Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
TecnicasVocais PDF
TecnicasVocais PDF
SAÚDE
TÉCNICAS VOCAIS
Copyright © Portal Educação
108p. : il.
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-8241-669-3
CDD 616.855
SUMÁRIO
6.2.7 Leucoplasias..............................................................................................................................67
7 TERAPIA VOCAL .....................................................................................................................69
8 TÉCNICAS VOCAIS..................................................................................................................72
5
8.1 TÉCNICA DE MOVIMENTOS CERVICAIS ...............................................................................72
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................106
1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL
1.1 A LARINGE
10
Existem nove cartilagens laríngeas, sendo três cartilagens ímpares, uma cartilagem par
principal e duas outras cartilagens acessórias.
b) Cricoide: essa cartilagem tem um formato circular, parecido com um anel. A região
anterior é mais estreita, já a região posterior é mais larga e mais elevada.
Situa-se logo abaixo da tireoide, onde está ligada pela membrana crico-tireóidea e
possui formato de anel, cujo engaste está voltado para trás. E está localizada logo acima do
primeiro anel da traqueia.
Também existe uma variação entre os sexos no tocante ao formato da cartilagem, nos
homens é ovoide e nas mulheres é circular.
Não se pode confirmar se a fenda posterior (veremos no módulo das disfonias),
comumente encontrada nas pregas vocais femininas, está relacionada com o formato circular da
cartilagem cricoide nas mulheres.
1
Segundo Zemlin (2002), as estruturas vestigiais são remanescências de uma estrutura que funcionou
em um estágio anterior do desenvolvimento da espécie ou individual. O termo refere-se a uma estrutura
que foi funcional no embrião ou no feto.
1.1.3 Músculos da laringe
d) Cricotireóideo (CT):
O CT é um músculo par e é considerado um adutor secundário, pois realiza a tensão
longitudinal da prega vocal, promovendo o controle de frequência. Ao contrair,a frequência se
eleva, tornando o som mais agudo. Além do TA, o outro músculo que pode tensionar ou alongar
diretamente as pregas vocais é o CT.
A distância entre a cartilagem tireóidea e os processos vocais aumenta para alongar as
pregas vocais e posicioná-la para aumentar a tensão, que é fundamental para mudar a
frequência.
Tem origem no arco da cartilagem cricóidea, na região anterior, já a inserção ocorre na
borda inferior da cartilagem tireóidea. Esse músculo aduz na posição paramediana, abaixa,
estira, alonga e afila a prega vocal; enrijece as camadas e angula a borda livre da prega vocal.
e) Aritenóideos (AA):
Os músculos aritenóideos são divididos em duas partes: o feixe transverso e feixe
oblíquo (mais superficial). Também pode ser chamado de interaritenóideo ou ariaritenóideo.
O músculo aritenóideo oblíquo é o mais superficial e é formado por diversos fascículos
que se originam na face posterior do processo muscular e na face póstero-lateral adjacente da
cartilagem aritenoide contrária, formando a forma do “X”. As outras fibras musculares continuam
em torno do ápice da cartilagem aritenóidea.
É responsável pela adução e aproximação das cartilagens aritenóideas, promovendo a
compressão medial da glote e fechando a região posterior. 16
19
1.2 A RESPIRAÇÃO
O sistema respiratório inicia nas narinas e segue até os alvéolos pulmonares. O trato
respiratório superior é constituído por órgãos que estão localizados externamente da caixa
torácica: o nariz externo, a cavidade nasal, a faringe, a laringe e a parte superior da traqueia. Já
o trato respiratório inferior é formado por órgãos que estão localizados dentro da cavidade
torácica: a inferior da traqueia, os brônquios, os bronquíolos, os alvéolos e os pulmões. Além
desses órgãos, as camadas das pleuras e os músculos que formam a cavidade torácica também
constituem o trato respiratório inferior.
20
a) Teoria mioelástica:
Por esta teoria, a vibração das pregas vocais seria um processo passivo. Com a
pressão subglótica os músculos vocais se contrairiam relativamente à altura do som a emitir,
sendo que a frequência dos pulsos de ar determinaria a frequência do som emitido0.
b) Teoria neurocronáxica:
A vibração seria um ato passivo e elástico, porém um fenômeno de responsabilidade
nervosa, puramente, que a adução e a vibração seriam governadas pelos centros nervosos
corticais.
c) A teoria muco–ondulatória:
Essa teoria afirma que a vibração é uma ondulação da superfície da mucosa que
recobre as pregas vocais e que desliza sobre uma submucosa muito frouxa, sendo gerada pelo
ar expirado. São ondas semelhantes àquelas que produzem o vento agitando uma superfície
líquida e se dirigem sucessivamente de baixo para cima.
Para modificar a frequência do som, a contração do cricotireóideo e do tireoaritenóideo,
por meio da forma e o volume das pregas vocais. Logo, para os sons mais graves, a ondulação é
mais lenta porque o músculo vocal está mais relaxado; enquanto que nos sons agudos, o
músculo está mais tenso, garantindo velocidade à ondulação. 24
d) Teoria mioelástica–aerodinâmica
A fonação é um processo inter-relacionado das forças físicas aerodinâmicas da
respiração e das forças elásticas dos tecidos musculares da laringe. A elasticidade das pregas
vocais pode ser ativa ou passiva, existindo uma relação intrínseca entre o sistema respiratório e
a laringe, garantindo a pressão pulmonar necessária para iniciar o movimento oscilatório das
pregas vocais durante a fonação. É necessário o equilíbrio entre o suporte respiratório (a
pressão subglótica) e os mecanismos laríngeos para gerar a vibração das pregas vocais.
2 NOÇÕES BÁSICAS DA AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA VOCAL
Este Módulo tem como objetivo oferecer subsídios teóricos para uma avaliação
fonoaudiológica vocal eficaz, fornecendo dados suficientes para uma adequada conduta
terapêutica. 25
A adequada postura corporal tem sido apontada como base para uma boa produção
vocal e de fala, além de influenciar na respiração do sujeito.
A avaliação postural, na avaliação fonoaudiológica, não visa promover diagnósticos de
outras áreas ou algo parecido. O objeto é avaliar o alinhamento postural, pois influenciará nos
ajustes musculares respiratórios adequados, que por sua vez produzirá efeitos na voz.
O papel do fonoaudiólogo é observar a postura do sujeito em repouso, ao falar, ao
sentar-se e quando está em pé. É importante observar essa postura ao executar alguma tarefa
da avaliação, a fim de ter mais dados sobre o seu alinhamento corporal.
O fonoaudiólogo deve avaliar se a cabeça está ereta em alinhamento com o tronco, se
os pés estão planos e paralelos, sem contrações, se os braços apresenta-se soltos sem
travamento e/ou elevação de ombros, se os joelhos estão relaxados e não tracionados para trás.
Durante a fala, deve-se manter a postura do corpo ereta, no eixo, porém, relaxada,
principalmente a cabeça. Para os sujeitos com estiramento na região do pescoço ou dos ombros,
deve-se evitar aqueles esportes que exigem movimentos violentos de braços e que causam
tensão muscular na região do pescoço, costas, ombros e tórax, como por exemplo, tênis,
basquete, boxe, vôlei, musculação e levantamento de peso. Essas orientações devem ser
realizadas com parcimônia, pois, por exemplo, se o paciente for um atleta profissional, não
podemos impedi-lo de atuar, mas sim podemos fornecer subsídios terapêuticos para a realização
da atividade (os exercícios corporais poderão ser vistos no Módulo IV).
Sugere-se que o avaliador observe a postura corporal do sujeito ainda na sala de
espera da clínica. Os aspectos da postura devem ser observados nas diversas formas e lugares
onde a voz costuma ser produzida: falando sentado ou em pé, dando uma aula (no caso de
professores e palestrantes), ao telefone (no caso de telefonistas, call centers, etc.), trabalhando,
cantando (no caso de cantores, corais, os sujeitos que cantam com frequência).
A posição vertical da laringe é um aspecto importante a ser avaliado. Quando em
repouso, a cartilagem cricóidea está em correspondência com a sexta ou sétima vértebra
cervical. O avaliador deve procurar a proeminência da cartilagem tireóidea (sobressalente no 26
pescoço) e colocar os dedos indicador e o médio entre essa e o osso hioide. Se couberem os
dois dedos (na posição horizontal), pode ser classificada como posição vertical normal, porém,
se couber menos, a laringe está elevada, e se couber mais dedos, a laringe está abaixada.
Durante a fonação, a movimentação da musculatura é variada, porém harmônica (sem
altos, e sem quebras de frequências).
Na movimentação restrita, a laringe está fixa e geralmente elevada (tensão da cintura
escapular). O fonoaudiólogo deve pegar a laringe com os dedos polegar e indicador e
movimentá-la, com cuidado, lateralmente, para verificar as condições da mobilidade.
Durante a deglutição, a laringe deve elevar-se para proteger as vias aéreas inferiores.
Para avaliar essa função, o fonoaudiólogo deve induzir que o sujeito deglute com um leve toque
no pescoço.
3 ANÁLISE PERCEPTIVO-AUDITIVA
27
A qualidade vocal é o conjunto de características que identificam uma voz. O
fonoaudiólogo pode avaliar a qualidade por meio da avaliação perceptiva-auditiva, porém,
também pode ser detectada por meio da avaliação acústica da voz. É o principal parâmetro na
avaliação fonoaudiológica vocal e relaciona-se à impressão total criada por uma voz, variando de
acordo com o contexto de fala, com as condições físicas, psicológicas do indivíduo, além de seu
padrão básico de emissão que o identifica.
Como está relacionado a um conjunto de características vocais, ao avaliar o tipo de
voz, não se deve esquecer as características do trato vocal.
Ao atribuirmos a uma voz um adjetivo, como tensa ou relaxada, estamos focados na
alteração física da vibração das pregas vocais. Porém, as interferências do trato vocal na voz
também devem ser levadas em consideração.
Os tipos de voz são definidos pelo padrão básico de um indivíduo e estão relacionadas
à seleção dos ajustes empregados, tanto nas pregas vocais e laringe, como um todo, quanto nos
sistemas de ressonância, o que diz respeito principalmente à dimensão biológica da voz.
A avaliação deve contemplar diversos fatores relativos às condições do falante, que
podem ser divididos em dois grandes grupos:
Fatores intrínsecos: como fatores hereditários, problemas de saúde geral e de
natureza psicológica;
Fatores extrínsecos: ambiente externo e do nível socioeconômico e cultural do
falante.
É comum utilizar na Fonoaudiologia uma escala de quatro pontos para definir o grau de
manifestação da qualidade vocal: grau discreto, grau moderado, grau severo e grau extremo.
É fundamental avaliar a voz em diferentes momentos de fala com o objetivo de
observar a ocorrência da qualidade vocal na fala espontânea (FE), na emissão sustentada (ES)
ou em ambas (A). Em seguida, serão descritas as classificações das qualidades vocais mais
utilizadas na literatura: 28
33
O modo como se inicia o som e está relacionado à configuração glótica durante a
emissão é denominado de ataque vocal.
O ataque vocal pode ser dividido em:
a) ataque vocal isocrônico – caracterizado por ser suave, equilibrado ou normal, cuja
fase expiratória da respiração coincide com o início da vibração da mucosa das pregas vocais.
b) ataque vocal brusco: caracterizado por um fechamento rápido e completo das
pregas vocais antes do início da fonação. Esse padrão de ataque geralmente está acompanhado
por tensão muscular e com pressão subglótica alta, buscando superar a resistência das pregas
vocais e iniciar a fonação.
c) ataque vocal soproso ou aspirado: neste ataque vocal, o fechamento glótico é
insuficiente. Pode ocorrer nos casos de hipotonia dos músculos da laringe, paralisia das pregas
vocais, fendas hipercinéticas fusiforme, no qual a rigidez da mucosa impede o acontecimento do
ataque vocal isocrônico. O ataque vocal soprosa pode ser hipertônico ou hipotônico.
4.2 LOUDNESS
4.4 ESTABILIDADE
4.5 MODULAÇÃO
A modulação é a capacidade do indivíduo em realizar variações de pitch e de loudness
na fala.
Durante a avaliação vocal, o fonoaudiólogo pode encontrar as seguintes
características:
a) Extensão vocal adequada;
b) Extensão vocal restrita: ocorre em sujeitos, a fala monótona, que controlam seus 35
sentimentos e possuam rigidez de caráter;
c) Extensão vocal excessiva: é extrema e repetitiva;
d) Extensão vocal restrita para agudos: o sujeito mostra dificuldade em realizar
modulação no som agudo;
e) Extensão vocal restrita para grave: apresenta dificuldades em realizar modulação
no som grave.
4.6 RESSONÂNCIA
Essa classificação é a mais utilizada no ambiente clínico. O foco vertical pode ser
classificado em:
a) Equilibrado: a energia sonora é distribuída igualitariamente no aparelho fonador;
b) Baixa ou laringofaríngica: o uso excessivo da laringe confere ao falante uma
emissão tensa e a impressão da voz estar presa na “garganta”, com escassez de projeção vocal
e excesso de foco na faringe (garantido na voz a característica metálica), devido à reflexão do
som em suas paredes rígidas. Podendo encontrar o tensionamento da laringe e da faringe,
concomitantemente;
c) Alto ou hipernasal: ocorre escape excessivo de ar pelo nariz, provocado por alguma 36
alteração orgânica e/ou fisiologia tais como: fissura palatina, insuficiência ou incompetência
velofaríngea.
5.1 MODO
39
Pode-se classificar de acordo com o predomínio da respiração, que pode ser oral,
nasal ou misto. As alterações inflamatórias ou alérgicas como as afecções rinológicas podem
influenciar este parâmetro (se o paciente estiver nessas situações, o avaliador deve encaminhá-
lo para uma avaliação otorrinolaringológica, ou caso ele já tenha sido avaliado, devemos avaliar
esse item quando o processo inflamatório estiver controlado).
Deve-se observar se há ruído ou estridor respiratório. Esses parâmetros devem ser
analisados numa situação espontânea do sujeito ou por meio de provas específicas.
5.2 TIPO
O Tempo Máximo Fonatório (TMF) é o tempo máximo que um indivíduo pode sustentar
uma fonação. Está relacionado com o suporte aéreo e a vibração glótica.
O fonoaudiólogo deve solicitar que o sujeito de pé, relaxado, realize a emissão de 40
vogais(/a/ /i/ /u/).
São considerados valores dentro da normalidade em torno de:
Mínimo de 14 segundos para mulheres;
Mínimo de 20 segundos para homens.
Pede-se ao paciente que, após uma inspiração profunda, emita de forma contínua as
vogais, uma de cada vez. Aconselha-se que o sujeito realize cada prova 3 vezes, pois ele pode
ele estar ansioso ou nervoso nas primeiras vezes. A emissão das vogais deve ser em frequência
e intensidades habituais.
41
a) Lábios:
Verifica-se se os lábios estão unidos ou entreabertos. Observar se há possibilidade de
vedamento quando estiverem entreabertos. Verificar a tonicidade, a simetria, se o lábio está
encurtado, se existe má colusão dentária, o distanciamento maxila/mandíbula, se há lábio inferior
em eversão e se o volume dos lábios é fino ou avolumado.
b) Língua:
Observar o formato, a presença de marcas de dentes, de ferimentos nas laterais e de
frênulo lingual. Verificar se existe algum fator anatômico que dificulte ou altere o seu
posicionamento.
c) Mandíbula:
A mandíbula deve ter a possibilidade de movimentos livres horizontalmente, 42
verticalmente e lateralmente. Os movimentos funcionais da mandíbula e dos côndilos, além da
observação de percurso do movimento realizado pela mandíbula, são analisados. Pode-se
perceber o movimento condilar com as pontas dos dedos apoiadas levemente sobre as duas
articulações. Nesse momento, o avaliador identificará as limitações ou desvios, a presença de
ruídos e a dor durante os movimentos.
O grau mínimo de abertura deve ser de 3 cm e o máximo de 5 cm. A abertura restrita
ou excessiva influenciará no aspecto articulatório.
e) Tonicidade:
É necessário verificar se existem alterações de tonicidade nos casos de mau uso das
estruturas, e quando a forma/função e/ou posicionamento da musculatura estiverem alterados.
Para isso, o avaliador deve observar as funções e tocar a musculatura avaliada (se possível).
f) Palato duro:
O palato duro pode estar normal ou ogival.
h) Mastigação
Na avaliação da mastigação (sugere-se que o sujeito coma, para o alimento sólido, o
pão francês ou o pão salgado – como é conhecido em algumas regiões do Brasil –, e para o
alimento líquido, pode ser suco ou água) devem ser observados: os cortes do alimento (dentes e
tamanho); os lábios abertos ou ocluídos; ruídos durante a mastigação; a participação exagerada
da musculatura oral; a lateralização do alimento; o predomínio de movimentos verticais ou
horizontais; a interposição do lábio inferior; se a mastigação é unilateral ou bilateral. A contração
e simetria de força dos músculos masseteres e temporais também devem ser avaliadas.
Falta de
conhecimento vocal
Disfonias funcionais
por uso incorreto da
voz
Modelo vocal
deficiente
DISFONIAS Inadaptações
FUNCIONAIS anatômicas (AEM)
Disfonias funcionais
por inadaptações
fônicas
Inadaptações
funcionais
Disfonias funcionais
psicogênicas
6.1.1 Disfonias funcionais por uso incorreto da voz: por falta de conhecimento vocal e por modelo
vocal deficiente
46
Nos sujeitos com disfonias funcionais por inadaptações vocais, costuma-se encontrar
diminuição na resistência vocal, causando fadiga à fonação.
As inadaptações anatômicas, também conhecidas como alterações estruturais
mínimas da laringe (AEM), constituem pequenas alterações na sua configuração estrutural,
podendo incluir variações anatômicas ou malformações congênitas, que pelo uso intenso da voz
ou comportamento abusivo da voz podem causar alterações nesta.
a) Assimetrias laríngeas
As assimetrias, no tocante anatômico encontradas nas laringes, como no restante do
corpo, não comprometem o funcionamento das funções laríngeas. Essas assimetrias anatômicas
podem ser compensadas pelas assimetrias funcionais, ou seja, a laringe realiza uma flexibilidade
funcional para uma voz sem alterações.
As assimetrias laríngeas podem acometer as pregas vocais no que diz respeito ao
comprimento, ao volume, à posição, à configuração, podendo incluir o vestíbulo, alterando as
pregas ariepiglóticas. Também podendo incluir as cartilagens aritenoides, com coaptação
deslocada da linha do fechamento glótico.
Não existe uma relação entre as assimetrias na laringe e a voz. A voz pode ser normal
ou alterada, ou seja, podemos encontrar os tipos de vozes. O que pode influenciar na voz é o
uso profissional da voz, que tende a se manifestar nas frequências mais graves, podendo chegar
à voz crepitante, ou a alterações na extensão vocal, que pode acarretar fadiga na voz e até
lesões secundárias. Além disso, a assimetria laríngea associada ao esforço vocal pode
desenvolver a medialização da prega ventricular. 48
Pode ser inferido apenas com a ajuda da estroboscopia, pois pode observar as
camadas subepiteliais da prega vocal. Observa-se uma diminuição da mobilidade da mucosa da
prega vocal ou movimento em bloco da área afetada. A alteração na produção da voz falada é
mínima, com dificuldades na extensão vocal.
O sulco estria pode ser classificado em sulco estria menor e maior, de acordo com a
sua invaginação na camada das mucosas. A estria menor é uma penetração do epitélio
formando uma pequena cavidade virtual e aparece como uma linha atrófica, escurecida, cinza-
azulada. Pode aparecer em uma ou nas duas pregas vocais, simétrico ou não. O impacto vocal
tem maior significado na qualidade vocal com a redução dos harmônicos superiores.
A reabilitação vocal deve ser o tratamento principal, sendo eventualmente auxiliado por
uma intervenção cirúrgica por meio do deslocamento do sulco via incisão na face vestibular da
prega vocal visando melhorar a vibração das pregas vocais.
O fonoaudiólogo deve pautar-se:
Na redução das compensações negativas, buscando um equilíbrio muscular;
Reduzir ou prever as alterações secundárias, como os edemas. 50
A ponte mucosa é uma alça da túnica mucosa na extensão da prega vocal com
inserção anterior e outra posterior, podendo variar a extensão e espessura. O impacto na voz
geralmente é pequeno, podendo ter uma discreta aspereza, por causa do tecido rígido da ponte.
Além disso, a ponte pode vibrar junto com a mucosa das pregas vocais. As alterações
secundárias podem ser lesões opostas como o pólipo, a leucoplasia, o edema, o nódulo, entre
outras.
É uma alteração rara e com diagnóstico clínico difícil, sendo comum ser encontrada
durante a cirurgia de outras lesões.
A fonoterapia pós-operatória deve se basear na movimentação da mucosa vocal e
buscando diminuir as compensações negativas. 53
6.1.6 Vasculodisgenesia
O exame da laringe pode ser normal ou com fenda glótica triangular posterior (com
redução da amplitude e assimetria da onda mucosa), ou ainda triangular em toda a extensão
(fenda paralela). Pode ser observada a constrição supraglótica ântero-posterior parcial, projeção
medial de pregas ventriculares ou inconsistência nos achados laringoscópios.
Podem-se agrupar os quadros de disfonia de acordo com as alterações
comportamentais vocais:
Afonia de conversão: uma intensa hipercontração da área fonatória e abertura da
área respiratória (configuração glótica triangular de sussurro);
Uso divergente de registros: é a emissão alternada em dois tipos diferentes de
registros (peito e cabeça);
Falsete de conversão: o sujeito não utiliza o registro modal, apenas o registro
elevado;
Sonoridade intermitente: o indivíduo varia entre a fala sonora e sem voz (afônica);
Alterações associadas à muda vocal: é denominado de puberfonia, pois ocorre
durante a adolescência. Pode ser dividido em mutação prolongada; mutação retardada e falsete
mutacional;
Síndrome por tensão musculoesquelética (disfonia de tensão muscular): é uma das
alterações mais comuns na prática clínica. Ocorre uma emissão vocal com tensão excessiva na
musculatura intrínseca e extrínseca da laringe resultando em uma fonação alterada. Outros
fatores influenciam como o refluxo gastroesofágico, o estresse e o uso incorreto e excessivo da
voz (intensidade ou tempo de uso vocal). O esforço vocal e fadiga vocal também são sintomas
que aparecem nessa disfonia. A fonoterapia é fundamental para eliminar os hábitos vocais
nocivos e adequar a qualidade vocal.
Os pólipos vocais são lesões de massa, que apresentam grande variabilidade quanto à
forma, tamanho e coloração. Geralmente, se apresentam unilateralmente; porém, quando
bilaterais, podem ser assimétricos. Eles estão localizados na borda livre da metade anterior da
porção membranosa da prega vocal e podem ter implantação séssil ou pediculada.
Os pólipos podem ocorrer em qualquer idade ou sexo, no entanto, há predominância
em adultos do sexo masculino com a faixa etária entre 30 e 45 anos de idade.
Os pólipos vocais podem ser divididos em dois tipos: pólipos mucosos (gelatinosos ou
fibrosos) e pólipos angiomatosos. Os pólipos mucosos gelatinosos são caracterizados por lesões
translúcidas, de aspecto gelatinoso, amolecidas, insufladas e cheias de material liquefeito. Como
suas paredes são finas, os pequenos vasos sanguíneos em suas paredes aparecem. Já os
pólipos mucosos fibrosos têm a coloração rósea ou esbranquiçada, e com as paredes espessas.
Contudo, os pólipos angiomatosos são lesões escuras e avermelhadas com intensa
vascularização e presença de sufusão (pequeno derrame) hemorrágica no espaço de Reinke
(acredita-se que seja por causa de fonotrauma recente).
O edema de Reinke é uma lesão difusa na camada superficial da prega vocal (espaço
de Reinke). Caracteriza-se pelo acúmulo de líquido ou material gelatinoso. Está ligado ao uso de
tabagismo por um longo período, concomitante do abuso vocal.
O espaço de Reinke é composto por tecido conjuntivo frouxo, poucas células,
responsável por absorver o impacto gerado pelas vibrações das pregas vocais.
6.2.7 Leucoplasias
Para a voz normal não existe uma definição aceitável. Porém, para a voz adaptada é a
voz de qualidade aceitável socialmente: não interfere na inteligibilidade da fala, permite o
desenvolvimento profissional do indivíduo. A voz adaptada tem a frequência, a intensidade, a 69
modulação e a projeção apropriadas para o sexo e idade do falante.
As abordagens da terapia de voz podem ser classificadas como: método, técnica,
exercício e sequência.
Técnica: é o conjunto de modalidades de aplicação de um exercício vocal, utilizadas
de modo racional, para um fim específico. Ex: técnica de vibração.
Exercício: é qualquer estratégia para corrigir ou aprimorar uma dada habilidade
vocal ou parâmetro de voz e baseia-se na necessidade do indivíduo;
Sequência: é uma série de procedimentos ou exercícios organizados, com ordem
pré-determinada, para um fim específico. Ex.: sequência de arrancamento para o granuloma
(amputação da lesão, por meio da criação de um pedículo com área isquêmica e sua posterior
expulsão).
Método: é o conjunto de regras e normas, que visa proporcionar uma melhor
produção vocal. O Método Lee Silverman é muito aplicado no tratamento da disartria
hipocinética, como o Parkinson.
Para abranger os objetivos da terapia vocal, o fonoaudiólogo deve planejar o que será
trabalhado na terapia vocal. Para isso, inicialmente, o terapeuta deve realizar uma avaliação
vocal eficiente para obter todos os dados necessários para a conduta fonoaudiológica. 71
Sugere-se que o fonoaudiólogo elenque todos os objetivos propostos, assim como as
opções de exercícios vocais e as orientações convenientes para cada objetivo. O profissional
pode eleger mais de um exercício vocal por objetivo, pois ao realizar a prova terapêutica de cada
exercício, alguns podem não melhorar a voz (prova terapêutica negativa) ou manter a mesma
alteração (prova terapêutica neutra). Outros podem melhorar a voz significativamente (prova
terapêutica positiva). Por essa razão, quando possível, o fonoaudiólogo deve selecionar mais de
um exercício vocal focando o mesmo objetivo.
Também é interessante colocar as possíveis datas para as reavaliações vocais e
gravação da voz do paciente. O terapeuta pode estipular um período para essas avaliações. Nos
casos de disfonias funcionais ou organofuncionais sugere-se uma avaliação por mês ou quando
o terapeuta perceber alguma modificação na voz nesse período.
Os exercícios vocais devem ser eleitos para atingir os objetivos específicos. Não
podem ser sugeridos para qualquer alteração e sem ponderação. Na prática clínica, costumamos
orientar que o paciente realize de três a quatro vezes por dia e repita de uma média de 10 vezes 72
para todos os exercícios. Porém, o número de repetições ainda é um tema discutido entre os
profissionais. Há poucas pesquisas que conseguem comprovar qual é a quantidade suficiente
para provocar resultados satisfatórios na voz do paciente, portanto, o profissional precisa ter o
“bom senso” de não exagerar na quantidade, e muito menos orientar que ele realize poucos
exercícios que não causem efeitos na voz do sujeito.
Descrição: esta técnica não pode ser realizada se o paciente apresenta limitações
reumáticas, desvios de coluna, ou problemas de labirinto; o emprego desses exercícios deve ser
bem avaliado.
Esta técnica trabalha a musculatura da cintura escapular (ombros e pescoço),
auxiliando um equilíbrio da ação dos vários músculos supra-hioides, infra-hioides e de toda a
musculatura extrínseca da laringe (vimos no Módulo I).
Trata-se de exercícios tradicionais de movimentação de cabeça e pescoço, a saber: o
"sim" (cabeça para frente e para trás), o "não" (cabeça de um lado para o outro), o "talvez"
(cabeça de um ombro para outro), e os círculos (rotação ampla de cabeça), incluindo também os
exercícios de rotação de ombros. Todos esses movimentos desdobram-se em dois.
Orientações para o paciente: uma delas é fazer o "sim": primeiro a cabeça sobe e
depois desce; no caso do "não", ela faz um primeiro semicírculo e depois volta; o mesmo
acontecendo em relação ao "talvez"; já no círculo, a cabeça ora sobe, ora desce, enquanto
perfaz a rotação.
Aplicação clínica: disfonia por tensão muscular e disfonia infantil.
A seguir, o paciente pode abrir a emissão nasal, e soltar uma vogal suave, ou seja,
“aaahhh... innun... aaa”, com o /a/ carregado pelo som de apoio nasal.
Pede-se ao paciente que faça o exercício descrito acima (estalo de ponta de língua)
associado à emissão do som nasal /m:/, prolongado, descrito na técnica do som nasal.
86
8.17 TÉCNICA DE SONS PLOSIVOS
Descrição: os sons plosivos visam promover o fechamento das pregas vocais; tem
como objetivo melhorar a força de articulação e a clareza da emissão, reforçando a cavidade
oral.
Aplicação clínica: nas disfonias hipocinéticas (parkinsonismo, nas disfonias
hipocinéticas secundárias) favorecendo o fechamento glótico. A emissão do plosivo surdo,
embora sem vibração de mucosa, provoca um ajuste pré-sonorizado que consiste na
aproximação das pregas vocais na linha média.
Orientações para os pacientes: o que pode ser utilizado para reforço do controle
glótico, emitindo-se os sons repetidas vezes, ex.: /p p p p p p p p/.
Para as cirurgias de laringe e de cordectomias podem associar com vogais; técnicas
de empuxo e abordagens de mudanças posturais têm oferecido bons resultados em casos
selecionados.
Descrição: é uma técnica que utiliza a oclusão quase que total da boca, com
emissão sustentada de modo prolongado, desenvolvendo as emissões sonorizadas de modo
prolongado. Os objetivos são desenvolver as sensações proprioceptivas do trato vocal,
estimulando o equilíbrio da ressonância, favorecendo a coaptação glótica, reduzir a participação
da estrutura supra-glótica, estimular a elevação do palato mole e desenvolver a coordenação
pneumofonicoarticulatória.
Orientações para o paciente: solicite que o paciente oclua a boca com a palma da
mão sobre os lábios entreabertos. Ao mesmo tempo, o paciente deve emitir um “v” ou “u”
prolongado, mantendo a língua relaxada. Repetir algumas vezes.
Aplicação clínica: essa técnica é utilizada na fonação vestibular ou quando as
estruturas supra-glóticas estão participando negativamente. Nos pós-operatórios das lesões
laríngeas, nas fendas glóticas extensas, no aperfeiçoamento vocal e nas vozes de qualidade
alterada.
Aplicação clínica: essa técnica vem sendo aplicada nos casos de edema de
Reinke acentuados.
Orientações para o paciente: solicita-se que o paciente inicie soprando o ar, em
fluxo contínuo, e acrescente uma emissão aguda, preferencialmente hiperaguda, mantendo o
fluxo de ar e os lábios no gesto do sopro.
Os sons de apoio podem ser utilizados, isolados, encadeados a uma vogal ou ditongo,
ou encadeados entre si. Deve-se iniciar tal encadeamento com uma vogal de curta duração (ex.:
z ... za).
Solicita-se que o paciente expire, liberando o máximo de ar possível dos pulmões. Só
então realiza-se a inspiração, que será associada ao som hiperagudo. A emissão é de curta
duração e deverá ser repetida por várias vezes.
A inspiração pode ser oral ou nasal, de acordo com a preferência e facilidade do
paciente.
9 CONDUTA FONOAUDIOLÓGICA
95
É necessário explicar simplificadamente os mecanismos de produção de som, a saúde
vocal e do uso correto da voz. Essas orientações são importantes para o autocuidado que os
pacientes deverão ter com a própria voz.
Para os profissionais da voz, como professores e locutores, podem-se incluir fotos e
registros em gravação de som e imagem digital.
É importante explicar o mecanismo da fonação, utilizando uma linguagem coloquial
para simplificar a compreensão do paciente:
A voz se produz na laringe; a laringe é um tubo que contém as pregas vocais; as
pregas vocais estão na laringe horizontalmente pararelas ao solo; ao inspirar, o ar entra nos
pulmões e as regras vocais se distanciam. Então, podemos dizer que voz é composta de duas
forças: o ar que sai dos pulmões e a tensão muscular das pregas vocais – se não houver um
equilíbrio entre esses dois fatores, haverá problemas de voz.
O som produzido pelas pregas vocais na laringe, que se dirige a um ‘amplificador’ ou
‘caixa de som’, que consiste faringe, boca e nariz.
1) É essencial uma quantidade mínima para fazer as pregas vocais gerarem som;
2) A laringe deve estar solta para ocorrer a geração do som;
3) A caixa de ressonância deve estar aberta para auxiliar a saída do som pela boca,
amplificando o som.
Os diversos sons são articulados pela boca com os movimentos da língua, dos lábios,
da mandíbula, dos dentes e do palato.
O paciente deve ser informado do procedimento de normas básicas de saúde vocal.
Existem fatores com interferência direta e indireta da laringe:
Os fatores de interferência direta da laringe que alteram a vibração das pregas
vocais são, em sua maioria, o tabagismo, o etilismo e os hábitos vocais inadequados como
pigarro e tosse constantes; é comprovado que esses hábitos representam uma probabilidade
maior de incidência de câncer; fumo é altamente irritante, a fumaça age diretamente na mucosa
do trato vocal.
Existe outro fator altamente agravante e irritante para a mucosa das pregas vocais:
álcool, principalmente os destilados como pinga, uísque e vodca. Mais prejudicial, o consumo de
várias bebidas associadas. Com o uso do álcool, o indivíduo normalmente tem a sensação de
descontração do organismo, o que dá a impressão de a voz sair mais solta. Na verdade, o que 96
ocorre é uma leve anestesia, o que traz a perda da sensibilidade, e, assim, as lesões ocorrem
mais facilmente sem tanta percepção.
Outro fator menos importante, mas com alguma relevância, é o ar condicionado,
pela diminuição da umidade do ar, o que tem ação direta na laringe; e, também, os gelados
provocam descargas de muco nas pregas vocais, um sistema de defesa contra choque térmico.
A respeito dos hábitos vocais inadequados, o pigarro e a tosse podem causar
disfunções nas pregas vocais, que geralmente causam a sensação de algo sobre as pregas – e
para eliminá-lo, pigarreiam a tosse seca na tentativa de aliviar a sensação. Esse atrito é
indesejável e nocivo para as pregas.
Os fatores de interferência indireta da laringe são normalmente a alimentação, o
vestuário, os hábitos de competição vocal e a postura corporal.
A alimentação para períodos de excessiva utilização da voz deve ser leve e com
muitas fibras. Comer maçãs é muito aconselhável pelo ser fator adstringente – limpa a boca e a
faringe, além de exercitar a mastigação, o que faz relaxar a musculatura da boca, contribuindo
para articulação clara e precisa. No entanto, não temos comprovação científica da eficácia da
maçã e não podemos focar o tratamento apenas na alimentação.
Deve ser evitado leite e seus derivados, por aumentarem a secreção do trato vocal,
e as bebidas gasosas, por favorecem a flatulência, além de comidas pesadas de difícil digestão.
A alta fonoaudiológica será discutida posteriormente. No entanto, temos que ter ciência
que quando damos alta para nosso paciente, ele deve saber como cuidar da sua voz ou até
mesmo quando ele deve procurar ajuda novamente.
Esses aspectos devem ser discutidos nas últimas sessões planejadas, procurando
ensinar a fisiologia de cada técnica vocal utilizada por ele, inclusive mostrar quando ele deve
usar os exercícios para evitar as alterações anteriores.
9.4 ASPECTOS FONOAUDIÓLOGICOS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
1) É importante que o fonoaudiólogo atenda o paciente, pelo menos, uma vez antes da
cirurgia.
2) Se a sessão de atendimento pré-operatório for única, deve priorizar a orientação do
paciente, específica ao procedimento que será realizado, esclarecendo as dúvidas eventuais:
a) devem-se abordar as prováveis a modificações vocais, com a eventualidade de uma
piora da voz no pós-operatório imediato ou em curto prazo;
b) deve-se trabalhar a aceitação de uma nova voz nos casos de laringectomias;
c) devem ser exploradas as questões relativas aos limites terapêuticos, prognóstico e
duração de reabilitação;
d) devem-se trabalhar a conscientização da adesão às orientações no pós-operatório e
a necessidade do treinamento vocal subsequente;
3) No caso de ser possível realizar uma serie de atendimentos no pré-operatório, além
do exposto no item anterior, pode-se explorar as associadas e os ajustes compensatórios
negativos encontrados.
4) Nos casos de grande prejuízos vocais com a cirurgia, particularmente nas
laringectomias parciais ou totais, o atendimento pré-operatório deve avisar ao estabelecimento
do vínculo terapeuta/paciente, aproveitando-se as condições de comunicação naturais do
paciente.
5) Deve-se ressaltar a importância da adesão ao tratamento fonoaudiológico pós-
operatório como um dos fatores que contribui para o sucesso da recuperação do paciente.
102
9.5 ALTA FONOAUDIOLÓGICA
NOME___________________________________________DATA_________
SEXO__________IDADE_________PROFISSÃO_______________________
Estamos tentando compreender melhor como um problema de voz pode interferir nas
atividades da vida diária. Apresentamos uma lista de possíveis problemas relacionados à voz.
Por favor, responda a todas as questões baseadas em como sua voz tem estado nas duas
últimas semanas. Não existem respostas certas ou erradas.
Para responder ao questionário, considere tanto a severidade do problema como sua
frequência de aparecimento, avaliando cada item abaixo de acordo com a escala apresentada. A
escala que você irá utilizar é a seguinte:
Tenho problemas para desenvolver o meu trabalho, minha profissão (pela minha voz) 1 2
3 4 5
O QVV é um questionário composto por apenas dez assertivas e uma questão isolada
(como avalia a sua voz). É importante para relacionar a qualidade de vida e a voz dos pacientes, 105
envolvendo os aspectos físicos (questões 1, 2, 3, 6, 7 e 9), socioemocional (4, 5, 8 e 10) e
globais (questões de 1 a 10).
Para o cálculo do domínio global padronizado da QVV, foi utilizada a seguinte
expressão, proposta na literatura (HOGIKYAN E SETHURAMAN, 1999):
O domínio Global apresenta valores que variam entre 0 e 100. Os valores próximos ao
zero são os piores, e os próximos de 100, os melhores. Os sujeitos que tenham valor igual a
cinquenta, para determinado domínio, é considerado mediano para esse domínio.
Essa autoavaliação auxilia na terapia fonoaudiológica, pois muitas vezes o
fonoaudiólogo pode ter uma impressão sobre o sentimento do paciente sobre sua própria voz,
enquanto na realidade, ele próprio tem outra impressão. O fonoaudiólogo pode aplicar em
diversas etapas da terapia fonoaudiológica, acompanhando a evolução terapêutica de uma
maneira mais objetiva.
REFERÊNCIAS
BEHLAU, M.; AZEVEDO, R.; MADAZIO, G. Anatomia da laringe e fisiologia da produção vocal.
In: BEHLAU, M. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. v. 1. p. 01-51.
106
BEHLAU, M.; PONTES, P. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo: Lovise, 1995.
BEHLAU, M., PONTES, P. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo: Lovise, 1995.
BEHLAU, M.; AZEVEDO, R.; PONTES, P.; BRASIL, O. G. Disfonias funcionais. In: BEHLAU, M.
Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. v. 1.
BEHLAU, M.; MADAZIO, G.; PONTES, P. Disfonias organofuncionais. In: BEHLAU, M. Voz: o
livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. v. 1.
CARRARA-deANGELIS, E.; FURIA, C. L. B.; MOURÃO, L. F. & KOWALSKI, L. P. A atuação da
fonoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. São Paulo: Lovise, 2000.
HIRANO, M. Phonosurgery: basic and clinical investigations. Otologia Fukuoka, n. 21, 1975.
HIRANO, M.; KARITA, Y.; OHMARU, K.; KURITA, S. Structure and mechanical properties of
vocal fold. Speech Lang, v. 7, 1982. ;v7:271-97.