Tratamento Restaurador Atraumatico Monnerat 2015

ABORDAGEM CLÍNICA EM SAÚDE PÚBLICA
TRATAMENTO
RESTAURADOR
ATRAUMÁTICO
Abordagem Clínica em Saude Pública
ANTÔNIO FERNANDO MONNERAT

E COLABORADORES
TRATAMENTO RESTAURADOR
ATRAUMÁTICO – ABORDAGEM
CLÍNICA EM SAÚDE PÚBLICA
ISBN: 978-85-352-7684-8; PII: B978-85-352-7684-8.00021-9; Autor: MONNERATBRAZIL; Documento ID: 00021; Capítulo ID: c0105
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TRATAMENTO RESTAURADOR
ATRAUMÁTICO – ABORDAGEM
CLÍNICA EM SAÚDE PÚBLICA
Antonio Fernando Monnerat

Professor Associado do Departamento de Dentística da Faculdade
de Odontologia –UERJ
Coordenador do Projeto de Extensão em TRA da UERJ
Doutor em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da UFRJ
Mestre em Dentística pala Faculdade de Odontologia da UERJ
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ISBN: 978-85-352-7684-8
ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-8271-9
Capa
Studio CreamCraker
Editoração Eletrônica
Thomson Digital
Ilustrações
Figuras 6-1, 6-2, 7-1, 7-2, 7-8, 8-12, 8-13, 8-14, 8-15, 8-16, 8-17, 8-18, 8-19, 8-20, 8-21, 8-22, 8-23, 8-24.
Margareth de Castro Baldissara Moreira
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Abordagem Clínica em Saúde Pública
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O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
M756t
Monnerat, Antonio Fernando.
Tratamento restaurador atraumático : abordagem clínica em saúde pública /
Antonio Fernando Monnerat. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015.
il. ; 28 cm.
Inclui bibliografia e índice
ISBN 978-85-352-7684-8
1. Cáries dentárias - Tratamento. 2. Materiais dentários. I. Título.
14-17508 CDD: 617.63406
CDU: 616.314-002-08
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A minha esposa, Aline, e a minhas filhas, Maria Fernanda e Maria Izabel, pelo incentivo
recebido em cada sorriso e abraço.
Aos meus pais, pelo exemplo de amor e educação.
A estas pessoas, dedico este livro como marco da maturidade que venho conquistando,
pois escrever sobre o que pode fazer a diferença na vida das pessoas é uma conquista
que tive graças a elas.
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Agradecimentos
p0010 A todos os autores dos capítulos, pela confiança. pela visão de seus gestores e pelo empenho das
p0015 A toda a equipe do Projeto TRA Resende, atual e equipes.
àqueles que passaram deixando este maravilhoso Aos meus ex-alunos, que participaram dos cursos p0045
legado: Aline Monnerat, Lucimara de Paula, Eliana de TRA onde vi a “brasa virar fogo”.
de Araújo, Sibélia Dias, Anne Poly Rocha, Flagner Ao Professor Urubatan Medeiros, meu agradeci- p0050
Souza, Thiago Rangel, Isabela Portela, Carolina Bor- mento pelo belo prefácio.
ges, Gabriela Salvador, Fernanda Macedo, Viviane Ao Professor Imparato que, mesmo sem conhe- p0055
Fernandes, Ana Lúcia Miceli, Queila Braga, Thainan cê-lo, pude compreender sua grandeza profissional
Marinho, Narayana Costa, Camila Leal, Ingrid Ribei- quando ainda pouco sabia sobre TRA, lendo com o
ro, Carolina Cadette, Endy Maciel, Carolina Barquete, máximo de atenção seu magnífico livro.
Mariana Dias. À Fundação de Amparo à Pesquisa do estado do p0060
p0020 À Adriana Coscarelli que, além de escrever comigo Rio de Janeiro (FAPERJ), pelo apoio ao projeto atra-
o capítulo introdutório, me ajudou na organização vés do Apoio a Projetos de Extensão (EXTPESQ 2010)
dos diagramas e na agenda do livro. e pela Bolsa de Treinamento e Capacitação Técnica
p0025 À Universidade do Estado do Rio de Janeiro, (TCT nível 5).
especialmente o Departamento de Extensão da SR-3, Às empresas Nova DFL, Duflex, 3M ESPE e Colgate p0065
que sempre apoiou o Projeto de Extensão em TRA. por acreditarem no TRA, apoiarem o Projeto TRA
p0030 À Direção da Faculdade de Odontologa, pela via- da UERJ e investirem nos materiais que viabilizam
bilização do projeto e do livro. a técnica.
p0035 Aos Professores do Departamento de Dentística da E um Agradecimento especial aos diretores da p0070
FO-UERJ, que apoiaram este projeto. Nova DFL, Lauro, Marco Antônio, Mauro e Francisco
p0040 Às Prefeituras de diversos municípios nos quais que apoiaram incondicionalmente o lançamento
o projeto capacitou mais de 2.000 profissionais, deste livro.
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Prefácio
p0010 Desde o início da estruturação da Odontologia como Essa lacuna agora é preenchida com a obra Trata- p0040
profissão travamos uma luta sem tréguas contra os mento Restaurador Atraumático – Abordagem Clínica em
ecossistemas microbianos da cavidade bucal que, Saúde Pública, que traz um elenco dos mais gabarita-
juntamente com uma coleção de outros fatores, indu- dos estudiosos do assunto, aliando os conhecimentos
zem ao surgimento da doença cárie e suas sequelas. da prática clínica aos da saúde coletiva.
Ao longo de todos esses anos muitas alternativas Antônio Monnerat e seus colaboradores fazem um
p0015 p0045
para combater essa doença foram testadas, desde o passeio pelos mais diversos cenários que permeiam
início, com técnicas altamente invasivas e com materiais o tema com cores metodológicas que explodem em
sem compatibilidade adesiva e biológica, até os tempos conhecimento concreto permitindo ao leitor uma
atuais, em que as técnicas minimamente invasivas e viagem plena de sabedoria sobre o assunto.
com materiais adesivos e biocompatíveis apresentam-se Esse passeio científico engloba desde as indicações
como solução dentro do atual estágio da ciência. do TRA, a imprescindível educação do paciente para p0050
Ainda assim, persiste um grande desafio que é a realização de autocuidados, os problemas na apli-
p0020 equacionar as sequelas deixadas pela doença des- cação da técnica, as comparações entre a utilização
de as primeiras perdas minerais até cavidades per- em clínica privada e em saúde coletiva e muito outros
feitamente definidas, com técnicas cientificamente temas de relevo, sem deixar de fora a importante
aceitas e de largo alcance populacional, que possam reflexão sobre o futuro da técnica.
ser utilizadas em saúde coletiva. Ter a liberdade de expor o conhecimento científico
Surge, então, como alternativa o tratamento restau- de forma precisa e de fácil compreensão é virtude de
p0055
rador atraumático, cujos estudos iniciais nos levam poucos autores, que aqui vemos com muita fartura
p0025
de volta à década de 1980, quando foi idealizado na e que certamente contribuirá em muito para a com-
Universidade de Gröningen (Netherlands) para ser preensão da técnica e de sua aplicabilidade em popu-
utilizado em comunidades socialmente deprimidas lações que necessitam de cuidados e que as técnicas
e sem acesso à luz elétrica. ditas “convencionais” não tem conseguido dar res-
Daquele tempo até o presente momento, muitos postas adequadas pelo grande acúmulo de neces-
estudos foram implementados e a técnica passou por sidades acumuladas ao longo dos tempo.
p0030 adaptações que permitem a sua realização em cen- Desta forma, Tratamento Restaurador Atraumático –
tros urbanos providos de eletricidade e saneamento Abordagem Clínica em Saúde Pública passa a ser uma
básico, assim como os materiais evoluíram de forma obra imprescindível para o clínico interessado em obter p0060
a permitir completa adesividade, podendo ser am- mais conhecimento e alternativas de tratamento para
plamente utilizada na saúde coletiva, resolvendo o a sua clientela, e para os gestores de saúde coletiva que
problema de centenas de milhares de pessoas que poderão propiciar treinamento adequado a seus profis-
sofrem com a doença cárie dentária. sionais com respaldo científico de excelente qualidade.
Entretanto, os sistemas de saúde ainda não ab-
Urubatan Medeiros
sorveram essa técnica como procedimento padrão
para as situações clínicas indicadas, muito mais Doutor em Odontologia (USP)
p0035
pelo desconhecimento de seus fundamentos técnico- Professor Titular do Departamento p0065
-científicos do que pela sua comprovada eficiência. de Odontologia Preventiva e Comunitária – UERJ p0070
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Apresentação
p0010 O livro aborda o Tratamento Restaurador Atraumáti- Com a valorização da Odontologia Comunitária p0025
co (TRA), muito conhecido no Brasil por sua sigla em através do Programa do Governo Federal “Brasil
inglês, ART. Esta técnica odontológica restauradora é Sorridente” (2004), os profissionais e gestores de
utilizada principalmente em odontologia de saúde odontologia têm se interessado por este procedimento.
pública, mas vem, cada vez mais, sendo aplicada em Por outro lado, a odontologia tradicional, tecnológica,
consultórios e clínicas particulares. tem dificuldade em aceitar um procedimento sim-
Os principais atributos da técnica são simplici- plificado, que não exige equipamento. Por ser uma
p0015
dade, alta resolutividade frente à cárie dental, baixo técnica restauradora, muitas vezes, profissionais de
custo levando-se em conta a pouca infraestrutura saúde pública também não conseguem executá-la
operacional necessária, não necessitar de equipamen- de forma correta.
tos odontológicos nem de anestesia, sendo indicada Dúvidas como de que forma colocar o TRA em
p0030
principalmente para crianças e em locais de grande prática em diferentes ambientes, indicações técnicas,
demanda de atendimento odontológico, visto que é limitações do procedimento, nível de confiabilidade
um procedimento rápido de ser executado. do material restaurador permeiam a mente do profis-
Destacada nos manuais e cadernos de atenção sional que, por sentir-se inseguro, prefere não lançar
p0020 básica à saúde do Minsitério da Saúde, esta técnica mão do TRA.
foi desenvolvida em meados da década de 1980 pelo Com isto, os autores pretendem posicionar a técni-
Professor Jo Frenken que em 1994 publicou um livro, ca nos seus mais variados pontos de vista, objetivan- p0035
traduzido para português no ano seguinte, sobre este do tornar este livro uma ferramenta para a melhoria
procedimento. da saúde bucal.
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Introdução
p0010 Mais do que um livro, o resultado de um projeto. A partir de 2008, trabalhávamos no projeto, eu, p0025
p0015
No segundo semestre de 2007, morando em minha esposa Aline e alguns alunos da graduação
Resende desde 2001, cidade no sul do Estado do voluntários e um aluno também de graduação bolsis-
Rio de Janeiro, eu trabalhava no Departamento de ta, somente com nosso entusiasmo e algum dinheiro
Dentística da Faculdade de Odontologia da UERJ. que saía do meu bolso. Elegemos alguns locais para
Naquela época, acreditava que precisava ficar mais atuarmos uma vez na semana: Creche da Casa da
perto do objetivo maior da minha profissão, que é de Amizade; Centro Espírita Joana de Angelis; Comu-
promover saúde para a população. Como professor nidade de Assentados Rurais Terra Livre e a Clínica
de Dentística, minha condição de chegar a este fim do CEO Penedo para onde enviávamos os pacientes
era bem limitada. Determinado, submeti à análise que necessitavam de procedimentos mais complexos.
do Departamento um novo projeto, de restauração, Cada local tinha suas necessidades, características e p0030
mas não mais um projeto de estética, clareamento problemas. Contudo, um ponto era comum: gestores
ou cerâmicas, e sim um projeto que levaria alunos altamente interessados somente em proporcionar
da faculdade para o interior do estado para praticar uma assistência odontológica melhor ao seu público.
o TRA em comunidades e escolas com pouco ou ne- Atuamos até hoje na Casa da Amizade com crian- p0035
nhum acesso à odontologia. ças de 0 a 4 anos, onde os professores recebem noções

A primeira ideia era atuar capacitando dentistas de saúde bucal e treinamento sobre higienização.
p0020 da prefeitura de Resende na técnica. Assim comecei, Neste local, conseguimos agir na idade ideal, logo
ainda sem bolsista, a trabalhar com um pequeno poucas crianças têm cárie. Estas, com muita calma,
grupo de profissionais, utilizando as dependências as familiarizamos com os dentistas e, no momento
do Centro de Estudos Odontológicos Penedo (CEO certo, decidimos por realizar as restaurações. Nesta
Penedo). Pretendia começar a atuar em alguns locais hora, o TRA mostra a sua relevância: sem dor, sem
no município com estes profissionais utilizando a anestesia e rápido. Trazemos estas crianças, que já
técnica. Contudo, a ainda pouca experiência nesta com tenra idade desenvolveram cárie, para o convívio
área, aliado ao desinteresse de alguns me fizeram odontológico sem trauma e as vemos receptivas às
ver que eu teria que trabalhar somente com meus ações educativas.
alunos. Anos mais tarde, eu entenderia melhor do No Centro Espírita Joana de Angelis atendíamos p0040
que era necessário para capacitar e colocar o TRA pacientes de todas as idades. Como é um local aberto
de fato em prática em serviços de saúde pública. O à comunidade, tivemos muita dificuldade de con-
melhor que posso dizer sobre isto é: é necessário excluir os tratamentos. Atuamos lá de 2008 a 2011. Em
tremo interesse do gestor. Sem isto, não desperdice seguida, o Centro entrou em obras e não consegui-
sua energia. Depois de ministrar curso em dezenas mos agendar nosso retorno, que em algum momento
de prefeituras pelo Brasil, entendi, com tristeza, que acontecerá, com o objetivo de corrigir esta questão
o cargo de coordenador de saúde bucal, na maioria de descontinuidade do tratamento.
das vezes, é do dentista ou de um amigo do prefeito, A Comunidade Terra Livre sempre foi o local que p0045
e este raramente tem alguma noção do que é saúde mais nos interessou. Primeiro por sermos de cidade
pública. Contudo, exceções existem e promovem grande, o ambiente rural sempre é atrativo. Uma vez
resultados fantásticos. que o Terra Livre é um assentamento rural esquecido
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ISBN: 978-85-352-7684-8; PII: B978-85-352-7684-8.00027-X; Autor: MONNERATBRAZIL; Documento ID: 00027; Capítulo ID: c0135
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xiv INTRODUÇÃO
pelas autoridades, distante de tudo pelo fato de não Desde então, diversas prefeituras entraram em conta-
existir transporte público para lá, o projeto se torna to com o nosso projeto solicitando este treinamento.
ainda mais importante. Para se ter uma ideia, o mora- Até a entrega deste manuscrito foram mais de 30
dor de lá precisa andar 300 metros por um pasto, pegar cidades de diferentes Estados. Percebemos então que
canoas literalmente furadas, atravessar o Rio Paraíba, o impacto de nosso projeto poderia ser muito maior
andar mais uns 200 metros até o ponto do ônibus, se seguíssemos atuando com essas capacitações.
descer do ônibus na via Dutra (autoestrada que liga Rio Mas, nem por um instante, apesar de algumas di- p0060
a São Paulo), atravessar as duas pistas, andar mais um ficuldades, deixamos de atuar em nossa assistência
quilômetro aproximadamente para chagar ao posto de em Resende e Penedo. Entre 2010 e 2012 tivemos o
saúde. Pergunto: você acha que alguém faz tratamento apoio financeiro da FAPERJ (Fundação de Amparo
odontológico por lá? Nunca, só com dor valerá este à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro), através do
périplo. Para chegar lá, sem ser pela canoa, precisamos Apoio à Projetos de Extensão, quando adquirimos um
enfrentar uma estrada difícil, principalmente em perío- equipamento móvel e tivemos recurso para compra de
dos chuvosos, o que às vezes impede-nos de ir. materiais de consumo e para transporte dos alunos.
p0050 Uma associação de dentistas mantém o CEO Pe- Em 2011, conseguimos pela FAPERJ uma bolsa p0065
nedo. que objetiva oferecer cursos de pós-graduação de Treinamento e Capacitação Técnica para dentista
para dentistas. Neste local, o projeto atua recebendo (TCT nível 5).
os pacientes das demais comunidades que neces- No ano de 2012, passamos a ter mais uma bolsa p0070
sitam de procedimentos mais complexos e que não de graduação e em 2014 conseguimos a 3ª bolsa.
podem ser feitos em campo. Dentre estes, exodontias, Em 2013, o projeto foi apresentado no “Congreso p0075
pulpotomias e restaurações extensas. Além disto, Iberoamericano de Extensión Universitária” na cida-

Penedo, município de Itatiaia, vizinha à Resende, tem de de Quito, Equador.
bairros bastante carentes em termos de odontologia. Em 2014, ampliamos nossa atuação para aten- p0080
Desta forma, possibilitamos o atendimento pelo TRA dimento de gestantes de alto risco do Ambulatório
de crianças desta localidade também. Pré Natal do Hospital Universitário Pedro Ernesto
p0055 Em 2011, após um curso de TRA na nossa Faculda- (HUPE) da UERJ.
de, tive a oportunidade de conhecer o então coorde- Enfim, toda esta experiência nos levou a um livro p0085
nador de saúde bucal da prefeitura do Rio de Janeiro, que, com ajuda de alguns professores e ex-alunos, pre-
Dr. Roberto Raposo. Neste dia iniciou-se uma nova tende além de informar, fornecer elementos práticos
fase do projeto, pois começamos a treinar a equipe da para a introdução ou melhora do TRA em qualquer
atenção básica desta prefeitura na técnica TRA. Esta ambiente, odontológico ou não. Espero sinceramente
capacitação foi feita com treinamentos e aula teórica, que você e sua equipe de trabalho aproveitem.
permitindo aproximadamente 400 profissionais a
se sentirem mais seguros e aptos a utilizar a técnica. Antonio Monnerat p0090
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Colaboradores
Adriana Melo Coscarelli José Roberto de Menezes Pontes.

Mestre em Dentística pela UNITAU Doutor em Odontologia / UERJ e Estomatologista /
Profa. de Dentística da Universidade Gama Filho RJ UERJ
Chefe da Seção de Estômato Odontologia e Prótese HC
I – INCA
Adriana Menucci Bachur da Silva
Mestranda em Prótese Dentária pela FO-UERJ
Especialista em Prótese Dentária pela FO-UERJ Marcia Frias Marinho
Cirurgiã-dentista para pacientes com necessidades Graduada pela Faculdade de Odontologia UFRJ
especiais do HEMORIO Especialista em Radiologia
Aline Borges Luiz Monnerat Marco Antônio Alencar de Carvalho

Doutoranda em Periodontia pela FO-UERJ Professor Adjunto FO-UERJ
Mestre em Odontologia Social pela UFF RJ Coordenador de Odontologia NAI-UNATI-UERJ
Bolsista Faperj Treinamento e Capacitação Técnica e da Disciplina de Odontogeriatria FO-UERJ
(TCT nível 5)
Maria Eduarda Assad

Camila Eestevam Dias Leal Cirurgiã-dentista graduada pela FO-UERJ
Mestranda em Prótese Dentária pela FO-UERJ Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia pela
Especialista em Prótese Dentária pela FO- UERJ UFF
Especialista em Periodontia pela PUC-RJ
Maria Eliza Barbosa Ramos

Cesar dos Reis Perez Professora Associada da FO-UERJ
Prof. Adjunto de Materiais Dentário Faculdade Pós-Doutoranda da FO-UFRJ
de Odontologia UERJ
Doutor em Dentística pela FO UERJ
Maria Isabel de Castro de Souza
Mestre em Odontopediatria UERJ
Flavia Cohen Carneiro Pontes Doutora em Odontologia UFRJ
Professora Adjunto Faculdade Professora Associada Disciplina de Saúde Bucal Coletiva
de Odontologia - Universidade Federal FOUERJ
do Amazonas
Doutora em Saúde Pública- Escola Nacional de saúde
Pública - Sérgio Arouca/ENSP / FIOCRUZ Mônica Israel
Mestre e Doutora em Patologia/UFF
Professora Adjunta de Estomatologia/UERJ
Fernanda Ribeiro de Carvalho
Especialista em Ortodontia FOUERJ
Monique Ferreira Silva
Mestre em Saúde Pública pelo IMS- UERJ
Ingrid Soares Ribeiro Especialista em Odontopediatria pela UNIGRANRIO
Cirurgiã-Dentista Graduada pela Faculdade Professora de Odontopediatria e de Pacientes com
de Odontologia da UERJ Necessidades Especiais da Faculdade de Odontologia
Voluntária do Projeto de Extensão TRA Resende de Valença( FOV)
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xvi COLABORADORES
Narayana S. da Costa Thainan de Assis Marinho

Mestranda em Periodontia Graduada pela Faculdade de Odontologia da UERJ
pela FO-UERJ Especialista em Odontopediatria pela FO UFRJ
Especialista em Periodontia PUC-RJ Cirurgiã-Dentista do Exército Brasileiro
Renato Mayhé Vera Soviero

Mestrando em Dentística - UERJ Mestre e Doutora em Odontopediatria UFRJ
Chefe Substituto Da Seção De Estômato Odontologia Profa. Adjunta da Disciplina de Odontopediatria
E Prótese Hc I – Inca da UERJ
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SUMÁRIO
1 Tratamento Restaurador Atraumático: Evolução e Situação Atual ...............................................................1

ANTONIO MONNERAT • ADRIANA DE MELO COSCARELLI
2 Vantagens ........................................................................................................................................................................................11
INGRID DOS SANTOS RIBEIRO • ANTÔNIO FERNANDO MONNERAT
3 Apoio Científico .........................................................................................................................................................................21

ALINE BORGES LUIZ MONNERAT
4 O Ambiente ...................................................................................................................................................................................29
MARCIA FRIAS MARINHO
5 A Educação e o Tratamento Restaurador Atraumático ....................................................................................49

THAINAN DE ASSIS MARINHO • ANTÔNIO FERNANDO MONNERAT
6 Cimentos de Ionômero de Vidro.....................................................................................................................................59

CESAR DOS REIS PEREZ
7 Decisões Clínicas sobre Remoção do Tecido Cariado ......................................................................................71

FLAVIA COHEN CARNEIRO PONTES
8 Indicações e Limitações .........................................................................................................................................................89

ADRIANA MENUCCI • ANTONIO FERNANDO MONNERAT
9 Tratamento Restaurador Atraumático Convencional ..................................................................................... 103

NARAYANA SOARES DA COSTA • ANTONIO FERNANDO MONNERAT
10 Tratamento Restaurador Atraumático Realizado no Ambiente Odontológico .............................. 113

CAMILA ESTEVAM DIAS LEAL • ANTONIO FERNANDO MONNERAT
11 Tratamento Restaurador Atraumático e Odontopediatria .......................................................................... 123

VERA MENDES SOVIERO
12 A Saúde Coletiva e o Tratamento Restaurador Atraumático ..................................................................... 139

MARIA ISABEL DE CASTRO DE SOUZA
13 Equipe de Saúde Bucal e TRA ......................................................................................................................................... 147

14 Para Onde Caminha a Técnica ....................................................................................................................................... 157

MARIA EDUARDA A. DUARTE • ANTONIO FERNANDO MONNERAT
15 Atendimento Odontológico a Gestantes................................................................................................................ 167

MÔNICA ISRAEL
16 Cardiopatas ................................................................................................................................................................................ 175

MARIA ELIZA BARBOSA RAMOS
17 Oncologia .................................................................................................................................................................................... 187

JOSÉ ROBERTO DE MENEZES PONTES • RENATO MAYHÉ
18 Envelhecimento Saudável: Uma Visão Contemporânea .................................................................................. 193

MARCO ANTÔNIO ALENCAR DE CARVALHO • FERNANDA RIBEIRO DE CARVALHO
19 Atendimento Odontológico a Pacientes Portadores de HIV/AIDS .................................................................199

MÔNICA ISRAEL
20 Atendimento Odontológico a Pacientes Especiais............................................................................................ 207

MONIQUE FERREIRA • SILVA
xvii
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c0005 1 Tratamento Restaurador
Atraumático: Evolução
e Situação Atual
ANTONIO MONNERAT • ADRIANA DE MELO COSCARELLI
OBJETIVO
p0010
u0010 • O objetivo deste capítulo é refletir sobre a visão do dentista a respeito do tratamento restaurador
atraumático (TRA), apresentando um breve histórico desta técnica e mostrando como ela tem
sido aplicada no Brasil, além de descrever o projeto de extensão universitária que levou ao
desenvolvimento deste livro.
p0020 TERMOS-CHAVE
u9015
p9025 histórico projeto TRA Resende tratamento restaurador u9025
u9020
atramáutico
p0035 Este livro é um instrumento para aprimorar e elucidar desenvolvimento, estratégias de educação em saúde,
uma técnica de caráter restaurador definitivo: o trata- como, por exemplo, uma abordagem técnica simples
mento restaurador atraumático, que teve sua origem para o tratamento da doença cárie.
em meados da década de 1980 e, desde então, tem sido
muito discutido em diversos congressos1 e embasado
por trabalhos científicos.2 Desta maneira, sistemati- Breve histórico do TRA st0015
zamos os pontos que permitem a implementação da
Inicialmente, o TRA foi desenvolvido dentro de um p0045
técnica, esclarecendo e contribuindo para o controle
programa de atenção à saúde pública implantado na
da cárie e melhoria na qualidade da saúde oral.
década de 1980 na faculdade de odontologia de Dar
p0040 Atuar de maneira educativa é fundamental, pois Es Salaam, na Tanzânia, pela necessidade de se encon-
proporciona conhecimentos técnico e científico me- trar um método de preservação dos dentes cariados
lhores aos profissionais de saúde e possibilita o de- em pessoas de todas as idades, tanto em países em
senvolvimento de ações preventivas, que asseguram desenvolvimento quanto em comunidades carentes,
resolutividade no atendimento dos pacientes em onde os recursos são escassos e a ausência de uma in-
diversos cenários clínicos. Logo, este livro não tem tervenção como esta levaria cada vez mais a extrações.3
a pretensão de mudar a filosofia do TRA, pois a in- Assim, a compreensão da necessidade de cuidados
tenção é que exista uma reflexão quanto ao momen- em saúde pública que associam aspectos preventivos
to atual da odontologia junto aos órgãos públicos e restauradores somada às evidências de que grande
de saúde, analisando o TRA no Brasil no século 21, parte da população tem dificuldade de acesso ao tra-
contextualizado a técnica dentro de um programa tamento odontológico convencional. Pensando nisso,
integral de saúde, com atitudes que extrapolem as o professor Jo Frencken realizou um estudo-piloto
ações clínico-restauradoras e incorporem, em seu precursor, por 9 meses, na zona rural da Tailândia, em
1
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2 ART – TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO
que utilizou instrumentos manuais para a remoção de Esta noção deriva basicamente de dois pontos: o p0070
cáries, com base na filosofia preventiva minimamente primeiro diz respeito ao comportamento clínico do
invasiva da estrutura dentária e na restauração da CIV que, de fato, apresenta gaps marginais após alguns
cavidade com um material adesivo, o cimento de meses de restauração concluída. Contudo, isto não
ionômero de vidro (CIV).4 A partir de então, o TRA significa falha da técnica, uma vez que, desde que o
foi descrito como uma técnica inovadora, indolor e paciente continue recebendo íons de flúor, através
de mínima intervenção para a abordagem de lesões de cremes dentais ou água fluoretada, a restauração
de cárie, recomendado, particularmente, em países funcionará como reservatório de flúor, sendo impos-
onde as técnicas operacionais eram desfavoráveis.5,6 sível a recidiva da cárie pelo gap formado ao seu redor.
O segundo ponto decorre de os profissionais não
p0050 Em 1994, por ser de baixo custo, eficaz e não utili-
atentarem para o uso específico do CIV de alta vis-
zar equipamentos odontológicos sofisticados, o TRA
cosidade desenvolvido especificamente para a técnica.
foi reconhecido pela OMS, que tomou a iniciativa
No Brasil, o alto custo deste material, comparado com
de lançar um manual, traduzido em dez idiomas,
os CIVs convencionais, aliado ao pouco interesse da
que catalogava a técnica do TRA, com o objetivo de
indústria nacional em desenvolver CIV de qualidade
erradicar a doença cárie em países subdesenvolvidos
para o TRA, tem levado gestores muito bem intencio-
e em desenvolvimento.7 Posteriormente, em 1998, o
nados a comprar, por processos licitatórios, CIV de
TRA foi aprovado pela Federação Dentária Interna-
péssima qualidade, que falham (desgastam ou soltam
cional (FDI).8 Entretanto, engana-se quem acredita
da cavidade) com imensa facilidade.
que o TRA está indicado apenas para populações sem
assistência odontológica convencional, uma vez que
CONFUSÃO COM A TÉCNICA st0035
se trata de uma abordagem de alta qualidade para
DE CURATIVO EM MASSA
todas as pessoas, independentemente da condição
econômica e social.9 Desta maneira, o TRA é ampla- Visão do dentista p0075
st0040
mente realizado não apenas em países emergentes e
em populações marcadas pelas desigualdades sociais, “Utilização do TRA para reduzir o índice de cárie do p0080
mas também em países do primeiro mundo, que paciente, removendo a mesma e colocando outro
também adotam programas eficientes de baixo custo, material de forma definitiva.”
inseridos no pensamento moderno de atenção em
saúde e controle da doença cárie através da máxima Diversos profissionais confundem o TRA com a p0085
prevenção, mínima intervenção e mínimo preparo.10 remoção massiva de cárie e inserção de um material
provisório. De fato, o CIV convencional pode servir
para este procedimento, mas isto não seria o TRA,
st0020 Como o profissional vê o TRA? pois tal procedimento exige uma restauração defini-
tiva, o que não é a premissa desta técnica.
p0055 A maioria dos profissionais de odontologia conhece
ou já ouviu falar do TRA. Vários, inclusive, já tiveram A técnica do TRA difere da utilização do CIV para p0090
contato com a técnica. Contudo, por motivos rela- o tratamento com a finalidade de curativo em massa
cionados à falta de informação científica, preconceito tradicional, sob diversos aspectos: primeiramente,
e experiências práticas ruins, não confiam no TRA o foco do curativo em massa é a remoção do tecido
como procedimento restaurador. A seguir, alguns cariado do maior número de elementos com a cavida-
destes motivos: de cariosa aberta, utilizando instrumentos rotatórios
ou também manuais, em ambiente clínico da alta
st0025 PROCEDIMENTO PROVISÓRIO tecnologia, e a restauração posterior destas cavidades
será realizada com ionômero convencional, pois a
p0060
st0030 Visão do dentista intenção é que se faça um controle do meio bucal
quanto ao pH ácido de pacientes de alto risco, como
p0065 “O CIV costuma falhar precocemente, sendo neces-
também o melhor controle de higiene oral.11 Após
sário substituir rapidamente esta restauração por
esta etapa inicial, o ionômero será substituído por
resina ou amálgama.”
uma restauração de amálgama ou resina, de caráter
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1 • TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO: EVOLUÇÃO E SITUAÇÃO ATUAL 3
da técnica, pois cavidades muito amplas em dentes

permanentes não devem ser restauradas desta forma.
Como descrito anteriormente, o TRA é uma téc- p0110
nica de caráter restaurador e também preventivo,
com o propósito de selar cárie de esmalte de fóssulas
e fissuras, como também restaurar cavidades com
cárie em dentina, na dentição decídua e permanente.
Entretanto, em algumas situações de campo para
as quais o TRA foi idealizado, sendo o diagnóstico
apenas visual, algumas lesões não são detectadas,
deixando assim de serem tratadas, como casos de
cárie oculta e as proximais. Desta forma, apesar de o
TRA ser consagrado pela literatura para uso em ca-
vidades oclusais, a sua aplicabilidade e longevidade
em lesões proximais ainda são contestadas e muitas
pesquisas continuam sendo realizadas.13 Frencken
e Holmgren (2001) acreditam que, apesar de os es-
tudos que avaliam restaurações em faces proximais
não apresentarem longevidade, isto não significa
que este tipo de restauração não deva ser realizado,
pois, em algumas situações, seria a única alternativa
para paralisar a progressão da lesão cariosa. Reco-
menda-se precaução ao estender a indicação para
f0010 Figuras 1-1A e 1-1B Paciente com amplas lesões de cárie rece- restaurações proximais ou até fora do padrão da
bendo intervenção conhecida com curativo em massa.
técnica minimamente invasiva, pois isso significa
ser um tratamento alternativo para limitar o avanço
definitivo, por isso não se justifica a utilização de io- da lesão cariosa e controlar a doença em populações
nômeros com composição mais aperfeiçoada, como, com alto índice de cárie, uma vez que dentes com
por exemplo, com a propriedade de alta viscosidade, cavidades bastante destruídas, nesta situação, acaba-
que é o material restaurador utilizado na técnica do riam sendo extraídos; assim, o TRA proporciona uma
TRA, porque é necessário um ionômero mais resis- limitação a este agravante, sendo seu sucesso clínico
tente quanto ao desgaste mastigatório, uma vez que reconhecido, mas, neste caso, estudos clínicos são
a restauração no TRA não será substituída por outro necessários.14,15
material restaurador. Muitas pesquisas têm relatado
um índice baixo de desgaste oclusal12 e, caso aconteça
alguma perda de material, por fratura marginal, es-
ta restauração pode ser reparada sem grandes com-
plicações restauradoras.9
st0045 TÉCNICA PARA DENTES DECÍDUOS
st0050
p0095 Visão do Dentista
p0100 “O TRA só deve ser utilizado em dentes decíduos.”
p0105 O TRA foi desenvolvido para ser usado em dentes

decíduos e permanentes, desde que se respeitem as
indicações e limitações (Capítulo 8). A aplicação do
TRA de forma indiscriminada leva à desvalorização Figura 1-2 TRA em permanente. f0015
C0005.indd 3 21/11/14 9:03 PM

st0055 TÉCNICA DE BAIXO NÍVEL 2. O profissional deve estar bem treinado para que o0015
cada etapa operatória não seja negligenciada,
p0115
st0060 Visão do dentista desde a remoção do tecido cariado, com os ins-
p0120 “O TRA desvaloriza o dentista, pois não utiliza tecnologia trumentos adequados, a identificação do formato
e a restauração não é esculpida e amassada com o dedo.” da cavidade, o manuseio do material adesivo apro-
priado e a inserção na cavidade;
p0125 O fato de não se utilizar brocas e se dar pouca aten- 3. Estas etapas devem ser realizadas de forma obje- o0020
ção à escultura da restauração “joga por terra” toda tiva e rápida, reduzindo contaminação salivar e
informação do profissional aprendida nos anos de gra- respeitando-se as propriedades do CIV.
duação, em que a noção de que a habilidade manual é
Desta maneira, o TRA não pode ser rotulado como p0150
essencial para reproduzir detalhes anatômicos em uma
uma técnica de “baixo nível”, pois ela proporciona
restauração direta era uma verdade inquestionável. O
resultados promissores, tanto para o profissional
TRA exige conhecimentos biológicos, epidemiológicos,
quanto para o paciente, além de ser eficaz no controle
de materiais dentários, de cardiologia, mas de fato dá
da doença cárie.16
pouca importância a este dogma de que o bom dentis-
ta é o habilidoso e tem consultório bem equipado.
OS PACIENTES NÃO GOSTAM st0065
p0130 Nos últimos 20 anos, o TRA tornou-se uma das
técnicas mais pesquisadas para o controle da cárie Visão do dentista st0070
p0155
dentária. Com uma abordagem baseada na mínima “Ao aplicar o TRA, o dentista é questionado pelo fato p0160
intervenção, o TRA ainda é visto com reservas pelos de não aplicar anestesia, não usar broca e utilizar um
profissionais, devido a dúvidas pouco esclarecidas material opaco que quebra nos bordos.”
até então. Para ajudar nesta mudança de paradigma,
podemos destacar os seguintes pontos: A população conhece um bom dentista pela p0165
o0010 1. É necessária a compreensão de toda a filosofia que sua habilidade em aplicar uma “boa” anestesia,
envolve o TRA; fazer uma restauração altamente estética, ter um
f0020 Figura 1-3 A cultura de que um bom dentista está relacionado a equipamentos sofisticados dificulta a utilização do TRA.
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consultório bem equipado e utilizar com maestria alcançados com a eficiência da técnica do TRA têm
a turbina de alta rotação. Ao abrir mão de tudo sido reconhecidos pelos profissionais, por professores
isto, ele é fortemente criticado pela população e nomeados e pela OMS.19,20
pelos colegas, sendo alvo da cultura odontológica
de nossa população. Entretanto, esquece-se que, Perguntas b0040
antes de tudo, o cirurgião-dentista é um educador
e, ao implementar tal técnica, ele necessita reeducar 1) O TRA pode ser considerado uma técnica de caráter o0025
p0175
seus pacientes, ou os responsáveis por eles, infor- definitivo?

mando o funcionamento do TRA e seus imensos
2) Atualmente, com a evolução de diversas técnicas res- o0030
benefícios.
tauradoras, o TRA é considerado uma técnica de baixo
p0170 Procedimentos operatórios longos, com o uso de padrão restaurador?
anestesia, isolamento absoluto e preparo cavitário
com alta rotação, aumentam muito a ansiedade dos 3) O TRA é realizado apenas em dentes decíduos? o0035
pacientes e seus responsáveis.13 O TRA proporciona

a remoção do tecido cariado amolecido com o au- 4) As limitações técnicas contraindicam a realização do o0040
xílio de instrumentos manuais, realizada sem o uso TRA em cavidades proximais?

de anestesia e sob o isolamento relativo do campo
operatório, o que favorece o uso desta técnica,17 pos- Filosofias do tra em programas st0075
sibilitando um atendimento atraumático rápido e
eficaz, como também favorecendo a aceitação e a
de saúde
satisfação dos pais, ou do paciente adulto, durante As filosofias quanto ao tratamento dentário mudaram p0200
a realização dos procedimentos.18 A expectativa é com o tempo: muitos estudos apresentam, atual-
de que a técnica do TRA, embasada por estudos de mente, evidências da reavaliação das abordagens
longevidade clínica de sucesso, possibilite uma acei- tradicionais no tratamento da doença cárie. A saúde
tação maior não só pelos profissionais, mas também bucal é reconhecida como um direito fundamental
pelos próprios pacientes, uma vez que os benefícios da população, mas os problemas continuam afetando
f0025 Figura 1-4 CIV de alta viscosidade, material adequado ao TRA.
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as pessoas, como o caso de comunidades e grandes Aspectos psicológicos st0080

segmentos populacionais que não têm acesso ao
tratamento dentário. Diante desta triste realidade, Existe um grande número de pessoas que, tendo p0215
faz-se necessário que cada governo analise a real si- ou não passado por traumas no consultório odon-
tuação em relação ao cuidado da saúde na sua região tológico, não suportam o ruído da alta rotação,
e torne possível, dentro da infraestrutura sanitária nem sua vibração, temem a agulha ou a sensação
vigente, uma condição de atendimento desta comu- da anestesia.20 O TRA alivia este desconforto, pois
nidade carente, com base na filosofia, reconhecida a técnica é indolor, uma vez que trabalha apenas
pela OMS,19,20 que preconiza um planejamento de com a remoção parcial da cárie, ou seja, somente
medidas que visam à orientação e à prevenção no com dentina infectada, não havendo sensibilização
que se refere à higiene oral, ao uso de dentifrícios das fibras nervosas (Capítulo 7), e diminui o uso
fluoretados e ao tratamento restaurador atraumático. de anestesia. Ainda é possível ressaltar os casos de
Assim, é necessário enfatizar que o TRA deve ser con- pacientes que não suportam o uso de isolamento
siderado uma parte de todo um programa que inclui absoluto por terem a sensação de asfixia; por isso,
promoção de saúde bucal, prevenção e tratamento de esta técnica é uma excelente proposta que pode ser
urgência, uma vez que nenhuma restauração, mes- utilizada nestes pacientes, preferencialmente em
mo que perfeita, terá longevidade clínica sem que crianças, que não colaboram, eventualmente, neste
haja medidas adequadas de controle de placa e de atendimento clínico.
prevenção.3 Desde o início da sua utilização, em 1994, por p0220
p0205 A filosofia do TRA apresenta características per- Frencken et al., o TRA demonstrou ter boa aceitação
tinentes à atenção básica, como o controle epide- das crianças que comparecem ao atendimento.3 Mui-
miológico das doenças bucais obtidas a partir de tos estudos também relataram a tranquilidade, sendo
tecnologias preventivas e interceptadoras do processo observado pouco ou nenhum desconforto durante o
de saúde/doença, voltadas à efetividade dos mate- tratamento restaurador. Um estudo bastante interes-
riais odontológicos disponíveis e suportadas pelos sante foi realizado com a finalidade de comparar a
avanços científicos da prevenção da saúde bucal,7 técnica do TRA e o tratamento convencional através
associadas aos resultados de estudos longitudinais da avaliação da ansiedade infantil. Neste estudo, que
bastante positivos que influenciam diretamente a controlava os batimentos cardíacos durante cada eta-
indicação do TRA, pela OMS, para toda a população pa do tratamento, conclui-se que o atendimento com
que tenha, em sua cavidade bucal, indicação para o instrumentos manuais causou menor desconforto em
uso da técnica minimamente invasiva da estrutura relação ao tratamento com instrumentos rotatórios.23
dental (Capítulo 11).21 Apesar de o TRA ter sido idealizado para atendimento
clínico de campo, em países em desenvolvimento, é
p0210 No Brasil a promoção da saúde está diante de notório que, atualmente, a filosofia do tratamento
grandes mudanças. A informação sobre a prevenção, tenha um espaço também em consultórios dentá-
em cada área da saúde, está incluída no programa rios, não com a intenção de substituir o tratamento
de saúde da família – PSF. Buscando a melhoria e convencional, mas como uma importante técnica
a eficiência das políticas públicas de saúde, desde no caso de pacientes que já tenham sofrido algum
1998, implementadas por meio do Sistema Único tipo de trauma e não colaborem durante a consulta.
de Saúde (SUS), foi criado, em 1994, o Programa de Para estes pacientes, o TRA proporciona conforto
Saúde da Família (PSF), de orientação das práticas durante o atendimento, que se desenvolverá sem
de saúde em nível de atenção básica. Segundo as trauma e dor.
diretrizes do PSF, os profissionais de saúde, orga-
nizados em equipes, devem trabalhar em território
de abrangência definido. Este programa apoia a Perguntas b0045
opinião de que o TRA, uma vez que atua no tra- 5) O TRA é uma técnica atraumática somente para o p0225
o0045
tamento da doença cárie de modo rápido e eficaz, paciente?
está incluído na filosofia do sistema de saúde dental
no Brasil.22 6) O TRA apresenta apenas uma característica preventiva? o0050
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f0030 Figura 1-5 Paciente sem ansiedade, facilitando o tratamento e a absorção dos conhecimentos de higiene e dieta.
f0035 Figura 1-6 Relação positiva do dentista e equipe com os pacientes. Característica do TRA.
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o0055 7) A longevidade clínica é inferior à das restaurações de ART restorations in a high-caries child population. Clin Oral
amálgama e resina? Invest 2007;11:337-43.
16. Pellegrinetti MB, Imparato JCP, Bressan MC, Pinheiro SL, bib0085
o0060 8) É comum observar recidiva de cárie quando realizamos Echeverria S. Avaliação da retenção do cimento de ionômero
de vidro em cavidades atípicas restauradas pela técnica res-
bi0010 o TRA?
tauradora atraumática.
17. Wambier DS, Paganini F, Locatelli FA. Tratamento restaurador bib0090
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bib0040 7. Imparato JCP e cols. Tratamento restaurador atraumático.
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Perguntas p0250
bib0045 8. Farang A, Van der Sanden WJM, Abdelwahab H, Frencken 1) O TRA pode ser considerado uma técnica de caráter p0255
o0065
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and modified ART restoration criteria . Clin Oral Invest
2011;15:409-15. 2) Atualmente, com a evolução de diversas técnicas res- o0070
bib0050 9. Raggio DP, Bonifácio CC, Imparato JCP. Tratamento restaura-
tauradoras, o TRA é considerado uma técnica de baixo
dor atraumático realidades e perspectivas. Editora Santos, 2011.
bib0055 10. Lima DC, Saliba NA, Moimaz SAS. Tratamento restaurador padrão restaurador?
atraumático e sua utilização em saude pública. RGO Porto
Alegre 2008;56:75-9. 3) O TRA é realizado apenas em dentes decíduos? o0075
bib0060 11. Fontes LBC, Lacerda RAM, Rego JC, Granvile-Garcia AF, Sá
LOPD, Cavalcanti SALB. Práticas de adequação do meio 4) As limitações técnicas contraindicam a realização do o0080
bucal na odontopediatria por acadêmicos da Universidade TRA em cavidades proximais?
Estadual da Paraíba. Int J Dent 2008;7(4):224-9.
bib0065 12. Zanata RL, Fagundes TC, Freitas MCCA, Lauris JRP, Navarro 5) O TRA é uma técnica atraumática somente para o o0085
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posterior teeth. Clin Oral Invest 2011;15:265-71.
bib0070 13. Topaloglu-Ak A, Éden E, Frencken JE. Oncag Ozant. Two years 6) O TRA apresenta apenas uma característica preventi- o0090
survival rate of class II composite resin restorations prepared
va?
by ART with and without a chemomechanical caries removal
gel in primary molars. Clin Oral Invest 2009;13:325-32.
bib0075 14. Garbin CAS , Sundfeld RH , Santos KT, Cardoso JD . As-
7) A longevidade clínica é inferior à das restaurações de o0095
pectos atuais do tratamento restaurador atraumático. RFO amálgama e resina?

2008;13:25-9.
bib0080 15. Van Gemert-Schriks MCM, Van Amerongen WE, Ten Cate JT, 8) É comum observar recidiva de cárie quando realizamos o0100
Aartman IHA. Three-year survival of single-and two-surface o TRA?
C0005.indd 8 21/11/14 9:03 PM

o0125
st0095 RESPOSTAS 5. Com certeza, sim. É o maior atrativo da técnica
p0300
o0105 1. Sim, sem dúvida, apesar de técnicas conven- para os pacientes, pois não causa dor, reduzin-
cionais em dentes permanentes apresentarem do a ansiedade.
o0130
menos deformação anatômica. 6. Não. O TRA apresenta características pertinen-
o0110 2. Não, pelo contrário, o TRA utiliza não só mate- tes à atenção básica e à ação interceptadora.
o0135
riais restauradores modernos, como os CIV de 7. Não, em virtude das propriedades do CIV, as
alta viscosidade e os modificados por resina e fraturas marginais não tornam o TRA inferior
também conceitos biológicos modernos. às técnicas restauradoras convencionais.
o0115 3. Não, apesar de ser a melhor indicação, os den- 8. Não, é raro, desde que o paciente ou o res- o0140
tes permanentes podem ser restaurados com ponsável mantenha os cuidados de higiene e
esta técnica. de dieta.
o0120 4. Não, desde que a cavidade seja retentiva na
proximal, o TRA é bem indicado em classes II.
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st0100 RESUMO DO CAPÍTULO 1

p0345
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c0010 2 Vantagens
INGRID DOS SANTOS RIBEIRO • ANTÔNIO FERNANDO MONNERAT
OBJETIVO
p0010
u0010 • Este capítulo pretende apresentar de forma ordenada e racional as vantagens desta técnica para o
paciente, para o profissional (cirurgião-dentista e equipe) e para o gestor.
p0020 TERMOS-CHAVE
u0015
p0025 ART estatística tratamento restaurador u0030
u0045
u0020 benefícios qualidade de vida atraumático (TRA) u0035
u0025 conforto saúde pública vantagens u0050
u0040
st0015 Introdução odontologia de maneira geral. A eficácia do TRA é

reduzida se apenas a restauração for realizada, sem
p0035 Quando se fala do tratamento restaurador atraumá- a reeducação da criança e dos pais a respeito dos
tico, já se destaca o termo “atraumático” como uma determinantes da doença cárie. Se a higiene oral for
vantagem deste tratamento. Mas atraumático para insatisfatória, novas lesões surgirão, diminuindo a
quem? Para o paciente, é claro! Será que somente longevidade da restauração e provocando a perda
para ele(a)? Alguns dos trabalhos que analisam o TRA precoce do dente decíduo, o que predispõe o desen-
mostram que esta técnica tem impacto na qualidade volvimento de disfunções mastigatórias, anomalias
de trabalho do profissional que o executa. Além disto, dentárias, problemas estéticos ou problemas ao dente
o TRA tem sido altamente eficiente na viabilização da permanente.1
odontologia restauradora de saúde pública, reduzin-
do o tempo de atendimento e aumentando o número O TRA convencional é realizado apenas com ins- p0045
de altas, passando pela redução das endodontias, trumento manual, sem a necessidade de instrumen-
vantagens de grande interesse para o gestor de saúde to rotatório, sendo extremamente vantajoso para
pública. a criança, pois o som e a trepidação da turbina ou
do micromotor geram desconforto na criança. Es-
tudos realizados no Paquistão, Indonésia e China
st0020 Vantagens para o paciente compararam o desconforto dos pacientes com idades
st0025 CRIANÇA entre 6 e 16 anos em restaurações por meio do TRA
p0040 O TRA baseia-se na prevenção e na terapêutica, e do tratamento convencional (remoção da lesão de
atuando sobre as crianças de maneira a educá-las cárie com instrumento rotatório e restauração
na prevenção da doença cárie, assim como aos pais, com amálgama). O TRA obteve melhor resultado
instruindo-os a realizar ou supervisionar a escova- tanto nos determinantes fisiológicos como compor-
ção, além de compreender o impacto da dieta na tamentais.2,3 Soma-se a isto o fato de a técnica não
saúde bucal. A realização de ações lúdicas associada necessitar de um ambiente odontológico, podendo
à atuação de profissionais de educação na escola é ser aplicada no ambiente onde a criança já está acos-
fundamental para o sucesso do TRA, assim como da tumada a conviver (escola, creche, igreja ou centro
11
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comunitário), reduzindo a ansiedade em relação ao move benefícios para o dente e para a saúde geral do
tratamento odontológico.4 paciente. A técnica, por ser minimamente invasiva, pro-
porciona apenas a remoção de tecido necrosado, per-
p0050 A técnica, por utilizar um material adesivo, preco-
manecendo o tecido infectado e afetado. Este método
niza apenas a remoção de tecido infectado (tecido
faz com que ocorra a redução do número de exposição
amolecido), através da remoção seletiva de cárie
pulpar, proporcionando menor desconforto durante
(Capítulo 7), o que raramente causa dor, não ha-
o tratamento e complicações restauradoras futuras.
vendo, portanto, necessidade de anestesia local, o
que proporciona alta taxa de aceitação da técnica O CIV tem a capacidade de promover a minerali- p0065
pela criança. Além disto, o TRA não exige isolamento zação da dentina afetada (Capítulo 6), o que reduz a
absoluto, procedimento que normalmente aumenta sensibilidade pós-operatória. Um questionário sobre
o tempo da consulta, levando à anestesia e geran- sensibilidade pós-operatória foi realizado, no Zimbá-
do desconforto na criança. Com o uso da remoção bue e na China, com pacientes que foram submetidos
seletiva de cárie, do isolamento relativo em vez do ao TRA, e os resultados foram bem semelhantes, 6%
absoluto e a ausência de anestesia, mais restaurações a 5% das restaurações apresentaram transitória, desa-
podem ser feitas em uma mesma sessão, diminuindo parecendo em seguida com o passar do tempo. Nesse
o número de consultas. mesmo estudo, os pacientes foram questionados
sobre a satisfação com o TRA, e o resultado foi de
p0055 Além disto, o material restaurador utilizado na
90% a 95% de aceitação.2
técnica é o cimento de ionômero de vidro (CIV), que
tem como vantagens a liberação do flúor e a sua ab- Mesmo ocorrendo falha ou perda da restauração p0070
sorção do meio bucal, o que possibilita que os dentes ao longo do tempo, o reparo do TRA é simples, rápi-
estejam em constante contato com o flúor, atuando, do e sem dor, principalmente porque raramente exis-
assim, na prevenção da cárie também (Capítulo 6). te recidiva de cárie. Segundo o trabalho realizado em
uma escola chinesa, apenas 5% de 294 restaurações
st0030 ADULTO realizadas com o TRA apresentaram recidiva de cárie.4
p0060 As vantagens para os adultos se estendem além das A restauração do TRA convencional apresenta alta p0075
descritas para as crianças, como também o TRA pro- taxa de longevidade, sendo semelhante à restauração
f0010 Figura 2-1 Medo e ansiedade, uma marca cultural da odontologia, que o TRA e a educação para saúde podem erradicar.
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2 • VANTAGENS 13
f0015 Figuras 2-2 A e B Atendimento aos pequenos paciente sem ansiedade, uma vantagem do TRA.
de amálgama em um período de 6 anos. Em vista com um formato altamente retentivo, o que propicia
deste resultado e da atual odontologia de promoção de a retenção do material.
saúde, é mais confortável ao paciente a realização
do TRA, que não necessita de preparo cavitário pa-
ra retenção e resistência. O CIV apresenta proprie-
Vantagens para o dentista st0035
dades biomecânicas que promovem a retenção e, Quando se compara a técnica utilizada em TRA com p0080
consequentemente, evitam o desgaste de estrutura os procedimentos restauradores convencionais, per-
dentária sadia.4,5 A técnica de remoção de cárie com cebe-se que o custo é menor, levando-se em conta
instrumentos manuais proporciona uma cavidade não somente o custo do material restaurador, mas
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f0020 Figura 2-3 O TRA em adulto, trazendo os mesmos benefícios que os conseguidos nas crianças.
f0025 Figura 2-4 Alta receptividade às ações educativas
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2 • VANTAGENS 15
também a redução do tempo de cadeira associado ao de cáries recorrentes em restaurações com TRA tem
maior número de restaurações executadas em uma uma proporção muito baixa, em torno de 5%, e só é
só consulta, além da ausência de uma série de ins- relatada após 5 anos.6 Isso permite a manutenção de
trumentais e equipamentos necessários a uma res- sua clientela e maior acompanhamento dos casos a
tauração convencional. longo prazo.
p0085 A certeza de que, raramente, o paciente terá com- O TRA propicia ao cirurgião-dentista atuar em p0105
plicações pós-operatórias, traz confiança e tranqui- qualquer ambiente provido de luminosidade e água,
lidade ao profissional. Tranquilidade que também como creches, escolas, asilos, centros comunitários
decorre da redução da ansiedade experimentada pelo e em domicílio. Para a realização da técnica, os ins-
paciente, principalmente no caso de pacientes in- trumentos são aqueles utilizados diariamente na
fantis. Evitando, com isto, a utilização de técnicas de clínica, não necessitando de investimentos iniciais.
controle de comportamento que desgastam não só o Sua aplicação pode ser feita em saúde pública e em
paciente, mas também o profissional. consultórios particulares, seja em adultos, idosos
ou crianças. Em um estudo, o TRA foi realizado em uma
p0090 As restaurações são passíveis de desgaste, mas,
casa de repouso para tratamento de cárie radicular em
na maioria das vezes, principalmente na dentição
idosos com média de idade de 78,6 anos. O tempo
decídua, não há necessidade de reparar, o que difere
de vida das restaurações do TRA em 12 meses foi de
de outras restaurações, em que, caso ocorra qualquer
87%, este resultado foi altamente positivo, não mos-
tipo de defeito, é obrigatório o reparo ou a troca da
trando diferenças estatísticas em relação às técnicas
restauração, porque a chance de recidiva de cárie é
convencionais.8
grande. A recidiva de cárie em restaurações com CIV
é rara e só ocorre em áreas onde o flúor do creme
dental não consegue alcançar. Outro aspecto con- Perguntas b0015
vidativo para o profissional executar o TRA é a lon-
1. Cite no mínimo quatro vantagens para os pacientes p0110
o0010
gevidade das restaurações. As restaurações em uma
quando são atendidos utilizando-se do TRA.
única superfície, na dentição permanente, apresentam
taxa de longevidade entre 95% e 100% após 1 ano, 2. Cite pelo menos cinco vantagens do TRA para os profis- o0015
e de 2 a 3 anos, entre 92% e 94% e 85% e 89%, res- sionais.
pectivamente; em torno de 6 anos, a taxa ainda é
alta. Esses resultados são similares ao da restauração
com amálgama e são bem aceitáveis, principalmente
Vantagens para o gestor st0040
se levarmos em conta que tais procedimentos são O TRA proporciona excelente resolutividade para o p0125
realizados em campo.2,4 gestor, principalmente considerando-se as atividades
de campo com atendimento de pacientes em gran-
p0095 O cirurgião-dentista pode ainda utilizar o TRA
de escala. A técnica pode ser realizada em creches,
como um procedimento de prevenção da cárie em
escolas, igrejas, asilos e estádios. Não necessita de
pacientes com alto risco da doença, podendo ser
consultório odontológico, apenas de alguns instru-
utilizado como selante de cicatrículas e fissuras do
mentos manuais, reduzindo o custo e ampliando o
dente, além de restaurador de dentes com cavidades
universo de pacientes atendidos.
cariosas na coroa e na raiz. O selante realizado com
CIV tem a capacidade de impedir o desenvolvimento O TRA permite aumento na velocidade de atendi- p0130
de cárie quatro vezes maior do que o selante resi- mento odontológico por ser uma técnica simples e
noso, e a eficácia da prevenção é de 98% em 3 anos prática. O profissional consegue, na mesma consulta,
(Capítulo 12). realizar mais procedimentos e atender um número
maior de pacientes, promovendo maior número de
p0100 Através dessa técnica, o profissional consegue ob-
altas.
ter uma mudança de comportamento do paciente e
aumento da aceitação e cooperação em relação ao tra- O TRA enfatiza a educação e a motivação do p0135
tamento e, consequentemente, aumento do retorno paciente em relação à higiene oral adequada. Além
para as revisões e redução de novas lesões. A presença disto, também indica o selante de cicatrículas e fis-
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f0030 Figura 2-5 Locais de difícil acesso são beneficiados pelo TRA.
sura nos pacientes com alto índice de cárie. Desta de uma única face, mas há uma diferença significativa
forma, o TRA atua no primeiro e no segundo nível de em relação ao custo e ao tempo de realização dessas
prevenção da cárie. Esta técnica restauradora é a única técnicas.
capaz de promover esse benefício, sendo extrema-
Outro benefício do TRA é a capacidade de manter p0155
mente vantajosa, pois reduz o custo com tratamentos
no meio bucal a presença do flúor.2 O CIV libera flúor
mais específicos e diminui os encaminhamentos à
presente na sua composição e absorve o flúor pre-
endodontia.4
sente na cavidade bucal (Capítulo 6). Com a adoção
p0140 Para o cirurgião-dentista obter excelente produção do TRA, a equipe de saúde bucal consegue promover
e resultado em relação à técnica, é necessário que saúde e fazer uma proteção específica quando neces-
realize um curso de capacitação; o ideal é que o gestor sário.
faça um investimento para treinar esses profissionais
A técnica promove um mínimo de desconforto p0160
a realizar o TRA e indicá-lo corretamente.2,4,7
e de sensibilidade pós-operatória e alta aceitação
p0145 Por ser um tratamento minimamente invasivo, e satisfação dos pacientes com o procedimento do
não necessita de investimentos em equipamentos TRA. Relativamente, houve redução de exodontia e
ligados à rede elétrica, como cadeira, clínica e motor aumento do cuidado dos pacientes com as restaura-
odontológicos, bastando instrumentos manuais ade- ções, isto é, houve uma procura maior de consultas de
quados e se, não houver energia elétrica, utilizam-se revisão. Na África do Sul, onde há uma alta incidência
lanternas, o que faz com que o TRA tenha um custo de pacientes com HIV e hepatite, o TRA possibilitou
reduzido e seja acessível em qualquer ambiente e es- a redução de infecção cruzada.2
teja disponível para grandes populações carentes de
Foi realizado um estudo no Zimbábue sobre o p0165
cuidado bucal.2,4
custo de uma restauração com TRA. Foram conside-
p0150 Estudos relatam que, em um período de 3 anos, rados os materiais de consumo e os instrumentais
não há diferenças estatísticas em relação ao tempo de utilizados, o investimento foi de US$ 0,47 dólar, em
vida entre as restaurações de amálgama e as de TRA 1993, e US$ 0,51 dólar, em 1996, por restauração.
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2 • VANTAGENS 17
Este valor foi muito inferior ao recente levantamento As restaurações de múltiplas faces têm um índice p0185
realizado com o custo da restauração de amálgama.2 mais alto de falhas com o passar do tempo em re-
O TRA permite que o gestor já defina o custo inicial lação às de única face. Para haver aumento no tem-
e o custo da manutenção, antes mesmo de aplicá-lo po de vida dessas restaurações, o ideal é que seja
em campo. realizado TRA com CIV resinoso, mas, neste caso,
há necessidade de investimento em CIV resinoso e
p0170 O investimento é simplesmente em instrumental
o procedimento precisa ser executado em cadeira
manual, que é reutilizável, material de consumo bá-
odontológica, tornando mais restrita a sua utilização
sico e de proteção individual, CIV e uma fonte de luz,
(Capítulo 10).7
que pode ser uma lanterna. Isto permite que o pro-
cedimento seja realizado praticamente em qualquer Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), p0190
local, especialmente em escolas com muitos alunos por ser eficaz, barato e rápido, o TRA tem sido es-
necessitando de tratamento odontológico.2,6 tudado como possível solução para resolver os pro-
blemas da cárie em idosos, que têm alto índice de
p0175 A resolutividade alcançada é excelente, pois o in-
cárie radicular.8
vestimento é mínimo e a produção é alta. Em uma
consulta, o profissional pode restaurar todas as cavi- Em relação à longevidade da restauração, não há p0195
dades, promovendo a alta do tratamento restaurador diferença em relação à restauração realizada em cam-
do paciente.6 po e em consultório odontológico. Um estudo rea-
lizado em 2005, baseado em evidências, confirmou
p0180 O TRA foi desenvolvido para ser aplicado em
que o TRA é eficaz no tratamento de cárie dentária.7
populações carentes isentas de cuidados odontoló-
gicos; no entanto, com a mudança do panorama de
diagnóstico e tratamento da doença cárie, o TRA está Pergunta b0020
sendo utilizado em países desenvolvidos, por ser uma
técnica de mínima intervenção e baixo desconforto, 1. Cite todas as vantagens para o gestor que você se o0020
p0200
que não precisa de anestesia.7 lembrar. bi0010
f0035 Figura 2-6 Atendimento rápido sem necessidade de deslocar o paciente para a unidade de saúde.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS QUESTÕES st0055
bib0010 1. Andruskeviciene V, Milciuviene S, Bendoraitiene E, Saldunaite 1) o0040

p0235
K, Vasiliauskiene I, Slabsinskiene E, Narbutaite J. Oral health
status and effectiveness of caries prevention programme in
• Ausência de anestesia. u0020
kindergartens in Kaunas city (Lithuania). Oral Health Prev • Ausência do som e trepidação da turbina e u0025
Dent 2008;6:343-8. micromotor.
bib0015 2. Frencken JE, Holmgren CJ, Helderman WHvP. Managing • Redução da ansiedade. u0030
dental caries through the Atraumatic Restorative Treatment
(ART) approach. Basic Package of Oral Care Monography. • Consultas em ambiente familiar ao paciente. u0035
WHO Collaborating Centre for Oral Health Care Planning • Maior receptividade às ações educativas. u0040
and Future Scenarios. Nijmegen: 29-37. • Menos faltas e atrasos ao dentista. u0045
bib0020 3. Topaloglu-ak A, Eden E, Frencken JE. Perceived dental anxiety
• Menor risco de tratamento endodôntico. u0050
among school children treated through three caries removal
approaches. J Appl Oral Sci 2007;15(3):235-40. • Menor número de consultas. u0055
bib0025 4. Lo ECM, Holmgren CJ, Hu D, Helderman WVP. Six-year fol-

low up of atraumatic restorative treatment restorations placed 2) o0045
in Chinese school children. Community Dent Oral Epidemiol • Redução de custos. u0060
2007;35:387-92.
• Paciente menos ansioso facilita e agiliza o aten- u0065
bib0030 5. Mickenautsch S, Yengopal V, Banerjee A. Atraumatic restorative
treatment versus amalgam restoration longevity: a systematic dimento.
review. Clin Oral Invest 2010;14:233-40. • Não necessita de reparo na maioria dos casos u0070
bib0035 6. Pendrys DG. Use of The ART Technique Within the School de dentes decíduos.
Setting Can be A Practical and Effective Method of Treating
• Reparo fácil e rápido em dentes permanentes. u0075
Caries Among Large Populations of Underserved Children. J
Evid Base Dent Pract 2010;10:13-5. • Selante com CIV funciona com procedimento u0080
bib0040 7. Hof MAv, Frencken JE, Helderman WHvP, Holmgren CJ. The preventivo.
Atraumatic Restorative Treatment (ART) approach for ma- • Menor ansiedade, maior receptividade do pa- u0085
naging dental caries: a meta-analysis. International Dental ciente às ações educacionais para a saúde.
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bib0045 8. Lo EC, Luo Y, Tan HP, Dyson JE, Corbet EF. ART for treating
• Não há necessidade de novos instrumentais ou u0090
root caries in older people. J Dent Res 2006;85:929-32. materiais para a aplicação da técnica.
bib0050 9. Amorim RG, Leal SC, Frencken JE. Survival of atraumatic • Clientela em locais de difícil acesso pode ser u0095
restorative treatment (ART) sealants and restorations: a me- atendida no local pela equipe odontológica.
ta-analysis. Clin Oral Invest 2012;16:429-41.
3) o0050
• Alta resolutividade. u0100
• Maior velocidade de atendimento. u0105

Perguntas • Redução de investimentos em equipamentos. u0110
o0025
p0215 1. Cite no mínimo quatro vantagens para os pacientes • Custo reduzido dos materiais de consumo. u0115
quando são atendidos utilizando-se do TRA. • Técnica para início de atendimento odontoló- u0120
gico em comunidades com alto índice de cárie.
o0030 2. Cite pelo menos cinco vantagens do TRA para os profis-
• Menos endodontias, logo, menos restaurações u0125
sionais.
complexas.
o0035 3. Cite todas as vantagens para o gestor que você se lem- • Maior número de altas. u0130
brar. • Maior número de retornos para revisão. u0135
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2 • VANTAGENS 19
p0375
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C0010.indd 20 21/11/14 9:30 PM
c0015 3 Apoio Científico
p0020 TERMOS-CHAVE
p9025
u9015 cárie dental saúde Pública TRA u9030
u9025
u9020 CIV
st0010 Revisão de literatura essa característica, também é indicada para pacientes

especiais, geriátricos e odontofóbicos.3 Apresenta-se
p0025 A busca por protocolos de promoção de saúde que como excelente alternativa para o grupo das gestantes,
aumentem a sua qualidade, reduzindo as doenças bu- uma vez que reduz drasticamente a contagem bacte-
cais mais prevalentes tem se estendido por décadas. A riana das unidades formadoras de colônias (UFC) de
dificuldade, no entanto, esbarra em se conseguir uma S. mutans presentes na saliva,4 assim como apresenta
aplicação indiscriminada e democrática, atingindo redução na contagem de lactobacilos.5
principalmente a população mais afastada dos gran-
des centros e com características socioeconômicas Em conformidade com a mínima intervenção, uti- p0045
menos favorecidas. lizando-se da filosofia moderna de remoção seletiva

do tecido cariado (Capítulo 7), o TRA ganhou es-
p0030 Nesse sentido, no início da década de 1990, o paço e aceitabilidade dentro da comunidade cien-
professor Jo Frencken idealizou um atendimento de tífica, porque apresenta alta resolutividade. O TRA
campo utilizando o protocolo chamado Tratamento é uma técnica definitiva que necessita de cimento
Restaurador Atraumático (TRA), para refugiados na de ionômero de vidro (CIV) de alta viscosidade 6
fronteira entre a Tailândia e o Camboja. Alcançando (Capítulo 6) para a restauração do tecido perdido.
resultados favoráveis, o autor conseguiu comprovar a Há que se tomar cuidado para não haver confusão
eficácia da técnica, mesmo sem o emprego de tecno- com a técnica chamada “adequação de meio bucal”.
logias sofisticadas e, até mesmo, de energia elétrica.1 Esta última apresenta características comuns ao TRA,
p0035 O TRA foi definido por Frencken e Holmgren, mas não abrange todos os aspectos da técnica, sendo
em 1999, como abordagem máxima, preventiva e não mais que um curativo em massa que não remove
minimamente invasiva para impedir a progressão cárie de forma criteriosa e utiliza qualquer CIV como
da cárie dentária. Envolve a remoção de tecido den- restaurador temporário.
tário amolecido e desmineralizado com auxílio de Recentemente, o TRA tem sido indicado para uti- p0050
instrumentos manuais, seguida pela restauração da lização em ambientes providos de tecnologia, em
cavidade com material dentário adesivo que, simul- virtude de sua credibilidade. Nesse caso, utiliza-se
taneamente, sela as fóssulas e fissuras adjacentes que o termo TRA clínico. Apesar de haver divergências
continuam em risco de desenvolvimento de nova científicas, o TRA clínico concentra-se em viabilizar
lesão cariosa.2 o procedimento clínico causando menor trauma ao
p0040 A técnica do TRA é simples e de baixo custo. Ba- paciente e maior facilidade ao operador, uma vez
seia-se em ações educativas e preventivas. Apresenta que se utiliza do instrumento rotatório (broca) para
uma característica favorável à sua ampla divulgação e criar acesso no esmalte dental nos casos de aces-
execução em odontopediatria, por ser atraumática. Por so reduzido à estrutura dentinária subjacente. Vale
21
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ressaltar que a remoção de tecido cariado é realizada cariado, na ausência de sintomatologia, reduz o risco
da mesma forma, isto é, somente com instrumentos de exposição pulpar tanto na dentição decídua quan-
manuais. Além da broca, pode-se lançar mão do to na permanente; que nenhuma sintomatologia
sugador, facilitando as restaurações TRA em dentes pulpar foi detectada após a remoção parcial; não há
inferiores e posteriores. Soma-se a isto a iluminação evidências científicas que suportem a reentrada para
de um refletor, jatos de ar e água proporcionados remoção de tecido cariado adicional, como no caso
pela seringa tríplice e toda a estrutura e conforto que da técnica de remoção em dois passos; e que mais
um consultório pode oferecer (Capítulo 10). Alguns estudos clínicos controlados são necessários para es-
autores discordam da possibilidade de utilizar o ins- tudar a remoção do tecido desmineralizado antes de
trumento rotatório para ampliar o acesso à cavidade restaurar o elemento dentário.11
e asseguram que tal procedimento descaracteriza a
A cárie de estabelecimento precoce em crianças foi p0065
técnica do TRA6. Apesar de o protocolo TRA ter sido
detectada como problema de saúde pública tanto em
desenvolvido para atendimentos em locais desprovi-
países em desenvolvimento como países industriali-
dos de tecnologia e eletricidade, não existe razão para
zados. É um problema de saúde que impacta tanto
não ser indicado na clínica odontológica, pública ou
de forma imediata quanto a longo prazo a qualida-
privada.
de de vida da família da criança, podendo acarretar
p0055 O sucesso do TRA como protocolo de controle da consequências sociais e econômicas significativas. O
cárie dentária tem sido suportado cientificamente há diagnóstico é feito quando aparecem sinais de lesão
mais de 20 anos.7 Acredita-se que um dos principais cariosa na superfície lisa de dentes em crianças com
motivos da redução de novas lesões cariosas deve-se menos de 3 anos de idade; ou no caso de lesões
ao fato de os CIV de alta viscosidade preencherem as cariosas em superfícies lisas de elementos dentários
fóssulas e fissuras adjacentes, por meio do selamento anteriores e posteriores em crianças entre 3 a 5 anos
dessas áreas, resultando em propriedades cariostáticas de idade; ou índice ceo igual ou maior que 4, aos 3
e remineralizadoras. O isolamento dos microrga- anos de idade, igual a 5, aos 4 anos de idade, e 6,
nismos de sua fonte de nutrição, caracterizada pela aos 5 anos de idade. É recomendável a utilização do
presença física do material adesivo (CIV) de alta vis- protocolo TRA para o tratamento da doença cárie
cosidade, permite que eles se estabilizem de forma de estabelecimento precoce em crianças, pois se
inativa ou mesmo com sua morte.8 utiliza de instrumentos manuais, causando menos
desconforto e ansiedade durante o tratamento e a
p0060 Clinicamente, compreende-se que não há necessi-
aplicação de material restaurador adesivo com van-
dade de remover a zona de dentina desmineralizada.
tagens preventivas (CIV de alta viscosidade). O TRA
Com esse intuito, remove-se o máximo que se con-
é uma técnica simples e de melhor custo-benefício
seguir da zona necrótica (tecido amolecido), região
que as técnicas restauradoras convencionais, como
mais superficial da lesão cariosa em dentina e parte
a restauração de amálgama. O TRA é uma técnica
da zona infectada (dentina decomposta), zona in-
viável para grande parte da população mundial e é
termediária da lesão cariosa, deixando intacta a zona
frequentemente indicada na abordagem de crianças
afetada (dentina desmineralizada), zona mais interna
por causa da ausência de instrumentos rotatórios,
e próxima da polpa. Essa teoria é suportada pelos
além disso, na maioria dos casos, não se faz neces-
estudos de Maltz et al. 9,10 Estes autores concluíram
sária anestesia local.12
que a remoção incompleta da dentina cariada afetada
(desmineralizada) e a restauração subsequente da Foram realizadas revisões sistemáticas sobre o p0070
cavidade com material que a sela fortemente é pas- TRA,13,14 constituídas por trabalhos científicos de
sível de controlar a progressão da lesão cariosa. Os metanálises que compilaram dados de centenas de
autores sugerem que a remoção completa da zona artigos científicos. Os autores identificaram altas taxas
afetada (desmineralizada) não é essencial para o de sucesso em cavidades de uma face, utilizando-se
controle de lesões cariosas na dentina (Capítulo 7). CIV de alta viscosidade, tanto na dentição decídua
Em revisão sistemática acerca da remoção completa quanto na permanente por um período de 2 a 5 anos.
contra a remoção ultraconservadora do tecido caria- Quando se analisa as cavidades de mais de uma face,
do, foi pontuado que a remoção parcial de tecido utilizando-se CIV de alta viscosidade, os resultados
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3 • APOIO CIENTÍFICO 23
mostraram-se inferiores em relação à dentição de 18 meses. O mesmo estudo mostrou que uma
decídua. Na dentição permanente, havia escassez de aplicação de diamino fluoreto de prata a 38% na
trabalhos científicos.13,14 superfície oclusal de primeiros molares permanentes
em crianças desta faixa etária não foi eficaz na pre-
p0075 Sabe-se que o CIV, assim como outros materiais
venção de lesões cariosas em dentina.15
restauradores diretos, deteriora-se com o tempo. Esse
desgaste é particularmente observado nos selantes A execução do TRA em crianças é amplamente p0085
ionoméricos, que, algumas vezes, encontram-se par- aceita, uma vez que reduz a ansiedade e aumenta a
cial ou totalmente ausentes nas fóssulas e fissuras, confiabilidade da criança. O ambiente de atendimen-
deixando um degrau invertido em direção à margem to e os procedimentos preparatórios realizados na
da restauração. Alguns estudos consideram como consulta clínica mostram-se como principais fatores
gap, indicando ser uma falha da restauração que in- que alteram a ansiedade de crianças tratadas com o
fluencia os resultados de avaliação de taxa de sucesso protocolo TRA.18 A redução de dor durante a remoção
do TRA. Contudo, o degrau invertido, no ângulo do tecido cariado com instrumentos manuais parece
cavo superficial, pode ser confundido com um gap ser um fator preponderante nessa questão, além da
marginal verdadeiro, com exposição de esmalte e/ redução do tempo de trabalho, quando se compara a
ou dentina. Essas dificuldades necessitam de maior restauração TRA com uma restauração convencional
esclarecimento para os futuros estudos de avaliação de amálgama de prata.19
das restaurações no TRA nas superfícies oclusais. Os
autores concluem que a presença do degrau invertido O TRA, assim como os tratamentos convencionais p0090
não é considerada uma falha.16 com base em procedimentos minimamente invasivos,

são duas intervenções clínicas que produzem menos
p0080 A partir das taxas de sucesso observadas após 10 desconforto ao paciente, principalmente quando se
anos de restaurações TRA realizadas na Faculdade trata de crianças. Em estudo realizado na Índia, com
de Odontologia de Bauru, especialmente em res- escolares de 6 a 8 anos de idade, comparou-se a pro-
taurações de uma face, o potencial do protocolo TRA dução de estresse frente ao TRA e ao procedimento
foi confirmado para restaurar e salvar dentes pos- minimamente invasivo, por meio de análises subje-
teriores.17 O efeito preventivo de desenvolvimento tivas e psicológicas com índices específicos, e con-
de novas lesões cariosas em dentina mostra-se ani- cluiu-se que o procedimento clínico do TRA apresen-
mador na metanálise realizada em 2012,14 quando a tou menos desconforto do que a técnica que utiliza
taxa de incidência de novas lesões nos sulcos e nas o instrumento rotatório. Nesse estudo, os autores
fissuras com selantes ionoméricos com CIV de alta acreditam que a presença da broca, micromotor e es-
viscosidade foi de 1% após 3 anos. Este resultado cavação profunda na dentina possam ser responsáveis
possibilita aos autores afirmar que esta técnica é uma pelo gatilho da dor. Outro fator que colabora para
alternativa eficaz e preventiva comparada aos selantes haver menos estresse com o atendimento TRA é a
tradicionais de base resinosa. No mesmo estudo, a ausência da agulha de anestesia local, geralmente não
taxa de sucesso das restaurações de uma face foi de utilizada na técnica.20
93% e de 62% em restaurações de mais de uma face,
na dentição decídua, após 2 anos. Já na dentição Um estudo realizado em ambiente escolar em p0095
permanente, entre o 3° e o 5° ano, foi de 85% (res- crianças de 6 anos de idade, na China, mostra
taurações de uma face) e 80% (restaurações de mais que o TRA, após 6 anos de avaliação, mostrou-se
de uma face). Concluíram os autores que o TRA pode favorável em restaurações de uma face, especialmente
ser indicado de forma bastante segura para restaura- as cavidades pequenas. Os autores sustentam que o
ções de uma face tanto na dentição decídua quanto ambiente escolar é o local propício para o desenvol-
na permanente. E que os selantes no protocolo TRA vimento do protocolo TRA, levando saúde a uma
apresentam um efeito preventivo elevado frente à grande quantidade de alunos não contemplados em
cárie dental.14 Um estudo realizado nas Filipinas, programas de saúde anteriores.21 Existe evidência de
com 704 crianças de 6 a 8 anos de idade, mostrou que o trauma é menor no preparo ou na limpeza
que os selantes TRA reduziram significativamente o de cavidade, quando se utilizam escavadores afia-
aparecimento de lesões cariosas no período acima dos, em comparação aos instrumentos rotatórios
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para remoção da dentina cariada, sendo essa técnica para todos os profissionais, e 97,8% recomendam a
bem indicada em situações de medo e problemas de inclusão do TRA nos currículos universitários.28
comportamento.22 Um estudo longitudinal recente
Ainda são poucos os trabalhos científicos que iden- p0110
sobre molares decíduos, em que as restaurações TRA
tificam o TRA como parte dos currículos de graduação
tipo classe II (mais de uma face) haviam se perdido,
em odontologia. A situação no Brasil é similar a de
mostrou que havia 66% de casos com formação de
outros países da América Latina. Cerca de 74% das
dentina reparadora, ausente de atividade cariosa. A
faculdades de odontologia incluem o ensino do TRA
partir desse achado, pontua-se que a perda da res-
inserido na disciplina de odontopediatria.29 Con-
tauração pode não ser considerada uma falha e, por
tudo, avanços têm ocorrido. Os modelos de cursos
conseguinte, um insucesso da técnica TRA.23
e capacitações na metodologia EAD (ensino a dis-
p0100 No entanto, existem muitas barreiras ao suces- tância) promovidos no Brasil, para dentistas da saúde
so pleno do TRA. São fatores clínicos, ambientais e pública, têm permitido maior divulgação e conheci-
socioculturais. Ente as falhas clínicas, podemos citar mento do protocolo. Esse modelo (EAD) torna-se
o desgaste do material (> 0,5 mm); perda parcial uma ferramenta positiva em direção à divulgação
do material; perda completa do material e cárie as- do TRA entre alunos de graduação em odontologia,
sociada à margem da restauração. A principal razão dentistas, educadores, alunos de pós-graduação, mes-
das falhas clínicas está diretamente relacionada com trado e doutorado, principalmente na padronização
a habilidade e o comportamento do operador. A pre- da educação sobre o TRA. O conteúdo a respeito do
venção e o controle das falhas enfatizam a indicação protocolo TRA abordado nas universidades ao redor
e o reparo das restaurações através de consultas de do mundo ainda é desconhecido.29 Faz-se necessário
manutenção. O treinamento e o domínio da técnica melhor conhecimento e absorção da literatura dis-
tornam-se indispensáveis para o sucesso clínico.24 ponível para servir de apoio aos currículos de gra-
duação e pós-graduação.
p0105 A necessidade de cursos de treinamento e capaci-
tação na técnica TRA tem sido descrita como neces- Ainda em relação à capacitação, o Ministério p0115
sária ao sucesso deste protocolo.25 Dependendo do da Saúde desenvolveu o programa de Telessaúde
tempo de formação e da atuação profissional em (www.telessaudebrasil.org.br), que focaliza o treina-
atendimento público, existem diferenças relevantes mento em saúde para os profissionais de saúde do
sobre o conhecimento da técnica TRA e a tomada serviço público alocados em diversas regiões brasilei-
de decisão clínica frente ao TRA. Para resolver esse ras, principalmente para os que trabalham nas regiões
problema, a capacitação em TRA faz-se necessária na mais remotas e não têm a oportunidade de frequentar
atenção básica em virtude de diferentes percepções cursos de atualização. Os cursos oferecidos pela me-
possivelmente encontradas. 26 Em um estudo rea- todologia do ensino a distância (EAD) trazem uma
lizado no serviço público da África do Sul, após 1 possibilidade de aprimoramento do conhecimento,
ano de capacitação da equipe envolvida, a ausência de fácil acesso para dentistas que trabalham no sis-
e provisão de instrumentais e materiais adequados tema público de saúde a respeito do protocolo TRA,
e o volume de atendimentos clínicos/cansaço físico especialmente para os menos experientes.30
foram os principais entraves ao sucesso do TRA. A
O protocolo TRA é uma alternativa viável para p0120
percepção dos dentistas de que necessitavam de mais
ampla utilização em saúde pública, por ser uma estra-
habilidade foi um motivo que os inibiu de trabalhar
tégia de boa relação custo/benefício e boa aceitação
com dentição decídua.27 Existem pressões sociais com
técnica entre os profissionais, apesar de exigir aprimo-
relação à implementação do TRA, principalmente em
ramento e treinamento técnico para a implementação
profissionais com mais experiência e tempo de traba-
sólida e abrangente no controle da cárie dentária no
lho. Essas pressões sociais referem-se ao receio de que
sistema de saúde pública.31
os pacientes percebam a técnica TRA como inferior às
técnicas convencionais e ao próprio medo por parte Em experiência realizada na zona rural da Bolí- p0125
dos profissionais de mudar de atitude. Em estudo rea- via, o TRA mostrou-se eficaz em relação à cobertura
lizado com dentistas do serviço público na Tanzânia, populacional (95% do grupo de escolares contem-
92,8% recomendam os cursos de capacitação em TRA plados); efetividade (75,4% de taxa de sucesso após
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24 meses); custo benefício e satisfação dos pacientes. • Dificuldade de adquirir os materiais corretos, co- u0025
Sua aplicabilidade em zonas rurais e distantes de mo, por exemplo, o CIV de alta viscosidade, pois
grandes centros é altamente recomendável, tanto as licitações exigem materiais mais baratos, in-
quanto a facilidade e apoio de diversos atores no correndo em produtos de má qualidade, levando
processo e financiamento de tal política de saúde.32 ao fracasso da técnica.
p0130 Uma das vantagens do TRA é sua abrangência • Sistemas de monitoramento dos serviços públicos, u0030
social, configurando-se como medida restauradora para análise das restaurações e selantes TRA, assim
definitiva e eficaz para a saúde pública. O TRA vem como medidas de controle da cárie dentária.
sendo implementado no Sistema Único de Saúde • Eventos e cursos de atualização, para discussão u0035
(SUS), dentro da Estratégia de Saúde da Família (ESF) científica e clínica dos profissionais que participam
em consonância com os objetivos de atenção básica do processo de trabalho.
e da atual Política Nacional de Saúde Bucal, visando • Promover cooperação entre as universidades e o u0040
a ampliação do acesso da população ao cuidado de Ministério da Saúde, para o desenvolvimento do
saúde bucal, melhora dos índices epidemiológicos protocolo TRA dentro de um programa de saúde.
e aumento da resolutividade de atenção.26 Após a
inclusão das equipes de saúde bucal (ESB) dentro da Depois de duas décadas de pesquisas, pode-se p0170
ESF, no ano 2000, a cobertura de ação subiu de apro- afirmar que o protocolo TRA possui uma sólida,
ximadamente 26 milhões de pessoas, em 2002, para confiável e crescente base científica para aplicação
aproximadamente 85 milhões de pessoas atendidas na clínica,36 em locais como escolas e áreas rurais.37,32
em 2008.33 Hoje, as ESB compreendem um dentista Em conformidade com a filosofia da intervenção
(CD), um auxiliar de saúde bucal (ASB) e um técnico minimamente invasiva, o TRA aparece como exce-
em saúde bucal (TSB). Nessa perspectiva, é possível lente medida preventiva na indicação do selamento
levar o protocolo TRA não só aos consultórios dos de sulcos e fissuras com cimentos de ionômero de
centros de ESF, mas como também nas visitas domi- vidro de alta viscosidade, revelando taxas de sucesso
ciliares e a outros locais de ação, como escolas ou cen- relevantes: menos de 1% de novas lesões cariosas
tros comunitários. Um estudo realizado no Panamá, (taxa incidência) após 3 anos. Na presença de lesões
Equador e Uruguai mostrou as vantagens com relação cariosas cavitadas, o TRA pode ser indicado com
ao custo; dor durante o procedimento; aceitabilidade sólidas evidências científicas como procedimento
e cooperação do paciente, quando as restaurações TRA restaurador de sucesso para cavidades de uma face
são realizadas pelos auxiliares. Os autores afirmam em dentição decídua, com taxas de sobrevivência
que mesmo incluindo a necessidade de retratamento comparáveis ao amálgama.
nas restaurações TRA que falham, o custo se reduz à Revisão sistemática com metanálise sobre o TRA p0175
metade quando se compara ocusto do retratamen- como opção restauradora de lesões cariosas ocluso-
to com o da mesma restauração realizada por um proximais, em dentição decídua, realizada em 2012,
cirurgião-dentista com um período de avaliação de mostrou, após análise de 126 estudos primários, que
12 meses. E que esse custo reduz-se a um terço se o TRA realizado com CIV de alta viscosidade apresenta
comparado com as restaurações de amálgama.34 taxa de sobrevivência/sucesso similar à técnica con-
p0135 Contudo, não só no Brasil, como em outros países vencional com amálgama ou resina composta para
da América Latina, o TRA apresenta-se de forma in- restaurações oclusoproximais em decíduos e pode
cipiente,35 uma vez que encontra os seguintes fatores ser indicado como opção de escolha para esse tipo
limitantes: de cavidade (tipo Classe II) em primeiros molares.38
Ao comparar a longevidade do TRA com a da restau-
u0015 • Necessidade de cursos de treinamento, para que os
ração de amálgama, uma revisão sistemática de 2010
profissionais desenvolvam uma abordagem ampla
mostrou que, na dentição permanente, o TRA mostra
nos sistemas públicos de saúde desses países.
longevidade igual, ou até superior, em restaurações
u0020 • Suporte à técnica, para que os gestores públicos equivalentes com amálgama em um período de 6,3
viabilizem os instrumentais e materiais restaura- anos ou mesmo superior e dependendo do tipo de
dores adequados à técnica TRA. cavidade.39
C0015.indd 25 21/11/14 10:02 PM

p0180 Uma atualização em uma revisão sistemática rea- parte dos profissionais cirurgiões-dentistas e das
lizada, em 2011, concluiu que na mesma dentição, universidades em colocar em prática a filosofia do
com o mesmo tipo de cavidade, utilizando o CIV de TRA.43
alta viscosidade houve menor incidência de cárie na
Futuras pesquisas em TRA redirecionarão para p0195
margem da restauração em relação às margens de
aspectos, como critérios de avaliação de falhas na
restaurações de amálgama, o que sugere alto poder
restauração e propriedades físicas dos CIV. Condição
preventivo do CIV na dentição permanente. Não foi
inegável, após toda a revisão de literatura, é a in-
encontrada diferença na dentição decídua.40
clusão do TRA em políticas públicas e programas
p0185 Ao utilizar o TRA, é possível ofertar tanto cuidados de saúde que visam o controle da doença cárie e
preventivos como restauradores para grande número da doença periodontal de forma global e ampla,
de pessoas, o que não seria possível com a terapia implementado num estágio mais precoce possível.
restauradora tradicional.36 Parece que esses 20 anos Após 25 anos do protocolo TRA,29 é possível des-
serviram como um acelerador para uma nova ma- tacar o impacto da técnica, direcionando uma nova
neira de pensar a promoção da saúde oral, trazendo forma de pensar sobre saúde oral, pulverizando o
novas atitudes, principalmente em saúde pública e protocolo TRA na promoção de saúde oral em nível
atenção básica. No momento, faz-se necessário cons- mundial. bi0010
truir essa mentalidade na formação dos profissionais
que trabalharão com saúde oral e nos gestores de
saúde, mostrando os benefícios do TRA dentro de um
pacote básico de saúde oral.41 Também é necessário QUADRO 3-1 Desenhos de Estudos Científicos t0010
reavaliar currículos universitários, que não poderão Pesquisados entre 1994 e 2010
desconhecer a eficácia e a resolutividade do TRA, seja Desenhos de Estudos Quantidade
no serviço público ou mesmo no privado. As equipes Estudos clínicos caso-controle 64
de saúde necessitam desmistificar a visão negativa e Revisões sistemáticas 3
reducionista do protocolo TRA como um “curativo Estudos econômicos em saúde 1
em massa” ou ainda uma técnica para “reequilibrar Ano Quantidade

o meio bucal”. 2010 9
2009 7
p0190 O protocolo TRA traz uma perspectiva otimis- 2008 3
ta sob a ótica do atendimento público, uma vez 2007 4
que está em sintonia com as características do aten- 2006 8
2005 3
dimento público no Brasil: alta demanda e baixa 2004 1
oferta de atendimento odontológico convencional, 2003 5
além de escassos recursos financeiros. Uma vez que 2002 7
2001 5
o TRA abrange maior quantidade de restaurações em
2000 5
menos tempo, é possível que um tempo maior seja 1999 5
dedicado aos cuidados preventivos e de promoção 1998 1
de saúde.42 Com a utilização indiscriminada, pulve- 1994 1
rizada sobre os distintos panoramas econômicos e Fonte: www.pesquisa.bvsalud.org (Evidence Portal)

sociais encontrados nas regiões brasileiras, espera-se
reduzir desigualdades nas ofertas de ações para pro-
moção da saúde e, de forma incisiva, reduzir o índice
de doença cárie no Brasil. As evidências científicas até QUADRO 3-2 Estudos Científicos de 2011-2013 t0015
o momento são suficientemente fortes para apontar Ano N
o TRA como medida eficaz e resolutiva no controle 2013 5
da cárie dentária, principalmente no que diz respeito 2012 21
aos protocolos de intervenção e invasão mínima. 2011 36
Mesmo assim, evidencia-se uma morosidade por Fonte: www.bases.bireme.br
C0015.indd 26 21/11/14 10:02 PM

t0020 QUADRO 3-3 Resumo de Revisões Sistemáticas e Metanálises acerca do TRA

Ano Referência Objetivo Conclusão
2012 Frencken, Leal, Navarro Visão global do TRA, 25 anos após sua TRA como parte de um pacote de saúde oral
implementação na Tanzânia. Revisão sobre sua é fundamental para alcançar a saúde oral global,
essência como protocolo para o controle da reduzindo desigualdades na saúde oral.
cárie dentária melhorando a qualidade e o acesso
à saúde de forma global.
2012 Amorim, Leal, Frencken Investigação sistemática e metanálise sobre a A relevância clínica se refere à segurança com que
longevidade de selantes e restaurações TRA, o TRA pode ser usado em cavidades de uma face
utilizando CIV de alta viscosidade e comparando em dentição decídua e permanente e do alto efeito
com resultados da metanálise de 2005. preventivo dos selantes TRA no desenvolvimento de
novas lesões cariosas.
2012 Raggio, Hesse, Lenzi Verificar a taxa de sucesso das restaurações TRA Restaurações TRA realizadas com CIV de alta
et. al. oclusoproximais na dentição decídua em relação viscosidade apresentam taxa de sobrevivência/
à longevidade, danos pulpares e progressão da sucesso similar às restaurações convencionais
lesão cariosa. em amálgama e resina composta para cavidades
oclusoproximais em primeiros molares. Estudos
clínicos controlados adicionais, considerando as
restaurações oclusoproximais em dentição decídua,
ainda são necessários.
2012 Frencken, Peters, Descreve a dentística minimamente in- Controlando os dois principais fatores etiológicos
Manton et. al. vasiva sob os aspectos de diagnóstico, cáries, da cárie (ingestão e frequência de açúcares
medidas preventivas, terapias restauradoras e fermentáveis cinco vezes ao dia no máximo;
não restauradoras e necessidade de reparar remoção do biofilme dental de todas as superfícies
restaurações deficientes. dentais com dentifrício fluoretado duas vezes ao
dia), é possível controlar o desafio da cárie dentária
em comunidades ao redor do mundo.
2011 Mickenautsch,Yengopal Atualização da revisão sistemática publicada Todos os dados computados dos trabalhos
em 2009, mostrando que, na mesma dentição e analisados sugerem que o CIV possui um efeito
mesmo tipo de cavidade, as cavidades restauradas preventivo superior à restauração de amálgama
com CIV apresentam menos lesões cariosas em dentes permanentes. Nenhuma diferença foi
recorrentes marginais, quando comparadas às encontrada na dentição decídua.
restaurações de amálgama.
2010 Mickenautsch,Yengopal, Avaliar a longevidade das restaurações no Na dentição permanente, a longevidade das
Banerjee protocolo TRA em relação às restaurações restaurações TRA é igual ou superior às
equivalentes realizadas com amálgama. restaurações de amálgama acima de 6,3 anos e
dependente do tipo de restauração. Nenhuma
diferença foi observada na dentição decídua. Mais
estudos são necessários para confirmação desses
achados.
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C0015.indd 28 21/11/14 10:02 PM

c0020 4 O Ambiente
MARCIA FRIAS MARINHO
OBJETIVO
u0010
p0010 • Apresentar uma sequência de organização de um evento odontológico que, além de ações
preventivas, inclua o tratamento restaurador atraumático (TRA) com base em experiências práticas.
p0020 TERMOS-CHAVE
u9015
p9025 ART escolas tratamento restaurador u9030
u9045
u9020 equipe materiais atraumático (TRA) u9035
u9025 escolares organização u9040
st0015 Introdução dificilmente alcançará com eficácia e eficiência os

resultados almejados.
p0035 Anos atrás, fui convidada a assumir um cargo ines-
perado, que em nada se relacionava com a minha Conheci excelentes profissionais, com tempo de p0050
formação profissional. A princípio, a escolha deveu-se trabalho em campo, mas que nunca alcançavam bons
ao fato de que eu gozava, entre meus pares, de uma resultados e sempre tiveram enormes dificuldades de
reputação, oxalá merecida, de portadora de um per- organizar tais eventos. Suas ações se transformaram
fil obstinado, persistente e metódico. O que me faz num profundo caos e num protesto silencioso dos
recordar esse fato é fazer dele o ponto de partida para participantes – por sinal, a falta de feedback negativo
este texto. Provavelmente, o mesmo motivo resultou em nada nos auxilia neste processo. Acredito que
no convite que me foi feito para escrever este capítulo. isso se deva a dois principais motivos: 1) não ter des-
tinado tempo para o planejamento e a organização
p0040 Não sou especialista em saúde pública, nem do dia em campo; e 2) não ter em mente uma visão
minhas especialidades estão ligadas à área. O que clara dos objetivos a serem encalçados. Imperativo é
tenho a oferecer é minha história pessoal, como uma o conhecimento satisfatório dos resultados ansiados
espécie de Alice que tropeçou e foi cair em outro para que se possa, ao menos em parte, alcançá-los,
país e, que em busca de soluções para os problemas bem como avaliar os motivos de eventuais insucessos,
que pareciam brotar em profusão diante de si, acaba parciais ou totais, visando um futuro benchmarking.1
por ganhar uma nova visão de gerenciamento para
eventos como o Tratamento Restaurador Atraumático Normalmente, quando tratamos de um evento p0055
(TRA). de TRA em locais onde não há outro tipo de acesso

ao tratamento odontológico, qualquer resultado,
p0045 O segredo do bom desempenho destes eventos é o em números, pode ser, aprioristicamente, encarado
senso de oportunidade. Você pode saber e conhecer como positivo. É necessário garantir um desempenho
bons métodos de trabalho, mas, se não conseguir que razoavelmente justifique o número de profis-
se adaptar a cada novo ambiente, que certamente
será único, composto pelas diversas (e, às vezes, 1
Benchmarking é a busca das melhores práticas que conduzem ao fn0010
imponderáveis) variantes presentes no momento, desempenho superior.
29
C0020.indd 29 24/11/14 10:41 AM

sionais que serão deslocados para a realização des- subsistiram, absolutamente, por falta de prudência
sas atividades, havendo a necessidade inequívoca da na preparação deste tipo de evento.
ponderação do custo do remanejamento de recursos
Sendo assim, considero que há dois pontos funda- p0075
humanos e dos insumos cogentes para a realização do
mentais para o sucesso de um evento em campo de
TRA e a previsão dos resultados que serão alcançados.
TRA: organização e conhecimento do espaço físico.
p0060 Um evento deste gênero, que envolve a disponibi- Descrevo o acompanhamento passo a passo de um
lidade de numerosos profissionais, além de um árduo evento em campo de TRA. Tudo o que você tem a
trabalho de deslocar insumos e utensílios essenciais fazer é seguir as instruções com uma postura flexível,
para sua execução, precisa ser meticulosamente adaptando-se às circunstâncias, trabalhar e se divertir.
dimensionado. Não se pode dar início a um evento O trabalho em campo bem executado é extremamen-
de TRA sem antes se calcular quais os resultados pre- te gratificante ao se deparar com os resultados.
vistos. Seria o mesmo que abrir uma empresa sem
Ressalte-se que a sequência sugerida não se refere a p0080
conhecer seus custos fixos, variáveis, break-even point2
qualquer protocolo de serviços; assim, deve ser adapta-
e qual o faturamento possível de ser atingido, ou
da às diferentes realidades e necessidades com as quais
seja, desconhecer a própria viabilidade do negócio.
nos deparamos. Também não irei deter-me em ativi-
A certeza de um bom desempenho e produtividade
dades educativas e levantamento epidemiológico, não
garante a (fundamental) motivação dos profissionais
pela relevância que, obviamente, não lhes falta, mas
participantes, além de justificar e estimular a continui-
por ser um capítulo destinado a outras praticidades.
dade deste tipo de procedimento em saúde pública.
Já vimos que, para obtermos êxito, é necessário p0085
p0065 Administração é uma mistura de ciência, arte e
incorporar certa metodologia que começa com a
técnica. É ciência quando estuda o comportamento
organização do seu evento em campo, com base nos
organizacional, por exemplo. É arte quando o talento
resultados que você deseja atingir. Nas páginas que se
inato de um indivíduo faz a diferença na organização,
seguem, demonstram-se listas de tudo que é preciso
sem que o mesmo, por vezes, sequer exija prepara-
para vencer esse desafio. Você perceberá que serei direta
ção técnica equivalente aos resultados que produz. E
e objetiva. Quero que no final você tenha uma forma
é técnica quando provê uma gama de ferramentas à
simples e prática de organizar um evento de TRA em
maioria dos integrantes da organização, ajudando a
campo, sem ociosidade de profissionais e sem des-
alcançar mais rapidamente os objetivos sem a neces-
perdício de insumos. Além da sensação prazerosa de
sidade de se “reinventar a roda”. Assim, como o senso
missão cumprida e, muito importante, sem exaustão e
de organização não é uma qualidade inerente a todos
com “gostinho de quero mais”, quando temos contato
(e ainda bem que somos todos belamente diferentes),
direto com a retribuição dos serviços que a sociedade
este capítulo tem o intuito de ajudar profissionais não
espera de nós. Porque é fundamental que, em qualquer
muito metódicos, mas não menos talentosos, a não
trabalho em campo, haja continuidade de um serviço
se esquecerem de detalhes elementares que tornam
preventivo e sequencial, em virtude da importância
impossível a realização do trabalho. Certamente,
do acompanhamento e da manutenção do tratamento
outras pessoas mais detalhistas que eu e conhecedoras
realizado, o que será abordado em outros capítulos.
da premência deste tipo de evento poderiam de uma
forma distinta nos levar aos mesmos objetivos comuns:
viabilizar procedimentos clínicos em campo de forma
Recupere seu espaço de trabalho st0020
eficiente, segura e a mais ergonômica possível. Muitas pessoas organizam seus eventos em meio a p0090
outros trabalhos paralelos. Com isso, têm formu-
p0070 A orientação que aqui segue é o subproduto de
lários cadastrais, como Ficha do Paciente para TRA
diversos desapontamentos vividos durante a miríade
em campo, junto com formulários de ambulatório
de pequenas e estúpidas dificuldades presenciadas
e outros documentos não pertinentes ao presente
nos trabalhos em campo. Dificuldades essas que
processo de trabalho. Sendo assim, não permita que
outros assuntos invadam seu espaço organizacional
2
fn0015 Break-even point (BEP) é a expressão utilizada em economia e finanças e tenha todos e somente todos os formulários de
para indicar o ponto de equilíbrio entre as despesas e as receitas de
uma empresa. trabalho que você precisa juntos. Desta forma, você
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4 • O AMBIENTE 31
não dissipa seu tempo e seu humor em busca de Os locais, como sabemos, podem ser os mais p0135
preparativos básicos. variados possíveis. A título de ilustração, para que
possamos seguir uma linha de raciocínio, tomarei
p0095 Para preparar de maneira rápida e eficiente um
como modelo uma escola, que acredito seja o local
evento de TRA em campo, você precisa ter um arquivo
com mais obstáculos a serem driblados, já que o res-
com formulários a serem preenchidos, listagem de
ponsável do paciente não estará presente, os horários
material necessário a ser deslocado para o local do
são mais rígidos, porque temos que intervalar a hora
evento e relação de insumos com seu quantitativo
de atendimento com os horários de aulas, recreio,
relativo ao número de pacientes que espera atender.
entrada e saída escolar.
p0100 Considero cinco formulários essenciais para o
É imprescindível que a escola tenha um respon- p0140
decorrer do evento:
sável pelo evento, que pode ser de preferência uma
u0020 • Formulário de avaliação do local pessoa da direção que tenha autonomia para garantir
u0025 • Formulário de autorização da realização de trata- e facilitar a realização do evento. Ela será o nosso
mento odontológico pelo responsável contato para esclarecer dúvidas e fornecer subsídios
u0030 • Formulário de autorização de veiculação de imagens antes e durante o evento. A esse profissional escolar,
u0035 • Formulário de registro dos procedimentos clínicos que passarei a chamar de facilitador, deve-se des-
realizados tinar um tempo de dedicação para que entenda quais
os objetivos e a importância do evento. Ele deve se
u0040 • Formulário de compilação dos resultados obtidos
tornar um membro de sua equipe e ser contagiado
com sua empolgação, visando trabalhar em busca
st0025 Iniciando os preparativos dos melhores resultados.
p0130 O primeiro passo, para iniciar os preparativos, é saber Nesta visita, serão utilizados os três primeiros p0145
exatamente o que nos espera. Portanto, iniciaremos formulários que foram relacionados anteriormente.
com a visita ao local do evento.
f0010 Figura 4-1 Comunidade rural, em Resende, no interior do estado do Rio de Janeiro.
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f0015 Figura 4-2 TRA em um centro espírita em uma comunidade urbana, na cidade de Resende, interior do Estado do Rio de Janeiro.
f0020 Figura 4-3 Escola Municipal em Penedo, Itatiaia, Rio de Janeiro.
st0030 AVALIAÇÃO DO LOCAL preferencialmente com janelas que permitam o

p0150 A escolha do ambiente em que será montada a clí- aproveitamento da iluminação natural e onde as
nica para atendimento do TRA deve considerar os carteiras de atendimento possam ser montadas
seguintes pontos: voltadas para as janelas.
o0010 1. Local de uso exclusivo da equipe de TRA no dia 3. Local, de preferência, fechado, evitando possibili- o0020
do evento. dades de chuva, vento e sol.

o0015 2. Iluminação do ambiente. É importante que o 4. Avaliar o tamanho da sala em relação ao número o0025
ambiente seja favorável no quesito luminosidade, de profissionais que irão participar do evento e,
já que não contamos com a presença do refletor, consequentemente, o número de pacientes que
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4 • O AMBIENTE 33
f0025 Figura 4-4 Creche mantida pelo Rotary e pela Prefeitura Municipal, em Resende, Rio de Janeiro.
se pretende atender, ressaltando-se que devem pequenas e tivemos que enfrentar, ao longo de todo
ser montadas carteiras de atendimento com dois o atendimento, o desconforto dos pacientes maiores
metros de distância entre elas, respeitando as nor- em se equilibrar sobre a mesa e dos dentistas em
mas da vigilância sanitária. adaptar as pernas sob as mesas. Isso acabou se tor-
o0030 5. Local com pia para lavagem das mãos dos profis- nando um detalhe negativo presente durante todo
sionais. o evento e que, com certeza, contribui muito com
o desgaste da equipe. Sobre o conjunto de mesas,
o0035 6. Local que sirva como escovário e que permita
coloca-se um colchonete, que é utilizado na aula de
atividade de educação preventiva com escovação
Educação Física, para maior conforto dos pacientes.
de no mínimo quatro pacientes simultaneamen- p0190
te, normalmente o banheiro é o local eleito. Ou, Após a avaliação do local, acrescentar à lista de
na falta desta opção, a utilização de escovários materiais que serão levados para o local no dia do
móveis, que também não precisam ser montados evento, caso seja necessário, lâmpadas mais potentes
no mesmo local do atendimento clínico. e espelho para escovação.
st0035
o0040 7. As carteiras escolares serão utilizadas como “cadei-
ras odontológicas”, para tal juntam-se algumas ACERTOS COM A ESCOLA p0195
mesas possibilitando que o escolar possa se deitar Esses pactos com a escola devem acontecer ainda no
e ser atendido como se estivesse num consultó- dia da visita de avaliação do local, para otimização
rio odontológico. Devem-se avaliar as carteiras do nosso serviço. o0045
que serão usadas como “cadeiras odontológicas”. 1. Marcar o dia para o levantamento das necessidades
Dependendo do tamanho das mesas serão usadas de TRA. Neste dia, a escola deve oferecer a relação
duas ou três mesas juntas para cada paciente. Já dos escolares por turma, o que pode ser a cópia da
participei de um TRA em que a escola foi muito ficha de chamada. Nesta relação, o profissional
colaboradora e providenciou tudo o que havia sido destacará os nomes dos escolares com indicação
pedido, mas não atentei para o tamanho das mesas para TRA e entregará à escola. Entregar ao res-
escolares. Quando cheguei para montar o ambien- ponsável escolar o modelo dos outros dois for-
te, as mesas separadas para o evento eram muito mulários: formulário de autorização da realização
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de tratamento odontológico pelo responsável Saúde Bucal (ASB) serão exploradas e detalhadas no
e formulário de autorização de veiculação de Capítulo 13.
imagens, que deverão ser distribuídos aos res-
A demanda de profissionais dependerá dos tipos
ponsáveis dos escolares com indicação para TRA
de profissionais que teremos disponibilidade. Há
e recolhidos com a assinatura dos responsáveis
casos em que teremos à disposição, por exemplo, p0235
no intervalo de 1 semana. Essas autorizações
o TSB e o ASB, e em outras situações teremos dis-
podem ser distribuídas pela agenda escolar, mas,
ponível somente cirurgiões-dentistas. Isso implicará
sempre que possível, peço que seja distribuída
uma reestruturação do serviço. Mas, aqui, sugerirei a
em reunião de pais com professores para que haja
estruturação a partir da participação de uma equipe
maior entendimento e, consequentemente, maior
básica.
adesão ao evento. Neste dia de reunião, é desejá-
o0050 vel a presença de um profissional de saúde para Considere a necessidade de um profissional ASB,
ratificar a importância do TRA, junto à educação para assistir cada grupo de quatro cirurgiões-dentis-
preventiva com os pais. tas. Esse profissional terá as seguintes incumbên-
2. O intervalo entre a entrega dos formulários aos cias: assepsia das “cadeiras odontológicas” e mesas p0240
pais responsáveis e o evento de TRA deve ser de apoio; montagem e manutenção das mesas de
de 1 semana. Esse foi o intervalo de tempo que apoio e das centrais de abastecimento de insumos;
apresentou melhores resultados dos TRA que já manipulação de materiais restauradores; reposição
organizei, porque permite que os retardatários de instrumentais, se necessário; e eventual auxílio na
tenham chance de entregar as autorizações assi- iluminação da cavidade bucal.
nadas e ainda conseguimos manter a motivação, Já para as atividades preventivas que antecedem o
o0055 tão enfatizada, do primeiro contado. Além disso, atendimento clínico do escolar, no caso a escovação
evita que os pais se esqueçam do dia do evento, o dentária, será necessário um ASB responsável pela
que diminui o número de faltosos. escovação que garanta a máxima remoção do bio-
3. Solicitar ao responsável escolar a relação por filme presente. A escovação não será supervisionada
turma dos escolares com indicação para TRA e pelo ASB, mas sim realizada por ele. O objetivo é
que possuem autorização para o tratamento. que este profissional disponha de tempo suficiente
As autorizações devem estar anexadas a esta lis- para a excelência deste procedimento, porque da
tagem. Ambas, listagem e autorizações, na mesma eficácia deste depende o sucesso das restaurações
sequência. Com a relação em mãos e a definição que serão realizadas. Então, o ASB que estiver na
do número de escolares que se almeja atender, função da escovação dos escolares não se envolverá
pode ser iniciado o cálculo de insumos por dia de diretamente com as atividades de organização do
st0040 trabalho, profissionais envolvidos, mesas escolares serviço clínico. Este profissional dirigir-se-á às suas
necessárias e tempo de trabalho. atividades desde sua chegada à escola. Considere
p0215
que para cada escolar seja dispensado o tempo de
aproximadamente 8 minutos de escovação para a
Formando uma equipe remoção do biofilme. Isso resulta na preparação
p0220 Ciente do número de escolares que se pretende atende sete a oito escolares na primeira hora do dia,
der, relacionaremos a necessidade de profissionais de hora esta necessária para a montagem do ambien-
saúde que o evento demanda. te clínico, o qual, simultaneamente, estará sendo
preparado pelo restante da equipe composta pelos p0245
A composição básica da equipe TRA se dá pela
cirurgiões-dentistas e demais ASB. Avalio como
p0225 presença do cirurgião-dentista (CD) e do auxiliar em
eficiente a proporção de um ASB, em atividade de
saúde bucal (ASB). Com esse arranjo simplificado,
escovação dental, para cada grupo de oito carteiras
desenharemos nossa equipe.
de atendimento, ou seja, oito cirurgiões-dentistas
É importante destacar que as funções e os limites trabalhando auxiliados em clínica por outros dois
p0230 do Técnico em Saúde Bucal (TSB) e do Auxiliar em ASBs, como descrito anteriormente.
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4 • O AMBIENTE 35
f0030 Figura 4-5 Instrução de higiene oral em comunidade rural.
f0035 Figura 4-6 Profilaxia executada por um membro da equipe, antes do TRA.
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p0250 Como já acordado com a escola, a equipe terá em da estruturação da equipe e do evento e que tenha a
mãos, já entregue pela direção/coordenação daquela, destreza de contornar situações inesperadas.
a relação dos escolares com indicação para TRA e
No caso das escolas, tal elemento gerenciador
com as respectivas autorizações de seus responsáveis,
deverá procurar o facilitador escolar no início do
separados por turma. Normalmente, seleciono dois
dia, para planejar a otimização entre horários de
auxiliares para este serviço, não necessariamente
recreio e eventuais provas com os de atendimento,
ASB, podendo ser profissionais cedidos pela própria
evitando-se superposições indesejadas. Recordo-me
escola. Doravante, neste texto, denominados por
de um evento em que estavam todos mobilizados e
colaboradores.
entusiasmados com o desenrolar dos acontecimen-
Desta forma, logo ao iniciar o evento na escola, os tos que pareciam fluir perfeitamente, quando nos p0275
colaboradores terão o encargo de, com a relação de deparamos com o comunicado da diretora que as
escolares que participarão do evento em mãos, irem turmas que aguardavam atendimento teriam que
de sala em sala buscando os alunos que serão encami- parar para o lanche. O horário não poderia ser alte-
nhados ao auxiliar de saúde bucal responsável pela rado, pois implicaria não oferecer a merenda para
escovação. Preliminarmente, ambos os colaboradores aqueles escolares. Com isso, a equipe, que estava “a
estarão trabalhando no levantamento dos escolares todo vapor”, suspendeu o atendimento por aproxi-
p0280
presentes que participarão do TRA. Após a conclu- madamente meia hora. Destaco como crucial, muito
são da primeira leva de escolares preparados pelo mais que a ociosidade dos profissionais, o desânimo
ASB, um dos colaboradores conduzirá as crianças, já da equipe em recomeçar.
p0255 escovadas, para o atendimento clínico, e ficará res-
Como é possível constatar, para a eficiência do
ponsável em acompanhá-las durante o atendimento
evento, deve-se mobilizar uma equipe grande, com
e retorná-las às suas salas. É necessário que se tenha
a intenção clara de produtividade para que se faça
o cuidado de selecionar para esta função um colabo-
valer o esforço despendido para o acontecimento.
rador de perfil afetuoso, uma vez que muitas crianças
Por isso, é medular a previsão dos resultados que
ficam ansiosas e apreensivas com o ambiente escolar
serão alcançados para que tais eventos se sustentem.
modificado. Destarte, a escolha da pessoa certa para
p0260
cada função se torna fundamental para o transcorrer Além da equipe de profissionais que atenderão no
das atividades. local do evento, é imprescindível que haja acordado
previamente, no caso de eventuais situações de emer-
Sempre sugiro que sejam providenciados alguns
gência, um fluxo de encaminhamento. Levando-se
tipos de entretenimento, como dominó, papel e b0015
em consideração a logística, procuraremos o local
caneta para brincadeiras que exijam concentração
de mais fácil acesso para o grupo que estará sendo p0285
o0060
das crianças, como forca, jogo da velha etc. Des-
atendido e a garantia do atendimento imediato para
ta forma, garantimos distração para os escolares e
o número previsto de emergências. Pelos trabalhos
um ambiente sereno e sem alvoroço para os profis-
p0265 que tenho participado, a estatística nos apresenta a
sionais.
previsão de uma emergência (por exemplo, neces-
Aconselho que se tenha constantemente um núme- sidade de acesso dentário e dor após a restauração)
ro mínimo de quatro e máximo de oito escolares a cada 40 atendimentos.
aguardando o atendimento. A prática mostra que,
o0065
respeitando essa escala, um colaborador consegue
manter a ordem e garantir a disponibilidade do
Perguntas
p0270
escolar assim que o dentista estiver preparado para 1) Quais formulários são indispensáveis para o TRA em
o próximo atendimento, não permitindo ociosidade campo?
indesejável entre os atendimentos.
2) Cite quatro pontos a serem avaliados ao se avaliar um
Citei a atuação dos cirurgiões-dentistas e auxiliares. local que receberá o TRA.
Mas, lembre-se que, para toda essa dinâmica se encai- o0070
xar no tempo e espaço, é basilar a presença de um 3) Qual seria a relação ideal pacientes/ASB na função de
elemento gerenciador. Alguém que tenha o domínio escovação no TRA em campo?
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4 • O AMBIENTE 37
f0040 Figura 4-7 Equipe planejando e avaliando o TRA em uma escola.
Relacionando e calculando escovação. É necessário provisionar 20% a mais,

st0045 por causa de defeitos e perdas no decorrer das
os insumos odontológicos atividades.
Os insumos odontológicos, e seus quantitativos, 2. Cimento de ionômero de vidro (CIV) para TRA:
p0305
dependem do protocolo que será seguido. Podemos o rendimento deste material está relacionado o0080
relacionar como insumos básicos: com o fabricante, além do fato de cada marca
1. Equipamentos de proteção individual: apresentar um volume diferenciado. Mas, em
o0075
• Óculos de proteção: calcula-se um para cada pro- média, são realizadas duas a três restaurações por
u0045
fissional de saúde envolvido no atendimento clí- paciente, o que equivale à utilização de aproxi-
nico, sendo que são necessários dois por dentista: madamente duas porções por paciente. A partir
um para uso próprio e outro para o paciente. daí, pode-se calcular o volume previsto de acordo
• Touca descartável com elástico: calcula-se uma com o produto eleito.
u0050
para cada profissional de saúde envolvido no 3. Pincel para aplicação de verniz
atendimento clínico por turno trabalhado. o0085
4. Vaselina pastosa
• Jaleco descartável: calcula-se um para cada pro- o0090
u0055
fissional de saúde envolvido no atendimento 5. Cunha interdental
o0095
clínico por turno trabalhado. 6. Matriz de poliéster
o0100
• Máscara tripla descartável com elástico para ore- 7. Matriz metálica em rolo ou pré-contornada
u0060
lha: calculam-se quatro para cada profissional 8. Soro fisiológico ou outro líquido de eleição para
o0105
de saúde envolvido no atendimento clínico por limpeza da cavidade previamente à restauração o0110
turno trabalhado.
9. Lixa para acabamento de resina composta
• Luvas descartáveis: calculam-se três caixas para o0115
u0065
cada 50 pacientes a serem atendidos, lembran- 10. Lixa de metal
o0120
do-se que as luvas serão utilizadas pelos den- 11. Roletes de algodão: lembre-se que manter o ele-
o0125
tistas e auxiliares no atendimento clínico e na mento dentário sem saliva e sem sugador não é
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tarefa fácil. Sendo o rolete de algodão o maior Relacionando e calculando st0050

aliado para essa árdua tarefa
o material de apoio
o0130 12. Algodão em manta, lembrando-se de preparar
com antecedência uma grande quantidade de 1. Pote plástico com tampa para material contami- p0500
o0220
bolinhas de algodão que serão usadas para seca- nado (23 cm × 10 cm × 15 cm)
gem e lavagem das cavidades 2. Pote plástico com tampa porta-detritos (8 cm × o0225
o0135 13. Papel (ou carbono) de articulação 8 cm)

o0140 14. Espátula de madeira 3. Pote plástico com tampa porta-algodão (8 cm × o0230
o0145 15. Filme de PVC 8 cm)

o0150 16. Fio dental 4. Pote plástico com tampa com alças para os kits o0235
de atendimento (35 cm × 35 cm × 55 cm)
o0155 17. Papeltoalha
5. Pote plástico com tampa com alças para arma- o0240
o0160 18. Compressa de gaze
zenar material de consumo (35 cm × 35 cm ×
o0165 19. Álcool 70 55 cm)
o0170 20. Gel revelador de placa 6. Saco plástico para forrar porta-detritos (12 cm × o0245
o0175 21. Escova dental 25 cm)
o0180 22. Fio dental pequeno 7. Saco plástico para lixo contaminado o0250
o0185 23. Kit de escovação, composto por escova de dente, 8. Copos plásticos pequenos (de café) o0255
creme dental e fio dental
9. Copos plásticos grandes (de água) o0260
p0450 Não elenquei nesta lista o papel grau cirúrgico, 10. Jogo americano de papel o0265
dado que os instrumentais usados deverão ser lava- 11. Fita adesiva o0270
dos e empacotados em ambiente adequado (fora da
12. Lanterna de cabeça ou, como segunda opção, o0275
escola), de acordo as normas de biossegurança. É pos-
lanterna comum pequena
sível observar que será incluído no material de apoio
um pote plástico grande com tampa que permita 13. Carrinho de carga para 40 kg o0280
travamento, destinado ao descarte de instrumentais A chave para que o serviço flua bem durante o p0570
contaminados. atendimento é torná-lo o mais prático e ergonômico
p0455 Acrescentar à lista, para casos de situações de emer- possível. Poderíamos transportar utensílios usados no
gência: consultório odontológico. No entanto, substituí-los
por materiais leves e inquebráveis ou descartáveis,
o0190 1. Hidróxido de cálcio PA
facilita o transporte e reduz o trabalho.
o0195 2. Hidróxido de cálcio pasta
o0200 3. Tubetes de anestésico Todo o material de consumo e os instrumentais p0575
devem ser armazenados em recipientes com tampas.
o0205 4. Fenol canforado
Por isso, a necessidade de potes plásticos grandes,
o0210 5. Formocresol de preferência com alças, o que facilita o transporte.
o0215 6. Cimento de óxido de zinco e eugenol reforçado Esses potes devem ser identificados nas laterais para o
que se destinam. Mesmo assim, para não correr o ris-
p0490 Entre os materiais de emergência, basta o quantita-
co de misturar potes para kits esterilizados com potes
tivo mínimo, um item de cada, para suprir eventuais
para descarte de material contaminado, escolhemos
necessidades que venham aparecer.
tamanhos diferenciados para esses dois últimos.
p0495 De forma a não correr riscos, aconselha-se o acrés-
Caso você decida por potes do tamanho mencio- p0580
cimo de 20% sobre o total do volume calculado,
nado, cada pote armazena cerca de 25 kits embalados
exceto a relação de emergência, descartando possíveis
em papel grau cirúrgico.
faltas de materiais em decorrência de perdas e mes-
mo de eventos que possam ser considerados como Para o descarte do lixo contaminado, não há neces- p0585
exceções entre as estimativas. sidade de transportar lixeiras. Podem-se prender
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4 • O AMBIENTE 39
f0045 Figura 4-8 Principal material de consumo do TRA, o CIV de alta viscosidade (Vitro Molar, Nova DFL, Brasil).
alguns sacos de lixo, com auxílio de fita adesiva, em lanternas de mão, uma por auxiliar no atendimento
locais de eleição no ambiente a ser trabalhado, por clínico, que serão solicitadas sempre que necessário
exemplo, em colunas de concreto ou beiradas de (quando a iluminação da cavidade bucal estiver
mesas. Normalmente, como o material descartado é deficiente).
leve (luvas, algodão, gaze etc.), a fita adesiva é sufi-
Para que todo esse evento não simule uma traba- p0610
ciente para manter o saco de lixo suspenso.
lhosa “mudança doméstica”, facilitadores são muito
p0590 Da mesma forma, em substituição aos potes dap- bem-vindos. Além do material de apoio citado, a
pen, utiliza-se o copinho descartável de café. Entretan- utilização de um carrinho de carga para o transporte
to, é fundamental prendê-lo na mesa com um pedaço representa grande ajuda.
de fita adesiva em sua base, para que ele possa ser
um aliado ao nosso trabalho, e não um empecilho.
p0595 Em algum momento, pode-se fazer necessário que Relacionando e calculando st0055
o paciente precise lavar a boca ou cuspir, apesar de o material permanente

não ser uma constante no trabalho em campo. Por
O kit para atendimento ao paciente de TRA será mon- p0615
isso, é preciso ter à disposição copos descartáveis de
tado conforme o treinamento que a equipe recebeu.
água para esse fim.
Variações na relação do instrumental são possíveis,
p0600 A mesa de apoio, utilizada pela ASB, após a lim- já que dependem da preferência de cada profissional.
peza e o isolamento com filme de PVC, deverá ser
O kit básico é composto de pinça de algodão, cabo p0620
coberta com jogo americano descartável.
de espelho e espelho n° 5, colher de dentina 11½,
p0605 A lanterna de cabeça é um grande aliado ao traba- colher de dentina 14, machado 12/13, espátula Hol-
lho em campo, principalmente quando o local não lemback 3S, espátula n° 24 e bandeja. Observe-se
oferece boa iluminação. Assim, deve-se providenciar que, atualmente, dispomos de kits específicos des-
o aludido instrumento para cada dentista. Além tinados ao melhor desempenho desta técnica (Kit
disso, pode-se ter o cuidado de ter à disposição ART, Duflex, Brasil).
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f0050 Figura 4-9 Material de proteção individual e biossegurança
f0055 Figura 4-10 Organização da mesa de apoio, com todo o material disponível ao dentista.
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4 • O AMBIENTE 41
p0625 É prudente calcular o número de kits para atendi- Uma vez que a espatulação do material restaurador p0640
mento, considerando que cada profissional dentista será realizada pela equipe auxiliar e que cada auxiliar
atenderá o número máximo de nove pacientes por atende a quatro dentistas, o quantitativo de uma placa
turno. O turno totaliza 4 horas; sendo 1 hora destina- de vidro para cada dois dentistas torna-se suficiente
da à organização (e desmontagem) do evento, res- ou, melhor ainda, o uso de um bloco de espatulação.
tam, assim, 3 horas para o atendimento efetivo. Deste
Um facilitador do trabalho é a aplicação do mate- p0645
modo, o atendimento de nove pacientes por um dentis-
rial restaurador realizada com auxílio de seringa Cen-
ta, representaria consultas de 20 minutos de duração.
trix, Nova DFL, Brasil. Uma seringa por profissional
p0630 Ressaltando como objetivo do TRA a conclusão dentista é o recomendado.
do número máximo possível das necessidades que o
paciente apresenta, o tempo de duração de 20 minu- Prevendo os resultados st0060
tos para cada consulta será, muitas vezes, insuficiente;
Tomemos como base a média de dentes restaurados p0650
mas, por exemplo, em pacientes com uma única res-
de, aproximadamente, 2,5 dentes por paciente. Con-
tauração a ser executada, o atendimento será mais
sideremos que cada profissional dentista atenda, no
célere, já que a técnica não exige refinamentos na
máximo, nove pacientes (consultas de 20 minutos
sua conclusão.
cada), e, no mínimo, cinco pacientes (consultas de
p0635 Ressalte-se que, para casos de emergência, devemos aproximadamente 35 minutos cada). Assim, é previs-
acrescentar à lista de instrumentais a seringa carpule to um resultado médio de aproximadamente 17 pro-
(embalada isoladamente). cedimentos restauradores por profissional dentista.
f0060 Figura 4-11 Pode-se dizer que o material permanente para o TRA resume-se ao instrumental.
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Tal resultado é afetado pelas limitações físicas dos Avaliando resultados − Cruzando st0065
dentistas, por mais que nos esforcemos em tornar o
ambiente ao máximo ergonômico.
os Dados Previstos e Alcançados
CRIE SUAS PRÓPRIAS FÓRMULAS st0070
p0655 A partir desta previsão, podemos calcular os resul-
Em virtude da necessidade de se prever a demanda, p0680
tados esperados para cada evento a ser realizado. Por
quer de serviços, quer de produção, cria-se uma forma
exemplo: se em um evento de TRA trabalham oito
de pré-cálculo. O uso dessas fórmulas conduzirá aos
profissionais dentistas e equipe auxiliar, a previsão
resultados previstos, os quais, ao final do evento,
final é de aproximadamente 136 dentes restaurados
deverão ser comparados aos resultados obtidos para
(8 × 17 = 136), o que representa o atendimento de,
avaliação. A discrepância de resultados indicará suces-
aproximadamente, 55 pacientes (136/2,5 = 54,5).
so ou não de seu planejamento e execução e apontará
p0660 Para todos os eventos, é necessário levar em con- a necessidade de reavaliação de seus cálculos, análise
sideração um número médio de faltosos. Esse núme- dos fatores limitantes e mudança de critérios, até
ro será específico para cada realidade, somando o se chegar ao ponto de equilíbrio. O desafio que se
trabalho de motivação do público a ser atendido, coloca é, com a expertise obtida, tornar a previsão
dificuldades encontradas na região e o local a ser próxima ao resultado alcançado.
executado (escola, comunidade, igreja e outros). Uma Seja qual for nossa atividade profissional, os deta- p0685
miríade de fatores contribui para uma média na atri- lhes nos envolvem. A atenção aos detalhes é a carac-
ção. Normalmente, temos presenciado que o número terística principal das organizações que têm um alto
de faltosos varia de 10% a 20% dos pacientes padrão de desempenho.
agendados para o atendimento. Esse resultado foi
numa determinada região e tipo de local, que apre- Um roteiro que pode ser usado para afastar o p0690
sentou essa especificidade. Mas, caso você encontre pânico de organizar um evento que envolve muitas
uma realidade em que haja uma expectativa de eva- pessoas baseia-se em listas de insumos pré-calculadas
são superior a esta média, sugiro fortemente que seja e aplicar fórmulas simples para calcular o número de
reforçado os passos anteriores à realização do evento: profissionais que o evento demande. Nas fórmulas
educação e motivação. que se seguem, foi considerado um turno trabalhado
de 4 horas. Demonstra-se:
p0665 Ponderando esse raciocínio, voltando ao exemplo
supracitado, onde foram chamados oito dentistas e N de profissionais
equipe auxiliar para determinado evento de realiza- N pacientes agendados − 15%) /
dentistas =
ção de TRA. Para melhor aproveitamento de tempo e 7
mão de obra disponibilizada, qual foi o número de
pacientes agendados? N de profissionais auxiliares
N dentistas
p0670 Cada dentista atenderá em média sete pacientes no atendimento clínico ( ASB) =
4
por turno. Foram convidados oito dentistas, con-
clui-se que teremos em torno de 55 atendimentos. N de profissionais auxiliares
Considerando a média de absenteísmo em 15%, N dentistas
foram agendados 62 pacientes para um turno de na escovação(ABS) =
8
atendimento com oito dentistas e equipe.
Conforme pode ser visto no Quadro 4-1: p0695
p0675 A previsão representa o cuidado para não tornar
profissionais ociosos ou sobrecarregados. Ambas Tomemos agora a questão do cálculo dos insu- p0700
as possibilidades são desestimulantes e tornam a mos para o transporte do material necessário. Aqui,
realização do evento questionável. Quaisquer que consideramos necessário o quantitativo suficiente,
sejam as circunstâncias, para uma boa programação sem correr risco de falta de material, e o retorno dos
é necessário avaliar o entorno e criar uma fórmula recipientes destinados ao armazenamento de insumos
simples, prática e individualizada para calcular o com o mínimo possível, o que representaria o cálculo
bom desempenho do evento. aproximando do excedente. A seguir, apresentamos o
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4 • O AMBIENTE 43
t0010 QUADRO 4-1 Exemplo de Relação QUADRO 4-3 Relação de Instrumentais para t0020
de Profissionais e Crianças Atendimento de 50 Pacientes,
N° com 20% de Acréscimo
pacientes N° Instrumental relacionado Quantidade p/50 pacientes
Local agendados Turnos dentistas N° ASB
Kits de atendimento 60
1 Creche Sonho 60 2 4 2
Meu Placa de vidro 4
Seringa carpule 3
2 Escola Canti- 120 2 8 3 Seringa centrix 6
nho Feliz
3 Escola Crescer 80 2 5 2
4 Igreja do 200 1 24 9
Bairro dos pequenas variações são esperadas, como insumos res-
Amores tantes, profissionais com tempo ocioso ou levemente
5 Comunidade 260 2 16 6
Sonho do sobrecarregados. Contudo, se as variações forem aci-
Amanhã ma do esperado, é imperioso investigar um dos dois
erros possíveis: problemas decorrentes da formulação
dos cálculos de previsão (considerando as variáveis
Quadro 4-2 para utilização prática, após os devidos
locais) ou influência de fatores externos que contri-
ajustes de adequação a cada realidade e de rendimento
buíram para limitar o desempenho. Deve-se também
por material (em especial o CIV, que varia de volume e
ressaltar que podemos nos deparar com eventos que
rendimento de acordo com os diferentes fabricantes):
representem o “ponto fora da curva”, onde a demanda
p0705 Aplicando essa fórmula, chega-se ao resultado efetiva seja superior à planejada. Para evitar esse tipo
considerado como necessário para o atendimento da de surpresa, aumentamos em cerca de 20% o quanti-
demanda do evento. Após seu término, compara-se tativo de material de consumo e kits de atendimento,
o resultado obtido com o planejado. Obviamente, sendo prudente esperar pequenas variações sobre a
média calculada. Esse percentual já foi contemplado
nas listas expostas, conforme o Quadro 4-3 a seguir.
t0015 QUADRO 4-2 Cálculo Aproximado de Insumos
para 50 Pacientes Ainda resta a lista das possíveis emergências que p0710
Quantidade por ventura venham a acontecer. Esta lista já foi
Insumos básicos p/50 pacientes relacionada anteriormente e não merece planilhas
Luvas descartáveis (cx 100 unds) 3
para cálculos, visto que o mínimo é o suficiente para
Cimento de ionômero de vidro para TRA 2
Pincel tipo microbrush – (cx 100 unds) 1
abastecer as necessidades, devendo ser aumentada
Vaselina pastosa (pote pequeno) 1 em casos de megaeventos, usando- se o bom senso.
Cunha interdental sortida (cx 100 unds) 1
Matriz de poliéster (cx 100 unds) 1
Soro fisiológico – (500 mL) 1 Conclusão st0075
Lixa de acabamento para resina (cx 100 unds) 1
Lixa para metal (cx 100 unds) 1 Motivar é, antes de tudo, aceitar a necessidade de mudar. p0715
Pontas para seringa centrix (cx 20 unds) 3 Se não nos motivamos suficientemente, é porque resis-
Rolete de algodão (pct 100 unds) 5
Algodão em manta (500 g) 1/2 timos à mudança. Se nos sentimos desmotivados é por-
Papel para articulação (bloco) 1 que nossa maneira de encarar as mais diferentes situa-
Espátula de madeira (pct 100 unds) 1
Rolopack (50 m) 1/2 ções está marcada pela decepção, frustração e estresse.
Fio dental (500 m) 1
Papeltoalha (rolo) 3 A má organização deste tipo de evento é um agente p0720
Jogo americano papel descartável (pct 100 unds) 1 desmotivador, que deve ser extirpado. Tão importante
Copo descartável 200 mL (pct 100 unds) 1
Copo descartável cafezinho 60 mL 1/5
quanto o conhecimento e a boa execução do TRA é a
(pct 100 unds) utilização da correta metodologia de planejamento e
Compressa de gaze (pct pequeno) 15 execução do evento.
Álcool 70% (1 L) 1
Gel revelador de placa (bng 60 g) 1/2
Escova dental 50
A força de uma corrente é igual à de seu elo mais p0725
Fio dental – (25 m) 50 fraco. O evento bem-sucedido tem que ser composto
Obs: Este quadro foi elaborado para 50 pacientes, devendo sofrer os ajustes
por planejamento, mensuração, execução, liderança,
necessários conforme o número demandado no evento em planejamento. conhecimento técnico e avaliação dos resultados.
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f0065 Figura 4-12 Doze mesas de atendimento organizadas em um auditório de uma escola pública.
f0070 Figura 4-13 Atendimento em uma carteira escolar. Observe a organização da mesa auxiliar com os materiais de apoio e instrumentais.
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4 • O AMBIENTE 45
f0075 Figura 4-14 Organização da mesa auxiliar, observe o saco de lixo hospitalar preso à mesa.
Qualquer falha em um destes elementos pode compro- Busato IMS, Gabardo MCLG, França BHSF, Moysés SJ, Moy- bib0015
meter, em maior ou menor grau, o sucesso do evento. sés ST. Avaliação da percepção das equipes de saúde bucal
da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (PR) sobre o
p0730 Nossas emoções devem estar a nosso serviço e Tratamento Restaurador Atraumático (ART). Ciência e Saúde
serem capazes de nos ajudar a nos motivar, bem como Coletiva 2011;16(Supl 1):1017-22.
a nossos colaboradores. Explore o seu potencial e Frencken JE, Holmgren CJ. Preface. In: Atraumatic Restorative bib0020
Treatment (ART) for dental caries. Nijmegen: STI Book, 1999.
desperte o seu entusiasmo, pois são elementos essen-
Lo ECM, Holmgren CJ, Hu D, Palenstein Helderman WV. Six- bib0025
ciais na construção da motivação. Quando estamos -year follow up of atraumatic restorative treatment restorations
entusiasmados, somos capazes de agir com paixão e placed in Chinese school children. Community Dent Oral
proativamente, contagiando assertivamente todos os Epidemiol 2007;35:387-92.
envolvidos, garantindo o sucesso do seu evento. Massoni ACLY, Pessoa CP, Oliveira AFB. Tratamento Restaura- bib0030
dor Atraumático e sua aplicação na saúde pública. Rev Odont
UNESP 2006;35(3):201-7.
b0020 Perguntas Ruiz O, Frencken JE. ART integration in oral health care systems bib0035
p0735
o0285 4) Cite os itens de proteção individual a serem usados no in Latin American countries as perceived by directors of oral
health. J Appl Oral Sci 2009;17(sp. issue):106-13.
TRA:
Topaloglu-Ak A, Eden E, Frencken JE. Perceived dental anxiety bib0040
among schoolchildren treated through three caries removal
o0290 5) Qual o kit básico para o TRA? approaches. J Appl Oral Sci 2007;15(3):235-40.
o0295 6) Quais as três importantes fórmulas para o cálculo do

bi0010 número de profissionais?
Perguntas p0755
LEITURAS SUGERIDAS 1. Quais formulários são indispensáveis para o TRA em p0760

o0300
bib0010 Aguilar AAA, Caro TER, Saavedra JH, França CM, Fernandes KPS, campo?
Mesquita-Ferrari RA, Bussadori SK. La práctica restaurativa
atraumática: una alternativa dental bien recibida por los niños. 2. Cite quatro pontos a serem avaliados ao se avaliar um o0305
Rev Panam Salud Publica 2012;31(2):148-52. local que receberá o TRA.
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o0310 3. Qual seria a relação ideal pacientes/ASB na função de 2. Local de uso exclusivo; iluminação do ambien- o0335
escovação no TRA em campo? te; local fechado; tamanho da sala; presença de
pia; escovário, carteiras escolares e colchonete,
o0315 4. Cite os itens de proteção individual a serem usados no que é utilizado na aula de educação física, para
TRA. maior conforto dos pacientes.
o0320 5. Qual o kit básico para o TRA? 3. Um ASB para cada oito cadeiras. o0340
o0325 6. Quais as três importantes fórmulas para o cálculo do 4. Óculos de proteção; touca descartável; jaleco o0345
número de profissionais? descartável; máscara tripla; luvas descartáveis.

5. Pinça de algodão, cabo de espelho e espelho o0350
st0090 RESPOSTAS n° 5, colher de dentina 11 ½, colher de dentina

o0330
p0795 1. Formulário de avaliação do local; formulário 14, machado 12/13, espátula Hollemback 3S,
de autorização da realização de tratamento espátula n° 24 e bandeja.
odontológico pelo responsável; formulário de 6. N° de profissionais dentistas: (N° pacientes o0355
autorização de veiculação de imagens; formu- agendados − 15%)/7; N° de profissionais
lário de registro dos procedimentos clínicos auxiliares no atendimento clínico (ASB): N°
realizados; formulário de compilação dos resul- dentistas/4; N° de profissionais auxiliares na
tados obtidos. escovação (ABS): N° dentistas/8.
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4 • O AMBIENTE 47
KITS
p0830
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C0020.indd 48 24/11/14 10:42 AM
c0025 5 A Educação e o Tratamento
Restaurador Atraumático
THAINAN DE ASSIS MARINHO • ANTÔNIO FERNANDO MONNERAT
OBJETIVO
p0010
u0010 • Auxiliar a equipe de saúde bucal no planejamento e na execução das atividades educacionais que
devem ser executadas nas ações em que o tratamento restaurador atraumático (TRA) esteja
presente.
p0020 TERMOS-CHAVE
u0015
p0025 ART escola palestras para pais u0030
u0045
u0020 comunidade instrução de higiene oral TRA u0035
u0050
u0025 educação palestra para professores u0040
st0015 Introdução Contudo, somente através da educação para a p0080

saúde que tornamos possível a mudança de hábitos
p0070 O Tratamento Restaurador Atraumático (TRA) é uma que perpetuam a cárie e outras doenças bucais, sendo,
modalidade de tratamento odontológico que inclui, tal mudança, de extrema importância na prevenção e
principalmente, três etapas que são fundamentais no surgimento de novas lesões cariosas, permitindo
para seu sucesso: atendimento de urgências odon- a manutenção da saúde.
tológicas; restauração de lesões cariosas; e educação
bucal. Os maus hábitos nutricionais e de higiene bucal p0085
causam desequilíbrio na saúde dos pacientes, provo-
p0075 No atendimento de urgência, o paciente que será
cando doenças, como cárie, obesidade, hipertensão,
submetido ao TRA ou quem esteja no mesmo am-
entre outras. A educação é uma ferramenta importan-
biente, como pais, irmãos e cuidadores, devem ter suas
tíssima para a modificação de hábitos inadequados;
urgências odontológicas atendidas. Procedimentos de
por meio de estratégias lúdicas podemos induzir
urgência são comuns nos atendimentos em campo e,
adultos e crianças a eleger condutas mais saudáveis,
muitas vezes, inviáveis de serem resolvidos no mes-
principalmente em relação à alimentação e higiene.
mo local. Medidas como prescrição de medicação
A educação fornece informações que facilitam es-
analgésica, anti-inflamatória ou antibiótica concomi-
colhas corretas, como alimentos saudáveis, utilização
tantes ao encaminhamento à unidade de saúde mais
de dentifrício fluoretado e fio dental, além da visita
próxima fazem parte da rotina do TRA em campo,
regular ao dentista.
devendo ser previstas e organizadas por meio de con-
tato prévio com as unidades de saúde mais próximas, O processo educativo voltado para a saúde de- p0090
informando-as dos prováveis encaminhamentos. A ve ocorrer de forma continuada, promovendo real
restauração de cavidades causadas por cáries inclui mudança no estilo de vida. Para que tal processo
efetivamente a aplicação do TRA para restauração ocorra, todos que estão em contato com a criança
destas lesões, seja em campo ou na clínica. devem estar envolvidos e motivados para transmitir
49
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mensagens úteis a fim de moldar um indivíduo única unidade que será utilizada por todos. Deve-se,
saudável. Essas informações podem ser fornecidas então, ter atenção se as sugestões dadas nas ações
tanto pelos dentistas, quanto pelos técnicos em saúde educativas são exequíveis para aquela população.
bucal (TSB), auxiliares de saúde bucal (ASB), pais,
professores e agentes comunitários. Tais estraté- As ações educativas proporcionadas nesses eventos p0105
gias podem ser evidenciadas em políticas públicas devem ser executadas no período em que os pacientes
como o Programa de Saúde na Escola e o Programa aguardam atendimento, aproveitando esse tempo
de Saúde na Família, que oferecem ao paciente ações de forma útil, reduzindo o desconforto da espera
preventivas em saúde bucal e geral. e, no caso de crianças, evitando que elas circulem
pelo local de atendimento, o que causaria confusão,
p0095 As ações preventivas também podem ser desen- atrapalhando o trabalho da equipe de saúde, além de
volvidas em eventos realizados por profissionais de provocar ansiedade na criança que está sendo atendi-
saúde em diversos locais, como escolas, igrejas, entre da e na que está aguardando atendimento.
outros, por meio de parcerias entre instituições pú-
blicas, privadas ou ONGs. As palestras educativas Os palestrantes devem ficar atentos à rotatividade p0110
nesses eventos, normalmente, são realizadas para dos pacientes que os assistem e quanto tempo, em
um público diversificado, incluindo crianças de dife- média, cada paciente terá para ouvi-lo. Após essa
rentes faixas etárias, adolescentes, gestantes, adultos análise, terá que adequar o conteúdo de sua pales-
e idosos. O ideal seria a separação desse público de tra de acordo com o tempo disponível, pois assim
acordo com suas características específicas, facilitan- garantirá que todos os pacientes terão acesso, pelo
do a adequação da linguagem a ser utilizada e o tema menos, ao conteúdo principal do tema que está sen-
abordado. A linguagem utilizada deve ser a mais sim- do abordado. Para que a palestra seja eficaz e clara,
ples possível, permitindo a compreensão do que está o palestrante deve saber, previamente, quais são as
sendo falado por todos, desde a criança até o adulto. informações mais importantes para cada tema abor-
dado. Por exemplo: em uma palestra de aconselha-
p0100 Deve-se dar atenção especial às dificuldades so- mento dietético, a principal informação seria que o
ciais que podemos encontrar nesses eventos. Não consumo de açúcar, com grande frequência, aumenta
adianta, por exemplo, pedir a uma criança que não o risco de desenvolver lesões de cárie.
coma biscoito recheado se esse for o único alimento
disponível ou, ainda, exigir a escova dental mais cara O desenvolvimento de ações educativas bem-su- p0115
se a família só tem condição de comprar apenas uma cedidas, que motivem pais e cuidadores a realizar as
f0010 Figura 5-1 Palestra a professores de uma creche pública.
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5 • A EDUCAÇÃO E O TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO 51
medidas de higiene de forma adequada e seguir o O QUE É CÁRIE? st0025

aconselhamento dietético, proporciona excelentes re- A maioria dos leigos não sabe o que causa cárie e p0145
sultados na prevenção de diversas doenças, incluindo como as lesões se iniciam. É muito importante a in-
a cárie. Ao se motivar a relação de cuidado entre pais/ formação de que as lesões só acontecem se houver
cuidadores e crianças, são fortalecidos os vínculos consumo de sacarose com frequência e escovação
afetivos, proporcionando aumento da autoestima da deficiente, pois estes dois fatores facilitam a depo-
criança e consequente qualidade de vida. sição de biofilme na superfície dentária por tempo
p0120 Por mais que o tratamento restaurador seja eficiente, suficiente. Se a população conseguir compreender
somente as condutas educativas promovem mudanças que se estes dois fatores estiverem controlados a
no estilo de vida, o que torna o indivíduo saudável, probabilidade de desenvolver novas lesões de cárie
prevenindo o desenvolvimento de cárie secundária e será menor, com certeza passará a realizar com maior
obtendo sucesso real no tratamento da doença cárie. motivação as medidas de higiene bucal e o controle
da ingestão de açúcar. Fazer com que os pacientes
st0020 CURSO PARA AGENTES entendam o que para os dentistas é obvio é um de-
MULTIPLICADORES DE SAÚDE safio a ser vencido utilizando linguagem adequada
p0125 As ações educacionais podem ser direcionadas para e boa vontade.
agentes multiplicadores de saúde, como professores, Outro ensinamento relevante é de que as lesões p0150
agentes de saúde e líderes comunitários. Nessas situa- de cárie não se iniciam já com cavitação. É impor-
ções, o cirurgião-dentista deve estar preparado para tante que os pacientes saibam identificar o estágio de
capacitar esses profissionais, permitindo que eles mancha branca ativa antes que a cavitação se instale,
desenvolvam atividades como palestras educativas porque permite a paralisação do processo carioso
e escovação supervisionada em suas comunidades, antes que se torne irreversível.
além de ter a capacidade de identificar os pacientes
que necessitam de atendimento especializado, per- POR QUE O FLÚOR É IMPORTANTE? st0030
mitindo seu encaminhamento em tempo hábil.
A importância do flúor na prevenção de cárie é co- p0155
p0130 Os multiplicadores de saúde são verdadeiros difu- nhecida por todos, leigos e dentistas. Porém, a po-
sores dos conhecimentos voltados para a saúde. Por pulação acredita que apenas as aplicações de flúor
meio de suas atividades, as comunidades têm um portal realizadas em consultório odontológico sejam efi-
de acesso muito mais amplo em relação a essas infor- cientes. Tal percepção faz com que não seja dada a
mações. Isto se deve à maior liberdade e facilidade em real importância à aplicação diária de flúor por meio
encontrar agentes comunitários e professores do que do uso de creme dental fluoretado. A utilização de
dentistas e médicos dentro do próprio bairro, facilitando creme dental com frequência, durante as escovações
a obtenção de informações e até mesmo aconselhamen- realizadas após as três principais refeições e antes
tos. A capilaridade das atividades voltadas para a saúde é de dormir, deve ser enfatizada, principalmente em
extremamente importante, porque facilita as mudanças populações com alto risco de desenvolver tal doença.
de hábito e sedimenta os conhecimentos transmitidos.
Em nossas palestras, sempre indicamos o uso de p0160
p0135 As palestras direcionadas aos agentes multiplica- dentifrício fluoretado para todos os pacientes, res-
dores devem conter assuntos que os tornem aptos a peitando a quantidade de creme dental de acordo
disseminar informações para diversos públicos, como com a idade. Para crianças que não sabem cuspir,
crianças, adultos e gestantes. O conteúdo didático a quantidade indicada é apenas a suficiente para
deve abordar temas relevantes para a prevenção de “sujar” as cerdas da escova dental. Para as crianças
cárie, doença periodontal, cuidados com o bebê e que já não engolem o creme dental, utilizamos a
gestante e dieta não cariogênica. Tais palestras devem quantidade equivalente a um grão de arroz.
utilizar linguagem acessível, permitindo que o público
leigo obtenha maior compreensão. O QUE É TRA? st0035
p0140 A seguir, veremos os detalhes dos principais temas O TRA é uma técnica utilizada para o tratamento da p0165
e sugestões de como abordá-los. doença cárie através de restaurações realizadas com ins-
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trumentos manuais, sem uso de anestesia local, já que Uma boa maneira de se fazer isso é na frente do es-
não causa dor. É muito importante explicar, durante pelho, pedindo que o próprio paciente remova o
as palestras, o que será realizado, por exemplo, dizer biofilme com o próprio dedo ou pedindo que ele
que será colocada uma restauração definitiva e não sinta como os dentes estão rugosos (ásperos).
um curativo como a maioria das pessoas pensa. Esta
Após essa etapa, podemos utilizar o evidenciador p0190
técnica permite que o tratamento odontológico seja
de placa para mostrar quais são os locais de maior
executado em ambiente sem energia elétrica e com
acúmulo de biofilme, região próximo da cervical, sul-
poucos instrumentos odontológicos. Durante as pales-
cos, fissuras e interproximais. Após essa identificação,
tras educativas, é extremamente importante enfatizar
será realizada a escovação supervisionada ensinan-
que o TRA não causa dor, tal fato aumenta a aceitação
do quais os movimentos necessários para a remo-
da técnica, principalmente por crianças e demais pa-
ção do biofilme. Neste momento, é essencial a utili-
cientes que sintam ansiedade durante o tratamento.
zação de um manequim para demonstrar o que deve
p0170 É também necessário destacar que, além de nor- ser corrigido na escovação e facilitar a compreensão
malmente não usar anestesia, esta técnica não utiliza do que esta sendo ensinado. Por fim, enfatizar a di-
brocas e que isto não diminui a qualidade da restau- ferença que existe na lisura dos dentes antes e depois
ração. Tal informação se faz necessária em virtude do da remoção do biofilme bacteriano; esta diferença
conceito que a população tem do cirurgião-dentista, possibilita ao paciente verificar se todas as superfícies
que rotineiramente anestesia e utiliza brocas. Outro foram realmente higienizadas.
ponto que precisa ser destacado ao se falar sobre o
TRA é que a restauração sofrerá desgaste e pequenas COMO UTILIZAR FIO E ESCOVA st0050
fraturas. As revisões devem ser em até 6 meses. DENTAIS?
Ensinar ao paciente como higienizar sua boca é a par- p0195
st0040 QUAIS OS CUIDADOS QUE DEVEM SER te mais importante do processo educacional que visa
TOMADOS APÓS A COLOCAÇÃO à manutenção da saúde bucal. Essa fase geralmente é
DAS RESTAURAÇÕES TRA? negligenciada pela maioria dos dentistas. Temos que
p0175 O material odontológico utilizado no TRA, denomi- mudar essa realidade.
nado cimento de ionômero de vidro, exige determina-
dos cuidados após a sua colocação. Durante a palestra A seleção de uma boa escova dental sempre gera p0200
educativa, os pacientes devem ser instruídos que, dúvidas entre os pacientes. Para solucionar tal pro-
após o procedimento, não devem ingerir alimentos blema, informamos o tamanho correto da cabeça da
ou água na primeira hora e não mastigar alimentos escova para adultos e crianças e que as cerdas devem
duros nas 24 horas subsequentes, dando preferência ser retas e macias. O fio dental pode ser simples ou até
a alimentos macios ou pastosos. Tal conduta permite uma mesmo uma linha. E o creme dental deve conter
a manutenção do verniz fluoretado que é aplicado flúor. O uso do fio dental deve ser incentivado desde a
sobre o material para a sua proteção, garantindo a infância e explicar sua importância é a melhor forma de
sua reação de presa de forma adequada. motivar seu uso. Enfatizar que existe acúmulo de biofil-
me entre os dentes e que apenas o fio dental consegue
st0045 COMO IDENTIFICAR O ACÚMULO removê-lo, informar que a gengiva no local em que não
DE BIOFILME (PLACA)? é higienizada, nas áreas interproximais, permanece in-
flamada e que ocorre sangramento quando utilizamos
p0180 Deve-se incluir explicações sobre quais os locais de
o fio nessas áreas, mas que esse sangramento deverá
maior deposição e como utilizar o evidenciador de
regredir após a gengiva retomar o estado de saúde. Não
placa durante a escovação supervisionada.
passar o fio é pior do que passar e a gengiva sangrar!
p0185 Para os pacientes, identificar o que deve ser remo-
vido com as medidas de higiene bucal ainda é uma QUAIS OS ALIMENTOS st0055
dúvida. E os dentistas sentem dificuldade de fazer QUE AJUDAM OS DENTES?
com que os leigos, realmente, entendam o que é o (DIETA NÃO CARIOGÊNICA)
biofilme bacteriano. Então, mostrar aos pacientes o Neste item, devemos enfatizar a importância de p0205
que é o biofilme é a primeira medida a ser realizada. uma dieta não cariogênica e, ao mesmo tempo, nos
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f0015 Figura 5-2 Instrução de higiene oral para crianças em escola de ensino fundamental.
lembrar de que existem crianças com necessidades nhada de perto por um dentista e seguir com rigor as
nutricionais especiais. Convencer as pessoas a mudar medidas de prevenção de cárie, como escovação com
hábitos alimentares definitivamente não é uma tarefa dentifrício fluoretado e uso do fio dental; em casos
fácil. Principalmente, se não houver compreensão do mais específicos, o uso das soluções de bochecho
porquê dessa mudança. É do conhecimento de todos podem ser um bom aliado.
que os alimentos ricos em açúcar causam cárie, por
exemplo, as guloseimas, porém a maioria dos pa-
cientes se esquece dos açucares mascarados em sucos
Perguntas b0015
industrializados, achocolatados, iogurtes, além dos 1) Além do dentista, quais profissionais devem estar en- o0010
p0215
carboidratos presentes em pães e biscoitos salgados. volvidos no processo educativo da saúde bucal?
Diante dessa informação, os pacientes questionam:
mas, então, o que vou comer? Os dentistas e demais 2) Quais itens devem ser abordados na formação de um o0015
palestrantes devem estar prontos para responder agente de saúde bucal?

que podemos ingerir todos esses alimentos desde
que de forma equilibrada e mantendo os horários Ações educativas para pais st0060
das refeições. É inevitável o contato das crianças
com as guloseimas, mas os responsáveis devem es-
e pacientes
tar atentos para que esse contato não faça parte da As ações educativas em saúde envolvem, principal- p0230
rotina alimentar da criança. O ideal é que exista um mente, informações que busquem modificar o estilo
período em que esses alimentos sejam ingeridos, de vida, com foco em hábitos alimentares e de higie-
por exemplo, domingo, após o almoço, como uma ne. Os palestrantes devem fazer com que o público se
sobremesa. Deve ficar claro que a rotina alimentar sinta motivado a aderir aos novos hábitos propostos.
deve ser baseada em uma alimentação saudável, rica Esta tarefa não é fácil. Portanto, atividades lúdicas e
em frutas, verduras e legumes e grande ingestão de recreativas são as melhores opções para todas as ida-
água e sucos naturais. des. A linguagem utilizada deve respeitar os níveis
cognitivos de acordo com a idade e instrução do pú-
p0210 Obviamente, as crianças que necessitam de acom-
blico-alvo.
panhamento nutricional específico para uma dieta
supercalórica devem seguir as orientações do nu- As principais técnicas didáticas utilizadas em ações p0235
tricionista. Nestes casos, a criança deve ser acompa- educativas são:
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f0020
Figura 5-3 Utilizando fantoches em uma creche.
st0065 PALESTRAS COM UTILIZAÇÃO dificuldade das perguntas deve aumentar de acordo
DE FANTOCHES com a idade e o nível cognitivo do público. O ideal
p0240 Essa modalidade é ideal para a faixa etária entre 2 é que as perguntas tenham pelo menos três opções
e 4 anos. Nessa fase, as crianças têm dificuldade de de respostas, uma correta, uma totalmente errada e
concentração por causa de sua falta de maturidade. uma que possa gerar discussão e dúvidas, tornan-
Assim, os fantoches têm o poder de atrair a atenção. do a gincana mais divertida e produtiva. Temos que
A história contada por meio do uso de fantoches deve enfatizar que, no caso de entrega de prêmios, todos os
ser interessante e conter informações que possam participantes devem recebê-los para evitar desavenças
ser aplicadas ao cotidiano infantil, possibilitando a entre as crianças.
associação entre imaginação e realidade. A apresen-
tação deve durar entre 15 e 20 minutos, pois não MONTAGEM DE CARTAZES COM st0075
conseguimos prender a atenção desse público por RECORTES

um período superior. A equipe deve ser composta Outra forma de fazer com que as crianças entre 4 e 9 p0250
pelos integrantes que farão a apresentação com os anos compreendam informações sobre saúde bucal
fantoches e, pelo menos, mais um integrante que é por meio de exercício de montagem de cartazes
auxiliará no controle do comportamento das crianças com figuras recortadas de jornais e revistas que es-
mais agitadas. tejam relacionadas com a saúde bucal, por exemplo,
o tradicional cartaz amigos × inimigos dos dentes, no
st0070 GINCANAS COM PERGUNTAS qual selecionamos imagens de alimentos que fazem
E RESPOSTAS “mal” e “bem” aos dentes.
p0245 A gincana com perguntas e respostas deve ser realiza-
da com dois grupos de, pelo menos, três integrantes DRAMATIZAÇÃO st0080
cada. Essa atividade pode ser realizada com indiví- Os integrantes da equipe de saúde podem montar p0255
duos a partir de 5 anos. Obviamente que o nível de uma dramatização para ser apresentada aos pacientes,
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f0025 Figura 5-4 Jogos funcionando como gincanas de perguntas e respostas.
f0030 Figura 5-5 Palestra para pais em um centro comunitário.
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contendo situações que enfatizem a necessidade de Mickenautsch S, Frencken JE, Hof MV. Factors inhibiting the im- bib0015
plementation of atraumatic restorative treatment approach in bib0020
uma boa condição de saúde bucal, por exemplo, um
public oral health services in Gauteng Province, South Africa.
jovem que é rejeitado em uma oportunidade de em-
J Appl Oral Sci 2007;15(1):1-8.
prego por não ter uma boa apresentação em virtude Leal SC, Abreu DM, de M, Frencken JE. Dental anxiety and pain
de má condição dentária ou, ainda, um jovem que related to ART. J Appl Oral Sci 2009;17(Suppl):84-8. bib0025
está com problemas com sua namorada, porque ela Muppa R, Bhupatiraju P, Duddu M, Penumatsa NV, Dandem-
tem mau hálito. As dramatizações são muito eficien- pally A, Panthula P. Comparison of anxiety levels associated bib0030
with noise in the dental clinic among children of age group st0100
tes para adolescentes, pois apresentam situações de
6-15 years. Noise Health 2013;15(64):190-3.
seu cotidiano.
Site Empresa Colgate. http://www.colgateprofissional.com.br/
p0280
pacientes.
st0085 APRESENTAÇÃO DE VÍDEOS
p0260 Os vídeos podem ser utilizados em todas as idades,
p0285
desde que o assunto e a linguagem sejam adequados Perguntas o0025
ao público. Uma desvantagem da apresentação de
1) Além do dentista, quais profissionais devem estar en- o0030
vídeos é a necessidade de um espaço adequado para
volvidos no processo educativo da saúde bucal?
a apresentação do vídeo, contendo local para acomo-
dação dos pacientes, televisão, DVD e energia elétrica. 2) Quais itens devem ser abordados na formação de um o0035
st0090 agente de saúde bucal?

PALESTRAS COM UTILIZAÇÃO
DE BANNERS st0105
3) Quais são as principais técnicas didáticas utilizadas
p0265
Essa é, definitivamente, a principal ferramenta utili- em ações educativas?
zada em palestras sobre educação em saúde bucal.
Pode ser utilizada em todas as faixas etárias e conter p0305
informações sobre todos os conteúdos desejados. O RESPOSTAS o0040
importante é esquematizar o banner de forma que 1. Técnicos em saúde bucal (TSB), auxiliares de saúde
qualquer pessoa possa compreendê-lo e explicá-lo. bucal (ASB), pais, professores e agentes comuni-
Deve, também, conter imagens coloridas e letras de tários.
tamanho grande permitindo a leitura de uma distân- o0045
2. O que é cárie; por que o flúor é importante; o que
cia aceitável. Outra vantagem da palestra com banner
é TRA; quais os cuidados após a restauração TRA;
é que apenas uma pessoa pode realizar a palestra, sem
como identificar o acúmulo de biofilme (placa);
necessidade de auxílio. Além de permitir a realização
como utilizar fio e escova dentais; quais os alimen-
da palestra em qualquer local, sem a necessidade de
bi0010 tos que ajudam os dentes?
energia elétrica.
3. Palestras com utilização de fantoches; gincanas o0050
LEITURAS SUGERIDAS com perguntas e respostas; montagem de carta-

bib0010 Frencken JE. Proyecto de atenciòn de salud bucal para refugiados. zes com recortes; dramatização; apresentação de
FDI World 1992;1(2):20-1. vídeos; palestras com utilização de banners.
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c0030 6 Cimentos de Ionômero de Vidro
CESAR DOS REIS PEREZ
OBJETIVO
p0010
u0010 • O presente capítulo visa atualizar o profissional quanto às principais propriedades dos cimentos
de ionômero de vidro, enfatizando as recentes modificações e formulações destinadas
ao tratamento restaurador atraumático.
p0020 TERMOS-CHAVE
p0025
u0015 CERMET cimentos de ionômero de vidro
u0020 TRA
u0025
st0015 Introdução que os cimentos de policarboxilato de cálcio apre-

sentavam adesão à estrutura dental a partir da ação
p0045 A odontologia moderna busca materiais que apre- do ácido poliacrílico. Por isso, muitas vezes, o CIV
sentem determinadas propriedades, como: adesão à é descrito como um material híbrido dos cimentos
estrutura dental, propriedades mecânicas similares de silicato e policarboxilato de zinco.1 Em 1972, foi
ao esmalte e/ou à dentina, biocompatibilidade, es- comercializado o primeiro CIV, denominado ASPA
tética e propriedades anticariogênica e cariostática. (um acrônimo de aluminum silicate polycrilic acid).2
Dentro deste perfil, os cimentos de ionômero de As primeiras formulações apresentaram problemas
vidro (CIV) apresentam uma história bastante in- que paulatinamente foram sendo contornados pela
teressante se considerarmos a maneira como ele foi adição de novos componentes na formulação.
visto pela ciência odontológica em diversas fases.
Recebido inicialmente como um material revolucio-
nário, por combinar características interessantes de Definição e composição básica st0020
dois materiais diferentes,1,2 passou por um período

Tipicamente, os CIV são materiais com base em água p0055
de menor interesse, suplantado pelas resinas com-
(representa cerca de 24% do cimento endurecido) e
postas e subestimado quanto às suas possibilidades.
apresentam cura por reação ácido-base. Basicamente,
Nos dias de hoje, longe de ser um assunto esgotado,
são compostos de cálcio, pó de vidro de aluminos-
os CIV apresentam importantes evoluções e aplica-
silicato de estrôncio com alto teor de fluoreto (base),
ções cada vez mais interessantes. A utilização do CIV
combinados com um polímero solúvel em água (áci-
em tratamento restaurador atraumático (TRA) é um
do). Quando os componentes são misturados, iniciam
excelente exemplo disso.
uma reação de cura envolvendo a neutralização dos
p0050 O desenvolvimento do (CIV) resultou de estudos grupamentos ácidos pelo pó de vidro, formando um
prévios sobre cimentos de aluminossilicato em que gel de polissais (reação de gelificação). O ácido ataca
o ácido fosfórico foi substituído por ácidos quelantes o vidro e libera íons metálicos (estrôncio, cálcio e
orgânicos. À época, estudos de Smith demonstraram alumínio, por exemplo). Estes íons reagem com os
59
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f0010 Figura 6-1 Partículas de vidro circundadas por gel de polissais e formação do polialcenoato de cálcio.
grupamentos carboxílicos formando um sal poliáci- O equilíbrio da água presente no material re- p0060
do, que é a matriz do cimento, e a superfície do vidro presenta uma das suas questões intrínsecas mais
se torna uma matriz hidrogel. Os núcleos de vidro importantes. Nos períodos iniciais, as cadeias de
intactos se tornam como que uma carga para o ma- poliacrilato de cálcio são altamente solúveis em
terial. Em um primeiro momento, formam-se rapida- água, podendo incorporá-la adicionalmente, alte-
mente cadeias de poliacrilato de cálcio, mantendo as rando significativamente suas propriedades. Após
partículas unidas. Posteriormente, as cadeias de polia- a presa final, parte da água fica fragilmente ligada
crilato de alumínio começarão a se formar, estrutu- e pode ser perdida por evaporação, se o material
rando a matriz final, menos solúvel e notavelmente for exposto ao ar sem proteção superficial. Nos ci-
mais forte. A reação é lenta, alcançando presa inicial mentos de presa rápida (conforme será visto mais
em cerca de 4 minutos, mas a reação completa só se a frente), remove-se parte do cálcio na superfície
define após meses. As Figuras 6-1 e 6-2 demonstram das partículas de forma que a reação com o íon
esquematicamente o estágio inicial da reação, onde alumínio começará mais rapidamente. Neste caso,
se forma o polialcenoato de cálcio (Fig. 6-1) e, pos- a estética fica comprometida por causa da perda da
teriormente, o polialcenoato de alumínio (Fig. 6-2). translucidez.
f0015 Figura 6-2 Segundo estágio: formação do polialcenoato de alumínio.
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6 • CIMENTOS DE IONÔMERO DE VIDRO 61
p0065 O fluoreto é liberado das partículas de vidro du- 1. Cimento de ionômero de vidro convencional o0010
rante a reação sob a forma de microgotas livres na 1.1 Primeira Geração - CIV convencional: o0015
matriz; estas microgotas não tomam parte da cons- Neste material, um ácido polialcenoico é uti- p0145
tituição física, de sorte que o fluoreto pode sair do lizado como elemento principal do líquido.
material sem prejuízo para ele, assim como pode O ácido poliacrílico, inicialmente utilizado,
ser reincorporado, tornando-o um reservatório de demonstrou forte tendência a formar ligações
fluoretos. O flúor é essencial na fabricação do vidro intermoleculares com hidrogênio, o que le-
e na reação de presa, melhorando sua manipulação, vava à instabilidade do líquido e aumentava
suas características de trabalho, além de aumentar sua viscosidade por gelificação. A utilização
sua resistência geral. de outros ácidos, como o polimaleico ou
os copolímeros sintéticos dos ácidos polia-
p0070 Como estes componentes apresentam grande di-
crílico e tartárico, melhorou o tempo de ar-
versidade química, o CIV apresenta, proporcional-
mazenamento do material, criando menos
mente, grande variedade, várias possibilidades de
suscetibilidade à gelificação precoce. Outro
combinações e destacado potencial para evolução.
elemento importante no processo é o ácido
p0075 Com base nestas informações e de forma a nortear tartárico, que, adicionado à formulação, per-
os temas que virão subsequentemente, focalizando o mitiu maior tempo de trabalho, manipulação
uso do CIV no tratamento restaurador atraumático mais fácil e menor tempo de presa.
(TRA), iniciamos pela classificação deste material. 1.2 Segunda Geração o0020
1.2.1 Anidro: o0025
Quando o líquido é representado por um p0160
st0025 Classificação poliácido em solução, é esperado aumen-

to tanto do peso molecular quanto da sua
p0080 Várias formas de classificação podem ser encontradas.
concentração, paralelamente ao aumento
Quanto à indicação clínica, podem ser classificados
de sua viscosidade, tornando o material,
em:3-5
progressivamente, mais difícil de manipu-
u0030 Tipo I – Cimentos para coroas, pontes e bráquetes lar. Assim, foram desenvolvidas formula-
ortodônticos; ções nas quais o ácido é liofilizado e incor-
u0035 Tipo II.a – cimentos restauradores estéticos; porado ao pó, e o líquido era constituído
u0040 Tipo II.b – cimentos restauradores reforçados; por água destilada ou uma solução aquosa
de ácido tartárico. O termo “anidro”, ado-
u0045 Tipo III – base para restaurações.
tado no Brasil, não é muito feliz, pois o
p0105 A química é praticamente a mesma nos três tipos, material em si é intrinsecamente composto
porém existem variações na relação pó/líquido e no por grande quantidade de água. As princi-
tamanho da partícula de pó para chegar à função pais vantagens deste tipo de material são
desejada. o desenvolvimento de baixa viscosidade
no período inicial de manipulação e o au-
p0110 Quanto à composição, os CIV podem ser divididos
mento no tempo de armazenamento sem
em:
gelificação do líquido.
u0050 • Cimento de ionômero de vidro convencional 1.2.2 CIV reforçados: o0030
u0055 • Cimento de ionômero de vidro modificado por As formulações convencionais apresentam p0170
resina propriedades mecânicas limitadas, por
exemplo, baixa resistência à tração (entre
p0125 Assim, se considera outro grupo em separado, por
7 e 14MPa), tornando o material contrain-
ser mais familiar às resinas compósitas, as resinas
dicado em situações que exijam maior fun-
compósitas modificadas por poliácidos (também
cionalidade, como no TRA, particularmente
conhecidas como compômeros).
em cavidades classe II de Black. Algumas
p0130 De forma a analisar de forma mais profunda cada modificações foram feitas na composição
grupo, a seguinte subdivisão é proposta:6,7 de maneira a melhorar seu desempenho.
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o0035 a) CIV reforçado com vidros de fase dis- para TRA; eles devem ser comprimidos na
persa: cavidade, ao contrário do que acontece com
p0180 Foi observado por Wilson2 que vidros os CIV convencionais e modificados por
mais claros e translúcidos geravam ci- resina. Inicialmente, eles foram desenvol-
mentos mais frágeis do que aqueles fei- vidos como alternativa para as restaurações
tos a partir de vidros contendo partículas preventivas em dentes posteriores realiza-
de fase dispersa. Assim, vidros diferentes das em amálgama. Apesar de apresentarem
foram preparados com maior quanti- reação convencional, as propriedades são
dade de cristalitos, como corundum superiores aos dos modificados por resi-
(Al2O3), badelite (ZrO2), rutílio (TiO2) na. Estudos preliminares demonstraram
e tielite (Al2TIO5). propriedades mecânicas e resistência ao
o0040 b) CIV reforçado com fibras: desgaste comparáveis ou superiores aos
p0190 A incorporação de fibras de alumina, de CERMET. A presa é rápida, a sensibilidade
vidro e carbono foi tentada para melho- à contaminação nos períodos iniciais é con-
rar, principalmente, a resistência à flexão sideravelmente reduzida, e a solubilidade
do cimento. Entretanto, estes materiais em fluidos orais é menor. Segundo os fa-
são difíceis de manipular se a quantida- bricantes, a sua alta viscosidade se deve à
de necessária de fibras para a obtenção adição de ácido poliacrílico ao pó, além de
de melhorias apreciáveis for realizada. distribuição e granulometria mais refinadas.
Outra consequência indesejável é a di- São CIV com relação pó-líquido alta e per-
minuição da resistência à abrasão por mitem compactação à cavidade similar à da
falta de união entre as fibras e a matriz. condensação do amálgama (embora não
o0045 c) CIV reforçado pela adição de metais: representem o mesmo processo).8 Marcas
p0200 A adição de metais sob a forma de fibras comerciais (Figura 6-3): Fuji IX GP (GC,
ou de pó pode melhorar determinadas Alemanha), Chem-Flex (Dentsply, Alema-
propriedades do cimento. A chamada nha), Ketac-Molar (3M ESPE, Brasil) e Vitro
“mistura milagrosa”, descrita por Sim- Molar (Nova DFL, Brasil).
mons, é um exemplo da tentativa de Além da formulação desenvolvida para TRA p0225
se obter um material mais resistente. em dentes posteriores, foi desenvolvida uma
Entretanto, foi demonstrado que havia formulação para TRA em anteriores, em que
uma ligação fraca entre os pós metálicos há uma combinação das propriedades des-
e a matriz de poliacrilato, diminuindo a te material com as do CIV modificado por
resistência à abrasão. resina, apresentando maior resistência à
o0050 d) CERMET flexão e maior translucidez.
o0055 e) McLean e Gasser desenvolveram um Conforme mencionado anteriormente, p0230
material em que o metal e o vidro eram os CIV podem ser considerados mate-
sinterizados conjuntamente e uma forte riais “inteligentes”, ou seja, na presen-
união entre ambos era conseguida. Os ça de diferentes condições ambientais
metais mais adequados a esta combina- apresentam comportamento adaptativo,
ção foram a prata e o ouro. Os CERMET liberando, por exemplo, substâncias bio-
apresentam resistência à abrasão e resis- ativas.9 Uma possibilidade já estudada é a
tência à flexão aumentadas em relação incorporação de diacetato de clorexidina
aos CIV convencionais. Apesar disso, a 1% ao CIV, que demonstrou diminuir
sua resistência ainda é menor que a de a presença de bactérias em dentina in-
ligas de amálgama e seu uso em áreas de fectada e afetada.10
maior estresse deve ser limitado. Outros tipos de modificações na formula- p0235
o0060 1.2.3 CIVs de alta viscosidade ção recentemente introduzidas incluíram a

p0220 Desenvolvidos mais recentemente, este adição de hidroxiapatita (o chamado carbô-
grupo de CIV é indicado especialmente mero de vidro), N-vinil-pirrolidona (NVP)
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f0020 Figura 6-3 Exemplos de CIV de alta viscosidade para uso no TRA.
e nano-hidroxiapatita; os resultados, apesar

mesmo sem haver ativação por luz, o que acontece
de ainda inconclusivos, são promissores.
de forma mais lenta que nos CIV tradicionais. O
o0065 2. CIV modificado por resina percentual médio de resina presente na compo-
p0245 Este material foi desenvolvido como resposta a dois sição fica entre 4,5% e 6%, com tendência a um
problemas recorrentes nos CIV: sensibilidade à percentual mais alto nos indicados para bases de
contaminação e ausência de controle de cura. Nes- restaurações, os primeiros a serem desenvolvidos
te material, a reação ácido-base tradicional é man- e comercializados (Figura 6-4).
tida e suplementada por um processo de cura pa- As propriedades mais interessantes deste mate- p0255
ralelo, que é iniciado por luz e/ou quimicamente. rial são o tempo de trabalho mais longo, o con-
Assim, como a reação tradicional é mantida, estes trole da ativação de cura por fotoativação, boa
materiais podem ser considerados de dupla cura adesão e adaptação, liberação de flúor, estética
(se a ativação da porção resinosa for apenas por melhorada e resistência geral superior. Como pos-
luz) ou de tripla cura (se a ativação da porção síveis desvantagens deste material em relação aos
resinosa for dual). Várias designações podem ser CIV tradicionais, podemos listar: a contração de
vistas na literatura para este material, mas a adota- polimerização e a profundidade de fotoativação,
da anteriormente é a mais aceita, apesar do termo especialmente em materiais mais opacos.11
“ionômero híbrido” ser relativamente comum.
p0250 De forma simplificada, este material é compos- Em virtude de evoluções recentes, podemos tam- p0260
to de CIV com pequenas quantidades de resina, bém considerar uma classificação relacionada com a
como HEMA ou Bis-GMA no líquido. Geralmente, manipulação:
apresentam uma cadeia de poliácidos modificados 1. Convencional (pó-líquido) o0070
com cadeias de paralelas que podem ser fotoativa- O proporcionamento, a dispensa e a manipulação p0270
das. Eles continuam sendo CIV, porque apresen- dos CIV representam etapas críticas para o sucesso
tam reação ácido-base independente, que ocorre da restauração e pode produzir variações conside-
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f0025 Figura 6-4 Exemplo de CIV modificados por resina.
ráveis nas propriedades mecânicas e físico-quími- carboxílicos e o cálcio da estrutura dental. Este fenô-
cas do material. A partir daí, foram desenvolvidas meno é, na verdade, bem mais complexo, conforme
outras formas de apresentação do material. veremos a seguir, e pode ser diferente para os CIV-MR
o0075 2. Encapsulados e os CIV convencionais. Uma vantagem do CIV, no
p0280 É uma forma de apresentação mais moderna, que que se refere à adesão à dentina, é que o material é
simplifica e permite procedimentos mais contro- intrinsecamente baseado em água, tornando-o com-
lados e eficientes. As cápsulas são pré-dosadas e patível com este substrato úmido.12-19
o método de mistura controlado, o que garante a Assim que o CIV convencional recém-manipulado p0300
qualidade final da mistura. Além disto, as cápsulas entra em contato com o esmalte ou a dentina, a la-
apresentam ponta dispensadora angulada (bico ma dentinária é dissolvida, mas a desmineralização
injetor), facilitando a inserção do material. é mínima, já que a hidroxiapaita do dente tampona
o0080 3. Pasta a pasta o ácido, que, por sua natureza, já apresenta caráter
fraco.6 O íons fosfato (carregados negativamente) e os
p0290 É um sistema pasta a pasta desenvolvido com o ob-
íons cálcio (positivamente carregados) são movidos da
jetivo de otimizar a proporção, tornando a mistura
hidroxiapatita e absorvidos pelo cimento fresco não
fácil e a inserção simples. Apresentado em cartu-
gelificado. Isto resulta em uma camada intermediária
chos, neste sistema, a consistência de pasta é obtida
entre o CIV, a hidroxiapatita e uma camada que pode
através de um pó de vidro ultrafino, que fornece
ser denominada camada de troca iônica. A preparação
consistência cremosa e características tixotrópicas.
de espécimes de materiais baseados em água é pro-
blemática e impediu a investigação desta camada.
st0030 Propriedades gerais Entretanto, novas técnicas mais adequadas para a in-
st0035 ADESÃO vestigação desta camada estão se tornando disponíveis
atualmente.20-24
p0295 De forma simplificada, o mecanismo básico de ade-
são se dá por quelação dos íons cálcio, em que se A camada de troca iônica parece consistir em íons p0305
observa uma atração iônica entre os grupamentos cálcio e fosfato, provenientes da estrutura dental, e
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íons alumínio, silício, flúor, cálcio e estrôncio pro- da translucidez e da resistência geral, assim como
venientes do CIV. A espessura desta camada parece melhora suas características de manipulação. O
ser da ordem de poucos micrometros. Infelizmente, mecanismo de liberação é complexo e incomple-
há alguma confusão na literatura a este respeito. Ou- tamente compreendido. A liberação máxima se dá
tros termos foram introduzidos, como “zona de in- nos primeiros dias e tem queda rápida até atingir
terdifusão”, “zona de interação”, “camada híbrida”, um patamar bem mais baixo, que se mantém por
“interfase” e “camada intermediária”. Consideramos a meses. O material pode sofrer “recarga” com fluo-
terminologia de camada de troca iônica a que melhor retos, resultando em liberação intensa e de curta
descreveria sua natureza. Como esta camada demons- duração. A maior parte do fluoreto é liberada sob a
trou ser resistente ao efeito de ácidos e de bases, ela forma de fluoreto de sódio, o que não afeta a matriz
também pode ser chamada de “camada ácido-base do material. Nos CIV modificados por resina (CIV-
resistente”. -MR), a dinâmica de liberação é similar.
p0310 A união iônica entre os íons carboxil do ácido O significado clínico desta liberação é controver- p0335
do cimento e os íons cálcio da estrutura dental foi tido. Diversos trabalhos in vitro demonstram efeitos
confirmada através da espectrometria por raios X e anticariogênicos, cariostáticos e potencial de hipermi-
a união iônica ao colágeno da dentina foi proposta, neralização de áreas próximas. Entretanto, ao se levar
mas não investigada.18 em conta revisões sistemáticas de literatura baseadas
em evidências, não há como provar ou contradizer
p0315 A mensuração da resistência adesiva do CIV à
estes efeitos. De fato, os CIV demonstram efeitos
dentina e ao esmalte é bastante complicada pela
antimicrobianos em diversos estudos, porém os re-
natureza frágil do material. Os testes laboratoriais
sultados dependem no tipo de amostra bacteriana
resultam invariavelmente em falhas coesivas do CIV,
usada, do método experimental e do próprio produto
muito mais frequentemente que em falhas dentro da
testado.
camada de troca iônica. Consequentemente, a resis-
tência real desta camada não é conhecida, variado O flúor aceleraria a deposição de minerais, alteraria p0340
entre 3 e 10 MPa, aproximadamente a resistência a atividade metabólica da placa e, em fase líquida,
coesiva do material. formaria fluorapatita e fluoreto de cálcio, que são
elementos mais resistentes à dissolução. Os materiais
p0320 Outros mecanismos de adesão foram propostos
que liberam flúor permitem que este íon fique direta-
para os CIV-MR, a partir do raciocínio de que a pre-
mente em contato ou próximo à lesão, auxiliando na
sença de resina poderia sugerir que ocorreria uma
remineralização.26,27 O termo hipermineralização28 é
adesão análoga à da resina composta. Alguns autores
utilizado na literatura para descrever o efeito dos CIV
reportaram a presença de tags de resina no esmalte
na estrutura dentária. Van Duinen et al.29 relataram
e mesmo de uma camada híbrida na dentina, en-
que há uma integração contínua do CIV com o es-
tretanto estes resultados são controvertidos.16-20 De
malte adjacente, pelo aumento de cálcio e fosfato na
forma geral, considera-se a adesão típica dos CIV
superfície, sugerindo uma “mineralização adicional”
como o principal mecanismo de adesão dos CIV-RM.
do material após 2 a 3 anos em restaurações in vivo.
p0325 Uma última consideração deve ser feita: em TRA,
A maioria dos autores concorda que o flúor seria p0345
é comum a manutenção de dentina afetada. Neste
o responsável pelo efeito antimicrobiano,30,31 pos-
caso, a literatura concorda que há uma queda na
sivelmente porque age sinergicamente com o pH.
adesão em todos os tipos de CIV, com menor in-
Contudo, outros agentes liberados foram citados
fluência observada nos CIV-MR.25
como, possivelmente, antibacterianos,27 incluindo o
st0040 LIBERAÇÃO DE FLÚOR zinco e o ácido polialcenoico.
p0330 A liberação de íons flúor representa uma das carac-
terísticas mais importantes dos CIV. O flúor está
Propriedades biológicas st0045
presente desde a fabricação do material, atuando O termo biocompatibilidade tem sido frequente- p0350
como um fluxo na manufatura do vidro. A presença mente mal utilizado e entendido como “inerte”. A
do flúor traz benefícios ao material, como aumento definição correta é bem mais complexa: “habilidade
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de um material permitir uma resposta biológica apro- c. zona de interação; o0130

priada em uma aplicação específica”. Assim, é impres- d. camada híbrida; o0135
cindível identificar que tecidos irão entrar em contato
e. smear layer. o0140
com o material, no caso, o complexo dentina-polpa,
gengiva e mucosa oral.
p0355 Pontos importantes relacionados com os CIV envol- Manipulação st0050
vem a liberação de produtos de degradação, citotoxida-
Um espaço especial será disponibilizado, neste capí- p0435
de, propriedades antibacterianas, efeitos osteogênicos,
tulo, para rever pontos básicos sobre a manipulação
resposta tecidual do tecido e do hospedeiro a longo
dos CIV. Inquestionavelmente, este material é muito
prazo e os efeitos sobre o pessoal técnico.32
suscetível a mudanças importantes em função do
p0360 Um bom exemplo é o HEMA, que é liberado de proporcionamento e da manipulação. Naqueles
CIV-MR e pode se difundir pela dentina, em estudos encapsulados (ou mesmo sob a forma de pasta), tal
laboratoriais. Clinicamente, pode haver indução de peculiaridade é menos relevante, já que são muito
respostas alérgicas ou toxicidade. Até o momento, mais fáceis de executar tais tarefas automatizadas.
não há evidências de efeitos locais adversos sistemá- Entretanto, estes tipos são mais caros e muitas vezes
ticos. Entretanto, esperam-se resultados diferentes inacessíveis, exatamente em situações em que o TRA
deste material pela presença de monômeros não é mais indicado. Soma-se a isto o fato de os CIV mais
reagidos, mas os estudos realizados até o momento indicados para tal serem de mais alta viscosidade,
não permitem nenhum tipo de afirmação. tornando a manipulação mais difícil.
p0365 Outra questão comum envolve a sensibilidade pós- Sem se ater a minúcias, alguns pontos têm de ser p0440
-operatória, relatada principalmente após a cimenta- entendidos pelo profissional que vai manipular o
ção, a qual, muitas vezes, é atribuída ao pH inicial. material. O primeiro é que ele está lidando com um
Estudos recentes demonstram que há um tampona- material que deve ser aglutinado, ou seja, não deve
mento quase imediato do ácido pela dentina, o que ser efetuada muita pressão ou fricção sobre o mes-
descartaria essa possibilidade. mo. O objetivo é apenas incorporar o pó ao líquido,
levando ao molhamento das partículas pelo líquido,
formando a matriz. A área em que o material é mani-
b0015 Perguntas: pulado deve ser pequena, de forma a controlar muito
p0370
o0085 1. Com relação à liberação de flúor, é correto afirmar: bem a perda de líquido. Este, inclusive, é outro ponto
o0090 a. A maior parte da liberação se dá sob a forma de primordial na manipulação do material: o profis-
fluoreto de sódio, não interferindo na estrutura sional deve manter controle sobre o líquido, levando
do material. o pó ao mesmo sem que se espalhe e volatilize antes
de ser misturado. Pequena perda de líquido na mis-
o0095 b. A liberação é uniforme desde a inserção até os
tura torna o material mais seco e sem coesão.
primeiros anos.
o0100 c. A liberação altera a composição da cadeia de A manipulação pode ser realizada sobre um bloco p0445
polissais. de papel impermeável ou sobre placa de vidro. Esta

última apresenta a possibilidade de ser resfriada para
o0105 d. A liberação de flúor diminui a resistência do
aumentar o tempo de trabalho (o que pode ser interes-
material com o tempo.
sante em alguns casos). O líquido só deve ser dispen-
o0110 e. A liberação de flúor não é capaz de conferir sado no momento da manipulação, para evitar perdas.
efeito anticariogênico ao material. A espátula pode ser plástica ou de metal. Algumas
marcas comerciais antigas sofriam acinzentamento
o0115 2. A zona de troca iônica que se forma entre o CIV re-
se manipuladas com espátulas metálicas; entretanto,
cém-inserido e a dentina pode ter várias denominações,
os materiais atuais não apresentam tal desvantagem.
exceto:
Espátula e bloco de manipulação (ou placa) devem
o0120 a. camada de troca iônica; estar limpos e secos. O tempo de manipulação deve
o0125 b. zona de interdifusão; ser o indicado pelo fabricante e não deve ser excedido.4
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b0020 Perguntas: Considerando as propriedades mecânicas, a resis- p0555

tência à compressão se apresenta adequada nos CIV
o0145
p0450 3. Entre as desvantagens do CIV modificado por resina, de alta viscosidade. Entretanto, a resistência à flexão
podemos citar, exceto: continua sendo a propriedade que mais influencia
o0150 a. custo maior; negativamente o desempenho clínico destes mate-
o0155 b. necessidade de fotoativação; riais.
o0160 c. necessidade de isolamento absoluto; Entre os tipos de CIV existentes, pode-se fazer p0560
o0165 d. maior sensibilidade técnica; também uma distinção com base em estudos in vi-
o0170 e. estética inferior aos demais CIV. tro, in vivo, clínicos e de metanálise. Em estudo de
metanálise,34 os autores concluíram que apenas os
o0175 4. A propriedade mecânica de pior desempenho nos CIV CIV de alta viscosidade (que já apresentavam estudos
e que provoca maior índice de insucessos em cavidades clínicos e longitudinais) deveriam ser usados em TRA.
compostas é: Eles demonstraram diferenças significativas nas taxas
o0180 a. resistência à compressão; de sobrevivência de restaurações em relação aos CIV
convencionais.
o0185 b. resistência à flexão;
o0190 c. dureza; Considerando o método de manipulação (se me- p0565
cânica ou convencional), a utilização de CIV encap-
o0195 d. resistência ao cisalhamento;
sulados apresenta desempenho superior em todos
o0200 e. ductilidade. os estudos que avaliaram estas variáveis. Entretanto,
isto não invalida sob nenhum aspecto o uso do CIV
o0205 5. Quanto à manipulação do CIV, a opção correta é: em apresentação pó/líquido. Deve-se lembrar que o
o0210 a. em grande área da placa, com leve pressão; TRA é utilizado (e indicado) em situações em que
o0215 b. em pequena área da placa, por aglutinação; o custo e mesmo a disponibilidade de eletricidade
o0220 c. em pequena área da placa com pressão intensa; devem ser itens considerados. Neste caso, o maior
índice de erro se deve à manipulação descuidada,
o0225 d. em grande área da placa com forte pressão;
incorporando-se pouco pó ao líquido, tornando o
o0230 e. em grande área da placa, de forma a volatilizar material mais frágil. Ainda, se o sistema pó/líquido
o excesso de ácido. for a opção possível, deve-se escolher uma marca
comercial em que o ácido principal esteja liofilizado
no líquido, evitando marcas nas quais o ácido se
st0055 Uso do civ em tra encontra no líquido, o que provoca maior dificuldade
p0545 Pesquisadores25,33 observaram a pertinência do uso de manipulação por causa da maior viscosidade e
do TRA em adultos, em estudo de observação clí- mistura mais dificultada.
nica após 10 anos de uso de restaurações simples e
Quando consideramos os CIV-RM, outros pontos p0570
complexas em dentes posteriores. O índice de falhas
devem ser considerados. Eles apresentam melhores
que levaram à perda de restaurações foi aceitável em
propriedades ópticas, tempo de presa controlado
cavidades simples.
(fotoativados), menor suscetibilidade à desidratação
p0550 Em virtude das propriedades já mencionadas e propriedades mecânicas obtidas mais rapidamente.
neste capítulo, o CIV é o material mais adequado Quando comparados com os CIV de alta viscosidade,
ao TRA. Seu potencial anticariogênico, cariostático apresentam melhores valores de resistência à tração
e hipermineralizante tem sido estudado há muito diametral e à flexão. Alguns trabalhos avaliaram o
tempo, in vitro30,31 e in vivo,10 porém resultados mais uso dos CIV-RM35 e observaram índice de sucesso de
conclusivos ainda são esperados. Estas propriedades, 72% após 48 meses. Outro trabalho36 demonstrou
somadas às outras (adesividade, biocompatibilida- melhores resultados em cavidades complexas que
de, coeficientes de expansão e contração térmicos e os CIV de alta viscosidade após 1 ano, mesmo as-
módulo de elasticidade), tornam-no o material de pecto observado após 2 anos de avaliação clínica.37
primeira escolha. Deve-se lembrar mais uma vez que o uso de CIV-RM
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implica custo maior, técnica restauradora e material 16. Hosoya Y, Garcia-Godoy F. Bonding mechanism of Ketac- bib0085
mais exigentes (em geral, necessitam de isolamento molarAplicap and Fuji IX GP to enamel and dentin. Am J
Dent 1998;11:235-9.
absoluto e unidades de fotoativação).
17. Tay FR, Smales RJ, Ngo H, Wei SH, Pashley DH. Effect of bib0090
p0575 Sendo um material extremamente versátil e com different conditioning protocols on adhesion of a GIC to
importantes evoluções recentes, principalmente no dentin. J Adhes Dent 2001;3:153-67.
18. Nezu T, Winnik FM. Interaction of water-soluble collagen bib0095
refino das partículas nos tipos de alta viscosidade, o
with poly(acrylic acid). Biomaterials 2000;21:415-9.
emprego do CIV em TRA se consolida cada vez mais 19. Lin A, McIntyre NS, Davidson RD. Studies on the adhesion of bib0100
como uma opção restauradora confiável e adequada glass-ionomer cements to dentin. J Dent Res 1992;71:1836-41.
bi0010 para tal finalidade. 20. Friedl KH , Powers JM , Hiller KA . Influence of different bib0105
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1997;10:295-7. Dent J 2006;56:345-51.
C0030.indd 68 22/11/14 1:02 AM

bib0180 35. Faccin ES, Ferreira SH, Kramer PF, Ardenghi TM, Feldens CA. 4. A propriedade mecânica de pior desempenho dos CIV e o0250
Clinical performance of ART restorations in primary teeth: a que provoca o maior índice de insucessos em cavidades
survival analysis. J Clin Pediatr Dent 2009;33:295-8.
compostas é:
bib0185 36. Cefaly DF, Barata TJ, Bresciani E, Fagundes TC, Lauris JR,
Navarro MF. Clinical evaluation of multiple-surface ART res-
5. Quanto à manipulação do CIV, a opção correta é: o0255
torations: 12 month follow-up. J Dent Child 2007;74:203-8.
bib0190 37. Ercan E, et al. A field-trial of two restorative materials used
with Atraumatic Restorative Treatment in rural Turkey: RESPOSTAS st0070
st0065 24-month results. J Appl Oral Sci 2009;17:307-14.
1. A maior parte da liberação se dá sob a forma de p0615
o0260
fluoreto de sódio, não interferindo na estrutura
p0580 Perguntas do material.
p0585
o0235 1. Com relação à liberação de flúor, é correto afirmar: 2. Smear layer. o0265
o0240 2. A zona de troca iônica que se forma entre o CIV 3. Estética inferior aos demais CIV. o0270
recém-inserido e a dentina pode ter várias denomina-
ções, exceto: 4. Resistência à flexão. o0275
o0245 3. Entre as desvantagens do CIV modificado por resina, 5. Em pequena área da placa, por aglutinação. o0280
podemos citar, exceto:
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p0645
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c0035 7 Decisões Clínicas sobre Remoção
do Tecido Cariado
FLAVIA COHEN CARNEIRO PONTES
OBJETIVOS
p0010
u0010 • Abordar os conceitos modernos do que é a doença cárie e a dentina cariada;
u0015 • Definir quais os critérios utilizados para a remoção do tecido cariado, qual a evidência atual acerca
do quanto se deve remover de dentina cariada durante o preparo cavitário;
u0020 • Explorar as vantagens e limitações do uso de instrumentos manuais cortantes, utilizados no
Tratamento Restaurador Atraumático, para a remoção do tecido cariado;
u0025 • Definir quando uma intervenção operatória, por meio do tratamento restaurador, está indicada e
quando não está.
p0035 TERMOS-CHAVE
p0040
u0030 controle do biofilme dentina cariada interna/afetada tratamento não operatório u0040
u0055
u0035 doença cárie flúor tratamento operatório u0045
u0060
dentina cariada externa/infectada u0050
p0080 A remoção manual do tecido cariado foi uma das conservadores para o manejo tecidual, buscando a
filosofias de tratamento da cárie dentária que o tra- preservação das estruturas sadias (sejam elas den-
tamento restaurador atraumático (TRA) ajudou a tárias ou do periodonto), aliada ao maior conforto
difundir por todo o mundo. para o paciente. Esta filosofia ficou conhecida como
odontologia minimamente invasiva ou ultracon-
p0085 Embora os fundamentos científicos desse tipo
servativa (Elderton e Mjör, 1992; Anusavice, 1995;
de intervenção operatória, mais conservadora no
Horowitz, 1996; Albrektsson et al., 2001).
tratamento do tecido cariado, tenham se desenvol-
vido desde as décadas de 1950/1960 (MacGregor et Neste capítulo, iremos abordar os conceitos p0095
al., 1956; Massler, 1967), como veremos, por razões modernos do que é a doença cárie, o que é a dentina
difíceis de serem justificadas, o ensino, a ciência e a cariada, quais os critérios utilizados para a remoção
prática odontológica estiveram ao longo do século do tecido cariado, qual a evidência atual acerca do
20 muito mais voltados para o desenvolvimento de quanto se deve remover de dentina cariada durante
técnicas operatórias e de materiais restauradores do o preparo cavitário e, por fim, quando a intervenção
que para o controle dos processos patológicos que operatória está indicada e quando não está.
acometem a saúde bucal.
p0090 A partir dos anos 1990, e mais intensamente na Cárie dentária: o processo e a lesão st0015
última década, um interesse crescente pela ciência O termo “cárie dentária” é utilizado para descrever p0100
da cariologia tem feito a pesquisa odontológica vol- duas entidades relacionadas, porém distintas em
tar seus olhos para a busca de procedimentos mais odontologia: o processo da doença em si e a sequela
71
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f0010 Figura 7-1 A cárie dentária como doença multifatorial. (Redesenhado a partir de Fejerskov, 1997.)
da doença: a lesão cariosa (Kidd, 2011). O importante fatores ao longo do tempo (Fig. 7-1). A interação
na distinção destas duas terminologias reside no fato entre os fatores biológicos é essencial: as bactérias
de que o diagnóstico do processo carioso é distinto, ou metabolizam açúcares da dieta, produzindo ácidos
melhor, não se resume ao diagnóstico da lesão cariosa orgânicos, que desmineralizam a superfície dentária,
(Nyvad, 2004). ao longo do tempo. No entanto, a doença é modu-
lada por fatores biológicos e sociais, sendo agravada
p0105 Entendendo melhor: o processo carioso é a dinâ-
por condições como: baixo fluxo e/ou capacidade
mica de perda e ganho de mineral, que ocorre em
tampão da saliva, ausência de flúor constante no
decorrência da produção de ácidos bacterianos e
meio bucal e privações sociais, como baixa renda e
queda do pH na interface dente/biofilme. Portanto,
baixa escolaridade. Entretanto, vale ressaltar o papel
a cárie como doença ocorre no biofilme dentário
determinante do acúmulo de biofilme, pois na ausên-
(Kidd, 2011). Por ser um processo dinâmico, que
cia de bactéria não há doença cárie.
ocorre continuamente na cavidade bucal (onipre-
sente), tem sido afirmado que a cárie não pode ser Se o biofilme não for constantemente removido p0115
prevenida. O que se pode prevenir é a formação da da superfície dentária, o paciente tiver uma dieta
cavitação, ou seja, pode-se controlar o processo cario- cariogênica – rica em açúcares −, e o desequilíbrio
so, de forma que o desequilíbrio entre a desmine- entre DES e RE dos tecidos dentários for duradouro,
ralização (DES) e a remineralização (RE) dentária o processo carioso evolui, desde perdas minerais
não seja duradouro, a ponto de provocar uma perda ultraestruturais até a formação de cavidade e a des-
mineral tão significativa que leve à cavitação. Portan- truição do dente (Fig. 7-2).
to, pode-se prevenir o aparecimento da lesão cariosa
Da mesma forma que o processo carioso (doença) p0120
(sequela), mas não o processo carioso (Kidd, 2011).
e a lesão cariosa (sequela) são fenômenos comple-
p0110 Como doença multifatorial, a evolução do pro- mentares, mas distintos, o diagnóstico da doença
cesso carioso dependerá da interação de inúmeros cárie não pode se resumir à confirmação clínica de
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7 • DECISÕES CLÍNICAS SOBRE REMOÇÃO DO TECIDO CARIADO 73
f0015 Figura 7-2 Ilustração da perda mineral progressiva que ocorre no processo carioso, em função do tempo. (Adaptado de Fejerskov, Nyvad, Kidd, 2011.)
presença ou não de cavidade. O desafio do diagnós- Lesões ativas no esmalte são caracteristicamente
tico da cárie está em estabelecer, com o maior grau de brancas, opacas e com superfície rugosa a uma leve
segurança, se um indivíduo é cárie ativo (com predis- sondagem (aspecto semelhante a giz) (Quadro 7-1).
posição à prótese) ou não, e mais especificamente, se Além disso, encontram-se, sempre, em áreas retenti-
suas lesões cariosas encontram-se ativas, inativas ou vas de biofilme, como próximo à margem gengival,
em processo de inativação ou ativação (Nyvad, 2004). abaixo do ponto de contato, ou em região de sulcos
Como todo processo patológico, o diagnóstico cor- e fissuras (Ekstrand et al., 2009) (Figs. 7-3 e 7-4).
reto é essencial para a definição do prognóstico e a Quando a dentina radicular está exposta, o primeiro
correta decisão terapêutica. O diagnóstico tem sido sinal da atividade da doença pode se expressar por
definido como “uma parada para reflexão a caminho meio do amolecimento da superfície de cemento/
da intervenção” (Bader e Ismail, 1999). dentina. A consistência das lesões radiculares ativas é
amolecida ou semelhante a couro, indicando a perda
p0125 Clinicamente, a definição de atividade/inatividade
de minerais (Fig. 7-5).
das lesões cariosas é um passo muito importante para
a tomada de decisão terapêutica. Alguns indicadores Em ambos os casos – lesões não cavitadas ativas no p0135
têm sido desenvolvidos com a finalidade de clas- esmalte ou na dentina radicular –, a simples remo-
sificar as superfícies dentárias em relação à atividade
ou não da doença cárie. O critério Nyvad (Nyvad et QUADRO 7-1 Características das Lesões t0010
al., 1999) e o ICDAS,1 somado ao LAA,2 são exem- de Cárie Ativas e Inativas
plos de índices que, diferentemente dos tradicio- em Esmalte e Dentina
nais CPO-D/CPO-S,3 incluem lesões não cavitadas e Lesão Ativa em Esmalte Lesão Inativa em Esmalte
fazem, adicionalmente, a distinção entre lesões ativas Aspecto visual: mancha branca Aspecto visual: mancha acas-
e inativas. Estes novos critérios têm sido aplicados em ou amarelada; opaca/sem tanhada ou enegrecida, podendo
brilho (semelhante à giz) também ser branca; mas sempre
levantamentos epidemiológicos e estudos clínicos na brilhante
pesquisa odontológica, mas também são aplicados Textura: rugosa Textura: lisa
ao ensino e à prática clínica (Kidd, 2011). Localização: em área retentiva Localização: em área com acesso
de biofilme à higiene
p0130 O primeiro sinal clinicamente visível de doença Lesão Ativa em Dentina Lesão Inativa em Dentina
Aspecto visual: cor amarela Aspecto visual: cor acastanhada
ativa são as lesões de mancha branca no esmalte. ou acastanhada; úmida ou enegrecida; seca e brilhante
Textura: amolecida e friável, Textura: firme /endurecida, mas
ou semelhante a couro não tão dura quanto a dentina
sadia
1
fn0010 ICDAS: International Caries Detection and Assessment System (Sistema Dor presente provocada por Ausência de dor
Internacional de Avaliação e Detecção de Cáries). mudança de temperatura,
fn0015 2LAA: Lesion Activity Assessment (Avaliação da Atividade de Cárie). ingestão de açúcar, impacção
fn0020 3CPO-D e CPO-S: Respectivamente, número de dentes ou superficies alimentar e/ou à sondagem
cariadas perdidas e obturadas.
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f0020 Figuras 7-3 Lesões de mancha branca ativas em superfície vestibular e oclusal. (Redesenhado a partir de Ogawa et al., 1983.)
f0025 Figuras 7-4 Lesões de mancha branca ativas em superfície vestibular e oclusal. (Redesenhado a partir de Ogawa et al., 1983.)
f0030 Figura 7-5 Lesão ativa de cárie radicular.
C0035.indd 74 22/11/14 9:28 PM

ção regular do biofilme dentário é suficiente para fícies hígidas a um novo ataque carioso (Koulourides
paralisar o processo carioso e restabelecer o equilí- e Cameron, 1980), e que uma lesão escura, se esteti-
brio mineral do dente (Kidd, 2011). O aspecto das camente aceita pelo paciente, é superior a qualquer
lesões inativas no esmalte é de superfície lisa e bri- forma de tratamento restaurador à cárie, que estará
lhante, podendo assumir três condições diferentes em sempre sujeito ao fracasso ao longo do tempo, pela
relação à coloração: 1) retornar à coloração normal deterioração da restauração, dificuldade de higiene e
do esmalte adjacente; 2) permanecer como cicatriz desenvolvimento de cárie secundária (Nyvad e Fejers-
branca, no entanto lisa e brilhante; e 3) apresentar kov, 1986).
incorporação de pigmentos, tornando-se amarelada,
Entretanto, se o controle do biofilme não for rea- p0145
amarronzada ou mesmo preta. As lesões inativas no
lizado, a doença permanecerá ativa e progredirá até
esmalte estão clinicamente associadas a superfícies
a cavitação em dentina.
com boa higiene, afastadas da margem gengival e,
em geral, sem sangramento gengival. Já em relação à
ENTENDENDO PROCESSO CARIOSO st0020
dentina radicular, a paralização do processo carioso NA DENTINA
se expressa pelo aumento da dureza superficial, pelo
Quando a perda de minerais no esmalte progride, p0150
brilho e pelo escurecimento da lesão (Ekstrand et
ocorrem nele microfraturas que provocam cavitação.
al., 2009) (Figs. 7-6 e 7-7).
As bactérias, então, se alojam e proliferam na junção
p0140 É importante ressaltar que as lesões inativas podem amelodentinária. A progressão da cárie na dentina
se tornar mais resistentes até mesmo do que as super- se dá pelo avanço da desmineralização, seguido pela
f0035 Figuras 7-6 Lesão inativa em esmalte e lesão inativa em dentina radicular.
f0040 Figura 7-7 Lesão inativa em esmalte e lesão inativa em dentina radicular.
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desnaturação de colágeno e a invasão bacteriana. o processo carioso deve ser controlado; 2) o dente
A Figura 7-8 ilustra as duas camadas da dentina deve ser vital. O segundo requisito é bastante simples
cariada – infectada e afetada – que possuem grande de ser entendido, uma vez que a remineralização da
importância clínica para o tratamento da cárie (Mas- dentina é um processo fisiológico, comandado por
sler, 1967; Ogawa et al., 1983). células vitais da polpa: os odontoblastos. Da mesma
forma que estas células depositam minerais conti-
p0155 A dentina cariada externa, ou infectada, é aquela
nuamente na dentina, ao longo da vida – esclerose
mais superficial e amolecida. Nesta camada, há gran-
dentinária – também são capazes de remineralizar
de perda mineral e infecção bacteriana; o colágeno,
a dentina afetada pela cárie. Já o primeiro requisito
exposto aos ácidos bacterianos, sofre desnaturação;
citado para que ocorra remineralização – controle do
os prolongamentos dos odontoblastos se retraem e as
processo carioso na dentina – merece uma discussão
fibras nervosas se degeneram. É, portanto, um tecido
mais detalhada que veremos a seguir.
insensível, não vital e sem possibilidade de remine-
ralização. A dentina cariada interna, ou afetada, está
localizada abaixo da camada anterior, portanto, mais COMO O PROCESSO CARIOSO NA st0025
profunda. Esta camada é apenas parcialmente desmi- DENTINA PODE SER CONTROLADO?
neralizada e pouco infectada. Nela, a rede de colágeno Outra pergunta mais inquietante do que esta seria: o p0165
está íntegra, e os prolongamentos dos odontoblastos que acontece quando a dentina infectada por bacté-
e das fibras nervosas estão preservados dentro dos rias é deixada no preparo cavitário?
túbulos dentinários. É, portanto, um tecido sensível,
Durante muito tempo, a odontologia lidou com p0170
vital e que pode ser remineralizado (Fig. 7-8).
este questionamento dando razão ao senso comum,
p0160 Para que ocorra a remineralização da dentina segundo o qual a presença de bactérias residuais nos
cariada afetada, dois requisitos são necessários: 1) preparos cavitários ocasionaria a continuidade do
f0045 Figura 7-8 Ilustração esquemática de dentina cariada externa ou infectada e dentina cariada interna ou afetada. (Adaptado de Ogawa et al., 1983.)
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processo carioso e, consequentemente, cárie secun- O tratamento expectante é outra evidência forte p0190
dária à restauração realizada. de que a remoção completa da dentina cariada não é
necessária para que a saúde pulpar seja mantida. Inú-
p0175 No entanto, algumas observações ocasionaram meros trabalhos mostraram que a dentina amolecida
o questionamento deste conceito. Primeiro, o reco- e infectada, deixada na parede pulpar com a finalida-
nhecimento de que, mesmo em preparos cavitários de de evitar a exposição da polpa em lesões cariosas
considerados livres de cárie, permanecem bactérias profundas, torna-se endurecida, escurecida e com
dentro dos túbulos dentinários. Segundo, o fato de pequena quantidade de bactérias, após um período
não haver progressão da cárie, nem comprometimen- de selamento com material restaurador provisório.
to pulpar, quando pequenas quantidades de dentina Estas características da dentina são compatíveis com
amolecida e infectada são deixadas na parede pulpar a paralisação do processo carioso. Além disso, em
(Besic, 1943; MacGregor et al., 1956; Fisher, 1966; lesões cariosas profundas, o tratamento expectante
Fisher, 1981). reduz o risco de exposição pulpar e apresenta mais
p0180
Mais inquietantes foram as conclusões a que sucesso na manutenção da vitalidade pulpar que a
chegaram Mertz-Fairhurst et al., num estudo clás- remoção completa do tecido cariado em sessão única
sico que testou a progressão de cárie e o sucesso de (Leksell et al., 1996; Bjørndal et al., 1997; Maltz et
restaurações quando nenhuma dentina cariada foi al., 2002; Bjørndal et al., 2010).
removida. Depois de 10 anos de acompanhamento Um contraponto que deve ser levado em conside- p0195
longitudinal, as restaurações de resina realizadas sem ração, para a decisão da remoção da dentina cariada,
remoção da dentina cariada, tiveram uma taxa de é a qualidade da adesão dos materiais restauradores
sucesso equivalente às restaurações de amálgama ao substrato dentinário, uma vez que, para que ocorra
tradicionais – com remoção total da cárie e extensão paralisação do processo carioso, é necessário que
preventiva (86% e 83%, respectivamente). Por outro um bom selamento marginal da restauração seja
lado, a cárie secundária foi causa de insucesso em mantido. Estudos in vitro têm mostrado que a qua-
apenas uma restauração no grupo de teste, mas foi a lidade da adesão à dentina cariada é inversamente
causa de todas as falhas no grupo de amálgama tradi- proporcional ao grau de progressão da cárie, sendo
cional (Mertz-Fairhurst et al., 1998). Além deste tra- menor para a dentina cariada infectada, seguida pela
balho, vários estudos clínicos ao longo dos anos têm dentina cariada afetada e obtendo maiores valores
mostrado, por meio de avaliação clínica, radiográfica de resistência adesiva e melhor formação de camada
e microbiológica, que o processo carioso na dentina híbrida na dentina sadia (Nakagima et al., 1995;
pode ser paralisado se as margens da restauração Neves et al., 2008). A menor resistência adesiva à
permanecerem seladas (Besic, 1943; Handelman et dentina cariada pode estar relacionada com a sua
al., 1981; Maltz et al., 2007; Alves et al., 2010; Maltz baixa resistência coesiva, em virtude do seu menor
et al., 2011; Maltz et al., 2013). grau de mineralização e da desorganização da matriz
p0185 colágena (Nakagima et al., 1995).
Estes achados podem ser justificados pelo conheci-
mento do que ocorre com as bactérias seladas sob res- Outro questionamento relacionado com o deixar p0200
taurações. Estudos microbiológicos mostraram que, dentina cariada sob restaurações se refere à suscetibi-
apesar de as bactérias cariogênicas – estreptococos e lidade da restauração à fratura ao longo do tempo. A
lactobacilos – permanecerem viáveis por longo perío- dentística operatória clássica, neste caso, aponta para
do sob restaurações, o número de colônias é extrema- a necessidade de um substrato firme para o assenta-
mente reduzido, sendo considerado compatível com mento das restaurações, reduzindo o risco de fratura
a saúde pulpar (Weerheijm e Groen, 1999; Bjørndal da restauração ao longo de sua vida clínica (forma
et al., 1997; Lula et al., 2009; Lula et al., 2011). O de estabilidade). A hipótese seria de que o tecido
fechamento da cavidade e o selamento da lesão cario- cariado amolecido, deixado sob uma restauração,
sa interrompem a comunicação entre as bactérias contribuiria para uma deformação maior do com-
presentes na dentina e as do biofilme da superfície plexo dente-restauração, ocasionando maior estresse
do dente, com a consequente redução de nutrientes e marginal e aumento da suscetibilidade à fratura por
da viabilidade das bactérias na dentina (Kidd, 2004). fadiga da restauração (Hevinga et al., 2010).
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p0205 Entretanto, estes dois questionamentos ainda tico pulpar a longo prazo (Leksell et al., 1996;
carecem de maior evidência científica, pois os resul- Bjørndal et al., 1997; Maltz et al., 2002; Bjørndal
tados dos estudos in vitro não podem ser diretamente et al., 2010).
extrapolados para a prática clínica, e os estudos clí- 4. Os estudos clínicos longitudinais, realizados até o0025
nicos têm apontado para a direção oposta, ou seja, o momento, mostraram boa longevidade/suces-
manutenção da vitalidade pulpar e boa longevidade so em restaurações realizadas após a remoção
das restaurações, quando a remoção da dentina caria- incompleta da dentina cariada (Mertz-Fairhurst
da é incompleta (Ribeiro et al., 1999; Casagrande et et al., 1998; Ribeiro et al., 1999; Casagrande et
al., 2009; Innes et al., 2011; Maltz et al., 2012). al., 2009; Innes et al., 2011; Maltz et al., 2012).
Entretanto, este é o aspecto com menor força na
evidência científica, pois poucos trabalhos com-
st0030 DENTINA CARIADA: quanto pararam a longevidade de restaurações após a
tecido deve ser removido durante remoção completa (CR) ou incompleta da dentina
o preparo cavitário? cariada (ICR) (Schwendicke et al., 2013).
p0210 Responder a esta pergunta não é tão simples. Recen- Além disso, a remoção de todo o tecido cariado p0240
temente, inúmeros pesquisadores têm se debruçado tem algumas desvantagens, incluindo agressão ao
sobre esta discussão, mostrando as evidências cientí- complexo dentinopulpar durante a instrumentação
ficas disponíveis até o momento, para uma definição (calor, pressão, vibração), dor e enfraquecimento
mais objetiva sobre quanto tecido cariado deve ser da estrutura dentária (Ricketts et al., 2013; Stanley e
removido durante um preparo cavitário, para que Swerdlow, 1960).
a restauração e o dente tenham maior longevidade
Por outro lado, sabe-se que: p0245
(Kidd, 2004; Kidd, 2010; Ricketts et al., 2006; Ricketts et
al., 2013; Schwendicke et al., 2013; Ferreira et al., 2012). 1. Apenas a dentina cariada interna/afetada é capaz o0030
de se remineralizar, quando o processo carioso é
p0215 Um dentista clínico poderia se perguntar “Por que controlado, voltando a ter a dureza similar à da
simplesmente não se remove toda a dentina cariada e dentina sadia (Ogawa et al., 1983; Frank, 1990;
infectada, para garantir maior longevidade da restaura- Fusayama, 1991; Kato e Fusayama, 1970);
ção/dente?” E teríamos que responder, com base no
2. Estudos in vitro apontam que há menor resistência o0035
que já foi exposto até aqui que:
adesiva quanto maior o grau de desmineraliza-
o0010 1. Não é possível remover toda a infecção bacteriana ção e desorganização tecidual da dentina cariada
durante um preparo cavitário; ainda que toda a (Nakagima et al., 1995; Neves et al., 2008);
dentina amolecida seja removida, um número
3. Estudos in vitro apontam que há maior risco à fra- o0040
reduzido de bactérias permanecerá nos túbulos
tura de restaurações confeccionadas sobre dentina
dentinários ( MacGregor et al ., 1956; Shovel-
amolecida (Hevinga et al., 2010).
ton, 1968; Kidd et al., 1993).
o0015 2. A eliminação completa das bactérias do preparo Todas estas informações avaliadas em conjunto p0265
cavitário não é necessária para que o processo nos mostram que não há vantagem em se manter a
carioso seja controlado, desde que as margens dentina cariada amolecida e infectada, desde que sua
da restauração permaneçam seladas (Besic, 1943; remoção não implique risco aumentado de exposição
Handelman et al., 1981; Mertz-Fairhurst et pulpar. E por outro lado, há plena justificativa para a
al., 1998; Maltz et al., 2007; Alves et al., 2010; não remoção da dentina cariada interna/afetada da
Maltz et al., 2011; Maltz et al., 2013). parede pulpar.
o0020 3. Em lesões cariosas profundas, a remoção completa O critério mais aceito para guiar, clinicamente, a p0270
da dentina cariada não reflete melhor prognóstico remoção da dentina cariada tem sido a dureza da den-
pulpar. Pelo contrário, nestes casos, a escavação tina (Kidd et al., 1993). Embora seja uma percepção
vigorosa do tecido cariado e a remoção da dentina subjetiva do operador, este parâmetro tem mostrado
cariada, em uma única sessão, ocasionam maior possuir correlação com o grau de infecção bacteriana
número de exposições pulpares e pior prognós- da dentina, ao passo que outros parâmetros clínicos
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falharam neste quesito (coloração da dentina e uso QUADRO 7-2 Parâmetros Clínicos para Definir t0015
de evidenciadores de cárie não devem ser utilizados a Consistência da Dentina e sua
como parâmetros para a remoção da dentina cariada, Relação com a Dentina Cariada
pois não possuem correlação com o grau de infecção Consistência da Parâmetro Relação com
bacteriana da dentina e provocam remoção tecidual Dentina Clínico a Cárie
Amolecida Removida facilmen- Dentina cariada
desnecessária, aumentando o risco de exposição pul-
te por escavadores externa/infectada
par em cavidades profundas) (Kidd et al., 1993 Kidd utilizados sem
et al., 1995; Henz e Maltz, 1998). pressão
Consistência Removida em lascas Dentina cariada
p0275 A dureza da dentina é verificada com o uso de ins- de couro com escavadores interna/afetada
trumentos manuais – sonda exploradora ou colher utilizados com
pressão firme
de dentina. Desta forma, é considerada amolecida a Lesões crônicas
dentina que é facilmente removida, sem nenhuma = lascas finas
Lesões agudas = las-
pressão, com escavadores/colheres de dentina. Neste cas espessas
tecido, a sonda penetra com facilidade e sem pres- Endurecida Não removida Dentina sadia
são. Este tecido amolecido é característico da dentina por instrumentos
manuais (escava-
cariada externa/infectada. A dentina com consistência dores de dentina)
de couro é aquela que é removida em lascas com o Raspas = pó
uso de colher de dentina, e a sonda penetra sob pres-
são firme. As lascas podem variar de finas, em lesões
cariada faz com que, classicamente, o tratamento
cariosas de evolução crônica, a lascas espessas, em
expectante seja escolhido, em detrimento da com-
dentes jovens e lesões cariosas de evolução aguda.
pleta remoção da dentina cariada (CR) em uma única
Este tecido é característico da dentina cariada interna/
sessão (Leksell et al., 1996; Bjørndal et al., 2010). Nes-
afetada e representa uma dentina menos mineraliza-
te tipo de tratamento, a remoção da dentina cariada
da, pouco infectada e com estrutura colágena íntegra.
é feita apenas superficialmente, e o tecido amolecido
Já a dentina endurecida é aquela cujos instrumentos
e infectado é mantido sobre a parede pulpar, sendo
manuais não conseguem penetrar mesmo com pres-
o dente selado com uma restauração provisória e
são firme. A instrumentação manual desta dentina
reaberto para escavação final da dentina cariada após
produz apenas um pó fino – “raspas” de dentina – e
um período de, no mínimo, 45 dias.
é compatível com a dentina sadia (Kidd et al., 1996;
Cohen-Carneiro, 2010) (Quadro 7-2). Como já descrito anteriormente, o aspecto da p0290
dentina encontrada após o período de selamento é
p0280 Desta forma, em lesões cariosas cavitadas, de pro-
compatível com a paralisação do processo carioso
fundidade rasa ou média, deve-se remover toda a
(Bjørndal et al., 1997; Maltz et al., 2002). Desta for-
dentina amolecida (infectada) e a dentina com con-
ma, modernamente, estudos clínicos longitudinais
sistência de couro (afetada) da periferia do preparo
têm acompanhado a remoção incompleta da dentina
cavitário – junção amelodentinária e paredes late-
cariada e a restauração definitiva em uma única ses-
rais – de forma a alcançar uma dentina endurecida
são como opção de tratamento das lesões cariosas
para que haja boa adesão do material restaurador e
profundas, dispensando a necessidade de reabertura
selamento da restauração (Kidd et al., 1993; Kidd
posterior (Maltz et al., 2007; Casagrande et al., 2009;
et al., 1996). Entretanto, na parede pulpar, deve-se
Alves et al., 2010; Maltz et al., 2011; Maltz et al., 2012).
manter a dentina com consistência de couro (afetada)
Nestes casos, em virtude do risco de exposição pulpar,
para que ela sofra remineralização, evitando desgaste
apenas a parte mais superficial da dentina necrosada
tecidual desnecessário. Não utilizar a coloração da
é removida da parede pulpar, deixando uma camada
dentina ou os evidenciadores de cárie como critérios
de dentina amolecida e infectada. Nas paredes late-
para remoção da dentina cariada (Kidd et al., 1993
rais e na junção amelodentinária, a dentina caria-
Kidd et al., 1995; Henz & Maltz, 1998).
da é totalmente removida, com base no critério de
p0285 Já em lesões cariosas cavitadas e profundas, o risco dureza, atingindo uma dentina endurecida (Maltz et
de exposição pulpar durante a remoção da dentina al., 2007). Estes estudos têm mostrado a não progres-
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são do processo carioso e o sucesso clínico relaciona- QUADRO 7-3 Recomendações Atuais para o t0020
do com a manutenção da vitalidade pulpar (Ricketts Tratamento da Dentina Cariada
et al., 2006; Ricketts et al., 2013; Maltz et al., 2007; durante o Preparo Cavitário
Casagrande et al., 2009; Alves et al., 2010; Maltz et Localização da Dentina Parâmetros a Serem
al., 2012; Maltz et al., 2013), indicando que este tipo Cariada Seguidos
Paredes laterais do preparo e Alcançar a dentina endurecida
de tratamento pode ser uma opção interessante para
junção amelodentinária (critério clínico de dureza)
lesões cariosas profundas. A vantagem em relação ao Não se guiar pela coloração e
tratamento expectante seria o número reduzido de por evidenciadores
sessões (uma em vez de duas), evitando que a falta Parede pulpar (cavidades sem Remoção cuidadosa até alcan-
risco de exposição pulpar) çar a dentina firme/consistência
do paciente à consulta de retorno ocasione a perde couro; com aspecto seco
manência da restauração provisória por tempo exces- Parede pulpar (cavidades pro- Remoção superficial da
fundas, com risco de exposição dentina amolecida e tratamento
sivo, com consequente fratura da mesma e fracasso pulpar) expectante
do tratamento (Maltz et al., 2012; Maltz et al., 2013). Ou
Remoção superficial da
No entanto, a longevidade das restaurações e o seu dentina amolecida e restauração
p0295 comportamento biomecânico sobre o tecido cariado definitiva*
amolecido são um aspecto que ainda carece de maior *Nos casos em que exista baixa expectativa de retorno do paciente à
sessão de conclusão do tratamento expectante ou no TRA, quando há
evidência científica para conclusões mais definitivas impossibilidade de remoção da restauração temporária com o uso da broca.
(Kidd, 2010; Schwendicke et al., 2013).
A decisão de quanto de dentina cariada deve ser
p0300 removida durante o preparo cavitário, de forma a O que inicialmente poderia parecer uma limita- p0310
garantir menor agressão ao complexo dentinopulpar, ção da técnica – a impossibilidade do uso de ins-
reparo tecidual e conservação da estrutura dentária, trumentos rotatórios pela falta de energia elétrica
menor risco de exposição pulpar e, ao mesmo tempo, – logo apresentou evidências científicas de que esta
bom selamento marginal e adequado suporte para era a maneira mais eficaz, segura e confortável, para
o material restaurador, permanecerá ainda objeto o paciente, de remoção da dentina cariada (Lo &
de estudos na pesquisa odontológica. Mas, tendo Holmgren, 2001). Estudos que passaram a comparar
em vista a evidência científica atual, pode-se sugerir diferentes técnicas de remoção da dentina cariada,
a adoção das recomendações sintetizadas no Qua- desde o tradicional uso da broca ao sofisticado uso
dro 7-3. de laser e abrasão a ar, mostraram que a remoção da
cárie por instrumentos manuais é eficaz, pois é capaz
st0035 O QUE OS ESTUDOS SOBRE TRA NOS de remover adequadamente a dentina cariada, sem
DIZEM A RESPEITO DA REMOÇÃO DA remover tecido sadio (Banerjee et al., 2000; Nada-
DENTINA CARIADA? novsky et al., 2001). O tempo gasto clinicamente
p0305 Os instrumentos manuais cortantes (colheres ou para remoção da cárie por instrumentos manuais
escavadores de dentina, sonda exploradora), sempre (eficiência) é comparável ao de outros métodos
foram utilizados em odontologia como auxiliares (remoção químico-mecânica, sonoabrasão, jato de
da broca na remoção do tecido cariado. Thylstrup e ar), sendo apenas mais lento que o uso da broca
Fejerskov (1994) recomendavam o uso de escavado- ( Banerjee et al ., 2000; Nadanovsky et al ., 2001 ).
res ou broca de baixa rotação, em vez da alta rotação, Entretanto, o tempo clínico total pode ser compen-
para uma remoção mais conservadora da dentina sado pela dispensa do uso de anestesia: cerca de 90%
cariada. No entanto, apenas com o surgimento do dos tratamentos podem ser realizados sem o uso de
TRA é que os instrumentos manuais se difundiram anestesia e mais de 90% dos pacientes consideram
mundialmente como principal recurso na remoção que a remoção manual do tecido cariado é indolor
do tecido cariado. Os estudos sobre TRA, no Zimbá- ou causa pouca dor (Nadanovsky et al., 2001). Além
bue e na Tailândia, foram os primeiros a observar a disso, o TRA tem sido relatado como um método
utilização de uma técnica de preparo cavitário com terapêutico amigável até mesmo por crianças, que
base apenas no uso de instrumentos manuais cortan- mostram grande aceitação a esse tipo de tratamento
tes (Frencken et al., 1996; Phantumvanit et al., 1996). (Lo e Holmgren, 2001).
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f0050 Figura 7-9 Instrumentos manuais TRA para acesso à lesão cariosa.
p0315 Ao contrário, o uso de broca tem se mostrado este fim. Após o acesso à lesão, a remoção da dentina
pouco conservador, promovendo o desgaste tam- cariada deve se iniciar na junção amelodentinária e
bém de tecido sadio (não é específico para o tecido nas paredes laterais e, por último, cuidadosamente,
cariado), agressivo para a polpa, por causar pressão, na parede pulpar (adotar o critério de dureza apresen-
vibração e calor, e desconfortável para o paciente tado no Quadro 7-3). Esta sequência, favorece o aces-
(Stanley e Swerdlow, 1960; Banerjee et al., 2000; so à lesão e minimiza o desconforto para o paciente.
Ericson et al., 1999). Desta forma, o uso da broca/ Os instrumentos manuais utilizados para a remoção
ponta diamantada, quando este recurso estiver dis- da dentina cariada são a sonda exploradora, utilizada
ponível, está indicado estritamente para o acesso na JAD, e os escavadores de dentina (Fig. 7-10).
à lesão cariosa, uma vez que facilita a remoção
Os estudos longitudinais que acompanharam a p0330
parcial do esmalte sem suporte, causando menos
remoção manual do tecido cariado e as restaurações
estresse manual ao operador. O uso de instrumentos
TRA têm mostrado que há uma boa longevidade
rotatórios, nestes casos, não influência na sensa-
com esse tipo de tratamento, especialmente em res-
ção dolorosa por parte do paciente, pois desgasta
taurações de uma face (Van’t Hof et al., 2006; Amo-
apenas a estrutura mineral não sensitiva – esmalte
rim et al., 2012). Apesar das excelentes propriedades
sem suporte dentinário (Nadanovsky et al., 2001).
adesivas e cariostáticas, que fizeram do cimento de
Esta conduta tem sido utilizada para a remoção da
ionômero de vidro o material de escolha para o
dentina cariada na dentística operatória moderna
TRA (Capítulo 6), a baixa resistência coesiva deste
e, no caso do TRA, tem sido nomeado TRA clínico,
material tem respondido pela pelo maior número de
embora haja divergência científica quanto a esta
fracassos, em virtude da possibilidade de fratura de
nomenclatura (Capítulo 3).
restaurações expostas a maior estresse oclusal, como
p0320 Existe uma limitação ao uso exclusivo de instru- restaurações de várias faces. A cárie secundária repre-
mentos manuais no tratamento de lesões cariosas senta uma causa menor de fracasso das restaurações
que não apresentam acesso direto, como no caso de TRA e, normalmente, está associada à fratura prévia
lesões cavitadas estritamente proximais ou na cárie do material restaurador, o que reforça a segurança
secundária, em que seria necessária a remoção da res- e a eficácia da remoção manual da dentina cariada
tauração fracassada com o auxílio da broca (Frencken (Frencken e Holmgren, 1999; Mandari et al., 2003;
et al., 1997). Frencken et al., 2007).
p0325 Para ampliar o acesso às lesões cariosas com peque- Desta forma, a remoção manual do tecido cariado p0335
na abertura, existem instrumentais manuais próprios tem apresentado a melhor combinação de eficácia,
desenvolvidos para o TRA (Fig. 7-9). Na ausência eficiência, conforto e custo, deixando de ser atributo
destes, os instrumentos manuais de preparo cavitário, específico do TRA para ser um tratamento ampla-
especialmente o machado, podem ser utilizados para mente utilizado na dentística operatória moderna.
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f0055 Figura 7-10 Instrumentos manuais utilizados para a remoção da dentina cariada.
TRATAMENTO DA DOENÇA 3. Controle químico do biofilme.

st0040 CÁRIE: muito além da intervenção 4. Controle da dieta. o0055
operatória 5. Esímulo do fluxo salivar. o0060
o0065
st0045 TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO DA A higiene bucal deve ser feita, essencialmente,
DOENÇA CÁRIE com o uso de escova e fio dental; podendo ser com- p0380
p0340 Como visto anteriormente, a dinâmica do processo plementada pelo uso de gaze e escova interdentária,
carioso ocorre continuamente no biofilme bacteriano dependendo da região a ser higienizada.
que recobre a superfície dentária, o que constitui um
A escovação dentária com o uso de dentifrício fluo-
fenômeno natural e onipresente. Mas sua evolução
retado é o pilar central do controle da doença cárie, p0385
até o surgimento de sequelas que trazem maior mor-
porque alia a desorganização do biofilme bacteriano,
bidade ao paciente – dor, presença de cavitação e per-
que é um fator determinante da cárie, com o aces-
da dentária – pode ser evitada por meio de medidas
so frequente ao flúor (Kidd, 2011). O flúor atua no
extremamente simples e de baixo custo.
processo dinâmico da cárie, inibindo a DESminerali-
p0345 Por ser uma doença cujo fator determinante é o zação e favorecendo a REmineralização, de forma que
acúmulo de biofilme, seu controle pode ser realiza- o esmalte e a dentina ficam mais resistentes à perda
do pela remoção regular do biofilme bacteriano da de minerais (Tenuta e Cury, 2010). Para ter seu efeito
superfície dentária (higiene bucal). A desorganização protetor contra a cárie, o flúor precisa manter-se em
regular do biofilme deve ser feita essencialmente por baixa concentração, mas estar frequentemente pre-
métodos mecânicos (escovação) e pode ser com- sente no meio bucal.
plementada pelo uso de métodos químicos (boche-
O dentifrício fluoretado é um recurso comprovada-
chos, vernizes ou géis antimicrobianos) em pacientes
mente eficaz no controle da cárie dentária e o seu uso, p0390
com alta atividade da doença ou com necessidades
difundido ao redor do mundo, teve um papel impor-
especiais que impliquem dificuldades motoras. Nas
tante na redução da cárie em populações nos últimos
palavras da pesquisadora Edwina Kidd (2011): “A
anos (Marinho et al., 2003; Bratthall et al., 1996). É
chave para a saúde dentária é incrivelmente simples
importante ressaltar que, para ter esse efeito benéfico,
e barata. Ela é: escove seus dentes efetivamente duas
a concentração de flúor no dentifrício não deve ser
vezes ao dia com dentifrício fluoretado.”
inferior a 1.000 ppm F-. Esta afirmação é verdadei-
p0350 As medidas não operatórias utilizadas no trata- ra independentemente da idade do paciente. Para
mento da doença cárie são: crianças com menos de 2 anos, o que se recomenda
o0045 1. Controle mecânico do biofilme dentário. é o uso de porções muito pequenas de dentifrício
– o equivalente a um grão de arroz; e para crianças
o0050 2. Acesso adequado ao flúor.
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com mais de 2 anos e adultos, recomenda-se o equi- processo carioso, a frequência da ingestão é muito
valente a um grão de ervilha, mas sempre com o mais importante do que a quantidade de açúcar inge-
dentifrício na concentração recomendada (Ellwood e rido; assim, idealmente, não se deveria ingerir açúcar
Cury, 2009). O dentifrício fluoretado é recomendado mais do que seis vezes ao dia (Ccahuana-Vásquez et
para todos os indivíduos, de todas as idades, desde a al., 2007).
erupção dentária, independentemente do risco e da
atividade de doença cárie, como medida de controle TRATAMENTO OPERATÓRIO: QUANDO st0050
da doença. RESTAURAR É PRECISO?

Sob o ponto de vista da cariologia, uma restauração p0415
p0395 Da mesma forma que o dentifrício, a água fluoreta- tem como finalidade eliminar uma cavidade retentiva
da é uma medida de saúde pública que visa oferecer de biofilme para que o paciente controle o biofilme
o acesso contínuo ao flúor de baixa concentração e (Kidd, 2010). Ou seja, se a doença cárie consiste num
constantemente presente na cavidade oral. desequilíbrio ocasionado pelo metabolismo bacteria-
p0400 Pacientes com hipossalivação ou xerostomia e no, o seu controle é a simples remoção do biofilme.
pacientes com muitas lesões cariosas ativas podem Quando a desmobilização do biofilme for possível,
complementar o dentifrício fluoretado com outros sem que haja colocação de uma restauração, ela não
meios de acesso ao flúor. Nestes casos, pode ser será necessária para o controle da doença.
interessante associar ao dentifrício fluoretado o Desta forma, não necessitam de intervenção ope- p0420
uso diário de solução fluoretada (fluoreto de sódio ratória as seguintes condições clínicas (Kidd, 2010):
a 0,05%).
1. Lesões cariosas ativas restritas ao esmalte, cavitadas o0070
p0405 O controle químico do biofilme é uma medida ou não (mancha branca ativa e microcavidade em
complementar ao controle mecânico e só está indica- esmalte) (Fig. 7-11).
do em pacientes que apresentem condições especiais, 2. Lesões cariosas ativas em dentina radicular, des- o0075
como dificuldades motoras, ou que estejam hospita- de que a superfície seja acessível à higiene bucal
lizados e após cirurgias na boca. Nestes casos, podem (Fig. 7-12).
ser indicados bochechos ou géis de clorexidina.
3. Lesões cariosas inativas, no esmalte ou na dentina o0080
p0410 O controle da dieta deve se voltar para as orienta- (Fig. 7-13).
ções no sentido do consumo inteligente do açúcar,
Entretanto, há dois outros motivos para se indicar p0440
e não para a tentativa de alcançar mudanças mais
uma restauração, além do controle de doença cárie:
radicais, como a supressão do açúcar (Kidd, 2011). O
a função mastigatória e a estética.
consumo inteligente seria a ingestão do açúcar como
sobremesa, logo após as refeições, e não como lanche Assim, lesões com ampla perda tecidual de esmal- p0445
em horários mais dispersos ao longo do dia. Para o te e dentina podem ser acessíveis à autolimpeza e,
f0060 Figura 7-11 Lesão de mancha branca ativa em esmalte – indicação de tratamento não operatório.)
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f0065 Figura 7-12 Lesão cariosa ativa em dentina radicular – indicação de tratamento não operatório.)
f0070 Figura 7-13 Lesão inativa em esmalte – sem necessidade de tratamento.)
f0075 Figura 7-14 Ampla lesão cavitada inativa – necessita de tratamento restaurador para reestabelecer função mastigatória.)
portanto inativas, mas necessitam de reabilitação de restauração com finalidade estética (Fig. 7-15).
restauradora para restabelecer a função oclusal Entretanto, como já dito anteriormente, uma lesão
(Fig. 7-14). E lesões inativas e escurecidas, em área inativa, mesmo que escura, se esteticamente aceita
de grande visibilidade, podem necessitar da inserção pelo paciente, deverá ser priorizada em detrimento
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f0080 Figura 7-15 Lesão inativa escurecida em área de grande visibilidade estética – necessita de tratamento restaurador por motivo estético.
bib0055
do tratamento restaurador por ser resistente a um Bjørndal L, Reit C, Bruun G, et al. Treatment of deep caries lesions
novo ataque carioso. in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs.
p0450
direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial
bib0060
Portanto, para a tomada de decisão operatória, pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010;118:290-7.
deve-se responder SIM a, pelo menos, uma das três Bratthall D, Hansel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the
questões básicas seguintes: 1) a restauração foi indi- caries decline: what do the experts believe? Eur J Oral Sci
bib0065
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cada para o controle da doença cárie? (Em outras
Casagrande L, Falster CA, Hipolito V, De Góes MF, Straffon LH,
palavras: a cavidade é retentiva do biofilme?); 2) a Nör JE, Araujo FB. Effect of adhesive restorations over incom-
restauração foi indicada por motivo funcional?; e 3) plete dentin caries removal: 5-year follow-up study in primary
bib0070
a restauração foi indicada por motivo estético? Se teeth. J Dent Child 2009;76:117-22.
bi0010 não for possível responder SIM a nenhuma dessas Ccahuana-Vásquez RA, Tabchoury CPM, Tenuta LMA, Del Bel Cury
questões, a restauração será desnecessária. AA, Vale GC, Cury JA. Effect of frequency of sucrose exposure
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C0035.indd 87 22/11/14 9:28 PM

f0085
st0060 Resumo do Capítulo 7

p0455
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c0040 8 Indicações e Limitações
ADRIANA MENUCCI • ANTONIO FERNANDO MONNERAT
OBJETIVO
• Determinar as indicações e limitações clínicas do TRA, indicando em quais tipos de lesões e cavidades
p0010
u0010
a técnica tem prognóstico favorável, em quais ela se torna um risco e em que situações é inviável.
TERMOS-CHAVE
classificação da cavidade limitações TRA
p0020 indicação
p0025
u0015
Como não exige eletricidade ou equipamento dentário minimamente invasivas (remoção parcial de tecido
caro, o tratamento restaurador atraumático (TRA) ofe- cariado ou necrosado) são procedimentos de escolha
p0035 rece solução pragmática para os problemas relaciona- no controle da cárie dentária na dentição decídua.
dos com a prevenção do desenvolvimento e progressão
O tamanho do orifício de entrada da cárie parece ter
de lesões cariosas.1 Porém, a seleção adequada do caso
efeito no nível de limpeza das cavidades oclusais. Os
é fator importante para a sobrevivência da restauração
autores concluíram que deve haver uma abertura de no
do TRA.2 Além disso, devem-se observar algumas li-
mínimo 1,6 mm para garantir adequada remoção da
mitações concernentes a esse tratamento restaurador.
dentina infectada,7 com tamanho suficiente para utilizar p0050
a menor colher de dentina disponível8 (Fig. 8-1) e deixar
Remoção de cárie o máximo de tecido dentário saudável para garantir
maior resistência e longevidade à restauração, selando
É preciso que a remoção da cárie de toda a dentina
st0015 ainda fóssulas e fissuras com alto risco de cárie.4
infectada seja efetiva. Se a cárie não for bem removida,
p0040 poderá ocasionar a redução da adesão química entre o
dente e a restauração3 e, principalmente, é necessário Indicações
que a junção amelodentinária esteja isenta de tecido
As indicações do TRA se baseiam na estrutura dentá-
cariado para garantir vedamento e selamento corretos.
ria envolvida, constituindo-se, então, num método
Não é necessário realizar a remoção do tecido saudável
efetivo de prevenção da cárie. O TRA apresenta uma
para garantir a retenção mecânica, como nas restaura- st0020
relação custo-benefício bem interessante: o custo, por
ções de amálgama, porque o material utilizado é ade-
exemplo, é baixo, se comparado ao amálgama, US$ p0055
sivo,4 Esta afirmação é válida tanto para os compósitos
1,5 contra US$ 2,3.9 O tempo médio para a remoção
quanto para o cimento de ionômero de vidro (CIV).
do tecido cariado, por sua vez, é menor, 2,3 minutos
Nenhuma diferença estatística foi observada no contra 3,7 minutos. Além disso, o tempo de execução
desempenho da restauração, após 2 anos de avaliada restauração com CIV é de 15,6 minutos, enquanto
p0045 ção, em relação à remoção parcial com restauração com amálgama leva mais que o dobro, 32,1 minutos.9
com CIV e a remoção total do tecido cariado com Entre outros benefícios, podemos citar: liberação de
restauração convencional em dentição decídua. 5 flúor, que ajuda na prevenção de lesões cariosas; pro-
Em revisão sistemática6 sugeriu-se que as técnicas priedades de adesão; biocompatibilidade; e coeficiente
89
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st0025
p0060
f0010 Figura 8-1 Tamanho do acesso para remoção do tecido cariado com
colher de dentina ou escavador.
Figuras 8-2 Exemplos de cavidades classes I em dente decíduo. f0130
de expansão térmica similar à estrutura dentária, o

que permite que o preparo seja mais conservador.10 A TRA EM DECÍDUOS: INDICAÇÕES EM
indicação correta começa com o preparo do campo, RELAÇÃO À CLASSIFICAÇÃO DE BLACK
com um bom isolamento para a extensão da cárie ser Classe I em Decíduos
mais bem examinada.4 A classe I é a cavidade que apresenta maior taxa de
sobrevivência encontrada na literatura em dentição
DENTIÇÃO DECÍDUA
decídua: 80% após 30 meses.15 E ainda segundo a
O ideal é que a primeira consulta da criança com o dentis- metanálise realizada por Amorim, Leal e Frencken
ta seja tranquila, somente com procedimentos preventi- (2012),16 uma taxa de sobrevivência, após 2 anos,
vos e educativos. Porém, muitas vezes, o responsável só de 93%. Em metanálise realizada 6 anos antes, Van’t
procura o profissional, quando é relatada dor ou haja e Frencken (2006)17 encontraram taxas de sucesso
algum dente possivelmente cariado. O infante, por medo de 95%, após 1 ano, e de 86%, após 3 anos. A taxa
p0065
do desconhecido, pode ficar apreensivo e não colaborar de retenção é maior em restaurações com uma face
com o tratamento. Por isso, o dentista deve sempre abor- envolvida, que pode ser resultado de uma maior
dá-lo, explicando os procedimentos. Se esse primeiro con- resistência à compressão, mas baixa resistência à fle-
tato vier acompanhado de anestesia local e utilização do xão.18 O objetivo da restauração em dente decíduo
método restaurador convencional, o desconforto poderá (Figs. 8-2, 8-3 e 8-4) é resgatar a função e a estética
ser maior se comparado ao TRA sem anestesia.11
p0070
No TRA, somente 3,33% reportaram dor contra
53,3% no método tradicional (utilizando caneta de
alta, isolamento absoluto e restauração em amálga-
ma).9 E mesmo que seja necessária a anestesia no
procedimento, se for utilizada a técnica do TRA, não
há diferença no desconforto da criança.12
A técnica do TRA é considerada mais “amigável”,
menos traumática e dolorosa que as intervenções res-
tauradoras convencionais.13 O termo atraumático está
st0030 no nome da técnica e, comprovadamente, em relação à
técnica convencional, o método do TRA apresenta maior
st0035 aceitação entre as crianças.14 Uma técnica correta, reali-
p0075 zada em um paciente colaborador, numa indicação den-
tária feita com critério, é imprescindível para o sucesso. Figura 8-3 Exemplos de cavidades classes III em dente decíduo. f0015
C0040.indd 90 24/11/14 8:20 AM

8 • INDICAÇÕES E LIMITAÇÕES 91
Figura 8-6 Várias cavidades anteriores e posteriores em dentição f0030

decídua.
f0020 Figura 8-4 Caso clínico com cárie extensa classe I envolvendo cús-
pide em dente decíduo.
ano, a média foi reduzida para 49%. Em metanálise
até a sua esfoliação, além de manter o espaço do per- mais recente, em 2012, realizada por Amorim, Leal e
manente sucessor. Sendo assim, não há necessidade Frencken,16 foi encontrada taxa de sobrevida de 62%
em caráter obrigatório da presença de cúspides. em dois anos de avaliação em restaurações de várias
faces. Mesmo que o percentual de sucesso desse tipo
st0040
Classe II em Decíduos de restauração não seja tão alto se comparado à classe
p0080
Na classe II (Figs. 8-5 e 8-6), a taxa de sobrevivência I, é válido empregar esta técnica para que o tratamento
no período de 2 anos foi de 18%.12 Após 3 anos, as seja sempre desprovido de trauma à criança. Não há
taxas variaram entre 12% e 75%.15 Os resultados en- contraindicação em cavidades com ampla destruição
contrados apresentam uma diferença considerável, de tecido dentário, sendo necessárias visitas periódicas
demonstrando uma possível falta de padronização de manutenção e reparo do CIV de 6 em 6 meses.
p0085
da técnica restauradora nos estudos. Porém, estudos
Para alcançar resultados ainda mais promissores,
de metanálise, que têm mais peso na literatura, de-
alguns autores sugeriram o uso de CIV modificado por
monstraram resultados promissores. Van’t e Frencken
resina, por exemplo, o Vitro Fil LC (Nova DFL, Brasil)
(2006)17 realizaram uma metanálise na qual encontra-
(Fig. 8-7) para a classe II, porque, com esse produto,
ram, após o mesmo período de avaliação, média de so-
alcançaram uma taxa de sucesso de 100% após 2 anos de
brevivência de 59%. Sendo que no primeiro ano a taxa
avaliação20 e uma taxa de infiltração marginal comparável
de sobrevida da restauração era de 73% e, no terceiro
às restaurações convencionais tanto em esmalte quanto
em dentina.21 Portanto, atingindo assim os objetivos da
f0025 Figura 8-5 Classe II extensa em dente decíduo. Figura 8-7 CIV modificado por resina Vitro Fil LC (Nova DFL, Brasil). f0035
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f0040 Figura 8-8 Restauração classe III com CIV de alta viscosidade, restrita
à face palatina em dente decíduo.
Figura 8-9 Lesão cavitada classe V nos caninos e lesão extensa en- f0045
dentística, em dentição decídua, de manter o selamento volvendo quase toda a vestibular dos inscivos centrais, típicas de cárie
de mamadeira.
marginal, enquanto o dente for funcional, e evitar proble-
mas clínicos, como microinfiltração e cáries secundárias.21
assim, esse tipo de cavidade (Fig. 8-9). A cárie é um
st0045 Classes III e IV em Decíduos tipo de lesão que acomete bastante as crianças, prin-
cipalmente nas faces dentárias lisas e próximas da
p0090 As classes III e IV são pouco abordadas na literatura.
margem gengival, formando o aspecto de “banana”.
Elas apresentaram falhas de 86% por causa da perda
As lesões se apresentam inicialmente, como manchas
parcial ou completa da restauração no primeiro ano.15
brancas ativas, caracterizadas pela ausência de brilho
p0095 A classe III seria indicada somente quando ela es- à secagem e aspecto rugoso (Capítulo 7), sendo vistas
tivesse restrita à face lingual para não comprometer com frequência nas faces lisas das cúspides de não
a estética, porém a utilização de materiais, como o trabalho por causa da baixa incidência de força masti-
CIV modificado por resina (Fig. 8-8), apresenta cores gatória na região o que contribui para que haja maior
na escala Vita, permitindo seu uso em restaurações deposição de bactérias, e ainda porque a estrutura
com algum comprometimento estético. Há contrain- do dente decíduo é menos mineralizada, tornando-a
dicação para realizar TRA em classe IV em virtude da mais frágil ao baixo pH. Assim, rapidamente, a lesão
baixa retenção provocada pela sua força de adesão, que antes estava somente no esmalte e era passível
que é menor que a das resinas compostas. Além disso, de ser remineralizada, pode progredir para a dentina,
a estética pode ficar comprometida tanto pelo uso de tornando-a cavitada. O CIV apresenta adesão muito
CIV como pela remoção parcial do tecido cariado. boa à dentina, além de liberar íons flúor de 24 a 48
horas, após a execução da restauração, remineralizan-
st0050 Classe V em Decíduos do o esmalte desmineralizado circundante. Por isso,
é altamente indicado nessas situações.
p0100 Na literatura, não se fala diretamente de classe V em
TRA na dentição decídua. Muitos artigos citam res- No Quadro 8-1 apresentamos as indicações do p0105
taurações de uma face com sucesso, englobando, TRA na dentição decídua.
t0010 QUADRO 8-1 Resumo das Indicações e Contraindicações do TRA em Dentição Decídua
Classificação das Cavidades
em Dentição Decídua Indicações Limitações
Classe I CIV convencional Não há restrição em relação à extensão da cavidade
Classe II CIV convencional Envolvimento da crista marginal: utilizar o CIV modificado por resina
Classe III CIV convencional em área que CIV modificado por resina quando envolver região estética
não envolva a face vestibular
Classe IV Não totalmente indicado Somente CIV modificado por resina
Classe V CIV convencional Não há restrição em relação à extensão da cavidade
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st0055 DENTIÇÃO PERMANENTE e o amálgama. Frencken et al.(2003),26 em ensaio

p0110 O CIV foi introduzido na década de 1970 e, em clínico randomizado, realizaram 76 restaurações
virtude de sua propriedade cariostática (promove a oclusais em molares permanentes em 47 crianças,
reposição mineral de íons flúor na estrutura dental com 6 anos de acompanhamento, e obtiveram uma
e apresenta baixo pH inicial, o que contribui para o taxa de sobrevivência de 67%, sem diferenças es-
seu poder antimicrobiano,23 tornou-se material de es- tatísticas com relação às restaurações de amálgama
colha na adequação do meio bucal em pacientes com realizadas também no mesmo estudo. Em revisão
alto risco de cárie e material restaurador temporário, sistemática, realizada em 2009, os resultados foram
com uso em selantes e TRA.10 A abordagem empre- ainda melhores. As restaurações TRA classe I tem 6%
gada como TRA foi pioneira em meados dos anos mais de chance após 2,3 anos e 9% a mais, após 4,3
1980, como parte de um programa de saúde oral na anos de sobreviver que as de amálgama.30
Tanzânia.24 Por isso, os dentistas que se formaram Portanto, a classe I (Figs. 8-10, 8-11, 8-12) é total- p0120
antes não conheceram a técnica durante o curso de mente indicada em dentição permanente, tornando-a
graduação, e sim em cursos extras. A maioria dos ainda mais duradoura quando se utiliza o CIV mo-
estudantes de odontologia tomou conhecimento do dificado por resina. Quanto à extensão da cavida-
TRA na disciplina odontopediatria (64,6%) e menos de, deve-se julgar bem cada caso. Segundo Baratieri
da metade na disciplina dentística (34,3%).25 Assim, (2007),31 quando o istmo oclusal for maior que a
ocorre uma vinculação do TRA à odontopediatria e metade da distância intercuspídica ou envolver uma
não à dentística, dificultando o uso da técnica em ou mais cúspides, é indicada uma restauração indi-
dentes permanentes ou em pacientes adultos. O TRA reta. No TRA, o istmo pode até ser maior (Fig. 8-14)
é uma técnica de restauração direta. Entretanto, o
uso de CIV de alta viscosidade (por exemplo, Vitro
Molar, Nova DFL, Brasil), demonstrou uma média
de sobrevivência de 67 meses em restaurações am-
plas em dentição permanente.27 Ausência do contato
oclusal aumenta a durabilidade da restauração.28
st0060 TRA EM DENTIÇÃO PERMANENTE:

INDICAÇÕES EM RELAÇÃO
À CLASSIFICAÇÃO DE BLACK
st0065 Classe I em Permanentes
p0115 A classe I corresponde à classe restauradora que
apresenta maior taxa de sobrevivência do TRA quan-
do o CIV de alta viscosidade é utilizado, como na
Figura 8-10 Cavidade classe I em permanente. f0050
pesquisa de 24 meses de acompanhamento que
obteve 80,9% de sucesso e alcançou ainda um êxi-
to de 100% quando o CIV resinoso foi usado.20 As
metanálises realizadas indicaram taxa de sobrevi-
vência de uma face envolvida de 72% em 6 anos;28
85% nos primeiros 3 anos; e 80%, após 5 anos.16
Muitos pesquisadores compararam os resultados
encontrados com os das restaurações de amálgama.
Alguns pesquisadores mostraram semelhança entre
o CIV CERMET, utilizado no TRA em classe I de per-
manentes, e o amálgama, com resultados de taxa de
sobrevivência de 81% e 90,4%, respectivamente.29
Outros pesquisadores tiveram resultados ainda mais
impressionantes, comparando o CIV convencional Figura 8-11 TRA em classe I em permanente. f0055
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f0060 Figura 8-12 Desenho de cavidade classe I em permanente.
Figura 8-15 Desenho de cavidade classe I com envolvimento de cús- f0075

pide de trabalho, situação contraindicada para o TRA.
f0065 Figura 8-13 Desenho de cavidade classe I com perda de uma cúspide
de não trabalho.
f0080
Figura 8-16 Desenho esquematizado mostra comprometimento da
vertente triturante da cúspide de não trabalho, e a lisa preservada.
de não trabalho (Fig. 8-16), desde que a lisa esteja

preservada para dar apoio ao material restaurador.
Quando há perda de uma cúspide de trabalho, o TRA
está contraindicado (Fig. 8-17). Devem ser observados
os pontos de contatos oclusais, que não devem estar
perto da margem cavossuperficial por causa da baixa
f0070 Figura 8-14 Desenho de cavidade classe I com istmo maior que um resistência à abrasão do CIV.10
terço, antes de restaurar.
que o estabelecido por Baratieri, mas, se houver en- Classe II em Permanentes st0070
volvimento de pelo menos uma cúspide (Figs. 8-13 A classe II, como pode ser visto na literatura, mos- p0125
e 8-15), indica-se a restauração indireta com proteção tra mais sucesso com o CIV modificado por resina
de cúspide. É facultativo o uso de TRA quando há (100%) do que com o CIV de alta viscosidade (41,2%)
comprometimento da vertente triturante da cúspide em 2 anos de acompanhamento.20 O TRA com CIV
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f0085 Figura 8-17 Desenho esquematizado mostra comprometimento da Figura 8-19 Desenho esquematizado de uma classe II extensa, f0095
vertente triturante da cúspide de trabalho, e a lisa preservada. Nesta contraindicada para o TRA.
situação, o TRA é contraindicado.
convencional apresentou maior retenção em super- mesiodistal do dente e restauração com CIV modi-
fícies oclusais, 72,4%; em cavidades linguodistais, ficado por resina para garantir resultados melhores.
80%; e em superfície classe II disto-oclusal, 65,5%, Cavidades com a proximal maior que o contato com
também com 2 anos de avaliação.18 Já quando se o dente vizinho estão contraindicadas para a técnica
quantifica a extensão da cavidade em mais da me- (Fig. 8-19).
tade da direção mesiodistal ou vestíbulo-lingual ou
ainda com envolvimento de mais de uma superfície Classe III em Permanentes st0075
dentária, a taxa de sobrevivência fica em 77% nos Cavidades Classe III com acesso restrito à lingual p0140
primeiros 3 anos e 46% em 6 anos.27 ou palatina estão indicadas para o TRA (Fig. 8-20).
p0130 Restaurações de várias faces apresentam resultados É contraindicado o uso de TRA e restauração com
limitados, sendo necessários mais estudos.4 Em meta-
nálise realizada por Frencken et al., em 2012,16 a taxa de
sobrevivência de restaurações de várias faces foi de 86%
em 1 ano. Os resultados se mostraram inconclusivos.
p0135 Portanto, quando a cavidade é ampla, o critério de
indicação torna-se mais restrito, somente para classe
II com preservação das paredes vestibular e lingual
(Fig. 8-18), extensão em até metade da distância
f0090 Figura 8-18 Desenho esquematizado de uma classe II retentiva, Figura 8-20 Desenho esquematizado de uma classe III sem com- f0100
indicada para o TRA. prometimento da face vestibular.
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Figura 8-22 Desenho esquematizado de uma classe IV, cavidade con- f0110
traindicada para o TRA.
f0105 Figura 8-21 Desenho esquematizado de uma classe III transfixante,
alcançando a face vestibular.
CIV em classe III transfixante (Fig. 8-21), isto é, que

envolva a face lingual a face vestibular, em virtude
do CIV ter estética desfavorável. Porém, já se obteve
sucesso com o uso de CIV convencional nesse tipo de
cavidade. Na zona rural de Gâmbia, África, obteve-se
sucesso em classe III com CIV de alta viscosidade,
com três cores disponíveis, A1, A2 e A3, em até 48
meses de acompanhamento, com índice anual de
falhas de 4,9%. Sendo 19,7% das restaurações, no
final de 4 anos, com necessidade de substituição.32
Tornando-se, assim, facultativo seu uso. É importan-
te levar em conta a opinião do paciente, já que ele
poderá se incomodar com a estética.
st0080 Classe IV em Permanentes

p0145 O uso de CIV em restauração classe IV é contraindica-
do. Além de sua baixa retenção e estética prejudicada,
apresenta baixa resistência, o que provocaria fratura
durante a mastigação (Fig. 8-22).
st0085 Classe V em Permanentes

p0150 A classe V (Figs. 8-23 e 8-24) constitui uma indicação Figura 8-23 Desenho esquematizado de uma classe V em dente f0115
para o TRA, tanto em dentição permanente como anterior.
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Didaticamente, as indicações e as limitações do p0165

TRA na dentição permanente estão ilustradas no
Quadro 8-2.
Além de se verificar o tamanho da cavidade, a es- p0170
colha pelo TRA deve ser pesada com base na deci-
são de ele ser um método efetivo de prevenção. Um
estudo mostrou que não havia cáries recorrentes e
infiltração em restaurações com TRA, reforçando
que ele é um método efetivo de prevenção de cáries,
mesmo quando na presença de outros fatores cario-
gênicos.18 Em 6 anos de acompanhamento, o TRA
mostrou-se superior quanto ao desenvolvimento
de cáries secundárias em relação às restaurações de
f0120 Figura 8-24 Desenho esquematizado de uma classe V em dente amálgama.26
posterior.
Perguntas b0015
1) Qual a única contraindicação do TRA que não depende o0010

p0175
em decídua. Na região cervical, a espessura do es- de tamanho, extensão ou tipo de dentição?
malte é menor e as margens da cavidade, geralmente,
estão na dentina, situação em que o CIV apresenta 2) Em que dentição o TRA está indicado em dentes que o0015
afinidade, já que este cimento é intrinsecamente perderam a cúspide?

baseado em água, tornando-o compatível com o
substrato úmido da dentina, conforme foi explicado 3) A classe III transfixante e a classe II com as caixas o0020
no Capítulo 6. proximais expulsivas em permanentes estão indicadas

para o TRA desde que...:
p0155 A literatura aborda restaurações de uma face,
incluindo assim a classe V. Quando há menos da
metade de uma face envolvida, após 6 anos, o suces- Limitações st0090
so da restauração chega a 76%27 podendo ainda ser A maior limitação é não associar ao tratamento me- p0195
comparada às restaurações de amálgama em dentes didas preventivas, orientação e promoção de saúde
posteriores, com 28% de chance a mais de funcionar bucal no paciente selecionado para o TRA. Além dis-
após 6,3 anos.33 so, há limitações quanto ao tamanho da cavidade,
p0160 Os idosos constituem outra indicação, uma vez material restaurador de escolha e habilidades técnicas
que apresentam muitas cáries radiculares em virtude do operador. O índice de sucesso pode aumentar se
da maior exposição da dentina radicular, resultado estas variáveis forem mais bem controladas e padro-
da retração gengival e da perda óssea.34 nizadas. A prevenção e o controle de falhas no TRA
t0015 QUADRO 8-2 Resumo das Indicações e Contraindicações do TRA em Dentição Permanente
Classificação das cavidades
em Dentição Permanente Indicações Limitações
Classe I CIV convencional Observar regiões de contato oclusal
Classe II CIV modificado por resina Ter amparo das faces V e L
Classe III CIV convencional ou modificado por resina Se envolver a face vestibular, torna-se contraindicado o CIV
em área que não envolva a face vestibular convencional, por causa da estética
Classe IV Não indicado Baixa retenção e estética
Classe V CIV convencional Não há ainda restrição em relação à extensão
da cavidade
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Contudo, o CIV ainda apresenta propriedades mecâ-

nicas inferiores à resina e ao amálgama.3 Embora, em
comparação com as restaurações de resina classe II em
dentição decídua, o CIV tenha mostrado um compor-
tamento clínico semelhante.35
Um ponto bastante discutido abrange a adaptação p0225
marginal que, segundo alguns autores,3 é importante
para que haja adesão do material entre as paredes
da cavidade. Fraturas de esmalte e irregularidades da
dentina, geradas na escavação manual, são desafios
para a boa adaptação do CIV. Além disso, o CIV de
presa química é mais sensível que o CIV modificado
f0125 Figura 8-25 Restauração com CIV modificado por resina em cavidade
por resina. Isso poderia explicar uma perda da adap-
classe II e envolvimento de crista marginal. tação marginal estatisticamente significativa entre a
classe II de CIV de alta viscosidade e o CIV resinoso.20
Entretanto, a adaptação marginal, no mesmo estudo,
não mostrou diferença estatística entre os mesmos
dependem da indicação clínica correta e do reparo materiais quando utilizados em restaurações classe
das restaurações deficientes.3 I. A falha na adaptação marginal não representa, de
forma nenhuma, fracasso da restauração, desde que a
st0095 TAMANHO DA CAVIDADE fenda marginal seja acessível à limpeza do paciente e
acompanhada pelo dentista, sendo reparada quando
o0025
p0200 a) Classe II com envolvimento da crista marginal: ele julgar necessário. Falhas de adaptação marginal
Nesta situação clínica, pode-se indicar o CIV mo- inaceitáveis foram encontradas em apenas 5% das
dificado por resina (Fig. 8-25). restaurações em dentes permanentes com 6 anos de
o0030 b) Classe I com envolvimento da cúspide de trabalho: acompanhamento.27
Neste caso, é preferível utilizar uma restauração in- Quando há necessidade de reparo da restauração, p0230
direta, em virtude do grande esforço mastigatório. a troca da restauração defeituosa é acompanhada
pelo risco de se aumentar o tamanho da cavidade,
fragilizando mais o dente.4 Por isso, é preferível fazer
st0100 MANIPULAÇÃO
um reparo localizado na área que falhou, removendo
E PROPORCIONAMENTO
DO MATERIAL RESTAURADOR parte do CIV circundante.
p0215 Deve-se estabelecer a proporção adequada e realizar
a restauração com relativa resistência após se obter HABILIDADE E CONHECIMENTO st0105
consistência e ter feito a manipulação de maneira DO OPERADOR

correta, o que envolve seguir as recomendações de A habilidade técnica do dentista, assim como os cui- p0235
tempo para manipulação e inserção do material na dados clínicos durante a execução, por exemplo, o
cavidade.4 Uma mistura sem brilho e seca pode com- isolamento relativo, são fundamentais e constituem
prometer a adesão, assim como uma muito úmida as principais razões das falhas do TRA.3
pode diminuir a resistência ao desgaste e à com-
Num estudo de avaliação do TRA, realizado no p0240
pressão.3. Além disso, a mistura manual pode in-
Município de Curitiba, no Paraná, verificou-se que há
corporar mais bolhas de ar que o CIV encapsulado,3
ainda um preconceito em relação à técnica: o único
que garante um correto proporcionamento. Para
ponto que apresentou diferença estaticamente signi-
diminuir as bolhas, é importante condensar com
ficativa foi quanto ao fato de o TRA ser considerada
pressão digital.
uma técnica definitiva, apenas 13,7% acreditavam
p0220 As propriedades físicas do CIV têm melhorado em nisso, embora 79% dos entrevistados tenham dito
virtude do desenvolvimento de CIV de alta viscosidade. que conheciam a técnica.22
C0040.indd 98 24/11/14 8:20 AM

p0245 No Reino Unido, 42% dos dentistas afirmaram co- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
nhecer a técnica, embora menos de 10% a utilizassem 1. Ruiz O, Frencken Jo E. ART integration in oral health care bib0010
em dentição decídua.36 systems in Latin American countries as perceived by di-
rectors of oral health. J Appl Oral Sci 2009;17(sp. issue):
p0250 Portanto, muitos afirmam conhecer, mas não a uti- 106-13.
lizam, provavelmente em virtude de um preconceito 2. Molina GF, Cabral RJ, Frencken Jo E. The ART approach: bib0015
em relação à técnica, que não emprega anestesia e clinical aspects reviewed. J Appl Oral Sci 2009;17(sp. issue):
não usa instrumentos rotatórios. 89-95.
3. Mickenautsch S, Grossman E. Atraumatic Restorative Treat- bib0020
p0255 É necessária uma desmistificação de vários pontos, ment (ART): factors affecting sucess. J Appl Oral Sci 2006;14
por meio de cursos de capacitação, atualizações ou (Suppl):34-6.
mesmo cursos on-line ministrados por videoaulas, 4. Holmgren CJ, Roux D, Doméjean S. Minimal intervention bib0025
como o Curso de TRA do Telessaúde UERJ (www. dentistry: part 5. Atraumatic restorative treatment (ART)
− a minimum intervention and minimally invasive app-
telessaude.uerj.br).37
roach for the management of dental caries. Br Dent J 2013
p0260 As falhas relacionadas com o operador são causa- Jan;214(1):11-8.
das pelo desempenho insuficiente, particularmente 5. Foley J, Evans D, Blackwell A. Partial caries removal and bib0030
cariostatic materials in carious primary molar teeth: A
em função da indicação clínica, da remoção de cá-
randomised controlled clinical trial. Br Dent J 2004;197:
rie, do condicionamento da cavidade, manipulação 697-701.
e inserção do material restaurador.38 Além disso, a 6. Ferreira JM, Pinheiro SL, Sampaio FC, de Menezes VA. Caries bib0035
fadiga muscular é inegável nos casos de necessidade removal in primary teeth − A systematic review. Quintessence
de rompimento do esmalte para acesso à cavidade. Int. 2012;43(1): e9-15.
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st0110 VISÃO CULTURAL SOBRE O DENTISTA
tin removal in the Atraumatic Restorative Treatment (ART)
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de alta rotação, brocas e anestesia faz como que o 8. Frencken JE, Leal SC. The correct use of the ART approach. bib0045
paciente se senta inseguro frente ao TRA. Cabe ao J Appl Oral Sci 2010;18(1):1-4.
dentista impedir que isto aconteça explicando o que 9. Aguirre Aguilar AA, Rios Caro TE, Huamán Saavedra J, França bib0050
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é o TRA (Capítulo 5) e seus benefícios.
práctica restaurativa atraumática: una alternativa dental
bien recibida por los niños. Rev Panam Salud Publica.
2012;31(2):148-52.
b0020 Perguntas
10. Navarro M. FL, Pascotto R. C. Cimentos de ionômero de bib0055
p0270
o0035 4) Cite as limitações da aplicação e do sucesso do TRA: vidro: Aplicações clínicas em odontologia. São Paulo: Artes
Médicas; 1998: 179.
o0040 5) Quais detalhes devem ser observados com relação à 11. Van Bochove JA, Vvan Amerongen WE. The influence of res- bib0060
cavidade escolhida para o TRA em dente decíduo e torative treatment approaches and the use of local analgesia,
permanente? on the children’s discomfort. Eur Arch Paediatr Dent 2006
Mar;7(1):11-6.
12. Carvalho TS, Sampaio FC, Diniz A, Bönecker M, Van Amerongen bib0065
o0045 6) Quais os tipos de cavidade, segundo Black, em que
WE. Two years survival rate of Class II ART restorations in
são encontradas limitações ao uso do TRA?
primary molars using two ways to avoid saliva contamina-
tion. Int J Paediatr Dent 2010 Nov;20(6):419-25.
o0050 7) Quais são os cuidados com relação ao TRA em cavi- 13. Leal SC, Abreu DM, Frencken JE. Dental anxiety and pain re- bib0070
dades classe II? lated to ART. J Appl Oral Sci 2009;17(Suppl):84-8.
14. Schriks MCM, Van Amerongen WE. Atraumatic perspective bib0075
o0055 8) Qual(is) é(são) a(s) cavidade(s), segundo Black, of ART: psychological aspect of treatment with or without
que apresenta(m) contraindicação relativa? rotary instruments. Community Dent Oral Epidemiol 2003
Feb;31:15-20.
o0060 9) Qual é a maior limitação da técnica do TRA? 15. Lo EC, Holmgren CJ. Provision of Atraumatic Restorative bib0080
Treatment (ART) restorations to Chinese pre-school chil-
o0065 10) Quais variáveis podem limitar ainda mais a técnica dren--a 30-month evaluation . Int J Paediatr Dent 2001
bi0010 do TRA? Jan;11(1):3-10.
C0040.indd 99 24/11/14 8:20 AM

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bib0130 25. Navarro MF, Modena KC, Freitas MC, Fagundes TC. Trans- 1) Qual a única contraindicação do TRA que não de- o0070
p0315
ferring ART research into education in Brazil. J App Oral Sci pende de tamanho, extensão ou tipo de dentição?
2009;17(Suppl):99-105.
bib0135 26. Mandari GJ, Frencken JE. van’t Hof MA Six-year success rates 2) Em que dentição o TRA está indicado em dentes que o0075
of occlusal amalgam and glass-ionomer restorations placed perderam a cúspide?
using three minimal intervention approaches. Caries Res
2003 Jul-Aug; (37):. 4246-53. 3) A classe III transfixante e a classe II com as caixas o0080
bib0140 27. Lo EC, Holmgren CJ, Hu D, van Palenstein Helderman W. proximais expulsivas em permanentes estão indicadas
Six-year follow up of atraumatic restorative treatment res-
para o TRA desde que...:
torations placed in Chinese school children. Community
Dent Oral Epidemiol 2007 Oct;35(5):387-92.
bib0145 28. Frencken JE, Van’t Hof MA, Van Amerongen WE, Holm-
4) Cite as limitações da aplicação e do sucesso do TRA. o0085
gren CJ. Effectiveness of single-surface ART restorations in

the permanent dentition: a metaanalysis. J Dent Res 2004 5) Quais detalhes devem ser observados com relação à o0090
Feb;83(2):120-3. cavidade escolhida para o TRA em dente decíduo e

bib0150 29. Kalf-Scholte SM , Van Amerongen WE , Smith AJ , Van permanente?
Haastrecht HJ . Atraumatic restorative treatment (ART):
a three-year clinical study in Malawi--comparison of con- 6) Quais os tipos de cavidade, segundo Black, em que o0095
ventional amalgam and ART restorations. J Public Health são encontradas limitações ao uso do TRA?
Dent 2003 ;Spring; 63(2):99-103.
bib0155 30. Mickenautsch S, Yengopal V, Banerjee A. Clin Oral Investig. 7) Quais são os cuidados com relação ao TRA em cavi- o0100
Atraumatic restorative treatment versus amalgam restora-
dades classe II?
tion longevity: a systematic review. Clin Oral Investig 2010
Jun;14(3):233-40.
bib0160 31. Baratieri LN, et al. Odontologia restauradora: fundamentos
8) Qual(is) é(são) a(s) cavidade(s), segundo Black, que o0105
e possibilidades. São Paulo: Artes Médicas; 2007. apresenta(m) contraindicação relativa?
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o0110 9) Qual é a maior limitação da técnica do TRA? envolvimento de crista marginal são as cavida- o0145
des que devem ser olhadas com mais atenção.
o0115 10) Quais variáveis podem limitar ainda mais a técnica Esta pode ser restaurada com CIV modificado
do TRA? por resina e naquela deve ser indicada uma res-
tauração indireta por causa do grande esforço
mastigatório.
st0125 RESPOSTAS
7. Em dentição decídua, não há limitação de ta-
p0370
o0120 1. Cavidades classe IV.
manho, desde que sejam realizadas consultas
o0125 2. Dentição decídua. o0150
periódicas de acompanhamento. Já em den-
3. Se utilize o CIV resinoso. tição permanente, o critério é a preservação
o0130
4. Tamanho das cavidades; habilidade e conhecidas paredes vestibular e lingual. Em ambas as
mento do operador; manipulação do material; dentições, os resultados são superiores quando
o0135
visão cultural sobre o dentista. é utilizado o CIV modificado por resina, princi-
palmente nos casos de envolvimento da crista
5. Após uma correta remoção do tecido cariado,
marginal.
principalmente nas paredes circundantes, de-
o0140 ve-se checar o tamanho, o limite da cavidade e a 8. A cavidade com restrição relativa é a classe III, o0155
oclusão. Em dente permanente, a cavidade pode que, se for transfixante, ou seja, envolver a face
exceder em um terço a extensão do istmo oclusal, vestibular, pode incomodar o paciente quanto
desde que não tenha envolvimento de cúspide. à estética. Já a classe IV apresenta, obrigatoria-
É facultativo quando há comprometimento da mente, envolvimento da face vestibular e pouca
vertente triturante da cúspide de não trabalho, área de retenção ao CIV, sendo não aconselhável
desde que a lisa esteja preservada para dar apoio utilizar a técnica do TRA.
o0160
ao material restaurador. A cavidade em dente 9. A maior limitação é não associar medidas pre-
anterior deve ter um limite dentário que não ventivas, orientação e promoção de saúde bucal.
comprometa a face vestibular, região estética. A 10. As variáveis são encontradas, principalmente, o0165
oclusão deve ser checada, sendo preferível evitar entre o material restaurador e o operador. O ma-
contato oclusal na margem da restauração. Em terial deve ser manipulado corretamente, sendo
dente decíduo, não há restrição quanto ao tama- utilizado CIV de alta viscosidade com consistên-
nho da cavidade. A oclusão e o envolvimento cia adequada. O operador deve utilizar um pro-
da face vestibular, entretanto, têm interferência, tocolo de remoção de cárie, inserção do material
assim como na dentição permanente. e pressão digital para diminuir a incorporação de
6. Classe I com envolvimento de cúspide de tra- bolhas e, por conseguinte, diminuir a resistência
balho em dentição permanente e classe II com do material.
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p0425
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Atraumático Convencional
NARAYANA SOARES DA COSTA • ANTONIO FERNANDO MONNERAT
OBJETIVO
p0010
u0010 • Descrever a técnica do TRA passo a passo, os materiais e instrumentais necessários, os cuidados
prévios e pós-restauração e tecer considerações sobre a sua aplicação em dentes permanentes
e decíduos.
p0020 TERMOS-CHAVE
p0025
u0015 CIV de alta viscosidade dentes permanentes passo a passo
dentes decíduos instrumental TRA.
st0015 Introdução pecionado para que sejam tomadas providências

quanto à organização da atividade, divisão de tarefas
p0035 Neste capítulo será descrita a técnica do tratamento com os agentes locais (professores, diretor, funcio-
restaurador atraumático (TRA) que foi desenvolvida nários), ou seja, preparar o local de atendimento
por Jo E. Frencken (Capítulo 1), na Universidade para o(s) dia(s) da ação. No dia do atendimento, a
de Nijmegen, Holanda, na década de 1980. O TRA equipe deve comparecer ao local com no mínimo 1
tem como característica a simplicidade de execução, hora de antecedência, para a organização do espaço,
podendo ser desenvolvido em qualquer ambiente instrumental, lixo etc. (Capítulo 4).
sem depender de equipamento odontológico ou de
Além disso, o profissional e sua equipe devem p0040
recursos clínicos, como seringa tríplice, sugador e
estar capacitados para a realização da técnica, pois,
micromotor, ou ainda ser desenvolvido em ambien-
segundo Bresciani, simplicidade da técnica não
tes onde sequer exista energia elétrica. Com o TRA,
implica que ela seja realizada de maneira negligente;
a democratização da saúde bucal e a alta resolutivi-
caso contrário, as chances de um operador inexpe-
dade promovem maior satisfação do profissional, do
riente ocasionar uma exposição pulpar ou provocar
gestor de saúde pública e, principalmente, do pró-
uma falha precoce da restauração é bem maior.
prio paciente, favorecido pela ausência de dor, pela
velocidade de execução e simplicidade da técnica. Uma triagem ou avaliação prévia deve também ter
Este paciente, muitas vezes, não tem acesso a clínicas sido executada, com a coleta inicial de dados, ano- p0045
odontológicas ou aguardaria um longo tempo para tação das necessidades e certificação da autorização
marcar consulta em sua unidade de saúde. Incialmen- dos responsáveis (em caso de paciente menor) para
te, para que haja correta execução de qualquer técnica atendimento de seu dependente. De forma que não
é necessário organização. Desta forma, o ambiente haja desperdício de tempo e energia no dia da ação
onde o TRA será executado deve ser previamente ins- do TRA (Capítulo 4).
103
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st0020 Materiais e instrumentais • Guardanapos ou papel-toalha u0095
• Sabonete líquido u0100

p0050 Os materiais utilizados são aqueles necessários para a
proteção individual do cirurgião-dentista e do paciente, Materiais de Consumo p0160
para auxílio à coleta de dados do paciente, visualização • CIV de alta viscosidade (Capítulo 6) u0105
do campo operatório por parte do operador e para a
• Espátula de madeira u0110
execução da técnica. Estes materiais e instrumentos
serão descritos a seguir (esta relação também está listada • Compressas de gaze u0115
no Capítulo 4, com fórmulas que permitem o cálculo • Algodão em roletes e em rolo u0120
da quantidade de acordo com o número de pacientes): • Vaselina pastosa u0125
p0055 Materiais para Proteção Individual • Verniz de flúor u0130
u0020 • Luvas • Seringa tipo Centrix (Nova DFL, Brasil) e pontas u0135
u0025 • Gorro • Carbono u0140
u0030 • Máscara • Bloco para espatulação u0145
u0035 • Óculos para a proteção do operador e outro para • Tiras de lixa u0150
o paciente • Tiras de poliéster u0155
u0040 • Jaleco ou uniforme • Cunhas de madeira u0160
p0085 Material para Coleta de Dados e Encaminhamentos • Fio dental u0165
u0045 • Prontuários dos pacientes • Óxido de zinco e eugenol u0170
u0050 • Guias de encaminhamento • Seringa carpule u0175
u0055 • Lista de referências • Anestésico com e sem vaso constrictor u0180
u0060 • Receituário • Agulha u0185
u0065 • Carimbo do profissional Instrumentais p0250
u0070 • Canetas azul ou preta e vermelha Jo E. Frencken desenvolveu, recentemente, instru- p0255
p0120 Cabe destacar a importância estratégica de contatar mentais específicos para o TRA facilitando a execução
previamente um colega na própria unidade de saúde da técnica (Kit ART, Duflex, Brasil).
ou outra unidade mais próxima para encaminha-
Opção 1: Instrumentais para TRA com Kit ART p0260
mentos de emergência que, muitas vezes, surgem
(Duflex, Brasil)
nestes locais. Uma vez que os pacientes com dores
agudas ou abcessos, ao saber da presença do profis- • Pinça para algodão u0190
sional, solicitam atendimento. Como o ambiente • Espelho clínico u0195
preparado para o TRA é inadequado para solucionar • Sonda exploradora n˚ 5 u0200

uma emergência, além de que esta demandaria um
• Opener u0205
tempo precioso que não poderia ser destinado à ação
pretendida, é necessário o encaminhamento para • Alargador u0210
solucionar estas necessidades. • Colheres de dentina 1, 2 e 3 u0215
• Espátula com esculpidor u0220

p0125 Material Complementar para a Realização da Técnica
• Espátula 24 ou espátula de manipulação de ionô- u0225
u0075 • Lanterna pequena
mero de vidro
u0080 • Mesas ou carteiras para o atendimento do paciente
e apoio do material Opção 2: Instrumentais Convencionais para a p0305
u0085 • Pia para escovação supervisionada, caso não haja, Realização do TRA
pode ser substituída por um copo com água • Pinça para algodão u0230
u0090 • Rolo de filme PVC para não contaminar materiais • Espelho clínico u0235
auxiliares. devendo ser trocado a cada paciente • Sonda exploradora n˚ 5 u0240
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9 • TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO CONVENCIONAL 105
tratamento (Capítulo 5), pois é importantíssimo que

o paciente receba instrução sobre como realizar higie-
ne bucal de maneira correta para a preservação das
restaurações com ionômero, assim como qualquer
outro tipo de restauração. Em seguida, confirma-se
a anamnese (ressaltando doenças prévias e atuais,
alergias etc.) e o exame clínico (realizado previamen-
te) com uma espátula de madeira para não inutilizar
um kit, caso o paciente não tenha necessidade de
receber TRA. Caso o TRA seja necessário, é importante
explicá-lo ao paciente, principalmente ao paciente
pediátrico, o qual manifesta medo ao desconhecido,
destacando a ausência de desconforto e de dor como
características da técnica (Capítulo 12).
f0010 Figura 9-1 Instrumental do Kit ART da Duflex, desenvolvido pelo
Prof. Frencken. Antes da realização do TRA, é imprescindível a p0350
escovação supervisionada de forma que sirva como
u0245 • Instrumental Black (machado, cinzel ou formador profilaxia para o atendimento. Ela poderá ser feita na
de bordo cervical) mesa de atendimento, com auxílio de um copo com
u0250 • Colheres de dentina em três tamanhos água ou em uma pia que esteja próxima ao local.
u0255 • Espátula 1 e/ou Hollemback
O profissional responsável por esta etapa (ASB, p0355
u0260 • Espátula 24 ou espátula de manipulação de ionô- TSB ou agente de saúde) deve, ele próprio, realizar
mero de vidro a escovação completa, e não apenas acompanhar o
paciente no procedimento.
st0025 Protocolo clínico
Após a realização da profilaxia, deve ser decidido p0360
st0030 PROCEDIMENTOS PRÉVIOS qual quadrante será trabalhado, facilitando a realiza-
OU EM PARALELO
ção da técnica sem que haja desperdício de material e
p0345 Sempre que for possível, realizar palestras educativas, tempo de trabalho. Esta decisão deve levar em consi-
apresentar vídeos ou teatros ao grupo que receberá o deração: tempo disponível para atendimento, idade e
comportamento do paciente e grau de complexidade
do TRA. Deve-se atentar para as indicações do TRA
(Capítulo 8), para que não haja falha da restauração.
A não ser que, para o elemento sem indicação de
TRA, o CIV, naquele momento, sirva de restauração
provisória para posterior restauração convencional,
evitando que o paciente saia com desconforto ou
dor. Neste caso, o procedimento não pode ser consi-
derado um TRA, e sim uma restauração temporária
executada com CIV.
PASSO A PASSO DO TRA st0035
O Acesso e Alargamento da Lesão st0040
Em algumas ocasiões, o operador pode se deparar p0365

com a cavidade já aberta pela lesão de cárie, porém,
quando isso não ocorrer, ela deverá ser acessada. O
acesso à lesão poderá ser feito por meio de instru-
f0015 Figura 9-2 Instrumental para o TRA, utilizando instrumentais do
mental de Black (machado, cinzel ou conformador de
arsenal do profissional. bordo cervical) ou pelo instrumental opener (Kit ART,
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f0020 Figura 9-3 Profilaxia com escova dental executada por um membro
da equipe. Figura 9-5 Lesão de cárie acessada pelo opener. f0030
Duflex, Brasil). A utilização do opener ocorrerá com

a penetração da ponta de menor calibre na pequena
entrada da cavidade e, posterior, movimento oscila-
tório, intercalando sentido horário e anti-horário.
Após uma pequena abertura, realiza-se o mesmo
movimento com a ponta de maior calibre até que
se tenha acesso à lesão. Neste momento, se o acesso
já for suficiente para a utilização dos escavadores,
segue-se para a remoção de cárie (Capítulo 7). O ins-
trumento alargador (Duflex, Brasil), ou ainda o mes-
mo instrumental de Black, também pode ser utilizado
para alargar a cavidade, ampliando o acesso à lesão,
salientando-se que o esmalte desapoiado também
pode servir de retenção ao material, uma vez que
a área abaixo dele esteja livre da dentina infectada. Figura 9-6 Instrumental alargador, semelhante ao machado do ins- f0035
trumental de Black.
Logo, o objetivo do alargador ou dos instrumentais
de Black não é a remoção do esmalte desapoiado, pois

ele serve como retenção do CIV, e sim viabilizar a ação
dos escavadores ou colheres de dentina.
Perguntas b0015
1) Quais os cinco grupos de materiais e instrumentais que p0370

o0010
devem ser organizados previamente ao TRA?
2) Que cuidados prévios devem ser tomados antes da o0015

execução da técnica?
A REMOÇÃO DA DENTINA CARIADA st0045
Nesta etapa, as colheres de dentina ou escavadores p0385
f0025 Figura 9-4 Instrumental opener acessando uma lesão cariosa. (Duflex, Brasil) serão utilizadas de acordo com o
C0045.indd 106 22/11/14 9:39 PM

f0040 Figura 9-7 Remoção de cárie utilizando escavador (colher de dentina). Figura 9-9 Inserção do CIV de alta viscosidade com espátula. f0050
para o controle da umidade. Após a manipulação do

CIV de alta viscosidade (Capítulo 6), ele é inserido na
cavidade (com a espátula n° 1, esculpidor/removedor
[Kit Art, Duflex, Brasil] ou a seringa Centrix [Nova
DFL, Brasil]), certificando-se que toda a cavidade foi
preenchida com um pouco de excesso, antes que o
mesmo tenha perdido o brilho. Após o preenchimen-
to da cavidade, unta-se o dedo indicador ou polegar
com vaselina e, em seguida, realiza-se a compressão
digital do material. Os objetivos deste procedimento
são: compactar o CIV na cavidade, melhorando sua
adaptação e reduzindo bolhas; com a vaselina untando
o dedo, evitar um eventual deslocamento de parte do
CIV no momento da retirada do dedo; promover o
f0045 Figura 9-8 Cavidade após a remoção de cárie.
isolamento do material restaurador da saliva, duran-
te os momentos mais críticos de sua reação química
Capítulo 7 , respeitando-se a técnica de remoção (gelificação). A compressão deve ser realizada de 3 a 4
seletiva de cárie. minutos (de acordo com o fabricante).
p0390 Inserção e Compressão do CIV
p0395 Antes da inserção do material na cavidade, certifi- REMOÇÃO DE EXCESSOS E AJUSTES st0050
car-se de que toda a dentina amolecida (cariada) foi Ao fim da pressão digital, deve-se deslizar o dedo em p0400
removida (Kidd, 2010). Segue-se com a lavagem e seca- sentido horizontal, para que não haja deslocamento do
gem da cavidade com bolinhas de algodão umedecidas CIV, e avaliar, com auxílio de um carbono, a presença
em água e secas, respectivamente. Caso seja possível, de contatos prematuros. Caso existam, eles devem ser
utilizar a seringa Centrix (Nova DFL, Brasil) para a removidos com o esculpidor Hollemback ou com a
inserção do material na cavidade nos casos em que espátula/esculpidor (Kit ART, Duflex, Brasil). Por fim,
o acesso da espátula seja difícil. O uso desta seringa com o duplo intuito de manter a restauração livre ainda
promove menor chance de formar bolhas no momento por mais tempo (ou com pouco) do contato com a
da inserção, melhorando o assentamento do material. saliva e promover maior liberação de flúor, aplica-se
Realizar o isolamento relativo com rolete de algodão. A com um pincel ou sonda um verniz de flúor sobre os
compressa de gaze pode ser também um bom material dentes restaurados.
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RECOMENDAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS st0055
Recomenda-se ao paciente não ingerir alimentos p0405

nem água na primeira hora e não mastigar alimen-
tos duros nas próximas 24 horas, fazendo, então,
uma alimentação pastosa para preservação da inte-
gridade da restauração durante o tempo de reação
do CIV.
CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRA st0060

EM DENTES DECÍDUOS
Podemos nos deparar com as seguintes situações: p0410
• A técnica do TRA pode ser utilizada em dentes u0265

decíduos por conta da colaboração do paciente
f0055 Figura 9-10 Dedo untado com vaselina comprimindo o CIV durante ou até por causa da impossibilidade de realizar
sua geleificação.
f0060 Figura 9-11 Restauração após a remoção do dedo. Figura 9-13 TRA após a remoção de excessos. f0070
Figura 9-14 TRA concluído, após selante com verniz fluoretado f0075
f0065 Figura 9-12 Remoção de excessos com esculpidor/removedor. Duraphat (Colgate, Brasil).
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um procedimento, como o uso da matriz e cunha. • Pode haver dificuldade durante o alargamento u0300
Em cavidades classe II de elementos decíduos, a da cavidade, em virtude da dureza do esmalte,
adaptação da matriz de metal e de silicone pode devendo-se, então, ministrar força para não lesar
não ocorrer, pois gera incômodo ao paciente, san- a dentina afetada e gerar exposição.
gramento (no primeiro caso) e há dificuldade de • Em cavidades classe II, quando possível, utilizar a u0305
manipulação e fixação (segundo caso). Então, uma matriz para estabelecer um ponto ou face de con-
adaptação para estes casos, seria, no momento tato, para que não haja insucesso da restauração
de gelificação (reação de presa do CIV) inicial na por impacção alimentar.
cavidade, após a compressão digital, passar o fio
dental nas regiões proximais e puxá-lo em direção
vestibular/lingual para a remoção dos excessos
Perguntas
p0465
sem que haja remoção ou deslocamento da res- 3) Quais são as etapas do passo a passo do TRA conven-
p0470
o0020
tauração. cional?
u0270 • Em cavidades classe I muito profundas, deve-se
4) Que consideração você julga a mais importante ao
fazer uma remoção muito cuidadosa, ainda mais se o0025
executar o TRA em dentição decídua?
o operador for inexperiente, pois a polpa coronária
de elementos decíduos é mais volumosa, e a faixa 5) Que consideração você julga a mais importante ao
de dentina é um pouco menor quando comparada executar o TRA em dentição permanente?
o0030
com os elementos permanentes, o que torna a pos- bi0010
sibilidade de exposição pulpar maior.

LEITURAS SUGERIDAS
u0275 • A dificuldade do isolamento relativo pode ocor-
Amorim RG, Leal SC, Mulder J, Creugers NH, Frencken JE. Amal-
rer quando a criança está muito agitada ou tem gam and ART restorations in children: a controlled clinical trial. bib0010
dificuldade de manter os roletes de algodão no Clin Oral Investig 2014 Jan;18(1):117-24.
assoalho bucal; neste caso, devemos ter um assis- Bresciani E. Os ensaios clínicos com tratamento restaurador
tente preparado e com total atenção para que a atraumático (ART) em dentes decíduos e permanentes. J Appl bib0015
inserção do material ocorra de maneira rápida e Oral Sci 2006;14:14-9.

Camargo LB, Aldrigui JM, Imparato JCP, Mendes FM, Wen CL, bib0020
eficiente, sem que haja contaminação da cavidade
Bönecker M, Raggio DP, Haddad AE. E-Learning used in Trai-
e do ionômero. ning Course on atraumatic Restorative Treatment (ART) for
u0280 • Em ambientes escolares e/ou comunidades, o Brazilian dentists. J Dent Educ 2011;75(10):1396-401.
paciente menor poderá não estar acompanha- Carvalho TS, Sampaio FC, Diniz A, Bonecker, Van Amerongen bib0025
WE. Two years survivalk rate class II ART restorations in primary
do de seu responsável, por isso, mais uma vez,
molar using two ways to avoid saliva contamination. Int J
é importante destacar a relevância das palestras Paediatr Dent 2010;20:419-25. bib0030
educativas e emitir por escrito as orientações sobre Cefaly DFG, Bresciani E, Lauris JRP, Barata THE, Fagundes TC,
as condutas de higiene e cuidados pós-restaurações Navarro MFL. Clinical evaluation of multiple surface restaura-
de TRA, para evitar insucessos. tions: 12 month follow-up. ASDC J Dent Child 2007;74:203-8.
Fejerskov O. Concepts of dental caries and their consequences for
u0285 • Profissional deve realizar as consultas periódicas de
understanding the disease. Community Dent Oral Epidemiol bib0035
manutenção e reparo, quando necessário, dessas 1997;25(1):5-12.
restaurações. Ferreira JM , Pinheiro SL , Sampaio FC , et al. Caries removal bib0040
in primary teeth − A systematic review. Quintessence Int
st0065 CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRA 2012;43(1):e9-e15. bib0045
EM DENTES PERMANENTES Fisher FJ. The treatment of carious dentin. Br Dent J 1981 Mar
17;150(6):159-62.
p0440
u0290 • Deve-se sempre ficar atento às indicações (Capí- Frencken JE. The ART approach using glass-ionomers in relatyioln bib0050
tulo 8) que poderão determinar o insucesso da to global oral health care. J Dental 2010;26(1):1-6.
técnica. Frencken JE, Lealsc, Abreu DM. Dental anxiety and pain related
to ART. J. Appl Oral Sci 2009;17(Suppl):84-8.
u0295 • No momento da remoção de cárie, tentar não tor- Frencken JE, Makoni F, Sithole WD. ART restorations and glas- bib0055
nar a cavidade expulsiva e certificar-se da remoção ssionomer sealants in Zimbabwe: survival after 3 years. Com-
da junção amelodentinária. munity Dent Oral Epidemiol 1998;26:372-81.
C0045.indd 109 22/11/14 9:39 PM

bib0060 Frencken JE, Makoni F, Sithole WD. Restaurações e selantes de Rahimtoola S, Van Amerongen E. Comparação de duas técnicas bib0140
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bib0115 Lo Ec, Holmgren CJ. Provision of atraumatic Restorative Treat-
ment (ART) restorstions to Chinese pre school children – a 30 Perguntas
month evaluation. Int J Paediatr Dent 2001;11:3-10. bib0205
Massara MLA, Wambier D, Imparato JCP. Tratamento restaurador 1) Que cuidados prévios devem ser tomados antes da
bib0120 atraumático (ART): manual de referênica ABO Odontopedia- execução da técnica?
tria, 2010: 185-191. st0075
Massler M. Pupal reactions to dental caries. Int Dent J 1967;17: 2) Quais os cinco grupos de materiais e instrumentais que
441-60. devem ser organizados previamente ao TRA?
p0490
bib0125 Menezes Abreu DM, Leal SC, Mulder J, Frencken JE. Dental
anxiety in 6-7-year-old children treated in accordance with 3) Quais são as etapas do passo a passo do TRA conven- p0495
o0035
conventional restorative treatment. ART and ultra-conservative
cional?
bib0130 treatment protocols. ActaOdontolScand 2011 Nov;69(6):410-6.
Mickenautsch S, Frencken JE, Hof MV. Factors inhibiting the
4) Que consideração você julga a mais importante ao o0040
implementation of atraumatic restorative treatment approach
bib0135 in public oral health services. executar o TRA em dentição decídua?
Mickenautsch S, Rudolph MJ. Undergraduate training in the
atraumatic restorative treatment (ART) approach--an activity 5) Que consideração você julga a mais importante ao o0045
report. SADJ 2002 Sep;57(9):355-7. executar o TRA em dentição permanente?
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o0050 RESPOSTAS 4) Uso do fio dental para classe II; cuidado na remo- o0070
1) Materiais para proteção individual; material para ção de dentina na parede pulpar; importância do
coleta de dados e encaminhamentos; material trabalho a quatro mãos; informações por escrito
o0055 para pais e professores; consultas para manuten-
complementar para a realização da técnica; mate-
ção e reparo. o0075
riais de consumo; e instrumentais.
st0080 2) Palestras educativas, apresentar vídeos ou teatros; 5) Atenção às indicações; manter retenção no alar-
anamnese; explicação da técnica; profilaxia (esco- gamento da cavidade; utilização de matriz em
o0060
p0525
vação feita por um membro da equipe) e decisão classe II.
o0080
pelo quadrante a ser trabalhado.
3) Acesso; alargamento de lesão; remoção de dentina

o0065
cariada; inserção e compressão do CIV; remoção de
excessos, ajustes e recomendações pós-operatórias.
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p0555
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Atraumático Realizado
no Ambiente Odontológico
CAMILA ESTEVAM DIAS LEAL • ANTONIO FERNANDO MONNERAT
OBJETIVO
p0010 • Estudar a aplicação do TRA clínico, ou seja, a técnica aplicada no ambiente clínico odontológico,
assim como o passo a passo da técnica e sua viabilidade de reparo.
p0015 TERMOS-CHAVE
p0020
u0010 cimento de ionômero de vidro ionômero de vidro de alta reparo de TRA; u0025
u0020
modificado por resina (CIVMR);. viscosidade; TRA clínico.
st0015 Introdução de forma mais eficiente. Assim, o TRA se ajusta per-

feitamente às condições de saúde pública, mesmo
p0030 Em virtude da grande necessidade de atendimento em consultórios odontológicos, em regiões com altos
odontológico nas comunidades brasileiras, é muito índices epidemiológicos de cárie, como o Brasil.
importante trazer para o ambiente clínico toda a filo-
sofia do tratamento restaurador atraumático (TRA) e A odontologia minimamente invasiva tem como p0040
usufruir dos benefícios que a técnica proporciona. No base três aspectos. Primeiro, melhor entendimento da
TRA aplicado no ambiente odontológico, o cimento etiologia da doença e do prognóstico; e diagnóstico
de ionômero de vidro (CIV) modificado por resina precoce da doença e tratamento. Segundo, preven-
será utilizado como material restaurador, em virtude ção do paciente, pela educação e disponibilidade de
de sua maior resistência, fácil reparo, menor con- meios que permitam ao indivíduo se conscientizar
tração de polimerização e valores mais elevados em de sua responsabilidade com a própria saúde oral, e
relação à força de união com esmalte e dentina. Além por meio do profissional de saúde, com a aplicação
disso, vale lembrar que as taxas de sucesso do CIV de medidas preventivas. Por último, tratamentos
resinoso, utilizado em restaurações de uma ou várias que preservem o tecido dentário de lesões cavitadas
faces, se mostram superiores ao de alta viscosidade com o uso de intervenções operatórias minimamente
em estudos de acompanhamento de 2 anos. invasivas.
p0035 A falta de acesso à informação faz com que milha- Como observou Frencken, em sua definição de p0045
res de pessoas, em uma fase precoce da vida, apre- TRA, “Uma restauração de TRA envolve a remoção
sentem alta atividade de cárie ou perda de elementos de tecido dentário cariado macio, completamen-
dentários. Neste contexto, havendo a possibilidade te desmineralizado, com instrumentos manuais”.
de restaurar várias cavidades de forma rápida, em Assim, se algum outro método é usado para preparar
uma única consulta, é possível proporcionar saúde a cavidade, por exemplo, instrumentos rotatórios,
113
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para abrir a cavidade, ou materiais restauradores rotação com broca diamantada deve se restringir ao
não adesivos, segundo este autor, o tratamento não acesso à lesão, somente no esmalte, uma estrutura
pode ser considerado TRA; mais ainda, o termo “TRA dentária que, ao ser cortada, não provoca dor, não
modificado” não deveria ser utilizado, uma vez que exigindo o uso de anestesia. Somente o esmalte desa-
ele pode ocasionar confusão. poiado, que impede o acesso do instrumento manual
à cavidade, é removido, preservando, assim, a estru-
p0050 Uma modificação do TRA original pode consis-
tura, tanto quanto possível, e mantendo o princípio
tir no fato de a abordagem do TRA ser efetuada em
da mínima intervenção. Isto elimina dois fatores
um ambiente em que o equipamento odontológico
do TRA original: fadiga do operador e desconforto do
tradicional está disponível, e não em uma situação de
paciente. O uso do refletor, da seringa tríplice e
campo. Entretanto, modificações estão mais associa-
do sugador de saliva torna mais fácil visualizar o
das ao uso de equipamento rotatório: a broca, para
ambiente oral e controla o acúmulo de umidade no
abrir a cavidade, seguida pelo procedimento normal
campo operatório, permitindo uma aplicação mais
do TRA de limpeza e restauração da cavidade. Os
apropriada do material restaurador. Estes benefícios
instrumentos manuais, conforme tem se verificado,
foram, mais tarde, confirmados em estudos que con-
podem preservar maior quantidade de tecido dentá-
cluíram que o uso deste equipamento permite resul-
rio do que os instrumentos rotatórios. Contudo, o
tados mais satisfatórios. É importante ressaltar que,
acesso à lesão, quando se fratura o esmalte, consome
assim como na técnica do TRA original, o TRA em
muito mais tempo e pode levar à fadiga muscular
ambiente clínico continua utilizando, para a remo-
do profissional, além de provocar desconforto no
ção do tecido dentinário infectado, exclusivamente,
paciente em virtude da força empregada.
instrumentos manuais.
p0055 Sendo assim, a utilização da broca limitada ao
Se os instrumentos rotatórios são usados para p0070
acesso à lesão, de maneira cuidadosa, se traduz em
limpar a cavidade, a sensação tátil que possibilita
uma forma de reduzir o desconforto resultante da
a distinção entre o tecido dentinário infectado e
força aplicada ao instrumento manual para a fratura
macio e o tecido afetado e mais endurecido fica
do esmalte que cobre a lesão. Com este procedimen-
comprometida. Isto frequentemente conduz ao pre-
to, evita-se a fadiga muscular, sem comprometer a
paro excessivo da cavidade e remoção desnecessária
filosofia do TRA.
de tecido sadio ou que tenha potencial de reminera-
lização. Como existem alternativas à instrumentação
st0020 O TRA em ambiente clínico rotatória para a limpeza da cavidade, o melhor com-
promisso entre a eficácia da remoção da cárie e a efi-
p0060 Nos casos de lesão de cárie oculta e lesões dentinárias
ciência tem sido evidenciado pelo uso de escavadores
interproximais, diagnosticadas somente por exame
manuais.
radiográfico, a possibilidade de remoção do esmalte
com instrumento manual, para ganhar acesso à cavi- O que se acredita é que o TRA clínico pode con- p0075
dade, é mínima e pode cansar o operador e causar tribuir para a diminuição da resistência ao uso dessa
desconforto ao paciente. Por outro lado, a remoção abordagem e ser mais aceito pelos pacientes e tam-
do esmalte é mais fácil com um instrumento rota- bém pelos dentistas brasileiros. Entretanto, obser-
tório, mas isto não é previsto no TRA convencional. va-se na literatura a carência de estudos que tenham
Portanto, o paciente não seria totalmente beneficiado comparado o TRA clínico com a técnica convencional.
por esta técnica, nestes casos.
As duas técnicas apresentam custo baixo e são p0080
p0065 Considerando que grande parte dos serviços odon- planejadas para restaurar um grande número de
tológicos no Brasil é realizada com equipamento cavidades em um curto período de tempo, de modo
convencional, tanto no setor público como no pri- que o dentista possa tratar de um grande número de
vado, pode-se fazer a seguinte pergunta: por que não pacientes. No Brasil, o TRA aplicado tanto no cam-
adaptar esta técnica à nossa realidade? E assim, por po como na clínica representa a possibilidade de
causa dessa realidade, o TRA em ambiente clínico aumentar o acesso universal da população à assistên-
é proposto. Nesta técnica, o uso da turbina de alta cia odontológica e resolver o acúmulo da demanda.
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10 • TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO REALIZADO NO AMBIENTE ODONTOLÓGICO 115
f0010 Figuras 10-1 A e 10-1B Os equipamentos odontológicos melhoram o resultado da restauração TRA.
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f0015 Figura 10-2 Classe II acessada com uma broca esférica.
Figura 10-3 CIV modificado por resina para restauração de cavidades f0020
st0025 MATERIAIS E INSTRUMENTAIS classe II.
p0085 O kit clínico, que já foi apresentado no Capítulo 4,

com fórmulas para o cálculo da quantidade de mate-
riais, de acordo com o número de pacientes, deve Perguntas b0015
conter:
1. Como o TRA clínico pode contribuir para a odontologia p0205
o0010
u0015 • Pinça para algodão atual?
u0020 • Espelho clínico
u0025 • Sonda exploradora n° 5 2. Quais as vantagens do uso de instrumentos manuais o0015
no TRA?
u0030 • Instrumental Black (machado ou cinzel)
u0035 • Colheres de dentina em três tamanhos
PROTOCOLO CLÍNICO st0030
u0040 • Espátula 1(removedor) e/ou Hollemback (esculpi-
dor) Para que resultados confiáveis sejam alcançados, é p0220
indispensável que os seguintes passos sejam seguidos
u0045 • Espátula 24
rigorosamente.
p0125 Materiais de consumo: 1. Preparo (instrumentais e materiais) o0020
u0050 • CIV de alta viscosidade Antes de começar o procedimento, tenha a certeza o0025
u0055 • CIV resinoso de que todo o material necessário, listado anterior-

u0060 • Compressa de gaze mente, já está à disposição.
u0065 • Algodão em roletes e bolinhas de algodão 2. Profilaxia o0030
u0070 • Carbono Executada com a escova de Robinson ou por meio o0035

de uma escovação prévia, feita por um profissional
u0075 • Placa de vidro ou bloco de espatulação
da equipe.
u0080 • Tiras de lixa
3. Isolamento relativo o0040
u0085 • Tiras de poliéster
Em todas as restaurações, o isolamento do campo o0045
u0090 • Cunhas de madeira operatório é importante, uma vez que a conta-
u0095 • Fio dental minação por saliva ou sangue comprometerá a
u0100 • Materiais de emergência união do CIV com a superfície do dente. No TRA,
u0105 • Fotopolimerizador o isolamento absoluto com lençol de borracha
não é necessário, desde que o isolamento relativo
u0110 • Brocas diamantadas de tamanhos diferentes
com roletes de algodão esteja adequado. Estes
u0115 • Seringa Centrix (Nova DFL, Brasil) roletes devem ser trocados antes que estejam com-
u0120 • Sugador descartável pletamente saturados com saliva.
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o0050 4. Exame da cavidade

o0055 Uma vez que o campo operatório tenha sido cor-
retamente isolado, o dente e a extensão da lesão
de cárie podem ser examinados mais facilmente.
o0060 5. Remoção da cárie
o0065 O escavador ou a colher de dentina são usados
para remover a dentina infectada e macia. A limpe-
za da cavidade começa com a remoção da dentina
amolecida da junção dentina/esmalte. Uma das
maiores causas de insucesso do TRA é a infiltração
marginal. Aqui, o menor tamanho de colher de
dentina é usado fazendo movimentos circulares
sob o esmalte. O esmalte desapoiado precisa ape- Figura 10-4 Utilização de broca esférica para acesso à lesão cariosa. f0025
nas ser removido, se for fino e fraco, ou se for
necessário melhorar o acesso para a remoção da
ção do tecido infectado, para melhorar a união
dentina. Existem instrumentos próprios para isso,
química e mecânica do ionômero com o tecido
como o opener do Kit ART (Duflex, Brasil), com a
dentário, através de um condicionador dentinário.
ponta ativa em forma de pirâmide, o que facilita
o operador, mas, em um ambiente clínico, a broca O condicionador ácido de materiais ionoméricos o0090
também pode ser utilizada. Não há perigo de se é o ácido poliacrílico. A sua concentração varia
deixar esmalte sem suporte de dentina desde que entre 10% e 40%. Em virtude da diferença entre
o esmalte, efetivamente, fique apoiado quando os produtos disponíveis no mercado, a aplicação
a cavidade for restaurada pelo CIV. A anestesia do condicionador dentinário deve seguir as orien-
pode ser aplicada de acordo com a necessidade do tações do fabricante.
paciente. A remoção de cárie deve seguir o descrito O condicionador pode ser aplicado na cavidade o0095
no Capítulo 7. com uma bolinha de algodão ou pincel tipo apli-

o0070 Normalmente nenhum material de forramento é cador durante 15 a 20 segundos. A força de união
necessário, exceto em cavidades muito profundas. ficará comprometida se o tempo for superior ou
Um cimento à base de hidróxido de cálcio pode inferior a esse período. Deve-se lavar a cavidade
ser usado, somente no ponto mais próximo da com água proveniente da seringa tríplice. Caso o
polpa. O uso excessivo de material de forração paciente sinta dor, utilizam-se bolinhas de algodão
reduzirá a superfície de contato adesiva entre o umedecidas em água, como no TRA convencional
material restaurador e a superfície dentária. Apesar (Capítulo 9). Ao secar a cavidade, deve-se tomar
de em condições experimentais haver crescimento cuidado para não ressecá-la, comprometendo,
celular ao redor do CIV, não é recomendada a sua assim, a força de adesão química do material res-
colocação sobre exposições pulpares. Em vez disso, taurador.
é recomendado o hidróxido de cálcio PA, apenas 7. Manipulando o material o0100
sobre a exposição. Isto deixa dentina suficiente, O material de escolha continua sendo o CIV de o0105
no assoalho da cavidade, disponível para adesão alta viscosidade, mas, em cavidades classe II, por
e subsequente prevenção de invasão bacteriana. causa da maior tensão empregada sobre a crista
o0075 Todos os sinais e sintomas devem ser avaliados, marginal, recomenda-se o uso de CIV resinoso,
em caso de proximidade pulpar, para que se possa que é fotopolimerizável. É indispensável respeitar
decidir por pulpotomia ou pulpectomia. as recomendações do fabricante para atingir resul-
o0080 6. Condicionando a cavidade e as fossas e fissuras tados confiáveis. Isso envolve: respeitar a propor-
adjacentes ção pó/líquido, tempo de manipulação e tempo
de inserção na cavidade. Do contrário, as pro-
o0085 Agora, deve-se remover a lama dentinária (smear
priedades do material ficarão alteradas, e o suces-
layer) deixada na cavidade, proveniente da remo-
so da restauração, comprometido ou duvidoso
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f0030 Figura 10-5 Proporção entre pó e líquido do CIV modificado por

resina.
Figura 10-6 Inserção de CIV resinoso com seringa e ponta Centrix f0035
(Nova DFL, Brasil).
(Capítulo 6). Cabe destacar que, normalmente,
este material é mais fluido que o CIV de alta vis- 9. Finalizando a restauração o0135
cosidade. Inicialmente, deve-se conferir a oclusão com uma o0140
o0110 8. Restaurando a cavidade e preenchendo as fóssulas fita de carbono. Os pontos de contato oclusais
e fissuras prematuros podem ser ajustados com broca ou
o0115 É indicada a utilização da seringa aplicadora tipo com um instrumento manual, no caso de ter sido
Centrix (Nova DFL, Brasil), principalmente em utilizado CIV de alta viscosidade. Caso o profis-
cavidades profundas e restaurações classe II, sional tenha optado pelo CIV resinoso, o ajuste
em virtude de, caso contrário, haver maior risco de com instrumentos rotatórios é mandatório, visto
inserção de bolhas durante a aplicação do material que a maior dureza deste material inviabiliza seu
na cavidade com uma espátula. A aplicação deve desgaste com qualquer instrumental. Terminados
ser iniciada na região mais profunda, geralmente os ajustes, a restauração deve ser coberta por um
na caixa proximal, mais especificamente; a ponta verniz de flúor, vaselina ou adesivo. As orientações
aplicadora deve ficar voltada para a interface den- pós-restauração são as mesmas que as sugeridas
te/matriz evitando bolhas nessa região e, conse- no Capítulo 9: não mastigar por 1 hora nem inge-
quente, infiltração marginal. rir alimentos sólidos por 12 horas.
o0120 Em cavidades convencionais, o material pode ser
inserido com espátula 1 ou o esculpidor do Kit POSSIBILIDADE DE REPARO DO TRA st0035
ART (Duflex, Brasil) em pequenos incrementos, O CIV modificado por resina, ou CIV resinoso, tem p0350
compactando o CIV nas paredes circundantes da um importante lugar na odontologia restauradora.

cavidade, particularmente sob qualquer esmalte Além disso, como todo cimento baseado em água, a
desapoiado, antes de preencher a porção central fragilidade permanece como uma propriedade, o que
da cavidade. Isso ajuda a prevenir que bolhas pode, ocasionalmente, provocar fratura ou desgaste.
sejam incorporadas dentro da restauração. Existe, assim, a possibilidade clínica de reparar o CIV
o0125 No caso do CIV resinoso, não há necessidade de com a adição de material fresco, que também pode
pressão digital. Com a própria espátula 1 ou o remo- ser necessária se a cavidade não for preenchida com-
vedor do Kit ART (Duflex, Brasil) é possível remover pletamente em função de erro técnico.
excessos da restauração, antes de fotopolimerizar. O reparo de compósitos resinosos tem sido exten- p0355
o0130 Ao terminar a inserção e o ajuste do material na cavi- sivamente estudado e está se tornando um procedi-
dade, a fotopolimerização deve ser feita durante 40 mento clínico de rotina, contribuindo para a filosofia
segundos pela face oclusal. Em casos de restauração da odontologia minimamente invasiva. O reparo de
classe II, fotopolimerizar por mais 20 segundos, pela restaurações de amálgama também é um procedi-
face vestibular, e mais 20 segundos, pela lingual. mento clínico viável pelas mesmas razões. Entretanto,
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existem poucos relatos sobre a resistência de união do Em um trabalho feito em laboratório, que visava o0175
reparo de cimento de ionômero de vidro modificado analisar a força de flexão do reparo de CIV con-
por resina. vencional com o condicionamento prévio feito de
três formas distintas (ácido fosfórico, ácido polia-
p0360 As vantagens do reparo de pequenos defeitos
crílico e uma mistura de ácido fosfórico e ácido
incluem a conservação da estrutura dentária e o
poliacrílico), mostrou-se que o condicionamento
aumento da longevidade das restaurações com bai-
prévio mais confiável é feito com ácido fosfórico.
xo custo, e ele é preferível à remoção total e à subs-
Porém, clinicamente, o ácido fosfórico retira dos
tituição. Além disso, é difícil identificar o limite entre
dentes os minerais que garantem a união verda-
dente e restauração resinosa, fazendo a cavidade ficar
deira do ionômero com o elemento dentário, ape-
um pouco maior do que a anterior, caso seja feita a
sar de favorecer a união com o próprio CIV. Isso
troca da restauração no lugar do reparo.
sugere que mais estudos devem ser feitos sobre
essa questão.
st0040 PROTOCOLO CLÍNICO DE REPARO 2. Manipulando o material o0180
DO TRA O material de escolha, normalmente, é o utilizado o0185
p0365 Assim como na restauração primária do TRA, na rea- na restauração primária, ou seja, se a restauração
lização do reparo do CIV, alguns cuidados prévios que precisa ser reparada foi feita com ionômero
devem ser tomados e rigorosamente seguidos para convencional, será este o material de escolha para
que haja sucesso e longevidade da restauração. Os fazer o reparo. O mesmo acontecerá se a cavidade
cuidados a serem tomados são os mesmos da res- possuir CIV resinoso.
tauração primária, com algumas observações: No mesmo estudo de 2010, citado anteriormen- o0190
o0145 1. Preparo (instrumentais e materiais) – Remoção te, mostrou-se que o reparo de CIVMR feito com
de eventual lesão cariosa com colher de dentina, resina também pode ser uma opção, indepen-
e remoção de uma camada superficial do CIV resi- dentemente do pré-tratamento da superfície do
dual. cimento.
o0150 2. Profilaxia com escova de Robinson ou uma esco- 3. Restaurando a cavidade e preenchendo as falhas o0195
vação prévia – Se for escovação, esta deve ser feita Inicialmente, deve-se conferir a oclusão com uma o0200
pelo profissional ou auxiliar. fita de carbono. Os pontos de contato oclusais
o0155 3. Isolamento relativo – roletes de algodão e (em prematuros podem ser ajustados com broca ou
clínica) sugador. com um instrumento manual, no caso de ter-se
o0160 4. Exame da cavidade utilizado o CIV de alta viscosidade. Caso o profis-
sional tenha optado pelo CIV resinoso, o ajuste
p0390 Nesta etapa, deve ser bem observado se há algum
com instrumentos rotatórios é mandatório, visto
sinal de infiltração marginal na restauração primá-
que a maior dureza deste material inviabiliza
ria, a qual deverá ser reparada. Em caso negativo, os
seu desgaste com qualquer instrumental. Termi-
próximos passos podem ser seguidos. Mas, em caso
nados os ajustes, a restauração deve ser coberta
positivo, toda a restauração deve ser removida para
por um verniz de flúor, vaselina ou adesivo. As
que se tenha acesso à cárie que deve ser removida,
orientações pós-restauração são as mesmas que
de acordo com o que já foi discutido no Capítulo 6.
as sugeridas no capítulo anterior: não mastigar
Somente após o exame da cavidade, será executado
por uma hora nem ingerir alimentos sólidos por
o próximo passo.
12 horas.
o0165 1. Condicionando a cavidade
o0170 Para que haja sucesso do reparo de cimento,
deve-se fazer o pré-tratamento da sua superfície. O Perguntas b0020
condicionador ácido dos materiais ionoméricos é 3) Quais as diferenças entre o TRA Clássico e o TRA p0435
o0205
o ácido poliacrílico, que deve ser aplicado de acordo Clínico?
com as recomendações do fabricante e atendendo
às mesmas preocupações da restauração primária. 4) Cite o passo a passo do TRA Clínico. bi0010
o0210
C0050.indd 119 22/11/14 9:57 PM

LEITURAS SUGERIDAS Molina GF, Cabral JR, Frencken JE. The ART approach: clinical bib0085
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The ART approach: clinical aspects reviewed. J Appl Oral Sci Clínico? o0225
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bib0055 Holmgren CJ, Roux D, and Doméjean S. Minimal intervention 4) Cite o passo a passo do TRA Clínico.
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Banerjee A, Kidd EA, Watson TF. In vitro evaluation of five alter- 1. Diminuindo a resistência do uso desta técnica, st0055
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aumentando a aceitação do TRA não somente pelos p0480
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C0050.indd 120 22/11/14 9:57 PM

p0505
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Atraumático e Odontopediatria
VERA MENDES SOVIERO
OBJETIVO
p0010 • Localizar o TRA na odontopediatria, destacando suas vantagens e limitações.
p9015 TERMOS-CHAVE
u0015
p0020 Ansiedade estratégia de prevenção percepção da dor u9030
u9045
u9020 controle da cárie evidências científicas TRA u9035
u9050
u9025 dentição decídua odontopediatria u9040
st0015 Introdução mento odontológico está disponível, e o tratamento

restaurador convencional poderia ser empregado.
p0030 Inicialmente, o tratamento restaurador atraumático O fato de não utilizar o motor e da anestesia local
(TRA) foi proposto como uma alternativa de trata- ser raramente necessária torna o tratamento mais
mento odontológico restaurador para comunidades confortável e atraente para o paciente, especialmente
em que recursos como eletricidade e água encanada o paciente infantil. O TRA representa uma estratégia
nem sempre estavam disponíveis. Entretanto, além de tratamento que pode ser executada em crianças
de representar uma alternativa simplificada para res- em idade pré-escolar e escolar, tanto na rede pública
taurar dentes com lesões cariosas cavitadas, o TRA de saúde como na assistência privada. O presente
configura uma estratégia minimamente invasiva que capítulo abordará os aspectos relacionados com a
tem o objetivo de prevenir e controlar a progressão indicação, implementação e avaliação da efetividade
da cárie dentária em dentes decíduos e permanentes. do TRA na dentição decídua e mista.
A remoção de tecido cariado é feita somente com
instrumentos manuais e o cimento de ionômero
de vidro (CIV) de alta viscosidade é utilizado tanto TRA como estratégia st0020
como selante de fóssulas e fissuras, como material de prevenção e controle da cárie

restaurador. dentária na odontopediatria
p0035 Nos últimos 20 anos, a efetividade do TRA vem INDICAÇÕES E LIMITAÇÕES st0025
sendo constatada em inúmeros estudos clínicos e a DA APLICAÇÃO DO TRA
técnica vem sendo amplamente difundida em todo EM DENTES DECÍDUOS
o mundo. A implementação da filosofia do TRA traz O tratamento restaurador atraumático (TRA) foi ini- p0040
benefícios não somente para regiões onde o acesso cialmente proposto, na década de 1980, como uma
ao tratamento odontológico é difícil. A caraterística alternativa de tratamento odontológico restaurador
menos invasiva e mais conservadora do TRA pode ser para comunidades em que recursos como eletricidade
a melhor escolha, mesmo em locais onde o equipa- e água encanada nem sempre estavam disponíveis.
123
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Entretanto, além de representar uma alternativa sim- a sequência do TRA em uma lesão cariosa cavitada
plificada para restaurar dentes com lesões cariosas oclusal em um molar decíduo superior. Se a cavidade
cavitadas, o TRA configura uma estratégia minima- não é ampla o suficiente para permitir o acesso de
mente invasiva que tem o objetivo de prevenir e escavadores manuais, um instrumental específico
controlar a progressão da cárie dentária em dentes para alargar a entrada de cavidades muito pequenas,
decíduos e permanentes, consistindo, basicamente, o opener ART é utilizado. O movimento manual de
em dois procedimentos: o selamento de sulcos e fis- rotação do opener ART na entrada da cavidade subs-
suras e a restauração de lesões cariosas cavitadas com titui a broca na tarefa de abrir passagem para os esca-
cimento de ionômero de vidro (CIV).1 Paralelamente vadores (Figs. 11-1B a 11-1D.) A remoção de tecido
aos procedimentos de restauração e selamento de fós- cariado com os escavadores (Fig. 11-1E) se inicia pela
sulas e fissuras, a estratégia do TRA preconiza que junção amelodentinária e pelas paredes circundantes.
outras medidas de controle do processo carioso e O esmalte e a junção amelodentinária devem ficar
de promoção de saúde bucal sejam implementadas, livres de tecido cariado para propiciar o adequado
como orientação quanto à higiene bucal diária, uti- vedamento nas bordas da restauração (Fig. 11-1F). Na
lizando dentifrício fluoretado, e aconselhamento parede pulpar, somente a dentina amolecida deve ser
quanto ao consumo de sacarose. removida. A aplicação de condicionador de dentina é
adequada para procedimentos em clínica (Fig. 11-1G).
p0045 Embora uma redução significativa dos índices de Em seguida, com o dedo untado em vaselina com-
cárie na dentição decídua tenha sido observada em prime-se o CIV aplicado com auxílio de uma espátula
diversos países do mundo,2,3 dados mais recentes (Figs. 11-1H e 11-1I). Quando da realização de uma
indicam que a tendência de declínio da cárie na restauração, recomenda-se que a aplicação do CIV
dentição decídua diminuiu ou cessou nas últimas seja estendida aos sulcos e às fissuras não acometidos
duas décadas. 3 O último levantamento nacional pela lesão cariosa cavitada, combinando a restauração
sobre condições de saúde bucal da população bra- da cavidade ao selamento dos sulcos e das fissuras
sileira, realizado em 2010, indicou que mais de 50% remanescentes (Fig. 11-J).5 A Figura 11-2 mostra uma
das crianças com 5 anos de idade têm experiência cavidade oclusal em um primeiro molar decíduo infe-
de cárie. Em média, 2,43 dentes decíduos estão rior, antes e após a escavação manual. Observe que as
afetados por criança, sendo o componente cariado paredes circundantes não apresentam tecido cariado,
responsável por mais de 80% do índice ceo.4 Tais mas que uma dentina alterada foi deixada na parede
dados indicam que a necessidade de tratamento res- pulpar. A sequência detalhada dos procedimentos clí-
taurador em dentes decíduos é relativamente alta e nicos para remoção de cárie e restauração pelo método
afeta mais da metade das crianças brasileiras aos 5 do TRA encontra-se nos Capítulos 9 e 10.
anos de idade.
Particularmente no caso do paciente infantil, a p0060
p0050 A estratégia do TRA é indicada para prover assis- indicação do TRA é respaldada pela alta aceitação
tência odontológica a pacientes infantis, independen- do tratamento pelos pacientes.6 Sua característica
temente das condições de infraestrutura ou socioe- minimamente invasiva, na qual somente o tecido
conômicas em que se encontram. O TRA insere-se dentinário necrosado é removido, possibilita que
tanto na assistência de saúde bucal a comunidades o tratamento seja realizado, na grande maioria das
onde não há infraestrutura como na prática odon- vezes, sem anestesia. Além disso, o instrumento
tológica em que se tem acesso aos mais sofisticados rotatório não é utilizado, eliminando o barulho e
equipamentos e técnicas restauradoras. 5,6 Totalmente a vibração que geralmente são muito incômodos
alinhado com a filosofia da mínima intervenção, o para os pacientes. Quando tratados pela estratégia do
TRA é uma importante opção terapêutica para con- TRA, os pacientes mantêm níveis de ansiedade mais
trolar a cárie dentária em crianças.6 baixos e ficam mais relaxados, o que também con-
tribui para que haja menos estresse do profissional.7
p0055 A remoção do tecido cariado é feita somente com
instrumentos manuais, e o CIV de alta viscosidade Em dentes decíduos, assim como em dentes per- p0065
é utilizado tanto como selante de fóssulas e fissuras manentes, cavidades acometendo apenas uma super-
como material restaurador.1 A Figura 11-1 mostra fície dentária são, sem dúvida, a melhor indicação
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11 • TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO E ODONTOPEDIATRIA 125
f0010 Figura 11-1 Segundo molar decíduo superior com lesão cariosa cavitada na fossa distal. A coloração acinzentada sob o esmalte indica o envolvimento
da dentina subjacente (A); o opener ART, em movimento de rotação, é utilizado para alargar a entrada da cavidade (B e C); a abertura um pouco mais
ampla da cavidade possibilita a entrada dos escavadores (D); a escavação manual da dentina cariada é iniciada pelas paredes circundantes (E); após a
escavação da dentina cariada, a cavidade está pronta para receber a restauração (F); o ácido poliacrílico é aplicado com pincel apropriado ou com
bolinha de algodão por 10 segundos, seguido de lavagem e secagem (G); o CIV de alta viscosidade é aplicado na cavidade e estendido ao sulcos e às
fissuras remanescentes (H); com o dedo lubrificado com vaselina, faz-se pressão digital comprimindo o CIV para dentro da cavidade e para os demais
sulcos e fissuras (I); aspecto final, logo após a remoção do excesso de CIV (J).
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f0015 Figura 11-2 Primeiro molar decíduo inferior com lesão cariosa cavitada oclusal (A). A escavação manual remove toda a dentina amolecida,
iniciando-se pelas paredes circundantes (B); a movimentação de inclinação da cureta em direção às paredes circundantes permite realizar a remoção
de toda a dentina cariada das paredes circundantes (C); ao final da escavação, note que as paredes circundantes estão livres de dentina cariada, mas
uma dentina alterada permanece no fundo da cavidade (D).
para restauração pelo método do TRA. A longevidade proximal invadindo as superfícies lingual e/ou ves-
das restaurações de superfície única, particularmente tibular podem estar fadadas ao insucesso em um
do tipo classe I, é alta o bastante para justificar que espaço de tempo relativamente curto. Do ponto de
o TRA seja considerado o procedimento de escolha vista do controle da cárie, há que se ter em mente
nessa situação.6 Embora cavidades acometendo várias que o principal papel das restaurações é eliminar o
superfícies dentárias também possam receber TRA, acúmulo de placa no interior das cavidades e facilitar
deve-se ter em mente que a taxa de sucesso em res- a limpeza.16 Se a cavidade é ampla e rasa e, portanto,
taurações do tipo classe II é significativamente mais acessível à limpeza com escova dental, a remoção
baixa do que em restaurações classe I.8,9 Apesar dis- diária do biofilme dental pela escovação associada
so, o fato de a cavidade abranger várias superfícies ao dentifrício fluoretado pode ser o tratamento de
não constitui uma contraindicação para o TRA, já escolha. Em alguns casos, a fratura das paredes cir-
que as taxas de sucesso, embora mais baixas, não cundantes de uma cavidade a transforma em uma
são significativamente diferentes das taxas de res- superfície exposta ao contato direto com a saliva e ao
taurações convencionais, de extensões similares, com atrito das funções bucais e da escovação. Deixando de
resina composta10,11 ou amálgama.11-14 Dados mais ser um nicho para estagnação de biofilme, a lesão
detalhados sobre a longevidade das restaurações e a cariosa tende a se tornar inativa. O atrito da escovação
efetividade do TRA em crianças serão abordados mais promove a abrasão da dentina necrosada, e o con-
adiante neste capítulo. trole efetivo do biofilme dental promove o endure-
cimento gradativo da dentina cariada e a paralisação
p0070 O tamanho da cavidade é um dos fatores que da progressão da lesão.17 Diante de circunstâncias
influencia o sucesso da restauração, seja ela realizada adversas, nas quais boas restaurações não podem ser
pelo método do TRA ou por qualquer outro método obtidas, deve-se avaliar a possibilidade de controlar
convencional.15 Logo, restaurações excessivamente a lesão cariosa por meio da escovação. Essa pode
extensas, englobando várias superfícies dentárias, ser uma escolha mais apropriada do que restaurar a
abrangendo áreas de cúspides de trabalho e com caixa cavidade.15 Um recente ensaio clínico, realizado no
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Brasil, que comparou o controle de lesões cariosas dentes e das condições de acesso a equipamentos
cavitadas por meio da escovação, chamado de tra- odontológicos para tratamentos convencionais, tais
tamento ultraconservador (TUC), com o TRA e o dentes podem ser indicados para terapia pulpar, res-
tratamento restaurador convencional com amálgama taurados com coroa de aço inoxidável ou extraídos.15
(TRC), observou que a taxa de sobrevida dos dentes Antes de indicar o TRA, deve-se também atentar para
decíduos restaurados e não restaurados era similar. o período de tempo estimado até a esfoliação do
Ao final de 3 anos e meio de acompanhamento, a dente decíduo e a erupção do sucessor permanente.
taxa acumulada de sobrevida dos dentes foi 88,6% Em alguns casos, a extração do dente decíduo pode
para o TUC; 90,4% para o TRA; e 90,9% para o TRC. ser a melhor escolha, levando-se em consideração
Os grupos foram semelhantes no que se refere à o fato de que a extração de molares decíduos, na
manutenção dos dentes na arcada até a época de dentição mista tardia, tende a acelerar a erupção do
esfoliação, sem complicações (dor ou abcesso) que dente permanente sucessor. 19
indicassem a necessidade de extração.18
A Figura 11-3 apresenta uma proposta de reflexão p0080
p0075 As contraindicações ao TRA em dentes decíduos sobre os critérios de indicação do TRA para pacientes
não são diferentes daquelas que contraindicariam infantis. Considerando que a indicação do TRA divi-
a realização de procedimentos restauradores pelos de-se em dois níveis, o indivíduo e o dente, 6 deve-se,
métodos convencionais. Dentes com sinais ou sin- inicialmente, identificar os pacientes que necessitam
tomas de comprometimento pulpar e dentes com de intervenção profissional e que, portanto, serão
destruição coronária tão extensa que impossibilite a beneficiados pela estratégia do TRA. Na Figura 11-3,
restauração são contraindicados para o procedimen- a cor verde identifica o perfil dos pacientes que não
to. Dependendo do grau de comprometimento dos necessitam de intervenção profissional. São crianças
f0020 Figura 11-3 Critérios de indicação e decisão de tratamento com base no TRA. Na primeira parte da figura, encontra-se a indicação em relação
ao indivíduo e, na segunda, em relação à superfície dentária. A cor verde indica o perfil dos pacientes e as superfícies dentárias que não necessitam de
intervenção profissional; a cor amarela indica os pacientes e as superfícies dentárias que necessitam de intervenção preventiva; e a cor vermelha indica
os pacientes e as superfícies dentárias que necessitam de intervenção preventiva mais curativa.
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livres de lesões cariosas e que não apresentam fatores timento pulpar ou irrestauráveis e, em alguns casos,
de risco relevantes (basicamente, acúmulo de biofilme com a decisão de que algumas cavidades devem ser
dental espesso e dieta rica em sacarose). O mesmo se deixadas abertas, expostas ao controle de placa pela
aplica às crianças que tiveram cárie no passado, mas escovação com pasta fluoretada.
que, atualmente, não apresentam atividade de cárie,
realizam boa higiene dos dentes e têm baixo consumo O fato de não ser necessário usar anestesia local p0085
de sacarose. As cores amarela e vermelha indicam os permite, em muitos casos, restaurar dentes de dife-
perfis dos pacientes que necessitam de intervenção rentes quadrantes na mesma consulta, agilizando o
profissional preventiva ou preventiva mais curativa, tratamento. Isso é importante não somente para
respectivamente. A partir da indicação do TRA para o o paciente e seus responsáveis, que têm seus proble-
indivíduo, deve-se selecionar o procedimento mais mas solucionados mais rapidamente, mas também
apropriado para cada superfície dentária. Para um para o serviço. Em se tratando da assistência pública,
mesmo paciente, frequentemente o TRA combinará a por exemplo, o tratamento mais ágil possibilita que
restauração de lesões cavitadas e o selamento de sul- mais pacientes sejam atendidos em menos tempo,
cos e fissuras com a instrução de higiene oral voltada aumentando o alcance da população ao tratamento.
para o controle de placa em áreas de estagnação de A Figura 11-4 mostra o caso de um paciente de 4
biofilme, com a extração de dentes com comprome- anos de idade que teve os quatro primeiros molares
f0025 Figura 11-4 Paciente de 4 anos de idade que apresentava lesões cariosas cavitadas na arcada superior (A) e na inferior (B); uma das cavidades, em
um primeiro molar decíduo inferior, antes (C) e depois da escavação manual (D); aspecto clínico logo após a finalização das restaurações, na arcada
superior (E) e na arcada inferior (F), realizadas em única consulta.
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decíduos restaurados pelo TRA em uma única consul- iniciais de cárie (mancha branca ativa) já tiverem
ta. Pelos métodos tradicionais, empregando-se anes- sido observadas nas superfícies oclusais dos molares
tesia local, o paciente teria que comparecer a quatro permanentes, o selamento dos sulcos e das fissuras
consultas para completar o tratamento. com CIV de alta viscosidade é recomendado.6 Na
Figura 11-3, a indicação do selante de CIV é uma das
st0030 SELAMENTO DE SULCOS E FISSURAS opções de tratamento com base na filosofia do TRA.
DE MOLARES PERMANENTES: O selamento de sulcos e fissuras com CIV pode ser
PREVENÇÃO E CONTROLE DA CÁRIE indicado com a intenção de prevenir a ocorrência de
ATRAVÉS DO SELANTE TRA lesão cariosa em superfícies dentárias com risco ou
p0090 O selamento de sulcos e fissuras com risco de desen- para controlar lesões cariosas iniciais já instaladas.
volver cárie ou com lesão cariosa inicial restrita ao
O efeito preventivo do selante TRA utilizando CIV p0105
esmalte faz parte da estratégia do TRA. O procedi-
de alta viscosidade tem sido observado em diversos
mento envolve a aplicação de um CIV de alta vis-
estudos clínicos.24-26 Apesar da crença de que um CIV
cosidade, o mesmo utilizado em restaurações, que é
menos viscoso penetraria melhor nos sulcos e nas
comprimido para dentro dos sulcos e das fissuras por
fissuras e que, portanto, poderia apresentar uma taxa
meio de pressão digital. O selante TRA pode ser apli-
de retenção mais alta, as taxas de retenção do selante
cado isoladamente ou estar associado à restauração
TRA, usando CIV de alta viscosidade e pressão digital,
de uma cavidade na mesma superfície dentária.1,20
foram mais altas.8 Além disso, as taxas de retenção
p0095 Dados epidemiológicos têm mostrado que as oclu- do selante de CIV não necessariamente refletem o
sais dos molares são as superfícies dentárias mais seu efeito anticárie. Publicada em 2012, uma meta-
suscetíveis à cárie. Além disso, a fase de erupção confi- nálise baseada em dados de quatro estudos clínicos,9
gura o período de maior risco de desenvolvimento de observou que a perda total do selante TRA ocorreu,
cárie oclusal tanto nos primeiros como nos segundos em média, em 9,3% dos dentes a cada ano dos 3
molares permanentes, pois o acúmulo de biofilme é primeiros anos de acompanhamento. Entretanto, a
favorecido pela ausência de atrito funcional.21 Desde incidência média anual de cárie ao longo do mesmo
que rompem o tecido gengival até alcançarem o con- período foi de apenas 1%. Ao final de 3 anos, a taxa
tato com o antagonista, a superfície oclusal dos mola- de sobrevivência dos selantes TRA foi de 72%, mas
res permanentes constitui uma área de estagnação de o percentual de superfícies oclusais livres de lesão
biofilme, uma vez que não há atrito mastigatório. cariosa acometendo a dentina foi de 97%.9
Sem a autolimpeza promovida pela mastigação, o
Uma das razões para o significativo efeito preven- p0110
biofilme dental somente é desorganizado quando há
tivo contra a cárie do selante TRA pode estar relacio-
uma limpeza efetiva por meio da escovação.22
nado com o fato de que remanescentes do CIV con-
p0100 O período compreendido entre o início da erupção tinuam impregnados no fundo das fóssulas e fissuras
e a oclusão funcional é muito variável. Em algumas mesmo após a sua aparente perda total. Esses rema-
crianças, os primeiros molares permanentes atingem nescentes de CIV, embora não visíveis clinicamente,
a oclusão funcional em cerca de 6 meses, enquan- continuam atuando como uma barreira física contra
to, em outras, este processo pode levar mais de 30 os ácidos oriundos do biofilme acumulado na entra-
meses. Para os segundos molares permanentes, este da das fissuras.27 Outro fator importante para a ação
período pode ultrapassar 40 meses nos pacientes anticárie do selante TRA está relacionado com a libe-
que têm uma erupção dentária mais lenta.23 Não há ração de flúor dos CIV convencionais. Uma concen-
dúvida de que quanto mais prolongado for o período tração baixa de flúor é mantida continuamente na
de erupção, maior o risco de desenvolvimento de interface selante/esmalte, inibindo a perda mineral
cárie, pois a superfície oclusal permanecerá por mais e diminuindo a solubilidade do esmalte dentário.28
tempo propícia à estagnação de placa. Nessa fase, Ao contrário do selante resinoso, cujo efeito pre-
se fatores de risco relevantes estiverem presentes (o ventivo contra a cárie está diretamente relacionado
controle da placa não é satisfatório, o paciente relata com a taxa de retenção do selante,29 o selante de CIV
uma dieta rica em sacarose e lesões cariosas ativas proporciona efeito protetor para os sulcos e as fis-
estão presentes nos dentes decíduos) ou se lesões suras, mesmo tendo sido considerado perdido total
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f0030 Figura 11-5 Primeiro molar permanente inferior parcialmente irrompido (note o capuz gengival cobrindo a porção mais distal do dente) com
lesão inicial de cárie (mancha branca ativa) ao longo da entrada do sulco da fossa central em direção à distal e ao sulco oclusolingual (A); mesmo dente
após ter recebido selante TRA com CIV de alta viscosidade (B); a lesão cariosa extensa e ativa no molar decíduo reforça a indicação do selante no
molar permanente.
ou parcialmente ao exame clínico.24 Isso é particular- entrada das fissuras, pode-se proceder à reaplicação
mente interessante no caso de molares parcialmente do selante TRA.
irrompidos, em que o controle da umidade durante
O procedimento clínico de aplicação do selante p0120
a aplicação do selante é um aspecto crítico. A porção
TRA segue os mesmos passos da restauração, exce-
mais distal da superfície oclusal de um molar parcial-
tuando-se a etapa de remoção de cárie. O passo a
mente irrompido, não raramente, encontra-se ainda
passo clínico compreende as seguintes etapas:1,6
coberta por um capuz gengival quando o dente tem
indicação para selante (Fig. 11-5A). Nessas condições, 1. Organização dos instrumentais/materiais: o0010
em que a contaminação por saliva durante a aplicação • espelho bucal, sonda exploradora, pinça para u0015
do selante é inevitável, o selante resinoso definitiva- algodão, espátula e bloco ou placa para mani-
mente não é a melhor escolha. A contaminação por pulação do CIV, espátula para aplicação do CIV,
saliva compromete a retenção do selante resinoso e, esculpidor (caso seja necessário remover excesso);
consequentemente, seu efeito anticárie. O CIV, além • CIV de alta viscosidade, roletes de algodão, boli- u0020
de menos sensível à contaminação por saliva, não tem nhas de algodão, vaselina pastosa.
seu efeito preventivo dependente da retenção do total 2. Isolamento relativo com rolinhos de algodão (o o0015
do selante. Portanto, o CIV é o material de escolha sugador será usado se o procedimento estiver
para selar molares permanentes em fase de erupção.25 sendo realizado com suporte de equipamento
A Figura 11-5A e B exemplifica um caso de um pri- odontológico convencional ou portátil).
meiro molar permanente inferior em que o selante 3. Remoção de remanescentes de biofilme dos sul- o0020
TRA foi aplicado. cos e das fissuras com escova dental e/ou sonda
p0115 Quando perdidos total ou parcialmente, os selan- exploradora.
tes de CIV não necessariamente precisam ser rea- 4. Condicionamento dos sulcos e fissuras com ácido o0025
plicados. Além de o CIV manter um efeito anticárie poliacrílico, usando uma bolinha de algodão ou
remanescente, antes de repetir o selante é necessário microescova, por 10 a 15 segundos (o próprio
reavaliar a condição do dente. Se, por exemplo, o líquido do CIV, caso esse seja a base de ácido
molar permanente já tiver atingido a oclusão fun- poliacrílico).
cional, o atrito mastigatório auxiliará no controle da 5. Lavagem do ácido poliacrílico com bolinha de o0030
placa, reduzindo consideravelmente o risco de cárie algodão úmida em água, seguida de secagem com
oclusal. Nesse caso, o CIV já terá cumprido seu papel bolinha de algodão seca (pode-se usar a seringa
protetor no período de maior risco e, atualmente, não tríplice, caso o procedimento esteja sendo realiza-
seria mais indicado. Ao contrário, se os fatores de do com equipamento odontológico convencional
risco persistirem ou houver mancha branca ativa na ou portátil; nesse caso, o sugador será usado).
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o0035 6. Manipulação do CIV de alta viscosidade de acor- observada foi de 75% após 1 ano e de 51% após
do com as instruções do fabricante. 2 anos e meio. O pior desempenho foi observado
o0040 7. Aplicação do CIV sobre os sulcos e as fissuras em restaurações do tipo classe III e IV, cuja taxa de
com uma espátula plana, evitando a formação sobrevida não chegou a 30% ao final do estudo. O
de bolhas de ar. tipo de cavidade foi o único fator relevante para o
desempenho das restaurações. Confirmando os acha-
o0045 8. Aplicação de vaselina pastosa sobre a digital do
dos anteriores do estudo realizado na Tailândia, o
dedo polegar para lubrificar a luva e evitar que o
melhor desempenho foi observado em restaurações
CIV fique aderido à luva durante a pressão digital.
abrangendo somente uma superfície dentária.31
o0050 9. Pressão digital sobre o CIV, comprimindo o
material para dentro dos sulcos e das fissuras. O primeiro estudo a comparar o TRA ao tratamen- p0205
O excesso de material irá fluir sobre a oclusal e to tradicional com amálgama, em dentes decíduos,
poderá ser facilmente removido. foi realizado com crianças, na Síria, e observou que
o0055 10. Checagem da oclusão com carbono. a taxa de sobrevida das restaurações classe I foi mais
alta com o TRA (86,1%) do que com o amálgama
o0060 11. Se necessário, remoção de excesso com um escul-
(79,6%) ao final de 3 anos de acompanhamento. As
pidor.
restaurações classe II tiveram uma sobrevida mais
o0065 12. Recomendação para o paciente não mastigar por, baixa tanto com o TRA (48,7%), como com o amál-
pelo menos, 1 hora. gama (42,9%) após o mesmo período de acompa-
nhamento. As principais razões de falha, tanto com o
CIV como com o amálgama, foram fratura ou perda
st0035 Evidências científicas total da restauração.14
da efetividade do TRA
Desde então, diversas experiências positivas com o p0210
na dentição decídua TRA em todo o mundo vêm sendo relatadas na lite-
p0195 O primeiro ensaio clínico que avaliou a estratégia do ratura. Uma metanálise publicada em 20068 reuniu
TRA em crianças foi realizado na Tailândia no início os resultados de sete estudos clínicos que utilizaram
dos anos 1990.30 Na época, os CIV disponíveis não CIV de alta viscosidade em dentes decíduos. A taxa
apresentavam características físicas suficientes para de sobrevida das restaurações de superfície única
suportar grandes esforços mastigatórios. Conside- (classes I e V em dentes posteriores) foi significati-
rados de média viscosidade, eram indicados princi- vamente mais alta do que a das restaurações abran-
palmente para restaurar cavidades cervicais. Apesar gendo várias superfícies (classe II). Ao longo de 3
disso, ao final de 1 ano de acompanhamento, 79% anos de acompanhamento, em média, a taxa anual
das restaurações de uma superfície e 55% das res- de falha foi de 4,7% nas restaurações classes I e V
taurações de várias superfícies realizadas em dentes e de 17% nas restaurações classe II. Ao final de 3
decíduos foram consideradas satisfatórias. A partir anos, a sobrevida média foi de 86% em restaurações
dos primeiros estudos clínicos que avaliaram a estra- classes I e V e 49% em restaurações classe II. Con-
tégia do TRA, os fabricantes começaram a produzir cluiu-se que o TRA para classes I e V pode apresentar
CIVs com características físicas de maior resistência taxas de sucesso similares ou até mais altas do que
ao esforço mastigatório. Os chamados CIV da alta vis- outras técnicas restauradoras. Entretanto, a situação
cosidade passaram, então, a ser o material de escolha foi diferente para restaurações classe II cuja taxa de
para o TRA, tanto para a restauração de cavidades sobrevida permaneceu baixa.
como para o selamento de sulcos e fissuras.
Uma metanálise mais recente,9 publicada em 2012, p0215
p0200 Utilizando um CIV de alta viscosidade, um estu- analisou a longevidade de restaurações de superfí-
do clínico que avaliou o TRA em crianças chinesas cie única e de várias superfícies em dentes decíduos
observou que a taxa de sobrevida das restaurações baseando-se em dez e nove estudos, respectivamente.
classe I e V, em dentes decíduos, foi em torno de 90% A taxa anual de falha ao longo dos 2 primeiros anos
após 1 ano e cerca de 80% 2,5 após a realização das foi de 3,5% nas restaurações de superfície única e de
restaurações. Para restaurações classe II, a sobrevida 19% nas restaurações envolvendo várias superfícies,
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confirmando a menor taxa de sobrevida de restaura- mentos restauradores nos dois grupos (TRA a TRC).
ções de várias superfícies. Assim como na metanálise Paralelamente ao tratamento restaurador, as crianças
publicada em 2006,8 somente estudos utilizando foram orientadas a escovar os dentes duas vezes ao
CIV de alta viscosidade foram incluídos. Os autores dia e, além das instruções, receberam suprimento de
ressaltaram que informações sobre a experiência de escova, dentifrício fluoretado e fio dental ao longo
cárie dos participantes no início do estudo, sobre a de todo o período do estudo. Assim como nos
qualidade da higiene oral ao longo do mesmo, sobre a estudos anteriores, ao final de 2 anos de acompa-
implantação de programa de saúde bucal paralelamen- nhamento, não se observou diferença significativa
te ao tratamento restaurador ou sobre o treinamento entre a taxa de sobrevida das restaurações do TRA e
dos operadores não estavam claras em vários estudos. do TRC. As restaurações de superfície única tiveram
Como tais fatores podem ter um impacto significativo sobrevida mais alta do que as restaurações envol-
na taxa de sobrevida de restaurações, sugerem a neces- vendo várias superfícies em ambos os grupos. Das
sidade de que futuras publicações relatem de modo restaurações de superfície única, 92,8% do TRA e
mais detalhado tais aspectos metodológicos. Um dado 97,5% do TRC foram consideradas satisfatórias ao
interessante diz respeito ao fato de que a sobrevida final de 2 anos, confirmando a alta taxa de sucesso
das restaurações não foi influenciada pelo local onde da restauração deste tipo de cavidade independen-
foram realizadas, seja em consultório odontológico temente do método restaurador empregado. Ainda
ou em escolas, nas quais o tratamento foi realizado confirmando achados prévios, o estudo concluiu
sob condições de trabalho de campo. De um modo que a sobrevida menor de restaurações envolvendo
geral, a efetividade da estratégia do TRA no controle da várias superfícies ocorreu igualmente no TRA e no
cárie observada em 2006 8 foi confirmada na presente amálgama, tendo sido de 64,9% nas restaurações
metanálise. 9 com TRA e 69,5% com TRC.
p0220 A comparação entre o TRA e o tratamento restau- Outra metanálise, publicada em 2012, que concen- p0230
rador convencional com amálgama foi o objetivo de trou as análises nas restaurações oclusoproximais,
outra metanálise publicada em 2010.12 Sete ensaios também identificou que a longevidade das restaura-
clínicos randomizados ou quase randomizados foram ções com TRA não diferiu daquelas realizadas com
incluídos na metanálise, dos quais três tratavam métodos convencionais.11 A análise dos dados pro-
especificamente de dentes decíduos. O tratamento venientes de três ensaios clínicos que realizaram TRA
convencional por meio da remoção de cárie com ins- com CIV de alta viscosidade no grupo-teste indicou
trumento rotatório e restauração com amálgama não que não houve diferença estatisticamente significativa
se mostrou uma opção superior ao TRA, no que diz entre a taxa de sobrevida das restaurações realizadas
respeito à longevidade das restaurações. Ao longo de pelo método do TRA e as restaurações convencionais
2 anos de acompanhamento, o sucesso do TRA foi de amálgama ou resina.11 Um fator que parece ser
equivalente ao tratamento restaurador com amálgama relevante para a longevidade das restaurações clas-
e a taxa de sobrevida das restaurações realizadas pela se II ser maior ou menor é o tamanho da cavidade.
técnica do TRA chegou até mesmo a exceder àquela Quanto maior o volume da cavidade, calculado a
das restaurações de amálgama.12 No que se refere à partir da medição das distâncias vestibulolingual e
ocorrência de lesão cariosa ao redor de restaurações mesiodistal e da profundidade, menor a sobrevida
classe II, uma revisão sistemática publicada em 2011,32 das restaurações.33
com base em dez ensaios clínicos, indicou que o risco
De modo geral, os estudos mostram que as res- p0235
de desenvolvimento de cárie ao redor da restauração
taurações ocluso proximais e outras envolvendo
não é significativamente diferente entre CIV e amál-
múltiplas superfícies dentárias em dentes decíduos
gama ao longo de 3 anos de acompanhamento.
configuram o maior desafio em termos de longevi-
p0225 Um ensaio clínico mais recente comparou o dade. Ao que tudo indica, a taxa de sobrevida destas
TRA com o tratamento restaurador convencional restaurações em dentes decíduos tende a ser mais
(TRC) com amálgama em 284 crianças com idade baixa do que de restaurações de superfície única
média de 6,8 anos.13 Três odontopediatras treinados independente do método de remoção de cárie ou
e calibrados para o estudo realizaram os procedi- do material restaurador empregados.
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p0240 Com o objetivo de tentar melhorar as taxas de sobrevida dos dentes. Mencionado anteriormente
sucesso das restaurações classe II, foi sugerido que neste capítulo, um estudo realizado no Brasil verifi-
modificações na técnica restauradora poderiam ser cou que a taxa de sobrevida de dentes decíduos que
avaliadas.8 Como uma das razões das falhas nas res- receberam TRA foi de 90,4%, percentual praticamente
taurações classe II pode estar associada a uma adapta- idêntico ao do tratamento convencional com amál-
ção inadequada do CIV à parede cervical da cavidade, gama, que foi de 90,9%.18
uma das propostas para superar este problema foi a
Os resultados e as conclusões de inúmeros ensaios p0250
aplicação de uma fina camada de CIV mais fluido
clínicos e metánalises fornecem evidências científicas
no fundo da cavidade, previamente à inserção do
que respaldam o emprego do TRA em crianças. Em
CIV de alta viscosidade. O CIV mais fluido resulta
favor do TRA, há que se considerar que o tratamento
da alteração na proporção pó-líquido padrão de 1:1
pode ser oferecido em locais onde não se dispõe de
para 1:2. Embora esta modificação na técnica tenha
equipamento odontológico, ampliando o acesso
melhorado a adaptação cervical e aumentado a força
de inúmeras crianças ao tratamento odontológico,
de união do CIV à dentina em ensaios in vitro,34,35 a
particularmente em localidades onde a assistência
mesma não resultou em aumento da sobrevida das
convencional não alcança toda a população.13
restaurações classe II quando aplicada na clínica.36
Mais recentemente, outro estudo clínico empregando
a mesma técnica de restauração em duas camadas Perguntas b0015
alcançou uma taxa de sobrevida de 67% em restau- 1) Quais as principais contraindicações do TRA em den- p0255
o0070
rações classe II em duas camadas em comparação tição decídua?
com 59% nas restaurações utilizando somente o CIV
manipulado do modo padrão, indicando melhora 2) Qual a principal razão do significativo efeito preventivo o0075
na longevidade das restaurações quando uma fina contra a cárie do selante TRA?
camada de CIV fluido foi aplicada no fundo da cavi-
dade.37 Entretanto, este tipo de adaptação da técnica 3) Por que as evidências científicas respaldam o uso do o0080
do TRA implica adicionar uma etapa no procedimen- TRA em odontopediatria?

to clínico. Tratando-se de pacientes infantis, particu-
larmente, em situações em que o tratamento estiver Aceitação do TRA pelos pacientes st0040
sendo realizado sob condições de trabalho de campo,
qualquer modificação que implique uma etapa adi-
infantis e o efeito do TRA sobre
cional no procedimento não deve ser implementada a ansiedade dental e a percepção
a menos que se tenha clara evidência do seu benefício da dor
no resultado final. Até o presente momento, não há
As crianças, com relativa frequência, mostram-se p0275
evidências suficientes para indicar a realização da
ansiosas e com medo do atendimento odontoló-
restauração em duas camadas.
gico. Não há dúvida de que a anestesia local, por
p0245 Um aspecto importante a ser considerado em estra- seu caráter injetável, juntamente com o barulho e a
tégias menos invasivas de tratamento da cárie den- vibração das turbinas de alta e baixa rotação são os
tária em crianças diz respeito à avaliação da taxa de fatores que mais provocam ansiedade nos pacien-
sobrevida do dente decíduo em vez da sobrevida das tes odontológicos, contribuindo para que exista
restaurações.38 Falhas detectadas em restaurações não um comportamento de rejeição ao tratamento.39,40
necessariamente comprometem a manutenção do Particularmente no atendimento odontológico de
dente na boca até o momento da esfoliação natural. crianças, além do conhecimento científico e técnico
O insucesso de uma restauração pode não significar acerca da prevenção e do tratamento das patologias
o insucesso do tratamento quando o objetivo prin- orais, o dentista necessita desenvolver habilidade
cipal for manter o dente na boca sem a ocorrência para conduzir positivamente o comportamento do
de complicações, como dor de dente ou abcesso, que paciente e reduzir os níveis de ansiedade e medo.
determinem a necessidade de extração. Portanto, a Diante de duas opções de tratamento, sempre que
avaliação da sobrevida das restaurações deveria ser possível, deve eleger aquela que seja menos invasiva
preferencialmente acompanhada da avaliação da e mais confortável para o paciente.
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p0280 Desde a primeira experiência com um ensaio clí- crianças previamente à segunda consulta em relação
nico com crianças na Tailândia, ficou evidente que as ao tipo de tratamento recebido na consulta anterior.45
crianças tratadas pela estratégia do TRA mostraram-se A anestesia local foi administrada somente quando
mais contentes e receptivas ao tratamento odonto- necessária e isso ocorreu em 22,6% das crianças que
lógico do que aquelas que receberam tratamento receberam tratamento com instrumento rotatório e em
tradicional com amálgama.30 Embora não fosse obje- 4,7% das crianças que receberam TRA. A percepção de
tivo do estudo, os pesquisadores perceberam que o dor esteve relacionada com o nível de ansiedade antes
caráter menos invasivo, a ausência de instrumentos do tratamento e, após terem sido excluídas as crianças
rotatórios e o fato de a anestesia local raramente ser que necessitaram de anestesia local, não se observou
necessária, certamente, foram os fatores que con- diferença na percepção de dor entre os diferentes gru-
tribuíram para a maior aceitação do tratamento. O pos.46 Assim como num estudo prévio com crianças
termo “atraumático” empregado para denominar a da mesma idade,47 o fato de os operadores serem
técnica significa que, além de ser menos traumático odontopediatras experientes pode ter sido uma das
para o dente, pois preserva a estrutura dentária, o TRA razões do nível reduzido de ansiedade nos pacientes
também é menos traumático para o paciente, pela sua independentemente do tipo de tratamento realizado.
característica mais confortável e menos estressante.
Crianças em idade pré-escolar, particularmente as p0295
Além disso, como os pacientes tendem a se manter
mais jovens, com menos de 3 anos de idade, repre-
mais relaxados durante o tratamento, a técnica tam-
sentam um desafio adicional para o dentista. Até
bém reduz o estresse do operador.7
mesmo para odontopediatras experientes, lidar com
p0285 A remoção de cárie utilizando somente instru- crianças cuja capacidade de comunicação é limitada
mentos manuais foi considerada menos dolorosa em função da pouca idade não é das tarefas mais
por um grupo de adolescentes quando comparada simples, pois muitas das técnicas de abordagem do
à remoção de cárie utilizando alta e baixa rotação.41 comportamento infantil não podem ser aplicadas.
A redução do desconforto também foi percebida em Experiências positivas com o TRA também têm sido
crianças que receberam TRA em comparação com relatadas com crianças nesta faixa etária. Na Chi-
o uso de instrumentos rotatórios. Uma restauração na, de 96 crianças com idade entre 4 e 5 anos, que
classe II (com CIV) em molar decíduo foi realizada receberam TRA em creches, 93% relataram não ter
em cada criança, e o desconforto foi avaliado por sentido dor durante o tratamento e 86% disseram
meio de parâmetros fisiológicos, como frequência que aceitariam ser tratadas novamente pelo mesmo
cardíaca, e pela observação sistemática do comporta- método.31 No Brasil, a avaliação do TRA em crianças
mento da criança em momentos específicos (antes do de 1 a 4 anos de idade mostrou que a técnica é viável
início do tratamento, no início da remoção do tecido em crianças com menos de 3 anos de idade. O pro-
cariado, na escavação mais profunda, na colocação cedimento teve boa aceitação pelos pacientes e, após
da matriz, na restauração e ao final do tratamento). um período de acompanhamento de até 48 meses,
Nenhuma criança recebeu anestesia local. As crianças a sobrevida das restaurações de superfície única foi
tratadas pela estratégia do TRA demonstraram menos acima de 80% independentemente de as crianças
desconforto do que aquelas que foram tratadas com terem até três anos ou mais de 3 anos de idade à
instrumentos rotatórios, particularmente no momen- época em que o tratamento foi realizado.48
to da remoção de dentina cariada mais profunda.42
p0290 Em outro estudo, crianças com idade entre 6 e 7
anos foram divididas em três grupos: TRA, tratamento
Considerações finais st0045
convencional com instrumento rotatório e tratamen- Quando o paciente infantil é abordado pelo dentis- p0300
to ultraconservador (apenas remoção de placa com ta de maneira apropriada, a sua fase de desenvolvi-
escova dental). A escala facial de ansiedade proposta mento cognitivo e psicossocial e as técnicas de con-
por Buchanan43 foi aplicada antes das duas primei- dução do comportamento da criança são aplicadas
ras consultas e a escala facial de percepção da dor de adequadamente, as chances de que a criança fique
Wong e Baker,44 ao final do primeiro atendimento. menos ansiosa e colabore com o procedimento odon-
Não se observou diferença nos níveis de ansiedade das tológico são grandes. A ansiedade e o medo frente
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à consulta odontológica resultam da combinação REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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tratamento restaurador dependendo das condições for the management of dental caries. Br Dent J 2013;214(1):
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8. Van”t Hof MA, Frencken JE, Van Palenstein Helderman WH, bib0045
p0310 É importante salientar que o TRA não é uma opção
Holmgren CJ. The atraumatic restorative treatment (ART)
mais simples ou mais fácil de ser executada, indicada approach for managing dental caries: a meta-analysis. Int
somente naquelas situações em que o tratamento res- Dent J 2006;56(6):345-51.
taurador convencional, por alguma razão, não pode 9. Amorim RG, Leal SC, Frencken JE. Survival of atraumatic bib0050
ser executado. Do mesmo modo, não se trata de um restorative treatment (ART) sealants and restorations: a
procedimento temporário que deverá ser necessaria- meta-analysis. Clin Oral Investig 2012;16(2):429-41.
10. Ersin NK, Candan U, Aykut A, Onçag˘ O, Eronat C, Kose T. bib0055
mente substituído por outro tipo de tratamento no
A clinical evaluation of resin-based composite and glass
futuro. O TRA é um tratamento efetivo no controle do ionomer cement restorations placed in primary teeth using
processo carioso e, como procedimento restaurador, the ART approach: results at 24 months. J Am Dent Assoc
em termos de longevidade, tem se mostrado equiva- 2006;137(11):1529-36.
lente a procedimentos restauradores convencionais. 11. Raggio DP, Hesse D, Lenzi TL, A.B. Guglielmi C, Braga MM. bib0060
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p0330 Perguntas 2. Remanescentes do CIV continuam impregnados o0125
no fundo das fóssulas e fissuras, mesmo após a

p0335
o0095 1) Quais as principais contraindicações do TRA em den- sua aparente perda total.
tição decídua?
3. As evidências científicas respaldam o uso do TRA o0130
o0100 2) Qual a principal razão do significativo efeito preventivo em odontopediatria porque: o tratamento pode
contra a cárie do selante TRA? ser oferecido em locais onde não se dispõe de
equipamento odontológico, tem impacto positivo
o0105 3) Por que as evidências científicas respaldam o uso do na redução da ansiedade e funciona como método
TRA em odontopediatria? preventivo contra a cárie.
4. O caráter menos invasivo, a ausência dos ins- o0135
o0110 4) Quais os fatores que contribuem para que haja maior
trumentos rotatórios e o fato de a anestesia local
aceitação do TRA pelo paciente infantil?
raramente ser necessária, certamente, foram os
o0115 5) Do que depende o TRA, assim como outros procedi- fatores que contribuíram para que houvesse maior
mentos de prevenção e controle da cárie dentária? aceitação do tratamento.
5. Depende de que suas indicações estejam pautadas o0140
no diagnóstico adequado, que a técnica restau-
st0060 RESPOSTAS
radora seja aplicada corretamente e que as suas
o0120
p0365 1. Dentes com sinais ou sintomas de comprometi- limitações sejam respeitadas.
mento pulpar e dentes com destruição coronária.
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p0395
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c0060 12 A Saúde Coletiva e o Tratamento
Restaurador Atraumático
MARIA ISABEL DE CASTRO DE SOUZA
OBJETIVO
u0010
p0010 • Relacionar o TRA com a saúde coletiva, dentro de uma sequência histórica e no contexto do SUS.
p0020 TERMOS-CHAVE
u0015
p0025 Saúde coletiva SUS TRA u9025
u9020
st0015 Evolução da saúde coletiva: boa qualidade e a melhora do atendimento médico.

Há uma variação na importância de cada um destes
breve relato fatores, em determinados períodos, mas todos eles
p0035 A diversidade da conceituação de saúde pública/saúde estão intimamente relacionados com o que conhe-
coletiva está relacionada com seu vasto entendimento cemos sobre saúde coletiva nos dias de hoje.
e aplicação. A literatura geralmente a retrata como o
O desenvolvimento da saúde coletiva está embasa- p0050
estado da arte e da ciência em prevenir doenças, pro-
do na construção de uma realidade histórico-social.
longar a vida, promover com eficiência a saúde física
Os estudos sobre as origens da medicina social
através dos esforços de uma comunidade organizada
apontam que a sua origem está vinculada à política
para manter o meio ambiente, controlar epidemias
médica na Alemanha, à medicina urbana na Fran-
e educar os indivíduos. Tendo como princípio esta
ça e à medicina da força de trabalho na Inglaterra.
vertente, a separação entre a medicina simplesmente
Originaram-se desta época alguns princípios básicos
curativa e as ações preventivas sobre o ambiente e os
que se tornariam parte do discurso dos sanitaristas:
hábitos de vida não tem mais base de sustentação,
1) a saúde como assunto de interesse social e obri-
mas sim a melhora da saúde de uma população que
gação da sociedade de proteger e assegurar a saúde
depende da qualidade de vida, prosperidade e servi-
de seus membros; 2) as condições socioeconômicas
ços de saúde prestados de um país.
têm impacto sobre a saúde-doença; e 3) as medidas
p0040 Com base nestes princípios, a Organização Mun- sanitárias a serem tomadas para a proteção da saúde
dial da Saúde conceituou, em 1948, que saúde consis- devem ser tanto sociais quanto médicas.1
te no estado de completo bem-estar físico, mental e
A saúde coletiva tem como princípios o apoio ao p0055
social, e não meramente na ausência de doença ou
sistema de saúde, a elaboração de políticas e a cons-
enfermidade.
trução de modelos, a produção de explicações para os
p0045 Durante a história da humanidade, os maiores processos saúde/enfermidade/intervenção, as práticas
problemas de saúde estiveram relacionados com o de promoção de saúde e prevenção de doenças. Sua
controle das doenças, o controle e a melhora dos missão é influenciar a transformação de saberes e
ambientes físicos, a provisão de água e comida de práticas, contribuindo para as mudanças do modelo
139
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de atenção e da lógica com que funcionam os servi- ção, reprodução e diversificação da medicalização
ços de saúde. Logo, toda prática sanitária, em alguma no campo social, com o fortalecimento correlato do
medida, estaria obrigada a produzir algum valor de poder da medicina.
uso; no caso, algum coeficiente de bem-estar.2
Ao longo dos séculos, as cidades cresceram de p0075
p0060 Saúde coletiva pode ser definida também como forma desordenada apresentando péssima limpeza
a área do conhecimento de práticas institucional- de ruas e precário recolhimento de lixo e a maioria
mente organizadas com o objetivo de promoção da das residências tinha animais, o que fez com que a
saúde para as populações. Ao contrário do que foi sujeira nas ruas assumisse grandes proporções. Neste
estabelecido como conceito de doença, em que o período, a sociedade passou por uma desintegração
corpo humano era totalmente desconectado do que política e social com a substituição das grandes cida-
acontecia ao seu redor, a saúde pública tomou para des para pequenos vilarejos, construídos ao redor de
si a responsabilidade de promover saúde levando em castelos de senhores feudais. Somente nos monas-
consideração os fatores de influência no seu estabe- térios, locais onde imperava o cristianismo e o apren-
lecimento e desenvolvimento. dizado da cultura greco-romana, foram preservados
p0065 As descobertas de Pasteur produziram um avanço os conceitos de saúde coletiva, como suprimento de
significativo do conhecimento biológico das infec- água potável, rede de esgoto sanitário, locais apro-
ções, impondo assim a leitura, antes naturalista, priados para banhos, além de determinarem espaços
agora como razão, legitimando a universalidade específicos para os indivíduos enfermos.
das práticas de medicalização. Sendo assim, a saúde Em outro lugar no mundo, na Ásia Menor e no les- p0080
coletiva constitui, através de críticas sistemáticas, a te europeu, o feudalismo não existiu, proporcionan-
afirmativa de que a problemática da saúde é mais do à medicina um avanço significativo com a criação
complexa e abrangente, introduzindo também em dos centros de hospitais seculares na Bizantina, Bagdá
seu contexto as ciências humanas. Em resumo, ela e Cairo. Este fato, porém, não impediu que a lepra
não se limita apenas em observar os fatores biológi- atingisse de forma vertiginosa a população desses
cos (visão naturalista), mas une a eles todos os fatores estados. Podemos dizer, então, que o desenvolvimen-
que, direta ou indiretamente, possam influenciar o to do seu diagnóstico e de ações preventivas represen-
equilíbrio saúde-doença. taram as primeiras medidas, nos tempos medievais,
p0070 Nas sociedades primitivas, acreditava-se que as das aplicações dos conceitos de saúde coletiva. A
doenças eram causadas por forças sobrenaturais obra literária Regimen Sanitatis Salernitanum (Cons-
malévolas e que sua cura só aconteceria através dos tantino, 1020-1087) foi considerada o primeiro guia
chamados curandeiros, indivíduos habilidosamente de saúde, pois descrevia hábitos saudáveis de higiene
treinados para intervir tanto no campo físico quanto pessoal, dieta e até exercícios, desde o nascimento até
espiritual. Apesar de o seu desenvolvimento natu- as idades mais avançadas.3
ral estar intimamente ligado ao aparecimento das
O período da Revolução Industrial foi caracteriza- p0085
cidades, a criação de aquedutos, redes de esgotos e
do por um incrível desenvolvimento social, político e
suprimento de água potável, por exemplo, nenhum
industrial resultando em um impacto sem preceden-
destes feitos ocorreu em virtude da melhora das
tes na sociedade. Naquela época, os líderes da Revolu-
condições de saúde, mas sim com a necessidade de
ção Francesa reivindicavam que a saúde da população
expansão e desenvolvimento urbano. A higiene estava
era um dever do Estado. Neste contexto, várias foram
relacionada com uma prática e uma crença religio-
as contribuições políticas que propuseram ações
sa, pois o indivíduo estaria limpo (puro) aos olhos
governamentais (controle da natalidade, vigilância
das divindades, e não por uma questão sanitária.
sanitária, programas de proteção da população con-
Vestígios de epidemias, como tuberculose, varíola,
tra doenças e promoção de saúde, por exemplo), em
poliomielite e foram achados em múmias por meio
diferentes países da Europa, como Alemanha, Hun-
de trabalhos de arqueólogos, mas todos estes eventos
gria, Itália, Dinamarca, Rússia e Inglaterra.
eram relacionados com os deuses, e a eles eram feitas
oferendas. Porém, podemos afirmar que as epidemias E assim, chegamos ao início do século 20, no qual p0090
representaram um campo privilegiado para a produ- o apelo dos programas de saúde enfatizava a saúde
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12 • A SAÚDE COLETIVA E O TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO 141
materno-infantil, com enfoque na mortalidade infan- de, que passou a ter caráter ampliado, com foco em
til, nutrição, cuidados médicos, inspeção escolar e diferentes grupos sociais e instituições, envolvendo
regulação das indústrias de alimento, além de estudos a colaboração e a participação de diferentes atores e
sobre deficiências nutricionais e doenças ocupacio- a utilização de várias estratégias, visando diferentes
nais ligadas ao trabalho industrial. resultados e com implicações diretas sobre a forma
de medir seu impacto e efetividade. Podemos dizer
p0095 Neste período, as atividades básicas de saúde eram
que tal mudança está relacionada com a ineficácia
bem reconhecidas no mundo industrializado e seus
da abordagem médica tradicional, que, na avaliação
principais componentes eram: controle de doenças,
de intervenções de saúde, lança mão da perspectiva
sanitarismo ambiental, serviços de saúde mater-
reducionista, visando medir quantitativamente o
no-infantil, educação em saúde, higiene ocupacional
impacto sobre a saúde individual, o que parece não
e industrial, nutrição e assistência médica. Porém,
ser capaz de refletir de forma adequada sobre o que
no final deste século, foi reconhecida a importância
a Promoção de Saúde deseja alcançar. A implemen-
dos fatores comportamentais na determinação da
tação de políticas públicas, que tem a Promoção da
saúde das populações. Após a Segunda Guerra Mun-
Saúde como eixo, aumenta a necessidade de aprimo-
dial, as pesquisas epidemiológicas se concentram
rar e investir em processos avaliativos para conhecer
na identificação de fatores de risco (dieta, cigarro,
adequadamente os processos e os resultados de tais
obesidade, exercício físico, entre outros) das doenças
ações. A OMS estabeleceu quatro aspectos importan-
(como câncer e doenças cardíacas), enfatizando seu
tes que devem fazer parte dos projetos de avaliação
potencial no desenvolvimento de patógenos. Tais
das iniciativas de Promoção da Saúde:
achados foram relacionados também com o status
socioeconômico, gênero, etnia, ocupação profissio- 1) participação: envolver, de maneira apropriada, o0010
nal, sendo reconhecidos como os grandes desafios da em cada estágio, todos aqueles que têm interesse
saúde coletiva moderna.4-7 legítimo na iniciativa que está sendo avaliada;
2) múltiplos métodos: buscar um delineamento que o0015
p0100 No caso da saúde, o debate sobre as suas relações
utilize elementos de vários campos disciplinares,
com o desenvolvimento econômico e social que
lançando mão de vários procedimentos para cole-
marcou a década de 1960 amplia-se, nos anos 1970,
tar dados;
para uma discussão sobre a extensão da cobertura
dos serviços. O reconhecimento do direito à saúde 3) capacitação: aprimorar a capacidade de indi- o0020
e a responsabilidade da sociedade em garantir os víduos, organizações e governos de equacionar

cuidados básicos de saúde possibilitam o estabele- relevantes problemas de Promoção da Saúde;
cimento do célebre lema “Saúde para Todos no Ano 4) adequação: fomentar um planejamento que leve o0025
2000” (SPT-2000).8-10 em conta a natureza complexa da intervenção e o

seu impacto a longo prazo.13
p0105 O crescimento tecnológico e a globalização fize-
ram com que as prioridades das ações em saúde
coletiva fossem voltadas para outros aspectos, como
Saúde coletiva e TRA st0020
o aquecimento global, a escassez e a poluição das O avanço das políticas e estratégias para melhora p0135
águas, o crescimento populacional, o controle de da condição de saúde bucal da população brasileira
novas doenças infecciosas e o aumento da produção vem ao encontro do desenvolvimento de inúmeros
de novos fármacos, que, na atualidade, são ampla- protocolos de atendimento, técnicas, instrumentos
mente discutidos pela Organização Mundial da Saú- e materiais.
de (OMS), Organização Pan-americana de Saúde
Em 1990, a Lei n° 8.080 institui o Sistema Único p0140
(OPAS) e outras agências internacionais.11-13
de Saúde – SUS − reorganizando todo o serviço de
p0110 Após uma breve retrospectiva sobre patologias, atenção à saúde coletiva da população, engloban-
diagnóstico e tratamento, bem como o contexto pelo do naturalmente a saúde bucal. O SUS começava
qual as ações de saúde coletiva foram desenvolvi- a se organizar como sistema, apesar das inúmeras
das, podemos destacar que muito foi modificado dificuldades políticas e de financiamento, e a odon-
nas características intrínsecas da Promoção de Saú- tologia procurava adequar seu modelo pautando
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suas práticas na promoção de saúde, abandonando a Perguntas b0015

supremacia da atenção hospitalar e se integrando em
equipes multiprofissionais. Em 1996, foi realizada 1) Quais eram as principais atividades básicas de saúde p0170
o0030
a 2ª Conferência Nacional de Saúde Bucal e, nesta no início do século 20?

época, a odontologia lutou e conseguiu se inserir no
2) Cite os quatro aspectos que devem fazer parte da ava- o0035
Programa de Saúde da Família – PSF.14,15
liação das ações de promoção de saúde.
p0145 Em 2003, o PSF muda de nome e passa a se chamar
Estratégia de Saúde da Família (ESF), por entender O TRA, além das vantagens técnicas, possui indi- p0185
que não se trata apenas de um programa, mas de cadores positivos de aplicabilidade, podendo ser
diversas estratégias para beneficiar a saúde da popu- usado em visitas domiciliares, espaços escolares,
lação. Além disso, em 2004, o Ministério da Saúde espaços hospitalares, creches, abrigos, pacientes
definiu as Diretrizes da Política Nacional de Saúde institucionalizados, reduzindo assim as barreiras
Bucal, que determinaram a reorganização da Aten- de acesso ao serviço e resolução de problemas,
ção em Saúde Bucal em todos os níveis, com ações fortalecendo os princípios do SUS de universa-
intersetoriais promotoras de boa qualidade de vida lidade, equidade e integralidade. Deste modo, a
e abrangentes. introdução da técnica como protocolo das Equipes
de Saúde da Famíia (ESF) garante estes princí-
p0150 O tratamento restaurador atraumático (TRA) teve pios, além de aumentar o vínculo da equipe com
início na década de 1980, no oeste da África, com o a população, inserindo-a no contexto comunitário,
objetivo de melhorar as condições de saúde bucal de assim como reforçar o trabalho em equipe multi-
populações de países subdesenvolvidos, reduzindo profissional, tornando-o sistematizado e resoluti-
o número de extrações dentárias e reabilitando o vo, concluindo-se que tal procedimento favorece
indivíduo.16-18 a organização do trabalho e a efetivação das dire-
trizes do SUS.22-25
p0155 Seu manuseio simplificado, pois dispensa equi-
pamento odontológico, e baixo custo foram pontos Nesta perspectiva, o Ministério da Saúde incluiu p0190
primordiais para o seu desdobramento pelo mundo. o TRA como item dos Cadernos de Atenção Básica
Porém, cabe a ressalva, tal técnica deve estar sem- em Saúde Bucal (2006) como ponto estratégico de
pre associada a programas de promoção de saúde abordagem coletiva.
e educação para o completo controle dos fatores
etiológicos da doença cárie. Nesta mesma linha, a Os trabalhos na literatura recente mostram o p0195
partir de 1994, a OMS e a Federação Dentária Inter- impacto positivo, em diferentes aspectos, desta téc-
nacional (FDI) recomendaram a técnica como parte nica nos protocolos utilizados pela ESF. Sua aplicação
dos programas de saúde bucal de países em desen- em pacientes que vivem em áreas de vulnerabilida-
volvimento.19,20 de enfatiza o resultado positivo no que se refere ao
aspecto psicológico (aceitação da técnica) e resoluti-
p0160 Podemos dizer que o TRA trabalha com a inter- vidade, o que fortalece o vínculo entre a comunidade
venção mínima, preservando a estrutura dentária, e a equipe de saúde. Além disso, sua vinculação como
removendo a parte tecidual mais contaminada, possi- uma das ações do Programa de Saúde Bucal, acompa-
bilitando a resposta reparadora dentinária e inibindo nhado de um amplo processo de educação em saúde,
o crescimento bacteriano através das características revelou que a técnica supre de forma adequada a
químicas do material restaurador.21 demanda da população atendida, ampliando o aces-
so de crianças aos serviços de saúde bucal.26,27
p0165 Ao nos apropriarmos dos aspectos que norteiam
a Atenção Básica em Saúde Bucal, podemos observar Podemos ainda destacar que muitos são os p0200
uma relação íntima entre ela e os fundamentos do estudos que estabelecem a importância do TRA
TRA: controle epidemiológico, com qualidade e reso- como um dos pontos-chave dos programas de
lutividade, bem como integralidade das ações, numa saúde bucal em diferentes situações. Os achados
conjunção de promoção e prevenção de saúde, com clínicos demonstram resultados positivos desde
impacto individual e coletivo. programa preventivo/restaurador, como o acesso
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de pessoas idosas ao tratamento, associado a ativi- Perguntas b0020

dades educativas em casa, tratamento de pacientes
em hospitais e até o atendimento de integrantes 1) Com o SUS, como a odontologia se situou no novo p0230
o0040
de grupos de assentamento.28-30 contexto de saúde do Brasil?
p0205 Em estudos sobre o grau de ansiedade e o trata- 2) Qual a relação percebida entre Atenção Básica em o0045
mento restaurador, podemos observar, novamente, os Saúde e TRA?

fatores favoráveis da técnica: nota-se que o procedi-
mento clínico do TRA diminui o nível de ansiedade, 3) Quando o Ministério da Saúde incluiu o TRA no o0050
quando comparado com a técnica restauradora con- Caderno de Atenção Básica do SUS? bi0010
vencional, tanto em adultos como em crianças. Isto

possibilita que pessoas que apresentem trauma ou REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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p0215 O emprego desta técnica associada a programas/
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bib0095 18. Frencken JO, Holmgren CJ. Tratamento restaurador atrau- Public Oral Health Dentistry 2007;67(3):179-84. st0030
mático (ART) para a cárie dentária. São Paulo: Santos 2001.
bib0100 19. Frencken JE, Leal SC. The correct use of the ART approach. J
Appl Oral Sci 2010;18(1):1-4. Perguntas p0250
bib0105 20. Lima DC, Saliba NA, Moimaz SAS. Tratamento restaurador
atraumático e sua utilização em saúde pública. RGO, Porto 1) Quais eram as principais atividades básicas de saúde p0255
o0055
Alegre 2008;56(1):75-9. no início do século 20?

bib0110 21. Van Amerongen WE, Rahimtoola S. Is ART really atraumatic?
Community Dent Oral Epidemiol 1999;27(6):431-5. 2) Cite os quatro aspectos que devem fazer parte da ava- o0060
bib0115 22. Tourino LFPG, et al. O tratamento restaurador atraumático liação das ações de promoção de saúde.
(ART) e sua aplicabilidade em saúde pública. J Bras Clin
Odontol Int 2002;6(31):78-83. 3) Com o SUS, como a odontologia se situou no novo o0065
bib0120 23. Massoni ACLT, et al. Tratamento restaurador atraumático e contexto de saúde do Brasil?
sua aplicação na saúde pública. Revista de Odontologia da
UNESP 2006;35(3):201-7.
4) Qual a relação percebida entre Atenção Básica em o0070
bib0125 24. Imparato JCP. ART − Tratamento restaurador atraumático:
técnicas de mínima intervenção para o tratamento da doença
Saúde e TRA?
cárie dentária. Curitiba: Editora Maio; 2005.
bib0130 25. Busato IMS, et al. Avaliação da percepção das equipes de 5) Quando o Ministério da Saúde incluiu o TRA no o0075
saúde bucal da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba Caderno de Atenção Básica do SUS?
(PR) sobre o tratamento restaurador atraumático (ART).
Ciência & Saúde Coletiva. Rio de Janeiro 2011;16(supl1):
1017-22.
RESPOSTAS st0035
bib0135 26. Lima GQT, Neves PAM. Mínima intervenção tecidual do 1. Controle de doenças, sanitarismo ambiental, p0285
o0080
tratamento restaurador atraumático em programas de pro- serviços de saúde materno-infantil, educação em
moção de saúde. Rev Pesq Saúde 2012;13(1):60-4. saúde, higiene ocupacional e industrial, nutrição
bib0140 27. Silvestre JAC, Martins P, Silva JRV. O tratamento restaurador
e assistência médica.
atraumático da cárie dental como estratégia de prevenção e
promoção da saúde bucal na estratégia de saúde da famíia. 2. Participação; múltiplos métodos; capacitação; o0085
SANARE, Sobral 2010;9(2):81-5. adequação.
bib0145 28. Gao W, et al. Comparasion of atraumatic restorative treat-
3. Apoiando sua ação na promoção de saúde, aban- o0090
ment and conventional restorative procedures in a hospital
clinic: Evaluation after 30 months. Quint Int 2003;34(1): donando a supremacia da atenção hospitalar e se
31-7. integrando em equipes multiprofissionais.
bib0150 29. Navarro MFL, Modena KCS, Freitas MCCA, Fagundes TC. 4. Controle epidemiológico, com qualidade e resolu- o0095
Transferring ART research into education in Brazil. J Appl
tividade, bem como integralidade das ações, numa
Oral Sci 2009;17:99-105.
bib0155 30. Nunes OBC, et al. Avaliação clínica do Tratamento Restau-
conjunção de promoção e prevenção de saúde,
rador Atraumático (ART) em crianças assentadas do Movi- com impacto individual e coletivo.
mento Sem-Terra. Rev Fac Odontol Lins 2003;15:23-31. 5. Em 2006. o0100
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p0315
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c0065 13 Equipe de Saúde Bucal e TRA
OBJETIVO
u0010
p0010 • Este capítulo objetiva destacar a importância e definir funções, organizando a atuação da equipe
odontológica para o tratamento restaurador atraumático (TRA).
p0020 TERMOS-CHAVE
u0015
p0025 auxiliar de saúde bucal (ASB) equipe odontológica TRA u9020
u9030
u9015 cirurgião-dentista técnico em saúde bucal (TSB) u9025
p0035 Os primeiros países a realizarem o Protocolo TRA o tempo seja aproveitado melhor, e as metas traçadas
foram o Zimbabwe e a Tanzânia. Outros países do sejam alcançadas.
continente africano também foram contemplados.
A formação de recursos humanos envolve ques- p0045
Hoje, 25 anos depois, os resultados trazem confiabi-
tões desafiadoras tanto para as entidades profissio-
lidade e reprodutibilidade.1 A grande quantidade de
nais quanto para as instituições do poder público.
crianças e adultos tratados pela técnica TRA espalha-
A diversidade na distribuição desses recursos mostra
dos por vários continentes demostra a valorização e
uma grande lacuna nas regiões mais distantes dos
a credibilidade que o tratamento alcançou ao longo
grandes centros. Nos países da África, Ásia e Améri-
dos anos, visto que seus resultados mostraram-se
ca Latina, a proporção de dentistas por habitantes
eficazes no controle e na modificação dos índices
pode variar de 1:500, nos bairros mais favorecidos
epidemiológicos da doença cárie e na redução dos
das grandes cidades, até 1:20.000 ou 1:30.000 em
níveis de biofilme bacteriano, favorecendo o con-
regiões mais desfavorecidas ou em áreas periféri-
trole das doenças periodontais; e contribuição para
cas miseráveis das regiões metropolitanas. Poucas
a percepção positiva acerca do tratamento odonto-
referências ao pessoal auxiliar nos protocolos de
lógico, principalmente em crianças. Esses resultados
atenção em saúde marca as práticas sanitárias da
ganham maior importância por estarem relacionados
odontologia.3 Diante da magnitude das necessidades
com locais de baixa renda socioeconômica e pouco
da população, de acordo com as características epi-
desenvolvimento tecnológico. É possível salientar
demiológicas das distintas regiões de nosso país, é
a inclusão social que o TRA proporciona diante da
necessário que as instituições formadoras e também
oferta de assistência odontológica.
as empregadoras de recursos humanos orientem
p0040 Contudo, estudos recentes têm demonstrado a suas respectivas missões institucionais para a efetiva
necessidade de treinamento e capacitação da equipe implantação do Sistema Único de Saúde. Somente
para que ela alcance resolutividade do protocolo TRA assim será possível modificar de forma ampla e re-
quando desenvolvido para um grupo ou comunidade solutiva nosso perfil epidemiológico. Isso implica
específica.2 Além do treinamento por atividade de transformações diretas na formação dos recursos
trabalho, é necessária a integração da equipe para que humanos odontológicos.
147
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f0010 Figura 13-1 Dentista auxiliado por ASB durante TRA em uma escola.
p0050 A execução do protocolo com base no tratamen- a amplitude e a cobertura das ações. Diante do multi-
to restaurador atraumático pode ter seu sucesso profissionalismo, a distribuição de tarefas e ações em
atribuído à organização da equipe de trabalho. As saúde viabiliza e potencializa seu efeito. A ideia é que
ações em saúde, inerentes ao Programa de Saúde estes profissionais componham uma equipe de saúde,
implementado em uma comunidade ou ambiente proponham o diagnóstico social e biológico; ações
específico, podem ter maior eficácia e resolutivida- educativas em saúde com vários focos (por exemplo,
de quando executadas por diferentes profissionais controle da ingestão de açúcar para prevenção da
que compõem a equipe de trabalho. A equipe deve doença cárie e do diabetes melito); intervenção oral,
ser multiprofissional. Quanto mais diversificada, me- numa proposta minimamente invasiva e atraumáti-
lhor será a abrangência das ações em saúde. ca; educação continuada, tanto no ambiente escolar
como no ambiente domiciliar; e um protocolo de
p0055 A composição básica da equipe TRA se dá pela
manutenção da condição de saúde.
presença do cirurgião-dentista (CD) e do auxiliar em
saúde bucal (ASB). Com esse arranjo simplificado,
A aplicação do TRA em campo, como no caso p0065
é possível a obtenção do diagnóstico social da co-
das equipes de saúde da família, equipes de saúde
munidade assistida, levantamento epidemiológico,
escolar e, principalmente, em locais afastados dos
ações educativas em saúde e aplicação da técnica
grandes centros ou áreas rurais pode ser viabilizada
restauradora atraumática. Nesse caso, haverá maior
e ampliada em sua cobertura populacional, caso a
necessidade da presença do profissional dentista. A
equipe de saúde bucal tenha sido especificamente
proporção deverá ser de 1:1, ou seja, para cada CD,
capacitada para a utilização dos profissionais auxilia-
haverá necessidade de um ASB.
res na confecção da restauração TRA. A presença do
p0060 Por outro lado, a presença do técnico em saúde dentista é necessária no intuito de organizar a equipe,
bucal (TSB), do agente comunitário de saúde (ACS), promover o diagnóstico social, planejar e organizar as
do enfermeiro, do professor (educação infantil e ações em saúde direcionadas àquela comunidade ou
fundamental), do psicólogo, do médico possibilita grupo específico. No entanto, a equipe composta de
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13 • EQUIPE DE SAÚDE BUCAL E TRA 149
profissionais auxiliares, como ASB e principalmente FUNÇÃO DO TÉCNICO st0020

TSB, possibilita maior número de atendimentos clí- EM SAÚDE BUCAL
nicos e restaurações TRA. Consequentemente, altas • Atuação integral à saúde de forma individual ou u0045
p0105
no tratamento e maior fluxo de atendimento serão coletiva.
resultados esperados nesse contexto.
• Coordenar ou realizar a manutenção e a conserva- u0050
p0070 Um estudo realizado na República do Gâmbia, ção da estrutura tecnológica envolvida.
na África, comparou durante 12 meses o comporta- • Integrar de forma multiprofissional as ações de u0055
mento das restaurações TRA com relação à presença saúde das equipes de saúde envolvidas (por exem-
de gap nas cavidades de uma face. Os três grupos plo, saúde da família; saúde escolar).
avaliados eram: dentistas, profissionais auxiliares es-
• Apoiar as ações (promoção de saúde e prevenção) u0060
tagiários (trainees) e profissionais auxiliares em saúde
dos ASB e dos ACS (agente comunitário de saúde).
bucal comunitária com experiência. Os resultados
mostraram não haver diferença, estatisticamente • Gerenciamento de insumos para o local de atuação u0065
significativa, entre os profissionais auxiliares em ou unidade de saúde.

saúde bucal comunitária com experiência e o grupo • Habilitado para realizar técnicas de higiene bucal u0070
de dentistas, o que possibilita a confiabilidade da e aplicação tópica de flúor.

execução do protocolo TRA através de profissionais • Inserção de material restaurador na cavidade den- u0075
auxiliares, desde que estejam aptos para a realização tária, indicado pelo CD.
de tal procedimento.4 No Brasil, de acordo com a • Supervisão do ASB e ACS. u0080
legislação vigente (Lei 11.889/2008), que regula o
• Realiza tomada radiográfica. u0085
exercício profissional de técnicos em saúde bucal
(TSB) e auxiliares em saúde bucal (ASB), é obriga-
tória a presença do CD como supervisor das ações FUNÇÃO DO AUXILIAR st0025
praticadas pelos profissionais auxiliares. Após a EM SAÚDE BUCAL

regulamentação, vários avanços foram obtidos. Po- • Realizar ações de promoção de saúde e preven- p0155
u0090
de-se destacar um impacto positivo no processo de ção de doenças mediante protocolos de atenção
trabalho em saúde, tanto com relação à cooperação à saúde (famílias, grupos específicos, coletivos ou
interprofissional quanto à supervisão técnica das individuais).
atividades, o que representa uma conquista para • Desinfecção, esterilização e organização de ins- u0095
os profissionais auxiliares e a possibilidade da am- trumentais e materiais envolvidos.
pliação do acesso aos serviços odontológicos.5
• Instrumentalizar e auxiliar o CD e o TSB nas ações u0100
clínicas.
st0015 FUNÇÃO DO CIRURGIÃO DENTISTA
• Manutenção e conservação de equipamentos. u0105
u0020
p0075 • Atuação integral à saúde (promoção e proteção da • Organização de agenda clínica/atividades em campo. u0110
saúde; diagnóstico; prevenção de agravo; tratamen-
• Aproximar e integrar as ações de saúde (por exem- u0115
to; reabilitação e manutenção da saúde).
plo, estratégia de saúde da família − ESF).
u0025 • Coordenar e participar de ações coletivas voltadas
• Gerenciamento de insumos na unidade de saúde. u0120
para a promoção de saúde e a prevenção das doen-
ças bucais. • Organização e execução das atividades de saúde u0125
bucal.
u0030 • Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades re-
ferentes à saúde bucal com demais membros da • Processamento de filme radiológico. u0130
equipe envolvida (por exemplo, equipe de saúde • Preparo do paciente para atendimento. u0135
da família; equipe de saúde escolar), buscando

integração das ações de saúde multidisciplinares. FUNÇÃO DO AGENTE st0030
u0035 • Contribuir e participar da educação permanente COMUNITÁRIO DE SAÚDE

da equipe auxiliar: TSB, ASB, ACS. • Atua na atenção primária com atribuições básicas p0210
u0140
u0040 • Realizar supervisão técnica do TSB e do ASB. ampliadas ou limitadas de operatória, dependendo
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f0015 Figura 13-2 Instrução de higiene oral em uma escola pública.
de sua formação (carga horária varia de 50 a 300 Programa de Agentes Comunitários de Saúde, de 28
horas aula). Essencial na promoção de ações onde de março de 2006: “As competências globais podem
há isolamento do sistema formal de prestação de ser complementadas com diretrizes e normas da ges-
cuidados em saúde. tão local.”7 É possível prever as adequações neces-
sárias aos diversos e distintos panoramas brasileiros:
u0145 • Normalmente, é um membro da comunidade.
áreas rurais e urbanas; grandes centros e regiões do
u0150 • Realiza as visitas domiciliares com intuito de ex- interior; oferta de equipamentos e tecnologia dis-
pandir ações preventivas. ponível ou ausência de luz elétrica.
u0155 • Habilidade para organizar e promover ações pre-
Estudo realizado com cirurgiões-dentistas que p0245
ventivas e educação em saúde em grupos de es-
trabalhavam na ESF no estado do Piauí revelou uma
colares, deficientes físicos, pacientes geriátricos etc.
tendência do CD a não manter interdisciplinaridade,
u0160 • Cooperação com a equipe multidisciplinar dos isolando suas ações. A maioria dos CD entrevistados
setores de saúde, social e escolar. fazia visitas domiciliares, sem a presença da equipe,
com baixa frequência e raramente havia interação
p0240 Tanto o TSB quanto o ABS são personagens fun-
entre os membros da equipe. Com isso, abre-se uma
damentais na equipe de saúde bucal, pois realizam
lacuna nos preceitos da ESF e se mantém em aberto
ações de promoção, prevenção e recuperação em saú-
o papel da odontologia e sua participação potencial
de bucal. Participam da linha de frente para percep-
e inquestionável na ESF.8
ção, conscientização e motivação para modificações
de hábitos nocivos da comunidade assistida. Ponto Apesar de todo o avanço na legislação do TSB e p0250
interessante a destacar é a possibilidade dos profis- da aceitação dos TSB por parte dos CD, essa relação
sionais ASB e TSB promoverem capacitações para in- torna-se prejudicada pela desinformação com relação
tegrantes da comunidade em agentes comunitários de ao processo de trabalho. Os CD demonstram preo-
saúde (ACS). A presença de um agente de saúde per- cupação quanto à possibilidade de o TSB tornar-se
manente na comunidade que foi contemplada com um dentista prático e tomar seu espaço no mercado
o projeto de saúde garante a educação para a saúde de trabalho. Além do receio sobre as responsabili-
de forma continuada.6 Segundo a Portaria n° 648/ dade legais dos CD sobre as ações realizadas pelos
GM do Ministério da Saúde, que aprova a Política TSB.9 Seguindo a linha das capacitações, condição
Nacional de Atenção Básica e trata de Competências sine qua non é a necessidade de atualizações cons-
Específicas para Estratégia de Saúde da Família e do tantes dos profissionais auxiliares acompanhando
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f0020 Figura 13-3 Esterilização dos kits, etapa a ser planejada com cuidado para não inviabilizar o TRA.
os profissionais dentistas. O desenvolvimento da bom relacionamento com a comunidade (centros

expertise e do aprimoramento, dar-se-á à medida que comunitários) e, principalmente, com seus líderes,
atualizações e treinamentos específicos sejam ofer- incluindo o ambiente escolar, são condições ineren-
tados à equipe de saúde. Por exemplo: capacitações tes ao relacionamento do coordenador com toda a
em saúde da família; capacitações em saúde escolar; equipe de trabalho.
capacitações em saúde do idoso; capacitações em
saúde no ambiente hospitalar; capacitações em saúde
de gestantes (pré-natal) etc. Além das capacitações, é Perguntas b0015
necessário, no Sistema Único de Saúde, a racionaliza- 1) Para o sucesso do protocolo TRA, é necessário: o0010
p0260
ção e a expansão da divisão do trabalho (trabalho em
equipe). No Brasil, o excesso de CD na composição 2) Qual o objetivo de diversificar a equipe de trabalho? o0015
da força de trabalho tem resultado em anomalias

no processo de profissionalização da odontologia
brasileira, assim como ineficácia, em particular, na Experiência da equipe de trabalho st0035
atenção básica orientada pela ESF. Só assim será do projeto de extensão TRA UERJ
possível criar condições para alterar o panorama de
O Projeto TRA UERJ é um projeto de extensão da Fa- p0275
transição epidemiológica, experimentado pelo nosso
culdade de Odontologia da Universidade do Estado
país, hoje ainda excludente.10
do Rio de Janeiro, coordenado pelo Prof. Dr. Antônio
p0255 O desafio de integrar a equipe é papel do coor- Fernando Monnerat, desde 2008. Vem atuando em
denador, que, no caso das equipes de saúde bucal, diferentes ambientes de trabalho na região sul do
é reconhecido como CD. Nesse processo, há que se Estado do Rio de Janeiro. Três ambientes distintos fo-
pregar a cooperatividade entre os membros. Para ram contemplados nas cidades de Resende e Itatiaia:
uma liderança participativa, o perfil psicológico do a) creche infantil (crianças de 0 a 4 anos), Resende,
coordenador é fundamental. Humildade, conheci- RJ; b) ambiente rural (crianças e adultos), Resende,
mento técnico, habilidade para conciliar situações RJ; c) Centro de Estudos Odontológicos Penedo, Clí-
de divergências de opiniões técnicas e de conduta, nica de Atendimento Odontológico Urbana (crianças
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f0025 Figura 13-4 Equipe do Projeto TRA preparando o local de atendimento, em uma comunidade rural em Resende.
e adultos), Itatiaia, RJ. O Projeto de Extensão TRA A participação de educadores na creche e na escola p0285
UERJ objetivou, em primeiro plano, a implantação de rural é fundamental para a promoção da saúde na
uma equipe de trabalho em campo, fundamentada forma de educação continuada nestes ambientes es-
em ações educativas, visando alterar o perfil epide- colares. Os professores recebem formação para atuar
miológico da população atendida. O Projeto TRA com agentes educadores em saúde oral. A creche,
UERJ foi personalizado de acordo com o ambiente onde atuamos, adotou um regime de cuidados em
em questão, tanto na sua composição como nas ações saúde bucal rígido e compatível com suas rotinas de
de trabalho. atividades diárias. Eram realizadas, nesse caso, es-
covações supervisionadas diariamente, inclusive em
p0280 O levantamento epidemiológico foi fundamental crianças de 0 a 1 ano de idade. O conteúdo para a
para o conhecimento do perfil epidemiológico e capacitação dos professores e cuidadores das crian-
diagnóstico social para: 1) determinar os atores do ças deve incluir noções sobre a influência da dieta
processo; 2) definir os recursos humanos disponíveis; no processo doença cárie, além do reconhecimento
3) conhecer a estrutura física do ambiente a serem de alterações dentárias básicas para o autoexame
realizadas as ações; 4) estudar a viabilidade das mes- (presença de lesões cariosas na dentina e manchas
mas. Neste caso, os recursos financeiros foram dis- brancas no esmalte). O TRA em campo foi realizado
ponibilizados pela FAPERJ (Fundação de Apoio à Pes- na creche de forma atraumática com uma filosofia
quisa do Estado do Rio de Janeiro) por um período de de procedimento clínico “amigo da criança”. Não
24 meses. E, nos demais meses, foram patrocinados foram utilizadas quaisquer técnicas de contenção
pela Associação Centro de Estudos Odontológicos física durante os atendimentos. Os procedimentos
Penedo e pelo trabalho voluntário de profissionais clínicos foram autorizados pelos responsáveis e todos
(dentistas e técnicos). O projeto de extensão obteve, os atendimentos foram realizados no ambiente es-
inicialmente, uma bolsa de estudo para um aluno de colar. Foi oferecido a professores, cuidadores e profis-
graduação e, após avaliações anuais, dois bolsistas da sionais da cozinha atendimento clínico de acordo
UERJ foram contemplados em 2013. com a filosofia TRA.
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f0030 Figura 13-5 Manipulação do CIV pela ASB do Projeto TRA, durante atendimento em escola pública em Penedo, Itatiaia, RJ.
p0290 A característica do envolvimento dos professores Seguindo a linha de capacitações, o projeto visuali- p0300
e educadores no processo possibilita, após conhe- zou a necessidade de adequação de recursos humanos
cimento da causa, consequente auxílio no processo de saúde pública para atuação em consonância com
educativo, uma vez que a saúde pode ser explorada os preceitos do tratamento restaurador atraumático
no conteúdo didático adequado às distintas faixas em saúde pública. Atualmente, o Projeto TRA UERJ
etárias. A vantagem, nesse caso, é o ganho de quali- segue promovendo capacitações para dentistas em
dade, uma vez que os educadores são profissionais Atenção Básica e Estratégia da Saúde da Família de
na área de educação, favorecendo o aprendizado por diversos municípios do Brasil. Espera-se que a atuali-
parte das crianças e adultos envolvidos. zação e formação de profissionais e técnicos em dire-
ção a essa técnica, preconizada pela OMS, para atua-
p0295 No ambiente rural, a experiência necessita formar
ção em ambientes coletivos principalmente, possa
agentes multiplicadores em saúde, principalmente
garantir abrangência, viabilidade e sustentabilidade
líderes comunitários. A partir do engajamento dos
para o nosso projeto, multiplicando assim a filosofia
membros da comunidade, a adesão torna-se maior,
de atendimento democrático, amplo e irrestrito ao
e a fidelidade às ações em saúde pode ser alcançada.
ambiente clínico (equipamentos e tecnologia).
Quanto maior a diversidade profissional, maior o
alcance a ser proporcionado em direção à comuni-
dade assistida. Na comunidade rural em Resende Perguntas b0020
(RJ), atuamos em conjunto com profissionais de
3) Qual a composição básica da equipe de TRA? p0305
o0020
enfermagem em ações mais amplas, por exemplo:
identificação de crianças de baixo peso; coleta de 4) Quais profissionais podem estar envolvidos no processo o0025
material para exame citopatológico em mulheres; va- de trabalho do TRA e em projetos de saúde? bi0010
cinação de crianças e adultos. Além da enfermagem,
trabalhamos com agentes comunitários de saúde,
técnicos em saúde bucal, auxiliares em saúde bucal, REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
alunos de graduação da Faculdade de Odontologia 1. Frencken JE. Proyecto de atenciòn de salud bucal para refu- bib0010
da UERJ e dentistas (professores e voluntários). giados. FDI World 1992;1(2):20-1.
C0065.indd 153 22/11/14 3:44 PM

2. Frencken JE. Evolution of the ART approach: highlights and

bib0015
achievements. J Appl Oral Sci 2009;17(sp. issue):78-83.
Perguntas p0320
bib0020 3. Narvai PC, Frazão P. Saúde bucal no Brasil: muito além do 1) Para o sucesso do protocolo TRA, é necessário: p0325
o0030
céu da boca. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2008. 148 p.
bib0025 4. Jordan RA, Gaengler P, Markovic L, Zimmer S. Performance 2) Qual o objetivo de diversificar a equipe de trabalho? o0035
of atraumatic restorative treatment (ART) depending on
operator-experience. J Public Health Dent 2010 ; 70 ( 3 ) : 3) Qual a composição básica da equipe de TRA? o0040
176-80.
bib0030 5. Frazão P, Narvai PC. Lei n° 11. 889/2008: avanço ou retroces- 4) Quais profissionais podem estar envolvidos no processo o0045
so nas competências do técnico em saúde bucal? Trab Educ
de trabalho do TRA e em projetos de saúde?
Saúde 2011;9(1):109-23.
bib0035 6. Pinto, VC. Saúde bucal coletiva. 4ª ed. Editora Santos; 2000.
541p.
bib0040 7. Brasil. Ministério da Saúde. http://dtr2001.saude.gov.br/sas/ RESPOSTAS st0050
PORTARIAS/Port2006/GM/GM-648.htm.
bib0045 8. Moura MS, Ferro FEFD, Cunha NL, Netto OBS, Lima MDM,
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em um colégio gestor regional do estado do Piauí. Ciência consideração peculiaridades de determinada co-
& Saúde Coletiva 2013;18(2):471-80. munidade.
bib0050 9. Esposti CDD, Oliveira AM, Neto ETS, Zandonade E. O pro-
2. Quanto mais diversificada, melhor será a abran- o0055
cesso de trabalho do técnico em saúde bucal e suas relações
com a equipe de saúde bucal na região metropolitana da gência de ações em saúde.
Grande Vitória, Espírito Santo. Brasil. Saúde Soc. São Paulo 3. Cirurgião-dentista (CD) e auxiliar em saúde bucal o0060
2012;21(2):372-85. (ASB).
bib0055 10. Zanetti CHG, Oliveira JAA, Mendonça MHM. Divisão do tra-
balho odontológico em perspectiva: desafio de interpretar as 4. Técnico em saúde bucal (TSB), agente comunitário o0065
competências dos técnicos. Trab Educ Saúde, Rio de Janeiro de saúde (ACS), enfermeiro, professor (educação
st0045 2012;10(2):195-222. infantil e fundamental), psicólogo e médico.
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p0375
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c0070 14 Para Onde Caminha a Técnica
MARIA EDUARDA A. DUARTE • ANTONIO FERNANDO MONNERAT
OBJETIVO
u0010
p0010 • Promover integração entre o TRA e os novos materiais e equipamentos odontológicos, permitindo
que o leitor visualize interações entre técnica e novos recursos odontológicos.
p0020 TERMOS-CHAVE
u0015
p0025 CIV modificado por resina instrumental TRA u0025
u9035
u9020 equipamento móvel resina composta u9030
p0035 Este capítulo justifica-se pelo fato de que o trata- estudos foram realizados com o objetivo de testar
mento restaurador atraumático (TRA) não deve ser a eficácia do novo material e ainda compará-lo ao
afastado de uma odontologia que emprega recursos CIV de alta viscosidade, utilizado classicamente no
tecnológicos. O TRA, por se tratar de uma técnica TRA. Estes materiais exigem a utilização de um foto-
minimamente invasiva, que utiliza somente instru- polimerizador, tornando-o um procedimento a ser
mentos manuais, se destacou pela sua importância aplicado usualmente em consultório. Porém, com
no tratamento odontológico em campo. Contudo, o advento do fotopolimerizador que utiliza bateria
não se deve excluir a possibilidade de que esse tipo como fonte de energia, esse procedimento também se
de tratamento seja aplicado em consultório ou em tornou possível em atividades em campo. Por outro
outras circunstâncias que envolvam recursos inova- lado, a realização desse tipo de restauração fora do
dores e tecnológicos da odontologia. Sendo assim, consultório encontra algumas barreiras, como o fato
torna-se fundamental destacar as recentes descobertas de que a remoção de excessos de CIV modificado por
que podem envolver a técnica, assim como os futuros resina pode exigir o uso de instrumento rotatório
avanços pretendidos por crescentes pesquisas na área. em virtude de sua dureza mais elevada que o CIV de
alta viscosidade. Além disso, o controle da umidade
torna-se mais complicado fora do consultório, sem
st0015 Utilizando o CIV modificado auxílio do instrumental de sucção, podendo afetar a
por resina eficácia da restauração, assim como causar uma pos-
sível sensibilidade pós-tratamento.
p0040 O TRA se destacou a partir do sucesso de seus resul-
tados, sendo principalmente utilizado no âmbito Dülgergil et al.1 compararam estes materiais em p0045
da saúde pública. Porém, gradativamente, esse tipo dentes permanentes com uma ou mais superfícies
de tratamento foi se desenvolvendo, tanto em seus cariadas. Os resultados compreenderam avaliação da
aspectos técnicos, como em relação ao material forma anatômica, retenção, descoloração e adaptação
utilizado nas restaurações. Um desses avanços no marginal. A partir desta avaliação, foram encontradas
material restaurador é o cimento de ionômero de diferenças entre as restaurações com CIV modificado
vidro (CIV) modificado por resina. A partir da utili- por resina e as restaurações com o convencional. Todos
zação deste material nas restaurações de TRA, vários os fatores avaliados mostraram um desempenho
157
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melhor das restaurações com CIV modificado com importante seguir cuidadosamente as instruções do
resina, exceto em relação à descoloração marginal. fabricante. A literatura é controversa com relação à
eficácia dos condicionadores de dentina; contudo,
p0050 É importante destacar que deve haver uma análise
o uso desses materiais não piora a adesão do CIV.
criteriosa no planejamento do tratamento do paciente.
Como a grande maioria desse tipo de material não
Por mais que o CIV modificado por resina represente
é fabricada no Brasil, o custo acaba sendo maior,
uma evolução no aspecto de desenvolvimento de
tornando-se inviável sua utilização em grande escala
material utilizado para restauração, sua indicação
na saúde pública. São exemplos de CIV de alta vis-
deve ser bem avaliada. Isso se justifica por diversos
cosidade encapsulados: Fuji IX Capsules (GC, Alema-
fatores, como: impossibilidade de controlar correta-
nha) e Ketac Molar Aplicap. Exemplo de CIV de alta
mente a umidade do meio (sensibilidade hidrofóbica
resistência encapsulado: Riva Self Cure (SDI, Brasil).
do material), expansão tardia (pode prejudicar a lon-
Exemplo de CIV modificado por prata encapsulado:
gevidade da restauração, caso não seja levada em con-
Riva Silver (SDI, Brasil). Exemplo de CIV modificados
sideração corretamente no momento da restauração),
por resina encapsulados: Photac Fil Quick (ESPE 3M,
sensibilidade pós-tratamento, descoloração marginal
Alemanha); Equia (GC, Alemanha); RIVA Light Cure
etc. Todos os fatores devem ser observados para que
(SDI, Brasil).
a escolha do material de restauração seja adequada.
São exemplos de CIV modificados por resina: Vitro Chammas et al.2 compararam a resistência à com- p0065
Fil LC (Nova DFL, Brasil); Vitremer (ESPE 3M, Brasil); pressão (RC) dos três tipos de CIV encapsulados:
Photac Fil Quick (ESPE 3M, Alemanha); Equia (GC, convencional de alta resistência (utilizado no estudo:
Alemanha). Riva Self Cure/SDI), modificado por resina (Riva Light
Cure/SDI) e modificado por liga de prata (Riva Silver/
SDI). Os ensaios laboratoriais foram realizados com
st0020 Cápsulas que promovem melhor seis corpos de prova armazenados em recipientes
manipulação plásticos, com água destilada, mantidos numa estufa
a 37°C e ambiente com 100% de umidade por 7 dias;
p0055 A evolução dos materiais restauradores utilizados no
depois, foram realizados os testes de resistência à
TRA avança ainda para outra vertente, que são os CIV
compressão. O estudo revelou valores elevados de RC
em cápsulas. Este tipo de ionômero, que já está no
independentemente do tipo de CIV testado, porém
mercado há quase 20 anos, ainda não foi adotado
foram observados valores maiores, estatisticamente
no Brasil por causa dos custos do material. Os CIV
significativos, de RC do CIV convencional de alta
encapsulados são manipulados em máquina própria
resistência e do modificado por liga de prata, quan-
(amalgamadores), eliminando a manipulação manual
do comparados ao modificado por resina (obteve o
por parte do operador, minimizando, assim, a pos-
menor RC). Estes resultados estão diretamente rela-
sibilidade de insucesso da restauração em virtude do
cionados com a microestrutura dos CIV, uma vez que,
proporcionamento inadequado ou da manipulação
por serem manipulados mecanicamente, apresentam
não criteriosa do CIV. Erros na manipulação podem,
menor número de porosidades internas e bolhas,
inclusive, gerar porosidades internas no CIV, o que
quando comparados aos manipulados manualmente.
provoca estresse local; além disso, nessas porosida-
Além disso, os ionômeros encapsulados vêm com
des poderão se propagar trincas que, possivelmente,
um aplicador próprio, o que facilita sua inserção na
ocasionarão a fratura da restauração (Capítulo 6).
cavidade. Neste estudo, não foi detectada diferença
p0060 O CIV encapsulado possibilita a produção de estatística entre o CIV convencional de alta resistência
uma mistura homogênea do material. Se este for o e o reforçado com liga de prata, os dois apresentaram
material de escolha, ele deve ser utilizado com um resistência similar. No entanto, vale destacar que dois
condicionador de dentina específico para esse caso. aspectos limitam a indicação dos CIV reforçados com
Esse condicionador deve ser respeitado, uma vez que liga de prata: a liberação menor de flúor e o aspecto
difere do condicionador ácido convencional, pois antiestético do material (cinza-metálico opaco). Por
contém uma solução entre 10% e 14% de ácidos fim, todos os CIV testados no estudo apresentam
poliacrílico, tartárico ou maleico. Há no mercado valores de resistência à compressão superiores ao
diferentes condicionadores de dentina, por isso é preconizado pela ISO 9917 para CIV (130 MPa).
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14 • PARA ONDE CAMINHA A TÉCNICA 159
f0010 Figura 14-1 CIV encapsulado modificado por resina: Equia Fil (GC, Almanha).
f0015 Figura 14-2 CIV modificado por resina, manipulado manualmente:Vitro Fil LC (Nova DFL, Brasil).
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st0025 Por que não pensarmos na resina reproduzir a anatomia do dente em questão, que se
encontra preservada, uma vez que a lesão de cárie
composta? não a prejudicou (“cárie oculta”), apenas o esmalte
p0070 Os avanços tecnológicos e as pesquisas vêm sendo se encontra ligeiramente desmineralizado. Por outro
realizados para encontrar os materiais odontológi- lado, o uso de isolamento absoluto é uma exigência
cos com propriedades cada vez mais desenvolvidas. desse material, o que até o momento inviabiliza sua
Nesse contexto, no âmbito das resinas compostas, indicação para o TRA, necessitando ainda de pes-
surgiram as resinas de baixa contração. Este mate- quisas específicas que utilizem isolamento relativo
rial proporciona uma opção inovadora para as res- para sugerir seu uso nessa técnica.
taurações realizadas com o TRA. O CIV de alta vis-
A resina composta à base de silorano, também p0085
cosidade, utilizado no TRA convencional, sempre
considerada uma resina de baixa contração, oferece
foi considerado uma opção ideal, uma vez que pode
maior dificuldade no procedimento de polimerização
ser inserido em um único incremento, seguido de
em relação à resina composta à base de metacrilato,
pressão digital, além de possuir biocompatibilidade
por isso a indicação é a fotopolimerização por tempo
com os tecidos dentários, liberar íons fluoretos, pro-
mínimo de 40 segundos para aplicação de uma cama-
porcionar uma restauração corretamente vedada e
da de 2 mm de espessura. Além disto, a estética não é
adaptada. Porém, sempre houve um questionamento
corretamente alcançada em todos os casos com esse
em relação à longevidade do CIV convencional, uma
tipo de resina, em virtude da ainda pequena gama de
vez que sua capacidade de resistir ao desgaste super-
cores disponíveis. Porém, no caso da utilização deste
ficial e sua dureza são menores, quando comparado
material no TRA, a estética geralmente não é primor-
aos materiais restauradores convencionais.
dial, sendo ainda melhor do que a obtida com o CIV,
p0075 Desta forma, a resina de baixa contração surge que acaba não possibilitando a confecção de uma
como uma opção viável para as restaurações de TRA, correta anatomia dentária. Outro ponto importante é
uma vez que possui maior dureza e menor desgaste a exigência de um sistema adesivo próprio. Exemplos
superficial que o CIV. O diferencial desse material de resinas de baixa contração: Filtek P90 (3M ESPE,
para a resina convencional é a baixa contração de Brasil) e SDR (Dentsply, Brasil).
polimerização, o que possibilita sua utilização em
poucos incrementos ou até mesmo em um incre-
mento (assim como o CIV modificado com resina), Isolamento absoluto: em alguns st0030
podendo ser uma opção que abrange certo avanço casos pode ser útil ao TRA
tecnológico para o TRA, permitindo um atendimen-
Como dito anteriormente, uma das desvantagens de p0090
to menos prolongado (menor tempo de cadeira) e
restaurar casos de TRA com as resinas de baixa con-
mais aceitável por parte do paciente, o que é muito
tração é que o isolamento absoluto é indispensável,
importante, principalmente nos casos de crianças e
uma vez que o material resinoso deve ser inserido
pacientes que necessitam de cuidados especiais. A
com o controle total da umidade. O uso de isolamen-
consulta torna-se, assim, mais simples e agradável
to absoluto se torna, então, uma barreira em relação à
ao paciente, permanecendo dentro das propostas do
aceitação do paciente ao tratamento (principalmente,
TRA, mesmo que empregando um material diferente
no caso de crianças pequenas e pacientes especiais) e
na realização das restaurações.
também é contrário à simplicidade que a técnica do
p0080 Um destes novos sistemas citados é derivado da TRA originalmente propõe. Por isso, deve-se destacar
combinação química entre os componentes siloxa- aqui que esse tipo de procedimento pode ser mais
nos e oxiranos, o que torna possível minimizar os bem desenvolvido, principalmente no ambiente de
problemas da contração da polimerização. Segundo consultório e com paciente adultos, quando há indi-
Souza Filho et al.,3 a utilização desse tipo de material cação, porém torna-se difícil sua aplicação durante
é bem associada à técnica da matriz ou réplica oclu- o atendimento em campo, realizado principalmente
sal, que consiste na confecção de matriz de resina com TRA convencional, que permite o aumento do
acrílica incolor antes do preparo cavitário. Sendo número de consultas, principalmente por causa da
assim, essa técnica somente é usada quando se deseja simplicidade da técnica. Portanto, quando possível
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e indicado, o isolamento absoluto possibilitará a 51 restaurações (86,44%). O índice de sucesso foi

realização das restaurações com melhor controle da de 74,35% e 66,66% para isolamento absoluto e
umidade, incluindo a possibilidade de utilizar resinas relativo, respectivamente.
de baixa contração como material restaurador.
p0095 Analisando outro aspecto relacionado com a Evolução dos instrumentais st0035
questão, Bresciani et al.avaliaram em seu estudo que
Em relação aos instrumentos manuais que podem p0100
o uso de isolamento absoluto, na técnica de TRA,
ser utilizados para o TRA, durante muitos anos uti-
em restaurações classe II não foi estatisticamente
lizaram-se alguns instrumentos de Black como o
diferente do uso do isolamento relativo.4 Pesquisas
machado, o cinzel, formador de bordo cervical ou
nessa área tornam-se importantes, porque um dos
a enxada para acessar e alargar a cavidade, possibi-
aspectos significativos para a longevidade de res-
litando, assim, a utilização das colheres de dentina
taurações com o CIV é a manutenção de um campo
para a remoção do tecido cariado. Atualmente, no
livre de contaminação salivar, pois a contaminação
mercado, existe um kit clínico exclusivo para TRA, o
durante as etapas restauradoras ocasiona um padrão
Kit ART (Duflex, Brasil), desenvolvido pelo Prof. Jo
de condicionamento deficiente, interferência negativa
Frenken. O kit é composto de três tipos diferentes de
no processo de adesão do material às paredes cavitá-
escavadores (colheres de dentina), o opener, o alarga-
rias e diminuição da resistência da restauração final.4
dor e o esculpidor/removedor, conforme detalhada-
Principalmente nas restaurações de classe II que, mui-
mente apresentado no Capítulo 9. Estes instrumentos
tas vezes, se encontram em nível ou subgengivais, é
aumentam o conforto do paciente e do profissional,
importante estar atento ao controle da contaminação
reduzindo também o tempo de atendimento.
do campo operatório. O estudo de Bresciani et al.4
avaliou as restaurações classe II realizadas com TRA Segundo Aguillar et al., o uso de instrumentos p0105
em dentes decíduos após 6 meses. Foram avaliadas manuais na remoção do tecido cariado é mais bem
f0020 Figura 14-3 Instrumental desenvolvido para o TRA: Kit Art (Duflex Brasil).
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aceito pelos pacientes pediátricos em relação ao com as restaurações com esse mesmo material, no
método tradicional com uso de instrumentação qual foram incorporados diferentes agentes antimi-
rotatória.5 Os resultados do estudo mostraram que crobianos em sua composição. Com a utilização de
96,67% dos pacientes não sentiram dor (segundo a antimicrobianos incorporados ao CIV, houve redução
classificação da escala de Whaley e Wong),6 durante da microdureza do material.9
o TRA, comparado ao procedimento tradicional que
usa instrumentos rotatórios, no qual somente 46,67%
dos pacientes não sentiram dor durante o mesmo.
Uso de brocas e motores st0045
Já em relação ao comportamento dos pacientes, o Existe ainda a possibilidade de se realizar o TRA p0140
estudo mostrou, através da classificação de Frankl,7 associado ao uso de micromotor em alta ou baixa
que, durante o TRA, 96,67% dos pacientes apresenta- rotação com instrumentos rotatórios, com o obje-
ram comportamento considerado positivo e somente tivo de remover somente o esmalte (Capítulo 10),
3,33%, comportamento considerado negativo. Em para proporcionar uma abertura da cavidade em
comparação, quando observado o comportamento menos tempo e sem o incômodo promovido pelo
durante o procedimento tradicional, 90% dos pacien- instrumento manual, que, nesta etapa, é aplicado
tes apresentaram comportamento positivo, enquanto com força pelo profissional, quebrando ou desgas-
10%, comportamento negativo. tando o esmalte sobrejacente à cavidade cariada, o
que causa desconforto ao paciente infantil. Obvia-
mente, a utilização de motores só pode ocorrer em
b0015 Perguntas consultórios odontológicos ou com o auxílio de
p0110
o0010 1) Entre as inovações relacionadas com o CIV, quais as equipamento móvel com micromotor, devendo-se
que podem ser facilmente absorvidas pelo TRA? proceder de forma muito cuidadosa, com o risco de,
se o procedimento se estender para a dentina, ele
o0015 2) Por que a resina composta pode ser uma opção para o se tornará invasivo e doloroso, além de mutilador,
TRA no futuro? descaracterizando totalmente o TRA. Nesse sentido,
o TRA pode ser realizado em consultório e até mesmo
o0020 3) Qual a importância do uso de instrumentos manuais com equipamentos odontológicos móveis, tornando
específicos no TRA? assim possível o atendimento em campo utilizando
a técnica do TRA em clínica. Cabe destacar que com
st0040 Antimicrobianos o advento dos motores de baixa rotação e dos foto-
polimerizadores sem fio, o TRA poderá utilizar esses
p0130 Sabe-se que a remoção do tecido cariado com ins-
dois equipamentos em campo, o que possibilitará o
trumentos manuais está sujeita a falhas do operador
uso de materiais mais resistentes, como o CIV modi-
nos casos em que a dentina infectada não foi com-
ficado por resina. Mais estudos serão necessários para
pletamente removida, podendo assim afetar a eficácia
confirmar esta hipótese.
da restauração. Por isso, atualmente, alguns autores
estão indicando o uso de agentes antibacterianos
durante o TRA com o intuito de melhorar as pro- Equipamentos móveis st0050
priedades antibacterianas, sem afetar as propriedades
A utilização de equipamentos odontológicos por- p0145
físicas básicas do ionômero de vidro.8,9 Wadenya,
táteis também é considerada um grande avanço na
Menon e Mante10 compararam a força adesiva do
saúde bucal, contribuindo também para a evolução
tecido dentinário ao ionômero de vidro convencio-
do TRA e possibilitando que um atendimento mais
nal após diferentes tratamentos dentinários. A força
complexo seja realizado, mesmo que o paciente não
de adesão, medida após 7 dias de TRA, seguido de
tenha acesso a um consultório odontológico con-
desinfecção com clorexidina, era semelhante à das
vencional. Dois bons exemplos da utilidade deste
superfícies dentinárias não tratadas ou daquelas pre-
equipamento é o uso de instrumentos rotatórios para
paradas com a técnica convencional.
a remoção de restaurações defeituosas ou para aces-
p0135 A microdureza de superfície das restaurações com so à lesão cariosa pela técnica do TRA em ambiente
TRA com CIV convencional também foi comparada clínico (Capítulo 10).
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p0150 Uma das grandes vantagens do TRA consiste exata- locais distantes e de pacientes impossibilitados de se
mente na possibilidade de a técnica ser utilizada tanto locomover até o consultório odontológico.
na rotina de um consultório como nas ações odon-
tológicas em campo, por exemplo, em escolas ou na Conclusão st0055
casa de pacientes que estão com problemas de loco-
moção (idosos ou pacientes especiais com dificuldade A aceitação do TRA tem aumentado no Brasil, onde p0155
de coordenação motora). Esse tipo de atendimento muitos cirurgiões-dentistas já optam, em alguns

ainda é pouco explorado pelos cirurgiões-dentistas. casos, pela utilização deste método. Contudo, sua
Como exemplo, na França, estudos mostram que, utilização pode e deve ser adaptada ao consultório
em muitas cidades desenvolvidas, pouco atendi- odontológico, seja móvel ou não. Pode-se ainda pen-
mento odontológico é realizado fora das clínicas sar no TRA em campo associado ao uso de fotopoli-
tradicionais.11 Naquele local, para crianças na idade merizadores e instrumentos rotatórios para acesso à
de 6 anos, dois terços das cavidades nos elementos cavidade, uma vez que estes instrumentos já podem
dentários decíduos não são tratados, mostrando que ser encontrados no mercado em tamanho menor,
se existisse uma atuação externa ao consultório, esta sem fio e com baterias de longa duração.
proporção seria bem menor. Pesquisa realizada pelo
Haute Autorité de Santé (HAS) mostra ainda que a Perguntas b0020
população idosa tem pouco acesso ao tratamento
1) Qual o principal cuidado ao utilizar brocas esféricas o0025
p0160
odontológico e em torno de 30% a 60% necessitam
no TRA?
de tratamento restaurador. Estes pontos reforçam
que o TRA associado ao equipamento móvel pode 2) Qual a função do equipamento odontológico móvel no o0030
ser uma excelente estratégia para o atendimento em TRA? bi0010
f0025 Figura 14-4 Equipamento móvel utilizado no TRA em uma comunidade rural.
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o0080
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p0240
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c0075 15 Atendimento Odontológico
a Gestantes
MÔNICA ISRAEL
OBJETIVO
p0010
u0010 • O objetivo deste capítulo é discutir o atendimento odontológico a gestantes, abordando
as modificações físicas e psicológicas da gravidez, o uso de medicamentos, as repercussões
da gestação na cavidade oral e o tratamento odontológico.
p0020 TERMOS-CHAVE
p0025
u0015 Cárie doença periodontal TRA u9025
u9035
u9020 cuidados orais gestante u9030
p0035 A gestante é considerada uma paciente com neces- estrogênio, progesterona e gonadotrofina coriônica.
sidade especial por causa das alterações fisiológicas Estes hormônios são essenciais para a continuidade
e psíquicas que apresenta. Deve-se destacar o fato de do desenvolvimento do feto.1,2
a gravidez ser um estado fisiológico, e não patológi-
Durante a gravidez, a frequência cardíaca aumenta. p0050
co. Tanto a gestante como o feto são naturalmente
Observam-se picos de 30% a 50% acima do regis-
vulneráveis a todo tipo de interferência externa. Des-
trado no estado não gestacional, principalmente a
ta forma, o cirurgião-dentista deve estar ciente das
partir do segundo trimestre. Com o desenvolvimento
modificações presentes e das que poderão advir em
acentuado do útero, a partir do terceiro trimestre,
virtude de medicações que estejam sendo usadas,
poderá ocorrer compressão da veia cava quando a
assim como do acompanhamento médico, da neces-
gestante estiver em posição supina. Por causa disso, o
sidade, do risco e do melhor momento para o aten-
retorno venoso ficará prejudicado, podendo gerar, em
dimento das gestantes.
alguns casos, uma síncope. A pressão arterial, princi-
palmente no que se refere à pressão diastólica, tende
st0015 Repercussões da gravidez a cair. Esta queda manifesta-se desde fases precoces e
prolonga-se pelos dois primeiros trimestres, havendo
sobre o organismo materno discreto aumento dos valores no último trimestre,
p0040 O aumento da secreção de hormônios e o crescimen- aproximando-se, assim, dos valores pré-gravídicos.
to do feto induzem várias modificações sistêmicas, A queda da pressão arterial deve-se, principalmente,
locais, fisiológicas e físicas na gestante. As princi- à diminuição da resistência periférica ocasionada
pais alterações que ocorrem podem ser atribuídas pela ampliação do leito vascular e pelo relaxamento
às modificações endócrinas, cardiovasculares, res- do tônus vascular, refletindo a tendência geral de
piratórias, hematológicas e psicológicas.1 vasodilatação.1,2
p0045 Com relação às alterações endócrinas durante a ges- Nota-se também aumento da ventilação pulmo- p0055
tação, a placenta irá secretar grandes quantidades de nar. Consequentemente, eleva-se a concentração de
167
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f0015 Figura 15-1
oxigênio alveolar e arterial, facilitando o escape de Medicamentos durante a gestação st0020

gás carbônico do feto até o alvéolo materno. Em
qualquer estágio da gravidez, a quantidade de oxi- Como a barreira placentária não é plenamente efeti- p0070
gênio disponível excede as necessidades orgânicas.2 va na filtração de fármacos, deve-se levar sempre em
conta que aomedicar a mãe, medica-se também o
p0060 Na gestação, a demanda por ferro é maior, sendo feto. Qualquer medicamento ou substância química
frequente gestantes apresentarem anemia por falta administrada à mãe é capaz de cruzar a placenta em
desse elemento. Em relação aos leucócitos, observa-se, algumas proporções, a menos que seja destruída ou
caracteristicamente, leucocitose durante a gravidez, alterada durante a passagem. O transporte placen-
que ocorre principalmente devido ao aumento dos tário de substratos maternos para o feto e de subs-
neutrófilos. Este aumento inicia-se ao redor da sexta tâncias deste para a mãe é estabelecido ao redor da
semana e atinge valores máximos perto da trigésima quinta semana de vida intrauterina. As substâncias
semana.2 de baixo peso molecular difundem-se livremente
através da placenta, guiadas pelo gradiente de con-
p0065 A gestante apresenta muitas manifestações que
centração.3
podem ser atribuídas ao sistema nervoso central ou
neurovegetativo: distúrbios passageiros nas funções Os efeitos teratogênicos dos medicamentos são p0075
motoras, sensitivas ou mentais, como tremores, con- mais notados como malformações anatômicas. Tais
traturas, convulsões, hiperêmese, parestesias, hipoto- efeitos estão relacionados com a dose e a época
nia gastrointestinal e vesical, alterações vasomotoras. em que foram administrados. O feto apresenta ris-
Bastante significativas são as oscilações de humor co maior durante o primeiro trimestre de gestação,
representadas por fases de bem-estar intercaladas embora seja possível que os medicamentos e os
por demonstrações de sensibilidade exacerbada ou agentes químicos provoquem efeitos sobre o feto
aumento da irritabilidade.2 em outros períodos da gestação.2,3
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15 • ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO A GESTANTES 169
p0080 Os medicamentos podem afetar os tecidos mater- paciente se ela está grávida. A possibilidade de gravi-
nos produzindo efeitos indiretos no feto ou podem dez deve ser questionada por causa do perigo de abor-
ter efeito direto nas células do embrião, o que to ou teratogenia, principalmente durante o primeiro
provoca anormalidades específicas. Podem ainda trimestre.5 Existem alguns sinais e sintomas clínicos
afetar a nutrição do feto, interferindo na passagem que sugerem gestação:
de nutrientes através da placenta. As alterações no • náuseas e vômitos; u0020
metabolismo da placenta influenciam o desenvolvi-
• sialorreia; u0025
mento do feto, pois a integridade placentária é um
determinante do crescimento fetal.3 • pigmentação cutânea (face, aréolas e mamilos); u0030
• aumento de volume abdominal; u0035

p0085 A administração de medicamentos a gestantes
representa um problema bastante complexo. Não • amenorreia. u0040
somente os mecanismos farmacológicos maternos

devem ser levados em consideração quando o medi- Alterações na cavidade oral st0030
camento é prescrito, devemos também nos lembrar de ATIVIDADE CARIOGÊNICA st0035

que o feto pode ser prejudicado pelo medicamento.3
Antigamente, costumava-se relacionar o período da p0140
p0090 Apesar de não haver evidências indicando quais- gravidez com uma maior incidência de cáries. Acre-
quer problemas maternos ou fetais com relação à ditava-se que haveria maior suscetibilidade à cárie
lidocaína e à penicilina, o uso de qualquer medica- em virtude do desvio de sais de cálcio, porém não
mento pela gestante deve ser evitado. Nos casos de há comprovações científicas a respeito dessa teoria.
necessidade, esses agentes devem ser usados cuida- Além disso, sabe-se que, nesta fase, não há alterações
dosamente.3,4 da dentina, como a remoção de cálcio. Por isso, o
dito popular “perde-se um dente a cada gravidez”
p0095 Antes de prescrever qualquer medicamento ou
não pode ser comprovado.1
executar o tratamento, o cirurgião-dentista deve
consultar o médico da paciente. No caso de a pres- Quanto à microbiota, não há aumento de sua pato- p0145
crição ser feita, é melhor fazê-la durante o período do genicidade, o que ocorre é aumento da quantidade de
segundo trimestre de gestação. O risco que a gestante placa por causa do descuido da gestante em relação à
e o feto correm deve ser avaliado constantemente em sua higiene oral, fato relacionado com a ansiedade e
relação aos benefícios do tratamento.3 demais preocupações desta fase. Além disso, estudos
demonstraram que as gestantes apresentam tendência
p0100 A tetraciclina e seus derivados não devem ser pres-
a se alimentar com doces, o que estaria diretamente
critos à gestante, pois tais medicamentos têm a capa-
relacionado com o fator emocional.2
cidade de atravessar a barreira placentária, formando
depósitos nos ossos e dentes, causando pigmentação Observa-se também durante a gravidez uma p0150
dentária intrínseca.3 mudança na composição da saliva, havendo menor
concentração de sódio e diminuição do pH e aumen-
p0105 É importante que se obedeça ao seguinte princípio
to dos níveis de potássio, proteínas e estrogênio. O
no caso de pacientes grávidas: usar a menor dose
estrogênio presente na saliva aumenta a proliferação e
efetiva, pelo menor tempo possível; evitar sessões
a descamação da mucosa oral, assim como o nível do
clínicas demoradas e estressantes; orientar a paciente
fluido crevicular subgengival. As células que sofrem
sobre sua condição, não aumentando os medos e
descamação atuam como nutriente, favorecendo um
preconceitos que acompanham seu estado atual.2,3
ambiente de crescimento bacteriano e o desenvolvi-
mento de lesões cariosas.1
st0025 Anamnese
p0110 Uma anamnese bem feita é de suma importância EROSÃO DENTÁRIA st0040
no atendimento de qualquer paciente, uma vez que A erosão dentária pode ser definida como a perda p0155
é por meio dela que se obtém mais informações da estrutura dentária causada por uma reação quí-
sobre a paciente e o seu estado de saúde. Durante a mica, diferentemente da cárie que ocorre também
anamnese, entre outras perguntas, deve-se indagar à por uma reação química contudo provocada por
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microrganismos.6 O enjoo matinal é comum na ges- Nas últimas décadas, a doença periodontal da p0175
tante, principalmente no primeiro trimestre, sendo gestante vem sendo associada ao parto prematuro
muitas vezes acompanhado por regurgitação. Os e ao baixo peso do bebê ao nascimento, sem uma
ácidos gástricos podem contribuir para a erosão den- explicação clara, até o momento, para tal fenômeno.1
tária. A gestante com regurgitação frequente deve ser
orientada a realizar bochecho com uma solução que
contenha bicarbonato de sódio imediatamente após CRESCIMENTO GENGIVAL st0050
o vômito para neutralizar os ácidos.1 Durante a gravidez, o crescimento gengival pode ser p0180
marginal e generalizado ou ocorrer como verdadeira
hiperplasia.
st0045 DOENÇA GENGIVAL NA GRAVIDEZ
A incidência de crescimento gengival marginal, p0185
p0160 A gravidez por si só não causa gengivite.4 A gengivite
durante a gravidez, tem sido reportada entre 60% e
na gravidez é causada pela placa bacteriana, da mes-
70%.4 Ele resulta do agravamento de uma inflamação
ma forma que em mulheres não grávidas. A gestação
prévia. Entretanto, o crescimento gengival não ocorre
apenas acentua a resposta gengival à placa e modifica
sem evidência clínica de irritação local. A gravidez
o quadro clínico resultante. Não ocorrem mudanças
não é a causa desta condição: a alteração do metabo-
notáveis na gengiva durante a gravidez na ausência
lismo dos tecidos, durante a gravidez, acentua a res-
de irritantes locais. A gengiva é um órgão-alvo para
posta aos irritantes locais. O quadro clínico varia de
os hormônios sexuais femininos. O efeito da gravidez
maneira considerável. O crescimento normalmente
sobre a resposta gengival a irritantes locais é expli-
é generalizado e tende a ser mais proeminente na
cado em base hormonal. Existe aumento acentuado
região interproximal do que nas superfícies vestibular
de estrogênio e progesterona durante a gravidez e
e lingual. A gengiva afetada apresenta cor verme-
redução após o parto. A gravidade da gengivite varia
lho-viva ou carmim, é macia e friável, com uma
com os níveis hormonais durante a gravidez. O agra-
superfície lisa e brilhante. O sangramento se dá de
vamento da gengivite é atribuído, principalmente, ao
maneira espontânea ou por ligeiro estímulo.
aumento dos níveis de progesterona, o que produz
dilatação e tortuosidade na microvascularização gen- O chamado tumor gravídico, também conhecido p0190
gival, estase circulatória e aumenta a suscetibilidade como granuloma gravídico, consiste em um granu-
à irritação mecânica, que favorecem o vazamento de loma piogênico gengival que ocorre na gravidez, aco-
fluido para os tecidos perivasculares. metendo 1% a 5% das gestantes.1 Ele pode ser encon-
trado no início da gestação, porém a sua incidência
p0165 Os problemas com a gengivite começam por volta
aumenta a partir do sétimo mês. Ele está associado
do segundo ou terceiro mês de gestação. As pacientes
ao aumento dos níveis de estrogênio e progestero-
com uma leve gengivite crônica, que antes da gravidez
na. O tumor gravídico, assim como um granuloma
não chamava a atenção, conscientizam-se da altera-
piogênico, é uma resposta tecidual exuberante fren-
ção gengival, porque áreas previamente inflamadas
te a uma irritação local.6 Apresenta-se clinicamente
tornam-se excessivamente aumentadas e edemacia-
como uma massa plana ou lobulada, pediculada,
das e com coloração mais evidente. As pacientes que
de sangramento fácil, de coloração vermelho-viva,
apresentavam um leve sangramento gengival antes
indolor, com crescimento rápido e localiza-se prefe-
da gravidez ficam preocupadas com o aumento da
rencialmente na região da gengiva superior-anterior
tendência ao sangramento.2
que emerge na gengiva marginal (Fig. 15-2). O seu
p0170 Dizer que a incidência de gengivite aumenta tratamento consiste em orientação da gestante sobre
durante a gravidez não corresponde à realidade, uma a condição e instrução de higiene oral. A remoção
vez que o estado gestacional afeta áreas previamen- cirúrgica do tumor gravídico não é indicada por três
te inflamadas; a gestação não promove inflamação motivos: 1) o tumor gravídico geralmente surge no
em gengiva saudável. Impressões pelo paciente de terceiro trimestre, e o momento ideal de intervenção
aumento deste tipo de inflamação podem ocorrer cirúrgica em uma gestante, quando necessário, é o
pelo agravamento de áreas previamente inflamadas segundo trimestre, pois desta forma não há possibi-
e que até aquele momento não eram percebidas. lidade de intervenção na embriogênese (primeiro
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uso de qualquer um deles. Se houver necessidade de

prescrever algum medicamento, o obstetra deve ser
previamente consultado.1
Com relação à confecção de radiografias durante a p0210
gravidez, não há qualquer contraindicação se a radio-
grafia for realizada dentro dos padrões de segurança
(avental de chumbo).5 A irradiação fetal, durante
um exame periapical completo, realizado dentro dos
padrões de segurança, com filmes rápidos e doses
mínimas eficazes, é menor que a radiação back ground,
isto é, a radiação natural que recebemos todos os
dias. As radiografias durante o período gestacional
devem ser apenas aquelas extremamente necessárias
e indicadas para procedimentos diagnósticos e/ou
f0010 Figura 15-2 Tumor gravídico em paciente no sétimo mês de gestação.
terapêuticos. Deve-se explicar à gestante que a expo-
sição a ser realizada não causará danos ao bebê e
que o exame só foi solicitado porque é de grande
trimestre) ou risco de um parto prematuro desenca-
importância diagnóstica ou terapêutica. Mas, mesmo
deado por estresse (terceiro trimestre); 2) o tumor
assim, se a paciente se recusar a fazer a radiografia,
gravídico está relacionado com alterações hormonais
ela não deve ser contrariada.
sendo, portanto, muito frequente a recidiva após a
remoção cirúrgica; 3) como o tumor gravídico está O atendimento da gestante deve se concentrar p0215
relacionado com as alterações hormonais da gravi- na profilaxia, nos tratamentos de emergência e na
dez, existe a possibilidade de remissão espontânea superação de mitos e crenças acerca do tratamento
(lesões pequenas) após o parto e o restabelecimento odontológico durante a gravidez. O plano de trata-
dos níveis hormonais.6 mento deve se adequar às necessidades da paciente e
levar em consideração o período de gravidez.
st0055 TRATAMENTO E CUIDADOS
ODONTOLÓGICOS Durante o primeiro trimestre (1 a 12 semanas), há p0220
um grande risco de aborto espontâneo e de influên-
p0195 O cirurgião-dentista deve ter em mente ao atender
cias teratogênicas. Um procedimento odontológico
uma gestante que a gravidez não é uma condição
realizado próximo a um aborto espontâneo pode ser
patológica, e sim um estado fisiológico que necessita
entendido de forma inequívoca como o causador
de cuidados especiais para que sejam evitadas lesões
de tal evento. Por isso, não se deve prescrever quais-
no feto ou complicações no estado de saúde da mãe.4
quer medicamentos neste período, assim como não
p0200 O primeiro passo consiste na realização de uma se deve realizar procedimentos cruentos ou estres-
boa anamnese para se conhecer melhor a paciente e santes. Como este período é crítico, se possível, só
sua gestação. As principais preocupações em relação realizar tratamentos emergenciais. A paciente pode
à paciente grávida, durante o tratamento odontoló- ser agendada para uma consulta de orientação sobre
gico, são o uso de medicamentos e a realização de os cuidados que deve ter com a saúde oral, possíveis
radiografias.1 modificações durante o período gestacional e como
se prevenir de possíveis problemas odontológicos que
p0205 O uso de medicamentos durante a gravidez deve
podem advir destas modificações.1
ser evitado, especialmente, durante o primeiro trimes-
tre, quando está ocorrendo a maior parte da organo- No início do segundo trimestre (13-24 semanas), p0225
gênese. Os principais problemas dos medicamentos recomenda-se a realização de uma profilaxia dentária.
estão relacionados com a ação teratogênica de alguns Tratamentos inadiáveis, como o controle de cárie,
e a depressão respiratória provocada por outros. Há poderão ser realizados no final do segundo trimestre.
uma lista de medicamentos considerados seguros Tratamentos eletivos não devem ser realizados.2 O
para a gestante, mas, se possível, deve-se evitar o segundo trimestre representa o momento em que
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o tratamento odontológico pode ser realizado com ocorre, porque a remoção do tecido cariado é feita
menos preocupação, uma vez que a organogênese apenas com instrumentos manuais.
fetal já se completou. A posição de atendimento da
gestante é importante. Conforme o útero se expan-
de, com o crescimento do feto e da placenta, ele
Perguntas b0015
passa a pressionar a veia cava, a femoral e a aorta. 1) Qual o melhor momento durante a gestação para o p0270
o0010
Quando a gestante é acomodada na posição supina atendimento odontológico? Por quê?
para a realização de procedimentos odontológicos,
o peso do útero gravídico pode impedir a chegada 2) Como se apresenta clinicamente o tumor gravídico? o0015
de sangue nestes vasos maiores e causar a síndrome

3) Por que o tumor gravídico, ao contrário do granuloma o0020
da hipotensão supina, com episódio de lipotímia ou
piogênico, não deve ser removido cirurgicamente?
síncope. Para se evitar esta situação, a consulta deverá
ter duração curta e a paciente deve ser atendida com 4) A gestante pode ser submetida a radiografias periapicais o0025
a cadeira elevada.1 sem risco? bi0010
p0230 No terceiro trimestre (25-40 semanas), não se

recomenda qualquer procedimento, devendo o tra- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
tamento ser adiado até o período pós-parto. 1. Hemalatha VT, et al. Considerations in pregnancy − A critical bib0010
review on the oral care. Journal of Clinical and Diagnostic
p0235 A gestante, frequentemente, muda seus hábitos,
Research 2013;7(5):948-53.
passa a consumir mais doces, a se alimentar com mais 2. SONIS, FAZIO, FANG. Princípios e Prática de Medicina Oral. bib0015
frequência e diminui os cuidados com a higiene oral, 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996.
uma vez que sua atenção está voltada para o bebê. 3. Freitas JR. Terapêutica odontológica. Rio de Janeiro: Editora bib0020
Isto pode favorecer a doença periodontal e a cárie, Pedro Primeiro; 1997.
quando associadas a alterações fisiológicas. Para que 4. Steinberg BJ. Oral health and dental care during pregnancy. bib0025
Dent Clin N Am 2013;57:195-210.
isso não ocorra, o profissional deverá:
5. Scully C. Medicina oral e maxilofacial. 2 ª ed. Rio de Janeiro: bib0030
u0045 • Orientar a paciente para que evite comer fora de Elsevier; 2009.
hora. 6. Neville BW, et al. Patologia oral & maxilofacial. 3ª ed. Rio de bib0035
Janeiro: Elsevier; 2009. st0070
u0050 • Desestimular o consumo excessivo de doces.
u0055 • Dar instruções de higiene oral à paciente, para que
ela continue fazendo uma boa escovação e usando Perguntas p0295
o fio dental.
1) Qual o melhor momento durante a gestação para o p0300
o0030
u0060 • Incentivar a ida ao consultório pelo menos uma atendimento odontológico? Por quê?
vez durante a gestação, de preferência durante o
segundo trimestre. 2) Como se apresenta clinicamente o tumor gravídico? o0035
u0065 • Esclarecer as possíveis dúvidas em relação à con-

3) Por que o tumor gravídico, ao contrário do granuloma o0040
duta odontológica, medicamentos prescritos ou
piogênico, não deve ser removido cirurgicamente?
radiografias necessárias.
4) A gestante pode ser submetida a radiografias periapicais o0045
st0060 TRA e gestação sem risco?
p0265 Problemas que ocorrem com as gestantes submetidas

a restaurações convencionais, por exemplo, síncopes RESPOSTAS st0075
ou lipotimias, dormência nas pernas ou desconforto 1. O segundo trimestre representa o momento em o0050
p0325
lombar, podem ser evitados com o TRA, porque neste que o tratamento odontológico pode ser reali-
tipo de tratamento o tempo de execução é menor. zado com menor preocupação; uma vez que a
Outro fator que leva os profissionais a adiar o tra- organogênese fetal já se completou, a chance de
tamento odontológico da gestante é a necessidade aborto espontâneo é menor do que no primeiro
de aplicação de anestésicos, o que com o TRA não trimestre e não existe a possibilidade do estresse
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do atendimento causar um parto prematuro, o que risco de um parto prematuro desencadeado por
poderia acontecer no terceiro trimestre. estresse (terceiro trimestre); 2) o tumor gravídico
o0055 2. O tumor gravídico apresenta-se clinicamente está relacionado com alterações hormonais, sen-
como uma massa plana ou lobulada, pediculada, do, portanto, muito frequente a recidiva após a
de sangramento fácil, de coloração vermelho-viva, remoção cirúrgica; 3) como o tumor gravídico está
indolor, com crescimento rápido e localizado relacionado com as alterações hormonais da gravi-
preferencialmente na gengiva superior-anterior dez existe a possibilidade de remissão espontânea
emergindo na gengiva marginal. (lesões pequenas) após o parto e restabelecimento
dos níveis hormonais.
o0060 3. A remoção cirúrgica do tumor gravídico não
está indicada por três motivos: 1) o tumor gra- 4. Não há qualquer contraindicação à realização de o0065
vídico geralmente surge no terceiro trimestre, e o radiografia, desde que esta seja realizada dentro
momento ideal de intervenção cirúrgica em uma dos padrões de segurança. Devem ser realizadas
gestante, quando necessário, é o segundo trimes- apenas aquelas consideradas extremamente neces-
tre, pois desta forma não há possibilidade de inter- sárias e indicadas para procedimentos diagnós-
venção na embriogênese (primeiro trimestre) ou ticos e/ou terapêuticos.
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p0350
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c0080 16 Cardiopatas
MARIA ELIZA BARBOSA RAMOS
OBJETIVO
u0065
p0065 • Este capítulo apresenta as principais características dos pacientes especiais, destacando os indivíduos
cardiopatas e a utilização da técnica do TRA.
p0075 TERMOS-CHAVE
u0070
p0080 Cardiopatas odontologia u0025
u0020 paciente especial TRA u0030
st0015 Pacientes especiais Os seres humanos têm medo do desconhecido p0100

e do diferente e, frente a este fato, reagem com dis-
p0090 Pacientes especiais são todos aqueles que se desviam criminação. Essa realidade não é exclusiva de pes-
da normalidade e, portanto, necessitam de algum soas leigas, mesmo pessoas que conhecem o per-
tipo de cuidado especial, seja por suas dificuldades fil desses pacientes se deparam com uma barreira
intelectuais e/ou motoras, seja por necessitarem de ideológica anteriormente preconizada. Pacientes com
aparelhamentos e materiais odontológicos diferen- necessidades especiais estão cada vez mais presentes
ciados. Usualmente, o primeiro diagnóstico é feito na prática diária do cirurgião-dentista, em virtude,
pelo pediatra, neurologista ou clínico. Nas camadas principalmente, do aumento da expectativa de vida.
sociais menos privilegiadas, contudo, na maioria Porém, os profissionais ainda encontram dificuldades
das vezes, este diagnóstico é tardio, atrasando a pos- de atender esses pacientes. A presença desses indiví-
sibilidade de o paciente ter acesso a um ensino mais duos no consultório exige adequações ergonômicas
eficiente. adequadas às suas limitações, além de qualificação
p0095 Há séculos a sociedade encontra dificuldades em do cirurgião-dentista.
lidar com pacientes portadores de necessidades espe- A odontologia deveria ser um ramo especializado p0105
ciais, por estes apresentarem problemas físicos, menda medicina, pois se deve encarar o paciente como
tais, sociais, sensoriais, neurológicos e emocionais. um todo e não apenas um portador de dentes,
Essas dificuldades são frutos do legado histórico e como ocorre frequentemente. A boca, muitas vezes,
da falta de informação, gerando preconceito e des- é o local de lesões que nada mais são do que manifes-
preparo da sociedade para atendê-los. Até mesmo nas tações de doenças sistêmicas, infecciosas, metabó-
universidades esta realidade ainda prevalece. A maio- licas, degenerativas e/ou endócrinas. Encontram-se
ria das faculdades de odontologia não contempla, também reflexos de doenças psíquicas que se materia-
ainda, em seu currículo, conteúdos que preparem, lizam através das articulações, como, por exemplo, o
adequadamente, os futuros profissionais da área para bruxismo.
lidar com essa parcela da população, que corresponde
a 10% da população mundial, originando inaptidão Para atender o paciente especial é necessário que p0110
e preconceito no atendimento desses pacientes. o dentista seja basicamente um clínico geral, tenha
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conhecimentos médicos e se atualize constantemente. A maioria dos recém-nascidos afetados pertence ao

O tratamento pode ser realizado com a colaboração do grupo de lactentes a termo, de tamanho apropriado
paciente, quando possível, ou por métodos de conten- e oriundos de gestações normais. Cerca de 30% dos
ção, frequentemente utilizados em odontopediatria. lactentes com lesões cardíacas apresentam malfor-
mações extracardíacas, que também influenciam sua
taxa de morbidade e mortalidade.
b0015 Perguntas
A herança na maioria dos pacientes é multifatorial. O p0140
o0010
p0115 1. Quem pode ser considerado paciente especial?
risco de recorrência de cardiopatia congênita no irmão
o0015 2. As faculdades de odontologia preparam o futuro profis- de uma criança afetada varia de 2% a 4 %. O risco é
sional para tratar de pacientes especiais? maior para o filho de uma pessoa com cardiopatia
congênita: neste caso, o risco eleva-se para 4% a 5%.
st0020 Por que o paciente cardiopata CARACTERÍSTICAS GERAIS st0030
é especial para a odontologia? As cardiopatias podem ocorrer em virtude de uma p0145
st0025 INCIDÊNCIA NA POPULAÇÃO combinação de causas genéticas ou ambientais.

Podem ser cardiopatias congênitas de origem gené-
p0130 Pacientes portadores de doenças cardíacas constituem
tica, como é o caso da síndrome de Down, ou adqui-
parte significativa da população em geral. Em um
ridas, como a decorrente da rubéola materna. As
estudo epidemiológico realizado em uma cidade de
enfermidades adquiridas, como febre reumática ou
São Paulo observou-se que 30,3% desta população
aterosclerose, podem encerrar predisposições genéti-
apresentava cardiopatias. Outro estudo, desenvol-
cas ou advir de doenças sistêmicas que influenciam
vido em Niterói (Estado do Rio de Janeiro) relatou
direta ou indiretamente o coração ou os vasos. Meta-
a prevalência de 22,48% de pacientes portadores
de dos defeitos cardíacos congênitos é insignificante,
de problemas cardiovasculares. E após a avaliação de
mas o resto pode resultar em morte ou incapacidade
2.000 pacientes submetidos a tratamento odonto-
do lactente. Defeitos como pequenas comunicações
lógico em um pronto-socorro no Rio de Janeiro,
interventriculares (CIV) e válvulas aórticas bicúspides
observou-se uma frequência de 29,3% de pacientes
causam pouca ou nenhuma incapacidade, mas os
com alterações cardiovasculares, seguidos de
sopros ou cliques associados despertam preocupação
13,2% com alterações psíquicas e 9,4% com cardio-
intensa nos pais.
patias. Em relação às crianças, um estudo realizado
em um ambulatório de pediatria no Rio de Janeiro Os comprometimentos cardíacos adquiridos p0150
comprovou que 44,9% das crianças avaliadas tinham de maior envolvimento com a odontologia são a
algum comprometimento médico e, entre estas, 6,7% febre reumática (FR) e a endocardite infecciosa (EI).
eram pacientes com alterações cardíacas. A febre reumática era muito comum nos Estados
Unidos nas décadas de 1960 e 1970, mas observou-se
p0135 As cardiopatias congênitas são a principal causa de
o seu declínio a partir de 1980. Nos países subdesen-
doença cardiovascular infantil. Acometem aproxima-
volvidos, esta doença continua sendo muito comum
damente oito de cada 1.000 bebês. Se arritmias con-
até os dias de hoje.
gênitas forem incluídas, a proporção é de 1:100. São
um pouco mais comuns em prematuros e mais ainda A febre reumática (FR) e a cardiopatia reumática p0155
em fetos. A maioria dessas lesões ocorre entre 18 e crônica (CRC) são complicações não supurativas
50 dias de gestação. Ao nascimento, a comunicação da faringoamigdalite, causada pelo estreptococo
interventricular (CIV) é a lesão mais comum, seguida beta-hemolítico do grupo A (EBGA) e decorrem de
em ordem decrescente de frequência pela persistência resposta imune tardia a esta infecção, em populações
do canal arterial (PCA), tetralogia de Fallot, comu- geneticamente predispostas. O diagnóstico baseia-se
nicação interatrial, coarctação da aorta, transposição nos criterios de Jones, que consistem em artrite, cardi-
das grandes artérias, defeitos do canal atrioventricular te, coreia, eritema marginado e nódulos subcutâneos.
14,15
e heterotaxias. As lesões restantes representam, cada A cardite é um achado comum na febre reumática
uma, 1% a 4% dos defeitos cardíacos congênitos. aguda e observa-se pancardite, inflamação nas vál-
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16 • CARDIOPATAS 177
vulas, pericárdio e miocárdio; taquicardia superior da mastigação, o que torna estes pacientes mais sus-
à esperada pela febre; sopro novo de insuficiência cetíveis a desenvolver a EI. Cerca de 40% dos casos
mitral ou aórtica; sopro mesodiastólico de Carey de EI têm sua etiologia em fatores da cavidade bucal.
Coombs e insuficiência cardíaca. A cardiopatia reu- Isso justifica a importância do conhecimento da EI
mática crônica produz lesões específicas: insuficiên- pela odontologia, já que muitos desses microrganis-
cia e/ou estenose, mitral e/ou aórtica. Raramente, a mos compõem a microbiota bucal.
válvula tricúspide está envolvida. Não se tem conhe-
Há muitos anos que a American Heart Association p0170
cimento do envolvimento da válvula pulmonar e de
(AHA) sugere diferentes regimes de profilaxia antibió-
estenose aórtica pura ou dominante.
tica a fim de prevenir a EI, quando o paciente é subme-
p0160 A endocardite infecciosa (EI) é uma doença rara, tido a procedimentos odontológicos, gastrointestinais
sendo estimados 0,3 casos por 100.000 habitantes, e geniturinários invasivos e é considerado suscetível à
com aumento da incidência para 6,2 casos por doença. Em 1997, a AHA publicou um protocolo em
100.000 habitantes na presença de febre reumática, que apresentava a classificação do risco das condições
mas pode ser fatal, quando acomete pacientes com cardíacas, divididas em alto, moderado e baixo. Além
condições cardíacas que os tornam mais suscetíveis. disso, considerava que a maioria dos casos de EI não
Trata-se de uma alteração inflamatória exsudativa era decorrente de procedimentos invasivos, mas de epi-
e proliferativa do endocárdio que se inicia pela sódios aleatórios de bacteremia transitória causada por
deposição de plaquetas e fibrina e, posteriormente, hábitos rotineiros de higiene bucal, como a escovação,
é colonizada por bactérias ou outros tipos de micro- o uso de fio dental ou até mesmo por meio da mastiga-
rganismos. Pode ser considerada uma infecção aguda ção. Em 2007, a AHA reavaliou o protocolo de 1997
ou crônica do endocárdio, que atinge as válvulas e modificações foram propostas, como a redução dos
e as superfícies internas das cavidades cardíacas. grupos de risco da doença, a importância de explicar
Provoca vegetações no endocárdio, geralmente envol- aos pacientes o porquê dessas mudanças, os tipos de
vendo uma válvula ou defeito septal ou endocárdio condições cardíacas que realmente representam risco
mural. Pode ocorrer também em próteses valvulares para a EI e quais procedimentos odontológicos que
e remendos cardíacos, sendo geralmente causada propiciam a bacteremia transitória.
por bactérias, fungos, riquétsias, clamídias e vírus.
As novas recomendações da AHA (2007) sugerem p0175
Os microrganismos causadores da EI em mais de
que a profilaxia antibiótica deve ser considerada ape-
60% dos pacientes com hemocultura positiva são
nas nos portadores de condições cardíacas considera-
estreptococos,12 sendo que os Streptococcus do grupo
das de alto risco para a EI, que podem ser visualizadas
viridans representam 50%, especialmente Streptococcus
no Quadro 16-1.
sanguis, mitior e mutans.24 Frequentemente atinge a
faixa etária de 4 a 10 anos, sendo sua letalidade, antes
do uso dos antibióticos, muito grande (próxima a CORRELAÇÃO DAS CARDIOPATIAS st0035
100%). Atualmente, com a evolução da farmacologia, COM A ODONTOLOGIA

os índices de letalidade baixaram para 20% a 40%. Vale ressaltar que a cardiopatia tem repercussão p0180
na odontologia, principalmente por causa da alta
p0165 O principal grupo de risco para EI são as crianças
possibilidade de desenvolvimento da endocardite
portadoras de cardiopatias congênitas ou adqui-
infecciosa em decorrência de fatores bucais.43 Os
ridas. Hallett et al. observaram que crianças com
fatores que predispõem a andocardite infecciosa são a
cardiopatias congênitas precisam de cuidados espe-
presença de lesões cardíacas congênitas ou adquiridas
ciais em relação à saúde bucal, por causa do grande
e a existência de focos sépticos no organismo.39
risco de desenvolverem EI a partir de infecções de
origem na cavidade bucal. Estudos relatam que a EI A mais recente proposta da Associação Americana p0185
em adolescentes é mais agressiva que em adultos e do Coração (2007) é de que a profilaxia antibiótica
justificam isso pela patogenicidade das bactérias, que da EI seja realizada somente antes dos procedimentos
são encontradas em maior número nos jovens. A odontológicos que envolvem manipulação do tecido
má higiene bucal pode dar origem a bacteremias em gengival, periapical e perfuração da mucosa bucal,
condições fisiológicas normais, como o simples ato para os pacientes com condições cardíacas de alto risco
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t0010 QUADRO 16-1 Condições Cardíacas bióticos utilizados, dosagem e momento de adminis-
Consideradas de Alto Risco tração das medicações. O esquema da profilaxia anti-
para a EI, em que a Profilaxia biótica prévia consiste na utilização de amoxacilina
Antibiótica É Recomendada via oral (adultos: 2 g e crianças: 50 mg/kg), 1 hora
Previamente aos Procedimentos antes do procedimento. Nos pacientes impossibili-
Odontológicos tados de tomar medicamentos por via oral, utiliza-se
Válvulas cardíacas protéticas ou material protético usado a ampicilina intramuscular ou intravenosa (adultos:
para reparo de válvulas cardíacas
2 g e crianças: 50 mg/kg), 30 ou 60 minutos antes
História prévia de endocardite infecciosa
Doenças cardíacas congênitas (DCC):* ou a cefazolina ou ceftriaxona (adultos: 1 g e crian-
u0010 • DCC cianótica não reparada, incluindo casos com shunts e ças: 50 mg/kg), intramuscular ou intravenosa, 30 ou
condutos paliativos
u0015 • Defeito cardíaco congênito completamente reparado com
60 minutos antes do procedimento. Em pacientes
material ou dispositivo protético, se colocados por cirurgia ou alérgicos às penicilinas, pode-se usar por via oral a
intervenção com catéteres, durante os primeiros 6 meses após o clindamicina (adultos: 600 mg e crianças: 20 mg/
procedimento**
u0020 • DCC reparada com defeitos residuais no localou adjacente a ele kg), Cefalexina ou Cefadroxil (adultos: 2 g e crianças:
de um curativo ou dispositivo protético (inibem a endotelização) 50 mg/kg) ou azitromicina ou claritomicina (adul-
Pacientes que receberam transplante cardíaco e desenvolveram
valvulopatia cardíaca
tos: 500 mg e crianças: 15 mg/kg), 1 hora antes. Nos
pacientes alérgicos às penicilinas e impossibilitados
Adaptada de Wilson et al., 2007.21
*A profilaxia antibiótica não é recomendada para nenhuma outra DCC que
de tomar medicamentos por via oral, utiliza-se a clin-
não esteja listada no quadro. damicina por via intravenosa (adulto: 600 mg e crian-
**A endotelização do material protético só ocorre num período de 6 meses
após o procedimento. ças: 20 mg/kg) ou o cefazolina por via intramuscular
ou intravenosa (adulto: 1 g e crianças: 25 mg/kg),
para a EI. Atualmente, a profilaxia antibiótica não é 30 minutos antes. As doses pediátricas não devem
recomendada nos casos de: anestesia dos tecidos não exceder as dos adultos. Os dados podem ser vistos
infectados; radiografias; colocação, ajustes ou remoção no Quadro 16-3.
de próteses, brackets ou bandas ortodônticas; esfolia-
ção de dentes decíduos; sangramento por traumas nos
lábios ou mucosa oral, como anteriormente era pro-
QUADRO 16-3 Profilaxia Antibiótica para EI t0020
Posologia: dose única,

posto em alguns destes procedimentos para pacientes 30 a 60 minutos antes
de alto e moderado risco para EI (Quadro 16-2). Situação Antibiótico do procedimento
Adultos Crianças
p0190 Em relação aos regimes profiláticos preconizados
Via oral Amoxicilina 2g 50 mg/kg
em 1997, manteve-se a conduta a respeito dos anti-
Impos- Ampicilina ou 2 g IM ou IV 50 mg/kg IM
sibilitados cefazolina ou ou IV
t0015 QUADRO 16-2 Procedimentos Odontológicos de receber ceftriaxona 1 g IM ouIV 50 mg/kg IM
em que a Profilaxia com a medicação ou IV
por via oral
Antibiótico para Endocardite Alérgicos a Cefalexina*ou 2g 50 mg/kg
Infecciosa É Recomendada em penicilinas por clindamicina 600 mg 20 mg/kg
Pacientes da Alto Risco via oral ou 500 mg 15 mg/kg
azitromicina
PROFILAXIA RECOMENDADA ou claritromi-
Todos os procedimentos odontológicos que envolvem manipulação: cina
• Tecido gengival Alérgicos a Cefazolina ou 1 g IM ou IV 50 mg/kg IM
u0025 • Região periapical penicilinas ceftriaxona ou IV
u0030 • Perfuração da mucosa bucal e impos- ou clindami- 600 mg IM 20 mg/kg IM
u0035 sibilitados cina ou IV ou IV
PROFILAXIA NÃO RECOMENDADA de receber
Injeções anestésicas rotineiras em tecidos não infectados a medicação
Tomadas radiográficas por via oral
Colocação, ajustes ou remoção de próteses, brackets ou bandas Fonte: Dajani et al., 1997;6 WILSON et al., 2007.20
ortodônticas; IM, intramuscular; IV, intravenoso.
Esfoliação de dentes decíduos As cefalosporinas não devem ser empregadas em indivíduos com histórico
Sangramento por traumas nos lábios ou mucosa oral de anafilaxia, angioedema ou urticária pelo uso das penicilinas.
*Ou outra cefalosporina oral de primeira ou segunda geração, em doses
Fonte: Wilson et al., 2007.20 equivalentes para adultos ou crianças.
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p0195 Outra terapia coadjuvante ao uso de antibiótico crianças com a mesma frequência que nos adultos.50
seria a utilização de antissépticos bucais antes do Peterson e Peacock discordam dessa afirmativa, pois
tratamento odontológico, com o intuito de reduzir um estudo realizado por eles mostrou uma incidên-
o número de microrganismos presentes na cavidade cia de 35% a 61% de bacteremias após extração em
bucal. A American Heart Association recomenda o crianças, sendo os estreptococos alfa-hemolíticos
uso da clorexidina como complemento do antibióti- os microrganismos mais comumente encontrados,
co profilático, a fim de reduzir a incidência e a gravi- presentes em 29% das hemoculturas positivas. Ribei-
dade das bacteremias decorrentes de procedimentos ro et al. recomendam que, durante procedimentos
dentais. clínicos que induzam o sangramento gengival ou da
mucosa bucal em pacientes com condições de risco,
p0200 Quanto aos pacientes em condições de risco, car-
sejam administrados antibióticos contra estreptoco-
diologistas, clínicos gerais e dentistas devem enfatizar
cos alfa-hemolíticos. Entretanto, os antibióticos não
a importância de cuidados de saúde bucal regulares,
são totalmente eficazes na prevenção de bacteremia
meticulosos e direcionados à prevenção.33,42,44 Estudo
após procedimentos odontológicos, mesmo quando
realizado em jovens cardiopatas, com o intuito de
as bactérias são suscetíveis ao antibiótico usado. Os
avaliar as percepções preventivas em relação ao ris-
dentistas devem ficar atentos a qualquer sintoma
co de endocardite infecciosa, demonstrou que este
clínico anormal nestes pacientes, mesmo quando
grupo especial de pacientes necessita de maior ênfase
administrado o antibiótico profilaticamente. No
sobre a importância de uma boa saúde bucal como
Quadro 16-4, podemos observar as principais suges-
medida preventiva contra a endocardite infecciosa.
tões da AHA, no protocolo de 2007, para a profilaxia
E sugere que é necessária maior conscientização dos
da EI.
médicos e dentistas sobre a importância da promoção
e manutenção da saúde bucal e propõe que se dis- O hábito de escovação dentária foi avaliado em p0215
tribuam folhetos com informação sobre a doença crianças cardiopatas e saudáveis, e observou-se que
e como ela pode ser prevenida. Proporcionando, as primeiras eram menos lembradas pelas mães
assim, maior acesso à educação e promoção da saúde para escovar os dentes, mas quando isto ocorria a
bucal. supervisão era mais eficiente. Sugeriu-se que a higiene
bucal é insuficiente para as crianças cardiopatas, em
p0205 A ocorrência de bacteremia no corpo humano
virtude da preocupação maior dos pais com o pro-
pode dever-se a atividades comuns do dia a dia, como
blema cardíaco. Sabendo que a escovação dentária
escovar os dentes. A incidência e magnitude das bac-
insatisfatória propicia o acúmulo de biofilme, e este
teremias odontogênicas são diretamente proporcio-
nais ao grau de inflamação e infecção presentes nas
QUADRO 16-4 Principais Mudanças em Relação t0025
estruturas da cavidade bucal. A placa dental contém
à Odontologia no Novo
um dos maiores acúmulos de microrganismos do
Protocolo para Profilaxia da EI
corpo humano. Infecções periapicais e endodônticas
• A bacteremia resultante das atividades diárias é muito mais u0040
estão associadas a microfloras complexas que apre- suscetível de causar IE do que a bacteremia associada a um
sentam aproximadamente 350 e 150 espécies dife- procedimento odontológico
rentes, respectivamente. A proximidade anatômica • Somente um número extremamente pequeno de casos de IE u0045
pode ser evitado com profilaxia antibiótica, mesmo se a profilaxia
dessa microflora com a circulação sanguínea pode for considerada 100% eficaz
facilitar a bacteremia. Menos de 1 minuto depois de • A profilaxia antibiótica não é recomendada com base unicamente u0050
ter sido executado o procedimento odontológico, no aumento do risco de vida em virtude da aquisição da EI
• A profilaxia antibiótica não é mais recomendada para qualquer u0055
microrganismos do local infectado podem alcançar outra forma de DCC, exceto para as condições listadas no
o coração e o sistema capilar periférico. Em pacientes Quadro 16-1
• A profilaxia antibiótica é razoável em todos os procedimentos u0060
que apresentam predisposição, essas bactérias podem odontológicos que envolvam a manipulação dos tecidos gengivais
fixar-se em válvulas cardíacas anormais ou no endo- ou a região periapical dos dentes ou a perfuração da mucosa
cárdio próximo a defeitos anatômicos. oral apenas em pacientes com patologias cardíacas subjacentes
associadas a isco maior de desfecho desfavorável da EI
(Quadro 16-1).
p0210 Alguns estudos sugerem que as bacteremias cau-
sadas por fatores odontológicos não ocorrem em Adaptada de Wilson et al., 2007.
C0080.indd 179 24/11/14 6:40 PM

pode provocar o aparecimento de bacteremias em O Serviço de Cardiopediatria do HUPE-UERJ faci- p0235

condições fisiológicas, como a mastigação de alimen- litou muito o trabalho da odontologia dentro do
tos, Smith e Adams consideram que estes pacientes ambulatório, pois os cardiopediatras encaminhavam
com escovação deficiente estão em risco permanente os pacientes devidamente medicados e mostravam
de desenvolver endocardite infecciosa. Conclui-se, a eles a importância da prevenção e do tratamento
então, que a prevenção das doenças bucais seria o odontológico. Alguns estudos sugerem que, além
melhor método para evitar esta doença em pacientes das orientações orais dos médicos cardiologistas,
cardiopatas. deveria ser entregue ao paciente por escrito o tipo
de problema cardíaco e qual a profilaxia antibiótica
p0220 Em relação ao índice de cárie das crianças cardio-
indicada. Recomenda-se também a confecção de
patas, um estudo revelou uma semelhança com o
folder autoexplicativo, demonstrando a importância
grupo de controle em relação à dentição permanente,
da prevenção e do tratamento odontológico com o
o mesmo não ocorrendo na dentição decídua, em
intuito de reduzir o risco de desenvolvimento da EI.
que foi observado maior índice de cárie nas crian-
ças com problemas cardíacos. Silva observou um Segundo as novas recomendações da AHA (2007), p0240
índice alto de ceo e CPO-D em jovens cardiopatas e sintetizadas no Quadro 16-1, com base nas recomen-
sugeriu que este fato tenha sido resultado de fatores dações da AHA (1997), a profilaxia antibiótica da EI
predisponentes como o aumento da suscetibilidade deve ser realizada somente antes dos procedimentos
ao desenvolvimento de defeitos no esmalte, ao uso odontológicos que envolvam manipulação do tecido
crônico de medicamentos adocicados e maior con- gengival, periapical e perfuração da mucosa bucal,
sumo de doces como compensação. para os pacientes com condições cardíacas de alto ris-
co para a EI. Atualmente, a profilaxia antibiótica não
p0225 Numa visão geral, os autores sugerem que os
é recomendada nos casos de: anestesia dos tecidos
principais fatores associados a este alto índice
não infectados; radiografias; colocação, ajustes ou
de experiência de cárie estão relacionados com a
remoção de próteses, brackets ou bandas ortodônticas;
dieta rica em sacarose, medicamentos muito adoci-
esfoliação de dentes decíduos; sangramento por trau-
cados e deficiência na escovação dos dentes. Fatores
mas nos lábios ou mucosa oral, como anteriormente
emocionais também demonstraram interferir neste
era proposto em alguns destes procedimentos para
processo.
pacientes de alto e moderado risco para EI.
Neste projeto, o TRA foi amplamente utilizado p0245
st0040 TRA EM PACIENTES ESPECIAIS em crianças cardiopatas que tinham cárie, pois além
p0230 Em 1997, foi criado no Ambulatório de Pediatria de ser recomendado pela OMS é uma técnica sim-
do Hospital Universitário Pedro Ernesto – UERJ, ples, de baixo custo, atraumática e não necessita de
um projeto de extensão denominado Odontologia equipamento odontológico. Este tipo de tratamento
Médica, com o objetivo de cuidar da saúde bucal promove a educação em saúde, que é fundamental
das crianças atendidas neste serviço. Foi observado para o paciente especial, pois o TRA se apoia em
uma grande carência em relação à prevenção e ao ações educativas e preventivas. Por ser atraumático é
tratamento das doenças bucais dessas crianças, assim indicado não só em odontopediatria, mas também
como uma defasagem em relação aos conhecimentos para pacientes especiais, geriátricos e odontofóbicos.
sobre saúde bucal dos profissionais que atendiam
O TRA, além de ser eficaz, é de fácil utilização, p0250
essas crianças no ambulatório, nas enfermarias e dos
pode ser usado em visitas domiciliares, escolas, hos-
responsáveis pelas crianças internadas. Em virtude
pitais etc., reduzindo assim as barreiras de acesso ao
das dificuldades financeiras, políticas e humanas,
serviço e resolução de problemas. Neste projeto, a
foram selecionadas somente as crianças com doen-
técnica era realizada na própria maca do ambulatório
ças sistêmicas que poderiam ter envolvimento com
ou na enfermaria do hospital.
a cavidade bucal; no caso, foram selecionadas as
crianças cardiopatas para iniciar o tratamento. Mas Em pacientes especiais, foi observado que após o p0255
o objetivo do atendimento odontológico a todas as uso do TRA, houve redução acentuada da contagem
crianças do ambulatório ainda continua em aberto. bacteriana das unidades formadoras de colônias
C0080.indd 180 24/11/14 6:40 PM

(UFC) de S. mutans presentes na saliva, o mesmo obesos com periodontite crônica: estudo clínico controlado.
ocorrendo em relação à contagem de lactobacilos. Rev. odontol. UNESP [online] 2013 ; 42 ( 3 ) : 188 - 95 . 1807-
2577.
p0260 Atualmente, a técnica do TRA em crianças e adultos Silva ZCM, Pagnoncelli SD, Weber JBB, Fritscher AMG. Revista bib0050
é vastamente aceita e utilizada, porque diminui a Odonto Ciência – Fac. Odonto/PUCRS 2005;20(50). out./dez.
ansiedade e aumenta a confiabilidade por parte da Zarzar P, Colares V, COSTA T, Vale E . A educação em saúde
para pacientes com síndrome de Down. XV Reunião anual da bib0055
criança. Em relação ao paciente especial, este fato
SBPqO-SP;Abst.B246 1998;176.
também ocorre, pois estes pacientes são muito mani- Aoun N. Cárie pode levar a infecção cardíaca. Bactérias presentes
pulados por causa da doença sistêmica, o que muitas na boca são levadas ao coração pela corrente sangüínea, pro- bib0060
vezes provoca ansiedade e apreensão. piciando inflamações de válvulas lesadas. Jornal do Brasil, Rio
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3) Por que a saúde bucal é importante em pacientes por- Branco-de-Almeida LS, Castro ML, Cogo K, Rosalen P, Andrade
tadores de doenças do coração? AE, Franco GC. Profilaxia Da Endocardite Infecciosa: Reco- bib0070
mendações Atuais da “American Heart Association (Aha)”. R.
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4) Qual a relação da endocardite infecciosa com a boca? Periodontia 2009;19(4):7-10.
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C0080.indd 182 24/11/14 6:40 PM

Massoni ACLT, et al. Tratamento restaurador atraumático e sua 7) Qual o antibiótico de escolha e a dose para adultos e o0055
aplicação na saúde pública. Revista de Odontologia da UNESP crianças para prevenir a EI?
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Mickenautschi S, Frencken JE, Van‘T Hof MA. Atraumatic res- o0060
torative treatment and dental anxiety in out patients attending RESPOSTAS
Public Oral Helath clinics in South Africa, Journal of Public
bib0295 Oral Health Dentistry. Summer 2007;67(3):179-84.
1. Todos aqueles que se desviam da normalidade e, o0065
Oliveira GSRM. Avaliação de um programa odontológico de portanto, necessitam de algum tipo de cuidado es-
bib0300 educação para a saúde em pacientes jovens com risco de pecial, seja por suas dificuldades intelectuais e/ou
o0070
Endocardite Infecciosa. Orientador: Ivete P. R. de Souza. Rio motoras, seja por necessitarem de aparelhamentos
de Janeiro: UFRJ/FO 2001;109. Dissertação. (Mestrado em e materiais odontológicos diferenciados.
bib0305 Odontopediatria).
Ramos BC, Maia LC, Sarruf DN. Importância da anamnese no 2. A maioria das faculdades de odontologia não
reconhecimento de pacientes de risco. XV Reunião anual da oferece, ainda, em seu currículo, conteúdos que o0075
bib0310 SBPqO-SP, Abst. B196 1998;160. preparem, adequadamente, os futuros profis-
Ramos ME, De PIRO S, Carvalho F, Soviero V, Monte Alto L. Infec- sionais da área para lidarem com essa parcela da
ções sistêmicas na primeira infância e sintomas de erupção den- população, que corresponde a 10% da população
tária. XVI Reunião anual da SBPqO-SP, Abst. B 1999;148:138.
mundial, originando inaptidão e preconceito no st0055
bib0315 Ramos ME, Goldner MT, Santos MV, Carneiro MS, Soviero V.
Odontologia Médica: Uma realidade no Ambulatório de atendimento desses pacientes. o0080
p0340
Pediatria do HUPE - UERJ. Participação. Rev. Do Decanato de 3. As doenças da cavidade bucal estão diretamente
Extensão de Brasília 2000;4(8):38-40. associadas à endocardite infecciosa em pacientes
Souza MIC, Medeiros UV, Santos PKG. Avaliação clínica da alte-
cardiopatas de alto risco. As patologias bucais
bib0320 ração da microflora oral por meio da utilização do Tratamento
Restaurador atraumático. Re. Bras. Odontol 1999;56:34-7.
afetam o coração e podem comprometer as fun-
Soviero VM, Chevitarese LM, Monte Alto L, Ramos ME. Expe- ções vitais, exigindo uma internação prolongada.
o0085
bib0325 riência de cárie em crianças com alterações sistêmicas e em A endocardite é responsável por uma alta mor-
crianças saudáveis. XV Reunião anual da SBPqO-SP, Abst. B240 bidade e por significativas taxas de mortalidade.
1998;174.
4. Cerca de 40% das endocardites infecciosas têm
Topaloglu-AK A, Eden E, Frencken JE. Perceived dental anxiety
bib0330 among schoolchildren treated through three caries removal etiologia bucal e são desencadeadas tanto por
approaches. J Appl Oral Sci 2007;15(3):235-40. 32. infecções espontâneas, nos dentes ou gengivas
Volpato FC, Jeremias F, Spolidório DMP, Silva SRC, Junior Valsec- doentes, quanto pela manipulação de área in-
ki A, Rosell FL. Effects of oral environment stabilization pro- fectada para tratamento odontológico. A bactéria o0090
bib0335 cedures on Streptococcus mutans counts in pregnant woman. Streptococcus viridans é a mais comumente as-
Braz Dent J 2011;22(4):280-4.
sociada à infecção no coração.
5. Pacientes portadores de:
bib0340 Perguntas • Válvulas cardíacas protéticas ou material pro-
1) Quem pode ser considerado paciente especial? tético usado para reparo de válvulas cardíacas.
• História prévia de endocardite infecciosa.
bib0345 2) As faculdades de odontologia preparam o futuro profis-
• Doenças cardíacas congênitas (DCC):* o0095
sional para tratar de pacientes especiais?
• DCC cianótica não reparada, incluindo casos
bib0350 3) Por que a saúde bucal é importante em pacientes por- com shunts e condutos paliativos.
tadores de doenças do coração? • Defeito cardíaco congênito completamente re-
parado com material ou dispositivo protético,
4) Qual a relação da endocardite infecciosa com a boca? se colocados por cirurgia ou intervenção com
catéteres, durante os primeiros 6 meses após o
5) Qual o tipo de paciente cardiopata que é considerado o0100
procedimento.**
de alto risco? u0075
o0045
p0300 • DCC reparada com defeitos residuais no
6) Quanto à prevenção da EI em pacientes cardiopatas local ou adjacente a ele com um curativo
ou dispositivo protético (inibem a endote- u0080
o0050 de alto risco, quais os procedimentos odontológicos que
necessitam de profilaxia antibiótica? lização). u0085
C0080.indd 183 24/11/14 6:40 PM

u0090 • Pacientes que receberam transplante cardíaco 7. Antibiótico: amoxicilina, 30 a 60 minutos antes u0105
e desenvolveram valvulopatia cardíaca. do procedimento odontológico. Dose: adulto: 2 g
u0095 6. Todos os procedimentos odontológicos que envol- Criança: 50 mg/kg
vem a manipulação do tecido gengival, periapical
e a perfuração da mucosa bucal.
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p0415
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c0085 17 Oncologia
JOSÉ ROBERTO DE MENEZES PONTES • RENATO MAYHÉ
OBJETIVO
u0010
p0010 • Discutir a utilização do tratamento restaurador atraumático (TRA) como medida terapêutica para
pacientes portadores de cárie de radiação, adequando-se o meio bucal pré-trans e pós-tratamento
oncológico. Este capítulo analisa criticamente a sua utilização, enfatizando as aplicabilidades e
fundamentação científica do TRA levando à melhora da qualidade de vida destes pacientes.
p0020 TERMOS-CHAVE
u0015
p0025 câncer de boca oncologia radioterapia u0025
u0035
u0020 cárie quimioterapia TRA u0030
u0040
p0035 Conhecido há séculos, o câncer era visto como uma Assim, haverá a necessidade de se dar atenção ao p0050
doença de povos com recursos financeiros e desen- tratamento das complicações oriundas da própria
volvidos. Nas últimas quatro décadas, entretanto, terapêutica, que deve visar uma nova abordagem
verificou-se uma tendência de inversão deste quadro. para a prevenção e o tratamento da cárie de radiação.
Hoje, o câncer pode ser encontrado em países com
médios e poucos recursos e em desenvolvimento.
st0015
p0040 O câncer assumiu outro aspecto, caracterizando-se
TRA e o paciente oncológico
p0055
como problema de saúde pública mundial. A Orga- As técnicas atuais de diagnóstico e tratamento do
nização Mundial da Saúde (OMS) estima para 2030, câncer vêm aumentando a sobrevida à doença. Entre-
27 milhões de casos, 17 milhões de óbitos e a pre- tanto, o câncer e as terapias usadas em sua remissão
valência de 75 milhões de pessoas anualmente com têm efeitos colaterais e podem deixar sequelas no
câncer. paciente. Mucosite, hipossalivação, perda do paladar,
perda do apetite, doença periodontal, cárie de radia-
p0045 Os cânceres predominantes em países de baixo e
ção e osteorradionecrose são exemplos de problemas
médio recursos são os de estômago, fígado, cavidade
causados pela quimioterapia e pela radioterapia que
oral e colo do útero. Mesmo na tentativa de se criar
podem facilmente ser evitados pelo cirurgião-dentista.
padrões mais característicos de cânceres em países
p0060
ricos, diferentes dos prevalentes em países de baixa Alguns procedimentos odontológicos, com com-
e média renda, este panorama está mudando rapida- provação científica, passíveis de serem implantados
mente. Isto pode ser explicado tanto pela melhora da em todas as fases do tratamento, podem evitar essas
assistência médica como pelo aumento da expectativa manifestações e garantir maior qualidade de vida a
de vida destas populações, implicando aumento do esse paciente já debilitado. O TRA como terapêutica é
aparecimento de doenças crônico-degenerativas, nas fundamental em muitos casos nos pacientes oncoló-
quais o câncer está incluído. gicos, pois promove a educação e a adequação bucal
187
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desses pacientes para que eles tenham não somente tendem a desenvolver, entre outras alterações, uma
maior expectativa de vida, mas também qualidade de alta atividade de cárie.
vida, que é o objetivo primordial.
p0065 Pelo exposto, mister se faz o tratamento restau- CÁRIE DE RADIAÇÃO st0030
rador e periodontal, previamente ao tratamento A radiação provoca uma atrofia do tecido da glându- p0095
oncológico, seja cirúrgico, radioterápico ou quimio- la salivar que ocasiona diminuição da qualidade e
terápico. quantidade da saliva, reduzindo a capacidade antimi-
crobiana e remineralizante normal, criando um alto
p0070 A Seção de Estomato-Odontologia e Prótese do risco de infecção. Na ausência de higiene oral satis-
Hospital de Câncer I, do Instituto Nacional de Câncer fatória, manutenção diária e uso de fluoreto, pode
José Alencar Gomes da Silva, instituiu protocolo de haver uma rápida destruição da dentição.
utilização de TRA. Sendo assim, haverá necessidade
de se dar atenção ao tratamento das complicações O termo “cárie de radiação” tem sido utilizado p0100
oriundas da própria terapêutica, que deve visar uma para se referir às cáries de atividade rápida e difícil
nova abordagem para a prevenção e o tratamento da tratamento, que podem se desenvolver como resulta-
cárie de radiação. do da combinação de xerostomia, decréscimo do pH
salivar e aumento das bactérias cariogênicas. Classica-
p0075 O principal efeito da dose de radiação nos dentes,
individualmente, foi avaliado com covariáveis de tem-
po decorrido após a radiação, xerostomia, uso de flúor
tópico e o estado de higiene oral incluído. Protocolos
de radioterapia dos pacientes foram utilizados para
calcular a exposição cumulativa para cada dente e, em
seguida, classificados como tendo nenhum, leve ou
moderado e grave dano pós-radiação.
p0080 No geral, 51% dos dentes tiveram danos modera-
dos e graves e os restantes pouco ou nenhum dano.
Usando uma probabilidade confiável de 95%, as
chances de danos moderados/graves foram duas a
três vezes maiores para os dentes expostos a 30 a 60
Gy, quando comparado a nenhuma radiação. No
entanto, para os dentes expostos a radiação maior ou
igual a 60 Gy, comparativamente, há probabilidade
de danos moderados/graves aos dentes maior em
uma magnitude de 10 vezes.
st0020 Radiação e cavidade oral

st0025 XEROSTOMIA
p0085 A radiação, quando aplicada em doses entre 40 e 65
Gy, provoca uma reação inflamatória degenerativa,
especialmente nas células serosas acinares das glân-
dulas salivares. Além disso, a ansiedade e a depressão,
muitas vezes presentes nesses pacientes, favorecem o
aparecimento da xerostomia.
p0090 A saliva é fundamental para a manutenção dos Figuras 17-1 A e B Cárie de radiação com início característico de f0010
forma “anelar” em colo e destruição acentuada e progressiva do esmalte
tecidos bucais e, por isso, pacientes com acentuada e da dentina com perda espontânea de coroas no pós-RXT sem acompa-
queda do fluxo salivar, decorrente da radioterapia, nhamento especializado.
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17 • ONCOLOGIA 189
mente, essas cáries começam nas regiões dos dentes Perguntas b0015
onde há placa bacteriana e, também, nas áreas de
dentina exposta, resultando, assim, em lesões cariosas 1) Quais os principais efeitos colaterais do tratamento p0145
o0010
localizadas na junção cemento-esmalte, nas faces radioterápico e quimioterápico na cavidade bucal?

lisas no topo das cúspides e na borda incisal, onde
2) Qual efeito indesejado da radioterapia na região da o0015
a atrição ocorreu previamente. Pode acometer todos
cabeça e do pescoço que desempenha um importante
os dentes da arcada, sendo que as áreas cervicais são
papel complicador somado ao caráter multifatorial da
mais afetadas, além de regiões com esmalte apris-
cárie?
mático, levando a lesões tipo anelares.
p0105 O tratamento com radiação também afeta os 3) Além do TRA, cite três medidas que devem cons- o0020
odontoblastos, causando diminuição da produção tar do plano de tratamento para pacientes no pré-
de dentina reacional, deixando o esmalte mais vul- trans e pós-radioterapia na região da cabeça e do
nerável à cárie. pescoço? bi0010
p0110 Idealmente, deveria ser adotado o uso de um pro-

LEITURAS SUGERIDAS
tocolo de manutenção da saúde oral do paciente
Antunes SA, Crelier AC, Ribeiro AA, Pinheiro CT, Pereira MA, bib0010
submetido à radioterapia, com o objetivo de oferecer Monteiro MCP, et al. Como o cirurgião-dentista deve atender
a possibilidade de melhorar a qualidade de vida. o paciente oncológico? Rev Int Estomatol 2004;1(1):30-8.
Chang DT, Sandow PR, Morris CG, Hollander R, Scarborough L, bib0015
p0115 Cooperação, motivação e capacidade de inserção
Amdur RJ, Mendenhall WM. Do pre-irradiation dental extrac-
do paciente ao protocolo são fundamentais para tions reduce the risk of osteonecrosis of the mandible? Head
atingir um bom prognóstico. and Neck 2007;29(6):528-36.
Epstein JB, Robertson M, Emerson S, et al. Qualit of life and oral bib0020
p0120 O plano de tratamento para pacientes irradiados function in patients trated with radoiation terapy for head and
deve ter como foco a orientação e o treinamento neck cancer. Head and Neck 2001;23:389-98.
quanto às técnicas de higiene oral e controle de pla- Imparato JCP, Delmondes FS, Rodrigues-Filho LE. Selamento bib0025
ca bacteriana, fundamentais para a prevenção das provisório de primeiros molares permanentes. In: Imparato
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mínima intervenção para o tratamento da doença cárie dentá-
p0125 A liberação de flúor não altera a estrutura e a resis- ria. Curitiba: Editora Miao; 2005. cap.9, p.135-147.
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no meio bucal, através de água e dentifrícios com câncer no Brasil: Rio de Janeiro; 2011. INCA; 118p.
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flúor, confere aos cimentos de ionômero de vidro
material selecionável. Rev Odonto Cienc 2000;31:43-51.
(CIV) propriedades anticariogênicas, interferindo no Lopes A, et al. Oncologia para graduação. 2ª ed São Paulo: Tec- bib0040
metabolismo das bactérias, atuando no processo de med Ed; 2005.
desmineralização, favorecendo a remineralização do Navarro MFL, Pascotto RC. Cimentos de ionômero de vidro. bib0045
dente, tornando-o mais resistente. In: Navarro MFL, Pascotto RC, editors. Cimentos de ionômero
de vidro: aplicações clínicas em odontologia. São Paulo: Artes
p0130 Por estas qualidades, o CIV geralmente é utilizado Médicas; 1998. Série EAP-APCD, 1-21. 180p.
na adequação do meio bucal em pacientes de alto Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia oral e bib0050
risco à cárie. maxilofacial. 3ª ed Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.

Porto CC. Exame clínico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; bib0055
p0135 Entre as rotinas de prevenção e tratamento da cárie 1996. 465p.
de radiação, no Serviço de Estomato-Odontologia e Rankim KV, Jones DL, Redding SW. Oral health in cancer therapy. bib0060
Prótese do INCA, está o uso do CIV, com base nos A guide for health care professionals. 3rd ed. Austin, Texas,
USA: Dental Oncology Education Program; 2008.
preceitos técnicos do TRA.
Regezi, Sciubba, Patologia oral. Correlações Clinicopatológicas. bib0065
p0140 A prevenção e o tratamento da doença cárie deve se 5ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.
Shiboski CH, Hodgson TA, Ship JA, et al. Management of salivary bib0070
basear na diminuição da ação dos fatores etiológicos.
hipofunction during and after radiotherapy. Oral Surg Oral
Esse tipo de abordagem conduz a um modelo de promo- Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;Suppl(S66):e19.
ção de saúde no qual está totalmente inserida a filosofia Silverman, Eversole e, Truelove. Fundamentos de medicina oral. bib0075
da dentística minimamente invasiva (Imparato, 2005). Rio de janeiro: Guanabara Koogan; 2004.
C0085.indd 189 24/11/14 3:45 PM

bib0080 Tenuta LMA, et al. Liberação de flúor de quatro cimentos de papel complicador somado ao caráter multifatorial da
ionômero de vidro restauradores. Rev Odontol Univ São Paulo cárie?
1997;11(n. 4):249-53. out./dez.
bib0085 Walker MP, Wichman B, Cheng A-L, Coster J, Williams KB. Impact 3) Além do TRA, cite três medidas que devem constar o0035
of radiotherapy dose on dentition breakdown in head and
do plano de tratamento para pacientes no pré, trans e
neck cancer patients. Pract Radiat Oncol. Author manuscript;
available in PMC 2012 February 8. Published in final edited pós-radioterapia na região da cabeça e do pescoço?
form as: Pract Radiat Oncol. 2011;1(3):142-8. doi: 10.1016/j.
prro.2011.03.003 PMCID. RESPOSTAS st0045
1. Mucosites, xerostomia, disgeusia, osteorradione- o0040

p0190
Perguntas crose, cárie de radiação, infecções oportunistas.

2. Xerostomia pós-RXT.
o0025
p0170 1) Quais os principais efeitos colaterais do tratamento o0045
radioterápico e quimioterápico na cavidade bucal? 3. Instrução relativa à higiene bucal, reforçada a
cada consulta, uso de gel umectante (saliva arti- o0050
o0030 2) Qual efeito indesejado da radioterapia na região da ficial) e uso de fluoreto gel através de moldeiras
cabeça e do pescoço que desempenha um importante de silicone.
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17 • ONCOLOGIA 191
p0210
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c0090 18 Envelhecimento Saudável:
Uma Visão Contemporânea
MARCO ANTÔNIO ALENCAR DE CARVALHO • FERNANDA RIBEIRO DE CARVALHO
OBJETIVO
p0010
u0010 • Definir os parâmetros da odontogeriatria e localizar a aplicação do TRA neste contexto.
TERMOS-CHAVE
p0020
atraumático (TRA) saúde
u9015
p9025 envelhecimento tratamento restaurador u9025
u9020 odontogeriatria u9030
p0035 Em todo mundo, a população vem sofrendo, ao e epidemiológicas nas últimas décadas. A transição
longo do tempo, profundas transformações na sua demográfica e epidemiológica associa-se a importantes
composição, sendo estas observadas, principalmente, transformações sociais e econômicas, trazendo um
pelo aumento progressivo da expectativa de vida e novo perfil de morbimortalidade, caracterizado por au-
da proporção de idosos. O processo de envelhecimento de doenças crônico-degenerativas na população.
mento populacional deu-se de forma mais acentua- Por isso, o envelhecimento populacional é considerado
da nos países desenvolvidos, mas se intensificou de um dos maiores desafios de saúde pública, principal-
maneira geral nos últimos anos, inclusive no Brasil. mente em países como o Brasil (Rego et al., 2013). O
Brasil ainda é um país de desdentados, a maior parte
p0040 No Brasil, de maneira rápida e intensa, os idosos,
de nossa população idosa é edêntula, e a doença perio-
que, em 1980, representavam 6,3% da população
dontal é a de maior prevalência. Isto nos leva a pensar
total, em 2025 poderão representar 14%, num total
muito, pois o foco recai sobre a reabilitação, todas as
de 32 milhões de pessoas, o sexto país do mundo
mudanças do sistema musculoesquelético da cavidade
com o maior número de pessoas idosas. Há distintos
bucal deverão ser levadas em consideração e, ainda,
padrões para as diversas regiões em função das dispa-
adequar esta reabilitação para auxiliar o processo diges-
ridades regionais e sociais. Uma consequência desse
tório que se inicia na cavidade bucal.
processo é o prolongamento da vida, sem resolução
ou melhora da sobrecarga de doenças, o que repre- Num estudo multicêntrico coordenado pela Orga- p0055
senta piora na sua qualidade (Louvison et al., 2007). nização Pan-Americana de Saúde com pessoas de 60
anos de idade ou mais, na America Latina e Caribe, a
p0045 Envelhecer de maneira saudável é, além da manu-
população estudada no Brasil era composta por idosos
tenção de um estado de saúde físico, em que todos
residentes em São Paulo, no ano de 2000. O inquérito
necessitam de respeito, reconhecimento e segurança
abrangeu 2.143 idosos entrevistados. Os resultados
para poder colocar sua experiência em seu próprio
mostraram que, em relação à autoavaliação de saúde,
interesse.
46% consideraram ser muito boa e 54% consideraram
p0050 A população idosa brasileira cresce rapidamente. O sua saúde regular/má. A proporção que referiu ter
Brasil vem passando por modificações demográficas procurado serviço de saúde nos últimos 12 meses
193
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foi de 83,3% e 64% pelo menos um atendimento A odontogeriatria é o ramo da odontologia que p0080
ambulatorial nos últimos 4 meses. A associação de se dedica ao idoso, ocupando-se da prevenção, diag-
renda, escolaridade, sexo e morbidade referida traduz nóstico e tratamento das doenças agudas e crônicas
a grande necessidade e o baixo poder de utilização da boca e de sua recuperação funcional. É uma es-
dos idosos, sendo que os com menor renda e sem se- pecialidade responsável pela prevenção e pelo trata-
guro saúde utilizaram, preferencialmente, os serviços mento de doenças bucais que podem comprometer
hospitalares e públicos, indicando desigualdade de a saúde sistêmica dos idosos. No artigo de Rego et al.
acesso e uso dos serviços (Louvison et al., 2007). Tal (2013) foi avaliado o perfil dos pacientes geriátricos
relação mostra a necessidade de melhorar os serviços encaminhados por médicos do próprio serviço para
de atenção à saúde do idoso. o consultório odontológico com a finalidade de co-
nhecer suas próprias características. Os resultados
p0060 É importante priorizar as atividades de proteção
mostraram que a média de idade dos idosos analisa-
à saúde, como a prevenção de doenças com efeitos
dos era de 77 anos; sendo que 64,5% deles sofriam
limitadores e o desenvolvimento de doenças crônicas
de hipertensão arterial; 50% faziam uso de cinco
e diminuir as perdas das funções relacionadas com
ou mais medicamentos (anti-hipertensivos, 59,8%;
a idade. É imprescindível a implantação de interven-
antidepressivos, 41,6%; e antiagregantes plaquetários,
ções adequadas o mais precoce possível, para que os
41,6%). Quanto à saúde bucal, 39,5% eram edêntu-
indivíduos cheguem à terceira idade com o máximo
los e usavam próteses; 22,9% eram parcialmente den-
de sua capacidade funcional (Caldas et al., 1998).
tados e usavam algum tipo de prótese; 20,8% eram
p0065 Kalache, em 1987, advertiu que mesmo quem vive parcialmente edentados, sem nenhum tipo de próte-
em condições precárias de higiene e possui renda mí- se; e apenas 2% eram dentados e sem prótese. Assim,
nima tem chances crescentes de envelhecer. Para ele, a mudança de perfil da manifestação das doenças em
boa saúde é fazer com que as pessoas cheguem ativas função da transição demográfica e epidemiológica
à terceira idade, pronunciando-se assim: o envelhe- tem sido tema recorrente na literatura. Esse proces-
cimento tem que ser celebrado e não lamentado, so é caracterizado pela diminuição da mortalidade
pois seu oposto é a morte. A saúde do idoso deve ser por doenças transmissíveis e aumento por doenças
analisada integralmente, com uma visão multidis- crônico-degenerativas. Entre as alterações mais co-
ciplinar objetivando seu completo bem-estar. muns provocadas por medicamentos na cavidade
bucal estão: alterações de fluxo salivar, alterações
p0070 A partir disso, a saúde bucal do idoso é composta
de paladar, hiperplasia fibrosa, discinesia dentária,
de prevenção e reabilitação. A prevenção é realizada
candidíase, língua pilosa e osteonecrose (Amaral et
em instruções de higiene oral, autoexame e visitas pe-
al. in Rego, 2013). Thonson et al. (2006) realizaram
riódicas ao cirurgião-dentista. O TRA é um tratamento
um estudo longitudinal que investigou a incidência
preventivo e restaurador que viabiliza o tratamento de
e a prevalência da xerostomia em determinada popu-
idosos em diversas comunidades, rurais e não rurais,
lação e concluíram que os medicamentos são um dos
em locais de difícil acesso e também em unidades de
fatores que predispõem o surgimento de tal alteração.
saúde pública. O TRA possibilita que as pessoas de
Perotto et al., em 2007, observaram que a xerostomia
nível socioeconômico mais desfavorecido tenham aces-
estava presente em 24,8% de sua amostra e que os
so à saúde bucal, permitindo um fácil reparo, mini-
principais grupos de medicamentos responsáveis pelo
mizando o tempo do procedimento, ausência de dor,
sintoma de boca seca foram os anti-hipertensivos,
redução da ansiedade e menor número de consultas.
antidepressivos e anticonvulsivantes. Os bifosfanatos
p0075 No passado, os pacientes idosos não procuravam são medicamentos utilizados no tratamento da osteo-
tratamento odontológico, exceto as emergências, por porose, mielomas múltiplos, hipercalcemia maligna
diversos motivos, como a impossibilidade de acesso a associada a tumores, metástases ósseas e doença de
um consultório, barreiras físicas, falta de informação Paget, entre outras indicações. Santos et al. (2011)
ou situação financeira e, por essa razão, os problemas e Brozoski et al. (2012) recomendaram avaliação e
odontológicos nesta fase da vida só aumentaram. completa reabilitação odontológica antes do início
Contudo, o acesso à informação melhorou bastante da terapia com bifosfonatos, o que pode fazer com
a preocupação com a prevenção da saúde bucal. que os pacientes apresentem boas condições de saúde
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18 • ENVELHECIMENTO SAUDÁVEL: UMA VISÃO CONTEMPORÂNEA 195
bucal, diminuindo o risco de desenvolvimento de a assistência odontológica seja abordada com uma
osteonecrose. O percentual de edentulismo de 54% concepção mais ampla, em que a assistência curativa
encontrado foi similar aos achados de Cardoso et al. não seja a prioridade, articulando, conjuntamente,
(2011), Oliveira et al. (2011), Moreira et al. (2009) ações de promoção de saúde e prevenção da doença,
e Haikal et al . (2011); este valor ficou acima dos considerando valores e percepções dos indivíduos.
achados do projeto SB Brasil (2003), que indicaram
Atualmente, sabe-se que, ao lado da competência p0105
um porcentual de edêntulos de 46%. A procura por
técnica, é necessária a competência pedagógica para
tratamento odontológico pelos idosos é conside-
compreender, planejar e executar ações preventivas
rada baixa, o que se justifica pelo comportamento
e interventivas de acordo com as peculiaridades pró-
de muitos deles e de seus familiares, que só veem
prias da terceira idade. Tal competência não é trivial
necessidade de buscar um profissional quando estão
ou inata: aprende-se a ser professor da mesma forma
sentindo dor. Outro fenômeno conhecido é que os
que se aprende a ser dentista.
idosos sem nenhum dente ignoram a necessidade
de acompanhamento odontológico em virtude da
sua condição bucal. A saúde bucal merece atenção Perguntas b0020
especial, pois é fator importante para manter o bem- 3) Qual é a principal vantagem do TRA no tratamento o0020
p0110
-estar e a qualidade de vida. O profissional deve pos- de pacientes da terceira idade?
suir conhecimento acerca das alterações fisiológicas
do envelhecimento, dominar as técnicas odontológi- 4) Qual o tipo de medicamento usado para osteoporose e o0025
cas, conhecer as interações entre saúde bucal e saúde mieloma múltiplo? bi0010
geral, saber lidar com possíveis efeitos colaterais de
medicamentos, contraindicar determinados proce- LEITURAS SUGERIDAS
dimentos, identificar alterações patológicas e saber Brant VM. Formação pedagógica de preceptores do ensino em bib0010
diferenciá-las das alterações fisiológicas. saúde. Juiz de Fora: Ed. UFIF; 2011.
Caldas CP. A saúde do idoso – A arte de cuidar. Rio de Janeiro: bib0015
Ed. UERJ; 1998.
Feliciano AB, Moraes AS, Freitas ICM. O perfil do idoso de bai-
b0015 Perguntas xa renda no Município de São Carlos. São Paulo. Brasil: um
bib0020
p0085
o0010 1) Qual o ramo da odontologia que se dedica ao idoso? estudo epidemiológico. Cad Saúde Pública 2004;20:1575-
8 5 . P M i d : 1 5 6 0 8 8 5 9 . H T T P : / / d x . d o i . o r g / 10 . 1 5 90 /
o0015 2) Quais as principais consequências provocadas por me- S0102-311X2004000600015.
dicamentos no idoso? Kalachi A. O envelhecimento da população mundial: um desafio bib0025
novo. Revista Saúde Pública, São Paulo 1987;21(3):200-10.
p0100 Segundo Mendonça et al. (2005), a autoavaliação LOUVISON MCP, LEBRÃO, Maria Lucia, LIMA FD, DUARTE YA. bib0030
O. Uso e acesso de serviços de saúde entre a população idosa
da saúde, assim como outros indicadores de morbi-
do Município de São Paulo. Divulgação em Saúde para Debate
dade percebida, varia de acordo com as características 2006;38:7-13.
sociodemográficas. A baixa escolaridade e a privação Mello HSA. Odontogeriatria. São Paulo: Ed. Santos; 2005. 22- bib0035
material, entre outros, podem ser importantes fatores 25, 95-105.
que determinam uma pior percepção da saúde. Neste Mendonça HLC, Szwarcwald CL, Damacena GN. Autoavaliação bib0040
estudo, dos 1.871 entrevistados que autoavaliaram de saúde bucal: resultados da Pesquisa Mundial de Saúde –
Atenção Básica em quatro municípios do Estado do Rio de
sua saúde bucal, 9,8% avaliaram como ruim ou pés-
Janeiro. Caderno de Saúde Pública 2012;28(10):1927-38.
sima; 29,3% como moderada; e 60,9% como ex- Paz AA, Snatos BRL, Eidt OR. Vulnerabilidade e envelhecimento bib0045
celente ou boa. A percepção da saúde bucal foi pior no contexto da saúde. Acta Paul Enferm 2006;19:3383-442.
entre as mulheres, havendo também pior autoava- HTTP://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002006000300014.
liação da saúde bucal com o aumento da idade. As Rego MA, Rocha WMS, Ferreira EF. Perfil do paciente idoso refe- bib0050
mulheres apresentaram maior frequência de visita renciado ao consultório odontológico do Instituto Jenny de An-
drade Faria HC/UFMG. Rev Odontol UNESP 2013;42(1):42-7.
odontológica regular; 37,4% relataram ir ao dentista
Rocha DA, Miranda AF. Atendimento odontológico domiciliar bib0055
ao menos uma vez ao ano, enquanto, entre os ho- aos idosos: uma necessidade na prática multidisciplinar em
mens, o percentual foi de 33,2%. Assim, os serviços saúde: revisão de literatura. Revista Brasileira Geriatria Geron-
odontológicos devem ser reorganizados de modo que tologia 2013;16(1):181-9.
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p0125 Perguntas RESPOSTAS st0025
1. Odontogeriatria. o0050
p0155
o0030
p0130 1) Qual o ramo da odontologia que se dedica ao idoso?
2. Alteração de fluxo salivar, alteração no paladar, o0055
o0035 2) Quais as principais consequências provocadas por me- hiperplasia fibrosa, discinesia dentária, candi-
dicamentos no idoso? díase, língua pilosa e osteonecrose.
3. Redução do tempo de procedimento. o0060
o0040 3) Qual é a principal vantagem do TRA no tratamento
de pacientes da terceira idade? 4. Biofosfanato. o0065
o0045 4) Qual o tipo de medicamento usado para osteoporose e

mieloma múltiplo?
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18 • ENVELHECIMENTO SAUDÁVEL: UMA VISÃO CONTEMPORÂNEA 197
p0180
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a Pacientes Portadores de HIV/AIDS
MÔNICA ISRAEL
OBJETIVO
p0010
u0010 • O objetivo deste capítulo é discutir a abordagem odontológica ao paciente portador de HIV/
AIDS, no que concerne a sua epidemiologia, formas de transmissão, diagnóstico, acompanhamento
laboratorial e médico, biossegurança, risco ocupacional, manifestações orais e atendimento
odontológico.
p0020 TERMOS-CHAVE
p0025
u0015 AIDS HIV manifestações orais u0025
u0020
p0035 O início da década de 1980 trouxe o aparecimento de e tratamento com terapias efetivas na tentativa de
uma nova condição mórbida causada por um retro- prolongar a sobrevida destes pacientes e melhorar sua
vírus – o vírus da imunodeficiência humana (HIV), qualidade de vida. O número de pessoas infectadas
o qual gera uma infecção cujo resultado final é a sín- pelo HIV é tão grande, a interação global entre as
drome da imunodeficiência adquirida (AIDS). São pessoas está tão ampla e os custos da AIDS são tão
reconhecidos dois tipos do vírus HIV: tipo 1 e tipo altos, que todas as pessoas, independentemente de
2. Embora suas formas de contágio sejam as mesmas estarem infectadas pelo HIV, são afetadas de alguma
(exposição sexual, exposição sanguínea e transmis- forma pela pandemia da AIDS.1,2
são vertical, abrangendo a transmissão da mãe para
o filho durante a gestação, parto ou aleitamento),
suas características epidemiológicas são distintas. A
Dados epidemiológicos st0015
disseminação do HIV-2 é limitada, principalmente, à De acordo com o Boletim Epidemiológico AIDS-DST p0040
África, enquanto a prevalência mundial da infecção (2012), desde o início da epidemia até junho de 2012,
pelo HIV-1 aumenta rapidamente. Doença ainda o Brasil já apresentava 656.701 casos registrados de
incurável, a AIDS tornou-se rapidamente um dos AIDS. Em 2011, foram notificados 38.776 casos da
maiores problemas mundiais de saúde pública, mes- doença, e a taxa de incidência de AIDS no Brasil foi
mo com os inegáveis avanços obtidos em sua com- de 20,2 casos por 100 mil habitantes. O maior núme-
preensão e em seu tratamento. No final do século 20, ro de casos acumulados está concentrado na região
mais de 21 milhões de pessoas em todo o mundo já Sudeste. Atualmente, ainda há mais casos da doença
haviam morrido de AIDS, mais de 34 milhões esta- entre os homens do que entre as mulheres, mas essa
vam infectadas pelo HIV e mais de 95% dos infecta- diferença vem diminuindo ao longo dos anos. Em
dos pelo HIV eram de países em desenvolvimento. 1989, a razão de sexos era de cerca de seis casos de
A pandemia da AIDS já trouxe sérias consequências, AIDS no sexo masculino para cada caso no sexo femi-
principalmente para o sistema de saúde que teve seus nino. Em 2011, último dado disponível, chegou a 1,7
custos aumentados para a realização de diagnóstico caso em homens para cada um em mulheres. A faixa
199
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etária em que a AIDS é mais incidente, em ambos os Diagnóstico laboratorial da st0025

sexos, é a de 25 a 49 anos de idade.3
infecção pelo HIV
p0045 O alvo do HIV é o sistema imunológico, o qual é
As técnicas utilizadas para o diagnóstico da infec- p0055
gradualmente destruído. A replicação viral continua
ção pelo HIV se baseiam na detecção de anticorpos
após a infecção inicial pelo HIV, e a taxa de linfócitos
anti-HIV. Eles aparecem no sangue do indivíduo
TCD4+ tende a diminuir. Clinicamente, a infecção
infectado de 3 a 12 semanas após a infecção. O perío-
pelo HIV pode permanecer “latente” por anos duran-
do compreendido entre o momento da infecção e o
te o período de destruição do sistema imunológico.
aparecimento de anticorpos anti-HIV é denominado
Durante este período, ainda existem células que per-
“janela imunológica”. Os principais testes utilizados
manecem intactas para permitir a sobrevivência e evi-
para diagnosticar a infecção são: 1) ELISA (geralmen-
tar infecções. Eventualmente, quando um número sig-
te, é o primeiro teste a ser realizado; amplamente
nificativo de linfócitos TCD4+ é destruído e quando a
utilizado por causa de sua elevada sensibilidade, bai-
produção de novas células TCD4+ não consegue supe-
xo custo e facilidade de execução); 2) Western Blot
rar a sua destruição, ocorre um desequilíbrio neste
(padrão para confirmação do resultado).2,6
processo, e o paciente passa a manifestar a AIDS. O
tempo médio entre a infecção pelo HIV e a manifes-
tação dos sinais e sintomas da AIDS é de 8 a 10 anos Exames laboratoriais de st0030
em adultos.1,2
acompanhamento do paciente HIV
Os marcadores prognósticos da infecção pelo HIV/ p0060
st0020 Transmissão do HIV AIDS são a contagem diminuída de linfócitos TCD4+

e o aumento na carga viral do HIV. A contagem de
p0050 As principais vias de transmissão do HIV são: sexual,
linfócitos TCD4+ vem sendo considerada há tempos
hematogênica e vertical, sendo a via sexual a mais
o marcador mais importante na avaliação do estado
frequente. Em virtude da obrigatoriedade da reali-
imunológico e risco de progressão da doença. A con-
zação de um teste anti-HIV no sangue e derivados
tagem destas células consiste em um método aces-
a partir de 1987, os pacientes que recebem trans-
sível em quase todos os países, inclusive no Brasil,
fusão sanguínea ou derivados raramente apresentam
podendo ser realizado a partir de um pequeno volu-
risco de se infectar pelo HIV, assim a transmissão
me sanguíneo (menos de 3 mL), além de ter valor
hematogênica ocorre principalmente em pacientes
prognóstico comprovado como um marcador da
usuários de drogas intravenosas e que compartilham
resposta imunológica. Esta contagem deve ser realiza-
a mesma seringa, o que não é uma realidade predo-
da a cada 3-4 meses, juntamente com o hemograma,
minantemente brasileira. A via perinatal, também
contagem de linfócitos TCD8+ e carga viral do HIV.
denominada materno-fetal ou vertical, é responsável
O número normal de células TCD4+ varia entre 750
pela grande maioria dos casos (80% a 92%) de AIDS
e 1.000 células/mL em adultos. Uma diminuição
pediátrica.4 A transmissão vertical pode ocorrer no
no valor de linfócitos TCD4+ abaixo de 500 células/
útero, em qualquer período da gestação por transmis-
mL indica uma alta probabilidade para o desen-
são placentária, durante o parto normal ou cesariana,
volvimento da AIDS, e uma diminuição abaixo de
ou ainda pós-parto, através do aleitamento materno.5
200 células/mL não só define a AIDS, como também
Quando todas as medidas preventivas são adotadas,
indica uma grande chance de desenvolvimento de
a chance de transmissão vertical cai para menos de
infecções oportunistas e tumores associados à AIDS.
1%. Às gestantes, o Ministério da Saúde recomenda
Quando o nível de linfócitos TCD4+ se torna inferior
o uso de medicamentos antirretrovirais durante o
a 100, o sistema imune é incapaz de combater as
período de gravidez e no trabalho de parto, além
infecções oportunistas e, ocasionalmente, as infecções
da realização de cesárea em mulheres que têm carga
se tornam fatais.2
viral elevada ou desconhecida. Para o recém-nas-
cido, a determinação é a substituição do aleitamento A carga viral fornece informações sobre a atividade p0065
materno por fórmula infantil (leite em pó) e uso de do HIV. Quando o paciente apresenta valores inferio-
antirretrovirais.3 res ao valor mínimo detectável, o teste não é sensível
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19 • ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO A PACIENTES PORTADORES DE HIV/AIDS 201
o suficiente para detectar o HIV, sendo a carga viral de biossegurança e considerar que todo paciente é
neste momento denominada “indetectável”.1 potencialmente portador de alguma doença infec-
tocontagiosa.6
st0035 Terapia antirretroviral

p0070 Uma variedade de terapias foi desenvolvida desde 1984 Risco ocupacional para a equipe st0045
para pacientes infectados pelo HIV, como transplan- odontológica

te de medula óssea, transfusão de linfócitos e trans-
Mesmo com a presença do HIV na cavidade oral, a p0095
plante do timo, sem sucesso significativo, não sendo,
saliva não é um veículo eficaz para sua transmissão,
portanto, mais utilizadas. Atualmente, o tratamento é
pois possui proteínas (enzima inibidora de protease
baseado no uso de medicamentos antirretrovirais com-
secretada pelos leucócitos) que funcionam como
binados (HAART − terapia antirretroviral altamente
uma barreira natural na transmissão do vírus. Com
ativa), que tem como objetivo diminuir a replicação
relação à transmissão do vírus HIV na prática odon-
viral que tende a destruir o sistema imunológico.3
tológica, por acidente de trabalho, existe um risco
p0075 Atualmente, a estratégia terapêutica utilizada pequeno, porém concreto. Ele vai depender da gravi-
baseia-se na instituição precoce da terapia antirre- dade do acidente (profundidade do corte, volume de
troviral capaz de suprimir ao máximo a replicação do sangue presente no instrumental contaminado, entre
HIV para reduzir o desenvolvimento da resistência e outros), além da carga viral do paciente.6
preservar a função imunológica através da HAART.3
Porém, a intolerância aos medicamentos, a palatabi-
lidade e a toxicidade são problemas importantes em
Manifestações orais st0050
praticamente todos os medicamentos utilizados no A cavidade oral é particularmente suscetível a infec- p0100
tratamento da infecção pelo HIV, contribuindo para ções fúngicas, bacterianas e virais, uma vez que abriga
a falta de adesão ao tratamento.6 numerosos microrganismos oportunistas. A identi-
ficação precoce de lesões orais pode ser usada para
p0080 A terapia antirretroviral deve ser substituída nos
sugerir a infecção pelo HIV, esclarecer a progressão
casos de intolerância, toxicidade e falha, que pode
da doença, predizer o estado imunológico e fornecer
ser observada quando ocorre avanço de categoria
o momento para intervenção terapêutica.7 Cerca de
imunológica, declínio persistente na taxa de linfó-
um quarto a metade dos pacientes HIV-positivos
citos TCD4+, aumento da carga viral, deterioração
apresentam uma ou mais lesões orais durante o curso
progressiva do neurodesenvolvimento, dificuldade
da infecção e em 10% dos casos uma lesão oral é a
de crescimento e desenvolvimento ou progressão
primeira manifestação da doença. As manifestações
clínica da doença.3
orais da infecção pelo HIV tendem a ocorrer em um
p0085 Apesar dos grandes avanços representados pelos estágio precoce e aumentam em quantidade junto
antirretrovirais, eles podem causar efeitos colaterais ao declínio da função imunológica (diminuição da
acentuados, o que dificulta a aderência dos pacientes taxa de linfócitos TCD4+) e aumento da carga viral.
à terapia antirretroviral. Alguns destes efeitos envol- Elas estão entre os sinais clínicos mais precoces e
vem diretamente a cavidade oral, como aparecimento mais comuns, característicos da infecção pelo HIV. A
de úlceras bucais, xerostomia, hiperglicemia e altera- introdução da HAART levou à redução da prevalência
ções hematológicas (anemia, neutropenia).6 de diversas lesões orais. No entanto, em casos de
resistência ou falha da terapia em uso, estas lesões
podem voltar a ocorrer, atuando novamente como
st0040 Biossegurança no atendimento importantes marcadores imunológicos.2,7
odontológico As lesões orais representam os indicadores mais p0105
p0090 O número de pacientes HIV/AIDS é elevado e, muitas precoces da infecção pelo HIV. 2,7,8 Além disso,
vezes, o paciente desconhece ou não informa sua elas podem preditar a progressão da infecção pelo
condição. Desse modo, em vez de temer a AIDS, o HIV para AIDS em adultos. Existem sete lesões orais que
cirurgião-dentista deve adotar as normas universais estão fortemente associadas à infecção pelo HIV em
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adultos: candidíase, leucoplasia pilosa, sarcoma de • Queilite angular (Fig. 19-1C): eritema, fissuras, u0030
Kaposi, eritema linear gengival, gengivite ulcerativa descamação ou úlcera na comissura labial, uni ou
necrosante, periodontite ulcerativa necrosante e lin- bilateral.
foma não Hodgkin.2
O tratamento da candidíase oral pode ser baseado p0150
p0110 O reconhecimento das manifestações orais pode no uso de antifúngicos tópicos, como a nistatina, ou
ser importante no diagnóstico precoce da infecção sistêmicos, como o cetoconazol, o fluconazol e o
pelo HIV, permitindo uma intervenção terapêutica itraconazol.15 Os pacientes HIV-positivos geralmente
precoce para melhorar a qualidade de vida e aumen- precisam de terapia com antifúngicos sistêmicos para
tar a sobrevida do paciente. A cavidade oral está aces- o tratamento da candidíase oral.2,16
sível para ser avaliada pelo profissional de saúde e
as alterações orais devem ser utilizadas para assistir LEUCOPLASIA PILOSA st0060
ao diagnóstico precoce da infecção pelo HIV/AIDS, A leucoplasia pilosa (OHL) é uma infecção oportu- p0155
principalmente em países em desenvolvimento, até nista comum em pacientes imunologicamente com-
que o exame confirmatório possa ser realizado.2,9,10 prometidos, sendo causada pelo vírus Epstein-Barr
p0115 A candidíase oral e a leucoplasia pilosa (OHL) são (EBV). Clinicamente, apresenta-se como uma lesão
as lesões orais mais comuns em adultos HIV-positi- branca, não destacável, com margens imprecisas, que
vos, sendo consideradas indicadores diagnósticos e acomete preferencialmente a borda lateral da língua
marcadores prognósticos da infecção pelo HIV.2,10 (Fig. 19-2).17 Para a confirmação do diagnóstico clíni-
A presença de qualquer uma destas lesões indica a co, é importante utilizar um método que possibilite
progressão para a AIDS.2,7 a análise do seu aspecto histo ou citopatológico ou
a identificação do EBV.
p0120 A citopatologia constitui um excelente método
diagnóstico da candidíase oral e da leucoplasia pilosa, Geralmente, a OHL é assintomática, apresenta ten- p0160
podendo, inclusive, detectar suas fases subclínicas.11 Por dência a sofrer remissão espontânea total e não tem
ser um método simples, rápido e de baixo custo, pode potencial cancerígeno, logo o tratamento não se faz
ser utilizado no diagnóstico e acompanhamento regu- necessário.2,16 Além disso, a OHL tende a regredir com
lar da candidíase e da leucoplasia pilosa, principal- a terapia antirretroviral e com a melhora da resposta
mente em pacientes portadores do HIV.8-14 imunológica. Embora a OHL não exija tratamento, é
comum encontrar candidíase oral superposta a esta
lesão, sendo necessário o tratamento antifúngico da
st0055 CANDIDÍASE ORAL
candidíase.2,13
p0125 Geralmente, a candidíase oral é a primeira manifestação
da infecção pelo HIV, assim como a lesão mais frequen- A OHL, assim como a candidíase oral, é consi- p0165
temente observada. As formas mais observadas são a derada um indicador diagnóstico e prognóstico da
pseudomembranosa e a eritematosa. O seu diagnóstico AIDS.2,16 Desta forma, quando o estado imunológico
clínico pode ser confirmado por meio de prova terapêu- do paciente não é conhecido, deve-se se conduzir
tica, cultura, citopatologia ou, até mesmo, pela biópsia. uma investigação criteriosa.2,6 Em pacientes que são
A citopatologia de esfregaços corados pelo Papanicolaou sabidamente HIV-positivos, o aparecimento da OHL
ou pelo PAS (ácido periódico de Schiff) possibilita a indica uma provável evolução para AIDS e/ou uma
identificação de leveduras e hifas de Candida sp.8-14 possível falha terapêutica.2,16
p0130 Os tipos mais frequentes de candidíase oral são:2

u0020 • Candidíase pseudomembranosa ( Fig. 19-1 A):
Atendimento odontológico ao st0065
placas brancas espalhadas pela mucosa oral, facil- paciente portador de HIV/AIDS
mente removíveis por raspagem, deixando uma Os pacientes portadores do HIV ou que já apresentam p0170
superfície eritematosa. a AIDS precisam de cuidados multidisciplinares que
u0025 • Candidíase eritematosa (Fig. 19-1B): pontos ou envolvem o cirurgião-dentista. O estado de imunos-
manchas avermelhadas; encontrada com mais supressão causado pelo vírus HIV possibilita o apare-
frequência no palato e no dorso da língua. cimento de infecções oportunistas ou neoplasias que
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Figura 19-2 Leucoplasia pilosa acometendo a borda de língua. f0015
podem se manifestar na cavidade bucal. Naqueles

pacientes em que a infecção pelo HIV já foi diagnos-
ticada, o cirurgião-dentista exerce um papel igual-
mente importante, que é o de manutenção da saúde
bucal, contribuindo para a melhoria da sua qualidade
de vida. No entanto, com exceção das manifestações
orais, o paciente HIV-positivo não representa um caso
especial no que diz respeito à evolução do tratamento.
O atendimento odontológico ao paciente HIV-positivo
apoia-se, basicamente, em dois tipos de abordagens:
• Busca das manifestações bucais da infecção pelo HIV. u0035
• Tratamento dentário normal, utilizando o TRA. u0040
Os pacientes HIV-positivos são imunocompro- p0185

metidos; portanto, procedimentos invasivos devem
ser evitados. Sempre que possível deve-se optar por
procedimentos odontológicos não invasivos, princi-
palmente naqueles pacientes em que a contagem de
linfócitos TCD4+ está baixa ou a carga viral do HIV
está alta. Neste contexto, o TRA, que consiste em um
procedimento não invasivo de execução rápida, per-
mite que o paciente que apresente lesões de cárie seja
restaurado em uma ou, no máximo, em duas sessões,
na maioria das vezes sem necessitar de anestesia. Um
benefício adicional que o TRA oferece é o fato de o
material restaurador ser o cimento de ionômero de
vidro (CIV) que promove liberação e armazenamento
de flúor, dificultando recidivas de cárie. Enfim o TRA,
f0010 Figura 19-1 A. Candidíase pseudomembranosa. B. Candidíase além de reduzir o risco de tratamento endodôntico
eritematosa. C. Queilite angular.
(que seria um procedimento invasivo), por causa da
técnica de remoção seletiva de cárie, também viabiliza
o tratamento odontológico do paciente imunocom-
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prometido, devolvendo qualidade à sua mastigação 12. Israel MS , et al. Prevalência da leucoplasia pilosa em bib0065
e paralisando a progressão das lesões de cárie. crianças soropositivas para o HIV. Pesqui Odontol Bras
2002;16(suplemento). 159.
13. Israel MS, et al. Leucoplasia pilosa em uma criança com AIDS – bib0070
relato de caso. Rev Bras Odontol 2005;62(4):269-72.
b0015 Perguntas 14. Dias EP, et al. Diagnóstico citopatológico da leucoplasia bib0075
p0190
o0010 1) Em relação à biossegurança, qual(is) modificação(ões) o pilosa. J Bras Patol 1999;35(1):23-8.
15. Scalercio M, Valente T, Israel M, et al. Denture stomatitis bib0080
cirurgião-dentista deve fazer no atendimento odontológi-
associated with candidiasis: diagnosis and treatment. RGO
co de um paciente sabidamente portador do HIV/AIDS? 2007;55(4):395-8.
16. SCully C. Medicina oral e maxilofacial. Bases do diagnóstico bib0085
o0015 2) Quais são as manifestações orais da infecção pelo HIV/ e tratamento. 2ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.
AIDS que são consideradas indicadores diagnósticos e 17. Greenspan D, et al. Oral “hairy” leukoplakia in male homo- bib0090
marcadores prognósticos da doença? sexuals: evidence of association with both papillomavirus
and a herpes-group virus. Lancet 1984;2:831-4.
bi0010
o0020 3) Como se apresenta clinicamente a leucoplasia pilosa?
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Perguntas p0210
bib0010 1. Klatt EC. Pathology of AIDS – version 11. Florida 2002;. 1) Em relação à biossegurança, qual(is) modificação(ões) p0215
o0025
bib0015 2. Neville BW, et al. Patologia oral & maxilofacial. 3ª ed. Rio o cirurgião-dentista deve fazer no atendimento odonto-
de Janeiro: Elsevier; 2009.
lógico de um paciente sabidamente portador do HIV/
bib0020 3. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. Disponível
AIDS?
em: www.aids.gov.br.
bib0025 4. Shah SR, Tullu MS, Kamat JR. Clinical profile of pediatric 2) Quais são as manifestações orais da infecção pelo HIV/ o0030
HIV infection from India. Arc Med Res 2005;36:24-31. AIDS que são consideradas indicadores diagnósticos e
bib0030 5. Ramos-Gomez FJ, et al. Oral manifestations and dental status marcadores prognósticos da doença?
in paediatric HIV infection. Int J of Paediatr Dent 2000;10:
3-11. 3) Como se apresenta clinicamente a leucoplasia pilosa? o0035
bib0035 6. Corrêa EMC, Andrade TD. Tratamento odontológico em
pacientes HIV/AIDS. Rev Odonto Ciencia 2005;20(49):281-9.
bib0040 7. Coogan MM, Greenspan J, Challacombe SJ. Oral lesions in
RESPOSTAS st0080
infection with human immunodeficiency virus. Bull World
Health Organ 2005;83(9):700-6. 1. O cirurgião-dentista não deve fazer nenhuma p0235
o0040
bib0045 8. Israel MS, et al. Manifestações orais associadas à infecção modificação na biossegurança do atendimento
pelo HIV em crianças. Rev Bras Odontol 2002;59(5):335-7. odontológico ao paciente HIV/AIDS. As nor-
bib0050 9. Israel MS. Prevalência da leucoplasia pilosa oral em 120
mas universais de biossegurança e considerar
pacientes pediátricos infectados pelo Vírus da Imunodefi-
ciência Humana. 2003. 128 p. Dissertação (Mestrado em
que todo paciente é potencialmente portador
Patologia Bucodental) – Universidade Federal Fluminense. de alguma doença infectocontagiosa.
bib0055 10. Dias EP, Israel MS, Silva Junior A, et al. Prevalence of oral 2. Candidíase oral e leucoplasia pilosa. o0045
hairy leukoplakia in 120 pediatric patients infected with
HIV-1. Braz Oral Res 2006;20(2):103-7.
3. A leucoplasia pilosa apresenta-se clinicamente o0050
bib0060 11. Dias EP, et al. Oral hairy leukoplakia: histopathologic and como uma lesão branca, não destacável, com
cytopathologic features of a subclinical phase. Am J Clin margens imprecisas, acometendo preferencial-
Pathol 2001;114:394-400. mente a borda da língua.
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a Pacientes Especiais
MONIQUE FERREIRA • SILVA
“Só passarei por esta

vida e este mundo
uma vez. OBJETIVO
p0010
u0010 Assim, todas as boas • Este capítulo pretende sugerir métodos clínicos de atendimento ao paciente com necessidades
ações e gentilezas especiais e localizar o TRA neste contexto.
que possa dispensar
a qualquer ser
humano
p0020 devo aproveitar TERMOS-CHAVE
p0025
u0015 este momento para pacientes com necessidades TRA u0020
fazê-lo. especiais
Não devo adiá-las
nem esquecer-me
delas,
pois não voltarei
a passar por este
caminho.”
(Sabedoria Oriental)
p0035 Há 25 anos, começamos a aula da disciplina de pa- normal para o ser humano”.1 Alguns destes pacientes
cientes com necessidades especiais (PNE) da Facul- apresentam grau menos grave de comprometimento,
dade de Odontologia de Valença (FOV) com este outros apresentam alterações momentâneas, como é
pensamento. o caso das gestantes, porém muitos deles apresentam
alterações complexas e permanentes.
p0040 Embora sejam apresentados aos alunos todos os
tipos de pacientes incluídos dentro desta categoria, Possuir alterações permanentes e complexas do p0050
nossa grande preocupação é sensibilizá-los, principal- que é considerado padrão ou norma significa muitas
mente, para o atendimento do paciente que não se vezes e, desde muito cedo, escutar NÃO. Principal-
encaixa dentro dos padrões de comportamento mente, quando são pessoas financeiramente des-
normal ou o que apresenta características físicas tão favorecidas.
diferentes que provocam no profissional a seguinte
Quando recebemos um PNE, devemos nos lem- p0055
reação inicial: “Não serei capaz de atendê-lo!”
brar de toda a problemática que vem junto com esse
p0045 Pacientes com necessidades especiais são os “in- paciente. Será que é inevitável sermos mais um pro-
divíduos que apresentam perda ou anormalidade blema para ele? É inevitável sermos mais um NÃO?
de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica
Desde o nascimento da criança que apresenta al- p0060
ou anatômica que gere incapacidade para o desem-
guma alteração da normalidade, vários sentimentos
penho de atividade, dentro do padrão considerado
207
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podem envolver a sua família. Quando são alterações os que temos ao nosso alcance no serviço público.
irreversíveis e principalmente complexas, a família A única coisa que precisamos em uma dose extra é
geralmente é tomada pelo “sentimento de luto”. É boa vontade.
o luto pelo filho perfeito que foi idealizado e não
É neste contexto que surgem os procedimentos p0080
nasceu. Passado este período inicial, algumas famílias
minimamente invasivos para a nossa salvação, in-
conseguem lidar com o problema de uma maneira
cluindo o TRA.
mais natural e positiva; outras, nem tanto.
Na maioria das vezes, nossa grande dificuldade são p0085
p0065 Então, além de estarmos lidando com um paciente
os pacientes com problemas comportamentais. Sejam
especial, estamos também lidando com uma famí-
os incapacitados mentalmente para compreender
lia especial. Família esta que, durante a vida toda,
(deficientes mentais) ou os que apresentam desvios
terá que lidar com uma série de dificuldades, desde
de comportamento que afetam as relações sociais, co-
a realização das tarefas diárias, inclusão do filho na
mo os autistas, os com dificuldade de comunicação,
sociedade, até a assistência à sua saúde.2
como os deficientes auditivos, os com transtornos
p0070 Muitos profissionais se amedrontam diante des- psiquiátricos, os pacientes fóbicos... Ou aqueles cujo
ses pacientes por nunca terem tido a experiência de estado de saúde aparente ou realmente seja um risco
atendê-los no período em que eram acadêmicos. Isto maior para o atendimento dentário.
gera a sensação de que não estão preparados ou que
Todas essas alterações nos causam mais apreen- p0090
o atendimento só é possível na presença de algum
são e mais dificuldades, principalmente, se for um
equipamento diferente, recursos diferentes ou apenas
paciente de pequena idade.
com anestesia geral.
Em todas essas situações, os recursos que devemos p0095
p0075 Isto não é verdade! A grande maioria destes pa-
lançar mão são os aprendidos por nós na faculdade:
cientes pode ser atendida em ambulatório, com os
tudo começa com uma boa anamnese e termina com
recursos que são básicos da nossa profissão, inclusive
f0010 Figura 20-1 Paciente portadora de deficiência mental, que já tinha passado por vários postos de saúde sem conseguir atendimento, após ser
atendida pelo acadêmico da graduação.
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20 • ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO A PACIENTES ESPECIAIS 209
falta de tempo para fazer uma anamnese adequada

não se deve à sua pressa em sair antes do horário de
trabalho.
Anamnese feita, o próximo passo será um exame p0115
clínico criterioso. De posse dessas duas poderosas
ferramentas, o clínico deve procurar buscar todas
as informações úteis a respeito das alterações apre-
sentadas pelo paciente, na literatura científica e,
principalmente, deve manter contato com os outros
profissionais de saúde que assistem àquele paciente,
num trabalho multi e interdisciplinar.
Pacientes com problemas de comportamento no p0120
ambiente odontológico, geralmente, são pacientes
cujo trato em casa, em tarefas como escovar os dentes,
também são difíceis. Além disso, muitas vezes, são
pacientes que tendem a uma dieta mais cariogênica.
Isso acontece quando existem problemas motores
associados, o que faz com que tenham uma dieta
mais pastosa ou quando a oferta de guloseimas se
torna um “recurso de controle de comportamento”
utilizado pela família. Nesse contexto, nos depara-
mos com pacientes cuja saúde bucal, muitas vezes,
está bastante afetada.3,4
f0015 Figura 20-2 Alunos de graduação realizando o atendimento de pacien-
te portadora de paralisia cerebral e deficiência mental na clínica da FOV. Para conseguir examinar e tratar esses pacientes, p0125
começamos pelas técnicas de controle de compor-
tamento que aprendemos para lidar com o paciente
um bom programa para promover a saúde deste pa-
odontopediátrico. O dizer, mostrar e fazer é um recur-
ciente. Passando, é claro, pelo socorro à doença já
so muito valioso e deve ser adaptado à condição do
instalada.3
paciente. Se for um deficiente auditivo, por exemplo,
p0100 A anamnese deve ser a mais detalhada possível. podemos solicitar ajuda do acompanhante, como
auxiliar, na apresentação do consultório.3
p0105 “Ah! Mas, no serviço público, isso não é possível!”
Todas as outras técnicas utilizadas na odontopedia- p0130
p0110 Isso também não é verdade! Trabalhando no ser-
tria são bem-vindas, como a técnica da modelação
viço público há 24 anos, sei que isto só depende de
(utilizar outra criança ou os pais como modelo);
nós. Não existem duas maneiras de trabalhar. Ou
comunicação não verbal (forma de olhar, tocar, abai-
se trabalha direito, seja no nosso consultório ou no
xar-se para ficar da altura do paciente, sorrir etc.);
serviço público, ou trabalhamos errado nos dois.
distração (contar uma história, um brinquedo, uma
Além disso, as consequências de um tratamento que
música etc.) e o reforço positivo (elogios, abraços,
deu problemas, por falta de conhecimento e cuidados
sorrisos, brindes).2-4
prévios com a saúde geral do paciente, serão respon-
didas apenas por nós e não pelo sistema para o qual Não podemos nos esquecer de que, às vezes, esses p0135
trabalhamos. Se existe uma sobrecarga de trabalho e pacientes também estão sujeitos a uma superprote-
está havendo falta de tempo para o atendimento ção, como uma forma de compensação pelo pro-
adequado dos pacientes, isso deverá ser levado ao blema que apresentam, e a dificuldade que podemos
conhecimento das autoridades locais competentes estar tendo pode estar associada, também, a fatores
e, não resolvendo, ao Conselho de Classe. O profis- como birra e manha. Nesse caso, a técnica de con-
sional deve pôr a mão na consciência e refletir se a trole de voz, em que se fala mais seriamente com o
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cavitadas, e o cariostático e o TRA, para o tratamento

das lesões cavitadas sem envolvimento endodônti-
co, são os recursos mais utilizados no atendimento
dos pacientes especiais. Com esses recursos, muitos
pacientes que eram tratados com anestesia geral, por
causa da dificuldade que envolveria o tratamento
convencional com anestesia local, remoção total de
tecido cariado e tratamento restaurador adequado,
hoje, têm a sorte de não necessitar da sedação.
Sendo o TRA uma técnica simples e que exige me- p0160
nos tempo na cadeira do que os tratamentos conven-
cionais, muitos pacientes, com o tempo, passam a
aceitar melhor o tratamento e ter uma atitude positiva
em relação à odontologia. Soma-se a isso a vantagem
de o TRA poder ser utilizado em dentes decíduos e
permanentes, já que o PNE pode ser adulto ou criança.
Também o fato de a técnica do TRA exigir ser realizada
no menor tempo possível, para que não aconteça a
contaminação com saliva, vem ao encontro da neces-
sidade de se fazer consultas mais rápidas com o PNE.
Além disso, acaba todo o desconforto que o pacien- p0165
te sentia com as cavidades abertas, o que passa a ser
outro fator de satisfação para o paciente e sua família.
f0020 Figura 20-3 Ideia dos próprios alunos para humanização do atendi-
mento na clínica: desenhos nas máscaras de proteção. O CIV também deve ser utilizado nesses pacientes p0170
para o selamento de fóssulas e fissuras, com ou sem
lesões de manchas brancas, aproveitando o caráter
paciente (sem raiva ou gritos, apenas demonstrando
preventivo do TRA. É importante conscientizarmos
autoridade), pode ser utilizada.
os responsáveis que, diante das dificuldades do tra-
p0140 Se ainda for necessário, com consentimento dos tamento, as abordagens preventivas se fazem ainda
pais, por vezes, fazemos uma contenção física, se o mais importantes nestes pacientes.
tamanho do paciente permitir e se tivermos auxílio.
Com todos esses recursos ao alcance do clínico, p0175
Muitas vezes, a contenção física é necessária nas pri-
o dentista acaba com uma saga que, às vezes, já se
meiras consultas, mas depois se torna desnecessária
estendia há muito tempo em busca de atendimento
conforme o paciente vai se habituando ao ambiente
odontológico.
e aos procedimentos odontológicos.
Além disso, o tratamento restaurador atraumático p0180
p0145 Outros recursos que nos auxiliam muito são os
deve ser acompanhado por uma mudança importante
abridores de boca, que podem ser o ABRITEC, os
nos hábitos de dieta e higiene oral desses pacientes.
feitos com os abaixadores de língua ou o gargalo de
É importante identificar onde está a dificuldade da
garrafa PET.
família em instituir essas medidas, para que pos-
p0150 Mesmo com todos esses recursos, às vezes, o acesso samos ajudá-los nessa empreitada.
que conseguimos à cavidade oral do paciente ainda
Não basta dizer aos pais que eles precisam mudar p0185
não é o adequado. Muitas vezes, o acesso precisa ser
os hábitos. Temos que ensiná-los a como fazer isso
rápido e causar o mínimo de desconforto possível
efetivamente. Os abridores de boca, por exemplo,
ao paciente.
que nos ajudam a manter a boca aberta durante o
p0155 Assim, as técnicas minimamente invasivas, como tratamento, também podem ajudar em casa a manter
o verniz com flúor para o tratamento das lesões não a boca aberta durante a escovação. Com recursos
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SIM, podemos ajudar a reverter o quadro de so-

frimento instalado no semblante desta família.
SIM, cumprimos nosso dever como profissionais
e cidadãos!
Perguntas b0015
1) Pacientes com alterações complexas e permanentes p0200

o0010
sempre necessitam ser encaminhados à anestesia geral?
2) Que recursos podem ser utilizados como facilitadores o0015

do atendimento desses pacientes?
3) Quais os principais passos do atendimento aos PNE? o0020
4) Quais as vantagens do TRA no atendimento do PNE? o0025
5) O que é importante considerar na hora de orientar uma o0030

mudança de hábitos para o paciente? bi0010
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Política Nacional para a Integração da Pessoa Portadora de bib0010
Deficiência. Lei n (7.853, de 24 de outubro de 1989, regula-
mentada pelo Decreto n (3.298, de 20 de dezembro de 1999,
art. 3°.
2. Campos CC. Manual prático para o atendimento odontológico bib0015
f0025 Figura 20-4 Mãe treina a escovação utilizando o abridor de PET, de pacientes com necessidades especiais. Universidade Federal
que foi fabricado pelos alunos e entregue a ela, para realizar de maneira
de Goiás. 2ª edição Faculdade de Odontologia; 2009.
adequada a higiene em casa.
3. Haddad AS. Odontologia para pacientes com necessidades bib0020
especiais. São Paulo: Editora Santos; 2007.
4. Filho AF. A odontologia para excepcionais. São Paulo: Editora bib0025
como o da garrafa PET, isto pode ser conseguido sem Panamed; 1981.
custo para a família.
p0190 O uso diário de flúor é outro recurso importantís- Perguntas p0230
simo para reverter o quadro de doença para um qua-

1) Pacientes com alterações complexas e permanentes o0035
p0235
dro de saúde. A pasta dental com flúor de 1.000 ppm,
sempre necessitam ser encaminhados à anestesia geral?
no mínimo, deve ser indicada. E sempre com super-
visão do adulto ou do cuidador, que deve ser quem 2) Que recursos podem ser utilizados como facilitadores o0040
monitora a quantidade de pasta que é colocada na do atendimento desses pacientes?
escova. Se utilizamos a pasta fluoretada, junto com
as restaurações de ionômero de vidro, nós estaremos 3) Quais os principais passos do atendimento aos PNE? o0045
mantendo, no meio bucal, a presença do flúor, apro-

4) Quais as vantagens do TRA no atendimento do PNE? o0050
veitando a importante característica de os ionômeros
funcionarem como um reservatório de íons flúor. 5) O que é importante considerar na hora de orientar uma o0055
p0190 Assim, conseguimos, de uma maneira totalmente mudança de hábitos para o paciente?
ao nosso alcance, dizer SIM.
p0195 SIM, mãe, você não precisa mais peregrinar para RESPOSTAS st0025
conseguir atendimento ao seu filho especial. 1. Não. A grande maioria pode ser atendida em o0060
p0265
SIM, podemos reverter o quadro de doença ins- nível ambulatorial, com recursos comuns até
talado nessa cavidade oral. no serviço público.
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o0065 2. Técnicas de controle de comportamento utili- paciente ao tratamento; pode ser utilizado
zadas na odontopediatria, como dizer, mostrar tanto em decíduo como em permanente; é
e fazer; modelação; distração etc.; os abridores indolor; pode ser utilizado como medida pre-
de boca e os procedimentos minimamente in- ventiva nos selamentos de fóssulas e fissuras;
vasivos, entre eles, o TRA. diminui os casos que necessitam de sedação
o0070 3. Anamnese apurada, exame clínico criterioso, etc.
plano adequado de tratamento, preparo psico- 5. Procurar saber quais as dificuldades que os res- o0080
lógico do paciente, instituição de um programa ponsáveis têm em relação à mudança e orientar
de promoção de saúde. como fazê-la.
o0075 4. Diminui o tempo de cadeira; serve como re-
servatório de flúor; aumenta a aceitação do
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p0295
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Tratamento Restaurador Atraumatico Monnerat 2015

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1 Tratamento Restaurador Atraumático: Evolução e Situação Atual ...............................................................1

3 Apoio Científico .........................................................................................................................................................................21

5 A Educação e o Tratamento Restaurador Atraumático ....................................................................................49

6 Cimentos de Ionômero de Vidro.....................................................................................................................................59

7 Decisões Clínicas sobre Remoção do Tecido Cariado ......................................................................................71

8 Indicações e Limitações .........................................................................................................................................................89

9 Tratamento Restaurador Atraumático Convencional ..................................................................................... 103

10 Tratamento Restaurador Atraumático Realizado no Ambiente Odontológico .............................. 113

11 Tratamento Restaurador Atraumático e Odontopediatria .......................................................................... 123

12 A Saúde Coletiva e o Tratamento Restaurador Atraumático ..................................................................... 139

13 Equipe de Saúde Bucal e TRA ......................................................................................................................................... 147

14 Para Onde Caminha a Técnica ....................................................................................................................................... 157

15 Atendimento Odontológico a Gestantes................................................................................................................ 167

16 Cardiopatas ................................................................................................................................................................................ 175

17 Oncologia .................................................................................................................................................................................... 187

18 Envelhecimento Saudável: Uma Visão Contemporânea .................................................................................. 193

19 Atendimento Odontológico a Pacientes Portadores de HIV/AIDS .................................................................199

20 Atendimento Odontológico a Pacientes Especiais............................................................................................ 207

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da técnica, pois cavidades muito amplas em dentes

st0045 TÉCNICA PARA DENTES DECÍDUOS

p0105 O TRA foi desenvolvido para ser usado em dentes

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seus pacientes, ou os responsáveis por eles, infor- definitivo?

pacientes e seus responsáveis.13 O TRA proporciona

xílio de instrumentos manuais, realizada sem o uso TRA em cavidades proximais?

f0025 Figura 1-4 CIV de alta viscosidade, material adequado ao TRA.

C0005.indd 5 21/11/14 9:03 PM

as pessoas, como o caso de comunidades e grandes Aspectos psicológicos st0080

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