Ginecologia e Obstetrcia - Manual Para o TEGO - 1. Ed.

Mandrake-gn

Captulo 01 - Anatomia do rgos Genitais Femininos

Captulo 02 - Diferenciao Sexual, Malformaes Sexuais e Intersexo
Captulo 03 - Esterides Sexuais e Fisiologia da Reproduo
Captulo 04 - Fisiologia e Patologia Sexual
Captulo 05 - Doenas Sexualmente Transmissveis
Captulo 06 - Doena Inflamatria Plvica
Captulo 07 - Incontinncia Urinria e Infeco do Trato Urinrio
Captulo 08 - Distopias Genitais e Fstula Genitourinria
Captulo 09 - Hemorragia Uterina Disfuncional
Captulo 10 - Dismenorria
Captulo 11 - Hiperprolactinemia
Captulo 12 - Amenorria
Captulo 13 - Hirsutismo e Acne
Captulo 14 - Anovulao Crnica - Sndrome dos Ovrios Policsticos
Captulo 15 - Fisiologia do Climatrio
Captulo 16 - Propedutica do Climatrio
Captulo 17 - Climatrio - Efeitos sobre os Sistemas Geniturinrio, Cardiovascular e
sseo
Captulo 18 - Terapia de Reposio Hormonal e Cncer Ginecolgico
Captulo 19 - Neoplasias Benignas e Malignas do Colo Uterino
Captulo 20 - Neoplasias Benignas e Malignas da Vulva e da Vagina
Captulo 21 - Neoplasias Benignas e Malignas do Corpo Uterino
Captulo 22 - Neoplasias benignas e Malignas do Ovrio
Captulo 23 - 1 Parte - Uso da Quimioterapia, da Hormonioterapia e da
Radioterapia no Tratamento do Cncer Ginecolgico
Captulo 23 - 2 Parte - Uso da Quimioterapia, da Hormonioterapia e da
Radioterapia no Tratamento do Cncer Ginecolgico
Captulo 24 - Alteraes Inflamatrias da Mama e Dor Mamria
Captulo 25 - Doenas Benignas da Mama
Captulo 26 - Cncer de Mama
Captulo 27 - Propedutica do Casal Infrtil
Captulo 28 - Induo da Ovulao
Captulo 29 - Reproduo Assistida
Captulo 30 - Planejamento Familiar (Mtodos Anticoncepcionais)
Captulo 31 - Propedutica Clnica e Complementar em Ginecologia
Captulo 32 - Abortamento de Repetio
Captulo 33 - Via Baixa
Captulo 34 - Aspectos Mdico-Legais e ticos em Ginecologia e Obstetrcia
Captulo 35 - Princpios Bsicos em Cirurgia Endoscpica Ginecolgica
Captulo 36 - Aspectos Atuais da Infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana
(HIV) na Mulher
Captulo 37 - Diagnstico da Gravidez
Captulo 38 - Principais Modificaes Fisiolgicas da Gravidez
Captulo 39 - Fisiologia Fetoplancentria e Endocrinologia Fetal
Captulo 40 - Bcia Obsttrica e Contraes Uterinas
Captulo 41 - 1 Parte - Assistncia pr-Natal
Captulo 41 - 2 Parte - Assistncia pr-Natal
Captulo 42 - Assistncia ao Parto
Captulo 43 - Puerprio Normal e Infeco Puerperal
Captulo 44 - Hipermese Gravdica
Captulo 45 - Cervicites e Leucorrias na Gravidez
Captulo 46 - Hemorragia da Primeira Metade da Gestao
Captulo 47 - Hemorragias da Segunda Metade da Gestao
Captulo 48 - Sistema Amnitico: Oligoidrmnio e Poliidrmnio
Captulo 49 - Hipertenso Arterial Crnica e Gravidez
Captulo 50 - Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez
Captulo 51 - Cardiopatia e Gravidez
Captulo 52 - Anemias e Coagulopatias
Captulo 53 - Infeco do Trato Urinrio na Gestao
Captulo 54 - Nefropatia e Gravidez
Captulo 55 - Diabetes e Gravidez
Captulo 56 - Doenas da Tireide na Gravidez e Obesidade
Captulo 57 - Prematuridade
Captulo 58 - Amniorrexe
Captulo 59 - Avaliao da Maturidade Pulmonar Fetal
Captulo 60 - Crescimento Intra-Uterino Retardado
Captulo 61 - Gestao Mltipla
Captulo 62 - 1 Parte - Infeces Congnitas
Captulo 62 - 2 Parte - Infeces Congnitas
Captulo 63 - Isoimunizao
Captulo 64 - Doenas Auto-Imunes no Perodo Gestacional
Captulo 65 - Sofrimento Fetal
Captulo 66 - Propedutica Fetal No-Invasiva
Captulo 67 - Propedutica Fetal Invasiva
Captulo 68 - Drogas na Gravidez
Captulo 69 - Gentica na Prtica Obsttrica
Captulo 70 - Neoplasia e Gravidez
Captulo 71 - Mortalidade Materna
Captulo ap - Apndice
Captulo 01 - Anatomia do rgos Genitais Femininos

Jos Helvcio Kalil de Souza

Ivana Vilela Kafil

constituda por: rgos gametgenos (onde se produzem os gametas) e por

rgos gametforos (por onde transitam os gametas). Situa-se entre as escavaes
vsico e retouterinas.

- Ovrios: so rgos duplos no-revestidos de peritnio, onde se produzem os

vulos. So revestidos externamente pela tnica albugnea, que lhes oferece a
colorao esbranquiada.

- Tubas: so rgos duplos que servem para captar os folculos ovarianos e lev-los
unio com os espermatozides para que ocorra a arifimixia, que geralmente
ocorre em seu tero distal, na ampola. So compostas de pores intramural,
stimica, ampolar e infundibular com as fmbrias.

- tero: rgo com funo de armazenamento e nutrio do ovo durante a

gestao. composto de fundo, corpo, istmo e crvice. formado pelo endomtrio,
miomtrio e serosa.

- Colo uterino: localiza-se na transio entre o tero e a vagina superior. formado

pela endocrvice, ectocrvice e pela juno escamocolunar, local onde ocorrem as
metaplasias. Histologicamente, difere do tero por ser formado predominantemente
por tecido conjuntivo, em detrimento das fibras musculares.

- Vagina: um canal virtual (as paredes anterior e posterior esto em constante

contato) que une o vestibuIo vulvar ao colo uterino. Ela termina externamente, nas
virgens, com o hmen.

- Monte pbico: elevao mediana anterior snfise pbica forrada de tecido

adiposo e recoberta pelos plos pubianos.

- Grandes lbios: rgos duplos, limitam externamente o perneo em suas

extremidades laterais, fazem a unio cutaneomucosa.

- Pequenos lbios: rgos duplos, esto mediais aos grandes lbios e delimitam o
vestbulo da vagina. Formam o freio e o prepcio do clitris.

- Clitris: rgo homlogo ao corpo esponjoso no pnis, formado pelos ramos,

corpo e glande, sofrendo ereo por inturnescimento durante a excitao.

- Bulbo do vestbulo: rgo duplo, localiza-se lateralmente ao vestbulo e tem a

funo de congesto durante a relao sexual.

- Glndulas acessrias:

1. Parauretrais (Skene), com funo de lubrificao.

2. Vulvovaginais (Bartholin), com funo de produo de muco.

Ligamentos Uterinos
- De suspenso: uterossacro, cervical lateral, pubovesicocervical.
- De sustentao: diafragma plvico, diafragma urogenital.
- De conteno: fscia endopelvina e ligamento largo.

Planos da Bacia

1. Borda superior da snfise ao promontrio.

2. Borda inferior da snfise ao promontrio.
3. Espinhas citicas.
4. Ponta do cccix ao assoalho plvico.

Classificao das Pelves

- Ginecide, 50%, abertura superior arrendondada. Seria o tipo de pelve ideal para
a descida fetal durante o trabalho de parto.
- Antropide, 25%, aspecto oval longo e estreito. a mais encontrada nas
apresentaes diretas.
- Andride, 20%, semelhante s copas do baralho. Esse tipo de pelve o mais
freqente naqueles casos de distocias progressivas.
- Platipelide, 5%, ovide, com maior eixo transversal. Mais comumente encontrada
nas apresentaes transversas persistentes.

E importante que se diga que no existe um ou outro tipo de pelve bem definido. O
realmente encontrado so as misturas dos diversos tipos com predominncia de um
ou de outro.

Pelve Feminina

a parte mais inferior do tronco e formada pelos ossos do quadril, sacro e cccix.
A linha arqueada divide a grande e a pequena pelves. A maior a falsa pelve e a
menor a pelve verdadeira, porque abriga os rgos genitais. A snfise pbica a
unio anterior dos ossos do quadril. Ela dividida em trs estreitos, com os
seguintes dimetros:

- Estreito superior. vai da borda superior da snfise ao promontrio sacral. Seus

dimetros tm os seguintes tamanhos: AP=11 cm, T=13 cm.
- Estreito mdio: ao nvel das espinhas citicas, tendo os seus dimetros: AP=12
cm, T=10,5 cm.
- Estreito inferior., borda inferior da snfise at o extremo inferior do cccix. So
estes seus dimetros: AP = 9,5 , T = 11 cm.

No perodo expulsivo tem-se a formao da conjugata exitus, no estreito inferior,

atravs do alongamento do dimetro anteroposterior, que passar a ter: AP=11 cm,
T=11 cm.

No estreito superior, tem-se trs conjugatas:

Conjugata vera anatmica: localizada no dimetro anteroposterior superior, na

linha mediana.
Conjugata vera obsttrica: face interna da snfise ao promontrio.
Conjugata diagonalis: borda inferior da snfise ao promontrio. Esta conjugata no
pertence a nenhum estreito.
A conjugata vera anatmica 0,5 cm. maior do que a vera obsttrica, e esta 1,5
cm menor do que a diagonalis. Esta ltima a que pode ser medida ao toque.

Musculatura

- Diafragma urogenital: msculo transverso profundo do perneo e msculo esfincter

da uretra.
- Diafragma da pelve: msculo coccgeo e msculo elevador do nus com suas
pores pubococcgea, iliococcgea e puborretal.
- Parede plvica: msculo obturador interno, msculo piriforme e msculo coccgeo.

Perneo

E a regio delimitada pelos trgonos urogenital e anal, que so divididos pela

tuberosidade isquitica. O perneo formado pela fscia superficial (camadas
gordurosa e membranosa) e pela fscia profunda. Contm msculos superficiais
(transverso superficial do perneo, isquiocavernoso e bulbocavernoso) e msculos
profundos (transverso profundo do perneo e esfincter da uretra). Esta poro
profunda do perneo , ento, formada pelo diafragma urogenital.

Irrigao

A aorta se divide inferiormente em artrias ilacas comuns direita e esquerda ao

nvel de L4. Antes, ela dar ramos para a formao das artrias ovarianas, sacral
mdia e mesentrica inferior (que formar a artria retal superior).

As artrias ilacas comuns vo dividir-se em ilacas externas (que formaro as

artrias fernorais) e em ilacas internas (hipogstricas).

Estas ltimas daro ramos parietais e ramos viscerais.

Os ramos parietais so: artria iliolombar, glteas superior e inferior, sacra lateral,
obturadora e artria pudenda interna. Esta gerar ramos hemorroidrios inferiores e
formar as artrias perineal (que dar na artria labial posterior) e profunda do
clitris (que terminar na artria profunda e dorsal do clitris).

Os ramos viscerais so: artrias uterina, vaginal, retal mdia, vesical. inferior,
umbilical (dando origem s artrias vesical superior e mdia e ramos para o ureter).
Depois disso, a artria umbilical se atrofia e forma o ligamento umbilical mediano
(raco).

A artria tubrica formada pela anastomose das artrias ovarianas e uterinas.

Drenagem Venosa

Acompanha as artrias, a princpio. Ressalva se faz s veias ovarianas. A direita

termina na veia cava inferior, e a esquerda na veia renal esquerda.

Caso haja a ligadura das artrias hipogstricas, as artrias ovarianas, sacral mdia
e mesentrica inferior, que saem diretamente da aorta, iro irrigar as vsceras
plvicas.
Drenagem Linftica

H a drenagem para os linfonodos ilacos internos, sacrais, ilacos externos, ilacos

comuns, articos, inguinais.

Inervao

Plexo Lombar

Nervo pequeno abdominogental entra no canal inguinal e forma os nervos labiais

anteriores, que vo inervar o monte-de-vnus e os grandes lbios.

Nervo genitofernoral libera um ramo genital que entra no canal inguinal e inerva a
pele da vulva anterior.

Plexo Sacral

Nervo cutneo femoral posterior passa atravs do grande forame citico, liberando
ramos perineais que inervaro a poro lateral do perneo, posterior da vulva e
regio perianal.

Plexo Pudendo

Nervos esplncnicos plvicos (nervos eretores). Unem-se aos nervos do plexo

hipogstrico para formarem o plexo plvico.

Nervo para os msculos coccgeo, elevador do nus e esfincter anal externo.

Nervo pudendo, que passa pelo canal de Alcock e libera trs ramos principais:
nervo hemorroidrio inferior, nervo perineal, nervo dorsal do clitris.

Plexo Coccgeo

Ramos para a pele que reveste o cccix.

Rmbriologia dos Genitais

Generalidades

Inicia seu desenvolvimento a partir da quinta semana.

Estruturas primordiais:

1. Mesoderma da lmina mdia ou gononefrgena.

2. Endoderma da cloaca, por modificaes do seio urogenital.
3. Somatopleura (epitlio e conjuntivo dos rgos genitais externos).

Gnadas

Fase Indiferenciada

Na quinta-sexta semanas.
A parede do celoma prolifera ventral e medialmente ao mesonefro, formando a
crista genital ou gondica. Esses cordes sexuais primrios so envolvidos pelo
epitlio do celoma e formam os goncitos primordiais.

Fase Diferenciada - Testculos

j so identificados na stima semana. Os cordes testiculares proliferam para a

zona medular.

Histognese

- Parnquima, cordes testiculares, clulas de sustentao de Sertoli,

espermatognias.
- Mesnquima, clulas de Leydig, substncia morfogentica, andrognios.

Migrao ou Descida

- Situao intra-abdominal.
- Comea migrao no terceiro ms.
- Anel inguinal do quatro para o sexto ms.
- Escroto-stimo para oitavo ms.

Fase Diferenciada - Ovrios

Indiferenciado at o terceiro ms de vida. A diferenciao fundamentalmente

cortical.

Histognese

- 3 ms = crtex primrios.
- 4 ms = crtex secundrio (cordes ovgeros) regresso da crtex e medular 1
- 5 ms = folculos primrios com ovcitos I, prfase meitica e incio do perodo
dictiteno.
- 6 ao 9 meses = formao do estroma cortical e albugnea

Migrao ou Descida

Descida relativa, discreta, impedida pelo tero e ligamento largo.

Leis de Jost

O desenvolvimento dos testculos ocorre atravs do cromossomo Y, no gene SR-Y

Uma glndula indiferenciada se tornar ovrio.
A testosterona excretada pelos testculos leva diferenciao masculina das
genitlias interna e externa.
A formao de testosterona precede qualquer outro desenvolvimento sexual e
controla o seu desenvolvimento.

Os testculos produzem substncias inibidoras (MIF), de influncia unilateral

(ipsilateral).

Vias Genitais - Fase Indiferenciada

1. Mesonefros (corpos de Wolff) , com os seus tbulos mesonfricos.
2. Ductos mesonfricos (ductos de Wolff) desembocam na cloaca.
3. Ductos paramesonfricos (ductos de Muller), lateralmente aos ductos
mesonfricos na sexta semana, invaginao do epitlio celmico, crescem
caudalmente, cruzam os ductos mesonfricos, tornando-se mediais aos mesmos.
Eles se fundem, tubo ou canal uterovaginal, terminando no tubrculo
paramesonfrico (de Muller) entre as desembocaduras dos ductos mesonfricos.

Durante o terceiro ms fetal

presena do cromossomo Y - testculo - testosterona (desenv. Wolff)

MIF - regresso dos ductos de Muller

ausncia do cromossomo Y - genitlia interna possui a tendncia intrnseca de se

feminilizar.

Tabela 01.1

rgos Genitais Externos

Tabela 01.2

Obs.: Diferenciao vaginal um assunto controvertido. Deriva de trs primrdios: o

uterovaginal, a placa vaginal e o seio urogenital. Uma hiptese comum a de que o
epitlio vaginal deriva do seio urogenital, enquanto a parede fibromuscular provm
do primrdio uterovaginal de origem mesodrmica, ocorrendo a juno em algum
ponto prximo do colo uterino. Outros: tero superior do epitlio vaginal deriva do
primrdio uterovaginal e a poro mais distal do epitlio endodrmico deriva do seio
urogenital.

Citologia e Histologia

Ovrio

- Regio medular, vasos sanguneos e tecido conjuntivo frouxo.

- Regio cortical, folculos ovarianos.
- Superfcie ovariana revestida por epitlio simples cbico, s vezes pavimentoso.
- Abaixo deste epitlio h tecido conjuntivo denso, sendo a albugnea do ovrio de
cor branca.
- Folculos ovarianos: primrios, em desenvolvimento ou maduros (de Graaf).

Folculos primrios: constam de um ovcito envolvido por uma camada de clulas

foliculares. O ovcito uma clula volumosa, de ncleo grande e claro e cromatina
dispersa.

Folculos em crescimento: s existem durante o menacme (devido ao aumento de

estrognio). Ao se iniciar o ciclo, vrios folculos j esto em crescimento, porm s
um atinge a maturidade, uns degeneram e outros continuam a crescer no prximo
ciclo. H um aumento de volume e multiplicao de clulas foliculares, formando a
camada granulosa. O ovcito tambm aumenta, e surge a zona pelcida (rica em
glicoprotena). O estroma adjacente sofre modificaes, dando origem s tecas
interna e externa. As clulas da teca interna so produtoras de esterides. So
ricamente vascularizadas. A teca externa muito semelhante ao estroma, com
fibras de conjuntivo denso. H um acmulo de cido hialurnico dentro do folculo, e
forma-se o antro folicular, que dar origem corona radiata, que fica presa
granulosa pelo cumulus oophoros.

Folculos maduros: podem ser vistos como uma vescula transparente fazendo
salincia na superfcie ovariana. A camada granulosa delgada. A corona radiata
acompanha o ovcito mesmo quando este deixa o ovrio.

Atresia folicular: pode incidir em um folculo em qualquer fase. devida a ao

hormonal.

Corpo lteo: aps a ovulao, as clulas foliculares e as da teca interna do

origem a uma glndula endcrina temporria (corpo lteo). Este secreta estrognio
e progesterona. A parte mais central constituda de tecido conjuntivo com restos
de sangue que sero absorvidos. As clulas foliculares aumentam muito de volume
- clulas granulosolutenicas produtoras de esterides. Teca. interna: clulas
tecolutenicas localizam-se na periferia do corpo lteo. O corpo lteo logo entrar
em degenerao aps 14 dias, devido ao luteoltica do estrognio. Suas clulas
sofrem autlise e os restos so fagocitados (corpo albicans). Ocorrendo a gravidez,
as gonadotrofinas corinicas estimularo o corpo lteo. Aps o quarto ou quinto
ms, sofrem regresso, mas no desaparecem.

Tuba Uterina

Tbulo musculomembranoso de grande mobilidade. Abre-se na cavidade

peritoneal, prximo ao ovrio, e a outra extremidade abre-se no interior do tero.
Possui as camadas mucosa, muscular e serosa.

- Mucosa: possui dobras longitudinais, numerosas e ramificadas ao nvel da ampola.

As dobras se tornam menores nos segmentos mais prximos ao tero. Possui
epitlio simples cilndrico ciliado, com clulas secretoras (aciliadas).
- Lmina prpria: tecido conjuntivo frouxo (reage como endomtrio nos casos de
prenhezes ectpicas). H formao de clulas deciduais na gravidez normal.
- Muscular: fibras musculares lisas mais tecido conjuntivo frouxo. Ricamente
vascularizada, seus vasos apresentam-se dilatados na poca da ovulao.

tero

Parede espessa com: serosa (tecido conjuntivo e mesotlio), miomtrio (msculo

liso), endomtrio ( mucosa).

- Miomtrio: tnica mais espessa, fibras musculares lisas separadas. Stratum

submucoso, vasculare e subserosum. Cresce durante a gravidez e sofre regresso
aps o parto. H hipertrofia, hiperplasia das miofibrilas e hipertrofia do tecido
conjuntivo.
- Endomtrio: epitlio e lmina prpria com glndulas tubulosas simples. Epitlio
com clulas cilndricas e algumas com clios. Lmina prpria de tecido conjuntivo
com material intercelular. O endomtrio sofre alteraes pelos hormnios.
- Fase proliferativa: no incio, apenas a camada basal (tecido conjuntivo com
glndulas). As clulas glandulares proliferam, bem como as clulas da lmina
prpria. O epitlio cilndrico simples pode adquirir estratificao aparente.
- Fase menstrual: endomtrio entra em colapso, por diminuio na irrigao,
causada pela queda dos hormnios. O endomtrio descama-se por partes, at ficar
reduzido camada basal.

Colo Uterino

Possui poucas fibras musculares e grande quantidade de tecido conjuntivo. Mucosa

com clulas cilndricas e glndulas cervicais, mucosas e muito rarnificadas. Sua
mucosa no descama na menstruao. Quando ocorre obliterao dessas
glndulas, a secreo fica retida (formando os cistos de Naboth).

A secreo do colo durante a ovulao rica em gua, fluida. Na fase secretria e

na gravidez, ela viscosa.

Vagina

Canal fibromuscular. Mucosa revestida por epitlio escamoso estratificado. A

parede fibromuscular da vagina rica em msculo liso (uma camada circular interna
e uma longitudinal externa).

Vulva

Revestida de epitlio estratificado pavimentoso queratinizado.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 02 - Diferenciao Sexual, Malformaes Sexuais e Intersexo

Madalena Martins

Os rgos genitais masculinos e femininos possuem a mesma origem e tornam-se

distintos durante a sua diferenciao. A primeira etapa deste processo ocorre no
momento da fecundao, com a determinao do sexo gentico. A partir da, a
diferenciao vai depender da presena de determinados genes, que por sua vez
determinam a produo de substncias que iro induzir a evoluo ou involuo
das estruturas.

Basicamente, a diferenciao da genitlia para o sexo feminino se faz de um modo

passivo, pela ausncia de andrognios; ao contrrio, a diferenciao da genitlia
masculina depende da presena e da ao completa dos andrognios.

Formao das Gnadas

Na quinta semana de embriogenese, as gnadas so indiferenciadas e resultam da

proliferao do epitlio celmico e da condensao do mesnquima subjacente, as
pregas gonadais. As clulas germinativas, que so as precursoras das
espermatognias e dos ocitos, e indispensveis para a formao das pregas
gonadais, surgem no 15,1 dia, sendo derivadas do ectoderma primitivo e
identificadas no endoderma do saco de YoIk (saco vitelino), migrando ativamente do
alantide para as eminncias gonadais at a quarta semana. Durante a migrao
elas iniciam o processo de multiplicao, e na sexta semana j so 10.000. As
pregas gonadais so tambm o nico local onde as clulas germinativas podem
sobreviver. As clulas somticas so derivadas do epitlio celmico.

Este estado indiferenciado dura cerca de 10 dias, e ento comea a diferenciao

em testculo ou ovrio.

Diferenciao Testicular

Ocorre entre a sexta e a oitava semana e determinada pela presena do Fator

Determinante Testicular (TDF), que produzido por um gene presente no
cromossomo Y, e na ausncia deste gene a diferenciao da gnada indiferenciada
se faz para o ovrio. Este gene est presente em uma regio chamada de SRY,
regio determinante do cromossomo Y Se ocorrer uma translocao, e esse gene
for instalar-se no cromossomo X, este embrio XX ter sua gnada diferenciada
para testculo, enquanto o embrio XY que perdeu esta regio ter a diferenciao
feita para o ovrio.

Em torno da sexta-stima semana, ocorre o aparecimento das clulas de Sertoli,

que se agregam para formar os cordes testiculares. As clulas germinativas
primordiais esto embebidas nos cordes testiculares e ento iro formar as
oognias. As clulas de Sertoli iniciam a produo da protena ligadora de
andrognios, que muito importante para a espermatognese e para a
diferenciao dos genitais internos, pois mantm elevadas a concentrao local de
andrognio.

As clulas de Leydig, por sua vez, se desenvolvem do mesnquima dos cordes

testiculares na oitava semana e imediatamente iniciam a produo de andrognios,
que tem o pico entre a 152 e a 181 semana.
Apesar de as clulas germinativas presentes no testculo se multiplicarem, elas s
iniciam sua diferenciao um pouco antes da puberdade.

Diferenciao Ovariana

Como j foi visto, a diferenciao em ovrio se faz pela ausncia do TDF, e em

torno da sexta-oitava semana a diferenciao se inicia pela rpida multiplicao das
clulas germinativas, que alcanam o total de 6-7 milhes entre a 16 e a 20
semana; este o nmero mximo de oognias no ovrio, sendo que nesta poca
se inicia a degenerao destas clulas, que se continua mesmo aps o nascimento,
ocasio em que existem cerca de 1-2 milhes. Essas clulas iniciam sua
diferenciao, sendo circundadas por outras clulas originrias do epitlio
superficial, que sero as clulas da granulosa, originando, assim os folculos
primordiais. A diferenciao das oognias se interrompe na prfase 1 da diviso
meitica formando os ocitos. Provavelmente existem substncias inibidoras que
determinam a parada do desenvolvimento meitico. A diminuio macia do
nmero de ocitos se d por diversos mecanismos: atresia, falha de progresso e
eliminao para a cavidade peritoneal. A produo de estrognio pelo ovrio j
ocorre no final da gestao, mas a quantidade produzida no significativa.

Enquanto nos testculos os cordes sexuais ficam bem definidos, no ovrio eles se
degeneram, permanecendo pequenas partes rudimentares que se localizam na
medula ovariana, o rete ovarii.

Dererenciao da Genitlia Interna

Os rgos genitais internos originam-se do mesoderma e as estruturas que se

diferenciaram em genitlia masculina ou feminina esto inicialmente presentes em
ambos os sexos.

Um embrio de seis semanas possui dois pares de tbulos mesonfricos (duetos de

Wolfo e dois pares de tbulos paramesonfricos (ductos de Mller), com o primeiro
dando origem aos rgos sexuais masculinos (epiddimo, ducto deferente e
vescula seminal) e o segundo aos femininos (tero, trompas e vagina).

No embrio masculino, j com os testculos formados, as clulas de Sertoli iniciam,

aproximadamente na oitava semana, a produo de hormnio antimlleriano
(AMH), que ir induzir a regresso dos ductos paramesonfricos. j o
desenvolvimento dos ductos mesonfricos (ductos de Wolfo depende de uma alta
concentrao local de testosterona, e esta fornecida pela produo de
testosterona pelas clulas de Leydig e da protena ligadora de andrognios pelas
clulas de Sertoli. Se estas altas concentraes no esto presentes, apesar de
ocorrer a involuo dos ductos de Mller, os ductos de Wolff no se desenvolvem.
Estudos clssicos sobre o desenvolvimento da genitlia interna foram realizados por
um cientista chamado Jost. Ele demonstrou que se fosse retirado o testculo apenas
de um lado, os ductos de Wolff s se desenvolveriam no lado em que a glndula
estava presente, mostrando a importncia da concentrao local de testosterona.

No sexo feminino, quando o desenvolvimento ovariano ocorreu normalmente (no

se desenvolveram testculos), a ausncia de testosterona e de hormnio
antimlleriano provoca a regresso dos ductos de Wolff e permite o
desenvolvimento dos ductos de Mller. Salientamos mais uma vez que no
necessria a presena de estrognio para que ocorra o desenvolvimento dos
rgos femininos. Remanescentes vestigiais dos ductos de Wolff esto presentes
no sexo feminino como hidtides de Morghani (presentes no peritnio), paraoforo
(visto na mesosalpinge) e ductos de Garmer (encontrados na parede lateral superior
da vagina como tbulos ou cordes fibrosos).

Os ductos de Mller so laterais aos de Wolff e comeam a crescer caudalmente,

sendo que a parte caudal se desenvolve slida e progressivamente, adquirindo um
lmen. Com essa progresso caudal, os dois ductos cruzam o ducto de Wolff,
passando posio central, e no terceiro ms de gestao se encontram e se
unem, dando origem ao tero e aos dois teros superiores da vagina. No incio
desta fuso, o tero e a vagina possuem o sinal desta unio, que um septo
vertical, o qual vai involuindo progressivamente em direo cranial,
complementando-se a canalizao da vagina entre a 18 e a 22,1 semana. O tero
inferior da vagina se origina do seio urogenital, e a unio com o tero mdio d
origem membrana himenal, que tambm regride em sua parte central,
tornando-se prvia.

Defernnciao da Genitlia Externa

Assim como acontece com as gnadas e a genitlia interna, a diferenciao da

genitlia externa feminina um processo pacfico, determinado pela ausncia de
andrognios. At a oitava semana, a genitlia externa comum aos dois sexos e, a
partir da presena ou ausncia de andrognios, ela ir diferenciar-se,
respectivamente, em genitlia masculina ou feminina. Ao contrrio da diferenciao
da genitlia interna, que depende de altas concentraes de testosterona, a
diferenciao da genitlia externa depende da presena de diidrotestosterona e a
obtm do metabolismo intracelular da testosterona pela S-alfa-redutase. No final da
oitava semana existem o tubrculo genital, as pregas labioescrotais e as pregas
uretrais. No sexo masculino, essas estruturas daro origem ao pnis, ao escroto e
uretra peniana, enquanto no sexo feminino formaro o clitris, e grandes e
pequenos lbios, respectivamente.

A diferenciao da genitlia externa masculina est completa na 14 semana,

enquanto a feminina s se completa em torno da 20 semana, apos o trmino da
canalizao da vagina.

Anomalias da Deferenciao Sexual

As anomalias da diferenciao sexual baseiam-se na presena de concentraes

anormais de andrognios em um feto do sexo feminino ou na ausncia de nveis
adequados deste hormnio no feto masculino, podendo neste ltimo caso resultar
tambm de uma ao deficiente deste hormnio nos rgos-alvo.

Assim as anomalias podem desenvolver-se em vrios pontos desse processo de

diferenciao.

Se, durante a meiose masculina, ocorrer uma quebra da regio TDF do

cromossomo, com posterior translocao desse gene para o cromossomo X, o
embrio masculino que possui esse cromossomo Y defeituoso ter sua gnada
diferenciada em ovrio. Se o embrio resultante for feminino (XX), mas possuir
aquele cromossomo X que recebeu o gene TDF, mesmo ele sendo XX ter suas
gnadas diferenciadas para testculo. Assim, todo o desenvolvimento dos rgos
sexuais seguir a diferenciao normal, com base na presena ou no de
andrognios que sero produzidos por esta gnada.

Uma outra possibilidade o desenvolvimento de testculos em um s lado. De

acordo com os experimentos de jost, devido ausncia de concentraes locais
elevadas de testosterona (pela ausncia da protena ligadora de andrognicos), no
lado em que o testculo est ausente, os ductos de Wolff regridem, mas se
desenvolvem normalmente no lado que possui o testculo.

No embrio feminino, apesar do desenvolvimento normal das gnadas para ovrio,

pode haver a produo de andrognios em outras glndulas (p. ex., hiperplasia
congnita da supra-renal). Neste caso, os rgos genitais internos iro
diferenciar-se normalmente em tero, trompa e vagina (pela ausncia de AMH e de
altas concentraes locais de testosterona), mas a genitlia externa vai sofrer a
ao dos andrognios e ir apresentar graus variados de masculinizao, a
chamada genitlia ambgua. Esta masculinizao apresentar-se- em graus
variados, dependendo da poca em que ocorreu o aparecimento dos hormnios
andrognios (fuso completa das pregas labioescrotais, hipospadia), sendo que
aps a 14 semana o que ocorre a hipertrofia do clitris.

Outra possibilidade a da produo ou ao deficiente dos hormnios

andrognicos produzidos pelo testculo. Neste caso, ocorrera a regresso dos
ductos de Mller (pois a produo de hormnio antimlleriano est preservada),
mas os ductos de Wolff no se desenvolvem (pois no ocorre a ao local da
testosterona). A genitlia externa ser ambgua ou feminina, na dependncia do
grau de resistncia testosterona.

Intersexo

O intersexo resulta de uma diferenciao imperfeita ou incompleta dos rgos

sexuais. Se o feto masculino, ocorrer uma masculinizao deficiente, enquanto
no feto feminino ocorrerr uma masculinizao que no deveria ocorrer.

O hermafroditismo verdadeiro est presente quando da ocorrncia de tecido

ovariano e testicular. j no pseudo-hermafroditismo, as gnadas e a genitlia
presentes em uma pessoa so discordantes entre si.

Como j foi visto, essas imperfeies podem ser produzidas por vrios mecanismos
os quais sero agora definidos.

Pseudo-Hermafroditismo Feminino

Neste caso, o caritipo 46XX, as gnadas so ovrios, a genitlia externa

feminina mas, devido a uma produo inadequada de andrognios pela suprarenal,
a genitlia encontra-se masculinizada. Vrios so os graus de genitlia ambgua
que se podem manifestar, de fuso completa dos grandes lbios clitoromegalia, e
isto depende da poca em que surge esse hormnio andrognico. Raramente este
quadro pode ser resultante da produo de andrognios por tumores da me ou
pela ingesto de drogas com ao andrognica.

Dos quadros de genitlia ambgua, 40% so decorrentes da hiperplasia congnita

da supra-renal. uma condio autossmica recessiva que vai resultar em defeitos
enzimticos da sntese de hormnios corticides e aldosterona, e que ocorre em
1/14.000 nascimentos. A enzima 21-hidroxilase se apresenta afetada em 90% dos
casos, sendo a 11-beta-hidroxilase e a 3-beta-desidrogenase responsveis pelos
10% restantes. Como um dos passos da produo de glicocorticide est afetado,
ocorre acmulo dos seus precursores, que levaro sntese aumentada de
andrognios. Quando a deficincia da enzima 21-hidroxilase, ocorre acumulo de
17-hidroxiprogesterona e androsteriediona. No caso de deficincia de
11-beta-hidroxilase, ocorre acmulo do deoxicortisol, e quando a
3-beta-desidrogenase quem est afetada, o que se acumula a
deidroepiandrosterona e seu sulfato.

O diagnstico pode ser dado ao nascimento pela genitlia ambgua ou pode

manifestar-se apenas aps a puberdade, com graus variados de hirsutismo e
infertilidade. Ao nascimento, podem ocorrer formas graves, que se manifestam pela
perda de sdio urinrio, com desidratao e at morte.

O diagnstico feito usualmente pelo exame fsico e pela dosagem de

17-hidroxiprogesterona.

Quando a gestante j possui um filho acometido, pode ser feito o diagnstico

pr-natal com seu tratamento para evitarmos a masculinizao da genitlia de um
feto feminino que seja portador da patologia. Esse diagnstico pode ser feito pela
medida de hormnios no lquido amnitico ou por estudo gentico (feito pela bipsia
de vilo corinico). Deve-se iniciar a administrao de dexametasona para a gestante
a partir da quinta semana e, assim que se tenha o diagnstico de feto masculino ou
de um feminino no acometido, o tratamento pode ser interrompido; caso contrrio,
ele deve continuar at o nascimento.

Aps o nascimento, o tratamento feito pela reposio de corticide e com o

tratamento cirrgico. A correo da hipertrofia de clitris deve ser feita nos primeiros
anos de vida, mas a correo da vagina mais bem realizada aps o
desenvolvimento puberal completo.

Pseudo-Hermafroditismo Masculino

So pessoas do sexo masculino (46XY) que possuem desenvolvimento testicular

normal, mas que no apresentam produo adequada de testosterona ou este no
consegue agir adequadamente nas clulas (defeitos em receptores celulares).
uma condio recessiva ligada ao cromossomo X.

A produo do hormnio antimlleriano no afetada, e assim ocorre a regresso

deste de maneira usual, mas o desenvolvimento dos rgos sexuais masculinos
est prejudicado pela ausncia de ao da testosterona. So vrios os graus de
acometimento, podendo ir da forma completa com fentipo feminino normal at a
ocorrncia apenas de infertilidade.

Na forma completa, encontramos genitlia externa feminina que possui vagina curta
e em fundo cego (s ocorre o desenvolvimento do tero distal, que se origina do
seio urogenital), no existindo tero nem trompas ou os rgos sexuais internos
masculinos. No ocorre pilificao. As mamas se desenvolvem normalmente na
puberdade e geralmente so grandes.

Quando existe algum grau de ao andrognica, no ocorre o desenvolvimento das

mamas, mas algum desenvolvimento das caractersticas sexuais masculinas.
Na forma completa, a remoo dos testculos s deve ser realizada na puberdade,
pois o risco de malignizao pequeno antes desse perodo. Na forma incompleta,
esta remoo realizada antes, para que no se desenvolvam caracteres
masculinos.

Hermafroditismo Verdadeiro

Neste caso, o indivduo possui tecidos glandular ovariano e testicular, podendo

estar presentes em glndulas diferentes ou concomitantemente na mesma glndula
(ovoteste). Ocorre por alteraes do complexo gnico do fator de desenvolvimento
testicular.

Os rgos internos correspondem glndula homolateral, e a genitlia externa

ambgua.

Sessenta por cento dos casos possuem caritipo XX.

Disgenesia Gonadal

Decorrente de anomalias ou ausncia do cromossomo X, 60% dos casos possuem

caritipo 45XO (sndrome de Turner). Fenotipicamente so fmeas, mas no
apresentando desenvolvimento sexual secundrio. Este pode estar presente por um
perodo pequeno (inclusive com menstruao) em casos de mosaicismo
45XO/46XX. Noventa e oito por cento dos fetos 45XO so abortados.

Caracteristicamente, as portadoras apresentam baixa estatura (< 1,47 m), palato

anmalo, cbito valgo, anomalias urinrias, implantao baixa de cabelo, anomalias
cardacas, pescoo alado e ao nascimento apresentam edema dos ps.

necessrio realizar o caritipo para que seja confirmada a sdrome e porque nos
casos que apresentam mosaicismo com cromossomo Y necessria exrese das
gnadas.

O tratamento deve ser feito com hrmonio do crescimento antes da puberdade e

com a reposio de estrognio e progesterona para que ocorra o desenvolvimento
das mamas e a menstruao.

Existem meninas com caractersticas fsicas da sndrome de Turner, mas que

possuem caritipo 46XX, sendo esta sndrome chamada de sndrome de Noonan.

Sndrome de Klinefelter

um indivduo com caritipo 47XXY que possui ginecomastia, genitais externos

masculinos, testculos hipoplsicos e azoospermia. O FSH est elevado, enquanto
os nveis de testosterona so baixos.

47XXX

a chamada superfmea, que tem aparncia feminina normal, mas que apresenta
uma alta incidncia de insuficincia ovariana prematura e tambm de retardo do
desenvolvimento neurolgico.
Malformaes Genitais

Decorrem de anomalias do desenvolvimento dos ductos de Mller, sendo divididas

em anomalias uterinas e vaginais.

Anomalias Uterinas

So um problema relativamente comum, sendo geralmente diagnosticado na

menacme, seja pela ocorrncia de dismenorreia primria ou de patologias da
gestao (perda gestacional repetida, partos prematuros). As malformaes
resultam da falha de fuso dos ductos na linha mdia (tero didelfo), da ausncia
ou absoro incompleta do septo resultante dessa fuso (tero bicorno, septado,
arqueado, unicorno) ou so relacionadas ao uso de estrognios durante a gestao
(relacionadas ao dietilestilbestrol, que possuem cavidade uterina em forma de "T").
Pode haver tambm agenesia ou hipoplasia desses ductos, levando agenesia ou
hipoplasia uterina ou cervical, sendo que essas so mais raras. Vrias so as
formas que esses tipos de anomalias podem apresentar. Assim, um tero bicorno
pode ter os dois lados patentes ou apresentar um deles sem comunicao com a
cavidade vaginal ou mesmo hipoplsico.

Provavelmente possuem uma origem gentica.

O diagnstico dado pela associao do exame fsico, de ultra-sonografia e, em

alguns casos, da laparoscopia e da histeroscopia. O tratamento depende da
sintornatologia da paciente, sendo geralmente necessrio apenas naquelas que
apresentam obstruo ao fluxo menstrual e quando a presena de septo est
levando a perdas gestacionais recorrentes.

Malformaes Vaginais

So raras e decorrem de agenesia, falha de canalizao ou de fuso lateral.

A agenesia vaginal (sndrome de Rokitansk-Kuster-Mayer-Hauser) ocorre pela

agenesia dos ductos mllerianos, estando na maioria das vezes associada tambm
agenesia uterina (90%). A etiologia no conhecida, e as malformaes ocorrem
em 1/4.000 mulheres. Em 15% dos casos existem anomalias do sistema urinrio ou
sseo associadas. So responsveis por 15% dos casos de amenorria primria e
quando associadas presena de tero funcionante, no s acontece amenorria,
como tambm dor plvica.

O tratamento cirrgico, com a construo de uma vagina para que a paciente

possa ter uma vida sexual normal. Quando no h a presena de hematomtrio, a
cirurgia deve ser realizada quando a paciente quer iniciar sua vida sexual, pois isto
favorece o prognstico da cirurgia; contudo, os casos com hematomtrio requerem
um tratamento precoce, no s para o alvio da dor, mas para a preveno do
desenvolvimento de endometriose plvica.

A falha de fuso dos ductos bilaterais leva ocorrncia de septo vaginal vertical.
Este geralmente assintomtico, mas pode levar a dispareunia e obstruo

ao parto. O tratamento feito pela exciso do septo nos casos sintomticos, e

nunca deve ser feita a puno deste pelo risco de infeco.
Os septos vaginais transversos so resultado da falha de canalizao da vagina. A
grande maioria (50%) ocorre na poro superior, diminuindo de freqncia
gradativamente em direo caudal. Apresentam-se como hematocolpos,
amenorria primria e dor plvica, mas em alguns casos pode haver uma pequena
perfurao central, que permite a passagem de pequena quantidade de sangue
menstrual e, nesses casos, a paciente no ir apresentar amenorria. O exame da
genitlia externa normal. Como leva a hematocolpos, o tratamento deve ser
precoce sendo feito pela exciso do septo. O tipo de cirurgia vai depender da
espessura do septo.

O hmen imperfurado pode apresentar-se como hidrocolpos ao nascimento ou como

hematocolpos na puberdade. O exame da genitlia revela a anormalidade mesmo
na infncia, e o tratamento cirrgico pode ser realizado em qualquer idade.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 03 - Esterides Sexuais e Fisiologia da Reproduo

Marcos Messala Batista Barbosa dos Reis

Marcelo Lopes Canado
Aroldo Fernando Camargos

Interao Hipotlamo-Hipfise

O hormnio regulador hipotalmico primrio da funo reprodutiva o GnRH

(gonadotropin-releasing hormone). Apesar de ter sido inicialmente identificado como
estimulador somente da liberao do LH(LHRH), ele tambm regula a liberao do
FSH. As clulas produtoras de GnRH originam-se embriologicamente da rea
olfatria e por migrao formam o ncleo arqueado, localizado na eminncia basal
do hipotlamo. Um erro de migrao produzido no brao curto do cromossomo X
(Xp 22,3) responsvel pela sndrome de Kallman - ausncia de pulsos de GnRH
associada a anosmia. O GnRH produzido no hipotlamo e liberado na circulao
portal via axnio, atingindo por este caminho a hipfise, onde exerce sua ao, isto
, promove a sntese, o armazenamento e a liberao das gonadotrofinas. O GnRH
um decapeptdeo com uma estrutura similar em todos os mamferos, sendo que
sua protena precursora, ao clivar-se para produzir a molcula de GnRH, produz
tambm um peptdeo denominado GAP (GnRH-associated peptide), que um
potente inibidor da secreo da prolactina. Portanto, quando a secreo de GnRH
est diminuda, a de prolactina est aumentada (p. ex., fase ltea) e vice-versa. A
meia-vida do GnRH no sangue somente de dois a quatro minutos, e sua secreo
produzida de maneira pulstil, sendo suas freqncia e amplitude moduladas
pelos esterides, como demonstrou Knobil, no final dos anos 70 e incio dos anos
80. O paradigma de Knobil revelou a importncia destes pulsos iniciados no
hipotlamo na gerao e manuteno da funo do eixo
Hipotalmico-Hipofisrio-Ovariano (HHO). O controle da secreo de GnRH
modulado pelas catecolaminas biognicas, sendo que a norepinefrina estimula e a
dopamina-endorfinas, inibem a liberao deste hormnio (Fig. 3-1). O GnRH atua
nos receptores da hipfise atravs de um mecanismo denominado protena G,
assim chamada porque a unidade uma protena acopladora regulada por
nucleotdeos de guanina (M). Esse sistema tambm usado por outros peptdeos e
glicoprotenas, como o FSH e o LH, e essa foi a maneira que as grandes molculas
encontraram para se comunicar com as clulas. Mudana na estrutura da protena
G pode provocar doenas como a sndrome de McCune Albright (precocidade
sexual, displasia poliosttica, funcionamento autnomo de vrias glndulas e
pigmentao da pele - caf com leite).

Os receptores de GnRH so regulados pelo prprio nvel de GnRH, e tambm pela

ativina, inibina e esterides. relevante lembrar que um contnuo e excessivo
estmulo de GnRH, ou o emprego de um anlogo que tenha vida mdia e potncia
maior do que GnRH natural, produz o processo de perda dos prprios receptores
(processo de internalizao), denominado down-regulation.

Hipfise

No que se refere hipfise, devemos considerar de imediato pelo menos trs

hormnios produzidos por esta glndula: a prolactina, o LH e o FSH.

A prolactina produzida pela hipfise anterior, tendo como caracterstica principal

ser um hormnio lactognico. Na espcie humana, apesar de ser encontrado em
concentraes elevadas no lquido folicular, parece no ser responsvel, como em
alguns roedores, pela manuteno do corpo lteo com influncia no ciclo menstrual
normal. No pncreas, a prolactina aumenta a secreo de insulina, sendo por isso
que certas hiperprolactinemias so acompanhadas de hiperinsulinismo. As
dosagens sricas de prolactina podem mostrar nveis discrepantes com o quadro
clnico, bem como coeficientes de variabilidade interensaio e intraensaio acima dos
limites aceitveis; estes fatos ocorrem porque existem vrias molculas de
prolactina de imunorreatividades e bioatividades diferentes:

Forma dominante.
Forma pequena - produzida por deleo de parte do gene.
Forma grande - encontrada em mulheres ovulatrias.
Forma grande-grande - que praticamente no se liga aos receptores.

As molculas de LH, FSH e HCG so compostas de uma unidade comum a todas

elas, e de uma subunidade b, especfica para LH, HCG e TSH. A unidade b -HCG e
b-LH tem 96% de semelhana entre as suas molculas. Lembramos que a simples
perda de aminocido na unidade b capaz de produzir hipogonadismo. O contedo
de carboidratos da molcula de FSH pode produzir formas de propriedades
antagnicas ao seu precursor. Durante o ciclo menstrual, encontram-se cerca de 20
a 30 isoformas de FSH e LH, e a mistura da bioatividade destas molculas que
produz o efeito final nos rgos-alvo. Estas gonadotrofinas citadas acima se ligam
aos receptores nos rgos-alvo para produzir os seguintes efeitos biolgicos:

LH:

- fase folicular, liga-se nas clulas da teca para produzir andrgenos.

- fase ltea, liga-se nas clulas da teca (produz andrgenos) e nas clulas da
granulosa luteinizada para produzir progesterona.

FSH:

- liga-se principalmente nas clulas da granulosa para, durante a fase folicular,

estimular a produo de estrgeno, atravs da aromatizao dos andrgenos.

E importante considerar que o cido silico o determinante da vida mdia inicial

das gonadotrofinas, sendo que a do FSH em torno de 3-4 horas, a do LH em
torno de 20 minutos, e a do HCG em torno de 12 horas.

Com relao glndula pineal, sabemos das associaes entre tumores

hiperplsicos da pineal e a diminuio da funo gonadal, e entre tumores
destrutivos da pineal e a produo de puberdade precoce, sugerindo que esta
glndula produz substncias inibidoras da funo gonadal. Por outro lado, parece
que a funo pineal no essencial para a funo gondica porque, em ratos
pinealectomizados, a funo reprodutiva retorna semanas apos a cirurgia. Alm
disso, sabe-se que a mulher cega tem fertilidade normal, apesar de ter puberdade
tardia, e que pinealectomia em primatas no altera o desenvolvimento puberal. A
relao escuro-aumento de melatonina-diminuio de GnRH vista em
experimentos com ratos, mas em humanos esta funo da pineal parece ser
responsvel pelo ritmo circadiano de outras funes, como temperatura e sono, o
que se evidencia nas viagens com grande mudana de fuso horrio jet lag). Assim
sendo, a pineal serve de interface entre o ambiente e funes hipofisria e
hipotalmica.

Existem vrios reguladores da funo hipotalmica-hipofisria, sendo que alguns

destes funcionam como neurotransinissores no hipotlamo e na hipfise.
Destacaremos um grupo formado pelos peptdeos opiceos endgenos. O opiceo
mais produzido no hipotlamo a b-endorfina; a ela so atribudas as seguintes
funes: regulao da reproduo e da temperatura em nvel hipotalmico,
percepo da dor e estado de humor em nveis extra-hipotalmicos. Estes opiceos
atuam diminuindo a secreo do GnRH, o que produz como conseqncia uma
hipofuno ovariana. No ciclo menstrual, as b-endorfinas atingem o mais alto nvel
antes da ovulao.

Ovrios

Inicialmente, devemos lembrar que, durante a vida embrionria, em torno da 161

202 semana, o ovrio dispe de cerca de 6 a 8 milhes de clulas germinativas.

Este nmero reduzido, j ao nascimento, para cerca de 2 milhes, sendo que, por
ocasio da puberdade, o ovrio dispe de cerca de 300 a 400.000 folculos. Esta
diminuio se d por um processo chamado de apoptose ou morte celular
programada.

Os estgios de crescimento folicular se dividem em folculo primordial, folculo

pr-antral, folculo antral e folculo pr-ovulatrio. O crescimento inicial dos folculos
independe de gonadotrofina para se processar, ocorrendo inclusive em animais
hipofisectomizados. Porm, da fase antral em diante, o crescimento folicular
extremamente dependente das gonadotrofinas. Outra caracterstica do crescimento
folicular seu carter de continuidade, ocorrendo em todas as fases da vida da
mulher, como, por exemplo, na vida fetal, na infncia, na adolescncia, na gravidez,
ou durante o uso de anticoncepcionais. Desta forma, o ovrio dispe de dois pools
de folculos: um em repouso (no iniciou o crescimento) e outro em crescimento. O
tempo necessrio para um folculo ir de uma fase mais primria at um folculo
tercirio de 85 dias (Gougeon, 1986). importante lembrar que o folculo que
iniciou o seu desenvolvimento est fadado a ovular ou sofrer atresia em qualquer
fase do seu desenvolvimento. O nmero de folculos que inicia o desenvolvimento
depende do tamanho do pool remanescente no ovrio; durante a fase ltea,
encontramos de dois a 30 folculos antrais (1 a 5 mm) por ovrio.

Outra considerao que a progesterona, durante a fase ltea e na gravidez,

promove uma desacelerao da maturao folicular atravs de sua habilidade de
inibir a aromatizao ovariana nas clulas da granulosa, limitando assim a produo
de estrognios e a pontencializao da foliculognese. Este efeito do bloqueio local
da foliculognese pela progesterona foi produzido em macacos aps a colocao
de implantes deste hormnio em ovrios posteriormente a uma lutectomia
(Goodman e Hodgem, 1979). Este mesmo efeito inibidor pode ser superado atravs
do emprego de doses suprafisiolgicas de gonadotrofinas, podendo inclusive
produzir uma ovulao dentro da fase ltea, ou mesmo na gravidez. Este
experimento tambm foi realizado em macacos (Dizerega, 1979).

Mecanismo de Duas Clulas

Revendo a microanatornia do folculo, observamos que, nas fases mais adiantadas

do seu desenvolvimento, o folculo dispe de:

Uma cavidade central, onde as concentraes hormonais refletem a qualidade dos

folculos.
Um ocito circundado por clulas da granulosa, formando o cumulus oophorus,
que mantm a clula germinativa ligada parede do folculo.
Camada de clulas da granulosa.
Uma membrana basal.
Camadas de clulas da teca vascularizadas, concntricas membrana basal.

O mecanismo de duas clulas a explicao lgica para os eventos envolvidos na

esteroidognese folicular ovariana (Fig. 3-2). Essa explicao traz tambm a
informao dos lugares especficos da produo dos esterides com detalhamento
da participao e da importncia dos receptores envolvidos. Os seguintes fatos so
relevantes:

Receptores de FSH esto presentes nas clulas da granulosa.

Receptores de FSH so estimulados pelo prprio FSH, ou seja, novos receptores
so criados pelo prprio estmulo do FSH (up-regulation).
Receptores de LH esto presentes nas clulas da teca e, inicialmente, ausentes
nas clulas da granulosa, mas com o crescimento dos folculos o FSH induz o
aparecimento de receptores de LH nas clulas da granulosa.
O FSH induz a atividade da enzima aromatase nas clulas da granulosa.
As aes descritas anteriormente so moduladas por fatores autcrinos e
parcrinos secretados pelas clulas da granulosa e da teca.

Esses fatos se combinam dentro do sistema de duas clulas para explicar a

seqncia de eventos do crescimento folicular ovariano e a esteroidognese. As
clulas da teca so caracterizadas pela atividade esteroidognica estimulada pelo
LH, resultando especificamente na produo de andrgenos. A aromatizao
desses andrgenos para estrgenos realizada nas clulas da granulosa,
estimulada pelo FSH. As clulas da granulosa e da teca secretam peptdeos que
operam tanto como fatores autcrinos como parcrinos. Dentre eles, est o
"Insuline like growtb factor-I" ( ILGF-1 ), que secretado pelas clulas da teca e age
realando tanto o estmulo de LH para produo de andrgenos pelas clulas da
teca, como tambm reala o estmulo mediado pelo FSH para a aromatizao dos
andrgenos, nas clulas da granulosa, e o "Epidermal growth factor" (EU), que atua
suprimindo o up-regulation dos receptores de FSH. Outros exemplos so a ativina,
a inibina e a foliculostatna, que so produzidas pelas clulas da granulosa em
resposta ao FSH. A ativina estimula a liberao do FSH e tambm estimula o
aumento dos receptores de GnRH. A inibina, por sua vez, age de quatro formas
distintas: bloqueia a sntese de secreo de FSH, previne o up-regulation dos
receptores de GnRH, reduz o nmero de receptores de GnRH e, em altas
concentraes, degrada as gonadotrofinas intracelulares. A foliculostatina age
suprimindo a ao do FSH por se ligar ativina. Lembramos que esta teoria de
duas clulas/duas gonadotrofinas vem apresentando, recentemente, algumas
contestaes frente a ciclos ovulatrios induzidos por FSH puro em pacientes
portadoras de amenorria hipotalmica.

O colesterol o substrato bsico para a esteroidognese, sendo que todos os

rgos produtores de esteride, com exceo da placenta, so capazes de
sintetizar o colesterol a partir do acetato. Porm, essa fonte no supre a demanda,
sendo necessrio o suprimento de colesterol pela corrente sangnea, na verdade a
maior fonte desse produto. A entrada do colesterol para dentro da clula mediada
por um receptor da membrana celular para o LDL ("lowdensity lipoprotein"), que
um dos carreadores do colesterol na corrente sangnea. No ovrio, aps a entrada
do colesterol na clula, que ocorre na fase folicular pelos vasos da teca, inicia-se o
processo chamado de esteroidognese, ou seja, a produo de progesterona,
estrognios e andrognios. A importncia da produo de andrognios pelo ovrio
apreciada, no s por ser um precursor obrigatrio para o estrognio, mas tambm
pela sua importncia clnica.

Durante a esteroidognese, o nmero de tomos de carbono no colesterol ou

qualquer outra molcula de esteride pode ser reduzido, mas nunca aumentado,
sendo que as reaes realizadas nesse processo so:

Clivagem da cadeia lateral (reao desmolase).

Converso do grupo hidroxil em cetonas ou cetonas em grupo hidroxil (reao
desidrogeriase).
Adio do grupo hidroxil (reao de hidroxilao).
Criao de duplas ligaes (remoo de hidrognio).
Adio de hidrognio ou reduo de duplas ligaes (saturao).

As enzimas que participam da esteroidognese so do grupo da citocromo P-450,

que um termo genrico utilizado para a famlia de enzimas oxidativas. As enzimas
P-450 podem metabolizar muitos substratos; por exemplo, no fgado, essas
enzimas metabolizam toxinas e poluentes ambientais. As seguinte enzimas P-450
so identificadas na esteroidognese: P-450scc a enzima da clivagem da cadeia
lateral do colesterol; P-450c17 medeia 17-hidroxilase e 17,20-liase; P-450c21
medeia a 21-hidroxilase; e P-450arom medeia a aromatizao dos andrgenos em
estrgenos (Fig. 3-3).

No perodo menstrual, podem ser verificados os seguintes eventos:

Nveis ascendentes de FSH em decorrncia dos nveis baixos de estrognio e

inibina. O incio da subida se d 3 a 4 dias antes da chegada da menstruao.
Nveis baixos de estrognio e inibina.
Pulsos de GnRH de freqncia mais elevada do que os da fase ltea, porm mais
baixos do que na fase folicular tardia.
Presena de um pool de folculos que ia iniciaram o seu crescimento.

Os nveis de FSH elevados refletem o aumento da freqncia da pulsatilidade do

GnRH (intervalo de 260 minutos na fase ltea, para 94 minutos no perodo
menstrual). Neste perodo, duas vezes mais FSH secretado do que LH, efeito este
modulado pela baixa quantidade de estradiol (feedback positivo). Os nveis
ascendentes de FSH promovem o recrutamento folicular, isto , retiram do pool em
crescimento os folculos que seriam potencialmente um folculo oviilatrio. A
elevao do FSH, em sinergismo com ILGF-I, tambm induz a arornatizao, na
granulosa, dos andrognios vindos da teca, com conseqente formao de
estrognios, alm tambm de estimular a multiplicao das clulas da granulosa e a
produo de inibina. A inibina, por sua vez, potencializa a ao do LH nas clulas
da teca, que mais uma vez aumenta a produo de andrgenos que sero
aromatizados nas clulas da granulosa. Estas clulas da granulosa tambm so
beneficiadas pela elevao do FSH, j que o mesmo induz o aparecimento de
espaos intercelulares, permitindo a chegada de nutrientes. Potencializado pelos
estrognios, o FSH ascendente aumenta o nmero de seus receptores (1.500 por
clula) nos folculos, sendo que este contedo de receptores diferencia o bom
folculo. Dos folculos recrutados, apenas um selecionado para atingir o estgio de
dominncia. O folculo selecionado emerge de um grupo de folculos que
alcanaram o estgio antral com dimetro mdio de 4 mm. Existem algumas
dvidas quanto ao mecanismo que determina, na nossa espcie, que apenas um
folculo amadurea por ciclo. Algumas teorias tentam explicar este fato, sendo as
mais aceitas as seguintes:

O folculo destinado a ovular produz substncias que inibem localmente o

amadurecimento de outros folculos. Evidncias para esta teoria vm de
experimentos em primaras, onde a destruio do folculo dominante resulta na
maturao de outro folculo em 12 dias, sem a elevao de FSH (Goodman e
Hodgen, 1979). Crticas a esta hiptese advm do fato de que a administrao de
gonadotrofinas, na fase folicular tardia, induz o aparecimento de um outro folculo
maduro. Alm disso, no se entende por que o folculo selecionado no sucumbe
sua prpria influncia negativa.
O folculo produz uma substncia que suprime a secreo de FSH, sem afetar o
LH. Esta substncia a inibina (Mason e cols., 1985).
O folculo produz uma outra substncia, o estradiol, o qual produz um feedback
negativo na produo de FSH.
A microvasculatura do folculo dominante de M. Rhesus contm duas vezes mais
capilares do que outro folculo, recebendo conseqentemente mais nutrientes e
hormnios gonadotrficos. Porm, no se sabe o que viria primeiro, a dominncia
ou a vascularizao.

Aps a seleo do folculo, inicia-se a chamada fase folicular. Nesta fase, o folculo
pode ser identificado como aquele que contm o antro com a maior concentrao
de estradiol; o estradiol produzido neste folculo representa 95% do estradiol
perifrico, como j foi demonstrado em cateterizao de veia do ovrio que contm
esta estrutura. Alm disso, o folculo selecionado o maior dentre os folculos e
contm 107 clulas da granulosa. Os nveis de estradiol se elevam a partir de 80
20 horas (mdia desvio padro) ou trs dias antes do dia da ovulao; a elevao
dos nveis de estradiol acompanhada da elevao da inibina, que suprime a
secreo de FSH (Fig. 3-3). Os nveis elevados de estradiol (valores de, no mnimo,
200 pg/ml ou 730 pmol/1), mantidos por 50 horas, so imperativos para aumentar o
nmero de pulsos de GnRH, refletindose no aumento de freqncia dos pulsos de
LH (o intervalo passa de 94 para 71 minutos) e na amplitude dos pulsos de LH de
6,5 para 7,2 UI/l e na conseqente produo do pico de LH, que acontece 12-24
horas antes da ovulao (incio do pico 32 6 horas antes da ovulao) (Fig. 3-4).

Fase Ovulatria

Processos fisiolgicos em cascata ocorrem no folculo dominante, estimulando a

maturao final deste e induzindo a ovulao. No entanto, a maneira precisa com
que o ocito mostra sua completa maturao muito pouco compreendida.

O processo ovulatrio consiste de pelo menos trs eventos distintos, e estes so

iniciados atravs de uma interao entre as gonadotrofinas com receptores de
membrana do folculo pr-ovulatrio. Estes eventos so:

O reincio do processo meitico no ocito.

A mudana da produo folicular de estrognios para produo de progesterona
decorrente da luteinizao das clulas da granulosa.
 A rotura da parede do folculo com liberao do ocito.

O marcador mais importante de ovulao iminente o aparecimento da onda de LH

no meio do ciclo, que precedida por um aumento acelerado nos nveis sricos de
estradiol. O folculo pr-ovulatrio atinge seu pico na produo de estradiol 24-36
horas antes da ovulao. A ovulao freqentemente ocorre 36 horas aps o incio
da onda de LH e 10-12 horas aps o pico de LH.

Os nveis de estradiol exercem um feedback positivo na ao do LH, e esta

resposta dependente da durao e da intensidade do estmulo estrognico,
ocorrendo um estmulo suficiente para induzir a onda pr-ovulatria de LH quando
os nveis de estradiol no plasma esto acima de um patamar crtico, e uma vez
estes nveis atingidos possam ser mantidos por 50 horas ou mais para ser efetivo.
j foi demonstrado que nveis de estradiol abaixo de um nvel crtico no so
efetivos para induzir onda de LH mesmo quando mantidos por mais de 120 horas.
Acima deste patamar crtico, o estradiol tambm falha na induo da onda de LH se
mantido por 36 horas ou menos. Nveis de estradiol acima do patamar crtico, mas
num limite fisiolgico limtrofe, resultam numa demora para incio da onda de LH,
enquanto nveis suprafisiolgicos de estradiol aceleram este incio.

Um pequeno, mas significativo aumento na produo de progesterona 12 a 24

horas antes da ovulao tem importncia fisiolgica na induo da onda de e LH
pelo aumento do feedback positivo do estradiol na ao desses hormnios. O pico
de FSH, que acompanha a onda de LH, no ocorre sem um aumento pr-ovulatrio
nos nveis de progesterona. Se for administrada progesterona, aps os nveis de
estradiol serem suficientes para induzir a onda de LH, esta onda ocorrer mais cedo
e atingir amplitude e durao maiores do que aquelas observadas na ausncia de
progesterona. Entretanto, a progesterona pode bloquear a onda de LH no meio do
ciclo quando administrada antes do estmulo do estradiol ou numa dose alta
coincidente com os nveis crticos de estradiol.

Os fenmenos biofsicos e bioqumicos que ocorrem no momento da ovulao

esto, em sua maioria, relacionados com a onda de LH e seus efeitos metablicos.
O ocito permanece no estgio diplteno da meiose 1 at a onda de LH, quando
ocorre a retomada da meiose e o ocito torna-se apto para a fertilizao, sendo
este processo de retomada da meiose muito mais uma interrupo da inibio do
que propriamente um fenmeno estimulatrio.

No mesmo momento em que ocorre a onda de LH, as clulas da granulosa em volta

do folculo dominante comeam a luteinizar-se, tornando-se mais especializadas na
sntese e na secreo de progesterona e estrognio, ao contrrio da produo de
estrognios e peptdeos da fase folicular.

Mecanismos de Ovulao

So propostos, at o momento, cinco mecanismos para explicao do fenmeno da

ovulao:

1. Protelise

No perodo periovulatrio, as clulas da granulosa e da teca, sob ao dos picos

das gonadotrofinas, produzem grande quantidade de um fator ativador de
plasminognio, levando a um aumento intrafolicular de plasmina e outras proteases,
as quais ativam a colagenase e enfraquecem a parede do folculo.

2. Sntese de Prostaglandinas

Durante a fase folicular, o folculo dominante acumula prostaglandinas E e F,

processo este que exacerbado pela ocorrncia da onda de LH, j tendo sido
demonstrado, em modelos animais, que embora seja desconhecido o mecanismo
exato pelo qual as prostaglandinas levariam ovulao, a indometacina in vivo
pode inibir a ovulao em cobaias, resultando na formao de folculos luteinizados
no-rotos, embora o mesmo experimento no tenha sido repetido em humanos.

3. Mucificao

FSH e LH estimulam a produo e depsito de cido hialurnico em volta do ocito

e dentro da coroa radiada, o qual dispersa o cmulo e separa o complexo
ocito-cmulo da membrana da granulosa, sendo que esta ao facilita a extruso
do octo no momento da ruptura folicular. O pico de LH tambm promove a
extruso do primeiro corpsculo polar, acompanhada da expanso do cmulo
oforo produzido pela ao de LH e FSH atravs da quebra dos desmossomos
entre as clulas.

4. Atividade do Msculo Liso

O msculo liso da parede folicular pode facilitar a extruso do ocito pela

manuteno da tenso na parede folicular. Prostaglandinas e LH estimulam a
atividade do msculo liso. Parece que a secreo das prostaglandinas; PGF2 e
PGE2 produz contraes das clulas musculares situadas na teca e conseqente
liberao do ocito.

5. Fator Angiognico

Renina, angiotensina II, citoquinas e interleucina-1 modulam a angiognese no

fluido folicular; parece que estas substncias podem promover a ruptura folicular.

Fase Secretora

Funo do Corpo Lteo

Seguindo a ovulao, a formao do corpo lteo caracterizada por hipertrofia e

vascularizao das clulas da granulosa do folculo que ovulou.

Uma fase ltea normal caracterizada por nveis iniciais aumentados de estradiol e
progesterona produzidos pelo corpo lteo, sendo que a elevao mxima ocorre 7-8
dias aps um pico de LH nos ciclos naturais, independente da secreo de FSH,
coincidindo com o mximo de vascularizao do corpo lteo. Atravs da
vascularizao, chega o substrato LDL colesterol, que uma molcula grande. Se a
vascularizao do corpo lteo for pequena, ocorre uma oferta limitada de LDL
colesterol, que passa a ser um fator restritivo produo de progesterona.

A cada pulso de LH existe um aumento na concentrao de progesterona na fase

ltea. A freqncia e a amplitude de LH tm seus maiores valores no incio da fase
ltea, trazendo como conseqncia uma diminuio da concentrao de LH nas
fases mais tardias do perodo, facilitando assim a atuao dos fatores luteolticos.
Dois a trs dias antes do incio da menstruao, os nveis de esterides comeam a
declinar nos ciclos no-gravdicos. Se a gravidez ocorre, nveis plasmticos de
estradiol e progesterona continuam sua elevao estimulados pelo hCG.

A funo ltea qualitativa e quantitativamente dependente do desenvolvimento

normal das clulas da granulosa e da teca da fase folicular precedente, com
alteraes no desenvolvimento destas na fase folicular ou luteinizao incompleta
durante o incio da fase ltea resultando num decrscimo da secreo de estradiol e
progesterona, levando a alteraes na funo da tuba e do endomtrio, resultando
possivelmente num transporte anormal dos gametas e embries, reduzindo a
possibilidade de implantao, alm do que, alteraes na quantidade e na durao
de produo de progesterona na fase ltea esto estreitamente e amplamente
relacionadas com falncia reprodutiva. A progesterona facilita a nidao do embrio
no endomtrio. A progesterona, alm disso, durante a fase ltea e a gravidez,
promove uma desacelerao da maturao folicular atravs de sua habilidade de
inibir a aromatase ovariana nas clulas da granulosa, limitando assim a produo
de estrognios e a potencializao da foliculognese.

O corpo lteo funcionalmente dependente de um contnuo suporte de LH, e a

remoo deste suporte leva a uma diminuio da produo de progesterona e fases
lteas curtas. Fases lteas curtas tambm caracterizam certas modalidades de
estimulao ovariana.

Uma boa fase folicular seguida de uma boa fase ltea, porque o pico ovulatrio de
FSH induz a produo de receptores de LH nas clulas da granulosa que sero
responsveis pela produo de progesterona. Baixo pico de FSH seguido de fase
ltea inadequada.

Defeitos na ovulao em humanos e na luteinizao incluem a reteno de ocitos

no corpo lteo (sndrome do folculo luteinizado no-roto), atividade ltea
inadequada e falncia em luteinizar-se.

Lutelise com declnio na produo de progesterona e estradiol acontece no corpo

lteo, caso no ocorra uma estimulao adequada de LH nos ciclos nofrteis ou
com hCG nos ciclos frteis. A PGE2 induz a produo de progesterona, enquanto a
PGF2 reduz a produo deste hormnio pelo corpo lteo. Parece que o balano
entre essas duas Prostaglandinas um dos fatores que influenciam a lutelise.

A funo do corpo lteo necessria para manter as gestaes em humanos at

que a placenta secrete quantidade adequada de progesterona, o que ocorre oito
semanas aps a ltima menstruao.

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Captulo 04 - Fisiologia e Patologia Sexual

Leonardo Goodson do Nascimento

Gerson Pereira Lopes

Fisiologia: Resposta Sexual Humana

So as modificaes fisiolgicas do corpo que acontecem aps um estmulo sexual

positivo. Estmulos sexuais positivos:

Tabela 04.1

Algumas pessoas respondem mais a um estmulo do que a outros, ou a mais de

um. Mas, com certeza, independente da maior afinidade por algum estmulo, na
maioria das pessoas o tato e a fantasia exercem o papel mais significativo. Os
estudos da anatomofisiologia sexual humana se iniciaram na dcada de 50 com o
casal William Masters e Virginia johnson que, de uma maneira didtica, dividiram a
resposta sexual humana em quatro fases e criaram a famosa sigla EPOR: E de
excitao, P de plat, O de orgasmo e R de resoluo.

Na dcada de 70, Helen S. Kaplan completou e simplificou a resposta sexual

anteriormente citada, propondo a introduo do desejo sexual:

DEO

Hoje esta resposta trifsica de Kaplan a mais aceita e estudada.

Fase do Desejo Sexual

Tambm chamado de apetite sexual, vontade sexual ou, popularmente, "teso", o

desejo com certeza a fase da resposta sexual que nos brindar com muitas
surpresas por estar envolvida em aspectos ainda por desvendar, como o sistema
nervoso central (lmbico, hipotlamo e regio pr-ptica), os hormnios
(testosterona, que considerada o "hormnio da libido", estrognio, progesterona e
prolactina, um forte inibidor sexual), os neurotransmissores (serotonina e dopamina,
entre outros) e os estmulos sexuais positivos, que variam muito entre as pessoas.

O desejo caracteriza um sentimento escondido, que pode ou no ser reconhecido

atravs de gestos ou expresses. Caso no seja expresso, poder passar
despercebido pelo parceiro. Esta com certeza a caracterstica bsica que
diferencia o desejo da excitao e do orgasmo, fases que podem ser claramente
percebidas quando observadas.

Fase de Excitao

Basicamente dois fenmenos iro caracterizar esta fase: a vasocongesto (acmulo

de sangue em algumas regies do corpo), que pode ser superficial ou profunda, e a
miotonia (contraes musculares), que pode ser generalizada ou especfica.
Podemos dividir esses fenmenos em respostas extragenitais e genitais.

As respostas extragenitais mais importantes so: "rubor sexual" (manchas

avermelhadas pelo corpo, principalmente ao nvel do tronco), perspirao (fina
camada de suor na superfcie do corpo, principalmente aps o orgasmo), ereo de
mamilo (ocorre em 100% das mulheres e 60% dos homens) e freqncia cardaca,
presso arterial e freqncia respiratria aumentadas.

As respostas genitais possuem tambm fenmenos bsicos semelhantes em

ambos os sexos (vasocongesto e miotonia).

No homem: ereo do pnis (fenmeno mais importante desta fase, devido

vasocongesto dos corpos cavernosos), elevao (contrao da tnica dartos) e
espaamento do saco escrotal, elevao (contrao da musculatura cremastrica) e
aumento dos testculos (que pode aumentar at 50% do seu tamanho normal).

Na mulher: ingurgitamento dos grandes lbios, ingurgitamento e mudana de cor

dos pequenos lbios, ereo e posterior retrao do clitris (este rgo junto com o
bulbovestibular constituem os rgos erteis da mulher), lubrificao (fenmeno
mais importante desta fase, devido vasocongesto plvica), expanso e distenso
da vagina, formao da "plataforma orgstica" (vasocongesto do tero externo da
vagina) e elevao uterina. Um fato importante de ser lembrado que por muitos
anos achou-se que a lubrificao vaginal seria devida a secrees das glndulas
cervicais, de Skene e de Bartholin. Depois dos trabalhos de Master e Johnson,
concluiu-se que esta lubrificao devida vasocongesto plvica, tendo sido
denominada "transudao vaginal".

Fase Orgsmica

a fase na qual a excitao se encontra mxima (vasocongesto mxima) e onde a

miotonia (contraes especficas) percebida com todas as suas caractersticas de
quantidade e ritmicidades na plvis. acompanhada de uma imensa sensao de
prazer, seguida de um relaxamento imediato.

Tanto no homem quanto na mulher, observamos uma vasocongesto mxima em

todos os rgos, associada a contraes rtmicas (tero, musculatura perivaginal e
"plataforma orgstica" nas mulheres, e rgos secundrios e pnis nos homens).
Observamos tambm contraes rtmicas no nus nos dois sexos.

Hoje, sabemos que o estmulo mais efetivo para desencadear o orgasmo feminino
o estmulo direto ao clitris, obtido atravs do sexo oral ou manipulao manual ou
mecnica (vibrador). A maioria (em torno de 80%) das mulheres obtm o orgasmo
atravs desta forma e aproximadamente 20% pela estimulao indireta do clitris,
atravs do coito. um mito o relato da existncia de dois orgasmos (vaginal e
clitoridiano).

A fase orgsmica no homem possui duas fases: a primeira e chamada de emisso

(contraes dos rgos secundrios, levando o esperma uretra prosttica onde
armazenado por alguns segundos) e a segunda a fase de ejaculao (contraes
que levam o esperma ao exterior em forma de jatos).

Relaxamento
 simplesmente a volta de todos os rgos a sua condio de repouso devido ao
retorno venoso. Quando no ocorre o orgasmo, este retorno se torna mais lento,
podendo levar a desconforto em algumas pessoas. de vital importncia a
pesquisa da histria de anorgasmia em mulheres com quadro de dor plvica crnica
(sndrome da congesto plvica). Atualmente sabemos que, nesta patologia,
tambm importante pesquisar histria de violncia e abuso sexual na infncia.

Outro conceito que deve ser lembrado o do "perodo refratrio", que o tempo
necessrio para o homem conseguir uma nova resposta completa, ou seja, um
novo desejo, uma nova excitao e um novo orgasmo. Este perodo pode variar,
dependendo de cada pessoa e principalmente da idade, aumentando
proporcionalmente com ela. Ele no existe nas mulheres, permitindo a existncia de
multiorgasmos no sexo feminino.

Patologia Sexual

Podemos dividir as patologias sexuais em:

- Desvios sexuais: ocorrem quando necessria a existncia, no jogo sexual, de

forma quase exclusiva, de um objeto ou condutas inaceitveis socialmente para que
seja conseguida uma resposta sexual completa e adequada e, com isso, o prazer
desejvel. Pode variar com a cultura e a poca. Podem ser chamados de parafilias,
perverses (pelos juristas) ou taras (pela populao em geral). Por exemplo,
pedofilia (crianas pr-puberes), zoofilia (animais), gerontofilia (idosos), necrofilia
(cadver), sadismo (provocar dor), masoquismo (sentir dor), exibicionismo (mostrar
os genitais), travestismo (vestir roupas do sexo oposto), voyerismo (observar
terceiros) etc.

- Distrbios de identidade: transexualismo, incompatibilidade entre a anatomia

genital e a identidade sexual. O indivduo possui o corpo de um sexo e sente-se do
sexo oposto.

- Homossexualismo egodistnico: nesta situao, a pessoa tem desejo

heterossexual, porm dificuldade de lidar com o sexo oposto, vivendo prticas
sexuais homoerticas insatisfatrias. Porm, a homossexualidade, que o desejo
preferencial pelo mesmo sexo, no mais considerada como um desvio mental ou
anormalidade, tratando-se de uma forma alternativa de expresso sexual. Assim
como o sexo oral e o anal so variantes sexuais e no patologias.

- Disfunes sexuais: a patologia sexual mais comum. Trata-se de um bloqueio,

de causa orgnica, psicolgica ou mista, de uma das fases da resposta sexual.

Desejo Desejo sexual inibido - Homem e mulher

Excitao Diminuio ou aumento da lubrificao - Mulher

Disfuno ertil - Homem

Orgasmo Anorgasmia - Mulher

Ejaculao precoce e retardada - Homem

Dispareunia (dor cotal) Homem e mulher

Vaginismo (contraes involuntrias; da musculatura pubococcgea impedindo a

penetrao) Mulher

Atualmente, na abordagem do problema sexual, a maior preocupao com o par

conjugal, e no com a unidade, portanto, dois conceitos so importantes:

- Adequao sexual: cada um dos parceiros est bem consigo e bem com o outro.
- Inadequao sexual: uma desarmonia do par sexual, com relao a freqncia,
desejos, satisfao etc.

Causas das Disfunes Sexuais Femininas

Podem existir causas orgnicas, psicolgicas (as mais comuns) ou uma associao
das duas, causa mista.

Inibio do desejo= Diminuio da testosterona (hormnio da libido)

Aumento da prolactina
Tumores cerebrais (principalmente prolactinomas)
Doenas agudas e crnicas
Uso de drogas (antidepressivos, ansiolticos, entre outras)

Diminuio da lubrificao vaginal = Diminuio estrognica (ooforectomia bilateral,

menopausa)

Anorgasmia = Leses de conduo nervosa

Neuropatia (diabetes)
Uso de drogas (principalmente antidepressivos)
"Fimose" (aderncias) de clitris

Vaginismo = Secundariamente a algumas patologias locais que levam dispareunia

(dor coital)
Esta patologia basicamente psicossomtica.

Dispareunia = Vaginismo
Vulvovaginites
Afeces dermatolgicas
Aderncias plvicas
tero retrovertido
Cirurgias vaginais e perineais
Esta patologia sexual a que tem maior probabilidade de causa
orgnica (60%).

A ansiedade causa psicolgica que mais repercute em nvel orgnico, levando s

disfunes sexuais. A disfuno sexual mais comum entre as mulheres a
anorgasmia, sendo a "busca compulsiva do orgasmo" sua principal causa e as
jovens, e o desconhecimento corporal entre as mulheres maduras. Entre os
homens, a ejaculao precoce a mais comum.

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Captulo 05 - Doenas Sexualmente Transmissveis

Garibalde Mortoza Jr

Conceito

As doenas sexualmente transmissveis (DST) so um grupo de doenas

endmicas de mltiplas causas que incluem as doenas venreas clssicas e um
nmero crescente de entidades clnicas e sndromes que tm como trao comum a
transmisso durante a atividade sexual (Oficina Sanitria Pan-americana - 1983). A
importncia destas doenas est no fato de, alm do alto risco de disseminao,
poderem ocasionar graves danos sade do indivduo acometido. As
consequncias podem ser desde distrbios emocionais, doena inflamatria plvica
(DIP), infertilidade, leses fetais, at cncer, alm de facilitar a transmisso-do vrus
da AIDS (HIV).

A incidncia das DST vem aumentando nos ltimos anos, sendo considerada como
um problema de Sade Pblica. Este aumento ocorre em conseqncia das baixas
condies socioeconmicas e culturais, das pssimas atuaes dos servios de
sade, do despreparo dos profissionais de sade e de educao, e da falta de uma
educao sexual adequada, principalmente voltada para os jovens. A ineficcia dos
servios de sade notria. A notificao inadequada faz com que as estatsticas
sejam falhas, dificultando a orientao de aes necessrias para o controle dessas
doenas. Alm disso, a automedicao, a prescrio por pessoas inabilitadas, a
promiscuidade sexual, a dificuldade de investigao dos parceiros sexuais, a
resistncia aos antibiticos e o uso inadequado de mtodos contraceptivos
favorecem a disseminao destas patologias.

O risco de transmisso e aquisio do HIV numa pessoa com DST ulcerada ou no

alto. Na frica, sabe-se que em at 98% dos homens e 40% das mulheres, a
infeco pelo HIV pode estar relacionada presena de lcera genital.

Classificao

No perodo ps-guerra observou-se aumento de doenas venreas clssicas (siflis,

gonorria, linfogranuloma venreo, cancro mole e donovanose), alm do
crescimento de um novo grupo de doenas com caractersticas epidemiolgicas
diversas, com um trao comum: a transmisso sexual. Em 1982 surgiu uma
classificao relacionada transmisso:

1. Doenas essencialmente transmitidas por contgio sexual:

Sfilis
Gonorria
Cancro mole
Linfogranuloma venreo

2. Doenas freqentemente transmitidas por contgio sexual:

Donovanose
Uretrite no-gonoccica
Herpes simples genital
Condiloma acuminado
 Candidase genital
Fitirase
Hepatite B

3. Doenas eventualmente transmitidas por contgio sexual:

Molusco contagioso
Pediculose
Escabiose
Shigelose
Amebase

Hoje, devido multiplicidade de quadros relacionados a um mesmo agente, ou

quadros clnicos semelhantes devidos a agentes diversos, torna-se difcil uma
classificao mais simplificada e completa destas patologias.

Alguns autores adotam uma classificao baseada na etiologia e na patologia.

Vrus

Herpes simples: herpes genital primrio/recorrente, meningite assptica, herpes

neonatal, aborto espontneo, parto prematuro.
Vrus da hepatite B: hepatite aguda /crnica /fulminante, carcinoma hepatocelular
primrio.
Vrus da hepatite A: hepatite A.
Papovavrus: condiloma acuminado, papiloma larngeo, neoplasia intraepitelial
cervical, carcinoma do colo uterino.
Vrus do molusco contagioso: molusco contagioso genital.
Citomegalovrus: infeco congnita, mononucleose infecciosa.
HIV - AIDS.

Bactrias

Mycoplasma homnis: febre ps-parto, salpingite.

Ureaplasma urealiticum: uretrite, corioamniotite, baixo peso ao nascer.
Neisseria gonorrhoeae: uretrite, epidimite, cervicite, proctite, faringite, conjuntivite,
endometrite, peri-hepatite, bartholinite, infeco gonoccica disseminada, salpingite,
DIP, infertilidade, gravidez ectpica.
Chlamydia trachomatis: uretrite, cervicite, endometrite, salpingite, DIP, infeces
neonatais etc.
Treponema pallidum: sfilis.
Gardnerella vaginallis: bacteriose vaginal.
Haemophilus ducreyi: cancro mole.
Calymmatobacterium granulomatis: donovanose.
Shigella sp: shigelose.
Salmonella sp: salmonelose.
Campylobacter foetus: enterite e proctite.
Streptococcus do grupo B: septicemia e meniginte neonatal.

Fungos

Candida albicans: vulvovaginite, balanite e balanopostite.

Protozorios

Trichomonas vaginallis: vaginite, uretrite.

Entamoeba kystolitica: amebase.
Giardia lamblia: giardase.

Ectoparasitas

Phthirus pubis: pediculose do pbis.

Sarcoptes scabiei: escabiose.

Sfilis

Doena sexualmente transmissvel, pandmica, causada pelo espiroqueta

Treponema pallidum: que se inicia por um cancro de inoculao, podendo evoluir de
forma crnica com perodo assintomtico, e mais tarde atingir todo o organismo. A
sfilis uma doena que tem no homem hospedeiro obrigatrio e nico. Pode ser
adquirida ou congnita. A sfilis adquirida pode ser recente, na forma primria ou
secundria, com durao de at um ano de evoluo, ou tardia, com mais de um
ano de durao.

Sfilis Adquirida Primaria

Aps um perodo de incubao de 10 a 90 dias (mdia de 21 dias) ocorre, no local

de inoculao, a formao de cancro duro ou protossifiloma. O contgio pode ser
direto, quase sempre genital e, mais raramente, cutneo e bucal. Pode acontecer o
contgio indireto ou iatrognico, por transfuso sangunea.

O cancro duro uma lcera geralmente nica, indolor, de fundo liso e limpo, sem
bordas proeminentes, que atinge o colo uterino, vulva e perneo, mais raramente
lbios, mamilos, clitris, vagina e conjuntiva. Dura de 10 a 20 dias, podendo chegar
a at dois meses, desaparecendo sem deixar cicatriz na maioria dos casos. Aps
10 dias de surgimento do cancro duro, pode ocorrer reao nos gnglios linfticos
satlites, que se mostram duros, isolados, indolores, mveis, sem sinais flogsticos
na pele adjacente.

Sfilis Adquirida Secundria

Quatro a seis semanas aps o desaparecimento do cancro duro podem surgir

leses secundrias. Na pele, podem ocorrer mculas, rosolas, ppulas miliares ou
foliculares. O exantema pode atingir todo o corpo. As rosolas das regies palmar e
plantar so consideradas patognomnicas de sfilis. Podem ocorrer alopecia,
micropoliadenopatia, mialgia e leve esplenomegalia. Nos casos em que ocorre uma
treponemia muito intensa, podem surgir sinais de neurite perifrica e, menos
freqentemente, sinais de demncia.

Sfilis Adquirida Tardia

Aps o perodo de secundarismo, ocorre uma latncia, quando a paciente no

apresenta qualquer sinal ou sintoma da doena. Depois de um perodo varivel,
surgem novamente as manifestaes, agora de forma generalizada, que podem
ser:
Forma Cutnea

Ocorre a formao de ndulos, gomas ou eritema tercirio.

Forma Cardiovascular

Atinge as paredes de vasos, levando principalmente aortite, que se pode

complicar com insuficincia artica, aneurismas e estenose do stio coronariano.
Podem surgir gomas sifilticas no septo interventricular ou na parede do ventrculo.

Forma Nervosa

Leva a processos inflamatrios ou degenerativos, das meninges ou do parnquima,

ocasionando a formao de aneurismas vasculares, demncia e paralisia geral
progressiva. Mais freqentemente ocorrem leses extensas nos cordes posteriores
da medula, surgindo a tabes dorsafis, que se manifesta com perda de equilbrio e
dores s vezes intensas.

Sfilis Congnita

A contaminao do feto ocorre a partir de do quarto ms de gestao, pois antes

disso o epitlio trofoblstico e espesso, impedindo a passagem dos espiroquetas.
Pode levar a abortamento tardio, morte intra-tero e sfilis congnita precoce ou
tardia, que ocorre na segunda infncia. Podem ocorrer hepatoesplenomegalia,
anormalidades sseas, baixo peso ao nascer, pneumonia, hiperbilirrubinemia,
paralisia de membros e anormalidades do SNC.

Diagnstico Laboratorial

A maneira mais utilizada de se pesquisar o Treponema pallidum atravs da

pesquisa de campo escuro em material obtido por raspagem do fundo das lceras
aps limpeza das secrees purulentas. Pode-se tambm utilizar a colorao pelo
Giemsa. Os espiroquetas tambm podem ser obtidos atravs de material de puno
de linfonodos acometidos.

- Reaes no treponmicas - VDRL - reao de deteco de antgenos

cardiolipnicos. Reao de alta sensibilidade e baixa especificidade, pois pode levar
a falso-positivos. Torna-se positiva em 3-6 semanas aps o aparecimento do cancro
duro. Pode ser positiva em outras situaes: espiroquetoses, mononucleose,
hansenase, leptospirose, malria, leucoses, lpus, globulinopatias etc.
Falso-negativo ocorre em 1 a 2% dos pacientes. Usa-se a titulagem para o
diagnstico e o controle de cura.
- Reaes treponmicas - utilizam-se cepas de Treponemas. So de alta
sensibilidade e alta especificidade, pois raramente levam a falso-positivos.
- TPI - Imobilizao do Treponema pallidum - pode ser negativa em dois teros dos
casos de sfilis primria e um tero de sfilis secundria. O mais usado o
FTA-ABS, que pesquisa a absoro de anticorpos treponmicos fluorescentes. Mais
recentemente, tem sido utilizado o FTA-ABS.IgM, que expressa a atividade da
doena. O resultado desta prova expresso como reagente ou no-reagente, sem
usar titulagem, no serve para o controle de cura.
Na siflis precoce no-tratada com menos de 15 dias de evoluo, teremos uma
pesquisa em campo escuro positiva em 80% dos casos, VDU reativo em 1:8 em
60% e FTA-Abs reativo em 85% dos casos.

Na sfilis precoce no-tratada com mais de 15 dias de evoluo, a pesquisa de

campo escuro positiva em 30%, o VDRL em 70% e o FTA-Abs em 100% dos
casos.

Na siflis secundria no-tratada, teremos pesquisa de campo escuro positiva em

50%, VDRL e FTA-Abs reagentes em 100% dos casos.

Na sfilis tardia no-tratada: na fase latente, VDRL e FTA-Abs reativos em 100%

dos casos; na fase tardia propriamente dita, VDRL reativo em 60% e FTA-Abs
reativo em 100% dos casos.

Nos casos tratados de sfilis primria, os exames sero no-reativos em seis a 12

meses. Na sfilis secundria precoce, no-reativos em nove a 18 meses. Na sfilis
tardia, o FTA-Abs permanece reativo durante toda a vida, e o VDRL no-reativo
ocorre em 40% dos casos.

O exame do liquor est indicado quando as reaes sorolgicas permanecem

positivas mesmo aps o tratamento, nos casos de neurossfilis sintomticos ou
suspeitos e para a alta definitiva. Encontramos contagem de linfcitos acima de 10
por campo, protenas acima de 40 mg/ml e reaes sorolgicas reativas.

Na sfilis congnita, o diagnstico laboratorial igual ao clssico, lembrando que

VDRL falso-positivo tambm pode ocorrer, igual ao da me, devido passagem de
anticorpos maternos para o feto. Devem-se fazer duas reaes sorolgicas para a
sfilis durante o pr-natal: na primeira consulta e no final da gestao. Gestante com
exames positivos deve ter sempre a placenta submetida a exame
anatomopatolgico.

Tratamento

Sfilis recente (primria ou secundria): 2,4 milhes UI de penicilina benzatina IM

em dose nica. Como alternativa: doxicilina, 100 mg VO 12/12 horas/14 dias, ou
ceftriaxona 250 mg IM/dia/10 dias. Em gestantes, mesmo esquema com a
penicilina, e nas alrgicas usa-se a eritromicina estearato, 500 mg VO 6/6 horas/ 15
dias.

Sfilis tardia latente ou tardia com LCR no-reativo: penicilina benzatina, 2,4 milhes
UI IM/semana/3 semanas, ou doxicilina 100 mg VO/12/12 horas/ 28 dias. Para as
gestantes alrgicas a penicilinas, usa-se a eritromicina estearato por 30 dias.

Na neurossfilis: penicilina G cristalina 2,4 milhes Ul EV de 4/4 horas/10 a 14 dias,

ou penicilina G procana, 2,4 milhes UI IM ao dia/14 dias, mais probenicide 500 mg
VO 6/6 horas/14 dias. Em gestantes, usa-se o mesmo esquema, e nas alrgicas s
penicilinas, deve-se tentar fazer a dessensibilizao.

As falhas teraputicas podem ocorrer em 5% dos casos tratados com penicilinas e

mais freqentemente com outros regimes teraputicos.

Gonococcia
Doena sexualmente transmissvel pandmica cujo agente etiolgico a Neisseria
gonorrheae, tambm chamada de blenorragia. Pode ser aguda fase inicial em que
ocorre abundante secreo purulenta, ou crnica, quando ultrapassa 1-2 meses de

manifestao clnica. O perodo de incubao varia de dois a 10 dias. Localiza-se

preferencialmente na endocrvice e na uretra, mas pode atingir glndulas, nus,
endomtrio, trompas, conjuntivas, articulaes, faringe, corao, pele e fgado.

Quadro Clnico

Na fase aguda, pode ocorrer corrimento amarelo-esverdeado, levando

vulvovaginite, em 10 a 15% dos casos. O mais freqente uma endocervicite, que
leva a um quadro menos intenso, s vezes apenas com um muco cervical turvo,
podendo ou no haver hiperemia do colo. Podem acontecer ainda disria,
sangramento intermenstrual, metrorragia, prurido anal, secreo anal
mucopurulenta e sangramento uretral. Podem ocorrer complicaes como
Bartholinite, salpingite, doena inflamatria plvica, abortamento, partos prematuros
e oftalmia neonatorum. Podem ocorrer ainda faringite, artrite, meningite e
endocardite.

Diagnstico Laboratorial

A colorao pelo Gram de secreo o mais utilizado, visualizando-se a presena

de diplococos gram-negativos intracelulares. Pode-se cultivar em meios seletivos,
principalmente o gar de Thayer-Martin ou de New York City, e utilizar-se a
identificao pela reao de oxidao de acares das colnias.

Tratamento

Atualmente, a droga de escolha, segundo o CDC-Atlanta, a cefotriaxona, na dose

de 125 mg IM em dose nica. Alternativas: ciprofloxacina, 500 mg VO dose nica;
ofloxacina, 400 mg VO em dose nica; cefotaxima 400 mg VO, ou espectinomicina,
2g IM, em dose nica; tiafenicol, 2,5g VO, pode levar cura 86% dos casos (no
recomendado pelo CDC pois a droga no existe no mercado americano).

Na grvida, usa-se a penicilina G procana 4,8 milhes IM, precedidos de 1g de

probenicide, VO, 30 minutos antes. Pode-se usar tambm:

Ampicilina, 3,5g VO mais

Probenicide, 1,0g VO 30 minutos antes;
Amoxicilina, 3,0g VO, precedida de 1,0g de probenicide.
Na forma farngea: cefotriaxona, 250 mg IM em dose nica. Na forma disseminada:
cefotriaxona, 1,0 g IM ou EV/dia/7 a 10 dias.

E importante lembrar que a infeco gonoccica pode estar associada infeco

pela Chlamydia trachomatis, o que modifica o esquema proposto.

Infeco por Chlamidia

As Chlamydias trachomatis so bactrias gram-negativas, anaerbias e

intracelulares obrigatrias, pois necessitam da clula hospedeira para sua nutrio
e reproduo. So consideradas bactrias porque possuem parede celular rgida,
reproduzem-se por fisso binria e so sensveis aos antibiticos. So descritos
cerca de 15 sorotipos relacionados com infeco. Os sorotipos L1, L2 e L3 causam
o Linfogranuloma venreo; os tipos D a K esto relacionados transmisso sexual.
O diagnstico feito por cultura em clulas vivas (McCoy) e, mais recentemente,
atravs da biologia molecular pela PCR - Reao em Cadeia da Polimerase.

Quadro Clnico

A Chlamydia pode causar uma cervicite com colo hiperemiado, sangrante, frivel, s
vezes com ulceraes, corrimento purulento ou muco opacificado. Pode levar a uma
uretrite com disria, incontinncia urinria, sndrome uretral ou secreo purulenta
na uretra. Pode causar, ainda, endometrite, doena inflamatria plvica, proctite e
sndorme oculogenital.

Tratamento

A droga de escolha a doxicilina, na dose de 100 mg VO 12/12 horas/7 dias.

Alternativas: azitromicina, 1 g VO em dose nica; ofloxacina, 300 mg VO 12/12
horas/7 dias; tiafenicol, 2,5 g VO 12/12 horas no primeiro dia, 500 mg VO 8/8 horas
a partir do segundo dia/14 dias; eritromicina, 500 mg VO 6/6 horas/7 dias. Na
gestante, usa-se a eritromicina estearato 500 mg VO 6/6 horas/7 dias, ou
arnoxicilina, 500 mg VO 8/8 horas/10 dias.

Cancro Mole

Infeco causada por um cocobacilo gram-negativo, o Haemophilus ducreyi, o

cancro mole tambm chamado de cancride, cancro venreo simples, e
popularmente conhecido como "cavalo". Este microrganismo pode ser encontrado
em mucosas oral e genital normais. mais freqente no sexo masculino, e a
mulher pode ser portadora assintomtica.

Quadro Clnico

Ocorre aps um perodo de incubao de dois a 35 dias (mdia de cinco dias),

depois de penetrar no organismo por uma soluo de continuidade no epitlio.

Podem surgir lceras nos lbios vaginais, frcula, intrito ou perneo. A lcera
causa dor, no-endurecida, secretante, com bordos avermelhados e fundo sujo.
Pode ocorrer infartamento ganglionar (bulbo), unilateral em 75% dos casos,
dolorosos, que podem supurar e fistulizar por um nico orifcio.

Diagnstico

Colorao pelo Gram ou Giemsa evidencia cocobacilos curtos, gram-negativos,

com disposio em "cardume de peixe", em "impresso digital", em paliada ou
mesmo em cadeias isoladas. grande a chance de falso-negativos. Obtm-se
material do raspado das bordas da lcera, sem limpeza, ou de aspirao do bulbo.
A cultura de difcil execuo.

Tratamento Azitromicina, 1,0 g VO em dose nica.

Ceftriaxona, 250 mg IM em dose nica.
Eritromicina estearato, 500 mg VO 6/6h/7 dias.
Amoxicilina + c. clavulnico, 500/125 mg VO 8/8h/7 dias.
Ciprofloxacina, 500 mg VO 12/12h/3 dias.
Tiafenicol, 5,0 g VO dose nica.
Tiafenicol, 500 mg VO 8/8h/7 a 10 dias.

Na grvida, usa-se a eritromicina estearato, 500 mg VO 6/6h/7 dias, ou

cefotriaxona, 250 mg IM em dose nica.

Linfogranuloma Inguinal

Doena sexualmente transmissvel, causada pela ChIamydia trachomatis, tambm

chamada de doena de Nicolas-Favre, bulbo climtico ou Linfogranuloma venreo.

Quadro Clnico

Perodo de incubao de quatro a 21 dias, iniciando-se com pequena eroso,

ppula ou lcera no local de penetrao, atingindo principalmente a face interna dos
pequenos lbios, mas podendo tambm iniciar-se nas regies anal, retal, perineal,
inguinal, bucal, umbilical, axilar, submamria etc. Aps esta fase, ocorre o
acometimento de Linfonodos, geralmente na regio inguinal unilateral, formando
abscessos que se fistulizam em vrios orifcios, eliminando material purulento
espesso. Tambm podem ocorrer vulvovaginite, cervicites, proctites, retites,
vegetaes polipides e elefantase. Se no houver tratamento adequado, podem
surgir fibrose cicatricial, focos de abscessos e fistulizaes.

Diagnstico

Teste de Frei: reao que utiliza inoculao intradrmica de antgenos com

surgimento de nodulao de mais de 5 mm com halo eritematoso, que surge aps
48 horas da inoculao.
Teste de microimunofluorescncia permite a deteco de anticorpos especficos.
Reao de fixao do complemento o mtodo mais utilizado na atualidade.
Devem ser feitas duas dosagens com o intervalo de duas semanas,
considerando-se positiva quando ocorre elevao dos ttulos em mais de quatro
vezes.

Tratamento

A droga de escolha a doxicilina, 100 mg VO 12/12h/21 dias. Como alternativas:

Tetraciclina, 500 mg VO 6/6h.
Sulfixazol, 500 mg VO 6/6 h.
Tiafenicol, 500 mg VO 8/8h.
Eritromicina, 500 mg VO 6/6h.
Sempre com durao de 21 dias de tratamento.

Na gestante, usa-se a eritromicina na forma de estearato, na dosagem acima, ou

amoxicilina 500 mg VO 8/8h/21 dias.

Donovanose

Doena usualmente transmitida por contgio sexual, pode ser transmitida de outras
formas, sendo causada pela Calymmatobacterium granulomatis (Donovania
granulomatis), de evoluo crnica, tambm chamada de granuloma inguinal,
granuloma venreo, granuloma tropical, granuloma esclerosante. uma doena
mais freqente nas regies tropicais, mais comum no sexo masculino,
principalmente em negros e mestios e em pessoas de baixo nvel socioeconmico.

Quadro Clnico

Aps trs dias a seis semanas de incubao, surgem leses em regies cutneas e
mucosas da genitlia e nas regies anal, perineal ou inguinal, iniciando-se como
pequena ppula ou ndulo indolor que pode evoluir ulcerando e aumentando de
tamanho. Por auto-inoculao, vo surgindo leses-satlites que se unem,
alcanando grandes reas. Pode ocorrer a formao de massas vegetantes ou
granulomatosas, deformando a genitlia. Raramente ocorrem sintomas gerais ou
adenopatias. Na regio inguinal, pode ser confundida com linfogranuloma inguinal.
Raramente podem ocorrer localizaes extragenitais.

Diagnstico

essencialmente clnico, aliado confirmao da presena do agente causal nos

esfregaos ou nos exames histolgicos, obtidos a partir de bipsia da leso. Podem
ser usados os testes intradrmicos e a reao de fixao do complemento.

Tratamento

Doxicilina, 100 mg 12/12h/21 dias. Como alternativa: tetraciclina, 500 mg VO

6/6h/21 dias; sulfametoxazol-trimetroprim, 400/800 mg 2 comps. VO 12/12h/21 dias;
cloranfenicol 500 mg VO 6/6h/21 dias; tiafenicol, 500 mg VO 8/8h/21 dias;
gentamicina, 40 mg IM 12/12h/15 dias.

Na gestante, usa-se eritromicina estearato, 500 mg VO 6/6h at a cura clnica (mais

ou menos 14 dias). As leses muito exuberantes devem ser extirpadas
cirurgicamente.

Herpes Simples

Doena freqentemente transmitida sexualmente, caracterizada por crises de

repetio, de incidncia crescente em todo o mundo, sendo causada por DNAvrus,
que um vrus dermoneurotrpico. A famlia Herpes viridae apresenta seis tipos
patognicos para o homem: herpes simples tipos 1 e 2, citomegalovrus, varicela
zoster, Epstein-Barr e o tipo 6. Atualmente, alguns pesquisadores consideram que o
sarcoma de Kaposi, freqentemente encontrado nos aidticos, tambm seja
causado por um herpesvrus, o tipo 8. O HSV 1 encontrado principalmente nos
lbios, na face e nas reas expostas ao sol, enquanto o tipo 2 acomete mais
freqentemente a regio genital, mas o HSV 1 pode ser encontrado em reas
genitais e o HSV 2 na regio oral, ou os dois associados.

Quadro Clnico

Perodo de incubao de uma a trs semanas (mdia de sete dias). No local de

inoculao, surgem edema, ardor, prurido e dor. Logo aps, surgem vesculas
agrupadas que permanecem por 4-5 dias, se rompem, surgindo ento as lceras.
Na primoinfeco, podem ocorrer sintomas gerais, mal-estar, febre, mialgia,
cefalia, podendo raramente ocorrer acometimento neurolgico com rigidez de
nuca, inielite transversa e radiculopatia sacra. Em 75% dos casos ocorre
linfoadenopatia inguinal ou femoral. A durao da primoinfeco geralmente de
1O a 2O dias. Aps o desaparecimento dos sintomais e sinais, a doena pode
nunca mais aparecer ou tornar-se recorrente. As formas recorrentes podem ser
desencadeadas por tenso emocional, estresse, traumas fsicos, infeces diversas
ou diminuio da imunocompetncia. Geralmente, os sinais e sintomas so os
mesmos, mas com intensidade menor, mais localizados, com durao de quatro a
12 dias e com ritmo de recorrncia varivel.

O herpes neonatal grave, pois freqentemente tem acometimento visceral e do

SNC, podendo ocasionar meningoencefalite com retardo psicomotor, hidrocefalia ou
microcefalia e alta taxa de mortalidade.

Diagnstico

A citologia de Papanicolaou mostra clulas gigantes multinucleadas. A mais usada

a cultura, seguida de tipagem viral com anticorpos monoclonais, de material
obtido principalmente das vesculas.

Tratamento

Deve-se iniciar com medidas gerais, com drenagem das vesculas, limpeza das
leses com anti-spticos tpicos e aplicao de ter ou clorofrmio. A fotoinativao
com uso de corantes sob a ao de luz ultravioleta de uso controverso, com
alguns obtendo bons resultados, outros levantando a suspeita de que h efeito
placebo, mas podendo ser oncognica. Os imunomoduladores tm sido utilizados
para aumentar a resistncia dos pacientes, abreviando e espaando as crises.
Usam-se o levamisole e a BCG. O uso da vacina no se mostrou realmente
eficiente. A droga de escolha o aciclovir, que age contra o DNA viral sem interferir
nos processos celulares, com baixa toxicidade. Pode ser usado na forma de
pomadas, 5 vezes ao dia, nas formas leves, ou por via oral, na dose de 200 mg 5
vezes ao dia/7 a 10 dias. Usa-se a forma endovenosa em casos de pacientes
imunodeprimidos ou portadores de eczema herptico. Preconiza-se o uso
prolongado para evitar a recorrncia, na dosagem de 400 mg 2 vezes ao dia por
anos. Aps a interrupo, alta a taxa de recorrncia.

Nas gestantes, a indicao de parto cesreo fundamental na preveno da

infeco neonatal, principalmente nos casos de primoinfeco no final da gestao
ou de leses herpticas ativas que tenham ocorrido nas ltimas seis semanas,
desde que a bolsa amnitica no esteja rota h mais de seis horas.

Papiloma Vrus Humano (HPV)

Virose transmitida, na grande maioria das vezes por contgio sexual, causada por
um vrus da famlia Papovaviridae, que epiteliotrpico, formado por um capsdeo
protico icosadrico, sem envelope lipoprotico em uma nica molcula de DNA,
circular duplo. No final da dcada de 40, atravs da microscopia eletrnica, foram
descobertas partculas virais em leses condilomatosas, mas somente no final da
dcada de 70, com os trabalhos de Meissels, Purola e Zur Hausen, este vrus
ganhou maior importncia, pois foram descobertas as leses subclnicas e a sua
relao direta com o cncer anogenital. O HPV um vrus que tem vrias pores,
sendo as pores L1 e L2 responsveis pela formao do capsdeo, as pores E1
e E2 reguladoras da transcrio viral, e as pores E6 e E7 tm capacidade de se
ligarem a genes supressores de crescimento tumoral, principalmente o p53 e o pRb,
inativando-os, fazendo com que surja o crescimento celular anrquico. De acordo
com as seqncias de aminocidos que compem as pores, estes vrus so
descritos em subtipos. Hoje j so conhecidos mais de 70 subtipos. Alguns tm
baixo risco para desenvolver neoplasias; (6, 11, 41, 42, 43, 44), outros tm alto risco
(16, 18, 45, 46, 31, 33, 35, 39, 51, 5 2). Os tipos 6 e 11 geralmente so causadores
de leses condilomatosas, j o 16 o mais prevalente nas leses neoplsicas, e o
18, o mais agressivo.

Relao com o Cncer

Vrios autores consideram o Ca do colo uterino uma doena sexualmente

transmissvel, pois mais comum em mulheres de vida sexual ativa, tem alta
incidncia entre prostitutas, risco relacionado ao nmero de parceiros sexuais e
histria desses parceiros, e quase nunca ocorre em mulheres que no tiveram vida
sexual. Hoje as pesquisas mostram a presena do HPV em mais de 90% das
leses displsicas e at mesmo no Ca invasor. claro que o vrus no age sozinho,
existindo outros co-fatores associados, como o tabagismo e a desnutrio.

Quadro Clnico

O HPV pode ocasionar leses na forma clnica, isto , com a presena de leses
verrucosas, chamadas de Condiloma acuminado, verruga venrea ou,
popularmente, "crista de galo". Podem tambm surgir leses subclnicas, visveis
somente atravs de colposcopia, citologia ou histologia, ou permanecer na forma
latente, isto , no ocasionando alteraes morfolgicas, podendo ser detectadas
somente atravs de mtodos de biologia molecular.

Diagnstico

Podemos utilizar a citologia de Papanicolaou, que vai sugerir a presena do HPV,

devido a alteraes celulares, principalmente a presena de coilocitose (halo
perinuclear com atipia nuclear). A colposcopia de grande utilidade, orientando o
local mais indicado para a realizao da bipsia, para estudo anatomopatolgico,
que vai graduar a leso, definido o melhor tratamento. A confirmao da presena
do vrus feita somente atravs de mtodos de biologia molecular (hibridizao in
situ, captura hbrida e PCR - reao em cadeia da polimerase).

Tratamento

Infelizmente, at o presente momento no existe uma droga que possa destruir o

vrus. Portanto, o tratamento visa somente destruio das leses causadas pelo
vrus. Se existe uma leso de alto grau (displasia moderada, acentuada, Ca in situ
ou invasor), no existem dvidas em relao ao tratamento. Deve-se realizar uma
conizao (tradicional, Laser ou CAF-LEEP) ou o tratamento adequado para o Ca
invasor, dependendo do seu estadiamento. Para as leses condilomatosas ou de
baixo grau, podemos optar pela destruio com drogas custicas, como cido
tricloroactico (50 a 90%), podofilina ou o extrato de podofilina (podofilotoxina).
Tambm podem ser usados os antiblsticos, como o 5-fluoracil creme, a
bleomicina, alm de fitoterpicos, como a Thuya ocidentallis. As vacinas ainda
esto sendo pesquisadas, entretanto, sem avano satisfatrio at o momento atual.
O uso de imunomoduladores como BCG, levamisole e interferon no mostrou
resultados satisfatrios.
Em relao s leses de baixo grau, existe controvrsia quanto necessidade de
tratamento. Hoje grande a corrente que defende que nada seja feito nestes casos,
pois ocorre uma taxa alta de regresso espontnea, e os tratamentos geralmente
apresentam efeitos colaterais acentuados, podendo deixar seqelas graves, como
estenose de vagina, formao de adenose vaginal, dispaurenia etc. Alm disso,
apresentam pequeno risco de evolurem para uma leso mais grave. Outros
defendem a necessidade de tratamento, argumentando que mesmo sendo baixa a
chance de progresso, ela existe em 5 a 10% das pacientes, alm de tratar-se de
uma DST, o que contribui para a sua disseminao. Para optar-se pelo
no-tratamento, deve-se antes realizar a tipagem viral, para saber se o vrus de
baixo risco, tratando todas as portadoras de HPV de alto risco com leses de baixo
grau. Em relao ao tratamento do parceiro, este defendido por alguns, com a
justificativa de que se trata de uma DST, alm de, apesar de raro, poderem ser
encontradas leses neoplsicas intra-epiteliais no pnis. Vrios trabalhos mostram
que o tratamento do parceiro no interfere no prognstico da paciente.

HPV na Gestante

Na grvida, ocorrem uma diminuio natural da imunocompetncia e uma produo

maior de hormnios esterides, o que leva a uma proliferao celular intensa,
principalmente nas camadas intermedirias e superficiais de epitlio escamoso,
propiciando um ambiente muito favorvel para a replicao viral. comum a
formao de condilomas gigantes ou a evoluo rpida para leses neoplsicas de
grau mais acentuado. No ps-parto ocorre o inverso, havendo regresso
espontnea na maioria das leses, mesmo nas mais acentuadas. Somente devem
ser tratadas as leses verrucosas para prevenir a formao dos condilomas
gigantes, podendo acompanhar as leses de alto grau, at mesmo Ca in situ do
colo uterino, optando-se pelo tratamento aps reviso 4-6 meses ps-parto. No
tratamento das leses condilomatosas, usamos o cido tricloroactico ou a retirada
das leses com eletrocautrio ou CAR Nunca usar podofilina ou antiblsticos, so
drogas comprovadamente teratognicas.

O parto cesreo s indicado em casos de condilomas gigantes que obstruem o

canal de parto, ou por problemas obsttricos outros. A cesrea no protege o RN
da infeco, pois o vrus pode ser encontrado no lquido amnitico, em secreo de
nasofaringe ou lavado gstrico de RN que nasceram de parto cesreo com bolsa
ntegra. j foram identificadas partculas de DNA viral em cordo umbilical e
placenta. No RN, pode levar a formaes de verrugas na pele, sendo a mais temida
a papilomatose de cordas vocais que acontece por volta do sexto ano de vida, mas
que uma doena rara.

Bacteriose Vaginal

Tambm chamada de vaginose bacteriana, e no de vaginite, porque apresenta

uma resposta inflamatria discreta. caracterizada por infeco polimicrobiana,
sinrgica, de bactrias anaerbias (peptoestreptococos e Mobiluncus), da
Gardnerella vaginallis, associada a uma diminuio da flora lactobacilar normal da
vagina (bacilos de Doederlein). Sua freqncia oscila entre 40 e 50% dos processos
infecciosos vaginais.

Quadro Clnico
As vaginoses bacterianas podem ser assintomticas ou podem produzir um
corrimento abundante, branco-acinzentado, de odor ftido, com pequenas bolhas,
que aumenta aps o coito e aps a menstruao. Podem ocorrer disria,
dispareunia e prurido. A colpite discreta ou, as vezes, inexistente.

Diagnstico

As caractersticas clnicas so importantes, associadas medida do pH vaginal, que

se mostra acima de 4,5. O exame a fresco utilizando soluo salina mostra
diminuio dos bacilos de Doederlein, poucos leticcitos e a presena das cluecells,
que so clulas vaginas ricas em bactrias no interior de seu citoplasma. O teste
das aminas realizado colocando-se secreo vaginal numa gota de hidrxido de
potssio (KOH) a 10%, que positivo quando ocorre a liberao de aminas volteis
(cadaverina, putrescina e trimetilamina), exalando um odor ptrido, semelhante ao
de peixe cru estragado. A cultura praticamente no utilizada, sendo
desnecessria.

Tratamento

A droga de escolha o metronidazol, na dose de 500 mg 12/12 horas/7 dias, ou 2 g

em dose nica. Pode ser utilizada a clindamicina em forma de creme vaginal a 2%,
durante sete dias, ou o prprio metronidazol intravaginal. Outras alternativas:
tiafenicol, 500 mg VO 8/8h/7 dias; ampicilina, 500 mg VO 6/6 h/7 dias; amoxacilina,
500 mg VO 8/8h/7 dias; clindamicina; 300 mg VO 12/12h/7 dias; doxicilina, 100 mg
VO 12/12h/7 dias; tinidazol, 2 g VO em dose nica. importante salientar que o
Mobiluncus tem alta taxa de resistncia aos derivados imidazlicos. Na gestante,
devemos efetuar o tratamento mesmo com os imidazlicos, pois at hoje no se
provou a possibilidade de teratogenicidade destes frmacos em humanos, alm do
que o tratamento visa a evitar as complicaes (ruptura prematura de membranas,
parto prematuro, corioamnionite, endometrite ps-parto e ps-aborto). A questo do
tratamento do parceiro ainda controversa. Vrios estudos mostraram que o
tratamento do parceiro no afeta o ndice de recidivas.

Tricomonase

Infeco que representa 10 a 15% das causas de corrimento vaginal, causada pelo
Trichomonas vaginallis, protozorio oval ou piriforme, anaerbio, flagelado, que se
associa freqentemente com o gonococo e com a flora anaerbia.

Quadro Clnico

Produz um corrimento abundante, amarelo-esverdeado, bolhoso, ftido, associado

com prurido, disria e dispareunia. Leva a uma colpite focal que, ao teste de
Schiller, mostra-se com um aspecto de couro malhado.

Diagnstico

O pH vaginal se encontra elevado, em tomo de 5 a 7, e o teste de aminas pode ser

positivo. O exame a fresco revela a presena dos protozorios mveis. A citologia
corada pelo mtodo de Papanicolaou pode identificar este microrganismo e revelar
a presena de alteraes celulares que simulam processos displsicos.
Tratamento

Deve ser usado o metronidazol, 500 mg VO 12/12h/7 dias, ou seus derivados em

dose nica (tinidazol, ornidazol e secnidazol). O tratamento do parceiro
mandatrio. Existe resistncia aos derivados imidazlicos, mas relativa e
dosedependente, bastando repetir ou prolongar o tratamento. Pode tambm ser
utilizada a acidificao da vagina como medida coadjuvante.

CAndidase

Na maioria das vaginites por fungos, encontramos a presena da Candida affilcans,

um fungo saprfita que, sob determinadas condies, multiplica-se, por
esporulao, tornando-se patognico. Por isso, atualmente no mais considerada
uma DST. Pode acontecer a infeco por outras espcies (C. glabrata, C. krusei, C.
tropicalis, C. parapsilosis). a segunda causa mais freqente de vaginite. Pode ser
desencadeada por fatores endgenos predisponentes, como gravidez, diabetes,
uso de duchas vaginais, vesturio inadequado, principalmente uso de roupas
sintticas, uso de antibiticos, de anticoncepcionais hormonais, de desodorantes
ntimos, fatores climticos (vero) etc.

Quadro Clnico

A candidase ocasiona um corrimento branco, espesso, em placas, com aspecto de

leite coalhado, com prurido geralmente intenso, hiperemia, macerao e
escoriaes em graus variados, da genitlia. Os sintomas so exacerbados no
perodo pr-menstrual. Leva a uma colpite difusa. Podem ocorrer ulceraes e ardor
vulvar durante as mices.

Diagnstico

O exame a fresco, na maioria das vezes, confirma o diagnstico, revelando, aps a

aplicao de uma gota de hidrxido de potssio ou de sdio a 10% , a presena do
fungo com filamentos ramificados (hifas) ou seus esporos. O pH vaginal cido,
ficando entre 3,5 e 4,5. Pode-se utilizar a citologia de Papanicolaou ou outros
mtodos de colorao. A cultura geralmente desnecessria, mas pode ser
realizada, principalmente junto com antifungigrama. Utilizam-se os meios de
Saboraud ou de Nickerson.

Tratamento

Recomendar medidas coadjuvantes: evitar roupas sintticas ou justas, hbitos

corretos de higiene, corrigir fatores predisponentes, alcalinizao do meio ambiente
vaginal e no interromper o uso da medicao durante o perodo menstrual. O
tratamento local o mais indicado, principalmente nos casos agudos. A associao
entre o uso local e oral tem valor, pois a via oral pode atingir reservatrios mais
profundos. Usa-se o fluconazol, 150 mg em dose nica VO, ou itraconazol, 200 mg
VO 12/12h/1 dia, ou o cetoconazol, 200 mg VO/dia/5 dias. Por via vaginal,
recomenda-se o nitratato de miconazol, isoconazol, tiaconazol ou o terconazol. No
casos recorrentes, pode-se usar o cetoconazol, 100 mg VO/dia/ tempo prolongado,
ou o fuconazol, 150 mg VO/semana, no se esquecendo que o cetoconazol tem
possibilidade de produzir hepatotoxicidade. Os parceiros sexuais devem ser
tratados quando sintomticos. O tratamento dos assintomticos no se mostrou
eficaz em reduzir os ndices de recorrncia. o papel dos reservatrios
gastrointestinais na recorrncia e controverso. A terapia ideal para a forma
recorrente ainda no foi encontrada.

Abordagem Sindrmica das Doenas Sexualmente Transmissveis

Dentro de uma tica de Sade Pblica, o atendimento aos pacientes com DST visa
a interromper a cadeia de transmisso da forma mais eficaz e imediata possvel e
tambm evitar as complicaes e a cessao imediata da sintomatologia,
principalmente hoje, quando se sabe da relao existente entre estas doenas e a
AIDS, onde podem funcionar como porta de entrada para o HIV As DST que se
manifestam como lceras ou com processos inflamatrios que podem causar
corrimento ou prurido podem facilitar a aquisio do HIV

Para um diagnstico e uma teraputica adequados, so necessrias uma consulta

inicial, com impresso clnica baseada nos sintomas e sinais, a solicitao de
exames complementares, a interpretao correta destes exames, a prescrio e
distribuio de medicamentos adequados e, finalmente, uma consulta de retorno
para controle de cura.

Nos pases em desenvolvimento, principalmente nos atendimentos populao

mais carente, isto quase impossvel, pois geralmente h longas filas para o
atendimento, demora nas salas de espera, impossibilidade de acesso aos exames
complementares e falta de pessoal especializado e de equipamentos.

Preocupada com o crescimento da AIDS, a Organizao Mundial de Sade (OMS)

recomenda a abordagem sindrmica nos casos de DST. O objetivo principal desta
abordagem , uma nica consulta, prover o paciente de avaliao, teraputica e
aconselhamento adequados. Os exames podem ser realizados, mas a conduta no
depender de demorados processos de realizao ou da interpretao desses
exames. Para isso, utilizam-se trs fluxogramas, baseados em trs sndromes:
lceras genitais, corrimentos uretrais ou corrimentos vaginais e desconforto ou dor
plvica. Seguindo os passos dos fluxogramas, o profissional, ainda que no
especialista, est habilitado a determinar o diagnstico sindrmico e implementar o
tratamento efetivo e o controle adequado para a reduo do risco de transmisso.

Na abordagem das lceras genitais, deve-se verificar se h ou no presena de

vesculas. Se estiverem presentes, considerar o diagnstico como herpes genital.
Se no, h que se pensar em sfilis ou cancro mole. Deve-se solicitar teste
sorolgico para sfilis.

Nos casos de corrimento uretral, tratar como gornorria ou Chlamydia e fazer o

teste para sfilis.

Nos casos de corrimento vaginal, aps o exame ginecolgico, verificar se h

desconforto plvico. Se houver sinais de irritao peritoneal, encaminhar a um
hospital; se no, tratar gonorria e Chlamydia . Se no houver dor ou desconforto
plvico, verificar o aspecto do corrimento e relacionar etiologia, tratando como
Chlamydia ou gonorria, Trichomonas, cndida ou bacteriose vaginal.

Sempre realizar teste sorolgico para sfilis e oferecer pesquisa do HIV.

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Captulo 06 - Doena Inflamatria Plvica

Joo Celso dos Santos

Introduo

A doena inflamatria plvica (DIP) constitui-se na mais freqente das

complicaes das doenas sexualmente transmissveis (DST) bacterianas, o
antecedente mais comum de gravidez ectpica e uma das maiores causas de
esterilidade feminina. O grupo de maior risco o das adolescentes, das quais
muitas tero seu futuro reprodutivo comprometido. Por este motivo, constitui-se em
um dos mais importantes problemas de sade da mulher. Consiste na infeco de
endomtrio, tubas uterinas e anexos, secundria infeco do trato genital inferior,
usualmente a endocrvice, fora do ciclo gravidopuerperal. Conceitualmente no h
DIP na gestao. Os agentes causais usuais so a Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, talvez os micoplasmas genitais, em especial o Mycoplasma
hominis, que ascendem por via canalicular at as trompas, onde infectam a
mucosa. comum a associao com organismos da microflora cervicovaginal, que
desencadeiam uma infeco polimicrobiana que, se no tratada, poder levar s
seqelas referidas.

Epidemiologia

a mais importante doena infecciosa ginecolgica em mulheres no-grvidas no

mundo. Incide mais em reas urbanas do que agrcolas. Tem baixa mortalidade (4,2
por 1.000 pacientes internadas), porm tem alta morbidade. Leva esterilidade
devido ocluso tubria em 12,5 a 25% das pacientes com diagnstico firmado; a
gravidez ectpica aumenta de seis a 10 vezes em relao populao hgida;
provoca dispareunia e dor plvica crnica em at 18% das pacientes. Durante o
processo agudo, leva ao desconforto fsico e psicolgico e ao absentesmo do
trabalho, o que, associado aos custos hospitalares das internaes intercorrentes,
traz um alto custo para a sociedade, alm dos danos sofridos pela prpria paciente.
Com o surgimento dos antibiticos, a DIP pareceu estar controlada. Entretanto,
depois dos anos 70, comeou-se a perceber seu ressurgimento, principalmente em
estudos realizados nos Estados Unidos, Sucia e Espanha. Recente estudo da
Division of Reprodutive Health do CDC de Atlanta, que analisa as desordens do
trato reprodutivo que, em 1988, 1989 e 1990, resultaram em hospitalizao de
mulheres na idade reprodutiva nos EUA constatou que a DIP foi o diagnstico mais
freqente. As maiores taxas foram entre as idades de 25 e 38 anos, com maior
incidncia entre mulheres de raa no-branca.

Quanto idade, os riscos so maiores na faixa etria de 15 a 39 anos, sendo que

cerca de 70% das pacientes infectadas esto abaixo de 25 anos. Nulparas tm
maior probabilidade de desenvolver DIP do que multparas. Trs por cento das
nulparas afetadas tm probabilidade de desenvolver uma gravidez ectpica, e 10 a
20% desenvolvero esterilidade tubria.

Quanto aos custos, nos EUA calcula-se em U$3 bilhes ao ano, includos
internao, falta ao trabalho e outras perdas econmicas. Nos pases
desenvolvidos, 5 a 20% das internaes hospitalares ginecolgicas so devidas
DIP.

Quanto s DST, importante ressaltar que o aumento da incidncia de gonorria

nos anos 80 foi de um padro linear paralelo ao aumento da DIP. Vinte e sete a
50% dos parceiros sexuais masculinos de mulheres com DIP apresentam sintomas
de uretrite, mas a ausncia de sintomas nesses parceiros no significa ausncia de
infeco, o que deve ser levado em considerao no momento do tratamento,
quando, independentemente dos sintomas, o parceiro deve ser tratado.

Fatores de Risco

Por se tratar, na maioria dos casos, de uma conseqncia de doena sexualmente

transmissvel, os principais fatores de risco esto relacionados com a atividade
sexual. A multiplicidade de parceiros expe a mulher a DST variveis, uma vez que
a possibilidade de se adquirir uma DST proporcional ao seu nmero. Se forem
gonococos, clamdia ou micoplasma, j estaro presentes os agentes habituais que
iniciam a DIP, bastando as condies do hospedeiro para que progridam no trato
genital, infectando suas pores superiores. Outros patgenos podem facilitar uma
infeco por aqueles agentes, uma vez que danificam os tecidos e diminuem as
resistncias do indivduo. Esses fatos tm inclusive justificado a abordagem
sindrmica das DST pela OMS, principalmente pelo risco de infeco pelo HIV A
iniciao sexual precoce reconhecidamente fator de risco. Nos EUA, o aumento
de relaes sexuais antes dos 20 anos dobrou nos anos 80, em relao aos 60, e
houve aumentos conseqentes de DIP e DST. Embora o fato tenha sido atribudo
multiplicidade de parceiros, isto no foi constatado. De fato, Jonsson e outros,
estudando a prevalncia da Chlamydia trachomatis, utilizando cultura e sorologia,
concluram que experincia sexual precoce e mltiplos parceiros sexuais so
fatores de risco independentes. Adolescentes parecem estar mais predispostas a
infeces por clamdias. Teorias para explicar tal suscetibilidade referem-se a uma
possvel imaturidade imunolgica, por no ter havido ainda um estmulo adequado,
e pela ectopia fisiolgica comum na adolescncia, sendo que gonococos e
clamdias tm tropismo pelo epitlio colunar.

Outros fatores que no esto diretamente ligados a fatores comportamentais so:

- Parceiro com DST

- Uso de DIU
- Manipulaes do canal cervical e endomtrio
- DIP anterior
- Baixa situao socioeconmica

Duchas vaginais podem ser um fator de risco especfico, por isso devem ser
desencorajadas.

Os mtodos de barreira protegem por dificultar o contato e a ascenso pelo orifcio

cervical. Os anticoncepcionais orais podem diminuir os riscos das infeces
gonoccicas por dificultarem a penetrao bacteriana no muco cervical, ou por um
efeito antiinflamatrio. Entretanto, por aumentarem as ectopias, podem facilitar as
infeces por clamdia.

Etiopatogenia

Os microrganismos que ascendem da vagina ou do colo para o endomtrio,

trompas e estruturas contguas so a Neisseria ghonorroeae e a Chlamydia
trachomatis, isoladas ou associadas flora endgena do trato genital inferior. Tm
havido evidncias e trabalhos mostrando que o Mycoplasma hominis tambm pode
ser causador de endometrites e DIP. O Ureaplasma urealyticum tambm foi
considerado como um provvel agente causal, porm seu papel ainda permanece
indefinido, no se sabendo se apenas um saprfita, um oportunista ou um
patgeno exclusivo. Bactrias reconhecidamente determinantes da DIP so o
gonococo e a clamdia. Nos pases desenvolvidos, a prevalncia da clamdia
evidente, provavelmente devido aos programas visando a erradicar o gonococo.
Porm, com o desenvolvimento de resistncia s penicilinas, houve um
recrudescimento da infeco pelo gonococo, que no parece ter superado a
prevalncia da clamdia. No Brasil, os estudos mostram prevalncia de um ou de
outro agente, conforme a regio. Talvez, o mais importante seja o fato de que os
dois esto associados em 40 a 60% das mulheres infectadas e, devido s
dificuldades de isolamento desses microrganismos a partir de material das trompas
ou de fundo-desaco, o tratamento emprico tem sido recomendado pela OMS e pelo
Ministrio da Sade. Ele deve cobrir ambos os organismos, os micoplasmas e as
bactrias aerbicas e anaerbicas que constituem a flora cervicovaginal endgena.
Esta flora bacteriana endgena, presente na vagina e na endocrvice,
secundariamente invade os stios infectados e debilitados em seus mecanismos de
defesa. So principalmente enterobactrias, mais comumente a E. coli, e os
anaerbios, gram-positivos ou gram-negativos, mais raramente cocos aerbios
gram-positivos. Com a destruio tecidual promovida por gonococos e clamdias, o
tecido tem seu potencial de oxidorreduo diminudo, facilitando o crescimento de
anaerbios, em especial de bacterides, que vo formar os abscessos
tubovarianos, complicao grave e freqente nas DIP no-tratadas. Nesses
abscessos, raramente o agente etiolgico inicial recuperado, dado que, nesse
estgio da infeco, o meio est hostil a sua sobrevivncia. Eles se formam porque
no processo inflamatrio h obliterao das fmbrias tubrias, um provvel
mecanismo de defesa para impedir a disseminao da infeco pela cavidade
peritoneal, e o pus vai acumular-se. Se no tratado, o abscesso pode evoluir para a
ruptura, causando uma grave peritonite, ou esterilizar-se, formando o complexo
tubovariano, constitudo por uma coleo serosa estril, com a trompa totalmente
deformada micro e macroscopicamente, e definitivamente danificada quanto a seu
potencial reprodutivo.

Outra questo importante a possibilidade de ocorrer infeco subclnica,

especialmente quando o agente a clamdia. Trinta a 90% das mulheres com
obstruo tubria no apresentam histria anterior de DIP. Ocorre que esta
infeco pode cursar sem evidncias clnicas, mas provocando a destruio da
mucosa tubria, o que s ser descoberto quando a paciente fizer um exame de
rotina que evidencie comprometimento anexial ou quando fizer uma investigao de
fatores de esterilidade. Isto deve fazer com que o ginecologista esteja atento para
quaisquer situaes que possam sugerir uma DIP, e talvez mesmo estabelecer um
protocolo para investigao de clamdias e gonococos na mulher.

Clnica

Fazer um rpido diagnstico da DIP aguda, estabelecendo-se imediatamente o

tratamento mais adequado, a tentativa ideal de preservar-se o futuro reprodutivo
da mulher. Entretanto, esse diagnstico muitas vezes complexo, devendo ser feito
um diagnstico diferencial com uma srie de patologias que, de imediato, podem
ser mais graves do que a DIP. Dessa forma, essencial uma conduta objetiva, que
no retarde um tratamento que pode manter a funcionalidade das trompas e que
no coloque em risco a paciente com um tratamento inadequado, como seria tratar
uma DIP aguda quando o que ocorre uma gravidez ectpica. O principal sintoma
 a dor abdominal aguda, podendo estar localizada na regio suprapbica, na fossa
ilaca direita ou esquerda, ou em todas essas regies. Como na localizao, no h
uma dor caracterstica da DIP. Esse polimorfismo dificulta o diagnstico diferencial,
j que qualquer tipo de dor pode estar relacionada a ela, podendo mesmo estar
ausente. A dor plvica intensa na DIP pode estar relacionada com ruptura de
abscessos ou periepatite. Esta dor geralmente de incio repentino, em paciente
sem atraso menstrual, e ocorre com mais freqncia aps o trmino da
menstruao. Podem haver sinais de irritao peritoneal com o sinal de Blumberg
positivo. O toque bimanual pode estar muito prejudicado pelo desconforto da
paciente e mostra um colo doloroso mobilizao, anexos hipersensveis e, quando
h abscessos ou complexo tubovariano, percebe-se a presena de massas
anexiais. Muitas vezes o exame sob analgesia necessrio, tal a dor referida.
Muitas pacientes referem tambm dispareunia de incio recente. O corrimento
mucopurulento pelo colo uterino outro sinal importante, quando associado com
dor plvica. Na ausncia desta, esse tipo de corrimento e um colo apresentando
cervicite edematosa, frivel, so indicaes para a pesquisa de clamdia e
gonococo, principalmente se a paciente apresentar um ou mais fatores de risco
anteriormente mencionados. Associado com dor plvica, na ausncia de
amenorria e sem sintomas gastrointestinais, bastante sugestivo de DIP aguda. A
febre no um achado freqente, podendo estar presente em 20 a 30% dos casos.
Menorragia ou sangramento intermenstrual pode estar relacionado com endometrite
provocada principalmente por clamdia. Outros sinais e sintomas inespecficos que
podem ocorrer so os gastrointestinais e urinrios, e devero ser considerados no
diagnstico diferencial.

O Quadro 6-1 expe os critrios propostos pelo CDC de Atlanta para diagnstico da
DIP.

A DIP uma doena sindrmica, que pode afetar vrios rgos em diferentes
momentos e, por isso, tem tratamentos diferenciados em cada fase. Considerando
isto, Monif prope o seguinte estadiamento:

- Estdio 1 - Endometrite e salpingite aguda sem peritonite.

- Estdio 2 - Salpingite com peritonite.
- Estdio 3 - Salpingite aguda com ocluso tubria ou comprometimento
tubovariano. Abscesso ntegro.
- Estdio 4 - Abscesso tubovariano roto.

Diagnstico Diferencial

As seguintes patologias devem ser pesquisadas para o diagnstico diferencial com

a DIP:

- Gravidez ectpica
- Apendicite retrocecal
- Infeco urinria
- Endometriose
- Ovulao
- Colecistite

Diagnstico

A DIP uma patologia de difcil diagnstico clnico devido inespecificidade de

seus sinais e sintomas. Westronn, fazendo uma correlao entre o diagnstico
clnico e a laparoscopia, encontrou mais de 30% de erro em diagnsticos
exclusivamente clnicos. importante, portanto, saber que exames podero orientar
um diagnstico mais adequado:

Exames laborariais

Beta-hCG
Hemograma
Leucograma
VHS
Urina rotina

Investigao microbiolgica

Gram de secreo do colo

Cultura para Neisseria ghonorroeae
Cultura para ChIamydia trachomatis
Imunofluorescncia para clamdia
PCR para clamdia

Ultra-Sonografia

Somente tem utilidade na evidenciao de piossalpinge, abscessos ou gravidez

ectpica, embora seja pouco especfica nesse caso.

Laparoscopia

o exame que define se h acometimento ou no de trompas e anexos. Entretanto,

no factvel para todos os casos suspeitados, devendo ser reservado queles em
que impossvel, pela avaliao clnica e por outros exames, fazer o diagnstico
diferencial. A confirmao diagnstica, com isolamento do agente etiolgico e
evidenciao das trompas acometidas, menos importante para a prtica clnica do
que para fins acadmicos e de pesquisa. Assim, pacientes que apresentarem
sintomas de DIP e no estiverem grvidas, ou nas quais foi afastada a possibilidade
de uma emergncia cirrgica, devem imediatamente receber o tratamento com
antibiticos, principalmente se a histria clnica sugerir exposio a DST. Dessa
forma, o futuro reprodutivo dessa mulher pode estar sendo preservado. j os
exames de investigao microbiolgica tm importncia maior quando se
investigam casos suspeitos ou de risco, que ainda no apresentaram sinais e
sintomas de DIP.

Tratamento

O tratamento da DIP emprico, visando de imediato a cobrir os dois agentes que

habitualmente a iniciam, a clamdia e o gonococo. Essa teraputica visa a trs
objetivos: o alvio dos sintomas, o tratamento da infeco e a preveno das
complicaes, especialmente a infertilidade. O tratamento da DIP 1
preferencialmente ambulatorial, e nos demais estdios preferencialmente
hospitalar, devido gravidade e ao envolvimento habitual de flora polimicrobiana.
Assim, so vrios os esquemas, e os aqui apresentados so aqueles sugeridos pelo
CDC de Atlanta com modificaes pelo Ministrio da Sade:

Tratamento de pacientes ambulatoriais:

Cefoxitina, 2 g IM, mais Probenecide 1 g VO ou

Ceftriaxona, 250 mg IM em dose nica, ou
Tianfenicol, 2,5 g VO em dose nica, mais
Doxiciclina, 100 mg VO de 12/12 horas por 10 dias, ou
Tetraciclina, 500 mg VO de 6/6 horas por 10 dias.
Para pacientes que no tolerem doxiciclina ou tetraciclina: Eritromicina 500 mg VO
de 6/6 horas por 10 dias.

Esquemas para Pacientes Internadas (DIP 1 e 3)

Esquema 1

- Clindamicina, 600 a 900 mg EV de 8/8 horas, mais

- Gentamicina, 3,0 mg/kg EV de 8/8 horas.

Esquema 2

- Cefoxitina, 2,0 g EV 6/6 horas, ou cefotetan, 2,0 g EV 12/12 horas, mais

- Doxiciclina, 100 mg EV ou VO de 12/12 horas.

Esquema 3

- Penicilina cristalina, 4.000.000 UI EV 4/4 horas, mais

- Gentamicina, 3,0 mg/kg EV de 8/8 horas, mais
- Metronidazol, 500 mg EV 8/8 horas, ou clindamicina 600 mg: EV 8/8 horas.

Os esquemas so mantidos por at 48 horas aps melhora clnica substancial e lise

da febre, se houver, seguidos do uso de doxiciclina, 100 mg VO de 12/12 horas, ou
tetraciclina, 500 mg VO de 6/6 horas por sete dias. Para o parceiro, dose nica de
azitromicina, 1,0 g VO.

Os trs ltimos esquemas so para pacientes com DIP 2 e 3. Pacientes com DIP 3
devem ser observadas durante 2-3 dias. Havendo melhora clnica, continuar com o
tratamento. Se no houver melhora, avaliar a indicao cirrgica. Pacientes com
DIP 4 tm indicao cirrgica imediata, podendo ser utilizado o esquema 1 ou 3, por
ter exclusivamente medicao endovenosa.

Tratamento do Parceiro

Parceiros de pacientes com DIP devem sempre ser tratados, independente de

apresentarem ou no sintomatologia ou cultura positiva, e o esquema recomendado
o do tratamento ambulatorial, preferencialmente com azitromicina.

Tratamento Coadjuvante
Recomendam-se abstinncia sexual e repouso relativo, no leito ou no,
dependendo da sintomatologia. A dor melhor tratada com antiinflamatrios
noesterides, por no apresentarem ao antipirtica e auxiliarem na remisso
mais rpida da sintornatologia. Entretanto, eles no interferem no desenvolvimento
de aderncias tubrias ou recidivas.

Complicaes

Periepatite, ou sndrome de Fitz-Hugh/Curtis - inflamao da cpsula heptica e do

peritnio abdominal, que leva a aderncias em "corda de violino". O sintoma
principal dor no quadrante superior direito, acentuada pela respirao. O
diagnstico laparoscpico, e usualmente a sintomatologia desaparece com o
tratamento da DIP.

Ascite exsudativa macia - quadro raro, que simula carciriomatose intraabdominal.

Pode resultar de obstruo de vasos linfticos do hemidiafragma direito,
possivelmente causado por inflamao peritoneal e aderncias.

Seqelas

- Dor plvica crnica.

- Esterilidade
13% das pacientes ficam infrteis apos um episdio.
35% aps dois.
76% aps trs ou mais.
- Gravidez ectpica - sete vezes mais em pacientes com histria de DIP.
- Sndrome de Reiter.

Os Caminhos da Preveno

A preveno e a deteco precoce da DIP, especialmente a subclnica, so hoje

metas prioritrias no estudo dessa patologia. Nestes dias de pandemia por AIDS,
sabe-se que a preveno das DST tem impacto significativo na diminuio de sua
prevalncia, da a nfase dada pelas organizaes de sade s propostas nesse
sentido. Assim, h vrias frentes de pesquisa e de trabalho:

- Laboratoriais - as pesquisas j citadas (fator de necrose tumoral, heat shock,

protenas, amilase srica, hialuronam e mieloperoxidase no fluido peritoneal e
CA-125 srico e outras) procuram um marcador laboratorial que possa
precocemente indicar a presena de uma infeco por clamdia. Essa metodologia
dificultada pelos custos e inespecificidade dos resultados.

- Imunolgicas - as vacinas so sempre grandes esperanas na preveno de

infeces. Entretanto, ainda reduzido o nmero das que alcanam seu objetivo.
H uma pesquisa mostrando um peptdeo da clamdia induzindo imunidade celular
in vivo, conferindo alguma proteo em camundongos.

- Clnicas - as tentativas de agrupar sinais e sintomas, isolados ou em conjunto,

como indicadores de DIP, no se tem mostrado eficazes como preditores. A histria
no tem sido um preditor estatisticamente significativo, e quando o foi, teve baixa
sensibilidade e alta especificidade. Os sinais clnicos so mais sensveis e tm
especificidade mdia. A combinao desses dados ou teve alta sensibilidade ou
alta especificidade, nunca ambas. Portanto, permanece a necessidade de mais
pesquisas para avaliar a acurcia e a aceitabilidade de modelos diagnsticos
especficos.

- Epidemiolgicas - a prevalncia de DIP reflete fatores de risco individuais,

comunitrios, culturais e comportamentais. Dessa forma, pelo menos trs nveis de
abordagem tm sido utilizados:

Global - conscientizao da populao, com campanhas de esclarecimento,

orientao e educao para a sade.
Comunitrio - servios de sade dirigidos s DST, com possibilidade de
diagnstico e tratamento imediato.
Individual - aconselhamento individual, focalizando as DST e suas conseqncias
e mtodos de preveno.

Neste momento, a abordagem sindrmica das DST, com oferta imediata de

tratamento, j vem sendo implantada pelo Ministrio da Sade, podendo tambm
ser utilizada em clnicas particulares, onde o acesso a exames possa estar
dificultado. Esperam-se, em termos de sade pblica, resultados positivos, uma vez
que experincia semelhante em Winsconsin (EUA), em 1985, mostrou declnio
significativo na prevalncia, na incidncia, na hospitalizao e nas complicaes da
infeco.

Assim, dos meios de preveno disponveis, o que mais aponta para resultados, e
de menor custo, o decorrente das avaliaes epidemiolgicas, em sade pblica.
Em medicina privada, entretanto, os consultrios atendem um nmero cada vez
maior de pacientes drenados pelos convnios. Torna-se essencial o papel do
ginecologista, que tem a a oportunidade de cumprir sua misso na ntegra, vendo a
cliente em seu todo, pelo menos da preveno ao tratamento. Ou seja, tomando
uma cuidadosa histria clnica e epidemiolgica da cliente sexualmente ativa,
avaliando os fatores de risco presentes, orientando sobre sexualidade e cuidados
inerentes, conversando com clareza sobre a questo das DST e, finalmente,
fazendo um exame clnico minucioso, e posteriormente, quando necessrio,
fazendo o diagnstico e prescrevendo o tratamento e o controle adequados.

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Captulo 07 - Incontinncia Urinria e Infeco do Trato Urinrio

Rachel Silviano Brando Corra Lima

Mrcia Salvador Go

Incontinncia Urinria

Consideraes Anatmicas e Fisiolgicas

Para compreendermos a fisiopatologia da incontinncia urinria, devemos ter em

mente alguns conceitos de fisiologia, neurofisiologia e anatomia:

- A bexiga um rgo musculoelstico formado por uma mucosa de epitlio

transicional com alta capacidade elstica; uma submucosa rica em fibras
colgenas, vasos e nervos autnomos; uma muscular formada por um emaranhado
de fibras musculares que forma um nico msculo: o msculo detrusor. A transio
da bexiga com a uretra chamada de colo vesical ou uretra proximal. A uretra um
rgo tubular formado por mucosa semelhante da bexiga, submucosa rica em
tecido colgeno, com um plexo venoso importante que possui receptores
estrognicos, e muscular, formada por musculatura lisa principalmente longitudinal.
Alm disso, em torno da uretra temos o que chamamos de musculatura estriada
periuretral, advinda do assoalho plvico e diafragma urogenital que, apesar de no
circundar totalmente a uretra e, portanto, no ser um esfincter anatmico
verdadeiro, funciona como tal.
- O controle da mico se d atravs de fibras nervosas complexas que comunicam
o SNC bexiga e uretra, de tal forma que existe uma inibio contnua ao nvel do
crtex do lobo frontal sobre o msculo detrusor, e assim a bexiga no se contrai
durante o enchimento. Quando estamos em local adequado para a mico,
"desligamos" a inibio e o msculo detrusor se contrai, iniciando a mico. A
contrao detrusora nica e de intensidade capaz de esvaziar totalmente a
bexiga. Concomitante a ela h um relaxamento da musculatura uretral (Fig. 7-1).
- A bexiga rica em fibras colinrgicas parassimpticas que promovem a contrao
detrusora. A uretra rica em fibras simpticas adrenrgicas do tipo alfa que,
estimuladas, promovem a contrao da musculatura lisa uretral. Alm desses
neurotransmissores principais, j foi demonstrada a presena de vrios outros
menos importantes, como a substncia P, as prostaglandinas, a serotonina, a
dopamina e outros.
- A continncia urinria, tanto no repouso quanto no esforo, e conseguida pelo fato
de a presso uretral de repouso e de esforo ser maior do que a presso vesical.
Os fatores responsveis pela presso uretral so:

Mucosa e submucosa (com o plexo venoso) uretrais trgidas (possui receptores

estrognicos).
Msculo liso uretral com tnus de repouso prprio e musculatura estriada
periuretral, importante no esforo quando contrai e impede a sada de urina.
Colo vesical em posio anatmica, que deve ser ao nvel da borda inferior da
snfise pbica ou intra-abdominal, pois dessa forma os aumentos da presso
abdominal sero igualmente transmitidos bexiga e uretra.

Conceitos Importantes

Durante muito tempo o estudo das disfunes do trato urinrio baixo baseou-se em
terminologias diversas e linguagem imprecisa, o que dificultou em muito a troca de
informaes entre os servios especializados na rea. A padronizao da
terminologia e das tcnicas propeduticas na rea da uroginecologia tornou-se uma
necessidade e, dessa forma, a partir de 1976 a Sociedade Internacional de
Continncia Urinria, atravs de reunies de comisses, iniciou a padronizao da
terminologia e das tcnicas, tendo realizado seis publicaes. A descrio da
padronizao concebida pela Sociedade Internacional de Continncia (ICS) no o
objetivo deste captulo, mas algumas definies da ICS devem ser descritas para o
melhor entendimento da incontinncia urinria (definies transcritas da
padronizao da ICS, 1988):

- Incontinncia urinria: a perda involuntria de urina, demonstrada objetivamente,

que se torna um problema social e/ou higinico. Pode ser um sintoma (queixa da
paciente), um sinal (visualizada no exame fsico) ou uma condio (associada a um
diagnstico urodinmico especfico).
- Incontinncia urinria de esforo genuna: a perda involuntria de urina que
ocorre quando a presso vesical excede a presso uretral mxima na ausncia de
atividade detrusora. j que o mtodo ideal de estudo da atividade detrusora a
urodinmica, quando se usa este termo pressupe-se que a mesma foi utilizada no
diagnstico.
- Freqncia urinria: o nmero de mices ocorridas por dia. Geralmente uma
freqncia urinria de at sete vezes considerada normal, dependendo da
ingesto hdrica da paciente.
- Noctria: o nmero de vezes que a paciente acordada pela vontade de urinar
durante a noite. Geralmente, um episdio de noctria normal, dependendo da
ingesto hdrica noturna e da idade (a maioria dos autores considera duas vezes
em pacientes idosos com mais de 65 anos, pois o ritmo de filtrao glomerular
noturno aumenta com a idade).
- Enurese: a perda involuntria de urina que esvazia a bexiga; enurese noturna
seria o esvaziamento vesical involuntrio que ocorre durante o sono.
- Incontinncia por urgncia: a perda involuntria de urina associada a forte
desejo de mico (urgncia).
A urgncia pode estar associada a dois tipos de disfuno: a urgncia motora est
associada a contraes no-inibidas do detrusor, e a urgncia sensorial est
associada a hipersensibilidade da bexiga (ambos os termos implicam a realizao
da cistometria).
- Instabilidade vesical: a presena de contraes no-inibidas do detrusor maiores
do que 15 cm H2O durante o enchimento vesical, as quais podem ser espontneas
ou provocadas e ocorrer apesar de a paciente tentar inibir a mico. Em 1988, a
ICS passou a no mais considerar o valor de 15 cmH2O como um valor rgido, pois
trabalhos mostram que existem pacientes que apresentam as mesmas de forma
assintomtica e existem outras que, em intensidades menores, apresentam
urgncia miccional importante.
- Hiper-reflexia do detrusor definida como a hiper-reatividade do detrusor causada
por distrbio neurolgico, e este termo s deve ser usado quando h evidncia
objetiva de uma doena neurolgica causando as contraes no-inibidas do
detrusor. O termo dissinergia do detrusor, descrito inicialmente por Hodgkinson e
cols., deve ser abolido para evitar confuses com o termo dissinergia
esfncter-detrusora, usado para descrever a presena de contrao detrusora
simultnea contrao da uretra e/ou musculatura periuretral, freqentemente
associada a disfunes miccionais neuropticas.

Abordagem da Incontinncia Urinria

A propedutica necessria para o esclarecimento da incontinncia urinria sofreu
vrias mudanas nos ltimos 10-20 anos, e o ginecologista deve estar atento a elas.
Em primeiro lugar, vrios trabalhos realizados na dcada de 80 comprovaram a
pouca eficcia do quadro clnico no diagnstico etiolgico da incontinncia urinria.
Na mulher, so duas as causas principais: a instabilidade do detrusor (descrita
acima) e a incontinncia urinria de esforo genuna, que contribuem cada uma
com aproximadamente 20 a 45% dos casos. A primeira mais comum na paciente
idosa com mais de 65 anos e a segunda a causa mais comum de incontinncia
urinria no menacme. Existem outras causas de incontinncia urinria, como a
incontinncia urinria por transbordamento, que est associada a doena
neurolgica ou ao ps-operatrio de procedimentos antiincontinncia. So causas
mais raras que fogem do objetivo deste captulo.

Anamnese

Apesar de o quadro clnico no definir o diagnstico do tipo de incontinncia

urinria, a anamnese e o exame fsico so essenciais na avaliao da paciente
incontinente. Sem esses dados, impossvel associarmos os exames
complementares clnica. Desta forma, devemos realizar uma anamnese detalhada
e voltada para os sintomas urinrios, histria obsttrica e menstrual, histria
pregressa de cirurgias anteriores, doenas sistmicas, neurolgicas, ortopdicas
associadas, detalhar o uso de medicamentos, pois sabemos que toda e qualquer
doena que interfira na neurofisiologia da mico pode causar incontinncia
urinria. Os medicamentos so muito importantes. Drogas de ao no sistema
nervoso autnomo podem deflagrar ou piorar a incontinncia urinria. Na idosa,
devemos nos lembrar das causas transitrias de incontinncia urinria, quais sejam,
a infeco do trato urinrio, a impactao de fezes (fecaloma), a mobilizao de
edema perifrico que ocorre durante a noite, causando noctria e incontinncia
noite, a demncia, a atrofia genital (diminui a presso uretral), as drogas usadas
para doenas associadas, a restrio da mobilidade e a falta de destreza manual
para alcanar o vaso a tempo e as causas psicolgicas.

Exame Fsico

No exame, alm de um exame ginecolgico e geral habitual, devemos nos ater

presena de prolapsos genitais, status hormonal, mobilidade do colo vesical,
presena de incontinncia urinria ao esforo e palpao vesical psmiccional
(avaliao de resduo ps-miccional). Faz parte da rotina a realizao de exame
neurolgico superficial para triagem de alteraes neurolgicas que possam
associar-se (pesquisa de reflexos bulbocavernoso e anal, pesquisa de sensibilidade
em S2, S3, S4; inspeo da coluna; movimento de membros inferiores).

Exames Complementares

Aps a avaliao clnica, somos capazes de analisar o quanto a incontinncia

urinria importante na vida da paciente e se ela limitante em sua vida
sociocultural. Se assim for, devemos nos estender na propedutica procura da
causa da incontinncia urinria para que o tratamento realizado seja adequado
paciente.

Em primeiro lugar, deve-se descartar a infeco do trato urinrio atravs da urina

rotina e da urocultura. Nas pacientes idosas acima de 50 anos com suspeita de
malignidade e incio recente de sintomas, a citologia urinria deve ser realizada.
Descartada a ITU, passamos para exames simples que podem ajudar no
esclarecimento da incontinncia urinria, sendo principal o dirio urinrio.

Atravs do dirio urinrio a paciente anota o horrio das mices e os sintomas

apresentados durante 3 a 5 dias consecutivos ou no (urgncia, incontinncia
tosse, incontinncia por urgncia etc.). O ideal que tenhamos a medida do volume
ingerido e a medida do volume urinado. Com o dirio, teremos uma medida objetiva
da freqncia urinria e dos sintomas da paciente.

Indicaes da Urodinmica

- Sintomas complexos (associao de incontinncia aos esforos com urgncia e

incontinncia por urgncia).
- Pacientes com doenas sistmicas ou neurolgicas associadas (AVC, diabetes
melito, Parkinson etc.).
- No pr-operatrio de cirurgia sobre o colo vesical.

A urodinmica o exame de excelncia para o esclarecimento da incontinncia

urinria. Consiste no estudo das vrias fases da mico (enchimento e
esvaziamento vesicais) em condies controladas quando temos as medidas de
presso desses rgos. Fazem parte da urodinmica os seguintes exames:

- Urofluxometria: a paciente urina em um aparelho capaz de medir o volume urinado

em relao ao tempo, ou seja, o fluxo urinrio. exame de triagem que nos d uma
idia da mico. Pode alterar-se, dependendo da inibio da paciente.
- Cistometria: o exame mais importante em ginecologia, pois atravs dele somos
capazes de diferenciar a Incontinncia por instabilidade vesical daquela de esforo
genuna. A primeira caracterizada pela presena de contraes no-inibidas do
detrusor durante o enchimento vesical, que podem ser espontneas ou provocadas
por tosse, barulho de gua, ortostatismo etc. A segunda caracterizada pela
ausncia de atividade detrusora e presena de incontinncia aos esforos no
enchimento. Para a realizao desse exame, necessitamos de cateterismo para
medirmos a presso intravesical e para enchermos artificialmente a bexiga. Alm
disso, necessitamos de um cateter retal ou vaginal para a medida da presso
intra-abdominal, pois sem ela no teremos a presso detrusora verdadeira, que
dada pela subtrao da presso vesical pela abdominal.
- Cistometria miccional: aps o enchimento vesical at a capacidade cistomtrica
mxima e a realizao de manobras provocativas varias, a paciente requisitada a
urinar espontaneamente com a medida das presses vesical e retal. Atravs desse
exame, estuda-se a relao de presso e volume na mico e avalia-se a mico
da paciente. Sabe-se que pacientes que urinam com muito esforo tm uma maior
chance de desenvolverem reteno urinria ps-operatria.

A cistoscopia deve ser reservada queles casos de suspeita de patologia da parede

vesical, como cistite crnica intersticial, divertculo, plipos, clculos, neoplasia. As
indicaes seriam pacientes acima de 50 anos com incio recente dos sintomas,
pacientes com queixa de urgncia sem atividade detrusora significativa na
cistometria, pacientes com baixa complacncia vesical e baixa capacidade mxima
e pacientes com dor importante ao enchimento.

Os exames radiolgicos, como a cistografia miccional com correntinha, antes

utilizados para a avaliao do ngulo vesicouretral posterior, caram em desuso.
Sua utilizao foi amplamente divulgada por Green que, dependendo do ngulo,
indicava a via alta ou a via baixa. Atualmente, aps vrios estudos comprovando a
ineficcia da classificao de Green, a cistografia miccional usada para a
avaliao da mobilidade do colo vesical e sua posio em relao snfise pbica
nos casos com diagnstico definitivo de incontinncia urinria de esforo genuna.
Este exame foi hoje substitudo pela ultra-sonografia perineal ou retal, que nos
permite tal avaliao sem radiao ou incmodo para a paciente. O ultra-som
uroginecolgico portanto usado para a avaliao da posio e da mobilidade do
colo vesical em pacientes portadoras de lUEG, como veremos adiante. A
videocistografia bastante utilizada no mundo e muito pouco no Brasil, mas
basicamente consiste em uma urodinmica com controle radioscpico, sendo um
mtodo caro que necessita de pessoal de radiologia treinado.

Conduta na Incontinncia Urinria

Dentre as patologias que causam disfuno miccional na mulher, so duas

particularmente freqentes e importantes: a instabilidade vesical e a incontinncia
urinria de esforo genuna. Pelos conceitos da ICS, essas patologias exigem que a
urodinmica seja utilizada no diagnstico. Em ginecologia, muito importante que
se diferencie bem essas duas patologias, pois o tratamento das mesmas bem
diferente. Sabe-se por estudos da literatura que se no realizarmos o estudo
urodinmico, o erro no diagnstico de aproximadamente 40%; isto quer dizer que
cirurgias desnecessrias sero realizadas em 40% das pacientes.

Incontinncia de Esforo Genuna

Tambm denominada incontinncia por causa anatmica, de tratamento

eminentemente cirrgico. Vrias so as tcnicas utilizadas para o tratamento da
IUEG. Podemos dividi-Ias em cinco grandes grupos:

1. Cirurgias via vaginal: a clssica e amplamente utilizada a de KellyKennedy,

descrita no incio do sculo e hoje pouco preconizada no tratamento da
incontinncia urinria. Uma variao desta tcnica a cirurgia de Beck e Mc
Cormick, que mostrou ndices de sucesso significativos.

2. Cirurgias endoscpicas: inicialmente descrita por Pereira e modificada por vrios

autores, consiste na colocao de sutura na fscia vaginal at a aponeurose do reto
abdominal atravs de agulha. Aps a passagem dos fios, realiza-se uma citoscopia
para diagnosticar pontos que eventualmente estejam intravesicais. As principais
variaes so: Raz, Stamey, Gittes (no abre a vagina).

3. Cirurgias retropbicas: so as mais utilizadas por ginecologistas e as principais

tcnicas so a colpo-suspenso Burch e a cistopexia Marshall-Marchetti. Em
termos de literatura tm ndices de sucesso interessantes de 70 a 90% e
durabilidade com sucessos de 70 a 80% em 5 anos. Atualmente, as retropbicas e
as endoscpicas so as mais usadas no tratamento da incontinncia urinria.

4. Slings: consistem na colocao de materiais sintticos ou tecidos autlogos

suburetrais com o objetivo de sustentar e alongar a uretra. Esta tcnica reservada
para casos recorrentes e seu ndice de sucesso gira em torno de 60 a 70%. Existem
autores, como Raz, que iniciaram pesquisas utilizando esta tcnica como primeira
escolha para a incontinncia urinria, mas que ainda no mostraram resultados.
5. Injees periuretrais: reservadas aos casos recorrentes e queles com ausncia
de mobilidade do colo vesical. Tm o objetivo de aumentar a presso uretral. As
substncias j utilizadas com resultados promissores so o Teflon, o colgeno
(recentemente lanado nos EUA e Europa) e a gordura autloga.

O sucesso de uma tcnica cirrgica vai depender da experincia da equipe. De

modo geral, em termos de literatura, devemos sempre analisar de forma crtica
trabalhos com resultados sem cura objetiva (urodinmica e teste de esforo
ps-operatrios) ou sem urodinmica pr-operatria. Os critrios de cura devem ser
rgidos, pois muitas pacientes, apesar de relatarem cura, ainda perdem urina de
forma freqente.

Instabilidade Vesical

Ao contrrio da IUEG, que considerada anatmica, esta patologia considerada

funcional, ou seja, o detrusor se contrai involuntariamente, excedendo a presso
uretral e causando a incontinncia urinria. Em aproximadamente 90% dos casos
no se encontra nenhuma patologia ou causa primria para esse distrbio funcional
do msculo detrusor. Vrias so as teorias e as pesquisas nessa rea, mas at o
momento no se conseguiu esclarecer a verdadeira causa da instabilidade vesical.
Alguns a consideram um distrbio eminentemente psicossomtico, outros um
desequilbrio de neurotransmissores. O fato que essa patologia de tratamento
basicamente clnico, atravs de medicamentos ou tcnicas comportamentais, ou
ainda uma associao de ambos. Os ndices de sucesso variam de 40 a 80%,
dependendo do servio. As principais drogas utilizadas no tratamento da
instabilidade vesical so:

- Anticolinrgicos: brometo de propantelina, 15 a 30 mg de 6/6 horas; brometo de

emeprnio, 100-200 mg de 6/6 horas.
- Antiespasmdicos: cloridrato de oxibutinina, 2,5-10 mg 3 a 4 vezes ao dia, e
flavoxato, 200 mg 4 vezes ao dia.
- Antidepressivos tricclicos: imipramina, 10-25 mg 3 vezes ao dia.
- Bloqueadores dos canais de clcio: terodilina, 12,5-25 mg 12/12 horas (no
disponvel no Brasil).
- Inibidores da prostaglandina: indometacina, 25-50 mg 4 vezes ao dia.
Primeira escolha: Cloridrato de oxibutinina.
Segunda escolha: Brometo de propantelina/imipramina.

As tcnicas comportamentais incluem:

- Retreinamento vesical: tambm denominado mico com hora marcada, consiste

na orientao da paciente em relao disfuno e marcar hora para mico com
aumento de 15 a 30 minutos por semana, medida que a paciente consegue no
ter episdios de incontinncia urinria.
- Biofeedback: exige aparelhagem de urodinmica, a paciente se submeter
urodinmica em regimes de uma a duas vezes por semanal, receber um estmulo
(auditivo, ttil ou visual) sempre que a presso detrusora aumentar, aprendendo a
inibi-Ia antes que a mesma atinja o pico.
- Psicoterapia e hipnose.

Essas tcnicas possuem um sucesso em torno de 70 a 90%, dependendo do

estmulo da equipe.
Outros tratamentos descritos so a estimulao eltrica, entre 20 a 77% de sucesso
e os tratamentos cirrgicos, que seriam a ltima tentativa nos casos resistentes e
acentuados. As tcnicas cirrgicas descritas so inmeras e tm como objetivo
denervar a bexiga, variando desde a injeo de fenol at as neurectomias sacrais
seletivas. Atingem de 8 a 70% de sucesso.

Infeco do Trato Urinrio

A ITU uma das principais causas de consulta mdica no mundo. muito

-freqente, principalmente nas mulheres, e da sua importncia em ginecologia e
obstetrcia. A conduta na ITU, apesar de ser muito simples na maioria dos casos,
tem sido complicada por vrios fatores que recentemente tornaram-na uma
patologia s vezes de difcil avaliao e tratamento:

- A introduo de novos agentes antimicrobianos no mercado.

- O advento da terapia de dose nica.
- O reconhecimento de patgenos, como o estafilococos saproftico e Chlamydia
trachomatis, como causadores de sintomas urinrios.
- A comprovao de que vrias pacientes com sintomas de cistite aguda podem ter
menos de 10s5 col/ml de urina na urocultura.
- A compreenso de que algumas pacientes com sintomas de cistite aguda tero
uroculturas negativas e entraro no grupo da sndrome uretral por no
encontrarmos nenhuma causa objetiva para esses sintomas.

Na mulher, a prevalncia de 1 a 2% no primeiro ano de vida, com queda

progressiva at o incio da atividade sexual, quando se encontra na faixa de 2 a 3%,
aumentando com a idade at que, aos 60 anos, de 10%, sendo de 20% aps os
65 anos e de 25 a 50% aps os 80 anos.

Definies

- Cistite: inflamao da parede vesical que, na maioria das vezes, produz sintomas
como disria, freqncia e polaciria. A cistite bacteriana deve ser diferenciada das
cistites actnicas, intersticial etc.
- Uretrite: inflamao da uretra que pode ser inespecfica, por clamdia, gonococo
etc. Os sintomas so semelhantes aos da cistite na mulher.
- Pielonefrite: definido pelo quadro clnico sindrmico de febre, calafrios e dor
lombar importante, que praticamente especfico de infeco renal.
- Bacteriria: presena de bactrias no -contaminantes na urina; o termo inclui
bactrias vesicais e renais. Bacteriria sintomtica atualmente definida como mais
de 100 col/ml de urina, enquanto a bacteriria assintomtica exige a presena de
mais de 100.000 col/ml de urina.
- Antibioticoterapia profiltica: se refere preveno de reinfeces atravs de
administrao de antibiticos e necessita que o tratamento clssico j tenha sido
realizado antes.
- TU complicada: um termo comumente utilizado para diferenciar a ITU simples
daquela recorrente.
- Reinfeco: a infeco que ocorre aps o tratamento por um microrganismo
diferente e geralmente ocorre quando h um foco de infeco fora do trato urinrio.
- Recorrncia: a infeco urinria consecutiva sempre pelo mesmo germe.
- Sndrome uretral: uma sndrome pouco definida, caracterizada pela freqncia
urinria, urgncia, disria, desconforto suprapbico, dificuldade miccional na
ausncia de qualquer patologia orgnica. diagnstico de excluso e s deve ser
utilizada quando j descartadas todas as disfunes miccionais possveis.

Fatores de Risco

- Idade avanada

Esvaziamento vesical incompleto:

- Prolapso genital acentuado (cistocele grau 3, prolapso uterino grau 3)

- Distrbio neurolgico (diabetes, esclerose mltipla, trauma medular
etc.)
- Uso de drogas anticolinrgicas

Diminuio da habilidade funcional:

- Demncia, AVC, incontinncia fecal, dficit neurolgico

Infeces nosocomiais:

- Cateterismo contnuo, pacientes hospitalizados

Alteraes fisiolgicas: aumento do pH vaginal por diminuio do

glicognio

Mecanismos de Defesa

- Urina: alta concentrao de uria, baixo pH.

- Floras vaginal, periuretral e perineal: os mecanismos desses rgos impedem a
colonizao de coliformes.
- Mico peridica normal: um dos fatores mais importantes.
- Preveno da aderncia bacteriana: muco, IgA, glicosaminoglicano.

Fatores de Suscetibilidade

- Aderncia bacteriana: o pr-requisito para a colonizao bacteriana, flora fecal,

"pilli"II tipo 1, HLA-A3.
- Relao sexual: piorada pelo uso de diafragma (obstruo uretral[?]
colonizao[?])
- Fatores sistmicos: diabetes melito, nefropatia, anemia falciforme, doena renal
cstica.
- Fatores locais: clculos, obstruo do trato urinrio, disfunes miccionais.

Etiologia, Quadro Clnico, Diagnstico

A grande maioria produzida por Escherichia coli (80%), Klebsiella (5%), Proteus
(2%) e bactrias hospitalares como Pseudomonas e Serratia. O segundo patgeno
mais comum entre mulheres jovens e o Staphylococcus saprophyticus (10%), alm
do S. epidermidis, que freqente nos pacientes cateterizados e muito resistente a
tratamento.

O quadro clnico pode variar muito, sendo til tentarmos diferenciar a infeco alta
da baixa para a seleo do melhor tratamento e follow-up. A cistite leva a sintomas
irritativos, como disria, freqncia, polaciria, urgncia, noctria, dor suprapbica e
hipogstrica. Ocasionalmente, podem ocorrer incontinncia urinria e hematria
terminal. ITU alta ou pielonefrite caracteriza-se por febre, calafrios, dor lombar e
letargia.

O diagnstico baseia-se no quadro clnico e deve ser confirmado pelo exame de

urina. A tcnica de colheita -da urina muito importante, pois a contaminao pode
ser causa de falso-positivo.

- Urina rotina e Gram de gota: se h mais de 10.000 col/ml de urina, o Gram de gota
geralmente mostra bactrias corveis com sensibilidade de 80% e especificidade de
90%, e valor preditivo positivo de 85%, sendo um mtodo muito til no diagnstico,
por ser de baixo custo e rpido resultado. A piria na urinlise (mais de 10 picitos
por cam-po) est presente na grande maioria das mulheres com cistite aguda, com
sensibilidade de 80 a 95% e especificidade de 50 a 75% (mesmo quando se tem
menos de 10.000 col/ml de urina). A hematria mi-croscpica encontrada em
aproximadamente 50% dos casos.
- Teste do nitrito: bastante til como screening, pois pode ser realizado em
ambulatrio. Existem vrios kits que variam em sensibilidade e especificidade,
geralmente a primeira girando em torno de 80 a 90% e a segunda, 75%, para
infeces com contagem de mais de 100.000 col/ml de urina.
- Urocultura: o gold-standard para o diagnstico da ITU. Obviamente no caso de
paciente com quadro clnico tpico e piria e/ou Gram de gota positivo prefervel
trat-la aps colheita para a urocultura ou nem colher a urocultura. Por outro lado,
se os exames mais simples se mostrarem duvidosos ou inconclusivos, se a
paciente tem histria de recorrncia ou clnica de infeco alta, a colheita da
urocultura mandatria. Tradicionalmente, o valor de referncia da urocultura de
100.000 col/ml de urina para que a mesma seja considerada positiva. Este critrio
baseado na diferenciao da contaminao com a infeco. O uso deste valor tem
limitaes importantes: 20 a 24% das mulheres com infeco urinria sintomtica
se apresentaro com menos de 100.000 col/ml de urina; assim, Stamm e cols.
propuseram um valor de 100 col/ml de urina para pacientes com quadro clnico
tpico, mudando o critrio clssico de Kass e cols. Outra limitao a de que a
contaminao pode, em 20% dos casos, apresentar-se com uma contagem de
100.000 col/ml, da a importncia fundamental de uma coleta adequada.
- Outros: a cistoscopia, os exames radiolgicos e a urodinmica so reservados
para os casos de recorrncia quando se suspeita de alteraes histolgicas,
anatmicas e funcionais do trato urinrio.

Tratamento

A hidratao e os analgsicos urinrios podem ser usados, os ltimos durante 24 a

48 horas. O tratamento baseia-se no uso de antimicrobianos especficos com ao
preferencial no trato urinrio.

- Bacteriria assintomtica: tratar ou no tratar?

A bacteriria assintomtica, por definio, o encontro de pelo menos 100.000
col/ml de urina em pacientes sem sintomas urinrios, colhidos duas vezes
consecutivas. H poucos estudos sobre o no-tratamento dessa entidade, mas
parece que sua evoluo a cura espontnea na maioria dos casos. Uma
indicao absoluta de tratamento da bacteriria assintomtica a gravidez.

- Primeira infeco ou reinfeco infreqente.

Os tratamentos de curta durao ou mesmo de dose nica tm-se mostrado
eficazes nesse grupo de pacientes. O ndice de recorrncia gira em torno de 20%
mesmo aps o tratamento convencional de 7 a 10 dias.

Pode-se usar a associao de sulfametoxazol-trimetoprim, 3 dias ou dose nica;

nitrofurantona, 100 mg de 6/6 horas 3 dias, ou a norfloxacina e derivados, 3 dias.
Como segunda escolha a ampicilina e as cefalosporinas podem ser usadas.

Infeco Recorrente

Vinte e cinco por cento das mulheres que tiveram uma infeco urinria tero
reinfeces mais de duas vezes ao ano. Estas mulheres representam 50% dos
casos de infeco urinria aguda. A infeco recorrente muitas vezes exige
avaliao urolgica detalhada, sendo que na maioria dos casos no encontramos
causa objetiva. O tratamento deve ser clssico, com durao de 7 a 14 dias, e
devemos dar preferncia aos antimicrobianos que no alteram a flora fecal, como a
nitrofurantona e as quinolonas. Aps o tratamento, recomenda-se a
antibioticoprofilaxia com TMP-SMX (80-400 mg), nitrofurantona (100 mg),
cefalexina (250 mg) 1 comp. noite durante 3 a 6 meses. A profilaxia no induz
resistncia e nem impede o diagnstico da ITU se ela ocorrer durante o tratamento.
Outra opo seria a paciente fazer um tratamento ao primeiro sinal de infeco
urinria.

Gravidez

A gravidez predispe infeco urinria pelas modificaes que causa nesses

rgos (dilatao ureteral, esvaziamento vesical incompleto etc.). A bacteriria
assintomtica deve ser tratada durante a gravidez, pois 20 a 40% das pacientes
desenvolvem pielonefrite se no tratadas. A infeco do trato urinrio tambm deve
ser devidamente tratada, e a pielonefrite da mesma forma. Os antibiticos
disponveis e sem efeitos malficos para a gravidez so basicamente:
cefalosporinas, penicilinas e nitrofurantona; os dois primeiros grupos so a escolha
inicial para o tratamento.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 08 - Distopias Genitais e Fstula Genitourinria

Svio Costa Gonalves

Distopias Genitais

Embora as alteraes anatmicas que caracterizam as distopias genitais possam

com freqncia ser encontradas conjuntamente em uma mesma paciente, elas so
classificadas individualmente, como mostramos a seguir.

Uretrocele e Cistocele

Trata-se de defeito na estrutura de suporte plvico localizada na regio da chamada

fscia pubovesicocervical, levando descida excessiva da uretra, trgono vesical e
bexiga em graus variveis.

Ruptura Perineal

Resulta da leso do corpo perineal, com diviso do mesmo, levando a afastamento

varivel dos msculos elevadores do nus.

Retocele

o resultado do defeito do tecido conjuntivo fibroso (fscia retovaginal) entre o reto

e a vagina, levando insinuao do intestino grosso na parede posterior da vagina.

Prolapso Uterino

a descida anormal do tero atravs do diafragma plvico, secundria a

enfraquecimento ou leses da fscia endoplvica e suas condensaes, os
ligamentos uterossacros e cardinais.

Enterocele

Trata-se da insinuao do fundo-de-saco retouterino (fundo-de-saco de Douglas) no

interior do septo retovaginal, manifestando-se como uma estrutura abaulada no
frnice vaginal posterior ou na parede posterior da vagina.

Prolapso de Cpula Vaginal

E o prolapso de cpula que ocorre aps histerectornia, quando h falncia na

fixao da cpula vaginal aos ligamentos.

Fenmenos Comuns a Todas as Formas de Distopia

As distopias genitais ocorrem devido ao enfraquecimento ou s leses das

estruturas de sustentao de rgos plvicos. Podem resultar tanto de uma
estrutura ligamentar congenitamente fraca, quanto de traumatismos obsttricos ou
cirrgicos. So fatores agravantes a obesidade, atividade fsica pesada, tosse
crnica e a deficincia estrognica.

Classificao das Distopias

De acordo com o volume e a descida da cistocele, do prolapso uterino ou da
retocele, elas podem ser classificadas em trs graus:

Primeiro grau: quando h alguma descida da parede vaginal e rgo adjacente

(bexiga, tero ou reto) durante esforos, sem atingir o intrito vaginal.
Segundo grau: quando ocorre descida maior da parede vaginal e rgo adjacente,
chegando a atingir o intrito vaginal, mas sem ultrapass-lo completamente. A
rotura perineal de segundo grau a rotura parcial ao nvel do corpo perineal, com
afastamento da musculatura do diafragma plvico, sem atingir o nus.
Terceiro grau: quando se forma uma protruso envolvendo a parede vaginal e
rgo adjacente, que ultrapassa o intrito vaginal. Considera-se como prolapso
uterino de terceiro grau quando todo o corpo uterino ultrapassa o intrito vaginal. Na
rotura perineal de terceiro grau, h diviso completa do corpo perineal e do esfincter
anal, com aposio da mucosa vaginal mucosa retal.

Manifestaes Clnicas

Uma distopia leve (primeiro grau) geralmente no causa qualquer sintoma. Porm,
em estgios mais avanados (segundo e terceiro graus), a paciente poder relatar
sensao de presso vaginal ou presena de uma estrutura exteriorizando-se pela
vagina. Embora a cistocele no seja diretamente a causa da incontinncia urinria,
esta manifestao freqentemente se associa incontinncia. Em cistoceles de
grande volume (terceiro grau) poder ocorrer dificuldade de mico ou mesmo
mico em dois tempos. Alm disso, nos casos em que a distopia vesical leva ao
esvaziamento incompleto da bexiga, o elevado volume residual poder ser causa de
infeco urinria de repetio.

A dificuldade de evacuao pode ocorrer em retoceles de terceiro grau. Nestas

circunstncias, torna-se necessrio que a paciente realize manobras digitais na
parede posterior da vagina, visando a empurrar o bolo fecal, para conseguir
exonerao intestinal satisfatria. Na rotura perineal de terceiro grau, a paciente
apresentar incontinncia fecal.

Exame Fsico

A presena e a classificao das distopias so definidas mediante um exame

ginecolgico sob esforos fsicos. Para tanto, o examinador, com dois dedos
deslocando posteriormente a frcula, solicita paciente que, em posio
ginecolgica e livre do espculo, realize esforos abdominais, atravs de contrao
muscular e/ou tosse. Ocasionalmente, em situaes de dvida devido distopia de
pequeno volume, o exame sob esforos com a paciente de p poder ser
esclarecedor. O diagnstico diferencial entre retocele alta e enterocele pode ser
realizado atravs de toque vaginal e retal concomitante durante esforos
abdominais. Quando se trata de enterocele, o examinador perceber a descida de
uma estrutura no interior do septo sem deslocamento da parede anterior do reto
para dentro da vagina. Por outro lado, no caso de retocele, nitidamente a parede
anterior do reto que se desloca para dentro da vagina.

Complicaes

Em caso de cistocele, prolapso uterino ou retocele de terceiro grau, poder ocorrer

ceratinizao do epitlio vaginal constantemente exposto e ressecado, e at
ulcerao do segmento prolapsado devido a isquemia local. Em casos mais
extremos, pode haver encarceramento do segmento prolapsado (geralmente o
tero), devido ao edema importante e/ou infeco da regio exteriorizada,
impedindo o retorno do rgo ao interior da vagina. Raramente poder
desenvolver-se um cncer na vagina ou no colo uterino prolapsado.

Tratamento

O tratamento das distopias deve ser adequado paciente e s condies tcnicas

do profissional. O tratamento paliativo atravs do emprego de pessrios pode ser
indicado nas seguintes situaes:

- Durante a gravidez ou no puerprio recente.

- Em distopias sintomticas em pacientes que ainda pretendam ter filhos no futuro.
- Em casos de distopias sintomticas em pacientes com risco cirrgico proibitivo.

Tratamento Cirrgico

O tratamento cirrgico est indicado se a condio causar algum sintoma ou estiver

interferindo com as atividades normais da paciente. Distopias leves no associadas
a outras anormalidades ginecolgicas e sem manifestaes clnicas, melhor do que
operadas, devem ser acompanhadas quanto evoluo.

Tipos de Operaes

Colporrafia Anterior

Indicada no tratamento da cistocele e uretrocele que provoquem manifestao

clnica. Caso a paciente apresente incontinncia urinria, a propedutica e o
tratamento devem ser direcionados incontinncia urinria. As tcnicas de
colporrafia anterior geralmente envolvem a disseco da mucosa vaginal em
relao fscia pubovesicocervical uretral e vesical. A seguir, a fscia suturada
na linha mediana, dando suporte bexiga e uretra.

Colpoperineorrafia

Indicada nas retoceles a partir de segundo grau e nas roturas perineais. A tcnica
cirrgica bsica envolve a disseco da mucosa vaginal at o nvel superior
retocele; a seguir, a fscia retovaginal suturada na linha mediana e os msculos
elevadores do nus tambm so suturados na linha mediana.

Operao de Manchester (Donald, Fothergili, Shaw)

Aplica-se ao tratamento do prolapso uterino associado a cistocele e/ou retocele.

Esta operao mais simples e, por no necessitar de abertura da cavidade
peritoneal, apresenta menor morbidade do que a histerectomia vaginal, sendo mais
indicada quando a paciente for de idade mais avanada ou com estado geral
piorado. Por outro lado, devido conservao do tero, a paciente poder
desenvolver alguma doena uterma no futuro. A tcnica combina uma colporrafia
anterior, amputao plana do colo uterino, fixao dos ligamentos cardinais
anteriormente ao tero e colpoperineorrafia.
Histerectomia Vaginal

Empregada nos casos tratveis pela cirurgia de Manchester, porm com vantagens
no prolapso uterino de terceiro grau e em pacientes mais jovens, principalmente se
pertencerem a grupo de maior risco de desenvolvimento de doenas uterinas.
Sempre que necessrio, concomitantemente devero ser realizadas a colporrafia
anterior e/ou a colpoperineorrafia.

Correo Cirrgica de Enterocele

Se uma enterocele estiver presente, o tempo de disseco da colpoperineorrafia

dever ser estendido at o nvel da mesma (frnice vaginal posterior). O saco
hernirio deve ser dissecado at sua base, geralmente o fundo-de-saco de Douglas,
seu contedo reduzido e o peritnio suturado em bolsa na base, sendo o excedente
ressecado. A seguir, a cpula vaginal recomposta atravs da sutura dos
ligamentos uterossacros na linha mediana, assim como a fscia retovaginal.

Colpopexia Sacroespinhosa

Utilizada por poucos profissionais que dominam esta tcnica, descrita inicialmente
por Sederl e aperfeioada por Randall e Nichols.

A colpopexia sacroespinhosa se aplica aos prolapsos de cpula vaginal

pshisterectomia ou na fixao da cpula vaginal aps histerectomia vaginal por
prolapso uterino de terceiro grau. Sua principal vantagem est em ser realizada
totalmente por via vaginal e extraperitoneal. A operao iniciada atravs da
abertura da parede pstero-superior da vagina, seguida pela disseco do espao
pararretal, geralmente o direito, identificao do ligamento sacroespinhoso e fixao
da cpula vaginal ao tero mdio do mesmo. A seguir, conforme a necessidade,
realizam-se cistopexia e/ou colpoperineorrafia.

Operao de Lawson-Tait

Tcnica empregada no tratamento de roturas perineais de terceiro grau. Para tanto,

realizada uma inciso em forma de Y invertido no septo retovaginal. Disseca-se
separando a mucosa vaginal da mucosa retal, que recomposta por sutura. As
duas incises posteriores (extremidades inferiores do Y invertido) permitem a
localizao e a reconstituio das extremidades lesadas do msculo esfincter
externo do nus. A operao finalizada como uma colpoperineorrafia.

Operao de Le Fort

Trata-se de tcnica cirrgica empregada no tratamento de prolapso uterino e/ou de

cpula vaginal sintomticos, em pacientes de idade avanada e risco cirrgico
elevado. Retira-se uma faixa da mucosa vaginal anterior e outra da posterior. A
seguir, procede-se sutura anteroposterior, obliterando parcialmente o lmen
vaginal, criando um septo largo entre as paredes anterior e posterior da vagina, que
proporcionar a sustentao uterina e da cpula vaginal.

Preveno das Distopias

Embora o fator constitucional, de tendncia fraqueza fascial, possa no permitir

em todas as pacientes a preveno completa de distopias, alguma ao preventiva
pode ser realizada com uma adequada assistncia obsttrica e com a correta
fixao da cpula vaginal aos ligamentos uterossacros, cardinais e redondos
durante histerectomias totais.

Fstulas Genitais

So comunicaes anormais no trato genital ou entre partes do canal genital e

estruturas vizinhas, notadamente o trato digestivo (fstulas enterogenitais) ou o
sistema urinrio (fstulas urogenitais).

Fstulas Vaginoperineais

Comunicaes entre a parede vaginal posterior e o perneo, em geral resultantes de

cirurgias locais, como episiotomia ou colpoperineorrafia. Geralmente so
assintomticas, raramente necessitando de tratamento.

Fstulas Enterogenitais

Podem ser classificadas de acordo com a comunicao com o trato genital.

Fstula Tubointestinal

Geralmente associada a um piossalpinge que, em sua evoluo, acabou drenando

espontaneamente para o intestino. Raramente haver descarga de contedo
fecalide pelo trato genital porque a tuba geralmente est obstruda. Sua
importncia se relaciona a possveis complicaes ps-operatrias caso uma fstula
desse tipo no seja diagnostcada e tratada adequadamente por ocasio de uma
anexectomia.

Fstula Uterointestinal

Pode dever-se a neoplasias malignas, diverticulite do clon, abscesso plvico ou

tuberculose. Geralmente se origina de doenas do intestino grosso. Manifesta-se
unicamente pela sada de gases e fezes pelo colo uterino e vagina, podendo a
fstula ser demonstrada por histerossalpingografia ou enema opaco. O tratamento
cirrgico geralmente envolve concomitantemente histerectomia e resseco
intestinal.

Fstulas Vaginointestinais

Podem ser causadas por: anomalias congnitas, corpos estranhos, leses

obsttricas, cirurgias com leso intestinal, abscessos ou doenas inflamatrias
intestinais ou radioterapia. Manifestam-se pela sada de gases e fezes por via
vaginal. O tratamento depender da posio e da etiologia da fstula, podendo
envolver abordagem direta da fstula, resseco do segmento intestinal afetado,
colostomia ou colpocleise.

Fstulas Urogenitais

Podem originar-se em nvel ureteral, vesical ou uretral. A partir de ureteres ou

bexiga, a fstula pode atingir uma tuba uterina, o tero ou a vagina.
As fstulas uretrais sempre se comunicam com a vagina.

A fstula mais comum a vesicovaginal.

As fstulas urogenitais podem dever-se a: anomalias congnitas; corpos estranhos;

acidentes; como seqela de cirurgias; como seqela obsttrica; por neoplasia; por
doenas infecciosas (tuberculose); ou como seqela actnica.

A manifestao clnica tpica de fstula urogenital a incontinncia urinria contnua

durante o dia e a noite. Se o paciente nunca urina, significa que a fstuIa se origina
na bexiga, ou em ambos os ureteres, ou um ureter est obstrudo e o outro com
fstula (situao excepcional). Caso haja enchimento vesical e mico,
provavelmente a fstula se origina em um ureter. Fstulas uretrais geralmente s se
manifestam durante a mico, quando ocorrem a passagem de urina para a vagina
e o conseqente gotejamento ps-miccional, quando a paciente movimentar o
corpo. Raramente, uma fstula vesicouterina pode manifestar-se como hematria no
perodo menstrual, com o paciente permanecendo continente devido ao
esfinctrica cervical uterina. Este tipo de fstula no evidenciado por cistografia,
mas o por histerossalpingografia.

O diagnstico de fstula sugerido pela clnica e definido por algum mtodo de

visualizao do trajeto, seja por instilao de azul-de-metileno na bexiga,
cistoscopia, pielografia ou urografia excretora.

Tratamento

Pode ser conservador ou cirrgico.

Tratamento Conservador

Geralmente empregado em fstulas de incio recente, quando uma fstula ureteral

Poder fechar-se espontaneamente, o que tambm pode ocorrer com uma fstula
vesical recente, caso se mantenha a bexiga drenada continuamente por 3 semanas.
Caso o tratamento conservador falhe, deve-se evitar a correo cirrgica por cerca
de 6 meses, visando a melhorar as condies cirrgicas locais com a reduo de
fenmenos inflamatrios locais.

Tratamento Cirrgico

A tcnica depender da situao anatmica da fstula. Assim, fstulas ureterais

geralmente so tratadas por reimplante ureteral. Fstulas vesicouterinas so
tratadas por rafia ou histerectomia. Fstulas vesicovaginais geralmente podem ser
tratadas por via vaginal, com disseco e fechamento separado da bexiga, fscia e
vagina. Exceo se faz nas fstulas de grande abertura ou nas prximas aos meatos
ureterais ou actnicas, que geralmente exigem a via abdominal para correo.
Fstulas uretrovaginais so tratadas por via vaginal.

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Captulo 09 - Hemorragia Uterina Disfuncional

Marco Tlio Vaintraub

Definio

Manifestao de sangramento de ciclos anovulatrios, sem evidncias de

alteraes anatmicas.

Categorias Principais de Hemorragia Endometrial Disfuncional

1. Sangramento de supresso estrognica: pode ocorrer aps ooforectomia

bilateral, irradiao de folculos maduros, administrao de estrognio a uma
castrada, com posterior descontinuao.

2. Sangramento de ruptura estrognica: h uma relao seiniquantitativa entre a

quantidade de estrognio que estimula o endomtrio e o tipo de sangramento que
se pode seguir. Doses baixas de estrognio fornecem manchas intermitentes, que
podem ser prolongadas, mas o fluxo pequeno. Nveis altos e persistentes de
estrognio levam a grandes perodos de amenorria, seguidos por sangramento
agudo, profuso e em grande quantidade.

3. Sangramento de supresso de progesterona: a remoo do corpo lteo leva

descamao endometrial. Pode-se obter o mesmo com a administrao e a
descontinuao da progesterona ou de um derivado progestnico. Este tipo de
sangramento ocorre apenas se o endomtrio for inicialmente proliferado por
estrognio endgeno ou exgeno.

4. Sangramento de ruptura de progesterona: s ocorre na presena de uma

proporo desfavoravelmente alta de progesterona para estrognio. Sem estrognio
suficiente, a terapia contnua com progesterona fornecer sangramento intermitente
de durao varivel, semelhante ao sangramento de ruptura de estrognio em baixa
dose.

De todos os tipos de relao entre os hormnios e o endomtrio, o endomtrio mais

estvel e a funo menstrual mais reprodutvel ocorrem com o sangramento de
supresso de estrognio-progesterona (E-P) ps-ovulatrio. A durao usual do
fluxo de 4-6 dias, mas de dois a oito tambm aceitvel. A fase ps-ovulatria
tem em mdia 14 dias, e a maior variabilidade na fase proliferativa leva a variaes
na durao do ciclo. Volume menstrual normal: 30 ml; acima de 80 ml anormal.

Razes para o carter autolimitado do sangramento de supresso de E-P:

1. um evento endometrial universal, com uma seqncia precisa de eventos

hormonais.

2. O tecido endometrial que respondeu a uma seqncia adequada de E-P

estruturalmente estvel, evitando a ruptura ao acaso do tecido. Ainda, os eventos
que levam desintegrao isqumica do endomtrio so ordenados e progressivos,
estando relacionados com ondas rtmicas de vasoconstrio de durao cada vez
maior.

3. Fatores de coagulao fecham os locais sangrantes expostos.

Plaquetas e fibrina desempenham papel direto na hemostasia do endomtrio
menstrual. Perda sangnea aumentada pode ser observada na doena de von
Willebrand e na trombocitopenia.

Hiperplasia x Neoplasia

Questiona-se se hiperplasia a base para o desenvolvimento de neoplasia

endometrial.

Proposta:

1. Hiperplasia endometrial: hiperplasia sem atipia. Inclui: anovulatrio, proliferativo,

hiperplasia glandular cstica, hiperplasia simples, hiperplasia adenomatosa sem
atipia. Regride espontaneamente, aps curetagem ou com tratamento hormonal.

2. Neoplasia endometrial intra-epitelial (NEI): leses com atipia celular. Nestes

casos, h persistncia de 75% das leses, mesmo aps mltiplas curetagens e
teraputica progestnica. O termo NEI substituiria todos os outros: hiperplasia
adenomatosa atpica e carcinoma in situ do endomtrio.

Por que o Sangramento Anovulatrio Excessivo?

A maioria dos casos constitui exemplos de sangramento por supresso ou por

ruptura de estrognio. O sangramento mais intenso secundrio a altos nveis
sustentados de estrognio, associado a SOP, obesidade, imaturidade do eixo HHO
(como em adolescentes) e anovulao tardia. Na ausncia de progesterona
limitando o crescimento e a descamao peridica, o endomtrio atinge uma altura
anormal, sem suporte estrutural. um tecido frgil, e sofrer ruptura e sangramento
superficiais espontneos. Quando um local se cura, outro e mais outros locais de
ruptura aparecero, ao acaso. Quadro clnico: adolescente plida, sangrando
durante semanas, ou mulher mais velha com sangramento prolongado, preocupada
com cncer. H uma ruptura desordenada, aleatria, abrupta do tecido.

Tratamento do Sangramento Anovulatrio

O objetivo do tratamento recuperar as influncias controladoras naturais

ausentes: eventos endometriais universais, sncronos, estabilidade estrutural e
ritmicidade vasomotora.

Terapia Progestnica

Uma vez excluda patologia uterina, a progesterona e as progestinas sero

suficientes para controlar surtos de menorragia ou polimenorria. So potentes
antiestrognios, levando a fenmenos antimitticos e anticrescimento sobre o
endomtrio.

Na oligomenorria, o sangramento de supresso ordenadamente limitado se faz

com acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/dia, por 10 dias em cada ms. Na
polimenorria, faz-se a "curetagem clnica" da mesma forma. Da, mantmse a
progestina por 10 dias de cada ms, para assegurar seu efeito teraputico. O
fracasso do tratamento exige reavaliao diagnstica.
Terapia Anticoncepcional Combinada

Em mulheres jovens, o sangramento anovulatrio pode associar-se com

proliferao endometrial Prolongada e intensa perda sangnea. Neste caso, a
terapia combinada com estrognio-progesterona usada sob forma de plulas
anticoncepcionais. Qualquer que seja a dose disponvel, a terapia dada sob a
forma de uma plula 4 vezes ao dia, por 5-7 dias. O fluxo cessar em 12-24 horas.
Se o fluxo no ceder, pensar em outras possibilidades: plipos, aborto incompleto,
gestao ectpica, neoplasia. Cessado o fluxo, investigar causas de anovulao,
tendncias hemorrgicas (20% das hemorragias em adolescentes se devem a
coagulopatias) e reposio sangnea ou terapia com ferro. Dois a quatro dias aps
suspenso da plula, pode haver fluxo intenso e com clicas. No quinto dia do fluxo,
inicia-se uma plula anticoncepcional de combinao cclica de baixa dosagem, por
pelo menos trs ciclos.

Terapia Estrognica

Manchas menstruais intermitentes esto associadas com estimulao estrognica

baixa (sangramento de rotura estrognica). Neste caso, a progesterona no
benfica, pois h pouco tecido para que ela exera sua ao. Isto tambm ocorre
na paciente mais jovem com descamao hemorrgica prolongada. Nestes casos,
utiliza-se terapia com estrognio em altas doses (Premarin, 20 mg EV a cada quatro
horas, at cessar o sangramento ou at trs doses). Em situao de sangramento
menor, doses orais menores de estrognios podem ser prescritas (1,25 mg de
estrgenos conjugados por 7-10 dias). Toda terapia estrognica precisa ser seguida
por uma cobertura com progestina.

A terapia com estrognio tambm til em sangramentos de ruptura que ocorrem

com o uso de plulas ou com derivados progestacionais de depsito.

Uso de Antiprostaglandinas

Os inibidores da PG sintetase diminuem a perda sangnea menstrual, talvez por

alterarem o equilbrio entre o tromboxano A2 (TXA2), vasoconstritor, pr-agregador
das plaquetas e a prostaciclina (PG12), vasodilatadora, antiagregadora. O
sangramento excessivo em portadoras de menorragia pode ser reduzido em 50%.

Sumrio dos Pontos-chave na Terapia do Sangramento Disfuncional

Qualquer que seja o mecanismo exato, os inibidores da prostaglandina sintetase

diminuem o sangramento menstrual em mulheres normais e em usurias de DIU.

Na adolescente: fazer exame plvico ou retal.

Na adulta: exame plvico, colpocitologia, bipsia endometrial.

1. Terapia intensa com progesterona-estrognio durante sete dias.

2. Anticoncepcional oral cclico de baixa posologia por trs meses.
3. Se exposta a gravidez, manter AO.
4. Se no exposta, acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/dia, por 10 dias em
cada ms.

Se o sangramento tiver sido prolongado, a bipsia fornecer mnimo tecido, a

paciente estiver sob medicao progestnica e o acompanhamento for incerto, usar
Premarin, 20 mg EV 4/4 horas. Se no houver resposta alguma em 12-24 horas,
dilatao e curetagem.

Indicaes para uso de altas doses de estrognio (Premarin EV):

1. Sangramento intenso por muitos dias, pois e provvel que a cavidade uterina
agora esteja revestida apenas por uma camada basal cruenta.
2. Curetagem endometrial com mnima quantidade de tecido.
3. Paciente esteve sob medicao progestnica e o endomtrio for raso e atrfico.
4. Acompanhamento incerto.

Se a terapia com estrognio em alta dose no fizer ceder o fluxo significativamente

dentro de 12-24 horas, reavaliar o caso e a necessidade de curetagem.

Uma vez tratado o episdio de sangramento, controlar os ciclos da paciente com

acetato de medroxiprogesterona ou com anticoncepcional oral.

A curetagem no a primeira linha de defesa, e sim a ltima.

Se uma paciente tiver sangramento recidivante apesar da terapia clnica repetida,

deve-se suspeitar de miomas submucosos ou plipos endometriais. A
histerossalpingografia e a histeroscopia so mtodos diagnsticos teis, sendo que
a segunda tambm teraputica.

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Captulo 10 - Dismenorria

Selmo Geber

A dismenorria definida como uma dificuldade no escoamento do fluxo menstrual.

mais freqentemente presente na forma de dor em clica no incio, ou pouco
antes da menstruao. Pode estar associada ou no a manifestaes sistmicas.
Pode ser primria ou secundria, de acordo com a presena ou no de patologias
orgnicas associadas.

Primria

Est presente com mais freqncia na mulher jovem, surgindo entre seis e 12
meses aps a menarca e estando ausente patologia plvica identificvel. Dentre as
possveis causas, encontram-se:

- Fator psquico: geralmente associado a sofrimento imposto pela menstruao

(sugesto materna ou rejeio).
- Fator endcrino: pode ser decorrente do aumento da excreo urinria de
estrognios e Pregnantriol que, por sua vez, elevam as taxas de vasopressina,
determinando uma miocontrao e vasoconstrio.
- Fator cervical: uma possvel estenose cervical pode levar a uma distenso da
cavidade uterina, com aumento da motilidade uterina, retardando o escoamento
menstrual e aumentando a absoro de prostaglandinas.
- Prostaglandinas: parece haver incoordenao entre tnus, presso e freqncia
das contraes uterinas quando de um aumento das prostaglandirias. Este
incremento das contraes uterinas se deve a uma maior passagem de clcio da
membrana celular para as fibras musculares. A ao das prostaglandinas em tero
no-grvido aumenta o tnus, a freqncia e a amplitude das contraes,
determinando a sensao de clicas, alm de efeitos sistmicos como vmitos,
diarria e sncope.

Quadro Clnico

Apresenta-se em coincidncia com o incio dos ciclos ovulatrios aps a menarca,

tendo seu pico de aparecimento entre os 18 e os 24 anos de idade. Pode
apresentar melhora ou mesmo remisso com o passar do tempo ou aps gestao
e parto.

caracterizada por dor iniciada concomitantemente ou algumas horas antes do

incio do fluxo menstrual, de forma aguda e em clica. Possui maior intensidade no
primeiro dia de fluxo, durando dois ou trs dias. Localiza-se no hipogstrio, podendo
irradiar-se para as coxas e regio sacrolombar. Pode apresentarse acompanhada
de nuseas, vmitos, fadiga, nervosismo, vertigem e cefalia.

Diagnstico

O diagnstico eminentemente clnico, aps uma anamnese sugestiva,

acompanhado de exame fsico normal. Os exames complementares tambm
estaro normais. Os exames complementares mais importantes so a
ultra-sonografia, a histeroscopia e mesmo uma laparoscopia. Um tratamento de
prova, aps todos exames terem sido normais, pode selar um diagnstico de
dismenorria primria.

Tratamento

Inibidores das prostaglandinas so as principais escolhas para aquelas mulheres

que no desejam utilizar contracepo hormonal. O mecanismo de ao baseia-se
na atuao direta e contrria atividade das Prostaglandinas sobre o tero. A droga
de escolha poder ser individualizada conforme a experincia, uma vez que todas
apresentam resultados semelhantes. E importante iniciar-se a utilizao do
medicamento pelo menos 24 horas antes do incio dos sintomas, mantendo o uso a
cada seis, oito ou 12 horas (de acordo com a escolha da droga) at o fim do fluxo
menstual. Em caso de no haver melhora, deve-se proceder substituio da
droga.

Hormonioterapia: seu uso baseia-se no fato de que somente em ciclos ovulatrios

a dismenorria est presente. O objetivo deste tratamento levar a uma
anovulao, impedindo assim o estmulo dismenorria. geralmente utilizada
como primeira escolha, quando do desejo de contracepo. Os hormnios devem
ser utilizados por um perodo mnimo de quatro a seis meses. As drogas mais
facilmente utilizadas so os anovulatrios orais, ficando para segunda opo outras
drogas, como o Danazol (200 a 600 mg ao dia, via oral), Dimetrose (1 comp., via
oral, duas vezes por semana) ou Progesterona (5 mg ao dia, via oral).
Antidepressivos: seu uso apresenta excelentes resultados Prticos, agindo sobre o
aspecto psicolgico e atenuando ou eliminando o quadro clnico. Podem ser
utilizados o Supride (50 mg, via oral, dirios) ou mesmo a Fluoxetina (1 comp., ao
dia via oral) durante o perodo menstrual.
A associao do tratamento de escolha com antiespasmdicos e analgsicos deve
ser feita, apresentando timos resultados.
Cirurgia: s deve ser realizada para os casos em que o tratamento clnico no
apresentar resultados satisfatrios e quando a paciente j houver definido a sua
prole. As tcnicas que podem apresentar algum resultado satisfatrio so infiltrao
paracervical de lcool ou a neurectomia prsacral. Seu uso extremamente raro.

Secundria

Caracteriza-se pela menstruao dolorosa, quando associada a patologia Plvica.

Seu aparecimento ocorre mais tardiamente, em geral aps os 20 anos de idade,
ocorrendo tanto em ciclos ovulatrios quanto anovulatrios.

Etiologia

As patologias de base que levam a um aumento nos nveis de Prostaglandinas ou

que interferem diretamente sobre o tero e, conseqentemente, sobre a sua
contratilidade, podem determinar o aparecimento do quadro clnico. Dentre as
patologias mais freqentemente associadas dismenorria esto: endometriose,
adenomiose, miomatose uterina, plipos, sinquias, doena inflamatria plvica,
malformaes genitais, tumores plvicos, estenose cervical, congesto plvica.

Diagnstico

Neste caso, baseia-se no exame clnico, porm o diagnstico definitivo dado

atravs dos exames complementares, isto , ultra-sonografia, histeroscopia,
laparoscopia.

Tratamento

Deve ser feito atravs do tratamento da patologia de base, clnica ou

cirurgicamente, conforme seja o mais adequado. Deve-se associar o uso dos
inibidores das prostaglandinas e analgsicos e antiespasmdicos.

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Captulo 11 - Hiperprolactinemia

Antnio Eugnio Motta Ferrari

Prolactina

A prolactina (PRL) um hormnio polipeptdeo com 198 aminocidos e peso

molecular de 22.000 dltons. Porm, foram identificados tamanhos moleculares de
maior peso, o que modifica a sua bioatividade, ou seja, a sua capacidade de se ligar
ao receptor especfico na membrana celular. Ocorre tambm mudana na sua
imunoatividade, que sua capacidade de ser identificada por mtodos laboratoriais
de imunoensaio. Estas macromolculas explicam certos casos de galactorria sem
hiperprolactinemia ao exame laboratorial e vice-versa.

Provavelmente estas macromolculas so formadas por auto-anticorpos

antiprolactina.

Tamanhos moleculares

- Little (80-85%) - maior atividade biolgica

- Big
- Big-big

Hormnio da Descendncia

A prolactina (PRL) um hormnio cuja origem na evoluo das espcies muito

antiga. Sua presena est relacionada, nos peixes, com a subida dos rios na poca
da desova. Nas aves, responsvel pelo choco e pela diminuio da fome e do
interesse sexual, fazendo com que os pais cuidem e alimentem seus filhotes por um
perodo mais longo. E, nos mamferos, responsvel pela produo do leite, tendo
ainda o efeito de inibio da reproduo atravs da supresso do funcionamento do
ovrio, impedindo uma nova gestao durante o perodo de amamentao.

Um efeito residual de sua atividade o aparecimento de impotncia e diminuio da

libido nos homens com hiperprolactinemia.

Portanto, poderamos dizer que a PRL o hormnio da descendncia, pois ela

garante prole o cuidado dos progenitores.

Fisiologia

A PRL produzida por clulas da adeno-hipfise e, como todos os hormnios

produzidos por este rgo, est sob o controle do hipotlamo, atravs de hormnios
controladores que chegam hipfise pelo sistema porta-hipofisrio.

Diferentemente dos outros hormnios da hipfise anterior que so controlados por

fatores liberadores, a PRL controlada principalmente por um hormnio inibidor, o
PIF (Prolactin inhibiting factor), que hoje est identificado como sendo a dopamina.
Portanto, na ausncia do controle do hipotlamo, que pode ocorrer at mesmo por
uma patologia na haste hipofisria que impea a passagem dos fatores
controladores hipotalmicos, haver uma elevao na produo da PRL e uma
diminuio nos demais hormnios produzidos pela hipfise.
Existe tambm um hormnio hipotalmico, com ao estimuladora sobre a
produo da PRL, um fator liberador da PRL, identificado como sendo o TRH, o
prprio fator liberador do hormnio tireotrfico, o que explica os casos de
hiperprolactinemia associados ao hipotireoidismo, quando ocorre a elevao do
TRH. Outros fatores podem estimular a sntese e a liberao da PRL, como VIP
(peptdeo vasoativo intestinal), GnRH (hormnio liberador das gonadotrofinas) e
GABA (cido gamaminobutrico).

O controle da PRL atravs do seu fator inibidor, o PIF, ocorre atravs de um

sistema de feedback da prpria PRL sobre o hipotlamo.

Existem tambm outras substncias que podem influenciar a secreo da PRL,

como estrognio (E), progesterona (P), serotonina, opiides, histamina,
vasopressina neuritensina, substncia P, peptdeo histidina-metionina.

A PRL secretada de maneira pulstil, ocorrendo variaes de seu nvel no

decorrer do dia, sem contudo seguir um ritmo circadiano. A PRL aumenta durante o
sono, diminuindo gradualmente no decorrer da manh.

Durante a gravidez ocorre uma elevao constante dos nveis de PRL, atingindo o
mximo ao termo da gestao. Esta hiperprolactinemia fisiolgica est relacionada
com os altos nveis de estrognio e Progesterona produzidos pela placenta. Porm,
neste perodo, no ocorre a lactao, devido ao do prprio E, que tem uma
ao direta na prpria mama, inibindo a ao da PRL. Quando ocorre a sada da
placenta, os nveis de E e P caem, liberando a ao da PRL, que produz, ento, a
apojadura. A manuteno dos nveis altos de PRL e, Portanto, da lactao passa a
partir deste momento a depender de um novo mecanismo de inibio do PIF, que
o reflexo neuroendcrino da estimulao do mamilo pela suco, reflexo de
Fergunson, que induz, a cada mamada, o aparecimento de um pico de PRL. A
manuteno constante da amamentao causa ento um nvel elevado da PRL que
mantm a lactao e inibe a ovulao.

A ao da PRL sobre a ovulao se d atravs de distrbios da secreo

hipotalmica de GnRH e da conseqente alterao dos pulsos de FSH e LH. Esta
interferncia est na dependncia direta dos nveis de PRL, variando desde uma
fase ltea inadequada, passando por uma anovulao intermitente, at anovulao
total seguida de amenorria, dependendo de maiores ou menores nveis
sangneos de PRL.

Sintomatologia

Est na dependncia de diversos fatores, entre eles a quantidade de PRL no

sangue, sendo os sintomas clssicos a galactorria, acompanhada ou no de
amenorria, e a infertilidade.

Na existncia de macroadenoma, so comuns a cefalia e o comprometimento do

campo visual pela compresso de estruturas vizinhas.

Galactorria

Definio
Presena de fluxo mamilar com caractersticas qumicas de leite ou colostro (na
ausncia de estado gravdico-puerperal recente).

Incidncia

0,1 a 32% na mulher adulta (Corenblum, 1993) (Vrios fatores interferem na

prevalncia.)

Amenorria e Infertilidade

Como j descrito anteriormente, sua presena est diretamente relacionada com

maiores nveis de PRL, podendo haver menores graus de inibio ovariana que
justificam o aparecimento de infertilidade relacionada com hiperprolactinemia, sem
amenorria.

Casos mais avanados podem apresentar reduo dos nveis de estrognio

acarretando atrofia genital e mais tardiamente o aparecimento de osteoporose.

Como uma maneira prtica de lembrar dos sintomas relacionados

hiperprolactinemia, poderamos dizer que todos eles representam em torno de um
tero dos casos, ou mais ou menos 30%.

Um tero das pacientes com amenorria tem hiperprolactinemia.

Um tero das pacientes com hiperprolactinemia tem galactorria.
Um tero das pacientes com galactorria tem ciclos regulares.
Um tero das pacientes com hiperprolactinemia tem infertilidade.
Um tero das pacientes com amenorria secundria tem adenoma de hipfise.

Causas de Hiperprolactinemia

So diversas as causas de elevao da PRL: causas fisiolgicas, relacionadas com

as variaes de sua produo (sono, coito, exerccios) ou sobre seu controle natural
(estmulo mamilar); causas farmacolgicas, atravs de drogas que atuam inibindo o
PIF (dopamina) ou com ao direta sobre a produo da PRL, e causas
patolgicas, entre elas o adenoma hipofisrio produtor de PRL.

Adenoma de Hipfise Produtor de Prolactina (Prolactinoma)

o tumor de hipfise mais comum (50%). So tumores benignos, de crescimento

usualmente lento ou estvel. Casos raros atingem tamanho capaz de comprimir as
estruturas vizinhas, principalmente o trato ptico, podendo ocasionar hemianopsia
bitemporal.

Quando o dimetro do tumor menor do que 10 mm, ele chamado de

microadenoma e quando maior, macroadenorna. O microadenoma raramente
progride para macroadenoma.

A histologia no de neoplasia, mas de uma hiperplasia nodular ou difusa, com

clulas normais.

Atinge todas as faixas etrias, tendo sua maior incidncia na sexta dcada de vida,
com uma distribuio igual entre os sexos.
Seu encontro casual em necropsias atinge de 9 a 27%.

Razes para No se Diagnosticar o Microadenoma

Ocorrncia muito comum

Crescimento na gravidez muito raro
Recorrncia aps cirurgia significativa
Curso natural no afetado pelo tratamento com agonista dopaminrgico
No h contra-indicao para terapia hormonal ou anticoncepcional oral

Causas Fisiolgicas da Hiperprolactinemia

Sono
Refeies
Estresse
Coito
Exerccios fsicos
Gravidez e lactao
Manipulao mamria

Causas Farmacolgicas da Hiperprolactinemia

Antagonistas dopaminrgicos:
- Fenotiazinas (clorpromazina, lorpromazina)
- Butirofenonas (haloperidol)
- Benzamidas (metoclopramida, sulpiride, veralipride)

Drogas depletoras da dopamina:

- Alfametildopa
- Reserpina

Drogas que atuam atravs de mecanismos no-dopaminrgicos:

- Estrognios
- Progestognios
- Antidepressivos tricclicos (Inibidores da MAO)
- Opiceos
- Cocana
- TRH

Causas Patolgicas de Hiperprolactinemia

Tumores hipofisrios:
- Prolactinomas;
- Acromegalia
- Sndrome da sela vazia
- Seco da haste hipofisria
- Tumores no-secretores
- Angiossarcoma

Leses hipotalmicas:
- Histiocitose
- Sarcoidose
- Granuloma eosinfilo
- Tumores - cramofaringeomas, meningeomas, disgerminomas
- Radioterapia

Produo ectpica por tumores:

- Carcinoma broncognico
- Hipernefroma

Doenas endocrinometablicas:
- Hipotireoidismo
- Doena de Addison
- Hiperplasia adrenal
- Insuficincia renal crnica
- Sndrome de Nelson
- Hepatopatia crnica

Doenas e leses irritativas da parede torcica:

- Herpes zoster
- Mastectomias
- Toracotomas
- Mastoplastias
- Dermatite atpica
- Queimaduras

Diagnstico

A base do diagnstico a dosagem da PRL por radioimunoensaio. Sua pesquisa na

ginecologia est sempre indicada nos casos de galactorria, amenorria com ou
sem galactorria e de infertilidade.

Os dados clnicos e a investigao inicial devem afastar outras causas, como

gravidez, uso de drogas, hipotireoidismo e insuficincia renal crnica.

Os exames complementares relacionados com a causa-base da hiperprolactinemia

devem ser realizados, visando identificao da patologia subjacente (p. ex.,
afastar adenoma de hipfise) para instituir o tratamento adequado.

Frente a uma paciente com quadro clnico compatvel com possvel elevao da
PRL, a primeira conduta ser a dosagem da PRL, sempre associada com a
dosagem do TSH, para afastar o hipotireoidismo (subclnico) como causador da
hiperprolactinemia.

A colheita do sangue deve ser realizada pela manh, aps um perodo de repouso,
e evitando-se o "estresse" da puno venosa.

Os nveis so considerados normais entre 5 e 25ng/ml. Quando superiores a 100

ng/ml, so sugestivos de tumores.

Os testes de estimulao e supresso (TSH e GnRH) no mostraram valor

diagnstico e no so usados de rotina.

Raios X de crnio para avaliao da sela trsica esto indicados nas pacientes com
galactorria isolada ou associada com os outros sintomas e na hiperprolactinemia
comprovada pelo exame laboratorial.
Os mtodos de imagem mais sensveis, como a tomografia computadorizada e a
ressonncia magntica, ficam reservados para os nveis altos de PRL ou no
aparecimento de uma imagem suspeita na radiografia de crnio. So exames caros,
nem sempre acessveis, e que pouco influem na conduta a ser adotada, pois seu
valor est em diagnosticar o microaderioma, um tumor de ocorrncia relativamente
freqente, mesmo em assintomticos, e cujo tratamento ser o mesmo de uma
hiperprolactinemia sem tumor (TU) identificvel. (Ver tratamento.)

Grandes tumores na hipfise associados com PRL com nveis baixos

provavelmente no sero produtores de PRL, e a sua elevao se deve
compresso, com interrupo do fluxo de PIF/dopamina.

A campimetria visual e o exame do fundo-de-olho so mtodos de

acompanhamento dos grandes tumores, inclusive durante a gravidez.

Mtodos Diagnsticos

Dosagem de prolactina
Dosagem de TSH
Testes de estimulao e supresso (TRH, GnRH)
Tcnicas radiolgicas:
- Raios X simples (lateral e frontal)
- Politomografia hipocicloidal
- Tomografia computadorizada (com contraste)

Ressonncia magntica
Campo visual e fundo-de-olho

Tratamento

O tratamento da hiperprolactinemia est indicado nos casos sintomticos, ou na

presena de um macroadenoma. O encontro de um microadenoma em paciente
assintomtica no indicao de tratamento.

Tratamento Clnico

E a principal arma no tratamento das diversas causas de hiperprolactinemia e em

macro ou microadenomas, com resposta rpida e satisfatria na grande maioria dos
casos. A droga clssica a bromocriptina, substncia derivada do cido lisrgico.
um agonista dopaminrgico, que se liga aos receptores da dopamina nas clulas
produtoras de PRL na hipfise, agindo como o PIE

Sua ao sobre as clulas tumorais rpida, levando diminuio do volume do

TU, atravs da reduo do nmero de clulas por necrose e reposio por fibrose.

Bromocriptina

Apresentao e Dose

Comprimidos = 2,5-10 mg/dia

Forma de longa ao IM (Depo-bromocriptina) = 50-75 mg/ms
Forma VO de liberao lenta = 5-15 mg/dia
Efeitos Colaterais

Cefalia
Hipotenso ortosttica
Nuseas e vmitos
Alucinao (< 1%)
Fadiga

Clica abdominal
Congesto nasal
Depresso
Tonteira

A incid ncia de efeitos colaterais alta, principalmente no incio do tratamento,

podendo ser contornados iniciando-se o tratamento com doses menores e
aumentando-as gradativamente, ou com o fracionamento da dose (2 vezes/dia).

O uso da medicao via vaginal (com o mesmo comprimido da via oral) tambm
benfico por evitar a absoro intestinal, sendo idnticas a sua absoro e eficcia.

Tratamento com Bromocriptina (Efetividade)

Retorno da menstruao em 80% das pacientes com hiperprolactinemia e

amenorria/galactorria, sem TU.
Cessao da galactorria em 50-60% das pacientes.
Retorno da menstruao em 5,7 semanas de tratamento.
Cessao da galactorria em 12,7 semanas de tratamento.
Gravidez em 80% das pacientes.

Tratamento Clnico com Outras Drogas

Derivados da Ergotamina

Pergolide
- Mais potente e melhor tolerado do que a bromocriptina.
- Dose: 50-150 mg/dia (dose nica).

- Pode ser efetivo em pacientes resistentes bromocriptina.

Lisuride
Terguride
Cabergoline
- Administrao 1 ou 2 vezes/semana

No-Derivados da Ergotamina

Quinagolide
- Dose: 74-3 00 mg/dia VO.
- Efetivo em TU resistentes bromocriptina.
- Menos efeitos colaterais.
- Propriedades antidepressivas.
Tratamento Cirrgico (Resseco Transesfenoidal Seletiva)

Reservado para os casos em que no h resposta (diminuio do TU ou

persistncia da extenso supra-selar, ao tratamento medicamentoso ou quando a
paciente no suporta a medicao.

Resultados positivos
- 40% dos macroadenomas
- 80% dos microadenomas

Recorrncia freqente (ndice de 5 0% de cura a longo prazo)

- 70% em microadenomas
- 10% em macroadenomas

Complicaes:
- Pan-hipopituitarismo = 10-30% (principalmente nas cirurgias dos macroadenomas)
- Fstula de lquido cefalorraquidiano
- Meningite (ocasional)
- Diabetes inspido (por seis meses - permanente)

Causas da Recorrncia ou Persistncia da Hiperprolactinemia Aps Cirurgia

Dificuldade de resseco completa. (No h cpsula/tecido normal semelhante.)

Tumor pode ser de origem multifocal.
Continua a anormalidade do hipotlamo com persistncia do estmulo sobre a
hipfise (a causa era disfuncional).

Radioterapia

Os resultados so ainda menos satisfatrios do que a cirurgia. A resposta ao

tratamento geralmente lenta, podendo demorar alguns anos para ocorrer a queda
da PRL.

Complicaes como o pan-hipopituitarismo podem aparecer at 10 anos aps o

tratamento.

Sua indicao est reservada para TU recidivantes aps tratamento cirrgico e para
diminuir grandes tumores que no responderam ao tratamento medicamentoso.
Tem tambm indicao em alguns casos de tumores mistos (produtores de GH ou
ACTH).

Tratamento Conservador

Nas pacientes assintomticas, na ausncia de macroadenomas e naquelas que no

desejam engravidar, a opo por no tratar vivel, devendo as pacientes ser
controladas anualmente atravs de radiografia simples do crnio e dosagem da
PRL. E no existe, para estas pacientes, contra-indicao ao uso de
anticoncepcionais hormonais ou terapia de reposio hormonal.

Adenoma Hipofisrio e Gravidez

Considerando que a hiperprolactinemia uma das causas de infertilidade, seu

tratamento freqentemente leva a uma gravidez, o que ocorre numa incidncia de
80% dos casos.

O acompanhamento destas pacientes geralmente no e preocupante, pois menos

de 2% dos casos desenvolvem sintomas de crescimento do TU.

Cefalia
Distrbios visuais
Hemianopsia bitemporal

Cinco por cento das pacientes podem apresentar crescimento tumoral

assintomtico.

Havendo aparecimento dos sintomas, o acompanhamento feito atravs da

dosagem de PRL e do campo visual.

Caso seja identificado crescimento do TU ou compresso do quiasma ptico, a

terapia ser feita com bromocriptina. No existem evidncias de efeito danoso
sobre o concepto.

A amamentao poder ser feita sem medo de estimular o crescimento do tumor.

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Captulo 12 - Amenorria

Selmo Geber

A amenorria definida basicamente pela ausncia completa de sangramento

menstrual por um perodo igual ou superior a seis meses, podendo ser primria ou
secundria e afligindo aproximadamente 5% da populao feminina. A amenorria
pode estar presente em situaes fisiolgicas, como na infncia, climatrio, durante
a gestao ou no perodo de lactao. O termo oligomenorria utilizado para
aquelas mulheres que apresentam apenas dois ou trs episdios de sangramento
menstrual por ano, isto , ausncia de sangramento menstrual por um perodo de
no mximo cinco meses. A hipomenorria caracterizada pelo pequeno nmero de
dias (menos de trs dias) com sangramento menstrual, associado ou no a um
fluxo diminudo. A criptomenorria est presente quando da ausncia de fluxo
menstrual devido a fatores obstrutivos.

Avaliao Clnica

A amenorria um sintoma que pode ser proveniente de uma grande variedade de

causas. Em cerca de 85% dos casos, uma boa anamnese, associada a um exame
clnico minucioso, pode ser capaz de revelar o diagnstico etiolgico. A
propedutica complementar dever ser selecionada de acordo com cada situao.
As situaes que exigem avaliao imediata so:

Amenorria secundria por perodo > 6 meses

Amenorria primria em mulheres com idade > 16 anos
Ausncia de caracteres sexuais secundrios aos 14 anos
Ausncia de menarca trs anos aps o desenvolvimento sexual secundrio

Durante a anamnese e o exame fsico, devem-se excluir fatores importantes e que

possam interferir no diagnstico, uma vez que podem determinar uma amenorria
como causa secundria. Deve-se sempre questionar a possibilidade de gravidez,
aumento ou diminuio sbita e excessiva de peso, estresse, alcoolismo, uso de
drogas ou medicamentos, presena de doena aguda ou crnica, traumatismos,
doenas genticas, metablicas, imunolgicas ou infecciosas. Uma vez terminado o
exame clnico, importante caracterizar se a paciente amenorrica normo ou
hipoestrognica.

Diagnstico

Uma vez findo o exame clnico, os exames complementares devem ser

direcionados de acordo com os rgos-alvo especficos, isto , trato genital baixo ou
de sada (tero, colo, vagina), ovrios, hipfise e hipotlamo.

Inicialmente, deve-se descartar a possibilidade de uma hiperprolactinemia, tanto

atravs de pesquisa clnica, isto , histria de galactorria, como da identificao de
secreo mamria. Independentemente da presena desses sinais clnicos, deve-se
realizar medida srica de prolactina e TSH. Uma vez excluda alterao nos nveis
de prolactina, inicia-se o teste da progesterona. A finalidade desse teste avaliar
indiretamente os nveis circulantes de estrognios e a normalidade do trato genital
terminal ou de sada.
O teste da progesterona realizado atravs da administrao de acetato de
medroxiprogesterona, 10 mg ao dia, por via oral, durante cinco dias. Aps 5-7 dias,
poder ou no haver sangramento.

Teste positivo (sangramento): confirma presena de estrognios circulantes, com

provvel anovulao.

Teste negativo (sangramento ausente):

- Nveis de estrognio baixos ou ausentes

- Trato genital baixo inoperante

Para os casos de teste negativo, administrar estrognios conjugados, de forma a

estimular a proliferao endometrial e suprir uma provvel baixa ou ausncia de
estrognios. A principal funo desta etapa identificar uma possvel alterao no
trato genital baixo; assim sendo, caso a paciente apresente um exame fsico normal
e haja ausncia de histria sugestiva de infeco genital ou curetagem uterina, esta
etapa pode ser eliminada. As causas mais freqentes de alteraes no rgo-alvo
so: sndrome de Asherman (sinquias uterinas pstrauma ou infeco), anomalias
mulllerianas associadas a obstruo e conseqente hematomtrio e hematocolpos,
agenesia mlleriana (sndrome de RokitanskyKuster-Hauser) e pseudo
-hermafroditismo masculino. A administrao dos estrognios conjugados, 2,5 mg
por dia, via oral, feita durante 21 dias. Aps este perodo, repetir o teste de
progesterona.

Teste positivo (sangramento): confirma normalidade do trato genital.

Teste negativo (sangramento ausente): sugere alterao no trato genital inferior.

Para as pacientes que apresentaram sangramento somente aps a administrao

de estrognios e progestgenos, a suspeita de que haja um hipogonadismo. Para
se determinar a causa deste hipogonadismo, deve-se solicitar uma avaliao dos
nveis sricos de gonadotrofinas (FSH e LH).

Gonadotrofinas aumentadas: a causa mais freqente a insuficincia ovariana,

podendo ser tanto fisiolgica - perimenopausa - quanto patolgica, como falncia
ovariana precoce (infecciosa, gentica, autoimune), sndrome dos ovrios
resistentes (Savage), sndrome de Turner, deficincia da enzima 17-hidroxilase,
agenesia gonadal, disgenesia gonadal XY (sndrome de Swyer), sndrome de
Sheehan ou tumores secretantes de gonadotrofinas.
Gonadotrofinas normais: de freqncia bastante rara, sendo a causa mais
comum uma insuficincia hipofisria ou hipotalmica, ou mesmo uma
heterogeneidade hormonal com predominncia de hormnios biologicamente
inativos.
Gonadotrofinas diminudas: a insuficincia hipotalmica (sndrome de Kalman) a
principal causa de amenorria com baixos nveis de gonadotrofinas, uma vez que
existe uma baixa ou ausncia de liberao do GnRH pulstil, que no estimula a
secreo hipofisria das gonadotrofinas. O quadro clnico da amenorria
hipotalmica geralmente est associado a anorexia e perda de peso.

Tratamento

Os tratamentos propostos para a amenorria dependem exclusivamente da sua

patologia de base. Quando esta for devida a alterao no rgo-alvo (trato genital
inferior), o tratamento vivel se faz presente somente quando da sndrome de
Asherman ou outras situaes obstrutivas. Para isto, pode-se realizar a curetagem
uterina semitica ou a resseco por via histeroscpica. Em ambos os casos,
deve-se manter um estmulo estrognico em alta dosagem para evitar recidivas, isto
, estrognios conjugados, 2,5 mg por dia, por um perodo mnimo de seis meses,
alm da insero de dispositivo intra-uterino, que impede o contato entre as
paredes endometriais e evita as recidivas.

Os tratamentos preconizados para a insuficincia ovariana precoce apresentam

eficcia muito reduzida, tendo sido proposto o uso de reposio estrognica na
tentativa de reverso dos receptores (estrognios conjugados, 2,5 mg por dia,
durante trs meses) ou mesmo o uso de indutores da ovulao.

O tratamento proposto para a amenorria hipotalmica a reposio de GnRH,

atravs do uso de bomba de infuso ou da induo da ovulao atravs da
administrao de FSH puro ou gonadotrofina da menopausa humana (hMG).

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 13 - Hirsutismo e Acne

Luiz Carlos Viana

O hirsutismo e a acne distorcem a auto-imagem, induzem uma mudana de

comportamento e provocam reflexos sociais negativos aos seus portadores.

Os plos tm a finalidade de proteger o corpo. O nmero de folculos pilosos

definido em torno da 22 semana de gestao. Aps os 50 anos de idade inicia-se
uma diminuio lenta da pilosidade, que acompanha a mulher atravs do climatrio
e da senilidade.

Consideraes

Existem dois tipos de plos: o velo e o terminal. O plo velo ou lanugem fino,
pouco pigmentado e frgil. Surge concomitantemente com o estgio pr-puberal na
face, trax e regio das costas. O plo terminal mais longo, espesso e
pigmentado, e cresce na mulher e no homem em locais como o couro cabeludo e o
pbis. O plo facial e corporal no homem principalmente do tipo terminal,
enquanto nos braos e nas pernas existe uma participao do plo velo.

Hipertricose o excesso de plos tipo lanugem em locais

no-hormniosdependentes. Buo a presena de plos finos no lbio superior de
algumas mulheres. Hirsutismo o crescimento de plos terminais que
considerado como uma das caractersticas sexuais secundrias masculinas.

Fontes de Andrgenos

Em mulheres normais, a androstenediona (A) produzida em quantidades

semelhantes pelo ovrio e pela glndula supra-renal (SR). A sntese da testosterona
(T) equilibrada, com participao de 25% de origem ovariana e 25% da
suprarenal. A converso perifrica atravs da A de aproximadamente 50%. No
perodo ovulatrio, o pico do hormnio luteinizante (LH) atuando sobre o estroma
eleva a participao do ovrio. Este quadro no o mesmo quando se trata de
mulheres hirsutas. Neste caso, o ovrio quase sempre o responsvel pela
produo elevada de T. A deidroepiandrosterona (DHEA) e sua forma sulfatada
(S-DHEA) tm na SR praticamente a totalidade de sua produo. Admite-se que o
tecido adiposo, atravs de alguns precursores hormonais, produza a DHEA. Este
fato justifica o encontro de nveis circulantes mais elevados deste hormnio em
mulheres obesas.

Transporte de Andrognios

A protena transportadora dos esterides sexuais (SHBG - Sex Hormone Binding

Protein) tem grande afinidade pela testosterona. Esta circula na corrente sanguinea
de trs maneiras:

Livre: 1% ( 2% na mulher hirsuta) a forma biologicamente ativa.

Ligada albumina: 19% e fracamente ativa.
Conjugada SHBG: 80% (79% na mulher hirsuta) e inativa.

A concentrao da SHBG um importante regulador da testosterona livre e,

conseqentemente, do hirsutismo e acne Por este motivo, a sua sntese pelo fgado
torna-se relevante. A produo da SHBG ativada pelo estrognio e pelo hormnio
tireoidiano e diminuda pelos andrognios, pela obesidade e pela elevao da
insulina. No homem, a T livre mais elevada e de modo semelhante tambm na
mulher hirsuta. Na mulher com sinais de androgenismo, a testosterona livre e ativa
est aumentada, como tambm o seu clearance, enquanto a testosterona total
pode apresentar-se em nveis normais na mulher hirsuta.

A afinidade da SHBG pela testosterona mais intensa em temperaturas baixas, e

sabido que os plos crescem mais rpido nos meses mais quentes.

Mecanismo de Ao dos Andrognios

No folculo piloso, os andrognios agem atravs de sua forma ativa - a

diidrotestosterona (DHT). Mesmo sendo a testosterona o andrognio mais
importante, a androstenediona e a diidroepiandrosterona tambm podem
converter-se perifericamente em DHT. (Fig. 1)

A testosterona livre difunde para o citoplasma da clula e transforma-se em DHT

pela ao da 5a -redutase unindo-se ao seu receptor. Formado o complexo
hormnio-receptor, este se liga ao DNA, desencadeando a ao andrognica que
diferente em cada tecido-alvo, plo ou glndula sebcea. O 3a -androstenediol o
metablito perifrico da DHT e seu glicorondeo pode ser utilizado para avaliar a
atividade da 5a -redutase. Existe uma correlao direta entre esta enzima e as
manifestaes andrognicas.

O fator de crescimento insulina-smile 1 (IGF-I) intensifica a ao da 5a -redutase.

O crescimento dos plos o espelho da ao da 5a -redutase que fornece maior

quantidade de DHT para o ncleo da clula. Esta atividade enzimtica mais
intensa em funo de alteraes plasmticas locais no bem compreendidas.

A unidade pilossebcea uma unidade andrognio-dependente e ao mesmo tempo

um local de produo e metabolismo dos andrognios. O plo sexual aquele que
responde aos esterides sexuais, apresentando-se na axila, nas mamas, no torx,
na raiz das coxas, na face e na regio pubiana.

O folculo piloso possui receptores para andrognio e estrognio. Sob ao

andrognica o plo cresce, aumenta de espessura e de pigmentao. O estrognio
parece ser importante para diminuir o crescimento dos plos, seu dimetro e
pigmentao.

Os andrognios promovem a transformao do plo lanugem em plo terminal.

Uma vez atingida esta condio, a supresso da ao andrognica no faz o plo
regredir ao seu estado original. Um exemplo clssico so os efeitos da orquiectomia
bilateral em jovens do sexo masculino. Se esta ocorrer antes da formao da barba,
esta ltima no se desenvolver; mas se ocorrer aps o surgimento dos plos
terminais na face, eles se tornam mais finos e com crescimento mais lento, mas no
desaparecem.

A testosterona promove a sntese dos cidos graxos saturados (sebo), e o excesso

da produo deste tem um importante papel no desenvolvimento da acne. Ao
nascimento, com exceo do couro cabeludo e dos olhos, o corpo coberto de plo
velo. A quantidade de andrognio necessria para transformar a lanugem em plo
terminal depende de vrios fatores, como a raa, a distribuio geogrfica dos
folculos pilosos pelo corpo etc. Os nrdicos possuem muitos plos, mas que so
finos. Os rabes os tm em menor nmero, porem grossos e muito pigmentados. A
raa amarela tem baixa concentrao de folculos pilosos por unidade de rea, e
assim o hiperandrogenismo na mulher oriental tem pouca repercusso em
hirsutismo.

Quanto regio do corpo, vemos que, na puberdade, pequenas quantidades de

andrognios produzidas pela SR e pelos ovrios desenvolvem plos nas regies
pubiana e axilar; enquanto que, para o desenvolvimento dos plos na face, so
necessrias elevadas quantidades de andrognios. Os plos terminais no crescem
continuamente, desenvolvendo-se de forma cclica. Enquanto alguns crescem,
outros caem, e neste processo temos a impresso do crescimento contnuo dos
plos. O ciclo dos plos dividido em trs etapas. No perodo de repouso
(telgena) o plo fragilmente preso ao bulbo. Na fase de crescimento contnuo
(angena) h o desenvolvimento de um novo plo, que cresce para baixo e para
cima, terminando por deslocar o plo precedente. O crescimento mantido pelo
tempo em que ocorrem as mitoses na clula da matriz. A etapa de involuo
(catgena) ocorre com o fim do crescimento e a retrao do bulbo, e posteriormente
se inicia novamente o perodo de repouso.

Em cada segmento do corpo, o plo tem uma dimenso geneticamente definida.

Como exemplo, na sobrancelha e no antebrao a fase de crescimento curta e a
de repouso longa, e o resultado so plos curtos. j no couro cabeludo, o perodo
de crescimento de trs anos, com uma fase de repouso breve.

Existem ocasies, como na gravidez e no puerprio, em que ocorrem rpidas

mudanas hormonais que interferem na ciclocidade de crescimento dos plos,
promovendo o crescimento de muitos plos com queda dos folculos j existentes, e
isto d uma falsa impresso de perda intensa de cabelo.

Devido ao equilbrio das trs fases, os folculos pilosos do couro cabeludo parecem
estar sempre em crescimento. Certas situaes que interferem com o equilbrio
metablico podem provocar um sincronismo de fases, e muitos plos entram na
fase telgena ao mesmo tempo.

Em certas endocrinopatias, como no hipopituitarismo ps-parto (sndrome de

Shehan), a diminuio da pilosidade notvel. Nas Portadoras de hipotireoidismo
h uma diminuio dos plos axilares e pubianos, e s vezes ocorre reduo do
tero lateral dos plos das sobrancelhas (sndrome de Hair-an).

Insulina e Hiperandrogenismo

H uma forte relao entre aumento da insulina no plasma e a elevao de

andrognios. H longo tempo vm sendo relatadas patologias conhecidas como "a
mulher barbada de circo"ou as "diabticas barbadas". S recentemente foi descrita
a Hair-an sndrome, caracterizada por hiperandrogenismo (HA), resistncia
perifrica insulina (IR) e acantose nigrans (AN).

A associao entre IR e ovrios Policsticos agora compreendida. O

hiperandrogenismo conseqente ao da insulina sob os receptores do fator de
crescimento insulina-smile 1 (IGF-1) no tecido ovariano. Este fator de crescimento
 um peptdeo que modula a ao do hormnio luteinizante na sntese dos
andrognios. A estrutura molecular da insulina semelhante do IGF-1, sendo
provvel que elevaes nas concentraes de insulina levem a ocupao de
receptores do IGF-1, promovendo o hiperandrogenismo. A hiperinsulinemia ocorre
para compensar uma resistncia a sua ao decorrente de uma disfuno nos seus
receptores. Este aumento da insulina, alm de elevar a produo dos andrognios,
inibe a sntese heptica da SHBG e da globulina transportadora do IGF-1. Como
resultado, haver um aumento nos nveis de testosterona livre e maior estmulo
para sua produo.

Disfuno dos Receptores de Insulina

Hiperinsulinemia

Ovrio interao com Receptores IGF-1

Aumento de andrognios

A elevao da insulina na maioria das vezes precede o aumento dos andrognios.

Testes com anlogos do GnRH, abolindo a sntese ovariana, no mostraram
modificaes nos nveis de insulina. Este fato evidencia que o androgenismo
secundrio hiperinsulinemia.

A acantose nigrans est relacionada resistncia perifrica de insulina e no ao

hiperandrogenismo. Isto pode ocorrer tambm em mulheres normais.

A distribuio da gordura troncular, que caracterstica do homem, se relaciona

hiperinsulinemia quando ocorre na mulher. Esta obesidade central se associa com a
elevao da presso arterial, queda dos nveis do colesterol HDL e elevao dos
triglicerdeos, enquanto a mulher que apresenta aumento de peso custa do
acmulo de gordura caracteristicamente feminino no apresenta alterao no seu
prognstico de vida. As pacientes que apresentam obesidade andrognica e ovrios
policsticos tm nveis de insulina mais elevados e os de LH normais. Vale lembrar
que a obesidade por si s promove uma resistncia perifrica insulina.

O diagnstico da hiperinsulinemia atravs de um teste simples, direto e preciso no

existe. A diferena entre a taxa de glicose e de insulina na paciente em jejum pode
ser usada como mtodo diagnstico e tem valor quando menor do que trs.

Diagnstico

A evidncia da hiperatividade andrognica se faz atravs dos seus sinais: acne e

hirsutismo. A etiologia do hirsutismo pode ser exgena, ovariana ou da suprarenal.

Entre as causas exgenas temos os medicamentos anabolizantes, corticides,

ciclosporina, minoxidil, diazxido, fenitona, danazol, metiltestosterona (usado para
tratamento dos sintomas da menopausa), creme de testosterona (usado para
tratamento do lquen escleroatrfico) e as plulas anticoncepcionais (as de baixa
dosagem talvez no apresentem este problema).
So raras as patologias relacionadas glndula supra-renal que levam ao
hirsutismo, e na prtica diria so geralmente de pouca importncia. As
relacionadas com defeitos enzimticos so: deficincias de 21-hidroxilase,
11-beta-hidroxilase e 3-beta-hidroxiesteride desidrogeriase. A hiperplasia
cngenita da supra-renal em sua forma clssica diagnosticada antes da
puberdade, e alm desta podemos encontrar a doena de Cushing e o adenoma ou
carcinoma virilizantes.

A quase-totalidade dos distrbios hormonais que se manifestam na forma de

hirsutismo conseqente a transtornos metablicos do ovrio. Estas disfunes
conduzem a uma sntese aumentada de hormnios andrognicos, como ocorre na
sndrome dos ovrios policsticos e na hipertecose. Em concluso, podemos afirmar
que o ciclo anovulatrio a principal causa de hirsutismo. Alm deste, temos os
tumores produtores de andrognios, tais como androblastoma (tumor de clulas de
Sertoli-Leydig), tumor de clulas hilares e clulas esteridicas e ocasionalmente os
tumores de clulas da teca-granulosa. Raramente massas ovarianas que usam o
parnquima ovariano como sustentao, como os tumores de Krukemberg e de
Brermer, carcinoma epitelial e os cistos mucinosos e serosos, podem estimul-lo a
produzir andrognios.

Hirsutismo Idioptico

Esta terminologia usada para os casos em que o agente etiolgico no

identificado. Em determinadas mulheres, o hirsutismo ocorre em conseqncia de
uma hiperatividade da enzima 5a-redutase, que converte de forma exagerada a
androstenediona e a testosterona em diidrotestosterona. Nestas pacientes, os
nveis de testosterona podem ser aparentemente normais, porem os metablitos da
5a-redutase, como o glicoronato e o sulfato da 5a -androstenediol, so
significativamente elevados.

Quadro Clnico

A mulher, frente elevao constante dos andrognios, pode exibir transtornos

menstruais, como oligomenorria e amenorria. Persistindo o estado
hiperandrognico, seu corpo refletir a sndrome masculinizante, representada
inicialmente pela oleosidade da pele e, a seguir, pelo hirsutismo e acne, puros ou
associados. Nos casos mais graves, raramente pode haver progresso para a
hipertrofia de clitris, alterao da voz e aumento da massa muscular. A paciente
portadora de acne, mesmo com nveis andrognicos dentro dos limites da
normalidade, apresenta evidncias de hiper-reatividade da 5a -redutase nas
unidades pilossebceas. Estas so as que se beneficiam com o tratamento
antiandrognio. O hirsutismo clnico vai depender do grupo tnico que determina a
presena maior ou menor do nmero de folculos pilosos (as ndias e as orientais
tm o nmero de folculos pilosos diminudo quando comparadas s
mediterrneas), de seu dimetro e da pigmentao dos plos.

Diagnstico Clnico

Uma anamnese cuidadosa pode ser suficiente para o diagnstico clnico. O

hirsutismo em geral associado anovulao crnica. A histria clssica a da
paciente com ciclos menstruais irregulares e com o surgimento do androgenismo na
puberdade ou em torno dos 20 anos, com progresso lenta e persistente. A
evoluo clnica dos sintomas muito importante. As patologias tumorais do ovrio
e da supra-renal apresentam sinais de evoluo rpida entre o incio do hirsutismo e
a apresentao da masculinizao. Em concluso, o diagnstico o resultado da
interpretao visual e do bom senso na observao da histria clnica.

Exame Fsico

Devemos avaliar o grau dos sinais andrognicos: a intensidade do hirsutismo, a

existncia de clitorimegalia, o tom grave da voz e o aumento da massa muscular na
parte superior do corpo; no exame ginecolgico, os anexos devem ser avaliados
quanto presena de tumores; no exame das mamas, devemos pesquisar a
presena de galactorria; enquanto equimoses espontneas, estrias violceas
maiores do que 1 cm, obesidade central e sintomas de fraqueza so sinais da
sndrome de Cushing.

Diagnstico Laboratorial

Uma propedutica mnima necessria mesmo consciente de que o aumento dos

andrognios circulantes quase sempre provm do ovrio policstico. A finalidade da
avaliao hormonal descartar a presena de tumores, embora estes sejam raros,
identificar a fonte hormonal anmala, ovrio ou supra-renal, e medir a intensidade
da sntese andrognica para monitorarmos o tratamento ou mesmo por um
academicismo que no deve ser abandonado.

Como a finalidade afastar a presena de tumores produtores de testosterona, no

necessrio medirmos a forma livre da testosterona e sim a concentrao total
desta. A testosterona pode estar em nveis normais mesmo em uma mulher
portadora de hirsutismo. O que ocorre um aumento da frao livre e, portanto,
biologicamente ativa.

A hiperplasia congnita da supra-renal na forma no-clssica da doena se

manifesta na vida adulta. Ocorre como resultado da deficincia da 21-hidroxilase.
Este distrbio enzimtico est presente em cerca de 1-5% dos casos de hirsutismo.
A dosagem da 17-hidroxiprogesterona (170HP) pode ser esclarecedora na suspeita
desta patologia. A dosagem da 170HP aps estmulo com ACTH no usada de
rotina, porm se torna til quando o exame simples no exclui ou confirma o
diagnstico. O que induz a repetio destes testes o hirsutismo familiar.
Geralmente so pessoas com sinais de hiperandrogenismo mais graves, sua
estatura geralmente baixa e o incio dos sintomas se d mais precocemente,
como na puberdade.

A dosagem do sulfato de diidroepiandrosterona (MAS) no usada nesses casos.

Ela ser normal na hiperplasia congnita da supra-renal tardia. Admite-se que a
deficincia da 21OHP pode apresentar deficincia da produo do cortisol em
situaes estressantes, como em cirurgias.

Como propedutica da anovulao, devem ser avaliados os nveis da prolactina e a

funo tireoidiana.

Tratamento da Acne e do Hirsutismo

A base teraputica consiste em interromper a sntese dos andrognios, bloquear

seu mecanismo de ao e elevar a SHBG no plasma. Estes princpios, se usados
simultaneamente, traro melhores resultados.
Como abordar o hirsutismo:

Reduo do peso corporal.

Uso de plulas anticoncepcionais.
Uso de antiandrognicos.
Uso de glicocorticide.
Eletrlise e depilao.

Reduo do Peso Corporal

O peso corporal adequado facilita o equilbrio hormonal. A obesidade, quando

diminuda, acompanhada de queda das concentraes plasmticas do hormnio
luteinizante, insulina e testosterona, quando antes elevadas. A obesidade por si s
diminui os nveis sangneos da SHBG, permitindo maior concentrao da
testosterona livre. A perda do excesso de peso, por outro lado, aumenta a SHBG e
reduz a testosterona livre.

Plulas Anticoncepcionais

O nvel elevado do hormnio luteinizante na mulher anovulatria estimula a

produo dos andrognios pelo estroma ovariano. O progestgeno usado nestas
plulas tem forte feedback negativo sobre o LH, reduzindo desta forma a ao
andrognica do ovrio.

Progestgeno LH - Testosterona

Os progestgenos, embora de modo discreto, inibem a ao da 5a -redutase na

pele. Os anticoncepcionais de baixa dosagem so tambm eficazes no tratamento.
Aqueles que contm desogestrol e gestodene aparentemente oferecem melhores
respostas teraputicas por induzirem um maior aumento nos nveis da SHBG. O
componente estrognico dos comprimidos eleva de forma efetiva os, nveis de
SHBG, promovendo maior capacidade de testosterona livre.

Estrognio - SHBG Testosterona livre

Antiandrognicos

O acetato de ciroterona, a espironolactona, a flutamina e o cetoconazol so drogas

que atuam como importantes antiandrognios. O sucesso destas substncias no
tratamento da acne rapidamente identificado, e o primeiro sinal o
desaparecimento da obesidade da face. No hirsutismo, geralmente a partir do
terceiro ms de administrao, observa-se diminuio da pigmentao e do
dimetro dos folculos pilosos. Em torno do sexto ms, na maioria das mulheres se
comprova um retardo no crescimento dos plos. Nenhum antiandrognio deve ser
prescrito a uma mulher grvida, e a contracepo deve ser supervisionada, pois
estes medicamentos interferem na androgenizao do feto masculino.

O acetato de ciproterona ao mesmo tempo progestgeno e antiandrognio, o que

lhe confere um mecanismo de ao central e outro perifrico. Como progestgeno
potente, inibe a sntese e a secreo do hormnio luteinizante e,
conseqentemente, a produo dos andrognios ovarianos. Sua segunda atividade
biolgica, atividade antiandrognica, inibe a sntese da 5a-redutase e dessa forma
reduz a transformao da testosterona em diidrotestosterona, sua forma ativa.

Acetato de ciproterona Sntese da 5a-redutase SHBG

usado comumente na dosagem de 2 mg, associados a 35 mg de etinilestradiol.

Esta combinao com o estrognio aumenta sua eficcia, controla o sangramento
uterino disfuncional e o transforma em um anticoncepcional. O acetato de
ciproterona puro, Androcur, tambm prescrito em doses de 50 a 100 mg,
diariamente. Nesta dosagem, para que sejam evitadas as perdas sangneas
irregulares, conveniente administr-lo de forma seqencial com o estrognio: 50
mg de etinilestradiol do quinto ao 25 dia do ciclo, associados ciproterona nos 10
ltimos dias. Os efeitos colaterais mais comuns so mastalgia e fadiga (que pode
ocorrer nos primeiros meses), diminuio da libido e aumento do peso corporal.

Espironolactona

A espironolactona (Aldactone) um diurtico antagonista da aldosterona que possui

vrias aes antiandrognicas. Entre elas temos: compete pelo receptor
andrognico na unidade pilossebcea (talvez a mais importante), inibe a ao da
enzima 5a -redutase e bloqueia a sntese dos andrognios. O impacto sobre o
hirsutismo dose-dependente, e um melhor efeito obtido com o uso dirio de 100
a 200 mg. Aps conseguido o efeito teraputico desejado, a dose reduzida para
25 a 50 mg.

Entre os efeitos colaterais, temos a ao diurtica da espironolactona. Uma diurese

importante rara e ocorre apenas nos primeiros dias de uso. Outro efeito colateral
o sangramento uterino irregular. a razo mais comum de abandono do
tratamento. Como as pacientes quase sempre so anovulatrias, a administrao
de progestgenos evita as perdas sangneas anormais. Outra maneira de
contornar a polimenorria associar a espironolactona a plulas anticoncepcionais,
e a droga se torna mais potente quando esta tem como progestgeno a ciproterona.
O uso local em forma de creme de espironolactona a 5% sobre as regies mais
sensveis pode ser til.

Flutamina

um antiandrognio no-esteride e efetivo no tratamento do hirsutismo, no

apresentando efeitos colaterais significativos. A dose recomendada de 250 mg 2
vezes ao dia. distribudo com o nome comercial de Eulexim. O medicamento tem
uso aprovado no tratamento do cncer de prstata.

Cetoconazol

Largamente usado como fungisttico, apresenta tambm mecanismo de ao dos

esterides andrognicos, na dose de 400 mg ao dia. Entre os efeitos colaterais
atribudos ao cetoconazol, esto naseas, hepatite medicamentosa e, a longo
prazo, perda de plos do couro cabeludo. Conclui-se que o cetoconazol no deve
ser usado como medicamento de escolha para o tratamento do hirsutismo.

Glicocorticides
Em pacientes com excesso de andrognios oriundos da glndula supra-renal,
ACTH-dependentes, o tratamento com glicocorticide pode ser adequado. O uso de
dexametasona, 0,5 mg, ou de prednisolona, 5 ou 7,5 mg ao dia, indicado. O
medicamento usado noite. A monitorao pode ser feita pela dosagem do
cortisol da manh. Esta no deve ser inferior dose de resposta ao estresse.

Eletrlise e Comentrios

A paciente deve ser orientada quanto resposta teraputica. Em linhas gerais, a

reduo do hirsutismo s ser notada aps 6 meses de tratamento, quando novos
plos no sero estimulados a crescer. Os plos terminais presentes no
desaparecem somente com o tratamento hormonal. Aps este perodo, a eletrlise
deve ser associada, consistindo na eletrocoagulao da papila drmica e no
desaparecimento permanente do plo. A depilao, o pinamento e a raspagem
podem ser usados, embora no alterem o crescimento do plo. A aplicao local de
gua oxigenada (20 volumes) clareia os plos, tornando-os menos aparentes.

O tratamento deve ser por tempo prolongado, em mdia de 1 a 2 anos. Aps alguns
meses de repouso, deve ser feita uma avaliao para verificar o reincio do
hirsutismo e decidir sobre a dose de antiandrognio a ser mantida.

As pacientes portadoras de hiperinsulinemia, que so as que apresentam

hipertecose, respondem mal ao tratamento.

Aquelas que exibem hirsutismo idioptico provavelmente tm um aumento da 5a

-redutase. Esta sensibilidade elevada do folculo piloso tratada da mesma maneira
pelos antiandrognios.

Aqui vale lembrar a existncia de outras drogas de efeito no androgenismo, como a

cimetidina, usada em gastroenterologia. O seu modo de ao bloqueando os
receptores da testosterona. Os agonistas do GnRH, suprimindo as gnodas,
melhoram o hirsutismo. O Leuprolide, na dose de 3,75 mg ao ms, suficiente.
Durante o uso do agonista, deve ser realizada terapia de reposio hormonal. Este
mtodo somente dever ser usado em situaes extremas.

interessante ressaltar que, no tratamento do hirsutismo, o uso de drogas

antiandrognicas s vezes consegue melhor efeito esttico do que outras usadas
para a supresso dos andrognios. Em experincias realizadas em pacientes com
hiperplasia da supra-renal devido a um defeito da 21-hidroxilase, o uso cclico da
ciproterona foi superior ao dos corticides na melhora do quadro clnico.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 14 - Anovulao Crnica - Sndrome dos Ovrios Policsticos

Ricardo Mello Marinho

Maria Virgnia Furquim Werneck Marinho

A anovulao pode ocorrer nas seguintes situaes:

1. Quando no existe um contedo folicular ovariano mnimo, ou, caso exista, no

responde ao estmulo gonadotrfico, geralmente devido a um mecanismo
imunolgico. So as amenorrias hipergonadotrficas (FSH e LH elevados).

2. Quando os ovrios so normais, mas no existe um estmulo de gonadotrofinas

hipofisrias. Correspondem s amenorrrias hipotalmicas ou de origem hipofisria.

3. Hiperprolactinemia.

4. Quando os ovrios, hipotlamo e hipfise so funcionantes, mas existe um

problema nos mecanismos de feedback. Chamada de anovulao por disfuno
hipotlamo-hipfise- ovariana ou por retrocontrole inadequado. A literatura ainda se
refere mais comumente ao quadro como sndrome dos ovrios policsticos (SOP),
embora alguns autores questionem esta denominao por sugerir uma etiologia
ovariana.

Quadro Clnico

O quadro clnico clssico compreeende irregularidade menstrual, que pode ser

amenorria-com teste da progesterona positivo, oligomenorria ou hemorragia
uterina disfuncional, obesidade, hirsutismo e infertilidade de causa ovulatria. O
quadro se estabelece logo aps a menarca, e nem todos os sinais e sintomas esto
presentes em todas as pacientes. Corresponde a 20-30% dos casos de infertilidade
feminina.

Fisiopatologia

O quadro envolve basicamente uma perda da ciclicidade ovulatria, com abolio

do pico de estradiol que seria produzido pelo folculo dominante. Ao contrrio,
tem-se um steady state, da literatura de lngua inglesa, com nveis hormonais sem
as variaes do ciclo ovulatrio, embora flutuem ao longo do dia, pela sua secreo
pulstil. Acredita-se hoje que o quadro pode resultar de um espectro variado de
patologias e com expresso diferente, dependendo de fatores individuais, mas o
resultado final semelhante.

O quadro consiste num crculo vicioso, do qual no se sabe onde foi o incio, mas
cujos pontos principais so:

1. Nveis de FSH plasmtico diminudos levam a um desenvolvimento folicular

insuficiente, resultando num ovrio aumentado com mltiplos folculos abaixo da
albugnea (ovrios policsticos). A atividade da aromatase nas clulas da granulosa
est diminuda, aromatizando de forma inadequada os andrognios ovarianos. Os
andrognios em excesso tendero para a 5-reduo, com formao de
diidrotestosterona, que no e mais aromatizvel. Esse hiperandrogenismo ovariano
um ponto fundamental no desenvolvimento do quadro. No existe a formao do
folculo pr-ovulatrio e a conseqente ovulao (anovulao). Em alguns casos
mais intensos, pode existir um quadro de hipertecose ovariana.

2. A produo de andrognios pelo estroma ovariano, por sua vez, est estimulada
pelos nveis elevados de LH. Os andrognios elevados nos ovrios contribuem para
o processso de atresia folicular e para o espessamento da albugnea.

3. Nas supra-renais, pode haver um aumento primrio ou secundrio da produo

andrognica por deficincias enzimticas.

4. Nos tecidos perifricos, existe a converso dos andrognios em estrognios, com

formao de estrona, principalmente, e estradiol.

5. Os nveis plasmticos de andrognios esto aumentados. Isto leva a uma

diminuio da SHBG (protena transportadora de esterides sexuais) e ao
conseqente aumento da frao livre de andrognios e estrognios.

6. Os andrognios em excesso, principalmente as fraes livres, atuam

perifericamente e, dependendo da atividade de receptores, levaro a um grau maior
ou menor de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo).

7. Os estrognios (estrona e estradiol livre) atuam em nveis hipotalmico e

hipofisrio, levando a uma diminuio do FSH e aumento dos nveis de LH,
conseqentes a um aumento da freqncia e da amplitude dos seus pulsos. Sua
bioatividade tambm est aumentada.

As conseqncias da SOP so a infertilidade de origem ovulatria, o hirsutismo e

hemorragia uterina disfuncional. Eventualmente, uma hiperplasia ou cncer de
endomtrio pode desenvolver-se como conseqncia do estmulo estrognico sem
oposio. Entretanto, a SOP vista hoje como uma doena metablica importante,
levando a um risco aumentado para doena coronariana devido ao do
hiperandrogenismo e hiperinsulinemia (alterao do perfil lipdico, obesidade
central). Tambm pode estar associada com o desenvolvimento de diabetes
futuramente e com aumento da incidncia de cncer de mama, aparecendo na
ps-menopausa.

Etiologia

A etiologia da sndrome no muito clara, coexistindo sob o mesmo quadro

etiologias provavelmente diversas, como deficincias enzimticas supra-renais,
hiperinsulinemia, alm de possveis alteraes hipotalmicas e dos mecanismos
intra-ovarianos de foliculognese. Independente do fator inicial, um crculo vicioso
se instala, dificultando a localizao do defeito inicial.

Diversas tentativas tm sido feitas para classificao da sndrome dos ovrios

policsticos em tipos diferentes, inicialmente de acordo com os nveis de LH, e
recentemente de acordo com a presena ou no de hiperinsulinemia. No nos
parece ser necessrio classific-la ou divid-la em entidades diferentes, visto que
classificaes anteriores, como a de Berger (Tipos I e II), mostraram-se
inadequadas. As variaes do quadro clnico podem vir da etiologia diferente ou de
matizes de um mesmo quadro.

Alguns fatos so importantes:

1. A resistncia insulnica, seja pela obesidade ou por defeito em receptores, leva
ao estmulo ovariano, via receptores para insulina e para fatores de crescimento,
resultando em um aumento da produo andrognica e um quadro de anovulao.
Parece ser responsvel por uma porcentagem significativa dos casos. O caso mais
extremo constitui a sndrome HAIR-AN (hiperandrogenismo, resistncia insulnica e
acantose nigrans).

2. Alguns autores sugerem que um estmulo excessivo supra-renal na poca da

puberdade (adrenarca exagerada) seria responsvel pelo estabelecimento do
quadro.

3. Um bloqueio parcial de enzimas da supra-renal (especialmente 21 e

11-hidroxilase, mas tambm 3-ol-desidrogenase), leva a um aumento do ACTH,
hiperplasia da supra-renal e produo andrognica excessiva.

4. Uma alterao na produo dos fatores de crescimento insulina-smiles

intra-ovarianos (IGF-I e IGF-2) ou da protena transportadora desses fatores,
levando a um excesso da frao livre, tambm poderia refletir-se no metabolismo
andrognico ovariano e iniciar o quadro de SOP

5. Existe um componente familiar, denotando uma possvel herana gentica em

alguns casos, possivelmente uma transmisso ligada ao cromossomo X.

Diagnstico

O diagnstico essencialmente clnico. O ultra-som pode mostrar ovrios

policsticos, mas de forma alguma necessrio, assim como a relao LH/FSH ou
outras dosagens hormonais. Lana-se mo da dosagem de prolactina e TSH para
afastar uma etiologia especfica.

A dosagem da testosterona total, sulfato de desidroepiandrosterona feita quando

existe um quadro de hiperandrogenismo muito importante ou progessivo, que leve
suspeita de tumores ovarianos ou de supra-renal. A dosagem da
17-alfa-hidroxiprogesterona com ou sem estmulo seria importante quando se quer
investigar uma deficincia enzimtica. Alguns autores a recomendam em pacientes
com desejo de concepo.

A pesquisa de diabetes ou de cncer de endomtrio pode estar indicada em alguns

casos.

Tratamento

Paciente sem Vida Sexual

O principal objetivo a proteo endometrial. Para isto, pode-se lanar mo da

medroxiprogesterona cclica (10 mg por 10 dias no ms). Com os ltimos estudos
constatando os outros riscos relacionados SOP, o uso de anticoncepcional oral
deve ser considerado.

Paciente com Vida Sexual

Anticoncepcional oral. Produtos com ciproterona devem ser preferidos nas

pacientes com hirsutismo.

Pacientes com Hirsutismo

Nas pacientes obesas, perder peso pode reverter o quadro e levar a ciclos
ovulatrios ou, pelo menos, melhorar a resposta a agentes indutores de ovulao.
Tambm importante na preveno do desenvolvimento de um diabetes melito
futuramente.

Pacientes com Desejo de Gravidez - Induo da Ovulao

A induo da ovulao baseia-se na elevao dos nveis de FSH, que leva ao

crescimento folicular e conseqente seleo e desenvolvimento do folculo
pr-ovulatrio. Esta subida do FSH na maior parte das vezes pode ser obtida com
um agente antiestrognico, como o citrato de clomifeno, que age principalmente em
nvel hipotalmico. s vezes, utiliza-se um corticide para diminuir os nveis
andrognicos supra-renais.

Caso no se consiga uma resposta, o passo seguinte o uso do FSH exgeno,

dado por via parenteral. O FSH utilizado pode ser urinrio, associado ou no com
LH ou, mais recentemente, obtido por tecnologia recombinante, com uma pureza
maior. Casos selecionados podem exigir um bloqueio prvio da hipfise com
anlogos do GnRH. Entretanto, ao contrrio do que se acreditava anteriormente,
aps o bloqueio, pacientes com SOP no se comportam como as pacientes com
amenorria hipotalmica, sendo mais sensveis ao crescimento multifolicular e ao
hiperestmulo ovariano.

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Captulo 15 - Fisiologia do Climatrio

Lucas Vianna Machado

O ovrio tem a sua funo centrada especificamente no fenmeno da reproduo.

Para tanto, ele responsvel pela secreo de esterides sexuais e pela liberao
peridica de um vulo. Esses eventos dependero da presena de uma populao
folicular adequada, que obedecer a estmulos especficos de outros centros
integrantes do chamado eixo hipotlamo-hipfise-ovrio.

Dinmica Hormonal do Climatrio

As alteraes morfofisiolgicas que culminaro na menopausa iniciam-se, a rigor,

em torno da 20 semana de vida embrionria, quando a populao de ocitos
atinge o seu nmero mximo (cerca de 7 milhes).

A partir desta poca, no h mais proliferao das clulas germinativas e, atravs

de um processo degenerativo denominado atresia, inicia-se uma drstica reduo
no nmero de ocitos e folculos. Por ocasio do nascimento, os ocitos estaro
reduzidos a cerca de 1,5 milho. A maturao parcial dos folculos, e a subseqente
atresia, continuar durante toda a infncia, at o incio da atividade funcional do
ovrio, na puberdade, quando a populao folicular estar reduzida a
300.000/500.000 ocitos.

Ao longo do menacme, 99,9% dos folculos restantes estaro fadados atresia,

enquanto apenas 0,1% prosseguir o seu desenvolvimento at a ovulao e se
transformar em corpo lteo. Esgotado o pool folicular do ovrio, a mulher entrar
na menopausa, que ser precoce ou tardia em funo desta populao folicular
inicial.

Verifica-se que, com o correr dos anos, h diminuio da populao folicular e

aumento relativo do estroma ovariano, o que ir determinar as alteraes da
dinmica hormonal do climatrio.

A diminuio numrica dos folculos resulta em uma gradual diminuio dos

estrognios e tambm da inibiria ou foliculostana (um hormnio ovariano produzido
pelas clulas granulosas do folculo que atua especificamente inibindo a liberao
do FSH hipofisrio).

A diminuio dos estrognios e, conseqentemente, do seu efeito de feedback

negativo, juntamente com a queda da inibiria, resulta na elevao do FSH, a
primeira indicao laboratorial do climatrio inicial.

O FSH elevado induz um rpido desenvolvimento folicular, provocando o

encurtamento da primeira fase do ciclo, a primeira evidncia clnica do climatrio
inicial. Paralelamente diminuio dos estrognios, surgem os sinais de
insuficincia ltea. Com a reduo progressiva do nmero de folculos, acentua-se a
queda de produo dos estrognios. Quando os nveis no so mais suficientes
para estimular o pico ovulatrio do LH e os folculos restantes, funcionalmente
menos capazes, no respondem adequadamente aos estmulos gonadotrficos,
surgem os ciclos anovulatrios e as irregularidades menstruais. Cessadas as
ovulaes, o LH comea a se elevar, porm sem jamais atingir os nveis de FSH.
O fato de o ovrio ter esgotado a sua populao folicular e a mulher ter entrado na
menopausa no significa que no exista mais funo ovariana. Na verdade, ela
continua ativa, s que de uma maneira diferente daquela observada no menacme.
A menopausa sinaliza apenas o fim da funo ovulatria (reprodutiva).

Ao contrrio do que muitos imaginam, o ovrio ps-menopausa no um rgo

falido, depositrio apenas das cicatrizes fibrosadas, remanescentes de uma intensa
atividade ovulatria durante o menacme.

O exame histolgico do ovrio na perimenopausa revela um nmero reduzido de

folculos primordiais inativos. Folculos em crescimento so difceis de encontrar,
contudo comum encontrar alguns folculos csticos, sem o cumulus oophorus e
respectivas clulas germinativas, apresentando camada granulosa delgada atpica e
fibrosada. A histologia destes ovrios sugere que a maioria, seno todas as
estruturas produtoras de estrognios, est ausente.

Judd e Cols. mostraram que a remoo dos ovrios na ps-menopausa resulta em

pequena diminuio nos nveis de androstenediona circulante, sugerindo que o
perodo ps-menopausa associado a uma acentuada diminuio da secreo de
androstenediona ovariana. Permanece, todavia, uma atividade secretora capaz de
produzir 25 a 30% da androstenediona circulante, sendo que no menacme sua
produo de 50%.

Por sua vez, a testosterona apresenta uma queda mnima na ps-menopausa, e a

ooforectomia provoca acentuada diminuio nos nveis sricos, mostrando que o
ovrio ps-menopausa secreta mais testosterona do que no menacme.

O estradiol cai acentuadamente na ps-menopausa, girando em torno de 13 pg/ml,

que equivale aos nveis obtidos em pacientes jovens aps ooforectomia.

Os nveis circulantes de estrona so maiores do que os de estradiol depois da

menopausa e se situam em torno de 30 pg/ml ou mais. Como a produo direta de
estrona pelo ovrio quase nula, seus nveis sricos resultam quase que
exclusivamente da converso perifrica da androstenediona.

O trabalho de Judd e cols. permanece como um clssico na literatura referente

esteroidognese ovariana ps-menopausa, porm apresenta uma falha
metodolgica: das 16 mulheres estudadas, 11 estavam sob terapia de reposio
hormonal (trs com estrognio, trs com Provera e cinco com estrognio +
Provera).

Hughes e cols. repetiram estas avaliaes em pacientes ps-menopausa

submetidas castrao cirrgica, tomando o cuidado de excluir as pacientes em
uso de terapia hormonal. Ao contrrio do achado de Judd e cols. de que a
androstenediona sofria apenas uma pequena reduo nos nveis circulantes, eles
detectaram uma queda de 41%, mostrando que o ovrio ps-menopausa produz
quantidades substanciais de androstenediona, semelhana da testosterona, e
concluram que o ovrio ps-menopausa uma importante fonte de potentes e
potencialmente aromatizveis andrognios.

Outro aspecto extremamente importante na esteroidognese ps-menopausa foi

inicialmente descrito por Smith em 1941, sendo por ele denominado "hiperplasia do
estroma cortical ovariano", encontrado em maior ou menor grau em um tero dos
ovrios ps-menopausa.

O esgotamento da populao folicular e, conseqentemente, a ausncia do

feedback negativo do estradiol e da Inibina levaro a paciente a um quadro de
hipogonadismo hipergonadotrfico que caracteriza a menopausa. O LH elevado ir
atuar no estroma ovariano, resultando no aumento dos esterides normalmente
produzidos neste compartimento (androstenediona e testosterona). Como o
estmulo do LH intenso e crnico, este estroma poder responder atravs de uma
hiperplasia, com conseqente maior produo de andrognios.

A hiperplasia do estroma cortical ovariano foi encontrada em 156 das 180

portadoras de adenocarcinoma do endomtrio na ps-menopausa estudadas por
Smith.

A hiperplasia apresenta, ao corte, uma colorao amarelada, densa e de forma

nodular. Histologicamente, os ncleos so maiores e o colgeno, dando a
impresso, pelas tcnicas de colorao de rotina, de tratar-se de crtex
anormalmente escura devido maior impregnao pela hematoxilina. Espalhados
pelo estroma, encontram-se grupos de clulas isoladas de aspecto epiteliide,
contendo material lipdico, semelhantes s clulas da TECA interna luteinizadas.
Este aspecto denominado tecomatose ou hipertecose. Ocasionalmente, pode
haver a formao de granulomas corticais contendo cristais de gordura anisotrpica
intra e extracelulares.

Esses andrognios secretados pelo estroma cortical ovariano se somaro

androstenediona de origem supra-renal, aumentando consideravelmente os nveis
de substratos para eventual aromatizao no tecido adiposo.

McDonald & Siiteri encontraram nveis sricos de estromna de at 200 pg/ml em

ps-menopausadas obesas. Cauley e cols. encontraram nveis de estrona, em
mulheres ps-menopausadas obesas, em mdia 40% mais elevados do que em
no-obesas.

Em resumo, podemos afirmar que o ovrio continua a exercer importante funo

esteroidognica na ps-menopausa. Sua produo essencialmente andrognica se
mantm por cerca de 10 anos apos a menopausa. Em um tero dos casos, poder
haver produo exagerada devido hiperplasia do estroma cortical que, somados
androstenediona de origem supra-renal, podero ser em maior ou menor
quantidade aromatizados perifericamente em estrognios, na dependncia da
quantidade de tecido adiposo.

Portanto, apesar de a mulher climatrica ter uma produo estrognica inferior ao

necessrio para a funo reprodutiva, ela no desprezvel ou ausente, mas
provavelmente satisfatria e importante para a manuteno da qualidade de vida,
do equilbrio endcrino e psicossexual, do trofismo genital e, principalmente, na
preveno das doenas cardiovasculares e da osteoporose.

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Captulo 16 - Propedutica do Climatrio

Sergimar Miranda

Ao atendermos a mulher no climatrio (40-65 anos), precisamos ter uma dimenso

global, e no nos atermos apenas aos sintomas de deficincia hormonal. O
atendimento global a essas mulheres objetiva o alvio sintomtico e os aspectos de
preveno. Os ltimos englobam a identificao das doenas crnicas e o
rastreamento de cncer. Entre as doenas crnicas, d-se enfoque, pelas altas
morbidade e mortalidade, s doenas cardiovasculares e osteoporose. O
Ministrio da Sade, em seu recente manual, dividiu a propedutica bsica no
climatrio em quatro blocos: Propedutica da sndrome climatrica
Identificao das doenas crnicas
Rastreamento do cncer
Propedutica da osteoporose

Propedutica da Sndrome Climatrica

A identificao da deficincia hormonal eminentemente clnica, e raramente

necessitamos recorrer a dosagens hormonais para confirm-la. Dessa forma,
necessria a realizao de anamnese e de exames fsico e ginecolgico os mais
completos possveis.

A sndrome climatrica composta pelos chamados sintomas vasomotores e pelas

modificaes atrficas. As ondas de calor (fogachos) perduram, em geral, por um a
dois anos e gradativamente desaparecem, mas em cerca de 25% das mulheres
podem permanecer por mais de cinco anos. Elas ocorrem em aproximadamente
75% das mulheres climatricas.

A atrofia uroginecolgica ocorre em 15 a 40% das mulheres acima de 55 anos de

idade, sendo um sintoma que ocorre alguns anos aps a menopausa.

Identificao das Doenas Crnicas

Doenas Cardiovasculares (DCV)

necessrio estar atento aos fatores de risco:

Critrio I - Doena cardaca coronariana definida (IM ou angina de peito definida)

Critrio II - Duas ou mais das seguintes condies:

Hipertenso arterial
Diabetes melito
Doena vascular cerebral ou vascular perifrica exclusiva
Doena coronariana prematura em familiares (abaixo dos 55 anos)
Fumantes (mais de 10 cigarros/dia)
Obesidade

So consideradas de risco as pacientes que preenchem o critrio I ou II.

As alteraes no metabolismo lipdico, em especial do colesterol, devem ser

investigadas. Solicita-se a dosagem de triglicerdeos (normal abaixo de 200 mg/dl) e
colesterol total e fraes (total desejvel abaixo de 200 mg/dl, aceitvel 200 a 240
mg/dl; LDL desejvel abaixo de 130 mg/dl, aceitvel de 130 a 160 mg/dl).

importante realar que, para cada aumento de 1% nos nveis plasmticos de

colesterol total, h aumento de 2% no risco de infarto do miocrdio.

Valores de LDL 160 mg/dl so considerados de alto risco para DCV, devendo as
pacientes ser orientadas para tratamento, independentemente da associao ou
no com outros fatores de risco; quando entre 130-160 mg/dl, se associado a
fatores de risco cardiovascular, tambm deve ser tratado, j sem fatores de risco,
apenas controle anual. HDL <35mg/dl acentua o risco para doena cardiovascular,
na presena de LDL aumentado.

Estando os triglicerdeos elevados, deve-se evitar o uso de estrognios conjugados,

por via oral, isoladamente na terapia de reposio hormonal (TRH), devido ao risco
de aumento dos nveis.

A glicemia de jejum importante no rastreamento do diabetes melito, patologia com

incidncia crescente nas mulheres climatricas. Estando a glicemia entre 110-139
mg/dl, realiza-se o teste de tolerncia oral com 75 mg de dextrosol (alterado quando
140 mg/dl). Considera-se tambm alterada a glicemia de jejum > 140 mg/dl.

Os nveis pressricos devero ser considerados alterados quando acima de 140/90

mmHg, em duas tomadas. Nesses casos, deve-se realizar uma avaliao cuidadosa
e instituir a teraputica adequada.

Rastreamento do Cncer

Recomenda-se o rastreamento do cncer do colo uterino, da vulva, da vagina, do

endomtrio, dos ovrios e do Coln.

O rastreamento das leses vulvares torna-se mais importante aps a sexta dcada,
considerando-se a sintomatologia (o prurido vulvar o mais freqente), exame
clnico, teste de Collins e bipsia dirigida.

Na presena de leses vaginais, ao exame especular, torna-se necessria a

realizao de bipsia para excluso do Ca vaginal.

Em relao ao cncer uterino, deve-se realizar a coleta da citologia anualmente. Na

presena de teste de Schiller positivo ou citologia alterada (classes III, IV, V),
realizam-se colposcopia e bipsia cervical dirigida. Nas mulheres histerectomizadas
por patologias benignas, e sem histria prvia de neoplasia cervical, dever ser
realizada a citologia da cpula vaginal com intervalo de trs a cinco anos. Mas, nos
casos de histerectomia devido a neoplasia cervical, o risco de neoplasia vaginal
de 2 a 12%; nessas situaes est indicado o exame citolgico anual da cpula
vaginal.

No rastreamento do Ca de endomtrio, utilizam-se o teste da progesterona e a

ultra-sonografia endovaginal.

O teste da progesterona consiste na administrao diria, por via oral, de 10 ing de

acetato de medroxiprogesterona durante sete dias. O teste est indicado nas
mulheres ps-menopusicas. Sendo positivo (ocorrncia de sangramento aps o
uso da medicao), deve-se obter amostra endometrial para estudo histolgico, por
curetagem uterina ou histeroscopia e bipsia. O teste dever ser repetido
anualmente, exceto nas mulheres que esto em uso de TRH. Nestas, o controle do
estado endometrial pode ser feito por mtodos clnicos (regularidade do
sangramento de suspenso) ou pelo uso do ultra-som.

O ultra-som endovaginal vem tornando-se rotina na avaliao da cavidade

endometrial. Considera-se normal um endomtrio com 5 mm de espessura, sendo
que, nas mulheres em uso de TRH, aceita uma espessura 8 mm. Em mulheres
cujo endomtrio se encontra com espessura acima das citadas, deve-se obter
amostra endometrial para estudo anatomopatolgico.

No rastreamento do Ca de ovrio, o desafio tem sido o desenvolvimento de um

instrumento de triagem eficaz e barato que seja aceito pela mulher. Os
procedimentos atuais incluem:

Toque bimanual - a presena de ovrios palpveis, na ps-menopausa, deve

alertar o ginecologista para a possibilidade de malignidade.
Ultra-som - permite avaliar as dimenses e as caractersticas dos ovrios. Ovrios
alterados, especialmente se associados a uma dosagem do CA 125 >35U/ml,
devem ser explorados por outros mtodos, tais como a videolaparoscopia ou a
laparotomia.

O cncer de mama o mais freqente na mulher climatrica. Recomendam-se o

auto-exame das mamas e o exame clnico das mamas - inspeo, palpao e
expresso. Os exames complementares utilizados como suporte ao diagnstico
so:

Citologia mamria da descarga espontnea ou provocada.

Mamografia.
Ecografia mamria.

Uma mamografia de base deve ser realizada em torno dos 40 anos, ou antes, se
houver fator de risco. Entre 40 e 50 anos, a mamografia deve ser feita a cada dois
anos em mulheres com fatores de risco significativos. Acima dos 50 anos, e
aconselhvel a realizao anual da mamografia, em todas as mulheres.

O Ca do segmento colorretal o segundo em freqncia entre as mulheres, sendo

que 93% dos casos ocorrem em mulheres com mais de 50 anos. Esto
recomendados o toque retal e a pesquisa de sangue oculto nas fezes.

Propedutica da Osteoporose

O papel do ginecologista na osteoporose ps-menopusica o de preveno,

procurando impedir ou atenuar os efeitos deletricos dos estados hipoestrognicos
sobre a massa ssea.

A preveno realizada com a identificao das pacientes de risco (abaixo) e,

quando disponvel, a densitometria ssea. Utiliza-se a densitometria de emisso
dupla, na coluna lombar e no fmur proximal. Na anlise, considera-se o desvio
padro (Z):
 < -1 normal; -1 a -2,5 osteopenia; >- 2,5 osteoporose.

Caractersticas das mulheres com risco aumentado para osteoporose:

Baixa estatura, magras, raa branca.

Histria familiar de osteoporose.
Ingesta excessiva de lcool e/ou cafena.
Tabagismo (acima 15 cigarros/dia).
Inatividade fsica.
Usurias de anticonvulsivantes, anticidos (com alumnio) e hormnio da tireide.
Portadoras de patologias como insuficincia renal crnica, gastrectomias,
anastomoses intestinais, sndrome de m-absoro, hiperparatireoidismo,
hipertireoidismo, diabetes.

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Captulo 17 - Climatrio - Efeitos sobre os Sistemas Geniturinrio,
Cardiovascular e sseo

Ricardo Mello Marinho

Sistema Geniturinrio

Os sintomas urinrios tpicos do climatrio se manifestam mais freqentemente nos

primeiros 5-10 anos aps a menopausa. Dentre eles, a incontinncia urinria o
mais comum e limitante. Alm da incontinncia urinria, destacam-se, na
ps-menopausa, os sintomas irritativos e a infeco do trato urinrio baixo. O
estrognio tem papel importante na manuteno da fisiologia e da anatomia desta
regio.

medida que nos distanciamos da menopausa e a idade avana, ocorrem

alteraes no trato urinrio baixo: diminuio do poder de cicatrizao, diminuio
da elasticidade dos tecidos, aumento da infiltrao gordurosa, atrofia celular,
degenerao nervosa e diminuio do tnus da musculatura lisa e esqueltica.
Todas essas alteraes, principalmente a atrofia genital, esto diretamente
relacionadas ao hipoestrogenismo que ocorre na ps-menopausa. A deficincia de
estrognio provoca diminuio do colgeno e do tecido conjuntivo, fragilidade e
diminuio acentuada das camadas do epitlio uretral e vesical e da sua
vascularizao. Estes dois ltimos fatores so particularmente importantes no trato
urinrio baixo, j que alguns estudos foram capazes de demonstrar a presena de
receptores estrognicos no epitlio uretral e no plexo venoso submucoso, que so
responsveis por um tero da presso intra-uretral de repouso e de fechamento
mximo (na vigncia de aumento da presso intra-bdominal). Alm disso, a
deficincia estrognica diminui o contedo celular de glicognio na vagina,
alterando a flora vaginal e predispondo a infeces do trato urinrio baixo.

O resultado desta mudana o aparecimento de sndromes urinrias de urgncia e

de estresse: diminuio do suporte dos rgos plvicos (predispondo a prolapsos
genitais), atrofia genital (predispondo a cistites e sndrome uretral) e a somatria
destas alteraes, que predispe incontinncia urinria de esforo genuna
(IUEG). No climatrio tardio e senilidade, alteraes neurolgicas perifricas e
centrais tambm alteram a fisiologia do trato urinrio baixo. As principais seriam as
alteraes na sensao vesical, cujo resultado a perda da capacidade de prever e
inibir a contrao do detrusor durante o enchimento vesical, predispondo a
instabilidade vesical, importante causa de incontinncia urinria neste grupo.
Devemos tambm nos lembrar das alteraes da funo renal relacionadas com o
aumento da idade, sendo a principal a mudana no ritmo de filtrao glomerular,
que aumenta no perodo noturno provocando noctria, queixa bastante freqente.

A sndrome uretral uma entidade que engloba todas as alteraes irritativas, das
quais no sabemos a etiologia. No caso da mulher climatrica, a maioria dos
sintomas causada diretamente pela deficincia estrognica. Os sintomas mais
comuns seriam a freqncia e a urgncia miccionais o que denominamos sintomas
irritativos, alm de disria, polaciria e dor suprapbica. Normalmente estas
pacientes chegam ao consultrio relatando tratamento para cistites recorrentes mal
documentadas. Na verdade, todos estes sintomas, quando no acompanhados de
bacteriria urocultura, se devem quase que exclusivamente deficincia
estrognica. O tratamento com estrognio, de preferncia local, prolifera o urotlio,
melhora a vascularizao da submucosa uretral e promove o desenvolvimento do
tecido elstico, com conseqente melhora sintomtica.

Sistema Cardiovascular

A doena aterosclertica, resultando em doena coronariana isqumica (DCI) ou

em acidente vascular cerebral (AVC), a principal causa de morte na mulher na
ps-menopausa. Em relao ao risco cardiovascular, sabe-se de longa data que a
mulher tem uma incidncia de DCI bem menor do que o homem at a menopausa,
e que esta diferena vai diminuindo at os 60-70 anos, quando praticamente acaba.
j na dcada de 50 observou-se que mulheres que tiveram seus ovrios removidos
precocemente apresentaram tambm um desenvolvimento precoce de DCI.
Posteriormente, diversos estudos epidemiolgicos, retrospectivos e prospectivos,
envolvendo milhares de mulheres por muitos anos, como o grande estudo
envolvendo as enfermeiras nos EUA ou estudos em pequenas comunidades,
mostraram uma diminuio na incidncia e na mortalidade por DCI em torno de
50% (RR de 0,5), em pacientes usurias da reposio estrognica, comparados
com grupo-controle. Alguns relatos tambm mostraram diminuio da morte por
AVC. Um importante e clssico estudo, feito por Sullivan, utilizou pacientes nas
quais foi feita cineangiocoronariografia para diagnstico de doena coronariana. A
sobrevida aps 10 anos foi significativamente maior naquelas que utilizaram TRH.
As pacientes mais beneficiadas foram as que tinham obstruo grave, seguidas por
aquelas com obstruo moderada. Nas pacientes com exame normal, o aumento
na sobrevida foi bem menor.

A crtica que ainda se pode fazer aos estudos que, com a exceo de poucos
trabalhos com um nmero pequeno de casos, os ensaios no foram randomizados
nem duplo-cegos, o que introduziria algumas variveis nos estudos. Entretanto, os
resultados se repetem na maioria deles, o que aumenta a possiblidade de a
proteo cardiovascular ser verdadeira. Alguns estudos esto sendo realizados com
uma metodologia mais rigorosa, apesar das dificuldades de um ensaio desta
natureza. Alguns j tm resultados, como o ensaio PEPI, e outros so aguardados
ansiosamente pela comunidade cientfica, como o Women Health Iniciative.

Diversos so os mecanismos hoje descritos como responsveis pelo efeito

cardioprotetor dos estrognios:

- Diminuio do colesterol total e do colesterol LDL e aumento do colesterol HDL.

H alguns anos este era citado como o fator mais importante. Hoje talvez responda
por 10% dos benefcios.
- Diminuio da obesidade central.
- Diminuio da resistncia insulnica.
- Efeito inotrpico positivo sobre o corao.
- Efeitos na hemostasia.
- Diminuio da presso arterial.
- Efeitos vasculares diretos levando a vasodilatao e melhora do fluxo sangneo.
- Efeito antioxidante dos estrognios.
- Estmulo na liberao de EDRF (xido ntrico) pelo endotlio, resultando em
vasodilatao e suprimindo a endotelina 1.
- Vasodilatao por ao direta na musculatura vascular, via receptor.
- Liberao de prostaciclina que se ope ao tromboxano A2.
- Controle na liberao das catecolaminas.
- Efeitos nos canais inicos da membrana celular.
Questiona-se se o uso de progestgenos poderia antagonizar os efeitos benficos
da terapia estrognica. Estudos mais recentes, incluindo o ensaio PEPI, tm
mostrado que o uso de um progestgeno no-andrognico, durante alguns dias

no ms, no teria um efeito negativo significativo nesses benefcios. Entretanto,

aguarda-se a evoluo desses estudos.

Sistema sseo

O pico da massa ssea ocorre em torno dos 35 anos; a partir da existe uma perda
de 0,5 a 1% anualmente. A deficincia estrognica causa um aumento do processo
de remodelao ssea, que ocorre normalmente, mas com um aumento maior na
reabsoro do que na formao. A conseqncia a perda de massa ssea,
principalmente do osso trabecular, numa taxa de at 5% ao ano em algumas
mulheres, nos primeiros 5 anos. Eventualmente, dependendo da massa ssea
inicial e de outros fatores de risco, como tipo fsico, raa, tabagismo, uso de lcool,
caf, algumas doenas e medicamentos, estes ossos no resistiro ao estresse
normal, podendo aparecer fraturas a pequenos traumas, principalmente na poro
distal do rdio e na coluna vertebral, em cerca de 25 a 30% das mulheres. Esta
osteoporose, chamada tipo I, estrognio-dependende, diferente da osteoporose
senil, que acomete homens e mulheres idosos igualmente.

Estrognios reduzem a taxa de remodelao ssea, podendo corrigir o desequilbrio

existente. As conseqncias so um aumento transitrio por 1 a 2 anos da massa
ssea, principalmente na coluna (alto turnover), e preveno da perda ssea
subseqente e de fraturas. O efeito no depende da via ou do estrognio, mas sim
da dose. Os estrognios podem agir diretamente, j que existem receptores nos
osteoblastos, mas tambm por outros mecanismos, como aumento da eficcia da
absoro do clcio e alteraes em citoquinas, vitamina D, paratormnio,
calcitonina e fatores de crescimento. Exerccio fsico, alimentao adequada e, s
vezes, suplementao de clcio tambm so importantes na preveno da
osteoporose. O resultado final uma diminuio na incidncia de fraturas de punho
e de quadril em at 50% e maior ainda na de fraturas vertebrais. importante
salientar que o efeito protetor ocorre durante o uso da reposio hormonal,
indicando a necessidade do uso prolongado. Os progestgenos tambm tm efeito
favorvel sobre a massa ssea.

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Captulo 18 - Terapia de Reposio Hormonal e Cncer Ginecolgico

Waldeir J. de Almeida Jnior

Introduo

O uso de estrognios com fins no-contraceptivos teve incio nos EUA na dcada
de 40. Desde essa poca, o uso dessas medicaes com TRH, para alvio dos
sintomas do climatrio e, mais recentemente, com objetivos de preveno ou
retardo do desenvolvimento de osteoporose (a qual atinge uma em cada quatro
mulheres aps 65 anos, j sendo considerada problema de sade pblica em
pases desenvolvidos) e doenas isqumicas cardiovasculares (que representam a
principal causa da morte na mulher ps-menopusica), tem sido em grande escala.

A preocupao com a segurana e os efeitos colaterais da TRH freqentemente

usada para a no-utilizao desta teraputica com a negao a algumas pacientes
de todos os benefcios que advm da TRH.

Muitas destas preocupaes e mitos criados no tm base cientfica correta, pois

foram retirados de estudos realizados com os hormnios sintticos e sem a
contraposio da progesterona, diferentemente dos esquemas utilizados
atualmente para TRH.

Cncer de Endomtrio

Desde a dcada de 70, numerosos estudos tm-se referido terapia estrognica

ps-menopausa como uma possvel causa do cncer de endomtrio, pelo j
conhecido efeito proliferativo e mittico sobre as clulas endometriais, podendo
resultar em hiperplasia endometrial e evoluo para o adenocarcinoma. 0 aumento
do risco relativo varia de acordo com a literatura, entre 1,8 a 20, e os dados
sugerem que este aumento do RR pode persistir por at 10 anos apos a terapia
estrognica ter sido cessada. Embora a incidncia de cncer de endomtrio tenha
aumentado aps a dcada de 70, a mortalidade pela doena diminuiu, em parte
pela deteco precoce e em parte pelo elevado ndice de cura.

A adio da progesterona estrogenioterapia mudou drasticamente a incidncia do

cncer endometrial, pela ao deste hormnio induzindo a diferenciao do
endomtrio, contrapondo os efeitos estrognicos e reduzindo ou at eliminando os
riscos de cncer endometrial associado TRH. As doses comprovadamente
efetivas para proteo endometrial so:

10 mg de acetato de medroxiprogesterona por 10 dias ou 5 mg por 12 dias

1 a 2,5 mg de noretindrona por 12 dias
O uso de 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona dirio parece no produzir
uma proteo total.

Em relao s pacientes j portadoras de alteraes endometriais, cada caso deve

ser analisado individualmente. Nas hiperplasias csticas, uma investigao
endometrial invasiva (bipsia ou curetagem) deve ser realizada seis meses apos o
incio da TRH, a qual deve ser realizada com o uso de 21 dias de progesterona a
cada ms. Em pacientes portadoras de hiperplasia atpica, a histerectomia deve ser
indicada precedendo a TRH; aps o endomtrio ser removido, a TRIA pode ser
prescrita sem riscos. Nas pacientes com carcinoma de endomtrio j tratadas, no
h contra-indicaes ao uso quando se tratar de estdios iniciais e aps cinco anos
do tratamento, devendo-se optar pelo uso de 21 dias de progesterona.

Cncer de Ovrio

Poucos estudos referem um aumento na incidncia de carcinoma ovariano tipo

endometriide nas pacientes submetidas TRH, mas estes dados no so
consistentes.

Cncer de Colo Uterino

Sem alteraes.

Cncer de Vagina

Sem alteraes.

Cncer de Vulva

No existem contra-indicaes para o uso da TRH em pacientes portadoras de

cncer de clulas escamosas da vulva; ao contrrio, a TRH melhora o trofismo dos
tecidos vulvovaginais, podendo auxiliar na recuperao cirrgica dessas pacientes.

Cncer de Mama

O cncer de mama uma doena em ascenso em todas as partes do mundo. As

maiores incidncias ocorrem em pases industrializados. No Brasil, j representa a
principal neoplasia maligna nas regies Sul, Sudeste e Nordeste. A freqncia do
cncer de mama eleva-se continuamente com o aumento da faixa etria, e na
etiologia multifatorial da patologia tm-se grandes evidncias da relao com status
hormonal ovariano, especialmente o papel dos estrognios, o que justifica as
discusses sobre os efeitos da terapia de reposio hormonal (TRH)
psmenopausa e cncer de mama.

Nos ltimos anos foram publicados numerosos estudos para avaliao do risco do
carcinoma mamrio em mulheres submetidas reposio estrognica e na tentativa
de estabelecer um balano entre os riscos e benefcios do uso de TRH.

Os resultados desses estudos so contraditrios. Alguns mostram um pequeno

aumento no risco de cncer de mama aps o uso da TRH, outros no indicam
aumento no risco e poucos mostram uma pequena reduo no risco, como
resultado do tratamento hormonal ps-menopausa. Mas a maioria dos estudos
aponta para um risco relativo prximo de 01 para a TRH com o uso de drogas
naturais e por perodos no prolongados. Segundo M.Whitehead (1992), podese
dizer que, se existisse alguma ligao definitiva entre TRH e cncer de mama, a
maioria dos estudos deveria ser evidente em demonstr-la.

Em relao durao do uso da TRH, nenhum aumento da incidncia de cncer

mamrio foi observado pelo Centers for Disease Control (CDC) - EUA (1987), ou
nos resultados das pesquisas realizadas pelo American National Cancer Institute
(1986). A maioria dos estudos prospectivos bem conduzidos mostra que no ocorre
um aumento no risco com cinco anos de uso da TRH, mas os dados permanecem
controversos.
O papel da progesterona no risco de cncer de mama tambm no est totalmente
esclarecido. O uso de agentes progestacionais associados aos estrognios na TRH
advogado pela proteo estabelecida contra atividades mitticas no endomtrio,
protegendo contra o cancer naquele rgo; e apesar de alguns estudos
demonstrarem um efeito protetor tambm em relao ao cncer mamrio, esta
diminuio no pode ser comprovada pelas grandes dvidas em relao aos dados
e anlises estatsticas usadas. A progesterona parece exercer um efeito estimulante
nas clulas epiteliais mamrias, e alguns estudos relatam um aumento de risco do
cncer de mama nos esquemas de reposio hormonal com combinaes de
estrognio e progesterona. Esses estudos tambm so controversos, e entre eles
devemos destacar o estudo epidemiolgico do Grupo de UppsalaSucia (1989), que
evidenciou um risco relativo de 4,4 em mulheres que utilizaram TRH combinada por
um perodo superior a seis anos, o que motivou grande repercusso nas imprensas
mdica e leiga; deve-se destacar que as concluses sobre os efeitos
progestagnicos foram sedimentadas somente no estudo de 10 casos de cncer de
mama, e esse trabalho apresentou srios problemas estatsticos, os quais foram
questionados por vrios pesquisadores. A ausncia de evidncias de um efeito
protetor e o possvel efeito adverso, alm dos efeitos colaterais no sistema psquico
(depresso) e as alteraes sobre as lipoprotenas, nos levam a concordar com o
no-uso de agentes progestacionais em adio a estrogenioterapia para pacientes
histerectomizadas.

Analisando-se algumas das ltimas metanlises publicadas sobre TRH e cncer

mamrio, podemos verificar que:

Armstrong, em 1988, concluiu que a estrogenioterapia no altera

significativamente o risco de cncer de mama.
Dupont e Page, em 1991, relatam que TRH com 0,625 mg de estrognio
conjugado pode ser usada por uma dcada sem aumento no risco decncer
mamrio, mas existem dvidas a respeito de altas doses de estrognio conjugado,
TRH com estrognio sinttico e TRH por mais de 10 anos.
Steimberg, em 1991, no encontrou aumento do risco de cncer mamrio com uso
por menos de cinco anos, mas aps 15 anos o risco relativo teve um aumento de
30% e, nas pacientes com histria familiar de cncer de mama, o risco relativo foi
de 3,4.
Arenas, em 1992, relata um risco relativo global com um aumento pequeno, mas
significativo, de 1,06.
Colditz, em 1993, concluiu que mulheres em uso de TRH tm um aumento no
risco relativo para 1,4 e, embora no tenha ocorrido um aumento significativo em
relao durao de uso, o risco relativo para o uso por mais de 10 anos foi de
1,23. 0 risco relativo global para a TRH conjugada com estrognio e progesterona
foi de 1,13, e no ocorreram variaes em relao histria familiar de cncer de
mama ou de doenas benignas mamrias.

Existem algumas dvidas em relao ao uso da TRH em mulheres que pertenam a

grupos de alto risco para o cancer de mama, com destaque para uma forte histria
familiar de cncer mamrio (parente de primeiro grau com cncer de mama na
pr-menopausa e/ou bilateral) e a presena de leses pr-malignas, como a
hiperplasia atpica. Os dados atualmente encontrados na literatura so conflitantes,
e no est claro se o uso da TRH ir acrescentar ainda mais a predisposio ao
cncer mamrio j existente nessas mulheres.
A TRH em mulheres com histria pregressa de cncer mamrio tambm cercada
de muitas controvrsias. Sabe-se que a mama contralateral representa o stio mais
freqente de metstases, com taxas de 0,5 a 1% de incidncia anual, e que
pacientes em estados iniciais tm metstases ocultas no diagnstico, sendo difcil a
palavra "cura" mesmo com o uso de tratamentos adequados. Apesar de alguns
estudos demonstrarem que o uso de TRH antes do diagnstico do cncer mamrio
ser associado a melhora ou inalterao do tempo de sobrevida, no existem
trabalhos prospectivos e controlados em grande escala sobre o uso da TRH aps o
aparecimento de cncer mamrio, o que resulta em uma recomendao ao no-uso
da TRH nessas pacientes, geralmente aceita. Contudo, no existem evidncias
diretas e comprovadas de que a TRH seja danosa quando administrada em
mulheres com histria de cncer de mama. Correntemente, a TRH no deve ser
recomendada no uso rotineiro para pacientes que tenham sido tratadas de cncer
mamrio; contudo, a deciso final quanto ao uso ou no da TRH deve ser realizada
somente aps uma ampla discusso entre paciente, mastologista e ginecologista
sobre os riscos e benefcios envolvidos.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 19 - Neoplasias Benignas e Malignas do Colo Uterino

Alexandre Mariano Tarciso de Souza

Inicialmente tratado como continuao do corpo do tero, o colo passou a ter sua
individualidade reconhecida com as publicaes de Robert Lee (1793-1877) e do
tratamento das cervicites corno nosologia diferente das metrites. Sem dvida, a
cervicite deu foros de importncia ao colo uterino.

As publicaes de Cullen, em 1900, estabeleceram um paralelo, dividindo clara e

distintamente os cnceres de colo e corpo uterino. A preponderncia numrica, a
facilidade de acesso, a maior malignidade e a maior facilidade para o tratamento
faziam do colo algo de grande interesse na especialidade.

Com a inveno do colposcpio, por Hans Hinsselmann em 1924, ficou o colo

literalmente focado como centro de ateno dos ginecologistas.

Atualmente, a biologia molecular e a associao Ca de colo/HPV majoraram. a

importncia desse rgo no estudo do cancer incipiente ou potencial.

Os desenvolvimentos no campo da infertilidade salientaram outra face de

importncia do colo do tero. junto individualizao da sndrome de incompetncia
istinocervical, colocou-o em evidncia tambm na clnica obsttrica.

Macroscopicamente, o colo corresponde a um cilindro abaulado na sua parte

mdia.

dividido em trs segmentos: cranial ou supravaginal, mdio ou vaginal, e caudal

ou intravaginal.

O segmento supravaginal est relacionado anteriormente com a bexiga, unido a

esta por tecido conjuntivo frouxo; na regio posterior, relaciona-se com o reto e
separado deste pelo fundo-de-saco retovaginal; lateralmente, relaciona-se com os
ligamentos largos e plexos vaginais. O segmento vaginal corresponde insero
superior da vagina, que ocorre em todo o contorno do colo, seguindo um plano
oblquo de cima para baixo e de trs para a frente. Devido continuidade das
camadas musculares do tero e da vagina, essa unio se torna bastante ntima. O
segmento intravaginal corresponde ao cone visto pelo exame especular, tendo o
vrtice dirigido para baixo.

Do ponto de vista microscpico, o colo do tero apresenta-se coberto por mucosa

de epitlio pavimentoso estratificado na sua parte intravaginal e mucosa glandular
constituda por epitlio cilndrico simples, com clulas mucparas e ciliadas
revestindo o canal cervical.

O epitlio estratificado, como o prprio nome indica, apresenta trs estratos

distintos: a camada de clulas profundas, constituda por dois tipos de clulas
clulas pequenas, arredondadas, conhecidas como camada basal, e as parabasais,
um pouco maiores, com ncleos grandes e vesiculosos -; a camada intermediria,
com clulas poligonais, citoplasma rico em glicognio e ncleos de tamanho
intermedirio; e as clulas superficiais, orangifilas, de ncleos picriticos, tanto
mais picriticos quanto mais maduro o epitlio.
O epitlio glandular apresenta camada nica de clulas em paliada, com ncleo
situado na parte basal do citoplasma, algumas delas ciliadas. Esse epitlio
apresenta, sob a camada cilndrica, uma camada de clulas com caractersticas
embrionrias, chamadas subcilndricas ou de reserva, responsveis pelo processo
metaplsico.

Os epitlios esto separados do tecido conjuntivo subjacente por camada de

substncia extracelular chamada de membrana basal, hoje de grande importncia
no estudo e prognstico das neoplasias cervicais.

A juno escamocolunar corresponde ao encontro entre os dois tipos de

revestimento epitelial do colo e de topografia variada, podendo apresentar-se ora
evertida, ora para dentro do canal cervical, dependendo da faixa etria, paridade,
anticoncepo hormonal, traumatismos, infeces etc., e a que vamos centrar
nosso interesse, devido a algumas particularidades apresentadas.

Do ponto de vista do exame ginecolgico, dividimos o colo em: ectocrvice, que a

parte do colo visvel ao exame especular, situada caudalmente, a partir do orifcio
externo anatmico at juno com os frnices vaginais; e endocrvice, que
corresponde ao canal cervical, ambas nem sempre ligadas linearmente aos epitlios
estratificado e colunar.

Ectocrvice no sinnimo de epitlio escamoso, assim como endocrvice no

sinnimo de epitlio cilndrico.

A zona de transformao representa a rea de transio entre dois epitlios, e em

condies normais a ZT responsvel pela transformao do epitlio colunar em
estratificado pavimentoso, atravs da hiperplasia da camada subcilndrica. Durante
essa transformao, muitas vezes partes do epitlio glandular original so
recobertas por epitlio metaplsico que, ao amadurecer, sepulta glndulas com
atividade secretora, formando cistos conhecidos como cistos de Nabott, ou deixam
prvios orifcios glandulares soltos no meio de epitlio escamoso, nos fazendo
lembrar que aquela rea j foi stio de epitlio metaplsico anteriormente.

Neoplasias Benignas do Colo Uterino

Podemos considerar os plipos como as leses neoplsicas benignas mais

importantes do colo uterino.

So caracterizados como uma protruso hiperplsica da mucosa cilndrica

endocervical, incluindo epitlio e estroma, que se exterioriza pelo orifcio cervical.

Aparecem com uma freqncia em torno dos 4% na populao geral, podendo

chegar aos 25% aps os 40 anos de vida.

Os plipos surgem, provavelmente, de um exagero da mucosa endocervical em

formar pregas e digitaes, seja por processos inflamatrios crnicos, por
hiperestrogenismo, ou por neoformao vascular devido congesto crnica dos
vasos cervicais.

O quadro histolgico revela uma neoformao com haste de tecido conjuntivo

frouxo e vascular, revestido de epitlio cilndrico imicparo, que poder penetrar em
formaes glandulares. A predominncia de elementos estromais ou epiteliais vai
dividir os plipos em:

Plipos mucosos - 75 a 80%.

Plipos adenomatosos - 15%.
Plipos fibrosos - 4 a 10%.
Plipos angiomatosos - 1 a 6%.

Os plipos endocervicais podem evoluir de trs formas:

Metaplasia - consiste na substituio do epitlio cilndrico pelo escamoso

metaplsico. particularmente freqente nos plipos mucosos e adenomatosos.
Transformao carcinomatosa - como toda metaplasia, deve-se esperar uma
freqncia de malignizao em sua evoluo. Tem uma baixa incidncia (0,2 a 1%)
e consiste na transformao em carcinoma de clulas escamosas. A transformao
sarcomatosa rara. O prognstico, quando o Ca est restrito ao plipo, excelente.
Isoquemia e necrose - so comuns nos plipos de pedculo fino e longo por toro
e infarto hemorrgico ou anmico, com necrose. Essa evoluo pouco freqente.

O tratamento consiste na exrese do plipo, seja por toro de seu pedculo,

atravs de histeroscopia, ou por curetagem uterina.

O leiomioma cervical muito raro e surge como uma neoformao sssil, de

aspecto liso e carnoso.

O fibroma submucoso do corpo uterino pode, depois de percorrer todo o canal

cervical, dilatar o orifcio externo e apresentar-se pelo seu stio. Surge como uma
figura arredondada, desprovida de epitlio de revestimento, com superfcie irregular.
geralmente congesto, por ser ricamente vascularizado. No caso de necrose
extensa, torna-se difcil a diferenciao com o carcinoma invasivo; no entanto, isto
possvel, pois a vascularizao tpica e pode-se ver a delimitao ntida do mioma
com o tecido sadio do colo uterino.

O tratamento pode ocorrer "naturalmente" por toro e necrose do pedculo, quando

o mioma se desprende sozinho ou, ento, cirurgicamente.

O granuloma polipide pode ser observado sobre a linha de sutura de um colo

amputado e constitudo de tecido de granulao, ou seja, por um infiltrado
inflamatrio crnico. Deve ser sempre retirado e examinado histologicamente pois,
devido a sua tendncia de formar pregas, pode esconder uma zona de
cancerizao que escapa ao exame colposcpico, e tambm porque causa uma
desconfortvel perda sangnea, devido a sua extensa vascularizao e fragilidade
tecidual.

Neoplasias Intra-Epiteliais Cervicais

j se reconhecia, desde h mais ou menos 100 anos, a existncia de leses

precursoras do carcinoma de clulas escamosas do colo uterino.

As primeiras evidncias apareceram nos trabalhos de Cullen e Williams, na virada

do sculo. Eles demonstraram que, em cortes histolgicos de carcinoma da crvice,
existiam, em reas vizinhas, leses histologicamente muito prximas de tumor,
porm sem sinais de invaso do estroma conjuntivo.
No incio do sculo, Smith e Pemberton mostraram que algumas mulheres que
bipsia apresentavam leses intra-epiteliais vieram mais tarde a apresentar
carcinoma invasor de clulas escamosas da crvice.

O termo carcinoma in situ surgiu com os trabalhos de Broders, em 1932.

Esses trabalhos foram largamente confirmados no incio dos anos 60, quando ficou
claro que a maioria das mulheres portadoras de carcinoma in situ, quando no
tratadas, iria evoluir para um carcinoma invasor da crvice.

Foi ento criado o termo displasia, usado para designar alteraes celulares com
algumas, seno todas, as alteraes de um carcinoma in situ. So elas: atipia
nuclear (cromatina densa, rechaada para a periferia do ncleo, aneuploidia ou
poliploidia, figuras de mitoses freqentes e atpicas), hipercromasia, perda da
polaridade e alterao na relao ncleo/citoplasma. A diviso das displasias em
leve, moderada e acentuada revela em parte o seu potencial de transformao em
Ca invasor.

Etiologia

Parece bem estabelecido que clulas adultas e normais so incapazes de se

inalignizar. O processo de malignizao atinge clulas com grande potencial de
diviso, ou em franca diviso, sendo, portanto, a multiplicao acelerada condio
importante da cancerizao.

As clulas com grande potencial de diviso so as clulas precursoras jovens,

clulas hiperplsicas, metaplsicas e displsicas (Hugues, 1971).

Bastaria que, a esse epitlio jovem, se acoplasse um agente oncognico para que o
processo displsico se estabelecesse.

No af de se multiplicar, essas clulas aceleram seu metabolismo, atraindo para si

a ateno de carcinognicos. Um nmero variado de fatores j foi responsabilizado
pela etiologia das displasias, como Chlamydia trachomatis, Trichomonas, sfilis,
esperma, esmegma, gonorria, Cytomegalovirus, herpes etc.

Em 1977, os estudos de Meisels e Purolla mostraram a presena freqente de

clulas caractersticas de leses condilomatosas em pacientes portadoras de CIN.
Estas clulas, chamadas de coilcitos, apresentam reas de rarefao
citoplasmtica justamiclear (halo perinuclear), atipia nuclear (sempre presente), bi
ou multimicleao, hipercromasia nuclear.

Em 1978, Hills e Laverty encontraram, por imunocitoqumica, o vrion de HPV em

CIN por meio de microscopia eletrnica.

Zur Husen, utilizando tcnicas de biologia molecular, conseguiu isolar e

caracterizar tipos de HPV em CIN.

Posteriormente, vrios estudos conseguiram mostrar que, molecularmente, mais de

90% das neoplasias cervicais apresentavam algum tipo de HPV, enquanto
.citologias normais apresentavam hibridizao positiva em menos de 10% dos
casos.
Alguns tipos de HPV, principalmente o 16 e o 18, agregam-se ao genoma da clula,
levando-a a desviar-se de seu processo normal de maturao e formao d um
novo tipo de clula, anrquico e displsico, sendo a iniciado o processo de
carcinognese do colo.

Aps a infestao das clulas basais e parabasais pelo HPV, em dependncia .do
potencial oncognico, podem acontecer, segundo Brux (1993):

A clula basal sofre processo de diferenciao normal, com multiplicao do vrus

em seu interior, e acaba, com uma populao de vrus tal que, liberada na ocasio
da descamao celular, infecta as clulas vizinhas, estabelecendo o processo
infeccioso clssico com formao de leso condilomatosa tpica.
Por ao de mutgenos vrios, ou nova infeco pelo HPV, a integrao
do genoma virtico na clula imatura infectada pode traduzir-se por alterao da
funo celular. As snteses proticas so modificadas ou desaparecem, enquanto
outras snteses sero as responsveis pela perda da diferenciao e Da maturao
celular , induzindo mitoses anarquicas e no-inibio do crescimento celular-ao
contato com a clula vizinha, responsvel pela formao de tumores e invaso
tecidual. ,

Por esse motivo, muito mais freqente a observao de elementos de infeco

viral em leses condilomatosas tpicas, em que o vrus se acha presente e ntegro,
do que em leses indiferenciadas, onde o vrus foi incorporado ao genoma da clula
e sua presena s pode ser reconhecida por biologia molecular.

Classificao

Vrias foram as classificaes adotadas para as alteraes celulares das displasias.

A de Georges Papanicolaou, de 1942, dividia as alteraes em cinco grupos, a
saber:

Classe I - epitlio normal

Classe II - alteraes inflamatrias
Classe III* displasias IIIa - leve
IIIb - moderada
IlIc - acentuada
Classe IV - Carcinoma in situ
Classe V - Carcinoma invasor

A classificao da OMS-OPAS surgiu em 1970, tentando corrigir falhas da

classificao de Papanicolaou, porm ela tambm se baseava em critrios
morfolgicos; portanto, atendia bem ao patologista, mas pouco dizia sobre o
prognostico da leso.

Buscando uma viso clnica das alteraes epiteliais, uma nova classificao surgiu
na cidade de Bethesda (EUA), em 1988, tentando estabelecer um prognstico para
as leses. j se sabia, nessa poca, das associaes das displasias, chamadas por
Richart (RM, 1968) de neoplasias intra-epiteliais cervicais (CIN) com vrus de
variados potenciais oncognicos.

Usando tcnicas de biologia molecular e comparando os tipos de HPV, ficou claro

que condiloma plano e CIN1 so correspondentes clnica, biolgica e
molecularmente, assim como o so CIN2 e 3. Isso coloca a classificao das CIN
de acordo com a classificao de Bethesda (1988) que divide as displasias em
leso de baixo grau (LoSIL, correspondendo ao condiloma plano e CIN1) e leses
de alto grau (HiSIL, que corresponde s CIN2 e 3). Dessa forma, ficou ento
estabelecida a nova classificao:

Esfregao insatisfatrio
Normal
Inflamatrio
Achados anormais
Leses intra-epiteliais pavimentosas de significado indeterminado (ASCUS)**
LoSIL
HiSIL
Leses epitelias compatveis com carcinoma epidermide, adenocarcinoma,
carcinoma de clulas claras etc.

Diagnstico

O diagnstico das displasias baseia-se no trip colposcopia, colpocitologia,

anatomopatologia e, mais recentemente, na biologia molecular.

A tipagem dos vrus das leses de baixo grau mostrou heterogeneidade,

encontrando 29% das leses contendo HPV 16, 18 e 33, 15% contendo vrus dos
tipos 6 e 11, e o restante como uma miscelnea de tipos no caracterizados.
Apesar disso, menos de 1% das leses de baixo grau progride para o Ca in situ,
sendo que mais de 50% evoluem para a cura espontnea.

j nas leses de alto grau, 89% contm vrus dos tipos 16, 18 e 33, sendo que
apenas 7% apresentavam tipos mltiplos.

Portanto, leses de alto grau devem ser consideradas como as verdadeiras

precursoras do cncer e, se no tratadas, em boa proporo dos casos, evoluiro
para o carcinoma invasor da crvice (Thomas Wight e Ralph Richart, 1992).

Atualmente, trabalhos em andamento mostram que to importante quanto a

tipagern viral o reconhecimento da quantidade de vrus por clula para predizer o
prognstico da leso, o que pode ser feito pela PCR ou pela captura hbrida.

Prognstico

O tempo de evoluo de uma displasia leve at Ca in situ de aproximadamente 58

meses.

No existem critrios pelos quais um patologista possa identificar quais leses de

baixo grau evoluiro para o cncer invasor Nessas situaes, somente a biologia
molecular pode predizer, com alguma segurana, quais leses podem evoluir, ou
no, at a invaso.

A regresso normalidade gira em torno de 53%, sendo que 16,6% progrediro

para displasia moderada (CIN2 ) e 1,4% at Ca in situ (CIN3).

A evoluo desde uma displasia moderada (CIN2 ) at Ca in situ de

aproximadamente 38 meses, sendo que apenas 11,3% evoluiro dessa forma.
Tratamento

O arsenal teraputico na infeco genital pelo HPV muito amplo. Muitos fatores,
como a localizao das leses, seu estdio de crescimento e gravidade, recidivas,
penetrao no canal cervical, gravidez etc., determinaro a melhor forma
teraputica.

Essa teraputica inclui agentes tpicos, fitoterpicos, tratamento cirrgico e

imunoterapia.

Agentes tpicos, como a podofilina a 25% em soluo alcolica, podem ser usados.
Os ndices de cura so modestos, prximos aos 50%, ndice comparado ao de cura
espontnea. Mas com relao aos efeitos colaterais que residem os maiores
inconvenientes para seu uso. Tm sido descritos casos de neurotoxicidade,
mielotoxicidade, ulceraes vaginais com formao de fstulas e teratogenicidade
quando do uso em gestantes.

O cido tricloroactico (ATA) a 50 at 90% pode ser usado criteriosamente para

destruio de leses de colo, vagina e vulva, aplicado pelo mdico, semanalmente,
at o desaparecimento das leses. especialmente indicado para uso na gravidez
e no tratamento de leses exofticas.

O 5-fluoracil, utilizado em forma de creme a 5%, deve ser usado com reservas,
sendo principalmente indicado para tratamento de leses difusas de vulva e vagina.
O seu uso intravaginal favorece o aparecimento de lceras de difcil cicatrizao,
alm de estenoses srias de vagina e colo. Trabalhos mostram haver aumentado o
nmero de adenose de vagina aps uso indiscriminado de 5-FU no tratamento de
leses HPV

O cido metacresolsulfnico pode ser usado como coadjuvante no tratamento

cirrgico, pois reduz a populao virtica no meio vaginal e melhora os ndices de
cura.

Na atualidade, pesquisa-se a utilizao do interferon como agente imunoterpico,

por suas propriedades antivirais, antiproliferativas e imunomoduladoras. As
pacientes, selecionadas para esta modalidade teraputica, so aquelas nas quais
houve falha do tratamento com agentes tpicos ou cirurgia.

Usa-se o interferon de trs formas: em gel, intralesional, intramuscular ou, ainda,

uma combinao de duas dessas formas.

Como fitoterapia, usa-se um preparado base de Tuia ocidentalis, tpico ou em

forma de gotas via oral.

A teraputica cirrgica ablativa consiste em eletrocoagulao, crioterapia,

laserterapia e, atualmente, na cirurgia de alta freqncia.

Do ponto de vista prtico, apesar das vrias possibilidades de identificao do tipo

viral e variedades de tratamentos, devemos destruir todas as leses compatveis
com as CIN de alto grau, seja por coagulao qumica ou eltrica, ou ainda exciso
cirrgica, pois so as leses ativas que nos do imagens colposcpicas e achados
cito e histolgicos positivos, e atrs delas que devemos ir. Sempre que possvel,
devemos escolher os mtodos excisionais que, alm de retirarem as leses, nos
provm peas cirrgicas para exame das margens e histologia.

As CIN de baixo grau podem ser acompanhadas, desde que classificados o tipo e a
quantidade do vrus. S acompanhar pacientes com vrus de baixo risco (tipo 6 ou
11) ou baixa infeco viral (poucos vrus por clula).

Pacientes acima de 45 anos (maior tempo provvel de exposio viral), pacientes

sabidamente de alto risco (drogas, mltiplos parceiros etc.) e pacientes que no
desejam ser portadoras de leso sero tratadas, independentemente do tipo de
vrus.

Sempre que investigarmos um achado colposcpico anormal, estaremos fazendo a

verdadeira preveno do carcinoma da crvice uterina.

Consideraes para o Tratamento de Leses HPV-Induzidas

O diagnstico baseia-se no trip colpocitologia, histopatologia e colposcopia.

A presena de resultado citolgico denotando infeco viral com presena de

coilcito indica a colposcopia e no a necessidade de tratamento (65% de cura
espontnea e 35% de aparecimento de atipias colposcpicas com o seguimento).

Condiloma plano e CIN1 correspondem clnica, molecular e biologicamente a leses

de baixo grau.

Leses de alto grau impem necessidade de tratamento (60% das no tratadas

evoluiro para Ca invasor).

Leses de baixo grau no possuem caractersticas histopatolgicas que prevem

sua evoluo - quando possvel, hibridizar.

Leses intra-epiteliais de baixo grau e hibridizao negativa ou HPV nooncognico

- seguimento trimestral.

Leses de baixo grau corri subtipo oncognico ou de alto grau, avalia-se a vagina:

Vagina livre de leses + leso do colo com limites visveis = exciso ampla.
Vagina livre ou leses localizadas e limites da leso do colo no-visveis =
conizao do colo + exrese por ala/vaporizao/cauterizao/ATA das leses
vaginais.
Vagina difusamente comprometida + limites da leso cervical visveis = tratamento
com 5-fluoracil a 5%, creme, 1 vez por semana por 10 semanas ou vaporizao das
leses sob anestesia de conduo + exciso ampla ou conizao do colo.
Vagina difusamente comprometida e leso cervical de limites imprecisos =
conizao e tratamento vaginal posterior com 5-fluoracil a 5% no esquema
preconizado, ou vaporizao das leses vaginais.

Cncer do Colo Uterino

Estudos mostram que uma em cada quatro mulheres ter um cncer, em algum
momento de sua vida. Uma em cada 10 mulheres ter um cncer ginecolgico. De
cada 28 mulheres, uma ter um cncer de colo uterino.
No Brasil, como um todo, o cncer de colo ocupa o primeiro lugar, com 23,7% dos
tumores, seguido pelo de pele, com 23,4%, e o de mama, com 16,5%. A liderana
do cncer de colo s no acontece nas regies Sul e Sudeste, onde o cncer de
pele ocupa o primeiro lugar e o de colo o segundo.

A Fundao Centro de Pesquisa em Oncologia mostrou em 1982 que, de cerca de

400.000 casos de cncer mostrados no Brasil, 44.020 eram de colo uterino, sendo
25,8% carcinoma in situ e 74,2% carcinoma invasor.

Ao se estabelecer a idade de aparecimento do carcinoma in situ, notamos o nmero

irrelevante em idade inferior aos 21 anos ( > 0,5% ), sendo o pico entre os 31 e os
45 anos, enquanto o carcinoma invasor apresenta maior incidncia entre 51 e 55
anos. extremamente raro em nuligestas, sendo que a pesquisa de carcinoma
escamosa em religiosas celibatrias esteve prximo de zero (1 adenocarcinoma de
colo e 1 adenoescamoso em 13.000 casos pesquisados).

A primiparidade precoce, a multiplicidade de parceiros e o debut sexual em tenra

idade so fatores que aumentam a incidncia da leso.

A incidncia do Ca de colo em relao escolaridade mostra que 93,7% das

pacientes eram analfabetas e 0,5% eram universitrias.

O tabagismo, parceiro cuja parceira anterior ou foi portadora de Ca colo, DST

prvia, parceiro promscuo ou histria prvia de leses por HPV so fatores que
aumentam o risco individual para Ca de colo.

Etiopatogenia

Cada vez fica mais estabelecida a presena anterior de uma infeco virtica (HPV
ou HSV) como precursora do cncer de colo, pois no sabemos qual a associao
capaz de produzir um cncer, mas sabemos de seu carter evolutivo a partir de
uma displasia epitelial.

Diagnstico

O diagnstico e a avaliao do cncer de colo so dados pela bipsia cervical

dirigida pela colposcopia.

O estudo histolgico do cone retirado cirurgicamente serviria para diferenciar o Ca

invasor da microinvaso.

A delimitao colposcpica da leso e o exame combinado vaginoabdominal/

retoabdominal, juntamente com o tipo histolgico, so a melhor forma de avaliao
clnica de um tumor.

A tomografia computadorizada e a urografia excretora so teis para o estudo dos

linfonodos pararticos e o comprometimento do sistema urinrio.

Classificao dos Tumores de Colo

A classificao histolgica dos tumores no importa ao estadiamento, mas interfere

no prognstico. Como em todos os tumores, quanto mais bem diferenciado, melhor
o prognstico;

Esta classificao divide os tumores de colo em:

Carcinoma epidermide - 85 a 90% dos tumores

Variantes - Carcinoma verrucoso
- Carcinoma papilfero
Adenocarcinoma mucinoso - 4 a 8% dos tumores***
Carcinoma com componente escamoso e glandular
- Adenoescamoso
- Adenocstico
Sarcoma
Melanoma maligno

Estadiamento do Cncer de Colo - FIGO, 1985

Usam-se, alm do exame clnico, a colposcopia e a bipsia, meios como a

curetagem endocervical, exame sob narcose, toque retal e vaginal,
retossigmoidoscopia, urografia, tomografia e ressonncia magntica,
ultra-sonografia, para o estadiamento correto do tumor.

O comprometimento linfonodal no interfere no estadiamento do tumor, mas

importante no planejamento para irradiao plvica.

O tratamento proposto vai variar com o estadiamento, e a cirurgia tem um alcance

limitado. esse o estadiamento, segundo a FIGO, 1985:

Estdio 0 - Carcinoma in situ, intra-epitelial.

Estdio I - Carcinoma restrito ao colo.

Ia - Carcinoma invasor identificado microscopicamente.

Ia1 - Invaso inicial do estroma, menor do que 3 mm.

Ia2 - No podem ultrapassar 5 mm da base do epitlio e ser maiores do

que 7 mm de extenso.

Ib - Leses maiores do que la2, carcinoma oculto designado Ib, porm

limitado ao colo.

Ib1 - Leses clnicas no maiores do que 4 cm de tamanho.

Ib2 - Leses clnicas maiores do que 4 cm de tamanho.

Estdio II - Carcinoma se estende alm do colo, sem no entanto atingir a parede

plvica ou o tero inferior da vagina.

IIa - Comprometimento apenas da vagina sem atingir paramtrios.

 IIb - Comprometimento parametrial.

Estdio III - Carcinoma se estende parede plvica ou ao tero inferior da vagina.

IIIa - Comprometimento do tero inferior da vagina sem acometer

paramtrios.

IlIb - Extenso parede plvica, hidronefrose ou excluso funcional do

rim.

Estdio IV - Carcinoma invade mucosa de bexiga ou reto ou se estende alm da

pelve.

IVa - Invaso de rgos adjacentes.

IVb - Invaso a distncia.

Tratamento Cirrgico do Cncer de Colo

Iniciado em 1878, o tratamento vem evoluindo desde aquela poca, onde o ndi

ce de mortalidade cirrgica chegava aos 72%, para as histerectomias abdominais,

at 1946, quando Meigs descreveu a sua centsima histerectomia com ndice de
bito operatrio igual a zero.

O carcinoma in situ deve ser tratado rotineiramente pela amputao do colo por
cirurgia de alta freqncia ou conizao clssica, ficando a histerectomia reservada
para alguns casos em que as dificuldades tcnicas a imponham, como colo sssil,
vagina estenosada, atrsica ou recidiva.

Em caso de carcinoma microinvasor, com infiltrao de 1 mm ou menos, tratar por

conizao e exame das margens as pacientes que desejarem procriar. Caso
contrrio, a histerectomia total est indicada. A possibilidade de comprometimento
linfonodal menor do que 1%.

Na invaso de at 3 mm com comprometimento do espao vascular, preconizase a

histerectomia total com linfadenectomia seletiva, no sendo esta necessria se no
houver comprometimento vascular. Caso haja comprometimento da cadeia
parartica, avaliada por congelao peroperatria, a cirurgia est contra-indicada.

Na abordagem do carcinoma invasor, os procedimentos cirrgicos so aplicados no

estdio Ib1, utilizando-se a histerectomia total + parametrectomia + exrese dos
dois teros superiores de vagina, + linfadenectomia plvica e avaliao parartica.
Nos estdios Ib2 e Ila, a radioterapia prvia pode ser indicada para reduzir tumores
volumosos e, quando realizada, a histerectomia e programada para 3 a 4 semanas
aps o tratamento radioterpico.
Alguns tumores do estgio IIb podem ser tratados cirurgicamente, com radioterapia
prvia.

Nos estdios III, o tratamento radioterapia exclusiva.

No estdio IV, a conduta individualizada.

A quimioterapia, como coadjuvante ou neo-adjuvante do tratamento nos estdios III

e IV, est sendo usada, principalmente em forma de poliquimioterapia, com algum
resultado.

Na gravidez, a conduta decidida de comum acordo com a paciente. Sugere-se

que at 12 semanas a gravidez seja ignorada. Aps 28 semanas, se aguarda a
viabilidade fetal; entre 13 e 27 semanas, a conduta individualizada.

A avaliao das condies da paciente e o estadiamento clnico correto da patologia

so fundamentais para submet-la teraputica cirrgica adequada.

Terapia de reposio hormonal oferecida a toda paciente ooforectomizada, sendo

iniciada no ps-operatrio tardio.

Fatores Prognsticos do Cncer do Colo Uterino

Idade - parece no influenciar no prognstico final.

Raa - pacientes de raa negra parecem tolerar menos a teraputica.
Tamanho do tumor - sobrevida de 84 a 90% em tumores menores do que 3 cm e
de 66% com tumores maiores.
Profundidade da invaso - profundidade inferior a 1,5 cm, a sobrevida de cinco
anos foi de 90%; acima de 1,5 cm, sobrevida cai para 66%. O comprometimento de
um paramtrio reduz a sobrevida de 90 para 75%, e a invaso bilateral +
comprometimento linfonodal a reduz a 50%.
Extenso ao endomtrio - relacionada carcinomatose peritoneal, a invaso
endometrial reduz a sobrevida, de 92,4 para 53,8%.
Envolvimento linfonodal - apesar de no ser importante no estadiamento, o fator
mais importante no prognstico. Na casustica do Hospital A.C. Camargo, a
sobrevida foi de 92% nos linfonodos negativos e 48% quando positivos. Quando os
linfonodos ilacos estavam comprometidos, a sobrevida foi de 23%, enquanto os
plvicos somente correspondiam a uma sobrevida de 66%. Quando o envolvimento
era unilateral, melhorava em relao ao bilateral, assim como o menor tamanho do
linfonodo.

Se todos - pacientes, propedeutas e terapeutas - agissem de modo correto, o

cncer do colo deixaria de existir entre ns.

Notas

*Consideramos dispiasia leve quando a polaridade e a regularidade da

estratificao foram pouco alteradas, porm os ncleos so de tamanho variado e
hipercromticos, podendo ser vistas mitoses freqentes, algumas vezes anormais,
no tero profundo do epitlio. A coilocitose pode estar presente ou no.
Na displasia moderada, a metade ou trs quartos das camadas profundas do
epitlio tm clulas indiferenciadas. Os ncleos so mais volumosos e
hipercromticos, com anomalias nucleares mais marcantes e freqentemente
alongados perpendicularmente superfcie. Nmero aneuplide de cromossomos,
bi e multinucleao so comuns. Somente as camadas superficiais apresentam um
esboo de maturao e so achatadas.
Displasia acentuada a perda da polaridade em todas as camadas, clulas e
ncleos de tamanhos variados, mitoses tetrapolares, aneuploidia, multimicleao e
as caractersticas citolgicas de um verdadeiro carcinoma, exceto invaso do
estroma conjuntivo.

**Tambm chamado de epitlio atpico simples, apresenta alteraes epiteliais

como paraceratose, acantose, depleo glicognica, porm sem atipias nucleares,
o que seria caracterstica das displasias.

***O aumento do adenocarcinoma em relao ao de carcinoma epidermide (at

34%) se deve reduo do nmero do carcinoma de clulas escamosas como
resultado da preveno e do tratamento nas formas pr-malignas.

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Captulo 20 - Neoplasias Benignas e Malignas da Vulva e da Vagina

Delzio Salgado Bicalho

Cncer da Vulva

A vulva a rea anatmica delimitada pelos sulcos genitofemorais lateralmente, o

monte de vnus superiormente e o perneo posteriormente. recoberta por epitlio
pavimentoso estratificado, subdividido por camadas denominadas granulosa,
espinhosa, parabasal e basal.

A inspeo de toda a pele e mucosa que recobrem a genitlia externa parte

importante do exame ginecolgico rotineiro. A aplicao de cido actico a 5% pode
ressaltar reas brancas e com relevo. O uso do colposcpio para ampliar a viso
-vulvoscopia - pode revelar reas suspeitadas como leucoplasias, reas de relevo
irregulares, at vasos atpicos que devem ser biopsiados. O teste de Collins, que
feito aplicando-se azul-de-toluidina a 1% e em seguida (3 min) descorando-se com
cido actico, valorizando-se as reas que permanecem coradas em azul, tem sido
menos usado atualmente. Tem alto ndice de falso-positivo e bipsias
desnecessrias.

A bipsia vulvar deve sempre empregar material cortante e ser feita

perpendicularmente leso, visto que o tangenciamento do corte pode gerar falsa
interpretao do patologista, como considerar um Ca in situ como invasor.

A neoplasia intra-epitelial vulvar (NIV) caracteriza-se por alteraes da maturidade

celular do epitlio de revestimento da vulva, o qual apresenta hipercromasia
nuclear, pleomorfismo, hipercelularidade e mitoses anormais. Igualmente, podem
ocorrer disceratose, corpsculos redondos, hiperceratose e paraceratose.
Subdivide-se em NIV, 1, NIV 11, NIV III e carcinoma in situ, de acordo com a
espessura do acometimento epitelial, classificao similar da NIC do colo uterino.

As NIV podem apresentar-se em vrios padres morfolgicos: basalide,

condilomatoso ou diferenciado.

A denominao papulose bowenide aplica-se ao quadro clinicopatolgico

caracterizado por mltiplas leses papilares, pigmentadas ou eriternatosas, com
histologia de NIV, em geral de alto grau. Entretanto, esta designao no aceita
histopatologicamente.

A etiopatogenia da NIV desconhecida. Tem-se imputado ao HPV (papilomavrus

humano) importante papel como indutor ou promotor dessas leses. So citados os
tipos 16 e 18 como principais responsveis.

O tratamento da NIV pode ser medicamentoso ou cirrgico. So usados o 5fluoracil

e o interferon, principalmente em mulheres jovens. Estima-se que 50% dos casos
regridam espontaneamente em 3-6 anos.

O tratamento cirrgico pode ser realizado em nvel ambulatorial, com exciso das
reas acometidas com margem de segurana, com cirurgia convencional, cirurgia
de alta freqncia ou a laser. Em raros casos, recorre-se vulvectomia superficial
ou subcutnea.
As neoplasias malignas da vulva podem ser divididas de acordo com a origem em:
epitelial, conjuntiva ou secundria. As de origem epitelial - carcinomas - so as mais
freqentes, predominando o tipo epidermide, que tende a reproduzir o tecido de
origem (espinocelular). As epiteliais de origem glandular - adenocarcinomas - so
raras e originam-se das glndulas da regio, como as de Bartholin.

O cncer da vulva representa 1% de todas as neoplasias malignas da mulher e

constitui o quarto tumor da genitlia feminina. A incidncia global de 1,5 para
100.000 mulheres. A maior incidncia em nvel mundial ocorre em Recife -, Brasil,
com 6,9 casos por 100.000 mulheres. doena da mulher idosa, de baixa condio
socioeconmica e de higiene precria. Os fatores de risco encontrados so:
distrofia vulvar crnica, doenas sexualmente transmssiveis, como condilomatose
(HPV), linfogranulomatose inguinal, donovanose, herpes e sfilis, passado de Ca de
colo ou vagina, histria de irradiao inguinal, vulvar ou plvica.

O diagnstico pode ser feito sem dificuldade mas, apesar disso, os casos nos
chegam, na grande maioria, em estdios avanados. Podemos enumerar vrios
fatores que contribuem para esta nefasta estatstica, entre eles: os preconceitos da
mulher idosa e o despreparo do mdico em examinar corretamente a regio vulvar.

Classificamos o cncer vulvar quanto apresentao em: superficial, exoftico e

endoftico. Quanto localizao, em: labial, clitoridiana, vestibular e bartholiniano.
Importante determinar se h comprometimento uretral. Quanto ao tipo histolgico,
em: epitelial pavimentoso estratificado ou epidermide ou, ainda, escamoso (CCE),
que so 95% dos casos, o tipo epitelial glandular ou adenocarcinoma - 2% dos
casos; os de origem conjuntiva e mista, como os sarcomas, melanomas e
carcinossarcomas -tambm 2%; e os metastticos ou secundrios juntamente com
o carcinoma indiferenciado, que correspondem a apenas 1% dos casos.

O cncer vulvar tem propagao geralmente locorregional. Podemos encontrar os

tipos: contnuo (infiltrao difusa no interstcio), descontnuo (embolizaco linftica)
ou contato direto (em simetria, por contato). A invaso linftica se faz por cadeias
na seguinte ordem: linfonodos inguinofemorais superficiais, linfonodos
inguinofemorais profundos, na goteira ileopectnea, e atravs do anel femoral, local
onde se encontra o linfonodo de Rosemuller Clocquet, atinge os linfonodos ilacos
e, a partir da, invaso a distncia. Mas se a regio do clitris acometida, pode
haver comprometimento direto da cadeia ilaca.

O conceito de que os tumores das pores laterais da vulva originam metstases

apenas para os linfonodos homolaterais e os da regio mdia aos dois lados
controverso. Na prtica, raramente se observa acometimento linfonodal
contralateral sem acometimento ipsilateral ao tumor.

Estadiamento Clnico

Seguindo o que o Comit de Cncer da FIGO aprovou em 1988 (RJ):

A1. Neoplasia Intra-Epitelial Vulvar NIV I - Displasia leve

NIV II - Displasia moderada
NIV III - Displasia acentuada ou carcinoma in situ

Salienta-se a classificao em dois tipos histolgicos:

Tipo escamoso
Tipo no-escamoso: Doena de Paget
Melanoma in situ

A2. Neoplasia Invasiva da Vulva

Adotam-se como estadiamento o tamanho do tumor, o comprometimento linfonodal.

e a metastatizao a distncia (TNM):

T - Tumor primrio

Tis - Carcinoma pr-invasivo (carcinoma in situ)

T1 - Tumor restrito vulva com 2 cm ou menos na sua maior dimenso
T2 - Tumor restrito vulva com mais de 2 cm na sua maior dimenso
T3 - Tumor de qualquer tamanho, com extenso uretra e/ou vagina
e/ou nus
T4 - Tumor de qualquer tamanho infiltrando a mucosa da bexiga e/ou
reto, incluindo a parte da mucosa uretral. Pode estar ou no fixo ao osso

N - Linfonodos regionais

N0 - Linfonodos no-palpveis
N1 - Linfonodos palpveis em ambas as regies inguimais, no
aumentados, mveis ( no suspeitos clinicamente de tumor )
N2 - Linfonodos Palpveis em uma ou em ambas as regies inguinais,
aumentados, firmes e mveis (clinicamente suspeitos de tumor)
N3 - Linfonodos fixos ou ulcerados

M - Metstases a distncia

M0 - Nenhuma metstase clnica

M1a - Linfonodos plvicos profundos palpveis
M1b - Outras metstases a distncia

Grupos de Estadiamento Clnico

Estdio I T1N0M0 Tumor confinado vulva, 2 cm ou menos no seu maior

dimetro.Linfonodos no-palpveis ou no-aumentados dos e
mveis em qualquer das pregas inguinais (clincamente no
suspeitos de malignidade)

Estdio II T2N0M0 Tumor confinado vulva, maior do que 2 cm no seu

T2N1M0 maior dimetro. Linfonodos no-palpveis ou no-aumentados
e mveis em qualquer das pregas inguinais (clinicamente no
suspeitos de malignidade)
Estdio III T3N0M0 Tumor de qualquer tamanho com: (1) extenso para a poro
T3N1M0 inferior da uretra e/ou vagina, perneo/nus; e/ou
T3N2M0 (2) linfonodos em uma ou em ambas as pregas inguinais,
T1N2M0 aumentadas, firmes e fixas (clinicamente suspeitos
T2N2M0 de metstases)

Estdio IV T1N3M0 Tumor de qualquer tamanho com: (1) extenso para a mu

T3N2M0 cosa da bexiga e/ou poro superior da mucosa da uretra
T3N3M0 e/ou mucosa retal e/ou (2) fixao ao plano sseo ou me
T4N3M0 tstases a distncia
T4N0M0
T4N1M0
T4N2M

Todas as outras condies contendo M1

Obs.: Se a citologia ou histologia dos linfonodos revelar clulas malignas, o smbolo

+ (mais) adicionado ao M; se tais exames no revelarem malignidade, o smbolo -
(menos) adicionado ao M.

O carcinoma epidermide da vulva pode ser dividido em dois grandes grupos, de

acordo com a profundidade de invaso. Quando esta igual ou menor do que 1
mm, chamado de microinvasor, que tem baixo ndice de metstase linfonodal,
permitindo tratamento cirrgico mais conservador. O outro grande grupo dos
carcinomas francamente invasores, infelizmente mais freqentes.

Doena de Paget da Vulva

a doena extramamria de Paget, rara, correspondendo a 1,9 a 5% das

neoplasias vulvares.

uma extensa leso hipercrmica com prurido, que afeta principalmente mulheres
da raa branca, na ps-menopausa.

O tratamento cirrgico, e o prognstico geralmente bom.

Melanoma da Vulva

raro - 2 a 10% dos tumores vulvares. Podem apresentar-se pigmentados ou no

(amelantico), nodular, verrucoso ou ulcerado. Podem ser de quatro tipos:
disseminao pagetide ou superficial, nodular, lentiginoso acral e lentigo maligno.

O nvel de penetrao o fator prognstico mais importante. Existem trs sistemas

de classificao: Clark, Breslow e Chung.

O prognstico global ruim.

Carcinoma Basocelular

So tumores pequenos, geralmente multicntricos, raros (2% das neoplasias

malignas da vulva), que acometem mulheres na ps-menopausa.

Apresentam-se como lceras de bordos elevados ou ndulos.

Carcinoma da Glndula de Bartholin

Corresponde a 2 a 7% dos cnceres vulvares e 0,001% dos tumores malignos do

aparelho genital feminino.

do tipo adenocarcinoma e apresenta-se como uma massa na regio da glndula.

O adenocarcinoma da regio vulvar pode originar-se tambm das glndulas de

Skeene e das glndulas sudorparas da regio.

Outras Neoplasias Malignas da Vulva

Leiomiossarcoma
Histiocistoma fibroso maligno
Sarcoma epiteliide
Tumor rabdide maligno
Sarcoma de Kaposi
Neoplasia trofoblstica gestacional
Adenocarcinoma originrio de tecido mamrio ectpico
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma adenocstico
Tumores metastticos de endomtrio, colo, ovrio.

Tratamento

O tratamento do cncer da vulva cirrgico. A radioterapia e a quimioterapia tm

importante papel como terapia adjuvante.

A cirurgia preconizada a vulvectomia radical com linfadenectomia inguinal

bilateral.

Quanto tcnica, podemos usar a inciso em borboleta, que retira toda a pele das
regies pbica, inguinal e vulvar, ou a inciso trplice, com duas incises inguinais e
outra vulvar, que apresenta menor incidncia de complicaes.

Entre as dificuldades do tratamento cirrgico esto os problemas clnicos inerentes

senectude, visto que a grande maioria das pacientes formada por idosas.

Entre as complicaes, no raras, esto a deiscncia de sutura, a infeco e a

linfocele, que levam a um perodo de internao prolongado (em torno de 40 dias,
em mdia, em nosso meio).

Alguns avanos esto proporcionando uma melhora no tratamento, como a

hemivulvectomia para leses unifocais, abandono da linfadenectomia plvica,
vulvectomia simples para leses com at 1 mm de invaso e linfadenectomia
homolateral.

Nos casos avanados, podemos usar a quimioterapia pr-operatria. A radioterapia

plvica adjuvante tem sido utilizada com sucesso no que se refere preveno de
recidiva, quando existe acometimento linfonodal inguinal.

A sobrevida em cinco anos depende do estadiamento, principalmente do

acometimento linfonodal. Quando presente, a sobrevida no chega a 22%. Quando
no h linfonodos acometidos, nos casos de bom prognstico, a sobrevida pode
atingir 89%.

Neoplasias Benignas da Vulva

Apesar de as neoplasias benignas com sede na vulva serem mais freqentes do

que as malignas, elas tm pequena incidncia.

A maioria tem dimenses pequenas - menores do que 1 cm de dimetro.

As neoplasias; mais freqentes so os cistos epidrmicos e ontogenticos.

Seguem-se em freqncia os cistos da glndula de Bartholin e os cistos serosos
dos lbios menores.

Os cistos sebceos e epidrmicos, que correspondem a 90% dos casos de tumor

benigno, so causados por ocluso dos ductos pilossebceos e sudorparos
apcrinos.

Os cistos de Nuck aparecem no trajeto do canal inguinal e lbios maiores e podem

ser confundidos com hrnia inguinal.

Os cistos da glndula de Bartholin localizam-se nas pores caudal e dorsal dos

lbios maiores. Podem ser uni ou bilaterais. Freqentemente so seqelas de
episdio infeccioso, principalmente por gonococo. A causa principal a obstruo
do ducto excretor. O tratamento cirrgico por marsupializao ou
bartholinectomia.

O hidroadenoma da vulva um tumor benigno das glndulas sudorparas apcrinas

e localiza-se mais freqentemente nos lbios maiores. So tumores de 1 a 2 cm de
dimetro, bem delimitados, firmes ou csticos. Podem ulcerar e causar dor,
sangramento, prurido e infeco secundria. O tratamento cirrgico.

O plipo fibroepitelial ou molusco pndulo um tumor de consistncia mole e pode

apresentar-se sssil ou pediculado. constitudo de epitlio malpighiano
hipercerattico e hiperacanttico.

O granuloma piognico uma forma rara de hemarigioma vulvar. Apresenta-se

como ndulo nico, carnoso, sssil ou pediculado com 0,5 a 2 cm de dimetro.

Os linfangiomas so tumores originados de vasos linfticos malformados.

Os lipomas so proliferaes de tecido gorduroso envolto por tecido fibroso.

Como mencionado anteriormente, o tratamento das neoplasias benignas da vulva

essencialmente cirrgico.

Vagina

Neoplasias Benignas da Vagina

Os tumores benignos da vagina podem ser:

 Derivados de restos paramesonfricos e mesonfricos.
Cistos de incluso.
Os tumores derivados de restos paramesonfricos so csticos, solitrios ou
mltiplos, geralmente assintomticos, e localizam-se nas paredes ntero-laterais da
vagina.

Histologicamente, tm correspondncia com o tecido do ducto de Mller do qual se

originaram: cervical, tubrio, endometrial ou combinado. O mais freqente o do
tipo cervical. O tipo endometrial descrito como endometriose primria da vagina.
So de localizao profunda e no esto associados a endometriose em outros
locais.

A adenose vaginal ou aderiomatose a presena de inmeras glndulas no tecido

conjuntivo subepitelial da vagina. Pode causar um fluxo vaginal persistente. Ao
toque, percebem-se diversos ndulos nas paredes vaginais.

Os cistos derivados de restos mesonfricos ou cistos de Gartner so geralmente

assintomticos, diagnosticados durante exame rotineiro como achado casual,
podendo ser encontrados desde o fundo de saco vaginal at o intrito, na rea
correspondente ao ducto de Gartner So claros e aquosos, podendo ser nicos ou
mltiplos. O epitlio de revestimento cbico, envolto por membrana basal e
msculo liso. Podem apresentar metaplasia escamosa.

Os cistos de incluso ocorrem na poro inferior da vagina, freqentemente na rea

de cicatrizes como a de episiotomia ou de cirurgias vaginais prvias. Tm tamanho
pequeno (1 a 3 cm). So formados por incluses de epitlio escamoso estratificado
que descama para o interior do cisto, o que leva a degenerao e formao de
contedo amarelo e caseoso.

Os tumores benignos da vagina devem ser tratados cirurgicamente se

apresentarem sintomatologia, do contrrio podemos adotar conduta expectante.

Neoplasias Malignas da Vagina

A incidncia do cncer da vagina na forma primria rara, variando de um servio

para outro, correspondendo a aproximadamente 2% das neoplasias malignas do
aparelho genital feminino. A maioria dos tumores de origem metasttica originria
do endomtrio, colo do tero, vulva, ovrio, bexiga, reto ou coriocarcinoma.

Quanto localizao, 54% esto no tero superior, 32% no tero inferior e 14% no
tero mdio.

So considerados de alto risco: a presena de adenose vaginal (no passado,

aquelas pacientes expostas ao dietilestilbestrol na vida intra-uterina), alguns
tumores benignos, melanose, NIC cervical e leses virticas, principalmente por
HPV.

As pacientes na quinta dcada de vida so as mais atingidas pelos carcinomas,

enquanto o sarcoma botriide encontrado apenas na infncia. As mulheres da
raa branca so as mais atingidas.

A propagao pode ser por contingidade ou por vias linftica e hematognica.

As neoplasias do tero superior comportam-se como neoplasias do colo uterino e
as do tero inferior como da vulva. As do tero mdio podem seguir qualquer uma
dessas direes.

O tipo histolgico mais freqente o carcinoma epidermide (90%), que pode ser
intra-epitelial ou invasivo. De maneira anloga ao colo e Vulva, a classificao da
neoplasia intra-epitelial subdivide-se em trs grupos: NIVA I, NIVA II e NIVA III
(neoplasia intra-epitelial vaginal).

Outros tipos histolgicos encontrados na vagina so: adenocarcinoma papilar,

adenocarcinoma de clulas claras, adenocarcinoma primitivo ou tumor do seio
endodrmico, fibrossarcomas, leiomiossarcoma, rabdomiossarcoma embrionrio
(sarcoma botriides), tumores mesodrmicos mistos malignos e o melanoma.

A etiopatogenia do carcinoma de clulas escamosas desconhecida e controversa.

O HPV pode ter alguma influncia na origem desta doena, mas o comportamento
da vagina na presena deste vrus totalmente diferente do do colo, apesar de
serem estruturas contguas e com epitlio similar.

O diagnstico baseado na investigao clnica, na colposcopia, na citopatologia e

na histopatologia.

Estadiamento Clnico - FIGO 88

EC 0 - Carcinoma in situ
Carcinoma intra-epitelial

EC I - Carcinoma limitado parede vaginal

EC II - Carcinoma envolvendo o tecido subvaginal sem apresentar extenso

parede plvica

EC III - Carcinoma estendendo-se at a parede plvica

EC IV - Carcinoma estende-se ao redor da pelve verdadeira ou envolve a mucosa

da bexiga ou do reto. O edema bolhoso no permite catalogar o tumor como EC IV

EC IVa - Extenso para rgos plvicos adjacentes ou extenso direita ao redor da

pelve verdadeira

EC IVb - Disseminao para rgos distncia.

O tratamento pode ser cirrgico ou radioterpico. Deve ser sempre individualizado.

A determinao da profundidade da invaso fator decisivo para a teraputica
correta. A microinvaso definida como penetrao at 2,5 mm. A radioterapia
deve ser sempre considerada, principalmente em pacientes jovens, tendo em vista
a preservao da funo sexual. Os do tero superior so tratados da mesma forma
que os do colo, e os do tero inferior recebem tratamento igual aos da vulva, com
irradiao inguinal. O tratamento cirrgico deve ser utilizado para os tumores
pequenos e do tero superior, com histerectomia radical e colpectomia parcial,
linfadenectomia plvica. A exenterao pode ser realizada se a localizao assim o
indicar (reto/bexiga - anterior/posterior).
Alguns autores relatam o uso de quimioterapia, mas os resultados no so
animadores.

Para os casos iniciais, h relato de eletrocoagulao, laserterapia, 5-FU e

imunoterapia.

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Captulo 21 - Neoplasias Benignas e Malignas do Corpo Uterino

Telma Maria Rossi de Figueredo Franco

Tumores Benignos do Corpo Uterino

Leiomioma

O leiomioma o tumor benigno mais comum do corpo uterino.

Sua incidncia de difcil preciso: 20 a 50% das mulheres tero leiomioma em

alguma fase de sua vida. Parece ser mais comum na raa negra, em nulparas e
em pacientes portadoras de sndromes hiperestrognicas. Atinge seu pico de
incidncia na quarta dcada de vida da mulher.

Etiopatogenia

A etiopatogenia no est devidamente esclarecida, mas pode estar relacionada

com os estrognios. Eles podem explicar o aparecimento desse tumor no
menacme, o aumento do seu volume com a terapia estrognica ou durante a
gestao e regredir com o advento da menopausa.

O crescimento dos miomas durante a gravidez pode ser decorrente da ao

sinrgica entre o HPL e o estrognio e no do estrognio isoladamente.

Sabe-se sobre o efeito inibidor da progesterona sobre os miomas.

Classificao

1. Quanto ao volume:
a. Pequenos - no ultrapassam o pbis.
b. Mdios - esto entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical.
c. Grandes - ultrapassam a cicatriz umbilical.

2. Quanto parte do tero em que esto localizados:

a. Cervicais - incidncia de 3%, so responsveis por infeces e/ou sinusiorragias.
b. stmicos - responsveis por dor ou sintomas urinrios.
c. Corpreos - so os mais freqentes e geralmente so assintomticos.

3. Quanto camada em que se desenvolvem:

a. Subserosos - se desenvolvem na superfcie uterina. Podem ser ssseis ou
pediculados.
b. Intramurais - so os mais freqentes.
c. Submucosos - tambm podem ser ssseis ou pediculados, podendo os ltimos
exteriorizar-se pelo OE do colo (leiomioma parido). Podem levar, ainda, a
sangramento aumentado com quadros de anemia.

Os leiomiomas podem ser nicos, mas geralmente so mltiplos e se apresentam

como ndulos bem delimitados, de colorao esbranquiada. No so capsulados.

Alteraes Secundrias

1. Degenerao hialina: o tumor torna-se amolecido, eosinoflico.

2. Degenerao cstica: ocorre liquefao de reas do tumor.
3. Degenerao mucide: o tumor sofre transformao em material gelatinoso,
podendo ser confundido com cisto ovariano.
4. Degenerao vermelha (carnosa): ocorre principalmente nos miomas intramurais
devido a hemlise ou congesto.
5. Degenerao gordurosa.
6. Calcificao.
7. Degenerao sarcomatosa: apresenta incidncia varivel (em torno de 0,5%). Os
tumores da musculatura lisa do tero so considerados leiomiossarcomas quando
apresentam mais de 10 mitoses/campo de grande aumento.

Sintomas e Sinais

So assintomticos em 16% dos casos. As alteraes menstruais podem ocorrer

em 30% dos casos. Dor e dismenorria tambm podem estar presentes. Os
distrbios urinrios, intestinais ou venosos podem ser diagnosticados devido
compresso pelos miomas. O aumento do volume abdominal pode ser decorrente
do crescimento do mioma ou do aparecimento de ascite. As alteraes na forma ou
na consistncia do tumor aparecem nas alteraes secundrias dos mesmos.
Anemia, febre, nuseas e vmitos tambm podem estar presentes.

Diagnstico

Os miomas, quando pequenos, s so diagnosticados no exame clnico ou durante

ecografia. Os raios X simples podem nos orientar sobre a calcificao dos mesmos.
A histerossalpingografia e a histeroscopia podem demonstrar miomas submucosos
ou parietais causadores de protruso na cavidade uterina.

Leiomiomas e Gravidez

A associao entre miomas e gravidez varia de 0,13 a 7%, segundo dados da

literatura.

Devido a esta associao, podem ocorrer: gravidez ectpica, gravidez heterotpica,

implantao baixa da placenta, abortamento, trabalho de parto prematuro,
amniorrexe prematura, apresentao fetal anmala, sangramentos, degenerao
vermelha, alm do crescimento dos mesmos, principalmente na primeira metade da
gestao.

Geralmente regridem aps o parto.

Tratamento

A conduta pode ser expectante nos casos de miomas pequenos, com controle
trimestral. Pode-se usar progesterona, danazol, gestrinoma e agonistas do GnRH
como tratamento medicamentoso. Os inibidores da sntese de prostaglandinas
diminuem o fluxo menstrual.

O tratamento cirrgico deve ser realizado, aps citologia cervical e curetagem

uterina, nos casos de tumores volumosos, de sangramento aumentado que no
respondem a tratamento clnico ou diante de manifestaes lgicas. Deve ser
individualizado.

A teraputica cirrgica pode ser: miometomia, miometrectomia, histerectomia total

ou histerectomia subtotal. A miomectomia deve ser a opo para as pacientes que
desejam manter atividade reprodutiva ou menstrual. No existem indicaes
absolutas para a conservao do colo nas histerectomias por leiomiomatose. As
dificuldades tcnicas para a exrese do mesmo podem ser sanadas com a
histerectomia subtotal ou miomectomia prvia e exrese do colo restante a seguir.
As estatsticas demonstram que a exrese do colo no altera a funo sexual das
pacientes.

Os tumores de mdio e grande porte e os sintomticos na ps-menopausa tambm

merecem tratamento cirrgico. O mesmo acontece quando no se pode fazer
distino entre mioma e tumor anexial.

Na gravidez, o tratamento cirrgico deve ser realizado quando h degenerao

vermelha ou toro de pedculo.

Plipos

toda formao sssil ou pediculada que faz relevo na rea de seu implante. Em
relao aos plipos endometriais, sua malignizao rara. Podem sangrar,
apresentar edema, trombose, necrose, infeco ou dor.

Podem ser excisados por toro do seu pedculo, curetagem, histeroscopia ou

histerectomia.

Lipomas

So raros, geralmente assintomticos, e o diagnstico s feito apos a exrese dos

mesmos.

Adenomiose

Adenomiose a presena de tecido endometrial na espessura do miomtrio. Sua

incidncia varia de 10 a 20%. A hemorragia e a dismenorria so as principais
manifestaes clnicas. O tratamento pode ser clnico e, havendo falha deste,
cirrgico.

Tumores Malignos do Corpo Uterino

Cncer de Endomtrio

O cncer de endomtrio ocupa o quinto lugar entre os tumores primrios da mulher.

Sua incidncia ocorre aps a do cncer de pele, do colo do tero, da mama e do
estmago. mais comum na raa branca do que na negra ou amarela. Sua
incidncia tem-se elevado nos ltimos anos, provavelmente devido ao aumento da
vida mdia da mulher, ao maior acesso aos servios mdicos, melhoria dos meios
de diagnstico e, eventualmente, ao uso da estrogenioterapia de reposio em
mulheres climatricas.

O cncer de endomtrio ocorre desde o menacme at a menopausa, com um pico

de incidncia entre a sexta e a stima dcada da vida, sendo resultante, na maioria
de casos, de um estmulo prolongado do estrognio endgeno ou exgeno, sem a
altemncia com o progestognio.

Desde os primeiros trabalhos publicados por Ziel & Finkle e Smith e cols., em 1975,
vrios estudos epidemiolgicos tm apontado na direo da relao do uso da
estrogenioterapia com a ocorrncia do cncer de endomtrio. Apesar de inmeras
crticas referentes ao mtodo estatstico usado, seleo do grupo-controle,
pesquisa prvia de carcinoma oculto, ao tipo de estrognio, ao perodo e
dosagem usados, clara, no entanto, a mensagem de que a estrogenioterapia
isolada em pacientes com tero definitivamente no a forma aconselhvel de
tratamento para os sintomas do climatrio.

Fatores de Risco

a. Uso de estrogenioterapia isolada. Em 1979 Whitehead e cols. publicaram um

estudo comparativo entre o uso da estrogenioterapia isolada e o uso de estrognio
combinado com progesterona. A incidncia de hiperplasia caiu significativamente de
18 a 32% para 3 a 4% quando a progesterona usada por sete dias e,
virtualmente, para 0% quando usada por 12 a 13 dias.

Gambrell, em 1986, publicou a experincia do Wilford Hall USAF Medical Center,

mostrando uma reduo na incidncia do cncer de endomtrio de 390/100.000 nas
usurias de estrognio isolado para 49/100.000 nas usurias de estrognio e
progesterona, menor do que a incidncia no grupo-controle, que foi de 245/100.000.

b. Infertilidade de causa anovulatria: permite um estmulo estrognico prolongado

e uma fase ltea curta, com conseqente deficincia de progesterona.

c. Insuficincia heptica: pela deficincia na degradao estrognica, levando a um

hiperestrogenismo relativo com suas conseqncias sob o endomtrio.

d. Alterao menstrual: as irregularidades menstruais, principalmente aquelas

associadas a ciclos anovulatrios, foram encontradas em pacientes que vieram a
apresentar cncer de endomtrio.

e. Menarca precoce e menopausa tardia: tambm podem estar relacionadas com

carcinoma de endomtrio pelo aumento do tempo de exposio ao estrognio.

f. Tumores funcionantes do ovrio: aqueles produtores de estrognio, como os da

teca, da granulosa e dos cordes sexuais, esto associados com o cncer do
endomtrio.

g. Alteraes tireoidianas: o hipotireoidismo pode associar-se a nveis estrognicos

elevados.

h. Obesidade: h maior produo de estrona no tecido adiposo e diminuio dos

nveis de globulina transportadora de hormnios esterides, com conseqente
elevao dos nveis de esteride livre no plasma. Quando o peso corpreo maior
do que 86 kg, o risco sobe para 17,7.

i. Hipertenso: a associao no importante.

j. Diabetes: a associao polmica, mas Elmood e cols. atriburam um risco de
2,8.

k. Irradiao prvia: o cncer de endomtrio trs vezes mais freqente em

pacientes que foram irradiadas.

l. Plipos endometriais: o risco de cncer de endomtrio nove vezes maior em

pacientes com plipos endometriais.

m. Fatores genticos: parece ser alta a incidncia de cncer endometrial entre

irms, mes e tias. Portanto, as mesmas devem ser controladas, principalmente se
forem obesas e nulparas.

n. Associao a outros cnceres: h associao entre o cncer endometrial e o

cncer de mama, de colo, de ovrio e broncognico.

Fatores que Podem Diminuir o Risco de Cncer de Endomtrio

1. Uso de progesterona associada ao estrognio.

2. Tabagismo - pela relao com o peso da paciente que poderia estar diminudo
nas fumantes.
3. Uso de anovulatrio - O centro norte-americano de controle de doenas publicou,
em 1983, estudo mostrando uma diminuio do risco relativo do cncer de
endomtrio pelo uso de anticoncepcional oral, estando este relacionado com o tipo
de anticoncepcional (bifsico) e a durao de seu uso.

Diagnstico

O diagnstico do cncer do endomtrio, devido sintomatologia evidente

-sangramento irregular ou abundante -, feito na maioria dos casos
(aproximadamente 80%) nos estdios iniciais I e II.

Toda mulher na menopausa com sangramento genital deve ser submetida a uma
curetagem uterina para afastar o cncer endometrial. Pacientes mais jovens com
sangramento abundante, irregular ou acclico tambm devem ser investigadas.

A Sociedade Americana do Cncer recomenda a realizao de bipsia endometrial

em pacientes de risco, ou seja, aquelas com histria de infertilidade, de obesidade,
de anovulao, usurias de estrogenioterapia isolada, usurias de tamoxifen ou
com sangramento uterino anormal.

A ultra-sonografia um mtodo de avaliao endometrial eficaz, indolor e de fcil

realizao. Pacientes de risco devem ser avaliadas primeiramente com ultra-som
transvaginal, antes de serem submetidas investigao da cavidade endometrial.
Wikland, usando ultra-sonografia transvaginal, relata um valor preditivo negativo de
100% para anormalidade endometrial quando a espessura mxima das duas
camadas de 4 mm ou menos. A espessura do endomtrio, segundo Malpan e
cols., nos casos de cncer endometrial, variou de 12 a 60 mm. Sugere-se
curetagem uterina em toda paciente com sangramento vaginal ps-menopausa e
endomtrio com espessura de mais de 8 mm. A histeroscopia outro mtodo usado
para avaliao e estudo endometrial que, com bipsia dirigida, pode ser superior
curetagem na deteco de doenas focais.
Os lavados endometriais, a coleta de material endometrial por escova ou outros
mtodos no so de escolha na avaliao das alteraes do endomtrio. O teste da
progesterona positivo nas pacientes menopausadas tem o mesmo significado que o
sangramento ps-menopausa. A administrao de 10 mg de acetato de
medroxiprogesterona por cinco dias e com sangramento at 21 dias apos o mesmo
confirma o teste como positivo. Essas pacientes tambm merecem ser submetidas
curetagem uterina. A presena de clulas endometriais na citologia cervical de
mulheres menopausadas tem o mesmo significado.

O cncer de endomtrio precedido por alteraes hiperplsicas possivelmente

decorrentes de transtornos do metabolismo dos estrognios, ou do aumento da
sensibilidade do endomtrio ao seu estmulo, ou da diminuio da globulina
carreadora de hormnio sexual, que deixaria maior quantidade de estrognio ativo
circulante. No entanto, todas essas alteraes, por razes ainda desconhecidas,
ocorrem em algumas mulheres, mas no em todas.

As hiperplasias so alteraes estruturais e citolgicas classificadas como

hiperplasia simples, glandular e adenomatosa com ou sem atipias, podendo ser
focais ou difusas. Segundo Gusberg, a hiperplasia aderiomatosa do endomtrio tem
um potencial de malignizao de at 30% em 10 anos. Em outro estudo, todas as
pacientes com adenocarcinoma in situ, sem tratamento, desenvolveram carcinoma
invasor num perodo de 2 a 8 anos.

Classificao Histolgica
Adenocarcinoma endometriide: 60 a 70%
Adenocarcinoma mucinoso
Adenocarcinoma de clulas claras
Adenocarcinoma seroso papilfero
Adenoacantoma Carcinoma epidermide
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma misto
Carcinoma indiferenciado
Carcinossarcoma

Mais de 90% dos tumores endometriais so adenocarcinomas. So classificados

como de graus I, II e III, dependendo da diferenciao tumoral. Aproximadamente
20% dos tumores so bem diferenciados, 60% moderadamente diferenciados e
20% pouco diferenciados. A invaso do miomtrio guarda relao direta com o grau
de diferenciao, e a metstase linfonodal tem relao com ambas.

Estadiamento

O estadiamento, aps a classificao aprovada pela FIGO em 1988,

patolgico-cirrgico. A avaliao pr-operatria da paciente deve incluir, alm do
exame ginecolgico, a colposcopia e/ou citologia, a curetagem fracionada do corpo
e do colo, exames laboratoriais, ultra-som abdominal e plvico, raios X de trax e,
quando indicado, cistoscopia e/ou retossiginoidoscopia.

Estdio I:

IaG1.2.3: Tumor limitado ao endomtrio.

IbG1.2.3: Invaso menor que metade do miomtrio.
 IcG1.2.3: Invaso maior que metade do miomtrio.

Estdio II:

IIaG1.2.3: Invaso glandular endocervical.

IIbG1.2.3: Invaso do estroma cervical.

Estdio III:

IIIaG1.2.3: Invaso de serosa e/ou anexos e/ou citologia peri toneal

positiva.
IIIbG1.2.3: Metstase vaginal
IIIcG1.2.3: Metstase em linfonodos plvicos e/ou pararticos.

Estdio IV:

IVaG1.2.3: Invaso da bexiga ou do reto.

IVbG1.2.2: Metstases a distncia, incluindo linfonodos intraabdominais

e/ou linfonodos inguinais.

G1.2.3 representam os graus de diferenciao: leve, moderada ou pouco

diferenciada.

Fatores Prognsticos

Tipo histolgico
Diferenciao celular
Invaso miometrial
Invaso de serosa
Extenso extra-uterina
Invaso cervical
Invaso vascular
Associao com hiperplasia endometrial
Receptores hormonais
Citologia peritoneal positiva

Os fatores prognsticos mencionados acima esto todos interligados. Quanto mais

indiferenciado o tumor, mais freqente a invaso do miomtrio e, por
conseguinte, maiores so as chances de ocorrncia metstases para linfonodos.

Tratamento

O tratamento do cncer endometrial, como de todos os outros, depende do

estadiamento do tumor, do seu grau de diferenciao, das condies gerais da
paciente e da ressecabilidade do tumor. A integrao da equipe envolvida no
tratamento, como clnicos, cirurgies, radioterapeutas e oncologistas, fundamental
no sucesso do tratamento.

Tratamento Cirrgico

Na atualidade, o estadiamento do cncer de endomtrio cirrgico, e para isso

necessita-se de uma inciso ampla.

A coleta de lquido asctico ou lavagem peritoneal deve ser realizada logo aps a
laparotomia. A avaliao da cavidade peritoneal deve ser realizada atravs da
explorao adequada da mesma (palpao das cadeias ilacas e pararticas com
resseco dos linfonodos maiores do que 2 cm, exame das regies
subdiafragmticas e heptica, goteiras parietoclicas, mesentrio e intestinos).
Esses procedimentos devem ser realizados principalmente quando houver
comprometimento extra-uterino.

As trompas devem ser ocludas, e s ento inicia-se a histerectomia total com

salpingo-ooforectomia bilateral.

O uso da radioterapia pr- ou ps-cirrgica deve ser individualizado para a

otimizao da resposta ao tratamento. A omentectomia realizada quando houver
acometimento dos anexos (IIIa).

A associao de hormnio e quimioterapia parece no aumentar as respostas

objetivas nem a sobrevida mdia das doentes.

O tratamento do cncer endometrial, principalmente para o estdio I, controverso,

no existindo uma conduta unanimemente aceita e adotada pela maioria dos
servios de oncologia.

Hormonioterapia

A hormonioterapia tem-se mostrado eficaz no controle da doena avanada ou

metasttica, com respostas variando de 32 a 49%.

Progesterona:
Acetato de medroxiprogesterona: (Farlutal AD-500 mg) IM, 2 vezes/semana.
Acetato de megestrol (Megestat) - 160 mg VO/dia.
Antiestrognios: se houver contra-indicao para progesterona.
Tamoxifeno: 20 a 40 mg/dia.
Aminoglutetimida.
Agonistas LH-RH.

Quimioterapia

Pode ser usada nas recidivas ou doenas avanadas, quando houver

contra-indicao ou ausncia de resposta hormonioterapia.

As drogas usadas so: doxirrubicina, ciclofosfamida e 5-FU. O taxol tem sido usado
atualmente com bons resultados.
A quimioterapia pode ser associada hormonioterapia.

Sobrevida

A sobrevida depende principalmente do estadiamento e do grau de diferenciao do

tumor. No estdio I, a sobrevida com cirurgia exclusiva em torno de 75%; com
radioterapia exclusiva, 78%. Alguns estudos tm mostrado que a associao de
radioterapia e cirurgia vantajosa, com uma sobrevida de aproximadamente 90%
no estdio I. A sobrevida em estdios avanados de doena precria, sendo de
60 a 70% no estdio II, em torno de 30%, no estdio III, e 3 a 9% no estdio IV

O acompanhamento das pacientes dever ser feito trimestralmente nos dois

primeiros anos, semestralmente de dois a cinco anos e anualmente nos anos
subseqentes. Nos controles, deve-se fazer citologia vaginal de rotina. Exames
como raios X de trax e US so solicitados de acordei com a avaliao clnica.

Sarcomas Uterinos

Sarcomas so os tumores mesenquimais malignos do tero. Sua incidncia

pequena: 2 a 5% dos tumores malignos do tero e 1% dos neoplasmas
ginecolgicos.

mais comum em negras do que em brancas.

Os leiorniossarcomas apresentam-se como "carne de peixe": massa amolecida,

amarelada, com atipias celulares e mitoses atpicas. A diferenciao entre
leiomioma e leiomiossarcoma feita pelo nmero de figuras de mitose. So
considerados tumores benignos quando o nmero de mitoses menor do que 2,
borderfine quando o nmero de mitoses de 2 a 4 e malignos quando o nmero de
mitoses maior do que 4. Em geral, os leiomiossarcomas apresentam mais de 10
mitoses por 10 CGA (campos de grande aumento).

Estadiamento I. Sarcoma confinado ao corpo uterino.

II. Sarcoma confinado ao corpo e colo.
III. Sarcoma confinado pelve.
IV. Sarcoma extraplvico.

Tratamento

cirrgico. As recidivas ocorrem em 60% dos casos no primeiro ano. Pode-se

complementar o tratamento cirrgico com radioterapia mas, independentemente da
mesma, as recorrncias so freqentes.

Os leiomiossarcomas parecem responder pior radioterapia ps-operatria do que

os sarcomas do estroma endometrial e os sarcomas mllerianos mistos.

A sobrevida muito pobre, sendo raros os casos com sobrevida maior do que dois
anos.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 22 - Neoplasias benignas e Malignas do Ovrio

Geraldo Henrique Carvalho Ribeiro

Introduo

O cncer de ovrio o quarto tumor ginecolgico em freqncia e o primeiro em

mortalidade. A idade das pacientes quando o diagnstico feito est entre 65 e 69
anos, e 70% destas pacientes j tm doena disseminada. Nos pases
desenvolvidos, com exceo do Japo, esta doena mais freqente do que em
pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. A incidncia mxima desta
doena encontrada nos pases nrdicos - 18/100.00 -, enquanto no Brasil (So
Paulo) registra-se 61100.000. Este tumor acomete mulheres de todas as idades,
sendo a incidncia abaixo de 40 anos de 61100.000, chegando a 501100.000 em
mulheres acima de 60 anos.

A incidncia do cncer ovariano tem diminudo nas ltimas dcadas nos pases
desenvolvidos devido, aparentemente, ao aumento do uso de anticoncepcionais
orais e das ligaduras tubrias e histerectomias, e aumentado nos pases em
desenvolvimento, provavelmente devido ao aumento da vida mdia. Alguns estudos
epidemiolgicos tm mostrado um aumento na deteco dos tumores borderfine,
sugestivos de uma melhora na qualidade do atendimento ginecolgico oferecido
paciente.

Etiologia

A etiologia do cncer de ovrio ainda no est estabelecida, mas h fatores que

aumentam e outros que diminuem o risco desta neoplasia ovariana. A atividade
gametognica (ovulao) constante fator de risco, sendo mencionada pela
primeira vez em 1971 por Fathalla. Este ponto de vista tem alguns defensores, que
relatam a ocorrncia de cncer ovariano em pacientes com ovulaes
repetidamente induzidas para o tratamento de infertilidade. Outros autores
acreditam ser este aumento decorrente prioritariamente da disfuno do prprio
ovrio e no do uso de indutores de ovulao. Outra possibilidade seria decorrente
do estmulo intenso e continuado que as gonadotrofinas exerceriam sobre os
ovrios, levando a alteraes celulares mais freqentes.

Em contrapartida, o bloqueio da ovulao, quer pela gravidez, amamentao ou

pelo uso de anticoncepcionais orais, diminui a incidncia desta neoplasia.

A ligadura tubria e a histerectomia tambm esto relacionadas com diminuio da

incidncia do cncer ovariano, provavelmente por impedirem o acesso de
substncias oncognicas, como o talco, cavidade peritoneal. Fatores alimentares,
como gordura animal, fibras e vitaminas, o fumo e o lcool esto ligados etiologia
desta doena. No entanto, ainda no esto claramente identificados os fatores
protetores e os indutores.

O uso da estrogenioterapia de reposio no climatrio como fator de risco do

cncer ovariano tema ainda controvertido. Na decda de 70, vrios estudos
mostraram a associao da estrogenioterapia com o adenocarcinoma de
endomtrio, associao esta que no se confirmou em relao ao carcinoma de
ovrio. Um estudo feito em pacientes no Royal Marsden Hospital, em Londres, que
receberam reposio hormonal aps tratamento de cncer de ovrio, no mostrou
diferena alguma de sobrevida ou intervalo livre de doena, quando estas pacientes
foram comparadas a pacientes sem reposio hormonal. Devido ao desencontro
dos resultados obtidos, e enquanto estudos epidemiolgicos bem conduzidos no
forem publicados, devemos decidir particularmente em cada caso.

A histria familiar tem-se tornado cada vez mais importante devido a fortes
evidncias de uma origem gentica para o cncer do ovrio, a exemplo das
sridromes de Lynch I (cncer familiar de mama/ovrio) e Lynch II (cncer
hereditrio no-poliposo do clon e reto/ovrio e endomtrio). Em relao
associao do cncer de endomtrio e de ovrio, os estudos epidemiolgicos no
mostraram resultados consistentes.

O risco estimado para mulheres com histria familiar de cncer de ovrio

desenvolverem a doena varia de 1,9, no estudo de Parazzini e cols., ao infinito, no
estudo de Casagrande e cols. No estudo do hormnio esteroidognico e cncer, o
risco estimado para parentes de primeiro grau foi de 3,6, e para parentes de
segundo grau, de 2,9. Em pacientes com cncer de mama, o risco de surgimento do
cncer de ovrio em parentes de primeiro grau varia de 1,0 a 6,1.

Apesar da evidncia da histria familiar no desenvolvimento do cncer ovariano,

somente 2,5% das pacientes portadoras desta doena tm antecedentes familiares.
Este dado evidencia a importncia de outros fatores alm da predisposio gentica
no desenvolvimento desta doena.

A recente identificao do gene BRCAI, que est ligado ao cncer familiar de

mama/ovrio, foi um grande avano no campo da epidemiologia gentica, uma vez
que permitir a identificao de grupos de risco.

Classificao das Neoplasias

Benignas

Cisto Funcional

a mais freqente alterao morfolgica ovariana e est relacionada com a

ovulao, podendo ser cisto folicular ou corpo lteo. O tamanho aproximado do
folculo na poca da ovulao de 2 a 3 cm de dimetro, podendo chegar a 6 cm
ou mais em casos de induo medicamentosa. O exame ecogrfico no
ps-mnstruo imediato ajuda a confirmar ou no a transitoriedade deste cisto.

Cistoadenomas

Os cistos serosos e mucinosos so os tumores benignos mais comuns do ovrio,

seguidos do teratoma benigno ou cisto dermide. Os cistoadenomas variam de 5 a
20 cm de dimetro, tm paredes finas, unilocular e contedo lmpido. j os cistos
dermides tm material sebceo, plos e imagens ecogrficas cheias de "debris".

Tumores Slidos

Os fibromas, tecomas e tumores de Brenner so derivados do tecido conjuntivo. Os

fibromas podem evoluir com ascite e hidrotrax, formando a sndrome de Meigs.
Cisto Endometritico

Diferentemente dos outros tumores do ovrio, que so indolores, a dor o sintoma

mais comum desta doena, provavelmente devido ao processo inflamatrio
peritoneal causado por focos de endometriose. Os cistos so normalmente
pequenos (10 cm), com secreo espessa e aspecto achocolatado.

Tumores de Baixa Malignidade (Borderfine) e Malignos

Tipos Histolgicos

A grande variedade histolgica de tumores do ovrio deve-se a sua origem

embriolgica. No entanto, os tumores epiteliais representam aproximadamente 90%
das neoplasias malignas do ovrio. Estes tumores derivam do ducto mlleriano e
diferenciam-se, formando tumores serosos que se assemelham ao epitlio tubrio;
tumores endometriides que se assemelham ao endomtrio e tumores mucinosos
que se assemelham ao epitlio da endocrvice. Estes so os mais comuns entre os
tumores epiteliais e podem ser tambm borderfine. Alm destes, os tumores de
clulas claras, o tumor de Brenner e, mais recentemente descritos, os tumores de
clulas transicionais, raramente encontrados, tambm podem ser borderfine.

Cistoadenocarcinoma Seroso

o mais comum, correspondendo a 40% de todos os tumores malignos primrios

do ovrio. So geralmente volumosos, mistos (slido e cstico), e a bilateralidade
ocorre em 35 a 50% dos casos. Quando bem diferenciados, os tumores serosos se
assemelham microscopicamente mucosa da tuba uterina. No entanto, quando
pouco diferenciados, formam massa slida. Os tumores serosos borderfine ocorrem
em aproximadamente 10 a 15% dos casos, e em 60% das vezes esto limitados a
um ovrio.

Cistoadenocarcinoma Mucinoso

E responsvel por 15% dos tumores malignos do ovrio. Os tumores mucinosos so

na sua maioria multiloculares. Somente cerca de 20% so uniloculares, e apenas
10% so bilaterais. Microscopicamente, assemelham-se ao epitlio endocervical. A
origem mlleriana dos tumores mucinosos e geralmente aceita, sendo que clulas
similares s da mucosa gastrointestinal so encontradas em aproximadamente 50%
dos tumores. Macroscopicamente, esses tumores so volumosos, podendo atingir
at 20 kg. O pseudomixorna peritoneal, que um acmulo de muco gelatinoso em
toda a cavidade peritoneal, uma condio rara que est associada a esse tumor,
assim como a mucocele do apndice. Os tumores mucinosos borderfine so menos
freqentes do que os tumores serosos, tambm borderline. O tratamento
conservador (salpingooforectomia unilateral) nos tumores borderfine de estdio I
seguro, pois mostra sobrevida de cinco anos em 98% dos casos e de 96% em 10
anos.

Cistoadenocarcinoma Endometriide

Representa aproximadamente 18% dos tumores malignos do ovrio. A

endometriose est associada a esse tipo tumor em 10% dos casos e ao carcinoma
do endomtrio em 30% dos casos aproximadamente. A bilateralidade ocorre em
cerca de 30% dos casos. Esses tumores so menos csticos do que os serosos e
mucinosos, e microscopicamente assemelham-se ao epitlio do endomtrio, sendo
bem diferenciados na sua grande maioria.

Tumores de Clulas Claras

So mais raros, sendo encontrados em aproximadamente 6% dos casos e podendo

ser bilaterais em 40% dos casos. A histiognese desse tumor tem sido motivo de
controvrsias: alguns autores sugerem uma origem mesonfrica, enquanto outros
acham que sua origem mlleriana, intimamente relacionada com a endometriose
e o carcinoma endometritico. comum encontrar tumores de clulas claras
originando-se de endometriose. Uma associao da hipercalcemia com este tipo de
tumor relatada, mas no inteiramente explicada. No existe relao desse tumor
com o uso de dietilestilbestrol, como ocorreu nos casos de tumores de clulas
claras da vagina.

Tumores de Brenner

So raros e representam 2% dos tumores malignos ovarianos. Histologicamente,

lembram clulas transicionais da mucosa vesical.

Carcinoma de Clulas Transicionais

Foi descrito em 1987 por Austin e Norris. Difere do tumor de Brenner pela ausncia
de componentes benignos e pela maior agressividade na disseminao.

Tumores Indiferenciados

Representam 15% dos tumores malignos ovarianos. Histologicamente, podem ser

identificadas reas de tecidos mucinosos, serosos, clulas claras e outros. A
sobrevida desses pacientes pequena, e a evoluo da doena, muito rpida.

Tumores Germinativos e Estromais

Representam 8% dos tumores malignos e ocorrem principalmente na infncia e na

adolescncia. Dos tumores germinativos, o disgerminoma o mais freqente,
seguido do tumor do seio endodrmico e do carcinoma embrionrio. O
disgerminoma geralmente unilateral, e a disseminao ocorre para a cadeia
linftica mais precocemente. um tumor que responde bem rdio e
quimioterapia. O tratamento cirrgico pode ser conservador, e a sobrevida de cinco
anos ocorre em 80 a 90% dos casos. Os tumores do seio endodrmico e
embrionrio tm um pior prognstico, e a sobrevida independe da agressividade do
tratamento. Dos tumores do estroma, o mais comum o de clulas da granulosa,
que est associado puberdade precoce devido produo de estrognio. A
resposta ao tratamento rdio ou quimioterpico precria.

Disseminao

O mecanismo de disseminao dos tumores epiteliais se faz por contigidade,

atingindo rgos vizinhos como tuba, sigmide, tero, parede plvica, e da, por
movimento do lquido peritoneal, para toda a cavidade abdominal, atingindo omento
e cpulas diafragmticas. A disseminao linftica se faz para as cadeias ilacas e
parartica. Burghardt relata at 75% de envolvimento linftico nos estdios III e IV,
e finalmente hematognico com metstase heptica e/ou pulmonar. Mais do que os
epiteliais, os tumores germinativos disseminam-se freqentemente para a rede
linftica e raramente para o omento.

Diagnstico

O fato de ser o ovrio uma estrutura intraperitoneal no-peritonizada permite que

grande aumento de volume desta gnada se desenvolva sem um quadro clnico
prprio, fazendo com que 75% dos tumores sejam diagnosticados j em estdios
avanados, III e IV Mesmo com a evoluo dos mtodos propeduticos, o
diagnstico no estdio I continua em torno de 20% como 30 anos atrs.

O estudo por imagens, ultra-som, tomografia computadorizada e r ressonncia

magntica das massas ovarianas tambm insatisfatrio por no permitir
diagnstico diferencial seguro entre benignidade e malignidade.

A ultra-sonografia transvaginal associada ou no ao Doppler colorido e a dosagem

de CA 125 no se mostraram eficientes no diagnstico precoce do cncer ovariano,
quando consideradas todas as idades. Contudo, importante ressaltar que, nas
mulheres na ps-menopausa, a sensibilidade e a especificidade do CA 125 esto
acima de 90%. Nos casos de pacientes de risco com histria familiar, alm do
acompanhamento clnico devem ser feitos ultra-som no pos-mnstruo e dosagem
de CA 125 semestralmente, apesar da limitao desses mtodos.

Estadiamento

O estadiamento da doena inicia-se no pr-operatrio e deve incluir, alm dos

exames clnico e ginecolgico, ultra-som abdominal e plvico, raios X de trax,
ECG, cistoscopia, retossigmoidoscopia e enema opaco (quando houver suspeita do
acometimento desses rgos) e exames hematolgicos: hemograma completo,
glicemia de jejum, uria, creatinina, atividade protrombnica, tempo de
tromboplastina parcial, ionograma; outros, como TSH, sero feitos quando
indicados. A dosagem de CA 125, que o marcardor mais eficiente para o tumor
epitelial de ovrio, deve ser feita no pr-operatrio, sendo utilizada para
acompanhamento e avaliao de resposta ao tratamento. O CEA utilizado para os
tumores mucinosos; a alfafetoprotena e o beta-HCG, para os tumores
germinativos.

No entanto, o estadiamento adequado deve ser realizado no peroperatrio, com

explorao completa da cavidade abdominal.

O estadiamento clnico-cirrgico estabelecido pela FIGO em 1988 assim

determinado:

Estdio I : tumor limitado aos ovrios.

Ia: tumor limitado a um ovrio, sem ascite, cpsula ntegra sem tumor.
Ib: tumor limitado a ambos os ovrios, sem ascite, cpsula ntegra, sem
tumor.
Ic: estadiamento A ou B, com ascite ou lavado peritoneal positivo tumor
na superfcie externa do ovrio ou cpsula rota.
Obs: Especificar se as clulas neoplsicas so de ascite ou lavado peritoneal, se a
cpsula foi rota espontaneamente ou por iatrogenia.

II: tumor envolvendo um ou ambos os ovrios com extenso para pelve.

IIa: envolvimento de tero ou tubas.
IIb: envolvimento de outros rgos plvicos (peritnio, bexiga).
II c: a ou b com ascite, lavado peritoneal positivo, cpsula rota ou tumor
na superfcie ovariana.
III: tumor envolvendo um ou ambos os ovrios com implantes peritoneais
fora da pelve ou linfonodo retroperitoneal positivo. Tumor limitado
pelve verdadeira com metstase para omento, intestino delgado ou
superfcie heptica.
III a: tumor limitado pelve verdadeira com linfonodos negativos mas
microtumor (histolgico) na superfcie peritoneal.
IIIb: tumor menor ou igual a 2 cm de dimetro limitado pelve verdadeira
com linfonodos negativos.
IIIc: tumor maior do que 2 cm de dimetro limitado pelve verdadeira,
com linfonodos positivos.
IV: tumor em um ou em ambos os ovrios, com derrame pleural positivo
ou metstase em parnquima heptico.

Tratamento

Tumores Benignos

Os tumores benignos do ovrio so tratados de forma conservadora. No entanto, a

grande dificuldade fazer este diagnstico sem o estudo histopatolgico. Os meios
diagnsticos no-invasivos de que dispomos no momento, que so os marcadores
tumorais (CA 125, CEA, alfafetoprotena) e a ultra-sonografia, mesmo acrescida de
Doppler, so de baixa especificidade para malignidade. O que deve orientar a
abordagem dessas pacientes, alm dos exames j mencionados, a anamnese
com ateno para: idade, perodo do ciclo menstrual em que se encontra a
paciente, uso de medicamentos (indutores de ovulao, bloqueadores da
prolactina), passado de tratamento de endometriose e dor. De posse destes dados,
decidiremos por um tratamento que poder ser: conservador com acompanhamento
ultra-sonogrfico; puno por agulha via vaginal guiada por ultra-som;
videolaparoscopia com puno e/ou bipsia, ou at mesmo uma laparotomia com
corte e congelao da pea no ato da cirurgia.

importante ressaltar que a deciso para a realizao de uma cirurgia mutiladora,

como deve ser nos casos de malignidade, deve basear-se em diagnstico
histolgico feito em exame de parafina, preferencialmente, ou quando no houver
sombra de dvida no exame de corte e congelao.

Uma vez confirmada a benignidade da leso, uma tumorectomia ou uma

ooforectomia poder ser realizada.

Tumores Malignos
O tratamento do cncer ovariano multidisciplinar, envolvendo equipes de cirurgia,
qumio e radioterapia.

O tratamento cirrgico inicial adequadamente realizado considerado fator

preponderante na sobrevida da paciente. No entanto, alguns autores, como
Griffiths, tm questionado se uma citorreduo satisfatoriamente realizada se deve
somente habilidade do cirurgio ou a um comportamento biolgico menos
agressivo do tumor e, conseqentemente, a uma maior quimiossensibilidade,
resultando em uma melhora na sobrevida.

O tratamento e o estadiamento cirrgico so feitos com uma inciso mediana ou

paramediana infra-supra-umbilical, seguida de explorao detalhada da cavidade
abdominal com palpao da cadeia parartica, exame das alas intestinais, rins,
fgado, bao, omento e rgos plvicos, colheita de lquido asctico ou lavado
peritoneal e esfregao das cpulas diafragmticas. O procedimento cirrgico
propriamente dito comea com histerectomia total e anexectomia bilateral,
omentectomia infraclica, apendicectomia, quando acometido ou aderido ao tumor,
linfadenectomia seletiva ou sistemtica, como nos tumores germinativos, e a
remoo de qualquer tumor maior do que 2 cm de dimetro.

Em pacientes jovens com os tumores borderfine que desejarem engravidar e

tumores iniciais do estdio Ia bem diferenciado, poder ser realizada a anexectomia
unilateral, seguida do estadiamento cirrgico. Em pacientes nas quais a fertilidade
no relevante, por j terem prole completa ou estarem no climatrio, o
procedimento adequado a histerectomia total com anexectomia bilateral, seguida
tambm de estadiamento. Qumio ou radioterapia no est indicada nesses casos
porque a sobrevida de cinco anos dessas pacientes com tratamento cirrgico de
95%.

A deciso do procedimento cirrgico nos casos de tumores borderfine ou iniciais

no deve ser baseada em resultado de congelao, sendo aconselhvel aguardar o
resultado da parafina, mesmo que isto implique uma nova laparotomia.

Em casos selecionados, uma reoperao (second look) realizada para avaliao

de resposta ou para complementao cirrgica aps o tratamento quimioterpico. O
impacto desse procedimento na sobrevida ou no perodo livre de doena mnimo.
Alm disso, 50% das pacientes com reoperao negativa tm recidiva da doena,
motivo pelo qual ele realizado, como parte de protocolo para avaliao de novas
drogas ou combinaes de drogas, e no como rotina de tratamento.

O acompanhamento dessas pacientes deve ser feito trimestralmente com exame

plvico bimanual, ultra-som abdominal completo e marcadores tumorais
apropriados, tais como CA 125, alfafetoprotena ou beta-HCG.

Quimioterapia

A quimioterapia est indicada em todos os estadiamentos, exceo dos estdios

Ia e Ib bem diferenciados.

O tratamento se inicia normalmente aps retirada dos pontos da ferida operatria

(aproximadamente 14 dias de ps-operatrio) e estando a paciente sem nenhum
sinal de infeco. A poliquimioterapia o tratamento mais usado em todos os
centros, com preferncia para drogas como cisplatina ou carboplatina, adriamicina e
ciclofosfamida. Essas drogas so aplicadas em seis ciclos com intervalo de 3-4
semanas. Uma avaliao clnica, laboratorial e por imagens, se necessria,
realizada antes de iniciado cada ciclo.

As drogas mais recentemente empregadas so o taxol ou paclitaxel, que tm sido

usados em associao com a cisplatina ou carboplatina, e se tm mostrado
bastante eficientes, com uma melhora da sobrevida de 24 para 36 meses.

Novas tentativas de tratamento em doenas residuais mnimas tm sido feitas

atravs do uso de qumio e radioterapia concomitantes. A quimioterapia
intraperitoneal em doenas iniciais ou com resduo microscpico tem sido
empregada com bons resultados.

Uma constante evoluo do tratamento com novas drogas, anlogas s

gonadotrofinas, e medicaes decorrentes de pesquisa em biologia molecular
devero propiciar uma melhor resposta e, conseqentemente, uma melhor
sobrevida a pacientes portadoras dessa doena.

Radioterapia

A primeira pubicao sobre o uso de radioterapia em tumores de ovrio data de

1912, quando oito pacientes foram tratadas com sucesso.

Outros relatos sobre essa nova tcnica de tratamento foram publicados na primeira
metade desse sculo; no podem ser consideradas adequadas quando analisadas
atualmente.

Aps esse perodo, foi utilizada em estdios iniciais quando havia resduo mnimo
ou algum fator de risco, como ruptura de cpsula ou tumores pouco diferenciados.
A reviso dos resultados dessa associao cirurgia/radioterapia, publicados na
dcada de 70, no mostrou melhora alguma na sobrevida dessas pacientes quando
se associava a radioterapia ps-operatria. Todavia, esses resultados so
criticveis, uma vez que os grupos comparados no eram homogneos, o
estadiamento era inadequado e as tcnicas de radioterapia empregadas no eram
homogneas.

Recentemente, Dembo(1979), no Princess Margareth Hospital, em Toronto,

publicou trabalho comparativo de rdio e quimioterapia com melphalan no
ps-operatrio de pacientes com estdios iniciais. No entanto, o melhor resultado
na sobrevida, obtida no grupo de radioterapia, no foi conseguido em outros
centros. Estudos recentes realizados em diversos centros, comparando radioterapia
abdominal total e quimioterapia em estdios iniciais, Ia, Ic e IIa, mostraram
resultados similares.

O emprego da radioterapia em pacientes com resduo tumoral diagnosticado no

second-look tem sido avaliado pelo Ginecology Oncology Group, que ainda no tem
dados disponveis para avaliao, mas que se poder tornar uma boa opo de
tratamento.

Os radiocolides, como o fsforo e o ouro de uso intraperitoneal em estdios

iniciais, tm mostrado bons resultados, embora seu uso trabalhoso tenha restringido
sua aplicao a centros especializados.
Uma limitao importante no tratamento radioterpico a tolerncia dos tecidos
(intestino) e rgos slidos (fgado, rins), que se situa no limiar da dose necessria
para esterilizao segura do tumor. Pesquisas feitas com o emprego da
radioimunoterapia representam um campo novo e promissor no tratamento
radioterpico: mais eficiente e com menor efeito colateral.

Sumrio

A sobrevida de cinco anos de aproximadamente 38% de todos os casos tratados.

No entanto, a sobrevida global tem-se mantido inalterada nos ltimos 50 anos.
Apesar da evoluo dos mtodos diagnsticos, como tomografia computadorizada,
ultra-sonografia, laparoscopia, ressonncia magntica e marcadores tumorais, o
diagnstico de cncer de ovrio em seu estdio inicial permanece em torno de 25%,
ndice que se iguala ao de 30 anos atrs.

Embora o cncer de ovrio ocupe o quarto lugar em incidncia nos tumores

ginecolgicos ele de maior mortalidade. Apesar da melhoria do tratamento
cirrgico, rdio e quimioterpico, bem como do melhor suporte clnico e
acompanhamento da paciente, a sobrevida global permanece inalterada h quase
meio sculo.

Uma melhor compreenso da fisiopatologia, dos mtodos de screening e do

atendimento mdico no tem melhorado o diagnstico precoce dessa doena.

Uma melhor identificao dos grupos de risco e uma quimiopreveno, a exemplo

do uso de anticoncepcional oral, devero propiciar uma reduo na incidncia
desse tipo de cncer nas prximas dcadas.

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Captulo 23 - 1 Parte - Uso da Quimioterapia, da Hormonioterapia e da
Radioterapia no Tratamento do Cncer Ginecolgico

Andr Mrcio Murad

Princpios Bsicos de Farmacologia e Uso Clnico dos Agentes Antineoplsicos mais Utilizados em Oncologia Ginecolgica

A teraputica antineoplsica ou antiblstica do cncer empregada fundamentalmente no tratamento de tumores

no-curveis pela cirurgia ou pela radioterapia. O objetivo primrio da quimioterapia, forma mais comum de terapia
antiblstica, destruir as clulas neoplsicas, preservando as normais. Entretanto, a maioria dos agentes antiblsticos atua
de forma no-especfica, lesando tanto clulas malignas quanto benignas.

As clulas neopisicas seguem as mesmas fases de crescimento das clulas normais: GO, G1, S (sntese), G2 e M (mitose).
Devido a sua marcante indiferenciao, as fases de sntese protica e mitose so mais pronunciadas e ocorrem com maior
freqncia. As clulas na fase GO (em repouso) esto programadas para exercer suas funes especializadas e so
relativamente resistentes ao dos antineoplsicos. Na fase G1, protenas e RNA so sintetizados para o exerccio das
funes celulares. No final da fase G1, ocorre um aumento da sntese de enzimas necessrias para a sntese do DNA. Na
fase S, o contedo celular de DNA dobra. j na fase G2, a sntese do DNA cessa, e a sntese de RNA continua, iniciando-se a
produo de precursores microtubulares do fuso mittico. Finalmente, na fase M, ocorre a cessao da produo de RNA, e a
mitose ocorre. Ao trmino da fase S, novas clulas entram, ou na fase G0 ou na fase G1.

Mecanismo de Ao dos Agentes Antiblsticos

Os agentes antiblsticos podem agir em uma determinada fase do ciclo celular (ciclo-especficos/fase-especficos); no
especificamente em uma fase, mas no ciclo como um todo (ciclo-especficos/fase-no-especficos); ou no agir
necessariamente em fases de crescimento celular, mas em clulas em repouso (fase GO), os chamados
ciclo-no-especficos.

Drogas ciclo-especficas alcanam um limite na sua habilidade em promover a morte celular, mas seu efeito uma funo
bsica de duas variveis, tempo e concentrao da droga. At uma determinada concentrao, aumentos extras na sua dose
no resultam em mais morte celular. Entretanto, se a concentrao da droga mantida por um perodo de tempo, mais
clulas entraro na fase de duplicao letal e sero eliminadas. Essa propriedade explica a eficcia superior de
antimetablitos quando administrados em regime de infuso venosa contnua prolongada.

Integrao do Tratamento Sistmico com Outras Formas de Teraputica

Adjuvante

Quando a medicao antiblstica administrada posteriormente ao tratamento principal, quer seja ele cirrgico ou
radioterpico. Tem por finalidade promover, alm do reforo ao tratamento primrio, a eliminao da doena residual
metastrica potencial.

O exemplo clssico de tratamento adjuvante a quimioterapia ou a hormonioterapia, administrada s pacientes com cncer
de mama em estdio Il.

Neo-Adjuvante

Quando a medicao administrada previamente ao tratamento definitivo, quer seja ele cirrgico ou radioterpico. Neste
caso, o papel do tratamento sistmico neo-adjuvante de atacar precocemente a doena micrometasttica, reduzir
substancialmente o tumor primrio, facilitando seu controle primrio, alm de testar eficientemente, in vivo, a atividade do
tratamento sistmico.

A quimioterapia neo-adjuvante tem sido utilizada no tratamento do cncer e mama, sarcomas e cncer-de clulas
no-pequenas de pulmo.

Contra-Indicaes ao Uso de Quimioterapia

- Mielossupresso.
- Uso concomitante de radioterapia.
- Toxicidade do trato alimentar.
- Alteraes das funes heptica e renal.
- Debilidade geral do paciente.
Agentes quimioterpicos so relativa ou absolutamente contra-indicados nas seguintes situaes:

- Quando os efeitos colaterais potenciais do tratamento excederem os benefcios por ele proporcionados.

- Quando o paciente no reunir condies clnicas ou apresentar desempenho clnico pessoal inadequado para receber o
tratamento proposto. Desempenho clnico pessoal (performance status) menor, que 50 (escala de Karnofsky), a princpio,
deve ser um fator no indicativo de quimioterapia.

- Impossibilidade de administrao em local e ambiente adequados e monitorao adequada de resposta e de toxicidade.

- Expectativa de tempo de sobrevida insuficiente para que a paciente possa ser beneficiado com a reduo tumoral, ou
expectativa de sobrevida breve mesmo que ocorra reduo tumoral com o tratamento antiblstico.
Resistncia aos Quimioterpicos

Um determinado tumor pode apresentar resistncia primria ou constitucional ao agente, ou combinao de agentes
antiblsticos, ou seja, sua incapacidade de responder ao tratamento ocorrer desde o incio de sua exposio droga
escolhida. Entretanto, exposio do tumor a uma quimioterapia pode tambm induzir uma progressiva resistncia tumoral,
inclusive a agentes mltiplos e mesmo estruturalmente no-relacionados aos inicialmente administrados. Essa a resistncia
secundria.

Agentes Alquilantes

Os agentes alquilantes produzem dano celular por transferirem ao DNA grupos alquil eletroflicos que prontamente formam
ligaes covalentes com molculas nucleoflicas, tais como grupos amino, carboxil e sulfidril dos cidos nuclicos e protenas
das clulas. Com isso, ocorrem um processo de alquilao molecular e a conseqente formao de protenas anmalas,
incapazes de exercer sua funo adequadamente.

Principais Agentes Alquilantes

ALQUILANTES ORAIS

Clorambucil
Melfalano

ALQUILANTES DERIVADOS DA MOSTARDA NITROGENADA

Ciclofosfamida
Ifosfamida

ALQUILANTES PLATNICOS

Cisplatina (CDDP)
Carboplatina (CBDCA)

AGENTES ANTIMETABLICOS

5-Fluouracil (5-FU)
Metotrexato

Antibiticos Antiblsticos

So drogas geralmente ciclo-no-especficas, que atuam especialmente em tumores de crescimento lento, com baixa frao
de duplicao. Agem especialmente por intercalarem-se com o DNA, impedindo sua duplicao e a produo de RNA
mensageiro.

Antraciclinas

As antraciclinas so os antibiticos antiblsticos mais utilizados na prtica clnica. So potencialmente cardiotxicas, e sua
cardiotoxidade dose-cumulativa.

Doxorrubicina
Epirrubicina

Antracenedinicos

Mitoxantrona
Bleomicina
Mitomicina C
Actinomicina D

Alcalides de Plantas

Alcalides da Vinca
Vincristina
Vimblastina
Epipodofilotoxinas
Etoposido
Taxol

Outro taxane j disponvel no mercado o docetaxel (taxotere), que apresenta perfil de eficcia e espectro de ao
semelhantes ao do paclitaxel, porm com maior comodidade posolgica, como infuso em uma hora e a no-necessidade de
materiais especiais para a sua administrao.

Agentes Diversos

Hidroxiuria

Agentes Horminais
Hormnios influenciam o crescimento e a funo de muitos tecidos normais. Interessantemente, alguns tumores retm a
responsividade da terapia hormonal. A ao hormonal depende de ligaes entre o hormnio ao seu receptor citoplasmtico
especfico; uma vez ocorrendo tal ligao, o complexo hormnioreceptor sofre uma alterao conformacional que, por sua
vez, facilita sua ligao com a cromatina nuclear. Esta ligao provoca a sntese de RNA mensageiros especficos que, por
sua vez, direcionam a sntese de novas protenas, crticas para o crescimento e a multiplicao celular. A atividade
antitumoral de vrios agentes hormonais depende da mesma seqncia de eventos, por vezes interferindo e bloqueando
esses processos. Adicionalmente, a terapia hormonal apresenta vantagens em relao aos quimioterpicos, por no induzir
efeitos colaterais importantes, como alopecia, vmitos e, especialmente, mielodepresso.

Corticosterides

Afetam o metabolismo celular e produzem variadas e complexas alteraes em vrios rgos e tecidos. A citotoxicidade das
clulas linfides malignas dependente da presena de receptores glicocorticides. Pode ser utilizada como droga
complementar no trataffiento do cncer de mama. Os efeitos colaterais dos corticosterides, bem conhecidos, so dose e
tempo de tratamento-dependentes e incluem principalmente: reteno de fluidos, obesidade centrpeta, miopatia, alcalose
hipopotassmica, osteoporose, distrbios psiquitricos, catarata, lcera pptica, imunodepresso e predisposio a infeces
oportunistas e, finalmente, supresso do eixo hipotalmico-hipofisro-adrenal.

Tamoxifeno

Medicao utilizada principalmente no tratamento do cncer de mama, o tamoxifeno um anti-estrgeno no-esteride com
atividade agonista e antagonista, que se liga competitivamente aos receptores de estradiol, deprivando, conseqentemente,
as clulas da estimulao proliferativa estrognica. Adicionalmente, o complexo estrognio-receptor transloca-se para o
ncleo celular, causando injria direta, possivelmente por interao com receptores do complexo estrgenoreceptor e
receptores do complexo progestagnio-receptor intranucleares, alm de interferirem em regies da cromatina responsveis
pela expresso de genes. Entretanto, a atividade antiblstica do tamoxifeno pode ser verificada mesmo em clulas tumorais
sem receptores estrognicos, o que ocorre em at 17% dos casos.

A associao de cncer de endomtrio em pacientes recebendo tamoxifeno est presente em menos de 0,5% das pacientes;
no entanto, essa incidncia parece estar aumentada em pacientes que recebem tamoxifeno com finalidade de preveno do
cncer de mama, especialmente em doses acima de 40 mg/dia. Apresentao: comprimidos de 10 e 20 mg.

Progestgenos (Acetato de Megestrol, Acetato de Medriprogesterona)

So utilizados no tratamento do cncer de mama, endomtrio e prstata. Seu efeito teraputico no hipernefroma
questionvel. Atuam ao nvel dos receptores citoplasmticos e nucleares celulares de progesterona, e tambm ao nvel
central, bloqueando o eixo hipotlamo-hipfise. Provocam reteno de fluidos e ganho de peso. Os progestgenos so em
geral utilizados como hormonioterapia de segunda linha no cncer de mama, por apresentarem efeitos colaterais mais
intensos (reteno hdrica, tromboses venosas, hipertenso, aumento do apetite e ganho de peso) do que o tamoxifeno.
Tambm so indicados no tratamento do cncer de endomtrio metasttico, com respostas objetivas de at 35%.

Aminoglutatemida

Bloqueia a esteroidognese adrenal, inibindo a converso enzimtica do colesterol em pregrienolona, alm de perifericamente
bloquear a aromatizao de precursores andrognicos em estrognios. Sua toxicidade considervel, e inclui eritemas
cutneos, sonolncia, ataxia e nistagmo.

Agonistas LHRH (Hormnio Liberador do Hormnio Luteinizante)

So drogas ativas no tratamento hormonal dos cnceres de mama e prstata metastticos. As principais drogas utilizadas
so a goserelina e o o acetato de leuprolide, administradas mensalmente sob forma "depot". Essas drogas atuariam como
uma hipofisectomia qumica, sem os inconvenientes de um procedimento cirrgico e, conseqentemente, reduzindo os nveis
de estrognios e testosterona gonadais circulantes. No tratamento do cncer de prstata, so to efetivos quanto a
orquiectomia ou o DES (dietilestilbestrol). Em cncer de mama metasttico, apresentam respostas objetivas em 45% das
pacientes pr-menopausadas.

Princpios Bsicos de Radioterapia em Oncologia Ginecolgica

Quando a radiao ionizante interage com a matria viva, a deposio de energia resultante no tecido absorvente inicia
respostas qumicas e biolgicas. As mudanas fsico-qumicas so praticamente instantneas. Os efeitos biolgicos podem
manifestar-se mais tardiamente, em 15 ou mais anos, para que ocorra a carcinognese humana, ou at mesmo em perodos
mais longos, na induo de mutaes genticas, que se transmitem de gerao em gerao.

Os eltrons afetados e as molculas ionizadas excitadas podem se transformar em substncias altamente reativas que, por
sua vez, danificam estruturas vitais na clula. o efeito indireto da radiao. A clula viva pode tambm ser afetada pelo seu
efeito direto, ou seja, por alterao na molcula DNA intracelular. Como conseqncia, ocorre uma quebra desta molcula ou
fuso de suas cadelas de aminocidos, impedindo assim, o bom funcionamento do sistema biolgico celular.

Unidade de Radiao

A energia depositada pelas radiaes nos tecidos o fenmeno que ir produzir os efeitos biolgicos radionizantes.
Utilizamos normalmente a grandeza fsica de energia depositada por unidade de massa. No sistema internacional, a unidade
de radiao o Gray, que corresponde a uma energia de 1 Joule depositada num quilograma de 'tecido. Entretanto, persiste
como consagrado o uso do Rad, que corresponde a 100 ergs por grama de tecido. Assim, um Gray corresponde a 100 Rads.
Em proteo radiolgica, a unidade usada o REM, que incorpora os efeitos biolgicos em radiao, juntamente com a
energia absorvida pelo tecido.
Tcnicas de Tratamento em Tumores Ginecolgicos

As opes teraputicas com as radiaes podem ser divididas em:

a. Telerradioterapia (transcutnea). o tratamento feito com a fonte de radiao a uma dada distncia do paciente.

b. Braquiterapia. o tratamento feito com a fonte de irradiao em contato direto com o tumor. Pode ser:

- Intracavitria: quando o material radioativo colocado em aplicadores especiais para as cavidades naturais, tais como
material radioativo, ovides vaginais, cilindros, tambm intra-tero ou cpsulas de Heyman.
- Intersticial: quando o material radioativo colocado diretamente sobre o tumor, tal como agulhas removveis com csio,
rdio ou irdio.
- Intraperitoneal: quando o material radioativo colocado atravs de instilao intraperitoneal de colides radioativos.

Finalidades do Tratamento

As radiaes ionizantes podem ser usadas como mtodo exclusivo de tratamento. Entretanto, freqentemente so
associadas a uma ou mais formas de terapia, para a obteno de melhores resultados. Levaremos em considerao sua
combinao com a cirurgia, seja com finalidade pr ou ps-operatria. O fundamento dessa metodologia o fato de que
doses moderadas de radiao erradicam ou aniquilam as clulas cancerosas que esto na periferia das grandes massas
tumorais, evitando a disseminao do tumor aps sua exrese.

Radioterapia Pr-Operatria

Apresenta as seguintes finalidades:

- Erradicar a doena subclnica que possa existir alm da margem de resseco cirrgica.

- Diminuir o nmero de clulas viveis como implantes no leito operatrio.

- Diminuir o nmero de metstases a distncia. A manipulao cirrgica aumenta o nmero de clulas neoplsticas
circulantes que, por sua vez, so potencialmente eliminadas pela radioterapia.
- Diminuir o volume do tumor, viabilizando sua remoo cirrgica.

Radioterapia Ps-Operatria

Utilizada nos casos de tumores radiossensveis em que no h certeza absoluta de que a cirurgia tenha removido todas as
clulas neoplsicas da regio. A impossibilidade de cura do cncer avanado por qualquer tipo de cirurgia supra-radical
deve-se ao fato de existir uma disseminao mais difusa das clulas cancerosas.

O tratamento combinado est indicado quando um mtodo usado isoladamente no resulta em controle da doena e tambm
quando a mutilao pode ser evitada, devido utilizao de tcnicas cirrgicas menos agressivas, sem diminuio dos
ndices de controle local do tumor e de cura das pacientes.

Classificao dos Tumores Ginecolgicos de Acordo com a Radiossensibilidade

So considerados tumores muito radiossensveis:

- Linfoma
- Disgerminoma

So considerados tumores moderadamente radiossensveis:

- Carcinoma escamoso
- Adenocarcinoma
- Carcinoma endometrial
- Tumor epitelial ovariano
- Carcinoma de clulas claras

So considerados tumores relativamente radiossensveis:

- Fibrossarcoma
- Leiomiossarcoma
- Carcionossarcoma
- Melanoma
- Teratoma maligno

Complicaes do Tratamento Radioterpico Ginecolgico

Os fatores predisponentes s complicaes so:

- Estdio avanado do tumor

- Aderncias ps-operatrias
- Doena inflamatria plvica crnica
- Endometriose com fixao de ala intestinal
- Diabetes melito
- Hipertenso arterial

Os efeitos colateriais agudos (cistite, proctite, enterite) geralmente respondem ao tratamento conservador sintomtico e ao
replanejamento teraputico (dose, fracionamento etc.). As complicaes tardias geralmente requerem tratamento cirrgico.

Complicaes mais comuns:

a. Intestino delgado
Necrose intestinal
Perfurao
Estreitamento, do lmen intestinal com obstruo

b. Retossigmide/reto (6-2 anos aps o tratamento)

Espessamento da parede intestinal com diarria, tenesmo, sangramento e obstruo.

c. Bexiga urinria/ureter
Fstula vesicovaginal
Obstruo ureteral

d. Colo uterino/vagina (6-12 meses aps o tratamento)

Estenose vaginal

e. Esqueltica
Fratura do colo do fmur e osso pbico

f. Sistema hematopotico
Depresso medular

Tratamento do Cncer do Colo Uterino

Microcarcinoma do Colo Uterino

O tratamento recomendado pela FIGO para o microcarcinoma do colo uterino estdio Ia1 a histerectomia convencional,
porm, em casos selecionados para preservao da fertilidade, a conizao pode ser utilizada.

No estdio Ia2, o tratamento proposto segue o seguinte esquema:

Tabela 23.1

Churchill Livingstone, 1987: 135.

Tratamento dos Estdios Ib e IIa

Tanto a cirurgia, que envolve histerectomia radical e linfadenectomia plvica bilateral, quanto a radioterapia, incluindo a
irradiao plvica externa mais a braquiterapia, com um ou dois implantes intracavitrios de csio 137, produzem resultados
semelhantes, no tratamento de pacientes com esses estadiamentos, observando-se 85% de sobrevida livre de recorrncia
em cinco anos, dependendo da srie analisada.

Radioterapia

O carcinoma escamoso do colo uterino moderamente radiossensvel, e tanto o colo como o corpo uterino tm alta tolerncia
irradiao. A radioterapia deve ser o tratamento de escolha para pacientes que apresentem contra-indicao de qualquer
ordem para uma abordagem cirrgica. A radioterapia externa, nas doses de 45 Gy, liberada com intuito de reduzir a leso e
otimizar a geometria para o implante intracavitrio. Os implantes utilizam os tandens afterloading e colpostatos, liberando
aproximadamente 50 a 60 Gy em duas aplicaes no ponto A com duas semanas de intervalo entre as aplicaes. A
radioterapia contra-indicada em pacientes com focos infecciosos intraplvicos, diverticulite, e em pacientes com
impossibilidade anatmica de uma dosimetria adequada. O tratamento radioterpico tambm pode ser utilizado como resgate
da falncia do tratamento cirrgico, desde que a doena recorrente esteja restrita pelve, com ndices de sucesso de at
25%.

Complicaes da Radioterapia

- Cistite/proctite
- Enterite
- Reaes cutneas
- Fibrose e estenose vaginal/cervical
- Disfuno sexual
- Dispareunia
- Perda da funo ovariana
- Fstula urinria/ intestinal
- Obstruo intestinal

Cirurgia
A cirurgia permite a preservao da funo ovariana, mantm a capacidade funcional da vagina e a possibilidade de
confirmao cirrgica do estadiamento clnico, com conseqente melhor avaliao dos fatores prognsticos. A cirurgia pode
ser complementada com radioterapia ps-operatria nos casos de margens cirrgicas comprometidas ou acometimento dos
linfonodos plvicos, na dose de 50 Gy. Entretanto, tumores com volume maior de 4 cm de dimetro (barrel shaped) devem ser
tratados com radioterapia seguida de histerectomia extrafascial, embora as vantagens da terapia combinada nesses casos
seja discutvel, luz da literatura.

Complicaes da Cirurgia

- Atonia vesical
- Infeco
- Fstula urinria/intestinal

Estdios IIb, IIIb e IVa

Nesses casos, quando a doena se torna localmente avanada, a radioterapia exclusiva o tratamento de escolha, nas
doses de 40 a 70 Gy em toda a pelve, seguindo-se a uma ou duas aplicaes de braquiterapia. A sobrevida livre de doena
em cinco anos pode ser de 60% para o estdio IIb, 40 a 45% para o estdio IIIa e de 30 a 35% para os pacientes no estdio
IlIb. A braquiterapia somente utilizada no estdio IVa se a radioterapia externa obtiver reduo tumoral satisfatria.
Entretanto, a sobrevida livre de doena em cinco anos nos das pacientes em estdio IVa de menos de 7%, refletindo a
ineficcia do tratamento radioterpico. Dois estudos utilizando a associao de radioterapia com agentes
radiossensibilizantes, tais como cisplatina e hidroxiuria, demonstram superioridade do tratamento combinado em relao ao
uso isolado de radioterapia. Porm, necessitam de confirmao. A quimioterapia neo-adjuvante pr-radioterapia no beneficia
as pacientes.

A exenterao plvica tem sido utilizada em alguns centros de oncologia para tratamento da recorrncia ou da falncia do
tratamento radioterpico, desde que o tumor esteja restrito pelve, com taxa de sobrevida em cinco anos de at 35% (ver
adiante).

Estdio IVb (Doena Metasttica)

A quimioterapia com agentes isolados, como cisplatina ou ifosfamida, produz respostas objetivas de 30-38%, com raras
respostas completas e benefcio questionvel na sobrevida das pacientes. Esquemas combinando ifosfamida com cisplatina
ou carboplatina produzem respostas objetivas de 60-68% e respostas completas em torno de 20%. Esquema de tratamento
(BIC):

- Cisplatina - 50 mg/m 2 ou carboplatina -200 mg /m2 no dia 1

- Ifosfamida - 5 g/m2 em infuso de 24 horas, ou 1,5 a 2 g/m2 por dia, por 3 dias, com adequado resgate com o mesna.
- Bleomicina- 30 mg em bolo ou infuso de 24 horas.

Os ciclos so repetidos a cada 21/28 dias.

Tratamento do Cncer do Corpo Uterino

O tratamento padro para todos os casos em condies cirrgicas a histerectomia abdominal com ooforectomia bilateral,
com a resseco do tero superior da vagina. A retirada dos anexos deve-se micrometstase e ao risco de desenvolver
cncer ovariano.

A combinao teraputica depende do estadiamento do tumor, podendo ser cirrgica, radioterpica ou uma combinao das
duas modalidades

Estdios Ia G1,2,3 e Ib G1,2 - o tratamento dever ser cirrgico, incluindo uma histerectomia extrafascial, uma
salpingooforectomia bilateral e a dissecao dos linfonodos plvicos.
Estdios Ib G3 e Ic G1,2,3 - alm do tratamento cirrgico, descrito para os estadiamentos Ia e Ib, associa-se radioterapia
plvica com dose de 45 Gy por 4-5 semanas.
Estdios IIa e IIb - alm do tratamento cirrgico e da radioterapia plvica, j descritos, associa-se braquiterapia vaginal.

Estdios IIIa e IIIb - emprega-se o mesmo tratamento utilizado nos estdios IIa e IIb. Em caso de citologia peritoneal
positiva, o tratamento intraperitoneal com fsforo radioativo recomendado. A radioterapia de todo o abdmen pode ser
utilizada, mas com morbidade elevada.

Estdio IIIc - o tratamento o mesmo descrito para os estdios IIIa e IIIb; se no houver acontecimento da cadeia de
linfonodos pararticos em caso positivo, pode-se recorrer radioterapia parartica, na dose de 45 Gy.

Estdio IVa - apesar de controversa, a quimioterapia pr-operatria pode proporcionar uma reduo adequada do tumor,
favorecendo a remoo cirrgica de uma grande quantidade do tumor, o que facilita a eficcia da radioterapia posterior.
Cisplatina ou carboplatina associada doxorrubicina produz as melhores respostas. A exenterao plvica como tratamento
primrio pode ser considerada em tumores sem fixao parede plvica lateral e em pacientes com boa tolerabilidade clnica
e psicolgica.

Estdio IVb - o uso de progestgenos, como o acetato de inegestrol, nas doses de 160 mg por dia, pode induzir respostas
em at 30% das pacientes, especialmente naquelas com tumores G1 e G2. Porm, na maioria das vezes so respostas
incompletas e fugazes. Quimioterapia com cisplatina ou carboplatina associada doxorrubicina induz resposta em at 60%
dos casos. Entretanto, o impacto na sobrevida das pacientes permanece por ser demonstrado.

Tratamento do Cncer do ovrio

Indicao para a extenso propedutica de massa ovariana:

- Ovrio palpvel na ps-menopausa.

- Tumorao ovariana na pr-menarca.
- Neoformao ovariana na menarca, com dimetro < 5 cm, que no regride com terapia supressiva.
- Qualquer neoformao com dimetro > 5 cm ou com consistncia endurecida.
- Neoformao cuja origem (genital ou extragenital) no seja esclarecida pelo exame plvico.

Extenso propedutica indicada dever ser feita pelo acrscimo dos seguintes exames:

- Ecografia plvica.
- Laparoscopia.
- Dosagens sricas de CA 125 e CEA.

Ecografia

A ecografia pode sugerir a natureza benigna ou maligna de uma neoformao. Cistos uniloculares com vegetao, cistos
multiloculares com focos slidos, tumefao prevalentemente slida com espaos csticos irregulares, cistos multilobulares
com septo espesso e margens irregulares e/ou pouco definidas correlacionam-se fortemente com malignidade e so achados
ecogrficos que indicam a laparotomia propedutico-teraputica. j cistos unilobulados nicos ou mltiplos com septos finos,
ou neoformao slida, mas homognea, com margem regular e bem definida, sugerem fortemente que a neoformao de
natureza benigna, podendo ou no ser utilizada neste caso a laparoscopia para confirmao dos achados sugestivos de
benignidade, ou mesmo para remoo da neoformao ou do ovrio, ou para esvaziamento de um cisto, uma vez
confirmados os aspectos indicadores de benignidade.

As dosagens de alfafetoprotena (AFP) e do beta-hCG devem ser providenciadas sempre que houver suspeita de tumores
germinativos. O anticorpo monoclonal CA 125 deve ser mensurado em todos os casos de suspeita de adenocarcinoma
ovariano. Sua sensibilidade e especificidade se aproximam dos 80%, nos casos de adenocarcinoma ovariano no-mucinoso.
A dosagem do anticorpo deve ser utilizada tambm no acompanhamento ps-operatrio, na quimioterapia, na suspeita de
recidiva e na indicao de segunda laparotomia nestes casos. Especificamente para esse subtipo histolgico mucinoso, as
dosagens do CEA (antgeno carcinoembrionrio) e do CA 72-4 podem ser utilizadas para acompanhamento das pacientes.

Estadiamento e Preparo Pr-Cirrgico

Em todas as situaes nas quais o exame clnico e a investigao instrumental fazem suspeitar da presena de uma
neoformao ovariana maligna, indispensvel a execuo de investigao pr-operatria, til tanto no estadiamento quanto
na aproximao do diagnstico definitivo do tumor.

Exames a serem solicitados :

- Radiografia de trax em PA e perfil.

- Urografia excretora.
- Cistocopia - somente quando se suspeita de envolvimento vesical.
- Retossigmoidoscopia/ Enema opaco com duplo contraste.Somente quando se suspeita de envolvimento intestinal.
- Tomografia computadorizada abdominal/plvica. Pode-se acrescentar ecografia heptica em caso de suspeita de
envolvimento heptico.
- Linfografia - particularmente indicada nos casos de tumores germinativos
- Laparoscopia - utilizada para confirmar o diagnstico e avaliar a extenso da doena em pacientes cujas condies clnicas
contra-indiquem a laparotomia, ou nos casos em que uma laparotomia anterior seja insuficiente para estabelecer a extenso
do tumor.
- Demais exames podem ser solicitados se houver suspeita de acometimento de outros rgos. Uma endoscopia digestiva
deve ser solicitada em caso de suspeita de tumor de Krukemberg.

Tratamento

Estadiamento Peroperatrio

A avaliao intra-operatria da extenso tumoral de fundamental importncia no prognstico e na escolha da terapia

complementar. Boa parte do procedimento exploratrio confunde-se com a prpria citorreduo.

Rotina a ser seguida para os casos onde se suspeita de neoplasia maligna:

1. Inciso: mediana infra-umbilical - havendo confirmao: xifopbica.

2. Colheita de lquido asctico para a realizao de citologia onctica. Caso no haja ascite, fazer lavado peritoneal com 200 a
300 ml de SE Avaliar, inspecionar, palpar e colher material do fundo-de-saco posterior de Douglas, sulcos paraclicos e
cpula diafragmtica.
3. Exrese do tumor primitivo para exame e histopatologia por congelao. Todo cuidado necessrio para que no se
romper a cpsula tumoral. Anotar caso haja ruptura.
4. A exrese completa do aparelho genital interno em caso de confirmao de malignidade deve ser, se possvel, realizada,
devido ao freqente acometimento subclnico do tumor no tero e no ovrio e na tuba contralaterais.
5. Inventrio detalhado de toda a cavidade abdorninal- peritnio parietal e visceral, diafragma, fgado, mesoclon, mesentrio,
fundo-de-saco e sulcos paraclicos.
6. Exrese ou bipsia de toda rea suspeitada e bipsia das bridas aderenciais.
7. Bipsia heptica profunda quando h suspeita de metstase.
8. Bipsia s cegas do peritnio (em reas de maior risco de envolvimento: peritnio de Douglas, peritnio paravesical,
peritnio dos sulcos paraclicos, peritnio do mesentrio, diafragma). Quanto maior o nmero de bipsias, mais fidedigno o
estadiamento. Recomenda-se um mnimo de duas bipsias/sede. A rea de bipsia nunca deve ser inferior a 2 mm de
dimetro.
9. Omentectomia infraclica.
10. Palpao dos linfonodos ilacos comuns, ilacos externos e lomboarticos. Bipsia dos suspeitos pela palpao ou
linfografia.

11. Apendicectomia

Cirurgia Conservadora no Carcinoma de Ovrio

Pacientes em idade reprodutiva, desejosas de procriarem, podero ser submetidas a apenas ooforectomia unilateral quando:

- Estdio IA com tumor G1 ou G2, confirmados pela congelao.

- Ausncia de outras doenas plvicas com indicao cirrgica.
- Possibilidade de estreito Follow-up.

Doena Residual

E importante, na medida do possvel, quantificar a doena residual deixada na cavidade aps a citorreduo. O objetivo do
complexo procedimento permitir um estadiamento cirrgico apropriado e remover a maior quantidade possvel de tecido
tumoral, procurando no deixar ndulos tumorais residuais com dimetro superior a 2 cm (citorreduo adequada); tal
margem de resseco costuma ser possvel em 50 a 70% das pacientes. Em pacientes nas quais o dimetro dos ndulos
tumorais residuais superior a 2 cm, considera-se que a citorreduo foi inadequada. De forma mais detalhada, classifica-se
a doena residual em:

a. Sem doena demonstrvel (bipsias s cegas negativas, citologia do lavado peritoneal negativa).

b. Doena limitada a finfonodos retroperitoneais.

c. Difuso intraperitoneal. mnima (s confirmada pela anatomopatologia).

d. Difuso intraperitoneal limitada (leso isolada em nmero no superior a 10, com espao livre entre as mesmas).

e. Difuso intraperitoneal extensa (sem espao livre entre as leses simples e/ou nmero das leses superior a 20, e/ou
ndulos tumorais residuais com dimetro superior a 2 cm).

f. Doena metasttica (fgado, parede abdominal, extra-abdominal etc.).

Tratamento Complementar Ps-Tratamento Cirrgico

Estdios I E II (risco de doena microscpica residual)

Sobrevida estdio I > 8 0%
Sobrevida estdio II >60%

Somente no faro quimioterapia adjuvante ou complementar as pacientes com fatores prognsticos favorveis: estdio I e (A
e B) tumores G1 ou G2, cpsula tumoral ntegra, CA 125 em nveis normais, lavado peritoneal negativo e sem ascite. Neste
caso, as pacientes sero submetidas apenas a acompanhamento clnico/radiolgico peridico. A sobrevida livre de recada
em cinco anos desse grupo de pacientes superior a 90%. Fora dessas caractersticas para o estdio I, e em todos os casos
de estdio II, as pacientes devero ser submetidas a tratamento adjuvante, que poder ser feito com a administrao
intraperitoneal de P32, no disponvel em nosso meio, ou com a administrao de seis ciclos de quimioterapia com cisplatina
(75mg/m 2) ou carboplatina (300 mg/m2) e ciclofosfamida (750 mg/m2), com intervalo de 21 ou 28 dias entre os ciclos,
respectivamente, para o uso de cisplatina ou carboplatina. Nos casos de pacientes muito idosas (acima de 85 anos), ou sem
condies clnicas ou emocionais para quimioterapia deste porte, ou que recusem a quimioterapia venosa, pode-se utilizar o
melfalano por via oral (0,2 mg/kg/dia por cinco dias a cada 6-8 semanas, por 12 meses).

O tratamento adjuvante nesse grupo de pacientes induz uma sobrevida livre de recada de cinco anos em 80 a 85%, o que
superior ao tratamento cirrgico isolado.

Ao trmino do tratamento adjuvante, as pacientes devero ser submetidas a uma TC de abdmen e pelve e dosagem de
CA125. Se normais, indica-se o controle peridico. Em casos de dvida, a doena residual pode ser confirmada por
laparoscopia com bipsias dirigidas ou s cegas do peritnio plvico.

No caso de recidiva ps-tratamento adjuvante padro, as pacientes sero submetidas a tratamento de segunda linha.

Estdios III e IV (doena residual macroscpica)

Sobrevida estdio 111 >20%
Sobrevida estdio IV > 10%

Nesses casos, a cirurgia citorredutora de fundamental importncia no prognstico das pacientes. Alguns trabalhos
demonstram que, mesmo nos tumores mais extensos, uma cirurgia citorredutora que mantm na cavidade ndulos com
menos de 2 cm de dimetro, aps seis ciclos de poliquimioterapia base de platina, consegue uma sobrevida livre de doena
em cinco anos de cerca de 40%. A cirurgia citorredutora deve ser indicada em todos os casos em que as condies clnicas
da paciente permitirem a abordagem cirrgica. Aps a cirurgia citorredutora, seis ciclos de quimioterapia com esquema de
primeira linha devem ser administrados (CDDP - 75 mg/m2 ou carboplatina - 300 mg/m2 e CFM - 750 mg/m2

As pacientes que clnica-radiologicamente estejam em remisso e, com nveis de CA 125 tambm dentro da normalidade,
devero ser submetidas a segunda laparotomia (second look), para a confirmao histolgica da remisso. As pa- cientes
que no estiverem em remisso clnico-radiolgica, as que no tiverem a remisso histolgica confirmada pela segunda
laparotomia, e as que recidivarem aps a quimioterapia de primeira linha, sero submetidas ao protocolo de quimioterapia de
segunda linha.

Recentemente, o taxol passou a estar disponvel em nosso meio. Trata-se de uma droga bastante ativa contra cncer de
ovrio, capaz de induzir respostas objetivas em 20 a 40% das pacientes previamente resistentes a cisplatina.

Tratamento dos Cnceres da Vulva e da Vagina

Cncer da Vulva

Um aspecto importante no tratamento do carcinoma de vulva o conhecimento da drenagem linftica da vulva. Os vasos
linfticos do lbio menor, prepcio do clitris, frcula vaginal e mucosa vaginal at o nvel do hmen convergem para a regio
anterior do lbio menor formando dois ou trs troncos linfticos que diferenciam para o monte pbico. Estes linfticos
unem-se queles do lbio maior e atingem os linfonodos femorais superficiais ipsilaterais. Esses linfonodos so em nmero
de seis a oito e esto localizados medialmente veia safena magna sobre a fscia cribiforme e drenam secundariamente
para os linfonodos femorais profundos.

Desde os trabalhos de Way que o tratamento padro do carcinoma de vulva a vulvectomia radical com linfadenectomia
inguinofernoral, com sobrevida nos estdios I e II de 90%. Atualmente, limitamos o procedimento vulvectomia radical com
linfadenectomia femoral superficial e profunda e, nos casos de linfonodos femorais profundos positivos, podemos estender a
linfadenectomia cadeia linftica plvica ou utilizar a radioterapia complementar. Os linfonodos plvicos so positivos em
25% dos casos com linfonodos femorais acometidos.

No estdio IVa utilizamos a exenterao plvica associada vulvectomia radical modificada em casos selecionados. (Fig.
229)

Complicaes

A mortalidade operatria de 1 a 2%. A complicao ps-operatria mais freqente a deiscncia de sutura (>50%),
principalmente na rea central da vulva. O edema linftico dos membros inferiores outra complicao comum, ocorrendo em
MOS das pacientes. Deve-se orientar a paciente para o uso de meias elsticas e para o cuidado com traumas nos membros
inferiores. Outras complicaes incluem: leso do nervo femoral, hemorragia dos vasos femorais, linfocisto,
tromboembolismo, infeco urinria, distrbios sexuais.

Cncer de Vagina

O tratamento padro a radioterapia externa associada braquiterapia. As complicaes podem ocorrer em cerca de 10%
das pacientes, como estenose retal, fstula retovaginal, cistite, proctite. No planejamento do tratamento cirrgico, deve ser
lembrado o complexo sistema de drenagem linftica da vagina: o tero superior drena para os linfonodos plvicos da cadeia
da ilaca comum e da ilaca interna, e o tero inferior drena para os linfonodos inguinofemorais.

Os tumores localizados no tero superior da vagina devem ser tratados como o carcinoma do colo uterino (histerectomia
radical com linfadenectomia plvica). O melanoma da vagina o segundo tumor mais freqente da vagina (3%), e o
tratamento padro a cirurgia radical com exenterao plvica anterior/posterior ou total. Nos tumores do tero distal,
emprega-se a vulvectomia radical com linfadenectomia regional. A cirurgia radical tambm est indicada nos casos de
recidiva tumoral ps-radioterapia.

A sobrevida em cinco anos para todos os estdios varia de 42 a 56% das pacientes, dependendo do tamanho do tumor e do
estadiamento da leso. O comportamento desse tipo de tumor semelhante quele do carcinoma de Vulva e do colo uterino,
com 80% das recorrncias ocorrendo na pelve, nos primeiros dois anos de terapia. A teraputica de escolha para esses
casos cirurgia ultraradical tipo exenterao plvica.

Tumores Trofoblsticos Gestacionais

Tumores trofoblsticos gestacionais (TTG) compreendem um grupo raro de neoplasias originrias do trofoblasto, por um
desvio gentico do concepto. Eles tm tendncia varivel de invaso local e de disseminao, e apresentam alta
responsividade ao tratamento quimioterpico, o que os torna altamente curveis, mesmo nos casos mais avanados.

Patologia e Classificao

Quatro tipos histolgicos podem ser encontrados:

- Mola hidatiforme (MH).

- Mola invasiva (MI) ou corioadenoma destruens.
- Tumor do stio placentrio (TSP).
- Coriocarcinoma (CCA).

A MH merece consideraes especiais quanto sua biologia. Ela dividida em duas sndromes distintas: a mola completa ou
clssica, sem embrio ou feto, e com um caritipo diplide; e uma mola parcial, com presena de embrio e caritipo
triplide. A mola completa ocorre clinicamente como abortamento frustrado (missed abortion), usualmente durante o segundo
trimestre de gravidez, enquanto que a mola parcial apresenta-se no primeiro trimestre, ou, raramente, como abortamento
espontneo. Molas completas possuem cromossomos apenas paternais e, na maioria dos casos, o caritipo de 46, XX
(andrognese). Por causa da inviabilidade de sobrevivncia celular na ausncia de cromossomo X e portanto, de um
concepto YY, justifica-se a prevalncia do caritipo 46,XX. Quatro a 8% das molas completas fazem parte do subgrupo,
46,XY, que resultante de uma fertilizao de um "ovo vazio" por dois espermatozides (dispermia). A mola completa est
associada a uma maior incidncia de degenerao maligna que a mola parcial (risco de at 60%), principalmente se
considerarmos o subgrupo heterozigtico (46,XY). Por esta razo, alguns autores tm recomendado o tratamento
quimioterpico profiltico para pacientes portadoras de molas heterozigticas.

Uma das mais distintas propriedades dos tumores trofoblsticos e a produo de gonadotrofina corinica (hCG), que provou
ser um excelente marcador tumoral, desde que e invariavelmente produzida por todas as clulas trofobsticas, elevando
sua concentrao srica ou urinaria sempre que existe tumor vivel presente.

Diagnstico

O essencial para o diagnstico de todos os tipos de tumores trofoblsticos a elevao persistente dos nveis de b-hCG
sricos ou urinrios seguindo-se ao trmino de uma gestao molar ou no. Os nveis de b-hCG devem retornar ao normal
(abaixo de 10 mUl/ml) entre 8 e 10 semanas aps a evacuao de uma gravidez molar, e entre duas e quatro semanas aps
o trmino de uma gravidez a termo, ectpica ou acompanhada de abortamento. Portanto, qualquer paciente em idade
reprodutiva com nveis de b-hCG alm desses limites deve ser considerada como portadora de tumor trofoblstico at que se
prove o contrrio, mesmo na ausncia de manifestaes clnicas da doena.

O sintoma mais comum da persistncia do tecido trofoblstico uterino a presena de sangramento vaginal anormal.
Metstases para pulmes, crebro ou fgado so geralmente silenciosas mas, se ocorrer um crescimento rpido ou
sangramento, os sintomas surgiro. Na maioria das vezes, uma radiografia de trax, uma ultra-sonografia ou tomografia
computadorizada abdominal e plvica, uma tomografia computadorizada de crnio ou uma cintilografia heptica sero
necessrios para o estadiamento da doena. A ultra-sonografia, preferencialmente por via transvaginal, apresenta boa
eficcia na deteco da doena uterina, especialmente da invaso miometrial.

Diagnstico Clnico

- Sangramento vaginal durante a gravidez.

- Hipermese gravdica.
- Passagem de material viloso pela vagina.
- Sudorese, taquicardia, perda de peso (hipertireoidismo paraneoplsico).
- Dor plvica.
- Ausncia de batimentos fetais.
- Sintomas de toxemia gravdica.
- Anormalidades neurolgicas (metstases p/SNC).

Exames Complementares

- Ultra-sonografia transvaginal.
- Hemograma completo, funes heptica e renal.
- Glicemia de jejum, grupo sangneo, fosfatase alcalina,
- Dosagem srica de b-hCG.
- Ultra-sonografia e/ou TC de abdmen e pelve.
- Radiografia de trax PA e perfil.
- Tomografia computadorizada de crnio, se sintomatologia neurolgica.
- Dosagem de T3, T4, TSH (na suspeita de hipertireoidismo).
-Pesquisa de sangue oculto fecal.

Estadiamento e Fatores Prognsticos

Um estadiamento anatmico da doena adotado pela FIGO

Tabela 23.2

Tumores trofoblsticos no estdio IV geralmente so de tipo histolgico coriocarcinomatoso e habitualmente seguem a

gravidezes no-molares. Em adio ao estadiamento anatmico, de valia o emprego de outras variveis para se prever a
evoluo da doena e se estabelecer o tratamento mais adequado. A maioria dos autores divide as pacientes em dois grupos:
baixo e alto risco:

Baixo Risco

- Doena trofoblstica de curta durao (menos de quatro meses).

- hCG pr-tratamento baixo (< 50 mUI//ml).
- Sem metstase cerebral ou heptica.
- Sem tratamento quimioterpico anterior.

Alto Risco - Doena trofoblstica de longa durao (mais de quatro meses).

- hCG pr-tratamento alto (> 50 mUl/ml).
- Metstase cerebral ou heptica.
- Quimioterapia anterior.
- Doena aps uma gravidez a termo.

Tratamento

Considerando-se a dificuldade em se identificar focos de doena trofoblstica invasiva ou metasttica, o tratamento deve ser
sempre institudo em qualquer paciente cujo nvel de hCG no retorne ao normal 8-10 semanas aps a evacuao satisfatria
de uma gestao molar benigna, ou 2-4 semanas aps uma gravidez a termo, ectpica ou abortiva. Como a maioria dos
tumores trofoblsticos sucede uma gestao molar, o acompanhamento clinicolaboratorial da paciente aps a evacuao da
mola mandatrio; nveis sricos semanais de b-hCG so determinados e devem cair progressivamente at permanecerem
abaixo de 10 mUl/ml por trs semanas consecutivas. A partir de ento, dosagens mensais devem ser obtidas por um prazo de
seis meses e, durante esse perodo, uma nova gravidez deve ser evitada. O tratamento quimioterpico iniciado em qualquer
fase do acompanhamento, sempre que houver uma estabilizao ou reelevao dos nveis de b-hCG, apaream focos de
doena metasttica ou uma nova curetagem detecte uma mola invasiva ou tecido coriocarcinomatoso.

Novos quimioterpicos e combinaes dos mesmos tm-se tornado disponveis desde que a eficcia do metotrexato e da
actinomicina D no tratamento da doena trofoblstica gestacional foi demonstrada, h cerca de trs dcadas. Vrios agentes
com diferentes espectros de toxicidade e mltiplos mecanismos de ao so atualmente preconizados na tentativa de se
reduzir a morbidade e a mortalidade da doena e de se diminuir o risco de resistncia tumoral. Desde a ltima dcada, dois
novos agentes quimioterpicos, o VP-16 e a cisplatina, tmse demonstrado extremamente ativos para o tratamento dos
tumores trofoblsticos. Por isso, seu uso vem-se tornando cada vez mais indicado, principalmente para casos de doena
recidivada ou refratria, e para pacientes de ultra-alto risco.

Estdio I

Nesse estdio, a paciente dever ser tratada com monoquimioterapia, ou com histerectomia seguida de monoquimioterapia
adjuvante, se a funo reprodutiva no for mais desejada. A quimioterapia adjuvante utilizada para reduzir a probabilidade
de disseminao de clulas viveis no ato da cirurgia, manter um nvel citotxico nos tecidos e no sangue, caso a
disseminao tenha ocorrido e, tambm, para tratar metstases j presentes poca da cirurgia. A quimioterapia adjuvante
pode ser iniciada seguramente no ato da histerectomia. Noventa e cinco por cento das pacientes atingem a remisso
completa da doena com uso isolado de metotrexato ou actinomicina D, independente de se realizar ou no a histerectomia.
Das pacientes que no entrarem em remisso com a monoquimioterapia, a maioria o far com o uso de um esquema
combinado de drogas. O metotrexato (MTX) dever ser utilizado por via intramuscular (IM) ou endovenosa (EV),
empregando-se o resgate com o cido folnico (c. Fol.) para reduo dos efeitos mielo e epiteliotxicos.

As doses sugeridas so:

- MTX - 2 mg/kg EV ou IM dias 1 e 3

- c.Tol. - 0,2 mg/kg VO, IM ou EV dias 2 e 4
As pacientes portadoras de insuficincia heptica no devero receber MTX. Nesses casos, ser empregada a actinomicina
D (10 mg/kg) EV, dias 1,2,3,4,5) o que, entretanto, poder causar mais mielotoxicidade do que o MTX.

Os nveis de b-hCG devero ser monitorados semanalmente, e a curva de regresso servir para avaliao do tratamento
adicional. Um segundo curso de quimioterapia ser utilizado se os nveis de b-hCG no declinarem em pelo menos 1 log aps
18 dias do trmino da quimioterapia. Se isto no ocorrer, ou se os nveis de b-hCG se estabilizarem em nveis elevados ou se
elevarem, um novo ciclo com doses dobradas dos medicamentos ser utilizado. Se a resposta for insatisfatria, deve-se
utilizar o esquema combinado descrito adiante. O seguimento ser feito com a dosagem semanal de b-hCG at a
normalizao dos nveis, durante trs semanas consecutivas. A partir de ento, as dosagens sero mensais, por um ano. A
contracepo ser utilizada durante todo esse perodo.

Estdios II e III

As pacientes de baixo risco devero ser tratadas e seguidas da mesma maneira que as pacientes com estdio I. As de mdio
e alto risco devero receber, desde o incio, um esquema combinado de quimioterapia. Associao de etoposido, metotrexato,
atinomicina D, ciclofosfamida e vincristina (EMA/CO) tem sido preconizada, embora o uso de tantos agentes no tenha sido
claramente relacionado com uma melhor eficcia. A associao de metotrexato (com resgate pelo cido folnico),
ciclofosfamida (CFM) e etoposido(VP16) - CMVP16 - parece igualmente eficaz.

- MTX - 2 mg/kg EV dias 1 e 3.

- c. Fol. - 0,2 mg/kg EV dias 2 e 4.
- CFM - 600 mg/m2 EV dia 1.
- VP16-12Omg/m2 EV dias 1,2,3.

Os casos de doena refratria devem ser tratados com esquemas base dos derivados da platina (ver adiante). O
acompanhamento feito conforme o preconizado para as pacientes com estdio 1.

Estdio -IV

A poliquimioterapia com as drogas usuais, empregando-se drogas habituais como o CMVP16, resulta em alto ndice de
respostas completas. Porm, para o subgrupo de pacientes com escore prognstico acima de 9 (ultra-alto risco), os
resultados so insatisfatrios, mesmo com a adio de actinomicina D, vincristina, hidroxiuria, melfalan e doxorrubicina
(CHAMOMA), com apenas 47% de taxa de remisso completa. Considerando-se esses aspectos, alm dos resultados
satisfatrios obtidos com a combinao de cisplatina e etoposido para pacientes portadoras de tumores trofoblsticos
recidivados, refratrios ou de prognstico ruim em relatos da literatura, a utilizao da associao de bleomicina, etoposido e
cisplatina (BEP) para pacientes com escore acima de 9 pode ser uma alternativa atraente.

- Cisplatina - 20mg/m2 EV dias 1, 2,3,4,5 ou 50 mg/m 2 dias 1 e 2.

- VP16-100mg/m2 EV dias 1,2,3,4,5 ou 150mg/m 2 dias 1,2e3.
- Bleomicina - 30 mg EV dias 1, 8, 15.

Tumores Trofoblsticos

Resumo das condutas por estdio

 Tabela 23.3

MTX - Metotrexato; CMVP16 - ciclofosfamida, metotrexato e etoposido; ACT D - actinomicina D; BEP- bleomicina, etoposido e
cisplatina.

Tratamento do Cncer de Mama

Tratamento Local/Locorregional

Diante da evidncia cientfica de resultados semelhantes no tratamento do cncer de mama em seus estdios iniciais, quando
comparada cirurgia radical, a cirurgia conservadora tem sido adotada cada vez mais como tratamento cirrgico definitivo
desses estdios. Entretanto, a mastectomia total com esvaziamento axilar ainda uma forma importante de tratamento em
casos selecionados.

Para a deciso sobre, a melhor opo de tratamento vrios fatores devem ser levados em considerao. Os principais so :

- Tamanho do tumor e sua localizao.

- Estgio do tumor - tamanho da mama.

- Desejo da paciente na preservao ou no da mama.

Tratamento Cirrgico Conservador

Entende-se tratamento conservador como sendo aquele em que ocorre uma perda tecidual menor do que a de uma
mastectomia radical ou total, usualmente acompanhada da abordagem cirrgica da axila homolateral e do tratamento
radioterpico da mama operada restante. As reas de drenagem linftica contguas podem ou no ser irradiadas.

A opo pelo tratamento conservador poder ser oferecida a pacientes de todas as idades, desde que estejam nos estdios
T1 ou T2, e N1 ou N2.

Aps o estadiamento do tumor, o plano de tratamento ser de acordo com o tamanho e a localizao do mesmo. A
radioterapia da mama deve ser rotineiramente empregada aps a mastectomia parcial. No caso de mastectomia completa, a
radioterapia do plastro mamrio e/ou fossa supraclavicular poder ser indicada, dependendo do grau de acometimento da
axila. Pacientes com tumores de quadrante interno e axila comprometida podero tambm receber radioterapia na fossa
supraclavicular e na cadeia mamria interna

Quimioterapia Primria ou Neo-Adjuvante

Entende-se por portadores de carcinoma de mama localmente avanado aquelas pacientes portadoras de tumores T3/N1-3,
T4/qualquer N e qualquer T/N2-3, bem como as pacientes portadoras de carcinoma inflamatrio. Radioterapia foi adicionada
ao tratamento, e demonstrou-se uma relao dose/resposta no controle local, mas a sobrevida permaneceu precria, devido
s recadas a distncia. Na tentativa de melhorar o controle local e a sobrevida e evitar os efeitos colaterais das altas doses
de radioterapia, muitas instituies iniciaram o uso de quimioterapia pr-operatria, em geral trs ou quatro ciclos, seguidos
de cirurgia e trs novos ciclos de quimioterapia, associados ou seguidos por radioterapia. Resultados representativos dessa
modalidade de tratamento foram apresentados pelo M.D. Anderson Cancer Center. Cento e setenta e trs pacientes com
doena localmente avanada foram tratadas com trs ciclos pr-operatrios de FAC, seguidos por cirurgia e quimioterapia e
radioterapia adicionais. O intervalo livre de doena e a sobrevida foram, respectivamente, de 71 e 84% para o estdio clnico
III A e 33 e 44% para o estdio 111 B. Novamente as pacientes (71%) recaram predominantemente a distncia. Na presente
data, na maioria das instituies o padro composto de trs a quatro ciclos pr-operatrios de FAC ou AC, seguidos por
cirurgia e quimioterapia adjuvante, de acordo com os achados patolgicos e o status linforiodal axilar, seguidas por rdio e
hormonioterapia.

Tratamento Adjuvante

Tratamento da paciente com axila negativa: o uso de tratamento sistmico adjuvante para pacientes com cncer de mama
tem por finalidade reduzir os riscos de recorrncia e aumentar assim o perodo livre de doena e a sobrevida global. Nas
pacientes com axila comprometida por infiltrao neoplsica, no existe grande debate a respeito da necessidade de
tratamento sistmico, uma vez ter sido comprovado que, sem este, a grande maioria das pacientes experimentar a recada
da doena. No entanto, ateno particular tem sido direcionada para pacientes cuja axila , com certeza, histologicamente,
negativa uma vez que, em teoria, sem evidncia de disseminao, a indicao de tratamento sistmico questionvel.

Fatores de risco para recada em pacientes com axila negativa.

Estabelecidos
Tamanho do tumor primrio
Grau histolgico do tumor
Status dos receptores esterides
Em investigao
Amplificao de Oncogenes
Ploidia de DNA
Marcadores sricos
Catepsina D
Receptor do fator epidrmico de crescimento
Expresso de receptores da laminina

Tratamento da paciente com axila positiva: atualmente, os dados disponveis de inmeros estudos comparativos (totalizando
cerca de 15 mil pacientes) so claros em demonstrar que as pacientes com axila comprometida se beneficiam de tratamento
sistmico adjuvante. Independentemente do status dos receptores hormonais, foi claramente demonstrado, pelo grupo de
Milo, que pacientes com comprometimento ganglionar de at trs linfonodos se beneficiam de seis ciclos de CMF com
intervalos de 3-4 semanas. Pacientes com comprometimento linfonodal acima de trs linfonodos beneficiam-se de
quimioterapia adjuvante com esquemas contendo doxorrubicina, especialmente se administrada seqencialmente e em doses
mais elevadas, p.ex., doxorrubicina 75mg/m2 por quatro ciclos e ento mais oito ciclos de CMF) como recomendam estudos
feitos pelo grupo de Milo.

Pacientes ps-menopausadas, que expressam receptores esterides e que possuem axila comprometida se beneficiam de
tratamento hormonal adjuvante (p.ex., tamoxifeno, 20 mg/dia) por 3-5 anos. Entretanto, pacientes ps-menopausadas que
possuam axila grandemente comprometida (em mais de trs linfonodos), mesmo que possuam receptor hormonal positivo,
parecem beneficiar-se de uma combinao de tamoxifeno e quimioterapia, utilizando-se a associao de ciclofosfamida e
doxorrubicina, conforme sugerido no estudo B-16 do NSABP

Pacientes jovens, portadoras de tumores indiferenciados, receptores negativos com comprometimento ganglionar macio da
axila, representam um grupo de alto risco para recidiva da doena. Esse grupo de pacientes talvez fosse beneficiado pela
quimioterapia em altas doses. Com a finalidade de responder esta questo, inmeros grupos vm desenvolvendo ensaios
clnicos envolvendo quimioterapia de alta dose com suporte de medula ssea ou stem-cell perifrico. Ainda no existe tempo
de seguimento suficiente para concluses a respeito da melhora da sobrevida ou do intervalo livre de doena, muito embora a
anlise inicial de alguns ensaios demonstre um aumento estatisticamente significativo para as pacientes recebendo esse
tratamento.

Tratamento da Doena Metasttica

Diagnstico precoce, cirurgia, quimioterapia adjuvante e radioterapia so modalidades curativas em um nmero crescente de
pacientes, embora muitas mulheres apresentem-se com doena metstatica ao diagnstico. No presente momento, com
tratamentos convencionais, essas mulheres so essencialmente incurveis e apresentam uma sobrevida mdia entre 24 e 30
meses do incio do diagnstico da doena metasttica.

Apesar do mau prognstico global, existem agentes quimioterpicos com eficcia, quando usados isoladamente ou em
regimes de associao, como terapias paliativas. Em mulheres com receptores hormonais positivos, a manipulao hormonal
(p.ex., ooforectomia em pacientes pr-menopausadas, tamoxifeno ou acetato de megestrol) pode oferecer considervel
benefcio paliativo. Nas pacientes com receptores hormonais negativos e naquelas que falham a manipulaes hormonais,
quimioterapia citotxica sistmica pode ser uma modalidade eficaz. Inmeras drogas, dentre as quais doxorrubicina,
ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracil, vimblastina, mitoxantrone, tiotepa, cisplatina e agora paclitaxel, apresentam
atividade variada, com as respostas mais altas em pacientes sem tratamento prvio. Com a introduo da combinao de
agentes quimioterpicos, inmeros regimes padronizados tm-se mostrado eficazes, incluindo: (a) ciclofosfamida,
metotrexato, 5-fluorouracil (CMF); (b) CMF + vincristina e prednisona ("Cooper"); (c) ciclofosfamida, 5-fluorouracil e
doxorrubicina (FAC); (d) vimblastina, doxorrubicina, tiotepa, halotestin (VATH), e que se tm tornado os regimes mais
amplamente utilizados. Apesar de alguma variabilidade, combinaes de agentes citotxicos demonstraram uma taxa de
resposta global ao redor de 60% em doena metasttica com 10 a 15% dos pacientes obtendo resposta completa (RC) com
teraputica de primeira linha, apresentando uma durao de resposta em torno de 9-12 meses. Para pacientes portadoras de
alguma cardiopatia, opes de antraciclinas com menor cardiotoxicidade, como a epirrubicina, ou antracenodinicos; como a
mitoxantrona; podem ser utilizadas, desde que com rigorosa monitorao das funes cardacas. Entretanto, o uso de tais
drogas como primeira linha no parece produzir melhores resultados do que os obtidos com a doxorrubicina.

Uso de Novas Drogas no Tratamento do Cncer de Mama Metasttico Tratamento de Segunda Linba

O paclitaxel (Taxol) uma das mais interessantes e efetivas drogas com atividade demonstrada em cncer de mama
metasttico. O princpio ativo um diterpeno, derivado da casca do Taxus brevifolia. Seu conhecido mecanismo de ao
antineoplsica inclui a promoo da dimerizao da tubulina e a inibio da despolimerizao dos microtbulos. Paclitaxel
tem demonstrado atividade tanto em pacientes tratadas como primeira linha para cncer metasttico da mama como em
inmeros estudos fase I e fase II.

Manipulao Hormonal do Cncer da Mama Metasttico

A manipulao do sistema endcrino a mais antiga forma de tratamento do cncer de mama metasttico. A inteno desta
manipulao a de diminuir os nveis circulantes de estrognio ou o bloqueio da ligao do estradiol nos tecidos-alvo. A
descoberta dos receptores esterides de estrognio (ER) e progesterona (PgR) contribuiu para a seleo das pacientes
elegveis para tratamento hormonal. Sabe-se agora que pacientes cujos tumores expressam ER respondem manipulao
hormonal em cerca de 50% dos casos. Nas pacientes cujos tumores expressam ambos os receptores, os ndices de resposta
podem chegar a 75%, e nas pacientes cujos tumores no expressam estes receptores os ndices de resposta so de cerca de
5%.

Hormonioterapia Ablativa

As tcnicas ablativas inicialmente envolviam procedimentos cirrgicos extensos, como a adrenalectomia, a hipofisectomia e a
ooforectomia. Os dois primeiros procedimentos caram em desuso e, na presente data, a ooforectomia o procedimento
cirrgico mais utilizado para a "castrao" na mulher pr-menopausada. A ooforectomia cirrgica induz respostas bastante
rpidas em mulheres pr-menopausadas e eumenorricas; no entanto as respostas so geralmente fugazes, com a grande
maioria das pacientes respondendo por cerca de 10 meses e menos de 20% delas mantm resposta completa por mais de
dois anos. A castrao actnica to eficaz quanto a cirrgica, porm o incio da resposta um pouco mais lento.

Hormonioterapia Aditiva

A finalidade da terapia aditiva a de saturar o receptor de estrognio nas clulas neoplsicas, impedindo assim que o
estradiol desencadeie uma cascata de eventos, que culmina no ncleo com duplicao celular. O tamoxifeno considerado o
medicamento clssico para terapia hormonal aditiva, sendo um antiestrognio no-esteride com atividade agonista e
antagonista, impede a ligao do estradiol ao receptor de estrognio. Outros mecanismos de ao incluem aumento de
TGF-alfa, um putativo supressor de crescimento tumoral, e o aumento na atividade de clulas recomendada de 20 mg.

Os progestagnios (acetato de medroxiprogesterona e acetato de megestrol) so em geral utilizados como hormonioterapia

de segunda linha por apresentarem efeitos colaterais mais intensos (reteno hdrica, tromboses venosas, hipertenso,
diabetes melito e aumento do apetite) do que o tamoxifeno. A dose preconizada do acetato de megestrol de 160 mg/dia,
sendo questionvel se doses mais elevadas trazem benefcios. Em doses habituais, o ndice de resposta em doena
metasttica de cerca de 28%. O acetato de medroxiprogesterona utilizado na dose de 1.000 mg/dia IM ou VO no primeiro
ms de tratamento e, aps, 500 mg/dia, duas vezes por semana. Doses mais elevadas no so relacionadas com aumento
da resposta, mas sim com maiores efeitos colaterais, como abscessos musculares.

A terceira forma de manipulao hormonal o uso de aminoglutetimida, que age bloqueando a esteroidognese adrenal. A
dose recomendada de 250 mg duas vezes ao dia, suplementada com 10 mg de prednisona trs vezes ao dia. O ndice de
respostas objetivas, quando usado em terapia de segunda linha, ao redor de 30%, principalmente em doena metasttica
ssea.

Os agonistas ou antagonistas do hormnio liberador do hormnio luteinizante (LHRH) so drogas promissoras no tratamento
hormonal do cncer de mama metasttico. As principais drogas utilizadas so a goserelina, a buserelina e o leuprolide,
administrados mensalmente sob forma "depot". Estas drogas atuariam como uma ooforectomia qumica, sem os
inconvenientes de um procedimento cirrgico. Estudos do grupo de Milo tm mostrado respostas objetivas em 45% das
pacientes pr-menopausadas. (Fig. 243)

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Captulo 23 - 2 Parte - Uso da Quimioterapia, da Hormonioterapia e da
Radioterapia no Tratamento do Cncer Ginecolgico

Tratamento

Estadiamento Peroperatrio

A avaliao intra-operatria da extenso tumoral de fundamental importncia no

prognstico e na escolha da terapia complementar. Boa parte do procedimento
exploratrio confunde-se com a prpria citorreduo.

Rotina a ser seguida para os casos onde se suspeita de neoplasia maligna:

1. Inciso: mediana infra-umbilical - havendo confirmao: xifopbica.

2. Colheita de lquido asctico para a realizao de citologia onctica. Caso no haja
ascite, fazer lavado peritoneal com 200 a 300 ml de SE Avaliar, inspecionar, palpar
e colher material do fundo-de-saco posterior de Douglas, sulcos paraclicos e
cpula diafragmtica.
3. Exrese do tumor primitivo para exame e histopatologia por congelao. Todo
cuidado necessrio para que no se romper a cpsula tumoral. Anotar caso haja
ruptura.
4. A exrese completa do aparelho genital interno em caso de confirmao de
malignidade deve ser, se possvel, realizada, devido ao freqente acometimento
subclnico do tumor no tero e no ovrio e na tuba contralaterais.
5. Inventrio detalhado de toda a cavidade abdorninal- peritnio parietal e visceral,
diafragma, fgado, mesoclon, mesentrio, fundo-de-saco e sulcos paraclicos.
6. Exrese ou bipsia de toda rea suspeitada e bipsia das bridas aderenciais.
7. Bipsia heptica profunda quando h suspeita de metstase.
8. Bipsia s cegas do peritnio (em reas de maior risco de envolvimento: peritnio
de Douglas, peritnio paravesical, peritnio dos sulcos paraclicos, peritnio do
mesentrio, diafragma). Quanto maior o nmero de bipsias, mais fidedigno o
estadiamento. Recomenda-se um mnimo de duas bipsias/sede. A rea de bipsia
nunca deve ser inferior a 2 mm de dimetro.
9. Omentectomia infraclica.
10. Palpao dos linfonodos ilacos comuns, ilacos externos e lomboarticos.
Bipsia dos suspeitos pela palpao ou linfografia.

11. Apendicectomia

Cirurgia Conservadora no Carcinoma de Ovrio

Pacientes em idade reprodutiva, desejosas de procriarem, podero ser submetidas

a apenas ooforectomia unilateral quando:

- Estdio IA com tumor G1 ou G2, confirmados pela congelao.

- Ausncia de outras doenas plvicas com indicao cirrgica.
- Possibilidade de estreito Follow-up.

Doena Residual

E importante, na medida do possvel, quantificar a doena residual deixada na

cavidade aps a citorreduo. O objetivo do complexo procedimento permitir um
estadiamento cirrgico apropriado e remover a maior quantidade possvel de tecido
tumoral, procurando no deixar ndulos tumorais residuais com dimetro superior a
2 cm (citorreduo adequada); tal margem de resseco costuma ser possvel em
50 a 70% das pacientes. Em pacientes nas quais o dimetro dos ndulos tumorais
residuais superior a 2 cm, considera-se que a citorreduo foi inadequada. De
forma mais detalhada, classifica-se a doena residual em:

a. Sem doena demonstrvel (bipsias s cegas negativas, citologia do lavado

peritoneal negativa).

b. Doena limitada a finfonodos retroperitoneais.

c. Difuso intraperitoneal. mnima (s confirmada pela anatomopatologia).

d. Difuso intraperitoneal limitada (leso isolada em nmero no superior a 10, com

espao livre entre as mesmas).

e. Difuso intraperitoneal extensa (sem espao livre entre as leses simples e/ou
nmero das leses superior a 20, e/ou ndulos tumorais residuais com dimetro
superior a 2 cm).

f. Doena metasttica (fgado, parede abdominal, extra-abdominal etc.).

Tratamento Complementar Ps-Tratamento Cirrgico

Estdios I E II (risco de doena microscpica residual)

Sobrevida estdio I > 8 0%
Sobrevida estdio II >60%

Somente no faro quimioterapia adjuvante ou complementar as pacientes com

fatores prognsticos favorveis: estdio I e (A e B) tumores G1 ou G2, cpsula
tumoral ntegra, CA 125 em nveis normais, lavado peritoneal negativo e sem ascite.
Neste caso, as pacientes sero submetidas apenas a acompanhamento
clnico/radiolgico peridico. A sobrevida livre de recada em cinco anos desse
grupo de pacientes superior a 90%. Fora dessas caractersticas para o estdio I, e
em todos os casos de estdio II, as pacientes devero ser submetidas a tratamento
adjuvante, que poder ser feito com a administrao intraperitoneal de P32, no
disponvel em nosso meio, ou com a administrao de seis ciclos de quimioterapia
com cisplatina (75mg/m2) ou carboplatina (300 mg/m2) e ciclofosfamida (750
mg/m2), com intervalo de 21 ou 28 dias entre os ciclos, respectivamente, para o uso
de cisplatina ou carboplatina. Nos casos de pacientes muito idosas (acima de 85
anos), ou sem condies clnicas ou emocionais para quimioterapia deste porte, ou
que recusem a quimioterapia venosa, pode-se utilizar o melfalano por via oral (0,2
mg/kg/dia por cinco dias a cada 6-8 semanas, por 12 meses).

O tratamento adjuvante nesse grupo de pacientes induz uma sobrevida livre de

recada de cinco anos em 80 a 85%, o que superior ao tratamento cirrgico
isolado.

Ao trmino do tratamento adjuvante, as pacientes devero ser submetidas a uma

TC de abdmen e pelve e dosagem de CA125. Se normais, indica-se o controle
peridico. Em casos de dvida, a doena residual pode ser confirmada por
laparoscopia com bipsias dirigidas ou s cegas do peritnio plvico.
No caso de recidiva ps-tratamento adjuvante padro, as pacientes sero
submetidas a tratamento de segunda linha.

Estdios III e IV (doena residual macroscpica)

Sobrevida estdio 111 >20%
Sobrevida estdio IV > 10%

Nesses casos, a cirurgia citorredutora de fundamental importncia no prognstico

das pacientes. Alguns trabalhos demonstram que, mesmo nos tumores mais
extensos, uma cirurgia citorredutora que mantm na cavidade ndulos com menos
de 2 cm de dimetro, aps seis ciclos de poliquimioterapia base de platina,
consegue uma sobrevida livre de doena em cinco anos de cerca de 40%. A
cirurgia citorredutora deve ser indicada em todos os casos em que as condies
clnicas da paciente permitirem a abordagem cirrgica. Aps a cirurgia citorredutora,
seis ciclos de quimioterapia com esquema de primeira linha devem ser
administrados (CDDP - 75 mg/m2 ou carboplatina - 300 mg/m2 e CFM - 750 mg/m2

As pacientes que clnica-radiologicamente estejam em remisso e, com nveis de

CA 125 tambm dentro da normalidade, devero ser submetidas a segunda
laparotomia (second look), para a confirmao histolgica da remisso. As pa-
cientes que no estiverem em remisso clnico-radiolgica, as que no tiverem a
remisso histolgica confirmada pela segunda laparotomia, e as que recidivarem
aps a quimioterapia de primeira linha, sero submetidas ao protocolo de
quimioterapia de segunda linha.

Recentemente, o taxol passou a estar disponvel em nosso meio. Trata-se de uma

droga bastante ativa contra cncer de ovrio, capaz de induzir respostas objetivas
em 20 a 40% das pacientes previamente resistentes a cisplatina.

Tratamento dos Cnceres da Vulva e da Vagina

Cncer da Vulva

Um aspecto importante no tratamento do carcinoma de vulva o conhecimento da

drenagem linftica da vulva. Os vasos linfticos do lbio menor, prepcio do clitris,
frcula vaginal e mucosa vaginal at o nvel do hmen convergem para a regio
anterior do lbio menor formando dois ou trs troncos linfticos que diferenciam
para o monte pbico. Estes linfticos unem-se queles do lbio maior e atingem os
linfonodos femorais superficiais ipsilaterais. Esses linfonodos so em nmero de
seis a oito e esto localizados medialmente veia safena magna sobre a fscia
cribiforme e drenam secundariamente para os linfonodos femorais profundos.

Desde os trabalhos de Way que o tratamento padro do carcinoma de vulva a

vulvectomia radical com linfadenectomia inguinofernoral, com sobrevida nos
estdios I e II de 90%. Atualmente, limitamos o procedimento vulvectomia radical
com linfadenectomia femoral superficial e profunda e, nos casos de linfonodos
femorais profundos positivos, podemos estender a linfadenectomia cadeia linftica
plvica ou utilizar a radioterapia complementar. Os linfonodos plvicos so positivos
em 25% dos casos com linfonodos femorais acometidos.

No estdio IVa utilizamos a exenterao plvica associada vulvectomia radical

modificada em casos selecionados. (Fig. 229)
Complicaes

A mortalidade operatria de 1 a 2%. A complicao ps-operatria mais freqente

a deiscncia de sutura (>50%), principalmente na rea central da vulva. O edema
linftico dos membros inferiores outra complicao comum, ocorrendo em MOS
das pacientes. Deve-se orientar a paciente para o uso de meias elsticas e para o
cuidado com traumas nos membros inferiores. Outras complicaes incluem: leso
do nervo femoral, hemorragia dos vasos femorais, linfocisto, tromboembolismo,
infeco urinria, distrbios sexuais.

Cncer de Vagina

O tratamento padro a radioterapia externa associada braquiterapia. As

complicaes podem ocorrer em cerca de 10% das pacientes, como estenose retal,
fstula retovaginal, cistite, proctite. No planejamento do tratamento cirrgico, deve
ser lembrado o complexo sistema de drenagem linftica da vagina: o tero superior
drena para os linfonodos plvicos da cadeia da ilaca comum e da ilaca interna, e o
tero inferior drena para os linfonodos inguinofemorais.

Os tumores localizados no tero superior da vagina devem ser tratados como o

carcinoma do colo uterino (histerectomia radical com linfadenectomia plvica). O
melanoma da vagina o segundo tumor mais freqente da vagina (3%), e o
tratamento padro a cirurgia radical com exenterao plvica anterior/posterior ou
total. Nos tumores do tero distal, emprega-se a vulvectomia radical com
linfadenectomia regional. A cirurgia radical tambm est indicada nos casos de
recidiva tumoral ps-radioterapia.

A sobrevida em cinco anos para todos os estdios varia de 42 a 56% das pacientes,
dependendo do tamanho do tumor e do estadiamento da leso. O comportamento
desse tipo de tumor semelhante quele do carcinoma de Vulva e do colo uterino,
com 80% das recorrncias ocorrendo na pelve, nos primeiros dois anos de terapia.
A teraputica de escolha para esses casos cirurgia ultraradical tipo exenterao
plvica.

Tumores Trofoblsticos Gestacionais

Tumores trofoblsticos gestacionais (TTG) compreendem um grupo raro de

neoplasias originrias do trofoblasto, por um desvio gentico do concepto. Eles tm
tendncia varivel de invaso local e de disseminao, e apresentam alta
responsividade ao tratamento quimioterpico, o que os torna altamente curveis,
mesmo nos casos mais avanados.

Patologia e Classificao

Quatro tipos histolgicos podem ser encontrados:

- Mola hidatiforme (MH).

- Mola invasiva (MI) ou corioadenoma destruens.
- Tumor do stio placentrio (TSP).
- Coriocarcinoma (CCA).

A MH merece consideraes especiais quanto sua biologia. Ela dividida em

duas sndromes distintas: a mola completa ou clssica, sem embrio ou feto, e com
um caritipo diplide; e uma mola parcial, com presena de embrio e caritipo
triplide. A mola completa ocorre clinicamente como abortamento frustrado (missed
abortion), usualmente durante o segundo trimestre de gravidez, enquanto que a
mola parcial apresenta-se no primeiro trimestre, ou, raramente, como abortamento
espontneo. Molas completas possuem cromossomos apenas paternais e, na
maioria dos casos, o caritipo de 46, XX (andrognese). Por causa da
inviabilidade de sobrevivncia celular na ausncia de cromossomo X e portanto, de
um concepto YY, justifica-se a prevalncia do caritipo 46,XX. Quatro a 8% das
molas completas fazem parte do subgrupo, 46,XY, que resultante de uma
fertilizao de um "ovo vazio" por dois espermatozides (dispermia). A mola
completa est associada a uma maior incidncia de degenerao maligna que a
mola parcial (risco de at 60%), principalmente se considerarmos o subgrupo
heterozigtico (46,XY). Por esta razo, alguns autores tm recomendado o
tratamento quimioterpico profiltico para pacientes portadoras de molas
heterozigticas.

Uma das mais distintas propriedades dos tumores trofoblsticos e a produo de

gonadotrofina corinica (hCG), que provou ser um excelente marcador tumoral,
desde que e invariavelmente produzida por todas as clulas trofobsticas,
elevando sua concentrao srica ou urinaria sempre que existe tumor vivel
presente.

Diagnstico

O essencial para o diagnstico de todos os tipos de tumores trofoblsticos a

elevao persistente dos nveis de b-hCG sricos ou urinrios seguindo-se ao
trmino de uma gestao molar ou no. Os nveis de b-hCG devem retornar ao
normal (abaixo de 10 mUl/ml) entre 8 e 10 semanas aps a evacuao de uma
gravidez molar, e entre duas e quatro semanas aps o trmino de uma gravidez a
termo, ectpica ou acompanhada de abortamento. Portanto, qualquer paciente em
idade reprodutiva com nveis de b-hCG alm desses limites deve ser considerada
como portadora de tumor trofoblstico at que se prove o contrrio, mesmo na
ausncia de manifestaes clnicas da doena.

O sintoma mais comum da persistncia do tecido trofoblstico uterino a presena

de sangramento vaginal anormal. Metstases para pulmes, crebro ou fgado so
geralmente silenciosas mas, se ocorrer um crescimento rpido ou sangramento, os
sintomas surgiro. Na maioria das vezes, uma radiografia de trax, uma
ultra-sonografia ou tomografia computadorizada abdominal e plvica, uma
tomografia computadorizada de crnio ou uma cintilografia heptica sero
necessrios para o estadiamento da doena. A ultra-sonografia, preferencialmente
por via transvaginal, apresenta boa eficcia na deteco da doena uterina,
especialmente da invaso miometrial.

Diagnstico Clnico

- Sangramento vaginal durante a gravidez.

- Hipermese gravdica.
- Passagem de material viloso pela vagina.
- Sudorese, taquicardia, perda de peso (hipertireoidismo paraneoplsico).
- Dor plvica.
- Ausncia de batimentos fetais.
- Sintomas de toxemia gravdica.
- Anormalidades neurolgicas (metstases p/SNC).

Exames Complementares

- Ultra-sonografia transvaginal.
- Hemograma completo, funes heptica e renal.
- Glicemia de jejum, grupo sangneo, fosfatase alcalina,
- Dosagem srica de b-hCG.
- Ultra-sonografia e/ou TC de abdmen e pelve.
- Radiografia de trax PA e perfil.
- Tomografia computadorizada de crnio, se sintomatologia neurolgica.
- Dosagem de T3, T4, TSH (na suspeita de hipertireoidismo).
-Pesquisa de sangue oculto fecal.

Estadiamento e Fatores Prognsticos

Um estadiamento anatmico da doena adotado pela FIGO

Tabela 23.1

Tumores trofoblsticos no estdio IV geralmente so de tipo histolgico

coriocarcinomatoso e habitualmente seguem a gravidezes no-molares. Em adio
ao estadiamento anatmico, de valia o emprego de outras variveis para se
prever a evoluo da doena e se estabelecer o tratamento mais adequado. A
maioria dos autores divide as pacientes em dois grupos: baixo e alto risco:

Baixo Risco

- Doena trofoblstica de curta durao (menos de quatro meses).

- hCG pr-tratamento baixo (< 50 mUI//ml).
- Sem metstase cerebral ou heptica.
- Sem tratamento quimioterpico anterior.

Alto Risco - Doena trofoblstica de longa durao (mais de quatro meses).

- hCG pr-tratamento alto (> 50 mUl/ml).
- Metstase cerebral ou heptica.
- Quimioterapia anterior.
- Doena aps uma gravidez a termo.

Tratamento

Considerando-se a dificuldade em se identificar focos de doena trofoblstica

invasiva ou metasttica, o tratamento deve ser sempre institudo em qualquer
paciente cujo nvel de hCG no retorne ao normal 8-10 semanas aps a evacuao
satisfatria de uma gestao molar benigna, ou 2-4 semanas aps uma gravidez a
termo, ectpica ou abortiva. Como a maioria dos tumores trofoblsticos sucede uma
gestao molar, o acompanhamento clinicolaboratorial da paciente aps a
evacuao da mola mandatrio; nveis sricos semanais de b-hCG so
determinados e devem cair progressivamente at permanecerem abaixo de 10
mUl/ml por trs semanas consecutivas. A partir de ento, dosagens mensais devem
ser obtidas por um prazo de seis meses e, durante esse perodo, uma nova
gravidez deve ser evitada. O tratamento quimioterpico iniciado em qualquer fase
do acompanhamento, sempre que houver uma estabilizao ou reelevao dos
nveis de b-hCG, apaream focos de doena metasttica ou uma nova curetagem
detecte uma mola invasiva ou tecido coriocarcinomatoso.

Novos quimioterpicos e combinaes dos mesmos tm-se tornado disponveis

desde que a eficcia do metotrexato e da actinomicina D no tratamento da doena
trofoblstica gestacional foi demonstrada, h cerca de trs dcadas. Vrios agentes
com diferentes espectros de toxicidade e mltiplos mecanismos de ao so
atualmente preconizados na tentativa de se reduzir a morbidade e a mortalidade da
doena e de se diminuir o risco de resistncia tumoral. Desde a ltima dcada, dois
novos agentes quimioterpicos, o VP-16 e a cisplatina, tmse demonstrado
extremamente ativos para o tratamento dos tumores trofoblsticos. Por isso, seu
uso vem-se tornando cada vez mais indicado, principalmente para casos de doena
recidivada ou refratria, e para pacientes de ultra-alto risco.

Estdio I

Nesse estdio, a paciente dever ser tratada com monoquimioterapia, ou com

histerectomia seguida de monoquimioterapia adjuvante, se a funo reprodutiva
no for mais desejada. A quimioterapia adjuvante utilizada para reduzir a
probabilidade de disseminao de clulas viveis no ato da cirurgia, manter um
nvel citotxico nos tecidos e no sangue, caso a disseminao tenha ocorrido e,
tambm, para tratar metstases j presentes poca da cirurgia. A quimioterapia
adjuvante pode ser iniciada seguramente no ato da histerectomia. Noventa e cinco
por cento das pacientes atingem a remisso completa da doena com uso isolado
de metotrexato ou actinomicina D, independente de se realizar ou no a
histerectomia. Das pacientes que no entrarem em remisso com a
monoquimioterapia, a maioria o far com o uso de um esquema combinado de
drogas. O metotrexato (MTX) dever ser utilizado por via intramuscular (IM) ou
endovenosa (EV), empregando-se o resgate com o cido folnico (c. Fol.) para
reduo dos efeitos mielo e epiteliotxicos.

As doses sugeridas so:

- MTX - 2 mg/kg EV ou IM dias 1 e 3

- c.Tol. - 0,2 mg/kg VO, IM ou EV dias 2 e 4
As pacientes portadoras de insuficincia heptica no devero receber MTX.
Nesses casos, ser empregada a actinomicina D (10 mg/kg) EV, dias 1,2,3,4,5) o
que, entretanto, poder causar mais mielotoxicidade do que o MTX.

Os nveis de b-hCG devero ser monitorados semanalmente, e a curva de

regresso servir para avaliao do tratamento adicional. Um segundo curso de
quimioterapia ser utilizado se os nveis de b-hCG no declinarem em pelo menos 1
log aps 18 dias do trmino da quimioterapia. Se isto no ocorrer, ou se os nveis
de b-hCG se estabilizarem em nveis elevados ou se elevarem, um novo ciclo com
doses dobradas dos medicamentos ser utilizado. Se a resposta for insatisfatria,
deve-se utilizar o esquema combinado descrito adiante. O seguimento ser feito
com a dosagem semanal de b-hCG at a normalizao dos nveis, durante trs
semanas consecutivas. A partir de ento, as dosagens sero mensais, por um ano.
A contracepo ser utilizada durante todo esse perodo.

Estdios II e III
As pacientes de baixo risco devero ser tratadas e seguidas da mesma maneira
que as pacientes com estdio I. As de mdio e alto risco devero receber, desde o
incio, um esquema combinado de quimioterapia. Associao de etoposido,
metotrexato, atinomicina D, ciclofosfamida e vincristina (EMA/CO) tem sido
preconizada, embora o uso de tantos agentes no tenha sido claramente
relacionado com uma melhor eficcia. A associao de metotrexato (com resgate
pelo cido folnico), ciclofosfamida (CFM) e etoposido(VP16) - CMVP16 - parece
igualmente eficaz.

- MTX - 2 mg/kg EV dias 1 e 3.

- c. Fol. - 0,2 mg/kg EV dias 2 e 4.
- CFM - 600 mg/m2 EV dia 1.
- VP16-12Omg/m2 EV dias 1,2,3.

Os casos de doena refratria devem ser tratados com esquemas base dos
derivados da platina (ver adiante). O acompanhamento feito conforme o
preconizado para as pacientes com estdio 1.

Estdio -IV

A poliquimioterapia com as drogas usuais, empregando-se drogas habituais como o

CMVP16, resulta em alto ndice de respostas completas. Porm, para o subgrupo
de pacientes com escore prognstico acima de 9 (ultra-alto risco), os resultados so
insatisfatrios, mesmo com a adio de actinomicina D, vincristina, hidroxiuria,
melfalan e doxorrubicina (CHAMOMA), com apenas 47% de taxa de remisso
completa. Considerando-se esses aspectos, alm dos resultados satisfatrios
obtidos com a combinao de cisplatina e etoposido para pacientes portadoras de
tumores trofoblsticos recidivados, refratrios ou de prognstico ruim em relatos da
literatura, a utilizao da associao de bleomicina, etoposido e cisplatina (BEP)
para pacientes com escore acima de 9 pode ser uma alternativa atraente.

- Cisplatina - 20mg/m2 EV dias 1, 2,3,4,5 ou 50 mg/m2 dias 1 e 2.

- VP16-100mg/m2 EV dias 1,2,3,4,5 ou 150mg/m2 dias 1,2e3.
- Bleomicina - 30 mg EV dias 1, 8, 15.

Tumores Trofoblsticos

Resumo das condutas por estdio

Tabela 23.2

MTX - Metotrexato; CMVP16 - ciclofosfamida, metotrexato e etoposido; ACT D -

actinomicina D; BEP- bleomicina, etoposido e cisplatina.

Tratamento do Cncer de Mama

Tratamento Local/Locorregional

Diante da evidncia cientfica de resultados semelhantes no tratamento do cncer

de mama em seus estdios iniciais, quando comparada cirurgia radical, a cirurgia
conservadora tem sido adotada cada vez mais como tratamento cirrgico definitivo
desses estdios. Entretanto, a mastectomia total com esvaziamento axilar ainda
uma forma importante de tratamento em casos selecionados.

Para a deciso sobre, a melhor opo de tratamento vrios fatores devem ser
levados em considerao. Os principais so :

- Tamanho do tumor e sua localizao.

- Estgio do tumor - tamanho da mama.

- Desejo da paciente na preservao ou no da mama.

Tratamento Cirrgico Conservador

Entende-se tratamento conservador como sendo aquele em que ocorre uma perda
tecidual menor do que a de uma mastectomia radical ou total, usualmente
acompanhada da abordagem cirrgica da axila homolateral e do tratamento
radioterpico da mama operada restante. As reas de drenagem linftica contguas
podem ou no ser irradiadas.

A opo pelo tratamento conservador poder ser oferecida a pacientes de todas as

idades, desde que estejam nos estdios T1 ou T2, e N1 ou N2.

Aps o estadiamento do tumor, o plano de tratamento ser de acordo com o

tamanho e a localizao do mesmo. A radioterapia da mama deve ser
rotineiramente empregada aps a mastectomia parcial. No caso de mastectomia
completa, a radioterapia do plastro mamrio e/ou fossa supraclavicular poder ser
indicada, dependendo do grau de acometimento da axila. Pacientes com tumores
de quadrante interno e axila comprometida podero tambm receber radioterapia
na fossa supraclavicular e na cadeia mamria interna

Quimioterapia Primria ou Neo-Adjuvante

Entende-se por portadores de carcinoma de mama localmente avanado aquelas

pacientes portadoras de tumores T3/N1-3, T4/qualquer N e qualquer T/N2-3, bem
como as pacientes portadoras de carcinoma inflamatrio. Radioterapia foi
adicionada ao tratamento, e demonstrou-se uma relao dose/resposta no controle
local, mas a sobrevida permaneceu precria, devido s recadas a distncia. Na
tentativa de melhorar o controle local e a sobrevida e evitar os efeitos colaterais das
altas doses de radioterapia, muitas instituies iniciaram o uso de quimioterapia
pr-operatria, em geral trs ou quatro ciclos, seguidos de cirurgia e trs novos
ciclos de quimioterapia, associados ou seguidos por radioterapia. Resultados
representativos dessa modalidade de tratamento foram apresentados pelo M.D.
Anderson Cancer Center. Cento e setenta e trs pacientes com doena localmente
avanada foram tratadas com trs ciclos pr-operatrios de FAC, seguidos por
cirurgia e quimioterapia e radioterapia adicionais. O intervalo livre de doena e a
sobrevida foram, respectivamente, de 71 e 84% para o estdio clnico III A e 33 e
44% para o estdio 111 B. Novamente as pacientes (71%) recaram
predominantemente a distncia. Na presente data, na maioria das instituies o
padro composto de trs a quatro ciclos pr-operatrios de FAC ou AC, seguidos
por cirurgia e quimioterapia adjuvante, de acordo com os achados patolgicos e o
status linforiodal axilar, seguidas por rdio e hormonioterapia.
Tratamento Adjuvante

Tratamento da paciente com axila negativa: o uso de tratamento sistmico

adjuvante para pacientes com cncer de mama tem por finalidade reduzir os riscos
de recorrncia e aumentar assim o perodo livre de doena e a sobrevida global.
Nas pacientes com axila comprometida por infiltrao neoplsica, no existe grande
debate a respeito da necessidade de tratamento sistmico, uma vez ter sido
comprovado que, sem este, a grande maioria das pacientes experimentar a
recada da doena. No entanto, ateno particular tem sido direcionada para
pacientes cuja axila , com certeza, histologicamente, negativa uma vez que, em
teoria, sem evidncia de disseminao, a indicao de tratamento sistmico
questionvel.

Fatores de risco para recada em pacientes com axila negativa.

Estabelecidos
Tamanho do tumor primrio
Grau histolgico do tumor
Status dos receptores esterides
Em investigao
Amplificao de Oncogenes
Ploidia de DNA
Marcadores sricos
Catepsina D
Receptor do fator epidrmico de crescimento
Expresso de receptores da laminina

Tratamento da paciente com axila positiva: atualmente, os dados disponveis de

inmeros estudos comparativos (totalizando cerca de 15 mil pacientes) so claros
em demonstrar que as pacientes com axila comprometida se beneficiam de
tratamento sistmico adjuvante. Independentemente do status dos receptores
hormonais, foi claramente demonstrado, pelo grupo de Milo, que pacientes com
comprometimento ganglionar de at trs linfonodos se beneficiam de seis ciclos de
CMF com intervalos de 3-4 semanas. Pacientes com comprometimento linfonodal
acima de trs linfonodos beneficiam-se de quimioterapia adjuvante com esquemas
contendo doxorrubicina, especialmente se administrada seqencialmente e em
doses mais elevadas, p.ex., doxorrubicina 75mg/m2 por quatro ciclos e ento mais
oito ciclos de CMF) como recomendam estudos feitos pelo grupo de Milo.

Pacientes ps-menopausadas, que expressam receptores esterides e que

possuem axila comprometida se beneficiam de tratamento hormonal adjuvante
(p.ex., tamoxifeno, 20 mg/dia) por 3-5 anos. Entretanto, pacientes
ps-menopausadas que possuam axila grandemente comprometida (em mais de
trs linfonodos), mesmo que possuam receptor hormonal positivo, parecem
beneficiar-se de uma combinao de tamoxifeno e quimioterapia, utilizando-se a
associao de ciclofosfamida e doxorrubicina, conforme sugerido no estudo B-16 do
NSABP

Pacientes jovens, portadoras de tumores indiferenciados, receptores negativos com

comprometimento ganglionar macio da axila, representam um grupo de alto risco
para recidiva da doena. Esse grupo de pacientes talvez fosse beneficiado pela
quimioterapia em altas doses. Com a finalidade de responder esta questo,
inmeros grupos vm desenvolvendo ensaios clnicos envolvendo quimioterapia de
alta dose com suporte de medula ssea ou stem-cell perifrico. Ainda no existe
tempo de seguimento suficiente para concluses a respeito da melhora da
sobrevida ou do intervalo livre de doena, muito embora a anlise inicial de alguns
ensaios demonstre um aumento estatisticamente significativo para as pacientes
recebendo esse tratamento.

Tratamento da Doena Metasttica

Diagnstico precoce, cirurgia, quimioterapia adjuvante e radioterapia so

modalidades curativas em um nmero crescente de pacientes, embora muitas
mulheres apresentem-se com doena metstatica ao diagnstico. No presente
momento, com tratamentos convencionais, essas mulheres so essencialmente
incurveis e apresentam uma sobrevida mdia entre 24 e 30 meses do incio do
diagnstico da doena metasttica.

Apesar do mau prognstico global, existem agentes quimioterpicos com eficcia,

quando usados isoladamente ou em regimes de associao, como terapias
paliativas. Em mulheres com receptores hormonais positivos, a manipulao
hormonal (p.ex., ooforectomia em pacientes pr-menopausadas, tamoxifeno ou
acetato de megestrol) pode oferecer considervel benefcio paliativo. Nas pacientes
com receptores hormonais negativos e naquelas que falham a manipulaes
hormonais, quimioterapia citotxica sistmica pode ser uma modalidade eficaz.
Inmeras drogas, dentre as quais doxorrubicina, ciclofosfamida, metotrexato,
5-fluorouracil, vimblastina, mitoxantrone, tiotepa, cisplatina e agora paclitaxel,
apresentam atividade variada, com as respostas mais altas em pacientes sem
tratamento prvio. Com a introduo da combinao de agentes quimioterpicos,
inmeros regimes padronizados tm-se mostrado eficazes, incluindo: (a)
ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracil (CMF); (b) CMF + vincristina e prednisona
("Cooper"); (c) ciclofosfamida, 5-fluorouracil e doxorrubicina (FAC); (d) vimblastina,
doxorrubicina, tiotepa, halotestin (VATH), e que se tm tornado os regimes mais
amplamente utilizados. Apesar de alguma variabilidade, combinaes de agentes
citotxicos demonstraram uma taxa de resposta global ao redor de 60% em doena
metasttica com 10 a 15% dos pacientes obtendo resposta completa (RC) com
teraputica de primeira linha, apresentando uma durao de resposta em torno de
9-12 meses. Para pacientes portadoras de alguma cardiopatia, opes de
antraciclinas com menor cardiotoxicidade, como a epirrubicina, ou
antracenodinicos; como a mitoxantrona; podem ser utilizadas, desde que com
rigorosa monitorao das funes cardacas. Entretanto, o uso de tais drogas como
primeira linha no parece produzir melhores resultados do que os obtidos com a
doxorrubicina.

Uso de Novas Drogas no Tratamento do Cncer de Mama Metasttico

Tratamento de Segunda Linba

O paclitaxel (Taxol) uma das mais interessantes e efetivas drogas com atividade
demonstrada em cncer de mama metasttico. O princpio ativo um diterpeno,
derivado da casca do Taxus brevifolia. Seu conhecido mecanismo de ao
antineoplsica inclui a promoo da dimerizao da tubulina e a inibio da
despolimerizao dos microtbulos. Paclitaxel tem demonstrado atividade tanto em
pacientes tratadas como primeira linha para cncer metasttico da mama como em
inmeros estudos fase I e fase II.

Manipulao Hormonal do Cncer da Mama Metasttico

A manipulao do sistema endcrino a mais antiga forma de tratamento do cncer
de mama metasttico. A inteno desta manipulao a de diminuir os nveis
circulantes de estrognio ou o bloqueio da ligao do estradiol nos tecidos-alvo. A
descoberta dos receptores esterides de estrognio (ER) e progesterona (PgR)
contribuiu para a seleo das pacientes elegveis para tratamento hormonal.
Sabe-se agora que pacientes cujos tumores expressam ER respondem
manipulao hormonal em cerca de 50% dos casos. Nas pacientes cujos tumores
expressam ambos os receptores, os ndices de resposta podem chegar a 75%, e
nas pacientes cujos tumores no expressam estes receptores os ndices de
resposta so de cerca de 5%.

Hormonioterapia Ablativa

As tcnicas ablativas inicialmente envolviam procedimentos cirrgicos extensos,

como a adrenalectomia, a hipofisectomia e a ooforectomia. Os dois primeiros
procedimentos caram em desuso e, na presente data, a ooforectomia o
procedimento cirrgico mais utilizado para a "castrao" na mulher
pr-menopausada. A ooforectomia cirrgica induz respostas bastante rpidas em
mulheres pr-menopausadas e eumenorricas; no entanto as respostas so
geralmente fugazes, com a grande maioria das pacientes respondendo por cerca de
10 meses e menos de 20% delas mantm resposta completa por mais de dois
anos. A castrao actnica to eficaz quanto a cirrgica, porm o incio da
resposta um pouco mais lento.

Hormonioterapia Aditiva

A finalidade da terapia aditiva a de saturar o receptor de estrognio nas clulas

neoplsicas, impedindo assim que o estradiol desencadeie uma cascata de
eventos, que culmina no ncleo com duplicao celular. O tamoxifeno
considerado o medicamento clssico para terapia hormonal aditiva, sendo um
antiestrognio no-esteride com atividade agonista e antagonista, impede a
ligao do estradiol ao receptor de estrognio. Outros mecanismos de ao incluem
aumento de TGF-alfa, um putativo supressor de crescimento tumoral, e o aumento
na atividade de clulas recomendada de 20 mg.

Os progestagnios (acetato de medroxiprogesterona e acetato de megestrol) so

em geral utilizados como hormonioterapia de segunda linha por apresentarem
efeitos colaterais mais intensos (reteno hdrica, tromboses venosas, hipertenso,
diabetes melito e aumento do apetite) do que o tamoxifeno. A dose preconizada do
acetato de megestrol de 160 mg/dia, sendo questionvel se doses mais elevadas
trazem benefcios. Em doses habituais, o ndice de resposta em doena metasttica
de cerca de 28%. O acetato de medroxiprogesterona utilizado na dose de 1.000
mg/dia IM ou VO no primeiro ms de tratamento e, aps, 500 mg/dia, duas vezes
por semana. Doses mais elevadas no so relacionadas com aumento da resposta,
mas sim com maiores efeitos colaterais, como abscessos musculares.

A terceira forma de manipulao hormonal o uso de aminoglutetimida, que age

bloqueando a esteroidognese adrenal. A dose recomendada de 250 mg duas
vezes ao dia, suplementada com 10 mg de prednisona trs vezes ao dia. O ndice
de respostas objetivas, quando usado em terapia de segunda linha, ao redor de
30%, principalmente em doena metasttica ssea.
Os agonistas ou antagonistas do hormnio liberador do hormnio luteinizante
(LHRH) so drogas promissoras no tratamento hormonal do cncer de mama
metasttico. As principais drogas utilizadas so a goserelina, a buserelina e o
leuprolide, administrados mensalmente sob forma "depot". Estas drogas atuariam
como uma ooforectomia qumica, sem os inconvenientes de um procedimento
cirrgico. Estudos do grupo de Milo tm mostrado respostas objetivas em 45% das
pacientes pr-menopausadas. (Fig. 243)

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 24 - Alteraes Inflamatrias da Mama e Dor Mamria

Antnio Fernandes Lages

As alteraes inflamatrias da mama so classificadas inicialmente como

no-puerperais e puerperais.

Alteraes Inflamatrias Mamrias No-Puerperais

Ectasia Ductal

Tambm chamada de mastite de clulas plasmticas, patologia caracterstica da

paciente com mais de 40 anos, evoluo lenta e tendendo retrao, o que leva
necessidade de diagnstico diferencial com o cncer, pois, conforme enfatizado por
vrios autores, trata-se da patologia que mais simula o cncer. A fisiopatologia no
bem clara, sendo a mais aceita aquela que atribui a reao periductal dilatao
ductal, aumento da descamao e debris que rompem a parede do ducto. Os
principais sintomas so a secreo papilar e a dor seguida de alteraes locais
relacionadas com episdios de inflamao. O tratamento ser dirigido ao achado
principal, que uma dilatao, principalmente dos ductos terminais, que por sua vez
devero ser excisados. O processo tende a recidivar com o evoluir da idade.

Abscesso Mamrio No-Puerperal

Nos pases desenvolvidos, j constituem a maioria dos abscessos mamrios. A

principal localizao na regio subareolar, com tendncia recidiva e formao
de fstulas ductoareolares. Os principais agentes etiolgicos so os estafilococos e
os bacterides. O relacionamento do fumo como fator predisponente tem sido
levantado em vrios trabalhos, provavelmente, determinando alterao circulatria
subareolar, assim como aumento da descamao do epitlio ductal com obstruo
terminal facilitando o incio do processo infeccioso. Outro achado freqente o de
inverso do mamilo que, para alguns autores, seria predisponente, com macerao
do epitlio, e para outros seria mais uma conseqncia, estando presente nas
formas crnicas devido fibrose. O tratamento na fase aguda se restringe
drenagem e aos antibiticos, aguardando-se a melhora para programar o
tratamento cirrgico, restrito aos casos com recidivas constantes (em geral trs
episdios em um ano). Os procedimentos cirrgicos apresentam resultado que
deixam a desejar, devendo ser bem planejados caso a caso, desde a simples
exciso do trajeto at a resseco completa da rvore ductal terminal.

Alteraes Inflamatrias Mamrias Puerperais - Mastite Puerperal

O incentivo amamentao tem sido motivo de grande preocupao de

profissionais de sade ligados ateno materno-infantil, principalmente pediatras,
nas ltimas dcadas. O aleitamento materno, apesar de se constituir num ato
natural, depende de muito equilbrio e persistncia num momento crtico na vida da
mulher, o puerprio. Atuando h alguns anos junto equipe do Servio de
Aleitamento Materno da Maternidade Odete Valadares, temos sentido mais de perto
a importncia de melhor estudar e difundir os conhecimentos relativos mama
puerperal, principalmente a preveno e o tratamento das mastites.

Os conceitos so simples, mas se negligenciados podem levar a uma grande

morbidade um nmero significativo de pacientes. com esse objetivo que iniciamos
este captulo, tentando demonstrar que, de uma maneira objetiva, podemos
oferecer s mulheres uma ateno adequada para os quadros de mastite puerperal.

Definio

"Mastite aguda uma doena to comum que no tem recebido a ateno que
merece. Nunca doena muito grave, mas indubitavelmente causa considervel
morbidade no perodo puerperal."

(AnthonyWaIsh-1949)

Mastite uma celulite do tecido conjuntivo interlobular . Gibberd (1953) distingue os

casos em que h envolvimento apenas glandular no processo infeccioso,
denominando essas formas de adenite.

Caracteriza-se a mastite por quadro agudo, de incio geralmente entre a terceira e a

sexta semana ps-parto, relacionado com fatores como fissuras mamilares e estase
lctea. O processo tem evoluo dinmica e, se no tratado adequadamente,
progredir para a formao de abscesso mamrio em 08% a 67% dos casos.

Definem-se as formas de mastite puerperal como estase lctea, inflamao

no-infecciosa e mastite infecciosa, sendo importante a distino entre as formas
devido ao carter progressivo e s diferenas nas teraputicas indicadas.

Quadro Clnico

O quadro clnico da mastite puerperal geralmente apresenta os sinais e sintomas

clssicos de um processo infeccioso, ou seja, calor, tumor, rubor e dor (Hageensen,
1971). Entre os sintomas gerais, cita-se o mal-estar geral semelhante a um
processo gripal, enfatizado por Neifert (1986) na frase: Processo gripal em lactante
mastite at prova em contrrio ( ... )".

Os sintomas locais so principalmente dor, endurecimento localizado, hiperemia

localizada e dificuldade de esvaziamento da mama (Niebyl, 1978). Esses sintomas
determinam um crculo vicioso em que a dor determina diminuio da
amamentao, que agrava o ingurgitamento, facilitando a evoluo do quadro
infeccioso (Niebyl, 1978; Thomsen, 1984).

Os traumas mamilares so outro achado freqente, principalmente nas fases

iniciais, tambm prejudicando a amamentao e contribuindo para o agravamento
do quadro.

O reconhecimento da evoluo do quadro s possvel com exame cuidadoso e

repetido. Na maioria dos casos, os sintomas e sinais so discretos, e o exame
dificultado pela condio da mama em lactao, pela limitao determinada pela
dor, muitas vezes difusa, e pelo prprio estado de ansiedade e insegurana da
paciente.

O estado final da evoluo da mastite no-tratada ou tratada inadequadamente

tender formao do abscesso mamrio puerperal, constitudo por coleo
purulenta limitada pelos ligamentos de Cooper.
Incidncia

A incidncia da mastite puerperal vem caindo gradativamente nas ltimas dcadas.

Esta queda teve dois pontos significativos: primeiro a introduo dos antibiticos e,
segundo, a determinao do papel do recm-nascido no transporte do agente
infeccioso e, conseqentemente, a introduo das medidas de assepsia das mos
da me e do pessoal da enfermagem que manipula os lactentes. Chegou-se a
estimar uma incidncia de 0,5% de abscessos como, mnimo possvel, mas esse
limite j foi ultrapassado em grande nmero de servios.

Com a queda da incidncia das mastites puerperais nos anos 60, o nmero de
publicaes sobre o assunto vem caindo significativamente, o que dificulta
sobremaneira uma estimativa confivel da prevalncia da mastite puerperal
atualmente. Uma incidncia de mastite referida em 2% das purperas, sendo que,
destas, apenas 5%, ou seja, 0,1% do total, chegam fase do abscesso.

A incidncia atual das mastites em torno de 5% dos partos, incluindo as formas

no-infecciosas.

Bacteriologia

Desde os primrdios da bacteriologia, o agente mais freqentemente detectado na

mastite puerperal tem sido o Staphylococcus aureus. Assim, seja nos trabalhos de
Rubeska (1899), ou Dippel (1935), Wyshan (1957), Benson (1970) ou Bertrand
(1988), o S. aureus foi isolado em percentuais que variam de 60 a 80%.

Tambm a resistncia do S. aureus penicilina nos casos de mastite comeou a

ser descrito j no incio do uso da mesma, em meados da dcada de 40, (Walsh,
1949; Newton, 1950), e hoje uma realidade que, nas mastites, a principal cepa do
S. aureus, a 80/81, produtora de betalactamase, sendo resistente ao da
penicilina, embora seja importante salientar os achados de Niebyl (1978), em que a
penicilina foi eficiente em alta porcentagem dos casos em que o S. aureus isolado
era produtor de penicilinase.

Outras bactrias presentes em menor freqncia nos casos de mastite puerperal

so os Staphylococcus albos, Streptococcus, Haemophilus, Escherichia coli e, mais
recentemente, os anaerbios como o Bacteroides (Matheson, 1988).

Quadro Clnico

A mastite puerperal pode apresentar-se das mais variadas formas clnicas,

dependendo da sua fase de evoluo. Para entender melhor o quadro, costumamos
reunir os fenmenos que acontecem na mama num ciclo denominado ciclo da
amamentao, que comea com a mama em repouso, preparao para a lactao,
descida do leite, estabelecimento da lactao, desmame e novamente a volta ao
repouso (Quadro 24-1).

Geralmente, a mastite se inicia com um quadro de ingurgitamento localizado, ou

seja, uma obstruo ao nvel de ducto perifrico, levando a acmulo de leite
naquele segmento, desencadeando uma reao inflamatria com os sinais e
sintomas clssicos, ou seja, hiperemia, dor, sensao de calor e endurecimento ou
tumor no local. Nesse momento as medidas adequadas para reverter o processo
seriam baseadas principalmente no esvaziamento completo da mama e na
manuteno da amamentao. Caso isto no seja feito, o processo tende a evoluir
para uma inflamao mais acentuada, aumentando a dificuldade. de esvaziamento.
Picos de hipertermia at 39C podem surgir, mas cedem facilmente aos
antitrmicos comuns e no so acompanhados de outros sintomas de febre, como
mal-estar, dores no corpo e indisposio. As medidas teraputicas so as mesmas
j indicadas, uma vez que o quadro ainda apenas inflamatrio. As compressas
frias ajudam a controlar a produo de leite e facilitam o esvaziamento. Nesta fase,
o insucesso no tratamento permite o incio do processo infeccioso, em que os
sintomas e sinais se acentuam, principalmente a dor e a hiperemia. Nos casos em
que o processo fica restrito ao interior dos ductos, inicia-se a drenagem de pus
associado ao leite, geralmente por um nico ducto. Uma vez instalada a infeco,
os antibiticos devem ser indicados, e a propedutica passa a ser em busca de
sinais de coleo purulenta, no custa de "sinais de flutuao", mas de qualquer
evidncia da formao de pus pela demora de resoluo, endurecimento localizado,
dor muito localizada, ou atravs de puno ou ultra-som. Caso essa evidncia se
confirme, a drenagem passa a ser obrigatria o mais precocemente possvel, de
modo a reduzir a um mnimo a perda tecidual. A antiga crena de que se deve usar
compressa quente a fim de "localizar" a coleo purulenta deve ser abandonada,
uma vez que a maioria desses abscessos se inicia na profundidade, no se
constituindo em afeces da pele. As compressas quentes, alm de no atingi-los,
provocam queimaduras na pele, agravando o processo.

Propedutica

Todo o esforo deve ser dirigido orientao adequada para preveno das
mastires, ou seja, compreenso do ciclo da amamentao, tcnicas adequadas de
amamentao, cuidados adequados com o mamilo e tratamento precoce das
fissuras. Naqueles casos em que os cuidados falham e um processo inflamatrio se
inicia, o acompanhamento deve ser dirio, tendo em vista que o processo
dinmico, e no basta solicitar um exame que talvez seja visto dois ou trs dias
depois, quando o processo j se modificou e no mais corresponde ao achado. Em
cada avaliao, pequenos detalhes devem ser valorizados, como dor mais
localizada, aumento ou diminuio da hiperemia, aspecto do leite, sensao de
melhora ou piora da paciente, enfim, qualquer detalhe que indique modificao do
quadro. O exame clnico deve ser sempre minucioso e delicado, uma vez que a
paciente muitas vezes est ansiosa e uma palpao mais grosseira pode dificultar
uma percepo real da evoluo. A puno com agulha fina (25/7 ou 25/8) deve ser
sempre considerada nas suspeitas de coleo purulenta, principalmente nos casos
arrastados ou que apresentem piora mesmo aps dois ou trs dias de
antibioticoterapia. A ultra-sonografia deve ser considerada sempre que houver
dvida ou quando a puno no for esclarecedora, mas salientamos a importncia
do ultra-sonografista com experincia em mama puerperal, tendo em vista as
peculiaridades desse perodo. Nos casos de abscessos mltiplos, pequenos (de at
1 ou 2 cm), no deve ser procedida drenagem, pois muitas vezes pode haver a
regresso com antibioticoterapia.

Tratamento

A avaliao do melhor tratamento deve ter sempre em mente a dinmica do

processo, procurando a todo momento adaptar as medidas teraputicas fase da
mastite.

Nas fases iniciais, o processo apenas inflamatrio, determinado pela reteno de

leite; portanto, todos os esforos sero dirigidos ao esvaziamento da mama. A
amamentao deve ser mantida a todo custo, incentivando-se a paciente a
participar do tratamento de forma ativa, pois, como costumamos dizer, "no basta ir
ao banco de leite e proceder a um esvaziamento completo, pois em duas a trs
horas a mama estar novamente cheia". A paciente deve compreender que no se
trata de um fato nico a reverter, mas de uma fase que est alterada e que deve ser
controlada com todas as medidas possveis em busca do retorno normalidade. Os
analgsicos devem ser acrescentados para diminuir o desconforto e permitir a
manipulao para o esvaziamento. As compressas frias ajudam no alvio da dor e
facilitam o esvaziamento, conforme referido anteriormente. Antiinflamatrios,
embora largamente prescritos no nosso meio, no tm benefcio comprovado.

Uma vez passada a fase infecciosa, a introduo do antibitico adequado o mais

precocemente possvel est relacionada a um alto ndice de resoluo sem chegar
fase de abscesso. Mesmo nessa fase, os esforos para o esvaziamento da mama
devem ser mantidos.

Nos casos de insucesso da reverso do processo, temos a formao da coleo

purulenta que, uma vez diagnosticada, deve ser prontamente drenada. Essas
colees so na maioria das vezes nicas ou, no caso de demora no tratamento,
podem ser mltiplas, mas separadas apenas por paredes de fibrina que se rompem
facilmente expresso, permitindo a drenagem por inciso nica, de 1 a 2 cm
periareolar ou sobre o abscesso, quando esse se localiza a mais de 2 cm da arola,
usando-se dreno tubular (sonda plstica uretral 10 a 14) quando indicado. Vimos
utilizando essa tcnica h trs anos, num total de 470 drenagens sob anestesia
local em nvel ambulatorial, com tempo de recuperao e ndice de sucesso
comparveis aos da literatura. A utilizao de antibitico aps a drenagem tem sido
feita em apenas 30% dos casos. O ultra-som foi necessrio em apenas 4% das
vezes, e a amamentao foi mantida em 76% dos casos em que a paciente estava
amamentando no momento em que procurou o servio para tratamento. Cinquenta
e quatro por cento dessas pacientes haviam usado compressa quente, sendo que
32% apresentavam sinais de queimadura de segundo ou terceiro grau, dificultando
o tratamento e muitas vezes determinando casos muito mais graves do que a
prpria mastite.

Dor Mamria

Incidncia

A incidncia difcil de ser determinada pela prpria dificuldade na definio do

quadro e pela aceitao da prpria mulher do sintoma como sendo "normal".
Considerando-se a demanda espontnea, constitui a dor mamria a principal causa
de consulta em mastologia na menacma, sendo ultrapassada pelos tumores na
pr-menopausa.

Fatores Etiolgicos

Equilbrio Hormonal

Embora no tenhamos uma compreenso exata do quadro, a simples verificao da

maior freqncia na menacma j indica um relacionamento com o equilbrio
estrognio/progesterona, ou seja, deficincia absoluta ou relativa de progesterona,
embora estudos controlados tenham falhado em evidenciar tal relacionamento. A
prolactina tambm tem sido relacionada com a dor mamria, mas os achados so
contraditrios, exceto nos casos em que h galactorria associada.

Dieta

Metilxantinas (cafena) - muito relacionado, mas no comprovado em estudo

randomizado.

Diagnstico

Os critrios diagnsticos so subjetivos, baseados sobretudo no relato da paciente

no que se refere intensidade, localizao e durao da dor. Em mdia, 10 a 15%
dessas pacientes necessitam de alguma forma de tratamento.

Classificao

A dor mamria pode ser classificada inicialmente em dois grupos - cclica e

nocclica -, determinados, como a prpria terminologia indica, por sua relao com
o ciclo menstrual, com uma tendncia da dor cclica a se exacerbar no perodo
pr-menstrual, sendo a dor um dos componentes dos quadros denominados
alteraes funcionais benignas da mama, nomenclatura atual da antiga displasia
mamria ou mastopatia fibrocstica.

Alm da ciclicidade, outras caractersticas auxiliam na diferenciao dos quadros,

como:

Tabela 24.1

Avaliao Clnica

Histria

Insistir em dados como localizao da dor, caractersticas, intensidade, durao,

relao com traumatismo, atividades dirias ou alimentao e, ainda, uso de
medicamentos que possam influenciar a fisiologia mamria, como hormnios,
ansiolticos, antidepressivos etc.

Exame Fsico

Como em toda paciente com queixa mamria, proceder inspeo esttica e

dinmica, palpao das axilas, palpao superficial e profunda das mamas e
expresso suave.

Propedutica Complementar

Mamografia

Geralmente realizada aps os 35 anos, no apenas como propedutica, mas

tambm como a mamografia de base, com vistas ao diagnstico precoce do cncer
da mama. A afirmao de ausncia de malignidade geralmente suficiente para
tranqilizar cerca de 80% das pacientes que se conformam com o quadro e no
requerem tratamento. importante a maneira de conversar com a paciente,
evitando-se expresses como "voc no tem nada", mas procurando sempre
transmitir a elas as limitaes quanto compreenso exata do quadro,
assegurando, contudo, a falta de relacionamento desses quadros com o cncer.

Ecografia

Exame cada vez mais solicitado nos nossos dias no oferece, contudo, uma
contribuio efetiva nos quadros de dor mamria. Os achados so escassos, na
maioria inespecficos, como pequenos cistos que estariam presentes na maioria das
pacientes, independente da sintomatologia.

Calendrio da Dor

um registro dirio da intensidade da dor, limitao da atividade, menstruao,

outros sintomas ou sinais. A anlise desses dados pode auxiliar na compreenso
mais detalhada do quadro, assim como no controle do resultado do tratamento.

Tratamento

Como enfatizado anteriormente, a grande maioria dos quadros no requer

tratamento, mas apenas esclarecimento e tranqilizao, principalmente em relao
ao temor do cncer. Nos casos em que se torna necessrio tratamento
medicamentoso, este sempre emprico, uma vez que no se conhece
completamente a fisiopatologia. Lembramos ainda que as drogas devem ser
utilizadas por perodos limitados, uma vez que no h comprovao de melhor
efeito em tratamentos prolongados.

Base: Equilbrio estrognio/progesterona.

Danazol: nico liberado pela FDA: 200 a 400 mg/dia por 2 a 3 meses: 70% de
recidiva em 9 meses. Efeitos colaterais: alteraes menstruais e ganho de peso.

Bromocriptina: 2,5 mg/dia/3 meses: bom efeito, mas recidiva tambm alta. Efeitos
colaterais: nuseas, tonteira, cefalia.

Tamoxifeno: 20 mg/dia/3 meses: bom efeito, mas tambm recidiva aps

interrupo.

Progesterona: No mostrou resultado em estudos controlados.

Sustentao adequada: Estudo de Wilson, de 1976, demonstrou que em 70% das

pacientes o suti era inadequado.

Vitaminas A, E, B6: "Purifica, tonifica, fortifica e na mesma fica" (Lucas Machado).

No h qualquer base cientfica para seu uso.

Cirurgia: No tem lugar na teraputica, apenas propedutica, sempre com vistas a

esclarecer ndulos, reas dominantes ou achados mamogrficos ou
ultra-sonogrficos.

O Que Fazer
Avaliao clnica, mamografia aps 35 anos

Esclarecimento
Calendrio da dor por dois meses
Analgsico, se necessrio

Acompanhamento
80% melhoram e entram em "equilbrio"
20% restantes: avaliar danazol, bromocriptina ou tamoxifeno.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 25 - Doenas Benignas da Mama

Indelcio Garcia Chaves

Ana Lcia Rodrigues Resende Gomes
Gabriel de Almeida Silva Jnior

A maioria das pacientes que procuram assistncia mdica, devido a alteraes

mamrias, no tem cncer. Apresentam sim patologias benignas, que podem ser
classificadas clinicamente, com base nos sintomas e achados do exame fsico, em
seis categorias gerais:

1. Hipersensibilidade e ingurgitamento cclicos e fisiolgicos

2. Nodularidade: encaroamento cclico e acclico.
3. Mastalgia (dor intensa).
4. Ndulos ou reas densas dominantes.
5. Descarga papilar.
6. Inflamaes e infeces mamrias.

O diagnstico e o tratamento das doenas mamarias benignas foram muito

negligenciados no passado, quando a nica preocupao era com a abordagem
das doenas malignas. Por isso, ainda hoje no podemos pensar no tratamento de
algumas dessas patologias como algo bem estabelecido e delineado.

Alteraes Funcionais Benignas da Mama

Trata-se de uma condio clnica bastante comum, representada por dolorimento e

espessamento mamrio. j recebeu diversas denominaes, todas elas
consideradas insatisfatrias com o decorrer dos tempos (displasia mamria, doena
fibrocstica das mamas, alteraes fibrocsticas das mamas etc.). Hoje, pensa-se
que esse quadro representa apenas uma resposta funcional do tecido mamrio s
alteraes hormonais cclicas. Por esse motivo, prope-se uma nova terminologia:
alteraes funcionais benignas da mama (AFBM).

A eventual constatao de uma leso proliferativa (hiperplasia tpica ou atpica)

deve excluir a paciente desse grupo de alteraes funcionais. Isto porque as
pacientes com AFBM tm risco relativo para o cncer mamrio igual ao da
populao em geral, enquanto aquelas com leses proliferativas, principalmente se
associadas a atipias, apresentam risco substancialmente aumentado, chegando a
ser quatro a cinco vezes maior nas hiperplasias atpicas e podendo atingir nove
vezes quando houver histria familiar de cncer de mama associada.

A etiopatogenia das AFBM no est totalmente esclarecida, mas parece estar

relacionada a diversos fatores hormonais, nutricionais e at mesmo emocionais.

O diagnstico fundamentalmente clnico, mas a propedutica complementar

(mamografia e ultra-sonografia) deve ser indicada com a finalidade de excluir a
presena de leses pr-malignas e malignas.

Aps os 35 anos, a mamografia o mtodo complementar de escolha, e a

ultra-sonografia pode ser solicitada de modo adicional. Nas pacientes com idade
inferior a 35 anos, a ultra-sonografia o mtodo de escolha. Face a ndulos e
reas de densidade assimtrica, deve-se indicar puno aspirativa por agulha fina
para exame citolgico ou core-biopsy (bipsia de fragmento) para avaliao
histopatolgica. Nos fluxos papilares suspeitos (espontneos, uniductais, aspecto
sanguinolento ou aquoso), dever ser feita coleta para exame citolgico.

Importante enfatizar que mesmo se todos os exames complementares realizados

tiverem resultados negativos, no se deve afastar a possibilidade de cncer de
mama se houver sinais clnicos suspeitos. Nesses casos, impe-se a exrese
cirrgica para avaliao histopatolgica.

A conduta teraputica das AFBM deve basear-se na intensidade da sintomatologia

e na resposta frente conduta no-medicamentosa que deve ser tomada
inicialmente.

A primeira abordagem deve ser sempre o esclarecimento da natureza do processo,

seus fatores determinantes e sua evoluo benigna. Na maioria dos casos, essa
orientao suficiente para obteno de alvio sintomtico.

Frente persistncia de mastalgia, podem-se recomendar as seguintes opes:

- Orientao diettica, com restrio de xantinas, sal e nicotina.

- Analgsicos.
- Diurticos.
- Tranqilizantes.

Nos casos de mastalgia mais intensa ou refratria s medidas anteriormente

referidas, pode-se lanar mo de substncias mais potentes, lembrando que no
so desprovidas de efeitos colaterais:

- Lisurida (0,4 mg/dia)

- Bromoergocriptina (5 mg/dia)
- Tamoxifeno (10 mg/dia)
- Danazol (100 mg/dia)

Esses medicamentos, nesses casos, devem ser prescritos por um perodo varivel
de trs a seis meses.

Tumores Benignos da Mama

Os tumores benignos da mama so importantes pela sua freqncia e pelo

diagnstico diferencial com o cncer de mama. A mama composta de diversos
tecidos e qualquer um deles pode originar tumores.

Classificao histopatolgica:

Tumores benignos epiteliais:

- Papiloma intraductal
- Adenoma de papila
- Adenoma tubular
- Adenoma da lactao

Tumores benignos epiteliais e conjuntivos:

- Fibroadenoma
- Tumor filide
- Outros: hamartoma, mioblastoma, lipoma, leiomioma e papiloma
- fibroepitelial

Papiloma

Tumor encontrado na mama, principalmente na pr-menopausa, leso de grandes

ductos e, mais freqentemente, encontrado na regio subareolar. Deve ser
distinguido do papiloma intraductal mltiplo, no qual as leses so vrias e
contnuas com alteraes hiperplsicas dentro das unidades lobulares, situao em
que podem associar-se com hiperplasia atpica e carcinoma in situ.

O sinal clnico mais freqentemente associado o derrame papilar sangneo ou

serossanguneo. Em alguns poucos casos, encontra-se rea tumoral palpvel. j no
papiloma intraductal mltiplo, nota-se com menor freqncia o derrame sangneo e
palpa-se quase sempre uma tumorao.

Adenoma

Tumor bem circunscrito, composto de elementos epiteliais benignos, com estroma

bem escasso, caracterstica que o diferencia dos fibroadenomas. Os adenomas so
tumores epiteliais puros. Podem ser encontrados no lbulo ou na papila. No lbulo,
podem assemelhar-se a ductos em repouso (adenoma tubular) ou apresentar
estruturas com fenmenos secretores idnticos gestao ou lactao (adenoma
de lactao). Embora raros, focos de carcinoma foram descritos nessas leses.

Na clnica, os adenomas tubulares simulam aspectos clnicos semelhantes aos do

fibroadenoma. O adenoma de papila poder apresentar descarga sangnea e
tornar-se importante seu diagnstico diferencial com o carcinoma de Paget.

Fibroadenoma

o tumor benigno das mamas mais comum. Possui tecido epitelial e estromal, mas
o componente conjuntivo predominante. Sua incidncia maior na segunda e na
terceira dcada de vida. H duas variedades: pericarialicular e intracanalicular. O
risco de carcinoma considerado quase nulo. No entanto, quando ocorre, o tipo
predominante o carcinoma lobular in situ.

Sob o ponto de vista clnico, apresenta-se com superfcie uniforme, no fixado s

estruturas vizinhas, bastante mvel.

Tumor Filide

um tumor benigno que apresenta celularidade aumentada do estroma e/ou

epitlio.

a nica entidade que associa componente epitelial e conjuntivo que se assemelha

ao fibroadenoma.

Na prtica clnica, esses tumores so caracterizados por serem volumosos e

apresentarem recidiva local aps exrese cirrgica anterior.

Outros Tumores
Hamartoma

Leso individualizada, firme e circunscrita. Os lbulos so seus componentes

principais, podendo apresentar vrios outros tecidos derivados do mesnquima. Os
hamartomas podem apresentar reas de substituio por gordura, observao rara
nos fibroadenomas. Tendem a surgir duas dcadas aps os fibroadenornas.

Mioblastoma

Tumor de origem neural, tambm denominado tumor de clulas granulares. Sua

importncia deriva de sua semelhana clnica e histologica com o carcinoma,
podendo a congelao levar a resultados falsos. Somente a incluso do tecido em
parafina faculta o diagnstico de certeza.

Lipoma

Tumor benigno comum, derivado do tecido adiposo.

Tratamento

Todo ndulo mamrio, ainda que benigno, na maioria das vezes deve ser
ressecado. A exceo cabe queles de pequeno tamanho que ocorrem em
pacientes muito jovens, com at 20 anos de idade. A cirurgia desses tumores tem
uma particularidade importante: a necessidade de ateno ao aspecto esttico,
principalmente porque esse tipo de patologia mais freqente em mulheres jovens.

A inciso deve ser arciforme, seguindo as linhas cutneas de Langerhans, que so

concntricas e circulares, em torno do mamilo. Quanto anestesia, pode-se
empregar a infiltrao local com lidocana ou o bloqueio intercostal. A anestesia
geral raramente necessria.

Processos Inflamatrios e Infecciosos da Mama

As leses inflamatrias e infecciosas das mamas so genericamente chamadas de

mastites. O termo mastite representa todo processo de inflamao ou infeco que
ocorre na mama, a qual consideramos como um rgo formado por vrios tipos de
tecidos, como glandular, adiposo, cutneo e vascular.

Do ponto de vista clnico, as mastites esto divididas em dois grandes grupos: as

mastites agudas e as mastites crnicas.

Entre as mastites agudas, a mais comum a que se observa durante o perodo de

lactao, conhecida como mastite puerperal.

Entre as mastites crnicas, a mais importante, pela sua freqncia, a mastite

no-puerperal, tambm conhecida como abscesso periareolar recidivante.

Mastite Puerperal

Incidncia: 1-5% das purperas.

Etiopatogenia: Em 95% das vezes, o agente etiolgico o Staphylococcus aureus,
que provm da orofaringe do lactente.

Fatores predisponentes: fissuras do mamilo, ingurgitamento mamrio e estase

lctea.

Quadro Clnico

As manifestaes clnicas de mastite puerperal so bastante peculiares: dor,

hipertermia, calafrios, cefalia, inapetncia e anorexia.

Idealmente, dever-se-ia isolar o agente etiolgico em todos os casos de mastite

puerperal, utilizando-se o leite contaminado ou o material extrado de abscesso.

Diagnstico Diferencial

O diagnstico diferencial mais importante com o carcinoma inflamatrio, que

tambm se faz acompanhar de eritema cutneo, tumefao mamria, calor local e
pele "em casca de laranja".

Nos casos de mastite puerperal este diagnstico se torna mais simples e baseado
na histria clnica.

Profilaxia

- Preveno de fissuras do mamilo.

- Tcnica correta de amamentao.
- Tratamento do ingurgitamento e da estase lctea.

Teraputica

A abordagem das mastites puerperais no-complicadas com abscesso deve ser

feita inicialmente com tratamento clnico, consistindo no emprego de medidas
gerais, analgsicos, antipirticos e antibiticos que so escolhidos com base nos
agentes etiolgicos mais comuns.

Os casos que apresentam abscesso por ocasio do primeiro atendimento, bem

como aqueles que desenvolvem colees purulentas apesar da antibioticoterapia,
devem ser submetidos a drenagem cirrgica.

Mastite No-Puerperal

(Abscesso periareolar recidivante.)

E um processo inflamatrio da poro central da mama, no relacionado com a

funo da lactao, que apresenta evoluo crnica, evoluindo quase sempre para
a formao de fstula.

Etiopatogenia

O mecanismo desencadeador do processo uma alterao do epitlio que reveste

o ducto lactfero na sua poro infrapapilar, denominado metaplasia, que faz com
que ocorra acmulo local de debris de tecido escamoso, as vezes verdadeiros
tampes de ceratina, que levam obstruo do ducto. A reteno desse material
pode desencadear uma reao periductal do tipo corpo estranho e, ainda, pode
sofrer contaminao bacteriana. Quando existe contaminao bacteriana, a flora
representada por germes anaerbios.

A patologia benigna e no aumenta o risco de carcinoma.

O hbito de fumar pelo menos duas vezes mais freqente nas mulheres com
abscesso periareolar recidivante do que na populao em geral.

Quadro Clnico

caracterizado pela presena de surtos recidivantes de rea de inflamao (calor,

vermelhido e dor) no espao periareolar. Os surtos so intercalados com perodos
de acalmia, de durao varivel. Em quase metade dos casos, existe
extravasamento de material sebceo-purulento atravs de pertuito cutneo,
adjacente arola. A fstula, igualmente, evolui em surtos, existindo fases de
fechamento espontneo.

Diagnstico Diferencial

- Mastite da ectasia ductal.

- Carcinoma inflamatrio.

Teraputica

A conduta varia conforme a fase evolutiva do quadro, sempre acompanhada pela

orientao no sentido de abandonar o hbito de fumar. Na fase de agudizao, o
tratamento clnico e se fundamenta no uso de antibiticos e antiinflamatrios. Se o
processo inflamatrio recidivar, est indicado tratamento cirrgico, logo aps o uso
de antibiticos e antiinflamatrios para "esfriar" a leso.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 26 - Cncer de Mama

Henrique M. Salvador Silva

Bruno Lemos Ferrari

Incidncia

O cncer de mama o de maior incidncia nos Estados Unidos, Europa Ocidental e

em um grande nmero de pases em desenvolvimento, entre eles o Brasil. a
segunda causa de morte por cncer nos EUA, s perdendo para o cncer de
pulmo.

EUA - 1997 (American Cancer Society) Estimativa de 182.000 novos casos da

doena para um nmero de 44.000 bitos.
Brasil - 1996 (Ministrio da Sade) Estimativa de 31.210 novos casos da doena
para um nmero de 6.450 bitos.

Diagnstico

Diagnstico Clnico

Anamnese

A anamnese etapa fundamental para a identificao de sinais e sintomas

relacionados com a histria natural de determinada paciente, permitindo muitas
vezes caracterizar a natureza do processo patolgico. O detalhamento da queixa
principal deve ser realizado, pesquisando-se a poca de aparecimento, o tempo de
evoluo, a forma de deteco, fatores desencadeantes, localizao e outros sinais
e sintomas associados. Por ser o cncer de mama de etiologia provavelmente
multifatorial e ainda obscura, a nica forma de preveno primria na atualidade a
mastectomia profiltica. Existem vrios estudos em andamento buscando a
quimiopreveno da doena com a utilizao do tamoxifeno (EUA, Inglaterra) e de
retinides (Itlia). Entretanto, encontram-se em fases iniciais, sem possibilidades de
aplicao na prtica diria. Na atualidade, buscamos o diagnstico cada vez mais
precoce da doena, o que permite o uso de teraputicas mais conservadoras e
melhoria das taxas de sobrevida. A investigao de grupos de risco importante,
pois possibilita a identificao das pacientes que tm maior chance de serem
acometidas pelo cncer de mama, o que teoricamente nos permite o
estabelecimento de medidas preventivas. Entretanto, no podemos esquecer que
75% dos casos de cncer de mama acometem pacientes sem fator de risco algum.

Fatores de Risco

Histria Familiar

Pacientes com parentes de primeiro grau com cncer 9,0 x RR*

bilateral na pr-menopausa

Pacientes com parentes de primeiro grau com cncer 5,5 x RR

bilateral na ps-menopausa

Pacientes com parentes de primeiro grau com cncer 3,0 x RR

na pr-menopausa

Pacientes com parentes de primeiro grau com cncer 1,5 x RR

na ps-menopausa

Patologia Prvia

Leses no-proliferativas - 1 x RR
Adenose
Cistos
Ectasia ductal
Fibroadenomas
Fibrose
Mastites
Metaplasia escamosa e/ou apcrina
Leses proliferativas sem atipia - 1,5-2,0 x RR
Hiperplasias moderadas
Papilomas
Leses proliferativas com atipia - 4,0-5,0 x RR
Hiperplasia atpica*

Fatores Hormonais

Ser mulher o principal fator de risco isolado para o cncer de mama, havendo
uma relao de 1 caso masculino para 100 casos femininos. Mulheres com
menarca precoce e menopausa tardia tm risco relativo aumentado para a doena.
Mulheres ooforectomizadas na pr-menopausa apresentam risco relativo menor.
Precocidade da primeira gravidez a termo fator de proteo (antes dos 30 anos).
Dados como estes demonstram ntima relao do cncer de mama com o ambiente
hormonal da paciente (estrognio e progesterona).

Idade

A incidncia do cncer da mama aumenta com o avanar da idade, apresentando

um pico na faixa etria compreendida entre os 45 e os 55 anos.

Fatores Ambientais

Ingesto de cidos graxos saturados, etilismo e exposio a agentes qumicos.

Fatores Genticos

Estudos de grupos familiares com alta prevalncia para a doena e/ou com o
aparecimento precoce demonstraram a presena nessas pacientes do gene
BRCA-1 com mutaes em um de seus alelos, o que resulta na perda ou na
reduo de sua funo supressora do processo oncognico. Outros genes
relacionados a este processo j esto sendo identificados e localizados, como, por
exemplo, o BRCA-2. Cerca de 5 a 10% dos casos de cncer de mama esto
relacionados a esses fatores. Esta incidncia sobe para 25 a 30% quando
analisamos casos de cncer em pacientes com idade abaixo dos 30 anos.

Exame Fsico
a. Inspeo esttica
b. Inspeo dinmica
c. Exame das axilas e fossas claviculares (cadeias linfticas)
d. Palpao mamria
e. Expresso

Mamografia

A mamografia o principal mtodo propedutico na avaliao do cncer de mama.

O advento da mamografia de alta resoluo com a utilizao de filtros especiais
(alumnio, rdio e molibdnio) e focos de 3 e 1 mm, este ltimo para a tcnica de
magnificao (ampliao) de leses mamogrficas, possibilitou melhor avaliao
radiolgica da mama, inclusive das mais densas, aumentando a sua sensibilidade e
especificidade.

A mamografia considerada, na atualidade, como o nico teste de screening para o

cncer da mama. Os mamgrafos de ltima gerao permitem ainda a marcao ou
bipsias de leses no-palpveis atravs da tcnica de estereotaxia

Ultra-Som

As indicaes bsicas da ultra-sonografia mamria so:

Avaliao de massas de etiologia indeterminada, palpveis ou no, quanto ao seu

contedo.
Avaliao de massas palpveis em pacientes jovens ou durante a gravidez e a
lactao e em mamas densas mamografia pela dificuldade na realizao do
diagnstico mamogrfico devido a ausncia de uma substituio adiposa no
parnquima.
Avaliao de mamas volumosas ou portadoras de prteses mamrias.
Avaliao de reas de parnquimas densos mamografia ou densidades
assimtricas.
Realizao de punes e bipsias dirigidas.
Realizao da marcao de leses no-palpveis.

Com o objetivo de se aprimorar o diagnstico das leses mamrias, tem-se

associado o uso da dopplerfluxometria na avaliao de imagens ultra-sonogrficas.
O princpio da dopllerfluxometria baseado no aumento da vascularizao e da
neovascularizao que caracterizam os processos neoplsicos. Entretanto, talvez
sua melhor aplicao clnica seja como mtodo propedutico na avaliao do
prognstico do cncer mamrio onde estudos pilotos tm demonstrado boas
sensibilidade e especificidade.

Bipsias

Tcnicas

Puno - Bipsia com Agulha Fina

Procedimento que deve ser realizado para avaliao de todo ndulo palpvel,
permitindo a colheita de material para estudo citolgico. Mtodo de baixa
sensibilidade, mas de alta especificidade. Quanto mais experientes forem os
profissionais envolvidos, maior o valor do mtodo.

Core-Biopsy

Bipsia de pequenos fragmentos da leso com a utilizao de agulha grossa,

permitindo o estudo histolgico da alterao. Pode ser realizada sob guia
ultra-sonogrfica ou pela tcnica de estereotaxia mamografia.

Bipsia Incisional

Apenas parte do tumor retirada.

Bipsia Excisional (Tumerectomia)

O tumor retirado por inteiro.

Diagnstico Precoce - Recomendaes - Auto-exame mensal das mamas.

- Exame fsico das mamas anual.
- Exames mamogrficos de rotina (screening).

A Sociedade Brasileira de Mastologia recomenda que o estudo mamogrfico seja

feito com a seguinte periodicidade: aos 35 anos uma mamografia de base; entre os
40 e os 50 anos, uma mamografia a cada dois anos; a partir dos 50 anos, uma
mamografia anual. Observao: esta recomendao para mulheres sem fator de
risco algum para o cncer de mama.

Estadiamento

O estadiamneto do cncer de mama baseado no sistema TNM onde: T -

Tamanho do tumor
N - Nvel de comprometimento de linfonodos
M - Metstases

Tumor

TO - Sem evidncia de tumor primrio

Tis - Carcinoma in situ
T1 - < 2,0 cm
T1a - < 0,5 cm
T1b - > 0,5 cm-1,0 cm
T1c - > 1,0 cm-2,0 cm
T2 - > 2,0 cm-5,0 cm
T3- > 5,0 cm
T4 - Qualquer tamanho com extenso direta para a parede torcica ou
pele (excluindo msculo peitoral)
T4a - Extenso para parede torcica
T4b - Extenso para a pele (edema, ulcerao, ndulos satlites)
T4c - T4a + T4b
T4d - Carcinoma inflamatrio

Linfonodos
N0 - ausncia de metstases em linfonodos regionais
N1 - linfonodos ipsilaterais mveis
N2 - linfonodos ipsilaterais aderidos entre si ou a outras estruturas
N3 - linfonodos da cadeia mamria interna acometidos

Metstases

M0 - Ausncia de metstases a distncia

M1 - Metstases a distncia, inclusive para linfonodos supraclaviculares

Estadiamento

Tabela 26.1

Tratamento

O cncer de mama uma doena heterognea com diversos padres de

comportamento, representando um dilema teraputico na atualidade. A escolha do
tipo de tratamento cirrgico, da necessidade ou no do tratamento adjuvante e do
tipo especfico de terapia que ser melhor para a paciente em particular vai
depender da anlise de diversos fatores relacionados ao tumor, ao hospedeiro e
fase da doena.

Tratamento Cirrgico

Conservador

O tratamento conservador do cncer de mama est indicado para a grande maioria

de pacientes com estdios iniciais da doena (estdio I/II) e visa associao de
um bom resultado oncolgico ao esttico.

Basicamente existem duas tcnicas:

1. Tumorectomia

A tumorectomia consiste na exciso de todo o tumor com margens histolgicas;

livres. As incises devem ser preferencialmente realizadas sobre a regio onde est
localizado o tumor. O parnquima mamrio no e reaproximado, prevenindo
retraes e distores da arquitetura mamria. Marcao das margens cirrgicas.
Cortes por congelao podem ser realizados durante o ato operatrio, assim como
radiografias das peas cirrgicas, a fim de se certificar de que toda a leso tenha
sido retirada. Aps o tratamento da mama, procede-se disseco axilar.

2. Quadrantectomia

A quadrantectomia consiste na retirada de todo o quadrante ou setor mamrio onde

est localizada a leso. Retiram-se tambm um segmento de pele sobre o tumor e
a fscia muscular do leito tumoral. Esta tcnica utilizada com maior freqncia em
tumores localizados em quadrante superior externo ou retroareolares, mas pode ser
realizada no caso de tumores localizados em qualquer regio. Aps o tratamento da
mama, procede-se disseco axilar.

Contra-Indicaes

Podemos classificar as contra indicaes para o tratamento conservador em

absolutas e relativas conforme mostra o Quadro 26-1.

A maior parte das contra-indicaes est relacionada impossibilidade de se obter

um bom resultado esttico, principal vantagem do tratamento conservador.

Fatores de Risco para Recorrncia Local

Multicentricidade

A presena de leses multicntricas est associada a altos ndices de recidiva local,

sendo considerada uma contra-indicao ao tratamento conservador, alm do fato
de ser difcil a obteno de margens livres nesses casos.

Margens Cirrgicas

A obteno de margens cirrgicas livres da doena nem sempre um procedimento

de fcil percepo pelo cirurgio no curso do ato operatrio. Vrios so os fatores
que podem interferir em sua anlise, entre eles a incorreta marcao do seus
limites, a fragmentao do material a ser analisado e a falta de um consenso do que
sejam margens histologicamente livres. Apesar de todos esses pontos
controversos, a importncia da utilizao de margens como fator de risco para o
controle locorregional do cncer de mama tem sido reconhecida e amplamente
divulgada.

Componente Intraductal Extenso

A definio de componente intraductal extenso mais comumente aceita de que

pelo menos 50% da leso sejam constitudos de carcinoma intraductal e que este
esteja adjacente ao tumor invasivo. Muitos estudos encontram maiores ndices de
recorrncia da doena em pacientes com componente intraductal extenso.
Entretanto, ao se comparar a presena de CIE e margens cirrgicas, encontramos
um nmero significativamente maior de margens comprometidas em tumores com
componente intraductal extenso, refletindo uma relao direta entre essas duas
variveis.

Disseco Axilar

A linfadenectomia axilar tem trs objetivos:

- Avaliao prognstica.
- Controle locorregional da doena.
- Estadiamento.

Anatomia Cirrgica

Os limites da axila so superiormente a veia axilar, medialmente a parede torcica e

o msculo serratil anterior e lateralmente o msculo grande dorsal. O esvaziamento
axilar consiste na linfadenectomia dos trs nveis axilares (abaixo, atrs e acima do
msculo peitoral menor). de fundamental importncia que se identifiquem os
vasos subescapulares, o nervo toracodorsal, que geralmente os acompanha, assim
como o nervo torcico longo ou nervo de Bell, que corre ao longo do trax sobre o
msculo serrtil anterior, e cuja leso leva a um quadro conhecido como escpula
alada.

Tratamento Radical

Mastectomia Radical (Halsted)

Consiste na extirpao em bloco da mama dos msculos peitorais (maior e menor)

e no esvaziamento axilar completo. Na atualidade, raramente utilizada.

Mastectomia Radical Modificada

- Patey - Extirpao da mama, msculo peitoral menor e linfadenectomia axilar

completa.
- Maden ou Auchincloss - Extirpao da mama e linfadenectomia axilar completa.

Mastectomia Simples

- Extirpao da mama.

Usada para tratamento das leses in situ ou para fins profilticos.

Reconstruo Mamria

A reconstruo mamria pode ser realizada no mesmo tempo operatrio

(reconstruo imediata) ou alguns meses ou at mesmo anos apos a mastectomia
(reconstruo tardia). Pode ser realizada com a utilizao de prteses e expansores
ou com tecido autlogo atravs de rotaes de retalhos musculares pediculados ou
com transposies de flaps livres, seguidas de reanastomose vascular. As
principais reas doadoras so, msculos reto do abdmen, grande dorsal e glteos.

A indicao de determinada tcnica vai variar para cada caso, assim como de
acordo com a preferncia e a experincia do profissional.

Radioterapia

Adjuvante

O valor da radioterapia adjuvante no tratamento conservador do cncer de mama

tem sido demonstrado por uma srie de estudos prospectivos e randomizados.
Existem vrios esquemas radioterpicos que podem ser utilizados na atualidade. A
escolha de determinado protocolo vai depender do tipo de cirurgia, das margens
cirrgicas, do tamanho do tumor e da necessidade do emprego de outras terapias
adjuvantes. Os dados atuais da literatura mostram taxas de recorrncia local
inaceitveis quando se comparam pacientes submetidas ao tratamento conservador
com e sem radioterapia. A radioterapia no tratamento radical est indicada nos
casos de tumores maiores do que 5,0 cm e quando h um acometimento de quatro
ou mais linfonodos, com o objetivo de que sejam reduzidos os ndices de recidiva
local.
Tcnica

A radioterapia iniciada 2-3 semanas apos a cirurgia, quando a quimioterapia

adjuvante no utilizada. A dosagem de radiao varia de 4.400 a 5.300 rads, com
doses dirias oscilando de 180 a 200 rads durante 4-5 dias, com uma dose semanal
em torno de 1.000 rads aplicada em campos tangenciais sobre a mama. Uma dose
de reforo (boost) de 1.000 a 2.000 rads pode ser administrada no leito tumoral por
radioterapia externa ou braquiterapia com o implante de agulhas de irdio. O boost
deve ser utilizado principalmente nas tumorectomias ou nos casos de possvel
comprometimento de margens.

Irradiao da Axila

O papel da irradiao axilar em conjunto com a da mama em pacientes submetidas

ao tratamento conservador com disseco axilar controverso. Consideramos que,
se a axila for adequadamente tratada por cirurgia, a irradiao axilar no se faz
necessria, uma vez que a associao dos dois tratamentos aumenta
significativamente as complicaes, tais como linfoedema de brao e plexopatias.

Irradiao das Fossas Supraclaviculares e Cadeia Mamria Interna

Os ndices de recorrncia na fossa supraclavicular e na cadeia mamria interna so

extremamente baixos. Quando se comparam pacientes com axila negativa que
foram submetidas a radioterapia da fossa supraclavicular e da cadeia mamria,
observa-se que os ndices de recidiva so semelhantes aos das que no foram
irradiadas. j quando a axila positiva, os dados variam de acordo com o nmero
de linfonodos acometidos. Portanto se beneficiariam da radioterapia da fossa
supraclavicular aquelas pacientes com alto risco para falha do tratamento, ou seja,
com mais de quatro linfonodos acometidos. Por tratar-se de procedimentos de difcil
realizao tcnica e relacionados a um maior percentual de complicaes, no so
realizados rotineiramente.

Neo-Adjuvante (ou Pr-Operatria)

Reservada para tumores quimiorresistentes ou para casos onde h alguma

contra-indicao s teraputicas sistmicas ou cirrgicas.

Paliativa

Controle locorregional da doena e de metstases. Tratamento da dor metasttica

(Metstases sseas e compresses radiculares.)

Terapia Sistmica

A quimioterapia e/ou a hormonioterapia adjuvante tm tido importante papel no

tratamento do cncer de mama, promovendo aumento das taxas de sobrevida e de
tempo livre de doena, alm de melhorar substancial da qualidade de vida das
pacientes. A sua indicao vai depender da anlise de uma srie de fatores de risco
e de prognstico relacionados ao cncer de mama, os quais sero discutidos mais
adiante.

Em relao seqncia de utilizao, os estudos existentes so retrospectivos e,

de um modo geral, no mostram uma diferena estatstica quando se compara a
ordem de administrao da radioterapia e da quimioterapia. Entretanto, quando
indicada, realizamos a quimioterapia preferencialmente antes da radioterapia, na
eventualidade de haver um maior comprometimento axilar; nestas situaes, o
adiamento da quimioterapia pode influir negativamente sobre o tempo livre de
doena.

Neo-Adjuvante (ou Pr-Operatria)

Sua principal indicao no estdio III da doena, tendo como objetivo a reduo
da massa tumoral, permitindo assim a abordagem cirrgica e a destruio de
possveis micrometstases.

Paliativa

Controle da doena metstatica e melhoria da qualidade de vida. Os esquemas

quimioterpicos mais usados no tratamento do cncer de mama so:

CMF - Ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluoracil

FAC - 5- fluoracil, adriamicina, ciclofosfamida
Sendo a adriamicina a droga mais efetiva, isoladamente.

Em relao hormonioterapia:

Tamoxifeno (a droga mais utilizada)

Inibidores da aromatase
Mesogestrol
Inibidores da aminoglutaminase (Quadro 26-2)

Fatores de Prognstico

Os fatores de prognstico so parmetros pertencentes paciente e ao prprio

tumor e que se associam com o tempo de vida livre de doena e com a sobrevida
global de pacientes com cncer de mama, refletindo o comportamento biolgico do
tumor e orientando a teraputica.

Acometimento dos Linfonodos Axilares

O comprometimento axilar o principal fator de prognstico para o cncer de mama

e est diretamente relacionado ao tamanho tumoral. O acometimento de mais de
quatro linfonodos indica de mau prognstico e alto risco para a recidiva local. Nos
casos de axila negativa devemos utilizar outros fatores prognsticos na avaliao do
risco de recorrncia da doena (Quadro 26-3).

Tamanho Tumoral

O tamanho tumoral est diretamente relacionado ao envolvimento axilar e a

menores ndices de sobrevida, alm de ser um importante fator preditor de
recorrncia da doena, sendo a principal varivel a ser analisada nos casos onde
no h comprometimento axilar.

Tipo Histolgico
Alguns subtipos histolgicos bem caracterizados quando observados na sua forma
pura fornecem um prognstico favorvel, embora esses subtipos representem a
minoria de todos os cnceres mamrios. Esses subtipos incluem carcinoma tubular,
colide (mucinoso) e papilar. j o carcinoma inflamatrio constitui o subtipo de pior
prognstico.

Grau Histolgico

um fator prognstico bem documentado e representa, basicamente, a medida da

diferenciao histolgica do tumor em relao s clulas mamrias normais. Os
sistemas de graduao mais utilizados so os de Black e de Bloom e Richardson, o
qual consiste na anlise de trs componentes (neoformao tubular, pleomorfismo
nuclear e ndice mittico), sendo o tumor grau I bem diferenciado; grau II:
moderadamente diferenciado; e grau III indiferenciado.

Receptores Hormonais

Tumores com receptores hormonais positivos (estrognio e progesterona) so

geralmente mais diferenciados e apresentam um melhor prognstico.

Medidas da Proliferao Tumoral

A citometria de fluxo para a determinao da fase S do ciclo celular e do status de

ploidia tumoral importante fator prognstico e reflete a capacidade de crescimento
tumoral. Tumores aneuplides, assim como aqueles com altas taxas de clulas na
fase S, esto relacionados a um pior prognstico.

Idade

Pacientes jovens apresentam uma maior incidncia de tumores com caractersticas

biolgicas de pior prognstico, como receptores hormonais negativos, maior
invaso linftica, alto grau histolgico e componente intraductal extenso.

Situaes Especiais

Carcinoma Ductal In Situ

O carcinoma ductal in situ representa um grupo de leses de caractersticas

biolgicas e histolgicas bastante heterogneas, caracterizado pela proliferao
neoplsica das clulas epiteliais restritas aos ductos mamrios. Suas caractersticas
biolgicas demonstram tratar-se do precursor direto do carcinoma ductal invasor,
sendo que, em um nmero estatisticamente significativo de casos, a doena
apresenta esse tipo de comportamento.

Sua principal apresentao mamogrfica so as microcalcificaes, que tendem a

se apresentar de forma linear, ramificada e/ou em pequenos agrupamentos
heterogneos. As tcnicas de compresso localizada e magnificao se mostram
de grande valia para a melhor caracterizao dessas imagens. Existem vrios
estudos em andamento com o objetivo de estabelecer grupos de pacientes com
caractersticas biolgicas favorveis e que supostamente se beneficiariam do
tratamento conservador. Devido natureza heterognea dessas leses e do pouco
conhecimento de sua histria natural, e uma vez que os dados disponveis so
limitados, o tratamento conservador para o carcinoma ductal in situ ainda
permanece um assunto controverso. Estudos randomizados e prospectivos,
comparando a mastectomia com o tratamento conservador, sero necessrios para
podermos concluir que o tratamento conservador to eficaz quanto a mastectomia
no tratamento do cncer de mama in situ, pelo menos nas situaes de melhor
prognstico.

Carcinoma Lobular In situ

Considerado um marcador de risco para o desenvolvimento de um carcinoma

invasor, na mama ipsilateral ou contralateral.

Doena de Paget

Carcinoma ductal in situ ou invasor caracterizado pelo acometimento do mamilo. A

histologia - clulas de Paget - clulas grandes, pleomrficas, hipercromaticas e
nuclolo aumentado. Diagnstico diferencial - eczema, dermatites e papilomas.

Cncer Inflamatrio

Forma de apresentao do cncer de mama de pior prognstico, caracterizado-se

por edema e eritema da pele (peau d'orange) e acometimento dos linfticos
subdrmicos. Geralmente no apresenta um ndulo dominante, ocorrendo um
infiltrado difuso de toda a mama. O cncer inflamatrio caracterizado por um
padro de crescimento intenso, acometimento difuso da mama, edema da pele,
com invaso de vasos linfticos subdrmicos. uma entidade de manifestao
anatomoclnica peculiar.

Cncer na Gravidez (Fig. 281)

O cncer de mama na gravidez apresenta pior prognstico principalmente devido a

um diagnstico muitas vezes tardio e ao fato de ocorrer em mulheres jovens que,
como j foi dito, apresentam uma maior incidncia de tumores biologicamente mais
agressivos.(Quadro 26-4)

Notas

* Se associada a histria familiar fortemente positiva risco, sobe para 11x.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 27 - Propedutica do Casal Infrtil

Marcelo Lopes Canado

Introduo

O aumento de consultas por infertilidade, a diminuio dos ndices demogrficos

nos pases desenvolvidos, o aumento da faixa etria procriativa dos casais, o
estresse gerado pela infertilidade e o auge dos procedimentos de fertilizao
assistida tm mudado os protocolos de propedutica bsica em infertilidade, com
nfase na reduo do tempo do estudo desde os procedimentos diagnsticos at o
uso racional dos tratamentos disponveis.

Prevalncia da Infertilidade

Infertilidade definida como a falncia em conceber aps um ano de coito regular

sem contracepo. Esta definio baseada na evidncia de que mostra taxas de
concepo mensal entre 20 e 25% nos casais sexualmente ativos sem uso de
mtodo contraceptivo.

Guttmacher, em 1956, relatou que 85% dos casais normais concebiam aps um
ano de tentativa e 93% aps dois anos. Mais recentemente, Page encontrou que 20
a 35% dos casais levaram mais de um ano para engravidar.

No Brasil, no existem estudos de prevalncia nem da incidncia de infertilidade na

populao geral.

Nos Estados Unidos, a populao infrtil estimada entre 15 e 20%, o que significa
um aumento de 5 a 10% em 20 anos.

Etiologia

importante saber, dentro das engrenagens responsveis pela mquina

reprodutiva, quais so os fatores causais mais importantes de infertilidade.

O fator masculino isolado ou associado responsvel por 40 a 50% dos casos. As

disfunes ovulatrias so responsveis em cerca de 30%. As causas
uteroperitoneais respondem por 30% dos casos. O fator cervical e as causas
imunolgicas e infecciosas respondem por 5%. A prevalncia de, esterilidade sem
causa aparente (ESCA) variou em diversos estudos entre 6 e 60%, com uma mdia
de 20%.

Convm ressaltar que as porcentagens de cada fator causal dependem da

populao estudada e que em muitos casais as causas so mltiplas.

Epidemiologia

Existem inmeros fatores que influem na diminuio da fertilidade, mas

importante ressaltar que a infeco do trato genital atualmente talvez seja o fator
mais significativo em ambos os sexos. Importante ainda dizer que multas das
infeces genitais, principalmente nas mulheres, so pouco sintomticas,
insidiosas, mas com danos irreversveis ao trato genital. Como exemplo, citamos
que, das mulheres com gonorria endocervical no-tratada, 10 a 17% iro
desenvolver salpingite e 20% delas se tornaro infrteis apos uma infeco, risco
que ser grandemente aumentado caso haja outros episdios de infeco.

Na mulher, a idade sem dvida um fator determinante. As taxas de fertilidade

decrescem de forma absurdamente paralela com o aumento da idade. Isto decorre,
entre outras causas, devido a:

- produo de ocitos de pior qualidade;

- possibilidade maior de surgimento de miomas e plipos endometriais;
- diminuio do nmero de relaes sexuais;
- possibilidade maior de aparecimento de endometriose;
- possibilidade maior de ocorrncia de doena inflamatria plvica, muitas vezes
assintomtica ou subclnica.

A possibilidade da ocorrncia de doenas sexualmente transmissveis tambm

constitui conseqncia importante do aumento da idade nos homens.

Os exerccios fsicos extremos, a dieta e as mudanas de peso alteram a funo

ovariana, sendo freqentes a oligomenorria e a amenorria nas desportistas.

O cigarro influi claramente no aparelho reprodutor, diminuindo a quantidade de

muco, aumentando o nvel de toxinas no mesmo e reduzindo a motilidade ciliar nas
trompas. A nicotina atua sobre o ocito, influenciando os fatores de crescimento do
mesmo. No homem, a nicotina atua diminuindo a densidade, a motilidade e
alterando a morfologia dos espermatozides, apesar de alguns autores no terem
encontrado diferenas sinificativas na qualidade do smen de homens fumantes e
no-fumantes.

O uso de drogas tambm influi sobre a fertilidade: a maconha altera o ciclo

menstrual; os narcticos, cocana e barbitricos tm um efeito sobre o sistema
nervoso central, levando principalmente hiperprolactinemia e a uma srie de
distrbios sexuais igualmente notados nos alcolatras.

Avaliaao da infertilidade

Histria e Exame Fsico

A anamnese e o exame fsico devem ser exaustivos, j que, na maioria dos casos,
descobrimos dados que orientam o diagnstico.

A menarca, ritmo menstrual e suas caractersticas, suas mudanas ao longo do

tempo, histria sexual, mtodos contraceptivos, gestaes anteriores, estudos
realizados anteriormente, assim como tratamentos anteriores, devem ser
investigados.

O exame fsico deve ser completo, com nfase ao peso, na presena de acne,
hirsutismo, galactorria, desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios,
presena de septos vaginais, volume uterino, evidncias de massas plvicas, entre
outros.

Dentro da anamnese, as enfermidades da tireide, a exposio a txicos,

medicamentos utilizados, antecedentes de doena inflamatria plvica e de
cirurgias plvicas so os achados mais freqentes como causas indiretas de
alteraes em alguns dos fatores estudados.

O homem deve ser interrogado na primeira consulta sobre antecedentes de

infeco, antecedentes cirrgicos e exposio a txicos.

O tempo de estudo no se deve prolongar por mais de trs ciclos numa primeira
etapa bsica, e em 95% dos casos chegamos a um diagnstico com a primeira
bateria de exames. Caso haja necessidade de exames complementares um pouco
mais sofisticados, acreditamos que seis meses um tempo mais do que suficiente
para o diagnstico da causa da infertilidade e proposio do tratamento.

Conscientizar o casal sobre a importncia do tempo nos estudos requeridos

fundamental.

Anlise do Smen

um dos exames que deve ser solicitado j na primeira entrevista, sendo que a
histria de paternidade anterior no motivo para que seja descartada essa
anlise. Torna-se importante, tambm, alertar o casal sobre as condies que
devem ser respeitadas para obteno de uma boa amostra de smen: 3-5 dias de
abstinncia, coleta de preferncia no laboratrio atravs de masturbao em
recipiente estril sem mudanas de temperatura e com no mais do que uma hora
de intervalo entre a coleta e o processamento do smen. A anlise bsica do
smen informa sobre as caractersticas fsicas dos espermatozides, contagem,
motilidade e morfologia.

A Organizao Mundial de Sade mostra seus limites de normalidade nos diversos

parmetros, embora possa ocorrer gravidez com um ou mais dos parmetros
comprometidos.

J que diversas variveis podem afetar a qualidade do smen, torna-se importante

avaliar mais de uma amostra quando houver alteraes, assim como a realizao
de teste ps-coito.

Nos homens que apresentam alteraes na motilidade espermtica e teste

ps-coito anmalo, o esperma pode ser submetido a estudos imunolgicos, onde se
encontra em torno de 9% de positividade.

A concentrao espermtica tem sido a varivel mais estudada, tendo sido

demonstrado um aumento significativo do risco relativo de infertilidade de causa
masculina, com espermogramas mostrando menos de 20.000.000/ml de
espermatozides e outro pronunciado aumento da infertilidade, com contagem
abaixo de 10.000.000/ml.

A relevncia da varicocele na infertilidade altamente controversa. A varicocele

est presente em 8 a 23% dos homens e em 17% dos homens com infertilidade
comprovada. Dos homens atendidos em clnicas de infertilidade, 19 a 41% tm
varicocele.

Estudo da Ovulao e da Fase Ltea

Desordens ovulatrias so responsveis por cerca de 20% de todos os casos de

infertilidade.
Todos os parmetros disponveis para avaliao desta funo so indiretos. Os
meios de avaliao incluem a temperatura basal, o muco cervical, as dosagens de
estradiol, progesterona, LH, ultra-som, dopplerfluxometria e bipsia de endomtrio.

A temperatura basal o mais antigo, simples e menos invasivo de todos,

identificando ou no retrospectivamente se a ovulao ocorreu. Sem dvida, no
um mtodo seguro como preditor da ovulao. Foi comprovado que em 3 a 20% as
temperaturas monofsicas correspondiam a ciclos ovulatrios e em uma
porcentagem menor, com curvas de temperaturas bifsicas, as pacientes no
haviam ovulado. A temperatura basal deve ser tomada com a paciente em repouso,
durante cinco minutos, antes de levantar-se e mesma hora. O aumento da
temperatura se deve ao efeito termognico da progesterona sobre o hipotlamo.
Um aumento de 0,22 a 0,33C durante dois dias consecutivos indica a possibilidade
de ovulao.

Muitos autores correlacionaram a temperatura basal e outros mtodos de

monitorao da ovulao. Demonstrou-se que a ovulao ocorre em
aproximadamente 10% das mulheres no dia da ascenso trmica, um dia depois
em 20% das mulheres e entre os trs dias seguintes em 70% (medindo folculo por
ultrasonografia). Determinando-se o nvel de LH atravs de radioimimoensaio,
comprovou-se que o pico de LH se fazia dois dias antes ou dois dias depois da
ascenso trmica.

Em 1980, a OMS estimou que a ovulao ocorre 16-48 horas depois do pico
endgeno de LH. Este pico triplica os valores do LH em relao aos trs dias
anteriores. sem dvida o mais fiel dos ndices de predio de ovulao, mas
tambm o mais caro. Atualmente existem kits de dosagem de LH urinrio que a
paciente pode manejar, os quais so mais baratos do que as determinaes
sangneas.

A bipsia do endomtrio, alm de indicar se houve ou no ovulao, nos informa

sobre a qualidade da fase ltea, devendo ser realizada trs dias antes da prxima
provvel menstruao, tomando-se a menstruao mais curta dos ltimos trs
ciclos. A histologia endometrial pode detectar tambm patologias at ento no
suspeitadas, como plipos ou endometrites. A bipsia deve ser realizada nas
paredes laterais do tero (3 e 9 horas) e prximo ao fundo uterino. As paredes
anterior e posterior devem ser evitadas, j que a ocorre a implantao. As bipsias
realizadas prximas ao colo uterino tm maior porcentagem de achados fora de
fase por estar a um endomtrio menos irrigado. As complicaes so mnimas,
sendo as mais freqentes a dificuldade de transpor o orifcio interno do colo uterino,
dor e sangramento excessivo. As complicaes mais graves relatadas so a
perfurao e a interrupo de uma possvel gravidez, sendo de 3 a 5% a
possibilidade de realizar-se uma bipsia de endomtrio num ciclo de concepo. A
possiblidade de interromper uma gravidez de 0,067%. Considera-se como normal
uma diferena menor do que dois dias entre o dia do ciclo e o achado
anatomopatolgico. Em quase todas as rotina toma-se o dia 28 do ciclo como o
anterior menstruao. Alguns autores tm relatado maior sensibilidade do mtodo
tomando-se o pico de LH e exame ecogrfico como pontos de referncia.

Utilizando-se os mtodos convencionais, a fase ltea inadequada em mais de

30% dos ciclos em mulheres normais. A recorrncia de ciclos com fase ltea
inadequada em mulheres infrteis chega a 3-14%. Alguns fatores influenciam, como
os abortos habituais, idades extremas da vida, hiperprolactinemia e tratamentos
com clomifeno e gonadotrofinas. No entanto, a metade das pacientes com
insuficincia de fase ltea no apresenta fatores predisporientes.

A fase ltea inadequada pode ser produto de uma falha do corpo lteo em produzir
progesterona ou uma incapacidade do endomtrio responder ao estmulo hormonal.

O aumento da temperatura basal durante menos de 11 dias muito suspeito de

fase ltea inadequada. A dosagem de progesterona pode ser til. Para alguns, uma
s medida de 3 ng/ml implica ovulao, ainda que no informe sobre a fase ltea.
Para outros, um resultado acima de 15 ng/ml em trs dias diagnstico de fase
ltea adequada.

A avaliao do muco cervical til, sensvel e barata. A partir dos dias 8-10 do
ciclo, as glndulas endocervicais, por ao do estradiol, secretam muco que vai
aumentando em quantidade, filncia, tornando-se acelular, alcalino, transparente,
rico em cloro e sdio, o que determina uma cristalizao cada dia maior. Em geral,
a mudana clnica do muco precede em trs dias o pico do LH. Uma vez produzida
a ovulao, a progesterona inibe a produo de muco, tornando-o escasso, celular
e pouco receptivo.

As dosagens hormonais no devem ser solicitadas rotineiramente, devendo ser

utilizadas se h suspeita de sndrome dos ovrios micropolicsticos (oligomenorria,
amenorria, hirsutismo), antecedentes de enfermidades tireoidianas (pedir T3, T4,
TSH, anticorpos antifrao microssomal), galactorria e oligo ou amenorria (pedir
prolactina). Esses estudos laboratoriais devem ser solicitados no terceiro dia do
ciclo e em condies basais sem medicao.

A determinao de FSH e do LH est indicada na primeira consulta em mulheres de

40 anos ou mais.

A ecografia, principalmente com o advento do transdutor endovaginal, tornou-se o

mtodo standard para o rastreamento de ovulao tanto em ciclos naturais para
diagnstico quanto em ciclos induzidos. A ecografia permite o timing to necessrio
para quaisquer procedimentos de fertilizao assistida, tornandose mtodo
indispensvel no diagnstico e no tratamento da infertilidade. No caso de
propedutica, a ecografia, alm de possibilitar o diagnstico ou no de ovulao,
fornece informaes acerca do nmero de folculos, da qualidade dos folculos,
sndrome de LUF etc. A ecografia endovaginal constitui, sem dvida, um dos
grandes avanos da propedutica do casal infrtil.

O uso de Doppler colorido transvaginal em reproduo mostra que provavelmente

este mtodo, alm de poder ser utilizado nos estudos da ovulao, como estudo do
ciclo ovulatrio, induo de ovulao, disfuno ovulatria, poder ser utilizado em
outros campos na propedutica do casal infrtil, como na receptividade endometrial,
no estudo de massas plvicas, na esterilidade sem causa aparente etc., e
provavelmente ser um mtodo que futuramente ter maiores utilizaes na
avaliao do casal infrtil.

Fator Cervical

O fator cervical responsvel por 5 a 10% dos casos de infertilidade. O teste

ps-coito permite um acesso ao muco, sua interao com esperma e permite a
confirmao de que realmente houve o coito. Embora haja controvrsias sobre o
momento de se realizar o teste, sabe-se que reaes que imobilizam os
espermatozides dependem de reaes de complemento, sendo que estas
requerem 8-10 horas. Logo, se o teste for realizado antes desse tempo, poder no
haver diagnstico desse problema potencial.

Idealmente, obtm-se uma amostra por aspirao no orifcio externo do colo uterino
com seringa de insulina aps limpeza do mesmo. O tempo mnimo entre as
relaes sexuais e a obteno da amostra para o exame de oito horas. Os
parmetros que devem ser observados no muco so:

Filncia: maior do que 7 cm.

Cristalizao: 75%.
Movimentos rpidos: mais de cinco espermatozides por campo de 400.
Movimentos rpidos: mais de 50% do total.
Shaking: 25%.

Em alguns trabalhos no houve correlao significativa entre espermatozides

mveis e a porcentagem de gravidez, embora houvesse em outros. Existe relao
entre o nmero de espermatozides de teste ps-coito e a concentrao de
espermatozides por ml (20 espermatozides por campo correspondem a uma
concentrao de 20.000.000/ml). Para complicar ainda mais, j se recuperaram
espermatozides no fundo-de-saco de Douglas 28 horas aps um teste ps-coito
anormal, existindo porm vrias causas para que um teste ps-coito esteja alterado.

Fator Uterino e Tubo Peritoneal

Numa paciente com baixo risco para patologia tubria (30-50% dos casos), o nico
estudo que deve ser realizado, em primeira instncia, a histerossalpingografia, se
bem que a ecografia pode dar alguns indcios, como a presena de leses
sugestivas de hidrossalpinge.

As pacientes consideradas de risco so aquelas que apresentam: (a) antecedentes

de doena inflamatria plvica; (b) histria de aborto provocado, principalmente se
houve infeco; (c) histria de cirurgias plvicas; (d) usurias de DIU pela maior
possibilidade de surgimento de DIP; (e) mltiplos parceiros sexuais, o que aumenta
a exposiao a possveis episdios de DIP subclnica. Segundo o trabalho de
Westrom, a porcentagem de infertilidade aps um, dois ou trs episdios de DIP
de 11, 23 e 54%. A apendicite no-complicada (sem ruptura) no est associada
com dano tubrio, enquanto a apendicite perfurada implica um risco 3 a 5 vezes
maior de desenvolver-se um fator peritoneal de infertilidade do que a populao em
geral. As pacientes com dano tubrio so em geral aquelas com idade mais
avanada e com mais de cinco parceiros sexuais. Apesar de todos os dados
epidemiolgicos, a metade das pacientes com fato tubo peritoneal alterado no tem
antecedentes.

Anormalidades uterinas so responsveis por cerca de 2% dos casos de

infertilidade, podendo a presena de miomas que distorcem a cavidade uterina
interferir no transporte espermtico ou comprometer a implantao do ovo por
alteraes vasculares. As sinquias intra-tero (sndrome de Asherman) podem,
nos casos extremos, bloquear totalmente a cavidade uterina.

A histerossalpingografia deve ser realizada com solues hidrossolveis logo no

perodo ps-menstruao.

A histeroscopia e a laparoscopia so os procedimentos bsicos que devem ser

realizados aps uma histerossalpingografia suspeitada (presena de falhas de
enchimento no tero - plipos, miomas submucosos, aderncias intra-tero;
trompas com calibre aumentado, fixas ou imprvias; contraste com dificuldade de
difuso na pelve), ainda que exista grande quantidade de estudos mostrando que
muitas vezes no h correspondncia entre os achados da histerossalpingografia e
da laparoscopia, principalmente no que diz respeito presena de aderncias.
Atualmente, a histerossonografia um exame em grande desenvolvimento que
permite a avaliao, alm dos fatores uterinos, dos fatores tubrios e peritoneais
(inclusive a visualizao de aderncias plvicas) e com a grande vantagem de ser
de realizao ambulatorial.

A endometriose, responsvel por muitos dos casos de fator peritoneal, uma

patologia que pode ser suspeitada, com grande porcentagem de acerto, com a
ecografia endovaginal, principalmente se houver grandes cistos ovarianos ou no
fundo-de-saco de Douglas, o que produz imagem ecogrfica praticamente
patognomnica. No entanto, a confirmao definitiva de endometriose e seu
estadiamento devero ser realizados atravs de laparoscopia.

Esterilidade sem Cause Aparente

A prevalncia da esterilidade sem causa aparente varia de 6 a 60% nos casais

infrteis. Os critrios para o diagnstico so:

- Esterilidade de dois anos ou mais

- Exame fsico e anamnese normais
- Freqncia coital adequada
- Trs espermogramas normais
- Fase ltea de 12 dias ou mais
- Ciclos regulares e temperaturas bifsicas
- FSH, LH, prolactina, provas tireoidianas e progesterona normais
- Histerossalpingografia e laparoscopia normais

Quando todos esses estudos so normais, uma segunda linha de investigao deve
ser encarada. Deve ser realizada cultura para ureaplasma, clamdia e micoplasma.
Apesar de alguns estudos terem mostrado culturas positivas em casais frteis, este
achado deve ser sempre tratado, alm de se evitarem procedimentos invasivos.

O fator imunolgico foi encontrado em 5 a 17% dos casais infrteis e em

aproximadamente 40% dos casais com diagnstico de esterilidade sem causa
aparente. Deve ser considerado quando a contagem do espermograma normal,
mas com alterao na motilidade, nos casos de reverso de vasectomia,
aglutinao aumentada do esperma ou numa longa histria de esterilidade sem
causa aparente.

A sndrome de LUF (folculo luteinizado no-roto) deve ser sempre lembrada nos
casos de infertilidade inexplicada, estando presente em 5 a 18% dos ciclos nas
mulheres infrteis.

Aspectos Emocionais do Casal Infrtil

A abordagem emocional dos casais infrteis de suma importncia, devido
sensao de fracasso que acompanha esses casais, sendo importante inclusive
para que se chegue a um diagnstico e para que as causas possam ser tratadas
adequadamente.

Dois sintomas principais, devem ser abordados: ansiedade e estresse. As crenas

negativas do casal sabotam e perturbam os tratamentos biolgicos.

Nos estudos realizados, chama a ateno o tipo de pensamentos patognomnicos

que acompanham a ansiedade. Existem fenmenos de maximizao do tudo ou
nada e de idias catastrficas.

As crenas negativas devero ser detectadas para que possam ser trabalhadas e
assim modificar emoes e condutas, desmascarando mitos e mostrando a
irracionalidade e a falsidade dessas crenas que afetam a auto-estima.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 28 - Induo da Ovulao

Joo Pedro Junqueira Caetano

Ciclo Induzido

Pacientes Anovulatrias com Nvel Estrognico Adequado

- Citrato de clomifeno, 50-200 mg/dia, durante cinco dias a partir do segundo at o

quinto dia do ciclo menstrual.

- Mais utilizado hoje em dia, comeando no terceiro ou no quinto dia do ciclo.

- Monitorar com curva de temperatura basal (CTB) ou dosagem de progesterona ou,

mais comumente, com ultra-som.

- O ultra-som deve ser feito entre o oitavo e o dcimo dia.

Obs.: os exames de ultra-som devem ser realizados de preferncia por via vaginal.

- A ovulao ocorre entre cinco e 10 dias aps o ltimo comprimido de clomifeno.

se ovular: manter por trs meses.

se no ovular. aumentar a dose do clomifeno at o mximo de 200 mg (monitorar
com ultra-som vaginal).
se ovular: manter por trs meses.
se no ovular. associar hCG, 5.000 a 10.000 UI (Profasi ou Pregnyl) quando o
folculo atingir entre 18 e 20 mm.

Obs.: (1) a base do uso exgeno de hCG o fato de a anovulao poder ser
conseqente a uma onda e LH insuficiente ou mesmo inexistncia do pico
endgeno de LH; (2) a administrao prematura do hCG pode interferir com a
ovulao, alterando os receptores de LH.

Resultados

- Das pacientes selecionadas adequadamente, 80% vo ovular e aproximadamente

40% vo engravidar.

- Nessas pacientes, a taxa cumulativa de concepo em seis meses gira em torno

de 60 a 75%.

- No existe aumento na taxa de malformaes congnitas nos ciclos induzidos por

clomifeno.

Dicas sobre o Citrato de Clomifeno:

1. um estrognio no-esteride que exerce um efeito estrognico fraco.

2. Mecanismo de ao: hipotalmico.

3. Alguns autores acreditam que o clomifeno possa exercer algum efeito
antiestrognico, mas no apresenta efeito progestacional, andrognico ou
corticotrfico.

4. Em alguns casos, o clomifeno pode estar associado ao muco cervical

desfavorvel.

Dexametasona

- Em pacientes com hirsutismo ou com concentraes elevadas de andrognios,

podemos associar dexametasona, 0,5 mg/dia, noite.

- Essas pacientes so mais resistentes ao clomifeno, e essa manobra visa a

diminuir o pico noturno de ACTH, objetivando assim, diminuir os andrognios
foliculares (microambiente andrognico x estrognico).

Bromocriptina

- Pacientes com nveis elevados de prolactina, aps a propedutica necessria,

podem ovular com o uso da bromocriptina.

- A hiperprolactinemia altera os pulsos de GnRH, podendo levar desde alterao da

fase ltea at amenorria hipoestrognica.

- Iniciar com 2,5 mg noite; aumentar para 5 mg/BID uma semana apos.

- Usar at a paciente engravidar (80% de chance); se no ovular, associar

clomifeno.

- Uso da bromocriptina em pacientes com prolactina normal.

Problema 1 - pacientes que ovulam, mas no engravidam:

reavaliar propedutica de outros fatores: avaliar muco cervical e teste ps-coito;

avaliar fase ltea com bipsia de endomtrio.

Problema 2 - pacientes que no ovulam com clomifeno:

esquemas prolongados com clomifeno; associao com dexametasona; pensar

em utilizar gonadotrofinas.

Ciclo Hiperestimulado

- Clomifeno, 100 mg/dia por cinco dias, a partir do segundo, terceiro, quarto ou
quinto dia.

- Mais utilizado comeando no terceiro ou no quinto dia do ciclo.

- Todo ciclo hiperestimulado deve ser monitorado com ultra-som transvaginal e

dosagem seriada de estradiol (E2).

- hMG ou gonadotrofina da mulher menopausada, 75 UI ou 150 UI , 3 ampolas em

dias alternados durante o uso do clomifeno; primeira ampola no primeiro dia do
clomifeno.

- Primeiro exame de ultra-som vaginal entre o oitavo e dcimo dia.

- hCG ou gonadotrofina corinica humana, 5.000 ou 10.000 UI quando o folculo

dominante for > 17 mm.

Obs.: no fazer hCG quando houver quatro ou mais folculos > 16 mm e/ou estradiol
plasmtico for > 1.500 pg/ml.

Resultados

- Pacientes anovulatrias normogonadotrpicas alcanam uma taxa cumutativa de

gravidez de 40%, mas com taxas de abortamento altas - 24 a 40%.

- No existe aumento na taxa de malformaes congnitas nos ciclos

hiperestimulados.

- Em caso de falha aps seis ciclos hiperestimulados, pensar em tcnicas de

reproduo assistida.

Pacientes com Hipoestrogenismo Hipogonadotrfico

- Pacientes com amenorria hipotalmica apresentam boa indicao para

estimulao com gonadotrofinas (hMG).

- Usar 75 UI de hMG ou FSH durante cinco dias.

- Monitorar com ultra-som e com estradiol.

- Ajustar a dose com aumento de 1/2 a 1 ampola.

- Fazer hCG quando o folculo dominante for > 18 mm.

Sndrome de Hiperestmulo (Sndrome do Terceiro Espao)

- O risco grande, apesar de idiossincrtico, a partir de 1.500 pg/ml.

- A incidncia da SHO grave varia de 0,5 a 2,0% dos ciclos de fertilizao in vitro
(FIV), enquanto quadros mais leves ocorrem em 20 a 30% dos ciclos.

- A fisiopatologia relaciona-se aos altos nveis estrognicos, entre outros.

- O extravasamento de lquido para o terceiro espao leva a uma contrao do

volume intravascular, o que faz estimular a secreo do hormnio antidiurtico
(ADH) e tambm ativar o sistema renina-angiotensina. A reteno hdrica causa
hiponatremia e impede a excreo renal, levando a uma hiperpotassemia e a
acidemia nos casos mais graves. O ADH reduz o clearance de gua livre e diminui a
concentrao de protena plasmtica, o que provoca uma diminuio da presso
onctica intravascular, com conseqente perda de lquido para o terceiro espao.

- No administrar hCG quando o nvel de estradiol for > 2.000 pg/ml ou quando
houver mais de quatro folculos > 16 mm ou ento a presena de vrios folculos
pequenos.

- O tratamento conservador e expectante, uma vez que a resoluo espontnea

(reposio de lquidos).

- Pode ser necessria, em casos graves, internao no CTI.

- Classificao: LEVE/MODERADA/GRAVE.

Resseco em Cunha ou Eletrocoagulao ou Laser

- A grande maioria das pacientes retorna a seu estado anovulatrio, uma vez que o
problema endocrinolgico e no anatmico.

- A destruio ou retirada de tecido produtor de andrognios altera a relao entre

andrognios e estrognios, evitando assim a atresia precoce e, conseqentemente,
permitindo a ovulao.

- Existem trabalhos analisando o papel do laser por via laparoscpica, mas a base
a mesma da cirurgia.

Outros Medicamentos

- Ciclofenil, epimestrol e tamoxifeno: no mais utilizados atualmente.

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Captulo 29 - Reproduo Assistida

Marcos Aurlio Coelho Sampaio

Introduo

Desde o nascimento do primeiro beb de proveta, em 1978, criando-se uma

alternativa vivel para o tratamento da infertilidade de causa tubria, todas as
formas de observao do casal infrtil passaram a ser repensadas e, com o passar
dos anos, chegando at os dias de hoje, o desenvolvimento de tcnicas que so
capazes de obter gestao em basicamente qualquer tipo de infertilidade criou uma
realidade mdica diferente. Hoje em dia a utilizao e/ou o conhecimento das
tcnicas de reproduo assistida passaram a ser uma necessidade na rotina de
todos os mdicos que tm a oportunidade de lidar com o casal infrtil.

As assim chamadas tcnicas de reproduo assistida so aquelas que, atravs de

um laboratrio de gametas, tentam diminuir as barreiras que levam infertilidade.
Isto pode ser feito com os seguintes procedimentos:

- Fertilizao in vitro (FIV e transferncia intra-uterina de embries: captao dos

ocitos por ultra-sonografia, inseminao dos ocitos no laboratrio, com taxa de
fertilizao (penetrao do espermatozide no ooplasma e posterior
descondensao, com a formao de dois proncleos, o masculino e o feminino) de
aproximadamente 80%, e taxa de gravidez variando de 25 a 40%.

- Transferncia intratubrica de gametas (GIFT): captao dos ocitos por

ultra-sonografia ou laparoscopia, e colocao dos ocitos e espermatozides
capacitados na trompa. Taxa de fertilizao desconhecida e taxa de gravidez de 15
a 43%.

- Transferncia intratubrica de zigotos ou embries (ZIFT e TET, respectivamente):

captao dos ocitos por ultra-sonografia, inseminao dos ocitos no laboratrio,
com taxa de fertilizao de aproximadamente 80%, e a reposio dos zigotos ou
embries na trompa. As taxas de gravidez so similares s da FIV e, portanto, em
desuso.

- Insero de espermatozides no espao perivitelino (SUZI): esta tcnica

utilizada para os casos de fator masculino severo, ou em caso de falhas de
fertilizao nas tcnicas de FIV, ZIFT ou TEM A primeira etapa consiste em captar
os ocitos por ultra-sonografia da mesma forma como para as tcnicas anteriores;
sendo que, para o processo de fertilizao, utilizado um aparelho denominado
micromanipulador acoplado a um microscpio. Podem ser colocados de quatro a 10
espermatozides no espao perivitelino. As taxas de fertilizao variam entre 9 e
25%. As taxas de gravidez so similares s da FIV

- Injeo intracitoplasmtica de espermatozides (ICSI): a tcnica mais

revolucionria na rea da reproduo assistida nos ltimos anos, fazendo com que
a SUZI tenha sido praticamente abandonada. Aps a obteno dos ocitos para o
processo de fertilizao utiliza-se tambm um micromanipulador, e um nico
espermatozide colocado no interior do citoplasma do ocito. Est indicada para
os mesmos casos de SUZI e, alm disso, nos casos de azoospermia obstrutiva, ou
qualquer outra causa masculina de infertilidade onde se possam encontrar
espermatozides ou espermtides no lquido seminal ou mesmo em nvel testicular.
As taxas de fertilizao variam entre 50 e 80%, e as taxas de gravidez esto nos
mesmos ndices da fertilizao in vitro ou ligeiramente superiores.

- Doao de vulos: para os casos em que a mulher no pode gerar vulos ou

apresenta uma resposta no-satisfatria induo da ovulao, ou mesmo em
mulheres que foram submetidas a vrios ciclos com as tcnicas descritas acima
sem, no entanto, conseguir a gravidez, ou at em casos de mulheres que
apresentam ocitos de m qualidade em pelo menos dois ciclos. As taxas de
fertilizao so as mesmas utilizadas para FIV, mas apresentam uma taxa de
gravidez superior, na faixa de 35 a 50%.

importante lembrar que as taxas de aborto com essas tcnicas esto ao redor de
15 a 20%, se no for levado em conta o fator idade.

O objetivo deste resumo apresentar uma viso de quais so, de que forma essas
tcnicas podem ajudar os casais, suas indicaes e tambm como feita a seleo
dos pacientes.

Seleo de Pacientes

Basicamente todas as causas de infertilidade cujos tratamentos convencionais no

apresentaram sucesso so candidatas a se beneficiarem das tcnicas de
reproduo assistida. Este espectro o suficientemente amplo para que possamos
afirmar que a infertilidade de causa feminina varia desde a simples ESCA
(esterilidade sem causa aparente) por um tempo prolongado, passando pela
infertilidade tubrica, at chegar na falncia ovariana (qumica, cirrgica, gentica
ou natural) e, no caso do fator masculino, varia desde uma oligospermia leve at os
casos de azoospermia.

A avaliao do casal infrtil deve passar sempre por um espermograma completo

(se possvel, com uma anlise morfolgica estrita, uma vez que este parmetro tem
ganho relevncia no prognstico do potencial de fertilidade do smen); anlise
hormonal da mulher para avaliar sua funo ovariana, bipsia endometrial e teste
ps-coito (para os parmetros atuais, estes dois exames comeam a perder
importncia), e histerossalpingografia para detectar possveis anomalias da
cavidade e trompas. de extrema importncia ter em mente que, nos casos de
histerossalpingografia dentro dos padres da normalidade, a laparoscopia e a
histeroscopia s excepcionalmente iro apresentar novos dados capazes de mudar
a conduta preestabelecida.

O fator mais importante a ser levado em conta para o tratamento do casal infrtil a
idade da mulher, j que de conhecimento geral que existe um declnio do
potencial de fecundidade da mulher (frtil ou infrtil) com o passar dos anos. Isto
de fcil comprovao usando-se como modelo as pacientes submetidas
inseminao com smen de doador compem basicamente os seguintes grupos:
abaixo de 35, de 35 a 39, acima de 40 anos. Este fato no est presente no
homem, uma vez que a gametognese masculina no depende da sua idade
cronolgica.

rotineiro, nos dias de hoje, tentar estabelecer, antes de qualquer tratamento, o

que definido por reserva ovariana, pois, a idade ovariana pode ser discordante da
idade cronolgica da mulher. Os testes mais utilizados so:
- Teste de clomifeno: mede-se o FSH no dia 3 do ciclo e administram-se 50 mg de
clomifeno do quinto ao nono dia do ciclo. Volta-se a medir o FSH no dia 10 do ciclo.
Se o valor da soma das duas medies do FSH for superior a 26 mUI/ml, a chance
de gravidez menor do que 5%.

- FSH basal medido no terceiro dia do ciclo. Pode ser dividida em trs grupos:
menor do que 15 mUI/ml - e o grupo considerado normal, com taxas de gravidez em
FIV que variam de 28 a 40%; o grupo intermedirio, cujo FSH est entre 15 mUI/ml
e 24,9 mUl/ml, apresenta pior prognstico com taxas de gravidez que variam entre
10 e 18%; e o grupo que apresenta um FSH acima de 25 mUl/ml, no qual as taxas
de gravidez variam entre 0 e 10%, associadas, contudo, a uma alta taxa de aborto.

- Estradiol: tambm medido no terceiro dia do ciclo. O prognstico favorvel se o

estradiol estiver abaixo de 50 pg/ml (aproximadamente 200 pmol/ml). Este teste
pode ser correlacionado ao FSH, ou seja, ao melhor prognstico apresentado
pelo grupo que apresenta baixos FSH e estradiol; o grupo intermedirio o que
apresenta um dos dois parmetros elevados, e, no grupo com o prognstico pobre,
ambos esto elevados.

Com os dados dos programas de doao de ocitos, ficou bem estabelecido que o
problema da baixa fecundidade da mulher se relaciona basicamente com a m
qualidade oocitria, pois as taxas de gravidez para esta modalidade de tratamento
no so afetadas pela idade.

As taxas de aborto tambm esto relacionadas com a idade: para as pacientes com
menos de 30 anos, esta taxa de aproximadamente 15%, subindo para 20% na
faixa etria entre 30 e 34 anos e chegando at uma taxa de 54% em pacientes com
idade superior a 44 anos.

Indicaes

As causas de infertilidade tubrica so isoladamente a principal indicao das

tcnicas de reproduo assistida na grande maioria dos centros. Para os casos de
patologia tubrica grave, dois ou mais episdios de doena inflamatria plvica,
duas ou mais gravidezes ectpicas, existe hoje um consenso como indicaes
absolutas de utilizao destas tcnicas. No entanto, aderncias plvicas leves e
alguns casos de obstruo tubrica stmicas apresentam resultados que podem ser
tratados alternativamente por cirurgia, mas levando-se em conta que as cirurgias;
tubrias ou mesmo a laparoscopia em pacientes com idade superior a 35 anos vm
sendo cada dia mais abandonadas, j que os resultados finais so bastante
inferiores aos apresentados pelas tcnicas de reproduo assistida. So tambm
indicaes de FIV hidrossalpinges grandes, HSG apresentando trompas sem
rugosidades, aderncias vasculares e densas, cirurgia tubrica prvia, ausncia de
fmbrias e infertilidade primria.

Para as pacientes portadoras de endometriose, as indicaes esto relacionadas

com o estdio, sendo unnime para os estdios III e IV. Ainda h controvrsia se a
endometriose afeta os resultados finais da FIV Em casos de fator masculino,
pacientes que apresentam uma concentrao igual ou menor do que 5.000.000 de
espermatozides por mm 3, ou astenospermia grave, menos de 10% de
espermatozides mveis, ou pacientes que apresentam menos de 30% de formas
morfologicamente normais pelo critrio da Organizao Mundial de Sade, so
tambm indicaes para a reproduo assistida.

Pacientes que foram submetidas a induo da ovulao e/ou inseminao por

quatro ou mais ciclos e no apresentaram sucesso so indicaes absolutas para
um tratamento com reproduo assistida, independentemente da causa de
infertilidade.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 30 - Planejamento Familiar (Mtodos Anticoncepcionais)

Anthony D'urea de Gouva Abranches

Os Mtodos Comportamentais

Mtodos comportamentais, antigamente denominados "naturais", so mtodos

contraceptivos que dependem da atitude do indivduo ou do casal para a sua
execuo. Segundo a OMS, so "os mtodos para planejar ou evitar a gravidez pela
observao de sinais e sintomas naturais das fases frtil e infrtil do ciclo
menstrual".

- Coito interrompido
- Ritmo, calendrio, tabela ou Ogino-Knaus
- Billings
- Temperatura basal
- Sinto - Trmico
- Lactao

O coito interrompido baseia-se na retirada do pnis da vagina antes da ejaculao.

um mtodo com grande ndice de falha: 10 a 25 gravidezes por 100
mulheres/ano/uso. Tem como vantagem ser mtodo sempre disponvel e sem custo
financeiro. Aventa-se a possibilidade de causar transtornos no relacionamento
sexual, levando a problemas fsicos e psicolgicos. A crena de que o fluido
pr-ejaculatrio contenha espermatozides suficientes que possam levar a uma
gravidez acidental no tem substrato na fisiologia reprodutiva, j que um nmero
pequeno de espermatozides no smen masculino pode lev-lo a ser considerado
como infrtil, necessitando de tratamento. O coito interrompido pode dar uma
proteo parcial contra a infeco pelo HIV (An Atlas of Contraception,. Pramilla
Senanayake e Malcohn Potts, 1995 - The Parthenon Publishing Group).

O mtodo do calendrio foi proposto por Ogino e considera que a ovulao ocorre
de 12 a 16 dias antes da menstruao, que o vulo pode ser fecundado por um
perodo de 12 a 24 horas apos a ovulao e que o espermatozide tem a
capacidade de fecundar at 72 horas depois da ejaculao. Tomando estes dados
e observando os 12 ciclos menstruais prvios, para constatar o ciclo mais curto e o
mais longo, calculam-se os dias frteis subtraindo-se 18 do ciclo mais curto (1 dia
frtil) e 11 do ciclo mais longo (ltimo dia frtil). Como exemplo, tomemos uma
mulher com ciclos que variam entre 25 e 30 dias: 1,1 dia frtil: 25 - 18 = 7, ltimo dia
frtil: 30 - 11 = 19, ento o perodo frtil ir do 7 ao 19 dia. Mtodo largamente
utilizado, seu ndice de falhas geralmente alto, entre 14,4 e 47,0 por 100
mulheres/ano/uso (Period Abstinence - How Well Do New Approaches Work ?
Popul Rep 1981; 3[1] Sep.)

A tcnica descrita pelo casal Billings em 1964, na Austrlia, baseado no fato de

que o muco cervical traduz perfeitamente os nveis de secreo estrognica.
Terminada a menstruao, pouco ou nenhum muco cervical secretado. medida
que aumenta a secreo de estrognios, este muco vai tornando-se cada dia mais
fino, fluido e claro. Pouco antes da ovulao, o muco torna-se mais profuso,
transparente, parecido com a clara do ovo. O dia em que essas mudanas se
tornam mais pronunciadas conhecido como o "dia do pico" e coincide muito
aproximadamente com o dia da ovulao. Depois disso, o muco se torna
gradativamente mais espesso. A mulher que usar este mtodo dever observar
diariamente o aspecto de seu muco cervical. Podem ser mantidas relaes sexuais
durante os dias "secos" que se seguem menstruao. Uma vez notado o muco,
deve abster-se de relaes at o quarto dia aps o Via do pico". Os ndices de falha
desse mtodo so menores, que os do calendrio, variando entre 5,3 e 32,1 por
100 mulheres/ano/uso. (Period Abstinence - How Well Do New Approaches Work?
Popul Rep 198 1; 3 [1] Sep.)

Quando os estudos bsicos sobre o ciclo menstrual foram realizados, observou-se

que os nveis de progesterona aumentavam logo aps a ovulao.
Conseqentemente, devido ao da progesterona sobre o centro termorregulador
no hipotlamo, h um acrscimo da temperatura basal de 0,3 a 0,5C. Isto fez com
que se desenvolvesse um outro mtodo comportamental: o da temperatura basal.
Para se utilizar esse mtodo, a mulher dever medir sua temperatura diariamente,
pela manh, logo aps acordar, sem executar nenhuma atividade fsica, anotando
em grfico apropriado. Dever abster-se de relaes sexuais desde o trmino da
menstruao at 3 dias aps a elevao da temperatura. Uma srie de estudos
demonstra uma taxa de falha de 0,3 a 6,6 por 100 mulheres/ano/uso (Period
Abstinence - How Well Do New Approaches Work? Popul Rep 1981; 3[1] Sep.)

O mtodo sinto-trmico combina o mtodo da temperatura com os sinais e sintomas

que precedem a ovulao, tais como dor plvica ovulatria (mittelschmerz),
sensibilidade mamria, spoting ovulatrio, alm da observao do muco cervical.
Para usar este mtodo, o casal dever abster-se de relaes sexuais logo que a
mulher observar o muco cervical fluido, permanecendo sem atividade sexual at 3
dias aps a elevao da temperatura basal. Logicamente, os sintomas podero
indicar uma ovulao, acurando a eficcia do mtodo. O ndice de falhas varia entre
4,9 a 34,4 por 100 mulhereslanoluso.

A lactao uma das formas mais antigas de anticoncepo. Mesmo atualmente,

existem culturas que utilizam esse mtodo como forma efetiva de controle da prole.
Os Kung, tribo que vive no deserto de Kalahari, tm sua populao dobrada a cada
300 anos, utilizando apenas a amamentao como mtodo anticoncepcional. Neste
povo, atravs da lactao, a ovulao suprimida por aproximadamente 44 meses.
Segundo estudo norte-americano, durante os seis primeiros meses ps-parto
mulheres que amamentam exclusivamente tm apenas de 1 a 5% de risco de
escape ovulatrio; mulheres que amamentam parcialmente tm menos de 10% de
risco. De acordo com a "Declarao do Consenso de Bellagio", de 1988, na Itlia,
na mulher que amamenta exclusivamente e permanece amenorrica, a lactao
assegura mais de 98% de proteo contra uma gravidez.

Os mtodos comportamentais estariam bem indicados em casais religiosos (a

abstinncia peridica o nico conjunto de mtodos aprovados pela Igreja Catlica)
em casais que queiram espaar suas gravidezes e no se importam com uma
possvel falha do mtodo. Como possveis vantagens desses mtodos, poderamos
destacar a sua inocuidade, ausncia de custo financeiro e o fato de a mulher ter um
controle autnomo de sua prpria fertilidade. Em nmero maior, as desvantagens
seriam: eficcia contraceptiva baixa, forte influncia sobre a sexualidade do casal,
necessidade de um perodo de aprendizado antes de se iniciar o mtodo, alto nvel
de motivao e a cooperao do parceiro sexual, nem sempre fcil de ser
conseguida.
Os Mtodos de Barreira

So mtodos anticoncepcionais que tm como mecanismo de ao impedir a

passagem dos espermatozides pelo colo uterino. Podem ser divididos em
mecnicos e qumicos, e a associao dessas duas formas otimiza o mtodo.

Mecnicos:

- Condom
- Diafragma
- Esponjas
- Condom feminino

Qumicos:

- Espermaticidas (cremes, gelias, espumas, vulos e comprimidos)

Aps a vulcanizao da borracha, por Goodyear, em 1844, o condom teve grande

desenvolvimento. Calcula-se que aproximadamente 40 milhes de casais utilizam o
condom como mtodo contraceptivo em todo o mundo. Provavelmente, o Japo
onde o mtodo mais utilizado. Seu uso vem crescendo em todo o mundo devido
alta eficcia em prevenir doenas sexualmente transmissveis, principalmente a
infeco por HIV .O ndice de falhas extremamente varivel, de 3,6 a 36
gravidezes por 100 mulheres/ano/uso. A eficcia pode ser melhorada com condons
lubrificados com espermaticidas. As falhas normalmente so devidas ao mau uso
do condom; poucas so as falhas devidas ruptura do artefato, em especial nos
manufaturados atualmente.

O diafragma um dispositivo de ltex ou silicone, em forma de uma calota, com

borda flexvel, de vrios tamanhos, normalmente variando de 5 em 5 mm. Quando
colocado corretamente, entre o fundo-de-saco vaginal posterior e a face interna da
snfise pbica, recobre o colo uterino, auxiliando na obstruo da passagem do
espermatozide e mantendo o espermaticida no local. Deve ser inserido at horas
antes da relao sexual (devido ao efeito do espermaticida) e deve ser mantido no
local at 6 a 8 horas aps o coito. Caso haja coitos sucessivos, dever ser inserida
nova quantidade de espermaticida a cada relao sexual. Quando corretamente
usado, o diafragma proporciona uma segurana contraceptiva de 83 a 96%,
dependendo da experincia da usuria. A cada parto ou ganho acima de 5 kg,
dever ser confirmada ou retificada a medida do diafragma.

Ainda no disponveis comercialmente no Brasil, as esponjas contraceptivas so

manufaturadas com poliuretano impregnado de espermaticida, usualmente o
nonoxinol-9. So inseridas na vagina, antes da relao sexual, tendo tamanho
nico. Seu ndice de falhas bastante varivel, situando-se entre 9 e 21%. Segundo
estudos recentes, seu ndice de falha mais baixo entre as nuligestas.

Recentemente lanado nos mercados europeu e americano (Femidon na Europa e

Reality nos EUA), o condom feminino ainda depende de estudos mais consistentes
que demonstrem sua verdadeira eficcia. feito de poliuretano, lubrificado com
material no-contraceptivo, sendo um dispositivo similar ao condom e que possui
um anel em uma extremidade fechada para ser colocada no fundo vaginal. A
pelcula recobre toda a mucosa vaginal, permanecendo a extremidade aberta por
outro anel, nos genitais externos. Nos estudos realizados at ento, o ndice de
falha situa-se entre 5 e 21 %.

Usualmente os espermaticidas so utilizados em associao a outros mtodos de

barreira. So agentes qumicos que inativam os espermatozides. Os mais comuns
atualmente so o nonoxinol-9, octoxinol-9 e o menfegol. Esto disponveis em
creme, gelia, espuma, comprimidos e vulos. Devem ser inseridos momentos
antes da relao sexual e, dependendo da apresentao, no caso de vulos e
comprimidos, deve-se esperar pelo menos 10 minutos para se consumar o coito.
Sua eficcia, quando usados isoladamente, varia de 80 a 97%.

Indubitavelmente, a grande vantagem dos mtodos de barreira a sua proteo

contra as doenas sexualmente transmissveis. Os resultados de estudos tanto 1 .
in vitro como in vivo mostram que os espermaticidas protegem contra as DST tanto
de etiologia viral como bacteriana. Os estudos in vitro demonstram a eficcia do
nonoxinol-9 contra os gonococos, herpes, treponema, tricomonase e ainda o HIV
Os resultados para ChIamydia so contraditrios. Questiona-se se o uso muito
freqente dos espermaticidas pode causar irritao vaginal a ponto de facilitar a
infeco pelo HIV 0 condom, o diafragma, a esponja e o condom feminino tambm
trazem proteo contra as DST. Alm disso, os mtodos de barreira so
praticamente isentos de efeitos colaterais. Como desvantagens, podemos citar a
interferncia do mtodo na atividade sexual e a diminuio da sensibilidade, no
caso dos condons masculino e feminino, dificultando assim a aceitabilidade do
mtodo.

Os Sispositivos Intra-Uterinos

Os dispositivos intra-uterinos podem ser classificados em:

Inertes (ou no-medicados): Lippes Loop, Saf-T-Coil, Dalkon Shields

Com cobre: Tcu 200, Nova T, Multiload 250,Multiload 375, Tcu 380 A

Medicados: Com cobre e prata: Tcu 38O Ag

Com progestgeno : Progestasert, Levonova

Mecanismo de Ao

Os dispositivos intra-uterinos produzem uma reao endometrial, promovendo a

liberao de leuccitos e de prostaglandinas. Estas substncias atuam
simultaneamente no colo uterino, na cavidade uterina e nas trompas, interferindo na
motilidade dos espermatozides e impedindo a fertilizao do vulo. Vrios estudos
demonstra a atividade espermaticida do cobre. Os DIUs com progestgenos, alm
da reao inflamatria descrita acima, provocam atrofia endometrial, aumento da
viscosidade do muco cervical e alteraes na motilidade tubria.

pode de Insero

Os DIUs podem ser inseridos em qualquer poca do ciclo, desde que se tenha
certeza que a paciente no esteja grvida.

A. Insero no intervalo: a poca mais comum de colocao. D-se preferncia

insero no perodo menstrual devido a: dilatao do canal cervical; certeza da
no-gravidez; paciente j est sangrando.

B. Ps-parto: imediato, aps a extrao da placenta ou at 48 horas apos. Inmeros

trabalhos, com os mais variados tipos de DIU, h muito vm sendo realizados em
todo o mundo, ora mostrando altas taxas de expulso, ora com ndices bastante
aceitveis (6 a 15%). Usualmente, a insero se processa 40 dias aps o parto
(natural ou cesreo), assegurando menores ndices de expulso.

C. Ps-aborto: preconiza-se a insero 7 dias aps a curetagem em caso de aborto

no-infectado.

Tempo de Vida til

DIUs no-medicados : Tempo indeterminado

T Cu 200 : 4 anos
ML Cu 250 : 2,5 anos (preconizado pelo fabricante)
ML Cu 375 : 5 anos (preconizado pelo fabricante)
T Cu 380 A : 10 anos
Progestasert : 1 ano
Levonova : 5 anos

Eficcia Contraceptiva

Varia de acordo com o modelo e a quantidade de cobre ou progestgeno do DIU.

Sabe-se que, no caso dos DIUs no-medicados, os modelos de maior tamanho so
mais eficazes, porm ocasionam mais efeitos colaterais. De acordo com trabalhos
recentes da OMS (1994), a eficcia dos DIUs a seguinte:

Tabela 30.1

Em estudo em andamento, patrocinado pela OMS, aps 10 anos de uso a taxa

cumulativa de gravidez para o T Cu 380 de 2,1 por 100 mulheres/uso. Para o
Levonova (DIU de levonorgestrel) aps 5 anos de uso o ndice de falhas de 0,3
por 100 mulheres/uso. A taxa de gravidez para o T Cu 200 e o ML Cu 250
semelhante taxa de falha do Lippes (2,0 por 100 mulheres/ano/uso, para o
primeiro ano).

Efeitos Colaterais

Praticamente se resumem em dois: dores plvicas e sangramento uterino. A dor

plvica do tipo clica e pode ocorrer no momento da insero e posteriormente,
se o DIU no estiver bem posicionado na cavidade uterina ou at mesmo sendo
expulso, ou ainda se grande para a cavidade. As clicas so ocasionadas pela
liberao de prostaglandinas e podem ser combatidas com o uso de medicamentos
bloqueadores dessas substncias (antiinflamatrios no-hormonais).

O sangramento uterino provocado pelo contato do DIU com os pequenos vasos

do endomtrio e tambm pelo efeito fibrinoltico que a reao de corpo estranho
provocada pelo DIU pode ocasionar. Tambm os inibidores da prostaglandinas, o
cido paraminocaprico e o cido tranexmico podero auxiliar no tratamento deste
efeito colateral.
Contra-Indicaes

Reconhece-se hoje que a principal contra-indicao ao uso do Diu a multiplicidade

de parceiros e, ainda, malformaes uterinas, sangramento uterino de origem
desconhecida, valvulopatias cardacas e prteses valvulares (devido maior
possibilidade de endocardite bacteriana), infeces gonoccicas e clamidiais,
diabetes descompensado (devido imunodepresso) e, logicamente, gravidez
confirmada ou suspeitada, Ca uterino e a infeco por HIV A doena inflamatria
plvica (DIP) s ser contra-indicao se estiver ativa. Histria anterior de gravidez
ectpica seria uma contra-indicao relativa ao uso do DIU, assim como a
nuliparidade.

Complicaes

Eutpica
- Gravidez

Ectpica
- Doena inflamatria plvica
- Expulso
- Perfurao uterina

Caso ocorra gravidez em usuria de Diu, o abortamento espontneo pode ocorrer

em 50 a 60% das pacientes, se o DIU no for retirado. Mais da metade desses
abortamentos ocorrero no segundo trimestre. Como pode ocorrer infeco em
gravidezes com o DIU in situ, o dispositivo deve ser retirado to logo a gravidez seja
diagnosticada. Preconiza-se a retirada do Diu at, no mximo, a 12a semana de
gravidez, se o fio-guia encontrar-se visvel. Esta conduta eliminar a possibilidade
de infeco e reduzir o risco de abortamento aos mesmos ndices de mulheres
no-usurias. Se o DIU no for removido, tambm aumentar o risco de parto
prematuro, mas no aumentar as possibilidades de defeitos congnitos.

Estudos recentes demonstram que as mulheres que no usam mtodos

contraceptivos tm 20% a mais de chance de terem uma gravidez ectpica do que
usurias de DIU. Porm, os DIUs oferecem menos proteo contra a gravidez
ectpica do que os anticoncepcionais orais ou de barreira. Estima-se que 1 a cada
25-30 gravidezes em usurias de DIU seja ectpica, isto , 3 a 4% (em
no-usurias de mtodos anticoncepcionais a incidncia maior do que 1 %).

Por muito tempo afirmou-se que o uso de dispositivos intra-uterinos aumentava a

incidncia da doena inflamatria plvica. Somente na dcada de 80 ficou bem
estabelecido que o comportamento sexual da usuria ou de seu parceiro
desempenhava funo importante na gnese dessa patologia. Usurias de DIU que
tm relaes mutuamente monogmicas tm menor chance de adquirir doenas
sexualmente transmissveis e, por conseqncia, desenvolver doena inflamatria
plvca. Em estudo da OMS, foi constatado que a incidncia de DIP era maior nos
primeiros 20 dias aps a insero do DIU, por este procedimento levar bactrias
cavidade uterina, tornando-se rara aps esse perodo.

As taxas de expulso dos dispositivos intra-uterinos variam com o modelo do DIU.

De acordo com estudos da OMS, o modelo Lippes Loop D tem taxas de expulso
de 7,8%, o modelo T Cu 380 A, 3,8%; o modelo ML Cu 375, 3,6%, todos no
primeiro ano de uso.

Complicao rara, a incidncia de perfurao uterina varia de servio a servio e de

acordo com a experincia do profissional. Em mdia, ocorre 1 em 2.500 a 3.000
inseres.

Informaes Complementares

Os estudos at o momento so inconclusivos a respeito da necessidade ou no do

uso de antibitico antes da insero do DIU, na tentativa de reduzir a incidncia de
DIP.

A ultra-sonografia pode auxiliar nos casos em que os fios-gulas no estejam visveis

e/ou a paciente apresente queixas de irregularidades menstruais (polimenorria,
spotting) e clicas, sugerindo um deslocamento do DIU.

A ao contraceptiva do DIU imediata, no necessitando de uso de outro mtodo

associado nas primeiras relaes sexuais.

O retorno fertilidade aps o uso do DIU imediato.

A remoo do DIU pode ser realizada em qualquer poca do ciclo menstrual.

O Levonova (DIU de levonorgestrel) contm 52 mg de levonorgestrel em sua haste

vertical, liberando 20 g deste esteride por dia. Est indicado em pacientes com
fluxo menstrual aumentado e dismenorria, aliviando esses sintomas com seu uso.
Alguns estudos confirmam sua eficcia no tratamento de hiperplasias endometriais.

Os dispositivos intra-uterinos podem ser utilizados na contracepo pscoito,

inseridos at 5 dias aps a relao sexual desprotegida.

Os DIUs podem ser utilizados como coadjuvantes no tratamento da sndrome de

Ascherman. A preferncia recai sobre DIUs no-medicados e maiores (Lippes).

Contracepo Hormonal

Das drogas mais utilizadas em todo o mundo, a contracepo hormonal exibe uma
gama enorme de opes para a usuria. Na grande maioria das vezes, so
associaes estroprogestnicas, em diferentes dosagens, formas de apresentao e
vias de administrao.

Tabela 30.2

>Para que os esterides sexuais possam ser ativos por via oral, ou ministrados
intramuscularmente, promovendo longa ao teraputica, h que se realizar
alteraes em sua estrutura. A seguir, os estrognios e progestagnios utilizados na
contracepo.

Tabela 30.3

Mecanismo de Ao
So mltiplas as aes dos contraceptivos hormonais para prevenir uma gravidez,
prevalecendo uma ou outra, de acordo com a dose hormonal liberada e absorvida
pelo organismo.

- Bloqueio da ovulao: atravs da inibio da secreo hipotalmica dos fatores

liberadores das gonadotrofinas. Nas plulas progestnicas, nos implantes, nos anis
vaginais e nos DIUs de levoriorgestrel, esta ao no muito pronunciada. Em
contraceptivos hormonais combinados, o estrognio e o progestagnio se
potencializam, mesmo em doses reduzidas.

- Espessamento do muco cervical: ao tipicamente progestnica; nos

contraceptivos hormonais compostos apenas por esse esteride, esta ao
marcante.

- Alteraes endometriais: essas alteraes dependem do equilbrio hormonal

presente na associao estroprogestnica. Quanto mais potente, ou maior a dose
do progestagnio, maior ser a hipotrofia endometrial. No DIU de levonorgestrel e
no injetvel trimestral, esta ao intensa.

- Alteraes da motilidade tubria: na no-usuria de contraceptivos hormonais, os

clios do epitlio tubrio regeneram-se periodicamente; esta regenerao
promovida pelo estrognio, enquanto os progestgenos exercem efeito oposto.
Alm disso, h uma secreo de muco no stio tubrio. O estmulo
estroprogestnico contnuo altera essas funes e influi sobre o transporte dos
espermatozides.

Efeitos Colaterais

- Estrognicos: nuseas - vmitos - edema - aumento cclico de peso enxaqueca -

mastalgia - cloasma - irritabilidade.

- Progestagnicos: aumento de apetite - aumento persistente de peso diminuio

da libido - fadiga - depresso - pele oleosa - acne.

- As irregularidades menstruais (polimenorria, spotting, amenorria) so freqentes

nos contraceptivos hormonais que contm apenas progestagnios. O spotting
freqente nos primeiros 2 a 3 meses de uso dos contraceptivos hormonais orais de
baixa dosagem.

Alteraes Metablicas

- Sobre as lipoprotenas: os contraceptivos hormonais combinados alteram o

metabolismo lipdico. O componente estrognico aumenta o colesterol total, os
triglicerdeos, as lipoprotenas HDL-C e VLDL-C, a apolipoprotena A1, causando
ainda uma diminuio do LDL-C. Isto reflete um efeito protetor contra a
coronariopatia aterosclertica. Esta ao dosedependente direta. Em
contrapartida os progestagnios tm a tendncia de diminuir o HDL-C, a
apolipoprotena A1. Esta ao mais marcante com os progestagnios derivados
da 19-nor-testosterona, excetuando os de ltima gerao (desogestrel, gestodene e
norgestimato) e tambm dose-dependente direta.
- Sobre a glicose: os progestagnios, em especial os derivados da
19-nortestosterona (excetuando o desogestrel, o gestodene e o norgestimato), e
ainda dependendo da dose administrada, exercem um leve efeito diabetognico,
diminuindo a tolerncia glicose e aumentando a resistncia insulina.

- Sobre protenas: mais uma vez os estrognios competem com os progestagnios,

e novamente em especial os derivados da 19-nor-testosterona. Os estrognios
aumentam a SHBG e ainda a transcortina, o CBG (Corticosteroid binding globulin) e
a TBG (Thyroxine binding globulin), provocando um aumento de T3 e T4
plasmticos. Os progestagnios exercem ao inversa.

- Sobre os fatores da coagulao: os estrognios sintticos que compem os

contraceptivos hormonais orais levam a um estado de hipercoagulabilidade com
diminuio da atividade da antitrombina III e aumento do fibrinognio, da
protrombina e dos fatores VII, IX e X. Os steres do estradiol, que compem os
contraceptivos hormonais injetveis, no alteram os fatores de coagulao.

- Os estrognios podem influir negativamente no sistema

renina-angiotensina-aldosterona, levando hipertenso arterial.

Contra-Indicaes

Tabela 30.4

Benefcios No-Contraceptivos

- Sobre o ovrio: proteo contra o cncer do ovrio - risco relativo de 0,5

(diminuio do risco em relao durao do perodo de uso); o efeito protetor
persiste depois da descontinuao do uso. Diminui a incidncia de cistos ovarianos.
Pode se utilizado como teraputica de cistos persistentes ovarianos.
- Sobre o endomtrio: proteo contra o cncer de endomtrio - risco relativo de 0,5
(diminuio do risco relacionado com a durao do uso); o efeito protetor persiste
aps descontinuao do uso.
- Sobre as mamas: proteo contra as doenas benignas da mama. Escasso ou
nenhum risco de desenvolver-se cncer de mama.
- Diminui a incidncia da anemia, diminuindo o fluxo menstrual.
- Alvio da dismenorria.
- Diminui a incidncia de gravidez ectpica.
- Proteo contra DIP atravs do espessamento do muco cervical (porm no
protege contra infeces clamidiais).
- Nos contraceptivos hormonais combinados (associao estroprogestnica),
melhora o controle do ciclo.

Interao Medicamentosa

Certos medicamentos, quando utilizados simultaneamente com contraceptivos

hormonais, em especial os orais, podem influir na absoro e na metabolizao de
um ou de outro, diminuindo a eficcia do contraceptivo ou diminuindo a ao
teraputica do outro medicamento.

- Substncias que diminuem o efeito contraceptivo

- Analgsicos:

Amidopirina
Oxifenilbutazona
Fenacetina
Aminofenazona

- Antibiticos:

Rifampicina
Ampicilina
Cloranfenicol
Sulfametoxipiridazina
Neomicina
Nitrofurantona
Fenoximetilpenicilina
Tetraciclina

- Hipnticos:

Barbitricos

- Substncias que diminuem o efeito contraceptivo e o efeito teraputico

- Anticonvulsivantes:

Difenilidantona
Etossuximida
Primidona

- Psicotrpicos:

Imipramida
Clordiazepxido
Clorpromazina
Meprobamato

- Substncias que diminuem o efeito teraputico:

- Anti-hipertensivos:

Guanetidina

- Hipoglicemiantes:

Insulina
Hipoglicemiantes orais

- Anticoagulantes:

& #149; Dicumarol

Os Contraceptivos Hormonais Orais

Combinados Monofsicos

So, indubitavelmente, os mais utilizados. Associao estroprogestnica em doses

idnticas em todos os comprimidos, em nmero de 21. As associaes mais
comuns so:

Etinilestradiol 0,050 mg + Levonorgestrel 0,50 mg (Anfertil, Primovlar)

Etinilestradiol 0,050 mg + Levonorgestrel 0,25 mg (Neovlar, Evanor)
Etinilestradiol 0,050 mg + Acetato de Ciproterona 2,0 mg (Diane)
Etinilestradiol 0,035 mg + Acetato de Ciproterona 2,0 mg (Diane 35)
Etinilestradiol 0,030 mg + Levonorgestrel 0,15 mg (Nordette, Microvlar)
Etinilestradiol 0,030 mg + Gestodene 0,075 mg (Gynera, Minulet)
Etinilestradiol 0,030 mg + Desogestrel 0,150 mg (Microdiol)
Etinilestradiol 0,020 mg + Desogestrel 0,150 mg (Mercilon)

Os compostos com levonorgestrel so mais andrognicos. Os com acetato de

ciproterona (nico progestagnio derivado da 17-hidroxiprogesterona em
associao contraceptiva oral) esto indicados para pacientes portadoras de acne,
hirsutismo, pois so antiandrognicos. Os mais novos compostos progestacionais
(gestodene e desogestrel) tm menores efeitos colaterais. O ndice de falhas dos
contraceptivos combinados monofsicos de 0,2 a 0,8 por 100 mulheres/ano/uso.

Combinados Seqenciais

Primeira tentativa de reduo hormonal, os seqenciais contm somente estrognio

nos primeiros comprimidos, e os comprimidos finais do ciclo contm estrognio e
progesterona. Seu ndice de falhas maior, de 1,5 a 11,9 por 100
mulheres/ano/uso. Aumenta a incidncia de hiperplasias endometriais, at mesmo a
adenocarcinoma do endomtrio. O seqencial disponvel no Brasil utiliza o
mestranol 0,080 mg em todos os comprimidos como estrognio e a noretindrona
(Noretisterona) 2,0 mg nos 7 ltimos comprimidos.

Combinados Bifsicos

Idealizados por rsula Fixon, na Inglaterra, para reduzir as doses progestagnicas,

logo caram em desuso porque esta mesma cientista formulou a composio
trifsica, com menores doses progestacionais.

Combinados Trifsicos

Contm em sua formulao doses diferentes de progestagnios e de estrognios

(levonorgestrel 0,050 mg - levonorgestrel 0,075 mg - levonorgestrel 0,125 mg +
etinilestradiol 0,030 mg - etinilestradiol 0,040 mg - etinilestradiol 0,030 mg triquilar e
trinordiol ou noretisterona 0,05 mg - noretisterona 0,075 mg noretisterona 0,100 mg
+ etinilestradiol 0,035 mg em todos os comprimidos: trinovum). A combinao
destas doses diminui a dose total de progestagnios, diminuindo assim os efeitos
andrognicos indesejveis. ndice de falhas semelhante ao dos combinados
monofsicos, de 0,2 a 0,8 por 100 mulheres/ano/uso.

Progestnica
Plula contendo somente progestagnios (noretindrona 0,35 - micronor ou
levonorgestrel 0,30 mg - nortrel), de uso contnuo, com 35 comprimidos,
especialmente utilizada durante a lactao. Tem como efeitos colaterais marcantes
as irregularidades menstruais. Sua eficcia mais baixa do que a dos combinados,
de 2,5 por 100 mulheres/ano/uso.

Ps-Coito

A anticoncepo de emergncia utiliza doses elevadas de estrognios e

progestagnios.O mtodo de Yzpe oferece uma eficcia de aproximadamente
75%. Utiliza-se uma dose total de 200 m g de etinilestradiol + 1,0 mg de
levonorgestrel, fracionada em 2 doses iguais com intervalo de 12 horas, at 72
horas aps uma relao sexual desprotegida. Pode-se utilizar a associao
comercial de 50 mg de etinilestradiol e 250 mg de levonorgestrel (2 comp. a cada 12
horas) ou 30 mg de etinilestradiol + 150 mg de levonorgestrel (4 comp. a cada 12
horas).

Os Contraceptivos Hormonais Injetveis

Mensais

Utilizam steres do estradiol para obterem ao prolongada. So estrognios

naturais, no tm a primeira passagem heptica, portanto, no provocam alteraes
nos fatores de coagulao ou no metabolismo das lipoprotenas. Comercialmente,
existem duas formulaes disponveis no Brasil: a associao do acetofenido de
diidroxiprogesterona 150 mg + enantato de estradiol 10 mg (Perlutan) e a
associao valerato de estradiol 5 mg + enantato de noretisterona 50 mg
(Mesigyna). Uma terceira associao, composta de cipionato de estradiol 5 mg +
acetato de medroxiprogesterona 25 mg (Cyclofem), est em fase de testes em
vrios servios brasileiros. Contraceptivos de alta eficcia tm ndice de falhas de
0,13 a 0,2 por 100 mulheres/ano/uso. Seu maior efeito colateral o encurtamento
de ciclo que, em mdia, permanece em 25126 dias. O retorno fertilidade acontece
cerca de 4 meses aps a interrupo do uso.

Bimensais

No disponveis no Brasil, so compostos apenas de um progestagnio, o enantato

de noretisterona 200 mg. De alta eficcia, esta dose repetida a cada 60 dias. As
irregularidades menstruais so as maiores causas de abandono do mtodo.

Trimestrais

Uma injeo de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera)

suficiente para proporcionar inibio da ovulao por um perodo de 90 dias. Seu
ndice de falhas baixssimo, em torno de 0,3 por 100 mulheres/ano/uso. Como
progestagnio isolado, os distrbios menstruais so extremamente freqentes.
Aps o primeiro ano de uso, cerca de 25% das pacientes se encontram
amenorricas. O retorno fertilidade mais demorado, que no caso de injetveis
mensais. Produz uma reduo no HDL-C de 20% ao final do primeiro ano de uso.
Diminui ligeiramente a tolerncia glicose.

Os Implantes Subdrmicos Contraceptivos

O Norplant composto de seis cpsulas de silicone, cada uma contendo 36 mg de
levonorgestrel. Uma vez inserido subdermicamente, libera inicialmente 70 a 75 m g
de levonorgestrel ao dia, esses nveis caindo gradativamente at por volta de 30 m
g dirios, a partir do segundo ano, permanecendo assim at o quinto ano de uso,
prazo de validade do mtodo. Sua ao contraceptiva imediata. Sua alta eficcia
comparvel da contracepo cirrgica, 0,4 a 0,8 por 100 mulheres/ano/uso ao
final do quinto ano. As irregularidades menstruais so freqentes, sendo a maior
causa de descontinuidade do mtodo.

Os Anis Vaginais

So anis de silicone contendo esterides sexuais que podem ser inseridos na

vagina, proporcionando efeito contraceptivo.

- De progestagnio: anel com 6 mg de levoriorgestrel, liberando 20 m g/dia, ao ser

inserido na vagina, podendo ficar inserido por 3 meses sem necessidade de
retirada. ndice de falhas de 1 gravidez por 100 mulheres/ano/uso.

- Combinado: anel contendo estradiol e levonorgestrel, liberao mdia de 210 a

290 m g de progestagnio e 150 a 180 m g de estrognio. Eficcia semelhante da
plula anticoncepcional. Insere-se na vagina permanecendo, por 3 semanas e,
sendo retirado por 1 semana para simular um ciclo menstrual.

Contracepo Cirrgica Feminina

- Vias e tcnicas de acesso:

Laparotomia
Minilaparotomia
Laparoscopia
Histeroscopia
Culdoscopia
Colpotomia

- Tcnicas de obstruo tubria atravs da laparotomia, minilaparotomia ou

colpotomia: ndice de falhas

- Madlener: esmagamento de base de ala da trompa: 14 por 1.000

Pomeroy: Sutura da base da ala da trompa e resseco da ala: 4 por 1.000

Irving: Seco da trompa e sepultamento do coto proximal. no peritnio visceral
uterino e do coto distal no ligamento largo: 0
Uchida: Seco da trompa, sepultamento do coto proximal no ligamento largo e o
coto distal fica exposto: 0

- Tcnicas de obstruo tubria atravs da laparoscopia ou culdoscopia:

Eletrocoagulao 1.000
unipolar 1 por
Eletrocoagulao bipolar 1.000
2.1 por
Eletrocoagulao bipolar 1.000
2.1 por
 Anel de Yoon 0.6 por 1.000

Tcnicas de obstruo tubria atravs da histeroscopia (mtodos experimentais)

Sndrome Ps-Laqueadura

Quando, pela primeira vez, Williams e cols. aventaram a possibilidade da relao

entre sangramento uterino anormal e contracepo cirrgica, inmeros artigos
foram publicados, ora confirmando tal relao, ora negando esta possibilidade.

O substrato anatomopatolgico da complicao seria por alteraes da

vascularizao e inervao do ovrio, concluindo-se que, quanto maior a leso do
mesossalpinge e conseqente dficit de irrigao do corpo lteo por parte da artria
uterovariana, lesada pela interveno, maiores seriam essas complicaes.

Com efeito, primeiro Radwanska e depois Donnes e cols. encontraram diferenas

significativas na secreo de progesterona e no aspecto histolgico do endomtrio
(a progesterona na segunda fase estaria reduzida em relao ao grupo-controle e
h atraso na maturao endometrial).

Em estudo prospectivo da OMS, publicado em 1985, no se encontrou impacto

significativo da contracepo cirrgica, comparada com outros mtodos, na sade
mental, menstrual ou satisfao sexual. Em recente reviso da literatura, Lethbridge
(1993) mostrou que menos de 4% das mulheres laqueadas tinham alteraes
menstruais.

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Captulo 31 - Propedutica Clnica e Complementar em Ginecologia

Mrcio G. Vilela

A propedutica a busca de diagnstico certo para que possamos realizar uma

teraputica correta.

Em ginecologia, comeamos com a anamnese, onde procuramos, como em

qualquer outra rea, a identificao do paciente, idade, sexo, estado civil, raa e
naturalidade. Pesquisamos os antecedentes pessoais e familiares, procurando
patologias cronicodegenerativas e/ou heredofamiliares. Colhemos ento a histria
da molstia atual e os antecedentes ginecolgicos e obsttricos da paciente.

Aps a colheita de dados, passamos para o prximo passo, o exame clnico, que
constitudo de uma avaliao geral com dados vitais, inspeo de todos os
sistemas, exame das mamas, do abdmen e da genitlia.

As mamas so avaliadas com a inspeo esttica, dinmica, palpao das

glndulas, axilas e fossas supra e infraclaviculares.

O abdmen inspecionado quanto forma, volume, presena de tumoraes e dor

palpao.

A genitlia inspecionada, procurando-se alteraes na pele, plos, clitris,

vestbulo, intritos. Com exame especular, avaliamos as paredes vaginais e
obremos a visualizao completa do colo uterino. Em seguida, so realizadas a
colheita dos esfregaos, para citologia onctica e funcional, e a colposcopia.

O toque bimanual avalia as glndulas vestibulares, periuretrais, realizando a

expresso da uretra, procurando exsudato purulento, devendo ser realizadas cultura
da secreo e bacterioscopia por Gram. Alm disso, informa sobre a presena de
tumoraes e infiltraes.

O toque retal importante para descartar a maior parte dos tumores de clon e
muito til na avaliao do comprometimento parametrial nos tumores do colo
uterino.

Exames Complementares

Colpocitolgia onctica o mtodo usado para rastrear o cncer de colo uterino.

Com a esptula de Ayre, obtm-se esfregaos da ectocrvice, do canal
endocervical e do fundo-de-saco posterior. Este material corado pelo mtodo de
Papanicolaou.

Exame a fresco consiste na identificao do microrganismo patognico que est

provocando a leucorria. realizado colhendo-se gota de secreo vaginal, que
colocada sobre uma lmina e observada ao microscpio. A soluo salina permite a
melhor visualizao de Trichomonas vaginalis, enquanto o NaOH visualiza melhor a
Candida sp.

Esfregaos corados pelo Gram tm utilidade nos processos inflamatrios.

PAAF (Puno Aspirativa por Agulha Fina) um mtodo usado nas aspiraes de
cistos mamrios e na obteno de material para citologia de tumor slido.

Na mama, a bipsia fundamental no diagnstico do carcinoma mamrio. A

amostra pode ser obtida por cirurgia, por core biopsy, usando-se a estereotaxia ou
no.

Na vulva, a bipsia est indicada nos casos de tumoraes, ulceraes, pruridos

rebeldes e leses distrficas. A vulvoscopia e o uso do teste de Collins indicaro o
melhor local para realizao da bipsia.

No colo uterino, a colposcopia orientar o melhor local para ser realizada a bipsia.
Esta poder ser realizada por pinas de bipsias, ou usando aparelho de cirurgia de
alta freqncia (CAF).

No endomtrio, utilizamos a cureta de Novak ou outros dispositivos, como a Pippele

e a Vabra, que realizam bipsia de endomtrio, principalmente quando
necessitamos datar o endomtrio. A curetagem fracionada tem sua utilidade no
diagnstico das leses proliferativas do endomtrio.

A histerossalpingografia o mtodo radilogico usado para avaliar as cavidades

uterina e tubria, podendo o contraste alcanar a cavidade peritoneal,
demonstrando a permeabilidade tubria.

Ultra-sonografias plvica e endovaginal so usadas na avaliao dos rgos

plvicos, no diagnstico da gravidez ectpica, na avaliao do endomtrio no
climatrio, na localizao de dispositivos intra-uterinos, no controle da ovulao, nas
punes para captura de vulos para reproduo assistida etc.

A ultra-sonografia tambm til na propedutica complementar das patologias

mamrias.

A ressonncia magntica, apesar de dispendiosa em nosso meio, tem sua utilidade

na propedutica ginecolgica, principalmente na rea oncolgica.

A densitometria ssea o mtodo para avaliar a osteopenia e/ou a osteoporose nas

mulheres, principalmente durante o climatrio.

A mamografia o mtodo radiolgico de deteco precoce do cncer de mama.

O estudo urodinmico tem um papel importante no estudo da incontinncia urinria,

diferenciando entre a incontinncia urinria genuna (esforo) e a incontinncia
urinria motora.

A endoscopia ginecolgica, capitaneada pela videolaparoscopia e pela

histeroscopia, ajuda no somente no diagnstico de patologias ginecolgicas, como
na resoluo da maioria desses procedimentos.

Exames laboratoriais so importantes na avaliao do eixo

hipotlamo-hipfise-ovariano, nos prolactinomas e na avaliao de vrias patologias
associadas.

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Captulo 32 - Abortamento de Repetio

Maurcio Noviello

A definio de abortamento de repetio (AR) envolve como critrio tradicional a

perda de trs ou mais gravidezes na 20 semana de gestao. Ela ocorre entre 0,5
e 1% das mulheres.

Embora a definio de AR requeira a ocorrncia de trs ou mais perdas de

gravidezes, uma avaliao de AR pode ser iniciada com duas perdas, dependendo
da histria e do desejo da paciente. A avaliao diagnstica depois de duas perdas
apropriada em mulheres com mais de 35 anos ou naquelas que j tiveram filhos a
termo.

O risco de aborto espontneo em mulheres com diagnstico clnico de gravidez

de 10-20%. Contudo, o real risco de abortamento varia, dependendo da idade e do
passado histrico da mulher.

O teste com o SSS-hCG (beta-hCG) tem mostrado que a perda de gravidez mais
comum do que se pensava.

De fato, somente 66% das gravidezes reconhecidas biologicamente tornaram-se

clinicamente aparentes.

Etiologia

- Gentica
- Doenas endcrinas e outras
- Doenas infecciosas
- Anomalia estrutural uterina
- Incompetncia cervical uterina
- Sinquia uterinas
- Miomas uterinos
- Fatores ambientais
- Causas imunolgicas

Gentica

O material gentico do genoma do embrio originado dos genomas materno e

paterno. Se as contribuies genticas dos pais no so processadas e agrupadas
adequadamente, pode ocorrer uma desordem do desenvolvimento embrionrio e
fetal, resultando em perda da gravidez.

Aberraes cromossmicas fetais podem ocorrer no momento da fertilizao ou

podem resultar da transmisso cromossmica paterna e materna.

Embora tenha sido fixado que as anomalias cromossmicas so responsveis por

50-60% de abortos espontneos, alguns estudos sugerem que elas so bem
menores, entre 8 e 22%.

Como anomalias estruturais cromossmicas podemos incluir a translocao

(recproca e robertsoniana), a inverso e a numrica (mosaicismo e triploidia). A
translocao explica a maior incidncia de estruturas cromossmicas anormais na
recorrncia de abortos. A inverso causa perda de gravidez atravs de um desigual
crossover. O mosaicismo uma anomalia cromossmica numrica que apresenta
alta prevalncia em casais com abortamento recorrente e requer anlise
citogentica, rotineiramente.

Doenas Mdicas e Endocrinolgicas

Diabetes melito, controlado insuficientemente, tem sido associado com o

abortamento espontneo. Estudos em animais sugerem um efeito txico direto da
glicose sobre o crescimento e o desenvolvimento do embrio.

Tem sido debatido o hipotireoidismo como causa da AR. O mecanismo biolgico

pelo abortamento durante o hipotireoidismo permanece desconhecido. A presena
de anticorpo tireoidiano poderia refletir um problema auto-imune que, por sua vez,
poderia provocar a perda da gravidez, muito mais pela presena do anticorpo do
que pelo hipotireoidismo em si.

Outras doenas associadas ao AR so as cardiopatias e o lpus eritematoso. A

taxa de perda de gravidez maior em 50% das mulheres com malformao
cardaca. Pacientes cianticas so mais suscetveis a abortamento do que as
no-cianticas. Mulheres com lpus eritematoso tm taxas de gravidez comparveis
s da populao em geral, mas com um risco maior de abortamento espontneo.

A etiologia pode ser explicada pela presena de anticorpos fosfolipdicos na

circulao. Os anticorpos IgG e IgM so atrados pelos antgenos fosfolipdios,
resultando em tromboses arteriais, venosas, trombocitopenia e, em algumas
pacientes, falhas reprodutivas recorrentes.

A deficincia de fase ltea definida como um inadequado desenvolvimento

endometrial, presumivelmente devido insuficincia ou atividade da progesterona.
Ela origina o AR entre 35 e 60% dos casos. Em um extenso estudo de mulheres
com histria de abortamento de repetio, incidncia de ovrios policsticos vistos
pelo ultra-som, foi de cerca de 50%, ou seja, duas vezes a incidncia apurada na
populao normal. Talvez a causa seja o elevado nvel de LH nas mulheres com
ovrios policsticos, o que est relacionado com o aumento de abortamento
espontneo.

Doenas Infecciosas

Foram publicados vrios trabalhos envolvendo organismos infecciosos como causa

de AR, entre eles o Mycoplasma hominis e o Ureaplasma urealyticum. Sua
transmisso pode ser por via sexual ou no.

A Listeria monocytogenes um bastonete gram-positivo, mvel, transmitido atravs

da ingesto de produtos contaminados e que pode contribuir para que ocorra perda
total durante a infeco aguda, no sendo porm causadora de AR

A Chlamydia trachomatis detectada em algumas mulheres grvidas. Os efeitos da

infeco sobre a gravidez so controversos. Na verdade, o que existe a
possibilidade de a Chlamydia originar-se de um anticorpo (IgG) e este gerar perdas
de gravidez independente da infeco ativa.

Anomalia Estrutural Uterina

 estimado que a freqncia de anomalia nos ductos mllerianos na populao em
geral de 0,1 a 0,5%. Contudo, as anomalias uterinas so responsveis por 10 a
14% no AR. O tero unicorno, didelphos, bicorno e septado so as anomalias
mllerianas associadas ao AR. Anomalias uterinas resultantes de mulheres
expostas ao dietilestilbestrol tambm so capazes de originar AR.

Incompetncia Cervical Uterina

A incompetncia cervical uterina (ICU) definida como a inabilidade do colo uterino

reter uma gravidez intra-uterina at o termo devido a alguma deficincia na
estrutura ou na funo do colo uterino. Classicamente, a condio caracterizada
pela expulso do concepto e anexos em torno do segundo trimestre da gravidez,
sem dor, sangramento e contraes uterinas. Esta seqncia de eventos tende a
repetir-se em gravidezes subseqentes, caracterizando o AR.

A ICU responsvel em 13% dos abortamentos habituais. A causa da ICU pode ser
congnita ou adquirida. O seu tratamento tanto pode ser clnico quanto cirrgico. O
tratamento clnico preconiza repouso ao leito, terapia hormonal, dispositivo
intravaginal e eletrocoagulao. As tcnicas preconizadas por Shirodkar e
McDonald so empregadas para o tratamento cirrgico.

Sinquias Uterinas

A sinquia intra-uterina pode ser diagnosticada em 1,5% das pacientes submetidas

histerossalpingografia. Sua origem pode ser aps curetagem, miornectomia,
resseco de mioma submucoso, plipos e infeces. A avaliao de mais de 2.000
casos com sinquias intra-uterinas revelou que 43% apresentavam infertilidade, 3
7% amenorria, 3 1 % hipomenorria e 14% AR.

Miomas Uterinos

O leiomioma pode ser, ocasionalmente, causador de AR, especialmente quando

gera tumores grandes e origina alteraes significativas da cavidade uterina.
Buttram e Reiter afirmam uma reduo na taxa de abortamento espontneo de
41%, antes da cirurgia, para 19% aps a miomectomia. Na verdade, a miomectomia
para AR recomendada somente quando todas as causas de abortamentos
tiverem sido eliminadas.

Fatores Ambientais

Uma variedade de agentes ambientais pode causar AR. Entre eles esto as drogas
prescritas e ilcitas, a cafena, o fumo e o lcool, e a exposio a pesticidas e outras
toxinas ambientais.

O aceltaldedo o metablico do lcool. Afirma-se que ele seria uma das causas de
perdas gravdicas. As mulheres que fumam 10 cigarros por dia tm a chance de
abortar 1,7% maior do que as no-usurias de cigarros. O efeito adverso do cigarro
seria devido ao estado de hipoxia induzido pelo fumo. Altas doses de radiaes
ionizantes tm sido associadas a malformao congnita e mortes de animais.
Exposio a radiaes antes da implantao do embrio pode resultar em provvel
morte do mesmo.
Causas Imunolgicas

A despeito de uma avaliao rigorosa, a etiologia do AR permanece indeterminada

em mais de 60% das pacientes. O avano no campo da imunologia tem permitido
um melhor entendimento nos processos imunes que envolvem a manuteno ou
falha de uma gravidez. Os fatores imunolgicos podem estar envolvidos em mais de
10% dos abortamentos.

Os mecanismos imunolgicos invocados durante a gestao so nicos, uma vez

que o concepto contm antgenos paternos que so estranhos a me e, no entanto,
fisiologicamente no so rejeitados. Os mecanismos que poupam o feto so
complexos e possivelmente envolvem fatores imunossupressores e anticorpos
bloqueadores produzidos pelo blastocisto, endomtrio ou tecido que protege os
antgenos fetais de serem detectados pelo sistema imune materno. Teorizase que
falhas nesse sistema levariam a uma resposta imune aos antgenos oriundos do pai
que levam rejeio do concepto e ao aborto espontneo. Outro mecanismo
supostamente envolvido no aborto repetitivo a produo, pela me, de anticorpo
antifosfolipdios. Nesta sndrome, os anticorpos IgG e IgM so atrados por
antgenos fosfolipdios inespecficos, resultando em trombose venosa e arterial e
trombocitopenia localizada. Dois fosfolipdios conhecidos so a cardiolipina e
fosfatidilserina, e anticorpos circulares contra estes fosfolipdios tm sido
encontrados.

Avaliao Clnica

Uma avaliao para AR deveria ser feita depois de duas ou trs perdas
consecutivas de gravidezes. Durante a avaliao deve-se fazer uma histria
detalhada e um exame clnico completo. Na histria, no devemos esquecer das
atividades ocupacionais da paciente, do uso de medicamentos, cigarros, lcool,
drogas ilcitas e da histria de manipulao cervical ou uterma. O exame fsico pode
revelar evidncia de endocrinopatias ou anormalidades do trato genital, tais como
anomalia mlleriana. O diagnstico de leiomiomas pode ser feito tanto pelo exame
fsico da paciente quanto pelo uso da ultra-sonografia.

Os testes de laboratrio para avaliar tireide, prolactina e status imunolgico devem

ser solicitados. O caritipo do sangue perifrico do casal recomendado. Cultura
endocervical para Mycoplasma e Ureaplasma dever ser realizada. A
histerossalpingografia e/ou histeroscopia so solicitadas para que seja verificada a
presena de miomas submucosos e excludos defeitos anatmicos. A bipsia de
endomtrio, feita na segunda fase, um exame de eleio para o diagnstico de
insuficincia ltea. A pesquisa de anticorpos fosfolipdicos apropriada em vista de
sua associao com perdas de gravidezes. Os anticorpos cardiolipnicos podem ser
detectados por imunoensaios. O ttulo de anticorpo antimiclear identifica indivduos
com doenas do tecido conjuntivo ou distrbios imunes em potencial, originando um
possvel aborto.

Concluso

Conclui-se que nesses 10 anos, pouco progresso tem sido alcanado no

diagnstico e tratamento de pacientes com AR. Com os avanos da biologia
molecular, o entendimento futuro nesta rea promissor. Quanto mais se aprende
sobre o papel do sistema imunolgico na manuteno da gravidez, maior a
compreenso sobre o mecanismo envolvido na implantao em nvel molecular, e
as perspectivas para o tratamento e o diagnstico de AR sero bem melhores.

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Captulo 33 - Via Baixa

Alexandre Ravski

Introduo

Via baixa ou acesso vaginal engloba uma srie de cirurgias com as mais variadas
finalidades. Em algumas, o acesso vaginal exclusivo, em outras esta via uma
alternativa que, em alguns casos, torna polmica a sua utilizao.

Contudo, consenso entre os autores que a opo de uma via ou outra deve ser
baseada na experincia do cirurgio, e em seu conhecimento da anatomia.

importante lembrar os sete sistemas anatmicos distintos que so responsveis

Pelo suporte plvico:

- Pelve ssea.
- Peritnio e o retinculo peritoneal.
- Ligamentos largo e redondo.
- Ligamentos cardinal e uterossacro.
- Diafragma plvico (msculos elevadores do nus e fscias).
- Diafragma urogenital.
-Perneo e corpo perineal.

Ruptura do Perneo

Classificao

- Primeiro grau: Abrange a mucosa e a pele.

- Segundo grau: Atinge msculos (elevadores).
- Terceiro grau: Ruptura completa, atingindo o nus.

Causas

- Leso de pele e mucosa.

- Atrofia ou distase dos msculos.
- Leso do esfincter externo do nus.

Tratamento

- Perineorrafia.
- Miorrafia dos elevadores.
- Reconstruo do esfincter externo do nus. (Lembrar da inciso para doxal s 5
ou 7 horas no esfincter.)

Retocele

Classificao

- Primeiro grau: No atinge o intrito vaginal.

- Segundo grau: Atinge o intrito vaginal.
- Terceiro grau: Ultrapassa o intrito vaginal.
Causas

- Relaxamento da fscia endoplvica.

-Relaxamento do septo retovaginal.

Tratamento

- Colporrafia posterior, com tratamento da fscia.

- Miorrafia dos msculos elevadores.

Enterocele

No feto, a cavidade peritoneal se estende at o perneo, formando um saco que e

obliterado precocemente, e da fuso das paredes forma-se a fscia de Denonvilles,
que ir aderir superfcie inferior da parede posterior da vagina. Qualquer erro
nesta fase originar uma parede fundo-de-saco enfraquecida, aparecendo ento o
primeiro fator etiolgico da enterocele ou prolapso de cpula, que o congnito.

A este fator podero associar-se no decorrer da vida: paridade (trauma), estilo de

vida e envelhecimento.

Classificao

1. Congnita - localizada entre a parede posterior da vagina e a parede anterior do

reto.
2. Herniao por presso - everso da cpula vaginal.
3. Trao - presentes cistocele e retocele, que tracionam a cpula.
4. Iatrognica - conseqente a alterao do eixo natural da vagina.

Causas

- Fragilidade da fscia endoplvica da parede posterior da vagina.

- Fragilidade da parte profunda do fundo-de-saco de Douglas.
- Possvel comprometimento dos ligamentos uterossacros.

Tratamento

- Tratamento do saco hernirio.

- Colporrafias anterior e posterior.
- Quando possvel, realizar a culdoplastia de McCall (encurtamento e aproximao
dos ligamentos uterossacros).
- Lembrete: a cirurgia de McCall tambm pode ser realizada por via abdominal,
como a cirurgia de Moscowitz (obliterao do fundo-de-saco de Douglas e a
sacrocolpopexia no ligamento sacroespinhoso).

Prolapso de Cpula Vaginal Ps-Histerectomia

Causas

- Fragilidade dos ligamentos cardinais.

- Fragilidade dos ligamentos uterossacros.
- Fragilidade das estruturas laterais da vagina que a ligam linha arqueada.
Cistocele e Uretrocele

Classificao
<
I. Restrito aos dois teros superiores da vagina.
II. Atinge o intrito, vaginal.
III. Ultrapassa o intrito vaginal .

Causas (Cistocele)

- Fragilidade da fscia endoplvica da parede anterior da vagina.

- Fragilidade das estruturas laterais da vagina que a ligam linha arqueada.

Causas (Uretrocele)

- Fragilidade de:
Diafragma urogenital.
Ligamentos pubouretral.
Estruturas que ligam a parede lateral da vagina linha arqueada.

Tratamento

- Colporrafia anterior.
- Plicatura dos ligamentos pubouretrais posteriores.

Incontinncia Urinria

Atualmente esta via de acesso tem causado muitas controvrsias, pois, segundo
um grande nmero de autores, a estatstica de cura aps 5 anos em torno de
75%, baixa em relao ao acesso suprapbico, que de aproximadamente 90%.

Cabe aqui um comentrio, pois acreditamos que os mesmos princpios que

martelam a cirurgia suprapbica tambm devem nortear a cirurgia vaginal; ou seja,
o material de sutura deve ser o mesmo, as estruturas que serviro de suporte
devero ser as mesmas e, segundo Baden e Walker, os pontos alternativos de
suporte uretral devem ser, pela ordem:

1. Ligamento pubouretral posterior.

2. Arco tendinoso.
3. Cartilagem da snfise pbica.
4. Ligamento de Cooper.
5. Peristeo da snfise pbica.

Deve ainda manter o kinking uretral.

Com esses cuidados, autores como Peter Beck conseguiram cura em 91% em 5
anos.

consenso entre os autores que a escolha da via de acesso depende diretamente

da experincia do cirurgio; contudo, fica reservada principalmente para os casos
em que h cistocele e ou retocele concomitante, e a cirurgia primria.
Prolapso de tero

Classificao

I. O colo est restrito aos dois teros superiores da vagina.

II. O colo atinge o tero inferior da vagina, chegando ao intrito.
III. O colo ultrapassa o intrito vaginal.
IV. O tero todo ultrapassa o intrito vaginal. (Prolapso total de cpula.)
Obs.: No confundir com hipertrofia de colo uterino, onde s o colo uterino
hipertrofiado desce pela vagina.

Tratamento

- Uso de pesrios.
- Cirurgia de Manchester (encurtamento dos ligamentos cardinais e amputao do
colo).
- Cirurgia de LeFort (colpoperineocleise), indicada para os casos em que a paciente
no apresenta condies de ser submetida a cirurgia mais extensa.
- Como limitao, a cirurgia impede a paciente de ter relaes sexuais, preveno
de cncer de colo de tero e no corrige a incontinncia urinria.
- Histerectomia vaginal (prolapso total).
- Histerectomia vaginal assistida videoendoscopicamente (as indicaes no se
prendem exclusivamente ao prolapso).

Fstulas

Podem advir de iatrogenia (leso cirrgica, ps-radioterapia) traumatismo (parto),

doenas inflamatrias (abscessos, doena de Crohn), cncer e outros.

A via de acesso preferencialmente vaginal nas fstulas baixas, onde tambm no

necessria colostomia na maioria das vezes. necessrio aguardar a
"maturao" da fstula; em caso de radioterapia, no mnimo 6 meses.

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Captulo 34 - Aspectos Mdico-Legais e ticos em Ginecologia e Obstetrcia

Andr Luiz Barbosa Roquette

Introduo

extremamente difcil sintetizar as situaes clnicas que ensejam problemas e

discusses ticas e/ou legais em espao to reduzido, no s pela complexidade do
assunto como tambm pela sua caraterstica subjetividade em funo dos
fundamentos jurdicos e filosficos. Entretanto, com funo especfica de
abordagem superficial e, dentro do possvel, abrangente, separamos o que
acreditamos ser necessrio ao bom desempenho dos candidatos ao TEGO.

As cartilhas bsicas do desempenho profissional mdico so o Cdigo de tica

Mdica (nas questes ticas) e o Cdico Penal (nas questes criminais). O primeiro
foi regulador de nossa atividade profissional, contendo orientaes sobre o que se
pode e o que no se pode fazer em nossa prtica, segundo as orientaes de
nossa sociedade. So artigos bem definidos mas, como as mudanas sociais so
extremamente dinmicas, h que se regularizar sempre essas normas. E o
Conselho Federal de Medicina (CFM) o faz publicando periodicamente, "resolues"
que so levadas toda a categoria atravs de seu informativo prprio e que,
diga-se de passagem, temos o pssimo hbito de nunca l-los.

J o Cdigo Penal Brasileiro um documento mais estanque, cujas revises so

muito mais lentas e nem sempre acompanham as evolues sociais de pronto.
Suas mudanas ocorrem sempre algum tempo depois que o processo social
"consagrou" determinada atitude ou fato como aceitvel socialmente, ou seja, no
punvel criminalmente. O que se tem no Cdigo Penal Brasileiro (CPB) so artigos
que descrevem os diversos tipos de crime e, ao final, quantificam a aplicao de
penas (deteno, multa etc.). O conjunto desses artigos forma o que chamamos de
Doutrina. Os acontecimentos que so muitas vezes julgados de maneira
discordante da Doutrina ou que tm uma interpretao singular dessa Doutrina
formam o que se chama jurisprudncia que, como podemos notar, similar quelas
j ditas resolues para o Cdigo de tica Mdica (CEM).

Como poder ser verificado no transcorrer de nossa discusso, existem casos em

que se chocam as orientaes ticas e legais. Procede-se ento da maneira mais
aceita socialmente e onde temos potencialidade de nos defendermos em algum
tribunal, seja ele tico ou criminal. Parece muito complicado e talvez at o seja, mas
nunca to complicado como o fato especfico de ser mdico. Ocorre que,
trabalhando com a complexidade de nossa profisso, nos acostumamos a ela e a
achamos admirvel e perfeita e todo o resto do mundo complicado e subjetivo. Mas
a histria vem mudando o papel do profissional da rea de sade e preciso nos
adaptarmos a essa nova realidade.

Aspectos Gerais do Cdigo de tica tica

Todo mdico, para o efetivo exerccio profissional, necessita estar inscrito em seu
Conselho Regional e com sua situao completamente regular, ficando suas aes
sob a superviso desse rgo mximo de regimento profissional que tem a funo
de zelar pelo cumprimento do bom desempenho e tambm de aplicar penalidades
quando julgar necessrio.
O "brao" do CRM nas Instituies de prestao de assistncia mdica a
Comisso de tica de cada uma delas. As questes avaliadas por essas
Comisses, se necessrio, sero remetidas ao CRM.

As penalidades disciplinares aplicveis pelos CRMs aos seus membros tm carter

gradativo, a no ser que, pela gravidade do fato, se imponha a aplicao imediata
de pena mais grave. A seqncia original :

a. Advertncia confidencial em aviso reservado.

b. Censura confidencial em aviso reservado.
c. Censura pblica em publicao oficial.
d. Suspenso do exerccio profissional por trinta dias.
e. Cassao do exerccio profissional, ad referendum do CFM.

A Declarao de Nuremberg, ou Cdigo de Nuremberg, foi escrita em 1946 e

apresenta normas que devem ser seguidas quando se deseja realizar algum
experimento clnico. A grosso modo, reala condies bsicas, como o
consentimento voluntrio do paciente humano, objetivos saudveis sociedade,
experimentao prvia em animais, no sofrimento ou injria fsica ou mental ao
paciente, proporcionalidade entre o que se espera do experimento e o risco do
paciente, possibilidade de suspenso imediata do processo, se assim o paciente o
desejar, devendo ser realizado por pessoas tecnicamente qualificadas.

A Declarao de Genebra, adotada pela Assemblia Geral da Associao Mdica

Mundial, Genebra, Sua, em setembro de 1948, um juramento sobre a
Consagrao da vida do mdico (que ele prprio o faz) em favor e a servio da
Humanidade, encarecendo o reconhecimento e respeito aos mestres, a dignidade
profissional, o amor aos pacientes e a retido de conduta profissional.

A Declarao de Helsinque, adotada pela 18 Assemblia Mundial de Mdicos,

Helsinque, Finlndia, em 1964, e revista na 29 Assemblia Mundial de Mdicos,
Tquio, Japo, em 1975, contm orientaes aos mdicos em pesquisa biomdica
envolvendo seres humanos. Utiliza a Declarao de Genebra para orientar a
conduta do mdico sempre em benefcio do prprio paciente e chama a ateno
para o fato de que os procedimentos experimentais s podem ser realizados em
humanos com o devido esclarecimento e autorizao do paciente e apenas se
houver possibilidade de previso dos riscos potenciais ao mesmo e real
possibilidade de sucesso.

Princpios Bsicos da tica Mdica

Autonomia

Nenhum mdico pode aceitar atuar em sua prtica clnica sem que tenha autonomia
para faz-lo. Os CRMs garantem que a atuao mdica esteja bem inserida neste
contexto. Assim sendo, nenhum profissional poder tambm alegar, frente a
eventual questionamento tico ou jurdico, que agiu passivamente em determinado
caso, sem ter autonomia para sua conduo. Em outras palavras, a vontade do
paciente no confere licitude ao ato mdico.

Proporcionalidade

uma relao lgica entre risco e benefcio. H que se pesar mais para este, em
detrimento daquele. Deste princpio tico bsico surgem dois outros, abaixo
descritos.

Beneficncia

Orientar nossa ateno para sempre se fazer o bem ao paciente.

No-Maleficncia

Este um corolrio mdico antigo, conhecido de todos, que quer em ltima anlise
dizer, primeiro no atrapalhar e depois, se possvel, ajudar. Quem no atrapalha,
inegavelmente, presta algum nvel de ajuda.

Respeito

o fundamento bsico de qualquer relao humana.

O Consentimento Esclarecido

um princpio que tem fora legal e tica.

No se pode iniciar um tratamento, seja ele clnico ou cirrgico, sem o

consentimento esclarecido do paciente. E mais, esse esclarecimento no se atem a
meras palavras e consideraes superficiais. necessrio que o paciente saiba o
seu diagnstico, o que se pretende fazer para o seu tratamento, quais as
possibilidades de xito e quais so as complicaes decorrentes, no s de sua
doena, mas de todo o seu tratamento. Evidentemente, todas essas informaes
sero dadas apenas se no causarem riscos ao prprio paciente. Quando houver
risco disso, as informaes devero ser dadas aos familiares, respeitados os
princpios do segredo profissional, que ser abordado mais tarde. Um bom critrio
o de nunca falar ao paciente mais do que ele quer ouvir ou menos do que ele
precisa ouvir. E distinguir um do outro to fcil como achar uma agulha no
palheiro!

Sempre que possvel, o esclarecimento deve ser por escrito, assim como o
consentimento, assinado por duas testemunhas do interesse do paciente, via de
regra familiares, alm, claro, do prprio paciente.

verdade que os termos de compromisso que existem nas portarias dos hospitais
carecem de valor legal, pois neles constam termos abrangentes, como autorizao
prvia de necropsia, aceitao de qualquer ato que o mdico julgue necessrio,
sujeio a todas as normas do hospital etc. Os juzes sabem, como ns tambm
sabemos, o que um paciente desesperado por conseguir uma vaga em um hospital
capaz de fazer, assim como seus familiares. Aqueles que sabem ler muitas vezes
nem o fazem, e aqueles que o fazem nunca consideram o que leram.

Entretanto, um termo redigido para uma atuao especfica, onde haja um risco
maior, assinado por pessoas de nvel comprovvel, pelo menos mnimo de
entendimento, com testemunhas interessadas no caso, inegavelmente tem grande
valor jurdico, uma vez que descaracteriza a coao velada das portarias do SUS.

Essa situaes so, entretanto, reservadas a casos especiais, uma vez que
impossvel, na prtica diria, redigir-se termos de responsabilidades para todo tipo
de atendimento (por exemplo, planto). Fica tambm desobrigado da redao de
termo de responsabilidade aquele procedimento realizado as pressas quando h
iminente perigo de vida e o atraso na conduta pode levar a dano ao paciente.

Iminente Perigo de Vida

fundamental que se entenda perfeitamente o que iminente perigo de vida, pois

h vrias situaes nas quais estamos autorizados e at mesmo "obrigados" a agir
em favor do bem-estar do paciente, mesmo sem autorizao deste, dos seus
familiares ou de seu representante legal.

Entende-se por iminente perigo de vida a falncia dos sistemas vitais bsicos.
Enquadram-se nessas situaes os pacientes em coma neurolgico agudo
(pstrauma) ou coma por agutizao de doenas metablicas crnicas (coma
hipoglicmico do diabtico); choque de qualquer etiologia; insuficincia respiratria
aguda primria ou secundria a outras condies bsicas, como ICC, intoxicaes,
obstrues mecnicas, sepse. Fica claro que um indivduo portador de uma ferida
infectada no se enquadra na situao de iminente perigo de vida, ainda que isso
possa ocorrer futuramente em decorrncia de uma infeco generalizada ou de um
ttano. Assim sendo, no se pode obrig-lo, por exemplo, a receber injees de
antibitico ou vacinas antitetnicas. O que se pode, e tambm se deve, orient-lo
quanto aos seus riscos, se possvel por escrito, e receber a assinatura do mesmo
ou de seus familiares, relatando que esto cientes, nos moldes do item anterior. O
mesmo se aplica a doentes internados, com a ressalva de que, nesses casos,
conveniente citar essa situao no prprio pronturio e colher assinaturas de
testemunhas, que podem ser at mesmo os acompanhantes de quarto do paciente
e seus familiares.

Este conceito particularmente til para pessoas que se submetem

voluntariamente a greve de fome e no possuem nenhuma debilidade mental ou
doena que lhes impeam de entender o carter e os riscos de sua atitude. O
mesmo se aplica a pacientes cuja crena religiosa ou de qualquer outra natureza os
fazem negar receber infuso de sangue e hemoderivados. No acatar a deciso do
paciente e seus familiares crime por caracterizar constrangimento ilegal, a no ser
que haja o considerado iminente perigo de vida. Pode-se, todavia, para que no se
espere passivamente o agravamento do quadro do paciente, solicitar autorizao do
juiz para se proceder em benefcio do paciente. Talvez isso resolva inclusive o
problema de conscincia dos prprios familiares.

Segredo Profissional

Este assunto gera dvidas por, s vezes, no se conseguir delimitar com preciso
os ditames ticos dos legais. vedado ao mdico revelar fato que teve ou tem
conhecimento atravs do atendimento ao paciente, mas nada pode ser omitido que
incorra em risco para o prprio paciente ou para a sade da comunidade, e a sim
existe a necessidade de maior reflexo.

Fica entendido, entretanto, que a obrigatoriedade geral de segredo mdico uma

determinao tanto tica como legal.

Existem alguns casos em que a quebra do sigilo profissional aceita.

Justa Causa
 o interesse de ordem moral ou social que justifique a quebra do sigilo. So
aqueles casos onde h relevante valor social ou mesmo valor para o prprio
paciente. Nesses casos, a quebra do sigilo no atitude leviana e infundada, mas
uma preservao do bem do paciente ou do bem comum, sendo o tribunal dessa
deciso a nossa prpria conscincia.

Dever Legal

E a quebra do sigilo por imposio legal, como no caso das percias mdicas e da
notificao compulsria das doenas infecto-contagiosas. Sempre que possvel,
deve ser precedido da autorizao expressa do paciente.

Autorizao Expressa do Paciente

E a quebra do sigilo devidamente autorizada pelo paciente. Lembrando novamente

que a vontade do paciente no confere licitude ao ato mdico, e necessrio que se
esclarea ao mesmo todas as possveis conseqncias de sua revelao para que
no se arrependa mais tarde, com o cuidado de faz-lo por escrito.

Existem situaes especiais que devem ser aqui detalhadas, lembrando que o sigilo
deve ser mantido mesmo que o fato seja do conhecimento pblico ou que o
paciente tenha falecido.

Depoimento como Testemunha

No se confunde com. o dever legal, ou seja, no se justifica a quebra do sigilo

profissional, a no ser que o depoimento v favorecer o seu paciente e ele lhe
autorize expressamente a quebra, nos moldes do pargrafo anterior. No sendo
desta forma, o mdico comparecer perante a autoridade e declarar seu
impedimento.

Segredo Profissional Referente a Menores

Desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por
seus prprios meios para solucion-lo, mantm-se a obrigatoriedade do segredo.
Entretanto, quando h risco de vida ou para a sade do mesmo, e necessrio o
concurso de familiares e/ou representante legal para ajudar na soluo. E o caso,
por exemplo, de uma menor grvida, que esconde dos familiares a sua gestao
em conivncia com seu mdico pelos motivos ticos j alegados. Esta menor
desenvolve ento quadro hemorrgico por uma gravidez ectpica, necessitando
tratamento cirrgico imediato. O risco de vida que se instalou e a necessidade de
procedimento invasivo e de risco autorizam o mdico a participar a situao aos
familiares que, nesse momento, so de extrema importncia ao tratamento como
um todo da menor. Via de regra, a prpria paciente manifestar essa vontade de
que o mdico intermedie a situao com os familiares.

Notificao de Doenas Infecto-Contagiosas como, por exemplo, a AIDS

A notificao compulsria prevista em lei no crime porquanto um dever legal

baseado no bem-estar da coletividade. Pode-se deparar, por exemplo, com um
quadro de paciente portadora de AIDS e que no deseja revelar a ningum o seu
problema. Ora, h um risco potencial de contaminao de pessoas com uma
doena considerada grave nos dias de hoje pelas parcas possibilidades
teraputicas. Ento, no se pode admitir a omisso do mdico em favor de uma
postura altamente perigosa para toda a sociedade. necessrio que se exponha
para a paciente todo o seu problema, as possibilidades de tratamento e o carter
contagioso do quadro. Dessa forma, passa-se para o convencimento da prpria
paciente de que ela deve notificar seu problema atual em ambulatrio especializado
Para o competente tratamento e acompanhamento do caso e de seus contatos. Na
maioria das vezes isto resolve a situao. Se h alguma resistncia, podese propor
paciente o concurso de pessoa de sua famlia ou de sua relao prxima para
auxili-la nesse momento difcil. Certamente, a pessoa enferma, carente biolgica e
emocionalmente no dispensara um apoio dessa monta. Se h manuteno da
recusa, nada mais h de ser feito, seno a notificao contra a vontade da paciente,
com base no princpio de Justa Causa.

Sigilo nas Pesquisas

No utilizar fotos que mostrem o rosto da paciente, que a identifique perante a

sociedade, nem outras partes do corpo sem o seu consentimento. No fazer
tambm referncia a casos clnicos identificveis, nem utilizar nomes em
publicaes e slides.

O Sigilo em Medicina do Trabalho

Os princpios so os mesmos, levando-se em conta a questo do bem comum, ou

seja, no se podendo omitir notificao de doenas com prejuzo para toda a
comunidade da empresa em questo.

Empresas Seguradoras

No se devem preencher formulrios a pedido de seguradoras sobre as condies

de bito de um paciente. Quando a morte for de causa violenta, o laudo de
necropsia supre essa necessidade e deve ser requisitado por quem de direito ao
IML. Quando a morte natural, o mdico pode at preencher esses papis, desde
que haja interesse dos familiares do falecido e no simplesmente da companhia de
seguro.

O Segredo dos Pronturios

O assunto ser discutido mais adiante, mas no se pode permitir consulta a

pronturios por pessoas no-tcnicas da rea de sade e que tenham outro
interesse que no o tratamento e o bem-estar do paciente. O envio de pronturios
mdicos s autoridades cabe diretoria clnica da instituio e no ao mdico
assistente. Os juzes podem determinar o envio desse material ao frum sob pena
de desobedincia, e necessrio que cumpramos esse Dever Legal.

Pesquisa Mdica

As pesquisas mdicas em humanos somente so aceitas se forem obedecidas

algumas condies:

1. Exclusivamente com finalidade de beneficiar o paciente.

2. Consentimento esclarecido, por escrito.
3. Independncia em relao a financiadores da pesquisa.
4. Ausncia de interesse comercial.
S. 0 protocolo da pesquisa deve ser aprovado por comisso isenta.
6. Os voluntrios no podem ser dependentes do pesquisador.
7. A pesquisa no pode substituir teraputica convencional em uso.
8. No pode ser realizada em pacientes terminais onde no haja possibilidade de
cura, para no expor o mesmo a sofrimentos adicionais.

Publicidade e Trabalhos Cientficos

Publicidade

O mdico deve ter cuidado quando chamado a participar de entrevistas em veculos

de comunicao para no participar inocentemente de manobras polticas ou
mesmo interesses comerciais. Assim, deve aceitar este tipo de convite apenas
quando o objetivo o esclarecimento comunidade sobre as questes da sade.
No pode fazer declaraes sensacionalistas, nem atender a consultas atravs
desses meios de comunicao. Poder participar de anncios de empresas
comerciais como qualquer outro cidado, mas nunca valendo-se de sua profisso
ou deixando que se faa um vnculo entre o mdico e o negocio.

Trabalhos Cientficos

O crescimento profissional se faz custa da prtica diria e de estudos cientficos.

Zelar pela profisso, pela assistncia mdica, nada mais do que "proteger" a
atividade mdica diria e cuidar para que os trabalhos cientficos sejam realizados
no mais alto padro tcnico e moral. Dessa forma, considerada falta tica grave,
alm de falsidade ideolgica, punvel criminalmente, atitudes como falsear dados
estatsticos, apresentar como sua a idia de outrem, publicar seu nome em trabalho
cientfico do qual no participou, apresentar como sua alguma estatstica e
resultados de outros autores como sendo seus.

Percia Mdica

Qualquer mdico pode ser convocado como perito em determinado caso. Se ele
participou do caso como mdico assistente, no poder ser testemunha e relatar
isso ao Mm. juiz. Entretanto, em casos nos quais o interesse o da prpria paciente
(p. ex., estupro), o profissional pode aceitar essa incumbncia.

Quando atuar como perito, deve faz-lo com total iseno e por isso mesmo no
pode atuar em processos de interesse de seus prprios familiares.

Quando convocado, no temer a assinatura daquilo que viu e repetiu nos autos.

muito raro que, na capital do Estado, um mdico clnico seja convocado como
perito, uma vez que existem peritos oficiais. Entretanto, isso comum em locais
onde no existem peritos oficiais. Ressalte-se que os mdicos podem ser
convocados para percias criminais e tm obrigao de cumprir a determinao
judicial, mas o mesmo no se aplica a rea civil, onde podem inclusive solicitar
honorrios caso aceitem a incumbncia.

Greve

O direito de greve, conquista da sociedade democrtica, est estendido tambm

aos mdicos. Nenhum mdico poder posicionar-se contra as decises da categoria
quando se tentam melhorias salariais e de condies de trabalho. Entretanto, deve
preservar o atendimento s urgncias/emergncias, pois nada justifica colocar em
risco a vida do paciente.

Documentos, Relatrios etc.

Se ainda pairavam dvidas para algum sobre a posse do pronturio mdico, essas
chegaram ao termo com a redao do Cdigo de Defesa do Consumidor.

O pronturio mdico pertence ao paciente. Assim sendo, sob nenhum pretexto

pode-se negar-lhe a posse. O paciente pode us-lo a seu favor at mesmo contra o
mdico que o redigiu aps sucessivos atendimentos.

muito comum a dvida de ginecologistas quando os pais de uma paciente menor

solicita-lhes um atestado de virgindade da filha. O aspecto a ser discutido aqui o
do sigilo profissional e no o do atestado. Se o profissional est seguro de no estar
infringindo o princpio bsico da quebra de sigilo, mediante a solicitao da prpria
menor, em concordncia com seus pais, ele pode tranqilamente lavrar esse
atestado. direito do paciente receb-lo. Deve-se todavia evitar utilizar termos
extemporneos como virgindade e preferir descrever anatomicamente o que se v:
hmen ntegro, por exemplo. Essa descrio mais anatmica e mais genrica no
entra em detalhes sobre complacncia himenal, por exemplo.

A declarao de bito pode ser preenchida quando o profissional tem convico de

tratar-se de morte natural, mesmo que no saiba sua causa, o que relatar na
mesma como "morte natural de causa indeterminada".

No se podem cobrar honorrios da famlia pela simples lavratura da certido de

bito.

Finalmente, nunca se esquecer que os atestados e declaraes so direitos do

paciente e dever do mdico.

Atividades Paralelas

O mdico no pode aceitar as seguintes atividades profissionais pelo seu carter

antitico quando desenvolvidas paralelamente a atividades clnicas:

- Substituindo colega demitido em represlia a movimentos legtimos da categoria.

- Atendimento a pacientes de sua clnica privada em servios pblicos mediante
paga.
- Exercer simultaneamente Medicina e Farmcia.
- Comrcio de medicamentos, rteses e prteses cuja compra decorra de sua
influncia direta como mdico.

Planejamento Familiar

Toda paciente tem o direito de conhecer os mtodos contraceptivos que podem ser
utilizados em seu benefcio. Cabe ao mdico orient-la sobre a indicao,
segurana, reversibilidade e o risco de cada mtodo.

Quanto prescrio de plulas anticoncepcionais a menores, utiliza-se o mesmo

descrito para segredo profissional com menores.

O fundamento do planejamento familiar a paternidade responsvel, ou seja, o

casal estuda as possibilidades concretas de educar um nmero de filhos que lhes
seja suficiente. Em contrapartida, existe o controle da natalidade, formado por
medidas antiticas para a nossa sociedade, cujo fundamento a mentalidade
contraceptiva.

A salpingotripsia um mtodo definitivo de esterilizao e deve ser indicado a

pessoas que realmente apresentem contra-indicao formal aos outros mtodos
existentes. Quando bem indicado, mtodo que faz parte das medidas cirrgicas
habitualmente utilizadas em nosso meio. Quando sua indicao no segue os
preceitos ticos, a leso cirrgica instalada pode tornar-se juridicamente como leso
corporal de natureza gravssima, pela perda da funo reprodutora. Enquanto a
prpria paciente vtima e cmplice a um s tempo, essas questes se perdem no
esquecimento, mas nem sempre isso acontece.

Aborto

O abortamento proibido pela nossa legislao, e o Cdigo de tica acompanha

essa determinao legal no sentido de se proteger o feto desde sua concepo,
com o fundamento de que a presena da vida antecipa o momento jurdico da
cidadania.

Apesar de a Associao Mdica Mundial considerar o aborto eugnico ou

teraputico como tico, muitos segmentos de nossa sociedade ainda se mantm
com posies bastante conservadoras. A jurisprudncia nacional tem mostrado
casos de autorizaes judiciais para abortamento de fetos anencfalos com base
na sua impossibilidade de vida extra-uterina e tambm porque, se o conceito de
morte enceflica fala sobre a cessao das atividades do encfalo, ento os
anencfalos nunca tiveram vida. O mesmo no se pode dizer de outras
malformaes.

Os abortamentos no-punveis pela Lei Brasileira so aqueles realizados por

mdico, quando no h outra maneira de salvar a vida da gestante (aborto
necessrio) ou quando a gravidez decorre de estupro (aborto sentimental).

Como exemplo de abortamento necessrio pode-se citar, por exemplo, gravidez em

nefropata grave. Para sua realizao e necessria a lavratura de duas cartas, sendo
uma para o diretor clnico da instituio e outra para o presidente da Comisso de
tica. Nelas, citam-se as razes para a realizao do procedimento e assinam trs
mdicos em conferncia.

O aborto sentimental tem encontrado em nosso pas um srio entrave, que a

morosidade da justia. Quando se consegue a sentena judicial j tarde para se
realizar o procedimento. Movimentos sociais tm tentado mudar essa rotina e j
existem em todo o pas projetos para que seja realizado o abortamento quando as
evidncias de estupro existirem mesmo sem a sentena judicial. Essa posio
tambm partilhada pela magistratura, e o projeto est intitulado 'Aborto Legal",
sendo o Hospital de Jabaquara em So Paulo o pioneiro nessa prtica.

Erro Mdico
O que se convencionou incorretamente chamar de erro mdico, nada mais do que
o mau resultado profissional que, levado aos tribunais, adquiriu essa denominao.
Nenhum mdico acredita que isso lhe possa acontecer at o momento em que, de
fato, isso acontece. Pacientes antigos podem rebelar-se contra o mdico assistente
em uma atitude feroz e decepcionante.

Atribui-se ao mdico o erro por imprudncia, negligncia ou impercia.

Imprudncia se fazer mais do que podia e negligncia se fazer menos do que

devia. A questo da impercia suscita dvidas, uma vez que, segundo alguns
autores, o profissional devidamente registrado no seu Conselho Regional e portador
de ttulo oficial conferido por uma Universidade no pode ser considerado imperito
para o seu mister. uma questo puramente semntica.

A negligncia talvez seja a variedade de mais fcil comprovao, como, por

exemplo, a verificao no pronturio de uma paciente cirrgica, da ausncia do
risco cirrgico etc. Outro exemplo de comprovao meramente testemunhal a
omisso de socorro nos casos de recusa de atendimento mdico.

A profilaxia dessa problemtica a prpria relao mdico/paciente que, quando

slida, impede ou minimiza essas demandas. O exerccio da boa medicina no
por si s suficiente para evitar problemas legais.

No se pode deixar de lembrar a questo dos pronturios mdicos. Esses devem

ser realizados com o mximo esmero e retratando toda a ateno dispensada
paciente. Temos de nos esforar ao mximo para zelarmos pelo pronturio, pois ele
o documento da verdade, que serve tanto ao paciente como ao mdico, frente a
situaes adversas.

Frente a um bito, se os familiares questionam a natureza do mesmo, e

recomendvel que no se emita a declarao de bito. Nesse caso, a famlia deve
procurar a Delegacia de Polcia do bairro onde se encontra o hospital e representar
uma queixa para apurao dos fatos. O delegado pedir uma necropsia ao IML e
somente assim esse corpo poder ser recebido naquele servio. Outras pessoas
que podem solicitar necropsia so os juizes e promotores. Os mdicos no tm
autoridade para solicit-la ao IML, mas devem elaborar um relatrio o mais
completo possvel.

As situaes em que o mdico deve solicitar ao delegado de Polcia guia para

realizao de necropsia ou, em outras palavras, as situaes em que o mdico no
est obrigado a fornecer Declarao de bito so:

- Casos de morte violenta: o mdico no poder fornecer o atestado, pois o corpo

da vtima pertence temporariamente ao Estado at que se estude a materialidade
do delito atravs da necropsia criminal. So os casos de intoxicao exgena,
suicdio, homicdio, acidentes de trnsito, catstrofes etc.

- Atendimento a pacientes que chegam em estado de coma ao servio de urgncia,

pois aqui no se conhece a causa jurdica da morte (se natural ou violenta).

Convm observar que no foi citado o caso de pacientes que se encontram

hospitalizados e morrem sem causa determinada. Se a morte sabidamente
natural, no h motivos para solicitar-se necropsia criminal. evidente que, se o
hospital dispe de servio de anatomia patolgica, pode-se realizar a necropsia
esclarecedora com autorizao dos familiares, no no sentido de apurar
responsabilidades criminais, mas sim para o crescimento cientfico da profisso.
Portanto, dever do plantonista atestar o bito, mesmo que nunca tenha visto o
paciente, valendo-se de seu pronturio. Se no chegar a nenhum diagnstico,
cita-se a morte como de causa indeterminada.

Quanto aos fetos, dispensvel a declarao de bito at 22 semanas de idade

gestacional, pois considerado parte materna e deve ser tratado como lixo
hospitalar para efeitos de sade pblica. Acima de 32 semanas, e necessrio o
atestado pela sua semelhana fenotpica com os demais indivduos. Entre 22 e 32
semanas, h um hiato na Lei e cada caso deve ser discutido isoladamente.

Violncia Sexual

Os elemetos jurdicos da violncia sexual so o estupro e os atos libidinosos

diversos da conjugao carnal.

Denomina-se estupro a relao sexual (pnis-vagina) obtida mediante violncia ou

grave ameaa. Assim sendo, s as pessoas do sexo feminino podem ser
estupradas. O coito anal no estupro. juntamente com outros tipos de carcias
violentas, como os toques impdicos, as mordeduras, o sexo oral etc., configuram o
que a Lei chama de atos libidinosos diversos da conjugao carnal. Evidentemente,
tm penas semelhantes.

As pacientes vtimas de violncia sexual devem ser atendidas normalmente para

que seja verificada a possibilidade de risco de vida por leses de vagina, perneo
etc. Em seguida, so encaminhadas para exame mdico-legal nos mesmos moldes
feitos para as necropsias descritos anteriormente.

Em que pese a importncia do exame necroscpico para fins criminais, o mais

importante a manuteno da prpria vida, que o nosso bem maior. Assim
sendo, tudo que puder ser feito no sentido de se preservar situaes periciais, como
presena de esperma na vagina, plos para pesquisa de DNA etc., deve ser feito
mas, logicamente, respeitando-se o momento da paciente. Se o mais conveniente
no momento for a realizao de rigorosa anti-sepsia, at mesmo em respeito
vontade da vtima, no se deve temer faz-lo. Um relatrio posterior solicitado por
autoridade competente tem o mesmo valor pericial. Se indicados, realizar exames
para dosagens de b-hCG, pesquisa de HIV e VDRL, que, se positivos, indicam
existncia das situaes especficas previamente ao fato atual.

tica em Medicina Fetal

A Medicina Fetal, como parte integrante da Obstetrcia Geral, est sujeita a todos os
princpios anteriormente relatados. Entretanto, citaremos algumas peculiaridades:

- Lembrar que os melhores resultados ainda so aqueles nos quais os

procedimentos podem ser realizados aps o nascimento. Ou seja, sempre que se
puder esperar o nascimento para as cirurgias fetais, deve-se assim proceder.
Obviamente isto nem sempre possvel.
- Ateno ao consentimento esclarecido, pois h duas vidas em jogo.
- As tcnicas invasivas devem ser realizadas quando h pelo menos uma razovel
possibilidade de sucesso. No se deve investir, custa de maior sofrimento
materno, em fetos sem expectativa de vida. Para isso, avaliar sempre se a alterao
estudada isolada ou se faz parte de uma sndrome geral incompatvel com a vida.
- Valorizar sempre a necropsia como mtodo de maior enriquecimento do
conhecimento sobre as diversas doenas fetais e tambm para servir ao
aconselhamento gentico para futuras gravidezes.
- Em gestaes gemelares, avaliar at que ponto h risco para o feto normal ao se
pensar no tratamento intra-tero do acometido. H uma tendncia mundial a se
tratar as uropatias obstrutivas em um gemelar mesmo com o outro normal, pela
relativa benignidade do procedimento.

tica em Reproduo Assistida

As normas para atuao tica em reproduo assistida esto descritas na

Resoluo Na 1.358 de 11 de novembro de 1992 do Conselho Federal de Medicina.

necessrio observar as seguintes condies para atuao tica em reproduo

assistida (RA):

- A RA utilizada quando outras tcnicas foram ineficazes.

- Deve haver possibilidade efetiva de sucesso.
- No deve haver risco grave para a sade da paciente.
- O risco para o descendente no deve ser muito grande.
- Consentimento esclarecido para doadores e receptores.
- As tcnicas empregadas no podero ter outro objetivo seno o da procriao.
Nos casos de doenas ligadas ao sexo, podem-se utilizar as tcnicas de RA para
selecionar o mesmo.
- O nmero de ocitos ou pr-embries transferidos para a receptora deve ser de,
no mximo, 4.
- proibido o recrutamento seletivo em casos de gravidez mltipla.
- Sendo a receptora casada, necessrio o consentimento do marido.
- A doao de gametas ou embries nunca ter carter comercial ou lucrativo.
- A identidade de doadores e receptores no deve ser conhecida entre si.
- As clnicas de RA devem ter um registro eficiente para evitar que um mesmo
doador seja responsvel por mais de duas gestaes de sexos diferentes em uma
rea de 1 milho de habitantes.
- Mdicos envolvidos nas tcnicas no podem ser doadores.
- Os pr-embries produzidos e no transferidos a fresco devero ser
criopreservados.
- O tempo mximo de desenvolvimento de pr-embries in vitro ser de 14 dias.
- A doao temporria de tero no poder ter carter comercial, e as doadoras
devem pertencer famlia das receptoras em parentesco de, no mximo, segundo
grau. Caso no haja possibilidade desse tipo de parentesco, autorizao especial
deve ser dada pelo CRM para que a doadora seja outra pessoa no ligada famlia
ou com parentesco mais distante.

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Captulo 35 - Princpios Bsicos em Cirurgia Endoscpica Ginecolgica

Afrnio Eustquio Coelho Ferreira

A cirurgia endoscpica tem tido suas indicaes gradativamente aumentadas

devido ao avano tecnolgico dos equipamentos e ao aperfeioamento tcnico dos
cirurgies. Deve-se ter em Conta, tambm, que esse tipo de cirurgia apresenta
certas vantagens em relao aos mtodos convencionais, como, por exemplo,
menor agresso cirrgica, tempo de hospitalizao encurtado e, no bastando isto,
uma menor incidncia de infeco, o que leva a um custo social mais baixo e a uma
recuperao fsica mais rpida.

Na realizao da cirurgia endoscpica podemos usar vrios tipos de energia:

mecnica, no caso de bipsias por pinas; eletromagntica (laser) e eltrica (uni ou
bipolar) quando precisamos realizar procedimentos que exijam disseco e/ou
cauterizao; e, ainda, nos casos em que necessitarmos apenas de cauterizao,
podemos dispor da energia trmica (endotrmica).

Para o sucesso de uma cirurgia, devemos nos preocupar com vrios detalhes,
comeando com o posicionamento da paciente na mesa, comumente decbito
dorsal na cirurgia endoscpica, com variaes de litotomia associada a
Trendelenburg, que pode iniciar em 10 graus e no final da cirurgia pode chegar a
20-30 graus.

Nos procedimentos endoscpicos, a anestesia pode variar desde anestesia local

com sedao, passando pelos bloqueios peridural e raquianestesia e chegando at
a anestesia geral com intubao endotraqueal, sendo esta a mais usada.

As indicaes da cirurgia endoscpica vm aumentando gradativamente, como dito

anteriormente, e classicamente podemos citar como exemplos:

Salpingectomia total ou parcial

Salpingotripsia bilateral
Lise de aderncias
Ablao de cistos endometriticos
Cistectomia de ovrio
Neurotomia dos ligamentos uterossacros
Miomectomias
Anexectomias
Exrese de DIU mal posicionado
Ablao de focos de endometriose peritoneais
Exrese de cistos paraovarianos
Hemorragias de corpo lteo
Toro de ovrio e/ou trompa
Controle de cirurgia histeroscpica
GIFT

As contra-indicaes podem ser divididas em absolutas e relativas. Entre as

absolutas citamos:

Anestsicas
Peritonite abdominal superior
Distrbios hemorrgicos graves
Entre as relativas, citamos:

Tumores extensos
Tumor de ovrio acima de 10-15 cm de dimetro
Hrnia hiatal
Insuficincia respiratria descompensada
Insuficincia heptica descompensada
Coronariopatias
Hipertenso porta grave

Em determinadas cirurgias, podemos usar de artifcios facilitadores, como o caso

do uso da vasopressina, que diminui o sangramento nas miomectomias, na
gravidez ectpica e nos endometriomas de ovrio.

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Captulo 36 - Aspectos Atuais da Infeco pelo Vrus da Imunodeficincia
Humana (HIV) na Mulher

Victor Hugo de Melo

A sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) foi descrita como uma nova

entidade clnica em 1981. Os primeiros casos foram reconhecidos por causa de um
nmero incomumente alto de enfermidades, como o sarcoma de Kaposi e a
pneumonia por Pneuniocystis carinii (PPC) em jovens homossexuais, previamente
saudveis.

Histria Natural da Donea

Existem vrias fases desde a infeco pelo HIV at o desenvolvimento da AIDS:

a. Na infeco retroviral aguda, a pessoa desenvolve uma doena clinicamente

semelhante mononucleose. Essa fase de alta viremia, podendo durar de 1 a 4
semanas.

b. A soroconverso ocorre em 6 a 12 semanas aps o evento responsvel pela

transmisso do HIV Atualmente, utilizando-se os testes sorolgicosde rotina, mais
de 95% dos pacientes apresentam soropositividade no decorrer dos 6 meses
seguintes exposio.

c. Na fase de infeco assintomtica, as pessoas no apresentam outros achados

alm de linfadenopatia generalizada persistente em dois ou mais stios
extra-inguinais. Essa fase dura, em mdia, 10 anos.

d. A infeco sintomtica inicial (ARC ou sintomas B) inclui condies clnicas

existentes, mas ainda no indicadoras de AIDS, tais como: candidase orofarngea
e/ou vulvovaginal, displasia cervical, herpes zster, doena inflamatria plvica e
outras.

e. A definio de AIDS atualmente utilizada a proposta pelo Centers for Disease

Control and Prevention (CDC) em 1993. O aparecimento de cncer cervical invasivo
indicador da doena. Outra alterao importante a incluso de pacientes com
CD4 abaixo de 200/mm3.

f. A infeco avanada diagnosticada em todos os casos onde a contagem de

CD4 est abaixo de 50/mm3. A expectativa mdia de vida para essas pessoas de
12 a 18 meses.

Aspectos Biolgicos do Vrus

O HIV foi descoberto cerca de 3 anos aps a descrio da doena. um RNAvrus.

Sua atividade citoptica leva depleo caracterstica dos linfcitos auxiliares
(CD4), acarretando a imunodeficincia, com o subseqente desenvolvimento de
infeces secundrias e neoplasias.

Alm de interferir diretamente na resposta imune celular, atravs da destruio dos

linfcitos auxiliares, o HIV tambm pode determinar outras disfunes no sistema
imunitrio, induzindo a produo de auto-anticorpos contra as prprias protenas
celulares normais.

O vrus pode ser transmitido por trs vias: sexual, sangnea e materno-fetal. A via
heterossexual est surgindo como categoria muito importante na manuteno da
epidemia. A transmisso sangnea ocorre por transfuses ou pelo uso de seringas
contaminadas. A transmisso da me para o feto pode ocorrer durante a gestao,
no parto ou no puerprio. A transmisso atravs de smen de doadores j foi
confirmada.

Diagnstico Sorolgico

H quatro maneiras de se diagnosticar o HIV. atravs da cultura do vrus, da

identificao de antgenos e anticorpos especficos ou, ainda, mediante a
confirmao da seqncia de cidos nuclicos.

Os dois testes mais utilizados para a deteco dos anticorpos so a tcnica de

imunoabsoro enzimtica (ELISA) e o teste de Western Blot (WB). O mtodo
ELISA o teste de triagem padro em todo o mundo. A sensibilidade do teste de
100%, e a especificidade, de 99,43%. Seus resultados positivos devem ser
confirmados pela tcnica de WB, que tem sensibilidade e especificidade de 100%.

A Infeco nas Mulheres

O impacto da infeco pelo HIV na populao feminina talvez seja o aspecto menos
estudado da epidemia, apesar da grande ameaa para a sade das mulheres e da
possibilidade de transmisso perinatal do vrus. Estima-se que, atualmente, 3.000
mulheres so infectadas a cada dia, em todo o mundo. A maior parte delas (85%)
formada por mulheres jovens, em idade reprodutiva.

A AIDS , hoje, nos Estados Unidos, a quinta principal causa de morte em

mulheres. , ainda, a primeira causa de morte em mulheres em idade de procriao
em vrias capitais americanas.

No Brasil, percebe-se uma mudana nas categorias de risco nos ltimos anos, com
uma acentuada elevao para os grupos heterossexuais. A proporo de novos
casos atribudos transmisso homossexual caiu de 47 para 24%, entre 1986 e
1991. A transmisso heterossexual, no mesmo perodo, aumentou de 5% para
20%. A proporo de homens e mulheres infectados Pelo HIV tambm tem cado
significativamente: era de 28:1 em 1985, no incio da epidemia; atualmente de 4:
1. O Quadro 36-1 mostra uma retrospectiva histrica das vias de transmisso da
doena nas mulheres, a partir da adolescncia, no Brasil.

Um problema complementar transmisso heterossexual, e que expe

sobremaneira as mulheres, o fato de vrios estudos terem demonstrado que a
transmisso do vrus cerca de 20 vezes mais eficiente dos homens para as
mulheres, quando de relaes sexuais sem proteo.

Estudos prospectivos realizados em diferentes pases, em casais sorodiscordantes,

tm mostrado uma eficcia de proteo infeco em praticamente 100% dos
parceiros soronegativos, quando os casais usam o preservativo em todas as
relaes sexuais. Estudo nacional, multicntrico, confirmou essa assertiva.

O uso de espermicidas base de nonoxynol-9, em associao com o condom, para

maior proteo da mulher, ainda permanece controverso. Apesar da ao
antivirtica in vitro do produto, ainda no se definiu com segurana sua ao in vivo.

Ateno especial tem sido dada a algumas alteraes que podem ser mais
freqentes em mulheres infectadas pelo HIV, em particular naquelas com
imunossupresso avanada. So alteraes que, presentes em mulheres
supostamente soronegativas, chamam a ateno para uma provvel
soroconverso. So elas:

a. Candidase vaginal crnica - se a doena for resistente terapia convencional

tpica e oral com os derivados do imidazol, com recadas freqentes aps a
interrupo dos antifngicos, deve-se considerar a possibilidade de realizao do
teste para detectar possveis anticorpos antiHIV

b. Doena inflamatria plvica (DIP) e lcera genital - vrios estudos demonstraram

que uma porcentagem entre 7 e 17% de mulheres que demandaram hospitalizao
devido DIP eram soropositivas para o HIV A lcera genital passada ou atual um
fator de risco independente para a transmisso do vrus.

c. Papilomavrus humano (HPV) e a displasia cervical - sabe-se que o HIV fator de

risco para a neoplasia intra-epitelial cervical (NIC). Inmeros autores tm
demonstrado uma estreita associao entre a presena de HIV e o HPVo
aparecimento de NIC mais freqente nas mulheres soropositivas (prevalncia em
torno de 30 a 40%). Na ausncia de HPV, no foi encontrada maior incidncia de
leses cervicais nessas mulheres.

Quanto maior a gravidade da imunossupresso, maior a possibilidade de

agravamento das leses cervicais. No caso do cncer cervical invasivo, verificouse
que as mulheres soropositivas apresentaram-se em estgio mais avanado da
doena, tinham maior taxa de recorrncia aps tratamento e um intervalo mais curto
entre a recidiva e a morte. O mesmo no ocorre com o cncer de mama ou outras
neoplasias malignas na mulher.

Contracepo

A eficcia protetora do condom de ltex sobre a transmisso do vrus j est

confirmada. o nico contraceptivo que previne simultaneamente a gravidez e a
infeco pelo HIV Sua eficcia, se usado corretamente, de cerca de 98% como
tcnica contraceptiva. O condom feminino, um derivado de poliuretano, de uso
recente, falhou em 2,6% dos casos.

A eficcia do diafragma como contraceptivo, associado ao uso do espermicida,

pode ser alta (at 98%), se o dispositivo for bem inserido. No entanto, no
suficiente como elemento preventivo tendo em vista que deixa todo o trato vaginal
inferior desprotegido.

Os anticoncepcionais orais (ACO), com eficcia contraceptiva elevada (mais de

99%), tm uso controverso. Alguns autores tm apontado aspectos que poderiam
contra-indic-los, por aumentarem o risco de infectividade: aumentam a rea de
ectopia, as cervicites e podem inibir a resposta imunolgica celular ao estrognio
exgeno.

Contrapondo-se a esses estudos, tm-se demonstrado benefcios dos ACO, como a

reduo de hospitalizao devido DIP, a diminuio do fluxo menstrual e o
espessamento do muco cervical, protegendo o trato superior da infeco. Com os
conhecimentos atuais, no existem justificativas para modificar os padres de
recomendao ou restrio do uso de ACO nas mulheres soropositivas. Elas devem
ser tratadas, no que diz respeito contracepo oral ou injetvel, como todas as
outras mulheres.

Os dispositivos intra-uterinos esto formalmente contra-indicados nessas mulheres,

pelo maior risco de desenvolvimento de DIP.

A esterilizao definitiva uma opo para aquelas mulheres que no mais

desejam ter filhos. Esse mtodo no deve ser estimulado simplesmente pelo fato de
a mulher ser soropositiva.

O HIV e a Gravidez

j est bem estabelecida a transmisso do HIV da me para o feto, no decorrer do

ciclo gravidopuerperal, seja pela placenta, no parto, ou no aleitamento. Acredita-se
que o mecanismo predominante seja a via transplacentria. A possibilidade de
transmisso materno-fetal varia entre 15 a 40%, dependendo da prevalncia do
vrus na populao materna nos diferentes pases. A probabilidade de transmisso
mais elevada nas mulheres sintomticas e naquelas com doena mais avanada.

O Protocolo 076 do AIDS Clinical Trials Group (ACTG 076), publicado em 1994,
demonstrou que a administrao da zidovudina (AZT) s grvidas soropositivas
reduziu em 67% a transmisso perinatal do vrus. O medicamento foi introduzido
entre 14 e 34 semanas de gestao, passando a ser administrado at o parto.
Durante a gravidez, a dose diria do AZT foi de 500 mg, por via oral, em cinco
tomadas. No parto, a droga foi administrada por via endovenosa, da seguinte forma:
2 mg/kg em dose de ataque e 1 mg/kg/hora continuamente at o desprendimento.
O recm-nascido recebeu o AZT sob a forma de xarope, na dose de 2 mg/kg a cada
6 horas, iniciando-se entre 8 e 12 horas aps o parto,, durante 6 semanas.

O Protocolo 076 teve algumas limitaes: o estudo avaliou a eficcia somente em

mulheres com CD4 acima de 200 clulas/mm3 e, portanto, relativamente hgidas; o
AZT pode ser menos efetivo em mulheres com doena mais avanada, colocando
os fetos sob risco mais elevado de contgio; a eficcia tambm poder estar
reduzida naquelas mulheres que estiverem usando a droga h mais tempo, e que
podem desenvolver resistncia ao medicamento. O estudo original reduziu a
transmisso de 25 para 8%, mas no impediu totalmente a transmisso do vrus.
Isso levanta vrias questes sobre a eficcia de uma nica droga como elemento
preventivo. Fatores imunolgicos individuais e a carga viral presente no sangue
materno durante a gravidez tambm podem ter influncia na transmisso.

A recomendao atual que se oferea o AZT a toda gestante portadora do vrus

durante o pr-natal e no perodo intraparto, e a seu recm-nascido, conforme as
doses utilizadas no Protocolo 076. Para aquelas gestantes que no tiveram
oportunidade de utilizar a droga durante o pr-natal, deve-se aplic-la durante o
trabalho de parto e fazer o esquema usual para o recm-nascido.

Do ponto de vista da ateno obsttrica especfica, devem-se evitar procedimentos

invasivos (amniocentese, bipsia de vilo etc.) que envolveriam uma maior
possibilidade de infeco fetal. No existem evidncias na literatura de que a
cesariana possa proteger o feto. A amamentao est contra-indicada.

Estudos recentes tm demonstrado que a gravidez no acelera a progresso para a

AIDS.

PrevenO

"Se houve um tempo em que pensvamos que a AIDS no era um problema

feminino ... e que as mulheres seriam somente as pessoas a cuidar dos doentes da
AIDS ... ou que elas no poderiam ser infectadas pelo HIV nos contatos
heterossexuais ... Essas so suposies passadas." Hoje um tempo em que os
cuidados s mulheres, no que diz respeito preveno da AIDS, assunto de
momento, e muito urgente.

Sabe-se que a sade da famlia dependente da sade da mulher. A mulher a

primeira provedora de cuidados sade. Assim, os efeitos da AIDS nas mulheres
no so somente de uma afeco individual. Pelos seus mltiplos papis, a mulher
soropositiva introduz uma profunda modificao nas relaes sociais e familiares.

A proteo da mulher, no que diz respeito preveno da infeco pelo HIV, no

pode ser realizada isoladamente. Devem ser levados em considerao os valores
culturais, sociais e econmicos que determinam o modo de ser das relaes
familiares e sociais, alm do suporte da sociedade aos cuidados de sade. Isto
significa exercer a plenitude da cidadania, entendendo o Estado como provedor da
assistncia integral sade e, esta, como direito de todos os cidados, homens e
mulheres. Assim, as mensagens a serem enviadas s mulheres, no sentido de se
prevenirem contra a AIDS, devem estar conectadas a essa realidade. Caso
contrrio, cairo no vazio.

Quantas mulheres podem perguntar aos seus parceiros sobre sua histria sexual
passada, ou mesmo sobre outros parceiros atuais? Quantas mulheres podem tomar
decises sobre como e quando fazer sexo e, mesmo, se devem ou no fazer sexo
com seus parceiros?

luz do rpido incremento da infeco pelo HIV atravs do contato heterossexual,

e considerando as dificuldades de negociao das regras sexuais, necessita-se
atualmente de novas tecnologias e mtodos para a preveno da AIDS nas
mulheres, que possam ser utilizados sem a cooperao ou, mesmo, sem o
esperado consentimento do seu parceiro.

Observa-se que, mesmo estando a par das medidas preventivas para evitar a AIDS,
as mulheres podem no estar aptas a praticar o sexo seguro por causa de sua
baixa condio socioeconmica. Elas no tm o poder de negociar com seus
parceiros o uso ou no do preservativo.

A preveno da transmisso heterossexual do HIV envolver, em parte, o

desenvolvimento de mtodos de barreira controlados pela prpria mulher como
antivirticos tpicos eficientes , aliado a mudanas culturais, sociais e econmicas
que possam fortalecer a sua posio social.

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Captulo 37 - Diagnstico da Gravidez

Zilma N. Vitral

Com as tcnicas de radioimunoensaio permitindo a deteco precoce da

gonadotrofina corinica humana, a ultra-sonografia de alta resoluo transvaginal, e
os novos conhecimentos da fertilizao in vitro, novas informaes a respeito da
concepo e de todo o desenvolvimento inicial da gestao tornaram-se possveis,
resultando num diagnstico cada vez mais precoce e preciso da gravidez.

O verdadeiro conceito da gravidez e de sua durao passa a ser assim

reexaminado luz dos novos conhecimentos, bem como questes ticas e morais
em torno do abortamento legal e da fertilizao assistida, uma vez que um vulo
fertilizado e deixado sob congelao (zigoto) poderia dar incio a uma gestao
meses ou anos aps.

Considerando-se o grande nmero de perdas ocorridas at que a gestao seja

reconhecida, a prenhez pode ser considerada, de forma didtica, quanto deteco
bioqumica, deteco por imagens e, finalmente, a gravidez clnica. Estudos
clssicos como o de Jones H.W. e cols., em 1983, mostraram que, de 100 vulos
expostos fertilizao, apenas 84 se tornam zigotos e 69 realmente se implantam
(resultando em nveis detectveis precoces de hCG). Ainda, s 42 sobrevivero ao
abortamento precoce (menstrual). Levando-se ainda em conta a taxa esperada de
abortamentos reconhecidos (12 a 15%), apenas 30 se tornaro fetos
potencialmente viveis.

Diagnstico Bioqumico da Gestao

o recurso mais precoce de deteco da gravidez e que adquire especial

importncia nos programas de infertilidade e frente possibilidade de uma gravidez
ectpica.

Dois sinais bioqumicos de importncia so emitidos pelas clulas embrionrias:

1. Fator precoce da gestao (FPG): protena imunossupressora presente no

sangue materno durante a primeira semana do desenvolvimento fetal, formando
base para testes precoces de gravidez (reservado ainda em centros de referncia).
um fator produzido pelo ovrio cerca de 24 a 48 horas aps a fertilizao em
resposta a um sinal embrionrio. Uma vez implantado, o blastocisto passa a
secret-lo.

2. Gonadotrofina corinica humana (hCG): o hCG uma glicoprotena secretada

pelo embrio a partir do estgio de 8 a 12 clulas, cerca de 3 dias aps a
fertilizao, quando ainda no detectvel no soro materno, mas acredita-se servir
de estmulo direto ao corpo lteo ovariano. Aps a implantao, secretado pelo
sinciotrofoblasto, podendo ser detectado no soro materno a partir do oitavo dia aps
a fertilizao.

Caractersticas do hCG

composto de duas subunidades: a alfa, comum a outros hormnios glicoproticos

(LH, FSH, TSH), o que pode causar resultados falso-positivos de gravidez, e a
subunidade beta que, por ser exclusiva, lhe confere especificidade nos
radioimunoensaios. O hCG possui uma meia-vida longa, cerca de 24 h, e sua
funo mais conhecida a de sustentar o corpo lteo em lugar do hormnio
luteinizante a partir do oitavo dia aps a ovulao, mantendo a gravidez at a
stima semana, quando esta funo ir progressivamente passar para a placenta.
Sua concentrao srica encontra-se em cerca de 100 mUl/ml no dia provvel da
menstruao.

Mtodos de Deteco

O desenvolvimento de anticorpos monoclonais para a deteco da subunidade beta

melhorou muito a sensibilidade e a especificidade do teste. Os principais mtodos e
sua sensibilidade so resumidos abaixo:

Tabela 37.1

Dificuldades

As dificuldades esto relacionadas aos falso-positivos, sendo as seguintes as

principais causas que afetam as dosagens urinrias:

a. Semelhana com outros hormnios glicoproticos (LH, FSH).

b. Doenas sistmicas: LES, neoplasmas produtores de hCG.
c. Doenas urinrias: infeco urinaria, proteinria, hematria.
d. Drogas: fenotiazinas, barbitricos, metadona e penicilina.

Padres de Referncia

Encontram-se em uso trs padres de unidade de referncia para testes

radioimunolgicos, devendo o laboratrio especificar seus valores de referncia,
principalmente no acompanhamento de dosagens quantitativas (suspeita de
gravidez ectpica, mola etc.):

SPI (segundo padro internacional)

PRI (padro de referncia internacional)
ng/ml (nanograma/ml)

Converso: 1 ng/ml = 5 a 6 mUI/ml (SPI) = 10 a 12 mUI/ml (PRI)

Diagnstico Ultra-Sonogrfico da Gestao

A ultra-sonografia obsttrica via transabdominal capaz de identificar um saco

gestacional intra-uterino a partir de seis semanas de gestao e de mostrar a
presena de batimentos cardacos fetais a partir de sete semanas. A via
transvaginal foi capaz de aumentar a precocidade desses achados, identificando o
saco gestacional a partir de cinco semanas de gestao e os batimentos cardacos
com 6-7 semanas.

O uso da dosagem seriada de hCG associada avaliao ultra-sonogrfica precoce

tem elevado bastante a acurcia no diagnstico diferencial entre as gestaes
tpica e ectpica. O tempo de duplicao das concentraes sricas desse
hormnio (doubling time) encontra-se abaixo do esperado em cerca de dois teros
das gestaes extra-uterinas. Alm disso, a utilizao do conceito de Zona
Discriminatria do hCG (valor a partir do qual o saco gestacional deve ser
visualizado ultra-sonografia) pode tambm contribuir para o seguimento de
gestaes iniciais patolgicas. Este valor, para equipamentos de alta resoluo,
encontra-se em 1.800 mUl/ml (transabdominal) e 800 mUl/ml (transvaginal), quando
usado o segundo padro internacional (SPI).

Diagnstico Clnico da Gestao

Baseia-se na histria e na identificao de sinais/sintomas.

Histria

A histria menstrual requer ateno, uma vez que a ausncia do atraso menstrual
algumas vezes no exclui a possibilidade de gravidez. Um relato de oligomenorria
pode ser a expresso de pequena hemorragia da implantao uterina do blastocisto
(sinal de Hartman). O uso irregular de anticoncepcional oral pode ser tambm um
fator de confuso na preciso da data da ltima menstruao.

Sinais e Sintomas

As queixas e os achados decorrem predominantemente das alteraes causadas

pela elevao dos nveis de hCG, levando a alteraes de adaptao fisiolgica ao
perodo gestacional.

Os sintomas clssicos so relato de atraso menstrual, presena de mal-estar,

nuseas, vmitos, aumento da freqncia urinria, constipao intestinal, fadiga e
sonolncia, mastalgia, entre outros.

Os principais sinais clnicos, historicamente descritos, foram sumariados abaixo

com seus respectivos epnimos:

- Sinal de Hartman: hemorragia de implantao do blastocisto na cavidade uterina

cerca de 7-8 dias aps a concepo.

- Sinal de Osiander: sensao ttil do pulso da artria vaginal.

- Sinal de Halban: presena de lanugem junto aos limites do couro cabeludo.

- Sinal de Jacquemier: identificao do vestbulo vulvar azulado.

- Sinal de Puzos: identificao do rechao fetal intra-uterino (quarto ms).

- Sinal de Hgar: o amolecimento do tero transmite uma sensao de separao

corpo/colo.

- Sinal de Hozapfel: o tero aumentado de volume e amolecido permite sua

preensibilidade ao toque.

- Sinal de Piskacek: amolecimento e abaulamento localizado quando h

implantao angular do ovo.

Entretanto, apenas so considerados como sinais de certeza a presena de

movimentos fetais ou a deteco do batimento cardaco fetal, este detectvel ao
sonar Doppler a partir de 12 semanas e ao Pinard a partir de 16 semanas.

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Captulo 38 - Principais Modificaes Fisiolgicas da Gravidez

Zilma N. Vitral

O conhecimento dos mecanismos de adaptao do organismo materno gravidez

constitui parte importante do cuidado obsttrico, uma vez que ele fundamenta o
entendimento das principais queixas e achados clnicos nesse perodo. A distino
entre as modificaes normais dos achados patolgicos papel fundamental do
prenatalista.

Sistema Circulatrio

Modificaes Hemodinmicas

So fatores responsveis pelas importantes modificaes hemodinmicas no

perodo gestacional:

Derivao de baixa resistncia criada pela placenta.

Diminuio da resistncia vascular perifrica ocasionada pelos hormnios
vasodilatadores.
Tendncia reteno hdrica e sdica.

Dbito Cardaco

Eleva-se em 30 a 50% dos valores em repouso, fora da gestao. Alcana o seu

valor mximo na metade do segundo trimestre. Esta elevao resulta do aumento
da freqncia cardaca (10 a 20%), elevao da pr-carga, o que, associado
diminuio da ps-carga, melhora o desempenho do ventrculo esquerdo.

Presso Arterial

A resistncia vascular sistmica cai durante a gestao devido a fatores hormonais

e presena da circulao placentria de baixa resistncia. A presso arterial
sistlica apresenta queda leve e a diastlica, acentuada, mais significativa no
segundo trimestre, voltando a valores pr-gravdicos ao final da gestao.

Principais Sintomas

Sensao de dispnia com diminuio da tolerncia aos exerccios, taquicardia e

alteraes na ausculta cardaca podem ocorrer em at 90% das gestantes.

Parto e Ps-Parto

Durante o trabalho de parto, a cada contrao, cerca de 300 a 500 ml de sangue da

vasculatura uteroplacentria so lanados na circulao, elevando o dbito cardaco
em 30 a 50% e a presso arterial em cerca de 10 mmHg. A manobra de Valsalva
aumenta a PVC. Durante o ps-parto imediato, o dbito cardaco pode ainda
aumentar 10 a 20% acima dos nveis pr-parto, devido ao alvio da compresso da
veia cava inferior.

Modificaes Hematolgicas
Volume Sangneo

Eleva-se precocemente e de forma contnua at 32 a 34 semanas, quando atinge

50% acima dos valores pr-gravdicos, e estabiliza-se at o termo.

Massa Eritrocitria

Controlada por mecanismos diferentes do volume sangneo, eleva-se cerca de 40

a 50%, porm mais lentamente. Dessa forma, os valores hematimtricos se
reduzem durante a gestao, sendo o menor valor normal para a hemoglobina,
aceito pela OMS, de 11 g/dl. A necessidade de ferro sobe de 2,5 mg/dia no incio
para 6,6 mg/dia ao final da gestao, o que limitado pelos mecanismos de
absoro (mximo de 3,5 mg/dia), levando sempre necessidade de mobilizao
das reservas maternas. Vrios estudos comprovam que os suplementos de ferro
evitam o desenvolvimento de anemia, mesmo em mulheres com boa dieta e nveis
hernatimtricos aparentemente normais ao primeiro exame, mas que possuam
reservas subclnicas comprometidas.

Leuccitos

Encontram-se elevados na gestao, no parto e no ps-parto.

Hemostasia

A gestao normal acompanhada de grandes modificaes dos sistemas de

coagulao e fibrinoltico, com aumento de alguns fatores de coagulao (1, VII,
VIII, IX e X) e especialmente do fibrinognio. Um estado de vulnerabilidade
coagulao intravascular se desenvolve tambm em conseqncia da tendncia
estase venosa na pelve e nas pernas e de leses vasculares no parto. As plaquetas
demonstram queda em nmero e sobrevida, provavelmente por exausto. A
atividade fibrinoltica est reduzida durante a gestao e o parto, voltando ao normal
cerca de uma hora aps a expulso da placenta.

Sistema Digestivo

Uma srie de alteraes fisiolgicas no trato disgestivo pode afetar a gravidez, mas
os nicos efeitos claros so:

Diminuio da presso do esfincter esofgico inferior, decorrente de alteraes

hormonais (elevao do estrgeno e hCG).

Diminuio da motilidade intestinal, atribuda a efeitos hormonais, especialmente

progesterona.

Principais Distrbios

Sialorria, perverso do apetite, nuseas, vmitos, constipao, pirose.

Funo Heptica

No h variao na morfologia global do fgado; no entanto, vrios testes

bioqumicos apresentam alteraes no limite da normalidade. Elevam-se
ligeiramente a bilirrubina srica total e acentuadamente a fosfatase alcalina
(presena de fosfatase alcalina placentria) e o colesterol. A
gama-glutamiltransferase e as globulinas tambm apresentam tendncia a
elevao. No se altera o contedo total de albumina, que, no entanto, encontra-se
diminuda em sua concentrao (aumento de volemia).

Sistema Respiratrio

As adaptaes fisiolgicas podem acentuar ao mximo as funes do sistema

respiratrio, que suporta um marcante aumento na sobrecarga de trabalho. Grande
nmero de gestantes normais experimenta sintoma de dispnia que se pode iniciar
precocemente (60 a 70%).

Trato Respiratrio Superior

Observam-se hiperemia e congesto com tendncia epistaxe e predispondo s

infeces (sinusite).

Trato Respiratrio Inferior

O aumento da presso abdominal causado pelo crescimento uterino transmitido

ao trax, restringindo sua expanso. Dessa forma, diminuem a capacidade residual
funcional e o volume expiratrio de reserva. No entanto, a capacidade vital
(capacidade pulmonar total) mantida, pois o volume inalado (capacidade
inspiratria) aumenta, como tambm a freqncia respiratria (ao da
progesterona).

Gasometria

O consumo de oxignio aumentado 20 a 30% para atender as necessidades

fetais, placentrias e maternas. Apesar disso, a presso arterial de oxignio se
mantm, bem como a presso de dixido de carbono em virtude da ventilao
aumentada. O pH se mantm devido a um aumento na excreo renal de
bicarbonato.

Sistema Renal

Alteraes Anatmicas

Os rins aumentam de tamanho devido a aumento do volume intersticial e do fluxo

sangneo. H dilatao calicial, plvica e ureteral, estas resultantes de ao da
progesterona, mais marcante no lado direito, sujeita maior compresso uterina
(pela destrorrotao). Esta tendncia estase facilita as infeces do trato urinrio,
bacteriria assintomtica e mobilizao de clculos.

Alteraes na Funo

RFG (ritmo de filtrao glomerular) eleva-se cerca de 50% devido ao aumento do

fluxo plasmtico renal (ocasionado pelas modificaes hemodinmicas), o que
explica a glicosria e a aminoacidria "fisiolgicas", causadas pelo esgotamento da
capacidade absortiva tubular. Dessa forma, as escrias sricas esto reduzidas,
bem como o seu clareamento aumentado, alterando os limites de normalidade dos
exames de funo renal na gestao.
 Volume homeosttico: durante a gravidez normal, h uma reteno cumulativa de
sdio por elevao da aldosterona, a qual equilibrada por fatores que levam
perda, como o aumento da RFG e a ao antagonizante da progesterona sobre a
aldosterona. Um aumento na produo de renina, renina-substrato e aldosterona
reduz o efeito pressor da angiotensina, contribuindo para diminuio da resistncia
vascular perifrica.

Sistema Endcrino

Tireide

Aumenta de tamanho, tornando-se facilmente palpvel, com tendncia elevao

na produo de seus hormnios. No entanto, como os estrognios elevam os nveis
da globulina carreadora de tiroxina (TBG), os nveis de T3 e T4 livres permanecem
dentro da normalidade.

Pncreas

Os estrognios e a progesterona acarretam hiperplasia da clulas

beta-pancreticas, elevando a produo de insulina e sua utilizao perifrica, com
tendncia a hipoglicemia e cetonria por privao na gravidez inicial. Durante a
segunda metade da gestao, hormnios contra-insulinares placentrios (hormnio
lactognico placentrio, cortisol, progesterona e estrognios) levam a um aumento
na resistncia perifrica insulina, que e compensado por um aumento
compensatrio nos nveis sricos de insulina.

Supra-Renal

Os nveis de cortisol total e livre aumentam progressivamente durante a gestao.

Pele

Pigmentao

Aumentada especialmente nos mamilos, umbigo, axilas, perneo, linha nigra, devido
ao estmulo do hormnio melanoctico, ocasionado pelos estrognios e pela
progesterona.

Vasculatura

Eritema palmar e telanglectasias podem resultar do aumento dos estrognios.

Estrias

Podem ocorrer no abdmen, nos seios e no quadril devido ao estiramento das

fibras colgenas.

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Captulo 39 - Fisiologia Fetoplancentria e Endocrinologia Fetal

Parte A - Esteroidognese da Unidade Fetoplacentria

Mrio Jorge B. Viegas Castro

Desde 1930 existem evidncias de que a placenta a fonte de hormnios

esterides, mas foi h pouco mais de cinco anos que Diczfaulsuy e cols.
propuseram, e subseqentemente demonstraram, a existncia da unidade
fetoplacentria, onde enzimas fetais e enzimas placentrias trabalham
conjuntamente para produzir estrognios.

Hoje inquestionvel que o colesterol materno e o principal precursor da

progesterona produzida pela placenta.

A unidade fetoplacentria expandida ao incluir-se a me, pois o colesterol

materno necessrio para a produo placentria de progesterona e para a
formao dos precursores usados pelo feto para a produo andrognica. Em
contrapartida, os andrognios fetais so necessrios para a placenta sintetizar
estrognios. desta forma que a unidade maternofetoplacentria funciona na
produo de progesterona e estrognios.

O colesterol materno denominado lipoprotena de baixa densidade (LDL)

transportado para a placenta, e nas clulas do sinciotrofoblasto convertido em
pregnenolona. Parte desta pregnenolona enviada ao feto (10%), mas a maior
parte (90%) convertida em Progesterona na me.

A Progesterona que circula em altos nveis no feto de origem placentria, sendo

usada como precursora do gama-3-cetosterides. Como a produo de
Progesterona no depende das enzimas fetais, mas sim placentrias, seria um erro
enorme us-la como indicador do bem estar, j que a mesma de produo
placentria.

No feto, colesterol e pregnenolona so rapidamente sulfatados Por uma enzima da

glndula adrenal, o que torna esses esterides biologicamente inativos. Esse
mecanismo de sulfatao para proteger o feto da exposio a altos nveis de
andrognios.

Na placenta, o SO4 pode ser clivado e transformado em andrognios, os quais so

aromatizados em estrona (E1), que por sua vez convertido em estradiol (E2),
estriol (E3) ou estetrol (E4). Os hormnios E3 e E4 so predominantemente
formados por precursores fetais, sendo por isso considerados bons ndices para
avaliao do bem-estar fetal.

A capacidade placentria de produo esteroidognica comea entre 35 e 47 dias

aps a ovulao. Antes desse perodo, a gravidez humana dependente da
produo de Progesterona do corpo lteo.

A concentrao dos hormnios esterides aumenta com a evoluo da gestao.

A funo da Progesterona e dos estrognios na gestao mltipla.

Progesterona:
Inibe contraes uterinas
Inibe a lactao
Influencia o desenvolvimento dos seios
Influencia metabolismo hdrico
Tem atividade imunossupressora

Estrognios:

Influenciam o crescimento do tero

Aumentam o fluxo sangneo local

Cerscimento Fetal e os Hormnios Relacionados ao Crescimento

O crescimento fetal parece no depender dos hormnios derivados da pituitria.

Fetos humanos anenceflicos ou com ausncia congnita da pituitria so normais
em seu crescimento.

Embora parea que o crescimento do feto independente do hormnio do

crescimento, este hormnio detectado em pituitrias de fetos humanos a partir da
dcima semana e cresce em nveis significativos at 35-40 semanas.

O lactognio placentrio (somatotrofina corinica) produzido no sinciciotrofoblasto

e cresce dramaticamente no plasma materno at o terceiro trimestre. Este hormnio
influencia o transporte e a sntese de aminocidos. Os tecidos parecem responder
preferencialmente ao lactognio placentrio do que aos outros hormnios,
principalmente na sntese de DNA.

A influncia da insulina no crescimento fetal j bem documentada.

Hiperinsulinemia provoca crescimento exagerado, como visceromegalias, aumento
da gordura e da estatura. Em contrapartida, o hipoinsulinismo leva a um feto
pequeno e sem gordura corporal.

Parte B - Endocrinologia Fetal

Ana Lcia Ribeiro Valadares Fernandes

O concepto est exposto a hormnios secretados pela placenta, pela me e por ele
prprio. Alguns hormnios tm participao ativa na vida fetal, enquanto outros
preparam o feto para a vida extra-uterina. A insulina e os fatores de crescimento
insulina-like 1 e 11 so os mais importantes para o crescimento fetal. As
gonadotrofinas tm ao direta no desenvolvimento sexual do feto. Por outro lado,
os hormnios da supra-renal preparam o organismo fetal para o estresse do parto e
para a vida extra-uterina. O crescimento, o desenvolvimento e a adaptao vida
extra-uterina so dependentes de uma maturao completa e ordenada do
hipotlamo, da hipfise e da tireide, em associao ao desenvolvimento correto
dos sistemas de controle de secreo dos hormnios tireoidianos.

Existem diferenas quanti e qualitativas na secreo hormonal fetal e psnatal.

Sistema Hipotlamo-Hipofisrio

O hipotlamo, atravs da produo de hormnios reguladores da funo hipofisria,

atua diretamente nesta glndula. Os fatores liberadores so o fator liberador de
gonadotrofinas e o fator liberador de tireotrofina, e os fatores inibidores so o fator
inibidor do hormnio do crescimento, ou somatostatina, e a dopamina. A dopamina
considerada como o mais importante fator inibidor da prolactina e secretada
pela eminncia mediana da circulao portal-hipofisria.

O hipotlamo produz tambm a noradrenalina e a serotonina, que so detectadas

entre 10 e 24 semanas de gestao.

Hormnios Hipofisrios

Na quinta semana ps-concepo, a adenoipfise in vitro secreta hormnios do

crescimento (GH), prolactina, FSH, LH e hormnio adrenocorticotrfico. Na dcima
quarta semana, a adenoipfise est completamente formada, produzindo inclusive o
hormnio tireotrfico (TSH). No restante da gestao, ela aumenta 30 vezes em
peso.

Os hormnios neuro-hipofisrios, vasopressina e ocitocina, so sintetizados no

corpo das clulas nervosas dos ncleos hipotalmicos supra-ptico e
paraventricular.

Hormnio do Crescimento (GH)

Apresenta uma concentrao crescente a partir da dcima semana de gestao,

com pico entre 25 e 29 semanas, quando se estabelece o sistema portal
hipotlamo-hipofisrio, sendo ento constante at o termo. regulado por um fator
de liberao hipotalmica e por um fator inibidor, a somatostatina. Estes fatores so
modulados, por sua vez, por catecolaminas, serotonina e dopamina. A
vasopressina, o fator de liberao do hormnio tireotrfico, a beta-endorfina, a
encefalina, a substncia P e a neurotensina tambm estimulam a liberao do
hormnio do crescimento. Sob a influncia do GH so sintetizados pelo fgado os
fatores de crescimento insulina-fike 1 e 11, que so responsveis pelo crescimento
e desenvolvimento celular fetal. O GH no tem ao direta no crescimento fetal.

As somatomedinas so peptdeos provavelmente produzidos em nvel heptico.

Aparecem no soro fetal com 24 semanas de gestao e tm papel secundrio no
crescimento do feto.

Prolactina

A prolactina detectada por radioimunoensaio na adeno-hipfise fetal entre 9 e 11

semanas de gestao e no soro fetal com 12 semanas. Sua secreo aumenta
aps 30 semanas de gestao e decresce aps o segundo ms de vida
extra-uterina. inibida pela dopamina e estimulada pelos estrognios, e em menor
grau pelo TRH. O uso de bromoergocriptina pela me diminui a prolactina fetal,
sugerindo que receptores doparninrgicos esto presentes na hipfise fetal.

Suas funes so incertas, parecendo ter um efeito na maturao pulmonar fetal e

papel regulador no volume de lquido amnitico.

Gonadotrofinas (LH e FSH)

O hormnio luteinizante (LH) encontrado na hipfise fetal por volta da dcima

semana de gestao. Os picos mximos do LH no feto feminino so atingidos entre
15 e 19 semanas e, no feto masculino, entre 20 e 24 semanas de gestao.

O hormnio folculo-estimulante (FSH) tambm aparece na hipfise fetal na dcima

semana de gestao. Os fetos femininos apresentam um maior contedo hipofisrio
desse hormnio.

A regulao das gonadotrofinas se faz atravs do fator hipotalmico liberador das

gonadotrofinas. A maturao do hipotlamo acompanhada do desenvolvimento do
mecanismo de retroalimentao negativa e da diminuio da secreo do fator
liberador das gonadotrofinas. A melatonina e a arginina-vasopressina produzidas
pela pineal tm efeito antigoriadotrfico. A testosterona no feto masculino poderia
levar a uma maturao mais precoce do mecanismo de retroalimentao negativa
hipotalmo-hipofisria.

As gonadotrofinas so essenciais para o desenvolvimento e a diferenciao dos

testculos, ovrios e da genitlia externa masculina.

Os hormnios esterides, testosterona para o feto masculino e 17-beta-estradiol

para o feto feminino, so secretados pela gnada fetal em resposta estimulao
gonadotrfica. A gnada masculina sofre influncia hormonal de dois tipos de
secreo, uma que inibe o desenvolvimento dos canais de Mller e outra que
estimula o desenvolvimento dos canais de Wolff. A testosterona e a desidroe
piandrosterona tm papel primordial no desenvolvimento da genitlia masculina. Os
nveis mximos de testosterona ocorrem entre a 10 e 15 quinta semanas de
gestao e parecem estar relacionados com os nveis de hCG maternos. Aps esta
fase, observa-se diminuio progressiva at a 222 e a 281 semanas, quando a
diferena entre os dois sexos praticamente desaparece.

No sexo feminino, essas taxas so muito baixas, porm o ovrio fetal apresenta
atividade desde a segunda semana. E capaz de sintetizar DHA, mas no
testosterona ou estrognios. Estes ltimos provm da unidade fetoplacentria.

Hormnio Adrenocorticotrfico (ACTH) e Peptdeos Relacionados

O ACTH foi encontrado em hipfises de fetos com 9 semanas de gestao. O

hormnio alfa-melanoctico estimulante foi detectado com 12 semanas de gestao
na hipfise fetal e parece ter funo exclusivamente no feto. A beta-lipotrofina e a
beta-endorfina aparecem com 8 semanas de gestao.

O hipotlamo fetal um importante fator estimulante da secreo desse hormnio.

A administrao materna de betametasona tambm causa diminuio do ACTH no
sangue de cordo e nas concentraes de cortisol e sulfato de
desidroepiandrosterona.

O ACTH estimula a produo de cortisol e sulfato de desidroepiandrosterona pela

adrenal fetal e tem importncia para o crescimento desta glndula.

Hormnio Tireotrfico (TSH)

detectado entre 8 e 10 semanas na hipfise fetal humana. E regulado pelo

hormnio liberador de tireotrofina. Na gestao normal, tanto o TSH quanto os
hormnios tireoidianos aumentam com a idade gestacional. regulado pelo
hormnio liberador de tireotrofina (TRH) produzido pelo hipotlamo e, apesar deste
estar presente antes mesmo de 20 semanas de gestao, os mecanismos de
feedback apresentam respostas coordenadas somente a partir deste perodo de
gravidez.

Vasopressina (Hormnio Antidiurtico)

detectado a partir de 10 semanas de gestao. O aumento dos nveis desse

hormnio no cordo umbilical pode ser indicador de estresse ou sofrimento fetal no
trabalho de parto.

Ocitocina

detectvel a partir de 11 semanas de gestao. No atravessa a barreira

placentria.

Hormnios Rireoidianos

Os hormnios tireoidianos tm importncia fundamental no ser humano. Estimulam

o crescimento somtico e so essenciais para o crescimento e o desenvolvimento
do sistema nervoso central na infncia e na adolescncia. Tm tambm funo
importante no equilbrio da termognese na fase de adaptao vida extra-uterina
e na maturao pulmonar.

A funo de captao de iodo e sntese hormonal possvel a partir da dcima

semana. Nota-se aumento da triiodotironina (T3) e da tiroxina (T4) a partir desta
fase. A maturao da glndula tireoidiana independente da hipfise, que no
responde ao feedback negativo proveniente dos hormnios tireoidianos. O T4
encontra-se presente no plasma fetal desde a 122 semana de gestao, e seus
nveis se elevam concomitantemente aos das protenas transportadoras (TBG). A
frao livre do T4 (T4L) aumenta at a metade da gestao, atingindo nesta fase os
nveis encontrados no recm-nascido. Pode-se encontrar o T4 e o T4L no lquido
amnitico, mas suas concentraes no refletem o estado funcional da glndula.

A placenta impermevel s iodotironinas (T3 e T4) e ao hormnio estimulador da

tireide (TSH) maternos. O hormnio hipotalmico liberador da tirotrofina hipofisria
(TRH) materno pode cruzar a barreira placentria, mas no h evidncias de que
ele possa influenciar a tireide fetal.

No perodo de embriognese fetal, a tireide e a hipfise tm seu desenvolvimento

anatmico e bioqumico. Alteraes que ocorrem nesta fase podem evoluir com
disgenesia, agenesia, hipoplasia ou ectopia tireoidianas, alm de disormoriognese,
aplasia ou hipoplasia hipofisria e deficincia do TSH.

Por volta da metade da gestao, o hipotlamo completa o seu desenvolvimento

anatmico e bioqumico. A displasia hipotalmica e a deficincia de TRH so
anormalidades possveis.

A fase de maturao funcional do sistema tireoidiano se inicia na metade da

gestao. Nessa fase se completa o controle neuroendcrino da funo tireoidiana,
a maturao da auto-regulao tireoidiana com relao ao iodo e do metabolismo
perifrico dos hormnios tireoidianos. As anomalias transitrias da funo
tireoidiaria encontradas no recm-nascido so hipotiroxinemia, hipertirotropinemia,
hipotireoidismo, exposio exagerada de iodo e efeitos de doena grave sobre o
metabolismo tireoidiano.

Hormnios da Supra-Renal

A adrenal fetal apresenta diferenas em relao do adulto tanto do ponto de vista

morfolgico quanto funcional. A crtex adrenal fetal apresenta duas zonas. A zona
interna ou fetal tem um grande desenvolvimento durante a vida intrauterina e involui
aps o nascimento. A zona externa desenvolvida mais tardiamente, no incio do
terceiro trimestre de gestao.

A funo da adrenal a esteroidognese. A zona fetal s consegue produzir os

seus esterides atravs de uma interao cooperativa com a placenta, enquanto a
zona definitiva e um rgo esteroidognico completo.

O sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA-S), produzido em grandes quantidades

pela adrenal fetal, pode seguir duas vias para formao de estrognios. A via
principal atravs da 16-alfa-hidroxilao no fgado fetal e a outra via atravs da
chegada direta do DHEA-S placenta. A produo do estriol uma funo
predominantemente fetoplacentria e as do estradiol e da estrona decorrem da
atividade combinada da placenta e das adrenais materna e fetal em partes iguais.

A regulao da esteroidognese feita principalmente atravs do hormnio

adrenocorticotrfico. At a 20 semana, o hormnio gonadotrfico corinico (hCG)
tambm estimula a produo do DHEA-S pela adrenal fetal.

Os corticoesterides tm como principais funes a regulao do estoque tecidual

de glicognio heptico (mantm a glicemia nas primeira 24 horas de vida) e do
glicognio cardaco (ajuda o feto a resistir hipoxia), o desencadeamento do
trabalho de parto atravs da produo de estrognio no-conjugado, que o maior
estmulo para a produo de prostaglandiria F2 alfa, a maturao pulmonar fetal
(por um aumento do cortisol plasmtico quando nas situaes de estresse) e a
mudana da hemoglobina fetal para o tipo adulto.

A medula da adrenal sintetiza e secreta catecolaminas que atravessam a placenta,

porm em concentrao nunca superior a 20% da concentrao materna. A
regulao realizada principalmente por centros no hipotlamo posterior. As
catecolaminas apresentam-se aumentadas no perodo perinatal, tendo importncia
para a adaptao vida extra-uterina, tambm influenciam a glicogenlise,
modulam a resposta calorognica dos adipcitos e aceleram a maturao
pulmonar.

A aldosterona presente no feto derivada da progesterona placentria e de

origem puramente fetal. A taxa de concentrao desse hormnio est relacionada
com a ingesto materna de sal. A renina e a angiotensina so ativas no
recmnascido e tm nveis sangneos mais elevados quando comparados com os
da me.

Hormnios do Pncreas

A glicose atravessa a barreira placentria por difuso facilitada; portanto, os nveis

de glicemia fetal refletem os nveis de glicemia materna. A produo de insulina
realizada pelas clulas beta do pncreas, graas ao estmulo glicmico e, portanto,
seus nveis dependem da glicemia fetal. A insulina no pncreas evidenciada entre
a oitava e a nona semanas e sua concentrao aumenta com o evoluir da gestao.

Embora quase no responda a aumentos agudos da glicemia, o pncreas fetal

sensvel a uma hiperglicemia crnica e responde com hiperplasia das clulas beta e
aumento da secreo de insulina. A insulina promove o crescimento, estimulando a
captao celular de aminocidos e, subseqentemente, a sntese de protenas.
Aumenta, tambm, o depsito de glicognio e de lipdios nos tecidos de
armazenagem, como o fgado, o msculo e o tecido adiposo. A presena de fetos
macrossmicos em gestantes diabticas exemplifica o exposto.

A produo do glucagon parece estar relacionada com o desenvolvimento das

clulas A do pncreas. A resposta hormonal do glucagon nos fetos com
crescimento intra-uterino retardado mostra nveis elevados desse hormnio, quando
os fetos se encontram hipoglicmicos.

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Captulo 40 - Bcia Obsttrica e Contraes Uterinas

Parte A - Bacia Obsttrica

Marcus Vincius Rodrigues Silva

O adequado acompanhamento obsttrico ao trabalho de parto demanda trs pontos

principais:

a. Domnio das indicaes e contra-indicaes ao parto vaginal.

b. Avaliao do mecanismo de parto.
c. Conhecimento da anatomia plvica feminina, includa a pelve ssea.

A pelve feminina composta por trs ossos simtricos que se encontram fundidos
na fase adulta, os ilacos, squios e pbis, chamados no conjunto de ilacos; o sacro,
representando as vrtebras sacrais fundidas; e o cccix (ou cccige), nome dado
ltima vrtebra sacral. Tambm tem importncia obsttrica o promontrio,
proeminncia anterior da articulao lombossacra entre a quinta vrtebra lombar e a
primeira vrtebra sacral.

Classifica-se a pelve em grande e pequena bacia (ou pelve maior e pelve menor),
divididas lateralmente pelas linhas inominadas do ilaco, posteriormente pelas
articulaes sacroilacas e promontrio e anteriormente pelas eminncias
iliopectneas e borda superior do pbis. O interesse obsttrico e quase exclusivo da
pelve menor.

Dimenses sseas

O estudo da bacia direcionado aos diversos dimetros intersseos localizados nas

pelves maior e menor, relacionados s partes fetais durante o parto.

Pelve Maior

Os dimetros da pelve maior so o bicrista (intercristas ilacas), com 28 cm, o

biespinha (entre as espinhas ilacas ntero-superiores), com 24 cm, localizados no
sentido transverso; e o dimetro sacropbico externo (conjugata externa ou de
Baudelocque), no sentido anteroposterior, entre a borda superior da snfise pbica e
a fossa abaixo da apfise espinhosa da ltima vrtebra lombar, medindo 20 cm.

Pelve Menor

A pelve menor dividida didaticamente em estreitos superior, mdio e inferior, cada

qual com seus dimetros de interesse obsttrico.

Estreito Superior

Possui dois dimetros anteroposteriores, a conjugata vera anatmica, situada entre

o promontrio e a borda superior da snfise pbica, medindo 11 cm; e a conjugata
vera obsttrica, entre o promontrio e a borda posterior da snfise pbica, medindo
10,5 cm. Um terceiro dimetro, que no pertence a nenhum estreito, mas de
importncia clnica, a conjugata vera diagonafis, situada entre o promontrio e a
borda inferior da snfise pbica, servindo como clculo indireto da conjugata
obsttrica. Mede 12 cm.

O dimetro transverso mximo localiza-se na unio do tero posterior com os dois

teros anteriores na linha inominada do ilaco, medindo 13-13,5 cm.

Os dimetros oblquos situam-se entre a eminncia iliopectnea de um lado e a

articulao sacroilaca oposta, medindo 12,5 cm.

Estreito Mdio

H dois dimetros de importncia, o anteroposterior, com 12 cm, e o transverso

(entre as espinhas isquiticas), medindo 10,5 cm.

Estreito Inferior

H um dimetro anteroposterior (cccix-subpbico), medindo 9,5 cm, substitudo

pelo dimetro sub-sacro subpbico, com 11 cm aps a retropulso do cccix pela
apresentao fetal; e um dimetro transverso, o bisquitico, entre as tuberosidades
isquiticas, medindo 11 cm.

Estruturas sseas

As bacias sseas so classificadas conforme o formato do dimetro transverso

mximo do estreito superior em quatro tipos: ginecide, andride, antropide e
platipelide. As principais caractersticas de cada uma so mostradas no Quadro
40-1

A introduo de planos e eixos na pelve feminina tem o objetivo prtico de orientar

o obstetra quanto altura da apresentao fetal e direo de trao do frcipe e
embriotornias. Os planos paralelos de Hodge so os mais conhecidos, com os
seguintes pontos de referncia:

1 plano: entre a borda superior do pbis e o promontrio.

2 plano: borda inferior do pbis e sacro, paralelo ao primeiro plano.
3 plano: ao nvel das espinhas isquiticas.
4 plano: extremidade do cccix ao assoalho plvico.

Os eixos de Selheim so utilizados na trao do frcipe, orientados no sentido

posterior para anterior e de cima para baixo, primeiro no sentido do cccix (ps do
obstetra), elevando-se ao eixo do estreito inferior (joelhos e depois trax do
obstetra) at o eixo vulvar ou de sada, direcionado face do obstetra.

Semiologia Obsttrica

A investigao clnica da pelve possibilita grande informao ao obstetra a respeito

do parto vaginal. Vrios mtodos utilizados no passado foram abandonados, de
interesse apenas histrico:

Pelvimetria externa: executada por meio de instrumentos, os pelvnietros

(Baudelocque, Budin, Thoms), aplicados no lado externo da bacia, incluindo exame
do quadriltero de Michaelis (limitado pela apfise espinhosa de L5 superiormente,
extremidade da fissura intergltea inferiormente e espinhas ilacas
posterosuperiores lateralmente). O pelvmetro de Thoms mede o dimetro
biisquitico.

Pelvigrafia externa: mede o ngulo de abertura do ramo pbico: menor que 90,
estreito; 90, mdio; e maior do que 90, amplo.

Pelvigrafia interna: exame clnico das relaes entre os acidentes sseos da pelve
atravs do toque vaginal.

Radiopelvimetria: avaliao plvica atravs de raios X.

Pelvimetria ultra-sonogrfica: permite mensurao direta da conjugata vera

obsttrica.

Na prtica clnica utilizamos a pelvimetria interna, que permite a avaliao indireta

da conjugata vera obsttrica pela medida da conjugata diagonalis, subtraindo-se 1,5
do valor encontrado.

Conjugata obsttrica = conjugata diagonalis - 1,5 cm

Quando no se atinge o promontrio ao exame local, conclui-se que o dimetro

normal. A facilidade de acesso do promontrio sugere maior chance de distocia no
parto.

Parte B - Contraes Uterinas

Marcus Vincius Rodrigues Silva

O conhecimento da fisiologia contrtil do tero indispensvel ao acompanhamento

do trabalho de parto e diagnstico de suas alteraes, conseguidas atravs do seu
registro grfico (tocometria).

Fisiologia

O miomtrio a musculatura lisa uterina cuja unidade funcional a clula

miometrial, com capacidade contrtil regulada por um complexo protico -
actomiosina - disposto em seu interior e dependente de ATP (trifosfato de
adenosina) e clcio. As clulas esto dispostas em vrios sentidos, principalmente
no corpo e fundo uterinos, de modo a atuar uniformemente no direcionamento da
fora resultante em sentido ao colo. Possuem receptores de membrana para
ocitocina e prostaglandinas (PGF2a ) que estimulam a capacidade contrtil, mantida
tambm pelo gradiente eletroqumico (sdio, potssio, magnsio e clcio) entre o
interior e o exterior da clula.

A distenso da parede miometrial provoca aumento da atividade eltrica e

propagao do impulso. Nesta ocasio, a sntese, a concentrao e a liberao de
PGF2a esto aumentadas na clula. Os estrognios tambm elevam a sntese e
liberao de PGF2a.

O miomtrio possui receptores a e b-adrenrgicos, sendo que os estrognios

estimulam a atividade b -adrenrgica e a progesterona a b-adrenrgica. Da o fato
dos frmacos b-mimticos inibirem a contrao uterina, promovendo maior
concentrao de clcio no interior do retculo endoplasmtico.
Na gravidez, o rgo mantm capacidade contrtil progressiva. A presena de
estrognios estimula a contrao por aumento da concentrao de actomiosina,
PGF2b e ATP, enquanto a progesterona inibe a atividade do tero por
hiperpolarizao da membrana da clula miometrial (bloqueio progesternico). Ela
exerce grande efeito local antes mesmo de atingir a circulao materna,
determinando um gradiente de concentrao do hormnio na parede do tero na
poro placentria (no-contrtil) e no-placentria (contrtil). Este mecanismo
impede, por exemplo, que a placenta se descole durante o trabalho de parto.

Registro da Presso Intra-Uterina

A atividade das contraes intra-uterinas classicamente medida em Unidades

Montevidu (UM) em homenagem a Caldeyro-Barcia, da escola uruguaia, que
propiciou grande parte do conhecimento sobre a fisiologia contrtil do tero a partir
da dcada de 1950. obtida pelo produto da intensidade (mmHg) pela freqncia
de contraes em 10 minutos. O "nvel zero" ou basal e expresso pela presso
abdominal da paciente, os valores superiores sendo responsabilidade do tero. A
presso amnitica (intra-uterina) , ento, a soma da presso abdominal e da
presso intramiometrial.

Tnus uterino o menor valor registrado entre duas contraes uterinas;

intensidade da contrao a elevao provocada na presso amnitica acima do
tnus basal.

Evoluo Contrtil do tero

Gestao

As contraes uterinas iniciam-se na gravidez a partir da 12 semana, de baixas

freqncia e intensidade, 1 a 2 mmHg, at seu completo estabelecimento no parto.
Essas contraes originam-se em pontos diversos do rgo, so assincrnicas e
sem propagao completa s outras regies do tero. Ocasionalmente, essas
contraes se somam e originam contraes mais intensas pela maior propagao
no rgo, ainda irregulares, com 3-8 mmHg de intensidade, e que podem ser
percebidas pela gestante, chamadas de contraes de Braxton-Hicks. Tm
freqncia de at 2/hora na 30 semana e de at 3-4/hora aps esse perodo.

Parto

Considera-se trabalho de parto efetivo a ocorrncia de contraes uterinas

siricrnicas e dilatao cervical mnima de 2 cm. No incio desse perodo, a
atividade uterina encontra-se entre 80 e 120 UM. A somatria de todas as
contraes chama-se trabalho uterino.

Na fase de dilatao, as contraes tm intensidade de 30 mmHg e freqncia de

2-3/10 minutos, at o final do perodo, quando atingem 40 mmHg de intensidade e
freqncia de 4 contraes/10 minutos. As maiores contraes so atingidas no
perodo expulsivo, com intensidade de 50 mmHg e freqncia de 5 contraes/10
minutos. Acrescidas s contraes uterinas existem, nesse perodo, contraes
abdominais reflexas simultneas, curtas e de grande intensidade (50 mmHg),
elevando a presso final para a expulso fetal para 100 mmHg/contrao. Estes
"puxos" abdominais so causados por reflexo iniciado por distenso das paredes
vaginais pela apresentao fetal (reflexo de Ferguson). No parto, ocorrem
contraes simultneas dos ligamentos redondos, deslocando o fundo uterino para
a frente e colocando o eixo longitudinal no sentido da pelve e do canal de parto,
tornando as contraes mais eficientes. Vimos que a atividade uterina no trabalho
de parto normal varia de 100 a 250 UM.

Parto (Propagao da Onda)

A partir da fase de trabalho de parto, a gnese da onda contrtil controlada por

dois marcapassos simtricos, localizados nas regies cornuais, independentes
entre si. A propagao normal segue o trplice gradiente descendente, com incio,
maior durao e intensidade nas partes altas do rgo e propagao no sentido do
fundo para o colo, na velocidade de 2 cm/segundo. Como esta elevao regular, a
presso amnitica apresenta pico nico e relaxamento simultneo em todo o tero,
de modo a retornar ao nvel basal entre as contraes.

No colo, somente a regio prxima ao orifcio interno possui msculo liso, podendo
contrair-se com baixa intensidade. A regio do orifcio externo no possui msculo
e, conseqentemente, atividade contrtil.

Secundamento e Puerprio

As contraes uterinas continuam no perodo ps-parto, diminuindo em freqncia

e intensidade at atingir 1 contrao/10 minutos aps 12 horas do parto. Logo aps
a sada do feto, a placenta permanece dentro do tero (tempo corporal), sendo que
a retrao das clulas miometriais somadas s contraes provocam a desinsero
da placenta, liberando-a para a vagina.

A velocidade de propagao da onda no puerprio diminui para 0,2 a 0,5

cm/segundo. A manuteno do estado contrtil neste perodo possibilita a
hemostasia por pinamento dos vasos (formao do globo de segurana de Pinard)
e facilitao da atividade plaquetria, alm de expulsar lquios e cogulos
localizados na cavidade uterina.

Quando o recm-nascido suga o mamilo materno, h estmulo para liberao de

ocitocina e conseqente contrao uterina (clica de amamentao).

Semiologia

A contrao uterina s pode ser percebida ao exame aps 10 mmHg, sendo a

durao clnica (70 segundos) menor do que a real (200 segundos). Habitualmente,
elas se tornam dolorosas quando atingem o limite de 15 mmHg. Este o mesmo
valor necessrio para distenso do segmento e do colo na fase de dilatao.

Teorias de Determinao do Parto

Teoria ocitocnica
Teoria da "gangorra"
Teoria prostaglandnica
Teoria fetal
Teoria do receptor de ocitocina

Teoria Ocitocnica
Enfatiza a ao da ocitocinase como reguladora da ocitocina endgena. A
concentrao mxima encontrada com 36 semanas. O principal estmulo para
liberao de ocitocina a distenso vaginal. Os picos de ocitocina ocorrem
principalmente aps descolamento e rotura das membranas.

Teoria da "Gangorra"

Teoriza que o incio do parto controlado pelos nveis aumentados de progesterona

em relao aos estrognios, influenciado tanto pelo volume uterino (aumento
estimulando as contraes) quanto pela concentrao de progesterona que, abaixo
de um valor crtico, deflagaria o parto por estmulo de prostaglandinas.

Teoria Prostaglandnica

O trabalho de parto seria desencadeado pelo aumento do volume do tero e de

estrognios no final da gravidez, provocando liberao de fosfolipase A2, substrato
para o cido araquidnico e, posteriormente, prostaglandinas PGE2 e PGF2a na
decdua vera. As prostaglandinas agiriam diretamente no miomtrio, estimulando as
contraes uterinas.

Teoria Fetal

Prev que o prprio feto quem dirige o momento do incio do parto atravs de
liberao de cortisol adrenal e alterao da relao estrognio/progesterona por
estmulo da 17a -hidroxilase placentria, que promove converso de progesterona
em estrognios. Esse mecanismo, se demonstrvel em animais, no e comprovado
na espcie humana, que no possui atividade 17a-hidroxilase na placenta.

Teoria do Receptor de Ocitocina

a teoria que busca a identificao de fatores responsveis pelo desencadeamento

do parto dentro da prpria clula, uma vez que no se identificam fatores externos
na espcie humana. O tero gravdico se torna cada vez mais sensvel ocitocina
que liberaria clcio do retculo endoplasmtico. A concentrao de receptores de
ocitocina mxima no parto, estimulada pela elevao de estrognios e distenso
rpida do rgo no termo decorrente do crescimento fetal. O limiar de excitabilidade
uterino torna-se baixo e estimula a decdua a liberar quantidades crescentes de
prostaglandinas.

Discinesias

Recebem o nome de discinesias as distocias de contratilidade, ditas funcionais,

sejam as hipocinesias, atrasando o parto, seja a atividade aumentada, levando ao
parto disfuncional. So divididas em anomalias qualitativas (ondas assincrnicas,
incoordenadas, que no respeitam o trplice gradiente descendente) ou
quantitativas, que so estruturalmente normais, com propagao adequada, sendo
caracterizadas apenas por hiper ou hipoatividade.

Hipoatividade

Hipossistofia: intensidade < 25 mmHg.

Bradissistolia: freqncia < 2/10 minutos e a atividade uterina < 100 UM.
Esta seqncia chamada de hipossistolia autntica.
Origem: primria.
Conseqncia: parto prolongado.
Tratamento: infuso de ocitcicos.

Hiperatividade

Hipersistolia: intensidade > 50 mmHg.

Taquissistolia: freqncia > 5110 minutos, com atividade uterina > 250 UM.

Origem: administrao de ocitcicos em altas doses, DHEG, parto obstrudo.

Conseqncia: lacerao do canal de parto, sofrimento fetal.
Tratamento: decbito lateral (na taquissistolia isolada) ou uso de uterolticos.

Hipotonia

Tnus inferior a 8 mmHg (normal: 10 mmHg). E rara, estando associada

hipoatividade.

Hipertonia

freqente. Classifica-se em fraca (12 a 20 mmHg), moderada (20 a 30 mmHg) e

forte (> 30 mmHg). Na hipertonia acentuada j no se percebem as contraes
uterinas.

Quanto ao mecanismo de produo, podem ser:

a. Hipertonia por sobredistenso: surge quando o aumento do volume uterino ocorre

em maior intensidade ou mais rapidamente do que o da massa miometrial,
determinando hipertonia e hipossistolia. So fracas ou mdias. Exemplo:
poliidrmnio.

b. Hipertonia por incoordenao: o relaxamento incoordenado, de modo que o

tnus uterino no pode atingir seu nvel basal. Em geral, so fracas.

c. Hipertonia por taquissistolia: a taquissistolia (> 5 contraes/10 minutos) produz

hipertonia por diminuir o intervalo entre as contraes, impedindo seu retorno ao
nvel basal, que no chega a ser atingido devido ao incio da prxima contrao.
Costumam ser fracas ou mdias. O tratamento o decbito lateral associado a
uterolticos.

d. Hipertonia autntica ou essencial: no h causa identificvel. Geralmente so

fortes e se associaro ao descolamento prematuro de placenta, infuso macia de
ocitcicos e hipertonia por incoordenao. No h tratamento eficaz.

As hipertonias ativas (autntica, taquissistolia e incoordenao) so as que

produzem maior hipoxia fetal por diminuio do aporte sangneo placenta. A
hipertonia passiva (sobredistenso) afeta menos o fluxo sangneo placentrio.
Incoordenao Uterina
 a contrao assincrnica e focal de diferentes partes do rgo, impedindo tanto a
contrao mxima quanto seu retorno ao tnus basal.

a. Incoordenao de primeiro grau: marcada por interferncia do funcionamento

rtmico dos dois marcapassos uterinos, com atividade assincrnica, alternando
contraes isoladas e fracas com outras mais fortes e mais extensas. Produzem
evoluo mais lenta do parto.

b. Incoordenao de segundo grau: h completa desorganizao do mecanismo de

contrao, ora estimulada pelos marcapassos cornuais, ora por focos ectpicos,
gerando um ritmo muito irregular, com tnus elevado e intensidade baixa, sendo de
difcil percepo ao exame clnico. A incoordenao de segundo grau associada
hipertonia autntica recebe o nome de "ttano uterino" ou "distocia de Demelin".

Tratamento das Incoordenaes

Decbito lateral.
Infuso de ocitcicos.
Amniorrexe.
Analgsicos e sedativos.
Raquianestesia e peridural.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 41 - 1 Parte - Assistncia pr-Natal

Suzana Maria Pires do Rio

Conceito e Objetivo

Proporcionar higidez ao organismo materno, pesquisar e tratar estados mrbidos

porventura existentes, orientar a gestante, ampar-la social e psicologicamente e
educ-la para o parto, visando, enfim, a assegurar a perfeita estruturao
somatopsquica do recm-nascido.

Assim, a assistncia pr-natal visa a orientar os hbitos de vida, dieta, atividade

fsica etc., que constituem a higiene pr-natal; preparao para a maternidade,
tanto no preparo para o parto como ensinando noes de puericultura; diagnstico
e tratamento de doenas preexistentes e que complicam ou agravam a gestao e
o parto, e profilaxia, diagnstico e tratamento de alteraes prprias da gravidez.

Consulta Pr-Natal

o instrumento mais eficaz de que o obstetra dispe para transformar a mulher

grvida em uma me saudvel, possibilitando gerar seu filho com sua total
possibilidade intrnseca.

poca do Incio do Pr-Natal

Deve ser a mais precoce possvel, uma vez que objetiva a identificao e a
preveno de intercorrncias clnicas, cirrgicas e obsttricas que possam trazer
agravos gestante ou ao seu feto. Na verdade, o ideal que a mulher tenha se
submetido a uma consulta pr-concepcional, onde tenham sido descartados
problemas passveis de correo.

Com relao ao nmero de consultas, este depender basicamente do momento

em que a gestante procura o servio e de existirem ou no intercorrncias no curso
da gravidez.

A consulta seguinte dever ocorrer num perodo de 2 a 4 semanas onde, aps

reavaliado o estado clnico e obsttrico, se analisaro os resultados da propedutica
laboratorial. No sendo constatado risco obsttrico, a gestante poder realizar suas
consultas mensalmente at 32-34 semanas, passando a intervalos menores, de
duas semanas, at a 36-37 semana. A partir de ento, as consultas devero ser
realizadas semanalmente at que ocorra o parto.

As pacientes com gestao de alto risco devero ser acompanhadas a intervalos

avaliados individualmente e de acordo com a gravidade de sua etiologia, sendo
muitas vezes necessrio que esse acompanhamento pr-natal seja realizado com a
gestante internada em hospital.

O roteiro da consulta deve seguir os mesmos itens de qualquer observao clnica,

com dados de anamnese, exame fsico e solicitao de exames laboratoriais. O
obstetra no deve menosprezar qualquer queixa ou sintoma referido pela gestante,
assim como no se pode negligenciar o exame fsico por no estar lidando com
doente.
Anamnese na Gestao

Anamnese em Obstetrcia objetiva a coleta de dados que, no geral, permitem

analisar as condies pregressas e atuais do organismo materno, de modo a inferir
sobre o seguimento da gestao atual. O roteiro da anamnese durante a gestao
inclui:

Identificao

Nome

Idade

O conhecimento da idade da paciente imprescindvel em virtude da maior ou

menor incidncia de determinadas doenas em certas faixas etrias. Aquela
considerada favorvel para o desenvolvimento de uma gestao, e para ocorrncia
da parturio, compreendida entre os 18 e os 24 anos. Este seria o perodo em
que os rgos genitais internos e externos atingem seu pleno desenvolvimento
fisiolgico e anatmico. Acredita-se que, modernamente, esta faixa poderia ser
estendida at os 28-30 anos.

Considera-se primigesta jovem quando a primeira gestao incide antes dos 17

anos, e primigesta idosa aquela cuja gestao ocorre aps os 30 anos.
Ressalvadas as possveis doenas em funo da faixa etria, a gestao pode
desenvolver-se sem intercorrncias. Acima dos 35 anos, deve-se orientar a
gestante quanto ao diagnstico antenatal de doenas genticas, principalmente
sndrome de Down.

Cor

Ressalta-se a maior incidncia de hipertenso arterial crnica, anemia falciforme e

miomatose uterina nas gestantes de raa negra. Diferenas raciais tambm
acompanham variaes de bacia ssea. Na mulher negra haveria maior
porcentagem de bacia do tipo andride. Entretanto, o parto espontneo mais
freqente na raa negra devido ao fato de a cabea fetal ser mais plstica.

Profisso

Ateno especial deve ser dada quela mulher cuja atividade profissional obriga a
permanncia por longos perodos na posio supina. O aumento da presso
venosa nos membros inferiores durante a gestao possibilita leses valvulares das
velas, com a conseqente formao de varizes. Grvidas no-imunes rubola,
quando trabalham com crianas, e aquelas que trabalham em ambientes sujeitos
irradiao, merecem ateno do obstetra no sentido de se afastarem os fatores de
risco.

Estado Civil

Observam-se influncias marcantes no desenvolvimento da gravidez em

decorrncia da situao conjugal da gestante, no somente pelo apoio econmico,
mas tambm pelo suporte psicolgico da presena do companheiro.
Procedncia

O conhecimento do local de origem da gestante importante no acompanhamento

pr-natal, devido interferncia de determinadas endemias na gestao.

Deve-se ficar atento s gestantes procedentes de zona endmica de

esquistossomose e doena de Chagas, de zonas de incidncia de anemias
ferruginosas e zonas de bcio endmico, implicando um risco perinatal devido ao
hipotireoidismo.

Escolaridade

Permite ao mdico saber como passar informaes gestante de acordo com seu
grau de compreenso, que secundrio instruo que esta mulher recebeu.

Queixa Principal

Embora grande nmero de gestantes se apresente referindo "estou grvida e vim

fazer o pr-natal", algumas vezes a mulher relata outras queixas s quais muitas
vezes o obstetra no d o devido valor, por consider-las irrelevantes, terminando a
consulta sem atend-las no que se refere a explicaes e orientaes. Isto tem
efeitos francamente negativos sobre o estado emocional das gestantes. Entre as
queixas mais freqentes podemos citar:

Nusea e Vmito

As nuseas geralmente manifestam-se pela manh, ao levantar-se, repetindose

durante o dia. Os vmitos acompanham as nuseas em aproximadamente um tero
dos casos, ambos geralmente cessando no final do terceiro ms da gestao.

Pirose e Merecismo

So queixas das mais freqentes, mais comumente no final da gravidez. s vezes

so to intensas que assumem o carter de dor. As eructaes (merecismo) esto
associadas pirose. A pirose rebelde freqentemente se acentua com o decbito.
Durante a gravidez ocorrem alteraes de posio e motilidade do estmago,-
levando ocorrncia de ondas antiperistlticas que podem atingir a mucosa
esofgica, estimulando contraes da crdia e causando pirose. Vale lembrar que o
refluxo gastroesofgico (RGE), que comum prximo ao termo, devido elevao
do estmago pelo tero, pode simular uma hrnia de hiato, levando pirose.

Sialorria

Em geral, surge no incio da gestao e desaparece sem que seja possvel um

tratamento efetivo. Por motivos psicolgicos ou por alteraes do seu quimismo, a
saliva habitualmente rejeitada pela paciente, podendo mesmo levar
desidratao.

Perverso do Apetite

O gosto por alimentos raros denomina-se pica ou malacia. Geralmente surge no

incio da gravidez e em pacientes primigestas. Ela pode ser danosa, pois interfere
com a nutrio da paciente, que substitui alimentos saudveis por alimentos sem
valor nutritivo.

Constipao

freqente no curso da gestao. Isto ocorre devido ao aumento na durao do

trnsito intestinal, ocasionado pela diminuio da motilidade, secundria ao
relaxamento da musculatura lisa devido ao da progesterona. Assim, ocorre um
aumento na capacidade de absoro do intestino delgado; as fezes sofrem maior
desidratao e chegam ao reto mais duras, no desencadeando o mecanismo retal
de evacuao normal.

Tonteiras e Vertigens

Na realidade, a perda de conscincia excepcional, sendo mais comuns as

tonteiras-vertigens. Algumas gestantes tm maior probalidade hipotenso,
hipoglicemia e anemia.

Palpitao, Dor Precordial

Geralmente no tm maior significado, estando relacionadas s modificaes

fisiolgicas da gravidez. Quando esses sintomas se tornam muito freqentes,
trazem desconforto e ansiedade para as pacientes e seus familiares. Nesses casos,
devem ser pesquisados anemia, hipertireoidismo e insuficincia cardaca.

Insnia e Hipersonia

A insnia comum na gestante mais ansiosa, principalmente na primeira gestao.

No entanto, mais comum a hipersonia.

Varizes

Varicosidades podem surgir nas pernas ou na vulva. A histria familiar de varizes

est freqentemente presente. A presso provocada pelo tero gravdico sobre o
retorno venoso (RV) dos membros inferiores o principal fator no surgimento das
varizes.

Hemorridas

As varizes das veias hemorroidrias podem aparecer pela primeira vez durante a
gravidez, ou ento apresentar agravamento. Esto relacionadas presso
aumentada nas veias hemorroidrias, produzida por obstruo do retorno venoso
pelo tero gravdico e pela tendncia constipao intestinal.

Cibras

Ocorrem principalmente nos membros inferiores, sendo queixas comuns que,

quando muito acentuadas, podem interferir com o repouso e o sono. Geralmente
ocorrem na ltima metade da gestao, quase sempre se acentuam noite e
freqentemente esto associadas a parestesias e nevralgias. Em poucos casos,
podem ser secundrias a nveis reduzidos de clcio srico difusvel ou elevao do
fsforo srico.
Parestesia

Geralmente acomete as mos, com dormncia e formigamento peridico dos

dedos. Os ps nunca so envolvidos. Afeta pelo menos 5% das mulheres grvidas.
uma sndrome de trao do plexo braquial devido inclinao dos ombros
durante a gestao. O desconforto mais comum noite e no incio da manh.
Pode progredir para uma anestesia parcial e diminuio da propriocepo manual.

Edema

devido reteno de lquido sob a influncia dos hormnios esterides, ovarianos

e placentrios. O edema e uma queixa comum, mas raramente grave. Intala-se
principalmente no final da gravidez. Edema generalizado, visto nas mos e na face,
pode ser sinal de pr-eclmpsia-eclmpsia, devendo ser excludo.

Sndromes Dolorosas

A dor pode ser abdominal baixa ou lombossacra. A dor abdominal surge como uma
sensao de peso no baixo ventre e como um estiramento doloroso da prega
inguinal. Geralmente a dor mais comum nas pacientes de vida sedentria. A dor
lombar, para alguns autores, devida ao estado peculiar das articulaes
embebidas durante a gravidez, devido no somente aos fatores hormonais, mas
tambm ao da relaxina. Esta dor parece alta, entretanto de origem
sacroilaca, dificultando a marcha e tornando penosa a mudana de postura.
Geralmente no aguda, e mais persistente do que violenta. A dor lombar
contnua, agravada pela movimentao da coluna dorsal sobre a bacia, e em parte
causada pela lordose exagerada nos ltimos meses da gestao. As vezes ela
decorre mais do cansao fsico, e um repouso de algumas horas no leito o
suficiente para faz-la cessar. O ventre pendido pode motivar acentuada dor
lombar, pois esse tero pendido faz com que a mulher mantenha seu ombros para
trs, principalmente para manter seu equilbrio. Isto faz com que ela force sua
cabea para a frente para permanecer ereta. Assim, ela aumenta a curvatura da
coluna lombar e da coluna cervicotorcica. Um dos fenmenos comuns a "dor
uterina" localizada sobre os ligamentos redondos e para a qual nunca foi dada
explicao.

Leucorria

As gestantes comumente apresentam um fluxo vaginal aumentado que no tem

causa patolgica. A formao aumentada de muco pelas glndulas cervicais em
resposta hiperestrogenemia um fator contribuinte. Ocasionalmente, a leucorria
resultado de uma infeco produzida por T. vaginalis, G. vaginalis ou C. albicans.

Histria Familiar

As doenas familiares devem ser interrogadas. Dentre aquelas de transmisso

hereditria, vale lembrar: cardiopatia, diabetes, HAE, epilepsia, neoplasias e
alteraes psquicas. Dentre as de transmisso infecciosa, tuberculose, sfilis,
hepatite B e HIV

Histria Pregressa
Deve ser investigada com muita ateno, devido possibilidade de repercusso, no
concepto, de processo mrbido adquirido pela me ou de seqela materna de
afeco antiga. Os processos infecciosos sistmicos devem ser inquiridos (sfilis,
rubola, toxoplasmose, sarampo, varicela, CMV, herpes, hepatite, AIDS). As
gestantes so mais suscetveis ao desenvolvimento e disseminao do processo
infeccioso, devido diminuio da resistncia imunolgica. A AIDS apresenta risco
global muito elevado para o feto, com as cifras variando de 30 a 70%. As gestantes
pertencentes ao grupo de risco devem ter sua sorologia pesquisada. Por fim, devem
ser investigados os atos operatrios prvios, os acidentes e a ocorrncia de
transfuso sangnea anterior. Neste particular, ressalte-se a importncia da
transmisso de molstias infecciosas, bem como a possibilidade da sensibilizao
materna ao fator Rh, em gestantes Rh negativo.

Histria Ginecolgica

Deve-se inquerir com relao idade da paciente quando da menarca. Os

antecedentes ginecolgicos fornecem dados que permitem evidenciar alguma
disfuno ginecolgica que possa trazer repercusso direta sobre a gestao. A
regularidade ou no do ciclo menstrual, bem como a quantidade e a freqncia do
fluxo, de grande valia, seja na confiabilidade da DUM, para o clculo da DPP, seja
pela possibilidade de intercorrncias. Ciclos metrorrgicos, hipomenorrgicos ou
hipolignomenorricos devem ter suas causas investigadas.

De grande importncia, tambm, o conhecimento de cirurgias ginecolgicas

pregressas. A inciso cirrgica sobre o tero proveniente de uma miomectomia
deve ser investigada devido ao risco de uma ruptura uterina por ocasio do trabalho
de parto. A uretrocistopexia, previamente realizada e bem-sucedida, implica a
indicao de cesrea, assim como fstulas vesicovaginais e retrovaginais corrigidas.
A amputao do colo uterino j compatvel com o parto normal, mas pode
comprometer a competncia cervical, merecendo acompanhamento criterioso
durante o pr-natal. Os mtodos anticoncepcionais devem ser interrogados,
principalmente para dar confiabilidade DUM.

O incio da atividade sexual, sua freqncia, bem como o nmero de parceiros

devem ser investigados. Cabe aqui uma preocupao, particular com as DST,
algumas danosas para o feto. O hbito promscuo ou a multiplicidade de parceiros
impe a pesquisa de anticorpos anti-HIV.

Histria Obsttrica

As evolues dos partos devem ser analisadas. Diante de cesrea previa, a

possibilidade ou no de nova interveno depender da indicao da cesrea
anterior.

A evoluo da gestao anterior, at certo ponto, poder repetir-se na gestao

atual. Partos vaginais espontneos anteriores falam a favor de melhor evoluo, o
que nem sempre o caso de antecedente de frcipe. Porm, esta afirmao no
matemtica, pois alguns autores relatam que a multiparidade pode originar
contraes menos eficientes, com alterao da prensa abdominal. Deve-se
investigar, tambm, a respeito de incompatibilidade ABO e Rh. Gestao anterior
ectpica, com natimorto, malformado ou gestao aps tratamento de infertilidade
so supervalorizadas.
Na presena de abortamento de repetio, devem-se investigar a idade gestacional
da interrupo e as caractersticas do abortamento e do feto, classificando-os em
precoces ou tardios. Isto facilita a busca da causa, bem como a instituio
teraputica adequada. Antecedentes de duas perdas fetais anteriores ou mais,
constitudas por abortamento, parto prematuro, nati ou neomorto precoces, indicam
um mau passado obsttrico. A gestao com esse antecedente passa a ser de alto
risco. As causas das perdas devem ser investigadas: diabetes, incompatibilidade
sangnea, HAC, pneumopatias, cardiopatias, nefropatias, anemias, entre outras.

O espao de tempo decorrido entre o ltimo parto e a gestao atual se constitui no

intervalo interpartal. Quando a durao for de 10 anos ou mais, a atividade do
organismo feminino equivale a uma estria funcional. A evoluo da gestao atual,
bem como o parto, equivale de uma primigesta.

Quanto s gestaes pregressas, no podemos deixar de inquirir sobre a idade

gestacional interrupo e o tipo de parto. Nos casos de parto normal, se foram
hospitalares ou domiciliares, se houve necessidade de frcipe etc.

Em caso de cesariana, investigar a indicao e o tipo de histerotomia utilizada,

principalmente naquelas gestaes interrompidas abaixo de 30 semanas, onde a
histerotomia corporal amplamente utilizada.

Quanto a recm-nascidos, importante saber seu peso, suas condies logo aps
o nascimento, assim como das intercorrncias do perodo neonatal.

Finalmente, devemos saber se a paciente amamentou os recm nascidos, por

quanto tempo, e se houve alguma complicao.

Histria Obsttrica Atual

Aqui so enfatizadas as possveis intercorrncias clnicas, que so passveis de

apresentar repercusses sobre a gestante.

O sangramento genital pode denunciar a ocorrncia de abortamento,

plipo-cervical, ectrpio, miomas, prenhez ectpica ou doena trofoblstica
gestacional. j os sangramentos da segunda metade da gestao podem ser
conseqentes a placenta prvia, DPP, rotura do seio marginal da placenta ou rotura
uterina. Representam um quadro de urgncia cuja anlise detalhada implica uma
conduta ativa imediata.

Os sangramentos cclicos que podem ocorrer at o terceiro ms de gestao,

correspondentes ao perodo menstrual, devem-se a flutuaes hormonais que
podem ocorrer nesse perodo gestacional. Cessam em conseqncia da fuso de
decdua capsular parietal, que ocorre aps esse perodo.

Os processos infecciosos sistmicos, particularmente as viroses, envolvem riscos

fetais como malformaes, quando se instalam na fase de organognese, tambm
se associando a abortamentos, partos prematuros e mortalidade fetal ou neonatal.

Para o clculo da data provvel do parto (DPP), segue-se a regra de Naegle. Esta
regra prev uma durao de 280 dias para a gestao e, para sua realizao,
necessrio o conhecimento da data da ltima menstruao (DUM). Para o clculo,
soma-se o nmero 7 ao primeiro dia da ltima menstruao e subtrai-se 3 do ms.
A idade gestacional deve ser expressa em semanas.

Nem sempre a grvida capaz de informar com fidelidade a DUM, ou s vezes a

ignora, o que por vezes torna problemtico estimar a idade real da gestao.
Naqueles servios onde se dispe de US, esse problema mais facilmente
resolvido e, quanto mais precoce a gestao, melhor ser para que a idade
gestacional seja corretamente estimada.

Desenvolvimento uterino - baseado na medida da altura uterina. Mc Donald

estabeleceu a seguinte regra:

Altura uterina [cm] x 2 = durao da gestao em meses lunare

7

Altura uterina [cm] x 8 = durao da gestao em semanas

7

Anamnese Especial

Visa a analisar as modificaes fisiolgicas da gravidez sobre os diversos sistemas,

como tambm manifestaes clnicas de doenas preexistentes ou que se
manifestam durante a gravidez.

Hbitos

O tabagismo est relacionado com o CIUR. O lcool ingerido em grande quantidade

se associa ao comprometimento cerebral mal caracterizado, alterao do
desenvolvimento fetal (encurtamento de membros) e sndrome fetal alcolica. H
ainda que pesquisar o uso de drogas que comprometem a integridade fsica e
psquica da gestante e trazem seqelas para o feto e o recm-nascido, como a
sndrome de abstinncia aps o nascimento. A orientao deve ser dada no sentido
de abolir os vcios e, se necessrio, requerer apoio psicoteraputico.

Sistema Nervoso

Cefalia, tonteira, alteraes visuais, deambulao e sensibilidade dolorosa e ttil

nas diferentes regies do corpo so alguns dos sintomas a serem pesquisados.
Cefalia e escotomas, acompanhados de hiper-reflexia, podem indicar sofrimento
cerebral e ocorrem em casos de pr-eclmpsia e eclmpsia.

Aparelho Gastrointestinal

As alteraes fisiolgicas do aparelho digestivo favorecem o aparecimento de

sialorria, pirose e constipao intestinal. Com relao s cries dentrias, a
gestao no provoca quantidades maiores do que nas mulheres no-grvidas, e
quando ocorrem, no devido deficincia de clcio, pois a estrutura dentria no
funciona como fonte de sais de clcio. Devemos afastar dvidas referentes
presena de vmitos que, embora comuns em 50 a 80% das gestantes (no incio da
gestao), podem estar ligados a patologias como apendicite, pancreatite,
obstruo intestinal ou pielonefrite, vindo acompanhadas de outros sintomas. O
vmito pode desencadear hematmese ps-ruptura de vasos esofagogstricos
(sndrome de Mallory-Weiss) ou pode estar ligado ruptura de varizes esofgicas
na hipertenso portal.

Aparelho Circulatrio

A gestante normal pode, freqentemente, apresentar palpitaes devido s

alteraes neurovegetativas e dispnia provocadas pela hiperventilao, alterao
da cpula diafragmtica. Neste caso, no existe antecedente de dispnia aos
esforos ou de decbito. O exame fsico da rea cardaca colabora para a excluso
de uma eventual doena cardiovascular.

Aparelho Respiratrio

Deve-se inquirir sobre dispnia, tosse, expectorao e hemoptise. Investigar

antecedente de tuberculose. A dispnia pode estar ligada a uma pneumopatia
crnica que poder repercutir sobre a oxigenao do concepto. Investigar a
presena de pneumopatia tipo obstrutiva que, alm da oxigenao prejudicada, tem
implicaes importantes no momento do parto, em funo do tipo de anestesia.

Aparelho Urinrio

A diminuio do peristaltismo ureteral, a compresso do trato urinrio pelo tero

gravdico e o refluxo vesicoureteral so condies fisiolgicas que acarretam o
aumento da incidncia de ITU no perodo gestacional. Esta se pode acompanhar de
uma maior incidncia de abortamento e partos prematuros, justificando assim a
pesquisa de sintomas como a disria, polaciria e hematria, pelo estabelecimento
do diagnstico e do tratamento adequados.

Aparelho Locomotor

O aumento da presso venosa nos membros inferiores e o estado de

hipercoagulabilidade so fatores que favorecem o surgimento de varizes dos
membros inferiores, bem como o aumento da incidncia de tromboses venosas.
Cabe ao obstetra a investigao de edema, do aumento da temperatura e de
mialgias. Dificuldade na marcha, dores lombares e ciatalgias podem ser
decorrncias da embebio gravdica.

Exame Fsico

O exame fsico inicial da gestante de fundamental importncia no sentido de

surpreender doenas maternas que, de alguma forma, comprometam o binmio
me-feto. O exame fsico da gestante deve ser feito de forma sistmica, isto ,
analisar os diferentes sistemas e no apenas os que mais diretamente dizem
respeito gestante.

Mucosas

Muitas vezes orientam para a presena da anemia, situao deletria para me e

feto.

Varizes

Justificam orientao para o uso de meias elsticas, com finalidade compressiva e

de repouso.

Peso

A recomendao atual de que a gestante deva ser estimulada a ganhar 10 a 12

kg durante a gravidez. Muitos trabalhos vm demonstrando que as mulheres no
obesas, que apresentam ganho ponderal abaixo do recomendado, freqentemente
tm RN de baixo peso. Os prejuzos do ganho ponderal na gravidez so mais
pronunciados em mulheres que j eram desnutridas na fase pr-gravdica. Elas tm,
freqentemente, neonatos PIG, resultado do CIUR. Estas deveriam ganhar mais
peso.

Em contraste, as gestantes obesas costumam dar luz RN GIG, mesmo quando

apresentam ganho ponderal. gravdico inferior ao mnimo recomendado, 10 kg.

Medida da PA

fundamental na gestao, devendo ser avaliada com a gestante sentada, com o

antebrao apoiado numa superfcie ao nvel do corao.

Medida da Temperatura

Na gestante, tem como finalidade afastar o processo infeccioso ou inflamatrio.

Medida do Pulso

E importante, pois pode-se suspeitar de alteraes cardacas, anemia, febre ou

disfuno da tireide.

Na ausculta cardaca, podem-se detectar sopros funcionais em funo da

hiperdinmica circulatria, porm, na suspeita de afeces cardacas, deve-se
solicitar parecer do especialista.

Cabea

junto ao limite do couro cabeludo, ocorre a formao de lanugem bastante evidente,

em conseqncia da intensificao da nutrio dos folculos pilosos, que constituem
o sinal de Halban. Podem surgir manchas hipercrmicas nas regies muito
expostas, denominadas cloasmas.

Pescoo

Deve-se atentar para o aumento fisiolgico da glndula tireide e, na dvida,

solicitar exames complementares.

Devido hipertrofia da tireide, aumenta a circunferncia do pescoo em torno do

quinto ou sexto ms.

Mamas

Por volta da 8 12 semana de gestao, em condies normais, observa-se

secreo mamilar fluda de cor amarelada, que representa o colostro (transudato do
seio materno). inspeo, a arola se torna mais escura do que fora da gestao,
apresentando ao redor a arola secundria menos pigmentada, de limites
imprecisos, que constitui o sinal de Hunter. A circulao mais calibrosa que
acompanha o desenvolvimento das mamas deixa perceber uma trama de vasos
venosos na pele, chamada de rede de Haller. Na arola primria, durante a
gestao, aparecem os tubrculos de Montgomery, que regridem no puerprio e
so devidos a glndulas sebceas hipertrofiadas ou a glndulas mamrias
secundrias. A inspeo permite tambm avaliar a existncia ou no de anomalias
mamrias ou mamilares. A palpao est dificultada na gestao, porm no
positiva na busca de ndulo que, quando encontrados, devem ser investigados
durante a gravidez.

Abdmen

No termo da gestao, o abdmen pode apresentar-se globoso, ovide, ou s

vezes em bus, representado pela distase mdia dos msculos retos do abdmen
ou mesmo em pndulo, quando ocorrem distase e anteverso uterina mximas,
podendo ocorrer distocia no trabalho de parto. Podemos notar estrias recentes
(tonalidade arroxeada) e antigas (nacaradas). No interferem na evoluo da
gestao e retratam apenas a elasticidade diminuda da camada intradrmica, com
conseqente sobredistenso das fibras elsticas.

A cicatriz umbilical, antes como depresso, torna-se plana ou at saliente. Ela pode
estar arroxeada devido embebio sangnea, determinada por derrame de
sangue na cavidade abdominal ou devido prenhez tubria rota (sinal de Cullen).
Principalmente nas pacientes mais morenas, observa-se a hiperpigmentao da
linha alba tornando-se linha nigra.

Mensurao da Altura Uterina

medida pela fita mtrica. O tero cresce, em mdia, 4 cm por ms. Nessas
condies, na 40 semana de gestao, ter uma altura mdia de 34 cm. Nas
primigestas, aproximadamente 2 semanas antes do parto, devido insinuao do
plo fetal, pode ocorrer uma queda do ventre, e a altura uterina diminui. A medida
deve ser realizada a partir da borda superior da snfise pbica; o tero deve ser
colocado na posio correta, ou seja, na regio medial, corrigindo desvio da direita
ou da esquerda e delimitando sem comprimir o fundo uterino, com a borda cubital
da mo. Com a fita mtrica, mede-se o arco uterino.

Entre 18 e 32 semanas existe uma boa correlao entre a idade gestacional e a

altura uterina em centmetros. importante que a bexiga esteja vazia para que no
ocorra distoro de sua medida, pois esta pode aumentar em 3 cm quando a bexiga
est cheia. A constatao de uma medida maior do que a esperada para
determinada IG pode estar relacionada a um erro na DUM, poliidrmnio, gestao
mltipla, macrossomia fetal, diabetes ou molstia trofoblstica. Para o diagnstico
diferencial, so importantes a anamnese e a propedutica complementar.

Quando a altura uterina menor do que a esperada, podemos estar frente de

uma das seguintes situaes: erro na DUM, fetos geneticamente pequenos, CIUR
(por doena materna, tais como HAE, DHEG, nefropatia etc.).

Palpao

Apalpao obsttrica recurso de extremo valor e tempo obrigatrio no exame da

grvida. Visa a reconhecer, nas gestaes inferiores a 6 meses, o volume uterino, e
da para a frente permite o diagnstico da situao, posio e apresentao fetal. A
tcnica correta para a palpao exige que a paciente esteja em decbito dorsal e os
membros superiores paralelos ao tronco: os membros inferiores estendidos, ventre
descoberto e bexiga vazia. Devem ser avaliados o volume de tecido adiposo, do
fgado e do bao e a existncia ou no de ascite ou massas. Finalmente, devemos
palpar o tero gravdico, considerando forma, volume, posio, consistncia e
regularidade da superfcie.

A palpao uterina visa a reconhecer o feto, sua apresentao e posio. A tcnica

de palpar segue as regras de Leopold:

- 1 manobra: tem por objetivo fundamental a determinao da altura do fundo

uterino e a relao com os pontos de referncia que so a snfise pbica, a cicatriz
umbilical, o apndice xifide e as rebordas costais.

- 2 manobra: tem como finalidade diagnosticar a posio fetal em relao aos

flancos maternos. No caso de situao transversa, a segunda manobra possibilita
identificar os plos fetais nos flancos direito ou esquerdo da gestante.

- 3 manobra: por meio dela identificam-se a apresentao fetal e sua altura.

Lembramos que, na presena de poliidrmnio, as paredes uterinas esto

excessivamente distendidas, tornando difcil apalpao das partes fetais. j no
oligoidrmnio, consegue-se palp-las com grande facilidade.

Ausculta Fetal

Os BCF podem ser percebidos pelo Pinard por volta de 20-22 semanas de
gestao, pelo sonar entre 10-12 semanas e pela US entre 7-8 semanas. Os
batimentos cardacos fetais oscilam entre 120 e 160 batimentos por minuto, na
mdia de 140 batimentos por minuto. Admite-se que, no estado febril materno, o
batimento cardaco fetal eleva-se em 10 a 20 batimentos por minuto, para cada
grau acima de 37C. Por meio da ausculta dos BCF, podemos diagnosticar
eventuais arritmias que podem estar relacionadas com anomalias cardacas fetais.

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Captulo 41 - 2 Parte - Assistncia pr-Natal

Exame Ginecolgico
Aparelho Genital Externo

Devem-se identificar leses, tumores ou anormalidades genitais que possam dificultar ou impedir o parto pela via vaginal. Verifica-se a integridade ou rotura perineal,
incluindo cistocele, retocele e anomalias da regio perianal.

Exame Especular

Permite a visibilizao da cavidade vaginal e do colo uterino, bem como a presena de ectrpio ou plipos cervicais, que muitas vezes so a causa de sangramentos
na gestao. Devem-se observar as caractersticas do resduo vaginal. A citologia para exame onctico deve ser colhida no PN se a gestante no tiver sido submetida
ao mesmo recentemente. Qualquer leso cervical vaginal ou vulvar suspeita deve sugerir colposcopia e bipsia, se indicada. O teste de Schiller obrigatrio.

Toque

Determina o tamanho, a forma e a consistncia do tero. Palpam-se tambm os anexos, visando a surpreender qualquer alterao.

A avaliao da bacia pela pelvimetria interna permitir a avaliao dos trs estreitos plvicos:

- Estreito superior. com os dedos, tenta-se tocar o promontrio, medindose ento a distncia entre a borda inferior da snfise pbica e o promontrio. Esta distncia em
uma bacia ginecide igual a 12 cm. Do ponto de vista prtico, normal quando no se consegue tocar o promontrio (conjugata diagonalis).

- Estreito mdio: determina-se a distncia entre as espinhas citicas; identifica-se, de cada lado da pelve, a tuberculose ssea que as representam, atravs do toque.
Procura-se avaliar o espao entre esses dois pontos. A distncia mdia de 10,5 cm.

- Estreito inferior.- o espao compreendido entre o cccix e a borda inferior da snfise pbica. Avalia apenas a abertura do arco pbico e a altura do prprio pbis. Nos
estreitos anormais, o arco pbico fechado, e o osso, muito baixo. O toque vaginal mais difcil e geralmente doloroso. Mede em torno de 9,5 cm ou mais. Este estreito
se alarga no momento do parto pela retropulso do cccix para 11 cm.

Essa avaliao deve ser realizada na primeira consulta para se ter uma idia do tipo de bacia da gestante. No entanto, a paciente deve ser reavaliada no final da
gestao, levando-se em considerao o tamanho e o peso estimado do feto.

Nas consultas seguintes, deve-se avaliar o bem-estar fetal e materno, analisando os seguintes aspectos:

- Condies maternas: PA, ganho ponderal, edema patolgico (mos e face), altura uterina, presena de sangramento genital, perda de lquido e sinais de processos
infecciosos do trato urinrio, exame vaginal (em caso de queixas) e prximo ao termo, para avaliar as modificaes do colo.

- Condies fetais: BCF, movimento fetal, tamanho fetal, situao e apresentao fetal e quantidade de LA.

Exames Laboratoriais
Na assistncia pr-natal, os exames laboratoriais complementam a propedutica clnica, auxiliando na definio do diagnstico. Entre aqueles que utilizamos de rotina
esto:

Hemograma

Em funo do aumento do volume plasmtico na grvida, em torno de 50%, que se inicia no primeiro trimestre e alcana seu mximo entre 28-30 semanas, e do menor
aumento do volume eritrocitrio de 25%, que comea em torno do final do primeiro trimestre, ocorre uma hipervolemia, principalmente custa da expanso do volume
plasmtico. Essas alteraes acarretam uma hemodiluio, levando chamada anemia fisiolgica da gravidez, cujos nveis de hemoglobina encontram-se entre 10-13
g/dl. A anemia verdadeira corresponde anemia por deficincia de ferro e se traduz por hemoglobina inferior a 10 g/dl, hematcrito abaixo de 32%, VCM e CHCM
normais ou diminuio de seus valores normais mnimos (85 m e 32%) . O esfregao do sangue perifrico demonstra hemcias pequenas, hipocrmicas, de formato e
tamanhos variados. Nveis de ferro srico menores que 30 m g/dl, capacidade de ligao de ferro insaturado (CLFI) maior do que 400 m g/dl e ferritina plasmtica
menor do que 10 mg/dl so marcadores confiveis na anemia ferropriva.

O achado de hemcias normocrmicas e volumosas (VCM > 99) e CHCM normal ou levemente diminudo, fala a favor de anemia megaloblstica por deficincia de
cido flico, geralmente por ingesta inadequada. O achado de folato srico < 3 ml pode ser considerado diagnstico definitivo. A anemia megalo- blstica por
deficincia de vitamina B12 (anemia perniciosa) muito rara na grvida.

Outras formas de anemia so menos encontradas e, quando presentes, existe uma doena crnica (heptica, renal, endcrina, neoplasia) que torna a gestao um
fator agravante. As anemias hemolticas, como as anemias falciformes, talassemias, esferocitoses hereditrias etc., so freqentemente diagnosticadas na infncia e
acompanhadas pelo hematologista.

Existe um moderado aumento de leuccitos durante a gestao, atingindo valores entre 10.000 e 15.000 clulas/mm3 . Este aumento ocorre custa de neutrfilos e
representa um deslocamento das clulas seqestradas da circulao. Entretanto, no se observam formas jovens caracterizando o desvio para a esquerda. A
valorizao da leucocitose na gestao, ou mesmo do desvio esquerda, implica a realizao de leucogramas seriados e a associao com quadro clnico.

O nmero de plaquetas diminui ligeiramente durante a gestao (175.000 a 320.000 plaquetas/mm3 ) e esta diminuio se deve hemodiluio e a um aumento no seu
consumo.

Tipagem Sangnea

A determinao do grupo sangneo e do fator Rh feita na primeira consulta de pr-natal. No caso de gestante Rh positivo, o estudo est encerrado, salvo se os
antecedentes obsttricos sugerirem doena hemoltica por isoimunizao a outros fatores.

Nas gestantes Rh negativo, deve-se conhecer o fator DU; se positivo, a grvida comporta-se como se fosse Rh positivo. Se o fator DU for negativo, torna-se
indispensvel a determinao do tipo sangneo do marido. Se o casal for Rh negativo, no h necessidade de continuar a propedutica. Quando o marido for Rh
positivo ou se desconhece sua tipagem sangnea, fica demonstrada a incompatibilidade potencial entre os cnjuges.

Em toda gestante Rh negativo e DU negativo, a pesquisa da presena de anticorpos anti D (teste de Coombs indireto) obrigatria, pois refletir, quando realizada no
primeiro trimestre, eventual cicatriz sorolgica.

O encontro de teste de Coombs indireto positivo na primeira metade da gestao exige a sua titulao. Ttulos baixos traduzem imunizao anterior por contato com
hemcias Rh positivo, anterior gestao atual. A positividade sorolgica com ttulos crescentes demonstra transfuso feto-materna em mulheres previamente
sensibilizadas, e a prenhez quase sempre ocorre no ltimo trimestre. Esta titulao importante, pois indicar propedutica mais apurada para investigar o grau de
hemlise fetal, atravs da espectrofotometria do LA ou atravs da cordocentese.

Exame de Rotina da Urina

Este exame deve ser solicitado na primeira consulta do pr-natal. Isto porque a ao miorrelaxante da progesterona, associada compresso do tero gravdico,
favorece a estase e a dificuldade no esvaziamento urinrio. Essas alteraes predispem infeco urinria, que complicao freqente e agravante na gestante.

A bacteriria assintomtica na gestante pode evoluir para cistite e pielonefrite em 20 a 30% dos casos, a menos que seja convenientemente tratada.
O exame de urina fundamental para o diagnstico das infeces urinrias, alm de fornecer elementos para o diagnstico de uropatias e de afeces sistmicas.

A proteinria expressa no exame como negativa ou positiva e, neste caso, quantificada em cruzes (+ a +++ ). Glicosria pode ocorrer nas gestantes. O aumento da
filtrao glomerular, fisiolgica na gravidez, sem o correspondente aumento da reabsoro tubular de glicose determina esse achado. Entretanto, a simples presena
de glicose na urina exige melhor investigao de um diabetes melito ou gestacional. O encontro de hemcias no sedimento urinrio no deve exceder 2 a 3 por campo.
Alm desse valor ou hematria macroscpica, pode significar afeco de algum segmento das vias urinrias, como glomerulonefrite, pielonefrite, litase, cistite,
neoformao de vasos da submucosa da bexiga, hemofilia, leucemia, estados febris, hematria recidivante benigna etc.

Picitos at 10 por campo podem significar contaminao da urina com elementos da vagina, nos casos de colheitas descuidadas. A verificao de piria torna
obrigatria a realizao de urocultura, com identificao do germe e contagem de colnias e antibiograma.

A cetonria aparece quando as gorduras no so totalmente oxidadas no organismo, seja por excesso de gorduras na alimentao, ou por deficincia de glicognio
(diabetes, jejum prolongado, doenas hepticas).

Sorologia para Sfilis

Continua sendo exame obrigatrio. Das reaes sorolgicas atualmente empregadas, a mais utilizada o VDRL, inespecfico por no empregar treponema e, em
conseqncia, passvel de resultado falso-positivo, como os que ocorrem nas colagenoses, na hansenase, na mononucleose infecciosa, na malria, na tuberculose, na
artrite reumatide, entre outras. Na sfilis, a positividade desta reao aparece em torno de 4 semanas apos a infeco e, por ser quantificada, permite rastreamento de
cura, que se traduz por diminuio das titulaes.

A grande maioria das pacientes tratadas apresenta VDRL negativo aps 2 anos, e cerca de 5-10% permanecem positivas aps esse perodo, com titulaes baixas
(1:2, 1:4). No caso de um primeiro exame negativo, este dever ser repetido do segundo e no terceiro trimestres, seguindo orientao do Ministrio da Sade. Dos
testes especficos que utilizam antgenos treponmicos, os mais empregados so o TPI e o FTA-ABS. Estes so mtodos qualitativos (positivo ou negativo) de altas
especificidade e sensibilidade, importantes quando associados ao VDRL, afastando reaes cruzadas. Quando isolados, no se prestam ao rastreamento de cura.

Sorologia para Rubola

Em nosso meio, 20% das mulheres em idade frtil so suscetveis a esta infeco. A realizao rotineira da sorologia para deteco de anticorpos para esse vrus
criticada por muitos, uma vez que os exames s indicaro o estado imunitrio da gestante e, nas suscetveis, tm-se poucos recursos para evitar o contagio,
principalmente porque 50% das infeces de rubola cursam sem exantema. Entretanto, nas mulheres pertencentes ao grupo de risco, este dever ser feito. O grupo
de risco composto por quem lida diariamente com crianas, principalmente em creches e escolas, ou em situaes em que a gestante entrou em contato com portador
da doena. Os testes mais utilizados so a inibio da hemaglutinao, aglutinao do ltex, fixao de complemento e ELISA.

Em casos de contato recente (< 3 dias), ou de contato superior a 14 dias, realiza-se uma reao de inibio da hemaglutinao e, se esta apresentar ttulos acima de 1:
8, significa infeco antiga, existindo proteo para o embrio. Caso o ttulo seja menor ou negativo, nova amostra dever ser colhida em 3 semanas, ocasio em que o
aparecimento de ttulos quatro vezes maior indica infeco materna, independente de apresentar ou no quadro clnico. Outra forma seria a identificao de anticorpos
do tipo IgM.

Sorologia para Toxoplasmose

Inquritos sorolgicos provenientes de vrias regies do mundo tm mostrado que 40 a 80% da populao adulta j foram infectados pelo T. gondii. A toxoplasmose na
gestao pode determinar risco de infeco fetal em 41%. A grande maioria (80 a 90%) das pacientes acometidas por toxoplasmose aguda assintomtica ou
oligossintomtica, com manifestaes ou queixas inespecficas, comuns a qualquer virose, e somente o encontro de viragem sorolgica diagnosticar essa
protozoonose. Os testes mais utilizados so IF (IgG e IgM), fixao de complemento, inibio de hemaglutinao, ELISA e Dye-Test. Em casos de sorologia negativa, o
exame dever ser repetido a cada 3 meses.

Glicemia

A paciente deve submeter-se a exame de glicemia de jejum na primeira consulta. No incio da gestao ocorre um estado de hiperinsulinemia, fazendo com que os
valores da glicemia de jejum estejam mais baixos. Na gestao, considerada normal at 100-105 mg/dl. Acima de 140 mg/dl sugere diabetes e dispensa maiores
investigaes.

A partir da segunda metade, e principalmente na 26 semana, ocorre aumento progressivo na resistncia insulina, devido elevao dos nveis do HPL. Nesta
ocasio, realiza-se o teste de sobrecarga com 50 g de dextrosol, colhendose o sangue 1 hora aps. Caso a glicemia seja maior do que 130 mg/dl, a gestante dever
ser submetida ao teste de tolerncia glicose oral de 3 horas. Se maior do que 200 mg/dl, dispensa investigao. Para o TOTG, a paciente recebe sobrecarga de 100
g de dextrosol e colhe-se glicemia de jejum, 1, 2 e 3 horas aps a sobrecarga, e os valores de referncia so 105, 190, 165 e 145 mg/dl, respectivamente. Considera-se
alterado o exame quando dois valores forem maiores ou iguais aos referidos, diagnosticando-se o diabetes gestacional. Quando encontramos apenas um valor
alterado, consideramos que a paciente apresenta intolerncia para carboidratos, sendo orientada a seguir apenas dieta. Caso o exame esteja normal, dever ser
repetido com 36 semanas.

US Transabdominal

Observamos a presena do saco gestacional entre 5 e 6 semanas e da atividade cardaca com 7 a 8 semanas. Por via transvaginal, as imagens so visveis 1 semana
antes. O exame US, quando possvel, dever ser realizado uma vez a cada trimestre, rastreando imagens normais ou patolgicas que complementem informaes
obtidas pelo exame obsttrico. A primeira US poder ser solicitada aps a oitava semana de gestao, em busca do saco gestacional intra-uterino com embrio
apresentando atividade cardaca. Ausncia da imagem do saco gestacional e eco embrionrio ou a ausncia de atividade cardaca nas respectivas e provveis idades
gestacionais exigem repetio do exame aps 1 a 2 semanas.

Cavidade uterina vazia em gestao acima de 5 a 6 semanas dever ser melhor investigada, por via transvaginal, em busca de eventual prenhez ectpica. Saco
gestacional vazio em dois exames, realizados com intervalo de pelo menos 1 semana, falam a favor de gravidez anembrionada. Eco embrionrio acima de 8 semanas
sem atividade cardaca, com saco gestacional de paredes irregulares, por vezes situado nas poes baixas da cavidade uterina, sugere morte do concepto.

A medio do CCN at a 12,1 semana ou do DBP aps esse perodo permite o diagnstico da idade gestacional com desprezvel margem de erro. Os exames, quando
realizados no final do primeiro trimestre, permitem diagnosticar falhas grosseiras de fechamento do canal medular ou ausncia da calota craniana.

O segundo US dever ser realizado em torno 24 a 26 semanas. Nesta fase, existem melhores condies para avaliao da morfologia fetal. Algumas malformaes
podem no ser observadas US antes de 20 semanas, como algumas hidrocefalias, microcefalias, obstruo digestiva, displasia policstica renal e outras.

Um terceiro US dever ser realizado entre 32 e 34 semanas, confirmando ou no os achados anteriores e eventuais anormalidades. Nessa poca, podemos avaliar o
crescimento fetal, desde que tenhamos os exames prvios, volume de LA, localizao da placenta, e realizar a avaliao do bem-estar fetal atravs do PBF.

Qualquer alterao observada ao exame clnico, como crescimento uterino no-compatvel, sangramento, genital etc., exigir repetio da US.

Exames Especiais
Anti-HIV

No faz parte da rotina sorolgica em nossos ambulatrios. A solicitao sorolgica necessita de autorizao da paciente. Entretanto, naquelas de grupo de risco, a
solicitao deve ser obrigatria. Os testes mais utilizados so: ELISA, Western-Blot e IR Os teste positivos utilizando ELISA devero ser confirmados pelo
Western-Blot, que mais especfico. CD4 e CD8 devem ser realizados nas pacientes sabidamente HIV + e, nestas, o AZT dever ser usado independentemente dos
nveis de CD4 e CD8.

CMV

Freqentemente assintomtico ou inespecfico. Os testes utilizados so IF, ELISA e o radioimunoensaio. A interpretao do exame sorolgico na primoinfeco
semelhante da rubola, isto , a viragem de ttulos anteriormente negativos com surgimento de IgM e IgG. Na reinfeco, observam-se aumento significativo (quatro
vezes ou mais) em relao aos ttulos anteriores e o surgimento de IgM. O mais fidedigno dos exames o isolamento do vrus em cultura de clulas, embora no se
possa, atravs do exame, determinar se de um processo primrio ou infeco recorrente. Isto nos impede de avaliar as possibilidades de transmisso ao concepto, bem
como seu prognstico.

Hepatite B

Deve ser pesquisado nas pacientes de risco. Solicitam-se HBsAg (antgeno de superfcie), HBcAg (antgeno core), HBeAg (antgeno e) e seus respectivos anticorpos. A
presena de antgeno e significa infeco ativa e correlaciona-se com risco maior de transmisso para o feto.

Estudo Gentico Pr-Natal

Pode ser realizado tanto em gestantes de baixo quanto de alto risco.

Para o grupo de baixo risco, prope-se o rastreamento no-invasivo atravs dos mtodos biofsico e/ou bioqumico, entre 14-20 semanas de gestao. J aquelas
consideradas de alto risco para defeitos genticos, como idade materna > 35 anos, histria pregressa ou familiar positiva, pais portadores de translocao balanceada,
malformao rastreada pelo ultra-som, hidropisia fetal no-imune e marcadores no-invasivos positivos, sero encaminhadas para realizao de mtodos
propeduticos invasivos. Esses mtodos diagnsticos sero descritos no Captulo 66.

A vitalidade fetal avaliada atravs da utilizao da cardiotocografia basal, do perfil biofsico fetal e da doppIervelocimetria. Todos esses exames propeduticos esto
relatados no Captulo 65.

Orientaes Gerais Especficas

Higiene Pr-Natal

A paciente deve ser orientada para tomar banho de chuveiro todos os dias. Os banhos de imerso, muito prolongados, so depressivos e por vezes determinam
reaes vasomotoras desagradveis. Os dentes devem ser limpos e, se possvel, retirados os trtaros. Os sangramentos gengivais melhoram com mudana de escova.
Se houver necessidade de realizar extrao dentria durante a gravidez, deve ser recomendado que a anestesia local no contenha adrenalina. As irrigaes vaginais
devem ser proibidas, mesmo nas mulheres habituadas a elas. A regio perianal e a vulva devem ser bem higienizadas. A grvida deve ser estimulada ao aleitamento
natural e, para tal, podemos orientar a preparao do mamilo mediante massagens, emolientes e banhos de sol, principalmente naquelas pacientes cujos mamilos no
so muito salientes, os quais devem realizar traes digitais a fim de torn-los mais aptos suco futura pelo recm-nascido.

Vesturio

Quanto s roupas, a paciente deve ser orientada de que a gravidez no exige roupas especiais. O vesturio deve, no entanto, proporcionar comodidade e liberdade de
movimentos. Sapatos de salto alto podem ser usados e s so afastados quando interferem no equilbrio, modificado pela lordose fisiolgica, que desloca o centro de
gravidade. Melhor usar os saltos mdios. As meias elsticas so recomendadas para facilitar o retorno venoso, porm elas devem ir at o abdmen. Cintas para
grvidas so recomendadas quando o ventre for pndulo, pois aliviam as dores lombares da gestante. Um porta-seio firme essencial.

Atividade Sexual

No raramente, a gestao quebra a harmonia do casal no mbito sexual por causa de receios infundados, os quais podem ser solucionados com simples orientao.
Durante a gestao, a relao sexual est liberada desde seu incio at o final, desde que no haja fatores que a contra-indiquem (como sangramento, ameaa de
aborto e trabalho de parto prematuro). O casal deve ser informado de que podem ocorrer contraes uterinas durante o ato sexual, as quais so perfeitamente
toleradas, no trazendo risco para o feto.

Exerccios Fsicos

Do ponto de vista dinmico, saudvel que a gestante exera atividades fsicas, existindo exerccios especficos que lhe beneficiam sobremaneira na adaptao de
sua nova estrutura corporal. As atividades fsicas devem ser exercidas numa intensidade determinada por limites individuais. As ginsticas com saltitaes no so
recomendadas. O exerccio propicia maior grau de relaxamento fsico, permitindo maior segurana e confiana no processo gravdico e no parto.

Viagens

Em situaes de baixo risco, quando a gestante caminha de forma adequada, as viagens so permitidas. Por cautela, poder-se-ia recomendar que a gestante evite
viagens no primeiro trimestre, quando o risco de perda gestacional maior, embora a viagem no aumente este risco; porm, se tal fato ocorrer fora do ambiente da
gestante, poder acarretar maior dificuldade de recurso assistencial ou mesmo insegurana. Da mesma forma, no so recomendadas viagens apos 32 semanas,
quando poder ter incio maior contratilidade uterina e, mesmo que o parto no se desencadeie, isto poder gerar intranqilidade para a paciente. Por conveno das
companhias areas, proibida a viagem aps o oitvo ms de gestao, em funo, no s do desencadeamento do parto durante o vo, quando este for mais longo,
mas tambm devido a possibilidade de que a pressurizao no seja suficiente para garantir perfeita oxigenao fetal.

Fumo

Observa-se uma incidncia de recm-nascidos PIG, cujas mes fumaram durante a gestao. Este efeito parece estar relacionado ao nmero de cigarros consumidos,
principalmente se mais de 10 por dia. O fumo tambm aumenta o risco de morte fetal, DPP e placenta prvia. A mulher grvida deve ser encorajada a no fumar ou
pelo menos a restringir-se ao menor nmero possvel de cigarros por dia.

lcool

No passado, acreditava-se que a ingesto moderada de lcool no causava efeitos negativos sobre o feto, apesar da passagem fcil do lcool atravs da placenta.
Casos de crianas mostrando sintomas de abstinncia tm sido relatados, mas apenas em crianas cujas mes so alcolatras cronicas e que bebem pesadamente.
Alm disso, as alcolatras crnicas podem ser desnutridas. A incidncia de sndrome alcolica fetal varia de 1 em 1.500 a at 1 em 600 recm-nascidos. Os principais
achados so: CIUR, dismorfologia facial caracterstica (microcefalia e microftalmia) e retardo mental. Assim, a grvida deve ser estimulada a evitar completamente a
ingesto de lcool durante a gestao.

Atividades Profissionais

O mercado de trabalho absorve cada vez mais a mulher que, quando grvida, deve continuar sua atividade. O obstetra deve avaliar as condies em que esta
exercida e, se necessrio, sugerir mudanas temporrias em funo de atividades que tragam riscos fetais. Muitas vezes o obstetra deve sugerir modificaes, desde
que as julgue necessrias.

Nusea e Vmitos

Orienta-se a paciente a procurar comer alimentos leves e secos e a fazer refeies freqentes. Tambm importante o suporte emocional para essa mulher, tanto por
parte do mdico quanto da famlia. Drogas antiemticas so usadas apenas como medidas finais. A nusea provavelmente resulta do aumento rpido do hCG que, no
primeiro trimestre, pode atingir 100.000 mU/ml.

Cloasma

Recomenda-se o uso de protetor solar continuamente, para evitar que se tornem mais pronunciados.

Sialorria

O tratamento muito falho, porm utilizam-se bochechos com substncias adstringentes - extrato de beladona: 8-15 mg oral, 4 vezes ao dia. Orienta-se a paciente
chupar balas, facilitando assim a deglutio da saliva.

Constipao

Orientao mdica durante o pr-natal, corrigindo o hbito alimentar. O uso de alimentao que facilite a motilidade intestinal e a formao do bolo fecal (fibras, frutas,
cereais, maior ingesto de lquidos) costuma resolver o problema. O uso de medicamentos e do supositrio de glicerina fica restrito aos casos mais rebeldes e que
trazem desconforto gestante.

Varizes

O mdico deve esclarecer a paciente, desde o incio do pr-natal, quanto necessidade do uso de meias elsticas e elevao dos membros inferiores. Tratamento
especfico (injees ou correo cirrgica) contra-indicado durante a gravidez. As pacientes com varicosidades mais acentuadas devem ser examinadas
cuidadosamente, procura de sinais de trombose venosa profunda (TVP).

Edema

Se restrito aos membros inferiores, orientar a paciente para elevar os membros inferiores (especialmente no DLE), o que melhora a circulao. Diurticos esto
contra-indicados.

Sndromes Dolorosas

O uso de cinta elstica para conter o abdmen profuso pode trazer alvio dor lombar e presso no baixo ventre, assim como o uso de salto de 4/5 cm, que tende a
manter os ombros para a frente, reduzindo a lordose lombar. Calor local e massagens nas costas (SMPR1) podem relaxar os msculos e trazer maior conforto.
Exerccios de alongamento tambm trazem melhora.

Cibras

Massagem nas pernas, flexo suave dos ps e calor local. A paciente deve evitar manter os dedos dos ps em ponta quando espicha as pernas (p. ex., quando acorda
de manh), o que desencadeia a cibra. Recomenda-se aumento da ingesto de leite e derivados, e somente se comprovada a deficincia de clcio, o uso de
suplementao.

Porta-Seios

Utilizao de porta-seios firme durante 24 horas do dia.

Hemorridas

Dor e edema so aliviados com aplicao tpica da anestsico, compressas quentes e agentes que amolecem as fezes. Se houver sangramento hemorroidrio
persistente, deve-se realizar uma hemorroidectomia. Esta no est indicada em outras situaes j que, aps a gestao, as hemorridas freqentemente tornamse
assintomticas.

Anemia Ferropriva

Est indicado o uso do sulfato ferroso teraputico 1.200 mg/dia divididos em 2 doses (2 drgeas de 30.0 mg antes das refeies). Levando-se em considerao as
caractersticas nutricionais da nossa populao, freqente a prescrio do sulfato ferroso profiltico naquelas gestantes com hemoglobina entre 10 e 12 mg/dl, alm
da orientao diettica.

Anemia Megaloblstica

Utiliza-se o cido flico, na dosagem de 4 mg/dia. Normalmente, este vem em associaes vitamnicas. Devemos lembrar a utilizao do cido flico profiltico
naquelas mulheres em risco para defeitos de fechamento de tubo neural. Para estas, o cido flico deve ser prescrito da dose de 4 mg/dia, iniciados antes da gestao
e mantidos at o terceiro ms de gestao. Segundo o CDC, toda mulher em idade reprodutora deveria utilizar cido flico na dose de 0,4 mg/dia, com o mesmo
objetivo.

Nutrio

As refeies devem ser mais freqentes e menos copiosas, evitando assim nuseas e vmitos do incio da gestao e os distrbios digestivos que ocorrem no final. A
mulher grvida deve ser orientada a utilizar uma alimentao variada, a fim de que suas necessidades e as do concepto sejam plenamente satisfeitas.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 43 - Puerprio Normal e Infeco Puerperal

Parte A - Puerprio Normal

Maria Jlia Vieira de Oliveira

Puerprio definido literalmente como o perodo do parto, durante e logo aps o

nascimento. Popularmente, inclui as 6 semanas que se seguem ao parto, onde
ocorre o retorno do trato reprodutor ao estado de no gestao e, nas pacientes
que no amamentam, a ovulao restabelecida.

Imediatamente aps a eliminao placentria, o fundo uterino contrado encontra-se

no nvel da cicatriz umbilical. As paredes uterinas anterior e posterior medem cerca
de 5 cm de espessura, os vasos sangneos so comprimidos e o tero parece
isqumico, comparado ao rgo grvido. Decorridos 2 dias do parto, o tero
comea a regredir e, aps 15 dias, ele dificilmente palpvel acima da snfise
pbica, retornando assim a seu tamanho anterior gestao aps a quarta semana
do parto. A involuo uterina ocorre principalmente devido reduo no tamanho
das fibras musculares e no do seu nmero. j no terceiro dia de ps-parto, a
decdua remanescente divide-se em dois leitos. O leito superficial se necrosa e
eliminado com os lquios. O leito basal, que contm o fundo das glndulas
endometriais, permanece intacto e dar origem ao novo endomtrio. Aps o parto,
os vasos uterinos reduzem seu calibre atravs de alteraes hialinas; logo aps,
ocorre absoro do resduo hialino por processo semelhante ao da formao do
corpo lteo.

O colo uterino tende a se fechar com as contraes do ps-parto. Em poucos dias

ele passa a medir 4 cm e, aps a primeira semana, seu dimetro de 2 cm. Sua
fenda torna-se longitudinal e isto caracteriza o colo da mulher que j deu luz.

O canal vaginal se reduz, mas raramente retorna s dimenses de nulpara. O

hmen representado por pequenos fragmentos, que so as carnculas myrtiformes
caractersticas das multparas.

O peritnio e a parede abdominal tendem a retornar s dimenses anteriores

gravidez em poucas semanas, e isto pode ser auxiliado pelo exerccio fsico.

As alteraes sofridas pelo trato urinrio regridem entre 2 e 8 semanas.

As mamas so glndulas excrinas modificadas que sofrem alteraes anatmicas

e fisiolgicas durante a gravidez e no puerprio imediato. Suas funes so a
nutrio do recm-nascido e a transferncia de anticorpos maternos. Na primeira
metade da gravidez ocorrem proliferao de clulas epiteliais alveolares, formao
de novos ductos e desenvolvimento da arquitetura lobular. No final da gravidez h
reduo da proliferao, uma diferenciao para a atividade secretora e aumento
do tamanho da glndula custa da hipertrofia dos vasos sangneos, clulas
mioepiteliais e tecido conjuntivo, depsito de gordura, reteno de gua e
eletrlitos. O fluxo sangneo quase o dobro da mulher no grvida. A funo
hipotalmica-hipofisria essencial para a iniciao e a manuteno da lactao. A
lactao pode ser dividida em trs estgios: (1) mamognese ou crescimento e
desenvolvimento mamrio; (2) lactognese ou iniciao da secreo lctea, e (3)
lactopoiese, que a produo lctea continuada:
- Hormnios que estimulam o desenvolvimento mamrio: estrognio, progesterona,
prolactina, hormnio de crescimento, glicocorticide e fator de crescimento epitelial.
- Hormnios que estimulam a lactognese (produo lctea): prolactina,
glicocorticides, insulina.

A reduo do estrognio, progesterona e hormnio lactognio placentrio e o

aumento concomitante de ocitocina, prolactina, hormnio do crescimento,
glicocorticides, insulina, tiroxina e paratormnio do origem lactopoiese.

As mamas e as papilas devem ser higienizadas antes e apos a amamentao, a fim

de evitar rachaduras. Nas purperas que no desejam amamentar, o uso de gelo
no local, o enfaixamento das mamas e analgsicos so as medidas mais
aconselhveis, devendo-se evitar os inibidores hormonais.

Nos primeiros 3 a 4 dias de puerprio, a temperatura axilar pode encontrarse

elevada nas pacientes que amamentam e apresentam ingurgitamento mamrio.
Este aumento no se deve prolongar por mais de 24 horas. Hipertermia persistente
no puerprio est geralmente relacionada com infeco, sendo a mais comum a do
trato urinrio.

Se a paciente amamenta, a liberao de ocitocina leva ao aparecimento de clicas

dolorosas no hipogstrio (contrao e retrao uterinas).

A eliminao de partes da decdua no puerprio imediato resulta num sangramento

vaginal de intensidade variada, denominado "lquios". Inicialmente, contm sangue,
de cor vermelha e chamado de "lquios rubros". medida que o tempo passa,
vai-se tornando mais e mais claro e recebe o nome de "lquios serosos". Depois
disso, torna-se branco ou amarelo claro e passa a ser chamado de "lquios alvos".

H uma leucocitose (at 30.000/ml), custa de granulcitos, acompanhados de

linfopenia e eosinopenia. As alteraes da srie vermelha no so grandes nas
pacientes com sangramento fisiolgico.

Ocorre reduo de 5-6 kg de peso corporal na purpera devido ao esvaziamento

uterino e perda sangnea; 1-2 kg de lquido justificado pela poliria (cessao do
estmulo renina-angiotensina).

Cuidados Durante o Puerprio

No puerprio imediato (primeiras horas aps o parto), so importantes a avaliao

do pulso, da presso arterial e da temperatura e a observao do sangramento
vaginal, bem como da consistncia e retrao uterinas, com freqncia. O tero
deve apresentar-se contrado e seu fundo no nvel da cicatriz umbilical. A hipotonia
ou atonia uterina significam risco de hemorragia iminente.

A deambulao precoce previne a tromboembolia e estimula a mico e o

funcionamento intestinal.

Nos partos transvaginais com episiotomia, o emprego de gelo na regio perineal

reduz edema e dor.

O relaxamento das fibras musculares lisas da bexiga, durante a gravidez, dificulta

seu esvaziamento. O emprego de anestesia de conduo, a administrao de
ocitcitos (que tm ao antidiurtica), a dor locorregional e o receio da paciente
so responsveis, muitas vezes, por incmodas retenes urinrias. Devese
estimular a mico espontnea no puerprio, evitando a distenso excessiva da
bexiga e, em ltimo caso, passar sonda de alvio.

As contraes do tero, a episiotomia e as possveis laceraes, ferida cirrgica nos

partos cesreos e ingurgitamento mamrio so causas de dor e desconforto. O
emprego de analgsico imprescindvel. Possveis complicaes imediatas, como
edema, hematoma e infeco ou abscesso, devem ser pesquisadas, quando a
paciente queixar-se de dor excessiva ou constante, apesar do tratamento.

Os "medos" presentes na gestao e no puerprio, o desconforto do psparto

imediato, a dificuldade de dormir durante esse perodo, a ansiedade e a
insegurana para cuidar do recm-nascido e o receio de tornar-se menos atraente
para seu marido so as principais causas da depresso ps-parto. Isto mais
comum nas pacientes que no desejavam a gestao e naquelas com problemas
matrimoniais. Depresso prolongada, acima de 10 dias, pode significar depresso
psictica.

Os exerccios fsicos podem ser iniciados no primeiro ms aps o parto.

A dieta deve ser semelhante do pr-natal, acrescida de protenas e maior valor

calrico. aconselhvel a continuidade da suplementao com sulfato ferroso por
mais 3 meses.

A atividade sexual poder ser restabelecida 30 dias aps decorrido o parto, poca
em que os lquios no so mais sanguinolentos. Nesta fase, a paciente deve
procurar ambulatrio para reviso ps-parto e planejamento familiar.

Principais Anormalidades do Puerprio

A involuo uterina fica comprometida quando partes dos anexos fetais so

deixadas no interior do tero ou por infeco. Nos casos de restos intracavitrios, o
colo uterino encontra-se amolecido e entreaberto, o tero com volume aumentado e
o sangramento genital intensificado. A conduta a curetagem uterina, realizada
com cautela devido aos riscos de perfurao, enviando-se o material retirado para o
laboratrio de histopatologia. A infeco pode atingir o endomtrio, propagar-se
para a pelve e disseminar para todo o organismo. A infeco puerperal coloca em
risco a vida da paciente. A anti-sepsia deficiente durante o trabalho de parto e o
parto, exames vaginais repetitivos e a contaminao no parto so causas de
infeco puerperal. Os fatores que predispem infeco so: perda sangnea
intraparto abundante, trabalho de parto prolongado, rotura prematura de
membranas, reteno de membranas e restos placentrios, anemia e desnutrio
materna, condies socioeconmicas deficientes e promiscuidade sexual. Tratar
anemia, evitar trabalho de parto prolongado, realizar o mnimo de toques vaginais
possveis e cuidados de assepsia so as formas apropriadas para evitar a infeco.
A partir do endomtrio, o processo inflamatrio pode estender-se para as veias
plvicas resultando em tromboflebite. Atravs dos canais linfticos, pode alcanar
os paramtrios e o peritnio, causando parametrite, celulite plvica e peritonite.
mbolos spticos podem atingir pulmes e fgado.

A febre acompanhada de dor abdominal, tero aumentado de volume e amolecido e

secreo vaginal purulenta e ftida indicam infeco puerperal. O tratamento
consiste em remoo do foco e antibioticoterapia, com cobertura de germes
anaerbicos e gram-negativos, principalmente. A formao de mbolos, comum
nessa situao, requer anticoaguloterapia associada. Se a infeco ultrapassou os
limites do tero, necessria, tambm, a histerectomia para a remoo de todo o
foco.

O ingurgitamento mamrio causado por estase vascular, linftica e lctea,

podendo ser evitado com a retirada do excesso de leite aps a amamentao. Ele
ocorre geralmente entre 3-5 dias aps o parto, antes do incio da lactao ou
quando a amamentao interrompida. As mamas tornam-se trgidas, dolorosas,
quentes, avermelhadas, e a temperatura axilar oscila entre 37,5C e 38,0C. Nesses
casos, pode haver dificuldade de suco por parte do recm-nascido, sendo ento
aconselhada a retirada do excesso de leite aps a amamentao. Para facilitar a
retirada do leite recomendam-se ordenha manual, calor local ou uso de aparelho de
suco.

A mastite aguda ocorre nos primeiros 4 meses de lactao. A porta de entrada ,

em geral, traumatismo da papila, e seus principais sinais so: febre e a glndula
acometida torna-se quente e endurecida. A formao de abscessos deve ser
evitada interrompendo-se a lactao, enfaixando-se as mamas, aplicando gelo no
local e por meio do uso de medicamentos com a finalidade de cessar a lactao:
estrognio, testosterona ou bromocriptina.

Pouco freqentes, considerando a quantidade de bactrias presentes no canal de

parto, so as infeces que acometem a episiotomia e o colo uterino. No caso de
infeco da episiotomia, ocorrem os sinais flogsticos e a sutura se defaz na maioria
das vezes, podendo ainda surgir dor e febre.

As laceraes do colo uterino geralmente albergam microrganismos potencialmente

patognicos e, quando so muito profundas, estendem-se at a base do ligamento
largo, podendo causar linfangite, parametrite e bacteriemia. O tratamento feito
atravs da limpeza da ferida, drenagem e emprego de antibiticos.

Trombos podem formar-se nas veias plvicas e so inicialmente assintomticos,

causando graves transtornos quando se avolumam ou causando embolia pulmonar.

Parte B - Infeco Puerperal

Joo Celso dos Santos

Infeco puerperal IP) se origina no aparelho genital aps o parto recente e pode
estar relacionada ao tero e anexos (endometrite, endomiometrite, parametrite,
salpingite), parede abdominal (infeces de parede) e trato genital inferior
(infeces de episiotomia). A endometrite puerperal (EP) a mais importante por
sua morbimortalidade e freqncia, e a seguir ser abordada mais detalhadamente.

O diagnstico multas vezes difcil por se confundirem sinais e sintomas de

puerprio fisiolgico com o patolgico. Sinais de infeco, como dor abdominal
baixa e febre, podem estar presentes em purperas normais. Tendo em vista a
difcil caracterizao da lP, o United States Joint Cominittee on Maternal Welfare
estabeleceu o conceito de morbidade febril puerperal: temperatura de no mnimo
38C durante 2 dias quaisquer dos primeiros 10 dias apos o parto, excludas as
primeiras 24 horas. Atualmente, este um conceito discutvel por ao menos dois
motivos:

1. Nas primeiras 24 horas pode haver febre decorrente de infeco puerperal,

principalmente por estreptococos beta-hemolticos do grupo B.
2. Ele s considera o parmetro febre, sem considerar a topografia. O diagnstico
no depende de sinal ou sintoma isolado, devendo pautar-se pelo exame clnico
minucioso, avaliao de stios extragenitais passveis de infeco, pela observao
continuada da paciente e de sua evoluo clnica.

De fato, a ausncia de febre no significa que no haja infeco, havendo autores

que afirmam que um tero a metade das pacientes com infeco clnica so afebris.
Da mesma forma, a ocorrncia de pico febril isolado freqente no puerprio e de
resoluo espontnea, principalmente aps parto normal. Sua etiologia no est
clara, podendo ser atribuda a desidratao, atelectasia, reao infuso de
protenas fetais ou infeco bacteriana transitria do tero e da corrente sangnea.

Entretanto, a purpera que apresenta um pico febril deve ser cuidadosamente

observada quanto ao surgimento de outras evidncias de infeco. Especial
cuidado merecem as que apresentam altas elevaes da temperatura nas primeiras
24 horas, uma vez que infeco clnica surge em 90% das que apresentam pico
febril >38,4C nesse perodo. Ela geralmente causada por estreptococos do grupo
B, e pode ter carter epidmico no hospital, principalmente entre os
recm-nascidos.. Portanto, a febre no parmetro nico, mas um sinal objetivo
que deve ser observado e avaliado cuidadosamente. E importante evitar a
an-tibioticoterapia desnecessria, mas essencial sua introduo quando a
infeco se instala.

As EP so responsveis por cerca de 4 a 8% das mortes maternas, e ocorrem 0,6

mortes para cada 100.000 partos nos EUA.

Fatores Predisponentes

Anemia

Considerada um fator predisponente porque a baixa disponibilidade de 02 diminuiria

as defesas teciduais. hoje objeto de polmica, uma vez que nessa condio h
aumento da transferrina, que tem ao antibacteriana.

Nutrio

Baixos estados nutricionais diminuiriam a capacidade de resposta imunolgica.

Intercurso Sexual na Gestao Tardia

Parece s predispor a EP quando ocorre com as membranas rotas.

Vaginoses Bacterianas

As vaginoses bacterianas, especialmente na presena de Gardnerella vaginalis,

parecem predispor s EP Tambm tem sido identificada a presena de Chlamydia
trachomatis, mais nas IP de adolescentes do que nas de adultos.

Fatores de Risco
Em partos vaginais:

- Rotura de membranas superior a 12 horas.

- Mltiplos toques.
- Bacteriria intraparto.
- Monitorao interna.
- Corioamnionite.
- Traumatismo intraparto.

Em cesarianas:

- Trabalho de parto prolongado.

- Rotura de membranas superior a 12 horas.
- Mltiplos toques.
- Monitorao intra-tero.

Outros fatores de risco que vm sendo demonstrados, principalmente pelas

comisses de controle de infeco hospitalar, so a qualidade dos cuidados
assistenciais, as tcnicas de assepsia dos profissionais, as tcnicas de preparo da
paciente, a qualidade da tcnica cirrgica e a assistncia durante o perodo de
trabalho de parto. Do ponto de vista da paciente, devem ser considerados como
fatores de risco o baixo nvel socioeconmico, diabetes, hipertenso arterial crnica
e DHEG.

So considerados ndices de infeco razoveis no parto vaginal 1,3 a 2,6%. A

cesariana por si s aumenta o risco de IP de 8 a 30%, por se tratar de procedimento
invasivo, traumtico e que leva para o stio cirrgico a microflora da pele da
paciente, ou dos cirurgies, aumentando o risco j proporcionado pela microflora
vaginal.

Patognese

Nas infeces intra-uterinas, o stio de dequitadura placentria e o endomtrio so

altamente predispostos proliferao bacteriana por constiturem um bom meio de
cultura. A contaminao pode ocorrer a partir da flora endgena vaginal que, por via
ascendente, presentes os fatores de risco antes descritos, vai atingir o endomtrio.
A presena de traumatismos, de corpo estranho, de tecidos desvitalizados e de
colees de sangue diminui o potencial de oxidorreduo tecidual, propiciando
condies favorveis para o desenvolvimento de bactrias anaerbias. Inicia-se
assim a proliferao polimicrobiana caracterstica das endometrites, principalmente
ps-cesrea, quando a flora vaginal de aerbios predominantemente
gram-negativos e anaerbios se soma flora proveniente da pele, constituda
principalmente por aerbios gram-positivos.

As infeces do trato genital inferior e externo so basicamente decorrentes de

traumatismos e hematomas, que so contaminados pela microflora vaginal. As
defesas imunolgicas da regio so potentes, porm, quando impedidas de atuar,
como no caso de hematomas e tecidos desvitalizados de laceraes, falham e
desenvolve-se a infeco.(Quadro 43-1)

Bacteriologia Vaginal
As bactrias mais habitualmente relacionadas s EP so os estreptococos dos
grupos B e D, os enterococos e as enterobactrias, entre os aerbios. Entre os
anaerbios, os peptoestreptococos e os bacterides. A clamdia tambm pode
ocorrer, como causa de EP tardia, que surge aps o dcimo dia de puerprio.

Para o tratamento das EP, a abordagem deve ser emprica, considerando-se os

microrganismos mais habituais na instituio e na comunidade. As culturas tm
pouca utilidade, devido a dificuldade em se isolarem anaerbios, aos custos e
demora no resultado. Porm, devem ser feitas quando possvel.

Diagnstico Deferencial

O diagnstico diferencial feito inicialmente com o prprio puerprio normal. O

exame minucioso e a observao cautelosa so os principais elementos de
diferenciao. A seguir, devem-se considerar a topografia da infeco e as demais
infeces puerperais:

Endometrite e Endomiometrite

A sintomatologia genital est restrita ao tero, subinvoludo, hipersensvel,

amolecido, colo entreaberto com lquios piossanguiriolentos e ftidos, no havendo
empastamento do fundo-de-saco ou massas palpveis. Picos febris, em geral
vespertinos, de 38,5 a 39C. Entretanto, em 20 a 30% dos casos pode no ocorrer
febre, ficando os sintomas e sinais restritos ao tero. No h diferena clnica
evidencivel entre as duas formas de IR 0 leucograma em geral inconclusivo
porque a leucocitose comum aps o parto. Entretanto, leucocitose superior a
20.000 est relacionada com endomiometrite em mais de 90% dos casos. A
hemocultura pode estar indicada, principalmente nos casos mais graves. O ultrasom
s auxilia no diagnstico de abscessos plvicos. A tomografia computadorizada e a
ressonncia magntica podem ser de valor em complicaes mais graves, como
deiscncia de histerorrafias e tromboflebite de veia ovariana.

Abscesso de Parede

O diagnstico exclusivamente clnico, devido presena de febre, edema, calor e

rubor no stio da cicatriz cirrgica. A puno com aspirao de secreo
seropurulenta ou francamente purulenta fecha o diagnstico, e o material deve ser
enviado para cultura.

Infeco de Episiotomia

O diagnstico tambm exclusivamente clnico. Febre geralmente est presente, e

a inspeo da cicatriz mostra sinais inflamatrios evidentes.

Infeces do Trato Urinrio

As infeces do trato urinrio so diagnosticadas com boa anamnese, exame

cuidadoso dos pontos renoureterais, exame de urina rotina, prova do nitrito,
bacterioscopia ao Gram e cultura.

Outros aparelhos devem ser investigados conforme a anamnese, com especial

cuidado com as mamas, pesquisando-se mastite ou abscesso mamrio.
Tratamento

Pacientes com EP leve, restrita ao tero e aps parto normal, podem ser tratadas
apenas com antibioticoterapia oral, em regime ambulatorial, aps afastar-se a
possibilidade de haver restos placentrios. Para a paciente internada, o repouso no
leito ser de acordo com seu estado geral, com monitoramento de PA, temperatura
axilar quatro vezes ao dia, observao dos lquios, grau de involuo e
sensibilidade uterina dirios. Como exames de rotina, para avaliao do estado
geral e da prpria infeco, solicitam-se hemograma completo, leucograma e urina
rotina, que sero repetidos conforme a necessidade.

A antibioticoterapia emprica, pois as culturas contribuem pouco para o isolamento

dos agentes etiolgicos, principalmente os anaerbios, e porque os resultados
ainda so demorados e os custos altos. Entretanto, como se conhece a gnese
polimicrobiana da infeco e os organismos mais comumente envolvidos, estes
devem ser o alvo. Considerando-se que as IP so desencadeadas habitualmente
por bactrias gram-negativas com sobreinfeco por anaerbios, os antimicrobianos
devem cobrir basicamente esses microrganismos.

Endometrite Ps-Parto

Nas infeces leves, com paciente em bom estado geral e infeco restrita ao
tero: amoxicilina 500 mg VO de 616 horas, at a paciente ficar afebril por 48 horas,
com tero involudo e lquios fisiolgicos. mais eficaz quando combinada com
cido clavulnico ou sulbactam, porm o preo mais elevado. Podem tambm ser
utilizadas cefalosporinas de terceira gerao.

Nas infeces mais graves, o esquema deve ser o mesmo recomendado para
endometrites ps-cesrea.

Endometrite Ps-Cesrea

Procura-se a droga nica capaz de dar cobertura eficaz contra a flora

polimicrobiana das EP, como forma de diminuir custos e aumentar a eficincia.
Entretanto, o preo de tais drogas ainda muito alto, e freqentemente elas ainda
so utilizadas em associaes com outras. De acordo com vrios trabalhos, o
esquema ouro, pelo qual se tem feito a comparao de outros, a associao de
um aminoglicosdeo com um anaerobicida:

Gentamicina 5 mg/kg de peso de 8/8 horas EV

Clindamicina 600 mg EV de 8/8 horas

A crtica a este esquema devida possibilidade da clindamicina induzir colite

pseudomembranosa. Entretanto a durao do tratamento usualmente curta,
raramente ocorrendo tal complicao, que tratada com a suspenso da droga e a
administrao de metronidazol ou vancomicina.

A clindamicina pode ser substituda pelo metronidazol que, no entanto, no tem

nenhum espectro contra gram-positivos, ou pelo cloranfenicol, que pode provocar
anemia aplstica a qual, embora rara (1:20.000 casos), fatal.

O esquema deve ser feito at a paciente ficar afebril por 48 a 72 horas, com
remisso dos demais sinais da infeco, por um perodo mnimo de 3 dias. No h
necessidade de se continuar com um tratamento oral.

Os esquemas de monodrogas incluem cefoxitina, cefoperazona, cefotetan,

cefotaxima, entre as cefalosporinas de terceira gerao, e piperacilina, ticarcilina e
mezlocilina entre as penicilinas de amplo espectro, alm de ampicilina, amoxicilina e
ticarcilina combinadas com cido clavulnico ou sulbactarn para estender seu
espectro. O imipenem com cilastatina deve ser reservado para os casos mais
graves que no respondem s teraputicas anteriores.

Complicaes

Parametrite

Em geral, est associada endometrite. H espessamento de paramtrios,

habitualmente unilateral, e o toque genital muito doloroso. H picos febris
vespertinos que podem atingir at 39,5C. O tratamento clnico, com antibiticos.

Salpingite

Em geral, est associada endomiometrite. H dor abdominal aguda,

principalmente nas fossas ilacas, e discreta defesa abdominal, com febre alta
(39-39, 5C). O toque evidencia anexos extremamente dolorosos. Tratamento
clnico.

Peritonite

Dor abdominal intensa, inicialmente no baixo-ventre, depois em todo o abdmen. A

descompresso sbita da parede abdominal dolorosa, h diminuio do
peristaltismo, ou distenso abdominal com leo paraltico. O toque muito doloroso,
podendo haver abaulamento do fundo-de-saco posterior, indicando pus na
cavidade. A febre alta, s vezes superior a 40C, e h taquicardia intensa. O
tratamento inicialmente clnico.

Choque Sptico - Septicemia

A septicemia consiste no conjunto de alteraes fisiolgicas e conseqncias

clnicas da presena de microrganismos ou seus produtos na corrente sangnea ou
tecidos. A paciente apresenta fcies toxmica, febre alta, taquicardia, mialgia,
irritabilidade, letargia e hipotenso, esta nem sempre presente. Hipotermia pode
ocorrer menos comumente ou na sepse severa, mas o sinal que mais alerta para a
sepse a taquipnia, com batimentos de asa de nariz, correspondendo alcalose
respiratria, aliada confuso mental ou euforia despropositada. Pode ocorrer na
ausncia de outros sinais e prenuncia a falncia circulatria perifrica com
inadequada perfuso tecidual e morte celular secundria ao processo infeccioso,
que caracteriza o choque sptico. A taquipnia nessas pacientes impe o imediato
tratamento especfico para choque sptico, considerando-se inclusive a
possibilidade de cirurgia para remoo do foco infeccioso.

Trombofiebite Plvica Sptica

diagnstico de excluso, ocorrendo nas pacientes com antibioticoterapia que tm

completa remisso dos sintomas, mas permanecem febris. Os exames clnico,
ginecolgico e ultra-sonogrfico nada evidenciam. O tratamento de prova com
heparina endovenosa com gotejamento continuado est indicado, na dosa-, gem de
20 a 30.000 UI/dia. H autores que questionam a conduta, alegando que a simples
continuidade da antibioticoterapia suficiente como tratamento. j a tromboflebite
ovariana pode cursar com dor no baixo ventre, flanco, ou ambos. Pode haver massa
palpvel prximo ao colo uterino.

Abscesso Plvico

H febre vespertina pesistente em paciente com antibioticoterapia adequada e com

massa plvica evidencivel palpao abdominal, exame bimanual ou
ultrasonografia. O tratamento cirrgico.

Conduta nas Demias Infeces Puerperais

Abscessos de Parede

O tratamento a drenagem ampla, com retirada de restos necrticos e curativos

preferencialmente duas vezes ao dia, lavagem com soro fisiolgico e preparados
tpicos base de iodo. O esquema antibitico preferencial : oxacilina, 500 mg EV
de 4/4 horas + gentamicina 80 mg EV de 8/8 horas, at desaparecimento da febre e
sintomas flogsticos.

Infeces de Episiotomia

Como nos abscessos, o fundamental so o desbridamento e a remoo de restos

necrticos. Se h presena de pus e comprometimento dos tecidos circunjacentes,
utilizar o esquema de gentamicina e clindamicina ou outro anaerobicida. Muita
ateno para a possibilidade de desenvolvimento de fasciite necrosante,
caracterizada por necrose de fscia e msculos do perneo, de evoluo fulminante
e fatal se no tratada a tempo, geralmente associada a infeco por estreptococo
beta-hemoltico do grupo B. O tratamento a cirurgia imediata e ampliada da regio
afetada, associada a antibiticos eficazes contra aquele agente, como as
penicilinas.

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Captulo 44 - Hipermese Gravdica

Maria Paula Moraes Vasconcelos

Conceito

condio clnica de alto risco, que ocorre em um contingente reduzido de

gestantes, caracterizada por vmitos incontrolveis que acabam por determinar
srios distrbios hidroeletrolticos e nutricionais.

Nas formas graves da afeco, podem ser observadas perdas ponderais superiores
a 5% do peso corporal, cetose, complicaes neurolgicas, hepticas, renais e
hemorragias retinianas.

Epidemiologia

A incidncia de hipermese gravdica muito varivel, sendo encontrados na

literatura valores entre 0,04/1.000 a 7,1/1.000. Esta variabilidade resulta da
inexistncia de um conceito uniforme da intensidade e das repercusses clnicas
dos vmitos necessrios para estabelecer o diagnstico de hipermese gravdica.

O pico de incidncia de internao hospitalar devido hipermese gravdica se d

entre a oitava e xxx semanas.

Etiopatogenia

A gnese das nuseas e vmitos induzidos pela gravidez no est clara.

A associao de hipermese gravdica e os nveis de hCG no tem sido

encontrada.

H uma hiptese de que vmitos precoces na gravidez sejam estimulados por um

rpido aumento na concentrao plasmtica de estradiol.

Um dos sinais do hipertireoidismo representado pelos vmitos; e este estado tem

sido correlacionado gnese da hipermese gravdica.

Fatores emocionais indubitavelmente podem contribuir com a severidade de

nuseas e vmitos na gravidez.

Quadro Clnico

O quadro clnico varia muito e depende no s da intensidade e da freqncia das

nuseas e vmitos, mas principalmente das repercusses que a perda do suco
gstrico e a desnutrio acarretam sobre o organismo.

A desidratao leva a oligria secundria hipovolemia.

Os efeitos da desnutrio e da deficincia vitamnica levam a ictercia, leses das

mucosas oral e retal, polineurites, fraqueza muscular e anemia megaloblstica.

A deficincia protica pode levar ictercia por falncia heptica, proveniente de

leses do tipo infiltrao gordurosa e necrose centrolobular.
A anemia megaloblstica pode ocorrer por deficincia de cido flico, assim como
as hemorragias retinianas.

Em fase ainda mais adiantada, podem surgir os sintomas de psicose - aparecendo

as alucinaes e a sndrome de Korsakoff. A sndrome de Wernicke, caracterizada
por queda do nvel de conscincia, distrbios de memria, oftalmoplegia, nistagmo
horizontal e vertical e ataxia, pode instalar-se em pacientes que foram submetidas a
longo perodo de hidratao venosa base de soluo glicosada e sem
suplementao vitamnica.

Diagnstico

Excluso de outras causas de nuseas e vmitos no-relacionadas ao ciclo gravido

puerperal (colecistite, hepatite, pancreatite, apendicite, infeco urinria, lcera
gstrica, hrnia hiatal esofagiana e os tumores cerebrais).

No existe nenhum exame laboratorial. especfico para hipermese gravdica. Os

exames complementares se prestam avaliao das repercusses clnicas
desequilbrio hidroeletroltico, desnutrio e suas conseqncias e excluso de
outras condies clnicas: hemograma, densidade urinria, sdio, potssio, uria,
creatinina, frao de excreo de sdio urinrio, gasometria, enzimas hepticas,
bilirrubinas, hormnios tireoidianos, ultra-sonografia abdominal.

Tratamento

Objetiva coibir as manifestaes emticas e corrigir os distrbios hidroeletrolticos e

nutricionais.

- jejum de 24 a 48 horas.
- Correo dos distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos; com base no balano
hdrico dirio; reposio de ons e vitaminas do complexo B.
- Uso de antiemticos - o mais utilizado a metoclopramida.
- Sedao, se necessria - poder ser utilizada a clorpromazina.
- A nutrio parenteral. deve ser avaliada nos casos no-responsivos ao tratamento,
ou nos tratamentos prolongados.
- Acompanhamento psicolgico adequado.

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Captulo 45 - Cervicites e Leucorrias na Gravidez

Maria de Ftima Soares Pereira

As secrees vaginais normais so compostas por produtos das glndulas de

Bartholin e Skene; transudato,s da parede vaginal; clulas esfoliadas das paredes
vaginal e cervical; fluidos endometriais e tubrios; e microrganismos e seus
produtos metablicos. O tipo e a quantidade de clulas esfoliadas, muco cervical e
fluidos do trato genital superior so determinados por processos bioqumicos que
so influenciados pelos nveis hormonais.

A flora vaginal normal predominantemente aerbica com o crescimento de

aproximadamente seis espcies de bactrias, na maioria produtoras de lactobacilos.

As secrees vaginais tm a consistncia flocular, colorao esbranquiada e

geralmente esto localizadas no fundo-de-saco posterior.

Conceitos

Antes de iniciarmos nossa exposio, devemos nos familiarizar com alguns termos
muito usados:

1. Corrimento toda perda lquida ou semilquida, pela vagina, que no seja de

sangue.
2. Leucorria designa qualquer fluxo branco.
3. Cervicocolpites (ou colpites) definem a inflamao da mucosa escamosa que
envolve o colo uterino.
4. Vulvovaginites so todas as manifestaes inflamatrias e/ou infecciosas do trato
genital inferior.

Corrimento e leucorria so usados como sinnimos, mas o termo corrimento

mais abrangente.

E um tpico de grande importncia em Ginecologia/Obstetrcia, pois representa de

metade a um tero das queixas em consultrios e ambulatrios.

Cervicites

Sendo o colo uterino uma regio do canal genital to acessvel e to prxima ao

meio externo, as cervicites deveriam ser muito mais freqentes, mas existem certos
mecanismos de defesa que evitam que isto ocorra:

Muco cervical e pH vaginal.

Mudanas do ciclo menstrual.
Outros.

Como fatores etiopatognicos podemos citar as bactrias, vrus, helmintos e at

mesmo corpos estranhos.

As vias de infeco podem ser ascendente, descendente e, algumas vezes,

hemtica.

Clamdia
O agente etiolgico a Chlamydia trachomatis, uma bactria intracelular obrigatria,
cuja transmisso se d pelo contato sexual. Sua importncia tem sido cada vez
mais realada, pois evidncias epidemiolgicas sugerem sua relao com a
neoplasia intra-epitelial cervical. Existem controvrsias se a infeco cervical
materna pode ser responsvel por um resultado neonatal adverso.

Alguns estudos demonstraram a associao com rotura prematura de membranas,

parto prematuro, baixo peso, aumento da mortalidade perinatal e/ou instalao
tardia de endometrite.

Do ponto de vista clnico, as pacientes podem ser assintomticas, ou pode haver

um corrimento uretral ou vaginal e disria. A endocrvice est inflamada. O curso
prolongado pode evoluir para complicaes e seqelas importantes, como
salpingite, endometrite, periapendicite, periepatite, infertilidade e gravidez ectpica.

A cultura de tecidos tem sido o gold-standard para o diagnstico da infeco por

clamdia, usando-se o meio de MAC-COY A necessidade de um diagnstico mais
rpido levou ao desenvolvimento da deteco direta de antgenos em esfregaos
genitais fixados. No momento, esto disponveis dois desses mtodos: ELISA e o
anticorpo monoclonal conjugado fluorescena. Os testes sorolgicos no so teis
para o diagnstico de infeco genital.

Mulheres grvidas com infeco comprovada, devem receber tratamento.

A. Eritromicina base - 500 mg VO de 6/6 horas por 7 dias.

B. Etilsuccinato de eritromicina - 800 mg de 6/6 horas por 7 dias.
C. Amoxicilina - 500 mg de 6/6 horas por 7 dias.

Tuberculose

Geralmente secundria de outros rgos. A primria poderia ser adquirida pelo

coito.

Clinicamente, observam-se um corrimento de odor ftido e metrorragia ou

sinusorragia com o colo nodular e hipertrofiado.

O diagnstico feito pela bipsia. Deve-se sempre ter em mente a necessidade de

afastar outras cervicites de origem gonoccica ou sifiltica e carcinoma.

A paciente com tuberculose no primeiro trimestre da gravidez deve ser tratada com
isoniazida e etambutol, a menos que a doena se torne disseminada ou o quadro
clnico se deteriore. Aps a organognese ter-se completado, na 16 semana, ser
seguro o emprego de rifampicina e pirazinamida, se necessrio.

Sfilis

Tem como agente etiolgico o Treponema pallidum. adquirida por contato sexual
com secrees vaginais ou seminais; leses primrias e secundrias.

Transmisso extragenital pode ocorrer atravs do beijo, de transfuses e da

lactao. A leso clssica o cancro duro, uma lcera de bordas enduradas,
elevadas e bem delimitadas. Pode aparecer como uma ppula, ndulo ou lcera no
colo uterino.

O diagnstico da sfilis primria feito pela pesquisa de. T. pallidum em campo

escuro.

O tratamento feito com:

1. Penicilina benzatina - 2,4 milhes de UI, IM.

2. Estearato de eritromicina - 500 mg VO de 6/6 horas por 15 dias.

Gonorria

Tem como agente etiolgico a Neisseria gonorrhoeae. doena de grande

prevalncia em todo o mundo e acomete principalmente adultos jovens. Nas
gestantes, assume maior importncia devido oftalmia gonoccica neonatorum.
Clinicamente, as pacientes podem ser totalmente assintomticas. H queixas de
prurido vulvar, secreo purulenta endocervical e em glndulas de Skene.

O diagnstico pode ser feito pelo encontro de diplococos gram-negativos

colorao de Gram. As secrees podem ser colhidas para posterior cultura em
meios de cultura apropriados, como os de Thayer-Matin ou N.Y. City.

Segundo a determinao do CDC, o tratamento deve ser feito em todos os

pacientes com diagnstico de gonococia ou que tenham tido contato sexual com
pacientes sabidamente infectados. O esquema recomendado o seguinte:

Tabela 45.1

Herpes Simples

O agente etiolgico um DNA vrus cujo reservatrio natural o homem.

A transmisso ocorre quando o vrus entra em contato com o novo hospedeiro,

atravs das mucosas ou microtraumas. Aps um perodo de incubao de 1 a 26
dias, tm-se os sinais de infeco primria. Os vrus das clulas epiteliais
dirigem-se s terminaes nervosas e gnglios sensoriais, permanecendo de forma
latente. Pode haver envolvimento cervical sem envolvimento vulvar. Durante a
gravidez, h tendncia exacerbao das leses, provavelmente em decorrncia
das alteraes na imunidade humoral.

O diagnstico pode ser feito clinicamente, quando se visualizam as leses

caractersticas. Quando isto no ocorre, pode ser necessrio o emprego de bipsia.
No tecido observado, devem-se procurar as clulas gigantes multinucleadas,
patognomnicas desta afeco.

O tratamento pode ser paliativo ou curativo. No primeiro caso, o principal interesse

reduzir a severidade e encurtar o curso de infeco primria. Devemse usar
antiinflamatrios, analgsicos locais e at mesmo anestsicos. Como tratamento
curativo, est sendo utilizado o aciclovir. Esta droga, apesar da ausncia de efeitos
adversos na gravidez, no deve ser usada no primeiro trimestre, nem quando a
paciente apresentar sintomas leves. A dosagem de 200 mg VO cinco vezes ao
dia.
Condiloma

Tem como agente etiolgico o Papiloma virus, responsvel pelo condiloma

acuminado e por leses intra-epiteliais, sendo pouco freqente no colo.

Morfologia das leses:

a. Leses clnicas:

- Papilares - condiloma acuminado

- papilomatose difusa
(Papilares - a maioria so leses vulvares).

b. Leses subclnicas

- Planas.
- Espiculadas.
- Micropapilomatose difusa.

O tratamento na gravidez no pode ser feito com a podofilina, devido aos possveis
efeitos deletrios de sua absoro. Usa-se o cido tricloracetico para a cauterizao
qumica, podendo ser feita eletrocauterizao ou crioterapia.

Cervicite por Corpo Estranho

comum em crianas.

Em adultos, est geralmente relacionada a manobras abortivas ou contraceptivas.

Pode ocorrer quando so esquecidos tampes.

Leucorrias

Garnerella vaginalis

uma bactria gram-negativa, descoberta como agente patognico em 1955, por

Gardner e Dukis.

a causa mais prevalente de infeco vaginal em pacientes em idade frtil.

Inicialmente denominada no-especfica, sabe-se hoje em dia que caracterizada
pelo hipercrescimento de vrias espcies de bactrias anaerbias facultativas. A
inflamao da mucosa vaginal no um dos aspectos mais importantes. O termo
vaginose parece ser mais adequado, pois reflete melhor o complexo de alteraes
da flora vaginal e enfatiza a presena de descarga com odor ftido sem inflamao
aparente. H crescimento acentuado da flora mista, incluindo peptoestreptococos,
espcies de bacterides, Gardnerella vaginalis, mobiluncus, com pequena
inflamao do epitlio vaginal, devido perda dos lactobacilos. O papel da
transmisso sexual controverso.

Em 50% das pacientes, os sintomas so leves ou ausentes. O corrimento

acinzentado ou branco, pH entre 5 e 5,5, odor ftido caracterstico de "peixe podre",
aps a aplicao de KOH.
O diagnstico pode ser feito pelo exame a fresco, quando se observa a presena
das chamadas clue cells, que so clulas epiteliais com aparncia granular devido a
aderncia da Gardnerella.

O tratamento na gravidez pode ser feito com:

1. Ampicilina - 500 mg VO de 6/6 hora por 7 dias.

2. Metronidazol - 500 mg de 12/12 horas por 7 dias (no deve ser usado no primeiro
trimestre devido ao seu potencial teratognico).

Cndida e Outros Fungos

Torulopis glabrata
Candida steloidea
Candida brusei
Candida tropicalis

a segunda causa mais comum de vaginite. Setenta e cinco por cento das
mulheres tm pelo menos um episdio durante a vida; 50% tm uma recidiva e 5%
apresentam candidase recidivante e intratvel.

A vaginite por cndida parece ter dependncia do estado hormonal, j que

dificilmente ocorre antes da menarca e depois da menopausa. Estudos mostram
que o uso de anticoncepcionais com altas doses de estrognio aumenta a
colonizao vaginal por cndida. Em mais de 85% dos casos, o organismo de
origem endgena, e em 5 a 10% dos casos, o relacionamento sexual o provvel
meio de transmisso.

Dentre os fatores classicamente relacionados ao hospedeiro que predispe

infeco e s recidivas, destacam-se gravidez, uso de anticoncepcionais orais,
diabetes, uso de antibiticos, alteraes da resposta imunolgica e hbitos de
vesturio e higiene.

O sintoma mais freqente o prurido vulvar. O corrimento branco, semelhante a

"leite talhado", podendo variar de espesso a francamente aquoso. So freqentes a
irritabilidade vaginal, o ardor vulvar, a dispareunia e a disria. A vulva e a vagina
esto hiperemiadas. A sintomatologia desencadeada ou exacerbada no
pr-mnstruo.

O diagnstico pode ser feito baseando-se na sintomatologia. Nos casos de recidivas

ou falha de tratamento, pode ser necessria a realizao de cultura, que o mtodo
mais especfico. No consultrio, o exame a fresco auxilia quando revela a presena
de fungos.

Atualmente encontram-se disponveis vrios agentes antifngicos, como

cetoconazol, itraconazol, fluconazol etc., que apresentam eficcia comprovada, com
durao do tratamento reduzida. Infelizmente, esses medicamentos no devem ser
utilizados na gestao. A nistatina possui uma eficcia menor, com ausncia de
efeitos colaterais.

Tricomonase
Tem como agente etiolgico a Trichomonas vaginalis. a causa de 30 a 35% das
vulvovaginites.

Invade os tecidos superficialmente e pode causar dano, tanto por contato direto
com a clula, como por substncias lanadas no fluido vaginal.

Cresce em pH acima de 5. As manifestaes inflamatrias vaginais e cervicais so

acentuadas, dificultando o diagnstico de cncer cervical. Entre 10 a 20% das
portadoras so assintomticas.

A transmisso sexual a mais freqente, mas o parasita bem resistente,

conservando seu poder infectante mesmo fora do organismo do hospedeiro.

O corrimento vaginal profuso, apresentando sensao de ardor vaginal, prurido,

disria e dispareunia. Ocorre geralmente no final ou logo aps a menstruao. Ao
exame especular, v-se intensa hiperemia e edema na vagina e na crvice.
Observa-se o colo com aspecto de "framboesa". O contedo vaginal pode ser
amarelo, esverdeado, esbranquiado ou acinzentado, de consistncia espessa ou
fluida.

O diagnstico pode ser feito por exame a fresco pela visualizao direta do parasita.
A bacterioscopia pode ser til em alguns casos.

O tratamento feito com derivados dos imidazficos e deve ser evitado no primeiro
trimestre,

Metronidazol, 250 mg VO de 8/8 horas por 7 dias ou 2 g VO em dose nica.

O parceiro deve ser sempre tratado.

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Captulo 46 - Hemorragia da Primeira Metade da Gestao

Cludia Maria Ribeiro Bicalho Martins

As hemorragias da primeira metade da gestao caracterizam-se como a perda de

sangue pelos genitais externos dentro do referido perodo, o que sempre traduz
anormalidade.

Representam quadro que demanda pronto atendimento, j que por vezes

comprometem a evoluo da gestao e, outras vezes, podem colocar em risco a
prpria gestante.

Frente ao sangramento, a paciente dever ser abordada preferencialmente em

ambiente hospitalar onde, se surpreendidos com perda de grande monta, teremos
infra-estrutura adequada ao atendimento.

Seguindo-se anamnese minuciosa, devemos proceder a exame especular que

visa no s procura da etiologia do sangramento como tambm visualizao de
paredes vaginais e colo, lembrando que leses como lacerao de vagina, plipo de
colo frivel, cncer e/ou cervicite podem coexistir com a gestao.

H, no entanto, de se enfatizar os trs principais grupos de causas de

sangramentos na primeira metade da gestao para que possamos conduzir os
casos e ter elementos para nortear a propedutica. So eles: abortamento,
gestao ectpica e doena trofoblstica gestacional.

O abortamento apresenta-se como causa mais freqente, definindo-se como a

interrupo da gestao antes da viabilidade fetal, idade gestacional igual ou inferior
a 20 semanas, peso inferior a 500 g e comprimento de 28 cm ou menos.
Apresenta-se com uma freqncia de 10 a 20% de abortamentos espontneos; no
entanto, essa freqncia eleva-se at 60% se considerarmos a fertilizao, segundo
alguns autores.

A etiologia do abortamento nem sempre pode ser determinada, mesmo com estudo
anatomopatolgico do material curetado. Sabe-se, contudo, que a maior
porcentagem de abortamentos deve-se a fatores ovulares, os quais responderiam
por at 65% das perdas at a stima semana. Enumeram-se tambm como
provveis causas, fatores locais, como aqueles que impeam a nidao ou a tornem
imprpria, como as endometrites, os miomas, os septos e sinquias, assim como a
insuficincia ltea. Deve-se enfatizar, dentro desse grupo de fatores, a
incompetncia istmocervical, que responde por significativa frao de perdas
tardias, aps 12 semanas. H ainda os fatores gerais, dentre os quais destacam-se
as doenas infecciosas, de um modo geral, em sua fase aguda, lembrando que a
prpria hipertermia pode conduzir interrupo da gestao, os fatores hormonais
de difcil quantificao e, por isso mesmo, de correo improvvel, os traumatismos
sobre o abdmen, as intervenes cirrgicas abdominais, delegando-se pequeno
papel aos fatores psquicos.

Em relao classificao do abortamento, podemos dizer que se subdividem em

espontneos e provocados, a prpria denominao traduzindo seu significado.
Sero precoces se acontecerem at 12 semanas de gestao, onde se enquadram
trs quartos do total de perdas, e tardios aps tal idade gestacional.
De acordo com sua forma de apresentao, teremos ameaa de abortamento e
abortamento iminente, os quais diferem entre si pelo grau de evoluo dos sinais e
sintomas que precedem a perda, a saber, volume de sangramento, freqncia e
intensidade das clicas, condio do colo e, em relao ao prognstico, sendo a
ameaa seguida de evoluo satisfatria em 70 a 80% das vezes e o abortamento
iminente em 20 a 30%. Em grau mais acentuado, a sintomatologia descrita
denomina-se abortamento inevitvel. Seguem-se o abortamento em evoluo, que
poder conduzir a abortamento completo, desfecho usual em gestao inferior a 8
semanas de durao e que somente requer orientao paciente, e a abortamento
incompleto, que demandar complementao do esvaziamento da cavidade uterina.
Necessrio se faz ressaltar que no h tratamento para ameaa de abortamento,
assim como para abortamento iminente, restando ao mdico prestao de
esclarecimento paciente quanto ao prognstico, solicitao de repouso relativo e
abstinncia sexual, sendo prescritos, se necessrio, antilgicos e
antiespasmdicos.

O missed abortion, abortamento frustrado, outra das formas de apresentao na

qual h uma interrupo da gestao, porm sem o esvaziamento da cavidade
uterina. Desaparecem os sintomas associados gestao e h uma regresso dos
sinais da mesma. Ocorrem clicas e sangramentos, por vezes, que cessam
espontaneamente sem a expulso do contedo intracavitrio. A conduta nesses
casos varivel, de acordo com a condio do colo, sendo que, estando a mesma
favorvel, opta-se pela complementao da dilatao com velas de Hegar e
posterior curetagem. Frente a colo imaturo, o uso da laminria representa a melhor
opo. H ainda a possibilidade do uso de prostaglandinas sistmica e/ou tpica,
assim como altas doses de ocitcico, devendo-se levar em considerao o risco de
tais opes. Enquanto se aguarda o esvaziamento do tero, impe-se o
acompanhamento laboratorial da paciente, a qual estar sujeita a distrbios da
crase sangnea devido reteno de restos ovulares, mediante solicitao de
dosagem de fibrinognio, contagem de plaquetas, tempo de tromboplastina parcial
e de protrombina.

O abortamento habitual compe mais uma das subdivises da classificao, sendo

quadro no qual o nico ponto de convergncia entre os autores refere-se a sua
definio como a perda consecutiva de trs ou mais gestaes. Sua etiologia
superpe-se do abortamento em geral. Em sua avaliao, alm de anamnese
completa, solicita-se a histerossalpingografia, visando avaliao do colo e da
cavidade uterina, sendo os demais exames complementares opcionais e se fazendo
necessrios de acordo com critrios individualizados. A abordagem estar na
dependncia da possvel etiologia, que nem sempre estabelecida.

Ainda em relao a abortamento, justifica-se individualizar a incompetncia

istmocervical, que responde por significativo nmero de perdas tardias e cujo
diagnstico baseia-se na histria de perdas anteriores, usualmente no final do
primeiro trimestre, no precedidas de clicas e/ou sangramento significativos, com a
rpida expulso do concepto, e na vigncia de uma gestao, em exames
freqentes do colo que surpreendam alteraes que denotem o amadurecimento
precoce do mesmo na ausncia de contraes. Pode-se ainda suspeitar da
ocorrncia futura da condio em pacientes que se submeteram dilatao
traumtica do colo uterino, e tem-se a certeza do diagnstico naquelas em que a
histerossalpingografia mostra o sinal do anel de sinete ou h a possibilidade de
introduo de vela de Hegar nmero 8 sem obstculo.
Preferencialmente, corrige-se a condio no decorrer da gestao, assim que haja a
necessidade de interveno, respeitando-se as 12 primeiras semanas,
realizando-se a cerclagem do colo uterino.

Ao abortamento, segue-se em freqncia a prenhez ectpica, que se define como o

desenvolvimento da gestao em local diverso do stio usual de implantao, a
saber, o corpo uterino. Apresenta-se com uma freqncia entre 0,3 e 1% do total de
gestaes sendo, no entanto, responsvel por 6 a 8% da mortalidade materna,
podendo ser considerada a terceira causa mais freqente de bitos em gestante.
Sua possibilidade de reincidncia situa-se entre 15 e 20%. Sua etiologia
relaciona-se a fatores que alterem o transcurso do ovo ao local de implantao e a
fatores de desenvolvimento intrnsecos ao prprio ovo. Sua causa mais importante
recai sobre a inflamao, salpingite anterior, ressaltando-se o fato de que tais
quadros, mesmo tratados, podem deixar seqelas que, embora permitam a
fecundao, dificultam o transporte do ovo. Como fatores anatmicos,
apresentam-se as malformaes tubrias. A endometriose, por sua vez, pode
favorecer a ectopia, embora seja fator passvel de controvrsia. Cita-se ainda a
transmigrao externa, que se diagnostica mediante constatao de gravidez
ectpica em uma trompa e corpo lteo contralateral. Anormalidades do ovo, levando
a hipo ou hiperatividade do mesmo, tambm explicam a ectopia. Faz-se necessrio
ressaltar a recanalizao tubria que reintegra trompa a sua permeabilidade, o
que nem sempre se aplica a sua funcionalidade.

A gravidez ectpica tem sua evoluo determinada pelo local de implantao do

ovo, sendo que, em 98% delas, tal implantao ocorre ao nvel da trompa, estando
a ampola comprometida em 60% dos casos e a regio stmica respondendo por
25% deste total. Um a trs por cento constitui a contribuio da regio intersticial,
sendo a infundibular rarssima e guardando estreita relao com a prenhez
abdominal.

A prenhez tubria pode conduzir ao abortamento tubrio, que se caracteriza pelo

descolamento do ovo e sua expulso para a cavidade abdominal acompanhada, em
geral, por hemorragia. Tal evoluo representa o desfecho das implantaes
ampulares. A rotura tubria acompanha a implantao stmica, ocorrendo
usualmente entre 4 e 12 semanas de gestao, sendo tanto mais precoce quanto
mais perto do tero se faz a nidificao. Em cerca de um tero dos casos h a
resoluo espontnea com absoro do ovo, assim como do hematoma. Poder
ocorrer ainda a evoluo para uma forma secundria. Podem seguir-se gestao
ectpica, o coriocarcinoma e a degenerao molar.

Os elementos que conduzem ao diagnstico da prenhez tubria iro diferir na

dependncia da sua integridade ou no, sendo que a amenorria poder estar
ausente em at um tero delas, o que se explica pela hemorragia vaginal
concomitante morte ovular e ao incio da separao da decdua. A dosagem de b
-hCG, embora positiva, poder apresentar valores inferiores aos de uma gestao
normal. A presena de dor se explica pelo sangramento que se coleta na cavidade
abdominal, ao nvel da fossa ilaca, sendo ainda caracterstica a queixa de dor
referida no ombro direito, aps queda ocasionada por vertigem, devido irritao do
diafragma pelo sangue na cavidade.

O US, como exame complementar, ser til ao excluir uma gravidez intra-uterina
em evoluo. Faz-se importante ressaltar que cerca de 20% das pacientes com
gestao ectpica apresentaro pseudo-saco gestacional, o que poder levar a
alguma dvida a ser esclarecida nas prximas etapas propeduticas. Na vigncia
de fundo-de-saco abaulado, realiza-se culdocentese e, constatando-se
hemoperitnio, estabelece-se a abordagem cirrgica. Tal abordagem poder
realizar-se por via videolaparoscpica, havendo, na medida do possvel, tendncia
conservao da trompa comprometida, desde que se estabelea a possibilidade de
sua funcionalidade futura.

A prenhez abdominal representa 1% das ectpicas, podendo ser primria ou

conseqente a um abortamento tubrio. Excepcionalmente, evolui at a maturidade
fetal sendo, no entanto, tal concepto comprometido e apresentando, via de regra,
hipoplasia pulmonar. Frente ao diagnstico da condio, opta-se, na maioria dos
casos, pela interrupo, sendo a remoo do concepto por laparotomia. A placenta,
aderida a rgos abdominais, apresenta obstculo sua extrao pela
possibilidade de sangramento vultuoso e de difcil controle, sendo deixada in situ,
onde sofrer involuo para posterior retirada. Pode-se lanar mo de antiblsticos
para acelerar o processo.

A gravidez ovariana, rarssima, tem seu diagnstico de certeza na dependncia de

estudo anatomopatolgico.

A gestao cervical, por sua vez, determina sangramento, freqentemente

incoercvel, podendo levar necessidade de histerectomia, mediante falha de
tentativa de ligadura das artrias hipogstricas.

Acrescente-se que a gestao intersticial poder chegar a uma evoluo mais

avanada, tendo seu diagnstico postergado pela possibilidade de pensar-se em
gestao eutpica, pois o crescimento ser mais acentuado em um dos lados
(cornos) uterinos fazendo-se pensar no sinal de Piscasek.

Reveste-se de relevante importncia o diagnstico diferencial da gestao ectpica,

pois poder confundir-se com situaes de abordagem clnica, comprometendo o
prognstico. Como principais patologias que se apresentam ao diagnstico
diferencial citam-se apendicite, anexite, rotura de cisto lutenico e ameaa de
abortamento, devendo-se ressaltar que, potencialmente, qualquer patologia que
determine dor plvica poder ser confudida com a prenhez ectpica.

A doena trofoblstica gestacional (DTG) apresenta-se como uma das responsveis

pelo sangramento na primeira metade da gestao, constituindo-se de blastomas
originrios do tecido de revestimento das vilosidades coriais.

Podemos, ao classific-la, estabelecer uma correspondncia clnica,

anatomopatolgica, que nortear o acompanhamento da paciente, a saber:

- Clnica

1. Doena trofoblstica benigna

2. Doena trofoblstica maligna no-metasttica
3. Doena trofoblstica maligna metasttica

- Anatomopatolgico

1. Mola hidatiforme
2. Mola invasiva (corioadenoma destruens)
3. Coriocarcinoma

A incidncia de mola hidatiforme de 1:200 a 1:300 gestaes, enquanto a mola

invasiva apresenta-se em 1:12.500 gestaes e o coriocarcinoma em 1:40.000
gestaes.

Admite-se ainda a existncia de dois tipos de mola: parcial, aquela em que coexiste
um embrio, podendo apresentar degenerao para coriocarcinorna -em 4% das
vezes, sendo triplide; 69 XXY (fertilizao disprmica), opondo-se mola total,
onde no h embrio, e a degenerao para coriocarcinoma pode ocorrer em uma
porcentagem de 15 a 20%, sendo o caritipo sempre XX, levando a uma maior
ateno teoria da andrognese, onde, por ocasio da fecundao, haveria uma
inativao da metade materna que se perderia.

H mais dvida do que consenso no tocante epidemiologia da mola hidatiforme,

sendo que alguns autores delegam maior risco s gestantes mais idosas, ao passo
que outros correlacionam o aparecimento da DTG a mulheres mais jovens. H
ainda aluso multiparidade, que se superpe condio de gestante idosa, na
maior parte das vezes. H, no entanto, consenso em relao freqncia familiar,
que maior do que o esperado na populao geral. Estudos mostram uma maior
incidncia do coriocarcinorna em pacientes dos grupos sangricos A e B em
oposio menor incidncia no grupo O.

J sua sintomatologia representa-se por hemorragia precoce, sendo a perda

indolor, insidiosa e em sua maioria progressiva; em seus intervalos, havendo a
eliminao quase constante de secreo rsea. Pode, tardiamente, dar-se a
exteriorizao de vesculas. Cerca de 20% das pacientes exibem hipermese
gravdica significativa e rebelde ao tratamento. Surgimento de DHEG em idade
gestacional inferior a 24 semanas, podendo mesmo instalar-se antes de 16
semanas de gestao. Quadros tpicos de tireotoxicose podem manifestar-se, uma
vez que h a secreo de hormnio similar tireotropina.

Ao exame fsico, surpreende-se, em 50% das vezes, tero amolecido, de volume

superior ao esperado para a idade gestacional, ocorrendo ainda o chamado tero
em sanfona, que est sujeito a alteraes de volume na dependncia da formao e
da eliminao de vesculas. Ovrios policsticos so encontrados em 60% das
pacientes e, por ocasio do acompanhamento das mesmas, sua involuo sinal
de bom prognstico.

Como exame complementar, destaca-se o US, que exclui outras possibilidades e

pode fornecer diagnstico de certeza a partir da oitava semana de gestao. A
amniografia ainda tem espao, onde, frente forte suspeita de mola, no se
disponha de exame ultra-sonogrfico.

O diagnstico diferencial feito com ameaa de abortamento, missed, prenhez

mltipla, placenta prvia e poliidrmnio.

Frente ao diagnstico de mola, impe-se o esvaziamento da cavidade uterina,

preferencialmente mediante vacuoaspirao e curetagem, o qual precedido por
exame plvico completo, RX de trax, dosagem de b-hCG e classificao do grupo
sangneo da paciente com reserva de sangue.

Aps o esvaziamento, o acompanhamento baseia-se em dosagens semanais. de b

-hCG, sendo que, em um prazo de 8 a 12 semanas, seus nveis devem
normalizar-se. A partir do momento em que h quatro dosagens consecutivas
normais, a paciente considerada "curada", com posteriores dosagens mensais at
1 ano. Realizam-se exames plvicos a cada 3 meses. O RX de trax inicial sendo
normal, no h necessidade de repeti-lo. No poder ocorrer gestao no perodo
de 1 ano, optando-se pelo anticoncepcional oral para esta finalidade.

Em pacientes Rh negativo no-imunizadas que eliminaram mola, recomenda-se a

administrao de imunoglobulina humana anti-Rh.

Existem situaes onde a mola impe a complementao de sua abordagem com a

quimioterapia: paciente de alto risco, ttulos anteriores de b -hCG altos, histria de
mola em gestao anterior, quimioterapia prvia, gestao a termo at h 4 meses
e na impossibilidade de controle posterior.

Por outro lado, frente a acompanhamento que fuja ao normal, a saber, duas
dosagens semanais de b-hCG idnticas, aumento destas ou atingindo-se o perodo
crtico sem a obteno de seus nveis normais, o diagnstico muda, sendo
necessrio estadiar-se a paciente, realizando-se, com este objetivo, RX de trax e
tomografia computadorizada para a avaliao de crebro e fgado. Avaliao clnica
e laboratorial impe-se para encaminhamento da paciente quirmoterapia.

Faz-se importante lembrar que as metstases do coriocarcinoma disseminamse por

via hematognica e apresentam-se em 60 a 80% das vezes nos pulmes, na vulva
e na vagina em 40 a 50% e ao nvel do fgado e do sistema nervoso central,
carreando pior prognstico, em 18 a 20% dos casos.

Podemos ainda lembrar que o coriocarcinoma origina-se em 50% das vezes da

mola, em 25% delas segue-se ao abortamento, em 22,5% surge aps gestao
normal, sendo esta situao de maior gravidade e, em 2,5% das vezes, segue-se s
ectpicas.

Na evoluo anormal, coexistindo complicao que leve histerectomia, a mesma

ser realizada com a confirmao anatomopatolgica do diagnstico de
corioadenoma destruens ou coriocarcinoma, o que, no entanto, no conduta de
escolha, sendo a quimioterapia a conduta de excelncia. Os medicamentos mais
utilizados so metotrexato, actinomicina D e clorambucil, fazendo-se necessrio
equipe multidisciplinar.

Nova curetagem ser realizada somente na vigncia de sangramento.

A indicao cirrgica, com resultados inferiores quimioterapia, tem espao na

resistncia ao tratamento quimioterpico, na toxicidade do mesmo que impea sua
continuidade, na vigncia de doena restrita ao tero, na presena de complicaes
como hemorragia vaginal, perfurao uterina, infeco e em paciente multpara com
prole definida.

Lana-se mo de radioterapia frente a metstases hepticas e/ou cerebrais.

Conclui-se, a partir do exposto, que, frente a hemorragias da primeira metade da

gestao, abre-se amplo leque de opes diagnsticas, cabendo ao profissional
responsvel pelo atendimento a adequada abordagem, necessitando, para tanto, de
conhecimento especfico aliado a exame cuidadoso.
Copyright 2000 eHealth Latin America
Captulo 47 - Hemorragias da Segunda Metade da Gestao

Mcio Barata Diniz

Sandra Haueisen Freire Pimenta

Mesmo com os avanos e modernidades na propedutica e na conduta em

obstetrcia, a morte materna, que aquela decorrente diretamente das
conseqncias da gravidez, ainda ocorre. junto com hipertenso e infeco, a
hemorragia faz parte da trade responsvel pela maioria das mortes maternas. As
hemorragias da gravidez so responsveis por 20% dos casos, nos pases
desenvolvidos. Nos pases do Terceiro Mundo, este nmero tende a ser maior, j
que nem sempre existem hemocentros organizados nas maternidades, o que hoje
considerado fundamental para uma boa obstetrcia.

Das hemorragias anteparto, as mais importantes so: descolamento prematuro da

placenta e a placenta prvia.

Deslocamento Prematuro da Placenta (DPP)

Definio

a separao da placenta do seu stio de implantao, antes do nascimento do

feto. Talvez a melhor nomenclatura seja descolamento da placenta normalmente
inserida, para diferenciao com o descolamento da placenta prvia.

Principal patologia hemorrgica da segunda metade da gravidez, devido ao grande

nmero de mortes fetais e mesmo maternas, tambm chamada de abruptio
placentae ou apoplexia uteroplacentria.

Incidncia

de difcil averiguao devido s dificuldades e variaes dos critrios diagnsticos

utilizados. A incidncia mdia relatada de 11150 partos (variando de 1/75 a 1/225
partos).

Nesses mesmos estudos de incidncia, a mortalidade perinatal variou de 20 a 35%

e, como ocorreu uma diminuio nas outras causas de mortalidade perinatal, a
participao do DPP vem aumentando neste ndice.

Etiologia

Ainda no conhecemos precisamente a causa do DPP, mas sabemos de vrios

fatores associados, que so: DHEG ou hipertenso: a condio associada mais
freqentemente encontrada nos casos de DPP. Est presente na metade dos
casos. Espasmos arteriolares levariam ao incio do sangramento intraplacentrio.
Os casos de DHEG sobreposta so os mais encontrados.

- Idade: a incidncia de DPP aumenta com a idade.

- Amniorrexe prematura ou descompresso uterina sbita.
- Traumatismos externos: principalmente os graves e diretamente sobre o tero.
- Uso de cocana.
- Cordo umbilical curto.
- Anomalias uterinas ou tumor (miomas localizados no stio de implantao).
- Recorrncia: o risco de novo DPP aumentado em 10 vezes com nova gravidez.
Estes casos so normalmente de maior gravidade.

Patologia

O DPP iniciado por um sangramento no interior da decdua, que leva formao

de hematoma e destruio placentria. Essa leso pode ser reconhecida quando
examinamos a placenta a fresco. Esse hematoma pode levar a sangramento
genital. externo ou permanecer oculto, o que piora o prognstico tanto materno
quanto fetal. A placenta pode estar parcial ou totalmente descolada (casos mais
graves).

Diagnstico

De fundamental importncia sabermos que os sinais e sintomas do DPP so

extremamente variveis, desde quadros assintomticos at sangramentos profusos
com ameaa de morte iminente. Deve-se ter um alto grau de suspeio nos casos
de sangramento no final da gravidez, principalmente nos casos de DHEG ou
hipertenso superposta.

O quadro clssico de hemorragia genital com hipertonia, dor abdominal e

sofrimento fetal ou ausncia de batimentos cardiofetais. A freqncia dos sinais e
sintomas encontrados nos casos de DPP de:

Tabela 47.1

O diagnstico diferencial mais importante se faz com a placenta prvia e pode ser
feito pelo exame clnico ou pela ultra-sonografia. Lembramos que a principal funo
do ultra-som afastar a possibilidade de placenta prvia, j que nem sempre o
hematoma retroplacentrio visvel ao ultra-som.

Conduta

Somente o parto trata e resolve os casos de descolamento prematuro da placenta e

ele est indicado na quase totalidade dos casos, devido gravidade tanto do ponto
de vista materno quanto fetal. Em rarssimas excees, cabe a conduta
conservadora. So os casos de dvida diagnstica ou aqueles com feto prematuro
extremo. Nesses casos, fundamental que se tenham condies de monitorao
tanto materna quanto fetal e que se tenha como intervir rapidamente, condies
muito pouco encontradas em nosso meio.

A partir do diagnstico, medidas gerais devem ser tomadas para a melhora das
condies maternas e fetais: meperidina para alvio da dor, amniotomia para
diminuio da presso intra-uterina e melhora da oxigenao fetal, oxignio, boa via
de acesso para hidratao e/ou reposio de sangue e eletrlitos e coleta de
sangue para avaliar os fatores de coagulao.

A via de parto vai depender das condies maternas e/ou fetais. Infelizmente, o
parto via vaginal, que seria ideal nesta condio, na maioria das vezes no
possvel e ele s deve ser realizado quando existirem condies ideais, que so:
possibilidade de parto vaginal rpido, sangramento em pouco volume e ausncia de
sofrimento fetal. Nos casos de morte fetal, e desde que as condies maternas
permitam, tambm deve ser dada preferncia ao parto vaginal.

Aps o parto, deve ser dada ateno s complicaes do DPP. A primeira o

chamado tero de Couvelaire, que se caracteriza por infiltrao de sangue no
miomtrio. Esta infiltrao leva diminuio da capacidade contrtil do rgo e
conseqente atonia e hemorragia. Durante a cesariana, o diagnstico facilmente
realizado devido ao aspecto caracterstico do rgo. Nos partos normais, a
presena de hipotonia e hemorragia aps o DPP nos leva a suspeitar dessa
complicao. O tratamento visa a reverter a hipotonia uterina, com massagem e
ocitcitos. Raramente necessria uma histerectomia puerperal para tratar tal
condio.

Nos casos de sangramento volumosos e de distrbios da coagulao, o tratamento

deve basear-se na reposio de colides, sangue ou componentes da coagulao.

Os distrbios de coagulao acontecem em 30% dos casos, muitas vezes levando

a coagulao intravascular disseminada. Devem ser sempre rastreados no DPP:
fibrinognio, plaquetas, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial.

Placenta Prvia

Definio

Consiste na implantao de qualquer parte da placenta no seguimento inferior do

tero, previamente ao feto, sobre ou muito prxima do orifcio interno do colo.

Classificao

Dependendo da relao da placenta com o orifcio cervical interno, a placenta

prvia classificada em:

- Total: quando cobre totalmente o orifcio interno do colo.

- Parcial: o orifcio interno do colo coberto parcialmente.
- Marginal: placenta implantada no segmento inferior, atingindo o orifcio interno do
colo, mas no o ultrapassando.

Incidncia

Ocorre em aproximadamente 1/200 gestaes ou 0,5%, sendo que:

Marginal: 24%
Parcial: 29%
Total: 47%

Etiopatogenia

relacionada com dois fatores principais:

- Anormalidades do ovo: ovos hipoativos que necessitam de mais tempo para

alcanar a capacidade de implantao, esta ocorrendo somente quando o
trofoblasto j est ao nvel do segmento inferior.
- Anormalidades do leito de implantao: quando a regio fndica no apresenta
condies ideais de implantao, o ovo procura outro local para implantao.
Existem condies associadas que so importantes: curetagens repetidas,
acretismo placentrio anterior, endometriose, cesarianas, operaes uterinas, idade
materna e paridade.

Sinais e Sintomas

Sangramento o sinal mais importante. Indolor, aparece sem relao com esforo.
Geralmente cor de sangue vivo, podendo aparecer a qualquer momento da
gravidez.

Diagnstico

A sintomatologia muito sugestiva: sangramento indolor, s vezes volumoso, na

segunda metade da gravidez, sem repercusso fetal.

Ao exame fsico, as situaes anmalas so mais freqentes. A ausculta fetal

revela feto em boas condies. Ao exame especular, confirma-se a origem do
sangramento. O toque deve ser feito com cuidado e em ambiente hospitalar.
importante avaliar o grau de dilatao e o apagamento do colo.

A ultra-sonografia vai nos mostrar a placenta com implantao baixa e a sua

relao com o orifcio interno do colo. sem dvida o principal exame
complementar para o diagnstico.

Conduta

Depende da idade gestacional e do volume do sangramento e vai variar da

interrupo imediata da gravidez at a conduta expectante.

Nos casos de gestao a termo ou com maturidade pulmonar comprovada, e

naqueles com grande perda sangnea e ameaa vida materna, a conduta
interrupo da gestao.

Nos casos de sangramento de pequena monta e prematuridade fetal, a conduta

deve ser expectante. A paciente deve ser internada, restringida sua atividade fsica
e relaes sexuais proibidas.

A grande maioria dos casos ser conduzida de maneira conservadora. A via de

parto vai depender do grau de obstruo do colo. Nos casos de placenta prvia
total, o parto vaginal impossvel. Nos casos de placenta prvia parcial, vai
depender do grau de sangramento e de obstruo causado pela placenta. A maioria
dos casos vai ser resolvida por via alta.

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Captulo 48 - Sistema Amnitico: Oligoidrmnio e Poliidrmnio

Ana Paula Brum Miranda Lopes

Durante muitos sculos o ambiente intra-uterino permaneceu intocado e inacessvel

curiosidade humana; como conseqncia, pouco se conhecia a respeito do
lquido amnitico e suas relaes com o feto. No incio deste sculo, no entanto,
medida que a cavidade amnitica comeou a ser invadida, tornou-se possvel
estudar e compreender o lquido amnitico e sua dinmica intra-uterina. Acredita-se,
atualmente, que este lquido intra-uterino possua um importante papel no
crescimento e no desenvolvimento fetal.

O lquido amnitico envolve e protege o feto dentro da cavidade uterina contra

traumatismos, ao mesmo tempo que cria um ambiente que permite uma adequada
movimentao corprea fetal. A presena de volume adequado do lquido amnitico
tambm necessria ao adequado desenvolvimento e maturao do pulmo fetal.
O lquido que banha o feto no interior da cavidade uterina contribui ainda para
manter a temperatura adequada no interior da cavidade amnitica e participa da
homeostase de fluidos e eletrlitos.

Nos dias atuais, o estudo do lquido amnitico faz parte da propedutica obsttrica,
fornecendo importantes informaes sobre as condies intra-uterinas do concepto.

Embriologia

A cavidade amnitica ampla e contm no seu interior o lquido amnitico. A sua

formao inicia-se por volta do oitavo dia ps-concepo atravs da cavitao do
embrioblasto, sendo revestida por uma camada de clulas denominadas
amnioblastos. Possui crescimento rpido e, por volta da quarta semana, j contribui
para a delimitao do embrio e para formao do cordo umbilical. Ao redor da
12 semana, o aumento do lquido amnitico e responsvel pela adeso do mnio
ao crio, formando a membrana amniocorial, que persiste at o nascimento.

Fisiologia

A produo e a regulao do volume do lquido amnitico constituem processo

dinmico, dependente da interao entre o feto, a placenta e o organismo materno,
os quais sero responsveis pelo balano entre sua produo e reabsoro. Os
mecanismos de produo e consumo do lquido amnitico, assim como sua
composio e volume, variam de acordo com a idade gestacional. Assim sendo,
durante o primeiro trimestre (at a 16,1 semana de gestao), a principal fonte de
lquido amnitico a membrana amnitica. Os lquidos passam por esta membrana
de maneira passiva atravs de gradiente osmtico, provavelmente em resposta a
alteraes na presso osmtica. Aps a 16 semana, esta membrana passa a
contribuir pouco para o volume total de lquido amnitico, porm contribui, de modo
significativo, na taxa de absoro. A partir da ltima metade do primeiro trimestre e
incio do segundo trimestre, comeam a surgir outras fontes de produo e
consumo de lquido amnitico. A pele fetal permevel gua e alguns solutos,
permitindo a troca direta entre o feto e o lquido amnitico at a sua ceratinizao,
que ocorre por volta da 24,1 26 semana de gestao. O crio frondoso, poro
fetal da placenta, tambm contribui para a formao do volume do lquido
amnitico, uma vez que permite a livre troca entre o sangue fetal e a cavidade
amnitica atravs do mnio.
A produo de urina pelo rim fetal inicia-se por volta da 82 11,1 semana de
gestao; no entanto, a passagem de urina para a cavidade amnitica s ocorre a
partir da nona semana, quando a membrana urogenital reabsorvida. Ocorre ento
aumento da sua produo com o evoluir da gestao. A partir da 17 semana de
gestao, a urina considerada a principal fonte de lquido amnitico, contribuindo
com aproximadamente metade do seu volume.

O sistema respiratrio fetal tambm contribui para a dinmica do lquido amnitico.

O mecanismo exato ainda desconhecido. No entanto, sabe-se que a partir de 18
semanas de gestao inicia-se a secreo de exsudato alveolar, sendo esta
produo responsvel por at 20% do total do lquido amnitico. Por outro lado, as
membranas pulmonares fetais tm a funo de absorver o lquido amnitico.

A mucosa do trato gastrointestinal fetal e o rgo responsvel por quase toda a taxa
de reabsoro do lquido amnitico dentro do sistema amnitico. Alm da gua,
alguns elementos nutritivos presentes no lquido amnitico so tambm absorvidos
pela mucosa intestinal, contribuindo para o desenvolvimento fetal.

Estudos tm demonstrado que fatores maternos podem contribuir para modulao

do volume do lquido amnitico. O estado de hidratao materna correlaciona-se
com o estado de hidratao fetal.

Caractersticas do Lquido Amnitico

O volume do lquido amnitico relaciona-se intimamente com o desenvolvimento

fetal. At a 20,1 semana de gestao, existe uma correlao entre este volume e o
peso fetal, guardando uma relao, aproximada de 1: 1. Aps a 201 semana, o
volume de lquido amnitico aumenta independentemente do volume fetal, devido
Principalmente ao aumento de sua produo pelo sistema urinrio do feto. A
quantidade mxima de lquido amnitico (1.000 ml) alcanada com 34 semanas,
declinando a partir de ento.

A gua constitui em torno de 98% do volume total do lquido amnitico, sendo o

restante composto por substncias bioqumicas e elementos figurados. A
concentrao de eletrlitos varia pouco durante a gestao, exceo do sdio,
que apresenta diminuio progressiva de sua concentrao no lquido amnitico
com o evoluir da gravidez. Este lquido ainda rico em elementos celulares
originrios das membranas anexiais e pele fetal at a 20 semana, e a partir de
ento provenientes da descamao das mucosas e pele fetal.

Aproximadamente 95% do total do lquido amnitico so renovados por dia prximo

ao termo da gestao.

Estudo do Lquido Amnitico

A avaliao antenatal do lquido amnitico constitui, nos dias atuais, procedimento

de uso rotineiro em obstetrcia e muito tem contribudo para a avaliao intra-uterina
do concepto, assim como diagnstico de doenas fetais, atravs de dosagens de
seus componentes e at mesmo diagnstico de doenas cromossmicas fetais.

O seu estudo pode ser realizado pela avaliao do seu volume pela ultra-sonografia
e/ou atravs da dosagem de seus componentes aps sua obteno por
amniocentese.

Avaliao Ultra-Sonogrfica

A avaliao do volume de lquido amnitico pelo ultra-som deve ser parte

obrigatria de todo exame ultra-sonogrfico, particularmente no segundo e terceiro
trimestres. Vrios mtodos podem ser utilizados para determinao
ultra-sonogrfica do volume de lquido amnitico:

a. Determinao subjetiva: consiste na observao da quantidade de lquido

circundando o feto e sua classificao subjetiva como normal, diminudo ou
aumentado de volume. Constitui mtodo rpido, porm sujeito a erros,
principalmente devido prpria inexperincia do examinador. Neste parmetro,
utilizam-se como critrios: a presena de alteraes do volume de lquido entre as
interfaces fetais e a parede uterina e alteraes evidentes no volume de lquido
amnitico.

b. Medida do maior bolso: consiste na medida do dimetro vertical mximo dos

bolses de lquido amnitico. Quando a medida do maior bolso for menor do que
2,0 cm, considera-se oligoidrmnio, e quando maior do que 8 cm, representa
pollidrmnio.

C. ndice de lquido amnitico (ILA): a somatria do dimetro vertical dos maiores

bolses nos quatro quadrantes do abdmen materno.

Amniocentese

A amniocentese consiste na obteno do lquido amnitico atravs da puno do

abdmen materno, constituindo o mais antigo procedimento invasivo de diagnstico
pr-natal. Tradicionalmente realizada entre a 16 e a 18 semana de gestao;
contudo, atualmente alguns autores tm realizado o procedimento antes da 161
semana de gestao (10 a 14), denominando-se amniocentese precoce.

Aps retirada do lquido amnitico, vrios de seus componentes podem ser

identificados ou quantificados com objetivo de diagnstico ou acompanhamento
fetal. Deste modo, clssica a determinao da concentrao de bilirrubina no
lquido amnitico para acompanhamento de fetos em gestaes complicadas por
isoimunizao Rh ou mesmo a dosagem de fosfatidilglicerol ou a determinao da
relao lecitina/esfingomielina na determinao da maturidade pulmonar fetal.
possvel ainda o diagnstico de infeces fetais atravs da avaliao do lquido
amnitico pela tcnica de PCR. No campo da citogentica, possvel a realizao
do caritipo fetal pela cultura de clulas do lquido amnitico.

Anormalidades do Volume de Lquido Amintico

Durante a gestao, podem ocorrer alteraes no mecanismo de produo e de

absoro do lquido amnitico, determinando variaes no seu volume. Mesmo
quando no relacionados malformao fetal, essas alteraes esto associadas a
aumento na morbidade e na mortalidade perinatais. As variaes de volume do
lquido amnitico so classificadas em: oligoidrmnio e poliidrmnio.

Oligoidrmnio
Conceito

definido como a presena de volume de lquido amnitico menor do que o

esperado para a idade gestacional. Para alguns autores o termo oligoidrmnio
corresponde diminuio na quantidade do lquido amnitico para menos de 250
ml entre a 201 e 412 semana de gestao.

Incidncia

Sua incidncia varia de acordo com a populao estudada e os critrios utilizados

para o seu diagnstico, sendo estimada em torno de 0,5 a 5,5%.

Etiologia

Na presena de oligoidrmnio, a possibilidade de rotura prematura de membranas

deve sempre ser lembrada, uma vez que acomete 5 a 7% das gestaes. No
entanto, a presena de amniorrexe prematura facilmente diagnosticada
clinicamente. Na presena de membranas ntegras, esta intercorrncia obsttrica
pode associar-se a uma grande variedade de fatores maternos, fetais e
placentrios. As principais causas de oligoidrmnio encontram-se listadas no
Quadro 48-1.

A idade gestacional na qual se identifica o oligoidrmnio contribui para o seu

diagnstico etiolgico. Sendo assim, a diminuio do lquido amnitico que ocorre
antes da 17 semana de gestao, associa-se, na maior parte das vezes, a doenas
maternas (colagenoses) ou amniorrexe prematura. Aps a 17,1 semana de
gestao, a presena de oligoidrmnio sugere anomalia genitourinria fetal, uma
vez que, a partir dessa idade gestacional, o sistema urinrio fetal passa ser o
principal responsvel pela produo do lquido amnitico. A diminuio tardia do
lquido amnitico (terceiro trimestre) associa-se mais freqentemente insuficincia
placentria ou rotura de membranas.

As principais anomalias fetais relacionadas diminuio do volume de lquido

amnitico so as anomalias do trato urinrio, que so responsveis por cerca de 25
a 38% dos casos de oligoidrmnio encontrados na gestao. Nesses casos, a
diminuio do volume do lquido amnitico resulta de alterao da funo renal
conseqente a uma deficincia na produo urinria (agenesia renal bilateral, rins
policsticos) ou reteno de urina devido a um processo obstrutivo (leses
obstrutivas do trato urinrio). O diagnstico dessas malformaes freqentemente
ocorre por volta da 28,1 semana de gestao, quando as alteraes clnicas e
ultra-sonogrficas do oligoidrmnio tornam-se evidentes. As alteraes
cromossmicas tambm podem causar diminuio no volume do lquido amnitico
devido insuficincia placentria intrnseca ou mesmo pela prpria presena de
malformao renal.

O oligoidrmnio tem sido encontrado freqentemente em associao com quadros

de crescimento intra-uterino retardado. Manning e cols., em 1981, propem que um
dos mecanismos responsveis por essa associao seja a redistribuio do dbito
cardaco fetal induzido pela hipoxia, com conseqente diminuio da perfuso
glomerular e da taxa de filtrao, resultando na reduo da produo urinria do
feto.

A presena de oligoidrmnio em gestaes gemelares sugere a presena da

sndrome transfusor-transfundido, onde o doador pode desenvolver oligoidrmnio,
refletindo seu estado hipoxmico.

O volume de lquido amnitico diminui gradativamente durante as ltimas semanas

de gestao. Aps a 40 semana ocorre declnio de 33% por semana no volume do
lquido amnitico, podendo refletir transtorno na funo placentria e/ou reduo na
produo urinria.

O uso de alguns medicamentos tem sido associado reduo do lquido amnitico.

Dentre estes, os inibidores da prostaglandina sintetase (indometacina) so os mais
freqentemente associados. Acredita-se que o mecanismo responsvel seja a
reduo na circulao uteroplacentria, associada diminuio na taxa de filtrao
glomerular fetal e conseqente reduo na diurese fetal. O uso dos inibidores da
enzima de converso (captopril) tem sido associado ao desenvolvimento de
oligoidrmnio, provavelmente por interferncia com o desenvolvimento renal do
concepto.

Diagnstico

A suspeita da presena de oligoidrmnio pode ser realizada clinicamente pela

observao da medida do fundo uterino, que se apresentar menor do que o
esperado para a idade gestacional. Contudo, a confirmao ser feita com o auxlio
do ultra-som. Neste caso, os achados ultra-sonogrficos que indicam oligoidrmnio
so:

- Subjetivos: presena de pequena quantidade de lquido nas interfaces fetais e na

parede uterina.
Observao de partes fetais comprimidas.
Diminuio evidente do lquido amnitico.

- Quantitativos - dimetro do maior bolso de lquido amnitico menor do que 2,0

cm.
ILA menor do que 5,0 cm

Uma vez realizado o diagnstico da presena de oligoidrmnio, torna-se necessrio

o diagnstico etiolgico. Com este fim, devemos realizar uma investigao
completa, que ir seguir os seguintes passos:

- Histria materna - incluindo uso de drogas ou medicamentos, histria obsttrica

anterior, identificao de doenas crnicas maternas (HAC, LES etc.).

- Ultra-som - avaliao morfolgica completa do feto, visando identificao de

anomalias fetais isoladas ou associadas, com maior ateno para o trato urinrio
fetal.

- Dopplerfluxometria - importante nos casos em que se suspeita de crescimento

intra-uterino retardado ou insuficincia placentria.

Conseqncias Fetais

A presena de oligoidrmnio prolongado, principalmente quando iniciado no

segundo trimestre, pode originar varias anormalidades fetais, primariamente
decorrentes da compresso fetal no interior da cavidade uterina.
Essas malformaes em conjunto constituem a denominada seqncia de Potter, a
qual se caracteriza por deformidades de face (nariz achatado, orelhas pequenas) e
dos membros fetais (contraturas, p torto), associadas a hipoplasia pulmonar. Esta
ltima constitui a principal causa de morte neonatal, sendo que o principal
mecanismo atravs do qual o oligoidrmnio origina essa condio ainda
desconhecido. Nota-se ainda a presena de ndulos pequenos e salientes aderidos
ao mnio, conhecida como mnio nodoso, e que corresponde a alteraes
placentrias conseqentes ao oligoidrmnio.

Resultado Perinatal

A morbidade e a mortalidade perinatais em fetos nos quais o oligoidrmnio

instalou-se precocemente so elevadas, decorrentes, principalmente, da hipoplasia
pulmonar que se associa a taxas de mortalidade fetal, que variam de 52,4 a 82,5%.
Em um estudo realizado em 1984, Chamberlein e cols. encontraram que, nos casos
de oligoidrmnio moderado (maior bolso com dimetro entre 1,0 e 2,0 cm), a
mortalidade perinatal 10 a 15 vezes maior quando comparada ao volume de
lquido amnitico normal. Do mesmo modo, em presena de oligoidrmnio severo
(maior bolso menor do que 2,0 cm de dimetro), a mortalidade perinatal 40 a 50
vezes maior do que o normal.

Conduta

O sucesso da conduta em gestaes complicadas por oligoidrmnio associa-se ao

correto diagnstico de sua etiologia e no acompanhamento rigoroso da vitalidade
fetal. A amnioinfuso, ou seja, a infuso de lquido amnitico na cavidade amnitica,
tem sido utilizada com o objetivo de permitir o desenvolvimento fetal normal, porm
os resultados ainda so controversos. Este procedimento tambm tem sido utilizado
antes da induo do parto ou mesmo durante o trabalho de parto, a fim de se
evitarem as desaceleraes. Contudo, a maior contribuio do procedimento o
auxlio na avaliao morfolgica fetal. No entanto, at o momento no existe um
recurso eficaz para tratamento intra-uterino do oligoidrmnio, sendo que muitas
vezes, na dependncia da etiologia e do prognstico, a remoo do feto desse
ambiente que lhe desfavorvel surge como nica alternativa.

Poliidrmnio

Conceito

definido como o aumento do volume do lquido amnitico acima do esperado para

a idade gestacional. Alguns autores classificam como poliidrmnio o volume de
lquido amnitico acima de 1.500 a 2.000 ml no terceiro trimestre.

Incidncia

Varia na dependncia dos critrios utilizados para diagnstico, da proporo de

gestaes de alto risco. A prevalncia do poliidrmnio em estudos
ultra-sonogrficos varia de 0,4 a 1,5%.

Classificao

Quanto ao tempo de desenvolvimento, pode ser classificado em: agudo - quando se

desenvolve em poucos dias, sendo mais freqente no segundo trimestre; crnico -
de instalao progressiva, sendo mais comum no terceiro trimestre. Quanto ao
volume, podemos subdividi-lo em: leve, moderado e grave.

Etiologia

Pode ser causado por uma srie de alteraes fetais, maternas ou ser de origem
idioptica. Quando todos os casos de poliidrmnio so considerados,
aproximadamente 20% se devem a causas fetais, 20% so de origem materna e
em 60% no se evidenciam causas. A maior parte dos poliidrmnios graves de
origem fetal. Por outro lado, nos casos leves a moderados, quase sempre so de
origem idioptica.

Vrias anomalias fetais associam-se ocorrncia de poliidrmnio devido

inabilidade da unidade fetoplacentria controlar adequamente a dinmica do lquido
amnitico. Dentre estas, podemos citar: (1) leses do sistema nervoso central (52%)
-devido transudao atravs das meninges (meningomielocele), impedimento
neurolgico da deglutio fetal (hidranencefalia), poliria devido falta de hormnio
antidiurtico; (2) leses do trato gastrointestinal (47%) impedimento deglutio
fetal (estenose de esfago), diminuio da absoro intestinal; (3) leses torcicas
-compresso esofagiana; (4) leses do sistema cardiovascular (30%); (5) leses do
trato genitourinrio (16%).

Dentre as doenas maternas responsveis pelo desenvolvimento de poliidrmnio

podemos citar o diabetes melito - a presena de poliidrmnio relaciona-se
principalmente com controle inadequado da doena materna, sendo conseqncia
provavelmente de aumento da diurese fetal decorrente dos elevados nveis da
glicemia; fetos acometidos severamente pela isoimunizao Rh tambm
desenvolvem poliidrmnio, sendo que o mecanismo exato ainda desconhecido.

Conseqncias

O aumento e a distenso uterina resultantes do aumento do volume do lquido

amnitico podem levar ao desencadeamento do trabalho de parto prematuro e
rotura prematura de membranas. O aumento do volume uterino pode causar
desconforto materno de graus variveis de intensidade, como dores abdominais e
de membros inferiores, dispnia e edema de membros inferiores. Essas alteraes
relacionam-se mais com o pollidrmnio de instalao aguda.

Conduta

Estar na dependncia da etiologia do poliidrmnio. Algumas vezes, a correo

destas implicar a resoluo do quadro, Como, por exemplo, o adequado controle
do diabetes materno e a correo da anemia fetal. A presena de sintomatologia
materna indicativa de tratamento. Caso o feto possua condies para sobrevida
extra-uterina, o parto a melhor conduta; caso contrrio, o poliidrmnio dever ser
aliviado de modo a permitir alvio materno e propiciar desenvolvimento adequado do
concepto. O alvio do poliidrmnio pode ser realizado por: amniocentese, que
consiste em esvaziar-se uma certa quantidade de lquido amnitico pela puno do
abdmen materno. Possui a desvantagem do reacmulo de lquido com retorno da
sintomatologia, fazendo-se necessria a repetio do procedimento, o que aumenta
as chances de complicaes (DPP, RPM, infeces). Outra alternativa consiste na
administrao de indometacina, um inibidor da prostaglandina sintetase, por via oral
materna. Os mecanismos de ao dessa droga so: diminuio da diurese fetal;
aumento da reabsoro do fluido pulmonar pelos pulmes fetais, e melhora do
transporte de gua atravs das membranas fetais. Este medicamento, no entanto,
relaciona-se com o fechamento precoce do ducto arterioso, fato que parece ser
evitado quando o medicamento suspenso com 34 semanas de gestao.

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Captulo 49 - Hipertenso Arterial Crnica e Gravidez

Sinval Ferreira de Oliveira

A hipertenso arterial (HA) a doena cardiovascular mais comum durante a

gravidez e at mesmo durante os anos frteis da mulher. As complicaes
decorrentes da doena hipertensiva so, ao lado da hemorragia e da infeco, a
principal causa de morte materna. A hipertenso na gravidez , em todo o mundo, a
maior causa de morbidade e mortalidade materna e perinatal.

A hipertenso arterial crnica (HAC) caracteriza-se por valores de 140 mmHg na

presso arterial sistlica (PAS) e pelo menos 90 mmHg na presso arterial
diastlica (PAD), persistente, de qualquer etiologia, detectada previamente
gravidez ou antes da 20 semana de gestao e que no desaparece nas primeiras
6 semanas de puerprio.

Pode haver dificuldade em estabelecer o diagnstico entre nefropatia, preclmpsia

e HAC durante a gravidez, principalmete se a paciente no estava fazendo pr-natal
desde o incio da gestao. Mas essa diferenciao extremamente importante,
porque tem grandes implicaes para o prognstico de futuras gravidezes.

A medida da presso arterial (PA) deve ser realizada com cuidado e ateno. Nos
casos de dvidas, tomar os seguintes cuidados adicionais: colocar a paciente de
repouso durante 1 hora (sentada na sala de espera), ficando durante este tempo
sem se alimentar, fumar ou tomar medicamentos. Colocar a borda inferior do
manguito a dois dedos transversos (4 cm) acima da prega cubital e infl-lo at 20
mmHg acima do valor em que desaparecer o pulso radial; desinsuflar lentamente;
em seguida, utilizando-se o mtodo auscultatrio, determina-se a PAS que
corresponde ao primeiro som de Korotikof e a PAD que corresponde ao quarto ou
quinto sons (o abafamento ou diminuio brusca caracteriza o quarto, sendo que o
quinto corresponde ao desaparecimento total dos sons).

A histria clnica da paciente primordial, devendo-se inquerir a respeito de:

- Tabagismo: nmero de cigarros/dia. O hbito de fumar durante a gravidez dificulta

o controle da presso arterial (PA).

- Etilismo: consumo mdio/dia de bebida alcolica. O lcool teratognico quando

consumido no incio da gravidez, dificulta enormemente o controle da PA (nas
hipertensas) durante o pr-natal e causa a chamada sndrome de abstinncia no
recm-nascido.

- Uso de anti-hipertensivos: um ou mais medicamentos associados, antes da atual

gestao. E um dado relevante e nos permite pr-julgar a gravidade da hipertenso.
Pacientes que necessitam de medicamentos para controlar a PA requerem ateno
especial durante a gravidez. Deve-se considerar, tambm, que determinados
hipotensores so contra-indicados, Como, por exemplo, inibidores da enzima
conversora de angiotensina. Os diurticos devem ser usados somente com
indicao especfica, nunca como droga de escolha para controle da PA. A
hidroclortiazida pode causar pancreatite hemorrgica materna quando a paciente
desenvolve hipertenso arterial induzida pela gravidez (HAIG) e trombocitopenia
grave, neonatal.
- Histria positiva para HAC: hipertenso em outras gestaes, diabetes melito,
colagenose, natimortalidade e, quando houver relato de parto pr-termo, devem ser
investigados a idade gestacional em que ocorreu e o peso do recm-nascido.

As complicaes obsttricas da HAC observadas e citadas por vrios autores so:

hipertenso arterial induzida pela gravidez (HAIG) superposta HAC e
descolamento prematuro da placenta. A incidncia desses eventos muito varivel
nas publicaes nacionais e internacionais, mas eles so sempre citados.

A gravidez pode ser considerada um teste preditivo para a hipertenso arterial

crnica porque gestantes que se mantenham normotensas, especialmente aps 25
anos de idade, tm pouca probabilidade de desenvolver hipertenso arterial crnica
no futuro. A HAC uma doena de risco, para a paciente grvida ou no, podendo
causar-lhe dano novo ou progressivo em rgo terminal: acidente vascular cerebral,
encefalopatia hipertensiva, disseco aguda da aorta, edema agudo do pulmo,
insuficincia cardaca congestiva, alteraes fundoscpicas de Keith-Wagner,
insuficincia renal aguda, angina e infarto do miocrdio.

Outras complicaes so: morte perinatal, prematuridade, retardo de crescimento

intra-uterino e leses de rgos-alvo maternos.

A hipertenso grave est associada a mau prognstico. Pacientes com presso

diastlica de 130 mmHg ou mais tm pouco tempo de sobrevida quando esses
nveis pressricos cursam com sinais inequvocos de leso significativa em
rgoalvo: papiledema, hemorragia retiniana e exsudatos, insuficincia cardaca
congestiva ou diminuio da funo renal. Os sintomas mais freqentes nesses
casos so: alteraes visuais, cefalia, hematria macroscpica, dispnia, nuseas,
vmitos, dor epigstrica e mal-estar.

Um bom sinal prognstico a diminuio normal da presso arterial durante a

gravidez em uma paciente com diagnstico prvio de hipertenso. No entanto, tal
achado no suficiente para suspender-se o tratamento anti-hipertensivo, ou
inclusive para diminuir a dose, a menos que a modificao aponte no sentido de
reduzir potenciais riscos para o feto ou impedir outros efeitos colaterais adversos.

A classificao mais conhecida e adotada a seguinte:

A. Hipertenso arterial induzida pela gravidez (HAIG)

1. Pr-eclmpsia
2. Eclmpsia
B. Hipertenso crnica de qualquer etiologia
C. Hipertenso induzida pela gravidez associada a hipertenso crnica
D. Hipertenso transitria

H divergncia quanto hipertenso transitria, sendo s vezes considerada a fase

pr-proteinrica de uma pr-eclmpsia, podendo ser tambm a recorrncia de uma
hipertenso crnica latente que se manifesta na gravidez. A tendncia, na literatura,
consider-la como hipertenso arterial crnica latente que surge tardiamente na
gravidez.

A hipertenso essencial pode ser benigna ou maligna, de acordo com:

1. Renina plasmtica baixa ou alta.

2. ndice cardaco normal ou elevado.
3. Noradrenalina plasmtica normal ou elevada.
4. Volume plasmtico normal ou elevado.
Na maioria absoluta das vezes, a HAC classificada como primria e tambm
conhecida como essencial ou idioptica. A secundria , portanto, bastante rara.

A hipertenso secundria inclui as seguintes causas:

1. Endcrinas
Hipotireoidismo e hipertireoidismo
Feocromocitoma
Mineralocorticides excessivos
Glicocorticides excessivos (Cushing)
Estrognios
Defeito congnito de supra-renal
Carcinide
Acromegalia

II. Renais
Glomerulonefrite aguda e crnica
Rim policstico
Renovascular
Tumor produzindo renina
Outras nefropatias crnicas (pielonefrite, nefropatia diabtica)

III. Neurolgicas
Aumento da presso intracraniana
Leso aguda da espinha
Poliomielite, sndrome de Guillain-Barr
Polineurite
Disfuno do sistema nervoso autnomo

A HAC forma leve/moderada caracterizada por PAD > 90 mmHg e <110 mmHg,
PAS > 140 mmHg < 170 mmHg. A forma grave caracterizada por apresentar
valores acima destes.

As consultas de pr-natal devem ser quinzenais at a 342 semana de gestao e a

partir da passam a ser realizadas semanalmente. Devem-se incluir, nos exames
complementares rotineiros do pr-natal: curva de tolerncia glicose (GTG), uria,
creatinina, cido rico, urina rotina e urocultura, exame de fundode-olho e avaliao
cardiolgica (formas graves).

Avaliao fetal: ultra-sonografia entre 18-20 semanas, para avaliao ou

confirmao de idade gestacional, e o perfil biofsico fetal, que nas formas graves
devem ser quinzenais a partir da 30 semana e semanais a partir da 362 semana.
Nas formas leves, so mensais at a 36 e a partir da, semanais.

Cardiotocografia quinzenal a partir da 30 semana, nas formas graves.

Tratamento

Forma Leve
Repouso de pelo menos 2 horas por dia, aps as refeies, em decbito lateral
esquerdo. Controlar os fatores adicionais que oneram o prognstico: obesidade,
excesso de sal, trabalho noturno, hbitos imprprios (fumar, ingerir bebidas
alcolicas e fazer uso de drogas ilcitas), excessos fsicos e psicolgicos. Os nveis
pressricos devem ser mantidos abaixo de 110 mmHg. Caso a paciente esteja
usando diurtico com idade gestacional inferior a 20 semanas, o mesmo deve ser
descontinuado gradativamente. Se a gestante vem usando diurtico h mais de 20
semanas na atual gravidez, o mesmo deve ser mantido. O uso de anti-hipertensivo
est indicado para as gestantes portadoras de HAC com PAD de 100 mmHg. Usar
inicialmente metildopa ou clonidina.

Forma Grave

Na crise hipertensiva, internar em qualquer poca da gravidez para avaliao

materno-fetal, escolha da medicao mais adequada e posologia correta.

Conduta

- Solicitar bateria de exames j citados, mais clearance de creatinina e proteinria

de 24 horas.

- Avaliao constante da vitalidade fetal.

- TGO eTGP.

- Contagem de plaquetas.

- Intercorrncia de cardiologista na suspeita de cardiopatia hipertensiva.

Hipotensores utilizados no controle da PA durante a gravidez dependem da

experincia de cada servio. A seguir relataremos a experincia do nosso servio:
metildopa 500 mg de 616 hs ou clonidina, 0,200 mg de 8/8 horas, e nifedipina
comprimidos de 10 mg ou de 20mg 616 horas.

Essas drogas podem ser usadas isoladamente no incio. No havendo controle,

associar sempre metildopa com nifedipina em horrios intercalados. A dose mxima
de metildopa de 2,0 g e a de nifedipina, 80 mg. A HAC de causa determinada
necessita de teraputica especfica para o controle da doena da base.

Obs.: Alta somente aps obter-se o controle da PA e esquema teraputico bem

definido.

Crise Hipertensiva

Nifedipina, 3 gotas (5 mg) sublingual, e iniciar o tratamento de manuteno com

metildopa ou associao de nifedipina e metildopa. Repetir nifedipina sublingual at
ser controlada a crise, sendo no mximo trs doses seguidas, com intervalo de 10
minutos entre cada tratamento. Durante esse procedimento, manter a PA
monitorada constantemente.

Controle da Paciente

Tomada de PA com superviso mdica, avaliao da vitalidade fetal e interromper a

gravidez quando falhar o tratamento, sofrimento fetal e maturidade fetal presente.

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Captulo 50 - Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez

Cezar Alencar de Lima Rezende

Clvis Antnio Bacha

Os estados hipertensivos da gestao ocupam, atualmente no Brasil, o primeiro

lugar entre as causas de mortalidade materna (SASS, 1994).

A grande maioria dos bitos maternos evitvel e reflete as precrias condies

socioeconmicas da populao, a falta de investimentos na rede hospitalar, o
despreparo de grande parte dos pr-natalistas e, s vezes, a iatrogenia.
Freqentemente, os procedimentos adotados no atendimento da gestante
hipertensa so inadequados, tanto em nvel ambulatorial quanto no atendimento
hospitalar de emergncia.

Acreditamos que as gestantes com quadro hipertensivo grave seriam atendidas

com maior segurana em Unidades de Tratamento Intensivo prprias para essa
situao. Esse cuidado oferecido aos pacientes com coronariopatias atravs de
grande nmero de unidades espalhadas por cidades de grande e mdio porte de
todo pas. Se considerarmos que a sobrevida mdia de um paciente com infarto
agudo do miocrdio, aps 5 anos do primeiro episdio, de cerca de 50%,
enquanto a sobrevida estimada da gestante e a do feto, somadas, superior a 120
anos, na maioria dos casos em pases desenvolvidos, s podemos entender essa
situao como discriminao e falta de interesse em investir na diminuio da
mortalidade materna por ser mais comum entre as mulheres de baixo nvel
socioeconmico e sem grande capacidade de reivindicar melhor ateno e,
portanto, praticamente sem retorno financeiro para instituies de sade.

A etiologia da DHEG ainda desconhecida, mas aspectos imunolgicos, genticos

e falha na placentao so aceitos atualmente. O fator histopatolgico compatvel
com uma isquemia placentria devido a uma invaso inadequada de trofoblasto na
parede muscular das artrias espiraladas intramiometriais, com conseqente
ausncia da queda da resistncia sangnea. Na DHEG, a relao entre a
prostaciclina e o tromboxano est invertida, provocando vasoconstrio e ativao
plaquetria. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da doena so:
nuliparidade, gestao mltipla, gestao molar, hipertenso prvia ou doena
renal, DHEG prvia, hidropisia fetal no-imunitria e histria familiar (Villar & Sibai,
1988).

O conselho no tratamento definitivo da DHEG a interrupo da gravidez. A

preveno e o controle das convulses tm sido feitos com o emprego, cada vez
mais consensual, do sulfato de magnsio. Na preveno das complicaes
cardiovasculares, tm sido empregadas drogas hipotensoras, como a hidralazina, a
nifedipina, o labetalol e o diazxido, em doses menores, mais fracionadas e de
administrao mais lenta do que utilizadas fora da gravidez. Deste modo,
diminuem-se as complicaes fetais decorrentes da hipotenso brusca e
acentuada.

A conduta clara e executada sem dificuldades quando as primeiras manifestaes

hipertensivas aparecem numa gestante prxima do termo. H, entretanto, um
grande nmero de casos em que a hipertenso se instala de forma grave e precoce
na gestao, exigindo a antecipao do parto, visando a evitar complicaes
maternas, mas elevando a morbiletalidade neonatal devido prematuridade. Nos
casos em que a paciente apresenta um quadro clnico instvel ou com piora
progressiva, mesmo com o feto imaturo, ou quando j se tem assegurada a
maturidade fetal por amniocentese, ou se a vitalidade fetal estiver comprometida,
indica-se a interrupo prematura teraputica.

A conduta expectante apenas deve ser adotada em casos de quadro clnico estvel,
paciente assintomtica, sem alteraes laboratoriais significativas e feto imaturo,
porm em adequadas condies de oxigenao. Entretanto, esse perodo de
espera, pela maturidade fetal espontnea ou induzida por corticoterapia, deve
oferecer paciente todos os recursos necessrios para que sejam evitadas
complicaes graves, com internao, preferencialmente em unidades de
tratamento intensivo, vigilncia contnua da enfermagem e avaliao freqente das
condies clnicas, laboratoriais e por exames complementares. Nos casos de
deteriorao da sade materna ou fetal, a gestao deve ser interrompida. Os fetos
imaturos tero maior chance quando encaminhados ainda dentro do tero para
hospitais de referncia com unidades de tratamento intensivo neonatal.

As principais causas de morte materna nas sndromes hipertensivas so

hemorragia cerebral, edema agudo de pulmo, insuficincia renal e coagulopatia.
Todas essas intercorrncias tm como caracterstica comum o fato de ocorrerem
em fases avanadas da doena de base, sendo que o atendimento mdico
preventivo, perfeitamente factvel em qualquer nvel de atendimento, poderia
interromper a evoluo do quadro clnico e melhorar o prognstico maternofetal. As
causas mais comuns de morte na eclmpsia so decorrentes de complicaes
cerebrais e pulmonares, principalmente devido a aspirao e asfixia durante as
crises convulsivas e conseqente assistncia mdica tardia ou muitas vezes
inadequada. As medidas adequadas na vigncia da crise eclmptica, em ordem
progressiva, so: assegurar vias areas prvias e oxigenao adequada, aspirar
secrees, administrar o anticonvulsivante, empregar hipotensor adequado para
diminuir riscos maternos, restaurar o equilbrio cido-bsico e, s ento, interromper
a gestao.

O emprego de atitudes ou medicamentos na preveno da DHEG continua em fase

de pesquisa, pois as concluses dos estudos considerados mais importantes com a
utilizao da aspirina no demonstraram melhores resultados do que o uso de
placebo (Sibai e cols., 1993; Clasp, 1994).

A reduo da mortalidade materna devido s sndromes hipertensivas dever ser

obtida com o investimento em educao continuada, com a sistematizao das
aes preventivas de assistncia primaria, com a padronizao de conduta nas
situaes de emergncia, na criao de unidades de referncia devidamente
equipadas para atendimento dos casos graves, cobrindo a maioria das regies do
pas, e com o esclarecimento contnuo da populao.(Quadro 50-1 e 50-2)

O momento exige uma estratgia de ao imediata, e os progressos

mdicoassistenciais alcanados nas ltimas dcadas devem ser estendidos
populao mais carente.

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Captulo 51 - Cardiopatia e Gravidez

Clvis Antnio Bacha

Importncia e Incidncia

Cardiopatia na gravidez a primeira causa de morte materna de procedncia

no-obsttrica e a quarta causa de morte materna no geral, vindo aps infeces,
hemorragias e hipertenso. indispensvel a realizao de ausculta cardaca em
toda gestante durante a primeira consulta, j que 50% das mulheres jovens
portadoras de cardiopatia tm o seu diagnstico firmado durante a realizao do
pr-natal.

Aproximadamente 4% das gestantes so portadoras de cardiopatia. A etiologia mais

freqentemente encontrada no Brasil a reumtica, seguida da congnita,
chagsica e outras menos incidentes. A relao reumtica/congnita vem
diminuindo em todo o mundo devido profilaxia da febre reumtica e ao
desenvolvimento do tratamento cirrgico para as cardiopatias congnitas,
propiciando que as portadoras das mesmas atinjam idade reprodutiva. Em alguns
pases desenvolvidos, a cardiopatia congnita j muito mais freqente do que a
reumtica.

Repercusses da Gestao sobre a Paciente Portadora de Cardiopatia

A gestao um estado hiperdinmico caracterizado por aumento do volume

sangneo circulante superior a 50%, aumento da freqncia cardaca, do dbito
cardaco e do volume de ejeo, diminuio da presso arterial diastlica,
noalterao ou discreta diminuio da presso arterial sistlica e aumento da
presso de pulso. O aumento do volume sangneo, principal fator de
descompensao da gestante cardiopata, atinge seu pico na 30 semana de
gestao. Essas modificaes da hemodinmica materna podero acarretar
paciente portadora de cardiopatia um aumento da freqncia dos episdios de
descompensao cardaca (DC), que sero mais intensos e freqentes nas
pacientes portadoras de leses do tipo estenticas (estenose mitral, artica,
subartica hipertrfica) e/ou cianognicas. Embora as sobreviventes gestao e
ao puerprio paream no ter suas sobrevidas encurtadas, existem ainda
questionamentos sobre a possibilidade de a gestao ocasionar uma calcificao
mais precoce das prteses valvulares, o agravamento de arritmias cardacas, alm
de favorecer o desenvolvimento de fenmenos tromboemblicos.

Mesmo pacientes hgidas at o incio da gestao podem ter seu corao lesado
durante esse perodo. A miocardiopatia periparto um diagnstico de excluso.
Trata-se de patologia especificamente relacionada gestao e acomete gestantes
ou purperas previamente sadias. Geralmente se manifesta 1 a 2 meses aps o
parto, podendo, entretanto, ser desencadeada no perodo compreendido entre os
dois ltimos meses de gestao at o sexto ms de puerprio.

A estenose mitral a leso anatmica mais freqentemente encontrada. Tem,

como j mencionado, prognstico ruim na gestao. Adiante encontram-se
relacionadas as principais cardiopatias, divididas de acordo com a expectativa de
mortalidade materna segundo Clark (1987) (Quadro 51-1) (Quadro 51-2)

Repercusses da Gestao sobre o Feto e o Recm-Nascido

Vrios fatores levam a uma maior morbimortalidade perinatal, entre eles a hipoxia, a
utilizao de medicamentos, a hereditariedade de certas cardiopatias e a
possibilidade de infeco fetal pelo Tripanosoma cruzi. Esses fatores acarretaro,
entre outras possveis repercusses, uma maior incidncia de prematuridade, de
recm-nascidos pequenos para a idade gestacional, de abortamentos e de
anomalias cardacas e no-cardacas.

Aconselhamento Pr-Gestacional

Importncia fundamental tem a orientao pr-gestacional. Nessa ocasio,

procuraremos determinar se o risco obsttrico aceitvel ou no para aquela
paciente. Caso o risco seja demasiadamente elevado e a leso cardaca no
propicie correo cirrgica, deveremos realizar a salpingotripsia bilateral. Em caso
de leso corrigvel cirurgicamente, dever ser estudado o momento adequado para
o tratamento, se antes ou aps uma possvel gestao. A paciente que planejar
engravidar dever ser orientada a substituir os anticoagulantes orais e os inibidores
da enzima conversora (captopril e similares). A paciente dever ainda ser informada
da necessidade de continuar a profilaxia para febre reumtica e do uso de
antibioticoterapia profiltica para endocardite bacteriana poca do parto e durante
outros procedimentos cirrgicos e tratamentos dentrios.

Acompanhamento Pr-Natal

Admisso no PNAR

Toda paciente portadora de cardiopatia, exceto aquelas com sorologia positiva para
doena de Chagas e sem alteraes eletrocardiogrficas e as portadoras de
prolapso de vlvula mitral assintomtico e sem regurgitao mitral ou arritmia.

Dieta

Hipossdica, 4 g ao dia, e repouso. O rigor em tal orientao dever ser maior nas
pacientes classes funcionais III e IV, nas portadoras de leses valvulares
obstrutivas graves e cardiopatias cianticas ou hipertenso pulmonar. Observao:
1 g de sal = uma tampa de caneta.

Medidas Preventivas

Evitar e tratar precocemente anemias (uso profiltico de sulfato ferroso obrigatrio),

infeces e episdios de DC. Hemograma admisso e com 30 semanas.

Propedutica Materna e Fetal Relacionada Cardiopatia

Eletrocardiograma, ecocardiograma (se o ltimo foi realizado mais de 6 meses

antes do incio da gestao), ionograma (sdio, magnsio e potssio - caso em uso
de diurticos), Holter (na presena de arritmias), teste de esforo (em caso de
dvida quanto capacidade funcional), ELISA, imunoglobulina G para hepatite B
(em caso de cirurgia ou transfuses anteriores).

Propedutica Fetal

Grupo I
Pacientes de classes funcionais III e IV, nas portadoras de leses valvulares
obstrutivas graves, nas cardiopatias cianticas e naquelas que apresentarem
hipertenso pulmonar:

- Cardiotocografia semanal a partir da 30 semana.

- Doppler de artrias uterinas entre a 26 e a 28,1 semana - repetir com intervalos
de 15 dias apenas na presena de incisura.
- Doppler de artria cerebral mdia e umbilical a partir da 30 semana repetir de
15115 dias e semanalmente, se alterada.

Grupo II

Demais cardiopatias, realizar o Doppler de artrias uterina entre a 26,1 e a 28

semana - repetir com intervalos de 15 dias apenas na presena de incisura. Iniciar
demais exames listados acima apenas na 34 semana.

Ultra-Sonografia Bsica

Para ambos os grupos: (1) datao: admisso; (2) perfil de crescimento e outras
alteraes na 30 semana.

Conduo da Paciente Descompensada

Paciente descompensada Tratamento clnico-medicamentoso. Permanece

descompensada

Corrigvel Cirurgicamente Com Possibilidade de Tratamento Cirrgico

Mortalidade Neonatal para Discutir interrupo da gestao
a idade gestacional do momento

Inferior a 20% Superior a 20%

Interrupo da Gestao Cirugia

Inibio do Trabalho de Parto Prematuro

O trabalho de parto no dever ser inibido nas pacientes descompensadas. Aps a

compensao, utilizar o sulfato de magnsio para a inibio venosa e, na
manuteno, o verapamil, na dose de 80 mg trs vezes ao dia.

Utilizao Racional de Medicamentos

- Digitais: utilizados com certa liberalidade, desde que com indicao cardiolgica
precisa. Efeito colateral principal (ECP): in vitro, efeito de contrao da musculatura
uterina.
- Diurticos: utilizar apenas na presena de sinais de DC e na menor dosagem
necessria. ECP: distrbios hidroeletolticos fetais e maternos.
- Propranolol: na estenose mitral ou artica e na fibrilao atrial, com o objetivo de
diminuir a freqncia cardaca, diminuindo relativamente a estenose. ECP:
crescimento intra-uterino retardado, hipoglicemia fetal.
- Verapamil: indicado como alternativa para o propranolol nas pacientes portadoras
de asma. Nifedipina: na presena de hipertenso pulmonar primria ou no trabalho
de parto prematuro. ECP: ambos podem baixar bruscamente os nveis tensionais,
diminuindo a irrigao uteroplacentria.
- Antiarrtmicos: na presena de arritmias, afastar e tratar hipertireoidismo,
pneumopatias, DC, tabagismo, uso de lcool e cafena. Persistindo, tratar apenas
aquelas potencialmente fatais, sintomticas ou com repercusso hemodinmica,
como a taquicardia ventricular (cardioverso eltrica), fibrilao atrial (cedilanide,
verapamil, cardioverso eltrica) ou ventricular (cardioverso eltrica), sndrome de
Wolff-Parkinson-White (quinidina, verapamil, amiodarona, cardioverso eltrica).
ECP: amiodarona pode levar a distrbios da tireide por conter iodo em sua
frmula.
- Inibidores da enzima conversora (captopril, enalapril etc.). Suspender, se ainda em
uso, assim que for feito o diagnstico de gravidez. Necessitando vasodilatadores,
utilizar a hidralazina ou os nitratos; a princpio, evitar devido possibilidade de
queda brusca da presso arterial. ECP: suspeita-se de malformao no primeiro
trimestre, e podem levar a insuficincia renal aguda irreversvel no recm-nascido
se utilizados nos ltimos meses de gestao.
- Anticoagulantes: deve-se dar preferncia heparina de alto peso molecular em
todos os casos onde a anticoagulao esteja indicada. O warfarin s ter
preferncia nos casos de pacientes portadoras de prtese metlica ou com passado
de fenmenos tromboemblicos sistmicos que J o vinham utilizando antes de
determinada a gravidez, devendo seu uso permanecer restrito ao intervalo
compreendido entre a 14,1 semana de gestao at 2 semanas antes da previso
do parto. Fora desse perodo, utilizar a heparma. ECP: o warfarin e a heparina de
baixo peso molecular no so barrados pela placenta e podero ocasionar
hemorragias e malformaes fetais. Sndrome warfarnica - principalmente
alteraes sseas.
- Aspirina: nas pacientes com fibrilao atrial sem trombos intracardacos e sem
passado de fenmenos tromboemblicos. Dosagem de 500 mg por dia.
- Antibioticoterapia profiltica para febre reumtica: em todas as pacientes
portadoras de leso reumtica valvular - penicilina benzatina 1.200.000 UI,
mensalmente. Nas pacientes alrgicas penicilina, utilizar estearato de eritromicina,
250 mg: duas vezes ao dia.
- Antibioticoterapia profiltica da endocardite bacteriana: para tratamentos dentrios
- amoxicilina, 3 g 1 hora antes e 1,5 g 6 horas aps a primeira dose. Nas pacientes
alrgicas penicilina, utilizar estearato de eritromicina 1 g 2 horas antes e 1 g 6
horas aps a primeira dose.

Internao

- Ausculta cardaca, tentando diagnosticar o tipo de leso e a presena ou no de

DC (solicitar ajuda de mdico clnico ou cardiologista). Realizar a propedutica
materno-fetal indicada.
- Na DC: digoxina ou cedilanide, diurticos, heparina profiltica, oxigenoterapia
(geralmente 3-5 litros por minuto), elevar a cabeceira e prescrever dieta hipossdica
(iniciada apenas aps a melhora da paciente). Radiografia de trax - restringir a
utilizao apenas aos casos de no-resposta terapia medicamentosa (utilizar a
proteo fetal avental de chumbo).

Conduo no Parto

- Minimizar o esforo fsico da paciente atravs de analgesia peridural e frcipe de

alvio.
- A paciente dever ser posicionada em decbito lateral e, durante o perodo
expulsivo, dever ter seu tero desviado para a esquerda, caso ocorra queda da
presso arterial.
- Oxigenoterapia pelo maior tempo possvel, indispensvel no perodo expulsivo.
- Antibioticoterapia profiltica para endocardite. Utilizar ampicilina associada
gentamicina (3 doses de cada de 616 horas, iniciar 30 minutos antes do parto). A
antibioticoterapia profiltica no est indicada em pacientes portadoras de
miocardiopatias, prolapso de vlvula mitral no acompanhado de regurgitao mitral
e no caso de comunicao interatrial devido ao baixo risco nesse grupo de
pacientes. Realizar nas demais.
- Via de parto e anestesia: a via vaginal a de escolha. Excees:
Leses da artria aorta com possvel formao aneurismtica (estenose e
coarctao de aorta, sndromes de Takayasu e Marfan), nas quais a cesrea
preconizada com anestesia raqui ou peridural. devido ao risco de ruptura da aorta
durante o trabalho de parto.
Hipertenso pulmonar grave ou na presena de estenose artica grave e
sintomtica - utilizar a anestesia geral se a cesrea for indicada por motivos
obsttricos.
- Salpingotripsia bilateral: quando indicada, dever ser realizada durante cesrea ou
no primeiro dia ps-parto. Nos casos em que se utilizou a analgesia peridural com
cateter para o parto, dever ser realizada no ps-parto imediato, se a paciente
estiver compensada.

Conduo no Ps-Parto

- Minimizar a quantidade de lquido administrada. Soroterapia s no psoperatrio

de cesrea - 500 ml de soro glicosado isotnico a 5% e 500 ml de soro fisiolgico a
0,9%. Infundir a 40 gotas por minuto.
- Diclofenaco sdico: devido ao seu efeito antidiurtico, dever ser utilizado apenas
nos dois primeiros dias de ps-parto, sendo posteriormente substitudo por hioscina,
dipirona ou paracetamol.
- Encaminhamento para controle no planejamento familiar e cardiolgico.

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Captulo 52 - Anemias e Coagulopatias

Parte A - Anemia
Vanessa Gomes Rogana

Anemia Ferropriva

Fora da gestao, o total de ferro no organismo feminino igual a 2,2 g, e ao final

da gestao, 3,2 g. Setenta por cento (70%) do ferro esto em forma de
hemoglobina (Hb) e 25% em estoques de ferritina. Durante a gestao, a elevao
na produo de hemcias no acompanha a expanso do volume plasmtico,
ocasionando a "anemia fisiolgica da gravidez" (as hemcias so normocticas e
normocrmicas).

1. Prevalncia: varivel em torno de 15%.

2. Importncia do ferro: formao de parte da Hb para transporte de 02.

3. Absoro do ferro elementar: intestino delgado, principalmente no duodeno. Fora

da gravidez, 10%, 20% durante a gravidez, e 30-40% nas anemias graves.

4. Transporte placentrio: transporte ativo (feto no apresenta anemia; a causa

mais comum de anemia em neonatos a prematuridade).

5. Valores normais:

Tabela 52.1

b. Ferritina srica: > 12 mg/l.

c. Necessidades dirias de ferro: para no-grvidas, igual a 2 mg/dia, sendo de 3
mg/dia no primeiro trimestre e 5-6 mg/dia no terceiro trimestre.

6. Patognese (fases):

A. Estoque normal de ferro: 300 mg fora da gestao, estando Hb, Htc e ferritina
srica normais.
B. Depleo de ferro sem anemia: diminui estoques do fgado e do bao, diminui
ferritina srica e aumenta receptores para transferrina srica.
C. Anemia clnica: estoques baixos de ferro, ferritina srica baixa e Hb e Htc baixos,
hemcias microcticas e hipocrmicas, grande elevao dos receptores de
transferrina srica e elevao da contagem de reticulcitos.

7. Diagnstico laboratorial: hemograma, reticulcitos e ferritina srica. Dosagens de

ferro srico e capacidade total de ligao do ferro no devem ser usadas, pois
variam com a hemodiluio.

8. Diagnstico diferencial: desordens do metabolismo do ferro, da sntese de

hemoglobina e porfirias. Anemia falciforme, talassemias; e anemias
megaloblsticas.

9. Complicaes materno-fetais: mortalidade perinatal aumentada, abortamento,

baixo peso, parto pr-termo (todos questionveis). Sofrimento fetal intraparto.
Reservas de ferro do feto diminudas.

10. Tratamento e suplementao:

A. Suplementao: 150 mg de sulfato ferroso, 30 mg de ferro (on), 6 mg

necessrios ao dia (absorve 20% durante a gravidez).
B. Tratamento: 300-600 mg de sulfato ferroso ao dia. Nos casos graves, a
hemoglobina eleva-se 0,2 g/dl/dia, normalizando-se a massa eritrocitria entre 1 a 2
meses.

Anemia Megaloblastica

Deficincia de cido Flico

A suplementao periconcepcional de folatos diminui a ocorrncia de defeitos de

fechamento do tubo neural (mecanismo desconhecido).

Reserva heptica de cerca de 10 mg.

Absoro realiza-se no intestino delgado.

Transporte placentrio ativo.

Ao dos folatos: agem como coenzimas e na formao de aminocidos.

Necessidades dirias: 3 mg/kg(200 m g/dia) fora da gravidez.

500-800 mg/dia durante a gravidez.

Deficincia materna: hipersegmentao de neutrfilos, anemia megaloblstica.

Deficincia fetal: anencefalia, meningomielocele, spina bifida.

Gestantes de risco: diabticas insulino-dependentes, usurias de

anticonvulsivantes.

Suplementao: 1 mg de folato/dia.

Deficincia de Vitamina B12 (Cobalamina)

Mais rara na gestao.

Absoro: intestino delgado. Necessita do fator intrnseco produzido no estmago

(corpo).

Reservas: fgado e medula.

Transporte placentrio ativo.

Deficincia materna: anemia, glossite, diarrias, parestesias. Infertilidade,

descolamento prematuro de placenta e abortamento

Necessidades dirias: 4 mg/dia.

Tratamento: 1.000 mg de cianocobalamina IM semanal por 8 semanas.

Parte B - Coagulopatias no Ciclo Gravidopuerperal

Vanessa Gomes Rogana

Hemostasia Primria

Vasoconstrio temporria e formao do trombo de plaquetas aps a leso

endotelial.

Hemostasia Secundtia

Ativao do sistema de coagulao com formao do trombo de fibrina, reforando

o trombo plaquetrio, assim como ativao do sistema fibrinoltico, impedindo a
extenso da trombose.(Fig. 508)

Sistema Regulador da Coagulao Simplificado

- Antitrombina III: inibe a trombina e o fator de Stuart.

- Protena C: lisa os fatores Va e vIIa da vias extrnsecas e comum,
respectivamente.
- Sistema fibrinoltico: Ativado na presena da fibrina e de leso de clulas
endoteliais.(Fig. 509)

Como o processo depende da presena de fibrina, ele s ocorre aps a formao

do cogulo, no ocorrendo fibrinlise sistmica. A regulao feita, ento, pela
antiplasmina.

Assim que a plasmina destri o cogulo de fibrina, a antiplasmina se liga a ela e a

destri, evitando a continuidade do processo de lise de cogulos.

Na gravidez, ocorre um estado de hipercoagulabilidade.

- Alterao do fator vascular questionvel.

- A contagem de plaquetas eleva-se durante a gestao, com queda aps a

expulso placentria.

- Coagulao: encurtamento do tempo de protrombina (TP) e do tempo de

tromboplastina parcial (PTT), por elevao dos componentes do sistema de
coagulao.

- Fibrinlise: dados divergentes.

- Fatores II, VII, IX, X so vitamina K-dependentes.

Tabela 52.2

Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)

- Causa mais comum de coagulopatia em obstetrcia.

- 15% dos DPP complicam-se com coagulopatia clnica.
- Consumo local dos fatores de coagulao: hematoma retroplacentrio ==>
hipertonia uterina ==> cogulos para a circulao materna ricos em tromboplastina
=:> ativao do sistema de coagulao => ativao do sistema fibrinoltico ==>
consumo de fatores ==> sangramento.

Reteno de Ovo Morto

- Instalao lenta e gradual.

- Autlise placentria e passagem de tromboplastina tecidual para a corrente

sangnea materna atravs de contraes de Braxton-Hicks e repetio do
processo acima.

Abortamento Sptico

- Leso endotelial com ativao do sistema de coagulao e de fibrinlise.

Embolia por Liquido Amnitico

- 70% dos casos so fatais, porem e condio rara.

- Metade das pacientes que superam a fase aguda desenvolve coagulopatia.
- O lquido amnitico possui atividade coagulante e, ao entrar em contato com a
corrente sangnea, ativa os sistemas de coagulao e fibrinoltico.
- Condies predisponentes: contraes hipertnicas e manobras intraparto.

Doena Hipertensiva Especfica da Gestao

- Trombocitopenia (adeso plaquetria em locais de vasoconstrio).

- Exacerbao da hipercoagulabilidade da gestao.

Diagnstico de Coagulopatia

1. Fibrinognio: normal entre 300-600 mg. Abaixo de 100 mg, indica coagulopatia
clnica.
2. Plaquetas: normal de 100.000 a 400.000. Abaixo de 70.000 indica
trombocitopenia.
3. Tempo de sangria: normal de 1 a 3 minutos. Estar prolongado.
4. PTT: Normal de 20-40 segundos. Estar aumentado.
5. TP: Normal de 12-15 segundos. Estar aumentado, com porcentagem abaixo de
70%.

Quadro Clnico

- Sangramento, palidez, choque.

- Insuficincia renal por necrose cortical a consequncia mais grave.
- Necrose hipofisria (sndrome de Sheehan).

Tratamento

1. Plasma fresco congelado ou crioprecipitado.

2. Fibrinognio venoso (pode causar hepatite e formar microtrombos locais).
3. Heparina: eleva antitrombina III. Usada apenas em choque prolongado sem leso
vascular.
4. Antifibrinolticos: questionveis.

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Captulo 53 - Infeco do Trato Urinrio na Gestao

Tancredo Alberto Bicalbo Bretas

As infeces do trato urinrio (ITU) constituem uma das complicaes clnicas mais
comuns na gravidez, com grande risco de implicaes maternas e fetais quando
no tratadas adequadamente. a ITU uma importante, se no a principal, causa de
febre na gestao.

Patognia

Apesar de a gestao no alterar a prevalncia de bacteriria assintomtica,

notada uma predisposio piora de uma infeco urinria preexistente. Tal fato se
explica pelas alteraes fisiolgicas ocorridas na gestao que facilitam a ascenso
e virulncia de bactrias existentes no trato urinrio:

Alterao hormonal: a progesterona, elevada na gestao, promove relaxamento da

musculatura lisa ureteral, diminuindo sua peristalse e facilitando a ascenso
bacteriana. A elevao do estrognio promove maior deposio de glicognio nas
clulas uroepiteliais, aumentando assim o substrato, disponvel para a proliferao
bacteriana.

Alterao anatornofisiolgica: o aumento do tero e do calibre dos vasos plvicos

promove uma dificuldade de drenagem ureteral por compresso, alterao que
persiste at 6 a 8 semanas aps o parto.

Alterao imunolgica: o aumento do cortisol materno e outros fatores associados

levam a uma alterao da resistncia imunolgica, acarretando risco aumentado
para certas infeces bacterianas.

Agentes Etiolgicos Mais Freqentes (Quadro 53-1)

Formas Clnicas

Bacteriria assintomtica: presena de 100.000 col/ml de urina ou mais sem sinais

ou sintomas de infeco do trato urinrio. Com prevalncia de 50% nas gestantes,
sua pesquisa e tratamento durante o pr-natal so de extrema importncia, visto
que 30% das gestantes portadoras de bacteriria assintomtica evoluiro para
pielonefrite sintomtica se no tratadas, contra 3% se tratadas adequadamente e
1% das no-portadoras. Sugere-se ainda que 25 a 50% das grvidas portadoras
tm uma infeco renal oculta. O tratamento antimicrobiano da bacteriria
assintomtica deve estender-se por 10 dias, visando a atingir os casos de infeco
renal oculta.

Cistite aguda: quadro caracterizado por freqncia e urgncia urinrias, disria e

desconforto suprapbico na ausncia de sintomas gerais, como febre, cefalia e
naseas. Ocorre em 1,5% das gestaes e apresenta-se mais freqentemente no
segundo trimestre e nas pacientes no-portadoras; de bacteriria assintomtica. O
tratamento pode ser efetuado por um tempo menor (3 dias) ou em dose nica com
fosfomicina, 3,5 g oral. A hidratao oral freqente importante. Segundo alguns
autores, a urocultura pode ser considerada positiva com 100.000 col/ml ou at
menos.
 Pielonefrite: incidindo em 1 a 2,5% das gestaes, a causa mais freqente de
febre e choque sptico no ciclo gravidopuerperal e est intimamente relacionada
com a bacteriria assintomtica. Os sintomas incluem tremores, febre, dor lombar,
naseas e vmitos, podendo estar presentes ou no sintomas de vias urinrias
baixas. O tratamento deve ser parenteral at 48 horas em estado afebril, quando
dever ser substitudo pela via oral e mantido por 10 dias.

Antibiticos

Ao administrarmos um antibitico durante a gestao, devemos levar em conta as

repercusses sobre o binmio me-feto, bem como a adequao da dose devido s
alteraes fisiolgicas da gravidez. A escolha do antimicrobiano, sempre que
possvel, dever ser orientada pela urocultura e pelo antibiograma. Os utilizados
com mais freqncia so:

cido pipemdico, 400 mg VO 12/12 horas, nitrofurantona, 100 mg VO 6/6 horas =

boa ao na cistite e questionvel na bacteriria. No devem ser de escolha na
pielonefrite, visto que agem mais como anti-spticos das vias urinrias. A
nitrofurantona pode acarretar ictercia neonatal. Ampicilina 1 g VO 6/6 horas: o
aumento da dose justificado pelo aumento de sua eliminao renal, com reduo
de sua meia-vida, ocasionada por um maior ritmo de filtrao glomerular na
gravidez (aumento do clearance de creatinina). Deve ser evitada no final da
gestao devido ao risco de ictercia neonatal.
Cefalexina, 1 g VO 6/6 horas: aumento da dose pelo mesmo motivo da ampicilina.
Sulfas: devem ser evitadas no ltimo trimestre devido ao risco de ictercia
neonatal.
Trimetoprim: deve ser evitado no primeiro trimestre por risco de teratogenicidade.
Aminoglicosdeos: devem ser evitados, principalmente no primeiro trimestre; risco
de leso do oitavo par craniano.
Quinolonas: esto proscritas na gravidez devido ao risco de leso em tecido
cartilaginoso fetal.

O controle de cura deve ser realizado por meio de urocultura, feita 14 dias aps o
trmino do tratamento. As recidivas e reinfeces devero ser tratadas e ento
mantida a profilaxia com nitrofurantona, 100 mg VO/dia, at o final da gestao.

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Captulo 54 - Nefropatia e Gravidez

Suzana Maria Pires do Rio

Embora o acompanhamento de uma paciente com nefropatia no seja freqente

nos consultrios de pr-natal, preciso ter em mente que a gravidez nessas
mulheres muitas vezes trar repercusses negativas sobre a doena de base,
podendo tambm afetar negativamente o concepto. Portanto, independente do grau
de acometimento renal, toda gestante portadora de uma nefropatia deve ter um
acompanhamento rigoroso e preferencialmente multidisciplinar.

Inicialmente, preciso que o mdico que acompanha essa paciente, conhea as

alteraes fisiolgicas ocorridas no sistema renal durante a gravidez. S assim
poder conduzir o pr-natal de maneira adequada, minimizando erros diagnsticos
por interpretao inadequada dessas alteraes.

Anatomia Renal

Durante a gravidez ocorre um aumento em torno de 0,5 a 1,5 cm no tamanho do

rim. Esse aumento resultado do incremento de gua e do tamanho dos
glomrulos, secundrio ao aumento do ritmo de filtrao glomerular (RFG) e do
fluxo renal plasmtico (FRP). Outra alterao anatmica a dilatao observada
nos clices, pelve renal e ureter, que d uma impresso ultra-sonogrfica ou
radiolgica de uropatia obstrutiva. A dilatao ureteral a mais significativa e
resulta da ao miorrelaxante da progesterona que, associada dilatao mecnica
do tero sobre os ureteres, favorece a estase urinria e a hidronefrose. mais
marcante no rim direito, acometendo 90% das gestantes a termo. Essa dilatao
pode persistir por 12 a 22 semanas ps-parto, o que uma contra-indicao relativa
ao estudo radiolgico do trato urinrio at esse perodo.

A dilatao e a estase favorecem a progresso da bacteriria assintomtica para

franca pielonefrite em 25 a 40% das gestantes.

Hemodinmica

O aumento do FRP da ordem de 40 a 60%, tendo como conseqncia um

aumento do RFG em 30 a 50%. Esses aumentos ocorrem aps a concepo,
aproximadamente com 6 semanas, apresentando um aumento mximo no segundo
trimestre (entre 15 e 18 semanas). No ltimo ms de gestao, ocorre uma
diminuio fisiolgica do RFG de mais ou menos 15%. Isto tem de ser levado em
conta quando se acompanha uma gestante com doena renal estabelecida, pois
uma diminuio do RFG nesse perodo no significa, necessariamente,
agravamento da sua doena.

O FRP medido pelo clearance do p-amino hipurato. O RFG, pelo clearance de

creatinina e pelo clearance de inulina. Na prtica utilizamos apenas o clearance de
creatinina.

O aumento do RFG no se acompanha de aumento significativo na produo de

creatinina e uria, levando diminuio dos nveis plasmticos desses solutos. No
caso da uria, a diminuio deve-se tambm ao decrscimo na degradao de
protenas. Isso significa que achados laboratoriais normais desses solutos, para a
mulher no-grvida, podem significar diminuio da funo renal em gestantes.
Ainda como conseqncia do aumento do RFG, observa-se aumento da excreo
de aminocidos, vitaminas hidrossolveis, sdio, potssio, clcio, protenas e
glicose.

A glicosria est presente em mais de 50% das mulheres grvidas devido ao

aumento do RFG sem o correspondente aumento na capacidade de reabsoro
tubular. No entanto, sua presena impe investigao quanto a um possvel
diabetes gestacional.

Eletrlitos e gua

A maioria das mulheres ganha aproximadamente 12 kg na primeira gestao e 1 kg

a menos nas gestaes subseqentes.

Mais ou menos 7 a 9 litros representam aumento da gua corporal total. Essa

mudana no volume plasmtico e no espao extracelular decorrente da reteno
tubular cumulativa de mais ou menos 900 mEq de sdio durante toda a gestao. A
reteno diria de mais ou menos 2 a 6 mEq. Esse aumento de gua e sdio
distribudo entre os produtos da concepo e o espao extracelular materno. O
incremento no volume intravascular materno leva hemodiluio fisiolgica
observada na gestao.

A reteno , em grande parte, devida estimulao do sistema

renina-angiotensina-aldosterona. Devemos lembrar, portanto, que a grvida
encontra-se sob um balano precrio de sdio pelo incremento do RFG que
favorece a excreo de sdio. Assim, a restrio ingesto de sal s deve ser
prescrita quando houver uma indicao precisa.

Etiologia

Em 1980, Katz acompanhou 121 gestaes em 98 mulheres. Dessas, 26% eram

portadoras de glomerulonefrite crnica difusa, 21% de glomerulonefrite crnica focal
e 21% apresentavam nefrite: intersticial, cuja causa predominante fora pielonefrite
crnica. As demais causas correspondiam a 32%. Os demais trabalhos da literatura
mostram que a etiologia no diferente de maneira significativa desta apresentada
por Katz.

Deteco e Acompanhamento da Doena Renal Durante a Gravidez

Antigamente o prognstico da gravidez em mulher com doena renal preexistente,

independente da gravidade, era tido como sombrio, e o risco materno
suficientemente grande para desaconselhar uma gravidez.

Acredita-se hoje que, na maioria das vezes, a mulher com doena renal
caracterizada por disfuno leve ou moderada pode levar uma gravidez ao termo
com sucesso. Para tal necessrio o conhecimento do grau de acometimento renal
previamente gestao. Infelizmente, essa avaliao quase sempre uma exceo
regra, pois a maior parte das gestantes nefropatas descobre sua condio aps o
segundo trimestre, quando percebem o aumento uterino ou a movimentao fetal,
uma vez que a amenorria e a irregularidade menstrual so uma constante para
elas.
Testes de Avaliao da Funo Renal na Grvida

Clearance de Creatinina

Esse teste corresponde a uma aproximao do RFG. Est aumentado, embora

essa elevao seja menor do que nas gestantes normais. Nas pacientes com maior
comprometimento renal, o RFG pode no aumentar, ao contrrio, pode deteriorar.
O valor tido como normal para o teste aquele maior ou igual a 125 ml/minuto.

Uria

O limite superior da normalidade para a uria de 13 mg/dl.

Creatinina

Para a creatinina, o limite superior da normalidade de 0,9 mg/dl.

cido rico

No usado para avaliao da FR, entretanto, devido ao aumento da sua

depurao durante a gravidez, tem sido utilizado como marcador bioqumico para
pr-eclmpsia (PE) e CIUR, refletindo, quando aumentado, uma diminuio do fluxo
sangneo renal e da filtrao glomerular.

Sedimento Urinrio

As principais alteraes do sedimento urinrio que alertam para a existncia ou

agravamento de doena renal so a hematria e a proteinria. Presena de
cilindros e clulas epiteliais sem a presena de hemcias e/ou protenas no tem
maior. significado. Deve-se estar atento quanto ao achado de piria, que pode
indicar um processo infeccioso do trato urinrio. A ocorrncia deste, por sua vez,
pode levar a graves complicaes da gravidez em pacientes com nefropatia.

Proteinria de 24 horas: a mulher no-grvida excreta aproximadamente 150 a 250

mg de protenas diariamente. Na gestao, essa excreo dobra, e a eliminao de
300 mg/dia normal. Mulheres aparentemente sadias podem ocasionalmente
excretar mais. Isso ocorre, principalmente, prximo ao termo, devido proteinria
postural causada pela postura mais lordtica que a mulher assume.

A maioria das doenas renais pode evoluir com proteinria. Nas doenas funcionais
e benignas essa perda limita-se a 1,0 g em 24 horas. Perdas maiores do que 3,0
g/dia geralmente esto associadas a formas graves de PE, glomerulosclerose
diabtica ou nefrite lpica.

Medida da Presso Arterial

Hipertenso significativa pode ocorrer, mas aproximadamente metade das

pacientes j se encontra hipertensa antes da gestao. Freqentemente ocorre um
aumento da presso arterial (PA) no final da gravidez. Esse aumento pode dificultar
a distino entre PE e agravamento da doena renal. Segundo Lindheimer e Katz,
valores de presso arterial diastlica (PAD) de 75 mmHg no segundo trimestre e de
85 mmHg no terceiro trimestre so considerados como limite superior da
normalidade para a presso arterial.
Bipsia Renal

Raramente deve ser realizada durante a gestao. Sua indicao restringe-se a

mulheres que apresentarem sbita deteriorao da FR antes de 32 semanas sem
razo evidente. Nesses casos, podemos estar frente a uma forma de
glomerulonefrite focal progressiva, que se beneficiaria da corticoterapia. Mesmo
assim, para a sua realizao imprescindvel que a presso arterial esteja
controlada, o coagulograma dentro da normalidade e que a paciente apresente uma
urocultura negativa.

Evoluo da Gravidez com Doena Renal

Funo Renal Levemente Diminuda

Corresponde ao achado de creatinina menor do que 1,4 mg/dl pr-gestacional.

A evoluo normalmente favorvel, e a gestao no afeta negativamente o curso

da doena, exceto quando a nefropatia de base lpus, glomerulonefrite
membranoproliferativa, escleroderma e periarterite nodosa. A maioria das pacientes
vai apresentar um aumento do RFG, embora menor do que nas gestantes normais.
Proteinria ocorre em 50%, podendo ser macia (maior do que 3,0 g/ 24 horas) e
com edema significativo. Nessa situao, a sobrevida fetal pode atingir 95%.

A gestao que evolui com melhor prognstico ocorre nas pacientes que se
mantm normotensas, j que a presso arterial mal controlada um fator
importante na deteriorao da FR (Funo Renal).

Funo Renal Moderadamente Diminuda

Nesses casos, a creatinina apresentar valores entre 1,4 e 2,8 mg/dl.

Mais ou menos um tero das gestantes apresentar deteriorao da FR durante a

gestao e progresso acelerada da doena aps o parto. A sobrevida fetal ainda
pode atingir 90%.

O ideal seria que s engravidasse a mulher com creatinina menor do que 2,0 mg/dl
e PAD menor ou igual a 90 mmHg pr-gestacional.

Funo Renal Acentuadamente Diminuda

A creatinina atinge valores maiores do que 2,8 mg/dl.

A maioria das mulheres anovulatria ou amenorrica por disfuno hipotalmica.

A mulher urmica, embora tenha nveis de estradiol, progesterona e FSH
comparveis aos nveis da fase folicular de mulheres normais, no apresenta o pico
de LH. Alm disso, 70 a 80% das nefropatas tm prolactina maior do que dois
desvios padres acima da normalidade. As que engravidam so por falta de
orientao mdica quanto necessidade de se proteger, uma vez que a chance de
engravidar pequena. Normalmente as gestaes ocorrem em maior nmero em
mulheres sob regime dialtico, principalmente quando a dilise intraperitoneal
(CAPD). Essas mulheres ovulam com maior freqncia.
O risco materno de complicaes graves de 84%, contra uma chance de 47% de
gestaes bem-sucedidas. Esse nmero diminui para 8% se as complicaes
surgem antes de 28 semanas. Estas so representadas basicamente por
exacerbaes graves de hipertenso arterial e/ou PE associada.

O ideal para essas mulheres, com funo renal remanescente, a sua preservao
por menor que seja, ou a tentativa de reabilitao renal via dilise ou transplante
para, s ento, discutir a gravidez.

Doena Renal Terminal

Esta definida utilizando-se o clearance de creatinina, que se encontra menor do

que 10 ml/min. Esse grupo representado por pacientes que evoluram ao longo de
anos com nefropatia progressiva cujo resultado uma leso do rim, que se torna
contrado bilateralmente e no-funcionante. So pacientes dependentes de dilise
ou transplante.

Controle Pr-Natal

O ideal para a mulher com nefropatia que ela tenha uma rigorosa avaliao
pr-concepcional e que a gravidez possa ocorrer apenas naquelas cuja FR estiver
preservada. Esses casos correspondem quelas que apresentam creatinina menor
do que 2,0 mg/dl e PAD menor ou igual a 90 mmHg.

As consultas devem ser quinzenais at 32 semanas e semanais a partir da.

A hospitalizao se impe caso haja agravamento da hipertenso arterial,

deteriorao da FR, deteco de crescimento intra-uterino retardado (CIUR) e
sofrimento fetal ou suspeita de PE.

importante lembrar que, prximo ao termo, a FR decresce aproximadamente

15%. No entanto, se a paciente apresentar uma queda dessa FR, imprescindvel
afastar as causas reversveis, como infeco do trato urinrio (ITL% desidratao e
distrbio hidroeletroltico, que visto, principalmente, em pacientes que usam
diurtico.

Deteco de surgimento ou agravamento da hipertenso arterial , sem dvida, o

elemento mais importante para essas pacientes. Deve-se tratar a hipertenso
arterial a partir do achado persistente de nveis pressricos de 1501100 mmHg. O
hipotensor deve ser aquele mais conhecido e j utilizado por cada servio
(metildopa, hidralazina, betabloqueador, bloqueador de canal de clcio etc.). O
diurtico, no entanto, deve ser evitado por seu efeito negativo na expanso
plasmtica, levando a uma hemoconcentrao e, conseqentemente, a uma
diminuio da circulao uteroplacentria.

A deteco da PE superposta pode ser muito difcil, porm o seu diagnstico quase
sempre indicao de interrupo da gestao.

A avaliao do crescimento fetal deve ser rigorosa e, para tal, deve-se lanar mo
de todos os recursos disponveis: medida do tero pela fita, ultra-soriografia,
cardiotocografia, doppIervelocimetria. Esses exames, em conjunto, do informaes
quanto ocorrncia de CIUR e sofrimento fetal crnico.
A pesquisa de ITU deve ser diligente, e a sua confirmao requer tratamento
rigoroso. juntamente com a hipertenso arterial mal controlada, a ITU o marcador
de pior prognstico para uma gestao em mulher com nefropatia.

A correo da anemia deve ser observada com rigor nessas pacientes. A anemia e
maior naquelas sob regime dialtico, nas quais a transfuso de sangue pode ser
necessria em at 35%, principalmente antes do parto. A transfuso, entretanto,
pode exacerbar a hipertenso arterial, trazendo dificuldade para controle da
sobrecarga. Assim, quando a paciente estiver em esquema dialtico, o sangue deve
ser transfundido durante a dilise, evitando-se flutuaes no volume intravascular.
Nessas pacientes, tambm utilizada a eritropoietina, na dose de 50 a 200 UI/kg.

Os cuidados com a nutrio devem obedecer os seguintes critrios:

- Se a FR est preservada ou a paciente est em tratamento dialtico, pode ingerir

protena na quantidade de 1,0 g/kg/dia.
- Se FR est comprometida, a ingesto de protena deve ser restringida a 0,5
g/kg/dia.

Parto e Donea Renal

Se a evoluo da gestao encontra-se dentro de limites normais, pode-se

aguardar que a mesma chegue ao termo. Entretanto, o termo para essas pacientes
ocorre em 38 semanas. A maioria dos autores acredita que o risco de insuficincia
placentria uma contra-indicao para se permitir que a gestao prossiga alm
das 38 semanas, pois, secundariamente insuficincia placentria, poderia ocorrer
a morte do feto intra-tero.

Antes de 38 semanas, uma deteriorao grave da FR, sinais de sofrimento fetal,

presso arterial de difcil controle e PE associada so as indicaes mais
importantes para a interrupo da gestao.

O parto vaginal pode acontecer se as condies obsttricas, maternas e fetais

forem favorveis e a evoluo do trabalho de parto estiver dentro dos parmetros
de normalidade.

A cesariana estar indicada nos casos de sofrimento fetal crnico, CIUR, rotura
prematura de membranas ou trabalho de parto prematuro, onde no haja condies
para o parto normal e, as demais indicaes obsttricas.

Orientao Ps-Parto

Este o ponto mais importante a ser discutido com a paciente, uma vez que a
gravidez e o parto j foram concludos. O ideal, em termos de planejamento familiar
para essa mulher, principalmente nos casos em que o comprometimento renal
maior, a anticoncepo definitiva pela salpingotripsia bilateral (STB). Deve-se
lembrar que o DIU absolutamente contra-indicado para mulheres com transplante
renal devido ao maior risco de infeco plvica que pode ocorrer. Anticoncepcional
hormonal de baixa dosagem, dependendo da doena de base, pode ser utilizado
por um perodo de tempo, enquanto se busca uma soluo definitiva.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 55 - Diabetes e Gravidez

Antonio Carlos Vieira Cabral

Sivana Santos Assreuy Diniz
Sandra Haueisen Freire Pimenta

Conceito

O diabetes melito um distrbio endcrino caracterizado por hiperglicemia

conseqente deficincia de insulina. Essa deficincia pode dever-se a uma
reduo na produo pancretica, liberao limitada em resposta carga de
carboidratos ou a um distrbio do efeito da insulina em nvel celular.

Etiologia

A etiologia do diabetes melito multifatorial com componente gentico.

Patologia

- Materna: as gestaes em pacientes diabticas tm maior risco de complicaes

obsttricas (hipertenso crnica acelerada, DHEG, infeces, nefropatias,
vasculopatias, neuropatias).

- Fetal: abortamento, anomalias congnitas, poliidrmnios, morte intra-uterina,

anomalias do crescimento.

- Anomalias congnitas: os rgos mais comumente afetados so tubo neural,

corao, sistema esqueltico e os tratos gastrointestinal e urinrio. A etiologia
dessas anomalias parece ser uma leso hipxica induzida pela hiperglicemia no
saco gestacional durante as 4 a 6 primeiras semanas da gestao.

Morte intra-uterina correlaciona-se hiperglicemia e a provvel hipoxia e acidose

fetais.

Macrossomia secundria hiperglicemia.

O CIUR secundrio insuficincia placentria conseqente doena vascular

diabtica materna.

Ajustes Endcrinos na Gravidez

A primeira metade da gravidez caracteriza-se por um aumento da sensibilidade do

organismo ao da insulina. Tal fato ocasiona uma reduo de cerca de 50% nas
necessidades de insulina em relao fase pr-gravdica. A segunda metade da
gestao revela uma relativa resistncia insulina, sendo considerado como
"diabetognico" o efeito dos hormnios placentrios. H, conseqentemente, um
aumento nas necessidades de insulina, podendo alcanar valores de at 50% a
mais do que os nveis pr-gravdicos.

Fatores Presuntivos

tero maior do que o esperado para a idade gestacional, gravidez anterior com
diabetes, histria familiar positiva para diabetes, recm-nascido macrossmico
anterior sem motivo aparente, poliidrmnio, obesidade e idade materna avanada
so os fatores presuntivos.

Classificao

Priscilla White

A, Diabetes gestacional no-insulino-dependente.

A2 Diabetes gestacional insulino-dependente.
B Incio aps 20 anos de idade ou durao menor do que 10 anos.
C Incio entre 10 e 20 anos de idade ou durao de 10 a 20 anos.
D Incio antes dos 10 anos de idade ou durao maior do que 20 anos.
F Nefropatia.
R Retinopatia.
H Cardiopatia aterosclertica clinicamente evidente.
T Transplantada renal.

Gabbe

Grupo I - TOTG anormal. Paciente assintomtica. Normoglicemia com a dieta.

Grupo II - Diabetes melito insulino-dependente sem doena vascular.
Grupo III - Diabetes melito insulino-dependente com doena vascular.
Critrios de Prognstico de Pedersen

Tabela 55.1

Diagnstico

- Glicemia de jejum acima de 105 mg% em pelo menos duas ocasies distintas.

- Glicemia ps-prandial acima de 130 mg% em pelo menos duas ocasies.

- O rastreamento do diabetes em gestante ser feito atravs da dosagem da

glicemia uma hora aps 50 g de dextrosol, em todas as gestantes com idade
gestacional entre 24 e 28 semanas. Valores acima de 130 mg% indicam a
necessidade de realizao do teste oral de tolerncia glicose.

- O teste oral de tolerncia glicose deve ser feito para confirmar qualquer dos
diagnsticos anteriores, desde que os nveis glicmicos de jejum estejam acima de
105 mg% ou acima de 130 mg% no ps-dextrosol. Sero realizadas dosagens da
glicemia em jejum, 1, 2 e 3 horas aps a ingesto de 100 g de dextrosol pela
paciente.

Tabela 55.2

Controle Pr-Parto

Atividade Fsica

Deve-se ter um nvel regular de atividade fsica e exerccios dirios, que possam ser
mantidos na gestao, salvo contra-indicao especfica.
Dieta

A ingesto calrica total calculada na base de 30-35 cal/kg/dia, girando em torno

de 1.800 a 2.000 calorias/dia. Estas sero distribudas em 200 g/dia de carboidratos
e 90 g/dia de protenas, ou 50% de carboidratos, 30% de lipdios e 20% de
protenas. O ideal que a gestante faa pequenas refeies vrias vezes ao dia,
evitando longos perodos sem alimentao, que podem ocasionar cetose.

Pacientes que, apesar do controle da dieta, vm a apresentar valores

persistentemente elevados, ou aquelas com elevaes marginais nos nveis de
jejum, ou valores ps-prandiais elevados (> 140 mg%), requerem tratamento
insulnico.

Diabetes Insufino-Dependente

Avaliao Materna

- Alm dos exames de rotina, devem ser realizados uria, creatinina, cido rico,
funo heptica, hemoglobina glicosilada, ECG e exame oftalmolgico.

- Glicemias durante a fase de ajuste devem ser dosadas a cada 2 dias ou com
glicofita, quatro vezes ao dia.

- Glicoemoglobina ou hemoglobina glicosilada reflete a mdia das glicemias; nos

ltimos 2 a 3 meses. importante, se elevada no primeiro trimestre, sugerindo o
risco de malformao fetal. A dosagem deve ser mensal (valores de referncia:
6,0-7,5).

- Frutosamina e protena glicosilada refletem a mdia das glicemias nos ltimos

20-30 dias. A dosagem deve ser mensal (valores de referncia: 2,0-3,0).

Obs.: as pacientes do grupo 1 devem ser avaliadas a cada 3 semanas, as do grupo

II a cada 2 semanas e as do grupo III semanalmente. Aps 30 semanas, o controle
dever ser semanal para todos os grupos.

Avaliao Fetal

- Crescimento e desenvolvimento: medidas ultra-sonogrficas precoces para

certificar-se da idade gestacional e da data estimada do parto. Ultra-som quinzenal
a partir de 28 semanas.

- Bem-estar fetal: CTG e PBF. A cardiotocografia dever iniciar-se a partir da

30-32 semana e dever ser feita semanalmente.

- Investigao da maturidade pulmonar: relao lecitina/esfingomielina (L/E) dever

ser feita entre 32 e 37 semanas. Um ndice seguro uma L/E > 3,0. A presena de
fosfatidilglicerol acima de 3% no lquido amnitico sugere maturidade pulmonar.

- Ecocardiograma: como as complicaes cardacas so as mais freqentes, o

ecocardiograma estaria indicado nas pacientes com glicoemoglobina elevada no
primeiro trimestre. A poca ideal para a sua realizao entre 20 e 22 semanas de
gestao.
Controle de Insulina

So usadas as de ao intermediria (NPH) ou lenta ou Monotard.

- Incio de ao em 2 horas.
- Pico de ao em 6-12 horas.
- Fim de ao em 18 a 24 horas.

Se necessrio, acrescentar insulina regular de ao rpida ou cristalina ou Actrapid.

A dose de insulina NPH dever ser fracionada: dois teros antes do caf da manh
e um tero antes do jantar.

Durante a ltima metade da gravidez, a necessidade pode aumentar de 50 a 100%

das doses utilizadas no seu incio.

Para as pacientes no-obesas com DM gestacional, iniciar a insulina na dose de 0,3

a 0,4 U/kg/dia e, para as obesas, 0,5 a 0,7 U/kg/dia.

Internao

Todas as pacientes que necessitem avaliao contnua, seja por evidncia de

complicaes maternas ou fetais, e ainda aquelas com difcil controle metablico
devero ser internadas em qualquer poca da gestao. Aquelas classificadas
como de mau prognstico devero ser internadas antes da 36,1 semana de
gestao.

Controle no Parto

- O parto dever ser realizado pela manh, o mais cedo possvel. Por motivos ainda
no totalmente esclarecidos, a necessidade de insulina cai sensivelmente no pr e
no ps-parto, s voltando aos nveis pr-gestacionais cerca de 3 dias aps o parto.

- Para gestantes insulino-dependentes: aplicar apenas um tero da dose de insulina

intermediria no dia do parto e deixar a paciente com SGI 5%. Monitorar a glicemia
no sangue para ajustar a dose de insulina a cada 2 horas. Em pacientes com
diabetes gestacional que estejam em uso de insulina, no aplicar no dia do parto.

- A via de parto segue a indicao obsttrica. Se no houver macrossomia e o colo

for favorvel, a via vaginal a mais indicada.

- A anestesia peridural preferida por permitir a deteco de sinais de hipoglicemia

maternos.

Controle Ps-Parto

Monitorar a glicemia de jejum. A quantidade de insulina administrada dever ser

baseada no seguinte clculo:

glicemia jejum - 150 : fazer a cada 2 horas.

7

Obs.: 50% das pacientes com diabetes gestacional ficaro diabticas no futuro,
principalmente as que permanecerem obesas.

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Captulo 56 - Doenas da Tireide na Gravidez e Obesidade

Parte A - Doenas da Tireide na Gravidez

Anelise Impelizieri Nogueira

Alteraes Fisiolgicas Durante a Gestao

Durante a gestao, a funo tireoidiana passa por vrias alteraes, muitas delas
devido placenta, que produz, capta e transforma hormnios na circulao.

H um aumento considervel da globulina fixadora de tiroxina (TBG) em

decorrncia do estmulo provocado pelo aumento de produo do estrognio
placentrio. Conseqentemente, h um aumento de T3 e T4 totais, com pico na
segunda metade da gestao.

Entretanto, com exceo do ligeiro aumento no incio da gestao, os nveis de T4

livre e TSH no se alteram em relao s no-grvidas.

Durante a gestao, a tireide responde a um grande nmero de alteraes

fisiolgicas:

- O turnover de iodetos aumentado devido elevao na taxa de filtrao

glomerular e clearance renal de iodetos. Conseqentemente, h uma diminuio na
quantidade de iodeto acumulado pela glndula e isto pode ser responsvel por
algum grau de hipertrofia da mesma. O aumento de tamanho da tireide,
aparentemente, deve-se a uma associao entre essa deficincia relativa de iodo
induzida pela gravidez, decorrente do aumento do clareamento renal de iodetos, e a
um efeito estimulante da tireide, causado pela gonadotrofina corinica humana,
porm incomum ocorrer em gestantes com ingesto adequada de iodo.

- O grau de hipertrofia e a incidncia de bcio variam geograficamente, em relao

inversa quantidade de iodo da regio.

- O estrognio estimula a sntese de TBG pelo fgado e mais T4 se liga s protenas

circulantes. O hormnio tireoidiano total aumentado, mas sua frao livre e
biologicamente ativa mantida em nveis normais.

- A resposta do TSH ao TRH tem sido descrita como aumentada da 16 20

semana de gestao, talvez devido ao efeito estrognico e tambm possvel
elevao do TRH endgeno.

- O hCG tem uma habilidade intrnseca de estimular a tireide, porm com baixa
afinidade pelos receptores para TSH. Desta forma, so notadas pequenas
elevaes nos hormnios livres (porm dentro da faixa da normalidade),
correspondendo ao pico de hCG no incio da gestao. Essas alteraes no
apresentam manifestaes clnicas.

Funo Tireoidiana Fetal

O papel do eixo hipotlamo-hipofisrio materno no controle da funo tireoidiana

controverso. E aceito que as funes materna e fetal so independentes uma da
outra, mas este conceito tem mudado.
A transferncia de hormnio tireoidiano materno para o feto controversa.
Recentes estudos tm demonstrado que tanto o T4 quanto o T3 atravessam a
placenta em pequenas concentraes, porm ainda com importncia clnica incerta.

O TSH no atravessa a placenta, ao contrrio do TRH. Apesar deste fato, o TRH

parece ter pouco ou nenhum papel na regulao do eixo hipotlamohipfise-tireide
fetal. Do ponto de vista farmacolgico, o TRH tem sido usado em recm-nascidos
prematuros para acelerar a maturidade pulmonar.

A funo da tireide fetal inicia-se a partir da dcima semana de vida fetal, e a

secreo de tiroxina comea em seguida. As concentraes de T4 so baixas at a
metade da gestao e ento elevam-se progressivamente, at atingir valores
semelhantes aos maternos na poca do parto. Concentraes de TSH tornam-se
detectveis no feto a partir do final do primeiro trimestre e aumentam
progressivamente at atingir nveis em torno de 5 a 15 mU/ml ao termo. O TRH
desce- tvel no hipotlamo fetal no final do primeiro trimestre da gestao.
Entretanto, seu papel no desenvolvimento da tireide fetal provavelmente
pequeno, uma vez que fetos anencfalos no apresentam hipotireoidismo. TRH
materno provavelmente no atravessa a placenta em quantidades importantes, mas
grandes quantidades de TRH administradas me pouco antes do parto aumentam
as concentraes de TSH no cordo.

Os hormnios da tireide so indispensveis para o desenvolvimento normal do

sistema nervoso central. O hipotircoidismo no tratado leva a um distrbio
permanente do neocrtex, do cerebelo e do hipocampo, manifestando-se como
retardo mental. A fase de desenvolvimento cerebral durante a qual o hormnio
tireoidiano indispensvel ocorre, em grande parte, aps o nascimento. Desta
forma, o diagnstico e o tratamento precoces evitaro o retardo mental permanente.

Patologias Tireoidianas - Repercusses sobre a Fisiologia da Reproduo

Hipertireoidismo

- Pode associar-se a oligomenorria e amenorria.

- Fertilidade reduzida.

Hipotireoidismo

- Ciclos menstruais irregulares e anovulatrios.

- Sangramento menstrual excessivo.
- Ocasionalmente, amenorria.
- Infertilidade comum, apesar de poder ocorrer gravidez.

Hipertireoidismo na Gestao

A gravidez complicada por hipertireoidismo no um evento raro. Sua prevalncia

tem sido estimada entre 0,02 e 3% de todas as gestaes.

O hipertireoidismo leve pode ser difcil de ser diagnosticado durante a gestao,

uma vez que sinais e sintomas hiperdinmicos comumente ocorrem durante a
mesma. Alguns sinais que auxiliam a identificao do hipertireoidimo na gravidez
incluem:
- O hipertireoidismo na gravidez pode simular hipermese gravdica intratvel,
situao em que o T4 livre pode estar elevado e, em alguns casos, pode haver
baixa associada do TSH. A resoluo do processo, entretanto, normalizar os
exames de laboratrio.

- Os valores de tiroxina total so elevados durante a gestao normal devido a

aumento na TBG (globulina carreadora de tiroxina) induzido pelo estrognio. As
concentraes da frao livre do hormnio tireoidiano no so afetadas pelos nveis
de TBG, constituindo-se medida segura de acompanhamento da gestante com
hipertireoidismo.

- Habitualmente, o hipertireoidismo precede a gravidez. A grande maioria dos casos

de tireotoxicose complicando a gravidez causada pela doena de Graves, um
processo auto-imune especfico usualmente associado com anticorpos estimulantes
da tireide (TSAb). Esses anticorpos mimetizam a atividade do TSH em sua
habilidade de estimular a funo tireoidiana; conseqentemente, eles parecem ser
os agentes responsveis por ambos: hiperfuno e aumento da tircide.
interessante ressaltar que esses anticorpos usualmente declinam suas atividades
durante a gestao, o que observado em mulheres com doena de Graves que
experimentam remisso espontnea dos sintomas durante a gestao.

- No incio da gestao, a elevao do T4 em mulheres com doena de Graves no

associada com mudanas na atividade do TSAb, mas sim com resposta
exagerada ao estmulo causado pela gonadotrofina corinica. Ao contrrio, quando
a tireotoxicose ps-parto ocorre na mulher com doena de Graves, mecanismos
auto-imunes parecem ser os responsveis.

Tratamento

O tratamento do hipertireoidismo durante a gestao qumico, pelo menos at que

a gestante se torne eutireidea e, em casos selecionados, o tratamento pode ser
cirrgico. Os medicamentos utilizados so o metimazol e o propiltiouracil sendo a
droga de escolha o propiltiouracil.

A dose do medicamento utilizado emprica, e depende dos sintomas previamente

discutidos, sendo em torno de 300 a 450 mg da dose inicial de propiltiouracil,
fracionado em duas a trs vezes ao dia, ou metimazol, em torno de 20 a 30 mg em
dose nica diria. Se necessrio, essas doses podem ser ajustadas at que a
gestante parea apenas levemente tireotxica e os nveis de T4 livre permaneam
em nveis ligeiramente superiores normalidade. O hipotireoidismo deve ser
evitado. Habitualmente, as doses so lentamente reduzidas at o final da gestao.

H riscos conhecidos de malformaes fetais atribudos ao uso destas drogas

durante a gestao, entre as quais lobo da orelha, onfalocele e aplasia cutis
congnita, esta ltima relacionada ao uso do metimazol. Entretanto, tem sido
demonstrado que o hipertireoidismo no tratado durante a organognese
associado com taxas to elevadas quanto 6%, enquanto o uso da droga associa-se
a 1,7% de malformaes.

Amplamente divulgada no passado, a associao de tiroxina s tiourias hoje

absolutamente contra-indicada, uma vez que os hormnios tireoidianos no
atravessam a barreira placentria e dificultam a avaliao clinicolaboratorial. da
gestante, sendo associada maior incidncia de hipotireoidismo fetal, por aumentar
a necessidade de drogas antitireoidianas necessrias ao contole do hipertireoidismo
materno.

A administrao de propranolol mulher grvida tem sido associada com placenta

pequena, retardo do crescimento intra-uterino, prejuzo nas respostas ao estresse
anxico, bradicardia ps-natal e hipoglicemia no recm-nascido. Desta forma, no
deve ser utilizado como agente primrio de tratamento ou como teraputica a longo
prazo. Pode estar indicado Para rpido controle da tireotoxicose em caso de reao
s tiourias.

A tireoidectomia pode ser realizada naquelas pacientes com sintomas obstrutivos,

pacientes que no apresentam adeso teraputica ou que apresentam
hipersensibilidade ou toxicidade em relao s drogas; mesmo assim, aps o
controle da tireotoxicose e, preferencialmente, aps o primeiro trimestre.

A terapia com iodo radioativo est absolutamente contra-indicada durante a

gestao.

Tratamento Durante a Lactao

Tiourias so encontradas no leite materno em concentraes semelhantes s

plasmticas, mas o PTU em concentraes bem menores. Estudos recentes tm
demonstrado que os nveis excretados no leite so insuficientes para causar
hipotireoidismo fetal, principalmente quando baixas doses so necessrias para o
controle materno. Desta forma, a lactao no est contra-indicada nesses casos. A
monitorao da funo tireoidiana fetal deve ser realizada periodicamente.

Efeitos da Tireotoxicose no Recm-Nascido

H evidncias de que a tireotoxicose neonatal transitria resulte da passagem

transplacentria de anticorpos maternos estimulantes da tireide. Ocorre em cerca
de 1% dos filhos de mes com doena de Graves. Altos ttulos maternos de
imunoglobulinas estimulantes da tireide indicam risco aumentado de tireotoxicose
neonatal. Estudos para avaliar o desenvolvimento fsico e intelectual dessas
crianas vm sendo desenvolvidos sem que efeitos adversos tenham sido
identificados. Administrao prolongada de iodo em associao com PTU aumenta
apreciavelmente a presena de bcio nos recm-nascidos. Mesmo aquelas
gestantes eutireoidias que se tenham submetido teraputica para tratamento da
doena de Graves no passado ainda podem apresentar anticorpos estimulantes da
tireide, que podem atravessar a placenta e estimular a tireide fetal.

Testes de funo tireoidiana devem ser realizados imediatamente aps o parto em

todos os filhos de me que apresente patologias tireoidianas; durante a gestao.

Hipotireoidismo na Gestao

Hipotireoidismo na gestao habitualmente diagnosticado naquelas gestantes

com Hashimoto ou histria de tratamento cirrgico ou com radioiodo para doena
de Graves. Hipotireoidismo de incio na gestao incomum, provavelmente porque
elevada a associao com infertilidade nessas pacientes.

As primeiras descries de gravidez associada a mixedema datam de 1943. As

gestantes no receberam tratamento algum e apresentaram risco aumentado de
aborto espontneo, parto prematuro e anomalias congnitas. Estudos mais
recentes revelam incidncia aumentada de pr-eclmpsia, descolamento prematuro
de placenta e RN com baixo peso ao nascimento.

A freqncia de hipotireoidismo se manifestando na gestao de 911.000

mulheres brancas e 3/1.000 mulheres negras e, por razes previamente discutidas,
habitualmente leve. descrita uma sndrome hipertensiva perdedora de protena
nessas gestantes, simulando pr-eclmpsia. Se a gestante no apresenta
deficincia de iodo, seu feto raramente afetado, uma vez que a funo tireoidiana
fetal independente. Entretanto, anticorpos IgG maternos podem atravessar a
placenta e causar hipotireoidismo neonatal transitrio.

Talvez a forma mais comum de apresentao na gravidez seja o hipotireoidismo

subclnico, o qual caracterizado pela ausncia de sintomas, nveis elevados de
TSH e, habitualmente, nveis normais de T3 e T4. Seu efeito na gravidez
desconhecido, mas reposio com tiroxina recomendada. O teste TSH aps
estmulo com TRH no recomendado para o diagnstico do hipotireoidismo
primrio, sendo reservado para os raros casos de hipotireoidismo central
(hipofisrio).

Tratamento

As gestantes com diagnstico de hipotireoidismo durante a gestao devero ser

tratadas com doses de reposio de tiroxina. Aquelas gestantes portadoras de
hipotireoidismo que engravidam necessitam de acompanhamento dos nveis de
tiroxina e TSH, pois pode haver necessidade de alterao nas doses de reposio
hormonal. No passado, acreditava-se que a dose utilizada antes da concepo
poderia ser mantida at o final da gestao, sem necessidade de reajustes na
mesma. Com mtodos laboratoriais cada vez mais precisos, tem-se observado que
pode haver necessidade de aumento ou at mesmo de reduo nas doses de
reposio hormonal. Esta ltima provavelmente devido ao efeito "imunomodulador"
da gestao.

Efeitos do Hipotireoidismo sobre o Feto

Em geral, filhos de mes com hipotireoidismo parecem saudveis, sem evidncias

de disfuno tireoidiana, porm screening de todas as crianas recomendado pela
Academia Americana de Pediatras, logo aps o parto.

Tireoidite Ps-Parto

Tircoidite ps-parto uma disfuno transitria que ocorre durante o perodo de

ps-parto, de 1 a 8 meses, caracterizada por hipotireoidismo, algumas vezes
precedida por uma fase de hipertireoidismo. A incidncia varia de 4 a 7%, mas
mesmo incidncias mais elevadas tm sido descritas. infreqentemente
diagnosticada, uma vez que os sintomas so inespecficos e geralmente atribudos
ao estado ps-parto.

As associaes com anticorpos antimicrossomais no incio da gravidez, certos

antgenos HLA e o padro histolgico de infiltrao linfoctica sugerem tratar-se de
uma variante da tireoidite de Hashimoto. Talvez uma doena tireoidiana subclnica
preexistente se manifeste devido s mudanas no sistema imunorregulatrio que
acontece no perodo ps-parto. As mulheres com risco aumentado de desenvolver
tireoidite ps-parto so aquelas com relato prvio dessa disfuno, com histria
familiar ou Pessoal de patologia auto-imune.

Medicamentos que Interferem na Funo Tireoidiana Fetal

O uso de iodetos pela gestante tem sido relacionado com o aparecimento de bcio
e hipotireoidismo fetal. Mesmo doses presentes em expectorantes devem ser
evitadas.

Outro cuidado deve ser tomado com relao amiodarona, um antiarrtmico muito
utilizado em nosso meio, que contm 37% de iodo em sua molcula, tambm
relacionado com bcio e hipotireoidismo fetal.

Parte B - Obesidade

Anelise Impelizieri Nogueira

A obesidade um problema clnico altamente prevalente nos dias atuais nos pases
em desenvolvimento. Cerca de 25% da populao dos pases desenvolvidos so
formados por obesos. O tratamento difcil e requer persistncia e uma abordagem
ampla do paciente. Abordaremos aqui apenas o aspecto diagnstico e a
Propedutica a ser realizada em pacientes obesos.

Apesar de ser descrita como uma doena endcrina, menos de 1% dos pacientes
obesos apresenta como etiologia de seu problema alguma disfuno endcrina.

Para o diagnstico, o aspecto corporal o grande elemento utilizado. Dentre os

mtodos quantificadores, os mais comumente utilizados so as tabelas de
correlao peso x altura e bitipo e o ndice de massa corporal (IMC). As limitaes
do uso das tabelas so, principalmente, as variaes tnicas e a massa muscular.
O ndice de massa corporal (IMC), que correlaciona o peso em quilogramas com o
quadrado da altura em metros, um pouco mais preciso, porm tambm no leva
em conta o aumento de massa corporal e o sexo.

Consideram-se como obesas as pessoas cujo IMC esteja acima da mdia ideal.

Sob o aspecto diagnstico, a obesidade classificada em graus:

I. Excesso de peso de at 10% do peso ideal (IMC de 25 a 3 0).

II. Excesso de peso de 10 a 25% alm do peso ideal(IMC de 30 a 40).
III. Excesso de peso de 25 a 40% alm do peso ideal(IMC de 40 a 45).
IV. Excesso de peso acima de 40% alm do peso ideal (IMC >45) obesidade
maligna.

Distribuio da Gordura Corporal

Um aspecto prognstico importante o tipo de distribuio da gordura corporal. No

padro tipo ginide, mais freqente em mulheres, h maior acmulo de gordura na
metade inferior do corpo (abdmen inferior, ndegas, quadris e coxas). No padro
andride, mais freqente em homens, a deposio da gordura mais acentuada na
metade superior do corpo (obesidade central ou abdominal).
A distribuio da gordura no corpo influencia o grau de insulino-resistncia que se
desenvolve a partir da obesidade. Quando pacientes em um estudo apresentam
IMC semelhantes, aqueles portadores de obesidade central, ou abdominal,
apresentam maior grau de insulino-resistncia do que aqueles com obesidade
ginide, ou de extremidades inferiores. Nos pacientes com obesidade central, so
descritos nveis muito elevados de insulina, provavelmente secundrios
diminuio de extrao heptica de insulina a partir da circulao portal.

Complicaes Mdicas da Obesidade

A relao entre peso corporal e mortalidade tem sido descrita h longa data.

Doenas Cardiovasculares

A hipertenso arterial trs vezes mais freqente nos obesos, sendo a

hiperinsulinemia implicada na patognese da mesma.

Desordens Metablicas

bem conhecida a associao entre obesidade e diabetes melito tipo II. Nesses
casos, a hiperinsulinemia e a insulino-resistncia so especialmente pronunciadas.

Hipertrigliceridemia e nveis baixos de HDL tm sido associados obesidade e

relacionam-se a nveis elevados de insulina. A perda de peso geralmente leva
normalizao do perfil lipdico.

A obesidade associada com aumento na sntese heptica de colesterol, aumento

de secreo biliar de colesterol e supersaturao da vescula biliar com colesterol.
Conseqentemente, h associao entre obesidade e clculos biliares de
colesterol.

Desordens Endcrinas

A obesidade, especialmente a obesidade abdominal, associada a distrbios

menstruais. Em estudos descritos na literatura, entre as mulheres com distrbios
menstruais, cerca de 43% so obesas (IMC > 20%) e, com a perda de peso, h
retorno funo menstrual. Alm dos distrbios menstruais, tambm o hirsutismo, a
infertilidade e o hiperandrogenismo esto presentes nessas mulheres. Em um
estudo em mulheres hiperandrognicas, a acantose nigricans ocorreu em 5%, todas
eram obesas e com insulino-resistncia. Com a perda de peso, h remisso da
acantose nigricans, assim como da insulino-resistncia.

A sndrome dos ovrios policsticos consiste em anovulao, hiperandrogenismo e

obesidade. A obesidade est presente em cerca de 40% dos pacientes com
sndrome dos ovrios policsticos. Em mulheres obesas com esta sndrome, a perda
de peso reduz os nveis de estrona e os nveis de gonadotrofina retornam ao
normal, com normalizao dos ciclos menstruais.

Alguns autores acreditam que o desenvolvimento da sndrome em pacientes obesas

ocorra a partir da secreo anormal de gonadotrofina induzida por nveis elevados
de estrona e pela amplificao de ao do LH no ovrio na presena de insulina.

Mulheres hirsutas com a sndrome tm nveis mais altos de insulina do que aquelas
mulheres com a sndrome isoladamente, havendo correlao significativa entre
nveis plasmticos de insulina e androstenediona ou testosterona. O
hiperandrogenismo pode ser secundrio a efeitos da insulina nas clulas da
granulosa ou ao estmulo liberao das gonadotrofinas provocado pela mesma. O
tecido adiposo pode tambm converter pr-andrognios a testosterona. Finalmente,
tem sido proposto que o hiperandrogenismo possa ser responsvel pela localizao
da gordura na regio superior do corpo (tronco e abdmen): obesidade andride e
aumento da extrao heptica de insulina.

Outras anormalidades endcrinas na obesidade incluem aumento na produo e

clareamento de cortisol. Nesses casos, a dosagem de cortisol urinrio livre em urina
de 24 horas normal.

Cncer

Alta incidncia de neoplasias tem sido descrita na mulher obesa, especialmenteo

cncer de vias biliares, mama, endomtrio, crvice e ovrios. O mecanismo do
aumento da incidncia dessas neoplasias desconhecido. Alguns andrognios so
convertidos a estrognios no tecido adiposo, o que talvez justifique a incidncia
aumentada de cncer de endomtrio e mama nas mulheres obesas. Nestas,
mesmo aps a menopausa, nveis elevados de estrogemos podem ser
encontrados.

Desordens Esquelticas

As leses articulares - osteoartroses - apresentam incidncia aumentada na

obesidade, acometendo principalmente as articulaes de sustentao, como
joelhos, coxofemorais e ps.

Ao contrrio, a obesidade um fator de proteo para a osteoporose. O aumento

de estrognios nas pacientes obesas tem sido postulado como a etiologia da
proteo.

Etiologia da Obesidade

A predisposio para se tornar obeso provavelmente hereditria, mas os fatores

genticos aparentemente sofrem influncias ambientais de forma a determinar o
fentipo obeso. Muitos indivduos obesos consomem mais energia do que
indivduos magros para manter sua condio de obesidade, sendo a hiperfagia um
fator de causa da obesidade. Entretanto, alguns indivduos obesos no consomem
mais energia do que indivduos magros, que sendo hiperfgicos, consomem mais
energia para manter o peso corporal saudvel. A obesidade provavelmente um
processo multifatorial complexo, com interaes entre fatores genticos,
metablicos, hormonais e psicolgicos.

Outras causas de obesidade, ditas causas secundrias, e que merecem avaliao

quando existirem sinais e sintomas que os justifiquem: hipotireoidismo, Cushing,
hipopituitarismo, hipogonadismo e insulinoma. Drogas como fenotiazinas e
antidepressivos tricclicos tambm devem ser consideradas.

A obesidade hipotalmica pode ser causada por traumatismo craniano, doenas

granulomatosas, tumores, aneurismas, leucemia aguda e pseudotumor cerebral.
Esse tipo de obesidade geralmente leve (5 a 15 kg acima do peso).
Avaliao Clnica e Laboratorial do Paciente Obeso

importante avaliar, no paciente obeso:

Ao exame clnico:

Presena de estrias abdominais violceas.

Presso arterial (hipertenso em paciente jovem).
Acantose nigricans.
Distrbios menstruais.
Infertilidade.
Alopecia.
Hirsutismo.
Sintomas de poliria, polifagia e polidipsia.
Avaliao laboratorial inicial.
Glicemia de jejum.
Colesterol total e fracionado.
Triglicerdeos.
TSH basal.
Cortisol basal e aps supresso com 1 mg de dexametasona (em caso de
suspeita de hipercortisolismo).
FSI-I/LH e estradiol, quando necessrios.
Insulinemia (se necessrio).
Outros exames dependero da avaliao clnica.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 57 - Prematuridade

Walter Souza Barbosa

A despeito dos grandes avanos mdicos e sociais das ltimas dcadas, os ndices
de prematuridade tm permanecido estveis mesmo nos pases em
desenvolvimento. No Brasil, 12 a 15% das gestaes so interrompidas
prematuramente. A melhoria no diagnstico antenatal, a introduo de terapia
tocoltica, melhor controle sobre infeces, investimentos em sade pblica e
programas de suplementao nutricional vm sendo incapazes de reduzir as
interrupes prematuras de modo significativo. Por outro lado, o melhor
conhecimento das patologias maternas e fetais contribuiu para o aumento das
interrupes prematuras teraputicas, algumas iatrognicas.

Ao menos 75% das mortes no devidas s malformaes congnitas resultam do

parto pr-termo. A prematuridade contribui significativamente para os casos de
retardo mental, seqelas auditivas e visuais e paralisia cerebral.

Definies e Epidemiologia

O termo clssico prematuridade refere-se ao peso menor do que 2.500 g ao

nascimento. Mais adequado, pr-termo descreve crianas nascidas antes de 37
semanas completas (259 dias desde o primeiro dia do ltimo fluxo menstrual).
Recm-nascidos (RN) de baixo peso so aqueles com menos de 2.500 g,
independentemente da idade gestacional; denominam-se RN de muito baixo-peso
aqueles com menos de 1.500 g. Embora relacionados, peso e idade gestacional
podem intercambiar-se, sendo que a maturidade funcional fetal pode adiantar-se ou
retardar-se independentemente de ambos.

A despeito dos ndices estveis de prematuridade, a mortalidade neonatal. vm

diminuindo em quase todo o mundo, custa das melhorias dos cuidados perinatais
e neonatais, especialmente para RN com mais de 1.500 g.

A avaliao do potencial de viabilidade pelos obstetras decisiva para o

prognstico dos RN de muito baixo peso. Em centros mais desenvolvidos, fetos
com 23 semanas tm sobrevivido; at 40% dos RN de 24 semanas sobrevivem;
cerca de 50% entre 25 e 26 semanas; entre 29 e 30 semanas, at 90%
permanecem vivos. Evidentemente, no se trata da realidade em nosso pas, mas
cumpre ressaltar que o feto julgado invivel (e assim conduzido) tem ndices muito
superiores de morbidade e mortalidade perinatais. A transferncia materna antes do
parto para centros tercirios, o emprego antenatal de corticides, o parto abdominal
para apresentaes anmalas e sofrimento fetal, sexo fetal e raa so fatores que
tambm influenciam as taxas de sobrevida.

Morbidade Neonatal e Infantil

No perodo neonatal, as complicaes so diretamente relacionadas imaturidade

de vrios sistemas orgnicos. Sua freqncia varia com a idade gestacional (mais
freqentes no extremo da imaturidade) e pode ser minimizada por intervenes
perinatais especficas. As complicaes mais comuns so:

Sndrome da angstia respiratria (SARI).

Sepse. Displasia broncopulmonar (DBP).
 Ducto arterioso patente (DAP).
Enterocolite necrosante (ECN).
Apnia.
Hemorragia intraventricular (HIV).
Fibroplasia retrolental (FRL).

A longo prazo, os RN pr-termo tm riscos importantes de estabelecerem srias

limitaes do desenvolvimento neuropsicomotor, especialmente a paralisia cerebral,
retardo mental e desordens convulsivas. Essas complicaes atingem RN de idade
gestacional (IG) cada vez menor (os quais tm sobrevivido cada vez mais), em
torno de 10% daqueles com menos de 1.500 g, e 15% daqueles com menos de
1.000 g. Mais de 60% dos RN com menos de 1.000 g necessitam de assistncia
educacional especial, sendo a maioria deles hiperativa e/ou portadora de distrbios
cognitivos. Doena pulmonar crnica, outras patologias sistmicas graves e
reinternaes hospitalares, alm da ruptura afetiva materno-infantil, so apangio
dessas crianas.

Fatores Associados

Status socioeconmico (pobreza, ignorncia, freqncia de patologias associadas,

ausncia ou m assistncia pr e perinatal).
Raa.
Extremos da idade materna.
Baixo peso materno pr-gestacional e baixo ganho ponderal gestacional.
Tabagismo (prematuridade, aniniorrexe prematura pr-termo, hemorragias
gestacionais e mortalidade perinatal).
Ocupao materna (atividades muito estafantes).
Baixo peso materno ao nascimento.
Histria de partos prematuros anteriores (17 a 40% de recorrncia).
Histria de 1 ou mais abortos de segundo trimestre (incompetncia
istmocervical?).
Mes portadoras de malformaes mllerianas (no todas).
Mulheres expostas ao dietilestilbestrol em sua vida intra-uterina.
Complicaes da gravidez: placenta prvia, DPP, poli e oligoidrmnio,
hemorragias de primeiro trimestre, gestaes mltiplas, insero velamentosa de
cordo umbilical.
Doenas maternas: molstias hipertensivas, diabetes, cardiopatias, dentre outras;
Sofrimento fetal crnico e/ou agudo (possivelmente o feto em sofrimento participa
do determinismo do trabalho de parto; sugere que a vitalidade fetal rotineiramente
deva ser avaliada antes e durante a toclise).
Malformaes congnitas.

Infeces do Trato Genital Materno

H evidncias crescentes de que a infeco ou colonizao do trato genital materno

por determinados patgenos seja um elemento associado, freqentemente, a partos
pr-termo. Mulheres jovens de baixo nvel socioeconmico esto em risco
aumentado tanto para doenas sexualmente transmissveis quanto para a
prematuridade. A associao entre corioamnionite e parto pr-termo est bem
estabelecida, especialmente quando h amniorrexe. Taxas elevadas de partos
pr-termo tm sido associadas com estreptococos do grupo B, gonococo, clamdia,
Ureaplasma urealyticum, sfilis, tricomonase e vaginose bacteriana. O real papel
desses patgenos e os benefcios da antibioticoterapia permanecem
desconhecidos.

controversa a ao etiolgica do coito/orgasmo, do estresse materno e de

deficincias de cobre e zinco nos ndices de prematuridade.

As causas imediatas do parto pr-termo distribuem-se igualmente em trs estados

circunstanciais, a saber:

1. Trabalho de parto pr-termo (idioptico).

2. Amniorrexe prematura.
3. Indicaes maternas ou fetais para o parto antecipado (supracitadas).

Edentificao do Risco e Preveno da Prematuridade

Identificar mulheres com alto risco de partos prematuros permitiria ao mdico

monitorar cuidadosamente aquelas em risco, alm de minimizar as intervenes,
caso ocorram problemas durante a gravidez. No entanto, at o momento, no h
indicadores clnicos aplicveis que sejam objetivos e sensveis para a
caracterizao do risco.

Caldeyro-Barcia e Poseiro demonstraram que as mulheres experimentam

contraes de freqncia crescente algumas semanas antes de desenvolverem o
trabalho de parto pr-termo. Deste modo, a instruo materna para identificar
atividade uterina patolgica, o emprego da tocodinamometria e, em especial, a
avaliao mdica rotineira da atividade uterina e modificaes cervicais podem
levar identificao do risco.

A ausncia de movimentos respiratrios fetais est associada com risco acima de

80% de prematuridade em gestaes com menos de 34 semanas e com
diagnstico duvidoso de "ameaa de parto pr-termo".

Recentemente vem sendo demonstrado o encontro de quantidades aumentadas de

fibronectina (proveniente do deslizamento das membranas ovulares) nas secrees
vaginais de mulheres que evoluem para o parto prematuro, sendo promissores os
resultados dos estudos. No entanto, o mtodo laboratorial de alto custo, at o
momento inacessvel para uso rotineiro.

Emprego de suplementao de progesterona, drogas simpaticomimticas,

cerciagem e repouso materno so considerados procedimentos de benefcio
profiltico questionvel, at o momento. Os riscos de taquifilaxia tornam imprprio o
emprego de betamimticos antes de iniciado o verdadeiro trabalho de parto
prematuro.

Ressalte-se que a identificao das gestantes de alto risco, a diminuio da

atividade fsica, incentivos procura da assistncia pr-natal, a toclise bem
indicada e a cerciagem constituem, juntos, os procedimentos mais freqentemente
associados com programas que produziram reduo nos ndices de prematuridade.

Tratamento do Trabalho de Parto Pr-Termo

Grande o desafio de se decidir quando e como tratar o trabalho de parto

prtermo. Devem-se pesar os riscos e benefcios da terapia intensiva neonatal, a
exposio do feto e da me agresso medicamentosa. Primordial decidir se o
retardamento do parto, mais do que um parto controlado e tima assistncia
neonatal, ser melhor para o binmio materno-fetal. A despeito do alargado
emprego de tocolticos, os ndices de prematuridade tm-se mantido estveis: a
toclise atingida com sucesso em 80% das vezes, retardando o parto por 24 a 48
horas, mas apenas em 40 a 50% dos casos atinge-se 37 semanas de gestao.

Diagnstico

a. Ameaa de trabalho de parto pr-termo: Presena de contratilidade uterina

anormal, ou seja, mais de 2-3 contraes uterinas dolorosas em 1 hora (aps a 28,1
semana), sem terem havido mudanas cervicais significativas.

b. Trabalho de parto pr-termo: 6 a 8 contraes por hora ou 4 em 20 minutos,

associadas com modificaes cervicais (apagamento e dilatao).

Cumpre ressaltar que o sucesso da toclise inversamente proporcional dilatao

cervical. Colos mais de 4 cm dilatados se associam com altos ndices de falha
teraputica e amniorrexe. O prognstico pode ser razoavelmente estimado atravs
de ndices de toclise (p. ex., Bishop score).

A Ao Tocoltica

A interao actino-miosina o processo-chave, e a contrao a fosforilao da

cadeia leve da miosina (CLM), reao que mediada pela quinase da cadeia leve
da miosina (QCLM). Por sua vez, a QCLM regulada pelo clcio (Ca) e pelo AMP
cclico (AMPc). O Ca intracelular regulado por influxo atravs da membrana
celular ou pela liberao de stios intracelulares de armazenamento, sendo
essencial para a ativao da QCLM, formando o complexo Ca-calmodulina.

A despolarizao da membrana celular leva ao influxo de Ca atravs de canais

voltagem-dependentes; este o stio de ao das drogas bloqueadoras dos canais
de Ca. O Ca pode tambm entrar atravs de mecanismos independentes da
voltagem, como o sistema Ca-Magnsio-ATPase; o sulfato de magnsio age nesse
stio, alm de tambm poder competir com o Ca pelos canais
voltagemdependentes.

AMPc e a progesterona promovem o armazenamento do Ca nas mitocndrias e no

retculo sarcoplasmtico, enquando a prostaglandina F2 e a ocitocina estimulam
sua liberao. O AMPc inibe diretamente a funo da QCLM. Os nveis de AMPc
aumentam em resposta ao da adenilatociclase, a qual estimulada pelos
agentes beta-adrenrgicos. Esses agentes tambm aumentam o AMPc
trofoblstico, levando produo da progesterona.

Tocolticos Betamimticos

O estmulo alfa leva contrao de msculos lisos. O estmulo beta causa

relaxamento dos msculos lisos em todos os stios, o que leva a seus efeitos
colaterais. Estes ltimos podem ser beta-1 ou beta-2: os beta-1 so responsveis
pelos efeitos cardacos, enquanto os beta-2 se responsabilizam pelo relaxamento
da musculatura lisa, assim como pela liberao de glicognio heptico e de insulina.
As drogas ditas beta-2 simpaticomimticas so apenas parcialmente seletivas. Alm
disso, os sistemas orgnicos tm mais ou menos um dos dois receptores
supracitados, o que explica muitas de suas aes fisiolgicas e txicas.
As drogas mais freqentemente empregadas so salbutamol, terbutalina,
orciprenalina, ritrodina e o fenoterol.

A terbutalina administrada por via endovenosa na dose inicial de 2,5 m g/min com
aumentos de 2,5 mg a cada 20 minutos at cessarem as contraes ou at a
dosagem mxima de 20 m g/min. Atingindo-se a toclise, a infuso pode ser
descontinuada 12 horas aps; a manuteno feita com 5 mg via oral a cada 4
horas (ou mantendo-se a freqncia cardaca materna entre 90 e 105 bpm). Outra
opo a administrao de 0,25 mg via subcutnea a cada 3 horas, quando se
quer evitar infuses endovenosas repetidas.

Efeitos colaterais so muito freqentes: 30% das pacientes experimentam nuseas

e mais de 50% tremores e taquicardias (acima de 120 bpm). As alteraes
fisiolgicas gestacionais ou patologias preexistentes predispem ao edema
pulmonar, principal causa de mortes de mes tratadas com betamimticos. Outras
complicaes potenciais so a hipocalemia, hiperglicemia, dispnia, dor torcica,
arritmias cardacas, alteraes isqumicas ao ECG e infarto do miocrdio,
hipotenso e morte materna. O verapamil vem sendo empregado em associao
aos betamimticos com o objetivo de prevenir os efeitos cardacos destes ltimos,
porm sem comprovao de sua eficcia.

Mais recentemente, numerosos relatos de alteraes isqumicas miocrdicas fetais

vm sendo publicados, associados com natimortalidade e insuficincia cardaca
neonatal. Pode o feto sofrer alteraes metablicas e excessivo ganho de peso. No
perodo neonatal, podem ocorrer hipoglicemia, hipocalcemia, hipotenso e leo.

So contra-indicaes para o emprego de betamimticos:

Absolutas:

Doena cardaca materna

DHEG/Eclmpsia
Hemorragia anteparto de qualquer etiologia
Corioamnionite
Morte fetal ou anomalia significativa
Sofrimento fetal crnico (CIUR grave) ou agudo
Diabetes melito materno mal controlado
Hipertireoidismo, HAC grave e hipovolemia maternos
Amniorrexe prematura (exceto para o transporte materno)
Qualquer condio obsttrica ou mdica que contra-indique o prolongamento da
gravidez.

Relativas:

Gestao mltipla
Paciente febril
Diabetes materno bem controlado
HAC leve/moderada
Uso materno de diurticos depletores de potssio
Enxaqueca.

Sulfato de Magnsio
A administrao endovenosa obedece os mesmos critrios e dosagem aplicados ao
seu emprego na DHEG: 4 a 6 g a 20% infundidos em 20 minutos na dose de
ataque, seguidos de infuso endovenosa contnua de 1 a 2 g por hora at atingir a
toclise. Seu emprego deve ser evitado em pacientes com alteraes da funo
renal. Sua efetividade tem sido comparvel dos betamimticos, tendo menor
incidncia de efeitos colaterais. especialmente interessante seu emprego nos
casos em que haja contra-indicaes maternas ao emprego de betamimticos.

Outros Agentes Tocolticos

lcool: baixa efetividade, freqentes e srios efeitos colaterais (intoxicao,

desidratao, desorientao, depresso, aspirao, aumento do lactato materno e
fetal), praticamente excludo da prtica obsttrica.

Indometacina: inibidor da sntese de prostaglandinas, considerado o mais efetivo

dos agentes tocolticos em muitos estudos comparativos. O problema fundamental
o risco de promover o fechamento ou espasmo do ducto arterioso fetal in-utero,
com desenvolvimento de hipertenso pulmonar neonatal; provavelmente, esses
efeitos so menos comuns em gestaes abaixo de 28 semanas. A diminuio da
perfuso renal fetal pode levar ao desenvolvimento de oligoidrmnio to rpido
quanto 24 a 48 horas aps o incio de seu emprego.

Bloqueadores de canais de clcio: so considerados agentes tocolticos

promissores. A nifedipina parece ser o agente de escolha, podendo ser
administrada por via sublingual ou oral na dose de 10 mg at de 3/3 horas. Podem
levar taquicardia, falncia cardaca em portadoras de bloqueios de conduo,
rubor facial, cefalia e hipotenso.

A toclise de manuteno arbitrariamente estendida, aps terapia endovenosa,

at o ponto em que o servio de neonatologia garanta, com qualidade, a sobrevida
do RN (geralmente em torno de 35 semanas). A presena de amnionite subclnica
ou DPP oculto deve ser lembrada diante do insucesso do emprego de altas doses
de tocolticos.

O Emprego de Glicocorticides

"A administrao antenatal de corticides reduz a incidncia de SARI e a

mortalidade de RN nascidos antes de 32-34 semanas, 1 a 7 dias aps seu emprego
e com membranas intactas" (Liggins e Howie). Desde ento, vem sendo
demonstrado que os benefcios podem estender-se mesmo a gestaes inferiores a
28 semanas. Outros paraefeitos favorveis vm sendo demonstrados, como a
menor incidncia de hemorragias intraventriculares, ducto arterioso patente e
enterocolite necrosante nos neonatos expostos a estas drogas intra-tero.

Agem especialmente nos sistemas enzimticos dos pneumcitos 11, estimulando a

produo de surfactante atravs da colinafosfotransferase (incorporao da colina),
regulando o armazenamento e sua secreo.

A betametasona a mais freqentemente empregada, na dose de 12 mg (6 mg de

fosfato e 6 mg de acetato - depsito de liberao rpida/lenta) via intramuscular,
repetida 24 horas aps, e 1 dose de 12 mg a cada 7 dias at a 34,1 semana.
 temeroso seu emprego em diabticas mal controladas e em estados febris
no-esclarecidos ou infecciosos. controverso seu emprego na amniorrexe
prematura pr-termo, assunto discutido em outro captulo.

Incompetncia Istmocervical

Causa importante de perdas gestacionais de segundo trimestre, caracterizada por

apagamento e dilatao cervicais indolores e graduais, acompanhados de
herniao e posterior ruptura da membrana amnitica e o nascimento de fetos vivos
imaturos. Esta histria em gestao prvia incisiva para o diagnstico.

O fator etiolgico mais comum o trauma cervical resultante de procedimentos

ginecolgicos ou obsttricos (dilataes, conizaes etc.). Alteraes estruturais da
crvice so associadas com a exposio materna ao dietilestilbestrol na vida
intra-uterina.

As tcnicas propostas para sua correo so:

Lash and Lash: exciso parcial da crvice, removendo reas de fragilida de, com
reaproximao longitudinal. Realizado fora da gestao, reduz a fertilidade.

Shirodkar. instalao de uma banda de fscia-lata ou Mersilene submucosa, ao

nvel do orifcio interno, durante a gestao. De remoo difcil, aumenta os ndices
de cesariana.

McDonald: instalao de 1 ou 2 suturas com fios inabsorvveis, tipo bolsa de

tabaco, o mais alto possvel na crvice, com lao anterior para facilitar a remoo.
Menos traumtica, a tcnica mais empregada.

Idealmente, as cerclagens devem ser realizadas no incio do segundo trimestre (12

a 16 semanas) aps avaliao ultra-sonogrfica fetal e cervical. Sua remoo
realizada com 37 semanas ou na ocorrncia de trabalho de parto ou amniorrexe.

As complicaes do procedimento incluem amniorrexe/corioamnionite, trabalho de

parto, distocias cervicais no trabalho de parto (inclusive levando cesariana) e
laceraes cervicais.

Conduta no Trabalho de Parto e no Parto da Criana Pr-Termo

Nenhum outro feto se beneficia tanto da rigorosa monitorao, clnica e/ou

laboratorial durante o trabalho de parto, do que o prematuro. Sinais de hipoxia
devem ser prontamente corrigidos ou o parto antecipado. O objetivo primordial da
assistncia obsttrica oferecer ao neonatologista um RN menos traumatizado,
menos deprimido e menos acidtico, dentro do possvel. Implica, alm disso, o
emprego racional dos mtodos de analgesia e anestesia.

Os objetivos da assistncia ao parto pr-termo so (1) evitar asfixia e (2) evitar

tocotraumatismos. RN com menos de 1.500 g tm sua sobrevida reduzida de cerca
de 90% para 50% se o Apgar de primeiro minuto de 3 ou menos. So inerentes o
emprego de episiotomias amplas e criterioso do frcipe.

No h estudos que comprovem que a cesariana rotineira reduza os ndices de

morbimortalidade de pr-termos. Fetos < 1.500 g, em apresentaes anmalas ou
de vrtice com colo imaturo, se beneficiam do parto abdominal, embora nem
sempre seja tecnicamente fcil abordar o segmento uterino imaturo. justificar o
parto abdominal em fetos pr-termo em apresentao ceflica fletida, na presena
do trabalho de parto com a crvice esvaecida e em dilatao, tem-se tornado cada
vez mais difcil, mesmos nos fetos de muito baixo peso.

Finalmente, cumpre ressaltar que a melhoria dos ndices de morbimortalidade dos

RN pr-termo ocorrido nas ltimas dcadas se deve muito melhoria das condies
da assistncia neonatal (assistncia imediata na sala de parto, cuidados intensivos
e emprego de surfactante exgeno).

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Captulo 58 - Amniorrexe

Adriana Guimares Moreira

Conceito

- Ruptura prematura das membranas: ruptura prematura das membranas antes do

incio do trabalho de parto, independente da idade gestacional.
- Ruptura precoce das membranas: ruptura das membranas antes de 38 semanas
de gestao.
- Ruptura tardia: as membranas se rompem no final do perodo de dilatao
cervical.
- Ruptura retardada: as membranas ainda ntegras so expulsas juntamente com o
feto.
- Perodo de latncia: tempo decorrido entre a ruptura e o incio do trabalho de
parto.

Incidncia

- 1,7 a 20%.
- Contribui com 20% de todas as mortes perinatais em gestaes entre a 242 e a
34,1 semanas.
- 40% das gestantes com amniorrexe so submetidas cesrea, muitas vezes por
estar associada a outras complicaes obsttricas (sofrimento fetal, gestao
gemelar etc.).
- 75% das pacientes admitidas j se encontram em trabalho de parto.
- 10% entram em trabalho de parto nas primeiras 48 horas.
- Apenas 7% das gestantes com bolsa rota tm perodo de latncia maior do que 48
horas.

Etiologia

Gestantes com Infeces Vaginais

O achado de imunoglobulinas (IgA, IgM e IgG em 25% dos casos) nas primeiras 12
horas aps a rotura sugere a presena de infeco antes da amniorrexe e pode ser
a causa.

Forte correlao com microrganismos, freqentemente anaerbios, como

Streptococcus do grupo B, S. aureus, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus,
lactobacilos, Staphylococcus fecalis, E. coli, Klebsiella sp., Pneumococos e
Mycoplasma hominis, encontrados no lquido amnitico ou na secreo vaginal,
resulta na rotura das membranas. O mecanismo de ao desses patgenos
variado, alguns produzem toxinas que atacam os cidos graxos insaturados da
parte lipdica das membranas celulares ou possuem a capacidade de iniciar a
transformao de fosfolipdios em cido araquidnico e, conseqentemente,
prostaglandinas. Ou, ainda, produzindo colagenases que degradam o colgeno, que
o responsvel pela resistncia e pela elasticidade das membranas.

Gestantes com Infeco das Vias Urinrias

Aumentam a sensibilidade das fibras uterinas e hiperexitabilidade das mesmas.

Gestantes com Carncias Nutritivas

Vitamina C e cobre so necessrios para a sntese de fibras colgenas.

Outros Fatores

- Variaes bruscas da presso atmosfrica.

- Coito nas ltimas semanas da gestao.
- Tabagismo.
- Malformaes e patologias uterinas.
- Apresentaes anmalas do feto. Poliidrmnio.
- Gestaes mltiplas.
- Atividades exercidas em p.

Diagnstico

Clnico

- Anamnese: paciente relata fluxo de quantidade varivel, contnuo ou intermitente.

Corrimentos vaginais ou perda de urina podem induzir ao erro.

- Exame fsico: rigorosa assepsia vulvar. A presena de lquido no fundo-de-saco

e/ou vrnix caseoso ou mecnio, inspeo simples ou com amnioscpio, um
sinal positivo. A ausncia destes no descarta a hiptese diagnstica de rotura das
membranas.

Laboratorial

- Pesquisa de clulas fetais:

Teste de azul de Nilo: corando-se o esfregao vaginal, obtm-se colorao

alaranjada na presena de lipdios intra e extracelulares.
Corante Sudam III: tambm detecta lipdios fetais, mas pouco prtico.
Escamas fetais: identificadas tambm com o corante azul de Nilo, s vezes
apresentam-se com um azul ou um amarelo bem plido.
Plos fetais: seu encontro raro e difcil.
Teste da nitrazina ou pH vaginal: o pH bsico maior ou igual a 6 denuncia a
presena de lquido amnitico, que sempre alcalino. Deve-se descartar o uso de
luvas, anti-spticos e a presena de sangue e secreo cervical.
Cristalizao do contedo vaginal: fazemos um esfregao vaginal sobre a lmina
de vidro e esperamos secar. Observamos desde discretas arborescncias finas ou
espessas a formaes de samambaias que pode ser visualizadas a olho nu.
Durante toda a gravidez o muco no cristaliza, ao contrrio do lquido amnitico.

- Injeo de corantes na cavidade amnitica: devido aos riscos de trauma fetal e

infeco, foi abandonado.

- Mtodos bioqumicos: pesquisa de frutose, glicose, prolactina e alfa fetoprotena

no lquido amnitico.

Todas as caractersticas tintoriais referidas, os lipdios extracelulares, as escamas e

os plos s aparecem no terceiro trimestre.
Conduta

Intervencionista

Interrupo da gestao, independente da idade gestacional. A via de parto de

indicao obsttrica.

Conservadora

Acima de 37 semanas:

Interrupo da gestao. A via de parto de escolha obsttrica.

Entre 26 e 36 semanas:

Internao hospitalar.
Controle de pulso e temperatura de 4/4 horas.
Ateno aos sinais suspeitos, como corrimento com mau odor, malestar geral,
febre ou dores plvicas.
Leucograma com leucocitose maior do que 15.000 suspeita.
Complemento no soro materno, se diminudo, pode significar a presena de
infeco.
Protena C reativa maior ou igual a 2 mg/dl significa morbidade infecciosa.
Amniocentese para pesquisa da maturidade fetal, bacterioscopia pelo Gram e
cultura.

- Perfil biofsico fetal o melhor exame para avaliar o bem-estar fetal e o volume
de lquido amnitico. incuo e pode ser repetido com freqncia.
- Avaliao da maturidade fetal em gestantes com menos de 37 semanas. So
parmetros da maturidade fetal: 10% ou mais de clulas orangifilas (com o azul
de Nilo); 4% ou menos de clulas lugol-positivas; gotculas de gordura em todos
os campos microscpicos; relao lecitina/esfingomielina igual ou maior do que
2; teste de Clements positivo; presena de fosfatidilglicerol.

Acelerao da maturidade pulmonar: controverso o uso de glicocorticides em

pacientes com bolsa rota. A dose de 12 mg de betametasona, repetida em 24
horas; conforme a evoluo clnica e laboratorial, a mesma dosagem de 7 em 7
dias. Os resultados so melhores em fetos de 30 a 32 semanas. Abaixo de 28
semanas e acima de 34 semanas, os resultados no so significativos. Alguns
autores relatam maior incidncia de septicemia neonatal e aumento da incidncia
de endometrite. At que ponto o corticide responsvel por essas ocorrncias,
difcil avaliar com preciso.

Antibioticoterapia:

- Perodo de latncia: no melhora o prognstico.

- Intraparto: deve ser usado qualquer que seja a via de parto e a durao
do perodo de latncia. A escolha do antibitico deve obedecer os
seguintes critrios: amplo espectro, no-txico para o feto, boa
passagem transplacentria, boa difuso tecidual.
- Inibio do trabalho de parto: indicada quando o feto no est maduro
e na ausncia de sofrimento fetal por infeco ovular ou de outra causa.
ineficaz quando o colo est totalmente apagado e com dilatao alm
de 4 cm.
- Presena de infeco ovular: interrupo imediata da gravidez
independente da idade gestacional. O uso de antibitico e imperativo.
- Parto com ausncia de lquido: o risco de compresso do cordo,
isquemia transitria, hemorragia intracraniana, leses das meninges etc.
esto aumentados. No se conclui, porm, que a cesrea indicao
taxativa. Se a via baixa for de escolha do obstetra, a monitorao do
trabalho de parto deve ser rigorosa.

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Captulo 59 - Avaliao da Maturidade Pulmonar Fetal

Henrique Vitor Leite

Walter Souza Barbosa

A prematuridade a causa mais importante de morbimortalidade perinatal. Dentre

as complicaes neonatais esto a sndrome da angstia respiratria do
recm-nascido (SARI), talvez a mais importante, alm da hemorragia
intraventricular, enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, distrbios
hidroeletrolticos e retinopatia do prematuro, dentre outras.

Descrevemos, a seguir, tcnicas que tornam o obstetra capaz de predizer os riscos

de SARI para o feto que requer o parto antecipado e para evitar a tragdia da
prematuridade iatrognica. Ressalte-se que, na presena de maturidade pulmonar,
nem todos os sistemas fetais estaro obrigatoriamente "maduros".

Surfactantes so substncias capazes de diminuir a tenso superficial dos alvolos,

impedindo seu colabamento. So produzidos principalmente pelas clulas
alveolares do tipo 11, armazenados nos corpos lamelares, depositados na luz
alveolar onde, atravs do fluido pulmonar, atingem a cavidade amnitica. Os
fosfolpides representam mais de 80% de sua composio, sendo que mais de 50%
a lecitina. Outros fosfolpides contidos no complexo surfactante incluem o
fosfatidilglicerol (o segundo mais abundante e que potencializa a ao da lecitina),
fosfatidilinositol, fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina, esfingomielina e lisolecitina.

Existem algumas situaes que se associam a um aumento da produo endgena

de surfactantes e com conseqente acelerao da maturidade pulmonar fetal.
Doenas maternas, como a hipertenso crnica, hipertireoidismo, doenas renais e
cardiovasculares e o uso de algumas drogas (herona), e alteraes placentrias,
como os infartos placentrios, a corioamnionite e mesmo a amniorrexe, tm sido
correlacionadas com maturidade pulmonar acelerada.

Outras patologias, como o diabetes materno tipos A e B de White e a isoimunizao

materna pelo fator Rh, associam-se a um atraso na maturidade pulmonar fetal.

Seguramente tem sido observada uma progressiva reduo da taxa de mortalidade

associada SARI. Dois so os fatores relacionados a este fato: primeiro, a
utilizao dos corticosterides que se associam a maior produo do surfactantes
pelos conceptos e, segundo, o emprego dos surfactantes sintticos no
recmnascido.

A identificao correta dos fetos com risco de imaturidade pulmonar e o emprego do

corticide profiltico j foram comprovados como medidas importantes para a
reduo da SARI. A determinao adequada da idade gestacional de importncia
relevante para a seleo dos conceptos considerados prematuros e, dentre estes,
os de maior risco para SARI.

Vrios so os testes utilizados para se determinar a maturidade pulmonar fetal:

anlise do lquido amnitico (relao L/E; dosagem do fosfatidilglicerol, creatinina;
diferena de densidade tica na zona 650, clulas orangiforas, clulas
lugol-positivas e o teste de Clements) e avaliao ultra-sonogrfica.

Ultra-Sonografia
O ultra-som mtodo no-invasivo que tem sido muito utilizado para a avaliao
das condies de vitalidade fetal intra-tero, determinao correta da idade
gestacional, alm de facilitar e proteger me e feto dos riscos da obteno de
lquido amnitico atravs da amniocentese. Este lquido obtido utilizado para a
dosagem de substncias que demonstram a maturidade pulmonar fetal.

A correlao do aspecto placentrio (grau III de Grannum - grau de calcificao)

com maturidade pulmonar fetal a princpio sugeria uma correlao satisfatria.
Porm, com a publicao de mais estudos, verificou-se que este era um parmetro
insuficiente e seu valor era potencializado quando associado a outros achados
ultra-sonogrficos, especialmente quando a biometria fetal identificava fetos com
idade gestacional acima daquela em risco de SARI (dimetro biparietal 9,0 cm).

Outros achados ultra-sonogrficos de menor valor incluem o volume de lquido

amnitico reduzido e a comparao da textura entre o fgado e o pulmo fetais.

atravs da biometria das diversas partes fetais (ossos longos, DBP, cerebelo,
comprimento cabea-ndega) que podemos determinar de forma bastante precisa a
idade gestacional. Sabemos que, aps a 34 semana, a maturidade pulmonar fetal
se faz presente na maioria dos fetos, exceto quando esto associadas patologias
maternas que a retardam. Excetuando-se estes ltimos, dispensam-se medidas
profilticas.

A visualizao dos ncleos de ossificao secundrio dos ossos longos tambm

tem sido utilizada como marcador de maturidade fetal. O ncleo de ossificao
distal do fmur aparece aps a 321 semana, assim como a presena do centro de
ossificao proximal. do mero se associa com fetos com mais de 37 semanas.

Testes de Maturidade no Lquido Amnitico

Certas substncias encontradas no lquido amnitico so correlacionadas

maturidade pulmonar fetal. Podemos, atravs da amniocentese, preferencialmente
dirigida pela ultra-sonografia, determinar, com maior ou menor grau de dificuldade e
custo, a presena destas substncias.

Teste de Clements

O teste foi proposto por Clements e cols. em 1972, tendo como vantagens a
facilidade de sua realizao e seu baixo custo. O lquido amnitico, obtido por
amniocentese, adicionado a cinco tubos de ensaio com lcool absoluto e soro
fisiolgico em concentraes variveis: (Quadro 59-1)

Os tubos so agitados vigorosamente durante 15 segundos e colocados em

repouso por 15 minutos. A identificao de um colar de bolhas estveis at no
terceiro tubo se associa com a presena de surfactantes e maturidade pulmonar
fetal.

1 Os problemas com o teste de Clements so a alta taxa de testes falso-negativos,

o que obriga, nesses casos, a realizao de outras dosagens (p. ex., relao L/E,
dosagem de fosfatidilglicerol). A presena de sangue ou mecnio impossibilita a
realizao do exame.
Relao L/E

Antes de 32 semanas, as concentraes de lecitina e esfingomielina no lquido

amnitico so semelhantes; aps esta idade, ocorrem um aumento progressivo da
lecitina e uma reduo na concentrao da esfingomielina.

Gluck e cols., em 1971, relataram ser reduzido o risco de SARI nos casos em que a
relao L/E se encontra acima de 2. Nos casos de fetos de me diabtica com
controle glicmico inadequado, necessrio que essa relao esteja acima de 3.
Tem a vantagem de seu resultado no se alterar em funo das variaes no
volume de lquido amnitico.

Dosagem do Fosfatidilglicerol

A dosagem do fosfatidilglicerol no lquido amnitico tem demonstrado ser de grande

valor em gestantes diabticas; no sofre influncia com a contaminao .do lquido
por sangue, secreo vaginal ou mecnio, podendo ser dosado em lquido obtido
em pool vaginal.

Diferena de Densidade tica a 650

O lquido amnitico submetido espectrofotometria na diferena de densidade tica

(MO) 650 tem a capacidade de refletir a presena dos surfactantes. Cabral e cols.,
em 1993, estudando comparativamente a DDO 650 e a relao L/E, demonstraram
que a presena de DDO 650 acima de 0,150 se correlaciona positivamente com
relao L/E acima de 2.

A grande vantagem da DDO 650 a sua facilidade e rapidez na obteno dos

resultados.

Presena de Clulas Orangiforas, Creatinina e Clulas Lugol-Positivas

A presena de clulas fetais com gordura citoplasmtica tem grande correlao com
a idade gestacional e com a maturidade fetal. Quando se coram clulas fetais
presentes no lquido amnitico com azul-de-Nilo a 1%, estas se apresentam,
microscopia, de cor alaranjada. Quando se encontra uma porcentagem de clulas
orangiforas acima de 10%, temos assegurada a maturidade fetal.

A dosagem de creatinina no lquido amnitico, quando acima de 2 mg/100 mI,

indica ser um feto com mais de 34 semanas de gestao, provavelmente maduro.

Uso de Corticides Para Maturao Pulmonar Fetal

Liggins e cols., em 1969, observaram uma reduo da incidncia de SARI em fetos

de ovelhas quando se utilizava dexametasona antes do parto para a induo da
maturidade pulmonar fetal. Desde ento, vrias so as publicaes que advogam o
uso dos corticosterides pela gestante com o intuito de se reduzirem as
complicaes respiratrias da prematuridade.

Os mecanismos de ao propostos para reduo das complicaes pulmonares

seriam:

Aumento na produo de surfactantes pelos pneumcitos II.

 Reduo na degradao dos surfactantes.
Aumento do espao areo potencial: adelgaamento das clulas alveolares,
estreitamento dos septos interalveolares e maior ritmo de diferenciao alveolar.
Aumento da fosfatidilcolina.

Outros efeitos benficos dos corticosterides nos fetos prematuros seriam a

reduo da enterocolite necrosante, assim como a reduo dos quadros de
hemorragia intraventricular.

Os corticosterides so indicados nos casos de fetos prematuros, entre 26 e 34

semanas de gestao, com risco de prematuridade ou trabalho de parto prematuro
inibido. Seu emprego nos casos de amniorrexe prematura pr-termo e nas
gestantes diabticas encontra-se na rea das controvrsias.

Nos casos de amniorrexe pr-termo, a contra-indicao estaria no risco aumentado

de infeco; no diabetes, pelo risco de descontrole glicmico materno, alm de no
serem conclusivos os benefcios dessa teraputica para os fetos em questo (pela
prpria fisiologia da imaturidade pulmonar nos fetos com hiperinsulinismo: a insulina
compete com o corticide ao nvel do pneumcito II).

Uma contra-indicao absoluta ao emprego dos corticosterides so os quadros de

infeco intra-uterina comprovada ou quando existe suspeita clnica ou laboratorial.

Os efeitos colaterais relatados pelo uso dos corticosterides so o descontrole

glicmico (hiperglicemia), o aumento do risco de infeco (alm de maior dificuldade
no diagnstico clnico e laboratorial) e quadros graves de edema agudo de pulmo.

Os esquemas descritos na literatura so apresentados no Quadro 59-2. O esquema

mais utilizado aquele que emprega a betametasona, 12 mg IM a cada 24 horas
em duas doses. Nova dose de 12 mg intramuscular deve ser repetida em intervalo
de 7 dias, caso no ocorra o parto.

O Uso de Surfactante

Fujiwara e cols., em 1980, demonstraram uma melhora dos quadros de SARI em

recm-nascidos que receberam surfactantes por via nasal. Aps o trabalho desses
autores, muitos outros confirmaram esses achados, seja com a utilizao de
surfactante humano, de animais (bezerro, boi e ovelhas) ou sinttico.

Os surfactantes tm demonstrado importncia tanto na preveno dos quadros de

SARI quanto na melhora dos mesmos.

Segundo Jobe e cols., em 1993, os melhores resultados so obtidos quando se

utilizam os corticosterides no pr-parto e os surfactantes aps o nascimento. A
utilizao dos surfactantes em infuso intra-amnitica no pr-parto no tem
demonstrado ser superior ao empregado no ps-parto.

Os efeitos adversos relacionados aos surfactantes so a hemorragia pulmonar e o

trauma da traquia provocado pelo tubo. No entanto, os grandes benefcios quanto
reduo das complicaes respiratrias justificam sua utilizao.

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Captulo 60 - Crescimento Intra-Uterino Retardado

Alamanda Kfoury Pereira

Definio

Define-se como de crescimento intra-uterino retardado (CIUR) aquele neonato cujo

peso ao nascer encontra-se abaixo de determinado limite em relao idade
gestacional, quando comparado em determinada curva ponderal padro. O limite
mais freqentemente usado o percentil 10. Embora seja esta a definio mais
aceita, ela alvo de muitas crticas, inicialmente devido multiplicidade de critrios
utilizados para sua definio. As diferentes curvas ponderais existentes utilizam
metodologias e populaes prprias, considerando como limite inferior de peso os
perceriffis 10, 5, 25, ou desvios padres abaixo da mdia. Com isso, um RN pode
ser ou no considerado como CIUR, dependendo da curva que se aplica.

Outra crtica considerar o peso como nica varivel para caracterizar o neonato
do ponto de vista nutricional. Alguns autores sugerem o uso do ndice corporal
(peso x estatura), mas este ainda pouco utilizado na prtica.

Na verdade, o objetivo principal dessas classificaes tentar agrupar neonatos

com patologias e riscos semelhantes, para que seja oferecida uma abordagem
obsttrica e neonatal. adequada.

Os neonatos podem ser classificados quanto aos seguintes aspectos:

Cronolgico

- Pr-termo: abaixo de 37 semanas.

- A termo: entre 37 semanas completas e 42 semanas incompletas.
- Ps-termo: aps 42 semanas.

Nutricional

- Baixo peso ao nascer (BPN): neonato cujo peso ao nascer encontre-se abaixo de
2.500 g.
- Muito baixo peso ao nascer (MBPN): neonato com peso ao nascer abaixo de
1.000 g.

Ponderal

- Adequado para a idade gestacional (AIG).

- Grande para a idade gestacional (GIG): peso acima do percentil 90 para a idade
gestacional.
- Pequeno para a idade gestacional (PIG): peso abaixo do percentil 10 para a idade
gestacional. Neste grupo esto includos, em propores variadas, neonatos
constitucionalmente pequenos e, principalmente, aqueles que sofreram limitaes
ao seu crescimento na vida intra-uterina, isto , portadores de CIUR.

Importncia

Estudos mostram ser o CIUR uma categoria importante para complicaes fetais e
neonatais. Todos os parmetros de sade perinatal. esto comprometidos nesses
conceptos, que so vulnerveis a bito intra-uterino, intraparto e neonatal, alm de
haver um aumento de 25% na morbidade perinatal. O substrato comum dessas
complicaes a hipoxia ou asfixia perinatal, com suas conseqncias imediatas
(metablicas, cido-bsicas, glicmicas) e a longo prazo (neurolgicas).

Incidncia

Estima-se que o CIUR acometa cerca de 3 a 10% do total de gestaes, estimativa

esta que varia amplamente com as condies socioeconmicas e de sade da
populao estudada.

Classificao

O crescimento fetal um fenmeno complexo resultante da perfeita interao entre

a capacidade materna em fornecer os subsdios nutricionais, o potencial gnico
fetal e a integridade placentria. Faz-se num continuum com o decorrer da
gestao. Pode ser dividido em trs estgios para melhor compreenso:

- 1 estgio - predomina a hiperplasia celular, isto , o feto cresce em funo do

aumento numrico da populao celular fetal, com o desenvolvimento de rgos,
tecidos e placenta. Vai at o final do primeiro trimestre.
- 2 estgio - h hiperplasia e hipertrofia celular. Vai at em torno de 22 semanas.
- 3 estgio - predomina a hipertrofia celular, isto , a populao de clulas j
existente aumentam de volume. Vai at o termo.

O CIUR classifica-se em:

- Simtrico ou tipo 1 - refere-se ao feto que se apresenta proporcionalmente

pequeno em seus segmentos corporais. Resulta de um insulto que incide
precocemente durante o processo de crescimento fetal, dificultando a hiperplasia
celular, e conseqentemente uma menor populao celular em rgos e tecidos. O
efeito dessa reduo irreversvel. Ocorre em situaes que comprometem o
potencial intrnseco de crescimento fetal (doenas gnicas, cromossmicas), ou
doenas que alterem a populao celular, principalmente na fase hiperplsica.
- Assimtrico ou tipo 2 - resulta de uma agresso que ocorre em fase mais tardia da
gestao (segundo ou terceiro trimestres), causando limitaes progressivas ao
crescimento fetal, proporcional durao e gravidade do insulto. As causas so
freqentemente relacionadas insuficincia nutritiva da placenta e, quando
removidas, habitualmente reverte-se a condio limitante.
- Misto - neste tipo, embora todos os segmentos corporais do feto estejam
globalmente reduzidos, h comprometimento evidente maior em certas estruturas.
Deve-se a fatores que incidem precocemente e perduram ou se associam a outros,
reduzindo tambm o fluxo placentrio, sobrevindo o CIUR assimtrico.

A freqncia de cada tipo na literatura varivel; entretanto, pode-se dizer que,

entre os portadores de CIUR, afastados os constitucionalmente pequenos, cerca de
dois teros so assimtricos e um tero simtrico.

Etiopatogenia

Os fatores etiolgicos envolvidos no CIUR so mltiplos e freqentemente

interdependentes. Podem ser divididos em maternos, placentrio e fetais.
Maternos

- Desnutrio - Embora os estudos mostrem uma importante habilidade do feto em

se adaptar reduo nutricional crnica, sabe-se que a desnutrio interfere com o
volume plasmtico e a perfuso placentria, refletindo uma queda do ritmo de
diviso celular.
- Condio socioeconmica.
- Idade - Sabe-se que a adolescente, pela sua imaturidade biolgica e maior
demanda nutricional, tem probabilidade duas vezes maior de desenvolver CIUR.
- Peso pr-gestacional e ganho de peso inadequados - Ambos os fatores agem
independente e sinergicamente no desenvolvimento do CIUR.
- Histria obsttrica - Estudos mostram que h uma tendncia repetio do CIUR
em gestaes subseqentes.
- Hbitos de vida e trabalho - O estresse materno, seja por trabalho estafante ou por
outro fator, capaz de interferir com a circulao placentria atravs da produo
de catecolaminas.
- O tabagismo um dos mais importantes fatores etiolgicos de CIUR, sendo a
principal causa prevenvel em pases desenvolvidos. O mecanismo de ao parece
ser o aumento da concentrao de carboxiemoglobina com vasoconstrio
placentria.
- O lcool tambm afeta o crescimento fetal, seja por sua ao teratognica
(sndrome fetal alcolica) ou por relaxamento da musculatura dos vasos umbilicais e
reduo do fluxo placentrio.
- Drogas ilcitas possuem efeito citotxico direto e tambm efeito vasoconstritor,
comprometendo a circulao placentria.
- Doenas maternas - Vrias doenas capazes de determinar leses vasculares
placentrias, com reduo quantitativa ou qualitativa do seu fluxo, so capazes de
causar CIUR. Destaca-se a hipertenso arterial, em nosso meio a causa isolada
mais importante.

Placentrios

Vrias anomalias da placenta podem limitar a superfcie de trocas nutricionais ou

determinar menor aporte sangneo circulao placentria: placenta circunvalata,
inserso anmala (prvia), inserso velamentosa e marginal do cordo e gestaes
gemelares monocorinicas.

Fetais

- Anomalias cromossmicas - Estima-se que 10 a 20% dos fetos com CIUR grave e
precoce sejam cromossomicamente anormais, sendo as trissomias as mais
freqentes. O CIUR decorre da reduo do nmero e crescimento celular, e
reduzida angiognese.
- Anomalias congnitas - Atuam no potencial intrnseco de crescimento fetal.
- Infeces congnitas - Tem sido a causa em 5 a 10% dos casos de CIUR. Os
mecanismos envolvidos so variveis de acordo com o agente infeccioso. Citam-se
ao citoltica direta, com perda da funo celular (citomegalovrus) e destruio
vascular (rubola) .

Diagnstico

Tendo em vista as dificuldades relacionadas aos conceitos e definies do CIUR,

no surpresa depararmos com uma impreciso nos mtodos diagnsticos.
Entretanto, este o principal recurso para melhorar a evoluo desfavorvel destes
fetos, prevenindo a asfixia perinatal.

Clnico

- Anamnese - Procura-se identificar os fatores de risco envolvidos no CIUR. Com

uma investigao rigorosa dos fatores expostos acima, possvel rastrear 50 a 60%
dos casos de CIUR.
- Exame fsico - Medida da altura uterina. Blizan e cols., em 1978, preconizaram o
mtodo como importante rastreador do crescimento fetal, desde que realizado pelo
mesmo examinador, dentro de metodologia cuidadosa e comparada em uma curva
de normalidade. Deveria ser assim utilizado em todos os servios de pr-natal.

Biofsico

Ultra-Sonografia

Tem sido apontada por alguns autores como o mais importante mtodo de
diagnstico de CIUR. Os parmetros e critrios ecogrficos utilizados para este fim
tm evoludo com o decorrer do tempo, mas consideram, basicamente, a medida de
alguns segmentos fetais e na relao entre eles e na avaliao do ambiente
intra-uterino, como lquido amnitico e placenta. Os parmetros biomtricos mais
utilizados so: dimetro biparietal (DBP), fmur e circunferncia abdominal. A
relao entre eles nos d idia da proporcionalidade dos segmentos, auxiliando na
classificao do tipo de CIUR, isto , simtrico ou assimtrico. As principais
relaes so: circunferncia ceflica/circunferncia abdominal (CC/CA), que
normalmente > 1 at a 35,1 semana, quando igualase e depois da 361-372 torna-se
<1. Outra relao muito utilizada o comprimento do fmur/circunferncia
abdominal (CF/CA), relao esta que se mantm constante durante as gestaes
normais, sempre > 22 mais ou menos 2 aps 22 semanas de gestao.

A grande limitao da ultra-sonografia a dependncia do conhecimento da idade

gestacional, o que nem sempre possvel na prtica. Recorre-se, ento, aos
exames seriados, anlise das propores corporais ou mesmo a parmetros
independentes da idade gestacional, o que tecnicamente difcil e controverso. Os
estudos tm mostrado que, isoladamente, a CA o parmetro mais precoce de
deteco do CIUR, sendo que o mais preditivo o clculo do peso fetal estimado,
atravs do uso de parmetros biomtricos.

O oligoidrmnio tem sido fortemente relacionado com o CIUR. Trata-se de um sinal

de sofrimento crnico e prolongado, j tendo comprometido o fluxo renal fetal. Na
presena de oligoidrmnio, afastada amniorrexe e anomalias congnitas, a hiptese
mais provvel CIUR. Entretanto, sua ausncia no afasta o CIUR. O aspecto
ecogrfico da placenta, isoladamente, no tem nenhum valor no diagnstico do
CIUR.

Dopplerfluxometria

Trata-se de mtodo ultra-sonogrfico de anlise de velocidade de fluxo em

determinado territrio vascular, introduzido em obstetrcia na dcada de 80. Vem
permitindo estudar, de forma no-invasiva, as condies vasculares das circulaes
fetal e placentria. Seu papel no diagnstico do CIUR tem sido extensivamente
estudado, uma vez que, independente de etiologia, h em ltima anlise, uma
disfuno vascular placentria como mecanismo central do CIUR.

O Doppler da artria umbilical, que reflete a circulao fetoplacentria, temse

estabelecido como eficaz e precoce mtodo de deteco do CIUR por insuficincia
placentria. H, nesses casos, uma progressiva reduo do fluxo diastlico,
refletindo um aumento da resistncia placentria ao fluxo sangneo em sua
direo, muitas vezes semanas antes de haver comprometimento da biometria fetal,
permitindo uma avaliao prognstica e seqencial.

Tambm possvel uma anlise da circulao uteroplacentria atravs do Doppler

das artrias uterinas. Estudos tm correlacionado alteraes do Doppler das
artrias uterinas atravs da reduo do fluxo diastlico ou pelo aparecimento de
uma chanfradura no fluxo diastlico denominado incisura, com prognstico materno
(DHEG) e fetal (CIUR).

Finalmente podemos, atravs do Doppler de vasos da circulao fetal,

principalmente a cerebral mdia, verificar o comportamento hemodinmico do feto
frente restrio crnica de fluxo. Relacionando o Doppler da artria umbilical,
representante da circulao perifrica do feto, com o da cerebral mdia,
representante: de rgo nobre fetal, pode-se comprovar que mediante a reduo
crnica de fluxo placentrio, o feto lana mo de mecanismo reflexo em que
redistribui o fluxo privilegiando rgos nobres, como corao, crebro,
indispensveis sua vida intra-uterina, em detrimento de outros, como carcaa, rins
e pulmes. o fenmeno chamado de centralizao. Pelo Doppler, h reduo do
fluxo diastlico na artria umbilical e uma vasodilatao na artria cerebral mdia.
Alguns autores consideram haver centralizao quando a relao das artrias
umbilico-cerebrais maior do que 1.

Quando o fluxo diastlico na artria umbilical zero, temos situao de prognstico

fetal ominoso, com alto obiturio perinatal, CIUR (em at 100%) e complicaes
perinatais da redistribuio de fluxo, como enterocolite necrosante. Este achado
pode estar presente com provas de vitalidade fetais (PBF, CTG) ainda normais.

Cardiotocografia

Trata-se de exame que reflete a integridade das vias do SNC do feto, se estiverem
bem oxigenadas. Portanto, no um exame de deteco do CIUR, mas fornece um
prognstico fetal, permitindo avaliar a gravidade do processo mrbido fetal.

Mtodos Invasivos

Tm sido propostos alguns procedimentos invasivos no CIUR. Baseiam-se na

obteno de sangue fetal por cordocentese para realizao de dosagens
bioqumicas, hematolgicas e metablicas, tentando verificar as respostas
fisiopatolgicas do feto hipoxia crnica. Embora sejam uma contribuio
importante ao estudo da fisiologia fetal, apresentam risco evidente, especialmente
nesses fetos, sendo portanto de utilidade clnica limitada.

O caritipo fetal est indicado particularmente frente a quadro de CTUR j

detectado por outros mtodos, grave e precoce, em que o conhecimento da
etiologia orientar a conduta obsttrica.

Conduta
Acompanhamento

Avaliao da Vitalidade Fetal

Objetivando-se reduzir os proibitivos ndices de morbimortalidade fetal e perinatal

evidentes no CIUR, emprega-se propedutica procurando-se detectar, precoce e
adequadamente, modificaes nas atividades biofsicas do feto Indicadoras de
hipoxia. o papel dos mtodos de avaliao da vitalidade fetal: A cardiotocografia
anteparto, basal e estimulada, apresenta alta sensibilidade, isto , um resultado
normal garante higidez oxigenativa do SNC fetal. Entretanto, resultado alterado
corresponde a comprometimento fetal real em apenas 40%, requerendo outros
mtodos para melhor avaliar a vitalidade fetal. O perfil biofsico fetal, atravs da
anlise de mltiplos parmetros de atividade fetal, tem maior capacidade preditiva
do comprometimento fetal. Os estudos mostram forte correlao entre o ltimo PBF
e CIUR.

A dopplerfluxometria tambm tem um importante papel na avaliao seriada do

bem-estar fetal, principalmente com os achados de ausncia de fluxo diastlico na
artria umbilical, e do fenmeno de centralizao de fluxo fetal.

Avaliao da Maturidade Pulmonar Fetal

O parto prematuro dos fetos com CIUR est indicado quando detectadas alteraes
nos testes de vitalidade ou na ausncia demonstrvel de crescimento fetal em
avaliao seriada, situaes estas em que os riscos da vida intra-uterina suplantam
os riscos neonatais da prematuridade. Nessas condies, faz-se necessria a
avaliao da maturidade pulmonar fetal, inclusive para tentar induzi-Ia
farmacologicamente.

Tratamento Antenatal

Alguns procedimentos podem ser efetuados simultaneamente propedutica fetal,

objetivando-se reduzir os fatores determinantes ou agravantes do CIUR: tratamento
de patologias maternas (hipertenso), repouso no leito em DLE e dieta materna
adequada. Tm-se tentado medidas especficas de tratamento. A hiperoxia
materna, utilizando mscara facial de 02 por 24 horas, pode permitir o
prolongamento de gestaes muito prematuras comprometidas por CIUR, mas os
resultados so ainda escassos. A administrao venosa por cordocentese de
elementos nutritivos ainda est em fase de experimentao, sem aplicabilidade
clnica.

Conduta Obsttrica

Quando as capacidades funcionais do feto esto preservadas e sua maturidade

confirmada, opta-se pela resoluo da gravidez. Nos casos de imaturidade fetal,
controlar patologias ou hbitos desencadeantes e avaliar seriadamente a vitalidade
fetal. Sua deteriorao impe a interrupo da gravidez. A via preferencial para o
parto vai depender do grau de comprometimento fetal. H maior liberalidade em
indicar-se a cesariana, j que o maior risco desses fetos intraparto, uma vez que
apresentam suas reservas de oxignio no limiar. Se o feto apresenta boas
condies de vitalidade, o parto vaginal pode ser realizado, desde que sob
monitorao contnua. A elevada morbimortalidade perinatal determinada pelo CIUR
 inquestionvel e diretamente relacionada com a gravidade da hipoxia sofrida.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 61 - Gestao Mltipla

Sivana Santos Assreuy Diniz

Antnio Carlos Vieira Cabral

Conceito

A presena de dois ou mais conceptos na cavidade uterina constitui a gestao

mltipla, que classificada, de acordo com o nmero dos produtos da concepo,
como dupla ou gemelar, tripla, qudrupla, quntupla etc. So gmeos os conceptos
de qualquer gravidez multifetal (gmeos, trigmeos, quadrigmeos etc.), o que
passa a ser, ento, sinnimo de gravidez gemelar e, por extenso, o fenmeno
constitui a gemelidade.

Incidncia

A real incidncia da gestao mltipla certamente subestimada, pois as

estatsticas baseiam-se em dados ps-natais que no correspondem ao nmero de
concepes. A grande mortalidade pr-natal (aborto, feto papirceo) impede o
prosseguimento de muitas gravidezes mltiplas como tal, transformando-as em
gestaes nicas, o que leva a um sub-registro. A realizao de exames
ecogrficos no primeiro trimestre demonstra claramente a diferena entre o nmero
de gestaes mltiplas e o nmero de partos mltiplos. A morte fetal no final do
primeiro trimestre pode seguir-se de uma reabsoro, completa desse feto, no
deixando evidncias, ao nascimento, de que esse gmeo tenha existido.

Admite-se que a incidncia da gravidez mltipla seja de cerca de 1: 100 gestaes

que ultrapassam a 20 semana. Entretanto, esse nmero vai variar entre as
diversas populaes. Essas variaes vo ocorrer na incidncia das gestaes
dizigticas, que sofrem influncia de fatores pr-concepcionais, quais sejam, raa,
hereditariedade, idade materna, paridade e uso de drogas para a induo da
ovulao. j as gestaes monozigticas tm uma distribuio relativamente
constante de 3,5 a 4:1.000 nascimentos.

Epidemiologia

A freqncia de mltiplos nascimentos varia significativamente entre as diferentes

populaes e entre os grupos raciais. A incidncia de gestaes duplas maior nas
mulheres negras (1:80), quando comparadas s brancas (1:100). A gemelidade
uma ocorrncia menos comum entre as orientais; j entre as tribos africanas, sua
ocorrncia maior, atingindo taxas de at 1: 10 nascimentos.

O exato papel da hereditariedade na gnese da gravidez mltipla ainda obscuro,

porm numerosos estudos tm demonstrado que os gmeos dizigticos ocorrem
em certas famlias, presuinivelmente devido presena de fatores genticos que
induzem a dupla ovulao. Normalmente, esses fatores so expressos pela me,
mas podem, contudo, ser transmitidos atravs dos homens. O relato de herana
nas gestaes monozigticas excepcional, e muitos autores acreditam que se
trate de um evento randmico.

A idade e a paridade materna afetam positivamente a incidncia de gestaes

mltiplas dizigticas, estando mais expostas as mulheres entre 35 e 40 anos e
aquelas que j tenham entre 4 e 7 filhos. Acredita-se que a sua freqncia seja
mais elevada nos primeiros 3 meses de exposio sexual e no primeiro ms que se
segue interrupo do uso de contraceptivos hormonais orais, assim como se
relaciona ao nmero de coitos. O estado nutricional tambm exerce influncia na
sua gnese, ocorrendo uma diminuio da incidncia nos estados carenciais
importantes, como, por exemplo, na II Guerra Mundial.

A ocorrncia espontnea de poliovulao no freqente; relaciona-se com a

elevao dos nveis endgenos do hormnio folculo-estimulante e deve-se
existncia de mais de um ocito no folculo ou ao desenvolvimento completo e
concomitante de mais de um folculo, no mesmo ovrio ou em cada um deles.
responsvel pelas flutuaes nas taxas de incidncia das gestaes mltiplas, uma
vez que todos os fatores at agora descritos afetam as gestaes dizigticas,
permanecendo as monozigticas em distribuio constante. Entretanto, os avanos
na teraputica da infertilidade esto aumentando artificialmente a freqncia das
gestaes dizigticas, seja pela induo da ovulao, seja pelo implante direto de
mais de um blastocisto na cavidade uterina.

Etiologia

Os gmeos originam-se, mais comumente, da fertilizao de dois ou mais vulos

distintos, com carga gentica diferente e que originaro, portanto, indivduos com
caractersticas distintas. Estes so os gmeos dizigticos, popularmente conhecidos
como fraternos. Entretanto, cerca de um tero dos gmeos ter origem num nico
vulo fertilizado, que se subdividir em duas estruturas similares, cada qual
originando um indivduo, ambos com as mesmas caractersticas; estes so ditos
gmeos monozigticos ou idnticos. Cada um ou ambos os processos podem estar
envolvidos na formao de um nmero maior de fetos (triplos, qudruplos etc.).

Placentao

Os gmeos dizigticos tm sempre uma placentao dicorinica. As placentas

podem ser completamente separadas ou intimamente fundidas. Nesse caso, existe
um sulco que as divide, os vasos no cruzam de um hemisfrio para o outro, e a
dissecao das membranas identifica quatro folhetos distintos. j os monozigticos
podem apresentar diferentes tipos de placentao, dependendo do estgio em que
ocorrer a diviso do vulo fertilizado. Assim, ela poder ser dicorinica/diamnitica
se a separao ocorrer nas primeiras 72 horas aps a fecundao; este tipo
corresponde a cerca de um tero das gestaes monozigticas. Entretanto, a
maioria (dois teros) apresentar placentao monocorinica/diamnitica,
ocorrendo a diviso entre o quarto e o oitavo dia. A ocorrncia de uma nica
cavidade amnitica rara, cerca de 1%, e ocorrer, necessariamente, nas
gestaes monocorinicas. Nesse caso, a diviso ocorre aps o nono dia da
fertilizao. Caso a diviso ocorra mais tardiamente, isto , aps a formao do
disco embrionrio, a sua clivagem ser incompleta e originar fetos acolados. Esse
acontecimento ainda mais raro do que a monozigotia com placenta e cavidade
amnitica nica (Fig. 61-1). Nas gestaes onde o nmero de fetos superior a
dois, podem coexistir os dois tipos de placentao, isto , mono e dicorinca. O
aumento do nmero de fetos pode levar a alteraes na placentao, seja pelo
acmulo de massa placentria, seja pela competio por espao ou por distrbios
na nidao do blastocisto.

Diagnstico
O diagnstico precoce da gestao mltipla vai interferir diretamente nos seus
resultados, pois permitir que a paciente seja conduzida a um centro de ateno
terciria onde ter acompanhamento intensivo, realizando propedutica adequada e
onde existiro condies para receber os recm-nascidos apropriadamente. No
nosso meio, o diagnstico com freqncia feito tardiamente na gestao ou
mesmo no prprio parto, o que inviabiliza o emprego desses cuidados anteriatais. O
uso da ultra-sonografia de rotina no incio do segundo trimestre aumenta
significativamente a identificao das gestaes mltiplas.

Talvez a maior falha em identificar a gestao mltipla esteja no prprio mdico que
no considera essa possibilidade ao examinar a paciente. Na anamnese, j se
buscam indcios que possam sugerir a presena de mltiplos fetos. A histria
familiar e pessoal de gemelidade um fator tnue- , porem o conhecimento da
administrao recente de indutores da ovulao uma forte razo para o
rastreamento de prenhez mltipla.

No exame fsico, vamos encontrar evidncias que faam suspeitar da multiplicidade

dos fetos. A medida apropriada e criteriosa do fundo uterino demonstrar, a partir
do segundo trimestre, um aumento inapropriado para a idade gestacional
informada. Caber ento o diagnstico diferencial com outras situaes obsttricas
que determinem essa inadequao (erro de data, poliidrmnio, macrossomia fetal,
mola hidatiforme, tumores associados gravidez). No terceiro trimestre, apalpao
abdominal pode auxiliar na identificao de gmeos, porm a presena de
poliidrmnio, a sobreposio dos fetos e a obesidade materna podem dificult-la.

A identificao de batimentos cardacos fetais distintos pode ser realizada j no final

do primeiro trimestre usando-se um sonar Doppler. Com o estetoscpio de Pinard,
pode-se observar batimentos cardacos diferentes atravs de um exame cuidadoso
em torno da 18,1 a 20 semana de gestao.

Entre os mtodos complementares, destaca-se a ecografia, por ser segura e

no-invasiva, e por identificar a gravidez mltipla bem precocemente. necessrio
o seguimento quando o diagnstico feito em gestao muito inicial para
surpreender um possvel desaparecimento de um dos embries ou fetos
(reabsoro, abortamento, feto papirceo). Alm de diagnosticar o nmero de fetos,
identificar o tipo de placentao, a existncia ou no de membrana amnitica, o
volume do lquido amnitico, o sexo e a vitalidade fetais, assim como a sua
biometria, tendo, tambm, valor no acompanhamento da gestao mltipla.

Morbidade

A gravidez mltipla considerada uma situao de alto risco e, apesar de contribuir

com pouco mais de 1% dos nascimentos, apresenta uma elevada taxa de
morbimortalidade perinatal, sendo responsvel por cerca de 12% da mortalidade
perinatal total. O risco de morte perinatal cinco vezes mais elevado na gestao
gemelar, quando comparado ao da gestao nica, e persiste durante o primeiro
ano de sua vida, sendo maior para o segundo gmeo. Cerca de dois teros dos
gmeos apresentam, ao nascer, algum sinal de restrio no crescimento
intra-uterino. Quando esse comprometimento no crescimento intra-uterino no
acomete igualmente todos os fetos, caracteriza-se um padro de crescimento fetal
discordante, situao onde o risco ainda mais significativo. Quando comparados
s gestaes onde os fetos apresentam padro de crescimento concordante,
observa-se uma elevao de 2,5 vezes no risco de morte perinatal e 6,5 vezes no
risco de morte intra-uterina. Aproximadamente 10% dos nascimentos pr-termo tm
origem em gestaes mltiplas, contribuindo com 25% da taxa de mortalidade
perinatal em prematuros. Essa taxa 2,5 vezes maior nas gestaes
monozigticas, quando comparada com as dizigticas. A ocorrncia de gravidez
monocorinica/monoamnitica rara, como j foi dito, porm associa-se a uma
elevada taxa de mortalidade fetal, sendo causada, mais freqentemente, pelo
entrelaamento dos cordes umbilicais, levando restrio do fluxo sangneo e
culminando na morte de ambos os fetos. As altas taxas de prematuridade e CIUR
associam-se a uma significativa incidncia de morbidade neonatal. Muitos estudos
de follow-up tm demonstrado que o gmeo menor se apresenta sempre em
desvantagem quando comparado ao seu irmo, tanto do ponto de vista de
crescimento, quanto do desenvolvimento.

Tambm a morbidade materna encontra-se elevada nas gestaes mltiplas, sendo

numerosas as possveis complicaes. Juntas, essas alteraes contribuem para
que a me experimente maior desconforto fsico, hospitalizaes prolongadas e
inadequao social. O aborto duas vezes mais comum do que nas gestaes
nicas, tambm podendo ocorrer a eliminao de apenas um dos produtos da
concepo, transcorrendo a gestao normalmente. Pode ocorrer ainda a
reabsoro de um ou mais dos embries. Um dos fetos pode morrer mais
tardiamente, originando o chamado feto papirceo. Nos casos de morte unifetal,
observa-se uma coagulopatia transitria, que se corrige espontaneamente. No
entanto, trazem preocupao os casos de gestaes monocorinicas, onde a
existncia de anastomoses vasculares permite a comunicao das circulaes
fetais, podendo ocorrer no s coagulopatias mas, principalmente, acidentes
tromboemblicos no gmeo sobrevivente, levando a necrose isqumica e cavitao
do parnquima cerebral, com comprometimento neurolgico importante.

A hipermese gravdica mais freqente nas gestaes mltiplas, provavelmente

devido ao aumento dos nveis sricos de gonadotrofinas.

A ocorrncia de malformaes duas vezes mais comum em gestaes mltiplas,

sendo relatada a incidncia de 2,12% de malformaes maiores e de 4,13%
menores nos gmeos. No h predomnio de qualquer tipo particular de
malformao. Sabe-se que a elevao dessas taxas se deve alta incidncia de
defeitos estruturais nos gmeos monozigticos, onde a sua freqncia duas vezes
maior do que nos dizigticos. Os mecanismos de origem ainda no so plenamente
conhecidos. As anomalias congnitas nos gmeos so divididas em trs categorias:
a primeira inclui os defeitos resultantes do efeito teratognico da prpriagemelidade,
como os fetos acolados, os gmeos amorfos, a seringmielia. e a holoprosencefalia,
por exemplo. A segunda categoria tem origem nas alteraes vasculares, como a
coagulao e/ou embolizao vascular interfetal, causando efeitos como cistos
porenceflicos, microcefalia, hidranencefalia, atresia intestinal, aplasia ctis ou
amputao de membros. mais bizarra malformao descrita o gmeo acrdio,
que ocorre somente entre os monozigticos e tambm se deve a alteraes
vasculares. A terceira categoria inclui as deformaes que resultam da compresso
intra-uterina que os gmeos podem sofrer mais tardiamente na gestao, pela falta
de espao. Alteraes no padro de crescimento e inadequao na posio dos
fetos podem culminar em deslocamento congnito do quadril ou em p torto.

A DHEG outra intercorrncia comum nas gestaes mltiplas, ocorrendo mais

precocemente e de forma mais grave do que em gestaes nicas, mesmo em
pacientes que j tenham tido gravidez anterior nica e sem complicaes.
Acredita-se que aproximadamente 40% das gestaes duplas e 60% das triplas
sejam complicadas por DHEG.

Cerca de um tero do volume uterino nas gestaes mltiplas constitudo pelo

lquido amnitico. O poliidrmnio um fenmeno que acomete cerca de 5 a 8%
dessas gestaes, sendo um fator contribuinte para o desencadeamento do
trabalho de parto prematuro. O poliidrmnio agudo que ocorre antes da 281 semana
de gestao acomete cerca de 1,7% de todas as gestaes gemelares e deve-se
sndrome de transfuso feto-fetal ou anomalias fetais, sendo responsvel por uma
taxa de mortalidade perinatal de mais de 70%. Quando existem duas cavidades
amniticas, pode ocorrer o oligoidrmnio concomitante do outro gmeo, que fica
comprimido contra a parede uterina, fenmeno que conhecido como stuck twin. O
poliidrmnio tambm pode ocorrer sem que sejam detectadas causas para o seu
aparecimento, sendo, ento, dito idioptico.

Os episdios hemorrgicos na gestao mltipla podem ser de vrias origens:

materno, fetal, materno-fetal, feto-materno e feto-fetal; cada um dos quais com suas
caractersticas prprias. Ao contrrio do esperado, no h aumento significativo dos
episdios de hemorragias maternas anteparto (descolamento prematuro de
placenta e placenta prvia), sendo mais comum a sua ocorrncia no ps-parto,
secundria atonia uterina, pela hiperdistensibilidade e posterior dificuldade de
contrao. Tm maior importncia as hemorragias feto-fetais, classicamente a
sndrome de transfuso feto-fetal, abordada mais adiante.

A incidncia de parto prematuro nas gestaes mltiplas de aproximadamente

50%, sendo cerca de 12 vezes superior encontrada nas gestaes nicas,
contribuindo com 25% da taxa de mortalidade perinatal total em prematuros. O
perodo crtico encontra-se entre a 26 e 32,1 semanas de gestao, contribuindo
para a alta taxa de mortalidade no s a prematuridade em si, mas tambm o baixo
peso ao nascer, a amniorrexe prolongada e, ocasionalmente, a presena de
anomalias congnitas. A durao mdia da gravidez inversamente proporcional
ao nmero de fetos existente, isto , quanto maior o nmero de fetos, menor a sua
durao.

Admite-se que o padro de crescimento na gestao gemelar assemelhe-se ao das

gestaes nicas at por volta da 32,1 semana, quando ocorre uma diminuio no
ritmo de crescimento de ambos os fetos. Algumas vezes, entretanto, observa-se um
padro de crescimento fetal discordante, mesmo antes da 32,1 semana de
gestao. A incidncia dessa discordncia varia na literatura, em mdia 23%
quando se considera a diferena de peso entre os fetos igual ou maior do que 20%.
Quando comparados aos gmeos com padro de crescimento concordante, o risco
de morte perinatal 2,5 vezes maior e a chance da morte de um dos fetos
intra-tero de 20%. Embora a diferena absoluta no peso aumente com o
crescimento fetal e o progredir da gestao, a diferena entre os gmeos, expressa
em porcentagem de peso, mantm-se uniforme durante toda a gravidez. Essa
diferena de peso vai surgir, basicamente, devido ocorrncia de CIUR e
sndrome de transfuso feto-fetal.

A ocorrncia de complicaes intraparto tambm mais freqente nas gestaes

mltiplas, como, por exemplo, acidentes com o cordo (prolapso e entrelaamento),
distcia de apresentao e de contrao e sofrimento fetal agudo. O cavalgamento
dos fetos mais raro.
Crescimento Fetal Discordante

Somente na ltima dcada foi dada a devida ateno ao crescimento discordante

entre gmeos, quando suas conseqncias foram avaliadas atravs de estudos de
follow-up. A maioria dos autores concorda que, apesar de o gmeo menor alcanar
nveis de normalidade, sempre apresentar desvantagem fsica e intelectual quando
comparado ao seu irmo.

Algumas situaes resultam no crescimento desigual entre os gmeos,

associando-se a uma elevao de morbimortalidade perinatal. As duas principais
etiologias do padro de crescimento fetal discordante so a sndrome de transfuso
feto-fetal e o crescimento intra-uterino retardado. O manejo dessa situao difcil,
tornando desejvel a sua identificao para uma melhor abordagem.

O CIUR secundrio a alteraes na perfuso placentria, como ocorre nas

gestaes nicas, e ainda a alteraes mais incidentes na placentao gemelar,
como a insero velamentosa de cordo, por exemplo. O padro tpico de CIUR na
gestao mltipla o assimtrico, ocorrendo primeiro o comprometimento da
circunferncia abdominal e s tardiamente do dimetro biparietal. A presena de
anomalias congnitas tambm pode determinar alteraes no padro de
crescimento fetal, apresentando o gmeo comprometido CIUR simtrico. A
incidncia de CIUR nas gestaes mltiplas oscila entre 15 e 20%.

A sndrome de transfuso feto-fetal ocorre em aproximadamente 5 a 15% das

gestaes monocorinicas. E uma situao de delicado e difcil manejo obsttrico,
de prognstico bastante reservado e que apresenta elevadas taxas de
morbimortalidade perinatal para ambos os fetos. Ocorre devido a comunicaes
vasculares do tipo arteriovenosas, onde um cotildone placentrio alimentado por
uma artria de um dos gmeos e drenado por uma veia do outro feto. Esse shunt
leva espoliao de um dos fetos, o chamado doador, que progressivamente se
torna anmico, hipotenso e malnutrido, enquanto o receptor desenvolve
hipervolemia, pletora e hipertenso. Essas alteraes hemodinmicas levam
tambm a alteraes do volume do lquido amnitico, ocorrendo poliidrmnio no
receptor pelo aumento de sua diurese e oligoidrmnio no doador por diminuio do
dbito urinrio e, provavelmente, pela diminuio do aporte sangneo ocasionado
pela compresso do seu cordo umbilical pelo outro saco gestacional distendido
pelo poliidrmnio e, ainda, pela possibilidade da insero velamentosa desse
cordo. A hidropisia pode ocorrer em ambos os fetos, tambm em decorrncia das
alteraes hemodinmicas. Em geral, acomete primeiro o receptor que, pela
hipervolemia e hiperviscosidade, desenvolve insuficincia cardaca congestiva. J
no doador, seu surgimento mais tardio, devendo-se tambm falncia miocrdica
causada, porm, pela intensa anemia. , em geral, um sinal terminal, ocorrendo
freqentemente a morte do doador antes que ele atinja esse estgio. Os critrios
para o diagnstico so ps-natais, mas existem critrios antenatais que podem
sugerir a ocorrncia da sndrome (Quadro 61-1).

necessria a presena de dois critrios maiores ou um maior e um menor para

estabelecer a existncia da sndrome de transfuso feto-fetal.

A carga gentica individual, nas gestaes dizigticas, pode determinar diferenas

no padro de crescimento fetal, originando os chamados PIG (pequenos para a
idade gestacional) constitucionais.
Tambm o sexo pode exercer influncia no crescimento fetal, o que demonstrado
pela tendncia do feto masculino apresentar maior peso, nos pares de gmeos de
sexos discordantes.

As cromossomopatias podem determinar uma diminuio no ritmo de crescimento

do feto comprometido, desenvolvendo este um quadro de CIUR do tipo simtrico.

As infeces congnitas podem atingir apenas um dos conceptos, caso a

placentao seja dicorinica, levando tambm a um CIUR simtrico. Este ser to
mais grave quanto mais precoce for a idade gestacional poca da infeco.

Propedutica

As diretrizes atuais para a reduo da morbimortalidade perinatal nas gestaes

mltiplas incluem o seu diagnstico precoce, a preveno do trabalho de parto
prematuro e o acompanhamento cuidadoso do padro de crescimento fetal.

A monitorao ultra-sonogrfica das gestaes mltiplas tem sido incentivada pois,

alm de possibilitar o acesso biometria fetal, fornece-nos dados importantes como
o nmero de fetos, sua esttica, morfologia e vitalidade, o volume de lquido
amnitico e o nmero, a localizao e maturidade placentrias.

Recentemente, vem sendo introduzida a dopplerfluxometria na propedutica

obsttrica, sendo este mtodo comprovadamente efetivo para o rastreamento do
CIUR nas gestaes nicas. Tem sido utilizada a comparao da dopplerfluxometria
da artria umbilical entre os fetos de gestaes mltiplas, com o intuito de antever a
discordncia no seu crescimento.

A cardiotocografia anteparto um bom mtodo para avaliao do bem-estar fetal,

devendo-se iniciar na 34,1 semana nas gestaes gemelares. A deteco de CIUR
em idade gestacional mais precoce antecipa o incio dessa propedutica. A
realizao da CTG em gestaes mltiplas requer metodologia prpria e apresenta
dificuldades tcnicas para sua execuo.

Ultra-Sonografia

A ultra-sonografia um mtodo propedutico seguro, no-invasivo e bastante

confivel para o rastreamento e o diagnstico da gestao mltipla, apresentando
resultados falso-negativos prximos de zero. Pode identificar uma gestao mltipla
em idades gestacionais to precoces quanto 6-8 semanas, aumentando sua
capacidade de deteco entre a 81 e a 12,1 semanas. O diagnstico baseia-se na
visualizao de mais de um saco gestacional, embrio ou feto.

A ultra-sonografia permite o diagnstico antenatal da corionicidade, identificando o

nmero de placentas, o sexo fetal e a existncia ou no de membrana amnitica e
sua respectiva espessura, sendo este conhecimento importante para o
acompanhamento da gestao mltipla. O achado de uma massa placentria nica
alerta para um seguimento mais rigoroso, com exames ecogrficos seriados.
Quando se surpreende um padro de crescimento fetal discordante, a identificao
do tipo de placentao pode orientar quanto sua possvel etiologia. As
comunicaes vasculares entre as circulaes fetais- s ocorrem nas placentas
monocorinicas, podendo culminar na sndrome de transfuso feto-fetal. j quando
a placenta dicorinica, supe-se que esta diferena no crescimento seja devida a
alteraes placentrias primrias, proporcionando menor nutrio ao feto.

A identificao de duas massas placentrias distintas, com septo, bem visualizado,

confirma a placentao dicorinica em mais de 90% dos casos. j o encontro de
uma massa placentria nica requer observao cuidadosa da membrana
amnitica e a determinao de sua espessura ou do nmero de folhetos nela
existentes. Quando a medida da membrana inferior a 2 mm, sugere tratar-se de
gestao monocorinica; se for igual ou superior a 2 mm, gestao dicorinica. O
encontro da membrana classifica a gravidez de diamnitica. Quando, aps duas
avaliaes ecogrficas, a membrana no visualizada, a gestao dita
monoamnitica. A determinao do sexo fetal til para auxiliar no diagnstico da
zigosidade, quando associado corionicidade.

O acesso ao volume de lquido amnitico de grande valor, pois permite detectar

alteraes nesse volume e verificar se acomete um ou mais fetos. O poliidrmnio
pode dever-se presena de Malformaes estruturais fetais, que podem ser
detectadas pela ultra-sonografia, como, por exemplo, as alteraes dos sistemas
nervoso central e gastrointestinal.

A determinao da idade gestacional na gestao mltipla segue os mesmos

princpios utilizados para a realizada na gestao nica, sendo mais precisas as
estimativas realizadas no final do primeiro e incio do segundo trimestre da gravidez
. Entretanto, no acompanhamento do padro de crescimento intra-uterino que a
ecografia tem papel de destaque. A anlise ultra-sonogrfica seriada dos
parmetros biomtricos na tentativa de detectar um padro de crescimento fetal
discordante entre os gmeos vem sendo apontada como um bom mtodo
diagnstico, sendo vrios os parmetros biomtricos utilizados para esta finalidade
(Quadro 61-2).

Dopplerfluxometria

A dopplerfluxometria vem sendo utilizada na propedutica obsttrica, permitindo o

estudo no-invasivo da hemodinmica materno-fetal. Como nas gestaes mltiplas
o padro de crescimento fetal discordante deve-se, principalmente, a duas
etiologias diretamente relacionadas a alteraes placentrias (CIUR e sndrome de
transfuso feto-fetal), introduziu-se a velocimetria como parte da propedutica, com
o intuito de diagnosticar-se o mais precocemente possvel a instalao dessas
alteraes placentrias. Admite-se que uma diferena entre as mdias da relao
A/B entre os fetos maior ou igual a 0,4 seja indicativo de uma diferena de pelo
menos 20% entre os pesos fetais (A A/B > 0,4).

Conduta

No Pr-Natal

Uma vez diagnosticada a presena de gestao mltipla, deve-se proceder

determinao da idade gestacional, do modo mais apurado possvel, assim como
determinao do nmero de fetos e das caractersticas da placentao. Para tal,
utiliza-se a ecografia.

Os cuidados com a gestante devem seguir as orientaes de rotina do prnatal de

alto risco acrescidas de algumas medidas suportivas, tais como perodos de
repouso diurnos, evitar atividade fsica excessiva, evitar anemia, rastreamento de
DHEG, vigilncia das condies do colo e do surgimento de contraes uterinas,
rastreamento das infeces do trato geniturinrio e maior liberalidade para
internao.

Caso, alm da gestao mltipla, a paciente apresente outra intercorrncia na

gravidez, como hipertenso ou diabetes, por exemplo, adota-se o protocolo
especfico.(Fig. 61-2)

A propedutica biofsica. ser constituda por ultra-sonografia, cardiotocografia e

dopplerfluxometria.

Ultra-Sonografia

O ideal seria que todas as pacientes tivessem a oportunidade de realizar um exame

ecogrfico no primeiro trimestre da gestao para datao, situao esta de maior
valor quando tratamos com gravidez mltipla. Alm da datao, podese determinar
com maior facilidade tcnica o nmero de fetos, as caractersticas da placentao e
a existncia ou no de membrana amnitica.

No segundo trimestre, em torno de 20 semanas, a realizao de novo ultrasom

permite avaliar o padro do crescimento dos fetos e tambm estudar a morfologia
dos conceptos o mais detalhadamente possvel.

O intervalo entre os exames ecogrficos ficar condicionado, em primeiro lugar, s

condies placentrias:

- Mensalmente nas gestaes dicorinicas a partir de 28 semanas; caso

sobrevenha CIUR, passar para quinzenal.
- Quinzenal nas monocorinicas a partir de 28 semanas.
Os parmetros ecogrficos avaliados so:
- Varredura abdominal com o transdutor para identificar a esttica dos fetos.
- Avaliao da morfologia de ambos os fetos.
- Determinao, quando possvel, dos sexos fetais.
- Localizao, determinao do nmero e graduao da maturidade placentria,
segundo a classificao de Grannum.
- Identificao da membrana amnitica e realizao da sua mensurao, quando
existente.
- Avaliao qualitativa do volume de lquido amnitico.
- Fetometria realizada atravs da combinao de vrios parmetros, tais como a
medida do DBP, do DOF, da circunferncia ceflica, do comprimento do fmur e da
circunferncia abdominal.
- Estimativa do peso fetal.
- Avaliao da vitalidade fetal, atravs do PISE

Dopplerfluxometria

Para a avaliao da circulao uteroplacentria dever ser realizada a

dopplerfluxometria de ambas as artrias uterinas na 26 semana de gestao, com
avaliao quantitativa e morfolgica das ondas de velocidade de fluxo, numa
tentativa de rastreamento de DHEG intercorrente. Caso apresente alteraes,
seguir protocolo especfico para intervalo entre os exames.

j para a avaliao da hemodinmica fetal, utilizaremos a artria umbilical e a

artria cerebral mdia.

Umbilical

- A artria dever ser insonada no tero proximal ao abdmen fetal, evitando-se,

desse modo, uma possvel confuso entre os cordes e os fetos.
- Determinao da relao sstole/distole A/B) para todos os fetos, seguida do
clculo da A/B.
- Determinao do ndice de pulsatilidade (IP) que, juntamente com o da artria
cerebral mdia, ser utilizado para determinao do ndice umbilicocerebral, nos
casos de CIUR.

O intervalo entre os exames dever ser quinzenal a partir da 28 semana de

gestao, independente do tipo de placentao.

Cerebral Mdia - Dever ser insonada prximo a nsula.

- Determinao do ndice de pulsatilidade (IP).
- Ser pesquisada nos casos de alterao na circulao umbilical, quando
determinar-se- o ndice umbilicocerebral.

Cardiotocografia

A CTG tem papel especfico para a avaliao da vitalidade fetal, sendo amplamente
empregada em gestaes de alto risco. Entretanto, at recentemente encontrava-se
limitada nas gestaes mltiplas devido s dificuldades tcnicas para a sua
realizao. O advento de aparelhos computadorizados que permitem a monitorao
de mais de um feto ao mesmo tempo vem solucionar esse problema, facilitando o
seu emprego. Sua realizao dever ser semanal a partir da 32 semana.

O intervalo entre as consultas dever ser quinzenal at a 34,1 semana e, a seguir,

semanal. Caso haja alguma intercorrncia, esses intervalos podero ser mudados
ou indicada a internao da paciente.

Nas gestaes dicorinicas de boa evoluo, podem-se aguardar o termo e o incio

espontneo do trabalho de parto. j nas monocorinicas, o risco de
comprometimento fetal maior, determinando a sua interrupo to logo alcance a
37 semana.

Caso o nmero de fetos seja maior do que dois, recomenda-se a admisso

hospitalar a partir da 32,1 semana at a resoluo da gravidez.

A administrao de corticide segue as indicaes do protocolo especfico de

prematuridade.

No Parto

A escolha da via de parto dever levar em considerao o nmero, a situao e

apresentao dos fetos, a idade gestacional, a vitalidade e o peso estimado de
todos os conceptos, a presena de membrana amnitica, a integridade da bolsa
d'gua e as condies do colo uterino.

A via alta dever ser escolhida quando existirem mais de dois fetos, quando pelo
menos um deles encontrar-se em situao transversa e/ou oblqua e quando o
primeiro estiver em apresentao anmala ou plvica. O parto vaginal fica
reservado para as gestaes duplas, com ambos os fetos em situao longitudinal,
sendo o primeiro ceflico, respeitando as condies/indicaes obsttricas.

Quanto idade gestacional, opta-se pela via vaginal nas gestaes abaixo de 28 e
acima de 34 semanas, novamente lembrando as condies obsttricas.

Caso haja suspeita ou comprometimento da vitalidade de um dos conceptos, ou

diferena significativa no padro de crecimento fetal, a via de escolha dever ser a
alta para a sua preservao.

A ocorrncia de gestao monoamnitica aponta para a cesariana devido grande

possibilidade de acidentes com os cordes umbilicais durante o trabalho de parto e
o parto em si.

A arimiorrexe que ocorre com condies desfavorveis do colo uterino tambm

indica cesariana, pois a gemelidade contra-indicao relativa para a induo do
trabalho de parto e a rotura de membranas por tempo prolongado favorece a
instalao de infeco intracavitria.

O acompanhamento do trabalho de parto dever seguir as recomendaes

habituais para o perodo de dilatao. No perodo expulsivo, episiotomia ampla e
clampagem do cordo do primeiro gemelar com sua identificao. Amniotomia da
segunda bolsa e monitorao das contraes uterinas, das condies do colo e da
vitalidade fetal. O intervalo entre os dois desprendimentos no deve ultrapassar 20
minutos. Na sala, devero estar presentes anestesiologista e neonatologista, alm
do obstetra e seu auxiliar.

A dequitao se far tambm de forma habitual, devendo ser administrados

agentes promotores da contrao uterina aps a expulso placentria. Esta dever
ser examinada macroscopicamente, tentando-se determinar a corionicidade, e
enviada para anatomopatolgico. No caso de mais de uma placenta, enviar todas.

A reviso da cavidade uterina dever ser rigorosa, e a infuso de ocitocina dever

ser mantida nas primeiras horas devido ao risco aumentado de hipotonia uterina.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 62 - 1 Parte - Infeces Congnitas

Marcos Faria
Heverton Pettersen

Introduo
As infeces congnitas vm sendo estudadas a longa data e todos sabemos da grande importncia de um diagnstico precoce e preciso. Em primeiro lugar, a
possibilidade de um tratamento diminuindo os riscos de leso fetal (toxoplasmose, sfilis, AIDS). Em segundo lugar, a necessidade de estabelecer um prognstico fetal.
Pais, obstetras, neonatologistas e pediatras necessitam saber qual o real risco fetal, proporcionando dessa forma maior tranqilidade aos primeiros e uma possibilidade
de propedutica e teraputica neonatal aos ltimos.

Vrios so os estudos com relao s infeces congnitas, muitos mostrando resultados diferentes e at mesmo contraditrios. Essas diferenas nos resultados
devem-se a:

- Diferenas entre as populaes estudadas (fatores imunolgicos?).

- Diferenas quanto epidemiologia em determinadas regies.
- Diferenas na idade gestacional em que ocorreu a infeco.

Ns acreditamos que, em momento to importante para predizer o prognstico fetal, o maior nmero possvel de informaes, referentes a me e ao feto, deva ser
analisado. Para uma deciso adequada, alguns fatores devem ser lembrados:

- Agente infeccioso: a Patogenia est diretamente ligada ao agente infeccioso. Como exemplo temos a rubola, que extremamente agressiva no incio da gestao.
- Momento da infeco: de uma forma geral, quanto mais precoce a infeo, maiores o risco e a gravidade do comprometimento fetal.
- Epidemiologia: lembramos que, de uma forma geral, cerca de 70-80% das paciente apresentam-se imunes Para as sndromes TORCH na idade reprodutiva. Porm, a
incidncia e a prevalncia de determinadas doenas infecciosas variam de acordo com a regio geogrfica estudada, a taxa de suscetibilidade da populaco e a
efetividade de um sistema de sade. Na Frana, existe uma alta prevalncia de toxoplasmose. Nos EUA, o mesmo ocorre com o citomegalovrus. Inversamente, na
Tailndia existe uma baixa prevalncia de rubola.
- Histria clnica: o relato de sintomatologia compatvel com a infeco, bem como a presena de sinais e sintomas devem ser imediata e exaustivamente pesquisados.
Infelizmente, em dois teros dos casos as pacientes apresentam-se com um quadro de infeco assintomtica ou oligossintomtica, com sintomas inespecficos, que
muitas vezes passam despercebidos pela gestante e pelo prprio obstetra.
- Exames laboratoriais: os exames de rastreamento durante a gestao so de grande importncia, desde que, como citado acima, a maioria das infeces passa
despercebida. Na verdade, o ideal que esses exames sejam realizados no perodo pr-concepcional. Nos testes laboratoriais que investigam a presena de
imunoglobulinas, as IgM, IgG e IgA so as de maior importncia quanto ao diagnstico de infeco aguda ou crnica. A resposta imunolgica pode variar de indivduo
para indivduo e de acordo com o agente infeccioso.

Quando estudamos infeco congnita, sempre importante lembrar que a infeco materna no implica necessariamente em infeco fetal e, por sua vez, a infeco
fetal no significa necessariamente leso fetal. Faremos um breve resumo das infeces que compem as sndromes TORCH, sfilis e AIDS.

Toxoplasmose
Agente

Toxoplasma gondii: um protozorio que existe em trs formas:

- Trofozotas: a forma proliferativa do parasita. Est presente na corrente sangnea do homem durante a fase aguda da infeco, sendo responsvel pela infeco
das clulas nucleadas.

- Cistos: aps a produo de anticorpos, os parasitas se transformam em cistos, com milhes de toxoplasmas no seu interior. Esses cistos ficam localizados no interior
das clulas da musculatura cardaca, estriada, olhos e crebro.

- Oocistos: so as formas infectantes do parasita, encontradas no meio ambiente ou nas fezes de gatos infectados.

Epidemiologia

A prevalncia de anticorpos na populao varia de 2 a 90%, dependendo da localizao geogrfica, sendo mais comum nos pases de clima quente.

Nos Estados Unidos, estima-se que ocorra toxoplasmose durante a gravidez em 2/1.000 gestantes e que 1/1.000 RN seja acometido pela infeco congnita.

Ciclo

O gato o principal hospedeiro. Elimina oocistos pelas fezes e a esporulao ocorre 3 dias aps a eliminao, tornando-se infectantes por um perodo de at 1 ano.

Transmisso

Ocorre por ingesto de cistos em carnes mal cozidas ou cruas de hospedeiros intermedirios (porco, carneiro, boi), ingesto de oocistos em frutas, leguminosas e
verduras ou, ainda, por contaminao direta com terra contendo esses oocistos a partir das fezes de gatos. De grande importncia a transmisso transplacentria.

Manifestao Clnica

- Toxoplasmose adquirida: na grande maioria das vezes, e assintomtica. Aps um perodo de incubao que varia entre 5-18 dias, alguns sintomas no especficos
podem ocorrer, tais como mal-estar, cefalia, fadiga, dor muscular, sendo que muitas vezes esses sintomas so perigosamente interpretados como um resfriado ou
gripe. O comprometimento dos linfonodos da cadeia cervical comum. Em casos raros, a infeco pode levar a doena sria ou fatal, como o que ocorre na encefalite,
na miocardite, na pneumonite ou na hepatite.
- Comprometimento ocular: 70% das retinites em crianas ou adultos podem ser atribudas toxoplasmose. Em 90% dos casos, devida a uma reativao de
toxoplasmose congnita. Na infeco adquirida, a coriorretinite geralmente bilateral. Na infeco congnita, o comprometimento costuma ser unilateral. Tanto o
microrganismo como a reao inflamatria so responsveis pela destruio de tecidos.

Infeco na Gravidez

A infeco do feto ocorre, em mdia, em 40-50% dos casos. Esses ndices iro variar de acordo com o perodo em que ocorreu a infeco materna. No primeiro
trimestre, o risco de aproximadamente 10%, passando a ser maior do que 90% nas ltimas semanas de gestao. seguramente sabido que, se a infeco materna
ocorreu antes da gravidez, no h passagem do microrganismo para o feto.

Quanto gravidade da doena fetal, ela tambm est relacionada com o perodo de infeco, sendo que, quanto mais precoce, maior o comprometimento. Se a
infeco ocorre antes da 10 semana, acredita-se que ocorreria evoluo para abortamento ou morte fetal na grande maioria dos casos (toxoplasmose severa), sendo
ento o perodo de maior risco de comprometimento fetal grave aquele compreendido entre a 10 e a 24,1 semana.

Se o perodo de parasitemia ocorre durante a gravidez, o parasita pode colonizar a placenta e permanecer nela durante toda a gravidez se a doena no for tratada.
Dessa forma, a placenta funcionaria como um reservatrio de parasitas.

Prognstico Fetal

- Recm-nascidos assintomticos: os sintomas geralmente no esto presentes ao nascimento, porm isso no elimina o risco fetal.
- Recm-nascidos sintomticos: A toxoplasmose congnita clssica representada pela caracterstica ttrade de Sabin (1942): coriorretinite, hidrocefalia, calcificaes
cerebrais e convulses. Porm, somente 11% dos RN afetados possuem um ou mais desses sintomas.

Diagnstico Laboratorial de Toxoplasmose Materna

- Identificao do parasita: identificao direta do parasita no sangue ou atravs da inoculao em outros animais. Anticorpos monoclonais e policlonais. Polymerase
Chain Reaction (PCR) - para deteco de DNA do parasita.
- Identificao de anticorpos: to rpido a infeco ocorra, com 5 dias a IgM aparece, atingindo nveis mximos aps 1 ms. Com mtodos mais sensveis para deteco
de IgM (ELISA), ela poder ser detectada no sangue materno at 18 meses aps a infeco. Lembramos que IgM no encontrada no sangue fetal, a no ser que haja
infeco congnita. IgG aparece depois de IgM e atinge nveis de pico em 2-6 meses. Na mulher grvida, o diagnstico feito atravs da soroconverso ou pela
deteco de IgM associada a ttulos crescentes ou elevados de IgG. Quanto presena de IgM por imunofluorescncia, podemos ter falso-positivos, na presena de
anticorpo antinuclear, ou falso-negativos, na presena de altos ttulos de IgG. A pesquisa de IgA e IgE vem sendo promissora, desde que esses anticorpos tm
mostrado serem mais sensveis do que IgM.

Diagnstico Intra-Uterino de Toxoplasmose

- Sinais ultra-sonogrficos: o ultra-som poder mostrar sinais severos de comprometimento, tais como dilatao ventricular (usualmente bilateral), calcificaes
cerebrais e hepticas, hepatoesplenomegalia ou espessamento de placenta (placentite). Segundo Hohlfeld (1991), 36% dos fetos infectados possuem algum sinal
ultra-sonografia.
- Recuperao do parasita (amostra de vilo corial/amniocentese/cordocentese): o parasita pode ser identificado na placenta, no lquido amnitico (LA) e no sangue fetal
atravs da pesquisa direta do Toxoplasma ou atravs da identificao indireta por anticorpos monoclonais ou PCR.

Atualmente a tcnica mais sensvel a pesquisa do parasita em LA por PCR.

- Identificao de IgM (cordocentese): o sistema imunolgico fetal inicia a produo de imunoglobulinas a partir de 19,1 semana de gestao. Porm, esse sistema
inicialmente imaturo e, dessa forma, quanto mais precoce a pesquisa de anticorpos no sangue fetal, maior ser o ndice de falso-negativo. De um modo geral, a
literatura mostra que IgM possui uma sensibilidade que varia de 50 a 75% durante a gestao.

- Alteraes sangneas inespecficas (cordocentese): aumento na IgM total, plaquetopenia, leucocitose, eosinofilia, elevao de gama-glutamiltransferase (CGT) e de
desidrogenase lctica. Ocorre tambm uma alterao na subpopulao de leuccitos (aumento de CD4+, enquanto CD8+ permanece normal).

Preveno

Recomendaes especficas quanto higiene e dieta podem diminuir a incidncia de toxoplasmose em at 63% das vezes. So elas: no comer carne fresca crua ou
mal-passada. Toda carne deve ser suficientemente cozida at mudar de cor. Alimentos congelados no so fontes de infeco. Evitar tocar olhos e boca aps
manipulao de carne crua. Se possvel, usar luvas e lavar bem as mos. Lavar bem verduras, frutas e cereais que no so cozidos. Evitar contato com fezes de gatos.

Screening Sorolgico Durante a Gestao

O primeiro exame deve ser realizado o mais precocemente possvel (antes da 10-12 semana), devendo a paciente ser testada tanto para IgM como para IgG
especficos para a toxoplasmose. Se negativo, o teste dever ser repetido a cada 6-8 semanas ou pelo menos a cada trimestre. O ltimo teste deve ser realizado no
final da gestao, 36-38 semanas, quando possvel o diagnstico dos casos infectados no final da gestao.

Tratamento

A toxoplasmose aguda em pacientes saudveis autolimitada e no necessita de tratamento especfico. A toxoplasmose adquirida durante a gestao deve ser
tratada, j que essa conduta diminui o risco de infeco placentria e fetal em at 60% dos casos. A eficcia do tratamento est relacionada ao momento da infeco,
rapidez do diagnstico e se o feto j est comprometido quando a teraputica iniciada. As drogas utilizadas no tratamento da toxoplasmose so:

- Pirimetamina: droga antimalrica que, em combinao com sulfonamidas, usualmente a sulfadiazina, compe o tratamento tradicional para a toxoplasmose. Ambas as
drogas so antagonistas do cido flico, agindo sinergicamente para suprimir a proliferao do trofozota atravs do comprometimento da sntese de DNA. A
pirimetamina tem boa penetrao tanto na barreira cerebral como na barreira retiniana. A dose de 0,5-1 mg/kg por dia. O principal efeito colateral a supresso da
medula ssea, resultando em trombocitopenia e leucopenia, e que reversvel com a suspenso da droga. Por esse motivo, leucograma e contagem de plaquetas
devem ser feitos regularmente. Em adio, devem-se acrescentar 3-5 mg de cido folnico (e no cido flico, pois este inibiria a ao do medicamento no parasita)
para prevenir complicaes hematolgicas. A pirimetamina no tem sido relatada como droga teratognica, mesmo em estudos onde altas doses foram administradas
no incio da gestao. Porm, por motivo de preveno, a espiramicina ainda preferida no primeiro trimestre da gestao.
- Sulfonamidas: sulfadiazinas e trissulfapirimidinas possuem ao similar quando associadas pirimetamina. A dosagem usual de 50-100 mg/kg por dia. Cristalria
pode ocorrer e hidratao adequada recomendada. No existe nenhuma evidncia de que as sulfonamidas sejam teratognicas, mas existe o risco potencial de
competio entre as sulfonamidas e a bilirrubina pela albumina, podendo, dessa forma, causar kernicterus.

- Espiramicina: um macroldeo menos ativo do que a associao pirimetamina-sulfadiazina, porm com capacidade de destruir parasitas livres e intracelulares. A dose
recomendada de 3,0 g por dia. Atinge altas concentraes nos tecidos e chega a possuir uma concentrao at quase cinco vezes maior na placenta quando
comparada concentrao sangnea materna. Apesar de a concentrao placentria ser alta, a concentrao srica fetal a metade da concentrao materna, e no
est claro se essa concentrao teria um efeito teraputico, adequado no feto j infectado. Uma outra desvantagem da droga no penetrar no espao
cerebroespinhal, no prevenindo assim o desenvolvimento de encefalite por toxoplasma. Sua principal vantagem a segurana em relao ao feto e ao RN, pois no
tem efeitos teratognicos, alm de ser bem tolerada.

Toxoplasmose x AIDS

Em pacientes com deficincia imunolgica, pode ocorrer a reinfeco a partir dos oocistos localizados nos tecidos. Nesses casos, o microrganismo pode ser
encontrado na corrente sangnea e, conseqentemente, infectar o feto. Na reinfeco, a forma mais comum de comprometimento envolve o sistema nervoso central.

Rubola
Agente

um RNA vrus da famlia Togavirus. Somente um subtipo tem sido descrito, e no h nenhuma relao sorolgica com outras viroses.

Epidemiologia

O Togavirus possui alta infectividade, contaminando 50-90% dos indivduos suscetveis que entram em contato com ele.

A grande maioria das mulheres (80-90%) j so imunes ao vrus quando atingem a idade reprodutiva.

No caso de infeco congnita, o RN possui infeco crnica, podendo eliminar o vrus da rubola atravs de saliva, urina, fezes e fluido conjuntival por perodos de
at 2 anos. Isso diferencia as infeces congnitas das infeces neonatais, onde a viremia limitada a perodo de at 21 dias aps o rash.

Ciclo

O homem o nico hospedeiro do vrus da rubola. A porta de entrada do vrus o trato respiratrio superior onde, atingindo os gnglios linfticos, ele se multiplica.
Aps o stimo dia da infeco, ocorrem viremia e disseminao para todos os rgos, inclusive a placenta. A eliminao viral ocorre aps o 11,1 dia da contaminao
atravs da nasofaringe, rins, crvice, trato gastrointestinal e outros. O rash aparece com 16-18 dias apos a exposio. O vrus pode ser isolado da faringe 7 dias antes
do rash e 14 dias depois.

Manifestao Clnica

A grande maioria das infeces assintomtica (80-90%). Os sintomas mais comuns so: exantema, mal-estar, artralgia, linfonodos cervicais, retroareolares e
suboccipital.
Infeco Durante a Gravidez

A infeco materna pode resultar em: (a) no-infeco do concepto; (b) infeco da placenta sem infeco fetal; (c) infeco do concepto sem comprometimento; (d)
infeco do concepto com comprometimento (aborto, morte fetal, anomalias fetais).

O risco de infeco e comprometimento fetal durante a gravidez depende da' idade gestacional em que a mesma ocorre. Acredita-se que infeces que ocorram no
primeiro trimestre evoluam com aproximadamente 90% de risco de infeco fetal, sendo que, dos fetos infectados nesse perodo, 90% tero manifestaes de rubola
congnita. O risco de anomalia fetal grave diminui com o avano da idade gestacional, sendo mnimo aps a 17 semana. Existe aumento do risco de infeco fetal no
final da gestao, atingindo aproximadamente 100% no ltimo ms. Fetos acometidos no ltimo trimestre podem manifestar CIUR. Com relao reinfeco, o risco de
acometimento fetal menor do que 1%.

Prognstico Fetal

A grande maioria dos RN infectados nascem assintomticos, o que dificulta o diagnstico de infeco congnita.

A infeco congnita caracterstica representada pela trade: defeito cardaco, catarata e surdez, sendo que microcefalia e retardo mental podem estar presentes.

Existem trs explicaes para o comprometimento fetal: (a) a diminuio do nmero de clulas causada por destruio, quebra de cromossomos e diminuio da
multiplicao celular pelo vrus; (b) leses atravs das reaes inflamatrias causadas pela infeco; (c) leses vasculares que levam a hipoxia.

Diagnstico Laboratorial da Rubola Materna

Cultura viral possvel a partir de swab nasal e da garganta de pessoas infectadas. Porm, tanto tcnica como financeiramente, um mtodo dispendioso.

O diagnstico de rubola fica ento limitado aos testes sorolgicos que investigam a presena de anticorpos atravs da pesquisa de IgM, IgG e IgA no sangue. Sempre
que possvel, importante ter o conhecimento do estado imunolgico da paciente antes da gestao.

O diagnstico de infeco aguda confirmado pela presena de IgM ou pelo aumento de quatro vezes na IgG. A primeira pesquisa deve ser realizada logo aps
contato com pessoa infectada ou aparecimento do rash na gestante, e uma segunda investigao deve ser feita 2-3 semanas aps o primeiro teste. Com relao
reinfeco, geralmente no envolve resposta de IgM. Lembramos que, nos casos de reinfeco, o comprometimento fetal improvvel.

a. Imunofluorescncia (IF), radioimunoensaio (RIE) e ELISA: pesquisam a presena de IgM e IgG. A IgM positiva-se em 5-10 dias aps o rash e apresenta pico em
15-20 dias, desaparecendo em mdia com 30-60 dias. Algumas pacientes podem apresentar IgM positiva por perodos de at 1 ano. Testes que pesquisam a presena
de IgM (com exceo das tcnicas de captura) podem apresentar falso-positivos devido a reao cruzada com fatores reumatides. A IgG possui seu pico com 30 dias
e permanece positiva por longa data.

b. Anticorpos inibidores da hemoaglutinao: avaliam a presena de IgM e IgG. Aparecem com o rash (em torno de 15 dias aps o contato). Apresentam pico com 1
ms, declinam e permanecem positivos por vrios anos. Devido presena de outras substncias no soro que podem levar inibio da hemoaglutinao, existe a
possibilidade de falso-positivo do teste.

c. Hemoaglutinao passiva: mostram uma resposta tardia, representada pela IgG. Alcana o pico em 6-7 meses aps o rask Persistem por toda a vida.

d. Fixadores de complemento' (FC): aparecem tardiamente, 10 dias aps o rask, e por isso possuem baixa sensibilidade no diagnstico precoce da infeco.
Apresentam pico com 30 a 90 dias. Permanecem positivos por longa data em um tero dos casos e podem reaparecer durante a reinfeco.

e. Anticorpos neutralizantes: so baseados na pesquisa de IgG. Aparecem 14-18 dias aps a infeco ou 2-3 dias aps o rash. O pico ocorre com um ms e
desaparecem da circulao aps 6-12 meses.

f. Pesquisa da avidez do anticorpo IgG pela uria: a avidez do anticorpo IgG pela uria pode ser indicativa da fase da doena. Se a avidez baixa, a infeco aguda.
Se a avidez alta, a infeco crnica. utilizada para diferenciar os casos de infeco aguda daqueles de reinfeco onde encontramos uma pequena quantidade
de IgM.

g. Outras imunoglobulinas: a IgA torna-se positiva em 10 dias e geralmente desaparece aps 20 dias, porm, em algumas situaes pode permanecer positiva por
anos. As IgD e IgE aparecem rapidamente, em 6-9 dias e permanecem elevadas por 2 meses, desaparecendo com 6 meses.

Diagnstico Intra-Uterino de Rubola

Identificao do Vrus

Atravs da tcnica de PCR (Polymerase Chain Reaction). O material utilizado pode ser placenta (Amostra de Vilo Corial-AVC), lquido amnitico (amniocentese) ou
sangue fetal (cordocentese). O vrus pode estar localizado somente em um segmento da placenta e, dessa forma, a chance de falso-negativo pode ser maior ao
utilizarmos AVC.

Identificao de Imunoglobulinas

A presena de IgM no sangue fetal pode ser detectada atravs da cordocentese a partir da 20-22 semana de gestao. Quanto mais precoce, maior o risco de um
teste falso-negativo.

Preveno

O uso de imunoglobulina aps contato contraditrio. A maioria dos autores acredita que seu uso diminui a sintomatologia, porm no impede a viremia ou a infeco
fetal.

No h dvidas de que a melhor forma de preveno a imunizao ativa, conseguida pela vacina da rubola. Aps a vacinao, 90-95% das pessoas produzem
anticorpos capazes de proteger contra a infeco por rubola por pelo menos 18 anos.

Recomenda-se que, aps a vacinao, a gravidez deva ser evitada por 3 meses, impedindo dessa forma que a viremia provocada pela vacina atinja o concepto. Estudo
realizado pelo CDC (1989) no demonstrou nenhum efeito da vacinao sobre os fetos de mes vacinadas no incio da gestao. O risco estimado para malformao
fetal grave aps vacinao no primeiro trimestre deve ser considerado como de 1,2%.

Isolamento e cuidados especiais com RN infectados, pois os mesmos podem funcionar como "reservatrios" do vrus por perodos de 18-24 meses.

Screening Sorolgico na Gravidez

Deve ser realizado a cada trimestre se a paciente soronegativa.

Tratamento

Geralmente a rubola aguda no requer um tratamento especfico; contudo, pacientes com doena congnita requerem tratamento mdico, cirrgico, educacional e
reabilitao. Deve ser sempre lembrado que a rubola congnita deve ser considerada uma doena dinmica e no esttica, j que em muitos pacientes a
sintomatologia no est presente ao nascimento, ou muitas vezes no pode ser detectada, mas ir manifestar-se tardiamente.

Citomegalovrus
Agente

um DNA vrus da famlia Herpesvirus.

Epidemiologia

O citomegalovrus humano altamente especfico. A transmisso ocorre atravs do contato direto ou indireto. O CMV tem baixa contagiosidade e requer contato ntimo
com secrees infectadas, sendo as principais fontes do vrus a urina, secreo da orofaringe, cervical ou vaginal, smen, leite, lgrimas, sangue e rgos
transplantados. A excreo viral persiste por anos aps uma infeco congnita ou perinatal.

Nos Estados Unidos, a infeco congnita ocorre em 0,2-2,2% (mdia de 1%) de todos os recm-nascidos.

A prevalncia dos anticorpos para CMV aumenta com a idade, mas varia de acordo com as caractersticas geogrficas, tnicas e socioeconmicas da populao
estudada.

Manifestaes Clnicas

A viremia pelo CMV pode ocorrer a partir de uma infeco primaria ou pela sua reativao.

A grande maioria das pacientes assintomtica. Sintomas inespecficos podem ocorrer, como dores musculares, prostrao, febre e linfoadenopatia. O rash pode
estar presente.

Infeco Durante a Gravidez

A infeco congnita resulta da transmisso transplacentria do vrus. A taxa de transmisso vertical de 30-40% entre mulheres com infeco primria. mais
virulenta durante a primeira metade da gestao.

No CMV, a transmisso pode. ocorrer devido a infeces maternas primrias ou recorrentes. Nas infeces recorrentes, as leses so de menor severidade, sugerindo
que a imunidade humoral materna atenue a infeco fetal em gestaes subseqentes.

Prognstico Fetal

O mecanismo patolgico das leses pode ser a contnua replicao viral dentro dos rgos acometidos. Um outro possvel fator a vasculite, que pode ocorrer
intra-tero ou aps o nascimento, levando isquemia e, conseqentemente, ao dano tecidual. Parecem no existir evidncias de teratogenicidade do CMV A principal
causa-mortis de infantes com infeco grave a coagulao intravascular disseminada.

O acometimento do SNC representado pela infeco, dando origem a uma encefalite focal e periependimite. A cicatrizao da encefalite causa gliose e calcificao,
atingindo qualquer rea do crebro (e no somente a regio paraventricular). As leses podem estar associadas a anormalidades clnicas, como hidrocefalia e
microcefalia.

O acometimento ocular inclui coriorretinite, neurite ptica, catarata, estrabismo, colobomas e microftalmia.

Os infantes sintomticos podem apresentar hepatite, representada por hepatomegalia, aumento das transaminases e hiperbilirrubinemia direta. Calcificao heptica
tem sido identificada radiologicamente.

Os infantes sintomticos podem apresentar trombocitopenia, anemia e hematopoiese extramedular.

As leses renais so identificadas atravs da microscopia devido presena das incluses intracelulares tpicas do CMV

No pncreas, pode acometer as clulas endcrinas e excrinas, levando a uma pancreatite focal, porm no existe associao entre infeco por CMV e diabetes
melito.

A surdez neurossensorial a mais freqente seqela causada pela infeco por CMV e a principal causa de surdez na adolescncia.

Cerca de 10% dos recm-nascidos infectados apresentaro sinais e sintomas dos quais 50% tero manisfetaes clnicas clssicas da doena, tais como,
hepatoesplenomegalia, ictercia, petquias, microcefalia (com ou sem calcificaes cerebrais), crescimento intra-uterino retardado e prematuridade. Ocasionalmente,
podemos encontrar hidrocefalia, anemia hemoltica e pneumonia. Entre os infantes severamente afetados, a mortalidade maior do que 30%. Outros 50% apresentaro
manifestaes leves ou atpicas.

Diagnostico Laboratorial de CMV na Me

Cultura Viral

o teste mais sensvel e especfico. A urina o material de escolha porque apresenta uma maior quantidade de vrus, alm de estabilidade. O efeito citoptico pode
ser identificado por colorao HE ou imunofluorescncia com anticorpos poli/monoclonais. Outras tcnicas para identificao so: pseudo-rplicas, hibridizao por
DNA e PCR.

Reao de Polimerase em Cadeia (PCR)

A PCR para deteco de CMV em lquido amnitico tem sido cada vez mais empregada.

Sorologia

Os testes mais usados so: fixao de complemento, ELISA, imunofluorescncia anticomplemento, radioimunoensaio e hemaglutinao indireta.

Anticorpos IgM

Devemos estar atentos possibilidade de resultados falso-negativos, como o excesso de IgG materno (pode competir com IgM fetal), assim como falso-positivos, como
na reao cruzada com fatores reumatides.

Anticorpos IgG

So testes disponveis, fceis de realizar e de baixo custo.

Diagnstico Intra-Uterino

O diagnstico ultra-sonogrfico pode ser suspeitado atravs dos achados de CIUR, hepatoesplenomegalia, microcefalia, microftalmia, calcificaes cerebrais e
hepticas.

A pesquisa de PCR em lquido amnitico tem mostrado bons resultados. A sensibilidade diminui significativamente antes da 17,1 semana de gestao.

Preveno

- Imunizao passiva: plasma e globulina hiperimune tm sido empregados com algum sucesso como profilaxia para infeco primria em receptores soronegativos
antes de transplantes, assim como em prematuros antes de transfuses sangneas consecutivas. O uso da imunoglobulina previne ou reduz a severidade da doena
nesses pacientes.

- Vacina: a principal importncia do desenvolvimento de uma vacina prevenir as conseqncias graves da infeco congnita. A vacinao com vrus vivo atenuado
(Towne vaccine) reduziu significativamente a morbidade da infeco primria, embora no tenha evitado a aquisio da doena. A imunidade diminui rapidamente aps
a vacinao e desapareceu em cerca de 50% aps 8 anos. Embora os estudos no tenham demonstrado reativao do vrus da vacina, esta possibilidade pode ocorrer
durante uma gestao, com transmisso viral para o feto.

Com o objetivo de diminuir as infeces nosocomiais, algumas medidas devem ser tomadas:
1. Infantes nascidos de mes soronegativas, em especial prematuros, deveriam receber transfuses de doadores soronegativos. Quando isso no for possvel, o
sangue deve ser congelado ou deglicerolizado, assim como filtrado para remover os leuccitos e reduzir os riscos de infeco ps-transfuso.

2. Os infantes infectados devem ser isolados, e as equipes mdica e paramdica orientadas sobre os cuidados necessrios ao lidarem com estes recm-nascidos.

Screening Durante a Gestao

Por no existir uma terapia efetiva, e sendo o risco de morbidade fetal baixo, vrios autores tm concludo que um screening sorolgico, em mulheres grvidas para
infeco primria por CMV de valor limitado.

Acreditamos que um teste sorolgico seria importante em pacientes em idade reprodutiva que possuem maior risco de infeco. Este deveria ser realizado junto com
exames pr-nupciais, e as pacientes soronegativas orientadas sobre os riscos de infeco congnita. bom lembrar que pacientes soropositivas no esto
completamente fora de risco, porm uma imunidade materna pregressa parece aumentar significativamente a proteo ao feto.

Tratamento

O uso sistmico de drogas antivirais tem sido empregado para tratar pacientes imunodeprimidas e infantes sintomticos com infeco congnita. As drogas mais
usadas so: idoxuridina, 5-fluoro-2-deoxiuridina, arabinosida citosina, arabinosida adenina, aciclovir e interferon. Os resultados no tm sido animadores em infeces
sintomticas. Um outro problema so os efeitos colaterais desses medicamentos (com exceo da vidarabina e do aciclovir).

O ganciclovir tem apresentado bons resultados.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 62 - 2 Parte - Infeces Congnitas

Herpes

Dois fatos diferenciam a infeco herptica congnita das demais:

a. Enquanto nas demais infeces congnitas a maioria dos fetos infectados

assintomtica, no herpes a maioria dos fetos comprometidos sintomtica.

b. Na maioria das infeces, a contaminao ocorre durante a gestao, enquanto

no herpes a grande maioria das infeces ocorre no perodo periparto.

Agente

O Herpesvirus (HV) um vrus que possui dupla hlice de DNA, pertencendo

mesma famlia do citomegalovrus, herpes-zster e do Epstein-Barr. Possui a
propriedade de latncia e recorrncia. Existem dois subtipos bsicos de vrus:

- Tipo I (HV-1): relacionado ao herpes no-genital. Porm, 5-15% dos casos de

herpes genital podem ser causados por esse subtipo.

- Tipo II (HV-2): relacionado ao herpes genital e, conseqentemente, ao herpes

congnito ou neonatal.

Existe reao cruzada entre as respostas imunolgicas causadas pelo HV-1 e pelo
HV-2. Sendo assim, um indivduo infectado por um tipo viral raramente ser
infectado pelo outro (exceo aos casos de imunodeficincia).

Ciclo

A infeco adquirida a partir do contato de lquido vesicular com mucosa ou pele

lesada. O vrus se replica no local da infeco e ento invade o axnio de um nervo
sensorial. ento conduzido ao gnglio nervoso da regio infectada, onde continua
sua replicao. Aps a multiplicao, atinge um perodo de latncia.

Epidemiologia

Pelo menos 1% das gestantes desenvolve a virose durante algum momento da

gestao, sendo que na maioria a infeco recorrente e devida ao HV-2.

A incidncia de infeco fetal de 1/2.000-5.000 sendo 30% pelo HV-1 e 70% pelo
HV-2.

Em pacientes de classe social mais baixa, 75-90% possuem anticorpos contra HV-1
no final da primeira dcada de vida. Ao contrrio, dos indivduos de nvel social mais
alto, 30-40% so soropositivos na metade da segunda dcada de vida.

Com relao ao HV-2, 35% das mulheres de classe social mdia so soropositivas.

O risco de infeco da mulher aps contato com um homem infectado e

assintomtico de 10%.

A imunidade humoral no impede a reativao ou a reinfeco. Dessa forma, a

imunidade humoral adquirida pelo feto atravs da placenta no de todo uma
proteo adequada contra a infeco neonatal.

Manifestao Clnica Materna

Na maioria das vezes, a primoinfeco materna assintomtica, ou possui

sintomas incaractersticos, como febre, mal-estar e mialgia. A disseminao para
mltiplos rgos pode ocorrer, resultando em hepatite necrosante, leucopenia,
coagulao intravascular disseminada e encefalite. Apesar de rara, a infeco
materna disseminada tem mortalidade superior a 50%. Nesses casos, a mortalidade
fetal tambm alta, sendo tambm superior a 50% e no estando associada
necessariamente mortalidade materna.

A primoinfeco que ocorre durante a gravidez traz maior risco de severidade. Isso
ocorre provavelmente devido a fatores relacionados alterao da resposta
imunolgica que mediada por clulas durante a gestao.

Risco de Infeco Fetal Durante a Gravidez e o Periparto

A primoinfeco genital da gestante a termo, sintomtica ou no, a forma mais

comum de infeco fetal e neonatal. Temos que 85-90% das infeces congnitas
ocorrem no momento do parto, mas a infeco tambm pode ocorrer durante a
gestao ou mesmo aps o parto.

A infeco fetal est intimamente associada carga virtica no canal de parto:

maior e mais prolongada na primoinfeco (3 semanas) e menor e menos
prolongada nos episdios de recorrncia (2-5 dias). Em casos de reinfeco
materna, o risco de infeco fetal ou neonatal menor. A reativao ocorre em 1%
durante a gestao, sendo o risco de infeco fetal de 3% nesses casos. Dessa
forma, o risco total de infeco neonatal por reativao < 1 / 2.000.

A infeco congnita que ocorre antes de 20 semanas de gestao pode evoluir

para o abortamento, podendo ocorrer em at 25% dos casos. Infeces que
ocorrem mais ao final da gestao no esto associadas ao aborto, mas podem
comprometer o crescimento fetal.

O tempo de bolsa rota de importncia no risco de infeco fetal. Em caso de

grvidas com leso ativa e bolsa rota com menos de 6 horas, estudos mostram que
existe um melhor7 prognstico fetal se essas pacientes so submetidas
cesariana. Por outro lado, se bolsa rota > 6 horas, o prognstico fetal
independente da via de parto.

Procedimentos invasivos, como monitorao interna durante o trabalho de parto,

tambm esto contra-indicados, pois aumentam o risco de infeco.

Prognstico Fetal

A infeco fetal/neonatal pode evoluir com: aborto, parto prematuro, criana normal
ou comprometida. Naqueles que sobrevivem, a infeco neonatal sintomtica em
95% dos casos, e os pacientes evoluem freqentemente para uma forma fatal se
no tratados adequadamente.

A multiplicao viral dentro das clulas leva a sua destruio com leso de pele,
mucosas, olhos, sistema nervoso central (SNC), fgado e outros rgos. O
comprometimento intra-uterino fetal grave ocorre em 3% dos fetos contaminados. A
trade caracterstica : leses de pele (vesculas ou escarificaes), doena ocular
(conjuntivite, ceratite, coriorretinite) e manifestao cerebral (microcefalia e
hidranencefalia).

a. infeco viral neonatal pode ser classificada em:

a. Localizada (40%): comprometimento isolado de pele, olhos ou mucosas.

b. Generalizada (30%): comprometimento de mltiplos rgos. Possui pior

morbiletalidade.

c. Acometimento isolado do SNC (20%).

Em pacientes que evoluem com bolsa rota prolongada, o feto geralmente evolui
com leses de pele ou olhos, sem evidncias de um comprometimento mltiplo.

Diagnostico Laboratorial de Herpes Materno

Identificao Viral

- Cultura viral: a partir do lquido de vesculas.

- Imunofluorescncia (IF): para a pesquisa viral, podendo ser realizada rapidamente.

- Citologia: raspado com colorao de Papanicolaou ou Giemsa. Os achados so

de incluses intranucleares e de clulas gigantes multinucleadas, sendo a
sensibilidade de 60-70%. Uma citologia sugestiva no confirma o diagnstico, bem
como uma citologia negativa no o exclui.

- PCR: a identificao viral por PCR vem sendo desenvolvida.

Identificao de Anticorpos

- Anticorpos (FC, IF e ELISA): ajudam no diagnstico da doena aguda. Devido

capacidade de latncia, a presena de anticorpos contra o Herpes virus uma
marca da persistncia viral no organismo.

Diagnstico Intra-Uterino da Herpes

Diagnstico de suspeita pode ser feito a partir de achados ultra-sonogrficos como:

CIUR, porencefalia, hepatomegalia, microcefalia, ventriculomegalia e calcificaes
cerebrais.

Preveno

O uso de medicamentos inibidores virais prximo ao parto ainda controverso. O

uso profiltico de aciclovir para impedir reinfeco tem sido considerado. A dose
de 200 mg, trs vezes ao dia, nas ltimas 4 semanas de gestao, porm o risco de
nefrotoxidade fetal deve ser considerado. Estudos com relao ao uso do aciclovir
na primoinfeco com o objetivo de diminuir o risco fetal de infeco congnita
tambm so controversos. Porm, o uso da medicao endovenosa na
primoinfeco generalizada da grvida est indicado devido alta mortalidade
materna. Mes com doena ativa devem ser isoladas dos seus RN. Crianas de
risco (filhas de mes com leso ativa ou cultura positiva) devem ser isoladas, e
culturas peridicas de olhos, nariz e garganta devem ser realizadas (culturas
semanais durante as 4-6 primeiras semanas de vida). Crianas nascidas de mes
herpticas, porm com baixo risco de infeco congnita ou periparto (cesariana,
bolsa ntegra, ausncia de leso vulvovaginal) no necessitam de cuidados
especiais ou isolamento. Cuidados devem ser tomados, como lavagem adequada
das mos. A interrupo da amamentao s deve ser feita se h leso herptica
na mama. Aciclovir deve ser dado somente em casos de infeco confirmada.
controverso o uso da droga frente histria de exposio. O tratamento profiltico
deve ser evitado, j que o mesmo no impede a infeco e sim suprime a mesma, e
logo que a medicao suspensa ocorre a infeco.

Screening na Gravidez

O screening de pacientes atravs de cultura viral do colo tem sido considerado

ineficaz, desde que para uma cultura positiva seria necessrio um perodo longo da
presena viral, o que no ocorre na reativao. Outro fator importante a carga
viral, que tambm est diminuda na reativao. Dessa forma, torna-se
desnecessria, sendo substituda por um bom exame fsico ou relato de
sintomatologia. Se presentes, estaria indicada a cesariana.

Tratamento

Entre as infeces congnitas, uma das que possui maior resposta ao tratamento
a infeco herptica, pois a maioria dos infantes adquire a doena no momento do
parto e, quanto mais precoce o tratamento, menor ser o comprometimento do RN.
As drogas utilizadas so: idoxuridine, arabinosdeo, vidarabine e aciclovir. Enquanto
as trs primeiras so inibidores celulares no-seletivos (inibem clula e vrus), o
aciclovir uma droga que age especificamente no herpesvrus e por isso possui
baixo efeito colateral. Idoxuridine e arabinosdeo no possuem valor para
teraputica sistmica devido toxicidade e eficcia duvidosa. As drogas antivirais
no atingem o vrus durante o perodo de latncia.

Sfilis

Agente

O Treponema pallidum um espiroqueta que pode ser identificado atravs de

miscroscopia de campo escuro, mas no pode ser visto microscopia comum.

O Treponema no sobrevive bem fora do hospedeiro e facilmente destrudo por

calor, ressecamento, sabo e gua.

Ciclo

O homem o hospedeiro natural do Treponema. A transmisso ocorre

principalmente atravs do contato sexual, porm qualquer contato com leso que
contenha o Treponema pode levar infeco. Importante a passagem do
microrganismo atravs da placenta, levando infeco congnita.
Epidemiologia

Aproximadamente 20.000 novos casos so reportados por ano nos EUA, havendo a
estimativa de que somente 1 em cada 3 casos sejam registrados. O perfil de
grvidas infectadas compreende mulheres jovens, solteiras, usurias de drogas, de
baixo nvel socioeconmico e que no recebem consultas de pr-natal. Em estudos
realizados, constatou-se que o fator mais importante a influenciar a incidncia de
sfilis congnita era a ausncia de assistncia pr-natal.

Manifestao Clnica

a. Primria: cancro duro. Aparece 2-3 semanas aps o contato. Na mulher,

geralmente assintomtica. O cancro indolor, bem delimitado e geralmente
acompanhado de linfoadenopatia regional. Se no tratado, o cancro regride
espontaneamente aps 3 a 8 semanas.

b. Secundria: leso de pele e mucosas. Ocorre 4-10 semanas aps o cancro.

Manifesta-se como leses da pele (mculas, ppulas, vesculas e pstulas). Em
determinadas reas, as ppulas tornam-se alargadas e rgidas, com a denominao
condiloma plano. Como o secundarismo reflete uma doena sistmica, as
manifestaes dermatolgicas podem ser acompanhadas por febre, perda de peso,
anorexia, cefalia, cansao, linfoadenopatia generalizada, artralgia, hepatite,
glomerulonefrite, sndrome nefrtica, ostete, irite e meningite. Aps uma mdia de
2 meses, as leses do secundarismo regridem.

c. Latente: aps o secundarismo, no existindo tratamento adequado, a doena

evolui para uma fase assintomtica. A fase latente, por sua vez, dividida em:

Recente - quando menos de 1 ano de infeco. Tardia - quando mais de 1 ano de

infeco.

d. Terciria: comprometimento sistmico (aparelho cardiovascular e SNC). Na era

pr-antibitico, 25% dos pacientes evoluam para o terciarismo.

Infeco Durante a Gravidez

A infeco do feto ocorre atravs da passagem transplacentria do parasita a partir

de uma me infectada. Alguns autores acreditam que o Treponema tambm possa
atravessar a membrana amnitica (via no-hematognica), e ento atingir o feto.
Alternativamente, a infeco fetal pode ser contrada atravs do contato do RN com
a leso sifiltica no momento do parto.

Lei de Kassowitz

Na sfilis, quanto mais longe a gestao do perodo de secundarismo, menor o risco

de acometimento fetal.

O risco de infeco fetal varia de 10-50% de acordo com a fase da doena. Na

sfilis primria e secundria sem tratamento, o risco de infeco fetal de 50%. Na
sfilis latente recente, o risco de 40% e na sfilis latente tardia, de 10%.
Prognstico Fetal

Como ocorre na grande maioria das doenas congnitas, na sfilis o acometimento

fetal depende do perodo gestacional da infeco materna, bem como do tempo
entre essa infeco e o tratamento. A infeco precoce e o tratamento tardio pioram
o prognstico fetal. Quando se manifesta precocemente sem terapia, aborto,
natimorto, prematuro e morte neonatal podem ocorrer, a infeco podendo ser
aparente ou silenciosa. As leses que ocorrem, tanto na me como no feto, so
resultantes de uma reao inflamatria que acomete os vasos (endoarterite) e os
tecidos. Mc Farlin (1994) encontrou 14% de mortalidade fetal com tratamento e 66%
de morte fetal sem tratamento.

As manifestaes clnicas aps o nascimento podem ser:

a. Precoces (< 2 anos de vida): leso mucocutnea, hepatoesplenomegalia,

ictercia, linfoadenopatia, pseudoparesia de Parrot, sinal de Wimberger, CIUR,
pneumonia alba, entre outros.

b. Tardias (> 2 anos de vida): trade de Hutchinson (dentio, ceratite e surdez),

rgades, sinal de Higoumnakis, nariz em sela, tbia em sabre.

Rgades: comprometimento da pele por cicatrizes radiais e depressivas localizadas

ao redor dos orifcios (boca, narina e nus).

Pneumonia alba: acometimento pulmonar devido a fibrose intersticial e interalveolar.

Acometimento osteoarticular. caracterizado por osteocondrite, periostite e

osteomielite. Geralmente acomete os ossos longos, tendendo a ser mltiplos e
simtricos. Ocorrem leses em "imagem de mordida" em regio de metfase ssea
e, quando essa leso especfica aparece bilateralmente nas tbias, denomina-se
sinal de Wimberger (no patognomnico). O "nariz em sela" ocorre devido
inflamao e destruio da cartilagem nasal e do osso nasal. O sinal de
Higoumnakis uma deformidade da poro esterna da clavcula. O joelho a
articulao mais comprometida. Os sinais radiolgicos da sfilis congnita recente
desaparecem com ou sem o uso de antibioticoterapia. A tbia em sabre e a bossa
frontal so sinais sseos tardios resultantes da periostite e do espessamento do
osso.

Diagnstico Laboratorial de Infeco Materna

Identificao do Treponema

- Pesquisa em campo escuro - o Treponema pode ser identificado em material

obtido tanto das leses cancrides na fase primria, como das leses de pele,
mucosa e liquor (30%) no secundarismo.

- Anticorpos fluorescentes - identificam diretamente o Treponema.

Pesquisa Sorolgica

Na fase primria, 25-30% dos doentes possuem testes sorolgicos negativos. Os

testes mais utilizados so.

Sensibilidade dos Testes Sorolgicos

Tabela 62.1

VDRL - VeTPHAneral Disease Research Laboratory, RPR - Rapid plasma reagin,

FTA-ABS - Fluorescent Treponema Antibody, TPHA - Treponema pallidum
Hernagglutination

- VDRL e RPR: pesquisam IgM e IgG contra cardiolipinas. So positivos em 75% no

momento da sfilis primria. Na sfilis secundria, VDRL possui usualmente diluio
maior do que 1116. O VDRL torna-se negativo aps o segundo ano de tratamento.
Mesmo sem o tratamento, o VDRL torna-se negativo em 25% dos pacientes em
fase latente e terciria. Casos de falso-positivos podem ocorrer em doenas
auto-imune, infeces (mononucleose, hepatite), viciados em herona, cirrose,
malignidade, fenmeno de pr-zona (1-2% dos casos). Este fenmeno ocorre
devido ao excesso de anticorpos anticardiolipinas que impedem a floculao do
teste, desaparecendo com a diluio do soro.

- Teste de imobilizao do treponema (TPI): a maioria dos pacientes em fase

secundria ativa possui anticorpos que, juntamente com o complemento, inibem a
mobilizao do Treponema. um teste caro e de difcil realizao tcnica.

- Anticorpo fluorescente contra o treponema (FTA-ABS): o teste mais sensvel e

mais especfico no diagnstico da sfilis. Pesquisa IgM e IgG contra o Treponema,
porm a separao de cada uma dessas imunoglobulinas tecnicamente difcil.
Apresenta falso-positivo nos casos de lpus eritematoso sistmico (LES) ou artrite
reumatide. Devido possibilidade de cicatriz sorolgica, o teste positivo no
significa doena ativa e o aumento na titulao do VDRL deve ser pesquisado para
que sejam evitados falso-positivos. O aumento na titulao do VDRL de quatro
vezes com FTA-ABS positivo indica infeco materna.

- TPHA/microemoaglutinao (MHA-TP): tem substitudo o FTA-ABS por ser mais

barato e de fcil realizao, necessitando de uma quantidade menor de sangue.
Possui sensibilidade pouco menor do que o FTA-ABS. O MHA-TP positivo em
36% dos casos de sfilis primria.

Os testes especficos (TPI, FTA-ABS e TPHA) tendem a permanecer positivos para

sempre. Porm, estudos mostraram que at 24% dos FTA-ABS podem negativar-se
18 meses aps tratamento.

Diagnstico Intra-Uterino de Sfilis

Ao US: hidropisia, placentomegalia e hepatoesplenomegalia podem estar presentes

no feto acometido.

Em sfilis recente, o Treponema pode ser isolado do LA em 74% dos casos. O

treponema tambm pode ser encontrado na placenta ou no sangue fetal. A IgM
fetal foi detectada atravs de cordocentese pelo teste IgM immunoblotting.

Screening Sorolgico na Gravidez

Testes para diagnstico de sfilis materna devem ser realizados no primeiro e no
incio do terceiro trimestres, bem como prximo ao parto.

Tratamento

Todos os pacientes com diagnstico clnico/laboratorial de sfilis devem ser

tratados. A mulher grvida que tem relao com homem infectado deve ser tratada,
mesmo com sintomatologia e testes negativos, j que 25-50% delas tornar-se-o
infectadas, com possibilidade de transmisso para o feto.

Para eficcia do tratamento, o mesmo deve ser realizado antes que ocorra o dano
fetal. A droga de escolha ainda permanece sendo a penicilina (ver tabela de
tratamento). O follow-up deve ser realizado com VDRL que decresce com o
tratamento e desaparece com 1 ano em 70-93% dos casos:

- Reao de Jarisch-Hembeimer: reao que ocorre aps incio do tratamento da

sfilis. caracterizada por calafrios, febre, mal-estar generalizado, hipotenso,
taquicardia, taquipnia, piora das leses de pele, leucocitose e raramente evolui
para a morte. Inicia-se com 2 horas de tratamento, atinge um pico em 8 horas e
desaparece aps 24-36 horas. Supe-se que sua causa seja a liberao de
lipoprotenas da membrana do Treponema que ocorre aps sua destruio. Essa
reao comum em adultos, menos comum em crianas e rara em RN.(Fig.614)

Drogas Alternativas para o Tratamento da Sfilis

Tabela 62.2

Preveno

A sfilis congnita pode ser prevenida com o tratamento precoce da me. Para isso,
importante que exames de rastreamento sejam realizados.

Adultos e RN com infeco e leso que liberam Treponemas devem ser isolados
nas primeiras 24 horas de antibioticoterapia.

Sfilis x HIV

A infeco materna com HIV favorece a infeco pelo Treponema devido

diminuiao da imunidade materna.

A infeco materna combinada de sfilis e HIV leva a uma diminuio da resposta

celular. Isto promove uma infeco fetal com uma maior carga de Treponemas e,
conseqentemente, uma infeco congnita com maior gravidade. Por outro lado, a
sfilis tambm favorece a infeco fetal com o vrus HIV, j que ela leva placentite
e isso facilita a transmisso vertical.

Sndrome de Inunodeficincia Adquirida

Doena caracterizada pela incapacidade de resposta adequada do sistema

imunolgico que culmina com o quadro clnico denominado sndrome da
imunodeficincia adquirida (SIDA/AIDS). Com isso, ocorre o desenvolvimento de
infeces oportunistas e tumores que comprometem o estado geral do paciente,
levando-o morte.

Agente

causada pelo vrus da imunodeficincia humana tipo 1 - HIV-1, que um

retrovrus com baixa capacidade de resistncia fora do organismo humano.

Ciclo

O HIV penetra na corrente sangnea principalmente atravs da contaminao

adquirida por relao sexual, agulhas contaminadas (uso de drogas endovenosas),
derivados hemticos contaminados ou atravs da via transplacentria/carial de
parto. O vrus encontra-se livre ou dentro de granulcitos, macrfagos e linfcitos
CD4+ e CD8+ no sangue, secrees generalizadas, secreo vaginal e lquido
espermtico. Importante lembrar que nem espermatozides nem vulos isolados
possuem o vrus em seu interior. Aps entrar em contato com o sangue, o vrus
infecta clulas que possuem o antgeno CD 4 em sua superfcie (linfcitos,
moncitos e macrfagos), sendo o RNA viral convertido em DNA pela transcriptase
reversa. O DNA ento incorporado ao ncleo, ocorrendo a sua multiplicao.
Aps esse processo, o DNA convertido novamente em RNA pela RNA
polimerase. Aps esse processo, ocorre ento a liberao do vrus da clula.

Teoricamente, a leso celular ocorre por rotura da membrana, que pode ser
causada tanto por alterao da sua permeabilidade como pela resposta imunolgica
contra a clula infectada.

Epidemiologia

Estimam-se 10 milhes de adultos infectados pelo vrus no mundo. Para o ano

2.000 estima-se que aproximadamente 20 milhes de adultos estaro
contaminados.

Nos EUA, 50% das mulheres adquiriram o vrus atravs do uso de drogas
endovenosas, porm existe um nmero crescente adquirindo a doena atravs de
coito no-protegido. Mundialmente, o coito desprotegido tem sido a principal forma
de contaminao.

Com relao infeco em crianas, 80% ocorrem em crianas com menos de

cinco anos, refletindo a importncia da infeco congnita (transmisso vertical). A
estimativa para o ano 2.000 de que 10 milhes de crianas sero acometidas pelo
vrus.

Existe uma maior transmisso do HIV do homem para a mulher do que da mulher
para o homem. O perfil da me HIV-positiva : parceiro HIV-positivo, usuria de
drogas, proveniente de rea de alta soropositividade e presena de outras doenas
sexualmente transmissveis.

Manifestao Clnica

Enquanto existem 10 milhes de pessoas contaminadas pelo vrus, 100.000

apresentam manifestaes clnicas da doena SIDA/AIDS.

As manifestaes clnicas comuns so: linfoadenopatia, febre, mal-estar, apatia,

hepatoesplenomegalia, infeces oportunistas dos tratos respiratrio e
gastrointestinal. e tumores (sarcoma de Kaposi).

Com a infeco das clulas do sistema imunolgico, ocorre diminuio da resposta

imunolgica humoral. e celular, tanto de uma forma quantitativa quanto qualitativa,
culminando com uma depleo dos linfcitos T CD4+ (linfopenia). Associado a esse
quadro, ocorre hipergamaglobulinemia (IgG, IgM e IgA).

Infeco Durante a Gravidez

A infeco ocorre no perodo perinatal (pr-natal, intraparto ou ps-parto), sendo

que a maioria das infeces congnitas ocorre no perodo tardio da gestao ou
durante o trabalho de parto. Porm, o vrus tem sido detectado em material de
aborto de 8-20 semanas de gestao.

A incidncia de infeco fetal ocorre em mdia de 25-30%. Fatores que predispem

infeco fetal so: doena clnica avanada, resposta imunolgica e anticorpos
maternos, quebra da barreira placentria por outras infeces (sfilis), tipo viral,
carga virtica, maior taxa de replicao viral em cultura, antgeno P24 positivo, CD4
< 400 cel/mm3 e fator fetal de resistncia (gentico?). Leuccitos deciduais,
macrfagos do vilo e clulas endoteliais tm-se mostrado positivos ao cido
nuclico viral. Porm, a infeco placentria no implica necessariamente infeco
fetal.

Em gestaes gemelares, o primeiro gemelar possui um risco de infeco maior do

que o do segundo gemelar. Em caso de parto normal, os riscos para o primeiro e o
segundo fetos so de 50 e 19%, respectivamente. Em caso de parto cesariana, os
riscos so de 38 e 19%, respectivamente. Acredita-se que isso se deva a maior
contato do primeiro feto com secrees vaginais.

Prognstico Fetal

Quando mes soropositivas so comparadas com soronegativas, no h diferena

com relao a malformao congnita, natimorto, Apgar ou idade gestacional do
parto. Porm, quando comparamos o peso fetal, alguns estudos mostram um menor
peso para os RN de mes aidticas. Por outro lado, alguns estudos tm apontado
que parto prematuro pode ocorrer em at 19% dos casos, e que crianas de mes
dependentes de drogas ainda possuem maior incidncia de baixo peso e menor
circunferncia ceflica.

O RN na maioria das vezes assintomtico (91%), podendo tomar-se sintomtico

em semanas ou meses, apresentando infeces oportunistas dos tratos respiratrio
e gastrointestinal (mais graves do que no adulto), hepatoesplenomegalia e
linfoadenopatia, febre, mal-estar, apatia, -ausncia de desenvolvimento adequado,
presena e persistncia de candidase mucocutnea, meningite, otite e sinusite.

A doena mais acelerada no RN do que no adulto. Infeces oportunistas

precoces e encefalopatia so de pior prognstico. Infeco por Pneumocystis carinii
a principal causa de mortalidade. Crianas diagnosticadas no primeiro ano de vida
possuem um pior prognstico.
Hoje, com a terapia avanada, a sobrevida no primeiro ano passou de 32% para
65%. Um estudo europeu mostrou que das crianas que adquiriram a infeco
periparto (pr, per e ps-parto), 76,6% evoluram com sintomatologia at o final do
primeiro ano e 88,9% j eram sintomticas no final do segundo ano de vida. Uma
pequena minoria atinge os 8 anos assintomtica. Se as crianas so
acompanhadas com terapia adequada (AZT e imunoglobulina), a sobrevida atinge
85,7% no primeiro ano e 68,7% no sexto ano de vida. As crianas que adquirem a
doena atravs de transfuso neonatal tendem a permanecer assintomticas por
longos perodos.

Diagnostico Laboratorial de Infeco Materna

Cultura Viral

A cultura viral o teste gold standard para o diagnstico da infeco.

PCR

Indica a presena de segmentos virais. um bom teste, possuindo a vantagem de

um menor tempo para o resultado, quando comparado cultura. Possui o risco de
contaminao com resultados falso-positivos.

Aps a infeco materna pelo vrus HIV, anticorpos especficos podem ser
detectados no sangue em perodos que variam de 4 a 24 semanas. Os exames
laboratoriais mais utilizados so:

ELISA/Western Blot

So testes que avaliam a presena de imunoglobulina no sangue contra protenas

contidas no envelope viral (gp 160, gp 120 e gp 41) bem como em seu crion (p 24,
p 55 e p 18). Detectam especialmente IgG, j que a IgM possui uma curta durao,
alm de sua investigao especfica ser tecnicamente difcil. Os anticorpos contra
as protenas do envelope geralmente permanecem por toda a vida, enquanto os
anticorpos contra o crion diminuem ou desaparecem com o agravamento da fase
clnica. Western Blot um teste mais especfico do que o ELISA.

Diagnostico Intra-Uterino de HIV

O diagnstico de infeco pelo HIV no feto difcil, desde que a tcnica utilizada
para a obteno de material fetal (placenta, LA e sangue) possa causar uma
infeco congnita iatrognica por contaminao do feto com sangue materno
contendo o vrus. Outro risco o de um resultado falso-positivo devido
contaminao da amostra com sangue materno.

Tem sido descrito que fetos portadores do vrus HIV poderiam apresentar, ao
ultra-som, alteraes como CIUR, microcefalia e hipertelorismo. Porm, alguns
autores questionam esses achados e relatam que eles so resultantes de outros
fatores, tais como uso de drogas durante a gestao.

Preveno
Coitos protegidos com preservativos, uso de agulhas descartveis e uso de luvas
para manipulao de secrees dos pacientes (independente do fato de serem do
grupo de risco) so princpios bsicos para evitar a contaminao, com o vrus.

A limpeza do canal de parto recomendada nos casos de via baixa. A opo por
parto cesariana provavelmente reduz o contato do feto com secreo vaginal e,
dessa forma, diminui o risco de contaminao.

Com relao criana infectada, o isolamento no necessrio, mas devem existir

cuidados especiais com secrees corporais e sangue. Na verdade, esses cuidados
devem estar presentes independentemente da soropositividade do indivduo.

O vrus diagnosticado no leite materno, por cultura ou PCR, em 73% das mes
soropositivas, porm a maioria das crianas amamentadas no se contamina.
Estudos comparativos entre grupos com amamentao materna versus mamadeira
no mostraram um resultado estatisticamente significativo em relao ao ndice de
infeco dos RN. Porm, houve uma menor morbidade das crianas que eram
amamentadas com leite materno. Dessa forma, o risco/benefcio da amamentao
deve ser avaliado, e a amamentao no contra-indicada.

O uso de medicao contra o vrus (p. ex., AZT) durante a gestao tem sido
preconizado com o intuito de diminuir o risco de infeco fetal. O mesmo tem sido
feito com relao a imunoglobulinas produzidas por pessoas HIV-positivas e
assintomticas. Parece que a IgG atravessa a placenta e protege o feto da
contaminao viral.

Screening Sorolgico na Gravidez

Com o objetivo de identificar indivduos soropositivos e de diminuir o risco de

infeco fetal com a medicao, o screening para HIV durante a gestao tem sido
indicado.

Tratamento

Tratamento Suportivo

Pr-natal adequado, evitar uso de drogas e outras substncias agressivas

gestante e ao feto. O reconhecimento de infeces oportunistas e seu tratamento
precoce impedem o trabalho de parto prematuro e o nascimento de criana de
baixo peso.

Imunoglobulinas

O uso de imunoglobulinas obtidas de indivduos HIV-positivos assintomticos tem

mostrado prevenir infeces srias em pacientes com imunodeficincia congnita.

Terapia Anti-Retroviral

O nico ponto de sinterveno no ciclo viral que tem tido sucesso quanto
inibio da ao da transcriptase reversa, enzima que transforma o RNA viral em
DNA e, dessa forma, impede a multiplicao do genoma viral.
AZT ou ZDV (Azidotimidina)

medicao segura para a me e para o feto. Possui boa absoro oral (65% da
droga), mas uma meia-vida curta (1 hora). Possui boa penetrao no SNC e na
placenta, atingindo altas concentraes no lquido amnitico e no sangue de
cordo. Em crianas, anemia e neutropenia tm sido observadas com o uso de
altas doses. A dose recomendada para adultos de 300-500mg/dia.

Terapia Combinada

A terapia combinada oferece vrias vantagens: menor dose de um medicamento

especfico e, conseqentemente, menores efeitos colaterais; efeito aditivo entre as
drogas e menor nvel de resistncia a um medicamento. Atualmente, a combinao
de AZT e ddC (Dideoxicitidina) tem mostrado bons resultados.

Vacina

Testes tm sido feitos com o antgeno do envelope viral gp160 em pacientes

infectados recentemente com o HIV O intuito estimular o organismo a produzir
uma resposta imunolgica mais rpida.

Imunoglobulina

Na grvida, possui importncia, pois atravessa a placenta e tem ao fetal.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 63 - Isoimunizao

Marcos Roberto Taveira

Introduo

A isoimunizao materna uma doena fetal grave, caracterizada pela passagem

transplacentria de hemcias fetais Rh positivo para a circulao materna,
desencadeando na gestante uma produo de anticorpos que posteriormente
causaro hemlise fetal. Em sua grande maioria, a imunizao materna ocorre
devido sensibilizao pelo fator Rh (cerca de 98,0% das vezes), mas outros
antgenos tambm podem levar a uma imunizao materna grave o suficiente para
necessitar de tratamento antenatal. Entre os principais citamos: antgenos (Ag) C, c,
Du, Kell e Duffy, sendo que os demais geralmente no produzem hemlise
significativa no concepto.

Incidncia

A incidncia da isoimunizao materna varia de acordo com a populao estudada.

Sabe-se que, na raa branca, cerca de 85% dos indivduos so Rh positivo; nos
bascos, cerca de 30 a 35% da populao so Rh negativo. Estima-se que cerca de
45% dos indivduos Rh positivo sejam homozigotos (DD) com 100% de
possibilidade de gerar um concepto Rh positivo, e 55% sero heterozigotos (Dd), os
quais tero 50% de chance de gerar um filho Rh positivo.

Estima-se a incidncia geral de isoimunizao materna em cerca de 1/200 ou 300

partos, em casais incompatveis para o grupo sangneo Rh; outros centros
estimam essa incidncia em 21/10.000 nascidos vivos.

Patogenia

A sensibilizao materna pelo fator Rh, ou pelos outros antgenos, tambm

chamados de antgenos (Ag) irregulares, ocorre atravs de duas maneiras
principais: aps uma hemotransfuso incompatvel ou pela passagem de Ag Rh do
feto para a me, durante a prenhez (hemorragia feto-materna).

Transfuso Incompatvel

a causa mais comum de isoimunizao materna pelos chamados antgenos

irregulares (no-D), uma vez que o sangue a ser transfundido compatvel apenas
para os grupos sangneos ABO e Rh, ocorrendo em 1 a 2% das hemotransfuses.

Hemorragia Feto-Materna

a causa mais comum de isoimunizao materna. Cerca de 75% das gestaes

apresentam evidncias de hemorragia feto-materna (HFM). Em 60% das vezes esta
inferior a 0,1 mI, em menos de 1% dos casos a HFM ser maior do que 5 ml e em
menos de 0,25% das gestaes a HFM ser maior do que 30 ml.

Alguns fatores aumentam a HFM durante a gestao:

- Hemorragias anteparto.
- Parto operatrio.
- Extrao manual da placenta.
- Verses (interna e externa).
- Amniocentese.
- Cordocentese.
- Aborto teraputico ou provocado.

Uma vez tenha havido a passagem de hemcias fetais Rh positivo para o sangue
materno Rh negativo, a sensibilizao materna ocorrer atravs de duas respostas
imunolgicas maternas, a resposta primria e a secundria.

Resposta Primria

Caracteristicamente, um fenmeno lento, ocorrendo, em mdia, 8 a 9 semanas

aps a HFM, podendo o perodo de latncia chegar a at 6 meses. A produo de
anticorpos preferencialmente do tipo IgM os quais, devido ao seu alto peso
molecular, no atravessam a barreira placentria. Outra caracterstica marcante
que a resposta primria requer um volume maior de sangue Rh positivo para se
desenvolver.

Resposta Secundria

Ao contrrio da resposta primria, um fenmeno rpido, desenvolvendo-se 2 a 7

dias aps a HFM, requer pequeno volume sangneo, cerca de 0,01 ml, e
predomina a produo de anticorpos do tipo IgG, que atravessam a barreira
placentria e, portanto, so passveis de causar hemlise no feto.

Fisiopatologia

Aps a sensibilizao materna pelo fator Rh, ocorrer hemlise fetal secundria
passagem de anticorpos anti-Rh, produzidos na circulao materna, para o feto.
Esses anticorpos destruiro as hemcias fetais, levando a graus variveis de
anemia, proporcional gravidade do caso. A esta hemlise fetal segue-se um
estmulo na eritropoiese fetal, ocasionando uma hiperplasia na medula ssea.
Superada a capacidade da medula ssea manter a hemoglobina fetal em nveis
satisfatrios, inicia-se a eritropoiese extramedular, tendo como stios principais o
fgado e o bao, mas tambm os rins, o trato gastrointestinal e as adrenais,
resultando numa eritroblastose fetal.

Por um lado, medida que perdura a hemlise fetal, ocorre a liberao dos radicais
heme da cadeia da hemoglobina que sero convertidos em bilirrubina indireta. O
feto apresenta uma pobre capacidade de conjugao da bilirrubina, ocasionando
um acmulo excessivo de bilirrubina indireta (BI). Inicialmente, a BI liga-se
albumina mas, esgotando tambm a capacidade de ligao da albumina, surgir um
acmulo de BI livre que, por sua vez, resultar em kernicterus.

Paralelamente a esse processo, na medida em que persiste a eritropoiese

extramedular, notadamente no fgado, ocorrer uma distoro na arquitetura
heptica, com desarranjo dos cordes de hepatcitos, resultando em disfuno
heptica, hipertenso porta e hipoalbuminemia.

Na medida em que se agrava a anemia fetal, em decorrncia da hemlise contnua,

surgir no feto uma insuficincia cardaca congestiva, secundria hipoxia do
miocrdio. Esses dois processos, em conjunto, so responsveis pela instalao no
concepto da hidropisia fetal (ascite, derrame pericrdico, derrame pleural, hidropisia
placentria e anasarca), que consiste num estgio terminal da doena, com alto
ndice de mortalidade fetal.

Diagnstico

necessrio que se faa um diagnstico preciso da isoimunizao, conhecendose

os antgenos especficos que esto determinando a sensibilizao materna, e
tambm preciso determinar a gravidade do processo para que os casos possam
ser conduzidos da melhor maneira possvel. Para atingir os objetivos propostos,
utilizam-se os seguintes exames complementares:

Grupo Sangneo e Fator Rh

necessrio conhecer o grupo sangneo da gestante e do pai da criana, para

que seja confirmada a incompatibilidade no grupo Rh.

Coombs Indireto

Confirmado ser a gestante Rh negativo, deve-se realizar o teste de Coombs indireto

para verificar se a mesma est ou no sensibilizada.

Coombs Indireto Negativo

A gestante no est sensibilizada; deve-se repetir o teste mensalmente. Persistindo

negativo, a gestao atingir o termo.

Coombs Indireto Positivo

Deve-se considerar a titulao do exame.

- Coombs indireto < 118: deve-se repetir o teste mensalmente; persistindo baixas
titulaes, no h necessidade de propedutica invasiva; a gestao tambm
poder atingir o termo.

- Coombs indireto > 118: ttulos maiores do que esse valor indicam a necessidade
de se aprofundar na propedutica fetal, utilizando outros exames que ajudaro a
determinar o grau de comprometimento fetal.

Painel de Hemcias

Exame recente que muito tem auxiliado na conduo das gestaes isoimunizadas.
Permite conhecer o antgeno especfico que est causando a sensibilizao
materna. Deve ser realizado em todas as gestantes sensibilizadas e repetido aps
cada procedimento invasivo, propedutico ou teraputico (amniocenteses ou
transfuses intra-uterinas).

Espectrofotometria de Lquido Amnitico: DDO ZONA 450

Deve ser realizada em toda gestante isoimunizada pelos antgenos sabidamente

hemolticos (D, Du, C, Kell, Duffy). 0 resultado da mesma dividido em zonas que
indicam o nvel de hemlise fetal. Est indicada em toda gestante Rh negativo com
teste de Coombs indireto positivo e com titulao superior a 1/8. Geralmente
iniciam-se as amniocenteses por volta de 22 semanas de idade gestacional, ou to
logo se confirme o diagnstico; em casos mais graves, pode-se realizar o
procedimento mais precocemente.

- Zona 3: comprometimento fetal leve, boas condies ou Rh negativo. Repetir

exame a cada 30 dias.

- Zona 2B: comprometimento fetal leve/moderado. A hemoglobina fetal situa-se

entre 11 e 13 g%. Amniocentese a cada 21 dias.

- Zona 2A: comprometimento moderado/grave do concepto. Hemoglobina fetal

entre 8 e 10 g%. Amniocentese a cada 10-15 dias.

- Zona 1B: comprometimento fetal grave, hemoglobina fetal abaixo de 8 g%. Indica
tratamento fetal urgente. Nas gestaes abaixo de 34 semanas, deve-se tratar o
feto atravs das transfuses intra-uterinas. Idade gestacional superior indica
interrupo da gestao.

- Zona 1A: feto com risco de morte intra-uterina, freqentemente hidrpico.

Necessita de transfuso intra-uterina urgente ou, se a idade gestacional permitir, a
gestao dever ser interrompida.

Ultra-Som

til no acompanhamento das gestantes imunizadas. Permite a localizao dos

locais apropriados, tanto para a amniocentese quanto para as transfuses
intrauterinas, alm de nos permitir avaliar a vitalidade fetal e fazer o diagnstico
precoce da hidropisia fetal.

Cardiotocografia

Tem-se mostrado mtodo de excelente valor prognstico no acompanhamento de

fetos anmicos. O achado de cardiotocografia com padro reativo garante feto em
boas condies, com anemia no muito severa. O padro sinusoidal caracterstico
de fetos gravemente acometidos.

Mtodo tambm til no controle de fetos transfundidos, sendo que os fetos de bom
prognstico revertem o padro da cardiotocografia para reativo em um perodo
mximo de 12 horas.

Dopplerfluxometria

Na imunizao materna pelo fator Rh, ainda precisa de maiores estudos para
determinar o seu valor real. Fetos anmicos apresentam aumento na velocidade
mdia na dopplerfluxometria da artria aorta.

Cordocentese

Mtodo que nos permite fazer diagnstico preciso das condies do concepto.
Atravs da cordocenterse podemos ter em mos as seguintes informaes: grupo
sangneo e fator Rh, Coombs direto, hematcrito e hemoglobina fetais, alm de ser
via direta de tratamento fetal, permitindo a infuso de frmacos e de sangue
diretamente na circulao fetal. Tem contra si o fato de ser mtodo muito invasivo,
podendo agravar a sensibilizao materna, repercutindo desfavoravelmente no
prognstico fetal, e requerendo excelente suporte tcnico e profissional, alm de
apresentar ndices de complicaes que podem variar de 2 at 30%.

Bipsia de Vilo Corial

Mais recentemente, tem sido utilizada a bipsia de vilo corial, realizada por volta da
12 semana de idade gestacional, com o auxlio da tcnica de PCR (Polymerase
Chain Reaction), com o objetivo de se diagnosticar o fator Rh do feto.

Biologia Molecular

A tcnica mais recentemente introduzida na propedutica da isoimunizao e a

recuperao de clulas fetais na circulao materna e, a partir de ento, aplica-se
novamente a tcnica da PCR para amplificar o material fetal obtido para a anlise.

Tratamento

A conduo das gestantes isoimunizadas sofreu uma mudana radical na dcada

de 80, quando foram realizadas as primeiras transfuses intra-uterinas (TIU)
guiadas pelo ultra-som, mudando sobremaneira as taxas de complicaes
decorrentes do procedimento em si e, principalmente, elevando bruscamente as
taxas de sobrevida fetal, que hoje oscilam em mdia de 95% para os fetos
no-hidrpicos e em torno de 70% para os hidrpicos. As transfuses intra-uterinas
esto indicadas nos casos de fetos que apresentam anemia grave
(espectrofotometria nas zonas 1B E lA), em casos de fetos hidrpicos e nas
pacientes que apresentam uma histria obsttrica desfavorvel (natimorto hidrpico
anterior, gestao anterior com relato de transfuses intra-uterinas ou
exsangineotransfuso neonatal); nestas, a TIU est indicada j na zona 2A da
espectrofotometria.

Transfuso Intraperitoneal (TO)

Indicada para os fetos no-hidrpicos, com sensibilizao grave e com idade

gestacional abaixo de 34 semanas. 0 sangue infundido no abdmen fetal, atravs
de puno guiada pelo ultra-som; cerca de 50% do volume infundido so
absorvidos para a circulao fetal. 0 volume a ser transfundido calculado atravs
da frmula de Freda:

Vol (ml) = (IG - 20) x 10

Transfuso Intravascular (TIV)

Indicada principalmente para os casos de fetos hidrpicos, ou ento naqueles casos

onde as transfuses devam ser iniciadas precocemente na gestao (em torno da
22,1 semana de gravidez). Tem a grande vantagem de, paralelamente, fornecer o
hematcrito e a concentrao de hemoglobina fetal, adicionado ao fato de o sangue
ser infundido diretamente na circulao fetal, onde prontamente absorvido.
Apresenta como desvantagens principais o fato de agravar a sensibilizao materna
e ser uma tcnica muito invasiva e com grande potencial de complicaes. O
volume a ser transfundido calculado pela seguinte frmula:

Vol (ml) = 30 - 50 ml/kg de peso fetal estimado

A TIV pode ser feita de algumas maneiras:

- Cordocentese: pode ser realizada em trs locais principais:

- na insero placentria do cordo umbilical

- em ala livre de cordo umbilical
- na poro intra-heptica da veia umbilical

- Transfuso intracardaca: tcnica alternativa para aqueles casos onde no se

consegue puncionar o cordo umbilical. Por apresentar taxa de mortalidade fetal em
torno de 6%, deve ser reservada apenas para os casos extremos.

- Transfuso combinada (TIP + TIP): tcnica alternativa para casos onde se deseja
infundir grandes volumes de sangue de uma s vez.

- Complicaes das transfuses intra-uterinas:

a. Maternas:
- infeco
- trauma tissular

b. Fetais:

Tabela 63.1

Profilaxia

Atravs do emprego da imunoglobulina anti-Rh (imunoglobulina anti-D), est

indicada nas seguintes situaes:

- Ps-parto imediato.
- Ps-aborto (at 12 semanas de gestao, recomendam-se 50mg).
- Mola hidatiforme.
- Gravidez ectpica.
- Placenta prvia.
- Amniocentese.
- Salpingotripsia.
- Hemotransfuso incompatvel (10 m g/cada ml transfundido).

Tambm tem sido tentada a supresso da sensibilizao materna como alternativa

teraputica. Esta foi tentada atravs de dois mtodos principais:

- Prometazina: esta droga foi testada como supressora da sensibilizao, mas os

resultados tm sido muito discrepantes, no sendo mais utilizada.

- Plasmafrese: tem-se mostrado eficaz em reduzir os nveis de anticorpos em at

75%, para tal necessrio que se faa a filtragem do plasma, em torno de 10 a 20
litros por semana. O efeito perdura por um perodo mdio de 6 a 8 semanas, aps o
qual os nveis de anticorpos comeam a aumentar novamente.

- Munoglobufina endovenosa: tem sido preconizado o uso de imunoglobulina

anti-Rh pela via endovenosa; na dose de 2 mg/kg de peso do paciente. Acredita-se
que possa reduzir os nveis de anticorpos maternos em at 50%. Parece que o
nico efeito comprovado o de retardar o incio da propedutica e da teraputica
fetal invasiva.

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Captulo 64 - Doenas Auto-Imunes no Perodo Gestacional

Heverton Pettersen
Marcos Faria

Lpus Eritematoso Sistmico

O lpus eritematoso sistmico (LES) uma doena crnica, de causa

desconhecida, que pode afetar pele, articulaes, rins, sistema nervoso central,
membranas serosas e outros rgos. Apresenta uma incidncia maior em
mulheres, em especial negras, e a grande maioria tem o diagnstico pela primeira
vez entre os 20 e os 30 anos de idade. Sua incidncia em grvidas de 1 para
2.000-5.000 mulheres. A doena est associada com um aumento na ocorrncia de
abortos espontneos, crescimento intra-uterino retardado (CIUR), morte
intra-uterina (MIU), sofrimento fetal, pr-eclmpsia e trabalho de parto prematuro
(TPM).

Fisiopatologia

Existem duas teorias para o surgimento do LES. A primeira estaria relacionada

produo de auto-anticorpos pelos linfcitos B estimulados patologicamente em
uma poro no-especfica (ativao policlonal). A segunda defende a presena de
antgenos endgenos modificados imunogenicamente por fatores ambientais ou
infecciosos que induziriam uma resposta antignica dirigida. Nas duas teorias, o
dano imunolgico pode ser mediado por: (1) formao de complexos
antgerioanticorpo (Ag-Ac) que poderiam causar glomerulonefrites, artrites,
dermatites, acometimento do sistema nervoso central, pericardites, pneumonias e
hepatites; (2) anticorpos direcionados contra antgenos especficos celulares que
poderiam causar leses isoladas de clulas ou tecidos (p. ex., trombocitopenia
auto-imune [TPA], anemia hemoltica [AH], sndrome anticorpo antifosfolpides
[SAAF], leucopenia, vasculites e bloqueio cardaco congnito [BCC]. O risco de
desenvolvimento desta manifestao especfica est ligado ao sistema HLA
(HLA-DR/HLA-DQ).

Efeitos do LES na Gravidez

Um prognsitco favorvel (recm-nascido vivo) depende de quatro fatores:

1. Atividade da doena no perodo da concepo e a ocorrncia de exacerbaes

durante a gestao. A reagudizao ocorre em 50% das pacientes e mais
freqente durante o primeiro trimestre. As pacientes com perodo de remisso
acima de 6 meses da concepo tm cerca de 90% de chances de ter um
recm-nascido vivo (RNV), enquanto aquelas pacientes que apresentam uma
reagudizao durante a gravidez tm uma taxa de 65%.

2. Presena de nefrite lpica. A evidncia clnica de glomerulonefrite ocorre em 50%

das pacientes com LES, enquanto a evidncia histolgica ocorre em cerca de 90%.
O prognstico da gravidez varia de acordo com os tipos histolgicos (Quadro 64-1).

3. Desenvolvimento da sndrome anticorpo antifosfolipdio (SAAF). A SAAF

acontece em 25% das pacientes com LES e pode causar morte intra-uterina no
segundo/terceiro trimestre, crescimento intra-uterino retardado, pr-eclmpsia e
fenmenos tromboemblicos maternos. O diagnsitco feito pela presena de
anticorpos anticoagulante lpico (AAL) e anticorpos anticardiolipina (AAC),
associados histria de perda da gestao, tromboses ou trombocitopenia
auto-imune.

4. Presena de anticorpos anti-SSA (Ro). Os anticorpos anti-SSA (Ro) esto

presentes em cerca de 25% das pacientes com LES e esto associados presena
de antgenos de histocompatibilidade HLA-DR3. Estes so responsveis por mais
de 95% dos bloqueios cardacos congnitos (BCC) em fetos com morfologia
cardaca normal; entretanto, o BCC se desenvolver em somente 5% dos fetos
expostos aos anticorpos anti-SSA (Ro), geralmente entre 18 semanas e o termo. O
risco de BCC aumenta para 33% se existe histria prvia de infante acometido. Este
anticorpo est associado com miocardiopatia fetal, hidropisia no-imunitria,
natimorto e desenvolvimento de lpus neonatal (LN). O LN mais freqente em
infantes do sexo feminino, tendo uma incidncia de 14:1 nas manifestaes
dermatolgicas e de 2:1 nos casos de BCC. As leses aparecem dentro de 6
semanas aps o nascimento e podem persistir por at 1 ano.

Diagnstico

As pacientes geralmente apresentam um quadro febril intermitente, fadiga, perda de

peso ponderal, exantema em borboleta, artralgias, miosites, derrame pleural,
trombocitopenia, nefrite e anormalidades do sistema nervoso central. Os anticorpos
antinucleares de reumatismo (AAN) so encontrados em 98% das pacientes. O
diagnstico feito quando quatro ou mais critrios da Associao Americana so
encontrados (Quadro 64-2).

Conduta

O objetivo principal da assistncia pr-natal prevenir complicaes ou detect-Ias

precocemente. No caso de LES, os riscos incluem exacerbao da doena,
deteriorao da funo renal, pr-eclmpsia sobreposta e CIUR. Na primeira
consulta de pr-natal das pacientes portadoras de LES, devemos realizar os
seguintes testes laboratoriais (Quadro 64-3).

Sndrome Anticorpo Antifosfolipidios

De acordo com a titulao dos anticorpos (AAC - unidades de IgG), classificamos as

pacientes em: < 10 GPL negativo; 10-19 GPL bordefine; 20-80 GPL positivo e > 80
francamente positivo. Para as pacientes com ttulos entre 10-19 GPL,
recomendamos uso profiltico de aspirina (80 mg/dia,VO). (Quadro 64-5)

Na presena de ttulos de AAC maiores do que 20 GPL, em pacientes grvidas,

est indicado o tratamento com baixa dose de aspirina (80 mg/dia,VO) e heparina
(5.000 a 10.000 UI/SC/dia, divididas em 2 doses), particularmente se a paciente tem
histria pregressa de fenmenos tromboemblicos ou perda fetal. A monitorao da
paciente deve ser feita atravs da contagem de plaquetas e do tempo parcial de
tromboplastina (PTT), 1 semana aps o incio da terapia, e a dose de heparina
corrigida at obter-se 1,2-1,5 vez o PTT basal. O aumento de 1.000 UI por
dose/semanalmente at atingir-se o valor desejado. Lembramos ainda a
suplementao com carbonato de clcio, na dose 1,5 g/dia para todas as pacientes.
Quando no obtemos uma boa resposta podemos associar prednisona (40
mg/dia,VO), plasinafrese com gamaglobulinas ou azatioprina. Essas associaes
variam de acordo com o quadro clnico e a resposta da paciente.

Pacientes Portadoras de Anticorpos Anti-SSA (Ro)

As pacientes portadoras desses anticorpos tm risco aumentado para lpus

neonatal e bloqueio cardaco congnito; Portanto, um ecocardiograma fetal deve ser
realizado por pessoas experientes (ultra-som tercirio), iniciando-se por volta da
18,1 semana de gestao e repetindo-se a intervalos de 4 semanas. Em caso de
presena de bloqueio cardaco incompleto ou sinais ultra-sonogrficos de
miocardiopatia fetal, a terapia com corticides (dexametasona, 4 mg/dia,VO) e/ou
plasmafrese com gamaglobulinas devem ser consideradas. Os neonatalistas
devem ser orientados a respeito dos riscos de lpus neonatal, assim como das
possveis complicaes da terapia com corticides.

Nefrite Lpica

As pacientes com nefrites so de alto risco para distrbios hipertensivos,

deteriorao da funo renal, natimorto, CIUR e parto prematuro. Cerca de 33%
das gestantes com proteinria no primeiro trimestre aumentaro sua perda protica,
e a hipertenso arterial pode aparecer ou agravar em outros 25%. O diagnstico
diferencial entre pr-eclmpsia e perodos de exacerbaes do LES pode ser feito
de acordo com o Quadro 64-6.

Exacerbao do LES Durante a Gravidez

A ocorrncia de LES durante a gestao deve ser tratada com prednisona (60
mg/dia,VO) durante 3 semanas, reduzindo-se a droga gradualmente at a dose de
10 mg/dia. As pacientes portadoras de glomerulonefrite membranosa ou difusa
podem necessitar de doses elevadas (at 200 mg/dia) e/ou plasmafrese ou
azatioprina. Devido aos efeitos osteopnicos dos glicocorticides, recomendvel a
administrao de suplementos com clcio, assim como a monitorao seriada dos
nveis de glicose srica. Devido aos seus possveis efeitos deletrios sobre os fetos,
a administrao de D-penicilamina e a cloroquina deve ser evitada durante a
gestao.

Vigilncia Fetal

Recomendamos o seguinte acompanhamento fetal:

1. Ultra-som de primeiro trimestre para avaliao da vitalidade fetal, idade

gestacional e data provvel do parto.

2. Ultra-som morfolgico tercirio para avaliao detalhada da morfologia, assim

como ecocardiograma fetal a partir da 18,1 semana da gestao e a intervalos de 4
semanas nas pacientes portadoras de anticorpos anti-SSA (Ro).

3. Ultra-som mensal para avaliao da biometria fetal; ultra-sons em intervalos

menores, em caso de suspeita de CIUR, e complementao com
dopplerfluxometria. Importante aconselhar a paciente a respeito da movimentao
fetal e, em caso de qualquer alterao significativa, aconselh-la a procurar o
obstetra assistente.

4. Perfil biofsico fetal semanalmente a partir de 36,1 semana nos casos

nocomplicados e a partir da 28 semana nos casos complicados com CIUR, SAAF,
exacerbao do LES durante a gestao, agravamento da funo renal ou da
hipertenso.

5. Fetos com BCC devem ser monitorados semanalmente durante o prnatal e

durante o trabalho de parto com perfil biofsico e ultra-som em modo M para
avaliao da freqncia atrioventricular.

Interrupo da Gestao

As gestantes sem complicaes podem aguardar o parto a termo, desde que a

vigilncia fetal seja estritamente obedecida.

Nas gestantes com fatores de risco presentes, anticorpos anti-SSA, SAAF,

agravamento da nefrite/hipertenso, CIUR, oligoidrmnio ou pr-eclmpsia
sobreposta, a poca da interrupo da gestao varia de acordo com o quadro
clnico materno-fetal, a idade gestacional. e as condies hospitalares disponveis.
As pacientes com piora do quadro clnico inicial ou com perodos de exacerbao
do LES devem ser internadas para estudos complementares e incio da terapia
medicamentosa.

Por causa do risco aumentado de exacerbaes aps o parto, as pacientes

precisam ser rigorosamente monitoradas; durante o puerprio. Qualquer sinal
sugestivo de exacerbao deve ser tratado com glicocorticides e dosagem srica
dos complementos.

Complicaes

Em geral, a gravidez no altera a histria natural do LES. Entretanto, uma

reagudizao da nefrite lpica durante a gestao pode corresponder a at 10%
das leses renais irreversveis. O LES est associado com 1% de mortalidade
materna, sendo a insuficincia renal e as infeces as mais freqentes
causa-mortis.

Artrire Reumatide

A artrite reumatide (AR) a doena auto-imune sistmica mais freqente em

mulheres durante a adolescncia, com uma prevalncia de 1:2.000 gestantes. Sua
incidncia maior ocorre entre os 35-40 anos de idade.

Fisiopatologia

A artrite reumatide est associada com antgenos de histocompatibilidade HLAD4.

A doena caracterizada por infiltrado linfoctico e monoctico da sinvia das
pequenas articulaes (pulso e mo) e presena de depsitos de fatores
reumatides (anti-IgG/IgM) em 90% dos casos. O aumento da coleo lquida
sinovial, dor e rigidez matutina das articulaes so decorrentes da presena de
prostanides e da degradao proteoltica das colagenases cartilaginosas; portanto,
os elementos patolgicos da sinovite crnica so a exsudao, a infiltrao celular e
a proliferao do tecido de granulao. Podemos ainda encontrar caractersticas
especficas como:

1. Ndulos reumatidicos: massas subcutneas medindo 1-4 cm nos cotovelos ou

nos pontos de presso/frico, pulmes e vlvulas cardacas.
2. Derrame pleural ou pericrdico contendo baixa concentrao de glicose.
3. Sndrome de Felty, caracterizada por artrite reumatide, esplenomegalia e
granulocitopenia (neutropenia).
4. Vasculite.

Efeitos da Gravidez na Artrite Reumatide

Durante a gestao, existe- uma melhora significativa da artrite reumatide, de

cerca de 74%. Por outro lado, o risco de exacerbao da doena no puerprio de
90%. As pacientes que apresentam uma remisso do quadro clnico durante a
gestao apresentam uma diferena significativa dos antgenos de
histocompatibilidade HLA-DRB-1/DQA e B na relao me-feto. Isto sugere que a
resposta imune materna aos antgenos paternos HLA pode ser o mecanismo
responsvel pela melhora clnica da AR.

Efeitos da Artrite Reumatide na Gravidez

A AR no parece aumentar o risco de abortamento espontneo, mortalidade

perinatal ou CIUR nas gestantes que no apresentam a SAAF ou anticorpos
anti-SSA.

Conduta

O tratamento bsico da AR na gravidez consta da injeo de corticoesterides nas

articulaes acometidas. Se no obtida uma resposta satisfatria, iniciar prednisona
(5 mg/manh, 2,5 mg/noite; VO). A utilidade e a segurana de outras drogas esto
listadas abaixo:

Drogas

1. Acetaminofen: analgsico de escolha.

2. Antiinflamatrios no-esterides: evitar at a 20 semana de gestao.
3. Sais de ouro intramuscular: podem cruzar a placenta, criando um risco terico.
Podem ser usados no puerprio para reduzir exacerbaes.
4. Cloroquina e ciclofosfamida: evitar o uso.
5. Metotrexato: contra-indicado durante o primeiro trimestre.
6. D-penicilamina: contra-indicao relativa.
7. Azatioprina: est indicada quando no se obtm resposta com os esterides.

Esclerodermia

A esclerodermia uma doena auto-imune rara que afeta a pele, o esfago, os rins
e os pulmes. Seu curso clnico no alterado pela gestao. No parece
aumentar o risco de abortamento espontneo, mas est associada com uma
incidncia elevada de natimortos e parto prematuro.

Fisiopatologia

A esclerodermia caracterizada por uma processo proliferativo concntrico da

ntima e fibrose da adventcia das pequenas artrias e arterolas. As manifestaes
clnicas so:
1. Fenmeno de Raynaud.
2. Esclerodactilia.
3. Telangiectasia.
4. Miocardiopatia, infarto de miocrdio e anormalidade de conduo cardaca.
5. Disfagia.
6. Insuficincia renal.

Efeito da Gravidez na Esclerodermia

Existem trabalhos reportando mortalidade materna associada esclerodermia;

entretanto, a terapia com anti-hipertensivos e/ou dilise tem diminudo essa
incidncia. Uma associao ominosa a presena de hipertenso pulmonar ou
sistmica maligna.

Efeitos da Esclerodermia na Gravidez

A esclerodermia est associada com pr-eclmpsia (35%), parto prematuro (30%) e

natimorto (30%), mas essas complicaes tm diminudo com a melhora da
vigilncia fetal e dos cuidados intensivos neonatais.

Conduta

As pacientes devem ter a presso arterial e a funo renal rigorosamente

monitoradas. A presena de AAL, AAC e anticorpos anti-SSA altera o
acompanhamento, como descrito no LES. As orientaes gerais na esclerodermia
so:

1. Clearance de creatinina e proteinria de 24 horas.

2. Dosagem da creatinina srica a cada trimestre.
3. Fisioterapia para as contraturas das mos.
4. Terapia anti-hipertensiva - droga de escolha: bloqueadores do canal de clcio.
5. Prednisona em casos de miosites.
6. Anticidos e metoclopramida para preveno de esofagite de refluxo.
7. Dilise em casos de insuficincia renal.
8. Vigilncia fetal como descrita nos casos de LES.

Complicaes

O desenvolvimento de hipertenso maligna associada ou no insuficincia renal

representa o principal fator de risco para mortalidade materna e perinatal. A
insuficincia renal ser tratada pelo uso de dilises, e a hipertenso maligna
necessitar de cuidados em uma unidade de terapia intensiva.

Doenas Auto-Imunes Raras

Artrite Reumatide juvenil

A artrite reumatide juvenil (ARJ) est associada com o antgeno HLA-DR3. O seu
quadro clnico caracteriza-se por:

1. Doena de Still (10%) - febre, leucocitose, exantema, pericardite e

esplenomegalia.
2. Poliartrite: simtrica (50%).
3. Artrite assintomtica das articulaes maiores (40%).

A ARJ, na grande maioria das vezes, autolimitada (70-90%) e no est associada

presena de fatores reumatides (IgG/M). Em cerca de 10% dos casos, podem
ocorrer seqelas como micrognatia e fuso das articulaes do pescoo, quadril e
joelhos. A contratura plvica pode causar desproporo cefaloplvica durante o
trabalho de parto; portanto, uma pelvimetria est indicada antes da concepo e no
terceiro trimestre.

Poliarterite Nodosa

A poliarterite nodosa (PAN) manifesta-se como angiite necrosante das artrias

musculares associada a febre, mialgia, artralgia, hipertenso, dor abdominal,
morioneuropatia, infarto do miocrdio, hematria e hepatite.

O diagnstico pode ser feito com base nas seguintes caractersticas:

1. Quadro clnico
2. Anemia
3. Eosinofilia
4. Aumento da velocidade de hemossedimentao
S. Presena de fatores reumatides e anticorpos antinucleares
6. HbsAg, anti-Hbs positivos
7. Elevao policlonal das imunoglobulinas (IgG/IgM).

A PAN pode estar associada com hipertenso e insuficincia renal, causando uma
taxa de mortalidade de 64% se a doena est ativa na poca da concepo.
Entretanto, no recomendada a interrupo da gestao, pois a doena tende a
piorar no ps-parto. As pacientes devem ser aconselhadas sobre mtodos
anticoncepcionais durante a fase ativa da PAN e somente conceber durante os
perodos de remisso. O tratamento feito com esterides.

Pofimiosite-Dermatomiosite

A polimiosite-dermatomiosite est associada com fraqueza muscular proximal

simtrica, erupo eritematosa em face, pescoo e braos e eritema violceo
escuro acima das plpebras. O diagnstico feito com base em:

1. Aumento da creatinofosfoquinase.
2. Aumento das transaminases hepticas.
3. Anormalidade na eletromiografia: encurtamento dos potenciais em unidade
motora menor, fibrilao e mudanas repetitivas da alta freqncia.
4. Bipsia: degenerao primria das fibras musculares, apresentando basofilia,
necrose e inflamao.

Embora a gestao no influencie a progresso da doena, a

polimiosite-dermatormosite parece estar associada com aumento da mortalidade
permatal. O tratamento pode ser feito com esterides, fisioterapia e analgsicos.
Seria prudente uma monitorao fetal rigorosa a partir da 28 semana de gestao,
com ultra-som seriado, perfil biofsico e cardiotocografia basal.

Sndrome de Sjgren
A sndrome de Sjgren uma doena auto-imune rara associada infeco pelo
vrus linfotrfico T humano-7 (HTLV-7) que causa uma infiltrao linfoctica das
glndulas salivares e lacrimais, levando ceratoconjuntivite. Est freqentemente
associada presena de anticorpos anti-SSA e aos antgenos HLA-DQw2.1. Devido
presena dos anticorpos anti-SSA, existe a possibilidade de bloqueio cardaco
congnito nos fetos dessas pacientes.

Espondifite Anquilosante e Artropatias Soronegativas

Essas patologias esto associadas com o antgeno HLA-B27. O incio da doena

insidioso, e os sintomas iniciais habitualmente consistem de lombalgia e rigidez
matutina. A espondilite anquilosante (EA) e a artropatia soronegativa (ASN)
apresentam-se como um espectro de doenas sobrepostas, como artrite psoritica,
sndrome de Reiter, sndrome de Whipple, sndrome de Behet e doena
inflamatria intestinal. Em geral, o curso clnico da EA/ASN no alterado pela
gestao e vice-versa.

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Captulo 65 - Sofrimento Fetal

Flvio Guabiroba Coelho

Sofrimento fetal ocorre quando o suprimento sangneo fetal est interrompido

parcial ou totalmente, com conseqente diminuio na oferta de oxignio e
nutrientes. Pode ser agudo, quando se desenvolve durante o trabalho de parto, ou
crnico, quando se manifesta no decorrer da gravidez.

Sofrimento Fetal Agudo

Etiopatogenia

No sofrimento fetal agudo, o suprimento sangneo para o feto est prejudicado e

se caracteriza por isquemia, acidose e hipercapnia fetal. Pode ocorrer quando h
diminuio do aporte sangneo aos espaos intervilosos da placenta, e chamado
de insuficincia uteroplacentria. Quando h dificuldades de trocas entre feto e
placenta, chamado de insuficincia fetoplacentria.

Na insuficincia uteroplacentria, dois fatores esto envolvidos: a PA materna e a

resistncia dos vasos ao sangue que chega a placenta. So exemplos de
insuficincia uteroplacentria: a hipotenso materna (causada por decbito dorsal
prolongado com dificuldade de retorno venoso pela veia cava inferior), a hipotenso
devida ao uso de frmacos e o choque hipovolmico. Hiperplasia uterina,
taquissistolia, hipertonia uterina espontnea ou devido ao uso de ocitcitos tambm
so exemplos de insuficincia uteroplacentria.

A insuficincia fetoplacentria caracterizada por diminuio do fluxo sangneo

entre placenta e feto. O cordo umbilical responsvel por grande parte dos
exemplos que se enquadram nessa categoria: circulares, procidncias, ns etc. O
oligoldrmnio propicia a compresso do cordo umbilical, sendo causa de
sofrimento fetal agudo.

Outras causas de sofrimento fetal agudo so o descolamento prematuro da

placenta, o trabalho de parto obstrudo, perodo expulsivo demorado, e doena
hipertensiva especfica da gravidez.

Fisiologia Fetal

Uma vez instalado o quadro de isquemia fetal, ocorrero alguns mecanismos de

compensao: vasodilatao de rgos nobres, como crebro e pulmo,
vasoconstrio de rgos secundrios, taquicardia fetal, diminuio do consumo de
oxignio, aumento do metabolismo anaerbico para produo de energia sem
consumo de oxignio, o que acarreta acidose fetal; ocorre tambm hipercapnia
fetal, pois h dificuldade de eliminao do gs carbnico pela placenta e o feto no
tem, como o adulto, o mecanismo de compensao pelos pulmes.

Permanecendo o quadro de isquemia, h aumento da acidose e da hipercapnia,

instalam-se bradicardia e progressiva falncia de mltiplos rgos, e ocorre a morte
fetal.

Diagnstico
O exame clnico obsttrico bem feito, ateno e dedicao do mdico assistente
so fundamentais. Amniorrexe, hiperatividade uterina e condies clnicas maternas
so sinais de alerta.

Os batimentos cardacos fetais refletem sua condio clnica. A taquicardia se

instala no incio do processo; bradicardia contnua persistente aps as contraes
sinal de sofrimento fetal.

O mecnio est presente em 20% das gestaes normais e geralmente sem outros
sinais de sofrimento. O mecnio espesso forte indcio de sofrimento fetal.

A cardiotocografia um bom mtodo para diagnstico de sofrimento fetal agudo

quando realizada durante o trabalho de parto. Taquicardia, taquicardia associada a
dip tardio, soma de dip, bradicardia sem recuperao so os principais sinais de
sofrimento.

A anlise do sangue fetal para comprovao de hipoxia, hipercapnia e acidose

uma boa forma de comprovar sofrimento fetal agudo, porm sua realizao nem
sempre vivel na grande maioria das maternidades em nosso meio.

Tratamento

O tratamento do sofrimento fetal agudo a resoluo do parto no mais curto

perodo possvel. As principais medidas so: colocar a paciente em decbito lateral
esquerdo para melhorar a circulao uteroplacentria, correo de hipotenso
materna quando esta for a causa predisponente, diminuio da atividade uterina
atravs da retirada de ocitcitos ou administrando-se inibidores da contrao uterina
e oxigenoterapia. Quando no ocorre melhora da situao, cesariana deve ser
realizada.

Sofrimento Fetal Crnico

Etiologia

Vrios so os quadros responsveis pelo sofrimento fetal crnico, e hoje, com a

evoluo dos mtodos diagnsticos e do acompanhamento pr-natal, possvel
estudar melhor essas gestaes, propondo tratamentos para a me e para o feto, o
momento ideal de se interromper uma gravidez e mesmo o tratamento intra-uterino.

A etiologia do sofrimento fetal crnico pode ter diversas origens. Materna o caso
do diabetes, hipertenso arterial crnica, nefropatia hipertensiva, colagenoses,
lpus eritematoso sistmico, isoimunizao materna pelo fator Rh, anemia,
desnutrio, cardiopatia ciantica. Doena da placenta e cordo umbilical: infartos
placentrios, placenta prvia, placenta cirricurivalada, descolamento prematuro da
placenta, entre outras. Infeces, sndrome TORCH, toxoplasmose, rubola,
citomegalovrus, herpes. Malformaes cardacas, defeitos de tubo neural, agenesia
renal bilateral (sndrome de Potter). Cromossopatias, principalmente trissomia do
21,18,13. Gravidez gemelar, principalmente os monocorinicos em que ocorre
transfuso feto-fetal. Gravidez prolongada.

Fisiopatologia

A principal alterao a diminuio do fluxo uteroplacentrio. O suprimento calrico

no adequado, e ocorre uma diminuio do crescimento fetal, instalando-se o
crescimento intra-uterino retardado (CIUR).

Nessas condies, o fgado no armazena glicognio de maneira adequada e,

como esse rgo responsvel pela maior parte da cavidade abdominal, sua
diminuio causa uma queda na circunferncia abdominal fetal. O feto, por sua vez,
desenvolve alguns mecanismos de compensao, privilegiando rgos nobres e,
quando o quadro se instala no terceiro trimestre, geralmente o abdmen est
proporcionalmente menor do que a parte superior do corpo e chamado de CIUR
assimtrico. Quando o quadro se instala mais precocemente, no segundo trimestre,
todo feto apresenta um crescimento menor do que o esperado para a idade
gestacional e chamado de CIUR simtrico.

O suprimento renal est diminudo e a filtrao glomerular menor, ocorrendo com

freqncia oligoidrmnio.

Diagnstico

Com os mtodos atuais, principalmente os exames complementares, o diagnstico

de sofrimento fetal crnico feito com maior freqncia.

A anamnese bem feita e o exame clnico-obsttrico cuidadoso so muito

importantes. possvel observar um crescimento uterino inadequado se comparada
a data da ltima menstruao ou atravs de medidas seqenciais. H ausncia de
aumento do peso materno. H pouca mobilidade fetal, sugerindo hipoxia, ausncia
de batimentos cardiofetais (morte fetal), hipertonia uterina.

Na cardiotocografia basal, feto no-reativo, dip tardio contrao uterma de

Braxton-Hicks ou dip espontneo indica mau prognstico. Traado liso ou sinuside
terminal.

O exame ultra-sonogrfico mede outros quatro parmetros que, juntos com a

cardiotocografia basal, compem o perfil biofsico fetal. So eles: movimentos
respiratrios, um ou mais episdios de movimentos respiratrios com 30 segundos
de durao valem dois pontos, ausente ou em menos de trinta segundos, zero;
movimentos corporais - trs ou mais movimentos fetais valem dois pontos, menos
de trs movimentos, zero; tnus - um ou mais movimentos de extenso e flexo dos
msculos ou da coluna e/ou abertura e fechamento das mos e/ou movimentos de
deglutio valem dois pontos, ausente ou extenso parcial, zero; volume de lquido
amnitico - um ou mais bolses de 2 cm e lquido por toda cavidade valem dois
pontos. O maior bolso medindo menos do que 2 cm e lquido ausente na maioria
da cavidade, zero.

Atravs do estudo dopplervelocimtrico possvel fazer o diagnstico de sofrimento

fetal mesmo antes de outros achados, como CIUR, oligoidrmnio etc. Na fase
"compensada", j ocorrendo diminuio da circulao fetoplacentria, as alteraes
dopplervelocimtricas esto presentes. As artrias mais estudadas so as
umbilicais, cerebrais e uterinas. O aumento da resistncia nos vasos causa
diminuio no traado correspondente distole. Incisura artica (aps 26
semanas) nas artrias uterinas, distole zero ou invertida na artria umbilical e
centralizao do fluxo cerebral so sinais de hipoxia.

Tratamento
O tratamento do sofrimento fetal crnico deve ser individualizado Para cada caso.
Repouso recomendvel. Algumas drogas podem ser usadas como cido
acetilsaliclico. Testes para avaliar maturidade fetal auxiliam na escolha do melhor
momento para interromper a gravidez.

A cesariana geralmente a via de escolha.

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Captulo 66 - Propedutica Fetal No-Invasiva

Renato Franco Ciodaro

Ultra-Sonografia

A tcnica ultra-sonogrfica hoje considerada como a mais eficaz na avaliao

fetal intra-uterina. Inmeras so as indicaes para a sua realizao e, dentre elas,
enumeramos as seguintes:

1. Diagnstico da gestao e localizao da mesma. Hoje, com a ultra-sonografia

transvaginal, possvel o diagnstico de gestao a partir da quinta semana de
amenorria, quando se detecta o saco gestacional, bem como sua localizao intra
ou extra-uterina.

2. Avaliao da idade gestacional e da vitalidade fetal. At a sexta semana o

diagnstico feito pela medida do saco gestacional. Da stima III pela medida do
CCN (comprimento cabea-ndega) e aps a 12 semana, pelo DBP. medida que
a gestao prossegue, outros parmetros so acrescentados: biometria fetal
completa = ossos longos (fmur, tbia, mero), circunferncias abdominal e
craniana.

3. Avaliao do crescimento fetal. importante que se tenha uma biometria fetal em

fase precoce (16-22 semanas), para avaliar crescimento fetal e identificar com
preciso os estados de insuficincia placentria e assimetria fetal (CIUR). Nesses
casos, faz-se a ultra-sonografia seriada.

4. Hemorragias da gravidez. Qualquer sangramento durante a gestao hoje

indicao formal para ultra-sonografia, pois permite, em fases iniciais, detectar a
vitalidade do embrio (BCF) e, em fases mais avanadas, a localizao placentria
e a presena de cogulos e hematomas. Tambm possibilita a localizao anular e
detectar a presena de coriomas.

5. Determinao de situao e posio fetais, gestaes mltiplas e discordncia

entre medidas clnicas (tero-fita) e biometria fetal.

6. Incompetncia cervical.

7. Patologias ginecolgicas associadas (cistos ou tumores ovarianos e uterinos,

malformaes uterinas etc.).

8. Avaliao da vitalidade fetal. Desde 1982, o mtodo de escolha na avaliao da

vitalidade fetal o perfil biofsico fetal, idealizado por Manning. Consta o PBF de
quatro parmetros ultra-sonogrficos:

a. Presena de pelo menos 1 movimento respiratrio em 30 minutos.

b. Movimentos fetais ativos.
c. Tnus fetal presente= movimentos de flexo e extenso de membros, abertura
ou fechamento da boca.
d. Volume de lquido amnitico - presena de pelos menos 1 bolso maior do que 2
cm.
Cada item positivo conta 2 pontos. O perfil biofsico fetal completa-se com a adio
da cardiotocografia basal. Em caso de padro reativo, acrescentam-se 2 pontos ao
perfil. De acordo com o prprio Manning, quando todos os parmetros
ultra-sonogrficos so positivos (8/8), no h necessidade de realizar a
cardiotocografia basal, pois mesmo em caso de padro no-reativo, o perfil 8/10
tambm indicativo de bem-estar fetal.

9. Avaliao da maturidade fetal. Em 1979, Grannum estabeleceu a relao entre

calcificaes placentrias e maturidade fetal. A presena de calcificaes
placentrias classificada da seguinte forma:

- Grau 0: placenta homognea.

- Grau I: calcificaes isoladas, dispersas na placenta. Associa-se com 55% de
maturidade pulmonar fetal.
- Grau II: calcificaes na camada basal. Relaciona-se com 87% dos casos com
maturidade fetal.
- Grau III: calcificaes circulares envolvendo os cotildones e com reas anecicas
no centro. Praticamente define a maturidade pulmonar fetal (98% dos casos).

Outros parmetros ultra-sonogrficos usados:

- Presena de centros de ossificao em epfises (tbia, fmur etc.).

- Presena de verniz em suspenso no lquido amnitico.
- Ecogenicidade pulmonar ( medida que o feto adquire maturidade, a
ecogenicidade pulmonar aumenta comparativamente ao fgado).

10. Alteraes no volume de lquido amnitico. O volume de lquido amnitico pode

ser avaliado ultra-sonografia por trs mtodos:

a. Avaliao subjetiva: caracterizando os volumes: normal, aumentado e diminudo

(moderada ou acentuadamente).
b. Medida do maior bolso: quando se detecta um bolso medindo menos do que 2
cm, caracteriza-se o oligoidrmnio acentuado. Acima de 8 cm, o diagnstico de
poliidrmnio.
c. ndice de lquido amnitico em 4 quadrantes (ILA): divide-se o tero em quatro
quadrantes. Quando a soma dos quatro bolses for menor do que 5, o diagnstico
de oligoidrmnio e, quando maior do que 25, poliidrmnio.

11. Diagnstico intra-titero de malformaes fetais. A ultra-sonografia permite hoje o

diagnstico de malformaes fetais. Em um exame ultrasonogrfico de rotina,
podem ser detectados:

a. Plo ceflico: com medidas de dimetro biparietal, circunferncia craniana,

rbitas e cerebelo, podem ser diagnosticadas: anencefalias, hidrocefalia,
encefalocele, hidroma cstico etc.
b. Corao fetal: a visualizao das quatro cmaras de fundamental importncia
no diagnstico. Anomalias cardacas, massas torcicas; e derrames pleurais
tambm podem estar presentes.
c. Abdmen fetal: ao nvel abdominal, verificam-se: atresia de esfago (na ausncia
de estmago visvel), atresia duodenal (sinal de dupla bolha) e intestinais. A
presena de ascite fetal dado de fundamental importncia nos casos de
hidropisia, que pode ser imune ou noimune (esta ltima muitas vezes associada a
infeces ou anomalias congnitas mltiplas).
d. Comprimento do fmur: diagnstico de anomalias esquelticas.
e. Lquido amnitico: o, poliidrmnio em geral se associa a anomalias
gastrointestinais ou do SNC. Nos casos de oligoidrmnio, deve-se pesquisar a
presena de agenesia renal.

Em torno da 20 semana o melhor perodo para a realizao do chamado

ultra-som morfolgico, pois as principais anomalias acima descritas podem ser
diagnosticadas. Em gestaes precoces (8 12 semana), o exame realizado por
via transvaginal pode analisar a translucncia nucal e, em fases mais avanadas, a
medida da prega nucal (distncia entre o couro cabeludo e a calota craniana). Os
valores anormais podem ser decorrentes de alteraes cromossmicas (trissomia
do 21).

Cardiotocografia Basal

Definio

Trata da avaliao da freqncia cardaca fetal basal, associada movimentao

fetal ou contraes espontneas, no sentido de se detectar a presena de
alteraes da fcf,

Tcnica

Paciente em decbito dorsal, por um perodo de 10-30 minutos. A fcf obtida

atravs de transdutor ultra-snico, que deve ser colocado no foco dos batimentos.
Outro transdutor (tocotransdutor) colocado ao nvel da cicatriz umbilical. Uma vez
obtido traado de boa qualidade, a anlise feita da seguinte forma:

a. Padro reativo - presena de aceleraes da fcf (acima de 15 bpm), com

durao mnima de 15 segundos associada ou no movimentao fetal.
b. Padro no-reativo - no havendo aceleraes, o feto pode ser estimula do
mecanicamente (manobras) ou por meios sonoros. Caso no haja acelerao no
perodo de 30 minutos, considera-se padro no-reativo.

Anlise

- Padro reativo - em geral, indica bem-estar fetal por um perodo mdio de 7 dias,
desde que as indicaes maternas no se alterem.
- Padro no-reativo - pode ser subdividido em:

- Ativo: quando h movimentao fetal aps estmulos.

- Inativo: quando no h movimentao fetal aps estmulos.
- Com desacelerao: a presena de uma contrao espontnea causando a
desacelerao tardia (DIP).
Em geral est relacionada a grave insuficincia placentria.
- Com variabilidade diminuda: quando a variabilidade da fcf (variao batimento
a batimento) est abaixo de 10 batimentos.
Se est abaixo de 5 batimentos caracteriza-se o chamado traado liso, que
na maioria das vezes se associa com sofrimento fetal importante.
- Padro sinusoidal: consiste em oscilaes tipo sinusides da linha de base da fcf.
Pode estar associada a quadros de feto gravemente isoimunizado.

A cardiotocografia basal, como visto anteriormente em casos reativos, acrescenta 2

pontos ao perfil biofsico fetal.

Dopplerfluxometria

A aplicao do Doppler em Obstetrcia significou o acrscimo de mais um

importante mtodo no-lnvasivo de avaliao da vitalidade fetal. O fluxo sangneo
estudado principalmente nas artrias, sendo que as mais avaliadas so:

a. Artrias uterinas.
b. Artrias umbilicais.
c. Artria cerebral mdia.
Hoje, muitos aparelhos de ultra-sonografia j incorporam o sistema Doppler. O
sistema Doppler-Color facilita a determinao dos vasos, principalmente ao nvel do
crebro.

Os seguintes parmetros so avaliados:

a. Sstole
b. Distole
c. Incisuras (quedas sbitas da sstole, precedendo a distole)

d. ndice de resistncia (Pourcelot): sstole - distole

sstole

e. ndice de pulsatilidade (Gosling): sstole - distole

velocidade mdia

f. ndice sstole/distole (SID)

Aplicaes Prticas do Estudo de Dopplerfluxometria

Normalmente ocorre um aumento gradativo da distole, medida que a gestao

se aproxima do seu final. Conseqentemente, h uma diminuio dos ndices de
resistncia, pulsatilidade e relao S/D. Em casos de comprometimento fetal, este
aumento da distole no ocorre e, pelo contrrio, vai havendo uma reduo
progressiva no seu valor, at atingir-se o estgio de distole ausente ou distole
zero.

O feto, como se sabe, procura, diante de um quadro de anoxia, distribuir o oxignio

escasso para rgos vitais: crebro, corao e pulmes, ao mesmo tempo em que
reduz este fluxo para outros rgos. o chamado mecanismo de centralizao, ou
cefalizao, caracterizado por um aumento nos ndices de pulsatilidade, resistncia
e relao S/D, ao nvel da artria umbilical, e uma diminuio ao nvel cerebral
(artria cerebral mdia). Diante de um quadro de dopplerfluxometria alterado
(centralizao), porm com um perfil biofsico ainda normal, a recomendao de
redobrar a vigilncia e a freqncia dos exames de avaliao fetal. Isto se justifica
em casos de prematuridade, quando a relao risco-benefcio de uma resoluo do
parto ainda no for satisfatria. Em casos de maturidade fetal definida, a melhor
soluo a resoluo do parto.

Os casos de distole zero ou distole reversa so bastante graves e necessitam

uma avaliao rigorosa para se decidir pela retirada do feto.

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Captulo 67 - Propedutica Fetal Invasiva

Henrique Vitor Leite

Introduo

O advento da ultra-sonografia propiciou ao obstetra o estudo da fisiologia fetal, o

conhecimento das patologias fetais, alm do diagnstico precoce de alteraes que
s eram conhecidas aps o parto. O diagnstico precoce possibilita a seleo de
um grupo de fetos candidatos terapia intra-tero, interrupo programada da
gestao e ao aconselhamento do casal sobre seu futuro reprodutivo.

Os procedimentos fetais invasivos podem ter uma finalidade propedutica e/ou

teraputica. Aqui sero abordados a embrioscopia, a fetoscopia, a amniocentese, a
bipsia de vilo corial, a codocentese, a bipsia de pele e as punes fetais.

Embrioscopia

A visualizao fetal surge na dcada de 70, atravs da fetoscopia, como tcnica

promissora de avaliao da gestao inicial. As tentativas anteriores com a
utilizao de histeroscpios esbarraram na grande incidncia de complicaes e na
baixa eficcia da tcnica. Na dcada de 80 surge a embrioscopia, que possibilita a
visualizao precoce do embrio.

A embrioscopia consiste na introduo de aparelho ptico para a visualizao do

embrio. Pode ser transcervical ou transabdominal, devendo ser realizada entre 7 e
11 semanas. O aparelho no introduzido na cavidade amnitica; a ponta do
embrioscpio encostada na membrana amnitica, guiada atravs da
ultra-sonografia, para evitar-se a sua ruptura.

As indicaes para a embrioscopia so o diagnstico precoce de malformaes de

extremidades e de fendas palatinas em gestantes com risco para essas patologias.
O risco do procedimento estimado em 5 a 10%, podendo ocorrer hemorragia,
amniorrexe e infeco, alm da possibilidade de leso ocular pela fonte luminosa.

Fetoscopia

A fetoscopia foi proposta como tcnica para visualizao do feto e para obter-se
amostras de tecido fetal ou sangue. Com o advento da cordocentese guiada por
ultra-som, o procedimento teve restringidas muitas das suas indicaes.

Indicaes

Visualizao de anomalias menores caractersticas de sndromes genticas (fenda

palatina, anomalia nasal, polidactilia, sindactilia, anomalias genitais etc.),
visualizao da pele fetal e obteno de amostras desse tecido nas
genodermatoses.

Sem dvida, no estudo das genodermatoses que a fetoscopia ainda mantm sua
grande indicao. Nos outros casos, a ultra-sonografia, realizada em aparelho de
alta resoluo e por examinador experiente, apresenta resultados satisfatrios.

Tcnica
Deve ser realizada entre 15 e 20 semanas, devendo a introduo do aparelho ser
guiada pelo ultra-som, evitando-se a placenta e o feto. procedimento cirrgico
realizado com anestesia local, sedao materna, com todo o rigor de assepsia.

Complicaes

Risco estimado de 4 a 7%. As complicaes descritas so bito fetal, amniorrexe,

trabalho de parto prematuro, infeco, sensibilizao materna pelo fator Rh, leso
de rgos maternos e/ou fetais e hemorragia.

Amniocentese

A amniocentese propedutica ganhou importncia a partir de 1950, com Bevis, que

estudava o teor de bilirrubina em lquido amnitico de gestantes Rh negativo
sensibilizadas. A este autor se seguiram outros, que se utilizaram do mtodo para
estudo de erros inatos do metabolismo, diagnstico do sexo fetal pela anlise da
cromatina sexual em fetos com risco de hemofilia e distrofia muscular, caritipo
fetal, defeitos de fechamento do tubo neural pela dosagem de alfafetoprotena e
erros de metabolismo, como a hiperplasia congnita de supra-renal.

Indicaes

A amniocentese pode ser propedutica ou teraputica.

Propedutica

Anomalias cromossmicas (idade materna acima de 35 anos, filho anterior com

sndrome de Down ou outras anomalias cromossmicas, filho anterior com
malformaes mltiplas sem diagnstico firmado, translocao familiar e aborto
recorrente); doenas ligadas ao X, doenas metablicas, defeitos de fechamento do
tubo neural, doenas genticas, anlise do grau de hemlise fetal, suspeita de
amniorrexe, maturidade pulmonar, pesquisa de infeco (cultura ou PCR),
amniografia (injeo de contraste).

Teraputica

Reduzir poliidrmnio.

Tcnica

A idade gestacional da realizao do procedimento vai depender da sua indicao,

variando de 10 a 14 semanas, nos casos de amniocentese precoce, e de 14
semanas ao termo, nas outras situaes.

Realizar ultra-som para avaliar idade gestacional, morfologia fetal e localizao do

feto e da placenta. Anestesia local, anti-sepsia, puno (que dever ser realizada
com agulha de raquianestesia n 6 a 8) e aspirao do lquido amnitico. O volume
vai depender da idade gestacional e da indicao. Nos casos de amniocentese para
aliviar poliidrmnio, utiliza-se agulha de peridural n 15, por onde introduzido
cateter para drenagem contnua.

Nas pacientes Rh negativo, Coombs indireto negativo e marido Rh positivo, deve-se

utilizar a imunoglobulina.

Nas gestaes gemelares, deve-se ter cuidado para que o lquido obtido no seja
da mesma bolsa. Estabelecer o nmero de fetos e, aps aspirar a primeira bolsa,
injetar um contraste (azul-de-metileno, ndigo carmim, vitamina B). Aps esse
procedimento, introduzir a agulha na outra bolsa, avaliando a colorao do lquido
amnitico e aspirar.

Complicaes

O risco estimado inferior a 0,5%, dependendo principalmente de indicao do

procedimento. Amniorrexe, infeco, leso fetal, isoimunizao Rh, parto
prematuro, descolamento prematuro de placenta e brida amnitica so algumas das
complicaes.

Bipsia de Vilo Corial

A bipsia de vilo corial. visa a obter material corial para estudo cromossmico ou
bioqumico. Inicialmente foi utilizada para estudo do sexo fetal na China com o
intuito de reduzir o nascimento de crianas do sexo feminino. Apresentava uma
incidncia elevada de complicaes por ser realizada com material rgido e sem
visualizao do local da puno. Com o advento da ultra-sonografia, a introduo
da sonda de bipsia passou a ser guiada, melhorando sobremaneira seus
resultados. At 1984, era realizada apenas por via transcervical, at que que
Smidt-jensen e Hahnemann passaram a realizar o procedimento tambm pela via
abdominal.

A grande vantagem da bipsia de vilo corial em relao a amniocentese o fato de

poder ser realizada em poca mais precoce (9 a 12 semanas) e o resultado do
caritipo ser mais rpido (2 dias a 1 semana) do que o da amniocentese (2 a 3
semanas).

Indicaes

Anomalias cromossmicas (idade materna acima de 35 anos, filho anterior com

sndrome de Down ou outras anomalias cromossmicas, filho anterior com
malformaes mltiplas sem diagnstico firmado, translocao balanceada familiar
e aborto recorrente); doenas ligadas ao X, doenas metablicas, doenas
genticas, grupo sangneo e fator Rh em fetos de mes Rh negativo
sensibilizadas.

Contra-Indicaes

Podem ser relativas e absolutas.

Contra-Indicaes Relativas

As contra-indicaes relativas so sangramento vaginal, miomas, estenose cervical,

distrbios de coagulao materna, isoimunizao materna e gemelaridade. Nessas
situaes, pode-se selecionar a via, o que encerra a contra-indicao (mioma,
estenose cervical) ou aguardar momento mais adequado, como nos casos de
sangramento vaginal.
A isoimunizao materna pelo fator Rh considerada uma contra-indicao relativa
devido ao risco de aumento da sensibilizao por causa do sangramento materno
fetal que ocorre durante a realizao do procedimento. Porem, nos casos em que
existe a possibilidade de o feto ser Rh negativo, a obteno do vilo e o diagnstico
do fator Rh pela reao em cadeia da polimerase (PCR) podem evitar
procedimentos invasivos (amniocentese) desnecessrios.

Nas gestaes gemelares, exceto naquelas em que possvel a identificao

segura de mais de um trofoblasto, deve-se optar pela realizao da amniocentese.

Contra-Indicaes Absolutas

Dvida sobre a vitalidade fetal e a doena inflamatria plvica aguda.

Tcnica

A bipsia de vilo corial pode ser realizada pela via transcervical ou transabdominal.
Antes do procedimento, avaliao ultra-sonogrfica deve ser realizada para se
confirmar a idade gestacional, a localizao do crion frondoso e a vitalidade fetal.

Transcervical

O procedimento realizado com a paciente em posio ginecolgica, colocado o

espculo vaginal e, atravs do ultra-som abdominal, identifica-se o crion.
Anti-sepsia rigorosa da vagina e colo. Traciona-se o colo de forma delicada com
pina de Pozzi. A cnula tipo Portex ento introduzida at ser atingido o vilo.
Retirase o mandril da cnula, e seringa de 20 mI, contendo o meio de transporte,
conectada sonda. Realiza-se aspirao com movimentos de vaivm com o
cateter. Aps a obteno de material em quantidade suficiente, o mesmo
encaminhado ao laboratrio, na prpria seringa com meio de cultura.

Transabdominal

Com a paciente em decbito dorsal realizado ultra-som para avaliar idade

gestacional, vitalidade e localizao do vilo corial. Aps identificao do ponto de
puno, realizar anti-sepsia e anestesia local. Uma agulha de raquianestesia, n 18
a 20, introduzida at atingir o crion. Retira-se o mandril, conecta-se seringa de
20 ml com meio de cultura e realiza-se aspirao junto com movimentos de vaivm.
O material obtido enviado ao laboratrio para anlise.

Caso o material obtido seja insuficiente, nova puno deve ser realizada. Nos casos
em que o resultado evidencia mosaicismo (presena de duas linhagens celulares
diferentes), deve-se realizar a amniocentese ou a cordocentese para confirmao
diagnstica.

Complicaes

Sangramento vaginal, aniniorrexe, abortamento espontneo, infeco,

isoimunizao materna pelo fator Rh.

A presena de malformaes fetais, principalmente os defeitos de membros, devido

bipsia de vilo corial, tem sido sugerida desde os trabalhos de Firth e cols., de
1991. Esses autores encontraram cinco casos de malformao de membros em
fetos de gestantes submetidas bipsia de vilo corial no incio da gestao. A
esses trabalhos seguiram-se outro reforando tal observao. Por outro lado, um
grande nmero de outros trabalhos no encontrou tal correlao. O que se aceita
hoje que novos estudos devem ser realizados, mas que no se deve realizar a
bipsia de vilo corial antes da nona semana, talvez dcima semana de gestao.

Para evitar-se a sensibilizao materna pelo fator Rh, gestantes Rh negativo

no-sensibilizadas e com parceiro Rh positivo devero receber imunoglobulina
anti-Rh aps o procedimento.

Cordocentese

A obteno de sangue fetal vem sendo realizada de vrias formas nos ltimos anos
(fetoscopia, puno placentria), porm, aps os estudos de Daffos e cols., em
1983, difundiu-se a puno direta do cordo umbilical fetal guiada atravs da
ultra-sonografia. A cordocentese um marco na propedutica e teraputica fetal.
Essa tcnica vem tornando-se cada vez mais segura com a melhora dos aparelhos
de ultra-som, a qualidade das agulhas e com a experincia dos profissionais.

Indicaes

A cordocentese pode ser utilizada tanto de forma propedutica como teraputica.

Na cordocentese teraputica, utiliza-se a puno do vaso fetal para a infuso de
sangue, plasma e plaquetas. Quando os medicamentos necessrios ao tratamento
de uma alterao fetal no atravessam a placenta ou o fazem de forma inadequada
(antiarrtmicos, diurticos, cardiotnicos), estes podem ser injetados diretamente na
circulao fetal pela cordocentese.

A cordocentese propedutica utilizada para obteno de sangue fetal para a

realizao de um caritipo rpido, pesquisa de infeco fetal (citomegalovrus,
rubola, toxoplasmose etc.), doenas metablicas, isoimunizao materna pelo
fator Rh, alteraes hematolgicas e avaliao do bem-estar fetal.

A necessidade de um caritipo rpido, para adoo de conduta frente a uma

alterao fetal, possvel pela cultura de linfcitos em sangue fetal obtido por
cordocentese. As alteraes fetais em que se faz necessrio um caritipo rpido
so: malformaes associadas a cromossomopatias, CIUR severo e inexplicvel,
diagnstico da sndrome do X frgil, presena de mosaico em caritipo obtido por
amniocentese ou bipsia de vilo corial e, em fetos com possibilidade de terapia
intra-tero. Frente a esses casos, o caritipo pode ser obtido num prazo de 48 a 72
horas.

Nos casos de fetos portadores de hidropisia no-imunitria, a cordocentese

possibilita a realizao da propedutica (caritipo, hemograma, pesquisa de
infeco etc.) e da teraputica fetal nos casos indicados.

Diante de um quadro de infeco materna com possibilidade de acometimento fetal

(TORCH), importante saber se o feto foi infectado para que seja definido o risco
para aquela gestao. A determinao dessa contaminao pode ser obtida pela
dosagem dos anticorpos da classe IgM produzidos pelo feto, pela cultura do agente
infeccioso ou mesmo pela PCR. Alm disso, pode-se determinar se esto
ocorrendo alteraes hematolgicas (plaquetopenia, anemia) ou hepticas que
influenciam no prognstico. Diante de teraputica medicamentosa para o
tratamento da infeco, o nvel do frmaco na circulao fetal pode ser
determinado.

O estudo da vitalidade fetal pela anlise do sangue obtido por cordocentese

mtodo invasivo que traz pouco valor do ponto de vista prtico, s sendo justificado
nos casos de pesquisa.

Tcnica

Atravs da ultra-sonografia avaliam-se o concepto, o volume de lquido amnitico e

a localizao placentria para determinao do ponto de puno. A opo pela
puno da veia umbilical est no fato de a puno arterial ser causa de bradicardia
fetal, que, por sua vez, pode ser causa de morbidade.

A puno pode ser transplacentria (placenta anterior), na base do cordo (em

placentas posteriores) e em ala livre, nos casos em que no se tem acesso base
do cordo umbilical.

No necessria a sedao materna quando da realizao do procedimento. Nos

casos de terapia fetal em que o feto apresenta movimentao ativa, pode-se
necessitar da imobilizao do mesmo, que realizada com a injeo na veia
umbilical de brometo de paricurnio, na dose de 0,5 mg por kg de peso fetal
estimado.

Aps ser determinada a localizao realizada anti-sepsia no stio de puno

abdominal e injetado anestsico local. A agulha ecorrefringente guiada pela
ultra-sonografia. Uma vez puncionado o vaso, colhe-se 0,3 ml de sangue para
confirmao se o sangue fetal. Vrias so as formas de confirmao do sangue
fetal e at mesmo se no ocorreu contaminao com o sangue materno. Temos
optado pela realizao da hematimetria, por ser mais rpida e apresentar resultado
satisfatrio. Quando o VCM superior a 108, o sangue fetal. Aps esta
constatao, colhido o restante no volume, que vai depender da indicao do
procedimento, geralmente de 1 a 3 ml.

Aps a retirada da agulha, o stio de puno no vaso deve ser observado para
avaliar-se o sangramento nesse local, que geralmente ocorre em menos de 1
minuto, quando ento a paciente liberada.

Nos casos de punes repetidas ou naqueles em que foi necessrio o emprego de

procedimentos acessrios (amniocentese, amnioinfuso), a paciente deve ser
orientada a aguardar por nova avaliao antes de retornar ao domiclio ou mesmo
ser internada para melhor observao e acompanhamento.

Controle do Sangue Obtido

A segurana em relao pureza do sangue obtido imprescindvel quando da

cordocentese. Vrias so as formas de se confirmar a presena de contaminaodo
sangue. Pode-se realizar o teste de Kleihauer, dosagem do b-hCG, hematimetria,
teste da eluio cida. Considera-se a dosagem do b-hCG a mais fidedigna, porm
h demora para obteno do resultado, por isso se faz a opo pela hematimetria
(VCM superior a 108, trata-se de sangue fetal).

Para afastar a contaminao pelo lquido amnitico, podem-se utilizar colorao do

esfregao sangneo, hematcrito (sangue mais diludo) e a dosagem dos fatores
de coagulao, fatores V e VIII.

Fatores que Dificultam a Realizao do Procedimento

Obesidade materna, oligoidrmnio, poliidrmnio e a movimentao fetal excessiva.

O oligoidrmnio pode ser corrigido atravs de amnioinfuso prvia, e o poliidrmnio
pode necessitar de amniocentese antes da realizao da cordocentese.

Complicaes

Amniorrexe, trabalho de parto prematuro, trombose do vaso umbilical, bradicardia,

sangramento no stio de puno, infeco intracavitra e bito fetal so
complicaes que podem ocorrer com o procedimento.

A hemorragia no stio de puno uma das mais freqentes complicaes na

cordocentese, sendo porm por tempo limitado na maioria dos casos,
interrompendo-se em tempo inferior a um minuto em 93% dos casos em que esta
ocorreu.

A bradicardia est geralmente relacionada puno da artria umbilical ou nos

casos de fetos gravemente acometidos, sendo de carter transitrio.

Quanto maior for o tempo do procedimento (transfuso intra-uterina) ou maior a

dificuldade na realizao do procedimento, maiores sero as chances de
complicaes.

Puno Fetal

Bipsia de Pele

A bipsia de pele pode ser obtida pela fetoscopia ou mesmo atravs da puno
guiada pelo ultra-som e de fundamental importncia no diagnstico das
genodermatoses.

A bipsia de pele deve ser realizada aps a 20 semana, sendo um procedimento

ambulatorial. Aps realizao de exame ultra-sonogrfico para a avaliao
morfolgica, vitalidade fetal e determinao do local da bipsia, a mesma deve ser
realizada na ndega ou na parede posterior do trax, junto escpula, sendo
retirados de quatro a seis fragmentos para uma boa anlise. Aps a retirada do
fragmento, deve-se avaliar o sangramento no local da puno, que geralmente
discreto.

As complicaes so hemorragias fetal e uterina, parto prematuro, infeco, leso

materna e/ou fetal.

Puno Urinria

Do organismo fetal, o sistema urinrio o que melhor se apresenta na avaliao

ultra-sonogrfica, fato este de grande importncia, pois as uropatias fetais so
responsveis por 30% dos casos de insuficincia renal na criana. Quando ocorre
uma obstruo das vias urinarias, vai ocorrer a dilatao do sistema pielocalicial e,
consecutivamente, o comprometimento da funo renal. No casos de leso
unilateral, as complicaes so menores, o mesmo no ocorrendo nos casos em
que o comprometimento bilateral. Quando as leses obstrutivas so
diagnosticadas no perodo pr-natal, podem ser tratadas intra-tero, atravs da
descompresso, o que modifica a evoluo neonatal.

Para selecionar-se um grupo de pacientes candidatos ao tratamento intratero,

deve-se avaliar a morfologia fetal, realizar o caritipo e determinar o grau de
comprometimento da funo renal atravs de critrios prognsticos bioqumicos e
ultra-sonogrficos,. Existe indicao para o tratamento intra-tero quando a
obstruo for bilateral, feto cromossomicamente normal e preservada a funo
renal.

O tratamento das leses obstrutivas pode ser expectante nos casos unilaterais,
quando o rim contralateral se apresenta normal. Um acompanhamento seriado deve
ser realizado, pois a dilatao pode levar compresso do rim contralateral. Nesses
casos, indica-se uma conduta ativa: a interrupo da gestao ou a terapia
intra-tero.

A puno repetida pode apresentar resultado satisfatrio em alguns casos de

vlvula de uretra posterior, mas geralmente utilizada para determinar-se a funo
renal antes da colocao da derivao.

Na derivao vesicoamnitica ou pleuroamnitica, utiliza-se o cateter de silastic,

tipo pigtail, desenvolvido por Cabral e Leite no Centro de Medicina Fetal do Hospital
das Clnicas da UFMG. Uma extremidade colocada no rgo a ser drenado (pelve
ou bexiga) e a outra extremidade na cavidade amnitica. Nos casos de
oligoidrmnio, realiza-se amnioinfuso para facilitar o procedimento.

A incidncia de complicaes com as derivaes urinrias baixa, podendo ocorrer

amniorrexe, trabalho de parto prematuro, infeco e leso de rgos fetais.

Nos casos bem selecionados, com boa funo renal, o prognstico tem-se
mostrado satisfatrio, demostrando ser um mtodo de valor em reduzir a
morbiletalidade perinatal.

Puno Torcica

Os casos de acmulo de lquido na cavidade pleural so denominados hidrotrax.

Quando apresentam uma concentrao de linfcitos acima de 80%, so
denominados quilotrax.

Pode ser patologia isolada ou estar associada a malformaes fetais, a

cromossomopatias e a doenas infecciosas ou mesmo ser de causa indeterminada.
Pode ser uni ou bilateral, podendo apresentar, dependendo da sua etiologia,
resoluo espontnea em at 12% dos casos. Caso esta no ocorra, pode evoluir
para um quadro de hidropisia fetal no-imunitria e mesmo hipoplasia pulmonar
devido compresso progressiva e persistente do parnquima pulmonar. Desse
fato advm a importncia do diagnstico precoce e, nos casos indicados, do
tratamento intra-tero para reduzir a mortalidade fetal e neonatal.

A importncia da abordagem dos derrames pleurais no se encontra apenas na

busca da sua etiologia, mas tambm em evitar-se o poliidrmnio, a hidropisia fetal
no-imunitria e a hipoplasia pulmonar.
Deve-se realizar uma avaliao ultra-sonogrfica acurada, buscando, atravs da
morfologia fetal, a identificao de malformaes estruturais, sinais sugestivos de
patologias infecciosas ou cromossomopatias.

Nos casos de derrame pleural discreto, sem complicaes associadas (hidropisia e

poliidrmnio), pode-se adotar conduta conservadora e aguardar a resoluo
espontnea do quadro. Nos outros casos, est justificada a utilizao de
procedimentos invasivos. Realiza-se toracocentese, e a cavidade torcica fetal
esvaziada. O lquido obtido analisado; constatando-se quilotrax, o mesmo
enviado para realizao de caritipo e pesquisa de infeco (toxoplasmose,
citomegalovrus e parvovrus) atravs da PCR.

Se aps reavaliao ultra-sonogrfica, ocorreu reacmulo do lquido, ento

realizada a colocao de cateter para derivao pleuroamnitica. Esta derivao
tem por objetivos a manuteno da presso intratorcica normal e evitar o desvio do
mediastino, reduzindo-se dessa forma as complicaes fetais e neonatais.

As complicaes desse procedimento so raras e esto principalmente

relacionadas ao procedimento intra-tero, incluindo amniorrexe, trabalho de parto
prematuro, infeco e leso de rgos fetais.

Outra patologia em que se faz necessria a puno torcica a malformao

cstica adenomatosa de pulmo, quando presentes cistos que podem levar
compresso do parnquima pulmonar normal. Essa compresso pode inviabilizar o
desenvolvimento pulmonar normal. Nessas situaes, os cistos devem ser
puncionados e esvaziados.

Copyright 2000 eHealth Latin America

Captulo 68 - Drogas na Gravidez

Regina Amlia Lopes Pessoa de Aguiar

Em vrias ocasies, durante o ciclo gravidopuerperal, o mdico se depara com

situaes nas quais necessrio o uso de medicamentos. Essas situaes podem
ser sintetizadas da seguinte forma:

1. Necessidade de uso de medicamentos devido a doenas maternas crnicas ou

agudas, como, por exemplo, para controle da hipertenso arterial crnica, diabetes,
cardiopatias, ou para tratar infeces urinarias, pneumonias etc.
2. Situaes nas quais o objetivo promover o tratamento do binmio me-feto,
como, por exemplo, nos casos de sfilis.
3. Situaes nas quais o objetivo fundamentalmente o tratamento do feto, como,
por exemplo, nos casos de primoinfeco da toxoplasmose durante a gravidez,
arritmias fetais, trabalho de parto pr-termo, induo medicamentosa da maturidade
pulmonar fetal.

A partir da quinta semana de vida embrionria estabelecido o transporte de

substratos maternos para o embrio e de substncias do embrio para a me.

As substncias de baixo peso molecular difundem-se livremente atravs da

placenta, guiadas primariamente pelo gradiente de concentrao. Entretanto, bem
estabelecido que qualquer droga ou substncia qumica administrada me
capaz de atravessar a placenta em alguma quantidade, a menos que seja destruda
ou alterada durante a passagem.

A maioria das informaes disponveis a respeito dos efeitos tetatognicos dos

medicamentos e drogas provm de estudos em animais. Infelizmente, esses
achados experimentais no podem ser extrapolados de espcie para espcie, muito
menos de animais para humanos. Tradicionalmente, os efeitos teratognicos das
drogas tm sido identificados como malformaes anatmicas. Entretanto,
possvel que medicamentos e qumicos exeram seus efeitos sobre o feto tambm
em outros momentos durante a gravidez. Alteraes funcionais e comportamentais
so muito mais difceis de serem identificadas; como provocadas pela exposio
intra-uterina a alguma substncia administrada gestante. Desta forma,
importante que todo profissional, ao prescrever um medicamento para uma
gestante, esteja atento aos efeitos do medicamento junto ao feto, em todas as fases
da gestao. Alm disso, como ser abordado posteriormente, e necessrio que se
conhea bem a farmacocintica do medicamento a ser utilizado e se esta ser
modificada face s alteraes fisiolgicas da gravidez.

Didaticamente, dividiremos nossa exposio em duas partes distintas:

1. Drogas teratognicas.
2. Grupos de medicamentos comumente utilizados em Obstetrcia.

Teratgenos

Conceito

Considera-se um teratgeno qualquer agente capaz de produzir alteraes

permanentes na estrutura ou funo do organismo aps exposio durante a fase
embrionria ou fetal.

Os fatores teratognicos so responsveis por aproximadamente 10% de todas as

anomalias congnitas.

Os teratgenos incluem fatores ambientais, medicaes, drogas de abuso e

agentes qumicos ocupacionais.

Princpios Bsicos da Teratologia Clnica

a. No se pode extrapolar os conhecimentos acerca das aes dos medicamentos

no adulto para o embrio/feto. Um embrio/feto no um adulto pequeno.
possvel que o processo bioqumico envolvido no desenvolvimento de um rgo ou
estrutura seja diferente dos processos envolvidos na manuteno da funo desse
rgo ou estrutura uma vez formado.

b. Embora existam drogas/medicamentos claramente definidos como teratognicos,

qualquer substncia administrada a uma gestante, em doses txicas, pode
representar um perigo para o feto.

c. O perodo considerado de maior suscetibilidade do embrio/feto aos teratgenos

compreende o perodo entre 2 e 10 semanas apos a concepo (4 a 12 semanas
de amenorria). Nesta fase, a maioria dos rgos fetais est em diferenciao,
embora cada estrutura tenha o seu prprio perodo de maior sensibilidade. As duas
primeiras semanas aps a concepo (primeiras 4 semanas de amenorria) so
conhecidas como fase do "tudo ou nada", pois nesse perodo h exposio do
embrio induo de malformaes pelos teratgenos. Nessa fase, o embrio
consiste de poucas clulas, e o dano, quando ocorre, ou reparado completamente
ou determina a morte do embrio. Por volta de 10 semanas aps a concepo (12
semanas de amenorria), a maioria das estruturas embrionrias j completou a sua
formao, no sendo possvel, portanto, a induo de malformaes estruturais.
Entretanto, disrupes, distrbios do crescimento ou alteraes na maturao
tissular podem ser causados pela exposio aos teratgenos durante a gravidez,
determinando, por exemplo, alteraes funcionais do SNC e restrio do
crescimento intra-uterino.

d. Existem diferenas individuais na suscetibilidade aos teratgenos.

e. A associao de substncias teratognicas pode ter efeitos diferentes daqueles

determinados pela exposio isolada. O risco da exposio combinao de
teratgenos pode ser tanto maior quanto menor do que os riscos inerentes
exposio individual.

f. mais comum os teratgenos determinarem o surgimento de anomalias mltiplas

do que defeitos isolados.

Drogas de Abuso Teratognicas

lcool

A clssica sndrome alcolica fetal ocorre em filhos de mes alcolatras. Suas

principais caractersticas so restrio do crescimento de incio pr-natal, retardo
mental, distrbios de comportamento e fcies tpica (hirsutismo facial, fissuras
palpebrais curtas, hipoplasia da face mdia, nariz pequeno, filtro raso com lbio
superior fino e microcefalia leve a moderada). Pequenas quantidades de lcool
durante a gravidez tm sido associadas a menor grau de comprometimento fetal, o
que faz com que quantidade alguma de lcool na gravidez seja considerada segura
para o feto.

Cocana

O uso materno de cocana durante a gravidez tem sido relacionada predisposio

ao descolamento prematuro da placenta e ocorrncia de disrupes vasculares,
tais como leses encefaloclsticas no feto.

Solventes Orgnicos

Suspeita-se que a inalao de solvente (p. ex., tolueno) cause leso cerebral no
feto.

Medicamentos Teratognicos

Talidomida

A talidomida um dos teratgenos humanos mais estudados e consiste no melhor

exemplo da suscetibilidade diferente entre espcies diferentes. Antes de ser
liberada para uso clnico, a talidomida foi amplamente testada em animais de
laboratrio e considerada um medicamento seguro, 0 tempo mostrou que, na
espcie humana, a talidomida capaz de determinar defeitos importantes. Quando
utilizada no primeiro trimestre, pode produzir defeitos de reduo de membros,
malformaes faciais, entre outras.

Drogas Citotxicas

As drogas citotxicas so capazes de interromper o crescimento celular e causar

crescimento deficiente, anomalias cranianas, meningoencefalocele, fenda palatina,
lbio leporino, hidrocefalia e outras.

Anticonvulsivantes

Embora no esteja completamente determinado se o risco aumentado de anomalias

congnitas entre filhos de mes portadoras de epilepsia seja devido epilepsia, ao
uso de anticonvulsivantes ou associao de ambos, a terapia com mltiplos
anticonvulsivantes associada com risco maior do que a monoterapia. Os
anticonvulsivantes que tm sido considerados associados a padres especficos de
anomalias congnitas so fenitona, trimetadiona, parametadiona, carbamazepina e
o cido valprico.

A sndrome fetal da hidantona consiste basicamente em vrios graus de hipoplasia

das falanges distais e anormalidades craniofaciais.

O tratamento materno com cido valprico tem sido associado com risco
aumentado de defeitos do tubo neural em sua prole.

Hormnios Andrognicos
O uso de hormnios andrognicos durante a gravidez pode produzir virilizao da
genitlia externa de fetos femininos.

Dietilestilbestrol (DES)

O DES tambm um bom exemplo de como a teratologia clnica complexa. As

filhas de mulheres tratadas com DES durante o incio da gestao tm risco
aumentado de apresentarem adenocarcinoma de clulas claras da vagina e colo na
adolescncia e na vida adulta. O perodo transcorrido entre a exposio e a
identificao do efeito bastante longo, o que dificulta sobremaneira a
determinao da relao causa-efeito.

Ltio

O uso de ltio durante a gestao inicial tem sido associado a certos tipos de
cardiopatia fetal.

Warfarin

O uso de derivados cumarnicos durante a gravidez pode resultar em problemas

significativos para o feto e o recm-nascido. Os principais problemas so a
embriopatia warfarnica (hipoplasia nasal com base do nariz deprimida, alteraes
nas calcificaes das epfises, hipoplasia de unhas e encurtamentos dos dedos,
retardo mental), defeitos de SNC, natimortalidade, prematuridade e hemorragia.
Embora o perodo de maior risco seja o primeiro trimestre da gestao, o uso do
warfarin no segundo e no terceiro trimestre da gestao tambm no considerado
seguro para o feto.

Congneres da Vitamina A (Etretinato, Isotretinona)

Estas substncias so encontradas em medicamentos para tratamento da acne e

podem causar malformaes craniofaciais, cerebrais e cardiovasculares.

Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (Captopril, Enalapril)

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina, embora sejam potentes

hipotensores, so contra-indicados durante a gravidez e devem ser utilizados com
bastante cautela em mulheres na fase reprodutiva. sabido que o uso dessas
substncias, principalmente na gestao avanada, est associado com
oligoidrmnio, falncia renal fetal e morte fetal e neonatal.

Medicamentos Possivelmente Teratognicos

A. Penicilinamina
B. Quinina
C. Vitamina A (> 25.000 Ul/dia)

Esses medicamentos devem, na medida do possvel, ser evitados durante a

gravidez, pois existem indcios de risco fetal significativo.

Medicamentos Comumente Usados em Obstetrcia

O uso de medicamentos em qualquer fase da gestao deve ser avaliado
criteriosamente em relao aos seus possveis efeitos deletrios para a me e para
o feto.

Como j comentado anteriormente, as alteraes fisiolgicas da gravidez podem

alterar as concentraes sricas dos medicamentos utilizados, alterando sua
farmacocintica; isto particularmente importante quanto ao uso de antimicrobianos
na gravidez. As alteraes mais relevantes so:

a. Aumento do volume de distribuio (fluido intersticial e vascular e compartimento

fetal).
b. Aumento do dbito cardaco.
c. Aumento do fluxo sangneo renal e do ritmo de filtrao glomerular.
d. Diminuio da concentrao plasmtica de protenas.

Antimicrobianos

Os experimentos clnicos disponveis de transferncia placentria tm demonstrado

que quase todos os antibiticos atravessam a placenta e alcanam a circulao
fetal.

Penicilinas

A penicilina, a penicilina G e a ampicilina tm sido largamente utilizadas durante a

gravidez. O seu uso isento de riscos teratognicos. Os nveis plasmticos de
ampicilina so significativamente menores na grvida quando comparados com os
da no-grvida. Todas as penicilinas atravessam rapidamente a placenta e
alcanam a circulao fetal e o lquido amnitico.

As indicaes primrias para a terapia com penicilina so infeces por

estreptococos aerbicos (exceto enterococos), pneumococos, Neisseria
gonorrhoeae no-produtora de penicilinase, estafilococo no-produtor de
penicilinase e Bacteroides fragilis.

Cefalosporinas

So semelhantes penicilina e tambm no h nenhum conhecimento nem

suspeita de efeitos teratognicos.

Podem ser utilizadas no tratamento de infeces do trato urinrio e na

antibioticoprofilaxia periparto.

Tetraciclinas

No so recomendadas durante a gravidez. Atravessam rapidamente a placenta e

causam descolorao dos dentes e hipoplasia do esmalte. Na gestante, podem
produzir necrose aguda do fgado, pancreatite e insuficincia renal.

Aminoglicosdeos

Os nveis sricos de gentamicina e kanamicina so mais baixos nas grvidas que

nas no-grvidas. A estreptomicina capaz de produzir leso no oitavo par
craniano e, apesar de efeito semelhante no ser observado com o uso de
kartamicina, gentamicina, tobramicina ou amicacina, o uso desses aminoglicosdeos
deve ser evitado na gravidez, a no ser em infeces por bactrias facultativas
resistentes a agentes menos txicos, tais como ampicilina e cefalosporinas. Quando
se utiliza um aminoglicosdeo, a funo renal da paciente deve ser monitorada.

Cloranfenicol

Pode induzir a sndrome cinzenta em recm-nascidos, caracterizada por cianose

plida, distenso abdominal, colapso vascular e morte. Devido ao risco terico da
sndrome cinzenta fetal, o seu uso deve ser evitado na gravidez.

Eritromicina

Tem como indicao o tratamento de clamdia ou o tratamento de gestantes com

sfilis e alrgicas penicilina. Os nveis alcanados na circulao fetal com as doses
maternas teraputicas so muito baixos, o que faz com que o feto deva ser
considerado no tratado no caso de sfilis. A eritromicina deve ser utilizada na
gravidez sob a forma de base, estearato ou etilsuccinato, estando a forma de
estolato contra-indicada na gravidez (risco de hepatotoxicidade).

Clindamicina

Aparentemente segura durante a gravidez, apesar de atravessar rapidamente a

placenta e alcanar nveis significativos no feto. Tem como principal risco o
desenvolvimento de colite pseudomembranosa na me. comumente utilizada no
tratamento da infeco puerperal.

Sulfonamidas

No causam dano ao feto, mas sua administrao durante a gravidez pode afetar o
recm-nascido. As sulfonamidas competem com a bilirrubina na ligao com
albumina, determinando aumento nos nveis sricos de bilirrubina livre, com
conseqente risco de surgimento de kernicterus no recm-nascido.

Nitrofurantona

Quando utilizada durante a gravidez, existe o risco potencial de desencadear

anemia hemoltica em fetos portadores de deficincia de glicose-6-desidrogenase.
Durante a amamentao, passam atravs do leite, podendo causar hemlise,
anemia e hiperbilirrubinemia no recm-nascido portador de deficincia de
glicose-6-desidrogenase.

Metronidazol

Os dados disponveis na literatura tm falhado em demonstrar qualquer associao

entre o uso do metronidazol durante a gravidez e efeitos teratognicos no feto.
recomendado, entretanto, que seja evitado o seu uso no primeiro trimestre.

Trimetoprim-Sulfametoxazol

O trimetoprim apresenta um risco terico de teratogenicidade, contra-indicando o

seu uso na gravidez. Para o sulfametoxazol, vlido o mesmo raciocnio das
sulfonamidas.

Isoniazida

Apesar de ser um medicamento potencialmente hepatotxico e a sua toxicidade

estar aumentada na gravidez, a terapia durante a gestao aceitvel nos casos de
tuberculose materna.

Quinolonas

Ainda no existem dados suficientes para garantir a segurana das quinolonas

durante a gravidez. Como o mecanismo de ao das quinolonas a inibio da
formao de cido nuclico (inibe a sntese de DNA da bactria), o seu uso durante
a gravidez s deve ser recomendado em casos de infeces por microrganismos
resistentes a outros antimicrobianos mais seguros e estudados.

Espiramicina

Utilizada no tratamento da toxoplasmose aguda durante a gravidez, considerada

segura para o feto.

Analgsicos e Antiinflamatrios

Aspirina

O uso de aspirina durante a gravidez, especialmente em altas doses de forma

crnica ou intermitente, deve ser evitado. A droga pode afetar o mecanismo de
hemostasia da gestante e do recm-nascido, acarretando um risco aumentado de
hemorragias. Prximo ao termo, a aspirina pode prolongar a gestao, adiando o
incio do trabalho de parto mesmo em doses baixas.

O uso da aspirina em doses baixas, como indicado em alguns casos obsttricos

especficos, tem-se mostrado seguro para a me e para o feto, devendo, entretanto,
ser suspenso com um intervalo mnimo ideal de 7 dias antes do parto, e a
teraputica deve ser iniciada aps completada a fase da embriogenese, ou seja,
aps 12 semanas de amenorria.

Acetaminofen

O acetaminofen, ao contrrio da aspirina, no afeta a funo plaquetria, e no

existe risco aumentado de hemorragias se o medicamento dado me, mesmo
quando usado em gestaes a termo. medicamento de escolha na gestao
como analgsico e antipirtico. excretado no leite em baixas concentraes.

Dipirona

No existem muitos dados disponveis sobre o uso da dipirona na gravidez, pois a

mesma no aprovada pela MA.

Antiinflamatrios No-Esterides
O mecanismo de ao dos antiinflamatrios no-esterides a inibio da sntese
das prostaglandinas. Podem produzir diminuio significativa do volume de lquido
amnitico, devendo, nos casos de uso prolongado, ser realizado acompanhamento
rigoroso do lquido amnitico.

A indometacina vem sendo utilizada como agente tocoltico e considerada

aparentemente eficaz. As complicaes associadas com o seu uso durante a
gravidez inclui o fechamento prematuro do ducto arterioso, resultando em
hipertenso pulmonar primria do recm-nascido, podendo ocorrer morte neonatal.
Entretanto, a constrio do ducto aparentemente dependente da idade
gestacional, ocorrendo primariamente aps 34 ou 35 semanas de gestao. O feto
relativamente resistente ao fechamento prematuro do ducto antes desse perodo,
quando a terapia para o trabalho de parto prematuro mais apropriada.

Devido a sua capacidade de diminuir o volume do lquido amnitico, atravs da

diminuio da diurese fetal, a indometacina tem sido utilizada no tratamento do
poliidrmnio, principalmente nas gestantes diabticas e nos casos de poliidrmnio
idioptico.

Anti-Hipertensivos

Metildopa/Clonidina

Tanto a metildopa quanto a clonidina so antagonistas adrenrgicos de ao

central. A metildopa foi o primeiro anti-hipertensivo usado no tratamento da
hipertenso durante a gravidez. O uso de metildopa em gestantes com hipertenso
essencial tem sido associado reduo do nmero de abortamentos de segundo
trimestre sem, entretanto, afetar a sobrevida neonatal ou o crescimento fetal. A
metildopa tem sido considerada, em grande nmero de servios de obstetrcia, a
droga de primeira linha no tratamento medicamentoso da hipertenso crnica na
gravidez. excretada no leite materno em pequenas quantidades, sendo
compatvel com o aleitamento materno.

A clonidina tem sido utilizada no segundo e no terceiro trimestre sem efeitos

adversos para o feto. No dispomos de muitos dados referentes ao uso da clonidina
no primeiro trimestre, o que torna difcil a avaliao de seus riscos quando usada
nessa fase.

Hidralazina

A hidralazina um vasodilatador relativamente ineficaz quando usado

isoladamente. A hidralazina determina aumento no dbito cardaco com taquicardia
reflexa. Entretanto, quando a hidralazina combinada com agentes
betabloqueadores, a taquicardia reflexa prevenida, com melhores resultados nos
nveis pressricos. muito utilizada no tratamento da crise hipertensiva, com boa
resposta dos nveis pressricos e sem riscos maiores para a me e para o feto. A
hidralazina por via oral tem eficcia menor, embora possa ser utilizada associada
metildopa e/ou aos betabloqueadores.

A hidralazina atravessa rapidamente a placenta e alcana concentraes sricas no

feto que so iguais ou maiores do que aquelas encontradas na me. Os riscos
fetais com o uso endovenoso so secundrios ao risco materno de hipotenso
grave.
Inibidores dos Canais de Clcio

Podem ser utilizados na gravidez, como anti-hipertensivos, ou no tratamento do

trabalho de parto pr-termo

Embora os dados atuais indiquem que a nifedipina e o verapamil sejam

medicamentos provavelmente seguros durante a gravidez, devido ao uso ainda
limitado em humanos, eles devem ser usados com cautela. A nifedipina
teratognica em ratos quando usada em doses elevadas. Por via endovenosa, em
macacas Rhesus, tem sido associada a hipoxemia e acidose fetal.

Betabloqueadores (Propranolol, Labetolol, Atenolol, Metoprolol, Nadolol e

Timolol)

Os betabloqueadores tm sido utilizados em alguns centros como medicamento de

primeira escolha para o controle da hipertenso arterial crnica durante a gravidez.
Existem diversos estudos que consideram que estes medicamentos aumentem o
risco de RCIU, alm de estarem associados a maior risco de hipoglicemia e letargia
neonatal.

Reserpina

Tem sido demonstrada uma freqncia de anomalias congnitas maior do que a

esperada entre recm-nascidos expostos reserpina durante o primeiro trimestre
de gestao. A reserpina atravessa a placenta, e o seu uso em gestaes prximas
ao termo provoca letargia e anorexia no recm-nascido. Como excretada no leite,
o seu uso durante a amamentao exige monitorao do recm-nascido.

Inibidores da ECA

Como j comentado anteriormente, contra-indicado o seu uso durante a gravidez.

Medicamentos Usados em Endocrinopatias

Hipoglicemiantes Orais

No esto indicados durante a gravidez, apesar de seus efeitos deletrios no feto

no serem claros. H relatos de possvel teratogenicidade, alm de risco
aumentado de perdas gestacionais.

Insulina

A insulina, um hormnio natural, a droga de escolha no controle do diabetes na

gravidez. A insulina humana no atravessa a placenta, pelo menos quando
administrada no segundo trimestre, nem passa atravs do leite materno.

Recentemente foi introduzida no mercado uma insulina de ao ultra-rpida, de

baixo peso molecular, que ainda no tem estabelecido os seus riscos para o uso
durante a gestao.

Antitireoidianos
O tratamento do hipertireoldismo materno pode resultar em hipotireoidismo fetal
leve devido a nveis aumentados de tireotropina fetal. Existem fortes indcios de
teratogenicidade associada ao uso de metimazole e carbimazole.

A droga de escolha para o tratamento materno de hipertircoidismo durante a

gravidez o propiltiouracil.

Hormnio Tireoidiano

A tireotropina no atravessa a placenta, sendo segura durante qualquer fase da

gestao.

Miscelnea

Beta-Adrenrgicos

Os beta-adrenrgicos so utilizados com freqncia em Obstetrcia como

medicamentos de escolha na inibio do trabalho de parto pr-termo. Existem no
comrcio vrios medicamentos com ao beta-adrenrgica, que apresentam efeitos
colaterais variveis de acordo com sua maior ou menor seletividade de estimulao
dos receptores beta 1. Seus efeitos colaterais mais importantes manifestam-se
sobre o aparelho cardiovascular, aumentando a freqncia cardaca e o dbito
cardaco, reduzindo a presso vascular perifrica. Devido a esses efeitos, so
contra-indicados em pacientes cardiopatas e exigem uma vigilncia rigorosa da
paciente em uso dos mesmos. Os efeitos metablicos mais importantes so
relacionados ao aumento da glicemia e diminuio do potssio plasmtico. As
pacientes portadoras de diabetes tambm no devem receber medicamentos
beta-adrenrgicos.

Entre os beta-adrenrgicos mais utilizados na prtica obsttrica citamos: terbutalina,

salbutamol, ritodrina e fenoterol.

Sulfato de Magnsio

Medicamento de escolha na preveno e tratamento das crises convulsivas de

mulheres com eclmpsia, tambm pode ser utilizado como uteroltico.

Devido ao fato de a dose teraputica ser muito prxima da dose txica, as

pacientes em uso de sulfato de magnsio devem ser rigorosamente monitoradas
atravs da medida da diurese, freqncia respiratria e reflexos tendinosos. O
sulfato de magnsio no deve ser prescrito para pacientes portadores de
insuficncia renal.

Corticosterides

Os corticides (betametasona e dexametasona) so utilizados em Obstetrcia com o

objetivo de acelerar a maturidade pulmonar fetal. Tm-se mostrado eficazes na
preveno das formas graves de sndrome da membrana hialina, bem como
diminudo a freqncia de enterocolite necrosante e hemorragia ventricular em fetos
prematuros. S devem ser utilizados em gestaes de at 34 semanas. Seu uso em
gestaes mltiplas, embora ainda controverso, tem-se mostrado til. A presena
de diabetes materno e/ou hipertenso contra-indicao relativa ao uso de
corticides, devendo a indicao ser individualizada para cada caso.

A prednisona pode ser utilizada em diversas situaes durante a gravidez (doenas

auto-imunes, transplantados, asma, entre outras). O seu uso, quando necessrio,
tem sido considerado seguro durante a gravidez.

Digitlicos

Usados em pacientes portadoras de cardiopatias, com boa tolerncia para me e

feto. Quando administrados me, com o objetivo de tratar arritmias fetais e/ou
insuficincia cardaca fetal, deve-se ter cuidado especial com os riscos de
intoxicao digitlica materna.

Benzodiazepnicos

So considerados potencialmente teratognicos, quando utilizados em doses

elevadas e uso prolongado no primeiro trimestre da gestao. Seu uso de forma
regular na gravidez predispe letargia neonatal hiperbilirrubinemia.

Diurticos

O uso de diurticos durante a gravidez ainda bastante controverso. Tem sido

considerado que a introduo do diurtico durante o curso da gestao deveria ficar
restrita quelas pacientes com insuficincia cardaca congestiva descompensada.

Existem alguns estudiosos que consideram que, nas pacientes portadoras de

hipertenso arterial crnica e usurias crnicas de diurticos, estes medicamentos
poderiam ser continuados durante a gestao, enquanto outros propem a sua
suspenso durante a mesma.

Zidovudine (AZT)

O uso do AZT nas gestantes HIV soropositivas tem sido associado a menor risco de
transmisso vertical do vrus. Os trabalhos disponveis tm considerado que o AZT
seguro quando administrado no segundo e no terceiro trimestres de gestao.

Pirimetamina

Utilizada em alguns casos de primoinfeco da toxoplasmose em associao

sulfadiazina com o objetivo de tratamento fetal. um antagonista do cido flico,
sendo considerada segura na gravidez, desde que seja prescrito simultaneamente
cido folnico.

Clotrimazol/Miconazol/Nistatina

Utilizados no tratamento da candidase materna, no tm sido associados a riscos

fetais.

Antiemticos (Metodopramida, Dramamine)

Os antiemticos so medicamentos utilizados com muita freqncia na gestao,

principalmente no primeiro trimestre, e no tm sido associados a riscos fetais.
Lactao e Medicamentos

Assim como durante a gravidez deve ser dada ateno especial aos medicamentos
prescritos para a gestante, durante o perodo de aleitamento deve ser avaliada a
necessidade dos medicamentos prescritos para a purpera e sua possvel interao
com o aleitamento propriamente dito, bem como com os seus efeitos para o
recm-nascido. Na prtica, so raras as situaes nas quais imprescindvel o uso
de medicamento pela me, que caracterize contra-indicao ao aleitamento natural.
Os medicamentos abaixo relacionados so considerados incompatveis com o
aleitamento natural e, portanto, s devero ser prescritos quando no houver outra
alternativa: antitireoidianos (exceto PTU), antimetablicos, fenindiona, brometos,
ltio, cimetidina, anticoncepcionais orais (altas dosagens), sais de ouro, tetraciclinas,
metronidazol, narcticos, cloranfenicol, primidona e preparaes radioativas.

Alguns medicamentos, se utilizados pela purpera por perodo prolongado, podem

determinar risco neonatal, devendo portanto, na medida do possvel, ser evitados:
esterides, diurticos, cido nalidxico, sulfonamidas, reserpina, benzodiazepnicos,
atropina, iodetos e ergotamina

Alguns medicamentos utilizados pela me exigem vigilncia especial do

recm-nascido: barbitricos, difenil-hidantona, hipoglicemiantes orais, propranolol,
analgsicos (em doses elevadas) e isoniazida.

E importante manter um relacionamento prximo com o neonatologista/pediatra

tambm nas situaes nas quais necessitamos lanar mo de medicamentos
durante a fase de aleitamento natural, buscando uma alternativa segura para o
binmio me-filho.

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Captulo 69 - Gentica na Prtica Obsttrica

Regina Amlia Lopes Pessoa de Aguiar

Toda gravidez traz consigo o desejo de uma criana saudvel. O obstetra, s vezes,
convive com o desejo no realizado e tem inmeras dificuldades para lidar com
essas situaes. E sabido que 10 a 15% das gravidezes clinicamente reconhecidas
evoluem para o abortamento; a taxa de natimortalidade no nosso meio de
aproximadamente 3%, e 1 a 2% dos recm-nascidos vivos apresentam anomalias
congnitas, sendo que 0,7% apresentam malformaes mltiplas. Portanto,
fundamental que todo obstetra tenha conhecimentos da gentica, para que possa
identificar as situaes de risco aumentado e oferecer paciente as informaes
necessrias.

Foge aos objetivos deste captulo uma discusso mais aprofundada dos aspectos
emocionais envolvidos nas situaes acima citadas, embora no possam ser de
maneira nenhuma subestimados.

A etiologia das anomalias congnitas inclui:

a. Exposio a teratgenos: drogas de abuso, medicamentos, fatores ambientais e

qumicos ocupacionais.
b. Doenas genticas.

Teratgenos

O conceito, os princpios da teratologia clnica, os teratgenos do grupo das drogas

ilcitas e medicamentos j foram abordados no captulo referente a drogas na
gravidez. Neste captulo, completaremos com os teratgenos dos grupos de fatores
ambientais e qumicos ocupacionais.

Fatores Ambientais

Infeces

- Sfilis: pode produzir infeco congnita cujas caractersticas mais significativas

incluem natimortalidade, leses cutneas, rinite, hepatoesplenomegalia,
meningoencefalite e osteocondrite.
- Toxoplasmose: os recm-nascidos afetados podem apresentar retinocoroidite,
hidrocefalia ou microcefalia, calcificao intracraniana e retardo mental.
- Rubola: a embriopatia inclui restrio do crescimento intra-uterino (RCIU),
hepatoesplenomegalia, prpura, ictercia, microcefalia, catarata, Cardiopatia, surdez
e retardo mental.
- Citomegalovrus: pode produzir RCIU, hepatoesplenomegalia, anemia, prpura,
ictercia, calcificaes intracranianas e microcefalia.
- Varicela: a infeco intra-tero rara. As manifestaes incluem leses cutneas
ou cicatrizes e disrupes (defeitos de reduo ou atrofia cortical).
- Infeco pelo HIV. existe o risco significativo de transmisso vertical. Existem
algumas suspeitas relacionando o HIV ao desenvolvimento de microcefalia e CIUR.
- Infeco pelo parvovrus: pode produzir anemia grave, hidropisia e morte fetal.

Doenas Maternas
- Diabetes melito insulino-dependente: o risco de anomalias congnitas em filhos de
mes portadoras de diabete melito insulino-dependente duas a trs vezes do
maior que o da populao geral. As Malformaes mais comuns so Cardiopatia
(2-3%) e defeitos do tubo neural (1-2%). Outras anomalias, COMO, por exemplo,
regresso caudal, defeito de fechamento de parede abdominal e anomalias
geniturinrias, tambm podem ocorrer. A regresso caudal, embora seja uma
anomalia congnia relativamente rara, quando presente deve fazer suspeitar de
diabetes materno.

- Fenilcetonria: a ferificetonria uma doena gnica de etiologia autossmica

recessiva, com conseqente baixo risco de ocorrncia para filhos de portadoras da
doena. Entretanto, nas gestantes portadoras de fenilcetonria, particularmente
naquelas que no recebem tratamento adequado durante a gravidez, os nveis de
fenilalanina so elevados e podem determinar o surgimento de leses no concepto.
Podem ocorrer retardo mental, microcefalia, entre outras.

- Outras endocrinopatias: a concomitncia de tumores secretores de andrognios e

gravidez pode produzir alteraes principalmente ao nvel do desenvolvimento
genital.

- Lpus eritematoso sistmico: os fetos de gestantes portadoras de LES

apresentam risco aumentado de defeitos cardacos de conduo (bloqueio
atrioventricular), que podem ser transitrios ou permanentes, podendo inclusive
determinar a morte fetal.

Radiao Ionizante

- Radiao teraputica: a radiao utilizada com objetivos teraputicos

(radioterapia) causa dano ao nvel do DNA celular, podendo produzir microcefalia e
retardo mental. As radiaes diagnsticas so raramente associadas com doses
consideradas de risco para o embrio ou feto, mas devem ser evitadas, sempre que
possvel.

- Iodo radioativo: concentrado na tireide fetal aps 13 semanas de gestao,

podendo produzir cretinismo.

Agentes Ambientais e Qumicos Ocupacionais

- Mercrio: a ingesto de comida contaminada com metilmercrio provoca dano no

SNC fetal, produzindo ataxia, fraqueza e paralisia cerebral.
- Bifenil policlorinato: produz RCIU, hiperpigmentao difusa e dente neonatal.
- Hipertermia e chumbo: a febre elevada tem sido considerada um possvel efeito
teratgeno, assim como a contaminao pelo chumbo.

Doenas Genticas

As doenas genticas podem ser divididas em dois grandes grupos: doenas

gnicas e doenas cromossmicas.

Cada indivduo composto por 23 pares de cromossomos, sendo 22 pares de

autossomos e 1 par de cromossomos sexuais, totalizando um nmero fixo de 46
cromossomos. O excesso ou a falta desse material gentico do ponto de vista
cromossmico determina a ocorrncia de uma doena cromossmica.
Os cromossomos contm uma grande quantidade de genes, que so responsveis
pela determinao de uma srie de caractersticas individuais. Uma doena gnica
determinada pela presena de um ou mais genes funcionalmente anormais
(mutantes) em um ou mais locos.

Sinteticamente, as doenas genticas so divididas em:

a. Doenas cromossmicas
anomalias de nmero (aneuploidias)
anomalias de estrutura

b. Doenas gnicas
doenas monognicas ou mendelianas
- autossmica dominante
- autossmica recessiva
- recessiva ligada ao X
doenas multifatoriais (polignicas)

Doenas Gnicas

Doenas Autossmicas Dominantes

As principais caractersticas das doenas autossmicas dominantes so:

O acometimento de indivduos de vrias geraes na mesma famlia (distribuio

vertical de indivduos afetados no, heredograma).
Embora possa tratar-se de uma mutao nova, comum a existncia do pai ou
me tambm afetado (transmisso de pai para filho).
Homens e mulheres podem ser afetados em propores iguais.
O risco de recorrncia quando um dos pais afetado de 50%.

A acondroplasia constitui-se em um exemplo de doena autossmica dominante.

Outras displasias sseas tambm so autossmicas dominantes, mas se
caracterizam sempre por mutao nova por serem letais no perodo perinatal
(displasia tanatofrica, acondrognese, entre outras).

Doenas Autossmicas Recessivas

Apresentam como caractersticas mais marcantes:

Na maioria das vezes, apenas uma gerao acometida (distribuio horizontal

de indivduos afetados no heredograma).
Os pais de indivduos afetados geralmente no apresentam a doena (portadores
do gene).
Existe uma freqncia maior de consanginidade entre os pais dos indivduos
afetados.
Homens e mulheres so acometidos tambm em propores iguais.
Aps a identificao de uma doena autossmica recessiva em filho(a) de um
casal, o risco de recorrncia em futuras gestaes deste casal de 25%.

Um exemplo clnico de doena autossmica recessiva na nova prtica a

hiperplasia congnita da, supra-renal.
Doenas Recessivas Ligadas ao X

As caractersticas das doenas ligadas ao X podem ser sintetizadas da seguinte

forma:

Apenas indivduos do sexo masculino so afetados.

A transmisso se faz atravs de mulheres (me) portadoras.
100% das filhas de um indivduo afetado so portadoras.
50% dos filhos de uma portadora so afetados.
50% das filhas de uma portadora so tambm portadoras.

A hemofilia um exemplo de doena recessiva ligada ao X.

Doenas Multifatoriais

As doenas multifatoriais no apresentam uma distribuio regular no

heredograma, embora possa existir um padro de agregao familiar. So
decorrentes da interao entre fatores ambientais e genticos. Os defeitos de
fechamento do tubo neural constituem um exemplo de doena multifatorial.

Doenas Cromossmicas

Alteraes de Nmero

So tambm chamadas de aneuploidias e originam-se pela falha de separao dos

dois cromossomos homlogos durante a meiose, fenmeno denominado
no-disfuno.

Alguns exemplos de aneuploidias comuns na espcie humana incluem monossomia

X, trissomia do 13, 18 e 21. A trissomia do 16 freqente em material de
abortamentos.

Dois tipos de poliploidia so encontrados na espcie humana: 69, XXX ou 69, XXY
ou 69, XYY (triploidias) e 92, XXXX ou 92, XXYY (tetraploidias).

Alteraes de Estrutura

So bem mais raras do que as alteraes numricas. Sua importncia reside no

fato de poderem ser familiares, determinando falhas reprodutivas (perdas
gestacionais, nascimento de crianas com anomalias congnitas).

Nas alteraes de estrutura, existe falta ou excesso de parte de um cromossomo.

Do ponto de vista obsttrico, importante a identificao de situaes de risco

aumentado para o surgimento de anomalias congnitas, devendo-se sempre
investigar os fatores de risco.

Didaticamente, podemos agrupar os casais em risco aumentado para doenas

gnicas e para doenas cromossmicas. Esta diviso, alm de didtica,
fundamental na abordagem diagnstica j que, quando existe um risco aumentado
para doenas cromossmicas, podemos oferecer ao casal diagnstico pr-natal
preciso atravs da realizao do caritipo fetal. Nos casos de risco aumentado para
doenas gnicas, nem sempre o diagnstico pr-natal de certeza possvel e,
quando disponvel para cada doena gnica, realizado um teste especfico.

Casais de Risco Aumentado para Doenas Cromossmicas

a. Idade materna elevada: a freqncia de cromossomopatias aumenta muito com o

aumento da idade materna. Considera-se, atualmente, como ponto de corte para
determinao de risco a idade de 35 anos ou mais poca da data provvel do
parto.

b. Diagnstico de alterao cromossmica estrutural em um dos parceiros: o risco

de ter um filho afetado varivel com o tipo de alterao estrutural e se ela foi
encontrada no pai ou na me. O risco pode ser muito alto, de at 30 a 50% e, em
situaes muito raras, chegar a 100%.

c. Filho prvio com malformaes: nas situaes nas quais no foi feita pesquisa
adequada para identificar a etiologia das malformaes, o casal deve ser
considerado de risco aumentado para ter filhos com cromossopatias. Isto se deve
ao fato de que as anomalias estruturais podem estar associadas a
cromossomopatias em 30 a 50% das vezes.

d. Perda gestacional de repetio: as cromossomopatias e as malformaes

uterinas maternas so as nicas duas situaes completamente confirmadas como
etiologia das perdas gestacionais de repetio. Existem controvrsias acerca da
importncia da insuficincia do corpo lteo e de conhecimentos ainda limitados dos
fatores imunolgicos como causa dessas perdas. Dentre os casais com perdas
fetais repetidas, uma proporo apresenta anomalias cromossmicas
(translocaes balanceadas ou aneuploidia de cromossomos sexuais). A freqncia
exata desse achado estimada como sendo de aproximadamente 5%. O risco para
esses casais no s de nova perda fetal, mas tambm um risco aumentado de ter
filhos portadores de aberraes cromossmicas. Do ponto de vista gentico, os
casais com duas ou mais perdas fetais, consecutivas ou no, devem ser
investigados do ponto de vista cromossmico.

Casais de Risco Aumentado para Doenas Gnicas

a. Consanginidade: j foi demonstrado que cada um de ns portador de trs a

cinco alelos mutantes que seriam letais em homozigose. Entretanto, a freqncia de
doenas recessivas mantm-se baixa na populao porque, para que um portador
tenha um filho homozigoto, necessrio que seu parceiro tambm seja portador do
mesmo gene. Quando existe consanginidade, a probabilidade de que o parceiro
tambm seja portador do mesmo alelo mutante considervel. Sendo assim, a
presena de consanginidade serve de alerta para a possibilidade de doena
autossmica recessiva.

b. Antecedentes familiares de erro inato do metabolismo.

c. Histria de doena recessiva ligada ao X na famlia materna.

d. Histria de doena gnica na famlia do casal.

e. Idade paterna elevada: a idade do pai elevada (acima de 55 anos) predispe ao

surgimento de mutaes dominantes novas.
Diagnstico Pr-Natal

Conceito

O diagnstico pr-natal inclui qualquer ao instituda durante o perodo gestacional

com o intuito de identificar um defeito congnito.

Screening para Defeitos Congnitos

Marcadores Ecogrficos de Cromossomopatias

Uma srie de sinais ecogrficos indiretos tem sido, ao longo do tempo, utilizada
como marcadores de cromossomopatias.

No primeiro trimestre de gestao, o marcador mais utilizado tem sido a

denominada translucncia nucal, que pode estar associada a trissomias (21, 13 e
18) e monossomia X (sndrome de Turner). Tem sido considerada como anormal
uma medida igual ou superior a 3 mm. Existem tabelas de percentis que
correlacionam a medida da translucncia mucal e a idade gestacional, sendo
considerada anormal a medida acima do percentil 95 para uma dada idade
gestacional.

No segundo trimestre, uma srie de marcadores tem sido utilizada. Dentre os mais
comuns citamos: o higroma cstico (encontrado na sndrome de Turner e na
sndrome de Down); a relao DBP/U, DBP/F, U/F, tamanho de orelha (marcadores
para a sndrome de Down).

Os avanos dos equipamentos de ultra-sonografia associados a um melhor preparo

dos indivduos que realizam o exame tm fornecilo a oportunidade para a
identificao pr-natal de uma variedade de anomalias estruturais no feto. Em
algumas situaes especficas, possvel at mesmo o diagnstico sindrmico
atravs da ultra-sonografia. As anomalias estruturais so tambm marcadores para
cromossomopatias. Sendo assim, uma vez identificada uma anomalia estrutural,
deve-se realizar uma avaliao exaustiva procura de outras anomalias associadas
e, na grande maioria das vezes, indicar a investigao pr-natal do caritipo fetal.
Outras situaes de anormalidades ultra-sonogrficas consideradas de risco para
as cromossomopatias so restrio de crescimento intra-uterino, principalmente nos
casos de RCIU simtrica e precoce e alteraes do volume amnitico,
principalmente poliidrmnios.

Dentre as situaes nas quais a ultra-sonografia por si s determina o diagnstico

sindrmico, podemos citar: anencefalia, rins policsticos tipo infantil, agenesia renal
bilateral, entre outras.

Marcadores Bioqumicos

O uso de marcadores bioqumicos sricos tem sido amplamente realizado em vrios

pases desenvolvidos e mesmo em alguns pases em desenvolvimento.

A alfafetoprotena o marcador mais antigo, e foi inicialmente utilizada para

identificar gestaes de risco aumentado para defeitos de fechamento de tubo
neural. Posteriormente, foi tambm identificada como um bom marcador para
cromossomopatias.

Atualmente, utilizada a associao de marcadores para melhorar a sensibilidade e

a especificidade do mtodo. O chamado teste trplice inclui a dosagem srica
materna de estriol livre (SSSE), gonadotrofina corinica (hCG) e alfafetoprotena
(AFP).

O perodo timo para a realizao do teste trplice entre 16 e 18 semanas de

gestao, podendo ser realizado entre 15 e 20 semanas. Para a realizao do teste
imprescindvel o conhecimento exato da idade gestacional. As dosagens sofrem
influncia do nmero de fetos, peso materno, presena de diabetes e variaes
geogrficas. O ideal que o teste seja realizado por laboratrios especializados
para este fim e que tenham construdo a curva de normalidade para a populao
em estudo. Os valores so mais freqentemente fornecidos em mltiplos da mdia
(MoM).

A dosagem de alfafetoprotena elevada nos casos de defeito de fechamento de

tubo neural. Outras situaes nas quais a alfafetoprotena pode ser encontrada
elevada so: defeitos de fechamento de parede abdominal, outras anomalias
maiores, morte fetal, oligoidrmnio, DHEG, DPP, entre outras.

O perfil srico bioqumico considerado de risco para fetos portadores de doenas

cromossmicas : AFP < 0,5 MoM, uE < 2,5 MoM e hCG > 2,0 MoM. Este perfil
associado principalmente sndrome de Down. O achado de nveis baixos de AR,
uE e de hCG tem sido associado trissomia do 18. Mais recentemente, tem sido
proposta a associao tambm da dosagem da Inibina-A no teste trplice, para
aumentar a sensibilidade do mtodo.

Alguns centros tm investigado o rastreamento bioqumico no primeiro trimestre,

realizado atravs das dosagens da frao livre do b-hCG e de uma protena
associada gravidez denominada PAPP-A. Como encontrado no rastreamento do
segundo trimestre, quanto maior a concentrao do b-hCG, maior o risco para
sndrome de Down, enquanto que, quanto menor a concentrao da PAPP-A, maior
o risco para a sndrome de Down.

A utilizao de testes de rastreamento pressupe uma orientao prvia paciente

sobre o objetivo do teste e o esclarecimento de que, frente a um valor alterado,
estaro indicados testes especficos, no caso diagnstico pr-natal invasivo, para
diagnstico de certeza. Alm disso, importante esclarecer que um teste normal
no garante um feto normal.

Como princpio bsico, todo teste de screening criado para ser utilizado em
populaes ditas de baixo risco. A utilizao de testes de rastreamento em
populaes com fatores de riscos identificados clinicamente (p. ex., idade materna
elevada) merece crticas do ponto de vista epidemiolgico j que, uma vez
identificados alguns dos clssicos fatores de risco, estariam indicados testes
diagnsticos e no os de rastreamento.

Diagnstico Pr-Natal Invasivo

A partir da dcada de 70, com a introduo da amniocentese gentica, tornou-se

possvel a realizao de testes diagnsticos em clulas fetais. A partir da, outras
tcnicas surgiram, e a qualidade dos exames disponveis progressivamente
melhor. Todos os procedimentos invasivos so "guiados" pelo ultra-som. As
tcnicas de diagnstico pr-natal invasivo se prestam obteno de material fetal
(lquido amnitico, vilosidades corinicas, sangue fetal) para a realizao de testes
laboratoriais. Um passo fundamental no diagnstico pr-natal a identificao,
prvia ao exame, do que se est buscando do ponto de vista diagnstico, qual a
melhor tcnica para a situao especfica, quais os riscos e limitaes do exame. O
casal deve ser informado de todos esses fundamentos. Freqentemente, para que
essa avaliao seja feita de forma criteriosa, e necessrio contar com a assessoria
de um geneticista clnico.

Amniocentese

Consiste na aspirao de lquido amnitico atravs da introduo na cavidade

amnitica de agulha de puno lombar calibre 7. A amniocentese clssica
realizada a partir da 16 semana de gravidez, e o volume retirado de
aproximadamente 20 ml. Mais recentemente, tm sido realizadas punes em
idades gestacionais inferiores (amniocentese Precoce), sendo que no existe
variao na tcnica de obteno do lquido, mas sim no volume aspirado. O lquido
amnitico centrifugado, e as clulas fetais podem ser utilizadas para realizao do
estudo cromossmico ou estudo direto do DNA. O sobrenadante pode ser utilizado
para dosagens de alfafetoprotena, acetilcolinesterase, hormnios ou enzimas.

Atualmente enorme a experincia universal com a tcnica da amniocentese

gentica. Realizada por profissionais experientes, considerada um procedimento
muito seguro. Considera-se que o risco de perdas fetais devidas amniocentese
de aproximadamente 0,2 a 0,5%. Os riscos maternos na amniocentese so de
extrema raridade e incluem perfurao de vsceras intra-abdominais com
conseqente infeco, sangramento e sensibilizao pelo fator Rh. Todas as
gestantes Rh negativo no-sensibilizadas submetidas a procedimentos invasivos
durante a gravidez devem receber imunoglobulina anti-Rh aps a puno. Estes
dados dizem respeito amniocentese clssica, realizada a partir de 16 semanas.
Para a amniocentese precoce, as taxas de risco ainda no so bem definidas, e os
grandes servios internacionais aconselham que a mesma deva ser ainda utilizada
como um procedimento experimental, at que dados mais conclusivos estejam
disponveis.

Para a obteno de caritipo fetal atravs de clulas obtidas do lquido amnitico,

so necessrios em mdia 10-14 dias, podendo este perodo ser s vezes de at 3
semanas. Isto se deve ao fato de que, no lquido amnitico, a maioria das clulas
est morta e no se presta para o estudo cromossmico. As clulas tm de ser
colocadas em cultura, o seu crescimento lento e, por isso, o resultado do exame
demanda este tempo.

Coleta de Vilosidades Corinicas (CVC)

Consiste na retirada de uma pequena quantidade do crion frondoso que, na

grande maioria das vezes, tem caractersticas genticas iguais ao feto. Pode ser
realizada atravs de puno transcervical. ou transabdominal. A via transabdominal
tem tido melhor aceitabilidade atualmente, apesar de ser tecnicamente um pouco
mais trabalhosa. O material aspirado em uma seringa de 20 ml j contendo meio
de cultura especfico e encaminhado ao laboratrio. Uma vez no laboratrio,
realizada uma disseco do material para separar decdua materna dos vilos
corinicos. A quantidade mnima necessria de material para o exame varivel de
laboratrio para laboratrio, sendo considerados ideais aproximadamente 20 mg de
vilos. Entretanto, alguns laboratrios conseguem resultados com quantidades muito
inferiores de material (2 a 5 mg). A anlise dos vilos corinicos permite a anlise
citogentica (cariotipagem) e em DNA. O risco de' perda fetal aps a realizao da
CVC estimado em aproximadamente 1%, quando realizada por profissionais
experientes. A idade gestacional mnima para a realizao da CVC tem sido
considerada a dcima semana de gestao. Quando utilizamos a via transcervical,
podemos realizar o exame at a 124 semana de gravidez. A via transabdominal
pode ser realizada at o final da gestao, e passamos a chamar de bipsia de
placenta a partir de 16 semanas. O tempo despendido para a obteno do caritipo
fetal de aproximadamente 5-7 dias. Em aproximadamente 1% das CVC podemos
encontrar resultados denominados mosaicismos confinados placenta, que no
representam necessariamente um problema fetal. Assim sendo, necessrio o
conhecimento dessas situaes e, uma vez presente, a realizao da amniocentese
para prover o diagnstico definitivo. tambm importante lembrar que no
possvel a realizao de dosagens enzimticas e hormonais atravs da anlise de
vilosidades corinicas. Mais uma vez, fica ressaltada a importncia da avaliao
adequada da paciente que vai ser submetida ao exame previamente ao mesmo,
bem como os esclarecimentos paciente desses pontos.

Cordocentese

Consiste na puno intra-uterina da veia umbilical, com retirada de pequena

quantidade de sangue fetal (1 ml). Pode ser realizada a partir de 18 semanas de
gravidez, sendo tecnicamente mais difcil do que as tcnicas anteriores. O risco de
perdas fetais aps cordocentese propedutica tem sido estimado em
aproximadamente 2% quando realizada por profissionais experientes. Outros riscos
incluem: sangramento no stio de puno, hematoma de cordo, bradicardia fetal,
hemorragia feto-materna, parto prematuro e descolamento prematuro da placenta.
O sangue fetal pode ser obtido para fins de determinao de caritipo, de
diagnstico de hemoglobinopatias, de estudos em DNA, de dosagens de IgG e IgM
fetal, entre outras. Um passo importante a confirmao de tratar-se realmente de
sangue fetal j que, como o local de puno ideal a insero placentria do
cordo, existe o risco de aspirao de sangue materno ou mesmo contaminao do
sangue fetal com sangue materno. Para tal fim, o teste ideal a realizao de
eletroforese de hemoglobina. Esta etapa imprescindvel, pois obviamente o
resultado obtido diz respeito s condies do indivduo do qual o sangue foi
aspirado. A no-observncia desse preceito pode induzir erros grosseiros com
conseqncias desastrosas. A cordocentese tem sido muito utilizada para os casos
onde a cariotipagem rpida necessria, como, por exemplo, quando se identificam
tardiamente, na gestao, anomalias estruturais maiores. Uma alternativa para a
cordocentese a bipsia de placenta e amniocentese realizadas simultaneamente.

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Captulo 70 - Neoplasia e Gravidez

Parte A - Cancer de Mama na Gravidez

Marco Antonio Abrabo Reis

Aspectos Gerais

O cncer de mama, uma das mais freqentes formas de cncer e causa de morte
entre as mulheres, tambm o cncer com maior probabilidade de ser observado
durante a gravidez e a lactao. A sua ocorrncia representa um problema clnico
desafiador e que ainda mais agravado pela ocorrncia infreqente e pelas
questes emocionais envolvidas.

A maioria dos mdicos raramente lida com esse problema clnico, e as experincias
pessoais e episdicas podem facilmente conduzir a propagao de informaes
erradas.

No incio do sculo, afirmava-se categoricamente que o carcinoma de mama

aparecendo durante a gravidez e a lactao era inopervel. Contudo, estudos
realizados nos ltimos 30 anos demonstraram convincentemente que os maus
resultados so causados pela demora no diagnstico e pela relutncia em tratar as
pacientes agressivamente durante a gravidez.

Epidemiologia

A incidncia de carcinoma de mama durante a gravidez de 2 a 3% dos casos de

cncer de mama. Na maioria das sries, a idade mdia das pacientes foi de 34 a 35
anos.

Com o adiamento da procriao para a terceira e a quarta dcada de vida, de se

esperar que a incidncia de carcinoma de mama diagnosticado durante a gravidez e
a lactao venha a aumentar.

Etiologia

No existe qualquer evidncia implicando a gravidez ou a lactao na etiologia ou

progresso do cncer de mama. Alguns estudos postulavam que a existncia de
imunidade celular deprimida durante o perodo gestacional, somada a alteraes
hormonais, tais como a elevao dos corticosterides circulantes, poderia levar
imunossupresso das pacientes. Essas alteraes poderiam teoricamente promover
crescimento tumoral mais rpido, mas pouco provvel que desempenhem
qualquer papel importante na evoluo do tumor, mesmo porque um carcinoma de
mama manifestando-se durante a gravidez teve seu incio meses ou mesmo anos
antes da concepo.

Apresentao Clnica e Diagnstico

A demora no diagnstico parece ser a principal e talvez a nica razo para o

prognstico geralmente pior para todas as pacientes com cncer de mama
diagnosticado durante a gravidez e a lactao.

Durante a gravidez, as mamas tornam-se tensas e muitas vezes de consistncia

multinodulada. Uma massa individualizada pode ser difcil de ser sentida e torna-se
obscura quando a mama se hipertrofia.

Muitos ndulos so ignorados pela paciente e pelo prprio mdico com o intuito de
avali-los mais profundamente se persistirem aps o parto.

Durante o perodo gestacional, a mamografia pode ser usada com a devida

proteo do abdmen, porm, devido ao aumento da densidade mamria, h uma
diminuio na confiabilidade do exame. Nesses casos, o ultra-som de grande
ajuda.

especialmente importante que um exame cuidadoso das mamas seja efetuado na

visita obsttrica inicial, antes que as mamas fiquem ingurgitadas. Qualquer massa
dominante deve ser avaliada prontamente, comeando por uma aspirao com
agulha fina, para distinguir leso cstica de slida. Qualquer massa slida exige uma
bipsia, que quase sempre pode ser realizada com anestesia local; entretanto, caso
seja necessrio o uso de anestesia geral, a mesma poder ser usada com as
devidas precaues.

As massas mamrias retiradas de pacientes durante a gravidez mostram o mesmo

aspecto histopatolgico encontrado em pacientes no-grvidas. Descarga
espontnea, uniductal e hemorrgica tambm deve ser investigada.

A gravidez pode deprimir as concentraes de receptores estrognicos e

progesternicos na frao citoplasmtica das clulas cancerosas devido aos altos
nveis de estrognio circulante, levando a resultados falso-negativos.

Na eventualidade de se detectar um carcinoma de mama, a paciente deve ser

prontamente tratada, a despeito da sua condio de grvida.

Estadiamento

Uma vez estabelecido o diagnstico, tanto o estadiamento preciso como a adoo

de medidas teraputicas dependero de uma pesquisa completa de focos
metastticos. Anamnese detalhada e um exame fsico minucioso so mtodos
importantes para o estabelecimento de metstase. Exames laboratoriais
(marcadores tumorais, provas de funo heptica, entre outros) fornecem
informaes teis, mas no permitem um diagnstico definitivo e tampouco a
localizao das metstases.

O ultra-som heptico pode ser realizado sem problemas. RX de trax deve ser feito
com proteo abdominal, e a cintilografia ssea fica reservada para as pacientes
em estdio III, devido baixa probabilidade de metstase nos estdios I e II. O
mapeamento sseo considerado melhor do que as radiografias esquelticas
devido a sua maior sensibilidade e menor exposio do feto radiao.

Tratamento

Em linhas gerais, a abordagem teraputica do cncer de mama durante a gravidez

e a lactao deve ser a mesma empregada para pacientes no-grvidas.

A melhor forma de tratar os cnceres mamrios precoces (estdios I e II) atravs

da cirurgia. j as pacientes com tumores avanados (III e IV) necessitam tanto de
radioterapia como de quimioterapia. Atualmente, a mastectomia radical modificada
representa o tratamento padro para as gestantes com doena inicial que esto no
primeiro e no segundo trimestres. Dependendo da maturidade do feto, as pacientes
com cncer de mama detectado durante o terceiro trimestre de

gestao podem ser apenas observadas at o parto, poca na qual se institui

prontamente a terapia.

Com a tendncia atual no sentido do tratamento conservador mais irradiao no

cncer mamrio em pacientes no-grvidas, algumas gestantes com estdios
iniciais de cncer desejaro considerar esta opo. Elas devem ser
desencorajadas, exceto nos casos em que a radioterapia puder razoavelmente ser
adiada at depois do parto.

A utilizao adjuvante de quimioterpicos recomendada nos casos de

comprometimento metstatico dos gnglios linfticos. Esta modalidade teraputica
vai perdendo sua eficcia medida que seu incio postergado. No momento,
ainda so pequenas as informaes sobre o potencial teratognico da maioria dos
agentes antineoplsicos e, se for possvel, pode ser prudente evitar seu uso durante
o primeiro trimestre de gestao. j no segundo e no terceiro trimestres, as
evidncias apontam para nenhum risco de teratogenicidade. Toda vez que uma
gestante estiver sendo submetida quimioterapia, o parto dever ser programado
para uma poca em que se evitem a depresso hematolgica e os problemas a ela
associados (p. ex., infeces, distrbios hemorrgicos).

Nos casos localmente avanados (III) e disseminados (IV) o problema de difcil

soluo. Muitas vezes a mastectomia necessria. A expectativa materna de vida
limitada, e o risco de leso fetal significativo.

O cncer materno no parece ter qualquer influncia direta sobre o feto em

desenvolvimento. H relatos de casos de cncer de mama nos quais o tumor
produziu metstase placentria, mas em nenhum deles foi detectado qualquer
metstase fetal. A interrupo da gestao no tem papel benfico algum na
evoluo das pacientes.

importante salientar que tanto a paciente como a sua famlia devem ser
informadas acerca dos riscos inerentes a qualquer uma das abordagens
teraputicas utilizadas contra o cncer mamrio durante a gravidez. A deciso final
quanto ao mtodo a ser empregado, assim como quanto sua intensidade, deve
ficar a cargo da prpria paciente.

Parte B - Cncer de Colo Uterino na Gravidez

Joaquim Carlos Barcelos Martins

Cncer de Colo Uterino na Gravidez

O cncer invasivo da crvice raro na gravidez. A incidncia varia de 1 a 15 casos

por 10.000 gestaes; o carcinoma in situ ocorre em 1 de cada 750 gestaes.
Aproximadamente 1% das pacientes com cncer cervical esto grvidas ao ser feito
o diagnstico. O aumento na incidncia do cncer cervical invasivo em mulheres
mais jovens e as modernas tendncias para uma procriao mais tardia realam a
necessidade de uma triagem permanente minuciosa das mulheres grvidas para
possvel neoplasia cervical.

O problema do esfregao anormal na gravidez tornou-se mais comum, complicando

at 5% das gestaes. E o aspecto mais importante da triagem atravs do
esfregao de Papanicolaou anormal na gravidez consiste em excluir o carcinoma
invasivo.

Assim sendo, considerando-se as alteraes fisiolgicas da gravidez, o feto como

paciente, e o desejo da me de continuar a gestao, so necessrias experincia
e perspiccia na abordagem dessa neoplasia.

Consideraes Quanto Citologia. Bipsia e Colposcopia e Leses Intra-Epiteliais

na Gravides

A gravidez representa uma oportunidade nica no rastreamento das leses

cervicais, vista a procura espontnea do cuidado mdico. Desta forma, toda
paciente dever ser submetida coleta do esfregao ectocervical durante seu
pr-natal.

A abordagem tradicional ao esfregao citopatolgico anormal uma avaliao

colposcpica minuciosa da crvice. Se no existem achados colposcpicos
suspeitos de doena invasiva, a paciente acompanhada prospectivamente
durante toda a gravidez, habitualmente sem bipsia e confirmao histolgica da
impresso colposcpica. A pesquisa diagnstica definitiva e o tratamento so
planejados para o puerprio. Entretanto, face incidncia mais aumentada de
pacientes em idade frtil de carcinoma invasor e questes legais, uma abordagem
mais crtica, capaz de proteger a paciente, o feto e o mdico, faz-se necessria.

A classificao citopatolgica atual de Bethesda, na qual se baseia o

rastreamento. Tal mudana baseia-se na melhor compreenso da evoluo das
leses intra-epiteliais, do papel do HPV na afeco, e funcionando como respaldo
legal em termos de dvida citopatolgica.

A leso intra-epitelial de baixo-grau inclui alteraes subclnicas na crvice

introduzidas pelo papilomavrus (HPV). Essa atipia no exige tratamento e, com
demasiada freqncia, regredir no puerprio. Os condilomas exofticos, que
devero ser diferenciados do cncer invasor, podem associar-se a distcia
secundria, hemorragia intraparto e ps-parto: devero ser tratadas com cido
tricloroactico tpico ou modalidade fsica. (Quadro 70-1) (Quadro 70-2)

Tcnica de Bipsia Dirigida

O sangramento constitui a principal preocupao ao se obterem bipsias por

puno na gravidez. Edema e vascularizao acentuados da crvice contribuem
para um sangramento significativo aps a bipsia. O uso da soluo de Monsel
minimiza tal ocorrncia - poder ser necessrio um tipo de sutura. Se necessrio,
um tampo pode ser introduzido na vagina. A paciente dever evitar atividade fsica
vigorosa nas 48 horas subseqentes. (Quadro 70-3)

Com o advento do cautrio de alta freqncia, as bipsias so mais seguras.

Colposcopia na Gravidez
As modificaes associadas gravidez produzem alteraes drsticas no aspecto
colposcpico e na histologia da crvice, basicamente relacionadas com
hiperestrogenismo.

Principais alteraes:

- Aumento do volume cervical atravs da hipertrofia fibromuscular (com

subseqente everso do canal endocervical).
- O aumento da vasculatura do epitlio cervical e do estroma produz a tonalidade
azulada.
- A maior exposio do epitlio colunar acidez vaginal aumenta as reas de
metaplasia escamosa e tambm de reas aceto-brancas, devido metaplasia
escamosa imatura.
- Aumento do muco endocervical, dificultando o exame.

O colposcopista experiente geralmente reconhecer as variantes normais na

gravidez. O exame colposcpico costuma ser satisfatrio, por causa da maior
abertura do canal endocervical. Poder ser difcil excluir uma atipia de baixo grau na
gestao em extensas reas de metaplasia escamosa imatura, pois os aspectos
so semelhantes. Entretanto, o diagnstico diferencial no crtico, pois a leso de
baixo grau requer apenas observao durante a gravidez. As caractersticas
colposcpicas da leso de alto grau costumam ser bvias: o epitlio aceto-branco
denso, com margens ntidas que so propensas a ser levantadas e descamar
durante a gravidez. O mosaico grosseiro e o pontilhado da leso de alto grau
podem ser diferenciados das variantes anatmicas. Em particular, no so
produzidos vasos atpicos pelas alteraes fisiolgicas.

Ressalte-se que a funo da colposcopia excluir uma leso invasora; as demais

leses sero acompanhadas at o puerprio.

Abordagem e Tratamentio do Cncer Invasivo na Gravidez

A deciso do tratamento do Ca invasivo na gravidez dever levar em conta o

estgio da doena e a idade gestacional, obviamente respeitando o desejo da
paciente. No h informao segura na literatura mdica de que as modificaes da
gravidez aceleram o crescimento tumoral e/ou aumentam a incidncia de
metstases - comparando-se estgio por estgio, o prognstico o mesmo das
no-grvidas.

O carcinoma microinvasivo merece considerao parte.

Definido como uma leso de profundidade inferior a 3 mm e com extenso inferior a

7 mm (estgio 1A - 1 FIGO) e que no apresente invaso tumoral e/ou linftica no
espcime da conizao, poder ser tratado aps o parto (6 semanas). No h
indicao para cesariana nesse tipo de afeco.

A indicao para conizao durante a gravidez a presena de cncer

microinvasivo bipsia ou quando h anormalidade citolgica compatvel com Ca
invasor sem leso colposcpica evidente. As complicaes so freqentes, dentre
elas a hemorragia e o trabalho de parto prematuro/abortamento. O uso de suturas
hemostticas previamente conizao e tambm a cirurgia de alta freqncia
minimizaro tais complicaes.
Nas pacientes com 20 semanas, o tratamento poder ser postergado (4 a 8
semanas), at que a maturidade fetal seja alcanada: a cesariana ser realizada
quando os testes indicarem amadurecimento pulmonar.

A inciso da cesrea dever ser preferencialmente corporal, para que se evite

atingir o tumor. Nos estgios Ib e IIa, os tratamentos cirrgicos e radioterpicos
apresentam os mesmos resultados em relao sobrevida; entretanto, face aos
benefcios quanto preservao ovariana e da funo sexual, faz com que a
teraputica cirrgica seja mais indicada.

Outras Neoplasias

Cncer de Ovrio na Gravidez

Tumores ovarianos durante a gravidez so comuns, mas a maioria benigna ou

representa corpo lteo aumentado: metade dos tumores ovarianos ser teratoma
benigno ou cistoadenoma mucinoso. A maioria dos cistos funcionais desaparecer
at a 16 semana. Os tumores malignos complicam uma a cada 15.000 gestaes.

A freqncia de consultas durante o pr-natal contribui para o diagnstico nos

estgios iniciais. No h evidncia de que a gravidez altera o prognstico da
neoplasia.

Complicaes relacionadas com a massa tumoral:

- Toro: ocorre de 10 a 15%. A maioria ocorre quando h o crescimento rpido do

tero (8 a 16 semanas) ou quando tero est involuindo. A seqncia usual de
eventos de dor sbita, nusea, vmitos, sintomas semelhantes ao choque
cardiocirculatrio. (Quadro 70-4)

- Obstruo do trabalho de parto

- Ruptura levando ao abdmen agudo (inflamatrio/hemorrgico)

- Hemorragia intracstica devido ao trauma do trabalho de parto.

Diagnstico Deferencial das Massas Anexiais

- tero gravido em retroverso.

- Mioma pedunculado.
-Carcinoma de retossigmide.
- Rim plvico.
- Anomalia mlleriana (corno uterino rudimentar).

Abordagem Cirrgica dos Tumores Ovarianos

O estadiamento do tumor ovariano cirrgico e consiste na coleta de citologia do

lavado peritoneal ou ascite, histerectomia total com anexectomia bilateral,
omentectomia e mltiplas bipsias de qualquer leso suspeita. A conduta
conservadora - ooforectomia, lavado plvico, bipsia do ovrio contralateral, bipsia
de omento - reservada para os estgios iniciais restritos a um ovrio (1a). (Quadro
70-5) O mesmo se aplica durante a cesariana, ressalvando-se que muitas das
pacientes apresentaro tumores da linhagem germinativa (disgerminoma,
carcinoma embrionrio, teratoma imaturo), que so neoplasias sensveis
quimioterapia, e podero ser tratadas conservadoramente (p. ex., ooforectomia
unilateral com estadiamento ou at mesmo cistectomia com estadiamento e com
posterior quimioterapia). A utilizao da bipsia por congelao tambm de valia
na deciso quanto natureza benigna ou no.

O uso de quimioterapia adjuvante durante a gravidez controverso, devido

teratogenicidade das drogas. Nos casos diagnosticados prximo ao trmino da
gravidez, justifica-se aguardar somente a maturidade pulmonar fetal, para a
interrupo, e realizar o estadiamento.

As recomendaes para explorao de massas assintomticas descobertas durante

a gravidez so: dimetro > 6 cm; presena de componente slido; persistncia aps
14-16 semanas. A taxa de perda fetal por cirurgia anexial durante a gravidez de
10 a 25%. As pacientes operadas em emergncia por complicaes agudas tm
taxas mais elevadas. Por esta razo, a cirurgia recomendada durante a gravidez
mesmo se a paciente assintomtica.

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Captulo 71 - Mortalidade Materna

Regina Amlia Lopes Pessoa de Aguiar

A mortalidade materna considerada um bom indicador da qualidade de vida de

uma populao. Em nosso meio, os ndices de mortalidade materna alcanam
nveis absolutamente inaceitveis. O Quadro 71-1 mostra os ndices estimados de
mortalidade materna, segundo o Ministrio de Sade, para o ano de 1988.
Acredita-se que esses ndices possam ser ainda maiores.

A existncia dos fatores de correo apresentados na parte inferior do quadro

decorrente de estudos epidemiolgicos realizados em nosso pais que identificaram
que os bitos maternos notificados representam apenas uma parte da realidade dos
dados. Com base nesses estudos epidemiolgicos de investigao de bitos de
mulheres em idade reprodutiva, foram criados fatores de correo em uma tentativa
de se aproximar da realidade.

Apenas para fins comparativos, os dados referentes mortalidade materna nos

EUA, no ano de 1980, apontavam uma coeficiente de 9,2 mortes por 100.000
nascidos vivos e, em 1994, este coeficiente foi de 8,5 mortes maternas por 100.000
nascidos vivos. Ou seja, mesmo nos baseando nas taxas oficiais do Ministrio da
Sade, o ndice da mortalidade materna em nosso pas da ordem de pelo menos
15 vezes os encontrados nos EUA. So considerados pela Organizao Mundial de
Sade, ndices baixos aqueles inferiores a 15 mortes maternas/100.000 nascidos
vivos; mdios os ndices situados entre 15 e 501100.000 nascidos vivos; altos os
ndices situados entre 50 e 100/100.000 nascidos vivos, o que mais uma vez nos
deixa em uma posio bastante desconfortvel. O que mais assustador nesses
dados que pelo menos 98% desses bitos so evitveis atravs de cuidados
bsicos de sade, ou seja, assistncia prnatal de qualidade, direito ao
planejamento familiar e atendimento adequado ao aborto, parto e puerprio.

De acordo com nona reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID-1975)

considerada morte materna o bito de uma mulher durante a gestao ou dentro
de um perodo de 42 dias aps o trmino da gestao, independente da durao ou
da localizao da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada
pela gravidez ou por medidas tomadas em relao a ela, porm no devida a
causas acidentais ou incidentais.

A dcima reviso do CID (1995) conceitua como morte materna todas as mortes
ocorridas durante a gravidez, parto ou puerprio, independente da causa e em um
perodo de at 1 ano aps o trmino da gestao.

Outros conceitos sobre a mortalidade materna so importantes:

Morte Materna Tardia

Considera-se morte materna tardia a morte de uma mulher por causas obsttricas
diretas ou indiretas, ocorrida aps os 42 dias de puerprio at 1 ano.

Morte Materna Obsttrica

As mortes maternas so definidas como obsttricas quando resultantes de eventos

ou complicaes da gravidez, parto e puerprio e so divididas em mortes maternas
obsttricas diretas e indiretas.

Morte Materna Obsttrica Direta

E aquela resultante de complicaes obsttricas do estado gestacional, de

intervenes, omisses, tratamentos incorretos ou de uma seqncia de eventos
resultantes de qualquer uma dessas situaes. So includas como diretas as
mortes decorrentes de complicaes do abortamento, hemorragias da gravidez,
hipertenso, complicaes do parto e do puerprio.

Morte Materna Obsttrica Indireta

E aquela que resulta de doena preexistente ou que se desenvolve durante a

gravidez, no devida a causa diretas, mas agravada pelos efeitos fisiolgicos da
gravidez. So classificadas como indiretas as mortes decorrentes de doenas
infecciosas e parasitrias da gestante e de qualquer outra doena materna
complicando a gravidez, o parto e o puerprio.

Morte Materna No-Obsttrica

Inclui os bitos durante a gravidez, parto ou puerprio, porm por causas incidentais
ou acidentais.

As taxas de mortalidade materna (Coeficiente de Mortalidade Materna CMM) so

calculadas incluindo-se no numerador todos os bitos obsttricos e, no
denominador, o nmero de nascidos vivos no mesmo perodo e local (ou regio).

CMM = N de mortes obsttricas (diretas e indiretas) x 100.000

N de nascidos vivos

Uma das principais dificuldades para a obteno real dos dados referentes ao
coeficiente da mortalidade materna o preenchimento incorreto das declaraes de
bitos. comum no constar nessas declaraes a existncia da gravidez, parto ou
puerprio. Apesar de existir no modelo atual da declarao de bito, um campo
especfico sobre o bito de mulher em idade reprodutiva, onde deve ser assinalado
se a mulher estava grvida no momento do parto ou se esteve grvida nos ltimos
12 meses, a obteno dos dados continua dificultada pela insensibilidade dos
profissionais na hora do preenchimento correto desses dados.

As principais causas de mortalidade materna em nosso meio so as sndromes

hipertensivas, infeces e hemorragias. Os abortamentos tm sido considerados a
quarta causa de morte materna em alguns centros. As doenas intercorrentes
(cardiopatias, diabetes) tambm so causas importantes de mortalidade materna.
As mulheres submetidas cesariana apresentam maior risco de morrer quando
comparadas com aquelas submetidas ao parto normal. Esta mais uma
preocupao, pois bem conhecido que, em nosso meio, as taxas de cesariana
alcanam nveis elevadssimos e injustificveis.

So considerados fatores de risco para morte materna as condies

socioeconmicas desfavorveis, o incio de pr-natal tardio, a gravidez indesejada
ou no planejada e a condio de sade da mulher anteriormente gestao.
Certamente, essas condies so freqentes em nosso meio mas, apesar disso,
sabemos que possvel contornar essa situao melhorando a assistncia.
 imprescindvel que, do ponto de vista governamental, sejam institudas aes de
sade que possam reverter essa grave situao. A valorizao dos profissionais de
sade que atendem a mulher ao longo da vida, a melhoria das condies de
trabalho e campanhas que realmente mostrem s mulheres a importncia do
planejamento familiar e do pr-natal so aes que precisam ser implementadas
urgentemente. A disponibilidade de servios de sade de fcil acesso e de
qualidade o caminho para reverter estes ndices inaceitveis de morte materna.

Do ponto de vista individual, necessrio que os ginecologistas e obstetras se

indignem contra essa situao e contribuam para a melhoria do atendimento
sade da mulher em nosso pas. A criao dos comits de preveno da
mortalidade materna vem sendo estimulada, mas ainda so poucos os locais
(hospitais, municpios, estados) que se tm dedicado a este tema. Dentre os
objetivos destes comits, esto includos a conscientizao da importncia do tema,
o correto conhecimento das taxas de mortalidade materna do local, a identificao
das causas determinantes dessas mortes e, finalmente, a proposta de mudanas de
atitude que tenham como ao resultante a diminuio das mortes maternas,
atravs da preveno daquelas causas ditas "evitveis".

No possvel que no final do sculo XX, luz dos conhecimentos disponveis na

atualidade, quando tratamos o feto dentro do tero materno, quando dominamos as
tcnicas da fertilizao in vitro, quando introduzimos a biologia molecular na prtica
clnica, entre tantas outras faanhas da medicina moderna, as mulheres continuem
pagando com a vida por estarem gerando vida.

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Captulo ap - Apndice

Endometriose

Cludia Navarro Carvalho Duarte Lemos

Definio

Endometriose o termo que define a presena de tecido endometrial funcionante

(glndulas e estroma) em localizaes fora da cavidade uterina.

Incidncia

A acurcia na prevalncia da endometriose prejudicada pelo fato de no existir

nenhum marcador clnico confivel para esta patologia e, conseqentemente, um
procedimento cirrgico e sempre necessrio para seu diagnstico. Assume-se que
a endometriose est presente em pelo menos 1% das mulheres em idade
reprodutiva, o principal fator causador de infertilidade em 15% das mulheres e
pode ser encontrada em at 20% das pacientes operadas por dor plvica.
Incidncias de at 50% em pacientes infrteis tm sido citadas por alguns autores.

Fisiopatologia da Endometriose

Desde que a endometriose foi primeiramente descrita, nos anos de 1800, vrias
teorias tm sido propostas para explicar sua fisiopatologia. Essas teorias podem ser
divididas em dois grupos principais: aquelas que defendem o transporte e a
implantao de clulas endometriais e aquelas que defendem o desenvolvimento
de tecido endometrial ectpico a partir de qualquer outro tecido, por metaplasia. As
teorias que defendem o transporte/implantao permanecem como as mais
populares e ainda so as mais amplamente aceitas.

Teoria de Transporte/Implantao

Na dcada de 1920, Sampson sugeriu que os implantes plvicos que originavam a

endometriose se desenvolviam a partir de fragmentos de endomtrio que atingiam a
cavidade plvica atravs do sangramento menstrual retrgrado pelas trompas de
Falpio. Os implantes endometriticos so encontrados mais comumente nos
ovrios, fundos-de-saco anterior e posterior e ligamentos uterossacros, o que
refora esta teoria. Entretanto, o sangramento menstrual retrgrado ocorre em um
nmero elevado de mulheres, seno em todas, apesar de nem todas elas virem a
desenvolver a endometriose, o que sugere que existem fatores adicionais que iro
determinar quem ira desenvolver a patologia. Pacientes que apresentam anomalias
obstrutivas no trato genital inferior, fluxo menstrual aumentado em quantidade e/ou
durao, apresentam epidemiologicamente maior propenso ao desenvolvimento
da doena. Outros fatores necessrios para o desenvolvimento e manuteno da
endometriose se relacionam ao nvel de estrognio e s imunidades celular e
humoral da paciente. Por esta teoria, o desenvolvimento de endometriose em stios
fora da cavidade plvica pode ser explicado pela disseminao linftica ou
sangnea de fragmentos endometriais ou por transporte durante procedimentos
cirrgicos.

Teoria da Metaplasia Celmica

Esta teoria se baseia na hiptese de que, sob certas condies, as clulas do
epitlio celmico poderiam transformar-se em clulas endometriais, e este conceito
se deve origem embriolgica comum dos ductos milerianos, epitlio superficial e
peritnio plvico, da parede celmica. Esta teoria parece atrativa por poder explicar
a ocorrncia da endometriose em qualquer localizao do corpo.

Vrios investigadores sugerem que diferentes mecanismos podem estar envolvidos

na infertilidade associada endometriose. A associao de infertili

dade com as formas moderada e severa de endometriose uma questo que

parece ter sido aceita, mas a associao de endometriose em suas formas mnima
e leve com infertilidade ainda considerada controversa por alguns autores.

Manzi e Bradshaw, em 1997, sintetizam os possveis mecanismos envolvidos na

infertilidade em pacientes com endometriose de acordo com a rea de disfuno:

Funo tubria: alterao na relao anatmica normal tubovariana;

hidrossalpinge, alterao na motilidade tubria pelas prostaglandinas.
Funo ovariana: defeito no ocito; sndrome do folculo luteinizado noroto;
alterao na liberao da prolactina; alterao na foliculognese.
Funo espermtica: fagocitose dos espermatozides por macrfagos.
Defeitos no embrio/fertilizao: alterao na fertilizao; toxicidade para o
embrio, defeitos no desenvolvimento precoce do embrio.
Funo endometrial: defeitos de fase ltea; anticorpos endometriais; defeitos de
implantao.
Falhas precoces na gravidez: embries anormais; reao imune; autoanticorpos
citoquinas (interleucina 1).

Diagnstico de Endometriose

A endometriose deve ser considerada em pacientes com dor plvica e infertilidade,

principalmente na presena de uma histria familiar positiva. No h uma
correlao clnica entre a sintomatologia e o grau das leses. Os sintomas mais
comuns de endometriose so a dor plvica pr-menstrual e a dismenorria. A dor
geralmente lateral e profunda, podendo ser difusa ou localizada, e
freqentemente referida na regio retal. A dispareunia geralmente se associa
dismenorria e raramente ocorre como sintoma nico. A dor retal cclica e urgncia
para defecar esto relacionadas com a endometriose intestinal. A presena de dor
suprapbica associada disria e/ou hematria sugere endometriose vesical. j se
relatou uma associao entre spotting pr-menstrual e endometriose, mas as
pacientes com esta patologia raramente apresentam alteraes no ciclo menstrual.

No existem achados fsicos especficos que permitam o diagnstico de

endometriose. A retroverso uterina fixa, a indurao plvica e a presena de
nodulaes no ligamento uterossacro ou fundo-de-saco so alguns dos sinais
encontrados nestas pacientes.

A ultra-sonografia e a ressonncia magntica podem ser teis no diagnstico de

endometriorrias, mas estes mtodos de imagem no so capazes de diagnosticar
os implantes peritoneais ou aderncias.

A dosagem do CA-125, um anticorpo monoclonal contra um antgeno do epitlio

ovariano, foi utilizada por alguns autores como marcador srico da presena de
endometriose. Este marcador, entretanto, pode estar associado com vrias
condies fisiolgicas ou patolgicas, o que diminui a sua especificidade no
diagnstico da endometriose. A baixa sensibilidade limita o seu uso como um teste
de screening, apesar de alguns investigadores sugerirem que ele deve ser utilizado
na monitorao do tratamento ou diagnstico da recorrncia de endometriose. A
dosagem srica de um 6kD polipeptdeo, TATI (tumour-associated trypsin inhibitor),
mostrou uma baixa sensibilidade como teste de screening para endometriose, mas
alguns autores sugerem que o seu uso em combinao com a dosagem de CA-125
poderia representar algum valor no diagnstico e no acompanhamento desta
patologia.

Apesar de o diagnstico de endometriose ser sugerido pelo quadro de dismenorria

progressiva, dispareunia e infertilidade, a interveno cirrgica com bipsia o
nico mtodo que ir confirmar com acurcia este diagnstico, pela visualizao
das leses no peroperatrio e/ou pelas caractersticas histolgicas no material
biopsiado. A videolaparoscopia com bipsia tem sido o mtodo utilizado na
confirmao diagnstica da endometriose. A laparotomia tem suas indicaes na
presena de uma massa anexial muito grande, obstruo intestinal ou aderncias
extensas, o que tornaria a videolaparoscopia pouco segura. A realizao do
procedimento na fase folicular precoce diminui a possibilidade de se confundir um
endometrioma com um corpo lteo hemorrgico ou a realizao de uma cirurgia na
presena de uma gravidez inicial.

A endometriose clssica aparece como leses pigmentadas de azul, marrom ou

preto, devido ao sangramento e depsito de hemossiderina. Entretanto, a
endometriose pode estar presente em leses de difcil reconhecimento e deve
suspeitar-se desta patologia na presena de leses brancas, opacas, em "chama de
vela", excrescncias glandulares, aderncias, placas "caf au lait", defeitos
circulares no peritnio, hipervascularizao ou petquias peritoneais. A
magnificao do tecido a ser examinado que ocorre pela videolaparoscopia de
grande auxlio no diagnstico destas leses. O diagnstico requer um alto ndice de
suspeita, principalmente em pacientes infrteis. Todas as leses sugestivas de
endometriose devem ser confirmadas por bipsia. Histologicamente, a
endometriose confirmada pela presena de epitlio e estroma endometrial em
localizaes fora da cavidade uterina.

Quando a endometriose diagnosticada por laparoscopia ou laparotomia,

necessrio que se faa o seu estadiamento. Este estadiamento requer uma
inspeo sistemtica de toda a pelve e o registro da localizao e do tamanho das
leses. Uma pontuao destas leses leva a uma classificao que poderia prever
o prognstico da paciente, principalmente no que se refere fertilidade, e auxiliar
na comparao entre os procedimentos teraputicos, tanto cirrgicos como
medicamentosos. As classificaes existentes at ento no levavam em
considerao o tipo das leses encontradas. As recentes informaes sugerem que
a aparncia morfolgica dos implantes e a atividade biolgica dos mesmos exercem
um impacto na fertilidade. Com base nestes pontos, a Americam Society for
Reproductive Medicine (ASRM) lanou em 1996 uma nova classificao para
endometriose, em que considera o tamanho das leses, a aparncia das mesmas,
a sua localizao, o acometimento de outros rgos e a presena de outras
patologias associadas (Fig. A-1). Acredita-se que esta nova classificao poder
predizer com maior acurcia o prognstico da fertilidade em pacientes com
endometriose.
Tratamento Medicamentoso da Endometriose

Considerando-se que o diagnstico definitivo da endometriose feito por

videolaparoscopia ou laparotomia com bipsia, aconselha-se que a teraputica
inicial seja cirrgica. Entretanto, algumas pacientes iro beneficiar-se do tratamento
medicamentoso em algumas situaes:

Para suprimir uma doena ativa sintomtica, em endometriose severa recorrente.

Como teraputica ps-operatria, quando a exrese no foi completa ou no caso
de doena severa recorrente.
Como preveno da recorrncia da doena quando a gravidez postergada.

O endomtrio ectpico responsivo aos esterides sexuais da mesma maneira

como o o endomtrio intra-uterino. 0 tratamento medicamentoso ento se
relaciona a estes hormnios e se prope a interromper o ciclo de estimulao e
sangramento.

Anticoncepcional Oral

0 uso contnuo de AO foi um dos primeiros tratamentos medicamentosos indicado

para endometriose. A dose usual um comprimido ao dia de anticoncepcional oral
combinado, por um perodo de seis meses a um ano, ininterruptamente. Os efeitos
colaterais desta terapia so aqueles relacionados com o AO. A taxa de gravidez
aps a interrupo relatada por alguns autores como sendo de at 40%. Esta
terapia deve ser considerada principalmente devido a seu baixo custo.

Progestagnios

Os progestagnios provocam uma decidualizao do endomtrio e subseqente

atrofia. 0 acetato de medroxiprogesterona o mais utilizado, podendo ser
administrado por via oral (20 a 30 mg/dia) ou na sua forma de depsito (100
mg/ms, IM). Os efeitos colaterais mais comuns so a ocorrncia de spotting, a
reteno hdrica e nuseas. Depresso pode ocorrer em at 10% das pacientes. Os
estudos mostram pequenos benefcios com o uso dos progestagnios quando o
objetivo o tratamento da infertilidade.

Gestrinona

um agente antiprogestacional de longa ao, com efeitos andrognicos,

antiestrognicos e antiprogestagnicos. utilizado na dose de 2,5 mg duas vezes
por semana. Os efeitos colaterais mais freqentemente associados gestrinona
so acne, seborria, cibras e hipotrofia mamria. Sua eficcia no tratamento da
dor plvica associada endometriose est cientificamente comprovada, mas esta
droga parece apresentar pouca eficcia no tratamento da infertilidade associada
endometriose.

Danazol

um isoxazole derivado do esteride sinttico 17-etiniltestosterona e produz o que

incorretamente chamado de pseudomenopausa. 0 danazol pode ser descrito
como um andrgeno atenuado e ele age como um agonista da progesterona e
elimina os picos de LH e FSH do meio do ciclo. Induz um estado
hipoestrognico/hiperandrognico, suprimindo o crescimento endometrial ectpico.
A dose recomendada de 600 a 800 mg/dia, por um perodo de seis meses. Os
efeitos colaterais esto relacionados tanto ao hipoestrogenismo como ao
hiperandrogenismo e nem sempre so reversveis. Os mais citados so: ganho de
peso, fogachos, aumento da oleosidade da pele, acne e hirsutismo. A alterao da
voz um efeito colateral que indica a interrupo do tratamento. 0 danazol efetivo
no tratamento da dor plvica, dismenorria e dispareunismo. Alm de no ser
efetivo no tratamento da infertilidade associada endometriose, o seu uso parece
retardar a ocorrncia de gravidez.

Anlogos do GnRH

Aps a administrao destes medicamentos, ocorre uma fase agonista com

aumento na produo de FSH, LH e esterides sexuais, seguidos por uma
dessensibilizao dos receptores de GnRH, por down-regulation, com subseqente
supresso de FSH, LH e esterides sexuais, levando a um estado de
hipogonadismo hipogonadotrfico. A via de administrao destes compostos pode
ser subcutnea, intramuscular ou por spray intranasal, e a dose recomendada
depende da via e da substncia que est sendo utilizada. Os efeitos colaterais so
os mesmos citados por pacientes na menopausa: fogachos, ressecamento vaginal,
insnia, cefalia e depresso Ao contrrio do danazol, os anlogos parecem
produzir pequena ou nenhuma alterao no perfil lipdico. A perda ssea uma das
preocupaes com o uso prolongado dos anlogos. A eficcia do tratamento dos
sintomas associados endometriose satisfatria, mas seu valor no tratamento da
infertilidade associada endometriose permanece questionvel.

Tratamento Cirrgico da Endometriose

0 tratamento cirrgico da endometriose em suas formas mnima e leve consiste na

fulgurao de focos atravs da eletrocauterizao ou aplicao de laser, por
videolaparoscopia. Estudos prospectivos randomizados tm falhado em demonstrar
uma melhora na taxa de gravidez com o tratamento cirrgico dessas formas de
endometriose. Com relao ao tratamento das formas moderada e severa, os
objetivos so a restaurao da anatomia plvica e a exciso de endometriomas e
aderncias. Essa cirurgia pode ser conservadora, quando se mantm tero e
anexos, ou radical, quando so realizadas a histerectomia e a retirada das gnadas.
A indicao do tipo de cirurgia depende principalmente da idade da paciente, de
suas pretenses com relao procriao e da intensidade dos sintomas.

Endometriose e as Tcnicas de Reproduo Assistida

A estimulao ovariana, isoladamente ou com subseqente inseminao

intrauterina, considerada como teraputica em pacientes infrteis com
endometriose mnima ou leve. Os casos mais severos de endometriose se
beneficiaro com a fertilizaoin vitro.

A endometriose permanece como uma patologia enigmtica e com ampla gama de

controvrsias, principalmente no que se refere a sua fisiopatologia e relao com a
fertilidade.

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Fase IndiferenciadaFase Diferenciada
Mesonefro 5/6 regridem
1/6 restante - Masculino:
ductos eferentes - estruturas
residuais
Femininos: estruturas residuai
Ductos Masculinos: ducto epidimrio,
Mesonfricos deferente, vesculas seminais
Femininos: estruturas
residuais (apndice vesicular,
ducto epoforo, ductos de
Gaertner)
Ductos Masculinos: estruturas
Paramesonfricos residuais (apndice testicular,
urtrculo prosttico)
Femininos: tubas uterinas,
tero, tero superior da vagina
Fase
Indiferenciada
Fase Diferenciada

Seio urogenital Masculino: parte plvica = uretra = prstata

parte flica = uretra peniana
= glndulas
bulbo-uretraisFeminino: vestbulo vaginal e
glndulas vestibulares
Tubrculo genital Masculino: parte dorsal do pnisFeminino: clitris
Pregas urogenitaisMasculinas: parte ventral do pnis e da
uretraFemininas: lbios menores
Eminncias Masculinas: escroto e ducto ejaculadorFemininas:
labioescrotais lbios maiores
 Fig. 03-1. Eixo hipotlamo-hipfise-ovrios.

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 Fig. 03-2. Mecanismo de duas clulas

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 Fig. 03-3. Esteroidognese

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 Fig. 03-4. Ciclo Menstrual

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- Audio - Tato
- Paladar - Olfato
- Viso - Fantasias
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 Fig. 07-1.

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 Fig. 129.

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HISTOLOGIA PROCEDIMENTO CIRRGICO

Invaso < 3mm Histerectomia (sem invaso

linfovascular)
Invaso > 3 < Histerectomia tipo II +
mm linfadenectomia plvica
Invaso > 5 mm Histerectomia tipo III +
finfadenectomia plvica
 Fig. 229.

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ESTDIO EXTENSO
I Doena restrita ao tero
II Metstases para pelve e vagina
III Metstases para os pulmes
IV Metstases a distncia (p. ex.,
SNC, fgado)
 ESTDIO I ESTDIOS II e ESTDIO IV
III

Tratamento Alto Risco-

Inicial CMVP16
MONOQT- Baixo Risco - Ultra-alto
ACT.D MonoQT Risco-
(MTX OU BEP
Alto Risco
CMVP16

Resitncia CMVP16 BEP BEP

Seguimento b-hCG semanal b-hCG semanal b-hCG
at at semanal at
normalizao x normalizao x normalizao
3 3 x3
Da mensal x Da, mensal x Da, mensal x
12 12 24
Contracepo 12 meses de 12 meses de 24 meses de
b-hCG normal b-hCG normal b-hCG normal
 Fig. 243.

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ESTDIO EXTENSO
I Doena restrita ao tero
II Metstases para pelve e
vagina
III Metstases para os pulmes
IV Metstases a distncia (p. ex.,
SNC, fgado)
 ESTDIO I ESTDIOS II e III ESTDIO IV

Tratamento Alto Risco-

Inicial CMVP16
MONOQT- Baixo Risco - Ultra-alto Risco-
ACT.D MonoQT BEP
(MTX OU
Alto Risco
CMVP16

Resitncia CMVP16 BEP BEP

Seguimento b-hCG semanal b-hCG semanal b-hCG semanal
at normalizao at at
x3 normalizao x 3 normalizao x3
Da mensal x 12 Da, mensal x 12 Da, mensal x 24
Contracepo 12 meses de 12 meses de 24 meses de
b-hCG normal b-hCG normal b-hCG normal
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DOR DOR MAMRIA
MAMRIA NO-CCLICA
CCLICA
Uni ou Unilateral
bilateral
Variaes No varia ou
com o ciclo variao irregular
menstrual
Localizao Bem localizada
inespecfica
Difusa, em Em pontada,
peso ou contnua ou com
queimao exacerbaes
irregulares
Pobre em Pode ser
achados ao acompanhada de
exame sinais ao exame
Estdio 0 Tis N0 M0
Estdio I T1 N0 M0
Estdio IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estdio IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estdio IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1,2 M0
Estdio IIIB T4 Qualquer N M0
Qualquer T N3 M0
Estdio IV Qualquer T Qualquer N M1
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 Fig. 281.

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 1 ano 2 anos
Lippes Loop D 1,9 3,7 por 100 mulheres/uso
T Cu 380 A 0,8 1,3 por 100 mulheres/uso
ML Cu 1,2 2,2 por 100 mulheres/uso
- Estrognios sintticos: - steres do estradiol:

Etinilestradiol - Valerato
de
Estradiol

Mestranol -
(metiletinilestradiol) Cypionato
de
Estradiol

- Enantato
de
Estradiol

- Progestagnios:

Derivados da 17a-hidroxiprogesterona Derivados da

19-nor-testosterona

Estranos Gonanos
Acetato de medroxiprogesterona Noretisterona
Levonorgestrel

Acetato de megestrol Acetato de Desogestrel

noretisterona

Acetato de clormadinona Noretinodrel Gestodene

Acetato de ciproterona Diac. etinodiol Norgestimato

Acetofenido de diidroxiprogesterona Linestrol

Acetato de
quingestanol
Absolutas: Relativas:
Tromboflebite ou histria Diabetes
Hipertenso arterial Colelitase
AVC ou histria Enxaqueca
freqente
Cardiopatia isqumica Anemia falciforme
Varizes Psicopatias
Cncer de mama Lactao
Neoplasias <35 anos e
estrognio-dependentes fumante
Neoplasias hepticas Epilepsia
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Hemaglutinao direta (urina) 200
mUl/ml
Hemaglutinao indireta e inibio 200
pelo ltex (urina) mUI/ml
ELISA (soro) 40 a 50
mUI/ml
Radioimunoensaio (soro) 5 a 10
mUl/ml
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1. Penicilina procana-4,8 milhes de UI, IM
2. Ampicilina 3,5 g.

ou + 1,0 g de Probenecide

Amoxacilina 3 g
Sangramento genital 78%
Dor abdominal 66%
Sofrimento fetal 60%
Taquissistolia 17%
Hipertonia 17%
TPP idioptico 22%
(trabalho de parto prematuro)
Morte fetal 15%
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a. Hematimetria Hb Hematcrito
No-grvidas 12,036%
Primeiro trimestre 11,033%
Segundo trimestre 10,532%
Terceiro trimestre 11,033%
 Fig. 508.

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 Fig. 509.

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I Fibrinognio aumento de
30-50%
II Protrombina aumento de
10-20%
III Tromboplastina novas fontes
(placenta)
IV Clcio normal
V Pr-acelerina normal
VII Pr-convertina aumento de
60-80%
VIII Fator anti-hemoflico aumento de
60-80%
IX Componente aumento de
tromboplstico 10-30%
X Fator de Stuart aumento de
30-50%
XI,XII aumento
questionvel
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CaractersticaBom Mau
Prognstico Prognstico
Fecundao em + -
euglicemia
Obesidade - +
Mau controle - +
glicmico
pr-natal
Hipertenso - +
arterial
Poliidrmnio - +
Macrossomia - +
jejum 1 hora 2 horas 3 horas
>105 >190 >165 >145
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 Fig. 61-1. Placentao nas gestaes gemelares

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Fig. 61-2. Correlao entre agravamento do padro da Dopplerfluxometria e nmero de eritroblastos.

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Testes Primria Secundria Latente Terciria
VDRL 75 100 75 75
RPR
FTA-ABS 90 1000 100 100
TPHA
 Fig. 614.

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DROGA VIA DOSE
Cefaloridina VO 500 mg/dia por 10 dias
Ceftriaxona IM 250 mg/dia por 10 dias
Eritromicina VO 40 mg/kg/dia em 4 doses (mximo) de 2,0 g/dia) por 10-14 dias
Tetraciclina VO 30-60 mg/kg/dia em 4 doses (mximo 2,0 g/dia) por 10-14 dias
Clorafenicol VO 30-60 mg/kg/dia em 4 doses (mximo 2,0 g/dia) por 10-14 dias
TIP TIV
- Volume excessivo - Volume
excessivo
- Infeco - Hemorragia
feto-materna
- Trabalho de parto - TPP
prematuro (TPP)
- Leso de rgos - Exsanginao
fetais fetal
- Sensibilizao por - SNA
novos antgenos
(SNA)
- bito fetal - Bradicardia
fetal
- bito fetal
- Trombose de
cordo
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Todos os direitos reservados. proibida a reproduo total ou parcial deste material.
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