ANÁLISE PRÉ-TAREFA

PARA TRABALHOS EM ALTURA E EM ESPAÇO CONFINADO

1.Unidade Responsável pelo Trabalho:
2.Local do trabalho: 3.Data: / /
4.Supervisor do trabalho:
5.Nome do empregado avaliado:
6.Função:
7.Atividade Critica a ser Realizada: Trabalho em Altura Trabalho em Espaço confinado
8.O empregado está em tratamento ou controle de alguma doença? Não Sim
Se sim – 8.1-qual?
9.Na última consulta ocupacional, recorda-se de ter sido orientado a não fazer alguma atividade?
Qual:
Se sim: 9.1-usando medicamentos? ( )não ( )sim – 9.2-qual(is)?

10.Nas últimas 24 horas, o empregado teve:

Dor de cabeça que perturba concentração Tonturas Falta de ar
Dor no corpo que perturba movimentação ou
Diarréia Vômitos
concentração
Alteração visual Resfriado Febre
Outra alteração da saúde que perturbe desempenho normal
11.Uso de álcool ou outras drogas nas últimas 24 horas Não Sim
12.Dormiu bem na noite anterior Não Sim
12.1-Se não dormiu, o grau de cansaço ou sono agora, na opinião do próprio
Não Sim
empregado, é compatível com o trabalho?
13.Avaliação de equilíbrio Normal Alterado
14.Hálito etílico Não Sim
15.Sente-se capaz de realizar esse trabalho? Sim Não
16.Consegue descrever o trabalho que vai ser feito? Sim Não
17.Autorizado a realizar a atividade crítica Não Sim
17.1-Justificativa de não autorização/observações

Responsável pela avaliação (com nome legível):

Assinatura do empregado

Confirmo e assumo responsabilidade pela veracidade das minhas respostas.