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Refluxo Gastroesofgico
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A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
DEFINIO
Segundo o conceito adotado pelo I Consenso Brasileiro da Doena do Refluxo
Gastroesofgico, Doena do R eflux
Reflux oG
efluxo astr
Gastr oesofgico (DRGE) a afeco crnica
astroesofgico
decorrente do fluxo retrgrado de parte do contedo gastroduodenal para o esfago
e/ou rgos adjacentes a este, acarretando varivel espectro de sintomas e/ou sinais
esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou no a leses teciduais.
CLASSIFICAO
No existe uma classificao formal para a DRGE. Em geral feita meno
ao espectro clnico ou aos achados endoscpicos.
Considerando, pois, a precariedade das classificaes baseadas apenas em fatores
isolados, o I CB-DRGE props uma classificao para a DRGE fundamentada em
trs critrios (Clnica, Endoscopia e pHmetria CEP)
CEP), os quais devem ser conside-
rados simultaneamente para permitir melhor caracterizao da enfermidade. A
classificao CEP permite que, ao relatar o quadro de um paciente, se alcance uma
viso abrangente dos trs principais achados na enfermidade.
A classificao CEP combina as iniciais dos critrios supracitados com a
letra X e algarismos (0 3), semelhana da classificao TNM5 empregada
para estadiar tumores em oncologia (Tabela 1).
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I CONSENSO BRASILEIRO DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO
DIAGNSTICO
A anamnese pea de extrema importncia nessa enfermidade. A DRGE
apresenta grande variedade de manifestaes clnicas relacionadas, na forma tpica
da enfermidade, diretamente ao do contedo gastroduodenal refludo sobre o
esfago, ou, nas formas atpicas, ao do material gstrico refludo sobre rgos
adjacentes, ou aumento do reflexo esofagobrnquico, podendo tal ao estar ou
no associada a leses teciduais.
As principais manifestaes clnicas tpicas da DRGE so pir ose (referida
pirose
por muitos pacientes como azia
azia, que pode ser considerado sinnimo) e regur-
gitao cida
cida. Define-se pirose como a sensao de queimao retroesternal que
se irradia do manbrio do esterno base do pescoo, podendo atingir a garganta.
Regurgitao cida significa o retorno de contedo cido ou alimentos para a
cavidade oral1. O diagnstico da DRGE tpica realizado a partir de anamnese
detalhada capaz de identificar as seguintes caractersticas dos sintomas: intensi-
dade, durao, freqncia, fatores desencadeantes e de melhora, evoluo da
enfermidade ao longo do tempo e o impacto na qualidade de vida do paciente2.
A durao e a freqncia dos sintomas devem ser questionadas. consenso
que pacientes que apresentam sintomas com freqncia mnima de duas vezes
por semana, com histria de 4 a 8 semanas, devem ser considerados possveis
portadores da DRGE1. A intensidade e a freqncia dos sintomas da DRGE so
fracos preditores da presena ou gravidade da esofagite; entretanto, a durao da
doena est associada a aumento do risco para o desenvolvimento do esfago de
Barrett6.
importante considerar na abordagem inicial do paciente a idade e a
presena ou no de manifestaes de alarme (disfagia, odinofagia, anemia,
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I CONSENSO BRASILEIRO DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO
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A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
Exame cintilogrfico
O exame cintilogrfico apresenta indicaes restritas na investigao de
pacientes com DRGE. Est reservado para os casos em que existe suspeita de
aspirao pulmonar de contedo gstrico, em pacientes que no toleram a reali-
zao da pHmetria, como, por exemplo, pacientes peditricos, ou nos casos em
que se necessita estabelecer o tempo de esvaziamento gstrico19.
Manometria esofgica
As indicaes do exame manomtrico do esfago na DRGE destinam-se a
investigar:
peristalse ineficiente do esfago em pacientes com indicao de tratamento
cirrgico, com o objetivo de permitir ao cirurgio considerar a possibilidade
de fundoplicatura parcial20;
a localizao precisa do esfncter esofgico inferior para permitir a correta
instalao do eletrodo de pHmetria, critrio considerado essencial20;
a presena de distrbio motor esofgico associado, como as doenas do
colgeno e espasmo esofgico difuso20;
o peristaltismo esofgico e alteraes do tnus do esfncter esofgico inferior
em pacientes com falta de resposta adequada ao tratamento clnico ou
cirrgico. Essa indicao, embora recomendada pelo grupo de estudos sobre
investigao diagnstica do I CB-DRGE, no obteve consenso de opinio
entre os participantes.
pHmetria prolongada
Ainda que como padro-ouro para o diagnstico da DRGE a pHmetria
seja sujeita a crticas, j que os resultados de diferentes autores tm demonstrado
existir importante variao na sensibilidade20,21 , no obstante, o melhor procedi-
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I CONSENSO BRASILEIRO DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO
TESTE TERAPUTICO
Pacientes com menos de 40 anos de idade que apresentam manifestaes
pirose e regurgitao
tpicas (pirose regurgitao), sem manifestaes de alarme, podem ser consi-
derados para receber teraputica com inibidores da bomba protnica (IBP) em
dose plena diria (omeprazol 20 mg, lanzoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg,
rabeprazol 20 mg) por 4 semanas como conduta inicial24. Em condies excep-
cionais nas quais os IBP no podem ser utilizados, podem ser empregados os
bloqueadores dos receptores H2 da histamina (BH2) em dose plena diria (cime-
tidina 800 mg, ranitidina 300 mg, famotidina 40 mg, nizatidina 300 mg) ou
anticidos. Devem ser tambm promovidas as denominadas medidas compor-
tamentais (Tabela 4).
A resposta satisfatria ao teste teraputico permite inferir o diagnstico de
DRGE1,3,24. importante referir, contudo, que o I CB-DRGE recomenda a realizao
prvia de exame endoscpico nesses casos para o estabelecimento ab initio do
diagnstico diferencial com outras afeces (lcera pptica, gastrite, neoplasia).
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A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
TRATAMENTO CLNICO
Pode-se dividir a abordagem teraputica em medidas compor
comportamentais
tamentais e
farmacolgicas que devero ser implementadas simultaneamente em todas as
fases da enfermidade. importante que o paciente esteja ciente de que portador
de uma enfermidade crnica e, por isso, sua parceria com o mdico fundamental
no sentido de que adote todas as medidas propostas.
A educao dos pacientes quanto s modificaes que devem impor ao seu
estilo de vida de suma importncia e estas devem ser discutidas com o mdico,
caso a caso. As medidas compor tamentais do tratamento da DRGE acham-se
comportamentais
apresentadas na tabela 4.
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A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
DRGE no-complicada
Devem ser consideradas as seguintes eventualidades:
pacientes que no respondem satisfatoriamente ao tratamento clnico
orientado segundo as etapas descritas, inclusive aqueles com manifestaes
atpicas cujo refluxo foi devidamente comprovado27,28;
casos em que exigido tratamento contnuo de manuteno com IBP,
especialmente em pacientes com menos de 40 anos28,29;
impossibilidade financeira de arcar com os custos do tratamento clnico a
longo prazo29.
Interveno cirrgica
A interveno cirrgica consiste na recolocao do esfago na cavidade abdo-
hiatoplastia
minal, aproximao dos pilares do hilo diafragmtico (hiatoplastia
hiatoplastia) e envolvimento
fundoplicatura
do esfago distal pelo fundo gstrico (fundoplicatura
fundoplicatura).
Ambas as formas de acesso, aberta ou laparoscpica
laparoscpica, equivalem-se em relao
ao desaparecimento dos sintomas, em observaes realizadas at 3 anos aps a
operao30. A morbidade e a mortalidade so baixas em ambas, embora os tipos
de complicaes sejam diferentes31. A mdio prazo, no existem diferenas signifi-
cativas quanto ao controle efetivo do refluxo nem quanto qualidade de vida31,32.
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Esfago de Barrett
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Estenose
A estenose do esfago distal , primariamente, uma complicao de resoluo
cirrgica. Nas formas com estenose intensa e/ou extensa, associadas a distrbios
motores importantes, como acalsia e esclerose sistmica, deve-se considerar a
indicao de esofagectomia. Por outro lado, pacientes em boas condies clnicas,
com estenose pptica, devem ser conduzidos inicialmente com tratamento clnico
(para reduo do processo inflamatrio). A seguir, realizam-se dilatao
endoscpica pr ou intra-operatria com sondas termoplsticas de calibre
progressivo e tratamento cirrgico por fundoplicatura41,42.
dupla por perodo de pelo menos 8 semanas. Aps a cicatrizao, deve ser insti-
tuda a teraputica de manuteno com IBP em dose plena. Na eventualidade
de opo por tratamento cirrgico, este deve seguir as recomendaes apresentadas
em tratamento cirrgico.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Dent J, Brun J, Frendrick AM et al. An evidence based appraisal of reflux disease
management. The Genval Workshop Report. Gut 1999; 44(Suppl):S1-S16.
2. Moss SF, Arnold R, Tytgat GNJ et al. Consensus statement for management of
gastroesophageal reflux disease. Result of workshop meeting at Yale University School of
Medicine, Department of Surgery, November 16 and 17, 1997. J Clin Gastroenterol
1998; 27:6-12.
3. Thomson ABR, Chiba N, Armstrong D et al. The Second Canadian Gastroesophageal
Reflux Disease Consensus: moving forward to new concepts. Can J Gastroenterol 1998;
12:551-6.
4. Conference de Consensus Franco-Belge. Reflux gastroesophagien de l'adulte Diagnostic
et traitment. Paris, France, 21-22 janvier 1999. Gastroenterol Clin Biol 1999; 23:S1-
S320.
5. Hermanek P, Sobin LH. TNM Classificao dos Tumores Malignos. UICC Unio
Internacional Contra o Cncer. Centro de Documentao do Ministrio da Sade, Braslia,
1989.
6. Spechler SJ, Goyal RK. Barrett's esophagus. N Engl J Med 1986; 315:362-71.
7. Sue-Ling HM, Johnston D, Martin I et al. Gastric cancer: a curable disease in Britain.
BMJ 1993; 307:591-6.
8. Richter JE. Chest pain and gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol 2000;
30(Suppl):S39-S41.
9. Sontag SJ. Gastroesophageal reflux disease and asthma. J Clin Gastroenterol 2000;
30(Suppl):S9-S30.
10. Gaynor EB. Laryngeal complications of GERD. J Clin Gastroenterol 2000;
30(Suppl):S31-S34.
11. Jailwala JA, Shaker R. Oral and pharyngeal complications of gastroesophageal reflux
disease: globus, dental erosions, chronic sinusitis. J Clin Gastroenterol 2000; 30(Suppl):
S35-S38.
12. Goyal RK. Diseases of the esophagus. In: Harrison's Internal Medicine. New York:
MacGrawHill, 1999; pp. 1096-133.
13. Lundell LR, Dent J, Bennett JR et al. Endoscopic assessment of esophagitis: clinical and
functional correlates and further validation of the Los Angeles Classification. Gut 1999;
45:172-80.
14. Armstrong D, Bennett JR, Blum AL et al. The endoscopic assessment of esophagitis: a
progress report on observer agreement. Gastroenterology 1996; 111:85-92.
57
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
15. Savary M, Miller G. The Esophagus. Handbook and Atlas of Endoscopy. Solothurn,
Switzerland: Verlag Grassmann, 1978; pp. 135-42.
16. Devault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of
gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1999; 6:1434-42.
17. Magalhes AFN, Montes CG. Doena do refluxo gastroesofgico. In: SOBED (Sociedade
Brasileira de Endoscopia Digestiva), Endoscopia Digestiva, 3a ed. Rio de Janeiro: Medsi,
2000; pp.333-42.
18. Levine MS. Role of the double-contrast upper gastrointestinal series in the 1990s. In:
Radiology of the gastrointestinal tract. Gastroent Clin North Am 1995; 24:289-308.
19. Jacobson A F. Applications of radionuclide imaging in gastroenterology. In: Yamada T,
Alpers DH, Laine L, Owyang C, Powell DW (eds.). Textbook of Gastroenterology 3rd
ed. Philadelphia: Lippincott-Williams & Wilkins, 1999; pp. 3080-98.
20. Devault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of
gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1999; 6:1434-42.
21. Kahrilas PJ, Quigley EMM. Clinical esophageal pH recording: a technical review for
practice guideline development. Gastroenterology 1996; 110:1982-96.
22. DeMeester TR, Wang C, Wernly JA, Pellegrini CA. Technique, indications and clinical use
of 24 hours esophageal pH monitoring. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:656-70.
23. Richter JE. Management of gastroesophageal reflux disease 1995. Pathophysiological
basis of therapy for gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus 1995; 7:223-9.
24. Katz, PO. Treatment of gastroesophageal reflux disease: use of algorithms to aid in
management. Amer J gastroenterol 1999; 94(Suppl):S3-S10.
25. Klinkenberg-Knol EC, Festen HPM, Jansen JBMJ et al. Long-term treatment with
omeprazole for refractory reflux esophagitis: efficacy and safety. Ann Intern Med 1994;
121:161-7.
26. Vigneri S, Termini R, Leandro G et al. A comparison of five maintenance therapies for
reflux oesophagitis. N Engl J Med 1995; 333:1106-10.
27. Waring JP. Management of post-fundoplication complications. In: GI in the next century.
Clinical advances in esophageal and gastrointestinal disorders. AGA Postgraduate Course
1999; pp. 51-7.
28. Hinder RA. Gastroesophageal reflux disease: surgical options, choice of operations and
outcomes. In: GI in the next century. Clinical advances in esophageal and gastrointestinal
disorders. AGA Postgraduate course 1999; pp. 29-32.
29. Coley CM, Barry MJ, Spechler SJ et al. Initial medical versus surgical therapy for
complicated chronic gastroesophageal reflux disease: a cost effectiveness analysis.
Gastroenterology 1993; 104:45.
30. Stein HJ, Feussner KS, Flores JH, Christensen BJ. Laparoscopic Nissen fundoplication:
cost, morbidity and outcome compared with open surgery. Surg Laparosc Endosc 1996;
6:140-3.
58
I CONSENSO BRASILEIRO DA DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO
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