FICHA DE AVALIAÇÃO PARA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULINICA TIPO A

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome:
Data de Nascimento: Idade: anos
Sexo: Estado Civil:
Profissão: Religião:
Naturalidade: Nacionalidade:
Endereço:
Bairro: Cidade:
UF: CEP:
CPF: RG:
Órgão emissor: UF:
Tel.: ( ) Cel.: ( )
E-mail: Redes sociais:
Em casos de emergência avisar:
Nome: Cel.: ( )

2. ANAMNESE:

O questionário abaixo tem a finalidade de avaliar seu estado de saúde. Nenhuma informação deve ser omitida,
pois, disso depende a realização adequada de seu tratamento. Assinale com X sua resposta: SIM, NÃO ou
NÃO SEI. Estas informações terão caráter confidencial e serão guardadas por força do sigilo profissional.

12. Já fez tratamento ortomolecular?

1. Queixa? ____________________________________ ( )Sim ( )Não
__________________________________________________ Quais? _______________________________________

2. Diagnóstico clínico ___________________________ 13. É fumante?

__________________________________________________
3. Antecedentes patológicos _____________________
__________________________________________________
4. Antecedentes familiares ______________________
__________________________________________________
5. Tratamento estético anterior?
( )SIM ( )NÃO
( )Toxina Botulínica ( )Preenchedores
( )Outros. Qual? ___________________________________
Informações sobre aplicação:___________________________
__________________________________________________
Informações Pós-aplicação: ___________________________
__________________________________________________
6. Atualmente toma algum medicamento?
( )SIM ( )NÃO
( )Anti-inflamatório ( )Analgésico
( )Relaxante muscular ( )Antibiótico
( )Aminoglicosídicos ( )Penicilaminas
( )Quinolonas ( )Repositores hormonais
( )Sim ( )Não
Tipo? _________________________________________
Obs.: _________________________________________
14. Cuidados estéticos?
( )Sim ( )Não
Qual? __________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
15. Faz algum tratamento médico?
( )Sim ( )Não
Quais? _________________________________________
Obs.: _________________________________________
16. Usa ou já usou ácido na pele?
( )Sim ( )Não
Quais? _________________________________________
Obs.: __________________________________________
17. É gestante ou está amamentando?
( )Sim ( )Não
( )Succinilcolina ( )Bloqueadores de canais de cálcio
( )Outros. Qual? ____________________________________
Tipo: ______________________________________________
7. Costuma tomar sol?
( )Sim ( )Não
Obs.: _____________________________________________
8. Prática esportes?
( )Sim ( )Não
Quais? ____________________________________________
Obs.: _____________________________________________
9. Antecedentes alérgicos?
( )Sim ( )Não
Quais? ____________________________________________
Obs.: _____________________________________________
10. Qualidade do sono?
( )Bom ( )Regular ( )Ruim ( )Insônia
11. Distúrbios emocionais?
( )Stress ( )Ansiedade
( )Outros. Qual? ____________________________________
18. Tem filhos?
( )Sim ( )Não
Quantos? _______________________________________
Obs.: __________________________________________
19. Tem problema cardíaco?
( )Sim ( )Não
Qual? __________________________________________
Obs.: __________________________________________
20. Antecedentes oncológicos?
( )Sim ( )Não
Quais? _________________________________________
Obs.: __________________________________________
21. Observações para eleição da toxina
21.1 Possui intolerância a Lactose? ( )Sim ( )Não
21.2 Tem diabetes? ( )Sim ( )Não
21.3 Possui alergia a proteína do ovo (Albumina)?
( )Sim ( )Não

Outras informações:

Eu, _____________________________________________________________, declaro que respondi

corretamente as questões acima sobre meu estado de saúde, não omitindo nenhuma informação.
, _____ de _____________________ 20___.

_________________________________ _________________________________
Paciente Profissional Esteta

3. CLASSIFICAÇÃO MUSCULAR

TIPO PADRÃO CARACTERÍSTICA DA MÍMICA EXPRESSIVIDADE

I Cinético Movimento normal Adequada e harmônica
II Hipercinético Movimento excessivo Excessiva
III Hipocinético Movimento lento Baixa
IV Tônico Tônus muscular normal Estruturas anatômicas posicionadas corretamente
V Hipertônico Ausência de relaxamento Distorção anatômica e formação de rugas
compostas
VI Hipotônico Relaxamento excessivo Flacidez e ptose de determinadas estruturas
anatômicas

4. EXAME FÍSICO

Lesões de pele:
Flacidez muscular:
Flacidez de pele:
Cicatriz no local de aplicação:
5. PARÂMETROS

MÚSCULO REGIÃO PONTOS DOSE/PONTO DOSE TOTAL

Frontal Testa 4 a 10 2a6U 10 a 15 U
Próceros Glabela 1a3 3a5U 20 a 40 U na
região glabelar
Corrugador Glabela 1 3a6U
Ventre do corrugador Glabela (entre as 1 a 2 1a2U
sobrancelhas)
Orbicular do olho Periorbicular (pés de 3 a 4 2a3U 6 a 15 U
lateral galinha)
Orbicular do olho Pálpebra inferior 1a2 1U 1 a 2 U (cada
inferior lado)
Orbicular da boca Lábio superior (parte 2 a 4 1a3U 2a4U
superior vermelha)
Orbicular da boca Lábio inferior (parte 2 a 4 1a3U 2a4U
inferior vermelha)
Nasal Ruga do coelho 1 (cada lado) 1a3U 2a6U

6. PRESCRIÇÃO

SESSÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DATA / / / / / / / / / /
REGIÃO DOSE DOSE DOSE DOSE DOSE DOSE DOSE DOSE DOSE DOSE

ASSINATURA
DO
PACIENTE
Nome: Idade: anos

Marca do produto: ____________

Data da diluição: ______________
Volume da diluição: ___________
N° do lote: ___________________
Data de validade: _____________
Data da aplicação: ____________

TRATAMENTO U
m. Frontal
m. Prócero
m. Corrugador (esq)
m. Corrugador (dir)
m. Orbicular do olho (esq)
m. Orbicular do olho (dir)
m. Nasal
m. Depressor do septo
nasal
m. Mentoniano
m. Orbicular da boca
m. Depressor do ângulo
da boca
m. Plastima
m. Depressor do lábio
inferior
m. Massester
m. Temporal
m. Levantador do lábio
superior
m. Levantador do lábio
superior e assa do nariz
Total de U aplicadas

Observações:
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_____________________________
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RETORNO PARA AVALIAÇÃO

DATA
HORÁRIO