor do livro Direito Sanitrio, juntamente com Mrio Coimbra e
Yolanda Alves Pinto Serrano de Matos, bem como coordenador do projeto e do livro O controle da infeco hospitalar no Estado de So Paulo, com
o mdico Paulo de Tarso Puccini. Foi chefe de gabinete da Secretaria de
Estado da Sade e atualmente o Coordenador do Ncleo de Assuntos
Jurdicos (NAJ) do gabinete do Secretrio.
ROSLIA BARDARO
Advogada pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP),
com especializao em Direito Administrativo e Direito Sanitrio. Assistente Tcnico do Ncleo de Assuntos Jurdicos NAJ, da Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo.
SOLANGE APARECIDA GONALVES DE MEDEIROS PONGELUPI
Psicloga, com ttulo de Especialista em Psicologia Jurdica. Trabalha h 22
anos no sistema prisional paulista, trs dos quais como coordenadora de
Sade do Sistema Penitencirio e coordenadora do Programa de Controle
de Tuberculose no Sistema Prisional.
PROF. DR. TENG CHEI TUNG
Psiquiatra supervisor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP). Coordenador do Servio de Interconsultas do IPq-HCFMUSP (Instituto de Psiquiatria do
HCFMUSP). Doutorado em Medicina na rea de Psiquiatria FMUSP.
Presidente da Comisso Cientfica da Abrata Associao Brasileira de
Familiares, Amigos e Portadores de Transtorno Afetivo.
WAGNER SILVA RIBEIRO
Psiclogo, Doutor em Cincias pelo Departamento de Psiquiatria da
Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), com estgio no Institute of
Psychiatry Kings College, London. Como psiclogo, trabalhou por mais
de oito anos no sistema penitencirio do Estado de So Paulo, trs dos
quais na Coordenadoria de Sade do Sistema Penitencirio. Pesquisador
no Setor de Psiquiatria Social do Departamento de Psiquiatria da Unifesp
e pesquisador associado do Health Section and Population Research Department Institute of Psychiatry Kings College, London.
10
ndice
Apresentao 13
Prefcio 15
I Introduo poltica de sade mental
1. O sistema de sade mental brasileiro: avanos e desafios 20
Adendo: um novo captulo na poltica de sade mental
brasileira 44
2. Aspectos histricos das polticas de assistncia
em sade mental 56
3. Associaes de usurios e familiares e estratgias para
defesa dos direitos dos portadores de transtorno mental 76
4. Princpios dos cuidados de sade mental na comunidade 92
5. Formulao de polticas e programas de sade mental 108
II A rede de servios em sade mental
6. Sade mental na Ateno Bsica: o matriciamento 124
7. O Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) 139
8. Os Centros de Convivncia e Cooperativas em So Paulo:
uma poltica inclusiva de construo de redes territoriais 159
9. A questo da moradia em sade mental 169
10. Atendimento s urgncias em sade mental 176
11. A oferta de leitos em sade mental no hospital geral 193
III Temas para elaborao de polticas em sade mental
12. O componente social da doena mental 204
13. As polticas de reduo de danos na sade mental:
indicaes e limites 219
14. Economia da sade aplicada sade mental 230
15. Promoo da sade e preveno em sade mental 252
16. Avaliao e manejo do risco suicida 269
17. A ateno psicossocial 290
18. Estratgias de combate ao estigma na sade mental 306
19. Poltica de sade mental para crianas e adolescentes 322
20. Crianas e adolescentes em risco social: refugiados urbanos 347
21. A sade mental da populao carcerria 361
22. Sade mental Legislao e normas aplicveis 376
11
12
Apresentao
curso Polticas pblicas de sade mental foi criado em

2008, no CAPS Professor Luiz da Rocha Cerqueira o CAPS
Itapeva, sendo destinado principalmente a gestores de servios
e articuladores de sade mental do Estado de So Paulo e dos
municpios, tendo como objetivos:
desenvolver conhecimentos para elaborao e avaliao crtica de projetos em sade mental;
capacitar esses profissionais para melhor compreender,
organizar e desenvolver aes integradas de cuidado sade, na
perspectiva da ateno integral sade individual e coletiva;
instrumentalizar esses profissionais para o trabalho interdisciplinar, visando o desenvolvimento de aes de promoo,
proteo e recuperao da sade mental na comunidade.
Organizado pelo dr. Mrio Dinis Mateus, com quem tivemos a oportunidade e o prazer de trabalhar na coordenao do
CAPS Itapeva no perodo de 2007 a 2010, este livro a prova
concreta de sua capacidade de articular temas variados e relevantes para a construo conjunta de polticas de sade mental,
mediante a unio de profissionais reconhecidos na rea, que aqui
dividem seu conhecimento.
Foram 277 alunos que completaram o curso nesses quatro
anos, dentre os quais ps-graduandos de Sade Mental do Departamento de Psiquiatria da Unifesp e, nos dois ltimos anos,
13
alunos de associaes de portadores de transtorno mental e familiares, cuja participao trouxe enriquecimento e abertura
ainda maior ao leque de discusses sobre as polticas de sade
mental na sociedade.
Embora limitado em seu tempo (manhs de tera-feira do
segundo semestre) e na disponibilidade do corpo docente (todos
voluntrios), o desejo de ampliar seu alcance resultou, entre outros planos, no projeto deste livro.
Parabenizamos a todos os alunos que, ao longo desses quatro anos, mais que motivaram os organizadores do curso a continuar, indicando o caminho a ser seguido, alm de terem avaliado,
a cada ano, as estratgias adotadas para melhoria do projeto.
Marcel Higa Kaio
Diretor Tcnico CAPS Itapeva
Vladimir de Freitas Junior
Diretor Clnico CAPS Itapeva
14
Prefcio
Secretaria de Estado da Sade vem dialogando com os

diversos setores da sade, do poder pblico e da sociedade civil
para construir consensos que favoream o debate, considerando
o cuidado de qualidade, a valorizao do indivduo e a garantia
de direitos como metas a serem alcanadas e princpios norteadores das aes em sade mental no Estado de So Paulo.
As questes relacionadas sade mental se apresentam no
contexto poltico e social brasileiro como um grande desafio na
busca da garantia de direitos de cidados com transtornos mentais. Os avanos que acompanham as transformaes na conduo
do cuidado em sade mental tambm so desafios aos gestores,
que so chamados a redirecionar o modelo de ateno e implantar
uma srie de recursos de sade com potencial tcnico para efetivar tal transformao. E, nessa perspectiva, mudar o modelo de
ateno no se resume simplesmente abertura de novos servios.
Implantar Centros de Ateno Psicossocial, Residncias Teraputicas, Centros de Convivncia, Unidades de Acolhimento,
Enfermarias de Sade Mental em Hospital Geral requer, alm da
vontade poltica do gestor, recursos financeiros, administrativos e
tcnicos de que muitas vezes os municpios no dispem.
O potencial humano tambm impe barreiras na expanso
da rede psicossocial. Algumas categorias profissionais so ausentes
em diversos territrios do Estado de So Paulo e certamente na
maior parte dos Pas, questo essa que compromete significativamente a implantao da rede psicossocial e deve estar pautada nas
15
agendas das trs esferas de gesto. A sua superao garantir bases

slidas para a construo da poltica de sade mental no Brasil.
Outro grande desafio a garantia de que esses servios,
quando implantados, no se cristalizem em pontos isolados de
ateno. A orientao da Rede de Ateno Psicossocial pressupe a ateno integral, dinmica, estruturada a partir da Ateno
Bsica e articulada nos diferentes nveis de cuidado no Sistema
nico de Sade SUS, e ao mesmo tempo deve ter direcionamento para a rede intersetorial, oferecendo suporte s aes desenvolvidas no territrio, na busca da autonomia dos indivduos,
da integralidade da ateno e da insero social.
A transformao do modelo de ateno em sade mental fomentado pela poltica vigente chama a transformar paradigmas
que envolvem culturas, crenas e preconceitos que nos remetem
histria da sade mental no Pas. Esse enfrentamento se d no
cotidiano das equipes com a rede, na construo da intersetorialidade, nos tensionamentos provocados pela judicializao
da sade mental e no manejo de situaes de crise, como vemos
atualmente na questo do consumo de crack e de outras drogas.
Nesse contexto, a judicializao dos procedimentos relacionados aos cuidados em sade mental e dependncia de substncias psicoativas retoma a lgica da internao como nica alternativa de cuidado, favorecendo a ruptura dos vnculos familiares
em detrimento da ateno comunitria. Assim, solues imediatas e desarticuladas com forte apelo miditico so periodizadas
para problemas de maior complexidade, e o indivduo no participa, apenas assiste.
A experincia da Secretaria de Estado da Sade no dilogo
com o poder judicirio resulta em avanos coletivos para as pessoas com transtornos mentais e contribui para a concretizao da
rede psicossocial: o Termo de Ajustamento de Conduta de Sorocaba, assinado pelo Ministrio Pblico Federal, Ministrio Pblico
Estadual, Ministrio da Sade, Secretaria de Estado da Sade e os
municpios da regio; e o Programa Estadual de Enfrentamento
ao Crack Recomeo, que estabelece parceria entre Ministrio
Pblico Estadual, Ordem dos Advogados do Brasil, Tribunal de
Justia, Secretaria Estadual de Desenvolvimento Social, Secretaria
16
Estadual de Justia e Defesa da Cidadania, Secretaria Estadual da

Sade e municpios so exemplos concretos desse dilogo.
A Secretaria de Estado da Sade prope articular polticas
intersecretariais, entendendo que agravos sociais que requerem
polticas sociais de melhoria de qualidade de vida e criao de
oportunidades de desenvolvimento para a populao de forma
geral, considerando a complexidade das demandas de sade
mental, deveriam ser tratados intersetorialmente, estabelecendo
fluxos, aes e dispositivos mais potentes, tendo como referncia
a corresponsabilizao.
Estrategicamente, a formao proposta para profissionais
de sade mental no CAPS Itapeva se transformou e se concretizou no contedo que est disponvel nesta publicao para todos
aqueles que se interessam pelo tema, e se tornar um importante
recurso para avanarmos no sentido da transformao cultural
e poltica de que falamos ao abordar temas importantes como
a poltica de sade mental, preveno em sade mental, criana
e adolescncia, situaes de conflito com a lei e violncia, sade
mental na populao privada de liberdade, entre outros.
As tecnologias e aes apresentadas neste livro so o resultado de um trabalho srio de profissionais que refletem suas prticas, no ditam regras e sim contribuem para alavancar novas
discusses, contribuindo para a construo em sade mental que
faremos juntos, de forma participativa e solidria.
Rosangela Elias
Coordenao Estadual de Sade Mental, lcool e Drogas
17
18
Introduo poltica
de sade mental
19
sistema de sade mental

1 Obrasileiro:
avanos e desafios
CAPTULO
Mrio Dinis Mateus

Jair de Jesus Mari
Introduo
Brasil tem um sistema de sade mental inovador, centrado nos cuidados na comunidade, mas ainda enfrentando grandes
desafios em sua implementao.
As crticas ao modelo de assistncia centrado nos hospitais
psiquitricos e experincias localizadas de mudana da forma de
atendimento vo se acumulando, principalmente a partir da dcada de 1960 (Cerqueira, 1984), mas foi somente a partir do final
da dcada de 1980 que a reforma psiquitrica brasileira toma vulto e implanta-se como poltica de governo (Resende, 1987; Medeiros, 1992).
1 O contexto poltico-administrativo
1.1 O Sistema nico de Sade
Em 1990 promulgada a lei n. 8.080, que estabelece o Sistema nico de Sade (SUS), adotando os princpios da universalidade de acesso, integralidade de assistncia, descentralizao
dos servios para os municpios, regionalizao e hierarquizao
da rede de servios de sade, e a equidade na distribuio dos
recursos (Souza, 2002).
O advento do SUS permite que diversos fatores de mudana
se aglutinem e as duas ltimas dcadas assistem efetivao da
20
1 O sistema de sade mental brasileiro: avanos e desafios

reforma da assistncia psiquitrica brasileira. Em 1990 criada a
Coordenao Geral de Sade Mental (CGSM), no lugar da Diviso Nacional de Sade Mental, que at aquele momento exercia
funes de planejamento de campanhas de sade mental e manuteno de alguns hospitais psiquitricos pblicos. A CGSM passa
a efetivamente coordenar a poltica de sade mental do Pas e,
potencializada pela emergncia do SUS, implanta aes de grande impacto no sistema pblico de sade, como a reduo de leitos
em hospitais psiquitricos e o financiamento de servios na comunidade (Borges e Baptista, 2008).
Existem no Brasil instncias de participao social nas polticas de sade mental, estabelecidas pelo SUS: os Conselhos de
Sade e as Conferncias de Sade (lei n. 8.142, de 1990). Foram
realizadas quatro Conferncias Nacionais de Sade Mental, em
1987, 1992, 2001 e 2010.
1.2 Legislao
Uma legislao em sade mental de um pas ou regio, que
defenda direitos dos portadores de transtorno mental, como
o direito ao tratamento e proteo contra a discriminao e
marginalizao econmica, pode ser considerada tanto como
produto de uma poltica de sade mental, como parte da estratgia para consolidao dessa poltica (WHO, 2003a). Alm da
defesa dos direitos, a legislao pode dar conta da regulao do
sistema de atendimento em sade mental: seu financiamento,
credenciamento dos tcnicos e servios, padres mnimos de
qualidade etc.
Uma das principais estratgias no Brasil para se implementar
a poltica de sade mental passa pela regulamentao do sistema,
por meio do arcabouo normativo dentro do SUS. O Ministrio
da Sade publicou, de 1990 a 2010, 68 portarias versando sobre
a rea de sade mental: regulamentao dos servios, formas e
valores no financiamento, criao de programas e grupos de trabalho (Brasil, Ministrio da Sade, 2004, 2010). Essa estratgia
tem se mostrado efetiva: servios antes circunscritos a projetos
locais, como os primeiros CAPS e SRTs, ao serem lanados como
programa de governo, passam a contar com normatizao e fi-
21
nanciamento garantidos pela legislao do SUS, provocando um

crescimento explosivo no nmero desses servios no Pas (Brasil,
Ministrio da Sade, 2007).
1.3. Direitos humanos
O Pas signatrio da declarao da Organizao das Naes
Unidas de Princpios para a proteo de pessoas com transtornos mentais e melhoria do cuidado em sade mental, de 17 de
dezembro de 1991 (Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights, 2009) e toda a poltica brasileira vem
sendo desenhada buscando os princpios de respeito dignidade e s liberdades individuais dos usurios dos servios de sade
mental, em especial os portadores de transtorno mental grave.
No entanto, no h visitas de rotina nos servios de sade mental para inspeo e sensibilizao sobre o respeito aos direitos
humanos. Tradicionalmente, no Pas, a discusso sobre direitos
humanos do portador de transtorno mental nos servios como
hospitais psiquitricos, CAPS ou residncias teraputicas, no
promovida rotineiramente ou em eventos especficos, podendo
estar presente nas discusses de equipes, administrativas ou de
discusso clnica, na dependncia da importncia dada ao tema e
da disponibilidade de cada servio.
1.4 Financiamento
Dada a gigantesca dimenso do SUS e sua natureza descentralizada, muito difcil falar em um oramento nacional para a
sade mental. O governo federal estimou gastar 2,35%, em 2005, e
2,51%, em 2011, do seu oramento para a sade, com sade mental. No entanto, sabe-se que os estados e municpios da Unio
gastam, de sua prpria verba, quantias muito variadas em sade
e, dentro desta, em sade mental.
A proporo de gastos com internaes psiquitricas versus
cuidados na comunidade vem se invertendo e, em 2005, o Ministrio da Sade j gastava 51% do oramento da sade mental
com aes na comunidade e medicamentos, chegando a 71,2%
em 2011. No intrincado jogo de nmeros das planilhas do Datasus, foi observado que, na passagem para o modelo comunitrio,
22

o montante gasto pelo governo federal com sade mental diminuiu (Andreolli et al., 2007), ou seja, nem toda a verba antes gasta
com internaes psiquitricas hoje investida em servios e aes
comunitrios, mas essa reduo foi contestada pela coordenao
de sade mental do Ministrio da Sade (Delgado, 2007).
1.5 Acesso medicao
Existe no Pas uma lista de medicamentos chamados essenciais, distribudos gratuitamente nas Unidades Bsicas de Sade
e ambulatrios dotados de farmcias de dispensao de medicamentos. Uma relao de medicamentos para o programa de sade
mental est nessa lista de medicamentos essenciais (Negri, 2002).
Em 1999 foi institudo o Programa para Aquisio de Medicamentos para Sade Mental que, seguindo o princpio da descentralizao, permite que a programao e as compras acompanhem
a estrutura e as particularidades de cada local. O Ministrio da
Sade envia diretamente aos fundos de sade o equivalente a 80%
dos gastos, que esto condicionados a uma contrapartida de 20%
do total. Em 2001 foram destinados a esse programa R$ 22,9 milhes por parte do governo federal. O Ministrio da Sade tambm trabalha com uma lista de medicamentos chamados de alto
custo ou excepcionais, de valor elevado e utilizados, em geral,
em tratamentos por longos perodos, como os destinados a doenas psiquitricas, neurolgicas, osteoporose, hepatite e transplantes (no caso da sade mental, fundamentalmente os antipsicticos
de segunda gerao). A aquisio e a distribuio desses medicamentos so de responsabilidade dos estados, sendo financiadas
com recursos do Ministrio da Sade (Negri, 2002).
1.6 Contexto poltico
Thornicroft e Tansella (2006) nos fornecem uma estratgia
para relacionarmos legislao, governo e sociedade (opinio
pblica) na evoluo das polticas de sade mental (Figura 1):
numa contnua e mtua influncia, a poltica de sade mental fazse muito alm das tomadas tcnicas de deciso para esta ou aquela estratgia. Se isso j verdade para todo o sistema de sade, o
carter subjetivo da sade mental deu margem a que os debates
23
Figura 1 Influncias do governo e da opinio pblica

nas leis e polticas de sade mental
Experincias
pessoais
Mdia
OPINIO
PBLICA
Visibilidade
(gravidade,
prevalncia)
dos problemas
Ao de grupos
de interesse
e organizaes
de profissionais
POLTICOS
Leis e polticas
de sade mental
Atitudes e valores
sobre liberdade civil,
segurana pblica etc.
Ao de grupos
de interesse
e organizao
de profissionais
Experincias
pessoais
Presso da mdia
Evidncias de
pesquisas e
inquritos
Mquina
administrativa
Situao econmica
Arranjos polticos
Competio com outros setores do governo
Proximidade das eleies
Adaptado de Thornicroft e Tansella, 2006.
sociais sobre os critrios de normalidade e doena, os tratamentos

preconizados, e o mandato social dos profissionais da rea, fossem
acirrados e antagonizados. Nesse jogo de influncias, chamamos
ateno para a ao de grupos organizados, ligados a entidades
representativas de usurios e familiares ou de categorias profissionais (sindicatos, associaes, conselhos profissionais) e grupos da
comunidade acadmica. Esses grupos tomam posio e lutam por
influenciar opinio pblica e polticos para a conduo da poltica
de sade mental de acordo com os princpios que defendem.
No Captulo 2 apresentaremos um detalhamento histrico da chamada reforma da assistncia psiquitrica, mas podemos separar, no Brasil, trs grandes grupos de influncia: a) os
contrrios reforma; b) os defensores da reforma favorveis
psiquiatria comunitria; e c) defensores do modelo da reforma
italiana (ou antimanicomiais).
24

Os princpios da poltica de sade mental brasileira costumam ser sintetizados com base nas resolues da Declarao de
Caracas (Uzctegui e Levav, 1990):
1. Que a reestruturao da assistncia psiquitrica ligada ao Atendimento Primrio da Sade, no quadro dos Sistemas Locais de
Sade, permite a promoo de modelos alternativos, centrados
na comunidade e dentro de suas redes sociais.
2. Que a reestruturao da assistncia psiquitrica na regio implica a reviso crtica do papel hegemnico e centralizador do
hospital psiquitrico na prestao de servios.
3. Que os recursos, cuidados e tratamentos dados devem:
a) salvaguardar, invariavelmente, a dignidade pessoal e os direitos humanos e civis;
b) estar baseados em critrios racionais e tecnicamente adequados;
c) propiciar a permanncia do enfermo em seu meio comunitrio.
4. Que as legislaes dos pases devem ajustar-se de modo que:
a) assegurem o respeito aos direitos humanos e civis dos doentes mentais;
b) promovam a organizao de servios comunitrios de sade
mental que garantam seu cumprimento.
5. Que a capacitao dos recursos humanos em Sade Mental e
Psiquiatria deve fazer-se apontando para um modelo, cujo eixo
passa pelo servio de sade comunitria e propicia a internao
psiquitrica nos hospitais gerais, de acordo com os princpios que
regem e fundamentam essa reestruturao.
Hoje, no entanto, esses princpios apresentam contradies

frente s posies basaglianas. Por exemplo, Borges e Baptista
(2008), a respeito do encontro Sade mental e cidadania no contexto dos sistemas locais de sade, realizado em 1991, comentam:
Esse encontro foi marcado pela articulao das propostas basaglianas com os princpios da Declarao de Caracas. (...) Essa
articulao abria possibilidade de dubiedade da ao que passaria
a ser desenvolvida pela Coordenao Nacional de Sade Mental.
Os pressupostos que embasam cada vertente apresentam incon-
25
gruncias que, se num primeiro momento passam despercebidas,

brevemente ganham materialidade em torno de questes como: o
conceito de Ateno Primria em Sade em contraposio ao de
Ateno Bsica e seus efeitos sobre a responsabilizao territorial
com a organizao de mltiplos e complexos dispositivos de assistncia. (...) Ademais, a Declarao de Caracas no toca no aspecto
da desconstruo do saber psiquitrico que est no cerne das experincias vividas em Trieste (na Itlia) e em Santos (Estado de So
Paulo, Brasil). (Borges e Baptista 2008, grifos nossos.)
Talvez o documento que melhor represente o hibridismo da

poltica brasileira seja o Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental (Brasil, Conselho Nacional de Sade, 2002).
O relatrio procurou contemplar a estrutura de funcionamento
da Conferncia, com seus quatro temas: Financiamento, Recursos humanos, Controle social e Acessibilidade, direitos e cidadania,
discutidos em 35 grupos de trabalho, os quais apresentaram relatrios das discusses plenria final, que por sua vez aprovou
diretrizes gerais e 591 pargrafos de propostas para a poltica
de sade. Refletindo a composio dos participantes da III Conferncia, encontramos um grande nmero de propostas aprovadas que alinham com as ideias do movimento antimanicomial,
como, por exemplo:
Proposta 87. (...) garantia de leitos de curta durao em hospitais
gerais como estratgia, visto que a rede de ateno deve trabalhar
com a perspectiva de extino da internao psiquitrica em qualquer de suas formas (...).
Proposta 26. Abolir o eletrochoque, por ser prtica de punio, de
suplcio e de desrespeito aos direitos humanos.
Proposta 511. Estender ao uso abusivo de psicofrmacos a mesma
atitude crtica que existe em relao ao eletrochoque, e em igual
intensidade.
Diretriz (pgina 68). Nessa mesma direo, a poltica de recursos
humanos deve estimular a dissoluo do manicmio mental implcito no saber cientfico convencional, que discrimina o saber popular, por meio da maior valorizao da experincia de familiares
e usurios, garantindo dessa forma a integrao e o dilogo com os
saberes populares.
26

Proposta 25. Garantir o desenvolvimento de estratgias diversas
de ofertas de servios de sade mental pautadas nas possibilidades
dos indivduos, das famlias e dos servios, para prestar cuidados e
no apenas na identificao de patologias.
Por outro lado, convivem no mesmo documento posies

dentro do referencial da psiquiatria comunitria:
Proposta 84. Articular as aes de assistncia, promoo, preveno e reabilitao psicossocial, (...) implementando uma rede de
servios territoriais de sade mental, substitutivos ao hospital psiquitrico, composta por urgncia psiquitrica, leito psiquitrico
em hospital geral (capacitado para o atendimento de urgncias),
Centro ou Ncleo de Ateno Psicossocial, ncleo de ateno
populao usuria de lcool e outras drogas, hospital-dia, oficina
teraputica, centro de convivncia, programa de gerao de trabalho e renda, cooperativa e servio residencial teraputico, que
trabalhem de forma integrada e complementar.
Proposta 85. c) tornar disponvel o atendimento nas unidades bsicas
de sade, tendo um protocolo de referncia e contrarreferncia; (...)
f) estabelecer que as urgncias de psiquiatria sejam atendidas em
servios de emergncia geral; (...)
Proposta 105. Criar e implantar ambulatrios de neurologia, com
profissionais capacitados, e oferecer exames complementares nos
municpios-polo e microrregio.
Proposta 129. Priorizar as aes de cuidados primrios de sade
mental nas Unidades Bsicas de Sade, no que tange aos quadros
clnicos e subclnicos de depresso, ansiedade e suas relaes de
comorbidade.
Proposta 359. Adequar a poltica de medicamentos programao oramentria e necessidade de medicamentos baseada no
perfil epidemiolgico e atualizao tcnico-cientfica, e garantia
de pleno acesso.
Temos aqui dois conceitos que necessitam ser delimitados.

A reforma da assistncia psiquitrica, tal como vem sendo implementada no Brasil, deve ser entendida como uma poltica
governamental e o movimento pela reforma psiquitrica, um
movimento social e de organizaes de profissionais envolvidas
27
na assistncia em sade mental. O movimento pela reforma psiquitrica por vezes apresentado como sobreposto ao chamado
movimento da luta antimanicomial, mas na verdade conta com
outros atores que no acompanham este ltimo em vrios momentos histricos, como, por exemplo, a Associao Brasileira de
Psiquiatria (ABP) (Jorge e Frana, 2006).
Apesar da CGSM contar com frequente apoio desse movimento, a lista de reivindicaes atribuveis a este ltimo no
consensual, nem foi oficialmente encampada pela poltica nacional, ao menos no que diz respeito s suas posies mais radicais,
como, por exemplo, a extino de toda e qualquer internao
psiquitrica, ou o princpio que vai contra o modelo de sade e
doena presente na medicina contempornea. Se a Ateno Bsica ou a poltica para medicamentos de alto custo, por exemplo,
exigem orientaes dentro do referencial tradicional da sade
(como o uso de diagnsticos psiquitricos e nveis de gravidade, desenvolvimento de protocolos etc.), nesse registro que se
opera, mas sempre buscando estratgias como a equipe multiprofissional, ou o estmulo aos mtodos alternativos medicao. Se grupos de profissionais (por exemplo, Conselho Federal
de Psicologia, 2009) e usurios reivindicam a proibio da eletroconvulsionoterapia (ECT), ou que na Ateno Bsica no se
deve medicalizar o sofrimento mental (expresso utilizada no
lugar aos transtornos mentais mais prevalentes) (Brasil, Conselho Nacional de Sade, 2002), a negociao prossegue fazendo
acordos e compromissos (por exemplo, o ECT no proibido,
mas instituies hospitalares que o utilizam so penalizadas com
pontuao menor na avaliao do Ministrio).
2 Programas e servios
2.1 Cobertura de leitos psiquitricos
Temos hoje evidncias de que um balano entre servios
comunitrios e hospitalares (Thornicroft e Tansella, 2004) atende
melhor as necessidades dos usurios do que um sistema planejado unicamente com o componente hospitalar ou o comunitrio.
A superao do hospital psiquitrico (HP) uma premissa da
28

poltica de sade mental brasileira mas, ao final das mudanas em
curso, ainda no est claro como ficar a oferta de leitos para hospitalizao nem se toda internao/acolhimento ser realizada
indiferenciadamente nos CAPS III ou em unidades de psiquiatria
em hospital geral (UPHG) (voltaremos ao tema no adendo ao
final deste captulo).
O planejamento proposto nas Diretrizes para a Programao
Pactuada e Integrada da Assistncia Sade (Brasil, Ministrio da
Sade, 2006) utiliza o conceito de leitos integrais em sade mental, que seriam a soma dos leitos psiquitricos em HG, HP, leitos
de CAPS III e prontos-socorros, para calcular a cobertura de leiTabela 1 Total de leitos no Brasil, SUS
(pblicos e conveniados) e particulares, em 2006
Estabelecimentos
Total de
Leitos Leitos/ Leitos par- Leitos/ Total de leitos/
SUS mil hab. ticulares mil hab. leitos mil hab.
HG com leitos
de psiquiatria
1.094
HG com unidade
psiquitrica
1.939
Pronto-socorro
especializado
psiquiatria
45
Leitos em CAPS III
74
Leitos integrais
em sade mental
(sem hospital
psiquitrico)
3.152
Hospital
psiquitrico
pblico ou
conveniado
43.039
Hospital
psiquitrico
no SUS
0
Total
0,0059
130
0,0007
1.224
0,0066
0,0104
420
0,0022
2.359
0,0126
0,0002
0,0004
0
0
0,0000
0,0000
45
74
0,0002
0,0004
0,0169
550
0,0029
3.702
0,0198
0,2304
4.900
0,0262 47.939
0,2567
0,0000
3.232
0,0173
3.232
0,0173
46.191 0,2473
8.682
0,0465 54.873
0,2938
Fonte: CNES, junho de 2006. Populao do Pas, em 01/07/2006, de 186.770.562

habitantes (Brasil. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto, 2009).
29
tos por habitante, determinando que esta deva ser de 0,1 a 0,16
leitos/1.000 habitantes para municpios com rede substitutiva
efetiva e de 0,16 a 0,24 leitos/1.000 habitantes para municpios
com hospital psiquitrico e sem rede substitutiva efetiva. Municpios que tenham cobertura acima desses nmeros deveriam
diminuir o nmero de leitos em hospital psiquitrico.
A Tabela 1 mostra que, no ano de 2006, a soma dos leitos
integrais de sade mental sem os leitos em hospital psiquitrico,
mesmo se somados com os leitos particulares no Pas, no passava de um dcimo do proposto para a cobertura em um Municpio
funcionando com a chamada rede substitutiva.
Houve uma reduo de 31% dos leitos em HP de 1999 a
2004, e o nmero continua caindo, passando, de 0,23 leitos pblicos por mil habitantes, em HP, em 2005, para 0,17 leitos pblicos
por mil habitantes em HP, em 2011 (Brasil, Ministrio da Sade, 2012). Em termos comparativos, os pases de renda mdiaalta, mesma categoria do Brasil, tm, na mediana, 0,77 leitos por
mil habitantes, somando-se, neste ltimo ndice, leitos em HP e
HG (World Health Organization, 2005). Esse ndice ainda mais
preocupante por falarmos da mdia nacional de leitos, e j que alguns municpios tm grande concentrao de hospitais psiquitricos, todo o restante do Pas est muito abaixo dessa mdia.
O Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar
(Pnash) do Ministrio da Sade avalia os hospitais psiquitricos,
segundo diretrizes da portaria n. 251 do Gabinete do Ministro,
de 2002. A avaliao utiliza um instrumento resultante de dois
roteiros: de sade mental e de vigilncia sanitria (condies de
higiene, alimentao, farmcia etc.). O Programa j realizou vistorias em todos os hospitais psiquitricos pblicos e conveniados
ao SUS em 2002, 2003/2004 e 2006/2007.
J o Programa de Reestruturao da Assistncia Hospitalar
(PRH) foi institudo em 2004, visando promover a reduo progressiva dos leitos dos macro-hospitais (acima de 600 leitos) e
hospitais de grande porte (com 240 a 600 leitos psiquitricos).
Para tanto, so definidos no Programa os limites mximos e mnimos de reduo anual de leitos para cada classe de hospitais.
Assim, todos os hospitais com mais de 200 leitos devem reduzir,
30

no mnimo, a cada ano, 40 leitos; aqueles com 320 a 440 leitos podem chegar a reduzir de 40 a 80 leitos ao ano; e os hospitais com
mais de 440 leitos podem chegar a reduzir, no mximo, 120 leitos
ao ano. O determinante para a efetividade do programado que
os hospitais que no aderirem diminuio planejada (da mesma forma que os hospitais mal avaliados no Pnash) recebem um
valor de diria hospitalar menor do que aqueles que diminuram
seus leitos ou j eram previamente de menor porte.
Observamos que, alm das estratgias criadas para a reduo
planejada de leitos, o PRP e o Pnash o primeiro estimulando
hospitais a reduzirem seu nmero de leitos de forma gradual, o segundo fechando hospitais que no obtenham pontuao mnima
na avaliao , vrios hospitais psiquitricos tm se descredenciado do atendimento SUS nos ltimos anos, por insatisfao com o
valor das dirias. Empiricamente, podemos observar instituies
que, vendo sua margem de lucro diminuir, passam a diminuir investimentos no servio, reduzindo equipe tcnica e condies de
infraestrutura. Quando essas instituies passam a ser questionadas pelos usurios, familiares, vigilncia sanitria ou mesmo vislumbram o risco de ser rebaixadas ou descredenciadas pelo Pnash,
tomam a iniciativa do descredenciamento, o que em geral causa
grande impacto na cobertura de sua regio, dado o imprevisto e os
prazos pequenos para seu desligamento do sistema.
2.2 O Centro de Ateno Psicossocial (CAPS)
As polticas para os CAPS sero discutidas em detalhe nos
Captulos 7 e 17.
2.3 Hospital-dia, ambulatrios de sade mental
Os hospitais dia em sade mental e ambulatrios de sade
mental tendem a ser substitudos pelos CAPS e por atendimentos
na Ateno Bsica, mas, principalmente nas grandes cidades, ainda permanecem ambulatrios com um nmero de atendimentos
expressivo: em 2005 foram 5.130.507 consultas de psiquiatria e
13.866.147 atendimentos psicossociais (terapias, oficinas teraputicas, psicodiagnsticos) realizados em servios ambulatoriais. O nmero de ambulatrios de sade mental varia de acordo
31
com sua definio, no havendo uma padronizao a esse respeito. Se considerarmos todos os servios ambulatoriais que tenham
pelo menos um psiquiatra em seu corpo tcnico, chegamos ao
nmero de 1.199 servios no Pas em 2005.
2.4 Leitos em enfermarias psiquitricas em hospital geral
O caso da UPHG mais sensvel: o Brasil tinha, em 2005,
apenas 105 unidades com 2.074 leitos, 3,7% do total de leitos
psiquitricos do Pas. Apesar de constar como parte dos chamados leitos de ateno integral em sade mental (hospitais
gerais, CAPS III, emergncias gerais, leitos dos Servios Hospitalares de Referncia para lcool e Drogas), claramente essa
no uma estratgia prioritria na poltica atual (no Relatrio
de Gesto 2003-2006, da CGSM, as EPHG praticamente no
so citadas).
Os motivos para o no desenvolvimento do modelo da
UPHG podem ocorrer em trs esferas: o no apoio por parte
do movimento antimanicomial, que identifica a UPHG como
atrelada lgica do saber mdico e da excluso social; a aposta, por parte da CGSM, de que os leitos em CAPS III supririam grande parte ou toda a demanda de cuidados de crise em
sade mental; e dificuldades de convencimento dos gestores
locais e administradores hospitalares da importncia e viabilidade da proposta. Para Luccesi e Malik (2009), A principal
dificuldade para a implantao das unidades psiquitricas
no o estigma presente na cultura dos hospitais gerais, mas
uma limitao de ordem estratgica: a falta de uma poltica
afirmativa para essas unidades.
As UPHG sero discutidas no Captulo 11.
2.5 Programa De Volta Para Casa
Criado pela lei federal n. 10.708/2003, o Programa tem o
objetivo de contribuir no processo de insero social dos pacientes de longa permanncia de hospitais psiquitricos ou dos
hospitais de custdia e tratamento psiquitrico, atravs do pagamento mensal do chamado auxlio-reabilitao, no valor atual
de R$ 320,00, para os pacientes de longa permanncia que rece-
32

beram alta hospitalar. O benefcio vlido por um ano, podendo
ser renovado mediante pedido da equipe de sade mental que
acompanha o caso, e pode ser pago tambm para moradores dos
SRTs. Em 2011 haviam 3.961 pessoas inscritas no Programa (Brasil, Ministrio da Sade, 2012).
2.6 Servios residenciais teraputicos
A portaria n. 106 do Gabinete do Ministro, de 2000, define Servios Residenciais Teraputicos (SRT) como moradias ou
casas inseridas, preferencialmente na comunidade, destinadas a
cuidar dos portadores de transtornos mentais, egressos de internaes psiquitricas de longa permanncia, que no possuam suporte social e laos familiares que viabilizem sua insero social.
Esse programa vem crescendo continuamente: em 2002 existiam
85 SRTs, em 2008 j tnhamos 625, com 3.470 moradores (Brasil, Ministrio da Sade, 2012), o que ainda muito pouco para
atender a demanda de usurios que hoje permanecem nos HPs
por no ter condies de suporte social e de tratamento na comunidade, caso recebam alta hospitalar. Somente no Estado de
So Paulo, onde se realizou um censo dos moradores de hospital
psiquitrico, em 2008, encontraram-se 6.349 pacientes de longa
permanncia (mais de um ano), 65% destes internados h mais
de 10 anos e 26% sem informaes sobre os familiares (Secretaria
de Estado da Sade de So Paulo, 2008).
Um ponto positivo na proposta dos SRTs que a verba para
sua implantao vem da quantia anteriormente gasta no leito
ocupado pelo paciente no HP (com a sada do paciente, a vaga
deixa de existir), garantindo assim a transferncia de recurso
hospitalar para o recurso comunitrio. As maiores dificuldades
encontradas so a necessidade de equipes de sade mental (no
geral dos CAPS) preparadas para supervisionar o SRT e tratar os
seus moradores, e o risco desses pacientes serem institucionalizados na comunidade, ou seja, serem transferidos para reas
degradadas da cidade (onde os vizinhos no colocaram empecilhos abertura do servio) e confinados sua nova moradia
(Furtado, 2006).
Os SRTs so tema do Captulo 9.
33
2.7 Sade mental na Ateno Bsica

Ainda existe muita discrepncia no estgio da ateno sade mental nos municpios, havendo a necessidade de desenvolver
sistemas de informao que possam dar subsdios para compreender o impacto dessas aes.
Em janeiro de 2008, a portaria n. 154 do Ministrio da Sade
criou os ncleos de apoio sade da famlia (NASF), visando A responsabilizao compartilhada entre as Equipes Sade da Famlia e
as equipes do NASF na comunidade [que] prev a reviso da prtica
atual do encaminhamento com base nos processos de referncia e
contrarreferncia, ampliando-a para um processo de acompanhamento longitudinal de responsabilidade da equipe de Ateno Bsica/Sade da Famlia (...) (Brasil, Ministrio da Sade, 2009a).
Os profissionais da rea da sade mental dos NASFs devem
realizar um trabalho conjunto com as equipes do PSF, que consiste nas aes de superviso, atendimento compartilhado e capacitao em servio, realizado por uma equipe de sade mental
para equipes ou profissionais da Ateno Bsica (Brasil, Ministrio da Sade, 2007). O CAPS tambm pode compor equipes de
referncia em sade mental, e tanto as sediadas no CAPS como
no NASF devem ser responsveis, cada uma, pelo acompanhamento matricial de seis at nove equipes do PSF ou da Ateno
Bsica em geral. Ainda no temos estudos acerca da efetividade e
eficincia dessa forma de capacitao e atendimento.
As iniciativas para treinamento dos profissionais na Ateno
Bsica esto hoje centradas nas aes de matriciamento (como veremos no Captulo 6), mas um nmero no conhecido de programas de capacitao em sade mental ocorre em diversos municpios. Apenas uma pequena parcela dos tcnicos de Ateno Bsica
realiza treinamento em manejo de psicotrpicos, intervenes psicossociais ou outros temas de sade mental; no existe um contedo mnimo padronizado para essas atualizaes. O matriciamento
encontra dificuldades em sua implementao, pois ainda so poucos os profissionais de sade mental formados para trabalhos nesse
referencial. Em 2005 j havia 24.600 equipes do PSF implantadas,
o que geraria a necessidade de pelo menos 2.730 equipes de matriciamento em sade mental, para a cobertura do PSF.
34

Tabela 2 Nmero de profissionais atuando em servios
de sade mental por 100.000 habitantes,
por profisso (item 4.1.1 do WHO-AIMS Brasil,
comparado com dados do Atlas 2005)
Profissionais atuando em
servios de sade mental
Brasil
Amricas
Pases de renda
mdia-alta
1. Psiquiatras
3,26
2,00
2,70
2. Outros mdicos,
sem especialidade
em psiquiatria*
0,58
3. Enfermeiras psiquitricas**
1,70
2,60
5,35
4. Psiclogos
10,19
2,80
1,80
5. Assistentes sociais***
1,08
1,00#
1,50#
6. Terapeutas ocupacionais
1,95
* No temos o total. O nmero de clnicos gerais trabalhando em HP foi de 758

e, em CAPS, foi de 307.
** Enfermeiras habilitadas como enfermeiras psiquitricas = 680; enfermeiras
trabalhando em HP = 1.450; e em CAPS = 989.
*** Havia 14.338 assistentes sociais nos servios de sade como um todo. No
temos o nmero de assistentes sociais dedicados exclusivamente sade mental,
mas existiam 949 nos HP e 1.036 trabalhando nos CAPS.
# Em outros pases, a funo do assistente social (social worker) na sade mental
est voltada para intervenes psicoterpicas e gerenciamento de caso de pacientes com transtorno mental grave.
Fonte: TABWIN-CNES, dezembro, 2005. World Health Organization, 2005.
No faz parte da poltica nacional o estmulo ao desenvolvimento e adoo de protocolos ou diretrizes de ao para os problemas mais frequentes em sade mental. Aqui, a poltica brasileira
contrasta com as recomendaes de aes voltadas para cuidados
essenciais dos principais transtornos mentais da populao, que
trabalham com base na criao de diretrizes de diagnstico e tratamento (World Health Organization, 2001 e 2003; Patel et al.,
2007; Lancet Global Mental Health Group, 2007). Uma exceo a
essa observao o Programa de Preveno do Suicdio, que adotou material desenvolvido pela Organizao Mundial da Sade,
notadamente o Manual para Profissionais da Sade em Ateno
35
Primria (World Health Organization, 2000), e que oferece diretrizes de diagnstico e ao ao profissional da Ateno Bsica,
para atendimento de pessoas com risco de suicdio.
3 Recursos humanos
Os nmeros referentes a profissionais de sade mental trabalhando em servios de sade (os consultrios particulares no
foram computados) mostram que temos 18,76 tcnicos de sade
mental para cada 100 mil habitantes (Tabela 2). Sem levar em conta a grande variao regional desses nmeros, a distribuio das
diferentes categorias profissionais difere muito da encontrada pelo
Projeto Atlas (World Health Organization, 2005) na mediana das
Amricas ou na mediana dos pases de renda per capita mdiaalta, pela classificao do Banco Mundial (World Bank, 2009).
Esses nmeros testemunham uma estratgia implcita no
Brasil: a no centralizao do modelo de assistncia na figura do
psiquiatra e do enfermeiro psiquitrico. Essa caracterstica pode
encontrar duas explicaes no excludentes: por um lado, a nfase no princpio do trabalho em equipe multiprofissional, na
chamada clnica ampliada e estendida (Campos e Amaral, 2007),
e na crtica ao papel central do saber mdico (alcunhado tambm de biomdico e personificado na figura do psiquiatra e do
enfermeiro); por outro lado, a necessidade de criar rapidamente,
e a custos factveis, servios de sade em todo o Pas. Os psiquiatras no Brasil esto muito concentrados nas maiores cidades
e tm uma formao custosa e demorada em comparao com
outros profissionais.
Na maioria dos cursos de graduao na rea de sade em
geral, o nmero de horas dedicadas ao ensino e prtica em sade mental muito reduzido: estimamos em 3% do tempo total
do curso de Medicina e 7% do curso de Enfermagem (Mateus,
2009). Em grande parte, esse ensino se faz em estgios em hospitais psiquitricos ou em servios universitrios desvinculados,
em maior ou menor grau, do sistema de sade.
A formao de profissionais de sade mental reconhecida
como prioritria na poltica brasileira, mas estratgias de maior
36

impacto ainda no foram efetivadas. Pode-se afirmar que os cursos de graduao em psicologia, terapia ocupacional, psiquiatria
ou especializao em sade mental para servio social e enfermagem no formam profissionais para o novo modelo de atendimento em sade mental.
O governo tem prestigiado cursos de especializao em sade mental, mas cursos universitrios de graduao e cursos tcnicos necessitam ser envolvidos para o aperfeioamento do contedo de sade mental em seus currculos. O novo modelo espera
que os profissionais detenham uma formao slida na ateno
aos direitos humanos dos pacientes, desenvolvam trabalho multidisciplinar, mantenham relao com outros setores da sociedade,
tenham capacidade de implementar atividades culturais, esportivas, artsticas e de gerao de renda. A transposio desses novos
referenciais ainda em desenvolvimento para a realidade dos servios tem sido descrita como difcil e estressante para os profissionais de sade mental (Koda e Fernandes, 2007).
4 Associaes de usurios e familiares, e organizaes
no governamentais ligadas sade
No h uma poltica especfica de apoio financeiro para a
abertura ou manuteno de associaes de usurios ou familiares, apesar da participao destas ser prevista e estimulada nos
Conselhos de Sade e nas Conferncias locais e Nacionais de Sade Mental. Algum suporte financeiro fornecido com o pagamento de transporte e estadia de representantes das associaes
em encontros, como as conferncias de sade mental e o colegiado de sade mental.
O Brasil tem uma composio peculiar em suas associaes,
que poderamos chamar de mista. Diferindo das de outros pases, as associaes brasileiras se formam em torno de usurios,
familiares e tcnicos de sade mental de um determinado servio,
tambm como forma de superar entraves burocrticos existentes
nos servios de sade, para as atividades geradoras de renda ou
na ajuda financeira aos usurios (Rodrigues et al., 2006).
Voltaremos a esse tema no Captulo 3.
37
5 Intersetorialidade
O relatrio de gesto de 2006 da CGNS (Brasil, Ministrio da
Sade, 2007) relata as seguintes aes intersetoriais desenvolvidas pela poltica de sade mental: incluso social pelo trabalho,
trabalhando fundamentalmente com a Secretaria Nacional da
Economia Solidria do Ministrio do Trabalho (Brasil, Ministrio da Sade, 2005a); sade mental e cultura (com o Ministrio
da Cultura); e aes que poderamos agrupar em aes intersetoriais para grupos ou populaes especficos: infncia e adolescncia (Brasil, Ministrio da Sade, 2005b), populao negra,
homossexuais e mulheres. No entanto, no temos ainda dados do
impacto dessas aes, nem da extenso que experincias isoladas
tm alcanado no Pas. A IV Conferncia de Sade Mental (Brasil.
Conselho Nacional de Sade, 2010) foi chamada de conferncia
intersetorial, procurando envolver outros setores do governo e da
sociedade nos temas de sade mental discutidos.
6 Sistemas de informao
No Brasil, as principais fontes de dados utilizadas para monitorar os procedimentos de sade mental so os bancos de dados Datasus (Brasil. Ministrio da Sade, 2009b) e CNES (Brasil.
Ministrio da Sade, 2009c). No entanto, o Datasus traz limitaes ao monitoramento do sistema de sade mental, quer pela
falta de informaes relevantes apenas para o sistema de sade
mental, quer pelo fato de no contabilizar os procedimentos realizados na chamada medicina complementar (convnios de sade, cooperativas mdicas e servios particulares). Os dados da
medicina complementar so muito importantes para a avaliao
do setor pblico; por exemplo, para verificar se o modelo atual
est gerando aumento da procura por leitos particulares. Outra
dificuldade trazida pelo uso do Datasus que, sendo um sistema
de dados fundamentalmente criado para o controle do repasse
de verbas aos estados, municpios e prestadores de servio conveniados, seus nmeros podem apresentar um vis pelo risco de
superfaturamento.
38

7 Pesquisa
O investimento canalizado para os programas de ps-graduao na formao de recursos humanos, por meio de bolsas
de estudos e fomento pesquisa, tem permitido ao Pas uma modesta mas crescente presena na pesquisa em sade mental no
cenrio internacional (Mari et al., 2006).
O CNPq, em parceria com o Ministrio da Sade, abriu, em
2008, uma seleo pblica de propostas de pesquisa sobre sade
mental, que abordem um dos seguintes temas: Sade mental na
Ateno Primria; Desinstitucionalizao e incluso social e Gesto
e organizao da ateno (Brasil. Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico, 2009). No que se refere ao envolvimento do sistema de sade com a produo cientfica, ainda
pequena a participao dos tcnicos dos servios de sade mental que produzem pesquisa cientfica nos seus locais de trabalho.
Concluses
Apesar de, hoje, a maioria dos pases desenvolverem polticas
especficas para a rea da sade mental, a avaliao dessas polticas nacionais ainda um desafio sobre o qual h pouca produo
cientfica e muito pouco consenso. A avaliao da poltica nacional de sade mental brasileira especialmente difcil, dada a dimenso e complexidade de nosso sistema de sade. A reforma do
sistema de sade mental brasileiro apresentou, nas duas ltimas
dcadas, intensa mudana no modelo de assistncia, no destino
dos recursos financeiros, e no arcabouo legislativo.
Podemos dizer que o sistema de sade mental no Brasil
apoia-se sobre uma poltica hbrida, que avana sobre uma constante tenso entre concepes diferentes da reforma da ateno
psiquitrica. O sistema baseia-se hoje numa nfase s aes no
mbito do CAPS, havendo uma mudana de um sistema hospitalocntrico para um modelo de enfoque comunitrio.
O acesso ao tratamento (no s ao atendimento, mas tambm medicao, quando necessria) est amplamente garantido por lei e programas do SUS. Neste estudo no se realizou
39
uma comparao entre Estados ou regies do Pas, mas a variao dos ndices de servios ou recursos humanos por habitante, nas diferentes regies, indica que as mais carentes (em
especial a Regio Norte) tm dificuldade em oferecer acesso
ao tratamento.
A reduo de leitos em hospitais psiquitricos objeto de
planejamento para que ocorra de forma gradual e acompanhada
por programas de apoio, como a abertura de SRTs e a bolsa De
Volta Para Casa. No entanto, as ms condies de muitos hospitais psiquitricos conveniados e a falta de estmulo financeiro
para que estes invistam em sua infraestrutura podem estar levando a um descredenciamento no previsto de hospitais, com risco
de crises de falta de assistncia.
Novos servios, os CAPS e os SRTs foram priorizados na poltica nacional e alcanaram grande expanso nos ltimos anos.
No h, porm, investimentos na UPHG com a intensidade que
se viu nos CAPS, e a aposta implcita de que os leitos nos CAPS III
suplantaro a falta de leitos em hospital geral pode gerar dificuldades para o paciente e a equipe de sade mental, nos casos mais
graves ou com comorbidades clnicas.
A Ateno Bsica passa neste momento por um grande investimento em sade mental: a contratao de equipes de sade
mental nos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF). O investimento em equipes de sade mental (dos NASF ou dos CAPS),
realizando o chamado apoio matricial, no lugar da estratgia tradicional de referncia e contrarreferncia entre servios da Ateno Bsica e servios de sade mental, ainda necessita de mais
estudos sobre sua efetividade e eficincia no sistema de sade.
40
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43
Adendo: um novo captulo

na poltica de sade mental brasileira
Neste primeiro captulo apresentamos a ideia de que a pol-
tica de sade mental brasileira evolui ao longo da histria do SUS

de maneira hbrida, compondo valores e princpios por vezes
contraditrios ou ambivalentes. Nos ltimos anos o Ministrio
da Sade publicou uma srie de portarias que apontam para uma
virada nesse equilbrio instvel de posies (que sero mais detalhadas no Captulo 2 e ao longo deste livro).
A importncia dessa srie de portarias est principalmente
em explicitar princpios e estratgias j presentes no discurso da
Coordenao Nacional de Sade Mental ou em resolues das
conferncias de sade mental, mas nunca diretamente assumidos
pelo Ministrio. Destacaremos neste texto duas portarias:
Portaria n. 3.088/SAS, de 23 de dezembro de 2011.
Portaria n. 854/SAS, de 22 de agosto de 2012.
Portaria n. 3.088, de 23 de dezembro de 2011

Institui a Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com
sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes
do uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito do Sistema
nico de Sade.
A Rede de Ateno Psicossocial, da mesma forma que a Rede
de Ateno s Urgncias e a Rede Cegonha (ateno ao parto),
fazem parte da estratgia da Rede de Ateno Sade (RAS)
lanada pelo Ministrio em 2010 (portaria n. 4.279, de 30 de
dezembro de 2010). Na portaria n. 3.088, a Rede de Ateno Psicossocial (RAPS) apresentada em seus princpios, seus componentes (com seus pontos de ateno ou servios de sade que os
compem) e o processo local que deve ser realizado para implementar ou complementar a RAPS.
No art. 5., os componentes da RAPS so listados (Figura 1):
I Ateno Bsica em Sade;
II Ateno Psicossocial Especializada;
III Ateno de Urgncia e Emergncia;
IV Ateno Residencial de Carter Transitrio;
44

V Ateno Hospitalar;
VI Estratgias de Desinstitucionalizao; e
VII Reabilitao Psicossocial.
I Ateno Bsica em Sade
Pontos de ateno:
a) Unidade Bsica de Sade: A Unidade Bsica de Sade
como ponto de ateno da Rede de Ateno Psicossocial tem a
responsabilidade de desenvolver aes de promoo de sade
mental, preveno e cuidado dos transtornos mentais, aes de
reduo de danos e cuidado para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, compartilhadas,
sempre que necessrio, com os demais pontos da rede (...).
O Ncleo de Apoio Sade da Famlia: (...) atuando diretamente no apoio matricial e, quando necessrio, no cuidado compartilhado junto s equipes das unidades nas quais o Ncleo de
Apoio Sade da Famlia est vinculado. Alm dos NASF, criados para aumentar a capacidade resolutiva da AB em sade mental, j existem experincias como a do municpio de Guarulhos,
SP, de criar Ncleos de Apoio Ateno Bsica (NAAB) voltados
para as equipes das UBS tradicionais.
b) Equipes de Ateno Bsica para populaes em situaes
especficas:
Equipe de Consultrio na Rua
Equipe de apoio aos servios do componente Ateno Residencial de Carter Transitrio
c) Centro de Convivncia (que ser discutido no Captulo 8).
II Ateno psicossocial especializada
Os CAPS, que so discutidos nos Captulos 7 e 17, so apresentados como nico ponto de ateno psicossocial especializada.
Apesar do trabalho em rede, por definio, no ter um centro,
fica claro que todos os demais pontos de ateno dependem, ao
menos para as situaes de maior gravidade, da articulao do
CAPS (Figura 1), e que regies com redes psicossociais sem CAPS
45
Figura 1 Relao entre os pontos de ateno da RAPS
Servio
Residencial
Teraputico
Iniciativas de
gerao de renda:
- Cooperativas sociais
- Empreendimentos
solidrios
Ateno Bsica
- UBS tradicional
- PSF
- NASF
- Consultrio de rua
- Apoio residncia
transitria
CAPS
Hospitalizao:
- Enfermarias
especializadas
- Leitos de
desintoxicao
Rede de ateno
s urgncias:
- SAMU
- PS
- UPA e AMA
- UBS etc.
- Residncias
Transitrias
- Comunidades
teraputicas
tero grande dificuldade de sustentar um cuidado integral em

sade mental.
Os ambulatrios de sade mental no so citados como parte da RAS, devendo nesse desenho de rede ser substitudos pelos
CAPS e por atendimentos na Ateno Bsica.
Ateno Bsica versus ateno especializada
Para os transtornos mentais mais prevalentes na comunidade (nos adultos, os transtornos ansiosos, depressivos e devido ao
uso de substncias) uma das grandes questes para o debate a
dicotomia entre Ateno Bsica versus ateno especializada (esta
ltima restrita aos CAPS).
Na Ateno Bsica (AB), o acompanhamento psiquitrico e
psicolgico e as diversas modalidades de terapia individual so
vislumbrados apenas se praticados pelo NASF. Tomemos um in-
46

divduo com depresso moderada ou grave (mas no psictico),
com ideao suicida intermitente, que trabalha, mas vem correndo o risco de perder o emprego por ausncias e queda de rendimento, com srios problemas de relacionamento etc. Na rede
desenhada, essa pessoa ser atendida pela equipe de sade da famlia, que pode ser supervisionada por psiquiatra e psiclogo do
NASF. Eventualmente, os profissionais do NASF podem atender
conjuntamente um caso com a equipe da AB, mas o NASF no
deveria acompanhar a pessoa mesmo que por alguns meses, a no
ser que destine parte do seu tempo na prtica a um pequeno ambulatrio. Poder tambm haver uso de grupo de acolhimento e
outras tcnicas mais simples de apoio psicolgico, mas no geral
no poder ser encaminhado para terapia (individual ou em grupo), mesmo que breve, com psiclogo.
O estudo de Andrade e cols. (2012) estima que, na cidade
de So Paulo, 9,4% dos adultos tenham depresso maior no intervalo de um ano. Destes, 43,1% (cerca de 440 mil pessoas) teriam repercusses graves da doena (pelo menos uma tentativa
de suicdio no ano e/ou prejuzo importante no cuidado da casa,
no trabalho, relacionamentos ntimos e sociais). No estamos falando de pessoas em sofrimento mental, termo usado para designar angstias cotidianas que todos podemos em algum grau
enfrentar, que agravado por privaes bsicas nas condies
de trabalho, segurana, transporte, qualidade do meio ambiente etc. Uma pessoa com depresso grave tende a no responder
satisfatoriamente a medidas genricas de apoio, como participar de sesses de terapia comunitria ou grupos de acolhimento, muito menos simples prescrio de um antidepressivo pelo
clnico geral.
Se o caso se agravar (por exemplo, com uma tentativa de
suicdio), ser encaminhado para o CAPS de referncia, onde
o acompanhamento realizado prioritariamente em espaos
coletivos (grupos, assembleias de usurios, reunio diria de
equipe), de forma articulada com os outros pontos de ateno
da rede de sade e das demais redes. O cuidado desenvolvido por meio do Projeto Teraputico Individual, envolvendo em
sua construo a equipe, o usurio e sua famlia. A ordenao
47
do cuidado estar sob a responsabilidade do Centro de Ateno Psicossocial ou da Ateno Bsica, garantindo permanente
processo de cogesto e acompanhamento longitudinal do caso
(portaria n. 3.088).
O CAPS pode atender consultas individuais peridicas, mas
no geral no tem espaos adequados (salas com privacidade, local para espera) e seus profissionais esto imersos no cuidado intensivo, com todas as intercorrncias que dele decorrem, mais os
atendimentos de casos novos que chegam em crise. Para evitar
um nmero grande desses usurios, os CAPS definem com frequncia que quadros ansiosos e depressivos, mesmo que graves,
no tm perfil para o servio e os reencaminham para a AB
(no que deveria ser o processo de cogesto referido, mas que com
grande frequncia s alcana a simples troca de papeis de encaminhamento e contraencaminhamento). Ainda no exemplo acima, mesmo que incorporada ao CAPS, uma parte dessas pessoas
no se adapta dinmica das atividades do CAPS e abandona o
tratamento, ou s procura o CAPS nos momentos crticos, ou
ainda para elas apenas reproduzido o ambulatrio de m qualidade, onde se comparece para consultas rpidas (para retirar o
remdio) e pouco efetivas.
III Ateno de urgncia e emergncia
Pontos de ateno:
a) Os pontos de ateno da Rede de Ateno s Urgncias
SAMU 192, Sala de Estabilizao, UPA 24 horas, as portas hospitalares de ateno urgncia/pronto-socorro, Unidades Bsicas
de Sade, entre outros so responsveis, em seu mbito de atuao, pelo colhimento, classificao de risco e cuidado nas situaes de urgncia e emergncia (...)
b) Os Centros de Ateno Psicossocial realizam o acolhimento e o cuidado das pessoas em fase aguda do transtorno
mental, (...) devendo, nas situaes que necessitem de internao
ou de servios residenciais de carter transitrio, articular e coordenar o cuidado.
Os CAPS so apresentados na rede como responsveis
tambm pelo atendimento de urgncia especializado em sa-
48

de mental, e discutiremos o papel do acolhimento crise psicossocial nos CAPS a seguir. Podemos citar como provveis
exemplos de emergncia psiquitrica os casos de extrema
agressividade; os de alto risco de suicdio e de confuso mental,
exigindo constante monitoramento (alm da investigao de
causas orgnicas) etc. Nesses quadros, a presena de sintomas
pode ser to intensa que o acolhimento pela equipe do CAPS
no basta. O risco de agresso, suicdio, fuga, muito alto e o
CAPS no deveria se transformar em uma enfermaria para dar
conta dessa demanda.
O ambiente de uma enfermaria protegido por um controle
de quem entra ou sai, objetos perigosos so controlados e o prprio nmero de estmulos reduzido na medida do necessrio
para cada caso. A medicao, muitas vezes utilizada na crise em
altas doses ou em associaes novas para o paciente, necessita ser
constantemente monitorada para efeitos indesejveis. A presena
de intercorrncias clnicas frequente e pode exigir exames subsidirios e interconsultas com outras especialidades (por exemplo,
um paciente com anorexia nervosa, internado por risco de vida
por desnutrio).
Ao menos no Estado de So Paulo, observa-se que vrios
municpios que possuem um ou mais CAPS III (So Paulo, Campinas, Santos, Santo Andr, entre outros) optaram por manter
ou criar tambm servios especializados de urgncia em sade
mental: plantonistas de psiquiatria (em alguns servios tambm
psiclogos) em pronto-socorro geral, equipe especializada (com
psiquiatra) do SAMU. Como ser discutido no Captulo 10, as
equipes de urgncia em sade mental so dispositivos potentes
no atendimento de diversas demandas em sade mental e na
integrao com o restante do sistema de sade, em especial nas
grandes cidades.
IV Na ateno residencial de carter transitrio
Pontos de ateno:
a) A Unidade de Acolhimento
b) Servios de Ateno em Regime Residencial, dentre os
quais Comunidades Teraputicas
49
Esse foco de ateno na rede nasce dentro das polticas de

enfrentamento do crack, mas deve se expandir para uma srie
de circunstncias em que a situao de rua ou a precariedade
do ambiente familiar causam um agravamento insustentvel do
quadro enfrentado.
V Ateno hospitalar
Pontos de ateno:
a) Enfermaria especializada
b) O Servio Hospitalar de Referncia [realiza] por meio de
internaes de curta durao, para usurios de lcool e/ou outras
drogas, em situaes assistenciais que evidenciarem indicativos de
ocorrncia de comorbidades de ordem clnica e/ou psquica (...)
VI Estratgias de desinstitucionalizao
a) Servios Residenciais Teraputicos
b) Programa De Volta para Casa
O futuro dos leitos psiquitricos no Pas
1 O hospital psiquitrico pode ser acionado para o cuidado
das pessoas com transtorno mental nas regies de sade enquanto o processo de implantao e expanso da Rede de Ateno
Psicossocial ainda no se apresenta suficiente. Estas regies de
sade devem priorizar a expanso e qualificao dos pontos de
ateno da Rede de Ateno Psicossocial para dar continuidade
ao processo de substituio dos leitos em hospitais psiquitricos (portaria n. 3.088).
Aqui fica clara a posio do Ministrio, h tempos propalada,

mas nunca oficializada, na normatizao do SUS: todos os hospitais psiquitricos devero ser substitudos pela Rede, ou seja, j
hoje no pertencem a ela (a no ser em carter complementar e
temporrio), e no se trata de apenas desospitalizar o paciente de
longa permanncia, mas se aponta claramente que toda internao hospitalar se dar em enfermarias especializadas e unidades
de desintoxicao, ambas em hospital geral.
Adotando-se esse princpio de ao, a discusso passa por
sabermos quantos leitos e unidades especializadas teremos que
50

abrir e que estratgias sero adotadas para tanto. Como vimos
no Captulo 1, o nmero de leitos psiquitricos em HG muito
baixo no Pas (existiam em 2005 apenas 105 unidades com 2.074
leitos, 3,7% do total de leitos psiquitricos), e mesmo somando
as enfermarias especializadas com leitos em enfermarias clnicas
gerais e leitos de observao em prontos-socorros gerais, tnhamos, para o mesmo ano, 0,16 leitos em HG por 10 mil habitantes.
Como comparao, a Itlia, com o mesmo propsito em sua poltica de sade mental de fechar todos os leitos pblicos em hospitais psiquitricos (objetivo alcanado em 20 anos de reforma),
possua, em 2006, 266 enfermarias pblicas em HG, com 3.498
leitos, perfazendo um ndice de 0,78 leitos por mil habitantes
(cerca de 5 vezes mais que no Brasil), e ainda assim se observava
na Itlia a presena importante de unidades privadas de internao: em 2006, 54% de todos os leitos psiquitricos de crise eram
privados, mdia muito acima dos 18% de leitos privados no total
de leitos do pas (Girolano et al., 2007).
Outra discusso importante que veremos a seguir a criao de leitos de acolhida noturna/finais de semana nos CAPS III,
como substitutos dos leitos hospitalares em sade mental.
VII Reabilitao Psicossocial
Composto por iniciativas de gerao de trabalho e renda, empreendimentos solidrios e cooperativas sociais: (...) Tais iniciativas
devem articular sistematicamente as redes de sade e de economia
solidria com os recursos disponveis no territrio para garantir a
melhoria das condies concretas de vida, ampliao da autonomia, contratualidade e incluso social de usurios da rede e seus
familiares. (Portaria n. 3.088.)
No Captulo 17 abordaremos as vrias concepes de reabilitao psicossocial, que ultrapassam o citado neste desenho de
rede. A clnica desenvolvida dentro dos CAPS (atravs de oficinas e grupos teraputicos, aes com os familiares etc.), tem
sido preterida por posies que priorizam o fora, entendendo a
reabilitao como um processo a ser desenvolvido no territrio,
fora da ambincia criada no CAPS.
51
Portaria n 854/SAS, de 22 de agosto de 2012

Essa portaria cria, na chamada Tabela de Procedimentos,
Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do SUS,
novos procedimentos para os CAPS, nomeados de RAAS (registro ambulatorial de aes de sade).
A rea Tcnica de Sade Mental, em sua nota tcnica n.
42/2012, justifica essa srie de procedimentos para fomentar
a discusso (...) sobre a clnica realizada nos CAPS. Esses procedimentos no alteram em sua quantidade o repasse financeiro do nvel federal para os municpios, que se tornou fixo, por
tipo de CAPS, a partir da portaria n. 3.089, de 23 de dezembro de 2011. Se os RAAS ainda no so uma medida de produtividade do CAPS, a prpria classificao de procedimentos
possveis j aponta para uma maior especificidade do modelo
de servio que se espera, afastando-se da excessiva abertura
que levava a se dizer que cada CAPS um CAPS.
De todas as definies de procedimento, talvez as mais importantes sejam as de acolhimento diurno e noturno, destinados
a situaes de crise psicossocial. Estas so definidas como:
Quadro 1 Resumo dos procedimentos para os CAPS no RAAS
Acolhimento inicial
Acolhimento diurno
Acolhimento noturno
Atendimento individual de
paciente
Atendimento familiar
Atendimento de paciente
em grupo
Prticas expressivas e
comunicativas
Prticas corporais
Ateno s situaes de crise
Atendimento domiciliar para
pacientes e /ou familiares
52
Aes de reabilitao psicossocial

Promoo de contratualidade
Matriciamento de equipes da
ateno bsica
Matriciamento de equipes dos
pontos de ateno da urgncia
e emergncia, e dos servios
hospitalares de referncia
Aes de articulao de redes
intra e intersetoriais
Fortalecimento do protagonismo
de usurios de centro de ateno
psicossocial e seus familiares
Acompanhamento de servio
residencial teraputico

Ao de hospitalidade [diurna/noturna] realizada nos CAPS como
recurso do projeto teraputico singular de usurios j em acompanhamento no servio, que recorre ao seu afastamento de situaes
conflituosas e vise ao manejo de situaes de crise motivadas por
sofrimento decorrente de transtornos mentais includos aqueles por
uso de lcool e outras drogas e que envolvem conflitos relacionais
caracterizados por rupturas familiares, comunitrias, limites de
comunicao e/ou impossibilidades de convivncia e que objetive a
retomada, o resgate e o redimensionamento das relaes interpessoais,
o convvio familiar e/ou comunitrio. (Portaria n. 854, grifos nossos.)
A noo anterior de intensidade no cuidado, ao criar o cuidado intensivo, dava conta de que o usurio do servio passaria
o dia no CAPS, mas no deixava claro que essa deveria ser uma
situao justificada pela crise, motivando situaes em que a pessoa poderia passar anos frequentando o CAPS diariamente, dentro de seu projeto teraputico. Se a equipe avaliar que a situao
crtica no cessou, poderemos ter usurios do servio por longos
perodos no acolhimento diurno, mas a definio mais clara de
crise psicossocial indica uma organizao do servio que usa do
acolhimento diurno/noturno como um recurso temporrio durante a resoluo de uma crise. Todos os CAPS, e no somente os
CAPS III, podem agora oferecer o acolhimento noturno desde
que credenciem seus leitos de acolhimento noturno.
Outra questo para o debate, que surge desta definio de crise psicossocial, sua diferena com a urgncia psiquitrica. Johnson e Thornicroft (2008) apresentam uma reviso sobre o tema:
Alguns autores distinguem emergncias psiquitricas e crise psicossocial (Segal, 1990; Rosen, 1997). Emergncias tendem a ser
definidas como situaes nas quais h a necessidade de ao imediata, geralmente por conta de um nvel alto de risco. (...) Frequentemente tambm se define uma emergncia psiquitrica como algo
ocorrendo apenas no contexto de uma doena mental (Katschnig
e Konieczna, 1990).
Em contraste, o uso clssico de crise origina-se na teoria da crise
(Caplan, 1961, 1964) e descreve uma resposta humana geral ao estresse psicossocial grave, mais do que manifestao de uma doena. (...)
53
Na prtica clnica, no entanto, difcil estabelecer fronteiras entre

emergncia e crise. (...) O uso destes termos tem, deste modo, mudado, e recentes discusses na organizao e avaliao de servios
tem frequentemente usado o termo crise de modo mais pragmtico para descrever situaes nas quais h uma urgente necessidade de interveno profissional, surgindo pelo menos em parte por
problemas de sade mental.
Como comentamos no tpico sobre as emergncias na Rede,

permanece a dvida se o acolhimento nos CAPS dar conta
tambm das emergncias psiquitricas, contando apenas com o
apoio dos servios de emergncia no especializados e leitos de
sade mental nos hospitais gerais.
Concluso
Mesmo em pases em que a reforma se deu com grande participao dos nela envolvidos e com maior clareza de princpios e
estratgias adotadas, como por exemplo o Canad, o modelo de
assistncia em sade mental mantm-se em intenso debate para
seu aperfeioamento (Clarke Institute of Psychiatry,1997; Mental
Health Commission of Canada, 2012).
Ainda cedo para dizer que as mudanas em curso consolidam a reforma da assistncia psiquitrica no caminho defendido
pelo movimento antimanicomial, at porque, passadas algumas
dcadas do incio do movimento e da reforma, mais e mais as
ideias defendidas se tensionam e se dividem, saindo de maniquesmos tericos para agora dar conta da complexidade do dia-adia dos servios e das necessidades da populao. A explicitao
de pontos antes ambguos um passo importante, mas no resolve, por si, nossas contradies, enfrentamentos, carncias.
No Captulo 2 retomaremos a histria das polticas de sade
mental no Brasil e no mundo, mostrando que esse debate de dcadas
est longe de terminar. Pensamos que nosso grande desafio justamente manter esse debate engrandecido e frutfero, envolvendo
mais e mais a sociedade e aprofundando conceitos, para podermos
sempre questionar nossas certezas e repactuar nossos compromissos.
54
Referncias
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Segal, S. (1990). Emergency care for the acute and severely mentally
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Cambridge: Cambridge University Press.
55
CAPTULO
Aspectos histricos das polticas

de assistncia em sade mental
Mrio Dinis Mateus
A histria das polticas de assistncia ao doente mental no Brasil , antes de tudo, uma crnica de desencontros, propostas e
prticas concretas nem sempre caminhando lado a lado... Este
divrcio entre discursos e aes torna-se tanto mais evidente
quanto mais prximo do perodo recente, devido emergncia
de mltiplos e frequentemente contraditrios entre si interesses dos diversos grupos no poder. Torna-se, por isso, difcil ao
pesquisador pinar este ou aquele discurso como hegemnico
sem correr o risco de incorrer em alto grau de arbitrariedade.
(Resende, 1987.)
O texto deste captulo baseia-se em parte da introduo
da tese de doutorado Levantamento das polticas e recursos em

sade mental no Brasil (Mateus, 2009), e foi escrito no intuito de fornecer elementos para uma anlise da poltica brasileira
em sade mental, e no no de resumir o campo, extremamente
diversificado e profundo, do estudo da histria da assistncia s
doenas mentais.
A reforma do modelo centrado no hospital psiquitrico
Com o nascimento da psiquiatria como cincia, no sculo
XIX (Postel e Quetel, 1987), nasce tambm o hospital psiqui-
56
2 Aspectos histricos das polticas de assistncia em sade mental

trico (Pessoti, 1996). Muito j foi dito dessa instituio, de sua
natureza totalitria e punitiva (Goffman, 1961), a sua descendncia dos asilos e manicmios, dos quais herdaria a natureza excludente (Foucault, 1987). Chamaremos aqui ateno para o fato
dos hospitais psiquitricos surgirem de movimentos articulados
dentro da rea da sade, para oferecer cuidado aos portadores de
transtorno mental, e que paulatinamente se tornaram poltica de
governo, fazendo com que quase a totalidade dos recursos financeiros e humanos destinados sade mental fossem investidos
nessas instituies (Thornicroft e Tansella, 2006).
Ao longo do sculo XX, em especial a partir da sua segunda
metade, diversos fatores precipitam questionamentos ao hospital
psiquitrico e s polticas de sade mental centradas nessas grandes instituies. Podemos dividir essas crticas em financeiras,
clnicas e culturais (ou ticas).
No campo financeiro, os enormes volumes de recursos gastos
em internaes de longo prazo chamaram ateno para um sistema que s fazia crescer: a cada ano adentravam novos usurios,
dos quais muitos ficariam internados por dcadas. Nos EUA, por
exemplo, essa preocupao j ocorria no final do sculo XIX, provocando uma transinstitucionalizao dos pacientes idosos para
outras instituies de cuidado menos custosas (Grob, 2008). A
presso financeira por um sistema de atendimento de menor custo existe at hoje, apesar de evidncias mostrarem que o sistema
de sade mental baseado em servios na comunidade pode ser
to ou mais custoso que o centrado na ateno hospitalar (Knapp
et al., 1990; Rothbard et al., 1998).
No campo clnico, comea-se a questionar a validade do tratamento, em especial de longo prazo, na instituio hospital psiquitrico. Braton descreve em 1959 uma neurose institucional,
em internos de longa permanncia, caracterizada por perda de
interesse, apatia e ausncia de iniciativa, o que o autor atribui
pobreza de estmulos do ambiente e falta de aes de reabilitao (Thornicroft e Tansella, 2006). Goffman (1961) formula o
conceito de instituio total, chamando ateno para uma desumanizao que seria inerente estrutura do hospital psiquitrico.
Stanton e Schwartz (1954), realizando pesquisas sobre a institui-
57
o, tambm apontam para os problemas decorrentes das lutas de

poder internas da equipe tcnica do hospital psiquitrico, e que
so transmitidos aos internos.
Em 1952, a clorpromazina comea a ser usada na psiquiatria e
o surgimento de medicaes efetivas para os transtornos mentais
graves considerado fator importante para diminuir a necessidade e durao das internaes psiquitricas. Se o peso atribudo s
medicaes na mudana do modelo de tratamento questionado
(Thornicroft e Tansella, 2006, Grob, 2008), inegvel que esse
recurso no s facilitou a sada de parte dos pacientes hospitalizados para tratamentos na comunidade, como criou uma onda
de otimismo que, juntamente com novos modelos de tratamento
que vinham sendo desenvolvidos, acirrou a ideia de que o hospital psiquitrico devia deixar de ser o centro do sistema de sade
mental. Esses modelos de mudana, que ofereciam alternativas
ao sistema tradicional de atendimento no hospital psiquitrico,
dentro e fora deste, ganham destaque progressivamente, como a
higiene mental e a psiquiatria militar nos EUA, as comunidades
teraputicas na Inglaterra e a psiquiatria de setor na Frana.
A psiquiatria preventiva ou higiene mental foi um movimento surgido nos EUA, dentro do conceito mais amplo de medicina preventiva na sade pblica (Caplan, 1980; Rose, 2001),
e trouxe em seu bojo a premissa de que a doena mental uma
doena como as demais, e deve ser prevenida e tratada como tal,
desencorajando assim seu isolamento da sociedade.
A chamada psiquiatria militar, desenvolvida pelos EUA para
atender o contingente de soldados com problemas psiquitricos,
durante e aps a 2. Guerra Mundial, reforou princpios que
em grande parte sero bsicos para o cuidado na comunidade: a
ideia de que o tratamento deve se dar to prximo quanto possvel do ambiente onde os sintomas so exibidos; que a identificao e tratamento precoce do problema podem levar a prognsticos mais favorveis; que o tratamento psiquitrico deveria
consistir em grande parte em repouso, alimentao e suporte
social e, finalmente, a ideia de que o retorno ao funcionamento
anterior era inteiramente possvel (Lamb, 1988, citado em Bachrach e Clark, 1996).
58

Muitas iniciativas se deram dentro do hospital psiquitrico,
em projetos de reformulao do atendimento de enfermarias ou
alas, por grupos de profissionais que acreditavam que as novas
tcnicas da chamada psiquiatria administrativa, e o uso racional da medicao e de tcnicas psicanalticas poderiam mudar
a natureza do atendimento empreendido no hospital, criando
as comunidades teraputicas dentro desses hospitais (Clark,
1973). A psiquiatria de setor, na Frana, vai num sentido diferente, passando pelo conceito de territorizao da demanda,
atravs da criao de centros de sade mental e de enfermarias
de psiquiatria no hospital geral, que obedecem ambos a uma
regionalizao, e onde equipes de profissionais de sade mental
acompanham o paciente tanto na internao, como na comunidade (Ey, 1978).
Finalmente, no campo cultural, a crtica ao modelo do hospital psiquitrico foi fortemente influenciada por fatores socioculturais, pois durante todo o sculo XX houve uma crescente
preocupao com o respeito aos direitos civis e liberdades individuais, alm do questionamento dos limites do Estado no controle social dos indivduos. Essa crtica ganhou forte impulso em
momentos cruciais, como o final da 2. Guerra Mundial (Messas,
2008) e o final dos anos 60 (Goffman e Joy, 2007).
A mudana do modelo chamado hospitalocntrico para o
outro nomeado comunitrio (Szmukler e Thornicroft, 2001) tornou-se premissa bsica no que se convenciona chamar reforma
da assistncia psiquitrica, cunhando-se o termo desinstitucionalizao para as polticas caracterizadas por: a) evitar admisses
de casos novos em hospitais psiquitricos, atravs de alternativas
de tratamento na comunidade; b) devolver comunidade todos
os pacientes institucionalizados que tenham recebido a adequada preparao para essa mudana; e c) estabelecer e manter um
sistema de suporte e reabilitao na comunidade para as pessoas
com transtornos mentais graves.
O princpio da desinstitucionalizao, agregando todas
as crticas e experincias alternativas em desenvolvimento,
comea a ganhar a forma de uma poltica de sade mental
na dcada de 1950, com a psiquiatria comunitria, conceito
59
desenvolvido em especial nos pases de lngua inglesa, e que

guarda semelhanas com a poltica da psiquiatria de setor na
Frana. A psiquiatria comunitria caracteriza-se pelo atendimento em sade mental em servios na comunidade, sejam
especializados ou de sade em geral, obedecendo a princpios como o atendimento territorial, a busca da insero do
paciente na comunidade, e o atendimento multiprofissional
(Szmukler e Thornicroft, 2001). Simultaneamente, vrias mudanas contriburam para o aperfeioamento do diagnstico e
tratamento dos transtornos mentais, como a adoo de critrios diagnsticos padronizados, a busca de evidncias de efetividade das aes, e o apoio dos estudos epidemiolgicos para
tomadas de deciso.
Crtica ao modelo mdico na sade mental
Com o tempo, uma segunda vertente criada dentro das
polticas de desinstitucionalizao: profissionais da sade, portadores de transtornos mentais e pesquisadores de diversas reas
procuraram alternativas ao modelo mdico tradicional, desconstruindo todo o arcabouo que o sustenta: as categorias psicopatolgicas e diagnsticas, a hierarquia decisria sobre o tratamento que coloca o psiquiatra como lder de uma equipe, as teorias
etiolgicas da doena mental ou a prpria noo de doena. Essa
desconstruo se deu de maneira fragmentada e descontnua
ao longo do sculo XX, mas podemos destacar a importncia dos
trabalhos no campo das cincias humanas, reavaliando a corporao e o saber psiquitrico (Foucault, 1989; Goffmam, 2007;
Stanton e Schwartz, 1954), o movimento da antipsiquiatria (Cooper, 1982; Laing, 1979) e a Reforma Psiquitrica italiana (Niccio,
2003; Basaglia, 1980).
A antipsiquiatria no se manteve como movimento organizado, propondo alternativas ao tratamento psiquitrico como o
fazia em sua origem, mas at hoje suas crticas so um referencial
importante, por vezes explcito, como, por exemplo, em setores
do movimento norte-americano de usurios de sade mental
(Rissmiller e Rissmiller, 2006).
60

No campo da psiquiatria comunitria, a prtica do cuidado
multidisciplinar vai fazendo que se utilize cada vez mais o termo
sade mental, no lugar de psiquiatria, nas denominaes de
programas, equipes, servios. Bachrach e Clark (1996) chamavam a ateno para uma dicotomia entre a psiquiatria comunitria e a sade mental comunitria, j nos anos 70, dizendo
que a aliana entre a psiquiatria e a sade mental, to forte nos
anos 60, estava comprometida, e atribuindo a crescente insatisfao e diminuio de psiquiatras interessados em trabalhar nos
centros comunitrios boundarylessness (Dinitz e Beran, 1971)
da ideologia da sade mental comunitria. Essa uma dicotomia
conceitual, muito maior do que a atribuvel a interesses dos profissionais de cada categoria, sendo o trabalho de Tenrio (2001)
um exemplo muito bem elaborado da diferena aqui em jogo:
o movimento que se inspirou no iderio dos lderes da reforma
psiquitrica italiana (que veremos a seguir) combate a psiquiatria comunitria como imposio de um carter adaptacionista e
normalizador da noo de sade mental e sua tendncia de psiquiatrizao do social, e defende como contraproposta a busca
de uma convivncia com a diferena:
O lugar estratgico que a expresso sade mental ocupa hoje
no discurso da reforma est relacionado a dois aspectos: servir
para denotar um afastamento da figura mdica da doena, que
no leva em considerao os aspectos subjetivos ligados existncia concreta do sujeito assistido; e servir para demarcar um
campo de prticas e saberes que no se restringem medicina e
aos saberes psicolgicos tradicionais. Do mesmo modo, a ideia de
uma ao comunitria, igualmente cara reforma, exige ateno
permanente aos riscos de psiquiatrizao e normalizao do social. Nesse aspecto, a diferena recai sobre a concepo do que
a doena mental (ou a experincia da loucura) e do que o
tratar em psiquiatria (ou o que visamos em nossa prtica junto
aos loucos). Ao se propor, hoje, um tratamento que mantenha o
paciente na comunidade e faa disso um recurso teraputico, ao
contrrio de normalizar o social, prope-se que possvel ao louco,
tal como ele , habitar o social (e no o asilo de recluso). (Tenrio, 2001, grifos nossos.)
61
Foi com a reforma psiquitrica italiana que esta vertente crtica se organiza e ganha a prerrogativa de poltica de governo, alcanando influncia internacional. A reforma psiquitrica italiana
conhecida principalmente pela Lei 180, de 1978, que representou um marco histrico por definir explicitamente uma poltica
de desospitalizao em nvel nacional. A Lei tem como principais
caractersticas: a) nenhum novo paciente pode ser admitido em
hospitais psiquitricos pblicos; b) durante 2 anos, apenas antigos
pacientes poderiam ser readmitidos; c) novos hospitais psiquitricos no podem ser construdos e os tcnicos que trabalhavam
nos antigos hospitais devem ser realocados nos servios comunitrios conforme aqueles forem se desativando; d) hospitalizao
(voluntria ou compulsria) entendida como uma interveno
excepcional, e deve ser realizada apenas em pequenas unidades
em hospitais gerais, de at 15 leitos por hospital (Mosher e Burti,
1994). A Lei 180 promulgada no bojo de mudanas polticas e
culturais no pas, como a aprovao por plebiscito do aborto e do
divrcio. Essa onda progressista logo depois refluiria, sob a influncia de uma reao da sociedade a fatores como recrudescimento
do terrorismo e retrao da economia (Mangen, 1989).
O movimento social da democracia psiquitrica mobilizou
diferentes correntes polticas para a aprovao da lei, desenvolvendo uma nova concepo de desinstitucionalizao. De sua
origem como um pequeno grupo de tcnicos, liderados pelo psiquiatra Franco Basaglia, trabalhando em um hospital psiquitrico pblico nos anos 60, na cidade de Goriza, o movimento se expande para Trieste e depois pelo pas, a partir de 1970, ganhando
influncia internacional com seus escritos e, aps 1978, com a
promulgao da Lei 180 (Mangen, 1989; Ramon, 1989). Dada a
sua importncia como modelo alternativo para a psiquiatria comunitria, a reforma italiana tem sido muito estudada (Girolano,
1989; Veltro e Morosino, 1989, apresentam extensas revises sobre descries e avaliaes da experincia italiana).
As principais crticas apontadas reforma italiana podem
ser assim resumidas: a) em 1985, os hospitais psiquitricos ainda
em funcionamento estavam fisicamente degradados e desfalcados de recursos humanos (Jones e Poletti, 1986), ou seja, a desos-
62

pitalizao estaria se realizando com prejuzo para os pacientes.
Em 2007, todos os hospitais psiquitricos j estavam fechados,
sobrando, dos 78.538 pacientes internados na ocasio da promulgao da Lei, menos de 2.000 pacientes idosos ainda no transferidos para residncias teraputicas ou clnicas de retaguarda; b)
as unidades de internao em hospital geral eram insuficientes,
apesar de consumirem grande parte dos recursos destinados
sade mental e, sendo frequentemente unidades fechadas dentro
do hospital geral, reproduziriam a lgica asilar (Lovell, 1986); c)
os servios comunitrios no foram padronizados pela Lei, tendo cobertura e funcionamento muito diferentes entre as regies
do pas, sendo poucas as cidades (Trieste, Arezzo, Ferrara, por
exemplo) que possuam uma rede bem estabelecida de cuidados
24 horas na comunidade (Lovell, 1986); d) a presena crescente
de unidades privadas de internao: em 2000, 54% de todos os
leitos psiquitricos de crise eram privados, mdia muito acima
dos 18% de leitos privados no total de leitos do pas (Girolano et al., 2007); e) apesar de estudos recentes de qualidade de
vida demonstrarem um bom nvel de satisfao dos pacientes, os
familiares relatavam uma grande carga no cuidado do paciente
(Girolano et al., 2007).
Uma parte das crticas pode ser compreendida pela falta de
investimentos, uma vez que vrias regies no se engajaram nas
mudanas propostas ou no deram prioridade ao investimento
em sade mental. As regies recebem verba para sade como
um todo, e desta destinam sade mental uma parcela que decidida por critrios no padronizados no pas (Piccinelli, 2002),
acarretando diferenas substanciais nos ndices de cobertura. As
crticas aos servios na comunidade que oferecem, por exemplo,
tratamento medicamentoso de pouca qualificao tcnica, ou
de que h pouca oferta de programas de reabilitao psicossociais efetivos, na realidade so comuns a vrios pases europeus
(Kohn et al., 2004).
A experincia italiana demonstrou que possvel uma poltica
de sade mental utilizando paradigmas exteriores medicina. At
hoje foco de grande controvrsia, sua influncia um dado fundamental para entendermos a poltica de sade mental brasileira.
63
A poltica de sade mental no Brasil

1 A criao do SUS
At o final da dcada de 1980, cabia ao Ministrio da Sade
apenas campanhas de promoo da sade e preveno de doenas,
aes pontuais em locais com carncias importantes ou para populaes especficas, e a manuteno de alguns hospitais para tuberculose e psiquitricos, estes ltimos a cargo do Servio Nacional de Doenas Mentais. A maior parte do atendimento em sade
pblica estava a cargo do Instituto Nacional de Previdncia Social
(INPS), depois chamado de Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), ligado a outro ministrio, o
da Previdncia e Assistncia Social. O INPS foi o resultado da fuso
dos institutos de aposentadorias e penses de diferentes categorias
profissionais organizadas na dcada de 1960, que proporcionava
grande parte dos atendimentos de sade, porm apenas para os trabalhadores da economia formal e seus dependentes (Souza, 2002).
O restante da populao que no pudesse pagar pelo atendimento particular era atendido por instituies de carter filantrpico ou nos hospitais-escola das faculdades de Medicina
(Jatene, 2008). Nesse sistema, a proporo de investimentos na
sade para cada estado e municpio era calculada pelo nmero
de trabalhadores com carteira assinada residentes nesses locais,
criando uma enorme concentrao dos servios nas regies mais
ricas do Pas (Souza, 2002).
Dentro desse quadro, e na conjuntura das lutas para a redemocratizao do Pas, j na dcada de 1970, vemos manifestaes
das entidades representativas dos profissionais da sade, centros
universitrios e setores organizados da sociedade, defendendo
a importncia de uma gesto eficiente, justa e participativa do
atendimento sade, mais tarde dando origem ao denominado
movimento da reforma sanitria (Campos, 2008).
Com o passar dos anos, um conjunto de mudanas realizado para ampliar a cobertura do Inamps, com crescente participao do Ministrio da Sade e dos estados e municpios, mas
a presso crescente para uma cobertura universal e a crise do
64

financiamento do modelo da assistncia mdica da previdncia
social leva a medidas mais abrangentes: primeiramente o Sistema
Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), na dcada de 80,
mediante convnios entre o Inamps e os governos estaduais e,
logo a seguir, a incorporao do Inamps ao Ministrio da Sade e
a criao do SUS, em 1990 (Buss, 1995).
J na Constituio de 1988 os princpios do novo sistema
de sade esto especificados nos cinco artigos da seo II (da
Sade) do captulo sobre seguridade social. O primeiro destes, o artigo 196, define a sade como direito de todos e dever
do estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas
que visem reduo do risco de doena e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua
promoo, proteo e recuperao (Brasil. Cmara dos Deputados, 2009a).
A lei n. 8.080, de 1990 (Brasil. Cmara dos Deputados,
2009b), aponta os seguintes princpios do SUS:
I universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia;
II integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos
para cada caso em todos os nveis de complexidade do
sistema;
III preservao da autonomia das pessoas na defesa de
sua integridade fsica e moral;
IV igualdade da assistncia sade, sem preconceitos
ou privilgios de qualquer espcie;
V direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua
sade;
VI divulgao de informaes quanto ao potencial dos
servios de sade e a sua utilizao pelo usurio;
VII utilizao da epidemiologia para o estabelecimento
de prioridades, a alocao de recursos e a orientao
programtica;
VIII participao da comunidade;
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IX descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo:

a) nfase na descentralizao dos servios para os
municpios;
b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade;
X integrao em nvel executivo das aes de sade,
meio ambiente e saneamento bsico;
XI conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos,
materiais e humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios na prestao de servios
de assistncia sade da populao;
XII capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia;
XIII organizao dos servios pblicos de modo a evitar
duplicidade de meios para fins idnticos.
Mais adiante o princpio da equidade, que mencionamos anteriormente, e que j era usado no artigo 194 da Constituio, no
sentido de equidade na forma de participao no custeio, seria
adicionado, como um aperfeioamento do conceito de igualdade
no atendimento.
A participao da comunidade na gesto do SUS garantida pela lei n. 8.142, de 1990, que cria as Conferncias de Sade
e o Conselho de Sade, em cada uma das esferas federal, estadual e municipal.
Descentralizao um dos princpios chave, levando municipalizao da maioria dos servios e aes de sade, com verbas
especficas advindas da Unio e dos estados. Servios de maior
complexidade, ou locados em reas com maiores carncias, podero ser administrados pelo nvel estadual ou federal, no entanto,
todo o sistema tem de operar de maneira unificada.
O financiamento do SUS opera-se por dois sistemas de
pagamento: o repasse aos municpios, com base em sua populao, de verba destinada realizao de toda uma srie de
aes de sade, listadas nas pactuaes entre os trs nveis de
governo, e o pagamento por procedimentos especficos, como
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internaes ou procedimentos de maior complexidade (Lobato
e Burlandy, 2000).
2 Histrico das polticas de sade mental no Brasil
No havia no Brasil, at a segunda metade do sculo XIX,
atendimento especfico aos doentes com transtornos mentais,
sendo esses entregues s prises ou mantidos em quartos fortes
nos hospitais gerais (Oda e Dalgalarrondo, 2005). Em 1841 iniciada a construo do primeiro hospital psiquitrico brasileiro,
o Hospcio D. Pedro II, inaugurado em 1852 no Rio de Janeiro. A assistncia aos lunticos nas santas casas das provncias
e no hospcio da capital ser feita primeiro pela caridade, depois
pela medicina geral e, finalmente, no final do sculo XIX, pela
psiquiatria. Somente em 1886 um psiquiatra, Teixeira Brando,
ir assumir a direo do Hospcio D. Pedro II (Medeiros, 1992).
Podemos falar de uma poltica autnoma para a sade mental no
Brasil com o advento da Repblica (Messas, 2008), havendo uma
sequncia de decretos logo aps a sua proclamao, como o que
desanexa o Hospcio D. Pedro II da Santa Casa de Misericrdia e
o nomeia Hospcio Nacional de Alienados, estabelecimento central da assistncia, tendo Juliano Moreira como diretor.
O Brasil teve sua primeira lei organizativa do atendimento
em sade mental em 1903, o decreto n. 1.132, que, por um lado,
visava proteger a sociedade dos riscos atribudos aos indivduos
com molstia mental, e, por outro, estabelece um controle social
da prtica de internao (Brasil. Cmara dos Deputados, 2009c):1
O indivduo que, por molstia mental, congnita ou adquirida,
comprometer a ordem pblica ou a segurana das pessoas, ser recolhido a um estabelecimento de alienados.
1. A recluso, porm, se tornar efetiva em estabelecimento
desta espcie, quer pblico, quer particular, depois de provada a
alienao.
2. Se a ordem pblica exigir a internao de um alienado, ser
1 Mantivemos a grafia original da lei.
67
provisria sua admisso em asilo pblico ou particular, devendo o

diretor do estabelecimento, dentro de 24 horas, comunicar ao juiz
competente a admisso do enfermo e relatar-lhe todo o ocorrido a
respeito, instruindo o relatrio com a observao mdica que houver sido feita.
Art. 2. A admisso nos asylos de alienados far-se-ha mediante requisio ou requerimento, conforme a reclame autoridade publica
ou algum particular.
1. No primeiro caso, a autoridade juntar requisio:
(...) b) uma exposio dos factos que comprovem a alienao, e
dos motivos que determinaram a deteno do enfermo, caso tenha
sido feita, acompanhada, sempre que possivel, de attestados medicos affirmativos da molestia mental.
O decreto vislumbra a possibilidade de tratamento domiciliar, mas atribui ao Estado a fiscalizao deste:
Art. 3. O enfermo de alienao mental poder ser tratado em domicilio, sempre que lhe forem subministrados os cuidados necessrios.
Paragrapho unico. Si, porm, a molestia mental exceder o periodo
de dous mezes, a pessoa que tenha sua guarda o enfermo communicar o facto autoridade competente, com todas as occurrencias
relativas molestia e ao tratamento empregado.
Outros pargrafos de defesa dos direitos dos pacientes j esto presentes:

Art. 5. Em qualquer occasio ser permittido ao individuo internado em estabelecimento publico ou particular, ou em domicilio,
reclamar, por si ou por pessoa interessada, novo exame de sanidade, ou denunciar a falta dessa formalidade.
Art. 9. Haver aco penal, por denuncia do Ministerio Publico
em todos os casos de violencia e attentados ao pudor, praticados
nas pessoas dos alienados.
O decreto regulamenta tambm o funcionamento do Hospcio Nacional e de manicmios a serem abertos nos Estados.
Nas primeiras dcadas da Repblica, figuras proeminentes,
68

como Teixeira Brando e Franco da Rocha, procuram modernizar o atendimento psiquitrico, criando, por exemplo, as colnias
agrcolas, com proposta de laborterapia e busca da readaptao
do indivduo na sociedade (fundamentalmente atravs de sua insero em famlias rurais que receberiam uma remunerao para
essa funo). Essas iniciativas foram perdendo seu objetivo inicial e
absorvendo uma populao que nunca mais deixaria o hospital. A
colnia Franco da Rocha, inicialmente projetada para 800 pacientes, chegaria na dcada de 1950 a albergar 15 mil (Resende, 1987).
A legislao de 1903 seria substituda pelo decreto n. 24.559,
de 1934 (Brasil. Cmara dos Deputados, 2009d), que Dispe sobre a profilaxia mental, a assistncia e proteo pessoa e aos
bens dos psicopatas, a fiscalizao dos servios psiquitricos e d
outras providncias. Esse novo decreto segue a estrutura do anterior, modernizando-o para dar conta de novas demandas, como:
as aes em profilaxia mental, propostas pela liga de higiene
mental (Costa, 2007); o atendimento dos toxicmanos e os intoxicados por substncias de ao analgsica ou entorpecente,
por bebidas inebriantes, particularmente as alcolicas; a maior
complexidade dos servios de internao psiquitrica (abertos,
fechados ou mistos) e servios de assistncia hetero-familiar (famlias rurais vivendo prximo das colnias agrcolas, que receberiam um reembolso governamental por manterem ex-internos),
e, finalmente, a necessidade de legislao mais elaborada para
proteo dos portadores de transtornos mentais.
Da propalada profilaxia das doenas nervosas e mentais, a
lei apenas afirma que esta se dever dar pelo estudo das causas da
doena no Brasil, organizando-se um centro especializado para
aplicao dos preceitos de higiene preventiva e incluindo aqui
dois pargrafos de carter xenfobo: o governo organizaria um
exame do estado neuro-mental de todo estrangeiro requerente
de naturalidade brasileira e que Os portadores de qualquer doena mental ou nervosa, congnita ou adquirida, no sendo casados com brasileiros natos ou no tendo filhos nascidos no Brasil,
podero ser repatriados, mediante acordo com os governos dos
respectivos pases de origem.
A expanso dos hospitais psiquitricos pode ser dividida em
69
dois momentos: num primeiro passo at o incio da dcada de

1960, essa expanso se faz fundamentalmente por grandes hospitais pblicos; no momento seguinte, temos uma grande expanso
de leitos conveniados ao Inamps, em hospitais particulares. Resende (1987) observa que, enquanto na rede conveniada o nmero de internaes passou de 35 mil, em 1965, para 90 mil, em
1970, na rede pblica permaneceu estvel no mesmo perodo.
Administrativamente, a reorganizao da assistncia no
incio do sculo XX d origem ao Servio Nacional de Doenas
Mentais que, mais tarde, em 1974, passar a ser chamado Diviso
Nacional de Sade Mental Dinsam. Vrias mudanas na poltica nacional, na linha do cuidado na comunidade, so propostas
nos anos 60 e 70 por setores do governo, porm seu carter no
deliberativo e provavelmente o embate com outras foras dentro
do sistema de sade do INPS/Inamps no permitiram mudanas
significativas. Em 1973, Luiz Cerqueira, ao defender mudanas na
poltica de sade, cita uma lista de 14 documentos consagradores de uma assistncia psiquitrica no tradicional (Cerqueira,
1984), na qual podemos observar que metade foi concebida pelo
Ministrio da Sade, ou tem a participao deste.
Delgado (2001) acrescenta trs documentos posteriores na
mesma linha: a portaria interministerial (MS/MPAS) n. 1.369,
de 15/02/1979; as Diretrizes da Dinsam, de 1980; e o Programa
de Reorientao da Assistncia Psiquitrica, no mbito da previdncia social (MPAS/Conasp), de 1982.
Toda a movimentao social ao redor do debate sobre a poltica de sade em geral para o Pas, presente nas dcadas de 1970
e 1980, influenciou tambm a rea da sade mental e, em 1978,
foi constitudo o Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental,
que foi aos poucos incorporando usurios dos servios de sade
mental e seus familiares, e que passou a se denominar, em 1987,
Movimento da Luta Antimanicomial (Frum Social por uma Sociedade sem Manicmios, 2008). Esse movimento ter influncia
nas Conferncias de Sade Mental, nos Conselhos de Sade e na
formulao da poltica nacional de sade mental.
Em 1989 apresentado o projeto de lei n. 3.657 pelo deputado Paulo Delgado (Brasil. Cmara dos Deputados, 2009e), que dis-
70

punha sobre a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais e regulamenta a internao
psiquitrica compulsria. O projeto determinava: Fica proibida,
em todo o territrio nacional, a construo de novos hospitais psiquitricos pblicos e a contratao ou financiamento, pelo setor
governamental, de novos leitos em hospital psiquitrico. Esse projeto foi substancialmente modificado pelo substitutivo do Senado
ao projeto de lei n. 8, da Cmara, de 1999 (tendo como relator o
senador Sebastio Rocha), e se torna a lei n. 10.216, de 2001 (Brasil. Cmara dos Deputados, 2009f), legislao vigente no Pas e que
norteia a poltica nacional de sade mental e Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e
redireciona o modelo assistencial em sade mental.
No debate de 12 anos entre o projeto de lei e seu substitutivo, interessante ressaltar que, alm de no se proibir a construo de novos hospitais psiquitricos pblicos ou conveniados,
tambm se retira a denominao manicmio na referncia aos
hospitais psiquitricos. A lei aprovada deixa clara a prioridade do
tratamento na comunidade e condena o que nomeia de instituio com caractersticas asilares:
Art. 4. A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser
indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
1. O tratamento visar, como finalidade permanente, reinsero social do paciente em seu meio.
2. O tratamento em regime de internao ser estruturado de
forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social,
psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros.
3. vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja,
aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2. e que no
assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do art. 2..
A lei n. 10.216 tambm norteia a poltica nacional de sade

mental, quando determina que:
71
Art. 3. responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de
sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou
unidades que ofeream assistncia em sade dos portadores de
transtornos mentais.
O advento do SUS permite que os diversos fatores de mudana se aglutinem e as duas ltimas dcadas assistem efetivao da reforma da assistncia psiquitrica brasileira. Em 1990
criada a Coordenao Geral de Sade Mental (CGSM), no lugar
da Dinsam, que at aquele momento exercia funes de planejamento de campanhas de sade mental e manuteno de alguns
hospitais psiquitricos pblicos. A CGSM passa a coordenar efetivamente a poltica de sade mental do Pas e, potencializada
pela emergncia do SUS, implanta aes de grande impacto no
sistema pblico de sade, como a reduo de leitos em hospitais
psiquitricos e o financiamento de servios na comunidade (Borges e Baptista, 2008).
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CAPTULO
Associaes de usurios e
familiares e estratgias para
defesa dos direitos dos
portadores de transtorno mental
Fernanda de Almeida Pimentel
Jos Alberto Orsi
Jorge Cndido de Assis
Introduo
ovimentos e associaes de defesa de direitos de usurios

e familiares em sade mental, no obstante sua heterogeneidade, tm uma raiz histrica comum: nascem da organizao de
pessoas em torno de uma causa, a partir de demandas como reconhecimento e legitimao, incluso e participao social, e em
oposio a prticas discriminatrias ou de excluso. Seus pressupostos e estratgias de atuao diferem e divergem porque refletem a complexidade e as tenses de um campo de problemas
atravessado por questes culturais, econmicas e polticas. Alm
disso, movimentos e associaes de sade mental so prticas sociais historicamente situadas e como tais sujeitas s construes
discursivas predominantes e s vises de mundo de onde provm.
Mas, de maneira geral, tm se organizado em resposta aos danos
decorrentes de organizaes sociais e psiquitricas segregadoras
e desmoralizadoras. Esses movimentos tm tambm em comum
a construo de uma identidade e um discurso orientados por
pressupostos de liberdade, empoderamento, participao social,
cidadania e auto-organizao. Assim, tanto nos pases de cultura
anglo-saxnica, com longa tradio e caminho consolidado de
aes de defesa de direitos, como no Brasil, onde somam poucas dcadas de existncia e modestas conquistas, um conjunto de
posicionamentos em diversas composies e articulaes geral-
76
3 Associaes de usurios e familiares

mente tem estado presente nas trajetrias desses movimentos e
associaes, dentre os quais destacamos:
O desao tradio cultural quase universal de laos de
significado entre loucura e maldade que vm sustentando a estigmatizao e a discriminao das pessoas afetadas por transtornos mentais.
Um posicionamento frente crnica desmoralizao promovida por prticas de determinadas instituies psiquitricas,
sobretudo aquelas geradoras de excluso.
Aes de denncia e protesto contra a violao de direitos
humanos de pessoas cronicamente submetidas a violncia e negligncia em instituies fechadas, ou vtimas de total desassistncia por falta de acesso a tratamento, desinformao e preconceito social.
Reivindicao por servios de tratamento, tanto para atendimento de crise e alternativas hospitalizao prolongada/institucionalizao, como pela continuidade da ateno em servios
j estabelecidos na comunidade.
Iniciativas de acolhimento/suporte mtuo, orientao e legitimao de parcerias entre profissionais, pacientes/usurios e
familiares nos servios de tratamento.
Iniciativas pelo reconhecimento do capital social das pessoas, quer atravs do discurso e posicionamento de aceitao e
convivncia com a loucura, quer dos atuais discursos e prticas
em torno da desestigmatizao dos transtornos mentais.
Propostas de incluso e participao social atravs de redes de solidariedade, articuladas a movimentos e militncias
polticas. No Brasil, tais propostas so representadas principalmente por ncleos e protagonistas da luta antimanicomial e da
reforma psiquitrica.
Participao nas arenas decisrias para propor e cobrar implementao de polticas pblicas em sade mental.
Articulao de parcerias e alianas com outros movimentos sociais para aes de educao e defesa de direitos junto ao
poder pblico.
Tais posicionamentos e aes traduzem-se em variadas estratgias de atuao compostas por elementos de protesto, in-
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formao, educao comunitria, mobilizao e ativismo social.

Tambm plural tem sido a composio de atores sociais nas lideranas dessas aes. Assim, coexistem, por exemplo, associaes
fundadas e integradas apenas por aqueles que se denominam
usurios, ex-usurios, ou sobreviventes do sistema psiquitrico;
movimentos e grupos liderados apenas por e para familiares de
pessoas com transtornos mentais. Ao mesmo tempo, associaes
mistas surgem de iniciativas conjuntas de familiares e usurios
ou pacientes, s vezes com a participao de amigos ou simpatizantes de suas causas; e associaes lideradas por profissionais,
alguns deles a partir da dupla vivncia de serem provedores de
servios e familiares ou portadores de transtornos mentais.
A sade mental sabidamente uma complexa arena de aes
porque suas questes so indissociveis de problemas relativos
aos direitos humanos e a questes polticas e sociais de gerncia
da pobreza e da cidadania. tambm um campo onde o poder
exercido atravs do conhecimento tem sido disputado muitas vezes a servio de interesses corporativistas ou econmicos sem que
a voz das pessoas diretamente envolvidas e afetadas seja realmente ouvida. E, ainda que muito tenhamos caminhado no Pas em
relao s questes de cidadania e direitos civis, que estejamos
mais atentos e conscientes e o discurso da responsabilidade social nos faa pensar duas vezes antes de deixar a torneira aberta
ou jogar fora um alimento, estamos longe de estar confortveis
com relao a como conviver com as pessoas que apresentam as
caractersticas e as dificuldades tpicas dos graves problemas de
sade mental.
Associado ao cenrio exposto acima est o fato de que a
imensa maioria das pessoas afetadas por problemas de sade
mental vive com um sofrimento e sobrecarga que no deixam
espao para qualquer ativismo, exauridas pelas demandas de
cuidado e controle constantes, e pela expectativa de perda do
frgil equilbrio na convivncia diria. Alm disso, a construo
de aes sociais consistentes requer um grau de envolvimento e
exposio social que muitas pessoas no suportam, justamente
pela carga de preconceito associada loucura/doena mental. Em
outras palavras, vestir a camisa da causa da sade mental no
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como defender a baleia jubarte ou a Mata Atlntica, pois h em
jogo uma delicada questo de credibilidade e julgamento social
que frequentemente assusta ou desanima os simpatizantes da
causa. Alm disso, o envolvimento em aes coletivas demanda
tempo, dedicao, pacincia e habilidade para dialogar e negociar
emoes e posies frequentemente antagnicas e extremadas.
Abrir mo do pouco tempo livre que se tem para continuar conectado s questes do sofrimento e da doena no um convite
interessante para quem j vive imerso nelas todos os dias.
Nos pases onde aes da sociedade civil em prol da sade
mental so mais disseminadas, tem-se um conjunto de tradies
culturais e de polticas pblicas que contribuem para dar sustentao, credibilidade e visibilidade participao das pessoas envolvidas na causa. , por exemplo, a realidade dos pases do norte
da Europa e da Amrica do Norte, sobretudo aqueles de predominncia protestante e cultura anglo-saxnica. Isso no quer dizer que no restante do mundo inexistam movimentos vigorosos
na sade mental, mas certamente a construo de fortes alianas em torno de agendas comuns, marca da Federao Europeia
de Associaes de Sade Mental (Eufami) e da norte-americana
Nami (National Alliance for the Mentally Ill), uma articulao
que ainda engatinha ou patina em outros pases, incluindo-se
a o Brasil. Embora esteja fora do escopo deste texto analisar os
pressupostos e estratgias que sustentam esses movimentos, pensamos ser relevante ressaltar que essa uma importante estratgia para ultrapassar as suas divergncias e reivindicaes locais,
tornando-se mais potentes para reivindicar mudanas no sistema
de sade e na sociedade de maneira geral.
Escolhemos evidenciar esse aspecto das organizaes internacionais longamente estabelecidas porque o consideramos um
bom ponto de partida para alguns dos desafios que se impem s
associaes no Brasil: superar discursos polarizados, ouvir e dar
voz a usurios e familiares, contribuir para capacitar e empoderar lideranas, fomentar a construo de parcerias atravs de uma
rede de aes que d visibilidade s questes da sade mental, para
alm das disputas tericas e pela validade de modelos de compreenso da loucura/doena mental e seus desdobramentos sociais.
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Assim, o objetivo deste captulo contribuir com algumas

reflexes a partir do que aprendemos em quase 20 anos de atividades junto a familiares de pessoas com transtornos mentais,
em espaos de ajuda mtua e, particularmente desde 2001, nas
aes de combate ao estigma associado esquizofrenia com
base no Projeto S.O.eSq. (uma brincadeira com as palavras
proposta por portadores, que ganhou o sentido de Servio de
Orientao Esquizofrenia) e na Abre (Associao de Familiares, Amigos e Portadores de Esquizofrenia). Escolhemos,
para tanto, apresentar um pouco da histria, dos pressupostos
e das estratgias de ao da Abre porque entendemos que a
nossa ao, embora voltada inicialmente para uma populaoalvo delimitada por um diagnstico psiquitrico, nunca esteve
a servio da conformao ao discurso e das prticas psiquitricas. Procuramos sobretudo problematizar as questes do
diagnstico e da dimenso social e poltica do adoecimento
mental/loucura, do sofrimento, do tratamento e dos caminhos
de superao, com uma postura de dilogo permanente entre os diversos discursos sobre a esquizofrenia, a loucura e os
transtornos mentais; alm disso, concebemos nossas aes a
partir de pressupostos que entendemos serem teis a todas as
associaes em sade mental, quais sejam: uma postura dialgica, geradora de aes colaborativas; a busca de parcerias
e aes em rede; e o empoderamento mtuo de profissionais,
familiares e usurios.
Elegemos tambm falar da nossa experincia porque, de
maneira geral, o pouco que se tem escrito e publicado sobre
o tema no Brasil composto sobretudo de textos escritos por
profissionais para profissionais, por meio de publicaes acadmicas, a partir de investigaes sobre a vivncia dos familiares e
usurios, e algumas anlises sobre o funcionamento de associaes de sade mental. Estudos como, por exemplo, de Almeida
et al. (2010), Rodrigues et al. (2006) e Sousa (2001), embora
contribuam com compreenses sobre a dinmica e os desafios
das associaes no Pas, no valorizam ou se comprometem com
a co-criao de novos textos e prticas para fomentar as transformaes junto aos protagonistas das associaes. Com isso,
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raramente temos tido a chance de aprender com textos criados
a partir de prticas com usurios e com familiares, e, mais raramente ainda, temos dado vez voz dos prprios usurios e
familiares nesses textos.
Talvez essa ausncia de textos colaborativos seja representativa das lacunas e dificuldades dos movimentos associativos em
sade mental no Pas, como to bem avaliam Rosa (2005) e Vasconcelos (2007; 2009). Certamente so tambm fruto do vis de
produo de conhecimento que privilegia certos textos em detrimento de outros. Sabemos, nesse sentido, que muito da rica experincia de colaborao entre profissionais, familiares e usurios,
quando chega a ser divulgado, fica restrito aos anais e relatrios
de encontros onde se constroem e tecem conhecimentos margem do ambiente acadmico. De qualquer maneira, sabemos que
muito mais se faz do que se publica, mas a voz dos profissionais
ainda predomina tanto nas aes como nos textos.
Portanto, se aprendemos com a experincia de movimentos
bem sucedidos na rea da sade mental que o processo de empoderamento mtuo inclui necessariamente dar voz e legitimar a
fala e a posio de pessoas historicamente discriminadas e excludas, no seria coerente apresentar aqui um discurso que no representasse um caminho de co-criao de prticas que consideramos empoderadoras e potencialmente transformadoras.
Aes educativas contra o estigma na construo
de uma associao em sade mental: reflexes
sobre as aprendizagens no percurso de dez anos da Abre
O Projeto que deu incio Abre foi desenhado inicialmente
como um conjunto de aes informativas, de educao e apoio
para reduzir o estigma da esquizofrenia, gerar informao de
qualidade, melhorar o acesso a tratamento e promover a incluso
social dos portadores1 e de seus familiares. O projeto fez parte do
1 O debate sobre como nomearamos as pessoas com esquizofrenia
em nosso projeto foi um processo que incluiu essas pessoas e um dos
primeiros exerccios de dilogo e protagonismo em nosso projeto. Es-
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programa Open the Doors da Associao Mundial de Psiquiatria

(WPA), que chegou a ser desenvolvido em vinte pases durante
mais de uma dcada. No Brasil, o projeto foi inicialmente desenvolvido em So Paulo a partir de 2001.
Os objetivos do programa antiestigma da WPA eram os mesmos em todos os pases: possibilitar s pessoas com esquizofrenia o
acesso a tratamento de qualidade, a incluso social, a recuperao
da cidadania e o direito a uma vida digna. A estrutura do programa,
porm, deveria ser definida localmente a partir da experincia daqueles que conhecem e sofrem com a discriminao e o preconceito.
Respondendo ao convite e ao desafio de desenhar uma estratgia
local de aes, um pequeno grupo de profissionais de sade mental2
comeou a se reunir para planejar os primeiros passos do projeto.
O programa da WPA representava a oportunidade de transformar
indagaes das cincias sociais psiquiatria, em aes alm do contexto da clnica, e tal perspectiva foi fundamental para desenharmos
as estratgias do projeto. Sabamos que precisvamos propor aes
que levassem a uma mudana de viso e de postura da sociedade em
relao aos transtornos mentais e particularmente esquizofrenia,
mas no tnhamos clareza de como poderamos caminhar.
colhemos o termo portador, embora no o achando necessariamente correto ou bom, porque precisvamos de um termo que claramente
designasse o sujeito-alvo de prticas que queramos discutir e mudar.
O preferimos ao termo usurios porque quisemos superar a distino entre profissional (provedor de servio) e paciente (usurio de
servio) que os participantes do projeto sentiam estar presente nas
outras maneiras de nomear as pessoas com transtorno mental participantes do projeto.
2 O grupo inicial, liderado por Ceclia Cruz Villares, foi integrado por
seis profissionais de sade ligados ao Proesq e ao Grupo Interdisciplinar de Sade Mental e Cultura do Departamento de Psiquiatria da
Unifesp (Gismec). O grupo aos poucos se transformou e, dos colaboradores iniciais, apenas Ceclia Villares e Elaine Vieira continuam ligadas
s aes da Abre. Porm, o que possibilitou que o Projeto S.O.eSq e a
Abre tenham tido xito em suas aes ao longo desses dez anos foram
todas as pessoas que acreditaram na potncia das aes e colaboraram
com ideias e projetos. No teramos como nome-los neste texto, mas
agradecemos especialmente a Nilton Vargas, Jorge Assis e Jos Alberto
Orsi pelo compromisso, entusiasmo e dedicao continuados e a todos
os colaboradores e voluntrios em nossas aes.
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Ento, comeamos perguntando: possvel combater o estigma da esquizofrenia? Quais as experincias de preconceito e
discriminao de cada um? Quais as ideias sobre o que fazer para
mudar tal realidade? Com essas indagaes iniciais, criamos rodas
abertas de conversas, convidando pacientes e familiares atendidos
no Proesq (Programa de Psiquiatria da Unifesp) a dialogar sobre
sua vivncia com a doena. Iniciamos, assim, ouvindo as experincias das pessoas diagnosticadas e de seus familiares sobre como
entendiam a doena, como conviviam e encontravam solues
cotidianas para as dificuldades, como enfrentavam o preconceito
e a discriminao social.
As questes que surgiram nesse perodo de conversas evidenciaram o desejo de convidar outras pessoas, sobretudo familiares e
profissionais de sade, para dialogar. Refletindo sobre a novidade
daquela maneira de conversar que havamos co-criado, nos propusemos a organizar um encontro aberto comunidade, que batizamos de Encontro Conversando sobre a Esquizofrenia. A concepo
e a organizao dos eventos foram pautadas nas contribuies dos
participantes das rodas de conversa. Suas contribuies definiram
quem convidaramos, quais perguntas enderearamos a cada convidado, como abriramos espao para o dilogo, e assim por diante.
A realizao do I Encontro, em 2001, nos mostrou que era
possvel levar o cuidado e o novo das conversas produzidas naquelas rodas para espaos mais amplos na comunidade. Aprendemos tambm que os vocabulrios praticados no grupo inicial poderiam ser ampliados para constituir uma estratgia de educao
na comunidade. Assim, ao final de 2002, os encontros educativos
j haviam reunido mais de 400 pessoas e vinham sendo bem-recebidos e avaliados pelos participantes, que relatavam encontrar
nessa atividade um espao de troca de vivncias entre profissionais da sade, familiares, portadores e outros profissionais, onde
o dilogo ocupava o lugar principal.
Esses encontros, atualmente organizados a cada quatro meses, tornaram-se a principal atividade educativa da Abre na comunidade, atingindo milhares de pessoas em dez anos de realizao. Sua programao continua a ser definida levando em
conta temas e questes propostas nas avaliaes dos participan-
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tes ao final de cada encontro; a organizao reflete a inteno de

promover espaos de conversa e dar voz a todos pessoas com
transtornos mentais, familiares, profissionais de sade e todos os
interessados no dilogo como caminho de aprendizagem. Pensamos que o dilogo permite, alm da aquisio de conhecimento
e informao, o contato e a experincia conjunta, ingredientes
essenciais para a mudana de postura diante da doena em todas
as suas dimenses, de vivenciais a polticas.
Uma caracterstica importante do projeto inicial do
S.O.eSq. tambm mantida e ampliada na Abre foi a composio
de Grupos de Ao nos quais colaboraram pessoas com formao e experincia diversas, muitas delas portadoras de esquizofrenia e familiares. Desde o incio do projeto, elas participaram
em todas as instncias, desde a coordenao e o planejamento,
at o desenvolvimento das atividades. Entendemos que essa
postura de colaborao e o ato de compartilhar responsabilidades so fundamentais para o desenho de estratgias e a criao
de prticas sociais que podem contribuir para gerar uma viso
mais positiva sobre a doena mental em geral e a esquizofrenia
em especial.
A histria de como criamos o nome e a identidade visual
do projeto no Grupo de Estratgias de Informao e Comunicao, descrita em outra publicao (Villares, 2006), ilustrativa do processo que nomeamos, a posteriori, de construo
de autoridade e mudana por meio de uma postura criativa.
Naquele perodo inicial do projeto e de constituio da associao, desenvolvemos muitos textos conjuntos para diversos
meios de divulgao: folhetos informativos, boletins, textos
gerados em oficinas de criao literria, um guia de informaes para jornalistas, textos para o website do projeto e, a
partir de 2003, para o site da associao (www.abrebrasil.org.
br). Ao mesmo tempo, mantivemos durante anos um encontro semanal de conversa e produo de textos, sempre aberto
a visitantes e novos participantes. Esse grupo foi inicialmente
coordenado por uma profissional de sade mental, mas gradualmente sua liderana foi sendo assumida por Jorge Assis,
um dos portadores participantes, que tornou-se ao longo dos
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anos o principal articulador de aes da associao e hoje seu
vice-presidente.
Quando fundamos a Abre, em 2002, o fizemos principalmente para fomentar atividades de apoio e parcerias em defesa
dos direitos e para dar sustentabilidade jurdica s aes iniciadas
com o projeto S.O.eSq. Mas desejvamos, tambm, ampliar a experincia que havamos adquirido como protagonistas na construo daquele projeto de aes e, a partir desse novo lugar de
agentes de mudana social, queramos estender as oportunidades
de aprendizado de colaborao e construo conjuntas de um lugar de autoridade a outros possveis parceiros.
Mas o que entendemos por parceria? Oferecemos, aqui,
a definio de Janet Meagher, no livroPartnership or Pretence um manual para portadores, consumidores, usurios ou pacientes de servios psiquitricos, escrito e publicado por essas pessoas, visando facilitar sua participao no
sistema de sade mental. Segundo Meagher (2002), constituir uma parceria associar-se num empenho comum,
avanando, juntos, atravs do processo de aprender sobre as
habilidades, o conhecimento, as capacidades e o potencial de
cada um, num movimento de crescimento mtuo. Esse conceito esteve sempre presente como tecido das aes colaborativas construdas ao longo dos dez anos de existncia da
Abre, sustentando o processo de legitimao de autoridade e
empoderamento de seus participantes frente s propostas de
ao da associao.
Resumidamente, as principais atividades regulares promovidas pela associao desde a sua fundao apoiam-se nas seguintes
composies de estratgias e visam:
1 Atividades por meio das quais buscamos criar espaos
de Apoio +Educao + Empoderamento
Grupo de apoio a familiares, grupo de acolhimento a pessoas
com esquizofrenia, encontros abertos Conversando sobre a Esquizofrenia, aulas e palestras em universidades e apresentaes
na comunidade, participaes em fruns de associaes e conferncias regionais e estaduais de sade mental.
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2 Aes voltadas principalmente para gerar

Informao + Apoio + Ativao de redes de solidariedade
Atravs do website (www.abrebrasil.org.br), onde divulgamos
textos, notcias, publicaes, links para outros grupos e associaes, e abrigamos o grupo virtual Abre_Brasil.
3 Iniciativas para gerar e disseminar textos informativos e
posicionamentos da associao frente s questes da sade mental,
atravs de atividades colaborativas entre portadores, familiares e
profissionais de sade visando a legitimao da multivocalidade
em nossas aes de Informao + Empoderamento
Publicaes em peridicos (Assis & Villares, 2006), livros
acadmicos e textos para revistas de ampla circulao, entrevistas
a meios diversos de comunicao. Publicao dos livretos Conversando sobre a Esquizofrenia (Assis, Bressan & Villares, 2007a;
2007b; 2007c; 2008a; 2008b; 2008c; 2008d). Realizao de mostras de cinema seguidas de debates abertos ao pblico, oficinas
de arte, entre outras iniciativas na interface entre informao e
mobilizao social.
4 Informao + Empoderamento + Defesa de direitos
Publicao da Cartilha Sade Mental e Direitos Humanos em
parceria com o CDH Centro de Direitos Humanos, um trabalho
minucioso e indito que rene informaes jurdicas sobre a sade
mental nas vrias reas do Direito, em um texto acessvel para as
pessoas que no so especialistas nessa rea. O objetivo da cartilha
contribuir para instrumentalizar lderes de associaes, operadores
do direito e os demais interessados em aes de defesa de direitos.
5 Parcerias em nveis locais, nacionais e internacionais
Tendo nascido como um projeto ligado a um programa
internacional de estratgias antiestigma, desde o incio buscamos compor parcerias com grupos e associaes locais.
Tambm buscamos mapear e contatar as demais associaes
nacionais para compor estratgias de atuao conjunta. Participamos da Aliana Latina de Associaes de Sade Mental,
do Global Movement for Mental Health, da World Federation
for Mental Health (WFMH) e contribumos para a fundao
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da Associao Encontrar+se, em Portugal, da qual somos parceiros em vrias realizaes.
Aes em rede como tecnologia social para criar, sustentar
e fortalecer aes de defesa de direitos em sade mental
Assim como a maioria das associaes nacionais de sade
mental, a Abre dispe de poucos recursos e depende quase exclusivamente da colaborao voluntria de seus coordenadores de
atividades. Assim, ao idealizar inicialmente aes de alcance local
para aprender com a experincia e, posteriormente, disseminla atravs de atividades com potencial multiplicador, focamos o
desenvolvimento de material informativo, atividades educativas e
de apoio, estabelecendo a estratgia de construo coletiva atravs de processos que estimulassem a participao social e o empoderamento de todos os colaboradores do projeto. Nesse sentido, desde o incio nos perguntamos quais ferramentas e prticas
possibilitariam gerar informao e dilogo potencialmente transformadores que fossem acessveis s pessoas afetadas pela vivncia com a esquizofrenia e outros transtornos mentais, que pudessem contornar as restries econmicas e barreiras geogrficas.
Assim, vislumbramos que investir na internet como veculo de
informao poderia ser uma estratgia interessante e vivel. Dessa maneira, criamos inicialmente o site do Projeto S.O.eSq., que
transformou-se, a partir de 2005, no site da Abre, onde comeamos a divulgar materiais informativos, eventos, depoimentos e
links para outros projetos, servios e grupos relacionados.
E foi a partir dessa plataforma virtual que vimos nascer e
crescer uma potente ferramenta relacional e de empoderamento
o Grupo Virtual Abre_Brasil. Criado em 2004 para facilitar a
aproximao de pessoas em torno de um assunto comum e estimular a troca de informaes, o grupo vem gradativamente se
configurando como um rico territrio de conversas e como tecnologia social (Bacigalupe, 2010). Com mais de 500 participantes de todas as partes do Pas, moderado por Jos Alberto Orsi,
diretor adjunto da Abre, e constitui-se numa ativa rede de trocas
apoiada pela nossa associao. Numa avaliao informal conduzida em 2010, ouvimos dos participantes que o grupo virtual fun-
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ciona como um espao de apoio mtuo, de colaborao e troca

de informaes sobre diagnstico, tratamento e convivncia; que
um territrio seguro para compartilhar depoimentos sobre a
experincia com a doena e para se pedir ajuda em momentos de
crise e solido; alm disso, os integrantes o utilizam para circular
e divulgar textos e eventos. Ouvimos tambm que o grupo virtual
se constitui numa rede de solidariedade e de amizade e que propicia o fortalecimento, o empoderamento e a participao social
de seus integrantes.
Nesse contexto de avaliao do grupo, publicamos um breve
texto (Villares, Assis & Orsi, 2010) onde nos perguntamos quais
parmetros seriam teis para pensar a efetividade dessa ao
dentro da misso da associao e refletimos sobre a pertinncia
de avaliarmos o grupo segundo o seu potencial para promover
o empoderamento de seus participantes. Nesse sentido, tambm
encontramos no artigo de Bacigalupe questes teis para refletir,
por exemplo, sobre como essas novas tecnologias sociais podem
propiciar experincias relacionais to ricas e significativas quanto aquelas de contextos relacionais no virtuais, ou de como podem funcionar como um convite ao desenvolvimento de novas
competncias culturais. Assim, temos acompanhado com entusiasmo alguns desdobramentos da evoluo de nosso grupo,
como a articulao de grupos presenciais de familiares em mais
de uma cidade em diferentes estados do Brasil e a circulao de
informaes que tem facilitado o acesso ao tratamento para tantos de seus participantes.
Concluso
A Abre ainda uma pequena associao; no entanto, dez anos
de atividades j nos permitem compartilhar aprendizados e conquistas que resumimos a seguir, na inteno de convidar todos os
interessados em somar seus esforos e experincias para contribuir com as mudanas que desejamos para a sade mental no Pas.
As aes para reduzir o estigma associado aos transtornos
mentais e lutar pelos direitos das pessoas afetadas por prticas de
excluso usualmente se desenvolvem a partir de trs estratgias
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principais protesto, educao e contato. Protesto uma estratgia reativa, normalmente pontua o que no se considera aceitvel,
mas pouco contribui para a construo de atitudes mais positivas
na sociedade. As aes educativas e aquelas que promovem contato entre portadores de transtornos mentais/usurios de servios
de sade mental e a comunidade na qual se pretende atuar parecem ser mais efetivas quando planejadas e implementadas em
co-participao entre usurios, familiares, amigos e profissionais
de sade, e direcionadas a grupos especficos que podem compreender os prprios familiares de pacientes e os profissionais de
um determinado servio, educadores, alunos de ensino mdio ou
estudantes de graduao, profissionais da mdia ou legisladores,
e outros segmentos de uma comunidade. Nessas circunstncias, a
ao desejada pode atender de maneira mais especfica s demandas de cada grupo em questo.
Sabemos que uma multiplicidade de aes de apoio, educao e defesa de direitos tm sido propostas e implementadas
atravs de associaes de sade mental, da mesma maneira como
muitas vezes conduzimos as aes da Abre: na raa, no improviso, com parcos recursos, muita criatividade e alguma ousadia.
Todos temos atingido resultados imediatos mais ou menos positivos, mas os ganhos perdem efetividade diante da fora do estigma associado aos transtornos mentais e da desarticulao de
nossas iniciativas. Ainda sabemos pouco sobre como tornar mais
efetivas e duradouras as conquistas de nossas associaes, mas j
aprendemos que as estratgias so mais eficientes se, por exemplo:
constitumos espaos de dilogo, troca de experincias e informaes e envolvemos usurios e familiares em todas as esferas
de atividade da associao;
mantemos uma postura de respeito aos diferentes olhares e
sentidos sobre uma mesma condio;
evitamos o isolamento que mina as foras de qualquer iniciativa a longo prazo, e buscamos construir parcerias num contnuo exerccio de dialogar e negociar espaos, agendas e responsabilidades;
avaliamos as aes empreendidas para aprender com acertos e erros.
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Baseando-nos nessas e noutras diretrizes, a organizao das

nossas atividades reflete a inteno de pr em prtica a multivocalidade, ou seja, ouvir a voz de todos usurios/portadores,
familiares e profissionais e incentivar o dilogo como caminho
de aprendizagem, estratgia de ao e processo de transformao
pessoal e social.
Sustentando essa proposta de ao esto duas posturas fundamentais frente ao conhecimento e ao empoderamento. Primeiro, a de que somos todos construtores desse conhecimento, cada
um com sua experincia e seu saber fazer. E, segundo, que para
gerar mudanas efetivas, precisamos refletir juntos sobre como
conhecemos o que conhecemos, como construmos as ideias que
temos das coisas e como atuamos a partir desses saberes. Nesse
processo, no h saber que seja maior ou melhor a combinao de todos, atravs do dilogo, que abre caminho para construirmos outras narrativas sobre a doena mental que proponham lugares novos e ampliados, com autoridade e autonomia
para enfrentarmos o desafio de transformar prticas e abrir espaos de convivncia possvel entre discursos, limites e necessidades
em uma sociedade em que todos sejam cidados de fato.
Referncias
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91
CAPTULO
Princpios dos cuidados

de sade mental na comunidade
Mrio Dinis Mateus
Sade mental ou psiquiatria comunitria?
omo vimos no Captulo 1, dois paradigmas se desenvolveram com a reforma da assistncia psiquitrica, estando em constantes movimentos de aproximao e antagonismo: uma linha de
ao chamada (principalmente nos pases de lngua inglesa) de
psiquiatria comunitria, que se inspira na psiquiatria social e no
movimento de aproximar a psiquiatria da rea da sade como
um todo; e outra linha de crtica abordagem centrada no conhecimento e nas instituies tradicionais da medicina e da psiquiatria, muitas vezes nomeada de abordagem psicossocial.
frequente que estas linhas de ao se combinem, com
maior ou menor conscincia da procura de harmonizar o melhor de cada corrente para evitar conflitos ou contradies, e cada
vez mais se utilize o termo genrico sade mental para nomear
o campo interdisciplinar do cuidado em todas as suas vertentes
(promoo em sade, preveno, tratamento e reabilitao) ligadas aos aspectos psicolgicos da sade. Como se, havendo uma
grande disputa de ideias e interesses no campo da sade/doena
cardaca entre defensores de mudanas na dieta, prticas esportivas, uso de medicaes, intervenes cirrgicas etc., adotssemos o termo sade crdio-circulatria para denominar todos
os programas e servios da rea.
No pretendemos neste captulo defender este ou aquele
lado, ou mesmo oferecer esta ou aquela composio, mas sim tra-
92
4 Princpios dos cuidados de sade mental na comunidade

zer mais elementos para o debate, discutindo princpios bsicos
para a organizao das polticas de sade mental.
1 Psiquiatria social
A psiquiatria social utiliza-se de diversas reas do conhecimento das cincias humanas (psicologia social, economia,
sociologia, antropologia etc.) para fazer a ponte entre a psiquiatria e o coletivo. Podemos utilizar vrios termos para delimitar
esse campo de estudo social (sociedade, coletivo, famlia, vizinhana, rede social, comunidade), de acordo com o interesse
em questo.
Durante todo o desenvolvimento da psiquiatria, diversos autores (como, por exemplo, Kraepelin) atentaram para a importncia dos fatores socioculturais na patognese e patoplastia das
doenas mentais, mas o termo psiquiatria social s aparece pela
primeira vez na literatura cientfica em 1917, no livro Mental
Hygiene, de E. Southard.
Figura 1 Temas de interesse para a psiquiatria social
Distribuio da
doena e
impacto social (A)
Procura de tratamento
e oferta de recursos (C)
INDIVDUO
DOENTE
P
P
COMUNIDADE
Etiologia
e evoluo (B)
Oferta de recursos e
procura de casos (D)
TRATAMENTO
(SERVIO DE
SADE)
Na Figura 1 temos um esquema da interrelao das reas de

interesse da psiquiatria social:
Distribuio e impacto dos transtornos mentais na comunidade, famlia, sociedade (A). Como os indivduos doentes se
distribuem na sociedade, por idade, gnero, rea geogrfica, ocu-
93
pao etc.? Qual a letalidade, morbidade, taxa de incapacidade,

quais os custos diretos e indiretos trazidos por essa doena naquela sociedade?
Inuncia dos determinantes sociais na etiologia e evoluo dos transtornos mentais (B). Como os fatores socioculturais
influenciam a sade mental dos indivduos, causando ou favorecendo um melhor ou pior prognstico?
Itinerrios teraputicos (percursos de busca de tratamentos
oficial e alternativo) e recursos comunitrios para o tratamento/
reinsero social (como levar a comunidade at as aes em sade mental) (C).
Organizao dos servios de sade mental; busca ativa de
casos, programas de preveno e promoo da sade mental
(como levar as aes em sade mental at a comunidade) (D).
Apesar da produo de conhecimento na psiquiatria social
ter como foco o coletivo, no devemos nos pautar por uma simples oposio entre ateno ao individual versus ateno ao coletivo. Na ateno ao indivduo com problemas mentais, utilizamos
todo o conhecimento disponvel na psicodinmica, neurocincia
e psiquiatria social, pois no podemos imagin-lo como um ser
isolado no universo, desconsiderando entre outros o contexto sociocultural em que se insere, a epidemiologia da doena que porventura apresenta, o sistema de tratamento disponvel e o acesso
que poder ter a estes.
Do mesmo modo seria empobrecedor, seno impossvel,
pensar o coletivo (por exemplo, em estudos sobre como uma doena se distribui na populao ou num planejamento de como
melhorar o tratamento dessa doena) ignorando que esse coletivo se faz com indivduos, cada qual com corpo, histria de vida e
insero social nicos.
2 Influncia dos determinantes sociais
na etiologia e evoluo dos transtornos mentais
No Captulo 15 (sobre promoo de sade e preveno)
abordaremos algumas ideias a respeito da ao do social sobre as
condies de sade e doena mental dos indivduos. Focaremos
94

aqui em um assunto importante para a elaborao de polticas
e programas de sade mental: a influncia dos fatores socioculturais na insero de indivduos com transtorno mental grave e
persistente (TMGP). Apesar de vrios dos conceitos aqui expostos poderem ser estendidos aos pacientes com transtornos mentais leves, optamos por limitar nosso tema, para um maior aprofundamento da discusso.
Teoria da rotulao social
A teoria da rotulao social (por exemplo, Waxler, 1974)
aborda os efeitos das experincias sociais sobre uma pessoa, desde o incio do processo no qual a sociedade reconhecer nela um
doente, independentemente das causas primrias da doena reconhecidas pela medicina, ou mesmo se o conhecimento mdico
concordaria tratar-se de uma patologia, mental ou orgnica.
O paciente modela seu comportamento dentro das expectativas de pessoas relevantes, dos familiares e dos responsveis
pelo seu tratamento, alm de utilizar suas prprias crenas sobre
doena mental trazidas pela cultura e experincias pessoais. Ao
aceitar o papel social de doente (aceitar ajuda, mostrar-se frgil e
dependente, por exemplo), receber ateno especial e ser dispensado de uma srie de obrigaes; caso contrrio, poder ser
visto no como doente, e sim como preguioso, malandro etc.
Porm, se essa rotulao permanece por muito tempo, o status do
indivduo cai, podendo ser estigmatizado por sua doena.
Fatores como o poder e status do paciente e de sua famlia
na sociedade, assim como seu grau de instruo, conhecimento e
capacidade de autoavaliao, pesaro para que ele resista rotulao de doente. Se j houve diagnstico e tratamento prvio, o
efeito poder ser inverso, facilitando essa rotulao.
Waxler (1979) (Quadro 1), na tentativa de explicar por que
os nativos do Sri Lanka com esquizofrenia teriam, em sua pesquisa, uma melhor evoluo que a esperada em pases industrializados, argumenta que os cingaleses usualmente explicam a doena
mental como sendo proveniente de uma causa externa, natural
ou sobrenatural. A loucura identificada como problemtica e
merecedora de tratamento, mas no incurvel. Se, por exemplo,
95
um novo surto ocorre aps um intervalo de tempo, a tendncia

acreditar que outra doena surgiu e no que ocorreu uma recada.
Quadro 1 Comparao da rotulao social
em duas sociedades (adaptado de Waxler, 1979)
SOCIEDADE NO-INDUSTRIAL
SOCIEDADE INDUSTRIAL
Causas sobrenaturais, o paciente Causas psicolgicas/biolgicas deno acredita ser o responsvel pela monstram uma fraqueza ou fragilidade do paciente.
doena.
A doena no mudar de forma Acredita-se que, uma vez que se
tenha uma doena como a esquisubstancial a natureza da pessoa.
zofrenia, muda-se para o resto
da vida.
Assim que os sintomas agudos de- A doena vista como crnica com
saparecem, isto , as causas sobre- perodos de agudizao.
naturais cessaram, a famlia, vizinhos e curandeiro acreditam que o
paciente est curado.
Uma recada ser considerada na A recada a confirmao da croverdade uma nova doena, prova- nicidade
velmente com outra causa.
O paciente pode reter maior controle sobre o tratamento mdico e
deixar de ir consulta quando ele
e a famlia quiserem.
O sistema mdico mais organizado tem consultas ambulatoriais

peridicas, executa visitas domiciliares etc.
Os tcnicos de sade mental tero uma influncia apenas relativa,

quer pelo menor alcance dos servios, quer pela concomitncia com
vrios tratamentos alternativos, por
sua vez menos rgidos e mais direcionados a atender as expectativas
trazidas pelo paciente e sua famlia.
Os tcnicos de sade mental tm

pouco tempo para os pacientes,
pouca informao sobre eles e suas
aes so altamente rotinizadas.
Manter a medicao ou a internao, ou continuar marcando novas
consultas uma tendncia, para
no se pecar por omisso.
Importncia do ambiente familiar:

emoes expressas e famlias extensas
Brown e cols. (1972) desenvolveram o conceito de emoes
expressas (EE) como uma medida da temperatura afetiva dos la-
96

res de pessoas com diagnstico de esquizofrenia que viviam com
familiares. Os autores realizaram na Inglaterra um estudo prospectivo longitudinal no qual usaram uma entrevista semiestruturada gravada, e que levava em conta aspectos como a tonalidade e
elevao da voz, alm do contedo manifesto. Tinha a entrevista
os seguintes componentes: comentrios crticos, hostilidade, superenvolvimento emocional e afeto, este ltimo o nico componente
positivo, e foram padronizados diferentes nveis de EE. Familiares foram entrevistados durante a internao hospitalar de 101
pacientes com diagnstico de esquizofrenia e seguidos por nove
meses aps sua alta. Dentre os pacientes vivendo com familiares
com altos ndices de EE (maior intolerncia e hostilidade), a taxa
de recada foi de 58%; nos de baixos ndices de EE, foi de 16% (o
alto ndice de EE sendo um risco de recada maior inclusive que a
aderncia ou no medicao).
O conceito de EE tem sido largamente utilizado, no s como
um ndice preditivo da evoluo da doena, mas tambm como
base para terapias de interveno familiar (Koenigsberg e Handley, 1986). No entanto, Jenkins e Karno (1992) chamam ateno
de que qualquer elucidao terica do construto das EE ter que
considerar suas bases essencialmente culturais. No caso de seu
estudo comparativo entre famlias mxico-americanas e angloamericanas, Janis Jenkins (1988) aponta as seguintes razes para
a ocorrncia de ndices altos de EE ser menor nas famlias mxico-americanas (43%) do que nas anglo-americanas (83%):
a) os mxico-americanos tendem a uma resposta emocional
doena do familiar em que culturalmente predomina a tristeza
e no a raiva;
b) o modelo etnopsiquitrico da doena dos nervios propicia uma maior tolerncia para com o familiar doente;
c) estratgias de manejo de situaes difceis, isto , os mxico-americanos tendem a evitar argumentaes e confrontos;
d) valores familiares que incorporam a obrigao de ajuda
e estendem as responsabilidades a seus membros, de forma que
diminui o encargo individual de cada familiar.
Outro aspecto importante referente estrutura familiar
documentado por El-Islam (1982), ao encontrar um melhor es-
97
tado clnico e ajustamento social em pessoas com TMGP vivendo

em famlias extensas do que em famlias nucleares, no Qatar. O
autor lembra que nesse pas a famlia extensa no apenas caracterizada por um maior tamanho, mas pela forte relao entre seus
agregados, que optam por viver juntos, enquanto nas famlias nucleares houve a opo de sair para morar separado dos demais.
Foram definidas seis categorias presentes ou no nas famlias
estudadas: superviso da medicao do paciente; tolerncia aos
comportamentos anormais, tolerncia ao isolamento; ausncia
de cobrana excessiva de respostas do paciente aos estmulos;
ocupao do tempo livre do paciente e normalizao cultural,
esta ltima definida como uma preocupao dos familiares em
explicar a doena de maneira socialmente aceita. Todas essas categorias foram encontradas em maior nmero de vezes nas famlias extensas. Coloca-se a hiptese de que em famlias extensas a
diviso de responsabilidades e a preocupao com o bem-estar de
cada membro explicam esse achado.
Temos, assim, uma dicotomia entre culturas industrializadas e no-industrializadas: a proteo ao paciente na estrutura
familiar das culturas no-industrializadas, sobressaindo-se quer
pela importncia dada obrigao de ajudar um parente adoecido, quer pela tendncia a um relacionamento mais afetuoso e
menos hostil.
Retirada positiva
O esforo de entender as experincias subjetivas vividas pelas pessoas com TMGP nos leva a questionar quando e quais estratgias so adotadas para essas pessoas manterem-se inseridas
na comunidade.
Um estudo de Corin (1992) fala de entrevistas em profundidade com uma amostra sorteada de 45 indivduos, entre todos os
pacientes tratados em um hospital canadense em um dado perodo, com 5 a 15 anos de diagnstico de esquizofrenia, divididos em
trs grupos, de acordo com sua histria de re-hospitalizao nos
ltimos quatro anos. Foi possvel observar que havia diferenas
na vivncia dos pacientes dos grupos de melhor ou pior evoluo
da doena (definida como o nmero de re-hospitalizaes).
98

Foi observado que os pacientes do citado estudo passam por
uma reorganizao da experincia da doena, de si prprios e do
mundo, na qual a desconfiana ou retraimento social que experimentam, por exemplo, passa a ter um sentido pessoal. O ambiente
sociocultural ter forte interao nessa reconstruo da experincia.
Muitos dos indivduos com menos hospitalizaes apresentavam certas estratgias, nomeadas de retirada positiva, nas
quais mantinham sua insero social baseada em relacionamentos pessoais distanciados e ligaes tnues com o mundo sua
volta. So pacientes que mantm relacionamentos com o jornaleiro ou com atendentes de balco, por exemplo, ou passam o
dia a passear por parques e centros comerciais. Outra tendncia
a de participar de grupos de postura alternativa e justificar
seu distanciamento social por uma discordncia dos valores
da sociedade (algo como recuso-me a trabalhar neste sistema
capitalista explorador, ou s me preocupo agora com valores
espirituais, por exemplo). De certa forma, essas pessoas encontraram brechas dentro de sua cultura, a qual privilegia a eficcia
e a autonomia.
Oportunidade de trabalho,
expectativas do paciente e familiares
Em culturas no-industriais, a diviso do trabalho menos
minuciosa, havendo vrias gradaes e acumulaes de papis
sociais que podem ser desempenhadas pelo paciente, facilitando sua readaptao. As expectativas de ascenso social so pequenas ou simplesmente irrelevantes para toda a comunidade,
havendo pouco acesso a nveis superiores de educao. Alm
disso, a valorizao social recai sobre aspectos tradicionais, para
alm do nvel financeiro, como a origem familiar, religiosidade
etc. Todas essas caractersticas podem facilitar a adaptao social do paciente.
Esses fatores so tambm observados na distribuio de tarefas entre os gneros, com caractersticas mais toleradas nas mulheres do que nos homens em diversas culturas, como permanecer
solteiro(a), viver com os pais, abandonar precocemente os estudos
ou desempenhar apenas tarefas domsticas (Chaves, 1995).
99
Acesso e caractersticas do sistema

de sade e tratamentos alternativos
Tem-se aventado a hiptese de que certos tipos de servios de sade mental, com atendimento a pacientes com diagnstico de esquizofrenia, poderiam gerar um efeito paradoxal,
involuntariamente produzindo dependncia nesses pacientes,
e mesmo estimulando, por meio das penses ou licenas por
invalidez, uma manuteno desnecessria no sistema de sade
(Estroff, 1981; Strauss et al., 1989). Alguns programas de atendimento poderiam ter dificuldade em perceber o limite em que
a medicao e as terapias de apoio passariam a favorecer mais a
discriminao social e tenderiam a ver todas as interrupes de
tratamentos como abandonos a serem combatidos; por exemplo, visitas domiciliares ou uso de medicao de depsito. Essa
tendncia poderia estar influenciada tambm por uma presso
social sobre os servios de sade.
Cooper e Sartorius (1977) colocam a questo de que, nas pequenas comunidades das culturas no industrializadas, o nmero de pacientes ser tambm pequeno e as possveis alteraes e
distrbios decorrentes da doena mais facilmente administrados
pelo corpo social. com o aumento do nmero desses pacientes,
acompanhado de seu anonimato nas grandes sociedades urbanas,
que cresce o estado de tenso entre os indivduos bem como a
presso sobre os servios de sade e de polcia para que mantenham a ordem pblica , levando assim a hospitalizaes e afastamento do paciente de seu contexto social.
Waxler (1974) observa que no Sri Lanka (ver Figura 3) todos os tipos de tratamento da psiquiatria ocidental ou os tradicionais (medicina ayurvdica, exorcismo e outros tratamentos nativos) , so de curta durao. No h, segundo a autora,
nenhum tipo de poltica nos hospitais para reter os pacientes
por longos perodos. Se o paciente ou familiar no concorda
com o diagnstico ou com o tratamento, pode facilmente mudar (o que fazem com frequncia) para outro tratamento mais
congruente com suas crenas. A autora no questiona a validade
do tratamento em si, mas a maneira como os profissionais de
sade mental podem validar ou no rtulos sociais que esto
100

em negociao com o paciente e sua famlia, mesmo sem ter
conscincia de faz-lo.
Programas psicopedaggicos que, na tentativa de aumentar
a adeso ao tratamento, utilizem frmulas prontas, como a esquizofrenia como diabetes, deve-se cuidar para toda a vida, ou
no se tem esquizofrenia, se esquizofrnico, podem estar contribuindo para a estigmatizao do paciente (discutida no Captulo 18), que muitas vezes abandona o tratamento justamente
para fugir ao rtulo que sente receber e que o desqualifica.
3 A psiquiatria comunitria
Retornando Figura 1, podemos dizer que a psiquiatria comunitria corresponde aos itens C e D do esquema, ou seja, ao
campo da psiquiatria social que abrange as relaes entre comunidade e sistema de sade.
A psiquiatria comunitria pode ser dividida em duas grandes
vertentes no desenvolvimento de seu corpo terico e prtico:
A. O incremento da ateno sade mental na rede bsica
de sade (promoo da sade e preveno dos transtornos mentais, deteco precoce e tratamento dos transtornos leves e moderados);
B. A desinstitucionalizao dos pacientes com transtornos
mentais graves e persistentes (TMGP), com a criao de uma rede
de suporte para sua manuteno na comunidade.
Abordaremos abaixo alguns conceitos-chave para a psiquiatria comunitria.
Pacientes com transtornos mentais
graves e persistentes (TMGP)
A terminologia pacientes crnicos, outrora utilizada, vem
sendo combatida por induzir ela mesma doena institucional
que poderamos denominar cronificao.
Apesar da falta de um consenso, tem-se avanado na caracterizao de quais pacientes mereceriam a classificao de portadores de TMGP (Bachrach, 1988). Em uma reviso da literatura
a respeito, Schinnar et al. (1990) encontraram 17 definies de
101
TMGP e dentre estas destacamos a definio do National Institute of Mental Health, que estipula os seguintes critrios:
a) doena prolongada e tratamento de longa durao;
b) diagnstico de psicose no orgnica ou de transtornos de
personalidade (pessoas com quadros de dependncia a substncias
ou retardo mental so consideradas portadoras de TMGP apenas
se apresentam quadros psicticos ou de transtorno de personalidade associados, alm dos demais critrios aqui listados);
c) prejuzo em pelo menos trs reas listadas (atividades da
vida diria, funcionamento social, desempenho no trabalho, procura de assistncia necessria etc.), que leva o paciente a um alto
grau de dependncia;
d) comportamento necessariamente demandador de cuidados, e vulnerabilidade aumentada ao estresse.
Desinstitucionalizao
Podemos caracterizar a poltica de sade mental denominada desinstitucionalizao por: a) evitar admisses em hospitais
psiquitricos recorrendo a alternativas de tratamento na comunidade; b) devolver comunidade todos os pacientes institucionalizados que tenham recebido a adequada preparao para essa
mudana, e estabelecer e manter um sistema de suporte na comunidade para as pessoas com transtornos mentais graves. Esse
segundo aspecto foi o grande motor da reabilitao psiquitrica
ou psicossocial, que abordaremos em captulos seguintes.
Seguimento de caso (SC)
e tratamento comunitrio assertivo
Apesar de enfrentar grandes dificuldades na organizao de
seu sistema de sade como um todo, os Estados Unidos deram
grande impulso sua reforma da ateno psiquitrica em 1963,
com o Community Mental Health Center Construction Act, que estimulou a criao de Centros Comunitrios de Sade Mental e a
oferta de outros servios, visando a manuteno dos pacientes na
comunidade e no nas instituies hospitalares.
Em resposta crescente demanda das pessoas com TMGP
por servios de sade mental na comunidade, o National Insti-
102

tute of Mental Health estabeleceu, em 1977, o Community Support Program cuja principal funo foi de coordenar os servios
de sade mental na comunidade. Criou-se ento uma nova funo nos servios, o seguimento de caso (SC, case management, no
Brasil tambm nomeado de gerenciamento de caso), e um novo
profissional de sade mental, o seguidor de caso (case manager).
Inicialmente, o papel do seguidor de caso era referir o paciente, coordenar e integrar os vrios servios em um programa coeso, mais bem preparado para atender as necessidades de
cada paciente. Alm dessas tarefas bsicas, as responsabilidades
do seguidor de caso tm crescido e, com o desenvolvimento de
intervenes com o paciente (como psicoterapia individual intermitente, treinamento em habilidades para independncia no
dia a dia, psicoeducao etc.) e no ambiente (contatos com os
recursos comunitrios, consultas famlia e outros cuidadores,
manuteno e expanso dos contatos sociais, colaborao com
mdicos e servios de sade e defesa dos direitos do paciente)
(Kanter, 1998).
Como podemos perceber, na concepo do seguimento de
caso encontramos as bases para o profissional e a equipe de referncia, que discutiremos no captulo sobre interveno psicossocial (Captulo 17).
Em 1970, Stein e Test criaram um programa designado tratamento comunitrio alternativo ao hospital para pessoas com
doena mental. O programa original foi posteriormente desenvolvido como um pacote de cuidados especializados para pacientes com prejuzos psiquitricos mais graves, usualmente caracterizados tanto pelo diagnstico de psicose grave e persistente,
como pelo padro de intenso uso dos servios. Assim, essa abordagem comumente conhecida como Tratamento Comunitrio
Assertivo (TCA) ou das equipes de cuidado assertivo contnuo.
O TCA executado por uma equipe multidisciplinar, usualmente
consistindo de um psiquiatra, um enfermeiro e, no mnimo, dois
seguidores de caso.
As caractersticas bsicas do TCA incluem:
a) relao nmero de pacientes/equipe baixa (10:1, ao contrrio de 30:1, ou mais, do seguimento de caso);
103
b) maioria dos atendimentos ocorre na comunidade (por

exemplo, nas residncias, mercados, abrigos);
c) os casos so compartilhados entre os clnicos, mais do
que divididos entre a equipe;
d) cobertura 24 horas;
e) maioria dos atendimentos fornecida diretamente pela
equipe, mais do que intermediada por ela;
f) o caso atendido sem um prazo para finalizar o acompanhamento.
A prioridade do modelo de TCA est na providncia de suportes prticos para a vida diria, como compras, lavanderia ou
transporte, por exemplo, e aqui tambm enxergamos similaridades ao esforo para que as equipes dos CAPS possam agir foramuros (que discutiremos no Captulo 7).
A importncia de se estudar o modelo de TCA est em que
diversos estudos (Bond et al., 2004) mostraram que ele efetivo
e melhor indicado para os casos de no aderncia ao tratamento
convencional em servios de sade mental (inclusive para casos ligados ao abuso de substncias), transformando-se de intervenopiloto em poltica oficial de sade mental (Phillips et al., 2001).
Necessidades dos pacientes (needs of patients)
A percepo de que questes sociais e de sade esto inseparavelmente intrincadas na ateno ao portador de TMGP levou
pesquisadores ingleses busca de metodologias para levantar as
necessidades dos usurios dos servios (de sade e de promoo
social), qual a base de apoio que essas pessoas j contam (famlia,
amigos, recursos da comunidade), e o quanto os referidos servios estariam auxiliando nessas necessidades.
Esses requerimentos dos indivduos para aquisio, manuteno ou restaurao do nvel de independncia social ou qualidade de vida aceitveis (Department of Health Social Services
Inspectorate, 1991) foram chamados pelos ingleses simplesmente de needs (necessidades) e instrumentos foram desenvolvidos
para registrar as necessidades, mensurar a gravidade dos problemas e o quanto de apoio est sendo oferecido. Desse modo, alm
de se criar uma ferramenta de apoio clnica da reabilitao em
104

sade mental, se obtiveram tambm indicadores para avaliao
dos servios sociais e de sade que atendem pessoas com TMGP
na Inglaterra.
A Camberwell Assessment of Need (CAN) (Phelan et al., 1995;
Slade et al., 1999) , desses instrumentos, o mais conhecido e utilizado. A CAN possui uma verso para uso na clnica e outra para
fins de pesquisa, ambas com 22 reas a serem investigadas, listadas
no Quadro 2. Para cada rea, questes estabelecem se existem necessidades causadas por problemas, que recebem graus em uma
escala: 0 = ausncia de problema srio; 1 = problemas ausentes
ou moderados, devido a uma contnua interveno (necessidade
atendida); ou 2 = problemas srios (necessidades no atendidas).
A seguir aferido quanto de ajuda recebido da rede de apoio
pessoal e dos servios, e quanto precisaria ser provido.
A verso para pesquisa foi traduzida e validada para o Brasil
pela equipe dos professores Marcia Scazufca e Paulo Rossi Menezes (Schlithler et al., 2007).
Quadro 2 reas pesquisadas pela CAN
1. Acomodao
12. Problemas com lcool
2. Alimentao
13. Problemas com drogas
3. Cuidados com a casa
14. Companhia de outras

pessoas
4. Ocupao
5. Cuidados pessoais
6. Sade fsica
7. Sintomas psicticos
8. Informao sobre sua doena
e tratamento
9. Sofrimento psquico
15. Relacionamento ntimo

16. Expresso sexual
17. Cuidados com crianas
18. Educao bsica
19. Telefone
20. Transporte
10. Segurana em relao a si prprio
21. Dinheiro
11. Segurana em relao aos outros
22. Benefcios sociais
105
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107
CAPTULO
Formulao de polticas e
programas de sade mental
Mrio Dinis Mateus
Poltica agrega o sentido de politics, em ingls, que en-
tre outros significados refere-se a relaes sociais envolvendo

autoridade e poder; e o de policy, um plano de ao adotado
por um indivduo ou grupo social (Princeton University, 2011).
Como no temos essa diferenciao em portugus, por vezes referimo-nos a luta poltica entre partidos ou a aliados polticos
no Senado, utilizando o mesmo termo para polticas sociais ou
estabelecendo uma poltica de prioridades. Neste captulo usaremos para poltica de sade mental, o sentido geral de filosofia
presente no planejamento do sistema de sade mental, ou seja,
estaremos, no geral, mais prximos da ideia do termopolicy.
Nossa grande referncia no campo de formulao das polticas de sade mental so as publicaes da Organizao Mundial
da Sade (OMS), cujos textos se baseiam principalmente na consulta a experts e nas descries das experincias de determinados
pases membros. H mais de uma dcada a rea de sade mental
da OMS vem sistematizando uma linha de ao que foi assim resumida pelo grupo de trabalho Mental Health, the Call for Action (Lancet Global Mental Health Group, 2007):
o impacto dos problemas de sade mental na sociedade
imenso;
existem aes efetivas para prevenir e tratar esses proble-
108
5 Formulao de polticas e programas de sade mental

mas, e se demonstra que possvel adaptar essas aes a
cada realidade econmica;
apesar disso, h uma imensa lacuna (maior nos pases
pobres) entre a necessidade da populao e o cuidado
oferecido;
mudanas na poltica de sade so necessrias para sanar
essa lacuna.
Nesse esforo, foram desenvolvidos manuais, instrumentos
de avaliao, campanhas etc., estimulando os pases membros a
formularem ou aperfeioarem sua poltica de sade mental. No
pacote de 14 mdulos para poltica, planejamento e desenvolvimento de servios em sade mental, disponvel na internet, temos a seguinte definio de poltica de sade mental:
Poltica de sade mental
Um conjunto organizado de valores, princpios e objetivos para a melhoria da sade mental e reduo do impacto dos transtornos mentais na populao (WHO, 2005).
A poltica de sade define uma viso do futuro e colabora no
estabelecimento de um modelo para a ao. Ela tambm estabelece o nvel de prioridade que o governo dedica sade mental,
em relao s demais polticas sociais e de sade. Uma poltica
de sade mental geralmente formulada para cobrir um longo
perodo (cinco a dez anos).
Para desenvolver o conceito de viso de futuro (ou imagemobjeto, outro termo utilizado no planejamento em sade), podemos recorrer aos objetivos fundamentais de um sistema de sade
como um todo (WHO, 2000):
a) melhorar a sade da populao;
b) responder s expectativas da populao;
c) prover proteo financeira para os custos da sade.
Em outras palavras, no basta que o sistema de sade de um
pas ou regio seja efetivo em promover sade, prevenir e tratar as
doenas. Essas aes devem ser realizadas de maneira compatvel
com os valores da populao e acessvel a todos, independente
109
de seus recursos financeiros. Esse trinmio auxilia a sistematizar

um conjunto de valores que guiaro o sistema de sade e, nesse
ponto, mais do que nunca a participao de toda a sociedade
desejada, especialmente dos mais envolvidos: os usurios dos servios de sade, profissionais de sade, governantes, empresrios
do setor e outros.
Como exemplo, uma sociedade pode valorizar em primeiro lugar as liberdades e direitos individuais, e esse valor levar a
princpios de ao dentro do sistema de sade. Num outro caso,
uma sociedade valoriza mais a segurana coletiva e o controle social de comportamentos inadequados, priorizando ento outros
princpios de ao. claro que essa uma falsa dicotomia (apesar
de sempre haver algum balano entre liberdade e segurana,
no temos que optar por uma ou outra), mas foramos o exemplo
para dizer que uma dada cultura, em um dado momento histrico, apresenta um conjunto de valores prioritrios, por fora da
tradio, da ao de grupos de interesse, movimentos sociais etc.
Os princpios da poltica de sade mental advm desse conjunto
de valores, que deveriam ser debatidos e explicitados ao mximo.
Quando uma sociedade no capaz de pactuar valores e princpios fundamentais para sua poltica de sade, ou temos princpios no papel, que revelam declaraes politicamente corretas,
mas que no se acredita realmente que sero implementados, ou
temos aes desencontradas, contraditrias entre si.
Um princpio que nasce dos valores de uma sociedade associados a justia social o da equidade. O princpio da equidade ganha
cada vez mais destaque no debate brasileiro e mundial a respeito
da organizao dos sistemas de sade, para responder questo
de como melhorar o acesso e resolubilidade do sistema, para diminuir as imensas disparidades no estado de sade entre indivduos,
grupos da populao e pases (CNDSS, 2008; WHO 2010a, 2010b).
A equidade na sade pode ser definida como iguais oportunidades para se alcanar ou manter um estado saudvel, iniquidade em sade sendo as disparidades no risco de adoecer e
no acesso ao tratamento, uma vez adoecido, em decorrncia de
condies injustas e evitveis. No se trata de desejar que todos
nasam e vivam com a mesma condio de sade, mas comba-
110

ter diferenas injustas e passveis de soluo. Uma vez que as iniquidades esto fortemente associadas ao status social (Marmot,
2008; WHO, 2010c), as solues passam por melhores polticas
na rea da sade, mas extrapolam um nico setor, devendo ser
debatidas como projeto de sociedade que queremos.
Nas palavras da Comisso Internacional de Determinantes
Sociais da Sade, promovida pela OMS:
A Comisso adota uma perspectiva holstica dos determinantes sociais da sade. A sade deficiente dos pobres, a gradao social na
sade dentro dos pases e as desigualdades profundas entre pases
so provocadas pela distribuio desigual de poder, rendimentos,
bens e servios, nas escalas nacionais e global, a consequente injustia nas circunstncias visveis e imediatas da populao o seu
acesso a cuidados de sade, escolas e educao, as suas condies
laborais e recreativas, os seus lares, comunidades, vilas e cidades e
as suas hipteses de usufruir uma vida prspera. Essa distribuio desigual de experincias potencialmente perigosas para a sade no constitui, de modo algum, um fenmeno natural, sendo
antes o resultado de uma combinao txica de polticas sociais
e programas dbeis, estruturas econmicas injustas e poltica de
baixa qualidade. Em conjunto, os determinantes estruturais e as
condies de vida quotidianas constituem os determinantes sociais
da sade e so responsveis pela maior parte das desigualdades na
sade dentro e entre pases (WHO, 2010c).
Planos e programas de sade mental

Aps explicitarmos os valores e princpios pactuados, devemos desenvolver estratgias para coloc-los em prtica. A formulao organizada dessas estratgias chamada de plano:
Plano de sade mental
Uma detalhada elaborao para implementar aes em
sade mental (WHO, 2005).
O plano permite a implantao da viso, valores, princpios
e objetivos definidos na poltica, organizando as estratgias es-
111
colhidas em elementos como atividades a serem desenvolvidas,

metas a serem atingidas, indicadores, cronogramas e oramentos.
Os programas so destinados ao enfrentamento de um quadro mais especfico, em um determinado grupo ou situao de
sade, como programa para promoo de sade na terceira
idade, ou de conscientizao e combate ao estigma das doenas mentais nas escolas pblicas de segundo grau ou, ainda, de
atendimento em sade mental para vtimas da violncia. Um
programa costuma ser estabelecido para um perodo mais curto
e para uma realidade mais local do que os planos de sade mental
(e nesse sentido um plano de sade pode articular vrios programas especficos). Essa diferenciao, no entanto, no consensual
e muitos autores usamplano e programacomo sinnimos.
Programas de sade mental
Um conjunto de intervenes focadas em prioridades
especficas em sade mental (WHO, 2005).
Estratgias no plano de sade mental
A elaborao de estratgias para um plano de sade um
processo complexo, no qual iro se destacar este ou aquele elemento, de acordo com a formao dos planejadores e grau de
participao de diferentes envolvidos.
A Organizao Mundial da Sade enumera dez reas principais para ao na poltica de sade mental (WHO, 2009), listadas
no Quadro 1.
No h necessidade de seguirmos essa diviso risca, e a
realidade local pode trazer mudanas lista, mas o importante lembrar os envolvidos no planejamento da poltica que suas
aes devem se dar em vrias direes simultaneamente, ou seja,
no basta reorganizar os servios se no buscarmos financiamento para garantir a sustentao do sistema, recursos humanos capazes de trabalhar no modelo assistencial empregado, atentarmos
para a questo dos direitos humanos na sade mental etc., e todas
essas demandas no podem ser geridas isoladamente, mas sim de
modo simultneo e coordenado.
112

Quadro 1 Dez reas principais
para ao na poltica de sade mental (WHO, 2009)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Organizao dos servios, planejamento e oramento

Financiamento
Legislao e direitos humanos
Oferta e distribuio de medicamentos
Recursos humanos e treinamento
Sistemas de informao
Melhora da qualidade das intervenes
Defesa dos direitos (advocacy)
Avaliao da poltica e planos de sade mental
reas de especial interesse (infncia e adolescncia, p. ex.).
Para dar conta dessas reas de ao, so sugeridas no Relatrio Mundial de Sade da OMS, de 2001, dez estratgias (Quadro
2) que deveriam estar presentes nas polticas nacionais e regioQuadro 2 Estratgias para uma poltica de sade mental
(OMS, 2001)
tratamento para transtornos mentais integrados aos
Prover
cuidados primrios.
amplo acesso aos medicamentos psicotrpicos
Assegurar
essenciais.
Prover cuidados na comunidade.
Educar o pblico.
Envolver comunidades, famlias e usurios.
polticas, programas e legislao nacionais de
Estabelecer
sade mental.
Desenvolver recursos humanos.
Estabelecer vnculos com outros setores.
Monitorizar a sade mental comunitria.
Apoiar pesquisas relevantes.
113
nais de sade mental. A principal crtica ao estabelecimento de

recomendaes universais para os sistemas de sade mental que
estas podem ser inatingveis para os pases com poucos recursos
ou acanhadas para os que tm muitos recursos. Para contemplar
essas diferenas, a OMS, ao propor suas dez recomendaes estratgicas, contextualiza com exemplos de estratgias para cenrios com muitos, mdios e poucos recursos disponveis.
Elaborao de planos e programas de sade
No pretendemos trazer uma receita pronta e, sim, ilustrar
um encadeamento lgico a ser adaptado a cada realidade e feitio
do grupo que elabora o plano de ao em sade mental para uma
regio, cidade, distrito.
No temos em nossa cultura a tradio de documentar
com rigor nossos passos, estabelecer compromissos com investimentos, prazos, diviso de tarefas. Em nossa opinio, o medo
de parecer burocrtico ou inacessvel aos leigos em sade mental favorece o descompromisso dos gestores, alm da sensao
de estar sempre inventando a roda, retomando a discusso
sempre do incio, ou de um avanar muito frgil, pela presuno de consensos que no existem. Nosso grande argumento a
favor de uma formalizao do planejamento em sade mental
que esta deve estar a servio de um debate mais amplo e aprofundado com todos os envolvidos (usurios de servios e seus
familiares/amigos; tcnicos de sade, gestores, envolvidos de
outros setores, como a educao, a justia, o desenvolvimento
social). Para que esse debate avance necessrio (mas no suficiente...) que os consensos possveis e os compromissos alcanados estejam registrados e acessveis, sendo constantemente
retomados e rediscutidos.
Etapas do plano de sade mental
Todo planejamento consiste na tentativa de unir esforos,
otimizar recursos, preservar valores, aplicar estratgias, para alcanarmos nossos objetivos. Mas essa realidade, claro, no tem
114

ponto de incio nem de chegada, muito menos para periodicamente a fim de que possamos avali-la. As etapas aqui descritas
no so reais, mas sim momentos do debate e da escrita do documento que traduz o plano de sade mental elaborado.
1. Exame preliminar da comunidade
Muitas vezes no temos recursos ou no podemos esperar
por estudos (quanti ou quali) de uma comunidade para elaborar nosso plano. Isso no implica sair do zero, ou abandonar a
elaborao do plano. Na verdade, j temos muita informao disponvel, esperando por alguma sistematizao. Os nmeros produzidos pelos servios so um bom incio (e a melhor maneira
de demonstrar aos tcnicos a importncia de registr-los corretamente us-los para tomadas de deciso): nmero e caractersticas demogrficas dos usurios, nmero de consultas ou outras
intervenes por usurio, diagnsticos etc. O chamado exame
preliminar da comunidade (Gofin e Levav, 1992) tambm pode
conter diversas informaes, recolhidas pelo grupo de trabalho,
sem uma preocupao excessiva de rigor nas fontes dos dados e
sistematizao da pesquisa:
delimitao geogrca da rea de cobertura do plano;
dados sociodemogrcos e socioculturais;
principais atividades econmicas;
organizao poltica, lideranas e instituies de interesse
presentes;
organizao da comunidade, valores, expectativas percebidas, senso comum, concepes de doena e de sade, itinerrios teraputicos, religiosidade;
principais problemas sociais (desemprego, violncia, degradao do meio ambiente, meios de transporte, falta de moradias).
2. Diagnstico comunitrio e da comunidade
O diagnstico comunitrio pode ser definido como um Processo quantitativo e contnuo para estabelecer a distribuio e os
determinantes do estado de sade e doena de uma comunidade
(Levav, 1992). Trata-se do levantamento das dimenses dos problemas de sade mental de uma comunidade, por meio dos registros
115
dos servios, estudos epidemiolgicos disponveis ou realizados

especificamente para esse diagnstico, em que se buscam, alm da
frequncia dos problemas, sua distribuio (grupos de maior risco), seu impacto e determinantes, que guiaro a planificao.
Paralelamente busca por dados quantitativos, a contextualizao dos problemas pode ser aprofundada por estudos qualitativos (por vezes diferenciados como diagnstico da comunidade.
Entrevistas com informantes-chave, grupos focais, observao in
loco e pesquisa participante, so os mtodos mais utilizados.
3. Levantamento dos recursos
No exame preliminar, muitas vezes j estamos abordando recursos (e carncias), principalmente de setores no oficiais e fora
da sade. Nessa etapa, tratamos de explicitar os recursos identificados, em especial aqueles em que percebemos parcerias possveis em nossas estratgias (e aqui vale notar que esse processo de
elaborao do plano no segue uma progresso linear: ao chegarmos elaborao das estratgias, nos damos conta de um tipo de
recurso no mencionado e voltamos atrs para completar nosso
levantamento, e assim por diante).
Os recursos podem ser nomeados de visveis (servios, recursos humanos etc.) e invisveis (a qualificao profissional da equipe,
tempo de experincia e de entrosamento; existncia de legislao e
normalizaes no campo da sade mental ou setores interrelacionados; atitudes da populao etc.) (Thornicroft e Tansella, 1999).
A lista de servios de sade deve incluir os governamentais e
no governamentais (conveniados ao SUS ou no) e, se possvel,
todos os locais de tratamento alternativo sade oficial. Mesmo
aquilo que for considerado uma distoro do sistema (por exemplo, automedicao nas farmcias) deve ser mencionado se for
considerado significativo para as aes pretendidas.
4. Levantamento de evidncias nas aes
Quanto mais o plano consegue, partindo dos valores e princpios estabelecidos na poltica, aprofundar aes tcnicas, mais
interessante ser o esforo de justificar com as evidncias encontradas que essas aes so efetivas (ou seja, que funcionam na rea-
116

lidade dos servios) e eficientes (funcionam com um custo que
permite que o mximo de pessoas possam usufru-las). No uma
tarefa fcil, produzir ou adaptar realidade local essas evidncias,
e o debate de quem decide o que uma evidncia razovel permanece (Rose et al., 2006), mas o esforo de justificarmos nossas
aes para a sociedade um imperativo tico e um desafio que
s faz avanar o debate sobre a poltica e planos de sade mental.
Vrias metodologias de construo com a comunidade de um plano ou programa de ao ressaltam a importncia de se explicitar
quais as teorias que embasam as aes propostas (Hernndez e
Hodges, 2003; Kellogg Foundation, 2004).
5. Encontros com todos os envolvidos no plano
De posse das informaes anteriores, geralmente recolhidas
e elaboradas por um pequeno grupo de trabalho (muitas vezes o
coordenador de sade mental chefia uma equipe de um s...),
crucial que se realizem o mximo de conversas possvel, com representantes dos usurios, tcnicos de sade, pesquisadores, coordenadores dos servios de sade em geral, outros setores, de preferncia por meio de encontros abertos participao de todos. Textos
prvios a esses encontros ajudam a aprofundar a discusso e a formao de grupos de trabalho com incumbncias especficas organiza a execuo de tarefas. Pode-se tambm utilizar o treinamento
de facilitadores e mtodos de construo coletiva (por exemplo, ver
Kellogg Foundation, 2009). Temos vrias barreiras para uma participao plena e diversificada: o pequeno nmero de organizaes
de usurios e familiares, a dificuldade de se organizar uma representatividade real dos participantes, a falta de tempo e energia que
acomete a todos ns, que custamos a acreditar que tais encontros
sero de fato significativos para mudanas na poltica de sade etc.
A cultura de construir coletivamente a poltica de sade mais que
uma exigncia legal, pelas diretrizes do SUS: a melhor estratgia
para que os envolvidos de fato banquem as aes planejadas.
6. Elaborao do plano de sade
Chegamos parte mais importante: a passagem dos princpios e
macroestratgias da poltica de sade mental para as aes do plano.
117
As estratgias fazem a ligao entre poltica e plano, ou

seja, na poltica elegem-se as estratgias para cada uma das reas
prioritrias, e no plano colocam-se em prtica essas estratgias.
A OMS (WHO, 2009) sugere que se descrevam at quatro estratgias para cada rea de ao identificada (como as reas de ao
do Quadro 1). Para cada estratgia deveriam-se registrar metas e
indicadores que sero produzidos para o monitoramento do plano.
O passo seguinte criar uma planilha com os custos estimados de
cada atividade necessria para cada estratgia; e outra planilha com
os responsveis e prazos esperados para cada passo dessas aes.
7. Implementao, monitoramento e avaliao
Cada um dos itens citados a seguir mereceria um captulo
parte, mas neste espao nos limitaremos a breves comentrios.
Na implementao do plano ou programa, o momento em
que este sai do papel, vrios pontos merecem ateno, como foram resumidos pela diviso de sade mental da WHO (2009):
divulgao da poltica de sade mental;
gerao de suporte poltico e de nanciamento;
criao de um grupo de implementao;
estabelecer reas de demonstrao (em especial nos projetos de maior porte, escolher reas-piloto para as mudanas
no s permite desenvolver ajustes, como tambm promove a divulgao e treinamento para as mudanas);
empoderar os cuidadores em sade mental para a implementao do plano;
reforar a coordenao intersetorial e promover interao
entre todos os envolvidos.
Uma diferenciao importante a ser lembrada a de avaliao,
como um processo de obteno de dados, comparao e emisso
de juzo de valor sobre o avaliado (Tanaka e Melo, 2001); e de monitoramento, processo contnuo de diagnstico da situao, por
meio de um pequeno nmero de indicadores selecionados.
Outros aspectos na formulao de polticas de sade mental
Coordenao de sade mental
fundamental a existncia de uma equipe responsvel pela
118

coordenao das aes de sade mental, tanto no sentido de seu
planejamento como da execuo das aes, nas diferentes esferas
administrativas (federal, estadual e municipal).
Os defensores da total integrao da sade mental ao sistema
geral de sade por vezes sugerem que essa coordenao, no nvel
local, pode ser exercida por um nico coordenador de vrias reas
temticas (como a sade da mulher, da infncia, da populao indgena, DST-Aids etc.) ou da Ateno Bsica. Apesar da integrao com outros setores da sade ser necessria, as caractersticas
da sade mental (com legislao, servios, programas especficos)
fazem com que a existncia de uma coordenao especfica da
sade mental seja mais benfica do que prejudicial integrao
da sade mental com a sade como um todo.
Financiamento
No existe um percentual ideal de quanto o sistema de
sade deveria investir na ateno direta sade mental. Pases
com sistemas de sade muito desenvolvidos, como a Inglaterra, gastam em sade mental 6% de todo o oramento da sade
(WHO, 2005). Como vimos no Captulo 1, o Brasil utilizou em
2005, em aes diretas de sade mental, 2,34% do oramento
federal para a sade (Mateus, 2008). interessante notar que,
se no existe um nmero ideal, frente realidade do cobertor
curto (em que as necessidades de sade lutam entre si por mais
recursos), uma porcentagem maior de investimentos em sade
mental evidencia o sucesso da poltica de sade mental em angariar apoios, demonstrar sua importncia, garantir, por meio
da legislao e da prpria organizao dos servios no sistema,
a destinao dos recursos etc.
A rede de servios
A modelagem da rede de servios (Mendes, 2007) sempre
ser o ponto de maior visibilidade dentro de um sistema de sade, para onde se voltam as maiores crticas e apoios, pois para
a prtica diria do atendimento que todos os demais aspectos do
plano convergem. Por outro lado, a existncia de uma rede de diferentes tipos de servios (que sero vistos em detalhes nos cap-
119
tulos que seguem) no basta se nosso planejamento no d conta

de estratgias para a defesa dos direitos do usurio, formao dos
recursos humanos, obteno de dados dos servios que permitam
monitoramento, avaliao das atividades realizadas etc.
Um exemplo da complexidade da organizao de um modelo de rede est na convivncia da diretriz de hierarquizao
dos servios no SUS e o princpio de trabalho em redes (tambm discutido no Captulo 19, sobre polticas para a criana e o
adolescente). O conceito de nveis hierrquicos de ateno dos
servios (Bertolote, 1996), com seu clssico desenho da pirmide,
tem sido muito criticado, seja por pretender impor uma porta
de entrada nica ao sistema (Ceclio, 2001), seja por estimular,
atravs do sistema tradicional de referncia e contrarreferncia, a
no responsabilizao dos profissionais com o paciente (ver tambm Captulo 6, sobre a estratgia do matriciamento em sade).
Devemos, porm, lembrar as razes histricas para a estratgia da
hierarquizao, em especial a busca por inverter um modelo de
sistema centrado no hospital (na sade como um todo), privilegiando o nvel de ateno primria como norteador do sistema.
A hierarquizao pode colidir, no entanto, em aspectos centrais da busca por um funcionamento em rede na sade, naquilo
em que este respeita a definio de Castells para estruturas sociais com base em redes:
Redes so estruturas abertas capazes de se expandir-se de forma
ilimitada, integrando novos ns, desde que consigam comunicarse dentro da rede, ou seja, desde que compartilhem os mesmos
cdigos de comunicao (por exemplo, valores ou objetivos de desempenho). Uma estrutura social com base em redes um sistema
aberto altamente dinmico suscetvel de inovao sem ameaas ao
seu equilbrio. (Castells, 2000, citado em OPAS, 2008.)
Concluso
Este captulo procurou introduzir questes presentes ao longo de todo o livro. Apesar de podermos dizer que nosso sistema
de sade um dos mais complexos e bem planejados do mundo,
nossa cultura de debater e pensar as polticas de sade ainda est
120

muito aqum das gigantescas dimenses do sistema e dos problemas de sade que enfrentamos. Se de um lado temos grande
parcela da populao e dos tcnicos de sade alheios ao debate,
do outro, com frequncia, encontramos apenas a repetio de palavras de ordem que vo com o tempo se esvaziando de contedo. Planejamento, equidade, liberdade de escolha, participao
da comunidade etc. sero apenas termos tcnicos em tratados e
documentos oficiais, ou slogans de grupos de influncia, se no
buscarmos seu real significado no dia a dia da ateno sade.
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122
II
A rede de servios
em sade mental
123
CAPTULO
Sade mental na Ateno Bsica:

o matriciamento
Daniel Almeida Gonalves
Ateno Bsica Sade (ABS), tal como o Sistema nico de Sade, norteada por princpios, dentre os quais a integralidade. Ao propor um cuidado independente da presena ou
ausncia da doena, incorporando a preveno e promoo de
sade e, principalmente, sem que haja distino entre condies
fsicas e mentais, observa-se a importncia da efetiva abordagem das condies psicossociais nesse nvel de ateno. Assim,
seus profissionais devem estar habilitados para uma abordagem
resolutiva, alm de contarem com uma efetiva integrao da
rede de sade.
No entanto, comum que os profissionais da ABS no estejam familiarizados com esse aspecto da integralidade e as redes
de sade estejam pouco integradas. Neste captulo, alm de se
destacar a importncia da sade mental na Ateno Bsica, sero
apresentados os desafios da formao dos profissionais da ABS
em sade mental e o papel que o matriciamento exerce nessa formao e na organizao das redes de sade.
A sade mental na Ateno Bsica
No Brasil, j foi demonstrada a importncia das condies
psiquitricas na Ateno Bsica, com ndices que variam de 38%
a 56%1-3 de prevalncia de transtornos mentais na populao de
abrangncia e que utiliza as Unidades Bsicas de Sade, em especial
no modelo Estratgia Sade da Famlia. A Organizao Mundial
124
6 Sade mental na Ateno Bsica: o matriciamento

da Sade enfatiza a importncia dos quadros mentais na Ateno
Bsica4 e apontou, em parceria com a Wonca (Associao Mundial
de Mdicos de Famlia), a necessidade de uma tima integrao de
cuidados em sade mental nesse nvel de ateno,5 destacando que
transtornos mentais tratados inadequadamente esto associados
a uma baixa qualidade de vida e perda de capacidade funcional,
alm de um aumento nos custos dos servios de sade que gera
um impacto negativo na economia dos pases.6-9
No h dvida, portanto, da necessidade de se desenvolver
estratgias para o efetivo suporte ao sofrimento psquico e s doenas psiquitricas na Ateno Bsica. Mas, como desenvolv-las?
Quais as etapas e desafios para implementao da poltica matricial? Para atingirmos as respostas a essas perguntas, dividiremos
este captulo didaticamente em aspectos terico-conceituais e
prtico-administrativos.
1. Aspectos terico-conceituais
Primeiramente, importante que se entenda exatamente o
que Ateno Bsica no contexto brasileiro. Em 21 de outubro
de 2011 foi publicada a portaria n. 2.488,10 que regula a nova
Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB). Essa portaria vem
ratificar as portarias n. 648 e n. 1.097, de 2006, nas quais foram
includos parmetros para aes de sade mental na Ateno Bsica nas diretrizes para a Programao Pactuada e Integrada da
Assistncia Sade (PPI). A portaria n. 2.488 mantm a Sade
da Famlia como estratgia prioritria para a Ateno Bsica no
Pas e apresenta a Ateno Bsica da seguinte forma:
A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a
proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, reduo de danos e a manuteno da sade
com o objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte
na situao de sade e autonomia das pessoas, e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades. desenvolvida
por meio do exerccio de prticas de cuidado e gesto, democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a
populaes de territrios definidos, pelas quais assume a respon-
125
sabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no

territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de
cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das
demandas e necessidades de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio, observando critrios de risco, vulnerabilidade, resilincia e o imperativo tico de que toda demanda, necessidade de sade ou sofrimento devem ser acolhidos. desenvolvida
com o mais alto grau de descentralizao e capilaridade, prxima
da vida das pessoas. Deve ser o contato preferencial dos usurios,
a principal porta de entrada e centro de comunicao da Rede de
Ateno Sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade,
da acessibilidade, do vnculo, da continuidade do cuidado, da integralidade da ateno, da responsabilizao, da humanizao, da
equidade e da participao social. A Ateno Bsica considera o
sujeito em sua singularidade e insero sociocultural, buscando
produzir a ateno integral.
No Brasil existem dois modelos de Ateno Bsica: a tradicional, na qual o cuidado d-se por meio da clnica peditrica,
ginecolgica e mdica, em grandes centros de sade e pequenas
Unidades Bsicas de Sade; e a estratgia Sade da Famlia, nas
unidades de Sade da Famlia, orientada por uma equipe de referncia, focada na abordagem integral sem diviso das clnicas,
por gnero ou faixa etria, com nfase na vigilncia em sade
e adstrio de clientela. A insero de cuidados sade mental
neste ltimo modelo d-se de forma mais natural, dado que as
equipes deparam-se frequentemente com a problemtica psicossocial e h, via de regra, maior proximidade e responsabilidade
junto s comunidades.
A Ateno Bsica, como porta de entrada do sistema de sade, relaciona-se com as redes de ateno sade. Porm, tradicionalmente, os sistemas de sade organizam-se de uma forma
vertical (hierrquica) atravs de uma lgica de transferncia de
responsabilidade, em especial quando Ateno Bsica apresenta
baixos ndices de resolubilidade por formao e atuao insuficientes de seus trabalhadores. H uma precria comunicao entre os nveis hierrquicos, geralmente mediante documentos de
referncia e contrarreferncia, ou outros formulrios, que no
126

oferece uma boa resolubilidade em funo de aes burocratizadas e pouco dinmicas.
Objetivando-se um processo de trabalho mais horizontalizado, que propicie uma maior interao entre os demais nveis
especializados e melhor resolubilidade na ABS, surgem estratgias para aproximao dos nveis de ateno e equipamentos de
sade. No Brasil, esse modelo foi impulsionado pela oficializao
da poltica matricial e pela criao dos Ncleos de Apoio Sade
da Famlia, em 2008, que foram reorientados e redimensionados
pela portaria n. 3.124 em 2012.11 Experincias semelhantes vm
sendo desenvolvidas no mundo e so apresentadas como cuidados
colaborativos (collaborative care)12-13 ou compartilhados14 (shared
care). Recentemente foi demonstrado, em reviso sistemtica que
envolveu 24 mil pessoas em 79 ensaios clnicos randomizados,15
que os cuidados colaborativos so efetivos para manejo de quadros de depresso e ansiedade na ABS. Foram apontados como
elementos fundamentais na composio dos cuidados colaborativos (critrios de incluso para reviso) a atuao de equipe multiprofissional, plano de cuidado estruturado, acompanhamento
contnuo e compartilhado (case management) e comunicao
interprofissional potencializada. Tais elementos guardam semelhanas com os fundamentos estruturantes da prtica matricial,
como ser apresentado a seguir neste captulo.
Assim, por meio da prtica matricial h, no processo de
trabalho das UBS, a participao de profissionais de outras especialidades mdicas e de outras categorias profissionais (matriciadores) junto aos profissionais de Ateno Bsica (equipe
de referncia), com objetivo de implementar a resolubilidade na
ateno primria e capacitar seus profissionais para uma prtica
mais integrativa, alm de facilitar a articulao das redes de sade.
Inicialmente, a ateno horizontalizada proposta por esse modelo foi voltada sade mental. No entanto, com a experincia em
diversos municpios e a insero dos Ncleos de Apoio Sade da
Famlia, h uma ampliao disciplinar, atingindo outras especialidades mdicas fisioterapia, nutrio, educao fsica, entre outras.
H, entre as equipes matriciais e as da Ateno Bsica, segundo Campos e Domitti,16 uma relao que constitui um novo
127
arranjo organizacional do sistema de sade para gesto do trabalho, objetivando ampliar as possibilidades de realizar-se clnica ampliada e integrao dialgica entre distintas especialidades
e profisses. fundamental que ocorra um suporte tcnico por
parte dos matriciadores, a fim de ampliar o campo de atuao e
qualificao dos profissionais da Ateno Bsica, caracterizandose, portanto, como um espao para educao permanente e transferncia de tecnologias. Esse suporte tcnico-pedaggico propicia retaguarda especializada, vinculao interpessoal e apoio
institucional no processo de construo coletiva de projetos teraputicos, de tal forma que o matriciador participa ativamente
do processo de cuidado. O matriciador pode, ainda, referenciar
a si mesmo, caso seja identificada a necessidade de um cuidado
mais especfico como parte do projeto teraputico. Deve tambm
apoiar a articulao com outros equipamentos de sade e sociais,
ajudando portanto composio de uma rede de cuidado onde o
usurio deve transitar com mais resolubilidade.
Pode-se dizer que o matriciamento no :
encaminhamento ao especialista;
atendimento individual pelo prossional de sade mental
ou de outra especialidade;
interveno psicossocial coletiva realizada apenas pelo profissional matriciador.
O matriciamento constitui-se, assim, numa ferramenta para
transformao da realidade de trabalho de equipes interdisciplinares e de suas relaes com as pessoas e comunidades. fundamentado tambm nos seguintes elementos:
efetiva comunicao e coordenao de cuidados entre os
profissionais envolvidos;
aes realizadas predominantemente na Ateno Bsica;
integrao entre recursos locais de sade e intersetorial.
2. Aspectos prtico-administrativos
A implementao do modelo matricial na ABS depende de
um comprometimento tanto dos profissionais envolvidos, seja
nas equipes de referncia ou matriciais, quanto dos gestores lo-
128

cais. A maioria dos profissionais da ABS no especialista em
Sade da Famlia ou Medicina de Famlia e Comunidade, alm de
terem tido uma formao acadmica sem enfoque na ABS, com
nfase em uma prtica hospitalar. Dentre os profissionais matriciadores, comum que no compreendam as particularidades
e responsabilidades da ABS, alm de no dominarem o uso das
ferramentas e tecnologias comuns pratica dos cuidados compartilhados propostos pelo matriciamento, apresentados a seguir
neste captulo.
As pessoas com problemas de sade mental apresentam-se
ABS de forma diferente daquelas que so tratadas nos ambulatrios de especialidades, CAPS ou hospitais psiquitricos. Frequentemente, os transtornos mentais comuns esto associados a
queixas fsicas e/ou a quadros subsindrmicos, sem os critrios
diagnsticos dos sistemas tradicionais de classificao CID-10 ou
DSM-4, porm igualmente associados a prejuzo da qualidade de
vida. Menos comuns (mas muito impactantes), so os transtornos mentais graves e persistentes, que podem se apresentar para
os profissionais da ABS a partir de situaes extremas de violncia e excluso social. Quadros psicticos em crcere privado, violncia sexual em pessoas com deficincia mental, drogadio e
desestruturao familiar so exemplos vistos rotineiramente pelas equipes de sade da famlia.
Dessa forma, passo fundamental para o desenvolvimento
da sade mental na ABS, por meio da prtica do matriciamento, a facilitao de espaos de treinamento e educao permanente que envolvam os profissionais das equipes de referncia e
matricial, preferencialmente de forma conjunta. Contedos da
clnica psiquitrica devem ser apresentados aos profissionais da
ABS, elementos dos sistemas de sade e particularidades da ABS
para os profissionais de sade mental e, finalmente, a construo
de um espao comum de trabalho deve ser facilitada e discutida
em conjunto, com o desenvolvimento e prtica na realidade das
tecnologias de cuidado e matriciais, como, por exemplo, a construo de projetos teraputicos singulares a partir de avaliaes
clnicas conjuntas e discusso de casos. Nesse processo, a participao efetiva dos gestores determinante para a implementao
129
do modelo, uma vez que os cuidados compartilhados (matriciamento) envolvem mudanas no processo de trabalho de todos
os profissionais envolvidos. No Canad, aps 20 anos de implantao do Collaborative Mental Healthcare, documento nacional
com base em reviso sistemtica17 orientador das prticas matriciais aponta como fundamental a organizao e estabelecimento
de equipes administrativas para gerir a relao entre equipe de
referncia e os matriciadores.
As tecnologias envolvidas na rotina de trabalho da prtica matricial so especficas e necessitam ser desenvolvidas. So
tecnologias leves, segundo conceito de Mehry e Onoko18. Para
referncias mais detalhadas e entendimento dessas tecnologias,
sugerimos o estudo do manual prtico de matriciamento19,
que pode ser encontrado no endereo eletrnico http://www.
scribd.com/doc/70063697/guia-pratico-de-matriciamento-emsade-mental.
Foge ao escopo deste captulo o detalhamento de tais instrumentos, sendo apresentada aqui uma breve sntese. So eles:
a) interconsultas e seus vrios elementos: discusso de caso,
consultas, visitas e grupos conjuntos;
b) elaborao de Projetos Teraputicos Singulares;
c) contatos distncia: uso de telefones ou outras tecnologias de comunicao;
d) instrumentos de registro e planejamento: genograma e
ecomapa.
Discusso de casos, consulta, visita e grupos conjuntos
As interconsultas tm sido um instrumento comum para as
atividades interdisciplinares, sendo portanto o principal instrumento de apoio matricial. A prtica mais comum nas atividades
matriciais a discusso de caso entre as equipes ou profissionais de referncia e os matriciadores. No processo de trabalho
do NASF, comum os matriciadores entrarem em reunies de
equipe e discutirem as situaes ali apresentadas, desenvolvendo uma ao colaborativa e compartilhada. Espera-se que, nesse
momento de discusso entre os vrios profissionais detentores de
vises e saberes distintos, construa-se uma compreenso do pro-
130

cesso sade-doena, atingindo-se uma viso ampliada e integral
da situao, para construo de projetos teraputicos.
No entanto, frequente que esse espao seja dominado por
momentos de apresentao de referenciais tericos subjetivos ou
distantes da realidade dos profissionais da Ateno Bsica, como
elementos da psicanlise, por exemplo. Antes mesmo da teorizao das situaes ali discutidas, importante que alguns tpicos
sejam previamente definidos, como: o motivo pelo qual aquele
caso deve ser discutido (com a demanda do profissional da Ateno Bsica e do usurio ou famlia em questo), descrio da situao atual (com elementos da realidade, problemas concretos,
dados sociofamiliares), recursos teraputicos e de suporte disponveis naquele territrio ou UBS; e, finalmente, os objetivos que
as equipes pretendem alcanar (sendo comum a concluso de que
muitas vezes o principal objetivo o acolhimento de situaes
de sofrimento). A riqueza da discusso de caso est relacionada
positivamente com a quantidade de profissionais de diferentes
disciplinas que dela efetivamente participam e do envolvimento e
organizao metodolgica de todos os integrantes.
Consulta, visita domiciliar e grupos conjuntos: so as atividades em que os matriciadores realizam a aviao do caso e a
interveno juntamente com os profissionais de referncia, usurios e famlias, em um mesmo ambiente. So as atividades mais
ricas do matriciamento, pois permitem a real troca de experincias e transferncias de saberes, uma vez que os profissionais envolvidos podem observar a atividade do outro e incorpor-la
sua prtica. A avaliao do estado mental, por exemplo: aps uma
enfermeira ou mdico de famlia observarem algumas vezes psiclogos ou psiquiatras avaliarem o estado mental, investigando
quadros delirantes, nvel de conscincia, estado do humor, passam a fazer essas perguntas durante suas anamneses. No entanto,
as atividades compartilhadas devem ser planejadas, geralmente
durante as discusses de caso, e fazem parte de um projeto teraputico. Devem tambm ser pactuadas com os usurios, pois
possvel que eles estranhem um nmero excessivo de profissionais na consulta. Segundo Mello Filho,20 uma tcnica de
aprendizagem em servio () para complementar e/ou elucidar
131
aspectos da situao de cuidado em andamento que fujam ao entendimento do solicitante para traar um plano teraputico.
importante destacar que, por vezes, possvel a participao dos
Agentes Comunitrios de Sade (ACS), em especial nas visitas
domiciliares conjuntas. No entanto, a participao dos ACS em
atividades compartilhadas com os pacientes deve ser cuidadosamente planejada. Trata-se de profissionais sem formao especfica na rea de sade, alm de serem pessoas das comunidades,
s vezes muito prximas pessoalmente dos usurios do servio.
Assim, a questo do sigilo e confidencialidade da consulta pode
ser ameaada, fragilizando a relao entre profissional e paciente. Por outro lado, os ACS podem ser potencialidores da vinculao com os usurios e conhecedores de detalhes importantes,
sendo via de regra indispensveis durante a discusso dos casos.
importante que o matriciador no seja apenas um prescritor
de condutas e compartilhe suas observaes com os profissionais
matriciados, de tal modo tambm que estes continuem sendo os
principais responsveis pelo usurio ou grupo de pessoas. Um
roteiro mais detalhado sobre os passos das atividades conjuntas
pode ser encontrado no manual prtico de matriciamento j citado neste captulo.
Vale destacar algumas particularidades das visitas domiciliares conjuntas. possvel que os profissionais de sade mental estejam habituados s visitas realizadas pelos CAPS ou equipamentos semelhantes, para acompanhamento de pessoas com
transtornos mentais graves. No entanto, na Ateno Bsica, as
visitas podem acontecer por vrios motivos, como para vigilncia
em sade com casos de variada complexidade psicossocial e econmica. E tambm deve-se evitar que as discusses dos achados
sejam feitas na casa, devendo as equipes reservar um momento
na UBS para rediscusso e retornar casa, se for o caso.
Os grupos com participao dos matriciadores tambm so
outro espao riqussimo para o desenvolvimento de matriciamento. Geralmente, os profissionais da ABS no tiveram formao especfica nos fenmenos grupais e seus potenciais teraputicos e vinculantes. Acabam por fazer dos grupos momentos de
palestras ou transmisso vertical de conhecimentos. A presena
132

dos matriciadores pode auxiliar os profissionais a entenderem
essa proposta de interveno, seja nos grupos de convivncia, de
trabalhos manuais ou at nos grupos teraputicos.
Projeto Teraputico Singular (PTS)
O PTS foi originalmente criado como um recurso da clnica ampliada e da poltica nacional de humanizao em sade.
No um recurso especfico do matriciamento, mas um instrumento fundamental para organizao do processo de trabalho matricial. H uma valorizao do olhar as prticas de
sade coletiva nas quais leva-se em considerao o indivduo
e seu contexto social, focando-se na singularidade de sua realidade, como consta na poltica nacional de Ateno Bsica.
Segundo Carvalho e Cunha,21-22 os projetos podem ser, alm de
individuais, familiares e at territoriais. Assim, permitem extrapolar o foco da interveno para alm do indivduo, o que
para sade mental muitas vezes fundamental. So produto da
interao entre os vrios profissionais, nas discusses de caso.
Parte integrante da realizao do PTS a formulao diagnstica multiaxial, que composta pelos seguintes itens: sintomas
mentais e transtornos mentais; estilo de personalidade e transtornos de personalidade e do desenvolvimento; problemas de
sade em geral; avaliao de incapacidade; e problemas sociais.
As propostas de interveno so criadas conjuntamente pelos
membros da equipe, sendo que tarefas especficas devem ter
seus responsveis destacados, assim como o momento para
reavaliao do caso. Deve haver tambm um responsvel pelo
caso, para coordenar (e cobrar) as pactuaes construdas durante sua formulao. Finalmente, a formulao do PTS deve
ser composta por vrios tpicos, a saber:
abordagens biolgica e farmacolgica;
abordagens psicossocial e familiar;
apoio do sistema de sade;
apoio da rede comunitria; e
trabalho em equipe quem faz o qu.
Mais detalhes sobre o PTS podem ser encontrados em literatura especfica.23
133
Contatos distncia
Cada equipe de NASF pode estar vinculada com at nove
equipes da ESF, segundo a nova portaria, de tal modo que muitas
vezes os encontros matriciais acontecem mensalmente. s vezes,
quando o matriciamento fica a cargo de profissionais dos CAPS,
h uma relao maior de equipes por profissional matriciador,
com contatos menos frequentes. No entanto, podem ser necessrios contatos mais constantes, ou mesmo momentos para uma
consulta rpida, como uma dvida a respeito da dose de uma medicao, por exemplo. A disponibilizao de linhas de telefone,
por mais simples que parea, facilita e tranquiliza as atividades
dos profissionais de referncia da Ateno Bsica. Algumas equipes matriciais tm adquirido celulares, como forma de facilitar o
acesso. Contudo, como em qualquer relao de trabalho, as equipes que optarem por essas tecnologias de comunicao devem
pactuar momentos de disponibilidade, alm de preocupar-se em
registrar em pronturio os passos da assistncia proposta.
Um exemplo bem sucedido em alguns estados do Brasil
o Telessade, projeto que aproxima os profissionais especialistas
focais dos profissionais da Ateno Bsica para segunda opinio
ou esclarecimento de dvidas. Nesse projeto, o acesso se faz via
internet. (Mais detalhes sobre esse projeto podem ser obtidos no
portal www.telessaudebrasil.org.br/php/index.php.)
Registro e planejamento do cuidado
comum que durante os encontros matriciais a discusso no
avance, pela escassez de informaes sobre o caso, sua rede social
de apoio e equipamentos de sade, que podem ser utilizados para
composio do PTS. Para melhor entendimento da situao apresentada, duas fontes de informaes so o genograma e o ecomapa.
O genograma permite entender no s a composio familiar, como suas relaes. Estas podem ser muito importantes na
preveno e recuperao de doenas, e seu envolvimento na abordagem teraputica pode ser necessrio. Com uma representao
grfica da composio familiar, propiciada pelo genograma,
mais fcil visualizar os padres de relaes, repetio de doenas,
permitindo uma abordagem familiar mais efetiva.
134

Algumas vezes, importante tambm conhecermos a relao das famlias com o meio social, alm da rede social de apoio
para construo de projetos teraputicos mais ampliados. Para
tal finalidade, h o ecomapa, que pode ser definido como uma
viso grfica do sistema ecolgico de uma determinada famlia,
permitindo que os padres organizacionais e suas relaes com o
meio sejam avaliados.19
Genograma e ecomapa no so familiares a muitos profissionais de sade, seja da Ateno Bsica ou das equipes de apoio,
sendo necessrio muitas vezes momentos de capacitao e sensibilizao para fomentar o uso dessas ferramentas.
Espera-se que com a prtica rotineira do matriciamento,
o uso contnuo dessas tecnologias e o envolvimento das equipes de sade, atravs da relao horizontalizada, compartilhada
e colaborativa, haja um desenvolvimento profissional de todas
pessoas envolvidas e que, finalmente, amplie-se a resolubilidade
da Ateno Bsica e integrao da rede de servios. Assim, nesse
processo se estabelece a lgica da educao permanente atribuda ao matriciamento.
Ainda, para que tais atividades se efetivem, muito importante que os seguintes elementos sejam enfatizados:
contatos interprossionais e pessoais baseados em respeito
e confiana;
competncia e interesse tcnico-cientcos, baseados nas
caractersticas culturais locais e recursos disponveis;
apoio organizacional e gerencial.
Aqui, observa-se a importncia do ambiente das unidades de
sade para efetivao da prtica matricial. H problemas estruturais, como falta de espao, mas tambm organizacionais, como o
no planejamento da agenda dos profissionais, contemplando os
momentos de atividades conjuntas. Alm disso, como essa prtica ainda pouco compreendida entre muitos profissionais, em
especial os da Ateno Bsica, que guardam enorme expectativa
na possibilidade de encaminhar os casos para os matriciadores
e assim transferirem a responsabilidade, comum o surgimento
de rudos entre as pessoas, ou mesmo a disputa por espao e fal-
135
ta de entendimento de funes e responsabilidades. A portaria

do NASF11 determina que cada equipe matricial apoie de 8 a 20
equipes de sade da famlia (ESF), o que pode ser um desafio de
planejamento quando se adota a relao de uma equipe de NASF
para 20 de ESF. Assim, fundamental a existncia de um corpo
administrativo que possa coordenar as atividades de matriciamento, bem como planejar e avaliar seu impacto. Trabalho muito
semelhante desenvolvido h mais de 16 anos no Canad, com
resultados positivos na organizao do fluxo de pacientes no sistema de sade, na satisfao profissional e nas melhoras dos indicadores de sade das pessoas.24 O conhecimento acumulado pela
equipe canadense destaca a necessidade desse corpo administrativo, bem como dos outros elementos j citados neste captulo.
Todas as atividades matriciais tomam tempo dos profissionais, o que afeta inicialmente suas produtividades em termos
quantitativos. Muitos gestores mantm a cobrana de volume de
consulta, mesmo tendo implementado as equipes de apoio matricial. importante o entendimento de que, se por um lado as tecnologias matriciais tomam tempo, por outro elas atingem situaes extremamente desgastantes, tanto para a equipe quanto para
a comunidade. H grande avano qualitativo quando a equipe
se v apoiada na organizao para o enfrentamento de situaes
graves; impactando na autoestima das equipes e na vinculao
com a comunidade. Mas h que se ter instrumentos para registrar
as atividades matriciais, bem como seu volume de trabalho. Para
tanto, possvel a adoo de fichas de matriciamento que, alm
de favorecerem a coleta de informaes e sistematizarem o PTS,
possibilitam o registro em pronturio e a produo das equipes.
Nota-se, portanto, a importncia do envolvimento dos gestores no processo de implementao do matriciamento.
Concluso
Finalmente, voltando s questes da introduo deste captulo, podemos dizer que o desenvolvimento de estratgias para
integrao da sade mental na Ateno Bsica depende tanto de
polticas pblicas voltadas ao investimento na capacitao de
136

recursos humanos, como da atitude individual dos profissionais, seja da Ateno Bsica, seja das equipes matriciais, e envolvimento de gestores. O trabalho colaborativo e compartilhado
entre profissionais de diferentes disciplinas e especialidades requer comprometimento pessoal e organizacional, envolve mudana no processo de trabalho e relaes interpessoais afinadas,
o que torna o desenvolvimento do matriciamento to desafiador quanto recompensador, uma vez que possibilita o real exerccio da integralidade.
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138
CAPTULO
O Centro de Ateno Psicossocial

(CAPS)
Mrio Dinis Mateus
arcelo K. Dias (2007), em sua tese Centros de Ateno

Psicossocial: do Modelo Institucional Experincia Social da Doena, um dos mais aprofundados estudos sobre a teoria e prtica
do modelo CAPS que temos, descreve a evoluo desses servios
dentro de nossa reforma psiquitrica brasileira, chamando ateno para trs fases no desenvolvimento dos CAPS:
1) 1987-1991 perodo em que os servios implantados tinham
carter experimental. Essas experincias eram fortemente ligadas a
iniciativas polticas sensibilizadas por referenciais da reforma psiquitrica.
2) 1991-2002 nesse perodo existiam j formas de repasse financeiro s secretarias que optassem por implantar servios de tratamento psiquitrico alternativos aos hospitais como os CAPS,
NAPS e hospitais-dias.
3) 2002-dias atuais nesse perodo, o formato dos CAPS, seus
procedimentos, equipe e papel social estavam consolidados, assim
como as formas de incentivo financeiros para implantao e manuteno (Dias, 2007).
Sobre a primeira etapa, ressaltamos a experincia do CAPS

Luiz R. Cerqueira, em So Paulo,1987, descrita por Jairo Goldberg em seu livro Clnica da psicose (1994), e a implementao
dos NAPS na cidade de Santos, a partir de 1989, descrita por
139
Tabela 1 Caractersticas dos CAPS

Tipo de unidade
Tamanho da populao do
municpio no qual podem ser
criados
Horrio de funcionamento*
CAPS I
CAPS II
CAPS III
Entre 20.000
e 70.000
habitantes
Entre 70.000
e 200.000 habitantes
Acima de
200.000
habitantes
24h, sete dias

De 8 s 18h, em De 8 s 18h, em 2
2 turnos, cinco turnos, cinco dias teis da semana
da semana, podendo
dias teis da
haver um terceiro
semana
turno funcionando
at s 21h
25
45
60
Equipe mnima
Mdico
1 mdico com
formao em
sade mental
1 mdico psiquiatra
2 mdicos
psiquiatras
Enfermeiro
1 enfermeiro
1 enfermeiro com
formao em sade
mental
1 enfermeiro
com formao
em sade
mental
Profissionais de nvel superior:

psiclogo, assistente social,
terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico
Profissionais de nvel mdio:

tcnico e/ou auxiliar de
enfermagem, tcnico
administrativo, tcnico
educacional e arteso
Mximo de vagas para cuidado

intensivo por ms, financiadas
pelo SUS
Fonte: portarias GM n. 336, de 2002, e SAS, n. 189, de 2002 (Brasil, Ministrio

da Sade, 2004).
*Desde agosto de 2012 os CAPS I e II podem funcionar em acolhimento noturno, desde que credenciem leitos de acolhimento.
Fernanda Niccio em sua dissertao de mestrado (1994). Se na

experincia santista a grande referncia o modelo desenvolvido
pela psiquiatria democrtica em Trieste e a grande potencialida-
140
7 O Centro de Ateno Psicossocial (CAPS)

de foi a possibilidade de intervir sobre todo o sistema municipal
de sade, a experincia do CAPS Itapeva (que ficou assim conhecido por localizar-se na esquina da Rua Itapeva) foi construda por um amalgama de referncias da reforma psiquitrica
(Goldberg cita, alm da psiquiatria democrtica, a psicoterapia
institucional e a psiquiatria de setor francesa) e limitada de incio a um projeto piloto em um nico servio, visando o desenvolvimento de uma instituio sensvel s necessidades da pessoa
com quadro psictico grave.
A portaria n. 336, de 2002, do Gabinete do Ministro da
Sade (Brasil, Ministrio da Sade, 2004), inicia a terceira fase,
de formalizao dos CAPS como pea chave na montagem da
rede de assistncia, o definindo como servio ambulatorial de
ateno diria que funcione segundo a lgica do territrio. Os
CAPS podem ser classificados em trs modalidades, de acordo
com sua complexidade: CAPS I, II e III. O CAPS II pode, por
sua vez, ser dirigido para o atendimento de adultos em geral
ou para populaes especficas, como infncia e adolescncia
(CAPS i) ou para problemas ligados ao uso de lcool e outras drogas (CAPS ad). A partir de maro de 2012, tambm o
CAPS III pode ser especializado em problemas ligados ao uso
de lcool e outras drogas, sendo chamado CAPS ad III (Brasil,
Ministrio da Sade 2012a). As trs modalidades de servios
cumprem a mesma funo no atendimento pblico em sade mental, devendo estar capacitadas para realizar prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos mentais
graves e persistentes.
As diferenas entre as trs modalidades esto no seu horrio
de funcionamento e tamanho da equipe (Tabela 1), alm de se
presumir que, nos municpios menores, as demandas deveriam
ser menos complexas.
Os CAPS so a grande aposta da poltica de sade mental
brasileira para a mudana do modelo de atendimento na comunidade. Os CAPS se iniciaram no Pas atravs de equipes muito
motivadas e engajadas nos ideais da reforma psiquitrica italiana
e no por acaso que seu nome inspirou-se nos servios criados
durante a cooperao italiana na Nicargua (Kraudy et al, 1987).
141
Com a evoluo do modelo, verificou-se que o CAPS atendia vrias necessidades da reforma psiquitrica, dentre elas a interiorizao dos cuidados de sade mental. Em municpios pequenos,
onde anteriormente as aes de sade mental podiam no passar
da existncia de 1 ou 2 psiclogos na rede bsica e de um clnico geral com alguma formao em psiquiatria no ambulatrio
geral, por exemplo, a abertura de um CAPS I passa a fornecer,
mais que outro local de atendimento (o que em si j oferece aos
pacientes mais graves, dispersos no sistema, uma referncia que
antes no tinham), uma equipe multiprofissional que se encarrega de ordenar e executar aes de sade mental mais complexas
do que antes cada profissional fazia isoladamente. Alm disso, o
carter aberto e polivalente dos CAPS pode suprir grande parte
das diversas e sempre crescentes demandas da sade mental, sem
que sejam necessrios outros servios mais especficos: os CAPS
devem atender urgncias, acompanhar os pacientes mais graves,
oferecer oficinas de oferta de trabalho, orientar a Ateno Bsica,
controlar medicaes psicotrpicas de alto custo, realizar atividades culturais e educativas para a comunidade, entre tantas outras
funes (Brasil, Ministrio da Sade, 2004).
Ao sair do referencial tradicional do ambulatrio de sade
mental e do hospital-dia, foi possvel impor novos parmetros na
composio e competncias dos profissionais da equipe (Nunes
et al, 2008), tambm na tentativa de diminuir o entrave da falta e m distribuio de psiquiatras e enfermeiros especializados
em psiquiatria nas diferentes regies do pas (que discutiremos a
seguir). A Tabela 2 mostra que grande parte do crescimento dos
CAPS se faz atravs dos CAPS I, ou seja, aqueles que no necessitam de psiquiatra ou enfermeiro especializado para serem abertos, e que essa proporo vem aumentando. O Estado da Paraba,
por exemplo, alcanou o melhor ndice de cobertura CAPS (1,27
CAPS por 100 mil habitantes) do Pas, custa de CAPS tipo I
(59% de CAPS I e 12% de CAPS II no Estado) (Brasil, Ministrio
da Sade, 2012b). Em 2008, cerca de 69% dos CAPS funcionavam
em cidades com menos de 200 mil habitantes, mostrando a importncia dessa estratgia na interiorizao dos servios de sade
mental (Brasil, Ministrio da Sade, 2009a).
142

Tabela 2 Evoluo do nmero de CAPS no Pas,
por tipo de servio
Ano CAPS I CAPS II CAPS III CAPSi CAPSad CAPSad III Total
n. e % n. e % n. e % n. e % n. e %
n. e %
2006
437
43,3%
322
31,9%
38
3,8%
75
7,4%
138
13,7%
1.010
2007
526
45,5%
346
30,0%
39
3,4%
84
7,3%
160
13,9%
1.155
2008
618
46,6%
382
28,8%
39
2,9%
101
7,6%
186
14,0%
1.326
2009
686
46,8%
400
27,3%
46
3,1%
112
7,6%
223
15,2%
1.467
2010
761
47,0%
418
25,8%
55
3,4%
128
7,9%
258
15,9%
1.620
2011
822
47,2%
431
24,7%
63
3,6%
149
8,6%
272
15,6%
5
0,3%
1.742
Fonte: Coordenao de Sade Mental, lcool e Outras Drogas/Dapes/SAS/MS

(2012).
Intensidade no acompanhamento
Como visto no Captulo 1, a partir da portaria n. 3.089, de
23 de dezembro de 2011, o repasse financeiro do nvel federal para
os municpios, que se tornaram fixos por tipo de CAPS, e com a
portaria n. 854, de agosto de 2012, o registro das aes passa das
Autorizaes para Procedimento de Alto Custo para os RAAS.
Ainda assim, parece til uma classificao da intensidade no
acompanhamento, como a adotada no CAPS Luis R. Cerqueira,
visando casar a intensidade com um planejamento para atender
a perfis de uso dos recursos oferecidos, de acordo com o projeto
teraputico individual:
A) No intensivo: consultas e/ou sesses psicoterpicas. A
143
pessoa vem para o CAPS apenas para essas intervenes. A convivncia diria dentro do CAPS no recomendada, ao contrrio,
procura-se estimular/manter a integrao em atividades na comunidade (trabalho, estudo etc.).
B) Semi-intensivo: (A) + oficinas e outras atividades dirigidas. Alm do descrito em A, somam-se atividades que exigem
mais tempo com a equipe do CAPS (pode-se necessitar das refeies nos dias com mais de uma atividade).
C) Intensivo: (A) + (B) + ambiente teraputico. O projeto teraputico identifica grande benefcio na convivncia diria
com tcnicos e outros pacientes, ou necessidade de um ambiente
protegido.
Essas divises so muito dinmicas e atreladas ao projeto teraputico, de que falaremos mais adiante, e ajudam a dar maior
clareza indicao de cada recurso do CAPS (passar o dia na ambincia, frequentar uma oficina de gerao de renda etc.), para
cada momento do cuidado.
O CAPS III
O grande diferencial dos CAPS III est em possuir uma estrutura capaz de oferecer um acolhimento durante as noites e
finais de semana. Essa albergagem em momentos de crise por
vezes referida como hospitalidade, para indicar uma disponibilidade mais integral da instituio de se adaptar necessidade
de seu usurio, que eventualmente necessite sair do ambiente em
que vive (como a casa da famlia, penso ou a situao de rua)
por alguns dias (at sete dias corridos ou dez dias no ms), permanecendo num ambiente conhecido e acolhedor, evitando-se
assim o conhecido priplo de confronto com a famlia, passar no
pronto-socorro (e l ficar mais agitado) e, por estar agitado, ser
internado (e na internao, ficar mais assustado, agressivo etc.) e
permanecer internado por um longo perodo.
O modelo dos CAPS III hoje colocado por muitos planejadores como um ideal a ser atingido pelos municpios de mdiogrande porte, mas necessita ser mais debatido nas vrias questes
que tm sido levantadas sobre seu funcionamento:
144

O CAPS III no pode ser considerado uma retaguarda da
urgncia psiquitrica ou, pior, ser considerado uma unidade de urgncias psiquitrica (Captulo 10), pela ausncia de
toda a estrutura que essas urgncias devem ter, para salvaguardar a vida da pessoa atendida. Todos os municpios que
implantaram o modelo de CAPS III de que temos notcia
(Belo Horizonte, Santos, Campinas, Santo Andr e outros)
possuem prontos-socorros de psiquiatria e disponibilidade
de transporte por ambulncias para garantir cobertura aos
CAPS III.
Pelo princpio da equidade do SUS, um indivduo que necessita do atendimento no CAPS III no poderia ser excludo deste, por no morar em municpio ou regio que no
possui o CAPS III. No entanto, toda a premissa para funcionamento dos CAPS passa por uma referncia contnua, que
s pode ser organizada sobre um territrio delimitado.1
frequente as pessoas chegarem ao CAPS III em crise e serem
encaminhadas para o pronto-socorro, seja por no morarem na regio de cobertura do CAPS III, seja por no estarem j em acompanhamento no servio.
Pela portaria n. 336, os recursos humanos mnimos para
o funcionamento no planto da noite so 3 tcnicos/auxiliares de enfermagem, sob superviso do enfermeiro do
servio; 1 profissional de nvel mdio da rea de apoio. O
dilema que se coloca que se aumentarmos essa equipe mnima para dar conta mesmo de um pequeno nmero de
usurios em crise, o modelo pode encontrar maior resistncia em ser custeado pelo municpio. Caso contrrio, temos
um grande risco para os usurios e enorme desgaste para a
equipe de planto, a no ser que adotemos a estratgia de
albergar apenas usurios em crise moderada, bem conhecidos da equipe e que l passaro a noite e finais de semana,
1 O problema da cobertura de uma vasta regio, por exemplo, alguns pequenos
municpios cobertos por um nico CAPS, bastante comum e um constante
desafio para a equipe, que precisa se deslocar constantemente para as diferentes
comunidades, ou ento adotar o funcionamento de um ambulatrio de sade
mental, apesar de nomeado CAPS.
145
mais pelo suporte social (um albergue diferenciado) oferecido, e todos os demais casos sejam encaminhados para o
PS... O que nos traria de volta a questo de qual o impacto
do CAPS III no sistema de sade mental como um todo.
Estudos do modelo CAPS
Apesar de crescente, a produo cientfica sobre os CAPS ainda incipiente no Brasil, o que se torna ainda mais preocupante
se pensarmos que esse um modelo de servio desenvolvido em
nosso Pas, e, portanto, no temos nem sequer como adaptar
nossa realidade estudos sobre CAPS de outros pases!
Alm da pequena produo, dada a importncia do tema
(Ballarin et al., 2010, encontraram, entre 1997 e 2008, 129 artigos
em peridicos cientficos e 23 teses ligadas ao tema CAPS), a preocupao recai sobre quais as questes levantadas nos estudos sobre os CAPS. Em um dos mais detalhados estudos sobre o desenvolvimento dos CAPS, a tese j citada de Marcelo K. Dias (2007),
o autor tece uma importante distino entre avaliar o funcionamento dos CAPS (ou seja, o quanto um determinado servio est
cumprindo com o esperado) e estudar o modelo dos CAPS como
um todo (sua efetividade, potencialidade, contradies).
O modelo CAPS rene caractersticas de financiamento, de operacionalidade, referenciais tericos e critrios de bom desempenho
que viabilizam sua implantao e funcionamento na maior parte
do territrio nacional. A instituio, no entanto, , de forma geral,
estudada a partir de referenciais ligados construo do modelo.
(...) Estes referenciais possibilitam que os CAPS sejam avaliados,
isto , estudados no cumprimento de metas, no desempenho dos
pressupostos da reforma ou quanto sua articulao dentro dos
sistemas de sade. (...) Assim, o referencial de anlise institucional
a prpria reforma psiquitrica, o que torna a maior parte dos
estudos de dentro do movimento para dentro do movimento, num
dilogo interno. (Dias, 2007)
Citamos, como indicaes para leitura, exemplos de diferentes abordagens para o estudo do funcionamento dos CAPS:
146

1. Pesquisas de satisfao do usurio: Pitta et al. (1995); Kantorski et al. (2009).
2. Estudos quantitativos, com avaliao da estrutura e processos internos: Nascimento (2009); Andreolli (2004); Cavalcanti
(2009).
3. Estudos qualitativos: Nunes et al. (2008); Dias (2007);
Koda & Fernandes (2007); Onocko-Campos et al. (2009).
Podemos mencionar tambm avaliaes oficiais dos CAPS:
Avaliar CAPS: avaliao peridica do Ministrio da Sade
(no publicado).
Avaliao da Secretaria Estadual de Sade de SP (2006) dos
CAPS e ambulatrios de sade mental do Estado, exceto capital
(no publicado).
Avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial do Estado
de So Paulo realizada pelo Cremesp (2010). Esta ltima com
um carter essencialmente normativo: um questionrio dirigido
ao responsvel pela coordenao do CAPS foi elaborado a partir
da portaria n. 336, de 2002, do Gabinete do Ministro da Sade,
e aplicado pelo grupo responsvel pela fiscalizao de servios
do Cremesp.
Conclumos este item com citaes de dois estudos recentes:
primeiramente, o artigo de 2011 de Ramminger & Brito, com o
provocativo ttulo de Cada CAPS um CAPS: uma coanlise dos
recursos, meios e normas presentes nas atividades dos trabalhadores de sade mental, no qual, tentando vislumbrar o ponto de
vista dos trabalhadores de um CAPS no interior do Rio de Janeiro, as autoras se do conta do desgaste sofrido por eles para dar
conta de demandas por vezes contraditrias, como a conciliao
do modelo ateno psicossocial cobrado dos CAPS (que discutiremos no Captulo 17) com demandas judiciais ou pedidos de
laudos do INSS, por exemplo.
Em contraponto conhecida afirmao de que conhecer um hospital psiquitrico conhecer a todos, hoje temos o discurso de que
cada CAPS um CAPS.
(...) Frente a tantos impedimentos e falta (e/ou antagonismo) de
recursos, meios e normas para a realizao das atividades de trabalho nos CAPS, nos perguntamos se a viabilizao deste projeto
147
s possvel com a inveno, pelos trabalhadores, dos meios para

desenvolv-lo.
Se assim for, no podemos consider-lo uma poltica pblica, mas
um trabalho de militncia que no ter flego para se estender pela
amplitude da rede de Caps atualmente existente no Brasil.
Em Consequncias da intangibilidade na gesto dos novos

servios de sade mental, Silva et al (2009), realizando uma anlise organizacional por meio de estudo de caso, revelam a natureza imprecisa da discrio do funcionamento dos CAPS:
Estudos mostram que a organizao do trabalho no CAPS ocorre
mais por acordos internos e pelas condies de execuo do trabalho do que em funo do modelo que gerou esses servios. Assim,
cada equipamento define seu processo de trabalho a partir dos recursos de que dispe.
(...) Esse carter subjetivo tem implicaes para a gesto do CAPS,
em que a dificuldade da definio do processo de trabalho tem
papel preponderante. Alm da dificuldade de avaliao, o CAPS
tem dificuldade de expressar as particularidades do processo de
trabalho que no obedece a parmetros descritivos das tarefas.
Mesmo os trabalhadores tm dificuldade em definir o que fazem,
pois seu trabalho no possui forma objetiva na esfera de um trabalho prescrito.
Essa impreciso nos traz dificuldades e um grande desafio:

preciso criar formas de descrever e avaliar o CAPS, fiis riqueza
de pontos de vista, mas que sejam operativas, para o avano do
modelo.
No CAPS, a intangibilidade resulta em invisibilidade e dificuldade
de reconhecer e legitimar os esforos realizados para fazer o trabalho acontecer e caracterizar os resultados do servio. Constataramse inadequao e insuficincia dos modelos de gesto em sade
para acolher um servio inovador, to complexo e que apresenta
resultados to pouco definidos.
No entanto, admitir as especificidades desse servio no basta. A
rotina e o planejamento do CAPS devem orientar seus trabalhadores e gestores a avaliarem o caminho percorrido, indicar as ativi-
148

dades realizadas e as dificuldades encontradas para desenvolverem
o servio. Planejar a objetivao do trabalho evitaria um desgaste
desnecessrio dos trabalhadores e facilitaria, a mdio prazo, o reconhecimento de prticas que contribuam com o avano deste e
de outros CAPS.
Descrevendo o CAPS
Como vimos, o CAPS um modelo de servio em constante
evoluo, do qual se espera uma imensa gama de aes, frequentemente com limites pouco precisos em sua definio. No Captulo 17 (sobre o modelo psicossocial) abordaremos a organizao da equipe e a participao do usurio do servio. A seguir
falaremos de questes trazidas pelo anseio do CAPS funcionar
no territrio e ao mesmo tempo as demandas por um ambiente
teraputico mais especfico.
Acolhimento
No Brasil, o termo acolhimento ganhou fora a partir do
Programa Humaniza SUS, do Ministrio da Sade, que em uma
de suas cartilhas coloca:
O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura
tica, no pressupe hora ou profissional especfico para faz-lo,
implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angstias e invenes. Desse modo que o diferenciamos de
triagem, pois ele no se constitui como uma etapa do processo,
mas como ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos
do servio de sade (Brasil, Ministrio da Sade, 2009b).
A nfase do Programa na ideia de acolhimento visa corrigir

distores nos servios de sade, onde os pedidos de ajuda com
frequncia so ouvidos como que numa triagem: o profissional
ouve j pensando comigo ou no?, e com isso se predispe
a encaminhar a demanda para outra pessoa ou lugar. Pedir que
todos os trabalhadores da sade acolham quem est pedindo
alguma ajuda dizer: pode ser que resolver esse problema no
seja sua tarefa ou esteja em sua competncia, mas todos podem
ouvir, procurar entender melhor o que pedido e ajudar. Cabe
149
comentar, no entanto, que a nfase nessa mudana cultural criou

um efeito colateral: para muitos o termo triagem se tornou pejorativo, algo como se tudo acolhido, nada precisa ser triado.
Dependendo de como funciona um servio com um excelente
acolhimento das demandas internas e extremas, ainda assim pode
precisar de um processo de avaliao e entrada na casa, ou encaminhamento para a rede, nomeado de triagem, e esta no vai
contra a filosofia do acolhimento.
Ambincia
Chamamos de ambincia no CAPS todo o ambiente teraputico criado pela convivncia entre usurios e tcnicos, que extrapola o espao das atividades organizadas.
No existem regras para estruturar essa ambincia, mas podemos encontrar formas de estimul-la na instituio. Rosangela Fonseca (2012) tece algumas consideraes sobre a ambincia no CAPS:
1. O ambiente da instituio deve propiciar uma experincia
emocional reparadora (Winnicott), ou seja, um espao de experimentao novo para o usurio, diferente daquele que constituiu
enquanto ser, uma sociedade que o exclui e no o acolhe.
2. Se os profissionais de sade tm todo o seu tempo de trabalho ocupado por uma grade de atendimentos (grupos, consultas, visitas etc.) e reunies, a possibilidade de estarem na ambincia se torna episdica e superficial, quando no impossvel. Alm
disso, uma queixa frequente nos CAPS que a disponibilidade
dos tcnicos para permanecer na ambincia muito desigual. Escalas de acolhimento tentam favorecer que os tcnicos do CAPS
dividam a semana para que todos tenham um perodo mnimo
no qual no agendam atividades e praticam uma busca ativa pelas
demandas da ambincia.
3. Existem espaos e momentos estratgicos no CAPS: as refeies, por exemplo, so um desses momentos que a instituio deveria aproveitar, pela interao intensa entre usurios e o surgimento
de vrias questes na convivncia diria. O horrio da chegada ao
CAPS e a tomada de medicao no CAPS so outro exemplos.
4. O ambiente se define tambm pelo que se considera que se
pode e o que no se pode fazer no CAPS: as regras da casa nos
150

dizem como o conjunto usurios e tcnicos conseguiram lidar
com questes como a necessidade de fumar, tomar caf, deitar-se
para dormir num sof ou no cho, entrar e sair das atividades,
permitir que os outros possam conversar ou se concentrar em
alguma tarefa, a limpeza da casa, entre tantas outras pequenas e
grandes questes cotidianas. Tudo permitido? Nada permitido? Tudo depende e ser discutido a cada instante? A maneira de
lidarmos com as contradies da convivncia marcar as estratgias teraputicas do servio.
5. Quando falamos dos usurios do CAPS, devemos lembrar
que no estamos numa comunidade teraputica, onde o grupo
que se constitui ao longo de inmeras conversas e convivncias
relativamente estvel. No CAPS diariamente temos pessoas novas
(frequentemente em crise) entrando e outras saindo. Se a casa
no busca constituir uma cultura institucional com regras simples e bem conhecidas do grupo, h muita dificuldade de organizar a convivncia, partindo-se cada dia do zero. Os exemplos
surgem em todas as frentes: pintar a parede pode? E pintar em
cima da obra de outro usurio? O limite sempre estar presente,
neg-lo no faz a instituio mais libertria, e sim infantilizante.
6. As aes na ambincia esto no centro do projeto teraputico de determinados usurios e devem ser valorizadas e bem
indicadas. O tcnico na ambincia deve ter condies de realizlas e os usurios do CAPS devem encontrar facilitaes para sua
convivncia. Por outro lado, o cuidado intensivo (e, portanto, a
estratgia de passar o dia todo nessa ambincia) deve ser criteriosamente indicado. preciso sempre estar atento para que o
projeto no se acomode, num esquema de ateno na ambincia em que o usurio se cronifica. Passar o dia inteiro entre o
jardim, a sala de TV ou msica, ou cochilando pelos sofs pode
estar muito aqum do que o individuo poderia fazer, e devemos
incluir nessa constante redefinio do contrato teraputico suas
atividades fora do CAPS.
Atividades
A Figura 1 procura articular as diferentes aes desenvolvidas pelo CAPS: todas as atividades (indicadas para determinada
151
Figura 1 Aes no CAPS
Usurio
e equipe
negociam...
...Projeto
teraputico
e referncia
...Convivncia
no cotidiano
9
9
9
9
Atividades
indicadas...
Atividades
abertas...
...Que
ocorrem
dentro e fora
do CAPS
Acolhimento
das demandas
no planejadas...
pessoa em seu projeto teraputico, abertas a todos do CAPS, ou

ainda aes para acolher necessidades no planejadas), ocorrem
dentro e fora do CAPS, e no so apenas aes da equipe tcnica,
mas tambm dos usurios, familiares, parceiros na rede de sade
outros setores etc.
Para mencionar esses outros setores, a 4. Conferncia de
Sade Mental (Conselho Nacional de Sade, 2010), que teve
como tema a intersetorialidade, nos auxilia em sua diviso de tpicos, para o planejamento de aes intersetoriais:
1. Trabalho, gerao de renda e economia solidria
2. Cultura e diversidade cultural
3. Justia e sistema de garantia de direitos
4. Educao, incluso e cidadania
5. Seguridade Social: previdncia, assistncia social e sade
6. Comunicao, Informao e Relao com a Mdia
Um exemplo
A assembleia Uma cena hipottica
Um usurio do CAPS pede a palavra na assembleia semanal (o tema que se discute a qualidade do almoo servido
no CAPS), e comea a falar que j passou muita fome na vida;
152
o depoimento, tocante de incio, comea a se arrastar por vrias associaes de ideias cada vez mais distantes do tema e
mais confusas. Participantes, de incio interessados, demonstram que desligaram e esto imersos em seus pensamentos;
outros, inquietos, levantam e sentam, falam sozinhos ou entre si. Um usurio vai para frente do grupo e comea a falar
junto, sobre outro assunto. O coordenador da reunio tenta
delicadamente fazer com que o primeiro finalize e o segundo
aguarde a vez, mas ambos o ignoram, cada vez falando mais
alto e mais envoltos em suas demandas internas. Tcnicos
ficam em silncio, esperando para ver o que o coordenador
ir fazer; usurios novos e alguns poucos familiares presentes
olham com cara assustada para essa experincia que concretamente ilustra um enlouquecer coletivo.
Para que serve a assembleia? Como ela alcana seus objetivos?
Todo ambiente favorecedor de trocas do CAPS est representado na assembleia, onde temas de interesse comum
so invocados e discutidos pelo coletivo: convivncia com
o outro, protagonismo, criao de vnculos, maior compreenso sobre os problemas enfrentados e sobre o tratamento esto entre as funes dessa reunio peridica (semanal,
quinzenal, mensal) que convida todos os usurios, tcnicos e
familiares a participar.
Por outro lado, a experincia da loucura diz respeito justamente ao rompimento de sentido, o isolamento e a desorganizao que contamina tudo e todos a sua volta, e permitir
que esta experincia se repita e repita na assembleia, sem um
movimento de organizao e coeso de ideias e sentimentos,
pode transmitir a todos apenas desesperana, frustrao.
Os usurios e tcnicos frequentemente se queixam de sarem
insatisfeitos da assembleia. Curiosamente, uns por sentirem-se
frustrados porque a reunio no avanou de forma prtica sobre
o problema levado (o refeitrio, por exemplo); outros, pelo fato
de sentirem-se tolhidos na sua necessidade pessoal (desabafar,
contar sua histria de vida, manifestar sua raiva etc.).
153
Alguns comentrios a partir dessas reflexes

A assembleia caminha nesta dialtica: para ser enriquecedora e aberta a trocas, deve ser minimamente organizada.
Coordenadores (por exemplo, uma dupla de tcnico e usurio) devem garantir que uma pauta seja combinada de incio,
que haja inscries para falar etc.
Pessoas que esto muito desorganizadas, ansiosas, ou
com demandas pessoais muito especficas (por exemplo, dois
participantes discutindo entre si por uma questo pessoal),
podem ser convidadas a sair da sala se fica claro que no conseguem participar com os demais. Frequentemente a pessoa
no est bem, mas com algum ao seu lado ajudando, ela pode
permanecer na assembleia e aproveitar a reunio mesmo que
parcialmente. Podemos dizer que o exerccio de convivncia
com algum assim pode trazer benefcios ao grupo, mais at
do que para a prpria pessoa em questo.
A assembleia deve ter um lugar privilegiado na rotina
da casa, no devendo haver outras atividades concomitantes. Tcnicos deveriam organizar seu horrio para poder
sempre estar presentes e todo usurio do CAPS, ao iniciar
seu acompanhamento, deve ser convidado a participar desde sua primeira semana no CAPS.
Ambiente teraputico e territrio

Nunes et al. (2008), realizando um estudo etnogrfico em
um CAPS em Salvador, BA identifica trs modelos de trabalho
que coexistem na mesma instituio:
Modelo biomdico humanizado
Nele estariam presentes uma nfase na psicopatologia, um cuidado assistencialista e, por vezes, tutelar, uma postura pedaggica,
assumindo como principal caracterstica a influncia sobre uma
mudana de comportamentos,com o objetivo de torn-los compatveis com a reinsero social. Verificam-se aes bem intencionadas, mas, na maior parte, normalizadoras e pouco crticas.
154
Modelo psicossocial com nfase na instituio
Trata-se de um grupo mais centrado em uma concepo psicossocial do cuidado e em um fazer institucional pouco orientado para
as prticas territoriais.
Modelo psicossocial com nfase no territrio
O grupo dos profissionais mais influenciados por um modelo

territorializado, que valoriza sobremaneira os aspectos sociais do
adoecimento, da no conceberem um cuidado em sade mental
desvinculado do trabalho com as esferas familiar e comunitria, e
muito preocupados com a esfera poltico-jurdica do mesmo (Nunes et al., 2008).
Como discutiremos no Captulo 17, h aqui uma escala de

valores, frequentemente presente na construo do modelo de
ateno psicossocial no Brasil: a psicopatologia (e pedagogia,
psicoterapia, etc) levando a um assistencialismo normalizador,
versus uma instituio que supera a tica da adaptao e deixa
firmada a meta da produo de subjetividade singularizada, tanto
nas relaes imediatas com o usurio propriamente dito, quanto
nas relaes com toda a populao do territrio (Costa-Rosa et
al, 2001). Mesmo esta novo modelo no estaria livre de institucionalizar seus usurios, e a soluo que surge seria a integralidade das aes no territrio (ou seja, se o CAPS estiver totalmente integrado comunidade, ele deixar de ser uma instituio de
controle do diferente, para construir com a populao uma nova
concepo de convivncia com o outro).
A discusso que colocamos a de como construir um servio que de fato dialogue com as pessoas que o procuram e a
sociedade para alm de nossos paradigmas. Dois indivduos chegam ao CAPS, trazidos por apresentarem um quadro psictico
e, independente disso, um se v margem dos valores e posturas
convencionais da sociedade e procura manter essa posio; o outro almeja mais do que tudo uma vida normal, casar, ter filhos,
ser bem aceito pelas pessoas que o rodeiam. Qual dos dois est
errado e precisa ser corrigido? Qual discurso (e projeto teraputico) preconcebido o correto? A sociedade opressora, vamos fazer um filme demonstrando que suas alucinaes so uma
155
forma de protesto ou a medicao est a para ajud-lo, voc

tem que tom-la para controlar essas vozes em sua cabea, e voc
poder voltar a trabalhar. O que far sentido para um, ser uma
imposio para o outro, e a prtica diria do CAPS se faz atravs
da busca do sentido pessoal para as aes do CAPS.
O estar no territrio, colocado como panacia para essa
complexa construo, corre o risco de se tornar um discurso vazio, e para ilustrar nossos limites e contradies basta pensar no
microcosmos social que a famlia. Muitas vezes dito que a famlia deve ser parceira no tratamento, mas e nos casos em que a
relao familiar est to deteriorada que no conseguimos um
acordo para superao dos problemas? Frequentemente o CAPS
adota a postura de validar o lugar do louco, constantemente
atacado, controlado ou rejeitado por seus familiares. Cria-se ento um espao de resistncia, onde o indivduo ainda mora e
depende de sua famlia, mas com a permanncia durante o dia
no CAPS, com as visitas domiciliares e conversas (nesses casos,
frequentemente tensas) com os familiares, reduz-se a rea de atrito e, ao mesmo tempo, torna-se claro para os familiares que eles
tm que respeitar os direitos de seu parente em tratamento (se o
levarem ao pronto-socorro para uma internao, no tero apoio
da equipe, por exemplo). Tentando expandir essa estrutura para a
comunidade como um todo, podemos dizer que o CAPS se transforma muito facilmente nesse local de resistncia, onde o louco
pode ser e fazer o que, fora do CAPS, ser rejeitado e invalidado
por grande parte da populao. Servimos de mediadores, reduzindo conflitos e emprestando nosso poder contratual, permitindo a circulao de nossos usurios em espaos onde normalmente no seriam aceitos ou, por conta de um autoestigma, no se
autorizam a entrar.
Mas, se esse o caso, devemos ter mais clareza de que no
estamos integrados a uma comunidade amorosa e desejosa de
participar na ateno aos nossos usurios, e sim num ambiente
difcil, no qual avanamos entre pequenas conquistas e recuos.
Tudo isso para afirmar que o CAPS est longe de dissolver-se
no territrio, por mais importantes que as parcerias e aes extra-muros sejam, o CAPS precisa ser tambm uma referncia de
156

local protegido e acolhedor, e aproveitar ao mximo esse espao
para aes teraputicas potentes e criativas.
Rede de sade
Pelos limites deste texto, no abordaremos aqui a efetivao
do modelo psicossocial em cada servio de sade (o hospital geral, a UBS e o PSF, ambulatrios, servios de urgncia etc.) e na
rede como um todo. Nos captulos sobre alguns desses servios,
encontramos alguns elementos para essa discusso que, poderamos dizer, ainda engatinha em nosso meio.
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158
CAPTULO
Os Centros de Convivncia
e Cooperativas Cecco
em So Paulo: uma poltica
inclusiva de construo de
redes territoriais*
Maria Ceclia Galletti
ara Deleuze, a arte de construir um problema muito

importante: inventa-se um problema, uma posio de problema,
antes de encontrar uma soluo.
A partir dessa perspectiva de construo de um problema,
pretendo neste captulo discutir a poltica de incluso social realizada pelos Centros de Convivncia e Cooperativa Cecco da
cidade de So Paulo.
Essa poltica pblica que sustenta experincias coletivas e
compartilhadas institui na rede de sade mental novas formas de
trabalho coletivo, novas formas de vida em comum, o que Varela
chamaria de uma experincia de reencantamento do concreto.
O desafio a que me proponho neste texto, de problematizar
o lugar dos Centros de Convivncia na montagem da rede substitutiva de sade mental em So Paulo, necessariamente me coloca
em relao com as polticas pblicas de sade mental a partir da
Reforma Psiquitrica no Brasil.
Desde que foi criado, em 1989, na cidade de So Paulo, como
um servio que tinha como funo prioritria na rede de sade a
incluso dos usurios de sade mental no tecido social, os Ceccos
vm acompanhando importantes transformaes sociais no Bra* Texto parcialmente extrado da tese de doutorado da autora, intitulada Itinerrios de um servio de sade mental na cidade de So Paulo: trajetrias de
uma sade potica.
159
sil, que, como outros pases, vive na atualidade uma complexidade

marcada pelo colapso da esfera pblica, da expropriao do comum, alm da precarizao das condies de trabalho que impulsiona cada vez mais processos de desvinculao social.
O citadino moderno um ser isolado na cidade, na rua, em
casa, e se protege com uma carapaa de indiferena como estratgia de sobrevivncia para suportar o esgotamento provocado
pelo individualismo exacerbado.
Fenmenos tais como a globalizao, o consumo desenfreado e principalmente a velocidade da informao so marcas definidoras da cultura contempornea.
O avano da informatizao nos ltimos anos e o surgimento da internet obrigam-nos a repensar a noo de encontro e os
desdobramentos subjetivos provocados por essa experimentao
virtual que faz da prpria tecnologia o meio ambiente, esfumaando a noo de lugar, de corpo e mesmo de encontro.
Nesse sentido, as chamadas polticas de incluso/integrao orientadas para a diminuio das desigualdades sociais
devem estar atentas a esses novos modos de subjetivao do
contemporneo.
Se o tecido social constitudo pelo conjunto das mediaes
sociais, no se trata apenas da mera atuao nas brechas abandonadas das instituies. Isso no basta para recuperar o socius. Para
enfrentar a problemtica da vulnerabilidade e da desvinculao
social, trata-se, sim, de inveno e criao de novas estruturas sociais, capazes de comportar a complexidade da contemporaneidade e de seus sujeitos.
So Paulo foi a primeira cidade do Brasil a implementar, no
final dos anos 80, Centros de Convivncia como servios da rede
substitutiva em sade mental. A primeira coisa a apontar a riqueza e a ousadia inovadora desse projeto, idealizado na gesto
da prefeita Luiza Erundina. Quero ressaltar tambm sua importncia poltica e cultural, alm de sua insero histrica num movimento coletivo de construo da sade pblica no Brasil, de
luta antimanicomial e de implantao da Reforma Psiquitrica.
A criao dos Ceccos como um servio intersetorial na sade
foi um acontecimento singular no plano das polticas pblicas,
160
8 Os Centros de Convivncia e Cooperativas

pois no foi apenas a implementao de mais um servio substitutivo ao tratamento psiquitrico.
Assim pensado, o Centro de Convivncia nasceu com a vocao de funcionar numa potncia de desterritorializao de
cada territrio ao qual est ligado, ou seja: seu carter intersetorial insere a cultura na sade, a sade nas reas verdes, a ecologia
nos esportes, num projeto transversal de incluso, de convivncia e de criao. Um projeto que desde o incio conectava as pessoas, no pelas patologias, mas pela experimentao da arte, do
trabalho e do lazer.
No projeto extemporneo dos Ceccos uma novidade surgiu
como poltica de sade. Uma poltica que efetivou a possibilidade
de colocar juntos os diferentes e sobretudo fez funcionar as diferenas pelos encontros sempre pautados pela alteridade.
Essa tico-poltica que, segundo Deleuze, faz da poltica o
elevado momento da tica e que afirma a singularidade como absoluta, promove um campo de experimentao inusitado na rea
da sade, por meio das propostas que vo sendo criadas na experincia cotidiana de acolher, conectar, fazer rede e inventar sadas.
Diferentemente de outras unidades de sade que tm suas
prticas cotidianas mais voltadas para a assistncia s patologias,
os Ceccos foram criados como um projeto hbrido de produo
de sade, pois aqui produzir sade necessariamente produzir
encontros com outros campos da cultura. Assim, os Ceccos operam na rede de sade e no territrio onde se instalam como dispositivos de agenciamento.
Mas como sustentar um coletivo que preserva viva a dimenso da singularidade?
Como criar espaos heterogneos com tonalidades prprias, atmosferas distintas, permitindo que cada um se relacione do seu modo?
Como manter uma disponibilidade afetiva que propicie os
encontros, mas que no os imponha? Uma ateno que permita o
contato mas que preserve a alteridade?
Como dar lugar ao acaso sem program-lo?
Como sustentar uma gentileza que permita a emergncia de
um dizer onde cresce um deserto afetivo?
161
a partir dessas inquietaes provocadas pelo nosso cotidiano de trabalho que eu quero tratar a problemtica do lugar dos
Ceccos na rede substitutiva: um servio de incluso no apenas
como a possibilidade de um convvio comunitrio e de trnsitos
mais espontneos pela cidade, mas tambm, e principalmente,
como uma estratgia de conexo, de composio, de avizinhamento, experincias que podem reinventar a diferena entre isolamento e vida coletiva.
Essa potncia de agenciamento, caracterstica da ateno
do/no Cecco, pode ser entendida como um dispositivo que
cartografa estratgias de resistncia excluso no territrio,
contrapondo-se ideia negativa de incluso como ateno aos
excludos do territrio.
Pensado assim, o Cecco um servio que tambm um
modo de produo em sade, na medida em que retira o servio
do lugar de estrutura e o recoloca no territrio como uma mquina de subjetivao, um dispositivo de construo de redes no
territrio.
O trabalho em rede, aqui direcionado para essa perspectiva
de conexo, inverte uma certa lgica hegemnica de ateno em
sade, que iguala rede somatria de servios.
Diferente disso, os Ceccos e esse modo de produo na interseco, essa poltica da conectividade, da vizinhana, do colocarse ao lado de, geram uma possibilidade de trabalho em que a rede
no se define por uma somatria, mas sim por uma relao de
ressonncia que se estabelece entre elementos de um dado territrio, num movimento capaz de agitar as formas de produo
hegemnicas em sade, fazendo aumentar o quantum de comunicao dos servios.
Nesse sentido, podemos pensar que esse modo de construo de redes nos leva a uma experincia de trabalho afetivo, isto ,
de produo de afetos no trabalho e na vida social. Para Michael
Hardt, o trabalho afetivo representa, em si e diretamente, a constituio de comunidades e subjetividades coletivas, gera sociabilidade e, finalmente, produz a prpria sociedade.
Mas aqui eu tambm quero colocar um operador de prudncia quando falamos em constituio de redes: nestes tempos
162

de globalizao, de alto nvel de informatizao, cuja rede hegemnica a do capital, geradora de desvinculao social, a rede
que temos afirmado no Cecco outra, uma rede de resistncia
e criao, aquela na qual as experincias sociais podem se multiplicar, por onde crescem os saberes espontneos, rede de produo de novas associaes e sociabilidade, de comunidade, de
solidariedade, de afirmao diferencial, uma rede de resistncia s
formas de homogeneizao do socius, a qual procura criar aberturas para processos heterogenticos que afirmem novos modos
de convvio.
Nesse sentido, as redes podem agir na complexa tarefa de
transversalizar o funcionamento dos servios e tambm as instncias que formulam polticas pblicas.
Essa aposta na filosofia das redes faz com que a concepo
de incluso social, fundante na criao desse servio, seja ampliada pelas estratgias que criam zonas de comunidade. Essa aposta
numa atitude inclusiva que compe relaes por meio do cuidado a nossa arte de produzir encontros, entendendo arte como
prope Aristteles, em seu livro sobre a tica, que a composio
entre poisis e prxis, isto , a composio de linhas de criao e
linhas de ao.
Assim tomado, cada projeto existente no Cecco deve ser um
articulador desses vetores: criao e ao. As oficinas, nossa tecnologia de convvio social, funcionam cada uma delas com uma
rede de conversaes forjada na relao do projeto com o fora da
instituio, estabelecendo entre si uma zona de comunidade, mas
cada qual com aberturas prprias ao seu domnio.
Frente a essa posio clnico-poltica, o caminho dos Ceccos pode ser experimentado a partir de dois eixos fundamentais
que se distinguem, mas no se separam: o Cecco Servio, que
se caracteriza por todas as estratgias que ocorrem a partir dos
atendimentos dos usurios que frequentam essa unidade de sade para os diversos trabalhos, como as oficinas, os eventos culturais, as festas, os passeios; e o Cecco projetos no territrio, que
so os projetos que se desdobram do servio ao territrio, ou o
inverso, e que fazem com que tanto o servio como o territrio
possam se conectar. Esses dois vetores o que hoje entendemos
163
como dispositivo Cecco, uma modulao do servio que o retira

do lugar de centro de onde tudo emana e o relana para a experimentao em rede.
Assim, o Cecco uma estratgia multifacetada, com uma
riqueza de aspectos, cada um dos quais colocando questes de
muita complexidade e, nessa perspectiva, um servio que se coloca como um potente espao de experimentao e de efetuao
da transdisciplinaridade, entendendo essa prtica na sua possibilidade de experimentar as bordas e os limites, criando com isso
outras formas de subjetividade, que podem subverter, ainda que
parcialmente, os padres majoritrios de assistncia em sade.
O Cecco um dispositivo que, ao no se fixar no terreno
exclusivo do atendimento em sade, invade e transita por territrios outros, como a arte, a rua, a cidade, colocando a clnica de
sade mental em contato com a sua exterioridade. Esse projeto
tornou-se, assim, mais do que um projeto de sade, um projeto
de vida para aqueles que o frequentam, entendendo a vida para
alm da simples ausncia de doena, mas vida como pluralidade,
como inaugurao de novas possibilidades, como impossibilidade de totalizar-se em modelos.
Com isso quero afirmar que fazer a gesto do Cecco, como
tambm acompanhar como supervisora o trabalho de outros
Ceccos, tem sido para mim uma experincia singular, pois tratase de habitar um campo hbrido, a diversidade, habitar um lugar
onde acontecem as misturas e os encontros e, por isso, habitar um
espao fronteirio dos agenciamentos de vrios campos.
Assim, possvel afirmar este servio como um dispositivo
poltico da Ateno Sade Mental, o poltico entendido como
um campo de encontros de alteridade, onde o encontro marcado por processos ininterruptos de diferenciao.
A delicada arte de produzir encontros no Cecco nos direciona para um modo de produo em que se encontrar no
colidir com um outro, mas experimentar justamente a distncia
que nos separa.
No encontro a partir da distncia podemos encontrar polidez, delicadeza, gentileza, suavidade, ao mesmo tempo que separao, vai e vem, sobrevoo, contaminao, envelopamento, resso-
164

nncias entre alteridades, qualidades que sabemos caras para o
trabalho nos Ceccos.
Ao se transportar para outras paragens, invadindo o socius e
apropriando-se dos seus recursos, o Cecco se inventa como dispositivo e opera sadas para fora da clnica.
Nessa perspectiva, mais do que promover a incluso das
pessoas que nos procuram, promove no territrio uma sade inclusiva. Esse modo de produzir sade vai no somente indicar e
abrir a vida para a possibilidade de misturas, mas tambm instaurar outro estatuto de cidadania, que no deixa as prticas de
sade isoladas da vida na cidade, mas, ao contrrio, interfere e
percute na cidade, pois se conecta e se mistura a ela.
Penso que participar dessa aventura clnica um processo
inclusivo tambm para os profissionais do Cecco, porque exerce
uma provocao de vida em todos os participantes, na medida
em que produz outros modos de subjetivao na clnica, como,
por exemplo, nas diversidades de papis que somos convocados a
ocupar. Penso que isso desejvel nas intervenes na clnica de
sade mental, pois a partir desses novos modos de subjetivao
experimentados que podemos desertar a subjetividade dominante na sade: doena/doente, terapeutas/terapias.
Quero afirmar que, ao longo do tempo em que tenho participado de diferentes modos de existncia dos Centros de Convivncia, tenho observado transformaes no modo de interveno
de muitos profissionais na sade mental.
A proposio de situaes da vida comum e coletiva, que o
cotidiano dos profissionais desse servio, faz rever olhares antes
contaminados pela dicotomia sade/doena e a operar com conceitos no normalizadores de modos de existncia.
Nesse sentido, a fora dos Ceccos est na concretude das suas
aes, na conexo que estabelece com vrios campos, extravasando as fronteiras entre os servios e, portanto, elevando a experincia clnica e o tratamento em sade mental ao seu mais alto
grau, quer dizer, rompendo a barreira que separa a clnica do social, e o tratamento da vida.
Na contramo da histria recente em curso, onde tendem a se
apagar no apenas os grandes projetos revolucionrios, mas todas
165
as formas do conflito poltico, espero que os Ceccos continuem sua

trajetria, e o impacto da cultura e da diversidade na rede de sade
seja a construo de sociedades e territrios onde exista lugar para
qualquer um, independente de geografia ou cultura.
Para finalizar, considero importante ressaltar que os Ceccos,
esses dispositivos de ateno em sade mental, vm se mantendo
ao longo do tempo com poucos investimentos polticos, administrativos e econmicos.
A natureza intersetorial desse servio depende sempre dos
agenciamentos possveis em cada territrio, pois ainda no est
garantido como poltica de Estado. Tanto o Ministrio da Sade
quanto os estados e municpios comprometidos com a Reforma
Psiquitrica investiram, ao longo dos ltimos anos, na implantao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) como servios
centrais no tratamento em sade mental.
A portaria n. 336/MS, que regulamenta os CAPS em todo o
territrio nacional, indica que esse servio deve ser o regulador
das aes em sade mental do territrio. Entendo que essa uma
lgica que desfavorece a construo de uma rede de servios, na
medida em que no trabalho em rede no h um servio-centro
que organiza a rede, nem tampouco o territrio.
Essa lgica centralizadora da ateno criou, a meu ver, vrias
distores na cultura assistencial do SUS, que tem como porta de
entrada do usurio ao servio de sade a Unidade Bsica de Sade (UBS). Assim sendo, o regulador da ateno de sade de cada
territrio no pode ser um servio especializado, mas sim a rede
bsica de ateno em sade.
Considero que essa discusso sobre a rede de sade mental
do SUS de fundamental importncia para a construo de uma
poltica ministerial que legitime os Ceccos como servios da rede
SUS. Mas, para que isso se torne possvel, se faz necessrio que os
outros servios tambm possam se reposicionar e transversalizar
suas aes na ateno em sade.
166
Referncias
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168
CAPTULO
A questo da moradia
em sade mental
Mnica Grant Rolin
H mais de vinte anos temos pensado, escrito e atuado cen-
trados no esforo de no institucionalizao dos usurios dos

servios de sade mental, seja por meio de melhoria da rede assistencial, seja da criao de novas teraputicas.
Entretanto, pouco tem sido proposto como alternativa de
moradia para os pacientes que no tm indicao de permanecer
internados e no tm uma famlia com a qual possam voltar a
morar. Tampouco se encontra facilmente uma forma de enfrentar a questo de moradia para os usurios dos servios de sade
mental que, com a evoluo de seus processos teraputicos, teriam indicao clnica de sair da casa onde vivem e morar sozinhos, mas que ainda no construram a autonomia necessria
para isso.
A questo da moradia ligada clnica em sade mental (uso
esse descritivo para no usar aqui termos que correspondam a
equipamentos da rede) tema conhecido e do qual h muito se
fala, mas h relativamente pouco tempo se assiste multiplicao
do recurso moradia assistida e a consequente discusso que disso
se origina. de 2004 a primeira edio de Residncias Teraputicas: o que so e para que servem, pelo Ministrio da Sade.
A discusso da moradia no mbito da sade mental est diretamente ligada ao processo de superao do modelo de ateno
centrado no hospital psiquitrico. Sendo permanentemente afetada por questes polticas, administrativas e/ou clnicas.
169
Refletir sobre a implantao dos servios de moradia levar

em considerao os diversos modelos j experimentados. Cada
um a seu tempo e a seu modo, manteve o foco no binmio desinstitucionalizao X reintegrao social, uma vez que ainda h
um grande contingente de pessoas que esto internadas h anos
em hospitais psiquitricos por no contarem com suporte que
possibilite sua vida de outra forma.
fato que h diferentes formas a partir das quais podemos
pensar a respeito do dispositivo moradia em sade mental, e
claro que cada uma das maneiras nos conduzir a configuraes
distintas para a questo, que priorizaro as necessidades, ora de
um, ora de outro, seja ele gestor, clnico, usurio, famlia ou o
sistema como um todo.
Vrios termos, ideias e conceitos esto intimamente ligados
ao tema, entre eles poderamos elencar: residncia, moradia, casa,
morar, viver, dispositivo, teraputico, assistido, asilar, transitrio.
Sendo certo que a cada associao, em determinada ordem, haver uma proposta diferente de moradia em sade mental.
No fosse bastante a variedade intrnseca da questo e de sua
operacionalizao, somam-se a ela fatores de outras ordens que
poderamos aqui nomear como as necessidades que as diferentes
esferas do sistema tem com relao s moradias em sua interface
com a sade mental.
Podemos, com certo conforto, dizer que as experincias difusas, pblicas ou privadas, acumuladas desde os anos 80 entre os
profissionais de sade mental, foram a semente da implementao dessa modalidade no mbito do SUS que, por sua vez, foi sem
dvida passo fundamental para evidncia do assunto.
Acerca deste temos um leque de opes a ser construdo,
revisto e reformulado, com opes a serem estudadas que partem das moradias hospitalares: Lares, Vilas e UCAs (Unidades
de Cuidados Asilares), locais intramuros que se diferenciam das
enfermarias e colnias por sua proposta, at as moradias extrahospitalares: Penses, Repblicas e RTs (Residncias Teraputicas) que evidenciam a questo da integrao cidade. Em maior
ou menor grau e em permanente transformao, todas tm em
comum o morar integrado, com regras, normas, algum nvel de
170
9 A questo da moradia em sade mental

institucionalizao, alm da busca pela aquisio de algum grau
de autonomia.
Os SRTs Servios Residenciais Teraputicos surgem como
componentes da rede de ateno e como poltica de sade mental do Ministrio Sade, configurando-se como equipamentos
de sade importantes para acolher pessoas que viveram longos
perodos em hospitais psiquitricos, possibilitando a sua reintegrao social e a superao do modelo de ateno centrado no
isolamento e na excluso social.
Surgem como casas destinadas a responder necessidade de
moradia de pessoas com transtornos mentais, egressas de hospitais psiquitricos ou no, podendo, como dispositivos residenciais, servir de apoio a usurios de outros servios em sade mental, que no possuam suporte familiar e social.
A entrada dos SRTs na cena SUS sem dvida catalisadora
do processo das aes de desinstitucionalizao, estimulou o debate sobre a necessidade da efetiva reintegrao das pessoas com
transtornos mentais, fortalecendo a rede substitutiva de ateno
em sade mental, mas tambm evidenciou uma situao de insuficincia, que em um primeiro momento parece perptua.
A oferta no suficiente para a demanda, mesmo que aqui
a considerssemos exclusivamente como alternativa para tirar as
pessoas das instituies onde viviam. Situao que s se complica
medida que passamos a consider-la na plenitude de sua potencialidade, seja para:
agir como potencializadora do tratamento nos momentos
clnicos cruciais;
acomodar as pessoas para alm de suas casas/famlias,
mantendo vnculos e relaes;
tirar as pessoas de situaes de risco no territrio onde
vivem.
Em todos os casos, evitando outros tipos de institucionalizao.

Com tantas variveis e frente ao panorama atual, a discusso das moradias no mbito da sade mental uma conta que
dificilmente fechar. As orientaes ministeriais, amplas e genri-
171
cas, como devem ser, prescindem de regulamentao dos gestores

locais que, por meio de suas reas tcnicas, devem determinar
a quem os SRTs acolhero, como eles funcionaro, que recursos
recebero ou, ainda, como se dar a relao com a rede.
A caracterizao de cada tipo de SRT, disponvel em publicaes ministeriais de fcil acesso, no nosso objeto neste momento e limitamo-nos a apresent-la em linhas gerais:
SRT I Moradia mais transitria, com menor demanda

de acompanhamento. O suporte focado na insero dos
moradores na rede social existente.
SRT II a casa dos cuidados substitutivos familiares da
populao institucionalizada, muitas vezes, por uma vida

inteira. O suporte focado na reapropriao do espao
residencial como moradia e na insero dos moradores
na rede social existente. Clientela carente de cuidados INTENSIVOS (acompanhante 24h/dia).
Como j dissemos, os dispositivos de moradia em sade

mental, qualquer que seja o nome que recebam, sero sempre
equipamentos mutantes, uma vez que, da sua instalao ao seu
funcionamento, a demanda dos usurios/moradores se transforma. Estratgias eficientes se tornam, em pouco tempo, obsoletas e inteis.
Considerar o dispositivo moradia assistida como parte do
tratamento implica rev-lo como um grupo ou um projeto teraputico. preciso rever e atualizar as necessidades dos usurios/moradores, recriando estratgias para atender demanda
transformada. Adequando a oferta de cuidados para mais ou
para menos.
Resta permanente, ento, a questo da transitoriedade, seno do usurio na moradia, da moradia para ele e o processo
de transformao segue. As casas tero sempre mais ou menos
demanda por acompanhamento, devendo sempre o suporte ser
focado na insero dos moradores na rede social existente.
A indicao de um dispositivo de moradia assistida a um
usurio de servios de sade mental, seja ele um SRT, uma Rep-
172

blica ou um quarto de penso, na maioria das vezes mais uma
fase a ser ultrapassada, o primeiro passo de uma nova etapa no
processo de reabilitao psicossocial, mais uma a ser vivenciada.
O passo para fora que nem todos querem dar
Transitoriedade quando o assunto moradia em sade mental mais uma questo conceitual do que temporal, uma vez que a
passagem por essa etapa pode levar alguns meses, anos, ou at toda
uma vida, considerando-se os diferentes tempos e as singularidades.
H inseguranas, h que se montar estratgias, construir vnculos, resgatar histrias e, sobretudo, fazer contratos. Ao considerarmos as moradias assistidas como dispositivos teraputicos,
devemos ter a clareza de que conjugaremos constantemente os
verbos: negociar, necessitar, desejar, dispor e fazer.
A operacionalizao da moradia assistida como um dispositivo teraputico implica a clnica de vrias formas, mas sempre
bom lembrar que ela no equivale a um tratamento.
A dimenso clnica de seu ato de cuidado no ser uma forma de tratamento, mas estar articulada a ele. Nos dispositivos de
moradia-assistida a clnica ESSENCIAL, mas INSTRUMENTAL
e INTERMEDIRIA. Sua funo a mediao.
Nosso empenho ao acompanharmos os usurios dos servios de sade mental na construo de seus espaos de moradia,
sejam eles SRTs, Repblicas, edculas ou quartos de penso,
de que esses locais se tornem, de fato, espaos compartilhados
por pessoas que vivenciam o mesmo desafio, o morar/viver extramuros, a organizao de um cotidiano e as inmeras tarefas
nele envolvidas, alm de suas articulaes e conexes com outros
usurios/moradores e com as outras instncias da complexa rede
envolvida no processo, como CAPS, escolas, clubes, UBSs etc.
Quando possvel, a aproximao da famlia e sua participao no projeto so estimuladas, no intuito de que assuma um
papel ativo de apoio ao retorno do morador comunidade, sem
que essa aproximao se configure como ameaa ou imposio,
criando espaos relacionais que, por si, so teraputicos e podem
levar a um reordenamento mais favorvel dos vnculos.
Nossa ao/envolvimento no deve ser intrusiva ou superprotetora. O intuito que, com o tempo, o usurio/morador pos-
173
sa ser visto como tendo condies mnimas de independncia,

deixando de ser alvo de tantos cuidados e preocupaes.
percepo de que o usurio/morador vai estendendo e administrando sua rede social de vnculos, a comunidade poder
consider-lo como algum senhor de umterritrio e possuidor
de fronteiras que merecem respeito.
O trabalho clnico nos dispositivos de moradia assistida incide primordialmente na construo do cotidiano de cada usurio/morador.
Falar/pensar sobre a questo da moradia em sade mental
convidar para que se entenda a fora teraputica da instaurao
de um cotidiano vital, com suas rotinas e normas particulares,
com as discusses do grupo de moradores e com os agentes de
suporte (cujas denominaes variam) sobre o lugar e a funo de
cada um nesse coletivo.
O convvio com a intimidade, com a rotina, o dormir e o
acordar, as tarefas mais bsicas e o nmero de horas so sem dvida um desafio e um aprendizado. E quanta pessoalidade h no
morar! Como conflituoso para os agentes envolvidos deixar-se
habitar e se distanciar. Servir ao mesmo tempo de modelo e limite, ser presena constante de apoio organizao geral, bem
como nova situao, alm de referncia afetiva.
A melhor definio do papel da equipe de apoio das moradias assistidas sem dvida nenhuma a mais bvia de todas:
a do acompanhamento, a de fazer junto, mas no fazer por,
ainda que no fazer por exija um longo e complexo aprendizado. Enfrentar com os usurios/moradores suas problemticas
cotidianas, acompanhando-os na soluo sem fazer com que eles
se alienem na figura de algum que faa por eles aquilo que eles
deveriam fazer por si mesmos.
De todas as tarefas de uma casa, a mais emblemtica a ida
s compras. Necessariamente ela precedida por outras tarefas
realizadas pelo grupo (usurios/moradores e agentes) que vo
desde escolher e listar o cardpio, at verificar o que est faltando
na casa e na lista de compras. Tudo isso permeado pela necessidade de se chegar a um acordo coletivo.
A ida padaria, venda ou a um supermercado uma entre
174

outras atividades que recolocam o usurio/morador no circuito
social, fornecendo e exigindo informaes importantes: o preo,
os cuidados com a alimentao, as verbas disponveis, as economias e os excedentes, a qualidade dos produtos e o enfrentamento
da relao com o coletivo.
Acompanhar usurios/moradores s compras espelha a possibilidade de um pequeno avano em direo autonomia, um
caminho a ser construdo vagarosamente no qual, parece, temos
tomado a direo certa.
Temos apostado que a instaurao de um cotidiano vital
uma das formas de descronificao dos usurios/moradores.
fundamental faz-los se apropriar: para poder sair, antes precisa
entrar, e esse movimento dos mais difceis.
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175
CAPTULO
10
Atendimento s urgncias
em sade mental
Teng Chei Tung
1 Introduo
o longo dos anos, a sade mental tem sofrido mudanas

quanto s opes teraputicas e disponibilizao de servios
assistenciais. Uma das transies mais marcantes ocorreu com
o incio da desinstitucionalizao nos anos 60. Esse movimento teve como objetivo buscar meios para melhorar a qualidade
de vida de pessoas com transtornos mentais graves e promover
a insero social. Nesse contexto, os servios de emergncia psiquitrica (SEP) foram considerados como um dos componentes
mandatrios da assistncia em sade mental para a comunidade.1
Emergncia psiquitrica (EP) pode ser definida como comportamento ou condio percebido por algum (muitas vezes
no pelo prprio afetado), com potencial para evoluo catastrfica, no programado, com abordagem anterior insuficiente ou
ausente, grave, com apoio sociofamiliar ou profissional falho ou
conflituoso.2
As principais condies abordadas em EP so:
Agitao/agressividade
Transtornos ansiosos/converso/somatizao
Ideao/Tentativa de suicdio
Transtornos relacionados ao uso de lcool e outras subs
176
tncias
Distrbios amnsticos
10 Atendimento s urgncias em sade mental
Reao aguda ao estresse e estresse ps-traumtico

Doenas clnicas que levam a alteraes de comportamento
Quadros psiquitricos que cursam com doenas clnicas
associadas
Um SEP envolve uma estrutura em sade mental que visa

proporcionar a avaliao das crises relacionadas a quadros psiquitricos e o seu manejo, sendo essencial a sua insero em estruturas hospitalares (hospitais gerais). O modelo do SEP tem se
tornado cada vez mais necessrio como ponto de suporte para o
sistema de sade mental, pela possibilidade de uma avaliao psiquitrica imediata e agilidade quanto a admisses e encaminhamentos de pacientes. O SEP tambm proporciona um ambiente
teraputico mais adequado, onde os pacientes em crise podem
receber o suporte mdico e social necessrio3.
A demanda pela utilizao dos SEPs tem aumentado essencialmente pelo crescimento da populao,4 a precariedade dos
servios comunitrios primrios e a sobrecarga dos ambulatrios
de sade mental.
Diante disso, o conceito de SEP tem se expandido para englobar os seguintes servios: unidades de observao prolongada,
ou seja, um servio de observao clnica em ambiente hospitalar
que existe para evitar a internao desnecessria, proporcionando medidas de conforto e tratamento por um perodo de 72 horas
ou menos; avaliao por equipes mveis de emergncia; e interconsulta no pronto-socorro geral.
Assim, os SEPs desempenham um papel central na organizao da rede dos servios de sade mental, pois so a principal
porta de entrada no sistema, direcionam o fluxo das internaes,
evitam admisses hospitalares desnecessrias e possibilitam uma
integrao entre as diversas unidades do sistema de sade.5-6
Em termos prticos, basicamente so trs os papis dos SEPs
no sistema de sade mental: atendimento do paciente com recada
(piora do quadro), atendimento do paciente em primeiro episdio (praticamente 60% dos primeiros episdios so atendidos em
SEPs) e atendimento dos pacientes psiquitricos sem assistncia
adequada por insuficincia do sistema de sade mental da regio.
177
2 Estrutura
Os SEPs tm como objetivo avaliar a gravidade, fornecer o
tratamento para sintomas agudos e realizar encaminhamentos
para internao ou tratamento ambulatorial. A disponibilidade
de leitos de observao deve ser suficiente para promover com
eficincia o manejo de pacientes agudos e aperfeioar o fluxo
para internaes mais prolongadas.
2.1 Participao dos SEPs no sistema de sade mental
A necessidade de se criar um SEP depende da demanda
de atendimentos de casos psiquitricos emergenciais, e geralmente relacionada rea populacional de captao de um
servio hospitalar geral ou especializado em psiquiatria. Essa
demanda depende do tamanho da populao definida dessa
rea de captao, e tambm da estrutura dos servios de sade
mental dessa rea.
Se a estrutura pobre e com funcionamento ineficiente, a
demanda de um SEP aumenta, j que um servio ininterrupto e
sem restries de acesso pela populao a ser atendida. Por outro
lado, se a regio possui um sistema de sade mental adequado e
que se disponha a colaborar com o SEP, a demanda passa a ser
bem menor.7
O SEP deve trabalhar com os servios de sade da rea de
captao com protocolos de encaminhamentos mtuos bem definidos, e com canais de comunicao facilitados entre as equipes
do sistema de sade mental e a do SEP, a fim de agilizar a troca de
informaes para um melhor atendimento do paciente.
Considerando que o paciente psiquitrico apresenta commuita frequncia comorbidades com outras doenas clnicas e
que a necessidade de avaliao clnica por mdicos de outras especialidades a regra, justifica-se a poltica de se instalar os SEPs
preferencialmente em hospitais gerais, com proximidade fsica ou
funcional com outros servios de emergncias mdicas.
Devido a essas variveis, no existe uma padronizao de tamanho de rea de captao mnima para se estabelecer um SEP.
Em geral, se a demanda em um determinado servio hospitalar
178

geral atinge um nmero de 3.000 atendimentos psiquitricos por
ano, ou seja, cerca de oito a nove casos por dia, j se justifica ter
um SEP especfico. Se a demanda for menor, um servio de interconsultas psiquitricas pode ser o suficiente para atender as
demandas de um pronto-socorro geral.8
Os SEPs lidam, por um lado, com a escassez de leitos para
observao e a dificuldade no acompanhamento da evoluo clnica em ambiente da emergncia psiquitrica, e, por outro lado,
com a falta de uma estrutura assistencial adequada em mbito
extra-hospitalar.
Assim, os SEPs so impelidos a suprir as necessidades da comunidade com uma atuao que extrapola o atendimento convencional da emergncia psiquitrica, pois assumir as funes
de estabilizao de casos agudos e de encaminhamentos para a
rede de ateno primria e secundria, ou at mesmo, de seguimento de pacientes no longo prazo.
2.2 Estrutura fsica de um SEP
Em termos de estrutura fsica, diversos detalhes precisam ser
observados:8
a) rea fsica deve ser especfica para o atendimento de pacientes psiquitricos.
b) Iluminao adequada e presena de relgios e calendrios, que auxiliam na orientao de pacientes confusos ou desorientados.
c) Ambiente provido de pouco estmulo, quieto e calmo,
para no estimular pacientes em agitao psicomotora.
d) Mveis devem preferencialmente ser fixados ao cho,
para no serem usados como armas.
e) Disponibilidade de instrumentos para emergncia clnica
(cilindro de oxignio, ambu, material de intubao, aspirador de
secreo, vaporizador e nebulizador. Bandeja ou carro de parada
devem estar facilmente disponveis). Se o SEP estiver fisicamente
localizado prximo de uma emergncia clnico-cirrgica, esses
instrumentos podem ser dispensados.
f) Material de conteno fsica, na forma de faixas e camas
adequadas para conteno.
179
A unidade de emergncia psiquitrica idealmente deve estar prxima das instalaes de uma emergncia clnico-cirrgica,
dada a alta incidncia de complicaes clnicas em pacientes psiquitricos. O acesso unidade deve ser projetado de modo a permitir o controle da entrada e da sada dos pacientes, para se evitarem possveis fugas, sendo sugerida apenas uma entrada para
o fluxo de pacientes e uma porta fechada a chave para o fluxo de
profissionais.
As portas dentro das unidades devem ser preparadas para
que no possam ser fechadas a chave, exceto as portas de acesso
rea de internao (observao) e devem poder abrir para duas
direes (para dentro e para fora), conforme modelo adotado no
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo. Janelas devem ser de
material no facilmente quebrvel (metal, plstico translcido),
evitando-se vidros, alm de serem projetadas para dificultar a
fuga e a possibilidade de prender cordas ou similares que possam
ser usadas para enforcamento.
Os mveis devem ser escolhidos e dispostos nos cmodos
de tal forma que no possam ser utilizados como armas. Na sala
de consulta, a cadeira do mdico deve estar prxima a uma porta
para que esta no possa ser bloqueada por um paciente agressivo,
e a cadeira do paciente tambm deve ser posicionada de tal forma
que ele no se sinta acuado ou ameaado. De preferncia, todos
os mveis devem ser fixos no cho, incluindo cadeiras e mesas.
Objetos que podem ser facilmente destrudos por exemplo, uma televiso precisam ser acondicionados em estruturas
protetoras adequadas. Objetos eltricos, medicamentos e equipamentos mdicos devem ser guardados em armrios com trancas seguras. Faixas especficas de conteno em leito ou maca
devem ser projetadas para evitar leses ao paciente durante uma
conteno fsica.
2.3 Recursos humanos de um SEP
A estrutura de recursos humanos de um SEP deve incluir
uma equipe mdica, composta por psiquiatras, clnicos gerais, enfermeiros e tcnicos de enfermagem, psiclogos e assistentes so-
180

ciais. Alm dos profissionais mdicos, uma equipe multidisciplinar fundamental para um atendimento global do paciente, com
enfermeiros e paramdicos treinados em atendimento a pacientes
psiquitricos, psiclogos preparados para atendimento e orientao de pacientes e familiares em situao de crise e assistentes sociais para apoio de pacientes psiquitricos desacompanhados ou
moradores de rua, alm de intervenes sociofamiliares. A equipe
do SEP deve ser encorajada a investigar os aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais dos problemas trazidos pelos pacientes atravs
de repetidas avaliaes e obteno de informaes.3
O treinamento da equipe de sade mental de um SEP deve
incluir protocolos para abordagem de pacientes agitados, de pacientes desacompanhados que necessitam de suporte familiar, e
de pacientes sem nenhum suporte social, como moradores de rua
ou pacientes desorientados.
2.4 Avaliao clnica dos pacientes
Os pacientes com transtornos psiquitricos possuem caractersticas que os tornam diferentes dos pacientes com doenas
clnicas, principalmente em situaes de crise. Um paciente com
doena clnica ou cirrgica geralmente procura ajuda e cooperativo. Por outro lado, o paciente com transtorno psiquitrico
agudo frequentemente no tem crtica sobre seu estado patolgico, no aceitando o auxlio de familiares ou colegas, e no colaborando com a equipe de sade mental.
Nessa situao, o paciente muitas vezes precisa ser atendido
contra a sua prpria vontade, e pode no ter condies de exercer
a autonomia plena, deixando de ser totalmente responsvel pelos
seus atos. A responsabilidade passa a ser delegada a um familiar
ou responsvel legal e, na ausncia destes, algum amigo ou conhecido prximo que esteja disposto a ajud-lo, desde que a equipe
de sade mental considere esse acompanhante apto a assumir a
responsabilidade. Na ausncia dos familiares ou acompanhantes,
a responsabilidade do Estado, representado pelo responsvel do
SEP e do mdico plantonista.
A obteno de informaes no se restringe ao que o paciente ou o acompanhante relatam. Muitas vezes, o paciente est de-
181
sorientado ou confuso, e no consegue informar adequadamente,

ou o acompanhante no conhece o paciente com detalhes, o que
prejudica muito a qualidade da informao. Nessas situaes,
necessrio buscar formas de se conseguir o contato com algum
informante mais confivel. Se o paciente est desacompanhado e
est confuso, necessrio buscar informaes de alguma pessoa
ou instituio que possa ser uma referncia, e s vezes pode levar
muitas horas e vrias avaliaes de diversos profissionais at se
obter alguma informao que possa ser confivel. A equipe de
sade mental de um SEP precisa ter uma ateno especial e contnua para as dificuldades de expresso do paciente, assumindo
uma atitude mais atenta para as primeiras queixas do paciente,
ao mesmo tempo em que precisa repassar uma postura de proximidade e criar uma atmosfera de confiana.
Os pacientes frequentemente apresentam uma associao de
doenas psiquitricas e clnicas. Muitos sintomas psiquitricos
podem ser induzidos pelo uso de medicamentos prescritos ou por
automedicao. Por tais motivos, o treinamento para realizar diagnstico diferencial de sintomas psiquitricos em pacientes clnicos
cada vez mais importante e o psiquiatra deve manter e aprimorar suas habilidades mdicas primrias.17 Por outro lado, os mdicos das emergncias de outras especialidades tambm precisam
ter um treinamento para reconhecer os principais quadros psiquitricos, e buscar indcios de condies psiquitricas secretas, ou
seja, que no so declaradas espontaneamente pelos pacientes, por
estarem associadas a situaes vergonhosas ou angustiantes.
3 Processos entre pacientes e profissionais no SEP:
fluxos e avaliao da eficincia do sistema de sade mental
Em termos de processos entre pacientes e profissionais, os
objetivos de um SEP so:
a) acolher e atender pacientes em crise aguda;
b) diagnosticar eventuais transtornos psiquitricos e clnicos, alm de problemas psicolgicos e sociais;
c) definir estratgias de soluo de problemas;
d) encaminhar para os servios adequados.
182

A forma de atuao do SEP pontual, e no pretende resolver a problemtica completa de todos os pacientes. Em resumo,
sua funo principal seria definir os problemas e direcionar os
pacientes para solues mais adequadas.
Pelo carter heterogneo da demanda de um SEP, uma forma de definir melhor os processos envolvidos no atendimento do
SEP seria atravs da definio de tipos de pacientes que buscam
ajuda em um SEP. Assim, os principais tipos de pacientes so:
pacientes sem tratamento prvio, que buscam o SEP como

porta de entrada do sistema de sade mental;
pacientes em tratamento no sistema de sade mental, prefe
rencialmente em um ambulatrio de sade mental, ou um

servio de complexidade secundria, como hospital-dia;
pacientes trazidos por acompanhantes ou policiais devido
a alteraes de comportamento;
pacientes com problemas sociais, que buscam abrigo e
comida, que no encontram nos servios de apoio social
da regio.
3.1 Pacientes sem tratamento psiquitrico prvio

Um SEP no seria o melhor local para o atendimento inicial
de um paciente que voluntariamente busca tratamento em sade
mental. Entretanto, a disponibilidade de atendimento 24 horas/
dia facilita para os pacientes ou os familiares que esto indecisos
e ambguos em relao necessidade desse tipo de atendimento.
De fato, o primeiro atendimento deveria ser feito por outros servios de sade mental, principalmente unidades bsicas
de sade ou ambulatrios de sade mental, que precisam deixar
claro qual a disponibilidade de horrios e formas de marcao de
consulta, tanto para a populao em geral, como para os outros
servios de sade mental e de outras especialidades.
Uma vez que o paciente j buscou o atendimento em um
SEP, a equipe precisar definir os diagnsticos psiquitricos, mdicos, psicolgicos e sociais, para dar a devida orientao. A necessidade de se tomar condutas imediatas para minimizar o impacto do sofrimento do paciente depende da disponibilidade dos
demais servios da rede, da gravidade dos sintomas e do nvel
183
de conscientizao do paciente para o possvel diagnstico. Recomenda-se que o profissional do SEP no passe ao paciente um
diagnstico definitivo, e sim provisrio, sujeito a confirmao por
profissionais que possam seguir o paciente no longo prazo, mas
importante uma orientao de possveis prejuzos relacionados
a um tratamento inadequado ou ao retardo no incio de um tratamento adequado, alm de desmistificar dvidas e preconceitos
em relao aos tratamentos psiquitricos e psicolgicos.
3.2 Pacientes que j esto em tratamento no sistema
de sade mental, preferencialmente em um ambulatrio
de sade mental, ou um servio de complexidade
secundria, como hospital-dia
Pacientes que j esto em atendimento geralmente buscam o
SEP por reagudizao do quadro psiquitrico, ou por deficincia dos
servios de sade mental da regio. Diante de uma reagudizao,
necessrio um contato muito preciso e eficiente entre o SEP e os profissionais dos outros servios da rede, para que as informaes sobre
a reagudizao e sobre as condutas tomadas sejam repassadas com
segurana, e que a conduo do caso possa ser aprimorada.
Se a procura do SEP ocorrer por deficincia dos servios de
sade mental da rede, ocorre o fenmeno da porta-giratria,
em que os pacientes procuram o SEP para receber receitas que os
outros servios no conseguem fornecer, e voltam com regularidade, aumentando a demanda do SEP. Nesse sentido, o SEP poderia ser um termmetro ou sinalizador de eventuais deficincias
tcnicas de um servio da rede, ou um indicador da variao das
necessidades de uma determinada sub-regio da sua rea de captao. Em ambos os casos, os gestores da rede de sade mental da
regio poderiam diagnosticar com maior preciso as deficincias
e providenciar solues.
3.3 Pacientes que so trazidos contra a sua vontade,
por acompanhantes ou policiais,
devido a alteraes de comportamento
Os pacientes trazidos revelia precisam de uma abordagem
especfica, muitas vezes exigindo conteno no leito e condutas
184

de controle de agitao psicomotora. Ao mesmo tempo, a equipe
do SEP precisa buscar informaes tanto do paciente como dos
acompanhantes ou profissionais que trouxeram o paciente, para
elaborar uma histria clnica e uma programao de condutas.
A ocorrncia de internaes e atendimentos compulsrios
pode ser diminuda em uma regio com o sistema de sade mental bem integrado.9 As internaes involuntrias devem ser comunicadas ao Ministrio Pblico Estadual no prazo de 72 horas
(lei n. 10.216).10 Alm disso, todo paciente internado involuntariamente deve ser reavaliado por uma comisso independente,
constituda por trs mdicos, que decidir sobre a adequao ou
no do procedimento (CFM 1598/00).11
3.4 Pacientes com problemas sociais, que buscam abrigo
e comida que no encontram nos servios de apoio
social da regio
Muitas vezes os SEPs so procurados por moradores de rua e
mendigos que eventualmente esto passando necessidades bsicas
maiores, como falta de comida, abrigo do frio ou de higiene pessoal. Essa situao ocorre com maior frequncia quando inexistem servios de apoio social na regio, ou quando os servios que
existem esto subdimensionados ou ineficientes. Um eventual aumento desse tipo de demanda pode ser um sinalizador da necessidade de se ajustar um programa de assistncia social para a regio.
Por outro lado, comum a ocorrncia de transtornos mentais
em moradores de rua e mendigos. A busca de ajuda inespecfica
desse tipo de paciente em um SEP pode ser a chance de um tratamento psiquitrico adequado e uma readaptao social, como,
por exemplo, conseguir descobrir algum parente ou conhecido que
possa acolher o paciente, ou auxili-lo a usar de forma adequada
os servios ambulatoriais e de hospital-dia existentes na regio.12
3.5 Processos internos do SEP e a relao
entre pacientes e profissionais
O funcionamento de um SEP por natureza inconstante,
com momentos de menor demanda e momentos de turbulncia,
em que muitos pacientes ficam aguardando o atendimento, en-
185
quanto esto ocorrendo situaes emergenciais com outros pacientes que acabaram de chegar em agitao psicomotora, ou que
tiveram piora do quadro clnico na observao.
A situao de espera prolongada para um atendimento, com
a sensao subjetiva de um prolongamento indefinido, pode aumentar a ansiedade em pacientes que j no esto bem, e mudar
uma condio psquica de frgil autocontrole para uma condio
de perda de controle. Assim, podem ocorrer situaes de agressividade verbal ou fsica, ou eventuais fugas dos servios, principalmente de pacientes com potencial de auto ou heteroagresso.
Nessa situao, alguns profissionais devem ser designados
para dar ateno parcial, muitas vezes dando simples explicaes
sobre a situao conturbada do SEP naquele momento especfico,
o que pode minimizar a ansiedade e melhorar a relao do paciente com a equipe do SEP.
No fluxo de atendimento interno de um SEP, importante a
estruturao de procedimentos de acolhimento do paciente, na
forma de pr-consulta psiquitrica, feita por um profissional de
enfermagem treinado, para se obter de imediato as queixas iniciais, triar eventuais queixas que sinalizem quadros de alta gravidade, e dar orientaes bsicas sobre o funcionamento da equipe
do SEP, e uma previso de tempo de atendimento pelo mdico, de
acordo com a demanda daquele momento.
Da mesma forma, um procedimento de ps-consulta ou de
alta da observao deve ser estruturado, para que os pacientes e
os acompanhantes possam ser devidamente orientados quanto
compreenso correta das orientaes mdicas e psicolgicas, e
tambm serem encaminhados de forma correta e adequada para
seguimento longitudinal na rede. De preferncia, os pacientes
precisariam receber os endereos e contatos corretos e, se possvel, com uma data e hora de agendamento j definidos, com o
nome do profissional que ir atend-los.
4 Avaliao dos resultados de um SEP
A avaliao dos resultados de um SEP pode ser feita por dados subjetivos dos pacientes, acompanhantes e de outros servios
186

de sade da rede, ou por dados objetivos, como as taxas de encaminhamento para os servios da rede de sade mental, tanto
para as unidades bsicas de sade, ambulatrios especializados,
internao em hospital-dia ou de internao integral.
A avaliao dos pacientes e acompanhantes pode ser feita
por questionrios aplicados nos procedimentos de ps-consulta,
ou por escalas ou questionrios de autopreenchimento. Os questionrios na ps-consulta podem registrar queixas dos pacientes
e acompanhantes, mas possuem o vis dos pacientes e familiares
poderem se sentir constrangidos em se queixar diretamente para
a equipe do SEP.
Os resultados dos questionrios na ps-consulta podem ser
utilizados rapidamente pela equipe do SEP, e seu registro histrico pode dar uma ideia da evoluo da qualidade de atendimento
daquele SEP. J os questionrios de autopreenchimento evitam
o vis do constrangimento do contato pessoal com a equipe que
est sendo avaliada, mas pode ser um dado enviesado se ele no
for preenchido adequadamente por todos os pacientes e acompanhantes, pois aqueles que se recusarem a preencher podem ser
justamente os que teriam alguma queixa a ser feita, incluindo os
pacientes que podem ter desistido do atendimento enquanto esperavam algum profissional.
Em relao aos dados objetivos de avaliao de um SEP, a
quantidade de encaminhamentos para outros servios pode no
refletir sua eficincia. Altas taxas de atendimento e encaminhamento geralmente refletem alto nvel de trabalho no SEP, mas podem
significar tambm aumento de demanda natural da regio por servios de sade mental, ou ineficincia desses servios, tanto por
falta de equipamentos e recursos humanos, como por no serem os
recursos existentes efetivos para melhorar a evoluo dos pacientes.
Um exemplo est descrito no estudo de Barros e cols. (2010),13 em
que houve um aumento nas taxas de internao do SEP da rea de
captao do municpio de Ribeiro Preto (Estado de So Paulo),
entre 2003 e 2004, que foi atribudo falta de investimento, estagnado desde 1998, em novos servios de sade mental.
Baixas taxas de atendimento e encaminhamento podem significar um funcionamento muito eficiente de toda a rede de sa-
187
de mental. Entretanto, pode significar tambm que o SEP pode

estar funcionando mal, tanto por falta de recursos humanos (e.g.,
falta de mdicos plantonistas em vrios dias da semana), como
por falta de efetividade, pois os pacientes podem ter a percepo
de que o SEP no ajuda e deixam de procur-lo. importante
registrar o nmero de casos de pacientes que so trazidos por policiais ou por ambulncias, pois problemas de encaminhamento
inadequado podem indicar a necessidade de treinamento especfico. Exemplos de encaminhamento inadequado para um SEP
seriam casos de brigas conjugais ou familiares, ou disputas entre
vizinhos que se alteram e ficam agressivos.
5 Contexto brasileiro
A partir da Reforma Psiquitrica iniciada em 1978, com a
crtica ao modelo hospitalocntrico e valorizao dos servios
de atendimento de complexidade secundria, na forma de Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), foi se definindo a nova Poltica Nacional de Sade Mental.14 Os SEPs foram normatizados
a partir da portaria n. 224/MS,15 de 29 de janeiro de 1992, que
versa sobre as diretrizes dos Servios de Sade Mental e inclui
recomendaes sobre o Servio de Urgncia Psiquitrica em
Hospital Geral.
Segundo a portaria, os servios de urgncia psiquitrica em
prontos-socorros gerais visam evitar a internao hospitalar, incentivando o retorno ao convvio social em um curto perodo de
tempo. Devem funcionar diariamente durante 24 horas e contar
com o apoio de leitos de internao para at 72 horas, com equipe multiprofissional. A equipe tcnica mnima deve ser composta por 1 mdico psiquiatra ou 1 mdico clnico e 1 psiclogo; 1
assistente social; 1 enfermeiro; e profissionais de nveis mdio e
elementar necessrios ao desenvolvimento das atividades.
Os servios de urgncia psiquitrica devem ser regionalizados, atendendo a uma populao residente em determinada rea
geogrfica.
Esses servios devem oferecer as seguintes atividades:
a) avaliao mdica, psicolgica e social;
188

b) atendimento individual (medicamentoso, de orientao,
dentre outros);
c) atendimento grupal (grupo operativo, de orientao);
d) atendimento famlia (orientao, esclarecimento sobre
o diagnstico, dentre outros).
Aps a alta, tanto no pronto atendimento quanto na internao de urgncia, preconiza-se a continuidade do tratamento em
um servio extra-hospitalar regionalizado. Em caso de necessidade de continuidade da internao, deve-se considerar o hospitaldia, o hospital geral ou um hospital especializado.
No contexto da Poltica Nacional de Sade Mental, as emergncias psiquitricas foram relegadas a segundo plano, tanto que os
SEPs no constam no esquema geral dos servios de sade mental,
no qual o centro seriam os CAPS. Alm dos SEPs inseridos em hospitais gerais, as emergncias psiquitricas seriam atendidas preferencialmente pelos CAPS, principalmente os CAPS III, cujo objetivo
seria o atendimento de emergncia durante 24 horas por dia. Entretanto, devido complexidade e por demandar volumosos e custosos recursos humanos e adequao de espao fsico, poucos CAPS
III esto efetivamente funcionando, mesmo em grandes centros.
Por exemplo, no incio de 2009 no existia nenhum CAPS III funcionando na cidade de So Paulo conforme as normatizaes estabelecidas pelo Ministrio da Sade. Alm disso, os CAPS III teriam
capacidade suficiente para atender apenas a reagudizaes da sua
prpria clientela, e no teriam condies de atender outras demandas, como pacientes virgens de tratamento, ou com comorbidades
clnicas, indicando que os CAPS III podem no ser a melhor soluo para atender a demanda de pacientes psiquitricos agudos.13
Assim como o modelo hospitalocntrico foi ineficaz, podemos
afirmar que um modelo que centraliza as atenes em CAPS tambm no capaz de dar conta da complexidade das demandas de
uma pessoa com sofrimento mental. Apenas a construo de uma
rede comunitria de diversos tipos de servios de ateno sade
mental (unidade bsica, Programa de Sade da Famlia, prontosocorro, ambulatrio, CAPS, hospital-dia, hospital psiquitrico,
unidade psiquitrica no hospital geral, residncia teraputica, en-
189
tre outros), cada um com seus objetivos especficos e integrados

entre si, que pode proporcionar adequado acolhimento a uma
pessoa acometida de sofrimento mental e garantir resolubilidade,
promoo da autonomia e da cidadania dos pacientes.
No hospital geral, o modelo da interconsulta psiquitrica no
pronto-socorro geral foi a principal prtica empregada at a dcada de 1980.16 Mais recentemente, os SEPs surgiram como uma
alternativa menos onerosa para a assistncia psiquitrica. Em um
hospital geral, se houver pelo menos seis a oito consultas psiquitricas por dia e cerca de 30 leitos de internao psiquitrica, parece mais vantajoso economicamente a organizao de um SEP.
Entretanto, servios que necessitem de apenas quatro visitas por
dia e tm uma mdia de oito leitos de internao psiquitrica podem manter um modelo de interconsulta psiquitrica.2
Os SEPs inseridos em hospitais gerais so incomuns no Brasil. A sua grande maioria foi formada em um processo lento e
gradual de instalao de um servio de atendimento psiquitrico nos hospitais gerais. Nos poucos hospitais gerais brasileiros
que possuem enfermarias psiquitricas, a presena de um SEP
estruturado pode melhorar muito a agilidade do atendimento
aos pacientes graves que a observao psiquitrica no consegue
resolver a contento. Pode-se priorizar, por exemplo, a internao
de pacientes psiquitricos graves em primeiro surto, com a expectativa de se conseguir uma abordagem clinicamente mais efetiva,
diminuindo o risco de cronificao precoce do quadro mental em
uma condio de baixo funcionamento global. Outro exemplo de
possvel vantagem de priorizao de internao em enfermaria
psiquitrica de hospital geral seriam os pacientes psiquitricos
com comorbidades clnicas tambm descompensadas, que teriam
grandes dificuldades de atendimento global adequado das questes clnicas nos hospitais psiquitricos especializados.
6 Consideraes finais
A equipe mdica que atende o paciente em situao de emergncia tem a possibilidade de realizar apenas uma avaliao transversal, perdendo o seguimento do paciente e, com isso, a possibi-
190

lidade de observar a evoluo do quadro e avaliar a eficcia das
medidas tomadas no servio. A principal misso dos SEPs evitar
a transferncia desnecessria do tratamento ambulatorial para o
hospitalar. Para tanto, necessria a ampliao de servios de retaguarda para o atendimento de emergncia, associada a uma efetiva integrao entre as equipes de profissionais que atuam nos diferentes servios que prestam atendimento ao paciente psiquitrico.
Tal proposta deveria ser mais enfatizada entre os profissionais
que trabalham com a assistncia de portadores de transtorno mental
e entre os prprios pacientes, que muitas vezes procuram um servio
de emergncia com o objetivo de obter tratamento de manuteno.
Apesar de ser um ambiente de cuidados com a sade de
pacientes com quadros psiquitricos agudos, a sala de emergncia muitas vezes carece de apreciao quanto s necessidades especficas dos doentes mentais. Os diagnsticos psiquitricos realizados na sala de emergncia so frequentemente
formulados para que se elejam sintomas-alvo, pois existe a
presso do tempo para o incio de uma conduta e a limitao
na coleta de informao.
Os dados disponveis ressaltam a importncia do modelo de
SEP como um servio que fornece mais do que apenas opes
de tratamento para pacientes agudos ou crnicos em reas com
alta demanda. O SEP poderia ser o centro regulador do sistema de sade mental, cujas misses seriam realizar o diferencial
para transtornos orgnicos, conferir agilidade na conduta para
o paciente psiquitrico, localizar os pontos do sistema que esto
ineficientes, promover educao e informao a profissionais de
sade, familiares e pacientes de sade mental.
Conclumos que o SEP seria um termmetro de eficincia
do sistema de sade mental. A menor utilizao do SEP indicaria,
na maioria das vezes, uma rede de sade mental mais eficiente.
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192
CAPTULO
11
A oferta de leitos em
sade mental no hospital geral
Alexandra Virgnia Guimares Oliveira
Introduo
ntendemos que, de forma complementar aos outros dispositivos de ateno ao doente mental, o trabalho em uma unidade de internao psiquitrica voltado para o atendimento
da crise, quando casos graves esgotam as demais alternativas,
quando h risco ao prprio paciente ou a terceiros. A internao psiquitrica atende, quando integrada rede, uma parcela
especfica dos pacientes acometidos e durante tempo limitado
(Brasil 1992; Brasil 1994).
De acordo com a legislao vigente, a internao, em qualquer uma de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes, ocorrer
perante laudo mdico circunstanciado que a justifique, dever ser
feita de forma integral, com equipe multidisciplinar, que inclui
servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, entre outros (Brasil 2001).
A internao de pacientes psiquitricos atualmente pode ser
realizada em enfermarias de hospitais gerais ou em hospitais psiquitricos. At a dcada de 50 a quase totalidade das internaes
psiquitricas no Brasil era realizada em hospitais psiquitricos,
distribudos pelo Pas inteiro (Botega e Dalgalarondo, 1997). As
primeiras unidades psiquitricas em hospital geral surgiram em
1954, na Bahia e em So Paulo. Outras se seguiram e, atualmente,
segundo informaes do Datasus, cerca de 1/3 das internaes
193
psiquitricas integrais no Brasil ocorre em leitos de psiquiatria

em hospital geral (Datasus, 2012).
Tabela 1 Frequncia das internaes psiquitricas
em hospital geral sobre o total das internaes psiquitricas
no Brasil, de 2010 a 2012. Brasil/Datasus
2010
%
2011
%
2012
%
Regio Norte
Regio Nordeste
Regio Sudeste
Regio Sul
Regio Centro-Oeste
52,0
11,7
27,1
48,1
13,8
53,6
12,7
28,8
49,9
18,4
57,7
12,2
29,3
48,5
17,1
BRASIL
29,2
31,4
31,1
Tabela 2 Nmero de internaes psiquitricas em hospital

geral nos anos de 2008 a 2011, por regio. Brasil/Datasus
2008
2009
2010
2011
Regio Norte
Regio Nordeste
Regio Sudeste
Regio Sul
Regio Centro-Oeste
1.479
5.142
20.674
22.580
3.032
2.169
4.680
24.296
26.599
2.843
3.047
5.369
27.850
30.584
2.881
3.187
5.330
29.196
31.995
3.937
BRASIL
52.907
60.587
69.731
73.645
Podem-se fazer algumas comparaes entre o tratamento

realizado nas unidades psiquitricas em hospital geral e no hospital psiquitrico, levando-se em conta as caractersticas estruturais, financeiras e culturais de cada modalidade. No entanto,
necessrio considerar que, na atualidade, qualquer dessas modalidades isolada no seria efetiva em fazer frente s demandas
nacionais por leitos psiquitricos (Delgado e Weber 2007).
194
11 A oferta de leitos em sade mental no hospital geral

preciso notar que nem todas as internaes psiquitricas
em hospital geral ocorrem em enfermarias psiquitricas, mas
sim em leitos de enfermarias diversas, na falta de espao mais
adequado. Nessas situaes, no se dispe nem de espao, nem
de equipe especializados.
Tradicionalmente, os hospitais psiquitricos dispem de
mais leitos, utilizam menor equipe e recursos diagnsticos que
os hospitais gerais, tornando o custo do leito-dia tambm menor; tendem a manter os pacientes internados por tempo maior
e, alm disso, tendem a dispor de um espao fsico maior para
utilizao dos pacientes e familiares. J as unidades de psiquiatria
no hospital geral dispem de mais recursos diagnsticos (exames
laboratoriais, exames de imagem, procedimentos), da facilidade
do acesso a outras especialidades mdicas, alm da concepo
intrnseca de que os transtornos mentais so doenas como as
demais, sendo a psiquiatria incorporada s demais especialidades
mdicas no hospital geral o que pode auxiliar na reduo do
estigma social da doena mental.
Torna-se mais vivel, do ponto de vista financeiro, que no
planejamento de novos hospitais gerais esteja contemplada a demanda por leitos psiquitricos, conforme verificamos no estado
de So Paulo (Paulo 2009). A adaptao e incluso de leitos psiquitricos nos hospitais gerais existentes tm se mostrado difceis
e onerosas (Luchesi, 2001; Botega, 2002; Paulo, 2005).
Avaliao inicial e admisso
A admisso de pacientes para internao psiquitrica pode
ter como origem a demanda local de pronto-atendimento, a solicitao de vaga de outro servio, de forma direta ou atravs
de Central de Vagas/planto controlador regional. Todas essas
situaes exigem que haja treinamento especfico de toda a
equipe local, que inclui equipe assistencial e de apoio (recepo,
segurana, diagnstico e outros) para o atendimento do paciente psiquitrico.
Recomenda-se que os pacientes estejam acordados e acompanhados de familiar ou responsvel, de forma a facilitar a coleta
195
de informaes sobre o caso, receber informaes sobre o tratamento proposto e participar da deciso teraputica.
Torna-se til, na situao em que o paciente venha encaminhado de colega de outro servio, que esse colega tenha entrado em contato ou que tenha enviado por escrito a descrio e o
motivo de tal encaminhamento. A avaliao psiquitrica inicial
resultar na indicao de hospitalizao ou no encaminhamento
do paciente, com informaes e orientaes especficas para tratamento nos demais dispositivos da rede assistencial.
As internaes psiquitricas podero ser realizadas de forma
voluntria com indicao psiquitrica e consentimento do paciente; involuntria com indicao psiquitrica, sem o consentimento do paciente e mediante consentimento de responsvel,
com comunicao ao Ministrio Pblico regional no prazo de 72
horas; e compulsria quando determinada pela Justia.
De acordo com a legislao vigente, a internao de crianas e adolescentes dever ser realizada em local ou instituio especializada. Tambm o tratamento hospitalar a pacientes usurios de lcool e outras drogas est sujeito a legislao
especfica(Brasil 2010).
importante ressaltar que a indicao de internao psiquitrica no se restringe ao diagnstico, sendo mais importantes,
nesse caso, fatores relacionados aos riscos potenciais que a doena em sua fase crtica suscitam: risco prpria integridade (moral e/ou fsica) e de terceiros familiares, colegas, vizinhos e
desconhecidos. Tambm a hospitalizao poder ser, em alguns
casos, o ltimo recurso diante da falha dos outros dispositivos em
atingir a melhora do paciente (Pacheco, Neto et al., 2003).
Uma vez que o objetivo da internao psiquitrica a melhora da crise, da forma mais breve possvel que proporcione o
retorno do paciente ao ambiente familiar e social, este dever ser
inserido ou retornar tambm de forma breve aos demais dispositivos da rede de ateno, como UBS, CAPS, Cecco, residncia
teraputica, entre outros. Isso torna essencial a preparao para a
alta, desde os primeiros dias de internao do paciente.
Uma ferramenta que tem sido utilizada com sucesso para tal
o Planejamento Teraputico Individual (PTI), no qual, a partir
196

da avaliao inicial do paciente que leva em conta caractersticas pessoais, familiares e sociais, evoluo da doena e resposta a
tratamentos anteriores, apresentao atual da doena, motivo da
internao, diagnstico atual, comorbidades, disponibilidade de
recursos da rede assistencial , so estabelecidos pela equipe assistencial os objetivos do tratamento hospitalar (ambiente protegido, reduo da sintomatologia aguda, remisso do quadro, tratamento de comorbidades, psicoeducao, observao diagnstica,
realizao de exames laboratoriais e de imagem, entre outros.
O PTI inclui:
reviso diagnstica e ajuste medicamentoso;
reconciliao medicamentosa;
ateno s comorbidades e possibilidade de interconsulta;
previso do tempo de internao;
gerenciamento de riscos;
cuidados com foco na sintomatologia predominante;
atendimento psicolgico individual/grupo;
terapia ocupacional individual/grupo;
atendimento familiar semanal/intensivo;
estratgias psicoeducacionais dirigidas ao paciente e famlia;
contato com a referncia e acompanhamento teraputico
(AT) na transio entre os nveis de ateno em sade;
acesso fcil informao relevante banco de dados.
O tratamento pode incluir farmacoterapia, eletroconvulsoterapia, avaliao nutricional e adequao diettica, psicoterapia
(de apoio, breve, comportamental, psicanaltica, entre outras),
socioterapia (terapia ocupacional, laborterapia), cuidados de enfermagem, cuidados pessoais, atendimento familiar. O trabalho
multidisciplinar permite a abordagem conjunta e simultnea do
paciente, de forma a facilitar sua recuperao e retorno ao ambiente familiar e social.
O paciente internado
Algumas particularidades da internao psiquitrica merecem destaque e sero alvo de consideraes:
197
O paciente psiquitrico hospitalizado no permanece restrito ao seu leito e transita nos espaos de convivncia com a
equipe assistencial e de apoio, com os demais pacientes e familiares. Essa condio, que o distingue de pacientes de outras
especialidades, acarreta cuidados diferenciados. Ele necessita de
cuidados e observao rigorosos inicialmente, que sero reduzidos em intensidade conforme ocorre sua melhora. Alguns pacientes necessitam de auxlio para tarefas simples, como higiene
e alimentao. A autonomia, inicialmente restrita, paulatinamente ser estimulada. Alguns pacientes, que no se entendem
doentes, ou aqueles internados de forma involuntria, podem se
tornar resistentes ao uso da medicao e devem ser observados
e, sendo o caso, receber medicao com apresentao lquida ou
injetvel. Recomenda-se que decises legais, procuraes, assinatura de documentos e depoimentos sejam providenciados no
perodo ps-alta, j que os pacientes internados tm, em geral,
senso crtico prejudicado. As regras e rotinas locais (horrios de
refeies, banhos, medicao, objetos permitidos e impedidos
objetos cortantes, de valor, dinheiro, cordes, medicamentos,
veculo alcolico etc.; horrio de visitas, nmero de visitas, presentes, entre outros) devero ser comunicadas ao paciente e ao
responsvel, de forma clara, antes da internao, de modo que
se obtenha cincia e concordncia.
Comportamento agitado/violento: frequente em pacientes
com hospitalizao recente, principalmente em pacientes com
diagnstico de psicoses paranides, mania, psicoses orgnicas,
transtornos de personalidade antissocial e borderline, intoxicao aguda e abstinncia de drogas e lcool. Exige a observao
cuidadosa e a atuao conjunta da equipe assistencial, para proporcionar a tranquilizao rpida e eficiente, utilizando manejo
verbal, associado a medicao e/ou conteno fsica por tempo
determinado e sob superviso rigorosa.
Conduta autolesiva e suicida: exige a observao cuidadosa,
de modo a evitar acesso a lugares, objetos, materiais potencialmente lesivos, e a abordagem direta e acolhedora por parte da
equipe assistencial.
198

Alta e encaminhamentos
A alta hospitalar dever ser planejada, sendo a recuperao do paciente o alvo das aes teraputicas. O que dever ser
esperado com a hospitalizao deve ser tema de dilogo com o
paciente e familiares desde o incio do processo, para evitaremse expectativas irreais e frustraes. O tratamento dos sintomas
mais agudos e graves, que comprometem a autonomia, a crtica e
a segurana do paciente e de familiares, ser priorizado na internao. Pacientes com longo tempo de evoluo da doena e sintomatologia crnica costumam responder menos ao tratamento
hospitalar e beneficiam-se mais das abordagens ambulatoriais.
Quando houver indicao de alta, recomendado que o servio
de contrarreferncia seja avisado e o primeiro atendimento psalta seja marcado. Se possvel, o paciente dever receber medicao para uso nos primeiros dias ps-alta. Essas medidas visam
reduzir a chance de abandono do tratamento e relapso. Pacientes
que tenham relapsos/reagudizaes sucessivos devero receber
ateno especial e medidas conjuntas envolvendo o hospital, a famlia e a rede assistencial.
Descrevemos agora as caractersticas de uma enfermaria de
psiquiatria, no Hospital Geral de Pirajussara/SPDM, localizado
na regio metropolitana de So Paulo.
Trata-se de uma enfermaria com 10 leitos, para adultos de
ambos os sexos, cuja equipe composta por: 7 psiquiatras plantonistas 24 horas; psiquiatra assistente 20 horas; coordenador
mdico 20 horas; 2 psiclogos 30 horas; terapeuta ocupacional 20 horas; assistente social; enfermeiro 24 horas; tcnicos de
enfermagem 2 por turno; servios auxiliares (limpeza, nutrio,
administrativo, servios gerais, segurana patrimonial).
Estrutura: 10 leitos de internao integral (5 quartos, com
2 leitos cada, e banheiros privativos), 10 vagas para hospital-dia,
posto de enfermagem, rea de convivncia e refeitrio, rea externa, sanitrios para funcionrios e visitas, sala de reunies e copa.
Proposta teraputica: realizada por equipe multiprofissional, com planejamento teraputico individualizado; tcnico
199
de referncia individual; discusso diria dos casos pela equipe

tcnica; avaliao diagnstica; terapia medicamentosa; participao dos familiares coleta de histria, orientaes, esclarecimentos, preparao da alta e encaminhamentos; atendimentos
mdicos e psicolgicos individuais; grupos teraputicos: grupo
verbal, terapia ocupacional, autocuidados, culinria, relaxamento; cuidados de enfermagem, ronda noturna com registro
individualizado e fornecimento de medicao para cinco dias
na alta hospitalar.
Caractersticas do tratamento: curta permanncia, equipe
multidisciplinar, preservao da autonomia e autoeficcia, atendimento familiar, preparao precoce para alta, contato com a
rede de contrarreferncia, encaminhamentos, seguimento psalta de pacientes com internaes sucessivas (contato com a rede
assistencial).
O Servio de Sade Mental no Hospital Geral de Pirajussara atua nas seguintes modalidades: Servio de Emergncia
Psiquitrica Referenciada, Internao Psiquitrica Integral,
internao em hospital-dia, interconsulta psiquitrica, interconsulta psicolgica, ambulatrio de triagem, articulao regional com representantes dos municpios da referncia em
sade mental protocolos regionais, colaborao intersetorial
(times, grupo de cuidadores, reunies clnicas, comisses, integrao de colaboradores, palestras educativas), colaborao
inter-hospitalar consultoria e treinamento de colaboradores
de outros hospitais.
Hospital-dia: 8 s 17 h, de segunda a sexta-feira. Possibilita a manuteno precoce do tratamento e acompanhamento
profissional simultneo convivncia familiar e reinsero social. Quando as seguintes condies so preenchidas: paciente e
famlia capazes de colaborar com o tratamento + famlia pode
providenciar transporte dirio para o paciente e acompanhante + retorno ao domiclio no representa riscos ao paciente e
famlia (fuga, agresses, dano ao patrimnio) + proximidade
relativa da residncia do paciente.
200

Elaborao e acompanhamento de indicadores e gesto
do Servio de Sade Mental Projetos em andamento
Projeto AT equipe tcnica do HGP, em parceria com tcnicos da rede de referncia. Dirigido a pacientes no perodo
de dois meses posteriores alta hospitalar.
Treinamento especfico em psiquiatria durante a integrao de novos funcionrios.
Protocolo
institucional de ateno ao paciente suicida

e parceria com Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica do
HGP e rea tcnica dos municpios da referncia.
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So Paulo, G. d. E. d. (2009). Decreto n. 55.052, de 17 de novembro
de 2009 Regulamenta a lei n. 12.060, de 26 de setembro de 2005.
201
202
III
Temas para
elaborao de polticas
em sade mental
203
CAPTULO
12
O componente social
da doena mental
Jos Quirino dos Santos
Introduo
componente social da doena mental no assunto

novo, mas a sua pesquisa tem sido parcimoniosa e seus resultados
divulgados, mais raros ainda. Uma boa exceo est no volume
coletivo Desafios da Esquizofrenia, no qual vrios estudiosos
cuidam do assunto a partir de pesquisas empricas e observaes
pessoais. Neste captulo, as consideraes sobre o componente social da doena mental refletem resultados de pesquisas de
antropologia mdica, feitas sobre esse assunto. Trs delas foram
empregadas aqui, todas feitas com doentes e com o referencial em
que vivem, sua comunidade ou suas famlias. So todos clientes
dos servios pblicos de sade. Os trs objetos de pesquisa assim
se resumem:
a) pesquisa em uma comunidade na qual a doena socialmente referida, porm mistura-se com a pobreza, confundindo
os profissionais de sade e sobrecarregando o atendimento;
b) pesquisa com famlias que procuram ajuda mdica para
um membro jovem, doente mental, mas o fazem tardiamente;
c) pesquisa sobre a peculiaridade da organizao do lar, em
termos de espao e mobilirio, empregados pela famlia como
tentativa de controle de um jovem doente mental.
Uma pesquisa sobre doena mental
em uma comunidade muito pobre
A pesquisa foi feita na periferia de Vitria, ES por psiquiatra de uma UBS-SUS local, a professora Liliane Calil. O trabalho
204
12 O componente social da doena mental

foi planejado a partir da constatao, pela autora, da grande discrepncia entre os ndices de nmeros de mdicos psiquiatras e
afins preconizados por grupo de pacientes calculados pela OMS,
e a desproporcional quantidade de trabalho incessante que ela
e seus colegas enfrentavam na periferia, pois, embora o nmero
de profissionais em servio fosse prximo dos ndices da OMS, a
quantidade de psiquiatras era claramente insuficiente para atender enorme demanda. Para as autoridades locais de sade, as
recomendaes da OMS eram atendidas, supostamente evidenciando haver um bom nvel de atendimento, fato esse que esvaziava qualquer solicitao para contratao de mais profissionais
na rea. Ou a OMS estava equivocada, ou a situao de trabalho
configurava algo desconhecido. A pesquisa assim organizada procurava esclarecer os papis do psiquiatra que se ocupa de populaes pobres e, subsidiariamente, buscava o conceito popular local
de doena mental, em meio a expresses fantasiosas e confusas
quanto ao assunto, manifestadas pela populao pobre da rea.
Isto , a pesquisa procurava descobrir o universo real de trabalho do especialista em sade. Entre os resultados obtidos, foram
destacados dois, de interesse para este texto. O primeiro, relativo
populao atendida na unidade de sade, mostra uma grande
massa de pessoas exercendo precria e episodicamente atividades
econmicas para sua subsistncia e de sua famlia, bicos, viraes,
trampos. No se trata apenas de pessoas comuns com recursos
reduzidos (como se todos os segmentos da sociedade dispusessem da mesma formao, a nica diferena entre eles sendo uns
ricos, outros pobres, conforme pensam certos grupos de autoajuda). Na verdade, as periferias pobres das grandes cidades abrigam
moradores enjeitados pela economia urbana, sobretudo emigrados rurais de toda sorte que no dispem das categorias mentais
necessrias compreenso das coisas da cidade, que lhes permitiria se engajar em alguma ocupao e dela tirar seu sustento.
O crescimento descontrolado dessa parte externa da cidade
foi to intenso no ltimo meio sculo que a periferia de todas as
grandes cidades se tornou permanente, agigantada, perdendo o ar
de acampamento provisrio e passando a ser um novo lugar das
cidades, o seu lado pobre. Ali se vive por regras adaptadas, dife-
205
rentes daquelas que governam o resto da cidade. Pequenas seitas

tipicamente perifricas surgiram e foram elas que semearam uma
nova tica, inteligvel e tosca, do convvio social entre moradores.
No sendo mais um mero local de passagem, de estgio formador
para a vida urbana, a periferia se consolidou literalmente com
cimento, apoiando-se em suas prprias invenes no campo dos
valores sociais e pessoais, tipicamente alheios tradio urbana.
Sempre que a eles falta a moral burguesa urbana, que preconiza a
negociao para resolver questes, ali se recorre violncia como
soluo para questes variadas. Isso tem consequncias evidentes
para a configurao, prevalncia e tratamento da doena mental.
Outro trao marcante da sociedade urbana que foi rapidamente
absorvido pela periferia est na noo de festejo comemorativo,
que se apoia em comportamentos conspcuos extremos e exacerbados. Os festejos se sucedem rapidamente, quase indiscernveis
uns dos outros, disputando o tempo livre das pessoas e monopolizando mentes, servindo como contraponto ldico ao sofrimento incessante dos moradores.
Nesse quadro, a doena mental tinha existncia exuberante,
aparentando para as pessoas em geral ser apenas mais uma dentre as manifestaes de si voluntariosas, tudo parecendo indiscriminadamente pertencer a uma mesma categoria de ao social,
prxima do tipo que abrange tambm torcidas de futebol e grupos carnavalescos, nas verses extremas estimuladas por programas de televiso participativos e provocadores, que estimulam as
aes coletivas e achatam as diferenas individuais. O sentimento de pertencer a algo reforado fortemente pela participao
em festas locais. Para os fins grosseiros a que se destinam tais espetculos superficiais, nem interessa aos promotores distinguir
momentaneamente comportamentos normais de patolgicos,
tudo festa. Haver talvez alguns torcedores mais frenticos que
o comum, danarinas mais persistentes, bbados mais insistentemente ululantes, no interessando a ningum saber se na festa
permanente que lhes d alegria h, ou no, vtimas de transtornos mentais em surto, ou gente que sofre silenciosamente por ser
avessa a isso, mas tem de acompanhar tais padres artificiais de
comportamento, ou gente que aceita constrangida a chantagem
206

cruel da participao social obrigada dos miserveis e dos pobres
ao mundo fantasioso das aparncias.
Os atendentes em sade, formados em medicina, com formao de vis biologista, treinados para identificar, isolar e tratar
as doenas mentais e no as pessoas, pouco ou nada compreendiam das aes sociais que aconteciam sua frente. As demais
formaes profissionais em sade seguiam a linha biologista da
medicina, exceto os psiclogos e assemelhados, acostumados a
encontrar no paciente os traos marcantes de pertencimento a
uma comunidade. A clientela de periferia existe como clientela
por si mesma, demandando ajuda, debruando-se no guich de
recepo do posto de sade e desfiando ali o repertrio de problemas que afloram mente, sejam eles pertinentes ou no. No
atendimento corriqueiro, a triagem trata de enquadrar cada caso
em sua devida classificao tcnica. Entram em cena os enquadramentos prticos, seguindo-se consulta, medicao e o aconselhamento sobre adeso ao tratamento. Esse procedimento pode
satisfazer as necessidades da populao em geral, estvel e comparativamente homognea, mas no a da periferia. Pois ali, essa
abordagem insuficiente para que o profissional consiga enxergar os problemas que cada paciente traz consigo e que fazem parte do quadro mrbido, muito menos distinguir entre problemas
da organizao de si e problemas originrios do contexto familiar
e social. Contudo, ao profissional que se debrua sobre a clientela, vendo em cada paciente o membro inescapvel de um grupo
social instvel porm fortemente impositivo, outra realidade se
desvenda, a partir da perspectiva do doente.
Frequentemente, os doentes trazem ao posto seus problemas
pessoais de mistura com sintomas de doenas vrias, sendo todos
acolhidos (alguns deles narrando que foram ouvidos por algum
pela primeira vez na vida), muitos deles confundindo a atitude
por vezes compassiva dos mdicos com as de lderes religiosos e
de polticos locais, e eles mesmos, como pacientes, confundemse e acabam se comportando como tpicos clientes em busca de
aconselhamento espiritual e apadrinhamento, em busca de soluo para problemas domsticos, matrimoniais, econmicos e
morais. Os doentes mentais da comunidade estudada apresen-
207
tavam-se com atitudes prximas s dos numerosos excntricos

e transtornados mentais comuns (TMC) ali existentes, s dos
ocasionalmente agitados e descontentes em geral. Na paisagem
agitada da periferia, com comportamentos exacerbados to recorrentes, um ou outro doente se distinguia dos no-doentes por
algum comportamento notvel recorrente que fosse observado
pelos moradores, merecendo alcunhas classificatrias, como doido, doidinho, louco, mas apenas pelos excessos vistos e repetidos.
Nessa classificao misturam-se TMC e casos graves. Em tal clima, de to manifesta heterogeneidade, marcada pelo hedonismo,
com os padres individuais de comportamento variando tanto,
a criatividade e a originalidade individual se exercendo a todo
momento e sem peias, tudo sofrendo estmulos constantes com
festas pblicas e comemoraes de toda espcie, no haveria grande possibilidade prtica de dar preciso de diagnstico a transtornos mentais comuns (TMC). Um passo frente poderia ser o
enquadramento de tal exuberncia de comportamentos extrovertidos como um rudo de fundo tpico, desde que nenhum deles
se sobressasse dentre os mltiplos modos de se pr no mundo.
Aqueles que escapassem ao filtro, os exageradamente salientes, os
incomodados agressivos, esses sim, mereceriam ateno profissional. Entretanto, os psicticos se tornavam indistinguveis no
mar de desordem social ativa que caracterizava a comunidade.
Nesse contexto marcado pela diversidade psquica e pela
no-observncia dos padres sociais vigentes no restante da
grande cidade, nem o psiquiatra poderia ser somente mdico de
consultrio, nem os demais profissionais de sade seriam apenas
cuidadores profissionais. Porm, era isso o que acontecia corriqueiramente. Essa observao conduz segunda descoberta de
Calil sobre os comportamentos dos moradores da comunidade:
os membros da comunidade, eles prprios, cuidavam dos casos
salientes, oferecendo ao doente amparo e compreenso, fato
este que contribua sensivelmente para tranquilizar a comunidade e trazer para nveis mais confortveis a questo eminentemente social e poltica do controle social. Em outras palavras, a comunidade, em seus prprios termos, tendia a se autorregular. Os
doentes mentais graves no eram discriminados ali, nem sequer
208

reconhecidos como tais e, por vezes, eram incorporados positivamente s atividades da comunidade, como msicos, adivinhos,
pedreiros, seguranas e outros. Sem conhecer o modo de se comportar que define uma consulta mdica tpica, as pessoas aproveitavam o momento tentando envolver o mdico e traz-lo para
o seu campo de significaes. A comunidade tentava colar nos
mdicos a marca da assistncia social, apresentando a eles uma
demanda de servios que escapava s estreitas perspectivas biologistas da medicina. Os psiquiatras eram muito frequentados por
serem teis comunidade (emprestavam dinheiro, davam conselhos, davam carona, chegavam a trazer comida). Isso significa
que, afora algumas atribuies claramente tcnicas da medicina
interna, as demais especialidades da medicina no foram compreendidas pela populao, especialmente os psiquiatras, vistos
como classificadores e rotuladores de morbidades desconhecidas.
Alm disso, ou talvez por isso, a demanda pelos servios de psiquiatria era notoriamente exagerada.
O sintoma o que mobiliza o paciente e o faz buscar o tratamento, a razo do seu incmodo, algo de que deseja livrar-se. Toda
demanda vem permeada pela queixa, que na fala do paciente ganha a dimenso da prpria doena. (...) Diante disso, o mbito de
atuao da psiquiatria fica muito ampliado, nele cabendo todas as
formas de sofrimento psquico. Assim, o psiquiatra pode ser procurado para tratar absolutamente tudo que traga desconforto ao
psiquismo, at rivalidade entre irmos ou choro infantil, como foi
relatado pelos profissionais. Identificar essas sutilezas entre o que
necessita de interveno mdica e o que no necessita torna-se tarefa difcil para o psiquiatra que, como todo mdico, tem a sua
formao estruturada por um currculo voltado para o diagnstico
de doenas e no para o reconhecimento das interaes cotidianas
e o conhecimento das nuances do homem so no mundo. (Calil)
O profissional do posto de sade, sem que tenha conscincia

disso, passa a desempenhar alguns papis diante da coletividade,
de aliviar um sofrimento social intenso, contendo o excesso de
tenso das massas e exercendo um papel mgico de salvador. A
clientela desencantada e sem sada converte a consulta em um
209
misto de ritual semirreligioso e fraternizao entre amigos, o mdico desempenhando um papel de mediador, salvacionista como
as modernas seitas populares o so, alm de amigo e conselheiro.
Muitos mdicos procuram remediar a situao e discutem entre
si sobre sua clientela. Entretanto, ...a formao dos profissionais
organicista, com base no mtodo clnico e medicamentoso; no
entanto, de um lado, percebem a necessidade de uma abordagem
biopsicossocial, pois relacionam boa parte dos sintomas dos pacientes a uma problemtica econmica e social; de outro, sentemse sem recursos tericos de formao e sem incentivo financeiro e
tempo para desenvolverem esta abordagem (Calil).
Em resumo, a presena do mdico em reas urbanas muito
pobres, as antigas periferias, o que cada vez mais frequente, contribui para a sedimentao de uma situao peculiar: do lado do
mdico, insuficincia curricular de sua formao vem se juntar
ignorncia das matrias curriculares que deveria conhecer, tudo
levando-o a optar pelo caminho mais seguro, o da sobremedicalizao. As camadas pobres e miserveis da sociedade costumam
apresentar alta ocorrncia de transtornos comuns leves, que passariam longe de tratamentos mdicos, mas que vm recebendo
ateno destes, resultando, em geral, em prescrio autoprotetiva, seguindo a mxima quando em dvida, prescreva. Essa
queixa comum entre mdicos mais experientes que trabalham
com populaes pobres e miserveis. uma queixa procedente,
pois esse padro de ignorncia ativa ajuda a criar uma populao
de dependentes de remdios, algo que no deveria ocorrer. Pior
ainda, isso ocorre com populaes que dispem de um conceito
que confunde a doena com seus sintomas, como estes so descritos vulgarmente, isto , como dor de cabea, nervoso, atrapalhao de funes fisiolgicas, mal-estar geral, estresse etc., nas
suas acepes populares. Por outro lado, Para os pacientes com
TMC, a psiquiatria exerce uma funo de conteno e alvio do
sofrimento psquico, porm sem o aspecto de resolubilidade, pois
os pacientes, ao manterem os fatores desencadeantes dos sintomas por no conseguirem mudanas nas suas condies de vida,
desenvolvem um forte apego s medicaes e dependncia ao tratamento, tornando-se usurios crnicos do servio (Calil).
210

Pesquisa: demora em procurar ajuda
Na sociedade em geral, a doena percebida pelo incmodo
que ocasiona, sendo formulada como queixa. Mas s existe como
doena quando socialmente reconhecida como tal. Para que o
indivduo possa se recolher ao nicho de cio digno que a sociedade
reserva aos doentes, preciso que algum o declare doente. No caso
da doena mental, a questo se complica. Quando do surgimento
de uma condio mental nova, h dois momentos na percepo da
doena. O primeiro, quando as pessoas prximas do doente testemunham seu comportamento alterado, mas no esto seguras de
que se trata de doena (pois popularmente as doenas so outra
coisa). O segundo, quando a medicina passa a se ocupar do doente
e a trat-lo segundo princpios cientficos e quando se confirma o
diagnstico de doena, porm inteiramente diverso da noo popular. Isto , o doente inicialmente percebido como divergente
por seus prximos que elaboram ali o seu diagnstico leigo e,
posteriormente, analisado por um profissional da sade e encaminhado a um servio, como doente, mas por outros motivos. As
desordens mentais apresentam traos e atitudes muito afastados
da noo popular de doena e, por isso mesmo, so imperceptveis.
Confundem amigos e parentes do indivduo mentalmente afetado.
Essas so as razes presentes, de um lado, de parentes e amigos; do outro, dos profissionais de sade. Na vida real as coisas
se passam simplificadamente assim: o jovem de primeiro surto
surpreende seus parentes, os quais reagem como seres do mesmo ninho a cuidar do doente como desviante momentneo,
seja como vtima de uma posse malvola ou mau olhado, seja
como manifestao de exuberncia, de qualquer forma continuando a ser considerado como um de ns. A natureza biolgica
subjacente ao surto no reconhecida, seno raramente, e por
pessoas experientes. Uma psiquiatra inquisitiva, Vera Monteiro,
estudou essa questo, extremamente significativa, da demora dos
pais em encaminhar seus filhos surtados aos servios mdicos.
Entrevistou ela uma quantidade significativa de pais que haviam
encaminhado corretamente seus filhos doentes ao atendimento
mdico. Descobriu que tais encaminhamentos haviam demora-
211
do anos para ocorrer. Em mdia, levaram oito anos! A demora

era justificada pelos pais como engano de diagnstico feito por
eles, ora pensavam que o filho havia ficado estranho por ao de
alguma entidade metafsica que o dominou, ora pensavam que se
tratava de uma adolescncia um tanto intensa e descontrolada,
ora que o filho doente apenas se contrapunha vida em famlia,
fazendo isso com brutalidade e indiferena. Em nenhum caso os
pais viram logo de incio a doena que transparecia nas aes do
filho jovem. Em resultado, o jovem era encaminhado a igrejas salvacionistas, a pais de santo e a outras instncias que se ocupam de
aes cobertas em favor do esprito. A pesquisa prosseguiu, investigando causas e razes dos pais em agir assim. Como a pesquisa
era realizada numa unidade de atendimento pblico, onde a noo cientfica de doena era dominante, a resposta, embaraosa
para os pais, tardou um pouco a surgir, embora fosse simples: os
pais pensavam que um surto psictico no era doena, era algo
diferente. Para eles, doena um mal que obedece a um processo,
com incio, meio e fim e, mais ainda, com um patgeno responsvel. Um surto mental no um processo nico, pois acontece repetidamente, por igual, no tem germes associados, enfim, no
doena. Porm, como os mdicos insistem em chamar o surto de
doena, no resta aos pais seno aceitar a denominao e at usla quando querem ser compreendidos por outras pessoas, mas,
no fundo esto convencidos de que falsa, que uma extenso
do termo doena para recobrir tais manifestaes, e continuam
acreditando que mesmo os mdicos sabem se tratar apenas de
uma acomodao lingustica, mas no confessam isso, pois prescrevem remdios. Alm disso, os remdios dados pelos mdicos
tm uma perceptvel eficcia, embora com problemas subsidirios, mas suficientemente aceitveis para continuarem sendo empregados. Os pais que, aps narrarem suas crenas sobre cincias
e fenmenos metafsicos, confessaram tambm, cada um a seu
modo, sua aceitao da definio ambgua de doena dada pelos
mdicos, desistiram de tentar impor aos profissionais de sade o
limite noo de doena, de modo a excluir seus filhos dessa incompreensvel noo. Como os remdios controlam os sintomas,
para esses pais a perturbao desaparece.
212

Pesquisa: incios da doena mental no lar
Cada famlia envolvia o seu filho transtornado com carinho
e palavras de estmulo e apoio, reconhecendo o seu caso como
especial, diverso dos outros. Alm disso, adotava uma atitude
protetiva e recorria s admoestaes de praxe, feitas ao jovem
para que, quando entrasse em surto, no destrusse nada nem
ofendesse ningum como s vezes acontecia. Aps constatar a
permanncia do conceito tradicional de doena mesmo nos casos
de doena mental declarada e, portanto, a existncia de um paradoxo na mente dos pais de jovens surtados, mais fatos estavam
por vir, igualmente inesperados. Ao acompanhar os pais a seus
lares, a equipe da unidade de atendimento mental encontrou modificaes por vezes leves, por vezes substanciais, na disposio
do mobilirio domstico. Dada a importncia dessa observao,
uma nova pesquisa foi planejada, sendo feita por uma especialista
em design de interiores, a professora Teresa Riccetti, conhecedora
dos hbitos de arranjo de mveis e uso de espaos dos vrios estratos da nossa sociedade, tanto de ricos como de pobres.
A pesquisa que ela realizou, sobre espaos do lar em casas onde havia um morador jovem surtado vivendo em famlia,
confirmou a existncia de uma segregao constante praticada
no lar contra o morador diferente. Sua pesquisa empreendia
uma anlise da disposio dos espaos, dos mveis e demais objetos, e necessitava de permisso especfica de entrada que, na
maioria dos casos de interesse, no foi concedida. Contudo, ela
foi admitida em seis lares, nos quais imaginvamos ns que,
por haverem concordado com a presena de uma analista, fossem pessoas mais compreensivas e abertas a situao domstica
possivelmente seria mais leve que nos demais lares, talvez melhor
resolvida, com menos nus, segregaes e imposies ao membro
doente, do que em outras habitaes anteriormente visitadas por
ns. Isso representaria um vis para a pesquisa, pois tudo o que
existisse ou que ocorresse nessas casas em termos de violncia e
desrespeito figura do jovem doente seria provavelmente atenuado, civilizado, ou possivelmente inexistente. Decidimos continuar a investigao. Esse tipo de pesquisa semelhante quele
213
habitualmente empreendido pela antropologia, feito em profundidade, pois para essas pesquisas no se aplica o conceito de representatividade amostral, nem de corrente central da sociedade,
como alvo principal do interesse do pesquisador. Assim, como
se estudssemos um povo a partir de um s membro (como se
fosse o ltimo dos moicanos, por exemplo). No importa ao estudioso que seus entrevistados estejam, ou no, dentro das tendncias centrais da sociedade, porque o interesse no est em
conhecer modas nem hbitos passageiros, nem a dominncia de
certas posturas sobre outras, mas sim reconhecer a presena de
lgicas estruturantes que informam o comportamento profundo
das pessoas, como membros de um mesmo grupo, e essas lgicas
esto obrigatoriamente presentes na mente de todas as pessoas de
uma mesma sociedade, embora no apaream e, quando surgem
superfcie, j esto travestidas pelas roupagens da conscincia,
misturando-se s outras ideias. Dito de outra forma, interessa
pesquisa qualitativa profunda conhecer as lgicas subjacentes
conscincia que iluminam a ao das pessoas, pois tais lgicas
so sempre as mesmas para cada cultura humana, trate-se de um
indivduo inteligente, trate-se de um ignorante, ou de um mentalmente prejudicado. Sendo membros da mesma cultura, todos
eles compartilham, sem suspeitar, dos mesmos princpios organizadores do plano do consciente para pensar o mundo, ou encaminhar solues a problemas. Em determinada cultura humana,
essas pessoas se pensam, uma s outras, como sendo, por exemplo, brasileiras. Para o pesquisador que procura por tais lgicas
ocultas, qualquer membro dessa sociedade serve como objeto,
pois cada um dispe da mesma bagagem dos demais, uns mais
apurados, outros retardados, categorizando a realidade pelas
mesmas estruturas mentais inconscientes. A legitimidade metodolgica desse tipo de pesquisa se escora numa grande condio, imperativa, que deve ser obedecida: que o aprofundamento
das entrevistas tem de permitir que se alcance o nvel no qual se
originam os princpios inconscientes para a ao, seja essa ao
pensada (dita racional) ou espontnea (dita natural). Portanto, o
pesquisador deve possuir a formao em mtodos e tcnicas de
pesquisa necessria, de forma a poder reconhecer, na fala de seu
214

entrevistado, os pontos do discurso subjacente que informa a fala
e lhe d coerncia (Lvi-Strauss, Patton).
Uma tcnica que h muito empregamos com xito consiste em registrar as queixas (no estimuladas) de algum membro
do grupo, no caso presente o jovem doente, sobre as rotinas da
casa, que no o incluem da mesma forma que aos demais, sobre
coeres e sugestes especficas de uso do material do lar, sobre
iniciativas frustradas e demais comportamentos dos habitantes
da casa que de alguma forma foram registrados pela conscincia
do doente. Essa etapa do trabalho consideravelmente abreviada
e enriquecida quando, no lar, se entrega uma cmera ao doente,
com o pedido de fotos de coisas bonitas do mundo e, depois, de
coisas feias ou escondidas. Invariavelmente, ele documenta a sua
relao com a casa e seus habitantes. As legendas espontneas
que ele produz para suas fotos so surpreendentemente objetivas
e esclarecedoras, quando as submetermos aos princpios da anlise categorial ou a outros recursos analticos rigorosos.
Nos lares levantados, todos os espaos, o mobilirio e seus
respectivos usos foram anotados e analisados, fornecendo j uma
massa de informaes importante. Em seguida, tudo foi revisto
luz das falas e fotos feitas pelos doentes sobre seu lar. Depois, o
material obtido foi cotejado com as falas dos parentes. Os principais resultados, em sntese, so descritos a seguir.
Em todos os lares levantados, foram encontrados indcios de
tratamento diferenciado do morador doente. Tais indcios por
vezes eram evidentes e bvios, por vezes eram invisveis primeira vista mas acabavam se revelando. Tanto o mobilirio da
casa, como seus espaos, faziam parte dessa diferenciao de tratamento, isto , a famlia, sem o saber, interpunha mveis e espaos entre si e o doente, fazendo com que este dialogasse com
coisas, poupando as pessoas e configurando assim uma reificao
ou coisificao das relaes entre pessoas. As intenes manifestas dos parentes do doente so invariavelmente protetivas, corretivas, pedaggicas. No plano da conscincia, tudo se explica. Esse
o plano da razo. Entretanto, mais profundamente, ali onde as
lgicas estruturam os princpios que vo formar ideias conscientes, encontram-se as peas da relao entre o doente e sua famlia,
215
configurando uma escalada recproca de afastamento e controle

de si (autonomia).
Com efeito, em todos os lares levantados constatou-se uma
tenso permanente entre o doente e sua famlia, mesmo naquelas
cujas relaes filiais so doces e generosas para com o doente. Ficou patente que a origem da tenso est nas coisas que constituem
a casa, no nas relaes sociais propriamente ditas. Nesse caso, a
casa, como ela est constituda, hoje, e como ela funciona, hoje,
constitui um conjunto irritante para o doente, que percebe isso,
embora imperfeitamente, sem conseguir pr em palavras o que
sente. Uma das formas de ele expressar sua meia-percepo est
na fria contra mveis e mquinas, fria essa que, por hiptese,
cega como uma ecloso descontrolada, mas seu assustado tom de
desabafo se dirige s coisas interpostas no lar entre o furioso e os
demais. como se ele percebesse que a casa onde mora tem um duplo sentido, ela um abrigo aprisionante, e tambm um conjunto de tesouros inacessveis. O arranjo do lar cultivado de forma
imperceptvel pelos membros da famlia e demais administradores
eventuais dos espaos e objetos do lar, possivelmente alterando espaos e coisas da casa como um dos polos da tenso domstica. O
doente, do outro lado, assim empurrado para uma posio sem
alternativas, provocado a reagir em surto contra isso. Aceita essa
hiptese, pode-se dizer que ambos os polos dessa dialtica familiar
esto suficientemente caracterizados e neles se origina a escalada
de medidas recprocas que conduz ao equilbrio instvel, rompido
episodicamente pela indignao cega do doente. Nesse sentido, o
lar do doente pode ser considerado como um arranjo material (de
espaos e objetos) que desempenha um papel de conteno ativa
das suas deambulaes, mas sendo vulnervel sua mal expressada
rebelio e, por isso mesmo, servindo para preservar a integridade
da famlia. claro que isso ocorre dentro de uma sociedade especfica, que dispe de seus hbitos, costumes e moral, a brasileira.
Concluso
Este texto apresenta, de forma bastante resumida, dois tipos
de ocorrncia da demanda da clientela de servios mdicos, en-
216

contrados comumente pelos profissionais de sade que se ocupam da doena mental. O primeiro tipo caracterizado pelo doente que tem para si, como referncia, a comunidade, um grupo
numeroso de comportamentos mutuamente referidos, do qual
ele faz parte e do qual depende, at para se reconhecer como indivduo. O segundo, formado por jovens que residem com seus parentes, mostra um sistema referencial domstico, centrado no lar
e seus moradores, no qual o doente se reconhece como membro.
Cada um desses tipos tem necessidades prprias em termos de
tratamento. O pressuposto bsico de todos eles que o referencial
empregado pelo doente, nos casos aqui apresentados como sendo
a comunidade ou a famlia, deixa sua forte marca no indivduo,
pois influencia significativamente a ecloso da doena e se agrega
sua evoluo, estabelecendo uma escalada dialtica evolutiva.
nesse dilogo que o indivduo aprende a se reconhecer e tambm
nele que encontra a sua verso de sentido para o mundo. Este
texto simplesmente oferece exemplos como modelos simplificados da realidade, com o fito de estimular a discusso das necessidades de tratamento da clientela com distrbios mentais.
Mais amplamente, pode-se dizer que o trabalho de atendimento doena mental, neste Pas, reconhecidamente sobrecarregado, tanto pela especificidade de formao do especialista
e seus colaboradores, quanto pela natureza da demanda efetiva,
algo que no citado no preconizado manual de classificao das
doenas. Tratar dos sintomas , sem dvida, a primeira tarefa. A
esta seria desejvel agregar outra, a de encontrar um novo nicho social para o doente, que o abrigue e lhe permita iniciar uma
nova etapa (assistida, evidentemente) de sua vida como membro
estvel de um grupo. Em termos ticos, trata-se de diminuir o
sofrimento do paciente, assistindo-o adequadamente. Em termos
econmicos, trata-se de incrementar a resolubilidade do sistema
e, portanto, seu custo.
217
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218
CAPTULO
13
As polticas de reduo
de danos na sade mental:
indicaes e limites
Marcelo Niel
1 Introduo
Costuma-se dizer que a clnica da dependncia a clnica
da frustrao. Sim, porque o trabalho com dependentes de lcool

e outras drogas, alm da necessidade do domnio dos aspectos
tcnicos, torna necessrio um constante esforo no sentido de flexibilizar metas, desconstruir expectativas sejam elas do dependente, da famlia ou do prprio terapeuta e ainda assim manter
a esperana de poder alcanar dias melhores.
Isso porque os tratamentos convencionais para dependncia
de lcool e outras drogas ainda so bastante limitados: as taxas de
abandono giram em torno dos 40%; a efetividade dos tratamentos, se considerarmos como efetivo apenas a abstinncia, no
passa dos 30 a 40% e, considerando-se as taxas de cura espontnea, que se ocupa de cerca de 10%, tem-se ento que esses modelos so ainda mais ineficazes. Ou seja: cerca de dois teros dos
dependentes no alcanam resultados satisfatrios, seja porque
no conseguem, seja porque no desejam abster-se das drogas. E
por menos que se aceite essa realidade, ela um fato.
Embora a abstinncia seja uma meta amplamente difundida e at desejada entre dependentes, familiares, profissionais da sade e a sociedade como um todo, deve-se manter
um olhar crtico sobre essa meta to difcil e, s vezes, quase
219
impossvel de ser atingida. A dependncia um fenmeno

que, uma vez desencadeado, assemelha-se mais a uma doena
crnica do que a um evento episdico na vida do sujeito. Sendo assim, estamos falando de um processo que levar de meses
a anos para sua instalao e, no mnimo, o dobro de tempo ou
at uma vida inteira requisitando assistncia com o objetivo
de obter alguma forma de controle, seja ele caracterizado ou
no pela abstinncia.
Desse modo, deve-se levar em conta que, se a abstinncia
ainda no foi atingida e, acenando para a possibilidade de que
nunca seja, os indivduos tero um longo percurso provavelmente anos fazendo uso das substncias e abrir os olhos para
esse fato far com que se ofeream diversos recursos de cuidado,
preveno e promoo da sade na vida desses sujeitos.
Ampliar o campo de ao para alm dos tratamentos convencionais tambm amplia a abrangncia do cuidado para uma
populao por vezes negligenciada, por vezes tratada erroneamente como dependente: os usurios sociais, recreativos e abusadores, uma vez que esses indivduos no se enquadram, no
aderem ou no chegam aos servios de tratamento.
nesse cenrio que a Reduo de Danos (RD) se insere,
abrangendo todos os usurios de lcool e outras drogas, mesmo que no sejam dependentes. De acordo com a International
Harm Reduction Association (IHRA): A Reduo de Danos
uma poltica pblica dirigida a usurios de drogas que no conseguem ou no desejam momentaneamente interromper seu uso,
com o objetivo de reduzir os danos por elas provocados, em que
a abstinncia pode ser uma de suas estratgias.
2 Breve histrico da Reduo de Danos
Considera-se a Europa, sobretudo a Holanda e a Inglaterra,
o bero da Reduo de Danos. Na dcada de 1970, vivia-se na
Europa uma epidemia do uso de drogas injetveis, sobretudo a
herona, com um cenrio bem assustador: mortes por overdose,
danos sade, graves crises de abstinncia, seringas contaminadas deixadas nas ruas e praas pblicas.
220
13 A poltica de reduo de danos na sade mental

nesse momento que autoridades e associaes de usurios de drogas passam a reunir esforos no sentido de oferecer
cuidados sade desses usurios, a exemplo da Experincia de
Liverpool (Inglaterra), na qual mdicos passaram a prescrever
herona para os dependentes, com o objetivo de garantir um uso
menos arriscado, diminuindo as mortes por overdose e a criao
dos coffee shops na Holanda, que vendiam drogas ditas mais leves, como a maconha, visando desestimular o uso de drogas ditas
pesadas, como a cocana e a herona.
Com a epidemia da Aids, na dcada de 1980, aumenta a
necessidade da implementao de estratgias direcionadas aos
usurios de drogas, no intuito de conter a transmisso do HIV,
na qual 30-40% eram atribudos ao uso de drogas injetveis, pelo
compartilhamento de seringas. Sabe-se que, com a ampla difuso
da estratgia de fornecimento de seringas descartveis aos usurios de drogas injetveis, a transmisso por essa via foi reduzida a
cerca de 10%. No mesmo momento, comearam a se alastrar diversos programas governamentais de distribuio de metadona,
em detrimento do uso de herona injetvel. Pode-se dizer que esse
foi o grande impulso expanso e consolidao da Reduo de
Danos no mundo.
No Brasil, os primeiros focos das estratgias de Reduo
de Danos datam da dcada de 1990, nas cidades de Salvador e
Santos, sobretudo pela grande soroprevalncia do HIV nessas cidades. Em So Paulo, o Programa de Orientao e Atendimento a Dependentes (Proad) da Universidade Federal de So Paulo
(Unifesp) foi a primeira instituio acadmica a apoiar e implementar esse tipo de estratgia no Pas.
Atualmente, a Reduo de Danos uma poltica pblica
reconhecida em nvel nacional, preconizada pelo Programa
Nacional DST-Aids do Ministrio da Sade e pela Secretaria
Nacional Antidrogas (Senad). O Brasil dispe de Programas
de Reduo de Danos (PRDs) espalhados por todo o territrio nacional, sendo a meta do atual governo a expanso desses
programas, atravs de projetos financiados, como a Escola de
Redutores de Danos, em articulao com os projetos de Consultrios de Rua e os programas de superviso sobre lcool e
221
outras drogas para a Rede Bsica de Sade, com nfase nas estratgias de Reduo de Danos.
3 Aspectos prticos e estratgias globais
Em primeiro lugar, preciso esclarecer e desmistificar trs
conceitos errneos e muito arraigados Reduo de Danos.
O primeiro deles de que a RD um incentivo, uma apologia ao uso de drogas. A RD no incentiva o uso de drogas;
uma poltica de sade sria pautada na realidade de que o
indivduo no consegue (pela intensidade da dependncia) ou
no deseja (pelo direito individual, pela ausncia de desejo)
abster-se das drogas. O pressuposto da RD trabalhar com
metas realistas e com modelos de baixa exigncia, instituindo
a lgica do cuidado e da preveno, ampliando o espectro de
aes em cuidados sade, no qual a abstinncia uma das
possibilidades.
O segundo afirmar que, com a RD, o usurio nunca vai
buscar tratamento. As estratgias de RD funcionam numa tica
de incluso social, acessando muitas vezes populaes extremamente marginalizadas que no tm acesso aos servios de sade.
A partir do contato do profissional de RD, o redutor de danos,
esses usurios recebem material informativo e equipamentos para
uso seguro, e so levados s unidades de sade para a realizao
de testagem para o HIV e hepatites, alm de serem conduzidos
para as unidades especializadas em tratamento para a dependncia, quando assim o desejam.
O terceiro afirmar que a RD gasta dinheiro pblico ao
fornecer material para que o indivduo continue se drogando.
A lgica do fornecimento dos insumos (materiais descartveis)
para o consumo seguro de substncias reside no fato de que
esse indivduo deixar de contribuir para a elevao das taxas
de transmisso de HIV e hepatites, com a consequente reduo
de gastos pblicos no tratamento dessas doenas. Alm disso, ao
receber cuidados, torna-se apto a resgatar sua cidadania e seu
direto sade.
222

Devido maior incidncia de problemas relativos ao seu uso
em nosso meio, dar-se- maior ateno ao uso de lcool, cocana
injetvel e crack.
3.1 Estratgias globais
a) Reduo de consumo. A primeira e mais importante estratgia de RD diminuir a exigncia em relao aos resultados
esperados, e aprender a aceitar e incentivar quaisquer mudanas
que o usurio possa vir a ter no sentindo da reduo de consumo,
em que qualquer diminuio deve ser vista como um progresso.
b) Substituio da forma de uso. Quando um usurio muda
a via de uso da droga, adotando outra de menor risco, trazendo
menos danos sua sade. O exemplo mais preciso dessa estratgia quando ele deixa de fazer uso de cocana injetvel e passa a
fazer uso de cocana inalada: muito embora ele no tenha parado ou diminudo seu uso, o uso injetvel est muito associado
transmisso do HIV e de hepatites virais, endocardites, embolias
e maior risco de overdose.
c) Substituio de droga. Quando um usurio passa a fazer
uso de uma substncia de menor risco, como deixar de fumar
crack para fumar maconha.
d) Orientaes gerais: alimentar-se adequadamente, manter-se hidratado, praticar relaes sexuais seguras (com preservativo, gel lubrificante), no consumir a droga sozinho e, em caso
de algum mal-estar, procurar ajuda mdica e comunicar ao profissional de sade o tipo de droga e a quantidade utilizada.
e) Encaminhar o usurio para testagem de HIV e hepatites virais.
f) Encaminhar o usurio para tratamento da dependncia,
quando ele desejar. Nesse quesito, importante que o redutor de
danos, o agente de sade ou outro profissional da sade saiba
identificar o momento certo de fazer esse encaminhamento, a
partir da elaborao da demanda do prprio usurio, porque a
insistncia do profissional pode aumentar a resistncia do usurio, que pode inclusive passar a rejeitar as estratgias de RD.
223
4 Estratgias especficas
a) RD para drogas injetveis
Em nosso meio, a principal droga de uso injetvel a cocana, mas tambm encontramos uso de opiides, sobretudo entre
profissionais da sade e portadores de sndromes dolorosas crnicas, e de herona, em menor quantidade. Fato curioso revelado
nas experincias do trabalho de campo foi o uso compartilhado
de seringas por travestis para a injeo de silicone industrial e de
anabolizantes em frequentadores de academias de ginstica.
Como foi dito anteriormente, o uso injetvel est associado
ao aumento do risco da transmisso do HIV e hepatites virais,
endocardites, embolias e morte por overdose.
As principais estratgias preconizadas para o uso de drogas
injetveis so:
fornecimento do kit de RD, contendo seringas e agulhas
descartveis (agulhas de fino calibre), gua para injeo, copinho
plstico para diluio da droga, compressa alcoolizada para assepsia, folheto explicativo, preservativo e gel lubrificante;
evitar o compartilhamento de seringas;
orientao sobre pontos mais seguros de uso no corpo;
troca para outra forma de uso de menor risco, como por
exemplo, a cocana inalada ou a substituio para outro tipo de
droga, como a maconha. Devido epidemia do HIV, percebeu-se
uma intensa migrao de usurios injetveis para o uso do crack.
Essa migrao no deve ser encarada como uma boa troca, uma
vez que os riscos sade e a vulnerabilidade para a transmisso
de doenas associados ao uso do crack so to malficos quanto o
uso da cocana injetvel;
orientao para a troca de seringas ou o descarte em lugares adequados. Sabe-se que a troca de seringas usadas por
novas ainda um desafio para a maioria dos PRDs no Brasil,
uma vez que, tanto usurios como redutores temem acidentes
com o material, batidas policiais etc. Dessa forma, preconiza-se
o amplo fornecimento dos kits e as orientaes prticas para o
recolhimento das seringas utilizadas, acomodando-as em recipientes seguros, como as embalagens plsticas de refrigerantes
224

(pet), evitando-se assim o risco de acidentes com material potencialmente contaminado.
b) RD para o crack
H controvrsias na literatura brasileira se h ou no uma
epidemia do uso de crack na atualidade. Entretanto, pode-se claramente observar sua ampla expanso no territrio nacional nos
ltimos anos. Alm disso, o crack, por ser atualmente uma substncia cuja composio no mais simplesmente uma cocana de
m qualidade misturada ao bicarbonato de sdio, como em seus
primrdios, mas uma complexa mistura de cocana com diversos
tipos de solventes volteis que potencializam seus efeitos txicos,
a rpida instalao da dependncia, os sintomas paranides e a
fissura, atualmente a droga mais temida em nosso meio.
O dependente de crack torna-se mais vulnervel ao sexo sem
proteo, transmisso e ao contgio de HIV, hepatites e DSTs,
atravs das fissuras e queimaduras labiais; ao contgio de infeces cutneas pelas queimaduras em mos e lbios; toxicidade
dos materiais utilizados como cachimbo (metais pesados, gases
txicos liberados da combusto de plsticos, m higiene de materiais encontrados nas ruas e em latas de lixo). Alm disso, tem-se
observado o aumento da incidncia de transtornos psicticos e
quadros de agressividade associados ao seu uso.
Dessa forma, as principais estratgias de RD para o crack so:
Orientao a no compartilhar o cachimbo;

Distribuio de kits, contendo preservativos e gel lubri-
ficante, protetor labial, folheto informativo. A distribuio do

cachimbo para o uso do crack no uma estratgia padronizada nacionalmente porque, apesar dos dados internacionais
(EGO, Frana) a respeito da eficcia da sua distribuio na
diminuio da transmisso de doenas, o cachimbo distribudo nos PRDs brasileiros de madeira envernizada, podendo
conter plstico ou metal em sua composio, podendo trazer
danos ao indivduo. H uma pesquisa sobre a eficcia do uso
do cachimbo sendo conduzida pela Fiocruz, cujos resultados
ainda no foram liberados;
225
Substituio do crack por maconha. Alguns estudos internacionais apontam resultados positivos quando o usurio faz um
caminho de volta para drogas mais leves e a maconha tem sido
apontada h vrios anos como uma estratgia eficaz para que o
usurio deixe de consumir drogas mais pesadas, como cocana,
crack e herona, mediante o consumo de maconha.
Em 2001, o Proad realizou uma pesquisa com dependentes
graves de crack, dos quais 68% abandonaram o uso de crack em
cerca de apenas cinco semanas fazendo uso da maconha fumada,
referindo melhora da fissura, dos sintomas paranoides, da insnia, e abandonando hbitos e atitudes indesejveis, como furtos,
perambulaes e noites fora de casa. Alm disso, os indivduos estudados tiveram, em mdia, um ganho de peso de 12 kg ao longo
de um ano, denotando-se claramente a manuteno da abstinncia e a melhora das condies de sade.
Uso do mesclado. Embora no haja estudos comprovando a eficcia dessa estratgia, diversos pacientes relatam conseguir
diminuir o uso do crack, com melhora da fissura e dos sintomas
paranoides, quando fazem uso do crack associado maconha, ou
mesclado. Desse modo, essa estratgia pode ser encarada como
um benefcio temporrio, at que o indivduo consiga abster-se
totalmente do crack.
c) RD para o lcool
Apesar dos problemas relacionados ao crack, o uso de lcool
, de longe, um dos maiores problemas de sade pblica no mundo. A partir da consolidao da RD como uma poltica pblica
no Brasil e em diversos pases do mundo, passou-se a pensar em
estratgias de RD para todas as drogas, inclusive o lcool.
Em 2002, na cidade de Recife, aconteceu a I Conferncia Internacional de Reduo de Danos para o lcool, no intuito de
polarizar foras e discutir estratgias possveis para reduzir riscos
e danos relacionados ao consumo do lcool.
Atualmente, as principais estratgias de RD preconizadas
para o lcool so:
Proposta
226
de diminuio de consumo/beber controlado.

Um estudo realizado por Marlatt mostrou que dependentes de
lcool, com orientao de reduo de consumo, apresentaram
menos recadas e recadas menos graves quando comparados
meta de abstinncia total.
Troca por bebidas de menor teor alcolico. Diversos bebedores problemticos e at dependentes de lcool tm apontado
maior capacidade de controle, recadas menos frequentes e menos graves, menor exuberncia de efeitos comportamentais, como
agressividade e acidentes, quando optam por bebidas de menor
teor alcolico, a exemplo da troca de destilados por cerveja.
Alimentao e hidratao. Mais do que qualquer outra
droga, o hbito de alimentar-se antes de beber e manter um nvel
adequado de hidratao enquanto se est bebendo, demonstra
excelentes resultados nas bebedeiras, com diminuio dos danos
sade, como vmitos, quedas e riscos associados s mudanas
de comportamentos, como envolvimentos em brigas, acidentes e
dirigir embriagado.
Treinamento de pessoal de bares, restaurantes e empresas de
alimentos. Embora pouco difundido ainda no Brasil, esse tipo de

treinamento visa reconhecer indivduos potencialmente embriagados e adotar medidas que vo desde a cessao de venda de bebidas
at a retirada do indivduo do recinto. Alm disso, estratgias como
servir a bebida ao invs deix-la vontade (open bar), recolher
precocemente copos e garrafas de vidro, evitando acidentes, bem
como a proibio da entrada de recipientes de vidro em ambientes
de grande concentrao de pessoas, como festas, estdios e boates,
auxiliam a diminuir danos associados ao uso de lcool.
Vale lembrar que as medidas de proteo ao ambiente
se afinam amplamente com os pressupostos da Reduo de
Danos e, muitas vezes, com estratgias governamentais. Um
exemplo disso a medida de fechamento dos bares na cidade
de Diadema/SP a partir das 22 horas, que promoveu um impacto na diminuio de acidentes, violncia domstica e ocorrncias policiais. Outro exemplo a campanha Amigo da Vez,
iniciada em Recife, onde grupos de jovens escolhiam o amigo
que no beberia para poder conduzir o veculo em seguran-
227
a. Essa estratgia tem sido amplamente difundida em outras

cidades brasileiras e se harmoniza muito com a Lei Seca do
Governo Federal.
5 Reduo de Danos ampliada e Reduo de Danos na clnica:
indicaes e limites
Com a difuso das estratgias de RD e seu reconhecimento
como uma poltica pblica, surgiu nos ltimos anos uma tendncia a trabalhar o conceito de Reduo de Danos Ampliada,
ou seja, expandir as estratgias de RD para uma dimenso mais
abrangente, que inclua seu olhar nas prticas de sade, para alm
do trabalho de campo e do fornecimento de kits e insumos. Nessa
lgica, possvel pensar em RD para todas as drogas, at mesmo
para o tabaco.
Surge, assim, o conceito de Reduo de Danos na Clnica: o
tratamento do dependente est pautado no desejo e na capacidade do indivduo de diminuir e at descontinuar o uso, respeitando o seu tempo, suas motivaes, encarando, como j foi dito,
toda diminuio de consumo, bem como a adoo de prticas de
uso mais seguras, como um progresso.
Lidar com a clnica da dependncia tendo como premissa os
pressupostos da RD significa, em primeira instncia, diminuir a
exigncia, possuir uma atitude mais acolhedora, incentivar pequenos progressos e inserir no cotidiano do dependente uma
responsabilizao do seu uso e do cuidado com sua sade, contribuindo para o empoderamento (empowerment) e, consequentemente, para o resgate da sua cidadania.
Porm, se a RD uma poltica pblica dotada de estratgias especficas com eficcia comprovada, deve-se manter
o esprito crtico e o bom senso frente a ideias que possam
parecer estratgias, mas que no apresentam registros cientficos de sua eficcia; deve-se encarar com seriedade e respeito
as suas prticas, evitando-se que se confundam com apologia
ou incentivo ao uso de drogas e, principalmente, saber reconhecer quando essa estratgia no for a melhor para o usurio
ou quando, pautado no desejo individual, o mesmo no dese-
228

jar aderir, preferindo seguir os modelos mais convencionais de
tratamento.
Sabe-se que h uma escassez de estudos que forneam mais
e mais comprovaes das inmeras estratgias de RD empregadas, para que deixem o carter experimental e at artesanal
em alguns casos, configurando-se como verdadeiras estratgias
e fomentando a consolidao dessas prticas em mbito nacional e mundial.
Referncias
Ministrio da Sade, 2003. A poltica do Ministrio da Sade para a
ateno integral a usurios de lcool e outras drogas. Disponvel em
[http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pns_alcool_drogas.pdf].
Viva Comunidade/Secretaria Municipal de Sade e Defesa Civil do Rio
de Janeiro. Diminuir para Somar Cartilha de Reduo de Danos
para Agentes Comunitrios de Sade. Disponvel em [http://www.
comunidadesegura.org.br/files/cartilha_ACS_red_danos.pdf].
IHRA International Harm Reduction Association. O que reduo
de danos? Uma posio oficial da Associao Internacional de Reduo de Danos. Londres, 2010. Disponvel em [http://www.ihra.
net/files/2010/06/01/Briefing_what_is_HR_Portuguese.pdf].
Dossier: Rduction de Risques. Le Journal Alter EGO. 1er Trimestre
2004.
Marlatt, G. A. Reduo de Danos: estratgias prticas para lidar com comportamentos de alto risco. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1999.
Moreira, F. G.; Silveira, D.X. Panorama atual de drogas e dependncias.
So Paulo: Atheneu, 2005.
Moreira, F. G.; Haiek, R.; Silveira, D. X. Reduo de danos no Programa de Orientao e Atendimento a Dependentes Proad. Disponvel em [http://www.proad.unifesp.br/pdf/artigos/rd_proad.pdf].
Niel, M.; Silveira, D. X. Drogas e Reduo de Danos: uma cartilha para
profissionais de sade. So Paulo: Imprensa Oficial, 2008.
Olivet, F. Un kit de rduction des risques ct crack. SWAPS n. 37.
229
CAPTULO
14
Economia da sade
aplicada sade mental
Denise Razzouk
1 A carga econmica doena mental:

vale a pena investir em sade mental?
Desde o estudo The global burden of diseases, de Mur-
ray e cols.,1 em 1990, destacando a grande carga dos transtornos

mentais, a Organizao Mundial da Sade OMS2 vem alertando
para o impacto socioeconmico desses transtornos, enfatizando
a necessidade de um maior investimento poltico e econmico
em sade mental.
Dentre todas as doenas, os transtornos mentais so os
que causam maior carga de incapacidade2 temporria ou permanente no funcionamento global do indivduo, prejudicando
o seu desempenho escolar, ocupacional, social e interpessoal,
levando-o ao empobrecimento por perda de renda gerada pelo
desemprego ou aposentadoria precoce. Quando esses transtornos se iniciam na adolescncia, o impacto se d na qualificao
escolar, sendo que mais da metade interrompe os estudos precocemente, dificultando a sua insero no mercado de trabalho.3
Alm disso, crianas com transtornos mentais envolvem-se mais
facilmente com lcool, drogas, comportamentos violentos, delinquncia e suicdio.4
A famlia tambm afetada, quando um dos pais adoece,
h comprometimento do cuidado com os filhos, causando um
prejuzo no desenvolvimento fsico e mental dos filhos.5 Outras
vezes, o familiar precisa parar de trabalhar para cuidar do ente
230
14 Economia da sade aplicada sade mental

adoecido.6 Existe tambm uma carga financeira para a famlia,
que passa a utilizar parte da sua renda para os cuidados com o
familiar adoecido.7 Alm disso, o prprio transtorno mental leva
a uma perda direta dos rendimentos, como no caso da dependncia de lcool e nicotina, em que famlias de baixo poder aquisitivo
chegam a gastar 50 a 70% de sua renda mensal para consumir
essas substncias.8
Alm do sofrimento intangvel para o indivduo e seus familiares, os transtornos mentais contribuem tambm para uma
perda do capital humano no mbito socioeconmico de um pas,
atravs da morte precoce (suicdio) de indivduos jovens. Ainda
h impacto nos setores produtivos da sociedade, levando ao absentesmo no trabalho, diminuio da produtividade, aos acidentes de trabalho e a um maior nmero de licenas mdicas. O
custo socioeconmico dos transtornos mentais, em pases desenvolvidos, alcana ndices de 3 a 4% do PIB.9-10
Essa carga atribuda aos transtornos mentais pode ser
ainda maior em pases de baixa ou mdia renda, principalmente
porque nos contextos de grandes adversidades a pobreza e a baixa escolaridade so componentes de alto risco para o desenvolvimento de transtornos mentais.
Outro fato importante que a carga dos transtornos mentais continua aumentando, e em velocidade maior, sobretudo nos
pases de baixa e mdia renda, onde o acesso da populao ao
tratamento inferior a 20%.11 A OMS10 estima que, anualmente,
150 milhes de pessoas no mundo so foradas a um sacrifcio
financeiro (out-of-pocket), ou seja, pagam muito alm de seus
rendimentos para usar um servio de sade e, consequentemente, 100 milhes de pessoas so levadas para baixo do limiar da
pobreza por esse motivo.
2 Financiamento em sade mental: quanto investir?
A necessidade de aumentar o investimento em sade mental inegvel, porm, h pouco consenso do quanto deve ser
esse montante. O investimento em sade entre os pases desenvolvidos varia de 8% a 15 % do Produto Interno Bruto (PIB)
231
e ao redor de U$ 2,000 a U$ 7,300 per capita (purchase power

parity PPP).12
O Brasil investe 8,4% do PIB em sade e ao redor de U$ 837
(PPP) per capita, considerando fontes pblicas e privadas(13).
Comparando com pases de extenso continental, o Brasil investe
mais em sade do que a China, ndia e Rssia. Em relao aos
pases com mais de 100 milhes de habitantes, o Brasil investe
mais em sade do que o Japo, a Nigria e o Mxico, ficando atrs
apenas dos Estados Unidos.
Porm, em se tratando de sade mental, o cenrio outro: o
Ministrio da Sade brasileiro disponibiliza para a sade mental
(R$ 890 milhes em 2006),14 em mdia, 2% do oramento total
da sade, ou seja, menos de R$ 5,00 per capita ao ano. Em pases
desenvolvidos, o investimento em sade mental gira em torno de
6% a 12 % do oramento total da sade. O Canad, por exemplo, investe menos de 5% do oramento total de sade em sade
mental, ou seja, aproximadamente U$ 200 per capita, enquanto o
Reino Unido investe 12% do oramento total da sade em sade
mental, quase U$ 250 per capita.
A OMS fez uma avaliao de custo de tratamento para os
principais transtornos mentais (depresso, lcool, drogas e esquizofrenia) para pases de baixa e mdia renda e estimou um custo
adicional de U$ 0,2 a U$ 0,3 per capita, por ano, para pases de
baixa e mdia renda, respectivamente, para aumentar a cobertura
de tratamento para esses transtornos no perodo de dez anos.15
Porm, mesmo entre esses pases que investem mais em sade
mental, o custo do tratamento para sade mental vem crescendo
exponencialmente, e o oramento e ser sempre insuficiente pela
simples razo de que a demanda por cuidados em sade e bemestar crescente. Dentre os fatores que favorecem esse incremento
nos custos esto o aumento da expectativa de vida, que contribui
para um maior nmero de pessoas acometidas com transtornos
mentais; a maior procura espontnea pelos servios de sade em
decorrncia de maior informao sobre doena mental junto
populao, e o alto custo dos novos medicamentos.
Na ausncia de um cenrio ideal, em que a oferta de recursos
igual demanda, necessrio realizar uma escolha racional e
232

eficiente de como utilizar tais recursos independente do tamanho
do oramento disponvel.
3 Eficincia no uso dos recursos em sade mental:
como investir?
A OMS estima que 20% a 40% dos recursos financeiros em
sade so desperdiados ao redor do mundo.10 Esse cenrio pode
ser revertido por meio de uma anlise econmica sistemtica. A
Economia em Sade (ES) possibilita identificar quais so as opes relevantes, quanto custam, quais os benefcios obtidos,16-17
facilitando a alocao dos recursos financeiros com eficincia. O
principal objetivo da Economia em Sade no economizar recursos (cost savings), mas otimizar a sua utilizao, isto , obter o
maior benefcio com o menor custo possvel.17-18 Alm disso, a ES
pode contribuir para: a) monitorar decises em polticas pblicas
como, por exemplo, comparar custos e benefcios entre diferentes modelos de assistncia (hospital x servios comunitrios); b)
avaliar intervenes e prticas de tratamento, verificando a interveno de melhor custo-efetividade, por exemplo, entre medicaes psicotrpicas; c) auxiliar no planejamento de investimento
em novos servios, como no caso da criao de novos servios
comunitrios.
Saber qual o benefcio a ser obtido, o quanto custa, quais as
condies necessrias para a sua obteno, quantas pessoas podero receb-lo e por quanto tempo fundamental para escolha
eficaz sem desperdcios.
4 Existe de fato um benefcio? Quem paga por ele?
Como vimos no item anterior, a Economia em Sade visa
otimizar os benefcios, porm, a definio do que um benefcio
varia de acordo com o referencial terico adotado. Dentre as diferentes abordagens tericas destacam-se a abordagem welfarista e
a extra-welfarista. Na abordagem welfarista (welfare approach), o
benefcio visto como um produto (mercadoria) que dever
proporcionar o mximo de bem-estar para toda a sociedade,
233
entendendo-se bem-estar como a satisfao do indivduo. O

principal objetivo, nesse caso, maximizar o bem-estar. Por isso,
a medida do benefcio baseada na soma das preferncias dos
indivduos (utilidade), porque se supe que o indivduo quem
deve julgar o que melhor para si. Em outras palavras, a utilidade o quanto vale um benefcio, segundo as preferncias dos
indivduos de uma sociedade. O benefcio se refere a qualquer
ganho, seja no mbito da sade ou no. Por exemplo, ao se tratar
uma me com depresso puerperal,5 ocorre melhora tambm no
desenvolvimento psicomotor, mental e cognitivo da criana, na
sade mental do filho, na diminuio da carga econmica para
a famlia, possibilitando que a me tenha uma vida produtiva no
mercado de trabalho, favorecendo tambm os setores produtivos.
Ou seja, uma interveno produz benefcios para o indivduo e
para outros setores da sociedade. Nessa abordagem, possvel
computar os benefcios quanto diminuio na mortalidade
precoce, na violncia, no uso de benefcios sociais (aposentadoria
precoce), na reduo de danos ao indivduo e familiares, na melhora na qualificao escolar, profissional, na produtividade e na
diminuio do custo de servios (sade, social, judicirio).
Na abordagem extra-welfarista (extra-welfare approach), o
benefcio a ser mensurado , exclusivamente, o ganho em sade, e sua mensurao no se baseia na preferncia do indivduo
(utilidade), mas em um desfecho escolhido sob a perspectiva do
gestor. A contribuio da sade vista como prtica de uma poltica social19 (Sancho). Nesse caso, o objetivo maximizar o ganho
de sade, e uma interveno que gera um ganho maior de sade
ser prefervel em relao a outra com menor ganho. Isso significa que aqueles que se beneficiariam de intervenes que geram
menor ganho em sade no receberiam tratamento. Por exemplo,
se o tratamento de pneumonia gerar um maior ganho de sade
do que o tratamento da esquizofrenia, pessoas com esquizofrenia
deixariam de receber tratamento.
A grande questo que se coloca que na sade mental, em
especial, os benefcios e ganhos para o indivduo e familiares
no so obtidos, exclusivamente, com a melhora ou remisso de
sintomas (ganho em sade). Ou seja, se um indivduo com es-
234

quizofrenia, comportamento muito agressivo e baixa sociabilidade for tratado, possvel que o ganho em sade (remisso dos
sintomas) no seja significante no que tange sua mensurao
(melhora em escala de sintomas), porm, esse mesmo indivduo,
apesar de manter os mesmos sintomas da doena, pode apresentar
uma diminuio no comportamento agressivo, favorecendo o seu
convvio com a famlia e a sociedade. Esse benefcio indireto no
seria capturado pela abordagem extra-welfarista.
Porm, dependendo do tipo de perspectiva adotado em uma
avaliao econmica, os benefcios e custos no sero computados e includos da mesma forma. A abordagem welfarista adota uma perspectiva mais ampla, a da sociedade, enquanto que
a abordagem extra-welfarista adota uma perspectiva segundo o
provedor dos servios de sade.
Os custos e benefcios que interessam ao indivduo (perspectiva do indivduo), em geral, no so os mesmos que interessam
ao provedor ou gestor de servios de sade, ao empresrio, s famlias e sociedade. Enquanto que o empresrio est preocupado
em diminuir o absentesmo por motivo de doena e aumentar
a produtividade, o provedor ou gestor de servios de sade est
direcionado em diminuir os custos com o uso dos servios de
sade. O indivduo e seus familiares esto preocupados com o
prprio bem-estar e com o impacto econmico do tratamento
em suas vidas (diminuio de renda, desemprego, gasto com tratamento, perda de oportunidades etc.).
4.1 A perspectiva do gestor ou provedor do servio de sade
Se adotada uma perspectiva estritamente ligada gesto de
um servio de sade, a diminuio no uso do servio de sade pode
representar uma meta indicadora de eficincia, supondo-se que, ao
diminuir o nmero de hospitalizaes, e, portanto, reduzindo os
custos com esses servios, o usurio tambm estar melhor. Porm,
no h uma correlao entre nmero de hospitalizaes e o ganho
na sade do indivduo. Alm disso, se apenas os custos com a interveno e a melhora de sintomas forem mensurados, outros benefcios reais no sero capturados. Da mesma forma, se por causa dessa interveno os custos forem transferidos (spillover effect)
235
para outro setor da sociedade (custo com o sistema judicirio, por

exemplo) ou para a famlia (custos com o tratamento ou em decorrncia dele) eles no sero mensurados. A reduo no custo de
uma interveno no significa, necessariamente, a melhor opo
para o usurio se houver transferncia de parte do custo para sua
famlia (out-of-pocket) ou para ele prprio. necessrio verificar
qual o real benefcio que o usurio obtm com tal interveno e
quais as suas consequncias (externalidades). Nessa abordagem, as
externalidades negativas no so avaliadas.
4.2 A perspectiva dos familiares
Mesmo que uma interveno apresente benefcios, necessrio levar em conta o nus econmico que isso pode acarretar
para a famlia. O estudo de Barroso e cols.7 com 150 famlias de
portadores de transtornos mentais, em Belo Horizonte, mostrou
que as famlias gastavam, em mdia, a metade de um salrio mnimo para cuidar de um familiar doente. Alm disso, 80% dos
cuidadores relataram prejuzo no lazer, na vida social, ocupacional e afetiva. Considerando que essas famlias apresentavam uma
renda familiar de menos de quatro salrios mnimos, o sacrifcio
financeiro que incidiu sobre elas foi significativo.
4.3 A perspectiva da sociedade
O ideal , sempre que possvel, adotar uma perspectiva mais
ampla, a da sociedade, para se avaliar os benefcios em vrios nveis e a potencial transferncia dos custos para outros setores.18 Um
exemplo seria uma interveno que levasse diminuio de acidentes por uso de lcool. O benefcio implicaria um menor nmero de
mortes e de pessoas portadoras de deficincia fsica e uma diminuio na utilizao dos servios de sade. Nesse caso, o tratamento de
um transtorno mental poderia produzir benefcios em vrios setores da sociedade, levando tambm a uma reduo de custos.
5 Avaliao econmica: como se avaliam custos e benefcios?
Na economia em sade h dois tipos principais de avaliao:
a) avaliao de custos (custos de doena) e b) avaliao econmica (avaliao de custos e benefcios).
236

5.1 Avaliao de custos
Na avaliao de custos, mensuram-se todos os componentes
de custo relacionados a uma doena e ao seu tratamento, porm,
esse tipo de avaliao no adequado para a tomada de deciso
em sade porque no leva em conta os benefcios e as consequncias das intervenes. So teis para avaliar o impacto e o custo
da doena em uma sociedade e verificar em que setores da sociedade os custos so maiores.
Dependendo da perspectiva utilizada, o cmputo dos custos
ser mais ou menos abrangente. Denominam-se custos diretos
aqueles custos relacionados diretamente ao tratamento (servios
de sade, procedimentos, medicaes, recursos humanos). Todos
os outros custos relacionados ao impacto da doena (perda de
renda, absentesmo no trabalho, aposentadoria precoce, violncia, mortalidade precoce) so denominados de custos indiretos.
Custos totais de uma doena correspondem soma dos custos
diretos e indiretos.
A maioria dos estudos em sade avalia somente os custos
diretos, ou seja, utiliza uma perspectiva mais restritiva, como a
perspectiva do gestor ou provedor de servios de sade e a do
empresrio. Na perspectiva da sociedade, tanto os custos diretos
como indiretos so computados.
Os custos indiretos so responsveis por 60% a 80% dos custos totais relacionados aos transtornos mentais. Os transtornos
mentais com maiores custos so a depresso, o transtorno bipolar, a esquizofrenia, os transtornos decorrentes do uso de lcool e drogas. A depresso a primeira causa, no mundo, de anos
vividos com incapacidade. Os custos indiretos da incapacidade
gerada pela depresso correspondem a 60% dos custos totais da
depresso, principalmente pela perda da funo laborativa.
5.2 Avaliao econmica
Na avaliao econmica, mensuram-se os custos e os benefcios de duas ou mais alternativas disponveis, de modo que
se possa verificar em qual das alternativas os benefcios so
maiores do que os custos. Uma anlise econmica , portanto,
sempre comparativa. O objetivo principal em uma anlise eco-
237
nmica maximizar os benefcios gerados por uma interveno

em sade.20
Outra caracterstica da anlise econmica que a valorao dos desfechos (benefcios) baseada na preferncia do usurio. Isso significa que h sempre uma escolha a ser feita e que
essa escolha deve levar em conta o que o usurio julga ser o benefcio (estado de sade) de sua preferncia e o quanto vale
pagar por ele. Em resumo, a trade escolha entre as alternativas
disponveis (comparabilidade), benefcios obtidos maiores do
que os custos e a preferncia do usurio constitui a base de uma
anlise econmica.17
A anlise econmica um instrumento eficaz para auxiliar
na tomada de deciso na alocao recursos, pois permite verificar os benefcios obtidos e o impacto das intervenes nos vrios
nveis da sociedade.16-17 Deve-se ter em mente, em todo processo de tomada de deciso, que a escolha de uma das alternativas
(obteno de um dado benefcio) implica sempre uma perda de
outro benefcio que poderia ser obtido se fosse escolhida a outra
alternativa.17 Ou seja, existe um custo embutido na escolha realizada, a que se denomina custo de oportunidade. Um familiar
gasta, em mdia, de 35-40 horas por semana cuidando de um parente com Alzheimer.6 Nesse caso, o custo de oportunidade equivale ao custo do tempo desse familiar que poderia estar sendo
usado para obter um benefcio como salrio, promoo na carreira, lazer etc. Os mtodos empregados para realizar uma anlise
econmica so as anlises de custo-benefcio, custo-efetividade,
custo-utilidade, custo-consequncia e custo minimizao.
5.2.1 Anlise de custo-benefcio (ACB)
A anlise de custo-benefcio (ACB) est fundamentada na
teoria do bem-estar econmico (welfare approach), ou seja, adota
a perspectiva da sociedade. A alocao dos recursos s considerada eficiente quando os benefcios forem maiores do que os custos e quando a produo de um ganho (sade, bem-estar, qualidade de vida), para um indivduo ou grupo, no provocar a perda
de um benefcio para outro indivduo ou grupo (critrio de Pareto).17-20 A interveno em sade que apresentar a maior rede de
238

benefcios (net benefits), isto , maior diferena entre benefcios e
custos, considerada a primeira escolha na alocao de recursos.
Na anlise de custo-benefcio, tanto os custos como os benefcios so mensurados em valores monetrios. A identificao
do que um benefcio, nessa anlise, no bvia, pois uma interveno pode gerar um benefcio no ganho de sade e, tambm, produzir outros benefcios que afetam o prprio indivduo
(renda, por exemplo, se aps recuperao da doena ele voltar ao
trabalho), os familiares (tempo de lazer, oportunidade de trabalho) e os outros setores da sociedade (menor absentesmo, maior
produtividade, menor mortalidade prematura etc.).
A mensurao dos benefcios constitui um grande desafio
metodolgico na ACB. H duas tcnicas para medir os benefcios
em valores monetrios: o mtodo do capital humano (human capital approach) e o mtodo de propenso a pagar (willingto-pay).
A tcnica do human capital approach consiste em valorar o
benefcio segundo o valor do indivduo em termos de potenciais
ganhos futuros (salrio). Essa tcnica apenas valoriza quem trabalha e quem ganha mais, sendo filosoficamente contrria aos
princpios da teoria do bem-estar econmico (welfare approach)
e muito criticada na literatura, em geral, por diminuir a equidade
e por questes ticas.
A segunda tcnica o willing-to-pay (propenso a pagar),
que consiste em obter o valor do benefcio (ganho em sade) com
base na preferncia do indivduo, ou seja, o quanto o indivduo
acha que vale tal benefcio (ganho em sade) e o quanto est
disposto a pagar por ele. Essa tcnica tambm tem limitaes,
principalmente em estimar o valor de uma vida e a maioria dos
desfechos em sade. A mensurao dos custos na ACB abrangente: abarca os custos diretos mdicos e os custos no mdicos
relacionados ao tempo do paciente e familiar at a consulta, perda de renda, custos indiretos e intangveis.
5.2.2 Anlise de custo-efetividade (ACE)
A anlise de custo-efetividade utilizada para comparar
duas ou mais intervenes para uma mesma doena e a um nico
desfecho (em geral, melhora de sintomas) e, em geral, segue o
239
desenho dos ensaios clnicos. Comparam-se os custos entre duas

intervenes e a quantidade de benefcio obtida nos dois grupos.
Os outros benefcios diretos e indiretos que possam ocorrer no
so levados em conta, embora seja possvel escolher um outro
desfecho como, por exemplo, a qualidade de vida.
Considera-se a alternativa de maior custo-efetividade aquela
que produzir maior benefcio a um custo igual (d) ou menor (g)
que o da alternativa ou a que produzir um benefcio igual a um
custo menor (h). H trs situaes (a, e, i) em que a concluso
no bvia (Tabela 1).
Tabela 1 - Anlise custo-efetividade
C
U
BENEFCIO (EFETIVIDADE)
Nova alternativa
S
T
O
S
MAIOR
IGUAL
MENOR
MAIOR
IGUAL
MENOR
(a) a julgar
(d) ACEITA
(g) ACEITA
(b) REJEITA
(e) a julgar
(h) ACEITA
(c) REJEITA
(f) REJEITA
(i) a julgar
Nessas situaes, estima-se o custo adicional necessrio

para que uma alternativa apresente maior custo-efetividade do
que a outra. Para tal, procede-se ao clculo da taxa incremental
de custo-efetividade (TICE), que representa a proporo entre
a diferena entre os custos das duas alternativas e a diferena
do efeito das duas alternativas (TICE = custo a custo b/efeito
a efeito b). Por exemplo, a alternativa padro custa R$ 5.000,00
e a nova custa R$ 7.000,00. A alternativa padro produziu uma
melhora de 5 pontos na escala de sintomas e a alternativa nova
produziu uma melhora de 8 pontos. Ento, a TICE = R$ 7.000
R$ 5.000,00/8 5, resultando em R$ 667,00. Esse o valor incremental que deve ser pago para se conseguir um incremento
de uma unidade no benefcio, ou seja, o valor incremental para
que a nova alternativa tenha maior custo-efetividade em relao
alternativa padro.
240

Nesse caso, necessrio avaliar se o oramento disponvel
permite a escolha da alternativa mais custosa e se o incremento
no benefcio de fato significativo para o indivduo, ou se a sociedade considera relevante pagar por esse benefcio adicional.
Porm, a TICE isoladamente no fornece dados suficientes
para se avaliar a relevncia do benefcio ou quanto se deve pagar
pelo incremento de custo. Para isso, faz-se o clculo do incremento de rede de benefcios IRB (net benefits), que verifica quanto
os efeitos (benefcios) so maiores do que os custos, arbitrandose um valor mximo () que se aceita pagar por esse benefcio. O
IRB calculado pela frmula:
IRB = (Efeito interveno nova Efeito interveno padro)
(Custos interveno nova Custos interveno padro)
IRB deve ser > 0; supondo = R$ 900,00
IRB = 900,00(85) (7.000,00 5.000,00) = 700,00
5.2.3 Anlise de custo-utilidade (ACU)
A anlise de custo utilidade baseia-se na abordagem extrawelfarista, sendo possvel agregar vrios aspectos de mltiplos
desfechos e convert-los em uma nica medida genrica, que
representa o ganho total de sade (por exemplo, o QALY). Essa
medida genrica baseada na mensurao da utilidade, por meio
de tcnicas que avaliam a preferncia do usurio.
5.2.3.a A preferncia como medida de benefcio
Em senso estrito, a verdadeira mensurao da utilidade avalia a preferncia do usurio em um cenrio de incerteza do desfecho (cura ou morte) que o mais prximo do contexto real,
porm, algumas tcnicas utilizadas nos estudos de custo-utilidade mensuram o valor da preferncia em um contexto de certeza
(tcnica do trade-off) ou simplesmente no mensuram a preferncia, valendo-se de escalas multidimensionais. No o escopo
deste captulo o detalhamento de tais tcnicas.
A ttulo de exemplificao, descreveremos uma tcnica bastante utilizada nos estudos econmicos, a tcnica do standard
241
gamble. Essa tcnica consiste em construir cenrios de sade (por

exemplo, uma depresso moderada) e apresent-los a um grupo
de indivduos (saudveis ou no) para que eles escolham entre
possveis desfechos com probabilidades diferentes (de zero a 1)
de cura e de morte. Por exemplo, se o estado atual de depresso,
pede-se que o indivduo escolha entre permanecer nesse estado
ou ser submetido a nova interveno com 60% de probabilidade
de cura e 40% probabilidade de morte. Repete-se a mesma pergunta, alterando-se as probabilidades de cura e de morte, at que
o indivduo seja incapaz de escolher entre as duas alternativas.
Esse o ponto de indiferena e a probabilidade onde este ponto
ocorre o valor da utilidade. Nesse exemplo, o indivduo poderia
ser incapaz de escolher entre 40% de cura e 60% de morte, ento
o valor da utilidade nesse caso seria 0,4.
Outra tcnica utilizada do trade-off em que o indivduo
levado a escolher entre permanecer nesse estado ou troc-lo por
anos saudveis de vida, mas com menor expectativa de vida. Por
exemplo, viver por mais dez anos com depresso ou escolher viver oito anos de vida com sade. Aqui tambm se alteram os anos
de vida saudvel at que o indivduo seja incapaz de realizar a
escolha (dez anos com depresso ou quatro anos com vida saudvel, por exemplo). Nesse caso, o valor da utilidade seria 0,4.
A escolha de diferentes tcnicas para a mensurao da utilidade implica resultados diferentes e, consequentemente, isso afeta a mensurao dos indicadores genricos. Comparar estudos de
custo-utilidade que utilizaram tcnicas diferentes para mensurar
tais indicadores pode levar a decises equivocadas. Outros fatores
que alteram a mensurao da utilidade so o tipo da amostra (pacientes, pessoas saudveis da comunidade, painel de especialistas)
e fatores culturais, e por isso o clculo da utilidade no pode ser
universal e nem transferido de um pas para outro.
5.2.3.b Indicadores na tomada de deciso: QALY ou DALY?
QALY (quality-adjusted life year)
O QALY (traduzido para o portugus como anos de vida
ajustados pela qualidade AVAQ) uma medida de utilidade
que expressa o ganho em sade, levando em conta a quantidade
242

de vida e sua qualidade (mede os anos de vida saudvel), ou seja,
captura a reduo da morbidade e da mortalidade em uma nica
medida. A utilidade expressa em valores que so convertidos em
uma escala intervalar, onde o zero representa a morte e valor 1 a
perfeita sade. Ento, 1 QALY representa 1 ano de perfeita sade.
O clculo do QALY se d pelo nmero de anos de vida ganhos
mediante uma interveno e os ganhos em qualidade de vida obtidos com o tratamento.17-21 Na maioria dos estudos, utiliza-se a
expectativa de vida como parmetro de clculo de anos de vida
ganhos. A mensurao da qualidade mais complexa e envolve diferentes tcnicas e diferentes dimenses da qualidade de vida. Em
resumo, pode-se dizer que o clculo do QALY se d pela frmula:
QALY= anos (expectativa de vida) x utilidade (0 a 1)
onde utilidade = valor obtido pela preferncia do usurio a um
estado de sade.
Problemas e limitaes no uso do QALY
O QALY facilita a alocao eficiente dos recursos (isto , baseada em custo-efetividade) ao permitir a comparao dos benefcios entre intervenes diferentes (em doenas diferentes) por
meio de um nico indicador.21 Por outro lado, as limitaes na
obteno do clculo do QALY e seu uso indiscriminado na tomada de deciso podem levar a resultados questionveis, a decises
equivocadas e ao prejuzo da alocao equitativa.21
O uso do QALY na sade mental
Questiona-se muito a adequao do uso do QALY para a
alocao de recursos na sade mental.17-21-24 A maioria dos tratamentos para transtornos mentais no altera a expectativa de vida,
como nos tratamentos de doenas somticas; ento, o ganho em
QALY tende a ser menor. Alm disso, o ganho em sade mental
pode ocorrer lentamente (melhora lenta ao longo dos anos) e variar segundo a gravidade e tempo de doena, tipo de amostra e
fatores socioculturais, ou seja, os ganhos no valor do QALY no
so facilmente capturados. A maioria das escalas e instrumentos
utilizados para medir o QALY no contempla dimenses relevan-
243
tes em sade mental e algumas tcnicas no so facilmente aplicveis aos portadores de transtornos mentais (como o standard
gamble, por exemplo). A escolha baseada apenas no menor custo
por QALY impe uma diminuio da equidade na alocao dos
recursos, discriminando alguns grupos, como as pessoas idosas,
por apresentarem uma menor expectativa de vida em relao aos
outros grupos, e os portadores de transtornos mentais.
DALY (Disability adjusted life year)
O DALY (traduzido como anos de vida perdidos ajustados
por incapacidade AVPAI) foi desenvolvido pela Organizao
Mundial da Sade (OMS), no Global burden of diseases and injury study (Murray Lopes, 1996), inicialmente para mensurar
a carga (burden) da doena, mas, posteriormente, foi incorporado para ser usado em anlise econmica, para se mensurar o
impacto das intervenes na reduo da incapacidade. Esse indicador mede, portanto, o grau da perda de funo fsica devida a
uma doena (0 = sem incapacidade, 1 = morte) e leva em conta
a morte prematura. Ou seja, mede os anos de vida perdidos em
decorrncia de morte prematura e os anos de vida perdidos em
decorrncia de incapacidade. Seu clculo expresso pela frmula:
DALY = YLD + YLL
onde YLD (years lived with disability), AVI (anos vividos com
incapacidade) e YLL (years life lost)
Exemplo Se um homem ficar paraplgico aos 30 anos, supondo uma expectativa de vida = 80 anos, e o valor de utilidade
para a paraplegia (calculado por um painel de especialistas) sendo 0,5 (0 a 1,0), ento:
DALY = [(50 anos x 0,5) + (80 30 anos)] = 75
DALY x QALY
A primeira diferena entre esses indicadores quando se comparam intervenes que o DALY mede a reduo da incapacidade, cujo clculo da utilidade derivado de um consenso entre
um painel de especialistas, enquanto que o QALY mede o ganho
em sade, cujo clculo da utilidade baseado nas preferncias
244

dos indivduos. O clculo da utilidade no DALY, para cada estado
de sade, sofre ajustes de acordo com a idade (idosos e crianas
recebem valores menores de incapacidade ou morte prematura)
e gnero (mulheres recebem valores maiores), o que no ocorre
no QALY. Ou seja, o mesmo estado de sade, por exemplo, um
quadro depressivo, pode receber valores de utilidade diferentes
de acordo com o indicador utilizado. O clculo do DALY no leva
em conta o contexto, a preferncia dos indivduos, as variaes
entre os grupos e a expectativa de vida em cada pas (usa a expectativa de vida padro do Japo, que a mais alta do mundo).
5.2.4 Anlise de custo-consequncia
A anlise de custo-consequncia consiste em comparar os
custos e os mltiplos benefcios obtidos por cada uma das intervenes. Os benefcios so medidos por meio de mltiplas escalas (sintomas, qualidade vida, funcionamento social, autonomia
etc). Porm, a escolha entre as alternativas no bvia e decidir
qual conjunto de benefcios mais relevante depende de uma deciso subjetiva. Por exemplo, um estudo24-25 demonstrou que a
mensurao de sintomas psicticos em um servio de hospital
psiquitrico e em um servio de residncia teraputica mostrou
poucas variaes entre eles, porm, o ganho em qualidade de vida
e em autonomia foi maior no segundo servio, a um custo menor.
5.2.5 Anlise de custo minimizao
A anlise de custo minimizao pressupe que, frente a duas
alternativas igualmente eficazes, a escolha recair sobre a de menor
custo. Por exemplo, na comparao entre dois antipsicticos que
atuem na mesma proporo na diminuio dos sintomas psicticos e s difiram pelo custo. uma anlise bem mais restrita do que
as anteriores e no captura todos os benefcios de cada interveno.
6 Equidade x eficincia: quem ser o beneficirio
na alocao de recursos?
O balano entre a equidade e a eficincia constitui um desafio na alocao de recursos. O critrio econmico baseado na
245
anlise econmica est diretamente ligado eficincia, mas no

necessariamente equidade. A eficincia se refere a uma maximizao do ganho em sade ou no bem-estar, dependendo da perspectiva terica, enquanto que a equidade se refere distribuio
justa dos recursos de sade para a sociedade.
A equidade definida diferentemente de acordo com a corrente terica. A equidade horizontal advoga tratamento igual
para necessidades iguais, ou seja, o mesmo tratamento oferecido
em uma regio urbana deveria ser oferecido em uma regio rural, assumindo que os indivduos tm a mesma atitude frente ao
tratamento e se beneficiam da mesma forma. Ou seja, na equidade horizontal haveria uma maior equidade, porm, uma menor
eficincia e uma sobrecarga econmica no oramento da sade.
Por outro lado, a equidade vertical advoga a distribuio
maior de sade para quem se beneficiasse mais do tratamento;
nesse caso, o alvo da alocao preferencial dos recursos seria o
grupo de pessoas com doena mais grave, os mais incapazes. Ou
seja, a eficincia seria maior, mas a equidade menor, pois a distribuio dos recursos seria proporcional s necessidades maiores
de alguns grupos.
No igualitarismo, justia significa uma distribuio equitativa do bem-estar (welfare), ou seja, advoga maximizar o bem-estar
(sade) para o maior nmero possvel de pessoas.
Na distribuio rawlsiana (baseada na teoria de Rawls), os recursos seriam distribudos para os mais pobres e desfavorecidos,
enquanto, que os grupos mais favorecidos pagariam para receber
tratamento, com o intuito de diminuir a desigualdade social.
7 Alocao de recursos e prioridades em sade mental:
a escolha final
No existe um nico critrio ideal na alocao de recursos e,
qualquer que seja o escolhido, implicar em ganhos para alguns
segmentos da sociedade e perdas para outros. Investir somente
em intervenes de maior custo-efetividade significa ofertar tratamento para um grupo especfico, comprometendo a equidade
e vice-versa. Principalmente nos pases de baixa-mdia renda,
246

importante estabelecer um conjunto de prioridades e formular
um conjunto de critrios que possam guiar a alocao dos recursos, ajust-las ao oramento e planejar a longo prazo (sustentabilidade).24-27
A alocao de recursos um processo complexo e deve, portanto, levar em conta uma somatria de critrios, de modo a buscar equilbrio entre a distribuio justa dos recursos e a eficincia
dos servios de sade.9-26-28 Os critrios e prioridades adequados
para um pas ou regio no so os mesmos para outros pases e
o modo de alocao de recursos no deve ser transferido de um
pas para outro. preciso levar em conta o contexto cultural, as
condies socioeconmicas do pas, o perfil da populao e os
recursos disponveis. Alguns critrios podem auxiliar na tomada
de deciso:
a) Critrio epidemiolgico
Esse critrio est baseado principalmente na prevalncia dos
transtornos mentais na populao, ou seja, atravs desse critrio possvel verificar quantas pessoas potencialmente necessitam de tratamento. Mesmo que a prevalncia de um transtorno
mental varie pouco em diferentes regies de um mesmo pas,
importante salientar que as necessidades de cuidados podem ser
diferentes de acordo com o contexto local (por exemplo, rural e
urbano). Isso implica diferentes quantidades de financiamento e
diferenas na forma como o servio ser oferecido.28
b) Critrio de eficincia (custo-efetividade)
Para que a alocao dos recursos seja eficaz necessrio que
se leve em conta alguns componentes como a eficcia, a efetividade, a eficincia e a equidade.18 A eficcia se refere ao tamanho do
efeito de uma dada interveno para o tratamento de um transtorno, sendo fundamental que se avalie a eficcia das intervenes antes de serem implementadas. Porm, importante ressaltar que o simples fato de um tratamento ser eficaz no significa
que ele deva ser adotado em larga escala. Por exemplo, vrios antipsicticos de segunda gerao foram considerados eficazes em
ensaios clnicos randomizados, quando comparados ao placebo e
247
a outro antipsictico de primeira gerao. Porm, no houve uma

superioridade de eficcia entre eles quanto melhora dos sintomas clnicos.29 Isso no significa que todos os antipsicticos que
apresentarem a mesma eficcia precisam estar disponveis para
tratamento.
necessrio se avaliar quais so os benefcios que uma nova
medicao traz ao tratamento atual no contexto real. A efetividade se refere ao quanto esse efeito pode ser obtido quando a
interveno utilizada fora de condies controladas dos ensaios
clnicos, ou seja, no contexto real da assistncia. Fatores como a
adeso ao tratamento e qualidade da relao mdico-paciente
podem contribuir para o fracasso de uma interveno que seria
eficaz em condies ideais. Ainda que um medicamento seja eficaz e com boa efetividade no contexto real, necessrio verificar
se seus custos so compatveis com o oramento.
A eficincia, verificada pela anlise econmica, permite avaliar se os benefcios gerados pelas intervenes justificam os
custos (custo-efetividade), ou seja, os benefcios so maiores do
que os custos. Por exemplo, os estudos de custo-efetividade, at o
momento, no identificaram superioridade de um antipsictico
sobre outro.27-29 Dependendo do contexto e da escassez de um
oramento, uma droga ser mais vantajosa do que outra no plano
da alocao dos recursos, sem comprometer o benefcio para o
usurio. Alocar recursos para todas as alternativas eficazes disponveis no mercado, sem levar em conta o custo-efetividade, pode
representar um disperdcio dos recursos financeiros ou comprometer a cobertura do tratamento.30
c) Critrio de equidade e tica social
Se a escolha for baseada estritamente em custo-efetividade
(na interveno que provocar maior ganho em sade ou bemestar), significa que as outras intervenes que beneficiaram outros grupos, ainda que com menor ganho, seriam descartadas.31
Ou seja, a maximizao exclusiva dos ganhos em sade implica
em favorecer uma parte da sociedade apenas, intensificando as
desigualdades em sade e sociais. Se a escolha privilegiar a equidade, ou seja, distribuir os recursos de forma que todos tenham
248

algum benefcio, acarreta uma perda de eficincia, ou seja, um
mesmo tratamento ser ofertado a todos, porm, alguns grupos,
como os indivduos com maior gravidade de sintomas, e que necessitariam tratamentos mais especficos e custosos, no seriam
contemplados.
d) Critrio de burden: intersetorialidade,
custo de oportunidade, sacrifcio financeiro
As necessidades de um indivduo podem se relacionar s de
outros setores no relacionados diretamente sade, mas que interferem em seu desfecho.28 Por exemplo, no processo de desospitalizao dos indivduos de longa permanncia em um hospital
psiquitrico, muitos pacientes internados no tinham registro
de identidade, o que os impedia de receber um benefcio para
seus custos pessoais. Os custos com os servios que expedem tais
documentos no so diretamente ligados rea da sade, mas
representam um custo adicional para o Estado e devem estar previstos no oramento de algum setor, quando uma interveno,
no caso em sade mental, planejada. Alm disso, h o custo de
oportunidade que pode recair sobre a famlia ou indivduo, ocasionando sacrifcios financeiros e impacto na renda.
Concluses e comentrios gerais
A alocao de recursos deve ser guiada de forma a prover
um acesso equitativo ao tratamento e, ao mesmo tempo, garantir a eficincia do mesmo (custo-efetividade), levando em conta
as necessidades da populao alvo, o contexto socioeconmico e
cultural, e o oramento disponvel em longo prazo.
249
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251
CAPTULO
15
Promoo da sade e
preveno em sade mental
Mrio Dinis Mateus
Sade para todos
m 1978, a Organizao Mundial da Sade (OMS) lanou,

em conferncia na cidade de Alma-Ata, a campanha Sade para
todos no ano 2000, visando melhorar o sistema de sade por
meio de estratgias organizacionais a ateno primria como
organizadora das aes de sade em territrios delimitados e
pelo princpio de que sade e desenvolvimento social so interdependentes: os investimentos da sociedade em sade extrapolam
as aes dos profissionais de sade, passando por saneamento
bsico, meio ambiente, acesso ao trabalho, enfim, condies de
vida de modo geral (WHO, 1978). A conferncia destaca tambm
ideias que vinham se consolidando pela experincia de alguns
pases, como o Canad (Lalonde, 1974): a importncia das aes
de preveno e promoo de sade, que passam a ser recomendaes centrais para a elaborao das polticas pblicas de sade.
Neste captulo revisaremos princpios e evidncias para a elaborao de polticas de promoo e preveno em sade em geral,
com destaque para a sade mental.
Determinantes sociais da sade
Marmot (2011) argumenta que devemos estudar as causas
das causas das doenas. Por exemplo, o lcool um fator de risco
252
15 Promoo da sade e preveno em sade mental

para diversos problemas de sade, mas o uso e abuso de lcool
no so acidentais na populao, e sim influenciados por fatores
psicossociais, culturais, padres de oferta, idade de incio do uso,
estmulo ou no ao uso etc.
O modelo de Dalgreen e Whitehead (2006), de interao dos
determinantes sociais da sade, foi criado para guiar aes de
preveno e promoo de sade, dando conta da grande complexidade causal do estado de sade e doena, e apresentado pelos
autores com a imagem de faixas ou camadas de um arco-ris (poderamos tambm imaginar crculos concntricos de tamanhos
crescentes) para ressaltar a interao em que um nvel influencia
os demais: no centro esto os indivduos, com suas caractersticas
pessoais que influenciam seus estados de sade: gnero, idade,
constituio fsica e de personalidade. Ao redor, colocamos os fatores de comportamento individual protetores ou de risco para
a sade (por exemplo, a prtica regular de exerccio fsico ou o
tabagismo), que podemos chamar de estilo de vida dos indivduos. Num prximo nvel esto as interaes sociais de cada um,
que formam a rede social de cada indivduo e da comunidade
qual pertence. Acima, as condies de vida dessa comunidade:
condies de trabalho (ou desemprego), moradia, acesso e qualidade da educao, saneamento bsico, alimentao, servios de
sade, segurana etc. Finalmente, a ltima camada se refere s
condies socioeconmicas, culturais e ambientais (como o clima e a poluio, por exemplo). O modelo no esttico e mesmo
as caractersticas constitucionais do indivduo devem ser vistas
de modo dinmico: a sade de um recm-nascido determinada
tanto por fatores genticos como pelas condies de sua gestao
e parto, e a partir da, a cada momento em sua vida, teremos uma
resultante de inmeras interaes.
Como dissemos, nesse modelo cada camada influencia as
demais, em movimentos de baixo para cima (o indivduo e sua
comunidade mudando sua realidade), e de cima para baixo (as
condies sociais determinando a sade dos indivduos). Como
veremos adiante, podemos pensar justamente em aes de promoo/preveno seguindo nas duas direes: mudanas partindo de cima (por exemplo, legislao protetora para este ou aquele
253
fator agressor, ou um programa de melhoria das condies de moradia) e aes partindo dos indivduos ou comunidades (visando
o empoderamento1 ou mudanas de estilo de vida, por exemplo).
Promoo, preveno e tratamento
esto dentro de um contnuo
Uma diviso entre promoo de sade e preveno de doenas
atende mais a questo conceitual do que a uma rgida diviso no
planejamento e execuo de programas. Dividimos as estratgias
e aes como sendo de promoo ou de preveno, de acordo
com seu foco principal, mas podemos dizer que a maior parte das
aes preventivas tem o potencial de gerar mais sade mental e que
a promoo de sade mental tambm pode prevenir doenas.
Essa primeira observao nos ajuda a compreender uma das
estratgias primordiais na poltica de sade: toda a rede de cuidado em sade da UTI UBS e ao PSF; do primeiro acolhimento
na(s) porta(s) de entrada do sistema aos cuidados paliativos em
sade deve estar comprometida com promoo e preveno em
sade. Em outras palavras, promoo ou preveno no pertencem a este ou aquele nvel de ateno, programa ou profissional.
O conceito de sade mental
A definio da OMS, de 1946, sade um estado completo de bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia
de doena (WHO, 2006), chama ateno para a dimenso social
e psicolgica da sade, como tambm indica que proporcionar
sade melhorar as condies de vida (rumo ao bem-estar), mais
que apenas resolver os problemas trazidos pelas doenas.
1 Os termos empoderamento e protagonismo tm sido empregados
na traduo de empowerment e podem ser entendidos como a capacidade
pessoal, ou de um grupo, de lutar por uma agenda poltica e econmica livre
de excessivas intervenes governamentais ou, tambm, como uma espcie de liberao psicolgica de membros de grupos excludos das tomadas de deciso para lutar por seus direitos, sem paternalismos (Corrigan &
Garman, 1997).
254

Vrios autores criticam a viso utpica do completo bemestar, como sendo inalcanvel, preferindo definies mais teis
promoo da sade como, por exemplo, abord-la como um
reservatrio de recursos pessoais que podem ser utilizados quando necessrio (Naidoo e Wills, 2009).
J a definio, tambm da OMS (WHO, 2001), de sade
mental possui elementos mais tangveis: ...um estado de bemestar no qual o indivduo se d conta de suas prprias atitudes,
enfrenta as presses normais da vida, pode trabalhar produtiva
e frutiferamente, e capaz de fazer uma contribuio sua comunidade, devendo-se ressaltar que para cada contexto cultural
so dados diferentes padres de presses normais da vida, trabalho frutfero e capacidade de contribuio comunidade.
Para reforar a ideia de sade como algo alm da ausncia de
doena, a OMS utiliza a expresso sade mental positiva.2
Promoo da sade mental : estratgias para a ao
Existem vrias concepes de como promover a sade dos
indivduos e populaes. Caplan e Holland (1990) chamam
ateno para os diferentes paradigmas existentes, entendendo
promoo de sade desde uma perspectiva mdica tradicional
(promoo como deteco de riscos e prescrio de estilos de
vida saudvel, perspectiva muito prxima do conceito de preveno, pois aqui sade vista principalmente como ausncia de
doena), at uma perspectiva radicalmente poltica (que entende
sade como combate s iniquidades sociais, portanto advinda
de mudanas profundas da sociedade). Beattie (1991), organiza
as diferentes abordagens de promoo de sade em dois eixos:
intervenes baseadas na autoridade (evidncias) mdica e baseadas na negociao (expectativas da populao); e foco no indivduo ou no coletivo (Figura 1).
2 O termo qualidade de vida por vezes utilizado como sinnimo de sade
positiva, porm sua definio diz respeito no a um estado de bem-estar, mas
percepo do indivduo sobre a sua posio na vida, no contexto da cultura e dos
sistemas de valores nos quais ele vive e em relao a seus objetivos, expectativas,
padres e preocupaes (WHOQOL Group, 1995).
255
A Carta de Ottawa (WHO, 1986) prope os seguintes princpios estratgicos para a promoo da sade: a) construir polticas
pblicas saudveis (em todos os setores); b) reorientar os servios de sade; c) fortalecer a ao comunitria; d) criar ambientes
mais acolhedores; e) desenvolver habilidades pessoais.
Podemos dizer que essas estratgias visam integrar aes no
macro (ou de cima para baixo) no nvel da sociedade; e aes
meso ou micro (de baixo para cima), no nvel da comunidade
local e dos indivduos.
Figura 1 Abordagens na promoo da sade
Modelo de Beattie
Interveno: autoridade
(conhecimento objetivo)
Legislao e
fiscalizao
Desenvolvimento
da comunidade
Defesa dos
direitos
Acesso informao
Empoderamento
dos indivduos
Abordagens alternativas
Foco:
indivduo
Prevenir doenas
identificar riscos
Prescrever e induzir
comportamentos
saudveis
Foco:
coletivo
Interveno: negociao
(conhecimento subjetivo)
Adaptado de Beattie, 1991.
Aes na sociedade
Polticas coordenadas nos mais diversos setores, governamentais ou no, e em especial dentro do sistema de sade, devem
ter como meta uma sociedade favorecedora do desenvolvimento
humano, a proteo dos direitos humanos, as polticas pblicas
integradoras e de apoio dirigidas ao bem-estar das famlias. Para
256

planejar intervenes na sociedade como um todo e nas comunidades locais, dois conceitos que merecem ateno so os de capital social e redes sociais.
Enquanto rede social se refere a uma perspectiva mais individual da quantidade e qualidade das conexes sociais de cada
pessoa ou de um grupo especfico de pessoas, o capital social
se refere aos aspectos da organizao social, tais como redes
sociais, normas e confiana social, que facilitam a coordenao e a cooperao para o benefcio mtuo (Putnam, 1995).
Por vezes o capital social entendido como um conceito muito
prximo ao de rede social. Em outras abordagens (chamadas
de ecolgicas), o capital social pretende dar conta da estrutura social em termos complexos, estudando assim a propenso
de uma sociedade de ter maior ou menor incluso e proteo
social, para alm das caractersticas individuais de seus membros (Kawachi et al., 2012).
Com forte relao com o estado de sade geral e mortalidade
da populao (Kawachi, 1997), existem poucos estudos relacionando capital social e condies de sade mental de uma populao (por exemplo, Hamano, 2010), inclusive pela dificuldade
metodolgica de se chegar a uma medida abrangente do capital
social. A abordagem do exemplo citado acima utilizou entrevistas
mensurando dois aspectos do capital social: a percepo da confiana interpessoal e a participao em grupos sociais (culturais,
esportivos, de voluntariado etc.).
No geral, programas de promoo de sade que utilizam o
referencial de aumento do capital social partem de estratgias
como a melhoria da rede social de apoio (criao de servios, sinergia entre os recursos existentes), aumento da participao (e
empoderamento) da comunidade, regenerao de reas degradadas, entre outras (uma reviso de programas pode ser encontrada
em Rychetnik e Tood, 2004).
O sentimento de pertinncia e participao na comunidade e a qualidade do apoio social recebido so dois determinantes fundamentais na sade do indivduo. Nos programas
focados na comunidade, desenvolvem-se aes como o resgate
das razes culturais, a sensibilizao da opinio pblica (est-
257
mulo solidariedade etc.) e o estmulo a instituies acessveis

e humanizadas.
Quadro 1 Exemplos de aes com a comunidade no Brasil
Terapia comunitria
http://www.abratecom.org.br/
Escola solidria (voluntariado educativo)
http://www.facaparte.org.br/voluntariado-educativo/
Amigos da escola
http://amigosdaescola.globo.com/
Cultura da paz
http://convivenciaepaz.org.br/cultura-de-paz/
Grupos da populao e ambientes especficos

As aes de promoo e preveno em sade mental podem
ser dirigidas a grupos da populao (crianas, idosos, populao
indgena etc.) ou determinados ambientes, como locais de trabalho, prises, escolas etc., tanto por se identificarem caractersticas
(necessidades ou riscos) especficas, como por questes estratgicas (por exemplo, a escola o local em que aes voltadas para a
infncia tero, no geral, maior eficincia).
Podemos desenvolver as mais diferentes abordagens em programas de promoo da sade, visando inclusive resultados muito distintos. No ambiente de trabalho, por exemplo, fortemente
relacionado s condies de sade (Hrm, 2006), podemos ter
intervenes objetivando manejar o estresse profissional (aconselhamento, paradas para exerccios fsicos ou relaxamento durante o expediente etc.); intervenes sobre a tarefa e o ambiente
fsico de trabalho (melhor planejamento, mudanas ergonmicas,
reduo do rudo); melhoria na definio dos papis e melhor
interao interpessoal (melhor comunicao, soluo de conflitos); melhoria das condies de trabalho num sentido mais amplo
(melhor remunerao, participao efetiva nas decises sobre o
processo de trabalho). Todas essas intervenes, que caminham
258

num sentido crescente de participao do trabalhador e de mudanas mais profundas sobre a instituio, podem convergir, mas
tambm podemos ter projetos focados em apenas um desses aspectos, e at mesmo negando os demais.
Umas das estratgias de interveno com grupos ou ambientes especficos que se mostra efetiva o desenvolvimento
de habilidades, que pode ocorrer em duas linhas de trabalho:
a educao em sade (e estmulo a atitudes saudveis) e o desenvolvimento de habilidades para a vida (por vezes nomeado
educao para a vida).
Apesar de estudos indicarem que apenas campanhas informativas tm pouca efetividade na mudana de atitude, como, por
exemplo, a contrapropaganda de alerta aos malefcios do tabaco (Kenkel e Chen, 2000), o acesso informao pode ser um
componente importante de programas de promoo e preveno
em sade mental. Como em todo processo educativo, a informao deve vir acompanhada de uma experincia significativa para
que os indivduos repensem conceitos e mudem de atitude. Programas de combate ao estigma da doena mental (Captulo 18)
funcionam melhor quando possibilitam experincias afetivas de
aproximao ao portador de doena mental, que contradigam o
preconceito de periculosidade (Penn, 1994).
J no desenvolvimento de habilidades para a vida buscamos,
entre outros focos, a promoo da sade mental mediante papis sociais menos rgidos e mais enriquecedores; a participao
e tolerncia social; o aumento da autoestima, do protagonismo e
da capacidade de manejo (coping) de situaes estressantes. Vrias destas aes ocorrem no ambiente escolar, como o programa
americano PATHS (Promoting Alternative Thinking Strategies,
Greenberg et al., 1998) para crianas de 6 a 11 anos, visando desenvolver a resoluo de conflitos, enriquecimento das relaes
sociais e autocontrole; ou o programa Creating an Environment
for Emotional and Social Well-Being, da OMS (WHO, 2003).
Preveno
Os transtornos mentais se caracterizam por uma multicausalidade complexa e de longo prazo.Como vimos no esquema de
259
Quadro 2 Evidncias de benefcios a longo prazo

de programas de promoo de sade mental (OMS, 2004a)
Melhor sade fsica

Melhor produtividade no trabalho, em casa e na escola
Menor violncia e criminalidade
Reduo das desigualdades na sade
Melhor qualidade de vida
Melhor expectativa de vida
Menor ansiedade e depresso
Menor abuso de substncias
Dalgreen e Whitehead, podemos classificar os mais diferentes fatores ou condies que influenciam o estado de sade e doena
de um indivduo, partindo das suas caractersticas mais pessoais
(como seu genoma), at aquelas mais globais (como a macroeconomia ou o clima).
Uma maneira de visualizarmos essas interaes constantes
est representada na Figura 2: a cada momento vivemos uma conjuno de demandas estressantes, nas quais podemos ter o estresse
como algo cronicamente presente, ou surgindo mais agudamente,
como a perda de algum prximo ou uma promoo no emprego.
(Para uma reviso das teorias sobre o estresse na determinao
das doenas no transmissveis, ver Almeida-Filho, 2004.) Essas
situaes ou demandas esto sempre interagindo com os recursos
pessoais do indivduo, sua constituio biolgica, doenas existentes, personalidade, resilincia, expectativas na vida, valores etc. Ao
mesmo tempo, as estratgias para lidar com uma dada situao de
vida (nomeadas de coping) no so ilimitadas, mas sim determinadas pela cultura a que pertencemos, pelos limites impostos pela
sociedade, por nosso poder contratual, o chamado estilo de vida
(Almeida-Filho, 2004), entre outros. Alm disso, a rede social a
que estamos ligados, dos laos mais ntimos s instituies sociais
ao nosso redor, pode exercer efeito protetor ou agressor para momento ou demanda da vida (Broadhead et al., 1983).
260

Da interao entre demandas, possibilidades de lidar com
estas e caractersticas pessoais, temos um estado de sade que,
a partir de dado momento, pode manifestar uma doena. Lembrando que estamos falando de uma interao contnua, a ecloso
de um surto psictico gerando novas demandas (como perda
do emprego), exacerbando caractersticas negativas de personalidade, exigindo estratgias que o indivduo e sua comunidade
no dispem, e provocando conflitos em sua rede social que
um exemplo de como podemos cair num crculo vicioso em que
a situao mais e mais se agrava. Todos os esforos de preveno
(e tambm de tratamento) iro se dar sobre os elementos dessa
equao: tentaremos reduzir o estresse das demandas, agir sobre a
fragilidade/resilincia individual, oferecer estratgias mais saudveis para se lidar com determinadas demandas e melhorar a rede
de proteo social dos indivduos.
Figura 2 Fatores envolvidos no estado sade/doena
Suscetibilidade pessoal
Capacidade
de lidar
(coping)
+
+
Demandas
do ambiente
(estresse)
Estado de
sade/ doena
Suporte social
Fatores de risco e protetores para a sade mental

Uma srie de estudos, revisados por Saxena et al. (2006),
indicam a influncia direta de fatores biolgicos, psicolgicos e
sociais no aumento ou reduo do risco de desenvolver doenas
mentais (Quadro 3). Novamente lembramos aqui que essa distino do bio-psquico-social no diz respeito a fronteiras rgidas, e
sim a escolhas estratgicas de que fatores iremos priorizar num
determinado programa ou plano de preveno, tanto para identi-
261
Quadro 3 Fatores de risco relacionados doena mental
Fatores sociais (que necessitam de intervenes sobre a comunidade ou sociedade como um todo)
Pobreza
Dificuldades no acesso a moradia, educao, transporte
(desvantagem social no geral)
Desemprego
Populaes refugiadas (guerra, catstrofes naturais etc.)
Discriminao e injustia racial
Convivncia com a violncia e a criminalidade
Ms condies de trabalho
Acesso ao lcool e a outras drogas
Desorganizao da comunidade, degradao do capital social
M nutrio
Fatores biolgicos e psicolgicos (que necessitam de

intervenes voltadas ao indivduo e s famlias)
Complicaes perinatais e baixo peso ao nascer
Conflito e desorganizao familiar
Dificuldade escolar e baixa escolaridade
Dficit de ateno ou dificuldade de leitura
Abuso ou negligncia na infncia
Pais com doena mental ou abuso de substncias
Eventos de vida estressantes (luto, separao, novas
demandas etc.)
Imaturidade e descontrole emocional
Exposio a violncia, agresso ou trauma emocional
Solido, isolamento
Dor e insnia crnicas
Doenas fsicas graves
Cuidar de pessoas cronicamente doentes ou demenciadas
Desempenho social ou profissional ruim
Focos das intervenes preventivas
Adaptado de Saxena et al., 2006, e WHO, 2004b.
262

ficar grupos em maior risco, como para desenhar as intervenes
a serem desenvolvidas.
Alm dos fatores de risco e protetores, devemos atentar
para os fatores de sade mental positiva que, ao promover sade mental, tambm exercem uma proteo contra o desenvolvimento de doenas fsicas e mentais. Para o desenvolvimento
de programas abrangentes de preveno em sade mental tem
sido ressaltada a importncia de no se focar apenas nos fatores
de risco, mas tambm nos fatores protetores e promovedores de
sade mental (WHO, 2005).
O grande desafio intervir em todos os fatores de risco e
proteo identificados. Mesmo a herana gentica, antes vista
como fator que no podamos modificar, mas apenas remediar,
hoje se abre a uma grande fronteira de pesquisa, com a descoberta da chamada regulao epigentica presente no desenvolvimento das doenas mentais (Tsankova et al., 2007), que
possibilita modelos de entendimento de como o ambiente pode
aumentar ou diminuir mecanismos complexos e persistentes de
expresso dos genes.
Focos das intervenes preventivas
Na dcada de 1950, a Comisso para Doenas Crnicas norteamericana props a diviso entre aes que evitassem o surgimento da doena (chamadas de preveno primria), e aes que, uma
vez surgida a doena, evitassem o quanto antes que ela evolusse
mal, causando sequelas (preveno secundria). Logo se acrescentaria a preveno terciria, que dizia respeito aos esforos para que,
caso as sequelas ocorressem, no houvesse incapacitao. A grande
mensagem que se pretendia com essa classificao de que estamos
sempre praticando preveno e como crucial no campo assistencial a rapidez ao identificar e tratar os casos novos de doena.3
3 Um quarto nvel tem sido acrescentado, a preveno quaternria, que
se refere a prevenir a iatrogenia, pelo exesso de diagnsticos, exames,
medicaes, muitas vezes com o argumento de serem aes preventivas
(Lobo & Rojo, 2011).
263
Nos anos 80, Gordon (1983) props uma nova diviso operacional das aes preventivas, com a crtica de que a anterior
(preveno 1., 2. e 3.) se baseava numa viso mecanicista da
histria natural da doena, que tinha como grande inspirao as
doenas transmissveis. Nas doenas crnicas no-transmissveis,
como o diabetes, o cncer ou vrias doenas mentais, esse modelo pouco til porque, para indivduos dos chamados grupos
de alto risco para determinada doena, no devemos esperar que
adoea para iniciar um programa de proteo mais intensivo
(por exemplo, um indivduo com alto risco gentico para infarto
do miocrdio deveria iniciar um programa preventivo desde a
infncia, com estmulo a atividade fsica, monitoramento do peso
e dos nveis de colesterol etc.).
Por outro lado, vemos que se o programa preventivo dirigido
a toda populao for muito complexo ou exigente, alm de muito
oneroso, ter provavelmente pouca adeso, pois as mudanas de
vida solicitadas s sero encampadas se o indivduo vivenciar que
est correndo um risco considervel de adoecer. (Sobre modelos
de motivao para atitudes saudveis, ver Naidoo e Will, 2009,
Captulo 9.) Gordon prope uma diviso baseada na avaliao
de risco de uma pessoa ou grupo: existem cuidados que sero
oferecidos a todos, para reduzir a chance de adoecer no geral, mas
existem cuidados que sero oferecidos fundamentalmente queles com risco aumentado de adoecer.
Desse modo, a preveno pode ser:
preveno universal: dirigida ao pblico em geral ou a

todo um grande grupo da populao;
preveno seletiva: dirigida a indivduos ou subgrupos da po
pulao que possuem um risco mais elevado do que a mdia;

preveno indicada: pessoas de alto risco que so identificadas como tendo sinais ou sintomas pr-mrbidos ou
com grande predisposio para uma doena mental.
Alm de focar grupos de risco diferentes, as intervenes podem ser genricas (prevenindo doena mental em geral) ou especficas (focando uma determinada doena).
264

Como exemplo de intervenes especficas, focadas em diferentes grupos da populao, utilizaremos dois transtornos mentais: a depresso e a esquizofrenia (exemplos em detalhes para a
preveno do suicdio esto no Captulo 16).
Depresso
Exemplos de preveno universal:
Aes sobre os fatores socioeconmicos
Sugerir novas maneiras de lidar com situaes potencialmente estressantes (desenvolvimento de competncias)
Melhorar sistema de suporte familiar e social
Exemplos de preveno seletiva:
Intervenes para pais de crianas com problemas de comportamento (ter um filho com problemas aumenta o risco de
depresso nos pais)
Programas para eventos de vida estressantes (p. ex., crianas
passando pela separao dos pais)
Intervenes em ambientes profissionais altamente estressantes (policiais, tcnicos da sade, bombeiros)
Doenas fsicas incapacitantes e de evoluo crnica: informao, psicoeducao, grupos de ajuda mtua
Exemplos de preveno indicada:
Crianas vtimas de abuso e negligncia
Filhos de pais com depresso
Intervenes para pessoas com sintomas depressivos, sem
a doena
Esquizofrenia
Exemplo de preveno universal:
Viroses na gravidez e condies de parto
Exemplo de preveno seletiva:
Campanha contra o uso de maconha pelos adolescentes
Exemplos de preveno indicada:
Acompanhamento para filhos de pessoas com esquizofrenia;
pessoas com sintomatologia pr-mrbida.
265
Evidncias para as intervenes de preveno

e promoo efetivas
Ao elaborarmos programas para promoo e preveno em
sade mental, devemos buscar uma coerncia com os valores,
princpios e estratgias da poltica de sade mental como um
todo (Captulo 5). Igualmente importante a justificao de nossos investimentos, provando que os programas so efetivos e eficientes para o que se prope.
A busca por evidncias de efetividade no campo da promoo
e preveno de sade mental enfrenta grandes desafios, como discutido por Sturm (1999): as demandas da sade pblica so sempre
urgentes, havendo pouca oportunidade para planejamentos elaborados; os ambientes foco das intervenes mudam rapidamente,
havendo risco das informaes pesquisadas se tornarem obsoletas;
muitas vezes os experimentos se fazem atravs de estudos pilotos
muito distantes da realidade das comunidades e dos servios pblicos; metodologicamente, muito difcil medir os efeitos das intervenes, seja pelo tempo requerido (por exemplo, uma interveno
na pr-escola pode interferir no surgimento de doena duas ou trs
dcadas depois), seja pela multiplicidade de fatores internos e externos interveno que esto agindo, o que exige grandes amostras e
controle de grande nmero de variveis; e, finalmente, esses estudos
no so prioridade e enfrentam restries ao seu financiamento.
Apesar das dificuldades, temos na ltima dcada um volume
crescente de iniciativas para estabelecer princpios cientficos para
os programas de preveno e promoo em sade mental, bem
como de estudos da efetividade dos programas adotados (Saxena,
2006; Jan-Llopis et al., 2005; WHO, 2004a; WHO 2004b).
Cabe a ns, gestores e tcnicos de sade, traduzirmos esse
conhecimento acumulado para a realidade de nosso Pas.
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268
CAPTULO
16
Avaliao e manejo
do risco suicida
Neury Jos Botega
O impacto dos nmeros

Total de bitos
Em 2008 houve 9.300 suicdios oficialmente registrados
no Pas, o que representa, em mdia, 25 mortes por dia (Brasil,
2008a). O Brasil figura entre os dez pases que registram os maiores nmeros absolutos de suicdios, segundo dados do ano 2000
compilados pela Organizao Mundial da Sade (WHO, 2003).
Mortalidade proporcional
Do total de bitos registrados no Brasil, 1% decorre de suicdios, segundo dados da Secretaria de Vigilncia Sanitria, do
Ministrio da Sade, para o trinio 2005-2007. Em pessoas que
tm entre 15 e 29 anos de idade, essa proporo sobe para 3% do
total de mortes (Brasil, 2008b).
Coeficiente de mortalidade
O coeficiente de mortalidade por suicdio fornece o nmero
de suicdios para cada 100.000 habitantes, ao longo de um ano.
No Brasil, o coeficiente mdio para o trinio 2005-2007 foi de 5,1
(8,3 em homens; 2,1 em mulheres). importante lembrar que
um coeficiente nacional de mortalidade por suicdio esconde importantes variaes regionais: na Regio Sul tal coeficiente foi de
9,9 e na Centro-Oeste, de 7,4 (Lovisi et al., 2009) .
Em certas cidades, bem como em alguns grupos populacionais (como, por exemplo, o de jovens em grandes cidades,
o de indgenas do Centro-Oeste e do Norte, e entre lavrado-
269
res do interior do Rio Grande do Sul), os coeficientes aproximam-se dos de pases do Leste Europeu e da Escandinvia
(Brasil, 2008b).
Crescimento do coeficiente
Os coeficientes de mortalidade por suicdio permaneceram
estveis entre 1980 e 1994, com mdia de 4,5 mortes por 100 mil
habitantes. No trinio 1995-1997 essas taxas aumentaram para
um nvel mdio de 5,4, permanecendo estveis at 2006 (Figura 1). Isso representa um acrscimo de 29,5% no coeficiente de
mortalidade por suicdio entre 1980 e 2006.Os coeficientes de
mortalidade por suicdio tm aumentado em nosso Pas, notadamente no sexo masculino, entre 20 e 59 anos (Figura 1).
Figura 1 Coeficientes de mortalidade por suicdio,
por sexo e por trinio
Suicdio 1.000.000 habitantes
8 Mulher
Homem
Total
7
6
5
4
3
2
1
0
1980-82 1983-85 1986-88 1989-91 1992-94 1995-97 1998-00 2001-03 2004-06
4,7
5,1
4,9
5,2
5,8
8,9
6,6
7,2
7,3
1,9
1,8
1,7
1,6
1,6
1,8
1,6
1,8
1,9
4,4
4,5
4,3
4,4
4,8
5,4
5,1
5,5
5,7
Fonte: Lovisi et al., 2009.
Se considerarmos, por exemplo, dentre os municpios com

populao igual ou maior do que 50 mil habitantes, os que
apresentam as maiores taxas de suicdio, metade de municpios gachos. Aparecem, tambm, municpios do Cear, estado que na Regio Nordeste tem os maiores ndices de suicdio
(Tabela 1).
270
16 Avaliao e manejo do risco suicida

Tabela 1 20 maiores coeficientes de suicdio
em cidades com pelo menos 50 mil habitantes
(mdia do trinio 2005 2007)
Estado
Populao
em 2006
Coeficiente
de suicdio
Venncio Aires
RS
67.373
26,2
Lajeado
RS
67.556
19,4
Caic
RN
61.705
15,8
Santa Rosa
RS
69.988
15,7
Vacaria
RS
62.263
15,7
Boa Viagem
CE
52.072
15,5
Gaspar
SC
54.395
15,2
Itana
MG
84.602
15,2
Dourados
MS
186.357
15,1
Guaxup
MG
52.526
15,0
So Borja
RS
67.788
14,6
Canguu
RS
52.245
14,5
Uruguaiana
RS
136.365
14,3
Tiangu
CE
68.466
14,2
Passo Fundo
RS
188.303
13,9
Santa Cruz do Sul
RS
119.804
13,9
Tailndia
PA
53.753
13,8
Sapiranga
RS
78.994
13,8
Curvelo
MG
73.791
13,5
Russas
CE
65.268
13,5
Cidade
Fonte: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia Sanitria, 2009.
Fonte dos dados

As informaes sobre mortalidade por suicdio derivam
do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) do Ministrio
da Sade e esto disponveis na internet. Dados de mortalidade por suicdio costumam estar subestimados (Pritchard e Hean,
271
2008). O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE),

ao comparar suas projees demogrficas com o total de bitos
registrados nos cartrios brasileiros, estima que 15,6% dos bitos
no foram registrados em cartrios (sub-registro). Em relao s
estatsticas do Ministrio da Sade, o IBGE calcula que 13,7%
dos bitos ocorridos em hospitais, no mesmo ano, podem no ter
sido notificados (subnotificao) (IBGE, 2006).
Tentativas de suicdio
Estima-se que as tentativas de suicdio superem o nmero
de suicdios em pelo menos dez vezes. No h, entretanto, em
nenhum pas, um registro de abrangncia nacional de casos de
tentativa de suicdio. O que temos, em termos de Brasil, deriva de
um estudo realizado sob o auspcio da Organizao Mundial da
Sade, na rea urbana do municpio de Campinas. Nesse estudo,
a partir de listagens de domiclios feitas pelo IBGE, 515 pessoas
foram sorteadas e entrevistadas face a face por pesquisadores da
Unicamp. Apurou-se que, ao longo da vida, 17,1% das pessoas
pensaram seriamente em pr fim vida, 4,8% chegaram a elaborar um plano para tanto, e 2,8% efetivamente tentaram o suicdio. De cada trs pessoas que tentaram o suicdio, apenas uma
foi, logo depois, atendida em um pronto-socorro (Botega et al.,
2005; Botega et al., 2010). Esses dados conformam uma espcie
de iceberg (Figura 2) no qual uma pequena proporo do chamaFigura 2 Comportamento suicida ao longo da vida.
Supre-MISS, Campinas
Atendidas
em pronto-socorro
17
] TENTATIVA
DE SUICDIO
PLANO
PENSAMENTO
De cada 100 habitantes

Fonte: Botega et al., 2005.
272

do comportamento suicida chega a nosso conhecimento, aps o
registro de atendimento em um servio de sade.
Suicdio e transtorno mental
A existncia de um transtorno mental considerada o principal fator de risco para o suicdio. Uma reviso de 31 artigos cientficos publicados entre 1959 e 2001, englobando 15.629 suicdios
na populao geral, demonstrou que em mais de 90% dos casos
caberia um diagnstico de transtorno mental poca do ato fatal
(Figura 3) (Bertolote e Fleischmann, 2002). Esse foi mais um estudo cientfico a estabelecer, inequivocamente, um elo entre dois
grupos de fenmenos: comportamento suicida e doena mental.
Figura 3 Casos de transtornos mentais apurados
aps mortes por suicdio Anlise de 15.629 casos de suicdio
Sem diagnstico 3,2%
Transtornos de
humor 35,8%
Transtornos de
personalidade
11,6%
Esquizofrenia 10,6%
Transtornos relacionados
ao uso de substncias 22,4%
Fonte: Bertolote e Fleischmann, 2002.
Os transtornos mentais mais comumente associados ao suicdio so: depresso, transtorno do humor bipolar, dependncia
de lcool e de outras drogas psicoativas (Werlang e Botega, 2003).
273
Esquizofrenia e certas caractersticas de personalidade tambm

so importantes fatores de risco. A situao de risco agravada
quando mais de uma dessas condies combinam-se, como, por
exemplo, depresso e alcoolismo; ou ainda, a coexistncia de depresso, ansiedade e agitao.
No se trata de afirmar que todo suicdio relaciona-se a uma
doena mental, nem que toda pessoa acometida por uma doena
mental v suicidar-se, mas no se pode fugir da constatao de
que uma doena mental um importante fator de risco para o
suicdio. A causa de um suicdio (fator predisponente) em particular invariavelmente mais complexa do que um acontecimento recente, como a perda do emprego ou um rompimento
amoroso (fatores precipitantes). Condies sociais, por si ss,
tambm no explicam um suicdio. Pessoas que puseram fim
vida e que se encontravam numa dessas condies frequentemente tinham um transtorno mental subjacente, o que aumentou a vulnerabilidade ao suicdio.
Preveno do suicdio
Na dcada de 90, a emergncia do suicdio como uma das
principais causas de morte levou a OMS a enfatizar o suicdio
como um problema de sade pblica e a necessidade de os governos desenvolverem estratgias para preveni-lo. Trs recomendaes principais foram feitas (WHO, 1990):
Reconhecer o suicdio como uma prioridade em sade
pblica
Desenvolver planos nacionais de preveno de suicdio
Estabelecer grupos nacionais para a coordenao das aes
Planos nacionais de preveno do suicdio foram desenvolvidos e implementados em vrios pases, sendo o da Finlndia o pioneiro (Anderson e Jenkins, 2009). De modo geral,
os principais temas contidos nesses planos encontram-se no
Quadro 1.
274

Quadro 1 Principais temas nos planos
nacionais de preveno
Conscientizao da populao
Divulgao responsvel pela mdia
Programas em escolas
Deteco e tratamento de depresso e de outros trans
tornos mentais
Ateno a pessoas que abusam de lcool e de outras drogas psicoativas
Ateno a pessoas que sofrem de doenas que causam
incapacidade, desfiguramento, dor
Aumentar o acesso a servios de sade mental
Melhorar a avaliao de casos de tentativa de suicdio
Acompanhamento de casos de tentativas de suicdio e
de familiares enlutados
Interveno em crises
Polticas voltadas para a qualidade do trabalho e para o
desemprego
Treinamento de profissionais da sade em preveno do
suicdio
Reduo do acesso a meios letais
Fonte: Anderson e Jenkins, 2009.
Em nosso Pas, at h pouco tempo, o suicdio no era visto

como um problema de sade pblica. Entre as causas externas
de mortalidade, o suicdio encontrava-se na sombra dos elevados
ndices de homicdio e de acidentes com veculos, estes ltimos
com coeficientes 6 e 4,5 vezes, respectivamente, maiores (OPAS,
2004). A necessidade de discutir a natureza e a preveno da violncia, de modo geral, trouxe tona o problema do suicdio (Botega e Garcia, 2004).
Em final de 2005, o Ministrio da Sade montou um grupo
de trabalho com a finalidade de elaborar um Plano Nacional de
Preveno do Suicdio, com representantes do governo, de entidades da sociedade civil e das universidades. No ano seguinte, foi
275
publicada uma portaria com as diretrizes que devero orientar tal

plano e dois manuais (Brasil, 2006; Brasil 2006b). Dentre os principais objetivos a serem alcanados destacam-se (Brasil, 2006):
desenvolver estratgias de promoo de qualidade de vida

e de preveno de danos;
informar e sensibilizar a sociedade de que o suicdio um
problema de sade pblica que pode ser prevenido;

fomentar e executar projetos estratgicos fundamentados
em estudos de eficcia e qualidade, bem como em processos de organizao da rede de ateno e intervenes nos
casos de tentativas de suicdio;
restringir o acesso a meios letais (armas de fogo, agrotxicos, medicamentos letais, venenos em geral);
promover a educao permanente dos profissionais de
sade da Ateno Bsica, inclusive do Programa Sade da
Famlia, dos servios de sade mental, das unidades de urgncia e emergncia, de acordo com os princpios da integralidade e da humanizao;
dar ateno a pessoas enlutadas pela perda, por suicdio, de
um ente querido.
Decorridos quatro anos desde a promulgao da referida

portaria at a poca da publicao deste livro, no houve iniciativas do governo para avanar em relao a um plano nacional
de preveno do suicdio. H necessidade de transformar diretrizes polticas em aes assistenciais que estejam baseadas em
evidncias cientficas, as quais, por sua vez, podero orientar novas polticas de preveno e estratgias assistenciais. Isso constitui
um desejado crculo virtuoso entre poltica, assistncia e pesquisa
que no simples de ser alcanado.
J contamos com um bom nvel de evidncia sobre o que
funciona em preveno do suicdio, embora muito ainda precise
ser feito (Mann et al., 2005). Alm do modelo tradicional de se
pensar em preveno em nveis primrio, secundrio e tercirio,
desenvolveu-se a ideia de quais aes devem ser direcionadas a
determinados grupos da populao, tomando-se por base suas
276

condies de sade e seu risco para o suicdio (Mrazek e Haggerty, 1994). Esse modelo de preveno na rea da sade (Figura
4) foi chamado de universal/seletivo/indicado (Gordon, 1983).
Figura 4 Nveis de preveno,
segundo modelo de Gordon (1983)
INDICADA
SELETIVA
UNIVERSAL
Iniciativas de preveno universal atingem toda a populao

e tm impacto na reduo do nmero de suicdios. Estratgias
nesse sentido foram levadas a cabo pela Associao Brasileira
de Psiquiatria (ABP) ao longo de 2010, com inseres na TV de
chamadas de 30 segundos, alertando a populao de que uma
parte dos suicdios liga-se a um transtorno mental e de que o
tratamento adequado dessa condio pode reduzir a mortalidade. A ABP tambm produziu um livreto para profissionais de
imprensa com sugestes a respeito de como publicar notcias de
suicdio (ABP, 2009).
Na preveno seletiva, a populao-alvo composta por indivduos que, sabidamente, tm maior risco de suicdio. Estudos
realizados por nosso grupo de pesquisa apuraram, por exemplo,
maior incidncia de ideao e de tentativas de suicdio em pessoas com indicadores de sofrimento psquico (Silva et al., 2006),
em adolescentes grvidas (Freitas et al., 2008) e em pessoas acometidas por epilepsia (Stefanello et al., 2009). Essas pessoas claramente seriam beneficiadas por um tipo de assistncia que inclusse, na avaliao clnica rotineira, aes de avaliao e de manejo
de risco de suicdio.
277
A preveno indicada associa-se a grupos de elevado risco de

suicdio, como ocorre com as pessoas que j tentaram o suicdio.
A Tabela 2 resulta de uma reviso sistemtica de 78 estudos que
acompanharam pessoas que um dia tentaram o suicdio. O risco
de suicdio entre essas pessoas , pelo menos, cem vezes maior
do que o risco presente na populao geral (Owens et al., 2002).
Dar especial ateno a pessoas que tentaram se matar uma das
principais estratgias em preveno do suicdio.
Tabela 2 Taxas de suicdio em pessoas
que anteriormente tentaram o suicdio
Tempo de seguimento aps uma
tentativa de suicdio
1ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos Mais de 9 anos
Mediana da
taxa de suicdio 1,8%
3%
3,4%
6,7%
Fonte: Owens et al., 2002.
Supre-Miss
Oito pases participaram do Estudo Multicntrico de Interveno no Comportamento Suicida (Supre-Miss) sob a organizao da OMS. No Brasil, Campinas foi escolhida como cidade para a
execuo do projeto. O estudo local foi financiado pela OMS e pela
Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp).
A ntegra do projeto Supre-Miss encontra-se no seguinte endereo
eletrnico: http://www.who.int/mental_health/PDFdocuments/Supre-Miss.pdf. Vrios artigos cientficos tambm foram publicados
(Bertolote et al., 2005, 2010; Fleishmann et al., 2005, 2008; Botega
et al., 2005; Barros et al., 2007; Marn-Len et al., 2007; Fleishmann
et al., 2008; Cais et al., 2008; Stefanello et al., 2008; Dalgalarrondo
et al., 2008; Sisask et al., 2010; Botega et al., 2010b).
O Supre-Miss comparou dois tipos de tratamento em indivduos que deram entrada no pronto-socorro por uma tentativa
de suicdio:
278

a) uma interveno psicossocial, incluindo entrevista motivacional e seguimento telefnico regular, segundo o fluxograma
abaixo (no momento da alta hospitalar, pacientes eram encaminhados para um servio da rede de sade);
b) tratamento usual (apenas um encaminhamento, por ocasio da alta, para um servio da rede de sade) (Figura 5).
Ao final de 18 meses, verificou-se o que aconteceu nos
dois grupos.
Figura 5. Fluxograma do Supre-Miss com pessoas
que foram acompanhadas aps tentativas de suicdio
Tentativas
de suicdio
TRATAMENTO
USUAL
INTERVENO
BREVE
Entrevista
motivacional
Telefonemas
ou
visitas
domiciliares
18m
Desfechos
1s
2s
4s
7s
11s
4m
6m
12m
18m
No total, 2.238 indivduos participaram do estudo. Na maioria das vezes, o seguimento foi feito por meio de telefonemas
peridicos, mas alguns casos exigiram visita domiciliar. Aps 18
meses de seguimento, a porcentagem de suicdios no grupo que
no recebeu os telefonemas peridicos foi, comparativamente,
dez vezes maior (Fleischmann et al., 2008), embora a interveno
no tenha sido capaz de reduzir o nmero de tentativas de suicdio (Bertolote et al., 2010).
279
Avaliao do risco de suicdio

A avaliao do risco suicida requer a combinao de uma
srie de informaes (geralmente resumidas sob as denominaes de fatores de risco e fatores de proteo) com a experincia
e a intuio do entrevistador. No h uma frmula simples, nem
escalas que possam estimar com preciso o risco de suicdio. O
Quadro 5 resume os principais fatores de risco.
Quadro 5 Principais fatores de risco para o suicdio
Sociodemogrficos
Sexo masculino
Entre 19 e 49 anos e acima dos 65 anos
Separados/divorciados > solteiros > vivos > casados
Estratos econmicos mais rico e mais pobre
Desempregados, aposentados
Ateus, protestantes > catlicos, judeus
Isolamento social
Psicolgicos
Perda recente
Perda dos pais na infncia
Instabilidade familiar
Datas importantes (reaes de aniversrio)
Traos de personalidade: impulsividade,
agressividade, labilidade de humor
Histria familiar de doena afetiva/alcoolismo/
suicdio
Psiquitricos
Depresso, alcoolismo, drogadio, esquizofrenia,
sndromes orgnico-cerebrais
Transtornos de personalidade
Tentativa de suicdio pregressa
Doenas fsicas incapacitantes, dolorosas, terminais
280

A melhor maneira de descobrir se uma pessoa tem pensamentos de suicdio perguntar para ela. Ao contrrio da crena
popular, falar a respeito de suicdio no coloca a ideia na cabea
das pessoas. De fato, elas ficaro muito agradecidas e aliviadas
de poder falar abertamente sobre os assuntos e questes com os
quais esto se debatendo.
A maioria das pessoas acredita que no fcil perguntar para
o outro sobre ideao suicida e no se sente preparada para lidar
com isso. Ser mais fcil se voc chegar ao tpico gradualmente.
Desde o incio tente estabelecer um vnculo que garanta a confiana e a colaborao do paciente, pois esse pode ser um momento em que ele se encontra enfraquecido, hostil, e nem sempre
est disposto a colaborar. Respeite a condio emocional e a situao de vida que o levou a pensar sobre suicdio, sem julgamento moral, em uma atitude de acolhimento.
Tem sentido que a vida no vale mais a pena?

Tem pensado em pr fim vida?
Tem um plano de como se matar?
Tem os meios de se matar?
Tomou providncias para se matar?
Est sob efeito de lcool ou de alguma droga?
Onde voc se encontra neste momento?
Est prestes a se matar (ou est se matando)?
Em vrias situaes, um clnico experiente j teve razes para
no se fiar nas respostas negativas de um paciente que negava
inteno suicida. A dramtica condio de vida, um transtorno
mental, ou o estado mental do paciente sugeriam o contrrio do
que o paciente afirmava. Provavelmente, o paciente estava negando suas reais intenes a fim de ser prontamente liberado, mas o
clnico no acreditou em uma aparente calma e negativa de ideao suicida.
frequente ouvirmos pacientes espontaneamente dizerem
que esto cansados de sofrer, que esto dando trabalho demais pros outros, que no aguentam mais. Diante de expresses como essas, convm conhecer sua situao de vida, repetir
281
as questes acima sugeridas, bem como atentar para seu estado

afetivo. Em relao a este ltimo, temos sugerido a Regra dos Ds
(Figura 9) para a avaliao do risco de suicdio. Ela nos auxilia a
lembrar de estados afetivos que se associam a maior risco.
Figura 9 Estados afetivos que implicam
maior risco de suicdio
Desespero
Desesperana
Desamparo
Depresso
Dependncia qumica
Delirium
As seguintes perguntas o ajudaro a quantificar o risco, por

isso so importantes.
Descobrir se a pessoa tem um plano definido para cometer
suicdio:
Voc fez algum plano para acabar com sua vida?
Voc tem uma ideia de como voc vai faz-lo?
Descobrir se a pessoa tem os meios para se matar:
Voc tem plulas, uma arma, inseticida, ou outros meios?
Os meios so facilmente disponveis para voc?
Descobrir se a pessoa fixou uma data:
Voc decidiu quando voc planeja acabar com sua vida?
Quando voc est planejando faz-lo?
Manejo do paciente
Segundo uma estimativa de nveis de risco, manuais da Organizao Mundial da Sade (2000) e do Ministrio da Sade
282

(Brasil, 2006b) sugerem algumas aes a serem tomadas, alm do
tratamento especfico de eventuais transtornos mentais:
Baixo risco
A pessoa nunca tentou o suicdio, tem alguns pensamentos
suicidas que a perturbam (pois gostaria de estar melhor e continuar a vida), mas no faz nenhum plano de como se matar.
Oferecer apoio emocional, permitindo que o indivduo fale
sobre as circunstncias pessoais e sociais emergentes que o colocam sob risco.
Trabalhar sobre os sentimentos suicidas. Quanto mais abertamente a pessoa fala sobre perda, isolamento e desvalorizao,
menos confusas suas emoes se tornam. Quando essa confuso
emocional cede, a pessoa pode se tornar reflexiva. Esse processo
de reflexo crucial, ningum seno o prprio indivduo pode
revogar a deciso de morrer e tomar a deciso de viver.
Focalizar na fora positiva da pessoa, fazendo-a falar sobre
como problemas anteriores foram resolvidos sem recorrer ao suicdio. uma forma de motiv-la e ao mesmo tempo recuperar a
confiana em si mesma.
Pelo menos at que ela receba tratamento adequado, encontre-a em intervalos regulares e mantenha contato externo.
Mdio risco
A pessoa tem pensamentos e planos, mas no tem planos de
cometer suicdio imediatamente.
Oferea apoio emocional, trabalhe com os sentimentos suicidas da pessoa e focalize em foras positivas (j descritos acima).
Em adio, continue com os passos abaixo.
Focalize os sentimentos de ambivalncia. O prossional da
sade deve focalizar na ambivalncia entre viver e morrer, at que
gradualmente o desejo de viver se fortalea.
Explore alternativas ao suicdio. O prossional da sade
283
deve tentar explorar as vrias alternativas ao suicdio, at aquelas

que podem no ser solues ideais, na esperana de que a pessoa
v considerar ao menos uma delas.
Faa um contrato, negocie, viabilize atendimento em caso
de urgncia.
Marque nova consulta o mais breve possvel.
Entre em contato com a famlia, amigos e/ou colegas e reforce seu apoio. Para tanto, pea autorizao ao paciente e deixe-o
ciente sobre quais informaes sero dadas, preservando o seu direito ao sigilo. Algumas pessoas so um pouco resistentes, porm,
de um modo geral, acabam concordando em chamar algum de
sua confiana.
Oriente sobre medidas de preveno ao suicdio que podero ser realizadas pelos familiares/amigos/colegas, como, por
exemplo, impedir o acesso aos meios para cometer suicdio. Explicar que tais medidas so temporrias, at que o paciente melhore o suficiente para reassumir o controle.
Alto risco
A pessoa tem um plano definido para se matar, tem os meios
para faz-lo, e planeja faz-lo imediatamente. Muitas vezes j pagou
contas, tomou providncias bancrias e parece estar se despedindo.
Permanecer junto da pessoa. Nunca deix-la sozinha. Impedir acesso aos meios de suicdio.
Esta uma situao de emergncia. Entrar em contato com
um profissional da sade mental do servio de emergncia psiquitrica mais prximo. Explique ao profissional que ir receber
o paciente o resultado da sua avaliao, pois indispensvel que
ele entenda o motivo do encaminhamento. Alm do mais, voc j
conseguiu obter informaes importantes.
Informar a famlia e rearmar seu apoio, j descritos.
Quando houver risco iminente de suicdio, recomenda-se a
internao psiquitrica, ainda que involuntria. Nesse caso, os fa-
284

miliares e a autoridade judicial competente devem ser comunicados. A internao psiquitrica pode ser considerada em diversas
situaes, entre as quais: obteno de uma histria mais acurada
do paciente e de outras fontes de informao; determinao do
risco de suicdio por meio de um perodo mais longo de observao; auxiliar o paciente a restabelecer confiana em suas relaes interpessoais; necessidade de se tomar o ato do paciente com
a devida seriedade, resgatando-o de uma situao estressante e
provocando a conscientizao dos familiares; reavaliao do tratamento psiquitrico que vinha sendo administrado.
Para o paciente internado que mantm ideao suicida, algumas precaues devem ser tomadas, como a remoo de objetos
perigosos que estejam a seu alcance, coloc-lo em leito de fcil
observao pela enfermagem, se possvel em andar trreo ou em
local com proteo nas janelas, enfatizar o risco de suicdio no
pronturio e papeleta da enfermagem e acompanhamento constante do estado mental do paciente. O plano de tratamento deve
ser flexvel, passando por revises peridicas. A disponibilidade
e a capacitao da equipe assistencial so mais importantes que
barreiras fsicas. O contato pessoal mais frequente deveria vir
como atitude de apoio e no de intruso e vigilncia simplesmente. Discusses regulares facilitam a capacitao da equipe
para lidar com esses casos.
A ateno deveria ser redobrada em alguns perodos, tais
como na troca de turnos da enfermagem, na licena hospitalar
(quando ocorre de um tero metade dos suicdios entre pacientes internados), na primeira semana aps a internao e no
primeiro ms aps alta hospitalar. Mesmo com todo o cuidado
dispensado, alguns pacientes cometem o suicdio enquanto esto
sob cuidados mdicos. Tal fato causa um impacto muito grande
nos outros pacientes, entre os familiares e na equipe assistencial,
ocasionando sentimentos de culpa, raiva e ansiedade. Reunies
com esses grupos de pessoas so importantes para que o ocorrido
possa ser discutido e elaborado.
A psicoterapia em situaes de crise suicida deve-se orientar
para as circunstncias pessoais e sociais emergentes que colocam
o paciente sob risco. Todas as teorias de psicoterapia concordam
285
que a ateno ao paciente francamente suicida deveria ser flexvel,

diretiva, oferecendo apoio e encorajamento. Situaes de perdas
(reais, potenciais ou imaginadas) e sentimentos de desamparo esto frequentemente presentes. Paciente e terapeuta, juntos, procuram identificar os principais problemas correntes e selecionam
aqueles que sero o foco do tratamento. O terapeuta empresta,
temporariamente, seu desejo e seu ego, assumindo papel mais ativo; quando necessrio, pode (deve) convocar familiares.
preciso ser realista, visto que a problemtica psicolgica
comumente encontra-se inserida em um contexto de srias dificuldades familiares e sociais. Os objetivos no podem ser ambiciosos, j que a impossibilidade de cumpri-los pode baixar ainda
mais a auto-estima. Analisar com o paciente as possveis consequncias ao no se conseguir atingir determinado objetivo.
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Manual dirigido a profissionais das equipes de sade mental:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_editoracao.pdf
Manual
para profissionais da sade em ateno primria:
http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/en/suicideprev_phc_port.pdf
289
CAPTULO
17
A ateno psicossocial
Mrio Dinis Mateus
No Captulo 7 revisamos caractersticas gerais dos CAPS,
sua insero na comunidade, normatizao no SUS e estudos de

avaliao do modelo CAPS. Neste captulo tentaremos montar
um painel com as vrias caractersticas de funcionamento cotidiano que fundamentam a prtica dos CAPS. Veremos que vrios desses princpios ultrapassam os limites do CAPS, dizendo
respeito a toda a reforma da ateno psiquitrica desenvolvida
no Pas nas ltimas dcadas, na qual o CAPS assume um papel
central.
O conceito de ateno psicossocial
Como comentamos no Captulo 4, o termo psicossocial

encontra-se no centro de uma disputa de concepes sobre a reforma da ateno psiquitrica e de concepes do prprio papel
da psiquiatria nessa reforma (ou seja, a psiquiatria vista como
prticas e instituies a serem modernizadas e integradas sade
como um todo, ou combatidas/criticadas em seu poder de controle social).
No mundo todo, o principal campo dessa disputa foi o
do cuidado ao portador de transtorno mental grave que, com
o declnio do modelo centrado no hospital psiquitrico, pede
um modelo melhor de insero na comunidade. Podemos esquematicamente ajuntar numerosas linhas de trabalho e posicionamentos terico-prticos, e falar em uma reabilitao psi-
290
17 A ateno psicossocial
quitrica, uma reabilitao psicossocial, e no movimento da
superao ou recovery.
A reabilitao psiquitrica tem como princpios norteadores
a maior adaptao do indivduo sociedade e a reduo de barreiras insero social (resumida em seu modelo lgico na Figura
1). Seus paradigmas se aproximam do modelo de incapacidade
desenvolvido para a sade como um todo, representado na Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade,
(OMS, 2004), a qual, em sua ltima verso de 2001, diferencia
anormalidade (uma condio fsica ou mental de disfuno),
limitao da atividade (como a disfuno limita o individuo) e
restrio de participao (as barreiras surgidas para aqueles que
tm uma limitao da atividade).
Em contraponto a esse primeiro paradigma, estabelecendo crticas em maior ou menor grau rotulao/objetivao da
anormalidade, predominncia do modelo mdico de tratamento/eliminao da doena, nfase nos aspectos deficitrios do indivduo etc.; temos uma linha que podemos chamar de psicossocial (por exemplo, como desenvolvida por Sarraceno, 1999, em
seu livro Libertando identidades).
Figura 1 Reabilitao psiquitrica Modelo lgico
P Autonomia
P
P
Stress
P
P
Emoes
expressas
Adaptao
Melhor coping e
manuteno das
necessidades
bsicas
Sintomas
Recadas
Psicoeducao
da famlia
Suporte
comunitrio
Treinamento
de habilidades
Medicao
Resultados
longo prazo
Resultados
intermedirios
Resultados
imediatos
Aes
Acrescentamos ainda, como que correndo por fora, uma terceira linha de cuidado (poderamos falar aqui de auto-cuidado)
291
baseada no conceito de recovery (que no Brasil tem-se traduzido

por superao), no movimento do consumerismo, e em aes
de autogesto dos portadores de transtorno mental grave (Weingarten, 2001; Van Tosh e Del-Vecchio, 2000). A superao ou recovery tem como princpios fundamentais:
A busca no pela cura (mdica), mas por uma vida sig
nificativa
nfase na autodeterminao (sentimento de controle da
prpria vida)
Resgate da autoestima e do otimismo
A participao em iniciativas de ajuda mtua
Nas ltimas duas dcadas, diversos autores buscaram uma

sntese entre essas trs perspectivas (por exemplo, Rossler, 2006;
Moxley et al., 2003; King et al. 2007), utilizando, com grande proximidade conceitual, os termos reabilitao psiquitrica, reabilitao em sade mental, reabilitao psicossocial ou reabilitao baseada no recovery.
A reabilitao psicossocial um projeto complexo, multifacetado, sobre o qual h pouco consenso. Podemos enumerar como
objetivos da ateno (ou clnica, ou reabilitao) psicossocial:
Recuperao de uma vida significativa

Maior autonomia possvel
Estmulo da subjetividade
Adaptao e aprendizagem de habilidades
Ateno ao sofrimento e s diferentes necessidades do in
divduo
Conscientizao dos direitos e o protagonismo
O modelo de ateno psicossocial no Brasil: os CAPS

Como exemplo da teorizao crtica psiquiatria, CostaRosa et al. (2001) apresentam o modo psicossocial sob quatro
parmetros:
1. Superao do modo de relao sujeito-objeto caracterstico
do modelo mdico e das disciplinas especializadas que ainda se
pautam pelas cincias positivas. (...)
292
Figura 2 Reabilitao psicossocial Modelo lgico
Qualificar:
Trocas
sociais
Incluso
social
Lugar na
famlia
P
Redes sociais de
negociao se
tornam flexveis
para incluir
o indivduo
Resultados
longo prazo
Habitao
Combate aos
mecanismos
institucionais
que cerceiam
(infantilizam)
o indivduo
P P
Mudanas
na
sociedade
Intermediao
do poder
contratual
P P
Mudanas
na equipe
de sade
mental
Resultados
intermedirios
Resultados
imediatos
Aes
Insero
laboral
2. No que diz respeito s formas de organizao das relaes intrainstitucionais, preconiza-se a sua horizontalizao.
3. O Modo Psicossocial preconiza antes de tudo a integralidade
das aes no territrio. (...) A natureza da instituio como organizao fica modificada e o local de execuo de suas prticas
desloca-se do antigo interior da instituio para tomar o prprio
territrio como referncia.
4. Preconiza a superao da tica da adaptao, que tem seu suporte nas aes de tratamento como reversibilidade dos problemas
e na adequao do indivduo ao meio e do ego realidade. (...)
Deixa firmada a meta da produo de subjetividade singularizada, tanto nas relaes imediatas com o usurio propriamente dito,
quanto nas relaes com toda a populao do territrio. (CostaRosa, 2001, grifos nossos.)
Conceitos-chave na ateno psicossocial desenvolvida nos CAPS

A dificuldade de se falar num modelo de consenso para os
CAPS no nova, mesmo no incio da grande disseminao do
modelo, quando ainda podamos esperar que a maioria dos servios fosse criada e mantida por equipes muito engajadas na refor-
293
ma psiquitrica. Rosana Onocko Campos, em seu artigo Clnica:

a palavra negada sobre as prticas clnicas nos servios substitutivos de Sade Mental (Sade em Debate, 2001), nos d indcio
da diversidade de posies, em sua anlise pessoal do momento
dos CAPS:
Nesta linha, possvel reconhecer no discurso de alguns membros
da comunidade antimanicomial certa idealizao da loucura, negao das dificuldades concretas e materiais do que significa viver
como portador de sofrimento psquico e minimizao do verdadeiro sofrimento que se encarna nesses pacientes, por exemplo, no
surto psictico.
Na contramo, um sendeiro que se bifurca: em nome da doena
e da clnica os idelogos da psiquiatria organicista continuam a
sustentar teses bizarras, como a da origem puramente gentica, o
tratamento condutista que repete o asilo fora dele, a continuidade
das camisas de fora e, lamentavelmente, at do eletrochoque.
E alguns psicanalistas que, ainda que bem intencionados, pretendem transformar todo servio de sade em uma reproduo do
consultrio particular, como se o salto entre pblico e privado pudesse ser dado sem consequncias. (Campos, 2001.)
Projeto teraputico
Definimos projeto teraputico como todo planejar e
negociar aes teraputicas, bem como os valores que
norteiam esse planejamento. O contrato teraputico
, concretamente, o combinado: deve ser resumido por
escrito no pronturio, assegurando-se de que todos os
envolvidos (usurio do servio, cuidadores, tcnicos do
CAPS etc.) conhecem seu contedo.
A pergunta o que foi combinado com as referncias? feita
diversas vezes ao dia em um CAPS, e se esse combinado no est
claro (ou existem vrios combinados diferentes e que se contradizem), o que vemos um grande desgaste para a equipe e uma
falha do servio em oferecer uma referncia estvel e construtiva ao paciente. O que no quer dizer que o contratado seja lei e
294
negociaes no possam ocorrer cotidianamente, at porque nenhum projeto dar conta de todas as situaes que vo surgindo
com a evoluo do tratamento.
O contrato teraputico passa a ser uma ferramenta poderosa
de organizao do projeto teraputico, mas tambm de ao teraputica em si mesma, quando profundamente negociado com o
usurio do servio. O registro escrito do contratado fundamental
para que toda a equipe possa partilhar das informaes e combinados. Esse registro pode ser dividido em cinco partes (Anexo 1):
1. levantamento das necessidades percebidas pelo usurio e
pela equipe;
2. levantamento das potencialidades e projetos pessoais;
3. levantamento dos recursos necessrios e possveis (incluindo recursos humanos, recursos da comunidade etc.)
para o tratamento;
4. contratao do projeto: descrio de como foi realizada
a negociao, o grau de engajamento do usurio no processo, discordncias manifestas ou percebidas pela equipe
(por outros envolvidos, como a famlia, por exemplo);
5. reavaliao peridica.
Referncia no tratamento
Como vimos no Captulo 4, a noo de profissional de referncia surge nos EUA com o gerenciamento de caso. No Brasil, a
organizao de equipes de referncia desenvolve-se em programas
de sade mental interdisciplinares e ampliada por Gasto Wagner
Campos,1 visando uma forma de organizao do cuidado para toda
a sade pblica que garantisse: a) gesto compartilhada do cuidado;
b) clnica ampliada; e c) a superao de modelos de organizao
hierarquizados, fragmentados e autoritrios (Campos, 1999).
As miniequipes e tcnicos de referncia tm na ateno psicossocial funes fundamentais: a promoo da adeso e a con1 interessante notar que as ideias da Reforma Psiquitrica, em especial a experincia de Trieste, colaboraram para o desenvolvimento de propostas de Wagner
Campos que se tornariam estratgias fundamentais para o SUS como um todo
(Campos, 1992).
295
tinuidade do cuidado (contra o anonimato do sistema), e proteo ao projeto teraputico contratado, que muitas vezes passa
por resistncias e sabotagens do paciente ou da instituio; e,
por outro lado, oferecer um suporte afetivo mais prximo, no
sentido, por exemplo, do conceito de base segura desenvolvido
por John Bowlby:
Acumulam-se evidncias de que seres humanos de todas as idades
so mais felizes e mais capazes de desenvolver melhor seus talentos
quando esto seguros de que, por trs deles, existem uma ou mais
pessoas que viro em sua ajuda caso surjam dificuldades. A pessoa em
quem se confia, tambm conhecida como uma figura de ligao, pode
ser considerada aquela que fornece ao seu companheiro(a) uma base
segura a partir da qual poder atuar. (Bowlby, 2006, grifos nossos.)
Equipe interdisciplinar
As diferentes disciplinas que compem o campo da sade
mental podem interagir de diversas formas, passando pela multidisciplinaridade (as disciplinas se sucedem em suas leituras e
intervenes da realidade), pela interdisciplinaridade (as disciplinas interagem, criando um ncleo comum de saberes e prticas,
e mantendo reas caractersticas de cada uma) e pela transdisciplinaridade (h uma fuso entre as disciplinas, que do origem a
um novo ncleo comum a todas) (Luz, 2009).
Na prtica da ateno psicossocial cabe diferenciar as interrelaes entre disciplinas do saber e entre categorias profissionais,
pois uma abordagem interdisciplinar pode ocorrer entre profissionais da mesma categoria e, por outro lado, uma equipe com
diferentes categorias profissionais no necessariamente multi
ou interdisciplinar. Gasto Wagner Campos et al. (1997), ainda
em sua busca por uma melhor gesto do cuidado em sade, advoga o modelo de campos e ncleos de competncia no qual, em
um campo comum de saberes, diferentes ncleos coexistem, em
constante troca, para dar conta da ampliao da atuao clnica.
No estudo j citado no Captulo 7, Dias (2007), ao estudar
a organizao de CAPS em um estudo etnogrfico, se detm no
funcionamento da equipe, sua conformao, identidade e finalidades observadas: A equipe era efetivamente uma entidade fun-
296
cional, que legitimava as prticas institucionais e caracterizava
toda a operacionalidade do CAPS. Dias discute vrias funcionalidades implcitas na noo de equipe:
1. produo de decises consensuais no lidar com o usurio;
2. contraposio foras identificadas como antagnicas ao
modelo CAPS (presentes em gestores, outros servios de sade,
demandas de usurios e familiares);
3. quebra da hierarquia, na qual o psiquiatra teria uma ascendncia natural sobre os rumos do tratamento (produzindo
aqui uma base ideolgica do modo de trabalho da equipe do
CAPS como antagnico ao modo de trabalho no hospital psiquitrico);
4. autogesto e resoluo de conflitos internos (Segundo os
trabalhadores entrevistados, os conflitos relacionados aos membros da equipe eram resolvidos entre eles, durante as reunies, e
no eram levados nem para a Secretaria da Sade e nem para os
pacientes).
Outro aspecto particularmente importante no estudo diz
respeito ao papel dos psiquiatras no CAPS pesquisado: somava-se
percepo do psiquiatra ser um profissional isolado dos demais
tcnicos do CAPS a ocorrncia de vrias mudanas de profissionais durante a histria do servio:
Existiam duas noes presentes no discurso de toda a equipe
tcnica que estavam relacionadas a essa frequente troca de mdicos:
1) A possibilidade dos psiquiatras serem substitudos durante os perodos em que o CAPS ficava sem psiquiatras,
eram feitos acordos junto Secretaria Municipal para que outros mdicos fornecessem receitas para os usurios do CAPS.
Era frequente tambm que as tcnicas preenchessem receitas
e enviassem para que o mdico as assinasse e carimbasse.
2) O servio prescindia do mdico para ser gerido, ainda que
fosse obrigatria a presena de psiquiatra para que um CAPS
fosse credenciado. Conforme descrevia a coordenadora no perodo de estudo de campo: ficamos um longo perodo sem psiquiatra e sentimos dificuldades em algumas coisas. Mas afinal foi bom
porque sabemos agora que no precisamos deles. (Dias, 2007.)
297
Protagonismo ou empoderamento
O termo empowerment, surgido nos Estados Unidos, tem
sido traduzido entre ns como empoderamento ou protagonismo. Inicialmente descrito como os processos para aumentar a autonomia, compartilhamento das decises e poder de negociao
de comunidades carentes, o termo foi absorvido pelas polticas
sociais e especialmente usado no campo da sade mental, aplicado no somente comunidade, mas a cada indivduo portador
de transtorno mental.
Outro conceito muito prximo o poder contratual (Tikanori, 1996), que utilizado para ressaltar a relao dinmica entre
sujeito e sociedade quanto ao status ou insero social de cada
indivduo. Enquanto protagonismo fala mais de um processo de
aquisio de poder (do sujeito ou de uma comunidade), a ideia
de poder contratual nos lembra que esse poder sempre negociado e pode ser negado pela sociedade ou emprestado pela
equipe de sade mental ao usurio do CAPS, por exemplo.
Mudar o nvel de protagonismo muito difcil. Basta pensar
em nossa prpria vida, e em quanto nos sentimos atuantes no
que ocorre em nosso prdio, rua, local de trabalho, cidade, pas.
Cuidar das palavras utilizadas pode ajudar (usurio do servio
no lugar de paciente, por exemplo), espaos de discusso sobre o
quotidiano do servio, tambm, mas o aspecto fundamental do
protagonismo no tratamento passa pelo projeto teraputico. O
protagonismo do tratamento pode ser visto, assim, como parte
do estmulo ao protagonismo mais amplo na sociedade. A pessoa
em tratamento deve ser menos paciente (recipiente de um tratamento) e mais agente de sua mudana, atravs de um contrato
com a equipe de sade mental.
Warner (1989), estudando 54 pessoas com diagnstico de
transtorno psictico no agudo, encontrou, naqueles que aceitavam seu diagnostico e possuam o que chamou de lcus interno
de controle, uma evoluo melhor, do ponto de vista da gravidade
dos sintomas e do funcionamento (social, laboral etc.); mas os
que aceitavam o diagnstico e referiam a vivncia de um lcus
externo de controle, ou seja, a sensao de que sua vida era controlada por outros, tinham uma evoluo pior.
298
Handler (1992, 1996), que estudou o assunto em vrios cenrios de intervenes sociais, comenta que as condies de empoderamento so frgeis e necessitam de investimento pessoal
constante, alm de uma cultura institucional e de uma sociedade
que as favoream.
No projeto teraputico, empoderamento diz respeito a tomadas de deciso em condies desiguais de poder. Os americanos utilizam a expresso treatment planning para o processo pelo
qual as necessidades, aspectos positivos e problemas das pessoas
com transtorno mental grave so levantados, metas para o tratamento so estabelecidas e atividades de tratamento e reabilitao so identificadas como facilitadoras para se atingir as metas
propostas (Linhost, 2006). Apesar das grandes diferenas entre
o sistema de sade mental no SUS e as formas de organizao do
cuidado nos EUA, as consideraes de Linhost sobre o plano de
tratamento podem ser teis, quando em seu livro Empowering
people with severe mental illness (Empoderamento de pessoas
com transtorno mental grave), fala da importncia e cuidados a
serem tomados para a efetiva participao do usurio do servio
na elaborao de seu plano de tratamento.
Quadro 1 Condies para o servio de sade mental
estimular o empoderamento de seus usurios
(adaptado de Linhorst, 2006)
1. Abordagem dos aspectos psicolgicos
Pessoas que no detm poder frequentemente evitam o
constante contato com o sentimento subjetivo de impotncia, recorrendo a defesas como o fatalismo, auto-depreciao e apatia. Tambm um exagerado sentimento de
vitimizao pode prejudicar a busca da pessoa pelo maior
controle de sua vida. preciso ajudar a pessoa a ter a confiana, motivao e vontade de participao significativa
no projeto teraputico.
2. Habilidades de participao
Habilidades como a comunicao verbal e no verbal,
299
relacionamentos interpessoais, resoluo de problemas

etc. podem ser um desafio para pessoas com transtorno
mental grave. Essas dificuldades no so, em si, um sinal
de doena, mas presentes geram um crculo vicioso que
prejudica o relacionamento da pessoa com o mundo, inclusive em seu tratamento.
3. Manejo dos sintomas psiquitricos
sempre difcil determinar se as manifestaes diretas do
transtorno mental incapacitam ou ao menos dificultam a
tomada de decises para questes cruciais na vida da pessoa ( o que chamamos determinar a competncia para
gerir a vida).
Devemos lembrar que a capacidade de tomar decises
depende do contexto, no uma condio permanente
de competncia ou incompetncia. Dificuldades na
cognio, oscilaes de humor, suspeitas paranoides so
exemplos de que a capacidade de participao da pessoa
em seu tratamento deve ser continuamente reavaliada
dentro de contextos especficos, do momento vivido e do
assunto em questo.
4. Confiana e respeito mtuos
A pessoa com doena mental e os clnicos envolvidos no
plano de tratamento tm o nvel de confiana mtua necessrio e respeito participao significativa no projeto
teraputico.
5. Incentivos concretos recprocos
O processo de usurio e profissional de sade mental envolverem-se no planejamento e execuo do projeto teraputico deve ser estimulado por benefcios concretos dessa
participao, partindo-se da premissa de que, se o tcnico
de sade v a participao do usurio como algo valorizado, isso muda a relao de poder entre os dois. Handler
(1996) acredita que confiana e respeito entre usurios e
tcnicos no so suficientes sem que haja uma poltica ins-
300
titucional de valorizar concretamente os resultados de um

maior protagonismo do usurio. Apesar desse ponto de
vista nos levar ao dilema de como medir ou fiscalizar esses
resultados da participao efetiva do usurio, e de que forma seriam os incentivos concretos (financeiros?), parecenos importante refletir que, se somos guiados apenas pela
boa inteno dos tcnicos, ou pela ausncia de reclamaes
do usurio, de fato podemos estar nos omitindo na busca
de um maior protagonismo do usurio em seu tratamento.
6. Disponibilidade de opes
Se o servio tem poucas alternativas a oferecer no projeto
teraputico, o usurio encontra muito mais dificuldade de
exercer uma participao significativa.
Aqui, para alm da questo do investimento nos recursos
humanos e materiais em sade mental, o servio deve oferecer informao sobre as opes existentes, mesmo que
dentre elas existam opes que o tcnico no recomendaria. Mesmo os menores aspectos so propiciadores de protagonismo, se so dadas opes de escolha ao usurio e essa
escolha discutida e respeitada. Ao usurio cabe desenvolver a capacidade de expressar uma escolha, o entendimento das opes, trabalhar seus limites e consequncias.
Por outro lado, Ferleger (1994) comenta que o excessivo
respeito pela a noo abstrata de escolha pode levar perpetuao da negligncia ou ao aumento do risco de negligencia e outros riscos... A escolha deve estar contida em
um contexto e outros valores (s vezes opostos, s vezes
complementares) devem ser postos na balana.
7. Acesso aos recursos
No existe protagonismo sem acesso a recursos e o crculo
vicioso do desempoderamento diz respeito ao indivduo
ter menos acesso a recursos e esse menor acesso diminuir
seu poder, continuamente. Mais do que ganhar recurso,
emponderar-se passa por buscar formas de apropriar-se
301
dos recursos disponveis e por meio destes gerar mais e

mais possibilidades ou solues para os problemas enfrentados. Handler usa aqui o termo recurso para tudo o que
pode provir da rede com que o indivduo interage, numa
situao potencialmente empoderadora (famlia, amigos,
servios de sade, empregador e comunidade mais ampla).
8. Estruturas e processos participativos
Espaos e tecnologias de conversao so necessrios: no
apenas o contato clnico do usurio com tcnicos de sade
(grupal, individual, na ambincia), mas tambm o desenvolvimento de associaes, grupos de defesa dos direitos,
conselhos de sade, fruns, conferncias, participao de
usurios de servio de sade mental na elaborao e execuo de pesquisas, avaliao de servios etc.
Um desafio para a participao o desenvolvimento, para
alm do desejo de participar, da noo de representao
do grupo. De pouco adianta ao indivduo e ao coletivo dos
usurios se aquele escolhido para um conselho ou frum,
por exemplo, falar apenas por si mesmo. O que diz pode
ser significativo, mas seu ponto de vista deveria ter sido
levado aos demais usurios, negociado e, ento, no s o(s)
representante(s) do grupo estaria(m) fortalecido(s) para
sua tarefa, mas tambm os representados teriam tido efetiva participao, e o contedo provavelmente passaria por
um processo de enriquecimento na troca de ideias.
Lidando com contradies: a construo da clnica psicossocial
A Figura 3, j utilizada no Captulo 7, nos til para mostrar
as relaes entre equipe e usurio; projeto teraputico (ou seja,
planejamento) e acolhimento do no planejado.
S possvel dar conta dessas questes tendo conscincia, o
tempo todo, das contradies geradas pelo cuidado chamado de
psicossocial (mas que em ltima anlise poderiam ser estendidas
a todo cuidado em sade): independncia e proteo; estmulo
302
expresso e limite a atos destrutivos; negao da doena e superao da doena; autonomia do sujeito e poder contratual emprestado; aceitao da maneira de ser do outro e pedagogia para
a adaptao; independncia da vontade dos familiares e parceria
com a famlia; superao dos preconceitos e aceitao dos valores
da comunidade...
Essas contradies no precisam ser abafadas pela rigidez
das teorias (ou, como gostamos de atribuir aos nossos adversrios, pelas posies ideolgicas ou afirmaes de f). Acreditamos
que se verdadeiramente trabalhada entre todos os envolvidos,
essa complexidade ser o motor da mudana e a verdadeira preveno da cronificao (do doente, da famlia, da instituio e de
cada tcnico de sade).
Figura 3 Aes no CAPS2
Usurio
e equipe
negociam...
...Projeto
teraputico
e referncia
...Convivncia
no cotidiano
9
9
9
9
Atividades
indicadas...
Atividades
abertas...
...Que
ocorrem
dentro e fora
do CAPS
Acolhimento
das demandas
no planejadas...
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304
Anexo
Modelo para registro do projeto e do contrato teraputico
Nome:
Data:
Referncias:
1. Levantamento das potencialidades
Projeto pessoal:
Habilidades observadas:
2. Levantamento dos problemas e necessidades
Sintomas psiquitricos:
Sade fsica:
Autonomia (moradia, transporte, auto-cuidado):
Famlia:
Renda:
Ocupao / Atividades cotidianas:
Outros:
3. Aes e estratgias identificadas como necessrias
(disponveis ou no neste momento)
4. Contrato (o que foi efetivamente combinado)
Observaes sobre o projeto negociado
5. Reavaliao peridica
Marcada com a equipe:
Marcada com o usurio do servio:
305
CAPTULO
18
Estratgias de combate
ao estigma na sade mental
Fernanda de Almeida Pimentel
Mrio Dinis Mateus
muito triste ver as pessoas rotulando as outras de esquizofrnicas A expresso do rtulo uma coisa realmente impressionante, as pessoas gostam de rotular. Eu li em um livro que o
ser humano considerado um universo em miniatura, ento,
como voc pode chegar em um universo e ficar rotulando isso ou
aquilo? E as outras coisas, no contam? Por que no arrancar o
rtulo? No precisava de mais nada, basta olhar para dentro do
frasco para ver o que tem dentro. (R. V. L.)
Introduo
A noo de estigma surgiu na Grcia, sendo usada para no-
mear marcas, cicatrizes ou sinais corporais que evidenciassem

algo de negativo ou mau sobre a moral das pessoas que os apresentassem. Eram marcas feitas com fogo ou cortes no corpo e
denunciavam que os possuidores desses sinais eram criminosos,
escravos, assaltantes ou traidores e por isso deviam ser publicamente evitados (Goffman, 1988). Ao longo do tempo essa noo
se amplia e o conceito de estigma sofre mudanas, ganhando a
conotao de sinais corporais da graa divina (marcas que se assemelhassem s cinco chagas de Cristo) e, na medicina, passou a
ser usado para referir sinais corporais de doena fsica.
Atualmente o termo usado para designar caractersticas de
comportamento ou rtulos que marcam simbolicamente o in-
306
18 Estratgias de combate ao estigma na sade mental

divduo, causando vergonha, desaprovao e infortnio, levando
discriminao social. um fenmeno complexo que varia de
acordo com contextos particulares e grupos especficos, como
afrodescendentes, mulheres, homossexuais, pessoas obesas, portadores de HIV, de incapacidade fsica, presidirios e pessoas com
transtorno mental (Lebel, 2008).
Segundo Link e Phelan (2001), independente do grupo especfico, o processo de estigmatizao envolve diversos fatores que
se relacionam entre si (rotulao, esteretipo, segregao e diminuio do status/discriminao) e se faz existir e persistir devido
s relaes de poder existentes nas sociedades. Caractersticas indesejveis dos grupos estigmatizados levam criao de rtulos
e esteretipos, fazendo com que os sujeitos pertencentes a tais
grupos fiquem num plano mais baixo na hierarquia das relaes
sociais. Isso gera segregao e perda de status, que culminam na
discriminao e excluso.
No campo da sade, portadores de doenas como cncer,
SIDA (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida), hansenase,
deficincias fsicas, transtornos mentais, entre outras, alm do
sofrimento causado pelas questes clnicas intrnsecas a cada doena, sofrem ainda com o estigma e a consequente discriminao
social. Isso tem um impacto negativo na qualidade de vida, sendo
importante obstculo para o xito do tratamento.
Estigma associado aos transtornos mentais: consequncias
Thornicroft et al. (2007) propem que o estigma associado
aos transtornos mentais composto essencialmente por trs elementos: ignorncia (por exemplo, falta de ou conhecimento inadequado sobre os transtornos mentais), preconceito (crenas e
atitudes negativas direcionadas s pessoas estigmatizadas, que incluem no somente pensamentos negativos como tambm emoes negativas: raiva, hostilidade e repugnncia) e discriminao
(comportamentos evitativos e de rejeio direcionados s pessoas
estigmatizadas).
Nesse sentido, a maneira como se d a percepo pblica em
relao aos transtornos mentais influencia diretamente na acei-
307
tao dos portadores pela sociedade (Peluso, 2004). Corrigan e

Watson (2002) nomeiam estigma pblico as reaes da populao
em relao s pessoas com transtorno mental, verificando-se em
diversos estudos reaes negativas associadas aos seus portadores,
como por exemplo sentimentos de medo e antipatia. Constata-se
tambm a tendncia da populao em considerar pessoas com
transtorno mental como imprevisveis e perigosas, incitando
o desejo por distanciamento social, o que gera a discriminao e a
consequente excluso social. Isso especialmente recorrente com
relao esquizofrenia, condio mais representativa da doena
mental no imaginrio das pessoas (Link, 1987; Crisp et al., 2000;
Lai et al., 2000; Link e Phelan, 2001; Corrigan, 2003; Peluso, 2004;
Van Dorn et al., 2005).
Empregadores, profissionais de sade, vizinhos, colegas de
trabalho, entre outros, podem ser agentes do estigma pblico.
Como nos apontam Manning e White (1995) em seu estudo realizado com empregadores de grandes empresas, a maioria deles
nunca ou ocasionalmente empregaria uma pessoa com esquizofrenia, sendo observadas significantes atitudes de resistncia,
ignorncia e estigma em relao aos portadores de tal transtorno, revelando atitudes discriminatrias negativas em relao aos
mesmos. Tais comportamentos e atitudes trazem experincias
negativas aos portadores, incluindo prejuzo no acesso a tratamento e a outras oportunidades na vida (emprego, educao,
moradia), culminando em sua sistemtica excluso social.
Ainda com relao percepo pblica acerca dos transtornos mentais, verifica-se que a mdia exerce forte influncia nessa
percepo, sendo considerada uma das principais fontes de informao para a populao em geral a respeito desses transtornos
(Ribeiro, 2005). No entanto, estudos apontam distores da mdia
acerca das doenas mentais e dos comportamentos dos portadores, sendo fornecidas informaes inadequadas ao pblico em geral, que passa a ter uma imagem negativa dos portadores. Grande
parte dos viles nos filmes, seriados e novelas da TV americana
so apresentados como possuindo algum tipo de loucura, a qual
justificaria no s seu comportamento violento e transgressor,
mas tambm um sdico senso de maldade (Hyler et al., 1991).
308

Nessas mesmas obras de fico, quando o personagem com
transtorno mental no descrito como violento, muitas vezes
surge como um personagem cmico, com seu comportamento estranho, tolo ou infantil. Tambm os profissionais de sade
mental, nessas obras de fico, so apresentados como incompetentes, excntricos ou malvolos com os pacientes. Na imprensa
escrita e em programas informativos das rdios ou TVs, notcias
envolvendo portadores de transtorno psicticos em crimes tendem a ser sensacionalistas, superdimensionadas e passam conceitos errneos populao (Ferrimam, 2000). As notcias tendem
a retrat-los como perigosos e nocivos, o que pode favorecer a
perpetuao de crenas e atitudes negativas dirigidas s pessoas
com transtorno mental (Warner, 2005; Ferriman, 2000; Guimn,
2001; Lai et al., 2000).
Autoestigma
Corrigan e Watson (2002) esto entre os autores que tm estudado a questo do estigma do ponto de vista dos portadores,
contribuindo para a compreenso de como estes sofrem com o
autoestigma (preconceito internalizado) e discriminao antecipatria (medo de virem a sofrer discriminao). Como j citado
anteriormente, a rotulao das pessoas como portador de transtorno mental em geral evidencia atributos negativos como, por
exemplo, serem considerados violentos e perigosos, alm de despertarem sentimentos de desvalorizao, descrdito e desejo por
distncia social. Esses atributos, crenas e sentimentos se aplicam
aos portadores quando eles se tornam doentes, j que antes de
estarem nessa condio, tais crenas e sentimentos formavam
suas prprias concepes em relao s pessoas com transtorno
mental. Dessa forma, portadores podem se desvalorizar ao se verem pertencendo categoria que anteriormente acreditavam ser
vista negativamente pelos outros e por eles mesmos, tendo essa
crena efeitos negativos em sua autoestima. A expectativa de rejeio produz desmoralizao e os portadores podem acreditar
que sero evitados pelos outros, que deixaro de os querer como
amigos, empregados, companheiros ou amantes (Link, 1987).
309
Nesse sentido, portadores podem aceitar a rotulao da

doena mental e se sujeitar aos esteretipos atribudos a essa
rotulao, reeditando, de forma negativa, as expectativas que
tm de si e de sua qualidade de vida, e sujeitando-se a condies
de marginalizao. Evitam se expor s situaes do cotidiano
como estratgia encontrada para enfrentar situaes passveis
de discriminao, o que os mantm restritos em suas relaes e
convvio social (Link, 1987; Corrigan e Watson, 2002; Ertugrul
e Ulug, 2004; Lysaker et al., 2007; Thornicroft et al., 2009). Do
mesmo modo, como reflexo do autoestigma, os sujeitos podem
no acreditar que merecem ter uma condio de vida mais favorvel, j que se veem como inteis e incapazes de se relacionar,
conseguirem um emprego, fazer amigos, namorar. Ocultam seu
diagnstico, evitam se engajar em atividades e ter contato com
as pessoas como estratgia de enfrentamento discriminao
que esperam sofrer.
Em decorrncia disso, pessoas com transtorno mental podem apresentar sentimentos de vergonha e baixa autoestima,
alm de sentirem medo de experimentar discriminao. Essa desvalorizao e a percepo negativa de si e de sua doena podem
aumentar o isolamento e diminuir a autoestima, a procura e a
adeso ao tratamento. Isso gera prejuzos na efetiva participao
social em relao, por exemplo, a moradia, emprego, salrio, sade, culminando na sistemtica excluso social dos mesmos (Link,
1987; Lai et al., 2000; Corrigan e Watson, 2002; Lee et al., 2005;
Lysaker et al., 2007; Pimentel, 2009).
Familiares e cuidadores tambm sentem o impacto negativo causado pelo estigma, especialmente familiares de portadores
de esquizofrenia, sendo relatados elevados nveis de sobrecarga
e sentimentos negativos, como vergonha e medo de serem discriminados ou evitados (Thara e Srinivasan, 2000; Shibre et al.,
2001; Barak e Solomon, 2005). Familiares podem ser estigmatizados por associao e as chances de casamento diminuem
para os irmos do paciente, a famlia pode ser isolada, no sendo
convidada para eventos sociais etc. Ideias errneas sobre a doena decorrentes da criao recebida dos pais ou simplificaes
grosseiras dos fatores genticos nas doenas mentais aumentam
310

ainda mais o peso a ser carregado pelos familiares, com ideias de
culpa e vergonha.
Estigma estrutural
Verifica-se que o estigma inerente s estruturas sociais
que fazem parte da sociedade, influenciando as leis, os servios,
o sistema judicirio e a alocao dos recursos financeiros. Esse
tipo de estigma, que atinge tudo o que se relaciona com a doena
mental, denominado por Corrigan e Watson (2002) de estigma estrutural ou coletivo. O estigma recai, portanto, no somente
sobre o paciente e seus familiares, mas tambm se estende aos
seus amigos e a tudo aquilo que diz respeito ao tratamento da
doena mental, como as instituies de sade mental, os profissionais que nela trabalham e os medicamentos psicotrpicos, que
tambm so estigmatizados em nossa sociedade. comum que
locais de atendimento sade mental em hospitais e ambulatrios sejam mal equipados, alocados num setor de menor importncia e movimentao da edificao. Funcionrios que no se
mostraram adequados em outros setores so transferidos para o
setor de psiquiatria onde no podem pr em risco a vida de um
paciente. Os recursos investidos em sade mental so desproporcionalmente pequenos em vista do impacto da doena mental na
sociedade. Como lembra Sartorius (1999):
(...) a consequncia que [aos pacientes] negado acesso ao melhor tratamento e a servios de boa qualidade (...) cuidado subqualificado ter resultados pobres, o que confirmar o mito da intratabilidade das doenas mentais.
Verificamos, portanto, que as pesquisas repetidamente tm

demonstrado que o estigma (pblico, autoestigma e estrutural)
tem um impacto negativo na vida das pessoas estigmatizadas,
gerando isolamento, excluso, institucionalizao e diminuio
da qualidade de vida. O indivduo pode ser impedido de se envolver ou se engajar em situaes como interaes sociais, trabalho, educao, vida comunitria, entre outros, prejudicando sua
participao social e consequentemente sua sade. Dessa forma,
311
diminuir o impacto do estigma da doena mental certamente

um dos maiores desafios para a melhora das condies de sade
mental em uma comunidade.
Estratgias de reduo e aes de combate ao estigma
A Organizao Mundial da Sade (OMS) lanou em 2001 a
campanha Cuidar, sim. Discriminar, no, visando colocar em
foco o tema da estigmatizao e provocar uma discusso com a
opinio pblica, estimulando o debate sobre como melhorar as
condies atuais de sade mental no mundo e diminuir a discriminao em relao ao doente mental. Tal tema tem sido mundialmente discutido, tendo em vista sua importncia e impacto
negativo na qualidade de seus portadores.
A complexidade dessa discusso aponta que o fenmeno do
estigma e a consequente discriminao vivenciada por pessoas
com transtornos mentais, em especial pessoas com esquizofrenia,
um ciclo complexo e intermitente que para ser interrompido
demanda aes que considerem todos os fatores que o influenciam, bem como a relao entre eles (Thornicroft et al., 2009). A
seguir traremos contribuies nesse sentido, dividindo as aes
para reduo do estigma em cinco tpicos (Quadro 1), a fim de
abordarmos todos os fatores que esto presentes no ciclo.
Quadro 1 Aes para reduo do estigma
1. Estratgias gerais
2. Modificao das atitudes da populao e no
sistema educativo
3. Modificao das atitudes dos profissionais de sade
4. Modificao das atitudes dos meios de comunicao
5. Promoo e defesa dos direitos
1. Estratgias gerais
Inicialmente devemos observar que cada comunidade reage
doena mental com nuanas particulares e que para combater
312

a estigmatizao do paciente temos que primeiramente entender
em profundidade como ela se manifesta localmente.
Grupos focais (Dawson et al., 1992) podem ser uma boa alternativa para um levantamento das principais queixas e sugestes das pessoas com transtornos mentais, familiares e profissionais de sade mental, assim como das atitudes e comportamentos
frente doena mental, na populao e em grupos crticos (profissionais de sade em geral, mdia, educadores, policiais, entre
outros que podem surgir nos prprios grupos focais).
Grandes campanhas de comunicao contra o estigma foram realizadas no perodo ps-2. Guerra Mundial, nos EUA,
com pouca efetividade na poca. Desde ento as tcnicas de comunicao em educao para a sade tm se aperfeioado, como,
por exemplo, pela segmentao das audincias: grupos-alvo
mais homogneos so identificados e estratgias de ao especficas so planejadas (WPA, 1999). Campanhas para preveno
da SIDA, planejamento familiar, reduo da mortalidade infantil,
entre vrios exemplos, vm se mostrando efetivos quando bem
planejados e implementados.
As campanhas informativas aos diferentes pblicos-alvo
podem ser iniciadas por reunies para grupos de interessados,
privilegiando o dilogo e a troca de experincias. Profissionais
de sade mental, portadores de transtorno mental e familiares
podem ser convidados para tal atividade, apresentando-se em
conjunto, procurando-se mesclar informao cientfica com depoimentos das dificuldades vividas em decorrncia do estigma e
da discriminao.
Essas reunies podem ser oferecidas para acontecer em diferentes instituies e locais pblicos, baseando-se no voluntariado. O custo baixo pois dependem apenas do transporte dos
palestrantes e da infraestrutura da apresentao.
Essa estratgia no deve ser a nica ao contra a estigmatizao, mas tem vantagens na criao de uma massa crtica de
pessoas sensibilizadas e de um acmulo de temas e relatos que
alimentam outras medidas de maior proporo. Alm disso, os
profissionais de sade envolvidos aprimoram sua sensibilidade
clnica s questes envolvendo o estigma da doena, respeito
313
aos direitos do paciente, consequncias do erro diagnstico

etc., e o paciente e o familiar tm sua autoestima aumentada, lanando-se aqui a semente para associaes de defesa dos
usurios de sade mental.
2. Modificao das atitudes na comunidade
Favorecer o aumento do conhecimento da populao em relao aos transtornos mentais e sobre os tratamentos possveis
para tais transtornos pode diminuir o estigma e as atitudes discriminatrias negativas em relao a essas pessoas. Campanhas
educativas podem ser uma estratgia para isso e devem considerar tanto aes voltadas para a populao em geral como para
pblicos especficos. Dentre as estratgias possveis, priorizar estudantes dos diversos nveis de ensino tem como vantagens:
acesso fcil ao pblico alvo;
j h uma familiaridade com tcnicas de ensino
(palestras, grupos de discusso);
esses estudantes podem, com seu entusiasmo natural, ter
um melhor efeito multiplicador, levando essas informaes s suas famlias e comunidade.
Em intervenes contra o estigma da doena mental, um
dos maiores preditores de impacto positivo o contato prvio,
pelo participante da interveno, com pessoa com doena mental
(Penn, 1984; Penn et al., 2003; Moraes, 2006). Esse contato no s
possibilita a percepo da dimenso humana do portador como
permite que se contraponham a experincia real e os mitos da periculosidade ou imprevisibilidade do doente mental, por exemplo. Esse dado til para o planejamento de aes educativas, que
deveriam expor situaes o mais prximas possvel da realidade,
como, por exemplo, utilizando depoimentos de portadores (que,
dependendo da forma de vinculao da campanha educativa, devem ter garantias de anonimato oferecidas) ou atores representando portadores em fases diferentes da doena, como fora da
crise, trabalhando, com a famlia etc.
Aes que aumentem a possibilidade de contato dirio entre portadores e demais membros da comunidade, acompanha-
314

das do aumento de conhecimentos dessa comunidade sobre a
doena, talvez sejam as mais efetivas na reduo do estigma em
longo prazo. Aes em parceria com outros setores, como esporte, lazer e cultura, que incluam a participao de portadores em
atividades com a comunidade so facilitadoras desse contato, assim como o tratamento aberto e comunitrio, como a proposta
dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) ou o simples fato do
paciente mais comprometido, antes trancado em um quarto ou
vagando pelas ruas, passar a viver em uma residncia teraputica
e fazer suas compras no mercado do bairro.
3. Modificao das atitudes dos profissionais de sade
Doenas de longa evoluo geralmente so vistas com desconfiana e pessimismo por profissionais de sade, reduzindo
a expectativa e o investimento do profissional e prejudicando o
tratamento dos pacientes (Byrne, 2000), e isso semelhante nas
doenas mentais. Em funo disso, identificar e combater as prprias atitudes estigmatizantes deveria ser uma das metas do profissional de sade. Um dos instrumentos mais valiosos nesse processo a educao e o uso cuidadoso da linguagem e das formas
de abordar o portador.
Compartilhar conhecimentos com os pacientes e seus familiares ajuda a diminuir a culpa e a vergonha que os afligem.
Ofertar informaes sobre a doena, o tratamento e recuperao
essencial, pois pode ajudar portadores e familiares a lidar com
a mesma (White, 2001) da melhor forma, alm de empoder-los
para isso. Nesse processo, fundamental no confundir o paciente com seu diagnstico, evitando utiliz-lo como um adjetivo.
Uma interveno a esse nvel significa, alm de diminuir o desrespeito verbal pessoa estigmatizada, uma tentativa de dizer que
existe algo errado na linguagem daquele que estigmatiza.
Para desenvolver essa tarefa, o profissional precisa capacitar-se e adquirir habilidades relacionais e de comunicao (Sartorius, 1998). Sobretudo, importante ser emptico, escutar;
tolerar e compreender o paciente como um indivduo com preocupaes e necessidades (Scambler, 1998; Crisp, 2000). Essas
necessidades podem ser investigadas conhecendo-se a natureza
315
das experincias adversas do paciente, a extenso de suas redes

sociais, sua autoimagem e outros aspectos relevantes de suas
caractersticas pessoais, incorporando essas questes no plano
de tratamento. Reconhecer a existncia do preconceito to
fundamental quanto investigar a presena de ideao suicida
(Byrne, 1999).
Com relao teraputica medicamentosa, profissionais
mdicos devem privilegiar o uso de psicofrmacos que controlem os sintomas e, ao mesmo tempo, reduzam ao mnimo os
efeitos secundrios indesejveis (Haghighat, 2001). Os efeitos
extrapiramidais do tipo discinesia ou parkinsonismo secundrio, a sedao, a sialorria, alm do ganho excessivo de peso,
so muito chamativos e contribuem no s para o abandono do
tratamento, mas tambm para o estigma da doena na acepo
mais concreta do termo: o paciente com esses efeitos colaterais
traz no rosto a marca da doena. A correo dos efeitos colaterais com o uso de anticolinrgicos ou quando possvel com os
chamados neurolpticos de nova gerao, assim como a orientao diettica dos pacientes e aes de apoio para aumento da
autoestima e empoderamento so cuidados de grande impacto
na insero social dos pacientes.
Vale ressaltar que a preveno do estigma , provavelmente, mais efetiva do que as aes que visam combat-lo. Uma
etapa privilegiada para esse tipo de preveno o perodo de
formao dos profissionais de sade. Essa tarefa pode ser operacionalizada estimulando-se o debate sobre o estigma, encorajando os estudantes a resolver os seus prprios conflitos
emocionais e capacitando-os a reconhecer e modificar suas atitudes discriminatrias.
4. Modificao das atitudes dos meios de comunicao
Diversos estudos sobre o contedo veiculado nos meios de
comunicao a respeito da doena mental, seu tratamento e
consequncias, alertam para distores, como citado anteriormente. importante ressaltar que qualquer ao contra o estigma da doena mental deve contar com o apoio dos meios de
comunicao:
316

1. por meio de contatos com profissionais e agncias de comunicao, alertando sobre as consequncias da desinformao e do preconceito (Mayer, 1992);
2. cobrando maior espao para a divulgao de conceitos
cientficos e sobre iniciativas promovedoras da integrao
do paciente;
3. orientando sobre informaes e esteretipos que devem
ser evitados.
5. Promoo e defesa dos direitos
Os direitos das pessoas com transtornos mentais passam
pelo direito ao melhor tratamento disponvel, direito a ajuda social do Estado, direito de no ser discriminado pela sua condio.
Grupos de apoio aos portadores de transtornos mentais e
seus familiares devem ser estimulados, pois, alm da presso social que fazem por mudanas, identificam prticas discriminatrias e tambm so instrumento teraputico valioso para melhoria
da autoestima, engajamento no tratamento, entendimento da doena, auxlio na comunicao com familiares, colegas, vizinhos,
empregadores etc. e favorecendo a reabilitao e a integrao social do paciente, empoderando-o para ser agente de transformao (Pimentel et al., 2011).
Intervenes junto s empresas podem tambm ser proveitosas, para diminuir a discriminao na contratao de funcionrios e mesmo oferecer condies de trabalho protegido para
pessoas com dificuldades devido doena (Bond et al., 1997).
Em maior escala, o setor da sade deve buscar contatos na
sociedade para gerar uma poltica de proteo legal aos portadores de transtornos mentais e contra a sua discriminao. Como
exemplos, podemos citar campanhas para que portadores de
transtornos mentais no permaneam injustamente detidos em
prises ou para que a distribuio de medicao psiquitrica esteja garantida nos servios de sade de maneira semelhante poltica para outros transtornos de longa durao.
Tais atividades tambm devem levar em conta a ideia de empoderamento (Corrigan e Garman, 1997), abordada no Captulo
17, sobre ateno psicossocial.
317
Consideraes finais
O estigma e a discriminao tm consequncias drsticas na
vida de portadores de transtornos mentais e devem ser considerados pelas pessoas que se propem a trat-los. Em resumo, as estratgias para reduzir o estigma associado a transtornos mentais
devem incluir:
educao e orientao para informar sobre os transtornos
mentais, esclarecendo dvidas e mitos relacionados a esse

tema, considerando tanto a comunidade em geral como
grupos especficos (estudantes, profissionais de sade);
contato com os portadores de transtorno mental, a fim de
desmistificar crenas errneas associadas a eles;
aes voltadas para o aumento da autoestima e empoderamento de portadores de transtorno mental, priorizando
intervenes consentidas por eles, a fim de auxili-los no
enfrentamento de obstculos impostos pela discriminao;
intervenes de apoio aos portadores, familiares e servios
de sade mental.
Destacamos a importncia da viso das pessoas com transtornos mentais no planejamento de aes para lidar com essa
questo, tendo-o como protagonista nesse processo, pois s assim
as aes podero de fato ser efetivas.
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321
CAPTULO
19
Poltica de sade mental para

crianas e adolescentes
Edith Lauridsen Ribeiro
Cristiane Silvestre de Paula
cuidado integral na infncia e na adolescncia, nele includa a ateno em sade mental nas reas de promoo, preveno, assistncia e reabilitao psicossocial, direito das nossas
crianas e adolescentes e dever fundamental de nossa sociedade.
Segundo a OMS (2005b):
Crianas e adolescentes com boa sade mental so capazes de alcanar e manter bem-estar e funcionamento psicolgico e social
timos. Devem ter senso de identidade e autoestima, relaes familiares e com seus pares slidas e seguras, habilidade de aprender e
produzir, capacidade para enfrentar os desafios do desenvolvimento e utilizar os recursos culturais para maximizar o crescimento.
Alm disso, boa sade mental de crianas e adolescentes crucial
para que alcancem participao social e econmica ativa.
Para tanto necessria a existncia de polticas pblicas formais e explicitadas voltadas para crianas e adolescentes, entendendo polticas como o conjunto de valores, princpios, diretrizes
e normas que regulamentam as prticas sociais e a gesto dos bens
pblicos em funo de um bem individual e coletivo (Amstalden
e col., 2010), como foi abordado no Captulo 5. Polticas pblicas so essenciais para o desenvolvimento racional de sistemas e
servios de cuidado de crianas e adolescentes com problemas de
sade mental. Sem poltica no h um roteiro para o desenvolvimento de programas, compromisso identificvel das autoridades
322
19 Poltica de sade mental para crianas e adolescentes

governamentais, articulao de governana, fontes e mecanismos
de financiamento claros, nem a identificao dos responsveis
pela oferta de programas e aes de sade mental para crianas e
adolescentes (Shatkin e Belfer, 2004).
importante ressaltar que poucos pases no mundo dispem
de uma clara poltica voltada para Sade Mental de Crianas e
Adolescentes (SMCA). Shatkin e Belfer (2004) coletaram dados
sobre polticas pblicas em 191 pases e encontraram, em 35 deles
(18% do total), alguma poltica de sade mental identificvel que
poderia ter impacto benfico sobre crianas e adolescentes, sendo
que apenas em 14 desses pases (7%) foram encontradas polticas
voltadas para SMCA claramente articuladas. Esse mesmo estudo, analisando os dados em dois cortes temporais (antes e depois
de 1990), identificou um progresso recente no desenvolvimento
dessas polticas: dos 35 pases com algum tipo de poltica, em 23
deles (66%) esta foi desenvolvida nos ltimos 10 anos. Mesmo
com esse esforo recente, h uma grande defasagem entre a necessidade de cuidados e a oferta de servios em SMCA em todos
os pases, em especial nos pases mais pobres, onde as crianas e
adolescentes representam maior porcentagem da populao.
A Organizao Mundial da Sade tem envidado esforos no
sentido de induzir a melhoria do cuidado em sade mental por
meio de publicaes que orientam os pases e governos na melhoria de suas polticas voltadas para SMCA. Dois documentos
so especialmente importantes:
Atlas: Child and adolescent mental health resources: global
concerns, implications for the future (WHO, 2005a).
Child and adolescent mental health policies and plans (WHO,
2005b).
H vrias razes convincentes para que sejam elaboradas polticas pblicas de sade mental especficas para crianas e adolescentes (WHO, 2005b):
problemas de sade mental na infncia e adolescncia pre-
judicam a qualidade de vida e provocam estresse e sofrimento, tanto para a criana e o adolescente, quanto para
sua famlia (WHO, 2001);
323
crianas e jovens com problemas de sade mental podem
perder oportunidades em certos momentos da vida, em

decorrncia de seus sintomas ou do prejuzo funcional
relacionado a estes, que so irrecuperveis no futuro. Sabe-se que os impactos negativos so de longo prazo, incluindo diminuio da capacidade produtiva, aumento de
utilizao de servios de sade e maiores necessidades nos
setores educacionais, de assistncia social e de justia (Belfer, 2008; Costello et al., 2005);
como problemas especficos de sade mental esto relacionados a determinadas idades e estgios do desenvolvimento, programas e intervenes especficos podem ser implementados com foco e maior efetividade;
como h alto grau de continuidade entre os problemas de
sade mental das crianas e dos adultos, sendo que a maioria
dos casos identificados tardiamente j apresentava sintomas
precoces, intervenes precoces podem prevenir ou reduzir a
probabilidade de prejuzos de longo prazo (Rutter et al., 2006);
existem intervenes efetivas que reduzem a carga dos
transtornos mentais para as pessoas e suas famlias e diminuem o custo dos sistemas de sade e das comunidades;
no possvel transpor polticas voltadas populao
adulta para crianas e adolescentes, pois os problemas de
sade mental encontrados, os principais fatores de risco
e de proteo, e as estratgias de interveno so especficos dessa faixa etria e diferentes no caso dos adultos
(Couto et al., 2008).
A existncia de uma poltica de SMCA prov um guia seguro

para o desenvolvimento do sistema de sade em geral e dos servios da sade mental, evitando assim a fragmentao, a falta de
efetividade, gastos elevados e falta de acessibilidade na ateno
sade mental. A poltica de sade mental pode fazer parte de uma
poltica voltada para crianas e adolescentes em geral, ou de uma
poltica voltada para sade mental ou ser uma poltica isolada. O
mais importante que tenha impacto na organizao dos siste-
324

mas e servios de sade, ressaltando a importncia do cuidado
em sade mental de crianas e adolescentes para o futuro destas,
das famlias, das comunidades e da sociedade em geral.
O processo de elaborao dessas polticas envolve vrios passos (WHO, 2005b):
1. Avaliar a prevalncia dos problemas de sade mental mais
comuns na comunidade. Conhecer o territrio onde as pessoas
vivem, os servios que j existem, a legislao e as normas vigentes, a disponibilidade financeira e de recursos humanos existentes, e o ponto de vista e as atitudes dos profissionais envolvidos no
cuidado de crianas e adolescentes.
2. Conhecer os principais estudos sobre a efetividade das intervenes e distinguir intervenes que podem ser efetivas para
o territrio em questo, pois nem todas as propostas so boas
para todos.
3. Buscar consenso entre os vrios interessados (stakeholders) envolvidos. necessrio um processo de negociao entre todos os envolvidos, pois nem sempre as propostas e ideias
iniciais dos profissionais (da sade e da rede intersetorial), dos
pais, familiares e pacientes e dos gestores coincidem. H vrias
boas razes para a construo de consensos: 1) a assistncia a
crianas e adolescentes deve ser essencialmente intersetorial, o
que envolve uma extensa gama de interessados; 2) o processo de
consultas queles que esto implicados no processo aumenta o
envolvimento e a corresponsabilizao de todos na proposta; e 3)
o envolvimento na elaborao da poltica desde o incio favorece
o desenvolvimento de potenciais contribuies de cada setor, o
que pode levar a uma proposta mais abrangente, mais realista e
com maior probabilidade de sucesso na implementao.
4. Conhecer experincias de outros locais, dentro e fora do
pas, pode contribuir para o desenho de uma poltica mais efetiva. Vrios organismos governamentais e internacionais (entre
eles a OMS) elaboraram documentos sobre polticas de sade
mental no intuito de apoiar os gestores.
5. Elaborar a viso, valores, princpios e objetivos da poltica
a partir dos passos anteriores. A imagem de futuro construda
nessa etapa servir de guia para a elaborao dos planos, progra-
325
mas e projetos a serem implantados. A viso deve ser ambiciosa,

mas realista, identificada com as necessidades e demandas de todos os interessados (ver Captulo 5).
6. Determinar as principais reas de ao. Como j detalhado no Captulo 5, so vrias as reas possveis de intervenes
e importante ter um consenso sobre quais so prioritrias (financiamento, organizao de servios, promoo, preveno,
tratamento e reabilitao, colaborao intersetorial, advocacy,
legislao e direitos humanos, recursos humanos, melhoria da
qualidade, sistemas de informaes e pesquisa, e avaliao das
polticas e servios).
7. Determinar o papel e a responsabilidade de cada setor implicado na poltica. Lembrar que crianas e adolescentes so sempre intersetoriais e que todos os setores envolvidos (educao, assistncia social, justia, entre outros) devem participar do processo
desde o incio, assumindo e compartilhando responsabilidades.
Aps a elaborao da poltica necessrio desenvolver um
plano para sua operacionalizao. Poltica sem plano so palavras ao vento. Elaborar estratgias, definir prioridades e estabelecer cronogramas so indispensveis para efetiva implantao da
poltica. Uma das formas de avaliar as prioridades da poltica
verificar quanto do oramento est sendo realmente gasto para
operacionalizao das estratgias previstas.
Necessidades de sade mental da populao infantojuvenil
A epidemiologia uma disciplina voltada aos estudos dos
determinantes e condies de ocorrncia de doenas, com base
em fundamentos quantitativos. Trata-se de uma abordagem focada no levantamento populacional de doenas e agravos sade,
visando formas de interveno e preveno. Estudos epidemiolgicos auxiliam na compreenso da distribuio de doenas e
eventos ligados sade, considerando regies e momentos histricos especficos (Carvalho, 2006), sendo uma linha terica que
permite o reconhecimento de fatos e de teorias que podem ser
usados como guias para decises de como melhor intervir, no
sentido de prevenir e tratar doenas (Costello et al., 1993). Assim,
326

os principais objetivos da epidemiologia podem ser resumidos
em: i) descrever a frequncia e distribuio de eventos ligados
sade; ii) explicar a ocorrncia desses eventos (identificao de
causas); iii) predizer esses eventos (generalizao); iv) prevenir
ou amenizar os eventos ligados sade e v) avaliar programas e
projetos, preventivos e teraputicos.
Especificamente em relao SMCA, a epidemiologia tem
sido considerada uma disciplina de destaque, pois contribui para o
planejamento de polticas pblicas e para identificao e tratamento precoces. Estudos internacionais apontam que os problemas de
sade mental na infncia e adolescncia so frequentes. Em 2005
foi publicada uma importante reviso da literatura, reunindo os
principais estudos de prevalncias realizados em pases desenvolvidos at aquele momento. A tabela abaixo, adaptada do artigo original (Costello, 2005) apresenta esses resultados. Vale ressaltar que a
mediana de transtornos psiquitricos na infncia de 12%.
Grfico 1 Resumo dos estudos de prevalncia realizados
desde 1993: estimativas maiores, menores e mediana
para indivduos de 15-17 anos de idade
Pelo menos um transtorno psiquitrico
Pelo menos um transt. psiq. com necessidade de assistncia
Transtornos ansiosos
Transtorno de comportamento disruptivo
Transtorno depressivo maior
Abuso/Dependncia de substncias
Transtornos depressivos
Transtornos de conduta
Transtorno desafiador de oposio
Overanxious (ansiedade generalizada segundo DSM III)
TDAM
Fobia especfica
Fobia social
Ansiedade de separao
Agorafobia
Transtorno de ansiedade generalizada (DSM IV)
Transtorno de estresse ps-traumtico
Transtorno obsessivo compulsivo
Transtorno do pnico
Bulimia
Psicose
Transtorno bipolar
Anorexia
% 0
10
15
20
25 30
35
40 45
327
No Brasil j foram concludas 13 pesquisas descrevendo a frequncia dos problemas de sade mental na infncia e na adolescncia, assim como sobre os principais fatores de risco associados a
elas. Esses estudos foram publicados entre 1980 e 2009 e realizados
com amostras representativas da populao geral. De forma geral, em concordncia com pesquisas realizadas ao redor do mundo, possvel afirmar que os estudos epidemiolgicos nacionais
apontaram taxas de prevalncia de problemas de sade mental
variando entre 10 e 20%. De forma mais especfica, observou-se
que essas taxas variaram de 12,0% a 24,6%, quando considerados
os 10 estudos que se basearam em instrumentos de rastreamento,
e de 7,0% a 12,7% entre os trs estudos que utilizaram entrevistas
diagnsticas, ou seja, entre aqueles que se referiam a taxas de prevalncia de transtornos psiquitricos (Paula et al., 2010).
Somados a esses, dois estudos do tipo follow-up j foram finalizados (Goodman et al., 2007; Anselmi et al., 2008), contribuindo para o reconhecimento dos principais fatores de risco para
problemas de sade mental entre crianas e jovens brasileiros.
Uma recente reviso da literatura compilou todos esses 15
estudos epidemiolgicos brasileiros (Paula et al., 2010). Segundo
essa reviso, alguns deles podem ser considerados bem estabelecidos por terem sido confirmados em pelo menos trs pesquisas
epidemiolgicas com rigor metodolgico: i) crianas/adolescentes vivendo em condies socioeconmicas desfavorveis (como
baixa renda familiar, ms condies de moradia, baixa escolaridade e desemprego dos pais); ii) filhos de mulheres com problemas
de sade mental; e, como j apontado em estudos internacionais,
iii) crianas/jovens vtimas de punies fsicas ou expostos discrdia intrafamiliar (Paula et al., 2010).
Outros fatores de risco relevantes, segundo esta reviso, mas
que ainda precisam ser mais bem investigados em pesquisas epidemiolgicas brasileiras, por terem sido relatados em apenas um
ou dois estudos, so: i) exposio violncia urbana (Paula et
al., 2008); ii) menor Quociente de Inteligncia da criana/jovem
(Goodman et al., 2007); iii) ausncia do pai no domiclio (Curto
et al., 2011); alm de associaes com iv) baixo desempenho escolar (Rohde et al., 1999); e v) repetncia escolar (Tramontina et al.,
328

2002). Vale lembrar que o efeito cumulativo de mltiplos fatores
mais importante que a presena de fatores isolados, do mesmo
modo que adversidades duradouras ou que se repetem com frequncia so as mais prejudiciais ao desenvolvimento das crianas
(Appleyard et al., 2005).
Se por um lado existem consistentes evidncias sobre fatores de risco baseadas em estudos epidemiolgicos brasileiros
de alta qualidade metodolgica, chama ateno a falta de dados
sobre os fatores de proteo para a sade mental das crianas
e jovens. A reviso da literatura nacional citada acima (Paula
et al., 2010) revela que entre os 15 estudos epidemiolgicos j
concludos, quase todos haviam investigado um ou mais fatores de risco psicossociais, mas apenas um nico explorou fatores de proteo associados sade mental das crianas e jovens
(Paula et al., 2008).
Assim, possvel concluir que as evidncias cientficas no
campo da sade mental da infncia e da adolescncia avanaram
muito nos ltimos anos; entretanto, isso ainda pode ser considerado recente, pois apesar do primeiro estudo epidemiolgico brasileiro ter sido publicado em 1981 (Almeida-Filho et al., 1981),
apenas no ano 2001 (Fleitlich e Goodman, 2001) que foi concludo o primeiro estudo nacional com alto rigor metodolgico.
Por isso, ainda h muito a ser feito nessa rea do conhecimento,
principalmente no que tange a i) pesquisas que abarquem diversas regies do pas (os 15 estudos citados acima foram realizados
em apenas trs Estados: So Paulo, Rio Grande do Sul e Bahia);
(ii) pesquisas utilizando instrumentos que permitam o diagnstico de transtornos psiquitricos; iii) pesquisas do tipo follow-up;
e iv) pesquisas que investiguem fatores de proteo.
Polticas de SMCA no Brasil
Para entender melhor como foram constitudas as polticas
pblicas brasileiras voltadas para SMCA, interessante recuperar
a histria das prticas voltadas ao cuidado da infncia e da adolescncia no nosso Pas.
De maneira sucinta, podemos identificar alguns perodos
nessa histria (Lorenzi, 2007):
329
At 1900 (final do Imprio e incio da Repblica): no h

registro de polticas sociais desenhadas pelo Estado brasileiro. A
populao carente era cuidada pela Igreja Catlica por meio de
algumas instituies, em especial as Santas Casas. Uma caracterstica desse perodo a existncia do sistema da Roda que tinha
como objetivo recolher crianas abandonadas e donativos.
De 1900 a 1930 (a Repblica): em 1923 foi criado o Juizado
de Menores e em 1927 foi promulgado o primeiro documento
legal voltado para a populao com menos de 18 anos, que foi
o Cdigo de Menores, tambm conhecido como Cdigo Mello
Mattos (o primeiro juiz de menores da Amrica Latina). Esse Cdigo no era endereado a todas as crianas, mas apenas quelas
em situao irregular (o menor abandonado ou delinquente) e
visava estabelecer diretrizes claras no trato da infncia e juventude excludas (o juiz passou a ser portador de grande poder, sendo
que o destino de muitas crianas ficava merc do julgamento e
da tica de cada juiz).
De 1930 a 1945 (o Estado Novo): em 1942 foi criado o Servio de Assistncia ao Menor SAM, rgo do Ministrio da Justia
que funcionava como um equivalente do sistema penitencirio
para a populao menor de idade, com orientao correcionalrepressiva. Previa atendimentos diferentes para o adolescente autor de ato infracional e para o menor carente e abandonado:
- Adolescente autor de ato infracional internatos, reformatrio e casas de correo;
- Menor carente e abandonado patronatos agrcolas e escolas de aprendizagem de ofcios urbanos.
De 1945 a 1964 (redemocratizao): com o fim do Estado
Novo mudanas trouxeram de volta instituies democrticas. O
SAM passa a ser considerado, pela opinio pblica, repressivo e
desumanizante. Em 1950 foi instalado o primeiro escritrio da
Unicef no Brasil.
De 1964 a 1979 (regime militar): para a rea da infncia esse
perodo foi pautado por dois documentos significativos:
- A lei que criou a Fundao Nacional do Bem-Estar do
Menor Funabem (lei n. 4.513, de 01/12/1964), que herdou do
SAM a cultura organizacional.
330

- O Cdigo de Menores de 1979 (lei n. 6.697, de
10/10/1979), que se constituiu na reviso do Cdigo de Menores
de 1927, no rompendo, dessa forma, com a arbitrariedade, assistencialismo e represso junto populao infantojuvenil. Esse
Cdigo introduziu o conceito de menor em situao irregular
que compreendia meninos e meninas como infncia em perigo
e infncia perigosa.
Dcada de 1980 (abertura democrtica): a abertura democrtica permitiu a ampliao da discusso sobre a infncia e a
adolescncia. Essa discusso se polarizou entre dois grupos: os
menoristas (que defendiam a manuteno do Cdigo de Menores Doutrina da Situao Irregular) e os estatutistas (que defendiam uma grande mudana no Cdigo, instituindo novos e
amplos direitos s crianas e adolescentes que passariam a ser
sujeitos de direitos Doutrina da Proteo Integral). Com a promulgao da nova Constituio (1988), o enfoque da Doutrina
da Proteo Integral concretizou-se no artigo 227.
Dcada de 1990 (consolidando a democracia): a promulgao do Estatuto da Criana e do Adolescente ECA (lei n. 8.069,
de 13/07/1990) consolidou uma grande conquista da sociedade
brasileira: a produo de um documento de direitos humanos
que contempla o que h de mais avanado na normativa internacional em respeito aos direitos da populao infantojuvenil.
Dessa forma, desde o incio do sculo XX at a Constituio de 1988, as polticas pblicas pouco referendaram o cuidado
integral das nossas crianas e adolescentes, respaldadas que estavam por leis elaboradas sob a Doutrina da Situao Irregular. Na
Constituio de 1988, sob a influncia de grupos organizados da
sociedade civil e de presses internacionais, em especial da Doutrina de Proteo Integral da Organizao das Naes Unidas, foi
includo artigo n. 227, que mudou radicalmente o enfoque das
polticas brasileiras voltadas para crianas e adolescentes:
dever da famlia, da sociedade e do Estado assegurar criana e
ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito vida, sade,
alimentao, educao, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e
331
comunitria, alm de coloc-los a salvo de toda forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso.
(Grifo nosso.)
A partir de 1990, o ECA, em especial nos seis primeiros artigos, estabeleceu os valores e os princpios legais do cuidado dispensado s crianas e aos adolescentes:
Art. 1. Esta Lei dispe sobre a proteo integral criana e ao
adolescente.
Art. 2. Considera-se criana, para os efeitos desta Lei, a pessoa
at doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre
doze e dezoito anos de idade.
Pargrafo nico. Nos casos expressos em lei, aplica-se excepcionalmente este Estatuto s pessoas entre dezoito e vinte e um anos de
idade.
Art. 3. A criana e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo
integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por
outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes
facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social,
em condies de liberdade e de dignidade.
Art. 4. dever da famlia, da comunidade, da sociedade em geral
e do poder pblico assegurar, com absoluta prioridade, a efetivao
dos direitos referentes vida, sade, alimentao, educao,
ao esporte, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, ao
respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria.
Pargrafo nico. A garantia de prioridade compreende:
a) primazia de receber proteo e socorro em quaisquer circunstncias;
b) precedncia de atendimento nos servios pblicos ou de relevncia pblica;
c) preferncia na formulao e na execuo das polticas sociais
pblicas;
d) destinao privilegiada de recursos pblicos nas reas relacionadas com a proteo infncia e juventude.
Art. 5. Nenhuma criana ou adolescente ser objeto de qualquer
forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso, punido na forma da lei qualquer atentado, por
ao ou omisso, aos seus direitos fundamentais.
332

Art. 6. Na interpretao desta Lei levar-se-o em conta os fins
sociais a que ela se dirige, as exigncias do bem comum, os direitos
e deveres individuais e coletivos, e a condio peculiar da criana e do
adolescente como pessoas em desenvolvimento. (Grifos nossos.)
Em paralelo s inovaes relativas infncia e adolescncia, outras conquistas foram obtidas no campo da ateno sade. Alavancados pelo mesmo movimento de redemocratizao,
grandes alteraes foram asseguradas nas polticas de sade, nos
artigos n. 196 ao n. 200 da Constituio de 1988, e nas leis federais n. 8.080 e n. 8.142 (ambas de 1990), que implantaram
o Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil. O principal avano
obtido est definido no artigo n 196:
A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes
e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
Segundo Vasconcelos e Pasche (2006):

O SUS o arranjo organizacional do Estado brasileiro que d suporte efetivao da poltica de sade no Brasil, e traduz em ao
os princpios e diretrizes desta poltica. Compreende um conjunto
organizado e articulado de servios e aes de sade, e aglutina o
conjunto das organizaes pblicas de sade existentes nos mbitos municipal, estadual e nacional, e ainda os servios privados de
sade que o integram funcionalmente para a prestao de servios
aos usurios do sistema de forma complementar, quando contratados ou conveniados para tal fim. (...) o SUS no se resume a um
sistema de prestao de servios assistenciais. um sistema complexo que tem a responsabilidade de articular e coordenar aes
promocionais e de preveno, com as de cura e de reabilitao.
O SUS est assentado em princpios doutrinrios e diretrizes organizativas que o regulamentam e do direcionalidade s
aes, servios e programas. Esses princpios e diretrizes se articulam e se complementam formando a base do iderio e da lgica da organizao do sistema. Os princpios doutrinrios do SUS
333
so: a universalidade, a integralidade e a equidade. As diretrizes

organizativas do sistema, que visam imprimir racionalidade ao
seu funcionamento, so: a descentralizao com comando nico
em cada esfera do governo, a regionalizao e hierarquizao dos
servios, e a participao comunitria. Enquanto os princpios
so inegociveis, algumas diretrizes tm sido problematizadas,
em especial a hierarquizao dos servios. A ideia da organizao piramidal tem sido criticada e substituda por modelos mais
flexveis, com possibilidade de outras portas de entrada, alm
da Ateno Bsica e fluxos reversos entre os vrios servios. Em
2011, o decreto n. 7.508 regulamentou a lei n. 8.080, reforando a organizao em redes de ateno sade, visando a garantia
da integralidade do cuidado.
O campo da sade mental tambm foi atravessado pelo movimento da redemocratizao e por movimentos internacionais,
como visto no Captulo 2, que culminou com a promulgao da
lei n. 10.216, de 06/04/2001. Essa lei, que dispe sobre a proteo
e os direitos das pessoas com transtornos mentais, refora a nova
proposta de cuidados, preferencialmente em servios comunitrios de sade mental, e a recomendao de que a internao s
ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. Outro ponto importante dessa lei refora que
o tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero
social do paciente em seu meio.
Dessa forma, consideramos que o ECA (lei n. 8.069, de
13/07/1990) em conjunto com a Lei Orgnica da Sade (lei n.
8.080, de 19/09/1990, e lei n. 8.142, de 28/12/1990) e a lei n.
10.216, de 06/04/2001, constituem o arcabouo principal das polticas pblicas voltadas para SMCA.
Apesar das mudanas que ocorreram na poltica de sade mental a partir do final da dcada de 1980 do sculo passado, as propostas voltadas para crianas e adolescentes demoraram a criar fora.
At a dcada de 1990 existiu um modelo de assistncia com forte
tendncia institucionalizao e em uma concepo segmentada,
no integradora da populao infantojuvenil (Brasil, 2005). Apenas
a partir do incio do sculo XXI, sob a influncia da III Conferncia
de Sade Mental de 2001, que essa situao comeou a mudar.
334

At ento, em que pese a existncia de servios de excelncia,
muitas vezes ligados a servios universitrios, os cuidados em sade mental de crianas e adolescentes ficaram delegados a instituies filantrpicas e a associaes de pais e familiares (Amstalden
et al., 2010, Couto et al., 2008), ou eram voltados para segmentos
especficos dessa populao, como a criana deficiente mental,
criana deficiente social (pobre) e a deficiente moral (delinquente). Sob a influncia das determinaes da Pr-Conferncia: Seminrio Nacional Poltica Pblica de SMCA,* a III Conferncia
de Sade Mental incorporou efetivamente o cuidado integral e
integrado de crianas e adolescentes na poltica nacional de sade
mental (Brasil, 2005).
A criao dos Centros de Ateno Psicossocial Infantojuvenil (Capsi), pela portaria GM/MS n. 336, de 19/02/2002, foi o
primeiro resultado concreto e a primeira ao efetiva de deslocar, de forma abrangente, o cuidado de crianas e adolescentes
para a rede pblica. O Capsi assume ento o papel no s de
oferecer cuidados clnicos a crianas e adolescentes com problemas de sade mental como tambm de agenciar a rede ampliada
de ateno, rede esta pautada na intersetorialidade e na corresponsabilidade.
O objetivo dos Capsi oferecer atendimento populao infantojuvenil de sua rea de abrangncia, realizando acompanhamento clnico e a reinsero social, pelo acesso escola, lazer, cultura, esportes, exerccio da cidadania e fortalecimento dos laos
familiares e comunitrios. O acompanhamento clnico realizado
nos Capsi contempla ateno diria, intensiva, efetiva, personalizada e promotora de vida atravs de dispositivos como Projeto
Teraputico Singular e Tcnico de Referncia. As equipes tcnicas
multiprofissionais devem atuar de forma transdisciplinar.
Em 2003, por ocasio do Dia Mundial da Sade Mental (10
de outubro), cujo tema foi Sade Mental de Crianas e Adolescentes, o Ministrio da Sade criou um grupo de trabalho para
a implantao do Frum Nacional de Sade Mental Infantojuvenil. Esse frum foi efetivamente implantado em agosto de
* Realizada em 3 e 4 de dezembro de 2001, no Rio de Janeiro.
335
2004 pela portaria GM n. 1.608, de 03/08/2004. O frum um

espao de debate coletivo, considerando as diferentes interfaces necessrias para o fortalecimento de uma poltica de ateno em sade mental que tenha como uma de suas diretrizes
responder a graves situaes de vulnerabilidade, em contextos
especficos, levando dessa forma realizao de aes que tenham por objetivo a incluso social. Tem carter representativo e deliberativo, sendo um importante instrumento de gesto,
possibilitando dar visibilidade e resolubilidade s diversas dificuldades que durante muito tempo ficaram em segundo plano
ou mesmo totalmente ignoradas (Brasil, 2005). Suas principais
atribuies so:
1) funcionar como espao de articulao intersetorial e discusso permanente sobre as polticas para essa rea, incentivando
a criao de fruns estaduais para a rea da SMCA;
2) estabelecer diretrizes polticas nacionais para o ordenamento do conjunto das prticas que envolvem o campo da ateno SMCA;
3) promover a integrao, a articulao e a interlocuo entre as diversas instituies que atuam no campo da ateno sade mental dessa populao;
4) produzir e disseminar conhecimentos e informaes que
subsidiem as instituies responsveis pelas polticas pblicas
nessa rea, nos diversos mbitos da gesto; e
5) elaborar recomendaes e deliberaes a serem adotadas
sempre que possvel pelos gestores pblicos da rea de SMCA,
nos diversos nveis de gesto, de forma a serem retransmitidas e
implementadas na rede intersetorial de assistncia.
Foram realizadas oito reunies do frum, entre a primeira,
por ocasio da implantao do grupo de trabalho, em 2003, e a
ltima, em 2009, sendo que em 2010 e 2011 no foi realizado nenhum encontro. Esses fruns produziram discusses relevantes e
documentos inspiradores para as equipes e os servios de todo o
Brasil (Brasil, 2007; Brasil, 2011).
336

Quadro 1 Reunies do Frum Nacional de Sade Mental
Infantojuvenil, segundo local, data e tema abordado,
2004-2011 (Brasil, 2007 e 2011)
Reunio Data/Local Tema principal

1.
10/10/2003
Braslia
Dia Mundial da Sade Mental, com tema

Sade Mental de Crianas e Adolescentes.
Reunio com a presena do Ministro da
Sade e publicao da portaria GM/MS n.
1.946/2003 que cria o Grupo de Trabalho
destinado a elaborar proposta de constituio
do Frum Nacional de Sade Mental de
Crianas e Adolescentes.
2.
03/08/2004
Braslia
Implantao do frum (portaria GM/MS n.

1.608/2004)
3.
17/12/2004
Braslia
Institucionalizao e Desinstitucionalizao
de Crianas e Adolescentes Brasileiros
Recomendao n. 01/2005
4.
24/05/2005
Curitiba
A Articulao dos Campos da Sade e do

Direito nas Polticas e Prticas de Ateno
Infncia e Adolescncia Recomendao n.
02/05 (Carta de Curitiba)
5.
19 e 20/06/06 Crianas e adolescentes em situao de risco

Salvador
Recomendao n. 03 (Carta de Salvador)
6.
05 e 6/12/06
Braslia
7.
29 e 30/06/07 Rede de cuidados na perspectiva da

Rio de Janeiro intersetorialidade Declarao do Rio de
Janeiro
8.
25 e 26/03/09 lcool e outras drogas: ateno integral e

Braslia
incluso Documento sntese
O sofrimento psquico na criana e do

adolescente e a estratgia do cuidado em rede
Declarao de Braslia
Em 2005 foi publicado pelo Ministrio da Sade o documento Caminhos para uma poltica de Sade Mental Infantojuvenil que traa (...) consideraes tcnicas fundamentais para a
discusso e implementao dessa poltica no mbito do Sistema
nico de Sade. Esta publicao explicita os princpios dessa
nova poltica, baseados na tica e em uma nova lgica de cuidado.
337
O princpio primeiro a ideia de que a criana e o adolescente so sujeitos de direitos, como prescreve o artigo n. 227
da Constituio de 1988. Essa noo implica a singularidade de
cada caso, na necessidade da escuta cuidadosa de cada criana e
de cada jovem, e de no tomar como definitiva a fala de outro
sobre eles. Compreender que o sofrimento psquico que apresentam tem valor no aqui e agora e no apenas algo que atrapalha o
vir a ser, o adulto do futuro, que preciso implic-los na demanda formulada e nos encaminhamentos a serem propostos, e que
fundamental evitar leituras morais e higienistas dos problemas
de sade mental identificados.
Acolhimento universal: os servios devem estar abertos
para todo aquele que chega, para toda a demanda do territrio.
Acolher significa receber e ouvir o motivo da procura e dar algum tipo de resposta, reduzir as barreiras burocrticas e os encaminhamentos irresponsveis. Acolher no significa colocar em
atendimento todo aquele que chega. Aps ouvir a demanda, ser
necessrio definir o melhor encaminhamento, ou seja, 1) absorver o caso imediatamente ou ficar aguardando atendimento no
servio sob monitoramento; (2) desconstruir a demanda sem
desqualificar a busca de ajuda e trabalhar outras possibilidades
de lidar com a questo; (3) encaminhar o caso.
Encaminhamento implicado: no caso de ser necessrio
um encaminhamento para outros servios, preciso realiz-lo de
modo implicado, isto , aquele que encaminha deve incluir-se no
encaminhamento. Isso envolve a responsabilizao pelo encaminhamento por meio de contato com o servio para onde a criana
ou o adolescente ser encaminhado, evitando assim que a famlia
percorra uma verdadeira via crucis at encontrar o servio mais
indicado. Encaminhamentos consequentes exigem um trabalho
prvio de conhecimento do territrio.
Construo permanente da rede: nenhum servio, por si
s, tem potncia para responder a toda gama de demandas/necessidades de SMCA. Redes devem articular aes e servios envolvidos com o cuidado de crianas e adolescentes, como a sade
mental e geral, a educao, a assistncia social e a justia, visando
a integralidade dos cuidados e a incluso social. As redes so for-
338

mas de organizao multicntricas, com mltiplos ns, que so
lugares de articulao. A propulso do conjunto no est a cargo
de um nico n fixo. As redes so uma proposta de trabalho coletivo, uma contribuio a uma nova maneira de articular sujeitos
diversos e produzir transformaes (Mendes, 2008).
O que seria uma organizao em rede?
No h hierarquia de importncia;
h diferentes tipos de poder, diferentes tipos de responsabilidades e funes diversas;
todos os membros esto no mesmo nvel, em termos de
poder;
no so concntricas, so formas de articulao multicntricas.
O processo de construo de redes ocorre por nveis ascendentes, aos quais esto relacionados aes e valores cujo conhecimento importante para monitorar os graus de profundidade de
uma rede. Esses nveis so: reconhecimento, conhecimento, colaborao, cooperao e associao, sendo que cada nvel serve de
apoio para o seguinte (Rovere, 1999). possvel representar essa
construo pelo quadro abaixo:
Quadro 2 Nveis de construo de redes (Rovere, 1999)
Nvel
Aes
Valor
5. Associar-se Compartilhar objetivos e projetos
Confiana
4. Cooperar
Compartilhar atividades e/ou

recursos
Solidariedade
3. Colaborar
Prestar ajuda espordica
Reciprocidade
2. Conhecer
Conhecimento do que
o outro e/ou faz
Interesse
1. Reconhecer Destinada a reconhecer

que o outro existe
Aceitao
Essa concepo de rede implica uma ao para fora dos servios e intervenes que vo alm da clnica tradicional. Implica
tambm as noes de territrio e de intersetorialidade.
339
Territrio: entendido como um campo que ultrapassa o

sentido geogrfico, incorporando as pessoas que nele vivem, includo tudo que atravessa a vida do sujeito: casa, escola, igrejas,
clubes e outras instituies significativas. O territrio o lugar
psicossocial do sujeito (Brasil, 2005).
Intersetorialidade na ao do cuidado: crianas e adolescentes so, sempre, intersetoriais. A incluso obrigatria na escola j amplia, desde a abordagem inicial, os vrios espaos de
escuta e interveno. O trabalho clnico e os projetos teraputicos
desenvolvidos no cuidado devem incluir o trabalho com outras
instituies no clnicas do territrio para atingir a integralidade
do cuidado.
Em resumo, podemos dizer que a poltica brasileira de
SMCA compreende valores e princpios que emanam de legislaes e documentos vrios, mas que, em conjunto, devem embasar
e formatar os planos, programas, servios e intervenes voltadas
para o cuidado em sade mental.
Apesar de todo o progresso dos ltimos anos, ainda encontramos um grande nmero de desafios que precisam ser equacionados e enfrentados. Esses desafios so, de maneira geral, de duas
ordens diferentes.
No primeiro grupo, temos as questes vinculadas organizao do sistema e dos servios de sade, dentre as quais possvel destacar as seguintes:
Toda a organizao dos servios e aes de sade mental
deve priorizar o enfoque comunitrio. A ateno na comunidade
est empenhada na emancipao, na incluso social, na conquista da cidadania e na defesa dos direitos das pessoas com problemas de sade mental. Na prtica, a ateno comunitria implica
o desenvolvimento de ampla variedade de servios em contextos
locais prximos s residncias da populao alvo, na reduo do
estigma e na construo de redes de apoio eletivas (WHO, 2001).
Necessidade de implantao de um nmero suciente de
CAPSi no Pas que permita responder s demandas e necessidades das nossas crianas e adolescentes (Couto et al., 2008). A proposta do Ministrio de Sade que haja um CAPSi para 150.000
habitantes (portaria MS/GM n 3.088, de 23/12/2011). Consi-
340

derando a populao brasileira do Censo de 2010 (190.732.694
habitantes), teramos a necessidade de 1.272 CAPSi; segundo o
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES/Ministrio da Sade), em maio de 2012 havia 157 CAPSi habilitados no
Pas. Como nos aproximar desse nmero?
Mesmo com um nmero maior de CAPSi ser necessrio melhorar a oferta e a qualidade do cuidado em sade mental para crianas e adolescentes na Ateno Primria Sade
(APS). As crianas e suas famlias comparecem com frequncia
s Unidades Bsicas de Sade (UBS) para uma srie de intervenes e cuidados, e essas ocasies podem ser utilizadas para
abordagens no campo da sade mental, em especial aes de
promoo da sade mental e preveno dos transtornos mentais. O cuidado ofertado na APS contribui para o aumento da
acessibilidade e da cobertura, para a reduo do estigma, deteco precoce e tratamento oportuno. Visando aumentar a
resolubilidade da APS, foram criados em 2008 os Ncleos de
Apoio Saude da Famlia (NASF) que, atravs do matriciamento, agregam competncia e qualidade ao trabalho realizado
pelos profissionais da APS (ver Captulo 6). Mesmo com alguma melhoria, ainda h muito que investir na capacitao dos
profissionais que atuam na APS, em especial naqueles temas
especficos da infncia e da adolescncia.
O SUS precisa investir em servios que possam responder com qualidade s crises que ocorrem, em especial, na adolescncia. H necessidade de dispor de leitos para curtos perodos
de internao (em hospitais gerais que possam prover cuidado
integral que engloba pediatria, clnica mdica, ginecologia/obstetrcia, psicologia, entre outros). Muitos transtornos psicticos
graves se iniciam na segunda etapa da adolescncia (a partir dos
14, 15 anos) e precisam ser identificados e cuidados com qualidade na primeira crise, pois o prognstico futuro melhor quando
a primeira abordagem efetiva (Coentre et al., 2009; Girolamo et
al., 2012; McGorry et al., 2007). Outro tema controverso a implantao de CAPSi III, que permite a permanncia das crianas
e adolescentes por 24 horas, sete dias da semana no servio, o que
pode evitar uma internao. Existe um CAPSi III na cidade de
341
So Paulo, mas no h ainda avaliao desse tipo de servio que

no reconhecido pelo Ministrio da Sade.
preciso investir mais na construo de redes de cuidados,
tanto dentro do setor sade quanto intersetorialmente. Para tanto necessria a criao de espaos de conversao (reunies, encontros etc.) que viabilizem o (re)conhecimento entre as pessoas
das vrias instituies que constituem a rede. H que se tecer essa
rede com cuidado, como um processo de trabalho cotidiano e
no como eventos pontuais que se montam e desmontam a cada
caso, e que esto sempre recomeando. Tambm importante o
reconhecimento por parte dos gerentes e gestores dos servios de
que esse um trabalho fundamental na construo dos projetos
teraputicos em SMCA (Couto & Delgado, 2010).
Outro aspecto importante o investimento nas equipes
multiprofissionais, tanto nas condies concretas de trabalho
quanto nas atividades de educao permanente. A ateno em
sade mental voltada para a populao infantojuvenil deve pautar-se na clnica ampliada, incorporando sempre aspectos biolgicos, psicolgicos, familiares e sociais, sem privilegiar nenhum
deles a priori. Os projetos teraputicos singulares devem basearse na singularidade das necessidades/demandas de cada criana e
e de cada adolescente, utilizar todo o conhecimento e tecnologias
disponveis que possam beneficiar o paciente, e precisam ser revistos periodicamente. Apenas uma abordagem interdisciplinar
realizada pela equipe multiprofissional tem potncia para elaborar uma proposta de avaliao e tratamento abrangente.
A incluso efetiva da famlia, em especial dos pais, deve ser
obrigatria em toda abordagem e na elaborao dos projetos teraputicos singulares. Devido ao alto grau de dependncia das
crianas e mesmo dos adolescentes, eles precisam dos responsveis para acessar o servio e para dar continuidade ao tratamento.
Conhecer e valorizar o ponto de vista dos pais sobre o problema
de sade mental e sua concreta possibilidade de colaborao na
execuo das propostas de cuidado pode ser a chave mais importante para o sucesso.
Conhecemos muito pouco do trabalho que vem sendo
realizado nos servios voltados para o cuidado em sade mental
342

de crianas e adolescentes. necessrio investir em atividades de
monitoramento, avaliao e pesquisa para compreender melhor
como est ocorrendo o processo de ateno e em quais reas h
necessidade de alterao para atingir melhor efetividade das intervenes.
No segundo grupo de desafios temos as questes vinculadas a grupos da populao infantojuvenil mais vulnerveis e que
devem ser alvo de cuidados mais especficos, dentre as quais
possvel destacar as seguintes:
a questo do uso prejudicial de lcool e outras drogas;

adolescentes em conflito com a lei;
crianas e adolescentes desfiliados, aqueles longe de suas
famlias e de suas comunidades, em abrigos e outros tipos de instituies;
crianas e adolescentes submetidos a situaes de violncia;
o cuidado longitudinal de crianas e adolescentes com
transtornos do espectro autista.
Mesmo no estando dentro do escopo deste texto, cabe ressaltar que as situaes elencadas acima so muito comuns nos
servios da sade mental do SUS e so de abordagem complexa. Apenas servios organizados a partir dos princpios explicitados neste captulo tero potncia para operacionalizar um
enfrentamento tico e efetivo dessas questes, visando sempre
os direitos das crianas e dos adolescentes e a melhoria de sua
qualidade de vida.
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346
CAPTULO
20
Crianas e adolescentes
em risco social:
refugiados urbanos
Auro Danny Lescher
Carla Lam
Claudio Silva Loureiro
Graziela Bedoian
A droga costuma atenuar a dor de quem vive reminiscncias de

uma grande ruptura: as crianas de rua, os imigrantes, os exilados, os soldados na frente de batalha.
1 Nasce o Projeto Quixote
om Quixote de La Mancha, obra de Miguel Cervantes

com mais de quatrocentos anos, vem at hoje habitar o imaginrio de pessoas do mundo inteiro. Sonhando ser um soldado de
cavalaria, Dom Quixote lutava junto ao seu fiel escudeiro, Sancho
Pana, contra os gigantes (moinhos), na busca de justia.
Em 1996, chega ao Programa de Orientao e Atendimento
a Dependentes (Proad), servio ligado ao Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp), um pedido de superviso a educadores que trabalhavam com crianas
usurias de droga que frequentavam as imediaes da Ceagesp
entreposto de alimentos da cidade de So Paulo que abastece
mercados e restaurantes.
Uma equipe de psiquiatra e psiclogos formada e, quando inicia o trabalho, se depara com histrias de crianas e jovens
perambulando entre caminhes, caixas e muito lixo misturado a
restos de alimento. Logo percebem que o desafio do trabalho com
essas crianas e com esses jovens era muito mais complexo que a
347
chamada toxicomania precoce. Crianas e jovens no estavam l

procura da droga, mas da sobrevivncia fsica (alimento) e da
sobrevivncia psquica (significado para sua vida).
Foi com a percepo de que, para alm da droga, h a
singularidade de cada pessoa e de sua cultura que essa equipe criou o Projeto Quixote, tendo como referncia as ideias de
Olievenstein, em que a questo do uso de drogas bastante
complexa e deve ser considerada sempre na perspectiva do trip: INDIVDUO sua histria, estrutura; SUBSTNCIA utilizada; e o CONTEXTO sociocultural para uma viso mais plena
(Olievenstein, 1983).
A problemtica de crianas vivendo nas ruas estava em evidncia e crescia junto violncia e desigualdade social. A equipe
percebe ser um trabalho urgente e instigante, e se dedica temtica de maneira mais presente e sistemtica. Para alm da superviso aos educadores da regio da Ceagesp e de outros servios, faz
um trabalho direto com as crianas e jovens que viviam nas ruas
da regio central de So Paulo.
Em 2005, o Projeto Quixote inicia o Moinho da Luz, na
regio da cracolndia, em um espao cedido pela prefeitura
de So Paulo na Praa Jlio Prestes, em frente Sala So Paulo,
sede da orquestra sinfnica do Estado de So Paulo e antigo
prdio da Estao Ferroviria Sorocabana. Lugar bastante simblico pelo contraste. De um lado, o marco do progresso paulistano, a cultura, a arte; do outro lado, a misria, a pedra (crack),
o vazio da subjetividade.
No espao cedido moravam pessoas marginalizadas pela
sociedade, famlias inteiras invadiram esse espao sem qualquer
recurso nem mesmo banheiro. Mas foi nesse lugar que a equipe
se deparou com uma situao que deixou uma marca. Em um
canto protegido por papelo limpo e com brinquedos, as crianas (filhas dessas pessoas marginalizadas) podiam ficar de maneira mais tranquila. A equipe entendeu que, mesmo em situaes
mais adversas, o Homem tem fome de dignidade.
Durante os 16 anos de trabalho, construmos um saber com
metodologia especfica para essa populao, mas preciso antes
entender quem so essas crianas e jovens.
348
20
Crianas e adolescentes em risco social
2 Os refugiados urbanos
Crianas descalas, adolescentes cinzas e esfarrapados se
misturam ao ritmo apressado do centro da grande cidade. Essa
presena desperta um misto de sensaes: indiferena, medo,
repdio, raiva, compaixo. Desperta tambm a conscincia do
quanto fomos nos acostumando, ao longo do tempo, com o bizarro (Lescher e Loureiro, 2007).
O bizarro a criana sozinha sem um adulto que dela cuide, que lhe d proteo e que lhe assegure o direito de ser criana. O bizarro a criana estar merc da violncia, do abuso
e da explorao. O bizarro a criana ter que buscar nas ruas,
no lixo, no furto e na droga a sua sobrevivncia. O bizarro
tudo isso acontecer aos olhos da sociedade civil e do governo
que vo se acostumando e transformando essas crianas em
crianas invisveis. Relatrio da Unicef nos diz que as crianas
podem tornar-se invisveis, efetivamente desaparecendo dentro de suas famlias, de suas comunidades e de suas sociedades, assim como desaparecem para os governos, para doadores,
para a sociedade civil, meios de comunicao e at mesmo para
outras crianas. Para milhes de crianas, a principal causa de
sua invisibilidade so as violaes de seu direito proteo.
(Guimares, 2007.)
Quando ouvimos e falamos sobre a revitalizao do centro
de So Paulo, devemos ouvir e falar de uma ampla e profunda
reforma, aquela dos espaos fsicos praas, prdios e a das
relaes sociais, da dimenso humana que habita esse territriosmbolo e que o faz pulsar.
Ali, o abandono dessas crianas, que concreto, provoca um
dilogo ntimo com o abandono que carregamos silenciosamente
dentro de ns mesmos. Como elas, podemos constatar em nossa
interioridade certo embrutecimento da leveza, da espontaneidade, e principalmente da capacidade de espanto.
De longe se assiste a um amontoado de jovens cheirando
cola, ciscando o cho de forma desesperada para buscar uma
ltima fagulha de crack. A droga um forte anestsico para a
dor que acompanha quem vive reminiscncias de uma grande
349
ruptura: os exilados, os estrangeiros, os soldados no front e as

crianas de rua.
Essas crianas e esses jovens, quando rompem ou interrompem seus vnculos familiares, na periferia, e se apropriam do espao das ruas do centro da cidade, viram protagonistas da cena
urbana: pequenos Quixotes, exilados dentro de suas prprias
cidades, enfrentam drages e moinhos de vento, banham-se no
chafariz da Praa da S e pipam suas pedras de crack na escadaria
da catedral (Lescher e Loureiro, 2007).
O impacto dessa cena expressa como o cotidiano desses jovens est marcado por uma guerra sem propsito. Como soldados no front, necessitam de um certo inebriamento para suportar
mais um dia privados de dignidade.
Essas crianas e adolescentes merecem o estatuto humanitrio de Refugiados Urbanos.
3 O caminho, a rua
O uso de drogas vem sendo associado a grupos sociais marginalizados, como delinquentes, jovens em conflito com a lei,
crianas em situao de rua, desempregados e imigrantes. Algumas vezes se atribui ao abuso de drogas o esgaramento dos laos
sociais, a perda de postos de trabalho e das relaes familiares, ou
o motor de atos de violncia e delinquncia.No compartilhamos
da ideia de que o fator determinante para o jovem estar morando
nas ruas o consumo dependente de drogas. Quando consideramos jovens em situao de risco social, observa-se que as condies de vulnerabilidade social acabam por gerar situaes de
excluso e estas favorecem o uso de drogas.
Em 2011 fizemos um levantamento junto populao de
crianas e jovens que vivem nas ruas da regio central de So
Paulo e as variveis que os levaram a escolher a rua como moradia apareceram na seguinte ordem: a negligncia e o abandono no lar; a violncia psicolgica e fsica, a violncia sexual,
o consumo de drogas; famlias com crianas e adolescentes em
situao de rua; sade mental do atendido e da famlia, e o trabalho infantil.
350
20
Tabela 1
Principal motivo relatado para ida rua
Negligncia/Abandono
37,2
Violncia psicolgica/fsica
18,3
Violncia sexual
15,7
Drogadio
12,4
Famlia em situao de rua
10,5
Sade mental
3,3
Trabalho infantil
2,6
Levantamento realizado, em 2011, junto a crianas e adolescentes em situao

de rua na regio central de So Paulo, SP.
Ou seja, a droga aparece apenas no quarto item, enquanto o

abandono e a violncia juntos representam 71,2% dos motivos
da sada de casa e da escolha pela rua. Logo, o que se apresenta como relevante demonstra ser muito mais complexo porque
abarca uma fragilidade microssocial, circunscrita famlia, e macrossocial porque revela que na comunidade de origem existem
poucos recursos de acolhimento por parte das polticas pblicas
e existe a presena constante da violncia a partir dos pontos de
distribuio e venda de drogas ilcitas. Mesmo com a presena
dos conselheiros tutelares e de outros aparelhos dos servios da
rede pblica que esto instalados nessas comunidades, esbarramos na escassa oferta de sua formao, levando-os ao despreparo tico e tcnico. Essas pessoas ficam norteadas por ideias leigas
vinculadas pela mdia, ou seja, lanam mo do preconceito ou da
ideia reativa de que a melhor sada a internao psiquitrica ou
uma interveno punitiva, na maioria das vezes sem critrio mais
aprofundado sobre a problemtica do jovem.
Acreditamos que o fenmeno do jovem em situao de rua
mesclado por mltiplos determinantes. H uma perspectiva subjetiva, que revela uma singularidade psquica com suas dores e
fragmentaes; outra, objetiva, que revela o seu meio social; outra que denuncia a ineficcia da preveno junto a essa populao
351
de risco e excluda de uma escuta poltica que atenda de fato as

necessidades da comunidade.
Muitas vezes as experincias de violncia facilitam dinmicas expulsivas da famlia nuclear e consequente abandono da sua
casa. J a falta de recursos de escuta e acolhimento em sua comunidade leva essas crianas e jovens a procurarem o centro da
cidade. Na periferia, o transporte mais acessvel ao centro que
aos bairros adjacentes; no centro, o jovem pode procurar ser visto pela sociedade. Ele deseja, mesmo sem ter conscincia dessa
dimenso, deixar de ser invisvel e obrigar a sociedade civil e o
governo a se posicionarem perante seu desamparo.
Porm, o que encontram ao chegar ao centro da cidade a
dinmica da rua, em que todas as necessidades devem ser atendidas (ou negadas) de forma imediata, pois a vida fica atemporal:
no h passado, nem presente, nem futuro.
Tabela 2
Local de origem relatado
Outros Estados
Outros Municpios
25
Zona Leste
24
Zona Norte
16
Zona Sul
15
Centro
15
Zona Oeste
Levantamento realizado, em 2011, junto a crianas e adolescentes em situao

de rua na regio central de So Paulo, SP.
A imediatez da vivncia da rua combina muito com a dinmica do uso da droga (Olievenstein, 1999). A rua um espao de
sociabilidade especfico, onde a droga ocupa um lugar importante na ordenao das relaes de poder e de prazer.
O uso circunstancial de drogas parece ser o que melhor caracteriza o encontro desse jovem nas ruas com uma substncia
352
20
psicoativa. Circunstancial enquanto relacionado s caractersticas

da rua e por ser descrito como funcional, como tirar a fome,
espantar o medo, permanecer acordado etc. Esse aspecto circunstancial ainda se confirma pela perda desses sentidos, na medida em que essas necessidades so alcanadas de outras formas,
por exemplo, quando oferecidas por uma instituio.
4 Metodologia do rematriamento
Por ser um processo de profundas rupturas com a famlia,
com a comunidade de origem, com os estatutos de garantia de
direitos e proteo da criana e do adolescente, entendemos que
esses jovens esto na condio de estrangeiros na sua prpria ptria, so refugiados urbanos. O processo de sada das ruas acabou
sendo chamado por ns de rematriamento. O que isso quer dizer?!
voltar para a sua mtria, se apropriar da mater, da sua matria
que um corpo com uma idade, que traz uma histria oriunda de
um lugar, de uma famlia que sobreviveu, ou no, s tempestades
desestrutrantes dos conflitos psquicos e sociais do seu meio.
O que mais difcil a coexistncia com o trgico a partir
dos momentos em que somos tomados pela impotncia diante
da impossibilidade de transformar a vida do outro de forma mais
instantnea, quando passamos o dia tentando articular um abrigo e no conseguimos, quando constatamos a impossibilidade do
jovem voltar para o seu lar. Precisamos cuidar muito da equipe
porque no tem como no ser atravessado pelas reverberaes
que esses casos suscitam em cada trabalhador.
4.1 Equipe
No Projeto Quixote, percebemos que a equipe para trabalhar
com essa populao precisa ser formada por pessoas de diferentes
reas, e em constante aprimoramento, com superviso e reunies
dirias, pois o trabalho complexo, tem interfaces com diversos
setores sociais e, muitas vezes, sofre interferncias de questes
trazidas pela mdia que buscam solues ao desconforto da sociedade em detrimento do cuidado efetivo da criana e do jovem
na situao de rua.
353
A equipe deve ser composta por um coordenador, um assistente de coordenao, assistentes sociais, psiclogos e educadores
que fazem a abordagem de rua. Dentro dessa equipe de educadores, a formao universitria est dentro da rea de humanas,
constituda por psiclogos, pedagogos e pessoas formadas em
arte, histria, geografia, sociologia etc. Tem como formao ou
experincia de trabalho o exerccio do acompanhamento teraputico. Por esse motivo, utilizamos para essa funo a sigla E.T.
(Educador Teraputico).
Os psiclogos do sustentao a essa equipe por meio dos
atendimentos individuais dos jovens ou familiares que so trazidos ao Projeto pelos educadores, acompanham a dinmica nas
atividades com o restante da equipe, participam de algumas visitas domiciliares e de discusses de caso dentro da rede, e tambm
fazem a funo de cuidar do ambiente, ficando atentos aos movimentos gerados nos grupos e na equipe, que est mais envolvida
nas atividades pedaggicas. Essa postura de ateno ao ambiente
amplia a possibilidade de intervir em alguma situao em que
algum membro da equipe encontre maior dificuldade de manejo
junto a esses jovens (Loureiro, 2012).
Os assistentes sociais participam das visitas domiciliares,
atendem as famlias e, junto com os educadores e jovens, costuram a rede de atendimento em sua comunidade de origem, propiciando a volta famlia.
O coordenador e assistente de coordenao acompanham o
trabalho da equipe do Projeto Quixote e de toda a rede de atendimento, participando de reunies e colaborando nas polticas pblicas. Tambm participam das reunies e supervisionam os casos.
4.2 Rematriamento
Cada criana e cada jovem em situao de rua passa por um
processo longo de vinculao at poder retornar sua famlia e/
ou comunidade. Esse processo singular e respeita sua histria,
seus recursos psquicos e emocionais, a histria de sua famlia e
de sua comunidade. O tempo do processo muito varivel, mas
podemos identificar trs fases, que apresentamos aqui separadas
didaticamente, mas que se interpem no dia a dia de trabalho.
354
20
4.2.1 Fase 1 Abordagem de rua: hospitalidade incondicional

Crianas e jovens esto na rua e o profissional precisa chegar
at eles respeitando esse momento doloroso de suas vidas. Vivem
no imediatismo, em um mundo atemporal (no h passado, presente e futuro). preciso construir com eles o vnculo de confiana e o desejo de ser cuidado.
Inspiramo-nos no conceito discutido por Jacques Derrida
da hospitalidade. Isso na prtica significa que a hospitalidade
do primeiro contato incondicional, ou seja, uma radicalizao da presena que est pautada na troca de olhares, na escuta
radical do outro que significa um encontro que est pautado
pela estranheza, tenso e tambm pela curiosidade. Nesse momento no cabe doutrinaes, convencimentos ou sensibilizaes para qualquer movimento outro (Derrida, 2003). Devemos sentir os seus cheiros, escutar suas histrias, se interessar
por seus costumes e suas grias, enfim, poder suportar as suas
provocaes e a fora abissal que nos assalta, como a tristeza e
a impotncia, quando comparamos a criana que fomos com
a criana que nos fala. O vnculo que vai se formando a legitimao da ajuda. O desejo de ter acesso sade, educao,
cultura vai aparecendo atravs de toda aquela cor cinza. O silncio bruto, o sorriso belo. E, como j sabemos, todo mundo
tem fome de dignidade.
Temos como primeira misso teraputica poder identificar um rosto antes de um sintoma ou um esteretipo, ver
a criana onde existe a criana, o adolescente onde existe o
adolescente. Essa hospitalidade na verdade mtua, porque
num determinado momento o jovem que abre esse espao
para ns, que de alguma maneira estamos chegando ao seu
territrio, ao seu lugar.
a constncia da presena do educador que vai abrindo
espaos para esses jovens quererem se aproximar e dizer o seu
nome, contar a sua histria; e para estar com eles na rua, a
interveno deve ser oblqua no h enfrentamento nem embate , atinge seu alvo sem abord-lo diretamente. A oferta
do novo, daquilo que surpreende pelo belo. Alm do olhar e da
rotina de presena da nossa equipe de abordagem de rua. Os
355
educadores teraputicos saem em dupla (homem e mulher),

devidamente identificados pelas suas camisetas do Projeto
Quixote, e levam consigo uma mochila com material ldico.
A mochila ldica altamente estratgica para esse processo de
hospitalidade, vinculao. O contato se d pela tica e esttica,
e um novo prazer experimentado.
4.2.2 Fase 2 Vnculo com a instituio: consulado
O Projeto Quixote tem, na Praa de Repblica, regio central
de So Paulo, uma sede para receber os jovens atendidos e abrigar o trabalho da equipe. Esse local dispe de sala para a equipe
trabalhar, guardar seu material e os pronturios dos atendidos, e
de salas de atividades, como cine pipoca, contao de histrias,
jogos de tabuleiros desenvolvidos pelo Projeto Quixote em parceria com o Ministrio da Sade, internet (msica e rede social) etc.
Quando a criana e o jovem sentem confiana e tm o desejo de ser ajudados, eles procuram a instituio e se inteiram das
possveis atividades de que podem participar. A criana e o jovem
passam a ser tambm responsveis pelas suas atividades.
O Projeto Quixote se torna outro lugar possvel ao favorecer
acolhimento e no o obstculo rua. no movimento de ir e
vir que as crianas e os jovens podem se certificar da existncia
da instituio e das pessoas que l esto. Existem mesmo na sua
ausncia. Podem ressignificar a rua e construir melhor a relao
com o tempo, facilitando a orientao quanto ao lugar a que pertencem, o que lhes permite fazer pequenos planos, ou planos especficos sobre o seu futuro (Lam, 2004).
A grande vantagem do tratamento em meio aberto a possibilidade de poder construir um vnculo mais fortalecido que tem
a participao do jovem atendido na sua construo, a plasticidade que no encerra o dilogo ou condiciona o atendido a
responder aquilo que gostaramos de ouvir, o tempo da mudana que pode ser mais bem testemunhado por quem o assiste de
perto (Loureiro, 2012).
Quando o vnculo fica mais estabelecido, a funo do educador teraputico a de poder articular uma rede de cuidados
em torno desse jovem, s vezes at ser uma espcie de consulado
356
20
que garante a comunicao do jovem que est na rua com a sua

famlia, e da famlia com o jovem que est na rua. Somos procurados por mes que querem notcias de seu filho, ou que ligam
para saber o que devem fazer com seu filho que inesperadamente
acaba de chegar a casa para uma visita.
4.2.3 Fase 3 Rematriamento
Nessa fase, o jovem est saindo da rua e voltando sua famlia ou comunidade. O trabalho com a rede intenso e singular. Como vimos, recebemos no centro de So Paulo crianas
e jovens de toda a regio da cidade e de outros municpios. As
crianas e jovens que vm de outros municpios correspondem
a 25%, muitos so oriundos de Carapicuba, Guarulhos e Baixada Santista. Muitos contatos, por telefone e presenciais, so
necessrios. Precisamos da famlia, da escola, da rede de Sade, e
tudo que a comunidade pode oferecer para seu desenvolvimento
psquico e social.
A rede deve trabalhar para a construo de um circuito
de sociabilidade de qualidade, alternativo rua, que oferea
possibilidades para expresso da subjetividade, criao de vnculos afetivos e surgimento espontneo de demandas. As relaes sociais devem tecer as possibilidades de acesso cultura, aos servios de sade, educao, trabalho, lazer etc. Ao
mesmo tempo, gerar com essa experincia o sentimento de
pertencer, participar, ser pertinente e protagonista de pequenos projetos, at da vida, pensar sobre as escolhas, ampliar os
repertrios culturais.
Tabela 3
Crianas e jovens atendidos durante um ano
Em processo de rematriamento
Rematriados
Total
%
151
72
58
28
209
100
Levantamento realizado no Projeto Quixote, em 2011.
357
Tabela 4
Crianas e jovens rematriados durante um ano
Em sua famlia de origem (ou substituta)
42
72
Abrigo
16
28
Total
58
100
Levantamento realizado no Projeto Quixote, em 2011.
Muitas vezes necessrio instrumentalizar a escola para que

tenha mais recursos tericos e prticos com essa populao. Tambm necessrio o acolhimento aos professores que ficam paralisados diante de tantas demandas dos alunos e familiares, e que
muitas vezes no conseguem responder a quem precisa de ajuda
de ordem social e afetiva para alm da pedaggica.
Nessa fase, o atendimento famlia intenso e lanamos
mo de projetos que possibilitam melhores condies para todos
os membros, como insero em benefcios do governo, cursos
profissionalizantes, gerao de renda pelo micro-crdito e pequenas melhorias em sua moradia.
5 Consideraes finais
O tratamento bem sucedido, no caso de quem realmente
apresenta o problema da dependncia de drogas, no necessariamente a abstinncia, mas o ganho de autonomia e responsabilidade ao longo da sua trajetria na vida. O paciente ter vnculo,
conseguir sustentar o espao teraputico por mais tempo, tambm um indicador de sucesso, porque esses casos so marcados
pela inconstncia e pela ruptura. No espao teraputico, a droga perde terreno para outras falas diferentes do paciente sobre a
compreenso das suas experincias de vida (Loureiro, 2012).
No caso das crianas e dos adolescentes em situao de rua,
a experincia bem sucedida est presente no prprio processo do
jovem querer outro lugar que no seja a rua, quando ele volta a
ter e se apropriar da potncia da sua identidade.
358
20
Na prtica, constatamos que em boa parte dos casos a droga

est dentro da circunstncia da condio de rua. Jovens que saram da rua e que consumiam crack desde os nove anos de idade,
quando no esto mais nesse contexto no apresentam nenhum
sintoma ou conduta que nos faa acreditar que se trata de um
dependente de drogas, no h mais recadas e nem retorno para
as ruas quando esse jovem encontra o seu lugar dentro e fora de
si mesmo. Mesmo em casos em que o jovem no retornou mais
sua famlia de origem e foi morar num abrigo.
Temos todos uma grande dvida com essa pequena gente.
Merecemos a revitalizao do centro, nos seus dois sentidos: a
reforma da exterioridade do centro da cidade e a outra, no
menos trabalhosa, a reforma da interioridade, do centro de ns
mesmos, introduzindo uma nova arquitetura nas aes sociais
que aumente, de fato, as propenses de mudana nos espaos
internos de cada paulistano, para que possamos novamente nos
espantar, simplesmente por conseguirmos olhar o bizarro no bizarro e a criana na criana (Lescher e Loureiro, 2007).
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360
CAPTULO
21
A sade mental da populao

carcerria: diretrizes, obstculos
e desafios para a reforma da
ateno sade mental
no sistema penitencirio*
Wagner Silva Ribeiro
Marcia Rodrigues Setbal
Lilian Ribeiro Caldas Ratto
Solange Aparecida Gonalves de Medeiros Pongelupi
Introduo
Apesar de todos os problemas e desafios que ainda se co-
locam diante das polticas pblicas de ateno sade mental

da populao geral no Brasil, inegveis avanos ocorreram nessa
rea durante as ltimas dcadas. Como resultado do protagonismo dos diversos atores engajados na modernizao dos servios
de sade mental profissionais de sade, usurios do sistema, organizaes polticas e da sociedade civil, entre outros , as ltimas
dcadas foram marcadas pela irreversvel superao do chamado
modelo manicomial de assistncia aos portadores de transtorno
mental, superao essa caracterizada pela progressiva substituio da internao em hospitais especializados pela instalao de
uma rede de servios com vocao claramente comunitria, em
consonncia com as principais convenes internacionais e tcnicas mais modernas de tratamento, as quais prezam, sobretudo,
a preservao da dignidade e a restituio da cidadania aos portadores de transtornos mentais.
* Os autores agradecem Coordenadoria de Sade da Secretaria de Estado da
Administrao Penitenciria pelo acesso legislao e outras informaes nas
quais este captulo se baseia. Agradecimentos especiais senhora coordenadora,
Solange Aparecida Pongelupi, pelas contribuies na discusso do Plano de Sade do Sistema Penitencirio e legislaes correlatas, bem como pelos preciosos
esclarecimentos acerca das aes de sade desenvolvidas no sistema prisional.
361
Um olhar atento sobre a populao carcerria brasileira,

entretanto, revela um cenrio totalmente diferente daquele que
caracteriza a ateno sade mental da populao geral: no
seria exagero afirmar-se que a to celebrada reforma na ateno sade mental ainda no chegou aos sistemas prisionais
brasileiros. Se, por um lado, os presdios abrigam uma populao altamente vulnervel ao desenvolvimento de problemas
de sade mental, por outro, a disponibilidade de profissionais
de sade geral, e de sade mental em particular, historicamente tem se mostrado muito aqum das demandas. Alm disso,
onde existem profissionais, os recursos so limitados e diversas
caractersticas inerentes ao sistema acabam por impossibilitar a
implantao de modelos de interveno em conformidade com
as melhores prticas disponveis atualmente. Assim, qualquer
reflexo sobre a sade mental da populao carcerria deve,
necessariamente, iniciar-se com o reconhecimento de alguns
problemas fundamentais: em primeiro lugar, trata-se de uma
populao altamente vulnervel, com propores expressivas de
portadores de transtornos mentais; em segundo lugar, trata-se
de uma populao desassistida em consequncia tanto da falta de recursos humanos e materiais, quanto de caractersticas
estruturais dos presdios que dificultam o desenvolvimento de
aes de sade; por fim, nas unidades do sistema prisional destinadas especificamente ao abrigo e tratamento de portadores
de transtornos mentais, em especial nos chamados hospitais
de custdia e tratamento psiquitrico, ainda persistem prticas
ultrapassadas, predominantemente baseadas na internao de
longo prazo como estratgia principal de tratamento.
Felizmente, esse cenrio comeou a mudar nos ltimos
anos, principalmente a partir da segunda metade desta dcada,
em funo de algumas iniciativas e marcos regulatrios tanto internos ao sistema penitencirio, quanto resultantes da ao de
outros atores, tais como o Ministrio e secretarias estaduais da
Sade, entre outros.
Este captulo pretende discutir tais marcos regulatrios, ou,
em outras palavras, as diretrizes para a implantao de uma poltica de sade mental para a populao carcerria que seja digna
362
21
A sade mental da populao carcerria
dos avanos observados em outras reas. Antes disso, uma breve

caracterizao do sistema prisional e da populao carcerria do
Estado de So Paulo ser apresentada. Tambm sero elencados
alguns avanos, tanto do ponto de vista da legislao, quanto do
ponto de vista prtico. Por fim, discutiremos os principais obstculos e desafios para a reforma da ateno sade mental da
populao carcerria.
A populao carcerria brasileira
e o sistema prisional do Estado de So Paulo
Segundo os ltimos dados disponveis no Sistema de Informaes Penitencirias (InfoPen) do Ministrio da Justia (http://www.
infopen.gov.br), os presdios brasileiros abrigavam, em dezembro de
2011, mais de quinhentos mil presos. Desse total, mais de um tero
estava em unidades prisionais do Estado de So Paulo (Grfico 1).
Grfico 1 Populao prisional no Brasil
e no Estado de So Paulo
550.000
514.582
500.000
496.251
450.000
451.219
473.626
422.373
400.000
383.480
350.000
Brasil
300.000
So Paulo
394.237
250.000
200.000
150.000
100.000
153.056 154.696
138.116 144.430
2005
2006
2007
2008
180.059
163.915 170.916
2009
2010
2011
363
Alm de ser a unidade da federao com o maior nmero absoluto de presidirios, So Paulo tem, tambm, o maior nmero
relativo de presos, com mais de 430 para cada 100.000 habitantes
(Grfico 2). Esses presidirios so abrigados em um sistema penitencirio complexo que atualmente conta, segundo dados da
Secretaria de Estado da Administrao Penitenciria (www.sap.
sp.gov.br), com 151 unidades prisionais.
Grfico 2 Nmero de presos por 100.000 habitantes
no Brasil e no Estado de So Paulo
450,00
436,48
413,00
400,00
350,00
396,08
364,54
368,05
377,20
351,20
Brasil
So Paulo
300,00
180.059
250,00
153.056 154.696
138.116 144.430
200,00
2005
2006
2007
2008
163.915 170.916
2009
2010
2011
Apesar dos investimentos do Governo do Estado no Sistema

Penitencirio, os presdios paulistas ainda apresentam caractersticas que podem ser consideradas importantes fatores de risco
para o desenvolvimento de problemas de sade particularmente de problemas de sade mental entre a populao que abrigam. O principal desses problemas a superlotao das unidades
prisionais: o Grfico 3, com dados extrados do InfoPen (http://
www.infopen.gov.br), apresenta a relao entre o nmero de va-
364
21
gas no sistema penitencirio e o nmero de presos efetivamente abrigados no sistema. Esses nmeros mostram que, ao final
de 2011, o Estado de So Paulo continha aproximadamente 1,8
preso para cada vaga disponvel no sistema, ou seja, as unidades
prisionais do Estado abrigavam, poca, praticamente o dobro
de sua capacidade.
Grfico 3 Relao entre nmero de vagas
e total de presos no sistema penitencirio paulista
200.000
180.000
Vagas
Presos
163.915
160.000
140.000
180.059
138.116 144.430
170.916
153.056 154.696
98.995
100.034
2006
101.774
2005
99.605
60.000
90.696
80.000
88.992
100.000
95.585
120.000
2007
2008
2009
2010
2011
40.000
20.000
0
Outras caractersticas do sistema prisional que podem ser

consideradas fatores de risco para desenvolvimento de problemas
de sade incluem o confinamento propriamente dito, j que quase 90% dos presidirios do Estado se encontram em condio de
privao total de liberdade so, segundo o Infopen, aproximadamente 58.000 presos provisrios, ou quase um tero do total de
presos; pouco mais de 93.000 presos cumprindo pena em regime
fechado e praticamente seis mil presos abrigados em delegacias
de polcia e outras unidades administradas pela Secretaria de Es-
365
tado da Segurana Pblica. Em contraste, apenas 12% dos presidirios cumpriam pena em regimes mais brandos. Como se ver
a seguir, algumas dessas caractersticas esto, segundo a literatura
cientfica, estreitamente ligadas a uma significativa prevalncia de
problemas de sade em populaes carcerrias do mundo todo.
Associao entre encarceramento e problemas de sade
Atualmente, existem fortes evidncias na literatura cientfica
de que o encarceramento est diretamente associado a diversos
agravos nas condies de sade dos presidirios. Considerando
que presdios so construdos prioritariamente com o propsito
de preservar a segurana pblica, ao manter confinadas pessoas
que cometeram crimes, minimizar a transmisso de doenas e
oferecer tratamentos de sade de modo eficaz est entre seus objetivos principais. O risco de transmisso de agentes infecciosos
geralmente se encontra aumentado devido superlotao, condies de higiene inadequadas e dificuldades de acesso a avaliaes
e tratamentos mdicos, entre outros fatores.1 Um estudo sobre
incidncia de tuberculose em unidades prisionais de Campinas,
por exemplo, encontrou taxas de incidncia que variaram entre
1.397,62 casos por 100.000 presidirios, em 1994, e 559,04 casos/100.000, em 1999, naquelas unidades prisionais. No perodo
estudado, a incidncia de tuberculose entre os presidirios foi,
pelo menos, dez vezes maior do que a incidncia da doena na
populao geral, estimada em 50 casos por 100.000 habitantes na
regio, no perodo entre 1993 e 2000.2
A literatura cientfica internacional estima que aproximadamente um a cada sete presidirios apresenta algum transtorno
mental. Em uma meta-anlise que reuniu resultados consolidados
de 62 estudos, os quais incluram 23.000 presidirios de diversas
partes do mundo, os autores concluram que aproximadamente
4% dos presidirios apresentavam algum transtorno psictico;
entre 10 e 12% apresentavam transtorno depressivo maior; e que
entre 40 e 70% apresentavam algum transtorno de personalidade.3 Outros artigos mostram que transtornos relacionados ao uso
de lcool e drogas tambm so comuns entre presidirios.4-5 A
366
21
Tabela 1 apresenta as taxas de prevalncia dos principais transtornos mentais na populao prisional, segundo artigos de reviso
de literatura, e compara essas taxas com a populao geral.
Tabela 1 Prevalncia de transtornos mentais
entre presidirios e na populao geral
Homens
Presidirios
Psicose
Mulheres
Populao
Populao
geral
Presidirios
geral
4%
1%
4%
1%
Depresso
10%
2-4%
12%
5-7%
Transtorno de
personalidade
antissocial
47%
5-7%
21%
0,5-1%
Abuso/dependncia
de lcool
18-30%
14-16%
10-24%
4-5%
Abuso/dependncia
de drogas
10-48%
4-6%
30-60%
2-3%
4-21%
2%
10-21%
3%
Transtorno de
estresse
ps-traumtico
Fonte: Fazel et al., 2011.
Conforme se nota na tabela, as propores de portadores

de transtornos mentais nos sistemas prisionais so muitas vezes
maiores do que na populao geral. Esses nmeros indicam uma
grande demanda para algum tipo de atendimento especializado
por profissionais de sade mental nos presdios.
No Brasil, existem poucas publicaes acerca da prevalncia
de transtornos mentais na populao prisional. Um estudo realizado em uma penitenciria feminina no Estado de So Paulo
estimou em 26,6% a proporo de presidirias com problemas de
sade mental, e em 15,6% a prevalncia de transtorno de personalidade antissocial.6 Estimativas da Coordenadoria de Sade da
Secretaria do Estado da Administrao Penitenciria, com base
em pesquisa realizada pela Universidade Federal de So Paulo, su-
367
gerem que pelo menos 15% de todos os presidirios apresentam

algum tipo de demanda para tratamento de problemas de sade
mental (Coordenadoria de Sade da Secretaria de Estado da Administrao Penitenciria. Relatrio Interno. So Paulo, 2007).
Levando-se em considerao os poucos dados disponveis,
bem como as caractersticas do sistema prisional paulista, plausvel afirmar que uma proporo significativa dos presidirios do
estado apresenta algum tipo de transtorno mental, e que a implementao de uma rede de ateno sade mental nos presdios
deveria ser priorizada.
A implementao de tais servios, porm, enfrenta uma srie
de obstculos. O primeiro deles diz respeito prpria natureza
e objetivos dos presdios que, conforme mencionado acima, so
construdos prioritariamente com o propsito de preservar a segurana pblica1 e, tambm, para preparar as pessoas presas
para seu retorno comunidade por meio de aes de correo
e recuperao, conforme definem manuais dirigidos aos servidores do Sistema Penitencirio.7-8 Dadas essas caractersticas,
compreensvel que os presdios paulistas apresentem limitaes
semelhantes s de presdios de outros pases, os quais no contam
com recursos adequados e suficientes para atender s demandas,
conforme descreve um relatrio sobre o sistema prisional britnico, publicado em 1996. Esse relatrio destaca a fragilidade
dos servios de ateno sade nos presdios, particularmente
em relao qualidade do atendimento prestado, ao isolamento
dos profissionais de sade que trabalham em presdios e relao
frgil desses profissionais com os sistemas de sade locais.9 Essa
fragilidade dos servios, aliada a caractersticas estruturais e da
dinmica dos presdios, faz com que portadores de transtornos
mentais em presdios no sejam facilmente diagnosticados, permaneam trancados por mais tempo, em relao a outros presos,
e frequentemente sejam vtimas de discriminao e humilhao,
tanto por parte de outros presos, quanto de funcionrios.9
Embora no existam dados consistentes sobre as condies
de atendimento sade nos presdios paulistas, um rpido exame
sobre o nmero de profissionais de sade no sistema prisional
permite supor um cenrio similar ao descrito acima como se v
368
21
na Tabela 2, a proporo de profissionais de sade nos presdios

do Estado muito inferior mdia nacional.
Tabela 2 Profissionais de sade por 100.000 habitantes
em pases de renda baixa/mdia, no Brasil
e no sistema prisional do Estado de So Paulo
Pases de renda
baixa/mdia*
Psiquiatras
Brasil (2005)**
Sistema prisional
(2010)***
4%
1%
4%
Outros mdicos
10%
2-4%
12%
Enfermeiros
47%
5-7%
21%
Psiclogos
18-30%
14-16%
10-24%
Assistentes sociais
10-48%
4-6%
30-60%
4-21%
2%
10-21%
Terapeutas
ocupacionais
* World Health Organization. Mental Health Atlas. Geneva 2005.

** Mateus, M. D. et al. The health System in Brazil: Policies and Future Challenges. Int J Mental Health System, 2008; 2(1):12.
*** Ministrio da Justia Departamento Penitencirio Nacional. Sistema Integrado de Informaes Penitencirias InfoPen. 2011.
Atendimento em sade:
um direito do preso e um dever do Estado
importante ressaltar que, no que diz respeito legislao,
o Brasil vem promovendo importantes avanos no sentido de
garantir assistncia adequada sade dos presos. Essa assistncia expressamente garantida na Lei de Execuo Penal (LEP),
em vigor desde 1984. Essa lei afirma que a execuo penal tem
por finalidade proporcionar condies para a harmnica integrao social da pessoa sentenciada e da internada, apontando
como base do cumprimento das penas privativas de liberdade e
restritivas de direitos um programa individualizado da pena. A
assistncia sade, bem como a material, jurdica, educacional,
social e religiosa, figuram como elementos que contribuem para
o retorno convivncia em sociedade. A LEP determina que a
369
assistncia sade do(a) preso(a) e do(a) internado(a) de carter preventivo e curativo, compreender atendimento mdico,
farmacutico e odontolgico [e que] quando o estabelecimento
penal no estiver aparelhado para prover a assistncia mdica necessria, esta ser prestada em outro local, mediante autorizao
da direo do estabelecimento.10
Um aspecto importante dessa lei o fato de que ela atribui s unidades prisionais a responsabilidade por prover a assistncia mdica necessria, o que pressupe que cada presdio
deveria conter em seu quadro funcional mdicos, farmacuticos
e dentistas, alm, claro, de estrutura adequada para esse fim.
Porm, em grande medida como consequncia do rpido crescimento da populao prisional brasileira, a manuteno de tal
estrutura tem-se mostrado impraticvel, pois a superlotao e,
consequentemente, a insalubridade se tornaram caractersticas
estruturais do sistema prisional.10
O reconhecimento dos problemas estruturais inerentes ao
sistema prisional e da inviabilidade de que este se responsabilize
pelo desenvolvimento das aes de sade de que necessita a populao prisional resultou na elaborao do Plano Nacional de
Sade no Sistema Penitencirio (PNSSP), institudo pela portaria
interministerial n. 1.777, assinada pelos Ministrios da Justia
e da Sade em 2003. A grande virtude do PNSSP est em propor a implantao de aes de sade para a populao prisional
guiadas pela lgica da Ateno Bsica, qual seja, a preveno e
promoo em sade enquanto atividades prioritrias, bem como
o investimento em grupos de risco reunidos com base em instrumentos epidemiolgicos de aferio da prevalncia e incidncia
de doenas e agravos.10
Ao instituir o PNSSP, por meio da portaria interministerial
n. 1.777/2003, os Ministrios da Justia e da Sade reconhecem
a estimativa de que uma proporo significativa dos presidirios
apresentam patologias diversas, incluindo uma alta prevalncia
de transtornos mentais, em decorrncia de fatores de risco a que
est exposta grande parte dessa populao, e afirmam a necessidade de que sejam implantadas, em todos os presdios, aes de
promoo da sade e preveno de doenas, e estabelecem que
370
21
essas aes estejam em consonncia com os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade.11
No que diz respeito especificamente sade mental da
populao prisional, o PNSSP define como linhas de ao a
implantao de programas de atendimento psicossocial nas
unidades prisionais capazes de contribuir para a preveno e
reduo dos agravos psicossociais decorrentes da situao de
confinamento, e o atendimento de situaes de grave prejuzo
sade decorrentes do uso de lcool e drogas, na perspectiva da
reduo de danos.11 Aqui tambm as aes de sade a serem desenvolvidas nos presdios so claramente inspiradas pela lgica
da Ateno Bsica.
bastante significativo o fato de que o PNSSP tenha sido
institudo em uma ao conjunta entre o Ministrio da Justia e
o Ministrio da Sade. Esse ato simboliza o reconhecimento de
que a sade da populao prisional no deve ser de responsabilidade exclusiva dos sistemas penitencirios. Na prtica, o PNSSP
transfere para os rgos de sade das trs esferas governamentais
(municpio, estado e Unio) a gesto das aes e servios de sade
nos presdios.10
No Estado de So Paulo, a estrutura da Secretaria da Administrao Penitenciria conta com uma Coordenadoria de Sade
desde 1993. Essa Coordenadoria, porm, passou a ter atribuies
e estrutura bem definidas a partir de um decreto publicado pelo
Governo do Estado em 2001.* Esse decreto estabelece que a Coordenadoria de Sade tem por principais atribuies o desenvolvimento da poltica penitenciria referente rea de sade.
Seguindo recomendaes da portaria interministerial n.
1.777, o Estado de So Paulo publicou, em 2003,** sua verso
do PNSSP. Trata-se do Plano Estadual de Sade no Sistema Penitencirio (PESSP), ou Plano Operativo Estadual, resultado de
uma ao conjunta entre as secretarias da Sade e da Administrao Penitenciria. Com a publicao desse PESSP, o Estado de So Paulo assume o compromisso de garantir assistncia
* Decreto n. 45.865, de 21 de junho de 2001.
** Decreto n. 47.930, de 7 de julho de 2003.
371
integral sade dos presos, o que significa: garantir o atendimento a 100% da populao prisional; implantar aes de controle e reduo dos agravos mais frequentes sade dos presos;
promover a capacitao das equipes de sade dos presdios; e
implantar um sistema de informaes em sade nas unidades
prisionais. A partir desses compromissos, a Coordenadoria de
Sade do Sistema Penitencirio incorpora entre suas atribuies a responsabilidade de promover articulao com outras
instncias do Sistema nico de Sade (SUS) com a finalidade
de garantir a ateno integral sade do preso e o delineamento
do perfil de sade do paciente/preso.*
Desde a publicao do PESSP, alguns avanos importantes
ocorreram na implantao de servios de sade no sistema penitencirio e na integrao com a rede pblica estadual de sade. Um exemplo dessa integrao a gesto compartilhada do
Centro Hospitalar do Sistema Penitencirio (CHSP). De acordo
com esse modelo, as atividades de assistncia desenvolvidas no
CHSP so de responsabilidade da Secretaria da Sade, enquanto
as atividades relativas segurana e disciplina so de responsabilidade da Secretaria da Administrao Penitenciria. A transferncia da gesto do CHSP para a Secretaria de Sade possibilitou que o hospital passasse por uma profunda reestruturao,
passando a contar com 375 leitos distribudos em quatro alas
de internao (http://www.santacasasp.org.br/portal/pub.aspx?
p=6441693052356170586A6B3D&s=1). Tambm possibilitou
a implantao de um ambulatrio de sade mental e de uma
enfermaria para internao psiquitrica de curta durao, ambos oferecendo atendimento por equipes multidisciplinares.
Tanto o ambulatrio quanto a enfermaria recebem presidirios
de todas as regies do Estado que apresentem quadros agudos
de transtornos mentais, sendo devolvidos a suas unidades de
origem aps remisso de sintomas e/ou estabilizao de sua
condio clnica. Alguns desses pacientes continuam em atendimento ambulatorial no CHSP depois de receberem alta da
enfermaria psiquitrica.12
Evidentemente, esse modelo de gesto ainda apresenta alguns problemas importantes. Levando-se em considerao es-
372
21
timativas da Coordenadoria de Sade do Sistema Penitencirio,

pode-se avaliar em mais de 25.000 o nmero de presidirios que
necessitam de atendimento para seus problemas de sade mental. Esse nmero certamente est muito acima da capacidade de
atendimento do CHSP. Alm disso, esses portadores de transtornos mentais estariam distribudos por presdios de todo o Estado.
Assim, mesmo que o CHSP dispusesse de estrutura e recursos
humanos para atend-los, os recursos necessrios para que fossem transportados unidade tornariam esses atendimentos pouco custo-efetivos.
Desse modo, a principal alternativa para garantir um atendimento adequado a presidirios portadores de transtornos
mentais seria a efetiva articulao entre recursos disponveis nos
presdios e os servios pblicos de sade locais, com o estabelecimento de redes de referncia/contrarreferncia e o consequente
compartilhamento, pelos diferentes setores, de responsabilidades
sobre o tratamento desses pacientes. Essa articulao, porm,
ainda ocorre de modo irregular como resultado de uma srie de
fatores, tais como escassez de recursos em determinadas reas, resistncia de profissionais dos servios de sade, bem como da populao geral, em manter contato com presidirios, e resistncia
de alguns setores dentro do prprio sistema prisional em oferecer
atendimento extramuros aos detentos, entre outros.
Consideraes finais
Com base naquilo que foi apresentado neste captulo, podese concluir que o sistema prisional do Estado de So Paulo uma
estrutura bastante complexa, que abriga um grande contingente de presidirios, os quais esto expostos a diversos fatores de
risco para o desenvolvimento de problemas de sade diversos
e, particularmente, de problemas de sade mental. Os poucos
dados disponveis atualmente sugerem que existe nos presdios
um grande nmero de portadores de transtornos mentais que
necessitam de atendimento especializado, e que o sistema prisional no conta com estrutura e recursos humanos necessrios
para atender a essa demanda.
373
A legislao que estabelece as diretrizes e normas para a

ateno sade da populao prisional tem se aperfeioado nos
ltimos anos, reconhecendo a necessidade de que estratgias
multissetorias, baseadas nos princpios do Sistema nico de Sade, sejam adotadas visando garantir a assistncia integral sade
da populao carcerria. Alguns avanos foram feitos nesse sentido, mas ainda persistem alguns obstculos, tanto internos quanto
externos ao sistema prisional, para a implantao definitiva dos
planos de sade nos sistemas penitencirios.
Assim, fundamental que o Estado continue investindo na
articulao entre os diferentes setores para que cada um possa
desempenhar adequadamente seu papel na implantao de uma
rede de ateno efetiva e multissetorial sade dos presidirios.
Tambm necessrio o investimento em capacitao de profissionais no Sistema Penitencirio e nos servios de sade em geral,
bem como a realizao de campanhas para a reduo do estigma
dos presidirios entre profissionais e a populao em geral, visando aumentar a aceitao da inevitvel e desejvel incluso dos
cuidados populao prisional na agenda dos servios pblicos
de sade em geral.
Referncias
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Diseases. 2007 October 15, 2007;45(8):1047-55.
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Paulo: sade mental e religiosidade. Jornal Brasileiro de Psiquiatria.
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374
21
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Prison Studies; 2002.
8. Escola de Administrao Penitenciria. Manual de rotinas e procedimentos do agente de segurana penitenciria: procedimento
operacional padro. So Paulo: Secretaria da Administrao Penitenciria, Escritrio de Melhoria na Gesto Penitenciria, Escola de
Administrao Penitenciria; 2005.
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Psychiatric Treatment. 2003 5/1;9(3):191-9.
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2010. p. 172.
11. Brasil. Ministrio da Sade. Plano Nacional de Sade no Sistema
Penitencirio. In: Sade SdA, editor. Braslia, 2004.
12. Cordeiro, Q.; Oliveira, T. L. S.; Quevedo, V.; Ratto, L. R. C. Internao psiquitrica em leitos de hospital geral: a experincia do centro
hospitalar do sistema penitencirio do Estado de So Paulo, 2011.
375
CAPTULO
22
Sade mental Legislao

e normas aplicveis
Roslia Bardaro
Reynaldo Mapelli Jnior
O que os outros se diziam: que Sorco tinha tido muita pacincia. Sendo que no ia sentir falta dessas transtornadas pobrezinhas, era at um alvio. Isso no tinha cura, elas no iam
voltar, nunca mais.1
ara a histria da sade mental, nas diversas sociedades

e em variadas pocas, a loucura encontrada com a frequente
identificao do indivduo louco como sendo o diferente, ou
seja, aquele que no se encontra na esfera do aceitvel e no se
mostra capaz de se manter na coletividade como os indivduos
tidos como normais.
Sempre existiu o temor da sociedade em relao ao desconhecido, o receio quanto a essa pessoa que se expressa de forma
confusa, com comportamentos peculiares e, muitas vezes, perturbadores da ordem pblica, sem que parea ter noo dos danos
que possa provocar ou do esforo que se faz no sentido de conter
ou minimizar os seus atos.
O livro Maleus Maleficarum (Martelo das Feiticeiras), escrito
por dois monges alemes em 1485 e utilizado pelos jesutas, in1 Sorco, sua me, sua filha, em Primeiras Estrias, Joo Guimares Rosa,
1962. No conto, o genial Guimares Rosa conta a histria de Sorco que, sem
alternativa, leva a me e a filha, amadas mas que se tornaram loucas, para um
trem com grades nas janelas, que as levar para longe da sociedade.
376
22
Sade mental Legislao e normas aplicveis
clusive durante o perodo da Inquisio da Igreja Catlica, no

deixava dvidas quanto ao destino dos anormais portadores de
transtornos mentais, alis como as bruxas, os hereges, os homossexuais e os deficientes fsicos: a tortura e a morte.
A sociedade, para agir efetivamente em relao s pessoas
consideradas estranhas, passou a identific-las, o que no tarefa fcil, considerando a dificuldade em se estabelecer os limites
da normalidade, em cotejo com o comportamento dos homens.
A liberdade de pensamento possibilitada aps a revolta do
monge alemo Martinho Lutero contra os dogmas religiosos catlicos da poca, simbolizada no seu gesto de pregar 95 Teses na
porta da Igreja do Castelo de Wittenberg, no 31 de outubro de
1517, porm, levou pensadores a questionar o que seria normal e
tico em uma sociedade cheia de dvidas.2 Nessa corrente de ousadia e liberdade de pensamento, certamente se destaca o mago,
astrlogo, alquimista e mdico Filippo Aurelolo Bombast von
Hohenheim, conhecido como Paracelso (1493-1541) que, recusando-se a aceitar a ideia comum de que doentes mentais eram
possudos por demnios, foi o primeiro a escrever um tratado
cientfico sobre doenas mentais:
Na natureza no existem apenas doenas que afligem nosso corpo e nossa sade, mas muitas outras que nos privam de nossa s
razo, e estas so as mais graves. (...) Os eruditos da Europa hoje
em dia atribuem essas doenas a seres fantasmagricos e espritos;
ns no estamos inclinados a acreditar neles.3
Com o seu trabalho nas instituies asilares de Bictre (1793)

e Salpetrire (1795), em Paris, o mdico francs Philippe Pinel
inaugurou a Psiquiatria e separou os doentes mentais, passveis
2 Sobre isso, veja-se a impressionante introduo O Dilogo e a condenao,
do brasileiro Pablo Rubn Mariconda, ao livro Dilogo sobre os dois mximos
sistemas do mundo ptolomaico e copernicano, de Galileu Galilei, 2001, que analisa
a condenao de Galileu pela Igreja Catlica.
3 The diseases that deprive man of his reason, such as St. Vitus dance, falling
sickness, melancholy, and insanity, and their correct treatment (1567), tratado
includo em Four treatises of Theophrastus von Hohenheim, called Paracelsus,
1996 (traduo nossa).
377
de tratamento, de desajustados sociais frequentemente encarcerados em manicmios. Emil Kraepelin (1856-1926), em Munique, e Eugen Bleuler (1857-1939), em Zurique, tambm devem
ser lembrados, pois estabeleceram as primeiras descries psicopatolgicas sistemticas e sua categorizao em unidades nosolgicas passveis de tratamento e prognstico especficos.4
Vieram depois as reformas psiquitricas, para afastar o modelo centrado no hospital psiquitrico e defender uma poltica
pblica baseada no servio na comunidade, na interdisciplinaridade do atendimento e no respeito aos direitos humanos, como a
psicoterapia e a Poltica de Setor da Frana (o catalo Tosquelles,
Jornadas Nacionais de Psiquiatria, de 1945 e 1947, e Circular da
Sade Chenot, de 15 de maro de 1960), a Comunidade Teraputica e a Psiquiatria do Servio Nacional de Sade da Gr-Bretanha
(Relatrio Oficial sobre os servios de sade de Churchill, Lei de
Criao do Servio Nacional de Sade, de 1948, e Mental Health
Act, de 1959), a Reforma Psiquitrica Italiana (Franco Basaglia,
em Gorizia, no final de 1961, e Trieste, em 1971, seu livro L istituzione negata, de 1968, e a Lei 180, de maio de 1978) e o Plano
de Sade Mental do governo John Kennedy, nos Estados Unidos
(Community Mental Centers Act, de 1963).5
No que se refere legislao de sade mental no Brasil,
que acompanhou o desenvolvimento do saber sobre a loucura, busca-se trazer neste captulo uma breve anlise da lei n.
10.216/2001, a partir do momento em que o saber psiquitrico
foi convulsionado pelo surgimento da corrente antipsiquitrica, que questionava a psiquiatria convencional enquanto
conhecimento cientfico, propondo serem frgeis as prprias
bases que fundamentam a existncia da doena mental. Para
esses tericos, a loucura no era doena, mas um reflexo do
desequilbrio social e familiar do meio onde o indivduo se en4 Legislao e Atendimento Psiquitrico, de Reynaldo Mapelli Jnior, Luciene
Anglica Mendes e Mauro Aranha de Lima, em Psiquiatria Clnica, 2011.
5 Para esse panorama histrico, cf. A Reforma Psiquitrica, de Manuel Desviat,
2008, e Psiquiatria institucional. Do hospcio reforma psiquitrica, de Maurcio
Lougon, 2006. Com algumas crticas, cf. ainda Novos desafios para as polticas
pblicas de sade mental no Brasil, de Reynaldo Mapelli Jnior, 2010.
378
22
contra inserido, devendo o empenho em sua cura se localizar

nessas causas, excluindo as disfunes orgnicas to propagadas anteriormente.
Nessa mesma poca, na cidade italiana de Trieste, surgia o
embrio do movimento de Reforma Psiquitrica que atingiria
vrios pases nas dcadas seguintes e o Brasil especialmente. Seu
principal expoente foi Franco Basaglia que, ao invs de ter optado pela negao da doena, como os antipsiquiatras, props a
reformulao do estudo da psiquiatria. Com isso devolveu-se ao
doente mental a sua identificao enquanto cidado, haja vista
que essa identificao lhe foi tirada quando de seu tratamento
em instituio asilar, quando adquiriu o estigma de incapaz, perigoso ou antissocial. Essa inovao da metodologia empregada
se fez por meio do hospital-dia, que permitia a continuidade da
insero do indivduo em seu meio social e familiar na constncia
do tratamento.
A realidade brasileira vivenciou o processo da Reforma
Psiquitrica a partir da dcada de 1970, com crescentes manifestaes de vrios setores da sociedade no sentido de reduzir o
cerceamento da liberdade individual na forma de manicmios.
Alm disso, buscou-se um novo enfoque no modelo assistencial,
por meio da promoo da sade mental, ao invs de direcionar a
ao apenas ao desequilbrio psquico j instalado.
O Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental MTSM,
formado por trabalhadores integrantes do movimento sanitrio,
associaes de familiares, sindicalistas, membros de associaes
de profissionais e pessoas com longo histrico de internaes psiquitricas, ganhou destaque em 1978, por vrias frentes de luta
contra as violncias dos manicmios, a mercantilizao da loucura, a hegemonia de uma rede privada de assistncia, de forma
a construir coletivamente uma crtica ao chamado saber psiquitrico e ao modelo hospitalocntrico na assistncia s pessoas com
transtornos mentais.6
Em 1989, o Congresso Nacional recebe o projeto de lei do
deputado Paulo Delgado (PT/MG), propondo a regulamentao
6 Sade mental e ateno psicossocial, 2007.
379
dos direitos da pessoa com transtornos mentais e a extino progressiva dos manicmios no Pas.
A partir do ano de 1992, os movimentos sociais, inspirados
pelo projeto de lei do deputado Paulo Delgado, conseguem aprovar em vrios Estados brasileiros as primeiras leis que determinam a substituio progressiva dos leitos psiquitricos por uma
rede integrada de ateno sade mental. A partir desse perodo,
a poltica do Ministrio da Sade para a sade mental comea a
ganhar contornos mais definidos.
Entendemos relevante trazer colao as disposies do artigo 33, da lei complementar estadual n. 791/95, que estabeleceu
o Cdigo de Sade no Estado de So Paulo, dedicando uma seo
Sade Mental:
Artigo 33 No tocante sade mental, o SUS, estadual e municipal, empreender a substituio gradativa do procedimento de
internao hospitalar pela adoo e o desenvolvimento de aes
predominantemente extra-hospitalares, na forma de programas
de apoio desospitalizao que daro nfase organizao e manuteno de redes de servios e cuidados assistenciais destinada a
acolher os pacientes em seu retorno ao convvio social, observados,
ainda, os seguintes princpios:
I desenvolvimento, em articulao com os rgos e entidades, pblicas e privadas, da rea de assistncia e promoo
social, de aes e servios de recuperao da sade de pessoas acometidas de transtorno mental e sua reinsero na
famlia e na sociedade;
II a ateno aos problemas de sade mental, em especial os referentes psiquiatria infantil e psicogeriatria, realizar-se-,
basicamente, no mbito comunitrio, mediante assistncia
ambulatorial, assistncia domiciliar e internao de tempo
parcial, de modo a evitar ou a reduzir, ao mximo possvel, a
internao hospitalar duradoura ou de tempo integral;
III toda pessoa acometida de transtorno mental ter direito a
tratamento em ambiente o menos restritivo possvel, o qual
s ser administrado depois de o paciente estar informado
sobre o diagnstico e os procedimentos teraputicos, e expressar seu consentimento;
IV a internao psiquitrica ser utilizada como ltimo re-
380
22
curso teraputico, e objetivar a mais breve recuperao do

paciente;
V quando necessria a internao de pessoa acometida de
transtorno mental, esta dar-se-, preferentemente, em hospitais gerais; e
VI a vigilncia dos direitos indisponveis dos indivduos assistidos ser realizada de forma articulada pela autoridade sanitria local e pelo Ministrio Pblico, especialmente na vigncia
de internao psiquitrica involuntria. (Grifos nossos.)
Oportuno mencionar a portaria GM n. 106, de 11 de fevereiro de 2000, que instituiu os Servios Residenciais Teraputicos
definidos como moradias ou casas inseridas, preferencialmente,
na comunidade, destinadas a cuidar dos portadores de transtornos mentais, egressos de internaes psiquitricas de longa permanncia, que no possuam suporte social e laos familiares, e
que viabilizem sua insero social.
Com as Residncias Teraputicas modalidade assistencial
substitutiva da internao psiquitrica prolongada , foi estabelecido que a cada transferncia de paciente do Hospital Especializado para o Servio de Residncia Teraputica haveria a reduo ou descredenciamento do SUS, de igual nmero de leitos
naquele hospital.
Do marco legal estabelecido pela
lei federal n 10.216, de 06.04.2001
Somente no ano de 2001 que a lei federal n. 10.216, de
autoria do deputado Paulo Delgado, foi sancionada no pas. O
diploma legal dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em servios de base comunitria, mas no institui mecanismos claros para a progressiva extino dos manicmios.
A promulgao da lei federal n. 10.216 impe novo impulso e novo ritmo para o processo de Reforma Psiquitrica no Brasil. no contexto da promulgao da lei n. 10.216 e da realizao da III Conferncia Nacional de Sade Mental que a poltica
381
de sade mental do governo federal, alinhada com as diretrizes

da Reforma Psiquitrica, passa a se consolidar, ganhando maior
sustentao e visibilidade.
Dessa forma se consolida a Reforma Psiquitrica como poltica de governo, conferindo aos Centros de Ateno Psicossocial CAPS o valor estratgico para a mudana do modelo de
assistncia, que defende a construo de uma poltica de sade
mental para os usurios de lcool e outras drogas, e estabelece
o controle social como a garantia do avano da Reforma Psiquitrica no Pas.
Deixaremos de tecer comentrios a respeito das disposies
legais referentes aos Centros de Ateno Psicossocial CAPS,
haja vista que esse servio tratado no Captulo 7 deste livro.
Frisamos, apenas, que atualmente a nfase das polticas pblicas
em sade mental do Sistema nico de Sade SUS a construo da Rede de Ateno Psicossocial RAPS, regulamentada pela
portaria n. 3.088, de 23 de dezembro de 2011, do Ministrio da
Sade, como integrante das Redes Regionais de Ateno Sade
RRAS definidas pelo decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011,
que regulamenta a Lei Orgnica da Sade (lei n. 8.080, de 19 de
setembro de 1990).7 E que, diante de estudos empricos8 e crticas que vm sendo elaboradas contra o modelo capscntrico, h
uma evidente tendncia no sentido de aprimorar as polticas de
7 Os CAPS (Centros de Ateno Psicossocial), principal equipamento de sade
mental do SUS, foram regulamentados pela portaria MS/GM n. 336, de 20
de fevereiro de 2002, e pela portaria MS/GM n. 2.841, de 20 de setembro de
2010. Sobre esses e outros equipamentos em sade mental, cf. Direito Sanitrio,
de Reynaldo Mapelli Jnior, Mrio Coimbra e Yolanda Alves Pinto Serrano de
Matos, 2010.
8 Vistorias em 85 CAPS do Estado de So Paulo, realizadas pelo Conselho
Regional de Medicina, por exemplo, constataram servios com o nmero de
profissionais aqum do previsto, precariedade na retaguarda para emergncias
clnicas e psiquitricas, acolhimento noturno em apenas 76,9% dos CAPS III,
um tero dos CAPS I atendendo populao maior do que a preconizada, e uma
falta de articulao com os demais recursos dos territrios. Quase a metade dos
pronturios avaliados sequer continha a concordncia expressa do paciente
ao tratamento e um projeto teraputico individualizado com atividades de
reabilitao psicossocial, nem mesmo indicando a evoluo clnica e os exames
laboratoriais realizados. Cf. a Avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial
(CAPS) do Estado de So Paulo, de Mauro Aranha de Lima (coordenador), 2010.
382
22
sade mental, para garantir a integralidade da assistncia em sade mental assegurada pelo ordenamento jurdico brasileiro (art.
198, inciso II, CF, art. 7., inciso II, e art. 19-M a U, da Lei Orgnica da Sade, e art. 2, pargrafo nico, da lei n. 10.216/2011).
Por todos, veja-se a advertncia de Valentim Gentil:
O modelo de Sade Mental implantado no Brasil ineficiente e
no atende s necessidades da populao, nem valoriza os atuais
conhecimentos da Psiquiatria e das vrias profisses de Sade. (...)
A rede de cuidados primrios no tem competncia para atender
transtornos mentais. O ambulatrio psiquitrico dito incompatvel com o modelo. A incidncia de transtornos mentais est aumentando (Fuller-Torrey & Miller, 2001) e crescem as evidncias
de que algumas doenas mentais podem levar a atrofia cerebral.
No se sabe quantos doentes mentais esto fechados em casa. Residncias teraputicas servem apenas para desospitalizados aps
longas internaes. Asilos so proibidos pela lei 10.216. Milhares
de moradores de rua esto psicticos, com depresso, alcoolismo
ou abuso de substncias. Dezenas de pacientes ficam nos prontossocorros, por falta de leitos hospitalares. Falta atendimento para
milhares de doentes mentais graves no sistema prisional. O SUS
gasta cinco vezes mais com medicamentos de alto custo e baixa
relevncia do que com consultas psiquitricas ambulatoriais e a
Corsam-MS prioriza a reabilitao psicossocial dos transtornos
mentais crnicos em vez de tentar evitar cronicidade atravs de
boa preveno secundria.9
A portaria MS/GM n. 251, de 31 de janeiro de 2002, estabelece diretrizes e normas para a assistncia hospitalar em psiquiatria, reclassifica os hospitais psiquitricos, define e estrutura
a porta de entrada para as internaes psiquitricas na rede do
SUS. Estabelece ainda que os hospitais psiquitricos integrantes
do SUS devero ser avaliados por meio do Pnash Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar/Psiquiatria.
A lei federal n. 10.708, de 31 de julho de 2003, institui o auxlio-reabilitao psicossocial para assistncia, acompanhamento e integrao social, fora de unidade hospitalar, de pacientes
9 Uma viso crtica da poltica brasileira de sade mental, 2011.
383
acometidos de transtornos mentais, internados em hospitais ou

unidades psiquitricas. O auxlio parte integrante de um programa de ressocializao de pacientes internados em hospitais ou
unidades psiquitricas, denominado De Volta para Casa, sob coordenao do Ministrio da Sade.
A portaria n. 52, de 20 de janeiro de 2004, institui o Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Psiquitrica Hospitalar no SUS 2004. Prope que o processo de mudana do modelo
assistencial deve ser conduzido de modo a garantir uma transio
segura, onde a reduo dos leitos hospitalares possa ser planificada e acompanhada da construo concomitante de alternativas
de ateno no modelo comunitrio.
O Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar/
Psiquiatria (Pnash/Psiquiatria); o Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar Psiquitrica no SUS (PRH); a instituio do Programa De Volta para Casa e a expanso de servios
como os Centros de Ateno Psicossocial e as Residncias Teraputicas, permitiram a reduo de leitos psiquitricos no Pas e o
fechamento de vrios hospitais psiquitricos.
A portaria n. 1.876, de 14 de agosto de 2006, instituiu Diretrizes Nacionais para Preveno do Suicdio, a serem implantadas em
todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs
esferas de gesto. E a lei n. 11.343, de 23 de agosto de 2006, institui o Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas Sisnad,
prescreve medidas para preveno do uso indevido, ateno e reinsero social de usurios e dependentes de drogas, estabelece normas para represso produo no autorizada e ao trfico ilcito de
drogas e define crimes, alm de outras providncias.
Nesse cenrio, o doente mental passou a ter direito ao melhor tratamento, realizado com humanidade e respeito, tendo assegurados a proteo contra qualquer forma de explorao e o
direito a receber informaes a respeito de sua doena.
No Brasil, a Constituio Cidad de 1988 elencou o respeito
e a valorizao da pessoa humana como fundamento do Estado
Democrtico de Direito. Assim, a dignidade da pessoa humana
passou a representar o valor maior do sistema jurdico, irradiando seus efeitos sobre todos os ramos do direito.
384
22
O regime jurdico de proteo aos direitos fundamentais dos

portadores de transtornos mentais no nosso Pas, decorrente do
princpio da dignidade da pessoa humana, insculpido na Constituio de 1988, como se v, est contemplado na lei federal n.
10.216, de 6 de abril de 2001. Assim, tem-se que qualquer tratamento de sade mental no Pas deve respeitar os princpios para
a proteo de pessoas acometidas de transtorno mental e para a
melhoria da assistncia sade mental.
No rol de direitos fundamentais albergados pela Constituio da Repblica e refletidos na lei n. 10.216/2001, merece destaque o acesso ao melhor tratamento de sade, consentneo s
suas necessidades, em ambiente teraputico pelos meios menos
invasivos possveis, o que significa dizer que todos os portadores
de transtornos psquicos so sujeitos dos direitos estabelecidos
na lei federal n. 10.216/2001, estando eles sob tratamento ambulatorial ou em regime de internao, por ordem judicial ou no.
Cumpre observar que os profissionais de sade, autoridades
pblicas e Poder Judicirio tm o dever de zelar pelos direitos
desses indivduos portadores de transtorno mental.
Art. 1. Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, so assegurados sem qualquer
forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual,
religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos
econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu
transtorno, ou qualquer outra.
Seja na internao psiquitrica compulsria, vale dizer, aquela determinada pelo juiz, no importa se a hiptese de medida
de proteo ou internao de crianas e adolescentes (Estatuto
da Criana e do Adolescente), de proteo de idosos (Estatuto do
Idoso), incidentes em internao civil (Cdigo Civil), medida de
segurana para agentes inimputveis ou semirresponsveis que
praticaram crimes (Cdigo Penal), seja nas internaes em geral,
a constatao de qualquer transtorno mental exige o estrito cumprimento da lei n. 10.216/2001.
Dessa forma, possvel concluir pela leitura do art. 1. da lei
n. 10.261/2001, a amplitude de seu alcance, atendendo a toda
385
e qualquer pessoa portadora de algum transtorno mental, sem

proclamar qualquer sorte de diferenciao.
Todos os dispositivos da lei federal n. 10.261/2001 traduzem
direitos fundamentais, ao tratar de normas que regulamentam as
polticas pblicas de sade mental, a atuao dos mdicos e profissionais de sade, a interveno do Poder Judicirio, a fiscalizao do Ministrio Pblico e a realizao de pesquisas cientficas
para fins diagnsticos ou teraputicos, porm, h um elenco de
direitos que deve ser respeitado por todos.
Art. 2. Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente
cientificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste
artigo.
Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno
mental:
I ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades;
II ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade;
III ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao;
IV ter garantia de sigilo nas informaes prestadas;
V ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para
esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria;
VI ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis;
VII receber o maior nmero de informaes a respeito de sua
doena e de seu tratamento;
VIII ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis;
IX ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios
de sade mental.
Merece especial destaque, no rol de direitos estabelecido na

legislao, o acesso ao melhor tratamento de sade, consentneo s
suas necessidades em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis e preferencialmente em servios comunitrios de
sade mental.
386
22
O conceito de melhor tratamento para a sade pressupe

equipamentos com funes diferenciadas (CAPS, residncias
teraputicas, centros de convivncia, ambulatrios de especialidades, internaes psiquitricas em hospital geral ou especializado, capacitao em unidades bsicas de sade, prontos-socorros,
programas de sade da famlia etc.), interligados entre si por uma
rede, na medida em que cada condio clnica e social do paciente
demande uma espcie de servio.
A rede de sade mental no Brasil encontra-se integrada no
Sistema nico de Sade SUS e atua de forma articulada e comunitria, objetivando prestar, de forma eficaz, a devida assistncia sade mental das pessoas com transtorno mental.
Art. 3. responsabilidade do Estado o desenvolvimento da
poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de
sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies
ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de
transtornos mentais.
No se pode olvidar que o processo de reduo de leitos em

hospitais psiquitricos e de desinstitucionalizao de pessoas com
longo histrico de internao ganha impulso em 2002 com uma
srie de normatizaes do Ministrio da Sade, que instituem
mecanismos para a reduo de leitos psiquitricos a partir dos
macro-hospitais.
Registre-se que em decorrncia do aumento excessivo do
consumo de lcool e drogas, no s entre adultos, mas sobretudo entre adolescentes e crianas, foi includa na rede de sade
mental, por meio da portaria n. 816, de 30.04.2002, o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada a Usurios de
lcool e Outras Drogas, desenvolvido pelo Ministrio da Sade,
juntamente com as Secretarias de Estado da Sade e Secretarias
Municipais da Sade.
O Programa estruturado com os seguintes componentes:
CAPSad, outras unidades e rede de suporte social, complementar
387
rede de servios disponibilizados pelo SUS, como associaes

de ajuda mtua e entidades da sociedade civil.
Por conta da portaria n. 1.190, de 4 de junho de 2009, o Ministrio da Sade instituiu no SUS o Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool e Outras
Drogas.
Com vistas preveno do uso do crack e outras drogas, ao
tratamento e reinsero social de usurios, e ao enfrentamento
do trfico de crack e outras drogas ilcitas, em 2010, por meio do
decreto n. 7.179, o Governo Federal instituiu o Plano Integrado
de Enfrentamento ao Crack e Outras Drogas.
Nesse cenrio, a poltica de sade mental transformou-se em
diversos servios organizados na chamada rede de sade mental.
Art. 4. A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser
indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
1. O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio.
2. O tratamento em regime de internao ser estruturado de
forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social,
psicolgicos, ocupacionais, de lazer e outros.
3. vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja,
aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2. e que no
assegurem aos pacientes os direitos numerados no pargrafo nico do art. 2..
Verifica-se que a excepcionalidade da internao psiquitrica

somente possvel se os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes, embora saliente o princpio da autonomia do
paciente e estipule regras prprias para o caso da internao no
corresponder sua vontade.
O tratamento deve ter por finalidade a reinsero social do
paciente, razo pela qual se impe a disponibilizao de servios
mdicos, psicolgicos, de terapia ocupacional, de lazer, inclusive
nos casos de internao.
388
22
Oportuno registrar a ao do Governo do Estado de So

Paulo que, diante do aumento excessivo do consumo de drogas,
sobretudo do crack, e da necessidade de oferecer tratamento
adequado aos usurios da droga, articulou-se com o Ministrio
Pblico do Estado de So Paulo, com a Ordem dos Advogados
do Brasil Seo So Paulo e com o Tribunal de Justia do Estado de So Paulo e, em 21 de janeiro de 2013, assinou Termo de
Parceria com o objetivo de executar conjuntamente aes para o
enfrentamento ao crack, tendo como eixo principal a implantao de planto do Poder Judicirio no Centro de Referncia de
lcool, Tabaco e outras Drogas Cratod, da Secretaria de Estado
da Sade.
Em razo da complexidade do problema, foram encetadas
medidas para a organizao de aes conjuntas da Secretaria de
Estado da Sade SES, com a Secretaria de Estado da Assistncia
e Desenvolvimento Social Seads, Secretaria Estadual da Justia e
Defesa da Cidadania, Secretaria Estadual do Emprego e Relaes
de Trabalho, Secretaria de Esportes, Lazer e Juventude, Secretaria
de Segurana Pblica, e a parceria com o Poder Judicirio, que
apontam para uma poltica com um espectro mais abrangente
de atuao e consequentemente mais prxima das necessidades
desta populao.
Para a concretizao da mencionada parceria, diversas aes
foram desencadeadas com o pressuposto de legitimar, ampliar e
fortalecer a rede integrada de assistncia aos dependentes qumicos e atender integralmente poltica de Sade Mental, lcool e
outras Drogas, conforme preconiza a lei federal n. 10.216/2001,
a portaria ministerial n. 336/2002, a lei federal n. 11.343/2006,
bem como a portaria ministerial n. 1.190/2009.
O recurso de um Planto Judicirio implantado no Cratod
chamou ateno da sociedade, principalmente de familiares de usurios de drogas que, na nsia de solucionar o problema causado pela
droga, procuraram o local de maneira incisiva. Nesse momento,
observou-se que as aes para o enfrentamento do crack tambm
deveriam ser organizadas de maneira articulada e integrada. Tarefa
que requer, diga-se de passagem, compromissos e corresponsabilidades das diferentes esferas de gesto e dos diferentes Poderes.
389
As aes vo desde a abordagem das pessoas em situao

de rua, acolhimento das famlias, at o atendimento em Rede de
Servios de Sade Mental, por meio dos Centros de Ateno Psicossocial CAPS e, em caso de exceo, a internao em hospital
geral ou unidade especializada em sade mental, alm de aes
de reinsero do paciente, com acolhimento social e sua incluso
por meio do trabalho.
Como forma de garantir o acesso da populao rede de servios, o Governo do Estado de So Paulo firmou, em 26 de abril
de 2013, Termo de Cooperao com a Prefeitura da Capital Paulista, objetivando a execuo de aes de preveno, tratamento, reinsero social, acesso justia e cidadania, e de reduo
de situaes de vulnerabilidade social e de sade, aos usurios
de substncias psicoativas, especialmente o crack, e, para levar a
efeito a parceria, estabeleceu o seguinte fluxo:
Equipe
de
abordagem
Demanda
espontnea
Hospital geral ou
hospital especializado
CAPS
UBS
Cratod
PS
Ass. social
Comunidade
Internao teraputica e Unad
em casos
excepcionais
Acompanhamento
CAPS/UBS/
Complexo Prates
ONG, servios
da sociedade civil
Famlia
UA
Servio de
assist. social
SMADS e SEDS
Fonte: Coordenao de Sade Mental da SES.
Por essa matriz assistencial, o dependente qumico avaliado

por uma equipe multidisciplinar que prope um Projeto Teraputico Individualizado, com o propsito de inicialmente vincular o indivduo aos servios assistenciais prximos sua residncia, ou quando a equipe multidisciplinar indica, aps avaliao
mdica, como medida de exceo, a internao.
Considerando que a dependncia qumica uma doena
que, acima de qualquer sintoma, torna o individuo, quando aco-
390
22
metido, disfuncional biopsicossocialmente, o Estado de So Paulo passou a oferecer tratamento, conforme seu dever constitucional, dando oportunidade ao usurio de sua recuperao.
Nesse contexto, por meio do decreto estadual n. 59.164, de
09.05.2013, o Governo do Estado de So Paulo instituiu o Programa Estadual de Enfrentamento ao Crack, denominado Programa Recomeo, para execuo de aes de preveno, tratamento,
reinsero social, acesso justia e cidadania, e de reduo de
situaes de vulnerabilidade social e de sade, aos usurios de
substncias psicoativas, especialmente o crack.
A implementao do Programa Recomeo se deu por meio
da conjugao de aes das vrias Secretarias de Estado, em especial Secretarias de Estado de Desenvolvimento Social, da Justia e
da Defesa da Cidadania, e da Sade; dos municpios e entidades
da administrao direta e indireta do Estado, sendo permitida a
realizao de parcerias entre o poder pblico e a sociedade civil,
nos termos da legislao vigente.
O objetivo do Programa Recomeo fortalecer a famlia, de
forma que ela se sinta preparada para receber o dependente qumico e apoi-lo na continuidade do seu tratamento. A experincia demonstra a importncia de conscientizar a famlia de que a
dependncia qumica uma doena que precisar ser tratada e
acompanhada de forma contnua ao longo da vida do paciente.
Para tanto, no mbito do referido Programa foi institudo o
Carto Recomeo com o objetivo de financiar o custeio das despesas individuais nos servios de acolhimento para reabilitao
de pessoas usurias de substncias psicoativas e a promoo de
sua reintegrao vida comunitria em unidades de acolhimento
institucional.
O Carto Recomeo, classificado na modalidade de transferncia de renda, ser concedido pessoa fsica beneficiria do
referido Programa e para uso exclusivo nas instituies que o Estado credenciar para tal mister. O valor desse benefcio ser de
R$ 1.350,00 por ms, ou seja, R$ 45,00 por dia de acolhimento
do usurio de substncia psicoativa, sendo o perodo mximo de
acolhimento desse beneficirio do Programa, na instituio credenciada, de 180 dias.
391
O servio de acolhimento para reabilitao de pessoas usurias de substncias psicoativas e a promoo de sua reintegrao vida comunitria um processo que envolve um conjunto
articulado de aes de diversas polticas no enfrentamento das
vulnerabilidades e dos rompimentos de vnculos familiares e comunitrios decorrentes do uso contnuo de substncias psicoativas, cabendo ofertas prprias para promover o fortalecimento de
vnculos familiares e comunitrios, assim como a autonomia, a
independncia, a segurana, o acesso aos direitos e participao
plena e efetiva na sociedade.
visvel que a Constituio Federal de 1988 o grande depositrio de possibilidades dos direitos fundamentais da pessoa portadora de transtorno mental, suas garantias e valores;
entretanto, inegvel a necessidade de interao entre a Psiquiatria e o Direito, sobretudo no que se refere s internaes
psiquitricas.
Art. 6. A internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos.
Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao
psiquitrica:
I internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio;
II internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro; e
III internao compulsria: aquela determinada pela Justia.
Conforme dispe a legislao vigente, as internaes psiquitricas so divididas em trs categorias: as voluntrias, nas quais
existe o consentimento do paciente; as involuntrias, sem a anuncia do paciente e por solicitao de terceiro; e as compulsrias, que so determinadas judicialmente. Estas duas ltimas so
controladas pelo Ministrio Pblico, que deve ser notificado das
mesmas em at 72 horas aps sua ocorrncia. Esse rgo deve
exercer o controle por ser ele o responsvel, em nosso ordenamento jurdico, pela defesa dos interesses difusos, coletivos e individuais indisponveis, tal como estabelecido no caput do art.
127 da Constituio Federal de 1988.
392
22
Obviamente, a necessidade de internao, em qualquer modalidade, ser sempre avaliada por mdico.
Art. 8. A internao voluntria ou involuntria somente ser
autorizada por mdico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.
1. A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de
setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha
ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando
da respectiva alta.
2. O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar, ou responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo tratamento.
Art. 9. A internao compulsria determinada, de acordo com
a legislao vigente, pelo juiz competente, que levar em conta as
condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda
do paciente, dos demais internados e funcionrios.
Pedimos vnia para apenas tecer comentrios sobre a internao involuntria e compulsria, considerando suas peculiaridades e os reflexos jurdicos que delas advm.
A natureza jurdica da internao psiquitrica involuntria, como fenmeno jurdico e no apenas mdico, uma necessidade que poder orientar essa prtica mdica, aproximando-a
e integrando-a s diretrizes constitucionais, como forma de realizar plenamente o Estado Democrtico de Direito e a dignidade
da pessoa portadora de transtorno mental.
A internao psiquitrica involuntria continua sendo um
dos temas mais polmicos em sade mental, pois, medida extrema, vai de encontro autonomia do portador de transtorno
mental, princpio biotico que sustenta a transformao daquele
de objeto em sujeito.
A condio de sujeito da pessoa portadora de transtorno
mental implica direitos e garantias fundamentais na ordem jurdica constitucional.
Nesse matiz, o devido processo legal (due process of Law)
evoluo histrica da sabedoria e do sofrimento da humanida-
393
de que a linguagem jurdica expressa e toda a populao precisa

conhecer. Evoluo da evoluo, corolrio lgico das conquistas
da dignidade humana, o devido processo legal de internao psiquitrica garantia inalienvel de toda a pessoa que vivencia o
sofrimento mental e, eventualmente, necessita sofrer tambm limitao em seu direito fundamental liberdade.
A Constituio Federal determina expressamente que ningum ser privado da liberdade ou de seus bens sem o devido
processo legal (art. 5., LIV).
Temos, portanto, que o paciente psiquitrico tem o direito
constitucional de um devido processo legal de internao involuntria (sem o consentimento), ou compulsria (quando ordenada por juiz), que dever obedecer a prvios padres normativos,
uma vez que se trata de evidente restrio ao direito fundamental
liberdade e no apenas de ato mdico.
Possuem os direitos fundamentais das pessoas portadoras
de transtornos mentais eficcia imediata, vinculando inclusive os
particulares, como mdicos, clnicas e hospitais, que esto constitucionalmente obrigados a seguir o devido processo legal para
internao involuntria, pois certo que quando da referida restrio a direito fundamental, alm da dimenso individual, est
em questo a dimenso social da dignidade da pessoa humana.
A natureza da internao psiquitrica involuntria, embora
no se possa cogitar de aspectos penais, claramente de restrio
ao direito de liberdade, representando espcie de limitao civil
ou administrativa a direito fundamental de defesa contra interveno indevida do Estado (e/ou de particulares) e contra medidas legais restritivas dos direitos de liberdade.
Restringir o direito liberdade dos pacientes psiquitricos
involuntrios mecanismo garantidor de direitos fundamentais prprios (tentativa de suicdio, por exemplo) ou de terceiros
(vida, integridade fsica, propriedade etc.).
A lei afirma que a internao involuntria pode ser pedida
por terceiro, o que permite inferir que as pessoas habilitadas a
formular o requerimento so, por analogia, as mesmas previstas
no art. 1.768 do Cdigo Civil, a saber: pais ou tutores, cnjuge (ou
companheiro), ou qualquer parente. Quando o pedido de inter-
394
22
nao for feito por terceiro, entende-se que o requerimento deve

ser administrativo e apresentado diretamente ao estabelecimento
de internao ou perante o Sistema nico de Sade SUS. No
h necessidade de interveno judicial ou do Ministrio Pblico
para que haja a internao involuntria. Apenas necessrio que
o estabelecimento hospitalar comunique ao Ministrio Pblico,
em 72 horas, na forma da referida lei.
A questo da internao do paciente acometido de transtorno mental regida pela lei em comento representou um marco no
processo de valorizao da vontade do paciente, mesmo tendo reconhecido que, momentaneamente, a expresso da vontade pode
no ser possvel.
Frise-se que a prpria lei n. 10.216/2001 (art. 4.) determina
a aludida internao como modalidade extraordinria, somente
admissvel quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem
insuficientes.
No que tange a internao compulsria, cedio que muitos pedidos de internao compulsria apresentados ao Judicirio, quase sempre em razo da dependncia do crack ou de outra
droga, tm se mostrado desnecessrios. Outro equvoco que se
percebe a acumulao dos pedidos de internao com a interdio por incapacidade, quando h familiar para assumir a curatela
e pedir a internao.
A internao compulsria est prevista na lei tambm para
aplicao naquelas situaes em que h necessidade de interveno estatal (questo de sade pblica), mas no h solicitao de
familiar para a internao. Nesses casos, tanto o Ministrio Pblico quanto o setor prprio da rea de sade pblica podem formular ao Judicirio o pedido de internao compulsria do paciente.
O fato que a internao (involuntria ou compulsria)
deve ser a mais breve possvel, pois, quanto antes o paciente for
formalmente cientificado dos direitos previstos no pargrafo nico do art. 2. da lei n. 10.216/2001, mormente o direito previsto
no inciso V: ter direito presena mdica, em qualquer tempo,
para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria, maior ser a possibilidade de seu restabelecimento e
reinsero na sociedade.
395
Em suma, por caracterizar a restrio de liberdade em um

Estado Democrtico de Direito que garante a inviolabilidade
dela e a concesso de habeas corpus se for ameaada ou restringida indevidamente (art. 5., caput, e inciso LXVIII, CF),
a internao psiquitrica somente possvel dentro da estrita
legalidade. Podemos resumir seus requisitos legais da seguinte
forma: a) constatao de que os os recursos extra-hospitalares disponveis se mostram insuficientes (art. 4., caput); b)
laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos (art. 6., caput), a ser emitido por mdico com registro
no Conselho Regional de Medicina do Estado onde se situa o
estabelecimento (art. 8., caput); c) projeto teraputico interdisciplinar e individualizado que garanta a assistncia integral
do paciente (mdicos, psiclogos, assistentes sociais, terapeutas corporais, atividades de lazer e outras), descaracterizando
a instituio como meramente asilar (art. 4, 2 e 3), e d)
finalidade permanente de reinsero social do paciente em
seu meio (art. 4, 1).10
No que se refere ao uso do crack ou outras drogas, a internao (involuntria ou compulsria) no deve estar atrelada
interdio, pois esta medida muito mais drstica que a internao. Somente se cuida de interdio quando constatado
que o tratamento foi ineficaz e que a dependncia qumica resultou em incapacidade para os atos da vida civil. Alis, prev
o artigo 4., II, do Cdigo Civil, que os viciados em txicos
so incapazes relativamente a certos atos, ou maneira de os
exercer. Logo, em caso de declarao da incapacidade devido
dependncia qumica, a sentena deve especificar os limites
da incapacidade.
Muitos pedidos de internao visam, na verdade, a entrada
dos pacientes em estabelecimentos hospitalares, por fora de ordem judicial, sem observncia regulao do SUS.
Com o crescimento extraordinrio de dependentes qumicos, o fato que na maioria dos Estados da Federao a falta de
10 Reynaldo Mapelli Jnior, Luciene Anglica Mendes e Mauro Aranha de Lima,
op. cit., 2011.
396
22
vagas no Sistema nico de Sade problema que agrava ainda

mais a situao do usurio de substncias entorpecentes.
Contudo, o problema no pode ser enfrentado com pedido
judicial de internao compulsria, que visa quase sempre desrespeitar a regulao do SUS. necessrio tomar cuidado para
no se desvirtuar o foco de enfrentamento do problema.
A internao compulsria, bem como as demais modalidades de internao psiquitrica, persistir enquanto houver indicao mdica para tanto. Os critrios de durao so exclusivamente mdicos. A internao compulsria, justamente por no
conferir carta branca ao Poder Judicirio, no ser determinada
ao livre arbtrio do juiz.
Entende-se que a desinternao sequer deva ser submetida
ao crivo do Judicirio. Nosso entendimento que, realizada a desinternao por indicao mdica, o magistrado, ao ser comunicado, poder apenas declarar cumprida a medida judicial.
A internao de uma pessoa em hospital psiquitrico de forma indevida a maior traduo de m-f e de maldade humana.
importante mencionar que aps a alta mdica, manter o paciente internado pode configurar crime de crcere privado.
Como j dito, os critrios so exclusivamente clnicos, no
podendo o magistrado se manifestar sobre tal deciso, vale dizer, indiferente a persecuo da periculosidade, da permanncia
da molstia ou inquietao social. A internao durar enquanto
presente o surto e cabe ao mdico avaliar se o paciente deve ou
no permanecer internado.
Da mesma forma, e justamente pelas razes j expostas, no
h o que se falar em durao prvia da internao. A internao
durar enquanto persistente o quadro de surto do paciente, enquanto houver indicao mdica para tanto, cujo enfoque ser
sempre o indivduo, o seu sofrimento mental, sua sade, nunca o
perigo que ele supostamente represente para a sociedade.
O raciocnio tem que ser o inverso, garantir o tratamento
na comunidade e no em hospitais, como exemplificam com
maestria Mrcio Mariano Moreira, Sandro Sendin Mitsuhiro e
Marcelo Ribeiro, ao analisarem a situao das mulheres gestantes
moradoras de rua e dependentes de crack:
397
No se trata de defender ou no a internao involuntria, que

deve ser utilizada sempre que necessria com o intuito de ajudar
a paciente e sua gestao, mas de se pensar o que ainda precisa ser
criado e estruturado em termos de sade pblica para que esse tipo
de indicao se torne cada vez mais improvvel.11
Sob o aspecto processual, o pedido de internao compulsria, quando deferido, tem carter emergencial e temporrio, devendo ser precedido de manifestao do Ministrio Pblico e ser
sempre conferido no intuito de proteger o interesse do usurio. O
magistrado jamais deve fixar o tempo da internao, pois caber
ao especialista responsvel pelo tratamento decidir sobre o trmino da internao ( 2. do art. 8.).
Feitos esses breves comentrios, desde logo h que se considerar que o conceito de dignidade da pessoa humana (art. 1.,
inciso III, CF), no que se refere a sade mental, foi e continuar
sendo objeto de aprimoramento entre vrias cincias, notadamente a mdica e a jurdica.
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398
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Rosa, J. G.. Sorco, sua me, sua filha, em Primeiras Estrias, Rio de
Janeiro: Nova Fronteira, 2001.
399
Este livro foi composto por Lafgraf Design Editorial

e impresso em papel Plen Soft pela Imprensa Oficial
do Estado de So Paulo para o Instituto de Sade
e a Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina,
em agosto de 2013
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Por outro lado, convivem no mesmo documento posies

Temos aqui dois conceitos que necessitam ser delimitados.

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1 O sistema de sade mental brasileiro: avanos e desafios

Fonte: CNES, junho de 2006. Populao do Pas, em 01/07/2006, de 186.770.562

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* No temos o total. O nmero de clnicos gerais trabalhando em HP foi de 758