Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Manual de Sutura Ilustrado PDF
Manual de Sutura Ilustrado PDF
Os fios de sutura cirúrgica foram conceituados como materiais utilizados para selar
vasos sangüíneos e aproximar tecidos, em ações de ligar e suturar. Surgiram e foram
desenvolvidos ao longo dos séculos em função da necessidade de controlar hemorragias e
também de favorecer a cicatrização de ferimentos ou incisões por primeira intenção.
Desde a antigüidade, um grande número de materiais de sutura foi testado e
utilizado, tais como fibras vegetais, tendões, intestinos de vários animais, crina de cavalo,
filamentos de ouro, dentre outros. Uma das menções mais antigas ao ato de suturar está
registrada no papiro egípcio de Edwin Smith, que data de 3.500 a.C.
O conceito de ligadura e sutura está também registrado nos escritos de Hipócrates
e Galeno. Atribui-se ao médico árabe Rhazes a introdução da palavra kitgut, em 900 d.C.,
para designar fios confeccionados com tiras do intestino de animais herbívoros, utilizados
como cordas de instrumentos musicais (kit) e largamente aplicados como sutura.
Acredita-se que essa seja a origem da palavra Catgut, que denomina o fio de sutura
cirúrgica mais conhecido em todos os tempos
Muitos séculos se passaram e persistiu a idéia de que toda ferida deveria ser
estimulada a formar pus, para que ocorresse a cicatrização. Ambroise Paré, no século XVI,
foi um dos primeiros cirurgiões a acreditar na capacidade de regeneração dos tecidos
vivos. Introduziu fitas adesivas para coaptar bordas, além de difundir a ligadura, em
substituição à cauterização com azeite fervente. No século XIX, o médico americano
Philipe S. Physick, através de seus experimentos com suturas, admitiu a possibilidade de
um fio que cumprisse sua função e depois desaparecesse, sendo absorvido pelos tecidos
circundantes.
Ao final do mesmo século, Joseph J. Lister introduziu métodos para redução da
infecção cirúrgica, inclusive a desinfecção dos fios em solução de ácido carbólico ou fenol.
Ele foi também pioneiro na utilização de Ácido Crômico para aumentar a resistência do
Catgut à absorção. Com o advento da industrialização, materiais como a Seda e o Algodão
tiveram seu uso difundido e passaram a ser anexados em agulha. Em 1900, já se
dispunha de Catgut em tubo de vidro mergulhado em solução esterilizante. A partir da
Primeira Guerra Mundial foram sendo desenvolvidos métodos de esterilização mais
seguros, como o Cobalto 60, além de materiais sintéticos para a confecção dos fios de
sutura cirúrgica. Por volta de 1940 começou a utilização da Poliamida e Poliéster, em
1962 do Polipropileno e a partir de 1970 os primeiros fios absorvíveis de origem sintética
começaram a ser comercializados. Assim começou a tendência de se utilizar uma
variedade de fios para sutura cirúrgica esterilizados, com agulhas pré-instaladas e
fornecidos para pronto uso.
Os fios utilizados para sutura e ligadura cirúrgica estão divididos em 2 grandes
grupos: absorvíveis e inabsorvíveis. Os fios absorvíveis perdem gradualmente sua
resistência à tração até serem fagocitados ou hidrolisados. Eles podem ser de origem
animal (Catgut Simples e Cromado) ou sintéticos multi ou monofilamentares (Poliglactina,
Poliglecaprone e Polidioxanona). Os fios inabsorvíveis se mantêm no tecido onde foram
implantados e podem ser de origem animal (Seda), mineral (Aço), vegetal (Algodão ou
Linho) ou sintéticos (Poliamida, Poliéster, Polipropileno). Suas características e
propriedades são definidas por órgãos oficiais e associações normatizadoras. No Brasil
temos a Farmacopéia Brasileira e a norma brasileira NBR13904 da Associação Brasileira
1
de Normas Técnicas, dentre outras que se referem aos processos industriais. Em cada
sutura realizada, de acordo com o tipo de tecido ou a estrutura onde o material está
sendo implantado e as particularidades do paciente, o cirurgião busca encontrar o Fio
Ideal.
Características:
As suturas são realizadas para dois propósitos: manter coaptação das bordas
da ferida e resistir às forças de tensão extrínsecas até que a cicatriz adquira a sua
própria força de tensão. Normalmente nos primeiros 4 dias, esta força intrínseca é
praticamente zero, crescendo rapidamente, sendo que aos 9 dias a mesma já
ultrapassa 20%. A complicação mais relacionada com a falha técnica é a deiscência,
e são numeradas quatro causas básicas: uso de sutura absorvível que se enfraquece
muito rápido, quando o fio de sutura se rompe, quando os nós da sutura de desatam
ou quando os fios cortam os tecidos que os apóiam.
Quanto aos materiais utilizados para sutura (fios), existem 4 propriedades de
importância comuns a todos eles: a intensidade da resposta inflamatória nos tecidos,
o comportamento do material na presença de infecção, sua durabilidade e sua
facilidade de manuseio.
Os materiais de sutura inabsorvíveis são a Poliamida, o Polipropileno, seda,
algodão, poliéster, e outros. As suturas absorvíveis incluem o catgut (feito da
submucosa do intestino de ovinos ou a serosa do intestino de bovinos), o catgut
cromado (catgut banhado em sais de cromo), além de polímeros sintéticos como o
Ácido Poliglicólico e Poliglactina 910 (multifilamentares) ou a Polidioxanona e o
Poliglecaprone (monofilamentares). Os fios sintéticos são absorvidos por hidrólise e,
os diferentes tipos de categute por digestão enzimática ou fagocitose.
As suturas dos diferentes planos devem ser feitas de modo que não sobrem
espaços entre as partes a serem unidas, assim como o tecido não deve ser
tensionado pelos pontos dados.
2
Instrumentos
Tesouras de íris, curvas e retas, têm a ponta aguda e cortante e são úteis tanto
para excisões simples quanto para procedimentos maiores. Descolamentos e
dissecções devem ser realizados com tesouras de ponta romba. Tesouras de
Metzenbaum são ideais para este propósito.
3
As pinças podem ser com ou sem dentes, com cada tipo tendo o seu lugar. Para
muitas manipulações do tecido, a pinça de Adson com dentes pode prover um
controle preciso, mas delicado. Obviamente deve-se evitar esmagar a pele entre os
dentes da pinça.
Porta-agulha
Segurança
4
óculos de proteção, luvas esterilizadas e máscara para proteger-se dos fluidos
corporais do paciente.
Anestesia
ANESTÉSICOS LOCAIS
5
Pode ser combinado com epinefrina para induzir vasoconstrição, o que ajuda
na hemostasia, prolonga a anestesia e previne toxicidade sistêmica. Após a injeção
intradérmica a indução da anestesia é bastante rápida. Entretanto, a epinefrina leva
cerca de 5 minutos para atingir seu efeito máximo. A duração da ação é de
aproximadamente 45 a 90 minutos. Dose excessiva pode estar associada a vertigem,
sonolência, dificuldade para focar a visão, fala arrastada, contrações musculares,
calafrios, convulsões, depressão cardíaca, respiratória e morte. O efeito adverso mais
comum é um distúrbio vasovagal.
6
diagnosticados. Os anestésicos locais podem desencadear efeitos sistêmicos tóxicos
que vão desde disartria, lassidão da língua e da boca, tontura, até efeitos sistêmicos
mais graves que incluem convulsão e depressão cardiorespiratória. No entanto,
algumas reações alérgicas podem ocorrer independentemente da dose empregada,
como urticária, edema de glote, broncoespasmo e choque anafilático (que ocorre
principalmente pelo uso de prilocaína). As reações sistêmicas mais freqüentes na
literatura são o efeito tóxico sobre o sistema nervoso central e a depressão
cardiovascular.
ANESTÉSICOS TÓPICOS
Técnica de infiltração
7
BLOQUEIO DE CAMPO
O anestésico é injetado no entorno da lesão, nota-se a palidez da pele onde é aplicada a droga.
Após o último quadrante, se possível, pode-se complementar injetando na pele sobre o abscesso, sem
perfurá-lo.
8
BLOQUEIOS TRONCULARES
9
Hemostasia
O fio de sutura ideal deve manter uma alta resistência pela duração desejada,
atravessar gradualmente os tecidos com um mínimo de fricção, induzir a mínima
reação tecidual, ser fácil de usar e apresentar segurança no nó. A memória de um fio
refere-se à capacidade que tem o fio de retomar à sua configuração dominante, que
é geralmente a forma adotada enquanto ele está em seu invólucro. A facilidade de
manipulação de um fio é, portanto, inversa ao seu grau de memória. Os fios têm
diâmetros ou calibres variados expressos em zeros. Os mais utilizados nas unidades
de pronto socorro são: 0, 2.0, 3.0, 4.0, 5.0, 6.0... (o número de zeros corresponde a
um diâmetro capaz de determinar a resistência tênsil). Quanto maior o número de
zeros, mais fino é o fio. Podem, ainda, ser agulhados (sertix) ou não (sutupak: 15
fios pré-cortados de 45 cm cada, ou o fio inteiro individual de 70 cm em geral, ou o
fio catgut enrolado em tubos) utilizados para nós manuais.
FIOS ABSORVÍVEIS
10
Embora sua popularidade tenha declinado, ele ainda pode
ser usado em algumas circunstâncias. O categute simples é absorvido rapidamente
perdendo sua força tensil após 4 ou 5 dias. O categute cromado é absorvido menos
rapidamente. Seu tempo de resistência tensil é pelo menos duas vezes maior.
Rapidamente absorvível, o categute simples 5-0 e 6-0 é empregado para o
fechamento da pele em feridas nas pálpebras, enxertos de pele e outras lesões na
face. Quanto mais espesso é o tecido maior é o calibre dos fios. Em geral
confecciona-se a sutura usando um nó de cada vez, e 4 nós usualmente é o
suficiente com este fio.
A escolha dos fios é pessoal. Quando encontrar o material ideal para sua
prática, empregue-o sempre. Os dois produtos mais comumente usados em suturas
11
cutâneas são a poliamida (Mononylon®) e polipropileno (Prolene®). Estes fios
monofilamentares têm baixa fricção, baixa reatividade tecidual, alta resistência
tensional e pouca segurança do nó. É necessário dar dois seminós inicialmente (nó
duplo) e complementar com mais 4 seminós simples para prevenir que a sutura se
desamarre. O Prolene® pode deslizar através dos tecidos mais facilmente do que o
Mononylon®, o que é preferível quando se realiza uma sutura contínua intradérmica.
Em geral o Mononylon® é o de primeira escolha na pele, de 3.0 até 6.0, dependendo
da localização da ferida.
Agulhas
As agulhas têm por função promover a passagem do fio pelo tecido com o
menor trauma possível. Se dividem em fundo (região em contato com o fio), corpo e
ponta. São classificadas quanto ao trauma que produzem (traumáticas e
atraumáticas), quanto ao seu formato (circulares ou retas).
cilíndrica cortante
12
sutura, fornecendo uma base plana em que o fio pode se apoiar. Na prática, as suturas na
superfície da pele devem ser realizadas com a menor tensão possível, de modo que
a probabilidade dos fios em promoverem injúria na pele seja praticamente
nula.
Lesões em mucosas devem ser suturadas com agulhas cilíndricas e fios absorvíveis, pois
agulhas cortantes tendem a lacerar as mucosas delicadas. Também indica-se o uso de
agulhas cilíndricas com fios de Catgut® na região perineal pelo menor incômodo em
remover os pontos depois, pois em geral eles caem espontaneamente.
Curativos
Complicações Pós-Operatórias
13
podem ser facilmente drenados através da ferida. Eventualmente tendem a ser
reabsorvidos espontaneamente, mas, em alguns casos, eles podem se infectar e/ou
calcificar. A drenagem aberta ou por punção deverão ser consideradas.
A permanência de corpos estranhos na ferida á outra causa freqüente de
complicações. Deve-se estar atento à etiologia do trauma para realizar uma
exploração e limpeza eficientes da lesão, buscando materiais como vidro, madeira,
dentre outros que possam permanecer na ferida, sem a percepção do operador.
Atenção também para a retirada atraumática e meticulosa no que concerne a
substâncias intencionalmente colocadas por leigos sobre a ferida na tentativa de
atenuar o sangramento ou combater a infecção (pó de café, querosene, etc...)
14
Exemplos de Suturas
15
USANDO O PORTA-AGULHA
ou segurar o instrumento na
palma da mão, entre as
eminências tenar e hipotenar.
16
ORIENTAÇÃO DA AGULHA E EVERSÃO DA FERIDA
17
Geralmente a distância entre o orifício de entrada da agulha até a
incisão é de cerca de 4 a 5mm, e a distância entre os pontos é de 5-
7mm
SUTURA E SEGURANÇA DO NÓ
Os nós devem ser firmes para ser de alguma eficácia. Isto está em oposição a
uma sutura em que o nó muito apertado pode estrangular o suprimento sangüíneo
dos bordos da ferida. No fechamento da ferida, esses dois fatores devem ser
considerados em conjunto. A tensão da sutura deve ser suficiente para aproximar
delicadamente as margens da ferida. Quando necessário, o emprego de suturas
internas reduzirão a tensão da ferida, facilitando a aproximação suave das bordas da
ferida auxiliando a boa cicatrização e otimização do aspecto estético.
18
1. Alinhe o porta-agulha com a
ferida e penetre no tecido com a
agulha em 90° com a pele (A);
2. Fazer inicialmente o nó duplo
corrediço no fio para prevenir o
deslizamento. Este procedimento é
importante quando usamos fios
monofilamentares; geralmente não é
necessário quando usamos fios
multifilamentados como catgut, seda,
algodão, linho, sempre fazendo um nó
de cada vez. O vycril desliza
adequadamente bem com segurança,
e pode ser usado inicilamete o nó
duplo. Segure a extremidade longa do
fio de sutura e faça duas voltas ao
redor da ponta do porta-agulha (B);
3. Prenda a extremidade curta do
fio com a ponta do porta-agulha,
puxando-o para o lado oposto da
ferida (C);
4. Tracione as duas pontas do fio
de sutura em paralelo com a ferida;
aplique tensão suficiente para
juntar as margens da pele
delicadamente (D);
5. O próximo nó requer uma laçada única do fio de sutura , enrolada ao redor do
porta-agulha no sentido oposto à etapa 1. Este nó assenta-se confortavelmente e
impede que o nó ceda à tração. Assim, alinha o porta-agulha como na etapa 1,
acima. Segure a extremidade do fio e faça uma única laçada no sentido oposto ao
primeiro laço (E);
6. Prenda a extremidade curta do fio e passe-o através desta laçada única para seu
lado original da ferida, firmando-a como na etapa 4 (F);
7. Fios de mononylon e polipropileno precisam de um total de seis nós para prevenir
que o ponto se desamarre e retome ao seu estado original. Na prática, é necessário
colocar uma ou duas laçadas adicionais em todos os nós, fazendo cada laçada no
sentido oposto (G).
O ponto com volta frouxa foi desenvolvido com alguma folga projetada, para
acomodar o edema tecidual e prevenir seu estrangulamento (H). A segunda laçada
do nó é deixada deliberadamente frouxa, mas é assegurada pela quarta laçada em
diante , que são firmemente colocadas. Esta técnica é mais útil em tecidos delicados.
Quando as feridas se tornam mais edemaciadas, a folga da volta frouxa é apertada.
Com o uso de fios de catgut em planos internos podemos apertar com firmeza a
partir do primeiro nó, e em geral confecciona-se o ponto com 4 nós, pois este fio
costuma travar o nó devido ao grande atrito do material.
19
SUTURA SIMPLES INTERROMPIDA
PENETRAR UMA BORDA DE CADA VEZ, SEGURANDO O TECIDO COM DELICADEZA, USANDO UMA
PINÇA ANATÔMICA OU COM DENTE;
20
PUXAR E/OU EMPURRAR A AGULHA PELO CORPO EVITANDO SEGURAR PELA PONTA;
21
ENVOLVER O INSTRUMENTO COM O FIO, COM MAIS 4 NÓS SIMPLES SUBSEQUENTES, EVITANDO
APERTAR O TECIDO. A PRESSÃO DEVE SER EXERCIDA A PARTIR DO QUARTO NÓ QUANDO O FIO
NÃO DEVERÁ MAIS DESLIZAR CONTRA A PELE, EVITANDO A COMPRESSÃO DESNECESSÁRIA E
DELETÉRIA;
22
2. A agulha é invertida, em seu sentido, no porta-agulha e a segunda passada é feita na
direção oposta a da etapa 1. Esta passada é posicionada muito mais próxima do bordo da
ferida (2 mm) e o curso da agulha é muito mais alto, na ferida, no nível da derme média ou
superior.
23
A sutura contínua simples é uma técnica útil
para feridas lineares, com baixa tensão.
1. Começando em um extremo da ferida, um
ponto interrompido simples é feito e amarrado
com um nó direito firme (A). A ponta final
mais curta do fio é aparada, enquanto a outra
permanece conectada ao primeiro ponto.
2. Outras passadas idênticas sucessivas são
feitas, dispostas simetricamente e sempre
começando do mesmo lado da ferida (B).
3. A sutura deve ser feita com tensão
limitada, apenas o suficiente para aproximar
os bordos da ferida. Depressões e
estiramentos devem ser evitados, pois podem
produzir o estrangulamento da ferida e uma
cicatrização insatisfatória. Deve ser mantida a
eversão das bordas e evitar toda a formação
de degraus.
4. O fechamento é completado, amarrando-se
a extremidade distal do fio com a laçada feita previamente (C).
24
FERIDAS COM ALTURAS DESIGUAIS
• Ambos os lados de uma ferida devem ser postos no mesmo nível. Mesmo
leves variações são facilmente notadas.
• Feridas com desnivelamento de uma das bordas apresentam um degrau,
deixando sempre uma aparência ruim.
Desde o início, procure evitar a formação de degraus, mantendo cuidadosa atenção
às posições relativas das margens da ferida durante seu fechamento. Problemas
ocorrem, freqüentemente, quando se fecham feridas de diferentes espessuras. As
suturas devem ser dispostas em igual profundidade, de ambos os lados da ferida.
Use um gancho de pele ou uma pinça com dentes para auxiliar a disposição exata
das suturas.
1. Para nivelar as margens de uma ferida, o lado elevado deve descer e o lado
deprimido deve subir. Isto é conseguido com uma sutura interrompida simples
passada superficialmente no lado mais alto e profundamente no lado baixo (A e B).
2. Você pode ter de supercompensar com um ponto exagerado, para obter o efeito
desejado. A prática determinará a disposição exata. Nunca se satisfaça com um
ponto mal posicionado. Retire-o e tente aperfeiçoá-los.
25
3. As passadas de colchoeiro horizontal adjacentes são feitas sem outros nós até que
a extremidade distal da ferida seja alcançada. Cada componente horizontal deve ser
idêntico em altura e distância das margens da ferida (B e C).
26
PONTO INTRADÉRMICO SUPEREVERTENTE SEPARADO SEPULTADO
27
3. A primeira passada começa próximo ao vértice da ferida. A agulha é passada
horizontalmente entre a derme média e a alta, e o mesmo nível é mantido por todo o
fechamento. Note como um gancho de pele, ou uma pinça com dentes, pode everter
a margem da ferida e estabilizá-la, sem produzir maceração (C);
4. A segunda passada não começa diretamente em frente à primeira. Em vez disso, a
agulha é recuada cerca de um terço da distância avançada. Em todos os outros
aspectos, ela é idêntica à primeira passada (D);
28
Alternativas para Sutura
GRAMPEADORES SIMPLES
ADESIVOS
29
FITAS ADESIVAS
30
REMOÇÃO DAS SUTURAS
Cada caso deve ser avaliado individualmente. O consenso é de que os pontos devem
ser retirados após cumprirem sua função. Em alguns casos pode-se fazer a retirada
intercalada dos pontos, deixando-se os
restantes para remover dias depois.
31
Mordeduras
LOCALIZAÇÃO DA FERIDA
32
9 Embora possa aumentar o risco de infiltração do vírus nas terminações
nervosas, a sutura das lesões deve ser realizada se houver risco de
comprometimento funcional, estético ou de infecções.
9 O soro anti-rábico, quando indicado, deve ser infiltrado no local ferido
uma hora antes da sutura. É necessário avaliar a necessidade de
profilaxia do tétano, de acordo com a norma vigente, e de
antimicrobianos para a prevenção de infecções secundárias.
9 Quando o animal agressor for cão ou gato deve ser observado durante
10 dias para identificar qualquer sintoma sugestivo de raiva; se o
animal suspeito for sacrificado, sua cabeça ou seu cérebro deve ser
enviado para o Laboratório especializado, em gelo, para o exame
laboratorial.
Profilaxia do Tétano
http://www.saude.df.gov.br/003/00301009.asp?ttCD_CHAVE=23562
33
• A vacina contra o tétano e o soro heterólogo ou homólogo antitetânico não
devem ser administrados no mesmo local anatômico.
• Não há indicação para o emprego de Penicilina G Benzatina e outros.
• Considerar o risco de tétano em ferimentos superficiais extensos e
queimaduras extensas.
34