PTP-000812, Rev.

: 03-10/03/2016

Diretrizes para utilização de ferramentas formais de análise de riscos de SSMA

EPS 002169, Rev.: 08- 13/06/2019 - Classificação: Uso Interno, Pág. 1 de 1

Diretoria Corredor Norte

Anexo 09 - Avaliação do Estado de Saúde - AES

Unidade Responsável pelo Trabalho:

Local do trabalho: Data: / /
Executante Credenciado: ATIVIDADE CRÍTICA A SER REALIZADA
Supervisor do trabalho: Trabalho em Altura Espaço Confinado

Confirmo e assumo responsabilidade pela veracidade das minhas respostas.

Questionário Matrícula: Matrícula: Matrícula: Matrícula: Matrícula:
Assinatura do empregado:

1 . Na última consulta ocupacional, o trabalhador foi orientado a não fazer alguma Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim
atividade?
Se positivo, qual atividade:

2 . Nas últimas 24 horas, o trabalhador informa ter tido alguma alteração em seu Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim
estado de saúde que perturbe seu desempenho e/ou concentração normal
3 . O trabalhador não dormiu ou dormiu pouco nas últimas 24h? Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim
4. O trabalhador está sem se alimentar há mais de 12h? Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim
5. O trabalhador percebe alguma dificuldade para realizar esse trabalho? Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim

6 . O trabalhador fez uso de bebida alcoólica ou outras drogas nas últimas 24 horas? Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim
7 . O trabalhador está com problemas para entender as instruções de segurança para
Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim
o trabalho que vai ser feito?

Matrícula e Nome do empregado não autorizado para a atividade e encaminhado

Justificativa de não autorização/observações (para ser preenchida pelo Executante Credenciado)
Matrícula Nome

Nota Especial:
1 - Diante de qualquer resposta SIM o empregado deverá ser encaminhado para o serviço de saúde para uma avaliação detalhada. O mesmo só poderá ser liberado para realizar a atividade crítica mediante liberação médica.
2 - Esse questionário deve ser dirigido e não auto aplicável pelo trabalhador.
3 - A justificativa deverá registrada em ficha médica individual (prontuário/dossiê) e/ou sistema informatizado