SÍNDROME NEFRÓTICA

Cada rim tem cerca de 1 milhão de glomérulos.

O glomérulo é formado por uma cápsula de Bowman na qual adentra a arteríola aferente e da qual
sai a arteríola eferente. No interior, está o tufo glomerular, onde é formado o ultrafiltrado, que passará
pelos túbulos e se tornará a urina. O ultrafiltrado é fruto da passagem do sangue por uma barreira formada
pelo endotélio, a membrana basal e os podócitos. A barreira é de tamanho e de carga, visando impedir a
passagem de algumas moléculas vitais ao organismo, como imunoglobinas, por exemplo. O endotélio faz a
barreira de tamanho e os podócitos fazem a barreira de carga negativa.

Podócitos são células de origem epitelial. Eles têm uma estrutura proteica chamada citoesqueleto
actínico, que é disposto de maneira a conferir eletronegatividade ao podócito. É isso que permite a
barragem da albumina que, por ser pequena, passa pelo endotélio e pela membrana basal, mas é repelida
pela eletronegatividade do podócito.

O marcador da síndrome nefrótica é a proteinúria maciça. Perda proteica acima de 3,5 g em 24 horas
pela urina. É essa quantidade de proteinúria que leva a todas as características da síndrome nefrótica, de
forma associada. Por princípio, a síndrome nefrótica ocorre quando há uma agressão à barreira glomerular,
seja no endotélio, membrana basal ou podócitos.

Exemplo: em crianças em idade pré-escolar, a principal síndrome nefrótica é a síndrome nefrótica

por lesão mínima. Surge proteinúria maciça, que tem como consequência a hipoalbuminemia (<2,5 g/dL),
que diminui a pressão oncótica do plasma, levando à perda de líquido para o espaço extracelular, causando
anasarca.

A outra causa de edema é a menor perda de sódio: retenção de sal e água no leito capilar.

Características marcantes da síndrome nefrótica: proteinúria maciça, hipoalbuminemia e edema.

Dislipidemia (ou hiperlipidemia): consequente à hipoalbuminemia, que estimula o fígado a formar lipídeos
(colesterolemia > 300 mg/dL). Estado de hipercoagulabilidade: devido à lesão renal, são perdidas
substâncias anticoagulantes pela urina.

Em crianças com edema, os dois principais quadros são síndrome nefrótica e nefrítica. Na segunda,
há hematúria. Além disso, na síndrome nefrítica, o edema é de hipervolemia; anasarca hipervolêmica, com
risco de edema agudo de pulmão. Há, ainda, hipertensão na síndrome nefrítica. Nas crianças com síndrome
nefrótica por lesão mínima (mais comum), não há hipertensão e o tipo de edema é diferente: por extrusão
de líquido para o terceiro espaço. Também há anasarca, mas menor risco de edema agudo de pulmão –
dispneia deve conduzir a suspeita de síndrome nefrítica.

Na biópsia renal de um rim com lesão mínima, não há nenhum achado de alteração. Isso porque a
alteração está no citoesqueleto actínico do podócito, que fica desarranjado, levando à perda da
eletronegatividade e, por consequência, da barreira de carga. Isso permite a perda de proteínas, sobretudo
da albumina, causando albuminúria maciça, e o desenvolvimento da síndrome nefrótica e seus sintomas.

Tratamento da síndrome nefrótica em crianças: corticoterapia. O motivo para isso é pouco

esclarecido, mas, supõe-se (professora disse que isso não vai cair na prova) que linfócitos de alguns
pacientes, por reação a infecção ou outro estímulo ainda desconhecido, liberam interleucina-12, que tem
receptor no podócito e, quando o ativa, leva à liberação de um antígeno CD20, que faz o desarranjo da
estrutura proteica do citoesqueleto, mudando a carga elétrica. Na corticoterapia, há intervenção sobre a
ação do linfócito, cessando a liberação da IL-12. A resposta é boa e o edema regride em paciente infantil
em cerca de duas semanas.

Existem situações em que a síndrome nefrótica por lesão mínima é secundária. Crianças ou adultos
que têm linfoma, por exemplo, podem ter uma síndrome nefrótica por lesão mínima secundária. Nesses
casos, o tratamento é da causa primária. Síndromes nefróticas podem ser primárias (idiopáticas: etiologia
desconhecida e alterações podocitárias e mecanismos imuno-inflamatórios) ou secundárias (diabetes,
lúpus, hepatite B, HIV, sífilis, esquistossomose e outras).

A lesão mínima causando síndrome nefrótica em crianças é tão comum que a biópsia renal não é
feita comumente. Inicia-se o tratamento com corticoides e, se há resposta em duas semanas, considera-se
que era lesão mínima.

Exames para diferenciar síndrome nefrítica e nefrótica: exame físico com aferição da pressão,
avaliação da presença de edema agudo de pulmão. EAS: nefrítica: hematúria, cilindros hemáticos.
Nefrótica: proteinúria 4+/4+.

Doenças renais que podem causar síndrome nefrótica: glomeruloesclerose segmentar e focal,
glomerulonefrite membranosa e glomerulonefrite membrano-proliferativa. São diferenciadas pelo laudo
histopatológico. Por isso, considera-se que o diagnóstico da síndrome nefrótica é dado pela biópsia renal.
Isso sem contar com a lesão mínima, causadora de 90% das síndromes nefróticas em crianças. Nessa
situação, faz-se corticoterapia e espera-se duas semanas para observar melhora, só fazendo biópsia se não
houver melhora. Outra condição de doença glomerular que não requer biópsia renal é a glomerulonefrite
pós estreptocócica em crianças, pois é a causa mais comum de síndrome nefrítica nesses pacientes.

A lesão mínima só causa síndrome nefrótica; é uma lesão muito específica nos podócitos. A
glomeruloesclerose segmentar e focal pode causar síndrome nefrótica, síndrome nefrítica ou apenas
hematúria e/ou proteinúria assintomáticas. A glomeruloesclerose membranosa pode causar síndrome
nefrótica ou hematúria e/ou proteinúria assintomáticas. E a glomeruloesclerose membrano-proliferativa
também pode causar nefrótica, nefrítica ou hematúria e/ou proteinúria assintomáticas.

Lesão mínima

Existe uma síndrome nefrótica por lesão mínima genética. Intervenção pontual no podócito. Nesse
caso, será sempre resistente à corticoterapia. Fora isso, costuma ser sensível a corticoide.

É configurada pela rápida instalação, 30% é precedida por infecção, pode apresentar derrame pleural
e ascite, mas raramente tem congestão pulmonar. A hipertensão é ausente em crianças, mas pode estar
presente em adultos. A morbimortalidade está relacionada a complicações infecciosas. A função renal fica
preservada. IRA pode ocorrer em adultos pela hipovolemia e pelo uso excessivo de diuréticos.

Corticodependência: ocorre recaída durante a redução do corticoide.

Corticorresistência: apesar do uso de corticoide, não há melhora. Isso leva à suspeita de não ser uma
lesão mínima, e haver outra causa associada.

A síndrome nefrótica por lesão mínima não progride para doença renal crônica.

Confirmação laboratorial: EAS com proteinúria; urina de 24 horas (proteína acima de 3,5 g) ou
relação proteína/creatinina na urina; colesterol (acima de 300); albumina abaixo de 2,5.

Raramente, ocorre hematúria microscópica, pois a alteração da barreira de filtração é apenas

elétrica. Se há agressão que causa perda de isolamento do sangue, aí sim pode haver hematúria.

A proteinúria é seletiva: perda de albumina e transferrina.

Tratamento geral: dieta hipossódica e normoproteica, evitar repouso, uso cuidadoso de diuréticos
(há risco de choque e de injúria renal por hipovolemia relativa). Se de longa duração, é possível iniciar
profilaxia para a trombose com estatinas.

Corticoterapia: 75% responde em 2 semanas; 90% em 1 mês. Prednisona: cerca de 1mg/kg por 4 a 6
semanas e depois com redução da dose. Se houver reicidiva, reiniciar a terapia até desaparecimento da
proteinúria.

Alternativa pra corticorresistência: alquelantes, como a ciclofosfamida.

Estado de hipercoagulabilidade: há maior chance de trombose, inclusive com crianças, o que faz com
que o repouso seja contraindicado nessa síndrome.

Idiopática X genética X reativa (doença de Hodgkin, estímulos imunogênicos, medicações – AINH,

lítio, ouro, biofosfonados e interferon).

Glomeruloesclerose segmentar e focal

 Esclerose do glomérulo, que envolve o endotélio, a membrana basal e os podócitos, podendo a
hematúria estar presente.

Glomerulopatia que se desenvolve como expressão fenotípica comum de injúria glomerular

secundária a numerosas síndromes clínicas, de variadas etiologias. Ou seja, pode acontecer em várias
doenças; exemplo: HIV, que infecta o glomérulo e o podócito, causando apoptose deste. Ao contrário, na
lesão mínima, a alteração do podócito é estrutural. Com a apoptose dos podócitos, surge cicatriz no local,
causando a esclerose, que rompe a barreira de filtração, causando, além da proteinúria, hematúria.

É uma glomeruloesclerose focal (quer dizer que acomete apenas alguns glomérulos) e segmentar
(porção segmentada do tufo glomerular).

Pode ser a principal causa de doença renal crônica em algumas populações.

É a causa de 25% das síndromes nefróticas em adultos.

Etiologia: idiopática (podocitopatia: alteração da estrutura que pode levar à apoptose) X genética X
secundária (infecções virais, toxicidade a drogas, stress hemodinâmico, respostas desadaptativas).

É possível, em uma biópsia renal, retirar apenas fragmentos com um segmento glomerular
inalterado. Isso pode levar a um diagnóstico errado de lesão mínima. A diferença entre as duas será vista
com o tempo, já que apenas a segmentar e focal pode evoluir para doença renal crônica.

Acredita-se que a GESF idiopática tenha uma fisiopatologia semelhante à lesão mínima. Também
haveria liberação de interleucinas por linfócitos B e expressão de receptor podocitário, mas a agressão a
essa célula seria tal que causaria apoptose. Por isso, o tratamento também é com corticoides. No entanto,
a resposta é diferente.

Estima-se que 18% sejam casos devido a desordens hereditárias. Nas causas genéticas, a
corticoterapia não costuma ser eficaz, bem como o micofenolato e outros fármacos. Ou seja, a GESF
primária pode ser por ativação de linfócitos com secreção de interleucinas, ou por causas hereditárias, na
qual a terapia medicamentosa é ineficaz.

Em GESF confirmadas em biópsia, na qual não há causa primária confirmada e o tratamento com
corticoides ou outras drogas (ex: ciclofosfamida) não é responsivo, conclui-se que há uma GESF de causa
hereditária. O que irá ocorrer é a perda gradual da função renal até a doença renal crônica se estabelecer e
haver necessidade de diálise. É o que ocorre em 18% dos casos. A GESF pode se manifestar clinicamente
em qualquer faixa etária, mesmo quando de causa genética.

Causa síndrome nefrótica em 70-90% das crianças e 50-70% dos adultos. Proteinúria não seletiva,
pois a alteração na barreira de filtração permite a passagem de todos os tipos de proteína. Hipertensão e
hematúria podem estar presentes.

O nível sérico de complemento e outros marcadores sorológicos é normal, diferentemente da

síndrome nefrítica. Isso porque, tanto na GESF quanto na lesão mínima, o mecanismo de lesão é
imunológico, mas não é uma resposta imunológica propriamente dita (atuação de interleucinas no
desarranjo do citoesqueleto do podócito, mas não há inflamação).

A remissão espontânea é rara.

 Pacientes que não respondem à terapia evoluirão para doença renal crônica em 10 anos em 50% dos
casos.

Marcadores de prognóstico ruim: proteinúria maciça e creatinina elevada na apresentação da

doença, cor preta, variação colapsante e fibrose tubulointersticial, hipertensão, falha para atingir a
remissão parcial ou completa com o tratamento.

A hipertensão surge pela menor filtração de sódio, que causa, também, comprometimento da função
renal.

Diagnóstico: clínico (síndrome nefrótica podendo ter hipertensão e/ou hematúria), laboratorial
(urina de 24 horas com proteinúria e com baixo volume de urina, EAS com hematúria, hipercolesterolemia,
complemento normal. Podem ser pedidos também exames de sorologia para HIV e hepatite B) e biópsia
renal (o verdadeiro diagnóstico requer biópsia renal).

As doenças glomerulares podem cursar com apenas alguns sintomas, sem ter a síndrome nefrótica
completa.

Tratamento sintomático: hipertensão (iECA), dislipidemia (estatinas), corticoides (ou, sem resposta:
ciclofosfamida, ciclosporina, clorambucil, azatioprina).

Glomerulonefrite membranosa

Diagnóstico fechado apenas com biópsia renal. Nessa doença, a membrana basal estará muito
espessada.

Pode ser primária ou secundária (neoplasias, doenças autoimunes, infecções, hepatites B,

medicamentos e outros).

Nesse caso, a lesão não é no podócito. Há antígenos pequenos o suficiente para atravessar o
endotélio e a membrana basal, chegando abaixo dos podócitos, região subepitelial (o podócito é uma célula
epitelial). Há formação, naquela mesma região, de anticorpo contra esse antígeno. A reação entre os dois é
que causa o espessamento da membrana basal, que afeta a barreira de filtração e leva à absorção de
proteínas.

Anticorpos a antígenos subepiteliais ou exógenos fixados à membrana basal glomerular.

Depósitos imunes subepitelial e ativação da reação inflamatória.

Alguns antígenos. Exemplos: antígenos da hepatite B e C. Síndrome nefrótica secundária à hepatite.

Muito comum como síndrome paraneoplásica, pois há liberação de antígenos pequenos.

LES raramente causa GE membranosa, pois o complexo imunoglobina-antígeno é muito grande,

ficando retido no endotélio.

Pode ser idiopática ou secundária.

Glomeruloesclerose membrano-proliferativa
 Espessamento da membrana basal somada à proliferação celular. Não é uma podocitopatia, como
GESF e lesão mínima, nem há uma formação de complexo antígeno-anticorpo subepiteliais. Na verdade, há
complexos maiores antígeno-anticorpo, que ficam no endotélio e na membrana basal, causando reação
inflamatória.

Primária (idiopática) x Secundária (hepatite C, crioglobulinemia, anemia falciforme, síndrome de

Sjögren, sarcoidose).

Como há uma resposta inflamatória significativa, é a única em que há consumo do sistema

complemento.

Síndrome nefrótica (proteinúria acima de 1g indica biópsia renal) e nefrítica.

Tratamento geral da síndrome nefrótica (não falou em aula, mas ta no slide)

Síndrome edemigênica: dieta hipossódica e sem excesso de proteínas. Proteinúria. Hipoproteinemia.

Hipercolesterolemia. Hipercoagulabilidade.