SANTOS, VM et al.
Artigo de Reviso
Velocidade de sedimentao das hemcias: utilidade e
limitaes
V.M. DOS SANTOS, S.F. DE C. DA CUNHA, D.F.
Departamento de Clnica Mdica e Curso de Ps-graduao em Patologia da Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro, Uberaba, MG.
UNITERMOS: VHS. Velocidade de sedimentao das hem-
cias. Resposta de fase aguda. Inflamao. Protenas de
fase aguda.
KEY WORDS: ESR. Erythrocyte sedimentation rate. Acute
phase response. Inflammation. Acute phase proteins.
INTRODUO
No incio deste sculo, o teste da velocidade de
sedimentao das hemcias (VHS) foi idealizado
para auxiliar no diagnstico da gravidez, sendo
posteriormente empregado como indicador de do-
enas inflamatrias ou infecciosas e at mesmo da
condio geral de sade ou doena. Atualmente,
mesmo com a disponibilidade de exames comple-
mentares mais sofisticados, o VHS continua sendo
solicitado com muita freqncia pelos reumatolo-
gistas, que o utilizam no diagnstico e no acompa-
nhamento clnico de doenas como a artrite reu-
matide, o lpus eritematoso sistmico e a doena
reumtica. O VHS tambm tem utilidade para
outros especialistas, incluindo cardiologistas, he-
matologistas, infectologistas e clnicos, alm da-
queles profissionais que estejam atuando em loca-
lidades com recursos laboratoriais mais precrios.
O VHS tem sido empregado no diagnstico de
ampla variedade de condies clnicas, na predio
e na avaliao da gravidade de doenas e at como
um ndice geral de sade, quando seus valores
esto dentro da faixa de normalidade1. um teste
inespecfico na documentao de processo inflama-
trio, infeccioso ou neoplsico, servindo tambm
para inferncia de sua intensidade e, considerando-
se as limitaes, da resposta teraputica.
Um problema clnico comum consiste na inter-
pretao de um resultado elevado no VHS realiza-
do em paciente com queixas inespecficas, situao
em que o exame deve ser confirmado antes de se
proceder um check-up clnico 2 . Conduta seme-
lhante deve ser tomada quando a velocidade de
sedimentao das hemcias basal de um indivduo
232
DA CUNHA
apresentar incremento maior que o esperado pelo
simples aumento de idade. Em idosos, um VHS
ligeiramente aumentado pode ser compatvel com
bom estado de sade durante perodo prolongado
de tempo 3. Entretanto, em pelo menos 4% de idosos
assintomticos e com VHS elevado, foi evidenciada
doena no suspeitada, fato que tambm pode
ocorrer com indivduos mais jovens4. Kirkeby et al.
(1989) verificaram que 40% dos indivduos com
mais de 70 anos e com VHS acima de 40mm/h
apresentavam mais de uma causa para essa alte-
rao, sendo mais freqentes a bronquite crnica,
a artrite reumatide e a insuficincia renal 5.
O presente trabalho visa dar subsdios para a
aplicabilidade prtica e a interpretao dos resul-
tados do VHS no cotidiano da assistncia mdica
ambulatorial e hospitalar, com nfase no acompa-
nhamento de pacientes com enfermidades agudas
ou crnicas.
Mtodo: princpios e fatores envolvidos
Dentre as diversas tcnicas disponveis para a
determinao do VHS, a de referncia a de
Westergren. Neste mtodo, 1,6ml de uma mistura
de sangue venoso mais 0,4ml de citrato de sdio a
3,8% so colocados num tubo transparente com
dimetro interno de 2,5mm e graduado em milme-
tros. A marca zero da graduao fica na extremida-
de superior, exatamente a 200mm da ponta da
pipeta. A tcnica exige que o tubo com a amostra de
sangue seja mantido exatamente na vertical e
permanea em repouso pelo menos durante uma
hora. A leitura dada pela altura da coluna de
plasma, no limite de separao com as hemcias
sedimentadas. O resultado, expresso em milme-
tros por hora (mm/h), mede a eritrossedimentao,
hemossedimentao ou VHS. Dentre as falhas tc-
nicas que podem aumentar o VHS, citam-se a
demora (mais de 1 hora) entre a colheita da amos-
tra e a realizao do exame e uma posio no
vertical no tubo de teste. A quantidade e o tipo de
anticoagulante usado (citrato, oxalato, EDTA)
tambm podem influenciar no resultado do exame.
O mtodo de Wintrobe utiliza um tubo de hema-
Rev Ass Med Brasil 2000; 46(3): 232-6
VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAO

Tabela 1 Valores normais do VHS (mtodo de Westergren) mal varia dentro de limites que dependem da faixa
etria, sexo (Tabela 1) e outros fatores. O VHS
GRUPOS ETRIOS MASCULINO FEMININO
Recm-nascidos < 2mm < 2mm
pode aumentar em condies fisiolgicas, incluin-
Adultos < 10mm < 20mm do a menstruao, a gravidez e o envelhecimento.
Idosos < 40mm < 50mm Sabe-se que o VHS influenciado por nveis de
Adaptado de Wetteland, 1996. hematcrito, hemoglobina, saturao de trans-
ferrina e ferro srico. Rafnsson et al. (1982) mos-
traram correlao positiva entre o ndice de massa
Tabela 2 Condies anormais associadas a aumento do VHS
corporal, o VHS e os nveis plasmticos de coles-
Alcoolismo Hipotiroidismo terol e triglicrides 7. Os valores de VHS tambm
Anemias graves Infarto do miocrdio apresentam correlao estatstica positiva (Pear-
Arterite temporal Insuficincia renal crnica son) com os de fibrinognio (0,60), haptoglobina
Artrite gotosa Leucemias (0,40), protenas totais (0,31), IgG (0,29) e oroso-
Artrite reumatide Linfomas mucide (0,27). Os valores normais do VHS au-
Cncer renal Lpus eritematoso sistmico mentam com a idade 2,8, segundo um padro linear
Cnceres metastticos Mieloma mltiplo (mulheres) ou parablico (homens) 2 e tem sido
Cirrose heptica Mixoma atrial descrito que os nveis de fibrinognio, orosomu-
Doena inflamatria plvica Osteomielite
cide e haptoglobina aumentam com a faixa etria 7.
Endocardite infecciosa Polimialgia reumtica
Nayha (1987) descreve maiores valores de VHS
Erisipela Queimaduras graves
entre fumantes, bebedores de caf e pessoas com
nvel socioeconmico mais baixo e sugere a adoo
Esclerose sistmica progressiva Sfilis
de limites mais flexveis de normalidade do VHS9.
Fascite eosinoflica Sndrome de Dressler
Autores como Gillum (1993) tambm referem que
Febre reumtica Tiroidite autoimune
o VHS pode ser influenciado pela raa, descreven-
Hepatite autoimune Traumatismo orgnico grave
do valores ligeiramente maiores para indivduos
Hipertiroidismo Vasculites alrgicas
negros 10 . Valores normais do VHS, adaptados de
Wetland (1996) 2, so apresentados na tabela 1.
tcrito, preenchido com amostra de sangue venoso
Indicaes e limitaes do VHS
colhido em oxalato. Os valores normais diferem
porque o tubo tem metade do comprimento e gra- O VHS pode ser til na documentao de proces-
duaes diferentes do usado no mtodo de Wes- sos infecciosos, inflamatrios ou neoplsicos, na
tergren. avaliao do grau de atividade ou da extenso da
A velocidade com que as hemcias sedimentam doena de base e, em alguns casos, da resposta
no tubo depende do volume e da forma dos eritr- teraputica instituda. Apesar de inespecfico, o
citos e das protenas do plasma. O VHS no mede VHS indispensvel na investigao e acompa-
a viscosidade sangnea, mas influenciado por nhamento de casos de arterite temporal ou de
protenas plasmticas na seguinte escala compa- polimialgia reumtica, orientando o tratamento
rativa de valores: fibrinognio(10), -globulina(5), mesmo antes do resultado de eventual bipsia.
e -globulinas(2) e albumina(1). Fatores que Alm disso, a comprovao de um VHS normal
reduzem a sedimentao das hemcias incluem a praticamente afasta aquelas duas possibilidades
rigidez e alteraes morfolgicas celulares6. Fato- diagnsticas 6.
res que aumentam o VHS incluem estados de A normalizao do VHS pode ser um marcador
hemodiluio e a eventual presena de protenas de boa resposta ao tratamento de doenas suba-
plasmticas assimtricas e de alto peso molecular gudas e crnicas como tuberculose, endocardite,
que se ligam membrana celular, o que reduz o mieloma mltiplo, linfomas e doenas reumticas,
potencial zeta e facilita a formao do rouleaux, alm de alguns tipos de cncer 6,11-19.
constitudo por hemcias empilhadas e aderidas. Ao se interpretar um resultado do VHS, deve-se
Dessa forma, a simples observao de rouleaux considerar que nem sempre est elevado em indi-
num esfregao de sangue j indicativo de VHS vduos doentes e que pode atingir nveis de 35-
anormal. 40mm/h em idosos saudveis 20. Um VHS dentro da
faixa de normalidade tambm pode ser observado
VHS: valores e variao normal em pacientes com doena em atividade, fenmeno
De forma semelhante a parmetros biolgicos possivelmente relacionado ao efeito de medica-
como a presso arterial e a temperatura corporal, mentos, diferenas individuais na funo heptica
a velocidade de sedimentao das hemcias nor- ou eventuais alteraes eritrocticas 21. O VHS

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Tabela 3 Condies que dificultam o aumento do VHS
Anemia falciforme
Coagulao intravascular disseminada
Coqueluche
Esferocitose hereditria
Hipofibrinogenemia
Insuficincia cardaca congestiva
Policitemia
Uso de anti inflamatrios
tambm pode estar falsamente elevado, na ausn-
cia de inflamao ou infeco, em pacientes com
anemia 21 .
H relativo consenso entre os especialistas so-
bre a menor utilidade do VHS na segunda hora22 .
Devido ao pequeno nmero de resultados acima do
limite superior da normalidade em pessoas doen-
tes, os quais, no acompanhamento dos pacientes se
revelam sem valor diagnstico ou prognstico,
tambm se tem questionado a utilidade do VHS
como exame de screening em pessoas assinto-
mticas. Dessa forma, para se evitar gastos desne-
cessrios, o VHS s deve ser solicitado mediante
suspeita clnica razovel, baseada na anamnese e
no exame fsico.
Aumento anormal do VHS
As condies clnicas mais freqentemente as-
sociadas com aumento do VHS esto listadas na
Tabela 2. Entre as explicaes possveis, desta-
cam-se a hemodiluio (anemias agudas ou crni-
cas), o aumento de protenas de fase aguda (erisi-
pela, doena reumtica), a presena de protenas
plasmticas anormais (mieloma mltiplo), o au-
mento de imunoglobulinas (processos infecciosos
ou inflamatrios) e uma associao desses meca-
nismos (neoplasias malignas). Valores de VSH
muito elevados (>80mm/h) raramente so o nico
indicador de neoplasias, inflamaes ou infeces
graves.
Em Reumatologia, o VHS til na avaliao da
presena de atividade e resposta teraputica em
pacientes com artrite reumatide, lpus eritema-
toso sistmico, vasculites e outras doenas difusas
do tecido conjuntivo. Wolfe (1997), estudando 774
pacientes com artrite reumatide concluiu que o
VHS aumenta por efeito de imunoglobulinas, de
protenas de fase aguda e da anemia19 .
Sndrome da resposta de fase aguda (RFA)
Em resposta diferentes tipos de agresso (qu-
mica, fsica ou biolgica), o organismo estrutura
um processo inflamatrio local, necessrio para
cura e reconstituio dos tecidos afetados. Na fase
234
aguda da inflamao ocorrem alteraes vascu-
lares, humorais, neurolgicas e celulares, mani-
festando-se por dor, calor, rubor, edema e perda de
funo. A RFA, correspondente sistmico da infla-
mao, definida pelas alteraes metablicas,
neuro-humorais e imunolgicas, decorrentes da
ativao de macrfagos e aumento da produo de
citocinas e outros mediadores. Clinicamente, a
RFA pode ser caracterizada pela presena de fe-
bre, anorexia, balano hdrico positivo, leucoci-
tose, anemia, hiperglicemia, hipoalbuminemia,
balano nitrogenado negativo 23 e aumento do VHS.
Independente da causa desencadeante, na RFA
ocorre aumento da sntese heptica e, conseqen-
temente, dos nveis sricos das protenas de fase
aguda. Essas protenas, que incluem fibrinognio,
ferritina, protena C reativa, haptoglobina, ceru-
loplasmina, C3 e C4, a 1-antitripsina e amilide
srico A, aumentam de forma proporcional inten-
sidade da agresso e da destruio tecidual. A
sedimentao das hemcias facilitada por prote-
nas plasmticas como o fibrinognio, que neutra-
liza as cargas negativas nas superfcies das he-
mcias, permitindo sua agregao sob forma de
empilhamento, mais do que de forma individual.
Assim, na RFA o aumento do nvel srico de
fibrinognio promove um aumento no VHS 9. Na
RFA, a protena C reativa um exame laboratorial
mais sensvel, porque tem uma relao temporal
muito estreita com os nveis de IL-6 e outros
marcadores da inflamao, como o fibrinognio18.
Muitos autores consideram que o aumento do
VHS constitui-se no principal sinal biolgico de
inflamao 13, sendo o exame empregado como m-
todo de screening e na documentao de sndromes
inflamatrias. Entretanto, o VHS pode permane-
cer dentro da faixa normal, mesmo na vigncia de
inflamao, devido a condies prvias do pacien-
te, incluindo poliglobulia e hemoglobinopatias.
Alm disso, pacientes com hemlise ou coagula-
o intravascular disseminada podem ter VHS
normal, devido reduo de haptoglobina ou de
fibrinognio. Outros fatores que a influenciam so
menor sntese (insuficincia heptica) ou o au-
mento das perdas (intestinal ou renal) de prote-
nas de fase aguda. Assim, os valores do VHS
resultam de tendncias opostas, sendo muitas ve-
zes necessria a determinao concomitante da
VHS e de diversas protenas sricas.
Neoplasias malignas
O VHS com resultado normal no exclui possi-
bilidade diagnstica de cncer oculto. Em pacien-
tes com neoplasia j diagnosticada, valores acima
de 100mm/h geralmente indicam disseminao
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VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAO
metasttica 6. Entretanto, mesmo com o diagnsti-
co histolgico definido, apenas metade dos pacien-
tes com cncer apresenta VHS acima de 20mm/h 6.
Neoplasias malignas podem aumentar o VSH por
diversos fatores, incluindo anemia de doena cr-
nica, anormalidades qualitativas ou quantitativas
de protenas no soro e eventual desenvolvimento
de RFA secundria presena do tumor 16. Sabe-se,
por exemplo, que os nveis de IL-6, uma citocina
com possvel papel patognico em linfomas, mielo-
ma mltiplo, cncer de ovrio e carcinoma renal,
correlacionam-se positivamente e de forma signi-
ficativa com o VHS (r = 0,64), com o nmero de
plaquetas (r = 0,53) e de leuccitos (r = 0,36) e com
nveis sricos de 2-microglobulina (r = 0,40), alm
de apresentar uma correlao linear negativa com
os nveis de albumina (r = - 0,43) 18.
H uma vasta literatura recente sobre o valor
do VHS no diagnstico e acompanhamento de
pacientes com carcinoma de clulas renais 12,15-17 .
Devem ser realizados VHS peridicos aps obten-
o de um exame inicial; qualquer aumento suge-
re uma no-resposta ao tratamento cirrgico 16,17 e
requer investigao ultra-sonogrfica 15. Embora
no substitua o PSA (antgeno prosttico especfi-
co) na avaliao do cncer de prstata, o VHS tem
valor prognstico quanto sobrevida em pacientes
com tumor localizado 11, o mesmo ocorrendo quanto
previso de recada ou estimativa de sobrevida
em pacientes com linfoma de Hodgkin em sua fase
inicial 14 .
Valores de VHS dentro do limite da
normalidade
Alguns indivduos portadores de doenas graves
podem apresentar valores de VHS dentro da faixa
de referncia normal. Pacientes com doena de
base que aumenta a sedimentao das hemcias
tambm podem ter VHS com resultado dentro da
normalidade devido concomitncia de condies
listadas na Tabela 3. As principais causas que
podem falsear o resultado do VHS, impedindo seu
aumento, incluem a perda da deformabilidade das
hemcias, a poliglobulia e a diminuio de macro-
protenas circulantes, incluindo o fibrinognio.
A insuficincia cardaca congestiva tem sido
tradicionalmente citada como causa de reduo na
velocidade de sedimentao das hemcias. Entre-
tanto, um estudo recente registra resultados abai-
xo de 5mm/h em apenas 10% dos casos com ICC,
tendo os menores valores do VHS ocorrido em
pacientes com maior comprometimento hemodin-
mico, o que implicaria em pior prognstico24. Deve-
se ressaltar que a eventual concomitncia de pro-
cessos inflamatrios ou infecciosos pode normali-
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zar ou mesmo elevar os valores de VHS, casos em
que seu papel prognstico na insuficincia carda-
ca tambm estaria comprometido.
Ao contrrio da maioria das doenas infecciosas
agudas, na coqueluche no h desenvolvimento da
resposta de fase aguda 25, o que pode justificar os
valores de VHS normais, registrados com freqn-
cia nessa virose.
CONCLUSES
A velocidade de sedimentao das hemcias
influenciada pelos nveis sricos de fibrinognio,
de imunoglobulinas e de outras protenas de fase
aguda, alm de eventual anemia. Fatores inespe-
cficos como a idade, o sexo, a cor e o eventual uso
de contraceptivos orais, penicilina e outras dro-
gas, tambm podem influenciar no resultado do
exame.
O VHS deve ser usado apenas como auxiliar no
diagnstico, tratamento e acompanhamento de
diversas condies clnicas. Sendo um exame ines-
pecfico, no deve ser usado como ndice geral de
sade nem como mtodo de screening em pacientes
assintomticos ou com queixas vagas. um exame
til na confirmao diagnstica de arterite tempo-
ral, polimialgia reumtica e outras doenas difu-
sas do tecido conjuntivo, mas um VHS normal num
paciente com sintomas destas doenas no exclui o
diagnstico.
O VHS tem sido usado na monitorao da res-
posta teraputica em pacientes com arterite tem-
poral, polimialgia reumtica e linfoma de Hodg-
kin, alm de doena inflamatria plvica e osteo-
mielite. Valores de VHS acima de 100mm/h geral-
mente indicam doena sistmica grave, incluindo
infeces crnicas, neoplasias e doenas autoi-
munes. Esses casos, entretanto, so clinicamente
muito exuberantes, no requerendo o VHS para
confirmao diagnstica.
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