Nome

Idade

Profisso

Escolaridade

Naturalidade

Procedncia

Religiosidade

Estado Civil

Queixa principal

Tipo de dor (Queimao, pontada, sufoco, clica)

Intensidade - Escala de 0 a 10

Espalha para algum lugar

Desde quando

Frequncia

Algum perodo do dia ou da noite

Alguma prtica associada que desencadeia a dor

Atividade que aumenta a dor

Atividade que diminui a dor

Sintomas associados a dor (dores em outros locais)

Na infncia... Teve alguma doena como por exemplo rubola, varicela, sarampo, coqueluche?

As vacinas esto em dia?

Alguma doena recente?

Doena crnica?

DST?

Faz uso de algum medicamento contnuo?

Suplementos?

Alergia a algo?

Internao hospitalar? Motivo / Teve complicao?

Trauma? Como foi?

Fratura? Como foi?

Transfuso sangunea? - Motivo

Cirurgias? Motivo / Teve complicao?

Alimentao? - O que considerado bom? / Frequncia?

Atividade fsica? Frequncia?

+ particulares

Fuma? O qu?

Drogas? Quais? Desde quando?

Bebidas alcolicas? Quais? Desde quando?

Hbitos sexuais?

Moradia Condies de saneamento (para casa)

Sono?

Relao familiar e com os amigos?

Para quem conta boas notcias?

Para quem conta ms notcias?

Satisfao com o salrio

Satisfao com a vida

Revisoooo