APTS - Avaliação Pré Tarefa de Saúde

Unidade: GG: GA: Supervisão: Turno:

Nome: Matrícula: Cargo:
Atividade Crítica:( ) Trabalho em Altura ( ) Espaço Confinado Grupo de Controle: ( ) NÃO ( ) SIM Qual:
Apresenta nas últimas 48 hs as queixas abaixo:
( ) Dor de Cabeça ( ) Tontura ( ) Falta de Ar ( ) Dor no Peito ( ) Diarréia ( ) Vômito
( ) Alteração Visual ( ) Gripado ( ) Febre nas últimas 24 horas.
Uso de Álcool ou drogas nas últimas 12 horas: ( ) NÃO ( ) SIM Qual:
Última refeição:
Dormiu bem na noite anterior: ( ) SIM ( ) NÃO
Uso regular de medicamentos: ( ) NÃO ( ) SIM Qual:
Você se sente disposto a realizar esta atividade: ( ) SIM ( ) NÃO
Quando realizou último Exame Periódico:
Avaliação Objetiva
Pulso: Pressão Arterial: T.Axilar:
Percepção de Hálito Etílico: ( ) SIM ( ) NÃO Marcha: ( ) Normal ( ) Alterada
Avaliação Equilíbrio: Roomberg:
Observação:

Conclusão:
( )Liberado ( ) Encaminhado ao Médico
Responsável pela Avaliação:
(Assinatura e carimbo)
Data: Hora do Atendimento:
Assinatura do Empregado:

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Resultado APTS - Trabalho em Altura / Espaço Confinado

Unidade: Área Solicitante:

Nome: Mátricula:
Atividade Crítica: ( ) Trabalho em Altura ( ) Espaço Confinado
Conduta: ( ) LIBERADO ( ) NÃO LIBERADO
Observação:

Responsável pela Avaliação: Data:

(Assinatura e carimbo)
Assinatura do Empregado:
Assinatura da Chefia:
RG-0100-DIPL - GUIA 1 - AVALIACAO PRE TAREFA SAUDE - SEMANAL - REV 1
 APTS - Avaliação Pré-Tarefa de Saúde

Unidade: GG: GA: Supervisão: Turno:

Nome: Matrícula: Cargo:
Atividade Crítica:( ) Trabalho em Altura ( ) Espaço Confinado Grupo de Controle: ( ) NÃO ( ) SIM Qual:
Apresenta nas últimas 24 hs as queixas abaixo:
( ) Dor de Cabeça ( ) Tontura ( ) Falta de Ar ( ) Dor no Peito ( ) Diarréia ( ) Vômito
( ) Alteração Visual ( ) Febre.
Uso de Álcool ou drogas nas últimas 12 horas: ( ) NÃO ( ) SIM Qual:
Última refeição:
Dormiu bem na noite anterior: ( ) SIM ( ) NÃO
Você se sente disposto a realizar esta atividade: ( ) SIM ( ) NÃO
Avaliação Objetiva
Pressão Arterial:
Avaliação Equilíbrio - Roomberg:
Observação:

Conclusão:
( ) Liberado ( ) Encaminhado ao Médico
Responsável pela Avaliação:
(Assinatura e carimbo)
Data: Hora do Atendimento:
Assinatura do Empregado:

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Resultado APTS - Trabalho em Altura / Espaço Confinado

Unidade: Área Solicitante:

Nome: Mátricula:
Atividade Crítica: ( ) Trabalho em Altura ( ) Espaço Confinado
Conduta: ( ) LIBERADO ( ) NÃO LIBERADO
Observação:

Responsável pela Avaliação: Data:

(Assinatura e carimbo)
Assinatura do Empregado:
Assinatura da Chefia:
RG-0100-DIPL - GUIA 2 - AVALIACAO PRE TAREFA SAUDE - DIARIA - REV 1
 APT - Análise Pré Tarefa
Para Trabalhos em Altura e Espaço Confinado
1.Unidade Responsável pelo Trabalho
2.Local do trabalho 3.Data: / /
4.Supervisor do trabalho:
5.Nome do empregado avaliado:
6.Função
7.Atividade Critica a ser Realizada: Trabalho em Altura Trabalho em Espaço confinado
8.O empregado está em tratamento ou controle de alguma doença? Não Sim
9.Na última consulta ocupacional, recorda-se de ter sido orientado a não fazer alguma atividade?
Qual:
9.1-Usando medicamentos? ( )não ( )sim

10.Nas últimas 24 horas, o empregado teve

Dor de cabeça que perturba concentração Tonturas Falta de ar

Dor no corpo que perturba movimentação ou
Diarréia Vômitos
concentração
Alteração visual Resfriado Febre

Outra alteração da saúde que perturbe desempenho normal

11.Uso de álcool ou outras drogas nas últimas 24 horas Não Sim

12.Dormiu bem na noite anterior Não Sim

12.1-Se não dormiu, o grau de cansaço ou sono agora, na opinião do próprio
Não Sim
empregado, é compatível com o trabalho?
13.Hálito etílico Não Sim

15.Sente-se capaz de realizar esse trabalho? Sim Não

16.Consegue descrever o trabalho que vai ser feito? Sim Não

17.Autorizado a realizar a atividade crítica Não Sim

17.1-Justificativa de não autorização/observações

Responsável pela avaliação (com nome legível):

Assinatura do empregado
Confirmo e assumo responsabilidade pela veracidade das minhas respostas.
Nota Especial: Se a respostas for sim para as perguntas 8, 9.1, 10, 11, 12.1 e 13 o empregado deverá ser encaminhado
para o serviço de saúde para uma avaliação detalhada. O mesmo só poderá ser liberado par atrabalhar na atividade
crítica mediante liberação médica.
RG-0100-DIPL - GUIA 3 - ANALISE PRE TAREFA - REV 1