1.Unidade Responsável pelo Trabalho: 2.Local do trabalho: 3.Data: / / 4.Supervisor do trabalho: 5.Nome do empregado avaliado: 6.Função: 7.Atividade Critica a ser Realizada: Trabalho em Altura Trabalho em Espaço confinado 8.O empregado está em tratamento ou controle de alguma doença? Não Sim Se sim – 8.1-qual? 9.Na última consulta ocupacional, recorda-se de ter sido orientado a não fazer alguma atividade? Qual: Se sim: 9.1-usando medicamentos? ( )não ( )sim – 9.2-qual(is)?
10.Nas últimas 24 horas, o empregado teve:
Dor de cabeça que perturba concentração Tonturas Falta de ar Dor no corpo que perturba movimentação ou Diarréia Vômitos concentração Alteração visual Resfriado Febre Outra alteração da saúde que perturbe desempenho normal 11.Uso de álcool ou outras drogas nas últimas 24 horas Não Sim 12.Dormiu bem na noite anterior Não Sim 12.1-Se não dormiu, o grau de cansaço ou sono agora, na opinião do próprio Não Sim empregado, é compatível com o trabalho? 13.Avaliação de equilíbrio Normal Alterado 14.Hálito etílico Não Sim 15.Sente-se capaz de realizar esse trabalho? Sim Não 16.Consegue descrever o trabalho que vai ser feito? Sim Não 17.Autorizado a realizar a atividade crítica Não Sim 17.1-Justificativa de não autorização/observações
Responsável pela avaliação (com nome legível):
Assinatura do empregado
Confirmo e assumo responsabilidade pela veracidade das minhas respostas.