Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: SEMIOLOGIA ESPECIALIZADA

29: 88-103, jan./mar. 1996 Captulo IX

SEMIOLOGIA OBSTTRICA

OBSTETRIC SEMIOLOGY

Helio Humberto Angotti Carrara; Geraldo Duarte

Docentes do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
CORRESPONDNCIA : Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Campus Universit-
rio - CEP: 14.048-900 - Ribeiro Preto - SP - FONE: (016) 633-0216 - FAX: (016) 633-0946.

CARRARA HH A & DUARTE G. Semiologia obsttrica. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 88-103, jan./mar. 1996.

RESUMO: O objetivo deste trabalho facilitar ao aluno o melhor entendimento das alteraes e
adaptaes fisiolgicas do organismo materno determinadas pela gravidez, bem como o conheci-
mento e aprendizado da mecnica do parto.

UNITERMOS: Obstetrcia. Gravidez. Anamnese.

INTRODUO a gravidez representa um pan-hiperendocrinismo, ob-

Durante a gestao o organismo materno sofre
modificaes e adaptaes com objetivo de favorecer
o perodo gestatrio e a resoluo da gravidez e para
melhor entendimento dos eventos que levam ao tr-
mino da gravidez, as inter-relaes entre o feto, o
tero e a bacia materna so abordados.
1. MODIFICAES E ADAPTAES DO OR-
GANISMO MATERNO DECORRENTES DA
GRAVIDEZ
As modificaes e adaptaes do organismo ma-
terno decorrentes da gravidez, so dois processos din-
micos, inter-relacionados e interdependentes. Por exem-
plo, a presena do feto, da placenta e do lquido amni-
tico, aumentando, gradativamente, suas dimenses e
volumes que requerem aumento abdominal para per-
feita acomodao dessas novas estruturas e fludos,
caracterizando adaptao do organismo materno gra-
videz. Por sua vez, o aparecimento da linha nigrans e
das estrias, so modificaes decorrentes da gestao.
Todas as alteraes observadas no organismo
materno, durante a gestao se fundamentam em:
a) alteraes hormonais; b) alteraes enzimticas;
c) presena do feto; e d) do aumento do volume uterino.
Dentre as alteraes hormonais, deve ser lembrado que
servando-se aumento de todos os hormnios. Alm
deste fato surgem outros, dentre eles, a gonadotrofina
corinica e o lactognio placentrio. Das alteraes
enzimticas, principalmente as placentrias, lembrar
a diamino-oxidase e a ocitocinase. As alteraes de-
correntes da presena fetal no so apenas volum-
tricas (bvias), mas tambm como unidade metablica,
buscando nutrientes energticos, plsticos e oligoele-
mentos dos depsitos maternos, no considerando se
h ou no sua reposio. Talvez, as alteraes mater-
nas mais evidentes sejam aquelas decorrentes do au-
mento uterino, destacando-se o aumento abdominal,
as estrias e adaptao de coluna vertebral.
Deve-se analisar a gestao como uma prova
de aptido fsica para o organismo feminino, visto que
a maioria de seus sistemas e aparelhos apresentam in-
cremento de suas atividades. Ressalta-se o valor da
anamnese acurada, tentando buscar indcios de qua-
dros patolgicos latentes, entre eles as cardiopatias e
endocrinopatias.
1.1. Sistema tegumentar
As modificaes gravdicas do sistema tegu-
mentar so diversas e decorrem da associao de vrios
fatores. O aparecimento de cloasma e da linha
nigrans resposta ao aumento da melatonina, cuja
secreo estimulada pelo aumento da progesterona.

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Semiologia obsttrica.
Observa-se hipertricose, manifestao da vasognese
induzida pelo estrgeno na periferia do bulbo folcular
e da vasodilatao promovida pela progesterona.
Fenmeno curioso ocorre com as unhas que crescem
mais, tambm em decorrncia do aumento da nu-
trio na matriz ungueal.
A microvascularizao perifrica responsvel
pela eritema palmar e de spiders. So alteraes org-
nicas decorrentes de ao estrognica (vasognica) e
progesternica (vasodilatadora). A funo biolgica desta
alterao facilitar a perda perifrica de calor, visto
que o metabolismo basal da grvida mais elevado.
Fazendo analogia com a hiperfuno das su-
pra-renais, durante a gravidez, observa-se tambm au-
mento do cortisol, que junto com a distenso abdomi-
nal e mamria, pode responder pelo aparecimento de
estrias nestas regies. O acmulo de tecido adiposo
no abdome, mamas e regio lateral das coxas contri-
buem para o aparecimento de estrias.
1.2. Aparelho Digestivo
Durante a gestao, tanto a fome como o ape-
tite esto exarcebados. comum a averso a alimentos
gordurosos e pode surgir a malcia (desejo de comer
substncias no convencionais como terra, giz ou ar-
roz cru). O desejo de ingerir alimentos especficos, tam-
bm, pode surgir na fase inicial da gestao (desejos),
sendo justificado pela presena de gonadotrofina co-
rinica e alteraes emocionais, algumas relaciona-
das carncia afetiva. No entanto, a gnese dessas alte-
raes ainda no est totalmente esclarecida. A pre-
sena de gonadotrofina corinica, tambm, impor-
tante na etiologia dos vmitos do incio da gestaes.
O pH mais baixo da saliva no perodo gestacio-
nal, aliado deficincia dos hbitos higinicos de cavi-
dade bucal so responsveis pelas cries que surgem
neste perodo (no a gestao que aumenta o nmero
de cries). As gengivas sofrem, por ao do estrgeno e
da progesterona, hipertrofia notvel, fator que limita
a higienizao da cavidade oral, tanto por cobrir parte
dos dentes como pelo sangramento gengival.
Considerando que a progesterona tem efeito
relaxante sobre a musculatura lisa, compreende-se a
insuficincia relativa do crdia, predispondo a regur-
gitaes e at esofagite de refluxo. No estmago, ob-
serva-se declnio da produo de radicais cidos e
aumento de radicais bsicos e do muco protetor. Como
a vescula biliar (musculatura lisa) tem sua atividade
diminuda, a resposta aos estmulos para contrair e
enviar a bile at o duodeno est comprometida. Isto
explica as constantes queixas de plenitude e o tempo
de esvaziamento gstrico aumentado.
No mesmo raciocnio, os intestinos sob ao da
progesterona, esto com atividades reduzidas predis-
pondo obstipao e ao aparecimento de hemorridas.
1.3. Aparelho Crdio-Circulatrio
O incremento do volume circulante durante a
gravidez (40%) faz com que o rendimento cardaco
aumente em igual proporo. Para atender a essa
demanda, o corao se adapta hipertrofiando concen-
tricamente todas as suas cmaras. Topograficamente,
o corao desvia-se para frente e para a esquerda,
alterando seu eixo eltrico, conseqentemente o ele-
trocardiograma. Por este motivo, necessrio infor-
mar pessoa que est analisando o eletrocardiograma
que a paciente est grvida.
Devido ao angiognica do estrgeno e
vasodilatadora da progesterona, a presso arterial
tende a cair durante a gestao, juntando-se a estes
fatores a interposio placentria circulao arterial
e venosa contribui para reduo, dos nveis tensionais.
Sobre a presso venosa, sabe-se que a mesma no se
altera com a gestao. Aferies detectando seu au-
mento nos membros inferiores decorrem no de adap-
tao gravdica, mas da compresso uterina sobre as
veias ilacas e cava inferior, prejudicando o retorno
venoso. Com as pacientes, em decbito lateral esquer-
do, estas alteraes desaparecem.
O aumento do volume circulante se fez mais
s custas de parte lquida. Os elementos figurados
do sangue tambm aumentam, mas em percentual
menor, levando a uma hemodiluio, traduzida fre-
qentemente por queda dos nveis de hemoglobina e
aparecimento de sopro sistlico, considerado normal
neste perodo. Do ponto de vista absoluto, existe tam-
bm aumento das protenas circulantes, mas ao se
avaliar em termos relativos, considerando a hemodi-
luio, estas esto diminudas.
Apesar da viscosidade sangunea estar reduzida,
a coagulao da grvida est exacerbada. Isto ocorre
porque a fibrinlise est inibida e existe aumento ntido
de, praticamente, todos os elementos da coagulao.
Todas as modificaes/adaptaes observadas
no aparelho cardio-circulatrio visam a reserva san-
gunea para o momento do parto e defesa contra he-
morragias que podem ser catastrficas em partos sem
assistncia.
1.4. Aparelho respiratrio
Com o evolver da gestao, o tero cresce re-
chaando alas intestinais, estmago e fgado contra
o diafragma, reduzindo o tamanho do pulmo no
sentido cfalo-caudal. Como mecanismo de com-
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pensao parcial, o trax aumenta seus dimetros
ltero-lateral e ntero-posterior, mas o volume pulmo-
nar global acaba reduzido no final da gestao. Esta
restrio compensada por ao da progesterona,
nos centros respiratrios, elevando a freqncia do
ritmo da respirao. O volume minuto passa de 7 para
10 litros e o pCO2 de 40 para 30mmHg. Essas alte-
raes contribuem, significativamente, para o incre-
mento das trocas gasosas a nvel placentrio.
1.5. Sistema Urinrio
Em decorrncia do aumento do volume circu-
lante, praticamente todos os ndices de fluxo e funo
renal esto aumentados durante a gravidez. A exacer-
bao do sistema renina-angiotencina compensado
pelos efeitos de progesterona. notvel a reteno de
sdio e gua, possibilitando arredondamento das for-
mas corporais da grvida e hidratao adequada dos
ligamentos de cintura plvica (facilita o deslizamento
articular no momento do parto).
Desde que o sistema coletor intra e extra-renal
de urina tem suas paredes compostas de musculatura
lisa (ao progesternica), entende-se a hipotonia des-
ses elementos predispondo clculos e infeces uri-
nrias. A compresso vesical e reduo de sua capaci-
dade so comuns neste perodo.
Deve-se fazer diagnstico diferencial entre a po-
laciria fisiolgica da gravidez com aquela verificada
na vigncia de um processo infeccioso de vias urinrias.
1.6. Sistema steo-Articular
O equilbrio entre a secreo de paratormnio
e calcitonina se fez em nvel mais elevado durante a
gravidez. O que se observa, em decorrncia deste fato,
um turnover mais acelerado da incorporao e re-
absoro deste on durante a gravidez.
Com a reabsoro de sdio e gua, os ligamen-
tos e cartilagem de interposio ssea, tambm, parti-
cipam desse processo. Se por um lado, a maior elastici-
dade dos ligamentos plvicos desejvel no momento
do parto, nas articulaes dos membros inferiores pre-
dispem a entorses, luxaes e at fraturas sseas.
O aumento do volume abdominal desviando o
centro de gravidade de gestante para a frente tem que
ser compensado, possibilitando assim, a posio ereta.
O principal mecanismo de compensao a lordose
acentuada na postura de grvida, acompanhada de
aumento de base (ps afastados). O andar de gestante
peculiar, chamado por alguns de marcha anserina.
1.7. Sistema Nervoso Central - Psquicas
Dentre as alteraes/adaptaes do sistema ner-
voso central gravidez a mais freqente a sonolncia.
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HHA Carrara & G Duarte
Pouco se conhece sobre a causa de sonolncia e das
modificaes psquicas, durante a gravidez, evocan-
do-se o aumento hormonal como responsvel por es-
sas alteraes. Aventa-se que a alcalose provocada
pela hiperventilao poderia, tambm, estar implicada
neste conjunto de mudanas.
Dentre as modificaes psquicas devem ser refe-
ridas o alentecimento psicomotor, a labilidade emocio-
nal e a insegurana. Estes aspectos devem ser compre-
endidos de forma holstica pelo pr-natalista, pessoa
na qual a paciente projeta toda sua necessidade de apoio.
1.8. Sistema Olfativo
A reteno hdrica, a vasognese e a vasodila-
tao do perodo gestacional, podem levar a algumas
situaes curiosas. Nos casos mais leves de reteno,
observa-se rinite vasomotora (extremamente freqente),
com graus variados de obstruo nasal. Se o edema
entre as clulas responsveis pelo olfato acentuado,
predispem parosmia. Nos quadros mais graves, pode
ser observado at anosmia. Felizmente, estas alteraes
regridem no puerprio, retornando normalidade.
1.9. Sistema Endcrino
Pode-se considerar o perodo gestacional como
de pan-hiperendocrinismo, com o sistema endcrino fun-
cionando com todas as suas reservas. Sobressaem o pn-
creas, hipfise, tiride, paratireide e adrenais. Existe
uma maior exigncia metablica, em troca do aumento
do fluxo sanguneo, a estas glndulas. Durante a ges-
tao surge, temporariamente, um novo rgo no or-
ganismo materno, a placenta. Reconhece-se, na pla-
centa, funes glandulares especficas, produzindo uma
infinidade de hormnios, notadamente o hormnio
lactognese placentrio e a gonadotrofina corinica.
1. 10. Metabolismo
Sabe-se que o catabolismo, durante a gravidez,
elevado, mas o anabolismo se sobrepe. Por isto, na
maioria dos casos, observa-se a formao de depsi-
tos proticos, lipdicos e de glcides.
1.11. Mamas
Em decorrncia de ao estrognica, progeste-
rnica e da prolactina, entre outros fatores, obser-
va-se aumento do volume mamrio e de sua rede arte-
rial e venosa, tornando-se visvel a ectoscopa. Na pele,
acentua a colorao da arola primria e surge a arola
secundria, de limites imprecisos. Na regio arolo-ma-
milar, surgem os tubrculos de Montgomery, emergn-
cia de glndulas sebceas. O surgimento do colostro
ocorre mais no final de gestao. Sob estmulo e
Semiologia obsttrica.
expresso pode ser observado secreo hialina mami-
lar a partir do 2 trimestre da gestao.
1.12. tero
Durante a gestao, observa-se hipertrofia e hi-
perplasia das fibras miometriais resultando em aumento
uterino. Este crescimento aliando os dois processos,
possibilita o desenvolvimento de gestao e, ao mesmo
tempo, permite ao tero condies que proporcionem
satisfatria fora motriz no momento do parto. O au-
mento do volume uterino, talvez seja a alterao mais
notvel neste rgo, durante o perodo gestacional.
A consistncia uterina diminuda, desde o in-
cio da gestao (mais acentuada ao nvel do istmo),
permite inferir o diagnstico de gestao. No local de
implantao da placenta o tero se desenvolve dife-
rentemente, provocando assimetria do rgo.
Com o desenvolvimento fetal, o tero passa a
ocupar os fundos de saco vaginal posterior, consti-
tuindo-se num dos sinais indiretos de gravidez.
A formao das decduas um processo que
ocorre na camada superficial do endomtrio, prote-
gendo o ovo aps sua nidao. Sobre o ovo nidado, for-
ma-se a decdua reflexa. Abaixo, tem-se a decdua ba-
sal. No restante de cavidade uterina, observa-se a de-
cdua parietal. At a 14 semana de gestao a decdua
reflexa, ainda, no se acolou parietal na parede uterina
oposta nidao, permitindo teoricamente a ascenso
do espermatozide, possibilitando a ocorrncia de
multifetao. Aps este perodo, com a fuso das
decduas parietal e reflexa o tero no mais prvio.
O colo uterino passa de colorao rsea (no
gravdica) para vinhosa, fato que permite inferir o
diagnstico precoce de gestao.
1.13. Vagina
Chama ateno a colorao vinhosa da vagina no
perodo gestacional perdendo aquela tonalidade rsea
caracterstica do perodo no gravdico. A superfcie
brilhante com diminuio de rugosidade informa so-
bre o edema que, fisiologicamente, ocorre neste stio.
Dentro do processo global de armazenamento
e reserva de glicdios, a parede vaginal aumenta seus
depsitos de glicognio, substrato para os bacilos de
Dodrlein. Esses bacilos quebram o glicognio meta-
bolizando-o at cido lctico, mantendo o pH do meio
vaginal dentro de limites ideais para a manuteno da
microflora habitual e normal deste local. Com o au-
mento desses bacilos, aumenta o teor de cido lctico
vaginal, diminuindo o pH e predispondo a infeco
vaginal por fungos, bastante freqente na vigncia de
pH vaginal mais baixo que o normal.
1.14. Vulva
Como ocorre em todas as linhas de fechamento
do organismo no esqueleto axial, a colorao acentua
durante a gravidez. A vagina adquire colorao acas-
tanhada, acompanhada de aumento do volume decor-
rente do edema observado nessa regio. Esse edema
teria a funo de coxim, evitando danos tissulares de
maior gravidade no momento do parto.
2. PROPEDUTICA OBSTTRICA
2.1. Anamnese e exame fsico
Na propeudutica obsttrica a seqncia da
anamnese deve ser a mesma empregada na prope-
dutica ginecolgica (j referida). Sero assinalados
aqui apenas aspectos relevantes e inerentes prope-
dutica obsttrica.
O atendimento pr-natal, talvez, seja um dos
momentos em que o mdico perceba uma maior carga
emocional decorrente da projeo que a paciente faz
de sua prpria insegurana. Apoiando-a o profissio-
nal se sente recompensado por exercer este outro lado
da medicina, o holstico.
Na primeira consulta de pr-natal, deve ser rea-
lizado anamnese criteriosa, buscando informaes que
possam subsidiar a predio de possveis alteraes
na presente gravidez. Considera-se cor, idade, pro-
fisso, passado mrbido familiar e pessoal. Algu-
mas doenas familiares como diabetes e hipertenso
arterial apresentam inferncias genticas familia-
res e devem ser consideradas. Dentre os antepassados
mrbidos de realce, deve-se estimular a lembrana da
paciente at a infncia, evocando, se necessrio, at
informaes dos familiares a respeito. Dentre as viro-
ses da infncia que so importantes, devem ser lem-
bradas a rubola, caxumba, sarampo e varicela. Das
doenas da vida adulta, todas apresentam importn-
cia, devendo ser anotadas.
Os hbitos da paciente, entre eles o tabagismo,
alcoolismo, drogas ilcitas so importantes, deven-
do criar-se empatia para obter essas informaes com
fidelidade. Sem criar um ambiente emocional ade-
quado, esses hbitos/costumes, geralmente, so omi-
tidos pelas pacientes.
Inquirir e anotar a data, da ltima menstruao
passo fundamental. Quando no houver segurana a
respeito dessa data importante confirmar a idade
gestacional, atravs da ecografia o mais precoce-
mente possvel.
As informaes sobre o funcionamento dos di-
versos sistemas e aparelhos vo fornecer subsdios ba-
sais para eventuais correes e tratamentos no futuro.
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No exame fsico geral, a pesquisa de edema,
varizes, ictercia, hidratao, colorao de muco-
sas, peso e altura so fundamentais e serviro de base
para o seguimento futuro.
Dentre os sistemas/aparelhos avaliados no exa-
me fsico especial destacamos: crdio-circulatrio,
respiratrio, digestivo e endcrino. No exame obs-
ttrico, necessrio aferir altura uterina e circunfe-
rncia abdominal. Na avaliao dos genitais externos,
no h diferena da avaliao ginecolgica. No exa-
me especular vaginal, observa-se se h leses vagi-
nais e cervicais, ectopia periorificial e caractersti-
cas do contedo vaginal. O exame das mamas e o
toque vaginal completam a semiologia obsttrica.
Os retornos de uma paciente em consulta
de pr-natal considerado normal devem ser mensais
at a 34 semana, passando a quinzenais at a 38 se-
mana. A partir da devem ser semanais, no devendo
a gestao ultrapassar a 42 semana de durao.
No retorno deve ser avaliado o aspecto nutri-
cional da gestante, atravs do ganho ponderal e das
caractersticas da dieta (informaes da paciente). O
ganho ponderal no deve exceder 500g em 1 semana.
Deve ser dito paciente que quanto mais peso ela ga-
nhar, mais difcil ser perd-lo no puerprio. A pres-
so arterial deve ser aferida e anotada, assim como a
colorao das mucosas e o estado da hidratao.
As queixas atuais da paciente devem ser valori-
zadas no contexto global do atendimento, buscando
aclar-las, atravs do exame fsico e, se necessrio,
exames laboratoriais.
No exame fsico especial, avaliam-se altura
uterina, circunferncia abdominal e, se necessrio,
repetir exame vaginal.
Complementao com cido flico teria utili-
dade fundamental no perodo ps-concepcional ime-
diato, visando reduzir o nmero de ms-formaes do
sistema nervoso central fetal. Durante a gravidez, a
suplementao com sulfato ferroso fundamental para
nossa populao.
Os cuidados com cremes hidratantes fazendo
massagem nas reas mais provveis para aparecimento
de estrias devam ser relembradas a cada retorno, assim
como a utilizao de cremes fotoprotetores. O uso de
meias elsticas tm indicao na profilaxia das vari-
zes. Utilizao de roupas leves e confortveis permi-
tem aerao dos genitais, evitando infeces vaginais.
2.2. Exames subsidirios
A rotina laboratorial bsica inclui a colheita
de citologia vaginal e ectocervical, hemograma, tipo
e Rh, urina tipo I , alfafetoprotena, parasitolgico
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HHA Carrara & G Duarte
de fezes, glicemia de jejum, HBsAg e VDRL (tri-
mestralmente). A solicitao de sorologia anti HIV-1
deve ser precedida de anuncia de pacientes para o
exame. Havendo condies, as reaes para toxoplas-
mose e rubola devem ser solicitadas.
Recomenda-se pelo menos dois exames ecogr-
ficos, durante a gestao. O primeiro, o mais precoce
possvel e o segundo, no final do 2 trimestre at a
30 semana.
Outros exames laboratoriais mais especficos
devem ser solicitados, apenas se necessrio. Como
exemplos, para hepatopatas: funo heptica;
nefropatas: funo renal; cardiopatas: eletrocardio-
grama e ecocardiografia, etc.
2.3. A bacia, o feto e as relaes tero-fetais
Para que se possa entender como ocorre o par-
to, necessrio conhecer o que canal de parturio
ou trajeto, que estende-se do tero fenda vulvar. O
trajeto composto pelo trajeto duro (bacia ssea) e
trajeto mole (segmento inferior do tero, crvice, va-
gina e regio vulvoperineal).
TRAJETO DURO: A pelve compe-se dos ossos
ilacos ntero-lateralmente, do sacro e coccige poste-
riormente. Os ossos se unem em quatro articulaes,
quais sejam: sacroilaca bilateralmente, snfise pbica
anteriormente e a sacrococgea posteriormente. Estas
articulaes sofrem fenmeno de embebio gravdica
que permite aos ossos da bacia, sobretudo ao sacro,
movimentos diversos (nutao ou contranutao), que
permite ampliao dos dimetros da pelve e com isto
favorece a migrao das apresentaes fetais. A pelve
divide-se em grande bacia e pequena bacia.
GRANDE BACIA: Tem pequena importncia em
obstetrcia. limitada lateralmente pelas fossas ilacas,
posteriormente pela coluna vertebral e anteriormente,
pelos msculos retos abdominais. Sua forma e dimen-
so podem dar noes da forma e dimenso da peque-
na bacia ou pelve verdadeira.
PEQUENA BACIA: , tambm, chamada de pel-
ve verdadeira, escavao plvica ou simplesmente es-
cavao. limitada, cranialmente, pelo estreito su-
perior e, caudamente, pelo estreito inferior. O estrei-
to superior delimitado pelo promontrio, pela bor-
da anterior da asa do sacro, pela articulao sacroilaca,
linha inominada, eminncia iliopectnea, borda supe-
rior do corpo do pube e pela snfise pbica. O estreito
mdio constitudo por quatro paredes. A parede an-
terior, compe-se da face posterior do corpo do pube
e do seu ramo horizontal, pela face interna do forame
obturado, face interna do ramo isquiopbico e parte
Semiologia obsttrica.

da tuberosidade isquitica. O estreito inferior com- riormente, 12 cm (Figura 2). O estreito inferior tem
posto pela borda inferior dos dois pubes (revestidos dimetro transverso que mede 11 cm e o dimetro
pelo ligamento arqueado), ramos isquiopbicos, tu- ntero-posterior mede 9,5 cm, e 11 cm, aps a retro-
berosidades isquiticas, borda medial dos ligamentos pulso do coccige (Figura 3).
sacrociticos e extremidade do cccige.
DIMENSES: Cada estreito apresenta diferen-
tes dimenses, de acordo com o dimetro conside-
rado. No estreito superior, o dimetro traado do pro-
montrio borda superior da snfese pbica recebe o
nome de conjugata vera anatmica, e deve medir
11 cm. Do promontrio face posterior do pube, tra-
a-se a conjugata vera obsttrica, que deve medir
10,5 cm. Do promontrio borda inferior do pube, a Estreito superior
conjugata diagonalis, medindo 12 cm. Da borda infe- Estreito inferior
rior do pube extremidade do coccige, tem-se a Plano de menores
conjugata exitus, que pode medir 9,5 cm ou 11cm, dimenses
aps a retro-pulso do coccige (Figura 1). Os maiores
dimetros do estreito superior so o transverso com
13 cm, o oblquo com 12 cm e ntero-posterior com
11cm. O estreito mdio apresenta um plano de maio-
res dimetros cujas medidas so de 12,5 cm tanto trans-
verso quanto ntero-posterior, e um plano de menores
dimenses que passa ao nvel das espinhas citicas
medindo, transversalmente, 10,5 cm e ntero-poste-

Figura 2 - Planos plvicos de importncia obsttrica

Figura 3 - Dimetros plvicos: a) estreito superior. b) es-

Figura 1 - Dimenses da pequena bacia (corte sagital): treito mdio (maiores dimetros). c) estreito mdio (me-
a) c. vera anatmica=11 cm; b) c. vera obsttrica=10,5 cm; nores dimetros, visto de baixo). d) estreito inferior (visto
c) c. diagonalis=12cm: d) c. exitus=9,5 ou 11 cm de baixo).

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MORFOLOGIA: A bacia pode apresentar dife-
rentes formas. So quatro os tipos fundamentais gine-
cide, que corresponde bacia feminina normal, tam-
bm denominada pelve tpica. Tem estreito superior
arredondado, dimetro transverso eqidistante do pro-
montrio e do pube, o ngulo subpbico tem abertura
mdia, paredes plvicas paralelas, dimetros transver-
sos espaosos e a escavao bastante ampla; andri-
de que rene as caractersticas da bacia masculina
normal. Tem estreito superior triangular, com o di-
metro transverso prximo ao promontrio, paredes pl-
vicas convergentes, espinhas citicas salientes e n-
gulo sub-pbico fechado; antropide assim chamada
pela semelhana com a bacia da antropide, superio-
res (gorilas), tem estreito superior elptico, alongado
no sentido ntero-posterior, dimetro transverso m-
ximo diminudo, paredes plvicas divergentes e ngu-
lo subpbico levemente estreitado; platipelide
achatada com estreito superior oval, dimetros trans-
versos mximos e ntero-posteriores diminudos e n-
gulo subpbico muito aberto (Figura 4).
Figura 4- Tipos de pelve.
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HHA Carrara & G Duarte
TRAJETO MOLE: constitudo pelo segmento
inferior do tero, pela crvice, pela vagina e regio
vulvoperineal. O segmento inferior do corpo uterino,
tem como limite inferior o orifcio interno do colo
uterino e superiormente, a unio do peritnio face
uterina, a artria coronria (ramo transverso da artria
uterina) e pela regio onde os ligamentos redondos
refletem-se. Durante o trabalho de parto, o feto for-
ado a distender o segmento, que aos poucos assimila
a crvice, ampliando o trajeto. A crvice delimitada
pelos orifcios interno e externo e, durante o perodo
gestacional, apresenta grandes alteraes morfolgi-
cas. Durante o trabalho de parto, sofre os fenmenos
de apagamento ou esvaecimento e dilatao, modifi-
caes que iro permitir a ampliao do canal do parto.
A vagina um conduto cilndrico, musculomembra-
noso que se estende do tero vulva. Suas paredes,
devido embebio gravdica, apresentam grande elas-
ticidade, que permitem a passagem do feto sem sofrer
laceraes importantes. A regio vulvoperineal cons-
tituda pela vulva e pelo perneo. O perneo consti-
tudo por seis msculos que so o isquiocavernoso,
bulbo cavernoso, transverso superficial do perneo, o
esfncter do nus, levantador do nus e o isquiococc-
geo. H quem divida o perneo em anterior e poste-
rior, sendo os trs msculos citados, inicialmente,
como da poro anterior e os outros, da poro poste-
rior. O assoalho ou diafragma plvico, d passagem
na regio anterior, uretra, vagina e reto e formado
pelos msculos levantadores do nus e isquiococc-
geos. O assoalho divide o trajeto em duas pores: a
superior que a escavao e uma inferior, totalmente
independentes. No momento do desprendimento do
polo fetal, todos os msculos se distendem e se dila-
tam, portanto poucas vezes so impedimento de par-
to, via vaginal.
O FETO: Durante o parto, o feto o mvel ou
objeto que percorre o trajeto, sendo impulsionado pelo
motor, que o tero. Aps flexo da cabea sobre o
tronco e entrecruzamento dos membros, forma-se o
ovide fetal. O ovide fetal composto por dois seg-
mentos dependentes entre si: o ovide ceflico e o
ovide crmico. O ovide ceflico apresenta maior
importncia, pois apesar de ser maior, o ovide
crmico tem seus dimetros facilmente redutveis. A
cabea fetal constituda por crnio e face, sendo o
crnio, realmente, importante em obstetrcia. O crnio
formado por dois ossos frontais, dois parietais, um
Semiologia obsttrica.
occipital, um esfenide e um etmide. Estes ossos so
separados por tecidos membranosos que permitem o
seu acalvagamento e amoldamento. Estes tecidos so
chamados de suturas e fontanelas. As suturas mais
importantes so: sutura sagital entre os parietais; su-
tura metpica interfrontal, sutura coronria, entre os
ossos frontais e parietais, sutura lambdide, entre o
occiptal e parietais, sutura temporal, entre os parie-
tais e os temporais. As fontanelas so reas membra-
nosas no ponto de convergncia de trs ou mais ossos.
As principais so: fontanela bregmtica ou grande
fontanela que tm conformao losangular, ladeada
pelos frontais e parietais. o principal ponto de refe-
rncia para o diagnstico de variedade posio; fon-
tanela lambdide ou pequena fontanela, limitada
pelo occipital e parietais; fontanelas ptricas ou ptrios
(uma de cada lado) e fontanelas astricas ou astrios,
tambm em nmero de duas e so desprovidas de im-
portncia obsttrica (Figura 5). Os dimetros do crnio
fetal so: occiptofrontal com 12 cm, occiptomento-
niano com 13,5 cm, subocciptobregmtico com 9,5 cm,
subocciptofrontal, com 11 cm, submentobregmtico,
com 9,5 cm, biparietal, com 9,5 cm e bitemporal, com
8 cm (Figura 6).
Figura 5 - Dimetros e pontos de referncia do crnio fetal
Figura 6 - Crnio fetal e seus dimetros
PONTOS DE REFERNCIA DO CRNIO: So pon-
tos de importncia para a identificao correta da apre-
sentao. So: occipcio que a regio posterior da
cabea, ocupada pelo osso occiptal; fontanela poste-
rior, (lambda) ou fontanela lambdide; vrtice que
a rea entre as duas fontanelas; bregma ou fontanela
anterior maior; fronte que a regio limitada, supe-
riormente, pelo bregma e, inferiormente, pela glabela
e sucos orbitrios; glabela que a rea elevada entre
os sulcos orbitrios; naso que a raiz do nariz.
RELAES TERO-FETAIS: O feto se relaciona
com o tero e trajeto de diferentes maneiras. Situa-
o a relao do maior eixo fetal com o maior eixo
do organismo materno. Pode ser longitudinal ou trans-
versa. Apresentao: a parte do feto que se situa no
estreito superior, podendo ser ceflica (a cabea vindo
primeiro), plvica (a pelve vindo primeiro) e crmica
(quando o corpo fetal ocupa o estreito superior); ati-
tude a relao entre as partes fetais. As principais
so: flexo, quando o queixo fetal aproxima-se do t-
rax e extenso, quando o occipcio se aproxima da
costa fetal, podendo ainda ser indiferente quando no
h flexo nem extenso; atitude fetal tpica intra-te-
ro de flexo, com a cabea curvada para a frente e
com os braos e pernas fletidos. Ponto de referncia:
o ponto escolhido na parte fetal que se apresenta
para descrever a posio. Cada apresentao tem seu
ponto de referncia. A apresentao ceflica fletida
tem como ponto de referncia o occipcio. A apresen-
tao ceflica pode apresentar-se de forma anmala
ou seja defletidas. A deflexo da cabea pode ser de
primeiro grau ou bregma, de segundo grau ou fronte
ou ainda de terceiro grau ou face. Na apresentao
bregmtica, ou defletida de primeiro grau, o ponto
95

de referncia a poro anterior do bregma. Na apre-
sentao de fronte, ou defletida de segundo grau, o
ponto de referncia a raiz do nariz ou glabela. Na
apresentao de face, ou defletida de terceiro grau, o
ponto de referncia o mento fetal. Na situao
transversa, o ombro normalmente a parte apresen-
tada e o acrmio o ponto de referncia, mas pode
ser o brao, a costa, o tronco o abdome ou o flanco. A
posio direita ou esquerda, anterior ou posterior,
de acordo com a localizao da cabea. As apresen-
taes plvicas so classificadas de acordo com as
atitudes dos quadris e dos joelhos do feto. plvica
completa quando apresenta as ndegas estando o qua-
dril e os joelhos fletidos. plvica incompleta, modo
de ndegas, quando h flexo do quadril e extenso
dos joelhos. Quando h extenso do quadril e extenso
dos joelhos, tem-se a apresentao plvica incompleta
com procidncia de p. simples se s um p se
apresenta, ou dupla, quando os dois ps se apresen-
tam. Quando h extenso do quadril e flexo dos joe-
lhos, a apresentao dita plvica incompleta, modo
de joelhos, e tambm pode ser simples, se s um joe-
lho se apresenta, ou dupla se os dois joelhos se apre-
sentam (Figura 7). Em todas as variaes de apresen-
Figura 7 - Tipos de apresentaes plvicas
96
HHA Carrara & G Duarte
tao plvica, o ponto de referncia o sacro. Posi-
o: a relao do ponto de referncia com a pelve
materna; podendo ser anterior, posterior ou lateral A
cintura plvica representa uma circunferncia de 360
graus e o ponto de referncia pode ocupar qualquer
parte dessa circunferncia. Na prtica, oito pontos so
demarcados com intervalos de 45 graus entre si. A
posio pode ser direita ou esquerda, anterior ou pos-
terior, dependendo da localizao do ponto de refe-
rncia na pelve materna (Figura 8). A letra O a abre-
viao de occipcio, assim OP representa occipicio-
pbica, OEA representa occipcio esquerda anterior,
OET, occipico esquerda transversa e OEP occipcio
esquerda posterior. Do mesmo modo a glabela re-
presentada por G, o mento, por M e o sacro por S.
Figura 8 - Variedades de posio
1.4. Contratilidade uterina: avaliao clnica
e instrumental de seus parmetros
A clula miometrial um sistema contrtil, re-
vestido por uma membrana excitvel. O conjunto de
clulas miometriais executa o trabalho contrtil en-
quanto a membrana excitvel controla os estmulos.
Desta forma, a contrao o encurtamento da clula
miometrial em resposta a um estmulo, com retorno
ao seu comprimento original, aps cessado o estmulo.
A cada contrao, durante o trabalho de parto, a clula
miometrial apresenta retrao, ou seja aps cessado
o estmulo, a clula no retorna ao seu comprimento
original. A retrao da clula muscular uterina a res-
ponsvel pela descida do feto, pois sem esta proprie-
dade o feto desceria a cada contrao, porm, voltaria
posio original quando cessasse a contrao. A retra-
o, ainda, a principal responsvel pelo controle da
Semiologia obsttrica.
hemorragia ps-parto. Tono definido como a menor
presso intra-uterina registrada entre duas contraes.
A intensidade ou amplitude, o aumento da presso
intra-uterina provocada pela contrao. medida sem-
pre a partir da linha de base ou tono, e os valores nor-
mais oscilam entre 30 e 50 mmHg. Freqncia de-
finida como o nmero de contraes a cada 10 minu-
tos. A atividade uterina o produto da intensidade
pela freqncia, e expressa em unidades Montevi-
du (UM) (Figura 9). A atividade uterina pode ser ava-
liada por vrios mtodos. O mais utilizado na prtica
clnica a tocometria externa, onde atravs de apare-
lhos colocados sobre o abdome materno, afere-se a
atividade uterina. Pode ser feita, ainda, por tocometria
interna ou invasiva, como o registro da presso
amnitica, intramiometrial, placentria ou puerperal.
Todos estes mtodos necessitam da introduo de ele-
trodos no interior da cavidade amnitica, no miom-
trio ou na veia umbelical. Estes mtodos tem apenas
aplicaes cientficas, no sendo, hoje, utilizados na
prtica clnica. Pelos registros obtidos com o uso des-
tes mtodos, pode-se estudar a propagao da onda
contrtil no tero grvido. A onda contrtil tem sua
origem em dois marca-passos situados prximos s
inseres tubrias, bilateralmente. Do marca-passo a
onda se propaga ao resto do tero com velocidade apro-
ximada de 2 cm/segundo, demorando cerca de 30 se-
gundos para percorrer todo o tero, porm tem maior
durao no fundo uterino. O sentido da onda deve
ser sempre descendente. A intensidade maior nas
partes mais altas do tero e diminue medida que al-
cana as regies inferiores. Assim, a onda contrtil
eficaz tem trplice gradiente descendente, ou seja,
Figura 9 - Parmetros da atividade uterina
tem propagao descendente, tem maior durao no
fundo uterino e a intensidade diminui no sentido
cfalo-caudal. Durante a gestao, a fibra miometrial
apresenta comportamento variado. At a 30 semana,
a atividade uterina muito pequena. As contraes
esto presentes mas so de baixa intensidade, e so
localizadas em reas muito restritas do tero. Ocasio-
nalmente, surgem as contraes de Braxton-Hicks
(cerca de uma por hora, a partir da 30 semana), que
apresentam maior intensidade, porm ainda indolo-
res. Nesta fase, as contraes so incoordenadas, ou
seja, o tero se contrai de forma desordenada. Nas lti-
mas quatro semanas da gravidez (pr-parto), h um
acrscimo acentuado das contraes de Braxton-Hicks,
que apresentam, melhor coordenao e intensidade,
alm de se difundirem por rea maior do tero. Nes-
te perodo o tono pode se aproximar de 8 mmHg. No
parto, a contrao uterina se faz de forma mais in-
tensa e coordenada, provocando dolorimento e a dila-
tao do colo uterino. Na fase inicial da dilatao, as
contraes tm intensidade de 30 mmHg e freqncia
de 2 a 3 em 10 minutos. No final da dilatao, a inten-
sidade alcana 40 mmHg e a freqncia 4/10 minutos.
No perodo expulsivo, a intensidade alcana 50 mmHg
e a freqncia 5/10 minutos. Nesta fase, surge o fe-
nmeno dos puxos, que tm intensidade mdia
de 50 mmHg, e somados contrao uterina, resul-
tam numa presso intra-uterina de 100 mmHg. Em
partos normais, a atividade uterina tem valores entre
100 e 250 UM. Aps o nascimento do concepto, o
tero continua a apresentar contraes ritmicas e de
grande intensidade. Aps 3 ou 4 contraes, a placenta
se descola e expulsa. As contraes agora so indo-
lores e este perodo chamado de repouso fisiolgico.
No puerprio, a freqncia diminui at atingir 1 a cada
10 minutos, cerca de 12 horas aps o parto. Quando
ocorre suco do seio materno pelo recm-nato, pode
haver aumento da atividade uterina (Figura 10).
CORRELAO CLNICA: A contrao s per-
cebida palpao abdominal, aps sua intensidade ul-
trapassar 10 mmHg. Como o incio e o fim da onda
contrtil no podem sem ser palpados, a durao cl-
nica mais curta que a durao real, quando obtida
por registro intra-amnitico. Quando o tono est aci-
ma de 30 mmHg, torna-se difcil palpar as contraes,
e quando acima de 40 mmHg, no se consegue depri-
mir a parede uterina. At 15 mmHg a contrao
indolor, e a durao da dor , em geral cerca de 60
segundos, menor portanto, que a durao real da con-
trao (Figura 11).
97

Figura 10 - Contratibilidade uterina durante a gestao e puerprio.
Figura 11 - Correlao clnica da contrao uterina.
98
HHA Carrara & G Duarte
Funes da contrao uterina: Ma-
nuteno da gravidez: durante a gestao
o tero no est inativo e a gravidez se man-
tm pelo bloqueio progesternico. A proges-
terona diminui a sensibilidade da clula mio-
metrial ao estmulo contrtil, bloqueando a
conduo eltrica de uma clula a outra. A
progesterona, produzida no stio placentrio,
alcana o miomtrio e determina uma rea
inativa e uma rea ativa (contrtil). O blo-
queio progesternico impede o descolamento
placentrio durante a gestao e a expulso;
Dilatao: as contraes amadurecem o colo
uterino no perodo de pr-parto. Durante o
trabalho de parto, a dilatao cervical de-
pende da contratilidade uterina propagada,
coordenada e com trplice gradiente descen-
dente. A presso exercida pela apresentao
ou pelo cone formado pela bolsa das guas,
representa o segundo fator de importncia
na dilatao do colo; Descida e expulso
fetal: as contraes expulsam o feto atravs
da pelve. Nesta fase, a contribuio mais im-
portante dada pelos puxos que ocorrem,
simultaneamente, com as metrossstoles;
Descolamento da placenta: com a expul-
so do feto ocorre grande retrao do tero,
que a responsvel pela desinsero placen-
tria, e as contraes a expulsam para o ca-
nal do parto; Hemstase puerperal: a con-
trao a principal linha de defesa do tero
para estancar a hemorragia do stio
placentrio, observando-se que as fibras
miometriais funcionam como verdadeiras
pinas sobre os vasos que vo at o stio de
insero placentria. Este pinamento fisio-
lgico permitir a formao de trombos, me-
dida, realmente, efetiva para coibir o sangra-
mento puerperal imediato.
1.5. Fases clnicas do parto e meca-
nismo de parto
O estudo do parto compreende trs fa-
ses principais que so a dilatao, a expul-
so e o secundamento. Antecedendo a es-
tas trs fases, existe um perodo no bem de-
limitado que o perodo premunitrio. O
perodo premunitrio caracteriza-se pela
descida do fundo do tero (2 a 4 cm), decor-
rentes da adaptao do polo fetal ao estreito
Semiologia obsttrica.

superior da bacia. Ocorre aumento de dores lombares, atravs do colo totalmente dilatado, alcana a vagina
estiramento das articulaes plvicas, aumento das e passa a distender o diafragma vulvoperineal. Ao com-
secrees glndulares cervicais com eliminao de primir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, provoca
muco, encurtamento do colo, contraes uterinas com o aparecimento de contrao da musculatura abdomi-
menores intervalos e maior intensidade, que vo se nal (prensa abdominal), via arco reflexo, que so os
tornando mais e mais frequentes at que se instala o puxos. Sob ao das metrossstoles e dos puxos, o
trabalho de parto. perodo expulsivo mais eficiente e medida que a
apresentao desce, a vulva se entreabre, dilata-se e
DILATAO: Tambm chamada de 1 perodo,
permite a expulso fetal. Aps o parto, o tero se re-
comea com as primeiras contraes dolorosas que
modificam o colo, e terminam quando este encontra-se, trai e seu fundo alcana a cicatriz umbelical. Termi-
totalmente, dilatado. O tero grvido apresenta con- nada a expulso fetal, inicia-se o secundamento.
traes desde o incio da gestao, porm somente a SECUNDAMENTO: O secundamento ou terceiro
partir da 28-30 semanas estas contraes comeam a perodo do parto conta de trs tempos fundamentais.
ser percebidas pela gestante. So as contraes de O primeiro o descolamento que ocorre em conse-
Braxton-Hicks e so indolores. medida que a ges- quncia da retrao do tero (Figura 12). A retrao
tao evolui, estas contraes tornam-se mais freqen- provoca reduo acentuada da superfcie interna do
tes e melhor coordenadas, ajudando o amadureci- tero e pregueamento da zona de insero placentria,
mento do colo uterino (perodo premunitrio). Para que como efeito sofre descolamento. O incio do des-
ocorrer a dilatao o colo deve ter antes amadurecido. colamento se d ao nvel da camada esponjosa, que
Alguns parmetros caracterizam o amadurecimento do menos resistente. No ponto em que se iniciou o des-
colo uterino: amolecimento, que aumenta no perodo colamento, h a formao do hematoma retroplacen-
de pr-parto; orientao, quando o colo alinha-se com trio que funcionar como cunha, ajudando na dequi-
o eixo longitudinal da vagina, abaixamento, pela dila- tao. O descolamento se d segundo o mecanismo de
tao do istmo uterino, apagamento, que a incorpo-
rao do colo ao segmento. Ao redor da 40 semana, a
atividade uterina torna-se mais intensa e desencadea-
se o trabalho de parto. No h limite preciso entre o
trmino do perodo premunitrio e o incio do traba-
lho de parto. O diagnstico de trabalho de parto nem
sempre fcil e h quem o considere como sndrome.
Estabelece-se o trabalho de parto quando existe con-
traes uterinas ritmadas e que provoquem alteraes
progressivas no colo uterino. Em um conceito mais
amplo, considera-se trabalho de parto quando os seguin-
tes parmetros estiverem presentes: apagamento do
colo, dilatao cervical, formao das bolsas das guas,
emisso de mucosidade e contraes uterina rtmicas,
e em conceito mais simples, quando ocorrem duas con-
traes em 10 minutos. Sob a ao das contraes, a
dilatao se completa e inicia-se a expulso.
EXPULSO: A expulso , tambm, chamada de
segundo perodo do parto. No existe um limite preci-
so entre o fim da dilatao e o incio da expulso, sendo
a diviso puramente didtica. A expulso se inicia com
a dilatao total do colo e termina com a sada do con-
cepto. Neste perodo, ocorre juntamente com as con-
traes uterinas, a contrao do diafragma e da muscu-
latura abdominal que comprimem o tero de cima para Figura 12 - Reduo da superfcie interna do tero, provo-
baixo e de diante para trs. Sob efeito das contraes, cando o deslocamento da placenta
agora mais fortes e mais freqentes, o feto propelido

99

Baudelocque-Schultze, em 75% das vezes, e caracte-
riza-se por exteriorizar primeiro a face fetal da pla-
centa, e posteriormente, a sada do hematoma retro-
placentrio. No restante das vezes, o secundamento
se d segundo o mecanismo de Baudelocque-Duncan,
quando ocorre primeiro sada do hematoma retropla-
centrio e em seguida a sada da placenta. O primeiro
acontece principalmente em placenta de insero
fndica e o segundo, em placenta de insero lateral.
As membranas acompanham o descolamento da pla-
centa. Aps o descolamento, ocorre a descida, quan-
do a placenta, empurrada pelas contraes uterina, al-
cana a vagina, distendendo-a e desencadeando nova-
mente o fenmeno do puxo, provocar sua expulso
ou desprendimento.
Considera-se, ainda, um ltimo perodo, cha-
mado de perodo de Greemberg ou quarto perodo,
que definido como sendo a primeira hora decorrida
aps a expulso placentria. perodo de importn- tro da pelve). Simultaneamente, rotao interna da
cia, pois neste intervalo ocorre a ativao dos meca-
nismos de hemostasia para conter a hemorragia que
sucede ao descolamento da placenta. Quatro fases ca-
racterizam o perodo de Greemberg: miotamponagem
que a laqueadura viva dos vasos uterinos, determi-
nada pela retrao da musculatura uterina. A retrao
constitui-se na primeira linha de defesa do organismo
contra a hemorragia; trombotamponagem, que a
formao de trombose nos grandes vasos do stio
placentrio. a segunda linha de defesa contra a he-
morragia; indiferena miouterina, quando ocorre o
relaxamento da fibra muscular do tero e a contrao
uterina fixa ou globo de segurana de Pinard, quan-
do a fibra uterina adquire maior tono e se mantm as-
sim at ocorrer a involuo puerperal.
MECANISMO DE PARTO: Define-se mecanis-
mo de parto como movimentos passivos sofridos pelo
feto com o intuito de adequar seus maiores dimetros
aos maiores dimetros do canal do parto. Estes movi-
mentos so contnuos e entrelaados entre si, sofren-
do aqui diviso apenas com fins didticos. Numa di-
viso mais geral, consta de trs tempos: insinuao,
descida e desprendimento. Preferimos, porm, uma
diviso mais minuciosa, dividindo-o em 6 tempos,
quais sejam: encaixamento ou insinuao, descida,
rotao interna da cabea, desprendimento da cabea,
rotao externa da cabea com rotao interna simul- de flexo lateral. Imediatamente, aps o desprendi-
tnea das espduas e desprendimento das espduas.
Encaixamento a passagem da maior circunferncia
da apresentao pelo estreito superior da bacia. Para
que o encaixamento se d de forma adequada, deve
100
HHA Carrara & G Duarte
ocorrer a flexo ou deflexo nas apresentaes cef-
licas, e nas apresentaes plvicas, o acomodamento
dos membros inferiores sobre o tronco ou seu desdo-
bramento para baixo. A flexo e o acomodamento dos
membros inferiores tm por objetivo a reduo dos
dimetros. No incio desta fase, a cabea fetal encon-
tra-se com flexo moderada, com a sutura sagital orien-
tada no sentido do dimetro oblquo ou transverso e
com a fontanela lambdide voltada para a esquerda.
Completado o encaixamento, inicia-se a descida, quan-
do a apresentao, impulsionada pela contratilidade
uterina, desce at a proximidade do assoalho plvico,
onde a resistncia deste, aumenta a flexo. A descida
um moto contnuo do incio do trabalho de parto at
a expulso total do feto. A rotao interna acontece
quando a apresentao dilata o diafragma plvico que
fora-a a realizar movimento turbinal, orientando a su-
tura sagital no sentido ntero-posterior (maior dime-
cabea e sua descida, as espduas do feto se apresen-
tam ao estreito superior. O maior dimetro da cintura
escapular fetal o dimetro biacromial, que mede
12 cm. Assim o encaixamento das espduas se faz no
sentido transverso ou oblquo do estreito superior.
medida que ocorre a rotao interna e descida, a re-
gio suboccipital fetal loca-se sob o pube materno com
a sutura sagital orientada, ntero-posteriormente. O
desprendimento da cabea se d porque as contra-
es uterinas, exercendo presso para baixo, foram a
descida, e a nuca fetal faz apoio na arcada pbica, en-
quanto a sua face distende o assoalho plvico, que ofe-
rece menor resistncia, e sofre deflexo, deslocando o
coccige materno para trs (hipomclio). Neste momen-
to, ocorre o deslizamento do occipcio sob a arcada
pbica e o bregma, a fronte, o nariz e o mento surgem
sobre o perneo. A rotao externa da cabea, tam-
bm chamada de restituio por restituir o occipital
sua posio de encaixamento, ocorre na realidade, de-
vido rotao interna das espduas que alcanando
o assoalho plvico, orientam o dimetro biacromial
no sentido ntero-posterior, por ser este o maior di-
metro deste estreito. Aps a rotao interna, ocorre o
desprendimento das espduas. O ombro anterior co-
loca-se sob a arcada pbica onde faz apoio, e o ombro
posterior distende o assoalho plvico, deslocando o
coccige materno, e se desprende aps sofrer movimento
mento do ombro posterior, o ombro anterior desliza
sob a arcada pbica e, tambm, se desprende. O res-
tante do corpo do feto no oferece resistncia ao nas-
cimento por ter dimetros menores (Figuras 13).
Semiologia obsttrica.

a) encaixamento

b) rotao interna

c) deflexo

d) rotao externa

Figura 13 - Resumo do mecanismo do parto.

101
 HHA Carrara & G Duarte

SINCLITISMO E ASSINCLITISMO: Nas

apresentaes ceflicas, a insinuao pode se dar de
diferentes maneiras. A cabea fetal pode se insinuar
com a sutura sagital no dimetro transverso da pelve.
Quando a sutura sagital est eqidistante do pube e do
promontrio, ou seja, paralela aos planos da pelve,
diz-se que h sinclitismo. Quando este fato no acon-
tece, h assinclitismo. O assinclitismo anterior
quando o parietal anterior desce adiante do poste-
rior, fazendo com que a sutura sagital fique mais
prxima do promontrio. O assinclitismo poste-
rior quando o parietal posterior desce, adiante do
anterior com a conseqente aproximao da sutura
sagital do pube (Figura 14)

Figura 14 B-Assinclitismo anterior

Figura 14 A - Sinclitismo

Figura 14 C- Assinclitismo posterior

102
Semiologia obsttrica.

CARRARA HH A & DUARTE G. Obstetric semiology. Medicina, Ribeiro Preto, 29: 88-103, jan./mar. 1996.

ABSTRACT: The main idea of this paper is to help the students in the practice of obstetrics semiology,
through a better understanding of the modifications and adaptations determined by pregnancy on
mothers body, as well as the delivery mechanism.

UNITERMS: Obstetrics. Pregnancy. Medical History Taking.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 4 - REZENDE J. Obstetrcia 6 ed. (reimpresso), Guanabara

Koogan, Rio de Janeiro, 1117 p, 1992.
1 - KISTNER RW. Ginecologia: Princpios e prtica, 4 ed. Tra-
duo de Andr Luis Guerreiro et al. Manole, So Paulo, Recebido para publicao em 04/03/96
754 p, 1989.
Aprovado para publicao em 14/03/96
2 - NEME B. Obstetrcia bsica. Sarvier, So Paulo, 996 p, 1994.

3 - OXORN H. Trabalho de parto 5 ed. Trad. Marcelo Urbano

Ferreira. Roca, So Paulo 800 p, 1989.

103