2 USO DO FLÚOR E CONTROLE DA
CÁRIE COMO DOENÇA
INTRODUÇÃO
A Odontologia passou por grandes mudanças con-
ceituais no século XX. Entre elas, uma das mais signifi-
cativas em termos de saúde foi o entendimento da cá-
rie dental como doença, seu tratamento e prevenção.
Sendo o desenvolvimento da cárie dental decor-
rente do acúmulo de bactérias sobre os dentes e da in-
gestão freqüente de açúcar, as medidas primárias para
o seu controle seriam a desorganização periódica da
placa dental bacteriana e a disciplina no consumo de
carboidratos fermentáveis.
Entretanto, a medida de maior impacto para o con-
trole do desenvolvimento da cárie tem sido o uso de
flúor.1* Embora seu uso isolado não impeça o desenvol-
vimento da cárie, apenas reduza a sua progressão, o
declínio mundial da manifestação desta doença tem sido
atribuído ao uso abrangente de uma ou mais formas de
utilização do flúor.
Em acréscimo ao efeito relevante, porém limitado,
do benefício do uso isolado de flúor, um aumento da
prevalência de fluorose dental tem geralmente sido
observado concomitante com a redução de cárie atual-
mente constatada.
Logo, considerando o presente e as perspectivas
quanto ao século XXI, os desafios deste capítulo são:

Devemos continuar usando flúor da mesma forma
que fazíamos há pouco tempo no passado?

Considerando que o uso isolado de flúor só reduz
a cárie dental, quais associações devem ser feitas
com outras medidas preventivas (controle mecâni-
co e/ou químico da placa e da dieta) para impedir a
cárie primária ou evitar a cárie secundária?

Como o flúor deve ser utilizado sem preocupações
com a fluorose dental?

Quais são as implicações clínicas na forma de usar
flúor, considerando o seu mecanismo de ação, o
*Termo genérico para definir as formas químicas iônica (fluoreto ou íon flúor), ionizável (mineralizada, na forma de MFP) e não-
ionizável (ligado covalentemente) do elemento flúor.
Jaime Aparecido Cury
atual declínio da cárie e o aumento da prevalência
de fluorose dental?
Para abordar estes aspectos, e por questão didática,
este capítulo foi dividido em tópicos, os quais, embora
não tenham como objetivo esgotar o assunto, estão em
uma seqüência buscando coerência de informações.
COMPOSIÇÃO QUÍMICA DO ESMALTE–
DENTINA E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
Durante muito tempo, o enfoque foi a composição
química do esmalte; em função de ser esta a estrutura
dental que primeiro se expõe na cavidade bucal, fican-
do sujeita às variações do meio ambiente. Atualmente,
com as perspectivas de controle de cárie de esmalte e
com o aumento da expectativa de vida das populações,
o fenômeno de retração gengival expõe a dentina radi-
cular, que passa a merecer considerações em termos
do seu comportamento no meio bucal.
Tanto o esmalte como a dentina são compostos de
minerais à base de apatita (sais contendo cálcio e fos-
fato), os quais são extremamente dinâmicos, quer seja
quando do desenvolvimento dental como após a erup-
ção. Assim, durante muito tempo o conceito que per-
sistiu foi a estratégia de tentar melhorar a estrutura cris-
talina dos dentes para torná-los mais resistentes aos
desafios do meio ambiente e, por conseguinte, à cárie
dental. Durante a mineralização dos dentes, duas subs-
tâncias, flúor e carbonato, entram naturalmente na es-
trutura dental. Estas substâncias, por suas proprieda-
des antagônicas, ainda despertam a atenção dos pesqui-
sadores na tentativa de tornar o dente mais resistente à
cárie dental.
Com relação ao flúor, por muito tempo predomi-
nou o conceito de que incorporando-se ao dente forma-
ria fluorapatita (FA), a qual sendo menos solúvel que a
hidroxiapatita (HA), não só explicaria a menor ocorrên-
34 Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades
cia de cárie quando da ingestão de água fluoretada, co-
mo justificaria o uso de flúor sistêmico (suplementos,
p.ex., medicamentos fluoretados). Na realidade, quan-
do se ingere flúor durante a formação dos dentes, não
se forma FA, mas incorpora-se uma quantidade de flúor
correspondente a aproximadamente apenas 10% de
substituição de HA por FA. Esta concentração de flúor
(Tabela 2-1) não torna o esmalte mais resistente aos
ácidos produzidos pelas bactérias, pois para ficar me-
nos solúvel seriam necessários 30.000 ppm de F. Des-
sa forma, considerando-se que no esmalte de quem
ingere flúor não se forma FA e sim apatita fluoretada
(AF), a necessidade de considerar a ingestão de flúor
como indispensável para controlar a cárie deveria ser
questionada. Isto será abordado nos próximos tópicos
deste capítulo com relação à indicação de flúor sistêmico.
Enquanto o flúor incorporado ao dente poderia, a
princípio, contribuir para uma maior resistência ao de-
senvolvimento de cárie, o carbonato tem propriedades
antagônicas. Assim, ele participa da composição quími-
ca dos dentes formando apatita carbonatada. Esta, sen-
do mais solúvel aos ácidos que a HA (ou AF) explica-
ria por que a cárie se desenvolve mais rapidamente na
dentina que no esmalte, devido à dissolução destes mi-
nerais mais solúveis. A concentração maior de carbo-
nato no esmalte dos dentes decíduos que no dos perma-
nentes também seria a melhor explicação do porquê há
uma progressão mais rápida da cárie nos primeiros. Por
outro lado, isto não implica dizer que a cárie não pode
ser controlada em dentina ou nos decíduos. Em adi-
ção, a concentração de carbonato é alta no dente re-
cém-erupcionado, sendo que o desenvolvimento da cá-
rie se inicia através da dissolução deste mineral. Deste
modo, menor concentração de carbonato deveria ser
desejável, e isto tem sido observado quando da minera-
lização do esmalte na presença de flúor. Assim, se existe
algum efeito sistêmico devido ao flúor ingerido, isto
poderia ser atribuído mais a uma diminuição de carbo-
nato do que à quantidade de AF no dente. Entretanto,
isto também ocorreria independentemente da ingestão
de flúor. Deste modo, quando é feita uma aplicação
tópica de flúor profissional em um dente recém-erup-
cionado, ou na dentina logo após uma raspagem radi-
cular, há uma dissolução da apatita carbonatada com
reestruturação mineral do dente. O mesmo ocorreria
quando do uso regular de dentifrício fluoretado.
Tabela 2-1 Concentração de flúor no esmalte em função da distância da superfície dental.
Flúor no esmalte Distância da superfície
(ppm) (µm)
600,0 10,0
1020,0 5,5
1801,0 2,7
Ainda com relação à composição química dos den-
tes e particularmente do esmalte, deve ser enfatizado
que este, embora sendo extremamente duro, é um sóli-
do poroso. Essa porosidade é devida a água e proteínas
do esmalte, permitindo que essa estrutura calcificada
seja permeável e troque matéria com o meio ambiente.
Essa porosidade pode ser aumentada se houver no es-
malte uma maior concentração de proteínas. Assim,
quando o flúor é ingerido, durante a amelogênese have-
rá menor reabsorção de proteínas, formando um esmalte
mais poroso, refletindo-se em opacidade que caracte-
riza a fluorose dental. Embora o esmalte mais poroso
devido à ingestão de flúor não seja necessariamente
mais suscetível à cárie, dados atuais sugerem que defei-
tos de formação do esmalte por outras causas podem
explicar uma maior atividade ou risco à doença.
Outro aspecto básico da composição orgânica pro-
téica do esmalte, que merece breve comentário, é com
relação às tentativas de remineralizar um esmalte que
perdeu mineral pelo processo de cárie. Durante o cha-
mado “tratamento de manchas brancas”, a estratégia
tem sido permeabilizar com ácido a zona superficial
da lesão de cárie. Por outro lado, um dente com lesão
de mancha branca apresenta dissolução de minerais no
corpo da lesão com exposição das proteínas. Estas, por
inibirem crescimento de cristal, poderiam ser uma das
explicações do insucesso dos procedimentos clínicos
utilizados. Sem entrar no mérito da maior importância
de se controlar a doença ao invés de tratar seus sinais,
parece ser mais racional remover as proteínas do inte-
rior do esmalte do que “furar” sua superfície com áci-
do. Deve ser enfatizado que, independentemente do
procedimento utilizado, ao se tentar tratar isoladamen-
te uma mancha branca é cometido o mesmo erro do
passado, quando se acreditava que restaurando um den-
te se estaria “curando” o paciente da doença cárie.
Deste modo, embora a composição química do
dente seja importante, o seu comportamento vai de-
pender de fatores do meio ambiente bucal.
FÍSICO-QUÍMICA DO ESMALTE–DENTINA–
SALIVA E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
Quando um dente erupciona, ou quando há expo-
sição radicular, as estruturas minerais do esmalte e/ou
dentina ficam sujeitas às variações do meio ambiente
Estudos
CURY & USBERTI, 1982
CURY et al., 1985
ROSALEN & CURY, 1991
 Uso do Flúor e Controle da Cárie como Doença
bucal. A saliva, por apresentar cálcio e fosfato – os
principais minerais componentes da estrutura cristali-
na dos dentes, protege naturalmente tanto o esmalte
como a dentina. Por outro lado, essa propriedade bio-
lógica da saliva é dependente do pH. Assim, variações
de pH devido a produtos da dieta ou da conversão de
açúcar em ácido pela placa dental determinarão o limi-
te da capacidade da saliva de proteger os dentes. Neste
aspecto, a dentina é muito mais sensível às variações
de pH que o esmalte, considerando sua composição e
pelo fato de que ela naturalmente deveria estar em con-
tato com o fluido tecidual e não com a saliva.
Assim, o conceito de pH crítico tem sido estabele-
cido em Odontologia para definir quando a saliva não
tem mais capacidade de proteger a estrutura mineral
dos dentes. Por outro lado, considerando-se que nos
dias atuais as pessoas estão expostas ao flúor, seja pela
ingestão de água e/ou pelo uso de dentifrícios fluoreta-
dos, a presença constante de flúor na saliva muda suas
propriedades físico-químicas com relação ao chamado
pH crítico de dissolução do dente.
A Tabela 2-2 sintetiza essas relações entre pH do
meio, presença ou ausência de flúor na saliva, efeito
na estrutura mineral dos dentes e conseqüências clíni-
cas para o esmalte e/ou dentina. O primeiro aspecto
relevante da tabela, tendo em vista as implicações clíni-
cas, é que o pH crítico para o esmalte é diferente do da
dentina. Assim, enquanto a saliva consegue proteger o
esmalte até que o pH não seja inferior a 5,5, a dentina
é mais sensível e não resiste a um pH inferior a 6,5.
Isto é relevante quando se discute cariogenicidade de
alimentos, considerando o chamado pH mínimo atin-
gido na placa dental. Desse modo, produtos que a prin-
cípio não são considerados cariogênicos para o esmal-
te, por não atingir pH inferior ao crítico, podem ser
cariogênicos para a dentina radicular. Assim, o clínico
deve estar preparado para orientar a dieta de adultos
35
envolvendo desde produtos amiláceos até o uso de ado-
çantes em pó contendo lactose.
O segundo aspecto que deve ser enfatizado na Ta-
bela 2-2, é que o pH crítico não é o mesmo quando da
presença de flúor. Assim, quando água fluoretada é
ingerida continuamente ou dentifrício fluoretado é usa-
do regularmente, só será crítico para o esmalte um pH
inferior a 4,5. Deste modo, há uma “faixa de segurança”
entre pH 4,5 e 5,5, na qual o flúor exerce um dos seus
efeitos para controlar o desenvolvimento da cárie den-
tal. Na sua ausência, e quando de um pH menor que 5,5,
porém maior que 4,5, haverá dissolução de minerais do
esmalte. Embora na presença de flúor a dissolução de
minerais tipo HA ou AF não seja evitada, uma certa
quantidade de cálcio e fosfato é simultaneamente re-
posta para o esmalte na forma de FA. Assim, o resulta-
do da simples presença de flúor no meio ambiente bu-
cal será uma redução de perda de minerais, interferin-
do diretamente com a desmineralização do esmalte.
Este conhecimento tem uma série de implicações clí-
nicas. A primeira delas é quanto à margem de seguran-
ça entre pH 4,5–5,5, ilustrada na Fig. 2-1.
Embora isto seja um fator físico-químico, não se
deve supor que o uso de flúor possa compensar qual-
quer consumo de açúcar. Tendo em vista que o flúor
não impede a perda de mineral, mas a reduz de manei-
ra significativa, a ausência total de cárie seria mais bem
explicada quando simultaneamente ao uso de flúor, e
seguida uma disciplina de consumo de açúcar. A segun-
da seria o fato de que nesta reestruturação de mineral
com troca de HA por FA, a deposição ocorre basica-
mente na superfície dental. Isto explicaria a ocorrência
de uma lesão subsuperficial e a posterior resistência à
progressão da cárie. A terceira implicação clínica é que
o uso de flúor leva a uma redução significativa da per-
da de mineral, que pode manter-se num estágio subclí-
nico ou se manifestar como lesão de mancha branca de

Tabela 2-2 pH do meio, presença ou ausência de flúor, efeitos físico-químicos e conseqüências para a estrutura dental.
Efeito Físico-Químico
Conseqüências para
pH Flúor no Dissolução de Dissolução Formação Dissolução
meio minerais mais de de de Esmalte Dentina
solúveis* HA e AF FA FA
7,0 Não Não Não Não Não Re Re
7,0 Sim Não Não Sim Não Re+ Re+
<6,5>5,5 Não Sim Não Não Não Re Des
<6,5>5,5 Sim Sim Não Sim Não Re+ Des-
<5,5>4,5 Não Sim Sim Não Não Des Des+
<5,5>4,5 Sim Sim Sim Sim Não Des– Des
<4,5 Indiferente Sim Sim Não Sim Cárie aguda/Erosão
*Apatita carbonatada e fosfato de cálcio amorfo; Re = Remineralização; Re+ = Remineralização ativada;
Des = Desmineralização; Des– = Desmineralização reduzida; Des+ = Desmineralização aumentada.
36 Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades
Fig. 2-1 Quedas de pH na placa dental em função do tempo
após a exposição ao açúcar. Valores não-críticos (a); valores
críticos quando da ausência de flúor (b); valores não-críticos
quando da presença de flúor (c); valores críticos mesmo na
presença de flúor (d).
cárie paralisada. Como isto pode ter reflexos clínicos
do ponto de vista estético, estratégias de associação de
flúor com controle químico de placa dental são reco-
mendadas em determinadas situações de risco de cá-
rie. Outro aspecto relevante da Tabela 2-2 diz respeito
à ação remineralizante da saliva. Quando o pH está aci-
ma de 5,5 ou 6,5, respectivamente com relação ao es-
malte ou à dentina, a saliva tenta repor minerais perdi-
dos pelos dentes. Essa capacidade remineralizante da
saliva é melhorada pelo aumento do fluxo salivar e é
ativada pela presença de flúor. Assim, o flúor aumenta
de 2 a 4 vezes a capacidade da saliva de repor minerais
perdidos pelos dentes. Uma das implicações clínicas
deste conhecimento é que, embora isto seja verdade,
nem todo mineral perdido é reposto. Cabe aduzir que o
flúor é mais eficiente para repor pequenas perdas de
minerais do que para remineralizar manchas brancas.
Deste modo, é mais importante controlar a progressão
da cárie escovando os dentes regularmente com denti-
frício fluoretado do que tentar “curar” o dente de uma
mancha branca usando aplicação tópica de flúor pro-
fissional.
Em conclusão, há um dinamismo entre a composi-
ção dos dentes, suas propriedades físico-químicas e o
meio ambiente bucal. Os fatores que determinarão o
que ocorrerá com a estrutura mineral dos dentes são as
flutuações de pH e a presença ou não de flúor no meio.
Por outro lado, as variações de pH relacionadas com a
progressão da cárie dental dependem da formação de
uma placa dental cariogênica e da conversão de carboi-
dratos (açúcares) em ácidos.
FORMAÇÃO DA PLACA DENTAL
CARIOGÊNICA E SUAS IMPLICAÇÕES
CLÍNICAS
Na saliva humana convivem milhões de bactérias, e
algumas delas escolheram a superfície dura dos dentes
como seu hábitat. Desde os primórdios da humanidade,
as bactérias sempre aderiram aos dentes formando pla-
ca dental. Entretanto, tudo mudou nesta relação entre as
bactérias e o homem quando a sacarose (açúcar da cana
e da beterraba) passou a ser industrializada e usada fre-
qüentemente. As bactérias, particularmente as do grupo
mutans, possuem enzimas chamadas genericamente de
glicosiltransferases, as quais estão presentes na superfí-
cie bacteriana e na película adquirida do esmalte. A par-
tir da sacarose, exclusivamente, essas enzimas produ-
zem substâncias pegajosas (polissacarídeos insolúveis)
que facilitam a aderência das bactérias, mesmo às super-
fícies lisas. Simultaneamente, a sacarose fornece ener-
gia para as bactérias se multiplicarem, ficando entre elas
esses polissacarídeos extracelulares (PEC). Assim, a
sacarose facilita a formação de placa, a qual sendo mais
porosa devido a essa rede (matriz) de polissacarídeos,
torna a placa dental mais cariogênica. Isto facilita a difu-
são de açúcares por essa matriz, levando a quedas mais
acentuadas de pH na interface dente–placa. Adicional-
mente, a placa dental formada pela presença de sacarose
tem menores concentrações inorgânicas de cálcio, fosfato
e flúor. A Tabela 2-3 mostra a composição de placas
dentais formadas na ausência de sacarose (Controle), na
presença dos carboidratos componentes da sacarose
(Glicose e Frutose) e quando da exposição à sacarose, 8
vezes por dia.
A implicação clínica desta propriedade da sacarose
está no fato de que sua presença pode tornar alimentos
anticariogênicos em cariogênicos. Este é o caso do lei-
te, que perde suas propriedades anticariogênicas quan-
do é açucarado, devido a mudanças na estrutura da placa
dental. Outra relevância clínica no uso da sacarose diz
respeito a produtos amiláceos. Estes podem ser consi-
derados de baixa cariogenicidade para a dentina e não-
cariogênicos para o esmalte. Entretanto, quando a saca-
rose é usada ao mesmo tempo que o amido, o potencial
cariogênico deste aumenta. Isto é relevante quando a
sacarose passa a fazer parte de uma cultura dietética
antes só à base de amido, mudando a qualidade da pla-
ca dental formada. Outro aspecto a considerar é que o
uso de derivados de amido para “engrossar o leite” da
mamadeira é muito comum. Se isto ocorrer simultanea-
mente com uma dieta rica em sacarose, esses produtos
amiláceos poderão manifestar cariogenicidade mesmo
para o esmalte.
Outra relevância clínica da capacidade da sacarose
de formar produtos implicados com a formação da placa
dental, seria a pesquisa por substâncias que inibam a
formação desses polissacarídeos insolúveis. Assim, a clo-
 Uso do Flúor e Controle da Cárie como Doença 37

Tabela 2-3 Composição da placa dental em função dos tratamentos.

Tratamentos*
Análises Controle Glicose + frutose Sacarose
Peso úmido (mg) 4,5a 7,3a 13,2b
Flúor (µg/g) 140,6a 27,4b 5,6b
Fósforo (mg/g) 11,5a 0,5b 0,3b
Cálcio (mg/g) 17,0a 1,9b 0,6b
PEC (mg/g) 6,5a 11,8a 35,0b
*Médias seguidas por letras distintas diferem estatisticamente; polissacarídeo extracelular.

rexidina reduz a formação de placa mesmo na presença DINÂMICA DO DESENVOLVIMENTO DA

de sacarose e ausência de escovação; mecanismo esse
que pode estar relacionado com a inibição da síntese de
produtos de aderência. Na pesquisa por produtos naturais,
descobriu-se que o extrato de algumas variedades de pró-
polis inibem as glicosiltransferases que formam gluca-
nos insolúveis, o que é extremamente promissor em
termos de desenvolvimento e cultura popular.
Esta alteração qualitativa e quantitativa da placa
dental formada na presença de sacarose foi confirma-
da clinicamente com relação à atividade de cárie, como
mostra a Tabela 2-4. Observa-se que a maior atividade
de cárie está associada com a menor concentração inor-
gânica de íons na placa dental e maior concentração de
polissacarídeos extracelulares (PEC).
Em acréscimo, a Tabela 2-4 também mostra um dese-
quilíbrio microbiológico da placa dental com um aumen-
to de bactérias do grupo mutans. Assim, considerando a
cárie como doença infecciosa, quando indicadas, medi-
das como o controle químico e terapêutico da placa vi-
sando o restabelecimento do equilíbrio da microbiota
deveriam fazer parte dos procedimentos clínicos.
Em conclusão, a placa dental formada na presença
de sacarose apresenta particularidades bioquímicas
(ilustradas no Diagrama 2-1), de tal modo que uma que-
da não tão acentuada de pH pode ser crítica em termos
de desenvolvimento da cárie dental.
CÁRIE DENTAL E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
Os fatores responsáveis pelo desenvolvimento da
cárie dental são: o acúmulo de bactérias sobre os den-
tes e a ingestão freqüente de açúcar, o que está ilustra-
do no Diagrama 2-2. Assim, toda vez que açúcar é inge-
rido, penetra na placa dental onde é convertido em áci-
do, provocando uma queda instantânea do pH. Como
foi descrito no item 2, atingidos os pH críticos para
esmalte ou dentina, estes perderão cálcio (Ca) e fosfato
(P) sofrendo desmineralização. O pH permanece críti-
co por um tempo que varia de 20 minutos a horas, e
então retorna ao normal. O tempo para haver a rever-
são do pH depende da forma como o açúcar é ingerido
em que período do dia, sendo também relevante a ação
da saliva. Assim, se o açúcar for ingerido na forma líqui-
da, o pH volta ao normal mais rapidamente do que se
“alimentos” sólidos forem consumidos. Isto é relevan-
te com a mudança de hábitos alimentares, pois embora
a população tenha conhecimento de que a cárie é decor-
rente do consumo de doces, biscoito recheado é sinô-
nimo de alimento. Este, por ser retentivo é 45% mais
cariogênica que açúcar puro. Do mesmo modo, o pH
retorna ao normal mais rapidamente se o açúcar for
ingerido logo após as refeições do que à noite, antes de
dormir. Assim, a conseqüência da amamentação no-

Tabela 2-4 Composição da placa dental e cárie na dentição decídua.

Padrão de cárie*
Análises Livre Oclusal "Mamadeira"
ceod 0 2,4a 5,6b
Flúor (µg/g) 58,2a 32,5b 6,2c
Fósforo (mg/g) 6,1a 4,0b 2,6b
Cálcio (mg/g) 10,6a 7,9a 3,3b
PEC (mg/g) 39,2a 47,4b 55,6b
Açúcar/dia 2,9a 3,9b 5,3c
S.mutans-logUFC/mg 8,6a 11,3b 14,3b
*Médias seguidas por letras distintas diferem estatisticamente; PEC = polissacarídeo extracelular.
38 Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades
Sacarose pH neutro
Proteínas
Alterações ambientais
e da matriz da placa
Ácidos pH baixo
+ PEC + ″ Porosidade
PEC
Diagrama 2-1 Desequilíbrio ecológico bacteriano e alteração da matriz da placa dental quando da exposição à sacarose (modi-
ficado de Marsh, 1994). ESM = estreptococos do grupo mutans. PEC = polissacarídeos extracelulares.
turna com leite açucarado é ainda um dos problemas
de cárie precoce na infância que exige um enfoque mul-
tiprofissional. Nesse aspecto, deve ser ressaltada a im-
portância da simples ação mecânica da saliva. Esta
passa pelos dentes em diferentes velocidades, diluindo
o açúcar e o ácido produzido, o que explicaria o fato
de a cárie se manifestar de maneira localizada. Isto ex-
plicaria, por ex., por que a prevalência de cárie é maior
nos dentes anteriores superiores que nos inferiores. De
alguma forma, isto também contribuiria para o aumen-
to da atividade de cárie em volta de braquetes ortodôn-
ticos ou de qualquer coisa que interfira com o livre
movimento unidirecional da saliva (por ex., grampos
protéticos). Deste modo, o clínico deve estar atento não
só para diagnosticar a ocorrência de hipossalivação nos
pacientes, como para remover fatores retentivos das su-
perfícies dentais ou minimizar seu efeito com medidas
individualizadas.
S. oralis
S. sanguis
 Porosidade Remineralização
Alterações ecológicas
e da estrutura da placa
ESM
Lactobacillus sp. Desmineralização
aumentada
 Conc. inorgânica
Diagrama 2-2 Dinâmica do desen-
volvimento de cárie. Acúmulo de
bactérias sobre os dentes (1); in-
gestão de açúcar (2); produção de
ácido (3); quedas de pH (4) com
perdas de minerais das estruturas
dentais (4 a); retorno do pH a nor-
malidade (5) para esmalte-dentina
(6); remineralização (6 a); repeti-
ção do ciclo (7); manifestação da
doença cárie (8).
De qualquer forma, como ilustrado no Diagrama
2-1, o pH retornando a valores acima de 5,5 ou 6,5,
respectivamente, com relação a esmalte ou dentina, a
saliva tentará a repor os minerais perdidos pelo dente,
havendo sua remineralização. Entretanto, embora a
saliva tenha esta propriedade, ela não é eficiente em
100%, e perdas líquidas de minerais vão ocorrendo pro-
gressivamente até atingir um estágio clínico visível. Os
fatores responsáveis por este desequilíbrio de perda e
ganho de minerais são o acúmulo de placa dental, a fre-
qüência no consumo de açúcar e o uso ou não de flúor.
Assim, a Fig. 2-2 mostra a perda progressiva de mine-
rais em esmalte submetido à sacarose de 0 a 8 vezes por
dia e a não remoção de placa dental por 28 dias. Perdas
de translucidez do esmalte são claramente visíveis com
o aumento da freqüência de exposição à sacarose. Por
outro lado, as principais perdas de minerais são subsu-
perficiais e seccionando os blocos (Fig. 2-3), para ana-
 Uso do Flúor e Controle da Cárie como Doença
Fig. 2-2 Lesão de cárie (mancha branca) em função da fre-
qüência de exposição à sacarose (0 a 8 x/dia).

0
2x
4x
8x
Tabela 2-5 Porcentagem de perda de mineral em função dos tratamentos.
Tratamentos
Controle
Sacarose 2 x/dia
Sacarose 4 x/dia
Sacarose 8 x/dia
*Em relação ao controle.
lisar a extensão da lesão, constata-se um desequilíbrio
significativo quando sacarose foi usada 8 vezes por dia
(Tabela 2-5).
Deve ser enfatizado que os voluntários desta pes-
quisa estavam bebendo água adequadamente fluoretada,
mas a placa dental não foi sequer desorganizada nenhu-
ma vez por dia. Assim, considerando a dinâmica do
desenvolvimento da cárie, é possível sugerir que quan-
do a sacarose for ingerida de 2 a 4 vezes por dia, na
presença de flúor, a perda de mineral será pequena. En-
tretanto, quando da exposição à sacarose 8 vezes por dia
e na presença de placa acumulada, o desequilíbrio é to-
talmente deslocado no sentido de perda de mineral. As-
sim, é fundamental interferir nos fatores que levam ao
desenvolvimento da cárie, isto é, desorganizar regular-
mente a placa formada e reduzir o consumo de açúcar.
Ainda no contexto de que a cárie é um processo dinâ-
mico alternante de perdas e ganhos de minerais, deve
ser resgatado o trabalho clássico de cárie experimental
em humanos idealizado por von der Feher (1970). Os
estudantes que interromperam a escovação dental por
23 dias e bochecharam sacarose 9 vezes por dia apre-
sentaram no período lesões iniciais de cárie. Porém, quan-
do retomaram a escovação e reduziram a exposição à
sacarose, as lesões desapareceram. Na época, concluiu-
se que houve remineralização das lesões, a qual foi ati-
vada pelo bochecho de flúor que os voluntários passa-
39
Fig. 2-3 Lesão de cárie quando da exposição à sacarose 8
vezes por dia.
R = Resina de embutimento; S = Superfície do esmalte dental;
L = Extensão da lesão subsuperficial; E = Esmalte íntegro.
Perda de mineral* (%)
–
5
11
41
ram a utilizar. Este estudo mostrou que a cárie é uma
doença totalmente controlável e que interferindo-se nos
fatores responsáveis pelo seu desenvolvimento, isto é,
acúmulo de placa e alto consumo de açúcar, é possível
inclusive reverter e/ou paralisar sua progressão.
Assim, considerando-se que a manifestação clíni-
ca inicial da doença cárie é uma opacidade localizada
em superfícies de acúmulo de placa dental, a probabi-
lidade do seu controle estará na capacidade de o profis-
sional fazer o diagnóstico mais precoce da manifesta-
ção da doença. Deste modo, o profissional poderá tra-
balhar no sentido da reparação e/ou paralisação da pro-
gressão da doença. Neste contexto, o flúor tem sido
um aliado importante, não no sentido de “tratamento de
manchas brancas” ou para impedir a iniciação da doen-
ça, mas pela sua capacidade de efetivamente interferir
no seu desenvolvimento, reduzindo sua progressão.
AÇÃO DO FLÚOR NO CONTROLE DA
DOENÇA CÁRIE E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
Atualmente, há um consenso de que o flúor impor-
tante é aquele mantido constante na cavidade bucal, o
qual é capaz de interferir com a dinâmica do processo
de cárie, reduzindo a quantidade de minerais perdidos
quando do fenômeno da desmineralização e ativando a
quantidade reposta quando da remineralização salivar.
40 Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades
Isto está ilustrado no Diagrama 2-3, o qual enfatiza o
principal mecanismo de ação do flúor e as limitações
do seu uso isolado.
Assim, o flúor não é capaz de interferir nos fatores
responsáveis pela doença, isto é, a formação de placa
dental e a transformação de açúcares em ácido. A pri-
meira relevância clínica deste conceito é que o flúor
isoladamente não impede a doença cárie. Isto mostra a
importância dos controles da placa dental e/ou dieta
para que um efeito máximo seja obtido.
Por outro lado, embora o flúor não impeça a inicia-
ção da doença, ele é extremamente eficiente em redu-
zir sua progressão. Esta redução da manifestação da
doença, em termos dos seus sinais, é um fenômeno es-
sencialmente físico-químico. Quando o açúcar é con-
vertido em ácidos pela placa dental, atinge-se pH críti-
co para a dissolução dos minerais à base de apatita,
porém devido à presença de flúor, uma certa quantida-
de desses minerais é simultaneamente reposta na for-
ma de fluorapatita. Isto ocorre porque em determinado
pH, o meio é subsaturante (deficiente) em relação a
um tipo de mineral (HA) que assim dissolve-se, porém
sendo super-saturante (excesso) em relação a outro (FA)
este forma-se. Em acréscimo, quando o pH retorna ao
normal, a saliva naturalmente tenta repor os minerais
perdidos pelo dente, sendo esta propriedade reminera-
lizante ativada pela simples presença de flúor no meio
(saliva, placa ou fluido do esmalte–dentina). Como
resultado do efeito do flúor reduzindo a desminerali-
zação e ativando a remineralização, há uma perda lí-
quida de mineral menor do que se não houvesse flúor
presente.
A segunda repercussão clínica deste efeito é que
usando flúor, as pessoas poderão viver toda a vida com
todos os dentes. Entretanto, seqüelas da doença cárie
poderão ter ou não manifestação clínica. Assim, estas
reduções significativas de perdas de minerais poderão
Diagrama 2-3 Efeito do flúor na
dinâmica do desenvolvimento de
cárie dental, reduzindo a progres-
são da doença. (Modificado de
Patta, N.)
ficar num estágio subclínico ou se manifestar como
uma lesão de cárie paralisada (Fig. 2-4).
Deste modo, o profissional deve estar preparado
para fazer o diagnostico diferencial entre uma lesão de
cárie ativa de uma inativa. Embora, a lesão inativa não
exija intervenção, ela pode representar um problema
estético dependendo da sua localização. Daí o uso de
flúor estar associado ao controle dos fatores responsá-
veis pela doença. Cabe assinalar, por ex., que quando
da deficiência ou ausência do controle mecânico da
placa, há a opção do uso de substâncias antimicrobianas
para o controle da doença.
Por outro lado, a maior repercussão do conceito
atual da ação do flúor está no questionamento que fa-
zíamos até pouco tempo no passado: “Flúor sistêmico
ou tópico?” “Qual deles?” Nesta linha de raciocínio,
ilustrada no Diagrama 2-3, seria indiferente ingerir ou
não flúor, pois o importante é manter quantidades pe-
quenas e constantes de flúor na cavidade bucal. O uso
de qual via e as associações mais adequadas a cada
situação concreta, vão depender desde a indicação em
termos de saúde pública até a necessidade em função
de indicadores de atividade ou risco de cárie.
Por uma questão didática, serão abordados em se-
qüência as vias (“métodos”) sistêmica e tópica de usar
flúor, considerando os vários meios, benefício e segu-
rança. A apresentação estará centrada no desafio atual
relacionado a como obter uma exposição apropriada
ao flúor, que garanta os benefícios de redução de cárie
sem maiores preocupações com riscos.
FLÚOR SISTÊMICO – MEIOS DE USAR E
BENEFÍCIOS
Generalidades
O termo “sistêmico” está relacionado ao fato de
que o flúor ao ser ingerido e, circulando pelo organis-
 Uso do Flúor e Controle da Cárie como Doença
Fig. 2-4 Lesão de cárie paralisada na proximal do molar
decíduo, que cumpriu todo o seu ciclo biológico.
mo, atingiria os dentes em formação, onde se incorpo-
raria entrando na mineralização dos dentes através de
um efeito pré-eruptivo. Por muito tempo se acreditou
que este seria o mecanismo pelo qual, por ex., a água
fluoretada reduziria a cárie dental. Atualmente, é reco-
nhecido que a fluoretação da água é um dos meios de
saúde pública para manter flúor constante na cavidade
bucal. Assim, o flúor ingerido é absorvido pelo estôma-
go, atinge o sangue e é distribuído para o organismo.
Ele atinge tecidos mineralizados, onde se incorpora;
porém, reciclado pelos tecidos moles, atinge, por ex.,
as glândulas salivares quando retorna para a cavidade
bucal. Assim, para garantir o efeito do flúor sistêmico,
este teria que ser utilizado durante toda a vida e não só
até os 13 anos, como se acreditava. Cabe enfatizar que
quando se interrompe a ingestão de flúor, o organismo
não tem mecanismos para manter sua constância em
qualquer dos seus compartimentos. Assim, quando da
interrupção ou paralisação da agregação de flúor ao
tratamento da água, a concentração de flúor na saliva
não é mais mantida constante.
Deste modo, como mostra a Tabela 2-6, houve um
decréscimo da concentração de flúor na placa dental
quando do episódio de paralisação da fluoretação da
água. Porém, quando o flúor foi novamente agregado
ao tratamento da água, a concentração na placa foi re-
posta devido à ingestão contínua e conseqüente manu-
tenção da constância nos líquidos corporais. A impli-
cação clínica atual desta observação é que se um indi-
Tabela 2-6 Concentração de flúor na placa dental (ppm) em função das condições de fluoretação da água de Piracicaba, SP.
Condições da fluoretação da água
Fluoretada (0,80 ppm)
Paralisada (0,06 ppm F)
Refluoretada (0,70 ppm)
*µg F/g de peso seco de placa.
41
víduo ou a população depende exclusivamente de flúor
sistêmico para controlar a cárie dental, este deverá ser
utilizado continuamente. Isto foi extremamente relevan-
te até pouco tempo no passado, quando água fluoretada
era a única forma abrangente de usar flúor. No presen-
te, para algumas populações que usam dentifrício fluo-
retado, não tem sido constatada diminuição da concen-
tração de flúor na placa dental quando é interrompida
a agregação de flúor ao tratamento da água. Por outro
lado, quando se analisa flúor na placa dental, deve ser
muito bem esclarecida esta relação heterodoxa. Assim,
na ausência de placa dental ou consumo de açúcar não
há necessidade de flúor. Porém, quando do uso de flúor,
e mesmo na presença de placa, ou resíduos desta, haverá
redução de cárie. Isto se deve ao efeito do flúor ao ní-
vel da placa. Entretanto, em termos práticos, é fun-
damental não considerar a necessidade da existên-
cia de placa dental para que o flúor tenha ação.
Nesta discussão polarizada, iniciada em 1981, de
efeito sistêmico (necessidade de ingerir) versus tópico
(uso local) do flúor, os que então defendiam exclusiva-
mente a existência do primeiro já aceitam o segundo.
Por outro lado, como continua sendo discutido um pos-
sível efeito sistêmico, especula-se que para indivíduos
com alto risco de cárie, a ingestão de flúor poderia ain-
da ter algum significado.
Assim, existem vários meios de usar flúor sistê-
mico, e sua indicação deveria diferenciar-se em ter-
mos de importância quanto a saúde coletiva ou uso in-
dividual.
Meios de usar flúor sistêmico
Água fluoretada
Trata-se de um método de uso coletivo do flúor,
consagrado no século XX como uma das principais me-
didas de saúde pública, em função do seu impacto em
reduzir os níveis de cárie na população. A eficiência
deste método foi comprovada em dezenas de países
através de centenas de avaliações. Isto também se con-
firmou no Brasil, e a Tabela 2-7 mostra os resultados
na redução da prevalência de cárie em escolares de qua-
tro cidades, em função do tempo decorrido após o início
da agregação de flúor ao tratamento da água, e tendo
como indicador o índice CPOD aos 12 anos de idade.
Flúor na placa dental (ppm)*
21,7
1,7
17,3
42 Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades

Tabela 2-7 Prevalência de cárie dental (CPOD)12 em crianças de 12 anos de idade em função do tempo após a fluoretação
da água, em municípios brasileiros selecionados.
Ano
Cidades H2OF* 71 75 77 80 81 89 92 93 94 95 96 97
Curitiba, PR 1958 – – – – 10,1 6,0 – 3,5 – – 2,2 1,8
Piracicaba, SP 1971 8,6 – 7,4 6,2 – – 3,5 – – – – 2,2
Paulínia, SP 1980 – – – 8,2 – – – – 3,0 – 2,1 –
Santos, SP 1983 – 8,9 – – – 5,1 – 3,5 – 1,7 – –
Basting et al., 1998; *Inicio da agregação de flúor ao tratamento da água.

Os dados da Tabela 2-7, e de muitos outros estu-
dos, mostram que a prevalência de cárie dental no Bra-
sil era muito alta antes da fluoretação da água, e decres-
ceu atingindo índices moderados no início da década
de 90. Isto mostra a força do método que isoladamente
reduziu em 50% a prevalência de cárie. Por outro lado,
é possível constatar que após 1990, a redução foi mais
rápida atingindo em 1995 valores de CPOD12 simila-
res aos encontrados nos países desenvolvidos. Isto pode
ser visto de uma maneira mais clara na Fig. 2-5. Os
dados dessa figura podem ser interpretados à luz do
conhecimento atual do mecanismo de ação do flúor no
controle da cárie como doença.
Assim, o uso isolado de flúor pela água, de 1970 a
1990, foi capaz de reduzir em 50% a manifestação da
doença. Entretanto, após 1990 ela se reduziu mais ain-
da, e isto obviamente não aconteceu porque as crian-
ças de Piracicaba, passaram a beber mais água. O fato
comum, observado também em outras cidades, foi a
implantação de programas para o controle da doença.
A educação para a saúde bucal com escovação com
dentifrício fluoretado foi uma conquista do Sistema
Único de Saúde (SUS), e os Municípios que tornaram
isto possível podem orgulhar-se de ter hoje uma popu-
lação infantil com dentes mais saudáveis. De acordo
com análise feita por Capel et al. (1999), a combina-
ção de fluoretação da água + dentifrícios fluoretados +
programas também explicaria a redução de cárie em
termos de Brasil.
Por outro lado, ao mesmo tempo em que a desorga-
nização regular da placa dental se somaria ao efeito do
flúor, e tendo em vista que atualmente todos os dentifrí-
cios são fluoretados, o impacto da fluoretação da água
pode não ser o mesmo de há 20 anos. Assim, enquanto
para alguns países a fluoretação da água é considerada
um método dispensável, para outros, ela ainda é impor-
tante medida em termos de saúde pública. Deste modo,
quando no passado se agregava flúor ao tratamento da
água, reduções da prevalência de cárie da ordem de
aproximadamente 50% eram constatadas. Atualmente,
o efeito da fluoretação da água tem sido diluído por
outras medidas para o controle da doença, e o impacto
se reduziu para valores de 20% com tendência à de-
crescer. É o que os sanitaristas denominam “atenuação
relativa da força do método”. Na hipótese de remoção
das variáveis que atuam concomitantemente, a “força
do método” voltaria a ser observada por inteiro.
Embora a relevância da fluoretação da água tenha

Fig. 2-5 Prevalência de cárie den-

tal em escolares de 10 anos de ida-
de em função do tempo após a
fluoretação da água de abasteci-
mento público de Piracicaba, SP.
 Uso do Flúor e Controle da Cárie como Doença
Tabela 2-8 Prevalência e redução de cárie no Brasil em 10 anos.
Regiões H2OF 1986
Norte – 7,50
Nordeste – 6,90
Centro-Oeste +/- 8,53
Sudeste + 5,95
Sul + 6,31
Média nacional +/- 7,04
diminuído, o método continua sendo importante para
vários países (por ex., EUA, Reino Unido), e dados
preliminares mostram menor prevalência de cárie no
Brasil onde a água é fluoretada (Tabela 2-8).
Os resultados da Tabela 2-8 foram recentemente con-
firmados através de um levantamento de cárie feito no
estado de São Paulo, o qual mostrou declínio de cárie
independentemente de fluoretação da água (Narvai &
Castellano, 1999). Porém, a condição de saúde bucal
nas cidades onde esse método tem sido utilizado era me-
lhor, registrando-se diferença de 1 dente a mais atacado
por cárie, aos 12 anos, nos municípios sem água fluore-
tada. Deste modo, ratifica-se a importância da agrega-
ção de flúor ao tratamento da água no Brasil, em termos
de saúde pública, nas décadas iniciais do século XXI.
Um dos problemas mundiais para o sucesso da fluo-
retação da água é o controle da concentração adequada.
Isto é uma prerrogativa das Secretarias de Saúde, e quan-
do estas assumiram seu papel, houve solução. Um bom
exemplo, pioneiro, é a cidade de São Paulo, que em 1990
implantou com êxito um Programa de Heterocontrole
da Fluoretação da Água, decorrente do empenho da en-
tão Coordenação de Saúde Bucal. Isto tem servido de
estímulo para outras cidades que procuraram garantir os
benefícios da fluoretação da água para toda a popula-
ção. A Tabela 2-9 mostra o exemplo de Santos, SP.
Quando das dificuldades para agregar flúor ao tra-
tamento da água, como método de saúde pública para
reduzir a cárie dental quando indicado, métodos alter-
nativos têm sido idealizados. Assim, a fluoretação do
Tabela 2-9 Porcentagem de amostras de água com con-
centração ótima de flúor.
% de amostras com concentração
Ano ótima (0,6–0,8 ppm F)
1990 61
1991 68
1992 94
1993 100
1994 96
Fonte: Manfredini, 1995.
43
1996 Diferença (%)
3,52 53,1
3,13 54,6
2,82 66,9
2,34 60,7
2,41 61,8
2,84 59,6
sal de cozinha tem sido sugerida como o método ideal
para países da América Latina, Central e outros, hoje
denominados de economia de mercado não-estabiliza-
da. Tendo em vista o episódio de uma tentativa de fluore-
tação do sal no Brasil, do qual há pouca documentação,
seria oportuno usar este capítulo para alguns esclareci-
mentos.
Fluoretação do sal de cozinha
Este método tem sido enfaticamente sugerido pela
Organização Pan-Americana de Saúde como ideal para
os países das Américas, considerados de economia de
mercado não-estabilizada. O sucesso da fluoretação do
sal na Suíça e um estudo piloto feito na Colômbia têm
sido a base para a sua recomendação, a qual deve ser
vista com ceticismo.
Assim, em 1990 houve uma tentativa de implemen-
tação desta estratégia de prevenção no Brasil, com a
argumentação de que seria eficiente e mais abrangente
nas regiões Norte–Nordeste, as quais têm apresentado
dificuldades históricas com a fluoretação da água. Co-
mo consultor da Coordenação de Saúde Bucal do Mi-
nistério da Saúde avaliei o programa proposto e acom-
panhei uma tentativa das empresas interessadas em fluo-
retar o sal do Rio Grande do Norte. As principais obser-
vações indicadas no relatório foram:

Aproximadamente 50% do sal das regiões Norte–
Nordeste não poderia ser fluoretado para se atingir
a concentração “ótima” estimada de 250 mg F/kg
(+10%), pois não é refinado. Este sal é simples-
mente moído e em condições técnicas que inviabi-
lizam a agregação de flúor. Considerando que este
sal é consumido pela população de menor poder
aquisitivo, o método deixaria de ter seu principal
atributo que seria o impacto social.

Nas regiões Norte–Nordeste já há flúor natural na
água em concentração “ótima” (Cury, 1991), o que
fatalmente levaria a uma sobredosagem de flúor
sistêmico. Isto foi confirmado posteriormente
(Sampaio, 1993).

Seria adicionado fluoreto de potássio ao sal de co-
zinha, o qual seria vendido ao governo como uma
44 Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades
solução a 20%. Este, seria subsidiado pelo gover-
no e transportado de São Paulo, Rio de Janeiro e/
ou Santa Catarina para as regiões Norte–Nordeste.
A princípio seria inconcebível pagar para transpor-
tar 80% de água e para as mesmas firmas que já
monopolizavam a venda de iodato para o governo
federal.

A concentração de flúor no sal deveria ser 250,0
mg F/kg, considerando o consumo nacional de 10-
15 g de sal/dia. Tendo em vista que o Brasil é um
país continental, poderia haver grande variabilida-
de de consumo em função dos hábitos regionais de
alimentação. Esta possibilidade foi comprovada 4
anos antes (Simone Gil et al., 1989), quando a
excreção urinária de íons flúor foi determinada em
crianças de Piracicaba que ingeriam refeições pre-
paradas com sal fluoretado ou bebiam água fluo-
retada. A excreção de íons flúor foi 20% menor no
grupo de crianças que ingeriram sal fluoretado. As-
sim, a concentração de flúor no sal deveria ser 300,0
mg F/kg para manter o mesmo nível metabólico
que a água fluoretada. Deste modo, estabelecer uma
concentração ótima de flúor no sal para o país se-
ria muito difícil.
Em acréscimo, durante muito tempo os programas
para determinado país têm sido decididos por outros.
Entretanto, as mudanças políticas devido a conquista
da democracia em países como o nosso, colocou em
reflexão a imposição de decisões externas. Assim, além
da restrição técnica (Cury, 1991) e de uma publicação
científica (Silva, 1991), com relação às limitações do
programa de fluoretação do sal no Brasil, houve tam-
bém muitas manifestações políticas (Neder e Manfre-
dini, 1991; Enatespo, 1992). Por outro lado, parece ha-
ver tanta convicção de que as soluções para um país
podem ser decididas por outros, que uma publicação
recente (Cirino e Scantlebury, 1998) relata que um pro-
grama de fluoretação do sal está sendo conduzido no
Brasil.
Entretanto, programas de fluoretação do sal vêm
sendo implementados em alguns países. Resultados sig-
nificativos de redução de cárie têm sido descritos na
Costa Rica (Salas, 1995) embora seja interessante abor-
dar dois aspectos: a) impacto do programa em termos
sociais; b) prevalência de fluorose dental. Em acrésci-
mo, enquanto na Costa Rica a concentração de flúor
no sal produzido por três companhias está de acordo
com o esperado (Gomes Salgado, 1991), no México
está abaixo do valor estabelecido por lei (Maupomé
Carvantes et al., 1995).
Deve ser esclarecido que a fluoretação da água ou
do sal são meios coletivos de usar flúor sistêmico. As-
sim, quando da inexistência destes, tem sido ainda dis-
cutida a indicação de suplementos de flúor para uso
individual.
Suplementos pré-natal
A indicação de flúor pré-natal foi fundamentada
no conceito de que seria indispensável fazer suplemen-
tação se a concentração na água não fosse “ótima”.
Assim, medicamentos ainda têm sido indicados pelos
médicos para gestantes; entretanto, esta indicação é to-
talmente empírica e não há razão de ser, uma vez que
não há fundamentação quanto a:
 Mecanismo de ação do flúor. Não há necessida-
de de ingerir flúor para se ter redução de cárie. Par-
ticularmente, no caso de pré-natal, deve ser desta-
cado que a placenta não funciona como uma bar-
reira à passagem de flúor como se acreditava.
 Dose. Todos os medicamentos contêm 1,0 mg F,
quantidade esta recomendada de forma empírica.
Assim, se a ingestão de flúor fosse importante, de-
veria haver uma dose para se atingir o benefício, e
não há. Em acréscimo, se o suplemento pré-natal é
indispensável, uma gestante que vive em região de
água não-fluoretada deveria receber uma dose de
flúor igual da de uma gestante que ingere água fluo-
retada e alimentos preparados com ela. Este varia
de 2 a 4 mg F/dia. Deste modo, além da quantida-
de ser empírica, os suplementos pré-natais são pres-
critos na forma de complexos. Como eles contêm
cálcio, este complexo o flúor reduzindo sua absor-
ção em 50%. Assim, mesmo se a ingestão de flúor
fosse importante em termos de incorporação ao
dente, a quantidade administrada seria deficiente.
 Benefícios. A literatura era carente de um estudo
adequadamente delineado para avaliar os suple-
mentos pré-natais. Porém, estudo recentemente pu-
blicado mostrou que não houve redução de cárie
nos dentes decíduos dos filhos de gestantes que
ingeriram esses medicamentos.
Em conclusão, não há razão para a prescrição de
flúor pré-natal e, esses produtos deveriam ser retirados
do mercado, porque além de não trazerem benefício,
são deseducativos. A Odontologia deveria estar inserida
numa equipe de saúde que preparasse a futura mãe para
o controle da doença e não para acreditar em uma me-
dicação inócua.
Suplementos pós-natal
Embora os suplementos de flúor pós-natal tenham
sido usados no passado em programas escolares em
termos de saúde coletiva, atualmente eles são basica-
mente de indicação individual. Assim, são oferecidos
ao consumidor na forma de medicamentos na maioria
das vezes contendo flúor associado a outras substân-
cias. Não há segurança para o uso destes suplementos,
tendo em vista que:
 Uso do Flúor e Controle da Cárie como Doença
■ Posologia. A dose de flúor prescrita leva em consi-
deração a idade da criança e o teor de flúor na água
de abastecimento público. Estas posologias foram
estabelecidas empiricamente, pois não há uma dose
de flúor sistêmico relacionada com efeito de bene-
fício de redução de cárie. Assim, desde 1972 essas
posologias têm sofrido contínuas mudanças para
satisfazer risco/benefício. Atualmente, enquanto
alguns países têm sugerido uma posologia mais
conservadora, outros estão optando pela não indica-
ção desses medicamentos contendo flúor. Isto tem
sido decorrência de três fatores: a) declínio da cá-
rie dental; b) aumento da prevalência de fluorose
dental; c) mecanismo de ação do flúor. Entretanto,
no Brasil ainda se segue uma posologia sugerida
em 1979. A análise dos produtos do mercado bra-
sileiro permitiu concluir que quem administra es-
ses suplementos provocará: 1) uma sobredose em
crianças de 0 a 3 anos de idade, em termos do risco
de fluorose dental; 2) uma subdosagem em crian-
ças com mais de 2 anos, considerando o benefício
de redução de cárie.
■ Produtos de livre mercado. A venda desses medi-
camentos não tem controle (lei da “empurrotera-
pia”) e há estímulo para o consumo. Propagandas
nas farmácias, inclusive em cidades com água fluo-
retada, com o apelo tipo, “Cálcio deixa o osso duro”
e “flúor torna o dente forte” induzem ao seu uso
abusivo. Em acréscimo, considerando-se um profis-
sional conscientizado da importância da fluoretação
da água, e que prescreve porque a criança bebe água
mineral, o risco é maior ainda. Análise em mais de
100 marcas de água mineral vendidas no Brasil mos-
trou concentrações significativas de flúor natural,
em termos de risco/benefício. Deve ser enfatizado
que muitas vezes isto era ou é omitido no rótulo.
■ Prescrição empírica. Além das bulas deixarem a
desejar em termos de orientação ao consumidor, o
conhecimento de quem prescreve não está basea-
do em ciência. Assim, a Tabela 2-10 mostra a for-
ma de prescrição de médicos pediatras a um dos
suplementos mais vendidos no Brasil.
Tabela 2-10 Porcentagem de médicos em relação ao
modo de prescrição.
Modo de prescrever % Assim, toda vez que os dentes são escovados com
0,3 ml/dia até 6 meses e 0,6 após 42
0,3 ml/dia 29
0,6 ml/dia 8 uso de bochecho fluoretado ou aplicação tópica de flúor
10 gotas/dia 8 profissional. Por outro lado, esses meios são utilizados
2 gotas/dia 4 em diferentes freqüências. Deste modo, o efeito do
5 gotas/dia 4
1 gota/dia/kg 4
Fonte: Hanah et al., 1998.
45
Merece destaque a falta de uniformidade na forma
de prescrever. O medicamento é vendido na forma líqui-
da, contendo um conta-gotas para a sua administração.
Até pouco tempo o fabricante indicava “1 conta-go-
tas/dia” independentemente da idade da criança. Atual-
mente, ele sugere “encher o conta-gotas até a marca
indicada pelo médico”. Porém, só há uma marca!
Assim, conclui-se que não há segurança para se pres-
crever suplementos de flúor pós-natal. Adicionalmente,
trata-se de um dos métodos de uso individual de flúor
de difícil controle, sendo comum a interrupção da sua
atualização. Deste modo: a) não é indispensável ingerir
flúor para o controle da cárie; b) flúor interfere com a
progressão da cárie e não com os fatores responsáveis
pela doença; c) por que não desorganizar regularmente
a placa dental e, simultaneamente, usar flúor?
FLÚOR TÓPICO – MEIOS DE USAR E
BENEFÍCIOS
Generalidades
Dos meios de usar flúor tópico, o que melhor se
enquadra em termos do controle da cárie como doença
é o dentifrício fluoretado. Assim, ao mesmo tempo que
a placa dental é desorganizada periodicamente pelo ato
da escovação, o flúor é usado de forma regular, constan-
te. Por outro lado, existem outros meios de usar flúor
tópico, cada um apresentando particularidades na sua
indicação clínica, devendo ser analisados separadamente.
A expressão “flúor tópico” é ainda hoje utilizada
não para diferenciar o efeito do flúor no controle da
cárie, mas simplesmente para indicar que ele não pre-
cisa ser ingerido para ter ação na cavidade bucal. Por
outro lado, o entendimento de como o flúor tópico age
no controle da cárie ainda gera dúvidas, porque é mais
fácil relacionar flúor incorporado, dente perfeito e, con-
seqüentemente, resistência aos ácidos produzidos pe-
las bactérias da placa quando da ingestão de açúcar.
O efeito de um método tópico ocorreria por dois
mecanismos que tentam manter a constância de flúor
no meio para o controle da cárie. O primeiro seria decor-
rente da manutenção da concentração de flúor na sali-
va pelo uso do método, e o segundo pela formação de
produtos de reação no esmalte–dentina.
dentifrício fluoretado, a concentração de flúor na sali-
va aumenta, permanece elevada por um tempo de 30-
40 minutos e volta ao normal. O mesmo ocorre após o
dentifrício fluoretado poderia ser explicado pela fre-
qüência diária de escovação. Entretanto, isto não expli-
caria o efeito da aplicação tópica de flúor profissional,
tendo em vista a freqüência de retorno do paciente.
46 Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades
Entretanto, toda vez que o flúor tópico é utilizado,
ocorre uma reação química com a estrutura minerali-
zada dos dentes, formando produtos que interferem com
a posterior progressão da cárie. Destes produtos, o res-
ponsável pelo efeito do flúor tópico é um mineral tipo
fluoreto de cálcio (“CaF2”), o qual funcionando como
um reservatório, tentaria manter o flúor constante no
meio para interferir com o desenvolvimento da cárie
(Diagrama 2-4).
A formação de “CaF2” depende de uma série de
fatores que podem ter implicação clínica no efeito do
flúor, dependendo de como o método é utilizado. A
Tabela 2-11 relaciona fatores envolvidos com a forma-
ção de “CaF2” no dente.
Os dados dessa tabela devem ser criteriosamente
analisados em termos da sua repercussão clínica. As-
sim: 1) embora a concentração de “CaF2” seja propor-
cional à concentração de flúor no meio de aplicação,
isto poderia levar à conclusão de que a aplicação tópi-
ca de flúor profissional seria mais eficiente que o uso
de dentifrício fluoretado. De fato, ao se fazer uma apli-
cação de flúor em gel, 12.300 ppm F estariam reagin-
do com o dente, contra 1000–1100 ppm do dentifrício.
Entretanto, embora pouco “CaF2” se forme quando de
Tabela 2-11 Fatores relacionados com a reação do flúor tópico com o dente.
Fatores/Condições
1. Concentração de flúor da aplicação
2. pH do meio durante a aplicação
3. Tempo de aplicação
4. Estrutura mineralizada
5. Tempo de erupção dental
6. Condição dental
7. Detergente (LSS)
uma escovação, isto é compensado pela freqüência da
escovação em relação à aplicação profissional. Outra
implicação clínica é o risco previsível de acreditar em
“quanto maior melhor” e fazer o uso indevido de flúor.
Assim, produto contendo 145.000 ppm F foi usado para
aplicação profissional, levando uma criança à intoxica-
ção aguda letal. Isto será abordado em tópico oportuno
deste capítulo, quanto aos riscos de uso de flúor; 2)
com relação ao pH, forma-se mais “CaF2” em pH áci-
do (3,5) que em neutro (7,0). Assim, o fluorfosfato aci-
dulado é mais reativo que o neutro, o que poderá ter
repercussão clínica em função da freqüência com que
são utilizados. Entretanto, tendo em vista que a princí-
pio se forma mais “CaF2” quanto menor o pH, pode-
ria-se pensar no uso de produto com pH 1-2. Tem-se
comprovado que deve haver um limite, e nesses pH
extremos não se forma mais “CaF2” que o convencio-
nal 3-4; 3) com relação ao tempo de aplicação, há a
tendência de formar mais “CaF2” em função do tempo
de aplicação. Entretanto, isto não tem qualquer reper-
cussão clínica, porque dentro do intervalo de aplica-
ção (1-4 minutos) não há diferença de efeito; 4) a den-
tina é mais reativa que o esmalte devido à fonte disponí-
vel de cálcio, na forma de apatita carbonatada e fosfato
Diagrama 2-4 Reatividade do
flúor tópico com esmalte–dentina,
formação de “CaF2” e sua interfe-
rência na dinâmica do desenvolvi-
mento da cárie.
Formação de “CaF2”
Maior/diretamente proporcional
Menor/inversamente proporcional
Maior/diretamente proporcional
Maior na dentina que no esmalte
Maior no dente recém-erupcionado
Maior no dente com lesão de cárie que no íntegro
Menor formação
 Uso do Flúor e Controle da Cárie como Doença
de cálcio amorfo, os quais, ao serem solubilizados, rea-
gem com o flúor e se reprecipitam como “CaF2”. Isto
pode ter repercussão clínica, que vai desde uma ação
mecânica, reduzindo sensibilidade dentinária, até redu-
ção da progressão da cárie; 5) o dente recém-erupcio-
nado é rico em minerais à base de carbonato, os quais
são dissolvidos pelo flúor tópico com formação de
“CaF2”. Isto tem implicação clínica, tanto na importân-
cia da escovação diária com dentifrício fluoretado, des-
de a erupção dental, para o controle da cárie, como na
indicação de aplicação tópica de flúor profissional em
função de indicadores de risco ou atividade de cárie na
criança. Por outro lado, isto não quer dizer que a aplica-
ção tópica de flúor profissional só funcione em crian-
ças. Quando indicado, o profissional deve aplicar flúor
nos dentes de pacientes adultos; 6) forma-se mais
“CaF2” quando da reação de qualquer tipo flúor tópico
no esmalte com lesão de cárie do que no íntegro. Isto
tem repercussão clínica, pois o “CaF2” formado dentro
da lesão de cárie reduz a sua posterior progressão. As-
sim, quando das aplicações de flúor, o profissional in-
tuitivamente estaria “curando” lesões de cárie; muitas
delas ainda não clinicamente visíveis; 7) o detergente
laurilsulfato de sódio (LSS) se adsorve na superfície
dental podendo reduzir a reatividade do flúor. Isto é
particularmente importante quando ele é usado em
bochechos pré-escovação, pois reduz a formação de
“CaF2” no esmalte quando do posterior tratamento com
flúor. Assim, a reatividade do flúor de um dentifrício
pode ser diminuída se um enxagüatório bucal conten-
do LSS for usado previamente. Por outro lado, o LSS
está presente nos dentifrícios fluoretados, os quais são
eficientes no controle da cárie. Isto seria explicável pelo
fato de que quando ambos reagem ao mesmo tempo
com a superfície dental, o flúor ganha a competição
por ser mais reativo.
Fig. 2-6 Redução da prevalência de
cárie, em função do tempo, em es-
colares quando da presença (Piraci-
caba, SP) ou ausência (Iracemá-
polis, SP) de água de abastecimen-
to público fluoretada.
47
Entretanto, existem vários meios de uso de flúor
tópico, quer seja de competência do profissional ou de
auto-uso pelo paciente. Em função das particularida-
des de cada um, esses meios serão revisados.
Meios de usar flúor tópico
Dentifrícios fluoretados
A importância deste meio de usar flúor foi resgatada
a partir da década de 80, quando surgiram os primeiros
dados de redução da cárie dental, independente, de fluo-
retação da água, que era um método considerado indis-
pensável. Simultaneamente, foi comprovado haver uma
correlação entre o declínio da cárie dental, ocorrido
em 16 países, e a agregação de flúor em mais de 90%
dos dentifrícios comercializados. Assim, tem sido atri-
buído aos dentifrícios fluoretados a razão principal para
o declínio da cárie dental constatado na maioria dos
países desenvolvidos.
Em termos de Brasil, mudanças qualitativas e quan-
titativas ocorreram com os dentifrícios a partir de setem-
bro de 1988. Além de ser agregado flúor aos dentifrí-
cios mais vendidos, passando os fluoretados a contri-
buir com 90% das vendas, a reforma sanitária ocorrida
no Brasil e a implantação de programas de educação
para a saúde nas escolas permitiram que um outro seg-
mento da sociedade pudesse também ser beneficiado
por este meio de usar flúor. Isto teve impacto na redu-
ção da cárie em escolares no Brasil, independentemente
da fluoretação da água. Assim, a Fig. 2-6 mostra a di-
ferença de prevalência de cárie entre escolares de Pira-
cicaba, onde a água é fluoretada, e da cidade vizinha
de Iracemápolis, que não tinha fluoretação da água.
Em 1991, as crianças de Piracicaba tinham uma preva-
lência de cárie 50% menor, mas a diferença foi redu-
zindo-se chegando a 30% em 1997. Esta diferença po-
48 Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades
deria ser ainda menor se a prevalência de cárie em Pi-
racicaba não estivesse também em declínio. Estes da-
dos confirmam outros levantamentos que apontam para
uma redução da cárie dental no Brasil, e sugerem que
dentifrícios os fluoretados de alguma forma têm tido
participação nesta tendência.
Embora hoje tenhamos aproximadamente 30 mar-
cas de dentifrícios fluoretados no mercado, o assunto é
ainda cercado de mitos e ceticismo. Todos os dentifrí-
cios vêm sendo adequadamente fluoretados mas ape-
nas cinco deles representam 90% das vendas. Por ou-
tro lado, todos esses dentifrícios são fabricados no es-
tado de São Paulo, e havia dúvidas quanto a eventuais
modificações em sua composição durante o transpor-
te, de tal modo que nem todos os brasileiros teriam o
mesmo benefício. A Tabela 2-12 mostra a concentração
de flúor solúvel (ativo) total (NaF ou MFP) nos denti-
frícios mais consumidos nas cinco regiões brasileiras
(Revista da ABOPREV, 1999). Comprova-se que de
norte a sul do Brasil quem escova os dentes está usan-
do flúor para o controle do desenvolvimento da cárie
dental. Deve ser enfatizado que as diferenças na con-
centração de 100-200 ppm F entre os produtos encon-
trados nas várias regiões não implicam efeito propor-
cional menor ou maior na redução da cárie. Isto é decor-
rente do fato de que o efeito do flúor não é diretamente
proporcional à concentração. Assim, se um produto con-
tém 1000 ppm F e o outro 800, isto não quer dizer que o
primeiro será 25% mais eficiente na redução da cárie.
Ao mesmo tempo que hoje podemos afirmar que no
Brasil quem escova os dentes tem flúor em condições
de controlar a progressão da cárie, isto pode ser com-
provado através da atividade do mesmo no dentifrício.
Assim é possível demonstrar que o flúor do denti-
frício é capaz de reduzir a perda de mineral do esmalte
do dente íntegro, ou ativar a reposição de mineral do
dente com lesão de cárie. A Fig. 2-7 mostra blocos de
esmalte dental humano submetidos ou não a um alto
desafio cariogênico, e tratados ou não com dentifrício
fluoretado. Esse modelo reproduz a situação clínica de
um paciente que tem retenção de placa e ingere açúcar,
apresentando depois de 30 dias lesões de cárie com
Tabela 2-12 Concentração (ppm F) de flúor solúvel total nos dentifrícios mais consumidos de acordo com as regiões
brasileiras, e analizados assim que comprados, 1996.
Dentifrícios
Comprados Norte Nordeste
Kolynos Super Branco* 968,8 938,4
Colgate MFP Ca 1.024,2 1.106,2
Signal Original 1.331,3 1.255,4
Close-Up 1.036,2 1.039,0
Gessy Lever 1.256,8 1.146,7
*Atualmente denominado Sorriso. **Número de amostras.
aspecto de mancha branca. Os blocos dentais que não
foram submetidos ao desafio cariogênico (CI) mostram
um esmalte normal, translúcido; porém, os blocos sub-
metidos ao desafio cariogênico e tratados com denti-
frício não-fluoretado (CC) mostram uma grande perda
de mineral clinicamente visível. Por outro lado, os blo-
cos que foram tratados com dentifrício fluoretado (D)
tiveram menor perda de mineral, constatada visualmen-
te (mancha branca) e quantificada com aparelhos para
medir perda de dureza. Este trabalho mostra que o flúor
do dentifrício é extremamente eficiente para interferir
na progressão da cárie reduzindo a quantidade de mi-
neral perdido. Entretanto, ele não impediu o desenvol-
vimento da doença porque foi simulada uma condição
de não-remoção da placa e alta freqüência de ingestão
de açúcar (os blocos dentais ficaram diariamente 6 ho-
ras em pH 4,3). Utilizando um outro modelo laborato-
rial, foi possível demonstrar que o flúor do dentifrício
aumenta em 2 vezes a capacidade da saliva em repor
mineral na superfície do esmalte desmineralizado. Com
este mesmo dentifrício, foi feito um estudo in situ. Blo-
cos dentais com lesão de cárie foram colocados em pla-
cas palatinas (Fig. 2-8), as quais foram utilizadas por
voluntários que usaram diariamente dentifrício sem
flúor ou fluoretado. Este modelo de estudo é aceito in-
ternacionalmente para a aprovação de dentifrícios para
o controle da cárie, e mostra que o dentifrício fluo-
retado é eficiente em repor mineral na lesão de cárie. A
Tabela 2-13 resume os resultados desses dois estudos.
Estes resultados mostram que o flúor do dentifrício
é eficiente para ajudar a saliva a repor minerais perdi-
dos pelo dente, entretanto, o efeito é parcial. Por outro
lado, deve ser levado em consideração que se tentou remi-
neralizar o esmalte que havia perdido uma grande quan-
tidade de mineral e que a eficiência do flúor é maior
quanto menor a quantidade de mineral a ser reposta.
Deste modo, a eficiência do dentifrício fluoretado as-
senta-se na regularidade da escovação, uma vez que o
flúor interfere na dinâmica do processo de cárie. Assim,
ao mesmo tempo em que a placa dental é desorganizada
periodicamente, diminuindo seu potencial patogênico,
o flúor ajuda a saliva a repor as pequenas quantidades
Regiões Média
C.Oeste Sudeste Sul Nacional
987,9 1.014,1 1.050,9 995,3 (30)**
1.082,5 1.000,0 1.097,3 1.061,7 (30)
1.446,4 1.381,3 1.361,8 1.365,4 (26)
1.095,5 1.059,0 1.074,7 1.063,9 (28)
1.377,6 1.272,2 1.284,8 1.259,4 (24)
 Uso do Flúor e Controle da Cárie como Doença
Fig. 2-7 Blocos de esmalte dental não submetidos (CI) a de-
safio cariogênico em relação aos submetidos, mas tratados
com dentifrício não-fluoretado (CC) ou fluoretado (D).
Tabela 2-13 Remineralização do esmalte dental por dentifrício fluoretado.
Tratamentos
In vitro*
Dentifrício não-fluoretado 15
Dentifrício fluoretado*** 36
*Maia, Souza & Cury, 1997. **Nobre dos Santos, Koo & Cury, 1998. ***1100 ppmF (NaF).
de minerais perdidas pelo dente. A presença de flúor
nos dentifrícios, em termos de controle da doença cárie,
tem sido considerada tão relevante que foi feita a se-
guinte comparação:
“A importância da adição de flúor aos
dentifrícios deve ser entendida
como semelhante à
suplementação de vitaminas ao leite,
à manteiga e ao pão”
O flúor dos dentifrícios, à semelhança de qualquer
forma de uso de flúor, é importante tanto para crianças
como para adultos e age tanto no esmalte como na den-
tina. Estudo com voluntários de mais de 50 anos de
idade constatou menos 41% de cárie em esmalte e
menos 67% de cárie em dentina radicular quando os
dentes foram escovados com dentifrício fluoretado em
relação à escovação com pasta não-fluoretada.
Por outro lado, a maioria dos estudos tem sido fei-
ta em termos do efeito do flúor de dentifrícios interfe-
rir com a cárie primária. A cárie secundária é ainda um
dos grandes desafios da clínica, e tem levado à tentati-
va de desenvolvimento de materiais que possam redu-
zir o seu desenvolvimento. Para avaliar o efeito do flúor
de dentifrícios neste tipo de lesão, blocos de esmalte
dental humano foram restaurados com resina compos-
ta para um estudo in situ. Esses blocos foram coloca-
49
Fig. 2-8 Placa palatina com blocos de esmalte dental apre-
sentando lesão de cárie.
Remineralização
(%)
In situ**
42
73
dos em placas palatinas, semelhantes à Fig. 2-8, com a
diferença de que ficaram a 1,0 mm da superfície do
acrílico para permitir o acúmulo de placa dental, por
28 dias. Durante esse período, os voluntários goteja-
ram, 8 vezes por dia, açúcar sobre os blocos de esmalte
e aplicaram, 3 vezes por dia, dentifrício com ou sem
flúor. Após 28 dias de alto desafio cariogênico, repre-
sentado pela não-desorganização da placa dental e alta
freqüência de uso de sacarose, os blocos foram remo-
vidos dos aparelhos, limpados e avaliados quanto à ma-
nifestação da doença cárie. Como pode ser visto na
Fig. 2-9, nos blocos superiores há perda de mineral cli-
nicamente visível (mancha branca) em volta das restau-
rações. Por outro lado, os blocos inferiores estão aparen-
temente íntegros do ponto de vista clínico. Todos fo-
ram submetidos ao mesmo desafio cariogênico e utili-
zados pelo mesmo voluntário, com a diferença de que
dentifrício fluoretado foi usado nos blocos inferiores e
não-fluoretado nos superiores. Por outro lado, ao seccio-
nar longitudinalmente os blocos, passando pelo centro
da restauração, foi possível ver e quantificar a extensão
da lesão. Isto é visto nas Figs. 2-9 e 2-10. A Fig. 2-10
corresponde a um dos blocos superiores da Fig. 2-8. É
possível visualizar a extensão da lesão com perda de
mineral da ordem de 60%.
Considerando que os voluntários estavam utilizan-
do água fluoretada, percebe-se a limitação do efeito do
uso isolado de flúor frente a não-desorganização da
50 Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades

Fig. 2-9 Fig. 2-10 Fig. 2-11

Fig. 2-9 Blocos de esmalte restaurados com resina e submetidos in situ a alto desafio
cariogênico, e tratado com dentifrício não-fluoretado (em cima) ou fluoretado (embaixo).
Fig. 2-10 Lesão de cárie (L) em esmalte (E) ao redor da restauração (R), quando tratado
com dentifrício não-fluoretado.
Fig. 2-11 Lesão superficial de cárie (L) em esmalte (E) de bloco dental restaurado com
resina (R), mas tratado com dentifrício fluoretado.

placa e alta freqüência de exposição ao açúcar. Entretan-
to, embora nos dentes inferiores da Fig. 2-8 não hou-
vesse manifestação clínica da doença cárie, no corte
desses dentes, visto na Fig. 2-11, é possível detectar
uma lesão subsuperficial com perda de 10% de mine-
ral. Estes dados permitem uma série de reflexões em
termos de implicação clínica. Em primeiro lugar, mos-
tram a importância de medidas para o controle da doen-
ça, enfatizando a remoção e/ou desorganização periódi-
ca de placa dental para aperfeiçoar o efeito isolado do
flúor. Em segundo lugar, mostram que recidivas de cá-
rie podem também ser evitadas sem a necessidade de
material liberador de flúor. Se o profissional–paciente
estiverem comprometidos com o controle da doença, até
a cárie secundária pode ser evitada com benefício da
estética.
Em se tratando de estética, a presença de um siste-
ma abrasivo em um dentifrício é fundamental para ga-
rantir a limpeza e o polimento dental. Por outro lado,
entre os mitos sobre dentifrícios, os clínicos associam
o desgaste dental ao abrasivo dos dentifrícios. Entre-
tanto, o material abrasivo é fundamental para remover
do esmalte a película adquirida e reduzir o mancha-
mento dental. Pesquisas mostraram que 81% dos volun-
tários que estavam escovando os dentes com dentifrí-
cio sem abrasivo abandonaram o estudo 3 meses após,
devido ao manchamento dental. Por outro lado, a abra-
sividade de um dentifrício não deve superar um limite
de desgaste da dentina e, ao mesmo tempo, deve ter po-
tencial de limpeza–polimento. A Tabela 2-14 mostra a
relação entre abrasividade de dentina (RDA) e potencial
de limpeza dos dentifrícios do mercado brasileiro.
Esse estudo mostrou uma grande variabilidade do
índice de abrasividade entre os dentifrícios: variando
de 15 a 233; entretanto, nenhum deles superou o máxi-
mo permitido que é 250. Estes dados têm duas repercus-
sões clínicas: a primeira, é que nenhum dentifrício pode
ser responsabilizado pelo desgaste dental. Assim, o pro-
fissional deveria indicá-los de acordo com o grau de
manchamento dental dos pacientes. Por outro lado, o
grau de abrasividade não é anunciado pelo fabricante
devido, talvez, ao receio da reação do profissional não
muito bem informado. Assim, as empresas têm prefe-
rido destacar nos apelos publicitários quando o grau
de abrasividade não é alto; em acréscimo, não há regu-
lamentação sobre o assunto. A outra repercussão clíni-
ca é que se o desgaste dental não pode ser atribuído
aos dentifrícios, o clínico deve pesquisar outras cau-
sas; por ex., os ácidos não originados da placa dental
provocam erosão dental. O mineral perdido é parcial-
mente revertido pela saliva em 40%; entretanto, se for
removido mecanicamente, o resultado será uma abrasão
dental. Deste modo, o profissional deve avaliar não só o
modo de escovar do paciente, como a dureza da escova,
hábitos dietéticos e uso de exaguatórios bucais ácidos.
Pode parecer estranho discutir limpeza e polimen-
to dental neste tópico de dentifrício fluoretado, mas, se
estamos, neste capítulo, descrevendo o uso de flúor no
controle da cárie como doença isto faz sentido. Assim,
em termos de escovação feita habitualmente pela po-
pulação, o indivíduo que escova o dente com dentifrí-
cio remove mais placa dental do que aquele que não
usa dentifrício. Isto pode ser uma simples conseqüên-
cia de hábito cultural, em que a pessoa usando dentifrí-
cio teria mais prazer e escovaria os dentes por mais
tempo. Por outro lado, comparando-se a quantidade de
placa dental formada 12 horas após os indivíduos te-
rem escovado os dentes com ou sem dentifrício, aque-
les que usaram tiveram índice de neoformação de pla-
ca 45% menor. Isto pode ser conseqüência do agente
abrasivo presente nos dentifrícios, os quais removeriam
não só as microcolônias bacterianas da superfície dental
(as quais seriam verdadeiros inóculos para o neocres-
cimento de placa) como removeriam a película adquiri-
 Uso do Flúor e Controle da Cárie como Doença
Tabela 2-14 Abrasividade (RDA) e potencial de limpeza de dentifrícios do mercado brasileiro.
RDA Potencial de limpeza
< 50 Baixo
>50 <100 Médio
>100 Alto
Dados gentilmente cedidos pela Dra. Saiki, do IPEN–CNEN, SP.
da e, por conseqüência, enzimas bacterianas (glico-
siltransferases) responsáveis pela aderência bacteriana.
A importância do esquema “controle da placa +
uso de flúor”, fazendo com que escovação com dentifrí-
cio fluoretado seja considerada a forma mais racional
de usar flúor, pode ser assim resumida:
■ Má higiene bucal + Flúor = Proteção parcial.
Isto pode ser explicado pelo fato de uma placa es-
pessa ser mais cariogênica e limitar o efeito remi-
neralizante da saliva. Por outro lado:
■ Higiene bucal regular + Flúor = Proteção total.
Isto implica dizer que mesmo o indivíduo não con-
siga uma escovação perfeita, o fato de desorganizar
a placa periodicamente já diminui seu potencial
patogênico e aperfeiçoa o efeito do flúor. Em con-
trapartida, se o indivíduo fosse perfeito no controle
absoluto da placa, não seria necessário o uso de flúor.
Por outro lado, isto é muito difícil de ser consegui-
do em termos populacionais e, assim, é enfatizada a
importância de escovar os dentes usando flúor.
Finalizando esta discussão sobre dentifrícios fluo-
retados, seria pertinente fazer algumas recomendações:

Dentifrício fluoretado é importante não só para
crianças como para adultos. Em acréscimo, ele é
fundamental para controlar tanto a cárie de esmal-
te como de dentina.

Considerando-se que crianças menores que 6 anos
de idade ingerem involuntariamente dentifrício
quando escovam os dentes, medidas devem ser to-
madas para a sua redução, o que será abordado no
tópico deste capítulo relativo à toxicidade do flúor.

A concentração de flúor de um dentifrício deve es-
tar entre 1000-1100 ppm, pois, em termos de efi-
ciência, há pouca justificativa para um concentrado
maior; assim como não existem dados, até o mo-
mento, que justifiquem uma menor concentração.
Neste aspecto, deve ser esclarecido por que exis-
tem no Brasil dentifrícios com 1500 ppm F. Em
primeiro lugar, isto está de acordo com as normas
brasileiras em termos da concentração máxima de
flúor em dentifrícios (0,15% de F). Por outro lado,
isto é fundamental para garantir que os dentifríci-
os mais vendidos no Brasil (Colgate Anticárie,
Gessy, Signal e Sorriso) mantenham suas concen-
51
% de dentifrícios do mercado
31
49
20
trações de flúor ativo durante o prazo de validade;
pois esses dentifrícios contêm carbonato de cálcio
como abrasivo, o qual reage com o flúor diminuin-
do a quantidade ativa no produto. Por outro lado,
como esses dentifrícios contêm MFP (monofluor-
fosfato de sódio), isto garante maior quantidade de
flúor ativo no produto, como pode ser visto na Ta-
bela 2-11.

As principais formas de flúor usado nos dentifrí-
cios são o NaF e o MFP. Ambos são considerados
eficientes no controle da cárie, tendo em vista deze-
nas de estudos clínicos. Dentifrícios com SnF2 ou
fluoreto de amina podem ser encontrados. Entre-
tanto, poucos estudos existem até o momento so-
bre sua eficácia no controle da cárie. O MFP é fun-
damental para o Brasil, considerando que os denti-
frícios populares contêm cálcio que inativaria gran-
de parte do flúor do dentifrício se este tivesse NaF.

Usar uma grande quantidade de água para lavar a
boca após a escovação com dentifrício fluoretado
reduz seu benefício no controle da cárie. Duas su-
gestões são feitas: a) usar pequena quantidade de
água; b) em pacientes com alto risco ou atividade
de cárie, usar o bochecho de NaF a 0,05% para
lavar a boca. Isto poderia ser feito pelo menos uma
vez ao dia, de preferência antes de dormir, quando
estiver indicada a associação “dentifrício + boche-
cho fluoretado”.

Embora tenha sido considerado que bastaria esco-
var os dentes uma vez por dia para o controle da
cárie, investigações epidemiológicas mostram que
as crianças que escovam os dentes mais de uma
vez por dia com dentifrício fluoretado têm melhor
redução de cárie do que quem escova menos. Por
outro lado, escovar os dentes com dentifrício fluo-
retado antes de dormir garantiria concentração de
flúor na saliva por um período maior, propiciando
melhor efeito no controle da cárie.

Alguns dentifrícios contêm flúor associado a subs-
tâncias antibacterianas (triclosan+gantrez ou zinco)
para o controle de placa dental. Estas substâncias
estão mais associadas ao controle da placa–gengivite
que a um efeito somatório do flúor no controle de
cárie. Embora não haja consenso na literatura a res-
peito do melhor desses dentifrícios no controle de
cárie, dados preliminares sugerem que em pacien-
tes com maior risco de cárie (aparelho ortodôntico),
52 Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades
a associação flúor + substâncias antibacterianas pode
ser mais eficaz que o uso só de flúor.
Por outro lado, em muitas situações clínicas o uso
isolado de dentifrício fluoretado não permite o contro-
le da cárie dental. Assim, a associação com outros meios
de usar flúor, e/ou controle químico de placa dental,
tem sido recomendada.
Bochechos com flúor
Trata-se de um meio de usar flúor que foi extrema-
mente relevante até pouco tempo, antes do impacto do
uso do dentifrício no controle da cárie. Sua indicação no
presente é muito mais individual, em termos de risco ou
atividade de cárie. Também pode, ainda, ser importante
em termos coletivos, considerando a prevalência de cá-
rie dental da população, ou de grupos desta, epidemio-
logicamente vulneráveis, dependendo da análise de cada
situação concreta.
Em termos coletivos, quando indicado, o uso sema-
nal de bochecho de NaF a 0,2% tem sido a recomen-
dação. Por outro lado, em termos individuais, a indica-
ção tem sido o bochecho diário de NaF a 0,05%. Este
pode ser prescrito pelo dentista para ser preparado em
farmácias de manipulação, assim como existem produ-
tos comerciais vendidos como enxaguatórios bucais.
Esses enxaguatórios contêm agentes flavorizantes,
conservantes, e muitos deles associam ao flúor substân-
cias antibacterianas que podem ter implicação clínica.
Assim, o uso de bochecho diário de NaF a 0,05%
associado à escovação com dentifrício fluoretado tem
sido considerado importante para controlar a cárie den-
tal em pacientes com braquetes ortodônticos; por tra-
tar-se de uma condição clínica de alto risco de cárie
devido à dificuldade de desorganização da placa den-
tal e de limitação do efeito da saliva. Em condições de
risco ainda maior de cárie, como por exemplo em pa-
cientes com xerostomia, foi possível controlar a cárie
dental usando-se dois bochechos/dia, associados a esco-
vação com dentifrício fluoretado.
Por outro lado, em condições de alto risco de cá-
rie, se poderia pensar no uso de enxaguatórios conten-
do flúor e substâncias antibacterianas. Isto seria reco-
mendado tendo em vista que o flúor isoladamente só
reduz o risco de cárie, e para evitá-la, deveríamos as-
sociar seu uso com o controle químico de placa, quan-
do o controle mecânico por alguma razão nem mesmo
desorganiza a placa dental. Este seria o caso de pacien-
tes com bandas ortodônticas quando o acesso mecâni-
co da escovação é inoperante. No passado, quando da
retirada dos aparelhos, esses pacientes geralmente apre-
sentavam manifestação de cárie, como cavidade. No
presente, devido ao uso abrangente de flúor, a progres-
são da cárie foi reduzida expressivamente; assim, em
muitas situações clínicas ela fica num estágio subclí-
nico. Entretanto, em outras, ela progride se estabilizan-
do como uma mancha branca de cárie inativa. Esta não
preocupa do ponto de vista de saúde, mas pode repre-
sentar um problema estético dependendo do dente atin-
gido.
Assim, nessas condições de alto risco de cárie,
quando flúor está sendo usado, mas o controle mecâ-
nico da placa não funciona, tem sido preconizada a as-
sociação de bochecho de clorexidina e flúor (NaF). São
recomendados dois bochechos ao dia, um de manhã e
outro antes de dormir. Deve ser ressaltado que a clore-
xidina é uma substância altamente reativa e pode ser
inativada por detergente (laurilsulfato de sódio – LSS),
por adoçante (sacarina) e pelo flúor na forma de MFP.
Assim, cuidados devem ser tomados quanto ao uso de
clorexidina pelo menos 30 minutos após a escovação e
na prescrição de bochechos preparados por farmácias
de manipulação. Dependendo da concentração, a saca-
rina pode inativar a clorexidina.
Por outro lado, existem várias outras associações
de flúor com diferentes substâncias antibacterianas nos
enxaguatórios. Embora algumas delas tenham mostra-
do efeito de redução de placa–gengivite, nenhuma com-
provou que associada ao flúor potencializa seu efeito
no controle da cárie como doença. Por enquanto, isto
só foi comprovado com a clorexidina.
Entretanto, o uso de enxagüatório depende total-
mente do grau de cooperação do paciente. Em adição,
o uso de bochechos não faz parte da cultura de muitos
indivíduos, e é necessário instituir um novo hábito no
paciente, o que exige habilidade profissional. Ao mes-
mo tempo, existem meios de usar flúor ou substâncias
antibacterianas de competência do profissional.
Aplicação tópica de flúor profissional (ATFP)
Trata-se de uma alternativa do profissional para
tentar compensar o não auto-uso de flúor, ou deficiên-
cia de medidas preventivas, pelo paciente. Neste contex-
to, ela é extremamente apropriada em termos de aten-
ção de acordo com as necessidades. Isto seria aplicá-
vel do ponto de vista do indivíduo em termos de indica-
dores de risco ou atividade de cárie, ou no campo cole-
tivo quando a prevalência de cárie da população foi
reduzida mas grupos ainda continuam apresentando alta
atividade de cárie.
Para que com o uso da ATFP se possa conseguir o
mesmo sucesso do uso constante de flúor pelo pacien-
te, vários produtos têm sido idealizados e feitas várias
recomendações clínicas na sua utilização. O grande de-
safio é compensar o uso regular de flúor pelo paciente,
que seria o mais apropriado em termos dos conceitos
atuais de efeito do flúor no controle da cárie dental.
Assim, uma única ATFP é muito pouco eficiente para
controlar a progressão de cáries quando há alto risco,
por ex., logo após a colocação de aparelhos ortodônti-
 Uso do Flúor e Controle da Cárie como Doença
cos. O raciocínio é válido para outras situações clíni-
cas de acúmulo de placa dental e/ou dificuldade de lim-
peza.
A ATFP tem sido recomendada em várias situa-
ções clínicas, assim descritas:

Indivíduos cárie-ativos. São aqueles clinicamen-
te identificados pela experiência passada de cárie
quando do início de um tratamento, ou pacientes
em programas de manutenção que retornam com
novas lesões de cárie em superfícies lisas. Na pri-
meira situação, duas considerações devem ser fei-
tas: na ausência de outros indicadores de risco de
cárie, a experiência passada de cárie tem forte re-
lação com cárie futura; em acréscimo, deve ser con-
siderado o efeito terapêutico da ATFP. Quando um
paciente chega para o tratamento de cárie, geral-
mente apresenta manifestação da doença como ca-
vidade; por outro lado, ao mesmo tempo, outras
superfícies apresentam lesões de mancha branca.
Entretanto, em muitas outras superfícies dentais a
doença está certamente presente, porém em está-
gio subclínico (Fig. 2-12). Assim, quando o profis-
sional faz ATFP no paciente, está formando pro-
dutos dentro dessas lesões de cárie. Esses produ-
tos, principalmente os na forma de CaF2, interferi-
rão com a posterior progressão da cárie dental. Des-
te modo, quando da adequação do paciente e da
sua boca, em termos do controle da doença, após o
uso de ATFP seriadas se consegue inclusive rever-
ter essas lesões. Com relação a pacientes em progra-
mas de manutenção que retornam com novas cá-
ries em superfícies lisas, estes devem merecer uma
atenção diferenciada, pois essas superfícies são as
de menor risco ao desenvolvimento da cárie.
Além da ATFP, não deve ser descartada a in-
tervenção com controle químico terapêutico da pla-
ca dental. Géis de clorexidina (CHX) a 1% têm
sido indicados para o controle da doença cárie,
Fig. 2-12 Manifestações da doença cárie visíveis como cavi-
dade (22), como mancha branca (21), e “aparentemente” não-
visíveis (11).
53
quando do desequilíbrio da microbiota com predo-
mínio de bactérias do grupo mutans. Nessas situa-
ções, a resposta ao uso isolado de flúor tem sido
pequena, e o profissional pode intervir usando clo-
rexidina. Tem sido comprovado que embora esses
pacientes estejam usando flúor, há uma maior efi-
ciência de controle de cárie quando o profissional
aplica gel de clorexidina a cada 2-3 meses. Atual-
mente, no mercado brasileiro não há gel de digluco-
nato de clorexidina a 1%, assim este tem sido pre-
parado por farmácias de manipulação. Como o CHX
é extremamente amargo, agentes edulcorantes têm
sido utilizados nas manipulações e a sacarina pode
reduzir a ação antimutans desses géis. Há atualmente
a opção do uso clínico de vernizes de clorexidina.

Crianças logo após a erupção dental. A ATFP é
especialmente indicada para pacientes que tenham
indicadores de atividade de cárie ou de risco. Ten-
do indicação, a justificativa para logo após a erup-
ção é devido ao fato de que o esmalte recém-forma-
do é rico em carbonato. Tendo em vista que é pela
dissolução deste que se atribui o início do desen-
volvimento da cárie, a ATFP dissolve esses mine-
rais que são substituídos por produtos que confe-
rem maior resistência à progressão da cárie. Por
outro lado, deve sempre ser lembrado que a fre-
qüência de qualquer método de usar flúor é que
garante o seu sucesso e não uma aplicação isolada
de flúor profissional. Cabe ressaltar ainda que a
ATPF não tem indicação só para crianças.

Indivíduos com deficiência salivar. Particular-
mente para aqueles que sofrem radioterapia da re-
gião da cabeça e pescoço e após uma semana já
manifestam xerostomia, uma das indicações clás-
sicas tem sido o uso de ATFP. Considerando o altís-
simo risco de cárie, gel a 0,5% de F tem sido inclu-
sive recomendado para estes pacientes usarem dia-
riamente em casa. Nesses pacientes, não deve ser
descartada a complementação com o controle quí-
mico de placa, quer seja na adequação do paciente
antes da radioterapia como após o tratamento. Tam-
bém é óbvia a importância do uso de saliva arti-
ficial.

Após cirurgia periodontal. Particularmente quan-
do a dentina radicular é exposta, considerando sua
maior suscetibilidade à cárie comparativamente ao
esmalte. Além de dissolver os minerais à base de
carbonato, para uma maior resistência ao desenvol-
vimento da cárie, os produtos formados quando da
ATFP reduzem a sensibilidade dentinária. Também
o uso de ATFP no controle de cárie de furcas deve
ser levado em consideração. Do mesmo modo, co-
mo já abordado, deve sempre ser levada em consi-
deração a freqüência de uso, de acordo com a ne-
cessidade. Por outro lado, em princípio, esses pro-
dutos são de uso profissional, mas com cautela (ver
54 Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades
tópico deste capítulo sobre toxicidade do flúor) eles
poderiam ser fornecidos para uso regular por de-
terminados pacientes.

Após reabilitações. Poderiam ser enquadradas tan-
to colocação ou substituição de restaurações, como
reabilitações com próteses fixas ou removíveis.
Além da relativa proteção da superfície dental re-
manescente, não deve ser descartada a aplicação tó-
pica de flúor profissional na cavidade antes das res-
taurações. Isto não só reduz a sensibilidade den-
tinária, como descrito, como funciona no controle
da cárie secundária. Por outro lado, em se tratando
de uso isolado de flúor, a progressão da cárie pode
ser reduzida mas jamais evitada por uma única ATFP.

Problemas comportamentais. Embora a cárie den-
tal possa ser mais bem definida biologicamente, o
componente social pode ser fator de desequilíbrio.
A atenção pela saúde bucal diminui quando outros
fatores prioritários prevalecem. Assim, tanto o pro-
fissional de clínica particular como de serviço pú-
blico podem tentar minimizar o reflexo desses
problemas na cavidade bucal. Isto é denominado
atenção de acordo com as necessidades individuais,
e a ATFP pode ter papel relevante no processo.
Pacientes que estão passando por problemas emoci-
onais têm distúrbios de estilo de alimentação ou de
vida, negligenciando a saúde bucal. Compete ao pro-
fissional durante esse período tentar compensar o
não auto-uso de flúor pelo paciente. Se as ATFP fo-
rem feitas com periodicidade adequada, é possível
controlar a cárie. Neste aspecto, deve ser ressaltado
o resultado da atuação profissional mesmo do pon-
to de vista coletivo. Assim, quando o índice de cárie
dental de uma população é reduzido por métodos
coletivos, há uma polarização em que ao mesmo tem-
po em que 50% das crianças não têm lesão de cárie,
15-20% delas são responsáveis por até 80% do total
de cáries da população. Classificando essas crian-
ças de acordo com indicadores de comportamento e
atividade de cárie, elas passam a ter atenção profis-
sional com freqüência de 1 a 6 meses. Retornando
de acordo com a periodicidade estabelecida, elas re-
cebem reforço educativo, remoção de placa e ATFP.
Ficou demonstrado que programa desta natureza é
de custo-benefício para o serviço público mais apro-
priado que programa de selamento em massa de um
outro grupo de crianças. Isto comprova que mesmo
cáries de sulcos e fissuras são totalmente controlá-
veis, e a utilização de selantes depende do modelo
de atenção odontológica praticado.

Pacientes especiais. Aqueles que não têm contro-
le motor para se cuidar necessitam da atenção pro-
fissional. Instituído um programa de atenção à do-
ença, a ATFP tem indicação. Nesses pacientes, não
deve ser descartada a complementação com o con-
trole químico profissional de placa dental.

Pacientes ortodônticos. Embora uma única ATFP
seja pouco eficiente para controlar a cárie, se for
feito um esquema adequado de retorno desses pa-
cientes, comprova-se que a ATFP pode ser extrema-
mente eficiente. Isto é relevante, pois embora seja
conhecido que se os pacientes fizerem auto-uso
adequado de flúor eles não precisam de ATFP, me-
nos de 50% deles usam regularmente bochechos
fluoretados.
Para a ATFP têm sido utilizados vários veículos de
aplicação, e a importância de procedimentos pré e pós-
aplicação tem sido discutida:
■ Veículo. Historicamente a ATFP começou com o
uso de soluções, passou a gel, verniz e espuma. A
escolha do veículo é só uma questão de aplicabili-
dade. O importante é usá-lo racionalmente. Assim,
ao usar moldeiras para aplicar gel no paciente, apli-
ca-se flúor indistintamente em superfícies de risco
ou não de cárie dental. O verniz permite aplicar
flúor só nas faces de risco ou atividade de cárie.
Por outro lado, o que se constata é que ele é aplica-
do de forma empírica, muita vezes pincelando alea-
toriamente toda a superfície de todos os dentes.
■ Concentração. São usados produtos contendo des-
de 9.000 até 22.300 ppm de flúor. Muitas destas
concentrações foram estabelecidas empiricamente,
outras para atender solubilidade e reatividade do
produto. Assim, o verniz é mais concentrado que o
gel, pelo fato que o pH é neutro e o flúor, estando
na forma de particulado, ter menor reatividade. Este
aspecto, em termos de efeito clínico, é considera-
do de pouca relevância, pois a menor reatividade
seria compensada pela maior concentração e o tipo
de produto formado no esmalte–dentina.
■ pH. No passado, foram utilizadas ATFP na forma
de soluções neutras, as quais foram posteriormen-
te substituídas pelo flúor acidulado, que devido a
sua maior reatividade, necessitava menores fre-
qüências de aplicação. No presente, a opção entre
acidulado e neutro resulta do fato de que o ácido
ataca o elemento de carga da resina composta e
provoca opacidade em reabilitações à base de por-
celana. Isto não ocorre com uma única aplicação
de flúor fosfato acidulado. Entretanto, consideran-
do o risco de cárie do paciente, podem ser neces-
sárias repetidas aplicações; neste caso, o neutro
seria indicado. Por outro lado, o neutro sendo me-
nos reativo em termos de formar “CaF2” no esmal-
te–dentina poderia ser menos eficiente para con-
trolar a cárie dental. Entretanto, isto poderia ser
compensado pela maior freqüência na aplicação do
neutro.
■ Profilaxia. A importância relativa deste procedi-
mento para o efeito da ATFP tem gerado discór-
 Uso do Flúor e Controle da Cárie como Doença
dia. De relevante no passado, foi considerada des-
necessária na década de 80, mas recentemente foi
resgatada quando demonstrou-se que seu efeito
pode depender do risco de cárie. Ao mesmo tempo
em que os mais necessitados podem não estar sen-
do beneficiados pela não profilaxia, esse procedi-
mento deve ser visto no contexto do controle da cá-
rie como doença. Assim, além da profilaxia permi-
tir um melhor diagnóstico de lesões precoces de cá-
rie, ela deve estar integrada na educação para a saú-
de bucal. Todo esforço para convencer o paciente a
limpar corretamente os dentes pode ser educativa-
mente anulado se a ATFP for feita sobre placa, etc.
■ Tempo de aplicação. O tempo de aplicação de 4
minutos foi estabelecido quando das primeiras apli-
cações tópicas de flúor, por ser o tempo que a so-
lução aplicada sobre o dente demorava para secar.
Nunca foi avaliado o efeito deste flúor incorpo-
rado em termos de interferir com o desenvolvimen-
to da cárie. Embora ainda existam opiniões confli-
tantes, há um volume de publicações mostrando
que 1 minuto é um tempo suficiente para reativi-
dade e efeito do flúor, comparado com os conven-
cional 4 minutos. Por outro lado, em termos de im-
plicação clínica, o mais importante é a freqüência
do uso de flúor. Assim, é mais importante um pro-
grama de controle da cárie com 4 aplicações de até
30 segundos, do que uma única ATFP de 2 minu-
tos. Entretanto, não há produto de 1 minuto, como o
apelo publicitário deixa transparecer em algumas
propagandas; as composições dos produtos são as
mesmas.
■ Procedimentos pós-aplicação. Desde que a apli-
cação tópica de flúor profissional foi instituída, tem
sido recomendado ao paciente não comer ou beber
por pelo menos 30 minutos após o procedimento.
Isto foi estabelecido empiricamente e nunca foi tes-
tado em termos da importância da progressão da cá-
rie. No único trabalho publicado, foi avaliada a re-
tenção de flúor no dente e não seu efeito, concluin-
do que a recomendação deve ser mantida. Por outro
lado, dados preliminares avaliando o efeito na pro-
gressão da cárie sugerem que isto não é relevante
clinicamente.
Materiais liberadores de flúor
A princípio, trata-se de uma estratégia interessan-
te que contempla os conceitos atuais de mecanismo de
ação do flúor. Assim, com o material liberando flúor
constantemente em pequena concentração sempre ha-
veria flúor presente para interferir com a progressão
de cárie. Por outro lado, a primeira implicação clínica
é que estes materiais não evitam a cárie, apenas redu-
zem sua progressão. Na Fig. 2-13 pode ser visualizada
a manifestação clínica da doença cárie no esmalte den-
55
Fig. 2-13 Lesões de cárie em esmalte dental ao redor de res-
taurações de resina (1) ou de ionômero de vidro (2).
tal ao redor de restaurações de resina composta ou ci-
mento ionomérico. Estes blocos dentais foram utiliza-
dos por voluntários durante 28 dias em placas palatinas
(estudo in situ). Houve acúmulo de placa dental sobre
os blocos durante todo o período experimental, no qual
o açúcar foi usado 8 vezes por dia. A análise de mine-
ral feita no esmalte em volta das restaurações compro-
vou que houve menor perda de dureza quando da pre-
sença de ionômero. Por outro lado, o material ionomé-
rico não evitou a cárie enfatizando, que para o controle
da doença é necessário interferir em outros fatores en-
volvidos no processo. Assim, o profissional deve conhe-
cer as limitações do uso desses materiais e fazer sua
indicação clínica apropriada.
Deve ser destacado que atualmente existem diver-
sos tipos de materiais liberadores de flúor para dife-
rentes aplicações clínicas. A comparação entre eles, em
termos de eficiência, depende da forma que o pesqui-
sador usou para avaliação. Assim, na maioria das ve-
zes, extrapolações clínicas, sobre a superioridade de
um material em relação ao outro, não podem ser feitas
por uma série de razões: a) meio inadequado de avalia-
ção; b) volume de solução não simulando o micromeio
dente–restauração, onde o flúor seria liberado atingin-
do concentrações para o controle da cárie secundária; c)
avaliação só da propriedade do flúor, desprezando efei-
to de outras substâncias liberadas e seu sinergismo anti-
bacteriano; como exemplo, a importância do alumínio.
Outro aspecto clínico a ser destacado é que os ma-
teriais ionoméricos liberam quantidades maiores de flúor
no início, a qual se vai reduzindo em função do tempo.
Por outro lado, como esses materiais se recarregam de
flúor, comete-se o mesmo equívoco do passado acredi-
tando em flúor mais concentrado. Assim, quando os pa-
cientes estão escovando os dentes, esses materiais ga-
nham flúor dos dentifrícios e mantêm uma liberação
constante. Embora isto seja mais racional, há bastante
ênfase em tentar sobrecarregar o material com ATFP.
Embora possa ser afirmado que o uso de flúor é
56 Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades
indispensável para o controle da cárie dental, efeitos
colaterais podem ocorrer simultaneamente. Deste mo-
do, estes devem ser conhecidos para segurança da popu-
lação e/ou do paciente.
TOXICIDADE DO FLÚOR
Embora o flúor seja extremamente importante no
controle da cárie dental, seu uso sempre foi cercado de
polêmica. No passado, foi atribuído ao flúor desde au-
mento de câncer, onde a água era fluoretada, até casos
de AIDS. No presente e no futuro, a discussão será
sobre fluorose dental tendo em vista relatos do aumen-
to da sua prevalência. Embora no Brasil não se possa
afirmar, com bases epidemiológicas, sobre aumento de
prevalência da fluorose dental, do ponto de vista indi-
vidual isto tem alarmado o clínico, baseado no que ele
tem encontrado no consultório. Assim, uma aborda-
gem sobre o risco de fluorose dental é pertinente agora
pensando no futuro. Enquanto a fluorose dental é um
problema de ingestão de pequenas quantidades de flúor
durante a formação dos dentes, a ingestão de quantida-
des maiores pode até ser letal. Portanto, o clínico deve
ter o conhecimento necessário para usar e indicar flúor
com segurança, levando em consideração tanto a toxi-
cidade aguda como crônica.
Toxicidade aguda
Refere-se à ingestão de grande quantidade de flúor
de uma única vez. Dependendo da dose a qual o indi-
víduo é submetido, as conseqüências podem ser desde
irritação gástrica até morte. Tendo em vista acidentes
letais, ocorridos com indivíduos submetidos a doses
que no passado eram consideradas seguramente tole-
radas, foi estabelecido que em nenhum procedimento
odontológico uma pessoa pode estar sujeita a uma dose
igual ou superior a 5,0 mg F/kg de peso corpóreo –
esta dose tem sido chamada de dose provavelmente
tóxica (DPT). Assim, tanto os métodos sistêmicos como
os tópicos de uso de flúor podem de alguma forma es-
tar envolvidos com a toxicidade aguda.
Risco de toxicidade aguda com flúor
sistêmico
Embora a água fluoretada ou o sal fluoretado se-
jam totalmente seguros quanto à toxicidade aguda, o
mesmo não pode ser dito dos suplementos de flúor.
Assim, casos letais devido à ingestão de comprimidos
de flúor ou soluções de flúor em gotas têm sido descri-
tos. Há o relato de uma criança na Áustria que ingeriu
200 comprimidos de 1,0 mg de flúor. Ela foi submeti-
da a dose de 16,0 mg F/kg, portanto, 3,2 vezes supe-
rior à DPT, vindo a falecer 7 horas após a ingestão.
Outro caso de acidente letal ocorreu no Canadá, com
flúor em gotas. Foram prescritos para uma criança 120
ml de NaF a 2,2% para a criança usar 1 gota/dia. Ela
ingeriu todo o volume de uma só vez, sendo submetida
à dose de 60 mg F/kg, portanto, 12 vezes maior que a
DPT, sendo letal para a criança.
Assim, com relação ao flúor sistêmico, a única
preocupação são os suplementos de flúor. Quem os
prescreve, tem que conhecer os riscos. Assim, não mais
que 50 comprimidos podem ficar ao alcance de crian-
ças. Por outro lado, a legislação brasileira permite a
livre comercialização de produtos contendo 120 com-
primidos. Com relação a prescrição de flúor em gotas
(NaF a 1%), as crianças jamais poderiam estar expos-
tas ao risco de ingestão de volumes (frascos) maiores
que 10 ml.
O problema é que toxicidade aguda foi comum até
a década de 50, quando NaF em pó era confundido
com produtos caseiros e ingerido. Assim, devido à gran-
de ocorrência de casos, a área médica estava preparada
para reverter quadros de intoxicação. No presente, NaF
não é mais usado como raticida e acidentes caseiros
não são freqüentes. Desta forma, quando eles ocorrem,
nem sempre há pessoal preparado para reverter a into-
xicação. Esta reversão envolve uso de substâncias para
evitar a absorção gástrica, indução de vômito ou inter-
nação hospitalar, tudo dependendo da dose. Com rela-
ção às medidas de alcance do dentista, que seria redu-
zir absorção ou induzir vômito, elas só tem eficácia se
tomadas até 30 minutos após a ingestão. Isto é decor-
rente do fato de que o flúor é absorvido no estômago.
Assim, 30-45 minutos após a ingestão, 90% do flúor já
está no sangue.
Risco de toxicidade aguda com método
tópico
Do ponto de vista letal, não há preocupação com
nenhum meio do uso de flúor tópico, mas acidentes po-
dem ocorrer por negligência ou uso indevido de produ-
to comercial. Assim, não há nenhum risco envolvido com
o uso de dentifrício. Embora bochechos sejam seguros,
estes devem ser adequadamente rotulados; há relatos de
ingestão de NaF a 0,2% provocando diarréia em uma
criança que o ingeriu pensando ser água. Por outro lado,
a preocupação maior é com o NaF usado para preparar
o bochecho. Pastilhas de 2,0 g têm sido usadas, sendo
equivalente a 900 mg de flúor. Isto corresponderia a DPT
para um adulto obeso de 180 kg, porém seria letal para
uma criança de 25 kg. Esta, por outro lado, seria subme-
tida a uma dose 7 vezes superior à DPT.
Acidentes em consultório ocorreram com o uso in-
devido do produto ou negligência profissional. Há caso
relatado, nos EUA, quando SnF2 a 4% era usado na
ATFP e uma criança de 3 anos ingeriu toda a solução a
ela indicada para fazer bochecho. A criança foi subme-
tida a uma dose estimada de 24-35 mg F/kg, e foi um
 Uso do Flúor e Controle da Cárie como Doença
caso letal decorrente de negligência profissional. No
Brasil, há um caso letal descrito de uso inadequado de
flúor para ATFP. Na boca de uma criança de 3 anos foi
aplicado um produto contendo 33% de NaF. A criança
foi dispensada, mas retornou ao consultório relatando
não estar se sentindo bem. Não houve atendimento ade-
quado nem no âmbito odontológico nem no âmbito hos-
pitalar, para onde ela foi encaminhada; 4 horas após,
ela faleceu. Estima-se que a criança foi submetida a
dose de 15-30 mg F/kg, portanto, de 3 a 6 vezes supe-
rior à DPT. Foi um caso de uso indevido de produto.
Este contém 145.000 ppm F e tem sido indicado para
dessensibilização dentinária, jamais para ATFP. Por
outro lado, o tradicional flúor em gel acidulado con-
tém 12.300 ppm F, sendo totalmente seguro quanto à
letalidade. Deste modo, a ATFP feita com os produtos
indicados para este fim é totalmente segura com rela-
ção à toxicidade aguda letal.
No caso de flúor em gel, mesmo usando moldeira,
comprova-se que uma criança é sujeita a uma dose de
2,7 mg F/kg quando da aplicação. Solicitando que a
mesma cuspa por 30 segundos a 1 minuto após a apli-
cação, e calculando-se a quantidade ingerida, ela é sub-
metida a uma dose de 0,7 mg F/kg. Portanto, a dose é 7
vezes inferior a DPT, sendo totalmente segura quanto
à letalidade. Entretanto, o relato de náuseas e mesmo
vômitos após a ATFP não é raro. Isto é decorrente do
fato de que 5,0 mg de F é suficiente para irritar a mucosa
gástrica. Isto corresponde a pouco menos de 0,5 g de
gel a 1,23% de F (2,9% de NaF). Assim, embora o flúor
em gel seja totalmente seguro quanto à letalidade, pode
provocar intoxicação aguda que se manifesta por sinto-
mas principalmente gástricos. Deste modo, algumas re-
comendações clínicas são fundamentais:

Se forem usadas moldeiras, deve-se colocar nelas
uma quantidade pequena de gel (não mais que o
equivalente à quantidade de uma colher de café por
moldeira).

O paciente deve ficar em posição vertical.

Usar sempre sugador.

Pedir para o paciente cuspir exaustivamente.
Estes procedimentos clínicos garantem a seguran-
ça da aplicação tópica de flúor em gel sem necessitar
de medidas farmacológicas, como por ex., ingerir com-
primidos de hidróxido de alumínio (Pepsamar) previa-
mente à ATFP. Embora os procedimentos clínicos ga-
rantam a segurança da ATFP, deve ser lembrado que o
flúor é absorvido no estômago. Portanto, uma pessoa
em jejum ou com gastrite pode ter os sintomas exa-
cerbados.
Por outro lado, produtos mais concentrados têm
sido atualmente usados para a ATFP. É o caso, por ex.,
dos vernizes fluoretados. Estes contêm 22.300 ppm F,
entretanto, os níveis sangüíneos após a aplicação de
verniz são menores do que os da aplicação de gel com
57
moldeiras. Espuma fluoretada tem sido utilizada com
a alegação de que seria mais segura que flúor em gel.
Em conclusão, todos os produtos para a ATFP são se-
guros e o melhor uso deles depende do profissional.
Ainda com relação a possíveis efeitos do flúor, al-
guns profissionais têm aventado “respostas alérgicas”
de pacientes ao flúor. Há consenso mundial que o flúor
não funciona como um alergênico. As reações podem
ser inespecíficas ou devido a corantes ou outros ingre-
dientes nos produtos comerciais. Assim, na literatura
mundial há descrição de três casos clínicos de alergia
ao verniz usado no Duraphat.
Por outro lado, enquanto por muito tempo houve
uma polimerização por pessoal leigo a respeito da to-
xicologia do flúor, do ponto de vista de saúde geral,
sem contestação para o efeito colateral local, o foco
atual e futuro de discussão é a fluorose dental.
Toxicidade crônica
A toxicidade crônica devido ao flúor envolve a in-
gestão de pequenas quantidades diárias podendo afe-
tar tecidos mineralizados, particularmente o osso e o
esmalte. Assim, a fluorose óssea era relatada no passa-
do devido à poluição industrial ou ingestão de água
contendo flúor natural em concentração acima de 10
ppm. No presente, a fluorose óssea ainda tem sido des-
crita devido à poluição ambiental. Isto tem sido relata-
do na China, em decorrência da combustão do carvão
para o aquecimento caseiro ou para secar alimentos.
Enquanto a fluorose óssea não está diretamente relaci-
onada com o campo da Odontologia, o mesmo não pode
ser dito com relação à fluorose dental. Assim, é neces-
sário conhecer melhor os mecanismos de desenvolvi-
mento da fluorose dental e os fatores que contribuem
para o aumento do risco, para garantir os benefícios do
flúor no controle da cárie, sem preocupações maiores
com seu efeito colateral.
Mecanismos de desenvolvimento da fluorose
dental
A fluorose dental é decorrente da ingestão de flúor
durante a formação dos dentes. A célula que faz esmalte,
o ameloblasto, primeiro sintetiza uma matriz contendo
25% de proteínas. Em seguida, ao mesmo tempo em
que essa matriz é reabsorvida, o esmalte se mineraliza.
O produto final é uma estrutura contendo 95% de mine-
rais, 4% de água e menos de 1% de proteínas. Porém,
quando o flúor é ingerido, ele circula pelo sangue sen-
do distribuído para todos os tecidos. Presente na ma-
triz do esmalte, o flúor inibe a reabsorção de proteínas,
cujo mecanismo não é bem conhecido. O que importa
é que se forma um esmalte tendo mais proteínas e maior
porosidade. Esta maior porosidade interna é respon-
sável pelas opacidades do esmalte, com os reflexos clí-
58 Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades
nicos decorrentes. Os defeitos de formação do esmalte
dependem da dose a que a criança é submetida, haven-
do uma relação linear dose–efeito entre mg F/dia/kg
de peso corpóreo e prevalência de fluorose dental.
Este conhecimento de que a fluorose dental é de-
corrente do nível de flúor circulante no organismo, afe-
tando o esmalte em formação, tem uma série de impli-
cações clínicas:

Diagnóstico. As opacidades são simétricas, pois
os dentes formados no mesmo período deverão ter
a mesma alteração. Assim, os mesmos defeitos de-
verão ser vistos em ambos os incisivos. Por outro
lado, existem outras opacidades de esmalte de ori-
gem não-fluorótica, e que se podem manifestar si-
metricamente. Deste modo, trauma e intrusão de
ambos os incisivos decíduos podem afetar a forma-
ção dos permanentes homólogos. Porém, enquan-
to as opacidades não-fluoróticas são arredondadas
e localizadas (Fig. 2-14) as fluoróticas são difusas
e transversais (Fig. 2-15). Em acréscimo, outros
dentes formados no mesmo período auxiliam no
Fig. 2-14 Opacidades simétricas mas não-fluoróticas nos den-
tes 11 e 21. (Gentilmente cedida pelo Prof. Paulo Capel
Narvai, da FSP-US.)
Fig. 2-15 Opacidades fluoróticas simétricas nos dentes 11 e
21 decorrentes de ingestão de água de poço artesiano conten-
do 3,6 ppmF. (Distrito de Santa Olímpia, Piracicaba, SP.)
diagnóstico. Assim, a fluorose compromete si-
multaneamente incisivos superiores e primeiros
molares.

Severidade. Os defeitos de formação dependem
diretamente da dose a que o indivíduo é submeti-
do. Isto implica dizer que quando houver ingestão
de flúor, sempre haverá fluorose, porém o signifi-
cado clínico desta vai depender das várias fontes a
que o indivíduo está exposto. Quando se ingere
água fluoretada, desenvolve fluorose dental, a qual
é agravada pela ingestão simultânea de flúor por
várias outras fontes. Considerando ser necessária,
ou inevitável, a ingestão de flúor para o controle
da cárie, tem sido estimado que 0,05 a 0,07 mg F/
dia/kg de peso corporal deve ser o limite máximo
a que uma criança pode ser submetida, para garan-
tir que esta fluorose dental não atinja grau que com-
prometa a estética dental. Deste modo, conclui-se
que todas as formas de ingestão de flúor devem ser
pesquisadas.

Período de risco. Haverá risco de desenvolvimen-
to de fluorose dental durante toda a formação do
esmalte, mesmo nos períodos de mineralização
mais tardia. Por outro lado, considerando-se que
esteticamente os dentes mais comprometidos se-
riam os incisivos centrais superiores, a faixa etária
de 20 a 36 meses é considerada crítica em termos
de ingestão de flúor. Deve ser enfatizado que maior
prevalência de fluorose dental tem sido observada
nos dentes pré-molares. Como estes dentes se for-
mam mais tarde, isto seria decorrente da maior con-
centração de flúor no sangue devido ao equilíbrio
ósseo.

Fatores que contribuem para o aumento do ris-
co. A severidade da fluorose pode ser agravada por
uma série de fatores conhecidos e outros ainda em
avaliação. Desta forma: 1) Temperatura: a tempe-
ratura ambiental é um fator importante quando o
flúor é ingerido pela água. Em climas tropicais, a
pessoa transpira mais e, portanto, precisa beber mais
água para manter o equilíbrio hídrico do que crian-
ças que vive em região de clima temperado. Esta foi
a razão, há 50 anos, de se estabelecer a concentra-
ção ótima de flúor na água de abastecimento públi-
co com base na temperatura. Por outro lado, isto não
se mostrou válido para climas tropicais asiáticos
onde uma prevalência maior de fluorose dental, em
relação ao esperado, foi observada. Para esses paí-
ses, tem sido sugerido 0,50 ppm F como a concentra-
ção ótima de flúor na água. Extrapolando isto para
o Brasil, foi determinada em Piracicaba, a dose a
que crianças de 2-3 anos de idade que bebem água
fluoretada (0,60 ppm) e comem alimentos prepara-
dos com esta água são submetidas. Isto foi feito du-
rante as quatro estações do ano, sendo encontrada
uma dose média de 0,039 mg F/dia/kg de peso cor-
 Uso do Flúor e Controle da Cárie como Doença 59
poral, variando de 0,038 a 0,043. Esta dose mostra centração ótima é um método seguro, o mesmo não
que a concentração de flúor na água de Piracicaba pode ser dito dos medicamentados fluoretados. Dos
pode ser considerada adequada em termos de ris- métodos tópicos, o dentifrício fluoretado está indire-
co–benefício do flúor. Por outro lado, isto pode não tamente envolvido, pois involuntariamente a crian-
ser válido para outras regiões do país. 2) Jejum: ça ingere pasta toda vez que escova os dentes; o que
tendo em vista que o flúor é absorvido principal- será mais bem abordado a seguir.
mente pelo estômago, a presença e o tipo de ali- Tendo em vista que a fluorose dental depende
mento presente afeta a absorção. Assim, se o flúor da manutenção de flúor no sangue, esta será fun-
for ingerido em jejum, haverá 100% de absorção; ção da ingestão contínua. Assim, a aplicação tópi-
ingerido logo após o café da manhã ou após o almo- ca de flúor profissional não está relacionada com a
ço, a quantidade respectivamente absorvida será re- fluorose dental em função da freqüência de utiliza-
duzida de 20 a 40%. Isto é fundamental por duas ção. Por outro lado, dependendo de como o profis-
razões: a primeira com relação à ingestão de flúor sional aplicar o flúor, uma quantidade grande pode-
por crianças através dos dentifrícios. Deste modo, rá ser ingerida. Isto leva a uma alta concentração
se a criança escovar os dentes logo após as refei- de flúor no osso, o qual seria subseqüentemente
ções, nem todo o flúor ingerido irá para o sangue, liberado afetando o esmalte em formação. Esta hi-
reduzindo o risco de fluorose. Outro aspecto, são os pótese tem sido comprovada em animais de labo-
cálculos da dose a que são submetidas crianças em ratório, mas em humanos nada há estabelecido. En-
relação ao risco de fluorose dental. Estes são basea- tretanto, deve servir como um alerta para o uso ade-
dos na quantidade total ingerida e não na absorvida quado da ATFP. Outros meios de usar flúor, como
e, portanto, são superestimados. 3) Altitude: crian- bochechos fluoretados, não estão relacionados com
ças que vivem em regiões montanhosas têm maior fluorose dental, porque eles só são indicados após
prevalência de fluorose dental que outras que inge- os 6 anos de idade, quando a criança já tem melhor
rem flúor pela água na mesma concentração, porém controle motor para cuspir. Entretanto, não é rara a
morando em regiões de menor altitude. Isto tem sido descrição do uso de bochechos fluoretados por cri-
explicado por uma alteração no metabolismo do anças de pequena idade. Além do aumento do risco
flúor, mas é assunto em estudo e, a princípio, não de fluorose dental, na maioria das vezes não havia
preocupante no Brasil, considerando nossa geogra- indicação em termos de controle de cárie. Materiais
fia. 4) Distúrbios metabólicos: febres freqüentes e dentários liberadores de flúor não estão relaciona-
diarréias durante a infância têm sido associadas com dos com o agravamento da fluorose dental, visto
defeitos de formação do esmalte e agravariam a que a quantidade liberada, por área de material, não
fluorose dental. Deve ser destacado que o flúor absor- atinge o nível sangüíneo de risco.
vido e não incorporado nos tecidos mineralizados é
Exposição a outras fontes de flúor e risco de fluo-
excretado pela urina. Se durante a excreção o pH rose dental. O flúor está amplamente espalhado
estiver ácido, o flúor será reabsorvido nos túbulos pela natureza, podendo atingir concentrações que
renais e voltará para o sangue. Uma das repercus- levam ao risco de fluorose dental. A principal fon-
sões clínicas disto diz respeito ao uso prolongado te é o flúor natural da água, cuja presença é impre-
de leite através de mamadeira como principal fon- visível no Brasil. Assim, a Tabela 2-15 mostra que
te de nutrientes. Assim, a criança que não tem uma
dieta mista, e ingere basicamente leite por 2–3 anos, Tabela 2-15 Flúor natural na água de municípios bra-
tem um pH da urina mais baixo devido ao catabolis- sileiros selecionados de diferentes regiões (dados de
mo de proteínas. Sendo a mamadeira feita com leite mais de 1500 análises).
em pó dissolvido com água fluoretada, haverá um
agravamento da fluorose dental. Por outro lado, deve Cidade Estado Região Ano ppm F
ser enfatizado que a concentração de flúor no leite Godinhos SP SE 1980 2,40
materno é desprezível em termos de contribuição Corumbataí SP SE 1984 10,20
para o risco de fluorose dental. 5) Desnutrição: tra- Assistência SP SE 1986 2,0
ta-se de assunto não estabelecido, mas como casos
Cocal SC S 1987 4,25
severos de desnutrição levam a defeitos de forma-
ção do esmalte, estes seriam agravados na presen- Castro PR S 1990 1,50
ça de flúor. 6) Genético: nada há definido e tem Miracema TO N 1991 4,58
sido motivo de pesquisa. Grossos RN NE 1991 0,49

Meios convencionais de usar flúor e risco de fluo- Santa Cruz RN NE 1991 0,90
rose dental. Os meios sistêmicos de usar flúor es-
Atlântida RS S 1991 1,91
tão diretamente relacionados com a fluorose dental.
Por outro lado, enquanto a água fluoretada na con- Itu (zona rural) SP SE 1998 7,30
60 Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades
de norte a sul do país o flúor é encontrado na água,
e em concentrações capazes de provocar fluorose
dental comprometedora, tanto em termos estéticos
como funcionais. Deste modo, isto deve servir de
alerta para que a água de poços artesianos recém-
perfurados seja analisada antes de ser fornecida
para a população.
Outra fonte significativa de flúor na natureza é o
chá preto. Por outro lado, existe hoje uma oferta muito
grande de outros tipos de chás e alguns deles prontos
para consumo. Assim, a Tabela 2-16 mostra a quanti-
dade média de flúor e a variabilidade em mais de uma
centena de amostras comerciais analisadas. Essa tabe-
la mostra que a quantidade de flúor nos chás de ervas e
frutas não tem qualquer significado com relação ao ris-
co de fluorose dental.
Entre os vários tipos de chá se enquadram o chá-
mate e chimarrão (Ilex paraguaensis) que são os mais
consumidos no Brasil. Por outro lado, no chá preto é
encontrada quantidade alta de flúor e o risco de fluorose
vai depender da quantidade ingerida por dia. A princí-
pio, não há muita preocupação entre consumo de chá
preto e fluorose dental no Brasil, pois este produto não
faz parte da nossa cultura. Entretanto, em outros paí-
ses, como na China, tem sido demonstrado que o con-
sumo desse tipo de chá está relacionado com a severi-
dade da fluorose dental. Assim, o chá preto não seria
uma fonte significativa de exposição ao flúor no nosso
país; entretanto, a indústria é capaz de mudar hábitos
culturais. Desta forma, o chá preto tendo o atrativo do
“Iced Tea” passa a ser consumido. A Tabela 2-16 mos-
tra grande variabilidade (de 0,01 a 1,91 mg) na quanti-
dade de flúor nesses produtos. Isto é devido ao fato de
que entre esses chás há o tipo mate, no qual a quantidade
de flúor é desprezível, e o tipo preto entre os quais um
deles chegou a apresentar quantidade que se uma crian-
ça de 12 kg ingerisse uma lata/dia seria submetida a
uma dose 2 vezes superior ao limite máximo em ter-
mos de fluorose clinicamente aceitável.
Outra fonte de flúor que oferece risco em termos
de fluorose dental no Brasil são as águas minerais. Aná-
lise feita em mais de uma centena de amostras mos-
trou: 1) Águas com concentração de flúor significati-
va, em termos de benefício para o controle de cárie,
nem sempre descrita na embalagem. O risco do consu-
mo destas águas em termos de fluorose dental depen-
derá da conscientização de quem prescreve ou conso-
Tabela 2-16 Quantidade de flúor (mg) em chás para
infusão e prontos para consumo.
Tipo de chá mg F/sachet ou unidade
Ervas e frutas 0,001
Preto 0,20 (0,08-0,40)
Pronto 0,54 (0,01-1,91)
me, considerando a importância do benefício. Assim,
se a criança mora em uma região em que a água fluore-
tada mas a família bebe água mineral, o médico ou o
dentista poderão prescrever medicamentos fluoretados
levando a uma sobredose em termos de fluorose. O
mesmo ocorreria em região sem flúor na água de abas-
tecimento público, se forem prescritos suplementos de
flúor e essas águas minerais tivessem sido consumidas.
2) Também foram encontradas águas minerais com
concentração de flúor acima do ótimo em termos de
risco–benefício. Deste modo, em uma delas observou-
se 4,4 ppm de F. Um copo dessa água seria a dose diá-
ria limite para uma criança de 10 kg em termos de ris-
co de fluorose, do ponto de vista estético. (Deve ser
ressaltado que o fabricante descrevia esse valor na ro-
tulagem, mas esta água, segundo a legislação brasilei-
ra, não poderia estar à venda. Surpreendentemente, um
ano após a divulgação dessas análises, o produtor pas-
sou a anunciar na embalagem “0,44 ppm”. Entretanto,
análises posteriores confirmaram os mesmos 4,4 ppm).
Portanto, trata-se de um assunto sério para o qual não
houve solução até o momento em termos de regulamen-
tação num nível nacional. Destaque-se iniciativa da Câ-
mara Municipal de São Paulo, que aprovou lei proibin-
do a comercialização de águas minerais com índice su-
perior a 0,8 ppm de flúor. Por outro lado, estas águas
minerais com concentrações ótimas (0,6 a 0,8 ppm F)
ou acima do ótimo são principalmente de fontes da re-
gião Sul e Sudeste do Brasil, mas também foram encon-
tradas em produtos importados. Cabe ressaltar que em-
bora não tenha sido encontrada concentração alta em
águas minerais de outras regiões brasileiras, isto não quer
dizer que não possam existir. A Tabela 2-15 mostra que
não é possível prever onde existe flúor natural no Brasil.

Fontes não convencionais de exposição ao flúor
e risco de fluorose dental. Fluorose dental tem
sido relacionada a outras fontes como, por exem-
plo, poluição devido à queima de carvão. Isto tem
sido documentado na China, tanto pela exposição
dentro de casa como fora. Os níveis de exposição
são tão altos que atingem concentrações relaciona-
das inclusive com a fluorose esquelética em adul-
tos. Embora no Brasil nada se tenha descrito sobre
poluição e fluorose dental, a poluição ambiental
em Cubatão, (SP) em volta das fábricas de adubo,
não pode ser ignorada. Na África (Quênia), a fluo-
rose dental tem sido relatada devido ao hábito de
se usar uma rocha (magadi) para colocar na água
usada para o preparo de alimentos. Esta rocha, de
origem vulcânica, chega a atingir 17.000 ppm F,
sendo usada nas regiões montanhosas para permi-
tir a ebulição da água. Estes relatos servem para
reflexão quando do aumento da prevalência de
fluorose dental, sem causa aparente. Uma outra
fonte de exposição ao flúor não-convencional são
alimentos infantis industrializados. Em trabalho em
 Uso do Flúor e Controle da Cárie como Doença
andamento, altas concentrações têm sido encon-
tradas em alguns tipos de alimentos. Se todo o flúor
presente for absorvido, pode ser fonte significati-
va de risco de fluorose dental.
Cabe reiterar que a fluorose dental é decorrente da
concentração de flúor no sangue. Para que esta concen-
tração se mantenha constante, é necessária a ingestão
contínua (diária) durante a formação dos dentes.
Múltiplas fontes de exposição ao flúor e
risco de fluorose dental
Do ponto de vista do uso coletivo de flúor em
Odontologia no Brasil, a preocupação maior está na
associação do uso de água fluoretada e dentifrícios fluo-
retados por crianças. Isoladamente, eles estão relaciona-
dos com níveis de fluorose dental que não despertam a
atenção da população nem das autoridades sanitárias,
por serem percebidos apenas pelo dentista; de qual-
quer maneira, esses métodos são importantes pelo be-
nefício de que trazem tanto com relação à redução da
cárie como da fluorose dentais. Entretanto, o uso inade-
quado de ambos pode fazer aumentar a prevalência da
fluorose dental e comprometer a estética bucal.
Assim, dados de pesquisa efetuada nos EUA mos-
trou que 71% dos casos de aumento da prevalência de
fluorose dental, em regiões de água fluoretada, devem
ser atribuídos à escovação com dentifrício fluoretado
mais de uma vez por dia, usando uma quantidade mai-
or que o equivalente a uma ervilha. Por outro lado, este
mesmo trabalho mostrou que a escovação mais que uma
vez por dia, com uma quantidade de pasta fluoretada
não maior que o equivalente a uma ervilha, não estava
associada com risco aumentado de fluorose dental.
Duas pesquisas, recentemente concluídas no Brasil, de-
terminaram tudo o que as crianças ingeriram de flúor
pela água e dentifrício para se estimar o risco de fluorose
dental. A Tabela 2-17 mostra estes resultados.
Considerando ser 0,07 mg F/dia/kg de peso corpo-
ral o limite em termos de uma fluorose clinicamente
aceitável, os resultados dessa tabela mostram que em
termos de média, não há preocupação. Por outro lado,
há grande variabilidade, o que preocupa em termos de
indivíduo. Deve ser enfatizado que essas doses estão
superestimadas porque foram baseadas na quantidade
de flúor ingerido e não no absorvido. Assim, com rela-
ção à dieta, a quantidade absorvida vai depender de se
Tabela 2-17 Dose média de flúor (variabilidade) que crianças (n=30) são submetidas pela dieta e dentifrícios fluoretados.
mg F/dia/Kg de peso corporal*
Fonte
Ibiá, MG
Dieta (H2OF + Alimentos) 0,027 (0,011-0,072)
Dentifrício Fluoretado 0,061 (0,011-0,181)
*Limite = 0,07
61
a criança bebe água durante as refeições ou com o estô-
mago vazio. Com relação ao dentifrício, vai depender
de se a escovação é feita logo após a refeição e do abra-
sivo presente na pasta.
Em acréscimo, esses trabalhos mostraram correla-
ção entre dose e quantidade de pasta utilizada pela cri-
ança. Deste modo, comprovou-se experimentalmente
que a quantidade utilizada de dentifrício por escovação
deve ser considerada em termos de risco de fluorose
dental. Por outro lado, que a prevalência de fluorose
dental em populações expostas unicamente a dentifrí-
cio fluoretado é menor do que se esperaria. Isto tem
sido explicado por duas razões: a) a freqüência de es-
covação é menor do que a relatada. A dose de flúor a
que crianças foram submetidas pelo dentifrício em Ibiá
e Piracicaba foi baseada na quantidade de dentifrício
ingerida multiplicada pelo número de escovações/dia
relatados pelas mães. Em ambas as cidades, a média
descrita foi maior que 2 vezes por dia podendo estar
superestimada; b) nem todo flúor ingerido é absorvi-
do, o que depende da presença de alimento no estôma-
go e do tipo de abrasivo no dentifrício. Neste particu-
lar, aproximadamente 50% das crianças usavam o den-
tifrício Sorriso, o qual apresenta cálcio no abrasivo, o
que reduz a absorção de flúor.
Entretanto, a preocupação com o uso de dentifrí-
cio fluoretado por crianças e risco de fluorose dental
tem possibilitado a sugestão de algumas alternativas:
■ Dentifrício não fluoretado. Tendo em vista a im-
portância do flúor no controle da cárie é uma medi-
da que não encontra respaldo científico. Por outro
lado, isto poderia ser admissível do ponto de vista
individual, mas não populacional. Deste modo, se
uma família tem controle absoluto sobre os fatores
que levam ao desenvolvimento da cárie a criança
não precisa de flúor. Trata-se de uma situação extre-
mamente particular e de difícil extrapolação para a
maioria.
■ Dentifrício com concentração reduzida de flúor.
Além de não haver comprovação da mesma eficiên-
cia de um dentifrício com 500-600 ppm F em rela-
ção ao convencional, isto não resolveria o proble-
ma do risco de fluorose em termos de indivíduo.
Assim, de acordo com a tabela 16 há crianças que
são submetidas a doses extremas de 0,21mg F/kg
(água + dentifrício). Se elas utilizarem um dentifrí-
Piracicaba, SP
0,039 (0,020-0,062)
0,052 (0,019-0,114)
62 Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades
cio com a metade da concentração de flúor a dose
total será de 0,15 portanto ainda 2 vezes superior
ao limite de uma fluorose clinicamente aceitável.
Para este cálculo foi considerado que a contribui-
ção do dentifrício é de 60% e a água contribui com
40% do flúor para a dose total. Assim, a simples
redução da concentração de flúor nos dentifrícios
não resolve o problema individual da fluorose den-
tal, sendo necessárias outras medidas.
■ Usar uma pequena quantidade. A princípio tra-
ta-se da medida mais importante que encontra res-
paldo nos dados epidemiológicos e nas pesquisas
sobre dose e quantidade de dentifrício utilizada pe-
las crianças. Por outro lado, isto exige ações edu-
cativas permanentes por parte de todos e principal-
mente dos fabricantes, alertando para quanto usar
de dentifrício por escovação. Ao mesmo tempo seria
importante ter dados de que uma pequena quanti-
dade teria o mesmo efeito que a convencional. Uma
outra alternativa tem sido:
■ Usar solução de NaF a 0,02%. Isto tem sido su-
gerido para a primeira infância. Recomenda-se pas-
sar com cotonete nos dentes das crianças. Embora
possa ser mais seguro do que usar dentifrício, em
termos de benefício corresponde a usar flúor a 90,0
ppm contra 1000–1100 dos dentifrícios. Uma com-
paração do efeito destas soluções no controle do
desenvolvimento de cárie em dentes decíduos sub-
metidos in vitro a um alto desafio cariogênico apre-
sentou resultados mostrados na Tabela 2-18. Fo-
ram comparados os efeitos do tratamento com den-
tifrício não fluoretado (Placebo), dentifrício fluo-
retado usando quantidades convencionais (QC =
0,69 g) ou pequena quantidade (PQ = 0,11 g), em
relação a aplicação de NaF a 0,02%.
Os resultados indicam que a solução de NaF a
0,02% não foi capaz de reduzir a progressão de cárie
em relação ao tratamento controle sem flúor. Por outro
lado, houve menor perda de mineral quando do uso do
dentifrício fluoretado e o efeito da quantidade de pasta
usada não foi significativo. Isto é relevante, tendo em
vista que há relação entre quantidade de pasta usada e
risco de fluorose dental. Assim, se na primeira infân-
Tabela 2-18 Desenvolvimento de cárie em dentes decí-
duos submetidos aos tratamentos.
Tratamentos % PDS* Dureza da lesão
de cárie
Placebo 82,0a 8549,6a
DentifrícioF (QC) 53,9b 13518,2b
DentifrícioF (PQ) 58,7b 13035,7b
NaF a 0,02% 82,4a 10334,6a
*Porcentagem de perda de dureza superficial do esmalte.
cia os pais forem conscientizados para escovarem os
dentes das crianças usando pequena quantidade de pas-
ta, educarão filhos para no futuro fazerem o mesmo
quando se tornarem independentes para se autocuida-
rem. As orientações de quanto de dentifrício usar va-
riam desde a “quantidade equivalente a uma ervilha”,
a “técnica transversal” ou simplesmente tocar a escova
na parte interna da tampa ou no bico do tubo de pasta
ao invés de espremer a pasta sobre a escova. Alguns
dentifrícios têm uma tampinha na qual fica uma peque-
na quantidade de pasta (0,16 g). Isto seria suficiente
para escovar os dentes. Alguns fabricantes de produtos
de higiene oral, conscientes da importância do assun-
to, têm desenvolvido escovas infantis com um circulo
central de cerdas coloridas indicando que a quantidade
de dentifrício deve se limitar aquela área.
Em conclusão, considerando que o flúor do dentifrí-
cio é fundamental para o controle da cárie dental po-
rém há risco de aumento da prevalência da fluorose
dental onde a água é fluoretada, recomenda-se: a) a
escovação por crianças pequenas deve ser supervisio-
nada até que compreendam o significado e usem pe-
quena quantidade de dentifrício; b) o dentifrício não
deve ficar ao alcance de crianças de pequena idade,
para não incentivar a ingestão voluntária; c) a criança
deve ser estimulada a cuspir para adquirir este reflexo
o mais cedo possível; d) os pais ou responsáveis de-
vem ser orientados da importância de usar uma peque-
na quantidade de dentifrício. Deve ser enfatizado que
é mais importante escovar os dentes 3 vezes por dia usan-
do 0,1 g de pasta fluoretada do que utilizar uma quan-
tidade 10 vezes maior (1,0 g), porém só 1 vez por dia.
Por outro lado, a aceitação da fluorose dental de-
pende da cultura dos indivíduos. Ela foi considerada
até normal e uma conseqüência da necessidade de inge-
rir flúor para o controle da cárie. Por outro lado, atual-
mente há consenso de que não é necessário o flúor es-
tar incorporado no dente para seu efeito cariostático.
Ao mesmo tempo sempre foi dito que seria preferível
fluorose dental que cárie severa. Por outro lado, haven-
do redução de cárie passa a haver um questionamento
natural se não seria possível também conviver sem fluo-
rose dental. Entretanto, para muitos por uma questão
de saúde pública o método mais indicado de usar flúor
local é indiretamente através da sua ingestão. Assim, o
compromisso é manter esta fluorose dental sem com-
prometer a estética do indivíduo. Até que estas altera-
ções sejam só de percepção do dentista qualificado em
diagnóstico e não comprometa a sociabilidade do pa-
ciente, espera-se que a saúde da população esteja aci-
ma de outros interesses.
CONSIDERAÇÕES FINAIS

Tendo em vista que o flúor interfere na dinâmica
do processo de cárie, deve ser considerado mais
 Uso do Flúor e Controle da Cárie como Doença
importante sua presença constante no meio ambien-
te bucal ao invés da sua incorporação ao dente.
Assim dois meios de usar flúor se destacam:

Água fluoretada. Este meio garante concen-
trações pequenas e constantes de flúor na cavi-
dade bucal controlando cárie tanto em crianças
como em adultos quando, continuamente, inge-
rem água adequadamente fluoretada. Trata-se
de um método importante do ponto de vista de
custo/benefício, sendo ainda relevante para mui-
tos países em termos de saúde pública. Por ou-
tro lado, sua importância tende a diminuir ou
desaparecer a medida que outros meios de usar
flúor consigam preencher as peculiaridades des-
te método.

Dentifrício fluoretado. Trata-se do meio mais
racional de usar flúor, pois ao mesmo tempo
que placa dental é desorganizada pela regulari-
dade da escovação, mantém-se flúor constante
no meio ambiente bucal para interferir com a
progressão da cárie dental. Ele é importante para
pessoas de todas as idades, controlando cárie
primária ou secundária, tanto em esmalte como
em dentina radicular. Dependendo da qualida-
de de vida da população, o uso abrangente de
dentifrício fluoretado pode tornar água fluore-
tada um método dispensável.
 O efeito do flúor é essencialmente terapêutico re-
duzindo a progressão da lesão de cárie ou paralisan-
do-a. Assim, a associação de meios de usar flúor:

Pode ser importante, quer seja do ponto de vis-
ta populacional como individual, considerando
o risco e ou atividade de cárie presente. Deste
modo a associação de água fluoretada e/ou den-
tifrício fluoretado ao uso de bochecho fluore-
tado ou aplicação tópica profissional continua
válida.

Deve ser feita mas também interrompida quan-
do da diminuição do risco ou atividade de cárie.

Pode, em determinadas situações clínicas, não
ser a solução mais apropriada para o controle
da doença uma vez que, isoladamente, flúor não
impede o desenvolvimento de cárie.
 O flúor não interfere nos fatores responsáveis pela
doença cárie mas reduz a manifestação da sua pro-
gressão. Assim, efeito maior será obtido quando
da associação com:

Limpeza dental, desorganizando periodicamen-
te placa dental. Quando o acesso mecânico não
63
for possível, o controle químico de placa usan-
do substâncias antibacterianas pode ser viabili-
zado.

O controle da dieta, reduzindo a freqüência de
consumo de carbohidratos fermentáveis e par-
ticularmente da sacarose.

O controle químico terapêutico de placa den-
tal, se a microbiota estiver desequilibrada.
 O efeito do flúor no controle da cárie não depende
da sua ingestão durante a formação dos dentes.
Assim, meios sistêmicos sem impacto em termos
de saúde pública não têm indicação. Deste modo,
suplementos de flúor:

“Pós-natal” não deveriam ser prescritos pois,
do ponto de vista individual é mais adequado
escovar os dentes com dentifrícios fluoretados.

“Pré-natal” carecem de qualquer fundamenta-
ção em termos de benefício para o feto.
 Paralelamente ao declínio de cárie há relatos de
aumento de fluorose dental. Assim, é fundamental
uma exposição apropriada que garanta os benefí-
cios do flúor no controle da cárie sem maiores pre-
ocupações com efeitos colaterais. Deste modo:

Suplementos de flúor pós-natal não devem ser
prescritos, pois as posologias são empíricas.

A concentração de flúor na água deve ser moni-
torada.

O uso de dentifrício fluoretado por crianças de
pequena idade deve ser orientado em termos
da quantidade usada. Isto é de relevância maior
em regiões de água fluoretada.

Outras fontes de exposição a flúor podem con-
tribuir para uma ingestão excessiva e devem ser
conhecidas e/ou evitadas. Assim, água mine-
ral, chá preto e alguns alimentos infantis indus-
trializados podem conter alta concentração de
flúor em termos do risco de fluorose dental com
comprometimento estético.
Em conclusão, a redução de cárie atualmente cons-
tatada em vários países, inclusive no Brasil, pode ser
atribuída a exposição a um ou mais meios de usar flúor.
Por outro lado, há expectativas com relação ao aumen-
to da prevalência de fluorose dental. Assim, os conheci-
mentos sobre flúor acumulados no século XX são im-
portantes não só para permitir o controle da progres-
são da cárie em todos os indivíduos mas para fazer isto,
de modo responsável e com segurança, sem grandes
preocupações com fluorose dental.
64 Odontologia Restauradora – Fundamentos e Possibilidades
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