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Prof� Me� Deise Fernandes


Realização: Apoio:
Conteúdo

OBJETIVOS DO CURSO: ����������������������������������������������������������������������������������������������� 4

Caracterização do transtorno������������������������������������������������������������������������������� 5

Critérios diagnósticos e apresentações – DSM V��������������������������������������� 6

Características neuropsicológicas do TDAH – o papel


da avaliação neuropsicológica no diagnóstico e
planejamento do tratamento�����������������������������������������������������������������������������11

Tratamento do TDAH – diretrizes gerais�����������������������������������������������������13

Treinamento de processos cognitivos específicos – alguns


instrumentos���������������������������������������������������������������������������������������������������������������15

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no tratamento


dos sintomas do TDAH�������������������������������������������������������������������������������������������18

A Terapia Cognitiva Comportamental em grupo para


crianças e adolescentes com TDAH – a inclusão dos pais
no processo de reabilitação.���������������������������������������������������������������������������������20

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS���������������������������������������������������������������������������25
/4/ OBJETIVOS DO CURSO

OBJETIVOS DO CURSO:
ABORDAR O DIAGNÓSTICO, ASSIM COMO O PROCESSO DE REA-
BILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO TRANSTORNO DE DÉFI-
CIT DE ATENÇÃO E HIPERTIVIDADE (TDAH) EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES:

• Discutir brevemente o papel da avaliação neuropsi-


cológica e da Classificação Internacional de Funcio-
nalidade (CIF) na elaboração de planos de tratamento
individualizados;

• Apresentar alguns exemplos e discutir a função da apli-


cação de instrumentos padronizados de treinamento de
funções cognitivas específicas como atenção, memória
operacional, habilidades sociais e regulação emocional;

• Apresentar possibilidades de intervenção para o TDAH


baseada na teoria e técnicas da Terapia Cognitivo Com-
portamental (TCC) em abordagens individual e grupal;

• Discutir intervenções possíveis para a família e escola da


criança com TDAH;

• Visualizar as interfaces da intervenção em rede: reabili-


tação neuropsicológica, Neurologia/Psiquiatria, Fonoau-
diologia, Psicopedagogia, Tutoria, entre outras.
/5/ CARACTERIZAÇÃO DO TRANSTORNO

CARACTERIZAÇÃO DO
TRANSTORNO
O TDAH conforme denominado na quinta edição do Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM V) da
Associação Psiquiátrica Americana (APA) tem como caracte-
rística essencial um padrão persistente de impulsividade, de-
satenção e hiperatividade. Os sintomas do transtorno surgem
na infância e frequentemente persistem na adolescência e na
vida adulta, embora a natureza dos sintomas possa mudar,
assim como o indivíduo, que passa por estágios de desenvol-
vimento (Efron, Hazell & Anderson, 2010).

Trata-se de um problema de saúde mental bastante frequen-


te em crianças, adolescentes e adultos em todo o mundo. Da-
dos mundiais (incluindo os brasileiros) apontam para uma
incidência de 6 a 9% em crianças e adolescentes e 3 a 5% em
adultos (Dopheide & Pliszka, 2009).

Parece haver consenso de que sua etiologia é multifatorial.


Envolve fatores genéticos, neurobiológicos e ambientais que
atuam de maneira extremamente complexa. As característi-
cas clínicas são marcadas por diferentes graus de severidade
dos sintomas, e com frequência há a presença de comorbida-
des tais como ansiedade, depressão, problemas de conduta,
comportamento desafiante-opositor, em que muitas vezes
pode haver a presença de mais de uma dessas comorbidades
(Steinhausen, 2009).

No que se refere ao desenvolvimento cognitivo, embora não


haja consenso, estudos apontam que pode haver déficits em
alguns aspectos das Funções Executivas (FEs), como inibi-
ção de resposta, atenção sustentada, perseveração, memória
/6/ CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V

operacional não-verbal e verbal, planejamento, estimativa


de tempo, regulação da emoção e, em menor medida, tarefas
que envolvem fluência verbal e não verbal (Fisher Barkley,
Smallish & Fletcher, 2005; Papazian, Alfonso, Luzondo & Ara-
guez, 2009).

Ao longo do desenvolvimento, o TDAH está associado com


um risco aumentado de mau desempenho escolar, reprova-
ções, expulsões e suspensões escolares, relações difíceis com
familiares e colegas, desenvolvimento de ansiedade, depres-
são, baixa auto-estima, problemas de conduta e delinquên-
cia, experimentação e abuso precoce de drogas, entre outros,
tornando crescente a importância de pesquisas sistemáticas
nas formas de diagnóstico e intervenção do TDAH (Rohde &
Halpern, 2003).

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E
APRESENTAÇÕES – DSM V
O diagnóstico do TDAH é eminentemente clínico, baseado em
critérios diagnósticos do Manual Diagnóstico e Estatístico
dos Transtornos Mentais (DSM –V). Este é usado tanto em si-
tuações clínicas (ambulatórios, hospitais, clínicas e atenção
básica), assim como em amostras populacionais. O DSM V foi
lançado em maio de 2013 e trouxe algumas atualizações, ba-
seadas em estudos científicos publicados nos últimos anos.
Para que um indivíduo seja diagnosticado com TDAH, seus
sintomas tem que atender aos seguintes critérios:
/7/ CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V

CRITÉRIO A

Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-im-


pulsividade que interfere com o funcionamento ou desenvolvi-
mento. Em ambos os domínios seis (ou mais) dos seguintes sin-
tomas devem persistir por pelo menos seis meses, em um grau
que é inconsistente com o nível de desenvolvimento, e tem um
impacto negativo diretamente sobre as atividades sociais e aca-
dêmicas/profissionais. Para adolescentes e adultos mais velhos
(17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são obrigatórios:

1. DESATENÇÃO:

a. Muitas vezes, deixa de prestar atenção a detalhes ou co-


mete erros por descuido na escola, no trabalho ou duran-
te outras atividades.

b. Muitas vezes tem dificuldade em manter a atenção em ta-


refas ou atividades lúdicas (por exemplo, tem dificuldade
em permanecer focado durante as palestras, conversas
ou leitura longa).

c. Muitas vezes parece não escutar quando lhe dirigem a


palavra (por exemplo, a mente parece divagar, mesmo na
ausência de qualquer distração óbvia).

d. Muitas vezes, não segue instruções e não termina tarefas


domésticas, escolares ou no local de trabalho (por exem-
plo, começa tarefas, mas rapidamente perde o foco e é fa-
cilmente desviado).
/8/ CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V

e. Muitas vezes tem dificuldade para organizar tarefas e ati-


vidades (por exemplo, dificuldade no gerenciamento de
tarefas sequenciais, dificuldade em manter os materiais
e os pertences em ordem, é desorganizado no trabalho,
tem má administração do tempo, não cumpre prazos).

f. Muitas vezes, evita, não gosta, ou está relutante em envol-


ver-se em tarefas que exijam esforço mental constante
(por exemplo, trabalhos escolares ou trabalhos de casa ou
para os adolescentes mais velhos e adultos: elaboração de
relatórios, preenchimento de formulários, etc).

g. Muitas vezes perde coisas necessárias para tarefas ou ativida-


des (por exemplo, materiais escolares, lápis, livros, ferramen-
tas, carteiras, chaves, documentos, óculos, telefones móveis).

h. É facilmente distraído por estímulos externos.

i. É muitas vezes esquecido em atividades diárias (por


exemplo, fazer tarefas escolares, adolescentes e adultos
mais velhos: retornar chamadas, pagar contas, manter
compromissos).

2. HIPERATIVIDADE/IMPULSIVIDADE:

a. Frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe


na cadeira.

b. Muitas vezes levanta-se ou sai do lugar em situações


que se espera que fique sentado (por exemplo, deixa o
seu lugar na sala de aula, no escritório ou outro local de
/9/ CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V

trabalho, ou em outras situações que exigem que se per-


maneça no local).

c. Muitas vezes, corre ou escala em situações em que isso é


inadequado (Em adolescentes ou adultos, esse sintoma
pode ser limitado a sentir-se inquieto).

d. Muitas vezes, é incapaz de jogar ou participar em ativida-


des de lazer calmamente.

e. Não pára ou frequentemente está a “mil por hora” (por


exemplo, não é capaz de permanecer ou fica desconfor-
tável em situações de tempo prolongado, como em res-
taurantes e reuniões).

f. Muitas vezes fala em excesso.

g. Muitas vezes deixa escapar uma resposta antes da per-


gunta ser concluída (por exemplo, completa frases das
pessoas; não pode esperar por sua vez nas conversas).

h. Muitas vezes tem dificuldade em esperar a sua vez (por


exemplo, esperar em fila).

i. Muitas vezes, interrompe ou se intromete os outros (por


exemplo, intromete-se em conversas, jogos ou atividades,
começa a usar as coisas dos outros sem pedir ou receber
permissão).

CRITÉRIO B

Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impul-


sividade devem estar presentes antes dos 12 anos de idade.
/ 10 / CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E APRESENTAÇÕES – DSM V

CRITÉRIO C

Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-impul-


sividade devem estar presentes em dois ou mais contextos
(por exemplo, em casa, na escola ou trabalho, com os amigos
ou familiares; em outras atividades).

CRITÉRIO D

Há uma clara evidência de que os sintomas interferem ou


reduzem a qualidade do funcionamento social, acadêmico
ou ocupacional.

CRITÉRIO E

Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso da


esquizofrenia ou outro transtorno psicótico, e não são me-
lhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo,
transtorno de humor, transtorno de ansiedade, transtorno
dissociativo, transtorno de personalidade).

Os tradicionais subtipos de TDAH (predominantemente de-


satento, predominantemente hiperativo-impulsivo e combi-
nado) (American Psychiatric Association, 2000) são conside-
rados como apresentações no DSM V (American Psychiatric
Association, 2013). Essa alteração deve-se aos resultados de
inúmeras pesquisas que refletem que a manifestação dos sin-
tomas pode variar de acordo com a idade em que o diagnósti-
co é considerado (Biederman et al., 2000; Van Lier et al., 2007;
/ 11 / CARACTERÍSTICASNEUROPSICOLÓGICASDOTDAH–OPAPELDAAVALIAÇÃONEUROPSICOLÓGICANODIAGNÓSTICOEPLANEJAMENTODOTRATAMENTO

Larsson et al., 2011; Dopfner et al., 2014), diferente do sentido


do termo “subtipo”, que se refere a uma condição invariável.

Estudos anteriores descreveram um declínio geral da severi-


dade dos sintomas de hiperatividade-impulsividade ao longo
do desenvolvimento (Van Lier et al., 2007; Larsson et al., 2011),
enquanto que para os sintomas de desatenção os resultados
são inconclusivos, a redução (Biederman et al., 2000), a estabi-
lidade (Dopfner et al., 2014) e o aumento desses sintomas (Lar-
sson et al., 2011) têm sido relatados. Dessa forma, estima-se
que até 70% das crianças diagnosticadas com TDAH na infân-
cia continuam a exibir níveis inapropriados de desatenção
e, em menor grau, sintomas de hiperatividade-impulsivida-
de durante a adolescência e na vida adulta (Biederman et al.,
1998; Faraone et al., 2002).

CARACTERÍSTICAS
NEUROPSICOLÓGICAS DO TDAH
– O PAPEL DA AVALIAÇÃO
NEUROPSICOLÓGICA NO
DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO
DO TRATAMENTO
Como dito anteriormente, o diagnóstico do TDAH é eminen-
temente clínico, baseado nos critérios do DSM V. Este diag-
nóstico é feito por um médico. Então a avaliação neuropsi-
cológica não é um instrumento diagnóstico? Na realidade,
a avaliação pode ser utilizada como auxiliar no diagnósti-
co, mas não é obrigatoriamente incluída com este propósito.
Aqui faz-se extremamente importante enfatizar quais podem
CARACTERÍSTICASNEUROPSICOLÓGICASDOTDAH–OPAPELDAAVALIAÇÃONEUROPSICOLÓGICANODIAGNÓSTICOEPLANEJAMENTODOTRATAMENTO

ser os papéis principais da avaliação das funções cognitivas


no diagnóstico:

• Auxiliar no diagnóstico do TDAH–é muito comum o indi-


víduo apresentar comportamentos relacionados ao TDAH
e na avaliação neuropsicológica não haver sinais de dis-
funções atencionais ou de funções executivas (FEs);

• Auxiliar no diagnóstico diferencial – algumas dificuldades


relacionadas com o TDAH também são encontradas em ou-
tros quadros, como ansiedade, depressão, transtorno Afeti-
vo Bipolar, Transtorno do Espectro do Autismo entre outros;

No que diz respeito ao tratamento do TDAH, a avaliação neu-


ropsicológica pode ser ainda mais importante. A avaliação
das funções, assim como a análise da funcionalidade nas di-
ferentes esferas da vida cotidiana, podem fornecer todos os
dados para o planejamento individualizado do tratamento
de cada indivíduo com TDAH.

Os quadros de TDAH podem ser extremamente heterogêneos.


Portanto, existem funções que podem ou não apresentar al-
terações. As funções cognitivas candidatas a apresentarem
déficits no TDAH são:

• Déficits em atenção sustentada e atenção seletiva:

• Funcionalmente, o indivíduo apresenta impacto no


comportamento e aprendizagem, pois torna-se mais
suscetível à distração tem dificuldade em permane-
cer alerta e focado e tem persistência reduzida.
/ 13 / TRATAMENTO DO TDAH – DIRETRIZES GERAIS

• Déficits em funções executivas (FEs) – inibição, planeja-


mento, organização, autorregulação, iniciativa, memória
operacional, entre outros:

• Funcionalmente, o indivíduo tem dificuldades em man-


ter o comportamento direcionado à consecução de me-
tas. Ou seja, não se organiza ou planeja, não inibe com-
portamentos impulsivos, tem dificuldades em aprender
conteúdos novos, falha no autocontrole e avaliação e
execução de estratégias para resolução de problemas, etc.

• Déficits em habilidades sócioemocionais – empatia, res-


posta assertiva, resolução de conflitos interpessoais, teo-
ria da mente:

• Funcionalmente, o indivíduo expressa dificuldade


nos relacionamentos interpessoais. Exibe respostas
pouco assertivas, falha em atribuir estados emocio-
nais ao outro, em colocar-se no lugar do outro em si-
tuações de interação, etc.

TRATAMENTO DO TDAH
– DIRETRIZES GERAIS
Considerando os prejuízos funcionais, assim como um prog-
nóstico desfavorável sem tratamento, revisões estabelecem
recomendações práticas (practice guidelines) para o trata-
mento do TDAH, os quais variam na recomendação para os
tratamentos comportamentais, mas de forma geral, estabe-
lecem que o tratamento pode incluir farmacoterapia, psicoe-
ducação, terapia comportamental, intervenção na escola ou
/ 14 / TRATAMENTO DO TDAH – DIRETRIZES GERAIS

outros ambientes, sendo estes indicados pelas circunstâncias


clínicas bem como preferências da família com o objetivo
de minimizar o impacto dos sintomas na qualidade de vida,
convívio social, na produtividade

Após a realização do diagnóstico, a primeira indicação de tra-


tamento é o farmacológico, particularmente os estimulantes,
sendo considerada a primeira linha de tratamento. Essa classe
medicamentosa está entre os psicofármacos mais pesquisa-
dos. Seu alto grau de eficácia foi demonstrado em vários es-
tudos randomizados e controlados, nos quais houve melho-
ra nos sintomas nucleares de hiperatividade, impulsividade
e desatenção do TDAH. Além disso, os estimulantes também
melhoram a produtividade acadêmica e a capacidade de con-
clusão de tarefas, relação familiar, agressividade, perturbações
na escola, a interação com os pares, comportamentos antis-
sociais, e podem até mesmo diminuir o risco para posterio-
res comorbidades psiquiátricas e fracasso escolar (Kaplan &
Newcorn, 2011).

Apesar disto, outros estudos apontam que alguns indivíduos


podem continuar a apresentar significativo prejuízo funcio-
nal ou há aqueles que optam por não utilizar farmacotera-
pia (Knight, 2008). Especialmente como coadjuvante no tra-
tamento medicamentoso do TDAH, alguns estudos de meta
análise têm apontado que há benefícios em integrar essas in-
tervenções com abordagens farmacológicas, sendo esse um
desafio para futuras pesquisas (Sonuga-Barke et al., 2103; Cor-
tese, et al., 2015)

A reabilitação neuropsicológica ou cognitiva pode ser en-


tendida como um conjunto de atividades terapêuticas
sistemáticas, funcionalmente orientadas que pretendem
/ 15 / TREINAMENTO DE PROCESSOS COGNITIVOS ESPECÍFICOS – ALGUNS INSTRUMENTOS

melhorar o funcionamento cognitivo (Cicerone et al, 2005).


Esta abordagem de intervenção integrativa pode ser utili-
zada para o tratamento de dificuldades e prejuízos funcio-
nais relacionados ao TDAH e tem recebido destaque na lite-
ratura internacional. Conforme Sohlberg e Mateer, (2009) a
reabilitação neuropsicológica pode ser voltada tanto para o
manejo de dificuldades acadêmicas como para várias áreas
da cognição.

TREINAMENTO DE PROCESSOS
COGNITIVOS ESPECÍFICOS –
ALGUNS INSTRUMENTOS
Entre os vários métodos e instrumentos de intervenção que
podem ser utilizadas no processo de reabilitação cognitiva
estão os programas de “treinamento” de processos especí-
ficos, nos quais os vários componentes cognitivos são vis-
tos como capacidades que podem ser melhoradas através
de treinamento (Tamm et al., 2012) e que segundo Miotto,
Serrão, Guerra, Lucia e Scaf (2008), também auxiliam o indi-
víduo a utilizar efetivamente estratégias compensatórias,
generalizando o aprendizado para tarefas da vida diária é
uma intervenção.

PAY ATTENTION!

Entre os programas estruturados de treinamento da aten-


ção estão o Attention Process Training–APT (Sohlberg & Ma-
teer, 2001) e sua versão para a infância, o Pay Attention!–A
/ 16 / TREINAMENTO DE PROCESSOS COGNITIVOS ESPECÍFICOS – ALGUNS INSTRUMENTOS

Children´s Attention Process Training Program (Thomson,


Seidenstrang, Kerns, Sohlberg & Mateer, 2005). O Pay Atten-
tion! foi desenvolvido a partir dos princípios do APT para
uso em crianças de 4 a 10 anos de idade, com o objetivo
de intervir nas dificuldades de atenção sustentada, sele-
tiva, alternada e dividida. Para Tamm et al. (2010): “O trei-
namento da atenção se concentra no treinamento de ha-
bilidades atencionais centrais usadas em muitas tarefas
(melhorando a eficiência da rede que permite a realização
de uma tarefa específica). Por isso, um desempenho melho-
rado em várias tarefas é esperado, ou seja, a transferência
do treinamento.

A eficácia do Pay Attention! e do APT foi analisada e demons-


trada em quadros de TDAH e em outras condições clínicas.
Melhora em medidas não treinadas foram observadas em vá-
rios estudos: Butler & Copeland, (2002); Chenault, Thompson
Abbot & Berninger (2006); Kerns et al. (1999); Semrud-Clike-
man et al., (1998); Semrud-Clikeman et al., (2000); Tamm et al.,
(2010); Tamm et al. (2012).

COGMED

Trata-se de um treinamento informatizado e online cujo


objetivo é desenvolver de maneira sustentável a memória
operacional. Tem uma série de exercícios específicos para a
memória operacional, altamente estruturados em ordem,
intensidade, variedade e com nível de dificuldade adaptati-
vo a fim de maximizar a eficácia do treinamento e também
manter os usuários envolvidos. Com um histórico único e
excepcional de resultados positivos, fortes e duradouros. O
/ 17 / TREINAMENTO DE PROCESSOS COGNITIVOS ESPECÍFICOS – ALGUNS INSTRUMENTOS

Cogmed tem 80% de eficácia comprovada e por isso faz uma


diferença sensível e melhora a vida das pessoas. O Cogmed
foi desenvolvido há 15 anos por uma importante equipe de
neurocientistas do Instituto Karolinska, na Suécia, e baseia-
-se no conceito de que a memória operacional pode ser me-
lhorada através do treinamento intensivo, altamente estru-
turado e apoiado (Van der Donk et al, 2015; Klingberg et al,
2010 e 2005).

PROGRAMA DE INTERVENÇÃO EM
AUTORREGULAÇÃO E FUNÇÕES
EXECUTIVAS – PIAFEX

O programa reúne um conjunto de atividades que visam es-


timular o desenvolvimento de habilidades em crianças pré-
-escolares e no início do Ensino Fundamental, incluindo
habilidades como organização, planejamento, inibição de
impulsos, atenção, memória de trabalho, metacognição e re-
gulação emocional.

Pode ser aplicado nos contextos clínico e escolar, como fer-


ramenta de reabilitação ou de intervenção precoce. A aplica-
ção preventiva do Piafex, porém, é seu maior objetivo! Ou seja,
o professor encontrará neste programa de intervenção sub-
sídios teóricos e práticos que o auxiliarão a estimular o de-
senvolvimento das funções executivas de suas crianças, auxi-
liando-as a lidar com as demandas crescentes da escola e da
sociedade. (Dias et al, 2011; Dias & Seabra, 2013).
/ 18 / A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) NO TRATAMENTO DOS SINTOMAS DO TDAH

A TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL (TCC)
NO TRATAMENTO DOS
SINTOMAS DO TDAH
A TCC é citada na literatura internacional como a principal
modalidade de intervenção não medicamentosa para o trata-
mento do TDAH, aliada ao trabalho de orientação aos pais, pois
atuaria nos principais déficits comportamentais da criança,
como o déficit do comportamento inibitório, de autorregula-
ção da motivação e emoção, do limiar para ação dirigida a um
objetivo, entre outros (Reeves & Anthony, 2009; Swanson et al.,
MTA Cooperative Group 2008a, 2008b; Wigal, 2009).

A TCC tem sido uma das abordagens psicoterápicas mais apli-


cadas atualmente por seguir a direção prática baseada em
evidências, sendo comprovada sua validade científica em di-
versos estudos realizados (Beck, 2008).

Pelham e Fabiano (2008) realizaram uma extensiva revisão


da literatura acerca de intervenções comportamentais, como
por exemplo, treinamento comportamental dos pais, gestão
de comportamento em sala de aula, entre outras técnicas psi-
cossociais, mostrando que há, de fato, evidências de eficácia
desses tratamentos para o TDAH. Em outro estudo (Fabiano,
Pelham, Coles, Gnagy, Chronis-Tuscano & O’Connor, 2009), fi-
zeram uma meta-análise abrangente e quantitativa sobre a
magnitude (tamanho do efeito) da eficácia dos tratamentos
de modificação de comportamento em indivíduos com TDAH.
A busca de estudos em banco de dados internacionais, te-
ses e capítulos de livros, incluiu 174 trabalhos que atende-
ram os critérios determinados pelos autores. Após a análise
/ 19 / A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC) NO TRATAMENTO DOS SINTOMAS DO TDAH

de correção de tamanho amostral encontrou-se tamanho de


efeito de 0,74, apoiando claramente a eficácia dos tratamen-
tos comportamentais para TDAH, sugerindo que esforços
devem ser direcionados para a divulgação das intervenções,
com o objetivo de aperfeiçoar e melhorar a utilização das in-
tervenções na comunidade, escola e serviços de saúde mental.

Outro estudo de meta-análise, de Hodgson, Hutchinson &


Denson (2014), avaliou sete tipos de intervenção com crian-
ças e adolescentes (modificação de comportamento, neuro-
feedback, tratamento psicossocial multimodal, programas
baseados na escola, técnicas de melhora da memória, do au-
tomonitoramento e a orientação de pais) Os autores investi-
garam quais intervenções eram mais eficazes no tratamento
de TDAH, em crianças com idade entre 5 e 10 anos de ida-
de, com o principal objetivo de verificar se há maior eficácia
em intervenções que combinavam uma variedade de técni-
cas de tratamento psicológico, em relação aos tratamentos
unitários. Os resultados apontaram que as intervenções de
componentes múltiplos, combinando uma série de técnicas
de tratamento psicológico não são apresenta mais eficazes.
Por outro lado, os resultados sugeriram que a modificação
de comportamento é eficaz no tratamento de crianças com
TDAH, melhorando sintomas cardinais do transtorno, com-
portamentos e desempenho em testes neuropsicológicos.

Para a intervenção sobre as dificuldades do TDAH, pode-se


utilizar diversas técnicas de base TCC. Citando algumas delas:

• Psicoeducação para pais, escola e o próprio paciente;

• Análise funcional do comportamento;


/ 20 / ATERAPIACOGNITIVACOMPORTAMENTALEMGRUPOPARACRIANÇASEADOLESCENTESCOMTDAH–AINCLUSÃODOSPAISNOPROCESSODEREABILITAÇÃO

• Parada de pensamento;

• Análise de fluxo – pensamento, sentimento,


comportamento;

• Técnica de solução de problemas;

• “Role play”

• Desenho/colagem dicotômica;

• Automonitoramento e autoinstrução.

A TERAPIA COGNITIVA
COMPORTAMENTAL EM
GRUPO PARA CRIANÇAS E
ADOLESCENTES COM TDAH
– A INCLUSÃO DOS PAIS NO
PROCESSO DE REABILITAÇÃO.
*Créditos à amiga e parceira de criação, Dra Luzia Flávia Coe-
lho com a qual desenvolvi um lindo trabalho com grupos de
crianças com TDAH. O protocolo criado para a intervenção foi
desenvolvido e testado no âmbito do projeto de doutorado
dela, que sem dúvida nenhuma é a cabeça número 1 neste ne-
gócio todo. Esperamos que em breve esse material esteja dis-
ponível para uso por profissionais de reabilitação no TDAH.

Na infância percebe-se que a TCC é de grande relevância, prin-


cipalmente se aliada ao tratamento com os familiares. Vila,
/ 21 / ATERAPIACOGNITIVACOMPORTAMENTALEMGRUPOPARACRIANÇASEADOLESCENTESCOMTDAH–AINCLUSÃODOSPAISNOPROCESSODEREABILITAÇÃO

Silveira & Gongora (2003) afirmam que práticas parentais es-


tão envolvidas na promoção das habilidades sociais de seus
filhos. “Disciplina pobre e incoerente, coerção exagerada e
monitoramento fraco têm sido, recorrentemente, relaciona-
dos na literatura com comportamentos antissociais infantis”
(Emery apud Vila, Silveira & Gongora, 2003).

Desta forma, percebe-se a necessidade de também incluir os


pais e familiares na terapia. Os pais/familiares são, em grande
parte, responsáveis pelo desenvolvimento global da criança
e são modelos de interação. A partir do conceito de modela-
gem, nota-se que a qualidade da interação da criança no seio
familiar reflete também a sua capacidade de interagir em di-
versos espaços sociais, demonstrando que a família desempe-
nha fundamental papel na construção e mediação de reper-
tórios cognitivos e comportamentais da criança com o meio.
Assim, a participação no processo de intervenção possibilita
a modificação e correção dos modelos de interação inadequa-
dos aumentando a efetividade da intervenção.

O modelo de terapia em grupo traz oportunidade de tratar


um maior número de pacientes, podendo trazer benefícios
principalmente para o sistema de saúde brasileiro. Além dis-
to, na experiência da aplicação deste programa notou-se di-
ferenças na interação e progresso do paciente quando tra-
tado neste modelo. Esta dinâmica permitiu que o paciente
percebesse com maior prontidão erros cognitivos e compor-
tamentais, oportunizando maior frequência de conexões en-
tre pensamentos, sentimentos e comportamentos. Além dis-
to, foi possível praticar ensaios comportamentais frente a
situações mais próximas da realidade, enriquecendo, então,
o repertório.
/ 22 / ATERAPIACOGNITIVACOMPORTAMENTALEMGRUPOPARACRIANÇASEADOLESCENTESCOMTDAH–AINCLUSÃODOSPAISNOPROCESSODEREABILITAÇÃO

Em 2008, iniciou-se no grupo de pesquisa do Núcleo de Aten-


dimento Neuropsicológico Infantil (NANI), um estudo de
intervenção no TDAH financiado pela Fapesp (processo n°
2007/07989-7), cujo objetivo principal foi o de analisar os efei-
tos de tratamentos isolados e combinados utilizando medi-
cação, TCC, treino de atenção, treino de memória operacional
e intervenção familiar em grupo. Foi feito, assim, o convite
para a elaboração deste programa baseado na TCC, com a pro-
posta de atendimento em grupo.

O programa de tratamento foi elaborado a partir dos princí-


pios teóricos da TCC, como: condicionamento clássico, con-
dicionamento operante, treinamento de habilidades sociais,
técnicas de manejo cognitivo e de autocontrole, além de trei-
namento/orientação de pais.

A estrutura do programa foi inicialmente composta por 28


sessões de uma hora e meia cada, sendo 08 sessões com os
pais; 20 sessões com as crianças; 2 sessões realizadas com pais
e crianças ao mesmo tempo. A proposta desta terapia é de
grupo fechado com participação de 05 crianças e sua família.
Para a aplicação do programa, foram elaborados um proto-
colo/manual para crianças, outro para pais e outro para te-
rapeutas. O objetivo foi o de padronizar a aplicação da inter-
venção nos vários grupos de pesquisa e posteriormente na
comercialização do material.

Após a elaboração do material, realizou-se um estudo piloto


com 05 crianças diagnosticadas com TDAH que já estavam
em acompanhamento medicamentoso com metilfenida-
to. Foram selecionadas 11 sessões do protocolo com 28 ses-
sões com o objetivo de testar a estrutura do programa, bem
como a aplicabilidade das tarefas elaboradas. Sendo assim,
/ 23 / ATERAPIACOGNITIVACOMPORTAMENTALEMGRUPOPARACRIANÇASEADOLESCENTESCOMTDAH–AINCLUSÃODOSPAISNOPROCESSODEREABILITAÇÃO

realizou-se: primeira sessão (pais), segunda sessão (pais), pri-


meira sessão (crianças), segunda sessão (crianças), terceira
sessão (pais e crianças), quarta sessão (crianças), quinta ses-
são (crianças), quarta sessão (pais) sexta sessão (crianças), sé-
tima sessão (crianças), décima oitava sessão (crianças), oita-
va sessão (pais).

A partir deste estudo-piloto, houve a necessidade de redu-


zir a quantidade de sessões para que a estrutura fosse simi-
lar aos propósitos do projeto mais amplo, com uso de outras
técnicas. Desta maneira, o programa foi compilado para 20
sessões. Além disto, devido à dificuldade que os pais apresen-
tavam em manusear dois manuais (o manual de pais e o ma-
nual da criança), decidiu-se elaborar um material único de-
nominado de “manual do paciente”. O manual do terapeuta
permaneceu separado, mas foram realizadas as modificações
de acordo com o manual do paciente e foram incluídas mais
descrições a respeito de como as sessões devem ser realizadas.

A estrutura das sessões também foi modificada, para que se


pudesse aliar o atendimento de orientação aos pais em to-
dos os encontros. Desta forma, no novo programa de TCC em
grupo, os pais receberam um atendimento breve de quaren-
ta minutos, em dezoito sessões, com o objetivo de auxiliá-los
na aplicação de técnicas e manejo de comportamentos. Após
o atendimento dos pais, as crianças participaram da sessão
destinada a elas.

Logo nas sessões iniciais, mais especificamente na quinta ses-


são, crianças e familiares foram instruídos sobre como ocor-
re o funcionamento psicológico, baseado no modelo cogni-
tivo genérico de Beck (Beck, 2013). É interessante notar que
esta instrução se realizava com o objetivo de impulsionar a
/ 24 / ATERAPIACOGNITIVACOMPORTAMENTALEMGRUPOPARACRIANÇASEADOLESCENTESCOMTDAH–AINCLUSÃODOSPAISNOPROCESSODEREABILITAÇÃO

prática socrática, levando a compreensão e motivação para


a mudança de problemas individuais dos pacientes. Para
que isto se desse, principalmente tratando-se de um grupo,
utilizou-se um cartaz de impacto que explicava a primazia
das cognições, ou seja, como os processos de pensamentos
influenciam os sentimentos e comportamentos segundo a
teoria de Beck (Beck, 2008).

Foram orientados também que, desde as primeiras expe-


riências de convívio, formamos crenças que orientam nos-
sos pensamentos, sentimentos e comportamentos. Baseado
neste modelo cognitivo, todas as estratégias de intervenção
comportamental tornam-se pequenos experimentos para
provocar mudança cognitiva.

Seguindo este modelo de análise e modificação, grande parte


das técnicas utilizadas (planejamento, autoinstrução, orga-
nização, resolução de problemas e treinamento em habilida-
des sociais) tinha como objetivo aprimorar a capacidade de
a criança/adolescente com TDAH alcançar níveis mais eleva-
dos de qualidade de vida.

Embora este processo seja grupal, toda análise de pensamen-


tos foi individualizada. Em nossa experiência com estes gru-
pos, notamos que muitas crenças são compartilhadas pelos
familiares e pelas crianças, principalmente no tocante da in-
capacidade. Além das crenças, as estratégias compensatórias
se tornam também muito semelhantes, desta maneira o tra-
balho grupal facilita questionar essas crenças.

Notou-se que o processo de psicoterapia em grupo para crian-


ças e adolescentes com TDAH foi muito eficaz, tendo resulta-
dos parciais já publicados em anais de congressos (Miranda,
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Muszkat, Rizzutti, Coelho, Barbosa, Bueno, 2011; Coelho, Mi-


randa, Barbosa, Rizzutti, Muskat, Palma... Bueno, 2013; Coelho,
Miranda, Barbosa, Muszkat, Rizzutti, Palma, Bueno, 2013). Este
protocolo em grupo mostrou apropriada aplicabilidade, in-
dicando a importância do uso deste método em centros de
saúde, principalmente por ser economicamente viável.

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