MEDIASTINO: LIMITES E CONTEÚDO

Defini-se como mediastino o compartimento na cavidade torácica entre a parte mediastinal da pleura
parietal de cada pulmão, ou seja, dizemos que o mediastino é o espaço entre o pulmão direito e o pulmão
esquerdo dentro da cavidade torácica. A palavra mediastino é oriunda do latim e significa colocado no meio.

Todas as vísceras e estruturas torácicas, excetuando os pulmões, ocupam o mediastino. No vivente

o mediastino é uma região de alta mobilidade, pelo fato de conter estruturas ocas preenchidas por ar ou
líquidos, unidas entre si por tecido conjuntivo frouxo. Freqüentemente os espaços entre as vísceras
mediastinais são infiltrados por tecido adiposo (gordura), vasos sanguíneos e linfáticos, linfonodos e nervos.

O mediastino, permite que ocorra a acomodação dos movimentos e alterações de volume e pressão
dentro da cavidade torácica. Isto pode acontecer, por exemplo, quando ocorre a expansão da parede
torácica, excursão do músculo diafragma, movimentos da traquéia e brônquios durante os movimentos
ventilatórios, ou ainda, nas contrações (batimentos) das câmaras cardíacas, ou pela passagem de alimentos
no esôfago após a deglutição. No processo natural de envelhecimento estas características que permitem a
movimentação e elasticidade do mediastino se tornam menos evidentes, pelo fato do tecido conjuntivo frouxo
se tornar mais fibroso.

O limite superior do mediastino é abertura superior do tórax, espaço delimitado posteriormente pelo
corpo da primeira vértebra torácica, lateralmente pelo primeiro par de costelas e respectivas cartilagens
costais e anteriormente pela margem superior do manúbrio do esterno. O limite inferior do mediastino é o
músculo diafragma, que divide a cavidade torácica da cavidade abdominal. Os limites laterais do mediastino
são as partes mediastinais das pleuras parietais de cada pulmão. O limite anterior do mediastino é o osso
esterno e cartilagens costais associadas. O limite posterior são os corpos vertebrais das vértebras torácicas.

Podemos dividir o mediastino para melhor descrever o seu conteúdo e suas relações. No eixo
longitudinal o mediastino é dividido em superior e inferior, no eixo sagital dividimos o mediastino inferior em
mediastino anterior, médio e posterior. Esta divisão ocorre da seguinte maneira:

O mediastino superior estende-se da abertura superior do tórax até uma linha imaginária que passa
entre o IV disco intervertebral torácico posteriormente e o ângulo do esterno anteriormente. Esta linha
imaginária é denominada de plano transverso do tórax, um plano horizontal que passa entre os corpos de T4
e T5 até o ângulo do esterno. O mediastino inferior estende-se do plano transverso do tórax até o músculo
diafragma. O mediastino inferior é ainda subdividido em posterior, médio e anterior. O mediastino posterior é
o espaço entre os corpos vertebrais de T5 a T12 posteriormente e o pericárdio e músculo diafragma
anteriormente. O mediastino anterior é a menor subdivisão do mediastino. Está localizado entre o corpo do
esterno e o músculo transverso do tórax anteriormente e posteriormente pelo pericárdio, desta maneira o
mediastino anterior é contínuo com o mediastino superior. O pericárdio e seu conteúdo ocupam o espaço
entre o mediastino anterior e posterior, este espaço ocupado pelo pericárdio e seu conteúdo é denominado
de mediastino médio. Observe que as divisões do mediastino inferior não são referidas como mediastino
inferior posterior, mediastino inferior médio ou mediastino inferior anterior, mas sim como mediastino
posterior, mediastino médio e mediastino anterior, tal como se encontra descrito na terminologia anatômica.

Descreveremos os conteúdos do mediastino na seguinte ordem: mediastino superior, mediastino

anterior, mediastino médio e mediastino posterior.

MEDIASTINO SUPERIOR

Está situado superiormente ao plano transverso do tórax, apresenta no sentido anteroposterior as

seguintes estruturas: Timo; veia braquiocefálica e veia cava superior; arco da aorta e seus ramos (tronco
braquiocefálico, artéria carótida comum esquerda e artéria subclávia esquerda), nervos vagos e frênicos e o
plexo cardíaco de nervos; traquéia, esôfago e nervo laríngeo recorrente esquerdo; ducto torácico e troncos
linfáticos. De maneira mais simples as estruturas estão dispostas da seguinte forma, de anterior para
posterior: timo; veias; artérias; vias respiratórias; canal alimentar e troncos linfáticos. Abaixo as relações e
descrições de cada estrutura que ocupa o mediastino superior.

TIMO

Este órgão linfóide ocupa parte do pescoço e no mediastino superior é a estrutura mais anterior. É
uma glândula plana situada posterior ao manúbrio do esterno e se estende até o mediastino anterior, onde se
encontra anterior ao pericárdio fibroso. O timo é mais desenvolvido em crianças e após a puberdade regredi
de forma gradual e é substituído por tecido adiposo em grande parte. É irrigado pelas artérias intercostais
anteriores e ramos mediastinais da artéria torácica interna. Drenado diretamente para veia braquiocefálica
esquerda pelas veias torácica interna e tireóidea inferior.

VEIAS

As veias braquiocefálicas direita e esquerda são formadas pela união da veia jugular interna e
subclávia, posteriormente às articulações esternoclaviculares. As veias braquiocefálicas se unem para
formarem a veia cava superior, ao nível da margem inferior da primeira cartilagem costal direita. A veia
braquiocefálica esquerda passa anteriormente aos três ramos do arco da aorta, pois atravessa do lado
esquerdo para o direto. Drenam a cabeça, pescoço e membros superiores para a veia cava superior e
conseqüentemente para o átrio direito.

A veia cava superior termina no átrio direito ao nível da terceira cartilagem costal direita. No
mediastino superior está à direita, anterolateral a traquéia e posterolateral à parte ascendente da aorta. O
nervo frênico direito está entre a cava inferior e a pleura mediastinal. Como a veia cava termina no coração
que está situado dentro do pericárdio, esta parte terminal da veia está localizada no mediastino médio,
juntamente com a parte ascendente da aorta.

ARTÉRIAS

O arco da aorta é a porção da aorta que se curva para a esquerda, posterior e inferior, nas
radiografias simples é denominado de botão aórtico. Tem inicio na altura da segunda articulação
esternocostal direita ao nível do ângulo do esterno. O arco passa superiormente e depois desce posterior à
raiz do pulmão esquerdo (T4) e termina na altura da segunda articulação esternocostal esquerda. Neste
ponto a artéria aorta continua-se como parte descendente. O arco da veia ázigo ocupa uma posição
correspondente à aorta do lado direito da traquéia, sobre a raiz do pulmão direito. Os ramos do arco da aorta
são da direita para esquerda: tronco braquiocefálico, artéria carótida comum esquerda e artéria subclávia
esquerda.

O tronco braquiocefálico é o maior ramo do arco da aorta, origina-se posteriormente ao manúbrio do

esterno, está anterior à traquéia e posterior a veia braquiocefálica esquerda. Segue para superior e lateral até
chegar à direita da traquéia e posterior a articulação esternoclavicular direita, onde se bifurca em a. carótida
comum direita e a. subclávia direita.

Artéria carótida comum esquerda é o segundo ramo do arco da aorta, tem origem ligeiramente à
esquerda do tronco braquiocefálico e posterior ao manúbrio do esterno. Segue para superior anteriormente a
artéria subclávia esquerda e traquéia, depois passa para esquerda da traquéia, deixa o mediastino superior
para entrar no pescoço posteriormente à articulação esternoclavicular esquerda.

Artéria subclávia esquerda é o último ramo do arco da aorta, está posterior à artéria carótida comum
esquerda. Segue para superior lateral à traquéia e a carótida comum esquerda, entra no pescoço pelo
mesmo ponto que a artéria carótida comum esquerda.

NERVOS DO MEDIASTINO SUPERIOR

 Nervo vago direito entra no tórax anterior à artéria subclávia direita, ponto de origem do nervo
laríngeo recorrente direito, o qual se curva sob a artéria e sobe entre a traquéia e o esôfago em direção a
laringe. O nervo vago direito continua para inferior e posterior no mediastino superior à direita da traquéia, a
seguir passa posteriormente a veia braquiocefálica direita, veia cava superior e raiz do pulmão direto, neste
ponto se divide em inúmeros ramos para formar o plexo pulmonar direito. Deixa este plexo como um único
nervo e vai para o esôfago formar o plexo de nervos esofágicos. O nervo vago esquerdo entra no mediastino
entre a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda. Passa anteriormente ao arco da
aorta e na sua margem inferior emite o nervo laríngeo recorrente esquerdo, este nervo passa lateral ao
ligamento arterial e segue para a laringe entre a traquéia e o esôfago. O nervo vago esquerdo continua para
inferior e posterior à raiz do pulmão esquerdo, onde forma o plexo pulmonar esquerdo, deixa o plexo como
um único nervo e segue para o esôfago, onde se junta às fibras do nervo vago direito para formarem o plexo
de nervos do esôfago.

Os nervos frênicos entram no mediastino superior entre artéria subclávia e a origem da veia
braquiocefálica. Os nervos frênicos passam anterior às raízes pulmonares, enquanto os vagos passam
posteriormente. O nervo frênico direito segue à direita da veia braquiocefálica direita, veia cava superior e
pericárdio. Para chegar ao diafragma desce à direita da veia cava inferior. O nervo frênico esquerdo desce
entre a artéria subclávia esquerda e carótida comum esquerda, passa a esquerda do arco da aorta, anterior
ao nervo vago esquerdo. Desce anterior a raiz do pulmão e segue ao longo do pericárdio até o diafragma. Os
nervos frênicos suprem o músculo diafragma, sua maior ramificação ocorre na face inferior do músculo.

VIAS RESPIRATÓRIAS

A traquéia desce anteriormente ao esôfago, no mediastino superior inclina-se um pouco para direita
do plano mediano. Sua face posterior plana está em contato com o esôfago. Ao nível do ângulo do esterno
termina se bifurcando em brônquio principal direito e brônquio principal esquerdo.

CANAL ALIMENTAR

O esôfago está no mediastino superior entre a coluna vertebral (anterior aos corpos vertebrais de T1
a T4) e a traquéia. No inicio está inclinado para esquerda, mas depois é empurrado para o plano mediano
pelo arco da aorta. No mediastino superior o ducto torácico está à esquerda do esôfago.

MEDIASTINO POSTERIOR

Este compartimento do mediastino contém a parte torácica da aorta, ducto torácico e os troncos
linfáticos, linfonodos mediastinais posteriores, veia ázigo e hemiázigo, o esôfago e o plexo nervoso
esofágico.

Parte torácica da aorta começa è esquerda da margem inferior do corpo da vértebra T4 e desce pelo
mediastino posterior à esquerda das vértebras T5 a T12, no trajeto aproxima-se do plano mediano e empurra
o esôfago para a direita. Está situada posterior à raiz do pulmão esquerdo, pericárdio e esôfago, termina na
margem inferior de T12 e entra no hiato aórtico do músculo diafragma, passando para a cavidade abdominal.
O ducto torácico e a veia ázigo sobem pela sua direita. A parte torácica da aorta dá origem as artérias
esofágicas, bronquiais e as artérias intercostais posteriores (para o 3º ao 11º espaço intercostal)

O esôfago desce do mediastino superior para o mediastino posterior, posterior e a direita do arco da
aorta e posterior ao pericárdio e o átrio esquerdo, depois se desvia para esquerda e atravessa o hiato
esofágico. O esôfago é comprimido por três estruturas: arco da aorta, brônquio principal esquerdo e o
diafragma, causando as denominadas constrições. Estas constrições ocorrem com o esôfago expandido
durante o enchimento.

O ducto torácico sobe pelo mediastino posterior entre a parte torácica da aorta à sua esquerda, a
veia ázigo à sua direita, o esôfago anteriormente e os corpos vertebrais anteriormente. Ao nível da vértebra
T4 (T5 ou T6), o ducto cruza o plano mediano para o lado esquerdo, posteriormente ao esôfago e sobe até o
mediastino superior.

Os linfonodos mediastinais posteriores estão posteriores ao pericárdio, relacionados ao esôfago e

parte torácica da aorta, recebem linfa do esôfago, face posterior do pericárdio, do m. diafragma e dos
espaços intercostais posteriores médios. A linfa é drenada para os ângulos venosos direito e esquerdo, por
meio dos ductos linfáticos direito e ducto torácico, respectivamente.

As vísceras do mediastino são drenadas pelo sistema ázigo, as veias deste sistema são as ázigo,
hemiázigo e hemiázigo acessória. O sistema ázigo é tão variável que não se pode relacionar suas variações
numa curta descrição. A veia ázigo forma uma via colateral para a veia cava superior e veia cava inferior.
Ascende no mediastino superior posterior à direita dos corpos vertebrais das 8 vértebras torácicas inferiores,
curva-se sobre a face superior da raiz do pulmão direito para se unir a veia cava superior. A veia hemiázigo
sobe no lado esquerdo da coluna vertebral até a altura da vértebra T9. Onde cruza para a direita,
posteriormente a aorta, ducto torácico e esôfago, para se unir a veia ázigo. A veia hemiázigo acessória se
inicia na extremidade medial do 4º ou 5º espaço intercostal e desce à esquerda da coluna vertebral de T5 a
T8, cruza sobre T7 ou T8, posteriormente à parte torácica da aorta e ducto torácico, onde se une à veia
ázigo.

No mediastino posterior encontramos os troncos simpáticos torácicos e os nervos esplâncnicos

torácicos inferiores. Os troncos torácicos estão situados contra as cabeças das costelas na parte superior do
tórax, contra as articulações costovertebrais no nível torácico médio e contra as laterais dos corpos vertebrais
na parte inferior do tórax.

MEDIASTINO ANTERIOR

É a menor subdivisão do mediastino. É formado por tecido conjuntivo frouxo, possui os ligamentos
esternopericárdicos superior e inferior, gordura, vasos linfáticos, alguns linfonodos e ramos dos vasos
torácicos internos. Em lactentes o mediastino anterior contém a parte inferior do timo.

MEDIASTINO MÉDIO

O conteúdo do mediastino médio é o pericárdio e seu conteúdo (coração e raízes dos vasos da
base). O pericárdio é uma membrana fibrosserosa que cobre o coração e as raízes dos vasos da base do
coração. É um saco fechado formado por duas camadas, a mais externa é o pericárdio fibroso e a mais
interna é o pericárdio seroso, este composto por duas lâminas: a parietal, que reveste a parte interna do
pericárdio fibroso, e a visceral que reveste o coração.

O pericárdio fibroso é uma camada densa de feixes colágenos entrelaçados com o esqueleto de
fibras elásticas profundas. É contínuo superiormente com a túnica externa dos vasos da base que entram e
saem do coração, assim como a lâmina pré-traqueal da fáscia cervical. Inferiormente confunde-se com o
centro tendíneo do diafragma, não são estruturas separadas que sofreram união secundária, nem são
separáveis por dissecção. O pericárdio ainda inferiormente se prende ao diafragma pelos ligamentos
pericardicofrênicos. Anteriormente está preso à face posterior do esterno pelos ligamentos
esternopericárdicos superior e inferior. Posteriormente se prende às estruturas do mediastino posterior por
tecido conjuntivo frouxo, relacionando-se estreitamente com a aorta torácica e com o esôfago. O pericárdio
fibroso é inextensível é tão firmemente aderido aos grandes vasos que o coração poderá ser comprimido e o
retorno venoso impossibilitado, caso se acumule liquido rapidamente em sua cavidade. Por outro lado se os
líquidos se depositam lentamente, o pericárdio se distenderá aos poucos, de tal modo que quantidade
considerável poderá ser contida.

A cavidade do pericárdio é o espaço virtual formado entre as duas lâminas do pericárdio seroso, há
uma pequena quantidade de liquido pericárdico neste espaço para facilitar o deslizamento entre as duas
lâminas do pericárdio durante a movimentação do coração. A lâmina visceral do pericárdio seroso está sobre
o coração, é considerada a camada mais está deste órgão denominada de epicárdio. A lâmina visceral torna-
se continua com a lâmina parietal do pericárdio seroso no local onde a aorta e o tronco pulmonar deixam o
coração e no local onde as veia superior chega ao coração, assim como o lugar onde as 4 veias pulmonares
chegam ao órgão. O pericárdio seroso é formado por mesotélio.

Dentro da cavidade pericárdica é possível observa uma passagem transversal situada posterior a
aorta e o tronco pulmonar, esta passagem é denominada de seio transverso do pericárdio.