Avaliao e tratamento

de feridas
orientaes aos profissionais de sade

Joseane Brando dos Santos

Enfermeira da Unidade de Internao do 9 Norte.

Sheila Ganzer Porto

Enfermeira da Unidade de Internao do 8 Norte.

Lyliam Midori Suzuki

Enfermeira da Unidade de Internao do 3 Norte.

Luciana da Rosa Zinn Sostizzo

Enfermeira do Servio de Enfermagem Peditrica.

Jorge Luiz Antoniazzi

Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Medicina da UFRGS. Chefe do Servio
de Cirurgia Geral do HCPA.

Isabel Cristina Echer (organizadora)

Professora Adjunta da Escola de Enfermagem da UFR-
GS. Doutora em Clnica Mdica pela UFRGS. Chefe do
Servio de Enfermagem Cirrgica do HCPA.
Sumrio

APRESENTAO 5

1. Introduo 7

2. Caractersticas das feridas 8

3. Fisiologia do processo cicatricial 11

4. Avaliao da ferida 13

5. Tratamento da ferida 15
5.1. Avaliao das condies clnicas 16
5.2. Controle da dor e uso de analgsicos 18
5.3. Cuidados na realizao do curativo 21
5.4. Manuteno do meio mido 24
5.5. Desbridamento 26
5.6. Produtos/coberturas padronizados 27
6. Registros da evoluo das feridas 38

7. Consideraes finais 40

REFERNCIAS CONSULTADAS 41

MELHORANDO ESTAS ORIENTAES 43

Apresentao

Este manual, destinado equipe interdiscipli-

nar do Hospital de Clnicas de Porto Alegre,
contm informaes explicativas sobre a avalia-
o e o tratamento de feridas. Ele foi elaborado
para servir como apoio equipe na atividade
de orientar e realizar de maneira eficiente o cui-
dado com feridas de pele.

O manual foi organizado por enfermeiros do

HCPA e professores da Escola de Enfermagem
e da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, com a participa-
o de profissionais de diferentes reas do co-
nhecimento do hospital. O texto foi escrito em
linguagem acessvel e faz uso de ilustraes,
para facilitar sua compreenso pelo leitor, no
contexto da educao em sade.

Neste manual so abordados os seguintes as-

suntos: as feridas de pele, a fisiologia do pro-
cesso cicatricial, a avaliao de uma ferida, os
critrios de classificao de uma ferida (causa,
etiologia, agente causador, contedo microbia-
no, caracterstica do exsudato e dos tecidos) e
os fatores locais e sistmicos que podem preju-
dicar o processo cicatricial.

5
 O manual aborda tambm o tratamento das
feridas, destacando aspectos como a avaliao
das condies clnicas, o uso de analgsicos, os
cuidados com a realizao do curativo, a manu-
teno das leses do paciente em meio mido,
o desbridamento e o uso de coberturas/produ-
tos padronizados e, finalmente, os registros da
evoluo da ferida, que devem ser criteriosos
e individualizados, destacando a evoluo da
ferida e as reaes do paciente teraputica.

Espera-se, assim, que este material fornea ele-

mentos capazes de contribuir para a construo
do conhecimento da equipe de sade, o desen-
volvimento profissional e a melhora da assis-
tncia prestada aos pacientes do HCPA.

Boa leitura!

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1. Introduo
A pele tem vrias funes, como por exemplo:

proteger o organismo contra a ao de agentes externos (fsi-

cos, qumicos e biolgicos)
impedir a perda excessiva de lquidos
manter a temperatura corporal
sintetizar a vitamina D
agir como rgo dos sentidos

Quando ocorre a descontinuidade do tecido epitelial, das mucosas ou

de rgos, as funes bsicas de proteo da pele so comprometidas.
A ferida resultante dessa descontinuidade pode ser causada por fato-
res extrnsecos, como inciso cirrgica, trauma, e por fatores intrnse-
cos, como as produzidas por infeco.

Os profissionais que prestam cuidado ao paciente devem estar capaci-

tados para realizar uma avaliao efetiva das feridas.

Nessa avaliao, devem ser considerados fatores como causa e tempo

de existncia da ferida e presena ou no de infeco. Alm disso,
preciso avaliar a dor, a presena de edema, a extenso e a profundida-
de da ferida e as caractersticas do leito da ferida, da pele perilesional
e do exsudato.

Alm desta avaliao, necessrio fazer o diagnstico preciso, identifi-

car o perodo evolutivo cicatricial e tratar a ferida de forma adequada,
bem como aproveitar ao mximo o desempenho das equipes de sade
e dos materiais disponveis.

7
Esta avaliao deve ser continuada: fundamental acompanhar a evo-
luo do processo cicatricial, a cobertura da ferida e os produtos utili-
zados, devendo o profissional de sade estar apto a realizar esta avalia-
o e seu acompanhamento.

A cicatrizao um processo fisiolgico e dinmico que busca restau-

rar a continuidade dos tecidos. Conhecer a fisiopatologia da cicatriza-
o e os fatores que podem aceler-la ou retard-la proporciona uma
melhor avaliao e a escolha do tratamento mais adequado.

Nesse sentido, o desenvolvimento de novas tcnicas e produtos para a

realizao de curativos e o tratamento de feridas tem exigido a criao
de grupos de estudo de feridas cutneas. O Hospital de Clnicas de Por-
to Alegre possui um Programa de Preveno e Tratamento de Ferida
que visa difundir as bases cientficas do cuidado e tratamento de feri-
das, propiciando acesso a vrias condutas de tratamento. Fazem parte
das atividades do programa educar e orientar os profissionais de sade
que realizam esse cuidado, por meio de um trabalho interdisciplinar,
com participao em eventos, promoo de cursos e assessoria in loco
aos enfermeiros assistenciais.

Diante da complexidade do cuidado com as feridas, o papel do profis-

sional da sade no se restringe avaliao de feridas e a sugestes de
tratamento. Para garantir um cuidado efetivo, necessrio orientar e
educar a equipe de sade para monitorar o progresso da cicatrizao,
avaliar a efetividade das intervenes realizadas e o tratamento utiliza-
do. Tambm importante a equipe multidisciplinar orientar e motivar
o paciente para a realizao do autocuidado.

2. Caractersticas das feridas

As feridas podem ser classificadas quanto causa, ao contedo micro-
biano, ao tipo de cicatrizao, ao grau de abertura e ao tempo de du-
rao.
8
Quanto causa, as feridas podem ser:

Cirrgicas, feridas provocadas intencionalmente, mediante:

Inciso: quando no h perda de tecido e as bordas so geral-
mente fechadas por sutura;
Exciso: quando h remoo de uma rea de pele (por exem-
plo, rea doadora de enxerto);
Puno: quando resultam de procedimentos teraputicos
diagnsticos (por exemplo, cateterismo cardaco, puno de
subclvia, bipsia, entre outros).

Traumticas, feridas provocadas acidentalmente por agente:

Mecnico: conteno, perfurao ou corte;
Qumico: iodo, cosmticos, cido sulfrico etc.;
Fsico: frio, calor ou radiao.

Ulcerativas, feridas escavadas, circunscritas na pele (formadas

por necrose, sequestrao do tecido), resultantes de traumatis-
mo ou doenas relacionadas com o impedimento do suprimento
sanguneo. As lceras de pele representam uma categoria de feri-
das que incluem lceras por presso, de estase venosa, arteriais e
diabticas.

Quanto ao contedo microbiano, as feridas podem ser:

Limpas, feridas em condies asspticas, sem micro-organis-

mos;
Limpas contaminadas, feridas com tempo inferior a 6 horas
entre o trauma e o atendimento, sem contaminao significativa;

9
 Contaminadas, feridas ocorridas com tempo maior que 6 ho-
ras entre o trauma e o atendimento, sem sinal de infeco;
Infectadas, feridas com presena de agente infeccioso no local
e com evidncia de intensa reao inflamatria e destruio de
tecidos, podendo conter pus.

Quanto ao tipo de cicatrizao, as feridas podem ser:

De cicatrizao por primeira inteno, feridas fechadas cirur-
gicamente com requisitos de assepsia e sutura das bordas; nelas
no h perda de tecidos e as bordas da pele e/ou seus compo-
nentes ficam justapostos;
De cicatrizao por segunda inteno, feridas em que h
perda de tecidos e as bordas da pele ficam distantes; nelas a ci-
catrizao mais lenta do que nas de primeira inteno;
De cicatrizao por terceira inteno, feridas corrigidas ci-
rurgicamente aps a formao de tecido de granulao, ou para
controle da infeco, a fim de que apresentem melhores resulta-
dos funcionais e estticos.

Quanto ao grau de abertura, as feridas podem ser:

Abertas, feridas em que as bordas da pele esto afastadas;
Fechadas, feridas em que as bordas da pele esto justapostas.

Quanto ao tempo de durao, as feridas podem ser:

Agudas, quando so feridas recentes;
Crnicas, feridas que tm um tempo de cicatrizao maior que
o esperado devido a sua etiologia. So feridas que no apresen-
tam a fase de regenerao no tempo esperado, havendo um re-
tardo na cicatrizao.

10
3. Fisiologia do processo cicatricial
A pele, quando lesada, inicia imediatamente uma srie de fases sobre-
postas, denominada cicatrizao. A cicatrizao ocorre por meio de um
processo dinmico, interdependente, contnuo e complexo, cuja fina-
lidade restaurar os tecidos lesados. Este processo composto pelas
seguintes fases: inflamatria, proliferativa e de maturao.

Fase inflamatria

Durante a reao imediata injria tecidual, ocorre hemostase e infla-

mao. Esta fase representa uma tentativa para limitar o dano, parando
o sangramento, selando a superfcie da ferida e removendo qualquer
tecido necrtico, fragmentos estranhos ou bactrias presentes. A fase
inflamatria caracterizada por aumento da permeabilidade vascular,
migrao de clulas para a ferida por quimiotaxia, secreo de citocinas
e fatores de crescimento na ferida, e ativao da migrao de clulas.

Durante a injria tecidual aguda, o dano dos vasos sanguneos resulta

em exposio do colgeno subendotelial s plaquetas, o que leva
agregao plaquetria e ativao da via de coagulao. A vasocons-
trio local inicial das arterolas e capilares seguida de vasodilatao
e aumento da permeabilidade vascular. A cessao da hemorragia
aumentada pelos eritrcitos e plaquetas que aderem ao capilar endo-
telial danificado.

O aumento da permeabilidade capilar e os vrios fatores quimiotti-

cos facilitam a diapedese dos neutrfilos para o stio inflamatrio. Ao
comear a migrao, os neutrfilos liberam os componentes dos seus
lisossomos, enzimas e proteases na matriz extracelular, o que facilita a
sua migrao.

A combinao de intensa vasodilatao e aumento da permeabilidade

vascular leva ao achado clnico de inflamao, caracterizado por rubor,
edema, calor e dor.
11
Fase proliferativa

Conforme as respostas agudas de hemostasia e inflamao, iniciado

o reparo da ferida por meio da angiognese, fibroplasia e epitelizao.
Este estgio caracterizado pela formao de tecido granuloso, que
consiste de leito capilar, fibroblasto, macrfagos e rede de colgeno,
fibronectina e cido hialurnico.

A angiognese o processo de formao de novos vasos sanguneos,

necessrios para suportar o ambiente de cicatrizao da ferida.

Os fibroblastos so clulas especializadas que se diferenciam a partir

das clulas mesenquimais em repouso no tecido conjuntivo, e que no
chegam ao local da ferida por diapedese das clulas circulantes. Aps a
ferida, os fibroblastos quiescentes so atrados quimicamente ao stio
de inflamao, onde se dividem e produzem componentes da matriz
extracelular.

A epiderme serve como barreira fsica para prevenir perdas de fluidos

e invaso por bactrias. As apertadas junes celulares dentro do epi-
tlio contribuem para sua impermeabilidade, e a membrana basal d
suporte estrutural e prov ligao entre a epiderme e a derme. A re-
epitelizao de feridas comea poucas horas aps a leso. Inicialmente,
a ferida rapidamente selada pela formao de cogulos e, aps, por
migrao de clulas epiteliais. Queratincitos localizados na camada
basal da epiderme residual, ou profundamente no epitlio, migram
para a superfcie da ferida. A epitelizao envolve uma sequncia de
mudanas nos queratincitos de feridas: o desapego, a migrao, a
proliferao, a diferenciao e a estratificao.

Fase de maturao

A contrao da ferida ocorre por movimento centrpeto em toda a es-

pessura ao redor da pele, reduzindo a quantidade de cicatriz desorga-

12
nizada. A contratura da ferida, resultado do processo de contrao da
ferida, em contraste, uma constrio fsica ou limitao da funo. As
contraturas ocorrem quando a excessiva cicatriz excede a contrao da
ferida normal, o que resulta em uma incapacidade funcional.

Nesse processo, os fibroblastos diminuem e a densa rede de capilares

regride. Dentro de 1-6 semanas, a fora da ferida aumenta rapidamen-
te e, em seguida, aparece o plat, at um ano aps a leso. Quando
comparada com a pele intacta, a resistncia trao na cicatriz de
apenas 30%. Apesar da rede de colgeno causar contrao da ferida e
um aumento na fora, ela tambm resulta em uma cicatriz, que mais
frgil e menos elstica do que a pele normal.

4. Avaliao da ferida
Para a escolha de um curativo adequado, essencial uma avaliao
criteriosa da ferida e o estabelecimento de um diagnstico de enfer-
magem acurado. Para tanto, necessrio levar em considerao as
evidncias clnicas observadas quanto localizao anatmica, forma,
tamanho, profundidade, bordos, presena de tecido de granulao e
quantidade de tecido necrtico, sua drenagem e as condies da pele
perilesional.

Na classificao de diagnsticos de enfermagem da NANDA I (2009-

2011), no domnio 11, denominado segurana e proteo, na classe 2,
so apontados os seguintes diagnsticos a serem estabelecidos em
situaes de leses fsicas definidas como dano ou ferimento ao orga-
nismo:

a) integridade da pele prejudicada;

b) integridade tissular prejudicada ;
c) risco de integridade da pele prejudicada.

13
Estes diagnsticos de enfermagem podem ser identificados de acordo
com as caractersticas de cada situao clnica e seus fatores relaciona-
dos ou de risco.

Os princpios do conceito clnico so baseados no manejo local de feri-

das estagnadas ou que no cicatrizam, a partir de desbridamento, ma-
nejo do exsudato e resoluo do desequilbrio bacteriano.

A sistematizao do tratamento de feridas ocorre por meio de aes

simples que visam remover as barreiras que impedem a cicatrizao.
Essas barreiras so expressas na palavra TIME, onde cada letra significa
uma barreira a ser removida da leso.

As letras da sigla TIME referem-se s palavras inglesas tissue (tecido

no vivel), infection (infeco/inflamao), moisture (manuteno
do meio mido) e edge (epitelizao das bordas da leso). So quatro
componentes da cicatrizao da ferida importantes na preparao do
leito e na orientao das decises teraputicas dos profissionais.

Para atingir um bom resultado em termos de cicatrizao, preciso

observar esses quatro princpios, sendo necessrio que cada um deles
apresente um status adequado para que seja possvel a progresso do
processo cicatricial.

T (Tecido invivel) - Para o preparo da ferida, necessrio avaliar as

condies do tecido. Se ele estiver invivel, necrtico ou deficiente,
recomendvel realizar o desbridamento, que pode ser instrumental,
autoltico, enzimtico, mecnico ou biolgico.

O desbridamento tem a finalidade de remover o tecido desvitalizado,

restaurar a base da ferida e da matriz extracelular e obter tecido vivel
no leito da ferida.

I (Infeco ou inflamao) - Trata-se aqui do tecido com alta conta-

14
gem bacteriana ou inflamao prolongada, com nmero elevado de
citocinas inflamatrias. Atividade das proteases e baixa atividade dos
fatores de crescimento so prejudiciais para a cicatrizao. Nessa situ-
ao, necessrio realizar a limpeza da ferida e avaliar as condies
tpicas sistmicas e o uso de anti-inflamatrios e antimicrobianos.

M (Manuteno da umidade) - Para que ocorra a cicatrizao, ne-

cessrio o equilbrio da umidade da ferida. Enquanto o leito da ferida
ressecado ocasiona uma migrao lenta das clulas epiteliais, o excesso
de exsudato tambm prejudicial, pois pode provocar macerao da
margem e da pele perilesional. Nessas condies, preciso estimular a
migrao das clulas epiteliais, para evitar ressecamento e macerao,
e controlar o edema e o excesso de fluidos.

E (Epitelizao das bordas) a situao em que, no processo de

cicatrizao, h progresso da cobertura epitelial a partir das bordas.
Quando no h migrao de queratincitos, as clulas da ferida no
respondem; h matriz extracelular, mas a atividade das proteases
anormal.

Nesse caso, deve-se avaliar todo o processo, observando as causas e

optando por uma das terapias corretivas, que poder ser desbridamen-
to do tecido morto, enxerto de pele no local, uso de agentes biolgicos
e terapias adjuntas.

Com o uso das terapias adequadas, ocorre a migrao de queratin-

citos e resposta das clulas, com restaurao apropriada do perfil de
proteases, cujo resultado o avano da margem da ferida.

5. Tratamento da ferida
No tratamento das feridas, alm dos fatores locais, existem fatores sis-
tmicos que podem afetar o processo de reparao da pele e dos te-

15
cidos, como a idade, a imobilidade, o estado nutricional, as doenas
associadas e o uso de medicamentos contnuos, principalmente dro-
gas imunossupressoras. Entre os fatores locais que afetam o processo,
destacam-se a localizao anatmica da ferida e a presena de infec-
o e de tecido desvitalizado.

O tratamento da ferida envolve a avaliao das condies clnicas do

paciente, o uso de analgsicos, o cuidado com o curativo e o desbri-
damento do tecido invivel. Tambm necessria a avaliao diria da
evoluo da ferida no sentido de continuar ou modificar as condutas
at ento estabelecidas.

5.1. Avaliao das condies clnicas

Todo paciente deve ser avaliado de forma ampla, uma vez que um pa-
ciente descompensado clinicamente ter um processo de cicatrizao
mais difcil. Apresentam-se a seguir os fatores a serem considerados
nesta avaliao.

Idade: um dos aspectos sistmicos mais importantes, um co-

fator de risco tanto para o surgimento de leses, como para a sua
manuteno, j que ela interfere no funcionamento de todos os
sistemas fisiolgicos corporais. A idade avanada est associada
a uma srie de alteraes nutricionais, metablicas, vasculares e
imunolgicas e, muitas vezes, s doenas crnicas, que tornam o
indivduo mais suscetvel ao trauma e infeco.

Estado nutricional: as protenas so fundamentais para todos

os aspectos da cicatrizao, desde a sntese de colgeno e a pro-
liferao epidrmica, at a neovascularizao. Destacam-se os se-
guintes nutrientes:

vitamina A: essencial formao e manuteno da integrida-

de do tecido epitelial;
16
 vitaminas do complexo B: necessrias para a efetiva ligao
cruzada entre as fibras colgenas, para a funo linfocitria e
a produo de anticorpos;
vitamina C: essencial para a hidroxilao da lisina e da prolina
no processo de sntese de colgeno. importante, tambm,
para a produo de fibroblastos e para a integridade capilar;
oligoelementos, como zinco, ferro, cobre e mangans: neces-
srios para a formao do colgeno;
gua: o mais importante nutriente; corresponde a cerca de
55% do peso corporal e compe todas as atividades celulares
e funes fisiolgicas.

Imobilidade: um fator que limita e reduz a cicatrizao da feri-

da, por diminuir o aporte sanguneo e aumentar o risco de isque-
mia tecidual.

Pacientes com percepo sensorial diminuda e imobilizados no leito

no percebem ou no conseguem reagir ao desconforto ocasionado
pelo excesso de presso nas regies de proeminncias sseas e, por-
tanto, tm maior dependncia para se movimentarem. Esses pacientes
precisam de assistncia da enfermagem para aliviar a presso nos te-
cidos. A presso excessiva contribui para o desenvolvimento da lcera
de presso, por induzir isquemia e necrose dos tecidos.

Vascularizao: a oxigenao e perfuso tissular so condi-

es essenciais para a manuteno da integridade e sucesso na
reparao tissular. Indivduos portadores de insuficincia arterial
ou venosa podem desenvolver ulceraes distais que tendem
cronificao. O tabagismo tambm um componente impor-
tante na ocorrncia da hipxia, devido ao vasoconstritora da
nicotina.

17
 Condies sistmicas: uma das mais importantes o diabetes
mellitus, que reduz a resposta inflamatria e aumenta o risco de
infeco. J a neuropatia diminui a percepo sensorial, aumen-
tando o risco para o desenvolvimento de feridas.

A insuficincia renal, por sua vez, interfere na manuteno da

presso arterial, no equilbrio hidroeletroltico e no processo de
coagulao. Alm dessas, existem outras condies sistmicas,
como as doenas reumatolgica, heptica, neurolgica, intes-
tinal, hematolgica, que, por mecanismos diretos ou indiretos,
influenciam negativamente no processo de reparao tissular ou
predispem o indivduo a riscos maiores de desenvolvimento de
feridas.

Alguns tratamentos sistmicos podem comprometer o processo

de reparao tissular, como radioterapia, quimioterapia, esteroi-
des e drogas anti-inflamatrias e imunossupressoras.

Fatores locais: so desencadeados por doena arterial, infec-

o bacteriana, uso de agentes tpicos citotxicos ou presena
de tecido necrosado.

Fatores psicossociais: ausncia de redes sociais ou de siste-

mas de suporte, isolamento, dificuldades financeiras, comporta-
mento de no adeso aos protocolos de tratamento, no com-
parecimento s consultas, no remoo de curativos, abuso de
substncias, dor etc.

5.2. Controle da dor e o uso de analgsicos

A dor uma das principais causas de sofrimento humano, portanto,

sua avaliao se constitui numa premissa da prtica clnica. Para iden-
tificar a causa desencadeante da dor e ter condies de alivi-la, ne-
cessrio um cuidado individualizado.

18
O inadequado alvio da dor na presena de feridas e na troca da cober-
tura dificulta a realizao adequada do curativo, com prejuzo cicatri-
zao e desconforto ou dor ao paciente. Portanto, a analgesia prvia ao
curativo, conforme prescrio mdica, necessria para que se possam
remover do leito da ferida o curativo, os agentes inflamatrios, os cor-
pos estranhos e os tecidos desvitalizados com o mnimo de descon-
forto para o paciente. Nesse processo, o uso de soro morno tambm
auxilia a minimizar a dor.

A dor pode ser classificada como: a dor local, a dor ocasional, a dor
produzida durante o curativo e a dor relacionada aos procedimentos
cirrgicos.

A dor local aquela que o paciente sente sem haver manipulao da

ferida. Ela pode ser contnua ou intermitente. Est relacionada a fatores
subjacentes da ferida, a fatores locais como isquemia ou infeco, ou a
outras patologias relevantes, como neuropatia diabtica, doena vas-
cular perifrica, artrite reumatoide ou alteraes dermatolgicas. Os fa-
tores locais da dor nas feridas incluem a isquemia no stio ou perilesio-
nal, a presena de infeco local ou subjacente, a umidade, a presena
de exsudato, o edema e a macerao da pele.

A dor ocasional, por sua vez, est relacionada com as atividades coti-
dianas, como a deambulao, a tosse ou o deslizamento da cobertura
sobre a ferida.

A dor produzida durante o curativo ou procedimento decorre de roti-

nas bsicas, como a troca de cobertura, a limpeza da ferida e a aplica-
o de nova cobertura.

Reduzir a dor requer avaliao, pelos profissionais da sade, de fatores

subjacentes ferida ou patologias associadas, j que ela uma experi-
ncia subjetiva, interna, complexa e pessoal.

19
A avaliao sistematizada da dor faz parte do Processo de Enferma-
gem. A dor atualmente considerada o 5 sinal vital e, na sua presena,
preciso trat-la e reavaliar a eficcia do tratamento institudo, medi-
camentoso ou no. Para saber se o paciente tem dor na troca de cober-
turas, deve-se question-lo, aceitar e respeitar sua alegao, porque
ele quem melhor pode definir sua dor. necessrio, ainda, intervir de
maneira eficaz para seu conforto antes, durante e aps a troca de co-
berturas.

Tambm convm no esquecer que h pacientes que no conseguem

se comunicar. Para eles, uma adequada avaliao em relao dor se
d atravs de sinais indiretos que a identificam, como sudorese, taqui-
cardia, tenso muscular, posio antlgica e fcies de dor (franzir a tes-
ta, fechar os olhos).

A avaliao do paciente com dor, portanto, deve ser sistemtica. O pro-

fissional da sade deve avaliar a presena de dor antes de realizar a
troca da cobertura ou o tratamento da ferida e permanecer atento ao
relato ou sinais de dor, alm de promover analgesia preventiva.
recomendado:
avaliar tanto a dor local da ferida quanto a dor de todo tecido
perilesional;
utilizar escalas de avaliao de intensidade de dor durante e
aps o procedimento;
registrar os dados para que se possa avaliar se a dor aumenta
ou diminui;
avaliar as intervenes analgsicas propostas na troca de co-
berturas;
registrar os acontecimentos que incrementam ou diminuem a
dor relacionada ao tratamento de feridas;
promover um ambiente de cuidado humanizado, livre de sofri-
mentos quando possvel evit-los.
20
5.3. Cuidados na realizao de curativos

O curativo um dos tratamentos utilizados para promover a cicatri-

zao da ferida e proporcionar um meio adequado ao processo de ci-
catrizao. Para ocorrer a reparao tecidual e a cicatrizao, funda-
mental que o processo de limpeza seja realizado de modo adequado.

Portanto, necessrio ateno e conhecimento dos profissionais de

sade para a escolha do curativo mais adequado s caractersticas de
cada ferida. Entre os objetivos e cuidados, incluem-se:

proporcionar conforto e higiene ao paciente;

promover a cicatrizao;
proteger a ferida para prevenir infeces;
tornar a ferida impermevel a bactrias;
manter a rea limpa;
permitir a troca gasosa;
manter a umidade entre a ferida e o curativo para acelerar a
epitelizao;
diminuir a dor do paciente;
remover o excesso de exsudato, evitando macerao dos teci-
dos prximos;
fornecer isolamento trmico da ferida;
realizar a remoo do curativo sem traumas;
fazer bom uso dos meios e recursos disponveis.

Conforme rotina estabelecida pelo HCPA por meio do procedimento

21
operacional padro (POP), o material a ser preparado para o procedi-
mento inclui os seguintes itens: pacote de curativo, gazes estreis, gaze
no aderente e no impregnada, frasco de soro fisiolgico morno, o
produto ou cobertura prescrita, adesivo microporoso hipoalergnico,
saco de lixo branco, luvas de procedimento, agulha 40x12 e lcool 70%.

A tcnica para a realizao do curativo inclui os seguintes procedimen-

tos:

Higienizar as mos;
Reunir o material necessrio na bandeja;
Identificar o paciente, conferindo pulseira de identificao;
Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser realizado, cha-
mando-o pelo nome;
Proporcionar privacidade ao paciente;
Higienizar novamente as mos;
Manter precauo padro ou calar as luvas de procedimento na
presena de exsudado no leito da ferida;
Fixar o saco plstico com fita adesiva em plano inferior ao mate-
rial limpo;
Abrir o pacote de curativo, usando tcnica assptica, tocando
apenas na face externa do campo;
Expor o cabo de uma das pinas, pegando-a pela ponta com o
auxlio do campo, tocando-o somente na face externa. Com uso
desta pina, dispor as demais com os cabos voltados para a borda
do campo;
Colocar gazes suficientes para o procedimento sobre o campo;
Realizar a desinfeco do frasco de soro fisiolgico morno com
22
lcool 70% no local em que ser inserida a agulha 40x12;
Remover o curativo com o auxlio da pina anatmica com den-
te e coloc-lo no saco, desprezando a seguir a pina na borda do
campo, afastada das demais pinas;
Umedecer com soro fisiolgico as gazes que esto em contato
direto com a ferida antes de remov-las, porque a umidade mini-
miza a dor e o traumatismo da pele e ou o tecido de granulao
em feridas abertas;
Observar o aspecto e as condies da ferida.
Orientaes para feridas fechadas
Limpar a ferida com jatos de soro fisiolgico morno.
Secar os bordos da ferida montando torundas com gaze, uti-
lizando a pina de presso.
Colocar no leito da ferida gaze no aderente como cober-
tura primria, umedecida com soro fisiolgico, ou o produto
indicado conforme prescrio, e, sobre ele, gaze de algodo.
Aps, como cobertura secundria, utilizar gazes secas ou
compressas, dependendo da quantidade de drenagem, e fi-
xar com adesivo microporoso hipoalergnico, com dobra em
uma das pontas para facilitar a retirada. Ou, dependendo do
local, fixar com faixa crepe, ou usar roupas ntimas para no
danificar a pele com a fixao do curativo. Ainda em relao
ao adesivo, deve-se evitar trao centrpeta do adesivo sobre
a pele.

Orientaes para feridas abertas

Lavar a ferida com soro fisiolgico morno em forma de jato.
Utilizar torundas apenas para limpeza da pele circundante.
Na presena de tecido desvitalizado, solicitar a avaliao da

23
 enfermeira para desbridamento. Colocar no leito da ferida
(cobertura primria) gaze no aderente (atadura de rayon) ou
gaze, ambas umedecidas com soro fisiolgico. Aps, utilizar,
como cobertura secundria, gazes secas e fix-las com adesi-
vo microporoso hipoalergnico.

Orientaes para feridas infectadas

Limpar primeiramente a pele circundante e, aps, a ferida,
seguindo a mesma orientao do curativo em feridas abertas.

Organizar a unidade do paciente.

Desprezar material conforme rotina.
Retirar as luvas (quando forem utilizadas).
Higienizar as mos.
Registrar o procedimento no pronturio, descrevendo a presena
ou node exsudado ou caractersticas, aspecto do leito da ferida,
condies da pele, evoluo da ferida e as reaes do paciente
teraputica.

5.4. Manuteno do meio mido

Embora j se aceitasse o pressuposto de que a criao de um ambiente

mido na ferida trazia efeitos extremamente benficos para o processo
cicatricial, bem como para a reduo da dor, at o incio da dcada de
1960 os recursos para garantir esse ambiente ainda no haviam sido
desenvolvidos pela indstria. S a partir de 1962, quando foi demons-
trado que a taxa de epitelizao era 50% mais rpida em um ambiente
mido e que a formao de crostas era minimizada, que houve inte-
resse pelo desenvolvimento de pesquisas, produo e comercializao
de novos materiais, o que levou a uma verdadeira revoluo no con-
ceito de curativos.

24
Nos Estados Unidos e Europa, registrou-se uma avalanche de novos
recursos a partir de 1970, o que gerou confuso entre os profissionais
quanto a sua adequada indicao e utilizao. Com essa preocupao,
diversos rgos (NPAUP, EPUAP) passaram a coordenar estudos para
estabelecer critrios para a avaliao adequada das feridas e, concomi-
tantemente, indicar parmetros que direcionassem para a adequada
seleo desses recursos.

Esses critrios, parmetros e escalas de avaliao tm sido exaustiva-

mente estudados por diversos grupos. Embora ainda exista muita con-
trovrsia, de forma geral todos eles buscam reunir as melhores evidn-
cias sobre as diversas tecnologias, materiais, recursos e procedimentos,
disponibilizando e divulgando o mximo de informaes e referncias.

Normalmente, os curativos so divididos em primrios, quando usados

em contato direto com o tecido lesado, e secundrios, quando coloca-
dos sobre o curativo primrio. Alguns curativos requerem a utilizao
de cobertura secundria para manter a umidade adequada.

So vantagens do meio mido:

Evitar traumas;
Reduzir a dor;
Manter a temperatura;
Remover tecido necrtico;
Impedir a formao de esfacelos;
Estimular a formao de tecido vivel;
Promover maior vascularizao.

25
5.5. Desbridamento

O desbridamento envolve a remoo de tecido no vivel e de bactrias,

para permitir a regenerao do tecido saudvel subjacente. Durante o
procedimento, necessrio evitar danos ao tecido de granulao.

O desbridamento pode ser efetuado atravs de tcnica cirrgica, me-

cnica, enzimtica ou autoltica. Cada procedimento possui vantagens,
desvantagens e indicaes para o seu uso. A combinao das tcnicas
pode ser o mtodo mais eficaz. Para definir a melhor conduta, cada caso
deve ser avaliado.

Tipos de desbridamento:

Desbridamento cirrgico: remoo do tecido necrtico por meio de

procedimento cirrgico. Deve-se desbridar a ferida que apresentar ne-
crose de coagulao (caracterizada pela presena de crosta preta ou es-
cura) ou necrose de liquefao (caracterizada pela presena de tecido
amarelo/esverdeado). O desbridamento s deve ser realizado por pro-
fissional qualificado da medicina ou da enfermagem.

O desbridamento cirrgico a tcnica mais rpida e efetiva para re-

moo da necrose, principalmente quando o paciente necessita de in-
terveno urgente. O desbridamento beira do leito ou ambulatorial
poder ser realizado em feridas em que a rea de necrose no muito
extensa. Nos casos de feridas extensas, o paciente dever ser encami-
nhado ao centro cirrgico para realizar o desbridamento com anestesia.

Tcnica de square: utilizao de lmina de bisturi para realizar peque-

nos quadradinhos (2 mm a 0,5 cm) no tecido necrtico, que posterior-
mente podem ser delicadamente removidos da ferida, um a um, sem
risco de comprometimento tecidual mais profundo. Esta tcnica tam-
bm pode ser utilizada para facilitar a penetrao de substncias desbri-
dantes no tecido necrtico.
26
Desbridamento mecnico: aplicao de fora mecnica diretamen-
te sobre o tecido necrtico, a fim de facilitar sua remoo. Este proce-
dimento pode prejudicar o tecido de granulao ou de epitelizao,
alm de causar dor.

Desbridamento enzimtico: aplicao tpica de enzimas desbridan-

tes diretamente no tecido necrtico. A escolha da enzima depende do
tipo de tecido existente. Aplica-se somente nas reas com tecido ne-
crtico. Exemplo: papana.

Desbridamento autoltico ou autlise: utiliza as enzimas do prprio

corpo para a destruio do tecido desvitalizado. A utilizao de cober-
turas primrias promove um meio mido adequado, estimula a migra-
o leucocitria e a ao das enzimas (proteases, colagenases) no leito
da ferida sobre a necrose. O desbridamento autoltico est indicado
para todos os tipos de necroses, inclusive para pacientes que no su-
portam ou tm contraindicao para utilizao de outros tipos de des-
bridamento. No entanto, considerado o mtodo mais lento.

5.6. Produtos/coberturas padronizadas no HCPA

A seleo correta da cobertura da ferida auxilia no processo de cica-

trizao, reduz a dor, promove conforto ao paciente e recuperao
do tecido lesado. Os produtos mais utilizados e padronizados para o
tratamento de feridas esto descritos a seguir, acompanhados de sua
composio, ao, indicao, contraindicao e frequncia de troca do
curativo.

27
Hidrogel

gua 77,7% + propilenoglicol 20% +

Composio carboximetilcelulose 2,3%
- Mantm o meio mido
Ao - Promove desbridamento autoltico
- Estimula a cicatrizao
Remoo de crostas e tecidos desvitalizados de feridas
Indicao abertas
- Pele ntegra
Contraindicao - Ferida operatria fechada
- Feridas muito exsudativas
- Uma vez por dia
Frequncia da troca - A cobertura secundria, conforme saturao

28
Alginato de clcio

Fibras de tecido, derivado de algas marinhas, compostas

Composio por cido gulurnico e manurnico com ons de Ca e Na
incorporados s fibras
- Auxilia o desbridamento
- Tem alta capacidade de absoro
Ao - Forma um gel que mantm o meio mido
- Induz hemostasia
Feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas, com
Indicao ou sem infeco
- Feridas superficiais
Contraindicao - Feridas pouco exsudativas
- A cada 48/72 horas
Frequncia de troca - A cobertura, conforme saturao

29
Filme transparente (em rolo no estril)

Composio Filme de poliuretano

Proporciona meio mido

Ao Favorece a cicatrizao

- Proteo de proeminncias sseas

Indicao - Como cobertura secundria em curativos oclusivos
- Aplicao direta em feridas abertas
Contraindicao - Feridas muito exsudativas
- A cada 72 horas
Frequncia de troca - Em proteo de proeminncias sseas, a cada 5 a 7 dias

30
Hidrocoloide extrafino

Camada interna: gelatina, pectina e carboximetilcelulose

Composio sdica
Camada externa: espuma de poliuretano
- Absorve exsudatos, mantm o pH cido e o meio mido
Ao - Estimula o desbridamento autoltico e a angiognese
- Protege terminaes nervosas
Indicao Tratamento de feridas abertas no infectadas e pouco
exsudativas
Contraindicao - Feridas infectadas
- Feridas cavitrias
- Feridas muito exsudativas
Frequncia de troca A cada 3 a 7 dias, conforme caractersticas da ferida

31
Papana

Complexo de enzimas proteolticas retiradas do ltex do

Composio mamo papaia (Carica papaia)
Papana 8g + ureia 10g + creme lanette 100g
- Provoca dissociao das molculas de protena,
resultando em desbridamento qumico
Ao - bactericida e bacteriosttico.
- Estimula a fora tnsil das cicatrizes
- Acelera o processo de cicatrizao
- Tratamento de feridas abertas
Indicao - Desbridamento de tecidos desvitalizados
- Pele ntegra
- Ferida operatria fechada
Contraindicao - Na presena de tecido de granulao
- Contato com metais, devido ao poder de oxidao
- Uma vez ao dia
Frequncia de troca - A cobertura secundria, conforme saturao

32
Gaze no aderente impregnada de petrolato

Tecido em malha de acetato de celulose e impregnado

Composio de petrolato
- Protege a ferida
Ao - Preserva o tecido de granulao
- Evita aderncia ao leito da ferida
Necessidade de evitar a aderncia do curativo ao leito da
Indicao ferida, resultando numa troca sem dor e com proteo
do tecido

Contraindicao Feridas com secreo purulenta

- A cada 48 -72 horas
Frequncia de troca - A cobertura secundria, conforme saturao

33
Gaze no aderente impregnada de parafina

Composio Curativo estril de gaze parafinado

- Protege e conforta a ferida, permitindo a livre

Ao passagem do exsudato para o curativo secundrio
- No desfia ao ser cortado, mantendo seu formato
Feridas em que preciso evitar a aderncia do curativo,
Indicao para ele poder ser mantido por 48 a 72 horas

Contraindicao Feridas com secreo purulenta

- A cada 48 - 72 horas
Frequncia de troca - A cobertura secundria, conforme saturao

34
Gaze no aderente e no impregnada

Composio Tecido de 100% viscose

- Protege a ferida
Ao - Preserva o tecido de granulao
- Evita aderncia ao leito da ferida
- Necessidade de evitar a aderncia do curativo ao
leito da ferida, resultando numa troca sem dor e com
Indicao proteo do tecido
- Cobertura primria na ferida aberta
- Feridas com secreo purulenta e com muito exsudato
Contraindicao - Feridas fechadas
Frequncia de troca A cada troca de curativo

35
Apsito absorvente

Compressa no aderente de acrlico e rayon de viscose

altamente absorvente que tem em um de seus lados
Composio um filme muito fino de polister perfurado, que
garante a absoro e impede a aderncia ferida
- Tem baixa aderncia e alta absoro
Ao - confortvel e minimiza a dor na hora da troca

Feridas em que preciso evitar a aderncia do curativo,

Indicao para ele poder ser mantido por 48 a 72 horas

Contraindicao Feridas com secreo purulenta

- Sempre que necessrio
Frequncia de troca - A cobertura secundria, conforme saturao

36
Curativo absorvente com prata

Curativo estril com alta capacidade de absoro, com

Composio espuma de poliuretano Sua formulao combina prata
inica e alginato de clcio
- Promove meio mido ideal para processo de
cicatrizao
Ao - No adere na ferida
- fcil de aplicar e retirar
- Tem efetividade antimicrobiana por at 7 dias
Feridas de espessura parcial a total, infectadas, no
Indicao infectadas, lceras venosas e reas doadoras de enxerto
Contraindicao Feridas pouco exsudativas
- A cada 48 - 72 horas, conforme saturao
Frequncia de troca - Aplicar com a matriz de prata (superfcie escura) em
contato com a ferida

37
6. Registro da evoluo das feridas
responsabilidade da equipe de sade proporcionar e manter um am-
biente teraputico para o paciente durante as 24 horas do dia, o que
inclui garantir a qualidade e continuidade dos registros, devido a suas
implicaes assistenciais e legais.

A descrio da ferida e das condutas adotadas qualifica a assistncia

ao paciente, permitindo um acompanhamento preciso da evoluo da
ferida por todos os membros da equipe de sade. Ele tambm serve
de parmetro para propor novas condutas objetivando a cicatrizao.

Para planejar e prescrever a assistncia ao paciente, necessrio avaliar

diariamente e fazer um bom diagnstico das caractersticas da ferida.
Os registros devem traduzir o mximo de conhecimento sobre as con-
dies de sade do paciente, incluindo informaes referentes tanto
aos procedimentos quanto s necessidades e queixas dos mesmos.

Nesse sentido, o diagnstico e o tratamento de feridas um proces-

so complexo e dinmico, que depende de avaliaes sistematizadas,
prescries de tipo de curativo ou coberturas necessrias e frequncia
de suas trocas, de acordo com a evoluo do processo cicatricial.

O aspecto do tecido presente no leito da ferida reflete a fase de sua

cicatrizao, bem como a ocorrncia ou no de complicaes. Portan-
to, imprescindvel que o profissional envolvido no tratamento tenha
habilidade nessa avaliao e descrio.

Avaliar e registrar a evoluo da ferida necessrio para determinar

o tratamento apropriado para cada caso. Isso deve ser feito de forma
sistemtica, desde a ocorrncia da ferida at sua resoluo.

O registro dever ser realizado de forma objetiva, incluindo o tipo de

ferida, o tempo de durao, a localizao, a dimenso, o tipo de tecido,
o exsudato, a pele perilesional e o tipo de curativo. Ele tambm dever
38
conter a descrio do procedimento realizado, informar se h dor du-
rante a troca do curativo, outros desconfortos relatados pelo paciente,
bem como o plano para a prxima troca do curativo.

Os registros devem ter uma linguagem objetiva e mensurvel, sendo

fundamental que as informaes permitam acompanhar a evoluo
das feridas. Assim, eles devem incluir:

Tipo de ferida informar a causa da ferida: cirrgica, traum-

tica ou ulcerativa. Se for lcera por presso, classificar seu est-
gio de acordo com a Classificao por Estgios das lceras por
Presso.
Tempo de durao da ferida e sua origem - essa informao
permite classificar a ferida em aguda ou crnica, bem como esta-
belecer se a origem foi comunitria ou hospitalar.
Localizao da ferida - descrever a regio anatmica acometi-
da, o que permite a localizao precisa da ferida.
Dimenso da ferida - medir os bordos da ferida, registrando
altura, largura e profundidade, em centmetros, utilizando a r-
gua descartvel.
Tipo de tecido - descrever o tipo de tecido do leito da ferida,
se existe infeco, como o meio (umidade) e a epitelizao dos
bordos (TIME).
Caractersticas do exsudato - registrar o aspecto, a quantida-
de ou a ausncia de exsudato.
Pele perileso - registrar o aspecto e as condies da pele pe-
rilesional.
Descrio do procedimento - descrever o aspecto do curati-
vo, a tcnica de limpeza e a cobertura escolhida para o leito da
ferida e para a proteo dos bordos.

39
 Previso de troca do curativo - registrar a periodicidade da
prxima troca e incluir na prescrio de enfermagem.
Dor ou queixas do paciente em relao ao procedimento
- registrar se a analgesia prescrita est adequada, se est sendo
possvel realizar a limpeza da ferida com desconforto tolervel
para o paciente, e demais queixas do paciente.

7. Consideraes finais
Este manual procurou abordar alguns cuidados e aes da equipe mul-
tidisciplinar que podem auxiliar na realizao de uma assistncia eficaz
aos pacientes em tratamento de feridas. O cuidado destes pacientes
deve ser discutido pelas equipes responsveis, buscando transformar
o ambiente do trabalho em um espao de aprendizagem e discusso
das melhores prticas.

A eficcia do tratamento depende da educao e orientao do pa-

ciente para o autocuidado, bem como do constante aprimoramento
das equipes de sade para a execuo correta de cada curativo. Acredi-
ta-se que esse material educativo impresso facilita e uniformiza a con-
duta dos profissionais e contribui significativamente para o tratamento
e cuidado aos pacientes.

Devido enorme relevncia do tratamento de feridas para as polticas

de sade, faz-se cada vez mais necessria a existncia de um grupo de
profissionais para normatizar e orientar as diversas equipes no trata-
mento de feridas dentro de uma instituio. O Grupo de Enfermagem
do Hospital de Clnicas de Porto Alegre conta com o Programa de Pre-
veno e Tratamento de Feridas (PPTF), que atua como facilitador na
indicao e orientao dos diversos produtos disponveis no mercado.
A solicitao de consultoria pode ser realizada pelo Sistema Aplicativo
de Gesto Hospitalar (AGH).

Diante da dvida, consulte os colegas.

40
Referncias consultadas
Blanes L. Tratamento de feridas. Cirurgia vascular: guia ilustrado. So Paulo: Baptista-
Silva JCC editor [internet]; 2004. [citado 2010 out 15]. Disponvel em: <htpp://www.
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Diagnsticos de enfermagem da NANDA: definies e classificao 2009-2011/NANDA

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41
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Courtney M, Townsend Jr MD. Sabiston textbook of surgery. 18th ed - Expert Consult

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Winter GD. Formation of the scab and rate of epithelization of superficial wounds in the
skin of the young domestic pig. Nature, 1962;193;293-4.

42
Melhorando estas orientaes

Gostaramos de aprimorar as instrues do Manual de Avaliao e

Tratamento de Feridas: orientaes aos profissionais da sade
e, para isso, as suas sugestes so muito importantes. Contamos com
sua colaborao respondendo esse questionrio e entregando-o ao
secretrio da unidade.

1. As orientaes contidas neste manual:

( ) so importantes ( ) so pouco importantes ( ) no so importantes

2. A linguagem usada neste material:

( ) acessvel ( ) pouco acessvel ( ) no acessvel
O que pode ser melhorado?

3. A leitura deste manual contribuiu para diminuir suas dvidas?

( ) Contribuiu ( ) Contribuiu pouco ( ) No contribuiu
O que pode ser acrescentado ou melhorado?

4. A quantidade de informaes:
( ) est adequada ( ) est pouco adequada ( ) no est adequada
O que pode ser modificado?

5. O tamanho e estilo da letra:

( ) so adequados ( ) so pouco adequados ( ) no so adequados

6. A forma de disposio das informaes:

( ) adequada ( ) pouco adequada ( ) no adequada
O que pode ser modificado?

7. As gravuras do manual contribuem para o melhor entendimento do texto?

( ) Sim ( ) No ( ) s vezes

43
8. As informaes so facilmente localizadas no manual?
( ) Sempre ( ) Na maioria das vezes ( ) Raramente

9.Voc considera que as informaes contidas no manual favorecem a

realizao de seus cuidados de sade?
( ) Sim ( ) No ( ) s vezes
Por qu?

Este espao est reservado para suas sugestes, que nos auxiliaro a melhorar
este livreto:

Agradecemos sua colaborao

s secretrias das unidades: Favor encaminhar esta folha

ao grupo de enfermagem para a Prof. Isabel Cristina Echer,
para que possamos dar seguimento a esse trabalho.
Obrigada.

44