SERVIO PBLICO FEDERAL

MI NI S T RI O DA E DUCAO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE FURG
PR-REITORIA DE GESTO E DESENVOLVIMENTO DE PESSOAS - PROGEP
DIRETORIA DE ATENO SADE - DAS
COORDENAO DE SEGURANA DO TRABALHO - CST
FURG Campus Carreiros - Rio Grande - RS - CEP: 96201-900 Fone: 3293 5342

FICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR ESTATUTRIO

TIPO: ( ) Inicial / ( ) Reabertura ( ) Doena / ( ) Acidente do Trabalho
Responsvel pelas Informaes/ Registro: ( ) Chefia Imediata / ( Data de Registro: /
) SESMT /
CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: ( ) Efetivo / ( ) Cargo em Comisso

( ) TPICO Servidor:
( ) Sexo: ( ) Feminino ( )
TRAJETO Data de Nascimento: / /
Masculino
Setor: Chefia: Telefone:
Lotao: Matrcula:
Local de Trabalho: Municpio de UF:
Trabalho:
Houve Leso? ( ) Sim ( ) Houve Morte? ( ) Sim ( )
No No
Data do Acidente: / Hora Houve Afastamento do Trabalho? (
/ Acidente:_____:_____h(s) )Sim ( )No
Municpio do Acidente: UF ltimo Dia Trabalhado: Boletim de Ocorrncia?
: / / ( ) Sim ( ) No
Cargo: Funo Exercida:
Local do Acidente (Especificao):
Agente Causador do Acidente ou Doena:
Descrio da Situao Geradora do Acidente ou Doena:

Testemunha 1: Telefone:
Testemunha 2: Telefone:
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ASSINALE NO DESENHO AS PARTES AFETADAS

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Preencher em caso de Acidente de Trajeto.

O acidente ocorreu no percurso:
( ) da residncia para o trabalho.
( ) do trabalho para sua residncia.
( ) de ida para o local da refeio em intervalo de trabalho.
( ) de volta do local de refeio em intervalo de trabalho.
( ) outro:
__________________________________________________________________________________.
Houve Remoo por Servio Especializado de Data da Horrio da
Urgncia (S.A.M.U./Bombeiros/Outros)? Remoo: Remoo:
( ) Sim ( ) No / / _____:_____h(s)
Local de Assistncia Mdica do Servidor (a) Especificar Horrio do
Hospital/Pronto Socorro/Posto de Sade: Atendimento:
__________________________________________________________________________ _____:____h(s)
MEDIDAS PREVENTIVAS A SEREM ADOTADAS (Campo preenchido pela
Coordenao de Segurana do Trabalho):
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Responsvel pelas Informaes (Nome Completo por Extenso):

Local e Data: Assinatura do Responsvel pelas

Informaes:
1 via Diretoria de Ateno Sade DAS;
2 via Coordenao de Psicologia Organizacional e Servio Social - CPOSS;
3 via Unidade na qual o Servidor acidentado esta Lotado.