Wolpe, J. (1978) - Prática Da Terapia Comportamental PDF

PRATICA DA
TT7P A PT A
COMPORTAMENTAL
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Wolpe, Joseph - Prática da Terapia Comportamental
joseph wolpe
Professor de Psiquiatria da Escola de Medicina da
Universidade de Temple e do Instituto Psiquiátrico da
Pensilvânia
PRATICA DA
T T hT? à dt a
COMPORTAMENTAL
1? edição: 1976
2 a EDIÇÃO
editora brasiliense
1978
para A LLA N e D A V ID
T ítu lo do original em inglês:

The Practice o f Behavior Therapy (Second Edition)
Copyright ( c ) 19 73 by Pergamon Press Limited, England
Tradução:
WILLIAM GRAHAM CLARK Jr.
Revisão Técnica:
MARINA TSCHIPTSCHIN
Revisão Ortográfica:
WALDIR RODRIGUES CARRASCO
JOSÉ GENARO URSO
Capa:
MOEMA CAVALCANTI
P R E F Á C I O D A P R I M E I R A E D I Ç Ã O ........................................................ 9
P R E F Á C I O D A S E G U N D A E D I Ç Ã O ........................................................ 13
Capítulo 1 - In tro d u ção ............................ ................................................... 15

Perspectiva Histórica, 15. O Desenvolvimento da Terapia Comporta-
mental, 18. Por que a Terapia Comportamental?, 23.
Capítulo 2 — Fundamentos e Finalidades............................................... 29

Estím ulos e Respostas, 29. Princípios Básicos da Aprendizagem, 31.
A Finalidade da Terapia Comportamental, 35.
Capítulo 3 —Investigando o Caso: RelaçõesEstímulo-Resposta ... 38

/ As Relações Estímulo-Resposta da Apresentação de Queixas, 38.
Histórico, de Fundo, 43. Alguns Exemplos de Entrevistas Iniciais, 45
Capítulo 4 —Orientação e Correção de Concepções Errôneas.. . . . 70

/
Capítulo 5 — Treino A fir m a tiv o ........................................................ 97
Medidas Preliminares, 100. Instigando o Com portam ento A firm ativo,
101. Relacionamento (Lifemanship), 107. Ensaio Comportamental,
107.
Capítulo 6 —Dessensibilização S is te m á tic a ............................................ 112

Introdução, 112. A Base Formal da Dessensibilização Sistemática,
113. Exposição Geral do Paradigma da Dessensibilização, 116. A
Técnica da Dessensibilização Sistemática, 121. Resultados da Dessen
sibilização Sistemática, 158.
Capítulo 7 — As Variações da Dessensibilização Sistem ática.............. 163
Variações Técnicas do Procedimento-Padrão da Dessensibilização, 164.
Respostas Alternativas de Contra-Ansiedade para a Utilização com
Estím ulos Imaginários, 169. Dessensibilização com o Uso de E stí
mulos Exteroceptivos à Ansiedade, 181.
Capítulo 8 — 0 Tratamento de Respostas Sexuais In ib id a s .............. 188

O Tratam ento da Im potência, 189. O Tratam ento da Frigidez, 198.
Capítulo 9 - 0 Uso de Drogas na Terapia Comportamental.............. 206

Usos Sintom áticos, 206. Usos Coadjuvantes de Drogas, 209. O Uso
de Drogas para o Descondicionamento Específico, 215.
Capítulo 10 — Procedimentos Envolvendo uma Forte Eliciação de

A n sie d a d e ................................................................................................. 220
"In u n d a çã o " Emocional, 221. Abreação, 230.
Capítulo 1 1 - Métodos Operantes de Cond icio nam ento.................... 234

Reforço Positivo, 235. Reforço Negativo, 243. Extinção, 244.
Capítulo 12 — Terapia de Aversão ........................................................... 246

Descrição das Técnicas, 250.
Capítulo 13 — Algumas Síndromes Especiais.......................................... 261

Agorafobia, 261. Medo de Sintomas, 263. Gagueira, 264. Depressão
Reativa, 266. Desvios Sexuais, 269. Neuroses de Caráter, 273.
Neuroses Obsessivas, 274. Obesidade, 276.
Capítulo 14 — Alguns Casos Com plexos................................................... 278

Medo de Sintomas, 279. Fobia por Autom óveis, 283. Homossexua
lidade, 292. Pedofilia Homossexual, 296. Compulsão de se Lavar, 300.
Capítulo 15 - A Avaliação da Terapia Com portam ental................... 303

Estudos Clínicos, 304. Os Critérios da Mudança Terapêutica, 310.
Respostas a Algumas Objeções, 311.
Apêndices 1. Tabela de Personalidade deW illoughby.......................... 3 15

2. Questionário Revisado de W illoughby para a Auto-
-A d m in istração ....................................................................... 3 17
3. Inventário de Temores . . ' ................................................ 3 19
4. Escala S-S e Chave para Avaliação deBernreuter . . . 323
A terapia comportamental, ou terapia de condicionamento, consiste
no uso de princípios experimentalmente estabelecidos de aprendizagem,
com o propósito de modificar um comportamento impróprio. Os hábitos
impróprios são enfraquecidos e eliminados; os hábitos adequados são
introduzidos e fortalecidos. O termo terapia comportamental, agora
popular, introduzido por Skinner e Lindsley (1954), deve a sua ampla
promulgação e aceitação a Eysenck (1959, 1960, 1965).
Antes do advento da terapia comportamental, a medicina psico
lógica era uma miscelânia de sistemas especulativos e métodos intuitivos
A terapia comportamental é uma ciência aplicada, de todas as maneiras
paralela a outras tecnologias modernas, e principalmente àquelas que
constituem a moderna terapêutica médica. As possibilidades terapêuticas
iiiiicliam da descoberta de relações legítimas de processos do organismo.
Uma vez que a aprendizagem é o processo mais relevante para a medicina
psicológica, o estabelecimento de relações legítimas para o processo de
nprondizagem é o principal caminho para a força terapêutica neste campo,
Contudo, o terapeuta comportamental não necessita confinar-se
ii mrttodos derivados de princípios. Para o bem de seus pacientes, emprega,
quando necessário, métodos que foram empiricamente constatados cdmo
fificiontes. O cólquico foi um remédio bem autenticado e amplamente
usado para ataques de gota bem antes da colquicina ter sido isolada,
ou do metabolismo da gota ter sido compreendido (Stetten, 1968). Da
10 P R Á T IC A DA T E R A P IA C O M P O R T A M E N T A L
mesma forma, na terapia comportamental atual, usamos uma mistura de

dióxido de carbono e oxigênio para aliviar a ansiedade difusa, sem conhe
cermos o mecanismo de sua ação. O critério é a existência de fortes evi
dências de uma relação entre a administração do agente e a mudança
clínica. A menos que vá de encontro a este critério, nenhuma técnica
é clinicamente aceita. Mas, ao passo que em outros campos da medicina
a eficácia empírica é bastante fácil de ser estabelecida como, por exemplo,
quando um medicamento efetivamente cura uma infecção cutânea crônica
em poucos dias — na psicoterapia o problema é mais complexo. É neces
sário um grande cuidado para assegurar a especificação inequívoca da
técnica. Por exemplo, se interpretação for alegada como sendo uma
técnica eficaz, a natureza e as condições das interpretações devem ser
especificadas de modo exato. Uma dificuldade muito especial em avaliar
o quanto uma técnica psicoterápica contribui para a mudança, reside
no fato de que qualquer forma de psicoterapia produz um benefício subs
tancial em cerca de cinqüenta por cento dos casos, aparentemente devido
às reações emocionais inibidoras de ansiedade que os terapeutas evocam
nos pacientes. Portanto, uma determinada teoria deve ser, pelo menos
à primeira vista, eficaz além desse nível, para que possa ser ao menos
provisoriamente recomendada em bases empíricas. A ausência de
observação quanto a esta regra poderá levar à aceitação crédula de
qualquer coisa que seja sugerida, e de volta ao caos pré-científico de
prescrições, do qual os princípios tecnológicos modernos nos libertaram.
Dois temas têm sido recentemente proeminentes entre as críticas
proclamadas pelos oponentes da terapia comportamental. Um consiste
em que ela é "mecânica e não-humanista". Os dois adjetivos são geral
mente combinados como se pertencessem um ao outro, como o rosto
e a barba. Até o ponto em que a terapia comportamental depende de
mecanismos, ela é de fato mecânica. Mas ninguém pode com razão chamá-
-la de não-humanista. Não há nenhuma base para a idéia de que outros
tenham mais compaixão do que o psicoterapeuta comportamental.
A medicina interna não foi desumanizada quando a penicilina substituiu
a sangria como tratamento para as infecções; e não mais o é a psicote
rapia quando o condicionamento substitui a associação irrestrita. A preo
cupação do terapeuta com seus pacientes, e sua simpatia quanto a seus
sofrimentos não são dim inuídas pelo fato de ter sob o seu comando
métodos baseados no conhecimento de mecanismos.
A outra crítica é que há uma estreiteza de visão envolvida na ten
tativa de aplicar um “simples" modelo às complexidades da personalidade
humana (vide, por exemplo, Breger e McGaugh, 1965). Existem diversas
P R E F Á C IO 11
respostas. Primeiramente, o modelo estímulo-resposta não é simples.

Segundo, os métodos que este modelo gerou são evidentemente mais
eficazes na modificação da personalidade neurótica que as estruturas
mais complicadas que essas mesmas críticas favorecem. Como podem ser
"melhores” essas outras estruturas sem a validação dos testes experi
mentais, que nenhuma delas possui?
Este volume, A Prática da Terapia Comportamental, derivou de
minha contribuição pessoal a um livro anterior, Behavior Therapy
Techniques, por J. Wolpe e A. A. Lazarus, Pergamon Press (1966). Neste
novo livro, in clu í algum material adicional anteriormente não disponível.
A principal fonte de novas técnicas continuam sendo os paradigmas
experimentais descritos em minha monografia original, Psychotherapy
by Reciproca! Inhibition (Stanford University Press, 1958). A ênfase
recai muito sobre o tratamento das neuroses. Há relatos acrescentados
sobre as variações da dessensibilização sistemática, o tratamento da
frigidez, a terapia de aversão, técnicas de "inundação”, o uso de drogas,
e um capítulo sobre o condicionamento operante. Os diversos casos
ilustrativos incluem quatro de caráter complexo dados na íntegra.
Sou grato àquelas que ajudaram na parte literária da produção
do livro — Sra. Barbara Srinivasan, Sra. Aviva Wanderer, e minha
esposa; e também ao meu velho amigo e colega, Dr. L. J. Reyna, o qual,
como tantas vezes no passado, tem sido uma fonte de informações e
de idéias.
Prefácio
da 2 ª edicão ✓
Nos três anos passados desde a publicação da primeira edição deste

livro, a terapia comportamental continuou avançando impressionante
mente em todas as frentes. A atividade de pesquisa multiplicou-se, de
modo que dois novos jornais surgiram para contê-la — o Journal o f
Behavior Therapy and Experimental Psychiatry e o Behavior Therapy)
e tem havido um aumento considerável nos oferecimentos educacionais
de departamentos psiquiátricos de universidades e divisões de psicologia
clínica. Todavia, a quantidade de treino sistemático prático disponível
está muito aquém da demanda e os livros continuam a ter um papel
pedagógico incomumente grande.
O empenho nas pesquisas tem sido intenso. Ao preparar um retros
pecto da terapia comportamental, Krasner (19 7 1) encontrou 4.000 títulos
para trabalhar. As descobertas desta pesquisa, de modo geral, continuaram
;i confirmar a eficácia das práticas da terapia comportamental, demons
trando cada vez mais, tanto direta como indiretamente, a relevância
0 força de seus princípios básicos, originalmente relatados no Science and
Human Behavior de B. F. Skinner, e no meu Psychotherapy by Reciprocai
Inhibition. Têm havido importantes análises dos componentes dos proce
dimentos terapêuticos (como Paul, 1966; Lang, Melamed e Hart, 1970)
(! dos mecanismos pelos quais se supõe que a mudança ocorre (como
1 ader e Mathews, 1969; Van Egeren, Feather e Hein, 19 7 1).
14 P R Á T IC A D A T E R A P IA C O M P O R T A M E N T A L
Esta edição é bastante diferente da primeira. As partes do texto

que permaneceram foram intensamente revisadas. Algumas seções dos
primeiros capítulos foram reajustadas para melhorar sua ordem lógica,
e outras foram remodeladas e aumentadas para maior clareza. Novos
materiais de casos foram acrescentados a capítulos clínicos. Muitas
técnicas novas são descritas, e algumas antigas foram substituídas.
As mudanças que merecem uma menção especial são: uma completa
exposição do treino afirmativo, um relato modernizado da dessensibili
zação sistemática, a adição de diversas variantes da dessensibilização, uma
descrição de recente pesquisa em inundação e novas indicações para ela,
um tratamento prolongado de métodos operantes de condicionamento,
uma descrição grandemente esclarecida da terapia de aversão, e um novo
capítulo dando consideração a síndromes especiais como a homossexua
lidade, neuroses de caráter, e depressão reativa.
Agradeço ao Dr. David A. Soskis pelos seus comentários incisivos
que levaram a muitas mudanças benéficas desta edição, à Sra. Barbara
Srinivasan, por sua habilidade ao lidar com o "quebra-cabeças" das peças
novas e antigas, e à minha secretária, Sra. Betty Jean Srnith, por sua
datilografia sempre correta e bonita.
J. W O LP E, Doutor em Medicina
capítulo 1
Introdução
Um hábito é uma forma compatível de resposta à condições esti

muladoras definidas. Normalmente um hábito declina — é extinto —
quando as suas conseqüências se tornam impróprias, isto é, quando deixa
de servir às necessidades do organismo ou de evitar ferimentos, dor ou
fadiga. Alguns hábitos impróprios, por diversos motivos, deixam de se
extingüir; e são estes que se tornam problemas terapêuticos. A terapia
comportamental consiste em aplicar princípios experimentalmente esta
belecidos para superar estes hábitos impróprios persistentes, considerando
todo o alcance das ciências comportamentais, se necessário for, para se
obter princípios relevantes.
PERSPECTIVA HISTÓRICA
Embora o terapeuta comportamental moderno aplique delibera

damente os princípios de aprendizagem em suas operações terapêuticas,
as prescrições terapêuticas envolvendo o comportamento são provavel
mente tão antigas quanto a civilização — se considerarmos a civilização
como tendo sido iniciada quando o homem pela primeira vez fez coisas
para promover o bem-estar de outros homens. Desde o tempo em que
isso se tornou um aspecto da vida humana, devem ter existido ocasiões
em que um homem se queixou de seus males a outro, que o aconselhou

e persuadiu quanto a um determinado procedimento. Isto poderia ser
considerado como uma terapia comportamental na medida em que o
próprio comportamento fosse concebido como o agente terapêutico.
Os documentos antigos contêm inúmeros relatos de conselhos
terapêuticos que constituem a terapia comportamental neste sentido,
mesmo que fossem ineficazes. Mas, dificilm ente podemos duvidar que,
não raramente, algo da terapia de fato funcionou, mesmo que nem sempre
da maneira que o conselheiro acreditava. Muitas vezes, certamente, houve
efeitos de "sugestão” ou efeitos de "placebo", em virtude de respostas às
quais as palavras ou coisas foram previamente condicionadas; e às vezes,
as mudanças instigadas no comportamento teriam levado ao recondicio-
namento, com conseqüências benéficas para os estados emocionalmente
perturbados.
Apesar da depreciação que sofre geralmente, Mesmer (1779) merece
a nossa saudação como certamente o primeiro terapeuta a basear os seus
esforços e mudança de comportamentos num princípio comportamental
geral. Embora esse princípio não tenha resistido aos testes científicos,
ele gerou procedimentos que foram freqüentemente bem sucedidos.
Seus elementos essenciais foram posteriormente elucidados pelas pesquisas
de Puysegur, Bernheim e outros investigadores recentes, e foram a fonte
de origem de técnicas posteriores de sugestão e hipnose (e outras formas
de controle verbal do comportamento) que continuaram a tomar parte
na terapia comportamental — e que provavelmente sempre continuarão.
As formas clássicas de sugestão são concebidas para substituir o
comportamento indesejável pelo desejável, por prescrição verbal direta.
Como agora parece, quando isto funciona é porque a nova resposta
compete com a antiga e, se predominar, ela inibe a última. Quando, ime
diatamente ou após a repetição, isto é seguido da diminuição (ou elim i
nação) da velha resposta, nós temos um exemplo de inibição condicionada
baseada na inibição recíproca. Se as práticas padronizadas de hipnoterapia
não foram impressivas em seus resultados a longo prazo, é provavelmente
porque não trouxeram as respostas sugeridas em oposição efetiva com
àquelas que deviam ser eliminadas.
Um exemplo antigo de um uso menos direto de respostas compe
titivas que se aproxima admiravelmente de algumas práticas modernas,
foi recentemente desenterrado por Stewart (19 6 1) de um velho livro de
Leuret (1846). O paciente fora um comerciante de vinhos de trinta anos
de idade com um histórico de dez anos de pensamentos obsessivos que se
tornaram tão insistentes que deixara de ser capaz de prosseguir com seus
IN T R O D U Ç Ã O 17
negócios. Tendo enviado o paciente ao hospital, Leuret ordenou-lhe que

lusse e aprendesse canções que pudesse apresentar no próximo dia. A ração
de comida do paciente dependeria do quanto ele aprendera. Este regime
prosseguiu por cerca de seis meses durante os quais os recitais do paciente
progrediram continuamente. Entrementes, seus pensamentos obsessivos
interferiam cada vez menos e ao final de seis semanas ele disse a Leuret
que não tivera os pensamentos por diversos dias e que se sentia muito
melhor. Leuret arranjou-lhe um trabalho como enfermeiro, e um ano
mais tarde notou'que ele ainda estava bem e que era um ótimo enfermeiro.
Outros exemplos de operações clínicas deste precursor da terapia
comportamental moderna foram recentemente publicados (Gourevitch,
1968; Wolpe e Theriault, 19 7 1).
O terapeuta do século X IX teve algumas linhas de orientação
ompírica para suas técnicas, mas cada incursão terapêutica fora uma
«xperiência cujo resultado não poderia ser previsto. As obras de Sigmund
I teud introduziram um novo sistema de métodos terapêuticos baseados
em princípios teóricos detalhados e coerentes. Por estranho que pareça
para alguns no presente contexto, este sistema foi verdadeiramente o
lipo mais compreensivo de’ terapia comportamental que jamais esteve
anteriormente disponível; pois, não importa o que se diga da teoria,
foi através do comportamento, e apenas dele, que Freud partiu para
tiazer a mudança terapêutica. Novamente, foi através do comportamento
que as suas técnicas foram destinadas a atingir as suas metas terapêuticas.
Na verdade, elas não obtiveram o aumento esperado em resultados
lavoráveis e previsíveis, mas a estrutura teórica admiravelmente engenhosa
e colorida sobre a qual Freud as baseou, e sua estranha persuasão na
«xposição de seus pontos de vista trouxeram um excitamento ao campo,
que tornou o tópico muito mais atraente do que jamais parecera antes.
Não obstante, durante a primeira metade do século vinte, em termos
de avanço científico, nenhum outro campo de conhecimento permaneceu
nuiis estagnado do que a terapia comportamental. Nenhuma hipótese
tinha sido apresentada para ser testada; nenhuma relação legítima foi
Rstabelecida; e não existiam quaisquer regras seguras na busca da mudança
Imapêutica. A explicação para isto é que a terapia moderna é uma
ciência aplicada; e a terapia comportamental não poderia entrar no
mundo da ciência antes que tivesse embasamento suficiente nos estudos
brtíicos de laboratório experimental.
O DESENVOLVIMENTO DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

CIENTÍFICA
Eventualmente, à medida que os estudos do comportamento normal,

principalmente no laboratório, revelavam mais e mais sobre os fatores
determinantes da aquisição, eliciação, manutenção, e declínio de hábitos,
alguns desses conhecimentos prestaram-se à construção de hipóteses
para explicar características especiais de certos tipos de comportamentos
anormais. Algumas dessas hipóteses resistiram posteriormente a testes
de observação, e adquiriram portanto caráter científico.
A terapia comportamental teve a sua origem conceituai em 1920,
na famosa experiência de Watson e Rayner com o Pequeno Albert.
Quando a criança tinha sido condicionada para temer um rato branco
e, por generalização, outros objetos peludos, eles sugeriram que o condi
cionamento poderia ser superado de quatro maneiras possíveis: pela
extinção experimental, por atividades “construtivas em tórno do objeto
temido, pelo "recondicionamento” dando doces à criança na presença
do objeto temido, ou provocando uma competição com o temor, esti
mulando-se as zonas erógenas na presença do objeto temido. As últimas
três dessas sugestões estão todas num modelo de contracondiciona-
mento, mas nenhuma delas foi tentada, porque Albert deixou o
hospital.
Alguns anos depois, uma das sugestões de Watson e Rayner foi
adotada por Mary Cover Jones (1924), associada a fobias de crianças.
Ela descreveu o método que empregou da seguinte maneira:
Durante um período de desejo por comida, a criança é colocada

numa cadeira alta e recebe algo para comer. O objeto temido é
trazido, iniciando-se assim uma reação negativa. Ele é afastado
gradualmente até que esteja a uma distância suficiente para não
interferir na alimentação da criança. A força relativa do impulso
do temor e o impulso da fome poderá ser medida pela distância
necessária para remover o objeto. Enquanto a criança está comendo,
o objeto é lentamente aproximado da mesa, colocado sobre ela
e finalmente, à medida que a tolerância aumenta, ele é trazido
o bastante próximo para ser tocado. Uma vez que não poderíamos
interferir na escala regular de refeições, escolhemos a hora do lanche
do meio da manhã para a experiência. Isto, de modo geral, assegurou
um certo grau de interesse pela comida e o sucesso correspondente
em nosso tratamento.
INTRODUÇÃO 19
Os detalhes da utilização deste método são ilustrados (Jones, 1924b)

pulo caso de um menino, Peter — "um de nossos casos problemáticos
mais sérios" que se recuperou depois de um tratamento diário durante
um período de dois meses. Jones esteve claramente ciente do papel da
fome para superar o hábito do temor, observando que a eficácia do
mótodo aumentava quando a fome era maior, e que "a apresentação
mputida do objeto temido, sem qualquer tentativa auxiliar de elim inar
n lemor, seria provavelmente mais capaz de produzir um efeito de
snmação que uma adaptação."
T a is observações, indicando as relações legítimas entre os fenômenos
em questão, dão a seu trabalho um lugar honroso na história do desen
volvimento de técnicas deste tipo. Mais ou menos na mesma época,
Hurnham (1924), partindo de uma orientação diversa, também propunha
ii uso de um comportamento neutralizante como agente de mudança de
hábito. A consciência de fatores relevantes não foi compartilhada anos
tlipois por Herzberg (19 4 1) e Terhune (1948) que também fizeram uso
(I r tiiK ífa s gradativas na terapia de pacientes neuróticos.
Nesse meio tempo, o mais estudado processo de eliminação de
hábitos foi — e continua sendo — a extinção experimental: o decréscimo
ui mi lu,il de força e freqüência das respostas que se seguem à sua eliciação
não reforçada. Dunlap (1932) investigou as possibilidades terapêuticas
i Ihs H' processo e desenvolveu a técnica chamada "prática negativa", em
que os hábitos motores indesejáveis são superados garantindo-se sua
elii iflçfío repetida. Quase ao mesmo tempo, Guthrie (1935) observou
a aplicabilidade terapêutica geral do método de contracondicionamento
t|UB Jones demonstrou, afirmando que a regra mais simples para romper
t?om um hábito é "descobrir os sinais que iniciam a ação e aplicar uma
mitra resposta a esses sinais" (Guthrie, 19 35 , p. 138). Ele salientou a
uBt BNsidflde de controlar a situação de maneira tal que o "sinal" da res-
jhisiéi oii(|inal esteja presente enquanto "outro comportamento prevalece".
() pagso seguinte ocorreu quando o princípio de Guthrie foi aplicado
a neumsos experimentais inicialmente produzidas nos laboratórios de
^gylnv no começo do século X X , e muitas vêzes posteriormente.
I m virtude do comportamento de animais neuróticos ser marcada-
mente diferente do normal e, além disso, excessivamente persistente,
fedoi os antigos experimentalistas compartilhavam da opinião de que
aiyuni tipo de lesão ou fisiopatologia era a base dessas neuroses. Os pesqui-
lldo res russos acreditavam que essa opinião fosse apoiada verificando-se
(jU9 em certos exemplos as neuroses eram superadas administrando-se
an§ animais drogas calmantes ou estimulantes. Contudo, em 1943,
20 PR Á TICA DA TE R A P IA COM PORTAM ENTAL
bases para discordar deste ponto-de-vista surgiram. Masserman, no decurso

de uma série fascinante de experiências em gatos tornados neuróticos
tomando choques elétricos numa pequena gaiola, observou que as neuroses
poderiam ser superadas se os animais pudessem ser induzidos a alimen
tarem-se naquela gaiola. O fato de que a simples evocação do padrão de
comportamento de comer poderia 'curar' as neuroses forneceu evidências
contra a teoria de lesão, e o fato de que para obter a mudança de compor
tamento esta teria de ser feita dentro da gaiola experimental (em contraste
com a gaiola em que viviam) sugeriu que se tratava de aprendizagem
em ação. Devemos dizer que essas não foram as conclusões de Masserman
que, profundamente imerso no pensamento "psicodinâmico'', interpretou
o fato em termos de ''abrir caminho através do conflito motivacional''.
— um ponto de vista cuja inadequação foi apontada diversos anos mais
tarde (Wolpe, 1956).
O outro requisito foi o de testes de planejamento para a hipótese
da aprendizagem. Para começar, foi necessário definir a aprendizagem
com certa exatidão. Foi adotada a seguinte definição:
Podemos dizer que a aprendizagem ocorreu se uma resposta tiver

sido eliciada numa contigüidade temporal com um estímulo senso
rial dado, e é posteriormente verificado que o estímulo pode eliciar
a resposta embora não pudesse tê-lo feito anteriormente. Se o
estímulo pudesse ter eliciado a resposta anteriormente mas, subse
qüentemente, o eliciasse mais fortemente, então, também, pode-se
dizer que ocorreu a aprendizagem (Wolpe, 1952a).
Foram feitos então diversos prognósticos a serem necessariamente

cumpridos se o comportamento neurótico fosse realmente aprendido.
Se estes não fossem cumpridos, a hipótese da aprendizagem deveria ser
abandonada. Eles foram:
(1) 0 comportamento manifestado numa neurose experimental
deve ser essencialmente idêntico àquele eliciado pela situação estimu
ladora que precipita a neurose.
(2) O comportamento neurótico deve estar em seu ponto mais
intenso quando o animal é exposto a estímulos muito semelhantes àqueles
em cuja presença a neurose foi precipitada e a intensidade deve decrescer
em função direta da semelhança decrescente (conforme o princípio da
generalização do estímulo primário).
(3) A desaprendizagem de um hábito neurótico deve ocorrer em
circunstâncias como aquelas que produzem a desaprendizagem em outros
contextos, isto é, a extinção e/ou contracondicionamento.
INTRODUÇÃO 21
Cada um desses prognósticos foi submetido a testes experimentais1

mu 1947 (Wolpe, 19 5 2 , 1958) em neuroses de gatos produzidas por
ohoques de alta voltagem e baixa amperagem numa gaiola experimental
semelhante àquela usada por Masserman, e cada prognóstico foi confir
mado. Em todos os animais os aspectos das respostas foram duplicados
nas respostas das neuroses; a intensidade da resposta neurótica decrescia
â medida que o ambiente a que o animal neurótico foi exposto era menos
semelhante àquele da gaiola experimental e, enquanto as reações não
podiam ser superadas pelo processo de extinção (parcialmente, parece,
iInvido à pequena quantidade de inibição reativa eliciada pelas respostas
autônomas — Wolpe, 1958), foi possível eliminá-las através da inibição
recíproca de respostas de ansiedade fracas, pela alimentação. Os animais
sei iam primeiramente alimentados num lugar onde apenas uma ligeira
ansiedade surgisse — por estímulos remotos num contínuo de genera
lização — e quando a ansiedade desaparecia avançava-se no contínuo.
Tendo o acima exposto fornecido alguma certeza de que as neuroses
experimentais eram aprendidas, a próxima proposição a ser testada foi
a de que as neuroses humanas eram paralelas em relação aos três aspectos
em questão: a aquisição pela aprendizagem, a generalização de estímulos
primários, e a eliminação pela desaprendizagem.
A respeito do primeiro, foi feito um estudo sobre os antecedentes
históricos dos 'sintomas' nos casos clínicos de neuroses. Numa grande
prnporçffo foi obtido um histórico claro da época do aparecimento de
respostas específicas. Nesses casos, o paciente se recordou de uma deter
minada ocasião de grande aflição, ou do surgimento repetido de ansiedade
numa situação periódica envolvendo, por exemplo, um pai ameaçador
mi um professor hostil. Foi invariavelmente constatado que as reações
neuiótlcas cujas origens poderiam ser datadas de tais experiências, passa-
lani ,1 sor eliciáveis por estímulos semelhantes àqueles que foram a vanguar
da nas situações precipitantes [embora outros estímulos posteriormente
§# tornassem eficazes em muitos casos, através do condicionamento de
iegunda ordem (vide Wolpe, 1958)].
Tornou-se também evidente que as reações neuróticas humanas
niiHtlicem ao princípio da generalização do estímulo primário (Wolpe,
1961a). Como nas neuroses de animais, a sua intensidade é deter
minada pelo grau de semelhança do estímulo eliciador a um estímulo
itn itfll que é muitas vezes correspondente ao estímulo condicionado
utiginal. Num caso em particular, poderão existir diversas classes, não
leia. ionmlas fisicamente, de estímulos eliciadores de ansiedade, tendo
•mia um dos quais, verificando-se no exame, um zénite e um gradiente
de generalização. Os elementos graduados de um gradiente constituem

uma hierarquia. No homem há geralmente hierarquias baseadas nas seme
lhanças de efeitos interiores (generalização secundária) — "Generalização
mediada" de Osgood. Por exemplo, situações fisicamente dessemelhantes
poderão ter um tema de rejeição em comum, e até o ponto em que o
paciente é perturbado pela rejeição, as situações poderão ser colocadas
numa ordem hierárquica determinada pela força relativa das respostas
que elas eliciam. Tomando um exemplo em particular, em outra área
(Wolpe, 19 6 1), uma paciente com claustrofobia teve também reações
claustrofóbicas em situações em que tinha uma simples "sensação" de
estar envolvida, por exemplo, um "zipper" apertado, ou o desejo de
remover o esmalte da unha sem ter acesso a algum removedor (Ver
Capítulo V II).
No que concerne à terceira questão — o papel da aprendizagem
na recuperação de neuroses humanas — pode-se dizer o seguinte: como
as neuroses de animais, as neuroses humanas não são facilmente extin-
guíveis pela eliciação repetida das reações neuróticas. A primeira evidência
de que elas podem ser superadas pelo contracondicionamento gradativo
foi o tratamento por Mary Cover Jones de fobias em crianças já citado
(pag. 18) cuja técnica foi quase idêntica àquela usada para superar as
neuroses de animais. Em anos recentes, as neuroses humanas de adultos
têm sido tratadas por métodos que empregam outras respostas, além
da alimentação, pàra a inibição recíproca e o contracondicionamento
da ansiedade (Wolpe, 19 58 ; Eysenck, 1960); e esses são os principais
temas deste livro.
Os fatores invocados para responder as perguntas sobre as neuroses
humanas têm sido essencialmente 'clínicos', mas até o ponto em que as
observações têm sido consistentes, e têm sido confirmadas por observa
dores independentes, podemos dizer que a hipótese de aprendizagem
de neuroses esclareceu as suas primeiras barreiras, e que pode ser quali
ficada como uma hipótese científica.
Mas as observações experimentais adequadamente controladas
são necessárias. Embora haja muito a fazer, alguns dados já estão dispo
níveis, e todos eles estão de acordo com as descobertas clínicas. As expe
riências de produção de neuroses humanas são, naturalmente, consideradas
com hesitação, senão com temor e, portanto, não é de surpreender que
apenas três possam ser citadas. Uma foi a, anteriormente mencionada
experiência de Watson Rayner (1920). A segunda foi a inundação de
neuroses experimentais, por Krasnogorski (19 25), em crianças, expondo-as
a estímulos ambivalentes em relação ao condicionamento de reações
INTRODUÇÃO 23
alimentares — um procedimento muito semelhante a uma técnica comum

para produzir neuroses experimentais nos laboratórios de Pavlov (Pavlov,
1927). Finalmente, Campbell, Sanderson e Laverty (1964) demonstraram
(embora não num contexto de produção de neuroses) que as respostas
de ansiedade marcantes podem ser condicionadas por uma única pressão
severa devida à paralisação respiratória e ademais que a eliciação posterior
da resposta condicionada na ausência da tensão é associada com a força
aumentada, ao invés do enfraquecimento que é geralmente encontrado
om tais circunstâncias. A observação deles está de acordo com uma expe-’
riência clínica comum com as neuroses (Wolpe, 1958, pag. 99). i
É muito mais apropriado executar experimentos terapêuticos, e
um rendimento crescente de estudos de processos está agora em evidência.
Por exemplo, Lang e Lazovik (1963), Lang (1964), e Lang, Lazovik e
Reynolds (1965) em estudos controlados sobre a dessensibilização de
fobias de cobras, verificaram que a mudança terapêutica é aparentemente
divida ao procedimento do condicionamento, e não pode ser atribuída
à sugestão, "rapport" ('transferência'), ou relaxamento muscular; e
Hitchman (1965) e Davison (1965) demonstraram ambos que o procedi-
mnnto da dessensibilização é significativamente mais eficaz que a apresen-
lação de cenas, ou o relaxamento apenas. No campo da terapia, que
emprega o concionamento operante, os estudos de processos já são nume-
m ios. Um número considerável deles foi reunido por Krasner e Ullman
(1965), Franks (1965), Eysenck (1964), e Ulrich, Stachnik e Mabry
(1006, 1970).
PORQUE TERAPIA COMPORTAMENTAL?
O aspecto mais distinto da terapia comportamental é o comando

*1*ir ola dá ao terapeuta tanto no planejamento da estratégia geral da
terapia quanto no controle de seus detalhes à medida que prossegue.
•Hiando um tipo de manobra falha em obter a mudança, outro é tentado,
*Ib acordo com indicações apropriadas, cada variação sendo uma aplicação
He um princípio experimentalmente estabelecido. Quando há sinais de
■|hb a manobra está inibindo as respostas de ansiedade a estímulos dados,
es§n niiinobra é usada sistematicamente para derrubar o potencial eliciador
cie anilodade desses estímulos. A especificidade do efeito é muitas vezes
eMiemiimente clara, como demonstrado, por exemplo, num estudo
■le um c íis o experimental envolvendo uma fobia de automóveis multi-
fa< rim l,i (reproduzida no Capítulo 14). Também foi demonstrado (Wolpe,
1963) que nos casos de fobias clássicas tratadas pela terapia de dessensi
bilização, há uma conexão matemática entre o número de apresentações
de cenas e o grau de recuperação obtido (vide Capítulo 6).
O poder de intervir racional e previsivelmente faz um grande con
traste com a incerteza da posição convencional do terapeuta. Uma vez
que o último dirige seus procedimentos num "processo interior" que
ele considera como responsável pelo comportamento impróprio, ao invés
de trabalhar no próprio comportamento, ele só pode permanecer ao lado,
passivamente, e esperar que efeitos comportamentais favoráveis resultem
de seus esforços.
Portanto, na literatura convencional sobre a psicoterapia, muito
foi atribuído ao relacionamento paciente-terapeuta. Uma crença ampla
mente predominante é a de que a qualidade do relacionamento terapêu
tico é mais básico ao resultado terapêutico que os métodos e técnicas
específicas do terapeuta, e isto é provavelmente verdadeiro nas terapias
convencionais. Como Frank (19 6 1) demonstrou, um relacionamento,
no qual o terapeuta é capaz de mobilizar a expectativa de ajuda e o desejo
de alívio do paciente é por si mesmo, um poderoso instrumento tera
pêutico. É provavelmente porque as terapias convencionais dependem
praticamente todas do relacionamento, que todas elas atingem os mesmos
resultados (Eysenck, 1952). Os procedimentos da terapia comportamental
têm efeitos adicionais àqueles efeitos relacionais que são comuns a todas
as formas de psicoterapia.
A prática da terapia comportamental pode ser, portanto, encarada
como um meio de "duplo efeito" para aliviar a aflição neurótica (ver
Capítulo 15).
Os estudos estatísticos dos efeitos da terapia comportamental
por terapeutas competentes demonstraram que quase 90 por cento de
recuperação ou progressos marcantes poderão ser esperados entre pacientes
que foram expostos em medida razoável aos métodos comportamentais.
Esses estudos são resumidos no Capítulo 15 , onde são também compa
rados com estatísticas de outras terapias. As comparações são claramente
favoráveis à terapia comportamental, mas vulneráveis à crítica quanto
à falta de controle. Os resultados de alguns estudos bem controlados dos
efeitos, entretanto, rendem também decisivamente para o lado da terapia
comportamental. Um ponto que deve ser enfatizadó é o de que a terapia
comportamental é eficaz em todas as neuroses e não apenas em fobias
esporádicas.
No conjunto, há motivos para a confiança na prática da terapia
comportamental. Ela é baseada na biologia e seus princípios e práticas
INTRODUÇÃO 25
§üo determinados pelas regras da ciência. Seus resultados clínicos são

encorajadores. E ela ainda está em seu início. Os métodos utilizados
hojo em dia parecerão muito toscos daqui a uma ou duas décadas.
ISidomos antecipar a realização da expectativa de Reyna (1964) de que
a-, aplicações mais rigorosas das leis de aprendizagem tornarão as terapias
tlp condicionamento inclusive mais eficazes e ampliarão sua utilização
a um raio maior de problemas comportamentais."
A razão de ser da psicoterapia é a suposição de que ela pode superar
* Mitos tipos de sofrimentos humanos. Os sintomas neuróticos e as inabili-
ilaili", relacionadas são a origem mais comum do sofrimento pelo qual
us p.icientes procuram o auxílio psiquiátrico. A aflição que o paciente
hemrttico traz ao terapeuta, para a resolução é tão real e pungente quanto
sei la se fosse devida a um mal orgânico. O critério mais importante do
lucpsfb terapêutico é o alívio duradouro de sua perturbação. É de pouco
euntolo dizer a um paciente cujas ansiedades neuróticas permanecem
nifi dim inuídas após o tratamento, que ele está curado porque sua perso-
n aliil.ide amadureceu.
Uma conseqüência da percepção de que o comportamento neurótico
i apiundido, é que ela coloca a responsabilidade da recuperação do
nai ifiute inequivocamente nas mãos do terapeuta, em contraste com o
de vista que emana da mística psicanalítica, de que o paciente é
fi8|ionsável pelos fracassos de seu tratamento (a presunção sendo de que
B isiapeuta não falharia senão pela resistência hostil do paciente!). O fato
ê que, se o paciente deixar de progredir apesar de sua cooperação diligente
fins |Mogramas de tratamento nele aplicados, devem existir razões técnicas
B § f i isto. Talvez tenha havido uma análise imperfeita do caso, ou as
Èéenirãs tenham sido aplicadas inadequadamente, ou nenhuma das técnicas
dfS|inníveis possa oferecer uma solução a seu caso em particular.
(iuando um terapeuta comportamental se encontra sem uma estra
tégia eficaz, deve adm iti-lo francamente ao paciente, embora possa muitas
I f f i i continuar '.'sustentando" que espera que o tempo e novos conheci-
r*teni. i =, possam trazer uma solução. Tem havido diversos casos com os
f|Uflji jonho mantido contato após ter queimado meu cartuchos, e aos
i p i i l fiosteriormente apliquei novos métodos, à medida que surgiam, geral
mente com bons resultados mais cedo ou mais tarde.
Algumas conseqüências importantes fluem da aceitação da respon-
f S tiilif J id e pelo terapeuta comportamental , quando o tratamento falha.
i! u livr.i o paciente da agonia de ser culpado por "resistir” à recuperação,
flãs «livlersas maneiras que o psicanalista popularizou. Outra conseqüência
I fjUs é) terapeuta comportamental não utiliza insistentemente uma deter-
minada técnica porque ele "sabe" que é certa e que "deve" ser bem
sucedida, se o paciente assirn o permitir. Só quando há evidência de
mudanças, o terapeuta comportamental se sente justificado a utilizar
a mesma técnica.
Alguns problemas morais são trazidos por pacientes. Uma boa parte
deles questiona quanto à moralidade do comportamento afirmativo,
quando este é necessário. Eles poderão ser tranqüilizados de diversas
maneiras. Uma aproximação útil tem sido a de indicar que existem três
aproximações diretas possíveis para a condução das relações interpessoais.
A primeira é considerar a si mesmo apenas, e não ter consideração para
com os demais, se necessário, para se conseguir o que deseja. A personali
dade psicopática é a expressão extrema dessa atitude básica e muitas
vezes, é claro, colide com a sociedade. Ele se comporta de maneira anti-
-social porque, aparentemente, não foi condicionado para sentir culpa
ou ansiedade em situações em que a maioria das pessoas sente. O resul
tado é que ele muitas vezes se lança sobre a sociedade. A segunda aproxi
mação possível nas relações interpessoais é a de sempre colocar as outras
pessoas antes de si. Tal altruísmo é o extremo oposto da personalidade
psicopática. As pessoas que seguem esta política ficam freqüentemente-
emocionalmente perturbadas, seus .sentimentos oscilando entre a culpa de
deixar de cumprir seus padrões de abnegação, e a falta de realização que
resulta da auto-abnegação. Não menos que aquele do psicopata, embora
de forma diferente, o seu comportamento tem resultados infelizes. O dizer
talmúdico, "Se eu não me valer, quem me valerá?" reconhece a verdade
biológica de que o bem-estar do organismo inicia com sua própria integri
dade. A terceira aproximação é o meio termo, dramaticamente transmi
tido nesta citação mais ampla do Talm ude: "Se eu não me valer, quem
me valerá? Mas se eu valer a mim apenas, então o que sou eu?" O indi
víduo se coloca em primeiro plano, mas leva os demais em consideração.
Ele age de acordo com as exigências da vida social, enquanto aquiesce
ao princípio biológico de que os ajustamentos do organismo individual
servem principalmente às necessidades e ao indivíduo, e não àquelas
dos demais. Ele cumpre as suas obrigações para com o grupo, mas reivin
dica e está preparado para defender aquilo que crê serem seus direitos
razoáveis.
Com base nesta filosofia prática, decidir qual comportamento é
adequado a circunstâncias especiais é geralmente uma questão simples.
Apesar de que a maior parte do comportamento resultante seria aceitável
para pessoas de diversas formações e crenças religiosas, há ocasiões em
que surgiriam discordâncias. Por exemplo, se uma infelicidade crônica
IN TRO DUÇÃO 27
resultar de um casamento insatisfatório e todos os esforços para retificar

a situação tiverem falhado, é razoável e humano aconselhar o paciente
ao divórcio, uma vez que o valor de um matrimônio deve ser medido
somente em termos de felicidade humana. O casamento não é uma enti
dade sagrada a ser preservada apenas pelo seu próprio bem. Da mesma
forma, é justificável atacar com elementos racionais as crenças religiosas
do paciente, se estas forem uma origem de sofrimentos. Por exemplo,
ao descobrir que um paciente (Caso 12 , Capítulo IV) era muito afligido
por um ponto-de-vista severo de sua igreja relativamente a uma parte de
seu comportamento, os fundamentos do julgamento da igreja foram
questionados, e foi dado ao paciente uma cópia do esplêndido livro de
Wilwood Reade, The Martyrdom o f Man (18 72). Embora ter sido de
início perturbado por.suas críticas à religião, ele posteriormente teve
um sentimento de alívio. Sua perspectiva mais racional não foi apenas
uma boa coisa em si, mas também facilitou procedimentos psicoterapêu-
ticos que eventualmente encontraram sucesso abçoluto.
Adotando esta linha de ação positiva, é vital que o terapeuta não
confunda os diferentes aspectos. Ele deve ser capaz de distingüir as
decisões técnicas das morais, e superar os dogmas de seu próprio código
moral das necessidades morais do paciente. London (1964) resume as
questões como se segue, no decurso de uma discussão de amplo
alcance:
No mesmo nível de abstração, é provavelmente correto declarar

que cada aspecto da psicoterapia pressupõe alguma doutrina moral
implícita; mas não é necessário procurar este nível de forma a dizer
porque é importante aos terapeutas reconhecerem as concomitâncias
morais dos problemas do paciente e a posição moral subentendida
em algumas de suas soluções. Alguns problemas são inevitavelmente
morais, tanto do ponto-de-vista do cliente como do terapeuta,
e alguns podem ser encarados como estratégicas ou técnicos, e
tratados sem referência a sistemas particulares de valores. Num
caso, o terapeuta deve cumprir uma ação moral para poder operar,
ao passo que em outro ele poderá se lim itar à ajuda imparcial ou à
função contratual a que ele é geralmente identificado. Mas se ele
não souber a diferença, então os seus próprios compromissos morais
poderão influenciar de forma que tente, quer queira quer não,
moldar os homens pela sua própria imagem, ou as suas ações técnicas
poderão conter posições morais que ele próprio poderá abo
minar. 2
28 PR Á TIC A DA TE R A P IA COM PORTAM ENTAL
As nossas discussões sobre os aspectos morais da psicoterapia não

podem ser concluídas sem uma referência de uma objeção à terapia com-
portamental freqüentemente trazida à baila em conferências e seminários.
A queixa é a de que o terapeuta comportamental assume uma espécie
de onipotência, exigindo do seu paciente a completa aquiescência aos seus
métodos que, se sentidos, despojam o paciente de sua dignidade humana.
A verdade é que o grau de aquiescência necessário é igual ao de qualquer
outro ramo da medicina. Os pacientes com pneumonia estão sempre
dispostos a fazer aquilo que o médico prescreve, porque ele é um perito.
É o mesmo caso quando a psicoterapia é o tratamento necessário.
NOTAS
(1) Generosas facilidades de laboratório e assistência técnica foram fornecidas pelo

Dr. James M. Watt, Professor de Farmacologia da Escola de Medicina da
Universidade de Witwatersrand. Felizmente, naquela época o Dr. Leo J. Reyna
fora nomeado para o Departamento de Psicologia da Universidade. Ele foi
extremamente útil resolvendo os problemas conceituais e práticos envolvidos
nos experimentos.
(2) London, P. (1964) The Modes and Morals o f Psychotherapy. New Y ork:
Holt, Rinehart and Winston.
capítulo 2
Fundamentos
e Finalidades
ESTÍMULOS E RESPOSTAS
O complexo comportamento humano, cujas desordens e improprie-

dades concernem ao psiquiatra, é uma questão de seqüências de estímulo-
-resposta mediadas pelo sistema nervoso. Uma resposta é um evento
comportamental. Um estímulo é um antecedente de um ^ resposta. Um
estímulo sensorial é uma fonte de energia extrínseca que produz a ativação
de um nervo aferente. Cada membro de uma seqüência de respostas é um
estímulo em relação às respostas que o seguem. Um movimento é, por
tanto, uma resposta em relação aos impulsos nervosos que levaram a ele
e ao estímulo sensorial que poderá ter sido o estímulo deles. (Para mais
detalhes, vide Wolpe, 1958, pags. 3-6).
Para clareza de expressão, é freqüentemente útil descrever as seqüên
cias comportamentais em termos de cadeias de neurônios avulsas, e de
estímulos e respostas distintos. Mas, até o mais simples reflexo envolve
a ativação de milhares de neurônios. Cada estímulo sensorial leva a uma
multiplicidade de conseqüências neurônicas que culminam em várias
combinações de respostas motoras, autônomas e perceptivas, e cada
resposta tem por sua vez caráteres estimuladores que produzem outras
respostas — os estímulos produzidos pelas respostas de Hull (1943).
A figura 1 tem fim de fornecer uma impressão geral da rede relações de
estímulo-resposta simultâneas e sucessivas, que ocorrem incessantemente
Estímulos Respostas Respostas produzidos

Respostas
pelas respostas
X X
EXTE ROCEPTI VOS
MOTORAS - PROPRIACEPTI VOS
(estímulos visuais,,
sonoros, olfativos
e táteis
ENDÖGENO
AUTÔNOMAS- VISCERAL
VISCERAL
(e.g. estímulos — e outros possíveis
produzidos pelas elementos da emoção
respostas
autônomas).
IMAGI- IMAGI-
NAL IM AGINAL-
NAL
Fig. 1. Diagrama das relações sucessivas e simultâneas entre estímulos e respostas.

(Cortesia de Graphic Communications, Eastern Pennsylvania Psychiatric Institute,
Philadelphia.)
durante a vida ativa do organismo. No ser humano, um estímulo extero-

ceptivo, seja um simples jacto de luz ou a visão de uma mulher bonita,
produz um complexo de respostas perceptivas, autônomas e motoras.
A resposta motora não apenas produz estímulos proprioceptivos como
poderá, através da mudança da posição da pessoa no espaço, levar à apre
sentação de um aspecto diferente do objeto de onde o estímulo visual
veio originalmente. A resposta autônoma também tem efeitos que
produzem novos estímulos interoceptivos. Da mesma forma, a imagem
do objeto estimulador leva a outras imagens e respostas autônomas e
motoras, todas’de acordo com o que foi ligado pela aprendizagem prévia.
Todas as respostas que acontecem simultaneamente interagem entre si
e são mutuamente modificadas.
Apesar de sua complexidade, há uma grande repetição do compor
tamento de um organismo a uma determinada situação estimuladora
dentro de um certo alcance de condições fisiológicas. A constância em pí
rica de um relacionamento de estí mu lo-resposta é o que nós chamamos
de um hábito. Os hábitos são de diversos tipos, abrangendo desde aqueles
consistentes de simples movimentos em resposta .a um estímulo, àqueles
que resultam da aprendizagem de estruturas (por exemplo, uma estrutura
para ouvir ou olhar, ou uma estrutura para imitar). Bandura (1969) for-
FUNDAMENTOS E FIN A LID A D ES 31
neceu uma excelente exposição das complexidades envolvidas no desenvol

vimento de muitos hábitos sociais. Nós procuramos mudar esses hábitos
quando verificamos que eles não promovem o bem-estar do organismo.
P R IN C ÍP IO S B Á S IC O S D A A P R E N D IZ A G E M
Uma vez que a terapia comportamental consiste em aplicações de

princípios de aprendizagem experimentalmente estabelecidos, com o
propósito de superar os hábitos impróprios, procuraremos examinar os
princípios essenciais utilizados: contracondicionamento, reforço e
extinção.
1. Contracondicionamento
Contracondicionamento é o princípio mais amplamente usado no

tratamento de neuroses humanas. Suas potencialidades tornaram-se evi
dentes por seu sucesso no tratamento de neuroses experimentais em
animais.
Uma neurose experimental pode ser produzida eliciando-se1 ansie
dade em grande intensidade num animal, num ambiente restrito. Quando
eliciada repetidamente, a ansiedade passa a ser fortemente condicionada
aos estímulos desse ambiente. A restrição de espaço permite que o condi
cionamento seja confinado a um número relativamente pequeno de estí
mulos, ao invés destes serem difusos. Para eliciar a ansiedade elevada
necessária, pode-se usar uma forte estimulação desagradável, ou então,
uma estimulação ambivalente — a excitação de poderosas tendências
de ação opostas, cõmo comer e não comer (Pavlov, 1927). Nas experiên
cias citadas no Capítulo 1 (Wolpe, 19 52, 1958) utilizou-se uma gaiola de
100 cm de comprimento por 50 cm de largura e 50 cm de altura. Para
se produzir neuroses experimentais em gatos, permitia-se a um animal
em particular que se acostumasse à gaiola e, então, um choque elétrico
altamente perturbador, embora fisicamente inofensivo, de dois segundos
de duração, era transmitido aos seus pés, através de uma grade no soalho
da gaiola. O animal arrastou-se com dificuldade pela gaiola, bramiu,
e apresentou respostas autônomas como dilatação das pupilas, erecção
dos pelos, e respiração acelerada. Porém, quando o choque foi repetido
/.diversas vezes, o complexo de respostas persistiu, numa força crescente,
entre os choques. Os estímulos do ambiente tinham adquirido o poder
de eliciar as respostas do choque. Daí em diante, o mesmo comportamento
agitado aparecia sempre que o animal era colocado na gaiola experimental.

Isto não demonstrou nenhuma tendência à extinção, fosse o gato posto
na gaiola dia após dia, ou fosse ele afastado dela durante semanas ou
meses. Ao mesmo tempo, houve inibições notáveis da função adaptativa.
Se o gato ficasse sem comer durante 48 horas e fosse colocado na gaiola
experimental, em cujo soalho eram atirados pedaços de carne fresca,
ele não comeria essa carne, mesmo que permanecesse ali durante muitas
horas. Houve também uma generalização de estímulo. O animal ficava
bastante ansioso no chão do laboratório experimental e menos nas outras
salas, conforme sua semelhança com o laboratório.
Podemos notar, de passagem, algumas semelhanças entre as neuroses
experimentais e as humanas. As últimas, também, são persistentes e
exibem generalização; ao passo que uma severa inibição de comer é apenas
ocasiónalmente encontrada, as interferências com outras funções adapta-
tivas são bastante comuns. Uma pessoa será incapaz de trabalhar se uma
agorafobia a mantiver em casa, ou se uma claustrofobia tornar seu escri
tório intolerável. Os temores às pessoas poderão prejudicar sua vida social;
e as ansiedades relacionadas com os estímulos sexuais poderão causar
inadaptações sexuais: impotência ou frigidez.
Em virtude da ansiedade ter inibido a alimentação tão decisivamente
nos gatos neuróticos, pareceu razoável pensar que se a comida fosse
oferecida em circunstâncias em que a ansiedade fosse muito mais fraca,
a alimentação poderia ocorrer e a ansiedade seria inibida. Foi possível
experimentar esta idéia nas diversas salas mencionadas acima, às quais
a ansiedade se tinha generalizado. Ofereceu-se comida ao animal nessas
salas, em ordem decrescente de semelhança com o laboratório experi
mental. Poder-se-ia sempre encontrar uma sala onde o animal comeria
apesar de demonstrar alguma ansiedade. Ao ali comer um certo número
de pedaços de carne, sua ansiedade naquela sala desapareceria completa
mente, e então aceitaria comida numa sala mais semelhante ao laboratório
experimental. Procedendo sistematicamente de sala para sala, tornou-se
possível conseguif que o animal comesse na gaiola experimental e, even
tualmente, superar inteiramente as respostas de ansiedade que ali tinham
sido anteriormente tão fortemente eliciadas.
Esses experimentos levaram à formulação do princípio da inibição
recíproca: Se uma resposta inibidora de ansiedade puder ser produzida
na presença de estímulos eliciadores de ansiedade, ela enfraquecerá o
vínculo entre esses estímulos e a ansiedade.
Nas neuroses humanas, um considerável número de respostas inibi-
doras de ansiedade tem sido usado com sucesso para superar os hábitos
FUNDAMENTOS E FIN A LID A D E S 33
neuróticos de respostas de ansiedade. Por exemplo, as respostas afirmativas

(Capítulo 5) são usadas para superar as ansiedades neuróticas que inibem
a ação efetiva em direção àquelas pessoas com as quais o paciente deve
interagir. A essência do papel do terapeuta é a de encorajar a expressão
exterior, sob todas as circunstâncias razoáveis, de tendências de sentimento
e ação, anteriormente inibidas pela ansiedade. Cada ato de asserção até
certo ponto inibe reciprocanente a ansiedade concorrente e enfraquece
ligeiramente o hábito de resposta de ansiedade. As respostas do relaxa
mento podem trazer igualnente decréscimos sistemáticos de padrões
de respostas de ansiedade a muitas classes de estímulos (Capítulo 7).
Há um número de maneiras de produzir a inibição da ansiedade,
em que não é óbvio que a atividade em questão seja reciprocamente
inibidora de ansiedade. Num desses processos, usa-se o reforço consistente
de respostas motoras para conseguir uma inibição recíproca de resposta
de ansiedade secundária. Outra possibilidade é a de empregar um estímulo
elétrico brando como inibidor de ansiedade — aparentemente em função
de uma inibição externa (Pavlov, 19 27). Então, é possível condicionar
ym estímulo neutro à atividade de contra-ansiedade, apresentando-se
repetidamentç esse estím ulo no momento da cessação de um forte estí
mulo elétrico; e, subseqüen:emente, o efeito de contra-ansiedade desse
estímulo pode ser usado para inibir a ansiedade de diversas origens.
Finalmente, parece possível que a ansiedade possa ser às vezes
inibida com uma espécie de reação "protetora” à sua eliciação forte e
sustentada: inibição transmarginal (Pavlov, 19 2 7 ; Teplov, 1959). Este
processo poderá ser muito bem a base dos efeitos da "inundação”.
O princípio de inibição recíproca também aparece para superar
outras respostas além da ansiedade. Ele tem uma importância vital na
reaprendizagem verbal e conceptual (cognitiva). A inibição recíproca
de uma resposta verbal previamente aprendida por uma nova eliciada
é a base da inibição "retroativa” : o enfraquecimento da resposta original
(Osgood, 1946). A inibição recíproca é também a base da inibição condi
cionada de hábitos obsessivos e compulsivos, pela terapia de aversão
(Capítulo 11 ). Um doloroso choque farádico, ou outro estímulo forte,
inibe o comportamento indesejável, com o resultado de que uma medida
de inibição condicionada do último é estabelecida. Novamente, no pro
cesso de substituir um hábito motor estabelecido por um novo, a obtenção
de uma nova resposta motora envolve uma inibição da antiga. Por exem
plo, quando o comportamento afirmativo está sendo instigado, ao mesmo
tempo que a expressão de sentimentos "positivos’" inibe reciprocamente
í\ ansiedade, a nova ação motora inibe a tendência da resposta motora
preexistente. Para tomarmos um exemplo mais simples, se uma pessoa está

aprendendo a dar uma jogada de "back" em tênis, girando sobre o pé
direito, ela certamente inibe sua tendência de agir com o pé esquerdo.
2. Recondicionamento Positivo
O condicionamento de novos hábitos motores, ou da maneira de

pensar, pode acompanhar a superação de respostas autônomas impróprias,
como no exemplo dado há pouco. Mas, freqüentemente, os novos hábitos
de ação ou de pensamento são necessários em contextos que não envolvem
a ansiedade. Um exemplo disto é o tratamento de condicionamento
da enurese noturna. Providenciando que o paciente seja despertado por
um alarme, tão logo a primeira gota de urina seja excretada durante
o sono, a reação do despertar é condicionada à iminência de urinar, e isto
subseqüentemente leva ao desenvolvimento de uma inibição da tendência
de urinar em resposta ao estímulo da bexiga durante o sono (Gwynne
Jones, 1960, Lovibond, 1963). Um outro exemplo é o condicionamento
de hábitos de estudo efetivos em indivíduos que têm hábitos improdutivos
e gastam à toa o seu tempo quando deveriam estar trabalhando.
O condicionamento bem sucedido de novos hábitos sempre envolve
o uso de 'recompensas' de uma forma ou de outra. Às vezes é suficiente
o seu fornecimento numa base acI hoc, mas em anos recentes tem havido
um crescente uso formal dos princípios de condicionamento operantes
de Skinner (1953) para remover e substituir os hábitos indesejáveis.
De forma a estabelecer um novo padrão de comportamento numa deter
minada situação, a reação desejada deve ser emitida e freqüentemente
recompensada, ao passo que o comportamento indesejável não é conse
qüentemente recompensado e é inclusive punido. Por exemplo, a anorexia
nervosa tem sido tratada com sucesso concedendo-se recompensas sociais
como o uso de um rádio ou a concessão de companhia durante a refeição e
retirando-se estas recompensas quando o paciente deixa de comer
(Bachrach, Erwin e Mohr, 1965). Vários tipos de comportamentos em
esquizofrênicos têm sido tratados pelo mesmo princípio (Lindsley, 1956,
Williams, 1959, A yllon, 1963, Davison, 1964) e mudanças maiores e
duradouras têm sido inclusive produzidas em pacientes hospitalizados
há anos.
3. Extinção Experimental
Este é o enfraquecimento progressivo de um hábito através de

não-reforços repetidos a respostas manifestas. Assim, o comportamento
que depende de reforço de comida torna-se progressivamente mais fraco

se suas ocorrências não forem seguidas por comida. O mesmo geralmente
acontece ao comportamento de esquiva, se não for reforçado por um
choque ocasional. O desempenho, de uma resposta motora tem conseqüen-
cias que enfraquecem seu hábito, a menos que seus efeitos sejam neutra
lizados pelo efeitos do reforço. O mecanismo exato da extinção experi
mental ainda não foi inequivocamente estabelecido, mas é provável que
ele dependa, pelo menos parcialmente, do mecanismo de inibição reativa
associada à fadiga, proposto por Hull (1943). Propus, em outra parte,
um possível mecanismo neurofisiológico para o processo de extinção
concebido deste modo (Wolpe, 1958, pag. 27).
As técnicas terapêuticas baseadas no mecanismo da extinção, intro
duzidas há um quarto de século por Dunlap (1932) sob a denominação
de "prática negativa", têm sido novamente empregadas em anos recentes
em tratamentos de hábitos motores tais como os tiques (por exemplo,
Yates, 1958). Em correlação com um número muito grande de tentativas
não reforçadas, as emissões espontâneas de movimentos indesejáveis são
progressivamente dim inuídas.
A FINALIDADE DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
O campo da terapia comportamental são os hábitos humanos impró

prios. O terapeuta procura substituir esses hábitos por outros adaptati-
vos. O comportamento é adaptativo quando suas conseqüências satisfazem
as necessidades do indivíduo, trazem-lhe alívio da dor, desconforto,
perigo, ou impedem o gasto indevido de energia (Wolpe, 1958, pag. 32).
Os atos individuais impróprios são a ordem normal do dia de todos.
É apenas quando determinados atos impróprios são habituais, que surge
a necessidade para o tratamento. Quando um hábito impróprio está
enraizado num estado orgânico de coisas, tal como uma lesão cerebral,
o tratamento requer lidar com esse estado orgânico. Quando um hábito
é baseado na aprendizagem, o processo de aprendizagem deve fornecer
a chave para a mudança. Os hábitos impróprios baseados na aprendizagem
são da alçada da terapia comportamental. Eles se dividem em cinco cate
gorias.
1. Neuroses
Hábitos impróprios persistentes adquiridos em situações geradoras

de ansiedade e nas quais as respostas de ansiedade são quase que invaria

velmente um aspecto central (Wolpe, 1958).
2. Qutros hábitos impróprios aprendidos

Estes são hábitos impróprios sem os fatores de ansiedade que carac
terizam as neuroses. Exemplos: alguns maus humores, o ato de morder
as unhas, e a enurese noturna.
3. Comportamentos impróprios aprendidos em esquizofrênicos
Embora a esquizofrenia, como agora está claro, seja basicamente

uma doença biológica (Wolpe, 1970), muitos hábitos que os pacientes
apresentam são devidos à aprendizagem.
4. Personalidade psicopática
Este diagnóstico é aplicado a pessoas que possuem habitualmente

um comportamento anti-social do qual não sentem qualquer culpa ou
outra ansiedade, de forma que as censuras e punições da sociedade têm
pouca influência restringente. Enquanto, possivelmente, um fator bioló
gico predispõe ao desenvolvimento do comportamento psicopático, os
hábitos em particular são presumivelmente aprendidos e devem ser sujeitos
a desaprendizagem. Contudo, muito pouco trabalho terapêutico foi
feito até hoje.
5. Vício em drogas
Uma pessoa poderá tomar habitualmente uma droga para aliviar a

dor, ansiedade, ou outra tensão. Se o hábito de tomar drogas continuar
após a cessação da tensão, temos o vício em drogas. O vício é caracteri
zado por "desejos" que compelem a pessoa a procurar a droga. Sob um
desejo há um estado biológico cuja natureza não é conhecida, e que torna
o hábitó em drogas diferente de outras categorias de hábitos impróprios.
Por não sabermos melhor, a modificação comportamental geralmente tem
sido até agora dirigida no sentido de dim inuir a atração do paciente pela
droga (terapia de aversão). Isto só pode ser considerado como um substi
tutivo.
Como Taylo r (1959) epitomou a questão: "Se conhecêssemos
o mecanismo dos hábitos em drogas, poderíamos ser capazes de recuperar
o alcoólatra ao ponto dele ser capaz de tomar um aperitivo como qualquer

outra pessoa."
É quanto às neuroses que as técnicas da terapia comportamental
têm sido mais amplamente aplicadas. Uma vez que a ansiedade é geral
mente um componente central de hábitos neuróticos, o descondiciona-
mento da ansiedade forma seu núcleo de tratamento. A centralidade da
ansiedade é muitas vezes evidente. Muitos pacientes se apresentam com
ansiedade contínua, ou em resposta a determinadas situações. Outros,
contudo, não fazem nenhuma referência inicial quanto à ansiedade,
mas se queixam de impotência, frigidez, obsessões e compulsões, desvios
sexuais, gagueira, cleptomania, voyeurismo, e outras coisas. Mas a investi
gação cuidadosa essencial à boa terapia comportamental demonstra em
quase todos os casos que a ansiedade está por trás dessas queixas; que
a impotência ou frigidez resulta de temores condicionados de aspectos
da situação sexual; que uma obsessão é baseada num temor a germes ou
qualquer outro agente "pernicioso" (vide Caso 30); que a gagueira e o
fato de corar são a conseqüência de respostas de ansiedade eliciadas
em situações sociais e assim por diante. A necessidade terapêutica é o
descondicionamento da ansiedade, não menos do que se a ansiedade fosse
notória desde o início.
NOTAS
(1) A ansiedade é definida como um padrão característico de respostas autônomas

do organismo de um indivíduo à estimulação nociva. Como resultado do
condicionamento, muitas sugestões à ansiedade condicionada são estabelecidas.
capítulo 3
Investigando
o caso: relações t
estímulo-resposta
O primeiro passo, ao investigar um caso para a terapia compor-

tamental, é, necessariamente, a tomada de um cuidadoso histórico clínico.
Isto é claramente semelhante ao histórico que pode ser tomado por qual
quer clínico consciencioso, mas_ a orientação comportamental leva em
conta as diferenças quanto à direção e a maneira de questionar. Os aspec
tos especiais podem ser mais eficazmente comunicados ao leitor pelas
transcrições dadas mais adiante neste capítulo nas entrevistas iniciais
dos Casos 1 e 2, que por qualquer descrição.
AS RELAÇÕES ESTÍMULO-RESPOSTA DA APRESENTAÇÃO DE

QUEIXAS
Tendo obtido do paciente os detalhes pessoais básicos como o

nome, endereço, número do telefone, idade e profissão, o terapeuta
imediatamente procede no sentido de explorar as reações neuróticas
do paciente. As circunstâncias que envolvem o princípio de cada uma
dessas reações são meticulosamente exploradas, na esperança de.se obter
um retrato coerente de seus determinantes originais. No caso de um
hábito de resposta de ansiedade, tal como temor às alturas ou de ser
foco de atenção, tentamos estabelecer ambas as circunstâncias nas quais
R ELA Ç Õ ES ESTIM ULO-RESPOSTA 39
isto foi condicionado, e quais contingências posteriores poderão ter

modificado sua forma, e levado a sua 'difusão' a outros estímulos pelo
condicionamento secundário. O histórico do condicionamento de cada
hábito de ansiedade é investigado fundamentalmente da mesma maneira.
A informação histórica proporciona uma base para passos subse
qüentes. Isto dá pelo menos ao terapeuta uma perspectiva do caso, mas
poderá também proporcionar importantes indícios quanto às relações
de estímulo-resposta atualmente importantes. Essas relações atuais serão,
naturalmente, o foco da terapia. Portanto, é necessário dar o mais intenso
escrutínio a elas. Se o paciente ficar ansioso em situações sociais, será
necessário descobrir exatamente que aspectos dessas situações o pertur
bam. Ele poderá ter uma reação de ansiedade condicionada de ser obser
vado, que aumenta com o número de pessoas que o olham; ou a reação
poderá depender do grau de exigência do desempenho verbal que a
situação parece sustentar; ou o grupo social poderá impor-lhe um senti
mento de temor por não ser capaz de escapar. A identificação dos ante
cedentes estimuladores de respostas, indispensável à terapia comporta-
mental eficaz, depende principalmente de um interrogatório preciso
(vide Casos 1, 2 e 3).
A incumbência da análise de estímulo-resposta é sempre mais com
plicada quando há a apresentação de outra queixa que não a ansiedade
como por exemplo uma gagueira, uma compulsão, ou uma moléstia
como a asma. Nos casos de asma e outras supostas condições "psicosso
máticas” poderá haver a questão preliminar de uma etiologia puramente
orgânica. Além desse tipo de possibilidade, todas apresentações de queixas
são geralmente conseqüências de respostas neuróticas de ansiedade. Por
tanto, a primeira questão é se o paciente possui ou não a ansiedade neu
rótica. Se ele a possuir, precisaremos saber se há alguma correlação entre
a ansiedade e a gagueira, compulsão, ou ataque asmático. Geralmente,
a correlação é bastante clara e direta. Por exemplo, poder-se-á verificar
que uma gagueira aumenta em função da intensidade da ansiedade sentida
que, por sua vez, depende da identidade, número e atitudes das pessoas
na presença do paciente. Porém, especialmente em alguns casos psicosso
máticos, a correlação poderá ser d ifícil de descobrir. Um exemplo notório
disto foi um caso de asma que vi há diversos anos atrás, no qual o fato
de que o ataque acontecia regularmente quatro horas após cada aconte
cimento exaustivo, tornou-se aparente depois que o paciente manteve
um diário de hora em hora durante diversas semanas.
A Tabela 1 demonstra algumas das conseqüências da ansiedade
neurótica. 0 descondicionamento da ansiedade subjacente geralmente
40 P R Á T IC A D A T E R A P IA C O M P O R T A M E N T A L
Tabela 1 — Conseqüências da ansiedade neurótica
Mecanismo de conseqüência Manifestação
a) A u tô n o m o
1. Hiperventilação Efeitos somáticos transitórios como:
(a) Tonturas
(b) Desmaios
(c) Parestesias
(d) Dores de cabeça
(e) Taquicardia
2. Inibição protetora Depressão
H h W U A '? / «s^-^Hiprrotizado) quando a ansiedade
' é muito prolongada e intensa
3. Descargas autônomas especialmen Sintomas psicossomáticos como:

te canalizadas a um sistema orgâ (a) Neurodermatite
nico (b) Asma
(c) Rinite vasomotora
(d) Ulceração péptica e sfndromede úlce
ra péptica
(e) Cólon espástico
(f) Micturação freqüente
(g) Dismenorréia
(h) Hipertensão
(i) Enxaqueca
b) Motores
1. Tensão muscular proeminente, ge Distúrbios motores como:
ral ou local (a) Tremor
(b) Gagueira
(c) Dor 'fibrosftica' como dores nas
costas
(d) Disquinesia ocular
2. Condicionamento de esquiva mo Esquiva a estímulos eliciadores de ansie
tora (pode ser condicionada simul dade
taneamente com a ansiedade, ou
secundariamente a ela)
3. Comportamento motor complexo Compulsão
condicionado por suas*conseqüên- "Neurose de caráter" como:
cias de redução de ansiedade (a) Promiscuidade
(b) Ausência de objetivos
3. (a) Desvios sexuais, (como homosse
xualidade, pedofilia)
(b) Exibicionismo
(c) Voyeurismo
(d) Promiscuidade
(Continua. . .)
R ELA ÇÕ ES ESTIM ULO-RESPOSTA 41
Tabeia 1 — (Continuação)
M ecanism o de efeito secundário M anifestação
4. Ansiedade interferindo com o fun 1. Incapacidade para o trabalho ou capa

cionamento complexo cidade de trabalho diminuída
2. Capacidade diminuída para a inte
ração social (ansiedade em contextos
sociais)
3. Função sexual diminuída (impotência
ou frigidez)
c) Cognitivo
1. Distração cognitiva devida a estí Amnésia devida ao "não-registro" de
mulos produzidos por resposta de estímulos extrínsecos
ansiedade
2. Distorção cognitiva Comportamento paranóide e relaciona
dos
põe um fim a essas conseqüências. À exceção de casos raros de histeria

clássica com /a belle indifference, existem poucas neuroses que podem
ser superadas sem a eliminação da ansiedade (vide Capítulo X II).
Uma vez que, quase universalmente, a ansiedade é um componente
proeminente de respostas neuróticas e uma vez que a ansiedade é servida
por um nível primitivo (subcortical) da organização neural, a sua desapren-
Fig. 2. A cobra inofensiva (S j) produz a resposta perceptual (r S i) que poderia con

duzir as respostas moleculares à ansiedade (ra ), tanto imediatamente como por
intermédio do conceito de "perigo" condicionado (/‘Sj). (Cortesia de Graphic
Communications, Eastern Pennsylvania Psychiatric Institute, Filadélfia.)
42 PR Á TICA DA T E R A P IA COM PORTAM ENTAL
dizagem só pode ser obtida através de processos que envolvam esse nível
primitivo. A ansiedade neurótica não pode ser superada puramente pela
ação intelectual — argumentos lógicos, introspecção racional — exceto
no caso especial em que a ansiedade neurótica dependa de uma concepção
errônea — uma "equação errônea" conceptual.
Consideremos uma pessoa que tem medo de cobras inofensivas.
Quando a cobra (S ^ entra em sua linha de visão, produz efeitos neurais
que produzem uma percepção (imagem) da cobra (rSj) dentro dela
(Taylor, 1962) e, finalmente, o processo eferente demonstrado como
re leva a um padrão de ansiedade e respostas de esquiva (R e). Ha~ dois
caminhos através dos quais este rS j pode conduzir a R e. A percepção da
cobra poderá eliciar uma imagem secundária de perigo ou morte (rS2) à
qual as respostas de ansiedade e esquiva já foram condicionadas em quase
todo mundo. O hábito de resposta de ansiedade seria eliminado quebran
do-se a conexão entre rS j e rS2. Aqui teríamos a eliminação de uma
associação entre duas idéias: o rompimento de um hábito "cognitivo".
Isto é tecnicamente o que fazemos ao "corrigirmos concepções errôneas"
(Wolpe, 19 58 , p. 199).
Para ilustrar o que foi dito,com referência a um caso clínico comum:
um homem queixa-se de ansiedade cada vez que sente uma dor no lado
esquerdo de seu tórax. O estímulo real de sua dor poderá ser uma pressão
no diafragma devido a uma distensão gasosa do estômago ou intestinos.
Mas a dor conjura imagens eliciadoras de medo que transmitem a mensa
gem: "Estou tendo um ataque de coração: Eu vou morrer." Uma vez
que não é tão desarrazoado que se fique angustiado com o pensamento
de uma morte iminente, a ação terapêutica não será dirigida a esse hábito
emocional de resposta, e sim ao rompimento da associação errônea e
imprópria entre a percepção da dor no tórax e o pensamento da
morte.
A outra possibilidade é a de que a percepção ( rS J , imediatamente
e sem qualquer outro intermediário cognitivo, elicia a resposta de ansie
dade porque ela foi diretamente condicionada para fazê-lo. Nesse caso,
nenhuma operação no nível "cognitivo" será de qualquer utilidade para
superar o temor a cobras inofensivas. Será necessário obter o recondicio-
namento direto do hábito emocional a essa percepção. Na grande maioria
dos casos de neurose, essa é a tarefa com a qual nos defrontamos. Mas,
muitas vezes, ambos os tipos de operações são necessários — o paciente
tendo tanto uma concepção errônea das implicações do objeto percebido
quanto uma resposta autônoma irracional de ansiedade relativamente
a este.
R ELA Ç Õ ES ESTIM ULO -RESPO STA 43
H ISTÓRICO DE FUNDO
Quando o paciente apresentando tais reações tiver sido suficiente

mente investigado, o terapeuta extrai os fatos básicos de sua vida passada
e presente. O primeiro tópico recai sobre os primeiros anos de vida em
fam ília do paciente. É-lhe perguntado qual a sua situação entre as crianças
da fam ília, e quantos anos os separam um dos outros. Que tipo de pessoa
o seu pai lhe parecia? Demonstrava ele interesse especial, castigava e, em
caso positivo, parecia-lhe justo ou não? O pai ainda vive? Caso contrário,
como ele morreu, e qual foi o efeito de sua morte sobre o paciente?
As mesmas perguntas são feitas com relação à mãe. Como era o relacio
namento entre os pais? Existiam outros adultos importantes nos primeiros
anos da vida doméstica do paciente? Como eram eles e qual era a sua
influência sobre o paciente? Como era seu relacionamento com os irmãos?
Quão importante foi seu treinamento religioso, e quanta influência a
religião conserva sobre si? Existiram quaisquer temores de infância ou
hábitos nervosos?
O próximo grupo de perguntas relaciona-se à educação do paciente.
Gostou ele da escola? Caso positivo, de que ele gostou; caso contrário,
por que motivo? Como foi na vida acadêmica? Participou de esportes,
e quão bom era neles? Fez amizades e foram algumas íntimas? Existiram
quaisquer pessoas, sejam professores ou estudantes, que ele passou a temer
e a ter particularmente aversão? Com que idade deixou a escola? Formou-
-se na escola secundária? O que fez ele depois: passou a levar uma vida
de ócio, foi trabalhar ou continuou os seus estudos numa universidade
ou outra instituição? Como se saiu na instituição, acadêmica e social
mente? Após formar-se, que trabalho fez, como se saiu nele, e quão
satisfatório o achou? Houve mudanças de empregos e, caso positivo, por
quais motivos? Como se dá com os empregadores, subalternos e iguais?
A vida sexual do paciente é então investigada, desde a primeira
percepção dos sentidos sexuais. Com que idade e em que contexto ficou
pela primeira vez consciente da excitação sexual? Quais foram as experi
ências que se seguiram? Ele se masturbou, e foi isso associado a quaisquer
sentimentos de temor ou culpa? Com que idade começou a namorar?
Quando teve seu primeiro relacionamento importante? O que o atraiu
à namorada, e o que levou a associação a um final? As mesmas perguntas
são feitas quanto a associações posteriores. O que o atraiu à sua esposa?
Como se deu o namoro? Existiram obstácu[os colocados pelas famílias
de uma das partes? Como têm vivido juntos através dos anos? Como têm
sido o lado sexual do casamento?
44 PR Á TICA DA T E R A P IA CO M PORTAM ENTAL
Como são atualmente seus relacionamentos sociais? Possui d ificul

dades com qualquer um de seus amigos? Possui amigos particularmente
íntim os? Como se sai com pessoas com quem sua associação é casual?
Após a coleta desses dados, o paciente recebe três inventários para
serem preenchidos: o de W illoüghby (um resumo dò inventário Clark-
'rThurstone), uma Tabela de Levantamento de Temores, e a Escala de
Auto-suficiência (S-S) de Bernreuter. Esses inventários serão discutidos
resumidamente.
A Tabela de Willoüghby (Modelo Original Apêndice 1) consiste em
25 perguntas que são respondidas numa escala de cinco opções — (de
0 a 4). Cerca da metade das perguntas concede informações sobre as
áreas comuns da reatividade neurótica — especialmente as interpessoais,
e a outra metade indica o grau de sensibilidade emocional geral. Este
questionário é um indicador bastante importante de neurose (Wolpe,
1958, pag. 110 ). Os decréscimos na contagem são correlacionados aos
progressos do paciente. Mas é possível que uma pessoa tenha uma baixa
contagem Willoüghby e ainda assim ser muito neurótica em áreas não
abrangidas pela tabela. Um questionário revisado para a auto-administração
é dado no apêndice 2.
A Tabela de Inventário de Temores (Apêndice 3) (Wolpe & Lang,
1964) relaciona um grande número de situações estimuladoras às quais
o temor é impróprio. O paciente indica, numa escala de cinco opções,
quão perturbado se torna em cada situação. Essa tabela é um instrumento
extremamente útil, que freqüentemente traz à atenção do terapeuta as
sensibilidades neuróticas que ele não poderia ter suspeitado de outra
forma. Uma lista mais recente contendo 108 itens (Wolpe e Lang, 1969)
encontra-se comercialmente disponível. *
Inventário de Auto-Suficiência (S-S) de Bernreuter (Apêndice 4).
Esta lista de 60 perguntas é utilizada menos consistentemente que as
duas tabelas anteriores. Sua principal relevância se dá quanto a casos
com sérios hábitos de dependência. Ele indica a capacidade provável do
paciente em seguir instruções com relação à auto-afirmação. A contagem
normal é geralmente entre 24 e 42. Uma contagem inferior a 20 indica
geralmente que terá dificuldades consideráveis.
Quando houver uma questão relativa a personalidade psicopática,
e quando houver manifestações ambígüas de histeria, a escala de intro-
versão-extroversão do Inventário de Personalidade de Maudsley ou do
(* ) Existente na Educational and Testing Materiais, P.O. Box 7234, San Diego,
Califórnia (92107).
R ELA Ç Õ ES ESTIM U LO-RESPO STA 45
seu derivado, o Inventário de Personalidade de Eysenck, muitas vezes

oferecem informações decisivas.
Se houver a mais leve indicação de que um mal orgânico poderá
estar relacionado com o mal do paciente, dever-se-á proceder a uma
investigação médica. Uma das indicações mais fortes para isto é a presença
de ataques de ansiedade episódicos, aos quais nenhum antecedente esti
mulador constante pode ser atribuído. As causas orgânicas comuns de
ansiedade são a hipoglicemia, inclusive a hipoglicemia relativa (Salzer,
1966), e o hipertiroidismo. Entre as causas menos comuns, estão os
acessos provenientes do lobo lím bico e feocromocitoma.
Quando tiverem sido reunidos os dados suficientes, as metas e
estratégias terapêuticas são discutidas com o paciente. O terapeuta decide
quanto a que áreas de distúrbios dar prioridade. O grau em que um hábito
neurótico é prejudicial à vida econômica do paciente é geralmente levado
primeiramente em consideração. Assim, num caso recente, uma agorafobia
foi tratada em primeiro lugar devido às suas conseqüências profundamente
incapacitadoras, muito embora outras reações neuróticas tenham preexis
tido a ela e, em certo sentido, lhe dado origem.
ALGUNS EXEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIAIS
A terapia c omportamental .é sempre uma. questão individual. Não

obstante, algumas regras gerais poderão ser estabelecidas com relação
ao in ício da terapia:((1) O clima emocional é, como em todas as outras
■— '
ocasiões, uma combinação de objetividade e tolerância. ((2/ O paciente
deve ser assegurado de que as suas reações desagradáveis são reversíveis.
O terapeuta pode muitas vezes ilustrar o processo de aprendizagem pelo
histórico do próprio paciente. (3) Os mal-entendidos devem ser corrigidos
tão logo seja possível. Isto se aplica tanto a mal-entendidos socialmente
condicionados (por exemplo, "a masturbação é perigosa") como a concep
ções errôneas iatrogênicas (como "eu necessito de meus sintomas").
A maneira como isto pode ser importante é ilustrada no Caso 3. O compor
tamento afirmativo (Capítulo V) deve ser incitado num estágio primário,
a menos que haja reações fóbicas severas quanto a alguns aspectos dele
como por exemplo, a própria agressividade do paciente (ver Caso 2).
Os casos cujas primeiras entrevistas são dadas aqui são diversos.
O primeiro se apresentou como uma fobia por objetos cortantes, o
segundo como um problema de ansiedade interpessoal, e o terceiro de
resposta sexual inadequada. Embora a mesma linha central de ação seja
46 PR Á TICA DA TE R A P IA CO M PORTAM ENTAL
aparente em todos os três — um esforço concentrado para garantir a maior

definição possível em relacionar estímulos (situações) às respostas que
constituem as queixas que trouxeram o paciente para tratamento.
Caso 1: Primeira entrevista num caso de fobia por objetos cortantes

(Sra. P., 32 anos de idade)
A entrevista com a Sra. P. foi escolhida porque a fobia unifoca-
lizada aparente por facas levou o terapeuta rapidamente à descoberta de
vastas áreas do histórico da paciente. 0 leitor deve prestar atenção quanto
à maneira e ao conteúdo do procedimento do questionário. Deve ser
particularmente observado que o terapeuta sai de seu rumo para ser per
missivo, perdoando atos e atitudes que a paciente parece pensar serem
deploráveis; e que tenta estabelecer com grande precisão pontos que pensa
possam ser significativos para a ação terapêutica. Neste caso em particular,
o benefício esperado da terapia foi evidente — a remoção da fobia.
Um terapeuta inexperiente poderia ser tentado a prosseguir imediata
mente na dessensibilização sistemática, mas a segunda entrevista (não
dada aqui) levou a outra direção, e ilustrou quão insensato é se lançar
ao tratamento de um caso sem sua compreensão adequada. A exploração
dos fatores que comumente controlam o temor por facas revelou que
este se intensificava particularmente quando filhos de outras pessoas
andavam rebeldes e desobedientes pela casa. Constantou-se então que ela
ficava extremamente inibida em quase todas as situações interpessoais e
que habitualmente reprimia sua ira por temer desaprovação. (Observe que
o interrogatório direto falhou em eliciar a presença da ira reprimida
durante a primeira sessão). De acordo com tudo isto, a sua contagem
W illoughby foi de 66. O treino afirmativo tornou-se rapidamente eficaz
mas, embora a fobia se tornasse então menos problemática, a dessensibi
lização foi eventualmente levada a efeito, como esperado.
T E R A P E U T A : O Dr. N. escreveu-me sobre a senhora, mas gostaria

de aproximar-me de seu caso como se eu nada soubesse a respeito.1 De
que a senhora se queixa?
S R A . P.: Eu tenho medo de objetos cortantes, especialmente de
facas. Ele tem estado muito pior no último mês.
T E R A P E U T A : Há quanto tempo a senhora tem esse medo?
S R A . P.: Ele começou há 6 anos atrás quando estive no hospital
depois que minha primeira criança nasceu. Dois dias depois, meu marido
me trouxe alguns pêssegos e uma faca afiada para cortá-los. Comecei
a sentir medo de que eu pudesse machucar o bebê com ela.2
R ELA Ç Õ ES ESTIM ULO -RESPO STA 47
T E R A P E U T A : Por quanto tempo a faca estivera com a senhora

até lhe ocorrer que ela poderia ferir o bebê?
SR A . P.: Eu não creio que quisesse que ela lá permanecesse de
um dia para o outro, naquela noite; ou nós a deixamos aquela noite e
então, na noite seguinte, penso que pedi a ele que a levasse para casa.
Não consigo me lembrar exatamente, sei apenas que não a queria por
perto. Desde esse dia até hoje, não me importo de usar facas enquanto
há alguém por perto, mas quando estou sozinha com as crianças eu sim
plesmente não as quero por perto.
T E R A P E U T A : A senhora consegue se lembrar de'que maneira o
pensamento de que pudesse ferir o bebê surgiu em sua mente, ^pela pri
meira vez?
SR A . P.: Não consigo me lembrar.3
T E R A P E U T A : Agora, desde então, de modo geral, tem esse medo
sido igual todo o tempo? Melhorou ou piorou?
S R A . P.: Bem, logo após termo-nos mudado para Richmond há
cerca de 5 meses atrás, eu me senti um pouco melhor quanto a ele. No in í
cio, quando voltei para casa, retornando do hospital, fiz o meu marido
levar embora todas as facas da casa. Eu não as queria por perto, então
ele as levou à casa de minha mãe. Eu trouxe duas delas de volta para casa
quando nos mudamos para Richmond. Mas eu não conseguia, depois
de trazê-las, eu não conseguia usa-las. Eu não conseguia tê-las à vista,
de forma que pudesse apanhar uma, o senhor sabe — e usá-la em alguma
ocasião.
T E R A P E U T A : Então, o que a senhora diz de modo geral é que o
medo tem sido sempre igual?
S R A . P.: Parece sempre igual. Na verdade, penso que tem piorado.4
T E R A P E U T A : Há qualquer coisa — qualquer situação — que a
senhora possa associar à piora?
SR A . P.: Não. Parece estar apenas na minha mente, calculo. Ah, se
o senhor não se importa que eu retorne a algo que o Dr. N. disse quanto
ao fato de eu não querê-las por perto ser um hábito e, quero dizer, calculo
que eu apenas tenha pensado sobre isso e — é d ifícil admitir — as crianças,
não sei porque, me deixam nervosa e eu temo que isso possa levar a melhor
sobre mim.
T E R A P E U T A : Estão as crianças deixando-a mais nervosa de um
mês para cá?
SR A . P.: Bem, durante o verão elas permanecem fora de casa mas
com este tempo elas não podem sair, e, é claro, elas gostam de correr,
e quando correm pela casa isto me deixa nervosa.5
48 PR Á TICA DA TER A P IA COM PORTAM ENTAL
T E R A P E U T A : Enquanto esteve no hospital quando sua criança

nasceu, de que forma se sentiu relativamente à situação em geral.6
S R A . P.: Bem, não fiquei muito feliz, em primeiro lugar porque
apenas terminávamos de construir uma casa. Eu estava apenas come
çando a trabalhar, e estivera trabalhando por cerca de 6 meses quando
fiquei grávida, e não fiquei feliz com tudo então, porque gostava do meu
trabalho e, construindo uma casa, nós desejávamos mobílias novas e tudo
mais. Bem, creio que nenhum de nós ficou muito feliz com isso. E então,
pouco antes da criança nascer eu disse que se fosse uma menina, com
cabelos e olhos castanhos, tudo estaria bem, mas aconteceu que ela nasceu
loira e menino (Risos).
T E R A P E U T A : Foi isso importante?
S R A . P.: Que fosse menina ou menino?
T E R A P E U T A : Sim. A senhora estava apenas brincando?
S R A . P.: Bem, não penso que estava apenas brincando, porque não
desejava realmente que ela se parecesse com meu marido e seu lado da
fam ília (Risos), mas aconteceu que ele saiu à imagem do seu Papai.7 Mas
penso que isso foi egoísmo. . .
T E R A P E U T A : Bem, está certo.
S R A . P.: . . .de minha parte. Talvez seja uma maneira egoística
de encarar as coisas. Eu desejava uma menina de cabelos escuros.
T E R A P E U T A : Bem, a senhora esteve exprimindo o que sentiu
quanto à criança àquela época. Foi apenas seu sentimento, e não há qual
quer problema quanto ao certo e errado. Esse foi o seu sentimento verda
deiro. . .8 A senhora não gosta da maneira que a fam ília de seu marido
se parece?
S R A . P.: (rindo) Eu jamais consegui gostar de suas aparências.
Sei que gostam de mim pela maneira que agem. . . Eu nada faria contra
eles.
T E R A P E U T A : É muito possível não se gostar da aparência de algu
mas pessoas.
S R A . P.: Eu devo ter gostado da aparência de meu marido, ou caso
contrário não teria casado com ele.
T E R A P E U T A : Então porque foi importante para a senhora que
tivesse uma criança que se parecesse com sua fam ília?
S R A . P.: Bem, como disse, eu penso que foi egoísmo de minha
parte.
T E R A P E U T A : Mas a senhora tinha uma preferência. Não é uma
questão de ser egoísta. A senhora tinha uma preferência.9
S R A . P.: Bem, eu senti que deveria passar pelos estágios de ter o

bebê, cuidar dele e tudo mais, e assim senti como se desejasse que ele
se parecesse comigo uma vez que teria de passar por tudo isso.
T E R A P E U T A : Uma espécie de recompensa pelo séU trabalho?
S R A . P.: Exatamente.
T E R A P E U T A : Jamais a senhora teve esse tipo de sentimento antes
do nascimento dessa criança?
S R A . P.: Nunca.
T E R A P E U T A : Bem, quando disse isso, eu não estava pensancib
apenas sobre esse sentimento quanto a facas, mas já aconteceu alguma
vez da senhora desejar quebrar coisas se, talvez, se sentisse zangada quanto
a elas?10
S R A . P.: Eu sempre fui uma espécie de, o serfhor sabe, perfeccio
nista, creio que diria, cautelosa quanto às minhas coisas. Tive duas irmãs
mais novas e sei que se elas mexessem em qualquer de minhas coisas,
eu ficaria terrivelmente zangada quanto a isso. . . mas eu jamais desejei
ferir alguém.
T E R A P E U T A : A senhora jamais teve vontade de bater nelas?
S R A . P.: Eu penso que não.
T E R A P E U T A : A senhora seria capaz de bater em alguém que a
aborrecesse? Ou quando as situações se dessem de uma forma que não
gostasse?
S R A . P.: Eu penso que não. Não consigo me lembrar. . .
T E R A P E U T A : Bem, não precisa ser uma questão de machucar
alguém fisicamente, mas apenas um sentimento de raiva e expressar a raiva
quanto às pessoas. Bem, agora vejamos os seus antecedentes. Onde a
senhora nasceu?
S R A . P.: Em Norfolk.
T E R A P E U T A : Quantos irmãos e irmãs?
SR A . P.: Quatro irmãs e um irmão.
T E R A P E U T A : E aonde a senhora se encaixa?
S R A . P.: Eu fico no meio. Há duas irmãs e um irmão mais velhos
e duas irmãs mais novas.
T E R A P E U T A : A senhora poderia dizer-me quantos anos a sua irmã
mais velha tem a mais que a senhora?
SR A . P.: Ela completou 47 anos em Outubro. . . e eu tenho uma
que completou 45 em Janeiro e meu irmão fará 43 em Dezembro, e
então 18 meses mais nova há uma irmã, e uma 2 anos mais nova que ela.
T E R A P E U T A : Os seus pais ainda vivem?
S R A . P .: Sim.
T E R A P E U T A : Que tipo de pessoa é seu pai, especialmente como
a senhora se lembra dele em sua infância?
S R A . P.: Delicado e acessível.
T E R A P E U T A : Sentiu que ele se interessava pela senhora?
S R A . P.: O senhor quer dizer quanto à escola e coisas assim?
T E R A P E U T A : Esteve o seu pai interessado na senhora pessoalmente
e naquilo que fazia?
S R A . P .: Não muito.
T E R A P E U T A : Ele jamais a castigou?
S R A . P.: Não.
T E R A P E U T A : E quanto a sua mãe?
S R A . P.: Bem, eu poderia dizer o mesmo quanto a ela. Eles eram
ambos bons, o senhor sabe. Ela. . . ela esteve interessada, fazia coisas como
levar-nos à escola. Ela não parecia muito interessada em como estávamos
indo ou no que fazíamos. E eu falhei e tive péssimas notas na escola.
Ela nunca conversou com a professora para saber se eu poderia ter feito
melhor, ou algo semelhante. Ela jamais ajudou nas lições de casa ou
coisas assim. Naturalmente, eu calculo que ela sempre tinha outras coisas
a fazer.11
T E R A P E U T A : Independente do fato de que seus pais eram pessoas
um tanto semelhantes, a senhora diria que eles se gostavam mutuamente
e que se comportavam com relação à senhora como se a amassem?
S R A . P.: Bem, eles tentaram fazer com que nós fizéssemos as coisas
certas, e posso me lembrar de que sempre nos levavam à Escola Dom ini
cal e à igreja.
T E R A P E U T A : Eles viviam bem juntos?
S R A . P.: Bem, sim. Até quanto sei. Eles tinham discussões.
T E R A P E U T A : Eles discutiam muito?
S R A . P.: Bem, não. A final, eles viveram juntos quarenta e poucos
anos.
T E R A P E U T A : Existiam outros adultos que tiveram alguma impor
tância em sua vida doméstica na infância tais como avós, tias ou pajens?
S R A . P.: Não, não me lembro de quaisquer avós ou tias.
T E R A P E U T A : Como se saía com seu irmão e irmãs?
S R A . P.: Muito bem, eu creio. Logicamente, sendo crianças eu penso
que se discute e briga muitas vezes. Agora eu penso que nós nos dávamos
muito bem.
T E R A P E U T A : A senhora teve quaisquer temores especiais, quandc
criança?
SR A. P.: Bem, não, não que eu saiba. Mas quando eu estava com
oito anos de idade, a nossa casa se incendiou. Eu estava voltando para
casa da escola e os carros de bombeiros passaram por nós. Era Janeiro
e estava nevando e alguém nos disse que a nossa casa estava em chamas.
E então houve um receio. . . de que de fato estivesse. Meus pais perderam
quase tudo o que tinham. Eu sei que eles. . . oh, 5 ou 6 anos depois disso,
cada vez que eu ouvia uma sirena de bombeiros ficava tão nervosa, que
se estivesse na escola me levantaria e sairia. Eu não sairiá da escola, mas
teria que sair da sala de aula, mas coisas como essas não me incomodam
agora.12
T E R A P E U T A : A senhora teve mais dessas experiências, ou quais
quer outros temores quando era criança?
S R A . P.: Não.
T E R A P E U T A : Bem, a senhora diz que não se saiu muito bem na
escola. Independente do fato de que seus estudos foram difíceis, a senhora
gostava da escola?
SR A . P.: Eu gostava bastante. Quero dizer, eu só brincava o tempo
todo.
T E R A P E U T A : Bem, a senhora sempre se saiu mal nos estudos?
SR A . P.: Sim.
T E R A P E U T A : E quanto aos esportes? Como se saía neles?
S R A . P.: Eu devo ter puxado ao meu pai. Saí-me bem.
T E R A P E U T A : A senhora fez amizades na escola?
SR A . P.: Sim , eu tive muitas amizades na escola.
T E R A P E U T A : A senhora teve amizades íntimas?
SR A . P.: Bem, sim. Havia seis ou oito de nós que sempre andávamos
juntos, moças e . . .
T E R A P E U T A : Havia alguma pessoa na escola a quem a senhora
temesse? Quero dizer, entre moças e professores?
S R A . P.: Não.
T E R A P E U T A : Até que ponto a senhora foi na escola?
S R A . P.: Eu terminei o curso secundário.
T E R A P E U T A : Que idade tinha a senhora então?
SR A . P.: Dezoito.
T E R A P E U T A : O que fez então?
S R A . P.: Eu trabalhei para um médico durante três anos.
T E R A P E U T A : Como recepcionista?
S R A . P.: Eu fazia seu trabalho de laboratório e serviços de dactilo
grafia, estenografia. . . ajudava-o com seus pacientes.
T E R A P E U T A : A senhora gostava desse trabalho?
S R A . P.: Sim, muito.

T E R A P E U T A : O que fez então?
S R A : P .: Trabalhei para uma companhia de força durante cinco ános,
como escriturária-estenógrafa. Eu gostei disso também.
T E R A P E U T A : E então?
S R A . P.: Casei-me. Não trabalhei durante dez meses. Então trabalhei
para uma firma de plásticos em Norfolk até que a primeira criança násceu
—como já disse ao senhor.
T E R A P E U T A : E desde então?
S R A . P.: Dona de casa.
T E R A P E U T A : Como se sente como dona de casa?
S R A . P .: Muito bem.
T E R A P E U T A : Há alguma coisa que a senhora não goste quanto
a isso?
S R A . P.: Que as coisas não permaneçam limpas depois de limpas!
(Risos) Não, eu gosto muito. Não gostaria de voltar ao serviço público,
por nada. A menos que eu pudesse trabalhar num hospital, ou algo assim.
Eu diria algo assim, e quando minhas crianças estiverem na escola.
T E R A P E U T A : Que idade tinha quando pela primeira vez teve
qualquer tipo de sensação sexual?
S R A . P.: Bem, eu. . . (gesto desesperado)
T E R A P E U T A : Bem, apenas por alto: a senhora tinha dez, quinze
ou vinte anos? Mais ou menos?
S R A . P.: Bem, não consigo lembrar-me. Não faço a menor idéia.
T E R A P E U T A : Bem, então, foi antes dos dez?
S R A . P.: Penso que não.
T E R A P E U T A : Foi antes dos quinze?. .. Antes dos vinte?
S R A . P.: Penso que foi antes dos vinte.
T E R A P E U T A : Diria por volta dos dezessete?
S R A . P.: Bem, sim, talvez.13
T E R A P E U T A : Em que tipo de situação teve a senhora a sua pri
meira sensação sexual? Foi saindo com rapazes, ou no cinema, ou o quê?
S R A . P.: Bem, eu nunca namorei, demais. E quando estive na escola,
bem, em minha classe na escola simplesmente não havia qualquer rapaz.
E. . .
T E R A P E U T A : Portanto, a senhora começou a namorar mais ou
menos aos dezoito anos, depois que deixou a escola?
S R A . P.: Exatamente.
T E R A P E U T A : Na época, a senhora saía com diversosrapazes ou
apenas com um de cada vez? A senhora ia a festas? Qual eraopadrão?
SR A. P.: Bem, eu passeei com diversos. Eu pertencia ao coro da

igreja e quando havia coisas como as festas da Escola Dominical nós
geralmente levávamos alguém conosco.
T E R A P E U T A : Bem. . . quando foi que a senhora ficou especial
mente interessada por alguém?
• S R A . P.: Bem, vejamos. Eu comecei a sair com o meu marido,
Charles, penso que em Julho de 1949. E depois que comecei a sair com
ele nunca mais saí com ninguém.
T E R A P E U T A : Não houve ninguém mais por quem a senhora tenha
realmente se interessado?
SR A . P.: Bem, quando trabalhava em meu segundo emprego, havia
uma rapaz lá, mas ele era casado, e eu nunca saí com ele.
T E R A P E U T A : O que foi que a senhora gostou nele?
SR A . P.: Bem, praticamente de tudo. (Risos) E, bem, ele demons
trava muita atenção para comigo também. Então ele deixou o emprego
e foi para Richmond trabalhar, e jamais o vi novamente.
T E R A P E U T A : Então a senhora jamais saiu com ele ou teve qualquer
contato físico?
SR A . P.: Eu sei que muitas pessoas não acreditariam nisto, mas é
absolutamente verdadeiro.
T E R A P E U T A : Bem, então a senhora começou a sair com Charles?
SR A . P.: Não, eu tinha saído com ele anteriormente, desde o verão
de 1949, e eu não deixei de trabalhar lá até o verão de 19 5 1.
T E R A P E U T A : O que foi que a senhora gostou nele?
SR A . P.: Meu marido é. . . a maneira que ele. . . bem, praticamente
tudo, eu calculo. Ele era bom e o que mais me impressionou foi a maneira
como ele tratava a sua mãe. Ele era bom para a sua mãe. O seu pai morrera
fazia poucos anos e ele era bom para ela, sempre lhe telefonava, e eu senti
que qualquer um que fosse bom para a mãe seria um bom marido.14
T E R A P E U T A : Bem, quando foi que a senhora sentiu que estava
disposta a se casar com ele?
SR A . P.: Eu não sei se jamais senti como se estivesse. Eu saí com
eJe durante sete anos.
T E R A P E U T A : Esteve ele interessado em desposá-la mais cedo?
S R A . P.: Sim. Mas eu protelava cada vez. Eu concordava e então
ficava nervosa e perturbada e não conseguia dormir e dizia, bem, que
não conseguiria passar por isso novamente. Então nós adiávamos nova
mente, até que nos cansamos disso. Ele estava trabalhando e, quando
ficou farto, disse que ia desistir de seu trabalho e que ia para a universi
dade. E de fato o fez.
T E R A P E U T A : Ele foi à universidade?

S R A . P.: Sim. De Janeiro de 19 53 até Junho de 1956. Ele foi então
a Tennessee e conseguiu um emprego. Quando ele partiu, é claro, deixei-
-me ficar em casa sozinha e eu quase morri. Perdi quase dez quilos, não
conseguia comer, não conseguia dormir.
T E R A P E U T A : Bem, a senhora poderia dizer-me o que o outro
homem que mencionou tinha que Charles não tinha? Que pontos eram
importantes no que concerne aos seus sentimentos?
S R A . P.: Oh, ele tinha boa aparência. Mas eu pensava sobre os
cabelos loiros e olhos azuis de meu marido. Ele tinha cabelos eolhos
escuros.15
T E R A P E U T A : Quando a senhora teve a proposta de Charles diante
de si, e se sentiu nervosa, sobre o que se sentiu nervosa? Havia algum
aspecto em particular do relacionamento que a fazia ficar nervosa?
SR A . P.: Creio que toda a coisa. Eu simplesmente não estava prepa
rada para me casar.
T E R A P E U T A : Em 19 54 Charles foi estudar?
SR A . P .: Janeiro de 19 53. E terminou em 1956.
T E R A P E U T A : Para fazer isso ele teve que sair da cidade?
S R A . P.: Sim , ele foi para Baltimore.
T E R A P E U T A : Então, eventualmente, a senhora se casou. Quando?
S R A . P.: Em Agôsto de 1956.
T E R A P E U T A : A esse estágio a senhora estava satisfeita por se casar?
S R A . P.: Bem, primeiramente ele me telefonou de Tennessee e
disse: "Se não se casar comigo agora, estará tudo terminado. Eu deixarei
o país.” Assim, foi então ou nunca, e então eu disse, "Está bem". Então
nos casamos no outono.
T E R A P E U T A : Bem, como é que vivem juntos?
S R A . P.: Nós nos damos muito bem. Eu sempre soube que jamais
me casaria com ninguém mais. Bem, eu creio que sou do tipo de pessoa,
o senhor sabe, alguém deve me dizer que faremos algo agora ou nunca.
T E R A P E U T A : Como é a parte sexual de seu casamento?
S R A . P.: Ótima. Gostaria que ele dissesse o mesmo (risos).
T E R A P E U T A : No momento estou interessado apehas em sua
parte.16 A senhora tem orgasmos?
S R A . P.: Sim.
T E R A P E U T A : Sempre?
S R A . P.: Bem, não tenho sempre, mas tenho pelo menos a maioria
das vezes.
R ELAÇÕ ES ESTIM ULO-RESPOSTA 55
T E R A P E U T A : A senhora se sente feliz de modo geral quanto

ao casamento?
SR A. P .: Bem, eu não o seria de outra forma.
T E R A P E U T A : O que quer dizer com isso?
S R A . P.: Bem, eu quero dizer que não ficaria sozinha novamente.
T E R A P E U T A : Mas a senhora não tem queixas quanto ao casa
mento?
S R A . P.: Não.
T E R A P E U T A : Quantos filhos a senhora tem agora?
S R A . P.: Tenho dois. A menina completará 3 anos no dia 16 deste
mês.
T E R A P E U T A : A senhora gosta de seus filhos?
SR A . P.: Bem, eu diria que sim.
T E R A P E U T A : Exceto quando fazem muito barulho e a deixam
nervosa.
SR A . P.: Bem, isso é de se esperar. Fico imaginando às vezes o que
fazia a minha mãe com seis. Naturalmente, nós não estávamos todos lá
ao mesmo tempo.
T E R A P E U T A : As suas crianças estão bem?
S R A . P .: Sim.
T E R A P E U T A : A senhora gosta de viver em Richmond?
SR A . P.: Mais do que eu esperava. Eu tinha ouvido que as pessoas
não eram muito amigáveis, mas verifiquei que elas o são.
T E R A P E U T A : Existe alguma coisa com a qual a senhora não esteja
satisfeita?
SR A . P.: Bem, eu gostaria de ter uma casa nova. Nós tivemos que
comprar uma casa velha e não havia nenhuma para alugar ou vender
quando tivemos que nos mudar, assim compramos essa velha casa, e ainda
é necessário se fazer muita coisa nela.
T E R A P E U T A : Qua| é a sua religião?
S R A . P.: Metodista.
T E R A P E U T A : É a religião importante em sua vida?
S R A . P.: Sim , ela é.
T E R A P E U T A : Bem, de que maneira?
SR A . P.: Bem, eu penso que não posso passar sem ela.
T E R A P E U T A : A senhora gasta muito tempo com as atividades
da igreja?
S R A . P.: Oh, não, não. Eu não tenho ido à igreja em Richmond.
Nós temos levado as crianças à Escola Dominical.
56 PR Á TICA DA TE R A P IA CO M PORTAM ENTAL
T E R A P E U T A : Bem, a senhora se preocupa em demasia sobre o que

Deus pensa quanto às suas ações?
S R A . P.: Eu faço o melhor que posso.
T E R A P E U T A : Bem, nós temos as informações básicas importantes
suficientes. Vou dar à senhora um ou dois questionários para serem preen
chidos em casa, e da próxima vez que vier nós falaremos sobre os proce
dimentos do tratamento.17 Nós provavelmente faremos um tipo especial
de tratamento, chamado dessensibilização. Ele envolve o relaxamento
muscular profundo, e outros procedimentos especiais. É tudo, por en
quanto.
Caso 2: Primeira entrevista num caso de ansiedade interpessoal (Srta. G.f

21 anos de idade)
Este é o transcrito da primeira de duas entrevistas, numa demons

tração filmada dos procedimentos básicos na terapia comportamental
de neuroses.* 0 leitor deve notar o empenho insistente do terapeuta
em definir as origens dos estímulos das respostas de ansiedade de que a
paciente se queixa em certas situações sociais. Depois de sindicâncias
iniciais nessa direção, ele volta para o histórico da vida da paciente, mas
interrompe a cronologia repetidamente, para seguir de perto os indícios
que poderiam lançar mais luz sobre os estímulos controladores da ansie
dade. Perto do final da entrevista, ele se afasta do histórico de vida incom
pleto, para renovar sua investigação desses estímulos. Finalmente, ele
faz um exame de algumas situações em que o comportamento auto-asser-
tivo (ver Capítulo 5) seria apropriado; mas surge o fato de que a ansiedade
que a Srta. G. teria, em resposta à conseqüências da asserção é tão grande
a ponto de tornar fútil qualquer tentativa quanto ao treino afirmativo
nesse estágio. Será primeiramente necessário dessensibilizá-la quanto
ao fato de ser observada e quanto à desaprovação.
T E R A P E U T A : Então o seu nome é Carol G rant? Qual é a sua idade?

S R T A . G .: 21 anos.
(*) Um resumo, que é tecnicamente excelente, se encontra disponível no

Psycological Cinema Register, Penn State University, State University, State
College, Pa., sob o título ds Behavior Therap y D em onstration. O leitor deve,
contudo, saber que esta é uma condensação de aproximadamente 35 minutos
de quase duas horas de entrevista, de forma que é dada a impressão enganosa
de negligência.
RELAÇÕES EST l'M U LO-RESPOSTA 57
T E R A P E U T A : Qual é a sua queixa?

S R T A . G .: Eu fico nervosa o tempo todo.
T E R A P E U T A : Todo o tempo?
S R T A . G .: Sim , o tempo todo.18
T E R A P E U T A : Há quanto tempo tem sido assim?
S R T A . G .: Aproximadamente desde quando fiz quatorze anos.
T E R A P E U T A : Pode lembrar-se do que ocasionou isto?
S R T A . G .: Não, não realmente. Desejaria que pudesse.
T E R A P E U T A : Mas, não está você dizendo que antes de completar
quatorze anos não era nervosa?
S R T A . G .: Bem, eu era, mas não até esse ponto. Lembro-me de ter
sido especialmente na escola primária, quando tinha que ler algo diante
da classe, e então ficava muito nervosa, tendo que falar ou responder
algo na classe. Isto me incomodava.
T E R A P E U T A : Bem, essa é uma situação especial.
S R T A . G .: Sim , mas agora acontece todo o tempo. Quando saio de
casa, ou transponho a porta.
T E R A P E U T A : Bem, tentemos construir uma imagem. Diz que na
escola primária você só ficava nervosa quando tinha de se levantar e falar
diante da classe. Só então?
S R T A . G .: Sim.
T E R A P E U T A : E então na escola secundária?
S R T A . G .: Piorou. Quando saíamos com rapazes eu ficava muito
nervosa.
T E R A P E U T A : Quer dizer então que ficava mais nervosa diante da
classe?
S R T A . G .: Não conseguia dormir durante muitas noites preocupada
quanto ao fato de ter que falar diante da classe ou algo assim.
T E R A P E U T A : Então também ficava nervosa quanto a sair com
rapazes.
S R T A . G .: Sim , o senhor sabe, eu tinha medo especialmente se fosse
um encontro ao acaso, eu ficava apavorada.
T E R A P E U T A : Bem, não é isso até certo ponto natura l? 19
S R T A . G .: Eu creio que sim, mas não até os extremos que eu iria.
T E R A P E U T A : E se fosse sair com alguém que conhecesse?
S R T A . G .: Bem, após algum tempo eu ficaria um pouco mais calma,
mas ainda assim nervosa.
T E R A P E U T A : E se saísse com amigas?
S R T A . G .: Não ficaria tanto. Não ficaria tão nervosa, mas ainda
assim ficaria um pouco.
T E R A P E U T A : Existiram outras situações em que demonstrou ner

vosismo enquanto esteve na escola secundária?
S R T A . G .: Nenhuma de que consiga lembrar-me, apenas basicamente
quando saía de casa tudo simplesmente parecia me incomodar.
T E R A P E U T A : Tudo? Com o?
S R T A . G .: Bem, o senhor sabe, eu tinha receio de fazer provas ou
coisas assim, ou de falar, como disse antes. Apenas o fato de estar com
pessoas me assustaria.
T E R A P E U T A : Apenas estar com qualquer pessoa?
S R T A . G .: Sim , incomodar-me-ia mais se fosse com pessoas a quem
eu não conhecesse muito bem.20
T E R A P E U T A : E quanto aos períodos de férias?
S R T A . G .: Férias? Eu não compreendo o que o senhor quer dizer.
T E R A P E U T A : Bem, eu quero dizer que você deve passar por exames
e outras coisas na escola, mas durante as férias não há provas. Ainda
assim, você se sentiria nervosa ao sair de casa?
S R T A . G .: Um pouco. Mas não tanto.21 Porque não estaria pen
sando sobre isso.
T E R A P E U T A : Em que ano se formou na escola?
S R T A . G .:E m 1963.
T E R A P E U T A : E o que fez então?
S R T A . G .: Fui para uma escola e tornei-me uma técnica.
T E R A P E U T A : Que tipo de técnica?
S R T A . G . : Em raios X.
T E R A P E U T A : Gosta deste trabalho?
S R T A . G .: Não realmente. É só porque não sabia realmente o que
mais fazer. Pensei que isso seria interessante e o único motivo por
que entrei nisso foi por pensar que fosse interessante, mas uma vez
lá, fiquei nervosa quanto a tudo. Assusta-me o fato de estar com
pacientes.
T E R A P E U T A : Os pacientes a assustam?
S R T A . G .: Bem, especialmente os doentes. Que algo pudesse lhes
acontecer.
T E R A P E U T A : Você temia que algo pudesse acontecer a eles?
S R T A . G .: Sim , de que tivessem um ataque ou algo semelhante.22
T E R A P E U T A : Alguma vez aconteceu isso?
S R T A . G .: Não, não realmente.
T E R A P E U T A : Bem, faz agora cerca de cinco anos que se tornou
uma técnica.
S R T A . G .: Há mais ou menos quatro anos.
R ELA Ç Õ ES ESTIM ULO RESPOSTA 59
T E R A P E U T A : Durante esses quatro anos tornou-se mais nervosa

ou menos nervosa, ou permaneceu a mesma?
S R T A . G .: Definitivamente mais.23
T E R A P E U T A : Tem ficado gradativamente mais nervosa?
S R T A . G .: Sim.
T E R A P E U T A : Todo o tempo?
S R T A . G .: Sim . Minha boca se entesa todo o tempo.
T E R A P E U T A : Entendo. Agora, existe alguma coisa em especial
que a deixa atualmente nervosa.
S R T A . G .: Coisas especiais?
T E R A P E U T A : Bem, principiemos considerando a sua situação
no trabalho.
S R T A . G .: Sim ?
T E R A P E U T A : Você disse que os pacientes doentes deixam-na
mais nervosa.
S R T A . G .: E também meu chefe.
T E R A P E U T A : Sim ?
S R T A . G .: Ele me deixa muito nervosa. Eu tenho medo dele.
T E R A P E U T A : Por que? Ele é muito severo?
S R T A . G .: Bem, sim, ele dá essa aparência.
T E R A P E U T A : Ele se comporta mal? Grita ou coisas assim?
S R T A . G .: Nunca comigo. Mas sempre receio que isso possa acon
tecer.
T E R A P E U T A : E quanto às enfermeiras?
S R T A . G .: Não realmente. Eu não tenho muito contato com elas.
T E R A P E U T A : Alguém mais a assusta?
S R T A . G .: Os homens.
T E R A P E U T A : Os homens?
S R T A . G . : Se eu sair com eles.
T E R A P E U T A : Sim . E quanto aos homens que vêm ao seu local
de trabalho, como os estudantes de medicina?
S R T A . G .: Sim , eles também me assustam.
T E R A P E U T A : Como é que eles a assustam?
S R T A . G .: Eu tenho medo de. . . eu não sei. Eu não tenho medo
deles realmente. Eu apenas tenho medo da forma que agirei. . . que meu
nervosismo transpareça. Eu penso muito sobre isso.
T E R A P E U T A : Bem, seria certo dizer que você teme um pouco ser
observada?24
S R T A . G .: Sim . Eu sempre penso que todo o mundo está me obser
vando.
60 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
TERAPEUTA: Agora, isso é no trabalho. Quais as outras circuns

tâncias que a assustam quando está afastada do trabalho?
SRTA. G.: Apenas o fato de sair. Eu tenho medo, o senhor sabe,
que me vejam como eu sou. Tenho medo de pegar qualquer coisa, porque
receio que possa tremer, e minha boca fica apertada todo o tempo. Tenho
medo de encarar as pessoas diretamente nos olhos.25
TERAPEUTA: Você tem receio de encarar apenas o seu acompa
nhante nos olhos, ou qualquer pessoa?
SRTA. G.: Qualquer pessoa.
TERAPEUTA: Então o fato de encarar uma pessoa frente a frente
aumenta o seu nervosismo?
SRTA. G .: Sim.
TERAPEUTA: Suponhamos que você esteja andando pela rua e que
haja um banco no lado oposto da rua com algumas pessoas sentadas
esperando o ônibus. Estaria você ciente da presença delas?
SRTA. G.: Sim, definitivamente.
TERAPEUTA: Embora elas pudessem não estar particularmente
olhando para você?
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: Agora, suponhamos que tirássemos todas as pessoas.
Suponhamos que esteja andando sozinha, digamos, por um parque. Não
há mais ninguém lá. Sente-se então perfeitamente à vontade?
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: Eu preciso estar bem certo disso.26
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: Se estiver completamente sozinha, você se sente
absolutamente calma e à vontade?
SRTA. G.: Sim, eu sinto. Da mesma forma que me sinto em casa.
Sinto-me bem.
TERAPEUTA: Bem, isso significa que há algumas pessoas que
podem olhá-la sem que isso a incomode.
SRTA. G.: Sim, às vezes. Mas eu não sei porque isso acontece.
TERAPEUTA: Bem, e quanto a sua mae.
SRTA. G.: Não, isso não me incomoda em casa.
TERAPEUTA: Sua mãe pode encará-la quando quiser?
SRTA. G.: Sim. É tolice mas. . .
TERAPEUTA: Bem, isso não é tolice.27 Quero dizer que esta é
a maneira como as coisas se desenvolveram.
SRTA. G.: Eu sei.
TERAPEUTA: E quem mais pode olhá-la sem a incomodar?
RELAÇÕES ESTIMULO-RESPOSTA 61
SRTA. G.: Toda a minha família.

TERAPEUTA: Quem está em sua família?
SRTA..G.: Meu pai, minha mãe, minha irmã, minha avó.
TERAPEUTA: Além dessas pessoas, existem outras que podem
encará-la sem a perturbar?
SRTA. G.: Não.
TERAPEUTA: E quanto a um bebê?
SRTA. G.: Não, isso não me perturba, e também uma pessoa mais
velha que seja senil ou algo assim. Isso não me incomoda.
TERAPEUTA: E quanto a um menininho de quatro anos de idade?
SRTA. G.: Não sei.
TERAPEUTA: Seis?
SRTA. G .: Não.
TERAPEUTA: Oito?
SRTA. G.: Não. É quando eles ficam mais velhos que eu fico ner
vosa.
TERAPEUTA: Doze?
SRTA, G.: Daí para diante.
TERAPEUTA: Cerca de doze anos? Efes parecem começar a inco
modá-la?
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: Depreendo disto que um menino de doze anos
não seria tão mau quanto um de dezoito?
SRTA. G.: Não.
TERAPEUTA: Voltemos à rua por onde andava, e lá estão 3 pessoas
sentadas num banco no oposto da rua. Faria alguma diferença se fossem
três homens ou três mulheres?
SRTA. G.: Não, não faria. Sentir-me-ia pior se visse alguém de muito
boa aparência.
TERAPEUTA: Quando o vê, mesmo que ele não esteja olhando
para você?
SRTA. G.: Sim, é assim.28
TERAPEUTA: Se fôr a um cinema e vir um artista muito bem
parecido, isso a incomoda?
SRTA. G.: Não, não realmente, porque eu sei que ele não está
olhando para mim.
TERAPEUTA: E se houver um artista bonito no palco?
SRTA. G.: Sim, incomodaria.
TERAPEUTA: Incomodaria mesmo que ele não estivesse olhando
para você?
SRTA. G.: A menos que estivesse muito escuro e ele não pudesse
me ver.
TERAPEUTA: Bem, então, é só quando ele consegue vê-la que
se sente atemorizada — porque pensa que ele pode enxergá-la.
SRTA. G,: Penso que sim.
TERAPEUTA: Além de a olharem, o que mais podem as pessoas
fazer para deixá-la nervosa? Você, penso, mencionou algo. Elas podem
criticá-la. Você teme que seu chefe a critique.
SRTA. G.: Qualquer crítica me perturba, mesmo que eu saiba
que estou certa. Eu não consigo replicar-lhes que estou certa29
nesse caso; eu simplesmente fico engasgada *e me sinto como se fosse
chorar.
TERAPEUTA: Há algo mais que as pessoas podem fazer para per-
turbá-la?
SRTA. G.: Bem, basta apenas me dizerem que estou errada — se
eu estiver errada ou se estiver certa, ainda assim isso me incomoda, Isso
me perturba.
TERAPEUTA: Esse é um tipo de desaprovação. Suponhamos que
as pessoas a elogiem?
SRTA. G.: Isso faz-me sentir bem.
TERAPEUTA: Isso a faz sentir-se bem. Quem é mais velha, você
ou sua irmã?30
SRTA. G .: Eu sou mais velha.
TERAPEUTA: Quanto?
SRTA. G.: Três anos.
TERAPEUTA: Que tipo de pessoa é seu pai?
SRTA. G.: Ele pende para o lado mais quieto, e ambos os meus
pais pendempara o nervosismo. Minha irmã, também. Toda a família,
na verdade.
TERAPEUTA: Foi o seu pai bom para você quando era pequena?
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: E sua mãe?
SRTA. G.: Sim, ela é a mais forte. Eu sou mais como meu pai e
minha irmã é mais como minha mãe.
TERAPEUTA: De que maneira é sua mãe mais forte?
SRTA. G.: Bem, as coisas não a incomodam, pelos menos exterior
mente, tanto como incomodam ao meu pai e a mim. Ela parece que
toma decisões.
TERAPEUTA: O que faz seu pai?
SRTA. G .: Ele é corretor de seguros.
TERAPEUTA: Algum de seus pais a castigou quando era nova?

SRTA. G.: Eles costumavam bater em mim uma vez ou outra.
Minha mãe o fazia. Meu pai dificilmente o faria, não se eu fizesse algo
errado.
TERAPEUTA: A sua mãe batia em você com muita freqüência?
SRTA. G.: Nem tanto.
TERAPEUTA: Bem, fez ela algo mais para discipliná-la?
SRTA. G.: Não, isso é tudo. Ela fazia alguns sermões.
TERAPEUTA: Você sentia, quando seus pais a castigavam, que era
injustiça?
SRTA. G .: Às vezes sentia.
TERAPEUTA: Havia outros adultos que tiveram um papel impor
tante em sua vida doméstica: avós, tias, babás?
SRTA. G.: Sim, minha avó —ela mora conosco.
TERAPEUTA: Certo, bem, agora, e quanto a ela? Que tipo de pessoa
é ela?
SRTA. G.: Ela é muito boa para comigo. Eu sou sua primeira neta,
assim ela dá mais atenção a mim que a minha irmã, mas ela não compre
ende muitas coisas porque não nasceu na América e não teve uma edu
cação.
TERAPEUTA: Como é que você se dá com sua irmã?
SRTA. G.: Nós costumávamos brigar muito, mas ultimamente
nós nos damos bem melhor do que antes mas nós não somos realmente
aproximadas porque ela é completamente diferente de mim.
TERAPEUTA: Como é ela?
SRTA. G.: Ela é muito mais faladora do que eu - mais extrover
tida. Eu sou pelo lado quieto.
TERAPEUTA: Foi à escola em Filadélfia, Carol?
SRTA. G.: Sim, eu fui.
TERAPEUTA: Gostou da escola?
SRTA. G.: Não realmente.
TERAPEUTA: O que a desagradou?
SRTA. G .: Eu tinha medo de me levantar diante da classe.31
TERAPEUTA: Sim, isso é tudo?
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: Como se saiu?
SRTA. G.: B, em média.
TERAPEUTA: Tomou parte em esportes?
SRTA. G.: Não.
TERAPEUTA: Fez amizades?
SRTA. G.: Sim, eu tenho muitas amizades.

TERAPEUTA:Tem quaisquer amigos próximos?
SRTA. G.; Sim, uma em particular.
TERAPEUTA: Diz que não gosta de ser técnica em raios X. 0 que
gostaria de ser?
SRTA. G.: Gostaria de ser professora de jardim de infância.
TERAPEUTA: Professora de jardim de infância?
SRTA. G.: Eu gosto de estar com crianças.
TERAPEUTA: Independente do fato de temer erguer-se e falar,
teve você quaisquer outros temores quando era pequena?
SRTA. G.: Não.
TERAPEUTA: Como, digamos, insetos, escuridão?
SRTA. G.: Eu tinha medo de tomar banho de chuveiro porque
tinha claustrofobia.
TERAPEUTA: Quando foi isso?
SRTA. G.: Aconteceu quando eu tinha 12 ou 13 anos de idade.
Eu tinha medo de ficar fechada. Alguém me trancara num banheiro
e eu não pude suportá-lo. Isso me apavorou.
TERAPEUTA: Que idade tinha quando isso aconteceu?
SRTA. G.: Eu realmente não me recordo. Calculo que por volta
dos 10 ou 11 anos.
TERAPEUTA: Depois que completou 12 anos de idade, esse temor
dèsapareceu?
SRTA. G.: Bem, ainda teria medo se alguém me trancasse num
banheiro. Eu não tenho medo de tomar banhos de chuveiro.
TERAPEUTA: Gosta de andar de elevadores?
SRTA. G.: Eu costumava sentir medo, mas não sinto mais.32
TERAPEUTA: Está relativamente bem agora?
SRTA. G .: Sim, eu os tomo todos os dias.
TERAPEUTA: Recorda-se de qualquer experiência por que tenha
passado na escola, que tenha sido particularmente assustadora com relação
a levantar e falar na classe?
SRTA. G.: Sim, quando estava no sexto ano tive que ler algo diante
<â classe. Estava segurando o papel e comecei a tremer. E a professora
perguntou, "O que é que há?" e eu não conseguia falar.33 E desde então
quando tinha que ler alguma coisa eu a punha em cima da carteira e
a olhava. Eu ainda ficava nervosa.
TERAPEUTA: Antes disso acontecer, você já era nervosa?
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: E depois disso, você ficou pior?
RELAÇÕES ESTIMULO RESPOSTA 65
SRTA. G.: Sim.

TERAPEUTA: Deixe-me perguntar como você reagiria diante de
certas situações cotidianas.34 Suponhamos que esteja em pé numa fila e
que alguém entre na sua frente, como se sentiria e o que faria?
SRTA. G.: Eu nada faria mas sentir-me-ia prestes a explodir porque
acharia que isso está errado.
TERAPEUTA: Sim, estaria certamente errado.
SRTA. G.: Mas eu não poderia dizer nada a respeito. Eu não
consigo chegar ao ponto de dizer alguma coisa.
TERAPEUTA: E isso se aplica a toda situação deste tipo?
SRTA. G.: Sim. Há um homem que toma o mesmo ônibus, que
coxeia e ele não passa à minha frente mas empurra e puxa e ninguém lhe
diz nada, e isto realmente me perturba porque todos se queixam sempre
mas ninguém diz nada.
TERAPEUTA: Bem, porque não diria você algo a ele?
SRTA. G.: Eu simplesmente teria medo de fazê-lo. Ele tem um
mau temperamento.
TERAPEUTA: Bem, suponhamos que não fosse ele? Suponhamos
que você estivesse em pé numa fila da bilheteria da Academia de Música
e alguém que não conhecesse passasse à sua frente.
SRTA. G.: Eu provavelmente ainda nada diria.
TERAPEUTA: Por que não?
SRTA. G.: Simplesmente porque temo fazê-lo. Tenho medo de
abrir a boca.
TERAPEUTA: Tem isso qualquer relação com a idéia de que se
tivesse que falar algo, as pessoas poderiam começar a olhá-la?
SRTA. G.: Talvez.
TERAPEUTA: Deixe-me tentar colocar a pergunta de outra maneira.
Gostaria que você pensasse com muito cuidado antes de responder.
Supondo-se que você não se importasse se as pessoas a olhassem, você
diria algo?
SRTA. G.: Eu realmente não sei. É só que não consigo exterio
rizar isto. As palavras simplesmente não saem.
TERAPEUTA: Bem, está certo. Você compreende que se alguém
tentar algo assim, como passar à sua frente, ele a estará prejudicando.
Uma das coisas que vai aprender a fazer enquanto estiver sendo tratada
aqui é precisamente tomar uma atitude quanto a essas coisas — enfrentar
a situação e não permitir que as outras pessoas a prejudiquem.
SRTA. G.: Como se faz isso?
TERAPEUTA: Essencialmente, o que deve fazer é expressar o des-
contentamento que com razão sente.35 É muito difícil no início mas se

se empenhar nisso, você verificará que fica cada vez mais fácil.
SRTA. G.: Eu já tentei, mas não consigo; se a situação surge, as
palavras simplesmente não saem e eu começo a gaguejar.
TERAPEUTA: Bem, eu a ajudarei. Mais tarde, cada vez que aqui
vier, eu perguntarei, "Carol, teve você quaisquer situações dessa espécie
na semana passada?" Você dirá, talvez, "Sim", e eu desejarei saber que
providências você tentou. Mas entrementes, eu sei que é difícil para
você, por ter um temor especial de ser o centro da atenção; se você disser
a uma pessoa que volte ao seu lugar na fila, ela a olharia e as outras pessoas
também. E isso torna as coisas mais difíceis.36
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: Portanto uma das coisas que deve fazer é derrubar
esse medo que tem de ser observada. Para fazê-lo, nós precisamos de
saber mais sobre ele. Usemos como uma espécie de situação básica aquela
que mencionamos na qual você está sentada num banco na rua.37 Agora,
faria qualquer diferença a largura da rua?
SRTA. G.: Sim, se as pessoas estivessem mais próximas sentir-me-ia
pior.
TERAPEUTA: Entendo. Agora, eu acho muito útil ter alguma
espécie de forma quantitativa de expressar o temor que a pessoa sente.
Uma das maneiras é lhe pedir para pensar sobre o pior medo que jamais
teve e chamá-lo de 100; e então você pensa sobre estar absolutamente
calma, como quando está em casa, e chamemos isso de zero. Agora,
consideremos que a rua seja tão larga quanto a Broad Street (cerca de
30 m) e que há apenas uma pessoa sentada no banco: quanta ansiedade
sentiria? Seria cinco, cinqüenta, vinte ou o quê?
SRTA. G.: Creio que seria por volta de 50.
TERAPEUTA: Agora, suponhamos que a rua fosse duas vezes mais
larga que a Broad St. e que houvesse apenas essa única pessoa?
SRTA. G.: Creio que cerca de 25.
TERAPEUTA: Agora, se você visse duas pessoas, seria ainda 25?
SRTA. G .: Sim.
TERAPEUTA: Não importa quantas?
SRTA. G.; Não, bem, se houver um grupo inteiro será pior.
TERAPEUTA: Suponhamos que você esteja em pé num lado de um
estádio de futebol que seja duas vezes mais largo que a Broad St. e que
haja um homem sentado nas arquibancadas no lado oposto; quanta ansie
dade isso causaria em você?
SRTA. G.: Por volta de 25.
TERAPEUTA: Se ao invés de ser um homem, fosse um menino

de doze anos de idade?
SRTA. G.: Creio que não chegaria a. . . 5, 10.
TERAPEUTA: Bem, se quando você estivesse em pé num lado do
estádio, houvesse um menino de 12 anos sentado nas arquibancadas do
lado oposto, você disse que teria 5 ou 10 graus de ansiedade. Se fosse um
homem de 25 anos de idade seria de 25 graüs. Com um menino de quinze
anos, seria algum grau intermediário?
SRTA. G.: Sim.
TERAPEUTA: Entendo. Bem, penso que podemos tomar isso como
uma base para a ação. Mas antes de tomarmos qualquer atitude, nós
devemos fazer outra coisa. Deixe-me explicar-lhe algo. Você sabe muito
bem que tem ansiedade onde não deveria ter. De forma a combater a
ansiedade, nós teremos de usar as reações dentro de você, as quais enfren
tarão a ansiedade. Uma muito conveniente é obtida pelo relaxamento
muscular. Agora, você provavelmente nunca aprendeu como relaxar os
seus músculos adequadamente, aprendeu?
SRTA. G.: Não.
TERAPEUTA: Da próxima vez começarei a )he demonstrar.
NOTAS
O) Sempre foi arriscado confiar na versão de um caso fornecida por um

psiquiatra ou psicólogo cuja orientação não seja comportamental, uma vez
que muita informação que lhes interessa não nos interessa, e vice-versa.
(2) Não é necessário ser Freudiano para suspeitar que esse bebê pode ter sido uma
intrusão na vida deta e, como será visto, de fato foi,
(3) Não pareceu aconselhável exercer pressão sobre sua memória nesse estágio
prematuro, quando ela ainda não se sentia à vontade com o terapeuta.
(4) Não se pode deduzir disto que ela continuou ressentindo-se da criança
posteriormente. A consciência da idéia destrutiva, produzindo uma intensa
perturbação emocional, poderia ter resultado no condicionamento de vários
estímulos àquela perturbação e á idéia associada.
(5) A piora é assim, aparentemente, um resultado da tensão aumentada época.
(6) Um retorno à busca de informação a respeito das circunstâncias referentes ao
princípio da fobia.
(7) Sua gravidez não foi apenas indesejada, como seu nascimento foi também
fisicamente desagradável.
(8) Observe a aceitação notória de seu relato e a forte rejeição da sugestão de
torpeza moral implicada no seu uso da palavra ''egoísta1'.
(9) A idéia de egoísmo é combatida novamente.
68 PRATICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
(10) Isto ergueu a questão quanto a se, em geral, ela tinha uma tendência para a ira
e agressão, quando contrariada. Conforme suas afirmações seguintes, este não
foi o caso.
(11) Tendo pais tão pouco envolvidos, não é de se surpreender que a Sra. P. não
ficasse entusiasmada quanto a ter crianças.
(12) É comum que as fobias de infância sejam descondicionadas peias experiências
que a vida fornece, sem qualquer tratamento formal.
(13) Observe a insistência do terapeuta quanto a pelo menos uma resposta aproximada
o que, uma vez obtida, foram procurados detalhes.
(14) Claramente, a escolha de um marido foi feita em termos racionais, e não por
causa de sua atração emocional, em contraste com o homem casado, anterior
mente mencionado.
(15) A aparência física é obviamente de grande importância emocional pafa ela,
oontribuindo muito para a força de sua reação negativa para com a criança
recém-nascida.
(16) Esta afirmativa expressa a orientação central de um histórico comportamental.
Tudo deve ser visto do ponto de vista da sofredora, pois é ela que deve ser
mudada.
(17) Já nesta primeira entrevista, a paciente recebe a mensagem de que a terapia
ativa começará muito em breve.
{18) É importantB estabelecer a presença ou ausência de ansiedade contínua. Suas
origens são várias, as mais comuns sendo os conflitos contínuos, reflexões
quanto a possíveis catástrofes, e a ansiedade difusa (vide Capítulo 9). Aqui,
a afirmação da Srta. G. de estar sempre ansiosa foi posteriormente verificada,
como incorreta.
(19) Isto foi para inferir que sua reação não estava realmente “por fora".
(20) Isto nos diz que sua ansiedade interpessoal varia diretamente com a estranheza
das outras pessoas.
(21) Quando a ameaça de testes esteve presente, o nível de ansiedade foi
aumentado.
(22) Aqui nós temos uma ansiedade de origem totalmente diferente.
(23) Jtto torna importante saber em que direções a reatividade se espalhou.
(24) Ser observada por pessoas significa um contato maior do que quando elas não
estão observando.
(25) Isto aumenta ao máximo o efeito do estímulo de ser olhada.
(26) Muitos pacientes dizem que estão "perfeitamente à vontade” quando estão
moderadamente aflitos.
(27) A paciente deve aceitar suas reações como notórias. Elas não são "erradas"
ou "tolas".
(28) À primeira vista, esta ó uma exceção à regra. Mas, nas indicaçêos da conver
sação subseqüente, parece claro que ela reage à antecipação de ser olhada por
este tipo de imagem altamente eiiciadora de ansiedade.
(29) Outra fonte maior de ansiedade.
(30) Isto inicia o interrogatório quanto ao histórico geral.
(31) isto jâ foi observado e parcialmente explorado. Isto será logo diligenciado.
(32) Especialmente na infância, muitos temores são superados pelas experiências
da vida. A Srta. G. ainda tem algum grau de claustrofobia (em cubículos), mas
evidentemente relacionado com sua presente neurose séria.
(33) Este pode ter sido um evento crftico de condicionamento, mas o tremor em
suas mãos indica que houve um condicionamento preexistente de ansiedade.
(34) As respostas a estas perguntas lançam luz sobre as ansiedades interpessoais do
tipos que requerem treino afirmativo (vide Capítulo 5).
(35) Um princípio básico no treino afirmativo (ver Capítulo 5),
(36) 0 treino afirmativo está sendo, por enquanto, impedido por sua reação a
ser olhada.
(37) O que segue é o início da construção de uma hierarquia (ver Capítulo 6).
capítulo 4
]
Orientação
✓
e a correcão
*
de
concepções errôneas
A atitude objetiva de não-julgamento que caracteriza o recolhimento

de informações, como retratado no capítulo anterior, permeia cada fase
da terapia comportamental. É uma atitude que vem facilmente ao com-
portamentista completo, mas é desagradável para quase todos.
O terapeuta comportamental toma por certo que o comportamento
humano está sujeito à determinação causal não menos que os compor
tamentos dos corpos cadentes ou das plantas que crescem. Por exemplo,
um homem pára numa encruzilhada, indeciso quanto ao caminho a seguir.
O caminho que ele toma é inevitável, sendo o resultado de uma
ponderação das tendências de ações em conflito. A força de cada tendência
de ação é essencialmente uma função de reações incipientes eliciadas por
estímulos impingentes, internos e externos, cujos efeitos dependem
principalmente da natureza das ligações neurais previamente estabele
cidas - isto é, das estruturas de hábitos preexistentes.
A atitude geral do terapeuta comportamental em relação aos seus
pacientes está de acordo com esta perspectiva determinista. Ele considera
o paciente como um produto de seus dotes físicos e dos efeitos cumu
lativos das experiências por que passou. Cada ambiente, cada exposição
à estimulação modificou, através da aprendizagem, o caráter do paciente,
como um organismo reativo, em maior ou menor proporção. Atitudes,
pensamentos, comportamento verbal, e comportamento emocional,
ORIENTAÇAO E CORREÇÃO DE CONCEPÇÕES ERRÔNEAS 71
têm sido todos modelados de diversas maneiras, e em diversos graus,

pelas interações anteriores do organismo com seus ambientes.
Uma vez que o paciente não teve qualquer escolha em se tornar
o que é, é incongruente culpá-lo por ter-se desviado para um lado,
ou depreciá-lo pela permanência de seu estado infeliz. 0 terapeuta com
portamental, portanto, não tenta moralizar seu paciente mas, ao con
trário, esforça-se para desalojar qualquer auto-censura que o condicio
namento social possa ter gerado e que possa ter sido ampliada por
afirmações feitas por amigos, parentes, e terapeutas anteriores. Ele capacita
o paciente a compreender que suas reações desagradáveis são devidas
a hábitos emocionais, os quais efe não pode evitar; que eles nada têm em
comum com a 'força moral' ou uma má vontade de melhorar; que reações
semelhantes são facilmente induzidas em animais, que permanecem neu
róticos por tanto tempo quanto o experimentador desejar e que quando
este decidir 'curar' a neurose, ele aplica ao problema métodos que são
determinados pelos princípios da aprendizagem. A desaprendizagem
da neurose experimental fica completamente sob o controle do experi
mentalista, e, de forma paralela, o domínio de uma neurose humana está
dentro do controle do terapeuta, através de técnicas bastante semelhantes
àquelas usadas no laboratório.1
O paciente, assim orientado, é então apresentado às práticas da
terapia comportamental. Isso é feito por meio de curtos discursos
didáticos, ou de outra forma, no decurso de discussões entre o paciente
e o terapeuta, que possam incluir outros tópicos.
0 papel central do medo (ansiedade) na neurose deve ser apresen
tado desde o início. A maioria dos pacientes está bastante ciente de estar
incapacitada pelo medo. Nem todos reconhecem que esta seja a essência
de suas reações perturbadoras (como demonstrado na Tabela 1); mas a
maioria consegue aceitá-lo quando o terapeuta o aponta. Os aspectos
característicos das origens dos temores neuróticos sao indicados nas
afirmações nas próximas linhas:
Você percebeu que o temor aparece excessivamente em sua vida.

É necessário que tenha alguma perspectiva# sobre ele. Ele é uma
emoção que tem um papel normal na vida de todos quando uma
situação que envolve um perigo real surge — por exemplo, cami
nhando a sós e desarmado à noite por um local ermo, ou sabendo
que a firma onde se trabalha está a ponto de fazer cortes no quadro
de empregados, ou sendo defrontado por uma cobra venenosa.
Ninguém viria para um tratamento porque experimentou o temor
PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
em tais situações. É uma questão diferente quando o temor surgiu

por experiências que não constituem nenhuma ameaça real — tal
como ver uma ambulância, adentrar uma sala repleta de gente,
ou andar de automóvel — tomando-se exemplos diferentes do seu
próprio. Sentir-se temeroso em tais situações é obviamente impró
prio, e isto pode interferir na vida cotidiana da maneira mais deso
ladora. É a isto que chamamos de medo neurótico; e é a tarefa da
terapia desligá-lo dos estímulos ou situações que o provocam.
Consideremos agora como se originam os temores neuróticos. O
processo é realmente o que o senso comum levaria a esperar.
Deixe-me ilustrar isto pelo exemplo antigo da criança que se
queimou. A criança coloca sua mão sobre um grande fogão a carvão
preto, que está quente. Ela rapidamente retrai e mão dolorida,
chorosa e temerosa. Sua mãe a consola mas, posteriormente, nota
que ela se afasta do fogão e parece sentir medo dele. Claramente, a
criança desenvolveu um hábito benéfico de temer e evitar um objeto
realmente perigoso.
Mas, em alguns casos, a experiência também tem outras conse
qüências menos favoráveis. Suponhamos que no quarto da mãe
haja uma grande cômoda de gavetas preta. A criança poderá passar
a temê-la também, baseada puramente em sua semelhança física
com o fogão — um fenômeno conhecido na psicologia como genera
lização. 0 temor à cômoda é neurótico porque não pode haver
nenhum mal em tocá-la. Ele pode ter uma série de implicações
indesejáveis. Em primeiro lugar, a própria presença de uma emoção
desagradável. Em segundo, a criança é agora forçada a se desviar, se
a cômoda estiver em seu caminho; e em terceiro, ela já não tem
acesso fácil a quaisquer conteúdos que sejam agradáveis nas gavetas,
tais como doces. Nesses aspectos do caso da criança, nós temos
um modelo de todas as reações neuróticas de temor.
Os seus próprios temores foram igualmente adquiridos no decurso
de experiências desagradáveis, algumas das quais nós abordamos em
seu histórico. As emoções desagradáveis que tivera tornaram-se
então condicionadas, ou associadas, aos aspectos da situação que
ficaram gravados em você naquela época. Isto significa que as expe
riências semelhantes subseqüentes levaram ao surgimento desses
mesmos sentimentos desagradáveis. Agora, só porque essas reações
poderiam ser então produzidas por determinados estímulos desen-
cadeadores como resultado da operação de um processo de apren-
ORIENTAÇÃO E CORREÇÃO DE CONCEPÇÕES ERRÔNEAS 73
dizagem, é possível eliminá-las pela aplicação dos princípios de

aprendizagem.
Nos animais, o tratamento de uma neurose é uma questão muito
direta, especialmente quando o próprio experimentador induz a
neurose. Nas questões humanas ele pode ser tão simples, mas tam
bém complicado por diversos fatores no organismo mais complexo.
Contudo, dotados da palavras, nós podemos desemaranhar a maioria
das teias, e nossa própria complexidade dá à terapia comportamental
humana a possibilidade de um grande repertório de técnicas. Por
exemplo, alguns meninos que tiveram experiências assustadoras
com fogões poderão perder seus temores por cômodas de gavetas
através de uma explanação verbal e uma demonstração física das
diferenças entre dois tipos de objetos — um tipo de solução que
não se encontra disponível para as neuroses de animais.
Outros tipos de informações orientadoras são muitas vezes neces

sários. Embora o paciente possa em geral distingüir facilmente entre
aquelas de suas reações de ansiedade que são adaptativas e aquelas que
não o são, poderão existir mal-entendidos e, quando estes surgirem, o
terapeuta não deverá medir esforços para removê-los. É raramente
possível descondicionar a ansiedade de uma situação, que o paciente
acredite conter, por mais que erroneamente, um perigo real. Nenhuma
quantidade de esforço quanto à dessensibilização poderá tornar uma
pessoa indiferente a manipular uma cobra que ela acredite ser venenosa.
Os mal-entendidos são particularmente comuns em temores do tipo
'hipocondríaco'. Somente quando o paciente com dores recorrentes
no tórax é assegurado de que as dores não significam uma moléstia
cardíaca, como também lhe é demonstrada a origem verdadeira, pode-se
esperar que as operações da dessensibilização sejam empreendidas com
sucesso.
Alguns outros tipos de afirmações corretivas, cumumente neces
sárias de se fazer são exemplificadas pelo seguinte:
1. "Não está mentalmente doente e não há-nenhuma possibilidade

de ficar demente". A própria característica de seus sintomas faz
muitos pacientes se sentirem como se estivessem 'caindo aos pe
daços', uma interpretação que é 'confirmada' quando outras pessoas,
particularmente médicos, não compreendem sobre o que estão
falando, quando tentam descrever os seus sintomas. O temor do
paciente é naturalmente exacerbado se um psiquiatra lhe tiver dito

que ele é, ou poderá tornar-se, psicótico: É muitas vezes suficiente
expressar a confiança de uma maneira peremptoriamente dogmática
mas, com pacientes instruídos, uma grande quantidade de provas
terá que ser fornecida. Poderá ser necessário argumentar que as
neuroses e as psicoses não estão na mesma série contínua. Assim,
por pior que a neurose se torne ainda assim não é uma psicose.
Indivíduos incomumente sofisticados poderão necessitar de fatos
comprovados: que as psicoses demonstram um claro padrão
herdado não manifesto nas neuroses; que há evidências de anorma
lidades bioquímicas na linfa de psicóticos, ao passo que aquela do
neurótico é indistingüível da normal; e que no decurso da Segunda
Guerra Mundial, enquanto que a incidência das neuroses aumentou,
aquela das psicoses permaneceu estacionária. Eles também poderão
ouvir falar sobre a descoberta de Eysenck (1958), de que as neuroses
e psicoses são desvios em diferentes dimensões, e a diferenciação
pupilográfica de Rubin (1970). Para maiores detalhes, vide
Wolpe (1970).
2. "Todas as suas reações são e x p lic á v e is Pacientes que de tempos
em tempos são tomados por estados de pânico ou depressões,
cujos antecedentes não estão esclarecidos, poderão começar a
sentir-se cronicamente apreensivos: eles não sabem quando as 'forças
ocultas' atacarão. Um exame cuidadoso das circunstâncias dessas
severas reações quase sempre revela constâncias; e o fato de conhecê-
-las dá um grande consolo ao paciente, por si só removendo uma
origem importante de ansiedade.
3. "Não há nenhuma virtude em enfrentar os seus temores". Muitos
pacientes, seja na base de sua educação moralista, ou incitados por
amigos ou terapeutas, sentem que devem, para melhorarem, 'encarar'
as situações que lhes eliciam a ansiedade. É geralmente suficiente
referir-se às suas próprias experiências para convencê-los de que isso
é fútil e inclusive agravante. Sua coragem leva à penitência não
recompensada por bênçãos. Deve-se lhes dizer que uma mudança
emocional depende de exposições controladas a estímulos
perturbadores.
Caso 3: Um transcrito exemplificando a correção de uma concepção

errônea *
Muitas concepções errôneas podem ser corrigidas por algumas

afirmações autorizadas. Mas, às vezes, um complexo sistema de
pensamentos, errôneos pode ter sido configurado na vida do paciente e,
nesse caso, poderá ser necessária uma grande quantidade de instrução e
argumentação para analisá-lo. Isto é ilustrado no transcrito abaixo.
A paciente. Lisa, era uma mulher muito inteligente, com 35 anos
de idade, que tinha sofrido muito durante mais de 10 anos de irritabi
lidade acentuada, severas depressões, maus humores freqüentes, às vezes
violentos. Ela jamais tivera um orgasmo coital; e tinha aceito o consenso
de amigos, parentes, e médicos de que era, de alguma maneira, biologi
camente incapaz de uma função sexual normal — um ponto-de-vista que
ficou confirmado em sua mente quando quase 10 anos de psicanálise
deixaram de produzir qualquer mudança. Essa visão de si mesma, junta
mente com uma impressão de desinteresse por parte de seu marido, Ed,
encheu-a de desespero, e causou as depressões e os maus humores.
Misturado com a tomada do histórico, nas primeiras sessões de
Lisa, houve um ataque organizado sobre toda a estrutura conceptual
errônea. Foi demonstrado a ela que, na verdade, era uma pessoa bem
integrada que tinha recolhido, através da aprendizagem, alguns hábitos
não adaptativos — mais notavelmente, um receio de confiar nas pessoas,
particularmente no contexto da experiência sexual mais profundamente
sentida - o orgasmo.
Quando compreendeu isto, Lisa experimentou um enorme alívio
emocional, e cooperou zelosamente nos esforços que foram instituídos
para normalizar sua vida sexual. Ela, durante anos, foi capaz de se
masturbar até o orgasmo, comprimindo suas coxas, mas apenas quando
sozinha em casa. O primeiro objetivo, no domínio do sexo, foi o de
superar seu temor de ser observada durante o orgasmo. A ansiedade come
çava a ser sentida com a idéia de se masturbar se seu marido estivesse a
três casas de distância, e aumentava à medida que ele se aproximava.
Conseqüentemente, a dessensibilização (Capítulo 7) foi planejada numa
dimensão de proximidade. Porém, quando lhe foi pedido que fechasse
os olhos com o propósito de se relaxar, ela ficou muito ansiosa — isso
associado, como o transcrito sugere, a um receio de confiar nas pessoas.
í*) A primeira dessas entrevistas transcritas foi publicada no Journal of

Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 2, XXX, 1971,
Através de períodos gradativos de fechar os olhos, esse temor foi togo

superado; e então a dessensibilização, à hierarquia de Ed se aproximando
durante a masturbação, foi rapidamente concluída.
Uma vez que Lisa foi capaz de se masturbar na presença de Ed,
foi possível organizar uma série de passos através dos quais o orgasmo
masturbatório foi integrado ao coito de uma maneira que ambos acharam
inteiramente satisfatória. A reação de ciúmes desapareceu à medida que o
progresso continuou. Cinco meses depois, Lisa escreveu: '"Meus dias
continuam cheios de sol e minhas noites começam com milhões de
estrelas." Jamais houve a sombra do retorno de seus sintomas anteriores.
O transcrito consiste nos resumos das primeiras três entrevistas
de Lisa. Durante a primeira metade da entrevista inicial, Lisa foi vista só,
e em diversos pontos contestei que sua incapacidade fosse uma ''doença”,
e que ela era culpada pelo problema marital. Ed participou da segunda
metade, para tornar possível corrigir a impressão de Lisa de que este não
se importava com ela. Ao final, ambos receberam a Tabela Willoughby
para preencherem em casa. Poucos dias depois, Ed telefonou para dizer
que Lisa estava em estado de crise, e que tomara 30 comprimidos de
oxazepam no dia anterior. Numa pequena sessão de emergência, ela
afirmou que suas respostas Willoughby (uma contagem de 51) contra os
16 de Ed tinham-na convencido de que ela deveria ser um caso sem espe
ranças. Como os excertos da sessão demonstram, eu a persuadi de que a
diferença era puramente uma questão de condicionamento. Depois disso,
ela jamais olhou para trás. A terceira sessão prosseguiu com a ênfase
quanto ao esclarecimento conceptual. Os resumos dele incluem algo do
histórico de fundo de Lisa.
Primeira Sessão
DR.: Pelo que disse Ed, seu marido, depreendo que há uma falta
de harmonia entre os dois.2 A questão é quanto a se há qualquer possi
bilidade prática de endireitar seu relacionamento e torná-lo mutuamente
desejável.
LiSA: Eu penso que somos pessoas muito diferentes. Logicamente,
quase todas as pessoas são diferentes; mas penso que casei com meu
marido por motivos muito neuróticos, e penso que houve algo semelhante
por parte dele, também. Eu tive dez anos de terapia. O senhor é o terceiro
médico que meu marido me faz consultar, não, não "fez-me consultar”.
Não devo colocar a coisa dessa maneira.
DR.: Bem, às vezes não é uma questão de terapia.3 De qualquer
forma, antes de tomarmos qualquer decisão, tentemos conseguir alguns

fatos. Quando foi a primeira vez que a senhora o encontrou?
LISA: Creio que conheci casualmente durante nossa adolescência.
Eu era caloura na universidade enquanto ele era veterano. Não comecei
a namorá-lo até que meu primeiro casamento dissolveu-se.
DR.; O que foi que a senhora gostou em Ed?
LISA: Ele era inteiramente oposto ao meu pai.
DR.: Que idade tinha quando seu primeiro casamento se dissolveu?
LISA: 20 anos.
DR.: A senhora gostou do fato de que Ed era diferente de seu pai.
Bem, qual era a diferença?
LISA: Ele era calmo e mais estável, e certamente mais equilibrado
emocionalmente. Ele era o tipo de homem ao qual sempre me senti
atraída - protetor, imagino.
DR.: Bem, ele era estável e eliciava um sentimento de proteção.
Essa é a essência disso?
LISA: Eu não sei. Nunca pensei sobre isso dessa maneira.
DR.: Sentiu-se fortemente atraída por Ed nessa época?
LISA: Sim.
DR.: Depois de quanto tempo se casaram?
LISA:Seis meses.
DR.: Como se saiu com ele durante esses seis meses?
LISA: Ah, foi uma espécie de relacionamento confuso.
DR.: Como assim?
LISA: Bem, houve certos períodos de tensão e extenuação. Nunca
foi o que eu poderia chamar de um período calmo de namoro.
DR.: Quais foram as causas das tensões e exter.uações?
LISA: Eu, calculo. Eu era uma pessoa emocionalmente muito
doente naquela época e .. .
DR.: Algo deve tê-la perturbado.4
LISA: Não sei. Creio que foi sua formação.
D R.: Não estou perguntando nesse sentido. Não estou perguntando
o que causou o distúrbio. Pergunto apenas o que a pertubou.5
LISA: Oh, não sei. Suponho que eu era exigente, insegura e ciumenta
quanto ao tempo que ele passava comigo. Jamais me encontro equili
brada; estou sempre por cima ou por baixo, ou. . .
DR.: Ainda assim, que tipo de coisas a incomodam?
LISA: Quando ele dá atenção a uma outra mulher, isso me perturba.
DR.: Bem, isto é bastante claro. Era esse tipo de coisa que costu
mava acontecer.
LISA: Foi há tanto tempo. Não consigo lembrar-me. Eu estava em

tal estado de completa irrealidade quando Ed e eu namorávamos, que
não consigo lembrar-me de como era meu comportamento.
D R.: Mas a senhora gostava de estar com ele e se sentia feliz com
o relacionamento.
LISA: Sim.
DR.: Mas havia algumas coisas que a perturbavam.
LISA: Sim. Bem, eu morava em casa com um pequeno bebê6 — não
é exatamente um arranjo ideal.
D R.: Como era o relacionamento sexual7 durante esse período?
LISA: Eu nao sei. Quanto a mim, jamais houve qualquer satisfação
sexual, mas calculo que me esforcei muito porque queria prendê-lo a mim.
D R.: Então não houve qualquer prazer sexual real para a senhora?
LISA: Jamais houve com ninguém.
D R.; A senhora conhece algumas mulheres que dirão que não atin
gem um orgasmo, mas que apreciam o sexo. A senhora nem ao menos
aprecia?
LISA: Oh, creio que aprecio. Sim, até certo ponto.
D R.: Sim?
LISA: Sim, creio que jamais o afastei assim.
D R.: Bem, fica estimulada até certo ponto e então se sente no seco.
Sente-se frustrada?
LISA: Não, a ira dissipou-se completamente em mim. Já não me
zango com isso ou quanto às exigências disso. Eu fico muito irritável
e hostil quanto a Ed.
DR.: Bem, é isso que eu quero dizer.
LIZA: Mas não sinto que é minha culpa porque. . .
DR.: Não importa de quem seja a culpa.8
LISA: Nao, mas, quero dizer, não há nenhuma relação sexual — a
menos que parta de mim, não há nenhuma. . .
DR.: Entendo. De qualquer forma, voltando àquela época. Naquela
época, a senhora mantinha relações sexuais com ele?
LISA: Sim.
D R.: E as apreciava até certo ponto. . .
LISA: Oh, sim.
D R.: E então ficava irritada depois?
LISA: Sim.
D R.: Então isso tendeu para afastá-la dele porque era uma espécie
de punição.
LISA: Bem, penso eventualmente que sim. Especialmente depois
que se casa e se estão ligados legalmente um ao outro, sente-se mais segu

rança emocionalmente. Quando fui ao primeiro psiquiatra, e Ed descobriu
que havia um problema, ele desistiu completamente das aproximações
sexuais. Nos últimos dez anos se eu não começasse, não haveria nada.
No ano passado, nós passamos o ano todo sem qualquer sexo. Mas eu
realmente sinto que minha terapia foi. . . foi longa, mas serviu ao seu
propóstio.
D R.: A qual propósito serviu?
LISA: Bem, descobri, eu penso, as razões de meus problemas. Consi
dero-me uma neurótica controlada9 agora. Tenho medo de fazer qualquer
coisa.
D R.: Tem medo de fazer qualquer coisa?
LISA: Certo. Eu não faço nada, nada. Se sei que é perigoso para
minha.. .
DR.: Isso é muito importante. Tomemos esta situação sexual. Se sen
te que o sexo a deixa perturbada e irritada, então é razoável evitá-lo.
Isto não significa necessariamente que seu fracasso em responder sexual
mente seja em si neurótico. Pode ser; eu não sei. Mas também pode não
ser.”
LISA: Bem, é um sentimento diferente agora. Mas, desde que voltei
para Ed — estou certa que ele lhe explicou — segundo as circunstâncias
do último outono,11 ele fez um esforço e eu fiz um esforço. Mas ele
se afastou e isso me deixa mais irritada.
D R.: Ele se afastou em que sentido?
LISA: Ele já não me procura. Ele tentou durante algum tempo — eu
jamais o rejeitei durante todo esse período; e eu cooperava e apreciava e .. .
DR.: Então hoje gostaria que ele a procurasse?
LISA: Mas ele não o faz. E isto foi quando comecei a interroga-lo.
Eu disse, "Ed, eu não vou mais a psiquiatras porque é uma rua de duas
mãos. "E disse, "Estou cansada de ser sempre a agressiva em nosso relacio
namento." Jamais posso ser subordinada em minha mente, se sou a única
que é agressiva.
D R.: No começo, era a senhora que evitava as relações e agora é
ele que evita.
LISA: Bem, ele evitou durante todo um período de oito anos. Os
médicos interrogaram-me a respeito.12 Eles sentiram que Ed tinha desis
tido muito rapidamente quando descobrira que eu tinha um bloqueio
mental quanto a . . . bem, eles o denominaram um Complexo de Édipo,
um complexo de pai, não se tem a capacidade de ter um orgasmo.13
Está muito além de minha capacidade. Muitas meninas adoram seus pais —
e daí? Após dez anos de terapia, deveria certamente haver alguma mu
dança.
DR.: Eu concordo com a senhora.14
LISA: Aqui estamos na mesma situação e, por algum motivo, essas
mulheres são ainda muito perturbadoras para mim: sua mãe, sua irmã. ..
não fazem qualquer diferença, trata-se das mulheres em geral. Minha mãe
era minha concorrente, então qualquer mulher é minha concorrente.15
DR.: Bem, pensa que sentiria tanto isso se Ed a estivesse procu
rando?
LISA: Não. Sentir-me-ia mais segura.
D R.: Isso faz sentido.
LISA: Como está agora, sinto-me muito insegura. Sinto que qualquer
mulher é uma ameaça para mim. Há certos tipos de mulheres que são
muito femininas, que parecem bastante seguras em suas vidas. Elas não
representam uma ameaça. Mas então existem aquelas que subitamente tin
gem seus cabelos e ficam insatisfeitas com suas situações no tar. Para
mim elas são ameaçadoras.
D R.: Mas há uma base para isto. A senhora compreende que Ed
é uma pessoa e tem suas necessidades. Se ele não vem para a senhora,
talvez ele sinta que essas pessoas insatisfeitas são mais acessíveis.
LISA: Bem, se é isso, tenho disfarçado para mim mesma. Talvez
isso fosse demasiadamente horrível para encarar.
D R.: Mas a senhora está agindo como se sentisse dessa maneira,
não é?
LISA: Creio que sim.
DR.: Independentemente dessa parte sexual, como vão indo?
LISA: Horrivelmente. Estou constantemente irritada — somos como
duas pessoas ofendendo uma a outra.16 Eu amo de fato a Ed e temos
três crianças maravilhosas. Elas são muito estáveis, saudáveis de corpo e
espírito. É extraordinário para mim. Olho para elas e penso: "Com minha
condição mental, como poderiam ser essas crianças como são? " Ed jamais
esteve por perto durante doze anos. Calculo que para escapar de mim
ele se atira ao trabalho. Eu não sei. Penso que muitos homens fazem isso.
Talvez seja apenas um padrão de comportamento. Isso é comum em sua
família. Sua própria irmã jamais permanece em casa e ela tem quatro
filhos; e ela sai constantemente. E seu irmão, com 38 anos de idade,
já passou por três divórcios. Eu olho para todas essas coisas e penso:
"É tudo eu? " Eu disse a Ed, "Estou farta da terapia. Sinto como se
tivesse sido colocada aos cuidados médicos para que não^fizesse onda17
de maneira que você pudesse aproveitar a vida quanda eu estivesse ten
ORIENTAÇÃO E CORREÇÃO DE CONCEPÇOES ERRÔNEAS 81
tando impedi-lo." Creio que se chega a um ponto onde não se liga mais
para nada.
D R.: Seus pensamentos já se voltaram para outros homens?
LISA: No ano passado, estive fora com um estudante universitário
durante alguns dias. Ele se sentia infeliz com sua vida pessoal. Sua família
é vizinha à nossa. Ele veio falar comigo e eu fiquei envolvida. A realidade
pareceu sair de mim. Olho para isso agora e penso que jamais poderia
ter acontecido. Mas aconteceu.
DR.: Foi essa uma situação emocionalmente satisfatória?
LISA: Emocionalmente satisfatória, sim. Ela satisfez uma neces
sidade. Creio que venho procurando há anos, mas jamais pensei que seria
um rapaz de 20.
D R.: Bem, isso não importa.18 Teve orgasmos?
LISA: Não.
D R.: Bem, esteve perto de um?
LISA: Não.
D R.: O que pensa que está faltando, impedindo-a de ter um or
gasmo?
LISA: Bem, disseram-me que é um Complexo de Édipo.
DR.: Não importa isso.19 O que é que a senhora pensa?
LISA: Eu não acho que me sinta adequada- Não sei.
DR,: Pode descrever quaisquer circunstâncias que possam ingressar
num relacionamento que a deixariam. . .
LISA: Oh, sinto que tenho medo de perder contato com a realidade.
D R.: Uma espécie de medo de se soltar, não é?
LISA: É o seguinte. Não confio em ninguém o suficiente.20
D R.: Se tiver um orgasmo, é claro, a senhora não estará perdendo
contato com a realidade. A senhora está se envolvendo demais com a
realidade.21 Posso ver que a senhora pode sentir de outra forma, contudo.
Encontramos pessoas que têm receio até de relaxar.
LISA: Bem, eu também jamais me relaxo. Não quero dízer apenas
no sexo, e sim em qualquer situação. E eles me dizem, "Não fique ner
vosa." É muito bom dizer a alguém, o senhor sabe, não fique nervosa,
mas. . . j,
DR.: Bem, eu gostaria de pedir a Ed que entrasse e ver se conse
guimos mais algumas orientações.
Ed é chamado e entra.
ED: Bom dia, senhor. , <

DR.: Por favor, sente-se. Tivemos um breve conspèeto do problema
marital do ponto de vista de Lisa, e parece-me que há tanto fatores gerais

como situacionais. Um fator situacional que me parece muito importante
é que, de acordo com o relato dela, o senhor não faz qualquer aproxi
mação sexual em direção a ela. Poderia comentar sobre isso?
ED: Eu diria que isso é geralmente verdade.
DR.: Bem, deve haver uma razão para isso. O que o impede? 22
ED: Tem havido um espetáculo particularmente mau, por assim
dizer, entre nós, quanto a isso. Eu fui apenas desligado, em algum ponto
ao longo da linha.
DR.: Talvez tenha havido uma má comunicação entre vocês. Há
muito t e m p o ,L is a se tornou negativa em relação ao sexo, porque se
sentia irritada depois de não ter orgasmos. Mas seus sentimentos são dife
rentes agora. Ela agora procura sinais de afeição do senhor e responderia
a eles. Creio que não está ciente disso.
ED: Bem, ela me disse isso. Talvez eu agora tenha um bloqueio,
por causa das más experiências passadas que tive com ela.
DR.: Bem, o senhor gosta dela?
ED: Eu a amo.
DR.: Gosta de estar próximo a ela?
ED : Muito
DR.: Bem, como chega tá sem se aproximar dela?
ED: Não entendi sua pergunta.
LISA: Ele quer dizer, como chegar à primeira etapa, querido, se
você não tenta.
ED: Oh, entendo. Bem, é uma boa pergunta, mas eu não tenho
uma resposta.
DR.: É muito compreensível que se tornasse temeroso, como uma
criança que apanhou muitas vezes. Para ser perfeitamente francocom o
senhor, uma situação pode tornar-se tão poderosamente aversivaque não
poderia ser feito um movimento de aproximação.24 Haverá então um pro
blema terapêutico. Mas, antes de tentarmos soluções terapêuticas, desejo
ver se consigo persuadi-lo a fazer aproximações. O fato de que os três
estivemos discutindo a questão abertamente talvez já possa ter facilitado
a ação, porque sabe antecipadamente, Ed, que vai ser aceito. Acolheria
isso de bom grado. Lisa?
LISA: Penso que seria necessário algum esforço. Tornei-me tão zan
gada ao ponto de não poder predizer uma resposta. Quero dizer, pode-se
tornar tão desligada que levaria um longo período de tempo para se ser
excitada. Mas eu o acolheria de bom grado, certamente.
DR.: Penso, Lisa, que muito depende daquilo que queremos dizer
por aproximação. Uma aproximação pode tomar muitas formas. Pode ser
apenas segurar sua mão. Pode ser ele entrando na cozinha e lhe dando um
abraço. Neste estágio, Ed está um pouco hesitante e a senhora um tanto
ressentida. Mas, uma vez que a afeição é recíproca, a ação deve começar.
LISA: Penso que isso seria muito suspeito. Eu sentiria que ele estaria
iniciando isso porque o senhor o determinou.
D R.: Sem, isso é verdade, mas ele também o deseja.
LISA: Não estou convencida disso.
DR.: Bem, como é que poderemos verificar?
LISA: Não sei. Passei dez anos em terapia e não descobri.
DR.: Eu realmente não vejo como a terapia poderia tê-la ajudado
a descobrir. A senhora disse que lhe agradaria se ele se aproximasse. Se não
h quisesse, ele poderia simplesmente deixá-la, não é verdade?
LISA: Sim, certamente.
D R.: Pensa que teria sentido ele mentir? Por que deveria ele fingir
que a deseja? Por que deve ele tolerar a insatisfação, a menos que real
mente espere que algo se resolva?
LISA: Bem, penso que isso é verdade.25
D R.: Portanto, penso que há uma razão fundamental para aceitá-lo.
Há o que podemos chamar de campo para uma experiência. Gostaria de
vê lo fazendo aproximações, pequenas aproximações, muitas aproxima
ções. Ele poderá ficar indeciso no começo, mas a senhora o reforçaria.
Então se tornaria mais fácil para ele fazê-!o.
LISA: Venho esperando desde o Natal, quando voltei para Ed.
DR,: Sim, mas quero dizer quando ele faz uma aproximação.
LISA: Eu tenho reforçado.
DR.: Mas a senhora disse que ele nunca se aproxima.
LISA: Ele tentou. Ele leu esse livro de Masters e Johnson, e então
desistiu novamente.
DR.: Por que desistiu novamente, Ed? Sentiu-se mal acolhido ou
o quê?
ED: Sim, até certo ponto, senti. Senti que era um fracasso, embora
no início nós tivessemos um bom relacionamento. Mas, então, depois
dliio, se eu atingisse um orgasmo, era prematuro, e Lisa dizia, "Por que
Vil ião rápido? " Às vêzes o ato era apenas um fracasso.
D R.: O mais importante aqui não é o sexo, mas o amor, do qual o
áto sexual é apenas uma expressão exterior, mas não a única.26 Também
há muitas pequenas coisas que ocorrem entre as pessoas — pequenas apro-
Hlmações onde o sexo não precisa acontecer, e talvez não pudesse acon-
Üeor. Se Ed fizer essas coisas e Lisa responder positivamente, um forte
sentimento de afirmação mútua será formado, de onde o sexo é um ramo

natural, embora não seja necessariamente um grande sucesso no início.
O medo de Lisa de se soltar torna impossível orgasmos coitais por parte
dela. Mas tenho bastante certeza que ela eventualmente terá orgasmos com
o senhor.
LISA: Não creio que aceitaremos um ao outro como indivíduos.27
Assim sendo, não vejo como possivelmente poderemos ter uma relação
sexual satisfatória.
D R.: Considererríos isso. Às vezes as pessoas não aceitam umas às
outras porque são realmente muito diferentes e incompatíveis. Às vezes
não aceitam umas às outras por causa de uma sucessão de mensagens
errôneas. Eu não sei realmente qual é a sua situação. Tentemos explorar
essas coisas. Farei a cada um algumas perguntas. Sente-se, Ed, atraído
fisicamente por Lisa?
ED: Sim.
DR.: Sente-se atraída fisicamente por Ed?
LISA: Sim, definitivamente.
D R.: Tem um número substancial de interesses comuns?
ED: Temos bastante; temos o golfe, temos nossos filhos.
LISA: Eu comecei a praticar o golfe para estar com você.
D R.: Porém está lá agora.
ED: Está lá, sím
LISA: Nós gostamos.
DR.: Em que mais estão interessados?
LISA: Não em muita coisa mais.
DR.: Em que poderiam estar interessados?
LISA: Coisas criativas. Qualquer coisa criativa; eu costuro muito.
Coisas pelas quais Ed não se interessa.
ED: Bem, eu não preciso participar de. tudo.
LISA: Você não deve participar de algumas coisas?
ED: Algumas coisas.18 Você tem o golfe e você tem as crianças.
LISA: Mas o golfe só veio nos últimos quatro anos.
DR.: Isso não importa. Está aqui agora. E quanto a cinemas, livros,
eassim por diante?
LISA: Nós não gostamos dos mesmos filmes.
D R.: Penso que a coisa mais importante é um sentimento de parti
cipação mútua no próprio viver. Isso é mais importante que cinemas e
livros, até o ponto de poderem sentir-se çapazes de construir uma vida
juntos, na qual sua casa e as crianças são uma parte importante. Tem
algo desse sentimento geral?
ED: De sermos capazes de construir uma vida juntos?

DR.: Sim.
ED: Oh, nós certamente temos.
LISA: Pensei que o senhor disse "participação” .
DR.: Sim. Quero dizer participação emocional construindo uma vi
da juntos.
ED: Bem, penso que. .. penso que nós dois realmente desejamos
isso. Penso que isso é. . .
D R.: Muito bem, Lisa, quais são-as coisas que desejaria e Ed não dá?
LISA: Bem, penso que o mais importante é ser capaz de satisfazer
as necessidades de alguém.29 E quando alguém precisa da gente, a gente
precisa estar lá.
DR.: Vou dizer o que gostaria que fizessem. Poderiam cada um
fazer uma lista de coisas que sentem que se interpõem entre vocês? Tantas
quanto puderem. Então gostaria que cada um entregasse ao outro essas
listas e indicasse se pensam que algo pode ser feito para reconciliar cada
objeção em particular. Também gostaria que cada um preenchesse um
desses Questionários Willoughby.
Segunda Sessão
Esta foi uma sessão de emergência, e aconteceu 3 dias antes da esta

belecida. Ed telefonou dizendo que Lisa tinha ficado num estado de gran
de angústia emocional, culminando por tomar 30 comprimidos de oxa-
zepam. Pedi-lhe que a trouxesse para ver-me, sem delongas. Segue-se a
parte relevante da breve, mas importante entrevista que se seguiu.
DR.: A senhora pareceu um tanto esperançosa no final da última
sessão. Então houve um colapso. O que aconteceu?
LISA: Aqueles testes Willoughby que fizemos demonstraram que
eu sou a doente e Ed é o normal. Minha resposta a praticamente ca
da pergunta é oposta à dele. Ele esteve certo todo o tempo. As respostas
dele denotam estabilidade e as minhas instabilidade. Sinto-me desanimada.
DR.: Esse teste mede o neuroticismo social. Isso significa a extensão
à qual existe ansiedade ou nervosismo excessivo com relação às outras
pessoas. Sua contagem de 51 em contraste com a de 16 dele demonstra
que a senhora é muito mais vulnerável que Ed quanto às afirmações das
pessoas e às atitudes delas quanto à senhora. Mas essa reatividade ansiosa
não é orgânica. Ela não é herdada. Ela foi adquirida através da aprendi
zagem. É uma questão de aprendizagem emocional. Aquilo que foi apren
dido pode ser desaprendido.
86 PRÁTiCA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
LISA: Mas como? Todos esses anos de psicoterapia!

DR.: Bem, nós temos métodos que são baseados em nosso conheci
mento de como acontece a aprendizagem. Seus terapeutas anteriores não
usaram tais métodos porque operavam na teoria de que seus problemas
sao causados por complexos emocionais profundamente enraizados em
sua suposta mente inconsciente. Uma vez que essa teoria, embora ampla
mente mantida, não tem nenhum apoio cientificamente aceitável, não é
de se surpreender que seus esforços não a ajudaram.
LISA: Jamais pude entender como a análise de minha infância po
deria ajudar. Mas, o que mais pode ajudar?
DR.: Se tomarmos um animal de laboratório e o tornarmos medroso
através de um choque elétrico brando numa determinada saia, ou a um
determinado som, tal como um gongo, essa sala ou esse gongo ficarão
ligados ao temor — associados a ele. Ele adquire um poder independente
de eliciar o medo. A reação de medo ao gongo pode perdurar durante
anos, mesmo se o animal jamais receber outro choque na sua presença.
Mas nós podemos fazer coisas com ele que sabemos que romperá esse
hábito. Estou certo de que quando examinarmos seu histórico verifica
remos que a senhora teve experiência que a levaram a reagir com temor
em diversas situações sociais, inclusive a certos aspectos do sexo. Dife
rentes tipos de experiências podem ser arranjadas, aqui, que podem des
ligar o temor dessas situações.
LISA: Compreendo a idéia.
DR.: Começaremos a desenvolver esse tipo de programa quando a
senhora vier na quinta-feira, como combinado. Como se sente agora?
LISA: Mais feliz. Muito encorajada.
Tercçira Sessão
DR.: Como é que tem se sentido desde nossa última sessão?
LISA: Senti-me muito, muito bem. Melhor do que venho sentindo
há muito tempo. É um estranho sentimento quando alguém lhe oferece
um abraço e se está pronto a aceitá-lo.30 Sinto-rrte como se estivesse a
meio caminho de casa.
DR.: Bem, devemos proceder sistematicamente agora. Quais tém sido
suas queixas? 31
LISA: Todas elas? O senhor quer dizer as queixas quanto ao meu
casamento ou quanto à minha personaiidade?
DR.: A senhora passou por tratamento psiquiátrico. Qual foi o pro
blema nesse sentido?
LISA: O fato é que não tenho sido capaz de produzir desde por
...—......... ....
volt3 dos treze anos de idade. Meus estudos começaram a falhar. Eu era
urna estudante muito brilhante — brilhante o bastante para passar por
cima do sexto ano. Então comecei a escorregar. Então fui enviada a uma
ótima escota para meninas, mas só que não era ócima para mim Tornei me
mais pesada, e meu trabalho fracassou. Fui retirada dessa escola e fuj
enviada a um ginásio público para fazer o último ano, onde também não
produzi. Fui aceita no Philadelphia Museum School of Art, mas nao permi
tiram que eu frequentasse. Fui então enviada à Penn State University,
mas ainda não conseguia produzir.
D R.: Muito bem, a senhora foi improdutiva. Qual acha que foi a
<"azão para isso?
L IS A : Recusava-me a competit porque nao desejava fracassar. Para
meu pai só havia uma medida, e esta era a mais alta; não havia meio termo.
Üu é 10 ou é nada. E estava cansada de minha mãe como competidora.
Sempre me saí como a segunda melhor, de qualquer maneira.
D R .: Agora, havia um tempo em que estava indo muito bem.
L IS A : Sim .
D R .: Então deixou de ir bem. Algo deve ter mudado. O que mudou?
L IS A : Não sei. Eu. . . eu tinha uma atitude sexual, calculo. Eu não
sei.
D R .: Por que diz uma ''atitude sexual"?
L iS A : Não sei. Deve ter havido. Não é essa a idade em que se
passa a ter. . .32
D R.: Talvez, mas eu quero saber o que realmente lhe aconteceu.
L IS A : Nada. Nada mesmo.33 Foi um período de. . . eu comecei
a mudar.
D R .: Bem, havia um tempo em que fazia seu trabalho e outro em
que não fazia. O que é que a impedia de fazer seu trabalho?
L I S A : Uma falta de desejo.
D R .: Perdeu o interesse pelo trabalho?
L IS A : Era uma forma de receber uma atenção completa, o motivo
porque nao o fazia.34
D R .: Nao, essa é uma teoria. Não me dê nenhuma teoria. Nós temos
muitas teorias.
L IS A : Eu não sei. Não saberia dizer-lhe. Foi há tantos anos. Eu es
tava tão nervosa. Talvez não conseguisse concentrar-me.
D R .: O que a deixava nervosa: Sobre o que estava nervosa?
L IS A : Talvez por ser aceita num mundo do qual não gostaria de
lo mar parte. Eu não sei. Creio que presenciei um mau relacionamento
entre meu pai e minha mãe. Talvez não desejasse crescer.
DR.: A senhora está cheia de instrução psicanalítica, e quando peço

para dizer-me o que aconteceu, a senhora me dá uma teoria. Não desejo
teorias.
LISA: Mas eu não sei o que aconteceu.
DR.: Estou apenas perguntando quais foram os fatos. Eu não quero
saber, dos motivos ou coisas assim. Desejo que me forneça uma espécie
de estória. Os detalhes serão seus. 0 tipo de estória que espero da senhora
é este: "Eú ia muito bem até os quinze anos de idade e então minha
■-S ,
• ava passou a morar conosco. Ha coisas sobre ela que achei perturbadoras
e fiquei nuin,,•estado nervoso e não conseguia fazer meu trabalho.” Estes
seriam os fatoi; esse é o tipo de estória que desejo.
LISA:,Tinha havido uma grande festa na véspera de Todos os Santos
do quartò ano e tínhamos todos corrido para os bosques.35 Posso lem
brar-me dos mehinos começando a provocar-nos e chamando-nos de nomes
feios, ó senhor*sábé. E então no ginásio, os meninos que também tinham
' sido trànsferidos‘da outra escola continuaram zombando de mim.
DR.: Continuaram zombando da senhora?
LISA: Sim, por causa desses episódios que aconteceram quando está
vamos no quarto ano. Eles continuavam chamando-me de nomes. Posso
lembrar-me quão tremendamente perturbador isso era. Às vezes, eu até
não queria ir para escola.
DR.: Ficava muito magoada com a atitude desses meninos?
LISA: Mortificada. Absolutamente horrorizada.36
DR.: Isso aconteceu durante todo o sétimo ano?
LISA: Durante o oitavo e parte do nono.
DR.: Aflòra a senhora está me contando o tipo de coisa que eu
gostaria de saber. Era sensível quanto a outras coisas que as pessoas pu
dessem dizer?
LISA: Oh, sim. Fiz uma plástica no nariz há poucos anos atrás.
Tinha o nariz arrebitado, não grande, mas o suficiente para fazer-me pa
recer com minha mãe. Eles começavam a me provocar, e isso me per
turbava.
DR.: Comp é que se defenderia?
LISA: Retaliando ou dizendo algo áspero sobre alguma outra pessoa
— o que eu não fiz.37 Eu geralmente ficava tão magoada, que não dizia
nada. Não havia dúvidas de que meus pais me criticavam. Quero-dizer,
era uma vida de censuras: "Sente-se direito" — “coloque seu guardanapo
sobre os joelhos.”
DR.: Seus pais ainda vivem?
LISA: Sim.
DR.-. Que espécie de pessoa é seu pai? 38

LISA: Brilhante — infelizmente. Ele sempre foi um perfeccionista.
DR.: Como foi que ele a tratou quando era pequena? Ele era bom
para a senhora?
LISA: Oh sim.. . sim, muito bom, muito generoso. Ele não tinha
muito tempo, por causa de seus negócios, para me conceder, mas era muito
generoso materialmente. Ele jamais aplicou qualquer castigo — era minha
mae que aplicava. Ele sempre quis ser um bom sujeito.
DR.: E ele sempre desejou ver altos padrões na senhora?
LISA: Oh sim — completamente. Ele me deu tudo o que lhe faltou
quando foi criado nos bairros pobres de Filadélfia.
DR.: E quanto à sua mãe?
LISA: Possessiva, crítica, dominante, negativa, mas ela tentou fazer
tudo por mim. Quero dizer, nunca me faltou nada. Ela estava sempre lá
para conduzir-me, levar-me ou pegar-me.
DR.: Bem, qual foi seu sentimento geral quanto a ela?
LISA: Eu não gostava dela — até hoje não suporto tê-la per.to de
mim, ou que me toque. Eu não gostava que nenhum dos dois me tocasse
quando era criança.39 Até me angustia pensar sobre isso — é assim que
eu era hostil com ambos.
DR.: Algo deve ter acontecido para torná-lo desagradável.
LISA: Ela era apenas critiqueira — era uma crítica constante.
D R.: 0 que, em particular, ela criticava?
LISA: Não quero dizer que me criticasse pessoalmente — quero dizer
as críticas quanto às minhas ações — se eu não colocasse meu guardanapo
sobre os joelhos na hora do jantar, medidas corretivas. Era apenas um tipo
de coisa constante. Meu pai tinha um lado muito destrutivo. Ele costumava
dar-me animais de estimação e, se não lhe agradassem, ele os dava a outras
pessoas oii os destruía, o que era extremamente perturbador para mim
40
como criança.
DR.: Isso é extraordinário.
LISA: É um tanto cruel, não é? Quando eu ia para a escola e não
era boa estudante, quando voltava para casa para as férias meu cachorro
tinha-se ido. Quando me casei pela primeira vez, eu tinha tocado piano
durante quatorze anos. Eu voltei e meu piano tinha-se ido. Houve muitas
pequenas coisas como essas. Quando não quis divorciar-me de meu pri
meiro marido, durante um casamento muito instável, eu fui rejeitada.
É surpreendente para mim que eu tenha durado doze anos com Ed. Para
mim é apenas incrível que ele tenha visto tudo de mim e ainda assim não
me odeie.
DR.: Bem, por que deveria eie odiá-la?

L.ISA: Creio que talvez eu própria me odeie e tenho certeza que todo
mundo também me odeia. Quero dizer, num quadro totai; há muitas coisas
que não desejo mudar de forma alguma.41
DR.: A senhora espera ser odiada?
LISA:Talvez, sim — malquista.
D R.: Mas a senhora pode estar bem errada em pensar que deva ser.42
LISA: tu não sei.
DR.: Bem, creio que isso é verdade. Com que idade teve sua primeira
sensação sexual?
LISA: Quanto a rapazes — calculo que por volta. . .
DR.: Teve alguma quanto a meninas?
LISA: Nao. Creio que por volta dos nove. . . oito ou nove.
DR.: Se masturbou?
LISA: Sim.
DR.: Com que idade?
LISA: Por volta dos nove.
DR.: Teve algum sentimento de culpa?
LISA: Sim.
DR.: O que pensou que aconteceria?
LISA: Tinha medo que alguém me descobrisse.43
DR.: Não pensou que poderia acontecer algo horrível para a se
nhora?
LISA: Eu não sabia.
DR.: Bem, alguns apenas gozam e não se incomodam.
LISA: Oh, deveras?
DR.: Alguns recebem instruções sobre sexo e. . .
LISA: Eu nunca recebi nenhuma.
DR.: Entao teve uma espécie de temor pela descoberta. Mas, teve
algum temor achando que estava fazendo algum mal? Pensou que Deus
poderia castigá-la?
LISA: Não havia nenhum Deus em minha vida. Eu nunca tinha
sido levada a uma igreja.
DR.: Quando começou a namorar e tudo mais?44
LISA: Bem, freqüentei uma escola de danças em torno dos nove
anos de idade, mas namorar. . . talvez doze, treze. . . o senhor sabe, pe
quenas festas onde os pais nos levavam e nos iam buscar — chás dançantes
tolos.
DR.: Bem, quando foi que começou a interessar-se por alguma pes
soa?
LISA: Fiquei muito interessada por um rapaz quando tinha. . . desde

a idade dos nove até os doze ou treze anos, taivez. Eu o achava mara
vilhoso.
DR.; O que achou de maravilhoso nele?
LISA: Ele era brilhante, loiro, bonito e atlético.
DR.: Houve alguém importante antes de seu primeiro marido?
LISA: Nao, ninguém.
DR.: Qual era o nome de seu primeiro marido?
LISA: Sid.
DR.: O que gostou nele?
LISA: Ele era loiro, encantador, quieto, agradável e bonito — todos
os homens de minha vida foram quietos.
DR.: Bem, o que aconteceu?
LISA: Era uma arenga constante, uma briga violenta após a outra.
DR.: Quais foram as causas?
LISA: Creio que eu era hostil e irritável. Nós não éramos sexual
mente compatíveis — eu sabia que havia algo de errado comigo.
DR.: Com a senhora?
LISA: Sim. . . quero dizer, eu nao conseguia atingir o orgasmo e,
é claro, isso começou a me perturbar muito.
DR.: Foi essa a principal coisa que a perturbou?
LISA: Oh, eu acho que sim.
DR.: Isto é muito importante. Está me dizendo que se tivesse or
gasmos, nenhum problema teria surgido nesse casamento?
LISA: Penso que seria capaz de adaptar-me. Eu realmente não sei.
Quer dizer, se se fica irritada e hostil porque as relações sexuais não estão
bem — como saber de que forrna se reagiria na vida do dia a dia?
DR.: Bem, diga-me, na realidade o que acontecia?
LISA: Era apenas um tipo tempestuoso de relacionamento. Penso
que ele era um tipo pouco profundo e, é claro, eu estava tentando fazer
uma série de pequenas coisas para manter o casamento. Ele desejava um
companheiro de-folguedos e eu não era.
DR.: Antes de se casarem, vocês se davam bem?
LISA: Oh, sim. Não consigo lembrar-me de jamais termos tido uma
briga séria.4*
D R.: Então, quando se casou e havia tentativas quanto ao sexo,
a senhora ficava excitada e não tinha orgasmo?
LISA: Nós tivemos relações sexuais algumas vezes antes de nos casar
mos e, é claro, quando não tive nenhum orgasmo ele disse, "Bem, está
tudo bem porque as circunstâncias não são naturais e você não está
relaxada, etc.” Logicamente, depois que se casa, espera-se que se fique

relaxada, não é?
DR.: Quer dizer que o fato de não ter orgasmos teve um efeito
fisiológico perturbador muito forte?
LISA: Certamente. Foi tao perturbador que fui ver um médico es
tranho em Mênfis, Tennesse. Tudo o que ele fez foi olhar para mim e
dizer: "Bem, estou certo de que isso se corrigirá no devido tempo — não
se preocupe com isso."
DR.: Poderia dizer por que não tinha orgasmos? Poderia ter sido
algo relacionado com ele?
LISA: Não, sou eu.
D R.: Não, espere um pouco — isso é uma espécie d e .. .
LISA: Uma suposição. . . não devo.. .
D R.: Apenas gostaria de saber por que diz isso — poderia ter sido
que se ele lidasse de outra forma, a senhora poderia haver tido orgasmos?
LISA: Não. Houve muitos homens em minha vida desde meu pri
meiro marido. Sou eu.
DR.: Seu padrão de resposta para cada um deles tem sido o mesmo?
LISA: Exatamente.
D R.: Qual é esse padrão de resposta?
LISA: Prazer até certo ponto e desejar estar mais próxima de alguém
e, ainda assim, quando se chega ao ato sexual: nada. Eu sempre fiz uma
piada, dizendo que desejo que alguém segure minha mão. Penso que ainda
estou esperando voltar à adolescência.46
DR.: Isso é bobagem.
LISA: Bem, eu não sei. . . pode.não ser.
DR.: Diz que tem prazer até certo ponto. Diga-me qual é o padrão
com detalhes.
LISA: Eu não desgosto dele. Acho a intimidade agradável e gosto
de estar com Ed, mas não há nenhuma sensação. Fico um tanto irritada
com isso, pouco à vontade, faz sentir-me mal, triste, melancólica, não
irritada, como no passado, eu aceito o prazer que recebo até certo ponto,
e aceito o fato de que não há nada mais. Eu tenho aceito isso.
DR.: Bem, o que acontece realmente? Antes de tudo, há as carfeias,
etc. Acha isso agradável?
LISA: Sim, acho tudo agradável.
DR.: Fica excitada?
LISA: Oh, sim.
DR.: Fica realmente fortemente excitada?
LISA: Sim.
DR.: Entao é apenas durante o próprio ato sexual que não consegue
nenhuma sensação?
LISA: Nenhuma.
DR.: 0 que acontece se seu clitóris é estimulado?
LISA: Nada.
D R.: Nada?
LISA: Não.
DR.: Mas a senhora me disse anteriormente que tinha se masturbado.
LISA: Sim.
DR.: Isso não significa que um orgasmo pode ser induzido pela
estimulação digital?
LISA: Até agora não foi, não.
DR.: E estando sozinha?
LISA: Não.
DR.: E quando era criança?
LISA: Não.
DR.: Nunca teve um orgasmo?
L IS A : Sim , tive, mas nunca me toquei.
DR.: Como consegue ter um orgasmo?
LISA: Cruzando minhas pernas e aplicando pressão em meus mús
culos.
DR.: Bem, o que é que isso estimula?
LISA: Creio que meu clitóris, eu não sei. Quero dizer, medicamente
eu não sei.
D R.: Tentarei não impor uma resposta á senhora.
LISA: Bem, eu não sei a resposta.
DR.: Mas se ele fosse comprimido pela mão, isso não teria o mesmo
efeito?
LISA: Não.
DR.: Com que frequência consegue obter um orgasmo dessa ma
neira?
LISA: Com que frequência? 0 que o senhor quer dizer com com
que frequência?
DR.: Bem, consegue fazê-lo todos os dias?
LISA: Oh, certamente.
DR.: Pode fazê-lo repetidamente?
LISA: Quatro ou cinco vêzes em seguida.
DR.: Faz regularmente esse tipo de coisa?
LISA: Não todos os dias.. . não, mas quando o faço, posso fazê-lo
quatro vêzes em seguida. Então, eu diria que sou uma mulher bastante
saudável. Mas por alguma razão nao consigo construir uma intimidade
com outra pessoa. E não é apenas Ed. É qualquer outra pessoa.
D R .: Por que o diz dessa maneira? Diz que não consegue construir
uma intimidade. Quer dizer isso de maneira geral ou apenas num sentido
físico ?
L IS A : Quero dizer de qualquer maneira.
D R .: A senhora falou sobre esse tipo de coisa acontecendo quando
estava na escola. Havia uma espécie de temor quanto às pessoas. Ainda
se sente dessa maneira?
L IS A : Sim.
D R .: Bem, esse pode ser um indício. Deixe-me investigá-lo apenas
um passo adiante. Suponha que foi estimulada sexualmente e que nao
teve um orgasmo da maneira usual, conseguiria ir adiante e conseguir um
comprimindo suas coxas?
L IS A : Não.
D R .: Agora, porquê?
L IS A : Porque Ed está lá.47
D R .: Oh, percebo.
L IS A : Eu disse ao senhor que era algo embaraçoso quando era cri
ança e ainda é. Suponho que se tornou uma espécie de ação pessoal re
traída.
D R .: Que interessante. Na semana que vern começaremos o tratamen
to.
L IS A : O senhor quer dizer que existe urn tratamento para iso?
D R .: Oh, sim. Temos que ter um pouco mais de seu histórico, mas
não muito.
NOTAS
(1) É particularmente difícil àqueles que foram anteriormente treinados psicana-

liticamente aiiarem-se a 9sta orientação. Mesmo aqueles que ficaram intelec
tualmente desencantados com as teorias e práticas 'psicodinâmicas', recorrem
a formas habituais de pensamento teieológico e tendem a fazer afirmações
interpretativas que às vezes contêm implicações condenatórias.
(2) A afirmação foi deliberadamente fraseada nesses termos extremamente gerais,
para que a paciente pudesse afirmar sem constrangimento os problemas è
medida que os visse,
(3) Algumas incompatibilidades maritais não são resolvíveis pela psicoterapia.
Isto é verdadeiro, por exemplo, para diferenças intelectuais e as amplas
divergências de interesse. A idéia foi agora introduzida de forma a sugerir à
paciente que ela pode, afinal, não estar "doente”, como sempre se supôs. No
final, esta foi a chave do tratamento do caso.
(4) Mais desvios da idéia de "doença”, e sugerindo reatividade explicável.

(5) Pacientes que tiveram uma terapia informada psicanaiiticamente estão mais
prontos a fornecer hipóteses causais do que fatos.
(6 ) Fruto do seu primeiro casamento.
(7) Deve ser observado quão este tópico crucial foi introduzido.
( 8) O terapeuta agarra-se a cada oportunidade de amenizar a culpa e diminuir
autocensura. Não importa que, neste exemplo, a observação seguinte da
paciente tenha demonstrado que ele estava fora de objetivo.
(9) Por qualquer via que sua terapia tenha levado a esta concepção, isto resume
uma aceitação de uma inferioridade Dermanente.
( 10) Como a referência da Nota de Rodapé número 3, um golpe atirando dúvidas
na suposição de ''doença” da paciente.
( 11) A referência é quanto a um caso com um estudante que Ed tinha descrito e
que ela mais tarde relata com detalhes.
( 12) Sem, contudo, dissipar a dúvida de que a culpa principal era de Lisa.
(13) Esta equação confiante impediria inevitavalmente qualquer exploração da
evolução do comportamento sexual de Lisa.
(14) Reforçando sua dúvida quanto à teoria anaiítica, e aumentando as afirmações
citadas nas Notas 2 e 9.
(15) A razão sendo, como se constatou, que nenhumo outra mulher sofria de sua
''anormalidade”.
(16) À luz do que foi dito, isso dificilmente poderia ser de outra forma.
(17) Ao passo que esse não foi o propósito dos "cuidados médicos", foi certamente
uma conseqüência deles.
(18) Umas poucas palavras para dissipar qualquer pensamento de censura,
(19) Mais uma minagem do diagnóstico de "doença”, e sugestão de auto-
-expl oração.
(20) Esta observação abre uma nova direção para a investigação. O que quer ela
dizer por "confiar'7 Como começou o temor dele? Quais os fatores
envolvidos?
(2 1 ) Voltei a esta tópico porque, antes de tudo mais, desejava que os fatos
básicos relativos às respostas sexuais em geral ficassem claros em sua mente.
( 22) Esta é caracteristicamente uma pergunta comportamentista, procurando os
antecedentes do comportamento. Ela deve ser diferenciada dos outros tipos de
respostas do terapeuta, numa conjuntura como está imoralizando, dirigindo,
interpretando, "refletindo", etc.
(23) Um resumo vívido do iiiistórico como fundo para a discussão da presente
situação.
(24) Levantando a possibilidade de que os fatores emocionais possam tornar a ação
impossível, libertei Ed do encargo de um imperativo morat, e assim provavel
mente tornei os esforços voluntários mais fáceis.
(25) O propósito (e resultado evidente) do argumento anterior foi o de derrubar a
concepção firmemente estabelecida de Lisa, quanto à atitude de Ed com
relação a ela.
(26) A expressão de afeição somente no contexto da relação sexual è espantadora-
mente ccmum, e é a origem principal do fracasso marital.
(27) Agora, embora admitindo uma boa vontade recíproca, ela expressa a idéia de
que uma incompatibilidade fundamenta! fica entre eles.
(28) Há bastante interesse mútuo sobre o qual se construir.

(29) Ela considera Ed carente a este respeito.
(30) A elucidação da natureza de sua enfermidade, na segunda entrevista,
tinha-lhe dado uma sensação de completa aceitação por mim e a tinha
convencido de que seus problemas não eram apenas compreendidos, como
também remediáveis. A crise emocíònal que precedera aquela entrevista foi a
última desse tipo até hoje. Ela teve posteriormente distúrbios "normais” a
frustrações e dificuldades comuns, mas não teve novamente a angústia que j
tinha estado anteriormente mais ou menos onipresente.
(31) Foi necessário colocar esta questão novamente, porque tínhamos anterior
mente nos concentrado no problema sexual e suas repercussões.
(32) A "explicação" deriva claramente de sua experiência psicanalftica.
(33) Isto não é acreditável. Algo deve ter acontecido. A paciente pode realmente
ser incapaz de se recordar. O terapeuta deve fazer tudo o que puder para
sacudir sua memória —mas gentil e não derrogativãmente. I
(34) Ela tinha ouvido isso ou então o deduziu do pensamento psicanaJítico
padrão, no qual ele era bem versada. ;
(35) Nós chegamos è primeira etapa.
(36) Possivelmente, uma experiência condicionadora-chave no desenvolvimento do 1
"medo de confiar", elemento na inibição de sua resposta sexual.
(37) Os pacientes, muitas vezes, ficam cônscios de que devem comportar-se
assertivamente, mas geralmente não conseguem fazê-lo sem ajuda.
(38) Isto inicia o interrogatório formal de fundo. Os tópicos anteriormente
cobertos não serão, é claro, repetidos.
(39) £ possível que esse condicionamento negativo quanto ao contato tenha sido
um fator no desenvolvimento de suas inibições sexuais. Contudo, ela sempre
apreciou o contato sexual.
(40) Seria estranho se isto não tivasse gerado um medo de envolvimento. |
(41) Um outro ramo do fogo antiaéreo "dinâmico".
(42) Botando um freio nassa crença.
(43) Essse temor antigo é o cantro de interesse etiológico de suas presentes
dificuldades sexuais. A origem do temor já não é, evidentemente, seus pais
exigentes. J
(44) Outras investigações no seu histórico sexual são agora iniciadas, de maneira |
aberta.
(45) Isto sugere fortemente que eles poderiam ter-se saído bem se não tivesse
nenhum problema sexual.
(46) Mesmo que houvesse alguma evidência para sustentar esta proposição, ela não
tem quaisquer implicações práticas — não sugere nenhuma direção de ação
para a mudança.
(47) Esta resposta foi o "abra-te, sésamo” do caso. Ficou agora claro que todos os
esforços dirigidos a dar a Lisa orgasmos coitais deveriam falhar enquanto ela
não pudesse suportar ser vista tendo orgasmçs masturbatórios. J
\\
f:
capítulo 5
O treino
afirmativo
Este é o primeiro de diversos capítulos que tratam de métodos

para o descondicionamento de hábitos de respostas de ansiedade. Com
referência à seqüência lógica, começaremos com uma exposição da dessen
sibilização sistemática, uma vez que este método é tão claramente paralelo
ao método descrito no Capítulo 1 para superar as respostas de ansiedade
não adaptativas condicionadas de gatos experimentais; e uma vez que é
o mais usado de todos os métodos de contra-ansiedade. Todavia, o treino
afirmativo será considerado em primeiro lugar, porque ele é sempre intro
duzido no começo da terapia, logo depois que os aspectos conceptuais das
queixas do paciente sao postos em perspectiva. Ele pode ser freqüente-
mtnte iniciado com base em instruções relativamente simples, para que
• mudança terapêutica seja efetuada, com o paciente cumprindo um
cpmportamento prescrito, entre as sessões.
O treino afirmativo é preeminentemente aplicável ao descondicio-
namtnto de hábitos de respostas de ansiedade impróprios a pessoas com
• I quais o paciente interage. Ele se utiliza de emoções inibidoras de
•nilcdade que as situações da vida nele eliciam. Muitas emoções, na
maioria “agradáveis" em suas características, parecem envolver aconteci-
rtwntos corpóreos que competem com a ansiedade (Wolpe, 1958, pag. 99).
Tedti as categorias de estímulos tais como visões, odores, sons, palavras
JpOCltm ser origens de tais emoções, devido à harmonia perceptual imediata
(efeito estético), ou por causa de um condicionamento prévio. Um

perfume, por exemplo, pode ficar condicionado a fortes sentimentos
românticos. Da mesma forma, uma outra pessoa pode despertar aprovação,
afeição, admiração, aborrecimento, ira ou outros sentimentos, cada um dos
quais produz respostas corpóreas diferentes da ansiedade, e possivelmente
com ela competitivas. Parece que, quando tais emoções são exteriorizadas
no comportamento motor, sua intensidade é aumentada; e qualquer
ansiedade eliciada pela situação é mais capaz de ser inibida. 0 comporta
mento afirmativo é definido com a expressão adequada de qualquer
emoção que não a ansiedade, com relação à outra pessoa.
Tem havido relativamente pouca pesquisa psicofisiológica sobre
as relações mútuas de vários estados emocionais desde o inventário feito
por Leschke {1914). Arnold (1945) compilou a evidência do antagonismo
fisiológico entre a ira e a ansiedade. Ax (1953) expressou dúvidas quanto a
isso, embora seus dados até certo ponto o sustentassem. Arnotd (1960),
posteriormente, coletou outros dados comprovadores. Uma recente
pesquisa soviética (Simonov, 1967) revelou evidência inequívoca da
existência de centros separados e reciprocamente inibitórios para a ira e
a ansiedade, no mesencéfalo. Tanto por drogas como por ablações, é se
possível suprimir um desses padrões de resposta emocional, com o efeito
de facilitar o outro.
Os contextos em que o comportamento assertivo é um instrumento
terapêutico adequado são inúmeros. Em quase todos eles encontramos o
paciente inibido ao desempenhar um comportamento "normal", por causa
de um temor neurótico. Ele fica inibido ao dizer ou fazer coisas que
parecem certas e razoáveis para um observador. Ele poderá ser incapaz
de se queixar quanto aos maus serviços de um restaurante, porque teme
ferir os sentimentos do garçom; incapaz de expressar diferenças de
opiniões com seus amigos, porque teme que não gostarão dele; incapaz
de se levantar e deixar uma situação social que se tornou enfadonha
porque teme parecer ingrato; incapaz de pedir o pagamento de uma
dívida ou repreender legitimamente um subordinado, porque receia
que sua imagem de "bom sujeito” seja prejudicada; incapaz de expressar
afeição, admiração, ou elogio porque acha tal expressão embaraçosa.
Além dessas coisas que ele não pode fazer, por causa do temor, poderão
haver outras coisas que ele não poderá deixar de fazer. Por exemplo,
num restaurante, ele poderá compulsoriamente tentar pagar a conta,
para afastar um temor de ficar devendo obrigações.
Deve ser observado que as respostas interpessoais de ansiedade do
tipo acima exemplificado às vezes levam à canalização de percursos inatos
TREINO AFIRM ATIVO 99
por caminhos não adaptativos. O temor eliciado por pares heterossexuais

poderá desviar o paciente de parcerias sexuais normais, para empenhar-se
em desvios como a homossexualidade, pedofiiia, ou exibicionismo. Em
outros casos, a supressão da ação que daria uma expressão exteriorizada
aos sentimentos resulta num tumulto interior contínuo, que pode produzir
sintomas psicossomáticos, e até uma mudança patológica em órgãos
predispostos. Em todos esses casos, a estratégia correta de tratamento não
é dirigida ao alvo manifesto (tal como o desvio sexual em si), mas sim às
ansiedades interpessoais neuróticas, que são geralmente acessíveis ao
treino afirmativo (vide Casos 32 e 33).
Um histórico muito comum, em pacientes aos quais o treino afirma
tivo é necessário, consiste no ensinamento antecipado que enfatizou
demais as obrigações sociais, engendrando o sentimento no paciente de
que os direitos dos outros são mais importantes que os seus. Um exemplo
extremo, mas não muito incomum, é o de um homem de 36 anos de idade
cujos pais insistiram fortemente numa submissão polida. Durante a
Segunda Guerra Mundial, com oito anos de idade, ele tinha ido viver
durante 2 anos com um tio que encorajou a expressão de sua personali
dade. Esse comportamento foi severamente punido quando ele voltou à
casa paterna, estabelecendo uma forte e duradoura timidez com relação
aos outros, e especialmente quanto a figuras de autoridade.
As intervenções do terapeuta são destinadas a aumentar cada
impulso em direção da eliciação das respostas inibidas, com a esperança de
que com cada eliciação, haja, reciprocamente, uma inibição da ansiedade,
resultando em atgum grau no enfraquecimento do hábito de resposta
de ansiedade (Wolpe, 1958, p. 72). Entrementes, o comportamento
motor é reforçado por suas conseqüências sociais favoráveis, tais como
a obtenção do controle de uma situação social, redução da ansiedade, e
a aprovação posterior do terapeuta. Portanto, o contracondicionamento
da ansiedade e o condicionamento operante do ato motor acontecem
simultaneamente, facilitando um ao outro. (Para mais detalhes, vide
Wolpe, 1958.) O condicionamento operante do comportamento afirma
tivo é empregado sozinho em certas pessoas que dele carecem, não por
causa da ansiedade, mas porque elas simplesmente não adquiriram os
hábitos motores apropriados para certas situações sociais.
Com todos os outros métodos da terapia comportamental, o treino
afirmativo é aplicado em contextos específicos em que haja evidências de
sua necessidade. Alguns pacientes não se expressam afirmativamente
num amplo campo de interações, e para esses, a denominação de Salter
(1949), "personalidade inibitória", é descritivamente apropriada. Em tais
10 0 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
casos, quase que qualquer interação social pode ser adequada para o treino
afirmativo. Mas, nos outros, as indicações se relacionam a contextos
determinados. Encontramos pacientes que são competentemente capazes
de lidar com negociantes e estranhos, mas que são no entanto timoratos e
submissos com qualquer pessoa importante, como uma mãe, uma esposa,
uma namorada — ou a apenas uma destas. Em contraste, existem aqueles
que dominam (e ocasionalmente tiranizam) os associados próximos, mas
são temerosos, desajeitados, e em vários graus ineficazes em sua conduta
com estranhos.
MEDIDAS PRELIMINARES
Antes do treino assertivo poder ser iniciado, o paciente deve aceitar

sua racionalidade. Às vezes, a submissão às necessidades de outros está
estreitamente ligada à filosofia geral de que é moralmente bom colocar
os interesses de outros adiante do próprio. Isto é mais comumente encon
trado em alguns devotos cristãos, cuja a principal emulação de Cristo
consiste em voltar a outra face. Eu lhes digo que este tipo de comporta
mento é uma proposição prática apenas para uns raros indivíduos santos;
e que para todos os demais a biologia cobra seu tributo pelo comporta
mento contrário aos interesses do organismo (vide discussão sobre os
aspectos morais da terapia comportamental). Acrescento que enquanto
eles estiverem socialmente ansiosos, não têm nenhuma alternativa senão
se comportarem como o fazem; mas que, mais tarde, quando essa ansie
dade tiver sido descondicionada, eles terão a opção de serem ès vezes
magnânimos.
A maioria dos pacientes pode ser levada a reconhecer a necessidadè
de uma positividade apropriada. Alguns sempre estiveram cônscios disso,
A introspecção, como tal,1 por mais clara que seja, não produz nenhuma
mudança (ver Wolpe, 1958, p. 120; Rathus, 1972). O terapeuta deve
ajudar o paciente a transferir a introspecção para a ação. Simples lisonja
e estímulo é às vezes tudo o que é necessário. Isto consiste, em parte,
no enfatizar as desvantagens da não asserção: sua derrota inevitável, suas
conseqüências emocionais geralmente desagradáveis, a imagem desfa
vorável que dá aos demais — e a promessa de uma facilidade crescente de
execução de atos afirmativos, à medida que a ansiedade diminui. Eu digo
aos pacientes que o poder de se afirmar cresce com a ação, como uma
bola de neve rolando por uma encosta. Às vezes, verifico que é útil citar
o exemplo de um ou dois casos anteriores.2
Um contexto adequado para começar o treino assertivo geralmente

surge, de uma maneira muito natural, da narração ao paciente de algum
incidente recente. Uma alternativa para o ponto de partida pode ser
encontrada nas respostas do paciente à Tabela de Personalidade de
Willoughby (Apêndice 1) — especialmente se houver respostas numéricas
altas às seguintes perguntas: Seus sentimentos são facilmente feridos?
É tímido(a)? A crítica o(a) magoa muito? Fica constrangido (a) diante
de superiores?
Para tomar o primeiro destes como exemplo, o terapeuta pediria
um exemplo de uma situação que fere os sentimentos do paciente, e
investiga isto, inquirindo sobre como ele lidaria com a situação. Se o modo
de lidar não for afirmativo, ele proporia um substituto assertivo.
É uma rotina útil perguntar ao paciente como se comportaria num
certo número de situações formadas com estranhos. Tenho apresentado
há alguns anos estas cinco:
1. O que faz se após ter comprado um artigo numa loja, sai e verifica
que falta algum dinheiro no troco?
2. Suponhamos que, chegando em casa após comprar um artigo,
verifica que este está ligeiramente avariado. O que fará então?
3. O que faria se alguém passasse à sua frente numa fila (digamos,
num teatro)?
4. Numa loja, enquanto espera que o vendedor termine de atender
a um freguês à sua frente, outro freguês chega e também aguarda.
O que faria se o vendedor posteriormente dirigisse a atenção
dele a esse freguês, deixando-o(a) para depois?
5. Num restaurante, encomenda um churrasco mal passado e este
vem bem passado. Como manejaria a situação?
Em todas essas situações, o indivíduo deve ser capaz de se afirmar.
Caso não o^faça, o treino afirmativo é indicado.
INSTIGANDO O COMPORTAMENTO AFIRMATIVO
Investiguemos agora como a instigação assertiva poderá desen

volver-se da terceira das perguntas abaixo citadas:
TERAPEUTA: O que faria se estivesse em pé numa fila de uma

bilheteria de teatro e alguém lhe passasse à frente?
PACIENTE: Eu não faria nada.
TERAPEUTA: Bem, como se sentiria?
10 2 PRATICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL
PACIENTE: Ficaria furioso, Ferveria por dentro.

TERAPEUTA: Então, por que não diz alguma coisa?
PACIENTE: Tenho medo de fazer uma cena.
Portanto, é o temor de fazer uma cena que o impede de agir. Mas,

ao mesmo tempo ele fica zangado. O terapeuta deve tentar fazê-lo inflar
sua ira dando-lhe um escape. Então a ira poderá ser grande o bastante
para inibir a ansiedade.
TERAPEUTA: As pessoas estão tirando proveito de você. Aqui,

esta pessoa está tirando proveito. Não pode permiti-lo. Deve dizer-lhe,
"Por gentileza, vá para o fim da fila." Ao fazer isto, você estará expres
sando sua ira de maneira apropriada à situação e socialmente aceitável.
Cada vez que o paciente, expressando sua ira, inibe sua ansiedade,
ele enfraquece até certo ponto o hábito de ansiedade. Mas a emoção
não é o único componente do comportamento instigado. Há também
um novo comportamento verbal. 0 paciente, agora, pela primeira vez,
diz a outra pessoa que vá para o fim da fila. Ele terá a aprovação daqueles
que estão na fila atrás de si; e o intruso geralmente irá para trás. Essas
coisas reforçarão a tendência do paciente de falar à altura, não apenas
nesta situação específica, como também em situações semelhantes. Uma
vez que o progresso na asserção depende do sucesso, o terapeuta deve
estar a par dos detalhes das situações em que a ação poderá ocorrer.
Prevenir-se-ia, por exemplo, o paciente contra a insistir na sua prioridade
na fila numa vizinhança de valentões.
Em pacientes que sentem muita ansiedade quanto à afirmação,
poderá ser necessário graduar as tarefas de maneira paralela à dessensibi
lização. De modo geral, é uma boa prática fazer disto uma regra geral.
Nas palavras de Salter (1949), o pioneiro das técnicas assertivas, !'A terapia
deve começar onde o nível de inibição do paciente for o mais baixo."
Salter propôs seis modos de comportamento de uso geral a pacientes
que precisam de treino afirmativo (em seus termos, "excitação"). São eles:
1. Fala de Sentimento. Com isto, Salter quer dizer a expressão
vocal deliberada de emoções espontaneamente sentidas. Um exemplo
que ele dá é, "Graças a Deus, hoje é sexta-feira e o fim de semana está
aí"; ao invés de dizer secamente, "Hoje é sexta-feira."
2. Fala Facial. Esta é a demonstração da emoção na face (e movi
mento) até o ponto em que for apropriado.
3. Contradizer e Atacar. Quando o paciente discorda de alguém,
não deve simular concordância, e sim contradizer com tanto sentimento

quanto for razoável.
4. O Uso do "Eu". A palavra "eu" é usada tantas vezes quanto for
possível de forma a envolver o paciente nas afirmações que fizer.
5. Expressar Concordância Quando é Elogiado. O elogio não deve
ser afastado, e sim aceito honestamente. O auto-elogio deve ser feito
quando for razoável.
6. Improvisar. Tentar emitir respostas espontâneas para estímulos
imediatos.
Algumas atitudes, relacionadas com o anterior, implicam em saudar
as pessoas, perguntando "Por quê?" ao, invés de aceitar afirmações ex
cathedra, olhar as pessoas nos olhos, e evitar justificar suas opiniões.
Segue-se uma demonstração de afirmações assertivas, expressando
hostilidade ou louvor. As primeiras são mais numerosas, porque são mais
facilmente e mais freqüentemente relevantes às necessidades da terapia.
Expressões Afirmativas
A. "Hostis”
1. Por favor, telefone-me depois. Eu não posso falar-lhe agora.
2. Por favor, não fique na minha frente.
3. Quer, por favor, parar de conversar durante a peça/filme/música.
4. Esta é uma fila. Seu lugar é lá atrás,
5. Tem quaisquer privilégios especiais nesta fila?
6. Deixou-me esperando durante 20 minutos.
7. Importa-se em diminuir a temperatura do aquecedor?
8. Está muito frio para que eu saia.
9. Por favor, coloque esses pacotes pesados num saco duplo (num
supermercado).
10. O seu comportamento me repugna.
11. Detesto a sua duplicidade.
12. Eu desprezo a sua intolerância/irracionalidade.
13. Eu não suporto os seus resmungos.
14. Se não fôr incômodo, pegaria o meu pacote?
1 5. Sinto muito, mas não será possível.
16. (À aeromoça num vôo que está atrasado para uma conexão)
Pediria ao piloto que transferisse pelo rádio a minha conexão?
17. Eu preferiria não dizer.
18. Por que está atrasado(a)?
19. Se persistir em chegar atrasado(a), deixarei de marcar encontros

com você.
20. Insisto para que venha ao trabalho no horário.
21. Como se atreve a falar comigo dessa forma?
22. Desculpe-me, cheguei aqui antes.
23. Gosto de conversar com você, mas por favor fique quieto(a)
enquanto estou lendo/escrevendo/pensando/ouvindo.
B. "Comendatórias”
1. Bonito vestido/broche, etc.
2. Está encantadora, extraordinária, arrebatadora, deslumbrante,
etc.
3. Essa fdi uma observação inteligente.
4. Que sorriso radiante.
5. Eu gosto de você.
6. Amo você.
7. Eu admiro sua tenacidade.
8. Isso foi resolvido de forma brilhante.
Com uma quantidade razoável de pressão e encorajamento, a maior

parte dos pacientes passa a ser capaz de afirmar-se em questão de dias,
uma ou duas semanas. Em cada entrevista, informam sobre o que fizeram
nesse meio termpo, e o terapeuta elogia os seus sucessos e corrige os seus
erros. Eles devem ser advertidos no sentido de não dormirem sobre os seus
louros, e sim para estarem alertas quanto a qualquer oportunidade de
uma afirmação apropriada. À medida que a ansiedade interpessoal diminui
em conseqüência de seus esforços, os atos de afirmação se tornam mais
fáceis de serem executados. Quanto mais fazem, mais eles conseguem
fazer. Uma regra deve ser sempre observada: Jamais incitar um ato afirma
tivo que possa ter conseqüências sérias de represália para o paciente.
Segue-se uma típica conversação instigadora de afirmação.
TERAPEUTA: Falemos sobre sua sogra.

SR A. A .: Ela é uma provocadora, diz e faz um monte de coisas para
mim e eu me retraio e recebo. Eu realmente deveria abrir minha boca
e não bancar a superior. Pessoalmente, não me importa que ela não goste
de mim. Sinto muito mais por um estranho do que por ela, porque ela
fez muitas coisas que acho que não estão certas. Ela pisa em cima de mim
e eu me fervo por dentro.
TERAPEUTA: Agora, o que aconteceria se se desabafasse com sua
TR EIN O A FIR M A T IV O 105
sogra — o que é realmente o que gostaria de fazer, não é? Tomemos um

exemplo recente.
SRA. A.: Bem, ela está sempre me dizendo, por exemplo, que minha
mãe não me educou direito.
TERAPEUTA: Essa é uma observação insultante.
SRA. A.: Sim, ela é, e eu nunca digo nada.
TERAPEUTA: Bem, a observação não a perturba?
SRA. A.: Ela me faz aos pedaços; é como se eu fosse apunhalada.
TERAPEUTA: E deixa ficar por isso. O que deveria fazer?
SRA. A.: Eu deveria dizer: "Ela é minha mãe. Por favor, não fale
dela.''
TERAPEUTA: Certo, E o efeito seria o de aumentar o respeito
dela pela senhora.
SRA. A.: Meus sogros não gostam da maneira como me comporto,
aliás; eles realmente não gostam.
TERAPEUTA: Isso não é surpreendente. Deixe-me dar-lhe um
contraste. Suponha que está visitando a casa de alguém e a senhora repara
que há lá dois homens. Eles são os genros de seus anfitriões. Um deles
é brando e agradável todo o tempo, enquanto que o outro fala à altura
com os sogros. Qual deles lhe dá melhor impressão?
SRA. A.: O que fala à altura. O senhor não precisa criar um exemplo.
Esse novo noivo de minha cunhada está vivendo na casa de meus sogros
agora, e ele fala à altura. Eles o adoram.
Um pouco mais tarde na entrevista, a Sra. A. expressou uma preocu

pação quanto ao fato do marido poder fazer objeção quanto a seu novo
comportamento para com a mãe dele.
SRA. A.: Suponha que meu marido comece a dizer: "Não deve falar
assim com minha mãe. Você não está consolidando os relacionamentos;
você os está separando cada vez mais." Como lidar com essa situação?
TERAPEUTA: A senhora deve dizer: "Se sua mãe faz observações
injustas eu devo dizer-lhe, e eu o farei. Se sua mãe fizer críticas razoáveis,
eu estarei muito interessada naquilo que ela disser. Mas ela sempre me
provoca, e ela adquiriu esse hábito por que tenho permitido que ela
dissesse o que bem entendesse. Eu não vou mais aceitar isso."
Alguns pacientes têm grande dificuldade em executar quaisquer

atos afirmativos. O terapeuta deverá averiguar porque. Ele poderá desco
brir uma reação 'fóbica' a algum aspecto ou implicação da afirmação.
106 PR A TICA DA TE R A P IA COM PORTAM ENTAL
Por exemplo, o paciente poderá ter uma forte reação de ansiedade condi
cionada, ao perceber-se atuando agressivamente {ou seja, culpa quanto à
agressão). Um programa preliminar de dessensibilização sistemática às
configurações relevantes de estímulo é então necessário. Um temor severo
quanto a agressões de outros (que é sempre uma reação possível à afir
mação) requer igualmente uma dessensibilização (ver abaixo).
A quinta-essência do comportamento assertivo consiste em fazer
para os demais o que é razoável e correto. Isso é bem destacado nos
seguintes excertos de uma declaração escrita por um paciente (Wolpe,
1958, pag. 118):
"Recebi a tarefa de obter vitórias emocionais na vida diária. . .

Esta é uma importante descoberta que fiz — e ela me é emocio
nalmente satisfatória. /As opiniões e sentimentos das outras pessoas
contam - mas os meus também, isso não significa que tenha me
tornado agressivo, desagradável, ou sem consideração para com as
outras pessoas. . . Este novo método de contender com situações
interpessoais simplesmente se resume em fazer as coisas que, se
se fosse um observador observando a situação, pareceriam justas
e adequadas. ’’
As relações mútuas entre o comportamento afirmativo e outras

categorias de comportamento estão ilustradas na Fig. 3. O comportamento
afirmativo, definido como a expressão de emoções que não a ansiedade
de maneira socialmente aceitável, envolve muitas categoms de comporta
mento emocional. A mais comum dessas categorias é o comportamento
opositivo (por exemplo, reivindicar direitos razoáveis). Qs tipos de
comportamento opositivo fora da categoria assertiva são o provocativo,
o agressivo, o violento, e muitas vezes, o sarcástico.
Muitos dos problemas a respeito do comportamento assertivo são
explicados extensa e claramente num pequeno livro de Alberti e Emmons
(1970) que também contém numerosas ilustrações e instruções para o
treino afirmativo. É um livro que pode ser usado com lucro por prati
cantes, e também por alguns de seus pacientes.
Quando nenhum temor extrínseco especialmente forte é evidente,
são feitos mais esforços vigorosos diretos no sentido de eliciar a afirmação.
Poderá ser suficiente simplesmente aumentar a motivação do paciente,
contrastando fortemente os efeitos negativos pouco atraentes com os
benefícios que a afirmação deve render; ou o terapeuta poderá se recusar
a ver o paciente até que este possa registrar alguma ação. Uma outra
possibilidade é o ensaio comportamental.
Fig. 3. Inter-relações entre categorias assertivas, hostis e afetuosas do com porta

mento. (Cortesia do Grapbic Communications, Eastern Pennsylvania Psychiatric
Institute, Filadélfia.}
"RELACIONAMENTO" ("LIFEMANSHIP")
Existem circunstâncias em que a afirmação direta é inadequada, mas

em que é, não obstante, desejável que o paciente adquira algum tipo
de controle. Por exemplo, não é geralmente aconselhável que um empre
gado dê ao seu empregador “aquilo que ele acha”. É então necessário
o uso de táticas mais sutis. Estas são às vezes sugeridas por um conheci
mento especial das fraquezas da outra pessoa, mas também existem possi
bilidades que podem ser aplicadas em quase qualquer pessoa — afirmações
que automaticamente colocam o interlocutor numa desvantagem, sem
revelar uma intenção agressiva por parte de quem fala. Um exemplo
muito usado é "Há algo errado? Você não parece ser o mesmo hoje.”
Uma grande variedade de exemplos engenhosos de comportamentos
deste tipo aparece numa série de pequenos livros de autoria do escritor
britânico, Stephen Potter, que selrefere a eles como os macetes do Rela
cionamento. Embora o objetivo de Potter seja o humor e não a psicote-
rapia, há muita coisa que um psicoterapeuta pode usar. Por exemplo,
Potter descreve como um dia ele e o Professor Joad jogavam tênis contra
dois estudantes da Universidade de Oxford — dois jovens ótimos e corre
tos. O primeiro saque dado por um dos estudantes, dirigido a Joad, foi
um ponto obtido, do qual Joad nem sequer se aproximou. Ele então
dirigiu um saque a Potter com o mesmo resultado. No saque posterior,

Joad apenas conseguiu atingir com a armação de madeira a bola, que
voou sobre a rede resvalando no campo do estudante. Então, à medida
que o estudante atravessava o campo para devolver o golpe de miseri
córdia, Joad gritou, "A bola foi dentro ou fora?" O estudante respondeu,
"Sinto muito, pensei que ela saíra. Devemos repetir a jogada?" "Não,
não," disse Joad, "está tudo bem, mas no futuro você deverá declarar
se a bola saiu ou não." Esta ligeira sugestão de um comportamento pouco
esportivo foi suficientemente desconcertante para arruinar gradativamente
o desempenho dos estudantes e fazê-los perderem o jogo!
ENSAIO COMPORTAMENTAL
Esta técnica foi originalmente chamada de "psicodrama comporta-

mental" (Wolpe, 1958). Ela consiste numa atuação em pequenos inter
câmbios entre o terapeuta e o paciente, em,estruturas da vida do paciente.
O paciente representa a si mesmo, e o terapeuta alguém ante quem o
paciente fica impropriamente ansioso e inibido. O terapeuta começa com
uma observação, geralmente opositiva, que a outra pessoa faria, e o
paciente responde como se a situação fosse "r e a l S u a resposta inicial
será geralmente hesitante, defensiva, e tímida. O terapeuta sugere então
uma resposta mais apropriada; e a representação começa novamente,
revisada. A seqüência poderá ser repetida diversas vezes até que o tera
peuta esteja satisfeito pelo fato da expressão vocal do paciente ter sido
adequadamente remodelada. É necessário se levar em conta não apenas
as palavras que o paciente usa, como também o volume, a firmeza, a
expressividade de sua voz, e a apropriabilidade de seus movimentos cor
póreos. (Para o propósito mencionado por último, a Unidade de Terapia
Comportamental fez recentemente bom uso da modelagem do compor
tamento por uma atriz bem treinada). O objetivo dessa modelagem e
ensaio é freqüentemente uma preparação efetiva para o paciente lidar
com seu "adversário” real, de forma tal que a ansiedade que o segundo
eliciar possa ser reciprocamente inibida, e o hábito motor assertivo esta
belecido.
O Caso 4 é um exemplo típico da modelagem feita durante o ensaio
comportamental, extraído de um estudo (Wolpe, 1970). A paciente
vinha se lamentando por ter sido injustamente criticada por seu pai e
desejava retificar a questão.
TERAPEUTA: Bem, façamos uma experiência. Vamos representar

essa situação. Suponhamos que você vá adiante e faça de conta que eu
sou seu pai e diga o que pensa que gostaria de dizer para ele.
PACIENTE: Quanto à outra noite, gostaria de dizer que penso que
você foi excepcionalmente injusto, supondo que eu não quisesse apro
ximar-me e que eu fui aquela que foi injusta ou a vilã, porque não me
aproximava para fazer a família feliz. A família não tem sido realmente
uma família há muitos anos ef pensando bem, a família não representa
muito para mim. Eu ficaria muito feliz se passasse o Natal sozinha. E então
ele provavelmente diria: "Bem, vá adiante e faça isso."
TERAPEUTA: Espere um minuto. Não importa. Não se preocupe
com ele. Eu sou ele, portanto não ponha as palavras na minha boca.
Além disso, em geral eu gostaria de corrigir sua aproximação. Você está
fazendo a coisa de uma maneira que a deixa muito vulnerável. Antes de
mais nada, é muito insatisfatório você se queixar de que uma pessoa é
injusta, porque se fizer isso estará realmente de alguma forma se colocando
à mercê dela. Uma linha melhor de aproximação seria: "Quero dizer-lhe
que você não tinha o direito de supor, na outra noite, que eu não tinha
nenhuma intenção de vir para o Natal. Sabe muito bem que sempre vim.
Você me acusou de falta de sentimentos. Tenho bastante sentimento,
e talvez até demais. Seu ataque foi totalmente injustificado." Ao dizer
isto, você não estará pedindo por justiça ou imparcialidade, está simples
mente afirmando que sentiu que o comportamento dele é errado. Agora,
acha que conseguiria refazê-lo em algum estilo?
PACIENTE: Muito bem. Eu gostaria de ajustar algumas coisas -
é sobre seu telefonema na outra noite. Quando me telefonou, eu simples
mente não pude pensar sobre isso imediatamente. Fui tomada de surpresa,
mas estive pensando sobre isso e penso que gostaria de dizer uma ou duas
coisas.
TERAPEUTA: Penso que devo interrompê-la novamente. Você
começou muito bem, mas quando começa a explicar porque não disse
isso na outra noite, a sua posição é enfraquecida. Por exemplo, isso pode
tentá-lo a dizer, "Sim, isso é muito seu, não é? Você nunca responde na
hora certa. Teve que se lastimar durante 3 dias antes que pudesse dizer
alguma coisa.” Ele poderia ter dito algo semelhante. Mas, de qualquer
forma, essa é uma firmação de um derrotado, e nós não queremos isso.
PACIENTE: Certo. Quanto a seu chamado na outra noite, eu não
tinha desistido inteiramente da idéia de passar o Natal com você e mamãe.
Eu fazia o que achava que era melhor de acordo com o que compreendi
da conversação que tive com mamãe. Senti que mamãe queria que eu
P R Á TIC A DA T E R A P IA CO M PO RTAM ENTAL
passasse o Natal com vovó e vovô na ceia de Natal, e eu desejava estar nos
dois lugares, mas achei que teria que dirigir muito.
TERAPEUTA: Sinto muito, mas devo interrompê-la novamente.
Como vê, você está se explicando. Está dando uma espécie de desculpa.
Na verdade, a parte importante desta conversação é salientar o ponto de
que não foi correto por parte dele precipitar-se em censuras que suben
tendiam que você tinha decidido a não ir.
PACIENTE: Que tal: Não penso que foi certo telefonar-me na outra
noite, e dizer o que disse, porque não penso que tinha os fatos esclarecidos
por mamãe. Penso que deveria ter averiguado com ela primeiro, assim
tendo certeza que compreendia os fatos. Eu tinha conversado com mamãe
antes, e senti que era isto que tínhamos decidido, e penso que você deveria
ter averiguado com ela e ter-se assegurado de que, . .
TERAPEUTA: É o bastante, o fato de continuar sugere que não
está muito confiante. Agora, deixe que ele diga alguma coisa.
Na verdade, bastante descondicionamento de ansiedade freqüente

mente acontece durante o próprio ensaio comportamentai. Por exemplo,
uma mulher inteligente de 42 anos de idade tinha tanta ansiedade quanto
à idéia de molestar as pessoas, que não conseguia ser persuadida a fazer
inclusive as mais minúsculas exigências a ninguém, exceto às amizades
mais próximas. No ensaio comportamentai com ela, fiz o papel de uma
de suas colegas de escritório que mora perto de sua casa, e lhe disse que
me pedisse uma carona até em casa (que só me afastaria um quarteirão
de meu caminho). Ela teve dificuldade inclusive em formular esse pedido.
Dei portanto esta frase para que ela usasse: "Se fôr para casa após o
trabalho, se incomodaria em me dar uma carona até minha casa?” A sua
primeira enunciação disto foi muito desajeitada, e ela afirmou que o fato
de fazê-lo evocara bastante ansiedade (70 suds ver pag. 118). Minha
resposta foi: "Eu a levarei com prazer.” Com a repetição, ela articulou
a sentença com maior tranquilidade e expressão, ao passo que o nível
de sua ansiedade caiu progressivamente. Depois de um total de 8 repe
tições em duas sessões, cia conseguiu pedir essa carona sem praticamente
nenhuma ansiedade. Durante as sessões subseqüentes, a distância que
me tirava de meu caminho aumentava progressivamente. Esses 'ensaios'
capacitaram confortavelmente a paciente a fazer pedidos razoáveis na
realidade.
A capacidade de 'simular' o comportamento, para extrair uma mu
dança terapêutica real, está de acordo com algumas observações sobre
atores, registradas por Simonov (1967). Especialmente (mas não apenas)
quando o ator foi treinado pelo método de Stanislavsky (que exige dele
TR EIN O A FIR M A T IV O
tentar viver cada parte), ele exibe respostas autônomas na direção das
emoções que está simulando. Simonov afirma: "Os atores foram soli
citados a pronunciarem certas palavras sob várias condições mental
mente reproduzíveis. . . As mudanças nas taxas dos batimentos cardí
acos, registradas enquanto o ator cumpria a tarefa, confirmam que ele
estivera reproduzindo uma situação emocionalmente colorida, e que
não copiara entoações anteriormente notadas em outras pessoas, Esta
conclusão foi confirmada pela comparação com os resultados da análise
de conversas, em situações naturais.'' Contudo, há diferenças também,
porque se o ator estiver representando bem, ele recebe um sentimento
deleitante interpenetrado da ansiedade ou ira que está representando.
Um relato detalhado deste trabalho é, infelizmente, disponível apenas
em forma de manuscrito (Simonov, 1962).
Mais do que quaisquer outros métodos sob a rubrica da terapia
comportamental, o ensinamento do treino afirmativo tira proveito das
demonstrações práticas. As nuanças técnicas são mais prontamente
transmitidas por elas, do que por relatos escritos. Os filmes e gravações de
fita têm um papel muito útil. Uma fita minha que entre outras coisas
demonstra o treino afirmativo é o The Case of Mrs. Schmidt (1964).3
Dois filmes sobre a terapia comportamental que têm seções que
demonstram o treino afirmativo são o Behavior Therapy Demonstration,4
e o Behavior Therapy In A Case Of Overdependency.5
NOTAS
(1) Trabalhar diligentem ente nas auto-verbalizações ilógicas'' Jo paciente, que

Ellis (1958) concebe como a causa do com portam ento neurótico, é a
essência de sua "psicoterapia racional-em otiva". Esse tip o de coisa pode ser
suficiente apenas nas neuroses baseadas em concepções errôneas. Ellis não
fornece dados em contrário, Os dados satisfatórios levariam em conta os
processos não específicos que valem para todas as psicoterapias. É interes
sante que Ellis (1970) tenha acrescentado instruções assertivas ao seu
tratam ento.
(2) Se a asserção resultar dessas intervenções, isso poderá ser encarado comporta-
mentísticam ente como devido a uma adição duma tendência de ação já
presente (protestar, por exemplo) àquela que á acrescentada pela atitu de e
palavras do terapeuta.
(3) Publicado pela Consellor Recordings, Nashville, Tenn,
(4) Encontrado no Psychological Cinema Register, Penn State University,
University Park, Penna.
(5) Encontrado no Behavior Therapy Presentation, Eastern Pennsylvania Psychia
tric In stitu te , Philadelphia, Penaa.
capítulo 6
A dessensibilização
sistemática
INTRODUÇÃO
A dessensibilização sistemática é um dos diversos métodos para

derrubar hábitos neuróticos de resposta de ansiedade gradativamente,
segundo o modelo da terapia de neuroses experimentais. Um estado
fisiológico inibitório de ansiedade induzido no paciente, . . .através do
relaxamento muscular, é então exposto a um estímulo fraco de eliciação
da ansiedade. A exposição é repetida até que o estímulo perca comple
tamente a sua capacidade de eliciar a ansiedade. Então, estímulos progres
sivamente 'mais fortes' são introduzidos e igualmente tratados. Este
método nos deu o poder de superar muitos hábitos neuróticos, muitas
vezes em pouco tempo. O terapeuta foi capacitado a tratar estes hábitos
em qualquer ordem que escolher, e até o ponto que escolher.
0 emprego de uma emoção neutralizante para superar um hábito
emocional indesejável passo a passo, tem seu precedente num método
antiquíssimo: uma criança é gradativamente acostumada a situações que
teme, expondo-a a pequenas doses daquilo que teme em circunstâncias
em que outras emoções também estejam presentes. Por exemplo, se a
criança temer a barba preta de uma visita, ela provavelmente não fará
oposição a ela se houver eventos descondicionadores que possam ocorrer
se se sentar no colo do pai enquanto este conversa com o visitante. Ela
D ES S EN SIB ILIZA Ç Ã O SISTEM Á TICA 11}3
poderá inicialmente olhar intermitentemente de relance para a barba,

cuja eliciação de ansiedade ocorre sobre um fundo de respostas afetuosas
g agradáveis quanto ao pai. As pequenas eliciações de medo são presumi
velmente inibidas, e, gradativamente, à medida que o medo diminui,
a criança passa a suportar olhares mais prolongados em direção à barba.
Além de serem agentes inadvertidos de tal terapia espontânea, os
pais muitas vezes tratam 'instintivamente' dos temores estabelecidos
em suas crianças de uma maneira essencialmente semelhante (de uma
maneira deliberada e razoavelmente sistemática). Quando uma criança
tem medo de se banhar no mar, primeiramente um dos pais a levará pela
mão até bem próximo das ondas que se aproximam e a erguerá quando
vier uma onda; então, quando a criança se acostumar com isso, será enco
rajada a mergulhar um de seus pés na água, depois o tornozelo, e assim
por diante. Conquistando seu temor gradativamente, a criança aventual-
mente será capaz de brincar no mar com prazer. Isto é muito semelhante
às rotinas seguidas nas soçiedades primitivas para preparar indivíduos
para suportarem os ordálios cerimoniais; e em nossa sociedade, no treino
de alpinistas e artistas trapezistas. O primeiro exemplo conhecido do uso
deliberado de respostas contra-a gentes para superar ansiedades neuróticas
num estilo gradativo, fot o uso da alimentação para superar as fobias
de crianças, no trabalho de Mary Cover Jones (1924), descrito no Capí
tulo I.
A BASE FORMAL DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA
A técnica da dessensibilização sistemática teve as suas origens

formais no laboratório experimental (Wolpe, 1948, 1952, 1958). Tendo
produzido neuroses experimentais em gatos confinados numa pequena
gaiola (como descrito no Capítulo I), administrando-lhes choques de
alta voltagem e baixa amperagem, verifiquei que as respostas neuróticas
de ansiedade quanto à gaiola, a estímulos relacionados e a um estímulo
auditivo que tinha precedido os choques eram extremamente resistentes
ao processo normal de extinção. Nem a exposição prolongada e nem
a exposição repetida dos animais ao ambiente da gaiola levou ao decrés
cimo da intensidade das respostas de ansiedade, embora, os animais
jamais tivessem tomado choques novamente. Esta falha quanto à extinção
é, logicamente, também encontrada regularmente nas neuroses do homem.
Os animais, embora famintos, não conseguiram ser tentados a comerem
alimentos atraentes espalhados na gaiola experimental. Em outras palavras.
P R Á T I C A DA T E R A P I A C O M P O R T A M E N T A L
a ansiedade produziu total inibição de resposta adaptativa tão básica

como comer, num animal faminto. Parece possível que isso tenha depen
dido da maior força relativa da ansiedade. Entretanto, os animais demons
traram menos ansiedade no laboratório experimental e ainda menos nas
outras salas, de acordo com seu grau de semelhança com o laboratório.
Parecia razoável oferecer-lhes comida nesses vários íugares em ordem
descendente. Quando, numa determinada sala, a eliciação de ansiedade
não era bastante grande para inibir a alimentação, oferecimentos suces
sivos de alimentos eram aceitos com uma presteza crescente, até que todos
os sinais de ansiedade retrocederam, A sala próxima em semelhança ao
laboratório poderia ser então introduzida. Depois de diversas séries de
passos semelhantes, o comportamento da alimentação foi eventualmente
restaurado na própria gaiola experimental, e isto tornou possível a total
eliminação de todos os sinais de ansiedade ali. Em estilo gradativo paralelo,
a ansiedade foi descondicionada do estímulo auditivo que tinha precedido
os choques.
Enquanto que essas observações levaram à busca de métodos pelos
quais os hábitos neuróticos dos humanos poderiam também ser quebrados
pouco a pouco, elas não sugeriram imediatamente a técnica da dessen
sibilização sistemática. Esta surgiu de uma sucessão de outras experiências.
Desde 19 47, venho procurando ocasionar mudanças em pacientes fazen
do-os se comportarem diferentemente em suas situações da vida. A mais
importante dessas foi a incitação do comportamento afirmativo. Fiquei
muito encorajado quanto ao uso dessas técnicas pelo aparecimento do
Conditioned Reflex Therapy de Salter 0 9 4 9 ) e, na verdade, fui movido
por seu otimismo animado a uma defesa generalizada do comportamento
auto-expressivo em todos os pacientes. Fui influenciado desta maneira
pela positividade do relatório de Salter, embora não fosse claro para mim
como esse tratamento poderia afetar aquelas neuroses em que os estímulos
coni roladores das respostas neuróticas não eram de forma alguma trazidos
às situações interpessoais em que o comportamento afirmativo fora
induzido.
Logo se tornou evidente que as neuroses não-interpessoais não
estavam respondendo ao treino afirmativo comportamental, precisa
mente como seria de se esperar a partir dos fundamentos teóricos. A
teoria do condicionamento exige que, para eliminar ou mudar um hábito
de resposta a um estímulo, esse estímulo esteja presente na situação
descondicionamento. Tal descondicionamento, como ocorre através
do atos de afirmação, pode afetar apenas os hábitos de resposta de ansie-
Jade de estímulos que estão presentes. Se um paciente tiver um temor
D ESSEN SIB ILIZ A Ç Ã O SISTEM Á TIC A 115
de ficar sozinho, este não será dim inuído pelo comportamento afirmativo
(principalmente porque a afirmação envolve a presença de outra pessoa).
Urn benefício ocasional é certamente observado em casos especiais em
que uma cadeia de outros hábitos poderão ser secundariamente alterados,
quàndo o temor interpessoal tiver sido dim inuído. De modo geral, con-
ludo, a afirmação em direção às pessoas é irrelevante onde as respostas
de ansiedade sejam dadas a conjuntos de estímulos não-pessoa is tais
como espaços fechados, animais, alturas, a visão de sangue — em resumo,
todos os estímulos clássicos a respostas fóbicas. Ela também é irrelevante
quando as respostas de ansiedade são relativas a pessoas a quem a ação
direta por parte do paciente seria imprópria como por exemplo, onde
o medo é eliciado pela simples presença de determinadas pessoas, por ser
o centro de atenção, ou por um sentimento de 'rejeição', tal como uma
situação social quando parece ao paciente que muito pouca atenção
lhe é dirigida. Um caso que exemplificou a irrelevância da expressividade
interpessoal foi o de uma mulher que ficava severamente ansiosa quanto
a todas manifestações de enfermidade em outras pessoas. Um treino
bem sucedido de comportamento expressivo falhou em dim inuir a sua
ansiedade e o caso foi lamentavelmente abandonado como um fracasso.
Naquela época, não conhecia nenhuma maneira de inibir ansiedades eli-
dadas por estímulos aos quais nenhuma resposta relevante poderia ser
proposta è paciente — estímulos que oprimem o paciente 'sem animus'.
Logo depois, tive a felicidade de ter em mãos o Progressive Rela
xation de Edmund Jacobson (1939). Nele foi descrita uma resposta
mibidora de ansiedade que não exigia do paciente qualquer tipo de ativi
dade motora em direção à origem de sua ansiedade. Comecei a dar treinos
de relaxamento a pacientes a cujas neuroses a afirmação não era aplicável.
Contudo, um enorme potencial de relaxamento era necessário para inibir
a ansiedade eliciada por um estímulo fóbico maior na vida real. Conjeturei
que os pacientes de Jacobson foram capazes de inibir altos níveis de ansie
dade em virtude de um treino prolongado e assíduo.
Comecei a organizar programas de exposição a estímulos fóbicos
tjraduados ao vivo para pacientes que tinham adquirido alguma facilidade
em relaxar, geralmente depois de 6 a 10 sessões. Mas esses programas
eram muitas vezes difíceis de executar, e comecei portanto a explorar
a possibilidade de fazer uso de situações imaginárias no lugar das reais.
Fui agraciado em verificar que as magnitudes da ansiedade experimentada
dim inuíam progressivamente nas apresentações repetidas de situações
imaginárias que eram fracamente eliciadoras de ansiedade. Além do mais,
estímulos imaginários cada vez mais fortes podiam ser despojados em seu
potencial eliciador de ansiedade, e havia uma transferência do descondi-

cionamento da ansiedade para situações reais. A princípio, influenciado
por alguns dos experimentos de Pavlov, apresentei apenas um estímulo
de qualquer classe a cada sessão, mas as experimentações cautelosas de
apresentações múltiplas não revelaram quaisquer desvantagens e aumen
taram gradativamente as possibilidades de acelerar a terapia.
EXPOSIÇÃO GERAL DO PARADIGMA DA DESSENSIBILIZAÇÃO
Os efeitos autônomos que acompanham o relaxamento profundo são

diametralmente opostos àqueles característicos da ansiedade. Jacobson
(1939, 1940) há muito demonstrou que a pulsação e a pressão sangüínea
eram diminuídas pelo relaxamento muscular profundo. Foi posteriormente
demonstrado (Drvota 1962, Clark 1963, Wolpe, 1964) que a resistência
da pele diminui e que a respiração torna-se mais lenta e mais regular
durante o relaxamento. Estudos mais enérgicos têm aparecido recente
mente. Paul (1969) demonstrou que o relaxamento muscular produz
efeitos opostos àqueles da ahsieci.ide, nos batimentos cardíacos, índice
respiratório, e condutância da pele. Efeitos óbvios podem ser obtidos até
pelas simples instruções quanto ao relaxamento; eles podem ser sensivel
mente aumentados se as instruções forem dadas numa estrutura hipnó
tica e, ainda mais significativamente, se forem seguidas pelo treino de
relaxamento. Van Egeren, Feather, e Hein (1971), num estudo psicofisio-
lógico elaborado, envolvendo a condutância da pele, batimentos cardíacos,
amplitude digital do pulso, e índice de respiração, descobriram que os
sujeitos relaxados demonstravam um decréscimo menor na resistência da
pele a estímulos fóbicos do que aqueles que não estavam relaxados.
Esses efeitos autônomos do relaxamento (e a calma subjetiva relacionada)
não podem ser secundários ao estado relaxado dos músculos. O relaxa
mento completo ou quase completo induzido por drogas do tipo curare
pode ser acompanhado por uma ansiedade muito severa. Os efeitos
calmantes do relaxamento Jacobsoniano parecem ser concomitantes ou
conseqüências dos esforços que o sujeito faz para diminuir o tom de
seus músculos.
Um estudo psicofisiológico piloto, feito por Wolpe e Fried (1968),
fornece evidência de que a resposta galvânica da pele (na medida de
variabilidade de Lathrop, 1964) demonstra decréscimos durante a dessen
sibilização que são paralelos aos decréscimos de ansiedade que o paciente
relata. A Figura 4 demonstra as mudanças rateadas de quatro pacientes,
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 117
0,18 -r
0,16 “
0,14 “
0,1 2 _
-g 0,10 -
n
| 0,08 -
0,06 “
O------------- — — O —
0,04 “
—O
0,02 “
0—
0 1
apresentação da cena
Fig. 4. Mostrando os valores lambda para três apresentações da mesma cena, durando
2 sucessivas sessões de dessensibilização. O diagrama mostra a média dos resultados
de quatro pacientes diferentes. Náo somente a intensidade das reações diminuiu
durante cada sessão, mas o decréscimo obtido no ftm da primeira sessão foi mantido
até o início da segunda sessão.
aos quais cenas fóbicas foram apresentadas três vezes em cada duas sessões.
O decréscimo de resposta de uma apresentação para outra deve ser obser
vado, assim como as "economias" entre a Sessão 1 e Sessão 2.
Portanto, não apenas os efeitos do relaxamento são opostos em tipo
àqueles da ansiedade, como, se contrapostos aos estímulos eliciadores
de ansiedade, eles diminuem as respostas de ansiedade que esses estí
mulos são capazes de eliciar. Van Egeren (1970) relata que, com as repe
tições dos estímulos fóbicos, a magnitude de seus efeitos diminuía progres
sivamente nos sujeitos relaxados, mas permanecia a mesma naqueles que
não estavam relaxados. Num estudo não terapêutico, comparando os
efeitos da apresentação de estímulos hierárquicos, numa maneira de repe
tição padronizada, a sujeitos relaxados e não relaxados (Wolpe e Flood,
1970), uma tendência descendente consistente de excitação autônoma,
tal como medida pela resposta galvânica da pele foi observada através das
sessões a respeito de cada estímulo, no caso dos sujeitos relaxados, mas

não naqueles que não estavam relaxados. Num contexto clínico, Paul
(1969) demonstrou que a excitação autônoma através de um estímulo
cansativo decresce com a repetição em função da extensão à qual o relaxa
mento previamente induzido tem efeitos contrários à ansiedade.
Da mesma forma que nas neuroses de gatds, foi verificado que a
alimentação pode ser usada para agir contra uma resposta de ansiedade,
apenas se esta for fraca o bastante; também em seres humanos, os efeitos
autônomos do relaxamento serão capazes de agir apenas contra respostas
de ansiedade relativamente fracas.
Verifiquei muitas vezes que um estímulo eliciando uma forte
resposta de ansiedade pode ser apresentado diversas vezes ao paciente
relaxado, sem que a força da ansiedade diminua nem um pouco. Em
contraste, se a resposta de ansiedade for fraca, verifica-se que, de uma
apresentação de estímulo para a outra, a quantidade de ansiedade diminui
até que finalmente nada resta dela. Essas observações clínicas foram
impressivamente apoiadas por um experimento animal, admiravelmente
controlado, feito por Poppen (1970).
Em contraste com o anterior, deve ser notado que algumas obser
vações recentes, inclusive aquelas de Wolpe e Flood acima mencionadas,
indicam que o decréscimo de respostas ocorre se estímulos mais fortes
forem administrados com insistência suficiente. As relações mútuas pos
síveis com a inundação ainda devem ser exploradas.
O papel do relaxamento da inibição de ansiedade tem sido experi
mentalmente demonstrado. Trabalhando independentemente, em fobias
de aranha e cobra respectivamente, Davison (1965) e Rachman (1966)
verificaram que sujeitos a quem toda a seqüência do procedimento de
dessensibilização foi aplicada demonstraram significativamente mais
progresso que aqueles recebendo treino de relaxamento sem apresentações
de cenas ou outros a quem as cenas foram apresentadas sem o relaxa
mento. Um estudo recente, apontando na mesma direção foi relatado
por Farmer e Wright (1971).
Os tradicionalistas aproveitaram a sugestão, feita por Vaiins e Ray
(1967), de que a base da dessensibilização pode ser, não o recondiciona-
mento moral, mas a mudança das cognições do sujeito quanto as suas
reações interiores ao objeto temido. Obviamente, isto não será possível
se estivermos corretos ao considerarmos os temores neuróticos como
hábitos condicionados envolvendo os centros emocionais do mesencéfalo,
uma vez que esses não seriam alterados simplesmente mudando-se as
associações corticais. Valins e Ray supriram alguns sujeitos com fobias
por cobras com uma falsa regeneração do índice cardíaco enquanto

estavam vendo slides de cobras. Em virtude desses sujeitos terem subse
qüentemente se aproximado mais de uma cobra do que o fez o grupo de
controle, Valins e Ray concluiram que as cognições quanto à reações
internas poderiam ser responsáveis pela dessensibilização bem sucedida.
O estudo deles, todavia, tem uma variedade de debilidades internas (Wolpe,
1969, 1970). Réplicas recentes e melhor controladas do estudo feitas
por Sushinsky e Bootzin (1970) e por Kent, Wilson e Nelson (1972}
deixaram de demonstrar qualquer efeito significativo de manipulação
cognitiva no comportamento de esquiva ou emocional. Ademais, um
experimento psicofisiológico feito por Gaupp, Stern, e Galbraith (1972)
indica que quando g cognição, "Esse estímulo não me afetou interior
mente", é induzida em relação aos slides de cobras de Valins e Ray, eia
é verídica em natureza e é baseada na resposta fisiológica reduzida real.
Outra idéia que foi recentemente salientada foi a de que muito do
efeito da dessensibilização sistemática depende de "instruções terapêu
ticas" (Leitenberg, e outros, 1969 e Oliveau, e outros, 1969). Nas expe
riências conduzidas por esses trabalhadores, sujeitos com fobia por cobras,
que pensavam que estavam sendo dessensibilizados como uma medida
terapêutica, progrediram significativamente mais que aqueles que foram
submetidos ao procedimento na crença de que ele era um experimento
fisiológico, embora o segundo grupo se saísse melhor que o grupo de
controle. Este contraste entre resultados não foi replicado <por McGlynn,
Reynolds, e Linder (1971). Relatos da relevância de outros fatores "peri
féricos" tais como sugestão (como Efram e Mareia, 1967; McGlynn e
Williams, 1970) e exposição à vida real (Sherman, 1972) têm ultima
mente aparecido com freqüência crescente. Eles devem ser vistos com
considerável reserva, uma vez que lidam com temores relativamente
fracos. Bernstein e Paul (1971) salientaram que, a menos que os temores
que são a matéria de um experimento tenham a severidade que caracteriza
as fobias clínicas, eles não podem constituir um verdadeiro análogo das
últimas.
Uma vez que um estímulo fraco deixou de eliciar qualquer ansie
dade, é possível apresentar um estímulo um tanto mais forte ao paciente
totalmente relaxado, e esse estímulo mais forte eliciará agora menos
ansiedade que o teria feito anteriormente. Apresentações sucessivas levarão
a quantidade de ansiedade eliciada até zero. Estímulos cada vez mais
fortes são assim trazidos para dentro da capacidade inibidora da ansiedade
própria ao relaxamento. Colocando a questão de outra forma, se houver
dez estímulos que em suas variações em torno de uma única dimensão
estímulos em continuidade
Fig. 5. Ilustrando o processo de dessensibilização. Quando a habilidade de A para

evocar ansiedade declina da unidade 1 a 0, B evoca a unidade 1 no lugar de um
potencial de 2 unidades; e quando a evocação de H for 0, C evocará 1 unidade;
e assim por diante.
eliciam num sujeito quantidades de ansiedade que variam de um para dez,

e se através dos efeitos inibidores do relaxamento a ansiedade eliciada
pelo estrmulo eliciado uma unidade é reduzida a zero, o estímulo origi
nalmente evocador de duas unidades de ansiedade constatar-se-á evocar
apenas uma unidade. Isto é ilustrado pela Figura 5. Assim, um sujeito
acrofóbico que tem uma unidade de ansiedade produzida ao olhar através
de uma janela num segundo andar, e duas unidades ao olhar através de
uma janela num terceiro andar, a redução da quantidade de ansiedade
do segundo andar para zero teria o efeito de que a quantidade de ansiedade
eliciada numa janela de um terceiro seria diminuída para uma unidade.
Então, quando a ansiedade no terceiro andar for zero, haverá apenas
uma unidade no quarto andar — e assim por diante. (Este relacionamento
é uma simples função de força.)
É apropriado neste ponto observar que embora tenha sido comum
referir-se aos estímulos eliciadores de ansiedade mais fracos como “estí
mulos generalizados", isto não se aplica acuradamente a todos os exem-
pios. Um estímulo generalizado incorpora alguma medida de um aspecto

do estímulo condicionado; e a magnitude do aspecto compartilhado é
a base de um gradiente de generalização (Hull, 1943). Mas, às vezes,
a eliciação mais fraca de ansiedade é uma função dos estímulos que foram
condicionados à ansiedade por estarem no caminho para o estímulo
condicionado central. Esses estímulos no caminho, evidentemente, não
dependem de sua semelhança ao estímulo condicionado central para
seu potencial eliciador de ansiedade. A diferença está ilustrada na Figura 6.
Fig. 6. Dois estímulos contínuos: generalização de formas e estímulos no caminho.

A intensidade de uma resposta de ansiedade pode ser diminuída tanto pela expo
sição do sujeito à uma forma progressivamente îferente da do círculo (forma 5),
como colocando-o em pontos do percurso progressivamente remotos da forma 5.
Note que neste último caso a influência de distância é maior com um desenvolvimento
da proximidade, concordando com a observação de que uma simples função de
poder está operando nessa dimensão- (Cortesia de Graphic Communications, Eastern
Pennsylvania Psychiatric Institute, Philadelphia.)
A TÉCNICA DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA
Os problemas apresentados pelo paciente são cuidadosamente

considerados pelo terapeuta antes de decidir-se quanto a técnica em
particular. Sua primeira tarefa é, geralmente, a de corrigir concepções
errôneas; e a respeito de alguns temores nada mais poderá ser necessário
{vide Figura 2). Então, se o comportamento mudado for necessário em
situações sociais, sexuais e outras, isto será efetuado depois, geralmente
através do treino afirmativo (Capítulo 5). Se a dessensibilização siste
mática for indicada, ela será iniciada tão logo quanto possível, e poderá
ser conduzida paralelamente com quaisquer medidas que possam ter sido
prescritas para a situação da vida. A técnica envolve quatro estruturas

separadas de operações:
1. Treino no relaxamento muscular profundo.
2. O estabelecimento do uso da escala de ansiedade subjetiva.
3. A construção das hierarquias de ansiedade.
4. A contraposição do relaxamento aos estímulos eliciadores de
ansiedade das hiearquías.
1. O treino do relaxamento
0 método de relaxamento ensinado é essencialmente aquele de

Jacobson (1938), mas a instrução é completada no decorrer de cerca
de seis entrevistas, em contraste marcante com os esquemas de treino
muito prolongados de Jacobson. Pede-se ao paciente para praticar em
casa durante dois períodos de quinze minutos por dia.
Ao introduzir o tópico do relaxamento, eu digo ao paciente (que
geralmente já recebeu um apanhado geral da natureza da terapia de condi
cionamento) que o relaxamento é apenas um dos métodos à nossa dispo
sição para combater a ansiedade. Continuo como se segue:
Mesmo o relaxamento comum que ocorre quando a pessoa se deita,

muitas vezes produz um notável efeito calmante. Verificou-se que
há uma relação definida entre a extensão do relaxamento muscular
e a produção de mudanças emocionais opostas à ansiedade. Vou
ensinar como relaxar-se bem além do ponto comum, e com a prática
será capaz de 'ligar' pela vontade efeitos emocionais consideráveis
de um tipo 'anti-ansiedade'.
Não há nenhuma seqüência estabelecida para o treino dos vários

grupos de músculos no relaxamento, mas seja qual for a seqüência adotada,
ela deve ser sistemática. Minha própria prática é a de começar com os
braços, porque são convenientes para o propósito de demonstração, e
fáceis de serem verificados. A região da cabeça é a seguinte, porque os
mais marcantes efeitos inibidores de ansiedade são geralmente obtidos
por um relaxamento nesse local.
Pede-se ao paciente para agarrar o braço de sua cadeira com uma
mão para ver se consegue distingüir qualquer diferença qualitativa entre
as sensações produzidas no antebraço e aquelas em sua mão. Pede-se-lhe
que dê atenção especial à qualidade da sensação do antebraço porque
esta é causada pela tensão muscular, em contraste com as sensações de
tato e pressão na mão. Pede-se também que ele observe a exata localização
das tensões do antebraço nas áreas flexoras e extensoras. Depois, o tera
peuta segura o pulso do paciente e pede-lhe que dobre o braço contra
esta resistência, deixando-o assim consciente da tensão de seu bíceps.
Então, instruindo-o no sentido-de esticar o braço contra resistência, ele
chama atenção para os músculos extensores do braço. O terapeuta pros
segue dizendo:
Agora vou demonstrar a atividade essencial que está implicada na

obtenção do relaxamento profundo. Pedir-lhe-ei novamente que
resista ao meu puxar de seu pulso de forma a endurecer o seu bíceps.
Quero que observe muito cuidadosamente as sensações nesse mús
culo. Então pedirei que solte grada ti vãmente à medida que eu
diminuo a quantidade de força exercida. Repare, enquanto o seu
antebraço desce, que há uma sensação decrescente no bíceps. Repare
também que o soltar é uma atividade, mas de uma espécie negativa
— é uma "descontração" do músculo. A/o devido tempo, seu ante
braço virá a repousar sobre o braço dá cadeira, e poderá então
pensar que já foi o mais longe possível — que o^relaxamento está
completo. Mas embora o bíceps esteja de fato parcialmente e talvez
a maior parte relaxado, um certo número de suas fibras ainda
estarão, na verdade, contraídas. Portanto continuarei dizendo:
"Continue soltando. Tente estender a atividade que ocorreu no
bíceps enquanto seu antebraço descia. " É a ação de relaxar essas
fibras adicionais que produzirá os efeitos emocionais que desejamos.
Tentemos fazer isto, e vejamos o que acontece.
0 terapeuta, então, segura o pulso do paciente durante um segundo

e fhe pede que entese, e então gradativamente relaxe, o bíceps. Quando
o antebraço estiver próximo ao braço da cadeira, o terapeuta solta o
pulso, permitindo que o paciente complete o movimento por si. Ele
então o exorta a “continuar soltando", a "tentar ir cada vez mais adiante
na direção negativa", a "tentar ir além daquele que parece ser o ponto
mais distante."
Depois do paciente indicar que entendeu tudo o que é necessário,
pede-se a ele que coloque ambas as mãos confortavelmente sobre o colo
e tente relaxar todos os seus músculos de ambos os braços por alguns
minutos. Ele deve comunicar quaisquer sensações novas que possa sentir.
As comuns são formigamento, dormência, ou calor, especialmente nas
mãos. Depois de alguns minutos o terapeuta apalpa os músculos relaxados.
Com a prática ele aprende a julgar entre os diversos graus de tensão mus
cular.
A maioria dos pacientes tem um sucesso um tanto limitado, quando
tenta relaxar pela primeira vez, mas eles devem ser assegurados de que
um bom relaxamento é uma questão de prática, e ao passo que inicial
mente com vinte minutos de relaxamento poderá obter-se não mais que
um relaxamento parcial de um braço, será eventualmente possível relaxar
todo o corpo numa questão de um minuto ou dois. Contudo, existem
alguns indivíduos afortunados que, desde a primeira tentativa, experi
mentam um relaxamento profundo, como se fosse irradiando dos braços,
e acompanhado por efeito0 gerais, como a calma, sonolência ou calor.
Habitualmente, inicio a segunda lição de relaxamento dizendo
ao paciente que, do ponto de vista emocional, os mais importantes mús
culos do corpo estão situados na cabeça ou próximos a ela e que, portanto,
lidaremos com essa área primeiro. Nós começamos com os músculos da
face, demonstrando as tensões produzidas ao contrair os músculos da
fronte. Esses músculos se prestam a uma demonstração de caráter do
relaxamento progressivo. O terapeuta ergue simultaneamente o grupo
de músculos que franze as sobrancelhas muito intensamente, indicando
de passagem que foi assim produzida uma expressão ansiosa. Ele então
diz: "Vou relaxar estes músculos de forma controlada para lhe dar o
sentimento da forma gradativa que os decréscimos de tensão ocorrem
durante as tentativas de relaxamento profundo, embora no próprio rela
xamento, os passos sejam geralmente muito menos rápidos que na minha
demonstração." Os músculos são então relaxados como afirmei, dando
um passo a cada cinco segundos até que, após cerca de meia dúzia de
passos, nenhuma outra mudança seja evidente; porém é enfatizado ao
paciente que o relaxamento continua e que esse relaxamento ''sob a
superfície'' é a parte que importa para a produção dos efeitos emocionais
desejados. Fala-se então ao paciente para contrair os seus próprios mús
culos da fronte e lhe são dados cerca de dez minutos para relaxá-los
o tanto que puder. Os pacientes registram espontaneamente a ocorrência
da “regeneração do relaxamento" em suas frontes, que eles podem sentir
como que formigando, ou "uma sensação de grossura, como se minha
pele fosse feita de couro.” Essas sensações são como uma regra indicadoras
de um grau de relaxamento além do nível normal do tono muscular.
Esta lição geralmente conclui dirigindo-se a atenção aos músculos
da região do nariz, fazendo-se o paciente franzir o nariz; e aos músculos
em volta da boca, fazendo-o enrugar os lábios e então sorrir. Todos esses
músculos estão agora relaxados.
Na terceira lição pede-se ao paciente para cerrar os seus dentes,

retesando assim seus músculos masseteres e temporais. A posição dos
lábios é um importante indicador do relaxamento dos músculos da masti
gação. Quando estes estão relaxados, os lábios ficam entreabertos alguns
milímetros. Os masseteres não podem estar relaxados se a boca for
mantida resolutamente fechada. Naturalmente, isto não quer dizer que
uma boca aberta seja prova de relaxamento.
Na mesma lição, também introduzo os músculos da língua. Estes
podem ser sentidos contraindo-se o soalho da boca, quando o paciente
pressiona a ponta da língua firmemente contra a parte posterior de seus
dentes incisivos inferiores. 0 relaxamento dos músculos da língua poderá
produzir sensações locais, como um formigamento ou uma sensação
de dilatação desse órgão.
Pacientes que tém tensões especiais na região do pescoço agora
aprendem a relaxar os músculos faríngeos — que podem ser sentidos
antecipadamente pelo ato de preparar para limpar a garganta. Outros
músculos que recebem antenção apenas para propósitos especiais, são
aqueles do globo ocular (que são primeiramente contraídos individual
mente voltando-se os olhos sucessivamente para a esquerda, direita, para
cima e para baixo), o grupo infrahióide (que o paciente pode sentir ten
tando abrir as suas mandíbulas contra uma resistência).
A quarta lição trata do pescoço e ombros. 0 principal objetivo
no pescoço são os músculos posteriores que normalmente mantêm a
postura ereta da cabeça. Muitas pessoas ficam conscientes deles concen
trando-se simplesmente nas sensações da parte posterior do pescoço.
Quando elas relaxam esses músculos a cabeça pende para diante, mas
por ser incompleto o relaxamento no indivíduo sem prática, a pressão
é impostanas fibras musculares que ainda estão contraídas, e o descon
forto, e reparar mesmo a dor, são freqüentemente sentidos. Como
Jacobson acentuou, a prática persistente, quando ignorando os descon-
fortos leva a uma submissão progressiva esses músculos, e geralmente no
prazo de uma semana aproximadamente o paciente verifica que o seu pes
coço fica bem embora seu queixo pressione o esterno. Aqueles que sentem [SS;
muito desconforto em inclinar a cabeça demais, são instruídos no sentido
de relaxarem o músculo do pescoço com a parte posterior da cabeça
encostada numa cadeira de encosto alto.
As tensões dos músculos do ombro são demonstradas seguindo-se
a seguinte rotina: o deltóide é contraído abduzindo o braço até uma
posição horizontal, os músculos lateriais do pescoço prosseguindo este
movimento até a altura do ouvido, os grupos posumerários e escápulo-
-espinhais movendo o braço na horizontal para trás, e os peitorais moven

do-se para diante através do tórax. Ao relaxar estes músculos, o paciente
é orientado no sentido de observar a sua unidade funcional com aqueles
do braço.
A quinta lição de relaxamento lida com os músculos das costas,
abdômem e tórax. O procedimento referente às primeiras duas áreas
segue o padrão habitual. Os músculos das costas são contraídos arcando
para trás a espinha. Os músculos abdominais são retesados como que
na antecipação de um soco na barriga; depois de contraí-los o paciente
os relaxa o mais que puder. Os músculos torácicos, ou, mais precisamente,
os músculos da respiração, estão necessariamente numa categoria dife
rente, pois a inibição total da respiração não é uma empresa que se deva
tentar promover) Mas o ritmo respiratório pode muitas vezes ser usado
para aumentar o relaxamento. A atenção à musculatura durante algumas
respirações razoavelmente profundas logo revela que, enquanto que
algum efeito é envolvido durante a inalação, a respiração é essencialmente
uma "soltura". Alguns pacientes acham muito útil coordenar o relaxa
mento de vários outros músculos com o relaxamento autônomo dos
músculos respiratórios que acontece com a exalçção durante a respiração
normal.
Ao tornar os pacientes cientes dos músculos dos membros inferiores
a serem relaxados, durante a sexta lição, iniciar pelos pés, e trabalhar
para cima. Os flexores dos artelhos são sentidos dobrando-se os dedos
do pé dentro do sapato; os músculos da barriga da perna colocando-se
algum peso sobre os dedos do pé; os músculos peroneais e o tibial anterior
flexionando o dorso do pé; o quadríceps femoris esticando a perna;
os tendões do jarrete tentanto flexionar o joelho contra uma resistência;
os adutores da coxa por adução contra a pressão da mão no lado interior
do joelho; e os abdutores {que incluem alguns dos músculos glúteos)
por abdução contra pressão. Todos esses músculos são o tópico da se.:*a
lição, e deve-se dar tempo ao paciente para relaxá-los.
A determinação da capacidade do paciente se relaxar depende
parcialmente de seu relato de um grau de calma que o relaxamento lhe
traz, e parcialmente das impressões obtidas ao observá-lo. Pela segunda
ou terceira lição, muitos pacienteis registram calma, tranqüilidade, ou
sonolência. Poucos experimentam pouca ou nenhuma mudança. É uma
vantagem se ter indicadores objetivos do relaxamento. Jacobson (1939,
1964) tem usado o eletromiograma, mas principalmente como medida
corroborativa. Recentemente, tornaram-se disponíveis equipamentos
mais convenientes que traduzem os potenciais do músculo para sinais
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÃTICA- 127
«luditívos cujos acmes caem à medida que a tensão diminui (Budzinski,

Stoyva, e Adier, 1970}. Isto também facilita o relaxamento, fornecendo
icgoneração ao paciente. Felizmente, os relatos dos pacientes geralmente
servem como um guia suficientemente seguro de seus estados emocionais,
especialmente com a ajuda da escala de ansiedade subjetiva. Muitos deles,
especialmente aqueles que começam com pouca ou nenhuma ansiedade
(Mn progresso, relatam uma sensação positiva de calma somente após uma
ou duas sessões de treino de relaxamento. Alguns indivíduos afortunados
parecem possuir uma espécie de 2ona de radiação de relaxamento (geral
mente nos braços ou no rosto), de onde o relaxamento se espalha para
outras regiões quando a zona de radiação está relaxada.
2. A construção de hierarquias
Uma hierarquia de ansiedade é uma lista de estímulos sobre um

tema, ordenada de acordo com a quantidade de ansiedade que eliciam.
Minha própria experiência tem sido sempre a de colocar o estímulo que
elida a maior quantidade de ansiedade no alto da lista. Às vezes, a cons
trução de uma hierarquia é coisa fácil; os temas são claros e a ordem de
classificação dos estímulos é óbvia. Em outros casos, ela pode ser muito
difícil. O Caso 31 no Capítulo 14 ilustra quão complicada pode ser a
questão da construção de uma hierarquia,
O tema, ou a essência comum de uma neurose é geralmente derivado
de situações de estímulos perturbadores extrínsecos ao paciente: como
íiranhas ou censuras; mas, às vezes, a essência subsiste em estímulos produ
zidos por respostas. Uma variedade de situações de estímulos fisicamente
incompatíveis poderá induzir uma resposta comum. Por exemplo, um
caso de claustrofobia (Wolpe, 1961) tinha o mesmo tipo de sensação
de cilada se tivesse esmalte irremovível em suas unhas ou quando usava
um anel apertado como quando ficava fisicamente confinada. Tal "comu
nidade” de respostas é a base da generalização secundária (Hull, 1943,
p. 191).
A construção das hierarquias geralmente começa por volta da mesma
época do treino de relaxamento, e está sujeita a alterações ou adições
em qualquer época. É importante notar que tanto a reunião dos dados
como a sua organização subseqüente são feitos em forma de conversação
comum e não sob relaxamento, uma vez que as reações habituais do
paciente a estímulos são aquelas que o terapeuta precisa conhecer.
Os dados primários dfe onde as hierarquias são construídas vêm
de quatro origens principais: (a) o histórico do paciente (ver Cap. III);
{b) reações ao Questionário Willoughby, que revela ansiedades principal

mente em contextos interpessoais; (c) um Inventário de Temores1 {Wolpe
& Lang, 1964) (vide Apêndice 3) e (d) investigações especiais em todas
as situações possíveis em que o paciente sente ansiedade imprópria. É
freqüentemente útil encarregar o paciente da tarefa em casa de relacionar
todas as situações, pensamentos, ou sentimentos que ele ache pertur
badores, amedrontadores, embaraçosos, ou de qualquer outra maneira
aflitivos.
Quando todas as origens identificadas de perturbação neurótica
tiverem sido relacionadas, o terapeuta as classifica por temas. Geralmente
há mais de um tema. Na maioria dos casos estes são bastante óbvios, porém
há muitas exceções. Por exemplo, um receio de ir a cinemas, festas e
outras situações públicas pode sugerir uma claustrofobia e ainda assim
ser realmente temor quanto ao escrutínio. Freqüentemente, o temor
e a esquiva a ocasiões sociais constata-se serem baseados no temor à
censura ou à rejeição; ou o temor poderá ser uma função da simples
presença física de pessoas, variando com o número a que o paciente
é exposto. 0 temor ostensivo a situações sociais por parte de um paciente
foi na realidade uma resposta de ansiedade condicionada ao odor de
comida em lugares públicos. Urobom exemplo da importância da identi-
r ficação correta das origens relevantes de ansiedade pode ser num caso
anteriormente relatado (Wolpe, 1958, p. 152) onde a impotência de
um homem foi constatada séT”devída a uma ansiedade não relacionada
com aualauer aspecto da situação sexual, mas sim à idéia de trauma.
No contexto de uma tentativa de defloraçao, IPansiedade tinha sido
condicionada ao ato sexual. Neste caso a estratégia do tratamento foi
mudada por esta revelação do uso ao vivo da resposta sexual para a dessen
sibilização sistemática quanto ao dano do tecido.
Não é necessário que o paciente tenha realmente experimentado
cada situação que deva ser incluída numa hierarquia. A pergunta apresen
tada é: "Se tivesse que se defrontar com tais e tais situações, sentiria
ansiedade?" Para responder esta pergunta ele deve imaginar a situação
em questão, e geralmente é quase tão fácil imaginar um acontecimento
suposto quanto um que tenha ocorrido. A disposição temporária de
uma configuração de um estímulo raramente afeta sua resposta. Um
homem com fobia por cães deverá geralmente sentir tanta ansiedade
ante a idéia de se encontrar com um buldogue a caminho de casa no dia
seguinte, quanto sentiria pela lembrança de um encontro verdadeiro
com esse tipo de cachorro.
A seguinte lista de temores de uma paciente recente será usada
p«rs ilustrar algumas das dificuldades da construção da hierarquia.

Elta lista é reproduzida exatamente como a paciente a apresentou:
Lista Primária de Temores
1. Grandes Altitudes 11. Fogo

2. Elevadores 12. Desmaiar
3. Locais Apinhados 13. Cair de Costas
4. Igrejas 14. Injeções
5. Escuro —cinemas, etc. 15. Medicamentos
6. Estar só 16. Medo do desconhecido
7. Relações maritais (gravidez) 17. Perda da razão
8. Caminhar qualquer distância 18. Portas trancadas
9. Morte 19. Passeios num parque de diversão
10. Acidentes 20. Escadarias íngremes
Com a ajuda de alguns esclarecimentos pela paciente os itens foram

separados em categorias, assim:
A. Acrofobia
1. Grandes altitudes 20. Escadarias íngremes

19. Passeios num parque de diversão
B. Claustrofobia
2. Elevadores 5. Cinemas (fator escuridão)

3. Locais apinhados 18. Portas Trancadas
4. Igrejas
C. Agorafobia
6. Estar só 8. Andar qualquer distanciai (só)
D. Doenças e suas associações
12. Desmaiar 14. Injeções

13. Cair de Costas ' 15. Medicamentos
E. Temores basicamente Objetivos
7. Relações maritais (gravidez) 11. Fogo

9. Morte 16. Medo do desconhecido
10. Acidentes 17. Perda da razão
Antes de considerar os grupos hierárquicos verdadeiros de A a D,

aos quais a dessensibilização é relevante, algumas observações devem ser
feitas quanto ao grupo E. Os temores da paciente quanto à gravidez,
acidentes, morte e fogo, estiveram todos em contextos nos quais o temor
poderia ser razoável, mas, em seu caso a apreensão quanto a esses casos
era um pouco mais que normal. Considerei que isto poderia ser em função
de um nível geralmente elevado de ansiedade, como muitas vezes se veri
fica, que provavelmente desapareceria quando as origens maiores de
ansiedade neurótica fossem removidas pela terapia. O seu temor pelo
desconhecido estava relacionado à idéia da morte. O medo de perder
a razão, uma conseqüência de seus sentimentos estranhos e incontroláveis
que caracterizavam sua neurose, foi superado por uma forte asseveração
de que a sua condição não era relacionada com a insanidade e que jamais
poderia levar a ela, asseveração que foi reforçada demonstrando-se que
a hiperventilação poderia precipitar muitos de seus sintomas. Há alguns
casos em que todos os temores poderia pertencer ao grupo E, em cujo
caso, é claro, a dessensibilização não seria relevante; e a parada de pensa
mento seria a mais importante técnica a ser usada.
Ao examinar os grupos de estímulos de A a D o leitor deve observar

que os itens são muito vagos e não são suficientemente bem definidos
para a classificação hierárquica. Na verdade, os itens de cada grupo são
apenas exemplificações que irão gerar situações estimuladoras especí
ficas, o suficiente para serem classificadas só depois das comunicações
ulteriores entre paciente e terapeuta. Mas isto não é muito óbvio. É
comum entre os recém-chegados à terapia comportamenta! tentarem
formar tal exemplificação em hierarquias. Recentemente, perguntei
a um grupo de 25 membros de um curso de terapia comportamental
(nenhum dos quais tinha anteriormente tratado mais de dois ou três
pacientes) como procederiam para construir uma hierarquia b í^ d a nos
cinco itens de claustrofobia do grupo B. A maioria deles se dispunha a
pedir à paciente para classificar elevadores, igrejas, cinemas, etc., hierar
quicamente, e para considerar a influência dos fatores modificadores,
como o tamanho do elevador, como confinados pelos limites da classifi
cação hierárquica. Mas, na verdade, estes cinco itens foram agrupados
soh a claustrofobia, apenas porque expressavam constrição de espaço.

Indagações ulteriores da paciente demonstraram claramente que a ansie-
(liide claustrofóbica era uma função inversa do tamanho do espaço
fijchado, e uma função direta da duração do confinamento. A dessensibi
lização, conseqüentemente, envolveu duas séries hierárquicas: primeira
mente, a paciente foi "confinada" durante um espaço de tempo constante
numa sala progressivamente menor; e, em segundo lugar, ela ficou "con
finada" numa sala muito pequena (cerca de 1 metro quadrado) por perío
dos crescentes.
Da mesma forma, no grupo A, acrofobia, cada um dos três itens
st: refere a toda uma série de situações concretas. Eles não tèm o caráter
nspecífico que lhes permitiria serem usados na dessensibilização; mas
particularizando dentro das áreas que cingem, eles forneceram uma série
di! situações concretas eliciando respostas de diferentes intensidades.
Indagações posteriores revelaram que as altitudes crescentes eram crescen
temente temíveis, partindo de cerca de seis metros (ou uma janela de
um segundo andar); e que em todas as altitudes, o movimento agravava
o temor. Da mesma forma, o grupo D produziu uma hierarquia relativa
mente extensa, cujos itens, classificados em ordem descendentes, foram:
1. Sensação de estar prestes a perder a consciência

2. Sensação de cair de costas
3. Tontura acentuada
4. Sensação de leveza na cabeça
5. Tontura moderada
6. Cheiro de éter
7. Tomar uma injeção
8. Taquicardia (a ansiedade aumentando com a rapidez das batidas
canl íacas)
9. Joelhos bambos
10. A visão de uma seringa preparada para uma injeção
11. A visão de ataduras
Deverá ser observado que os estímulos mais fortes (1 a 5) são todos

endógenos, que muitos dos fracos são exógenos. 0 que é comum a todos
é <> sentimento de perigo pessoal.
Em outros casos, além da multiplicidade das hierarquias, encontram-
se múltiplas "dimensões'"' dentro de uma única hierarquia. Por exemplo,
numa paciente que tinha reações claustrofóbicas em situações sociais,
cinco variáveis controlavam a intensidade da reação. As reações eram
mais fortes:
1. quanto maior o número de pessoas presentes.

2. quanto mais estranhas eram as pessoas.
3. quanto maior a dificuldade no caminho de saída da sala (tanto
os fatores físicos como a propriedade social sendo relevantes).
4. quanto menor o espaço de tempo após a sua última refeição
(este fator determinando a medida de um medo de vomitar).
Elas eram mais fracas se ela fossem acompanhada por:
5. pessoas protetoras — marido, mãe ou amizades próximas (em

ordem decrescente de eficiência).
Às vezes, os problemas mais difíceis da construção da hierarquia

tornam-se evidentes só depois de terem sido iniciadas as tentativas de
dessensibilização, e é verificado que o nível da ansiedade não diminui
após repetidas apresentações das cenas mais fracas contidas nas hierar
quias, embora o relaxamento seja evidentemente bom. O problema é
procurar então cenas ainda mais fracas, cujas ansiedades eliciadas possam
ser inibidas pelo relaxamento do paciente. Em muitos casos, é óbvio o
lugar onde procurar os itens mais fracos. Por exemplo, numa paciente
que teve uma hierarquia de ansiedade baseada no tema de solidão, o
item mais fraco na hierarquia original, estar em casa acompanhada apenas
por sua filha, constatou-se eliciar mais ansiedade do que seria contro
lável. Para se obter um ponto de partida mais fraco, tudo o que foi neces
sário foi acrescentar itens em que ela tinha dois acompanhantes ou mais.
Porém, não é sempre tão fácil, e o terapeuta poderá ter que usar muito
do seu engenho para descobrir dimensões manipuláveis.
Por exemplo, seguindo um acidente ocorrido havia três anos, uma
paciente feminina tinha desenvolvido severas reações de ansiedade à visão
de automóveis que se aproximavam. O terapeuta tinha sido levado a
acreditar que a paciente notava os primeiros vislumbres de ansiedade
quando um carro estava a dois quarteirões de distância, e que a ansiedade
aumentava gradativamente até a distância de meio quarteirão, e então
muito mais abruptamente com as aproximações ulteriores. Isto parecia
prometer um progresso direto, mas, durante a primeira sessão de dessen
sibilização mesmo uma distância imaginária de dois quarteirões do carro
eliciava uma ansiedade grande demais para ser inibida pela neutralização
do relaxamento. Investigações posteriores revelaram que a paciente tinha
uma ansiedade considerável quanto à própria perspectiva de inclusive
a menor viagem por carro, uma vez que toda série de por«jbilidades amea
çadoras já estava presente para ela no momento em que uma viagem se
tornasse iminente; mas ela não achara esta quantidade de ansiedade digna
de registro. Como em todos os outros casos, a dessensibilização não
poderia ser iniciada a menos que a quantidade de "perigo" contida nas
cenas da hierarquia estivesse sob controle. Portanto, um campo imaginário
fechado, dois quarteirões quadrados, foi desenhado numa folha de papel.
0 carro da paciente foi "colocado" num canto do campo e os primeiros
itens da hierarquia passaram a consistir de uma pessoa de confiança diri
gindo o seu carro até um ponto indicado em direção.ao carro dela, e então
a pontos cada vez mais próximos à medida que a paciente progredia.
O "perigo" ficou assim sempre circunscrito. Isto, e os passos posteriores
no tratamento do caso são descritos detalhadamente no relato total deste
caso no Capítulo IV.
Um outro caso em que foi difícil obter estímulos eliciadores de
ansiedade suficientemente fracos foi o de um paciente com uma fobia
quanto à morte, cujos itens abrangiam em ordem descendente desde
cadáveres humanos até procissões fúnebres de cachorros mortos. A apre
sentação de cenas de cachorros mortos produziu uma ansiedade acentuada
e não diminuída, mesmo quando elas eram imaginadas a distâncias de
duzentos ou trezentos metros (onde elas dificilmente seriam discerníveis).
A solução foi encontrada na utilização de uma dimensão cronológica,
iniciando com a sentença historicamente incorreta, "Guilherme, o Con
quistador, foi morto na Batalha de Hastings em 1066."
Um terceiro exemplo se refere a uma mulher que tinha reações
muito severas quanto à idéia de alguém desmaiando ou "perdendo o
poder”. O imaginar mesmo o sinal mais trivial de fraqueza, numa pessoa
ou num animal, produzia mais ansiedade do que seu relaxamento poderia
agir contra. A primeira cena a ser apresentada com sucesso em sua dessen-
libilização, deu-se no contexto dela estar sendo conduzida em volta de
um campus. Seu acompanhante indica uma plataforma e diz, "Foi ali
que, há cinco anos atrás, um animal recebeu uma injeção que o paralisou
durante 5 minutos." A dessensibilização posteriormente envolveu primeiro
á redução do espaço de tempo e então o aumento da duração da paralisia.
Uma questão sempre presente na construção de hierarquias é quanto
a se os itens constituem uma progressão uniformemente espaçada. Se os
x Itens forem demasiadamente semelhantes, o tempo será desperdiçado;
te os itens adjacentes diferirem demais no potencial eliciador de ansiedade,
o progresso cessará durante a mudança de um menor para um maior.
0 paciente poderá inclusive ficar mais sensibilizado como resultado de
ter sido eliciada uma severa ansiedade. (Não está claro porque, mas isto
dificilmente acontece com estímulos sociais à ansiedade.) Quando uma
134 PRÁTICA OA TERAPIA COMPORTAMENTAL
hierarquia é baseada numa dimensão diretamente mensurável como uma

distância, uma progressão bem espaçada é relativamente fácil de ser obtida.
Contudo, esta não é uma função linear. Foi demonstrado (Wolpe, 1963)
que uma simples função de força está implicada, cujo índice excede a
unidade em alguns casos e é fracionário em outros. Nas fobias em que
a ansiedade aumenta com a aproximação do objeto temido, e também
claustrofobias, pequenas mudanças de distância aumentam em importância
com a proximidade do objeto. O oposto se aplica à acrofobia e agorafobia.
Da mesma forma onde o temor é uma função do número de objetos
temidos, pequenos incrementos são mais potentes em níveis numéricos
baixos. Mais referências quanto a este tópico serão feitas posteriormente
(pag. 143-156).
É sempre uma grande vantagem uma hierarquia ser de forma clara
mente quantificável; e o terapeuta deve por em prática todo esforço
para obter isto. Muitas vezes, é necessária a utilização de um contexto
distante do problema do paciente. Por exemplo, no caso de uma mulher
de 42 anos de idade, com um temor de viajar sozinha com 21 anos de
duração, tornou-se evidente que o ponto central de sua incapacidade era
um temor de estar sozinha fora de casa. Teria sido certamente possível
lidar com isto no contexto da viagem, mas a sua sensibilidade era extrema
e a solidão seria difícil de quantificar em termos de distância. Foi possível
obter muito melhor controle de suas reações usando um elevador como
veículo de sua separação do mundo exterior. Os itens mais fracos da
hierarquia foram formados num elevador completamente aberto no qual
subiu um número crescente de pavimentos até 100. Ela então foi "colo
cada” num elevador que tinha uma única janela de 30 por 30 centímetros,
e nele foi seguida uma seqüência semelhante. A mesma coisa foi feita num
elevador cujas dimensões da vigia eram de 23 X 7,5 cms, um elevador
com uma vigia de 5 X 5 cms, e finalmente um completamente opaco.
A dessensibilização a esses itens foi acompanhada de um aumento pro
gressivo em sua capacidade de viajar para longe precisamente porque
a distância não tinha de, forma alguma figurado na dessensibilização
até esse ponto. Mas agora uma nova série foi iniciada abrangendo estí
mulos especiais de ansiedade condicionada pertencentes a viagens de
diversos tipos,
O problema de determinar diferenças espaçadas com razoável unifor
midade, é muito mais difícil quando a hierarquia não depende de uma
dimensão independente exteriormente mensurável quando ela depende
de uma generalização secundária como por exemplo, uma hierarquia
baseada em sentimentos de rejeição. Esta, e muitas outras dificuldades
de quantificação que surgem, não apenas na execução da dessensibilização,

mas também na psicoterapia em geral, são grandemente auxiliadas pelo
uso de uma escala subjetiva de ansiedade.
3. Alguns exemplos de hierarquias.
/. Um grupo de hierarquias que er volvem pessoas
Caso 5. A Srta. C. era uma estudante de artes com 24 anos de idade,

que veio para tratamento porque uma ansiedade acentuada dur inte os
exames tinha resultado em repetidos insucessos. A investigação revelou
áreas fóbicas adicionais. As hierarquias são dadas abaixo. Todas elas
envolvem pessoas, e nenhuma pertence às fobias clássicas. Observe, na série
de exames, que a ordem hierárquica dos primeiros 5 itens não corresponde
à ordem temporal. (A Libertação da ansiedade, até os itens mais altos de
cada uma dessas hierarquias, foi conseguida em 17 sessões dedessensibi
lização, com completa transferência para as situações reais correspon
dentes. Quatro meses depois, ela passou em seus exames sem ansiedade.)
Hierarquias2
A. Série de Exames
1. A caminho da universidade num dia de exames.
2. 0 processo de responder numa folha de exame.
3. Diante das portas abertas da sala de exames.
4. Aguardando a distribuição das folhas de exame.
5. Co'm a folha de exame voltada para baixo diante de si.
6. A noite antes de um exame.
7. Um dia antes de um exame.
8. Dois dias antes de um exame.
9. Três dias antes de um exame.
10. Quatro dias antes de um exame.
11. Cinco dias antes de um exame.
12. Uma semana antes de um exame.
13. Duas semanas antes de um exame.
14. Um mês antes de um exame.
8. Série de Escrutínio
1. Ser observada trabalhando (especialmente desenhando) por
10 pessoas.
2. Ser observada trabalhando por seis pessoas.

3. Ser observada trabalhando por três pessoas.
4. Ser observada trabalhando por um perito no campo. (A ansie
dade começa quando o observador está a 3 metros de distância e
aumenta à medida que ele se aproxima).
5. Ser observada trabalhando por um não-perito. (A ansiedade
começa a uma distância de um metro e vinte),
C. Série de Depreciação
1. Um argumento que ela apresenta numa discussão é ignorado pelo
grupo.
2. Ela não é reconhecida por uma pessoa com que se encontrou
ligeiramente três vezes.
3. A sua mãe diz que ela é egoísta porque não está ajudando na
casa. (Estudando ao invés).
4. Ela não é reconhecida por uma pessoa com quem se encontrou
ligeiramente duas vezes.
5. Sua mãe a chama de preguiçosa.
6. Ela não é reconhecida por uma pessoa com quem se encontrou
ligeiramente uma vez.
D. Discórdia entre outras pessoas

1. Sua mãe grita com uma empregada.
2. Sua irmã menor choraminga para a sua mãe.
3. Sua irmã discute com seu pai.
4. Sua mãe grita com sua irmã.
5. Ela vê dois estranhos discutindo.
2, Algumas variantes de hierarquias no tema de doenças e ferimentos
Os exemplos que seguem são dados especialmente para ilustrar

as diferenças individuais na graduação de reações. Em cada um dos casos,
houve temor de estímulos tanto exteriores como interiores. Todos os
três precisaram de, e receberam, treino no comportamento afirmativo
somado à dessensibilização.
Caso 6, A Sra. D., de 35 anos de içiade, também era agorafóbica.

Ela nunca experimentou realmente quaisquer dos eventos da série endó
gena.
Estímulos Externos
1. A visão de um acesso.
2. Movimentos convulsivos no braço de outra pessoa.
3. A visão de alguém desmaiando.
4. Um conhecido diz: "Aquele homem no outro lado da rua tem
alguma forma de insanidade."
5. A palavra "insanidade".
6. A palavra "loucura".
7. Risos parecendo insanos.
8. Um conhecido diz: "Aquele homem no outro lado da rua tem
um estado de ansiedade."
9. 0 som de um grito (quanto mais próximo mais perturbador).
10. Um homem com uma fratura deitado numa cama com cordas
e polias atadas à sua perna.
11. Um homem sentado ereto na cama com falta de ar devido à uma
moléstia cardíaca.
12. Um conhecido diz: "Aquele homem no outro lado da rua é um
epiléptico.”
13. A visão de um homem sentado ereto na cama com falta de ar
por causa de uma pneumonia.
14. Um homem andando com uma perna engessada.
15. Um homem com o mal de Parkinson.
16. Um homem com o rosto sangrando em virtude de um corte.
17. Uma pessoa com um tique facial.
Estímulos Endógenos
1. Ter um ataque.
2. Desmaiar.
3. Tremor nas mãos.
Caso 7. Mulher de 32 anos de idade.
Estímulos Externos
1. A visão de uma deformidade física.
2. Alguém com dores (quanto maior a evidência da dor, mais per
turbadora).
3. A visão de uma hemorragia.
4. A visão de alguém seriamente doente (por exemplo, um ataque
do coração).
5. Acidentes automobilísticos.
6. Enfermeiras com uniformes.

7. Cadeiras de roda.
8. Hospitais.
9. Ambulâncias.
1. Sensação tensa (explosiva) na cabeça.
2. Pés frios e úmidos.
3. Mãos suadas.
4. Boca seca e incapacidade de engolir.
5. Tontura.
6. Respiração apressada.
7. Taquicardia.
8. Sensação tensa na parte posterior do pescoço.
9. Fraqueza nos joelhos.
10. Estômago roncando.
A Sra. F., de 52 anos de idade, também tinha um severo sistema

fóbico quanto ao tema de morte.
Estímulos Externos
1. Uma criança com as duas pernas quebradas.
2. Homem caminhando vagarosamente, com falta de ar devido ao
coração fraco.
3. Homem cego operando um elevador.
4. Uma criança com uma perna quebrada.
5. Um corcunda.
6. Uma pessoa gemendo com dor.
7. Um homem com um pé torto.
8. Um homem com só um braço.
9. Um homem com apenas uma perna.
10. Uma pessoa com a temperatura elevada devido a uma doença
relativamente pouco perigosa, como uma gripe.
1. Extrasístoles
2. Dores agudas no tórax e abdômem.
3. Dores no ombro esquerdo e nas costas,.
4. Dor na parte superior da cabeça.
5. Zumbido no ouvido.
d e s s e n s ib il iz a ç ã o s is t e m á t ic a 139
6. Tremor nas mãos.

7. Dormência ou dor nas pontas dos dedos.
8. Falta de ar após esforço.
9. Dor na mão esquerda (lesão antiga).
Será observado que o material heterogêneo em todas as hierarquias
anteriores é inevitável. É impossível se abstrair de qualquer uma delas
um fator comum que possa ser variado quantitativamente. Ele é bastante
diferente no seguinte exemplo, em que heterogeineidade é supérflua.
1. Num coquetel numa grande universidade, conversando com

estranhos.
2. Num almoço com amigos.
3. Adentrando uma sala comum de residentes, onde as pessoas
a olham.
4. Pessoas a olham enquanto está caminhando por uma rua.
5. Lendo na biblioteca, observada por dois homens na mesa oposta.
6. Na biblioteca, consciente de uma garota observando a.
A essência desta hierarquia poderia ter sido formulada mais proveito

samente como uma função da exposição social numa dimensão numérica
de uma única estrutura arbitralmente escolhida, por exemplo, na biblio
teca sendo observada por um número crescente de pessoas. Se eventual
mente resultasse que as diferentes estruturas adicionassem sua própria
ansiedade, estas seriam tratadas numa nova hierarquia, em que as pessoas
presentes poderiam ser mantidas num grande número constante.
Embora a maioria das hierarquias varie numa única dimensão,
Tabela 2 — Hierarquia bidimensional estruturada de acordo com a con

tagem de suds resultante da interação de pares de fatores.
Balconista
Tio
F io ren ce Sharon G eraldin e que m al
Charlie
conhece
Usa as Pessoas 95 65 70 50 20
Irresponsável 90 75 50 40 20
Egoísta 90 75 40 50 20
Falível 80 60 30 40 10
Preguiçosa 60 50 10 20 0
Desleixada 50 40 20 10 0'
Inepta 40 30 10 10 0
existem muitas que incorporam dois ou mais fatores. £ então útil orde-
ná-los na forma tabelar ilustrada pela Tabela 2, na qual os temores de
uma mulher, quanto a opiniões negativas de outros, variavam de acordo
com o adjetivo aplicado a ela e com a pessoa que o aplicava. Deve ser
observado que a verdadeira ordem hierárquica de impacto das palavras
varia um pouco de pessoa para pessoa. A maneira costumeira de se tratar
a$ hierarquias deste tipo é fazer a paciente imaginar-se ouvindo por acaso
a pessoa citada atribuir uma determinada qualidade a eia, enquanto essa
pessoa ignora que está sendo ouvida.
3. A escala de ansiedade subjetiva
Sendo o conhecimento da magnitude das respostas de ansiedade

do paciente a estímulos específicos indispensável à dessensibilização,
é desejável ter-se maneiras seguras para medi-la.
A escala é apresentada ao paciente endereçando-se a ele como segue:
"Pense sobre a pior ansiedade que jamais experimentou, ou que consegue
imaginar-se experimentando, e atribua a isso o número 100. Agora pense
sobre um estado de absoluta calma e chame isso de zero. Agora tem uma
escala de ansiedade. Nesta escala, onde se situaria neste momento?"
A maioria dos sujeitos dá um número sem muita hesitação e, com a prá
tica, passa a ser capaz de indicar seus sentimentos com confiança cres
cente, de maneira muito mais informativa do que as costumeiras afirma
ções adjetivas. A unidade é o sud (unidade subjetiva de perturbação).
É possível usar-se a escala para pedir ao paciente que classifique os itens
da hierarquia de acordo com a quantidade de ansiedade que sentiria se
fosse exposto a eles. Se as diferenças entre os itens forem semelhantes e,
falando de modo geral, não maiores do que 5 ou 10 suds, o espaçamento
pode ser considerado satisfatório. Por outro lado, se houver, por exemplo,
40 suds para o item 8 e 10 suds para o item 9, haveria uma necessidade
óbvia de itens intermediários.
3. O procedimento da dessensibilização: neutralização da ansiedade pelo <

relaxamento
Com esse estágio pronto, pode-.se proceder à dessensibilização
convencional — o paciente tendo obtido a capacidade de se acalmar pelo
relaxamento, e o terapeuta tendo estabelecido as hierarquias apropriadas.
Muitos deles ficam adequadamente calmos quando o treino de relaxa
mento está na metade ou menos ainda. Enquanto que um programa de
dessensibilização torna altamente desejável que o paciente atinja um

sentimento positivo de calma, isto é, uma negativa da ansiedade, isso
não é obrigatório, e pode-se muito bem ficar satisfeito com zero unidades
subjetivas de ansiedade. Num número razoável dos que tem níveis conside
ráveis de ansiedade corrente (seja ou não essa ansiedade difusa — "free-
-floating"), verificou-se que um substancial rebaixamento do nível -
digamos, de 50 para 15 suds — poderá conseguir um embasamento de
ansiedade suficientemente baixo para uma dessensibilização bem suce
dida. Aparentemente, um "dinamismo" inibidor de ansiedade pode inibir
pequenas quantidades de ansiedade intercorrente mesmo quando não
supera inteiramente a ansiedade corrente. Os efeitos da dessensibilização
são apenas raramente atingíveis com nfveis em excesso de 25 suds; e em
alguns indivíduos um nível zero é indispensável. É natural se esperar
por uma passagem terapêutica suave, e tal é geralmente o caso, mas há
muitas dificuldades que podem obstruir o caminho. Descreverei primeira
mente a técnica e o decurso característico do processo não-complexo da
dessensibilização.
A primeira sessão de dessensibilização é introduzida dizendo-se:
imagine certas cenas. Cada vez que a cena estiver clara em sua- mente,
indique-o erguendo seu dedo indicador cerca de dois centímetros."
Enquanto o paciente se senta ou deita confortavelmente com seus
olhos cerrados, o terapeuta procede no sentido de produzir, tão profundo
quanto possível, um estado de relaxamento pela utilização de palavras
como as seguintes;
''Agora, todo o seu corpo se torna progressivamente mais pesado,

e todos os seus músculos se relaxam. Deixe-se ir cada vez mais.
Nós daremos aos seus músculos atenção individual. Relaxe os
músculos de sua fronte. (Pausa de 5 a 10 segundos). Relaxe os
músculos de suas mandíbulas e os de sua língua. {Pausa). Relaxe
os músculos de seus globos oculares. Quanto mais relaxar, mais
calmo(a) se tornará. (Pausa) Relaxe os músculos de seu pescoço.
Deixe todos os músculos de seus ombros se relaxarem. Apenas
deixe-se ir. (Pausa) Agora relaxe seus braços. (Pausa) Relaxe todos
os músculos do tronco. (Pausa) Relaxe os músculos de seus membros
inferiores. Deixe que seus músculos se soltem cada vez mais. Agora
você se sente muito mais à vontade e confortável."
Na primeira sessão de dessensibilização, que é sempre parcialmente

exploratória, o terapeuta procura obter alguma regeneração no estado
do paciente. Ele diz, "Se se sentir completamente calmo(a) — nada faça;

caso contrário erga o seu dedo indicador esquerdo.” Se o dedo permanecer
parado, o estágio seguinte poderá ser iniciado; mas se ele for erguido,
o terapeuta verifica o nível de ansiedade através de outras sindicâncias -
"Erga o dedo se for mais de 10 suds”, etc. Este tipo de indagação é usado
porque parece causar muito menos rompimento do relaxamento que a
palavra.
Se o paciente continuar a ter uma boa quantidade de ansiedade
apesar de seus melhores esforços de relaxamento direto, diversos arti
fícios imaginários poderão ser invocados. Os mais comumente usados são:
1. "Imagine que, num dia calmo de verão, está deitado(a) de costas

sobre a relva macia e observa as nuvens se movendo lentamente
acima. Observe especialmente os extremos brilhantes das nuvens".
2. "Imagine um ponto de luz intenso e brilhante a cerca de 45
centímetros de distância diante de você.” (Esta imagem é devida
a Milton Erickson.)
3. "Imagine que à beira de um rio vê uma folha se movendo irregu
larmente pelas pequenas ondulações."
Há rotina para se proceder à introdução de cenas durante a primeira

sessão de dessensibilização. As observações que o terapeuta faz durante
essa sessão freqüentemente determinam os detalhes de técnicas adequadas
às necessidades particulares do paciente.
A primeira cena apresentada é neutra, no sentido de que não se
espera que o paciente tenha qualquer reação ansiosa quanto a ela. Eu
geralmente uso uma cena de rua. Às vezes, é mais "seguro” fazer com
que o paciente se imagine sentando-se em sua sala de estar, ou lendo
um jornal; mas nao há nenhuma garantia quanto à sua segurança, a menos
que o tema tenha sido antecipadamente explorado. Em certa ocasião,
eu costumava empregar uma flor branca contra um fundo preto como
uma cena de controle padrão, até que um paciente demonstrou consi
derável ansiedade quanto a isto, devido a uma associação com funerais
e, como se verificou posteriormente, ele tinha uma neurose quanto à
morte.
Há duas utilidades para uma cena de controle. Primeiramente,
ela fornece informação quanto à capacidade geral do paciente visualizar
um material livre de ansiedade. Segundo, ela permite a procura de certos
fatores contaminantes: o paciente poderá ter ansiedade quanto ao aban
dono do controle de si mesmo, ou ansiedade quanto ao "desconhecido”.
Lm ambos os casos, é apresentada uma ansiedade que não tem relação

com o objetivo da dessensibilização, e que deve ser tratada para que
ii dessensibilização seja bem sucedida.
Durante muitos anos, o método preferido para introduzir cenas
loi aquele que descrevi pela primeira vez em detalhes em 1954. Em
riibumo, pedia-se ao paciente que imaginasse a cena, e então se lhe instruia
(juo dela desistisse depois de tempo "suficiente" (geralmente de 15 a 20
M!<jundos). Pediu-se-lhe então que erguesse o dedo se a cena causasse
nt:m que fosse um mínimo de ansiedade.
Este procedimento tinha a desvantagem de que o terapeuta não
poderia saber quando realmente começara a visualização. Conseqüente
mente, poderão existir amplas variações na duração de uma cena de
uma apresentação para a seguinte. O método a ser aqui descrito é livre
dfísta desvantagem. Ele tem sido consistentemente usado e ensinado
na Unidade de Terapia Comportamental desde 1968.
Pede-se ao paciente que imagine uma série de cenas que lhe serão
descritas. Ele deve erguer seu dedo indicador esquerdo cerca de dois
emitímetros no momento em que a imagem estiver claramente formada.
D tinapeuta apresenta então a cena e a deixa permanecer durante exata-
mmite o tempo que desejar — geralmente de 5 a 7 segundos. Ele a encerra
tlf/undo: "Pare a cena"; e então pede ao paciente que diga quanto ela
O perturbou em termos de suds. Depois de algumas sessões, o paciente
idquire o hábito de dizer o número de suds automaticamente ao término
én cena. Enquanto que o uso de um relato verbal rompe possivelmente
0 relaxamento mais que o erguer de um dedo, os efeitos adversos até
hojo em nenhum caso pareceram importantes. Quaisquer desvantagens
Ho certamente compensadas pela dispensa da necessidade de permitir
"tempo suficiente" para estar-se certo de que o paciente visualizou
fl tíena, a pela regeneração imediata e precisa da quantidade de pertur-
feiçlu.
De modo a ilustrar o que é tipicamente dito e feito, façamos uso
00 grupo de quatro hierarquias da Srta. C. (p. 115).
TERAPEUTA: Vou agora pedir que imagine algumas cenas. Deverá

jffliginá las claramente e elas geralmente interferirão pouco, se muito,
seu estado de relaxamento. Se, contudo, em qualquer momento
|intlr-se perturbada ou preocupada e desejar chamar minha atenção,
poderá fazê-lo. Assim que a cena estiver clara em sua mente, indi-
'*o erguendo seu dedo indicador esquerdo cerca de dois centímetros.
llDtiro. desejo que imagine que está numa esquina familiar, numa agra-
l
144 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMÉNTAL
dável manhã, observando o tráfego passar- Você vê carros, motocicletas,

caminhões, bicicletas, pessoas, e sinais de tráfego; e ouve os sons associados
a essas coisas.
Após alguns segundos a paciente ergue seu dedo indicador esquerdo.

O terapeuta faz uma pausa de cinco segundos.
TERAPEUTA: Pare de imaginar essa cena. Até que ponto ela aumen
tou seu nível de ansiedade enquanto a imaginou?
SRTA. C.: Não aumentou em nada.
TERAPEUTA: Agora preste novamehte atenção ao seu relaxamento.
Há novamente uma pausa de 20 a 30 segundos.
TERAPEUTA: Agora imagine que está em casa estudando à noite.

É o dia 20 de Maio, exatamente um mês antes de seus exames.
Depois de cerca de 15 segundos, a Srta. C. ergue seu dedo. Nova

mente ela é deixada com a cena durante 5 segundos.
TERAPEUTA: Pare a cena. Quanto foi que ela aumentou em sua

ansiedade?
SRTA. C.: Cercá de 15 unidades.
TERAPEUTA: Agora imagine a cena novamente — um mês antes de
seus exames.
Nessa segunda apresentação o aumento em ansiedade foi de 5 suds e

na terceira foi de zero. Os números sucessivos variam tanto com o indi
víduo como com a cena. Quando o número inicial é maior do que 30,
a repetição dificilmente a diminuirá. Mas existem exceções. Existem
também pacientes esporádicos nos quais uma elevação inicial de 10 é por
demais grande para ser diminuída com a repetição.
Tendo eliminado a primeira cena da hierarquia de exames, eu
poderia passar para a segunda. Alternativamente, eu poderia testar as
respostas da Srta. C. em outra área, tal como a hierarquia de discórdia
da seguinte maneira:
TERAPEUTA: Imagine que está sentada num banco no ponto de

ônibus e que no outro lado da rua estão dois homens estranhos cujas
vozes estão elevadas em discussão.
Esta cena foi apresentada duas vezes, depois que a paciente falou
sobre sua resposta quanto à última cena, terminei a sessão de dessen
sibilização.
TERAPEUTA: Relaxe novamente. Agora vou contar até 5 e você

abrirá seus olhos, sentido-se calma e revigorada.
As respostas desta paciente foram comuns. Uma vez que a visua

lização estava clara, e havia evidência de um decréscimo de ansiedade com
cada repetição de uma cena, pareceu provável que prosseguiríamos através
das quatro hierarquias sem problemas, uma expectativa que os eventos
posteriores confirmaram.
O procedimento em sessões posteriores decorre de forma muito
semelhante à primeira, mas há uma tendência para as preliminares levarem
cada vez menos tempo. Quando se julgar que o paciente está suficiente
mente relaxado, lhe é informado que serão apresentadas cenas à sua ima
ginação, e nas primeiras sessões ele é lembrado de que se algo perturbá-lo
indevidamente, poderá fazer um sinal, erguendo seu dedo indicador.
A exposição, em especial a exposição prolongada, a uma cena muito
perturbadora pode aumentar seriamente a sensibilidade fóbica. Se, numa
sessão anterior, tiver havido uma cena em cujas apresentações a ansiedade
diminuiu, mas não até zero, essa cena é geralmente a primeira a ser apre
sentada. Mas, se numa sessão anterior, essa cena tiver deixado de eliciar
qualquer ansiedade, a próxima cena mais elevada na hierarquia será então
apresentada. Existem, contudo, alguns pacientes que, embora não havendo
tido nenhuma ansiedade até o final da cena numa sessão, demonstram
novamente uma pequena quantidade de ansiedade a essa mesma cena na
sessão seguinte — uma espécie de "recuperação espontânea" da ansiedade
A cena deve ser então repetida até que a ansiedade seja inteiramente
eliminada, antes de se passar para um nível mais alto na hierarquia. Em
alguns pacientes que exibem este aspecto, a necessidade de retroceder
pode às vezes ser eliminada por uma superposição de aprendizagem numa
sessão anterior, isto é, a apresentação de uma cena 2 ou 3 vezes após ter
deixado de eliciar ansiedade.
Todas as ocorrências relevantes durante a sessão de dessensibilização
são anotadas numa ficha através de uma anotação concisa. Foi o seguinte
o registro da primeira sessão de dessensibilização da Srta. C.:
D. S. por rei. Cena 1 — ângulo. 2 — estudando em casa um mês
antes do exame (x3), 3 — dois homens estranhos discutem no lado oposto
da rua (x2). Mod. decr. lig. 2, 3,2
ÀÍderações quantitativas
Hd uma grande variação entre quantos temas, quantas cenas de cada,

-.'••'Hv apresentações são dadas numa sessão. Geralmente; até quatro
arques são trazidas numa sessão individual, e alguns pacientes têm
<i.' quatro. Très ou quatro apresentações de uma cena são habituais,
' Ti cie-/ ou mais poderão ser necessárias. 0 número total de cenas
■■■■st.-madas é limiiado principalmente pela disponibilidade de tempo e
resistência do paciente. De modo geral, ambas essas quantidades
■^ntam à rnodida que a terapia prossegue, e eventualmente quase toda
,trwisiH poderá ser dedicada à dessensibilização para que, embora
i esráçjio primário o total dado numa sessão seja entre oito a dez
sentaçoes num estágio avançado o número possa aumentar para 30 ou
mo 50. A duração habitual de uma sessão de dessensibilização é de
30 minutos. Contudo Wolpin e Pearsall (1965) alegaram ter superado
Mnenic uma fobia numa única sessão conduzida continuamente
00 minutos.
ivVnbora as generalizações anteriores se apliquem à grande maioria
5.^; sentes. existem aiguns indivíduos raros que manifestam uma
< de mesmo uma ansiedade branda eliciada por uma única
• t v.:u aa cena. Ainda assim a ansiedade decresce de sessão para
>' ;.;ri tais indivíduos apenas uma cena deve ser dada emcada sessão,
.-••• t :jr -ça marcada de ansiedade também podeocorrer em
[■■nr:í :> apos a apresentação de uma cena indevidamente perturbadora,
ndo islo acontece a sessão deve ser suspensa.
A t é agora, tem sido um princípio aceito na dessensibilização siste-
;; í ueiar ;>e apenas fracos estímulos eliciadores de ansiedade.
;i : i isto seja obviamente prudente quando se depende da inibição
para a mudança, esta não é necessariamente sempre a coisa
< ■ ' >mii:a a se fazer. Existem relatos clínicos sugerindo que um
nais rápido, às vezes, segue maiores passos (Rachman, Comu-
Pessoal). É concebível que haja algum fator de personalidade
■Uiimtne a receptividade à mudança, abrangendo da "dessensibili-
'tuín extremo à "inundabilidade" em outro.
Á :-juraçao de uma cena é geralmente por volta de 5 a 7 segundos,
■>críerá Sfii' varinda de acordo com diversas circunstâncias. Ela é
Emente encerrada se o paciente demonstrar qualquer reação pro-
'ida. Quando o terapeuta tiver motivo especial para suspeitar que uma
eliciar uma forte reação, ele a apresenta com cautelosa brevi-
újra»ite um ou dois segundos. De modo geral, as primeiras apre-
scmtações de cenas são breves, as posteriores mais longas. Um certo número

d« pacientes necessita de quinze ou mais segundos para construir uma
imagem clara de uma cena em sua imaginação. A natureza da cena também
tem necessariamente um papel de determinar o tempo a ela permitido.
Uma trovoada leva menos tempo que o proferir de uma palavra.
0 intervalo entre as cenas também varia e é geralmente de dez a
vinte segundos, mas se o paciente tiver estado mais que ligeiramente
perturbado pela cena precedente, o intervalo poderá ser prolongado para
uni minuto ou mais, durante os quais o paciente poderá receber repetidas
lugestões para ficar calmo, relaxado e tranquilo. Até que o terapeuta
80 familiarize com os modos de reagir do paciente, ele deve, freqüente
mente, verificar o nfvel basal de relaxamento entre as cenas. Para este
propósito a escala de suds é de valor inestimável.
O número de sessões de dessensibilização necessário depende do
número de apresentações necessário para superar as constelações fóbicas
do paciente. Os fatores relevantes são o número dessas constelações,
I gravidade de cada uma, e o grau de generalização ou envolvimento de
«tfmulos relacionados no caso de cada uma. Um paciente poderá recu
a i ar se em meia dúzia de sessões, um outro poderá precisar de cem ou
O paciente com fobia de morte, já mencionado na página 133
tm que uma dimensão temporal teve que ser usada, também tinha duas
BUtras fobias e necessitou de um total de cerca de cem sessões. Para
ftmover a fobia de morte teve que ser usado apenas um total de cerca
i t 2,000 apresentações de cenas.
O espaçamento das sessões não parece importar em demasia. De
>do geral, as sessões são dadas de 2 a 3 vezes por semana, mas poderão
leparadas por muitas semanas ou acontecerem diariamente. Alguns
lentes, vindos de longe, recebem 2 sessões por dia, e às vezes até quatro,
fti as sessões freqüentes ou amplamente esparsas, há praticamente
ipre uma correlação próxima entre a extensão à qual a dessensibili-
ftj foi efetuada e o grau de diminuição das respostas de ansiedade a
ífliylos reais em áreas fóbicas. Exceto quando a terapia está quase
minada e nada resta de uma fobia senão umas poucas reações fracas
I poderão ser superadas pela competição de emoções que surgem
„ntan camente no decorrer normal da vida) pouca mudança ocorre,
de legra, entre as sessões. Num caso de claustrofobia severa um grau
reante mas incompleto de progresso obtido por uma primeira série
íêllões permaneceu quase estacionário durante um intervalo de três
t meio, após o que sessões ulteriores levaram à completa eliminação
ffibia. A paciente acima mencionada com um temor por carros, que
teve sessões diárias durante uma semana ou duas a cada 5 semanas apro
ximadamente, progrediu muito durante as fases de tratamento mas não
durante as semanas intermediárias. Vide caso 31.
O índice de mudança não é um puro acaso e nem simplesmente
uma questão individual. Pelo menos no caso da dessensibilização das
fobias clássicas ele segue leis quantitativas consistentes. Um estudo de
20 fobias de 13 pacientes (Wolpe, 1963) foi sugerido pela observação
casual que durante a dessensibilização o número necessário de apresen
tações de uma cena para levar o nível da ansiedade até zero não é
uniforme, mas que tende a aumentar ou diminuir à medida que se sobe
na hirarquia. Foi feita uma tentativa no sentido de estabelecer relações
quantitativas através de um estudo dessas fobias que variam junto com
uma dimensão física. Verificou-se que na claustrofobia e naquelas fobias
em que o paciente se torna mais ansioso com a proximidade crescente do
objeto temido, a curva acumulada alusiva ao número de apresentações
de cenas para o progresso terapêutico é uma função positivamente
acelerada. Nas agorafobias, acrofobias, e aqueles em que a ansiedade
depende do número de objetos, a curva acumulada é uma função nega
tivamente acelerada. Nenhuma exceção foi encontrada, como pode ser
observado pelo estudo das Figuras de 7 a 10, cada uma das quais contém
as curvas de um grupo em particular. De forma a torná-las comparáveis,
as curvas foram submetidas a transformações percentis. 0 eixo horizontal
indica a porcentagem obtida do critério de recuperação, e o eixo vertical
as apresentações de cenas como uma porcentagem do número total
empregado para superar toda a hierarquia.
A Figura 11 ilustra que não é a personalidade do paciente mas
sim o tipo de fobia que determina a formação da curva. As três curvas
desta figura foram obtidas de uma única paciente. Aquela que exibe
aceleração negativa (B) representa a dessensibilização da resposta de
ansiedade a um número crescente: túmulos a 180 metros de distância.
As curvas positivamente aceleradas pertencem respectivamente a fobias
de aproximação a um cachorro morto (A) e a um carro parado (C), e são
notavelmente concordantes.
A análise matemática das curvas revela que com exceção daquela
para agorafobia Caso A, e a curva C na Fig. 10 (que será comentada
posterioremente), elas expressam o mesmo tipo de relação funcional
como foi verificado por Stevens (1957, 1962) relacionando a magnitude
física de um estímulo à sua intensidade percebida — a "lei psicofísica".
Esta é uma lei empírica geral pela qual a magnitude psicológica (subjetiva)
é uma função de força da magnitude do estímulo. Isto significa que para
DESSENSIBILIZAÇÃO SJSTEMÁTICA 149
00
O
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Fig. 8
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sieruuaojed Fig. 7
sjeniusojed
CURVAS DE PORCENTUAL CUMULATIVO: OPERAÇÕES DE CURVAS DE PORCENTUAL CUMULATIVO:
15 0
DESSENSIBILIZAÇÃO EM FOBIAS ENVOLVENDO UM AUMENTO OPERAÇÕES DE DESSENSIBILIZAÇÃO EM FOBIAS COM UM

CRESCENTE DE DISTÂNCIAS DE UM PONTO SEGURO: AUMENTO DO NÚMERO DE OBJETOS FÓBICOS
stBruuaDJod
s ie n j u s D J O d
porcentagem obtida do critério de recuperaçao porcentagens obtidas do critério de recuperação

DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA
CURVAS DE PO RC EN TU AL C U M U L A T IV O DE UM ÚNICO CAS- ,
A •----------• distância do cachorro m orto (metros)
I--------- 1- -------- 1- -------- 1- -------- 1- -------- r- “i r

0 5 10 15 20 25 30 35 40
B * ---------tt número de túmulos vistos â 180 metros
1
----1
---- 1
---- 1
---- i I I I --1
-- 1
--1
20 17 14 11 8 5 4 3 2 1 0
C ° *> distância do carro (metros)
' Fig. 11
fazer um estímulo parecer duas vezes maior que o outro, a energia

deve ser aumentada numa proporção fixa, não importando o nível de
intensidade inicial. A conexão é expressa pela fórmula:
P — kSn
onde P representa a intensidade percebida (magnitude psicológica), S a

magnitude do estímulq, k é uma constante, e n o expoente da conexão.
O expoente é determinado empiricamente pela fórmula:
_ log 0,3
n log 0,5
ondu r é a razão entre a magnitude física de um estímulo dado e a maqn.

tüde física do estímulo que aparece duas vezes mais forte que o esüVn“1-.;
d*do
Visto que as curvas de dessensibilização descrevem este tipo de

relação funcional, pode-se deduzir que a quantidade de trabalho necessário
para cada unidade medida de progresso para superar essas fobias, é uma
função das magnitudes correlatas da resposta antes do tratamento do
sujeito. O indicador de resposta é aqui a magnitude de resposta autônoma
e não a magnitude percebida, Para testar esta conclusão, é necessário com
parar a curva de magnitudes autônomas diretamente medidas em pontos
diferentes nas hierarquias antes do tratamento, com as curvas da dessen
sibilização posteriormente obtidas. Nenhuma comparação direta foi
até agora tentada, mas Lang (1967) verificou que a curva que correlaciona
a mudança da pulsação á posição hierárquica do estímulo na fobia por
cobras é muito semelhante às curvas de fobias de proximidade na Fig, 7.
Para muitas curvas, o valor do expoente n foi determinado pela
fórmula de Stevens (dada acima), o valor de r sendo derivado do ponto
no eixo x em que y — 50% (0,5). Entre os casos de fobias de proximi
dade (Fig. 7) o expoente da curva do centro, C, é de cerca de 3,0. Entre
as fobias que variam de acordo com o número de objetos fóbicos
(Fig. 8) o valor da curva B2 é de 0,43. A curva do centro, C, no grupo de
fobias de distância (Fig. 9) lhe é quase idêntica.
Como foi mencionado acima, a curva do grupo de distância não se
adapta a uma função de força, mas o caso foi incomum naquilo em que
as distâncias de dessensibilização refletiram na curva abrangida de 18
metros a 160 quilômetros, é óbvio que a percepção de uma pessoa de uma
diferença quanto a metros pode variar de forma bastante diferente das
diferenças entre quilômetros. Foi verificado, ao delinear curvas separadas
para 0 a 1 e para 1 a 160 quilômetros, que duas curvas de função de força
foram obtidas, a primeira (0 a 1) sendo semelhante à cúrva teórica
n = 0,44, e a segunda (1 a 160} correspondendo quase que exatamente à
curva n = 0,26 (Wolpe, 1963). A curva C na Fig. 8 se ajusta muito melhor
a uma função exponencial [(P = 76,11 (1 — 0,85°)] que a uma função
de força, mas permanece próxima bastante da curva de força n — 0,3
não para constituir uma exceção danosa à regra.
O conhecimento dessas relações quantitativas torna possível pre
dizer de modo geral a que estágios nos casos esta classe de progresso será
mais lenta, e, mais especificamente, para calcular, depois que o trata
mento tiver sido procedido durante tempo bastante para fornecer os
dados essenciais, quanto tratamento a mais será necessário para superar
uma determinada fobia. Além do mais, as curvas que caracterizam dife
rentes dimensões ajudam o terapeuta a decidir quanto a qual dimensão
trabalhar inicialmente numa hierarquia multidimensional. Por exemplo,
numa mulher que tinha medo de ser vista vomitando o temor crescia
com o número de testemunhas e com a proximidade. O conhecimento
de que a curva de número acelera negativamente e que a curva de apro
ximação positivamente promoveu a apresentação de números crescentes
em noventa metros. Isto permitiu que a dimensão de número fosse con
trolada com muito pouco esforço. Assim as numerosas testemunhas
poderiam ser gradualmente aproximadas. Se a ordem inversa tivesse sido
adotada, isto finalmente poderia ter significado o trabalho nas seções
íngremes simultaneamente de ambas as curvas.
Alguns obstáculos e armadilhas
Às vezes, apesar de ter efetuado as preliminares conscienciosamente

e com aparente sucesso, o terapeuta fica mortificado ao saber que a
dessensibilização não se está processando de acordo com suas espec-
tativas. Ou o paciente não experimenta nenhum decréscimo de ansiedade
apesar das sucessivas apresentações de cenas, ou não registra nenhuma
melhora em suas reações quanto a situações reais que correspondam ao
progresso durante as sessões. As variações são tão complexas e sutis que
nem mesmo a experiência mais extensiva pode fornecer segurança absoluta
alguma contra os desapontamentos. O que importa é contornar a situação.
Para fazer isto o terapeuta deve verificar de onde vem sua falha. Os
motivos habituais são de três tipos e serão discutidos em turnos.
1. Dificuldades no relaxamento
2. Hierarquias enganosas ou irrelevantes
3. Inadequabilidade de imagens
1. Dificuldades no Relaxamento. Quando o relaxamento é inade
quado, são feitos esforços no sentido de aumentá-lo com doses de mepro-
bamato, ctorpromazina, ou codeína, ou outro tranquilizante dado uma
hora antes da entrevista. A droga a ser usada é uma questão de tentativa
e erro. Quando a ansiedade difusa ("free-floating") impede o relaxamento,
o uso de misturas de dióxido de carbono-oxigênio, pela técnica de inalação
única de La Verne é de grande valia, e com alguns pacientes passam a ser
usadas antes de cada sessão de dessensibilização. As inalações são dadas
até que a ansiedade atinja um nível irredutível — geralmente pela quarta
inaJação. Nuns poucos pacientes que não são capazes de se relaxar, mas
que não estão difusamente ansiosos, as tentativas na dessensibilização
poderão ser bem sucedidas, talvez porque as respostas emocionais
induzidas pela entrevista inibem a ansiedade eliciada pelos estímulos ima
ginários. Esta é uma suposição que requer um teste experimental.
O relaxamento é às vezes aumentado pela hipnose. Eu emprego,

muitas vezes, a técnica de levitação descrita por Wolfberg (1948).
0 paciente poderá ter sido hipnotizado de maneira exploratória durante
uma ou mais sessões anteriores, mas geralmente a primeira tentativa de
hipnose é feita durante uma sessão de dessensibilização. Naqueles que
são difíceis de serem hipnotizados, o procedimento é logo abandonado.
Mas alguns pacientes certamente se relaxam melhor num contexto hip
nótico formal. 0 terapeuta poderá ter a impressão de que o paciente está
bem relaxado quando na verdade não está. Um paciente muitas vezes
dirá que se sente relaxado enquanto estiver, na verdade, moderadamente
tenso. Isto poderá acontecer por diversos motivos. Ele poderá não estar
suficientemente consciente das indicações interiores de tensão, ou ele
poderá não pensar que estas sejam dignas de registro, ou talvez tenha
passado muito tempo desde que experimentou um verdadeiro estado
de calma e qualquer queda substancial de tensão parece ser relaxamento
para ele. A utilização da escala quantitativa de ansiedade subjetiva diminui
a possibilidade de ocorrências desse tipo de comunicações errôneas
(embora não as elimine). O diagnóstico pode, muitas vezes, ser feito pelo
controle psicofisiológico, para o qual o indicador mais simples é a regene
ração auditiva dos potenciais musculares (Budzinsky, Stoyva, e Adler,
1970; Leaf e Gaarder, 1971). É necessário um interrogatório muito cuida
doso do paciente para revelar o verdadeiro estado das coisas; e então,
naturalmente, o terapeuta deve intensificar os seus esforços para melhorar
o relaxamento através de mais treinos diretos ou pela introdução do
dióxido de carbono ou drogas (Capítulo IX).
Há outros pacientes que acham difícil relaxar como parte do medo
geral de “se soltar”. Alguns desses pacientes fazem um esforço para relaxar
os seus músculos e talvez sejam bem sucedidos até certo ponto; mas per
manecem receosos. Os componentes autônomos da resposta de ansiedade
permanecem inalterados, e poderão inclusive aumentar. A solução para
esta dificuldade varia com o caso. Às vezes é possível se obter uma base
para a dessensibilização simplesmente dizendo ao paciente para ficar
calmo e à vontade è sua própria maneira, sem tentar "se deixar ir". Em
outros casos, é possível tentar uma dessensibilização prévia quanto ao
temor de se deixar ir por um método ao vivo (Capítulo V III) e às vezes
prosseguir atacando todas as outras correlações de ansiedade nas neuroses
da mesma forma. E ainda em outros, é possível se ter o auxílio de um ou
outro dos métodos elétricos para contracondicionar a ansiedade, tais como
o "alívio da ansiedade" ou a técnica recentemente introduzida da inter
ferência sensorial não-aversiva (Capítulo 7).
2. Hierarquias enganosas ou irrelevantes: Mesmo quando suas

hierarquias não tiverem nenhuma das falhas de concepção ou construção
que possam ser atribuídas a erros elementares, há ocasiões em que o
terapeuta pode se encontrar sem fazer progressos, e torna-se evidente
que as hierarquias estão no caminho errado. Às vezes ele é iludido pelo
fato do temor do paciente ser freqüentemente experimentado em con
textos que são a ocasião para o temor, mas que não são a sua origem.
Por exemplo, depois de um homem ter sido tratado durante 20 sessões,
com um benefício mínimo quanto à claustrQfobia e agorafobia, verificou-
se que ambas eram baseadas num medo central de morrer. Ele sentia
ansiedade quando a sua liberdade de movimentos era restringida ou
quando estava longe de um abrigo, porque tais situações em diferentes
graus significavam dificuldade em conseguir auxílio no caso de um colapso.
Durante o mesmo período outro paciente masculino com uma série de
fobias muito semelhante respondia à dessensibilização de uma forma
clássica - para ele os estímulos de espaço eram os verdadeiros antece
dentes da ansiedade. Um tipo comum de caso em que as hierarquias
obtidas não são melhoráveis pela dessensibilização ocorre numa mulher
casada de baixa auto-suficiência (ver página 261). As fobias aparente
mente simples, que se originaram no decorrer de seu casamento, foram
constatadas serem realmente reações de temor a situações estimuladoras
relacionadas a algum aspecto do casamento que eliciava tensão e aversão.
Isso também foi independentemente observado por Fry (1962). Esses
casos freqüentemente tomam forma de agorafobia, e compreendem a
maioria dos casos deste síndroma. Tais fobias podem ser consideradas
como reações simbólicas verdadeiras, desde que a palavra "simbólica"
seja compreendida nos termos convencionais da semântica e da teoria
da aprendizagem, e não psicanaliticamente. É muito provável que a desco
berta de-alguns casos possuindo este aspecto incomum seja o que levou
Freudà conclusão de que todas as fobias têm uma origem oculta.
Um caso incomumente instrutivo deste tipo, o Caso 9, foi um
que tratei, como demonstração diante de um grupo no Haverford State
Hospital, há cerca de 5 anos. Ela era uma atraente mulher de 26 anos
de idade com quatro filhos, que tinha se casado com a idade de 14
corn um homem que não lhe demonstrava nenhum afeto ou mesmo
consideração. Era muito característico por parte dele que, poucas semanas
após o casamento, ele a oferecesse como parceira sexual para a noite
à um amigo que os visitasse. A paciente desejava desesperadamente fugir
ao casamento mas, sendo de muito baixa auto-suficiência, era incapaz
de fazê-lo, e em questão de meses tornou-se temerosa quanto a sair
sozinha, mesmo até uma distância de poucos quarteirões, Foi com esta
queixa, juntamente com diversas outras de natureza fóbica, que ela se
apresentou para tratamento. O próprio histórico proporcionou evidência
incomumente clara da relevância do casamento na agorafobia. Cerca de
três anos antes, a paciente encontrara um homem que se apaixonara
por ela e por quem se sentia muito atraída. Ela tinha ido viver com ele
durante um mês, em outra cidade, e durante esse tempo fora capaz de
sair sozinha a qualquer distância sem sentir qualquer desconforto.
Quando voltou para seu marido a agorafobia reapareceu com força total.
Seu tratamento seguiu três linhas paralelas: treino afirmativo, medidas
para capacitá-la a mover-se fora do domicílio comum com seu marido,
e dessensibilização dos outros temores. Sair tornou-se possível com base
num aumento de auto-suficiência, atingido principalmente pelo treino
afirmativo, combinado com arranjos para ela viver noutro lugar, que
levaram em conta seus direitos em termos das leis da Pennsylvania. Após
9 meses, ela se mudou para a casa de uma amiga, e no decurso da primeira
semana a agorafobia desapareceu gradativamente. Ela lá permaneceu
durante mais uma semana, e então, por razões legais, voltou a viver com
o marido. Não houve nenhum retorno da agorafobia porque ela agora
se sentia desapegada e livre de seu marido, e o pensamento de estar só
já não era ameaçador. Ela continuou a morar com ele durante diversos
meses, até que as providências para a separação permanente foram toma
das e, finalmente, o.divórcio.
Um exemplo não agorafóbico, Caso 10, é o de uma mulher de
34 anos de idade cuja queixa inicial foi a de uma sensação de estar cercada
e um impulso forte de escapar quando estava empenhada em conversações
com adultos, exceto em intercâmbios dos mais casuais, tais como per
guntar a hora. Esta reação tinha iniciado havia oito anos, durante a pri
meira gravidez da paciente, Quando a terapia de condicionamento come
çou, nenhuma causa precipitante satisfatória de neurose pôde ser perce
bida. Ela foi treinada no relaxamento e os estímulos fóbicos tomados
em seu valor nominal. A primeira hierarquia usada foi baseada no tema
de ser observada, com as reações da paciente aurtientando com a aproxi
mação da pessoa que observa. As cenas apresentadas para a sua observação
despertaram muito pouca ansiedade até que foi atingida a distância de
quatro metros e meio - e então houve uma forte reação. Várias outras
dimensões foram então respectivamente tentadas, inclusive o número
de pessoas a uma distância, a idade do observador, a duração da obser
vação e a intensidade da iluminação, em cada caso com a mesma conse
qüência. Era óbvio que algo estava faltando, mas isto não poderia ser
identificado. Eu estava para abandonar o caso por falta de esperança

quando a paciente, a quem os tranqüilizantes ajudaram apenas um pouco,
perguntou "Existe algo que possa diminuir a minha angústia?" Eu
respondi: "Durante uma ansiedade especial a sra. poderia experimentar
um pouco de álcool." Depois de uma longa pausa ela disse: "Meu marido
não consente que eu beba.” Essa foi a primeira vez que a ouvi fazer um
comentário adverso sobre ele; mas este foi apenas o extremo agudo de
uma cunha que agiu como uma alavanca libertando uma ira e frustração
há muito reprimidas quanto ao seu domínio absoluto sobre cada uma
das ações dela. A primeira gravidez precipitara a sua neurose porque
parecia impedir para sempre uma saída para o casamento — que para o’
mundo exterior e parcialmente para si própria ela representava como
se fosse um grande sucesso.
A fobia pareceu ser agora originalmente um medo de ser observada
e espreitada. 0 impulso de fugir dessas situações adicionado ao senti
mento claustrofóbico gerado cronicamente pelo casamento. Assim, uma
situação de vida desconhecida foi a base real da fobia. A instigação da afir
mação quanto ao seu marido tornou-se então a principal tática terapêutica.
Caso o leitor conclua que neste caso a psicanálise deveria ser o tratamento
escolhido, devo dizer que a paciente tinha passado por uma psicanálise
durante dois anos sem nenhum sucesso. Os aspectos cruciais da situação
marital nao surgiram durante o seu decurso, no qual, parece, a principal
atenção foi focalizada nas atitudes edtpianas e outras semelhantes. Os
dogmas mais circunstanciais da teoria psicanalítica muitas vezes demons
tram ser um obstáculo que impede a exploração total das possibilidades
reativas de um paciente. Em todo caso, a introspecção adquirida quanto
ao casamento não produziu por si os efeitos terapêuticos.
3. Inadequabi/idade de imagens: Muitos pacientes são capazes de
se projetar em situações eliciadoras de ansiedade imaginadas de uma
maneira tal que evoque alguma coisa da realidade das situações e uma
quantidade correspondente de ansiedade. Tenho verificado que este é
o caso de cerca de 90 por cento de pacientes tanto sul africanos como
americanos. Na Inglaterra, contudo, a porcentagem poderá ser conside
ravelmente menor, de acordo com a minha impressão pessoal e recentes
comentários feitos por Meyer (1963). Pode ser que o treino tradicional
inglês que encoraja as manifestações fleumáticas de sentimentos também
enfraqueça a capacidade de associar a emoção à imagem.
Existem aqueles pacientes que são incapazes de conjurar imagens
sejam visuais ou auditivas — de qualquer forma em resposta às necessi
dades do terapeuta. De forma muito mais comum, o problema é que.
embora as imagens possam ser formadas, elas não têm nenhum sentido
de realidade para o paciente. Ocasionalmente, a ação tomada pelo tera
peuta leva ao domínio da dificuldade. A ação é de diversas espécies —
fornecendo muitos detalhes verbais da situação a ser imaginada, indu
zindo um transe "profundo" com bons temas hipnóticos, ou pedindo
ao paciente que descreva o que está imaginando, Darwin e McBrearty
(1969) verificaram que em temas de ansiedade quanto à palavra há um
progresso mais rápido durante a dessensibilização se o paciente descrever as
cenas ao invés de simplesmente imaginá-las. Um programa aparentemente
eficaz para o treino deliberado da capacidade de imaginar realisticamente
foi proposto por Phillips (1971), Todos esses esforços podem ser inúteis;
e a mudança terapêutica dependerá então do uso de estímulos reais, ou
então de suas representações físicas. Alguns pacientes visualizam satis
fatoriamente até um ponto adiantado na hierarquia e então se separam
das situações imaginadas, visualizando-as do ponto de vista de um espec
tador desinteressado. Um exemplo é o Caso 34 no Capítulo 14. Ele tinha
uma compulsão quanto à limpeza, baseada num temor de contaminação
pela sua própria urina. Quanto deixou de ocorrer a transferência de situa
ções imaginárias para as reais, seu relaxamento foi contrabalançado com
estímulos reais ao invés dos imaginários. Nesta base a investida violenta
sobre a sua neurose trouxe a vitória final.
RESULTADOS DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA
É útil saber quão bem sucedido podemos esperar ser aplicando a

dessensibilização em casos apropriados, mantendo entretanto os vínculos
de avaliação separados do risco de alimentar a idéia errônea de que este
é um método sui generis ao invés de simplesmente uma aplicação parti
cular de um princípio. 0 único estudo estatístico publicado até o mo
mento, Wolpe (1962), usou como tema 39 pacientes cujos registros de
casos foram extraídos ao acaso dos arquivos do terapeuta por um visi
tante casual. Muitos desses pacientes tiveram também outros hábitos
neuróticos que foram tratados por métodos diferentes considerados
mais apropriados.
Os detalhes do estudo são expostos na Tabela 3, na qual o resul
tado do tratamento é indicado numa escala de 5 pontos abrangendo
de 4-positivo a zero. Uma avaliação de 4-positivo significa uma liber
tação completa ou quase completa das reações fóbicas quanto a todas
as situações na área da fobia encontrada de fato. Uma avaliação 3-posi-
Tabela 3 - Dados básicos do caso
Paciente N ú m ero de
Tema de hierarquia Resultado Com entários
s^xo-idàde sessões
(1) F.50 62 (a) Claustrofobia ++++

(b) Doenças e hospitais 4-4- + +
(c) Morte e seus adornos +++ +
(d) Temporais +++
(e) Discussões ++++
(?) M.40 6 (a) Culpa ++++
(b) Depreciação ++ + +
(3) F.24 17 (a) Exames ++++ Vide Caso 4
(b) Ser escrutinada ++++
(c) Depreciação ++ ++
(d) Discórdia entre
terceiros + +++
(4) M. 24 5 (a) Objetos serpentiformes ++++
(M M.21 24 (b) Sofrimento alheio ++++
(c) Reação de "ciúme" + +++
(d) Desaprovação ++++
Ui) M.28 5 (a) Multidões +++
(/) F.21 5 (a) Censura + + 4- +
W) F.52 21 (a) Ser centro das atenções 0 Nenhuma pertur
bação durante
as cenas
(b) Superstições 0 Nãc esteve se
imaginando na
situação
11)) F.2 5 9 (a) Sofrimento e morte
de outros + ++
MU! M.22 17 (a) Causar ferimentos em
outros ++++
11 1) M.37 13 (a) Censura verdadeira ou
subentendida 4-M- +
112) r 31 15 (a) Ser observada
trabalhando 4- + +
113) F.40 16 (a) "Sofrimento" e Este caso foi
lugubrid ade ++++ registrado em
(b) Ser depreciada 4-4 4- 4- detalhe
(c) Deixar de corresponder {Wolpe, 1959)
às expectativas -I 1-4-4-
<Í4) M.36 10 (a) Luz brilhante + f f+
(b) Palpitações ++++
(Continua. . . )
Tabela 3 - (Continuação)
Paciente Núm ero de

Tema da hierarquia Resultado Comentários
sexoidade sessões
(15) M.43 9 (a) Ferimentos e cadáveres +++

(16) M.27 51 (a) Ser observado, Nenhuma
especialmente ansiedade ao ser
trabalhando +++ observado
(b) Ser criticado ++++ trabalhando.
Ansiedade âs
vezes quando
jogando cartas.
(17) M.33 8 (a) Ser observado jogando
golfe +++
(18) M.33 8 (a) Falar diante de um Nenhuma cena
auditório (gago) 0 imaginada foi
perturbadora
(19) M.40 7 (a) Imagens de autoridade ++ + +
(20) M.23 4 (a) Claustrofobia ++++
(21) F.23 6 (a) Agorafobia 0 Posteriormente
(b) Medo de cair 0 tratada com
sucesso pelo
método de
resposta motora
condicionada
(22) M.46 19 (a) Estar em foco
(notoriedade) +++
(b) Sangue e morte ++++
(23) F.40 20 (a) Embaraço social +++ +
(24) F.28 9 (a) Agorafobia * 0
(25) F.48 7 (a) Rejeição + ++
(26) M.28 13 (a) Desaprovação +++
(b) Rejeição ++++
(27) M.11 6 (a) Imagens de autoridade ++++
(28) M.26 217 (a) Claustrofobia ++++
(b) Censura (diversos
aspectos) +++ Finalmente
(c) Ornamentos da morta +++ superadas
completamente
pelo uso da
"inu ndaçao”
(29) F.20 5 (a) Agorafobia ++++
(30) M.68 23 (a) Agorafobia ++++
(b) Masturbação ++ ++
(Continua. . . )
Tabela 3 — (Continuação)
Paciente Núm ero de

Tema da hierarquia Resultado Comentários
sexo-idade sessões
(31) F .36 5 (a) Estar em foco

(notoriedade) +■+ + +
(32) M.26 17 (a) Doença e morte 4~-4-4-
(b) Sintomas próprios +++
(33) F .44 9 (a) Ser observada ++++
(b) Elevadores ++++
(34) F.47 17 (a) Intromissão na
vagina +++
(35) M.37 5 (a) Desaprovação ++ ++
(b) Rejeição ++++
(36) F.32 25 (a) Estímulos sexuais ++++
(37) M.36 21 (a) Agorafobia + ++ +
(b) Desaprovação ++++
(c) Ser observado ++++
(38) M.18 6 (a) Desaprovação +++
(b) Estímulos sexuais 4- + + + Instrumental para
superar a
impotência
(39) F.48 20 (a) Rejeição ++ ++ Gagueira melhorou
(b) Grosseria de outros ++++ sensivelmente
tivo significa uma melhora de resposta tal que a fobia é julgada pelo
paciente como tendo perdido pelo menos 80 por cento de sua força
original. A avalição de zero indica que não há nenhuma mudança defi
nida. Será notado que apenas as avaliações de 4-positivo, 3-positivo e
zero foram aplicáveis aos pacientes nesta série.
A Tabela 4 resume os dados fornecidos na Tabela 3. Houve 68
hábitos de resposta de ansiedade entre 39 pacientes, dos quais 19 tiveram
hierarquias múltiplas. 0 tratamento foi julgado eficaz em 35 pacientes.
Quarenta e cinco dos hábitos de resposta de ansiedade foram aparente
mente eliminados (avalição 4-positivo) e mais 17 marcadamente melho
rados (avalição 3-positivo), perfazendo um total de 90 por cento. É possí
vel que muitos do último grupo tivessem atingido um nível de 4-positivo
se houvessem sessões adicionais. Nos casos 16 e 29 o progresso diminuirá
quando as sessões foram interrompidas, mas não em nenhum dos outros.
Entre os fracassos, os Casos 8 e 18 foram incapazes de se imaginar
dentro das situações; o Caso 22 não conseguia confinar a sua imaginação
à cena exposta e repetidamente se expunha a imagens excessivamente
perturbadoras. Ela foi a paciente que posteriormente foi tratada com
Tabela 4 — Resumo de dados da Tabela 3
Pacientes...................................................................................................... 39
Número de pacientes respondendo ao tratamentode dessensibilização. . 35
Número de hierarquias............................................................................ 68
Hierarquias superadas.............................................................................. 45
Hierarquias melhoradassensivelmente....................................................... 17 9 1%
Hierarquias sem meíhora......................................................................... 6 9%
Número total de sessões de dessensibilização........................................ 762
Gasto médio de sessões por hierarquia................................................... 11,2
Gasto médio de sessões por hierarquia tratada com sucesso.................... 12,3
Número médio de sessões por paciente................................................ 10,0
sucesso completo pelo método de resposta motora condicionada mencio

nado na pág. 169. O Caso 25 tinha reações interpessoais que levavam a
respostas irregulares e, não tendo experimentado nenhum benefício,
buscou terapias alhures.
O número médio de sessões por fobias foi de 11,2; o número médio
de sessões dadas aos pacientes foi de 19,6. Deve ser observado que uma
sessão de dessensibilização leva geralmente apenas uma parte do período
de 45 minutos de uma entrevista, e em casos que também haja problemas
neuróticos não-fóbicos poderão haver outras entrevistas em que uma
sessão de dessensibilização não ocorre, e estas não estão incluídas neste
registro.
NOTAS
(1) Um inventário muis extenso (Wolpe & Lang, 1969) está comercialmente
disponível. Knapp, San Diego.
(2) "D. S. por rei.” significa "dessensibilização sistemática peio relaxamento".
"Mod. decr. lig. 2,3" significa que as reações às cenas 2 e 3 foram moderadas,
decrescendo para ligeiras durante a repetição. Os números nos parênteses
demonstram quantas apresentações foram dadas.
O plano habitualmente seguido paro determinar índices numéricos às cenas é o
de usar um número inteiro para indicar a classe do tema, e as letras para as
variações de detalhes. Por exemplo, no caso da Srta. C. à situação imaginária
de estar em casa estudando 2 semanas antes dos exames foi dado o índice 1 a,
uma semana antes dos exames foi de 1 b, e assim por diante. As vantagens de
se empregar estes índices são: 11) Eles evidenciam repetidamente a necessidade
de escrever os aspectos das cenas, (2) Eles tornam fácil a procura de deter
minados cenas quando se consulta o registro, (3) Facilitam trabalhos poste
riores de pesquisas.
capítulo 7
A s variações
da dessensibilização
✓
sistemática
A grande vantagem de se ter um princípio para utilizar é que este

tem a potencialidade de gerar variações logicamente paralelas de procedi
mentos testados. Se a dessensibilização sistemática convencionai demons-
tt;ir-se inadequada num determinado caso ou classe de casos, poder-se-á
(ii/er tentativas com esperanças de efetuar, de outras maneiras, o p rincí
pio de inibir reciprocamente pequenas "doses" de ansiedade de cada
viv_. Mesmo onde a dessensibilização convencional for razoavelmente
Imm sucedida, vale a pena experimentar novas elaborações quanto ao
piin cíp io por causa da possibilidade delas serem mais eficientes e econô
micas.
Diversas variações de técnicas são descritas neste capítulo. Até agora,
ülqumas delas têm sido deixadas de lado para serem experimentadas
quando a dessensibilização convencional não puder ser conduzida com
sucesso. Outras têm sido o tema de experimentos controlados que demons-
11am serem elas superiores à dessensibilização convencional pelo menos
no que diz respeito aos tipos de temores neuróticos que figuram nos
experimentos.
As variações de dessensibilização podem ser divididas em três cate
gorias: 1. variações técnicas do procedimento convencional de consul
tório; 2. alternativa de contra-ansiedade para uso com os estímulos imagi
nários; e 3. métodos que contêm a utilização de origens exteroceptívas
de ansiedade.
VARIAÇÕES TÉCNICAS DO PROCEDIMENTO-PADRÃO DA

DESSENSIBILIZAÇÃO
A essência da dessensibilização sistemática consiste na apresen

tação de estímulos imaginários gradativos a um paciente relaxado. Existem
maneiras de executá-la que reduzem a quantidade de tempo que o tera
peuta deve gastar com seus pacientes, e aumentam o número dos que
ele pode ver.
Uma das maneiras é se ter parte do procedimento automatizado
para que ocorra sem a presença física do terapeuta. A segunda maneira
consiste na dessensibilização de pacientes a temores neuróticos seme
lhantes em grupos.
(a) Auxílios mecânicos na dessensibilização sistemática
Lang (1966) foi o primeiro a demonstrar que a dessensibilização

poderia ser conseguida com sucesso através de uma máquina. As fobias
por cobras foram superadas através da utilização de dois gravadores, um
contendo os itens da hierarquia e o outro as instruções quanto ao rela
xamento. 0 paciente controlava os botões para obter o relaxamento,
repetição, mudança, ou cessação da cena. Aproveitando a sugestão das
observações de Lang, Migler e Wolpe (1967) usaram um único gravador
modificado para tratar de um paciente que se sentia severamente pertur
bado por desaprovações pressupostas e pelo ridículo, especialmente
quando falava a um grupo. O próprio paciente gravou tanto os itens
da hierarquia como as instruções para o relaxamento sob supervisão.
Ele levou o gravador para casa e se dessensibilizou completamente em
sete sessões. Ele tem até agora estado livre de seus temores há dois anos.
Os detalhes técnicos que se seguem são reproduzidos com poucas modi
ficações de Migler e Wolpe (1967). É possível se usar urr» gravador de
fita Wollensak T-1600 ou um Uher Universal 5000, ambos os quais pos
suem duas características necessárias. Primeiramente, um interruptor
de pausa pelo qual o movimento da fita pode ser parado. Este interruptor
é ligado a um interruptor menor que o paciente pode segurar em sua
mão e, como desejado, parar o movimento da fita a qualquer momento,
e por quanto tempo quiser. Depois, o gravador tem dois sensibilizadores
de metal em cada lado das partes de gravação. Quando uma lâmina de
metal que foi colocada na fita provocar um contato com os dois sensibi
lizadores de metal no lado direito, um circuito interno fica fechado e o
gravador liga automaticamente de playback para rewind. Estes dois sensi-
AS VARIAÇÕES DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 165
hilizadores são, para nosso fim, passados secundariamente pela fita e um

botão de pressão ligado em paralelo com eles, de maneira que agora a
pressão do botão liga de playback para rewind. O segundo par de sensibi-
li/adores, para o lado esquerdo das partes de gravação, funciona para parar
« rebobinagem e voltar a playback quando a outra lâmina de metal espe
cialmente colocada atingir esses sensibilizadores. Isso não é alterado.
O botão de pressão e o interruptor menor são presos juntos com uma
fita adesiva, para formarem uma unidade de controle remoto combinada
Hi; modo que o paciente possa segurar em sua mão. A pressão do inter
ruptor menor {daqui por diante chamado de interruptor de pausa) pára
o playback durante o tempo em que o botão é premido. A pressão momen
tânea do botão de pressão (daqui por diante chamado de botão de repe
tição) produz os seguintes efeitos: o gravador pára o playback e liga
pata o rewind; a rebobinagem continua até que a lâmina é detectada
poios sensibilizadores para o lado esquerdo da faixa de gravação; quando
s rebobinagem parar o playback começa de novo.
Ao preparar a fita para a dessensibilização, Migler e Wolpe usaram
do começo ao fim, a voz do paciente. As operações foram as seguintes:
1. As instruções de relaxamento foram gravadas — "Relaxe as
barrigas das pernas, coxas, antebraços, ombros, pescoço, mandíbulas,
tsita, etc.” (Ao usar esta parte da fita instruiu-se o paciente para premir
6 interruptor de pausa depois de cada parte anatômica que era enume-
fada e se concentrar na dita parte até que se sentisse livre da tensão muscu
lar, e então para soltar o interruptor de pausa e deixar a fita rodar).
2. Uma lâmina de metal foi aderida à fita no fim dessas instruções
(lê relaxamento. Uma lâmina de metal semelhante vinha depois de cada
BÇntt gravada na fita. A função delas é dada abaixo.
3. Pouco além da lâmina de metal, (e pouco antes da primeira
iintt) havia umas poucas instruções sobre o relaxamento: "Relaxe os
m * braços, pernas, estômago, tórax, pescoço e todos os seus músculos
lis ta is . Agora uma pausa até que se sinta relaxado." (O paciente foi
ruído no sentido de premir o interruptor de parada neste ponto até
!<t te sentisse relaxado).
4. Seguindo estas instruções quanto ao relaxamento, a fita con-
fih* instruções para visualizar a primeira cena da hierarquia: "Agora
iflgine (primeira cena)". Pausa. (O paciente foi instruído no sentido
pressionar o interruptor de pausa neste ponto até que a visualização
tftrrmsse clara, e então para deixar a fita prosseguir}.
6. Dez segundos de silêncio gravados seguiram a instrução para
r, permitindo dez segundos de visualização clara. 0 silêncio foi encer-
rado pelas palavras: “Pare de visualizá-la. Aperte o botão de repetição

se a cena de alguma forma o perturbou.” (Se o paciente sentisse qualquer
resposta emocional negativa quanto à cena, deveria premir o botão de
repetição, que por sua vez rebobinaria a fita de volta até a lâmina de metal
(passo 2 acima) para que as breves instruções quanto ao relaxamento,
a céna e o restante da seqüência se repetissem. Se o botão de repetição
não fosse pressionado, o gravador continuaria até a lâmina de metal
seguinte que, como a primeira, era seguida de instruções quanto ao rela
xamento; mas depois destas vinha a cena 2 da hierarquia — e assim por
diante).
Esses arranjos elaborados tornam fácil ao paciente levar a cabo a
dessensibilização. Um equipamento mais simples pode tomar seu lugar,
e a um custo muito mais baixo, o que exige mais esforço por parte do
paciente. A primeira experiência desta natureza foi feita por Kahn e
Baker (1968) que inventaram uma gravação que o paciente poderia usar
em casa para qualquer hierarquia. Ela contém instruções para apresen
tações dç cenas seguidas de silêncio onde o paciente insere suas cenas
hierárquicas imaginárias conforme dirigido de antemão pelo terapeuta.
As instruções quanto ao relaxamento precedem cada cena, e a gravação
é expressa de tal maneira que o paciente pode repetir uma determinada
cena tantas vezes quantas forem necessárias.
Os gravadores de fita são agora amplamente usados para a dessen-
siblizaçao em casa. Eles oferecem muito mais flexibilidade que uma
gravação em disco. Denholtz (1971) descreveu o uso doméstico de grava
dores de fita tanto para o treino de relaxamento como para a apresen
tação de cenas eliciadoras de ansiedade. Cada lição de relaxamento é gra
vada durante a sessão de tratamento, na fita do próprio paciente, a qual ele
leva então para casa ". . . tendo sido instruído para tocá-la duas vezes
por dia até sua visita seguinte. Nas visitas subseqüentes, as instruções
são gravadas novamente, tornando-se progressivamente mais curtas, porque
o paciente está se tornando condicionado ao relaxamento. Eventualmente,
as instruções são dadas com apenas 2 a 5 minutos de duração." O proce
dimento é " . . . particularmente valiosa não para o paciente incomum
que fica simplesmente muito ansioso, na presença do terapeuta para ser
capaz de soltar-se.. . Alguns desses pacientes. . . aprendem o relaxamento
desta maneira em casa, e podem fazê-lo posteriormente no consultório” .
Pa1a o propósito da dessensibilização em casa, Denholtz geralmente
grava uma cena de cada hierarquia em cada sessão . . Se, contudo,
houver uma variedade de estruturas que pertençam a um determinado
passo hierárquico , (ele) poderá gravar até três cenas para esse passo.
É sempre importante assegurar-se de que as cenas gravadas só eliciem

uma pequena quantidade de ansiedade — geralmente não mais do que
10 a 15 unidades na escala sud. As instruções quanto ao relaxamento
sao renovadas entre as cenas. . . Pede-se ao paciente que use essa fita
diariamente até sua próxima sessão, quando ele geralmente informará
que já não sente ansiedade quanto a qualquer uma das cenas gravadas.
Ele estará então pronto para subir na hierarquia." Não é surpreendente
que o uso desse material de trabalho em casa reduza a quantidade de
tempo que o terapeuta deve gastar com o paciente.
(b) Dessensiblizaçao em grupo
Se diversos pacientes sofrerem da mesma fobia, pode se esperar

que, havendo sido treinados quanto ao relaxamento, eles possam ser
dessensíbilizados simultaneamente mesmo que os "graus” de suas hierar
quias (pág. 130) não sejam idênticos, desde que o terapeuta tenha se
assegurado de que cada cena tenha deixado de eliciar ansiedade em cada
paciente antes de prosseguir para a cena seguinte, Evidentemente, esse
arranjo pode economizar muito tempo para o terapeuta.
Por exemplo, uma média de menos de duas horas do tempo do
terapeuta por cliente foi conseguida por Paul & Shannon (1966) no trata
mento de uma forte ansiedade de "avaliação social" em estudantes univer
sitários, caracterizada por um temor e incapacidade em situações de falar
em público. Num registro de dois anos (Paul, 1968) verificou que a
melhora fora mantida ou aumentada.
É possível que os pacientes de Paul e Shannon fossem mais rapida
mente dessensíbilizados porque os estímulos exteroceptivos dos outros
membros do grupo fossem um fator de facilitação para superar seus
temores de exposição às pessoas. Esta possibilidade parece ser de certa
forma sustentada por uma experiência minha. Em 1966, durante uma
série de seminários de terapia comportamental, convidei a todos com
temores de falar em público para se submeterem a uma dessensibilização
em grupo diante de uma classe de 30. Oito se apresentaram como volun
tários. As sessões de tratamento — cada uma durando 15 minutos —
aconteceram no final de um decurso de duas horas. O grupo se sentou
diante de mim na primeira fila da sala de aulas. A primeira sessão foi
dedicada ao treino de relaxamento, com o qual eles já "estavam familia
rizados, e alguns deles já o tinham praticado. Em sessões subseqüentes
as cenas imaginárias de falar em público foram apresentadas ao grupo.
A primeira cena foi a de falar diante de um auditório de três pessoas.
168 PRÁTICA DA TE RAP IA COMPORTAMENTAL
Depois de cinco sessões de dessensibilização, todos os cinco casos que

passaram pela terapia foram capazes de se imaginar falando a um grupo
de 50 pessoas sem ansiedade. A evidência de transferir para a situação
real foi posteriormente obtida de 2 dos participantes. Um deles afirmou
estar dando aulas a um grupo de 75 pessoas sem qualquer ansiedade.
Uma vez que o tempo total gasto na terapia do grupo foi de 90 minutos,
se considerarmos apenas os cinco casos que completaram o curso, nós
obtemos um tempo médio gasto por paciente pelo terapeuta, por fobia,
de 18 minutos! Embora não seja obviamente possível fazer quaisquer
deduções acuradas desta experiência um tanto casual, ela sugere que a
mudança terapêutica pode ter sido acelerada pela ciência dos casos de
se sentarem num grupo enquanto a dessensibilização se processava na
imaginação.
Há uma preponderância de evidências sugerindo que a dessensi
bilização com estímulos reais é mais potente que a com estímulos imagi
nários. Esses sujeitos tiveram ambas.
Tratamentos bem sucedidos em estruturas de grupos têm sido rela
tados para uma variedade de fobias, por exemplo, situações de teste
(Donner e Guerney, 1969; Cohene e Dean, 1968; e Ihli e Garlington,
1969). Donner e Guerney (1969) usaram uma técnica automatizada
com os grupos e, numa verificação, Donner (1970) constjtou que os
benefícios tinham sido mantidos. Robinson e Suinn (1969) relataram
sobre tratamento em grupo de fobias por aranhas, usando sessões de
dessensibilização em massa.
A dessensibilização em grupo também foi parte de um programa
de um grupo geral de terapia comportamental (Goldstein e Wolpe (1971).
Cada paciente é visto primeiro individualmente para que o terapeuta
possa tomar um histórico, executar uma análise comportamental, e decidir
quanto às metas da terapia. A terapia em grupo é recomendada quando
o paciente tem problemas especiais quanto a interações pessoais. Cinco
a sete pacientes e um ou dois terapeutas tomam parte num grupo. Uma
vantagem da estrutura do grupo é que o terapeuta é capaz de observar
o comportamento do paciente em resposta a várias outras pessoas; poderá
eliciar padrões de comportamento dos quais o paciente poderá não ter
estado consciente. A primeira sessão dura cerca de duas horas, durante
as quais a estrutura é mínima; o terapeuta afirmando que, uma vez que
todos os pacientes têm problemas semelhantes, as sessões iniciais serão
amplamente dedicadas à familiarização. O terapeuta então assume o
papel de um facilitador, para iniciar o desenvolvimento de uma atmos
fera interativa adequada. Pela quinta reunião, as sessões duram entre três
e cinco horas. Uma vez que cada sessão deve envolver cada paciente
de alguma maneira concentrada, é necessário permitir-se aproximadamente
45 minutos por paciente, embora o tempo não seja dividido em qualquer
forma determinada. Os procedimentos mais usados são: modelagem,
ensaio comportamental, e a dessensibilização ao vivo.
RESPOSTAS ALTERNATIVAS DE CONTRA-ANSIEDADE PARA

A UTILIZAÇÃO COM ESTÍMULOS IMAGINÁRIOS
1. Respostas Eliciadas pelo Terapeuta
Nao há dúvida de que a própria entrevista psicoterápica elicia respos

tas emocionais em muitos pacientes. As vezes, a emoção é ansiedade, mas
geralmente, ela é uma mistura de expectativa esperançosa, confiança no
perito, e outras emoções positivas condicionadas a médicos e seus consul
tórios. De modo geral, ela talvez corresponda à "transferência positiva"
do psicanalista num sentido livre. Quando isso ocorre, ela é capaz de
inibir respostas relativamente fracas de ansiedade que são verbalmente
eliciadas durante a entrevista (Wolpe, 1958, pag. 193). Ela é provavel
mente a base principal para os efeitos psicoterápicos muito semelhantes
que as terapias diversas da terapia comportamental podem obter
(Eysenck, 1952, 1965). Logicamente, o terapeuta comportamental tam
bém lucra com isso, mas até um ponto relativamente menor, indicado,
talvez, pela quantidade de mudança encontrada no grupo "atenção-
placebo” do estudo controlado de Paul (1966) (vide pag. 306).
Os efeitos da emoção eliciada pelo terapeuta são inadvertidos e
não são sistemáticos. É, contudo, possfvel fazer-se dela um uso sistemá
tico. Em sujeitos que são incapazes de aprender a relaxar ou que resistem
quanto a "se soltar" ainda vale a pena apresentar cenas hierárquicas
com a esperança de que emoção eliciada pelo terapeuta inibia a ansiedade.
Elas também são a base aparente daqueles casos de dessensibilização
bem sucedida em que as cenas são apresentadas sem relaxamento; além
do mais, têm provavelmente um papel importante na dessensibilização
ao vivo (vide abaixo). Sob o presente tópico, contudo, nós considera
remos os modos de inibição da ansiedade que o terapeuta pode induzir
deliberadamente.
2. Respostas Desencadeadas Pela Estimulação Elétrica
1. Dessensibilização Baseada na Inibição da Ansiedade Através

de uma resposta Motora Condicionada. Esta técnica, primeiramente
relatada há muitos anos (Wolpe, 1954), foi muito pouco usada embora
tenha uma base experimental muito acreditável. Foi sugerido, através
de uma observação feita por Mowrer e Viek (1948), que se o estímulo
desagradável aplicado a um animal for constantemente interrompido
quando o animal executar uma resposta motora definida, com a repe
tição da estimulação do animal desenvolverá uma inibição condicionada
de respostas autônomas que são eliciadas ao mesmo tempo. Por contraste,
uma dupla experimental que recebe a mesma duração de estimulação
desagradável interrompida a cada devido tempo, sem referência ao compor
tamento motor do animal, deixa de desenvolver qualquer inibição da
resposta emocional que, ao contrário, é capaz de aumentar.
Na aplicação clínica desta descoberta, o paciente com uma hierar
quia de ansiedade é solicitado a imaginar uma cena da maneira habitual,
e pede-se-lhe que indique com um sinal quando a imagem estiver clara.
O terapeuta aplica então um choque relativamente brando em seu ante
braço, em resposta ao qual o paciente flexiona seu braço, tendo sido
previamente instruído no sentido de fazê-lo. Num caso extremo de agora
fobia, que foi tratado através deste método e que foi descrito em outra
parte em detalhes (Wolpe, 1958, p. 174), verificou-se que 15 a 25 flexões
eram necessários para levar a resposta de ansiedade até zero diante uma
cena perturbadora.
No caso referido, a flexão do braço parecia indispensável para
o decréscimo da resposta de ansiedade. Mas, uma vez que sabemos que
uma estimulação elétrica fraca sem uma resposta motora também pode
enfraquecer hábitos de ansiedade (vide abaixo), nós podemos estar curio
sos por saber o quanto a resposta motora realmente contribuiu para a
mudança notada. Todavia, existem alguns dados clínicos que sugerem
que a atividade muscular pode ser um agente inibidor de ansiedade (Wolpin
e Raines, 1966; Farmer e Wright, 1971).
A possibilidade de utilizar este fenômeno (Pavlov, 1927, pag. 46)
tornou-se aparente para mim há poucos anos atrás observando o D r.
William M. Phipott de Takoma Park, Doutor em Medicina, executando
um procedimento um tanto elaborado para eliminar a ansiedade condi
cionada com o auxílio de choques elétricos brandos. O paciente se deitava
num divã com elétrodos afixados a seu antebraço e com os olhos cerrados.
Ele recebia uma cena para- imaginar, e, quando indicava que esta estava
claramente formada, dizia palavras do seguinte padrão: "Músculos dos
braços, respondam à vontade; relaxem-se." Alguns experimentos contro
lados que pouco tempo depois organizei na Universidade de Virgínia
demonstraram que a arenga verbal era desnecessária e por si ineficaz,
e que os estímulos elétricos fracos poderiam produzir todos os efeitos

demonstrados por Philpott. Pareceu que o tipo de interferência típica
da inibição externa estava em funcionamento.
Dispensando as superfluidades, a técnica é como segue. Envolve-se
o antebraço do paciente com duas faixas de gaze, com 38 mm de largura,
uma pouco acima do pulso e a outra cerca de oito centímetros acima.
Cada faixa é fixada ao local por um prendedor de aço inoxidável ligado
à origem da corrente — uma pilha seca de 90 volts cuja potência é contro
lada por um aparelho de resistência variável de 50,000 ohms. {Eletrodos
de prata poderão ser usados ao invés das faixas de gase.) As pulsações
são dadas com o terapeuta pressionando um pequeno interruptor durante
cerca de meio segundo. O nível correto da corrente para o paciente é
aquele que é fortemente sentido sem ser aversivo. Em alguns casos uma
pulsação muito fraca é suficiente; em outros, nenhum efeito terapêutico
ocorre até que o estímulo elétrico seja forte bastante para produzir uma
contração rigorosa nos músculos do antebraço. (Foi observado freqüente
mente que se o paciente tiver ansiedade difusa, 8 a 10 pulsações por
minuto a reduzirá gradativamente, de forma que em 20 ou 30 minutos
ela poderá ser reduzida de 60 suds ou mais para zero).
Uma vez que o nível apropriado de choque esteja estabelecido, o
procedimento da dessensibilização é iniciado. Primeiramente, o item
mais fraco da hierarquia é apresentado sozinho uma ou duas vezes à
imaginação do paciente para determinar quantos suds ele elicia. Pede-se
então ao paciente que imagine a cena e que avise erguendo o seu dedo
indicador quando ela estiver bem definida. Nesse ponto, o terapeuta admi
nistra dois choques de força predeterminada separados por cerca de
um segundo. Depois de cinco segundos o paciente é instruído novamente
no sentido de imaginar a cena, sinalizando como antes. Depois de uma
série de 5 a 20 cenas, é feita uma verificação quanto ao estado de sua
reação à cena apresentando-a sem nenhum choque.
Um dos primeiros casos a serem tratados por este método foi o
de uma mulher cuja neurose multi-facetada tinha sido altamente superada
pelos métodos habituais da terapia comportamental. Um importante
problema neurótico remanescente foi uma fobia por dirigir sozinha.
Originalmente, ela era incapaz de dirigir inclusive em sua própria entrada
para automóveis sem sentir ansiedade. Com a dessensibilização conven
cional ela tinha progredido regularmente, embora lentamente, até que foi
capaz de dirigir num percurso de 1.200 metros sem qualquer desconforto.
Porém, um incidente perturbador a oitocentos metros de sua casa a tinha
feito retornar àquela distância. Em vez de recomeçar a dessensibilização
que tinha sido tão tediosa, decidi tentar a inibição externa. A estimulação
branda provou ser completamente ineficaz; mas os choques fortes bas
tante para causarem a contração muscular, enquanto ela se visualizava
naquele local crítico a oitocentos metros de casa, levaram a ansiedade a
um decréscimo. Com vinte repetições da cena a ansiedade caiu para zero.
0 procedimento foi repetido de ponto dos 1.200 metros. Quando poste
riormente se testou naquele ponto, ela verificou que estava completa
mente livre da ansiedade. Continuando este método, a paciente fez
progressos muito mais rápidos que tinha feito anteriormente com a dessen
sibilização convencional.
3. Respostas Eliciadas por Imagens verbalmente Induzidas

Sob este tópico estão três métodos — imagens emotivas, ira indu
zida, e sugestão direta. No primeiro, o estado emocional que age contra
a ansiedade é eliciado pelo cenário em que os estímulos eliciadores de
ansiedade são intoduzidos; nos dois últimos, isso depende das quanti
dades verbais repetidas e insistentes, e o cenário é principalmente um
fundo.
1. Imagens emotivas. Este é o nome de um procedimento pela
primeira vez descrito por Lazarus e Abramovitz (1962) no qual os estí
mulos hierárquicos são apresentados ao paciente numa situação imaginária
em que outros elementos eliciam respostas antagônicas à ansiedade. Estas
respostas tomam portanto o lugar do relaxamento como a origem de
inibição da ansiedade.
Um de seus casos foi o de um menino de 12 anos de idade que
temia muito a escuridão. No quarto que compartilhava com o seu irmão,
uma luz brilhante à noite próxima à süa cama. Ele sentia medo especial
mente no banheiro, o qual ele apenas usava se fosse acompanhado por
outro membro da família. As tentativas no treino do relaxamento tinham
falhado. O menino tinha paixão por dois seriados pelo rádio, "Super-
-Homem" e o "Capitão Silver''. Foi pedido a ele que imaginasse que o
Super-Homem e o Capitão Silver o haviam indicado como seu agente.
Lazarus e Abramovitz descrevem os desenvolvimentos subseqüentes
como segue:
O terapeuta disse, "Agora desejo que feche seus olhos e imagine

que está sentado na sala de jantar com seus pais. É noite. Subita
mente, você recebe um sinal no rádio portátil de pulso que o
Super-Homem lhe enviou. Você corre rapidamente para a sala de
estar porque a sua missão deve ser mantida em segredo. Há apenas

uma pequena luz penetrando a sala de estar vindo da passagem.
Agora faça de conta que está sozinho na sala de estar esperando pelo
Supoer-Homem e o Capitão Silver que virão visitá-lo. Pense sobre
isto com bastante clareza. Se a idéia lhe fizer sentir medo, erga a
sua mão direita."
Uma cena apresentada era terminada assim que havia qualquer

indicação de ansiedade. Quando uma imagem provocava ansiedade, ela
era repetida de uma forma mais desafiadóramente afirmativa, ou alte
rada ligeiramente para que parecesse menos ameaçadora. Ao fina! da
terceira sessão, o menino era capaz de se retratar sozinho no banheiro
com todas as luzes apagadas, aguardando uma comunicação real. Uma
constatação 11 meses depois revelou que o progresso obtido tinha sido
mantido.
A técnica também tem sido usada em adultos. Por exemplo, um
homem com uma claustrofobia que era especialmente relacionada com
teatros e restaurantes foi instruído no sentido de se imaginar sentado
num teatro {na coxia da última fila, inicialmente) observando um strip
tease. A excitação sexual inibiu as respostas fracas de ansiedade e foi assim
a base para parte do descondicionamento da segunda.
2. ira induzida. Este procedimento, que Goldstein, Serber, e Piaget

(1970) constataram ser eficaz em seis entre dez casos, consiste em
conseguir que o paciente un.a imagens eliciadoras de ira (aumentadas por
um comportamento vocal e motor apropriado) as cenas eliciadoras de
temor imaginadas (ou estímulos reais no consultório). Mais tarde, o
paciente usa as imagens para eliciar a ira em situações da vida real que
produzem temor espontaneamente. A preocupação de que tal tratamento
possa deixar os pacientes irados ao invés de temerosos não foi sustentada
pela experiência. Eles se tornam finalmente indiferentes aos estímulos
anteriormente perturbadores, apoiando o ponto de vista de que o processo
terapêutico essencial é o condicionamento da inibição de respostas de
temor a determinados estímulos.
Um de seus casos foi o Sr. F., de 23 anos de idade, que se queixava
de temores quanto a andar em transportes públicos, andar por certas
vizinhanças, e a estar na presença de pessoas aparentemente agressivas,
Esses temores mais ou menos o confinavam à sua casa. Ele se aventurava
a sair somente para ir às sessões de terapia, carrvnhando uma distância
excessiva para evitar os transportes públicos e certas ruas.
Embora tivesse havido algum progresso com a dessensibilização siste

mática quanto ao temor a ônibus, nenhum ocorreu na área das situações
interpessoais. Quando lhe pediam que imaginasse até as mais fracas cenas
interpessoais, o Sr. F. atingia estados próximos ao pânico que destruíam
o tênue estado relaxado anteriormente atingido. Então, pediu-se que
se imaginasse sendo abordado na rua por um homem agressivo (uma
reconstrução de um evento passado verdadeiro). Quando sentia medo,
ele devia imaginar que estava esmurrando o homem. O Sr. F. verificou
que era incapaz de se imaginar socando o homem eficazmente porque
cada episódio imaginado de ataque levava a uma seqüência em que o soco
tentado falhava. Mas, ao começar a imaginar-se apenas replicando ao
homem e aum.entando gi;adativamente a quantidade .de agressividade, o
Sr. F. foi eventualmente capaz de imaginar-se efetivamente esmurrando,
chutando, e finalmente esquartejando o homem com um machado. Com
cada aumento da agressão, menos temor e mais ira eram sentidos. A certo
ponto, ele disse, "Sinto vontade de gritar e de realmente bater em alguma
coisa." Ele recebeu um grande travesseiro e foi encorajado a fazê-lo e a
gritar de acordo com seus sentimentos. Depois disso, suas imagens de ser
abordado na rua foram acompanhadas por gritos de obscenidades, murros
no travesseiro, e contra-agressões imaginárias. Após 3 sessões com 10
repetições por sessão de cenas apropriadas a seus temores, o Sr. F. apre-
sentou completa libertação de temor na maioria das situações com as quais
se assustava e disse que viajava livremente para onde desejasse. Ainda se
sentia algo receoso em teatros e cinemas em que houvesse um número de
pessoas que lhe parecesse epitomar agressividade. Foi instruído no sentido
de continuar a freqüentar esses lugares e, ao se sentir ansioso, deveria
imaginar-se subindo no palco e abatendo a assistência com uma metralha
dora. Ele assim o fez, e desenvolveu outras variações de agressões ima
ginárias que o levaram a ser capaz de ir a teatros com completa ausência
de temor. Nenhum sentimento hostil tomou o lugar do medo; o resultado
foi a completa indiferença à assistência. Numa constatação após 6 meses,
o Sr. F. informou que estava livre de temores, que planejava casar-se, e
que ía fazer um curso de pós-graduação numa cidade distante.
Num outro caso, os estímulos eliciadores de ansiedade foram postos
em oposição com a ira ao vivo. Foi uma mulher com 34 anos de idade
com o histórico de uma ansiedade severa e constante juntamente com
sensações de tontura e falta de estabilidade nas pernas. Ela se sentia
relativamente calma somente quando sentada em casa na presença de seu
marido ou amigos próximos. Ela tinha medo de perder o equilíbrio ou,
se estivesse longe de casa, de ser incapaz de voltar. A análise de seu com-
portamento demonstrou que sua ansiedade era mais severa na antecipação

de uma situação eliciadora de ansiedade. A dessensibilização padrão
tinha falhado porque a paciente não se tornava ansiosa com as cenas ima
ginadas; e a dessensibilização ao vivo falhara porque o medo eliciado pelas
situações reais era demasiadamente grande para ser inibido pelo relaxa
mento muscular.
Foi então que a paciente aprendeu a expressão da ira, para ser
usada contiguamente com os estímulos produtores de ansiedade. Ela
aprendeu a como demonstrar uma indignação justa em altos brados:
"Eu não tenho medo! Eu não quero ter medo! Isso é tolo e injusto —
eu não quero ter medo!" Acentuava este comportamento verbal
esmurrando um travesseiro diante dela. Foram dadas três sessões de
treinamento e pediu-se à paciente que praticasse em casa durante meia
hora por dia. Ela foi instçuída a se expor a diversas situações que a pertur
bavam, tal como ficar sozinha trancada numa sala durante 10 minutos,
usando as respostas de ira que tinha aprendido cada vez que tinha qualquer
consciência de alguma perturbação. A terapia terminou após um total
de 19 sessões. Seis meses depois, ela se encontrava livre de todos os
sintomas.
3. Sugestão Direta. Rubin (1972) descreveu uma variação da dessen

sibilização sistemática que depende da indução de diversas respostas,
yeralmente incluindo o relaxamento, através de forte sugestão verbal.
Parece provável que as respostas de contra-ansiedade sugeridas sejam o
fator chave desta técnica, embora Rubin as apresente como parte de um
pacote. Um aspecto dessa explanação detalhada é o de como o paciente
adquiriu seu hábito indesejável através da aprendizagem e como os estí
mulos em questão, quando justapostos a uma resposta diferente, virão a
eliciar a última, ao invés. Outro aspecto é o de não pedir ao paciente para
imaginar uma determinada cena até que o terapeuta dê o sinal combinado
antecipadamente. As cenas são geralmente apresentadas à imaginação do
paciente a despeito de sua posição hierárquica, mas uma cena mais fraca
ó usada se a escolhida for muito aflitiva.
A técnica de Rubin poderá ser ilustrada pela referência a um de seus
casos - um mulher de 37 anos de idade que tinha reações condicionadas
de ansiedade a numerosas situações, inclusive sentar-se à mesa de jantar,
aplicar cosméticos, sentar-se para trabalhar, e ir ao instituto de beleza.
Todas essas reações tinham-se ramificado de uma ocasião, havia três
anos antes, quando ela tinha sido surpreendida com o tremor de suas
mãos enquanto tomando café num restaurante, ao mesmo tempo que ela
tornou-se ciente de uma sensação de um espasmo cervical posterior. Um

importante fato de fundo foi que, cinco anos antes, sua mãe sofrera um
derrame que a deixara afásica. O pensamento de que o espasmo cervical
tinha as implicações de um derrame iminente passou pela mente da
paciente. Segue-se uma transcrição do tratamento de Rubin, depois que ele
lhe explicou sobre um condicionamento em série que tinha resultado de
sua experiência inicial de ansiedade:
Vou agora descrever uma série de cenas para a senhora. Por favor,
escute com atenção enquanto as descrevo, mas não tente visualizá-
'/as até que receba o sina/ adequado para contar até três. A senhora
indicará que a visualização está acontecendo, erguendo seu dedo
indicador e deixando-o descer quando a visualização estiver
completa.
A primeira cena que gostaria que visualizasse é uma em que está
sentada para comer em sua própria cozinha. A senhora preparou
um fi/é mignon com ótimo aspecto e está com bastante fome.
Enquanto se senta para comer o filé, sente-se bastante à vontade
e relaxada, e é uma sensação muito agradável apreciçr a comida e
sentir-se relaxada. A senhora não está realmente preocupada. Sente
realmente um pouco de dor e desconforto na parte posterior de sua
cabeça e pescoço mas, apesar disto, sen fe-se muito bem.
É uma sensação muito agradável sentar-se iá sentindo-se relaxada e
apreciando a comida. Quando eu contar até três, a senhora come
çara a visualizar e indicará isto para mim erguendo o dedo indi
cador de sua mão esquerda, e o manterá erguido até que a visuali
zação esteja completa.
Quando a paciente indicou uma visualização satisfatória, a descrição

foi aumentada por comentários semelhantes àqueles dados inicialmente.
Cenas adicionais foram agora oferecidas — aplicando cosméticos, estando
sentada quando trabalhando, fazendo visitas e comendo na casa de outras
pessoas, comendo em restaurantes, e outras situações que normalmente
provocariam ansiedade. Os seguintes extratos da transcrição que trata da
visita ao instituto de beleza demonstram como o terapeuta usou suas
próprias experiências para aumentar os efeitos pretendidos.
A senhora vai ao cabeleireiro. Está muito familiarizada com o

local e entra sentindo-se muito à vontade e relaxada. Sei disso
porque, quando vou ao barbeiro, encontro uma oportunidade para
me relaxar e, freqüentemente, cochilar. As vezes, por causa da

posição em que estou, sinto alguma dor e desconforto na cabeça
e no pescoço. Contudo, isso não me perturba ou assusta, e essa
é exatamente a maneira que gostaria que se sentisse. Portanto,
quando eu der o sinal apropriado, desejo que se imagine num sa/ffo
de beleza sentindo-se à vontade e reiaxada. Sente-se algum des
conforto na parte posterior da cabeça e pescoço, mas isso não a
preocupa ou perturba. A senhora percebe que não tem nenhuma
importância. Isso certamente não indica que vai ter um derrame,
e assim, quando eu contar até três, queira sentir-se calma e relaxada.
A paciente foi vista num total de quatro vezes, progedindo acentua*

damente, de forma tal que foi capaz de retomar ao trabalho. Uma consta
tação nove meses depois revelou que o progresso fora mantido.
Esta técnica torna o repertório de eliciação de respostas do hipno-
tizador disponível para a prática da terapia comportamental. A forma
comum de terapia hipnótica, que consistiu em afastar, através da suges
tão, os sintomas ou reações, inclinando muito para a sugestão pós-hip
nótica, foi notoriamente sem eficácia. A técnica de Rubin traz respostas
diretamente sugeridas em oposição com as respostas de ansiedade. É digno
de se notar que algo semelhante a isso parece ter sido feito ocasional
mente por Bernheim (1895).
As tentativas iniciais na Unidade de Terapia Comportamental quanto
à utilização deste procedimento, ainda que numa maneira modificada,
têm sido encorajadoras. 0 primeiro caso que tratei, há 15 meses, mudou
acentuadamente depois de uma única sessão. 0 paciente era um execu*
tivo de 45 anos de idade que começara num trabalho de US$ 50.000
por ano de salário, que exigia voar muito. Seguindo-se a uma experiência
temerosa havia dez anos, ele tinha desenvolvido uma forte aerofobia.
Em virtude de ter vindo de Boston para consultar-me e estar prestes a
viajar por metade do país poucos dias depois, decidi usar o contracondi-
cionamento através da sugestão direta. Eliciei aspectos de estar num
avião, a que ele reagiu agradavelmente — a sensação de liberdade, a deco
ração, os tons tranqüilizantes da voz do comandante. Então fiz com que
fechasse os olhos e imaginasse que estava num quarto estacionário, com
a decoração de um avião, e respondendo fortemente às estimulações
agradáveis. Quando ele indicou que estava tendo as sensações pedidas
com bastante força, pedi-lhe que imaginasse que o quarto estava em
movimento como num vôo. Ele foi capaz de manter essa imagem sem
ansiedade durante diversos minutos. Então, pedi-lhe que praticasse a
imagem diversas vezes por dia, e disse-lhe que ac embarcar no avião ele
devera focalizar sua atenção nos aspectos agradáveis e que deveria res
ponder exclusivamente a eles. Depois do vôo programado, ele telefonou
para dizer que inicialmente tivera uma ligeira ansiedade e depois nenhuma.
Quatro meses mais tarde, ele informou a um terapeuta comportamental
de Boston, a quem o indicara para outros tipos de problemas, quanto à
"cura miraculosa" de seu medo de voar numa única sessão, capacitando-o
d vohi livremente por todo o país.
4 Respostas Devidas a Manobras Físicas Especiais
Fste tópico cobre práticas associadas principalmente com o Extremo

Oriente exercícios orientais de defesa, meditação transcendental, e a
Ioga. Um paradigma ocidental também está disponível agora para pes
quisas: Cabanac (1971) demonstrou que os estímulos físicos podem ser
lomados agradáveis aplicando-os contra um estado de fundo adequado —
por uxnmplo, um frio localizado contra o calor geral. Métodos envolvendo
a atividade mais comum da leitura (Everaerd, 1970 e Stoffelmayr, 1970)
podem muito bem ser considerados da mesma categoria.
1. Exercícios de Defesa Orientais. Em dois casos que não pud

íí-,í vjtislotoriamente tratados pela dessensibilização padrão, Gershman e
o Í L - r i i (1971) usaram exercícios de defesa orientais como a origem da
siuDKáo recíproca de ansiedade, na suposição razoável de que "se um
identificar um contracondicionador que seja idiossincrássico
i ;.‘íp paciente, é possível que isto tenha uma eficácia terapêutica especial,"
U m de seus casos foi um homem que praticava rotineiramente o
k . p a r a manter-se em boa forma física. Seu temor de voar foi tratado
i -. i j ou imaginar situações de vôo em ordem hierárquica, e, a cada-
i)í‘*s.’!i;açSo, empenhando-se em vigorosos exercícios de karatê. Em duas
. a ansiedade quanto a todos os itens foi reduzida a zero na escala
Lm ou tio caso, exercícios de Kung Fu foram muito eficazes para

r urna severa claustrofobia fazendo o paciente iniciá-los imediata-
.jpós ser trancado numa sala. Os períodos de seu confinamento
ir.i iüi progressivamente aumentados de 10 segundos para uma hora, e
.ln rjç á o dos exercícios diminuiu progressivamente e, se n paciente em
c.ociSquer momento sentisse uma ponta de ansiedade, ele poderia recorrer
e xe rcício s para dissipá-la.
Constatações após seis meses encontraram ambos os pacientes
rios hábitos de ansiedade de que foram tratados. Parece provável
AS VARIAÇÕES DA DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA 17 9
que a competição motora é a base dessas mudanças; mas o papel dos

efeitos emocionais concomitantes não pode ser estabelecido.
2. toga. Visto que as práticas de ioga levam ao controle das respostas
fiutônomas, seu potencial para romper hábitos emocionais impróprios é
óbvio. Boudreau (1972) descreveu o caso de uma professora de 40 anos
de idade cujo sofrimento quanto à transpiração excessiva foi apenas
parcialmente aliviado pela prática assídua do relaxamento muscular.
Ela passou então a freqüentar um curso de verão para a prática de exer
cícios de ioga, com prática adicional durante os momentos tensos. Após
três meses de prática desta técnica, sua transpiração branda diminuiu para
menos de uma hora por dia, enquanto que sua transpiração excessiva
desapareceu.
Os estudos de Barber (1970) indicam as consideráveis potencia
lidades terapêuticas da ioga.
3. Meditação Transcendental. Wallace (1970) relatou sobre
mudanças fisiológicas durante a meditação transcendental, incluindo
o índice metabólico diminuído, resistência da pele aumentada, e bati
mentos cardíacos diminuídos, Boudreau (1972) fez uso desta observação
no tratamento de um estudante colegial com diversas fobias incapacita-
doras. No início, a dessensibilização sistemática foi usada sem qualquer
memora visível. Nesse ponto, o paciente indicou que era adepto da medi
tação transcendental. Ele foi instruído no sentido de praticar a meditação
seguindo cenas fóbicas imaginárias durante meia hora todos os dias e
também durante o próprio aparecimento de situações eliciadoras de
lomor. Seguiu-se uma melhora acentuada. No prazo de um mês, o com
portamento de esquiva a lugares fechados, estar só, e elevadores tinha desa
parecido. Uma vez que seu nível de tensão diminuiu, ele não experimentou
sensações fisiológicas anormais, e isso o tranqüilizou quanto a seu estado
físico e mental.
6. Respostas Produzidas Pelo Alívio da Aflição
Estes substitutos para o relaxamento no contexto da dessensibili

zação padrão se desenvolveram do paradigma do alívio da ansiedade
(Wolpe, 1958) que teve seu uso original para superar a ansiedade em
estruturas da vida real.
1. A !M o de Aversão. A essência deste método, que foi primeira
mente empregado por Thorpe e outros (1964), consiste em apresentar
um estímulo fóbico ao sujeito no momento que ele pressiona um botão
para interromper uma desagradável estimulação elétrica contínua.

Solyom e Miller (1965) e Solyom (1969) têm feito amplo uso deste
seguinte procedimento, modificado.
A paciente, que preparou uma gravação em fita consistente de
eventos passados e possíveis, senta-se numa poltrona, separada do
experimentador por um espelho falso. Os itens dessa gravação são apre
sentados a ela, um de cada vez, através de fones de ouvido. Depois de um
período de silêncio de cerca de 30 segundos, uma desagradável estimulação
elétrica é administrada ao dedo da paciente. Apertando um botão, ela
interrompe o choque elétrico e ao mesmo tempo libera um item de
ansiedade de sua fita. Por exemplo, uma paciente cpm fobia por gatos
poderia, ao premir o botao, ouvir sua própria voz dizendo: "Vejo um
gato cinzento" simultaneamente com a cesáação do choque. A intensidade
do choque é determinada para cada indivíduo, selecionando-se um ponto
médio entre sua receptividade ao choque e os limiares de tolerância ao
choque. Solyom e Miller sumariaram o tratamento de 8 pacientes, entre os
quais 6 ficaram livres de temores após uma média de 19,5 sessões de
tratamento — sem substituição de sintomas, conforme constatação
posterior.
2. Alivio Respiratório. Um método semelhante, que parece
surgido independentemente do anterior, é o alívio respiratório (Orwin,
1971). Pede-se ao paciente que retenha voluntariamente sua respiração
o tanto quanto puder, e que indique quando já não puder mantê-la. Nesse
exato momento, o estímulo fóbico é apresentado à sua imaginação, de
forma tal que o alívio que advém ao reassumir a respiração possa competir
com a ansiedade. Orwin afirma que 6 pacientes perderam rapidamente
suas antigas fobias. Quatro pacientes com fobias por aranhas foram capazes
de tocar numa no prazo de uma ou duas sessões de 30 minutos.
Um deles permitiu posteriormente que uma enorme aranha domés
tica corresse sobre suas mão e braços sem qualquer ansiedade. Os
componentes fóbicos das condições obsessivas crônicas também foram
"controlados de maneira surpreendentemente fácil através do alívio
respiratório" e todos os pacientes apresentaram uma melhora acen
tuada.
Experimentei recentemente este método em dois pacientes com
alguma indicação de sua eficácia num deles. A simplicidade técnica do
método torna válida a sua investigação.
6. Inibição Farmacológica da Ansiedade Através da Inalação de Dióxido

de Carbono-Oxigênio
0 poderoso efeito que o dióxido de carbono-oxigênio tem em

reduzir a ansiedade difusa (pag. 209), fez com que ele parecesse ser um
agente potencialmente valioso para superar também hábitos específicos
de ansiedade. Philpott (1967) relatou que fora capaz de usar o gás desta
maneira apresentando estímulos hierárquicos, enquanto o paciente inalava
o gás de forma a manter um grau moderado de hiperventilação, durante
diversos segundos.
Durante os últimos anos, tive diversas vezes a oportunidade de
tentar a dessensibilização com o dióxido de carbono através deste método.
Em cada caso, foram obtidos, efeitos marcantes, e tornou-se possível
a apresentação de cenas muito mais altas na hierarquia do que seria pos
sível usando o relaxamento. Num caso de fobia por salas de aula, foi
obtida uma recuperação aparente em duas sessões. Numa fobia incomum
por certas configurações do sexo oposto, que tinha resistido a todos os
outros métodos disponíveis, levou-se oito sessões para se obter uma
redução marcante nas respostas de ansiedade aos estímulos envolvidos,
apresentados ao vivo durante inalações de dois a trés minutos de duração.
As indicações são de que este gás é um inibidor de ansiedade particular
mente poderoso e que merece estudos clínicos extensos.
DESSENSIBILIZAÇÃO COM O USO DE ESTÍMULOS

EXTEROCEPTIVOS À ANSIEDADE
Um estímulo exteroceptivo é aquele que vem de fora do organismo

responsivo, em contraste com um estímulo endógeno que se inicia dentro
do organismo, como por exempto uma sensação visceral ou uma imagem
mental. Os estímulos exteroceptivos que são empregados na dessensibili
zação são os próprios objetos temidos ou as representações pictóricas
deles. Os primeiros têm, até agora, sido usados muito mais amplamente.
Uma variedade de respostas de contra-ansiedade tem sido envolvida, como
será indicado. Os procedimentos se dividem em duas classes principais
(a) dessensibilização ao vivo em que os estímulos exteroceptivos são
apresentados ao paciente em quantidades gradativas nas linhas gerais da
dessensibilização convencional, e (b) modelação na qual o paciente observa
um sujeito destemido fazer um contato cada vez mais íntimo com o objeto
temido.
(a) Dessensibilização ao vivo

Tem sido muitas vezes uma política prática pedir aos pacientes para
tentarem se expor na realidade a situações em que apenas acabaram
de ser dessensibilizados na imaginação. Por exemplo, pede-se a uma pessoa
com medo de dirigir para sair dirigindo até o último ponto dessensibili-
zado. Eu costumava considerar isto como uma manobra consolidadora e
um meio de obter uma "regeneração". Recentemente, um estudo contro
lado feito por Garfield, Darwin, Singer e McBrearty (1967) deu evidência
de que isto positivamente acelera a dessensibilização. Sherman (1972)
relatou uma descoberta semelhante mas, em virtude de ter trabalhado
com temores fracos, a aplicabilidade de seus achados às condições
clínicas é incertB (Bernstein e Paul, 1971).
A dessensibilização ao vivo tem a sua indicação principal como
método primordial em 10 ou 15 por cento de pacientes em que os estí
mulos imaginários são inúteis para a dessensibilização porque não excitam
respostas emocionais semelhantes àquelas produzidas pela situação real.
Cooke (1966) verificou que nas fobias por cobras a dessensibilização se
procedia com a mesma velocidade, fossem usados estímulos imaginários
ou reais.
O uso bem sucedido de exposições gradativas à vida real numa
situação institucional foi relatado por Terhune (1949) trabalhando empiri
camente e sem a consciência dos princípios de aprendizagem envolvidos.
O primeiro relato de terapia ao vivo baseada diretamente no paradigma da
dessensibilização foi em ligação com dois casos agorafóbicos tratados
por Meyer (1957). Ele foi seguido em 1960 pelo registro de Freemam e
Hendrick alegando terem superado uma fobia em gatos fazendo a paciente
manipular pedaços de materiais progressivamente semelhantes à pele de
gatos, expondo-a a retratos de gatos, e então à um gatinho de brinquedo,
seguido por um gatinho de verdade, e eventualmente por gatos crescidos,
Uma fobia por minhocas foi tratada de forma semelhante por Murphy
(1964). Mais recentemente Goldberg e D'Zurilla (1968) têm superado
temores de receber injeções pelo uso de projeções de slides dos estágios
de atividade envolvidos numa injeção; e Dengrove (1968) usou filmes
cinematográficos para superar fobias de pontes.
A dessensibilização ao vivo é geralmente uma questão bastante
direta, embora inevitavelmente menos conveniente que a dessensibilização
convencional. Geralmente é suficiente depender, como os terapeutas
mencionados acima o fizeram, dos estímulos interpessoais ou outros
"naturais" para eliciar respostas emocionais inibidoras de ansiedade;
mas o relaxamento (por exemplo, Caso 34, Capítulo 14) ou outras

medidas deliberadas (como o condicionamento de alívio de ansiedade:
poderão ser necessárias. O procedimento geralmente toma a forma de
exposições gradativas do paciente a estímulos eliciadores de temor verv^
deiros enquanto o terapeuta fica presente com o papel duplo de orienuidor
e inibidor de ansiedade. Por exemplo, uma mulher cujo nível de ansiedade
era relacionado à distância de uma pessoa 'de confiança', foi trazida pelo
marido para me encontrar num parque público na calma da manha. No
decorrer de cerca de 10 encontros, efetuei separações mais distantes cio
modo crescente, a ansiedade provavelmente tendo sido inibida por suas res
postas emocionais para comigo.
As necessidades de estímulo não são sempre tão óbvias. Arranjos
'dramáticos' ou técnicos especiais'precisam às vezes ser elaborados, Por
exemplo, ao tratar de um paciente cujo temor de faiar em público er-ü
baseado no medo da humilhação, fiz-lhe primeiro dar respostas erradas
a simples problemas aritméticos. A ansiedade que isto produziu mien:
mente desapareceu com a repetição. Dei-lhe então problemas mais dificeii,
alguns dos quais ele realmente não conseguia responder corretamente;
e o fiz então tropeçar em seu próprio campo, a cada vez zombando de soas
erros. Testemunhas adicionais foram posteriormente introduzidas, urn;i po:
uma, para observarem a seqüência de erros. Na medida em que ei« etj
capaz de suportar esta progressão de "humilhações'' sem ansied-nr- o
seu temor de falar em público diminuía.
Caso 11
Um caso que precisou de criatividade técnica foi o de uma jovem

que ficava praticamente confinada em casa por receio de morrer se sesj
coração batesse com muita rapidez. Ela foi admitida num hospital. :?
quando a dessensibilização convencional provou ser inaplicável, provi
denciei a seguinte série de procedimentos em colaboração com o Dr
John S. Jameson: (1) indução de taquícardia feita subindo e descendo
um banco com um número crescente de vezes; (2) injeções por via imr.j
venosa com doses crescentes —até 1 cc —de cloreto de epinefrina 1 :1000.
(3) epinefrina com uma "retrocarga” de um osciloscópio que exagerou -a
taquicardia; (4) Inalações com nitrato de amilo (cápsulas de 3 cc trituradas
num lenço); (5) trancando-a durante períodos crescentes de até 2 horas
numa sala isolada no porào do hospital. Seguindo-se estas medidas, ó
paciente melhorou muito, embora não tenha ficado "curada". Ela tem
trabalhado regularmente durante os últimos 18 meses, dando um te!*-
fonema ocasional para avivar a sua confiança. Ultimamente, ela tem

telefonado não mais do que duas vezes por ano.
Caso 12
É interessante registrar um caso em que a dessensibilização ao vivo

ocorreu a princípio inadvertidamente e que, posteriormente, prosseguiu
deliberadamente. O paciente, que tinha um histórico de 11 anos de receio
de confinamento em situações sociais estava sendo tratado como um
caso de demonstração diante de 20 membros de um Instituto de Terapia
Comportamental que conduzi na Holanda em Agosto de 1966. Tendo sido
treinado em relaxamento e estando suas hierarquias preparadas, em sua
quarta entrevista lhe pedi que visualizasse diversas cenas em que estivesse
nüm cinema em circunstâncias de dificuldades variáveis de saída; mas
nenhuma delas eliciou qualquer ansiedade. Eu então lhe disse que seria
necessário que nós trabalhássemos com estímulos reais. Ele respondeu:
"Algo interessante já aconteceu, Doutor. Durante a minha primeira sessão
aqui eu me sentia muito nervoso entre o grupo, mas a cada dia o meu
nervosismo decrescia; e hoje não me sinto nada nervoso. Ele tinha sido
involuntariamente dessensibilizado quanto a uma assistência de 20 pessoas.
Como aconteceu, no dia seguinte 160 psicólogos iriam assistir o Instituto,
e eu decidi usá-los no prosseguimento do tratamento. Portanto, no dia
seguinte, numa grande sala de conferências, providenciei para que o
paciente se sentasse primeiro comigo na plataforma enquanto os 20
membros originais do Instituto se sentaram na primeira fila de cadeiras.
O paciente não registrou nenhuma ansiedade e fiz um sinal {como tinha
sido combinado de antemão) para que 20 outras pessoas ingressassem
na sala. Quando elas o fizeram, ele registrou ansiedade e foi instruído
no sentido de se relaxar. Depois de um minuto ele afirmou que se sentia
à vontade, e então outras 20 pessoas entraram. Novamente a ansiedade
apareceu e diminuiu com o relaxamento. O mesmo procedimento foi
seguido até que todos os 160 membros se sentaram. 0 paciente passou
o resto da tarde sentado confortavelmente na primeira fila do auditório.
Posteriormente, outras operações ao vivo foram arranjadas — colocando-o
comprimido na primeira fila de espectadores numa competição de tênis,
resultando numa melhora acentuada de sua neurose.
Condicionamento de alívio de ansiedade: Esta medida de contra-

ansiedade (Wolpe, 1958, pág. 180) é rara, tendo sido até o presente usada
ao vivo. Essencialmente, ela depende do condicionamento direto de
uma resposta inibidora de ansiedade a uma palavra de estímulo neutra

("calma”), administrando-se um incômodo choque farádico contínuo
ao paciente que já foi previamente instruído no sentido de dizer a palavra
em voz alta quando desejar fortemente que o choque pare. O término do
choque produz um sentimento de alívio que, após a repetição se torna
muitas vezes condicionado à palavra "calma". Isto acontece apenas em
indivíduos que experimentam algum grau de perturbação emocional
(e não apenas um desconforto sensório) em resposta ao choque. Nessas
pessoas, a sensação de alívio quando o choque pára pode ser bastante
forte. Ela pode ser tornada mais forte e o condicionamento pode ser
facilitado pela administração de drogas que aumentam as respostas
simpáticas (como anfetaminas) (Eysenck, 1963). Se, posteriormente, o
paciente proferir a palavra "calma" subvocalmente nas situações pertur
badoras da vida, o seu nível de ansiedade poderá ser nitidamente redu
zido; e a inibição condicionada do hábito de ansiedade poderá resultar.
(b) Modelação
Esta recente inovação (Bandura, 1968) aparenta ser um avanço

prático significante. No primeiro estudo registrado (Bandura, Grusec e
Menlovè, 1967), crianças pequenas com muito medo de cães foram
designadas a uma de quatro condições de tratamento. Em oito breves
sessões, um grupo observava uma criança-modelo destemida exibindo inte
rações progressivamente mais eliciadoras de temor com um cachorro.
0 comportamento de aproximação modelado foi apresentando num
contexto de festa altamente positivo, destinado a agir contra as reações
de ansiedade.' Depois que o grupo jovial estava bem encaminhado, um
menino destemido de 4 anos de idade entrou na sala conduzindo um
cachorro, e executou seqüências de interações preparadas de antemão com
o cachorro durante aproximadamente três minutos em cada sessão.
Outras seqüências foram dadas em cada sessão subseqüente, as proprie
dades provocadoras de temor das exibições modeladas foram gradativa-
mente aumentadas de sessão para sessão variando simultaneamente a
retenção física do cachorro, a díretividade e intimidade das reações da
aproximação, e a duração da interação entre o modelo e o cachorro.
Um segundo grupo de crianças observava as mesmas execuções grada
tivas, mas fora do contexto da festa. Um terceiro grupo de crianças
observou o cachorro no contexto positivo mas com o modelo ausente.
Um quarto grupo participou das atividades positivas mas não foi exposto
ao cão ou às representações modeladas. 0 comportamento fóbico das
crianças foi medido separadamente diante de dois câes diferentes seguindo

a conclusão do programa de tratamento e novamente um mês depois.
Os dois grupos de crianças que tinham observado o modelo interagir
de forma não-ansiosa com o cachorro demonstraram um comportamento
de aproximação significativamente maior quanto ao animal experi
mental e quanto a um não conhecido que as crianças no grupo de expo
sição ao cachorro ou as do grupo de controle, que não diferiram umas das
outras. O contexto da festa se acrescentou apenas ligeiramente aos resul
tados favoráveis da modelação. Enquanto que 67 por cento das crianças
recebendo o tratamento de modelação foram eventualmente capazes de
permanecer sozinhas na sala confinadas com o cão, isto foi conseguido por
relativamente poucas crianças nas duas condições de controle,
Um estudo feito por Bandura, Blanchard e Ritter (1968) comparou
os efeitos em adultos com medo de cobras sob quatro condições.
O primeiro grupo observou um filme graduado retratando pequenas
crianças, adolescentes e adultos empenhados em interações progressiva
mente mais eliciadoras de temor com uma grande cobra. Eles foram ensi
nados no sentido de induzirem e manterem um relaxamento inibidor
de ansiedade durante o período da exposição. 0 índice de apresentação
de estímulos de modelação foi regulado pelo paciente através de um
projetor equipado com um controle remoto iniciando e anulando os
modelos. Os pacientes foram instruídos no sentido de que quando uma
determinada execução modelada provocasse ansiedade, revertessem o filme
para o início da seqüência aversiva, e para induzirem novamente o relaxa
mento profundo. Eles então revisavam a cena ameaçadora repetidamente
até que fosse completamente neutralizada antes de passarem para o item
seguinte da hierarquia. 0 segundo grupo de pacientes recebeu uma forma
de tratamento na qual, após observarem o comportamento íntimo da
interação da cobra repetidamente modelada pelo terapeuta, eles foram
auxiliados durante a demonstração a realizarem aproximações progres
sivas a uma cobra. O terceiro grupo recebeu a dessensibilização conven
cional. Como nas outras condições, o tratamento foi prosseguido até
que as respostas de ansiedade dos pacientes foram totalmente extintas,
ou a divisão de tempo máxima de seis horas de tratamento (não contando
o treino de relaxamento) fosse completada. Um grupo de controle recebeu
avaliações antes e depois sem qualquer tratamento. As avaliações finais
demonstraram que a modelação viva combinada com a participação
orientada foi o tratamento mais eficaz, eliminado a fobia por cobras
em 92 por cento dos sujeitos. Os grupos de dessensibilização e mode
lação simbólica também apresentaram uma mudança substancial; ao
passo que o grupo de controle permaneceu inalterado. Uma avaliação

depois de um mês revelou que as mudanças foram mantidas e foram
transferidas para as situações da vida real. Ritter (1968) encontrou igual
superioridade para a modelação combinada com a participação orientada
com crianças com fobias por cobras.
O mecanismo peto qual o grupo de participação orientada recebe
mudanças mais rápidas não é inteiramente claro. Bandura (1968) sugere
que o que é acrescentado é "um reforço positivo de um sentimento de
capacidade através do sucesso.” Parece pelo menos plausível que a
participação orientada equivale a uma dessensibilização ao vivo que
aumenta os efeitos da dessensibilização simbólica, conforme averiguações
de Garfield, e outros (1967).
capítulo 8
O tratamento
de respostas
sexuais inibidas
A resposta sexual não inibida é associada com uma intensa e agra

dável excitação durante a relação sexual. Embora alguns casos de inibição
sexual crônica sejam devidos a uma falha no desenvolvimento físico ou
à patologia física, a grande maioria é um resultado do condicionamento.
Geralmente, as respostas de ansiedade se tornaram condicionadas aos
estímulos associados com a resposta sexual, e, sendo incompatíveis com a
segunda, elas a inibem. O mesmo efeito inibitório pode ser devido a
outras emoções condicionadas, como a vergonha ou o desgosto. Inibições
temporárias poderão, é claro, resultar de tensões intercorrentes ou estí
mulos interferentes de todos os tipos.
A ansiedade inibe a resposta sexual de uma maneira particular
mente direta, porque ela envolve algumas funções muito autônomas
ligadas à resposta sexual. A excitação sexual preorgásmica é predomi
nantemente de caráter parassimpático (Langley e Anderson, 1895; Masters
e Johnson, 1966), ao passo que a ansiedade é essencialmente uma função
simpática. Portanto, quanto mais intensamente a ansiedade for estimulada,
maior inibição haverá da resposta sexual (Wolpe, 1958). Reciprocamente,
as respostas sexuais poderão ser usadas para superar os hábitos da ansie
dade que as inibem. Como sempre, tal utilização depende de se provi
denciar para que a resposta sexual seja o bastante forte para dominar a
resposta de ansiedade, de maneira a inibi-la; pois ela assim diminuirá o
0 TRATAMENTO DE RESPOSTAS SEXUAIS INIBIDAS 189
hábito de ansiedade. Napalkov e Karas (1957) demonstraram que neuroses

experimentais em cães podem ser superadas contrapondo-se a excitação
sexual à ansiedade neurótica. As neuroses clínicas têm sido tratadas com
sucesso na mesma base — como será descrito abaixo. Logicamente, outros
inibidores de ansiedade também poderão ser usados para tratar a ansiedade
que afeta a resposta sexual.
Como seria de se esperar, é geralmente em conexão com as ansie
dades relacionadas aos estímulos sexuais que a excitação sexual tem
aplicação terapêutica. Mas, seus efeitos não estão necessariamente confi
nados a esses estímulos. As reações neuróticas dos cães tratados por
Napalkov e Karas foram condicionadas por estímulos não-sexuais. Da
mesma forma, as emoções sexuais são freqüentemente úteis para superar
as neuroses não-sexuais humanas. Freqüentemente, tais efeitos terapêu
ticos ocorrem fortuitamente na vida. Uma reviravolta feliz no curso da
vida de uma pessoa poderá dar-lhe um novo relacionamento sexual exci
tante, que resulte em conseqüências terapêuticas. A emoção então
envolvida não é, contudo, pura excitação sexual, mas sim uma excitação
de bases amplas que em muitos casos seria chamada de 'amor'. Um caso
em destaque foi o de uma jovem mulher excepcionalmente inteligente
que se sentia depreciada diante de todas as pessoas inteligentes que encon
trava, especialmente em reuniões sociais, onde ficava excessivamente
ansiosa. Então se casou com um homem por quem se apaixonara profun
damente. Agora, constantemente cheia de sentimentos amorosos, ela
verificou que não mais sentia ansiedade em contextos sociais. Anos mais
tarde, quando tinha passado, a fase de intenso romance, ela ainda conti
nuou livre de sua ansiedade original. A ansiedade provavelmente passara
para uma inibição condicionada, devida à inibição recíproca, ao tempo da
excitação romântica.
Na verdade, uma variedade de emoções não-ansiosas é responsável
por essas mudanças terapêuticas que ocorrem sem qualquer intervenção
do terapeuta. É provável que a maioria das neuroses que as pessoas sofrem
sejam brandas, e que a maioria dessas seja, no devido tempo, superada
pela competição de emoções concorrentes excitadas por incidentes da
vida (Wolpe, 1958, p. 198).
0 TRATAMENTO DA IMPOTÊNCIA
O principal uso deliberado de efeitos inibidores de ansiedade pela

excitação erótica se dá no tratamento da resposta sexual inibida no sexo
masculino, que geralmente se manifesta peta inadequabilidade da erecção

do pênis ou a ejaculação prematura, ou ambas. A erecção do pênis é
uma função parassimpática. As emissões simpáticas que caracterizam a
ansiedade tendem tanto a inibir a erecção, como a também facilitar a
ejaculação, porque esta também é auxiliada pelo simpático (Langley
e Anderson, 1895), Assim, a chave para o problema do desempenho
sexual inadequado é a subtração da ansiedade do encontro sexual.
Às vezes a ansiedade tem antecedentes não-sexuais como, por exemplo,
um temor da traumatização da carne humana (Wolpe, 1958, p. 152),
mas na grande maioria dos casos, seus estímulos estão dentro da
situação sexual.
Ao usar a reação sexual como uma inibidora de ansiedade, a primeira
necessidade é a de se assegurar em que ponto, na aproximação, inicia-se
a ansiedade e que fatores a aumentam. Talvez o homem comece a sentir
ansiedade no momento em que entra no quarto, ou talvez quando esteja
deitado, despido na cama com sua esposa. A idéia básica'do tratamento
lhe é explicada ou seja, que a resposta sexual, sendo antagônica à ansie
dade, pode enfraquecer sua ansiedade habitual se puder ser consistente-
mente contraposta à ansiedade que é relativamente fraca. Ele pode fazer
isto limitando suas aproximações sexuais sempre ao ponto em que a
ansiedade começa. Ele deve obter a cooperação de sua mulher. Ela deve
saber que ele tem um problema que deve ser tratado com delicadeza.
A essência de seu papel é a de evitar tornar o seu marido tenso e ansioso.
Ela não deve zombar, aferroar ou pressioná-lo para obter qualquer nível
especial de desempenho. Embora isto signifique suportar muita frustração,
ela poderá esperar recolher a recompensa pela sua paciência, eventual
mente. Na verdade, muitas mulheres obtêm um grau razoável de alívio
através de orgasmos induzidos digitalmente durante este tratamento.
Quando o homem começa a sentir ansiedade apenas por deitar-se próximo
à sua mulher na cama, nada mais ativo deve ser feito até que a ansiedade
tenha se dissipado inteiramente. Geralmente, após 2 ou 3 ocasiões, ele
será capaz de dizer: "Sinto-me perfeitamente à vontade, agora — apenas
excitado sexualmente.” Então, ele pode prosseguir para a próxima etapa —
talvez voltar-se para o lado da esposa e deitar-se de lado encarando-a,
enquanto ela permanece deitada de costas. Quando isto puder ser feito
sem ansiedade, ele prosseguirá novamente — desta vez, talvez, deitando-
-se sobre ela mas não tentando a introdução. No passo seguinte, o pênis
poderá ser aproximado do clitóris ou de outras partes da vulva, mas ainda
sem a introdução. Após isto, é permitido um pequeno grau de penetração,
e depois maiores graus, seguido por poucos movimentos, e então mais
O TRATAMENTO DE RESPOSTAS SEXUAIS INIBIDAS 191
movimentos. A condição para ultrapassar um estágio é o desaparecimento,

nele, de toda a ansiedade.
Os detalhes do tratamento variam de caso para caso. Um procedi
mento que é freqüentemente de grande utilidade foi pela primeira vez
sugerido por Semans (1956). Pede-se à esposa que manipule o pênis até um
ponto próximo da ejaculação e então parar. Após um intervalo, ela o faz
novamente. Isto poderá ser repetido diversas vezes durante uma sessão,
ou durante diversas sessões. O efeito é o de aumentar a latência da ejacu
lação de alguns segundos para meia hora ou mais. É fácil verificar que
uma vez que isto seja obtido, o homem estará potencialmente numa
posição muito melhor para conseguir uma relação sexual bem sucedida.
Semans descreve a sua técnia, a qual o Caso 13 ilustra, como segue:
Se houver fadiga em uma das partes, ele ou ela deve dormir por
um breve período de tempo. Após isso o jogo amoroso é iniciado, e
progride em direção à estimulação mútua do pênis e do clitóris. Cada
um é instruído no sentido de informar ao outro sobre o estágio de exci
tação sexual experimentado. Quando o marido tiver uma sensação que
seja, para ele, premonitória à ejaculação, informa à esposa, e esta remove
a mão até que a sensação desapareça. A estimulação é iniciada novamente
e interrompida pelo marido quando a sensação premonitória retorna.
Continuando com a técnica acima descrita, a ejaculação poderá eventual
mente ser adiada indefinidamente. Tanto o marido como a esposa são
avisados de que, se a erecção diminuir mais que temporariamente, um
breve sono ou adiamento de mais estimulações são preferíveis ao prossegui
mento de seus esforços. Depois, é dito separadamente, a cada um, e mais
tarde juntos, que a ejaculação ocorre mais rapidamente quando o pênis
está úmido do que quando está seco. Será necessário, portanto, utilizar
um creme suave ou outro meio para lubrificar o pênis, enquanto o procedi
mento for repetido.1
Masters e Johnson (1967) descrevem uma manobra que pode
facilitar esta técnica. Eies afirmam que quando a ejaculação parecer
inevitável ela poderá ser inibida com a mulher aplicando uma ligeira
pressão no pênis no sulco coronal, com um dedo pressionando a uretra
e o outro o dorso.
Problemas quanto á Colaboração da Parte Feminina
Tenho enfatizado que uma companheira sexual cooperativa é indis

pensável ao sucesso das técnicas que utilizem as reações sexuais, e muitos
pacientes têm uma prontamente disponível. Outros são menos felizes.
Às vezes é necessário esperar durante muitos meses antes que o paciente

tenha encontrado alguém suficientemente interessado nele para estar
disposto a fazer o esforço, e tolerar os desconfortos necessários a este
tratamento. Às vezes, embora o paciente tenha uma esposa ou outra
companheira estável, ela é incapaz de participar como é necessário, ou
porque desdenha a impotência do marido ou, mais comumente, porque
um longo histórico de desapontamentos e frustrações suprimiu as suas
reações amorosas. Se ela ficar impassível pela prefiguração do marido
no programa de terapia com porta mental, o terapeuta deve arranjar um
meio de conversar ele próprio com ela. Se ela puder ser persuadida a
tomar os primeiros passos, e se estes forem logo encorajados pelo sucesso,
o resto poderá ser simples.
Quando todos os esforços razoáveis tiverem falhado na procura
do tipo de relacionamento físico e afetivo necessário ao programa tera
pêutico, parece ser totalmente razoável encorajar o marido a procurar
outra mulher que lhe possa ser mais responsiva. Se, através dela, sua
potência for restaurada, isto poderá levar finalmente à reconstrução
do casamento; e mesmo se não levar, o homem estará melhor biológica
e psicologicamente, sendo capaz de ter satisfações fora da casa em que
estaria sendo condenado a uma castidade vitalícia.
Desde que as precauções necessárias sejam observadas, é melhor
que um relacionamento extramarital terapêutico seja conduzido com
alguém em quem haja algum tipo de interesse pessoal, mas quando isto
não fôr possível, deve ser procurada uma ajuda remunerada. Um encontro
casual não servirá, pois ela provavelmente estará interessada apenas em
seu próprio prazer imediato. Talvez algum dia haja um "pool" de mulheres
credenciadas que venderão os seus serviços aos homens com problemas
sexuais. No presente, parece não haver nenhum outro recurso senão
procurar uma prostituta comum - e geralmente não é fácil encontrar
uma que seja tanto pessoalmente atraente como também capaz de reunir
bastante interesse simpatizante para participar de um programa terapêu
tico. Um paciente com um histórico de 16 anos de impotência, tentou
cerca de 10 prostitutas antes de encontrar uma de coração bondoso e
atenciosa, com cuja ajuda a sua ansiedade sexual foi superada e sua potên
cia restaurada. Outros encontram auxílio mais facilmente.
Caso 13
O Sr. I., corrètor de imóveis com 36 anos de idade, sofria de ejacu
lação prematura desde o início de sua vida sexual com a idade de 16 anos.
o TRATAMENTO DE RESPOSTAS SEXUAIS INIBIDAS 193
A ejaculação geralmente ocorria no prazo de 15 segundos após a intro

dução. Ele se casou aos 24 anos de idade. Sua esposa, embora obtendo
alguma satisfação através de orgasmos digitais, tornara-se cada vez mais
consciente de sua realização incompleta e tinha, nos últimos dois anos,
demonstrado interesse por outros homens. Cerca de 18 meses antes, o
Sr. I. teve 25 consultas com uma psiquiatra 'psico-dinâmico'. Embora
achasse o tipo inquiridor de aproximação irritante, a sua confiança geral
tinha melhorado através do tratamento; porém seu desempenho sexual
permanecia inalterado. Durante três casos extramaritais, seu desempenho
süxuat não tinha sido melhor que com sua esposa. Ele geralmente sentia
que estava fazendo a 'caça', e que era aceito até certo ponto na base da
tolerância.
A contagem Willoughby foi de 30, com cargas mais elevadas quanto
à humilhação, temor diante da platéia, e de ser ferido. Faltava-lhe positi-
vidade em relação às pessoas à sua volta, mas não quanto aos negócios.
Um programa de treino afirmativo foi considerado uma necessidade
terapêutica secundária, mas muito importante.
A Sra. I., brevemente entrevistada, expressou uma grande dispo
sição de tomar parte num programa de terapia comportamental. Ela
afirmou que os orgasmos digitais a satisfaziam fisicamente, mas não
emocionalmente. Sentiu que mesmo um grau relativamente pequeno
de prolongação da introdução a capacitaria a ter orgasmos através do
coito. Ela considerava o seu casamento muito satisfatório em todos os
demais aspectos.
A terapia da inadequabilidade sexual, baseada na utilização de
reações sexuais, fez o uso combinado de duas linhas de aproximação:
(1) Estimulação gradual do pênis através da técnica de Semans (vide
acima); e (2) os avanços graduais em direção ao coito. O Sr. I. manteve
um registro detalhado de seus desempenhos, que ele cronometrou o
mais acuradamente possível com um relógio despertador. Os dados dos
estágios primários e intermediários de seu registro sao reproduzidos
abaixo. Cada número se refere ao número de minutos de estimulação
manudi do pênis por sua esposa que o levava próximo à ejaculação para
cada seqüência sucessiva de estimulações.
Primeira ocasião (Sábado). 8, 6, 6, 6, e 3 minutos

Segunda ocasião (Sábado). 11, 7, 3, 4, e 4 minutos
Terceira ocasião (Domingo). 8, 6, 5, e 18 minutos
Quarta ocasião (Domingo). 17 minutos
Quinta ocasião (Segunda). 33 minutos. Nesse momento ele se sentiu
194 p r At i c a d a TERAPIA COMPORTAMENTAL
confiante em deixar a Sra. !. estimulá-lo consigo sobre ela. O tempo da

'pré*ejaculação' em duas seqüências sucessivas foi de 2 minutos e 3
minutos.
Sexta ocasião (Segunda). Deitados de lado face a face, o ponta
pré-ejaculatório foi atingido em 10 minutos e foi mantido por mais 20
minutos, quando a Sra. I. desistiu por causa do cansaço.
Depois dessa ocasião, o Sr. I. declarou que jamais fora capaz de

atingir e manter um nível de excitação tão elevado; mas este tornou-se
posteriormente o padrão.
Sétima ocasião (Segunda). Igual à sexta ocasião, mas só que a 'pré*

ejaculação' foi atingida em 14 minutos e novamente mantida por um total
de trinta minutos.
Oitava ocasião (Terça). Iguai à sexta ocasião, mas a pré-ejaculação
foi atingida em 12 minutos e mantida até 30 minutos.
Nona ocasião (Quarta). Estimulação do pênis enquanto sobre a
esposa: 5, 12+, e 9 + minutos.
Décima ocasião (Quarta). Estimulação do pênis enquanto sobre
a esposa : 12 e 11 minutos.
Décima primeira-ocasião (Quinta). Estimulação do pênis enquanto
sobre a esposa: 12 e meio, 12 e 23 minutos. Após a última, o Sr. I. inseriu
apenas a glande de seu pênis na vagina, lá mantendo-a por 5 minutos.
No decorrer desse tempo a Sra. I. ficou excitada. Logo após ele a retirou
e ambos obtiveram orgasmos digitalmente.
Décima-segunda ocasião (Sexta). Inserção parcial (glande do pênis)
por durante 20 minutos, em que só a Sra. I. se movia e desta maneira
gradativamente manipulava o pênis mais profundamente. Ao fim deste
período o Sr. I. retirou-o, uma vez que sentia a ejaculação iminente.
O Sr. I. afirmou então ao terapeuta que se sentia menos ansioso

que antes na inserção parcial do pênis. Ele verificava que a estimulação
de sua esposa era o maior fator que aumentava a sua própria excitação.
O próximo objetivo foi o de aumentar tanto a profundidade como a
duração da inserção, e então o de acrescentar pequenas quantidades de
movimento. Nesse ínterim, a cada entrevista com o terapeuta, o paciente
recebia treino de relaxamento progressivo.
Décima-terceira sessão (Sexta-feira à noite, após entrevista com

o terapeuta). A relação parcial durou 30 minutos, a inserção parcial
O TRATAMENTO DE RESPOSTAS SEXUAIS INIBIDAS 195
80% do tempo e inserção total cerca de 20%, por volta de um minuto

de cada vez. Durante esse minuto, o Sr. t. se movia constantemente,
sem sentir qualquer perigo de ejaculação, mas quandq a Sra. I. se movia
de 5 a 10 vezes, a ejaculação se tornava iminente.
Décima-quarta ocasião (Sábado). Relação parcial conforme acima,
23 minutos e então o Sr. I. ejaculou durante uma tentativa de inverter
as posições.
Décima-quinta ocasião (Sábado). Quinze minutos, muito semelhante
à décima-terceira ocasião.
Décima-sexta ocasião (Domingo). Ejaculação após quatro minutos.
Décima-sétima ocasião (Segunda). Quarenta minutos, variando
entre um quarto a meia inserção do pênis. A ejaculação esteve por diversas
vezes iminente, mas o Sr. I. a impediu relaxando-se cada vez.
Agora o terapeuta orientou o Sr. I. no sentido de se concentrar

primeiro no prolongamento da introdução total, e então acrescentar
gradualmente os movimentos, impedindo porém a excitação excessiva,
evitando a estimulação da Sra. I. Foi-lhe dito para se manter sob seu
controle. Após alguns minutos disto seria permissível prosseguir até o
orgasmo, concentrando então na pressão clitorial do pênis.
Décima-oitava ocasião (Segunda). Orgasmo depóis de 15 minutos

de inserção completa com pequenos movimentos.
Déctma-nona ocasião. Orgasmo após 29 minutos de pequenos
movimentos. A Sra. I. disse que também ela estivera próxima do orgasmo.
Outras ocasiões sexuais permitiram excursões gradualmente cres

centes de movimentos, e finalmente um ponto máximo ocorreu após
a décima-terceira entrevista terapêutica. Enquanto o Sr. I. manteve a
sua erecção, a Sra. I. tevequatro orgasmos, e ele ejaculou durante o
último deles. Desse dia em diante houve um desempenho sexual mutua
mente satisfatório que progrediu gradativamente. Foram 14 entrevistas
terapêuticas ao todo, durante 5 semanas. A contagem Willoughby do
Dr. I. na última entrevista foi de 13.
O rumo que os acontecimentos tomaram no tratamento do Caso 13
é típico. Alguns pacientes não obtêm este tipo de progresso porque não
conseguem manter os baixos níveis de ansiedade essenciais ao sucesso
nas situações sexuais reais, muito embora estas sejam delimitadas. Geral
mente, a imaginação desses pacientes os levam além da realidade, à even
tual "ameaça" do próprio coito. A dessensibilização sistemática, quanto
aos estágios da aproximação secual, é então indicada; ou poderá ser consi

derado o uso de drogas traquilizantes.
Em casos ocasionais de ejaculação prematura, a recuperação pode
ser obtida de uma maneira muito mais simples. Recomenda-se ao casal
que tenha coitos com a maior freqüência possível. 0 marido é instruído
no sentido de tentar gozar o máximo possível, apenas estando à vontade
e não se importando com a brevidade com que ejacula. Pede-se à esposa
que suporte a situação se puder e, é claro, algumas não conseguem. É
bastante útil em casos como este, encorajar a procura do orgasmo pela
esposa por outros meios — através de manobras manuais ou orais. Um
método que Semans (1962) achou eficaz consiste na mulher mover seu
clitóris ritmicamente contra a coxa do marido.
Em geral, os pacientes que se queixam de falha ou insuficiência
eréctil são mais difíceis de serem tratados do que aqueles com ejaculação
prematura, pois neles há uma inibição de resposta mais profunda. Em
alguns deles, há claramente um fator biológico envolvido. O ataque da
impotência biologicamente baseada é insidioso, com a força eréctil dimi
nuindo durante um período de meses ou anos. O histórico geralmente
revela um baixo nível vitalício da função sexual. Se não houver nenhuma
evidência de ansiedade ou outra fonte reativa de inibição sexual, uma
causa biológica será altamente provável. U diagnóstico pode ser estabe
lecido através de uma estimativa em laboratório da testosterona urinária
(Cooper, e outros, 1970). Menos diretamente relevante, mas mais facil
mente disponível, é a estimativa da excreção 17-ketosteróide urinária.
Uma análise distintamente baixa de testosterona é uma forte indicadora
para uma terapia de hormônio; mas mesmo com uma anátise moderada,
não devem ser negados ao paciente os possíveis benefícios de um trata
mento com testosterona, embora muitos daqueles assim tratados deixem
de responder (Cooper e outros, 1970).
Para alguns daqueles que não respondem aos métodos relativamente
simples acima descritos, uma temporada de duas semanas com a esposa
em St. Louis, Missouri, no The Reproductive Biology Research Founda
tion (Masters e Johnson, 1971) deve ser considerada. Esta é, em essência,
uma oportunidade altamente estruturada para recondicionar as respostas
sexuais, embora os dirigentes não estejam muito explicitamente cientes
dos princípios condicionadores envolvidos.
Foi mencionado no parágrafo de abertura deste capítulo que diversas
tensões intercorrentes poderão causar a inibição das respostas sexuais.
A tensão crônica que nada tem em comum com o relacionamento sexual
poderá causar, de modo paralelo, a inibição sexual crônica. A tensão
o TRATAMENTO DE RESPOSTAS SEXUAIS INIBIDAS
Tabela 5 —
Paciente Idade Tem po de terapia Resultados c observações
1 31 1 semana Recuperou-se
2 40 8 semanas Recuperou-se
6 41 12 semanas (intermitente
e furtivo) Progrediu bastante
7 50 6 semanas Recuperou-se mas sem transferência
para a esposa.
8 49 2 semanas Recuperou-se (o maior fator foi a
remoção da ansiedade com a esposa
tomando pílulas anti concepcionais).
9 20 6 semanas Recuperou-se (o naior fator foi a
resolução dos temores sobre a
masculinidade através da leitura
psicanalftica).
10 49 10 semanas Progrediu de uma quase ausência
total de erecção a um funcionamento
suficiente para tornar o casamento
possível e para satisfazer e
engravidar a esposa.
11 35 6 semanas Progrediu marcadamente quundo o
terapeuta deixou o pafs. Sendo a
afirmação apropriada quanto à
esposa do maior fator.
12 36 5 semanas Recuperou-se (Caso 3)
13 44 16 semanas (oportunidades
infreqüentes) Não se recuperou. Nenhuma
ansiedade sexual aparente.
Hipersensibilidade da glande.
14 40 9 semanas Recuperou-se. (Detalhes em
Wolpe, Eysenck 1960)
15 35 8 semanas (precedidas por
12 semanas para o domínio
de temores interpessoais) Progrediu desde a ausência de
erecções até tê-las fortes. Os coitos
melhoraram quando o terapeuta
deixou o país.
16 18 66 semanas (oportunidades
muito irregulares no inicio) Recuperou-se
17 53 3 semanas Recuperou-se com nova consorte.
Anteriormente nenhuma melhora em
12 semanas, com uma consorte
não-cooperadora.
18 39 12 semanas Recuperou-se. No início, as erecções
ocorriam apenas apos as injeções
de testosterona.
prolongada poderá vir de um sofrimento duradouro real, tal como uma

doença incurável na esposa. Muitas vezes ela está ligada às desarmonias
no relacionamento do tipo assexual. Um programa para o reajustamento
mútuo deve ser então experimentado. Às vezes duas ou três sessões em
conjunto com o casal numa base de “bom senso” é tudo o que é neces
sário. Outros casos requerem providências mais formais envolvendo
"contratos”, cartões de marcação, e garantias, como foi descrito por
Stuart (1969). 0 Caso 33 proporciona um notável exemplo dos efeitos
disruptivos da ansiedade geral no comportamento sexual.
Uma forma menos comum de impropriedade sexual masculina
é a incapacidade ejaculatória. Um caso foi tratado com sucesso através
da dessensibilização da idéia do pênis dentro da vagina (Razani, 1972).
Os Resultados da Terapia Comportamental de Respostas Sexuais

Masculinas Inibidas:
Dentre 18 casos que examinei retrospectivamente em 1966, 14

(78%) se recuperaram até o ponto de atingirem um desempenho sexual
inteiramente satisfatório. Outros 3 casos (17%) atingiram um nível que
foi considerado aceitável por suas consortes. A média de tempo neces
sária foi de 11,3 semanas e a mediana 8,0 semanas. A Tabela 5 fornece
alguns detalhes desses casos.
O TRATAMENTO DA FRIGIDEZ
Frigidez é um termo infeliz, porquanto parece sugerir uma ausência

total de resposta sexual. Seria mais correto falar dos graus variados de
deficiência de resposta sexual rias mulheres, partindo da frigidez absoluta
(nenhuma resposta de tipo sexual) até a incapacidade de atingir o orgasmo
por parte de uma mulher que é capaz de uma excitação sexual muito,
elevada.
Dois tipos de casos devem ser diferenciados. Na frigidez 'essencial',
a ausência de resposta se dá em relação a todos os homens, ao passo que
na frigidez situacional é relativa a um homem em particular que em muitos
casos é, infelizmente, o marido da paciente. As soluções necessárias são
de muitos tipos diferentes.
0 TRATAMENTO DE RESPOSTAS SEXUAIS INIBIDAS 199
Frigidez Essencial
A frigidez essencial poderá ser absoluta ou relativa. Alguns casos

de frigidez têm uma base orgânica. Ocasionalmente, tudo se parece como
sfí o sistema de resposta sexual de uma mulher de alguma forma deixou
de se desenvolver. Encontram-se mulheres que não se recordam de jamais
lerem conhecido a excitação sexual e que não fornecem nenhum histórico
de experiências sexuais penosas que possam ter levado à inibição condi
cionada. Deve-se supor que a sua deficiência seja constitucional, e parece
não haver nenhuma solução disponível para o problema. Na frigidez rela
tiva baseada organicamente, a mulher é excitável eroticamente, pelo menos
até certo ponto, mas o coito é impedido, geralmente por alguma condição
patológica dolorosa da vagina — em gerai uma zona de tecido cicatrizado
ou uma lesão inflamatória. Certa vez, vi uma mulher que fora psicanalizada
durante os 4 anos de seu casamento devido a um espasmo vaginal que era,
na verdade, devido a uma úlcera dolorosa. Um exame ginecológico deveria
ier recomendado em cada caso de frigidez em que haja a menor possibi
lidade de patologia física.
Na grande maioria dos casos, a frigidez essencial é uma questão
de inibição condicionada. Algumas mulheres são absoluta ou relativamente
frígidas devido às primeiras experiências específicas que fixaram senti
mentos negativos e geralmente ansiosos em relação aos estímulos sexuais.
Às vezes, experiências relevantes consistiram de doutrinas anti-sexuais
que poderão ter uma base religiosa, ou poderão ter partido de uma mae
que por si possa ter passado por experiências infelizes ou assustadoras.
Poderão ter dito à paciente que o sexo é obsceno e nojento, e que é
pcrmissível apenas para se ter crianças. As emoções costumeiramente
ligadas a esses adjetivos seriam eliciadas na menina, e portanto condi
cionadas aos estímulos sexuais, de forma que mais tarde, quando ela
cresce, elas inibem qualquer resposta sexual que tenda a ser eiiciada.
Em outros casos qufe se originaram com pouca idade, a frigidez é
o resultado direto de experiências traumáticas relacionadas ao sexo.
As vezes, é suficiente ter sido assustada quanto ao contexto da mastur
bação.
A frigidez que se desenvolve depois da puberdade poderá seguir
uma tentativa de violação ou outro trauma sexual, ou poderá ser uma
conseqüência da excitação sexual ter sido repetidamente frustrada de
uma maneira ou de outra. Geralmente, a paciente se queixa de que rara
mente ou jamais obteve um orgasmo satisfatório; e a frustração repetida
criou uma repulsa crescente quanto às atividades sexuais. A frigidez
às vezes se desenvolve da própria boa qualidade de um relacionamento

- uma sátira da circunstância —como no Caso 14.
O tratamento da frigidez essencial depende daquilo que a análise
de estímulo-resposta do caso revela. Onde tiver havido uma instrução
errônea, é necessário que se removam as concepções errôneas quanto
ao sexo e a atividade sexual, e reeducar a paciente. Tendo feito isso,
continua-se quase sempre com uma atitude emocional negativa quanto
ao sexo juntamente com uma ansiedade com relação a vários aspectos
da situação sexual. O tratamento é geralmente a dessensibilização sistemá
tica cujos detalhes são determinados pelos antecedentes de estímulo
identificados da ansiedade. E, ainda em outros casos, a frigidez é um
produto secundário de um fluxo infindável de ressentimentos acalmados
quanto às "falhas” da esposa, que seriam corrigidas se ela fosse capaz
de tornar seus desejos conhecidos; e aqui a cura poderia encontrar-se
no treino afirmativo.
Caso 14
Uma mulher que tivera, por diversos anos, relações sexuais muito
boas com o seu marido, desenvolvera uma vaginite que tornava as relações
dolorosas. Entretanto, por causa de sua grande afeição pelo marido ela
continuou permitindo as relações sexuais; mas isto foi tão adverso, que
ela se tornara completamente frígida, com vaginismo marcante. Mesmo
depois da vaginite ter sido tratada e as relações não serem mais dolorosas,
o vaginismo persistira de forma que era impossível para o marido conse
guir a penetração. Quando a vi pela primeira vez, este estado de coisas
persistia havia 3 anos.
Tomando como exemplo o caso de vaginismo acima descrito, o
espasmo foi parte de uma resposta de ansiedade quanto à introdução
de qualquer objeto na vagina. O tratamento consistiu de uma combinação
de dessensibilização convencional e uma dessensibilização ao vivo.
Instruí a paciente no sentido de relaxar e imaginar, a princípio,
um bastão muito fino (cerca de 3,2 mm) sendo inserido a uma profun
didade de 12,7 mm dentro da vagina. Isso produziu ansiedade. Continuei
repetindo a cena até que a ansiedade desapareceu. Então aumentei gradati-
vamente o comprimento da inserção, e subseqüentemente repeti a seqüên
cia com bastões progressivamente mais grossos. Quando a espessura do
bastão imaginário atingiu 12,7 mm, providenciei a fabricação de bastões
de cera (supositórios) que variavam em diâmetro de 3,2 mm a 38,1 mm,
os quais a paciente deveria usar em casa, iniciando com a inserção de um
supositório de 3,2 mm em sua vagina, lentamente, centímetro a centí-
ü TRATAMENTO DE RESPOSTAS SEXUAIS INIBIDAS 201
rnetro. Depois disso, a 'imaginação' ao vivo de algumas espessuras além

do diâmetro imaginário prosseguiu. Quando atingimos cerca de 19 mm
de diâmetro na imaginação, foi introduzido o movimento tal como ocor
reria durante o coito. Esta foi uma nova origem para a ansiedade, que
exigiu repetidas apresentações de cenas para a sua dessensibilização. Então,
os movimentos com o supositório foram iniciados. Os movimentos crescen
temente mais rápidos passaram a ser confortavelmente toleráveis. A esse
ponto, comecei a encorajar a experimentação cuidadosa com o coito
verdadeiro, que logo se tornou possível, sem produzir vaginismo ou qual
quer ansiedade.
Caso 15
Este é um caso de um tipo muito mais comum. Por causa de uma
experiência atemorizadora durante a puberdade, uma mulher de 32 inos
de idade tinha repulsa ao sexo. Ela, todavia, casara-se e tivera quatro crian
ças no prazo de seis anos, porque o fato de estar grávida era uma 'rietesa'
contra o sexo. Ela tinha sido tratada por diversos métodos, inclusive
drogas e tratamento de eletro-choques. O seu psiquiatra, que não era um
terapeuta comportamental, decidira tentar a dessensibilização sistemá
tica. Isto tinha sido um fiasco, porque o item mais fraco, a visão de seios
femininos despidos provocava muita ansiedade. Quando apresentou
essa imagem a ela, o fato causou uma resposta de ansiedade tão severa
que foi impossível prosseguir com o tratamento. Quando ele a encami
nhou para mim, verifiquei que seria necessário iniciar de um ponto mais
remoto. A primeira cena que lhe "pedi que imaginasse foi a de estar numa
piscina onde havia apenas um membro do sexo masculino presente, a
uma distância de 45 metros, com o tórax nu exposto. Este homem foi
mais tarde aproximando progressivamente. Então, nós usamus, no início
a uma distância de 45 metros e então mais próximo, uma estátua mascu
lina completamente nua, num parque. Um item posterior na hierarquia
foi a visão de um menino de quatro anos de idade dtspido brincando
numa piscina. Eventualmente, depois de muitos passos, ela foi dessensi-
bilizada com sucesso diante de imagens como de cachorros fornicando,
retratos franceses de homens despidos, e, finalmente, contingências pes
soais do coito. Então tornou-se possível para ela ceder e desfrutar das
relações sexuais com seu marido.
Caso 16
Um caso algo semelhante foi do sujeito de uma demonstração
semanal a um grupo de psiquiatras residentes, há alguns anos atrás. A paci-
ente era uma mulher casada de 27 anos de idade, com diversos problemas
interpessoais neuróticos, acrescentados à frigidez. Primeiramente, tratei
das ansiedades interpessoais, ensinando-lhe como se afirmar. Ela com
preendeu a idéia rapidamente, e logo começou a executá»la. Depois da
quinta sessão, a maior parte da nossa atenção se voltou para a frigidez.
Embora ela tivesse trabalhado como atriz, e embora as atrizes sejam,
supostamente, um tanto livres e descontraídas, sexualmente falando, ela
tinha sido extremamente reservada. Ela foi muitas vezes orientada negati
vamente pela mãe quanto aos males do sexo. Essas advertências tinham
sido reforçadas por uma tentativa de agressão sexual por um homem muito
mais velho na época de sua puberdade. Após seu casamento, ela achou
o sexo desagradável e tentou tanto quanto possível evitá-lo. A essência
de seu problema foi um sentimento de repulsa tensa pelo órgão sexual
masculino. Ao tratar disso pela dessensibilização, comecei fazendo-a
imaginar estar olhando para uma estátua masculina nua num parque,
a uma distância de 9 metros. Após aproximar-se gradativamente da estátua,
ela eventualmente se imaginou manipulando o pênis de pedra com equa
nimidade. A série posterior de cenas começou com ela se imaginando
num extremo de seu dormitório, vendo o pênis descoberto do marido
a 4,5 metros de distância. A medida que a dessensibilização prosseguia,
ele foi trazido cada vez mais para perto. Então ela imaginou que tocava
rapidamente o pênis. Quando isto deixou de provocar ansiedade, eu gra
dualmente aumentei a duração do contato. Por volta da vigésima sessão
terapêutica, ela estava apreciando as relações sexuais e tendo orgasmos
em cerca de 50% das ocasiões.
É muitas vezes útil o uso de drogas tranqüilizantes, no descondi-
cionamento de ansiedades neuróticas em que a frigidez é baseada.
Brady (1966), que tratou a frigidez pela dessensibilização, mas usou
Brevital por via intravenosa como adjuvante ao relaxamento, obteve
a impressão de que seus casos progrediam mais rapidamente que
se tivesse usado apenas o relaxamento. Se esta impressão for confir
mada, a sua importância não será confinada ao campo especial da
frigidez.
Foi recentemente descrita, uma técnica que parece ser especial
mente aplicável a sujeitos sexualmente excitáveis a um ponto considerável
e muitas vezes notável, mas que jamais experimentaram um orgasmo
coital pleno. Muitas dessas mulheres são facilmente capazes de obter
orgasmos clitorais por fricção e algumas delas, mesmo durante o coito,
quando são então feitos esforços especiais para continuar a estimulação
clitoral. Mesmo assim, a experiência é insatisfatória, porque este tipo
0 TRATAMENTO DE RESPOSTAS SEXUAIS INIBIDAS 20 3
de orgasmo tem uma localização sensóriaI restrita, em contraste com

a excitação difusa que caracteriza um orgasmo total.
Uma solução efetiva para este tipo de problema parece se encontrar
na indução de um "orgasmo clínico" através da sugestão (MacVaugh,
1972). Um procedimento semelhante foi descrito por Rubin (1972).
O esquema de Rubin é consideravelmente mais simples. Segue-se um
sumário do procedimento de MacVaugh, que tem a vantagem da dispo
nibilidade de um relato escrito detalhado.
Primeiramente, demonstra-se à paciente que é possível, em geral,
induzir-se emoções: ligar, modificar e apagar o ódio, ciúmes, e o amor
através da apresentação de sugestões adequadas. É acentuado que um
orgasmo envolve um tipo de controle sobre as emoções. Então, são discu
tidos alguns fatos gerais sobre o sexo para combater qualquer idéia de que
ele é sujo ou pecaminoso, e para explicar que ele é uma atividade madura
e desejável que uma mulher não deve sentir vergonha de iniciar. O passo
seguinte consiste em dirigir a atenção aos aspectos anatômicos dos órglos
sexuais femininos: as zonas sensoriais e os músculos controladores. As
sensações típicas na formação do orgasmo são então descritas, e as curvas
comparativas da excitação masculina e feminina são demonstradas. Após
isso, a paciente vê uma lista de nomes coloquiais comuns dos órgãos
masculinos e femininos, e do coito, e lhe é pedido que leia as palavras
até que esteja è vontade para fazê-lo, e então que ponha tanto sentimento
quanto possível em sua enunciação.
MacVaugh prossegue demonstrando uma série de slides retratando
o namoro de um casal japonês, desde o instante em que eles saem de um
carro, sua entrada num pagode e tomando banho juntos, até o ponto
em que se deitam juntos sobre um colchão japonês. O que é enfatizado
todo o tempo é que a mulher inicia e controla cada estágio: ela tira os
sapatos dele; ela é que faz a lavagem no banho. Isto poderá ser importante
por causa de suas diferenças marcantes da passividade feminina que é
característica no estilo europeu, e especialmente notável nas mulheres
frígidas. MacVaugh afirma (1972) que seu índice de sucesso subiu de 25
para 90 por cento desde que introduziu esta seqüência japonesa.
Após receber evidências da receptividade à sugestão, MacVaugh
continua sugerindo os passos sucessivos de um namoro imaginário com
parceiro estimulante previamente escolhido, dando bastante atenção
às sensações pélvicas, e mais tarde, quando apropriado, sugerindo movi
mentos pélvicos. Ele se baseia nestes para finalmente eliciar um orgasmo
total. As gravações em fita que tenho ouvido são muito convincentes.
Todo o procedimento leva cerca de 3 horas. Uma vez que o orgasmo
clínico foi induzido, o comportamento orgásmico permanece no reper

tório da mulher, disponível para a eliciação em sua vida sexual real. É im
provável que todo este esquema seja sempre necessário; e a análise com-
portamental antecipada deve indicar quais as partes que podem ser omi
tidas.
Frigidez Situacional
Muitas vezes acontece a uma mulher, que se queixa de frigidez,

não ser negativamente condicionada aos estímulos sexuais em geral,
mas não ser responsiva em especial ao homem a quem desposa. A questão
é, então, saber porque ela não reage a ele. Em muitos casos, verifica-se
que ela simplesmente não se importa com o marido como pessoa. Talvez
o tivesse em alguma ocasião, mas não mais. Uma paciente se apaixonara
por seu marido devido à sua sabedoria e erudição, apenas para descobrir
após o casamento que tinha se enganado. Quando sua imagem caiu brusca
mente, a capacidade dela lhe responder eroticamente também sofreu uma
queda. Mas, às vezes, as deficiências não são fáceis de definir. Poderá
haver uma falta total de comunhão. Sei que nada pode ser feito a respeito.
Talvez, algum dia, tenhamos meios de fazer as pessoas gostarem daquilo
que não gostam, porém não os temos agora.
Todavia, não se deve admitir a derrota sem investigar o caso cuida
dosamente, para ver se é possível uma mudança. Às vezes, encontra-se
algo relevante e mutável no comportamento do marido. Pode ser que ele
nao demonstre à esposa uma consideração razoável. Talvez volte do tra
balho para casa em horas irregulares, sem jamais preveni-la antecipada
mente ou lhe telefonar. Este comportamento pode ser extremamente
perturbador e, se persistir, poderá transformar a atitude da mulher de
afeição para repulsa, e o seu padrão sexual de paixão para frigidez. Uma
paciente a quem isto aconteceu tem um marido que é um 'construtor de
império', ocupado em estabelecer filiais de seu negócio por todo o país.
Ele estão geralmente fora da cidade. Quando volta para casa, dá pouca
atenção à esposa, sai para jogar golfe, ou assiste a jobos de basebol ou
futebol pela televisão. Embora proteste que ama a esposa (que é de fato
muito atraente), todos os meus esforços para mudar seu comportamento
falharam. Ele tem uma atitude sarcástica quanto a ela, e considera suas
reclamações infantis. É uma verdadeira Casa de Boneca de Ibsen. Mas uma
vez que, por razões práticas, ela nao pode deixá-lo, ninguém poderá
culpá-la se procurar um amante.
O T R A T A M E N T O DE RESPOSTAS SE XUA IS IN IB ID A S 205
Felizmente, poucos maridos são tão insensíveis quanto este. Muitas

vezes, se a esposa aprender a comportar-se com uma positividade bem
dosada, o comportamento do marido também mudará favoravelmente.
Num caso de frigidez situacional, o marido, profundamente envolvido
com assuntos internacionais, tratava sua esposa essencialmente como
uma criada. Suas atividades envolviam muitos estrangeiros e requeriam
de sua esposa a preparação de infinitos jantares e entretenimentos. Sua
reação foi, originalmente, extremamente passiva e tomplacente. Eu lhe
disse que parasse de se comportar de maneira servil, e que começasse a
estruturar as atividades de forma a seguir o princípio: "Se você fizer coisas
por mim eu farei coisas por vocé." Isto quase que imediatamente tornou
agradável a sua atitude para com ela. O passo subseqüente foi o de ela
tomar uma posição a respeito de seu modo de vida. "Este tipo de vida não
é adequado. Eu não posso ter pessoas aqui todas as noites. E não posso
vê-lo correndo para baixo e para cima. Nós precisamos de um pouco de
vida pessoal, e eu gostaria que você fizesse algo a respeito." Felizmente,
ele acedeu a isto, e um relacionamento muito mais próximo se desenvolveu
progressivamente, assim como uma vida sexual satisfatória para ambos.
Esta aproximação unilateral ao reajuste de casamentos não é sempre
apropriada. A discórdia é muitas vezes uma questão de espiralar os ressen
timentos em ambos os lados, Um dos cônjuges se sente magoado, e retira
a afeição ou se desforra do outro cônjuge de alguma outra maneira, provo
cando assim mais comportamento negativo por parte do segundo. É neces
sário romper o círculo vicioso que, às vezes, já vem acontecendo há muito
tempo. Isso só pode ser feito através de algum arranjo contratual envol
vendo ambas as partes. Stuart (1969) elaborou um programa que inclui
um "contrato marital", um compromisso feito por cada uma das partes
de fazer o que outra deseja, e cartões de contagem. Em conseqüência
disso, cada um dos cônjuges recebe a oportunidade de aprender que,
se reforçar positivamente o outro, será recompensado comensuravelmente.
NOTAS
(I) De Semans, J. H. (1956). Premature ejaculation: A new approach, Southern

M edica / Journal,V. 49, p. 354. Por permissão especial obtida do autor para
asta publicação apenas. Não poderá ser usada para publicação ou reimpressão
sem a permissão do autor.
capítulo 9
O uso
de drogas na terapia
comportamental
USOS SINTOMÁTICOS
Quando uma pessoa sofre de maneira mais ou menos contínua de

uma ansiedade considerável ou perturbação emocional relacionada, é
geralmente desejável e muitas vezes possível se obter melhora através
do uso de drogas ou combinações de drogas. Muitas pessoas recorrem
a tais expedientes por conta própria, sendo o álcool o agente mais comum,
é claro. É menos comum do que se pensa geralmente que a ansiedade
seja inteiramente removida apenas pelas drogas nas doses habituais. Não
parece, entretanto, que seu uso seja desfavorável ao empreendimento das
mudanças fundamentais que a terapia comportamental objetiva; e não
há dúvidas de que em alguns casos elas promovem ativamente tais mudan-
ças. O perigo do vício é pequeno quando a duração do tratamento por
drogas é limitada. Geralmente, à medida que as reações neuróticas são
descondicionadas, as dosagens necessárias ao alívio sintomático tornam-se
menores, de forma que é muitas vezes possível interromper completamente
a medicação bem antes da conclusão da terapia.
Como todo clínico experimentado sabe, é o ensaio e erro que
finalmente decide qual droga será eficaz num caso individual. Mepro-
bamato, 400-800 mg, três ou quatro vezes por dia, Dexamyl (100 mg
de amobarbital combinado com 5 mg de sulfato de dextroanfitamina)
0 USO DE DROGAS NA TERAPIA COMPORTAMENTAl 207
um ou dois comprimidos pela manhã e ao meio-dia, e Librium (clordia-

zepóxido) 10-30 mg três vezes ao dia, são todos úteis, e tem sido minha
prática lhes dar preferência, embora não necessariamente na ordem dada.
Se houver depressão, geralmente se tentará primeiramente o Dexamyl.
Quando nenhuma das drogas acima for bem sucedida, qualquer uma de
inúmeras outras poderá ser tentada: os derivados da fenotiazina [por
exemplo, clorpromazina (Thorazine), trifluoperazina (Stelazineí, tiori-
dazina (Mellaril) ], etclorvynol (Placidyl), os derivados metano-defenílicos
Atarax. A estes podem ser acrescentados diversos antidepressivos tais
como Parnate e Nardil, baseado no relatório de Sargant e Daily (1962)
de sua eficácia no alívio de sintomas de muitos casos de neuroses. Uma
recente adição ao nosso arsenal é o agente bloqueador beta-adrenérgico,
propanolol {Granville-Grossman e Turner, 1966}.
O controle de sintomas por drogas nem sempre requer uma dosagem
rotineira diária. Se as ansiedades só forem eliciadas por situações espe
cíficas previsíveis, a droga deve ser administrada antecipadamente a cerca
de uma hora antes da situação prevista — e apenas então. Por exemplo,
um paciente que tem um temor de "escrutínio público" poderá tomar um
preparado tranqüilizante uma hora antes de fazer um discurso, e um que
tem receio de voar poderá fazer o mesmo antes de uma viagem aérea.
Muitos pacientes descobrem que podem se proteger desta forma contra
origens especiais de ansiedade.
O controle sistemático de síndromes específicas por drogas tem
também sido registrado. A ímipramína (Trofanil), um antidepressivo,
controlou a enurese (Destounis, 1963) e a encoperese (Abraham, 1963).
O uso sistemático da droga pode realizar o que Drooby (1964) chamou
de "trégua segura" com certas incapacidades quando as tentativas quanto
ao recondicionamento forem impraticáveis ou mal sucedidas. Drooby
descobriu que a enurese cessava completamente, ou quase completamente,
numa questão de dias em cada uma das 45 crianças em que ele administrou
a imipramina (25 mg) duas a três vezes ao dia, conforme a idade. O trata
mento não foi curativo, pois quando a droga era suspensa a enurese tor
nava a suceder. Quando os efeitos da suspensão da droga foram testados
depois de um ano de uso, 30 por cento dos sujeitos permaneceram livres
da enurese — a mesma proporção que num grupo de controle. Todavia,
se uma criança e seus pais puderem ser poupados de tratamento da enurese
sem que se impeça o desenvolvimento de qualquer processo que leve
à recuperação com o passar do tempo. Esta é, portanto, uma medida que
vale a pena, quando as circunstâncias impedem o uso dos procedimentos
do descondicionamento. É igualmente possível obter-se uma "trégua"
com a gagueira, como foi demonstrado, por exemplo, nos efeitos “bom"
e "muito bom" do meprobamato em 13 de 18 pacientes tratados por
Maxwell e Paterson (1958).
Drooby (1964a) também usou com sucesso a imipramina e outras
drogas como Mellaril, Valium e Nardil (v.s.) (cada uma das quais às vezes
em combinação com a ergotamina) para refrear a ansiedade e retardar
a ejaculação nos casos de ejaculação prematura. Alguns relatórios confor
mando sua experiência têm sido publicados por outros (por exemplo
Singh, 1963). Às ve2es o desempenho repetido com sucesso da relação
sexual sob a influência dessas drogas capacita o paciente a um desempenho
posterior satisfatório sem elas (vide abaixo).
Em muitas pacientes femininas, especialmente aquelas na menopausa
ou dela próximas, as reações emocionais poderão ser acentuadas (senão
causadas) por fatores hormonais. Em muitos desses casos a exacerbação
de sintomas ocorre na semana antes da menstruação e poderá continuar
durante todo o período menstrual. Poderá ser obtida uma melhora acen
tuada com a administração de preparados de hormônios do sexo feminino.
Na maioria dos casos é suficiente se empregar os mesmos preparados
e dosagens como são usados para propósitos anticoncepcionais como
por exemplo Ovulen, Anovlar, Enovid, ou Ortho-novum (Guttmacher,
1961). Às vezes ficamos surpreendidos em verificar que a melhora dos
sintomas não é confinada a qualquer fase determinada do ciclo, e sim
que se estende durante ele todo. Alguns casos em que a medicação da
"pílula anticoncepcional" não é particularmente bem sucedida respondem
bem a grandes doses de progesterona por injeção intramuscular ou suposi
tório retal (Dalton, 1964), que afirma que os progestogens sintéticos orais
não são um substituto satisfatório.
Uma nova possibilidade interessante para o tratamento sintomático
surgiu de uma observação de Pitts e McCIure (1967) de que em pacientes
com neuroses de ansiedades os ataques de ansiedade podem ser produzidos
por infusões intravenosas de íon de lactato, e que os sintomas de ansie
dade podem ser geralmente prevenidos pela adição de pequenas quanti
dades de íon de cálcio em forma de cloreto de cálcio. Isto sugere que
a administração oral do cloreto de cálcio pode ser tentada para controlar
os sintomas de ansiedade.
O USO DE DROGAS NA TERAPIA COMPORTAMENTAL 209
USOS COADJUVANTES DE DROGAS
Várias drogas têm sido usadas para facilitar a redução da ansiedade

quando todos os esforços no relaxamento ativo falharam em produzir
calma suficiente para levar a cabo a dessensibilização sistemática. Aqui,
também, a eficácia de uma determinada droga só pode ser constatada pela
experiência. Recorre-se às drogas principalmente quando há um nível
de ansiedade contínuo muito elevado mas, às vezes, quando o paciente
não se relaxa bem e a ansiedade contínua é devida a estímulos externos
específicos ou conteúdos dos pensaroentos, ou então "free floating"
(difusa). A droga um dos tranquilizantes mencionados acima, é tomada
uma hora antes da entrevista.
Dióxido de Carbono-Oxigênio
Quando a ansiedade for do tipo difuso "free-floating", (isto é,

ansiedade que é aparentemente condicionada a aspectos difusos de esti
mulação, tal como espaço, tempo, sensações corpóreas, etc.) (Wolpe,
1958) a medida mais satisfatória é a de administrar ao paciente de uma
a quatro inalações, únicas, de capacidade total, de uma mistura de dióxido
de carbono e oxigênio. A técnica usada não é a original de Meduna, em
que o paciente inala uma mistura de 30% de dióxido de carbono e 70%
de oxigênio até que perca a consciência, mas sim a de La Verne (1953),
em que é inalada uma mistura mais forte, uma respiração de cada vez.
A mistura que se tornou padrão consiste de 65% dióxido de carbono
e 35% oxigênio; mas um cilindro de 40% dióxido de carbono e 60% oxi
gênio deve estar disponível para aqueles pacientes em que se verifica
que a concentração mais elevada é irritante ou excessivamente jrástica
em‘seus efeitos; e também um cilindro de 100% dióxido de crrbono em
casos refratários. Na verdade, na unidade de terapia com jortamental
nós achamos muito satisfatório o uso de cilindros separados de oxigênio
e dióxido de carbono, misturando os gases à medida que se torna neces
sário (ver Fig. 12).
O terapeuta verifica primeiramente o nível da ansiedade do paciente
em termos de unidades subjetivas de perturbação {suds). Diz então ao
paciente o que se propõe a fazer e quais serão os efeitos prováveis. A
maneira exata da apresentação varia, mas o palavreado típico é aproxi
madamente o seguinte:
Pig. 12. Paciente recebendo uma mistura de d ió xid o de cai bono-oxigênio. Até o
fim dü inalação, o paciente tem que esva?iar a bolsa cheia com u mistura de gases.
Está claro agora que seus esforços quanto ao relaxamento não

diminuem muito sua ansiedade. Verificamos às i/ezes que podemos
obter auxílio pela inalação de uma mistura de dióxido de carbono
e oxigênio. O dióxido de carbono estimula a respiração — e, na
verdade, é usado para despertar pacientes sob o efeito de anestesia.
Agora, nestes cilindros há uma concentração de dióxido de carbono
muito mais elevada que aquela que normalmente há em seus pul
mões. Quando eu tiver enchido a bolsa, pedirei que aspire a mistura
de gás através desta mascara, uma respiração de cada vez. Após
alguns segundos, começará a perceber certos sintomas que são
incomuns mas não realmente desagradáveis. Notará que fica com
falta de ar, que seu coração acelera, que suas faces se ruborizam e
que há um formigamento nas extremidades. Poderá sentir uma
certa tontura, e possivelmente terá também algumas outras sensa
ções. Essas reações atingirão um limite máximo de cerca de cinco
segundos, e decrescerão em outros tantos segundos.
Agora é isto que quero que faça: segure a máscara em sua mão.
Observe enquanto encho a bolsa com a mistura de gases. (Pausa
enquanto a bolsa é enchida). Daqui a pouco pedirei que faça o
seguinte: Primeiro, esvazie seus pulmões; exale o máximo que puder.

Então aplique firmemente a máscara sobre o nariz e queixo. Depois
disso pressione o botão na parte de cima da máscara que liberta
o gás; e, principalmente através da boca, aspire até que tenha
enchido pela metade os seus pulmões com o gás. Então remova
a máscara do rosto.
Em alguns casos verifica-se que mesmo o fato de encher os pulmões

pela metade com a mistura provoca uma reação respiratória substancial;
em outros, pouco ou nenhum efeito é produzido; de forma que inalações
cada vez mais plenas são subseqüentemente dadas, e, se for necessário,
concentrações mais elevadas de dióxido de carbono. É geralmente desejável
não encher os pulmões completamente da primeira vez, especialmente
quando houver qualquer motivo para crer que o paciente possa ser pertur
bado pelas sensações incomuns produzidas pelo gás. (ü sempre muito
importante perguntar de antemão se o paciente tem quaisquer temores
de sufocação ou de anestésicos. No caso dos que têm, deve ser feita uma
aproximação muito lenta e cuidadosa quanto a este método de tratamento,
dedicando a ele um "programa de habituação" alguns minutos de cada
uma das diversas sessões sucessivas. No começo pode-se pedir ao paciente
que nada mais faça senão manipular a máscara; então ele poderá cheirá-la
cuidadosamente enquanto a mistura de gás flui através da válvula aberta;
em seguida poderá dar uma ligeira aspirada da bolsa; e daí por diante
aspirações crescentemente mais profundas até que eventuaimente inale
totalmente. Uns poucos indivíduos ficam tão angustiados com as sensa
ções produzidas que nunca se torna neles possível o emprego bem suce
dido do dióxido de carbono.
A menos que a mistura produza uma reação respiratória marcante
é difícil se encontrar qualquer decréscimo significativo no nível de ansie
dade. Quando uma capacidade totai de inalação deixar de eliciar a hiper-
ventilação, a resposta necessária poderá ser obtida pedindo-se muitas
vezes ao paciente que retenha a sua respiração o tanto quanto puder
depois de inalar, dando-se duas ou mais inalações sucessivamente, ou
usando-se uma concentração maior de dióxido de carbono, mesmo até
100 por cento.
Depois de cada inalação o terapeuta solicita ao paciente que indique
o nível de sua ansiedade, e anota os efeitos através da anotação conve
niente ilustrada no seguinte exemplo:
"Dióxido de carbono-oxigênio (x5) 6 0 -» 45 -» 35 -*• 25 -►20 -*20.'

Isto significa que quatro inalações diminuíram a ansiedade subjetiva

de 60 para 20 e que a quinta ihatação não teve qualquer efeito. O fato
da contagem deixar de decrescer foi uma indicação para terminar as
administrações da mistura de gás. Conquanto um nível de 20 não seja
o ideal, é evidente por si que os esforços do paciente no relaxamento
poderão muito mais facilmente reduzir sua ansiedade para zero desse
nível do que o faria 60 suds.
O mecanismo dos efeitos redutores de ansiedade da mistura dióxido
de carbono-oxigênio não é conhecido. Foi sugerido originalmente (Wotpe,
1958) que ele poderia ser baseado na inibição recíproca da ansiedade pelas
respostas produzidas pelo gás, ou pelo estado de relaxamento após a
inalação, ou possivelmente por ambos. Uma coisa que parece razoavel
mente certa é que o efeito não é diretamente farmacológico dependente
da presença do dióxido de carbono no corpo, pois qualquer excesso do
gás é dissipado numa questão de minutos (Gellhorn, 1967); embora
uma ou duas inalações às vezes remova a ansiedade difusa durante semanas
ou meses, e geralmente durante pelo menos muitas horas (Wolpe, 1958).
Um fato concludente que apóia o condicionamento é que a exposição
a uma situação estimuladora eliciadora de ansiedade específica parece
ser sempre um requisito indispensável ao restabelecimento da ansiedade
difusa que foi removida pelas inalações; e é apenas se para um determinado
paciente tal exposição é rara, que ele fica livre da ansiedade difusa por
longos períodos. Somente uma hipótese de condicionamento parece ser
consoante com estes fatos. Leukel e Quinton (1964) demonstraram
que a aquisição do condicionamento de esquiva em ratos é preju
dicado pela administração de dióxido de carbono. Quanto mais
cedo for dado o gás após o condicionamento, maior é o efeito nega
tivo.
Admitindo-se que o dióxido de carbono tenha seus efeitos devidos
a um processo de aprendizagem, seria tanto interessante, como de impor
tância prática, saber-se precisamente como. O primeiro passo é deter
minar quais componentes do procedimento produzem esses efeitos.
Um estudo controlado feito por Slater & Leavy (1966) indica que nem
o ató de inalar o gás de um equipamento de anestesia e nem os movi
mentos da respiração profunda, tais como o dióxido de carbono diminui
a ansiedade difusa. Uma experiência feita por Weinreb (1966), em que
uma forte estimulação por aspirar vapores de amoníaco deixou signifi
cativamente de reduzir a ansiedade de pacientes, depõe contra a possibi
lidade de que os efeitos do dióxido de carbono sejam devidos a um tipo
especial de sugestão, associado a uma forte experiência sensorial. Por outro
0 USO DE DROGAS NA T E R A P IA C O M P O R T A M E N T A L 213
lado, Mack (1970) verificou que as inalações de nitrito de amilo são quase
tao eficazes quanto as de dióxido de carbono.
Muito mais trabalhos experimentais necessitam ser feitos. Atual
mente, parece provável que o dióxido de carbono diminua a ansiedade eli
dindo uma poderosa excitação inibidora de ansiedade por causa do fato de
que os efeitos excítativos do gás podem ser usados para descondicionar há
bitos específicos de ansiedade. Psicofisiologicamente, as indicações de uma
investigação em processo são as de que, após uma inalação, o pulso se
torna mais lento e a condutância da pele diminui (Shmavonian e Wolpe,
1972).
Inibidores Intravenosos de Ansiedade
O Methahexítone sodium, que recebe os nomes comerciais de

Brietal e Brevital, é considerado por alguns dos que o usam (por exemplo,
Friedman, 1966 e Friedman e Silverstone, 1967) como um agente funda
mental inibidor de ansiedade. Outros, como Reed (1966) e Brady (1966),
consideram-no essencialmente um adjuvante ao relaxamento, e sempre
incluem instruções de relaxamento ao usá-lo Um estudo controlado feito
por Mewson (1970) demonstrou que o metohexital não é apenas um
agente inibidor de ansiedade auto-suficiente, como é também significati
vamente mais eficaz que o relaxamento.
Brady (1966) descreve com grande clareza o uso de Metohexital
nos casos de frigidez. Depois de uma explanação introdutória, ele faz
com que a paciente se relaxe confortavelmente numa, poltrona reclinada
e inicia a injeção de uma soiução de 1 por cento.
Durante os 2 a 4 minutos necessários para a droga ter o seu efeito

máximo, sugestões de calma e relaxamento são dadas de forma que
possam ser usadas para incluir a hipnose. Quando é atingido um
estado de relaxamento profundo, a paciente é instruída no sentidò
de imaginar a primeira ou mais fraca cena de hierarquia. Por exem
plo: "Agora desejo que imagine o mais claramente possível que
a senhora e seu marido estão sentados na sala de estar, totalmente
vestidos, e que ele a beija afetuosamente nos lábios. Visualize esta
cena — imagine-se la — o que a senhora pode ouvir e o que pode
ver. A senhora permanece calma e relaxada." É permitido à paciente
visualizar esta cena durante dois minutos e em seguida ela ê instruída
no sentido de deixar de pensar sobre esta cena e simplesmente se
relaxar. Após um minuto de descanso esta cena é novamente suge
rida por cerca de 3 minutos. Depois de outro período de descanso,

e presumindo-se que nenhuma ansiedade seja evidente, é sugerida
a cena seguinte da hierarquia, e assim por diante. . . O Brevitaf é
dissipado do corpo com ta! rapidez que geralmente o efeito reta-
xante e sedativo da droga é diminuído apreciavelmente depois de
4 ou 5 minutos. Portanto, é geralmente necessária uma quanti
dade adiciona! depois deste espaço de tempo. Durante uma sessão
típica é administrado um total de 50 a 70 mg. Depois que é termi
nada a última cena sugerida, permite-se à paciente que permaneça
recostada na poltrona por cerca de 10 minutos.
Quatro de seus cinco casos melhoraram bastante numa média de

11,5 sessões. Os acompanhamentos posteriores não revelaram reinci
dências ou novos sintomas.
Uma droga de uma safra muito mais antiga, o sódio thiopental
Pentothal, poderá recuperar sua proeminência perdida na psiquiatria
se forem confirmadas as descobertas de Hussain (1971). Todos que partici
param do cenário psicoterápico de Segunda Guerra Mundial recordam-se
da voga da narcoanálise e as grandes esperanças que nela foram depositadas
como um atalho à psicoterapia fundamental. A narcose induzida pelo
Pentothal intravenoso facilitava aos soldados com neuroses de guerra
relatarem com detalhes nítidos os incidentes durantes os quais se iniciaram
suas neuroses. Ela pareceu fornecer um caminho imediato para o material
retido nos recessos da "mente inconsciente”, permitindo uma rápida
desrepressão. Em resumo, ela prometia os supostos benefícios da psica
nálise instantânea. A promessa não foi confirmada pelos resultados, e o
método foi desaprovado. Hussain (1971) relata o tratamento de 40 pacien
tes com agorafobia e outras fobias severas, 20 pela dessensibilização e
20 através da inundação. Metade de cada grupo teve suas primeiras 5 ses
sões de tratamento sob o Pentothal e 5 sem a droga, e na outra metade
a ordem foi invertida. Verificou-se que o Pentothal trazia pouca diferença
quanto a dessensibilizaoão, mas aumentava muito a eficácia da inundação.
A inundação sob o Pentothal produzia muito mais mudanças que qualquer
um dos outros três arranjos terapêuticos. Entretanto, vale a pena observar
que os sujeitos de Hussain não demonstraram virtualmente nenhuma
mudança quando foram inundados sem o Pentothal, uma descoberta que
contrasta bastante com aquelas de outros que trabalharam com este
método.
Yeung (1968) relatou o tratamento bem sucedido de uma fobia
por trens subterrâneos e de fobias por cobras na base de uma única e
0 USO DE DROGAS NA TERAPIA COMPORTAMENTAL 21 5
grande injeção intravenosa de diazepam. Pecknold, Raeburn, e Poser

(1972) deram injeções intravenosas dessa droga a dois pacientes muito
ansiosos para ficarem calmos no relaxamento muscular. A calma induzida
pela droga em cada paciente foi usada para a dessensibilização mas, após
algumas sessões, verificou-se que a dessensibilização poderia prosseguir
apenas com a tranqüilidade do relaxamento muscular.
Hormônio masculino
De tempos em tempos aparecem relatos sobre o uso benéfico do
hormônio masculino no tratamento de casos de impotência (como Miller,
Hubert e Hamilton, 1938). No decorrer de 20 anos de prática psicotera-
pêutica, fui duas vezes bem sucedido no aumento de desempenhos sexuais
muito baixos em homens com injeções diárias de testosterona, até o ponto
em que o desempenho sexual se tornou possível e posteriormente pros
seguiu satisfatoriamente sem qualquer uso ulterior do hormônio. Presumi
velmente, a resposta sexual foi condicionada a estímulos contígüos.
(Ver também Cooper e outros, 1970.)
O USO DE DROGAS PARA O

DESCONDICIONAMENTO ESPECÍFICO
De diversos relatos publicados durante a última metade do século,

tanto da Rússia (como Pavlov, 1941) como dos Estados Unidos (Dworkin,
Raginsky e Bourne, 1937; Masserman e Yum, 1946), é evidente que tanto
a recuperação como a melhora duradoura poderá ser conseguida em
animais neuróticos mantendo-os sob a influência de drogas sedativas como
brometos, barbituratos ou álcool durante longos períodos. Pareceria,
embora não seja especificamente afirmado nos relatórios, que em várias
ocasiões sob a influência de drogas, os animais foram expostos aos estí
mulos condicionados à resposta neurótica. Mas nenhum desses experi
mentadores pôs em prática deliberada e sistematicamente os estímulos
como parte de um intento terapêutico.
Isto foi feito pela primeira vez num estudo experimental feito por
Miller, Murphy e Mirsky (1957). Usando um choque elétrico como o
estímulo incondicionado, eles condicionaram 4 grupos de ratos para
executarem uma resposta de esquiva diante da apresentação de uma
cigarra. Com o objetivo de estudar a éxtinçao da resposta de esquiva
sob condições diferentes, em dois dos grupos os animais receberam inje
ções de salina, e os dos outros dois grupos, injeções de clorpromazina

em cada um dos quatro dias consecutivos. Um dos dois grupos injetados
com salina (Grupo I) e um dos dois injetados com clorpromazina (Grupo
II) receberam 15 apresentações não reforçadas da cigarra em cada um dos
quatro dias, enquanto que os animais dos outros dois grupos foram sim
plesmente recolocados na gaiola de habitação depois de receberem suas
injeções. Durante esses quatro dias os animais do Grupo II tiveram menos
resposta de esquiva (menos que 5 por cento de tentativas) que o Grupo I
(mais de 70 por cento de tentativas). No quinto dia e outros subseqüen
tes, quando todos os grupos emitiram tentativas sem receberem quaisquer
injeções ulteriores, o Grupo II manifestou uma porcentagem muito mais
baixa de respostas de esquiva do que qualquer um dos outros grupos.
Enquanto que os outros grupos demonstraram uma média de cerca de
60 por cento de respostas de esquiva, o Grupo II demonstrou apenas
20 por cento; e em onze dos quinze animais que formavam o grupo,
o nível não foi acima daquele observado durante os quatro dias sob a
influência da droga. O fato de que este efeito terapêutico duradouro
foi relacionado com a ação autônoma da clorpromazina e não com a
supressão das respostas motoras, foi indicado pela repetição do experi
mento com fenobarbital numa dosagem anteriormente equiparada à da
clorpromazina em termos de efeitos de retardamento motor. Nos animais
que receberam fenobarbital não diminuiu o nível de respostas de esquiva
após a cessação da droga. É importante observar que a clorpromazina só
tem efeitos duradouros se, nas palavras dos autores, "a oportunidade de
reaprendizagem é conseguida durante a administração do agente.”
É razoável presumir-se que a inibição recíproca foi o mecanismo
desta reaprendizagem. Os animais foram, através de condicionamento
prévio, capazes de responder também aos estímulos ambientais além da
cigarra; mais sem a “proteção” da clorpromazina a resposta de esquiva
à cigarra foi irresistivelmente forte. Nos animais que receberam clorpro
mazina qualquer resto da resposta de esquiva (e ansiedade concomitante)
poderia ser, presumivelmente, inibida de maneira recíprova por quaisquer
respostas produzidas por outros estímulos ambientais. Obviamente, esta
explicação necessita de um estudo sistemático; mas lhe é dado algum apoio
pela observação de Berkun (1957) de que os animais em que foram condi
cionadas respostas de esquiva cumulativas de ansiedade fracas, podem
superar essas respostas pela simples exposição, primeiro à situações seme
lhantes as associadas ao condicionamento original, c depois à situação
original.
É evidente que se até certo ponto o paradigma da experiência

de Miller, Murphy e Mirsky pudesse ser estendido a neuroses clínicas
humanas, grande economia terapêutica seria conseguida. Os eventos
terapêuticos cruciais acontecem na vida. O principal papei do terapeuta
é o de estabelecer qual droga é efetivamente tranqüilizante e qual a
dosagem. Depois disso, ele só precisa verificar ocasionalmente, e ainda
assim, ligeiramente. Mas por incrível que pareça, nenhuma investigação
sistemática foi tentada no decorrer de tantos anos. Indicações promissoras
surgiram de tratamentos experimentais de casos individuais, bem como
de algumas observações casuais num estudo feito por Winkelman (1955).
Winkelman deu a seus pacientes clorpromazina durante 6 meses ou mais
em doses suficientes para obter uma diminuição de sintomas neuróticos,
e retirou então, gradativamente, a droga. Verificou que a melhora persistiu
durante pelo menos 6 meses após a retirada em 35 por cento dos pacientes.
Infelizmente, não houve nenhum estudo de controle para demonstrar
o que teria acontecido a pacientes que recebessem um "placebo” ao
invés da clorpromazina. Gostaríamos também de outra informação de
grande interesse como por exemplo, se efeitos mais duradouros resultariam
da manutenção da dosagem original durante todo o período.
Desde 1956, tenho visto diversos pacientes que responderam favora
velmente a drogas como a clorpromazina, meprobamato, ou codeína,
e que depois de tomarem sempre a droga antes da exposição a situações
perturbadoras encontraram-se, posteriormente sem a perturbação esperada
quando expostos sem a droga. Para conseguir este resultado a droga deve
ser tomada consistentemente durante um período de semanas ou meses
de forma que nenhuma ansiedade significante seja jamais produzida
pela exposição a situações relevantes. Por exemplo, verifiquei que a severa
ansiedade em sala de aulas experimentada por um estudante melhorou
marcadamente com o meprobamato. Depois que o mantive numa dosagem
adequadá da droga em cada dia de aula durante 6 semanas, dei-lhe um
dia de teste sem droga em que ele sentiu a sua ansiedade diminuída em
40 por cento. Um segundo teste depois de outras 6 semanas demonstrou
um outro decréscimo de 30 por cento de ansiedade, uma melhora geral
de cerca de 70 por cento. Entre as fobias em que consegui a recuperação
completa através deste método, posso mencionar um temor de deformi
dades físicas para o qual foi usada a codeína, uma fobia de cadeira de
barbeiro (cf. Erwin 1963) usando meprobamato e álcool, e uma por
aviões relativamente branda superada pelo uso do álcool durante três
vôos de cerca uma hora de duração cada.
Têm havido diversos relatos de outros tratamentos bem sucedidos

através deste método. Foram mencionados pag. 181 os efeitos duradouros
que às vezes se sucedem quando a ejaculação precoce é controlada por
drogas inibidoras de ansiedade (como Drooby, 1964a). Da mesma forma,
entre os casos de gagueira tratados pelo meprobamato no estudo de
Maxwell e Paterson (1958) acima mencionado, houve o de um açogueiro
de 25 anos de idade que eventualmente se tornou capaz de dispensar a
droga e ainda manter a melhora da fala. Recentemente tornou-se aparente
que o clordiazepóxido (Librium} e seus equivalentes, Valium e Serax
poderão ter um valor especial em tratamentos deste tipo porque, de
maneira diversa do meprobamato, seus efeitos tranqüilizantes aumentam
com o aumento da dose e, regra geral, sem muitos efeitos secundários
adversos. 0 Librium e o Valium às vezes produzem sonolência se em alta
dosagem mas o Serax aparentemente não o faz (Berger, 1968). Meu pró
prio interesse nas potencialidades deste grupo de drogas foi desperto
por Miller (1967) que obteve efeitos surpreendentes em quatro casos
fóbicos. Em seus dois casos iniciais: uma mulher com temor de comer em
público e um homem com agorafobia, foram respectivamente necessárias
doses de 50 e 75 mg. Miller afirma: "A medicação foi tomada apenas
com o fim de dessensibilizar e nunca base de rotina. Os pacientes ''plane
jaram” uma exposição fóbica, tomaram a medicação e aguardaram até
que esta começasse a exercer o seu efeito e se expuseram à situação fóbica
(na vida real, e não na fantasia). O decorrer da terapia foi de quatro
semanas num caso e de seis semanas no outro.” Ambos os pacientes fica
ram completamente livres de suas fobias sem o uso de qualquer medicação
o que foi verificado seis meses depois do tratamento.
O primeiro caso em que empreguei o Librium sistematicamente
foi o de um médico em quem um ano antes tinha sido condicionada
uma severa reação emocional quanto ao barulho, quando tinha sido
exposto a um martelar constante tentando dormir num hotel. A sensibi
lidade tinha se generalizado a outros ruídos, e deles o mais aflitivo tinha
se tornado o som de buzinas de automóveis devido, sem dúvida, à freqüên
cia com que ocorria. Melhorou moderadamente com o emprego de medi
das da terapia comportamental tais como o relaxamento e um procedi
mento de "mascaramento" envolvendo um ruído contínuo de fundo.
Foi então instruído no sentido de determinar a dose de Librium que
poderia bloquear inteiramente sua resposta emocional ao ruído, e para
tomar essa dose (que foi de 30 mg) em cada circunstância em que pudesse
prever que estaria exposto a qualquer quantidade considerável de ruído
0 USO DE DROGAS NA TER A PIA C O M PO RTAM ENTAL 219
de buzinas. Este esquema levou a uma melhora muito acentuada sem

a droga no decorrer de quatro meses.
Um ponto que deve ser salientado é que a eficácia de tais programas
quase que certamente depende de se assegurar que jamais ocorra uma
eliciação de ansiedade elevada: pois, quando isto acontece, ela poderá
recondicionar um grau substancial de ansiedade e provocar a perda de
terrenos ganhos com dificuldade. Por outro lado, não servirá qualquer
droga inibidora da ansiedade. A posição do comportamento é crítica.
Não se pode esperar efeitos duradouros de drogas que atuam periferica-
mente como o propanolol ISuzman, 1968).
capítulo 10
Procedimento
envolvendo uma forte
eliciação de ansiedade
Contrastando com as estratégias da dessensibilização que utilizam

estímulos à respostas neuróticas fracas, há um grupo de tratamentos
que envolve respostas muito fortes. O mais antigo destes é a abreação,
em que a lembrança de acontecimentos aflitivos é estímulo a respostas
fortes. Tratamentos mais recentes empregam fortes respostas eliciadas
pela exposição a situações perturbadoras reais ou por situações imagi
nárias planejadas, e são conjuntamente conhecidas como técnicas de
"inundação " emocionai
As técnicas de “inundação” pertencem mais propriamente à terapia
comportamental, e serão portanto consideradas prioritariamente, embora
o paradigma da extinção experimental que as gerou não seja certamente
sua verdadeira explicação. Elas podem ser estabelecidas à vontade, e seus
componentes podem ser quantitativamente variados. O terapeuta, por
tanto, pode controlar o evento terapêutico controlando a aplicação de
estímulos. A abreaçao, por outro lado, não é estritamente uma técnica de
terapia comportamental, porque tudo o que o terapeuta pode fazer é
tentar criar condições para o desencadeamento de sua ocorrência. Quando
isto acontece, tanto o seu conteúdo como o seu resultado sãd imprevi
síveis. Muitas vezes ela não é terapêutica. Mesmo quando o terapeuta
pode influenciar a aplicação do estímulo, ele atira no escuro, porque
não sabe como influenciar vantajosamente o processo. Mas o fato'de que
FORTE ELICIAÇÃO DE ANSIEDADE 221
a abreação possa ser dramaticamente benéfica habilita-a a nossa conside-

ração e a nossos esforços no sentido de elucidar os fatores que a controlam.
Não obstante, pode ocorrer que a abreação e a inundação funcionem
através dos mesmos processos. Há um meu exemplo publicado que tem
as qualidades de ambas {Wolpe, 1958, p. 197).
"INUNDAÇÃO” EMOCIONAL
O primeiro relato de um caso tratado com sucesso através deste

tipo de procedimento é, acredito, devido a E. R. Guthrie. A paciente
em questão foi uma adolescente com uma fobia por automóveis. Ela foi
colocada à força no banco de trás de um automóvel no qual foi conduzida
continuamente durante 4 horas. O seu temor atingiu proporções de pânico
eF então, diminuiu gradativamente. No final do percurso ela se sentiu
relativamente bem, e daí em diante ficou livre de sua fobia. Tentativas
mais recentes na terapia de "inundação” têm sido descritas por Malleson
(1959), Frankl (1960), e Stampfl (1964).
Malleson descreveu o tratamento de diversos casos expondo-os
a uma ansiedade intensa, na suposição de que a extinção experimental
dos hábitos de ansiedade poderia ocorrer. Um caso foi o de um estudante
indiano que tinha muito receio dos exames. Ele teve que experimentar
o seu temor da forma mais total possível. Pediu-lhe que falasse das conse
qüências horríveis que seguiriam caso fracassasse: desprezo por parte de
seus colegas na índia, desapontamento por parte de sua família, perda
financeira. Então ele deveria tentar imaginar estas coisas acontecendo;
tentar imaginar dedos de escárnio apontados para si, sua esposa e sua
mãe em lágrimas. No início, à medida que seguia as instruções seus soluços
aumentavam. Mas logo seu tremor cessou. Como o esforço necessário
para manter uma imagem distinta aumentava, começou a diminuir a
emoção que conseguiu pôr em movimento. No prazo de meia hora ficou
calmo. Antes de sair, eu o instruí no sentido de repetir o exercício de
experimentar seus temores. Cada vez que sentia uma pequena onda de
alarme espontâneo não deveria pô-la de lado, e sim intensificá-la, para
aumentá-la, e tentar experimentá-la mais profunda e nitidamente. Se não
sentisse temor espontaneamente, deveria a cada 20 ou 30 minutos fazer
um esforço especial no sentido de tentar fazê-lo, por mais difícil e ridículo
que lhe parecesse. Providenciei para que o visse duas vezes por dia durante
os 2 dias anteriores a seus exames.
Ele era um homem inteligente, e um paciente assíduo. Praticou
os exercícios metodicamente, e na época dos exames relatou estar como
que totalmente incapaz de sentir receio. Tinha como que exaurido o afeto
de toda a situação e passou em seus exames sem dificuldade aparente.
A eliciação intensa de ansiedade tem sido empregada terapeutica-
mente por psiquiatras existencialistas como Frankl (1960) e Gerz (1966),
com o nome de intenção paradoxal. Logicamente, ao a usarem, eles
não são guiados pela idéia da extinção experimental ou qualquer outro
mecanismo de aprendizagem, mas pela expectativa de que "se o paciente
tentasse trazer intencionalmente esses sintomas, ele não apenas nao encon
traria dificuldades em fazê-lo, como também mudaria sua atitude quanto
a sua neurose." Seja qual for sua teoria, não há qualquer diferença essen
cial entre os seus procedimentos práticos e os de Malleson, descritos acima.
Em muitos casos os tratamentos são dados repetidamente durante diversos
meses. Um dos casos de Gerz foi o de uma mulher de 29 anos de idade
com medo de alturas, de estar sozinha, de comer num restaurante caso
vomitasse, de entrar em supermercados, trens subterrâneos e automóveis.
Ela foi instruída no sentido de externar o que pudesse temer que lhe
acontecesse. Ela deveria tentar vomitar quando jantando fora com seu
marido e amigos e criar a maior confusão possível. Deveria dirigir até
mercados, cabelereiros e bancos "tentando criar para si tanto pânico
quanto possível." No prazo de seis semanas ela tinha perdido os temores
em sua situação doméstica, e pouco depois dirigiu sozinha até o consul
tório de Gerz, a cerca de oito quilômetros de sua casa. Quatro meses
depois dirigiu com o seu marido até a cidade de Nova Iorque, a 160 km
de sua casa, através da George Washington Bridge, retornando através do
Lincoln Tunnel, e participou de uma festa de despedida no convés inferior
de um transatlântico. Gerz afirma que dois anos mais tarde ela ficou livre
de sintomas.
Stampfl tem empregado essencialmente as mesmas táticas, mas
usando principalmente a imaginação do paciente, chamando seu método
de terapia imp/osiva. Em suas primeiras obras, que não foram publicados,
aos quais London (1964) fez uma referência extensa, Stampfl expressou
o ponto-de-vista 'de que, se o paciente ansioso fosse exposto intensiva
mente a situações de estímulos eliciadores de ansiedade condicionados,
e a ansiedade nao fosse reforçada por um estímulo não condicionado),
a resposta de ansiedade se extingüiria. A essência da terapia implosiva
foi, então, a de arranjar o estímulo amedrontador para ser apresentado
em circunstâncias das quais o sujeito não poderia escapar. A oxposição
a este estímulo deveria causar a perda de toda a força de eltciar a ansie
dade. Stampfl defendeu o uso de cada recurso para atemorizar o paciente,
tanto tempo quanto possível, em cada sessão, pelo meio geral de persuadi-
-lo a se imaginar realisticamente nas situações que o terapeuta descrevia

com grande detalhe, retratando os horrores da forma mais vívida possível.
Embora os relatos posteriores (como Stampfl e Levis, 1967) tenham
continuado a dar destaque às táticas acima citadas, eles defendem, no
início, o uso de estímulos fracos no início. Eles afirmam, "As insinuações
hipotéticas que se crêem de baixo potencial na Hierarquia Seriada de
Estímulos de Esquiva (isto é, as insinuações que têm cargas baixas de
ansiedade) são apresentadas em primeiro lugar." Esta incorporação de
aproximação gradativa pareceria ser incompatível com a tese central de
Stampfl. É assim que Stampfl e Levis (1967) escrevem sobre o proce
dimento principal:
Uma vez que é iniciado o procedimento implosivo, é feito todo

esforço no sentido de encorajar o paciente a "se soltar" no pape!
que está representando e "viver" as cenas com emoção e afeto
genuínos. , . As cenas que continham sugestões hipotéticas são
descritas no início peio terapeuta. Quanto mais envolvido e dramá
tico o terapeuta se torna na descrição das cenas, mais realística
é a apresentação, e mais fácil se torna participar para o paciente.
A cada estágio da crise é feita uma tentativa peto terapeuta no sen
tido de obter um nível máximo de eliciação de ansiedade no
paciente. Quando é conseguido um nível elevado de ansiedade,
o paciente é mantido nesse nível até que algum sinal de redução
espontânea no valor da indução de ansiedade das sugestões apareça
(extinção}. O processo é repetido, e novamente, ao primeiro sinal
de redução espontânea de temor, são introduzidas novas variações
para eliciar uma resposta intensa de ansiedade. Este procedimento
é prosseguido até que tenha resultado em uma diminuição signifi
cativa de ansiedade. . . Entre as sessões institui-se o paciente no
sentido de restabelecer em sua imaginação as cenas que foram
apresentadas durante a sessão de tratamento. 1
A prescrição da prática entre as sessões é digna de nota. Contudo,

sua eficácia quanto a acelerar o progresso ainda não foi demonstrada.
Outro aspecto um tanto surpreendente do trabalho desses autores
é que, enquanto professando basear seus métodos sobre a teoria de apren
dizagem de Mowrer, admitem sem crítica a validez da teoria psicanalítica,
e baseiam parte de seu material encenado sobre ela. Stampfl e Levis (1968)
afirmam que os "perigos de castração e os conflitos de tempo de Édipo
não são alheios à terapia implosiva e que são, supostamente, um produto
de eventos de condicionamento aversivo primários ou secundários."

Algumas das cenas baseadas nas suposições psicanalíticas levam à redução
da ansiedade e, portanto, à uma terapia bem sucedida. Partindo disto,
deduzem erroneamente que tal material tenha relevância especial. Na
verdade, uma variedade de materiais de estímulo com o$ mesmos elemen
tos essenciais seria mais ou menos permutável.
Na primeira edição deste livro, expressei certas reservas quanto ao
otimismo e a um sucesso mais amplo da inundação, alegados tanto pelos
existencialistas (Gerz, 1966), como pelos terapeutas implosivos (Levis
e Carrera, 1967). Senti que o método não deixava de possuir riscos.
Ao passo que agora estou convencido de sua ampla eficácia, e satisfeito
pelos riscos serem pequenos, ainda advogo uma atitude cautelosa, pois
pouco realmente se sabe sobre os ingredientes para o sucesso, e uma
prolongada exposição ao vivo na verdade exacerba algumas neuroses
(vide Caso 20).
Há também boas bases experimentais para a cautela. Até agora,
ninguém curou uma neurose experimental expondo simplesmente o
animal durante longos períodos (horas ou dias) a estímulos aos quais
a ansiedade foi condicionada (ver, por exemplo, Masserman, 1943; Wolpe,
1958; Appel, 1963). Goldstein (1972), numa exploração desta matéria,
confirmou que a resposta de ansiedade de gatos neuróticos a um estímulo
auditivo condicionado não diminuía (e às vezes aumentava) se esse estí
mulo fosse apjesentado contínua ou freqüentemente; mas ela diminuía
se fosse apresentado seguindo-se à apresentação de uma seqüência gra
duada de estímulos generalizados. Este fato torna extremamente impro
vável que a inundação experimental possa ser o mecanismo dos efeitos
favoráveis da inundação quando estes ocorrem. Dois relatos clínicos
contrastantes reforçam esta conclusão. Nas fobias por cobras Wolpin
e Raines (1966) obtiveram bons resultados através de 5 a 10 minutos
de "inundação", enquanto que Rachman falhou inteiramente com
100 "inundações" de dois minutos (mais que 10 sessões) em fobias por
aranhas. Se ocorresse a extinção, Rachman teria se saído muito melhor.
As deduções que essas observações parecem gerar consistem em que
a inundação deveria empregar apenas estímulos eliciadores de ansiedade
moderadamente fortes, mas que estes deveriam agir no paciente por um
tempo relativamente longo. Eles devem continuar até que haja uma evi
dência clara do decréscimo da ansiedade na presença deles, pois essa é a
indicação de que a inundação produziu uma inibição da resposta de
ansiedade. Se a estimulação for prematuramente removida não haverá
tempo suficiente para que se desenvolva o processo inibitório, e a redução
do assalto de ansiedade que se segue a remoção, reforçará o hábito de

ansiedade. Este processo, conseqüentemente, aparenta ser a razão maior
da resistência à extinção de hábitos neuróticos, tanto animais como
humanos (Wolpe, 1958, pag. 24 a 29).
A questão, contudo, precisa ser encarada porque, peto menos em
alguns casos clínicos, o progresso pareceu resultar do uso de uma estimu
lação extremamente forte. Alguns indícios possíveis quanto a uma resposta
partiram de observações feitas da Unidade de Terapia Comportamental
numa inundação experimental ao vivo.
Caso 17: Inundação experimental mu/tifacetada

O sujeito do experimento foi uma mulher com seus vinte e tantos
anos de idade, com antigas e severas fobias por pássaros mortos e por
morcegos. Ela tinha ouvido falar sobre a inundação e acreditava que isso
seria uma maneira de superar suas fobias. A princípio, foi feita uma
tentativa para induzí-la por imagens baseadas em descrições verbais,
mas desta maneira foi eliciada muito pouca emoção. Decidiu-se então,
com seu pleno consentimento dela, sujeitá-la a pássaros mortos verda
deiros. (Ela concordou com a tomada de repetidas amostras de sangue
durante a experiência, para que as mudanças nos níveis do cortisol provo
cadas pelo tratamento pudessem ser medidas.)
No dia marcado, a paciente sentou-se numa poltrona confortável,
e foi inserida uma cânula fixa numa veia de seu braço esquerdo, que estava
imobilizado sobre uma prancha, para assegurar a imobilidade. As amostras
de sangue foram tomadas pelo Dr. George Curtis durante duas horas.
Nesse meio tempo, dois pássaros, um pequeno melro e um faisão, tinham
sido preparados de acordo com a descrição da paciente, sobre o que lhe
provocava mais tensão: a exposição do pescoço pela remoção da maioria
das penas. Disse-se então à paciente que seria trazido o melro, e foi dada
uma vívida descrição verbal. Isto produziu uma certa quantidade de
inquietação visível, e a paciente relatou alguma ansiedade, mas não muita.
Então, pediu-se-lhe que fechasse os olhos, e o pássaro foi trazido pela
Dra. Edna Foa, seguro pelos pés, com a cabeça dependurada, e mantido
nessa posição a cerca de dois metros dela. Pediu-se-lhe para que o olhasse,
mas ela recusou. Após dois minutos, ela olhou de relance para o pássaro,
deixou escapar um grande grito e ficou se contorcendo. Ela disse que
não o olharia novamente. Após uma persuasão gentil mas firme, contudo,
ela o olhou novamente de relance com altos gritos de terror e muito
movimento. Devido à grande relutância da paciente em olhar para o
pássaro de tão perto, decidimos afastá-lo um pouco — para cerca de
3 metros de distância. Ela pareceu gostar disto e, depois de cerca de

um minuto, abriu os olhos e olhou para o pássaro durante aproxima
damente 3 segundos, gritando e se contorcendo novamente. Ela, subse
qüentemente abriu os olhos por períodos progressivamente mais longos,
e na quinta vez foi capaz de observar o pássaro continuamente. Mesmo
então, embora estivesse relativamente quieta a maior parte do tempo,
ela voltava a gritar às vezes. Quando foi interrogada sobre isso, ela disse
que nessas ocasiões o pássaro assumia um aspecto que o fazia parecer
como se estivesse entrando "sob sua pele”, sugerindo um processo de
organização perceptiva que permite ligar e desligar o impacto de um
estímulo.
Eventualmente, essas explosões “espontâneas” cessaram, e algo
interessante foi então observado. Cada vez que o pássaro era balançado
ou o ângulo de apresentação mudado, havia uma nova rajada de ansiedade.
Depois de cerca de cinco minutos, a paciente já não podia ser excitada,
não importa o que fosse feito com o pássaro a 3 metros de distância,
embora avaliando seu nível basal em 20 suds. Pareceu como se que todos
os ângulos e variedades de movimento tinham sido descondicionados
nos 3 metros. O pássaro foi então trazido para mais perto em três estágios,
até que ficou a cerca de um metro da paciente. Novamente, a cada apro
ximação, havia uma necessidade de apresentar o pássaro em diferentes
ângulos com diferentes movimentos, mas as reações foram menores e
rapidamente superadas. Nesse ponto, sugeriu-se que a paciente deveria
acariciar as penas do pássaro. Ela resistiu a isso, mas se deixou ser persua
dida a aproximar seu dedo cada vez mais, e eventualmente o tocou. Daí
em diante, ela foi capaz de o continuar acariciando com a ansiedade
decrescendo. O passo seguinte foi o de conseguir que ela mesmo segurasse
o pássaro, o que ela finalmente fez, sem qualquer aumento no nível
de ansiedade além dos 20 suds básicos. Numa segunda sessão, a ansiedade
caiu em 20 minutos para zero.
Os casos seguintes ilustram quão diversas são as maneiras pelas

quais pode ser feita a inundação e como são diversos os antecedentes
de estímulos da ansiedade. Como no caso da dessensibilização, a aplica*
bilidade da inundação estende-se além dos limites da fobia clássica.
Observe que, embora a exposição perseverante à estimulação eliciadora
de ansiedade seja o aspecto principal da inundação, sua duração efetiva
foi bastante breve no Caso 10. Em contraste, nós temos visto casos igual
mente bem sucedidos nos quais, na sessão inicial de inundação, a ansie
dade demonstrou seu primeiro decréscimo depois de cerca de 45 minutos
(por exemplo, de 90 para 80 suds num caso que temia ser visto urinando
e que foi tratado ao vivo).
Caso 18: Inundação imaginária bem sucedida

Os estímulos imaginários foram empregados com o Dr. E., um
dentista que sofria de uma neurose muito severa e difusa, que tinha em
muitos aspectos respondido muito bem a aplicações variadas e às vezes
prolongadas de técnicas de terapia comportamental mais comuns, tais
como treino afirmativo e a dessensibilização sistemática. Porém duas
constelações neuróticas incapacitadoras permaneceram: uma incapacidade
de aplicar injeções dentárias por causa de um temor do paciente vir a
falecer na cadeira, e um medo extravagante do ridículo. Uma vez que
as tentativas para dessensibilizar o Dr. E. quanto a estes faziam um
progresso muito lento, decidi tentar a “inundação”. Sob hipnose
pediu-se-lhe que se imaginasse aplicando uma anestesia troncular num
paciente, retirando a seringa, afastando-se e vendo o paciente caindo
para diante, morto. O Dr. E. ficou profundamente perturbado, transpi
rando, chorando e torcendo súas mâos. Depois de cerca um minuto,
terminei a cena e lhe disse que relaxasse. Dois ou três minutos depois
a mesma cena, apresentada novamente, eltciou uma reação semelhante
porém mais fraca. A seqüência foi dada três vezes mais, no final das quais
nenhuma outra reação foi observada. 0 Dr. E. disse que se sentira opri
mido — exausto, porém aliviado. Na sessão posterior, foi introduzido
o medo do ridículo. O Dr. E. imaginou que caminhava no centro de
um salão de bailes totalmente iluminado, com pessoas em ambos os lados
apontando-lhe seus dedos e rindo zombeteiramente. Na quinta sessão de
inundação, tornou-se claro que nada restava a ser tratado. Quatro anos
depois, numa entrevista com o Dr. E., ficou evidenciado que a sua recupe
ração fora totalmente conservada.
Caso 19: Inundação ao vivo bem sucedida

A "inundação” ao vivo é exemplificada pelo caso da Sra. C., uma
mulher com uma agorafobia tão acentuada que era incapaz de sair de
carro a uma distância de dois quarteirões sem ansiedade. As tentativas
quanto à dessensibilização sistemática tinham falhado — aparentemente
porque ela era incapaz de imaginar as cenas realisticamente. Depois que
outras medidas foram constatadas como sendo ineficazes, decidi per
suadi-la a se expor à inundação, a qual teria de ser ao vivo em virtude
da inadequabilidade demonstrada de sua imaginação. Após resistir ativa
mente durante algumas semanas, ela concordou em se arriscar. Foi combi
228 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTÁL
nado que seu marido a colocaria, desacompanhada, num avião comercial

a uma hora de vôo do aeroporto onde eu deveria encontrá-la. Quando
a Sra. C. desembarcou do avião no devido tempo, ela caminhou sorrindo
em minha direção. Sentira uma ansiedade crescente durante os primeiros
quinze minutos de vôo, e então seu decréscimo gradativo. Durante a
segunda metade da viagem sentiu-se perfeitamente à vontade. Voou para
casa sozinha no dia seguinte sem problemas. Esta única experiência resul
tou num grande aumento em seu alcance em situações confortáveis afas*
tada de casa. Ela agora era capaz, sem ansiedade, de dirigir seu carro
sozinha a cinco ou seis quilômetros de casa e de fazer viagens desacom
panhada por avião sem qualquer ansiedade. Os planos no sentido de
prosseguir nos progressos através da inundação foram frustrados por
problemas de distância.
Caso 20: inundação ao vivo mal sucedida

O caso seguinte foi um dos diversos pacientes que pioraram através
das tentativas de "inundá-los". 0 Dr. K. era um médico que desenvolvera
uma fobia acentuada por pessoas e comportamentos insanos. Fazia seu
serviço militar, e logo depois que começou a consultar-me, recebeu o
oferecimento de uma transferência para um hospital psiquiátrico. Eu o
encorajei a isto, na esperança de que a fobia pudesse ser superada pela
"inundação". Seguindo o meu conselho, ele se expôs continuamente
à presença de pacientes esquizofrênicos, às vezes durante quatro horas
de uma só vez. Longe de diminuírem, as suas reações quanto a esses
pacientes cresceram progressivamente e, além do mais, foi atacado por
um nível crescente de ansiedade. No final do segundo dia ficou tão extre
mamente ansioso que teve de ser transferido para um hospital geral.
Tornara-se mais sensível que antes aos "estímulos de insanidade". Era
agora um caso muito mais difícil do que quando o vi pela primeira vez;
e foi necessário muito mais esforço para superar a sua neurose pela dessen
sibilização.
A Avaliação da Terapia de Inundação
Para tirar melhor partido da inundação, precisaríamos compreender

como ela funciona. Embora tenha sido modelada no paradigma da extin
ção experimental, parece improvável que ela leve a mudanças na base
da extinção. A extinção é definida como o enfraquecimento progressivo
apresentado por um hábito, quando a resposta envolvida é eliciada repeti
damente sem reforço. No caso de hábitos motores, quanto mais forte
mente a resposta for estabelecida, mais rapidamente ela se extingue (Hull,

1943, p. 279). As experiências de Goldstein, acima citadas, demonstram
que no caso de uma ansiedade fortemente condicionada o que acontece
é exatamente o oposto: somente quando a eliciação da resposta é sempre
a máxima ou quase, não há nenhum decréscimo na resposta. Há uma
não-extingüibil idade uniforme de neuroses experimentais pela exposição
prolongada à estimulação máxima. Os fracassos clínicos da inundação,
como no Caso 20, e casos semelhantes — tais como muitas aerofobias
que não melhoraram em repetidos vôos cheios de temor —estão de acordo
com isto.
Os experimentos de Goldstein, o Caso 19, a progressão gradual
clinicamente derivada de Stampfl, todos apontam para a conclusão de
que, para a inundação ser bem sucedida, o temor deve ser controlável.
Se é este o caso, por qual processo o decréscimo no hábito acontece?
Uma palha ao vento é a observação de que, geralmente, o terapeuta
esteve diretamente envolvido na situação terapêutica imediata quando
ocorreu o decréscimo do hábito. É possível que a ansiedade seja inibida
pela resposta ao terapeuta (que também parece ser crucial em outras
circunstâncias). Outra possibilidade é esta: se a estimulação não for
forte o bastante para obrigar o sujeito a recolher-se ou "desligar" inteira
mente, a forte estimulação contínua leva, depois de certo tempo (que
varia de caso para caso), à inibição transmarginal (Pavlov, 1927; Gray,
1964) da resposta. (A este respeito, devemos afirmar que a sugestão feita
na primeira edição deste livro, de que o ressalto da epinefrina poderia
estar por trás disto, é agora claramente insustentável. A mudança de
estímulo não renovaria a ansiedade, como o fez no Caso 17, se este fosse
o mecanismo.)
Recentemente, têm havido diversos relatos de comparações contro
ladas entre a inundação e a dessensibilização. As conclusões dos estudos
em laboratório (Willis e Edwards, 1969; DeMoor, 1970; Mealiea e Nawas,
1971) tratando do tópico uniforme da fobia em pequenos animais, são
de que a inundação é menos eficaz que a dessensibilização e, em contraste
com a segunda, um tanto sujeita à reincidência. Por outro lado, nas compa
rações envolvendo fobias clínicas severas, relata-se que a inundação tem
alcançado melhores resultados que a dessensibilização (Boulougouris,
Marks, e Marset, 1971; Gath e Gelder, 1971). O uso de terapeutas sem
treino pelos primeiros cria um grande preconceito contra a dessensibi
lização, mas a mesma objeção não se aplica ao estudo de Gath e Gelder,
no qual se constatou que a inundação era muito mais eficaz que a dessen
sibilização na agorafobia, mas menos eficaz em algumas outras fobias.
{Para um retrospecto quanto à pesquisa da inundação, vide Morganstern,

1973).
O tempo revelará sem dúvida que existem diferenças individuais,
também, que determinam a receptividade aos métodos de inundação,
assim como à dessensibilização. Precisamos também ter alguma maneira
de identificar os indivíduos ocasionais cuja ansiedade a inundação pode
exacerbar.
ABREAÇÃO
Uma abreação poderá ser definida como a re-evocação, com forte

acompanhamento emocional, de uma experiência atemorizadora. Algumas
abreaçoes são seguidas de mudanças terapêuticas, enquanto que outras
não, e poderão até deixar o paciente pior que antes. Se pudéssemos induzir
a abreação à vontade e também predizer quais indivíduos responderiam
favoravelmente, seríamos capazes de acelerar a terapia em muitos casos.
No momento a indução de abreação é insegura e seus efeitos tão impre
visíveis que não gostaria de tentar experimentá-la, a menos que tivesse
fracassado em fazer um progresso satisfatório com os procedimentos
comuns cujos efeitos podem ser controlados e cujos mecanismos são
compreensíveis. Pareceria, todavia, que em alguns pacientes neuróticos,
as respostas emocionais inadaptadas foram originalmente condicionadas
à situações estimuladoras complexas que não podem ser adequadamente
substituídas pelas situações estimuladoras atuais; e então a abreação
poderá ser quase indispensável (Wolpe, 1958, pag. 198) — ou pelo menos
poderá ser necessário usar imagens reevocadas da situação causal, intro
duzidas em algum contpxto terapêutico.
A eficácia terapêutica da abreação, julgando-se as experiências
de Grinker e Spiegel {1945) com as neuroses de guerra não têm qualquer
relação com a acessibilidade para a re-evocaçao da experiência abreacio-
nada. A coisa aparentemente essencial é que ela deve acontecer num
ambiente protegido tal como permite, um relacionamento psicoterápico
(Grinker e Spiegel). Esta observação foi a base para a sugestão (Wolpe,
1958, pag. 196) de que os efeitos terapêuticos obtidos durante a abreação
possam ser um caso especial de efeitos não específicos que ocorrem numa
proporção de casos que recebem qualquer forma de psicoterapia. Noutras
palavras, a abreação é bem sucedida quando a ansiedade é inibida por
outras respostas que a situação terapêutica induz no paciente. Portanto,
embora a origem de material de estímulo difira, a abreação e a inundação

poderão operar através do mesmo processo.
As abreações ocorrem numa variedade de circunstâncias. Às vezes
surgem espontaneamente, durante uma tomada de histórico ou durante
as tentativas da dessensibilização sistemática.
Caso 21: Abreação durante a tomada de histórico

Um motorista de caminhão teve, após um acidente, uma fobia acen
tuada por dirigir (além de uma ansiedade difusa considerável). Depois do
treino em relaxamento e da construção de uma hierarquia sobre o tema de
dirigir, foi-lhe pedido, durante sua primeira sessão de dessensibilização,
que se imaginasse sentado à direção de um carro parado com o motor des
ligado. Ele começou a verbalizar subitamente os detalhes do acidente,
transpirar abundantemente e ficar muito agitado. Depois de cerca de
um minuto, quando a resposta diminuiu, pedi-lhe que abrisse os olhos.
Quando o fez, pareceu cansado mas aliviado, e disse que já não sentia
medo de dirigir um caminhão. 0 teste de realidade provou que estava
certo.
Caso 22: Abreação durante a dessensibilização

Um outro exemplo de abreação não programada ocorreu com um
advogado de 50 anos de idade que tinha estado vagamente tenso havia
diversas décadas, e que viera para tratamento principalmente por causa
de uma insônia crescente. Durante a instrução quanto ao comportamento
assertivo, ele começou a fatar de sua infância, e mencionou que embora
sua família tivesse sido muito pobre jamais aceitaria qualquer coisa de
ninguém. Relatou um incidente ocorrido na escola quando, sendo bom
atleta, tomara parte numa corrida e tinha sido o único concorrente sem
sapatos com cravos. Recusara-se orgulhosamente a aceitar um par ofere
cido pela escola. Ficou em lágrimas durante a narração. Na entrevista
posterior, uma semana depois, ele disse que se sentia melhor e que a
duração média de seu sono tinha aumentado de quatro para seis horas
por noite. Nessa entrevista ele teve uma abreação contando uma história
sobre um amigo no exército a quem tinha sido agressivo e que fora morto
no prazo de um mês. Outras abreações foram subseqüentes induzidas
deiiberdamente em relação a esta história sob hipnose. Cada uma dessas
abreações, embora mais fraca que a primeira, foi seguida de progressos.
Com a adição do treino afirmativo e a dessensibilização quanto a receber
elogios e favores, foi obtida uma recuperação aparente completa num
total de 15 sessões.
Se o terapeuta desejar utilizar-se da abreação, existem diversos

recursos em aberto, Ele poderá tentar, com ou sem hipnose, mergulhar
o paciente numa re-experiência de uma situação passada que seja reconhe
cidamente muito perturbadora. Ele poderá também tentar obter acesso a
materiais desconhecidos pedindo ao paciente que imagine um aconte
cimento desagradável ou temível extraído do passado. Um caso impres
sionante de abreação hipnótica bem sucedida de uma neurose de guerra
após 20 anos, foi recentemente descrito por Leahy e Martin (1967). Vale
a pena, às vezes, usar a técnica de "regressão de idade" na qual o paciente
se imagina em idades passadas de sua vida, partindo de uma época relativa
mente recente e retrocedendo depois ano a ano. Tenho usado esta técnica
ocasionalmente, mas não tenho visto os efeitos dramáticos relatados por
outros. Como Barber (1969) demonstrou, isto produz uma reestimulação,
e não uma recordação.
A maneira mais prática de produzir uma abreação envolve drogas.
A primeira droga a receber interesse difundido para este propósito foi o
pentobarbital (Pentotal) cujo uso, desta forma, foi introduzido por
Horsley (1936), e amplamente usado durante a Segunda Guerra Mundial.
Naquela época, e durante os anos subseqüentes, usei-a ocasionalmente na
esperança de obter abreações benéficas; contudo, embora as abreaçÕes
ocorram com bastante regularidade — às vezes muito vívidas e excitantes,
não encontrei em nenhum caso benefícios duradouros. Talvez as drogas
que elevam a excitação sejam mais capazes de levar a abreações tera
pêuticas. As mais eficazes e auspiciosas dessas talvez sejam o éter dietí-
lico (em sua fase excitatória) e a dietilamida de ácido lisérgico. As anfe-
taminas (especialmente a Metedrina) também podem produzir abreações,
mas não tem sido evidente na literatura que estas produzam quaisquer
efeitos duradouros posteriores; e às vezes (como foi minha própria expe
riência) poder-se-á verificar que a sensibilização aumentou. Possivelmente,
porque essas drogas favorecem respostas da divisão simpática do sistema
nervoso autônomo, elas militam na realidade contra o contracondiciona-
mento terapêutico que presumimos ser a base da abreação.
Para umá ampla descrição da técnica de obtenção da abreação
excitatória com éter, o leitor deve consultar os relatos originais de Palmer
(1944) e de Shorvon e Sargant (1947), Enquanto o paciente se deita de
costas num divã, o terapeuta lhe fala informalmente sobre os aconteci
mentos que precederam o incidente sobre o qual se espera que o paciente
abreaja. A máscara embebida de éter é segura a uma distância de alguns
centímetros do rosto, e é então aproximada de maneira um tanto rápida.
Numa questão de minutos, o paciente fica excitado e, num caso bem
sucedido, começa a relatar os eventos que levaram à precipitação de

sua neurose. Ele é encorajado a "chorar, gritar e se debater"; é muito
desejável ter-se um assistente à mão para conter os movimentos excessivos.
Shorvon e Slater expressam o consenso quando afirmam que se poderá
produzir mais facilmente a libertação emocional num indivíduo que sofre
de uma neurose traumática recente que num com uma enfermidade
antiga. Mas mesmo em casos recentes, conforme salientam eles, há muitos
fracassos. Um caso interessante foi recentemente descrito por Little e
James (1964), no qual uma neurose originada em batalha havia 18 anos
foi progressivamente superada em cinco sessões de abreação com éter.
Durante o decurso destas, o paciente reuniu a seqüência de aconteci
mentos tremendamente perturbadora que tinha precipitado a neurose,
começando com ele atirando em dois jovens soldados alemães enquanto
três deles estavam numa vala, protegendo-se de granadas da artilharia.
A dietilamida de ácido lisérgico (LSD 25) é uma droga que poderá
ter grandes potencialidades abreativas se seus efeitos puderem ser trazidos
sob controle. Ela foi introduzida na psiquiatria por causa de sua capa
cidade de promover imagens vívidas e fortes respostas emocionais.
Abreações benéficas têm sido freqüentemente registradas (por exemplo,
Sandison, 1954) mas não são fidedignas.
Costello (1964) foi o primeiro a tentar pôr os efeitos da droga
num uso de acordo com os princípios de condicionamento.
Minha própria experiência limitada com a técnica de Costello tem
sido desapontadora. Nenhum dos três casos que tentei há três anos teve
a melhora esperada, embora dois deles demonstrassem respostas emo
cionais durante o tratamento não diferentes daquelas dos casos de
Costello.
NOT AS
!D De Stampfl, T. G. e Levis, D. J. (1967) Essentials of implosive therapy: A

learning-theory-based psychodynamic behavioral therapy. J. Abn. Psychol.
72 :496.
capítulo 11
Métodos
operantes
de condicionamento
A fase fisiológica da aprendizagem (condicionamento) é o estabele

cimento de ligações funcionais entre neurônios (Wolpe, 1958). Não há
nenhum motivo para se acreditar que haja mais de um tipo de aprendi
zagem. A variação depende da identidade de seqüências neuronais inter
ligadas. Portanto, a diferença entre o condicionamento respondente e o
operante não reside na natureza do condicionamento, mas sim no fato de
que no primeiro, o comportamento ''involuntário”, especialmente autô
nomo, está predominantemente envolvido; ao passo que no último, o
comportamento é motor ou cognitivo.
O condicionamento de operantes é certamente mais claramente
relacionável a eventos reforçadores, e mais claramente "sob o controle
de suas conseqüências" (por exemplo, recompensa ou não-recompensa)
do que as respostas autônomas parecem estar. A diferença, entretanto,
não é rígida e inalterável. Há evidências impressionantes de que as
respostas autônomas podem ficar sob o controle das contingências de
recompensa (Kimmel, 1967; Miller e DiCara, 1968; Lang, 1968. E a
resistência das respostas neuróticas de ansiedade à extinção é evidente
mente devida ao reforço negativo: a redução de ansiedade que segue a
remoção dos estímulos condicionados no organismo (Wolpe, 1952).
Os procedimentos operantes usados na prática clínica seguem
geralmente paradigmas experimentais que surgiram do trabalho de B. F.
MÉTODOS OPERANTES DE CONDICIONAMENTO 235
Skinner e seus associados. As aplicações explícitas desses paradigmas

não figuram amplamente no tratamento de neuroses que sejam, funda
mentalmente, hábitos autônomos. Não obstante, temos notado o condi
cionamento operante das respostas motoras, que é parte e parcela do
treino afirmativo. Existem também numerosos outros hábitos impróprios
em' cujo tratamento os procedimentos operantes são centrais, entre eles
os hábitos aprendidos de esquizofrênicos e muitos outros hábitos impró
prios que geralmente nao têm nenhuma outra relação em particular com a
ansiedade condicionada, tais como o de morder as unhas, tricotilomania,
enurese, encoprese, e o hábito de chupar o dedo.
Segue-se uma descrição concisa dos métodos operantes de condi
cionamento. Para exposições mais extensas, ver Ayllon e Azrin. . . (1968),
Schaefer e Martin (1969), Bandura (1969), e Kanfer e Phillips (1970);
para relatos curtos que introduzem coleções de casos, ver Ullmann e
Krasner (1965); Franks (1965); e Ulrich, Stachnik, e Mabry (1966).
Seis técnicas operantes são distinguíveis: reforço positivo, extinção,
reforço diferencial, modelagem de respostas, punição e reforço negativo.
A punição foi, no que concerne à terapia comportamental, tratada no
Capítulo Xtl. O reforço diferencial é uma combinação seletiva do reforço
positivo e extinção, A modelagem é, em essência, um caso especial de
reforço positivo. Consideraremos *aqui o reforço positivo, reforço nega
tivo, e a extinção.
REFORÇO POSITIVO
Qualquer estado de coisas que, seguindo uma respostas, serve para

aumentar o índice de resposta poderá ser chamado de reforçador positivo.
Portanto, a comida, água, sexo, dinheiro, dominação, aprovação ou afeição
são todos reforçadores operacionais quando aumentam o índice (ou
força) de uma resposta numa situação de estímulo dada — como o farão,
sob condições apropriadas de fome, etc. Homme (1965) ampliou o alcance
dos reforçadores clínicos para incluir comportamentos de alta probabili
dade (preferidos), baseado na observação de Premack (1965) de que estes
reforçam os comportamentos de baixa probabilidade que seguem. Quando
o índice de resposta é aumentado pelo alívio de qualquer coisa aversiva
como a dor, o desconforto, ou a tensão, dizemos que isso é um "reforço
negativo" (ver pag. 243).
Os exemplos do poder construtor dê hábitos do reforço positivo
são inúmeros, partindo do hábito de bicar dos pombos aos mais complexos
rituais da humanidade. No campo da mudança de comportamento tera

pêutico, já tem sido observado que o comportamento motor de asserção
é reforçado por conseqüências tais como conseguir domínio interpessoal,
e aprovação do terapeuta; mas ali o contexto é complexo. Exemplos
simples são fáceis de encontrar em relação aos problemas comuns ao com
portamento de crianças. Uma criança geralmente grita para conseguir
aquilo que deseja, e recebendo o que quer (mais cedo ou mais tarde)
manterá o hábito de gritar. Agora, fala-se à criança, "Você jamais rece
berá isto (por exemplo, um brinquedo) se gritar. Você o ganhará se falar
baixo, por favor, posso tê-lo?" Se pedir, como foi orientada, ela será
imediatamente recompensada, o que imediatamente aumenta a probabi
lidade dela pedir desta forma novamente. Recompensar consistente-
mente o novo comportamento resulta, em última análise substituir
o antigo.
As potencialidades terapêuticas do reforço positivo tem sido ampla
mente demonstradas em anos recentes, mas até agora especialmente em
esquizofrênicos; embora deva, de antemão, ser afirmado que a "cura" da
psicose não é obtida nem declarada como um fato. Isto não é surpreen
dente, uma vez que uma variedade de evidências, genéticas ((Kallman,
1953), fisiológicas (Rubin, 1970), bioquímicas (Gottlieb e Frohman,
1972), e outras sugerem que a esquizofrenia é basicamente um mal orgâ
nico (Wolpe, 1970).
Lindsleu (1956) foi o primeiro a explorar as possibilidades dos
esquemas de condicionamento operante em sujeitos psicóticos. Este
trabalho foi, mais tarde, vastamente ampliado por Ayllon e Azrin (1964,
1965).
Um dos esquemas inteligentes de tratamento planejados por Ayllon
é digno de ser apresentado na íntegra. A paciente foi uma mulher esqui
zofrênica de 47 anos de idade que estivera num hospital do estado durante
nove *anos. Entre outros hábitos estranhos, ela sempre usava uma quanti
dade excessiva de roupas: cerca de 11,5 quilos. Para tratar disto, foi
colocada uma balança na entrada do refeitório. 0 requisito para entrar
(para receber reforço de comida) era um peso predeterminado.
Inicialmente, ela recebeu a permissão de um excesso de 10,5 kg
acima do peso do seu corpo. Esta permissão representava 1 kg de
redução em seu peso habituai de roupas. Quando a paciente ultra
passava o peso estipulado, a enfermeira alegava, "Desculpe, você
pesa demais, você terá que pesar menos." A falha do cumprimento
do peso estipulado resultava no fato da paciente perder a refeição
na qual ela era pesada. Às vezes, num esforço para cumprir o esti
pulado, a paciente se descartava de mais roupas que o necessário.
Quando isto ocorria, o estipulado era ajustado à passagem seguinte
para corresponder ao limite anteriormente imposto pela paciente.
No começo desta experiência, a paciente perdeu algumas refeições
porque deixou de cumprir o peso estipulado, mas logo depois grada-
tivamente se descartou de sua roupa supérflua. De início, deixou
para trás itens esporádicos que carregava em seus braços, tais como
pacotes, canecas e bolsas. Depois tirou o chapéu elaborado e "capas"
e xales variados que usava sobre os ombros. Embora tivesse usado
18 pares de meias em certa ocasião, eventualmente também as
deixou.
No finat da experiência, as roupas da paciente tinham um peso

normal de 1,5 kg e permaneceu posteriormente estável neste nível. Um
resultado de vestir-se normalmente foi a participação em pequenos eventos
sociais no hospital. Outro foi que seus pais a levaram para sair pela
primeira vez depois de nove anos.
A anorexia nervosa é uma das poucas condições classificadas como
neuróticas, em que tem sido jjsado, como método principal, o reforço
positivo com sucesso. Enquanto estive na Escola de Medicina da Univer
sidade de Virgínia, estive até certo ponto envolvido no tratamento de dois
casos, um dos quais foi relatado em detalhes por Bachrach, Erwin e Mohr
(1965).2 Este foi o caso de uma mulher de 37 anos de idade que tinha
desfeito à 21,5 kg de peso devido a diversos tratamentos médicos. Para o
propósito do programa operante de condicionamento ela foi transferida
de seu quarto atraente, de hospital para outro sem graça, mobiliado apenas
com uma cama, um cabide e uma cadeira. Cada um dos tres autores fazia
uma refeição por dia com ela. O esquema de reforço envolvia o reforço
verbal de movimentos associados com a comida.
Quando a paciente erguia o seu garfo para receber um pouco de
comida o experimentador conversava com ela sobre algo que ela pudesse
ter interesse. A resposta necessária era então levantada sucessivamente
cada vez que ela erguia a comida em direção è sua boca, mastigava, e assim
por diante. 0 mesmo aumento esquematizado de respostas, desejadas foi
aplicado na quantidade de comida consumida. A princípio, qualquer
porção de refeição que era consumida seria uma base para um reforço de
após refeição seria trazido um rádio, aparelho de televisão, ou toca-discos
pela enfermeira a um sinal do experimentador); se ela não tocasse em
nenhuma comida diante dela, nada seria deixado até a refeição seguinte.
Mais e mais da refeição tinha qüe ser consumida para ser reforçada até que
eventualmente ela foi solicitada a comer tudo no prato.
Depois de dois meses, quando ganhou 6,5 kg, ela foi dispensada do
hospital, e o tratamento de reforço positivo foi prosseguido em casa com a
cooperação de sua família. Dezoito meses depois o seu peso era de 40 kg.
Numerosos outros casos tratados com sucesso pelos métodos ope
rantes foram relatados (por exemplo, Hallsten, 1965; Blinder, Freeman, e
Stunkard, 1970; Scrignar, 1971).
Embora os procedimentos operantes não tenham tido geralmente
um importante papel no tratamento de fobias, eles são provavelmente
muito relevantes naquelas em que a esquiva para a manutenção física
desempenha a maior parte. Este é um aspecto de certos casos de agora
fobia e, provavelmente de forma mais freqüente, de fobias à escola.
Ayllon, Smith, e Rogers (1970) relataram o tratamento operante de
uma fobia por escola numa criança de 8 anos de idade. O problema foi
definido como zero ou baixa probabilidade de freqüência è escola.
A execução das técnicas para aumentar a probabilidade envolvia fazer
com que a mãe da criança tirasse as recompensas de ficar em casa. Então
um sitema motivacional baseado na casa foi usado para reforçar a fre-
qüência à escola, e a recusa de ir à escola resultava em punição. A fre
qüência à escola foi rapidamente gerada e mantida, mesmo após os
procedimentos terem sido um mês depois suspensos. Nenhuma "substi
tuição de sintoma" foi observada pelos pais ou pelos funcionários da escola
numa constatação feita 9 meses depois.
Os programas operantes têm sido, nos anos recentes, aplicados de
modo crescente ao comportamento problemático em crianças. Muito do
trabalho tem sido dirigido ao comportamento em classe (como Homme e
outros, 1971; Patterson e Gullion, 1968), mas as síndromas psiquiátricas
específicas receberam também muita atenção.
Kimmel e Kimmel (1970) descreveram um método para tratar da
enurese noturna através do qual a criança, bebendo água e outros líquidos
sem restrição, é recompensada com doces ou outros itens desejados por
"prender" sua urina durante períodos crescentes. No início, a criança
recebe a recompensa por inibir a uri nação durante cinco minutos após sua
primeira informação quanto a uma necessidade de urinar e, mais tarde,
é estendido o período de inibição. Aparentemente, é estabelecido um
hábito de inibição do urinar pelo reforço positivo. Em três casos nos quais
foi usado este método, foi obtida completa cessação de molhadura de
cama em cerca de uma semana.
Neale (1963) curou diversos casos de encoprese, recompensando cada
defecação no banheiro com doces. Casos semelhantes foram relatados por

Madsen (1965) e Tomlinson (1970). Edelman (1971) usou uma combi
nação dos reforços positivos e negativos para o mesmo fim.
A qualidade recompensadora do orgasmo masturbatório parece ser
um poderoso agente para transferir o interesse sexual masculino de objetos
impróprios para as mulheres (Marquis, 1970). O paciente é instruído no
sentido de se masturbar até o ponto em que sentir a inevitabilidade do
orgasmo, usando quaisquer fantasias que lhe sejam mais excitativas. Então,
passa para a fantasia feminina com a qual se concordou previamente como
apropriada. Previne-se-lhe que poderá experimentar alguma dificuldade no
início, mas que nesse ponto não perderá sua excitação sexual. Depois de
ter mudado com sucesso para o estímulo apropriado quatro ou cinco
vezes, foi instruído para afastar a introdução da fantasia apropriada para
trás no tempo, na direção do início da masturbação. Foi feita uma tenta
tiva no início de conseguir um compromisso do paciente de nunca
continuar a retratar fantasias impróprias durante a ocorrência de um
orgasmo, fosse durante uma masturbação ou durante um comportamento
sexual manifesto. Qualquer decréscimo na excitação sexual após a substi
tuição é visto como uma prova de que o paciente mudou muito cedo suas
fantasias, e ete é instruído para retornar à fantasia original, e então voltar
novamente quando estiver num nível de excitação sexual mais elevado.
De quatorze casos que Marquis relata, cinco foram curados, e sete melho
raram muito.
As aplicações exploratórias das técnicas operantes de condiciona
mento no comportamento delinqüente (Schwitzgebel e Kolb, 1964;
Burchard e Tyler, 1965) têm rendido resultados encorajadores. Os pri
meiros autores trataram de 40 delinqüentes juvenis pelos procedimentos de
reforço. Uma constatação após 3 anos de 20 deles revelou uma redução
significativa na freqüência e severidade de crimes em comparação com um
flrupo de controle semelhante. Buchard e Tyler produziram um decrés
cimo marcante no "comportamento destrutivo e desruptivo” de um rapaz
delinqüente de 13 anos de idade isolando-o sistematicamente quando agia
de forma anti-social e recompensando o comportamento socialmente
aceitável.
Thomas (1968)3 relacionou um número de condições que se referem
à eficácia do reforço positivo.
1. A resposta a ser reforçada deve ser primeiramente emitida,
caso contrário é impossível o reforço.
2. 0 reforço não deve ser adiado; em geral, quanto mais imediato
o reforço, melhor.
3. O reforço de cada resposta desejada emitida é muito eficaz

para estabelecer o comportamento.
4. O não-reforço de cada resposta desejada durante o estabeleci
mento da resposta, enquanto menos eficaz na obtenção de altos índices
imediatos de resposta, é geralmente mais eficaz na produção de respostas
que perduram depois que é terminado o reforço.
5. O estímulo adequado para reforçar o comportamento de um
indivíduo poderá não ser apropriado para outro. Pesquisa recente sugere
que uma chave importante para o que as condições de reforço representam
no perfil, consiste simplesmente numa ordenação por importância das
atividades em que a pessoa se empenha em suas horas livres (ver Premack,
1965; Homme, 1965).
Cautela (1970) descreveu um procedimento ao qual chama de
reforço encoberto. Nele, a resposta a ser reforçada e o reforçador dessa
resposta são ambos apresentados na imaginação. Cautela relata que o
utilizou com sucesso para o tratamento de fobias, obsessões, homosse
xualidade e obesidade. Isto pode ser feito convenientemente com base
nas respostas do paciente a um esquema de levantamento de reforço
(Cautela e Kastenbaum, 1967). Qualquer item ao qual o paciente indicar
um alto grau de prazer, é testado para se conhecer a clareza visuat e a faci
lidade com a qual o paciente possa conjurar uma imagem dele. O paciente
deve ser capaz de formar a imagem em cerca de cinco segundos, para que
o item seja aproveitável como um reforçador.
Podemos ilustrar o método com referência ao material de um caso
relatado por Wisocki (1970). A paciente tinha uma compulsão de asseio
que incluía, entre outras coisas, o hábito de dobrar os artigos de vestuário
diversas vezes, arrumando-os de forma cada vez mais perfeita. Na apli
cação do procedimento do reforço encoberto, o terapeuta instruiu a
paciente para se imaginar em diversas situações envolvendo dois tipos de
comportamento; (1) Evitar repetir o comportamento obsessivo-compul-
sivo, (2) Tornar as respostas antagônicas a esse comportamento. Quando
a paciente fazia um sinal indicando que estava imaginando a resposta
apropriada, o terapeuta imediatamente dizia "reforço", que era a indicação
para a paciente imaginar o item reforçador predeterminado, tal como
passear por uma floresta, praticar ballet, ou comer um sanduíche italiano.
Desta forma, o terapeuta instigava uma imagem reforçadora quando a
paciente indicava que estava pensando, "não me importo que ela esteja
amarrotada; não tem importância", ou se ela imaginasse um item de
roupa lavada sendo dobrada e colocada sobre a pilha, embora estivesse
um pouco amarrotada. Os comportamentos obsessivos-compulsivos desta
paciente foram eliminados em oito sessões de duas horas. Numa consta

tação feita doze meses após, verificou-se que não havia nenhuma reinci
dência do comportamento compulsivo.
Parada de Pensamento
A base mais provável deste procedimento é o estabelecimento de

um hábito inibitório pelo reforço positivo. Os padrões perseverantes de
pensamento que são irreais, improdutivos, e excitadores de ansiedade
são um problema clínico comum. Se crônicos, eles são chamados de
obsessões. Muitos são, entretanto, apenas episódicos. Um homem, por
exemplo, vinha se preocupando constantemente com a possibilidade de
um incêndio em seus depósitos, desde que um amigo seu sofreu uma severa
perda financeira. A parada de pensamento é uma maneira particularmente
eficaz de tratar as preocupações episódicas. Às vezes, ela é também bem
sucedida no tratamento de obsessões verdadeiras (ver abaixo). Em
qualquer um dos casos, entretanto, o tratamento da ansiedade não deve
ser negligenciado.
Começa-se um programa de parada de pensamento pedindo-se ao
paciente que feche os seus olhos e que tente verbalizar uma seqüência
de pensamentos tipicamente fútil. Durante a verbalização o terapeuta
grita subitamente "Pare!" e dirige então a atenção ao fato de que os
pensamentos realmente cessam. Isto é repetido diversas vezes, e o paciente
é então impelido a testar a eficácia do procedimento interrompendo
seus pensamentos impróprios dizendo "Pare!" subvocalmente. é preve
nido de que seus pensamentos retornarão; mas cada vez que retornarem
ele os interromperá novamente. 0 esforço principal, mais tarde, é diri
gido è aprendizagem para reprimir cada pensamento indesejável na origem.
No momento em que este ameaça aparecer, o paciente o inibe em seguida,
concentrando-se em outra coisa. Os pensamentos, em muitos casos,
retornam cada vez menos prontamente e deixam eventualmente de -ser
um problema.
As modificações do método são às vezes bem sucedidas coni
pacientes em que falha o procedimento comum. Um choque farádico rela
tivamente incômodo acompanhado do sinal "Pare!" poderá romper a
seqüência de pensamentos negativos. Alternativamente, poder-se-á pedir
ao paciente que concentre sua mente em pensamentos agradáveis e que
pressione um botão que ativa uma cigarra tão logo se interponha qualquer
pensamento perturbador. Ao som da cigarra o terapeuta grita imediata
mente "Pare!" Há freqüentemente um declínio progressivo no ato de
apertar o botão, que poderá ser abrupto como por exemplo, de 20 por
minuto para uma vez cada 2 minutos no decurso de um período de trata
mento de 15 minutos.
Há alguns anos, aproveitei uma oportunidade de observar os efeitos
deste procedimento em mim mesmo. Estivera envolvido numa disputa legal
que foi finalmente acomodada numa reunião de diretores e advogados.
Mais tarde naquele dia, refletindo sobre os procedimentos, fiquei muito
perturbado ao perceber que tinha tratado ineptamente de um intercâmbio.
Refletindo continuamente sobre o assunto fiquei cada vez mais angustiado.
Decidi tentar a parada de pensamento. Achei isso muito difícil, pois os
pensamentos pareciam ser conduzidos pela ansiedade que eles próprios
haviam incitado; porém trabalhei assiduamente, e depois de uma hora
verifiquei que o nível geral da ansiedade era distintamente menor. Após
duas horas ou mais, eu já não era perturbado por esses pensamentos.
Mesmo quando minha ansiedade era alta, parecia que a exclusão bem
sucedida de um pensamento a diminuía ligeiramente, mas quando a ansie
dade estava baixa este efeito era bastante claro.
Com base nesta experiência pessoal, sustentada até certo ponto
pelo testemunho de pacientes, sugeri que um hábito de inibição de pensa
mento era reforçado pela conseqüência redutora de ansiedade de cada
esforço bem sucedido na inibição de pensamento. A sugestão poderia ser
facilmente testada pelo controle psicofisiológico.
A parada de pensamento foi sugerida por J. G. Taylor em 1955
(ver Wolpe, 1958); mas sem o conhecimento dele, ela já tinha sido defen
dida por um escritor esquecido, Alexander Bain (1928). Taylor (1963)
descreveu também a aplicação da idéia no tratamento de um caso de
movimentos espasmódico das sombrancelhas, de 31 anos de duração.
O hábito foi superado em dez dias.
Embora a parada de pensamento seja freqüentemente mais usada
para o tratamento das preocupações episódicas, ela é ocasionalmente
de grande valia no tratamento de obsessões verdadeiras. Numa neurose
obsessiva de oito anos de duração relatada por Yamagami (1971), ela foi a
única agente da recuperação. O paciente era um estudante cuja obsessão
consistia em verbalizar no pensamento os nomes das cores, contar
números, e imprimir palavras na imaginação. A obsessão das cores era a
predominante, ocorrendo numa média de 110 vezes por dia. Bastões
coloridos, que desencadeariam a obsessão das cores, foram colocados
diante do sujeito. Ele deveria olhar para eles e não tentar reprimir quais
quer pensamentos obsessivos que lhe viessem à mente. Deveria fazer um
sinal ao assalto dos pensamentos obsessivos,. erguendo um dedo. Nesse
ponto, o terapeuta gritava, "Pare", o que ele deveria repetir. Pela quarta
sessão, a obsessão tinha diminuído em cerca de 80 por cento. O trata
mento continuou durante um total de 17 sessões, no decorrer das quais
foram usadas 3 variações da técnica. Numa delas, foi substituído um
choque elétrico pelo grito da palavra "Pare". Por ocasião da décima-
-sétima sessão semanal a obsessão tinha decrescido para cerca de cinco
ocorrências diárias; e o paciente poderia controtá-la facilmente dizendo,
"Pare", para si, em qualquer ocasião. Numa constatação feita 7 meses
depois, verificou-se que ela não tinha reincidido, e que as outras obsessões
estavam decrescendo progressivamente.
REFORÇO NEGATIVO
Reforço negativo significa aumentar o índice ou força de uma res

posta pela remoção de alguma origem de dor ou tensão após a resposta.
O reforço negativo é muitas vezes complicado pelo fato do terapeuta ter
que introduzir a origem da dor em primeiro lugar, e disso devem ser
levadas em conta as conseqüências imediatas.
Um belo exemplo de operação de reforço negativo é fornecido pelo
tratamento de Ayllon (1963), de outro hábito da paciente mencionada na
pag. 236: armazenagem de toalhas. Esta mulher recolhia e armazenava um
grande número de toalhas, as quais as enfermeiras removiam de seu quarto
cerca de duas vezes por semana. Ayllon instruiu-as no sentido de pararem
com a rotina da remoção das toalhas e, cada dia, intermitentemente, dar à
paciente uma toalha sem qualquer comentário. A paciente ficou contente
com essa nova política, e arrumou seu estoque crescente em pilhas bem
arrumadas, primeiro sobre a penteadeira e cadeira, e mais tarde no chão e
na cama. Quando havia diversas centenas, as pilhas se tornaram pouco
manejáveis, de forma que em números crescentes começaram a ficar
aspalhados pelo quarto em desordem. A paciente começou então a pedir
que parassem de trazer toalhas, mas em vão. Quando o número atingiu
600, as toalhas adicionais pareciam tornar-se aversivas, como é comum
com os excessos. Um dia, quando havia 625 toalhas no quarto, a paciente
agarrou a próxima toalha que chegou e atirou-a para fora do quarto.
Etta não foi trazida de volta; portanto, houve um reforço negativo do ato
da «e descartar de uma toalha. Daí por diante, a paciente começou a
iavé-las para fora, e não lhe eram dadas outras. Durante os 12 meses
«•gulntes, o número médio de toalhas encontradas em seu quarto foi
da 1,6.
Cautela ampliou sua idéia do reforço encoberto para incluir o

reforço encoberto negativo. Ele afirma que este é especialmente aplicável
em sujeitos que acham mais fácil eliciar imagens desagradáveis do que as
agradáveis. Se o paciente achar desagradável que lhe falem em tons rís
pidos, pedir-se-á que ele visualize isso e, quando indicar que a imagem
está clara, substituí-la por uma imagem da resposta a ser aumentada.
Grande cuidado é tomado para assegurar que o paciente possa retirar
imediatamente o estímulo aversivo, ao ser solicitado, e substituí lo pela
resposta a ser aumentada. Se, após algumas tentativas, ainda houver uma
sobreposição, é escolhido um novo estímulo aversivo. Esta técnica ainda
não foi muito usada, mas tem sido bem sucedida em 90 por cento dos
casos nos quais Cautela (1970a) a usou.
EXTINÇÃO
Extinção é o enfraquecimento progressivo de uma resposta repetida

mente eliciada sem reforço.
Um dos primeiros exemplos de um tipo de programa de extinção
que tem sido crescentemente usado é o caso de Ayllon e Michael (1959).
A paciente foi uma mulher que, durante um período de dois anos, entrava
na enfermaria numa média de 16 vezes ao dia.
As enfermeiras tinham-se conformado com esta atividade, desde
que esforços tais como empurrá-la de volta à sala tinham anteriormente
fracassado, e porque a paciente tinha sido classificada como mentalmente
insana e, portanto, "demasiadamente parva" para compreender.
Para extingüir seu comportamento problemático em questão, as
enfermeiras foram informadas simplesmente de que durante o programa
a paciente não deveria receber qualquer reforço (atenção) ao adentrar a
enfermaria. Verificou-se que assim que foi introduzido o esquema de
extinção, houve uma diminuição gradual e contínua de entradas na enfer
maria. A freqüência decresceu para 2 entradas por dia na última semana
de extinção, quando o programa foi encerrado.
O comportamento em direção ao qual é dirigido um programa de
extinção diminui em índices variáveis. Como Thomas (1968) salientou,
a resistência à extinção é geralmente elevada em casos clínicos porque as
respostas operantes foram sustentadas por longos períodos, através do
esforço intermitente. Por este motivo, é importante que a cessação do
reforço seja abrupta e completa.
Um tipo de prática maciça do programa de extinção foi apresentado

por Dunlap (1932), que o chamou de "prática negativa''. Ele descreveu ter
superado hábitos como os repetidos erros de datilografia, tiques e gagueira,
persuadindo o sujeito a repetir o ato negativo diversas vezes. O método
passou a ser usado principalmente no tratamento de tiques (como Yates,
1958; Jones, 1960; Rafi, 1962; Walton, 1964). Ao se usar este método, é
importante assegurar que a resposta indesejável seja eliciada até o ponto
de exaustão, para que seja produzido ura alto grau de inibição reativa.
Caso contrário, o tique poderá ser reforçado, especialmente se não for
de inicio assintótico. E qualquer caso, é um método entediante e consumi
dor de tempo. Kondas (1965) informou que uma mudança muito mais
rápida pode ser obtida se a prática negativa for combinada com o condi
cionamento de alivio de ansiedade. Enquanto o paciente repete o tique,
uma desagradável corrente elétrica é aplicada continuamente; e ela é
desligada simultaneamente com a cessação da seqüência dos tiques, um
reforço negativo por não fazer o tique.
NOTAS
(1) Ayllon, T. (1963) Intensive treatment of psychotic behavior by stimulus

satiation and food reinforcement, Bflhav. Res. Ther., 1 :53.
(2) Bachrach, A. J., Erwin, W. J., e Mohr, J. P. “The control of eating behavior
in an anorexic by operant conditioning techniques". No Case Studies in
Behavior M o d ifica tio n , L. Ullmann e L. Krasner (Eds.). New York: Holt,
Rinehart and Winston, 1965.
(3) De Thomas, E. J.( Selected sociobehavioral techniques and principles: An
approach to interpersonal helping. Reimpresso com a permissão do National
Association of Social Workers. Do S o c ia l W ork. Vol. 13, N9 1 (Janeiro, 1968),
p, 18.
capítulo 12
Terapia
de aversão
A terapia de aversão consiste, operacionalmente, em administrar

um estímulo aversivo para inibir uma resposta emocional indesejável,
diminuindo assim sua força de hábito. Por exemplo, poderá ser empre
gado um estímulo doloroso para inibir a excitação sexual por um objeto
fetíchico. Ela é, portanto, uma aplicação especial do princípio de inibição
recíproca. A aversão deve ser claramente diferenciada da punição, na qual
o estímulo aversivo segue a resposta de concernência, ao invés de coincidir
com ela. Essa omissão quanto à distinção é muito comum, e fui culpado
disso na primeira edição deste livro. Porém, existem circunstâncias nas
quais a aversão e a punição estão ambas presentes.
Os usos da aversão acontecem bastante no tratamento das obsessões,
fetiches, e hábitos de atração por objetos inadequados, como por exemplo,
objetos sexuais pertencentes ao mesmo sexo. Ela tem também algum valor
no controle de vícios em drogas mas não, até agora, de uma maneira
satisfatória, porque sabemos muito pouco do que acontece na formação
de um hábito a drogas, apesar dos esforços pioneiros de Wikler (1948,
1972).
A terapia de aversão não é, muitas ve2es, o tratamento comporta-
mental de escolha prioritária.Geralmente, o comportamento homossexual,
ou outro comportamento impróprio aos quais a terapia de aversão pode
ser aplicada, é constatado como tendo uma base na ansiedade neurótica,
TERAPIA DE AVERSÃO 247
e esta deve ser descondicionada em primeiro lugar. Se isso for feito,

geralmente cessará o comportamento impróprio, sem necessidade de
nenhuma atenção especial. Por outro lado, mesmo quando a terapia
de aversão for bem sucedida em remover um comportamento secun
dário, o descondicionamento da ansiedade ainda é, aparentemente, neces
sário. A contínua presença da ansiedade neurótica pode fornecer uma
base para a "substituição de sintoma”. Como por exemplo, há alguns
anos atrás fui consultado sobre uma mulher cujo comer compulsivo
tinha sido superado pela terapia de aversão e que ficara depois severa
mente deprimida. Seus hábitos neuróticos de ansiedade não tinham sido
removidos, e a depressão foi o evidente resultado de ela ter sido privada
de sua atividade redutora de ansiedade ao comer.
A essência da terapia de aversão consiste em apresentar, no contexto
de uma resposta não desejada um forte estímulo aversivo. O estímulo
mais típico é um forte choque elétrico. Ao eliciar a forte resposta de
esquiva, o choque poderá inibir a resposta indesejável. Quando isto acon
tece, será estabelecida uma medida de inibição condicionada dessa
resposta — um enfraquecimento do hábito — do vínculo entre a resposta
e seu estímulo. Ao mesmo tempo, esse estímulo é capaz de ficar até certo
ponto condicionado à constelação de respostas que o choque eliciou.
A quantidade de condicionamento positivo é geralmente pequena ou
então transitória (como, Raymond, 1964: O'Keefe, 1965). Pearce (1963)
constatou que os travestis tratados através da apomorfina mais tarde
demonstraram falta de interesse, ao invés de náuseas a fantasias travestis.
Da me^ma forma, Rachman e Teasdale (1969) notaram uma falta de
evidência de temores condicionados desenvolvendo-se em estudos que
empregam choques como o estímulo aversivo.
0 acima exposto está resumido na Figura 13, demonstrando o
paradigma experimental sobre o qual todos os procedimentos terapêuticos
«versjvos são baseados. É colocado um animal numa gaiola que tem uma
grade eletrificada. A comida é repetidamente jogada de forma audível
numa caixa de comida dentro de um comedouro de fácil alcance. Com
a rupetição, o animal adquire o hábito de se aproximar do comedouro
ao som da comida caindo. Respostas autônomas apropriadas, é claro,
acompanham a aproximação: salivação, motilidade gástrica aumentada,
ftc. Mas um dia, enquanto o animal se aproxima da caixa de comida,
nà» aplicamos um choque em suas patas através da placa no chão da
gôlu. O choque desencadeia uma resposta muito mais forte que a aproxi-
fo condicionada. Ele produz "dor”, ansiedade, e retraimento motor,
jitom arranjos inibitórios no sistema nervoso central que impedem
«4
■< o R
< o-
comportamento de fuga
choque somado a respostas
autônomas
caminhos de excitação de R i
o- -< caminhos de inibição de R i
Fig. 13. Quando Si e S 2 são apresentados simultaneamente e é relativamente

forte, é elicitado, e R i inibido pelos impulsos do neurônio inibidor, n 9 . Ao
mesmo tempo, Si é condicionado para R i (caminho não mostrado).
a ativação simultânea de duas respostas incompatíveis (Gellhorn, 1967)

uma resposta ocorre, e a outra é inibida. Cada vez que a resposta é ini
bida, ocorre algum enfraquecimento do hábito ligado a seu estímulo
antecedente; e, ao mesmo tempo, ocorrerá algum condicionamento,
ligando esse estímulo às respostas do outro estímulo, ou seja, o choque.
Depois de diversas repetições da manobra, o som da comida jogada dentro
do comedouro elicia exclusivamente uma resposta de ansiedade e esquiva,
em lugar duma resposta de aproximação, e suas concomitantes autônomas.
Todavia, deve ser observado que poderá haver uma "fase intermediária”
quando é inibido o comer e a ansiedade e esquiva não estiverem ainda
bem estabelecidas. Essa "fase intermediária" é provavelmente o ponto
final de muitas terapias de aversão.
O estímulo elétrico é um estímulo incondicionado. O mesmo efeito
pode ser obtido com um estímulo aversivo condicionado. Isto foi clara
mente demonstrado há alguns anos (Wolpe, 1952) em gatos, em que o som
de uma cigarra fora condicionado para eliciar ansiedade. A comida atraente
era jogada diante do animal sob uma certa mesa num laboratório. À
medida que ele se aproximava, a cigarra soava. Parava abruptamente,
exibindo midríase e outras respostas autônomas. Após várias repetições
do procedimento, foi observado que o animal evitava todo o tempo
a área sob a mesa, houvesse ou não comida' sob ela. 0 condicionamento
de segunda ordem mediou claramente essa esquiva.
Seja onde for que ocorra a aprendizagem, esperamos encontrar

um estado de coisas reforçador (Hull, 1943); e isto deve ser particular
mente óbvio quando respostas fortes participam da aprendizagem. Em
ambos os experimentos anteriores, o estímulo aversivo (por exemplo,
a cigarra) produziu evidentemente uma excitação, que diminuta quando
o estímulo cessava, de forma que havia uma redução de "drive" a reforçar
a conexão das respostas de ansiedade a quaisquer estímulos que atuassem
no animal. Referiu-se a isso como reforço negativo no Capítulo 11.
A primeira utilização formal da terapia de aversão foi descrita
por Kantorovich (1929), que aplicou choques elétricos em pacientes
alcoólatras, em relação a visão, odor, e gosto de álcool. Em 1935, L. W.
Max informou ter superado um fetiche homossexual pela administração
de choques muito fortes no paciente na presença do fetiche. Infelizmente,
jamais foi publicado um relato detalhado prometido desse histórico.
Não obstante, seu relato serviu para orientar a minha própria tentativa,
na África do Sul, para tratar um paciente neste paradigma (Wolpe, 1954).
Caso 23: Terapia de aversão peto desejo de comida
A paciente era uma mulher solteira de 32 anos de idade que, entre

outras reações neuróticas, estava preocupada em desviar impulsos para
gozar de "orgia de comida", impulsos que invariavelmente, num dia ou
dois, tornavam-se irresistíveis. Seus desejos envolviam dois tipos de alimen
tos "proibidos": rosquinhas fritas e outros doces, e comidas salgadas.
Os primeiros eram proibidos porque a engordavam (e ela tinha um horror
especial pela obesidade), e o segundo porque tinha uma moléstia reumática
do coração e tivera falha cardíaca diversas vezes. Portanto tornou-se
necessário que ela tivesse uma dieta com limitação de sal. Ela deveria
evitar estes alimentos através de diversos estratagemas,, tais como não
tê-lo em seu apartamento, e fazer com que seu criado africano a trancasse
no apartamento quando saísse à noite. Mas às vezes seu impulso era
absolutamente dominante, e ela saía, comprava comida, e comia. À medida
que ia engolindo tinha um sentimento crescente de nojo pelo que fizera,
que culminava num estado desamparado e frenético de prostração.
Pedi-lhe que fizesse uma lista de todos os itens de alimentos que
figuravam em sua obsessão. Fixei então um eletródo ao seu antebraço,
disse-lhe que fechasse seus olhos e que fizesse um sinal quando tivesse
formado a imagem mental de um alimento selecionado. No começo de
cada sinal, aplicava um forte choque farádico em seu antebraço. Foram
dados dez choques numa sessão. Depois de duas sessões, ela verificou
que o pensamento sobre esses alimentos conjurava a qualquer momento

uma imagem do equipamento de choque, que produzia ansiedade. Com
tratamentos ulteriores, os pensamentos sobre comida decresceram progres
sivamente. Após cinco sessões, ela se sentiu livre de sua carga pela primeira
vez depois de dezesseis anos. A vida lhe pareceu cheia de esperança. Ela
passou a apreciar companhia e comprou roupas, coisa que não fazia há
anos.
Em anos recentes, a terapia de aversão tem sido aplicada no trata
mento de um número crescente de condições neuróticas, como por
exemplo, fetichismo (Raymond, 1956), homossexualidade (Freund, 1960;
Jones, 1962; Feldman e MacCulloch, 1965) — e aos vícios — alcoolismo,
vício em drogas, e fumo (McGuire e Vallance, 1964; Getze, 1968). Um
grande número de relatos clínicos avaliados criteriosamente por Rachman
e Teasdale (1968).
É extremamente importante observar que independentemente dos
vícios, essas condições são caracterizadas pela excitação agradável por
objetos impróprios, e que o comportamento de aproximação é geralmente
secundário quanto a isso. A estimulação aversiva simultânea inibe a
emoção agradável e leva à eliminação de seu hábito. É isso que fornece
uma resposta ao que Rachman e Teasdale (1968, p. X II) chamaram de
"enigma maior”, quanto à terapia de aversão — porque os pacientes
reprimem seu comportamento desviado depois que deixam o hospital.
Se o objeto do desvio já não eliciar prazer, não haverá nenhum impulso
de se aproximar dele.
DESCRIÇÃO DAS TÉCNICAS
Estimulação Elétrica
Uma importante vantagem da estimulação elétrica consiste em que

ela pode ser administrada em intervalos de tempo precisos ao comporta
mento a ser modificado. Dependendo das circunstâncias do caso, pode-se
administrar o choque em relação aos próprios objetos ou situações que
formam a base do comportamento obsessivo ou outro indesejável, ou em
relação a apresentações imaginárias ou pictóricas de objetos ou situações.
A origem preferida de estimulação aversiva é a corrente farádica ou a
corrente alternada, porque estas podem, se necessário, serem mantidas
em níveis prolongados. Os elétrodos são geralmente afixados ao antebraço
do paciente.1 A intensidade básica do choque é determinada aumentando-
-se gradativamente a corrente até um ponto em que o paciente informe

que esta é claramente desagradável. O ponto de partida para as experiências
aversivas é, então, uma corrente de 25 a 50 por cento mais forte.
0 método de uso da estimulação elétrica varia em seus detalhes,
mas segue sempre as linhas gerais do caso do comer obsessivo acima
descrito. O estímulo ao qual a mudança de resposta é desejada poderá
ser apresentado na imaginação ou ao vivo.
Estímulos reais têm figurado no tratamento do travestismo (Blake-
more e outros, 1963) e no tratamento de jogo compulsivo por Barker
e Miller (1968). Um de seus pacientes, com 34 anos de idade, vinha jogan
do constantemente em "caça-níqueis" havia 12 anos. Foi tomada empres
tada uma dessas máquinas de uma taverna e instalada no hospital. Choques
de cerca de 70 volts foram administrados no antebraço do paciente.
"Enquanto jogando, de pé, continuamente durante três horas (sua média
habitual), ele resistiu a um mínimo de 150 choques aplicados por uma
terceira pessoa, ao acaso, a todas as fases de seu procedimento de jogo,
desde a inserção dos discos até o "pagamento". Recebeu 672 choques
no total, destinados a produzirem um grau tolerável de desconforto
durante as 12 horas de "tratamento do jogo", embora tivesse perdido
todo o desejo de jogar depois de apenas 6 horas. Não voltou a jogar
durante 18 meses mas retornou uma vez, em seguida a um período de
tensão. Seis horas de tratamento de reforço impediram mais jogos durante
6 meses.
Feldman e MacCulloch (1965) fizeram um uso intenso de represen
tações pictóricas do objeto para o qual a terapia de aversão é dirigida,
em seu programa para o tratamento da homossexualidade (ver pag. 270).
Rachman (1961) utilizou tanto fotografias quanto a imaginação
para o tratamento de um homem que ficava sexualmente excitado peias
nádegas e calças de mulheres. Suas cinco sessões de condicionamento
aversivo incorporaram fotografias de mulheres vestidas com calças e
cenas imaginárias de calças e de mulheres com nádegas atraentes. Foram
aplicados choques elétricos nos dedos, de 10 a 15 vezes para cada estímulo
em cada sessão. Depois da sessão final, o paciente disse que já não se
sentia atraído pelas nádegas, e se descartou de sua coleção de fotografias
pornográficas.
Abel, Levis e Clancy (1970) relataram uma técnica "graditente da
meta ao inverso" elaborada sobre descrições gravadas em fita do compor
tamento usadas no tratamento de desvios sexuais. Em três casos de exibi
cionismo, dois de travestismo, e um de masoquismo, foram feitas fitas
•nvolvendo as descrições do comportamento desviado de cada sujeito,
divididas em três segmentos consecutivos. Cinco dos seis sujeitos foram

colocados num esquema em que, no início, o segmento final da fita foi
seguido de um choque e, em sessões posteriores, o segundo e, finalmente,
o primeiro segmento. Em cada sessão, os trechos da fita em que houve
choque foram seguidos por trechos em que o paciente evitava o choque
verbalizando um comportamento sexual normal do segmento de desvio.
O sexto sujeito recebeu choques fora de relação com o material gravado,
como controle. 0 tratamento foi avaliado medindo-se as respostas do
pênis a fitas sexualmente desviadas ou não-desviadas, entrevistas clínicas,
e relatórios de comportamento. Nos sujeitos experimentais, houve uma
redução das respostas erécteis às fitas desviadas, mas mantiveram-se as
respostas às fitas não desviadas. As respostas desviadas tornaram-se mais
fracas e menos freqüentes, e foi mantido o progresso, conforme uma
constatação feita 18 semanas depois.
Uma técnica na qual a terapia de aversão funciona, através da justa
posição de respostas aversivas incondicionadas e condicionadas, com
cognições eliciadas tanto exteroceptiva como imaginariamente, foi apresen
tada por Feingold (1966).
Sua primeira paciente foi uma menina de 11 anos de idade que
mantinha persistentemente sua boca fechada e tornava assim impraticável
para seu dentista executar certos procedimentos necessários. A menina
e seus pais foram instruídos para lhe trazer um relato de cada ocasião
em que fosse notado que sua boca estava aberta. Então, quando veio vê-lo,
ela recebeu tantos choques fortes na perna quanto foram as ocasiões
em que fechou a boca. O número de choques necessários decresceu de
48 para zero no decorrer de 12 sessões, após as quais a boca permaneceu
de maneira normal, e o dentista, encantado, foi capaz de prosseguir com
o seu trabalho.
Caso 24
Um ginasiano, apesar de sua alta inteligência, estivera recebendo

notas baixas por causa de uma incapacidade de se sentar para trabalhar
à noite. Pedi-lhe que registrasse o desempenho de seu estudo a noite e
disse-lhe que receberia um forte choque para cada meia hora entre as
19,00 e 23,00 horas durante as quais, no decurso de uma semana, ele
não trabalhasse. No final da primeira semana, ele recebeu quatro choques
e, no final da segunda, três; e depois nenhum mais foi necessário. O seu
registro de hábitos de trabalho melhorados tem sido sustentado pelo
relatório de sua mãe, em um aumento em suas notas de C para A. Presume-
TERAPIA DE AVERSÁO 253
-se que a técnica tenha devido sua eficácia ao condicionamento da ansie

dade à idéia de não trabalhar.
O advento de pequenos equipamentos de choques portáteis (por
exemplo, McGuire e Vallance, 1964) tornou possível estender a terapia
de aversão à vida cotidiana do paciente. Fazer isto é indispensável quando
um comportamento-alvo não possa ser evocado "por encomenda" num
consultório. Por exemplo, existem obsessões que são excitadas apenas
por determinadas situações da vida que o paciente pode não ser capaz
de conjurar satisfatoriamente na imaginação. Novamente, no tratamento
do alcoolismo e outros vícios em drogas, não é suficiente usar a estimu
lação aversiva apenas com ligação à visão, ao odor e ao gosto da droga.
E também necessário combater os sentimentos geralmente irresistíveis
de desejo que surgem endogenamente. Uma vez que não existe nenhuma
maneira de produzir o desejo no consultório, a terapia de aversão deve
depender de aparelhos de choque portáteis para a aplicação de estímulos
aversivos nos contextos da vida real.
Caso 25 (Wolpe, 1965)
Um médico que havia 5 anos começara a tomar Demerol para

aliviar uma angústia emocional tinha, nos três últimos anos, começado
a perceber uma incidência crescente de um desejo pela droga, mesmo
na ausência da ansiedade. Este impulso endógeno tinha se tornado, grada-
tivamente, o motivo predominante para a indulgência. Cada vez mais
freqüentemente, agora cerca de uma vez por semana, isto se tornaria
irresistível. Ele tomava então de 1000 a 1500 miligramas da droga. No
dia seguinte sentia-se revoltado e envergonhado, mas nos dias subseqüentes
o desejo crescia novamente. Recebeu um aparelho de choque portátil
para levar para casa e foi instruído para dar em si próprio um forte choque
cada vez que sentisse desejo pela droga. Em três ocasiões ele aplicou em
si mesmo 4, 3, e 2 choques severos respectivamente. Depois disso o apa
relho quebrou, mas durante um período de 12 semanas o paciente sentiu
apenas desejos menores, que podiam ser facilmente controlados.
Os efeitos notados neste único caso justificam outras experiências.
Pode ser que a supressão permanente do desejo possa ser produzida por
tratamentos mais completos, ou também pode ser que não. Mas até as
supressões que duram diversos meses seriam uma bênção se pudessem
ser confiantemente repetidas. Os recursos terapêuticos atuais para o
vício em drogas são lamentavelmente inadequados, de modo que nenhum
indício deve ser desdenhado, como este foi durante sete anos.
254 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMEIMTAL
Por que mecanismo possível poderia a intromissão da estimulação

elétrica, quando o desejo está presente, diminuir a possibilidade do retorno
do desejo? Nós não conhecemos as respostas fisiológicas precisas subja
centes ao sentimento de desejo por uma droga; mas, se mediadas por
impulsos nervosos, elas deverão estar ligadas a seus antecedentes (sejam
quais forem) através de cadeias neuronais. Pode ser possível produzir
a inibição condicionada destas respostas, mesmo sem identificá-las fisio-
logicamente, se estas puderem ser inibidas pela eliciaçao de uma resposta
incompatível. Uma forte estimulação elétrica é, aparentemente, capaz
de provocar uma inibição de resposta, mas é necessário pesquisa para
revelar até que ponto o decréscimo de hábito resulta, nesse caso em
especial, de hábitos cujos estímulos passam a existir através dos efeitos
fisiológicos de drogas.
Terapia de Aversão Através de Drogas

0 tratamento do alcoolismo por um método de aversão, baseado
nos efeitos nauseantes de drogas foi introduzido há muitos anos por
Voegtlin e Lemere (1942), e tem sido assunto de relatórios posteriores,
como Lemere e Voegtlin (1952). O tratamento consiste em dar alguma
droga ao paciente provocadora de náusea, como o tártaro emético, eme-
tina, apomorfina, ou cloreto de ouro, e insistir então para que ele tome
uma bebida alcoólica preferida. A combinação de álcool e emético é dada
diariamente durante uma semana a dez dias, e o procedimento é então
testado dando-se ao paciente apenas álcool. Se houver condicionamento
suficiente, a própria visão do álcool produzirá náusea. Caracteristicamente,
o paciente recebe dois copos de 300 cc. contendo uma solução morna
de salina com 0,1 grama de emetina e 1 grama de cloreto de sódio para
600 cc. de água. Este sal é apenas suficiente para disfarçar o gosto amargo
da emetina oral. Imediatamente depois disto, ele recebe uma injeção de
30 miligramas de cloreto de emetina para provocar a êmese, 15 miligramas
de cloreto de pilocarpina para a diaforese, e 15 miligramas de sulfato
de efedrina para "reforço".
A bebida alcoólica, como por exemplou) uísque é mantida diante
do nariz do paciente e ele deve cheirá-lc/ profundamente. Então pede-se-lhe
que tome um gole e a experimente inteiramente, bochechando-a e engo
lindo para que seja eliciado o máximo de aversão. É servido outro drinque
e é reptido o mesmo procedimento. A náusea deve começar imediatamente
depois deste segundo drinque, se a cronometragem tiver sido correta, como
deve estar para se obter o seu efeito máximo.
Voegtlin e Lemere (1950) informam que 38 por cento de 4.096

pacientes permaneceram abstêmios durante 5 anos ou mais e 23 por
cento durante 10 anos ou mais depois de seu primeiro tratamento. 0
método é, todavia, extremamente moroso, tedioso e sujo e requer acessi
bilidade por parte dos pacientes. Tentando fazè-io em minha prática
particular em 1949, achei-o tão difícil e infrutífero que desisti em poucos
meses. Um arranjo institucional é certamente mais adequado.
A aversão induzida por drogas para um problema comportamental
fui primeiramente empregada por Raymond (1956) num homem de 33
«nus de idade que tinha sido preso por exibir comportamentos fetichistas
destrutivos em relação a carrinhos de bebê e bolsas. Os atos de fetichismo
lhe davam uma agradável sensação erótica. Para o propósito do trata
mento, "uma coleção de bolsas, carrinhos de bebê e ilustrações colo
ridas foi obtida, e estes foram apresentados ao paciente depois que recebeu
uma injeção de apomorfina e logo antes de ser produzida a náusea."
O tratamento foi dado de duas em duas horas, dia e noite; não lhe foi
permitida nenhuma comida e à noite eram usadas anfetaminas para mantê-
lo desperto. No fim da primeira semana, o tratamento foi temporaria-
m«nte suspenso e permitiu-se ao paciente ir para casa cuidar de seus
Interesses. Retornando oito dias depois para prosseguir o tratamento,
«le informou jubiloso que, pela primeira vez, pudera manter relações
taxuais com sua esposa sem o uso das antigas fantasias. Sua esposa disse
que notara a mudança em relação a ela, mas que era incapaz de defini-la.
O tratamento foi reiniciado e prosseguido como antes, salvo que o
çloreto de emetina era usado quando o efeito emético da apomorfina
í W tornava menos pronunciado que o seu efeito sedativo. Depois de diver
gi |O B dias a mais de tratamento, a visão dos objetos deixavam-no enjoado.
I ftalt meses depois foi sugerido que deveria fazer um tratamento de reforço,
fe 6©m o que ele concordou embora não o considerasse necessário. Dezenove
I toeies após o início da terapia, ele afirmou que já não precisava das velhas
I fintasias para capacitá-lo a ter relações sexuais, nem se masturbava cóm
I H ta i fantasias. Sua esposa disse que já não se preocupava consigo e que
I filM relações sexuais tinham melhorado muito. O paciente foi promovido
I • um cargo de mais responsabilidade e não teve mais problemas com
f | polícia.
Raymond levou a cabo o tratamento acima mencionado sob a pri-
V lçfo de comida e descanso, uma condição que é quase que certamente
: ifinacessária, como ele próprio mais tarde pareceu reconhecer (Raymond
§ O'Keefe, 1965). Sua omissão aparentemente não frustrou os esforços
outros terapeutas. Glynn e Harper (1961), Lavin e outros, (1961),
e Morganstern, Pearce e Rees (1965), todos trataram com sucesso casos

de travestismo com a apomorfina, tendo os autores citados por último
superado este hábito em sete entre treze casos.
Uma outra técnica de aversão quimicamente induzida, é associada
com o uso de drogas semelhantes ao curare, como o Scoline (sucinilcolina)
(Sanderson, Campbell e Laverty, 1963). Estas drogas, dadas em dosagem
suficiente, produzem uma paralisia respiratória temporária que, somada
à incapacidade do paciente falar ou se mover de qualquer maneira, é "uma
experiência extremamente atemorizante". Se o álcool fôr apresentado
ao paciente justamente à altura de seu terror, uma resposta condicionada
de medo e aversão à droga poderá ser estabelecida.
A técnica se desenrola como se segue: o sujeito é colocado numa
maca e ligado a um respirador e a um polígrafo que inclui a tensão muscu
lar e a respiração entre suas medidas. Uma dose de 20 miligramas de
Scolina é gradatívamente injetada. Tão logo haja evidência de falha respi
ratória, o médico segura a garrafa de álcool nos iábios do sujeito e deposita
umas poucas gotas em sua boca. Durante o período de apnéia, que dura
entre 30 e 150 segundos, faz-se o paciente respirar com o respirador.
Assim que houver sinais da respiração natural ter sido restabelecida,
o álcool é removido.
De doze sujeitos, seis ficaram abstêmios durante diversas semanas
depois. Contudo, os efeitos benéficos muitas vezes não parecem durar
(Laverty, 1966). Doze casos foram tratados desta maneira por Ferrar,
Powell e Martin (1968) e apenas dois permaneceram abstêmios conforme
uma verificação após um ano.
Há um comentário geral a ser feito sobre esses tratamentos de
aversão ao alcoolismo. Na melhor das hipóteses, eles resultam na "recu
peração" do paciente na condição de que ele não tome mais nenhum
álcool. Isto não significa uma restauração a normalidade. Um paciente
curado seria aquele que tomasse um dringue como qualquer outra pessoa.
Tal resultado permanece além de nosso alcance até que saibamos mais
sobre os processos envolvidos na formação dos hábitos químicos que
chamamos de vício.
Sensibilização Encoberta
Este é o rótulo que Cautela (1966, 1967) aplicou à técnica de

emparelhar uma resposta aversiva verbalmente sugerida, com um estímulo
imaginário. Isto tem sido bem sucedido numa variedade de contextos,
particularmente na obesidade, homossexualidade e alcoolismo. Na última
condição, Ashem e Donner (1968) observaram recentemente que seis

entre quinze alcoólatras permaneceram abstêmios seis meses após este
tratamento, em contraste com nenhum num grupo não tratado, susten
tando até certo ponto um relatório não controlado extremamente oti
mista de Anant (1967) de completo sucesso em todos os 26 pacientes,
sem qualquer reincidência, numa constatação feita quinze meses depois.
Cautela (1967) dá a seguinte exposição de suas instruções em relação a
um paciente obeso e quem deseja fazer desistir de comer torta de maçã.
0 paciente está relaxado e seus olhos estão fechados.
Quero que imagine que acabou de ingerir sua refeição principal

e que está prestes a comer sua sobremesa, que é uma torta de maçã.
À medida que está prestes a pegar o garfo, tem uma estranha sensa
ção no estômago. Começa a sentir-se enjoado, nauseado e com
ânsia de vômito. Enquanto toca no garfo, começa a sentir as partí
culas de comida subindo pela garganta. Está prestes a vomitar.
Enquanto enfia o garfo na torta, a comida sobe pela boca. Você
tenta manter a boca fechada porque teme cuspir a comida por toda
parte. Você leva o pedaço à boca. Quando está prestes a abrir a boca,
você começa a vomitar; vomita sobre suas mãos, o garfo, sobre
a torta. Espalha-se sobre a mesa, sobre a comida das outras pessoas.
Seus olhos estão lacrimejando. Há muco espalhado por sua boca
e nariz. Suas mãos estão pegajosas. Há um cheiro horrível. Enquanto
olha a sujeira, você não pode evitar vomitar mais e mais vezes,
até que sai apenas uma substância ííquida. Todo mundo está olhando
para você com expressões chocadas. Você se afasta da comida
e imediatamente começa a sentir-se melhor. Sai correndo da sala
e, à medida que se afasta, sente-se cada vez melhor. Você se lava
e se arruma, e sente-se muito bem.
Para outros exemplos de usos terapêuticos deste e de outros tipos

d« imagens eliciadoras de aversão, o leitor deve consultar Gold e Neufeld
(1065), que usaram imagens masculinas repugnantes para superar um
Hábito de um rapaz de 16 anos de idade, que fazia convites a homens,
im mictórios públicos; Davison (1967), que usou a dessensibilização
■neoberta como parte de um recurso para eliminar uma fantasia sádica,
1 Kolvin (1967) que a usou para tratar de fetiche e de um vício de aspirar
IMOlina.
Outros agentes Aversivos

Qualquer coisa que seja desagradável é uma fonte potencial de
condicionamento aversivo. Philpott (1967) alegou superar pensamentos
obessivos conseguindo com que sua paciente retivesse sua respiração
o máximo possível cada vez que se impusesse um pensamento obsessivo.
Lublin (1968) descreveu duas técnicas de aversão para o hábito de fumar.
Uma consiste em soprar a fumaça de cigarro velho através de uma máquina
no rosto do sujeito enquanto ele estiver fumando seu próprio cigarro.
No outro, o sujeito deve chupar seu cigarro regularmente, no tempo do
compasso de um metrônomo, inalando a cada 6 segundos no primeiro
cigarro e exalando então sem qualquer inalação cada 3 segundos em
um segundo cigarro. (Isto, é claro, é semelhante a um método familiar
que os pais há gerações empregam para fazer as crianças desistirem de
fumar.) Eles afirmam que ambos os métodos são muito aversivos, e que
dificilmente qualquer sujeito termina um cigarro inteiro. De 36 aos quais
eles deram uma média de 6 horas e meia de sessões, 16 deixaram de
fumar completamente e todos informaram ter permanecido sem cigarros,
alguns durante até um ano.
Em 1956 tratei de dois casos de obesidade, aproximando uma
solução mal cheirosa de assa-fétida em suas narinas enquanto manipula
vam, cheiravam e provavam itens atraentes de comidas. (Ambos os
pacientes receberam terapia de inibição recíproca para ansiedades inter
pessoais, a que eles responderam muito bem.) 0 controle temporário
da comida excessiva foi conseguido em um, e o controle duradouro no
outro que até hoje tem uma silhueta silffdica. Kennedy e Foreyt (1968)
descreveram um procedimento muito semelhante usando um equipa
mento mais sofisticado para aplicar o gás pernicioso do ácido butírico.
Outros estímulos físicos que têm sido usados para os propósitos do
condicionamento aversivo são a iluminação intensa e o ruído branco.
O ruído branco foi empregado com sucesso, de uma maneira incomum
e interessante, por William Philpott, num caso que lhe indiquei em 1964.
A paciente era uma mulher com 30 anos de idade que havia 15 anos
passara a ter grande sensibilidade por uma variedade de sons agudos
como sinos, tilintar de chaves, e um barulho de um martelo no metal.
Independente desse conjunto de reações, nenhuma outra resposta impró
pria foi revelada pela análise de seu comportamento. O que Philpott fez
foi suprir o ruído branco, em alta intensidade, a seus ouvidos, através
de fones de ouvido, ao mesmo tempo que fazia tilintar um molho de
chaves diante de seus olhos. Portanto, enquanto ela via as chaves se
movendo, o som delas era completamente disfarçado pelo ruído branco.

A hiperacusia da paciente foi completamente superada através deste trata
mento. Uma constatação feita em 1967 revelou que ela tinha permanecido
bem e que não experimentara nenhuma recaída dessa aflição.
Serber (1970) relatou sobre o uso do pudor como um agente eficaz
para casos de travestis mos, voyeurismo, pedofilia, e exibicionismo. O
sujeito deve ser necessariamente alguém que fique embaraçado por seu
ato desviado ser executado diante de testemunhas. Deve levar a cabo
o ato durante 15 a 35 minutos, na presença de um número crescente de
observadores. Os voyeuristas, por exemplo, foram colocados no lado
observador de um espelho falso, para observar alguém se despindo atrás
do espelho. Os observadores ficavam na sala de observação afastados
do espelho, observando abertamente o paciente. Um pedófilo foi colocado
numa sala com uma jovem secretária, que concordara em representar seus
objetos sexuais habituais, a criança de um vizinho ou sua própria sobrinha.
Dos sete pacientes com os diagnósticos acima citados que Serber tratou,
cinco se libertaram do comportamento desviado, conforme uma consta
tação feita 6 meses após. O tratamento foi mal sucedido num caso de
frotteurismo. Alguns casos bem sucedidos posteriormente reincidiram.
O leitor que desejar investigar mais profundamente os aspectos
teóricos e experimentais da terapia de aversão deve consultar os impor
tantes papeis de Church (1964), Solomon (1964), Azrin e Holtz (1966)
• Rachman e Teasdale (1968), (1969), e Campbell e Church (1969).
Contudo, o leitor deve observar que as discussões desses autores se relacio
nam com o paradigma da punição; ao passo que, conforme já observamos,
a terapia de aversão depende da inibição recíproca de uma resposta obje
tiva através de um agente aversivo.
As seguintes orientações práticas para a terapia de aversão, em
hábitos emocionalmente baseados, são derivadas e adaptadas daquelas
fornecidas por Azrin e Holz (1966), com o diferente propósito de ali-
mlnar hábitos motores através da punição.
1. O estímulo deve ser tão intenso quanto for necessário para
bloquear totalmente a resposta agradável.
2. O estímulo aversivo deve ser administrado simultaneamente com
■ raiposta.
3. O estímulo aversivo não deve ser aumentado gradativamente,
• *lm introduzido numa intensidade elevada previamente determinada.
4 . A freqüência da administração deve ser tão alta quanto for
j^ÕMÍvel; o ideal é que o estímulo seja dado juntamente com cada eliciação
4 t rtsposta a ser eliminada.
5. Um alvo emocional alternativo que não seja punido deve estar

disponível, o qual produzirá um reforço igual ou maior que aquele ao
qual a resposta está sendo eliminada. Por exemplo, um fetichista ou
exibicionista precisa atingir relações sexuais normais.
6. A terapia de aversão não deve ser administrada antes de se pro
curar as possíveis bases de ansiedade do comportamento impróprio e de
tratá-ias, caso sejam encontradas. Este esquema de ação tornará freqüen
temente desnecessário infligir dor no paciente. Por exemplo, tanto no
Caso 27 como no Caso 32 estava programada terapia de aversão, mas
esta não foi necessária.
NOTAS
(1) O elétrodo mais satisfatório é o concêntrico ÍTursky, 1965) que diminuiu

muito o risco de queimar a pele. Os elétrodos úmidos de gaze embebida com
salina também são bastante satisfatórios. Elétrodos eletrocardiográficos de
prata comuns poderão ser usados, se necessário,
(2) Reimpresso com a permissão do autor. Cautela, J. R. Covert sensitation.
PSYCHOLOGICAL REPORTS, 1967, 20, 459-468.
capítulo 13
Algumas
síndromes especiais
Existem algumas categorias de respostas neuróticas que exigem

seqüências de manobras numa determinada ordem, ou variações da estra
tégia conforme a análise de comportamento do caso. Algumas dessas
categorias mais comuns são consideradas neste capítulo.
AGORAFOBIA
Embora a agorafobia seja habitualmente considerada uma fobia

clássica, porque o paciente responde com ansiedade a classes bem defi
nidas de estímulos, geralmente a distância física de um lugar de segu
rança, ou entao a inacessibilidade à uma pessoa "segura" acontece apenas
com uma minoria agoráfobos, que o nível de ansiedade seja realmente
controlado pela distância da "segurança” . De maneira muito mais fre
qüente, a distância ou a inacessibilidade sao apenas o cenário para a
eliciação da ansiedade e não seu estímulo.
Em alguns desses casos, a análise de comportamento demonstra
que aquilo que o paciente realmente teme é alguma catástrofe pessoal.
Por exemplo, ele pressupõe um ataque cardíaco quando sente certo
tipo de dor no tórax; e quanto mais distante estiver de qualquer auxílio
possível, na ocasião, mais ansioso se torna. A agorafobia é, portanto,
incidental a uma neurose "hipocondríaca" (vide Caso 11). Ao se superar

a resposta de temor pelo sintoma, a agorafobia é geralmente curada.
Os casos mais comuns de agorafobia são encontrados em mulheres
de baixo índice de auto-suficiência, infelizes no casamento, cujos sintomas
aparecem após diversos anos de casadas. Se uma mulher com uma auto-
-suficiência normal estiver insatisfeita com seu marido, e todos seus
esforços para mudá-lo tiverem fracassado, ela será capaz de considerar
o divórcio ou a separação. Uma mulher com baixo índice de auto-sufi
ciência não pode contemplar o divórcio seriamente, porque é muito
assustadora a ameaça de ficar sozinha. Ela tem um forte desejo de deixar
seu marido, mas as conseqüências projetadas são muito atemorizadoras
para que ela transforme o desejo em ação. Pareceria que o medo da
situação física de ficar só é uma generalização do temor à solidão impli
cado na separação desejada. Neste tipo de agorafobia, deve-se primeiro
trabalhar com o casamento, no sentido de torná-lo o mais satisfatório
possível e, se não for possível, terminá-lo. Aconteça o que acontecer
com o casamento, o tratamento não pode ser considerado terminado,
até que a paciente também supere seu temor de estar só, o que pode ser
geralmente acompanhado de uma combinação de treino afirmativo e
dessensibilização sistemática.
Caso 26
A Sra. R. era uma dona de casa com 26 anos de idade que vinha
sofrendo de agorafobia havia 8 anos. Ela se casara aos 14 anos de idade
com um homem que a tratava com desdém e indiferença, e a quem
detestava. Sua auto-suficiência não era apenas extremamente baixa (con
tagem de 13 na Escala S-S de Bernreuter), como também era da religião
Católica e tinha cinco filhos. A relevância do casamento quanto à agora
fobia ficou particularmente clara em seu caso, porque fugira durante
um mês com um homem pelo qual vinha se sentindo atraída havia dois
anos, e durante esse mês tinha ficado livre da agorafobia. Depois que
se tornou evidente que não havia nenhum meio de melhorar o casamento,
meus esforços foram dirigidos no sentido de capacitá-ia a romper com
seu marido, enquanto a ia dessènsibilizando em algumas outras áreas
de ansiedade imprópria, e treinando-a quanto à afirmação de si mesma.
Depois de cerca de 8 meses (durante os quais a vi diante de um grupo
de profissionais uma vez cada duas semanas), ela se sentiu preparada
para uma separação temporária, que foi arranjada. Durante a primeira
semana, sua agorafobia desapareceu gradativamente; e ficou completa
mente livre na segunda semana. Seu retorno nãc produziu nenhum ressur-
ALGUMAS SltoDROMES ESPECIAIS 263
gimento da agorafobia uma vez que, aparentemente, sua ausência tinha

trazido uma libertação emocional da situação conjugal.
MEDO DE SINTOMAS
Um tipo de neurose que dá freqüentemente origem á dificuldades

para o terapeuta, é aquele em que as respostas de temor são desencadeadas
por algumas das sensações corpóreas do paciente. Os estímulos endó
genos são tão suscetíveis quanto os exógenos. Comumente, os estímulos
em questão são uma conseqüência do próprio temor: aceleração dos bati
mentos cardíacos, dores de cabeça, mãos suadas, e os efeitos diversos
da hiperventilação tais como tonturas, sensações de desmaio, e dispnéias,
de modo que é posto em movimento um círculo vicioso por qualquer
estímulo que desperte temor, até os receios "normais” do sujeito. Mas
outras sensações, não devidas ao temor, são condicionadas às respostas
de temor com a mesma freqüência.
Encontra-se com mais freqüência pessoas que têm fortes respostas
de temor por palpitações, batimentos cardíacos acelerados, ou dores
no tórax. A primeira necessidade é, logicamente, providenciar para que
um médico verifique se há realmente uma moléstia cardíaca. Em alguns
casos, a certeza restabelecida pelo médico é tudo o que é necessário
para dissipar o temor. Às vezes, a nova orientação cognitiva assim obtida
precisa ser consolidada pela identificação inequívoca da verdadeira causa
da dor. Ela é geralmente devida a uma distenção gasosa do estômago
ou intestinos, que pode ser demonstrada dando-se ao paciente um copo
de suco de laranja, no qual foi incluída uma colher de chá de bicarbonato
de sódio. Ocasionalmente, pode-se demonstrar que a dor é auto-sugestio-
nada. Porém, ela poderá continuar a eliciar ansiedade mesmo depois que
o paciente esteja completamente convencido de que nada tem em comum
com uma moléstia cardíaca, pois muitas vezes a dor é condicionada à res
posta de ansiedade. É então indicada a dessensibilização sistemática.
Geralmente, a hierarquia Consistirá da dor característica ser "colocada"
a distância decrescentes do centro do tórax, partindo da parte inferior
do abdome. Se as palpitações forem um estímulo para a ansiedade, uma
hierarquia de números de falhas de batimentos poderá ser apropriada.
Quando o paciente for efetivamente incapaz de conjurar na imagi
nação os sintomas que o perturbam, estes precisarão ser produzidos na
realidade. A dor poderá ser eliciada através de um objeto agudo ou pelo
calor, e taquicardla e palpitações através de hiperventilações ou inalações
de dióxido de carbono. Ocasionalmente, temos recorrido à adrenalina

intravenosa. Uma vez que é geralmente difícil obter-se um controle*
quantitativo dessa estimulação induzida, o método de tratamento é mais
uma inundação do que uma dessensibilização.
GAGUEIRA
A dependência da maioria das gagueiras na ansiedade social é

demonstrada pelo fato de que quase tçdos os gagos falam fluentemente
quando estão sozinhos, ou na presença de pessoas com as quais se sentem
à vontade. Quanto maior for a ansiedade que a situação social elicia,
pior será, provavelmente, a gagueira. Uma análise de comportamento
identificará os elementos de estímulo nos contextos sociais que desenca
deiam a ansiedade; e desses dependerá a estratégia terapêutica. Muitas
vezes, serão indicados o treino afirmativo ou alguma forma de dessensi
bilização, ou então ambos. [Para um caso de gagueira tratado pelo treino
afirmativo, vide Wolpe, 1958, p. 128, e para um tratado pela dessensibi
lização, ver Wolpe (1969, p. 23).] O descondicionamento da ansiedade
é muitas vezes tudo o que é necessário para aliviar a gagueira de forma
mais ou menos completa e duradoura. Contudo, em alguns casos, os ope
rantes motores da gagueira continuarão prosseguindo até certo ponto,
mesmo depois da ansiedade ter sido removida, e sua extinção separada
será necessária. Desde que a suscetibilidade de modificação da disfluência
através da punição foi demonstrada convincentemente pela primeira vez
(Ftanagan, Goldiamond, e Azrin, 1958; Goldiamond* 1965; Siegel e
Martin, 1967), tem sido descrita uma variedade de aplicações de prin
cípios operantes, como por exemplo, Leach (1969) usou recompensas
em dinheiro para discursos fluentes, e Shames (1969) usou o reforço
verbal. Um método muito conveniente foi sugerido por Migler (1967),
que rendeu resultados muito promissores nos poucos casos em que foi
experimentado. Ele consiste em proibir o sujeito de completar qualquer
palavra que começar com disfluência, de forma que só o comportamento
fluente seja recompensado tanto por ser completado como pelos resul
tados sociais conseqüentes.
Meyer e Mair (1963) e Andrews e outros, (1964), reexaminaram,
de um ponto de vista comportamental, as potencialidades terapêuticas
da observação anteriormente desdenhada de que as disfluências decrescem
quando a palavra se torna rítmica. Meyer e Mair usaram um metrônomo,
e Andrews e Harris explorações em estilo de versos. Eles obtiveram uma
ALGUMAS SINDROMES ESPECIAIS 26 5
melhora duradoura em muitos casos e fluência completa em alguns.

Baseando-se nessas observações e em seus próprios experimentos, Brady
(1971) elaborou um tratamento muito prático para a gagueira. Seu
procedimento inclui o uso de um pequeno metrônomo eletrônico usado
atrás da orelha como um aparelho auditivo, ao qual ele se assemelha.1
O primeiro passo consiste em encontrar condições sob as quais o paciente
pode ser bastante fluente, com o auxílio de um metrônomo de mesa.
Para uma gagueira severa e crônica, poderá ser necessário que o paciente
esteja a sós com o terapeuta, compassando uma sílaba de seu discurso
com cada batida de um metrônomo regulado para 40 batidas por minuto.
Quase sempre, podem ser achadas condições sob as quais o paciente
fale de maneira calma, fácil e relaxada.
Uma vez que aparecem as verbalizações fluentes, ainda que num
índice baixo, a tarefa consiste em usar gradual e sistematicamente o
micrometrônomo para "modelar” as verbalizações para aproximar o
índice e cadência da palavra normal e para ajudar o paciente a estender
essa fluência a outras situações às quais a ansiedade e tensão antecipadas
foram condicionadas. A série de pequenos passos corresponde a uma
hierarquia em situações de conversação, arranjadas daquelas associadas
com um mínimo de gagueira com aquelas associadas a uma forte gagueira.
Por exemplo, a primeira situação da lista poderá ser "falar com a esposa"
e a última, "fazer um discurso improvisado após um jantar".
Durante esta fase do tratamento, não é incomum que o paciente
experimente dificuldades inesperadas em algumas situações de vez em
qüiròdo. Se isto ocorrer, é essencial que o paciente recupere a fluência
na situação, tão logo quanto for possível, através dos mesmos meios
usados anteriormente, ou seja, revertendo para um índice de palavras
mais baixo e, se for necessário, a um ritmo mais restrito (uma sílaba
ou uma palavra por compasso). Quando se tornar mais fluente e recu
perar o sentimento de "controle" sobre sua palavra, poderá retornar grada-
tivamente a uma palavra mais rápida e a um passo menos estrito, a título
de experiência. Este é um princípio importante e, às vezes, requer muita
persuasão por parte do terapeuta. Muitas vezes é útil que o paciente
ensaie este procedimento no consultório do terapeuta, simulando situa
ções de conversa no exterior.
A descontinuação do metrônomo é feita gradual e sistematicamente,
começando com as situações de falar nas quais o paciente tenha um
mínimo de dificuldade. Durante esta fase, muitos pacientes acham útil
compassar sua palavra com as batidas de um metrônomo "imaginário".
Se em qualquer situação o paciente tiver uma dificuldade apreciável
no falar, deverá novamente retornar a um compasso ainda mais restrito

de sua palavra, embora o metrônomo não esteja presente. Apenas umas
poucas sentenças poderão ser necessárias antes que o controle seja recu
perado. Se continuar a ter dificuldades nestas ou em outras, situações
relacionadas, poderá ter que retornar novamente ao uso do próprio metrô
nomo.
De 23 pacientes que completaram o programa de tratamento de
Brady, 21 (ou mais que 90 por cento) demonstraram um acentuado
aumento na fluência, assim como um progresso em seus ajustamentos
gerais. Estes resultados clínicos têm persistido durante períodos de consta
tação que abrangem de 6 meses a mais de 3 anos.
DEPRESSÃO R EA TIVA 2
Depressão é um termo aplicado a constelações de comportamento

entre as quais os elementos mais característicos são as retardações
motora e verbal, choro, tristeza, perda de resposta de alegria, perda de
interesse, autodepreciação, sonolência, e anorexia (Beck, 1967). Bleuler
(1911) condensou-as como a "trindade melancólica" do afeto depressivo,
inibição da ação, e inibição do pensamento. Existem circunstâncias em
que a depressão é uma resposta normal e conveniente — por exemplo,
quando uma pessoa sofreu urna perda ou privação. Essas depressões
normais geralmente logo se dissipam logo, à medida que novos objetos de
necessidade ou desejo substituem o que foi perdido. É possível que a
depressão normal auxilie a resposta adaptativa à perda — facilitando a
procura de um substituto, por exemplo. Uma depressão é julgada "pato
lógica" quando se evidencia que ela não está servindo para restaurar
a função adaptativa — quando é excessivamente severa ou muito dura
doura com relação à perda que a causou, ou se surgiu fora do contexto
de uma perda ou privação.
Maier e outros, (1970) descobriram um análogo experimental de
pelo menos algumas depressões reativas. Será lembrado que as neuroses
experimentais são produzfveis, dando-se a um animal uma dúzia de fortes
estímulos elétricos. Maier estudou os efeitos de números muito mais
altos. Um cachorro, amarrado numa rede, recebeu 64 choques elétricos
espaçados ao acaso, através de elétrodos presos a sua pata. Isso eliciou
a emissão de uma variedade de respostas motoras, as quais, depois de
certo período, começaram a dissipar-se até que, eventualmente, nenhuma
resposta foi perceptível. Vinte e quatro horas depois, o cachorro foi
ALGUMAS S IN D ROM ES ESPECIAIS 267
colocado em outra situação: uma caixa com tampa de correr, uma gaiola
dividida por uma barreira à altura do ombro. Foi ligada uma luz fraca e,
depois de 10 segundos, foi acompanhado de um choque 4,5 miliampères
no soalho, que era interrompido se o animal saltasse a barreira, ou então
depois de um espaço de tempo de 50 segundos. Nas dez experiências
realizadas, dois terços dos animais previamente tratados com os choques
inevitáveis deixaram de saltar a barreira em pelo menos nove. Em con
traste, 19 entre 20 animais que não foram previamente tratados fugiram
em nove ou mais das 10 experiências. Parece que durante o período
dos choque inevitáveis na rede, todo o repertório do comportamento
de fuga teria se extingüido.
Para superar esse "desamparo condicionado”, Maier tentou remover
a barreira da caixa, chamando o animal, e jogando comida no lado
não-eletrificado — tudo isso sem sucesso. (Maier notou a semelhança entre
essa negatividade intratável de comportamento e a observada nas depres
sões clínicas.) Eventualmente o resultado pareceu ser o de obrigar fisica
mente o animal, através de uma vara presa à sua coleira, a vir do lado
eletrificado da gaiola para o lado seguro. Mas a mudança veio lentamente.
Os animais tiveram que ser puxados de 20 a 50 vezes desta maneira, antes
que houvesse, antes de tudo, um decréscimo na quantidade de força
necessária para efetuar a passagem e, eventualmente, a passagem espon
tânea. Uma vez que isto ocorreu, a recuperação foi completa e duradoura.
Existem três estruturas distintas de circunstâncias em que é vista
a depressão neurótica: (1) Como um exagero e prolongação da reação
normal à perda, (2) Como uma conseqüência de uma ansiedade severa
e prolongada, e (3) Como uma conseqüência de uma falha em controlar
situações interpessoais, falha essa devida aos efeitos inibidores da ansie
dade neurótica.
1. Exagero e Prolongação da Reação Normal à Perda
É natural ser-se acometido de uma sensação de desamparo, quando

a morte ou outro acontecimento irrevogável priva a pessoa de algo esti
mado, ou se se experimentou um grande desapontamento. O sentimento
reflete neste caso um desamparo realístico. Se depressão for extravagante
mente grande, ou se perdurar durante um tempo desarrazoadamente
longo, deve-se presumir que há uma capacidade diminuída de se produzir
respostas alternativas que possam abrir caminho na depressão. Parece
provável que uma insuficiência biológica (endógena) esteja geralmente
por trás disso (ver Eysenck, 1970). Mas um processo de condicionamento
é às vezes evidentemente responsável em indivíduos que sofreram repetidas

perdas no passado. Um desamparo condicionado desencadeado por
uma privação maior pode formar uma reação inibitória de grande
potência.
Quando houver motivos para se suspeitar que existe uma causa
endógena para uma reação exagerada a perda, o caso deve ser investigado
de forma que possam ser tomadas as medidas biológicas apropriadas.
Poderá haver, por exemplo, uma necessidade de hormônios sexuais femi
ninos, ou do Ktio, nas depressões endógenas “idiopáticas”. Se a reação
exagerada for devida ao desamparo condicionado estabelecido em asso
ciação com repetidas perdas no passado, será primeiramente necessário
determinar se a ansiedade está envolvida. Caso esteja deve ser descon-
dicionada. Ao mesmo tempo, haja ou não um fator de ansiedade, deve-se
elaborar um esquema através do qual os esforços do indivíduo são recom
pensados sistematicamente (Burgess, 1968), começando às vezes com
pequenas realizações como dar um telefonema, cortar a grama, ou lavar
as louças. Esses comportamentos são elogiados, e de outras maneiras
recompensados pelo terapeuta e, depois de algum tempo, passam a dar
ao paciente uma sensação de satisfação por ele mesmo. Estes são então
sucedidos por atividades mais complicadas, as quais inicia próprio
paciente.
2. Depressão Reativa Associada com uma Severa Ansiedade

Um paciente com um histórico de acessos de ansiedade severa e
duradoura apresentará ataques de depressão correlatos com os períodos
de alta ansiedade. Geralmente, a depressão segue a ansiedade, e freqüen
temente passa a substituí-la. Parece provável, à luz dos experimentos de
Maier e outros, que a explicação se encontre no desenvolvimento do
desamparo condicionado. 0 paciente esteve muito ansioso durante dias
ou semanas. Executou muitos atos que no passado foram associados com
a redução da ansiedade, e que deixaram atualmente de reduzir a ansie
dade. Consequentemente, caiu na passividade e depressão emocional
indicadoras de desamparo condicionado. Sob algumas condições, a depres
são dominará e substituirá a ansiedade de cujo seio surgiu.
Tem sido minha experiência, com relação à grande maioria de
casos, desta forma de depressão reativa, que o descondicionamento bem
sucedido da ansiedade, através da dessensibilização sistemática, do treino
afirmativo, ou de qualquer outro método apropriado, diminui progressi
vamente a ocorrência dessas depressões, sua duração, e sua intensidade.
ALGUMAS SINDROMES ESPECIAIS 269
E, quando tiver sido superada a ansiedade neurótica, a depressão deixa

de estar em evidência.
3. Faiha no Controle de Situações Interpessoais
A ascendência de uma pessoa sobre outra é normalmente baseada

na força maior em termos de posição, prestígio, riqueza, ou força física.
O prejudicado poderá ficar ressentido, frustrado ou resignado, mas não
é tipicamente um deprimido. A depressão parece surgir apenas quando
a dominação deriva, não de um poder real, mas de uma submissão condi
cionada da pessoa dominada, que é incapaz de lidar com a outra pessoa
eficazmente, por causa de um hábito condicionado de resposta de ansie
dade quanto ao pensamento de se afirmar, ou a certas implicações proje
tadas de sua positividade, tais como a de magoar a outra pessoa (ver
Capítulo 5). Incapaz de emitir qualquer resposta motora que lhe daria
algum domínio da interação, deprime-se. Quando esta ineficácia se esten
der a todos seus relacionamentos, ou quase todos, poderá ficar cronica
mente deprimida. Aqui está a base aparente daquilo que tem sido tradicio
nalmente chamado de "neurastenia”, e da ineficácia sem propósito daque
les que atualmente são muitas vezes classificados como tendo neuroses
''existenciais”.
Uma vez que as depressões deste tipo estão ligadas à falta de positi
vidade devido a um temor de outras pessoas, o tratamento incluirá o treino
afirmativo. É provável que alguns desses casos também se beneficiassem
com os programas de reforço do comportamento motor selecionado,
como foi proposto por Burgess (1968), exposto acima.
DESVIOS SEXUAIS
O métodos de aversão figuram de maneira proeminente nos relatos

publicados de tratamentos comportamentais de desvios sexuais. Enquanto
não houver nenhuma dúvida de que estes métodos têm um lugar impor
tante, nunca devem ser'usados como o primeiro recurso. Cada caso deve
ser investigado quanto a respostas de ansiedade impróprias, as quais
serão geralmente encontradas; e, se forem encontradas, devem ser primei
ramente tratadas.
A homossexualidade é o desvio sexual mais comum. Nossa expe
riência com um grande número de casos na Unidade de Terapia Compor-
tamental levou-nos a concluir que ela é geralmente baseada em um ou

mais dos três tipos de hábitos aprendidos.
1. Reações condicionadas de ansiedade eliciadas pelas mulheres,

em contextos de proximidade emocional ou de proximidade física.
2. Ansiedade interpessoal condicionada, do tipo que necessita do
treino afirmativo, este condicionamento tendo sua maior força, nesses
casos, no lado feminino do espectro social.
3. Condicionamento erótico positivo a membros do sexo masculino.
A terapia de aversão só é apropriada quando a homossexualidade

se baseia neste último fator. Se um ou ambos os tipos de condiciona
mento de ansiedade estiverem presentes, o tratamento lhes deve ser primei
ramente dirigido. Se o tratamento for bem sucedido, muitas vezes verifi-
car-se-á que não há nenhuma necessidade para a terapia de aversão, porque
o interesse sexual foi transferido “espontaneamente" dos homens para
as mulheres (ver Casos 32 e 33 no Capítulo 14). É naqueles sujeitos em
que o interesse homossexual persiste após o descondicionamento da
ansiedade, que é indicada a terapia de aversão.
O método mais comumente usado é o de Feldman e MacCulloch
(1967, 1970), no qual as atitudes de aproximações a mulheres são condi
cionadas, em coordenação com o descondicionamento de sentimentos
positivos por homens. Pede-se ao paciente que examine um certo número
de slides de homens, tanto vestidos como despidos, e que os classifique
numa hierarquia de atratividade. Esta hierarquia será mais tarde trabalhada
numa ordem de atratividade ascendente. O paciente classifica também
um certo número de slides femininos para ser trabalhado numa ordem
descendente, isto é, a mais atraente primeiro. Depois é estabelecido um
nível de choque que o paciente ache muito desagradável.
Coloca-se então ao paciente que verá um retrato masculino e que
diversos segundos depois poderá receber um choque. Pode interromper
o choque apertando um botão, quando desejar fazê-lo, sabendo que
no momento em que o choque foi desligado o slide deixará a tela. Diz-se
a ele que jamais tomará um choque quando a tela estiver em branco,
e que ele deve deixar a imagem na tela enquanto a achar sexualmente
atraente. É então apresentado o primeiro slide. Se o desligar no prazo
de oito segundos, não receberá um choque, sendo isto considerado uma
resposta de esquiva. Aos oito segundos, o choque começa e continua.
Se sua força não for o bastante alta para fazer com que o paciente a
desligue imediatamente, ela é aumentada até que o faça. No momento
ALGUMAS SfNDROMES ESPECIAIS 271
em que pressionar o botão, o slide é removido e o choque é interrompido.

Isto é chamado uma resposta de fuga. Pede-se também ao paciente que
diga, "Não” tão logo deseje que o slide seja removido, na esperança de
que seja dada mais força ao hábito de esquiva através deste elemento
adicional. O decurso habitual de eventos é: severas experiências nas quais
são dadas as respostas de fuga; uma seqüência de experiências em algumas
das quais o paciente foge, e algumas em que ele se esquiva; uma seqüência
de experiências em que o paciente se esquiva todo o tempo. Quando
informar que sua atração anterior pelo slide foi substituída pela indife
rença, ou até peia aversão e quando, em adição, desliga no prazo de um ou
dois segundos após o slide desaparecer, a cena mais atraente na ordem
é introduzida e o processo repetido.
Em combinação com o condicionamento aversivo a estímulos
masculinos, Feldman e Mac Culloch tentam induzir uma atitude positiva
a mulheres, assim como o comportamento de aproximação a elas, intro
duzindo um slide feminino no momento da remoção do slide masculino.
Desta maneira, o alívio da ansiedade é associado à introdução da imagem
feminina. 0 paciente pode pedir pelo retorno do slide feminino, depois
que este foi removido. A base lógica disto é que a ausência do slide femi
nino significa que o slide masculino, agora associado com o choque,
poderá reaparecer. O paciente se torna gradativamente mais motivado
a pedir o retorno do slide feminino. Contudo, uma vez que este pedido
é às vezes concedido e outras vezes não, o paciente não pode predizer
as conseqüências de seu pedido pelo retorno do slide feminino. Isto é
estabelecido para auxiliar o programa designado para levar à esquiva
a homens e à aproximação a mulheres.
A regra de dar prioridade terapêutica aos hábitos de ansiedade
te aplica também à outras formas de desvios sexuais, embora haja uma
impressão de que a ansiedade seja freqüentemente menos relevante.
Há anos atrás, um caso de exibicionismo (Wolpe, 1958} foi tratado com
•ucesso através de uma combinação de treino afirmativo e dessensibi
lização sistemática, e um fetiche de sapato através do treino afirmativo.
O tratamento através da dessensibilização de outro caso de exibicionismo
foi relatado com algum detalhe por Bond e Hutchinson {1960). Stevenson
• Wolpe (1960) superaram três casos de desvios sexuais através do treino
ifirmativo. Marquis (1970) usou eficazmente o recondicionamento orgás-
mlco no tratamento de uma dúzia de casos.
NEUROSES DE CARÁTER
Uma neurose de caráter poderá ser definida como uma neurose

cujos padrões de hábito incluem um comportamento anti-social, tal como
a incapacidade de se manter num emprego, promiscuidade sexual, tenta
tivas repetidas de suicídio (seja por necessidade, ou a título de demons
tração), cleptomania, e comportamentos de ira. Esta definição obviamente
inclui também desvios sexuais como o voyeurismo, frotteurismo e exibi
cionismo. Quase que invariavelmente, a ansiedade é o antecedente desses
padrões de hábito, e seu descondicionamento é a chave de sua eliminação.
Isto é ilustrado pelo exemplo seguinte.
Caso 27: Dessensibilização num caso de deptomania

A Sra. U., uma dona de casa com 36 anos de idade, casada com
um homem de recursos consideráveis, foi-me enviada por um funcionário
encarregado da vigilância de réus beneficiados pelo "sursis", porque
tinha sido apanhada furtando e estava ameaçada de prisão. Desde a idade
dos 19, quando conseguira escapar com um terno enfiado em sua sacola
de compras, tinha furtado milhares de artigos, especialmente alimentos
ou vestuários. Ela disse que pegar alguma coisa pela qual não tinha pago
dava-the uma sensação de satisfação.
Os pontos cruciais foram fornecidos por uma análise comporta-
mental, onde ela sentia uma tensão interior por gastar dinheiro, ou por
negligenciar uma oportunidade de adquirir algo sem gastar dintieiro.
De acordo com isto, foram organizadas duas hierarquias, a primeira num
restaurante em que ela estaria jantando com seus três filhos. Se o total
da conta fosse mais que US$ 6.00, ela sentiria uma ansiedade que aumen
taria com a quantidade em excesso. O tema da segunda hierarquia foi
a consciência de não ter apanhado algo numa loja, quando ela poderia
tê*lo feito facilmente; e aqui a ansiedade aumentava de acordo com
o valor da coisa que nao apanhara. Na mesma sessão, ela recebeu o treino
iniciai de relaxamento muscular profundo, ao qual ela demonstrou estar
muito apta.
A dessensibilização à sua primeira hierarquia começou com ela
imaginando que a conta fora US$ 7.00, Isto produziu 2Qsuds, que cairam
para zero na terceira apresentação. A quantia foi então aumentada progres
sivamente, até que ela conseguia imaginar-se gastando US$ 13.00 serft
ansiedade. Nesse ponto, pediu-se-lhe que imaginasse estar sentada com
seus filhos no restaurante dizendo-lhes: "Podem pedir qualquer coisa
do cardápio". Isto não produziu nenhuma ansiedade, em contraste com
os 30 suds de quando isso foi apresentado a ela antes da dessensibilização

começar.
Para tratar da segunda hierarquia, pediu-se-lhe primeiramente que
imaginasse que estava fora de um supermercado lembrando-se de que
estivera num canto remoto, de onde poderia ter levado facilmente uma
lata de atum no valor de 45 centavos, mas não o fez. Isto eliciou 30 suds,
caindo para zero na terceira apresentação. No decurso de três sessões,
passou a ser capaz de imaginar, sem ansiedade, ter deixado de pegar
um vestido no valor de US$ 60.00 numa loja de vestuário, o qual ela
poderia ter tomado facilmente.
Os efeitos do tratamento tornaram-se cada vez mais aparentes em
sua vida diária. Afirmou que tinha uma maravilhosa sensação de liberdade
andando em lojas e não sendo compelida a pegar as coisas. Durante um
intervalo de dois meses, foi vista apenas para discutir sobre outros assun
tos, tais como lidar com sua situação conjugal, e não houve nenhuma
reincidência de impulsos de furtar. Nesse ponto, a atenção foi voltada
para superar sua incapacidade de gastar qualquer soma substancial de
dinheiro em roupas — um objetivo atingido no decorrer de três sessões.
Ele é agora capaz de comprar tudo o que desejar e, numa constatação
feita depois de 15 meses, verificou-se que não houve nenhuma reincidência
na sua tendência de furtar em lojas.
Caso 28: O tratamento de um sociopata

Casos como este são mais complexos. Há seis anos atrás, vi um
homem de 22 anos de idade que levava um tipo de existência bastante
sociopático. À perspectiva de herdar uma fortuna, e ao recebimento de
uma mesada considerável, ele gastava dinheiro como se fosse água, geral
mente de maneira a impressionar os demais. Bebia muito (embora não
tanto recentemente) porque isto o fazia sentir-se "como o Super-homem”.
Era muito dado a -sonhar acordado num estilo Walter Mitty. Uns poucos
meses antes, tinha entrado num motel, registrou-se, apontou um revólver
para o gerente e disse: "Isto é um assalto". O gerente o derrubou pron
tamente, chamando a polícia, e por este motivo estava em liberdade
condicional.
Na primeira entrevista, observei que ele era muito "rápido no
gatilho" em suas respostas — na verdade, ele falava quase que continua
mente. Era também muito sensível às opiniões de outros, embora sua
contagem Willoughby fosse apenas de 24 (mas sua contagem quanto
a sentimentos magoados foi de 4 e sua sensibilidade à prítica de 3). No
Inventário de Personalidade de Maudsley, sua contagem quanto à extro
274 PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMEMTAL
versão foi de 89 por cento e sua contagem neurótica de 74 por

cento.
Foram adotadas duas linhas de tratamento. Primeiramente, foi
feito um ataque sobre sua reatividade demonstrando-lhe como diminuir
o ritmo de suas respostas, primeiramente no contexto de respostas a
problemas simples de matemática. Então, demonstrei como retardar
ou conter suas respostas às minhas afirmações ou perguntas. Ele recrutou
o auxílio de sua esposa para controlar esses comportamentos em casa.
Minha segunda ação foi de dele obter uma lista de situações nas quais
seus sentimentos eram magoados, classificando-as numa hierarquia de
acordo com a perturbação que sentia, utilizando-a para a dessensibili
zação. Respondeu rapidamente a ambos os tipos de tratamento. Após
sete sessões, ele afirmou que estava tendo' ótimo controle sobre si mesjno,
já nao estava tão sensível. Tinha arrumado um emprego como vendedor
de carros (coisa em que era perito) e estava indo bem porque já não
"perdia as estribeiras” se alguém o irritasse, ao que era propenso no
passado. Numa constatação feita seis meses depois, afirmou que ainda
estava indo bem vendendo carros usados, que estava vivendo cada vez
mais harmoniosamente com a esposa. Já não tinha problemas com a
bebida, e permitia*se tomar um ou dois aperitivos à noite e um pouco
mais em festas. Um ano depois, deu um telefonema de uma cidade do
centro-oeste dizendo ainda que estava fora de complicações.
NEUROSES OBSESSIVAS
Como foi salientado no Psychotherapy by Reciprocai inhibition,

alguns comportamentos obsessivos têm o efeito de reduzir a ansiedade,
e outros o de aumentá-la, mas a ansiedade é o gatilho habitual para ambas
as variedades. Certamente, existem casos em que o comportamento obses
sivo persiste autonomamente, depois do descondicionamento da ansiedade
antecedente, porque ficou condicionado a outros estímulos; mas estes
são raros.
0 primeiro objetivo, ao lidar com as neuroses obsessivas — assim
como nas neuroses de outros tipos — é a identificação e o descondicio
namento da ansiedade antecedente. O suporte principal do descondiciona
mento tem sido a dessensibilização sistemática, embora a complexidade
freqüente dos casos obsessivos tenha muitas vezes exigido também
o uso de outros métodos [ver, por exemplo, Walton e Mather (1963)].
Mesmo quando o caso responde apenas à dessensibilização, a quantidade
ALGUMAS SfNDROMES ESPECIAIS 275
de esforço necessária é geralmente considerável, como foi exemplificado

pelo Caso 34; embora ocasionalmente o método supere uma neurose
obsessiva com uma facilidade admirável. Por exemplo, para um professor
de matemática com. uma obsessão por asseio que estava destruindo seu
casamento, usei uma hierarquia de graus crescentes de desordem em sua
sala de estar, começando com pedaço de papel de dois centímetros quadra
dos de tamanho jogado num canto do chão. No decurso de cinco sessões
de dessensibilização ele tornou-se capaz de imaginar todos os graus razoá
veis de desordem sem nenhuma perturbação. A mudança foi transferida
para a vida real, para o alívio de sua esposa, para a satisfação de ambos.
Mas o fato de que geralmente é exigido muito tempo para dessen-
sibilizar as hierarquias características das neuroses obsessivas, estimulou
naturalmente a pesquisa de métodos mais econômicos. Meyer (1966)
foi o primeiro a tentar dessensibilizar essas neuroses através de uma
exposição prolongada do paciente à situação (por exemplo, a "conta
minação") da qual o comportamento obsessivo proporcionou uma fuga.
Ele prolongou a exposição impedindo as lavagens e rituais costumeiros.
Recentemente, a idéia foi adotada por outros — Marks (1972), Rainey
(1972), Hodgson e outros (1972). Este último, num estudo piloto con
trolado comparando a dessensibilização, inundação, e a inundação prece
dida pela modelação, encontrou indicações de uma superioridade marcante
da última sobre os outros dois métodos.
Baseados nessas descobertas, estivemos recentemente explorando
o uso da inundação para as obsessões na Unidade de Terapia Comporta-
mental, e achamos encorajadores alguns dos resultados. Um exemplo
envolvendo o uso de estimulação exteroceptiva foi o de uma moça com
20 anos de idade que se sentia contaminada pelo contato táctil com
quaiquer outra pessoa, de forma que vivia empenhada em rituais de lava
gem. Foi tratada com sucesso copiando o Dr. Michael Ascher, modelando
a manipulação e uso de vestuários que usara no local onde a repulsa
começara a ser estabelecida pela primeira vez (essas roupas foram envia
das por seus pais pelo correio).
Caso 29
A inundação através do uso de imagens foi aplicada num professor
de História que estava incapacitado, devido a um temor obsessivo a uma
raiposta negativa por parte de um comitê ao qual deveria reunir-se meses
mais tarde, para ser deliberada uma posição que cobiçava muito. Foi
tratado imaginando-se na própria reunião com esse comitê, recebendo
raações negativas de toda parte. A cena elevou seu nível de ansiedade para
100 suds nos primeiros 15 minutos, e então o nível caiu gradativamente

para cerca de 60 suds depois de uma hora, quando terminou a inundação.
Numa segunda inundação com a mesma cena uma semana depois, foi
impossível elevar sua ansiedade acima de 40 suds, e em poucos minutos ela
desceu para zero e lá permaneceu. Afirmou que seus pensamentos estavam
agora mudando para alternativas: essa possível derrota já não era o fim
do mundo. Permaneceu acentua damente aliviado e resistiu muito bem
à sua eventual rejeição pelo comitê.
Nessas outras obsessões que têm seus antecedentes diversos da
ansiedade, e naquelas com relação às quais a ansiedade é uma resposta
apropriada (por exemplo, preocupações quanto à morte), é necessário
tentar romper o hábito de pensar diretamente. O método habitualmente
usado ó a parada de pensamento (Wolpe, 1958). Yamagami (1971) obteve
uma recuperação completa numa obsessão de repetir os nomes de cores,
de 8 anos, através do uso exclusivo da parada de pensamento (vide
pag. 213).
A sensibilização encoberta (Cautela, 1966) e o reforço encoberto
(Cautela, 1970) têm encontrado um uso crescente no tratamento de
obsessões. Os procedimentos essenciais de um caso relatado por Wisocki
(1970) são dados na página 211.
Uma medida de último recurso, a ser considerada apenas quando
todas as demais tiverem falhado num paciente que estiver seriamente
incapacitado, é a cingulotomia (Hunter-Brown e Lighthill, 1968). Esta
forma melhorada de lobotomia proporciona bons resultados em casos
adequadamente selecionados. Kelly (1972) fez a excelente recomendação
de que a operação fosse precedida por uma estimulação elétrica de áreas
de alvo para determinar acuradamente onde deve ser feita a secção.
OBESIDADE
Alguns casos de obesidade têm origens hormonais, mas a grande

maioria é atribuída ao excesso no comer, o que é uma questão de hábito.
Stuart (1967) foi o primeiro a explorar esta noção e planejar um programa
de mudança de hábito, ao invés de manipular a quantidade de alimento.
Sua experiência original foi bem sucedida num total de doze casos, cuja
perda de peso fora mantida, conforme uma constatação feita após um ano.
Uma versão ligeiramente modificada deste programa tem sido muito
eficaz na Unidade de Terapia Comportamental.
A paciente é instruída no sentido de se pesar pelo menos uma vez

por dia, de manha ao despertar, ou à noite antes de ir dormir. Não recebe
nenhuma dieta em especial, mas é instruída para não comer, em nenhuma
circunstância, a menos que esteja sentada à mesa. É desejável, tanto
quanto for possível, comer em companhia de outras pessoas; mas, se comer
sozinha, não deve fazer nada mais; ou seja, deve concentrar-se no ato
de comer, e não se empenhar em outras atividades, tais como olhar a
televisão, ouvir música, ou ler. Então, uma ou duas vezes durante cada
refeição deve soltar o garfo e a faca e concentrar-se na comida sem comer,
inicialmente durante um período de dois minutos. Este período é aumen
tado em um minuto cada semana, até um máximo de cinco minutos.
A base lógica disto consiste em construir uma inibição condicionada da
resposta condicionada de comer à visão da comida. Isto parece ter o
efeito de fazer muitas pacientes sentirem, geralmente, muito menos fome.
Em alguns casos, como Stuart observou, acontece ser necessário
inibir o comer entre as refeições através da sensibilização encoberta, como
foi descrito na pag. 257. Stuart e Davis (1972) propuseram recentemente
um programa mais elaborado que inclui a atenção à dieta, mas isto prova
velmente nao é muitas vezes, necessário.
NOTAS
(1) Este metrônomo, chamado "Pacemaster’', pode ser obtido naAssociated

Auditory Instruments, Inc., 6796 Market St., Upper Darby, Pa. (19082).
Tanto sua freqüência como seu volume podem ser variados.
(2) Essa seção é baseada num artigo recente (Wolpe, 1971}.
capítulo 14
Alguns
casos complexos
Uma neurose poderá ser complexa de uma ou mais maneiras:
1. Múltiplas famílias de estímulos poderão ser condicionadas a

respostas neuróticas.
2. As reações poderão incluir inadaptabilidades em áreas impor
tantes de comportamento social (por exemplo, desvios sexuáis, "neuroses
de caráter” ).
3. A neurose poderá ter conseqüências somáticas (como a asma e
a neurodermatite).
4. A neurose poderá incluir um comportamento obsessivo.
5. Poderá haver uma ansiedade difusa somada à associada aos
estímulos específicos.
Os sumários por extenso que formam este capítulo são destinados

a ilustrar como casos complexos são tratados por um terapeuta compor
ta mental. Todo o tempo, as relações estímulo-resposta percebidas pelo
terapeuta determinam sua estratégia. Novas informações levam freqüen
temente à mudança de direção.
ALGUNS CASOS COMPLEXOS 279
MEDO DE SINTO M AS
Caso 30: Ansiedade com Urinação, Náusea e Diarréia Freqüentes; Obsessão

quanto à Perda Premaritai da Virgindade da Esposa.
O Sr. B. era um corretor de publicidade de 31 anos de idade que
havia quatro anos começara a perceber-se crescentemente ansioso em
situações sociais e de negócios das quais era difícil se afastar. No prazo
de poucos meses, mesmo cinco minutos no escritório de um cliente pro
duzia considerável ansiedade acompanhada por um forte desejo de urinar.
Se ele saísse e se aliviasse, a vontade retornava depois de cinco minutos,
e assim por diante. As únicas circunstâncias que poderiam ser associadas
ao começo da neurose do Sr. B., foram a insegurança de ter-se mudado
para uma nova casa numa nova cidade, e sua preocupação quanto a um
rompimento inesperado de um casamento de amigos próximos que ele
considerava como o casal ideal. Sua única fase neurótica anterior tinha
sido breve e ocorrera ao se mudar para uma escola nova com 16 anos
de idade. A Tabela de Inventário de Temores revelou uma ansiedade
muito grande quanto ás seguintes classes de estímulos: lugares estranhos,
falhas, estranhos, morcegos, viagens especialmente por trens, ser criticado,
operações cirúrgicas, rejeição, avião, ser reprovado, perder o controle,
parecer tolo, e desmaiar.
O primeiro histórico do Sr. B. foi bastante convencional. Um aspecto
de interesse foi um intenso treino religioso com ênfase marcante no
"bom e o mau". A ida à igreja representou um papel proeminente em sua
infância e adolescência. Por volta de seus quinze anos passou a se resentir
sem se rebelar exteriormente. Saiu-se bem na escola e se dava bem com
os colegas e professores. Foi treinado em publicidade jornalística mas
estava agora engajado como corretor de publicidade, do que gostava muito.
No que se refere ao seu histórico social, o Sr. B. foi estimulado
por retratos eróticos aos dez anos de idade. Aos treze, começou a se mas
turbar sem temor ou culpa. Começou namorar aos quatorze anos, e aos
dezoito encontrou a sua esposa que o atraiú por sua inteligência, boa
aparência, e pela receptividade às suas piadas. 0 namoro foi interrompido
pelo Sr. B. depois que ela revelou que tivera um caso dois anos antes.
Refletindo, ele perdoou o episódio e com a idade de vinte anos casou-se
com ela. 0 casamento tornou-se muito bom, e sexualmente muito satis
fatório para ambos; mas o Sr. B. jamais foi realmente capaz de se livrar
da idéia de "não ser o primeiro".
Na segunda sessão, o Sr. B. descreveu quão embaraçosa e incapaci-
tadora achou a sua ansiedade neurótica e o desejo associado de urinar.
A ansiedade era maior na presença de pessoas desconhecidas e se não

houvesse acesso fácil a um banheiro. Outros fatores que a aumentavam
eram a importância da ocasião e a importância da outra pessoa. No total,
havia mais ansiedade precedendo uma reunião que a própria reunião.1
Uma vez que ficou evidente que precisava ser adotado um programa de
dessensibilização, o treino de relaxamento foi iniciado nessa entrevista.
Na sua sessão seguinte, cinco dias depois, o Sr. B. informou que
praticara o relaxamento, e que porisso fora capaz de desistir de urinar
enquanto em casa durante um período de seis horas e meia apesar de
sentir uma grande necessidade. O treino de relaxamento foi então conti
nuado, e trabalhada a estratégia geral de dessensibilização. Tornou-se
aparente que a duração de uma entrevista era importante no sentido de
determinar a força da ansiedade do Sr. B. Foi portanto decidido que seria
tratada uma hierarquia de “entrevista”, usando uma dimensão de tempo
para uma finalidade de quantificação. Comecei a dessensibilização fazen
do-o imaginar-se diante da perspectiva duma breve reunião {de dois minu
tos de duração) com o gerente de uma firma importante. Apesar do fato
de que o treino de relaxamento tivesse envolvido apenas uma parte de
sua musculatura, foi decidido iniciar-se a dessensibilização nessa sessão,
uma vez que já produzia uma calma considerável. A primeira cena foi
apresentada a ele como segue: "Imagine que acabou de entrar no escri
tório de um gerente que tem como regra não permitir que nenhum repre
sentante passe mais que dois minutos em sua sala.” Na terceira apresen
tação, esta cena já não produzia ansiedade; e cenas de encontros de quatro
minutos e seis foram sucessivamente apresentadas.
Nas entrevistas subseqüentes foi aumentada progressivamente
a duração destes encontros, até que pela nona sessão ele conseguia ima
ginar-se com um executivo durante sessenta minutos, sem ansiedade.
Achou-se muito melhor em entrevistas reais e situações sociais. Visitando
uns parentes, urinou apenas três vezes em cinco horas. Contudo, a ansie
dade de antecipação continuava tão má quanto antes. Havia uma certa
quantidade dela diversas vezes antes de uma entrevista em perspectiva,
mas ela se tornava mais perceptível de meia a uma hora antes, e aumen
tava, de forma um tanto abrupta. Nessa nona entrevista, a dessensibilização
da ansiedade atencipatória foi iniciada. A ansiedade caiu para zero em
duas a três apresentações de cada uma das seguintes cenas:
1. Em seu escritório, 60 minutos antes de visitar um cliente.

2. Em seu escritório, 30 minutos antes de visitar um cliente e se
preparar para sair.
3. Vinte minutos antes de visitar um cliente, entrando em seu carro

para permitir um amplo espaço de tempo.
4. Em seu carro a caminho de um cliente dez minutos antes da hora
marcada.
5. Saindo de seu carro nas proximidades do escritório do cliente,
com oito minutos de antecedência.
6. Entrando na sala de espera do escritório do cliente, 6 minutos
antes da hora marcada.
7. Anunciando-se a secretária do cliente, 5 minutos antes da hora
marcada.
Em sua decima entrevista, uma semana depois, o Sr. 8. apresentou

uma ansiedade consideravelmente menor, com relação à antecipação da
reunião de negócios. Ele tinha, pela primeira vez após muito meses, levado
sua esposa a um restaurante no centro da cidade. Num percurso de 25 mi
nutos em direção a esse restaurante, ele não teve, como no passado, de
parar para se aliviar num mictório. No começo, ligeiramente ansioso no
restaurante, ficou totalmente calmo depois dos primeiros 10 minutos.
A dessensibilização quanto â antecipação das entrevistas foi prosseguida
até o ponto em que ele conseguia imaginar-se na sala de espera do cliente
2 minutos antes que fosse chamado. Esta hierarquia foi finalmente liqui
dada na sessão subseqüente. Nesse ponto, o Sr. B. informou espontanea
mente que sentia muito mais confiança em qualquer situação. Ele tinha
saído para conseguir novos negócios, no início com algum esforço, mas
mais tarde crescentemente com mais desenvoltura. Passou uma hora e meia
com um gerente novo e imponente de uma nova e importante firma, sem
qualquer ansiedade ou durante a entrevista. Já não se incomodava de ir a
locais estranhos porque já não se importava em conhecer ou não a locali
zação do mictório. Pelo mesmo motivo, deixara de temer usar trens,
aviões, ônibus e outros meios de transporte públicos.
A atenção foi então dirigida à dificuldade do Sr. B. de se afirmar
com estranhos. O comportamento afirmativo foi instigado. Para facilitar,
ele foi dessensibilizado a uma situação relevante dizendo a um garçom,
"Esta comida está ruim". A ansiedade desapareceu na segunda apresen
tação disto. Duas semanas depois, em sua décima quarta entrevista, o Sr. B.
afirmou que se expressava onde era necessário com uma facilidade cres
cente. Por exemplo, ele falou imediata e eficazmente quando numa dro
garia um outro freguês passou à sua frente. Ficou mais e mais à vontade
fazendo visitas de negócios, citando como exemplo uma entrevista de
uma hora e quarenta e cinco minutos com um determinado diretor execu-
tivo. Comentou que 3 meses antes teria, durante um período tão longo,
saído para urinar cerca de 20 vezes. Todavia, ainda tinha que se forçar a
fazer coisas que estava acostumado a evitar.
Desse ponto em diante, o principal enfoque da terapia foi seu
problema quanto ao caso premarital de sua esposa. Primeiramente, chegou-
-se ao comum acordo, após referências a Kinsey e outros, de que as reações
do Sr. B. eram irracionais. Foi então feita uma tentativa para se empregar
imagens emotivas (pag. 172) como foi sugerido por uma discussão com
Akhter Ahsen (1965) que baseia algumas operações muito importantes,
que ele chama de "psicoterapia eidética", sobre um sistema conceptual
extremamente extravagante. A idéia prática central consiste em pedir
ao paciente que se imagine comportando-se de maneira nova numa
situação passada que tenha sido emocionalmente aflitiva. A idéia foi
aplicada, no caso presente, fazendo-se com que o Sr. B. se projetasse
ao tempo do "caso" de sua esposa e imaginasse que enquanto ela estava
amorosamente empenhada com seu amante num hotel, ele permanecia
no quarto vizinho. Ele deveria forçar a porta de ligação e agredir o amante.
Fazendo-o, supunha-se que as manifestações de ira seriam contrapostas
à ansiedade que esta imagem normalmente eliciava. Pediu-se ao Sr. B. que
praticasse esta seqüência imaginária 50 a 100 vezes por dia. Ele se encon
trou fazendo progressos por cerca de duas semanas, quando afirmou que
a sua obsessão caíra em vinte por cento quanto à incidência e quarenta
por cento quanto à intensidade emocional. Mas, continuando com o exer
cício por mais quatro semanas, não foi obtido mais nenhum benefício.
Depois da segunda semana lhe pedi também que se tentasse imaginar
atacando a Sra. B. na situação premarital, mas o único efeito que consegui
foi o de torná-lo de modo geral hostil quanto a ela.
Decidi, portanto, atacar o problema pela dessensibilização siste
mática. Para dessensibilizá-lo a esta situação há muito passada, empreguei
imagens de um filme fictício que deveriam ser supostamente tomadas
como as atividades amorosas premaritais pór uma câmera oculta na sala
de estar da família dela. Uma vez relaxado, com os olhos fechados, pedi
ao Sr. B. que imaginasse que a sua esposa se sentava num canapé com seu
amante que a beijava e colocava sua mão sobre um de seus seios por
cima do vestido durante exatamente cinco segundos. Ele não sentiu
qualquer ansiedade quanto a isso. Uma certa quantidade de ansiedade foi
eliciada pela cena seguinte na qual a duração do contato foi de 8 segundos;
mas na terceira apresentação desta cena, a ansiedade desapareceu. Duas
apresentações foram necessárias para imaginar a mão sobre o seio durante
10 segundos, e cinco apresentações foram necessárias para 20 segundos.
Na sessão seguinte, seis semanas depois, o Dr. B. novamente sentiu

ansiedade quanto ao contato da mão durante vinte segundos, mas esta
desapareceu com a terceira apresentação. Duas semanas depois, ele infor
mou que seus sentimentos quanto à esposa eram mais sem preconceitos
e que pensava menos sobre ela. Em geral, seus pensamentos se afastavam
do passado em direção ao presente e futuro. Foram apresentadas mais
cenas, aumentando a duração do contato da mão do amante sobre o seio
vestido sucessivamente para 25 segundos, 30 segundos, 40 segundos,
um minuto, um minuto e meio, dois minutos, e três minutos; e ela se
aconchegando cada vez mais. Nenhuma dessas cenas produziu qualquer
perturbação. Ao abrir os olhos, o Sr. B. afirrnou que "tendo ultrapassado
a curva da outra vez'', já não se importava com o que sua esposa fizera
no passado. A recuperação da obsessão (bem como os demais problemas)
tinha perdurado até o último contato feito há três anos atrás.
O contraste entre os efeitos marcantes da dessensibilização e o
impacto limitados do tratamento "eidético" da-nos uma valiosa lição.
Na dessensibilização o relaxamento superou sistematicamente a ansiedade
gerada pelas imagens de liberdades progressivamente maiores tomadas
pelo amante da Sra. B.; dessensibilizando o Sr. B. da idéia dela ter permi
tido tais liberdades, o que era exatamente o objetivo terapêutico. No
tratamento "eidético”, as imagens que mobilizavam a ira contra o sedutor
produziram alguma melhora, talvez pelo descondicionamento da ansiedade
para qual o sedutor era o estímulo. Praticar imagens de agressão contra
a "errada" Sra. B. levou apenas à hostilidade quanto a ela. Uma vez que
ambas as imagens eidéticas estiveram fora do objetivo terapêutico prin
cipal, nenhuma poderia ter sido o veículo para a recuperação total.
FOBIA POR AUTOMÓVEIS
Caso 31: Dessensibilização de uma Fobia Multidimensional por Auto

móveis
O seguinte relato do caso da Sra. C. é extraído e adaptado de um
estudo experimental (Wolpe, 1962). A Sra. C. foi uma mulher de 39 anos
de idade que se queixava de reações de temor a situações de tráfego,
e a quem vi pela primeira vez em 6 de Abril de 1960. Sua história consistia
em que no dia 3 de Fevereiro de 1958, enquanto seu marido a levava
para o trabalho, de carro, entraram num cruzamento com o sinal verde.
Ela ficou subitamente consciente de um grande caminhão que, desrespei
tando o sinal vermelho, vinha em cima do carro proveniente da esquerda.

Ela se lembra do momento do impacto, sendo jogada fora do carro,
voando no ar, e perdendo a consciência. Sua lembrança seguinte foi a
de despertar na ambulância a caminho do hospital. Sofreu ferimentos
no joelho e pescoço, para cujo tratamento passou uma semana no hospital.
A caminho de casa, de automóvel, sentiu-se inexplicavelmente
temerosa. Permaneceu em casa durante duas semanas, bastante feliz
mas, ao retornar às atividades normais, percebeu que, enquanto no carro,
embora se sentisse à vontade numa rua desimpedida, sempre se sentia
perturbada ao ver qualquer carro se aproximando de ambos os lados,
mas não por todos os carros que estavam bem adiante. Nas ruas das cidades
ela tinha continuamente ansiedade que, à visão de um carro se aproxi
mando lateralmente a menos de meio quarteirão de distância, se trans
formaria em pânico. Ela podia, contudo, evitar uma reação fechando
os seus olhos antes de atingir um cruzamento. Ficava também aflita
em outras situações em que houvesse aproximações laterais de carros.
As reações eram extremamente severas ao virar à esquerda diante do
tráfego se aproximando na rodovia. A execução da virada, é claro, colo
cava momentaneamente o veículo que se aproximava à direita de seu
carro, e havia um aumento considerável de tensão mesmo quando veículo
estava a um quilômetro ou mais adiante. As curvas à esquerda perturba
vam-na menos por causa das velocidades menores. A entrada de outros
carros vindos das ruas laterais, mesmo tão distantes quanto dois quartei
rões adiante na rua em que viajava constituía também uma "ameaça
lateral”. Além de suas reações dentro de um carro, sentia-se ansiosa atra
vessando uma rua, mesmo nos cruzamentos com sinais de trânsito a seu
favor, e mesmo se o carro mais próximo estivesse a mais de um quarteirão
de distância.
Questionada sobre as experiências traumáticas anteriormente rela
cionadas, lembrou-se de que havia dez anos, um trator colidira com a
parte lateral do carro de que era passageira. Ninguém se feriu, o carro
prosseguiu em sua viagem, e ela não ficou consciente de qualquer conse
qüência emocional. Ninguém próximo a ela jamais estivera envolvido
num acidente sério. Embora tivesse trabalhado num escritório de Recla
mações de Seguro do Trabalho, o fato de lidar com casos de ferimentos
não a perturbava. Achou incompreensível que tivesse desenvolvido esta
fobia; em Londres, durante a Segunda Guerra Mundial aceitara com calma
os perigos dos bombardeios, sem jamais usar sedativos.
Seus antecedentes nada revelaram de significativo. Na Inglaterra,
durante a Segunda Guerra Mundial ela esteve noiva de um piloto, que foi
morto. Depois de sua morte, ela perdeu por algum tempo o interesse
de formar outras associações. Sua seguinte associação séria foi com seu
marido, o qual encontrou em 1955. Casaram-se em Maio de 1957, cerca
de nove meses antes do acidente. Até o acidente, as relações maritais
tinham sido boas. As relações sexuais tinham sido satisfatórias, muitas
vezes com ambos atingindo o orgasmo. Desde seu acidente, contudo,
ela fora influenciada negativamente por comentários desfavoráveis que
seu marido fazia sobre suas incapacidades, de forma que seu comporta
mento sexual diminuiu. Porém, quando o coito ocorria, ela ainda tinha
bastante orgasmos.
Na segunda entrevista, foram iniciados tanto o treino de relaxa
mento como a construção de hierarquias. A Sra. C. aprendeu o relaxa
mento dos braços e dos músculos da testa. Foram construídas duas hierar
quias. A primeira relacionada com situações de tráfego no campo. Havia,
supostamente, uma reação mínima se ela estivesse num carro dirigido
por seu marido e se estivessem a 180 metros de um cruzamento e se
houvesse a 360 metros, em ângulo reto, outro carro se aproximando.
A ansiedade aumentava com a proximidade crescente. A segunda hierar
quia se relacionava com aproximações laterais de outros carros enquanto
aquele em que ela viajava parava num sinal de tráfego. Os primeiros sinais
apareciam supostamente quando o outro carro estava a dois quarteirões
de distância. (Esta foi, como será visto, uma indicação incompleta das
reações da paciente). A entrevista foi concluída com uma sessão de dessen
sibilização introdutória. Tendo hipnotizado e relaxado a Sra. C., apre
sentei à sua imaginação alguns estímulos supostamente neutros. Primeira
mente lhe pedi que se imaginasse atravessando um campo de basebol
e então que estava viajando num carro no campo sem outros carros à vista.
De acordo com isto, ela foi apresentada à situação fóbica, supostamente
fraca, de estar num carro a 180 metros de uma intersecção e ver outro
carro a 360 metros ao lado esquerdo. Ela, depois, não registrou nenhuma
perturbação quanto a nenhuma das cenas.
Na terceira entrevista, a instrução de relaxamento dos músculos
do ombro foi seguida por uma sessão de dessensibilização em que foram
apresentadas as seguintes cenas: 1. O carro da paciente, dirigido por seu
marido, para num cruzamento, e outro carro se aproximava em ângulo
reto a dois quarteirões de distância. 2. A cena da rodovia da sessão anterior
foi sugerida, mas seu carro estava agora a 140 metros do cruzamento
e o outro a 275 metros. Ficou evidenciado que estas cenas eliciavam
bastante ansiedade. Conseqüentemente, na quarta entrevista, sujeitei
a Sra. C. a mais indagações quanto à suas reações a automóveis, de onde
ficou claro que ela ficara sempre tensa em automóveis mas que não achara
isto digno de nota, de tão insignificante que era ao lado do terror experi
mentado na aproximação lateral de um automóvel. Também afirmou
que as cenas de automóvel imaginadas durante as sessões tinham eliciado
ansiedade, mas muito pouca, e ela não as achou dignas de mencionar.
A seguinte cena apresentada foi a de estar prestes a percorrer dois quartei
rões numa estrada do campo. Isto eliciou ansiedade considerável!
Na quinta entrevista, ficou esclarecido que mesmo o pensamento
sobre uma viagem elevava a tensão da Sra. C. de forma que se, às 9.00 ho
ras seu marido tivesse que dizer, "Nós vamos sair de carro às 14.00 horas",
ela ficaria continuamente apreensiva, e ainda mais quando realmente
estivesse no carro. Durante a sessão de dessensibilização {quarta) nessa
entrevista, pedi-lhe que imaginasse que estava em casa esperando sair para
um passeio no campo no prazo de quatro horas. Esta cena, apresentada
cinco vezes, eliciou uma ansiedade que não diminuiu com as repetições.
Tornou-se agora evidente que as cenas com a mínima suspeita de exposição
ao tráfego produziam maior ansiedade que a que poderia ser dominada
pelo potencial de relaxamento da Sra. C.
Uma nova estratégia teria, portanto, que ser planejada. Introduzi
um artifício que se prestou à manipulação controlada. Desenhei numa
folha de papel um campo imaginário quadrado completamente fechado,
representado como tendo dois quarteirões (180 metros) de comprimento
(vide Figura 14). No canto sudoeste (em baixo, à esquerda) desenhei
seu carro, voltado na direção do norte (para cima), em que ela se sentava
com o seu marido e ao lado direito outro carro, supostamente o do Dr.
Richard W. Garnett, um psquiatra, que estava voltado para eles em ângulo
reto. O Dr. Garnett (daqui por diante, o "Dr. G.") foi "utilizado" porque
a Sra. C. o considerava uma pessoa digna de confiança.
Essa situação imaginária se tornou o foco das cenas apresentadas
nas sessões que se seguiram. Na quinta sessão de dessensibilização, foi
solicitado à Sra. C. que imaginasse o Dr. G. anunciando-lhe que iria dirigir
o seu carro a um quarteirão e meio de distância, enquanto ela se sentava
em seu carro estacionado. Como isto não eliciou nenhuma resposta,
pedi-lhe que imaginasse ele guiando à distância de um quarteirão em
sua direção, e então, como não houvesse nenhuma resposta, um quarteirão
e um quarto. Ao perceber uma reação a esta cena, repeti-a três vezes sem
obter nenhum decréscimo na resposta. Então "retrocedi", pedindo-lhe
que imaginasse o Dr. G. parando depois de ter viajado um quarteirão e
dois passos. Isto produziu uma resposta mais leve, que diminuiu com
a repetição da cena, desaparecendo na quarta apresentação. Esta foi
2 quarteirões
Fig. 14. Rua imaginária onde o dr. Garneit aproxima se progressivamente cio carro
da sra. C.
a primeira evidência de mudança, e permitiu uma previsão confiante

de uma terapia bem sucedida.
Na sexta sessão, a distância imaginada entre o ponto de parada
do Dr. G. e o carro da Sra. C. foi diminuída em dois ou três passos de
cada vez, e no fim da sessão ele pôde parar a sete oitavos de um quar
teirão (um ganho total de 10 passos). São os seguintes os detalhes da
progressão. Entre parênteses está o número de apresentações de cada
cena necessária para reduzir a ansiedade a zero:
1. O Dr. G. se aproxima quatro passos além de um quarteirão (3)

2. Seis passos além de um quarteirão (3)
3. Nove passos além de um quarteirão (2)
4. Doze passos além de um quarteirão, isto é, um quarteirão e
um oitavo (4)
Na sétima sessão, a Sra. C. foi capaz de tolerar o carro do Dr. G.

atingindo um ponto a meio quarteirão de seu carro, sem qualquer pertur
bação; na oitava sessão, três oitavos de quarteirão (cerca de 32 metros);
na décima, foi capaz de imaginá-lo aproximando-se a dois metros dela

sem qualquer reação.
No dia seguinte, a Sra. C. informou que, pela primeira vez depois
de seu acidente, era capaz de atravessar uma rua enquanto havia um
carro à vista. O carro estava a dois quarteirões de distância mas ela foi
capaz de atravessar sem apressar o passo. Com isto, na décima primeira
sessão, comecei uma nova série de cenas em que o Dr. G. dirigia adiante
do carro contendo a Sra. C., ao invés de contra ele, passando no início
a 27 metros adiante, e então gradati vãmente mais próximo, cortando a
distância eventualmente a três metros. A dessensibilização a tudo isto
foi conseguida durante essa mesma sessão. Depois disso desenhei duas
ruas se cruzando no diagrama do campo (Figura 15). Um semáforo
foi indicado no centro, e o carro da paciente, como demonstrado no
diagrama, "parara" ao sinal vermelho. No início, pedi a Sra. C. que imagi
nasse o carro do Dr. G. passando ao sinal verde. Como previsto, ela pôde
aceitar isto sem ansiedade; isto foi seguido pelo carro do Dr. G. passando
de um lado e um carro de um médico residente na direção oposta. A
ligeira ansiedade que isto eliciou foi logo eliminada. Nas cenas subse
qüentes, o carro do residente foi seguido por um número crescente de
carros de estudantes, sendo cada cena repetida até que o efeito emocional
caiu para zero.
2 quarteirões
Fig. 15. Rua imaginária com a inclusão de cruzamento e semáforo. Outros carros
passam enquanto o carro da sra. C parou na luz vermelha.
Na décima segunda sessão, a rodovia nos ângulos retos ao carro

da Sra. C. foi tornada contínua com o sistema de rodovias públicas (como
indicado pelas linhas pontilhadas) e agora, partindo novamente com o
Dr. G,r nós incluímos os carros do residente e estudantes, e posterior
mente os de estranhos. Imaginando dois carros desconhecidos passando
no cruzamento, foi produzido um certo grau de ansiedade e ela precisou
de mais cinco apresentações nessa sessão, e mais cinco antes que aceitasse
a situação perfeitamente calma. Todavia, uma vez que isso foi conseguido,
foi relativamente fácil introduzir gradativamente diversos carros passando
por ambos os lados.
Começamos então uma nova sérife de cenas em que, estando a luz
do semáforo a seu favor, ela descia da calçada para atravessar uma rua
da cidade enquanto um carro se aproximava lentamente. A princípio,
o carro foi imaginado à distância de um quarteirão, mas durante as sessões
posteriores a distância foi gradativamente diminuida para 9 metros.
Nesse ponto, para conferir sobre a transferência da vida imaginária
para a real, levei a Sra. C. para o centro comercial de Charlottesville e
a observei atravessando ruas num cruzamento controlado por um semá
foro. Ela atravessou repetidamente com calma aparente e não registrou
nenhuma ansiedade. Mas no carro, a caminho de lá e de volta, ela demons
trou bastante ansiedade quando um carro de uma rua lateral ameaçava
entrar na rua em que dirigíamos.
Agora fiz uma análise detalhada da reação da Sra. C. quanto a
curvas à esquerda na rodovia diante da aproximação do tráfego. Ela
registrava ansiedade ao fazer uma curva à esquerda se houvesse um carro
à vista se aproximando. Mesmo que ele estivesse a três quilômetros ela
não conseguia permitir ao seu marido que dobrasse à esquerda diante
dele.
Para tratar essa reação tão sensível, reintroduzi novamente o Dr. G.
na cena. Comecei fazendo a Sra. C. imaginar (enquanto hipnotizada e
relaxada) que o carro do Dr. G. estava a 1.600 metros adiante guando o
seu carro iniciou a curva. Mas isso foi muito perturbador e diversas repe
tições de cenas não trouxeram nenhuma diminuição na magnitude da
ansiedade eliciada. Pareceu possível que houvesse menos ansiedade se o
marido da paciente não fosse o motorista do carro, uma vez que a sua
presença na ocasião do acidente talvez tivesse feito dele um estímulo
condicionado à ansiedade. Portanto apresentei a cena com o irmão da
Sra. C. como motorista do carro. Com este aspecto alterado, o Dr. G.
fazendo a curva à esquerda a 1.600 metros adiante eliciou muito menos
ansiedade, e depois de quatro repetições ela caiu para zero. Fomos gradati-
vãmente capazes de diminuir a distância até que ela pôde eventualmente

imaginar-se fazendo a curva estando o carro do Dr. G. a apenas 140 metros
de distância. Entrementes, quando foi capaz de "fazer" a curva estando o
Dr. G. a 600 metros de distância, introduzi duas novas séries de curvas
à esquerda: um carro estranho se aproximando, com seu irmão dirigindo,
e o Dr. G. se aproximando com o marido dela dirigindo — ambos inicial
mente a 1.600 metros de distância. O trabalho em todas as três séries
prosseguiu simultaneamente. Quando a Sra. C. conseguiu imaginar tranqüi
lamente seu irmão fazendo uma curva à esquerda com o carro estranho
a 1.000 metros de distância, voltei à série original em que seu marido
era o motorista, começando com uma curva à esquerda enquanto o carro
estranho estava a 1.600 metros adiante. Isto eliciou relativamente pouca
ansiedade; o progresso podia ser previsto, e sucedeu. Os decréscimos
interrelacionados de reação a este grupo de hierarquias são resumidos
na Figura 16.
30 — o irmão dirige o carro da sra. C, o dr. Garnett o outro

31 — o irmão dirige o carro da sra. C, um estranho o outro
32 o marido dirige o carro da sra. C, o dr. Garnett o outro
33 — o marido dirige o carro da sra. C, um estranho o outro
0
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I I I I I ! I I I í I
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 26 27 28 »
junho julho agosto setembro
Fig. 16. Relações temporais das "distâncias vencidas" na imaginação em séries de

dessensibilização 30, 3 1, 32 e 33. X: indica um afastamento na Hierarquia 31, que
seguiu o caminho de um táxi no qual o motorista insistia em exceder o limite de
velocidade. O estato da Hierarquia 32 não foi testado até que fosse vencido o afasta
mento na Hierarquia 31.
Outras séries de cenas relacionadas também foram sujeitadas à

dessensibilização. Uma compreende as curvas à esquerda, na cidade,
diante de carros que se aproximavam. Uma vez que os carros na cidade
se movem relativamente devagar, ela sentiu menos "perigo" a uma dis
tância dada. As séries em que a Sra. C. atravessava as ruas como pedestre
foram prolongadas, e ela foi capacitada em imaginação a atravessar sob
quaisquer condições normais. Relatou completa transferência à reali
dade. No total, foram usadas 36 séries hierárquicas, como foi detalhado
no relato original deste caso (Wolpe, 1962).
O efeito total da dessensibilização dessas séries interligadas de
situações de estímulo foi que a Sra. C. ficou completamente à vontade
em todas as situações de tráfego normais, tanto atravessando as ruas
como pedestre como viajando de carro. A melhora em situações reais
aconteceu em relação íntima com o progresso durante as sessões. Suas
dores de cabeça de tensão cessaram. No total, foram conduzidas 57 sessões
de dessensibilização, compreendendo um total de 1491 apresentações
de cenas. A última sessão teve lugar no dia 29 de Setembro de 1960.
Devido ao fato da Sra. C. viver a cerca de 160 quilômetros de distân
cia, o tratamento foi episódico. Em intervalos de quatro a seis semanas
ela vinha a Charlottesville por cerca de duas semanas e era vista todos
os dias. Uma redução relevante no alcance de situações reais que poderiam
perturbá-la ocorreu no decurso de cada período de tratamento ativo,
e praticamente nenhuma durante os intervalos. Ela foi instruída para não
evitar expor-se durante esses intervalos a situações que possam ser apenas
ligeiramente perturbadoras; mas se ela antecipasse estar muito perturbada
poderia fechar os olhos, se possível, pois esta seria uma maneira de
"repelir" a situação.
Quando a Sra. C. foi vista no final de Dezembro de 1960, ela estava
tão bem como estivera ao final do tratamento. As suas relações sexuais
com seu marido estavam melhorando progressivamente. Numa verificação
por telefone em Fevereiro de 1962, ela afirmou que tinha mantido total
mente sua recuperação e que não desenvolvera nenhum sintoma novo.
O seu relacionamento com o marido era excelente e sexualmente pelo»
menos tão satisfatório quanto antes do acidente. Dois quase-acidentes
não tiveram conseqüências duradouras. Em 1969, ela ainda estava bem.
HOMOSSEXUALIDADE
Caso 32: fteversao de Homossexualidade Depois de Superar uma Ansie

dade Interpessoal Geraf1
O Sr. R., um cabeleireiro de 32 anos de idade, foi visto pela primeira

vez em Abril de 1954. Sete anos antes ele ficara consciente de uma dimi
nuição lentamente progressiva em seu gosto em geral pela vida. Emigrou
para a África do Sul em princípios de 1952 e logo depois começou a
sofrer de uma sensação persistente de tensão, combinada com uma quanti
dade variável de depressão. Nos outros dois anos foi tratado sem sucesso
por diversos psiquiatras que lhe deram uma terapia de eletrochoque,
injeções de vitaminas e alguma psicoterapia psicanalítica.
O Sr. R. nasceu numa pequena cidade na Suécia e teve apenas uma
irmã, sete anos mais nova. Seu pai era um homem religioso de muito boa
natureza, que nunca fumou, bebeu ou perdeu a paciência. Ele era extrema
mente submisso em todas suas relações pessoais e muito dominado pela
esposa, uma mulher muito ambiciosa que jamais se satisfazia. Ela tinha
ansiado para que o Sr. R. a honrasse tornando-se alguém importante,
e ficou muito ressentida quando ele não se saiu um estudante particu
larmente bom. Ela dizia repetidamente como estava desapontada por ter
dado à luz um menino, e o tratava como uma menina: proibindo-o a
jogar futebol, por exemplo. Ela costumava forçá-lo a ficar em casa para
distrair a sua irmã quando ele preferia estar brincando com seus amigos.
Se algo acontecia, ela invariavelmente o culpava, gritando com ele e
não raramente lhe batendo. Seu sentimento predominante quanto a
ela era de medo. Ele também sentia um impulso de agradá-la e, especial
mente anos depois, perdoou a sua aspereza quanto a ele através do pensa
mento de que ela não sabia melhor.
0 Sr. R. não gostou da escota, foi um mau estudante e teve poucos
amigos na infância. Saindo da escola aos dezesseis anos de idade foi envia
do para trabalhar numa fazenda, mas logo deixou este emprego para ser
cabeleireiro de senhoras. Isso enfureceu muito sua mãe mas ele continuou
a sua carreira não obstante suas objeções.
No tempo da puberdade, o Sr. R. encontrou-se atraido por homens,
embora a princípio mais socialmente que sexualmente. À medida que
ficou mais velho, ele não experimentou nenhuma atração sexual por
mulheres e quando elas ocasionalmente faziam avanços na sua direção
ele ficava extremamente ansioso e não experimentava nenhuma excitação
sexual. Em contraste, ele encontrava prazer na companhia de homens
e tinha formado uma sucessão de ligações com homens com os quais

mantinha relações sexuais. Mas ele achava que a homossexualidade era
pecado e vergonhosa, e foi ficando cada vez mais ansioso quanto ao seu
comportamento sexual. Lutou contra as suas inclinações e comporta
mento homossexuais e tentou, inutilmente, se fortificar com conselhos
e práticas religiosas. O fracasso em dominar seus impulsos homossexuais
juntamente com as pressões da famíiia, levaram ao acúmulo de ansiedade
do qual ele procurou alívio emigrando para a África do Sul. Ele pensou
que essa mudança geográfica drástica poderia efetuar uma mudança psico
lógica. Todavia, isto não sucedeu, e na África do Sul ele se encontrou
prosseguindo no comportamento homossexual em relacionamentos instá
veis e experimentando uma ansiedade crescente que finalmente o levou
ao tratamento.
A narrativa acima necessitou de quase cinco entrevistas. Estas
não desvendaram nenhum trauma sexual causal, não eliciaram quaisquer
emoções de intensidade marcada e não foram acompanhadas por nenhuma
mudança na condição do pacienle. Perto do fim da quinta entrevista,
porquanto pareceu claro que a sua devoção excessiva a assuntos religiosos
era responsável por muitas de suas aflições, foi feito um esforço para
fornecer uma perspectiva diferente e ele recebeu uma cópia do livro
de Winwood Reade, Martyrdrom o f Man, para ler. Na sua sexta entrevista
uma semana depois ele informou que tinha lido o livro; e embora tivesse
ficado inicialmente perturbado pelas críticas à religião, sentiu depois
que as suas idéias sobre elas tinham sido clareadas. Conseguia ver que tinha
considerado o pecado, especialmente quanto à sexualidade, muito seria
mente. As suas reações em muitas situações sociais comuns foram discu
tidas e tornou-se evidente que na maioria delas ele era extremamente
temeroso e submisso. Ele considerava as discussões de qualquer tipo
tão desagradáveis que as evitava a qualquer custo. Se uma freguesa no
instituto de beleza lhe fizesse uma crítica injusta, ele nada dizia em res
posta, e se sentia desamparado e triste. Ele tinha emprestado conside
ráveis somas em dinheiro para alguns de seus amigos e era incapaz de
pedir o pagamento, mesmo depois que se tivessem passado um ano ou
dois após o empréstimo.
O modo de desenvolvimento de temores não-adaptativos foi expli
cado a ele, bem como as suas implicações terapêuticas. As cinco entre
vistas dos dois meses seguintes foram dedicados a orientá-lo no uso do
comportamento afirmativo para superar os temores sociais. Ele demons
trou ser um bom aluno e logo se tornou muito mais firme e positivo
em todo o seu comportamento. No prazo de dois meses, os seus sinto
mas tinham desaparecido quase que completamente e ele ficava quase

sempre completamente à vontade com suas freguesas. Nesse meio tempo,
ele tivera umas duas ligações sexuais, novas, cada uma das quais, embora
satisfatória enquanto durou, tinha esgotado em menos de um mês. Ele
perguntou se eu poderia ajudá-lo a superar a sua homossexualidade; dei-lhe
uma resposta negativa, porque os estudos de gêmeos de Kallman (1952)
convencera-me de que ela tinha uma base genética.
O Sr. R. não voltou até o dia 23 de Agosto, (ou seja, depois de
um intervalo de dois meses). Ele tinha continuado a progredir no trato
de suas relações pessoais e tinha estado livre de sintomas. A qualidade
de seu trabalho melhorara bastante e em virtude disto, a sua clientela
praticamente dobrou. Tinham-lhe oferecido um cargo administrativo
em que ele começaria um ano depois num hospital missionário numa
das reservas tribais africanas, e ele vinha estudando entusiasticamente
para se equipar para isso.
Quando foi visto no dia 18 de Outubro, ele disse que tinha se sentido
novamente consideravelmente deprimido nas últimas duas semanas por
causa de incertezas associadas ao trabalho no hospital missionário. As
pessoas da missão não eram cooperativas e se o projeto falhasse, todos
os seus estudos seriam em vão. Ao mesmo tempo, embora melhor que
nunca como cabelereiro, ele estava ficando insatisfeito com seu emprego
por causa da clientela geralmente insípida, bem como um sentimento
de que era sem sentido e não era realmente um serviço à humanidade.
Disse-lhe que qualquer trabalho dedicado às necessidades humanas consti
tuía um serviço, e aconselhei-o a desistir da idéia de ir para a missão.
Uma semana depois ele afirmou estar sentindo-se muito aliviado depois
de ter dito ao pessoal da missão que tinha-se decidido a desistir. Em
20 de Novembro, disse que se sentia muito bem e que estava indo otima
mente, especialmente em seu trabalho, que lhe estava dando muita satis
fação a ponto de abandonar a idéia de mudar. Mesmo assim, ele estava
interessado em experimentar como seria trabalhar em outro país como
a Inglaterra ou os Estados Unidos.
Foi visto novamente oito meses depois, quando contou a seguinte
história. Desde seu tratamento, ele tinha desistido de se preocupar com o
problema sexual, e vinha fazendo o que desejava. Tinha formado uma
associação sexual muito agradável mas, depois de dois meses, tinha perce
bido que já não respondia a seu amigo sexualmente. Uma semana ou
duas depois, quando tentou ter relações sexuais com outro homem a
quem se sentia muito atraído, houve igualmente uma falha de resposta
sexual. "Pareceu gozado". Duas ou três tentativas posteriores com outros
homens também falharam e o Sr. R. agora sentia que, “Se um homem

me tocasse agora eu o agrediria."
Poucos meses antes, o Sr. R. tinha encontrado uma moça chamada
Jean a quem ele achou muito agradável. Ela tinha uma aparência atraente
e muitos gostos e interesses em comum consigo, e ele ficou gostando
cada vez mais dela. Ele tinha às vezes pensado, "Casaria com ela se eu
fosse normal." Quando as suas associações com homens se tornaram insa
tisfatórias, ele começou a levar Jean para sair. Isto era muito agradável
e, não demorou muito, ele desejou vê-la todos os dias. Por volta de três
meses o relacionamento foi puramente platônico, mas uma noite depois
de uma festa quando estavam ligeiramente embriagados e Jean se tornou
sentimental, ele a beijou e verificou, para sua surpresa, que era agradável.
Desta vez em diante ele.começou a responder-lhe de maneira sexual e
certa noite ficou tão excitado durante as carícias que teve a certeza de
que poderia ter um coito. Este tipo de reação se repetiu conseqüente
mente desde então. Ela o levava facilmente a ereções, e mesmo segurar a
sua mão era excitante. A relação sexual não tinha sido tentada porque ela
"não era esse tipo de garota.” Ele perguntou se deveria ir adiante e se
casar com ela e ouviu que não havia objeções. Na semana seguinte ele
informou que Jean provavelmente aceitaria a sua proposta de casamento
embora não tivesse ainda dado uma resposta definitiva. Ele se sentia
muito bem e esperava a qualquer momento despertar de um sonho.
Decidiu se mudar para a Inglaterra e disse que se eles se casassem Jean esta
ria disposta a acompanhá-lo. Foi confirmado, nessa entrevista, que ante
riormente ele não sentia a menor atração física por mulheres, embora ele
tenha sempre gostado de sua companhia. Em suas associações com homens
tinha representado o papel ativo em cerca de noventa por cento das
ocasiões.
Por causa de sua inexperiência com o namoro, o Sr. R. infeliz
mente lidou mal o seu caso com Jean, levantando resistência dela diante
de sua impetuosidade desenfreada. Quando foi visto em fins de Julho de
1955, (na sua 21? entrevista) ele informou que ela o havia rejeitado, para
sua grande tristeza, e que partia portanto para a Inglaterra sozinho em
breve. O conselho de despedida para ele foi que ele fizesse amor apenas
a mulheres a que sentia alguma atração positiva.
Em Fevereiro de 1956, ele escreveu uma carta de Londres. Ele
disse que depois de uma festa tinha tevado uma mulher para casa e esta
sugerira que ele passasse a noite consigo, mas que ele tinha se recusado,
alegando cansaço. Contudo, poucas noites depois ele jantou no aparta1
mento dela e, no finai de uma noitada agradável, ela sugeriu que passas-
sem a noite juntos. Embora fortemente atraído, ele se sentiu muito teme
roso, desculpou-se, e levantou-se para ir para casa. Mas quando abriu a
porta da frente estava chovendo pesadamente. Decidiu ir para cama com
ela e se arriscar à humilhação de um fracasso. Para sua surpresa, contudo,
o seu desempenho sexual foi totalmente bem sucedido. Até o momento
em que escreveu ele tinha feito amor a esta mulher quase todas as noites
durante um mês, sempre com sucesso completo, e com maior prazer
que jamais experimentou com homens. Ficou exultante. Considerou isto
a sua vindicação final, sentindo que agora jamais se sentiria inferior aos
outros homens.
Tive entrevistas posteriores com o Sr. R. em 1956 e novamente
em 1957. Ele continuava livre de reações neuróticas, permaneceu total
mente heterossexual e começou a estudar administração de empresas.
Em Janeiro de 1959, recebi uma carta sua dizendo que se casara com
uma moça sulamericana. Sua vida ainda estava de todos os modos satis
fatória, e sua esposa esperava um bebê.
A seqüência favorável de eventos deu-se como segue. As ansiedades
do Sr. R. começaram evidentemente em sua associação de infância com
sua mãe áspera e perpetuamente gritadora. Embora ele fosse temeroso
e subserviente quanto a todos, os homens encontravam-se mais afastados
que as mulheres, no gradiente de generalização de sua mãe. Durante a
adolescência ele teve um agradável sentimento de calor e afeição aos
homens, o que naturalmente o inclinou à procura duma proximidade
maior que determinou a expressão de seus impulsos sexuais. A satisfação
sexual com homens reforçou as suas tendências de associar-se a eles.
A instigação direta do comportamento afirmativo, abrangendo ampla
mente indivíduos, levou à uma extinção de seu temor pelas pessoas.
Quando isto foi conseguido, ele foi capaz de avaliar o mundo de homens
e mulheres sem ansiedade e a preferência pelas mulheres surgiu espon
taneamente - uma preferência talvez estabelecida por fatores sociais em
sua infância.
PEDOFIUA HOMOSSEXUAL
Caso 33: Treino afirmativo num caso de pedofilia homossexual

0 paciente, o Dr. V., um médico de 40 anos de idade, foi visto
em Junho de 1971, para o tratamento de três problemas:atividade sexual
com seus três filhos (agora com as idades de 13, 9 e 5 anos) durante
cerca de 10 anos; numerosas dificuldades interpessoais antigas, princi

palmente com a esposa, mas também com outros adultos; e uma impo
tência branda e episódica com sua esposa durante dois anos. O que o
precipitou na terapia comportamental foi a descoberta por sua esposa de
que ele tinha persuadido seu filho mais velho a assumir um papel ativo
em um de seus encontros sexuais, isto é, penetrar analmente o paciente.
Embora ela tivesse conhecimento havia quase dois anos da atividade
sexual entre o paciente e os meninos, essa nova revelação foi a gota que fez
transbordar o cálice. O casamento tinha estado muito agitado durante
os últimos dois anos, mas a esposa não via agora nenhuma possibilidade
de reconciliação, mesmo se ele ficasse curado. Ele ia embarcar para a
Europa no prazo de dois dias, para uma permanência de um mês, o que
deveria ser o começo da separação legal.
O Dr. V., esguio, atlético, e jovem na aparência, pareceu inicial-
mente algo ansioso em relatar esta história mas, à medida que a sessão
prosseguia, ficou bastante à vontade. Seu comportamento pedof ílico com
seus filhos tinha começado assim que descobriu que sua esposa tinha um
caso. Sua freqüência era variável, mas acontecia numa média de cerca de
uma vez cada duas semanas. Ele incluía todos os três filhos e consistia
principalmente em friccionar seu pênis entre as nádegas de um dos meninos
até o ponto do orgasmo. Desde a descoberta pela esposa deste comporta
mento, dois anos antes, isto tinha sido uma origem interminável para
discussões. Apesar de seus apelos, ele fora incapaz de parar. Foi durante
esses dois anos que começara a ter problemas quanto a manter as erecções
durante suas tentativas infreqüentes de terem relações sexuais.
Quanto ao histórico de fundo do Dr. V., ele fora o mais velho de
três filhos, sendo a mais nova uma irmã casada. Descreveu sua mãe como
"um tanto dominadora". Seu pai era mais caiado que sua mãe, mas
"quando ele dizia alguma coisa, as pessoas escutavam.” Ele era um disci-
pfinador rigoroso, embora tendesse a ser "excessivamente justo."
ü paciente descreveu-se como tendo também esta última caracterís
tica.
O ajustamento heterossexual do Dr. V. sempre foi, quando muito,
tênue. Embora tivesse namorado quando estava no ginásio, sua primeira
relação sexual foi aos dezessete anos de idade, quando teve por duas
vezes relações com prostitutas, contraindo ambas as vezes gonorréia.
Isto foi bastante assustador e o impediu de ter relações sexuais durante
muitos anos. Cerca de um ano depois de sua segunda gonorréia, teve sua
primeira experiência pedofílica com um menino de quatro anos de idade,
filho de um amigo.
Ele encontrou pela primeira vez sua esposa quando estava na escola
de medicina. Cerca de seis meses depois que se encontraram, tiveram
relações. Isto o entusiasmou tanto, que ficaram noivos dois meses depois.
Durante umas breves férias na Flórida, em que ela "era toda sexo", tiveram
relações sexuais com freqüência. Depois do casamento efa passou a gostar
menos do sexo e, quase que imediatamente, passou a "ficar sentada
lamentando." Este comportamento inesperado começou a afastá-lo.
Mesmo assim, continuou a "tentar obter o sexo de todas as formas"
durante alguns meses. Gradativamente, porém, seus esforços diminuíram
e após cerca de um ano de casamento, a freqüência do coito tinha decres
cido para uma vez cada dois ou três meses. Dois anos depois, ela passou
a ver outro homem. Embora ela alegasse que o sexo não estava envol
vido, ele ficou muito contrariado com isso, e mandou que ela partisse.
Após uma separação legal de nove meses, eles se divorciaram. Dois
meses depois, casaram-se novamente. Sexualmente, era ela agora a agres
sora! Ele achou isso irritante; tanto assim que no prazo de um ano retor
naram ao coito uma vez cada dois ou três meses, uma freqüência que
persistiu. Foi nesse estágio de seu novo casamento que ele passou a se
voltar para seus filhos para dar vazão ao sexo.
0 relacionamento entre o Dr. V. e sua esposa era também preju
dicado por outros aspectos. Desde, os primeiros anos de casamento, eram
propensos a discussões. Ela vivia entendiada, mas era incapaz de começar a
praticar esportes, ler, ou de qualquer outra atividade. Ela desejava
divertir-se, mas não estava disposta a investir muito de si.
No final da primeira entrevista, foram feitas três coisas: (1) Desde
que mesmo quando nao estava empenhado num comportamento pedofí-
lico, era perturbado por pensamentos pedofflicos cada um ou dois dias,
demonstrou-se-lhe a parada de pensamento, e ele foi instruído no sentido
de usá-la cada vez que pensamentos pedofflicos viessem à sua mente;
(2) Foi instruído a não ter relações sexuais com ninguém durante o mês
que estivesse fora, e para se concentrar em tentar conhecer as pessoas,
ao invés; (3) Foram dadas as instruções iniciais quanto ao comportamento
afirmativo três vezes por semana ao retornar da Europa.
No seu retorno, afirmou que a parada de pensamento estava fun
cionando bem, tendo a freqüência de pensamentos pedofflicos diminuído
para uma ou duas vezes por semana. Ele tinha voltado para a esposa e
tivera diversas boas erecções mas, seguindo as instruções, ele não tentara
o coito. Pareceu relativarríente bem com o treino assertivo. Foi congra
tulado por isso e foi instruído quando à expressão de sentimentos posi-
tivos. 0 terapeuta sorria cada vez que ele se referia à esposa como "a
esposa" como era seu hábito. Depois de cerca de três sessões disto, ele
passou a se referir habitualmente a ela pelo primeiro nome. Entrementes, o
sorriso trazia à tona mas alguns de seus sentimentos sobre ela. O que ele
não gostava sobre ela é que ela o tratava mal. Se ela o provocasse ele seria
incapaz de afirmar-se, e ficaria zangado durante diversos dias, sentindo-se
insatisfeito por não conseguir endireitar as coisas. Ele agora começava a
sentir que estava ganhando algum controle.
Uma vez que o Dr. V. parecia pronto para se aproximar da esposa
sexualmente, foi instruído no sentido de fazê-lo, mas que procurasse
assumir pelo menos uma igualdade no controle, não permitindo que ela
dominasse. Na quinta sessão, informou que haviam tido relações, as quais
ele iniciou, culminando em orgasmos simultâneos. Ele tivera uma expe
riência perturbadora: uma erecção enquanto estava assistindo a desenhos
animados com seus filhos. Receiou que isso continuasse, mas foi-lhe
assegurado que isso fora apenas um hábito que se extinguiria.
Ele informou na nona sessão que tinha interpretado mal uma con
versa particular entre sua esposa e seu filho mais velho numa das "sessões
subversivas'' de sua esposa. Embora ficasse zangado, ele deixou as coisas
correrem para ver o que acontecia. Ele verificou posteriormente que
esta fora uma medida sábia — o filho tivera algum problema de menor
importância com a polícia (quebrando pedaços de madeira numa cons
trução) enquanto o Dr. V. estava na Europa, e ela receava contar-lhe isto.
Sua esposa aconselhou ao filho que lhe contasse isso e, no dia seguinte,
sem ser incitado, ele o fez. O Dr. V. falou com sua esposa sobre suas
preocupações e se desculpou e, então, elogiou sua atitude. Ela continuou
a se aproximar dele.
Na décima-segunda sessão, o Dr. V. informou que sua esposa final
mente se convencera de que suas sessões com o filho mais velho eram
subversivas em termos da interação da família e que ela tinha concordado
em que elas deveriam terminar.
A décima-terceira sessão foi a última. Ele informou que tivera
uma pequena recaída. Ele tinha deixado três problemas se acumularem
e ficou demasiadamente zangado para falar. Contudo, ele reconheceu
isto em tempo e foi capaz de expressar ira a sua esposa, e em duas horas
tudo passou. Sentiu nesse ponto que seria uma boa idéia ele se desculpar
perante ela por deixar essas coisas se acumularem. Ele e sua família deve
riam partir para o Oregon em poucos dias. Foi-lhe aconselhado a telefonar
periodicamente e, se fosse necessário, retornar para consulta.
300 P R Á T IC A DA T ER A P IA CO M PO R TAM EN TAL
O período total de tempo foi de quatro semanas — treze semanas.

Em Dezembro de 1971, o paciente informou por telefone que ainda
estava indo bem em todos os setores.
COMPULSÃO DE SE LAVAR
Caso 34: Uma Compulsão de se Lavar Superada Peta Dessensibilização

Sistemática à "Contaminação " Urinária, Usandose Estímulos Reais e
Imaginários4
O Sr. T. era um rapaz de dezoito anos de idade com uma severa
compulsão de se lavar. A base para isso era um temor de contaminação
pela urina, e muito especialmente pela sua própria urina, principalmente
porque receava contaminar os outros com ela. Quando começou o trata
mento a ser descrito, o paciente estava quase que completamente impo
tente por esta neurose. Depois de urinar, gastava até 45 minutos num
ritual eldborado de limpeza em seus órgãos genitais, seguidos de cerca de
duas horas lavando as mãos. Quando despertava pela manhã, sua primeira
necessidade era a de um banho de chuveiro, que levava cerca de quatro
horas. A essas "necessidades básicas” de sua neurose eram somadas muitas
outras ocasionadas pelas contaminações casuais inevitáveis em qualquer
dia. É pouco surpreendente que o Sr. T. tenha concluído que se levantar
não valia a pena, e durante dois meses passou a maior parte de seu tempo
na cama.
A neurose começou evidentemente numa situação doméstica inco-
mum. Até que completou 15 anos de idade, os pais do Sr. T. o obrigavam
a compartilhar a cama com sua irmã, dois anos mais velha, porque ela
tinha medo de estar só. As respostas eróticas muito naturais provocadas
por este tipo de aproximação à menina fizeram-no sentir-se muito cul
pado e envergonhado. A ira dirigida aos seus pais por lhe imporem isto
levou-o a fantasias hostis e às vezes destrutivas quanto a eles. Horrorizado
quanto a isto, passou a se considerar desprezível. Sua urina tinha subse
qüentemente se tornado o primeiro foco de sua "repugnância”.
O tratamento consistiu em primeiro lugar da dessensibilização
convencional. Uma vez que era perturbado até pela idéia da contaminação
independente de alguém mais com a urina, a primeira cona que pedi que
imaginasse foi a visão de um homem desconhecido mergulhando sua mão
em 1.000 dm cúbicos de água em que fora depositada uma gota de urina.
Mesmo esta cena produziu alguma perturbação no Sr. T. no início, mas ela
diminuiu e despareceu no decurso de umas poucas apresentações. A

concentração de urina foi então "aumentada" até que o homem foi ima
ginado mergulhando a sua mão em urina pura. A cada estágio, uma deter
minada cena era repetida até que não eliciasse nenhuma ansiedade.
Durante o decorrer destes procedimentos, que ocuparam cerca de
cinco meses de sessões ocorrendo cerca de cinco vezes por semana e
durando, em regra, por volta de vinte minutos, houve uma melhora consi
derável na condição clínica do Sr. T, Por exemplo, o tempo de lavagem
das mãos diminuiu para até cerca de 30 minutos e o banho de chuveiro
apouco mais de uma hora; ele já não achava necessário colocar um jornal
entre si e sua cadeira durante as entrevistas.
Foi então iniciada uma nova série de situações imaginárias em que
o próprio Sr. T. mergulhava sua mão em soluções cada vez mais concen
tradas de urina. Durante este tempo tornou-se evidente que havia uma
diminuição de transferência entre o que o Sr. T. conseguia imaginar-se
fazendo e aquilo que realmente fazia. Embora pudesse imperturbavelmente
imaginar-se mergulhando sua mão em urina pura, estava fora de questão
fazê-lo na realidade.
Foi portanto decidido recorrer-se à dessensibilização sistemática ao
vivo. O relaxamento deveria ser contraposto aos estímulos reais eliciadores
de ansiedade cada vez mais fortes. Conseqüentemente o Sr. T. foi, para
começar, exposto à palavra "urina" escrita em grandes letra de forma.
Isso eliciou um pouco de ansiedade e lhe pedi que se relaxasse. O passo
seguinte foi o de colocá-lo num extremo de uma sala comprida e uma
garrafa fechada contendo urina noutro. Novamente, ele teve que se relaxar
para afastar a ansiedade; então a garrafa de urina foi aproximada passo a
passo até que eventualmente ele a manipulou com um mínimo de ansie
dade que novamente afastou relaxando-se. Quando a garrafa contendo
urina já não era capaz de eliciar ansiedade, foi iniciada a série seguinte
de manobras. Primeiramente, uma solução muito diluída de urina (1 gota
para 4,5 litros) foi aplicada ao dorso de sua mão e pedi*lhe que se relaxasse
até que toda a ansiedade desapareceu; e então, de sessão para sessão a
concentração aumentou gradativamente. Quando foi capaz de suportar
a urina pura passou a ser usada; sua própria urina; e finalmente, fiz com
que ele "contaminasse" todos os tipos de objetos com suas mãos urinífe-
ras: revistas, maçanetas, e as mãos de pessoas.
Os numerosos atos de dessensibilização esboçados foram comple
tados ao final de Junho de 1961. Até lá o Sr. T. tinha conseguido um
grande aumento da liberdade de movimento; ele se vestia diariamente, o
tempo de lavagem de suas mãos tinha diminuído para 7 minutos e seu
30 2 PRÁTICA DA TERAPIA COMPOR TAME N TAL
tempo ao chuveiro para 40 minutos, e seu ritual de limpeza foi quase

eliminado. Em Setembro de 1961, voltou para a escola e foi visto apenas
ocasionalmente até Março de 1962. Depois deste tempo, sem tratamento
ativo, ele não fez virtualmente nenhum progresso. Em Março de 1962,
começou a ter sessões semanais e o progresso continuou. Quando foi
visto pela última vez em Junho de 1962, seu tempo de lavagem das mãos
caiu para 3 minutos e seu tempo ao chuveiro para vinte minutos. Ele
disse que estava passando a achar que a urina era "pegajosa e de mau
cheiro e nada mais". Em Fevereiro de 1965, informou que a lavagem das
mãos demorava aproximadamente 10 segundos, e que "que não usava
inclusive sabão". Estava levando uma vida normal. Em Setembro de 1967,
um telefonema confirmou que a sua recuperação tinha sido mantida.
NOTAS
(1) A implicação terapêutica desta última observação tornar-se-á posteriormente

aparente.
(2) Um relato mais curto deste caso apareceu em Stevenson & Wolpe (1960).
(3) O relato deste caso foi fornecido pelo Dr. Neil B. Edwards, tendo sido
condensado de um relato detalhado. Edwards, N. B. (1972) Case Conference:
Assertive training in a case of homosexual pedophilia. J. Behav. Ther. Exp.
Psych iat., 3 :55.
(4) Esta é uma adaptação de um relato anterior (Wolpe, 1964).
capítulo 15
A avaliação
da terapia
comportamental
Uma vez que a terapia comportamental é a aplicação clínica de

princípios experimentalmente estabelecidos da aprendizagem, seu uso
se dá quase que exclusivamente em estados clínicos em que é criada
a aprendizagem. Os mais comuns desses estados são as neuroses, de forma
que é particularmente pertinente avaliar-se os efeitos terapêuticos da
terapia comportamental sobre elas. Como no Psychotherapy o f ReciprocaI
fnhibition, portanto, nosso campo avaNativo de ação se concentrará nas
neuroses. Veriticar-se-á que o otimismo experimental demonstrado naquele
volume se tornou mais firme e evidente.
Os psicoterapeutas adquirem muito facilmente uma crença na
eficácia de seus próprios métodos porque, como foi demonstrado repeti
damente (como Landis, 19 3 7 ; Wilder, 19 45; Eysenck, 19 52), quarenta por
cento ou mais de pacientes neuróticos melhoram marcadamente com as
terapias convencionais (não a terapia comportamental) apesar de práticas
e teorias bastante diferentes. O sucesso com este grau de freqüência
fornece um reforço intermitente mais que necessário para manter forte
mente os hábitos terapêuticos. Mas o fato de que os efeitos benéficos são
um tanto uniformes indica que eles não são atribuíveis a aspectos espe
cíficos das terapias individuais, e sim a algum processo que é comum
a todos eles — presumivelmente o impacto emocional do terapeuta no
paciente, uma pessoa digna de confiança, supostamente sábia e compe
tente à qual ele se confia. Ninguém que esteja consciente destes efeitos
terapêuticos não-específicos deve alegar uma potência especial para suas
práticas particulares a menos que consiga uma porcentagem de recupe
ração substancialmente acima da média geral ou maior rapidez de
recuperação.
Portanto, a única base em que a terapia comportamental poderia
justificavelmente substituir as presentes práticas psicanaliticamente
orientadas, amplamente aceitas e bem organizadas, seria a evidência de que
ela é mais eficaz para superar perturbações neuróticas, o objetivo psico-
terapêutico mais compensador. É porque existem bases factuais para
se crer que a terapia comportamental de fato excede a média comum
tanto em porcentagem como na velocidade de recuperações que suas
técnicas são confiantemente oferecidas neste volume.
ESTUDOS CLÍNICOS
Um número crescente de relatos de tratamentos bem sucedidos em

casos individuais ou em pequenos grupos tratados peta terapia compor
tamental têm aparecido durante a última década. Muitos deles foram reu
nidos convenientemente em dois volumes editados por Eysenck (1960,
1964). Um aspecto deste caso informa que o que é incomum na literatura
da psicoterapia é que ela quase que invariavelmente exibe relacionamentos
temporais claros entre as intervenções específicas e a mudança tera
pêutica. 1 Isso, juntamente com uma replicabilidade altamente previsível
de efeitos é mais impressionante que quaisquer comparações estatísticas
atualmente disponíveis.
Têm havido diversos estudos estatísticos descontrolados. Em meu
levantamento (1958) dos resultados da minha prática particular da terapia
comportamental, 89 por cento de 210 pacientes aparentemente se recu
peraram ou progrediram pelo menos 80 por cento, numa média de aproxi
madamente 30 sessões terapêuticas. Os critérios foram aqueles sugeridos
Knight (1941). Nenhum caso diagnosticado como neurótico foi recusado,
caso houvesse tempo disponível. Psicóticos e psicopatas não foram cons
cientemente aceitos e, se tratados, por erro de diagnóstico, eram transfe
ridos para outros terapeutas, quando o erro era descoberto. Quando foi
feita uma constatação em 45 desses pacientes, após um período de dois
a sete anos, verificou-se que todos menos um tinham mantido os bene
fícios obtidos.
A AVALIAÇÃO DA TERAPIA COMPORTAMENTAL 305
Tabela 6 — Estudos de resultados não controlados de diferentes tipos

de, terapias
Aparente
Núm ero curados Porcentagem
Série de ou que de
casos m elhoraram recuperação
m uito
Terapia C o m portam ental

Wolpe (1958) 210 188 89,5
Terapia Psican alitica

Brody (1962}
Casos apenas completamente analisados 210 126 60,0
Terapia G e ra l de H ospital
Harnütón e Wall, (1941) 100 53 53,0
Observação-, O número total da população de pacientes no grupo psicanalítico foi

de 595.
A tabela 6, comparando os resultados dos primeiros dois estudos

com os de um hospital geral, e duas séries psicanalíticas, demonstra uma
porcentagem substancialmente maior de recuperações para a terapia
comportamental. Contudo, as séries não são equivalentes e, portanto,
a validade da comparação pode ser contestada. Mais importante que as
porcentagens, relativas, é o fato de que o número de sessões dispendidas
na terapia é esmagadoramente a favor da terapia comportamental. O
número médio para a psicanálise é por volta de 600 — 3 ou 4 vezes por
semana durante 3 ou 4 anos (Masserman, 1963); enquanto a média para
a terapia comportamental é em torno de 3.0. A implicação do contraste
parece inevitável.
Os seguintes relatos de resultados apóiam a aproximação compor
tamental de modo geral, muito embora se relacionem com procedimentos
que estiveram fora do velho costume de uma ou outra forma. Hussain
(1964) alegou ter corrseguido 95 por cento de “remoção completa ou
quase completa dos sintomas" em 105 pacientes cujos hábitos pertur
badores foram tratados por sugestões hipnóticas baseadas no princípio
da inibição recíproca; mas os detalhes do seu método não sao muito
306 P R Á T I C A D A T E R A P IA C O M P O R T A M E N T A L
claros, e os critérios de mudança não são relatados em detalhe. Contudo,

o uso da sugestão por Rubin (1972) como a origem da inibição recíproca,
poderá ter muito em comum com o trabalho de Hussain. Burnett e Ryan
(1964) trataram 100 pacientes dando-lhes o treino de relaxamento e
dessensibilização à situações imaginárias e reais tanto em grupos como,
às vezes, individualmente. O tratamento prosseguiu por 5 semanas em
média. Uma verificação após um ano só põde ser feita em 25 dos pacientes,
dos quais 15 (60 por cento) foram constatados estarem aparentemente
curados ou apresentando bastante progresso. A breve exposição dos
pacientes à terapia comportamental, e a predominância dos procedi
mentos dos grupos tendem a influenciar o resultado negativamente
porque não permitem uma exploração total dos recursos disponíveis.
Todavia, o índice de 60 por cento de recuperação depois de uma terapia
tão breve, parece bastante digno de nota.
Estudos Comparativos Controlados de Resultados
Têm havido diversos esludos comparativos controlados comparando

a dessensibilização sitemática com várias formas de psicoterapia não-
-behaviorista. Muitas vezes, a comparação feita foi com a dessensibilização
sistemática.
Paul (1965) numa experiência engenhosamente esquematizada,
comparou a dessensibilização com outros dois métodos no tratamento de
estudantes com temores severos de falar em público. Recrutou os serviços
de cinco psicoterapeutas experimentados cujas afiliações a ''escolas''
abrangiam de Freud a Sullivan. Nove casos foram distribuídos para cada
terapeuta que era solicitado a usar três métodos diferentes, cada um em
três sujeitos. Os métoso foram (1) o próprio costumeiro de terapia de
introspecção do terapeuta; (2) um procedimento estilizado envolvendo
sugestão e suporte chamado terapia de "atenção placebo"; e (3) dessensi
bilização sistemática, em que o terapeuta teve que ser treinado para
administrá-la. Cada paciente recebeu cinco sessões terapêuticas. Os resul
tados demonstram uma eficácia significativamente superior para a des
sensibilização sistemática numa variedade de medidas - cognitiva, fisio
lógica, e desempenho motor. Em termos de mudanças clínicas conven
cionais, 86 por cento dos pacientes tratados pela dessensibilização melho
raram muito e 14 por cento progrediram. Isto se compara com 20 por
cento muito melhorados e 27 por cento que progrediram para o grupo
de introspecção. No grupo de atenção-piacebo ninguém melhorou
muito e 47 por cento progrediram. Numa constatação feita dois anos
A A V A L I A Ç Ã O D A T E R A P I A COM POR TAM E N T A L 307
depois por Paul (1968), verificou-se que as diferenças tinham sido

mantidas.
Uma outra série de investigações controladas digna de nota é devida
a Lang e Lazovik (1963) e Lang, Lazovik e Reynolds (1965). Seus sujeitos
foram estudantes que tinham severas reações fóbicas por cobras ino
fensivas. Trataram alguns detes pela dessensibilização sistemática, e compa
raram os resultados com aqueles de dois grupos de controle - um que
não recebeu nenhum tratamento e outro que recebeu uma "pseudote-
rapia" (isto é, treino de relaxamento seguido por entrevistas focalizando
os problemas de "viver", com o paciente em estado de relaxamento).
Os estudantes dessensibilizados progrediram muito mais que qualquer
um dos grupos de controle, como demonstrado por um teste de esquiva
a cobras pela autoavaüação dos pacientes quanto à reação de temor a
cobrar {Tabela 8). A diferença é significante no nível de 0,001, quando 15
ou mais itens da hierarquia foram dessensibilizados.
Moore (1965) é a autora da primeira investigação controlada bem
planejada e bem executada lidando com pacientes solicitando tratamento
numa clínica. Ela usava planejamentos incompletos balanceados (em que
Tabela 7 — Análise da porcentagem de casos de categorias de "progresso"

tradicionais dos dados de condição de tensão
Classificação de Progresso"
G rup o de tratamento Não proqrediu „ „

Progrediu Progrediu
Progrediu
pouco m uito
Dessen sib iIÍ2 ação 15 - - 14% 86%
Introspecção 15 7% 46% 27% 20%
Atenção-Placebo 15 20% 33% 47% -
T ratamento-Controle 29 55% 28% 17% _
Gordon L. Paul (1966). De Paul, Gordon L. (1966). Insight versus desensization

Stanford University Press. Reimpresso com autorização.
in p syth era p y.
Tabela 8 — Testes-T de avaliação de mudanças de temores de antes e

depois do tratamento em fobias a cobras
„ Teste de Term ôm etro FSS Inventário

Grupo
esquiva de tem or n9 3 8 de temores
Controle combinado X
Dessensibilização 2,57 (a) 2,12 (a) 2,19 (a) 1,25
Controle combinado X 15
3,26 (b) 3,44 (b) 3,99 (c) 2,52 (a)
ou mais
Controle combinado X menos
0,14 0,41 13 5 0,41
que 15
Menos que 1 5 X 1 5
2,33 (a) 3,28 (a) 5,00 (c) 2,26 (a)
ou mais
Pseudoterapia X nenhum
1,67 0,48 0,58 0,12
tratamento
la) d < 0,05 (b) p < 0,01 (c) p < 0,001

Lang, Lazovík e Reynolds, J. Abnorm . Psycho/. (1965).
os pacientes são seus próprios controles) para comparar os efeitos em
casos de asma, sob 3 formas de tratamento — 1. terapia de inibição recí
proca; 2, terapia de relaxamento; 3. relaxamento combinado com sugestão.
Durante as primeiras 4 semanas de tratamento, tanto subjetiva como
objetivamente como medido pelo fluxo máximo de ar respirado, todos
os três grupos melhoraram, mas o grupo de inibição recíproca mais que
os outros. Depois desse tempo, continuou o progresso no grupo de Inibição
recíproca, ao passo que os outros grupos começaram a regredir. Oito
semanas a partir do início do tratamento, em termos de fluxo máximo,
a diferença em grau de melhora do grupo de inibição recíproca foi signi-
ficante no nível de 0,001 (Fig. 17).
Em contraste com esses estão os "estudos controlados" de Cooper
(1963), Gelder, Marks, Sakinovsky e Wolff (1964) e Gelder e Marks (1965)
que apresentam a comparação dos resultados na prática clínica da terapia
comportamental, com aquetas da psicoterapia "dinâmica" convencional.
Embora o trabalho deles seja consciencioso, tem falhas sérias, algumas
das quais, influenciando negativamente a terapia comportamental, serão
mencionadas.2 Uma análise de comportamento, tal como descrita neste
livro, não é feita geralmente, sendo o ''desoondicionamento'' aplicado
às queixas do paciente à medida que sao apresentadas. A dessensibilização
A A V A L I A Ç Ã O DA T E R A P I A C O M P O R T A M E N T A L 309
■-
— -o
Q .
(U
.. .. . M .P .F . X 100
mudança na eficiencia da porcentagem--— ------------------- -------
M.P.F. após a isoprenalina
Fig. 17. Comparação de efeitos em três diferentes programas de tratamento para

uma melhor aspiração do ar em pacientes asmáticos (Moore, 1965).
ao vivo é quase a técnica exclusiva, em contraste com o alcance conside

rável que um terapeuta comportamental bem escolado pode oferecer.
Os terapeutas que trabalharam com a terapia comportamental foram
muitas vezes inexperientes e às vezes novatos. É significativo que em
estudos posteriores (Gelder e outros, 1967; Gelder e Marks, 1968), usando
a dessensibilização convencional, os terapeutas inexperientes obtiveram
melhores resultados que antes, mas ainda assim, não tão bons quanto
aqueles com terapeutas bem treinados.
Paul (1969) forneceu um retrospecto extenso e penetrante dos
estudos dos resultados da terapia comportamental, com a atenção principal
voltada para a dessensibilização sistemática, cobrindo 75 papéis. Vinte
desses relatórios foram experimentos controlados, e 10 incluíam desenhos
que estabeleciam classes misturando as características do terapeuta e
as técnicas de tratamento. As descobertas foram esmagadoramente posi
3 10 P R Á T I C A DA T E R A P I A C O M P O R T A M E N T A L
tivas. Paul afirma que "pela primeira vez na história dos tratamentos
psicológicos, uma bagagem terapêutica específica produziu confiante
mente benefícios mensuráveis para o paciente através de um amplo abran-
gimento de problemas aflitivos nos quais a ansiedade foi de importância
fundamental." A recaída e a substituição de sintomas estiveram "notavel
mente ausentes", embora muitos autores as procurassem.
OS CRITÉRIOS DA MUDANÇA TERAPÊUTICA
A meta central da psicoterapia é a mesma que a de qualquer outro

ramo de terapêutica; a remoção duradoura das origens do sofrimento
e da incapacidade. Uma vez que o terapeuta comportamental encara
a tarefa terapêutica como uma questão de eliminar hábitos impróprios
persistentes, uma forma apropriada de medir seu sucesso seria classificar
e enumerar os hábitos impróprios antes da terapia e então, depois da
terapia, avaliar cada hábito eliminado. Fazendo tais avaliações o tera
peuta pode empregar diversos tipos de informação: o relato do paciente,
observação clínica, as observações dos associados do paciente, estudos
psicofisiológicos. Estes são básicos, e necessariamente figuram de maneira
proeminente nas pesquisas.
Os critérios clínicos para a mudança terapêutica que tèm sido
geralmente adotados pelos terapeutas comportamentais são os delineados
por Knight (1941). Eles são potencialmente úteis para a pesquisa compara
tiva de resultado, e foram na verdade propostos para melhorar a pesquisa
psicanal ítica. Os critérios de Knight são como segue:
1. Melhora sintomática
2. Produtividade no trabalho aumentada
3. Ajustamento e prazer aumentados no sexo
4. Relacionamentos interpessoais melhorados
5. Habilidade aumentada para cuidar de conflitos psicológicos
comuns e tensões de realidade razoáveis.
A "melhora sintomática" é um critério de mudança necessário

em cada caso de neurose. Um ou mais de outros critérios são relevantes
na maioria dos casos, mas não em todos. Um homem com ansiedades
neuróticas em situações de trabalho poderá ter uma vida sexual total
mente satisfatória e ficar à vontade em situações sociais. A "melhora
sintomática" neste contexto não significa a paliação por meios como
A A V A L I A Ç Ã O DA T E R A P I A C O M P O R T A M E N T A L 311
as drogas, e sim uma mudança fundamental no sentido de que os estí

mulos que eram usados para extrair a ansiedade imprópria ou outras
respostas inadequadas já não podem fazê-lo sob as mesmas condições.
Aquilo que o paciente percebe como um sintoma, o terapeuta percebe
como um hábito. Descondicionando o hábito de resposta de ansiedade
que é a base do sintoma de ansiedade, ele traz uma diminuição comen
surada do sintoma. Se houver outras respostas que dependeram da pre
sença da ansiedade elas, também, diminuem ou cessam — tenham apare
cido sob forma de enxaqueca, asma, neurodermatite, fibrosite, gagueira,
frigidez, impotência ou homossexualidade. O declínio das manifestações
secundárias da neurose pode, portanto, ser também usado como uma
medida de melhora. A investigação de Moore do tratamento da asma
fornece um bom exemplo disto. Ver também a Tabela 1, Capítulo 3.
Há uma reforma maior que deve ser incorporada em futuros estudos
de resultados. Marks e Gelder (1965) chamaram a atenção quanto às
conseqüências confusas da prática tradicional de amontoar todos os
tipos de neuroses. É uma prática que é devida à dominação da teoria
psicanalítica, que negligencia os aspectos exteriores das neuroses, na
crença de que a patologia "real” se encontra no "interior". Embora
a classificação não seja sempre fácil, especialmente em casos de neuroses
complexas, facilitaria as comparações, e tornaria possível determinar
até que ponto as diferentes stndromes poderão precisar de medidas dife
rentes. As comparações terapêuticas confinadas a síndromes razoavel
mente bem definidas foram feitas recentemente (como Bancroft, 1970;
Gath e Gelder, 1971; Hodgson, Rachman, e Marks, 1972).
RESPOSTAS A ALGUMAS OBJEÇÕES
Mal se pode discutir que para desfazer os hábitos impróprios adqui

ridos através da aprendizagem, a desaprendizagem seja o processo apro
priado a ser invocado; e quando ela é bem sucedida, nada mais precisa
ser feito. Uma vez que praticar a terapia comportamental é aplicar os
princípios da aprendizagem — tais como a inibição recíproca ou o reforço
positivo, bem como outros princípios experimentalmente estabelecidos
como a generalização, segue-se que para os hábitos impróprios puramente
aprendidos, a terapia comportamental satisfaz plenamente. Parafraseando
um dizer de Eysenck (1960, p. 9), "Livre-se de um hábito impróprio
e terá eliminado a neurose." Por outro lado, é claro, quando existem
fatores orgânicos envolvidos no comportamento impróprio — como
312 P R Á T I C A D A TE R AP IA C O M P O R T A M E N T A L
as causas endógenas da depressão, hipertiroidismo, ou o hiperinsuli-

nismo funcional — a terapia comportamental não é suficiente. Se
não houver um ingrediente da aprendizagem numa determinada amostra
de comportamento impróprio, a terapia comportamental não é indi
cada.
Todavia, existem aqueles que argumentam que mesmo quando
nâo há nenhum fator orgânico, a terapia comportamental é insuficiente.
Expressa-se freqüentemente a opinião de que os efeitos da terapia compor
tamental sâo "superficiais" e não removem a neurose básica, e que a reinci
dência e a substituição de sintomas devem ser esperadas. Esta opinião
pressupõe a verdade do ponto-de-vista psicanalítico da neurose — um
ponto-de-vista que muitas razoes levam à dúvida (Wohlgemuth, 1923,
Salter 1952, Eysenck 1953, Wolpe e Rachman 1960, Wolpe 1961a).
O que é mais persuasivo que as objeções teóricas e metodológicas é o
fato empírico de que após a terapia comportamental ter sido bem suce
dida, é muito rara a reincidência de sintomas. Cada exemplo dela inves
tigado foi claramente constatado ser devido ao recondicionamento. Em
nenhum dos 17 pacientes com o quais tenho estado em contato há 20
anos ou mais, jamais houve qualquer evidência de recaídas ou substituição
de sintomas. A substituição de sintomas é apenas encontrada quando
a terapia é executada sem atenção ao núcleo autônomo das respostas
neuróticas. Por exemplo, quando um caso de obesidade em que o excesso
no comer aliviava a ansiedade foi tratado pela terapia de aversão sem
o descondicionamento da ansiedade, não é surpreendente que a paciente
tenha desenvolvido uma depressão reativa. {Ver também alguns dos casos
de McConaghy, 1964).
Uma pergunta relacionada consiste em se a terapia comportamental
é capaz de efetuar uma "mudança de personalidade''. Se a personalidade
fôr definida como a totalidade dos hábitos da pessoa, é óbvio que a elimi
nação de um hábito neurótico é uma espécie de mudança de personalidade.
Quando um paciente se livra de seus hábitos neuróticos, ele é tornado
mais livre para se comportar mais eficazmente em diversas direções.
Os hábitos motores, por exemplo, são muitas vezes mudados — os movi
mentos se tornam mais fáceis e mais graciosos, ou pára a gagueira, quando
o paciente é libertado da tensão neurótica. Uma grande variedade de
mudanças possíveis está incluída na Tabela 1 (Capítulo 3). Aqueles que
geralmente levantam esta questão de mudança de personalidade não se
dão ao trabaiho, como regra, de defini-la. Quando o fizerem, o caminho
estará aberto para a comparação da terapia comportamental com a psica
nálise como instrumentos de "mudança de personalidade".
A A V A L IA Ç A O DA T E R A P IA CO M PO RTAM EN TAL 313
Outra variante atual do tema da "superficialidade" consiste em

que a terapia comportamental é útil para casos simples, mas não para
os complicados. Em 1964 fiz um reexame de alguns resultados anterior
mente publicados (Wolpe, 1958) dividindo 86 casos entre simples e com
plexos. Uma neurose era considerada complexa se tivesse um ou mais
dos seguintes aspectos: (a) mais de uma família de estímulos condicio
nados a respostas neuróticas; (b) respostas cujos estímulos condicionados
sâo obscuros e determinados com dificuldade; (c) reações que incluem
impropriedade em importantes áreas do comportamento geral {neuroses
de caráter); (d) neuroses obsessivas; e (e) respostas que incluem ansiedade
difusa. De 86 casos revistos, 65 eram complexos, em um ou mais dos
sentidos definidos. Cinqüenta e oito desses {89 por cento) foram julgados
aparentemente curados ou progrediram muito. Esta porcentagem foi
exatamente igual a obtida por todo o grupo. Contudo, o número médio
de sessões para o grupo complexo foi de 29 e a média 54,8 em contraste
com uma média para o restante não-complexo de 11,5 e uma média de
14,9. Portanto, embora casos complexos respondam à terapia compor
tamental tanto quanto os simples, a terapia leva mais tempo.
A literatura tem apresentado recentemente uma torrente de "crí
ticas" da variedade de tentativas para mudar o assunto (por exemplo,
Bregger e McGaugh, 1965; Costello, 1970; Wilkins, 1972; Locke, 1971;
Davison e Wilson, 1972), onde as edições espúrias surgem da falta de
familiaridade por parte do crítico com relação aos dados e argumentos
básicos, especialmente aqueles apresentados no Psychotherapy by Reci
procai Inhibition. Por exemplo, a teoria sobre as neuroses ali apresentada
é atacada como se fosse concebida como um tipo de comportamento
de esquiva. Como o leitor deste livro sabe, a proposição de nossa teoria
é, ao contrário, que a ansiedade condicionada, uma constelação autô
noma de respostas, é o núcleo da maioria das neuroses. A faina em
extinguir o comportamento autônomo primário das neuroses experi
mentais através da simples eliciação é a descoberta consistente de uma
vasta literatura. Embora o próprio fato seja contestado pela citação da
evidência de que "as respostas condicionadas de esquiva podem, real
mente, ser rapidamente extingüidas através da exposição ao CS sob
condições apropriadas"!
A aplicação de Sherrington do princípio de inibição recíproca
para reações complexas também é atacada como "uma extrapolação
maciça", que é bastante fácil de se fazer ignorando-se tanto a evidência
experimental fornecida no Psychotherapy by Reciproca! Inhibition bem
como as descobertas das observações de todos os dias. A inibição reciproca
é um fenômeno excessivamente difuso (Gellhorn, 1967) o qual a natureza

não reservou realmente para os propósitos especiais da psicoterapia.
Inúmeros pares de reações possíveis são mutuamente exclusivos, de forma
que a eliciação do membro correntemente "mais forte" de um par impede
(inibe) a execução do "mais fraco”. As cólicas intestinais inibem os senti
mentos de ternura, a ira inibe o sorriso, e "o acompanhamento da arti
culação de qualquer trabalho é comumente uma inibição autônoma
de todas as tendências de pronunciar outras palavras” (Wolpe, 1954).
Experimentalmente, demonstrou-se que a ansiedade inibe os gatos de
comerem mesmo depois que passaram fome durante um dia ou mais
(Masserman, 1943; Wolpe, 1958) e cachorros de responderem sexual
mente (Napalkov e Karas, 1957). A inibição recíproca que Sherrington
descobriu nos reflexos espinhais são o protótipo de uma classe ubíqüa
de ocorrências.
Mais recentemente, tem sido proposto (como Bergin e Strupp,
1972) que os métodos revelados de outras abordagens devem ser usados
juntamente com aqueles da terapia comportamental. A argumentação
consiste em que as diferentes aproximações poderão adequar-se a dife
rentes problemas e que os pacientes se beneficiam se o terapeuta possuir
um grande número de métodos os quais recorrer. A fraqueza desta posição
consiste em que não há nenhuma evidência quanto à eficácia específica
de quaisquer das técnicas não-comportamentais às quais esses autores
se referem (em contraste com os efeitos não-específicos mencionados
no início deste capítulo). A probabilidade será de que o desperdício de
tempo em medidas não-comportamentistas diluirá os esforços da terapia
comportamental e produzirá resultados mais pobres.
Não há realmente nenhuma escapatória da conclusão de que o
conhecimento dos fatores que influenciam a feitura e rompimento de
hábitos é de capital importância na modificação e na eliminação do
comportamento impróprio que foi aprendido. Este conhecimento gerou
um fluxo constante de métodos clínicos que são crescentemente susten
tados por seus resultados. Embora não seja a única origem de métodos
eficazes, alguns às vezes encontrados empiricamente — ela é por sua
natureza a mais frutífera.
NOTAS
(1) Os casos no Capítuto 14 são típicos.

(2) Os comentários que seguem são parcialmente baseados na correspondência
pessoal com o Dr. M. G. Gelder.
apêndice 1
Tabela
de personalidade
de Willoughby
Instruções: As perguntas nesta tabela são destinadas a indicar

diversos traços de personalidade emocional. Ela não é um teste em
nenhum sentido, porque não existem respostas certas ou erradas para
nenhuma das perguntas.
Depois de cada pergunta, encontrará uma série denúmeroscujo

significado é dado abaixo. Tudo o que precisa fazer é traçar umcírculo em
torno do número que o descreve melhor.
0 significa "Não”, "nunca”, "de jeito nenhum", etc.

1 significa "Até certo ponto", ”às vezes", "um pouco”, etc.
2 significa "Mais ou menos", "uma quantidade razoável”, etc.
3 significa "Geralmente", "bastante", "de modo geral", etc.
4 significa "Praticamente sempre", "inteiramente", etc.
1. Fica com medo no palco? — 0 1 2 3 4

2. Preocupa-se com experiências humilhantes? — 0 1 2 3 4
3. Teme cair quando está num lugar alto? — 0 1 2 3 4
4. Se ofende com facilidade? — 0 1 2 3 4
5. Afasta-se nas ocasiões sociais? — 0 1 2 3 4
6. Fica feliz e triste alternadamente sem saber por quê? —
0 12 3 4
7. É acanhado (a)? —0 1 2 3 4
8. Sonha acordado (a) com freqüência? — 0 1 2 3 4
9. Fica desencorajado (a) com facilidade? — 0 1 2 3 4
10. Diz coisas num impulso repentino e searrepende depois?
- 0 1 2 3 4
11. Gosta de estar só? — 0 1 2 3 4
12. Chora com facilidade? — 0 1 2 3 4
13. Incomoda*o (a) ter pessoas observando o seu trabalho mesmo
quando o faz bem? — 0 1 2 3 4
14. As críticas o (a) perturbam muito? — 0 1 2 3 4
15. Atravessa a rua para evitar encontraralguém? —0 1 2 3 4
16. Numa recepção ou chá, evita encontrar uma pessoa importante
presente? — 0 1 2 3 4
17. Sente-se infeliz com freqüência? —0 1 2 3 4
18. Hesita em ser voluntário (a) numa discussão ou debate de
classe? — 0 1 2 3 4
19. Sente-se muitas vezes solitário (a)? — 0 1 2 3 4
20. Fica constrangido (a) diante de superiores? — 0 1 2 3 4
21. Falta-lhe autoconfiança? — 0 1 2 3 4
22. Falta-lhe autoconfiança quanto a sua aparência?—0 1 2 3 4
23. Se vê um acidente, algo o (a) impede de prestar auxílio?
- 0 1 2 3 4
24. Sente-se inferior? — 0 1 2 3 4
25. É difícil decidir-se até que a hora para a ação tenha passado?
- 0 1 2 3 4
apêndice 2
Questionário
revisado
de Willoughby para
auto-administração
Instruções: A s perguntas desta tabela são destinadas a indicar os

diversos traços da personalidade emocional. Este não é um teste em
nenhum sentido porque não existem perguntas certas ou erradas para
nenhuma das perguntas.
Depois de cada pergunta encontrará uma série de números cujo

significado é dado abaixo. Tudo o que precisa fazer é traçar um
círculo em torno do número que o descreve melhor.
0 significa "Não”, "nunca”, "de jeito nenhum”, etc.

1 significa "Até certo ponto”, "às vezes”, ”um pouco", etc.
2 significa "Mais ou menos”, "uma quantidade razoável”, etc.
3 significa "Geralmente", "bastante”, ' de modo geral”, etc.
4 significa "Praticamente sempre”, "inteiramente", etc
1. Fica ansioso (a) se tiver de falar ou atuar de qualquer maneira

diante de um grupo de estranhos? — 0 1 2 3 4
2. Preocupa-o (a) se tiver feito algo tolo, ou sentir que lhe fizeram
algo que o (a) faça parecer tolo (a) — 0 1 2 3 4
3. Sente medo de cair quando está num lugar alto do qual não há
perigo real de cair — por exemplo, olhar para baixo de uma varanda do
décimo andar? — 0 1 2 3 4
4. Ofende-se facilmente com o que outras pessoas lhe dizem? —

0 12 3 4
5. Fica afastado (a) em ocasiões sociais? — 0 1 2 3 4
6. Tem mudanças de temperamento que não consegue explicar?
-01234
7. Fica pouco à vontade quando conhece pessoas novas? — 0 1 2
3 4
8. Sonha acordado (a) freqüentemente, isto é, perde-se em
fantasias que não envolvem situações concretas? — 0 1 2 3 4
9. Fica desencorajado (a) com facilidade, ou seja, por fracasso
ou crítica? — 0 1 2 3 4
10. Diz coisas num impulso das quais se arrepende depois? —
0 12 3 4
11. Fica perturbado (a) pela simples presença de outras pessoas?
0 12 3 4
12. Chora com facilidade? — 0 1 2 3 4
13. Incomoda-o (a) se outras pessoas o (a) observam trabalhando
mesmo quando o faz bem? — 0 1 2 3 4
14. A crítica o (a) fere muito? — 0 1 2 3 4
15. Atravessa a rua evitando encontrar alguém? — 0 1 2 3 4
16. Numa recepção ou chá, sai de seu caminho para evitar de se
encontrar com uma pessoa importante presente? — 0 1 2 3 4
17. Sente-se infeliz com freqüência? —0 1 2 3 4
18. Hesita em se expressar voluntariamente numa discussão ou
debate om um grupo de pessoas que conhece mais ou menos? — 0 1 2 3 4
19. Tem uma sensação de isolamento, tanto a sós como entre
pessoas? — 0 1 2 3 4
20. Fica constrangido (a) diante de superiores (professores empre-
gadores, autoridades)? — 0 1 2 3 4
21. Sente falta de confiança em sua capacidade geral em fazer
coisas e para enfrentar situações? — 0 1 2 3 4
22. Fica constrangido (a) quanto à sua aparência mesmo quando
está bem vestido (a) e elegante? — 0 1 2 3 4
23. Fica assustado (a) vendo sangue, ferimentos, e destruiçoes,
mesmo que não haja perigo para sua pessoa? — 0 1 2 3 4
24. Sente que outras pessoas são melhores que você? —01 2 3 4
25. Tem dificuldade em tomar uma decisão? —0 1 2 3 4
apêndice 3
Inventário
de temores
Os itens deste questionário se referem a coisas e experiências que

podem causar temor e outros- sentimentos desagradáveis. Escreva o
número de cada item na coluna que descreve quanto fica perturbado (a)
com ele atualmente.
Nenhum Pouco Uma quant, Muito Demais

razoàvei
1. Ruídos de aspiradores
2. Feridas abertas
3. Estar só
4. Estar num lugar
estranho
5. Vozes altas
6. Pessoas mortas
7. Falar em público
8. Atravessar ruas
9. Pessoas que parecem
insanas
10. Cair
11. Automóveis
12. Ser provocado (a)
32C PRÁTICA DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

razoável
13. Dentistas
14. Trovões
15. Sirenas
16. Fracasso
17. Adentrar uma sata
onde outras pessoas
estão sentadas
18. Lugares altos na terra
19. Olhar para baixo de

edifícios altos
20. Minhocas
21. Criaturas imaginárias
22. Estranhos
23. Tomar injeção
24. Morcegos
25. Viagens de trem
26. Viagens de ônibus
27. Viagens de carro
28. Sentir raiva
29. Pessoas com o poder
nas mãos
30. I nsetos voadores
31. Ver outras pessoas
tomando injeção
32. Ruidos súbitos
33. Tempo nuhlado
34. Ajuntamento de pessoas
35. Grandes espaços abertos
36. Gatos
37. Uma pessoa provocando
outra
38. Pessoas com jeito de
brigonas
39. Pássaros
40. Visão de águas profundas
41. Ser observado (a)
trabalhando
INVENTÁRIO DE TEMORES 321

razoável
42. Animais mortos
43. Armas
44. Sujeira
45. Insetos rastejantes
46. Visão de uma briga
47. Pessoas feias
48. Fogo
49. Pessoas doentes
50. Cães
51. Ser criticado (a)
52. Formas estranhas
53. Estar num elevador
54. Assistir a uma operação
cirúrgica
55. Pessoas zangadas
56. Camundongos
5 7 .Sangue
a - Humano
b — Animal
58. Separar-se de amigos
59. Lugares fechados
60. Perspectiva de uma
operação cirúrgica
61. Sentir-se rejeitado (a)
por outros
62. Aviões
63. Odores médicos
64. Sentir-se desaprovado (a)
65. Cobras inofensivas
66. Cemitérios
67. Ser ignorado (a)
68. Escuridão
69. Batimentos cardíacos
prematuros {faltando
uma batida)
r
70. Homens despidos {a)
Mulheres despidas (b)
71. Relâmpagos
322 PRÁTICA OA TERAPIA COMPORTAMENTAL
Nenhum Pouco (Jma quant. ' Muito j Demais

razoável \
72. Médicos
73. Pessoas com deformações
74. Cometer erros
75. Parecer tolo (a)
76. Perder o controle
77. Desmaiar
78. Ficar nauseado (a)
79. Aranhas
80. Estar encarregado (a) ou
responsável por decisões
81. Visão de facas ou objetos
afiados
82. Ficar mentalmente
doente
83. Estar com um membro
do sexo oposto
84. Fazer testes escritos
85. Ser tocado (a) por outros
86. Sentir-se diferente de
outros
87. Um silêncio numa
conversa
$
apêndice 4
Escala S S &
chave para avaliação
de Bernreuter
1. Sim Não? Preferiria trabalhar por conta própria a levar adiante um

programa de um superior a quem respeita?
2. Sim Não? Geralmente prefere ficar só à noite?
3. Sim. Não? Têm os livros sido mais interessantes que as companhias?
4. Sim Não? Sente a necessidade de contatos sociais mais amplos do
que tem?
5. Sim Não? Fica facilmente desencorajado (a) quando as opiniões de
outros diferem das suas?
6. Sim Não? A admiração o (a) gratifica mais que o consegurmento?
7. Sim Não? Prefere geralmente manter suas opiniões para si próprio (a)?
8. Sim Não? Desagrada-lhe assistir sozinho (a)'a filmes?
9. Sim Não? Gostaria de ter uma amizade muito próxima com quem
pudesse planejar suas atividades diárias?
10. Sim Não? Consegús acalmar seus próprios temores?
11. Sim Não? As zombarias o (a) humilham mesmo quando está certo
(a)?
12. Sim Não? Acha que poderia ficar tão absorvido (a) num trabalho
criativo que não perceberia a falta de amigos íntimos?
13. Sim Não? Estaria disposto (a) a se arriscar sozinho (a) numa situação
de resultado duvidoso?
14. Sim Não? Acha a conversação mais útil para formular suas idéias?
15. Sim Não? Gosta de fazer compras só?
16. Sim Não? Sua ambição necessita de uma estimulação ocasional

através de contatos com pessoas bem sucedidas?
17. Sim Não? Tem dificuldade em se decidir por si?
18. Sim Não? Prefere fazer seus próprios preparativos numa viagem a um
país estrangeiro a ir numa viagem já programada?
19. Sim Não? É afetado (a) por elogios ou censura, de muitas pessoas?
20. Sim Não? Geralmente evita receber conselhos?
21. Sim Não? Considera a observância de costumes e maneira sociaisum
aspecto essencial da vida?
22. Sim Não? Deseja alguém com você quando recebe más notícias?
23. Sim Nao? Sente-se pouco à vontade sendo "diferente” ou não
convencional?
24. Sim Não? Prefere tomar decisões urgentes sozinha (a)?
25. Sim Não? Se tivesse que começar um trabalho de pesquisas, preferiria
ser assistente no projeto de um outro a trabalhar indepen
dentemente em seu próprio?
26. Sim Não? Quando está deprimido (a) tenta procurar alguém para
alegrá-lo (a)?
27. Sim Não? Tem preferido estar só a maior parte do tempo?
28. Sim Não? Prefere viajar com alguém que cuidará de todos os
preparativos a se aventurar a viajar só?
29. Sim Nao? Geralmente prefere resolver as coisas mais que conseguir
alguém para lhe demonstrar?
30. Sim Não? Gosta de receber a atenção de conhecidos quando está
doente?
31. Sim Não? Prefere enfrentar situações perigosas sozinho (a)?
32. Sim Não? Consegue geralmente saber onde estão seus erros sem
ter alguém que os indique?
33. Sim Não? Gosta de fazer amizades quando vai a lugares novos?
34. Sim Não? Consegue se prender a uma tarefa enfadonha sem alguém
o (a) estimular?
35. Sim Não? Experimenta períodos de solidão?
36. Sim Não? Gosta de receber muitos pontos-de-vista de outros antes
de tomar uma decisão importante?
37. Sim Nao? Desagradar-lhe-ia qualquer trabalho que pudesse levá-lo (a)
à solidão durante alguns anos, tal como exploração de
florestas, etc.
38. Sim Não? Prefere uma peça a uma dança?
39. Sim Não? Geralmente tenta receber responsabilidade acrescentada
sobre si?
ESCALA SS e CHAVE PARA AVALIAÇÃO DE BERNREUTER 325
40. Sim Não? Faz amizades com facilidade?

4 1. Sim Não? Consegue ser otimista quando outros em volta estão
muito deprimidos?
42. Sim ÍMão? Tenta obter as coisas a sua própria maneira mesmo
quando tem que lutar por isto?
43. Sim Não? Gosta de estar muito com outras pessoas?
44. Sim Não? Recebe tantas idéias no tempo da leitura como depois de
uma discussão sobre ela?
45. Sim Não? Nos esportes, prefere participar em competições indivi
duais a jogos de equipe?
46. Sim Não? Geralmente enfrenta sozinho (a) seus problemas sem
procurar ajuda?
47. Sim Não? Diverte-se mais quando está num grupo que quando está
* sozinho (a)?
48. Sim Não? Desagrada-lhe procurar seu caminho em lugares estranhos?
49. Sim Não? Consegue trabalhar alegremente sem elogios ou reconhe
cimento?
50. Sim Não? Sente que o casamento é essencial para a sua felicidade?
51. Sim Nao? Se alguns amigos o (a) ameaçassem de romper relações por
causa de algum hábito que consideram um vício, e em que
você não visse nenhum mal, você deixaria o hábito para
manter os amigos?
52. Sim Não? Gosta de receber sugestões quando está resolvendo um
quebra-cabeças?
53. Sim Não? Prefere geralmente fazer seus próprios planos mais que
com outros?
54. Sim Não? Geralmente acha que as pessoas são mais estimulantes
para você do que qualquer outra coisa?
55. Sim Não? Prefere estar só em tempos de tensão emocional?
56. Sim Não? Gosta de assumir responsabilidades sozinho (a)?
57. Sim Não? Consegue geralmente compreender um problema melhor
estudando-o sozinho (a) do que discutindo-o com outros?
58. Sim Não? Acha que contar a outros suas próprias boas notícias é a
maior parte da alegria que recebeu?
59. Sim Não? Confia geralmente em seu próprio julgamento?
60. Sim Não? Gosta de participar de jogos em que não há espectadores?
3 26 PRATICA DA TERAPtA COMPORTAMENTAL
Chave Bernreuteurx
1. Sim Não? 21. Sim Não? 41. Sim Não?

4. Sim Não? 24. Sim Não? 44. Sim Não
5. Sím Não? 25. Sim Não? 45. Sim Não?
6. Sim Não? 26. Sim Nao? 46. Sim Não?
18. Sim Não? 38. Sim »Não? 58. Sim Não?
19. Sim Não? 39. Sini Não? 59. Sim Não?
1 Resposta sublinhada vale 1 ponto.

NASCIDO PARA VENCER
Análise Transacional com

Experiências Gestalt
3?EDIÇÃO
A pesquisa e os trabalhos escritos nesse campo têm como
finalidade a cura mais rápida dos clientes, de forma divertida, econômica
e duradoura. O ideal, da terapia é a cura em uma única sessão, o ideal do
trabalho escrito é a cura com um único livro. Boa parte do que se
escreve sobre psicologia assemelha-se aos hieróglifos da pedra Rosetta,
paia os quais, invariavelmente, toma-se necessário um Jean-François
Champolion, terapeuta ou escritor, que os decifre e aplique.
* Nascido para Vencer se desvia desse sistema do homem comum e
apresenta introvisões psicológicas de maneira imediatamente reconhecível.
Segue a tendência dos anos 70, de tomar toda a informação mais
accessível, e da “Era de Aquário” , de reunir as informações dos dois
mundos. O Homem Humanístico, interessado no crescimento pessoal e
nos mais altos graus de consciência, pode hoje em dia tratar a informação
inteligentemente, o que antes só podia tratar intelectualmente.
Nascido para Vencer parece livre da codificação dos “jogos que os
escritores fazem” . Na sua maneira de escrever há paciência, cuidado,
clareza, e generosidade que é exclusiva neste campo. Aqui as dificuldades
do leitor são consideradas, e não menosprezadas. Os numerosos exemplos
deverão significar alguma coisa, tanto para o leitor como para o estudioso,
mesmo para os que estiverem programados para um mínimo de introvisões.
Contém o emprego de exemplos mais claros que já encontrei em qualquer
outro livro, e considero-o um livro marcante no campo da literatura
psicológica.
Stephen B. Karpman, M. D.
University o f Califórnia.
OUTRO LANÇAMENTO DA
editora brasiliense
Im p re sso por
W. R oth Sí Cia. L tda.
P rofessor P ed reira de F re ita s, 580
Fones: 295-9684 e 295-9691
S ão P au lo
\I
/
PRATICA
DÀ
TERAPIA
CQMPORFAMENTAL
JOSEPH WCXPE
Por m ais de 2 0 anos o D r. Joseph W o lp e te m s id o u m

dos p rin c ip a is p ra tic a n te s de m o d ific a ç ã o d o c o m p o rta m e n to
com o p ro p ó s ito de m udar c o m p o rta m e n to s inadequados.
Pesquisa e educação em te ra p ia c o m p o rta m e n ta l tê m se desen
v o lv id o ra p id a m e n te nos ú ltim o s anos. N esta e dição de seu
best-seller Prática da Terapia Comportamental, o D r. W o lp e
in c o rp o ro u m udanças consideráveis, ta is c o m o um a c o m p le ta '
e xp o siçã o sobre tr e in o assertivo, u m re la to a tu a liz a d o sobre
d essensibilização siste m á tica , pesquisas recentes sobre p ro c e d i*
m e n to de " f lu x o ” e um a análise extensa a re s p e ito de c o n d ic io
n a m e n to o pe ra n te . F o i dada um a a ten ção especial à ansiedade
p ro vo ca d a p o r falsas concepções c o m o ta m b é m nova lu z é
lançada sobre te ra p ia aversiva. U m c a p ítu lo to ta lm e n te n o v o
acerca de sín d ro m e s específicas ta is c o m o h o m o s se xu a lid a d e ,
depressão rea tiva e neurose de ca rá ter. D r. W o lp e é p ro fe s s o r
de p s iq u ia tria na U nive rsid ad e de T e m p le e n o In s titu to de
P s iq u ia tria da P enn sylvan ia, sendo ta m b é m e d ito r da revista
Behavior Therapy and Experimentai Psychiatry. Esteve no
B ra sil em 1 9 7 5 te n d o d a d o u m cu rso de pós-graduação na
U n ive rsid a d e de São P a ulo e p ro n u n c ia d o diversas co n fe rê n c ia s .
editora brasilien se
(D.

Wolpe, J. (1978) - Prática Da Terapia Comportamental PDF

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Wolpe, J. (1978) - Prática Da Terapia Comportamental PDF

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PRATICA DA

T ítu lo do original em inglês:

Capítulo 1 - In tro d u ção ............................ ................................................... 15

Capítulo 2 — Fundamentos e Finalidades............................................... 29

Capítulo 3 —Investigando o Caso: RelaçõesEstímulo-Resposta ... 38

Capítulo 4 —Orientação e Correção de Concepções Errôneas.. . . . 70

Capítulo 6 —Dessensibilização S is te m á tic a ............................................ 112

Capítulo 8 — 0 Tratamento de Respostas Sexuais In ib id a s .............. 188

Capítulo 9 - 0 Uso de Drogas na Terapia Comportamental.............. 206

Capítulo 10 — Procedimentos Envolvendo uma Forte Eliciação de

Capítulo 1 1 - Métodos Operantes de Cond icio nam ento.................... 234

Capítulo 12 — Terapia de Aversão ........................................................... 246

Capítulo 13 — Algumas Síndromes Especiais.......................................... 261

Capítulo 14 — Alguns Casos Com plexos................................................... 278

Capítulo 15 - A Avaliação da Terapia Com portam ental................... 303

Apêndices 1. Tabela de Personalidade deW illoughby.......................... 3 15

mesma forma, na terapia comportamental atual, usamos uma mistura de

respostas. Primeiramente, o modelo estímulo-resposta não é simples.

Nos três anos passados desde a publicação da primeira edição deste

Esta edição é bastante diferente da primeira. As partes do texto

Um hábito é uma forma compatível de resposta à condições esti­

Embora o terapeuta comportamental moderno aplique delibera­

em que um homem se queixou de seus males a outro, que o aconselhou

negócios. Tendo enviado o paciente ao hospital, Leuret ordenou-lhe que

O DESENVOLVIMENTO DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

Eventualmente, à medida que os estudos do comportamento normal,

Durante um período de desejo por comida, a criança é colocada

Os detalhes da utilização deste método são ilustrados (Jones, 1924b)

bases para discordar deste ponto-de-vista surgiram. Masserman, no decurso

Podemos dizer que a aprendizagem ocorreu se uma resposta tiver

Foram feitos então diversos prognósticos a serem necessariamente

Cada um desses prognósticos foi submetido a testes experimentais1

de generalização. Os elementos graduados de um gradiente constituem

alimentares — um procedimento muito semelhante a uma técnica comum

PORQUE TERAPIA COMPORTAMENTAL?

O aspecto mais distinto da terapia comportamental é o comando

§üo determinados pelas regras da ciência. Seus resultados clínicos são

resultar de um casamento insatisfatório e todos os esforços para retificar

No mesmo nível de abstração, é provavelmente correto declarar

As nossas discussões sobre os aspectos morais da psicoterapia não

(1) Generosas facilidades de laboratório e assistência técnica foram fornecidas pelo

O complexo comportamento humano, cujas desordens e improprie-

Estímulos Respostas Respostas produzidos

Fig. 1. Diagrama das relações sucessivas e simultâneas entre estímulos e respostas.

durante a vida ativa do organismo. No ser humano, um estímulo extero-

neceu uma excelente exposição das complexidades envolvidas no desenvol­

Uma vez que a terapia comportamental consiste em aplicações de

Contracondicionamento é o princípio mais amplamente usado no

agitado aparecia sempre que o animal era colocado na gaiola experimental.

neuróticos de respostas de ansiedade. Por exemplo, as respostas afirmativas

preexistente. Para tomarmos um exemplo mais simples, se uma pessoa está

O condicionamento de novos hábitos motores, ou da maneira de

Este é o enfraquecimento progressivo de um hábito através de

que depende de reforço de comida torna-se progressivamente mais fraco

A FINALIDADE DA TERAPIA COMPORTAMENTAL

O campo da terapia comportamental são os hábitos humanos impró­

Hábitos impróprios persistentes adquiridos em situações geradoras

de ansiedade e nas quais as respostas de ansiedade são quase que invaria­

2. Qutros hábitos impróprios aprendidos

3. Comportamentos impróprios aprendidos em esquizofrênicos

Embora a esquizofrenia, como agora está claro, seja basicamente

Este diagnóstico é aplicado a pessoas que possuem habitualmente

Uma pessoa poderá tomar habitualmente uma droga para aliviar a

Um hábito é uma forma compatível de resposta à condições esti

Embora o terapeuta comportamental moderno aplique delibera

neceu uma excelente exposição das complexidades envolvidas no desenvol

O campo da terapia comportamental são os hábitos humanos impró

de ansiedade e nas quais as respostas de ansiedade são quase que invaria

3. Descargas autônomas especialmen Sintomas psicossomáticos como:

4. Ansiedade interferindo com o fun 1. Incapacidade para o trabalho ou capa

Fig. 2. A cobra inofensiva (S j) produz a resposta perceptual (r S i) que poderia con

Quando o paciente apresentando tais reações tiver sido suficiente

Como são atualmente seus relacionamentos sociais? Possui d ificul

Este é o transcrito da primeira de duas entrevistas, numa demons

T E R A P E U T A : Existiram outras situações em que demonstrou ner

TERAPEUTA: Agora, isso é no trabalho. Quais as outras circuns

Outros tipos de informações orientadoras são muitas vezes neces

que se casa e se estão ligados legalmente um ao outro, sente-se mais segu

Esta foi uma sessão de emergência, e aconteceu 3 dias antes da esta