DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

FACULDADE DE MEDICINA
FUNDAO FACULDADE FEDERAL DE CINCIAS MDICAS DE PORTO ALEGRE

MANUAL DE SEMIOLOGIA

Editores: Prof. Francisco Verssimo Veronese

Prof. Nilton Brando da Silva
Prof. Waldo Leite Dias de Mattos
Prof. Cassiano Teixeira
Prof. Ana Cludia Tonelli de Oliveira

2004
DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
FACULDADE DE MEDICINA
FUNDAO FACULDADE FEDERAL DE CINCIAS MDICAS DE PORTO ALEGRE

EXAME CLNICO DO APARELHO

CARDIOVASCULAR

Autores: Prof. Nilton Brando da Silva

Acad. Eduardo Zaniol Migon
Acad. Frederico Krieger Martins

2004
1. SOPROS CARDACOS

Prof. Nilton Brando da Silva

Acad. Eduardo Zaniol Migon

1. Introduo

A ausculta cardaca um ato semiolgico que permanece fundamental no exame

clnico do paciente. Quando bem treinada e aplicada com ateno pode ser suficiente
para estabelecer o diagnstico e a intensidade/gravidade de uma leso cardaca ou
vascular, podendo, muitas vezes, dispensar o uso de tecnologia e exames dispendiosos
como a ecocardiografia.
A simples presena de um sopro, entretanto, no estabelece a presena de
cardiopatia, como ocorre nos casos de sopros inocentes, ou quando causados por
estados hipercinticos (febre, gravidez, exerccios fsicos) ou por uma condio funcional
como na anemia.
Qualquer mdico pode estar capacitado a julgar a importncia de um sopro ou a
necessidade de investigao complementar, desde que use a metodologia semiolgica
adequada, como a identificao das suas caractersticas : fase do ciclo cardaco,
localizao, irradiao, intensidade, timbre/tonalidade e de manobras semiolgicas
especiais para acentuar ou reduzir a intensidade do sopro.
Na tabela 1, seguem-se alguns valores de sensibilidade, de especificidade e das razes
de probabilidade positiva e negativa para situaes especificas do exame cardiolgico.

Tabela 1. Propriedades diagnsticas do exame cardiolgico em situaes especficas

Achado Se (%) Esp (%) RP+ RP-
Exame cardiolgico anormal*

Qualquer doena valvular 70 98 38,3 0,3

Sopro sistlico caracterstico**

Estenose artica 96 71 3,3 0,1

Regurgitao mitral (incluindo leses
56 - 75 89 - 93 5,4 0,4
leves)
Regurgitao mitral moderada a severa 84 - 93 65 - 76 3,3 0,2
Regurgitao tricspide (inclui leso leve) 23 98 14,6 0,8
Regurgitao tricspide moderada a
62 94 10,1 0,4
severa
Sopro diastlico caracterstico***

Regurgitao artica (inclui leso leve) 54 - 87 75 -98 9,9 0,3

Regurgitao artica moderada a severa 88 - 98 52 - 88 4,3 0,1
Regurgitao pulmonar 15 99 17,4 NS
Se: sensibilidade, Esp: especificidade, RP+: razo de probabilidade positiva, RP-: razo
de probabilidade negativa e NS: no significativo.
*Exame cardiolgico anormal: qualquer sopro detectado ao exame fsico.
**Sopro sistlico caracterstico da leso considerada.
*** Sopro sistlico caracterstico da leso considerada.

2. Fisiopatogenia:

Normalmente o sangue descreve um fluxo sangneo laminar em vasos longos e

retos: o sangue flui em camadas; na parte central do vaso, a velocidade do fluxo bem
maior do que na periferia, j que as camadas mais centrais no esto em contato com a
parede vascular.
No entanto, em determinadas situaes, ocorre o chamado fluxo turbilhonado, que
ocorre quando o fluxo sangneo apresentar velocidade muito alta, passar por um trecho
de vaso estenosado, dilatado ou de superfcie no lisa. A tendncia para que ocorra esse
tipo de fluxo est ligada diretamente velocidade apresentada por ele e indiretamente
viscosidade sangnea. Nesses casos, dependendo da magnitude do fluxo turbilhonar,
podem-se palpar frmitos ou auscultar sopros no foco da rea geradora, sendo esses a
manifestao acstica de um fluxo sangneo anormal.. Na tabela 2, seguem-se alguns
exemplos de doenas que se manifestam com sopro, cada uma com suas peculiaridades,
respectivas a cada um dos fatores causadores de fluxo turbilhonar citados acima.

Tabela 2: Tipos de fluxo e patologias correspondentes

Tipo de fluxo Patologias
Hiper-fluxo na vlvula pulmonar na
Aumento da velocidade do fluxo sangneo
comunicao interatrial e estados febris
Estenose da artria renal e estenose da
Passagem de fluxo sangneo atravs de
vlvula artica
segmento estenosado
Passagem de fluxo sangneo atravs de
Aneurisma de aorta
segmento dilatado
Diminuio da viscosidade sangnea Anemia

Vale mencionar aqui que pode haver associao dos mecanismos expostos,
sendo essa uma situao freqente.

3. Classificao:

Os sopros cardacos so classificados, segundo sua ocorrncia durante o ciclo

cardaco, nos seguintes:
- sistlicos : ocorrem na sstole ventricular, delimitados no intervalo entre a
primeira e a segunda bulha cardaca,
- diastlicos : ocorrem entre a segunda e a primeira bulha cardaca seguinte.
- sistodiastlicos ou contnuos.

Os sopros ainda podem ser classificados em inocentes e orgnicos. Estes

ltimos decorrem da presena de doena ou alteraes estruturais cardio-vasculares,
enquanto aqueles no se associam a elas. Os sopros inocentes tm como caracterstica
variar bastante com as manobras semiolgicas, e, excetuando-se o zumbido venoso, a
maioria diminui na posio sentada ou ortosttica e aumenta na supina. Os exemplos de
sopros inocentes so os seguintes: sopro inocente da criana, sopro sistlico de ejeo,
sopro sistlico hiperdinmico, sopros arteriais inocentes, sopro mamrio e zumbido
venoso.

4. Manobras Semiolgicas:

Na avaliao dos sopros cardacos, para auxiliar-nos na diferenciao de

determinadas hipteses diagnsticas, podemos lanar mo de algumas manobras, que
alteram o retorno venoso ou a resistncia perifrica. Abaixo, seguem-se alguns exemplos:
- Posio de ccoras (squatting): provoca aumento do retorno venoso ao corao
por comprimir vasos dos membros inferiores e abdominais. Mudando de posio
da posio ortosttica para a de ccoras til para detectar a presena da
cardiomiopatia hipertrfica, pois o sopro diminui e, ao contrrio, da de ccoras
para ortosttica possibilita aumento do mesmo.
- Posio em decbito dorsal: provoca aumento do retorno venoso ao corao, em
relao posio ortosttica.
- Inspirao profunda (manobra de Rivero-Carvalho): provoca aumento do retorno
venoso ao corao direito, causando maior volumes e fluxo para o corao direito,
pela reduo da presso intratorcica. Essa manobra intensifica o sopro
decorrente da insuficincia tricspide, diferenciando-a da mitral e pode iintensificar
o sopro da estenose pulmonar.
- Manobra de Valsalva ( o paciente exala contra a glote fechada por 20 segundos ):
Causa aumento da presso intra-torcica e, portanto, diminuio do retorno
venoso ao corao. Tem efeito oposto posio de ccoras.
- Elevao das pernas: mesma influncia por aumento do retorno venoso.
- Preenso isomtrica Handgrip ( o paciente usa uma mo para apertar dois
dedos do examinador ou um objeto sustentadamente por 1 min ou mais ) : causa
um aumento a resistncia vascular perifrica e da ps-carga, reduzindo a ejeo
de sangue pela vlvula artica e aumentando o volume contido no ventrculo
esquerdo. til para aumantar a intensidade dos sopros da regurgitao mitral e
da CIV e reduz o sopro da cardiomiopatia hipertrfica.

5. Aspectos clnicos:

Os sopros cardacos apresentam uma variedade de caractersticas semiolgicas

que, se bem interpretadas pelo examinador, elucidam em muito o diagnstico da
valvulopatia apresentada pelo paciente. Para isso deve haver deliberao, tempo,
pacincia e um ambiente sem influncia significativa de rudos externos. Os parmetros a
serem investigados so abordados a seguir.
- Ocorrncia no ciclo cardaco: os sopros, como j mencionado, podem apresentar-
se como sendo sistlicos, diastlicos ou contnuos.
- Momento de ocorrncia durante a fase do ciclo: os sopros cardacos no
necessariamente so auscultados durante toda uma fase de um ou dos dois ciclos
cardacos. Assim, os sopros podem apresentar-se no inicio (proto), no meio
(meso) ou no fim do ciclo (tele). Portanto, adiciona-se o prefixo fase do ciclo em
que determinado sopro encontra-se: por exemplo, sopro mesosistlico, ou
telesistlico.
- Localizao: o sopro deve ser caracterizado quanto ao local em que auscultado
com maior intensidade. Normalmente, usam-se os focos de ausculta cardaca
principais: focos artico, artico acessrio, pulmonar, tricspide e mitral, como
parmetros na determinao do local de ocorrncia.
 - Irradiao: alguns sopros so auscultados alm do seu foco principal; por isso o
examinador deve auscultar a periferia do local de maior intensidade do sopro. A
irradiao se d no sentido da direo do fluxo sangneo que d origem ao sopro.
Por exemplo, na estenose artica, o sopro auscultado at a base do pescoo,
mais direita e artrias cartidas.
- Intensidade: essa caracterstica do sopro tem um carter muito subjetivo, visto que
sofre forte influncia da experincia do examinador. Normalmente, a intensidade
expressa em cruzes (+ a ++++++). A intensidade do sopro diretamente
proporcional velocidade do fluxo sangneo e do seu volume. Na tabela 3,
descrita a graduao dos sopros quanto a sua intensidade.
- Timbre e tonalidade: so duas caractersticas do sopro, tambm submetidas a
certo grau de subjetividade, que so usadas para diferenciao de alguns sopros.
Normalmente, os sopros so referidos no exame cardiolgico do paciente como
suave, granuloso, spero, musical.

Tabela 3. Graduao dos sopros

Grau Descrio

Muito suave, auscultado apenas com o examinador concentrado, podendo ser

1+
auscultado somente em algumas posies.
Baixo, mas auscultado imediatamente aps a colocao do estetoscpio sobre
2+
o trax.
3+ Moderadamente intenso.

4+ Intenso e associado com frmito.

Muito intenso, com frmito, podendo ser auscultado somente com a ponta do
5+
estetoscpio
Muito intenso, com frmito tambm intenso. Pode ser auscultado com o
6+
estetoscpio levemente afastado do trax.

6. Sopros sistlicos:

Os sopros sistlicos orgnicos so mais comuns que os diastlicos e so

classificados de acordo com o momento da sstole em que so mais audveis.

6.1. Sopros mesossistlicos ou de ejeo: esses sopros so tambm conhecidos como

sopros em diamante, pois no fonocardiograma aparecem com um aumento progressivo
aps B1, atinge o seu pico no meio da sstole e reduz progressivamente at desaparecer
antes de B2. Tanto B1 como B2 so audveis nesses tipos de sopros. Alguns exemplos
so mencionados a seguir:

- Esclerose do anel artico: o sopro orgnico mais comum, ocorrendo

normalmente em idosos. Essa leso est associada a um aumento da incidncia
de aterosclerose coronariana e ocorre sem obstruo em uma vlvula espessada.
- Estenose da vlvula artica: Quando a vlvula artica abre-se totalmente,
formada uma abertura de 2,5-3,5 cm2. Nos casos em que essa passagem
reduzida, forma-se um gradiente de presso sistlica entre o ventrculo esquerdo e
a aorta ascendente. As causas mais comuns so a cardiopatia reumtica crnica,
degenerao calcifica e a valva bicspide congnita. Devido a mecanismos
compensadores, pacientes com essa valvulopatia desenvolvem sintomas s aps
muitos anos. A trade clssica constituda por angina, sncope associada a
esforo fsico e dispnia. O sopro mesossistlico ou holossistlico, localizado no
foco mitral, com irradiao para base do pescoo, principalmente no lado direito. A
durao do sopro diretamente proporcional gravidade da leso. Nesse tipo de
leso, pode ocorrer o fenmeno de Gallavardin, em que a vibrao da estrutura
valvar artica faz tambm vibrar a vlvula mitral, produzindo um sopro tambm no
seu respectivo foco auscultatrio. O pulso carotdeo parvus et tardus. Para se
fazer diagnstico diferencial, deve-se levar em conta outras caractersticas da
estenose artica (rudo de ejeo, B4, ictus propulsivo, desdobramento paradoxal
de B2, devido ao atraso da sstole do ventrculo esquerdo, hipofonese de B2 e
ictus cordis impulsivo). Manobras que aumentam o retorno venoso (ccoras,
exerccio fsico e inspirao profunda) acentuam a sua intensidade. A manobra
handgrip reduz o sopro da estenose artica e aumenta o da insuficincia mitral.
Um estudo demonstrou que uma histria de sncope associada a esforo fsico tem
um valor preditivo positivo de 100% para determinar uma estenose grave (rea valvar
< 0,9 cm2 ou uma diferena de presso atravs da vlvula no pico da sstole >
40mmHg) e sua ausncia tem um valor preditivo negativo de 40%. Os respectivos
valores, quando o achado estudado foi o sopro mesossistlico, foram de 93 e 92%. A
combinao de sncope associada a esforo fsico e de sopro demonstrou valor
preditivo positivo de 90% e 94%. Nenhuma outra combinao de sintomas ou sinais
foi to significativa.
A razo da probabilidade positiva de um paciente com sopro sistlico (do pice base
cardaca) apresentar estenose artica de 3,3; entretanto, a ausncia de sopro afasta
fortemente o diagnstico, j que a razo da probabilidade negativa de 0,1.
Um estudo avaliou o uso da associao de sinais (escore clnico) para diagnosticar a
estenose artica, em que cinco achados foram levados em considerao e pontuados:
pulso carotdeo tardus (3 pontos), pulso carotdeo parvus (2 pontos), ausculta mais
intensa no foco artico (2 pontos), hipofonese ou ausncia de desdobramento de B2
(3 pontos) e calcificao da vlvula artica na radiografia (4 pontos). A probabilidade
de haver estenose artica moderada a severa baixa em escores de 0 a 6 e alta em
escores de 10 a 14. Os escores de 7 a 9 no so teis, pois a sua razo de
probabilidade no significativa.

- Estenose artica supravalvar: O sopro semelhante ao anterior, s que mais

bem auscultado na altura da frcula esternal.

- Membrana subartica: O sopro tambm semelhante ao anterior; no entanto no

h rudo de ejeo e dilatao da aorta ascendente. Muito raro.

- Cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva: Esse sopro tem uma caracterstica peculiar,

pois o nico sopro que aumenta de intensidade com a manobra de Valsalva e
diminui com a posio de ccoras. Isso ocorre pelo fato de que as manobras que
reduzem o volume cavitrio do ventrculo esquerdo (Valsava, posio ortosttica,
uso de vasodilatador) aproximam o septo hipertrofiado da vlvula mitral e, assim,
intensifica-se a obstruo subartica.
 - Estenose pulmonar: O sopro semelhante ao da estenose artica, mas aumenta
de intensidade com a inspirao profunda (Rivero-Carvalho) e associa-se a
desdobramento amplo de B2. Mais frequentemente decorrente de cardiopatia
congnita e em pacientes jovens.

- Dilatao arterial: Em casos de dilatao da aorta ascendente ao da artria

pulmonar, pode haver sopro mesossistlico, devido turbulncia do sangue
nesses vasos apresentada ao transitar no segmento patolgico. A segunda bulha
normalmente hiperfontia, e o sopro mais suave e menos intenso que nas
estenoses.

- Hiperfluxo na vlvula artica: Ocorre quando h insuficincia artica crnica

moderada a grave. Nesse caso, o volume de ejeo ventricular torna-se muito
grande, e, como resultado, tem-se um sopro mesossistlico de hiperfluxo (e um
sopro diastlico, pela insuficincia artica). Pode tambm ser auscultado na
anemia, na febre e na tireotoxicose.

- Hiperfluxo na artria pulmonar o sopro da Comunicao inter-atrial ( CIA):

Ocorre hiperfluxo na vlvula pulmonar por sobrecarga do corao direito, levando
a um sopro mesossistlico desde o foco mitral, e mais intenso no foco artico
acessrio e pulmonar , est sempre associado com desdobramento fixo de B2,
que marca caracterstica desta patologia congnita.

6.2. Sopros holossistlicos ou de regurgitao: Nesse tipo de sopro, existe tambm

abafamento de B1 e de B2, pois o sopro ocupa toda a sstole, e no se distingue as
bulhas. A sobrecarga de volume pode causar uma terceira bulha (B3).

- Insuficincia Mitral Crnica: As principais causas dessa valvulopatia so a

degenerao mixomatosa (prolapso da vlvula mitral), a doena reumtica e a
cardiopatia isqumica. Os sintomas ocorrem aps anos de evoluo e incluem a
dispnia, ortopnia e a dispnia paroxstica noturna. Esse sopro holossistlico de
alta frequncia e mais intenso no foco mitral, com irradiao para a regio axilar e
intensificado com a manobra de handgrip . Normalmente h presena de B3,
devido alta intensidade do fluxo de enchimento rpido do ventrculo esquerdo. O
ruflar diastlico pode aparecer associado na dupla leso mitral, mesmo quando a
estenose mitral no grave, devido ao hiperfluxo diastlico.

- Insuficincia tricspide: As causas encontradas para esse distrbio so a

degenerao mixomatosa, a doena reumtica, a endocardite infecciosa, entre
outras. Os sinais e sintomas incluem turgncia jugular, hepatomegalia, anasarca,
fadiga e ascite, por regurgitao da vlvula e aumento da presso e do volume
diastlico no trio direito. O sopro muito semelhante ao anterior, mas h algumas
distines: epicentro em foco tricspide exacerbao com a manobra de Rivero-
Carvalho, presena de onda V gigante no pulso jugular, pulso heptico e palpao
de ictus do ventrculo direito. Eventualmente o sopro pode ser auscultado no foco
mitral, uma vez que o ventrculo direito dilatado rota sobre o ventrculo esquerdo.
Pode haver hiperfonese de B2, se a hipertenso pulmonar causadora de uma
insuficincia secundria.
 - Comunicao interventricular (CIV) : O sopro mais bem auscultado no
mesocrdio e no foco tricspide, mas devido sua intensidade e alta frequncia
tambm ntido nos focos mitral e artico acessrio, no apresenta irradiao, nem
influncia da ventilao, mais intenso quanto mais estreito for o orifcio de
comunicao. Normalmente a B2 audvel, e, se h hipertenso arterial pulmonar,
o sopro diminui de intensidade e de durao.

6.3. Sopros protossistlicos ou telessistlicos: Os sopros protossistlicos

(insuficincia mitral aguda e insuficincia tricspide aguda) comeam logo aps a B1 (ou
abafam-na) e reduzem de intensidade at desaparecer antes de B2. Os sopros
telessistlicos so representados pelo prolapso da vlvula mitral (so precedidos por um
click mesossistlico, que caracterstico dessa entidade) e pela disfuno do msculo
papilar ou ruptura da cordoalha.

Mais recentemente, h uma tendncia a se classificar os sopros sistlicos por sua

relao com as bulhas cardacas, e evitando a expresso mais clssica de sopros de
ejeo ou de regurgitao:
- Protossistlicos: abafam a B1. Exemplos: insuficincia mitral, insuficincia
tricspide, comunicao interventricular pequena.
- Mesossistlicos: no abafam a B1 nem a B2; so os sopros em diamante.
Exemplos: estenose artica, estenose pulmonar, comunicao interatrial.
- Telessistlicos: abafam a B2. Exemplos: prolapso da vlvula mitral e disfuno do
msculo papilar.
- Holossistlicos: abafam ambas as bulhas; ocupam toda a sstole e so os sopros
em plateau. Exemplos: insuficincia mitral, insuficincia tricspide e comunicao
interventricular ampla.

7. Sopros Diastlicos:

7.1. Sopros protodiastlicos aspirativos: Geralmente os sopros diastlicos so de

causas patolgicas, ocorrem por regurgitao pelas vlvulas semilunares, tm um timbre
suave ou aspirativo e so mais bem auscultados com o diafragma do estetoscpio, ao
contrrio dos outros sopros.

- Insuficincia artica: mais bem percebido no foco artico (doena da aorta

ascendente) ou no artico acessrio (insuficincia artica valvar). A irradiao,
como segue o fluxo sangneo regurgitante, faz-se para o foco mitral. Para
intensificar-se esse sopro, o paciente deve permanecer na posio sentada e com
o tronco fletido, executar a manobra handgrip, ou realizar expirao forada.
Normalmente, os pacientes apresentam o pulso amplo e clere (em martelo
dgua), que indica uma onda de pulso arterial que sobe e desaparece
abruptamente. Esse pulso torna-se proeminente quando o punho do paciente
levantado, o que reduz a presso diastlica do respectivo membro. Na
insuficincia artica severa, a presso sistlica no p muito maior que a no
membro superior (no teste de Hill, faz-se uma subtrao entre eles). Outras
estruturas do organismo podem apresentar pulsaes anmalas, como o leito
ungueal (pulsao capilar de Quincke), a vula (sinal de Muller), artrias retinianas
(sinal de Becker) e a alternncia de palidez e rubor na fronte (sinal de Lighthouse).
A razo da probabilidade positiva de um paciente com sopro protodiastlico
apresentar insuficincia artica de 9,9; entretanto, a ausncia de sopro fortemente
afasta o diagnstico, j que a razo da probabilidade negativa de 0,1, apesar de que
 alguns pacientes apresentando regurgitao leve possam no ter sopro auscultado no
exame fsico.
A presena de um sopro protodiastlico auscultado na borda paraesternal direita (a
regurgitao artica mais bem auscultada na rea paraesternal esquerda) sugere
um arco artico dilatado (sndrome de Marfan, disseco artica) ou endocardite, com
uma razo de probabilidade de 8,2.
Existem vrios parmetros para determinar a severidade da insuficincia artica, mas
deve-se salientar que os seguintes achados somente devero ser aplicados aos
pacientes com sopro protodiastlico de regurgitao artica crnica. A presena de
um sopro com intensidade superior a 3 cruzes (razo de probabilidade de 8,2), uma
presso arterial diastlica inferior a 50 mmHg (razo de probabilidade de 19,3), uma
presso de pulso superior a 80 mmHg (razo de probabilidade de 10,9) e uma
diferena superior a 60 mmHg no teste de Hill (razo de probabilidade de 17,3)
indicam fortemente a presena de uma insuficincia artica moderada severa.
Entretanto, uma presso arterial diastlica superior a 70 mmHg (razo de
probabilidade de 0,2), uma presso de pulso inferior a 60 mmHg (razo de
probabilidade de 0,3) e a ausncia de impulso apical (razo de probabilidade de 0,1)
afastam-na.

- Insuficincia pulmonar: mais bem auscultada no foco pulmonar, aumenta com a

manobra de Rivero-Carvalho. No entanto, quando se associa hipertenso arterial
pulmonar e dilatao da artria pulmonar, pode no variar com a inspirao e
apresentar hiperfonese de B2 (sopro de Graham-Steell).

7.2. Ruflar diastlico: Esse sopro tem um timbre mais grave e descontnuo, mais bem
auscultado com a campnula do estetoscpio. Ocorre ou por hiperfluxo nas vlvulas trio-
ventriculares ou por seu estreitamento. Tambm denominado de rolar diastlico

- Estenose mitral: Quando a vlvula mitral abre-se na distole, forma-se uma

passagem para o sangue de 4-6 cm2. Para haver estenose mitral, essa rea deve
ser reduzida a valores inferiores que 2,5 cm2, ocasionando formao de um
gradiente pressrico trio-ventricular no corao esquerdo no final da distole. A
causa mais comum (95%) a cardiopatia reumtica crnica. Os principais
sintomas so dispnia aos esforos, fadiga, astenia e lipotmia. Na ausculta, a B1
costuma ser hiperfontica (com a cronificao do processo e a calcificao da
vlvula, a hiperfonese pode desaparecer), bem como a B2 em foco pulmonar,
denunciando hipertenso pulmonar. Pode haver um estalido de abertura, logo
aps a B2, que, quanto mais prximo desta estiver, maior gravidade ir denotar (e
essa a caracterstica mais marcante da estenose mitral). O sopro chamado
ruflar ou rolar diastlico (quanto maior a sua durao, mais grave ser a
estenose), mais bem auscultado no foco mitral e em decbito lateral esquerdo. Em
casos severos, pode irradiar-se axila. Bulhas acessrias (B3 e B4) no ocorrem
nessa valvulopatia, pois o ventrculo esquerdo poupado (e costuma ser ....... se
no houver insuficincia mitral associada), podendo ser provenientes do ventrculo
direito (sobrecarga por hipertenso pulmonar), sendo aumentados de intensidade
com a manobra de Rivero-Carvalho.

- Estenose tricspide: Para haver estenose tricspide e, portanto, aparecimento de

gradiente de presso diastlico, deve existir uma reduo da rea valvular de 4-6
cm2 para valores inferiores a 2-2,5 cm2. A causa mais comum dessa valvulopatia
a reumtica. Os sinais e sintomas so de congesto vascular sistmica:
 hepatomegalia, ascite, turgncia jugular, edema nos membros inferiores, fadiga,
astenia. Sopro semelhante ao anterior, no entanto aumenta de intensidade
manobra de Rivero-Carvalho, e o melhor foco para ausculta o tricspide.

- Sopro de Austin-Flint: Em casos de insuficincia artica severa, no momento da

distole, pode haver um sopro de regurgitao por hiperfluxo a partir dessa
vlvula, geralmente por retardo de fechamento do folheto anterior. O sopro
semelhante ao da estenose mitral, mas no h estalido de abertura e hiperfonese
de B1. Esse sopro encontrado em aproximadamente 60% dos pacientes com
regurgitao artica moderada severa; no entanto, raramente auscultado
quando a valvulopatia leve.

- Sopro de Carey-Coombs: Esse o sopro de hiperfluxo atravs de uma vlvula

mitral no estenosada. Nesse caso, o volume regurgitado, durante a sstole, por
uma vlvula mitral insuficiente deve retornar ao ventrculo na distole, gerando um
sopro. Pode ocorrer na febre reumtica aguda, na insuficincia tricspide e na
CIA.

Os sopros diastlicos tambm podem ser classificados em protodiastlicos,

mesodiastlicos ou telediastlicos (pressistlicos).

8. Sopros sistodiastlicos e contnuos:

8.1. Sopros sistodiastlicos: So sopros audveis tanto na distole, quanto na sstole;

no entanto, h uma pausa entre os dois rudos patolgicos, podendo-se auscultar as
bulhas cardacas normais. Podem ocorrer no sopro de Carey-Coombs, de Austin-Flint,
dupla leso artica e dupla leso mitral.

8.2. Sopros contnuos: Esses sopros so contnuos e denominados de em maquinria (

por simular o rudo de uma locomotiva a vapor ), no apresentando uma pausa, apenas
uma exacerbao geralmente na sstole. As bulhas so abafadas nesses casos.
- Persistncia do Canal Arterial (PCA): exemplifica o caso mais caracterstico deste
exemplo. So sopros intensos, em pacientes jovens e recm-nascidos, audveis
mais intensamente no 2 e 3 EICE , de alta frequncia e grau 4 a 6 , associados
a frmito.
- Fstula Arterio-Venosa sistmica ou pulmonar : do sopros contnuos audveis no
local onde produzidos.
- Coarctao da aorta: Sopro mesossistlico, localizado na regio interescapular
(pode ser auscultado no foco pulmonar ou artico acessrio), cujo diagnstico
firmado quando h associao de hipertenso arterial nos membros superiores e
hipotenso ou ausncia de pulsos nos membros inferiores. A segunda bulha
hiperfontica nesse sopro.
- Estenose da artria renal: sopro contnuo, auscultado no abdome, sendo um
relevante achado dessa causa de hipertenso arterial sistmica secundria.

9. Sopros inocentes:

No esto associados a doena cardaca . So curtos, precoces, e geralmente

mesossistlicos de grau 2 a 3. So bem localizados na rea do bordo esternal esquerdo e
diminuem de intensidade quando o paciente levanta , senta ou na manobra de valsalva.
Estes pacientes tem veias do pescoo e artrias normais, sem desvio do ictus ou
cardiomegalia, e tonalidade suave. No diagnstico diferencial com sopros anormais (
causados por cardiopatia ou valvulopatia ) , este ltimos sempre que os sopros forem
alongados ou fortes, com frequncia alta ou intensificam com manobra de valsalva. Esta
definio de sopro anormal possui uma razo de probabilidade positiva alta ( LR+ = 38,3)
para a presena de doena valvular cardaca e na ausncia uma RP- = 0,3 .

9.1. Zumbido Venoso: um sopro contnuo, encontrado em crianas entre 5 e 15 anos,

de localizao eminentemente cervical direita e supraclavicular, de baixa freqncia,
causado pelo hiperfluxo nas veias jugulares. Sua intensidade aumentada quando o
paciente senta-se e vira a cabea para o lado oposto ao examinado.

10. Exames complementares:

Muitas vezes, apesar de realizar um exame fsico minucioso do paciente, o mdico

deve lanar mo de exames complementares para estabelecer o diagnstico final. Entre
eles, destaca-se a ecocardiografia. Na tabela 4, so apresentados critrios para se
requisitar esse exame.

Tabela 2. Indicaes para ecocardiografia na avaliao de sopros cardacos

Contexto Classe
Sopro em paciente com sintomas cardiolgicos ou respiratrios I
Sopro em paciente assintomtico se as caractersticas clnicas indicam uma
I
probabilidade, no mnimo, moderada de doena cardaca estrutural
Sopro em paciente assintomtico no qual h baixa probabilidade de doena
cardaca, mas no qual o diagnstico de doena cardaca no pode ser excludo Iia
com razovel segurana apenas com base nos exame fsico cardiolgico usual
Sopro com caractersticas de funcional ou inocente identificados por observador
III
experiente, em paciente adulto assintomtico
Sopro intenso ou anormal ou qualquer outro achado cardiolgico anormal em
I
um recm nascido ou lactente
Sopro atpico ou patolgico ou qualquer outro achado cardiolgico anormal em
I
crianas
Classe I indicaes para as quais h evidncia e/ou consenso de que o procedimento
til e efetivo.
Classe II condies para as quais h evidncias conflitantes ou opinies divergentes a
respeito da utilidade ou efetividade de um procedimento.
- IIa peso da evidncia favorece utilidade ou efetividade.
- IIb utilidade ou efetividade menos estabelecida pelas evidncias diponveis.
Classe III condies para as quais h evidncias e/ou consenso geral de que o
procedimento no til nem efetivo e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

11. Pginas da internet relevantes:

1. www.medlib.com/spi/coolstuff.htm - coleo de sons e sopros cardacos.

2. www.openheartsurgery.com/heart_murmur - mecanismos de sopros.
3. www.familydoctor.org/handouts/453.htm - sopros inocentes.
12. Referncias bibliogrficas:

1. Bickley LS.: Sopros Cardacos. In Bates, Propedutica Mdica. 7a. Edio, 2001,
editora Guanabara Koogan.
2. Porto CC.: Sistema Cardiovascular. In Semiologia Mdica, Porto CC. 2a. edio,
1994, editora Guanabara Koogan.
3. Forssell G, Jonasson R et Orinius E. Identifying severe aortic valvular stenosis by
bedside examination. Acta Med Scand 1985; 218: 397-400.
4. Friedman AW et Stein L. Pitfalls in bedside diagnosis of severe acute mitral
regurgitation. Chest, 1980; 78: 436-441.
5. DePace NL, Nestico PF et Morganroth J. Acute severe mitral regurgitation,
pathophysiology, clinical recognition, and management. Am J Med, 1985; 78:293-
306.
6. Desjardins VA, Tajik AJ et al. Intensity of murmurs correlates with severity of
valvular regurgitation. Am J Med, 1996; 100: 149-156.
7. Rackley CE.: Valvulopatia Cardaca. In Cecil, Tratado de Medicina Interna. 20a.
edio, 1997, editora Guanabara Koogan.

2. INSUFICINCIA CARDACA

Prof. Nilton Brando da Silva

Acad. Frederico Krieger Martins

2.1. Definio:

Segundo um painel do National Heart, Lung and Blood Institute, a

insuficincia cardaca (IC) ocorre quando uma anormalidade da funo cardaca
responsvel pela incapacidade do corao em bombear sangue a um ritmo consentneo
com as necessidades dos tecidos metabolizadores ou permite que isso acontea somente
a partir de uma presso de enchimento elevada.
A IC uma complicao importante de virtualmente todas as cardiopatias.

2.2. Epidemiologia:

Considerada como um importante problema de sade pblica, a IC

apresenta crescente prevalncia, elevada morbimortalidade e altos ndices de
hospitalizao.
O custo socioeconmico da sndrome elevado, envolvendo dispndio
com medicamentos, internaes repetidas, perda de produtividade, aposentadorias
precoces, eventuais cirurgias e, ocasionalmente, transplante cardaco.
Existem atualmente cerca de 2 milhes de pacientes com IC no Brasil e 240 mil
novos casos por ano, conforme o DATASUS do Ministrio da Sade. Aproximadamente
um tero dos indivduos com IC hospitalizado anualmente.
 Afeta homens e mulheres numa mesma proporo. No entanto, no que se
refere faixa etria, os indivduos acima dos 60 anos de idade so afetados numa
freqncia superior do que o dobro da observada entre a populao de adultos.

2.3. Fisiopatologia:

Na medida em que uma carga excessiva de trabalho imposta ao corao

atravs de um aumento da presso sistlica (sobrecarga de presso), aumento da
presso diastlica (sobrecarga de volume) ou perda de miocrdio funcionante, as clulas
miocrdicas normais hipertrofiam a fim de compensar as pores de miocrdio
comprometido. As subseqentes alteraes bioqumicas, eletrofisiolgicas e contrteis
levam a alteraes mecnicas na funo miocrdica: diminuio na freqncia das
contraes, aumento no tempo necessrio para o desenvolvimento do pico pressrico e
retardamento no relaxamento do miocrdio. A manuteno do desenvolvimento de um
pico pressrico adequado ocorrer somente com a existncia de miocrdio vivel
suficiente e tempo adequado para o desenvolvimento desse pico. O espessamento da
parede do ventrculo limita o enchimento dessa cavidade (disfuno diastlica), o que
piora com o aumento da freqncia cardaca, pois h um encurtamento do perodo
diastlico. A fora de contrao do miocrdio reduz medida que a perda de clulas
normais e a hipertrofia continuam em andamento, levando a significantes alteraes
geomtricas no ventrculo e aumento de volume.
Aps a fase compensatria inicial, o aumento do volume intracavitrio ,
normalmente, associado a redues na frao de ejeo ventricular (disfuno sistlica
progressiva) e, eventualmente, anormalidades na circulao perifrica em razo da
ativao de inmeros mecanismos de compensao neuro-hormonal.
A capacidade intrnseca do corao de se adaptar a volumes variveis de
sangue que chegam a ele chamado de mecanismo de Frank-Starling. Em termos
bsicos, o mecanismo de Frank-Starling significa que, quanto mais o msculo cardaco for
distendido durante o enchimento, maior vai ser a fora de contrao e,
consequentemente, maior ser tambm a quantidade de sangue bombeada para a aorta.
Um maior volume diastlico distende mais os sarcmeros colocando os filamentos de
actina e miosina em uma posio ideal para a sua interao bioqumica. O mecanismo de
Frank-Starling, no entanto, possui uma importante limitao: um aumento excessivo do
volume diastlico final passa a dificultar a performance ventricular, levando ao aumento
das presses de enchimento e reduo do volume sistlico.
A progresso da doena miocrdica leva ao seguinte paradoxo: os mesmos
mediadores neuro-hormonais que inicialmente mantm o paciente compensado (sistema
renina-angiotensina-aldosterona, sistema adrenrgico) passam a exercer um efeito
deletrio na funo miocrdica. A angiotensina II, agindo sobre os receptores AT1
miocrdicos, promove os seguintes efeitos malficos: apoptose do micito, proliferao de
fibroblastos, liberao local de noradrenalina e aldosterona. A aldosterona age sobre
receptores citoplasmticos de esteride, levando proliferao de fibroblastos. Por fim, a
noradrenalina age sobre os receptores 1 e 2 dos micitos, desencadeando a injria do
micito. O micito torna-se uma clula alongada e hipofuncionante, evoluindo mais cedo
ou mais tarde para apoptose ou morte celular. Como uma espcie de defesa, o nmero
de receptores beta-adrenrgicos por micito est reduzido na IC avanada (down
regulation).
A ao desses trs mediadores, acrescida do efeito de algumas citocinas, como o
fator de necrose tumoral, contribuem sobremaneira para a piora progressiva da disfuno
ventricular. A alterao na forma e funo do micito, a degenerao celular e a fibrose
agem em conjunto para produzir o remodelamento ventricular. A parede ventricular torna-
se alongada e a sua espessura vai se reduzindo. A forma elipside da cavidade
substituda pela forma esfrica. Neste momento, a performance ventricular est
seriamente prejudicada.
Ao inibir o sistema neuro-hormonal ou o seu efeito sobre o miocrdio, os
frmacos inibidores da ECA, antagonistas da aldosterona e beta-bloqueadores so
capazes de influir positivamente na histria natural da IC sistlica de baixo dbito,
aumentando significativamente a sobrevida destes pacientes.

2.4. Causas:

importante, na abordagem inicial de um paciente com IC, a investigao

no somente das causas bsicas, como tambm das causas precipitantes do quadro
clnico.
As causas bsicas compreendem as anormalidades estruturais, as quais
podem ser congnitas ou adquiridas, que atingem os grandes vasos, artrias coronrias,
pericrdio, miocrdio e vlvulas cardacas. Essas anormalidades podem existir por
durante muitos anos e no provocarem incapacidade clnica, a exemplo da estenose
artica.
As causas precipitantes, que representam o desencadeamento de 50 a 90% dos
episdios de IC clnica, incluem distrbios agudos especficos ou incidentes. Essas
condies impe bomba cardaca uma carga adicional, exigindo um maior desempenho
funcional. Em um corao com boa reserva funcional esses distrbios agudos no levam,
por si prprios, a IC. Todavia, na presena de uma cardiopatia subjacente, a bomba
cardaca sofrer uma deteriorao funcional. A identificao dessas causas precipitantes
de vital importncia, porque seu alvio imediato pode salvar o doente. As principais
causas precipitantes de IC, so:

- abuso na dieta (aumento da ingesta de sal)

- m aderncia terapia medicamentosa
- terapia medicamentosa inadequada
- repouso inadequado
- estresse emocional
- gestao
- fatores ambientais (mudana climtica abrupta)
- hipertenso arterial no controlada
- arritmias cardacas (a principal delas a fibrilao atrial)
- IAM ou isquemia miocrdica
- embolia pulmonar
- infeco respiratria
- outras infeces
- drogas ionotrpicas negativas (verapamil, beta-bloqueadores)
- drogas retentoras de lquido (corticide, estrognio)
- anemia
- tireotoxicose
outros fatores

2.5. Sintomas:
 Devido aos mecanismos adaptativos que mantm o dbito cardaco normal
ou prximo do normal, os pacientes com IC de longa data, em geral, permanecem
assintomticos durante anos, pelo menos no estado de repouso. Porm, as primeiras
manifestaes clnicas aparecem aps um perodo de tempo varivel e imprevisvel. Os
sintomas de IC incluem: dispnia, fadiga, fraqueza, anorexia, noctria e alteraes do
sistema nervoso central
A dificuldade respiratria que decorre do esforo aumentado na respirao
o sintoma mais comum de IC. No incio da IC, a dispnia somente observada durante
a atividade, quando pode simplesmente representar um agravamento da falta de ar que
costuma acontecer nessas circunstncias. medida que a IC progride, no entanto, a
dispnia aparece em atividades cada vez menos exigentes e, por fim, est presente
mesmo com o paciente em repouso. Sendo assim, podemos citar a progresso da
dispnia como:

1 - dispnia aos esforos

2 - ortopnia
3 dispnia paroxstica noturna
4 dispnia em repouso
5 edema agudo de pulmo

Um estudo realizado por Stevenson e Perloff, valendo-se de 50 pacientes com

diagnstico de IC, revelou que a ortopnia parece ser o sintoma mais sensvel (91%) para
se prever uma presso de ocluso da artria pulmonar aumentada, a qual equivalente
presso de enchimento do trio esquerdo.
Alm disso, h a respirao de Cheyne-Stokes, tambm conhecida como
respirao cclica ou peridica. A pessoa realiza incurses ventilatrias que vo ficando
cada vez mais profundas at atingir uma amplitude mxima. A partir de ento, os
movimentos comeam a diminuir, gradativamente, podendo chegar apnia. Caso isso
acontea, o paciente permanece sem respirar por alguns segundos, ao fim dos quais
repete-se a mesma seqncia de modo sucessivo. Esse ritmo respiratrio pode ocorrer
como resultado da hiperventilao, retardo do tempo de circulao cardiopulmonar e
reduo da capacidade de tamponamento dos gases sangneos. Aproximadamente 50%
dos pacientes portadores de ICC sintomtica apresentam apnia do sono, a principal
variao da respirao de Cheyne-Stokes.
A tosse, nos pacientes com IC, tida como equivalente da dispnia, sendo uma
conseqncia da congesto pulmonar. Costuma ocorrer no turno da noite e ter como
desencadeantes as mesmas situaes da dispnia (exerccios fsicos e posio de
decbito). Alm disso, no uma tosse produtiva. Pode haver expectorao hemoptica,
a qual traduz acentuada congesto veno-capilar com a ocorrncia de edema agudo de
pulmo..
A fraqueza e a fadiga, apesar de inespecficas, so queixas comuns que
indicam a insuficiente perfuso da musculatura esqueltica. A capacidade de exerccio
reduzida pela capacidade limitada do corao insuficiente de aumentar seu dbito e de
transportar oxignio at o msculo em exerccio.
Em conseqncia da congesto do fgado e do sistema venoso portal,
anorexia e nuseas associadas dor e plenitude abdominais so sintomas freqentes.
Na IC avanada, principalmente em idosos com aterosclerose cerebral
associada, perfuso cerebral diminuda e hipoxemia, podem surgir alteraes do sistema
nervoso central como: confuso, dificuldade de concentrao, dficit de memria,
cefalia, insnia, ansiedade, sonhos indesejveis ou pesadelos e, raramente, psicose
com desorientao, delrio e mesmo alucinaes.
 A noctria no apresenta um bom rendimento diagnstico, porm uma
queixa freqente e relativamente precoce nos indivduos com falncia cardaca. O
aumento do nmero de mices noturnas secundrio ao fato da posio de decbito
facilitar a perfuso renal, bem como da redistribuio do fluxo sangneo da circulao
perifrica circulao central quando o paciente descansa noite, impondo um maior
desempenho funcional dos rins. A noctria pode contribuir insnia, impossibilitando que
o paciente obtenha o descanso desejado.

2.6. Achados clnicos:

O exame fsico completo de fundamental importncia no diagnstico de

IC.
Geralmente, os pacientes com IC de incio recente apresentam-se em bom
estado nutricional, apesar do mal estado geral. Por outro lado, aqueles com IC crnica
apresentam-se, normalmente, mal nutridos. A perda de peso grave e a condio
conhecida como caquexia cardaca so ocasionadas por:

1- elevao das concentraes circulantes de fator de necrose tumoral

(TNF)
2- elevao do metabolismo corporal resultante da maior atividade dos
msculos respiratrios, do maior demanda de oxignio pelo miocrdio e
do aumento dos nveis de catecolaminas e outros neuro-hormnios
3- anorexia, nusea e vmitos decorrentes de causas centrais, intoxicao
por digitlicos ou hepatomegalia congestiva e plenitude abdominal
4- comprometimento da absoro intestinal devido congesto das veias
intestinais
5- enteropatia perdedora de protena que ocorre, particularmente, nos
pacientes com IC direita

Alm de informar o estado nutricional, a avaliao seqencial do peso

corporal do paciente, nos casos de IC, capaz de fornecer, ao mdico, uma idia geral a
respeito da resposta do doente ao tratamento. Afinal, sabe-se que uma das
caractersticas dos doentes com IC a reteno de lquidos.
A constatao de uma taquicardia sinusal freqente e indica um maior
desempenho do corao a fim de manter o dbito cardaco em um nvel adequado. Isso
ocorre quando h descompensao da IC ou diminuio significativa da frao de ejeo
do ventrculo esquerdo.
Ao avaliarmos a pulsao de um paciente, devemos, alm da freqncia,
atentarmos para o tipo de onda do pulso. comum nos pacientes com falncia cardaca a
presena do pulso alternante. Nele percebe-se de modo sucessivo uma onda ampla
seguida de uma outra mais fraca. Acredita-se que o pulso alternante acontea em razo
da variao da frao de ejeo do ventrculo esquerdo, ocasionada por uma recuperao
incompleta das clulas miocrdicas, havendo, portanto, uma reduo na resposta das
clulas contrteis s batidas alternadas do corao.
A presso arterial pode encontrar-se baixa, normal ou alta. No entanto,
aqueles doentes que, quando no esto recebendo medicao adequada, apresentam
presso arterial sistlica abaixo de 90 mmHg apresentam um pior prognstico. Como a
presso arterial sistlica pode estar diminuda, refletindo uma reduo no volume de
ejeo do ventrculo esquerdo, e a presso arterial diastlica pode estar elevada em
conseqncia da vasoconstrio generalizada, ocorre, muitas vezes, na IC o fenmeno
da convergncia pressrica.
Vrias so as manifestaes clnicas de uma hiperatividade do sistema
nervoso autnomo simptico na falncia cardaca. Os membros podem estar frios, plidos
e sudorticos e as polpas digitais cianticas com a reduo do fluxo sangneo causada
pela vasoconstrio.
O edema, sinal comum na IC, simtrico e gravitacional, ocorrendo nas
pernas, principalmente na regio pr-tibial e nos tornozelos nos pacientes que
deambulam. Nos pacientes acamados, esse sinal costuma ocorrer na regio sacra.
Geralmente, detectado quando o volume de lquido extracelular excede 5 litros.

Na IC, a localizao do ictus cordis vai depender do tipo de cardiopatia

(dilatada, hipertrfica ou restritiva), causadora da cardiomegalia. Alm de ser a de maior
riqueza semiolgica, a cardiopatia dilatada responde pela causa da maioria dos casos de
IC. Quando h comprometimento do ventrculo esquerdo, este encontra-se desviado
esquerda e para baixo e, ainda, aumentado, necessitando de muitas polpas digitais para
cobri-lo. O comprometimento do ventrculo direito pouco ou nada repercute sobre o ictus
cordis, pois esta cavidade no participa da ponta do corao. Para avaliarmos o ventrculo
direito, examina-se a regio para-esternal esquerda. Na IC com hipertrofia do ventrculo
direito, h o levantamento em massa do precrdio que percebido como um impulso
sistlico que movimenta uma rea relativamente grande da parede torcica nas
proximidades do esterno. Todavia, a cardiomegalia um sinal pouco sensvel e pode
estar ausente, particularmente, nos pacientes com IC aguda.
A terceira (B3) e a quarta (B4) bulhas so freqentemente audveis na IC. A
B3 a bulha acessria da IC, apresentando uma especificidade de 99% e uma
sensibilidade de 24 %. produzida pelas vibraes da parede ventricular subitamente
distendida pela corrente sangnea que penetra na cavidade durante o enchimento rpido
ventricular. A diminuio da complacncia ventricular pode, inicialmente, tornar-se
aparente atravs da presena de B4, a qual ocorre pela brusca desacelerao do fluxo
sangneo de encontro massa sangnea, existente no interior dos ventrculos, no final
da distole. O ritmo de galope torna-se mais audvel de acordo com o aumento da
freqncia cardaca. Um sopro sistlico pode ser audvel no foco mitral, irradiando-se para
a axila, causado por insuficincia mitral secundria dilatao do ventrculo esquerdo. A
dilatao do ventrculo direito tambm pode causar insuficincia tricspide secundria.
Nesse caso, o sopro sistlico mais audvel no foco tricspide e aumenta inspirao
profunda manobra de Rivero Carvalho.
O exame fsico do sistema respiratrio revela, em alguns casos,
estertores pulmonares e/ou derrame pleural. Os estertores finos nas bases pulmonares
so os mais precoces sinais de congesto pulmonar. s vezes, principalmente nos
portadores de afeces crnicas dos brnquios, pode instalar-se um broncoespasmo,
reconhecvel clinicamente pela presena de respirao sibilante e prolongamento da
expirao. A isto aplica-se a denominao de asma cardaca. A manobra de Valsalva
raramente usada na evoluo dos pacientes com IC. Todavia, esse teste muito
simples e apresenta uma das melhores combinaes de sensibilidade (69%) e
especificidade (91%) na deteco das disfunes sistlica e diastlica do ventrculo
esquerdo em pacientes com IC, auxiliando na diferenciao da dispnia de origem
cardaca da dispnia de origem pulmonar. A manobra de Valsalva (Figura 1) realizada
inflando-se o manguito do esfigmomanmetro 15 mmHg acima da presso arterial
sistlica do paciente. Enquanto o mdico ausculta a artria braquial, o paciente
orientado a executar uma expirao forada contra a via area fechada manobra de
Valsalva. Uma resposta normal seria um aumento inicial da presso sistlica juntamente
com a presena dos sons de Korotkoff no incio do esforo. Enquanto a manobra
mantida, h uma queda na presso arterial concomitante ao desaparecimento dos sons
de Korotkoff. O encerramento do esforo seguido por um efeito rebote, com aumento da
presso e reaparecimento dos sons. As respostas anormais ocorrem em pacientes com
IC, so: manuteno dos sons e da presso arterial ao longo da realizao do esforo
(onda em plat) e a ausncia do efeito rebote assim que

2.7. Sndrome clnica:

A falncia cardaca caracterizada por duas alteraes hemodinmicas, as

quais determinam, atravs dos seus graus de severidade, as manifestaes clnicas. A
primeira delas a limitao do corao em manter ou aumentar o seu dbito e, assim,
transportar oxignio ao organismo, ocasionando a diminuio da capacidade fsica. A
segunda alterao hemodinmica a elevao das presses de enchimento ventricular,
as quais so, primariamente, um resultado dos processos compensatrios.

2.7.1. Formas de insuficincia cardaca:

a) Insuficincia cardaca direita x esquerda

Quanto ao lado afetado do corao, a IC pode ser classificada como direita

ou esquerda, cada qual com suas manifestaes clnicas predominantes. Isto porque o
represamento sangneo localiza-se montante da cmara cardaca afetada.
Na IC esquerda, o paciente apresenta-se com dispnia e ortopnia em
funo da congesto pulmonar. So exemplo de falncia cardaca esquerda: estenose
artica, infarto agudo do miocrdio (IAM) esquerdo, insuficincia mitral e cardiopatia
hipertensiva.
Nos casos de IC direita, as manifestaes pulmonares so atpicas, pois h
congesto sistmica. Assim, comum que a falncia cardaca direita curse com
hepatomegalia, ascite, turgncia jugular e edema de membros inferiores. Pode ser
ocasionada, dentre outras patologias, por: cor pulmonale, IAM direito e estenose
congnita da vlvula pulmonar.
Por fim, a IC direita pode coexistir com a esquerda numa situao
conhecida como IC global ou biventricular. A sndrome cursa com congesto pulmonar e
sistmica. Isso acontece quando a IC existe h meses ou anos, pois a localizao do
excesso de lquido montante do ventrculo afetado pode no mais existir. Por exemplo,
os pacientes com doena duradoura da vlvula artica podem apresentar edema de
tornozelo, hepatomegalia e turgncia jugular nos estgios mais avanados da doena,
sugerindo o desenvolvimento de IC direita, ainda que a carga hemodinmica anormal
inicialmente fosse colocada sobre o ventrculo esquerdo. Esse fato decorre em parte da
hipertenso pulmonar secundria e da IC direita resultante, mas tambm em funo da
reteno de sal e de gua tpica da IC. A maioria das cardiopatias que levam IC iniciam-
se como IC esquerda e, posteriormente, evoluem para IC esquerda juntamente com IC
direita. Por isso, afirma-se que a causa mais comum de IC direita a IC esquerda.

b) Insuficincia cardaca crnica x aguda

 As manifestaes clnicas da IC dependem muito da velocidade do desenvolvimento
da sndrome e especificamente se houve tempo suficiente para a ativao de
mecanismos compensatrios e acmulo de lquidos no espao intersticial.
A histria tpica de uma IC aguda a daquele paciente previamente hgido
que desenvolve repentinamente uma anormalidade cardaca anatmica ou funcional. A
exemplo disso, podemos citar um extenso infarto agudo do miocrdio, uma ruptura
valvular ou a ocorrncia de uma embolia pulmonar macia. Na falncia cardaca aguda, a
reduo sbita e acentuada do dbito cardaco com freqncia resulta em hipotenso
sistmica. Normalmente, a IC aguda no apresenta edema perifrico, pois o seu tempo de
evoluo curto, predominando, desse modo, os sintomas decorrentes da m perfuso
dos rgos do indivduo afetado.
Quando certas anormalidades anatmicas ou funcionais desenvolvem-se
de modo lento e gradual, ou ainda, quando o paciente sobrevive uma leso aguda,
mecanismos compensatrios so ativados a fim de permitir que o paciente se adapte e
tolere, com menor dificuldade, anormalidade causadora e ao dbito cardaco reduzido.
A IC crnica observada, tipicamente, em pacientes com miocardiopatia dilatada ou
cardiopatia multivalvular. A presso arterial desses doentes geralmente bem mantida
at um perodo muito avanado na evoluo, mas h, com freqncia, a formao de
edema perifrico.

c) Insuficincia cardaca de baixo dbito x alto dbito

A IC pode ser classificada quanto ao dbito cardaco do paciente,

considerando o limite normal de 2,2 a 3,5 (l/min)/m2.
A IC de baixo dbito origina-se de cardiopatia isqumica, hipertenso,
miocardiopatia dilatada, doenas valvulares e doenas pericrdicas. O paciente apresenta
evidncias clnicas de baixa perfuso perifrica, com vasoconstrio sistmica, frio,
palidez, cianose de extremidades e, nos casos mais avanados, pulso filiforme.
A IC de alto dbito acontece nos estados que exigem um maior trabalho do
miocrdio, como: tireotoxicose, cirrose heptica, sepse, hemangiomas, doena de Paget,
fstula arteriovenosa, beribri, anemia e gestao. importante lembrar que, apesar de
aumentado, o dbito cardaco do paciente encontra-se diminudo em relao ao existente
antes do desenvolvimento da doena. O indivduo com 0esta forma de falncia cardaca
mostra-se, geralmente, com as extremidades quentes e coradas, e com um pulso de
amplitude normal ou alargada.

d) Insuficincia cardaca diastlica x sistlica

A diferenciao entre essas duas formas de IC diz respeito possibilidade

de a anormalidade principal ser a incapacidade do ventrculo contrair-se normalmente e
expelir sangue suficiente (IC sistlica) ou de relaxar e/ou encher normalmente (IC
diastlica) (Tabela 1).
Na IC sistlica, o problema inicial est na perda da capacidade contrtil do
miocrdio. Duas situaes que servem de exemplo como casos de insuficincia sistlica
pura so: embolia pulmonar macia e miocardiopatia dilatada. As principais
manifestaes clnicas dessa forma de falncia cardaca so decorrentes de um dbito
cardaco inadequado (fadiga, fraqueza e tolerncia reduzida ao exerccio).
O ponto principal da IC diastlica uma restrio ao enchimento diastlico,
pois a contratilidade est normal. A miocardiopatia hipertrfica, a pericardite constritiva, a
estenose mitral e a fibrose subendocrdica so alguns exemplos de insuficincia
diastlica com preservao da funo sistlica. O quadro clnico do paciente com IC
diastlica deve-se elevao da presso de enchimento ventricular e alta presso
venosa montante do ventrculo, causando congesto pulmonar ou sistmica.
Entretanto, podemos ter a coexistncia de IC sistlica e diastlica. A IC por
aterosclerose coronariana, por exemplo, uma combinao dessas duas formas de
insuficincia. Nessa situao, o miocrdio apresenta tanto uma contratilidade reduzida
causada por necrose resultante de infarto prvio (IC sistlica), quanto uma complacncia
diminuda do ventrculo provocada pela substituio do miocrdio normal por tecido
fibroso cicatricial (IC diastlica).

e) Insuficincia cardaca congestiva (ICC)

O termo Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC) caracteriza o fenmeno

da congesto veno-capilar, uma das principais conseqncias fisiopatolgicas da
insuficincia cardaca. Esse fenmeno definido como o represamento de sangue nos
leitos venosos e capilares montante do ventrculo comprometido. Em decorrncia desse
represamento vascular, h aumento da presso veno-capilar, o que leva ao
extravasamento de lquido para o interstcio, ocasionando edema e distenso venosa.
Atravs da congesto veno-capilar, podemos compreender a maioria dos
sinais e sintomas decorrentes da IC.
Tabela 1. Caractersticas dos pacientes com IC diastlica e pacientes com IC sistlica

Um nico sinal positivo significa ocasionalmente associado com, dois sinais por vezes
associado com, trs sinais usualmente associado com e o zero no est associado
com (Fonte: Jessup, M; Brozena, S: Heart failure. N Eng J Med 2003; 348:2007-2018).

2.8. Classificao funcional:

A New York Heart Association (NYHA) criou uma classificao funcional de

incapacitao cardiovascular, a qual baseia-se na relao entre os sintomas e a
quantidade de esforo fsico necessrio para provoc-los.

Classe I paciente assintomtico em suas atividades fsicas habituais.

Classe II o paciente assintomtico ao repouso. As atividades fsicas normais

provocam fadiga, palpitao, dispnia ou angina.
 Classe III embora o paciente seja assintomtico ao repouso, atividades mais
leves que as habituais provocam os sintomas.

Classe IV paciente com sintomas s menores atividades fsicas e mesmo em

repouso.

H limitaes evidentes nessa classificao em atribuir valores numricos a

achados subjetivos. No entanto, muito utilizada para fins prognsticos, pois permite uma
comparao entre grupos de pacientes com IC e seus desfechos, bem como um
acompanhamento do mesmo paciente em diferentes pocas.

2.9. Sinais e sintomas:

Tabela 2. ICC com presso de enchimento do ventrculo esquerdo elevada

NS = no significante. LR = likelihood ratio ou razo de probabilidade (Fonte: McGee S.

Evidence-Based Physical Diagnosis. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001).
Tabela 3. Insuficincia cardaca congestiva com frao de ejeo reduzida

NS = no significante. LR = likelihood ratio ou razo de probabilidade (Fonte: McGee S.

Evidence-Based Physical Diagnosis. Philadelphia: W. B. Saunders; 2001).

A manobra de Valsalva raramente usada na evoluo dos pacientes com

IC. Todavia, esse teste muito simples e apresenta uma das melhores combinaes de
sensibilidade (95%) e especificidade (88%) na deteco das disfunes sistlica e
diastlica do ventrculo esquerdo em pacientes com IC, auxiliando na diferenciao da
dispnia de origem cardaca da dispnia de origem pulmonar. A manobra de Valsalva
(Figura 1) realizada inflando-se o manguito do esfigmomanmetro 15 mmHg acima da
presso arterial sistlica do paciente. Enquanto o mdico ausculta a artria braquial, o
paciente orientado a executar uma expirao forada contra a via area fechada
manobra de Valsalva. Uma resposta normal seria um aumento inicial da presso sistlica
juntamente com a presena dos sons de Korotkoff no incio do esforo. Enquanto a
manobra mantida, h uma queda na presso arterial concomitante ao desaparecimento
dos sons de Korotkoff. O encerramento do esforo seguido por um efeito rebote, com
aumento da presso e reaparecimento dos sons. As respostas anormais ocorrem em
pacientes com IC, so: manuteno dos sons e da presso arterial ao longo da realizao
do esforo (onda em plat) e a ausncia do efeito rebote assim que encerrada a
manobra.
Figura 1. A presso arterial e os sons de Korotkoff em resposta manobra de Valsalva.
(A) resposta em pacientes normais. (B) ausncia do efeito rebote em pacientes com IC.
(C) onda em plat em pacientes com IC. PA = presso arterial (Fonte: Zema, MJ; Masters,
AP; Margouleff, D: Dyspnea: the heart or the lungs? Differentiation at bedside by use of
the simple Valsalva maneuver. Chest 1984; 85:59-64).

2.10. Critrios diagnsticos:

O importante estudo de Framingham, realizado na metade do sculo

passado, estabeleceu critrios diagnsticos para IC. Esses critrios so os mais utilizados
em estudos epidemiolgicos de IC e tm mostrado correlacionarem-se com o prognstico
de pacientes sem defeitos cardacos congnitos.
O derrame pleural na ICC resulta da elevao da presso capilar pleural e transudao de
lquido para dentro das cavidades pleurais, sendo mais comum na cavidade pleural direita
do que na esquerda.
A ascite obedece, basicamente, aos mesmos mecanismos responsveis
pelo edema e pelo outros derrames cavitrios (derrames pleural e pericrdico), porm
como conseqncia da presso aumentada nas veias hepticas e nas veias que drenam
o peritnio. A ascite acentuada ocorre com maior freqncia nos pacientes com doena
da vlvula tricspide e pericardite constritiva.
A hipertenso venosa sistmica pode ser detectada atravs da turgncia
anormal das veias jugulares. Enquanto que a presso normal das veias jugulares diminui
durante a inspirao, nos indivduos com IC direita, ela aumenta sinal de Kussmaul. A
turgncia persistente das veias jugulares um dos mais precoces e confiveis sinais de
IC direita. A incapacidade do ventrculo direito de se adaptar ao maior volume sangneo
que lhe oferecido observada durante a compresso do fgado refluxo hepatojugular.
Em um estudo realizado por Butman, a combinao de uma distenso venosa jugular em
repouso ou indutvel pelo teste abdominojugular teve uma sensibilidade de 81% e uma
especificidade de 80% para prever uma presso capilar pulmonar elevada. O refluxo
hepatojugular permite diferenciar uma hepatomegalia causada por IC de outras causas
que provocam crescimento do fgado. Pulsaes sistlicas do fgado podem ser sentidas
em pacientes com insuficincia tricspide.
Na hepatomegalia congestiva, o fgado apresenta superfcie lisa, borda fina
e lisa, consistncia diminuda ou inalterada e doloroso palpao. Casos muito agudos,
descompensados e severos de IC direita podem levar congesto heptica grave,
manifestando-se como uma hepatite aguda: ictercia, hiperbilirrubinemia, aumento
acentuado das transaminases e, eventualmente, insuficincia heptica.

O diagnstico de IC, conforme o estudo de Framingham, requer que o

paciente apresente 2 critrios maiores ou 1 critrio maior somado a 2 critrios menores
simultaneamente.

Critrios maiores

Dispnia paroxstica noturna

Distenso das veias do pescoo
Estertores
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmo
Galope de B3
Aumento da presso venosa (>16 cm de H2O no trio direito)
Tempo de circulao> 25s
Refluxo hepatojugular

Critrios maior ou menor

Perda de peso> 4,5Kg em 5 dias em resposta ao tratamento

Critrios menores

Edema bilateral em membros inferiores

Tosse noturna
 Dispnia aos esforos
Hepatomegalia
Derrame pleural
Capacidade virtual diminuda em um tero em relao ao mximo
Taquicardia (freqncia>120 batimentos/minuto)

H evidncias que afirmam que os critrios de Framingham conferem uma

maior especificidade ao diagnstico de IC, porm so pouco sensveis para os casos de
IC moderada.
Desenvolvidos quando no existiam mtodos de imagem no-invasivos,
esses critrios no incluem uma avaliao da funo sistlica atravs da frao de
ejeo.

No entanto, os critrios de Boston, representados abaixo, apresentam o melhor

rendimento diagnstico, com uma sensibilidade de 50% e uma especificidade de 78%.

CRITRIO PONTOS

Categoria I: histria
- dispnia em repouso 4
- ortopnia 4
- dispnia paroxstica noturna 3
- dispnia ao deambular em planos 2
- dispnia ao deambular em aclives 1

Categoria II: exame fsico

- freqncia cardaca entre 91 e 110 bpm 1
- freqncia cardaca acima de 110 bpm 2
- elevao da presso venosa central (PVC) 2
- elevao da PVC + hepatomegalia/edema 3
- sibilos 3
- galope de B3 3
- estertores em bases pulmonares 1
- estertores em pices pulmonares 2

Categoria III: raio-x de trax

- edema alveolar 4
- derrame pleural bilateral 3
- edema pulmonar intersticial 3
- ndice cardiotorcico >0,5 3
- inverso crnio-caudal 2

Segundo os critrios de Boston, ao atingir :

um escore de 8 a 12 : o paciente apresenta um diagnstico definitivo de IC;
um escore de 5 a 7, ele apresenta um diagnstico provvel ;
um escore abaixo de 4, improvvel que ele apresente IC.
2.11. Exames Complementares teis:

Na avaliao laboratorial do paciente com IC, rotina a realizao de:

hemograma, glicemia em jejum, creatinina srica e sdio e potssio sricos. Alguns
exames laboratoriais adicionais so realizados de acordo com o quadro clnico do
paciente, como: colesterol total, HDL, LDL e triglicerdios num paciente com histria de
dislipidemia ou, ainda, dosagem de TSH, T4 livre e T3 total a fim de esclarecer uma
possvel disfuno da glndula tireide.
Os peptdeos natriurticos, em especial o peptdeo natriurtico atrial e o
peptdeo natriurtico cerebral, tm sido tema de muitos estudos clnicos sobre IC. O
peptdeo natriurtico atrial, sintetizado principalmente nos trios, liberado na circulao
quando estas cmaras encontram-se distendidas. Em pacientes com falncia cardaca, a
concentrao plasmtica de peptdeo natriurtico atrial aumenta proporcionalmente
presso atrial. Por sua vez, o peptdeo natriurtico cerebral, sintetizado primeiramente nos
ventrculos cardacos, liberado na corrente sangnea em resposta expanso
volumtrica e sobrecarga pressrica. Em funo de a concentrao do peptdeo
natriurtico cerebral aumentar logo no incio do desenvolvimento de uma IC ou de uma
disfuno ventricular esquerda, a dosagem desse peptdeo ser uma marcador muito
sensvel no diagnstico de IC. Brevemente, ser rotina a dosagem desses peptdeos nos
casos de falncia cardaca.
A radiografia de trax um exame indispensvel na IC, pois ela pode
auxiliar-nos nos vrios achados cardiopulmonares, a exemplo das calcificaes cardacas
ou pericrdicas, cardiomegalia, presena de edema pulmonar, etc.
A correlao entre o aumento da rea cardaca, demonstrado atravs da
radiografia, e a funo ventricular esquerda pobre, pois a cardiomegalia depende da
severidade e da durao do distrbio hemodinmico. Isso explica o fato de uma IC
esquerda, aguda e secundria a um infarto agudo do miocrdio (IAM) comumente no
apresentar aumento da rea cardaca, ao contrrio da hipertrofia ventricular esquerda.
A anlise radiolgica dos campos pulmonares merece a mesma
importncia daquela da imagem cardaca nos casos de IC. Podem ser visualizados: a
congesto venosa pulmonar, atravs do aumento de calibre dos vasos dos pices
pulmonares em relao aos vasos das bases pulmonares (condio conhecida como
inverso crnio-caudal), presena de edema pulmonar e derrame pleural.
O eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado em todos os pacientes com
IC. No h um traado caracterstico de IC, porm o ECG pode indicar arritmias
subjacentes ou secundrias, infarto do miocrdio, ou alteraes inespecficas como: baixa
voltagem de conduo, defeitos de conduo intraventricular, hipertrofia ventricular
esquerda e alteraes de repolarizao no especficas. Pacientes com IC que
apresentam fibrilao atrial, taquicardia atrial, taquicardia ventricular ou bloqueio de ramo
esquerdo tem um pior prognstico que pacientes com IC que no apresentam tais
achados no ECG.
Todavia, dos testes no-invasivos que esto disposio dos mdicos
generalistas, a ecocardiografia o mais til. Esse exame permite avaliar as dimenses e
espessura das cmaras cardacas, hipertrofia e dilatao ventricular, anatomia e funo
das vlvulas cardacas, anomalias da contratilidade parietal, funes ventriculares
sistlica e diastlica, bem como a presena de complicaes associadas IC (trombos,
derrame pericrdico, vegetaes, aneurismas ventriculares, etc). A frao de ejeo do
ventrculo esquerdo, que uma medida de grande importncia no diagnstico da IC,
pode ser calculada atravs da diferena entre o volume diastlico final e o volume
sistlico final do ventrculo esquerdo observados na ecocardiografia.
2.12. Referncias Bibliogrficas:

1. Bristow, M et al: Clinical management of heart failure, in Heart Disease, 6th ed, E
Braunwald (ed). Philadelphia, Saunders, 2001.
2. Smith, WM. Epidemiology of congestive heart failure. Am J Cardiol 1985; 55:3A.
3. Reviso das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnstico e
Tratamento da Insuficincia Cardaca Arq. Bras. Cardiol. Volume 79 Suplemento III,
2002.
4. II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnstico e Tratamento
da Insuficincia Cardaca Arq. Bras. Cardiol. volume 72 suplemento I, 1999
5. Colucci, W; Braunwald, E. Pathophysiology of heart failure. In: Braunwald E, ed. Heart
disease: a textbook of cardiovascular medicine. 5th ed. Philadelphia: Saunders,
1997:394-420.
6. Dauterman, KW et al: Heart failure with preserved systolic function. Am Heart J 1998;
135:S310.
7. Massie, BM; Shah, NB: Evolving trends in the epidemiology of heart failure. Am Heart
J 1997; 133:703.
8. Stevenson, LW; Perloff, JK: The limited reliability of physical signs for estimating
hemodynamics in chronic heart failure. JAMA 1989; 261:884-888.
9. Butman, SM et al: Bedside cardiovascular exam with severe chronic heart failure:
importance of rest or inducible jugular venous distention. J Am Coll Cardiol 1993; 22:
968-974.
10. Harlan, WR; Oberman, A; Grimm, R; Rosati, RA: Chronic congestive heart failure in
coronary artery disease: clinical criteria. Ann Intern Med 1977;86: 133-138.
11. Ewy, GA: The abdominojugular test: technique and hemodynamic correlates. Ann
Intern Med 1988; 109: 456-460.
12. Sochowski, RA; Dubbin, JD; Naqvi, SZ: Clinical and hemodynamic assessment of the
hepatojugular reflux. Am J Cardiol 1990;66:1002.
13. Ishmail, AA; Wing, S; Ferguson, J; Hutchinson, TA; Magder, S; Flegel, KM:
Interobserver agreement by auscultation in the presence of a third heart sound in
patients with congestive heart failure. Chest 1987; 91:870-3.
14. Zema, MJ; Masters, AP; Margouleff, D: Dyspnea: the heart or the lungs? Differentiation
at bedside by use of the simple Valsalva maneuver. Chest 1984; 85:59-64.
15. Marantz, PR; Kaplan, MC; Alderman, MH: Clinical diagnosis of congestive heart failure
in patients with acute dyspnea. Chest 1990 97: 776-781.
16. Schmidt, DE; Shah, PK: Accurate detection of elevated left ventricular filling pressure
by a simplified bedside application of the Valsalva maneuver. Am J Cardiol
1993;71:462-465.
17. McIntyre, KM; Vita, J; Lambrew, CT et al: A noninvasive method of predicting
pulmonary-capillary wedge pressure. N Engl J Med 1992; 327:1715-1720.
18. Mattleman, SJ; Hakki, A; Iskandrian, AS; Segal, BL; Kane, AS: Reliability of bedside
evaluation in determining left ventricular function: correlation with left ventricular
ejection fraction determined by radionuclide ventriculography. J Am Coll Cardiol 1983;
1:417-420.
19. Zema, MJ; Restivo, B; Sos, T; Sniderman, KW; Kline, S: Left ventricular dysfunction--
bedside Valsalva manoeuvre. Br. Heart J 1980; 44: 560-569.
20. Naughton, MT: Pathophysiology and treatment of Cheyne-Stokes respiration. Thorax
1998; 53: 514-518.
21. Jessup, M; Brozena, S: Heart failure. N Eng J Med 2003; 348:2007-2018.
DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
FACULDADE DE MEDICINA
FUNDAO FACULDADE FEDERAL DE CINCIAS MDICAS DE PORTO ALEGRE

EXAME CLNICO DO TRAX

Autores: Prof. Waldo de Mattos

Acad. Mrcio Debiasi

2004
1. AUSCULTA PULMONAR

Ao descrever os sons da respirao, Laennec inicialmente denominou-os em

funo de sua semelhana com os sons da natureza, como o sal na frigideira, o canto de
pssaro etc. Posteriormente, usou o termo rle num sentido amplo, para designar
qualquer rudo produzido no ato respiratrio. A seguir, substituiu rle por seu equivalente
latino ronchus. Quando a primeira traduo da obra de Laennec para a lingua inglesa foi
feita, John Forbes atribuiu um significado distinto a estas duas expresses, o que persiste
at hoje. Assim, rle foi definido como os sons no musicais e ronchus como os
musicais (ou wheezes). Mais tarde, ronchus foi usado exclusivamente para os sons
musicais graves e wheeze para os agudos.

Na metade do sculo vinte, Robertson e Coope propuseram a diviso dos sons

adventcios em duas categorias: os sons contnuos (ou wheezes) e os sons descontnuos
(ou crackles).

Tabela1: Denominaes dos sons respiratrios

SONS Ingls Francs Portugus

Descontnuos Fine crackles Rles crepitants Estertores finos

Coarse crackles Rles bulleux ou Estertores grossos

Sous-crepitants
Contnuos Wheezes Rles sibilants Sibilos

Rhonchus Rles ronfliants Roncos

1.1. SONS NORMAIS

1.1.1. Som traqueal: som de carter tubular, timbre rude, presente nas duas fases da
respirao, mais intenso na expirao, ouvido principalmente na regio cervical anteriror e
esternal.

1.1.2. Som brnquico: variante do som traqueal ouvido sobre as zonas de projeo dos
brnquios de grande calibre, principalmente sobre o manbrio esternal. O componente
expiratrio mais pronunciado do que o inspiratrio, seu timbre rude e o tom grave.
anormal quando detectado em zonas representativas de projeo dos sons da periferia
dos pulmes.

1.1.3. Som broncovesicular: o som ouvido nas regies para-esternais e interescapulo-

vertebral e possui algumas caractersticas dos sons brnquico e vesicular. mais grave
que o som vesicular e mais suave do que o som brnquico, audvel igualmente na
inspirao e expirao.

1.1.4. Som vesicular ou murmrio vesicular: o som ouvido na periferia pulmonar

durante a respirao normal, durante a inspirao e o incio da expirao, no
percebendo-se qualquer intervalo silencioso entre as fases da respirao. So mais
suaves, menos speros e com um tom mais agudo do que os sons brnquicos. Audvel
em todo o trax excetuando-se as regies de projeo dos outros sons.
1.2. SONS ADVENTCIOS

1.2.1. Sons contnuos: so os sons musicais que se superpem ao som vesicular,

podendo ser ouvidos em qualquer fase da respirao. Os termo ronco usado para
denominar os sons graves e sibilo para os agudos. O estridor se distingue do sibilo pela
alta freqncia e pela tendncia a confinar-se na inspirao. Menos freqentemente
outros sons podem ser observados, os sopros. Resultam de condies no parnquima
pulmonar que favorecem a transmisso do som, tais como a consolidao. So mais
extensos na expirao. Trs tipos so reconhecidos: tubrios (na consolidao pulmonar),
cavitrios (nas cavernas com brnquio permevel) ou anfricos (pneumotrax
hipertensivo).

1.2.2. Sons descontnuos: so sons no musicais, explosivos, intemitentes e de curta

durao. Podem ser divididos em estertores finos (ou crepitantes) e grossos (ou
bolhosos). Os primeiros tm freqncia relativamente alta, pequena amplitude e durao
mais curta, no so influenciados pela tosse e so ouvidos na metade final da inspirao.
Os estertores grossos tm freqncia mais baixa e maiores amplitude e durao que os
estertores finos, so ouvidos principalmente no incio da inspirao e em quase toda a
expirao, e so modificados ou mesmo desaparecem com a tosse.

1.2.3. Sons de categoria indefinida:

Atrito pleural: resultante do atrito entre os folhetos pleurais, so ouvidos geralmente nas
duas fases da respirao, mas ocasionalmente em apenas uma delas.

Sibilo curto ou squawk: som musical semelhante ao sibilo mas de durao inferior.
Tende a aparecer no meio ou no final da inspirao e usualmente acompanhado de
outros sons. observado em pacientes com fibrose pulmonar.

Sinal do vazamento brnquico ou bronquial leak squeak: um som musical de alta

freqncia observado durante a manobra de valssalva ao nvel da capacidade pulmonar
total e patognomnico de fstula broncopleurocutnea.

1.2.4. Sons Vocais: sob condies normais o som da fala normal ou sussurrada filtrado
e atenuado pelo parnquima pulmonar, de modo que a ausculta sobre o trax revela
apenas rudos incompreenssveis. Quando h uma alterao do parnquima pulmonar
que favorece a transmisso do som, os sons vocais passam a ser percebidos com
clareza.

Broncofonia: percepo clara do som da voz falada.

Pectorilquia fnica: ausculta-s e avoz com nitidez.

Pectorilquia afnica: percepo clara do som mesmo o da voz sussurrada.

Egofonia: percepo do som vocal com timbre anasalado

2. EXAME FSICO NO PACIENTE COM DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRNICA (DPOC)

Embora outras doenas tambm causem obstruo ao fluxo areo, como por
exemplo, bronquiectasias, bronquiolite, disfuno ciliar e fibrose cstica, a denominao
DPOC (doena pulmonar obstrutiva crnica) compreende apenas duas doenas,
bronquite crnica e enfisema pulmonar, as quais co-existem em diferentes propores na
maioria dos pacientes com DPOC. Abaixo esto descritos os principais achados
encontrados ao exame fsico destes pacientes.

Tabela 2: Principais caractersticas dos dois componentes da DPOC:

ENFISEMA PULMONAR BRONQUITE CRNICA

Magro, idoso, longilneo
Fcies angustiada
Dispnia intensa
Utiliza os pontos de ancoragem
Pouca tosse ou expectorao
IC e edema menos freqentes
Gasometria mais prxima do normal
Hematcrito geralmente normal
Grave obstruo ao fluxo areo
Capacidade pulmonar total elevada
Sinais radiolgicos de enfisema
Gordo, brevilneo
Hipoatividade
Dispnia menos intensa
No utiliza os pontos de ancoragem
Tosse produtiva, infeces repetidas
ICC, edema
Hipercapnia e hipoxemia mais comuns
Policitemia
Menor obstruo ao fluxo areo
CPT prxima ao normal
Ausncia de enfisema ao Rx

2.1. INSPEO

Trax em barrl: aumento do dimetro anteroposterior do trax.

Reduo da expansibilidade: ocasionada pela hiperinsuflao.

Retrao inspiratria da fossa supraclavicular e dos espaos intercostais:

atribudo resistncia ao fluxo inspiratrio que ocorre nestas doenas, fazendo com que
seja gerada uma maior negatividade da presso pleural durante a inspirao.

Sinal de Hoover: o movimento anormal de retrao das margens costais inferiores e o

processo xifide durante a inspirao. Sob condies normais h uma expanso de todo
o trax. Pode ser melhor percebido quando o examinador coloca as duas mos
abraando as faces laterais do trax. Decorre da hiperinsuflao pulmonar, quando h
uma dificuldade em qualquer expanso adicional e a retificao do diafragma tente a
retrair o estreito torcico inferior.

Utilizao da musculatura acessria: facilmente evidenciada pela posio que o

paciente assume, apoiando as mos ou cotovelos sobre os joelhos ou sobre um apoio
externo (cadeira ou mesa). Esta posio faz com que o desempenho da musculatura
respiratria aumente, pela gerao de mais fora inspiratria, e a dispnia diminua. Por
vezes pode-se detectar a presena de calosidade pigmentada acima dos joelhos (sinal de
Dahl).
Respirao com os lbios semi cerrados: faz com que haja uma presso mais positiva
na via area durante a expirao, o que representa uma tentativa de manter a via area
aberta por um tempo mais prolongado, potencialmente facilitando o esvaziamento
pulmonar.

Assincronia traco-abdominal: significa fadiga diafragmtica. Na inspirao o

diafragma, flcido, succionado pela presso negativa intratorcica, o que se percebe
pela observao de uma escavao do abdome durante a inspirao.

Anormalidades do aparelho cardiovascular: anormalidades que podem ser

encontradas ao exame fsico do paciente com DPOC. ctus impalpvel (pela
hiperinsuflao), impulso paraesternal esquerda (aumento do ventrculo direito), edema
(cor pulmonale), turgncia jugular que desaparece na inspirao (pela negatividade da
presso intratorcica).

2.2. PALPAO

Traquia: os pacientes com hiperinsuflao usualmente tm um encurtamento da

traquia inspeo, como conseqncia da elevao das clavculas e do esterno. H
reduo do comprimento da traquia palpvel e pode-se vezes perceber um movimento
traqueal descendente durante a inspirao, ocasionado pela trao que a traquia sofre
decorre da contrao diafragmtica.

Expansibilidade: reduzida pela hiperinsuflao.

Frmito tracovocal: pode estar diminudo pela presena de enfisema.

Fgado: o deslocamento do fgado para baixo pelo rebaixamento do diafragma pela

hiperinsuflao pode levar interpretao equivocada de hepatomegalia. Nesta situao
a hepatometria sempre normal.

2.3. PERCUSSO

A medida da excurso diafragmtica pela percusso no parece uma manobra

confivel. Hipersonoridade pode ser evidenciada no paciente com DPOC.

2.4. AUSCULTA

Sons pulmonares: os estertores finos devem ser diferenciados de outras situaes

clnicas. Na DPOC so pouco pronunciados, ocorrem no incio da inspirao e so melhor
ouvidos nos campos pulmonares inferiores. Particularmente quando h predomnio de
enfisema pode haver marcada reduo homognea do murmrio vesicular. Entretanto,
seu valor diagnstico questionvel, pois existe uma variao individual significativa.
Sibilos durante respirao no forada so muito indicativos de obstruo do fluxo areo,
mas mais freqentemente indicam a presena de asma. Sibilos revelados apenas na
expirao forada podem tambm indicar obstruo do fluxo areo. Outra conseqncia
da doena o aumento do tempo de fluxo expiratrio forado (TFE). Quando o TFE
superior a 6 segundos h um forte indcio que h reduo do fluxo expiratrio.
Sons cardacos: hipofonese de bulhas cardacas, taquicardia, galope ventricular direito,
hiperfonese de B2, sopros indicativos de insuficincia pulmonar ou tricspide podem
ocorrer.
3. PNEUMOTRAX, DERRAME E ESPESSAMENTO PLEURAL

3.1. PNEUMOTRAX

Pneumotrax significa o acmulo de ar no espao pleural. As pleuras visceral e

parietal esto separadas por um espao virtual onde uma pequena quantidade de lquido
promove a lubrificao necessria para minimizar o atrito durante a respirao. A pleura
parietal est ligada parede torcica, a qual tende a expandir-se. A pleura visceral est
ligada ao pulmo, o qual tende a retrair-se. Como resultado, no espao pleural h uma
presso subatmosfrica e inferior presso intra-alveolar. Assim, quando h qualquer
soluo de continuidade da pleura visceral ou parietal h um deslocamento de ar para
este espao. Se houver mecanismo valvular que permita a passagem de ar apenas no
sentido do espao pleural, ocorrer o pneumotrax hipertensivo, no qual o volume de ar
no espao pleural torna-se cada vez maior e passa ento a comprimir as estruturas
intratorcicas.
O pneumotrax espontneo pode ser primrio (sem doena pleuropulmonar pr-
existente ou fator causal) ou secundrio (em pacientes com doena pr-existente). O
pneumotrax no espontneo pode suceder intervenes mdicas (iatrognico) ou o
trauma torcico (traumtico), mesmo na ausncia de ferimento penetrante. Suas
principais causas esto descritas na tabela abaixo.

3.1.1. Manifestaes clnicas e exame fsico:

Os sintomas mais freqentes so dispnia e dor torcica. Podem tambm ocorrer

tosse e mal estar. A dor costuma ser ventilatrio-dependente, de incio sbito, descrita
como uma pontada ou corte, localizada mais freqentemente na face ntero-lateral do
hemitrax atingido, em uma rea prxima ao tamanho de uma mo, tem uma durao
inferior 24 horas (geralmente 1-2 horas), s vezes aliviada parcialmente com a
compresso do trax . Quando o pneumotrax pequeno pode no ocasionar qualquer
sintoma.

Tabela 3: Principais causas de pneumotrax

Tipo Causas
Pneumotrax Espontneo Rompimento de bolhas subpleurais ou de
alvolos em pacientes previamente hgidos
ou em portadores de doena pulmonar pr-
existente, tais como DPOC, asma,
tuberculose, pneumonias, fibrose cstica ou
neoplasia pulmonar
Pneumotrax Traumtico Soluo de continuidade entre a pleura e o
meio externo ou rompimento pulmonar
Pneumotrax Iatrognico Secundrio a complicao de
procedimentos mdicos: cateterizao de
veias profundas, bipsia por puno
transcutnea, toracocentese, bipsia
transbrnquica, ventilao mecnica,
manobras para reanimao cardiopulmonar
Caracterizao do pneumotrax ao exame fsico:

Inspeo: abaulamento dos espaos intercostais e reduo da expansibilidade do

hemitrax comprometido, desvio contralateral do ictus cordis e sinais de insuficincia
respiratria podem estar presentes. O exame pode ser normal se o pneumotrax for de
pequeno tamanho. Quando for de grande volume e/ou hipertensivo, pode ocorrer desvio
contralateral da traquia e do mediastino ou sinais de compresso da veia cava (turgncia
jugular e sinais de baixo dbito cardaco).

Palpao: confirma a reduo da expansibilidade e pode-se detectar uma reduo do

frmito tracovocal. O ar aprisionado atua como um isolante da transmisso do som e do
movimento.

Percusso: hipersonoridade ou timpanismo, facilmente detectveis se o pneumotrax

no pequeno.

Ausculta: identifica-se reduo ou abolio do murmrio vesicular no hemitrax afetado.

A ausculta da voz confirma a diminuio da ressonncia vocal.

3.2. DERRAME PLEURAL

Significa o acmulo do lquido no espao pleural. Quando o material acumulado for

linfa, sangue, ou pus, recebe a denominao de quilotrax, hemotrax e empiema,
respectiva-mente. O espao pleural, sob condies normais, encontra-se preenchido por
delgada lmina de lquido, a qual atinge 7-30m de espessura e tem como funo permitir
o suave deslizamento entre as superfcies pleural e parietal das pleuras. Este lquido
produzido a partir do extravasamento do plasma nos capilares da pleura parietal. Dessa
forma, possui gua, eletrlitos, glicose e pouca protena. Sua reabsoro feita
principalmente pelos capilares pulmonares.
O acmulo anormal de lquico decorre de uma situao fisiopatolgica onde a
produo excede capacidade de reabsoro. A formao de derrame favorecida pelo
aumento da presso hidrosttica capilar pulmonar, reduo da presso onctica na
microcirculao, aumento da permeabilidade do capilar, distrbio na drenagem linftica do
espao pleural, passagem trans- diafragmtica de fluido peritonial (por vasos linfticos e
pertuitos diafragmticos) e pela diminuio da presso no espao pleural. De acordo com
a taxa de protenas e DHL do lquido, os derrames so divididos em exsudatos (altas
taxas) e transudatos (baixas taxas). As principais causas de derrame pleural esto
listadas na tabela abaixo.

3.2.1. Manifestaes clnicas e exame fsico:

Os sintomas mais freqentes so dispnia e dor torcica. Nas situaes clnicas

caracterizadas pela presena de pleurite, a dor torcica pode ser descrita como desde um
desconforto vago at uma dor intensa e bem localizada, em uma rea do tamanho de
uma mo, agravada pela inspirao, tosse ou qualquer movimento da perede torcica e
aliviada pela limitao dos movimentos respiratrios, usualmente localizada na face lateral
do hemitrax envolvido, podendo irradiar-se para o dorso ou o pescoo, geralmente com
uma durao de poucas horas, recorrente ou no, deixando a perede torcica sensvel ao
toque. Quando h doena neoplsica pleural, a dor pode ser constante. Outros sinais e
sintomas relacionados etiologia do derrame pleural estar presentes.

Tabela 4: Principais causas de doena pleural

Tipo Causas
Derrame pleural
Exsudato Infeco bacteriana, tuberculose,
neoplasia, embolia pulmonar, pancreatite,
abscesso subfrnico, cirurgia
cardiovascular, colageno-se
Transudato ICC, cirrose, sndrome nefrtica,
mixedema, embolia pulmonar, dilise
peritoneal
Quilotrax Trauma, linfoma
Hemotrax Trauma, neoplasia
Empiema Pneumonia bacteriana
Espessamento pleural Empiema, tuberculose, asbestose

Caracterizao do derrame pleural ao exame fsico:

Inspeo: diminuio da expansibilidade e abaulamento dos espaos intercostais durante

a expirao no lado afetado.

Palpao: expansibilidade diminuida, abolio do frmito toracovocal na rea contgua ao

derrame e aumentado na rea contgua ao pulmo em contato com o lquido.

Persusso: macicez ou submacicez sobre a rea acometida.

Ausculta: na rea de projeo do derrame h reduo ou abolio do murmrio vesicular.

Acima do derrame ausculta-se o murmrio vesicular com caractersticas normais. Na
borda superior do derrame, onde h uma pequena camada de lquido suficiente para
comprimir os alvolos sem colapsar os brnquios, pode-se detectar sons brnquicos com
a transmisso facilitada, gerando um timbre anasalado ou balido, como a egofonia. O
atrito pleural pode ser auscultado quando o exudato fibrinoso e o volume de lquido
diminuto.

3.3. ESPESSAMENTO PLEURAL

Espessamento pleural, ou paquipleuris, condio na qual um ou ambos folhetos

pleurais apresentam algum espessamento. resultado do processo de resoluo de uma
pleurite crnica, onde a inflamao pleural substituida pela fibrose das superfcies
pleurais e seu subseqente espessamento. As principais causas de espessamento pleural
esto descritas no quadro acima.

3.3.1. Manifestaes clnicas e exame fsico:

 Dispnia aos grandes esforos constitui queixa comum. Dor torcica tambm pode
ocorrer.

Caracterizao do espessamento pleural ao exame fsico:

Inspeo: retrao torcica, reduo da expansibilidade.

Palpao: Expansibilidade diminuda, reduo do frmito toraco-vocal.

Percusso: submacicez ou mesmo macicez.

Ausculta: reduo do murmrio vesicular, ressonncia vocal diminuda.

4. ATELECTASIA E CONSOLIDAO PULMONAR

4.1. CONSOLIDAO PULMONAR

Consolidao pulmonar pode ser definida como a substituio do gs dentro dos

espao alveolar por lquido, clulas ou ambos. Do ponto de vista radiolgico ou
tomogrfico caracteriza-se pela presena de uma opacidade mais ou menos homognea,
associada ao obscurecimento dos vasos e pouco ou nenhuma reduo de volume.
A causa mais comum de consolidao pulmonar a pneumonia. Os sinais ou sintomas
mais freqentes so tosse, expectorao, febre, dor torcica e dispnia. Os achados ao
exame fsico sero descritos abaixo, mas deve-se salientar que na presena de
pneumonia bastante freqente a concomitncia de consolidao e derrame pleural.

4.1.1. Achados ao exame fsico:

Inspeo: expansibilidade diminuida, mas somente detectvel quando a rea consolidada
grande.

Palpao: expansibilidade diminuida, frmito toracovocal aumentado. O parnquima

consolidado aumenta a transmisso da voz.

Percusso: submacucez ou macicez, pela substituio do ar dentro dos alvolos e

arvorebrnquica por exsudato inflamatrio.

Ausculta: a consolidao aumenta a transmisso dos sons produzidos durante a

ventilao da rea afetada. Assim podem ser detectados a respirao brnquica, sopro
tubrio, broncofonia ou egofonia, pectorilquia. A presena de estertores finos bastante
importante para o diagnstico semiolgico. Dentre todas as observaes possveis ao
exame fsico, egofonia o achado que tem maior razo de chance para o diagnstico de
pneumonia.

Pneumonia
Micoses pulmonares
Tuberculose
Carcinoma brnquico do tipo bronquolo-alveolar
Infarto pulmonar
Hemorragia alveolar

Figura 1: Principais causas de consolidao pulmonar

4.2. ATELECTASIA

Atelectasia pode ser definida como distenso incompleta do pulmo, o que ocasiona
uma reduo no contedo de gs dentro do pulmo associado a uma reduo de volume.
O pulmo tem uma tedncia natural para o colapso, diferentemente da parade torcica, a
qual tende a expanso. Assim, quando existe qualquer substcia que ocupe espao,
como por exemplo o pneumotrax, h uma atelectasia passiva proporcional ao seu
volume. De modo semelhante, quando existe uma leso ocupando espao h uma
reduo das foras elsticas do parnquima contguo, o que leva a uma atelectasia
chamada de compresso. Quando h diminuio da estabilidade alveolar pela produo
insuficiente de surfactante, como no tromboembolismo, tambm h uma tendncia ao
colapso (atelectasia adesiva). Outro mecanismo conhecido a reduo da complacncia
e retrao elstica do pulmo como resultado de um processo de resoluo de vrias
agresses ao pulmo (atelectasia de cicatrizao). Entretanto, o mecanismo mais comum
a simples obstruo do brnquio que areja parte ou todo pulmo, fazendo com que o ar
existente seja absorvido e no haja renovao, sendo denominada atelectasia de
reabsoro.

4.2.1. Achados ao exame fsico:

Inspeo: retrao do hemitrax e tiragem. Quando h atelectasia de todo o pulmo
estas alteraes costumam ser evidentes. Tambm pode-se notar algum desvio da
traquia ou do ctus.

Palpao: expansibilidade diminuida, frmito toracovacal diminuido ou abolido.

Considerando que h uma interrupo da coluna area que transmite o som da voz, a
percepo de uma reduo ou eliminao do frmito tambm fica evidente.

Percusso: submacucez ou macicez, pela substituio do ar por tecido pulmonar

desarejado. Costuma ser menos evidente do que quando h derrame pleural.

Ausculta: respirao broncovesicular, ressonncia vocal diminuida.

Tampo mucoso
Corpo estranho
Tumores benignos ou malignos
Broncoestenose ps-inflamatria
Embolia pulmonar
Sequela de tuberculose

Figura 2: Principais causas de atelectasia

5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Bates, Barbara. Propedutica Mdica. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro.

2. Porto, Celmo Celeno. Semiologia Mdica, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro.
3. Sabet. Segredos em Diagnstico Fsico. Hanley & Belger, Artes Mdicas Editora
Ltda.,2000.
4. McGee, Steven. EvidenceBased Physical Diagnosis. 1 ed., Philadelphia: WB
Saunders Company, 2001, p. 311-398.
5. Murray J, Nadel J. Textbook of Respiratory Medicine. ed., Philadelphia: WB
Saunders Company, 2000.
DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
FACULDADE DE MEDICINA
FUNDAO FACULDADE FEDERAL DE CINCIAS MDICAS DE PORTO ALEGRE

EXAME CLNICO DO ABDOME

Autores: Prof. Francisco Verssimo Veronese

Acad. Rodrigo Blaya
Acad. Letcia Piccoli Tergolina
Acad. Paula Vasconcellos Golin

2004
ANAMNESE E EXAME FSICO DO ABDOME

Prof. Francisco Verssimo Veronese

1. ANAMNESE

1.1 Histria da doena atual principais sintomas relacionados doenas do aparelho

digestivo e genito-urinrio:

Gerais (inespecficos): febre, anorexia (perda de apetite), perda de peso

Cavidade bucal e anexos: dor e halitose (mau hlito).
Esfago: disfagia (dificuldade deglutio), odinofagia (dor com a ingesto de
alimentos), pirose (azia ou queimao retroesternal), regurgitao (retorno do
contedo esofgico ou gstrico para a boca), eructaes (eliminao pela boca do ar
ingerido em excesso), soluos (contraes clnicas do diafragma), sialorria
(produo excessiva de saliva).
Estmago: dor (visceral linha mdia do epigstrio), nuseas e vmitos (contedo do
vmito varivel), dispepsia (dor ou desconforto epigstrico, acompanhado ou no de
plenitude, distenso ou nuseas).
Intestino delgado: diarria (aumento do teor lquido das fezes no formadas ou
aquosas - com aumento do nmero de evacuaes e/ou do volume fecal), esteatorria
(aumento de gordura nas fezes), dor (periumbilical e hipogstrio por distenso,
isquemia ou inflamao), flatulncia (passagem de ar gases - atravs do nus),
Intestino grosso: diarria, dor (quadrantes superiores ou inferiores, ou perineal por
distenso, isquemia, inflamao), tenesmo (sensao de dor espasmdica no reto e
perneo com desejo de defecao), diarria, disenteria (diarria mucossanguinolenta
com clica intensa), constipao (reteno de fezes por mais de 48 horas),
incontinncia fecal, prurido anal
Fgado e vias biliares: ictercia - mudana da colorao da pele e mucosas para o
amarelo por hiperbilirrubinemia no-conjugada (pr-heptica) ou conjugada
(hepatocelular, colestase intra ou extra-heptica), clica biliar (dor em clica intensa
de incio sbito com origem nas vias biliares), nuseas, vmitos, anorexia.

Sangramento digestivo: hematmese (vmito com sangue, vivo ou em borra de

caf esfago, estmago ou duodeno), melena (fezes pretas, viscosas e aderentes,
ftidas esfago, estmago, intestino delgado ou grosso), enterorragia (eliminao
de sangue vivo pelo nus reto ou nus, intestino delgado ou grosso); hematoquezia
(fezes misturadas com sangue vivo intestino delgado e grosso).

Dor abdominal: * visceral (difusa e mal localizada, mais prxima linha mdia,
persistente, em clica, queimao ou dolente; causada pela contrao, distenso ou
estiramento das vsceras);
* parietal (mais localizada sobre a estrutura comprometida, constante,
dolente, mais intensa, piora com o movimento ou tosse; origina-se no peritnio parietal
e causada por inflamao);
* referida (percebida em locais distantes, inervados aproximadamente
pelos mesmos nveis medulares que os da estrutura acometida; superficial ou
profunda, geralmente bem localizada, pode ser a intensificao de uma dor inicial).
 Tabela 1: Aspectos semiolgicos do diagnstico diferencial da dor abdominal

Diagns Carter Crono- Agravan- Atenuan- Sintomas/Sinais

Tico Localiza- logia tes tes associados
o
lcera Epigstrio Varivel, Intermi- lcool, Antici- Vmitos,
Pptica (costas) constan- tente medica- dos, anti- pirose, emagre-
te mentos H2 cimento
Perfura- Epigstrio Aperto, Incio Movi- Imobili- Choque,
o de ombro, Constant sbito mento dade abdome em
UP difusa e, severa tbua
Pancrea- Epigstrio Presso Aguda, Decbito Fletir o Vmitos,
tite agu- faixa, constan persis- dorsal tronco, Distenso,
Da costas te tente inclinar-se Febre
Colecis- HD, es- Constan Incio Respira No Nuseas,
te aguda cpula D te, con- gradual profunda, Vmitos,
tnua trepidar Febre
Apendi- Peri- Dolente, 4a6 Movi- No Nuseas,
cite umbe- constan, horas mento, Vmitos,
Aguda lical, FID intensa tosse Febrcula
Obstru- Delg. ou Em Paro- Alimen- No Vmitos
o grosso: clica xs- tao Biliares/
Intestinal abd.infer tica Fecalides
Diverti- FIE Clica, Incio No No Febre,
culite constan- gradual Constipao,
aguda te Diarria
Isquemia Peri- Clica, Incio No No Vmitos,
Mesent- umbe- contnua brusco, Hipotenso,
Rica lical, persiste Choque
difusa
Irradiao Cons- Cont- No No Massa dolorosa
Aneuris- para o trictiva, nua e pulstil,
Ma Dis- dorso severa hipotenso,
Secante choque
e Roto
Gravidez Abdome Aperto, Incio Movi- Imobili- Atraso menstrual,
Ectpica inferior, constan sbito mentos dade hipotenso, cr-
Rota hipogast severa vix utero doloroso.
Clica Lombar, Clica Incio No Sem Hematria,
Renal flanco, muito sbito, posio vmitos,
inguinal, intensa cres- sudorese
genitais cendo
Cncer Epigstrio Cons- Incio No Inclina- Anorexia,
De Pn- costas, tante, gradual, o emagrecimento,
Creas quadrante profunda persis- para a ictercia
sup. D-E tente
 sup. D-E tente frente

Sintomas urinrios: disria (mico associada sensao de dor, queimao ou

desconforto), polaciria (mices muito frequentes sem que haja aumento do volume
de urina), urgncia (forte e imediato impulso para urinar mesmo com pequeno volume
de urina na bexiga), oligria (menos que 400 ml de urina em 24 h), anria (menos que
100 ml de urina em 24 h), poliria (mais de 3000 ml de urina em 24 h), noctria
(necessidade de esvaziar a bexiga durante a noite), nictria (inverso do ritmo das
mices sendo mais frequentes noite), incontinncia (perda involuntria de urina),
reteno (incapacidade de esvaziar a bexiga), sintomas obstrutivos (hesitao no
incio da mico, esforo para urinar, reduo do calibre e da fora do jato urinrio,
gotejamento no final da mico), hematria (presena de sangue na urina), piria
(presena de ps na urina), odor, outras alteres de cor (ex., colria: urina cor de
coca-cola pela presena de bilirrubinria), clica renal (dor decorrente da obstruo do
trato urinrio alto), estrangria (emisso lenta e dolorosa de urina pelo espasmo da
musculatura do trgono e do colo vesical), edema (extremidades, face, abdome).

Sistema genital feminino: menarca (incio da menstruao), amenorria (ausncia

de menstruao > 3 ciclos), oligomenorria (ciclos menstruais > 35 dias ou
espordicos), polimenorria (ciclos menstruais < 21 dias), hipermenorria
(menstruao > 8 dias), menorragia (aumento da quantidade do fluxo menstrual),
metrorragia (sangramento vaginal intermenstrual), dismenorria (menstruao
dolorosa), dispareunia (dor ou desconforto durante a relao sexual), sintomas de
tenso pr-menstrual, climatrio (fase transicional entre a menacme perodo frtil e
a senectude perodo no frtil), menopausa (desaparecimento da menstruao),
tumorao, corrimento vaginal, prurido vulvar/vaginal, dor vulvar/vaginal.

Sistema genital masculino: secreo uretral, dor e edema escrotal, dor e edema
peniano, disfuno ertil (impotncia - incapacidade de manter ou iniciar a ereo
peniana), priapismo (ereo persistente, prolongada e dolorosa, sem desejo sexual),
ejaculao precoce (incapacidade de controlar a ejaculao), anorgasmia
(incapacidade de atingir o orgasmo na relao sexual), hemospermia (presena de
sangue no esperma).

1.2. Histria mrbida pregressa:

Perguntar sobre distrbios gastrointestinais e genitourinrios prvios (ex., refluxo

gastro-esofgico, doena pptica, cirrose, plipos intestinais, doena inflamatria
intestinal, obstruo intestinal, pancreatite, infeco urinria, DST, SIDA); hepatite
(transfuses, vacinao), cirurgias prvias, trauma abdominal ou do trato urinrio,
doenas da prstata, doenas ginecolgicas, doenas maiores (cncer, artrite, doena
cardaca, doena pulmonar, doena renal); uso crnico de medicaes (AINEs,
analgsicos, anticoncepcionais).

1.3. Histria familiar:

 Perguntar sobre polipose intestinal, cncer de clon, sndromes de m absoro
(fibrose cstica, doena celaca), colecistopatias, megaclon, nefrolitase, doena
policstica, acidose tubular renal, cncer de rim, cncer de bexiga.

1.4. Histria pessoal e social:

Perguntar sobre hbitos alimentares, perda ou ganho de peso, uso de lcool

(freqncia e quantidade), uso de drogas ilcitas, exposies (hepatite, doenas
sexualmente transmissveis, outras infeces), relaes sexuais, data da ltima
menstruao, trauma ocupacional

2. EXAME FSICO DO ABDOME

2.1. Preparao para o exame:

Ambiente apropriado com boa iluminao

Tranquilidade e relaxamento do paciente
Esvaziar a bexiga antes do exame
Paciente em decbito dorsal com exposio total do abdome (acima do apndice
xifide at a snfise pbica), membros superiores extendidos ao lado do corpo, cobrir a
genitlia
Perguntar sobre pontos dolorosos ou hipersensveis antes do exame para examin-los
com cuidado por ltimo, mos do examinador sempre aquecidas, evitar movimentos
bruscos
Se necessitar maior relaxamento da parede abdominal colocar um travesseiro sob os
joelhos, ou solicitar ao paciente que flexione os joelhos; distraia o paciente com
conversas ou perguntas

2.2. Diviso anatmica do abdome:

4 quadrantes (quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo, quadrante

inferior direito, quadrante inferior esquerdo) ou
9 regies (hipocndrio direito, epigstrio, hipocndrio esquerdo, flanco direito,
mesogstrio ou regio periumbilical, flanco esquerdo, fossa ilaca direita,
hipogstrio e fossa ilaca esquerda) a mais utilizada para melhor localizao
do achado do exame fsico

2.3. Etapas do exame do abdome: necessariamente nesta ordem

2.3.1. Inspeo:

Examinador de p direita do leito. Inspecionar:

- pele: cicatrizes, estrias, erupes e leses, equimoses: sinal de Cullen (equimose
periumbilical descrita em 1918 na gravidez ectpica rota); sinal de Grey Turner
(equimose no flanco descrita em 1920 na pancreatite hemorrgica); esses sinais
ocorrem raramente, e refletem disseco do sangue atravs do peritneo at a parede
abdominal, e podem ocorrer em qualquer ruptura/perfurao de vsceras, tumores ou
vasos intra-abdominais. Tambm incomum o Ndulo de Sister Mary Joseph:
 carcinoma metasttico no umbigo (ex., de estmago, intestino grosso, pncreas ou
ovrio).
Veias dilatadas, presena de circulao colateral (obstruo da veia porta ou da cava
inferior o retorno venoso para fgado ou cava inferior redirecionado por colaterais
da parede abdominal como via alternativa para o trio direito). Mapear a direo do
fluxo venoso em veias visveis: coloque dois dedos em uma extremidade da veia e
aplique presso oclusiva; mova o dedo ao longo da veia, esvaziando uma seo;
remover o dedo e observar se a veia enche ou no. Padro de hipertenso porta: fluxo
de baixo para cima nas veias acima da cicatriz umbilical (CU), e de cima para baixo
nas veias abaixo da CU; padro obstruo de cava inferior: de baixo para cima nas
duas metades do abdome.

- cicatriz umbilical: contorno (protruso) e localizao, presena de hrnia ou

inflamao.

- contorno: observar a simetria, a forma e o volume do abdome. Os formatos

conhecidos so: plano (normal), globoso (predomnio do dimetro ntero-posterior
(AP) sobre o transversal; ex., obesidade e gravidez), ventre de batrquio (predomnio
do dimetro transversal sobre o AP; ex., ascite volumosa), em avental (grande
obesidade), escavado (parede abdominal retrada, com formato escavado; ex.,
emagrecimento severo), pendular (protruso da poro inferior da parede abdominal;
ex., ascite em regresso, puerprio). Avaliar tambm peristalse visvel, movimentos
respiratrios (desaparecem na peritonite difusa), pulsaes (aorta), tumoraes,
distase dos msculos retos abdominais, hrnias (ex., incisional, epigstrica, da CU) .

- posio antlgica: flexo da coxa sobre o quadril (apendicite aguda, inflamao

plvica); paciente imvel sem movimentos espontneos (peritonite difusa na
perfurao de vscera oca); paciente agitado e inquieto no leito, mas a movimentao
espontnea no piora a dor (pancreatite aguda).

2.3.2. Ausculta:

Quando percutimos ou palpamos o abdome podemos aumentar os sons intestinais

existentes devido estimulao do peristaltismo das alas, embora isto seja
controverso pois geralmente no h uma alterao significativa a ponto de confundir o
examinador. A ausculta deve ser feita com o diafragma do estetoscpio, e tem dois
objetivos bsicos que so:

a) Avaliar o estado de motilidade intestinal: os rudos hidroareos (RHA) refletem as

contraes de segmentos no relaxados de estmago e intestino que ocasionam a
propulso do contedo visceral. Na ausculta expressam-se por estalidos e
gorgolejos (sons de gua), tendo uma freqncia normal de 5 a 34 por minuto,
variando momento a momento em intensidade, freqncia e tonalidade. Pesquisar
em ambos os hemiabdomes, por pelo menos 1 minuto em cada regio se os
rudos no forem evidentes.
Borborigmo: borbulhamento prolongado e intenso que reflete hiperperistalse ou
aumento do contedo das alas intestinais.
RHA aumentados: diarria, obstruo intestinal (40% dos pacientes, em geral na
fase inicial); RHA diminudos ou ausentes: leo paraltico, obstruo intestinal (25%
dos pacientes, em geral na fase com edema e isquemia/necrose da parede
visceral), peritonite difusa (em geral associada a leo adinmico).
 Em pacientes com dor abdominal aguda e suspeita de ocluso intestinal, a RP+
para peristalse visvel 18,8, para distenso abdominal 9,6, para RHA
hiperativos 5,0 e para RHA anormais 3,2. A presena de RHA normais torna
improvvel este diagnstico (RP- = 0,4) (ver captulo sobre Dor Abdominal).

b) Pesquisar a presena de sopros na aorta e seus ramos principais, as artrias

renais, ilacas e femorais. Cerca de 4 % a 20% dos indivduos normais tem sopros,
em geral sistlicos (semelhantes aos sopros cardacos), audveis entre o apndice
xifide e o umbigo. Indivduos magros ou com a parede abdominal muito flcida
podem ter sopro sistlico audvel no epigstrio, no trajeto da aorta. Sopros
patolgicos tem tonalidade mais elevada e guardam correlao com o vaso
afetado, usualmente por estenose oclusiva aterosclertica:
- linha mdia do epigstrio: aorta
- lateral CU: renais, podendo ter componente diastlico e presente em cerca de
40% dos pacientes com hipertenso renovascular; nesse contexto a RP+ = 38,9 e RP-
= 0,6.
- 2 cm abaixo da CU e lateralmente: ilacas
- regio inguinal: femorais
Outras causas de sopros so sndrome da compresso celaca, tumores de fgado e
de pncreas (compresso extrnsica de vasos) e fstulas arteriovenosas.

c) Atritos ocorrem mais raramente: heptico (inflamao fibrinosa da cpsula de

Glisson, em tumores de fgado e peri-hepatite por Chlamydia trachomatis e
Neisseria gonorrhoeae) e esplnico (infarto esplnico), auscultados no gradeado
costal direito e esquerdo respectivamente.

2.3.3. Percusso:

A percusso deve ser realizada com a tcnica dgito-digital, com dois golpes secos
do dedo mdio ou indicador sobre o dedo plessmetro (mdio ou indicador da mo no
dominante) em cada ponto a ser examinado.
Padronize a seqncia da percusso: hemiabdome direito (baixo para cima),
hipocndrio direito, epigstrio e hipocndrio esquerdo, hemiabdome esquerdo (cima
para baixo), fossa ilaca esquerda, hipogstrio e fossa ilaca direita, regio
periumbilical.

a) A percusso normal revela predominantemente um som timpnico (gases no

estmago e em alas intestinais), exceto no hipocndrio direito (pelo fgado). O som
pode ser macio (presena de lquido, fezes ou massas intra-abdominais), em
qualquer localizao; macicez nos flancos sugere ascite, que deve ser avaliada com
outras manobras semiolgicas (ver captulo sobre Ascite). Em indivduos muito obesos
o timpanismo detectado na regio central do abdome e nos flancos o som pode ser
macio.
A percusso informa sobre a intensidade e distribuio dos gases em alas
intestinais ou fora das alas (pneumoperitneo), como na obstruo intestinal
(hipertimpanismo); presena de lquido na cavidade abdominal (ascite); massas;
vsceras slidas (fgado normal ou aumentado e bao aumentado); bexiga cheia
(macicez no hipogstrio).
 b) A estimativa do tamanho do fgado deve ser feita pela percusso, mas esta medida
no acurada quando comparada com exames de imagem como a ecografia.
Semiotcnica: percutir no trax anterior sobre a linha hemiclavicular direita, iniciando
no 4 espao intercostal, observando a mudana do som claro pulmonar para macicez
correspondente borda superior do fgado, em geral no 5 espao intercostal (borda
abaixo do 6 espao sugere ptose heptica por enfisema pulmonar ou atrofia do
fgado). A no deteco da macicez heptica pode ser devida interposio de ala
intestinal (delgado ou clon), pneumotrax direita ou pneumoperitneo (sinal de
Jobert); a percusso dolorosa do hipocndrio direito (sinal de Torres-Homem) est
associada a abscesso heptico.
A percusso imprecisa para definir a borda inferior do fgado, que melhor
detectada pela palpao. O tamanho normal do fgado varia de 6 a 12 cm, mas existe
uma grande variao interobservador; um estudo revelou que clnicos experientes
examinando o mesmo paciente diferiram na estimativa do tamanho do fgado.em
mdia por 8 cm.

c) O bao normal no produz macicez em sua rea de projeo na parede abdominal,

sendo descrita uma submacicez (som menos grave que a macicez) que no pode ser
detectada pela presena de ar no ngulo esplnico do clon, pulmo esquerdo e o
estmago. O bao patologicamente aumentado produz macicez no espao de Traube
(limite medial - lobo esquerdo do fgado; limite superior diafragma; limite lateral -
linha axilar anterior esquerda; limite inferior rebordo costal esquerdo), embora seja
um achado com uma RP+ para esplenomegalia de apenas 2,0, o que torna a
palpao o mtodo mais acurado para diagnstico de aumento de volume do bao. O
aumento do lobo esquerdo do fgado, a cardiomegalia, o derrame pleural esquerdo e a
obesidade severa tambm podem produzir macicez neste espao. O aumento do bao
segue o seu maior eixo, obliquamente da esquerda para a direita e para baixo.

d) O sinal de percusso lombar dolorosa (Giordano): percusso dolorosa da regio

lombar com a borda ulnar da mo direita ou esquerda, indicando processo inflamatrio
afetando a cpsula renal ou obstruo renal (ex., clculo), mas pode ter resultado
falso-positivo nas lombalgias musculares agudas.

2.3.4. Palpao:

A palpao a etapa mais importante do exame do abdome, permitindo a deteco de

alteraes importantes para o diagnstico, principalmente em patologias agudas.
Lembrar-se sempre de iniciar a palpao do lado oposto regio que o paciente
refere dor, pois do contrrio pode ocorrer contrao da muscultura da parede abdominal
que dificulta muito o exame. A palpao dividida em duas etapas:

a) Palpao superficial: permite avaliar a sensibilidade e o grau de resistncia da

parede abdominal, e a identificao de massas superficiais ou organomegalias
significativas. realizada com pouca presso nas mos sobrepostas, ou apenas
com uma mo com os dedos juntos e retos sobre a parede abdominal, com
movimentos leves. Palpar por todos os quatro quadrantes.

A hiperestesia cutnea atribuda ao reflexo viscerosensitivo (projeta a localizao

tegumentar para o processo inflamatrio visceral), enquanto que a rigidez da
 parede abdominal defesa muscular - devida ao reflexo visceromotor (o peritneo
parietal prximo ao rgo acometido est inflamado).
Diferenciar defesa voluntria de espasmo muscular involuntrio: descontrair o
paciente, palpar a parede durante a expirao e com o paciente respirando pela
boca, pois a defesa voluntria diminui com essas manobras.

b) Palpao profunda: permite avaliar as estruturas abdominais profundas (massas,

vsceras, vasos, hrnias). realizada com as mos sobrepostas, usando as
superfcies palmares dos dedos (pressionar com a mo de cima e sentir com a mo
de baixo), nos quatro quadrantes. Verificar a presena de massas registrando a sua
localizao, tamanho, formato, consistncia, hipersensibilidade, pulsaes e
mobilidade. Correlacionar os achados com os achados da percusso.

Avaliar a presena de irritao peritoneal: dor, hipersensibilidade e espasmo

muscular involuntrio, localizado ou difuso no abdome. A pesquisa de
descompresso sbita da parede, muito dolorosa (sinal de Blumberg), faz com que
o deslocamento rpido do peritneo inflamado cause a dor e indica a presena de
peritonite. Pea ao paciente para indicar o que doeu mais, a compresso ou a
descompresso sbita (neste caso, Blumberg positivo) e mostrar o ponto exato
onde doeu (inflamao localizada), ou se doeu em todo o abdome (inflamao
difusa). Outros sinais de inflamao intra-abdominal:

Dor no ponto de McBurney: pressionar o ponto da unio do tero externo com o tero
mdio da linha que vai da CU espinha ilaca antero-superior; sugere apendicite
aguda.
Sinal de Rovsing: comprimir a fossa ilaca esquerda no sentido do clon ascendente, o
paciente informa dor referida na fossa ilaca direita; o deslocamento retrgrado dos
gases colnicos irrita a rea inflamada do apndice cecal.
Sinal do psoas: colocar a mo acima do joelho direito do paciente, elevar a coxa
contra a mo do examinador; o apndice inflamado adjacente ao psoas causa dor na
contrao deste msculo.
Sinal do obturador: flexione a coxa direita do paciente na altura do quadril, e com o
joelho flexionado gire a perna do mesmo para dentro, na altura do quadril; o
estiramento do msculo obturador interno doloroso quando h apendicite aguda
adjacente.
Sinal de Murphy: posicione o polegar ou a mo direita em garra sob o rebordo costal
direito, e solicite ao paciente que respire fundo. Ocorre interrupo da respirao por
dor nesse ponto, decorrente de uma colecistite aguda.

c) Palpao do fgado: so descritas 2 tcnicas.

Mtodo de Mathieu: examinador direita do paciente, em p e voltado para os

ps do paciente. Solicitar uma inspirao profunda e expirao logo aps; ao
final da expirao, pressionar os dedos para baixo do rebordo costal direito e
manter a presso, pedindo ao paciente que inspire novamente, quando a borda
heptica inferior poder ser sentida, se for palpvel (fgado normal ou
aumentado).
Mtodo de Lemos-Torres: examinador direita do paciente, em p e voltado
para a cabea do paciente. A mo esquerda deve pressionar a ngulo lombo-
 costal direito para cima, e a mo direita (dedos paralelos ao abdome), a 90
com o rebordo costal, pressiona contra o abdome ao final da expirao, e na
inspirao a borda inferior do fgado vem ao encontro dos dedos do
examinador.
A espessura da borda inferior do fgado fina/cortante, a consistncia mole e a
superfcie lisa, habitualmente palpvel a 2 - 3 cm abaixo do rebordo costal direito.
Alteraes correspondem a uma borda romba (ex., congesto, cirrose), dolorosa (ex.,
hepatite, congesto por insuficincia cardaca) com consistncia aumentada ou
endurecida (ex., neoplasia, cirrose) e superfcie nodular (ex., implantes neoplsicos) ou
granulosa(ex., cirrose). A RP+ para o achado de palpao da borda heptica 233,7
(o que est sendo palpado realmente a borda inferior do fgado), mas a RP+ para
borda heptica palpvel definir hepatomegalia apenas 1,7 (muitos fgados palpveis
no esto aumentados).

d) Palpao do bao: so descritas 2 tcnicas.

Paciente em decbito dorsal e examinador do lado direito. Mo esquerda sob o

gradeado costal esquerdo, pressionando-o para cima. A mo direita com os dedos
estendidos colocada no abdome apontando para o rebordo costal esquerdo;
pressionar ao final da expirao e solicitar uma inspirao profunda, quando poder
ser sentida a borda inferior do bao se este estiver aumentado.
Posio de Schuster: quando necessrio um maior relaxamento da parede no
hipocndrio esquerdo, paciente fica em decbito lateral direito, estende a perna direita
e flete a coxa esquerda sobre o quadril, posicionando a sua mo esquerda sobre a
nucoa; o examinador fica do lado direito do paciente, coloca a mo esquerda no
hemitrax inferior esquerdo pressionando-a para a frente, e com a mo direit acom so
dedos estendidos pressiona sobre o rebordo costal esquerdo (coordenar com os
movimentos respiratrios como j descrito). Uma posio alternativa o examinador
colocar-se esquerda do paciente, olhando para os ps do mesmo, e com as mos
em garra pressionar o hipocndrio esquerdo em direo subcostal esquerda, na
inspirao profunda.

Quando o bao palpvel, a sua borda varia conforme a doena de base. Nas
esplenomegalias por infeces agudas cortante, mole e dolorosa, e nas crnicas
costuma ser romba, dura e indolor (ex., hipertenso porta, malria, linfomas). Em
infeces crnicas descrevem-se grandes esplenomegalias, com o bao crescendo
obliquamente, em direo medial e inferior, s vezes ultrapassando a linha mdia do
abdome. A RP+ para palpao do bao positiva alta para definir a presena de
esplenomegalia, 9,6. Entretanto muitos baos aumentados no sejam palpveis
(sensibilidade varia entre 18% e 69%), os grandes baos quase sempre so detectados
pela palpao.

e) Palpao da aorta: comprima firme e profundamente a regio superior do abdome,

e identifique as pulsaes articas. Avalie a largura da aorta mediante a
compresso profunda do abdome superior, subtraindo a espessura estimada da
pele e do subcutneo; mesmo em pessoas acima dos 50 anos a aorta normal no
ultrapassa 3 cm de largura. Massa periumbilical ou na regio superior do abdome,
com pulsaes expansveis, sugere aneurisma de aorta. Entretanto, pulsaes no
expansveis podem ocorrer em indivduos com a parede abdominal fina, em
pacientes com a aorta tortuosa por aterosclerose e naqueles com massa epigstrica
 adjacente aorta, que transmite as pulsaes de uma aorta normal (ex., tumores,
adenopatias para-articas). A RP+ da presena de pulsao epigstrica palpvel
para o diagnstico de aneurisma de aorta 7,6, mas a ausncia deste achado
menos til (RP- = 0,6). A sensibilidade da pulsao palpvel em um estudo foi de
apenas 22% (ie., 78% dos pacientes com aneurisma no tem pulsao palpvel).

f) Tcnicas especiais no exame do abdome:

Avaliao de ascite:

Teste da macicez mvel: delimitar as regies de timpanismo e macicez, virar o

paciente em decbito lateral; percuta e marque as margens novamente; a macicez
desloca-se para o lado de maior declive, e o timpanismo se desloca para cima.
Teste da onda lquida: pea ao paciente ou a um assistente que comprima a linha
mdia do abdome, com a borda das mos (interrompe a transmisso da onda lquida
atravs da gordura); percutir um dos flancos com a ponta dos dedos, e tentar sentir no
flanco oposto com a outra mo espalmada um impulso transmitido pela onda lquida.
Sinal do rechao: mantenha os dedos de uma das mos esticados e firmes e
coloque-os sobre a superfcie abdominal; exera um breve movimento de compresso
diretamente no sentido da estrutura a ser detectada, como massas ou organomegalias na
presena de ascite; este movimento desloca o lquido, e a ponta dos dedos toca a
superfcie da estrutura.

Avaliao de hrnias da parede abdominal: umbilical ou incisional. Solicite ao paciente

que levante a cabea e os ombros, mantendo o resto do corpo na mesa de exames.

Diagnstico diferencial entre massa abdominal e massa na parede abdominal: pea ao

paciente que eleve a cabea e os ombros, ou que faa fora, enrijecendo assim a
musculatura abdominal. Tente palpar novamente a massa; se ela desaparecer
massa intra-abdominal, se persistir palpvel de parede.
3. SINTOMAS E SINAIS ESPECFICOS

3.1. HEPATOMEGALIA

Acad. Letcia Piccoli Tergolina

Prof. Francisco Verssimo Veronese

Introduo

A hepatomegalia um sinal clnico que representa o aumento volumtrico difuso ou

em algum lobo preferencial do fgado, ultrapassando seus limites usuais. Para melhor
compreender a fisiopatogenia e at mesmo a etiologia da hepatomegalia, fundamental
conhecer a composio celular do fgado. Estima-se que o fgado de um homem adulto
com 70 kg possui cerca de 250 bilhes de hepatcitos, que correspondem a 80% do
volume do rgo. Em segundo lugar esto as clulas de Kupffer, e a seguir as demais
clulas, como as endoteliais, as dos canais biliares, os fibroblastos e outras. A presena
predominante dos hepatcitos na constituio heptica torna claro que qualquer
incremento do volume individual dessas clulas resultar em aumento do fgado como um
todo. Assim, chega-se concluso de que a hepatomegalia pode surgir quando est
presente uma patologia que acomete o comportamento de suas clulas, sobretudo dos
hepatcitos. Os hepatcitos podem acumular gordura, glicognio e metais pesados (ferro
e cobre). Tambm podem sofrer hipertrofia celular devido induo enzimtica
decorrente da exposio excessiva alguma droga.
Entretanto, outros mecanismos fisiopatognicos podem ser responsveis por esse
sinal semiolgico, tal como a infiltrao do parnquima heptico e dos espaos porta por
clulas provenientes do sangue, como ocorre em quadros inflamatrios e infecciosos.
Doenas que levam ao aumento da presso venosa ajusante ao rgo, resultando em
acmulo de sangue no fgado (que ricamente vascularizado) tambm causam
hepatomegalia. Contribui para isso a grande distensibilidade do sinuside heptico.
A hepatomegalia no deve ser considerada como um fato sem importncia clnica,
porque na maioria dos casos est associada a patologias graves. Assim, a correlao
desse achado com o quadro clnico fundamental, embora sejam relativamente
freqentes as hepatomegalias silenciosas ou assintomticas. Mesmo essas merecem
ateno especial, atravs da investigao de sua etiologia e do acompanhamento seriado
com exames realizados regularmente.

3.1.1. Tcnica semiolgica:

A estimativa do tamanho do fgado pela percusso e palpao o mtodo

hepatimtrico mais rpido, fcil e barato. A inspeo tem papel importante apenas
quando feita lateral e tangencialmente nos casos de hepatomegalia macia,
observando-se abaulamento do quadrante superior direito do abdome ou da regio
epigstrica.
 A percusso visa determinar os limites superior e inferior do fgado, estabelecendo
seu tamanho. O limite superior determinado pela percusso ao longo da linha
hemiclavicular direita, identificado pelo som submacio intermedirio entre a
sonoridade pulmonar e a macicez heptica. O limite ou borda inferior investigado
atravs da percusso de baixo para cima em direo ao rebordo costal, identificado
pelo som macio. A localizao do limite inferior fundamental para orientar a
palpao que ser realizada a seguir. O tamanho real do fgado estimado medindo-
se a distncia entre os dois pontos determinados pela percusso. O fgado normal
pode distar no mximo 5cm do rebordo costal direito.
A hepatimetria normal determinada pela percusso atinge 10 a 12cm no homem
(peso mdio de 1800g) e 8 a 11cm na mulher (peso mdio de 1400g). A hepatomegalia
pode ser classificada como leve (13 a 16cm), moderada (16 a 19cm) ou macia (acima
de 19cm).
A palpao do fgado pode ser realizada atravs de diferentes manobras
semiolgicas, dependendo da preferncia do examinador e das dificuldades
encontradas durante o exame (ver item exame fsico do abdome, palpao do fgado).
Para determinar a presena de hepatomegalia usualmente no necessrio investigar
outros aspectos hepticos alm da sua extenso, que pode ser definida utilizando-se
apenas a percusso e uma palpao pouco detalhada. Porm, a palpao minuciosa
pode fornecer informaes adicionais capazes de facilitar o diagnstico etiolgico da
hepatomegalia, a ser confirmado por exames complementares. O fgado sadio
geralmente apresenta borda fina, superfcie regular ou lisa e consistncia elstica ou
normal. Encontra-se indolor palpao, sem evidenciar refluxo hepatojugular.

3.1.2. Acurcia da hepatimetria para deteco de hepatomegalia:

A hepatimetria obtida atravs do exame fsico um mtodo semiolgico empregado

desde que Piorry introduziu a percusso topogrfica em 1828. Aps o aparecimento do
raio-x, entretanto, tornou-se evidente que a estimativa da dimenso do fgado pela
semiologia freqentemente diferia da dimenso real do rgo. Atualmente aceito pela
literatura que a percusso heptica permite apenas uma noo subjetiva do tamanho do
fgado, e no uma medida precisa.
O tamanho do fgado sugerido pelo exame fsico quase sempre subestima o valor real.
O examinador em geral identifica a borda superior abaixo (2 a 5 cm) do local correto e a
borda inferior acima (> 2cm em metade dos pacientes), mas em pacientes com doena
pulmonar obstrutiva crnica o erro na medida do limite superior menor.
A maioria dos estudos sobre a medida do fgado destaca dois pontos importantes.
Primeiro, a medida estimada pela percusso relaciona-se moderadamente com a medida
real, com base na ultrassonografia ou na cintilografia. Essa correlao melhor em
pacientes com doena heptica do que com fgado saudvel. Segundo, a medida do
fgado pela percusso depende bastante da tcnica do examinador e da noo que ele
tem da dimenso normal do fgado. Em um estudo com mdicos experientes, cada um
examinando o mesmo paciente, foi observado que houve uma diferena na estimativa do
tamanho do fgado em mdia em 8 cm. O fgado normal varia de 6 a 15 cm, dependendo
da experincia do profissional no exame dos pacientes. A prtica semiolgica continuada
ir proporcionar maior experincia e menor chance de erro na medida.
A sensibilidade da percusso heptica para determinar o tamanho real do rgo varia
de 50 a 71%, enquanto que a especificidade maior, variando de 56 a 77%. Esse dado
obtido atravs da comparao com o resultado do teste padro ouro (eco ou cintilo).
 A distncia entre a borda do fgado e o rebordo costal direito tem pouca relao com o
tamanho do fgado, no sendo o achado de borda heptica palpvel uma indicao de
hepatomegalia. Alm disso, metade dos fgados que ultrapassam o rebordo costal no
so palpveis. A consistncia do parnquima heptico provavelmente determina em parte
a palpabilidade do fgado, porque em pacientes com cirrose, nos quais o fgado menor,
porm mais firme que o normal, a borda heptica palpvel em 95% dos casos.
O deslocamento inferior do fgado saudvel pode permitir sua palpao abaixo do
rebordo costal direito, simulando uma hepatomegalia. Causas deste achado falso positivo
so o pulmo enfisematoso (mais frequente), a neoplasia de rim direito, o tumor de
estmago, o tumor de clon ascendente e transverso, o pseudocisto de pncreas, a
vescula biliar distendida, o fecaloma de clon transverso, o espessamento do omento, e
o lobo de Riedel (prolongamento do lobo direito do fgado sobre o flanco e a fossa ilaca
direitos).
Na maioria dos casos, a realizao de um exame fsico bem feito, com tcnica
semiolgica adequada suficiente para a determinao da hepatomegalia. Quando
houver dvidas a respeito do volume e dos limites do fgado, assim como das
caractersticas de sua superfcie, podem-se utilizar mtodos mais especficos. A
ultrassonografia e a cintilografia so os exames com maior acurcia, representando o
padro ouro para estabelecer o diagnstico de hepatomegalia.

3.1.3. Diagnstico diferencial:

A hepatomegalia um sinal clnico que traduz uma hepatopatia (estando a doena

primria no fgado), ou resposta a uma doena sistmica. As doenas que levam ao
aumento do volume do fgado so diversas, sendo divididas de acordo com a sua
fisiopatogenia, conforme o quadro abaixo:

1. Congesto venosa (acmulo de sangue): insuficincia cardaca congestiva,

insuficincia cardaca direita predominante (cor pulmonale) e pericardite constritiva.
2. Obstruo do fluxo venoso de sada do fgado (sndrome de Budd-Chiari, doena
venosa): obstruo do coldoco/vias biliares (acmulo de bile), clculos biliares,
pancreatite, neoplasia (pncreas, papila de Vater, colangiocarcinoma), compresso
extrnseca (adenomegalias por tuberculose e linfoma), colangite esclerosante, cirrose
biliar primria e outras doenas das vias biliares.
3. Acmulo de clulas inflamatrias (desvio inflamatrio): causas infecciosas (hepatite
viral aguda e crnica, abscesso piognico, infeco bacteriana e viral sistmica,
leptospirose, tuberculose, brucelose, sfilis, hansenase, febre amarela, monoucleose,
actinomicose, equinococose, cisto hidtico, calazar, abscesso amebiano, micose profunda
blastomicose sul-americana e histoplasmose, esquistossomose, malria, infeco por
Yersnia, e causas no infecciosas (hepatite auto-imune, sarcoidose).
4. Acmulo de substncias nos hepatcitos/fgado: esteatose, amiloidose,
hemocromatose (ferro), doena de Wilson (cobre), defeitos metablicos (diabete melito,
glicogenoses, doena de Gaucher cerebrosdeos, doena de Niemann-Pick
esfingomielina) e hematopoiese extramedular (metaplasia mielide).
5. Ao de substncias txicas: hepatite aguda por lcool ou drogas.
6. Neoplasias: adenocarcinomas hepticos (hepatoma), hemangiomas, linfomas,
leucemias e tumores metastticos (estmago, clon, pncreas).
 7. Outras: cirrose heptica, histiocitose das clulas de Langerhans (histiocitose X),
fgado policstico, acromegalia, hepatite crnica auto-imune e fibrose heptica congnita.

Figura 1: Principais causas de hepatomegalia

A hepatomegalia relacionada com cardiopatias tem associao sobretudo com a

insuficincia de cmaras direitas. A insuficincia cardaca esquerda est associada a
aumento do volume heptico somente quando h insuficincia tricspide. No caso da
insuficincia cardaca congestiva, a hepatomegalia moderada ou macia, estando o
limite heptico inferior 2 a 8 cm abaixo do rebordo costal. A borda heptica romba, a
consistncia firme, a superfcie lisa ou regular e o rgo apresenta-se doloroso
palpao. Com freqncia est presente o refluxo hepatojugular. Na insuficincia
tricspide severa pode haver ainda pulso heptico. A hepatomegalia associada
insuficincia cardaca congestiva acompanha-se de outros sinais clnicos importantes
para o diagnstico, como ascite, e em alguns casos, esplenomegalia.
Na sndrome de Budd-Chiari, o aumento da presso venosa intra-heptica ocorre mais
rapidamente do que na insuficincia cardaca. Assim, o tamanho do fgado atinge
dimenses maiores (12 cm ou mais), acarretando dor local expressiva e no h refluxo
hepatojugular. A ascite associada instala-se rapidamente e mais volumosa. Outros
sinais que acompanham 40 a 60% dos casos so esplenomegalia, varizes esofgicas e
circulao colateral. Na doena crnica o volume do fgado diminui s custas de necrose
heptica extensa. Na doena veno-oclusiva as manifestaes clnicas so bastante
semelhantes s da Sndrome de Budd-Chiari.
Na obstruo das vias biliares extra-hepticas o fgado apresenta borda romba,
consistncia firme e superfcie regular. A hepatomegalia costuma ser moderada e pode
gerar dor palpao. Alm disso, a ictercia que acompanha o quadro constitui um fator
importante para o diagnstico diferencial das outras causas de hepatomegalia. Um
exemplo a colangite esclerosante, que manifesta-se com hepatomegalia em 55% dos
casos. Por outro lado, na obstruo das vias biliares intra-hepticas o aumento do fgado
varia de leve a moderado, a borda fina, a consistncia firme e a superfcie regular. O
exemplo mais freqente a cirrose biliar primria, que manifesta-se com hepatomegalia
em 25% dos casos.
As causas infecciosas/inflamatrias de hepatomegalia so diversas e a forma de
apresentao desse sinal clnico depende do agente etiolgico. Nas hepatites virais o
aumento heptico varia de leve a moderado, o rgo doloroso palpao, a
consistncia e a superfcie so normais, a borda fina e no h refluxo hepatojugular. A
ictercia costuma estar presente. J os abscessos hepticos (piognicos ou amebianos)
so causa de hepatomegalia leve a moderada com intensa dor palpao,
caracterizando o sinal de Torres-Homem (percusso dolorosa localizada) positivo. Na
leptospirose, o aumento heptico moderado em 70% dos casos, variando de acordo
com as fases da doena. A forma ctero-hemorrgica a mais expressiva, na qual surge a
clssica ictercia rubnica. Nos granulomas hepticos, a hepatomegalia varia de leve a
moderada, estando presente em 80% dos casos de tuberculose sistmica, em 60% dos
casos de hansenase lepromatosa e em 20% dos casos de hansenase tuberculide. Na
esquistossomose, a hepatomegalia est presente na maioria dos casos, o fgado tem
consistncia firme e a borda fina. A esplenomegalia freqentemente tambm est
presente, assim como circulao venosa colateral. A malria produz aumento do volume
do fgado em metade dos casos, estando o mesmo firme e doloroso palpao. No
calazar as bordas hepticas so lisas, a superfcie regular, o aumento varia de leve a
moderado e acompanha esplenomegalia.
A causa no-infecciosa mais comum de hepatomegalia a hepatite auto-imune. O
aumento ocorre em 40% dos casos e leve ou moderado, sendo o fgado doloroso
palpao. Costuma estar associado esplenomegalia.
O acmulo de substncias nos hepatcito constitui outro grupo de doenas que
merece ateno especial. O tamanho do fgado varivel (aumento leve a macio),
apresentando borda fina, consistncia firme e superfcie lisa. Na maioria das vezes
indolor palpao. A amiloidose gera hepatomegalia macia, sendo o fgado palpvel em
25% dos casos. A consistncia endurecida, a borda romba e a superfcie lisa, e a
esplenomegalia associada ocorre em 5% das vezes. Na hemocromatose, a
hepatomegalia est presente em 95% dos pacientes sintomticos, e o aumento do rgo
homogneo, variando de moderado a macio, e o fgado apresenta consistncia firme.
J na doena de Wilson a hepatomegalia varia de leve a moderada, com aumento
homogneo do rgo. O marco clnico dos defeitos metablicos a sua associao com
ictercia e hipertenso portal.
A substncia txica que mais atinge o fgado o lcool. A leso devido a essa droga
resulta em hepatomegalia de grau bastante varivel. Na hepatite alcolica a
hepatomegalia est presente em 95% dos casos, a dor local em 50 a 70%, a ictercia em
55% e a febre em 50%. Vale ressaltar que de todas as hepatites, a alcolica a nica
dolorosa. A hepatite por droga, por sua vez, geralmente produz aumento heptico leve.
Com relao s neoplasias, o hepatoma o principal representante das leses
hepticas primrias. O fgado est endurecido, com a superfcie nodular e a borda romba,
doloroso palpao e com leso preferencialmente localizada. Pode surgir atrito e sopro
heptico nesses casos. O fgado tambm sede freqente de tumores metastticos, que
levam a uma hepatomegalia frequentemente macia e de consistncia firme, borda romba
e superfcie irregular, pouco dolorosa palpao.
Para finalizar, a cirrose heptica tambm constitui importante fator etiolgico de
hepatomegalia na fase inicial da doena; na fase avanada, o fgado pode estar com as
dimenses normais ou diminudas. A cirrose alcolica como regra acarreta o aumento do
rgo. O fgado cirrtico caracteriza-se por ser indolor palpao, com borda romba,
consistncia firme e superfcie irregular, podendo-se palpar difusamente pequenas
nodularidades.
3.2. ESPLENONOMEGALIA

Acad. Letcia Piccoli Tergolina

Prof. Francisco Verssimo Veronese

Introduo

A esplenomegalia representa o aumento do volume do bao. O bao exerce funo

de um grande filtro sangneo para todos os elementos estranhos e eritrcitos
danificados, alm de exercer importantes funes na resposta imune. o maior depsito
do organismo humano para clulas fagocticas-mononucleares e linfcitos. O bao
hipertrofiado tem as suas funes exacerbadas, podendo interferir na funo
hemopoitica da medula ssea e causar alteraes como anemia, leucopenia e
trombocitopenia, caracterizando o hiperesplenismo. O hiperesplenismo diagnosticado
atravs do mielograma e pode ser seletivo, quando apenas um dos elementos do sangue
acometido, ou global, quando h pancitopenia.
A esplenomegalia, na maioria dos casos, encontra-se associada hepatomegalia,
constituindo a hepatoesplenomegalia.
Os mecanismos de aumento de volume do bao compreendem a congesto ou estase
venosa, a exacerbao da funo de filtro especializado, a hiperplasia imune dos tecidos
linfides, a hiperplasia do tecido retculo-histiocitrio, a infiltrao celular neoplsica ou
no-neoplsica (macrfagos carregados de macromolculas) e outras.

3.2.1. Tcnica semiolgica:

Normalmente o bao mede aproximadamente 13 x 8 x 3,5 cm e pesa cerca de 150 a

250 g. Localiza-se na loja esplnica e sua extremidade inferior dista 5 cm do rebordo
costal esquerdo.
A tcnica de exame fsico do bao semelhante a do fgado, realizada no quadrante
superior esquerdo. O volume esplnico determinado pela distncia entre o rebordo
costal esquerdo e a extremidade inferior do bao, que pode ser definido atravs da
percusso e da palpao. Com exceo da ptose esplnica, todo o bao palpvel est
aumentado de volume. Contudo, o bao apenas palpvel quando atinge o dobro do seu
tamanho usual. As grandes esplenomegalias podem ser percebidas atravs da inspeo
por provocar abaulamento no flanco esquerdo e movimento anormal da parede abdominal
durante a respirao.
Quando h suspeita de esplenomegalia e o bao no detectado em decbito dorsal,
a palpao pode feita na posio de Schuster, conforme descrito no tem exame fsico do
abdome, palpao do bao. Um estudo comparando as diferentes manobras disponveis
para a palpao do bao demonstrou equivalncia de eficincia. Esse achado mostra que
o uso de um mtodo ou de outro depende sobretudo da preferncia do examinador.
Conforme o tamanho alcanado pelo bao, as esplenomegalias so classificadas em
trs graus. No grau I ou leve, o bao palpvel apenas sob o rebordo costal esquerdo
(at 4 cm abaixo dele). No grau II ou moderado, o bao palpado entre o rebordo costal
esquerdo e uma linha transversa passando pela cicatriz umbilical (4 a 8 cm abaixo do
rebordo costal). No grau III ou macio, o bao palpado abaixo da cicatriz umbilical (alm
de 8 cm abaixo do rebordo costal).
3.2.2. Acurcia da palpao do bao para deteco de esplenomegalia:

Estudos comparando a palpao do bao com o teste padro ouro (ultrassonografia

ou cintilografia) para detectar esplenomegalia evidenciaram que o achado de bao
palpvel indica fortemente a presena de esplenomegalia. Entretanto, muitos baos
aumentados de volume no so palpveis, o que indica uma sensibilidade baixa de
apenas 18% a 69% comparada com uma elevada especificidade de 89 a 99%. Por outro
lado, virtualmente todos os baos aumentados maciamente so palpveis, estando o
rgo com mais de 1Kg de peso ou com dimenso acima de 22 cm na cintilografia. A
sensibilidade da percusso na deteco de esplenomegalia inferior, variando de 11% a
81%, com especificidade de 46% a 95%.
O examinador pode confundir outras massas palpveis no quadrante superior
esquerdo com esplenomegalia, como por neoplasias renais, rim policstico e neoplasia do
ngulo esplnico do clon. Tambm necessrio no confundir a ltima costela esquerda
com o bao aumentado de volume.
Nos casos de esplenomegalia leve, exames complementares como a ultrassonografia
e a cintilografia podem ser realizados para definir aumento de volume do bao. Nas
demais situaes, o exame fsico acurado para detectar esse sinal clnico.

3.2.3. Diagnstico diferencial:

As principais causas de esplenomegalia so listadas no quadro abaixo:

1. Congesto venosa (acmulo de sangue): insuficincia cardaca (direita > esquerda),

obstruo da veia supra-heptica (Sndrome de Budd-Chiari), cirrose heptica,
esquistossomose e trombose da veia porta/veia esplnica.
2. Exacerbao do fluxo especializado: remoo de eritrcitos com defeito,
esferocitose, eliptocitose, anemia falciforme, talassemia major, hemoglobinopatias (ex.,
HbC), hemoglobinria paroxstica noturna, remoo de clulas revestidas por anticorpo,
anemia hemoltica auto-imune, trombocitopenia imune e neutropenia imune.
3. Hiperplasia imune:
a) Resposta infeco: endocardite bacteriana subaguda, sepse bacteriana,
abscesso esplnico, febre tifide, tuberculose, malria, mononucleose infecciosa,
citomegalovrus, hepatite viral, leishmaniose visceral (calazar), SIDA, lues congnita,
histosplasmose, doena de Chagas e toxoplasmose.
b) Doenas inflamatrias: artrite reumatide (sndrome de Felty), lpus eritematoso
sistmico, sarcoidose e doena do soro.
4. Infiltrao celular:
a) Neoplasias: linfomas (Hodgkin e no-Hodgkin), linfossarcoma, leucemia linfoctica
crnica, leucemia mielide crnica, leucemia Hairy-Cell (tricoleucemia), histiocitose de
clula de Langerhans, metstases esplnicas, hamartomas, hemangiomas,
angiossarcomas e mieloma mltiplo.
b) No-neoplsicas: cistos (falsos ou verdadeiros), hematopoiese extramedular,
policitemia Vera, amiloidose, doena de Gaucher, doena de Niemann-Pick, hiperlipemia
e mucopolissacaridoses.
4. Outras: esplenomegalia idioptica, hipertireoidismo (doena de Graves), anemia
ferropriva, anemia perniciosa, linfadenopatia angioimunoblstica, hemofilia,
reticuloendoteliose, periesplenite e infarto esplnico.
 Figura 1: Principais causas de esplenomegalia

A hipertenso portal responsvel pelo aparecimento das esplenomegalias congestivas

pode ter causa pr-sinusoidal, sinusoidal ou ps-sinusoidal. Os volumes esplnicos
maiores so encontrados nas pr-sinusoidais, como a esquistossomose e a trombose da
veia porta e esplnica. Nessas doenas o peso do bao atinge de 1 a 5 kg, apresentando-
se firme palpao. Por outro lado, as causas sinusoidais, como a cirrose heptica, e
ps-sinisoidais, como a sndrome de Budd-Chiari e a insuficincia cardaca direita,
produzem menor aumento esplnico (de leve a moderado), atingindo cerca de duas vezes
o seu tamanho usual, com peso de aproximadamente 500 g. As causas sinusoidais e ps-
sinusoidais de hipertenso portal esto associadas a fatores que reduzem a congesto do
bao, como a ascite e a circulao colateral tipo cabea de medusa, por diminuir a
presso do sistema intra-sinusoidal, com conseqente menor aumento do volume do
bao.
Nas doenas associadas com a remoo de eritrcitos com defeito (esferocitose,
eliptocitose, anemia falciforme e hemoglobina C), cerca de 80% dos pacientes
apresentam esplenomegalia de grau moderado. Na anemia falciforme o bao apresenta
aumento de grau leve na infncia, diminuindo de tamanho na adolescncia e na idade
adulta devido aos infartos esplnicos sucessivos que ocorrem com a evoluo da doena.
Na talassemia major a esplenomegalia varia de moderada a macia, tendo o rgo
consistncia firme. Na hemoglobina C cerca de dois teros dos pacientes apresentam
bao aumentado de tamanho. Na hemoglobinria paroxstica noturna o grau da
esplenomegalia moderado. No caso da remoo de clulas revestidas por anticorpo
(transfuso incompatvel ou ao auto-imune), o aumento esplnico moderado e ocorre
em dois teros das vezes.
A bao aumenta em resposta a qualquer infeco acompanhada por bacteremia,
como a endocardite infecciosa. O grau varia de leve a moderado (at 500 g) e a
consistncia mole palpao. A dimenso do bao varia conforme a gravidade e a
durao da doena. Nas infeces virais o tamanho do bao varia amplamente. Na
mononucleose infecciosa cerca de 60 a 70% dos pacientes tm esplenomegalia palpvel
2 a 3 cm abaixo do rebordo costal. Aproximadamente 80 a 90% das crianas com
citomegalovrus apresentam aumento esplnico. A esplenomegalia das hepatites virais
de grau leve e diminui com a evoluo da infeco. J no HIV o grau varia de leve a
moderado. O abscesso esplnico um patologia bastante rara, que aumenta o tamanho
do bao em 30% dos casos. Na febre tifide o grau da esplenomegalia vai de leve a
moderado na fase septicmica, estando o rgo com consistncia mole. Na tuberculose
predomina a forma miliar de esplenomegalia, a qual varia de leve a moderada, sendo
excepcionalmente macia. Na lues terciria o grau tambm varia de leve a moderado. J
na malria em fase crnica por P. falciparum os aumentos em geral so macios,
atingindo 53% dos casos. Em contradio, na malria aguda causada pelo P. vivax a
esplenomegalia, apesar de atingir 58% dos pacientes, moderada e com consistncia
mole, e nessa fase h risco elevado de ruptura esplnica. No calazar o aumento pode
chegar a ser macio dependendo do tempo de evoluo, a consistncia do rgo firme,
e o mesmo no doloroso palpao. O grau leve a moderado tambm caracterstico
dos 20% dos pacientes com toxoplasmose que apresentam esplenomegalia. A doena de
Chagas apresenta aumento do volume esplnico, de grau leve, apenas na fase aguda.
Nas doenas inflamatrias o bao pode atingir um peso de at 1 kg, apresentado,
como regra, consistncia firme. A esplenomegalia ocorre em qualquer idade, porm
menos comum no idoso. Esse sinal clnico acompanha 20% dos pacientes com lpus
eritematoso sistmico e 5 a 10% dos com artrite reumatide. A sndrome de Felty
caracterizada por esplenomegalia de grau leve a moderado (250 a 2 kg). Na sarcoidose, o
aumento do bao moderado em 5 a 10% dos pacientes.
As neoplasias representam outra causa de esplenomegalia. Os linfomas no-Hodgkin
manifestam-se por aumento esplnico mais comumente do que o Hodgkin, numa relao
de 30-40% para 13%. Dentre as leucemias, a mais comum a mielide crnica, com 95%
dos casos. Nessa, o bao firme e indolor palpao, sendo o grau de aumento macio.
A linfoctica crnica ocorre esplenomegalia em 92% dos pacientes, e na linfoctica aguda
em 86%. Na leucemia por hairy cell a esplenomegalia surge em 20% dos casos. Esse
achado clnico incomum na leucemia mielide aguda. Em quase todos os tipos de
leucemia o bao tem consistncia firme e pode atingir grau de aumento macio.
Os falsos cistos (sem cobertura epitelial) levam esplenomegalias macias, sendo a
hemorragia no interior do cisto um fator que favorece ao maior aumento. A hematopoiese
extramedular tambm costuma gerar um grau macio. A amiloidose, por sua vez, causa
esplenomegalia de leve a moderada.
Aproximadamente 4% das esplenomegalias permanecem sem etiologia identificada,
sendo classificadas como idiopticas. Cerca de 10% dos pacientes com doena de
Graves tm aumento do volume do bao, assim como na anemia ferropriva, em geral de
grau leve. Na hemofilia, aumento em cerca de 40%.
Em resumo, as causas so mais freqentes de esplenomegalia so as doenas
hepticas com hipertenso porta, as alteraes hematolgicas (linfomas, leucemias,
mielofibroses), as doenas infecciosas (HIV) e as afeces primrias do bao (infarto e
hematoma). A presena de sensibilidade ou dor palpao no quadrante superior
esquerdo indica uma doena primria do bao ou alguma patologia com inflamao
esplnica, como a periesplenite.
3.3. ASCITE

Acad. Letcia Piccoli Tergolina

Prof. Francisco Verssimo Veronese

Introduo

A ascite representa o acmulo anormal de lquido na cavidade peritoneal. Em

condies normais, h uma pequena quantidade de lquido intraperitonial (que no
ultrapassa 100 ml), o qual facilita o deslizamento dos folhetos peritoniais parietal e
visceral e no considerada ascite.
Na fisiopatogenia da ascite, esto envolvidos basicamente 3 mecanismos: underfill,
overflow e vasodilatao primria.

1. Underfill: o evento primrio a obstruo do fluxo sangneo intra-heptico e

hipoalbuminemia, ocasionando hipovolemia por perda de lquido para a cavidade
peritonial, com reteno renal secundria de sdio e gua. Existe uma ruptura do
equilbrio das foras de Starling que comandam as trocas atravs das paredes capilares,
ocorrendo hiperfiltrao na regio sinusoidal heptica pela presena de hipertenso
portal, e quando a capacidade de reabsoro pelos linfticos excedida, ocorre
transudao da superfcie do fgado para a cavidade peritonial, resultando em ascite.
Entretanto, apenas a hipoalbuminemia e a hipertenso portal isoladamente no so
suficientes para produzir ascite, e muitos pacientes cirrticos tem hipervolemia.

2. Overflow: a reteno renal de sdio e gua seria o fenmeno primrio, levando ao

aumento primrio do volume intravascular e escape de fludo para a cavidade peritonial
pela superfcie heptica. O volume plasmtico estaria aumentado, e o aumento da
presso venosa heptica levaria ativao do sistema nervoso simptico, com reteno
de gua e sdio. A reteno de gua tambm estimulada pela diminuio da produo
de prostaglandina tipo PGE2, a qual um antagonista do hormnio antidiurtico (ADH).
Contra esta teoria a observao da estimulao do sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA) e do ADH na presena de expanso do volume plasmtico, o que
no deveria ocorrer.
3. Vasodilatao: a teoria mais recente, e integra as demais. Prope que a
vasodilatao arteriolar perifrica, principalmente na circulao esplncnica, muscular e
cutnea, causa baixo enchimento vascular (underfill), estmulo dos barorreceptores e do
SRAA, ativao simptica e do ADH, o que em conjunto leva reteno renal secundria
de sdio e gua, resultando em hipervolemia e aumento do dbito cardaco (overflow).
Postula-se que esta vasodilatao primria pode ser mediada pelo xido ntrico.

Na carcinomatose peritonial ou ascite quilosa neoplsica, a obstruo do efluxo

linftico normal parece ser o principal fator causal desta forma de ascite secundria.
Os sintomas clssicos da ascite so o aumento da circunferncia abdominal
(abdome globoso), o rpido ganho de peso, a dispnia, as palpitaes, a astenia e o
edema de membros inferiores, podendo chegar inclusive anasarca.

3.3.1. Tcnica semiolgica:

 O exame fsico do paciente com ascite compreende a inspeo, a percusso e a
palpao. Sempre que possvel, o paciente deve ser examinado primeiramente de p e,
a seguir, deitado.
Na inspeo deve-se observar o volume e o formato abdominal (globoso, ventre de
batrquio), a atitude lordtica (coluna reta) do paciente para contrabalanar o peso da
ascite, a qual em geral ocorre nas ascites de grande volume. Tambm devem ser
observados o tipo da circulao colateral abdominal venosa e a presena de herniaes
em os locais de menor resistncia da parede abdominal, principalmente nas ascites de
grande volume.
Na percusso observa-se timpanismo na regio central do abdome e macicez nos
flancos, alm do sinal da macicez mvel (o mais utilizado para pesquisa de ascite), o qual
detecta sobretudo ascites de mdio volume. Outras manobras so a de macicez no
espao de Traube (com paciente em posio de Trendelemburg) e de limite horizontal
(com o paciente em posio ortosttica), no muito utilizadas na prtica clnica.
Na palpao pode-se observar o sinal do rechao (vsceras boiando no lquido asctico)
e o sinal do piparote, que representa uma manobra semiolgica realizada em decbito
dorsal para deteco de ascites de grande volume e em ortostatismo para ascites de
mdio volume.
importante determinar, alm da etiologia, o volume aproximado da ascite, que
varia dependendo da prpria causa da ascite e de fatores prprios do indivduo afetado.
Classifica-se em trs tipos:

- Grande volume: tambm chamada de ascite tensa, corresponde ao abdome de

forma globosa, que no se modifica com as vrias posies. Este tipo de ascite provoca
desconforto ao paciente e dispnia por impedir a expanso diafragmtica, podendo
inclusive provocar o aparecimento de atelectasia pulmonar.
- Mdio volume: quando de p, o volume lquido se restringe a cerca de dois teros da
altura do abdome, com protruso abdominal menor do que o anterior. Quando o paciente
se deita, o lquido escoa para os flancos e goteiras parietoclicas e o centro do abdome
se toma plano, forma de abdome conhecida como abdome em ventre de batrquio.
- Pequeno volume: geralmente imperceptvel com o paciente deitado, podendo ser
detectado na posio ortosttica. Uma manobra pouco usada nas ascites pequenas o
sinal puddle, com o paciente de ccoras, quando percute-se o flanco e ausculta-se a
poro central do abdome, deslocando aps a ausculta para o flanco contra-lateral; o
som inicialmente abafado fica de maior intensidade pois o lquido se desloca. As ascites
de pequeno volume (menos de 1500 ml) so de difcil deteco pela semiologia, em geral
necessitando de exames complementares (ultrassonografia e tomografia
computadorizada) para serem diagnosticadas.

As ascites septadas ou multiloculadas em geral apresentam sinal do piparote e da

macicez mvel negativos, sendo tambm de difcil diagnstico semiolgico isolado.

3.3.2. Acurcia das manobras semiolgicas na deteco de ascite:

Para estabelecer corretamente a acurcia dos sinais e sintomas na identificao de

ascite, preciso comparar o mtodo clnico com um mtodo padro-ouro, como a
ultrassonografia abdominal.
Os erros diagnsticos que ocorrem no exame semiolgico podem incluir falsos
positivos ou falsos negativos em relao ao resultado do padro ouro. Uma causa
significativa de falso positivo na macicez nos flancos e na manobra da macicez mvel o
acmulo de fludo na luz do clon. Essa condio chamada pseudoascite (poca anterior
aos exames de imagem), ocorre tipicamente em pacientes com diarria. Doenas como
grandes cistos do ovrio, hidronefrose e cistos renais podem dar sinal de piparote falso
positivo. Entretanto, os resultados falsos positivos so bastante raros, mesmo na
realizao das manobras semiolgicas. Por outro lado, os resultados falsos negativos so
mais comuns especialmente nas ascites de pequeno volume e mais raramente nas de
mdio volume, sendo praticamente ausentes nas ascites de grande volume.
Em pacientes com distenso abdominal, o sinal mais indicativo a favor de ascite o
sinal do piparote (razo de probabilidade positiva (RP+) = 5,0) e a presena de edema
(RP+ =3,8). Por sua vez, o sinal mais indicativo contra ascite a ausncia de edema (RP
negativa = 0,2) e a ausncia de macicez nos flancos (RP- = 0,3). A macicez mvel
quando presente resulta em moderada probabilidade para o diagnstico de ascite (RP+ =
2,3), e quando ausente, moderada probabilidade de no haver ascite (RP- = 0,4).
Achados semiolgicos com menor valor diagnstico so macicez nos flancos positiva,
salincia nos flancos positiva e piparote negativo (ver tabela 1). Em um estudo de
pacientes com aumento de volume abdominal, o achado de cicatriz umbilical plana ou
evertida foi til para o diagnstico de ascite.

Tabela 1: Acurcia das manobras semiolgicas para o diagnstico de ascite

Manobra Semiolgica Sensibilidade Especificidade RP+ RP-

(%) (%)
Inspeo
Salincia nos flancos 73-93 44-70 1,9 0,4
Edema 87 77 3,8 0,2
Palpao/ Percusso
Macicez nos flancos 80-94 29-69 no significativo 0,3
Macicez mvel 60-87 56-90 2,3 0,4
Piparote 50-80 82-92 5,0 0,5
RP+: razo de probabilidades positiva; RP-: razo de probabilidades negativa
Sendo assim, nas ascites de grande volume a acurcia do exame semiolgico
praticamente idntica da ultrassonografia. J nas ascites de mdio volume a acurcia
bastante semelhante, porm, em alguns casos a anamnese e o exame fsico no
detectam a ascite. Ascites de pequeno volume e as septadas ou multiloculadas em geral
s so detectadas pela ecografia, ocorrendo muitos falsos negativos no exame
semiolgico.

3.3.3. Diagnstico diferencial:

As causas de ascite so diversas, conforme descrito no quadro a seguir.

 - Hipertenso portal: cirrose heptica, insuficincia heptica fulminante, obstruo
venosa heptica (insuficincia cardaca congestiva, pericardite constritiva, miocardiopatia
constritiva/restritiva, sndrome Budd-Chiari, doena veno-oclusiva).
- Processos malignos: carcinomatose peritonial, mesotelioma peritonial, linfoma (ascite
quilosa), tumor de clon, tumor de rim, tumor de ovrio.
- Infecciosas: tuberculose peritonial, sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, peritonite
bacteriana espontnea, infeces fngicas, parasitoses, peritonite infecciosa em
pacientes HIV positivos.
- Renais: sndrome nefrtica, ascite da hemodilise.
- Endcrinas: mixedema, sndrome de Meigs, tumor teratide do ovrio, sndrome da
estimulao ovariana.
- Pancreticas: pancreatite.
- Extravasamento da via biliar.
- Gastrintestinais: enteropatia perdedora de protenas.
- Outras: lpus eritematoso sistmico, desnutrio.

Figura 1: Principais causas de ascite

As trs causas mais prevalentes de ascite so a cirrose (hipertenso portal), a

carcinomatose e a tuberculose peritonial. Na anlise etiolgica de 32 pacientes com
ascite, foi descrita uma prevalncia de 50% de cirrose, 34,3% de carcinomatose e 3,1%
de tuberculose peritoneal.
3.4. MASSAS ABDOMINAIS

Acad. Letcia Piccoli Tergolina

Prof. Francisco Verssimo Veronese

Introduo

O termo massa abdominal significa a presena de uma tumorao intra-abdominal

perceptvel ao exame fsico do abdome que pode ser distinguida facilmente de uma
hepatomegalia, de uma esplenomegalia, ou ainda do tero gravdico. Devido ao fato de
massa abdominal ser uma afeco patolgica necessrio diferenci-la de uma estrutura
anatmica normal ou de um rgo aumentado, ectpico ou distendido.
Classificam-se as massas abdominais de acordo com a sua localizao anatmica,
seu contedo e sua natureza. Quando localizao anatmica pode encontrar-se na
parede abdominal, na cavidade abdominal ou no retroperitnio. Quanto ao contedo pode
ser slida, lquida ou mista. Quanto natureza pode ser uma neoplasia, uma inflamao,
um gnglio, um fecaloma, uma hrnia ou um cisto.
Por ter uma etiologia muito variada, a etiopatogenia das afeces que originam
massas abdominais tambm extensa. Portanto, a investigao deve ser conduzida aps
a determinao da natureza da doena de base, iniciando-se pelos mtodos diagnsticos
menos invasivos.

3.4.1. Tcnica semiolgica:

A identificao de uma massa abdominal realizada atravs da inspeo, ausculta,

percusso e palpao. A inspeo permite visualizar abaulamentos na parede
abdominal, indicando a presena de uma massa volumosa que pode ser superficial ou
profunda. Tem um papel importante, sobretudo, quando feita lateral e tangencialmente.
A ausculta tem utilidade limitada aos casos de processos nos quais h
comprometimento vascular, ou um tumor ricamente vascularizado quando se ausculta
um sopro sobre a vscera afetada (ex., tumor de fgado). A percusso auxilia na
localizao da massa, identificada pela transio do som timpnico para submacio ou
macio, e tambm til na estimativa do seu tamanho.
A palpao a manobra clnica mais importante na deteco e classificao das
massas abdominais, pois atravs dela pode-se determinar as caractersticas
semiolgicas fundamentais que auxiliam na definio da natureza e etiologia das
mesmas.
A palpao nos permite determinar os seguintes aspectos: topografia e extenso,
volume e forma, protruso na superfcie abdominal, consistncia, mobilidade,
sensibilidade, pulsatilidade e compressibilidade. importante definir tambm se trata-
se de tumorao nica ou mltipla. Sobre os limites, podem ser precisos ou
imprecisos. A mobilidade da massa um fator fundamental na determinao da sua
etiologia, devendo ser avaliada em conjunto pela palpao com os movimentos
respiratrios. As massas intraperitoniais, sobretudo as do andar superior do abdome,
so mveis, ao contrrio das retroperitoniais que so fixas. A consistncia pode ser
cstica, firme, dura, lenhosa ou ptrea. A dor deve ser definida como espontnea ou
provocada. A topografia, por sua vez, a caracterstica semiolgica de maior auxlio na
 correta identificao etiolgica. Isso se explica pelo fato de cada regio abdominal
abrigar estruturas especficas com pouca variao anatmica.

3.4.2. Acurcia da deteco de massa abdominal pelo exame fsico:

O exame fsico essencial para a deteco de massas abdominais, sendo efetivo

para tal fim na grande maioria dos casos. Entretanto, massas menos volumosas, de
consistncia mais mole ou localizadas em certas regies de difcil palpao escapam
percepo at mesmo do examinador experiente. o caso das afeces retroperitoniais e
de algumas plvicas, que encontram-se em locais onde a mo do mdico dificilmente
alcana. Nessas patologias encontra-se a funo dos exames complementares como a
radiografia simples, a ultrassonografia, a tomografia e a ressonncia magntica. A
ultrassonografia representa o mtodo de primeira escolha para avaliao de massas
abdominais de origem provvel no gastrointestinal. As massas de origem provvel no
trato gastrointestinal, por sua vez, devem ser investigadas atravs de exame radiolgico
contrastado ou de estudo endoscpico.
Mesmo quando se opta pela realizao de um exame de imagem, deve-se lembrar
que o exame fsico nunca pode ser abolido da avaliao do paciente. Isso pode ser
explicado porque a avaliao de massa abdominal por imagem deve basear-se na sua
origem provvel, considerando a histria clnica, sua topografia e demais caractersticas
semiolgicas determinadas previamente pelo exame clnico.

3.4.3 Diagnstico diferencial:

O diagnstico diferencial bastante amplo e s vezes complexo, estando a

localizao da massa diretamente relacionada com as estruturas anatmicas subjacentes.
Isso significa que o rgo com maior probabilidade de ser o responsvel pelo
aparecimento da massa depende, sobretudo, da regio abdominal em que a mesma
encontra-se. Portanto, a topografia o dado mais til na correta identificao etiolgica.
Massa no hipocndrio direito corresponde geralmente neoplasia heptica primria
ou metasttica, ou da vescula biliar. Porm, tambm pode indicar afeco do ngulo
heptico do clon, do rim direito ou da suprarrenal direita.
No epigstrio citam-se as neoplasias da parede abdominal ou de vsceras que a se
projetam como fgado, estmago, clon transverso, pncreas e duodeno. Tambm so
causa de massas epigstricas patologias renais e de suprarrenais, de aorta, gnglios
linfticos e outros tecidos retroperitoniais. As neoplasias gstricas so as principais
responsveis pelo surgimento de massa epigstica, a qual, nesses casos, tem
consistncia slida, bordos irregulares, sendo por vezes dolorosa. Associam-se a vmitos
ps-prandiais tardios, dilatao gstrica e peristalse visvel. J as neoplasias pancreticas
geram massas profundas endurecidas, de superfcie irregular, pouco mveis respirao,
e ocasionalmente associadas vescula biliar palpvel (sinal de Courvoisier). Os cistos e
pseudocistos pancreticos so palpveis como massas arredondadas, sem lobulaes e
de tamanho variado. Os gnglios linfticos retroperitoniais tornam-se palpveis nas
reticuloses, na tuberculose ou em doenas malignas. As neoplasias ganglionares
apresentam consistncia firme e elstica, s vezes endurecida, com forma lobulada. As
demais neoplasias retroperitoniais tm origem mesenquimal ou nervosa simptica,
apresentando tamanhos e formas variveis, alm de serem indolores e fixas. O
hematoma do msculo reto abdominal, por sua vez, pode gerar massa epigstrica sbita
e dolorosa.
 As massas no hipocndrio esquerdo correspondem, sobretudo, a afeces esplnicas
e a neoplasias gstricas, do ngulo esplnico do clon, ou do rim esquerdo. Mais
raramente podem ser de origem heptica, pancretica (cauda) ou da suprarrenal
esquerda.
No flanco direito pode-se palpar o lobo de Riedel, que uma projeo congnita do
fgado, alm de afeces que acometam o clon ascendente, o intestino delgado e o rim
direito.
Na regio mesogstrica uma massa palpvel pode corresponder a uma neoplasia
gstrica, do clon transverso, do omento, do intestino delgado, dos rins e do retroperitnio
(profunda e fixa). As neoplasias mesentricas localizam-se de preferncia abaixo da
cicatriz umbilical, enquanto o cisto de mesentrio tem tamanho variado e acentuada
mobilidade. O aneurisma da aorta abdominal pode ser palpado acima do umbigo
abraando-se a regio epigstrica com as duas mos estendidas e paralelas, devendo
ser diferenciado da aorta normal palpada em pessoas magras. Ainda se pode detectar
ndulos neoplsicos periumbilicais nos casos de neoplasias da cavidade abdominal
(ndulo de Sister Mary-Joseph).
Uma massa localizada no flanco esquerdo representa, sobretudo, neoplasia de clon
descendente, de intestino delgado ou de rim esquerdo.
Uma massa palpvel na fossa ilaca direita pode corresponder ao lobo de Riedel, a
abscessos ou plastres apendiculares, ou ainda a neoplasias do clon ascendente, do rim
direito, do ceco, de rgos plvicos direitos ou outras massas de origem retroperitonial.
Na fossa ilaca esquerda pode-se palpar uma esplenomegalia macia, massas
oriundas do clon descendente e sigmide, como neoplasias ou fecalomas, ou neoplasias
do rim esquerdo e de outros tecidos retroperitoniais. Massas plvicas esquerdas tambm
podem alojar-se nessa regio.
A massa mais freqentemente palpada na regio hipogstrica a bexiga distendida,
por isso, deve-se esvaziar previamente o rgo em todo o exame do abdome. As
neoplasias a encontradas so as de origem uterina, do leo terminal e do clon sigmide.
A presena de estruturas menores satlites sugestiva de processo neoplsico. A
vescula hidrpica e a neoplasia cstica possuem limites precisos, enquanto os processos
inflamatrios e as neoplasias malignas apresentam limites imprecisos. As massas
abdominais que apresentam maior mobilidade so as neoplasias do mesentrio, do
estmago, do clon transverso e do ceco.
A consistncia da massa palpvel tambm auxilia no diagnstico diferencial. Os rins
policsticos, a vescula hidrpica, o cisto de mesentrio e o cisto ovariano tm
consistncia cstica devido presena de lquido encapsulado. J a consistncia firme
tpica dos rgos parenquimatosos (rins, fgado e bao). O fgado cirrtico em fase
avanada tem consistncia dura, enquanto que as neoplasias malignas possuem
consistncia lenhosa ou ptrea. A dor caracterstica dos processos inflamatrios com
peritonite localizada, das neoplasias expansivas com compresso nervosa e das
obstrues de vsceras ocas. As neoplasias vasculares ou prximas de vasos calibrosos
caracterizam-se pela pulsatilidade.
3.5. DISTENSO ABDOMINAL

Acad. Letcia Piccoli Tergolina

Prof. Francisco Verssimo Veronese

Introduo

A distenso abdominal um sinal semiolgico bastante freqente que representa o

aumento do volume do abdome, estando comumente associada a desconforto e dor. Esse
sinal clnico faz parte do grupo dos sintomas disppticos, causando a sensao de gases
no abdome. Diversas condies so responsveis pelo seu aparecimento, como ascite,
meteorismo, fecaloma e neoplasias, por exemplo.
A distenso abdominal geralmente manifesta-se associada a diarria, esteatorria, dor
abdominal, saciedade precoce, plenitude gstrica ps-prandial, nuseas, vmitos, pirose
e eructaes; entretanto pode ser uma sinal isolado.
O aumento do volume abdominal pode ser atribudo ao excesso de gs ou lquido no
trato gastrointestinal, a sndromes de m-absoro, assim como a diminuio da
motilidade do estmago ou do intestino. Os gases so produzidos pela fermentao
bacteriana de acares no absorvidos. Alimentos, como as gorduras que diminuem o
peristaltismo do estmago ou do intestino, podem estar na origem da distenso. J na
deficincia de lactase na mucosa do intestino delgado, a lactose do leite no absorvida
e atinge o clon onde as bactrias a transformam em gases.

3.5.1. Tcnica semiolgica:

A identificao da distenso abdominal realizada atravs da inspeo, ausculta,

percusso e palpao. A inspeo permite visualizar o aumento homogneo e difuso (ou
segmentar, mais localizado) do volume abdominal. A ausculta identifica se os rudos
hidroareos (RHA) esto ativos ou hipoativos, e se existem rudos hiperativos, que podem
levar ao diagnstico de obstruo abdominal. A ausculta tambm til nos casos de
comprometimento vascular e isquemia mesentrica, com tendncia a reduo dos RHA.
A percusso auxilia na localizao do timpanismo ou macicez, dependendo da origem
da distenso. a manobra clnica mais importante na deteco e classificao da
distenso abdominal, pois identifica caractersticas semiolgicas especficas (topografia,
extenso e volume), auxiliando no diagnstico diferencial e consequentemente na
etiopatogenia da distenso.

3.5.2. Acurcia da deteco de distenso abdominal pelo exame fsico:

O exame fsico indispensvel para a deteco da distenso abdominal, sendo
efetivo na grande maioria dos casos. Entretanto, distenses menos volumosas podem
escapar percepo do examinador. Quando o exame fsico no define o diagnstico,
exames de imagem como a radiografia simples, a ultrassonografia, a tomografia e a
ressonncia magntica auxiliam na investigao etiolgica, e no propriamente na
deteco da distenso do abdome.
O que foi dito para massa abdominal deve ser repetido aqui, ou seja, a avaliao
diagnstica da distenso abdominal por imagem deve basear-se nas caractersticas
semiolgicas determinadas previamente pelo exame clnico.
3.5.3. Diagnstico diferencial:

A distenso abdominal pode ter sua origem em diversos rgos e por patologias
variadas. Por exemplo, a distenso abdominal um sintoma habitual das duas doenas
mais prevalentes do aparelho digestivo: a dispepsia funcional e a sndrome do clon
irritvel (ou intestino irritvel).
Com relao ao intestino grosso, a distenso abdominal reflete a dificuldade do
trnsito nos clons por algum obstculo mecnico ou funcional. O volvo do sigmide
(toro do sigmide sobre seu prprio eixo) uma complicao grave do megaclon
chagsico que freqentemente causa distenso abdominal aguda. O volvo tambm pode
ocasionar fecaloma (impactao fecal), que provoca distenso montante do obstculo.
O cncer do intestino representa outra causa de distenso atravs da ocluso da luz do
rgo, levando ao acmulo de gases e fezes montante da neoplasia.
Outras causas de distenso so a estenose do clon e do reto, a dilatao txica do
clon, presente algumas vezes no megacolon txico, que uma das complicaes da
retocolite ulcerativa. A incoordenao da atividade motora da clon no megaclon
chagsico impede a progresso normal do contedo intestinal, o que gera um quadro por
vezes grave de distenso abdominal.
importante esclarecer na anamnese se a distenso abdominal apresenta-se
isoladamente ou no, porque a associao com outros sintomas, em particular diarria e
esteatorria, sugerem a ocorrncia de processos causando m-absoro de nutrientes.
Outra causa de distenso abdominal a deficincia de lactase. Por outro lado, a
associao com dor abdominal intensa contnua, em clica ou dolente, com exacerbaes
peridicas, indica obstruo mecnica do tubo digestivo, podendo-se observar diminuio
ou parada na eliminao de gases ou fezes. Em relao subocluso intestinal, a causa
mais comum so as bridas e aderncias que se formam aps cirurgia abdominal.
7.1. ICTERCIA

Acad. Rodrigo Blaya

Prof. Francisco Verssimo Veronese

Introduo

Ictercia a colorao amarela das conjuntivas, pele e mucosas devido ao aumento

na concentrao srica de bilirrubina, um pigmento derivado sobretudo da degradao da
hemoglobina. A ictercia pode resultar de um excesso da liberao dos precursores da
bilirrubina, da diminuio da captao, do metabolismo e da depurao heptica da
bilirrubina ou de uma obstruo na via biliar extra-heptica.

7.1.1. Metabolismo da bilirrubina:

A bilirrubina formada a partir de porfirinas que contm ferro, principalmente a

hemoglobina. A hemoglobina uma molcula que se liga fraca e reversivelmente ao
oxignio, carreia cerca de 97% do oxignio dos pulmes para os tecidos e transportada
pelos eritrcitos.
Os eritrcitos velhos so captados nos sinusides esplnicos e a hemoglobina
contida dentro dos eritrcitos , ento, fagocitada pelo sistema reticulo-endotelial. A
hemoglobina desdobrada a seguir em globina e heme. O anel heme quebrado,
liberando o ferro livre e os ncleos pirrlicos. O ferro transportado pela transferrina, e os
ncleos pirrlicos so o substrato para formao da bilirrubina.
O anel porfirnico oxidado e forma um pigmento verde chamado biliverdina. Nos
macrfagos, a biliverdina , ento, reduzida bilirrubina livre. A bilirrubina livre ou no
conjugada, muito pouco solvel em gua, portanto transportada no plasma ligada
principalmente albumina. captada pelo hepatcito, onde transformada pela ao da
enzima glicuroniltransferase em bilirrubina conjugada, um composto polar, hidrossolvel,
e como tal excretado na bile.
Teoricamente, distinguem-se cinco fases bem definidas no metabolismo da
bilirrubina: 1) formao; 2) transporte plasmtico; 3) captao heptica e transporte
intracelular; 4) conjugao; 5) excreo.
Um aumento na formao da bilirrubina ou uma diminuio na sua depurao
plasmtica podem produzir ictercia. Portanto, a determinao das concentraes da
bilirrubina total, da bilirrubina no conjugada e da bilirrubina conjugada constitui a primeira
etapa laboratorial no diagnstico diferencial das ictercias.
Do ponto de vista clnico, til classificar as ictercias naquelas dependentes de
um aumento isolado da bilirrubina no conjugada e naquelas em que a bilirrubina
conjugada est tambm e predominantemente aumentada (ver adiante).

7.2.2. Causas de hiperbilirrubinemia:

As causas de ictercia por hiperbilirrubinemia no conjungada e conjugada so

apresentadas no quadro abaixo.
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

1. Hemlise
a. Anemia hemoltica auto-imune
b. Transfuses macias de sangue
c. Defeitos na membrana eritrocitria (esferocitose)
d. Defeitos enzimticos (deficincia de glicose-6-fosfato-desidrogenase)
e. Hemoglobinopatias

2. Eritropoese ineficaz
a. Anemia ferropriva
b. Anemia perniciosa
c. Envenenamento por chumbo
d. Talassemia
e. Porfiria eritropitica

3. Captao heptica diminuda

a. Sndrome de Gilbert
b. Agentes iodados de contraste

4. Conjugao Diminuda
a. Hepatite crnica persistente
b. Sndrome de Gilbert
c. Doena de Wilson
d. Crigler-Najjar, tipos I e II

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

1. Doena Heptica
a. Disfuno hepatocelular aguda ou crnica:
- Hepatite viral, auto-imune, por drogas (lcool, acetaminofen,
alfa-metildopa)
- Isquemia, distrbios metablicos (doena de Wilson, Sndrome
de Reye, hemocromatose, deficincia de alfa-1-antitripsina)

b. Doena heptica com componente colesttico predominante

- Doena infiltrativa difusa: doenas granulomatosas, amiloidose
e neoplasias.
- Cirrose biliar primria, doena do enxerto versus hospedeiro
- Colestase intra-heptica recorrente benigna, nutrio
parenteral total, estrgenos, esterides anabolizantes,
infeces bacterianas

2. Obstruo dos ductos biliares

a. Coledocolitase
b. Doena dos ductos biliares:
- Inflamao/infeco- colangite esclerosante, colangiopatia da
SIDA, quimioterapia heptica arterial, estenose ps-operatria.
- Neoplasias
 - Compresso da via biliar carcinoma de pncreas,
linfadenopatia metasttica no hilo heptico, hepatoma,
pancreatite aguda e crnica.

Figura 1: Causas de ictercia por hiperbilirrubinemia no conjungada e conjugada

7.2.3. Deteco de ictercia:

O exame clnico para a deteco da ictercia deve ser realizado na presena de luz
natural. Deve-se pesquis-la na pele, nas conjuntivas bulbares, nas conjuntivas
palpebrais, nas palmas das mos, nos lbios, no palato duro e debaixo da lngua.
A descrio do exame fsico pode ser feita apenas relatando a presena de
ictercia. Porm, a importncia da quantificao clnica que ela permite o seguimento da
progresso ou resoluo da ictercia, no decorrer do tempo, principalmente quando feita
pelo mesmo examinador. A quantificao pode ser feita com cruzes (1+, 2++, 3+++ ou
4++++), sendo que, quanto mais intensa a colorao amarelada, maior o nmero de
cruzes.
A colorao amarelada da ictercia deve ser diferenciada da colorao da pele em
doenas tais como mixedema (hipotireoidismo) e insuficincia renal crnica, e
diferenciada tambm de situaes como ingesto aumentada de alimentos ricos em beta-
caroteno, tais como vegetais de folhas verde-escura (espinafre, couve), cenoura, abbora,
frutas amarelas (manga, mamo). Nesse caso, a colorao amarelada evidente nas
regies plantar, palmar e face, e no acomete escleras, conjuntivas ou outras mucosas.
A ictercia clinicamente observada quando a concentrao extracelular da
bilirrubina conjugada e/ou no conjugada aumenta para nveis iguais ou superiores a 2,5
3,0 mg/dl. A concentrao plasmtica normal da bilirrubina total , em mdia, de 0,3 a 1
mg/dl, sendo que 90% desse valor encontra-se na forma no conjugada.
O escurecimento da urina devido urobilina, chamado de colria, deve ser
diferenciado das outras causas que podem levar alterao de cor da urina, tais como
urina alaranjada (uso de rifampicina, sulfasalazina) e urina avermelhada (hemoglobinria,
mioglobinria, porfiria, uso de fenazopiridina).

7.2.4. Abordagem clnica:

Uma histria clnica minuciosa e um exame fsico cuidadoso so capazes de fazer

o diagnstico etiolgico de uma ictercia em 70-90% das vezes.

Anamnese

Sexo: a litase biliar mais frequente em mulheres, sobretudo em mulheres

obesas, multparas e com mais de quarenta anos de idade.

Idade: ictercia por droga rara na infncia. Em nosso meio, a hepatite viral aguda
tipo A bem mais freqente na infncia do que na vida adulta. As hepatites virais B e C
ocorrem em qualquer faixa etria, mas, dado os fatores de risco, so mais freqentes na
vida adulta.
 Ocupao: um tipo de trabalho que envolva o manuseio direto de bebidas
alcolicas pode levantar a suspeita de hepatite alcolica ou cirrose. A possibilidade de
leptospirose deve ser considerada em pacientes que tenham entrado em contato com
ratos, trabalhadores em guas cloacais, ou banhistas, nadadores, agricultores, entre
outros.

Histria Familiar: uma histria familiar positiva de ictercia de auxlio diagnstico

das formas hemolticas congnitas, como nas sndromes de Gilbert, Dubin-Johnson e
Rotor.

Contatos prvios: uma histria de contato com pessoas que desenvolveram

hepatite A sugestivo de hepatite viral aguda A. Pacientes submetidos hemodilise,
histria de transfuses de sangue prvias e uso de drogas injetveis esto associadas
com hepatite viral C. Hemodilise, mltiplos contatos sexuais, promiscuidade,
homossexualidade, so elementos sugestivos de hepatite viral B.
Modo de incio: o desenvolvimento sbito de uma ictercia sugere uma forma
hemoltica ou uma leso parenquimatosa do fgado. Nas hepatites virais agudas so
comuns as manifestaes prodrmicas, tanto no trato digestivo quanto no trato
respiratrio superior. Artralgias, rash cutneo, cefalia, so fortemente sugestivos de
hepatite viral aguda. As formas obstrutivas de etiologia neoplsica em geral iniciam-se de
forma lenta e tem um carter progressivo. A coledocolitase tem, em regra, o seu incio
marcado pela clica biliar.
Dor abdominal: na hepatite viral aguda a dor referida como uma sensao de
distenso, localizada no epigstrio ou no hipocndrio direito. Na coledocolitase a dor
caracteristicamente a da clica biliar, inicia no epigstrico com extenso para o
hipocndrio direito e ngulo inferior da escpula direita. A dor geralmente precede o
aparecimento da ictercia em 12 24 horas.
A dor a regra no carcinoma de cabea de pncres; em 50 a 80% dos pacientes
a queixa inicial, e em 75 a 90% dos casos ocorre em algum momento na evoluo da
doena. Localiza-se freqentemente no epigstrio e no quadrante superior direito, e
aumenta aps a ingesto alimentar e noite. Um fator de alvio quando o paciente
assume a posio de prece maometana ou se inclina para a frente.

Febre: nas hepatites virais agudas, a febre precede o aparecimento da ictercia,

desaparecendo em geral com o incio da fase ictrica. Quando numa suposta hepatite
viral aguda a febre permanece sete ou mais dias aps o aparecimento da ictercia, o
diagnstico prvio deve ser revisto e a possibilidade de mononucleose infecciosa deve ser
considerada.
A febre de incio repentino, acompanhada de calafrios e dor no hipocndrio direito,
bastante sugestiva de coledocolitase. Nesse casos, a intensificao da ictercia , em
regra, dependente das crises de colangite.

Prurido: o sinal isolado de maior significado como expresso de colestase intra

ou extra-heptica. A sua fisiopatogenia ainda desconhecida, e diferenas individuais
interferem na sua percepo. No h relao entre a intensidade do prurido e a colestase.
Nas hepatites virais agudas o prurido transitrio e de pequena intensidade. Nas formas
obstrutivas intra e extra-hepticas, ele freqente e pode ser intenso, sobretudo nos
processos de natureza maligna.
 Emagrecimento: a regra nas ictercias de causa neoplsica. Tambm ocorre nas
hepatites (por anorexia) e na coledocolitase (por nuseas e vmitos).

Colria: a colria ou bilirrubinria consiste na presena de bilirrubina na urina.

Depende da presena no plasma de bilirrubina conjugada que filtrada pelo glomrulo;
portanto, a colria no ocorre nos pacientes com hiperbilirrubinemia no conjugada
isolada. A presena de colria traduz sempre uma ictercia por bloqueio excretrio da
bilirrubina. Muitas vezes, a colria pode ser reconhecida por manchar a roupa ntima.

Acolia: consiste na colorao esbranquiada das fezes em virtude da reduo

considervel ou ausncia de pigmentos bilirrubinides ou no bilirrubinides nas fezes. A
cor marrom das fezes aproximadamente proporcional a quantidade excretada de bile.
Assim como a colria, a acolia traduz um bloqueio na excreo da bilirrubina.

Exame Fsico

Fgado:

O exame cuidadoso do fgado um dos elementos de maior importncia no

diagnstico diferencial das ictercias. Nas hepatopatias agudas, virais ou no, geralmente
o aumento do tamanho do fgado pequeno. Nas colestases extra-hepticas incompletas,
a hepatomegalia discreta ou inexistente. Nas formas completas ocorre o contrrio, o
fgado em regra est aumentado.
Para que uma hepatomegalia tenha valor diagnstico como ndice de estase biliar
mecnica, sugere-se que o aumento de seu volume seja inversamente proporcional ao
grau de reteno biliar. Quando a ictercia for insignificante em relao hepatomegalia,
deve-se pensar em processos expansivos intra-hepticos. Quando, ao contrrio, a
ictercia for intensa e do tipo colesttico, mas o fgado de tamanho normal ou levemente
aumentado, a hiptese de colestase intra-heptica, hepatite viral ou medicamentosa, deve
ser sugerida.
A consistncia, a superfcie e a borda heptica devem ser sistematicamente
pesquisadas. Na cirrose, a consistncia do fgado firme; nas neoplasias ptrea.

Vescula biliar:

A palpao da vescula biliar em condies normais difcil e sujeita a erros. A

vescula palpvel e indolor no contexto de ictercia crnica quase sempre traduz uma
obstruo neoplsica das vias biliares (Sinal de Courvoisier-Terrier).

Esplenomegalia:

Um bao palpvel, em adultos, significa que o mesmo est aumentado mais de 2-3
vezes do seu tamanho normal. Nas ictercias hemolticas, a esplenomegalia a regra.
Entretanto, raramente excede a cicatriz umbilical. Na ausncia de doena hemoltica, a
esplenomegalia sinal de doena do parnquima heptico, cirrose ou hepatite viral
aguda.

Aumento de volume abdominal:

A presena de ascite num paciente ictrico sugere cirrose, carcinomatose

peritonial ou invaso tumoral da veia porta.
 Circulao colateral:

Indica a presena de hipertenso portal, sendo o diagnstico provvel cirrose.

Linfadenopatia cervical:

Sugere hepatite viral aguda, mononucleose infecciosa ou linfoma de Hodgkin.

Estado mental:

Uma deteriorao do estado mental, com modificao da personalidade, sugere

um grau avanado de leso hepatocelular, como ocorre na insuficincia heptica por
cirrose de qualquer etiologia. Essas alteraes precedem o asterxis ou flapping.

Outros sinais:

Atrofia testicular, perda da libido, diminuio dos plos sinais todos de

hipogonadismo e ginecomastia, aranhas vasculares, eritema palmar sinais de
hiperestrogenismo so freqentes em cirrticos, sobretudo de etiologia alcolica.
Petquias e equimoses traduzem defeitos na coagulao e podem estar
relacionados a trombocitopenia da cirrose. Pigmentao melnica excessiva, dedos em
baqueta de tambor, xantomas e hiperceratose podem ser encontrados nas colestases
crnicas.

7.2.5. Acurcia dos achados fsicos no diagnstico diferencial de ictercia:

A tabela 1 mostra a acurcia dos achados do exame fsico em pacientes ictricos

para diagnstico diferencial da causa hepatocelular (definida como doena na tabela, e
porisso RP+ > 1, favorece hepatocelular) versus causa obstrutiva (RP- < 1, favorece
obstrutiva).

Tabela 1: Acurcia dos achados fsicos para diagnstico diferencial das ictercias

Achado Sensibilidade(%) Especificidade(%) RP positiva RP negativa

Pele
Aranhas vascul 35-47 88-97 4,7 0,6
Eritema palmar 49 95 9,8 0,5
Circul. colateral 42 98 17,5 0,6
Abdome
Ascite 44 90 4,4 0,6
Esplenomegali 29-47 83-90 2,9 0,7
Vesic. palpvel 0 69 0,04 1,4
Hepatomegalia 71-83 15-17 NS NS
Fgado sensve 37-38 70-78 NS NS

RP: razo de probabilidades; NS: no significativo

8.1. SINTOMAS DIGESTIVOS ALTOS

Acad. Rodrigo Blaya

Prof. Francisco Verssimo Veronese

8.1.1. Disfagia e Odinifagia:

A disfagia um sintoma muito prevalente e pode ser bastante debilitante. Pode

originar ansiedade relacionada dificuldade de alimentao, produzindo emagrecimento e
desnutrio. Na maioria das vezes, o sintoma disfagia tem uma causa orgnica
subjacente no tubo digestivo alto. Entretanto, at 20% dos pacientes com disfagia podem
no apresentar nenhuma anormalidade anatmica ou funcional detectvel.
O termo disfagia, que significa dificuldade para deglutir, indica a sensao de
dificuldade de progresso do bolo alimentar em direo ao estmago, muitas vezes
acompanhada de desconforto retroesternal. Geralmente, o paciente utiliza os termos um
bolo na garganta ou a comida no desce, e freqentemente indica com a mo a
localizao do ponto de interrupo.
A sensao de globus significa a percepo da presena de corpo estranho ou
de alguma forma de obstruo ao nvel da faringe, mas que no obstrui a passagem do
alimento. Existe importante associao desse sintoma com distrbios psicossomticos, o
que determina que tal sensao seja freqentemente denominada globus hystericus.
Odinofagia significa dor deglutio e quase sempre devida a uma leso da
mucosa esofgica, no entanto tambm pode resultar de algum distrbio motor do esfago.

8.1.1.1. Fisiopatologia:

Do ponto de vista fisiopatolgico a disfagia pode ser dividida em mecnica e motora.

Disfagia mecnica: quando causada por uma leso estrutural que cause estenose do
lmen do esfago, ou por um bolo alimentar de grande volume ou maior consistncia.

Disfagia motora (neuromuscular): uma doena funcional relacionada a distrbios de

motilidade esofagiana que ocorre em diversas situaes patolgicas. A disfagia motora
tanto pode ser a manifestao de uma doena prpria do esfago, quanto o
comprometimento esofagiano de uma doena sistmica.

8.1.1.2. Classificao:

Habitualmente, classifica-se a disfagia em orofarngea (alta ou de transferncia) e

esofagiana (baixa ou de transporte). Na primeira, a dificuldade reside na transferncia do
bolo alimentar da boca para a faringe e sua penetrao pelo esfncter esofgico superior.
Na disfagia de transporte ocorre dificuldade na passagem do bolo alimentar pelo corpo
esofagiano. Em ambos os casos pode-se subclassificar a disfagia de acordo com a
fisiopatologia do distrbio, isto , em estrutural (mecnica) ou motora (funcional),
conforme citado anteriormente.
8.1.1.3. Aspectos Clnicos:

Anamnese

A anamnese bem conduzida permite um diagnstico presuntivo correto em mais

de 80% dos casos. Os sinais e sintomas associados disfagia, quando analisados em
conjunto, aumentam muito a sua sensibilidade e especificidade, que menor
considerando a sua anlise isolada. Deve-se inquirir cuidadosamente uma srie de
aspectos sobre a intensidade e o tempo de existncia do sintoma, o ritmo (contnua ou
intermitente), a sua localizao predominante e os fatores de alvio e de agravamento.
De modo geral, a disfagia que se manifesta somente para slidos sugestiva de
obstculo mecnico, ao passo que a disfagia que ocorre tanto para slidos quanto para
lquidos indica alterao da motilidade esofagiana. Entretanto, em casos de obstruo
avanada em uma disfagia mecnica pode haver dificuldade deglutio tanto para
slidos quanto para lquidos.
importante considerar a evoluo clnica da disfagia. Nas obstrues de
natureza orgnica a disfagia intermitente no anel esofagiano inferior, e progressiva nas
neoplasias e nas estenoses ppticas. Nas desordens motoras do esfago, a disfagia
intermitente no espasmo difuso e progressiva no megaesfago e na acalasia. Quando a
disfagia tem uma longa durao (anos), com pouco comprometimento do estado geral do
paciente, trata-se, certamente, de uma doena benigna. Quando, ao contrrio, a histria
clnica registra incio recente, com acentuada perda de peso, o diagnstico que se impe
o de doena maligna, sobretudo em pacientes com mais de 40 anos de idade.

Exame Fsico:

Alguns achados de exame fsico sugerem o diagnstico etiolgico. Quando se

observa hipertrofia de partidas e o paciente refere sialorria (hipersalivao) deve-se
pensar em esofagopatias obstrutivas de modo geral e, em particular, no megaesfago
chagsico. Quando se nota a presena de candidase orofarngea, possivelmente a causa
da disfaga ser candidase esofgica. A presena de fenmeno de Raynaud remete ao
diagnstico de doenas prprias do tecido conjuntivo, como a esclerose sistmica. A
regurgitao de alimentos deteriorados e rudo do tipo gargarejo, audvel no pescoo, so
comuns no divertculo de Zenker.

8.1.2. Dispepsia:

Existem diversos conceitos de dispepsia na literatura mdica, o que dificulta o

estudo dessa sndrome. Recentemente, foi proposta uma uniformizao que estabelece 3
definies:

Dispepsia (sensu lato): qualquer sintoma relacionado ao trato digestivo alto, que seria o
equivalente m digesto, como dor epigstrica, dor retroesternal, pirose, saciedade
precoce, plenitude epigstrica, eructao, nuseas e vmitos.

Dispepsia orgnica: qualquer sintoma relacionado ao trato digestivo alto, secundrio a

doenas orgnicas especficas, como refluxo gastroesofgico, lcera pptica, gastrite
medicamentosa, pancreatite, colelitase e neoplasia, entre outras.
Dispepsia funcional: os sintomas digestivos altos, com mais de quatro semanas de
durao e no relacionados atividade fsica, no se devem a doenas orgnicas
localizadas ou sistmicas.

8.1.2.1. Fisiopatologia:

Os fatores etiopatognicos associados so a hipersecreo gstrica, a

dismotilidade do trato digestivo alto, principalmente a dificuldade de esvaziamento
gstrico, a infeco pelo Helicobacter pilori, a exposio a irritantes da mucosa
gastrintestinal (fumo, lcool, cafena, condimentos, anti-inflamatrios), e os distrbios
emocionais.

8.1.2.2. Aspectos Clnicos:

Do ponto de vista sindrmico, os dados de histria e exame fsico permitem

identificar em at 50% das vezes as principais doenas associadas dispepsia, como
doena pptica, refluxo e problemas funcionais. mais importante identificar sinais de
gravidade de doena orgnica do que definir um diagnstico especfico.

Dispepsia tipo funcional: dor epigstrica, localizada mas podendo ter irradiao, de baixa
e mdia intensidade e com periodicidade, podendo melhorar com ingesto de lcalis.
Podem ter valor preditivo a ausncia de sintomas noturnos, piorar com a alimentao,
ausncia de vmitos e de perda de peso.

Dispepsia tipo dismotilidade: predominam distenso abdominal, plenitude, saciedade

precoce, nuseas principalmente matinais, meteorismo, desconforto (e no dor) ou peso
abdominal, de intensidade leve em geral.

Dispepsia inespecfica: sintomas vagos e indefinidos, s vezes tem relao com a

alimentao, gastura (aflio e no queimao gstrica); excluir dispepsias orgnicas.

Dispepsia orgnica: associada a doenas orgnicas e sintomas mais especficos, como

lcera pptica (epigastralgia localizada ou com irradiao, sintomas noturnos,
emagrecimento, alvio com lcalis), refluxo gatroesofgico (pirose, dor retroesternal,
regurgitao), obstrues mecnicas por neoplasias de esfago e estmago (dor,
anorexia, emagrecimento, vmitos).

8.1.2.3. Diagnstico diferencial:

A presena da trade sintomtica de regurgitao, pirose e dor retroesternal pode

fazer o diagnstico de doena do refluxo, mesmo com endoscopia normal (50% das
vezes). A doena do refluxo produz sintomas no digestivos, como tosse e dispnia,
sendo causa ou fator agravante de outras condies como asma, doena pulmonar
obstrutiva crnica, pneumonias e faringites.
A lcera pptica manifesta-se por diversos sintomas alm de dispepsia, ou pod ser
assintomtica. Mesmos sintomas como o despertar noturno por dor e intolerncia
alimentar, e tambm melhora com alcalinos, no so especficos de lcera, ocorrendo
tambm no refluxo e em problemas funcionais.
9.1. DOR ABDOMINAL

Acad. Paula de Vasconcellos Golin

Prof. Francisco Verssimo Veronese

Introduo

A dor abdominal um sintoma comum que ocorre em pacientes de todas as faixas

etrias, podendo ter origem em doenas que acometem tanto rgos abdominais quanto
alguns rgos extra-abdominais. Em um estudo populacional a dor abdominal de carter
freqente em pacientes idosos apresentou uma prevalncia de 24,3%.
Para entendermos melhor a origem da dor abdominal, interessa saber o
mecanismo dos estmulos dolorosos que atuam sobre o abdome. Ao contrrio do que
ocorre com a pele, cortar, rasgar ou apertar no causam dor em vscera abdominal,
porm a distenso e o estiramento so potentes estmulos aos receptores sensitivos
viscerais. A sensao de dor abdominal pode ocorrer quando houver trao do peritnio,
distenso de uma vscera oca ou intensa contrao muscular pois os receptores
localizam-se na camada muscular de vsceras ocas, e na cpsula das vsceras slidas. A
percepo de um receptor tambm depende da velocidade com que o estmulo o
sensibiliza. Por exemplo, quando um estmulo rpido a dor forte, e o contrrio
acontece quando um estmulo lento, sendo maisl leve a dor. Assim se explica que um
tumor de grande volume, por apresentar crescimento lento, possa no causar dor apesar
de infiltrar em grande extenso os tecidos adjacentes.
Outra causa de dor pode ser a inflamao, que atravs de mediadores
inflamatrios como a bradicinina, as prostaglandinas e os leucotrienos, estimula os
receptores e produz dor. A isquemia tambm estimula os receptores ao aumentar a
concentrao de metablitos teciduais junto s terminaes nervosas, como o cido
ltico. A trao dos vasos sangneos, que tem inervao em sua adventcia, outro
mecanismo que pode provocar dor.

9.1.1. Caractersticas semiolgicas da dor abdominal:

Para que possamos realizar uma avaliao semiolgica adequada do abdome,

devemos considerar algumas caractersticas essenciais da dor: a durao, os tipos de
dor, a localizao, o carter da dor, a intensidade, e os fatores de piora e melhora.

Durao:

A primeira caracterstica da dor a ser avaliada, e uma das mais importantes quanto
a conduta teraputica, a durao. Devemos dividir a dor abdominal em aguda, quando
dura menos de 7 dias, e em crnica, quando excede este perodo. Sabemos que a dor
abdominal crnica engloba um grande nmero de doenas funcionais cuja investigao
exaustiva e/ou invasiva no trar benefcios e envolve riscos ao paciente, enquanto a dor
abdominal aguda , na maioria das vezes, relacionada uma doena clnica auto-
limitada. Porm, a dor aguda tambm envolve uma sndrome (abdome agudo) que muitas
vezes requer interveno cirrgica de emergncia para sua resoluo. Portanto, h
necessidade de uma conduta cautelosa diante de uma dor abdominal aguda.
Em todo episdio de dor abdominal aguda deve-se sempre investigar a ocorrncia
de episdios similares anteriormente. Na dor abdominal crnica, a pesquisa de um
diagnstico correto o principal objetivo, para direcionar um tratamento especfico.
Entretanto, antes de submeter o paciente a exames que podem no alterar a concluso
clnica, importante reconhecer os sinais e sintomas de alarme, pois esses nos alertam
para a gravidade da doena orgnica.

Tipos:

A caracterizao da dor abdominal depende do mecanismo da dor associado, e

pode ser subdividida em trs tipos diferentes:

- Dor visceral: uma dor difusa e vaga sentida de maneira imprecisa no epigstrio,
mesogstrio e hipogstrio, resultante de um estmulo que alcana uma vscera abdominal
ou torcica.

- Dor parietal: uma dor mais intensa, delimitada e localizada do que a visceral que pode
surgir de um estmulo do peritnio parietal. agravada por movimento ou tosse. Esse tipo
de dor mantm correspondncia entre o dermtomo equivalente quela regio do
peritnio, com exceo da dor produzida pelo mesentrio e peritnio posterior que
produzem dor do tipo visceral.

- Dor referida: uma dor de intensidade moderada e de irradiao, sentida em locais

distantes dos rgos de origem, pois as vias nervosas aferentes oriundas de diferentes
zonas compartilham reas centrais. A dor referida pode ser sentida na pele ou em tecidos
mais profundos, mas normalmente bem delimitada e ocorre quando h um estmulo
visceral intenso.

Localizao:

importante definir a anatomia da regio afetada para interpretar corretamente a

localizao de uma dor referida ou visceral, pois nesses casos a localizao pode no
corresponder exatamente rea acometida. O esfago distal pode provocar dor na regio
do apndice xifide, e estmulos muito intensos podem produzir dor referida no tero
mdio do dorso. O estmago e o duodeno so sentidos no epigstrio, e o bulbo duodenal
pode produzir dor no hipocndrio direito e comumente irradia para as costas. O intestino
delgado produz dor localizada no mesogstrio, mas dores mais intensas podem at ser
sentidas na regio lombar. O leo mais sentido na fossa ilaca direita e o clon, mais
imprecisamente, no andar inferior do abdome. A vescula e as vias biliares produzem dor
no epigstrio e no hipocndrio direito, podendo apresentar dor irradiada para o ombro e
regio escapular direita.
A dor do pncreas muito rica em localizao, podendo ser sentida no
mesogstrio ou no flanco esquerdo, ou como dor referida na regio lombar. A dor de
afeces inflamatrias da cauda do pncreas podem ser sentidas no ombro esquerdo
quando h estimulao do lado esquerdo do diafragma. Comprometimento difuso do
pncreas pode produzir dor em faixa no andar superior do abdome. Processos que
ultrapassem a cpsula do rgo podem comprometer diretamente os nervos
retroperitoneais adjacentes e produzir dor intensa, tipo neurlgica.
J nos rgos plvicos, a distenso, contrao ou inflamao do tero, bexiga ou
trompas causam dor no hipogstrio. O ovrio, por no ter cpsula, no produz dor se no
for afetado por isquemia ou ruptura de um cisto. A localizao da dor de algumas doenas
que freqentemente acometem o abdome sero discutidas posteriormente.
Carter da dor:

O carter da dor pode at auxiliar na identificao do rgo ou sistema acometido,

mas na verdade, muito pouco especfico e na maioria das vezes no acrescenta ao
diagnstico. Apesar disso, considera-se freqentemente que a lcera produz uma dor
corrosiva, o aneurisma rasga, o abscesso pulsa, mas nem s, e nem sempre.

Intensidade:

A intensidade tem maior significado de gravidade do que de valor preditivo

diagnstico, e varia muito subjetivamente. No entanto, a dor da perfurao de vscera e
da isquemia mesentrica tendem a ser mais intensas do que, por exemplo, a dor da
hepatite.

Fatores atenuantes e agravantes:

Muitas vezes possvel identificar fatores de melhora ou piora da dor abdominal,

porm, como nem sempre existem evidncias cientficas para explicar esses achados,
alguns apresentam baixa especificidade. Como exemplo temos os processos ppticos
que tendem a piorar com o uso de irritantes gstricos e melhorar com alimentos alcalinos
ou medicamentos anticidos, mas, para diversos alimentos, sua relao com a dispepsia
pode ser mais de intolerncia pessoal do que de leso de mucosa. Alguns outros fatores
conhecidos so o decbito de flexo das pernas contra o tronco para o alvio da dor
pancretica, a evacuao para melhorar os sintomas dolorosos na sndrome do clon
irritvel, o vmito que pode aliviar os sintomas de lcera pptica; na peritonite, o doente
preocupa-se com a imobilizao da rea afetada para evitar a dor.

9.1.2. Dor abdominal aguda:

Como j mencionado, a dor abdominal aguda tem durao menor do que 7 dias, e
o termo abdome agudo refere-se a uma sndrome que causa dor abdominal aguda,
necessita de um diagnstico imediato, e normalmente requer interveno cirrgica. O
diagnstico de dor abdominal aguda inclui a anamnese e o exame fsico, exames
laboratoriais e de imagem. Porm, a anlise cautelosa dos sinais e sintomas do doente
permanece como a ferramenta principal no diagnstico face a baixa especificidade e
sensibilidade de muitos exames na investigao da dor abdominal aguda. Em um estudo,
a ultrasonografia para a deteco de apendicite aguda apresentou somente 49% de
sensibilidade e 88% de especificidade. Esses nmeros apenas reforam a necessidade
de uma anamnese e exame fsico cuidadosos. Atualmente, a epidemiologia um
instrumento fundamental para o diagnstico diferencial da dor abdominal aguda,
atribuindo um valor preditivo e uma razo de probabilidades para a presena ou ausncia
dos sinais e sintomas mais incidentes em cada etiologia.
Em at 43% dos casos, o diagnstico pode ser dor abdominal no especfica.
Existe uma varaio nas diversas sries, mas em mdia a apendicite aguda incide em 4 a
20% dos casos, a colecistite aguda em 3 a 9%, e a obstruo intestinal e ureterolitase em
4% cada.
As duas causas mais comuns de abdome agudo so peritonite por inflamao
(apendicite, colecistite) ou perfurao de uma vscera, e a obstruo intestinal.
Discutiremos os sinais e sintomas mais freqentes das principais causas de dor
abdominal aguda: peritonite inespecfica, apendicite, colecistite e obstruo intestinal. A
clica renal ser discutida no item aparelho urinrio.

Peritonite:

A principal causa de peritonite a apendicite, seguida pela lcera perfurada,

perfurao de divertculo e colecistite. Os achados mais importantes que nos levam a
pensar em peritonite so: a rigidez e defesa da parede abdominal, e um teste da tosse
positivo.
A rigidez abdominal refere-se a um reflexo de contrao involuntria da
musculatura abdominal resultante de inflamao peritonial. J a defesa uma contrao
voluntria da musculatura abdominal para impedir a presso da mo do examinador sobre
a rea afetada, o que causaria dor. A defesa pode ser diferenciada da rigidez por ser
varivel e por poder at desaparecer quando o doente estiver distrado. O teste da tosse
positivo quando movimentos bruscos que sacodem o abdome, como a tosse, causam
muita dor ao doente.
Tradicionalmente realiza-se a pesquisa do sinal de Blumberg na suspeita de
peritonite, pois esse sinal quando positivo provoca dor intensa localizada ou difusa
descompresso sbita da parede abdominal. Entretanto, a anlise de vrios estudos
sobre o sinal de Blumberg na dor abdominal aguda mostrou que esse teste no
apresentou sensibilidade ou especificidade suficientes para ser considerado um teste
diagnstico para peritonite. Concluiu-se que a sua realizao pode no trazer benefcio
diagnstico, causa dor desnecessria ao doente e no deve ser executado rotineiramente
na dor abdominal aguda.
Na tabela abaixo descrita a acurcia de alguns sinais fsicos para diagnstico
de peritonite na vigncia de dor abdominal aguda.

Tabela 1: Principais sinais presentes na peritonite em vigncia de dor abdominal aguda

Achado Sensibilidade (%) Especificidade (%) RP Positiva RP Negativa

Rigidez 6-31 96-100 5,1 NS
Defesa 13-69 56-97 2,6 0,6
Sinal da tosse posit. 77-82 50-79 2,4 0,3
Blumberg positivo 40-95 20-89 2,1 0,5
RP: razo de probabilidades; NS= no significante

Apendicite:

Os sinais e sintomas mais importantes no reconhecimento de uma apendicite so:

hipersensibilidade no quadrante inferior direito, rigidez, defesa, dor no ponto de McBurney
e sinal de Rovsing positivo.
A hipersensibilidade no quadrante inferior direito de um paciente com dor
abdominal aguda indica fortemente a presena de apendicite, pois apresenta
sensibilidade de 94%, especificidade de 87%, RP positiva e negativa de 7,3 e 0,1,
respectivamente. A rigidez da parede abdominal e defesa, alm de sugerirem peritonite,
podem tambm indicar uma apendicite. O ponto de McBurney refere-se ao local entre o
tero mdio e o tero distal de uma linha que une a crista ilaca ntero-superior direita e o
umbigo. O doente com apendicite muito provavelmente ter a dor mais forte neste local.
Quando h dor no quadrante inferior direito durante uma compresso exercida do lado
esquerdo, temos sinal de Rovsing positivo.
Apesar dos achados que foram citados acima serem os mais importantes na
investigao de uma apendicite, existe ainda a avaliao da hipersensibilidade retal, o
sinal do psoas e o sinal do obturador, todos de menor valor preditivo para apendicite.
O toque retal para a avaliao da hipersensibilidade na rea adjacente ao
apndice tem baixa especificidade, pois outra causa inflamatria ou infecciosa que no a
apendicite pode positivar esse sinal. O apndice inflamado pode repousar sobre o
msculo psoas direito ou sobre o obturador interno, causando dor contrao desses
msculos. O sinal do psoas evidencia dor ao apoiarmos uma mo sobre o joelho direito
do pac iente em decbito dorsal e pedirmos que eleve a coxa, ou ao hiperestendermos a
coxa direita do paciente em decbito lateral esquerdo. Quando fletimos a coxa e o joelho
direito do paciente e realizamos uma rotao interna, o sinal do obturador positivo pela
estimulao do msculo.
Na tabela 2 descrita a acurcia de alguns sinais fsicos para diagnstico de
apendicite na vigncia de dor no quadrante inferior direito.

Tabela 2: Principais sinais para apendicite na vigncia de dor aguda no quadrante inferior
direito:
Achado Sensibilidade(%) Especificidade(%) RP + RP -
Hipersensibilidade no QID 87-99 8-65 NS 0,2
Rigidez da parede abdominal ND ND 4,0 ND
Defesa ND ND 2,2 ND
Dor no ponto de McBurney 50-94 75-86 3,4 0,4
Sinal de Rovsing positivo 22-68 58-96 2,5 0,7
Hipersensibilidade retal 38-53 41-62 NS NS
Sinal do psoas 13-15 91-97 NS NS
Sinal do obturador 8 94 NS NS
QID: quadrante inferior direito RP: razo de probabilidades; ND: no disponvel; NS: no
significante

Colecistite:

Pacientes com colecistite aguda tradicionalmente apresentam dor na regio

epigstrica ou no quadrante superior direito, febre, e um sinal de Murphy positivo. O sinal
de Murphy positivo quando o paciente interrompe bruscamente a respirao devido
dor causada pela palpao da vescula biliar inflamada. A manobra consiste em
posicionar o polegar esquerdo ou os dedos estendidos no ponto onde a borda lateral do
msculo reto abdominal faz interseco com o gradil costal, ou a mo direita em garra sob
o rebordo costal.
Trowbridge e colaboradores, em uma reviso sistemtica de estudos sobre o valor
preditivo da histria e exame fsico ou laboratrio bsico para indicar a realizao de
exames de imagem na suspeita de colecistite aguda, observaram que nenhum achado
clnico ou laboratorial teve uma razo de probabilidades positiva suficientemente alta ou
uma RP negativa suficientemente baixa para confirmar ou excluir o diagnstico de
colecistite. Embora sem significncia estatstica, o melhor desempenho foi do sinal de
Murphy positivo (RP+ = 2,8; IC 95% = 0,8 8,6) e da hipersensibilidade no QSD (RP- =
0,4; IC 95% = 0,2 1,1). A confirmao diagnstica (por imagem ou por laparotomia)
sugeriu que quando o clnico experiente tem a impresso diagnstica de colecistite, a
RP+ fica em torno de 25 a 30, mas a literatura no identifica a que combinao de sinais,
sintomas e teste laboratorial poderia ser atribudo esse sucesso diagnstico.

Tabela 3: Principais sinais para colecistite na vigncia de dor aguda no quadrante superior
direito:
Achado Sensibilidade(%) Especificidade(%) RP + RP -
Sinal de Murphy 48-97 48-79 2,0 NS
Sensibilidade dorsal 27 36 0,4 2,0
Massa no QSD 14-23 70-83 NS NS
QSD: quadrante superior direito; RP: razo de probabilidades; NS: no significante

Obstruo intestinal:

Pacientes com ocluso intestinal apresentam-se mais comumente com dor

abdominal e vmitos. Os achados classicamente descritos so distenso e
hipersensibilidade abdominal, peristalse visvel e alterao dos rudos hidroareos
(inicialmente aumentados e depois diminudos ou ausentes). Se ocorre isquemia de
segmentos do intestino pode haver sinais de peritonite. Na tabela 4 descrita a acurcia
desses achados fsicos para o diagnstico de obstruo intestinal no paciente com dor
abdominal aguda.

Tabela 4: Acurcia de achados fsicos para o diagnstico de obstruo intestinal no

paciente com dor abdominal aguda

Achado Sensibilidade(%) Especificidade(%) RP + RP -

Peristalse visvel 6 100 18,8 2
Abdome distendido 58-67 89-96 9,6 0,4
Defesa 20-63 47-78 NS NS
Rigidez 6-18 75-99 NS NS
Sinal de Blumberg positivo 22-40 52-82 NS NS
RHA hiperativos 40-42 89-94 5,0 0,6
RHA anormais 63-93 43-88 3,2 0,4
Hipersensibilidade retal 4-26 72-94 NS NS
RHA: rudos hidroareos; RP: razo de probabilidades; NS: no significante

9.1.2. Dor abdominal crnica:

Existe pouca informao sobre a acurcia do exame clnico no diagnstico da dor

abdominal crnica. Por exemplo, no exame fsico, a hipersensibilidade do abdome
palpao tem pouco valor diagnstico, pois freqente em muitas doenas no
orgnicas. Em pacientes com suspeita de clica biliar, a sensibilidade do quadrante
superior direito palpao no distingue colelitase de outras patologias. A sensibilidade
epigstrica tambm no tem valor preditivo para doena ulcerosa pptica ou distrbios
funcionais.
 A anamnese certamente um instrumento mais til para o diagnstico diferencial
da dor abdominal crnica, associada a exames laboratoriais e de imagem. Entretanto,
mesmo com estas limitaes, o exame do abdome deve ser completo, para se detectar
massas, organomegalias e sinais que indiquem um abdome cirrgico.
10.1. APARELHO URINRIO

Prof. Francisco Verssimo Veronese

10.1.1. PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS:

Anria

definida pelo achado de diurese inferior a 100 ml/24h. Chama-se de anria total
quando no h diurese. Pode ser causada por doenas que atingem o trato urinrio alto,
rins e ueteres ou trato urinrio baixo, bexiga e uretra.

Disria, polaciria, urgncia

So os chamados sintomas miccionais. Disria refere-se a dor ou sensao de

queimao durante a mico, tambm chamado de ardncia uretral. Polaciria significa
mices em intervalos curtos, geralmente ocasionadas por irritao ou inflamao da
mucosa vesical. Urgncia corresponde a uma sensao exagerada de desejo miccional,
tambm causada por irritao ou inflamao vesical. A causa mais freqente de sintomas
miccionais a infeco bacteriana do trato urinrio. Outras causas so infeces
secundrias a outros microorganismos como fungos, vrus e protozorios, ou outros
agentes capazes de causar irritao na mucosa vesical ou desencadear respostas
inflamatrias, como sangue, neoplasias ou clculos urinrios.
Bent e colaboradores, em uma reviso sistemtica de estudos sobre o valor
preditivo da histria e exame fsico para o diagnstico de infeco do trato urinrio (ITU)
no complicada na mulher, descreveram 4 sintomas e 1 sinal aumentando
significativamente a probabilidade de ITU: disria (RP+ = 1,5; IC 95% = 1,2 2,0),
freqncia (RP+ = 1,8; IC 95% = 1,1 3,0), hematria (RP+ = 2,0; IC 95% = 1,3 2,9),
dor lombar (RP+ = 1,6; IC 95% = 1,2 2,1) e sensibilidade palpao do ngulo
costovertebral (RP+ = 1,7; IC 95% = 1,1 2,5). Em relao combinao de sintomas,
disria + freqncia + ausncia de corrimento e irritao vaginal mostraram uma RP ainda
mais forte para o diagnstico de ITU (RP+ = 24,6).

Dor lombar

A dor lombar um sintoma bastante freqente e quando relacionada doena

renal costuma ser unilateral, com localizao no ngulo costovertebral e irradiao para o
hipocndrio ou em direo ao ligamento inguinal ou genitlia, ipsilateral. Este tipo de dor
com caractersticas de clica (crescendo-decrescendo), sem posio de alvio, e muitas
vezes associada a nuseas, vmitos e hematria chamada de clica renal, sendo
geralmente ocasionada pela passagem de um clculo. Menos freqentemente pode
ocorrer em conseqncia de hemorragia em cisto renal ou por necrose de papila renal. A
dor com esta localizao, porem sem caractersticas de clica, que piora com os
movimentos e alivia com o repouso, associada a sintomas miccionais ou febre, sugere
pielonefrite aguda (PNA). Tumor renal outra causa, que deve ser considerada na
avaliao de pacientes com dor lombar.
Dor ureteral
 devida a obstruo e distenso sbitas do ureter. Quando o tero proximal do
ureter atingido, a dor se irradia para o testculo, pois envolve as terminaes nervosas
de T11-L2. No tero mdio, a dor referida no ponto de Mc Burney, podendo simular
apendicite aguda e, quando do lado esquerdo, diverticulite ou outras doenas do clon
descendente e sigmide. Ao aproximar-se da bexiga, o fator obstrutivo pode causar
sintomas de irritabilidade vesical, como polaciria, disria e urgncia miccional.

Edema
Ocorre devido a um aumento no volume de lquido intersticial. Manifesta-se por
ganho de peso, face e extremidades inchadas, aumento na circunferncia abdominal ou
depresso cutnea aps presso sobre a rea afetada, denominada de cacifo (tornozelos,
pr-tibial, regio sacra, por exemplo). Quando ocasionado por doenas renais costuma
ser generalizado, decorrente de proteinria macia ou reteno hidro-salina e,
geralmente, associa-se a outros sinais clnicos e laboratoriais de doena renal.

Hematria

A hematria pode originar-se em qualquer ponto do trato urinrio, desde o

glomrulo at a uretra distal. Pode ser macroscpica ou microscpica, com ou sem a
presena de sinais e sintomas associados como: dor, edema, HAS, sintomas miccionais,
febre, alteraes no volume urinrio, diminuio da funo renal, proteinria ou outras
anormalidades urinrias.
Quando macroscpica (visvel a olho nu ou QUE com mais de 100
hemcias/campo de grande aumento, 400 X) e inicial (inicio da mico), sugere patologia
de uretra. No final da mico alerta para a possibilidade de patologia prosttica ou vesical.
Para que ocorra hematria macroscpica deve ocorrer perda de pelo menos 1 a 5 ml de
sangue por litro de urina. A hematria microscpica (visvel s com o auxlio do
microscpio) definida pela presena de quantidades anormais de hemcias no exame
do sedimento urinrio (> 2 hemcias/campo de grande aumento, 400 X).

Noctria e nictria

Estes sintomas representam, respectivamente, a presena de mico noturna ou

maior freqncia de mices noite. Geralmente esto associados a estados poliricos
ou edematosos, situaes em que o aumento da diurese leva necessidade de mico
noturna. Quando a noctria ou a nictria no esto associadas a elevaes na diurese,
sua presena levanta a suspeita de patologias que ocasionam diminuio da capacidade
vesical ou comprometem o esvaziamento vesical.

Oligria

Caracteriza-se pela eliminao de um volume urinrio abaixo da qual a carga de

resduos metablicos no pode ser excretada. Define-se oligria como uma diurese
inferior a 400 ml/24 horas. A principal causa de oligria a insuficincia renal aguda (IRA)
ou insuficincia renal crnica (IRC).

Poliria

o aumento do volume urinrio, caracterizado por uma diurese superior a 3000

ml/24h. Pode representar uma resposta fisiolgica quando resulta de uma sobrecarga
hdrica, osmolar ou sdica. Por outro lado, pode corresponder a respostas inapropriadas
ou estados patolgicos (diabete inspidus, IRC, IRA, PNA, tubulopatias, uso de drogas).

Reteno e incontinncia urinria

A reteno urinria consiste na incapacidade de eliminar a urina acumulada na

bexiga. O globo vesical pode ser palpvel e causar grande desconforto. Pesquisar nas
crianas ureteroceles e vlvula de uretra posterior. Em homens adultos problemas de
uretra e/ou prstata devem pesquisados enquanto nas mulheres doenas inflamatrias
baixas so as causas mais provveis.
Incontinncia urinria definida pela perda involuntria de urina. Deve ser
diferenciada de enurese que uma mico involuntria.

10.1.2. ROTEIRO DE EXAME FSICO DO APARELHO URINRIO

O exame do aparelho urinrio realizado junto com o exame do abdmen, sendo mais
facilmente descrito atravs da posio do paciente.

Paciente deitado: em decbito dorsal

- Inspeo: busca a observao de massas visveis (rins policsticos) ou pulsteis (aneurisma

de aorta abdominal)

- Ausculta dos quadrantes abdominais superiores, flancos e regio periumbilical, procurando-

se a presena de sopro nos grandes vasos abdominais, incluindo as artrias renais, cujo ponto
mais apropriado para a ausculta a regio periumbilical.

- Percusso: da bexiga basicamente. Realizada nos pacientes com suspeita de obstruo

urinria baixa e conseqentemente reteno urinria e presena de globo vesical.

- Palpao: da bexiga cheia e dos rins.

Os rins normalmente no so palpveis. Durante o exame fsico sua palpao deve
ser realizada bimanualmente, com uma das mos transversalmente na regio lombar,
com a finalidade de projetar o rim para frente, e a outra apoiada ao nvel do flanco, no
sentido longitudinal.
No momento da inspirao profunda deve-se comprimir profundamente o
quadrante superior logo abaixo do rebordo costal para sentir o plo inferior do rim.
O aumento dos rins pode ser causado por hidronefrose, tumor ou cisto. Lembrar
que o aumento bilateral sugere doena renal policstica.

Paciente sentado:

Com o paciente sentado no leito se realiza a punho percusso lombar. A punho-percusso

lombar positiva ocorre principalmente na pielonefrite aguda e clica renal por passagem de clculo
urinrio. Alm disso, pode ocorrer tambm na presena de abscesso renal ou por um problema
msculoesqueltico.

10.1.3. GENITLIA MASCULINA

Paciente deitado:

1) Inspeo: avaliar as regies inguinais, a distribuio dos plos, o pnis, a bolsa escrotal e as
regies crurais (femorais).
2) Elevar a bolsa escrotal para inspeo do perneo
3) Palpar os linfonodos inguinais e crurais bilateralmente

Paciente em p:

1) Inspecionar o pnis
2) Retrair o prepcio (se no for circuncidado) e inspecionar a glande
3) Inspecionar a posio, a forma e o calibre do meato uretral
4) Palpar o pnis, os corpos cavernosos e a uretra (se houver secreo ordenh-la e colocar
em lmina)
5) Inspecionar a bolsa escrotal (contorno, contedo)
6) Palpar os testculos (tamanho, forma, consistncia, e comparar ambos), epiddimo e os
cordes espermticos
7) Utiliar a transiluminao, sempre que a bolsa escrotal estiver aumentada
8) Palpar os cordes espermticos, com a manobra de Valsalva (para localizar varicocele uni
ou bilateral)

Investigao de hrnias (com o paciente em p):

1) Inspecionar as regies inguinais e femorais, pedir para o paciente tossir ou fazer a manobra
de Valsalva.
2) Palpar os orifcios inguinais externos, colocando o dedo indicador no escroto e conduzindo a
sua pele at atingir o anel inguinal.

Hrnias inguinais: acima do ligamento inguinal

- Indiretas: perto do ponto mdio do ligamento inguinal (anel inguinal interno); ao exame, o
saco hernirio desce pelo canal inguinal e golpeia a polpa digital (o examinador deve colocar o
dedo no canal inguinal e pedir para o paciente tossir). So as hrnias mais prevalentes, em todas
as idades e nos dois sexos. So as mais sintomticas e tm maior probabilidade de encarcerar ou
estrangular.
- Diretas: perto do tubrculo pubiano (prximas ao anel inguinal externo), fazem salincia
anteriormente e empurram o lado do dedo do examinador para a frente, durante o exame.
Muitas vezes, difcil diferenciar as hrnias diretas das indiretas apenas atravs do exame
fsico. No entanto, o mais importante que haja a identificao da hrnia, uma vez que ambas
devem ser corrigidas cirurgicamente.
Hrnias femorais: abaixo do ligamento inguinal. Podem ser confundidas com linfonodos
aumentados; ao exame, o canal inguinal est vazio - so as hrnias menos freqentes, ocorrendo
mais em mulheres, devido dilatao do anel femoral causada por alteraes hormonais durante
a gestao.

Aspectos da semiotcnica:

- Testculos: o esquerdo mais baixo que o direito

 - No exame da genitlia masculina, as alteraes que ocorrem na posio ereta so
importantes, pois as hrnias e a varicocele podem no ser aparentes quando o paciente est em
decbito dorsal.
-Prostatismo: termo utilizado para caracterizar sintomas do trato urinrio inferior, sejam
eles obstrutivos (hesitao, alterao do jato urinrio, gotejamento terminal, sensao de
esvaziamento incompleto da bexiga) ou irritativos (urgncia, polaciria, noctria e dor supra-
pbica), que podem estar associados a alteraes na bexiga, prstata ou uretra.

10.1.4. TOQUE RETAL

Paciente em decbito lateral esquerdo (quadril e joelhos flexionados) ou posio

genupeitoral:
1) Inspeo das reas sacrococcgea e perianal
2) Toque retal: realizar com o dedo indicador com uso de luva no estril lubrificada,
observando o tnus, a presena de dor, endurecimento, irregularidades ou ndulos no canal anal,
no reto e prstata.
3) Exame da prstata: identificar os lobos laterais, o sulco mediano, o formato, a consistncia,
e hipersensibilidade ao toque. Avaliar ainda o tamanho, a mobilidade e a presena de
nodularidades. A consistncia normal da prstata semelhante quela da eminncia tenar do
polegar contrada (fibroelstica). O seu tamanho estimado em 4 centmetros (duas polpas
digitais) e o seu volume em 20g. A presena de consistncia ptrea ou de ndulos sugere
neoplasia e exige uma investigao complementar.

SITES DISPONVEIS NA INTERNET PARA SISTEMA URINRIO:

http://www.cybernephrology.org
http://www.kidneyatlas.org
http://www.nephroprevention.com
11. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. McGee S. Diagnostic Accuracy of Physical Findings. In: McGee S. Evidence-

Based Physical Diagnosis. 1 ed., W. B. Saunders Company, Philadelphia,
2001, p. 79-89; p. 589-642.
2. Bates Propedutica Mdica. Bickley LS, Hoelkelman RA. 7 ed., Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2001, p. 333-382.
3. Porto, CC. Semiologia Mdica. 4 ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2001, p. 603-764.
4. Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. Exame Clnico. 2 ed., Porto
Alegre: Artes Mdicas, 1998, p. 175-214; 241-254.
5. Andrade Jr. DR. Exame do Abdome. In: Benseor I, Atta JA, Martins, MA.
Semiologia Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 67-81.
6. Andrade Jr. DR. Hepatomegalia e Esplenomegalia. In: Benseor I, Atta JA,
Martins, MA. Semiologia Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 355-366.
7. Andrade Jr. DR. Ascite. In: Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia
Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 367-380.
8. Reis M. Ictercia. In: Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clnica. 1
ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 326-334.
9. Silva FM. Dispepsia. In: Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clnica. 1
ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 335-342.
10. Roque FL, Nasi A, Barreira PL. Disfagia, Odinofagia e Outros Sintomas
Esofgicos. In: Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clnica. 1 ed., So
Paulo: Sarvier, 2002, p. 381-388.
11. Silva FM. Dor Abdominal. In: Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia
Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 522-531.
12. Simes FA. Exame das Vias Urinrias e Genitais Masculinos. In: Benseor I,
Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p.
522-531.
13. Drea EL. Sinais e Sintomas Urinrios. In: Benseor I, Atta JA, Martins, MA.
Semiologia Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002, p. 451-458.
14. Blendis LM, et al. Observer variation in the clinical and radiological assessment
of hepatosplenomegaly. Br Med J 1970; 1:727-730.
15. Trowbridge RL, Butkowski NK, Shojania KG. Does This Patient Have Acute
Colecystitis? JAMA 2003; 289(1): 80-86.
16. Talley NJ, OKeefe EA, Zinsmeiter AR, Melton III LJ. Prevalence of
Gastrointestinal Symptoms in the Eldery: A Population-Based Study.
Gastroenterology 1992; 102: 895-901.
17. Halpern S et al. Correlation of liver and spleen size: determinations by nuclear
medicine studies and physical examination. Arch Intern Med 1974; 134: 123-
124.
18. Barkum AN et al. The bedside assessment of splenic enlargement. Am J Med
1991; 91: 512-518.
19. Simel Dl, Halvorsen RA, Feussner JR. Quantitating bedside diagnosis: Clinical
evaluation of ascites. J Gen Intern Med 1988; 3:423-428.
20. Naylor CD. The rational clinical examination Physical examination of the liver.
JAMA 1994; 271(23): 1859-1865.
21. Williams Jr JW, Simel DL. The rational clinical examination. Does this patient
have ascites? How to divine fluid in the abdomen. JAMA 1992; 267(19): 2645-
2648.
22. Pereira-Lima J, Pereira-Lima JC. Diagnstico Diferencial das Ictercias.
Condutas em Hepatologia. 189: 204.
23. Kim CH, Weaver AL, Hsu JJ, Rainwater L, Zinsmeister AR. Discriminate value
of esophageal symptoms: a study of the initial clinical findings in 499 patients
with dysphagia of various causes. Mayo Clin Proc 1993: 68(10): 948-954.
24. Mujica VR, Conklin J. When its hard to swallow. What to look for in patients
with dysphagia. Postgrad Med 1999; 105(7): 131-4, 141-2, 145.
25. Domingues GR, Lemme EMO. Diagnstico diferencial dos distrbios motores
esofagianos pelas caractersticas da disfagia. Arq Gastroenterol 2001; 38 (1):
14-18.
26. Brewer RJ et al. Abdominal pain: an analysis of 1000 consecutive cases in a
university hospital emergency romm. Am J Surg 1976; 131: 219-223.
27. Andersson RE et al. Diagnostic value of disease history, clinical presentation,
and inflammatory parameters of appendicitis. World J Surg 1999; 23: 13-140.
28. Aldea PA, Meehan JP, Sternbach G. The acute abdomen and Murphys signs.
J Emerg Med 1986; 4: 57-63.
29. Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Contributions of history-taking, physical
examination, and computer assistance to diagnosis of acute small-bowel
obstruction: a prospective study of 1333 patients with acute abdominal pain.
Scand J Gastroenterol 1994; 29: 715-721.
30. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S. Does This Woman Have
na Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection? JAMA 2002; 287(20): 2701-
2710.
31. Barros E, Manfro R, Thom F, Gonalves LF. Nefrologia - Rotinas, Diagnstico
e Tratamento. 2 ed, Artes Mdicas, Porto Alegre, 1999.
DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
FACULDADE DE MEDICINA
FUNDAO FACULDADE FEDERAL DE CINCIAS MDICAS DE PORTO ALEGRE

EXAME DA CABEA E PESCOO

Autores: Prof. Ana Cludia Tonelli de Oliveira

Prof. Cassiano Teixeira

2004
EXAME DA CABEA E PESCOO

Prof. Ana Cludia Tonelli de Oliveira

Prof. Cassiano Teixeira

1 A Cabea

a) Cabelo: aps anamnese dirigida para anormalidades, observar quantidade,

distribuio, padro de perda, quando houver.
b) Couro cabeludo: observar descamao, protuberncias ou outras leses.
c) Crnio: observar deformidades, protuberncias ou hipersensibilidade.
d) Face: observar expresso e contornos faciais, procurar assimetrias, movimentos
involuntrios, edema ou massas.
e) Pele: registrar colorao pigmentao, textura, espessura, distribuio de pelos
e leses.

Ateno para: cabelos finos no hipertireoidismo, grossos no hipotireoidismo,

vermelhido e descamao na dermatite seborrica, psorase e cisto sebceo; aumento
do crnio na doena de Paget, fscies tpicas, entre outros.

2 Os olhos

Campos visuais: os campos temporais so testados trazendo ambos os dedos do

examinador para a linha de mirada a partir de 60 cm ao lado das orelhas, o normal o
paciente perceber a presena dos dedos simultaneamente.
Um defeito temporal no campo visual de um dos olhos sugere um defeito visual no
campo nasal do olho contralateral.

Alinhamento: em p em frente ao paciente inspecione a posio e o alinhamento

dos olhos.

Sobrancelhas: devem ser observadas quanto distribuio, quantidade e

descamao.

Plpebras: importante verificar a posio das plpebras em relao ao globo

ocular para tentar identificar protruso, tambm deve ser observada a largura das fissuras
palpebrais, edema palpebral, clorao das plpebras e leses.

Conjuntiva e esclertica: devem ser inspecionadas quanto colorao, padro

vascular, presena de ndulos ou edema.

ris: a inspeo da ris inclui a utilizao de um foco temporal de luz para verificar
a presena de sombra em crescendo sobre o lado medial da ris, o que sugere uma
curvatura anormal da ris com ngulo muito estreito, propiciando surgimento de glaucoma
agudo de ngulo fechado. O normal no ter sombra sobre a ris.
 Pupilas: devem ser inspecionadas quanto ao tamanho e simetria. Devem ser
medidas caso ultrapassem os limites normais de 3 e 5 mm; uma desigualdade de at 0,5
mm considerada normal e ocorre em 20% das pessoas saudveis.
Os testes de reaes pupilares devem ser realizados com o paciente olhando
para alm do examinador e as pupilas devem ser iluminadas obliquamente com luz forte.
Os reflexos fotomotor e consensual devem ser observados. Se a reao luz estiver
comprometida ou duvidosa, deve ser testada a reao aproximao de objetos.

Movimentos extra-oculares: devem ser pesquisados o movimento conjugado do

olhar, a presena de nistagmo e o atraso da plpebra superior em relao ao globo ocular
quando os olhos se movem para cima e para baixo (como ocorre no hipertireoidismo).

Exame oftalmoscpico: com freqncia realizado sem dilatao pupilar, e a

dilatao contra-indicada quando h traumatismo craniano, coma ou suspeita de
glaucoma de ngulo fechado. O exame deve ser realizado em ambiente escuro e as
seguintes estruturas deve ser identificadas:

- disco ptico: estrutura oval ou arredondada de colorao amarelo-alaranjada ou rseo-

cremosa; acompanhar um vaso sanguneo no sentido medial para identific-lo.
- artrias: tm tamanho pequeno e cor vermelho-claro, com reflexo luminoso brilhante.
- veias: tm tamanho grande e cor vermelho-escuro, com reflexo luminoso fraco.
- fvea e mcula: examinar com o paciente olhando diretamente para a luz

a. Retinopatia diabtica (proliferativa e no-proliferativa)

b. Retinopatia hipertensiva (avaliao Keith e Wagner graus I, II, III e IV)

3 Os ouvidos

Pavilho auricular: procurar deformidades, ndulos e alteraes cutneas.

Canal auditivo e tmpano: para visualizar o canal auditivo e o tmpano deve-se usar
o otoscpio com o maior espculo que possa ser acomodado.
Ateno para: dor movimentao do pavilho auricular e do trago sugestiva de
otite externa aguda, porm no h dor na otite mdia, cuja presena pode se manifestar
por hipersensibilidade lgica atrs da orelha.
O canal auditivo deve ser observado em relao a secreo, corpos estranhos,
rubor e edema; a ala e o processo curto do martelo devem ser identificados.

Acuidade auditiva: problemas de acuidade auditiva podem ser diferenciados em

distrbios de conduo ou perda neurosensorial. Com a utilizao de um diapaso dois
testes podem ser realizados:

Teste de Weber com a base do diapaso em vibrao no topo da cabea ou no meio da

testa, pergunta-se onde o paciente ouve o som de um ou de ambos os lados. O normal
o som ser percebido ou escutado na linha mdia, ou igualmente em ambos os ouvidos.
Na perda unilateral de conduo o som percebido lateralmente ao ouvido
comprometido, e na perda neurosensorial unilateral o som percebido no ouvido ntegro.

Teste de Rinne (comparao da conduo area com a ssea) colocar a base do

diapaso em vibrao sobre o processo mastide; quando o paciente no ouvir mais o
som, aproximar o U do diapaso do canal auditivo ipsilateral e observar se o paciente
volta a escutar a vibrao. Normalmente o som escutado por mais tempo atravs do ar
do que pelo osso. Na perda por conduo o som pelo osso escutado to ou mais longo
do que o som conduzido pelo ar. Na perda neurosensorial o som ouvido por mais tempo
atravs do ar.

4 Nariz e seios paranasais

Nariz: o nariz deve ser manipulado o mnimo possvel, especialmente se tiver dor.
Com um foco de luz e com leve compresso da ponta do nariz, os vestbulos podem ser
examinados.
Observe a mucosa nasal quanto colorao, edema, sangramento ou presena
de exsudato na rinite viral a mucosa pode estar edemaciada e vermelha, na alrgica
pode ser plida, azulada ou vermelha.

Seios da face: deve ser verificada a hipersensibilidade dos seios da face com
compresso digital sobre os seios maxilares, etmoidais e frontais, bilateralmente.

5 Boca e faringe

Lbios: observar colorao e umidade, existncia de ndulos, ulceraes ou

rachaduras.

Mucosa oral: inspecionada quanto colorao, lceras, placas e ndulos.

Gengiva e dentes: observar as margens da gengiva e as papilas interdentrias

quanto presena de edema ou ulcerao. Pesquisar doenas e sintomas comuns, como
cries, xerostomia, candidase oral, herpes simples labial, halitose, sialoadenite.

Lngua e assoalho da boca: observe fundamentalmente quanto simetria; a

protruso assimtrica sugere leso do XII par craniano. O cncer de boca mais
freqente no assoalho, por isso deve ser dada ateno especial. Observar qualquer
regio esbranquiada ou avermelhada, ndulos ou ulceraes. Pesquisar neoplasia de
lngua e cavidade oral.

Faringe: pea para o paciente bocejar os elementos podem ser facilmente

visualizados com esta tcnica e ainda permite a elevao do plato mole, o que testa a
integridade do X par craniano. Observar a colorao e simetria do plato mole, pilares
anteriores e posteriores, vula e amgdalas.

6 O pescoo

Inspeo: a inspeo do pescoo visa verificar a simetria e massas ou cicatrizes.

As glndulas partidas e submandibulares devem ser observadas quanto ao aumento de
volume.
 Gnglios linfticos: devem ser palpados utilizando a ponta dos dedos indicador e
mdio, movendo a pele sobre os tecidos subjacentes, e o pescoo deve estar
ligeiramente fletido. Seqencialmente os linfonodos a serem examinados so:

1- pr auricular: em frente a orelha

2- auriculares posteriores: superficiais e sobre o processo mastideo
3- occipitais: na base do crnio e posteriores
4- amigdalianos: no ngulo da mandbula
5- submandibulares: a meio caminho entre o ngulo e a ponta da mandbula
6- sumentonianos: na linha mdia atrs da ponta da mandbula
7- cervicais superficiais: superficiais ao esternomastideo
8- cervicais posteriores: ao longo da borda anterior do trapzio
9- cadeia cervical profunda: profundamente ao esternomastideo
10- supraclaviculares: profundos, no ngulo entre a clavcula e mastideo

Ateno para o aumento de linfonodo supraclavicular, especialmente o esquerdo

que sugestivo de metstase de doena maligna torcica ou abdominal.
Os linfonodos devem ser observados quanto ao tamanho, formato, delimitao,
mobilidade, consistncia e qualquer sensibilidade. Linofnodos pequenos, mveis e
indolores so freqentemente palpados em pessoas normais. Adenomegalias
aumentadas e dolorosas exigem um novo exame das regies que drenam para eles,
e uma avaliao cuidadosa dos linfonodos de outras regies, com inteno de
diagnosticar linfadenopatia regional ou generalizada.

Cistos: pesquisar a existncia de cistos branquais e cisto do tireoglosso.

Traquia e tireide: para melhor orientao devem ser identificadas no pescoo a

cartilagem tireide e cricide, bem como a traquia abaixo delas. A inspeo da
traquia deve atentar para desvios da linha mdia, assim como a sua palpao que
deve encontrar a mesma distncia entre os lados da traquia e o
esternocleidomastoideo.

Para visualizao da tireide, a cabea deve ser inclinada para trs, com
iluminao tangencial dirigida para baixo, o paciente deve deglutir um pouco de gua
para que seja inspecionada a movimentao da glndula para cima.

A palpao da glndula tireide deve ser realizada com o examinador posicionado

atrs do paciente; a polpa digital dos dedos das mos ficam sobre a face anterior do
pescoo, logo abaixo da cartilagem cricide, e com a deglutio de gua ou saliva
pelo paciente o movimento de subida da glndula deve ser sentido, com ateno para
simetria, presena de ndulos, elasticidade e dor. O istmo da tireide com freqncia
no palpvel. As caractersticas fsicas da tireide como tamanho, formato e
consistncia tm importncia diagnstica, porm elas pouco ou nada informam sobre
a funo da glndula. Caso a glndula esteja aumentada (o tamanho normal dos lobos
laterais deve ser igual falange distal do polegar) ausculte os lobos laterais com um
estetoscpio procura de sopros. Um sopro sistlico contnuo pode ser auscultado no
hipertireoidismo.
 Vasos do pescoo: as artrias cartidas e veias jugulares no devem ser
negligenciadas no exame do pescoo, especialmente se houver distenso venosa
com o paciente sentado e quando houver pulsaes proeminentes (ver exame do
aparelho cardiovascular).

7 Disfuno da tireide

Hipertireoidismo e hipotireoidismo:

Compreendem respectivamente a hiper e a hipofuno tireoidiana, tendo mais

freqentemente uma etiologia auto-imune (auto-anticorpos). O excesso de produo e
liberao dos hormnios da tireide, tiroxina (T4) e tri-iodotireonina (T3) caracteriza o
estado de hipertireoidismo, e a sua reduo de produo e liberao, o
hipotireoidismo. As manifestaes clnicas so sistmicas e envolvem todos os rgos
do corpo. Deve-se pesquisar:

a. Palpao da tireide (bcio, ndulos e presena de sinais e sintomas

compressivos das estruturas adjacentes, como traquia, vasos e mediastino).
b. Avaliao da textura da pele
c. Avaliao da qualidade da voz

8 - Referncias Bibliogrficas

1) Bates Propedutica Mdica. Bickley, LS, Hoelkelman, RA. 7 ed., Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2001.
2) Porto, Celmo Celeno. Semiologia Mdica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,.
3) Epstein O, Perkin GD, de Bono DP, Cookson J. Exame Clnico. 2 ed., Porto Alegre:
Artes Mdicas, 1998.
4) Benseor I, Atta JA, Martins, MA. Semiologia Clnica. 1 ed., So Paulo: Sarvier, 2002.
5) McGee, S. EvidenceBased Physical Diagnosis. 1st. ed, Philadelphia: WB Saunders
Company, 2001.