AULA - ASMA

Bom dia, pessoal. Hoje é nossa aula de asma. Seguindo o que a gente
falou na aula de DPOC, a asma é uma doença obstrutiva e bastante
prevalente. É a 4 causa de internação no SUS, então vocês precisam
conhecer os sintomas e como trata. Embora tenha diminuido o número
de internações por crise de asma e isso se deve ao maior cuidado dos
programas para controle de asma dos municípios e do estado. Hoje o
paciente consegue a medicação com mais facilidade nas farmácias
populares e isso facilita o tratamento que era pouco seguido
antigamente e é o principal objetivo em termos de acompanhamento
do paciente asmático.

A asma é uma doença inflamatória. Quando eu fazia faculdade, o

professor de pneumologia me ensinou que a asma era uma doença
alérgica e que provocava espasmo da musculatura brônquica e eu
tinha que dar broncodilatadores. Os estudos foram evoluindo e, hoje, a
gente sabe que esse espasmo na verdade é consequência de um
processo inflamatório crônico que se instala na via aérea e que é muito
mais intenso. Se a gente não tratar, as crises serão cada vez piores e
poderá haver alteração anatômica da estrutura brônquica e o áciente
pode vir a ter umma disfunção ventilatória fixa.

Essa doença ocorre em surtos e remissões e, na maior parte dos

pacientes persiste e aí a gente precisa identificar quem é esse
paciente que tem crises intermitentes e quem tem crises persistentes.
Então é importante a gente saber que a ASMA é uma doença
inflamatória e que possui diversos aspectos. O primeiro deles é a
hiperresponsividade da via aérea, ou seja, ele responde de maneira
exagerada a alguns estímulos que um indivíduo normal não iria
responder. As vezes a pessoa entra num ambiente que tem muita
umidade, mofo, e acaba tendo uma resposta exagerada a esse
estímulo com uma crise. Há um aumento no número de receptores
brônquicos e por isso eles respondem de uma maneira exagerada.
Hoje nós temos como medir essa hiperreatividade do paciente com
alguns testes para a função pulmonar e poder intervir com terapêutica.
A consequência disso é uma certa limitação variável porque é uma
doença obstrutiva. Então o paciente tem uma doença de via aérea que
vai diminuir a sua luz e aumentar sua reatividade, e o ar vai passar
com mais dificuldade. Ela pode ser reversível espontaneamente ou
com tratamento. Essas alterações vão provocar sintomas que são os
episódios recorrentes de dispneia, sibilos e sensação de aperto no
peito, uma tosse que era habitualmente irritativa e seca mas com a
cronicidade do processo inflamatório passa a ser secretiva (clara de
ovo). Os sintomas são mais frequentes a noite porque é exatamente
quando nós temos nossos menores níveis de cortisol plasmático.

Pergunta: o paciente fica com essa tosse mas não consegue

expectorar?

Resposta: Sim, muitas vezes ee vai se queixar de que não consegue

expectorar. Aí você vai passando remédio e ele vai melhorando. Mas
cada doente é diferente. Pode ter aquele paciente que tem todos os
sintomas, mas pode ter aquele que só tem uma tosse a noite e as
vezes dá até insônia. Muitas vezes esses sintomas estão relacionados
a alguns meses do ano, por exemplo, estamos saindo do inverno. Tem
doente que piora no inverno e aí quando chega no verão ele para de
tomar remédio e só volta a tomar no inverno do ano que vem.

A complexidade da asma está relacionada também com a quantidade

de mediadores inflamatórios que estão envolvidos nessa doença. São
muitas células inflamatórias envolvidas, especialmente os mastócitos,
eosinófilos, linfócitos Th2 que são os principais de perpetuação,
macrófago, neutrófilo é menos envolvido na asma (é mais no DPOC). A
gente tem várias citocinas que estão envolvidas exatamente na
chegada dessas células inflamatórias na mucosa brônquica e
perpetuação desse processo, tem histaminas, interleucinas. Hoje a
gente tem tratamentos com anticorpo monoclonal que bloqueiam
essas interleucinas, são pacientes mais graves que podem fazer uso
dessa medicação. O óxido nítrico também tem como medir no
paciente. As células brôonquicas envolvidas são praticamente todas do
epitélio, as epiteliais da musculatura lisa que sofre o efeito dessas
substâncias com o espasmo da musculatura lisa, aumento da lesão,
ativação de fibroblastos e isso ocorre depois que esse processo
inflamatório se perpetua na mucosa brônquica. Então a gente tem um
processo como se fosse uma fibrose do brônquio, muda a arquitetura
dele e a gente chama isso de remodelamento brônquico. Isso varia em
cada paciente.

A reação imediata que a gente tem com a imunoglobulina com um

receptor de alta afinidade do mastócito e a gente tem a lliberação de
várias substâncias, de grânulos citoplasmáticos e esses grânulos vão
ter efeito ao longo do tempo. De forma imediata a gente tem a
histamina, TNF, proteases e heparina que vão causar no individuo
sintomas da rinite: espirro, coriza, prurido, lacrimejamento e
broncoespasmo. Em minutos a gente tem mediadores lipídicos que são
as prostaglandinas e os leucotrienos, isso também vai fazer com
quehaja uma ação direta na musculatura e o paciente vai ter chiado e
broncoconstrição. Em horas outros grânulos e outras substâncias já
serão liberadas que são as citocinas, a IL13, IL5 e elas vão produzir o
muco e o recrutamento de eosinófilos que são as principais células
inflamatórias que irão perpetuar o processo inflamatório na mucosa
brônquica do paciente.

Acontece muito do paciente chegar na emergência com uma crise de

asma, aí você faz uma nebulização, faz outra, ele melhora e você
libera ele. Horas depois o paciente entra pela mesma porta muito pior
do que da primeira vez. Por quê? Porque você não tratou essa fase
aqui, você só tratou a fase em que ele estava tendo lá a
broncoconstrição da musculatura lisa. Então você precisa tratar o
processo inflamatório que vai se manifestar em horas após o paciente
ter sido estimulado.

Então aqui a mucosa brônquica de um asmático: tem diminuição da

luz, tem descamação, tem dano epitelial porque tem muita inflamação,
edema dessa parede. Finalmente você vai ter, se isso se perpetuar, o
que a gente chama de remodelamento brônquico e é isso que a gente
tenta evitar que o nosso asmático tenha porque aí ele começa a ter
perda funcional fixa. Esse paciente não recupera o brônquio que
perdeu. O tratamento precisa ter esse foco.

A asma é mais comum na infância e costuma regredir na puberdade,

mas pode acontecer em mais velhos também. 20% ainda continuam
com os sintomas na puberdade e a gente precisa tratar. O diagnóstico
é clínico e não é muito dificil de suspeitar quando o paciente tem todos
os sintomas, Mas tem aqueles casos que são quase que assintomáticos
e aí a asma passa a ser a última coisa a se pensar. Ontem eu atendi
uma paciente que sentia um aperto no peito, então ela procurou o
que? Cardiologista! Aí ela começou a sentir que essa dor se espalhava
pra parte de trás das costas, então ela foi encaminhada pra onde?
Ortopedista! Ele mapeou a coluna toda dela e não deu nada. Aí um
iluminado falou: poxa, acho que você deve ir num pneumologista que
pode ser asma. Aí eu perguntei se ela já teve na infância e ela disse
que sim, então devia estar voltando.

É importante a gente avaliar a qualidade dos sintomas. Essa coisa do

piorar a noite é muito característico do asmático.

Pergunta: por que ela tem esse caráter de regredir e depois voltar:

Resposta: Porque exatamente na puberdade você tem um aumento do

cortisol pra produção hormonal. E esse cortisol plasmático tem efeito
protetor na mucosa brônquica. Quando vai ficando mais velho, uns 55
anos, vai perdendo essa proteção e o paciente fica mais suscetível as
crises. Mas não quer dizer que vai aparecer, pode acontecer ou não.
Por isso a gente diz que é uma doença dos extremos de idade.

A gravidade é variável e a gente classifica. A gente tem uma asma que

é intermitente, ou seja, aparece eventualmente. O paciente não tem
sintoma algum, mas quando ele fica gripado, ele começa a ter falta de
ar e chiado no peito, aí quando termina aquela gripe ele volta ao
normal. E a gente tem a asma que é persistente, ou seja, os sintomas
são mais frequentes no indivíduo. Não tem a ver com gravidade, são
só frequentes, não causa incapacidade no indivíduo, mas o paciente
vai dizer que pega gripe toda hora.

É importante avaliar o histórico familiar. As vezes ele não manifestou

na infância, mas a irmã tinha, o pai tinha. Então ele tem um fator
genético que pode se manifestar ainda depois se estimulado.

A asma é uma doença que, além dos sintomas, a gente precisa

comprovar a variabilidade do fluxo aéreo. Isso é feito pela espirometria
que vai medir os volumes pulmonares. Quando o paciente tem uma
redução da relação VEF1/CVF, isso caracteriza um distúrbio obstrutivo,
né. VEF1 é o Volume Expiratório Forçado no 1 segundo e CVF é a
Capacidade Vital Forçada. Esse distúrbio obstrutivo tem várias
gradações de gravidade. No mesmo exame, a gente ainda faz a prova
broncodilatadora que é considerada positiva quando tiver um aumento
de 12% ou 200 mL do VEF1/CVF do paciente.

Pergunta: Como você vai fazer uma espirometria num paciente

persistente que tá tendo sempre crise?

Resposta: É, aí talvez seja melhor você fazer um pico de fluxo pra você
ter uma medida numérica. Não tá indicado você fazer espirometria na
crise porque aqui você não vai medir a função ventiltória do seu
paciente, tá?

Então você vai avaliar o paciente de 2 maneiras: caso a espirometria

dele seja normal, você pode lançar mão de um teste de
broncodilatação pra saber se ele tem hiperreatividade brônquica, se
tiver, seu diagnóstico tá pronto.

Pergunta: Mas como que eu vou conseguir diagnosticar fazendo

espirometria quando ele já tá melhor?

Resposta: Lembra que o processo inflamatório persiste. Você trata a

crise e quando ele já estiver melhor, uns 15 dias depois ou sei lá, aí
você faz o exame pra avaliar a função pulmonar. Porque se ele tá em
crise o exame só vai espelhar o que ele tem, não vai dar pra saber a
função pulmonar de fato.

Então aqui a gente tem a curva azul que é pré-broncodilatador e a

vermelha que é pós-broncodilatador. Então a melhora do paciente é
visível. Olhando a tabela de resultado, a gente tem aqui uma redução
da relação VEF1/CVF. Observa a redução do VEF1. Esse paciente aqui
seria um paciente moderado, com uma obstrução moderada, e a prova
broncodilatadora dele foi positiva, ele melhorou 22% depois do
broncodilatador. Então eu consegui identificar na espirometria uma
variabilidade do fluxo aéreo, uma resposta a isso. Com esse exame e
os sintomas do paciente eu posso diagnosticar.

Pergunta: o diagnóstico não é clínico?

Resposta: Não, eu preciso mostrar a variabilidade do fluxo aéreo.

Bom, caso não tenha a espirometria pra fazer, você pode fazer a
medida do pico de fluxo. Esse é um equipamento pequeno, portátil,
num formato de plástico ou digital. A gente pede pro paciente encher o
pulmão todo, a gente coloca esse bocal de papelão aqui e ele dá um
soprão forte. Aí a gente vai ter a medida do maior fluxo que ele
colocou pra fora. A gente normalmente faz 3 medidas e tira a média.
Depois, no próprio consultório, a gente faz um broncodilatador pro
paciente, faz ali uns 4 jatos de aerolin e a gente observa se o paciente
melhorou ou não. Se ele melhorar 15% o pico de fluxo, isso é
considerado pra nós uma prova broncodilatadora positiva. Isso você
pode fazer na emergência, os pediatras fazem. Esse equipamento é
barato, uns 20 reais, você pode ter junto com seu estetoscópio, a
única coisa é que você tem que ter o bocal, tem que ficar comprando o
bocal que é descartável. Isso você pode ter dentro do seu consultório,
não precisa esperar o paciente marcar um exame de espirometria. Se
ele quiser depois ele até faz, mas você já pode diagnosticar ali com o
pico de fluxo e começar o tratamento certo.

Outra coisa que pode ser feita com esse medidor de pico de fluxo são
aqueles pacientes que fazem a espirometria e dá normal, mas o
paciente diz pra você que ele só piora em determinados momentos do
dia, só a noite ele piora ou cedo, pela manhã. Então você pode fazer
um mapa do pico de fluxo desse paciente. Ensina ele a fazer, você dá
um mapinha pra ele, e ele vai anotando durante o dia. Então se o cara
tem uma variação do pico de fluxo de uns 20% ao longo do dia, isso já
é considerado como variabilidade do fluxo aéreo.

Se nada deu certo, tudo foi normal, aí você pode fazer o teste de
broncoprovocação. Você vai provocar uma crise, uma variabilidade do
fluxo aéreo ao seu paciente. Isso é feito com nebulização de uma
solução salina inicialmente (que vai ser o veículo do fármaco usado
posteriormente), então a gente vai determinar o VEF1 basal do
paciente. Depois, faz a nebulização com drogas em concentrações
duplicadas e crescentes, normalmente a gente usa a metacolina ou a
histamina em solução. Quando a gente observar que após a
nebulização o paciente caiu em 20% da VEF1, aí você interrompe o
teste e já faz a broncodilatação dele. Outra forma de provocar em
paciente que tem sintomas apenas após fazer exercícios, a gente tem
um fenótipo que é asma por exercício, a gente pode por ele pra correr
numa esteira ou bicicleta. Se esse paciente cair o VEF1 entre 10 a 15%
após o exercício também é considerado o teste de broncoprovocação
positivo, tá? Olha isso que a gente falou aqui no gráfico.

O que acontece: a hiperreatividade brônquica é medida pela queda de

20% de VEF1. Eu chamo isso de CPVEF120 (Concentração Provocativa
de VEF1 a 20%). Então qual seria a concentração provocativa pra que
caia 20% do VEF1? Isso é uma conta logarítmica que o computador faz
pra você. Aí é diferente pra cada caso. No protocolo pra paciente
asmático, a gente usa concentrações de 16. A partir de 16 o ppaciente
pode cair sendo normal. Eu já fiz isso: uma vez pediram pra a gente
testar um grupo de militares que iam escalar o Monte Everest. Então
vieram aqueles Rambos e a gente fez o teste e 2 deles foram
reprovados. Então existe um limite sim, que em concentrações muito
elevadas eles vão cair a função pulmonar sim. Mas aqui no asmático
você pode observar que pequenas concentrações já fazem isso.

Bom, é interessante a gente identificar a que esse paciente é alérgico

com testes cutâneos o GSF específica no sangue do paciente. Asma é
uma doença de ambiente, lembra? Então você tem que identificar. As
vezes o paciente não tem sintoma nenhum, mas começa uma obra
interminável em casa, aí já viu, né.

Outras coisas importantes: em relação a gravidade, a classificação

deve ser feita após a exclusão de causas importantes como
comorbidades não tratadas. Por exemplo, paciente com uma infecção
respiratória, ele sempre vai ter uma queda da função, aí não adianta
você avaliar assim, vai ter que tratar aquela infecção antes por um
tempo e depois avaliar. Avaliar o uso incorreto do dispositivo inalatório,
pede pra ele usar na sua frente e vocêorienta se está certo. Outra
coisa é a não adesão do tratamento, não usa ou usa lá do jeito dele, só
quando tá ruim.

Esqueci de falar pra vocês. Da mesma forma que a gente tem

guidelines pra tratar a DPOC, a gente tem pra asma que é a GICA
(Iniciativa Global pra Controle da Asma). Nós também temos os
Consensos da Sociedade Brasileira de Pneumologia que são sempre
atualizados e as vezes muda o tratamento.

Lembra o que a gente conversou: a asma pode ser intermitente ou

persistente. A persistente pode ser classificada em leve, moderada e
grave. A gente leva em consideração os sintomas, a frequência (menos
de 1 semana, entre 1 e 2, se são constantes na semana toda), se esses
sintomas tem impcto nas atividades do paciente (se ele trabalha
normamente, se precisa reduzir a carga de trabalho, ou se não
consegue fazer), quantas vezes esse paciente entrou em crise, se ela
ocorre frequentemente, a intensidade, se elas precisavam do
hospitalização ou não, presença de sintomas noturnos (se tem tosse,
chiado e qual a frequência que isso aparece), a quantidade de
medicamento broncodilatador de alívio que ele precisa usar (seja spray
ou nebulização, a frequência com que ele usa esse dispositivo
inalatório) e, finalmente, a medida do pico de fluxo e que vai levar em
consideração a medida desse VEF1 (quando >80 é leve, entre 80 e 60
é moderado, quando <60 é grave). Lembra que no DPOC o VEF1 que
classifica é pós BD? Na asma é o pré.

Bom, então quais seriam os objetivos do tratamento da asma?

controlar os sintomas, incluindo os noturnos; manter as atividades
normais, inclusive os exercícios físicos; manutenção da função
pulmonar normal ou próximo do normal; prevenção de episódios
agudos de asma (infecção, vacina pra tudo!), uso de beta2 inalado
SOS; evitar ao máximo os eventos adversos das drogas.

Quais seriam as estratégias? Isso é importante. Abordar os fatores

desencadeantes e agravantes e orientar como evitá-los; buscar os
medicamentos apropriados e com técnica adequada (identifica o que é
melhor para o paciente); colocar em prática o plano de ação e
aprender a monitorar o controle da asma (tem que ensinar pro
paciente o que é uma medicação de controle e o que é uma de
urgência, e ensinar os sintomas que identificam que ele está saindo do
controle); descrever a diferença entre medicação de controle e de
resgate.

Eu não vou me alongar porque a gente já teve um seminário de

dispositivos inalatórios. Tem que ensinar o paciente a usar, tem que
ver se ele vai conseguir comprar.

(Professora passa um vídeo em russo)

Quais são os medicamentos que a gente usa? A base do tratamento da

asma é uso de corticóide inalatório, ele vai reduzir os sintomas e vai
diminuir a hiperreatividade brônquica. Ele reduz a necessidade do uso
de beta2 de curta duração, reduz a hospitalização e a mortalidade.
Hoje nós temos corticóides inalatórios de baixa, média e alta potência.
O primeiro lançado foi a dexametasona. O corticóide inalatório mais
usado no Brasil é a butesonida. Clinicamente você observa que os
sintomas do paciente vão melhorando. O corticóide de baixa potência
que é a betametasona 2x/dia (ou dexametasona ???) que tem na
farmácia popular em spray de graça, de média potência tem a
butesonida 2x/dia que é o mais usado e tem várias apresentações,
seja isolado ou associado a broncodilatador; de alta potência tem a
fluticasona e a 1 vez/dia. Aí a gente trata o paciente associando a
potência adequada ao grau de gravidade daquele paciente.

Essa aqui é uma tabela pra vocês saberem o que é uma dose baixa,
média e alta de cada corticóide. Não vou me alongar nisso. A 2 droga
mais usada associada aos corticôides inalatórios são os beta2 de longa
duração (salmeterol 2x/dia, vilanterol 1x/dia, formoterol 2x/dia). Eles
previnem principalmente os sintomas noturnos, ok? Nós podemos usar
em pacientes que tem asma por exercício, mas não estão indicados
como monoterapia na asma (os beta2 de longa duração que é
broncodilatador).

Os beta2 de curta duração tem o fenoterol e osabultamol. Eles não

devem ser usados de forma regular e devem ser usados junto com os
corticóides inalatórios. Eles são usados mais como medicação de
resgate, geralmente em spray. Se usasse muito, poderia desenvolver
tolerância e aí não faria mais efeito pra ele, além de efeitos adversos.

Em pacientes graves, eu posso usar medicamentos usados em DPOC

que são os anticolinérgicos de longa duração (tiotrópio ...); xantinas,
amiofilina, teofilina são considerados de segunda linha, ou seja, caso o
paciente não possa usar beta2 de longa duração. Também pode usar
bloqueadores de leucotrieno e a gente usa muito quando o paciente
também tem uma rinite importante (no mercado tem o montelucaste
comprimido e sachê até pra bebê.). E, finalmente, pra aqueles
pacientes com Asma Grave de Dificil Controle (ADC) que continua com
crise de asma mesmo depois de usar tudo isso que a gente já falou.
Hoje tem 2 drogas pra essa ADC: uma anti-IgE (mecolizumabe ???)
indicado para maiores de 12 anos, subcutânea, dose dependente do
peso do paciente e nível de IgE sérica, pode ser feito de 28 em 28 dias
ou 14 em 14 dias, é um medicamento de dispensação especial do
estado que custa cada ampola em torno de 2 mil e oitocentos reais.
Tem outra droga que é um anti-IL5 que bloqueia a ação da citocina,
impedindo que o processo inflamatório continue. Este é subcutâneo,
uma dose fixa de 100 mg 1x/mês (capalizumabe ???). Foi lançado
recentemente um anti-IL13 da ASTRA, tem mais ou menos 1 mês. Esse
de anti IgE, lembra que você tem que medir a IgE sérica? Então, até 2
mil de IgE você pode usar,mais que isso vai ter que optar por outro
medicamento como aquelas anti-interleucinas.

Então hoje a gente avalia as medicações de acordo com o controle da

doença pra saber se precisa ou não alterar.

Olha isso aqui, tá acabando:

O que a gente chama de ETAPA 1 é aquele paciente que tem asma

intermitente. Esse paciente vai precisar apenas saber usar um beta
agonista de curta duração pra sair da crise e eventualmente um
corticóide inalatório em baixa dose durante o período de sintomas da
crise.
ETAPA 2 é aquele paciente que tem asma leve persistente. Ele mantem
a função oulmonar normal, mas ocasionalmente tem sintomas,
sintomas noturnos. Nesse paciente você vai manter uma dose baixa de
corticóide inalatório e utilizar o beta2 de curta duração em SOS.

ETAPA 3: Paciente que já tem uma asma moderada, que já tem um

comprometimento pulmonar, o VEF1 dele tá entre 60 e 80, aí a gente
jã começa a usar as associações: corticóide inalatório + beta2 de longa
duração. Começa sempre com doses baixas e vai vendo se precisa
aumentar. Outra estratégia é associar com um anti-leucotrieno.

ETAPA 4: Pacientes com asma grave, ou seja, com VEF1<60 já

necessita de associação corticóide inalatório e um de longa duração -
LABA com doses altas de corticóides de média potência ou doses
médias de corticóides de alta potência 1x/dia. Nesse caso, se não
funcionar, já é indicado associar com um tiotrópio, por exemplo. Ainda
pode associar aquelas drogas de segunda linha como a aminofilina
para os pacientes que não compensam.

Na ETAPA 5 são os pacientes que mesmo você fazendo tudo da etapa

4, o paciente não compensa. Aí nesses casos que você vai fazer o
tratamento com anticorpo monoclonal ou anti-IgE ou anti-interleucina.

Então é isso gente, volto a insistir que vocês tem que orientar
direitinho o paciente pra ele fazer o tratamento correto e usar de forma
correta os remédios e dispositivos.

FIM.