HISTÓRIA DA MEDICINA

TRAJETÓRIA DA CLÍNICA MÉDICA E SUAS

PERSPECTIVAS
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A palavra Clínica vem do grego klíne, leito, cama. Médico se

dizia Iatrós e Klinikós era o médico que atendia os doentes acamados.
Médico, do latim medicus, provém do latim medeor, derivado do verbo
grego medeo, cuidar de.
A Clínica Médica, tal como a conceituamos hoje, nasceu na Ilha de Kós,
na Grécia, com Hipócrates, há 2.500 anos. Foi ele o introdutor
da anamnese como etapa inicial do exame médico. Com ele nasceu
a observação clínica, compreendendo a história da doença que leva o doente
a procurar o médico, e o exame físico do paciente em seus menores detalhes,
em busca de dados para a elaboração do diagnóstico e do prognóstico.
A escola hipocrática deu início à transformação da medicina mágica que
prevalecia até então na medicina
racional de nossos dias.

"É necessário", escreveu

Hipócrates, "começar pelas coisas mais
importantes e aquelas mais facilmente
reconhecíveis. É necessário estudar
tudo aquilo que se pode ver, sentir e
ouvir". "O médico deve examinar
cuidadosamente o corpo do paciente e
perguntar a respeito das evacuações;
estudar a respiração, o suor, a atitude
paciente e a urina". São ensinamentos
de um valor perene.
A temperatura do corpo era
apreciada com a mão colocada sobre o
peito do paciente e o exame físico,
embora sem a técnica desenvolvida
posteriormente, já incluía a inspeção,
palpação e ausculta, como se depreende
das referências ao tamanho e consistência do fígado e aos ruídos ouvidos no
tórax.
Na coleção dos livros hipocráticos, encontra-se o relato de 45
observações clínicas tão completas que só encontram paralelo a partir do
século XVII.
 Na medicina romana, no século I d.C., a estrela de primeira grandeza que
foi Galeno, muito contribuiu para o progresso dos conhecimentos de anatomia
e fisiologia, porém pouco acrescentou à Clínica Médica.
Na Idade Média, quando a Europa mergulhou no obscurantismo, os
centros do saber médico se deslocaram para o oriente, inicialmente para o
Império bizantino, e a seguir para a Pérsia e os países árabes.
Em Ispahan, na Pérsia, surgiu um dos maiores nomes da medicina clínica
de todos os tempos: Abu al Hussein ibn Abdallah in Sina, conhecido por
Avicena.

Avicena viveu de 980 a 1037

d.C. Era dotado de inteligência e
memória prodigiosas. Aos 10 anos
sabia de cor todo o Alcorão, que é o
livro sagrado do islamismo, e aos
18 anos conhecia toda a literatura
médica da época, que havia sido
preservada graças à Biblioteca de
Alexandria, às transcrições de
Oribasius, em Constantinopla, e às
traduções árabes das obras de
Hipócrates, Galeno e Aristóteles.
Além de medicina, estudou
física, química, geometria,
astronomia e filosofia. Aos 21 anos
compôs uma enciclopédia de
ciências, tendo sido o primeiro a
sugerir a possibilidade de se medir
a velocidade da luz e a combater a
idéia da transmutação dos metais,
que era o sonho dos alquimistas.
Sua obra máxima em medicina, chamada Canon, compõe-se de 5
volumes e contém inúmeras histórias clínicas. Descreveu com precisão
diversas doenças, como a hidrofobia, nefrite crônica, hidrocele, estenose
pilórica e outras. Separou os dois tipos de paralisia facial, central e periférica,
e distinguiu os três tipos de icterícia: obstrutiva, hepática e hemolítica.
Um novo impulso no desenvolvimento da Clínica Médica só vai ocorrer
no século XVII graças a Thomas Sydenham, na Inglaterra, e Herman
Boerhaave, na Holanda.
 Sydenham, conhecido como
"Hipócrates inglês" orgulhava-se de ser
um médico prático, e dizia que a
medicina só pode ser aprendida à beira
do leito do enfermo e que os sintomas
devem ser minuciosamente observados
e anotados. Descreveu com perfeição
várias doenças, destacando-se a gota,
enfermidade de que padecia. Tal como
Hipócrates, acreditava no poder

curativo da natureza.

Boerhaave viveu em Leyden,

na Holanda, onde clinicava e
ensinava na Universidade local. Sua
fama espalhou-se rapidamente por
toda a Europa. Escreveu
relativamente pouco, mas se
notabilizou como professor.
Dispunha para o ensino de uma
enfermaria de apenas 12 leitos, 6
para homens e 6 para mulheres, e de
um anfiteatro para as suas preleções.
No dizer do grande historiador médico Sigerist, "metade dos médicos da
Europa, na época, passaram por essa pequena enfermaria" e se tornaram os
luminares em seus países de origem, os continuadores do ensino à cabeceira
do enfermo. Foi o primeiro a usar o termômetro de mercúrio para medir a
temperatura dos doentes e a lente para examinar as fezes. Descreveu a rotura
espontânea do esôfago, que se tornou conhecida como "síndrome de
Boerhaave". Deixou três obras importantes: Aforismos, Instituições
Médicas e Introdução àprática médica. Neste último livro descreveu com
exatidão o seu método pedagógico, que continua válido até hoje. As suas aulas
consistiam em:
1. Apresentação do enfermo
 2. Antecedentes remotos e recentes
3. Início da enfermidade
4. Estado atual do enfermo
5. Hipóteses diagnósticas
6. Evolução
7. Em caso de óbito, necrópsia
8.
Correlação anatomoclínica.

No século XVIII o exame

físico foi enriquecido pela
introdução da percussão do
tórax, descoberta pelo médico
austríaco Leopold Auenbrugger.
Quando criança,
Auenbrugger vira muitas vezes
seu pai percutir um tonel para
saber em que nível se encontrava
o vinho no interior do mesmo.
Comparando o tórax a um tonel,
Auenbrugger teve idéia de
aplicar o mesmo método para o
diagnóstico do derrame pleural e
outras afecções pulmonares. No
Hospital Espanhol de Viena, onde trabalhava, desenvolveu as suas
observações com comprovações de necrópsia e, após sete anos de experiência,
publicou um pequeno livro de 95 páginas intitulado Inventum novum ex
percussione. Seu trabalho despertou pouco interesse, até mesmo em Viena, e
só se tornou conhecido e passou a fazer parte do exame clínico após sua
tradução para o francês, em 1808, por Corvisart.
O filósofo francês Michel Foucault, em seu livro Nascimento da
Clínica considera o fim do século XVIII e início do XIX como a época em
que despontou a Clínica Médica. Creio que seria mais apropriado falar em
crescimento em lugar de nascimento, pois o método clínico já existia desde
Hipócrates.
O século XIX foi, sem dúvida, o século em que a Clínica Médica teve o
seu período áureo, enriquecendo a medicina com numerosas descobertas, fruto
de observações cuidadosas e da instrumentalização do médico.
 A

instrumentalização do médico teve início com a invenção por Laennec, em

1816, do estetoscópio, que se tornou o símbolo do clínico, assim como o
bisturi se tornou o símbolo do cirurgião.
Antes de Laennec, a ausculta do coração e dos pulmões era feita com o
ouvido encostado diretamente na parede do tórax, o que se tornava difícil em
pessoas obesas e causava, na época, certo constrangimento quando se tratava
de pacientes do sexo feminino.
Ao examinar uma senhora obesa na qual tinha dificuldade de ouvir os
sons cardíacos, Laennec enrolou uma cartolina e colocou uma extremidade no
precórdio da paciente; pôde, então, ouvir na outra extremidade, com nitidez,
as bulhas cardíacas.
Substituiu posteriormente a cartolina por um tubo de madeira e deu a
esse dispositivo o nome de estetoscópio (de stethos, peito + skopein, ver,
examinar). Laennec trabalhava no Hospital Necker, em Paris, onde eram
internados muitos doentes do tórax, principalmente tuberculosos.
Durante três anos Laennec trabalhou arduamente procurando comprovar
nas necrópsias a validade dos seus achados estetacústicos. Em 1819 publicou
o seu clássico Tratado de auscultação mediata e das doenças dos pulmões e
do coração, no qual descreveu toda a semiologia do tórax em diferentes
enfermidades. Muitos termos novos foram por ele criados para descrever as
modalidades de ruídos que ouvia. Morreu aos 45 anos de idade, de tuberculose
pulmonar, no mesmo ano em que saía a segunda edição ampliada de seu livro.
 O estetoscópio foi um marco divisório de duas épocas na história da
Clínica Médica. Diversos modelos de estetoscópios foram construídos no
decorrer do século XIX e início do século XX até chegarmos ao modelo
flexível biauricular atual.
O segundo instrumento a ser incorporado ao armamentário do clínico foi
o termômetro de mercúrio, inventado por Farenheit em 1714 e primeiramente
usado por Boerhaave, conforme já mencionamos.
Seu uso só foi difundido, entretanto, a partir da Alemanha, graças a
Ludwig Traube, de Berlim, e Karl Wunderlich, de Leipzig. Traube foi o
primeiro professor na Europa a dispor de uma enfermaria para ensino da
Semiologia e o primeiro a publicar um gráfico de temperatura. Seguiram-se os
estudos de Wunderlich sobre a termometria clínica, que modificaram
inteiramente o conceito sobre as febres, que eram vistas como doenças e
passaram a ser consideradas como sintomas.
O uso do termômetro se difundiu rapidamente em todo o mundo. Os
primeiros termômetros de uso clínico mediam 20 a 30 cm de comprimento e
exigiam cerca de 20 min para marcar a temperatura correta.
 Ao final do
século XIX, a
maleta do clínico
foi enriquecida
pelo aparelho de
medida da
pressão arterial.
A pressão
arterial, até então,
só podia ser
medida pela
canulação direta
de uma artéria,
tal como Stephen
Hales procedeu
pela primeira vez em uma égua, em 1711. Em 1880, um médico alemão, Von
Basch, idealizou um dispositivo com o qual se poderia medir a pressão arterial
de maneira indireta. Seu invento consistia de uma bola de borracha cheia de
água, ligada a uma coluna de mercúrio ou a um manômetro. Comprimindo-se
a bola de borracha sobre a artéria até o desaparecimento do pulso, obtinha-se o
valor da pressão sistólica.
Um médico italiano, Riva Rocci, em 1895, substituiu a bola de borracha
pelo manguito que se usa atualmente.
Somente em 1905, no entanto, um jovem médico russo, Nikolai
Korotkov, descobriu que, auscultando-se a artéria com o estetoscópio abaixo
do nível de compressão, era possível determinar tanto a pressão sistólica como
a diastólica. Korotkov, aparentemente, não percebeu a importância de sua
descoberta.
Chegamos assim ao início do século XX com o clínico dispondo dos três
instrumentos básicos: estetoscópio, termômetro e aparelho de pressão.
Outros dispositivos auxiliares do exame clínico, colocados à sua
disposição, foram o abaixador de língua, lanterna, martelo de reflexo,
oftalmoscópio, rinoscópio, otoscópio.
O estudo das doenças, antes meramente descritivo, evoluiu
sucessivamente para os critérios anatomoclínico, fisiopatológico e
etiopatogênico, isto é, buscavam a correlação dos dados clínicos com as lesões
dos órgãos, com as alterações de suas funções e com as prováveis causas das
enfermidades.
A doutrina dos quatro humores, que perdurou por dois milênios, foi
substituída pela patologia celular de Virchow. A descoberta dos
microorganismos patogênicos a partir dos trabalhos de Pasteur e Koch, veio
esclarecer a causa de numerosas doenças enigmáticas que dizimavam as
populações, como a tuberculose, a peste, o cólera, a febre tifóide e muitas
outras.
 A Clínica Médica adquiriu uma nova dimensão, enriquecida com a
descrição de novas síndromes, sinais patognomônicos e manobras especiais
com fins diagnósticos. Impossível enumerar as contribuições mais notáveis,
pois contam-se às centenas.

Ao final do século XIX

a Clínica Médica teve um de
seus maiores expoentes em
William Osler. Canadense de
nascimento, foi um dos
professores fundadores do
Hospital John Hopkins, em
Baltimore, que revolucionou
o ensino médico nos Estados
Unidos. Nos últimos anos de
sua vida ensinou em Oxford,
na Inglaterra. É dele a famosa
frase: a medicina deve
começar com o doente,
continuar com o doente e
terminar com o doente. Seu
livroPrincípios e Prática da
Medicina teve muitas edições
e serviu a várias gerações de
médicos.
No Brasil, a Clínica
Médica foi bem representada por médicos de grande cultura geral, como Silva
Lima, Torres Homem, Francisco de Castro, Miguel Couto, Miguel Pereira,
Ulysses Paranhos, Almeida Prado, Waldemar Berardinelli, Annes Dias e
muitos outros. Francisco de Castro é autor do primeiro livro de Semiologia
que, na época, se chamava Clínica Propedêutica, publicado no Brasil em
1896.
 À soma de conhecimentos
acumulados no decorrer do século
XIX seguiu-se a era tecnológica do
século XX, que mudou inteiramente
a face da medicina.
O marco inicial da era
tecnológica foi, sem dúvida, a
descoberta dos raios-X em 1895
pelo físico alemão Wilhelm
Roentgen. O emprego dos raios-X
na prática médica representou um
grande salto de qualidade na
evolução da medicina.
Aos raios-X seguiram-se outros
métodos de obtenção de imagens
como a cintilografia, ultra-
sonografia, tomografia
computadorizada e ressonância
magnética.
Outro grande progresso
verificou-se com a endoscopia. Os
endoscópios rígidos da primeira metade do século XX foram substituídos
pelos endoscópios flexíveis e a videoendoscopia, que permitu a cirurgia
laparoscópica.
No século XX a medicina científica progrediu mais do que em toda a sua
história.
A cada dia novos exames, novas técnicas e novos aparelhos são
acrescentados aos recursos diagnósticos e terapêuticos.
Aumentou de tal maneira a complexidade da medicina que se tornou
necessária a especialização em áreas cada vez mais restritas de atuação
médica.
Os primeiros setores da medicina a se organizarem como especialidade
foram a Cirurgia, Pediatria, Cardiologia e Ginecologia e Obstetrícia.
A Cirurgia, durante séculos foi considerada um ramo inferior e
secundário da medicina, simples trabalho manual (khirourgia, derivado do
grego kheir,mão + ergon, trabalho).
Com a descoberta da anestesia geral e da assepsia, a cirurgia teve uma
rápida ascensão e um desenvolvimento extraordinário, subdividindo-se em
numerosas especialidades e subespecialidades.
O mesmo ocorreu com a medicina clínica, que foi sendo
progressivamente compartimentalizada em numerosas especialidades,
direcionadas para aparelhos, órgãos, doenças, métodos de exame ou
tratamento.
Temos hoje, oficialmente reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina, 50 especialidades médicas, sendo 20 clínicas, 12 cirúrgicas, 7
clínico-cirúrgicas, 5 de preventiva e social, 3 dedicadas a métodos
diagnósticos e 3 a métodos terapêuticos. A acunputura e a hemeopatia, antes
não reconhecidas, foram incluídas no rol das especialidades médicas. Além
das 50 especialidades, há 64 áreas de atuação, vinculadas ou não a uma
especialidade.
O médico que não faz opção por uma especialidade definida, passou a ser
chamado de médico geral ou generalista, como se diz em espanhol. Aos olhos
dos leigos e dos administradores da saúde, o especialista está acima do clínico
geral. As especialidades foram supervalorizadas pela sociedade, pelos meios
de comunicação e pelas Instituições públicas e privadas.
Isto só seria justificável se o especialista tivesse um conhecimento amplo
da medicina e a especialidade representasse um acréscimo adicional à sua
formação médica, o que não ocorre na realidade.
Essa fragmentação da medicina em especialidades e subespecialidades
clínicas, com campo de ação cada vez mais restrito, trouxe uma desorientação
para o paciente, que deve decidir, ele mesmo, que especialista procurar em
busca de um diagnóstico. Trouxe ainda um encarecimento nos custos da
assistência médica pelo uso excessivo da tecnologia médica pelos
especialistas.
A necessidade do clínico geral tornou-se patente e voltou a ser sentida
pela sociedade.
Houve, inicialmente, um erro conceitual primário em considerar como
clínico geral o médico recém-egresso de nossas Faculdades, sem treinamento
em nível de pós-graduação. Os cursos de graduação não proporcionam a
terminalidade exigida e o recém-formado não tem condições nem
conhecimentos suficientes para exercer a função de clínico geral.
O clínico geral não pode continuar a ser visto como um pária da
medicina, que não conseguiu ascender a posições mais elevadas na hierarquia
profissional. Enquanto perdurar esta distorção, haverá uma fuga constante
para as especialidades, que gozam de maior prestígio, são melhor remuneradas
e exigem menor conhecimento da medicina em geral.
No atual estádio de desenvolvimento da medicina, a única solução é a de
considerar a Clínica Médica no mesmo plano das demais especialidades, com
treinamento em nível de pós-graduação.
Em países do primeiro mundo, como a Alemanha, Inglaterra e Estados
Unidos, esta idéia já é uma realidade. Em nosso País, é necessário instituir a
pós-graduação em Clínica Médica, com duração mínima de três anos.
Paralelamente, o médico clínico deverá ter o mesmo status do especialista
junto às Instituições públicas e privadas de assistência médica, e ser bem
remunerado pelo seu trabalho.
Os primeiros passos nesse sentido já foram dados pela Associação
Médica Brasileira e pelo Conselho Federal de Medicina, que atribuem a
condição de especialidade médica à Clínica Médica. Por sua vez, a Sociedade
Brasileira de Clínica Médica, fundada em 1989, inclui, no Art.2., entre os seus
objetivos, "assessorar os órgãos governamentais de unidades formadoras de
especialistas em Clínica Médica".
A maior dificuldade, no momento, para a institucionalização em todo o
País, da pós-graduação em Clínica Médica, reside na escassez de docentes
com sólida formação em Clínica Médica. A maioria dos docentes de nossas
Faculdades é formada de especialistas em setores definidos da medicina
clínica, que não possuem uma visão ampla da Clínica Médica como um todo.
E nós sabemos que o aprendizado depende muito do exemplo, das atitudes e
do comportamento dos mestres, tanto ou mais do que de suas lições. Torna-se
muito difícil para o aluno, no processo de aprendizagem, integrar todos os
conhecimentos colhidos de modo esparso em fontes diversas.
Ainda assim, a solução que se apresenta viável no momento seria o pós-
graduando em Clínica Médica estagiar em serviços especializados a fim de
adquirir os conhecimentos fundamentais das principais áreas da medicina,
especialmente Cardiologia, Pneumologia, Gastroenterologia, Pediatria,
Medicina Preventiva Comunitária, Medicina de Urgência, Cirurgia,
Obstetrícia e Ginecologia.
O que se pretende do especialista em Clínica Médica é que ele tenha um
preparo tal que o torne capaz de:

1. formular hipóteses diagnósticas com grande probabilidade de acerto

com base unicamente na anamnese e exame físico do paciente.
2. reconhecer os casos de urgência que exigem hospitalização e
tratamento imediato.
3. solicitar e interpretar criticamente os exames complementares mais
indicados em cada caso.
4. tratar, em regime ambulatorial ou hospitalar, os casos mais simples, de
ocorrência freqüente, que não necessitam da participação de outros
especialistas.
5. encaminhar os casos mais complexos para serviços especializados, de
acordo com a afecção detectada ou a hipótese diagnóstica mais provável.
6. orientar os pacientes e seus familiares sobre medidas gerais que
repercutem na saúde, tais como estilo de vida, cuidados higiênicos, estresse,
alimentação, controle de peso, imunizações, etc.
7. conhecer a patologia regional predominante na área de sua atuação e
suas implicações sociais.
8. manter boa relação médico-paciente, procurando conhecer os
problemas emocionais do paciente e os fatores ambientais de seu universo,
como meio familiar, ambiente de trabalho, etc.
9. ter noções básicas de medicina legal, conhecer a legislação relativa ao
exercício da medicina e manter uma conduta ética exemplar.
10. Manter-se atualizado com os progressos da medicina.

A sociedade já percebeu que a fragmentação excessiva da medicina em

especialidades, subespecialidades e ultra-especialidades trouxe um grande
avanço técnico, porém deixou um vazio a ser preenchido, que é o daquele
profissional mais próximo a quem recorrer em busca de orientação; o daquele
médico que conversa com o paciente, que o examina por inteiro, que o trata
como pessoa, que não se comporta como um técnico atrás de suas máquinas.
O clínico geral, com formação em nível de pós-graduação, irá resgatar a
figura humana do médico do passado, do médico de família, o medico a quem
se devota amizade e em quem se pode confiar, capaz de resolver a maioria das
ocorrências banais e, ao mesmo tempo, reconhecer as situações emergenciais
ou que exigem investigação mais aprofundada e a colaboração de outros
especialistas.
Em contrapartida, o Clínico deverá ser visto como um médico de maior
cultura geral, com uma visão ampla da medicina e que se especializou em
Clínica Médica por opção. Seu trabalho deve ser reconhecido como de
importância fundamental na organização de qualquer sistema de saúde. O
principal aparelho de que irá dispor para o exercício da medicina é a sua
inteligência e a sua competência e por isso deverá ser bem remunerado.

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Palestra na Jornada de Clínica Médica para estudantes de medicina

realizada em Goiânia em 19.08.1998
Autor: Joffre M. de Rezende. Prof. Emérito da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Medicina. Membro das Sociedades Brasileira e
Internacional de História da Medicina.
e-mail: joffremr@ig.com.br
http://www.jmrezende.com.br