QUESTIONRIO DE HISTRIA VITAL

Objetivo deste questionrio:

O objetivo deste questionrio obter um quadro abrangente de seus antecedentes.

No trabalho cientfico, os registros so necessrios, j que permitem uma conduta mais
completa dos problemas de algum. Completando estes itens o mais completa e
precisamente que voc puder, voc estar facilitando seu programa teraputico. Pede-se
que se responda estas perguntas rotineiras sem usar o seu atual tempo de consulta.
compreensvel que voc fique preocupado (a) com o que acontece com a
informao sobre voc, porque grande parte dela altamente pessoal. Os registros de caso
so estritamente confidenciais. Nenhum estranho tem acesso ao seu registro, sem sua permisso.
Se voc no deseja responder alguma pergunta, simplesmente escreva No
importante.

Data...................

1. Geral
Nome:.....................................................................................................................................................
Endereo:...............................................................................................................................................
Telefone: (dia)........................................... (noite)................................................................................
Idade:............................. Ocupao:.....................................................................................................
Recomendado (a) por quem?..............................................................................................................
Com quem est vivendo agora? (indique as pessoas)......................................................................
............................................................................................................................................................
Voc mora em casa, hotel, quarto, apartamento, etc.?....................................................................
Estado civil: (faa um crculo ao redor da resposta)
solteiro (a); comprometido (a); casado (a); casado (a) de novo; separado (a); divorciado
(a); vivo (a).
Se casado (a), nome da esposa (ou marido), idade, ocupao........................................................
...........................................................................................................................................................
Religio e atividade:
a) na infncia:.........................................................................................................................................
b) como adulto:.....................................................................................................................................

2. Clnica
a) Coloque com suas palavras a natureza de seus principais problemas e sua durao:
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b) Faa um breve relato da histria e desenvolvimento de suas queixas (do incio at

agora):
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c) Na escala abaixo, por favor estime a severidade de seu (s) problema (s):
levemente incmodo
moderadamente severo
muito severo
extremamente severo
totalmente incapacitante

d) Com quem se consultou previamente sobre seu (s) atual (is) problema (s)?...................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

e) Est tomando algum remdio? Caso sim, qual (is), quanto e com que resultados?
...........................................................................................................................................................
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...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

3. Dados pessoais
a) Data de nascimento:........................... Local:...........................................................................

b) Condio da me durante a gravidez (at onde sabe):.........................................................

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c) Sublinhe os seguintes itens que se aplicam sua infncia:

Terrores noturnos; molhar a cama; sonambulismo; chupar polegar; roer unhas;
gagueira; medos; criana feliz; criana infeliz.
Outros:.............................................................................................................................................

d) Saudvel durante a infncia?....................................................................................................

Indique doenas:.............................................................................................................................
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e) Saudvel durante a adolescncia?............................................................................................

Indique doenas:.............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

f) Qual seu peso?...................................... Sua altura?...............................................................

g) Alguma operao? (por favor, indique-as e d a idade na poca)......................................

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

h) Algum acidente?........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

i) Indique seus cinco medos principais:

1.
2.
3.
4.
5.

j) Sublinhe os itens abaixo que se aplicam a voc:

Cefalias; tontura; desmaios; palpitaes; perturbaes estomacais; sem apetite;
perturbaes intestinais; fadiga; ansiedade; raiva; toma sedativos; insnia; pesadelos;
pnico; alcoolismo; tenso; conflito; tremores; depresso; idias suicidas, toma drogas;
no relaxa; problemas sexuais; alergias; no gosta de frias e fins de semana; muito
ambicioso (a); tmido (a) com as pessoas; no faz amigos; sentimentos de inferioridade;
no toma decises; no consegue emprego; problemas de memria; ms condies em
casa; problemas financeiros; solido; incapaz de ter momentos agradveis; suor
excessivo; toma aspirina e analgsicos; dificuldades de concentrao.
Outros: por favor, indique problemas adicionais aqui:

k) Sublinhe qualquer palavra abaixo que se aplique a voc:

Sem valor; intil, um (a) ningum; vida vazia; inadequado (a); estpido (a);
incompetente; ingnuo (a); no faz nada certo; culpado (a); mau (m); moralmente
errado; pensamentos horrveis; hostil; cheio (a) dio; ansioso (a); agitado (a); covarde;
inseguro (a); pnico; agressivo (a); feio (a); deformado (a); no atraente; repulsivo (a);
deprimido (a); sozinho (a); no amado (a); no entendido (a); chato (a); inquieto (a);
confuso (a); sem confiana; em conflito; cheio (a) de lamentaes; valioso (a); simptico
(a); inteligente; atraente; confiante; considerado (a).
Outros:

l) Interesses atuais, hobbies e atividades:....................................................................................

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...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
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m) Como ocupa a maior parte de seu tempo livre?..................................................................
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n) ltimo grau de escolaridade que completou:........................................................................

o) Habilidades escolares foras e fraquezas:...........................................................................

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p) Voc j foi ameaado (a) ou severamente intimidado (a)?..................................................

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q) Faz amigos com facilidade?.....................................................................................................

Conserva-os?...................................................................................................................................

4. Dados ocupacionais
a) Que tipo de trabalho est fazendo agora?..............................................................................
...........................................................................................................................................................

b) Tipos de emprego j ocupados no passado?.........................................................................

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...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

c) Seu emprego atual o (a) satisfaz? (se no, por que est insatisfeito (a)?)...........................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

d) Quanto voc ganha?..................................................................................................................

Quanto gasta?.................................................................................................................................

e) Ambies:...................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Passadas:..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Presentes:.........................................................................................................................................
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5. Informao sexual
a) Atitudes familiares quanto a sexo (por exemplo, houve educao sexual ou discusso
em casa?)..........................................................................................................................................
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...........................................................................................................................................................

b) Quando e como obteve seu primeiro conhecimento de sexo?..........................................

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c) Quando primeiro tomou conscincia de seus impulsos sexuais?.......................................
...........................................................................................................................................................
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d) J experimentou ansiedade ou culpa por causa de sexo ou masturbao? Caso sim,

por favor explique:.........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

e) Qualquer detalhe relevante sobre sua primeira ou posterior experincias sexuais:.........

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...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

f) Sua vida sexual atual satisfatria? (Caso no, por favor explique)...............................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

g) D informaes sobre qualquer relao heterossexual (e/ou homossexual):..................

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...........................................................................................................................................................

h) inibido (a) sexualmente de algum modo?..........................................................................

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6. Histria menstrual
Idade do primeiro perodo?..........................................................................................................
Estava informada ou veio como uma surpresa?
Voc regular?........................ Durao:......................................................................................
Voc tem dor?......................... Data do ltimo perodo:..........................................................
Seus perodos afetam seu humor?...............................................................................................

7. Histria conjugal
Quanto tempo conheceu seu cnjuge antes de comprometer-se?.........................................
H quanto tempo est casado (a)?...............................................................................................
Idade do marido/esposa...............................................................................................................
Ocupao do marido ou esposa...................................................................................................
a) Personalidade do marido ou esposa (com suas palavras)....................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

b) Em que reas h compatibilidade?..........................................................................................

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...........................................................................................................................................................

c) Em que reas h incompatibilidade?.......................................................................................

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d) Como se d com seus parentes? (isto inclui irmos e cunhados)......................................

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e) Quantos filhos?..........................................................................................................................
Por favor, indique seu sexo e idade:............................................................................................
...........................................................................................................................................................

f) Algum filho apresenta um problema especial?......................................................................

...........................................................................................................................................................

g) Algum detalhe importante sobre problemas ou abortos?...................................................

...........................................................................................................................................................

h) Comentrios sobre seu (s) casamento (s) anterior (es) e detalhes breves:........................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

8. Dados familiares
a) Pai:................................................................................................................................................
Vivo ou falecido?............................................................................................................................
Se falecido, sua idade quando morreu........................................................................................
Causa da morte?.............................................................................................................................
Se vivo, idade atual.........................................................................................................................
Ocupao:........................................................................................................................................
Sade:...............................................................................................................................................

b) Me..............................................................................................................................................
Viva ou falecida?............................................................................................................................
Se falecida, sua idade na poca do falecimento?........................................................................
Causa da morte?.............................................................................................................................
Se viva, idade atual.........................................................................................................................
Ocupao:........................................................................................................................................
Sade:...............................................................................................................................................

c) Irmos:.........................................................................................................................................
Nmero de irmos:.................................................... Idade:........................................................
Nmero de irms:....................................................... Idade:.......................................................

d) Relacionamento com irmos e irms:....................................................................................

1) Passado:.......................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
2) Atual:...........................................................................................................................................
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e) D uma descrio da personalidade de seu pai, e da atitude dele em relao a voc

(passada e atual):.............................................................................................................................
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...........................................................................................................................................................

f) D uma descrio da personalidade de sua me e da atitude dela em relao a voc

(passada e atual):.............................................................................................................................
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g) De que modo voc era punido (a) pelos seus pais, quando criana?.................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

h) D uma descrio da atmosfera de sua casa (ou seja, a casa em que voc cresceu.
Mencione o estado de compatibilidade entre seus pais e entre os pais e os filhos).............
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...........................................................................................................................................................
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...........................................................................................................................................................

i) Voc confiava em seus pais?.....................................................................................................

j) Seus pais entendiam voc?........................................................................................................

k) Basicamente, voc se sentia amado (a) e respeitado (a) por seus pais?.............................
...........................................................................................................................................................
Se voc teve um padrasto (madrasta), d sua idade quando o pai (me) se casou de
novo:................................................................................................................................................

l) Resuma seu treinamento religioso:..........................................................................................

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...........................................................................................................................................................

m) Se no foi educado (a) por seus pais, quem o (a) educou, e entre que anos?.................
...........................................................................................................................................................

n) Algum (pais, parentes, amigos) interferiu em seu casamento, profisso, etc.?..............

...........................................................................................................................................................

o) Quem foram as pessoas mais importantes em sua vida?....................................................

...........................................................................................................................................................

p) Algum membro de sua famlia sofre de alcoolismo, epilepsia ou alguma coisa que
pode ser considerada distrbio mental?..................................................................................
...........................................................................................................................................................

q) H algum outro membro da famlia sobre quem a informao sobre doena, etc.,
parece importante?.........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

r) Conte alguma experincia de medo ou angstia no mencionada previamente:.............

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...........................................................................................................................................................

s) Indique os benefcios que espera da terapia:.........................................................................

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t) Indique situaes que o (a) deixam calmo (a) ou relaxado (a):............................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

u) J perdeu o controle (por exemplo, gritando, agredindo)? Caso sim, descreva:..........

...........................................................................................................................................................
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v) Por favor, acrescente qualquer informao no dada, que possa ajudar seu terapeuta
a compreender e ajudar voc:.......................................................................................................
...........................................................................................................................................................
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9. Auto-descrio (por favor, complete o seguinte):

a) Sou uma pessoa que..................................................................................................................

b) Toda minha vida........................................................................................................................

c) Quando eu era criana..............................................................................................................

d) Uma das coisas que me orgulho ...........................................................................................

e) Uma das coisas que no consigo esquecer ..........................................................................

...........................................................................................................................................................

f) Uma das coisas de que me sinto culpado (a) ......................................................................

...........................................................................................................................................................

g) Um dos modos pelos quais as pessoas me machucam .....................................................

...........................................................................................................................................................

h) Se eu no tivesse que me preocupar com minha imagem...................................................

...........................................................................................................................................................

i) Mame sempre foi......................................................................................................................

j) O que eu precisava de mame e no tive foi..........................................................................

k) Papai sempre foi........................................................................................................................

l) O que eu queria de meu pai e no tive foi..............................................................................

m) Se eu no tivesse medo de ser eu mesmo (a), eu.................................................................

...........................................................................................................................................................

n) Uma das coisas que me d raiva ...........................................................................................

o) O que preciso e nunca recebi de uma mulher (homem) ..................................................

...........................................................................................................................................................

p) O ruim de crescer ...................................................................................................................

q) Uma das maneiras de me ajudar, mas que no fao, ........................................................
...........................................................................................................................................................

10. a) O que h em seu comportamento presente que voc gostaria de mudar?.......................

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b) Que sentimentos voc gostaria de alterar (por exemplo, aumentar ou diminuir?)..............

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...........................................................................................................................................................

c) Que sensaes so particularmente:

1) agradveis para voc?................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

2) desagradveis para voc?..........................................................................................................

...........................................................................................................................................................

d) Descreva uma imagem de fantasia muito agradvel:...........................................................

...........................................................................................................................................................

e) Descreva uma imagem de fantasia muito desagradvel:......................................................

...........................................................................................................................................................

f) O que voc considera como sendo suas idias ou pensamentos mais irracionais?.........
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...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

g) Descreva qualquer relacionamento interpessoal que lhe d:

1) alegria:..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

2) pesar:............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

h) Que caractersticas pessoais voc acha que o terapeuta ideal deve possuir?....................
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...........................................................................................................................................................

i) Como voc descreveria as interaes do terapeuta ideal com seus clientes?....................

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...........................................................................................................................................................

j) O que voc acha que a terapia far para voc e quanto tempo acha que deve durar?.....
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

k) Em poucas palavras, o que voc acha que terapia?...........................................................

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11. Com o espao restante, d um quadro verbal de voc, tal como seria descrito (a):
a) por voc mesmo (a)...................................................................................................................
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...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

b) por seu (sua) esposo (a)............................................................................................................

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...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

c) por seu (sua) melhor amigo (a)................................................................................................

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...........................................................................................................................................................
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d) por algum que no gosta de voc..........................................................................................

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Obrigado!