Manual 7 - Cessação Tabágica

SERVIÇOS FARMACÊUTICOS 2016/2017
Manual 7
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS . 2016/2017
Manual 7
Parar de Fumar
AUTORES:
Cassyano J Correr, BPharm, MSc, PhD
Departamento de Farmácia, Universidade Federal do Paraná

Consultor Abrafarma - Projeto Assistência Farmacêutica Avançada
projetofarma@abrafarma.com.br
Wálleri Christini Torelli Reis, BPharm, MSc
Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,

Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde,
Universidade Federal do Paraná.
REVISÃO:
Thais Teles de Souza, BPharm, MSc
Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,

Laboratório de Serviços Clínicos e Evidências em Saúde,
Universidade Federal do Paraná.
Os autores agradecem aos membros do GTFARMA, farmacêuticos coordenadores e super-

visores das Redes associadas à Abrafarma, bem como aos seus colaboradores, pela leitura,
revisão e sugestões de melhoria feitas aos Manuais durante seu processo de elaboração.
Muito obrigado!
MANUAL 7: PARAR DE FUMAR
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outros), sem permissão expressa da ABRAFARMA.
ABRAFARMA - Associação Brasileira de Redes de Farmácias e Drogarias

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EDITORAÇÃO:
Practice Editora | Grupo Practice Ltda
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http://farmaceuticoclinico.com.br
FICHA CATALOGRÁFICA:
616.865
C824 Correr, Cassyano Januário
Manual 7: parar de fumar / Cassyano Januário Correr, Walleri
Christini Torelli Reis.1. ed. atualizada. Curitiba: Ed. Practice, 2016.
108 p. : il.(algumas color.) ( Manual 7)
ISBN 978-85-68784-01-3
Inclui bibliografia
1.Fumo – Prevenção e controle. 2. Manuais. I. Reis, Walleri

Christini Torelli. II. Título.
Os autores deste manual empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto
estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores até a data da entrega dos
originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante
fluxo de novas informações sobre terapêutica e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sem-
pre outras fontes fidedignas (p. ex., Anvisa, diretrizes e protocolos clínicos), de modo a se certificarem de que as informações contidas neste
manual estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Recomendamos que
cada profissional utilize este manual como guia, não como única fonte de consulta.
Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qual-
quer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis correções posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de
algum deles tenha sido omitida.
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABRAFARMA
AVISO AO LEITOR
Este manual possui caráter técnico-científico e destina-se exclusivamente aos profissionais farmacêuticos e colabora-
dores das Redes de Farmácias e Drogarias associadas a Abrafarma. Sua elaboração tem por objetivo apresentar dire-
trizes para a estruturação e performance dos serviços farmacêuticos nos estabelecimentos e, sob nenhuma hipótese,
pretende substituir normas ou procedimentos estabelecidos na legislação sanitária ou profissional mais atual aplicável
ao setor. A Abrafarma, bem como os autores, eximem-se de qualquer responsabilidade pelo mau uso deste recurso,
bem como pela interpretação e aplicação de seu conteúdo feita por seus leitores.
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SUMÁRIO
09 A FARMÁCIA EM TRANSFORMAÇÃO
11 INTRODUÇÃO
13 PARAR DE FUMAR
13 O que é o programa parar de fumar?
13 Quais são os benefícios para os pacientes?
14 PARTE 1: REVISANDO A CONDIÇÃO
14 Por que o tabagismo é um problema de saúde pública?
16 Quais são as fontes de nicotina, além do cigarro?
18 O que o tabagismo pode causar?
21 O que é tabagismo passivo?
23 O que acontece quando se para de fumar?
26 Como avaliar a dependência da nicotina?
27 Por que as pessoas não conseguem parar de fumar?
29 Como posso motivar meus pacientes a parar?
34 Medidores de monóxido de carbono exalado
34 Meu paciente decidiu parar! O que devo fazer?
35 Aconselhamento comportamental
40 Terapia farmacológica de primeira linha
41 Terapia de reposição de nicotina (TRN)
42 Adesivo transdérmico de nicotina
44 Goma de mascar de nicotina
46 Pastilhas de nicotina
46 Terapia combinada de reposição de nicotina
48 Interações medicamentosas da TRN

50 Bupropiona
52 Vareniclina
57 Terapia farmacológica de segunda linha
58 Existem produtos naturais para cessação do tabagismo?
59 Terapias alternativas e complementares funcionam?
60 Como decidir sobre o melhor tratamento para o meu paciente?
67 Populações específicas: O que muda no tratamento?
69 Quando devo ajustar ou mudar a farmacoterapia?
69 E se meu paciente tiver uma recaída?
71 PARTE 2: PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
73 Como identificar os clientes para o serviço?
73 Como a equipe da farmácia pode ajudar?
74 Como deve ser o local de atendimento?
75 ENCONTRO 1: PREPARAÇÃO
81 ENCONTRO 2: PLANO DE AÇÃO
87 ENCONTROS 3 A 13: ACOMPANHAMENTO
92 ANOTAÇÕES
93 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
A FARMÁCIA EM TRANSFORMAÇÃO
Um dos maiores desafios da administração moderna é o de gerenciar o vazio, aquilo que não existe, inovar. É um
grande desafio porque, no mundo imediatista e de busca pelo resultado em curto prazo no qual vivemos, não é fácil
abstrair-se da realidade que bate à porta, dos problemas do dia-a-dia, e perguntar-se: “e se...?”.
Como uma forma de ajudar suas redes associadas nesse exercício, a Abrafarma desenvolveu um método estrutura-
do de pensar sobre práticas que ainda não existem em nosso país. Assim, realizamos anualmente pelo menos uma
missão técnica internacional, que reúne no mínimo um representante de cada empresa, num exercício de “olhar
junto” realidades distintas da brasileira. Viajamos para países como Canadá, Estados Unidos, Espanha, França e In-
glaterra, para exercitar esse “olhar junto”, que se constitui num conjunto de conversas estruturadas, visitas a em-
presas, workshops e participação de especialistas que ajudam este dedicado grupo a fazer as perguntas corretas e
aprender métodos diferentes de fazer varejo. Foi assim, por exemplo, que o dermo-cosmético tornou-se realidade
no Brasil. Após uma das nossas missões internacionais.
Esse “olhar estruturado” da Abrafarma tem se voltado, nos últimos anos, para o repensar do varejo farmacêutico,
que observamos principalmente nos EUA: estabelecimentos que, além de ampla oferta de medicamentos, produtos
de higiene, beleza e conveniências, tem repensado o papel do profissional Farmacêutico para entregar mais valor à
sociedade. Se antes parecia distante da realidade brasileira, a Farmácia nos EUA está se reinventando, e nos dando
uma lição de como ir além!
Para alcançarmos esse nível também no Brasil, precisamos repensar o papel do Farmacêutico, que deve ter função
muito mais nobre do que entregar caixinhas de medicamentos ao usuário e esclarecer-lhes eventuais duvidas. Esse
profissional pode colocar suas competências a serviço de uma proximidade maior com o paciente, agregando mais
valor à sociedade. Assim, nasceu o Projeto Assistência Farmacêutica Avançada, cuja primeira etapa de trabalho
está sendo desenvolvida desde 2013. A iniciativa prevê a formatação inicial de oito novos serviços que podem ser
prestados nas redes da Abrafarma, desde a imunização até clínicas de autocuidado.
É, portanto, com o objetivo de contribuir com a evolução do papel do Farmacêutico, e com esta Farmácia em Trans-
formação no Brasil, que a Abrafarma lança este conjunto de manuais que serão a pedra fundamental de um “novo
olhar” nessa área. Este material, elaborado sob supervisão direta do Prof. Cassyano Correr, que juntou-se à Abra-
farma para burilar esta visão, também contou com o apoio inestimável dos membros do GT FARMA, nosso grupo
incansável de Coordenadores / Supervisores Farmacêuticos. A todos o meu melhor obrigado.
Uma Farmácia em Transformação. É assim que nos enxergamos hoje. O vazio, nesse caso, já tem forma e pode ser
preenchido, se assim o desejarmos. Temos um longo e belo trabalho pela frente.
Sérgio Mena Barreto

Presidente-Executivo da Abrafarma
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Manual 7 . Parar de Fumar

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INTRODUÇÃO
Os serviços farmacêuticos prestados em farmácias e drogarias tem por objetivo promover saúde, prevenir doenças
e auxiliar na recuperação da saúde, por meio do uso racional dos medicamentos. Para que o máximo benefício com o
tratamento seja alcançado, é necessário que todos os processos da farmacoterapia ocorram de forma ótima, desde
a escolha terapêutica, a dispensação do medicamento, a utilização e adesão ao tratamento, até a observação dos
resultados terapêuticos. As farmácias e drogarias, dada sua capilaridade e facilidade de acesso em todo país, são
pontos estratégicos onde o farmacêutico pode prestar serviços que colaborem com a otimização da farmacotera-
pia, em estreita colaboração com os pacientes, médicos, e demais profissionais e serviços de saúde.
Do ponto de vista legal, avanços recentes firmam a farmácia como um lugar de referência da população para saúde,
bem-estar e prestação de serviços. No âmbito sanitário, destaca-se a Resolução no 44/09 da Anvisa, que há anos
regulamenta a oferta de serviços de atenção farmacêutica nestes estabelecimentos, com objetivo de “prevenir,
detectar e resolver problemas relacionados a medicamentos, promover o uso racional dos medicamentos, a fim
de melhorar a saúde e qualidade de vida dos usuários”. Mais recentemente, a Lei no 13.021/14 definiu a farmácia
como uma “unidade de prestação de serviços destinada a prestar assistência farmacêutica, assistência à saúde e
orientação sanitária individual e coletiva”. Esta lei, ainda, obriga o farmacêutico no exercício de suas atividades, a
proceder o acompanhamento farmacoterapêutico, estabelecer protocolos de vigilância farmacológica de medica-
mentos [farmacovigilância], estabelecer o perfil farmacoterapêutico dos pacientes e prestar orientação farmacêu-
tica aos mesmos. No âmbito profissional, destacam-se as Resoluções no 585 e no 586, de 2013, do Conselho Federal
de Farmácia, sobre as atribuições clínicas do farmacêutico e a prescrição farmacêutica, que reforçam o dever deste
profissional no que diz respeito as atividades assistências e de cuidado direto dos pacientes.
Esta coleção tem por objetivo fornecer as diretrizes para a oferta e manutenção de uma carteira de serviços, bem
como instrumentalizar os profissionais para um trabalho técnico de alto nível. Este manual está organizando em
duas partes principais. A primeira traz uma revisão sobre o tabagismo, que reúne as principais evidências sobre o
manejo da condição. A segunda parte apresenta o protocolo clínico do serviço, com objetivo de padronizar pro-
cedimentos e estruturar o atendimento realizado pelo farmacêutico e equipe da farmácia.
Esperamos que você aprecie a leitura e que este material seja útil à sua prática profissional. Bom estudo!
Os autores
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PARAR DE FUMAR
O que é o Programa Parar de Fumar?
Este serviço consiste em um programa de aconselhamento comportamental, terapia de reposição de nicotina, e acom-
panhamento por um ano, para ajudar pessoas que fumam a abandonar a dependência e se manterem longe do cigarro.
Esse serviço visa estimular o paciente a parar de fumar de maneira bem sucedida e persistente. Inicialmente,
os pacientes são atendidos pelo farmacêutico em uma consulta individualizada, para troca de experiências, re-
solução de problemas, avaliação do grau de dependência nicotínica e discussão dos objetivos terapêuticos. Os
pacientes são avaliados e orientados quanto a sua motivação para cessação, que é profissionalmente estimulada.
Após esta avaliação, um plano de ação, uma terapia apropriada e uma data para a cessação (“dia D”) são definidos
com o paciente. O acompanhamento passa a ser periódico, e inclui encontros que ocorrem semanalmente, até
mensal ou bimestralmente, dependendo do estágio do tratamento e da necessidade de cada paciente.
Quais são os benefícios para os pacientes?
O tabagismo, encarado por muitos anos como uma forma de socialização, representa uma das principais causas
de mortalidade prematura, com mais de 200 mil mortes por ano no Brasil (23 pessoas por hora) (1). Estima-se que
todos os anos, as consequências do tabagismo, tais como doenças cardiovasculares, câncer de pulmão e outras
neoplasias e doenças pulmonares crônicas, resultem em 5.600 anos de vida perdidos prematuramente e cerca de
92 bilhões de dólares em perda de produtividade (2). A farmácia e drogaria, como o ambiente de saúde de maior
proximidade do paciente, apresenta grande potencial para implantação de programas e medidas para a cessação
do tabagismo. Estudos anteriores tem demonstrado que aconselhamento clínico é essencial para a cessação per-
manente do tabagismo, e que o farmacêutico pode representar uma peça chave nesse processo (3).
Como exemplo, uma revisão sistemática, conduzida pela Cochrane em 2004, indicou que os serviços farmacêu-
ticos clínicos para cessação do tabagismo podem apresentar impacto positivo nas taxas de abstinência em longo
prazo (4). Esses resultados foram confirmados por estudos posteriores (5,6).
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PARTE REVISANDO A CONDIÇÃO
Por que o tabagismo é um problema de saúde pública?
O tabagismo é a principal causa evitável de mortalidade, responsável por cerca de seis milhões de mortes em todo o
mundo a cada ano (7,8). Se a tendência atual persistir, esse número deve subir para mais de oito milhões de mortes
por ano em 2030, com 80% dessas ocorrendo em países em desenvolvimento, onde o consumo de tabaco está au-
mentando (8). No Brasil, a prevalência de fumantes correntes é 17,2% (21,6% homens, 13,1% mulheres) (9).
Para se ter ideia da dimensão do problema, a mortalidade resultante do tabagismo nos Estados Unidos supe-
ra quantitativamente a mortalidade relacionada com o álcool, acidentes de automóveis, homicídios e suicídios
combinados (2). No Brasil, o panorama não é diferente.
Estima-se que até 50% de todos os usuários de tabaco morrerão por uma doença relacionada ao tabaco. O ônus
econômico do uso do tabaco nos Estados Unidos é estimado em mais de 300 bilhões de dólares por ano, e inclui
até 175 bilhões em custos relacionados aos cuidados de saúde e um adicional de 151 bilhões de dólares em per-
das de produtividade (7).
A cessação do tabagismo precoce, ou mesmo após muitos anos, apresenta imensos benefícios do ponto de vista
clínico, humanístico e econômico, e representa uma estratégia de saúde pública prioritária (10).
Padrão de consumo
O padrão de consumo de tabaco varia entre os grupos sociodemográficos. A grande diferença de gênero no con-
sumo de cigarros existia na década de 1960, quando mais de 50% dos homens e apenas 25% das mulheres fuma-
vam (11). Esta diferença diminuiu, mas não desapareceu. Atualmente, no mundo, 21,5% dos homens e 17,3% das
mulheres são tabagistas.
Hoje, as maiores disparidades no uso do tabaco ocorrem em grupos segmentados por nível educacional e raça/
etnia. Aproximadamente 30% dos indivíduos que não concluíram o ensino médio são tabagistas, em comparação
com apenas 11% daqueles com diploma universitário (12). Adultos com níveis de escolaridade igual ou inferior
ao ensino médio, que representam quase metade dos fumantes atuais, apresentam a menor proporção de tenta-
tivas de cessação (ou seja, o percentual de fumantes que nunca parou) (40-49%) (13). Adultos com rendimentos
abaixo do nível de pobreza são significativamente mais propensos a fumar do que os adultos com rendimentos
mais elevados (29% versus 18%) (11).
16 Entre os grupos étnicos / raciais, a prevalência de tabagismo é semelhante entre os brancos (22%) e os afro-ame-
ricanos (21%) e é menor entre os hispânicos (15%) e asiáticos (12%) (12).
Quase todos os adultos tabagistas começam a fumar na idade de 18 anos (14). Metade dos estudantes do ensino
médio já experimentou cigarro, 20% já fumaram um cigarro nos últimos 30 dias, e 8% fumam com frequência,
pelo menos 20 dias por mês (15).
O início precoce do tabagismo aumenta a probabilidade da pessoa continuar fumante na idade adulta. Os fatores
de risco para um adolescente se tornar um fumante são apresentados na figura a seguir (16).
FATORES DE RISCO PARA UM ADOLESCENTE SE TORNAR FUMANTE
Pais ou amigos
fumantes
Percepção da Reside com

aprovação dos fumante
pais com o
tabagismo
Baixo Relação
rendimento tensa com
escolar pai e/ou
mae solteira
Rebeldia Comorbidades
psiquiátricas
Disponibilidade Baixo nível de

de cigarros autoestima
Quais são as fontes de nicotina, além do cigarro? 17
Além de cigarros, o tabaco é também fumado na forma de charutos, cachimbos e água. O tabaco sob a forma de
chicletes não é fumado, mas é absorvido através da membrana da mucosa bucal. Os cigarros eletrônicos (e-cigar-
ros) utilizam um cartucho de nicotina líquida, em vez de tabaco.
CHARUTOS E CACHIMBOS: A fumaça dos charutos e cachimbos não é nor-

malmente inalada profundamente aos pulmões como a do cigarro e, por essa
razão, o risco de câncer de pulmão associado ao consumo dessas formas é me-
nor do que o de cigarros, mas superior ao de uma pessoa que não fuma (17).
NARGUILÉ: O uso de tabaco através de narguilés é uma forma tradicional

de uso de tabaco no Oriente Médio. A quantidade de nicotina e toxinas varia
de acordo com o tipo de tabaco utilizado e a forma de inalação. Utilização
de narguilé está associada a câncer de pulmão, doença pulmonar obstrutiva
crônica e outras doenças respiratórias (18). Uma metanálise de seis estudos
transversais constatou que o a fumaça do narguilé afeta negativamente a
função pulmonar, especialmente na redução do volume expiratório forçado
no primeiro segundo (VEF1) (19). Apesar de alguns fumantes pensarem que
a água filtra os compostos tóxicos da fumaça, essa ideia é errada. A água não
é capaz de filtrar todos os compostos tóxicos e cancerígenos. Além de conter
compostos tóxicos e cancerígenos, assim como os cigarros e outros produtos
derivados do tabaco, a exposição a esses compostos é maior uma vez que uma
rodada de fumo no Narguilé pode levar cerca de 45 minutos, e o fumante aca-
ba inalando entorno de 90,6 litros de fumaça neste período. Por comparação,
um cigarro leva à inalação de 350ml de fumaça.
TABACO SEM FUMAÇA: Tabaco também está disponível como goma de mas-
car. Técnicas de processamento diferentes, particularmente a “cura ou seca-
gem”, podem resultar em diferentes teores de toxinas. Esses produtos forne-
cem exposição à nicotina suficiente para causar dependência. Os riscos à saúde
para determinadas doenças podem ser substancialmente menores com tabaco
mascado do que com o tabagismo (20). No entanto, tabaco pode causar câncer
de cavidade oral e está associado a maior risco de doença cardiovascular.
CIGARROS ELETRÔNICOS: Os cigarros eletrônicos (e-cigarros) utilizam um

sistema de distribuição eletrônica que aerossoliza a nicotina, produzindo um
vapor que parece fumaça, mas não é fumaça nem qualquer outro produto de
combustão. Por conseguinte, essa formulação, não possui o monóxido de car-
bono e gases oxidantes que o cigarro contém (20). Dispositivos de e-cigarros
18
são compostos de três partes em um tubo de plástico: uma bateria, um elemento de aquecimento ele-
trônico, e um cartucho que contém nicotina líquida e um diluente (propilenoglicol ou glicerina). A ina-
lação através do tubo liga-se a bateria, que vaporiza a nicotina e ilumina o dispositivo de ponta (que si-
mula a extremidade acesa de um cigarro). O fumante inala a nicotina, e exala um vapor que não se fuma,
e não é um produto de combustão. E-cigarros reduzem o desejo de fumar cigarros tradicionais (21,22).
E-cigarros estão sendo cada vez mais utilizados pela população em geral, principalmente como resultado de
publicidade maciça (23). Há muitos produtos disponíveis em outros países, que variam muito em consistên-
cia, para liberação de nicotina, e em outros aditivos que podem ter a sua própria toxicidade. No Brasil, até o
momento, o cigarro eletrônico não está liberado para comercialização.
Relatório do US Food and Drug Administration (FDA), de 2009, alertou ter encontrado vestígios do
solvente nocivo dietilenoglicol, assim como as nitrosaminas, conhecidas por seus efeitos cancerígenos
(24). Este relatório também descobriu nicotina nos cigarros eletrônicos “lights” que foram rotulados
como sendo livres de nicotina. O FDA não aprovou o uso de qualquer e-cigarro, dadas as preocupações
relativas a sua segurança, particularmente relacionada ao uso em adolescentes e potencial ingestão
tóxica entre as crianças. Dados de um estudo piloto relata efeitos adversos comuns de e-cigarros como
tosse seca e irritação na orofaringe (21).
Cigarro Eletrônico
PRÓS CONTRAS
Cigarro pode ser usado por Não há estudos que
quem quer deixar de fumar comprovem eficácia
Não contamina o Nicotina não é um
ambiente produto que possa ser vendido
livremente
Não prejudica os Não há provas de que ele não
fumantes passivos tenha nenhuma outra substân-
cia tóxica
Custo menor que o de um Dispositivo mantém a depen-
cigarro comum dência da nicotina e torna mais
difícil parar de fumar
Apesar de sua crescente popularidade, pouco se sabe sobre o uso de e-cigarro, no potencial de dependência, ou
efeitos em longo prazo e saúde. O benefício dos e-cigarros na cessação do tabagismo convencional também é
incerto (25). Um estudo randomizado, que comparou os e-cigarros com adesivos de nicotina, entre tabagistas
que queriam parar de fumar, não evidenciou diferença significativa nas taxas de cessação produzidas pelos dois
grupos de tratamento, embora o estudo apresentasse fraca potência (21). Embora este estudo sugira que os e-
cigarros podem ter o potencial de auxiliar na cessação do tabagismo, outros estudos serão necessários para de-
terminar a eficácia e segurança de e-cigarros para essa aplicação.
Substância Cancerígenas (Fumaça do cigarro 1 Cigarro comum 15 tragadas eletrônicas 19
comum vs. do cigarro eletrônico) (em microgramas) (em microgramas)
Formaldeído 52 5,6
Benzeno 70 0,6
Nitrosamina NNK 0,1 0,003
Nitrosamina NNN 0,2 0,0004
Fonte: Instituto de Câncer Roswell Park e Gerência Geral de Produtos Derivados de Tabaco da Anvisa.
O que o tabagismo pode causar?
As causas mais importantes de mortalidade relacionada ao tabagismo são: doença arterial coronariana (DAC),
câncer de pulmão e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (13,26). O uso de tabaco também aumenta o ris-
co de muitas outras doenças agudas e crônicas, incluindo câncer em muitos outros sistemas, que não o pulmonar.
Estima-se que 30% dos casos de câncer seja tabaco-relacionado (17). A cessação do tabagismo está associada a
benefícios claros em saúde e deve ser foco da atenção de profissionais de saúde (17). Rastreamento de todos os
pacientes para o uso do tabaco e intervenção breve em saúde para parar de fumar é um dos três principais servi-
ços clínicos preventivos (16).
Os malefícios do cigarro
CABELOS CÉREBRO
Mau cheiro Acidente vascular cerebral
Descoloração dependência química
OLHOS OUVIDOS
Cegueira, danos à retina Infecção do ouvido
Catarata Perda de audição
NARIZ BOCA, GARGANTA E DENTES
Diminuição do olfato Gengivite
Câncer nas cavidades nasais Câncer de esôfago
MÃOS Câncer de lábios, boca, garganta ou laringe
Circulação ruim, dedos frios Mau hálito
Doença vascular periférica Dor de garganta
Manchas de alcatrão Diminuição do paladar
Periodontite
PULMÕES
Perda de dentes
Câncer de pulmão, brônquios e traqueia
Cáries e placas bacterianas
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Manchas e descoloração dos dentes
Enfisema, bonquite crônica
Asma CORAÇÃO
Tosse crônica Infarto
Falta de ar Aterosclerose
Infecções respiratórias
PELE
FÍGADO Psoríase
Câncer
Envelhecimento prematuro
BEXIGA Perda do viço
Câncer Rugas
PERNAS E PÉS PÂNCREAS
Doença vascular periférica Câncer
Trombose venosa profunda
Gangrena COLON DO INTESTINO
Dores nas pernas Câncer
Câncer cervical, de ovário, de mama,

menopausa precoce e fertilidade reduzida Impotência, câncer de próstata e infertilidade
20 Doença cardiovascular
Diversos estudos têm evidenciado, ao longo de muitos anos, a relação explícita entre doença cardiovascular (DCV)
e tabagismo. Essa relação parece depender do número de cigarros diários consumidos e tempo de exposição.
• O tabagismo é um fator de risco independente para a DCV, doença cerebrovascular e doença cardiovascular
aterosclerótica total (27).
• O tabagismo está associado a uma aumento de 50% na progressão da aterosclerose em fumantes ativos e de
20% em fumantes passivos (28).
• A incidência de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é aumentada em 6x para mulheres e 3x para homens que
fumam pelo menos 20 cigarros/dia em comparação com indivíduos que nunca fumaram (29,30).
• Mulheres fumantes podem apresentar até 25% mais chance de desenvolver DAC do que homens fumantes (31).
• O risco de DCV relacionado ao tabagismo está presente até mesmo para doses muito baixas de tabaco (ou
seja, baixo número de cigarros)(32,33). Fumantes que consomem 15 ou mais cigarros por dia apresentam
risco de DAC quase 2,5 vezes superior aos não-fumantes (33). Aqueles que fumavam menos de 15 cigarros
por dia, apresentaram risco de DAC perto do dobro de um não-fumante.
Câncer de pulmão
O câncer de pulmão é a principal causa de mortes por câncer em todo o mundo entre os homens, e segunda causa
mais comum em mulheres. O câncer de pulmão ocorreu em cerca de 1,8 milhões de pacientes em 2012 e causou
um número estimado de 1,6 milhões de mortes (34).
• O tabagismo é a mais importante causa de câncer de pulmão. A possibilidade de que fumo poderia ser uma
causa de câncer de pulmão foi sugerida pela primeira vez em 1912 (35). A estimativa do risco relativo de
câncer de pulmão, em longo prazo, de uma pessoa fumante em comparação com uma não-fumante, varia de
10 a 30 vezes. O risco cumulativo entre os fumantes pesados pode ser tão alto quanto 30%, em comparação
com 1% ou menos em pessoas que nunca fumaram (36,37).
• O risco de câncer de pulmão aumenta com o número de cigarros tragados por dia e com o tempo de tabagis-
mo (38). Outros fatores que podem influenciar a probabilidade de desenvolver câncer de pulmão em fuman-
tes incluem a idade de início do tabagismo, o grau de inalação, o teor de alcatrão e nicotina dos cigarros, e o
uso de cigarros sem filtro (39).
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
A DPOC é o resultado da complexa interação entre fatores de risco clínicos e moleculares (isto é, genéticos) (40).
Essas interações são a razão de que dois indivíduos podem ter fatores de risco clínicos idênticos, mas apenas um
irá desenvolver DPOC.
• Vários estudos epidemiológicos indicam que o tabagismo é o fator de risco mais importante para a DPOC 21
(41,42). Fumantes contínuos são mais propensos a desenvolver DPOC ao longo de 25 anos do que aqueles
que nunca fumaram (36% versus 8%) (41).
• Herança genética aumenta a susceptibilidade do indivíduo para os efeitos nocivos da fumaça do cigarro. O
risco de DPOC é maior entre pessoas com parentes de primeiro grau que desenvolveram a doença de forma
precoce (43).
• Utilização concomitante de tabaco e maconha aumenta o risco de DPOC e sintomas respiratórios (44). As-
sim, o uso de Cannabis deve ser visto como fator de risco adicional ao tabagismo.
Veja a seguir a tabela que mostra a influencia negativa do cigarro para o desenvolvimento e controle de várias doenças.
COMORBIDADES E RISCOS ATRIBUÍVEIS AO TABAGISMO
DOENÇA/CONDIÇÃO
MECANISMOS RISCO ATRIBUÍVEL
CLÍNICA
Úlcera péptica • Desequilíbrio entre os fatores de proteção e Fator de risco para a
agressão (K na liberação de ácido e pepsinogênio doença
na mucosa, K refluxo da bile e liberação de vaso-
pressina no hipotálamo, K produção de muco gás-
trico, do fluxo sanguíneo na mucosa, da proteção
da superfície ativa de fosfolipídios e de prosta-
glandinas E2);
• Associação no desenvolvimento, perpetuação e
recidiva.
Doença de Crohn • Aumenta a susceptibilidade e a gravidade da doença Fator de risco e
• Menor resposta ao tratamento da doença dificuldade no controle
da doença
• Recorrência da enfermidade após intervenção
cirúrgica
• Aumento do risco de mortalidade
Doença hepática • Associação ao desenvolvimento de cirrose biliar Fator de risco para a
primária doença
• Associação na evolução clínica da fibrose hepática
(ação dos mediadores inflamatórios sistêmicos e
do estresse oxidativo na fibrogênese do fígado)
• Diminuição da resposta ao tratamento
Diabetes mellitus • Aumenta o risco de desenvolvimento Fator de risco para a
• Aumento o risco de complicações micro e doença

macroangiopáticas
Doenças da tireoide • Capacidade de redução dos níveis de TSH Fator de risco para a
doença de Graves
Osteoporose • Aumento da perda óssea em mulheres, principal- Fator de risco para a
mente após a menopausa doença
22 DPOC • Associação com o desenvolvimento da doença Fator de risco para a
• Associação com o declínio acentuado do VEF1 doença
DOENÇA/CONDIÇÃO
MECANISMOS RISCO ATRIBUÍVEL
CLÍNICA
Asma • Piora dos sintomas da doença Fator de risco e
• Redução da resposta ao tratamento dificuldade no controle
da doença
• Aumento da severidade e da frequência das crises
Doenças intersticiais • Associação com Histiocitose X, bronquiolite respi- Fator de risco para
pulmonares ratória, pneumonite descamativa e fibrose pulmo- algumas etiologias
nar idiopática
• Manutenção do processo inflamatório no parên-
quima pulmonar
Doenças • Associação com doença arterial coronariana, aci- Fator de risco para a
cardiovasculares dente vascular encefálico, doença vascular perifé- doença
rica, aterosclerose e aneurismas arteriais
• Disfunção endotelial, aumento da trombogenici-
dade hematológica, aumento da inflamação e do
estresse oxidativo e redução da biossíntese do
óxido nítrico
Câncer de pulmão • Associação com a oncogênese Fator de risco para a
• Associação com a progressão tumoral (angiogênese, doença
controle da apoptose celular e proliferação celular)
• Associação com a migração de células tumorais
para outros sítios
Câncer • Associação com câncer de vários sítios: trato gas- Fator de risco para a
trointestinal, pâncreas, rim, bexiga e leucemia doença
mieloide
• Associação com a oncogênese
• Associação com a progressão tumoral (angiogênese,
controle da apoptose celular e proliferação celular)
• Associação com a migração de células tumorais
para outros sítios
O que é tabagismo passivo?
O tabagismo passivo é a inalação por não-fumantes da fumaça da queima de derivados do tabaco (cigarro co-
mum, cigarro de palha, cigarro de cravo, charuto, cachimbo, narguilé, etc.), é também denominado exposição in-
voluntária ao fumo ou à Poluição Tabagística Ambiental (PTA).
Segundo a OMS, a PTA é a principal poluente de ambientes fechados e o tabagismo passivo é a 3ª maior causa
de morte evitável no mundo. A PTA contém cerca de 250 substâncias reconhecidamente tóxicas, algumas delas,
como o benzopireno e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, são reconhecidas pela Agência Internacional de
Pesquisa do Câncer como agentes indutores de mutação e câncer (45).
Estima-se que cerca de metade das crianças em todo 23
mundo encontram-se expostas ao tabagismo passivo
(46). Há boas evidências de que essa exposição esta asso-
ciada a uma série de efeitos adversos na saúde de crian-
ças, incluindo a prematuridade e mortalidade perinatal,
restrição do crescimento fetal, a síndrome da morte sú-
bita infantil, sintomas e doenças respiratórias, incluindo:
asma, aterogênese e risco futuro de doença cardiovas-
cular, insuficiência renal e doença do ouvido média (47).
Crianças no período pré-escolar que são fumantes passivos podem apresentar dificuldade no aprendizado. Na
idade escolar há déficit de atenção, dificuldades de leitura e cálculo, e prejuízo no desenvolvimento das habili-
dades manuais e na fala. Na adolescência há um maior relato de distúrbios de conduta e delinquência (45).
Em adultos, o tabagismo passivo está relacionado a diversas doenças respiratórias: exacerba a asma (aumento
da gravidade das crises gerando uma maior procura por serviços de urgência/internações) e piora a qualidade de
vida relacionada à doença, além disso, relaciona-se ao desenvolvimento e ao agravamento de DPOC, câncer de
pulmão e, recentemente, risco de desenvolver tuberculose. Estima-se que a exposição crônica à PTA aumenta
em 20-50% o risco de DCV (45).
Entenda os principais vilões do tabagismo...
MONÓXIDO DE CARBONO: monóxido de carbono é inalado através da fumaça do cigarro. Esse com-
posto liga-se mais avidamente do que oxigênio a hemoglobina, reduzindo a quantidade de hemoglobina
disponível para transportar oxigênio e impedindo a liberação de oxigênio pela hemoglobina que não está
diretamente ligada ao monóxido de carbono.
Em indivíduos saudáveis, a administração de monóxido de carbono, em condições semelhantes ao tabagis-

mo, parece não afetar significativamente parâmetros bioquímicos e fisiológicos (136). Contudo, a exposi-
ção ao monóxido de carbono, em pacientes com doença cardiovascular resulta em efeitos adversos graves.
Estes incluem: isquemia induzida por exercício a um nível inferior de trabalho, disfunção ventricular, au-
mento do número e da complexidade das arritmias ventriculares (137,138).
NICOTINA: a nicotina do cigarro tem um papel importante nos aumentos transitórios no débito cardíaco,
frequência cardíaca e pressão arterial. Não está claro se a nicotina desempenha papel direto no desen-
volvimento da aterosclerose. A nicotina tem sido associada a efeitos variáveis no óxido nítrico, mas não
parece aumentar a deposição de lipídeos na parede vascular (139,140). A nicotina pode contribuir para a
disfunção endotelial aguda em fumantes (141).
STRESS OXIDATIVO: Radicais livres estão presentes na fumaça do cigarro e também podem ser gerados
a partir de fontes endógenas em resposta ao fumo (142). Stress oxidativo mediado por radicais livres pode
desempenhar um papel essencial no desenvolvimento da aterosclerose (143).
24
O que acontece quando se para de fumar?
A cessação do tabagismo está associada a benefícios substanciais para a saúde em todos os fumantes. O grau de
benefício depende em parte da intensidade e duração da exposição prévia ao tabagismo. Fumantes que param
de fumar podem esperar viver mais, e ter menor propensão a doenças relacionadas ao tabaco, incluindo doença
arterial coronariana, câncer e doença pulmonar. Parar de fumar em idades mais jovens, especialmente antes dos
40 anos, está associado a declínio maior na mortalidade prematura do que parar em idade posterior (48). No en-
tanto, mesmo em idades posteriores, após 60-80 anos, parar de fumar ainda está associada a um menor risco de
morte em comparação com os idosos que continuam a fumar (49). Benefícios também são evidentes mesmo após
o desenvolvimento de doenças relacionadas ao tabaco, por isso nunca é tarde para parar de fumar (50).
APÓS 5/10 ANOS APÓS 20 MINUTOS

O risco de doenças cardíacas
A pressão arterial e a
é igual ao das pessoas que
nunca fumaram pulsação voltam ao normal
APÓS 1 ANO APÓS 12 A 24 HORAS

Seus pulmões recuperam a
Seus pulmões já funcionam
capacidade de se limparem
melhor
sozinhos
APÓS 1 ANO APÓS 2 HORAS

O risco de doenças cardíacas Não há mais presença de
reduziu pela metade nicotina no sangue
APÓS 2 DIAS APÓS 8 HORAS

Seu paladar e seu olfato já O nível de oxigênio no
começam a melhorar sangue se normaliza
Benefícios da cessação tabágica: 25
DOENÇAS VASCULARES: A cessação do tabagismo está associada a uma redu-

ção substancial no risco de eventos vasculares (incluindo infarto, morte súbita e
acidente vascular cerebral), tanto para indivíduos com e sem história prévia de
doença cardiovascular. Uma metanálise de 20 estudos prospectivos descobriu
que parar de fumar depois de um ataque cardíaco ou cirurgia cardíaca diminui
o risco de morte de um paciente por mais de um terço ao longo de um período
de cinco anos (51). O impacto benéfico de parar de fumar é tão grande ou maior
do que o benefício de outras intervenções doenças coronárias secundárias, tais
como medicamentos para baixar o colesterol. A cessação do tabagismo também
reduz a progressão da doença arterial periférica sintomática e está associada
com um risco reduzido de AVC recorrente.
CÂNCER: O tabagismo é um importante fator de risco para vários tipos de cân-

cer, e a cessação está associada a redução no risco de câncer. Como exemplo,
a cessação do tabagismo pode reduzir o risco de 20 a 90%. A redução do risco
se torna evidente dentro de cinco anos, com um declínio progressivo associa-
do com uma duração cada vez maior de abstinência. Estudos de caso-controle
mostram que ex-fumantes que estavam abstinentes há mais de 15 anos tiveram
uma redução de 80 a 90% no risco de câncer de pulmão em comparação aos
fumantes atuais (52). No entanto, o risco de câncer de pulmão ainda é maior do
que em uma pessoa que nunca fumou, mesmo após longos períodos de absti-
nência completa (53).
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA: A cessação do tabagismo

reduz o declínio acelerado da função pulmonar e risco de DPOC incidente as-
sociado ao tabagismo (53). Além disso, a maioria dos fumantes com tosse pro-
dutiva e expectoração, com DPOC recente, têm uma melhoria nos sintomas nos
primeiros 12 meses após a cessação (54). O risco de exacerbações de DPOC
também diminui ao longo do tempo após a cessação do tabagismo. O tabagis-
mo está associado com outras doenças pulmonares crônicas, incluindo asma e
bronquiolite respiratória. A cessação do tabagismo leva a uma melhora dos sin-

tomas respiratórios nesses pacientes.
DIABETES: O número de cigarros tragados por dia está associado a um aumen-

to no risco de desenvolver diabetes mellitus tipo 2, em longo prazo. Isto pode
ser devido ao efeito da nicotina sobre a sensibilidade à insulina prejudicada.
Parar de fumar reduz o risco de diabetes após vários anos de abstinência (55).
26
OSTEOPOROSE E FRATURAS DE QUADRIL: Fumar acelera a perda óssea e é

um fator de risco para fratura de quadril em mulheres. A cessação do tabagismo
pode reverter a perda de densidade mineral óssea e diminuir o risco de fratura
de quadril depois de aproximadamente dez anos depois de deixar o uso do taba-
co (Redução de 30% na chance) (56,57).
DISTÚRBIOS REPRODUTIVOS: O tabagismo está associado a um maior risco

de vários distúrbios reprodutivos, incluindo complicações durante a gravidez,
menopausa precoce, disfunção erétil e infertilidade em homens e mulheres. Em
particular, o tabagismo está associado com aborto espontâneo, gravidez ectó-
pica, menor peso ao nascimento, e um número de doenças no feto, algumas das
quais podem se desenvolver mais tarde na vida. Cessação materna do tabagis-
mo resulta em resultados fetais e maternos melhorados (10).
ÚLCERA PÉPTICA: Úlcera gástrica e duodenal é mais provável de ocorrer e

pode levar mais tempo para cicatrizar em fumantes, comparado aos não-fu-
mantes. Tabagismo também está associado à infecção por Helicobacter pylori,
um agente etiológico bem estabelecido de úlcera. Persistência do tabagismo
aumenta as taxas de falha de tratamento para a erradicação do Helicobacter
pylori. Cessação do tabagismo reduz o risco de desenvolvimento de doença de
úlcera péptica e acelera a taxa de cura da doença estabelecida (58).
DOENÇA PERIODONTAL: O número de cigarros fumados por dia está asso-

ciado com um risco aumentado de desenvolver a doença periodontal, incluindo
gengivite e periodontite. Em um grande estudo de base populacional, o risco de
periodontite em ex-fumantes diminuiu proporcionalmente ao número de anos
após a cessação do tabagismo (59).
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS: Deixar de fumar antes de uma inter-

venção cirúrgica pode evitar complicações pós-operatórias, incluindo cicatri-
zação retardada e complicações pulmonares. Além disso, longos períodos de
cessação de tabagismo antes da cirurgia estão associados com menores taxas
de complicações pós-operatórias (10).
Como avaliar a dependência da nicotina? 27
A primeira coisa que o farmacêutico deve avaliar é o desejo de parar de fumar, e o histórico de tentativas anterio-
res, incluindo os métodos utilizados e sua eficácia (60). A ocorrência de recaídas e desistências está diretamente
ligada ao grau de dependência da nicotina. A dependência nicotínica pode ser estimada a partir da duração da
história de tabagismo, do número de cigarros utilizados por dia, e quanto tempo após despertar o tabagista traga
seu primeiro cigarro da manhã. Tabagistas há muitos anos utilizam normalmente mais cigarros por dia, e consu-
mo de cigarros dentro dos primeiros 30 minutos após despertar é geralmente superior (61). Para estimar o grau
de exposição ao cigarro, calcule o parâmetros “anos/maço”, multiplicando o número de maços fumados por dia
pelo número de anos de tabagismo. Por exemplo, uma pessoa que fuma 2 maços/dia há 5 anos, possui uma histó-
ria de 10 anos/maço.
O grau de dependência à nicotina prevê a dificuldade que o paciente terá para interromper o tabagismo e a inten-
sidade do tratamento que poderá ser necessário. O teste validado mais utilizado para avaliação da dependência
à nicotina foi desenvolvido nos anos 90 por Fagerström. Veja a seguir:
O maior número de cigarros TESTE DE DEPENDÊNCIA À NICOTINA DE FAGERSTRÖM

consumidos por dia, geralmente Questões Respostas Pontuação
está associado a maior grau de
( ) 10 ou menos 0
dependência
( ) 11 - 20 1
1. Quanto você fuma por dia?
30 minutos ou menos = alta ( ) 21 - 30 2
dependência. A resposta a esta
( ) 31 ou mais 3
pergunta é um dos melhores pre-
ditores individuais de recaída ( ) Dentro de 5 min 3
2. Quanto tempo depois de acordar ( ) 6 - 30 minutos 2

você fuma o primeiro cigarro? ( ) 31 - 60 minutos 1
Fumantes que são mais depen-
Após 60 minutos 0
dentes geralmente fumam con-
sideravelmente mais durante o
início do dia, de modo a aumentar ( ) Sim 1
3. Você fuma mais frequentemente
rapidamente os níveis de nicotina nas primeiras horas após acordar do
e inverter a privação de nicotina, que durante o resto do dia?
que ocorre durante o sono ( ) Não 0
Geralmente fumantes que tem ( ) O primeiro do dia 1

4. qual cigarro do dia você considera
problemas com o primeiro cigarro

do dia apresentam maior grau de que seja o mais difícil de parar?
( ) Outros 0
dependência.
5. Você fuma, mesmo quando está ( ) Sim 1
A incapacidade de se abster de doente e precisa passar a maior do dia

fumar, mesmo durante perío- na cama? ( ) Não 0
dos de doença, indica alto grau
dependência
28
O grau de dependência é maior ( ) Sim 1
6. Você acha difícil não fumar em
nos pacientes que apresentam
lugares onde é proibido, por exemplo:
essa dificuldade.
igreja, ônibus, reuniões, etc?
( ) Não 0
Resultado da soma dos pos pontos referentes às respostas

das seis questões:
Este questionário deve ser
administrado pelo farmacêutico 0-2 Dependência muito baixa
ao paciente. 3-4 Dependência baixa
Pacientes com pontuação de 5 Dependência moderada

6 ou mais são interpretados 6-7 Dependência alta
como tendo alta dependência da
8-10 Dependência muito alta
nicotina. Isto está associado a
sintomas mais graves de absti-
nência, grande dificuldade para
parar de fumar e possivelmente
necessidade de maiores doses de
medicamento.
Uma avaliação geral de saúde também deve incluir a exposição passiva ao fumo em pacientes não fumantes. A
exposição ao fumo passivo está associada com um risco aumentado de doença cardíaca coronária e câncer de
pulmão em não fumantes.
Por que as pessoas não conseguem parar de fumar?
Diversos fatores contribuem para a dificuldade que os tabagistas encontram quando tentam parar de fumar. A
dependência de nicotina é a principal barreira.
A nicotina é uma substância psicoativa potente, que causa dependência física e tolerância. Na ausência de nicoti-
na, um fumante desenvolve desejo por cigarros e sintomas da síndrome de abstinência de nicotina (50). Os sinto-
mas geralmente apresentam pico nos primeiros três dias e desaparecem ao longo das próximas três a quatro se-
manas, mas o desejo de fumar, pode persistir por meses ou anos. Os sintomas de abstinência da nicotina incluem:
29
Humor
disfórico ou
deprimido
Aumento do
apetite ou ganho Insônia
de peso
Irritabilidade,
Inquietação Síndrome
frustração ou raiva
de Abstinência
Dificuldade de
Ansiedade
concentração
Estes sintomas devem ser discutidos com os pacientes, de uma forma que eles saibam o que esperar e como
reagir caso eles ocorram. Medicamentos para parar de fumar e abordagens não-farmacológicas podem ajudar a
controlar os sintomas de abstinência.
GANHO DE PESO
O ganho de peso ocorre geralmente após a cessação do tabagismo, e é um dos principais medos das pessoas que
estão considerando a cessação do tabagismo, especialmente as mulheres. Os mecanismos por trás do ganho de
peso parece ser diminuição da taxa metabólica, aumento da atividade da lipoproteína lipase, mudanças nas pre-
ferências alimentares e aumento da ingestão calórica (62). O ganho de peso inicial de 1 a 2 kg nas duas primeiras
semanas é geralmente seguido por 2 a 3 kg adicionais ao longo dos próximos quatro a cinco meses. A média de ga-
nho de peso total é de 4 a 5 kg, mas pode ser maior. Dez por cento ou mais dos desistentes ganhou mais de 13 kg
após a cessação do tabagismo. Em geral, a quantidade de ganho de peso é maior em mulheres do que homens, não-
-brancos em comparação com os brancos, e fumantes mais pesados em comparação com fumantes leves (63,64).
30 DEPRESSÃO:
Síndrome de abstinência da nicotina inclui sintomas de depressão e ansiedade, principalmente em pessoas com
histórico de doença psiquiátrica. Em pacientes com depressão documentada, cessação do tabagismo tem sido
relatada a desencadear episódios depressivos que requerem aconselhamento comportamental, medicamentos
antidepressivos, ou ambos (65). No entanto, apesar deste aumento de sintomas depressivos, estudos posteriores
descobriram que os benefícios da cessação do tabagismo superam os riscos em pacientes com doença psiquiátri-
ca (66). Não está claro se a cessação do tabagismo causa depressão em fumantes que não têm doença psiquiátri-
ca de base. Em uma grande coorte de fumantes sem depressão ou ansiedade, não houve aumento nos sintomas
de depressão ou ansiedade após parar o uso do tabaco (67).
TOSSE E ÚLCERAS NA BOCA:
Um aumento temporário da tosse e aftas pode ocorrer nas primeiras semanas após parar de fumar (68,69). A
fisiopatologia ainda não é bem compreendida. Tosse e aftas geralmente se resolvem após algumas semanas. Pes-
soas com bronquite, que cessaram o tabagismo, também podem relatar um aumento da tosse, mas a experiência
mais comum é a diminuição do sintoma.
OUTRAS BARREIRAS:
Tabagistas ficam condicionados a associar os efeitos agradáveis do cigarro com atividades do seu dia-a-dia, como:
após café da manhã, bebida alcoólica, ou no final de uma refeição. A gestão desses gatilhos contribui de maneira
importante para os pacientes manterem-se abstinentes de nicotina (50). Fumantes precisam antecipar os gati-
lhos e encontrar formas de superá-los (por exemplo, evitar a exposição, se envolver em outras atividades, como
exercícios, obter um sistema de apoio, como um amigo ou um telefone de apoio). Muitos fumantes que não con-
seguiram parar de fumar relatam que eles têm “tentado de tudo”, quando na verdade eles podem não estar enga-
jados em qualquer programa formal de aconselhamento para a cessação e podem não ter usado medicamentos
de forma adequada. Informe seus pacientes de que você e sua equipe estão disponíveis para atuar em conjunto
com o paciente, afim de auxiliá-lo com orientações e tratamentos.
Como posso motivar meus pacientes a parar?
Todo(a) fumante deve ser questionado se está disposto ou não a parar. Se o paciente quiser tentar parar de fumar,
o farmacêutico deve orientar o paciente na escolha de um tratamento adequado (70).
Cerca de 70% dos fumantes relatam que querem parar de fumar, e mais de 40% relatam que tentaram parar no
ano último ano (50). No entanto, a taxa de sucesso em longo prazo de qualquer tentativa, sem ajuda, é baixa, com
apenas 3-7% dos fumantes que fazem uma tentativa, ainda abstinentes após um ano. Com o tratamento ideal, as 31
taxas de abstinência um ano após uma única tentativa de parar pode exceder 30%, mas apenas 25% dos fumantes
que tentam parar de fumar procuram ajuda, e menos ainda utilizam tratamentos eficazes (50,71).
Para entender como a decisão do paciente ocorre, é importante compreender as fases de motivação para a mudan-
ça de comportamento, a fim de planejar uma intervenção eficaz. Os seguintes estágios de mudança são descritos:
PRÉ-
CONTEMPLAÇÃO
“Eu não quero parar
de fumar”
CONTEMPLAÇÃO
RECAÍDA
Espiral crescente “Eu estou pensando
“Eu voltei a fumar”
Aprendizado a cada recaída em parar”
MANUTENÇÃO
PREPARAÇÃO
“Eu não fumo há
“Eu vou parar”
6 meses”
AÇÃO
“Eu parei
de fumar”
32 • FASE DE PRÉ-CONTEMPLAÇÃO: Estado em que os pacientes não estão prontos para parar. Nesta fase, o
farmacêutico aconselha sobre a importância de parar de fumar e oferece ajuda para o momento em que o
paciente estiver pronto. Fase de sensibilização do paciente.
• FASE DE CONTEMPLAÇÃO: O paciente está considerando parar de fumar em algum momento no futuro.
O paciente, nesta fase, deve ser encorajado a escolher uma data específica para parar e se envolver em uma
preparação para essa data. O farmacêutico nesta fase dá mais detalhes sobre o programa parar de fumar,
explicando como funciona o tratamento e estimulando o paciente a se engajar. Marca-se uma consulta para
avaliação e início do acompanhamento.
• FASE DE PREPARAÇÃO: O paciente está decidido a parar e em um comportamento orientado para a ces-
sação. Momento de marcar o dia D e iniciar o tratamento comportamental e com repositor de nicotina, por
exemplo.
• FASE DE AÇÃO: O paciente parou de fumar e agora está enfrentando o desafio da abstinência. Fase em que
o farmacêutico dá suporte por meio de consultas de retorno e telefonemas. Cada dia sem cigarro deve ser
comemorado.
• FASE DE MANUTENÇÃO: O paciente parou de fumar por pelo menos seis meses. Este tempo demarca o
sucesso do tratamento, no entanto o risco de recaída é permanente.
• RECAÍDA: Pode acontecer a qualquer momento a partir da fase de ação. A cada recaída o paciente aprende
sobre situações e comportamentos que prejudicam a cessação e isso ajuda a prevenir recaídas futuras. O
papel do farmacêutico é encorajar e dar suporte para que o paciente não desista do tratamento, além de
identificar mudanças nos hábitos que podem ajudar a evitar novas recaídas.
A importância de deixar de fumar, independentemente do estado motivacional do paciente, deve ser sempre
ressaltada. Todo paciente que fuma deve ser aconselhado de uma forma clara, forte e personalizada. Evidên-
cias sugerem que o principal efeito terapêutico do aconselhamento é promover a motivação para cessação
em fumantes ambivalentes, ou seja, aqueles que ainda apresentam ideias pouco claras, ou contraditórias (72).
Fumantes que são aconselhados sobre os riscos do tabagismo e os benefícios de sua cessação podem ficar mais
satisfeitos com seus atendimentos, do que os pacientes que não recebem tal conselho, mesmo que eles ainda
não estejam prontos para parar (73).
Existem técnicas que podem ajudar o farmacêutico a motivar seus pacientes a deixar de fumar. A Agency for
Health Care Policy and Research (AHCPR), dos Estados Unidos, propôs o modelo dos “5 Rs” na promoção da
motivação para deixar de fumar:
33
5 Rs PARA INCENTIVAR O PACIENTE A PARAR DE FUMAR
INTERVENÇÃO TÉCNICA
Incentivar o paciente a indicar porque parar de fumar é relevante, sendo o mais específi-
co possível. Informação motivacional tem maior impacto se for relevante para o estado
RELEVANCE
de um paciente, doença ou fator de risco, situação familiar ou social (por exemplo, ter
crianças em casa), preocupações em saúde, sexo e outras características importantes
(RELEVÂNCIA)
do paciente (por exemplo, experiências frustradas em desistir, barreiras pessoais à ces-
sação).
Peça ao paciente para identificar potenciais consequências negativas do uso do tabaco.
O farmacêutico pode sugerir e destacar aqueles que parecem mais relevantes para o
paciente. Deve ser ressaltado e enfatizado que o baixo consumo de cigarros comuns,
cigarros com baixo teor de nicotina ou uso de outras formas de tabaco (por exemplo,
tabaco sem fumaça, charutos e cachimbos) não irá eliminar estes riscos.
Exemplos de riscos são:
• Riscos agudos – dificuldade respiratória, exacerbação de asma, danos à gravidez,

RISKS
impotência, infertilidade e aumento de monóxido de carbono sérico.
(RISCOS)
• Riscos em longo prazo - ataques cardíacos e derrames, câncer de pulmão e outros
(laringe, cavidade oral, faringe, esôfago, pâncreas, bexiga, colo do útero), doenças pul-
monares obstrutivas crônicas (bronquite crônica e enfisema), incapacidade em longo
prazo, e a necessidade de cuidados prolongados.
• Riscos ambientais - aumento do risco de câncer de pulmão e doenças cardíacas em

cônjuges; maiores taxas de tabagismo em filhos de tabagistas; aumento do risco de
baixo peso ao nascimento, síndrome da morte súbita infantil, asma e infecções res-
piratórias em crianças.
Solicite ao paciente para identificar os potenciais benefícios da cessação do tabagismo.
O farmacêutico pode sugerir e destacar aqueles que parecem mais relevantes para o
paciente.
Exemplos de recompensas incluem:

REWARDS
• Melhoria na saúde
(RECOMPENSAS)
• Melhora no paladar (sentir mais o sabor dos alimentos)
• Melhora no olfato (sensação de cheiro)
• Economizar dinheiro
34
• Sentir-se melhor consigo mesmo
• Casa, carro, roupas com melhor cheiro
• Fim da preocupação em ter que parar de fumar
REWARDS
• Bom exemplo para crianças, e melhora indireta de sua saúde futura
(RECOMPENSAS)
• Não se preocupar em expor outras pessoas ao tabagismo, e riscos associados ao uso
passivo
• Sensação de melhora física, e melhora nas capacidades para o exercício
• Redução de rugas, envelhecimento da pele

Solicitar que o paciente identifique barreiras ou obstáculos para cessação e observar
elementos de tratamento (resolução de problemas, farmacoterapia), que poderiam aju-
dar com as barreiras.
Barreiras típicas podem incluir:
• Sintomas de abstinência
ROADBLOCKS
• Medo do fracasso
(OBSTÁCULOS)
• Ganho de peso
• Falta de apoio
• Depressão
• Prazer proporcionado pelo tabagismo

REPETITION A intervenção motivacional deve ser repetida cada vez que um paciente desmotivado
comparece a consulta. Tabagistas que falharam em tentativas anteriores devem ser in-
(REPETIÇÃO)
formados de que a maioria das pessoas faz repetidas tentativas antes que a cessação
seja bem-sucedida.
Fonte: (71)
Medidores de monóxido de carbono exalado 35
A determinação do monóxido de carbono no ar exalado apresenta correlação positiva com o número de cigarros
fumados/dia e negativa com tempo de consumo do último cigarro. Esse método pode ser utilizado para avaliação
do progresso da cessação tabágica, com sensibilidade aproximada de 77% e especificidade de 96%. Os resultados
irão demonstrar a melhoria no transporte de oxigênio pelos pulmões e na redução da carboxi-hemoglobina no
sangue. O equipamento pode ser um aliado na motivação do paciente e no acompanhamento após a cessação.
Pode ser uma forma de comprovar que o paciente realmente parou de fumar. Os aparelhos são confiáveis e de
simples manuseio, com a desvantagens de serem equipamentos com custo bastante elevado no mercado brasi-
leiro.
Os valores normalmente encontrados em não fumantes giram em torno de 6ppm, fumantes eventuais 6-10ppm
e fumantes contínuos > 20ppm (74,75). Já para o valor de carboxi-hemoglobina, calculado por alguns aparelhos,
o corte para normalidade varia de 1-2,5% (49).
EXEMPLO DE APARELHO PORTÁTIL DISPONÍVEIS NO BRASIL
Espirômetro Micro CO®
Utilizado para medir a concentração de monóxido de carbono (CO) na respi-

ração e calcular a porcentagem de carboxi-hemoglobina (%COHb) no sangue.
Meu paciente decidiu parar! O que devo fazer?
Em geral, profissionais de saúde devem oferecer aos fumantes terapia comportamental e farmacológica, consi-
derando que estes tratamentos combinados promovem de forma mais eficaz a cessação persistente. Os trata-
mentos farmacológicos são divididos em “nicotínicos” e “não-nicotínicos”.
Metanálises, de ensaios clínicos, demonstraram que o aconselhamento comportamental e a farmacoterapia, com

reposição de nicotina em goma e adesivo (Niquitin®/ Nicorette®), bupropiona (Zyban®) ou vareniclina (Cham-
pix®) apresentam boa evidência de eficácia para a cessação do tabagismo, e que a combinação dos dois métodos
produz os melhores resultados (76,77).
36
Aconselhamento comportamental
Aconselhamento comportamental significa orientar para a mudança no comportamento. Isso pode ser provido
em uma variedade de formatos, incluindo consultas pessoais, via telefone, programas computadorizados, men-
sagens de texto ou terapia em grupo.
Para muitos pacientes, o formato mais acessível será o aconselhamento breve durante a consulta. Um algoritmo
simples de cinco passos chamado de 5 As (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange), operacionaliza os elementos des-
se aconselhamento. São como etapas que o farmacêutico irá percorrer com o paciente ao longo da tentativa de
parar de fumar. Estas etapas são eficazes para aumentar as taxas de abstinência (78). Importante frisar que esta
abordagem de aconselhamento para mudança de hábitos funciona para aqueles pacientes que estão prontos
para parar de fumar.
5 As PARA ACONSELHAMENTO COMPORTAMENTAL NO TABAGISMO
PASSO O QUE FAZER

Implemente uma rotina que garante que cada paciente, em cada visita
tenha a sua condição de tabagismo verificada e documentada. Isso sig-
nifica sempre perguntar aos pacientes se eles fumam, em todas as opor-
tunidades que houver. Avaliação repetida não é necessária nos casos de
pacientes que nunca fumaram ou não fumam há muitos anos, e para os
quais esta informação é claramente documentada em registro prévio
“ASK”
recente. Exemplos de perguntas:
(PERGUNTE)
“Você fuma ou já fumou?”
“Quantos cigarros fuma por dia?”
“Quando foi a última vez que fumou?”
“Quantos cigarros você fumou na última semana? E no último mês?”
“Por que você acha que parar de fumar seria bom pra você?”
Recomende fortemente que todos os tabagistas parem de fumar, de
forma clara, forte e personalizada.
ACONSELHE
Recomendações específicas devem ser:

PASSO O QUE FAZER 37
• Claras: “Eu acho que é importante você parar de fumar agora e eu
posso ajudá-lo.”
• Fortes: “Como seu(sua) farmacêutico(a), eu preciso que você saiba

que parar de fumar é a coisa mais importante que você pode fazer
para proteger a sua saúde agora e no futuro. Eu posso ajudá-lo.”
• Personalizadas: Relacione o tabagismo ao estado de saúde-doença

atual e futuro e/ou seu custo social e econômico, nível de motiva-
ção/disponibilidade para parar, e/ou impacto do tabagismo sobre as
crianças e outras pessoas da família. Por exemplo:
o “Veja aqui que se você parar de fumar, seu risco cardiovascular

passaria de alto para intermediário. Isso faz muita diferença!”
“ADVISE” (ACONSELHE)
o “Se você parar de fumar isso representaria uma economia de
R$ XX por mês, o que daria R$ XX por ano! Pense no que poderia
fazer com esse dinheiro”
Para calcular o impacto financeiro do tabagismo, utilize uma calculado-

ra online. Existem várias disponíveis. Conheça algumas e escolha a que
lhe for mais útil:
• Portal do Coração (UOL)
• Globo G1
• IGF
• Niquitin recursos de apoio

Determine a vontade do paciente de parar de fumar nos próximos 30 dias:
• Se o paciente está disposto a fazer uma tentativa de parar, neste

momento, prestar assistência.
• Se o paciente afirma claramente que não está disposto a fazer uma

“ASSESS” tentativa neste momento, forneça uma intervenção motivacional,
utilizando os cinco Rs
(AVALIE)
• Se o paciente for membro de uma população especial (por exem-
plo, grávida), forneça informações adicionais específicas para essa
população.
• Se o paciente alguma vez já tentou parar de fumar, mas não conse-

guiu, colete mais informação:
o “O que você acha que fez com que você voltasse a fumar?”
38 PASSO O QUE FAZER
Forneça ajuda para o paciente parar de fumar. Isso significa envolver o
paciente ativamente em um plano de ação, recomendando o tratamen-
to e fazendo acompanhamento durante o período de abstinência.
• Forneça orientações que fazem aumentar a taxa de sucesso:
o “Seria melhor que você evitasse bebidas alcoólicas principal-

mente nas primeiras semanas depois de parar, porque o álcool
está muito ligado a recaídas”
o “Peça as pessoas que não fumem dentro da sua casa, enquanto você
está tentando parar, porque isso poderá comprometer seu sucesso”
• Forneça recursos adicionais ao paciente:
o “Vejaestesmateriaiseducativossobretabagismo,elespode-
rão lhe ajudar a passar por essa fase mais facilmente”
o “Há alguns sites interessantes na internet que eu gostaria de

“ASSIST” lhe recomendar”
http://www.tabagismo.hu.usp.br/
(AJUDE)
http://www.inca.gov.br/tabagismo/
http://www.euvouparardefumar.com/
• Auxilie na escolha de uma data para deixar de fumar, de preferência

dentro de 30 dias:
o “Juntos,vamosmarcarumadataqueseráoseuúltimodiade
fumante. O que você acha da próxima segunda-feira?”
o “Quando você acha que seria um bom dia para parar?”
• Construa com o paciente um plano de ação. Este deve conter:
o Escolha do dia D dentro de 2 a 4 semanas
o Informar família, amigos, colegas de trabalho do plano de parar

de fumar, e explicitamente pedir apoio.
o Evitar fumar em casa, carro e outros lugares onde passa a maior

parte do tempo.
o Revisão das tentativas prévias. O que funcionou? O que não

funcionou e pode ter contribuído para a recaída?
o Antecipar sintomas de abstinência de nicotina, situações que

são gatilho para fumar, e “situações de perigo”.
o Ajudar o paciente a organizar uma rede de apoio da família, ami-

gos e colegas de trabalho: “Você tem algum amigo ou familiar que
você possa ligar, caso sinta um desejo incontrolável de fumar?”
o Encontrar um hábito que possa substituir o cigarro naquelas 39
situações de gatilho ou fissura. As pastilhas e gomas fazem esse
papel. Hábitos alimentares saudáveis (como frutas) ou atividades
físicas também podem ser recomendadas para este fim.
Organize o acompanhamento, seja pessoalmente ou por telefone.
Acompanhamento pessoal deve ocorrer logo após a data de parar, de
preferência durante a primeira semana. Um segundo acompanhamento
pessoal é recomendado durante o primeiro mês. Agende a continuação
do seguimento, conforme o indicado.
“ARRANGE” (ORGANIZE) Felicite o sucesso em cada consulta de retorno. Se houve uma recaída,
avalie as circunstâncias e obtenha compromisso com abstinência total.
Ressalte ao paciente que uma recaída pode ser usada como uma expe-
riência de aprendizagem. Identifique os problemas já encontrados e an-
tecipe desafios futuros. Avalie o uso da farmacoterapia e possíveis pro-
blemas. Considere o encaminhamento ao médico para um tratamento
mais intensivo nos casos necessários.
Outra forma de aplicar os 5 As é com um algoritmo de decisão, que irá ajudá-lo a

identificar pacientes fumantes que podem se beneficiar do serviço e como conduzir
o atendimento de modo a engajá-los em um plano concreto para deixar de fumar.
O primeiro passo é identificar os fumantes e verificar se estão preparados para pa-

rar de fumar, isto é, se estariam prontos para se engajar no programa de cessação
tabágica da sua farmácia. Esta abordagem pode ser feita, por exemplo, a todos os
clientes que já participam de outros serviços da farmácia, por exemplo, hiperten-
são, diabetes ou imunização.
Para pacientes que são ex-fumantes, avalie eventuais dificuldades pelas quais a pessoa pode estar passando,
como recaídas ou sintomas de abstinência. Avalie a necessidade de uso de terapia de reposição nicotínica inter-
mitente (pastilha ou goma S/N), por exemplo, conforme cada caso.
Se o paciente é fumante e encontra-se sensibilizado para uma tentativa de cessação, foque no delineamento de
um plano de ação, somado a aconselhamento breve e terapia farmacológica para os casos necessários. O plano
de ação deve ser feito por escrito, bem como as recomendações de tratamento, e uma agenda de retornos à
farmácia deve ser organizada. Uma vez que o dia D seja marcado não há mais volta. Tanto farmacêutico quanto
paciente deverão estar engajados em evitar recaídas e preservar a abstinência. Veja a seguir o algoritmo:
40
PERGUNTE
Você fuma?
sim não
PERGUNTE
ACONSELHE Você alguma vez
Pare de fumar já fumou?
sim não
AVALIE
AVALIE
Você estaria
Você parou recen-
pronto para pa-
temente? Alguma
rar agora?
dificuldade?
sim não sim não
AJUDE AJUDE AJUDE AJUDE

Forneça tratamen- Trabalhe a
to: medicação e motivação. Utilize Foque na preven- Encoraje a manter
aconselhamento os 5 Rs ção da recaída a abstinênia
Fonte: 2008 update of the U.S. Public Health Service Clinical Practice
ORGANIZE ACOMPANHAMENTO Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence (78).
Alguns pacientes começam a reduzir o consumo de cigarro nas semanas e dias próximos ao dia D. Em uma revisão
sistemática de dez ensaios clínicos randomizados, não houve diferença nas taxas de abstinência entre os pacien-
tes que reduziram o tabagismo antes do dia D e os que pararam abruptamente, independente do uso de terapia
comportamental e/ou farmacológica . Assim, os pacientes podem ter como opções: reduzir o tabagismo antes de
do dia D ou parar de fumar abruptamente na data marcada (70).
É preciso ter também em mente, que o processo de mudança de um vício como a nicotina consiste em uma longa
batalha. As fases da mudança consistem em ciclos que se repetem muitas vezes, nos quais as dificuldades e even-
tuais recaídas devem ser encaradas como aprendizado. Observe sempre em seu paciente em que momento do
ciclo de mudanças ele se encontra e direcione sua intervenção para a necessidade do momento. Observe a seguir
uma forma de combinar as estratégias dos 5 As com as fases de mudança:
41
• Informação (motivação)
PRÉ- • Orientação sobre os riscos do tabagismo
• Ser bom exemplo
CONTEMPLAÇÃO • Preocupação com dependência
• Imagem negativa
PE
“Eu não quero parar RG
UNT
AR
de fumar”
CONTEMPLA-
ÇÃO
RECAÍDA
“Eu estou pensando
“Eu voltei a fumar” Espiral crescente
em parar”
Aprendizado a cada recaída
• Custo de fumar/
• Estresse social e • Economia de parar
ACONSELHAR
ambiental • Doenças agudas
• Depressão • Campanhas na
ASSISTIR
• Amigos e parentes farmácia

fumando • Pressão social e
• Aceitação do fumo benefícios de parar
no ambiente de • Como funciona o
trabalho serviço na famácia
MANUTENÇÃO PREPARAÇÃO
“Eu não fumo há “Eu vou parar”
6 meses”
AÇÃO
“Eu parei
OR de fumar”
GA
• Acompanhamento NIZ
AR
• Mudança de hábitos • Plano de ação
• Prestígio social • Agenda de consultas
• Aprendizado • Tratamento farmacológico
• Sucesso a longo prazo/Cura clínica
Terapia farmacológica de primeira linha

Terapia com medicamentos de primeira linha para fumantes inclui a terapia de reposição de nicotina e a bupro-
piona. Cada um desses medicamentos tem eficácia comprovada para a cessação tabágica. Cada medicamento
tem um perfil de efeito secundário diferente e podem ser preferencialmente utilizados em diferentes populações
de pacientes.
42
Terapia de reposição de nicotina (TRN)
O objetivo do TRN é fornecer nicotina para o fumante, sem o uso do tabaco, aliviando assim os sintomas de absti-
nência. O uso da TRN em lugar de cigarros evita a exposição ao monóxido de carbono, e a radicais livres, que são
altamente aterogênicos, e a alcatrões cancerígenos.
Três tipos medicamentos para TRN estão disponíveis no Brasil como Medicamentos Isentos de Prescrição (MIPs):
• Adesivo de nicotina (Niquitin adesivo® 7mg, 14mg e 21mg)
• Pastilha de nicotina (Niquitin pastilha® 2mg e 4mg)
• Goma de nicotina (Nicorette goma® 2mg e 4mg)
Produtos de reposição de nicotina diferem em sua farmacocinética e liberação da nicotina para a circulação (50).
A nicotina é absorvida por via transdérmica com o adesivo de nicotina, ou através da mucosa oral com a goma e as
pastilhas. Outras formulações de nicotina, tais como: comprimidos sublinguais, inaladores, pulverizadores nasais
e spray oral, ainda não foram aprovados para uso no Brasil, entretanto assemelham-se as formulações de curta
ação (goma, pastilhas) no que tange a farmacocinética e eficácia.
Nenhum produto proporciona nicotina tão rapidamente quanto o tabagismo, um fator que contribui especifica-
mente para as propriedades produtoras de dependência do cigarro. O adesivo apresenta uma ação prolongada,
padrão lento de liberação, produzindo alívio relativamente constante ao longo de 24 horas, mas que requer vá-
rias horas para chegar a níveis de pico.
A adesão dos pacientes ao adesivo é alta, mas o usuário não

tem controle de dose de nicotina para responder a desejos ime-
diatos, e aos sintomas de abstinência durante o dia. Por outro
lado, a goma e a pastilha apresentam um padrão de curta dura-
ção, mas início rápido de liberação, que permite a flexibilidade
do usuário para responder aos desejos agudos ou sintomas de
abstinência.
Os cigarros eletrônicos (e-cigarros), que também são um sistema

de fornecimento de nicotina, estão disponíveis em alguns países, mas não são autorizadas no Brasil, entretanto seu
uso “não oficial” se torna cada vez mais comum.
Eficácia, posologia, duração e segurança da TRN

Em estudos randomizados, os produtos para TRN são superiores ao placebo, aumentando as taxas de cessação 43
em aproximadamente duas vezes, mas poucos estudos têm comparado diretamente um produto com outro(s),
em um mesmo estudo (50). Um ensaio clínico randomizado não encontrou diferença na eficácia entre adesivo,
goma, inalador e spray nasal (79). Combinações de diferentes produtos de reposição de nicotina são mais efica-
zes do que as terapias com um só produto (80).
A dose indicada da maioria dos produtos para TRN varia de acordo com o número de cigarros fumados por dia.
A dose de TRN deve ser gradualmente diminuída em consonância com a redução de sintomas de abstinência.
Em geral, o uso TRN é recomendado por 2-3 meses. No entanto, pode ser utilizado de maneira aceitável, por um
longo período, em pacientes com elevado risco de recaída.
Tabagistas frequentemente se preocupam quanto ao risco de dependência associada a TRN, entretanto, isso é
bastante raro (71). A dose de nicotina administrada com TRN é menor e sua liberação é mais lenta do que no ci-
garro, fatores que impedem o desenvolvimento de dependência.
TRN combinada (pastilha/goma + adesivo) normalmente é segura. Além disso, se os fumantes experimentam
qualquer evento adverso, podem ajustar a dose da TRN imediatamente, a fim de minimizá-los (em contraste com
bupropiona e vareniclina). O perfil de eventos adversos específicos da TRN varia de acordo com o produto de
substituição utilizado (71).
Pacientes com doença cardiovascular podem receber TRN?
Reposição de nicotina é segura para pacientes com doença cardiovascular conhecida (DCV) (144).
Como exemplo, um estudo randomizado de 584 pacientes ambulatoriais com doença cardio-
vascular estável não mostrou nenhuma diferença significativa entre nicotina transdérmica e pa-
cientes tratados com placebo no que tange a mortalidade global, infarto do miocárdio, parada
cardíaca e internamentos devido ao aumento da gravidade da angina, arritmia, ou insuficiência
cardíaca congestiva, durante um período de estudo de 14 semanas (85).
Se o paciente apresenta uma doença cardiovascular mal controlada ou sem acompanhamento,

é recomendável tratar primeiro destas condições, para depois fazer o tratamento com TRN. O
mesmo para pacientes que passaram recentemente por cirurgias de revascularização ou que so-
freram infarto ou AVC, que devem ser avaliados por um cardiologista sobre o tratamento para
deixar o cigarro, antes de iniciar tratamento com você na farmácia.
Adesivo transdérmico de nicotina

O adesivo de nicotina é o produto de substituição da nicotina mais fácil de

utilizar, este oferece a distribuição mais contínua de nicotina do que todos os
outros produtos, mas não oferece ao tabagista a opção de ajustar a exposição
à nicotina ao longo do dia.
44 Começando no dia parar, os pacientes que fumam> 10 cigarros/dia devem utilizar a dose mais elevada do ade-
sivo de nicotina (21 mg/dia), durante seis semanas, seguido de 14 mg/dia durante duas semanas, terminando
com 7 mg/dia, durante duas semanas. Fumantes que pesam menos de 45 kg, ou fumam ≤10 cigarros por dia são
aconselhados a começar com a dose de 14 mg/dia por seis semanas, seguida de 7 mg/dia durante duas semanas.
Paciente > 45kg e

Consumo > 10 cigarros/dia
Não Sim
*Os adesivos podem ser usados por
16 horas (removidos antes de dormir)
ou por 24 horas.
Adesivo de nicotina 21 mg/dia
ETAPA 1
6 semanas
ETAPA 1
6 semanas

ETAPA 2
2 semanas
ETAPA 2
2 semanas
ETAPA 3
2 semanas
Interrupção ou continuação
do tratamento devem ser
individualizados
É incerto se maior duração do tratamento com o adesivo de nicotina leva a melhora das taxas de cessação do
tabagismo. Em um estudo randomizado de 3.575 fumantes, as taxas de abstinência não diferiram significativa-
mente entre oito semanas versus 22 semanas de terapia, independentemente da dose (15 mg e 25 mg) (81). Con-
traditoriamente, outro estudo randomizado de 568 fumantes tratados com nicotina 21 mg por dia, o tratamento
prolongado (24 semanas) foi associado à chances de abstinência em 24 semanas, aumentadas em quase duas
vezes, em comparação com terapia padrão (8 semanas) (82).
O adesivo de nicotina pode fornecer eficácia adicional para a ces-

sação do tabagismo em pacientes tratados com vareniclina. Em
um estudo randomizado, com 435 fumantes designados para
receber tratamento com vareniclina combinado com adesivo de
nicotina ou placebo (83), os pacientes que utilizaram o adesivo
apresentaram uma maior taxa de abstinência (49 versus 33%) seis
meses após o término do tratamento medicamentoso.
Fonte: http://commons.wikimedia.org
45
Como aplicar o adesivo?
O adesivo deve ser aplicado de manhã, em um local da pele sem pelos. Ele pode ser removido a noite ou
não, um novo adesivo deve ser colado no dia seguinte. O local de aplicação deve ser mudado diariamente
para evitar irritação da pele, que é o efeito colateral mais comum.
Efeitos Adversos
Insônia e sonhos vívidos são frequentemente relatados quando o adesivo é mantido durante a noite. Estes podem
ser minimizados através da remoção do adesivo ao deitar. As taxas de cessação do tabagismo são semelhantes
com o adesivo mantido durante 24 horas ou retirado à noite (uso por 16 horas). Se o adesivo é removido durante
a noite, níveis plasmáticos substanciais de nicotina são atingidos 30 minutos a três horas após a aplicação de um
novo adesivo (84). Estudos mostraram também que os riscos de fumar durante o uso de um adesivo de nicotina
não são aumentados acima dos riscos de fumar sem adesivo (85).
E se o paciente sentir desejo de cigarro?
Pacientes que removem o adesivo durante a noite, podem sentir de-

sejo de nicotina durante a manhã. Para manejar tal reação, uma for-
mulação de ação rápida (pastilha, goma) pode ser utilizada ao acordar,
enquanto o adesivo colocado de manhã não atinge seus picos de ação.
Goma de mascar de nicotina
A goma de nicotina contém nicotina, ligada a uma resina polacrilex, e um agente de tamponamento. Sintomas
de abstinência do tabaco em geral, não são impedidos por uso de goma sozinho,
mas a intensidade da retirada é muitas vezes reduzida. Além disso, como os níveis
sanguíneos de pico são muito menos rápido do que com um cigarro, tanto o efeito
de euforia, como o potencial de dependência da goma de nicotina, são menores
com a goma do que com o cigarro (86).
A dose de 4 mg de goma é recomendada para tabagistas que fumam 25 ou mais

cigarros por dia, enquanto a dose de 2 mg é recomendada para tabagistas leves. Os fumantes são orientados a
mastigar a goma sempre que sentirem o desejo de fumar, com intervalo mínimo de 1-2 horas entre elas. A utili-
zação da goma libera nicotina, que é absorvida através da mucosa oral, resultando num pico de níveis séricos de
nicotina, 20 minutos após o início da mastigação. Os pacientes podem mastigar um tablete a cada 1 a 2 horas,
46 por seis semanas, com uma redução gradual posterior ao longo de outras seis semanas, durante um período
total de três meses (71). O esquema recomendado pelo fabricante é o seguinte:
• Semanas de 1 a 8 — 1 tablete a cada 1 a 2 horas
• Sugere-se iniciar o tratamento com o uso de 10 a 12 tabletes por dia, não ultrapassando 15 ao dia
• Após cerca de 2 ou 3 meses, a dose poderá ser reduzida até chegar a 1 ou 2 tabletes por dia
• Suspender o tratamento quando estiver usando 1 ou 2 tabletes por dia
• O tratamento poderá ser retomado no caso dos pacientes resistentes à interrupção do hábito de fumar, se-
guindo-se o mesmo esquema descrito anteriormente.
• Nestes casos deve-se proceder a uma retirada mais lenta do produto, reduzindo-se 1 tablete por dia a cada 4
a 7 dias, tomando o cuidado de mascar durante apenas 10-15 minutos.
A mastigação adequada da goma é importante para melhores resultados. Se a goma é mastigada muito rapida-
mente, a nicotina é liberada mais rápido do que pode ser absorvida pela mucosa bucal e é engolida, podendo cau-
sar irritação gástrica e esofágica. Além disso, a nicotina absorvida a partir do trato gastrointestinal é largamente
metabolizada pelo fígado e é, portanto, relativamente ineficaz.
Como deve ser a mastigação da goma?
• Recomenda-se “mastigar e parar”: A goma deve ser mastigada com força algumas vezes, até sen-
tir formigamento, ou o sabor da nicotina. Nesse momento, deve-se parar de mastigar e repousar a
goma entre a bochecha e a gengiva, até o formigamento passar. Após, voltar a mastigar com força
e repetir a operação por 30 minutos, quando deve-se jogar fora a goma de mascar. Engolir a goma
deve ser evitado.
• Bebidas ácidas (por exemplo, café, refrigerantes) devem ser evitadas antes e durante o uso da goma, pois
pode haver redução do pH oral, levando a ionização da nicotina, e consequente redução da absorção.
Os principais efeitos adversos ocorrem em consequência da liberação rápida da nicotina com a mastigação excessi-
vamente enérgica, e incluem: náuseas, vômitos, dor abdominal, obstipação, soluços, dor de cabeça, salivação exces-
siva, mandíbula dolorida e irritação ou úlceras na boca. Os fumantes com doença da articulação temporomandibu-
lar (ATM), dentição inadequada, ou aqueles que usam aparelhos dentários devem evitar o uso de goma de nicotina
(exacerbação de doenças da articulação temporomandibular e risco de danos aos aparelhos dentários) (87).
Pastilhas de nicotina 47
A TRN com pastilha oral apresenta um perfil farmacocinético semelhante à goma de

nicotina. Em contraste com a goma de nicotina, a pastilha não tem necessariamente
de ser mastigada, tornando seu uso mais fácil. A pastilha também pode ser indicada
a pacientes fumantes com doença da articulação temporomandibular ou com den-
taduras (88).
A pastilha é colocada na boca e sua dissolução acontece em torno de 30 minutos.

Como a goma, a pastilha é vendida nas doses de 2 e 4 mg. A dose de 4 mg é reco-
mendada para fumantes que fumam dentro de até 30 minutos após o despertar (um
indicador de alta dependência da nicotina). A dose de 2 mg é recomendada para
todos os outros fumantes. O esquema de dosagem é semelhante à da goma: uma pastilha a cada 1 a 2 horas,
durante seis semanas, com uma redução progressiva no número de pastilhas utilizadas por dia ao longo de ou-
tras seis semanas. A dose máxima é de 5 pastilhas a cada 6 horas ou 20 pastilhas por dia (88).
Efeitos Adversos
Os efeitos adversos da pastilha de nicotina incluem irritação na boca ou ulcerações, dor abdominal, náuseas,
vômitos, diarreia, dor de cabeça e palpitações. Estes efeitos são dose-dependentes, por isso, podem ser rapida-
mente corrigidos, caso ocorram, pela redução do consumo de pastilhas.
Terapia combinada de reposição de nicotina
+ ou
1 x dia S/N S/N
O uso de uma formulação de longa ação e um produto de reposição de nicotina de curta ação é preconizado como
abordagem inicial na terapia combinada. O adesivo de nicotina, neste caso, funciona para controlar os sintomas
basais de abstinência de nicotina, enquanto a adição de uma formulação de curta ação ajuda a controlar a fissura
e sintomas de abstinência durante o dia, se necessário. Este regime é chamado de “adesivo plus”. A escolha do
48 agente de curta ação (goma ou pastilha) depende da preferência do paciente e de suas comorbidades.
Ensaios clínicos randomizados mostraram que a combinação de adesivo de nicotina com a goma ou pastilha tem
uma melhor eficácia do que o uso de um único produto (80). A TRN combinada pode ser utilizada desde o início
do tratamento, para aqueles pacientes com alto grau de dependência nicotínica.
Eficácia das diferentes formulações TRN

36,5
26,5 26,1
23,4 23,7
19
3,5
2,3 1,9 1,9 1,5 2,2
Nicotina Nicotina Nicotina Nicotina Nicotina Terapia

adesivo adesivo adesivo goma goma combinada
(>25 mg) (>25 mg, (>25 mg, 14 (6-14 sem) (>14 mg)
6-14 sem) sem)
Chance estimada de parar de fumar (Odds ratio) Taxa de abstinência (%)
Fonte: (71)
RESUMO: CARACTERÍSTICAS GERAIS DA TRN
MECANISMO DE AÇÃO Age preenchendo os receptores nicotínicos situados no sistema nervoso central.
Adesivo: absorção lenta e contínua através da pele durante 24h, com estabi-
lização do nível sérico entre 8-10 h. A nicotina é liberada continuamente e a
absorção corresponde a 75% do total contido nos adesivos.
Goma: o nível sérico atinge o pico 20 min após o uso.
ABSORÇÃO
Pastilhas: a absorção é mais rápida do que a da goma.
Gomas e pastilhas: A absorção da nicotina é influenciada pelo pH da saliva,
sendo que a biodisponibilidade da nicotina é de 50% da dose contida na
goma/pastilha.
Apenas 5% da nicotina se liga às proteínas plasmáticas. Ela é metabolizada 49
METABOLISMO
no fígado.
ELIMINAÇÃO Renal em pequena quantidade e de forma inalterada.
Amenizar os efeitos da fissura e da abstinência. Grau de dependência (Fagers-
INDICAÇÃO tröm) = 5 ou superior. Facilitar a abordagem comportamental. Considerar a
preferência do paciente na ausência de contraindicações.
Gomas de 2 ou 4 mg: (1 goma a intervalos 1-2 h ou se houver fissura). Dose
média: de 8-12 gomas/dia, não ultrapassar 15 unidades/dia.
Adesivos com 21, 14 ou 7 mg: 21 mg/dia (4 semanas), 14 mg (4 semanas) e 7
mg (2 semanas). Doses > 21 mg = fumantes com maior dependência. Colar ao
APRESENTAÇÃO E
despertar, área coberta sem pelos (entre o pescoço e a cintura), no dia escolhi-
POSOLOGIA
do para deixar de fumar, trocando a cada 24 h (ou retirando após 16 h de uso,
à noite, ao deitar) e fazer rodízio entre os locais de aplicação.
Pastilhas: devem ser usadas de 1/1 h ou 2/2 h, reduzindo progressivamente.
Mínimo de 9 e no máximo 20 pastilhas/dia.
Recomenda-se o uso até 12 semanas para goma de nicotina ou pastilha e de
TEMPO DE
8-10 semanas para adesivo, devendo ser individualizado para atender as ne-
TRATAMENTO
cessidades de cada paciente.
SEGURANÇA E A terapia de reposição de nicotina é segura e não são descritos efeitos colate-
TOLERABILIDADE rais graves. Boa tolerabilidade
Goma/pastilha: aftas, salivação, soluços, dispepsia, irritação faríngea, dor na
articulação temporomandibular, dentes amolecidos, cefaleia, náuseas.
EFEITOS ADVERSOS
Adesivo: reações cutâneas locais (prurido, eritema), infiltração da derme, bo-
lhas, insônia, hipersalivação, náuseas e vômitos.
Arritmias graves. Cautela no uso: diabetes, hipertireoidismo e feocromocito-
PRECAUÇÕES
ma (estímulo adrenérgico).
Fonte: (45)
Interações medicamentosas da TRN

Ao recomendar TRN a um paciente fumante, pergunte sobre os medicamentos que o mesmo faz uso, a fim de
evitar potenciais interações que podem comprometer o tratamento e gerar dano. Felizmente, poucas interações
são relevantes. Destacamos a interação a Lobélia (lobelia inflata, tabaco-indiano, erva-emética e erva-de-asma),
produto fitoterápico utilizado em monoterapia ou associado a Hipérico (Erva de São João), como tratamento
antitabagismo.
50
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS POSSÍVEIS DA TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE
NICOTINA
Interage com? O que acontece? Mecanismo provável O que fazer?

Medicamentos
Memantina Aumento da concentra- Interferência na eliminação Monitorar possíveis eventos
ção plasmática de nico- renal (sistema renal catiônico). adversos: taquicardia, irrita-
tina e/ou memantina. ção da garganta, tosse, reações
cutâneas. Se presentes sugerir
redução da dose da TRN.
Adenosina Aumento do risco de Desconhecido. Monitorar frequência cardíaca
taquicardia. e pressão arterial.
Niacina Uso concomitante Desconhecido. Informar paciente sobre essa
pode induzir a rubor e possível reação previsível e mo-
tonturas. nitorar sua evolução, que tende
a ser leve e autolimitada.
Cimetidina Aumento dos níveis Redução do metabolismo da Monitorar possíveis eventos
séricos de nicotina. nicotina. adversos: taquicardia, irrita-
ção da garganta, tosse, reações
cutâneas. Se presentes sugerir
redução da dose da TRN.
Produtos de origem vegetal
Lobélia Pode potencializar Produz efeitos na circulação Uso concomitante deve ser
reações adversas. periférica, junção neuromus- desaconselhado sempre que
cular, e no sistema nervoso possível.
central semelhante à nicotina.
Outras condições de saúde
Gravidez Classificação D pelo Desconhecido. A utilização do medicamento
FDA, atravessa a bar- deve ser discutida com o obs-
reira placentária e pode tetra. Em alguns casos bene-
apresentar riscos para fícios do tratamento podem
o feto (redução de movi- superar seus riscos.
mentos respiratórios).
Lactação Pode induzir a náuseas, Excreção de nicotina no leite Discutir os riscos da terapia.
vômitos ou mudanças materno. De maneira geral desacon-
comportamentais no selhar seu uso durante esse
feto. período.
Referências (87,89)
51
Bupropiona
A bupropiona é eficaz para a cessação do tabagismo e é um medicamento tarjado e controlado (BUP® / ZYBAN®).
Acredita-se que ela tenha ação aumentando a liberação de noradrenalina e dopamina no sistema nervoso cen-
tral. A formulação de liberação prolongada é autorizada como uma alternativa para auxiliar na cessação do taba-
gismo.
Eficácia
Uma metanálise de 44 estudos randomizados, com avaliação de bupropiona em monoterapia, descobriu que
a bupropiona aumenta em 62% a probabilidade de cessação do tabagismo em comparação com placebo (90).
Como exemplo, um estudo multicêntrico, com 615 tabagistas, randomizados para receber bupropiona (150 mg
duas vezes ao dia) ou placebo (90), mostrou maiores taxas de abstinência, no final de 7 semanas de tratamento,
entre os pacientes que receberam a bupropiona (44% versus 19%). Após um ano, muitos pacientes voltaram a
fumar, mas a abstinência persistente foi ainda mais elevada no grupo de bupropiona (23% versus 12%).
Posologia e duração do tratamento
Como a bupropiona leva de cinco a sete dias para atingir níveis plasmáticos de equilíbrio, este medicamento deve
ser iniciado uma semana antes da data alvo para a cessação. A dose recomendada é de 150 mg/dia, durante três
dias, seguida de 150 mg duas vezes por dia depois disso (71). Contudo, em dois ensaios clínicos randomizados
(91), a dose de 150 mg/dia foi tão eficaz quanto a dose de 300 mg/dia e associada com menos efeitos colaterais.
Assim, a dose mais baixa é uma opção, especialmente para os fumantes que não toleram a dose total devido aos
efeitos colaterais.
Com base nas evidências atuais, o tratamento com bupropiona é recomendado durante pelo menos 12 sema-
nas. Duração do tratamento pode ser individualizada, com base no perfil do paciente (tentativas anteriores e
preferência). No entanto, se a razão para prolongar o tratamento é melhorar o humor, é importante avaliar alte-
rações nos sintomas depressivos do início do tratamento para fazer ajustes racionais da posologia.
52
QUAL É A MELHOR DURAÇÃO DE TRATAMENTO COM BUPROPIONA?
A duração do tratamento recomendada é de 7 a 12 semanas. No entanto, terapia de duração mais longa

pode prevenir recaídas. Um estudo, randomizado, com 461 tabagistas que pararam de fumar depois de
sete semanas de tratamento com bupropiona, comparou o tratamento em curso ativo com bupropiona
300 mg/dia com placebo durante um ano (145). Os pacientes foram acompanhados por dois anos, e a
terapia ativa apresentou os seguintes benefícios:
• Taxa de abstinência superior em um ano (51% versus 42%), que persistiu 16 semanas após a des-
continuação da terapia (47% versus 37%);
• Tempo para uma primeira recidiva maior após a interrupção da terapia (156 dias versus 65 dias);
• Menor ganho de peso em dois anos (4,1 contra 5,4 kg).
• No entanto, a taxa de abstinência em dois anos foi a mesma nos dois grupos (41 versus 40%).
Efeitos Adversos
Os eventos adversos mais comuns da bupropiona são: insônia, agitação, boca seca, e dor de cabeça. Um efeito
colateral mais sério é convulsão, que pode ocorrer porque a bupropiona reduz o limiar de convulsão. Em ensaios
clínicos de bupropiona na cessação do tabagismo, o risco de convulsão foi de 0,1%. O risco de convulsão com o
uso de bupropiona é dose-dependente e é mais frequentemente descrito em casos de overdose e/ou em pacien-
tes com outros fatores de risco para convulsões. O medicamento é contraindicado em pacientes com epilepsia
ou predisposição para convulsões.
Em 2008, o FDA relatou “uma possível associação entre suicídios e uso de vareniclina e bupropiona”, baseado na
análise de relatórios pós-comercialização (92). Os casos foram notificados, mesmo em indivíduos sem histórico
de doença psiquiátrica e sem uso concomitante de medicamentos psiquiátricos. Os pacientes devem ser moni-
torados durante o tratamento, quanto a sintomas neuropsiquiátricos, incluindo mudanças de comportamento,
hostilidade, agitação, humor deprimido, ideação suicida e tentativas de suicídio.
Tal como acontece com qualquer tabagista em tratamento, recomenda-se acompanhamento dentro de 3-7 dias
após o dia marcado para parar, para a monitorização de eventos adversos, bem como, para avaliar a resposta e
proporcionar um aconselhamento reforço para a cessação tabágica.
53
Vareniclina
A vareniclina (CHAMPIX®) é um agonista parcial da subunidade alfa-4 beta-2 do receptor de acetilcolina nico-
tínico. Acredita-se que esse receptor seja responsável pela dependência a nicotina . Postula-se que a vareniclina
possa ajudar na cessação do tabagismo de duas maneiras:
• Como um agonista parcial, que se liga e produz estimulação parcial do receptor nicotínico alfa-4 beta-2, re-
duzindo, assim, os sintomas de abstinência de nicotina;
• Uma vez que a vareniclina se liga com alta afinidade a subunidade alfa-4 beta-2 do receptor, existe bloqueio
da nicotina proveniente do cigarro, reduzindo, assim, os aspectos de recompensa do tabagismo.
A nicotina do cigarro ativa A liberação intensa de dopamina

receptores nicotínicos, esti- produz os sintomas de bem-es-
mulando a liberação rápida de tar característicos após inalação
dopamina na fenda sináptica do cigarro
A abstinência do cigarro desfaz

esse estímulo, levando a uma A queda importante na dopami-
redução importante na liberação na, pela falta de nicotina, leva
da dopamina aos sintomas de abstinência
A Vareniclina bloqueia os recep- O bloqueio dos receptores reduz

tores da nicotina (reduzindo os os efeitos agudos do cigarro, e a
efeitos da nicotina do cigarro), e liberação de dopamina reduz os
também produz uma liberação sintomas da abstinência
moderada de dopamina
Fonte: (93)
Eficácia
A eficácia da vareniclina para parar de fumar tem sido demonstrada em vários estudos randomizados, contro-
lados com placebo (94–96). Uma metanálise de 2012 constatou que a abstinência contínua em seis meses ou
mais, foi duas vezes mais provável com vareniclina do que com placebo (97). Outra metanálise demonstrou que a
54 vareniclina aumentou as chances de parar de fumar em três vezes em comparação com o placebo e produziu uma
taxa de cessação de 33% em seis meses acompanhamento (71).
Eficácia comparativa com outros tratamentos
Três ensaios clínicos randomizados comparativos, entre vareniclina e bupropiona, indicaram a superioridade da
vareniclina (94–96). Nos dois maiores estudos randomizados (n = 2052), comparando o uso de vareniclina 1 mg
2X/dia com bupropiona 150 mg 2X/dia ou placebo, durante 12 semanas, a taxa de abstinência contínua de 4 se-
manas no final do tratamento medicamentoso foi maior com vareniclina do que com bupropiona ou placebo em
ambos os ensaios (44% versus 30% e 18%, respectivamente). Abstinência contínua na semana 9 a 52, também foi
maior com vareniclina (cerca de 23 contra 16% e 9%, respectivamente, esta diferença em relação a bupropiona
foi estatisticamente significativa em um estudo e marginalmente significativa no outro) (95,98).
Eficácia comparada Vareniciclina vs. Buropropiona
33,2
25,4
24,2
3,1 2,1 2
Vareniclina (2 mg/dia) Vareniclina (1 mg/dia) Buropropiona SR
Fonte: (71)
55
Vareniclina ou TRN? Qual é o melhor tratamento?
Na abstinência de médio e longo prazos (>20 semanas), a vareniclina não é su-

perior ao adesivo de nicotina ou TRN com gomas ou pastilhas. No curto prazo
(4 semanas), a vareniclina foi melhor que a TRN, no entanto não há estudos
comparativos com TRN combinada. Veja abaixo os resultados:
• Em um estudo randomizado, aberto, com 757 fumantes, a taxa de absti-

nência contínua de quatro semanas ao final do tratamento foi maior para
o grupo vareniclina comparado ao grupo adesivo de nicotina (56% versus
43%). A diferença entre os grupos nas taxas de abstinência contínua até a
semana 52 não foi estatisticamente significativa (26% versus 20%) (146).
• Em um estudo de coorte, com 412 fumantes que escolheram entre as al-

ternativas farmacológicas disponíveis para cessação do tabagismo a curto
prazo, a abstinência por 4 semanas após o dia D foi maior para os fumantes
que escolheram tomar vareniclina comparado a um controle histórico dos
fumantes que escolheram reposição de nicotina, antes da disponibilidade
de vareniclina (72% versus 61%) (147).
• Metanálise de 2012 não demonstrou diferença estatisticamente significa-

tiva na abstinência em 24 semanas com vareniclina ou TRN (97).
• Não existem dados sobre a eficácia de vareniclina com combinação de

TRN. Estudos adicionais são necessários.
Fonte: (71)
Posologia e duração do tratamento
A dose recomendada de vareniclina é de 0,5 mg/dia, durante três dias, seguido de 0,5 mg 2X/dia durante quatro
dias, e, em seguida, 1 mg 2X/dia durante o restante de dias de um curso de 12 semanas.
FASE 1 FASE 2 FASE 3
VARENICLINA
VARENICLINA VARENICICLINA
1 mg 2X/dia
0,5 mg/dia 0,5 mg 2X/dia
Até completar
3 dias 4 dias
12 semanas
56 Como esse composto não sofre metabolismo hepático, apresenta poucas interações com outros medicamentos.
No entanto, a vareniclina é excretada quase inteiramente pelos rins e requer uma redução da dose em indivíduos
com insuficiência renal moderada.
A cessação do tabagismo é recomendada pelo menos uma semana após o início da vareniclina, momento em que
níveis sanguíneos estáveis são alcançados. É possível que um período de tempo maior possa ser mais eficaz na
obtenção da abstinência, por exemplo, receber vareniclina por 4 semanas antes do dia D (99).
Os pacientes que conseguem manter a abstinência nas primeiras 12 semanas podem continuar o uso de vareni-
clina por mais 12 semanas. Ensaio clínico mostrou que os fumantes que receberam tratamento prolongado (12
semanas adicionais) tiveram maiores taxas de abstinência contínua nas semanas 13 a 24 (71% contra 50%) (100).
Efeitos Adversos
As duas principais preocupações relacionadas à segurança da vareniclina são seus efeitos adversos neuropsi-
quiátricos e cardiovasculares. Relatórios de farmacovigilância reforçam a importância de um acompanhamento
cuidadoso em fumantes que iniciam vareniclina.
EVENTOS NEUROPSIQUIÁTRICOS: Como já mencionado para bupropiona, o FDA emitiu em 2008, um notifica-
ção sobre a possível associação entre o uso de vareniclina e bupropiona e ideação suicida (92). Os casos foram
notificados, mesmo em indivíduos sem histórico de doença psiquiátrica e sem uso concomitante de medicamentos
psiquiátricos.
Posteriormente revisão dos relatos de eventos adversos psiquiátricos, notificados ao FDA entre 1998-2010,
constatou que, entre os pacientes utilizando medicamentos para cessação do tabagismo, a vareniclina foi res-
ponsável por 90% dos 13.243 casos de comportamento suicida / autoagressão ou depressão, seguido de bupro-
piona (7%) e TRN (3%) (101).
Em contraste, uma análise combinada de 10 estudos randomizados controlados com placebo, com 5.096 tabagis-
tas, não encontrou associação entre a vareniclina e incidência de transtornos psiquiátricos ou eventos adversos
psiquiátricos (102). No entanto esses ensaios excluíram grupos potencialmente vulneráveis de fumantes, tais
como aqueles com história de depressão maior ou outros transtornos psiquiátricos. Além disso, os ensaios clíni-
cos não têm poder (amostra) suficiente para excluir um evento adverso raro.
É necessário salientar que a interpretação das evidências sobre a vareniclina e transtornos psiquiátricos é extre-
mamente complicada, pois a própria cessação do tabagismo pode predispor um risco aumentado de comporta-
mento suicida e sintomas neuropsiquiátricos semelhantes, incluindo: humor deprimido, ansiedade, raiva, irrita-
bilidade e função cognitiva prejudicada. Portanto, quando estes sintomas ocorrem em um paciente que está em
uso de vareniclina é difícil saber eles estão relacionados ao medicamento ou ao próprio ato de parar de fumar.
57
Em resumo, parece que a vareniclina pode ter sérios eventos adversos neu-
ropsiquiátricos em alguns pacientes, mas a natureza e a magnitude desse risco
ainda não estão bem definidas. Com as informações que temos, acredita-se
que os conhecidos benefícios de parar de fumar superam o risco incerto do uso
de vareniclina na maioria dos pacientes. Contudo, recomenda-se o levanta-
mento de história psiquiátrica cuidadosa antes da prescrição do medicamen-
to, evitando seu uso em pacientes com histórico de ideação suicida ou estado
psiquiátrico instável atual, e uso cauteloso, talvez como um agente de segunda
linha, em pacientes com depressão maior atual.
DOENÇAS CARDIOVASCULARES: Em 2011, o FDA emitiu um alerta que a vareniclina pode aumentar o risco
de eventos cardiovasculares em pacientes com doença cardiovascular (DCV) prévia (103). Este comunicado foi
baseado em resultados de um estudo em que 714 tabagistas hipertensos, com DCV estável documentada (p.ex.
DAC, angina, arritmia, doença vascular periférica) foram aleatoriamente designados para receber vareniclina ou
placebo (96). Mais pacientes tratados com vareniclina evoluíram com infarto do miocárdio não fatal (2% versus
0,9%), necessidade de revascularização do miocárdio (2,3% versus 0,9%), e um novo diagnóstico de doença vas-
cular periférica (1,4% contra 0,9%), mas essas diferenças não foram estatisticamente significativas. Este mesmo
estudo mostrou que a vareniclina é eficaz para a cessação do tabagismo em pacientes com doenças cardiovascu-
lares. O FDA sugere que os benefícios conhecidos da vareniclina devem ser pesados contra os possíveis danos em
pacientes com doenças cardiovasculares.
Posteriormente, uma metanálise de 2012, com 22 ensaios clínicos randomizados (n = 9232) não encontrou ne-
nhuma diferença estatisticamente significativa na incidência de eventos cardiovasculares com vareniclina ou
placebo (0,63% por cento contra 0,47%, diferença de risco de 0,27%) (104).
Parece pouco provável que haja um aumento clinicamente importante em

eventos cardiovasculares, pelo menos em pacientes de baixo risco, com vare-
niclina. Portanto, a vareniclina não deve ser limitada em tabagistas com DCV,
uma vez que os benefícios da cessação tabágica são incontestáveis. No entan-

to, os pacientes devem ser orientados para auto monitorar sinais e sintomas
cardiovasculares novos ou agravados.
58 OUTROS EFEITOS: Outros eventos adversos frequentemente associados ao uso da vareniclina incluem: náuse-
as, insônia, sonhos anormais, distúrbios visuais, síncope e reações cutâneas moderadas a graves. Ainda, pacientes
que utilizam vareniclina podem experimentar comprometimento da capacidade de dirigir ou operar máquinas
pesadas (105).
E se o paciente tiver náuseas associadas a Vareniclina?
O risco de náusea pode ser reduzido com o aumento ou redução gradual da dose do medicamento, con-
forme recomendações posológicas, e administração do medicamento próximo as refeições.
Terapia farmacológica de segunda linha
Os seguintes medicamentos podem ser utilizados como agentes de segunda linha para a cessação do tabagismo:
• Nortriptilina: um antidepressivo tricíclico tem mostrado benefício modesto em estudos randomizados

(90,106). Uma metanálise de 2014, de seis estudos randomizados, constatou que Nortriptilina aumenta a
probabilidade de abstinência em duas vezes (90). Contudo, os pacientes que receberam Nortriptilina foram
mais propensos a relatar eventos adversos, incluindo boca seca e sedação.
• Clonidina: Apesar de estudos iniciais promissores, a clonidina apresenta eficácia limitada para cessação do
tabagismo (107,108). Apesar de uma metanálise ter sugerido que a clonidina pode ser superior ao placebo na
facilitação da cessação do tabagismo (108), a maioria dos estudos individuais que avaliaram o medicamento
não demonstraram eficácia estatisticamente significativa. Além disso, efeitos tais como sonolência, fadiga,
boca seca e, também limitam a utilidade da clonidina como auxiliar de cessação do tabagismo.
Os seguintes medicamentos têm sido investigados como ajuda para parar de fumar, mas apresentam eficácia e/
ou segurança limitados:
• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e ansiolíticos geralmente não têm demonstrado ser
eficazes para a cessação de fumar (109).
• Uma nova abordagem, ainda em fase experimental, para tratar a dependência ao tabaco é uma vacina que faz
com que o organismo produza anticorpos anti-nicotina específicos (110). O anticorpo liga-se a nicotina que
atinge a corrente sanguínea a partir de cigarros. O complexo de nicotina-anticorpo resultante é demasiada-
mente grande para atravessar a barreira hematoencefálica. Assim, a nicotina da fumaça do tabaco é incapaz
de alcançar os receptores nicotínicos do sistema nervoso central para produzir o efeito de reforço do cigarro
(111). Teoricamente, uma diminuição dos efeitos de recompensa da nicotina levará à cessação do tabagismo.
Pelo menos três empresas estão testando vacinas candidatas em ensaios clínicos neste momento.
59
Eficácia das diferentes alternativas farmacológicas (combinações)
para cessação de tabagismo
36,5
28,9
27,3
25,8
24,3
3,5
2,5 2,3 2,2 2
Adesivo (>14 sema- Adesivo + Adesivo + TRN Adesivo + Adesivo +

nas) + TRN (goma Buropropiona SR nortriptilina Inalatório 2º geração de
ou spray) antidepressivos
Fonte: (71)
Existem produtos naturais para cessação do tabagis-

mo?
Lobélia (Lobelia inflata)
A lobelina, um alcaloide produzido pela Lobelia inflata, também

conhecida como tabaco indiano, apresenta alta afinidade para
receptores nicotínicos e dopaminérgicos (112,113), e, portanto,
aplicação popular para cessação do tabagismo (114). No Brasil,
medicamentos dinamizados isentos de prescrição disponíveis
na farmácia, como o Fumasil®, apresentam o agente em sua
composição. Além disso, o composto vegetal pode ser encontra-

do como sementes e soluções concentradas.
Contudo, é necessário destacar, que não existem estudos de boa

qualidade que comprovem sua efetividade na cessação do taba-
gismo, motivo pelo qual, o FDA suspendeu do mercado em 1993, Lobelia inflata
produtos à base de Lobélia (114). Fonte: http://commons.wikimedia.org/
60 Ademais, a lobelina pode induzir eventos adversos importantes, tais como, vertigens, náuseas, vômitos, e em
casos extremos, distúrbios respiratórios, taquicardia, redução da pressão arterial, coma e morte (89,115).
Erva-de-são-joão (Hypericum perforatum)
Por suas propriedades moduladoras dos níveis de neuro-

transmissores, a erva-de-são-joão, têm sido utilizada popu-
larmente como terapia adjuvante para a cessação do taba-
gismo (116,117). Contudo, dois estudos randomizados, não
encontraram benefício do composto de erva-de-são-joão em
relação ao placebo, na cessação do tabagismo (118,119).
Além disso, eventos adversos, como sintomas gastrointesti-

nais, tonturas / confusão, cansaço / sedação, fotossensibili-
dade, boca seca, frequência urinária, anorgasmia e inchaço
limitam seu uso (120,121).
Vários outros agentes farmacológicos foram avaliados como

adjuvantes para a cessação do tabagismo, no entanto, esses
apresentam menor eficácia em comparação com os agentes Hypericum perforatum
Fonte: http://commons.wikimedia.org/
de primeira linha.
Terapias alternativas e complementares funcionam?
Vários outros tipos de intervenções têm sido utilizados para a cessação do tabagismo, contudo, sem eficácia com-
provada. Estas incluem: acupuntura, terapia aversiva, incentivos financeiros e hipnose.
Acupuntura
A acupuntura é incluída em alguns programas de cessação tabágica. Entretanto, uma metanálise de estudos ran-
domizados não demonstrou diferenças nos índices de abstinência em longo prazo para a acupuntura, em compa-
ração com acupuntura “falsa” ou placebo (122), apesar de outra metanálise sugerir potenciais benefícios (123). A
acupuntura parece ser menos eficaz do que TRN (122).
Terapia aversiva 61
Terapia aversiva para parar de fumar envolve o aumento da quantidade e da taxa de consumo de cigarros ao
longo de um curto período de tempo com o objetivo de induzir uma sensação de descontentamento com o taba-
gismo. Uma metanálise de 25 estudos randomizados não encontrou evidências suficientes para sustentar uma
relação dose-resposta clara entre a terapia aversiva e a cessação do tabagismo, entretanto, sugeriu que mais
estudos são necessários para esclarecer a sua eficácia (124).
Incentivos financeiros
Um estudo randomizado entre 878 fumantes funcionários de uma empresa americana, descobriu que um in-
centivo financeiro substancial (até 750 dólares) aumentou as taxas de cessação do tabagismo em 9 e 12 meses
(15% versus 5%) e em 15 ou 18 meses (9% versus 4%), em comparação com grupo controle, que recebeu apenas
intervenção informativa (125). Apesar de algumas evidências de eficácia, novos estudos são necessários para de-
terminar como otimizar incentivos financeiros ao menor custo, se os benefícios da cessação podem ser mantidos
em longo prazo, e como prevenir possíveis jogos com sistemas de pagamento (126).
Hipnose
Apesar de uma metanálise ter sugerido potenciais benefícios da hipnose na cessão do tabagismo (123), uma revi-
são sistemática de 11 estudos randomizados não encontrou dados suficientes para apoiar o uso de hipnose nesse
contexto (127).
Como decidir sobre o melhor tratamento para o meu

paciente?
O primeiro passo do tratamento é a avaliação da dependência nicotínica. Como visto, isso pode ser feito rapida-
mente e de forma bastante abrangente pelo teste de dependência à nicotina de Fagerström. Uma das questões
deste teste, referente a quanto tempo após acordar o paciente fuma o primeiro cigarro, é um forte preditor de
dependência. Pessoas que fumam o primeiro cigarro <30 minutos após acordar, ou que fumam mais de 20 cigar-
ros/dia, são considerados com alta dependência, com maior chance de recaída na tentativa de cessação.
Os tratamentos de primeira linha incluem terapia de reposição de nicotina (TRN), Bupropiona ou terapia combi-
nada. Terapia combinada pode incluir associação entre diferentes formas de TRN (adesivos + gomas/pastilhas),
TRN adesivo + bupropiona, ou TRN gomas/pastilhas + bupropiona. O tratamento farmacológico deve ser con-
duzido em conjunto com aconselhamento comportamental, no mínimo. De maneira geral, diretrizes nacionais
62 e internacionais, não recomendam um agente de primeira linha em detrimento de outro (71,128). Em vez disso,
existe a recomendação de que a preferência do paciente, experiência anterior com medicamentos e condições
clínicas orientem a escolha. Salientamos, que na farmácia, prioridade é dada a TRN, considerando a autonomia
farmacêutica para prescrição.
Em caso de recaída, é fundamental investigar a causa, se foi relacionada a falha na terapia farmacológica ou se pa-
rece estar relacionada a componentes comportamentais. Em caso de falha farmacológica, a despeito da tentativa
de pelo menos duas terapias diferentes, o uso da vareniclina pode ser considerado. No caso de problemas com-
portamentais, reforçar técnicas de resolução de problemas e considerar suporte de psicólogo comportamental,
se possível.
Esta abordagem de tratamento é considerada de referência mundial e foi desenvolvida pelo departamento de
saúde americano voltado ao cuidado de veteranos. Mais informações sobre este programa antitabagismo encon-
tra-se disponível em: http://www.publichealth.va.gov/smoking/index.asp
Veja a seguir um algoritmo de decisão e uma tabela geral comparativa dos medicamentos, que irão ajudá-lo(a) a
compreender esta abordagem geral do tratamento antitabagismo.
Avaliar
Dependência Nicotínica
Primeiro cigarro do dia ≤30 min após acordar ou

Primeiro cigarro do dia >30 min após acordar
utilização de >20 cigarros /dia
Considerar TRN ou bupropiona Considerar TRN, bupropiona ou TRN combinada
Terapias de primeira linha
Bupropiona
Terapia de Reposição de Nicotina (TRN)
Evitar se: Eplepsia, anorexia/bulimia, ou doença TRN combinada
Evitar se: Infarto recente, arritmia grave ou angina instável
hepática grave
Adesivo + Adesivo + Adesivo + Bup +

Adesivo Goma Pastilha
Goma SN Past SN Bup Past SN
Recaída
Identificar fatores que levaram a recaída
Falha farmacológica Falha comportamental

Rever a dosagem e administração de medicação atual; Reforçar habilidades para resolução de problemas
Tentar de novo se o paciente não estava utilizando corretamente Encaminhar para terapia comportamental com especialista
TRN combinada
Considerar Vareniclina se insucesso com pelo menos

2 outras terapias (incluindo TRN combinada)
Fonte: U.S. Department of Veterans Affairs Office

of Public Health and Environmental Hazards Fonte: (129)
63

64
DESCRIÇÃO E EXEMPLOS PRÓS E CONTRAS COMENTÁRIOS / LIMITAÇÕES RECOMENDAÇÃO DE DOSE

Prós: Adesivos variam em dose e período do dia Baseada no número de cigarros/dia:
• Atinge níveis constantes de liberação; em que a nicotina é liberada (tempo de • > 10/dia:
• Fácil de utilizar; utilização diário). 21 mg/dia, por 4-6 semanas;
• Aplicação 1 x/dia; • Os adesivos podem ser colocados em 14 mg/dia, por 2-3 semanas;
• Poucos efeitos colaterais qualquer lugar da parte superior do 7 mg/dia, por 2-3 semanas.
Nicotina Adesivo
Contras: corpo, incluindo braços e costas. Se o paciente tiver <45Kg, iniciar
Sistemas de liberação de 24h
• Dosagem menos flexível - não permite • Evitar áreas com pelos. direto em 14mg/dia.
21, 14 e 7mg
ajuste rápido de dose para gerir sinto- • Revezar o sítio de aplicação cada vez • <10/dia:
mas agudos de abstinência; que um novo adesivo é aplicado. 14 mg/dia, por 6 semanas;
Proporciona liberação de nicotina através
• Início lento de liberação; • Trocar o adesivo 1x dia, sempre no 7 mg/dia, por 2 semanas;
da pele.
• Pode levar a erupções cutâneas leves mesmo horário (p.ex. de manhã). A dose pode ser ajustada, com base nos sin-
e irritação local. • Para obter 16 horas de ação, retirar na tomas de abstinência e conforto. Após 4-6
hora de dormir. Colocar próximo no semanas de abstinência, reduções a cada
dia seguinte. 2-4 semanas, de 7-14 mg/ dia são toleradas.
• Duração
8-12 semanas
Prós: • Utilizar pelo menos 8-9 pastilhas/dia Baseada no número de cigarros/ dia:
• Utilização fácil; inicialmente; • >20/dia – 4mg
• Dosagem conveniente/ flexível, que • Orientar os pacientes a permitir que • <20/dia – 2 mg
permite a titulação para controlar a pastilha se dissolva lentamente ao Baseada no tempo de utilização do primeiro
sintomas de abstinência; longo de 20-30 minutos; cigarro do dia:
• Proporciona doses de nicotina apro- • Girar a pastilha em diferentes locais • <30 minutos – 4mg
ximadamente 25% maiores do que as da boca; • ≥30 minutos – 2mg
Nicotina Pastilha
obtidas com a goma; • Liberação de nicotina pode causar uma Administração:
2 e 4mg
• Satisfaz os desejos orais. sensação de formigamento na boca; • 1-2 pastilhas a cada a cada 1-2 h (mínimo 9
Contras: • Utilizar no máximo 20 pastilhas/dia; pastilhas/dia), por 6 semanas;
Proporciona nicotina através da mucosa
• Ingestão de comidas ou bebidas deve • Eficácia e frequência de efeitos • 1 pastilha a cada 2-4 h, por 3 semanas;
bucal.
ser evitada 15 minutos antes da utili- colaterais relacionados à quantidade • 1 pastilha a cada 4-8 h, por 3 semanas;
zação ou durante a utilização; evitar utilizada. • Redução conforme tolerado.
bebidas ácidas; Duração:
• Náuseas frequentes (12-15%); • 12 semanas
• O uso frequente, para obter os níveis
de nicotina adequados - pode compro-
meter a adesão.
Prós: A técnica de mastigação correta corres- Baseada no número de cigarros/ dia:
• Dosagem conveniente/ flexível, que ponde a “mastigar e parar”: • >20/dia – goma 4mg
permite a titulação para controlar • <20/dia – goma 2 mg
sintomas de abstinência;
• A goma deve ser mastigada com força • Baseada no tempo de utilização do primeiro
• Liberação mais rápida da nicotina do
que nos adesivos; algumas vezes, até sentir formiga- cigarro do dia:
• Satisfaz os desejos orais. mento, ou o sabor da nicotina. Nesse • <30 minutos – goma 4mg
Nicotina Goma Contras: momento, deve-se parar de mastigar e • ≥30 minutos – goma 2mg
2 e 4mg • Imprópria para pessoas com problemas repousar a goma entre a bochecha e a Administração:
dentários e temporomandibulares; gengiva, até o formigamento passar. • 1-2 gomas a cada a cada 1-2 h (10-12 go-
• Ingestão de comidas ou bebidas deve
Proporciona nicotina através da mucosa • Após, voltar a mastigar com força e mas/dia), por 6 semanas;
ser evitada 15 minutos antes da utili-
bucal. zação ou durante a utilização; evitar repetir a operação por 30 minutos, • 1 gomas a cada 2-4 h, por 3 semanas;
bebidas ácidas; quando deve-se jogar fora a goma de • 1 gomas a cada 4-8 h, por 3 semanas;
• O uso frequente, para obter os níveis mascar. • Redução conforme tolerado.
de nicotina adequados - pode compro- • Não engolir a goma. Duração:
meter a adesão; A duração padrão é de pelo menos 12 semanas.
• Requer técnica mastigação adequada
Contudo, durações superiores podem ser indica-
para o máximo benefício e minimiza-
ção de efeitos adversos. das se necessário.
Prós: A provisão de dois tipos de sistema de Adesivo

• Liberação de níveis sustentados de liberação, um passivo e um ativo, parece • Como descrito acima.
nicotina (adesivo) com ajuste rápido aumentar a eficácia do tratamento. • Goma ou pastilha
• Prescrever 2mg ou 4mg (de acordo com o
para ocasiões de fissura / desejo (goma • Considerar essa opção após falha
nível de dose-dependência descrito acima)
ou pastilha); terapêutica com monoterapia e para para administração se necessário (sintomas
Terapia de Reposição de Nicotina (TRN) • Mais eficaz do que a monoterapia. pacientes com alto grau de dependên- agudos de abstinência, fissura);
combinada Contras: cia nicotínica. • Inicialmente, a maioria dos pacientes neces-
• Pode aumentar o risco de toxicidade sita de cerca de 6-8 unidades de goma ou
Adesivo + goma S/N da nicotina; pastilhas/dia);
Adesivo + pastilha S/N • Dose do adesivo pode ser aumentada se
• Maior custo do que monoterapia com
o paciente está exigindo uso frequente de
TRN. goma ou pastilha após redução de dose.
Duração
• Adesivo: 8-10 semanas (com pastilha) ou
8-24 semanas (com goma)
• Goma: 26-52 semanas
• Pastilha: 12 semanas
65

66

Prós: • O tratamento deve ser iniciado uma Administração 7 antes do dia D:
• Utilização fácil semana antes do dia marcado para • 150 mg/dia, por 3 dias;
• Forma farmacêutica comprimido – parar de fumar (Dia D); • 150 2 x/dia, por 4 dias.
pode facilitar adesão • A administração noturna deve ser
• Poucos efeitos colaterais evitada, a fim de minimizar insônia; Durante e após dia D:
• Pode ser benéfica em pacientes com • Utilizar com precaução em pacientes • 150 mg 2x/dia, por 8-12 semanas.
depressão com doença hepática (ajuste de dose é • Se o paciente tem sido bem sucedido em
• Pode ser utilizada em combinação com necessário); parar de fumar, um período adicional de 12
Bupropiona SR a TRN • Um pequeno risco de convulsões semanas pode ser considerado;
Contras: (1:1000) está associado ao uso de • O medicamento não requer retirada lenta,
• Contraindicada em certas condições medicamento. Evitar se: pode ser interrompido abruptamente.
clínicas e com alguns medicamentos • História pessoal de convulsões;
• Aumento do risco de convulsões • Traumatismo craniano signifi-
cativo / lesão cerebral;
• Anorexia nervosa ou bulimia.
• Requer interrupção de álcool;
• O uso concomitante de medicamentos
que reduzem o limiar convulsivo não é
indicado.
Prós: Considerar essa opção após falha terapêu- Administração e duração:
• Combinação fácil de ser utilizada; tica com monoterapia e para pacientes com • Bupropiona: Como descrito acima; continu-
• Utilização de agentes com mecanis- alto grau de dependência nicotínica. ar durante 8-12 semanas. Se o paciente tem
mos de ação diferentes. sido bem sucedido em parar de fumar, um
Contras: período adicional de 12 semanas pode ser
• Não permite ajuste para sintomas considerado.
Bupropiona SR + Nicotina Adesivo
agudos de abstinência • Adesivo de nicotina: Como descrito acima,
• Custo elevado por duração total de 8-12 semanas.
• Pode estar associado com mais efeitos
colaterais do que a monoterapia com
um dos agentes
Prós Considerar essa opção após falha terapêu- Administração e duração:
• Utilização de agentes com mecanis- tica com monoterapia e para pacientes com • Bupropiona: Como descrito acima; continu-
mos de ação diferentes; alto grau de dependência nicotínica. ar durante 8-12 semanas. Se o paciente tem
• Permite gestão de sintomas agudos de sido bem sucedido em parar de fumar, um
abstinência (goma ou pastilha); período adicional de 12 semanas pode ser
• Mais eficaz do que a monoterapia considerado.
Contras Goma ou pastilha:
Bupropiona SR + Nicotina Goma ou
• Custo elevado • Prescrever 2mg ou 4mg (de acordo com o
Pastilha
• Pode estar associada com mais efeitos nível de dose-dependência descrito acima)
colaterais do que a monoterapia com para administração se necessário (sintomas
um dos agentes agudos de abstinência, desejo);
• Inicialmente, a maioria dos pacientes neces-
sita de cerca de 6-8 pedaços de goma ou
pastilhas/dia);
Prós: • O tratamento deve ser iniciado uma Administração e duração

• Fácil de usar; semana antes do dia D e depois ajusta- • Utilizar com alimentos e um copo cheio de
• Forma farmacêutica comprimido - da aos poucos. água
pode facilitar adesão; • Administração do medicamento • Iniciar a medicação uma semana antes da
• Não há interações medicamentosas com alimentos, e a titulação da dose data de parada:
conhecidas; conforme indicado, podem ajudar a • 0,5 mg/dia, por 3 dias;
• Mecanismo de ação único. reduzir náuseas; • 0,5 mg/dia, por 4 dias.
Contras: • A vareniclina não deve ser utilizada Durante e após a data de parada:
Vareniclina
• Náuseas comuns em até 1/3 dos em combinação com a TRN; • 1,0 mg 2 x/dia, por 11 semanas
pacientes; • Dose deve ser ajustada se a função • Se o paciente persistir abstêmio após 12
• Podem induzir a sintomas neuropsi- renal está prejudicada. semanas, tratamento pode ser prolongado
quiátricos graves; por mais 12 semanas.
• Segurança e eficácia não estabelecidas • Não requer interrupção lenta, pode ser
para pacientes com doença psiquiátri- parado abruptamente.
ca grave.
67

68
POPULAÇÕES ESPECÍFICAS: O QUE MUDA NO
TRATAMENTO?
Depressão
Para pacientes com depressão leve não tratada, a bupropiona é, teoricamente, um agente de primeira linha atra-
ente, uma vez que tem a capacidade de tratar a depressão e o tabagismo. No entanto, não há evidências de estu-
dos clínicos demonstrando a superioridade da bupropiona em relação a outros agentes, neste grupo de pacientes
(130). Em pacientes com depressão grave, que estão em uso de vários agentes antidepressivos, coordenação do
cuidado com o psiquiatra do paciente é essencial antes de fazer recomendações farmacológicas, especialmente
no que tange a possível sugestão para prescrição de bupropiona.
Esquizofrenia
A bupropiona é considerada a terapia de primeira linha para a cessação do tabagismo em pacientes com esquizo-
frenia. Em uma metanálise de cinco estudos randomizados de pacientes com esquizofrenia, as taxas de cessação do
tabagismo aos seis meses de seguimento foram quase 3 vezes maiores com a bupropiona em comparação com pla-
cebo (131). Não foram evidenciados benefícios com tratamento de reposição de nicotina ou intervenções psicos-
sociais em fumantes com esquizofrenia. Estudos randomizados de vareniclina até o momento não são conclusivos.
Transtorno bipolar
Terapia com antidepressivos pode desencadear mania em pacientes com transtorno bipolar. Por esta razão, a
bupropiona deve ser evitada em pacientes com essa condição. Reposição de nicotina representa uma boa opção
de primeira linha nesses casos (88).
Doenças cardiovasculares
A gestão de cessação do tabagismo em pacientes com doença cardiovascular estável é semelhante ao tratamento
de pacientes sem DCV (131):
• Abordagens comportamentais para a cessação do tabagismo são eficazes para a abstinência em longo prazo.
• Embora tenha havido preocupações sobre o uso de terapia de reposição de nicotina nesta população, os es-
tudos demonstraram que a TRN é segura e eficaz em pacientes fumantes com DCV estável.
• Bupropiona também representa uma alternativa farmacológica segura e eficaz em pacientes com DCV. 69
• A segurança cardiovascular da vareniclina em fumantes com doenças cardiovasculares foi discutida ante-
riormente. Em longo prazo, os benefícios da cessação do tabagismo provavelmente superam os potenciais
eventos negativos da vareniclina.
Gravidez
Intervenções comportamentais adaptadas especificamente para mulheres grávidas estão associadas a altas ta-
xas de cessação. Farmacoterapia é recomendado apenas para tabagistas que utilizam altas doses de nicotina e
são incapazes de parar na sua ausência (131).
Adolescentes
Adolescentes que fumam frequentemente citam preocupações relacionadas a sua saúde futura, aparência física,
custo dos cigarros e desempenho atlético. Estratégias para apoiar a cessação do tabagismo, incluem interven-
ções comportamentais e reposição de nicotina, e são semelhantes às estratégias utilizadas em adultos, entretan-
to, devem ser adaptadas às preocupações especiais deste grupo etário (131).
Fumantes leves
Fumantes leves (aqueles que fumam menos de 10 cigarros por dia) representam cerca de um quarto da popula-
ção tabagista em idade adulta. Embora os efeitos negativos associados ao tabagismo, sejam em sua maior parte,
dose-dependentes, mesmo quantidades menores estão associadas a aumento de mortalidade e várias doenças
relacionadas com o tabagismo. Aconselhamento comportamental é considerado o tratamento de primeira linha
nesses casos. Farmacoterapia pode ser utilizada nos pacientes que não respondem à terapia comportamental.
Em geral, os estudos randomizados avaliaram fumantes diários “pesados”; portanto, há poucos dados para orien-
tar a posologia para fumantes leves e intermitentes (que não fuma todos os dias). As doses de TRN, bupropiona
e vareniclina devem ser reduzidas para uso nesta população. A TRN é uma opção adequada, considerando que a
dosagem e a frequência de utilização podem ser ajustados de acordo com os sintomas de abstinência emergentes
(131). Pode-se utilizar, por exemplo, pastilhas ou gomas, em posologia personalizada.

70
Quando devo ajustar ou mudar a farmacoterapia?
Pacientes que não toleram efeitos adversos de um determinado tratamento devem ter o seu tratamento reava-
liado, incluindo redução da dose do medicamento em uso ou a substituição por tratamento alternativo (88).
Já pacientes incapazes de parar de fumar, apenas adequando a dose de agentes individuais ou TRN combinada (dois
agentes de reposição), podem ser submetidos à terapia farmacológica com dois agentes diferentes. Uma combina-
ção possível, e comumente utilizada, consiste de uma ou duas formas de TRN associada à bupropiona (88).
Antes de mudar o rumo da terapia de um paciente que não conseguiu parar de fumar, uma consulta deve ser
agendada, a fim de avaliar se o medicamento foi utilizado corretamente, e quais as barreiras que o paciente en-
frentou, e que dificultaram a sua cessação.
Para pacientes que pararam de fumar com sucesso, entretanto experimentaram uma recaída subse-
quente, recomenda-se a reintrodução do agente inicial utilizado durante a cessação. Essa estratégia
pode ser reforçada com suporte comportamental e motivacional (consultas) mais frequentes.
E se meu paciente tiver uma recaída?
Recaída após uma tentativa de parar de fumar é comum. A maioria dos fumantes fazem muitas tentativas de pa-
rar antes de alcançar o sucesso. Trinta e cinco a quarenta por cento dos pacientes apresentam uma recaída entre
um e cinco anos após parar de fumar (132,133).
Evidências de estudos randomizados indicam que o tratamento farmacológico é a melhor estratégia para pre-
venir recaídas, até 18 meses após a cessação (134). Há relativamente poucas evidências de que as intervenções
comportamentais isoladas previnam recaídas após a cessação do tabagismo (134). No entanto, é razoável usar
intervenções simples que promovem a abstinência, com aconselhamento motivacional, que pode ser menos fre-
quente, ou por meios alternativos (telefone, e-mail), após três meses.
Existem técnicas que poderão ajudar você a lidar com diferentes situações de
pacientes que estão tendo uma recaída. Veja sugestões a seguir:
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS RECAÍDAS EM FUMANTES 71
Todo ex-tabagista deve ser parabenizado pelo sucesso e fortemente incentivado a
permanecer abstinente. Perguntas abertas, concebidas para desencadear resolução de
problemas, devem ser utilizadas, por exemplo:
• Como a interrupção do tabagismo ajudou você?
O profissional de saúde deve incentivar a discussão ativa dos seguintes tópicos do
paciente:
Prevenção de recaídas • Os benefícios, incluindo benefícios de saúde, que o paciente está alcançando com
a cessação.
• Todo o sucesso que o paciente teve até agora (duração da cessação, redução de
síndrome de abstinência, etc.)
• Os problemas encontrados, ou ameaças, à manutenção da abstinência prevista
(por exemplo, depressão, ganho de peso, etilismo, outros usuários de tabaco no
domicílio).
GERENCIANDO A RECAÍDA
GERENCIANDO A RECAÍDA
Agendar visitas ou telefonemas de acompanhamento com o paciente
Ajude o paciente a identificar fontes de apoio dentro de seu ambiente (família,
Falta de apoio para a cessação
amigos)
Encaminhar paciente para outros profissionais, como psicólogo, se possível.
Se significativo, encaminhar paciente para avaliação e prescrição de medica-
Humor negativo ou depressão
mentos adequados
Se o paciente relata fissura ou outros sintomas de abstinência prolongada,
Sintomas de abstinência fortes ou considere o aumento da dose ou extensão do período de tratamento inicial
prolongados ou adição / combinação de outro medicamento para reduzir os sintomas de
abstinência fortes
Recomende início ou aumento de atividade física; desencoraje dieta restritiva
Tranquilize o paciente: esclareça que algum ganho de peso após cessação do
tabagismo é comum e parece ser autolimitado
Enfatize a importância de uma dieta saudável
Ganho de peso
Mantenha o paciente em uma farmacoterapia conhecida para retardar o ganho
de peso (por exemplo, bupropiona SR ou reposição de nicotina, particularmen-
te goma de nicotina)
Encaminhe o paciente para um especialista, se necessário

Tranquilizar o paciente que estes sentimentos são comuns
Recomende atividades gratificantes
Perda de motivação / Desânimo Investigue se o paciente não está em uso periódico de cigarro
Enfatize que inicio do tabagismo (mesmo uma única tragada) aumentará impul-
sos e tornará a abstinência mais difícil
Fonte: (71)
72
PARTE PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
O Programa Parar de Fumar tem duração de 12 meses, durantes os quais o far-

macêutico ajudará o paciente a obter abstinência completa do cigarro. A base do
programa consiste em consultas farmacêutico-paciente, realizadas na farmácia ou,
eventualmente, por telefone, que serão mais frequentes e longas nas primeiras se-
manas do programa, e menos frequentes e mais curtas, a partir disso. Como nos
outros serviços farmacêuticos, cada consulta se organiza sempre em três momen-
tos: Acolher, Avaliar e Aconselhar. Todavia, no caso específico da cessação tabágica,
existem três formatos de consultas, que possuem objetivos diferentes e ocorrem
em momentos distintos da provisão do serviço. São eles:
1. Preparação
Pergunta-guia: o paciente está pronto para parar de fumar? Este encontro tem
um caráter motivacional, com objetivo de explicar ao paciente sobre o progra-
ma, identificar sua posição em relação ao estágio da mudança (pré-contempla-
ção, contemplação, preparação), e agendar o encontro de avaliação e aconse-
lhamento. A base para esta consulta são os cinco Rs.
2. Plano de Ação
Pergunta-Guia: como será o tratamento do paciente? Este encontro tem por ob-
jetivo conhecer o grau de dependência nicotínica, as tentativas anteriores, sua
história clínica e as preferencias do paciente. O produto desta consulta será um
plano de ação, que inclui o dia D, estratégias comportamentais e o tipo de trata-
mento farmacológico, se necessário.
3. Acompanhamento
Pergunta-guia: como está sendo sem o cigarro? Os encontros tem por objetivo
avaliar sintomas de abstinência, manter o paciente motivado, tratar reações ad-
versas, ajustar a farmacoterapia e manejar recaídas, mantendo o paciente em
abstinência. O objetivo é a manutenção da abstinência por 6 meses e depois por
12 meses.
PROGRAMA PARAR DE FUMAR: JORNADA DO PACIENTE
Plano de ação Início do primeiro ciclo do acompanhamento

Você fuma? Escolha do tratamento 6 consultas até completar 8 semanas de tratamento
Gostaria Recaída
de parar? Encontro Sema
na
2
1
3
a
1 DIA
an Após início na
Enc
o n tro D Sem Sema
do tratamento
Sem
Preparação
Motivação para parar 4 meses
ana 4
5 meses sem cigarro

6 - 17 na 8
sem cigarro a 1 ma
an Se
6
Se
Se
S
m m
Se
Final em
-2
an an
a TRN an
4
20 - 21 Recaída a 12 Recaída a 6
2
Recaída
ana
3 meses sem cigarro 8 - 12 Semanas
Início do segundo ciclo
Sem
do acompanhamento: Mês 10
4 consultas: Até o sexto mês
Mês 8
6 meses
sem cigarro Início do terceiro ciclo do acompanhamento:
3 Consultas : até 12 meses
sem cigarro
Mês
1
2
Sucesso!
Recaída
73

74
Como identificar os clientes para o serviço?
Como já discutido nos demais serviços, a seleção de pacientes deve ser realizada através de auto triagem ou
triagem direcionada pelo farmacêutico, com objetivo de identificar as demandas necessárias a cada paciente de
maneira individual e personalizada.
Para tal, duas questões breves, descritas abaixo, podem ser respondidas pelo paciente, online ou presencialmen-
te, ou direcionadas através de entrevista farmacêutica ou no balcão da farmácia.
Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
Você tem vontade de parar de fumar? ( ) Sim ( ) Não
Use estas perguntas como guia para a equipe da farmácia. Uma alternativa é inserir no material de divulgação do
próprio serviço, o teste rápido de dependência nicotínica, indicando que a farmácia dispõe de um programa para
ajudar o paciente a parar de fumar, indicado principalmente se o grau de dependência é tido como moderado, alto
ou muito alto.
Muitos fumantes consideram erroneamente que parar de fumar é uma tarefa que exige apenas uma breve aplica-
ção de força de vontade. Na verdade, a maioria dos ex-fumantes tentaram parar várias vezes antes de finalmente
alcançar o sucesso. A dependência tabágica deve ser considerada como uma doença crônica, que requer tratamen-
to em longo prazo para alcançar a abstinência permanente. Desta forma, sua gestão tem semelhanças com a gestão
de outras condições, tais como diabetes e hipertensão, que exigem longo prazo de acompanhamento (135).
Todo fumante deve ser questionado se está interessado em parar de fumar. Caso esteja motivado, o tabagista
deve ter acesso a recursos adequados para contribuir para a cessação do tabagismo, e portanto deve ter uma
consulta farmacêutica agendada. Veja a seguir um fluxo para captação de pacientes para este serviço:
Como a equipe da farmácia pode ajudar?
Todo o pessoal da farmácia deve estar apto a descrever e oferecer os serviços farmacêuticos ao público-alvo.
Para tal, treinamento pode ser oferecido pelo farmacêutico, esclarecendo os objetivos do programa cessação do
tabagismo.
Os funcionários devem abordar os pacientes cordialmente, investigando o interesse dos mesmos, destacando os
benefícios de cada serviço, como no exemplo abaixo:
75
“Olá senhor, tudo bem? Me perdoe a intromissão, mas o senhor

fuma? Estou perguntando por que estamos oferendo um novo servi-
ço clínico voltado a parar de fumar, o senhor tem interesse?”
Como deve ser o local de atendimento?
Segundo as normas de boas práticas de farmácia da ANVISA, o ambiente destinado ao cuidado farmacêutico
deve ser diverso daquele destinado à dispensação e à circulação de pessoas em geral, devendo o estabelecimento
dispor de espaço específico para esse fim. Não é necessário dispor de diversos ambientes separados para realiza-
ção de cada procedimento, sendo todos os serviços farmacêuticos realizados no mesmo ambiente.
O ambiente para prestação dos serviços que demandam atendimento individualizado deve garantir a privacida-
de e o conforto dos usuários, possuindo dimensões, mobiliário e infraestrutura compatíveis com as atividades e
serviços a serem oferecidos. As características de um ambiente apropriado para a prestação de serviços farma-
cêuticos são discutidas em detalhes no Manual 1: Hipertensão em Dia.

76
ENCONTRO 1: PREPARAÇÃO
• O resultado desejado deste encontro é que o paciente concorde em iniciar um programa de cessação tabági-
ca na farmácia, agendando uma consulta de avaliação e aconselhamento (plano de ação).
• Pode ser necessário que o farmacêutico tenha vários diálogos com o paciente antes que este tome coragem
para se engajar.
• Como em outras ocasiões, este encontro pode ser organizado em três momentos: acolher, avaliar e aconselhar.
PASSO 1. ACOLHER
Atenda o paciente de forma confortável em um lugar privado ou semiprivado da farmácia.
Certifique-se de que ele compreende o objetivo da consulta e dê oportunidade para o paciente expressar como se sente
e quais suas expectativas. Isso ajuda a reduzir a ansiedade e torna o diálogo mais aberto.
Colete os dados básico do paciente, abrindo uma ficha própria para o atendimento. Os dados básicos são nome comple-
to, sexo e uma forma de contato, seja endereço residencial, telefone e/ou e-mail.
Inicie sua avaliação quando sentir que o paciente está confortável com a situação e pronto para responder suas perguntas.
PASSO 2. AVALIAR
• A avaliação se baseia no estágio de mudança no qual o paciente se encontra e na técnica motivacional

baseada nos 5 Rs.
• Avalie o estágio da mudança no qual o paciente se encontra, fazendo as seguintes perguntas:
o Você quer parar de fumar nos próximos 6 meses?
Não: Fase de pré-contemplação. Ir para os 5 Rs.
Sim: Fase de contemplação. Ir para próxima pergunta.
o Você quer parar de fumar nos próximos 30 dias?
Não: Confirma fase de contemplação. Ir para os 5 Rs.
Sim: Fase de Preparação. Explicar o programa em detalhes e agendar nova consulta de plano de
ação OU converter atendimento no ato para consulta de avaliação e aconselhamento, com foco
na elaboração do plano de ação.
• Como explicar para o paciente os estágios da mudança:
o “Se uma pessoa não tem vontade de parar de fumar, nós dizemos que ela está na fase de pré-contem-
plação. Se essa pessoa quer parar de fumar nos próximos 6 meses, então ela esta na fase de contem-
plação. Se ela quer parar nos próximos 30 dias, então é a fase de preparação. No dia D, em que a pessoa
fuma seu último cigarro, começa a fase da ação. Quando a pessoa encontra-se livre do cigarro por pelo
menos 6 meses, dizemos que ela está na fase da manutenção.”
77
• Sempre que necessário, faça perguntas que estimulem a motivação, usando a técnica dos 5 Rs. São per-
guntas abertas. Use as palavras e respostas do paciente para reforçar as ideias do próprio paciente e
fornece novas informações.
o Por que você acha que parar de fumar seria importante na sua vida? (Relevância)
o Que mal ou prejuízo você acha que o cigarro causa na sua vida ou na sua saúde? (Riscos)
o Que recompensas ou benefícios você teria se deixasse de fumar? (Recompensas)
o Quais são as maiores dificuldades que você vê parar deixar de fumar? (Obstáculos)
• Solicite que o paciente indique qual o grau de interesse no programa, considerando um escore de 0 (nem
um pouco interessado) até 10 (extremamente interessado).
• Veja na imagem a seguir um resumo geral da abordagem que você irá adotar na consulta de preparação:
FLUXOGRAMA GERAL DA CONSULTA DE PREPARAÇÃO
Encontro 1 | Preparação
Você quer parar de

fumar nos próximos Não Pré-contemplação
6 meses?
Sim Contemplação
Você quer parar de

fumar nos próximos Não
30 dias?
Sim Preparação
MOTIVAÇÃO: 5 Rs
Por que você acha que parar de fumar seria importante na sua vida?
Que mal ou prejuízo você acha que o cigarro causa na sua vida ou na sua saúde?
Que recompensas ou benefícios você teria se deixasse de fumar?
Quais são as maiores dificuldades que você vê parar deixar de fumar?

Marcar nova consulta de preparação e repetir, caso necessário.
OBJETIVO:
Ajudar o paciente a chegar na fase de preparação.
Agendar nova consulta de plano de ação OU converter atendimento no ato
para consulta de avaliação e aconselhamento, com foco na elaboração do plano de ação.
78
PASSO 3. ACONSELHAR
SITUAÇÃO 1. O FUMANTE NÃO DESEJA PARAR DE FUMAR (pré-contemplativo)
• Identifique que razões e medos impedem o paciente a pensar em parar de fumar, e os que já pensam em parar
de fumar, que razões e medos os impedem a partir para a ação.
• Estimule todos a pensar sobre o assunto, forneça material educativo e volte a abordá-los na próxima consulta.
• Evite usar a palavra vício ou viciado que na língua portuguesa significa defeito moral ou defeito físico, e tem
uma conotação pejorativa.
RISCOS DO TABAGISMO
• Identifique se o fumante conhece os riscos relacionados ao tabagismo, e se esse tipo de argumento

é relevante para ele.
• Informe sobre os riscos para sua própria saúde em curto (baixa resistência física, risco de impo-
tência, riscos para a gravidez, exacerbação de bronquite, asma, aumento do nível de monóxido de
carbono no sangue) e longo prazo (riscos de doenças cerebrovasculares, câncer de pulmão e de
outros, doença pulmonar obstrutiva crônica).
• Saliente o risco do tabagismo passivo para as pessoas que convivem com ele.
79
BENEFÍCIOS DA CESSAÇÃO
SAÚDE ECONÔMICOS OUTROS BENEFÍCIOS
Após 3 semanas a respiração se O fumante pode ser questiona- Melhora da autoestima

tornará mais fácil e a circulação do sobre o quanto gasta com a
melhora. aquisição do cigarro e quanto ele Melhora do hálito e do cheiro
economizará parando de fumar.
Após 1 ano o risco de morte por Melhora da coloração dos dentes e
infarto do miocárdio se reduz à Calcule o quanto ele gasta por mês a vitalidade de pele
metade. ou por ano e relacione o montante
Dar um bom exemplo para as
final com o que ele poderia fazer
Após 5 a 10 anos o risco de sofrer crianças.
ou comprar.
infarto será igual ao das pessoas
Não ter que se preocupar se estará
que nunca fumaram.
incomodando outras pessoas ao
Após 20 anos o risco de contrair fumar.
câncer de pulmão será igual ao das
Melhora no desempenho de ativi-
pessoas que nunca fumaram.
dades físicas.
Estar contribuindo para redução

dos danos ao meio ambiente: para
cada 300 cigarros produzidos, uma
árvore é derrubada; o filtro do
cigarro leva cerca de 100 anos para
ser degradado.
REFORCE A ABORDAGEM
Forneça materiais educativos e panfletos específicos. Indique locais onde o paciente poderá obter mais informações:
• http://www.inca.gov.br/tabagismo/
• http://www.einstein.br/einstein-saude/doencas/Paginas/tudo-sobre-tabagismo.aspx
• http://www.einstein.br/einstein-saude/guia-interativo/Paginas/orientacoes-sobre-o-tabagismo.aspx
REPETIÇÃO
Repita a intervenção motivacional sempre que necessário. Nesse momento, novamente, acolha, avalie e aconselhe.
80 SITUAÇÃO 2: O FUMANTE DESEJA PARAR DE FUMAR, MAS NÃO ESTÁ PRONTO PARA A
AÇÃO (contemplativo)
IDENTIFIQUE OS MEDOS E AS BARREIRAS
Muitos pacientes sentem medo do fracasso e essa insegurança pode impedi-los de tentar parar de fumar. O
farmacêutico deve tentar identificar medos e barreiras que podem estar bloqueando a motivação do paciente
em partir para a ação.
BARREIRAS EM POTENCIAL
Informe que alguns fumantes apresentam sintomas de abstinência como dor de

Sintomas de cabeça, tontura, irritabilidade, alteração no sono, entre outros, os quais apresen-
síndrome de tam graus variáveis de intensidade e são favorecidos também pela pressão social
(atividades diárias, relacionamentos, situações conflitantes). Esses sintomas
abstinência
duram no máximo 1 a 3 semanas, mas nem todos os tabagistas os apresentarão.
Informe que a fissura é uma manifestação bastante comum e que tende a tornar-
Fissura ou desejo
se cada vez mais infrequente com o passar do tempo. Cada episódio dura em
de nicotina média 5 minutos e pode ser aliviado com TRN (goma ou pastilha).
Para os fumantes que sinalizam o ganho de peso como uma barreira para deixar
Medo do ganho
de fumar, informe que há realmente uma probabilidade de um moderado ganho
de peso de peso. Entretanto, de forma geral, a média de ganho de peso após a cessação
de fumar fica em torno de 2 a 4 kg. Vale ressaltar que cerca da metade irá ganhar
menos do que isso e alguns podem não engordar. Esse efeito pode ser ameniza-
do através de exercício físico regular e alimentação saudável.
Para os pacientes que apresentam medo de não conseguir ou de recair mostre

Medo de não
que ele não estará sozinho e se coloque à disposição para ajudá-lo, ele deve se
conseguir ou sentir apoiado e estimulado. Enfatize que a maioria dos fumantes tentam em
de recair média 3 a 4 vezes antes de parar definitivamente.
Estimule a família a participar do tratamento. Antes da data de parada, uma

Falta de apoio em casa,
conversa pode ser agendada com o paciente e sua família, a fim de acalmar as
no trabalho, etc. ansiedades e obter apoio das pessoas próximas.
81
REFORCE A ABORDAGEM
Forneça materiais educativos ou panfletos específicos. Indique locais onde o paciente poderá obter mais informações:
• http://www.inca.gov.br/tabagismo/
• http://www.einstein.br/einstein-saude/doencas/Paginas/tudo-sobre-tabagismo.aspx
• http://www.einstein.br/einstein-saude/guia-interativo/Paginas/orientacoes-sobre-o-tabagismo.aspx
REPETIÇÃO
Repita a intervenção motivacional sempre que o paciente retornar para uma consulta. Nesse momento, novamente,
acolha, questione, avalie e aconselhe.
SITUAÇÃO 3: O FUMANTE ESTÁ PRONTO PARA PARAR DE FUMAR (PREPARAÇÃO)
VIRADA DA CONSULTA PARA PLANO DE AÇÃO
• Planeje com o paciente uma data a partir da qual o paciente não fumará mais nenhum cigarro.
• Se o momento for oportuno, converta a preparação em plano de ação. Caso contrário, agende uma nova
consulta para outro dia.

82
ENCONTRO 2: PLANO DE AÇÃO
• A primeira consulta do programa ocorre depois que o farmacêutico já conduziu o encontro de preparação e
o paciente encontra-se engajado e pronto para parar de fumar nos próximos 30 dias.
• O resultado desejado para esta consulta é que haja um diálogo aberto sobre os hábitos de tabagismo do
paciente, e assegurar que o mesmo compreende os objetivos do programa e sua responsabilidade para o
sucesso do tratamento.
• Nesta consulta, o farmacêutico irá obter a história de tabagismo, história clínica e de medicação e os fatores
ligados ao vício. Com isso irá estabelecer um plano de ação em conjunto com o paciente.
• Como em outras ocasiões, este encontro pode ser organizado em três momentos: acolher, avaliar e aconselhar.
PASSO 1. ACOLHER
Atenda o paciente de forma confortável em um lugar privado ou semiprivado da farmácia.

Converse com o paciente sobre o que ocorreu desde a última consulta, como está sua motivação para começar o programa.
Inicie sua avaliação quando sentir que o paciente está confortável com a situação e pronto para responder suas perguntas.
PASSO 2. AVALIAR
Colete as seguintes informações, com auxílio de um questionário:

• Métodos de uso de tabaco do paciente: cigarro, charuto, cachimbo, narguilé.
• Número de cigarros que fuma por dia
• Tempo de tabagismo, em anos.
• Relação anos/maço (multiplica-se número de maços/dia pelo número de anos de tabagismo)
• Grau de dependência nicotínica (Teste de Fagerström)
• Tentativas anteriores de parar de fumar
• Uso anterior de medicamentos para parar de fumar
• Hábitos de tabagismo na família, convívio com tabagistas dentro de casa.
• Razoes pessoais para querer parar de fumar.
• Uso de bebidas alcoólicas
• Uso de drogas ilícitas (maconha, cocaína, etc.)
• Doenças atuais:
o Especial atenção para: hipertensão não controlada, angina de peito, arritmia cardíaca e doença vas-
cular periférica diagnosticada. História recente de infarto agudo do miocárdio ou AVC (< 4 semanas).
Depressão diagnosticada ou outros transtornos psiquiátricos.
• Medicamentos em uso: 83
o Especial atenção para: memantina, niacina, cimetidina e Lobélia (fitoterápico), devido a interações me-
dicamentosas.
• Realize medida da Pressão Arterial e Frequência Cardíaca.
Veja a seguir um modelo de questionário para esta consulta:
PROGRAMA PARAR DE FUMAR - ENCONTRO 2 - PLANO DE AÇÃO

Nome: Telefone: Data:
Endereço:
SEXO: IDADE: PESO: ALT.: IMC:
1. Métodos de uso de tabaco: [ ] cigarro [ ] charuto [ ] cachimbo [ ] narguilé [ ] Outro: ________________________
2. Número de cigarros/dia: 3. Tempo de tabagismo (anos): 4. Anos/ Maço:
5. Teste de Fagerström (dependência nicotínica)
5.1 Quanto você fuma por dia? [0] ≤10 [1] 11-20 [2] 21-30 [3] >30
5.2 Quanto tempo após acordar fuma o primeiro cigarro? [3] <5 min [2] 6-30 min [1] 31-60 min [0] após 60 min
5.3 Fuma mais frequentemente nas primeiras horas após acordar do que no resto do dia? [1] Sim [0] Não
5.4 Qual cigarro você considera que seja o mais difícil de parar? [1] o primeiro do dia [0] outros
5.5 Você fuma mesmo quando está doente e precisa passar a maior parte do dia na cama? [1] Sim [0] Não
5.6 Você acha difícil não fumar em lugares onde é proibido, por exemplo, igreja, onibus, restaurante? [1] Sim [0] Não
PONTUAÇÃO: DEPENDÊNCIA: 0-2=MUITO BAIXO 3-4=BAIXO 5=MÉDIO 6 – 7=ELEVADO 8-10=MUITO ELEVADO
6. Já tentou parar de fumar antes? [ ] Não [ ] Sim Quanto tempo atrás?
7. Já usou medicamentos para parar de fumar? [ ] Não [ ] Sim Qual:
8. Convive com tabagistas dentro de casa? [ ] Não [ ] Sim 9. E no trabalho? [ ] Sim [ ] Não
10. Razões passoais para querer para de fumar:

1 3
2 4
11. Uso bebidas alcoolicas [ ] Não [ ] Sim 12. Uso drogas ilíctias: [ ] Não [ ] Sim Qual:
13. Doenças atuais: 14. Medicamentos em uso:

1 1
2 2
3 3
4 4
15. Pressão Arterial mmHg 16. Frequencia Cardíaca: pbm

17. Estratégia de tratamento definida:
[ ] TRN adesivo:
[ ] TRN goma:
[ ] TRN pastilha:
Obs:
Farmacêutico / CRF
84 Defina a melhor estratégia de tratamento, com base no grau de dependência, tentativas anteriores e preferên-
cias do paciente. Considere o algoritmo para escolha terapêutica a seguir:
ALGORITMO DE ESCOLHA TERAPÊUTICA: PLANO DE AÇÃO
FUMANTES
>10 cigarros/dia ou <10 cigarros/dia ou

Teste Fagerström >=6 ou Teste Fagerström <6 ou
Falha tentativas anteriores Não quer medicamento
Aconselhamento
Aconselhamento
comportamental +
FALHA comportamental
Terapia Farmacológica
TERAPÊUTICA
PROTOCOLO TRN
1ª
ES Paciente >45Kg ou >10 cigarros/dia
TRN Adesivo CO
LHA 3 Etapas – 10 semanas de tto
1x/dia (24 horas) OU
16 horas (se insônia/pesa- Paciente <45Kg ou <10 cigarros/dia
delos) 2 Etapas – 8 semanas de tto
ou
FALHA TERAPÊUTICA
TRN Gomas / Pastilhas Primeiro cigarro >30 min após acordar

8 semanas 1un/1-2h Iniciar com 2 mg
Máx. 15 gomas ou 20 pasti-
lhas / dia Primeiro cigarro <30 min após acordar
Redução gradual da dose até Iniciar com 4 mg
fechar 12 semanas de tto
Se falha no tratamento inicial, goma/ pas-

TRN combinada tilha pode ser adicionada ao tratamento
Adesivo 1x dia + com adesivo a qualquer momento OU o
Goma/pastilha S/N tratamento inicial pode ser prolongado,
com reforço no acompanhamento
FALHA
TERAPÊUTICA
Encaminhamento ao Bupropiona OU
médico ou serviço TRN + Bupropiona OU
especializado. Vareniclina
85
PASSO 3. ACONSELHAR
MÉTODOS DE CESSAÇÃO
Parada abrupta (deixa de fumar de modo abrupto de um dia para o outro). Quando se utiliza este
método sem uso de medicamentos, é chamado Cold Turkey (Peru frio).
Redução gradual (fuma um número menor de cigarros a cada dia, até chegar o dia em que não
fumará mais nenhum cigarro).
Adiamento gradual (adia a hora em que fuma o primeiro cigarro do dia, progressivamente, até o
dia em que não fuma mais nenhum).
A redução gradual e o adiamento gradual devem ser planejados de forma que não leve mais do
que 2 semanas, para o fumante fumar seu último cigarro.
Fale dos métodos de parada, entretanto esclareça que, a parada abrupta parece ser a mais efetiva.
Antes da data da parada, estimule o fumante a identificar quais cigarros podem ser dispensáveis
e a exercitar habilidades para não fumá-los.
DESENVOLVA UM PLANO DE AÇÃO EM CONJUNTO COM O PACIENTE
Escolha o dia D junto com o paciente dentro de 2 a 4 semanas. O paciente pode reduzir o cigarro
antes desse dia ou parar de uma vez. A escolha é dele.
Nomes e contatos de pessoas para quem ligar nos momentos difíceis
Tratamento farmacológico e ser realizado
o TRN adesivo
o TRN pastilhas ou goma
o TRN combinada
Mudanças no ambiente (casa, carro, trabalho), para evitar a lembrança do cigarro. Jogar cigarros
e cinzeiros fora, fazer limpeza, pedir para que não fumem dentro de casa ou no trabalho enquan-
to o paciente está tentando parar.
86
Mudanças na rotina, para evitar os gatilhos. Os gatilhos que disparam a vontade de fumar po-
dem ser uma certa hora do dia, um lugar, pessoas com quem o paciente está, determinadas
atividades da rotina ou emoções específicas.
O que fazer quando surgir a fissura, identificar hábitos de substituição. Quando surgir o gati-
lho, pensar em um hábito que possa substituir, como beber água, dar uma caminhada ou comer
um alimento saudável. Cuidado com exageros e alimentos muito calóricos.
Recompensas, coisas que o paciente gosta de fazer que podem substituir o cigarro. Escolham
recompensas verdadeiras para cada dia ou semana livre do cigarro.
Plano para lidar com o ganho de peso. Esta é a principal preocupação da maioria dos pacientes.
Seja honesto com o paciente com relação ao ganho de peso: “O ganho médio de peso é de 2 a
4 quilos durante o período do tratamento. Pode ser que você não ganhe nenhum peso, ou que
ganhe acima da média. Não tente fazer nenhuma dieta juntamente com a cessação tabágica.
Primeiro pare de fumar. Depois de 3 meses sem fumar, nós poderemos discutir uma dieta. Pro-
cure manter uma alimentação saudável neste período e tente fazer exercícios físicos. Eles vão
ajudar na abstinência e no ganho de peso, produzindo um duplo benefício”.
O plano de ação completo deve estar escrito, em um formulário que deve ser entregue ao pa-
ciente, enquanto uma via fica arquivada na farmácia.
AMENIZE MEDOS E ANSIEDADES DO PACIENTE
Informe que alguns fumantes apresentam sintomas de abstinência como dor de

cabeça, tontura, irritabilidade, alteração no sono, entre outros, os quais apresen-
Sintomas de síndro- tam graus variáveis de intensidade e são favorecidos também pela pressão social
me de abstinência (atividades diárias, relacionamentos, situações conflitantes). Esses sintomas
duram no máximo 1 a 3 semanas, mas nem todos os tabagistas os apresentarão.
Fissura ou desejo Informe que a fissura é uma manifestação bastante comum e que tende a tornar-
de nicotina se cada vez mais infrequente com o passar do tempo. Cada episódio dura em
média 5 minutos e pode ser aliviado com TRN goma/pastilha S/N.
Medo de recair Indique ao paciente que ele não está sozinho, e que você o apoiará duran-
te a tentativa.
87
AMENIZE MEDOS E ANSIEDADES DO PACIENTE
Reveja o passado e identifique o que ajudou e o que dificultou a deixar de

Medo de recair
fumar em tentativas anteriores.
Planeje e oriente estratégias para lidar com as situações que o estimulam

a fumar.
Oriente a buscar alternativas para lidar com situações de estresse.
Estimule o paciente a avisar aos familiares e amigos mais próximos sobre

a decisão de deixar de fumar. Sugira a ele que eleja uma pessoa, em quem
confie, para apoiá-lo nos momentos difíceis.
Para os fumantes que referem uma associação entre bebidas alcoólicas e

fumar, sugira evitar o consumo de álcool nas 1as semanas.
Para os fumantes que sinalizam o ganho de peso como uma barreira para deixar
Medo do ganho de
de fumar, informe que há realmente uma probabilidade de um moderado ganho
peso de peso. Entretanto, de forma geral, a média de ganho de peso após a cessação
de fumar fica em torno de 2 a 4 kg. Vale ressaltar que cerca da metade irá ganhar
menos do que isso e alguns podem não engordar. Esse efeito pode ser amenizado
através de exercício físico regular e dieta balanceada.

88
ENCONTROS 3 A 13: ACOMPANHAMENTO
O resultado esperado para esses encontros é que você forneça suporte ao paciente durante a semanas
iniciais de tratamento e nos meses subsequentes, até completar 12 meses sem fumar.
As primeiras semanas são fundamentais para que o paciente torne-se efetivamente um ex-fumante. É
nesse período que ele sente com maior intensidade os sintomas da abstinência. Além disso, o fumante
apresenta um maior risco de recaída no primeiro ano de abstinência. Nessa fase é importante que ele seja
apoiado e acompanhado.
Nestes encontros, você avalia se o paciente voltou a fumar, se teve recaídas, e auxilia a resolver preocu-
pações ou dificuldades enfrentadas. Realiza, ainda, reforço de comportamentos positivos que o paciente
esteja adotando para superar o vício.
Os encontros de acompanhamento acontecem de preferência pessoalmente, na farmácia, mas também é

possível substitui-los por contatos telefônicos, conforme a preferência do paciente. Recomenda-se que,
pelo menos, nas primeiras semanas após o dia D, durante a TRN, que os encontros sejam presenciais.
A primeira visita de acompanhamento deve ser agendada dentro de 3-7 dias após o dia D para proporcio-
nar reforço e monitorar a resposta à terapia de cessação do tabagismo. Se um tabagista não pode retornar
para uma consulta, contato telefônico deve ser agendado com o paciente.
A partir disso, os atendimentos / sessões devem ser estruturados com periodicidade semanal no 1º mês,
quinzenal até completar a abordagem intensiva (3 meses), mensal até completar 6 meses e, depois, bimen-
sal até completar um ano.
O fornecimento de TRN pode ser semanal, particularmente se forem adesivos, e podem coincidir com as
consultas de acompanhamento nas primeiras semanas após a cessação tabágica. Lembre-se que a TRN
adesivo dura normalmente de 8 a 10 semanas.
Material de apoio deve ser preparado e fornecido aos pacientes para reforçar as orientações, uma boa
estratégia para tal, se concentra no diário da saúde do paciente.
Em cada encontro, pergunte sempre como o paciente se sente sem fumar. Ressalte os benefícios obtidos e
enfatize que ele deverá sempre evitar dar uma tragada ou acender um cigarro. A regra é: “Evite o 1º cigar-
ro, que você evitará todos os outros’’.
Parabenize sempre todos os avanços que seu paciente alcançar, mantendo-o motivado.
Procure identificar quais as situações ainda representam uma ameaça para a manutenção da abstinência,
e procure reforçar no paciente habilidades para lidar com elas.
Por exemplo: estar sozinho, ou estar com outras pessoas fumando em uma mesa de bar. Estimule o pa-
ciente a pensar em como agir para enfrentar essas situações sem fumar. Estimule-o a encontrar por si só
formas para lidar com essas situações sem acender o cigarro.
FLUXOGRAMA GERAL DE ACOMPANHAMENTO: PROGRAMA PARAR DE FUMAR 89
ENCONTRO 1
Preparação
ENCONTRO 2
Plano de ação
Início tratamento
Dia D
• Consultas de 15 minutos
VISITA 1
Semanal - Semana 1
• Encontros mais frequentes até a oitava semana
VISITA 2 • Primeiras 4 semanas, encontros semanais, depois

Semanal - Semana 3
encontros quinzenais
VISITA 3 • Fase mais aguda de abstinência, alto risco de recaídas

1º CICLO
Semanal - Semana 3
• Tratamento de reposição de nicotina pode chegar a
VISITA 4 10 semanas com adesivo ou 12 semanas com gomas
Semanal - Semana 4 e pastilhas
VISITA 5 • Avaliar eficácia e reações adversas, fazer ajustes de

Semanal - Semana 5 dose
VISITA 6 • Ao final do tratamento, avaliar necessidade de esten-

Semanal - Semana 6 der duração da TRN
VISITA 7 • Consultas de 10 minutos, podendo ser por telefone

Mensal - Semana 12
• Manter motivação do paciente
VISITA 8
2º CICLO
Mensal - Mês 4 • Focar no aconselhamento comportamental
VISITA 9 • Avaliar ganho de peso, orientar sobre alimentação e

Mensal - Mês 5 atividade física
VISITA 10 • Prevenção e gerenciamento das recaídas, se houver

Mensal - Mês 6
VISITA 11 • Consultas de 5-10 minutos, podendo ser por telefone

Bimensal - Mês 8
3º CICLO
• Focar no aconselhamento comportamental

VISITA 12
Bimensal - Mês 10 • Avaliar ganho de peso, orientar sobre alimentação e
atividade física
VISITA 13
Bimensal - Mês 12
• Prevenção e gerenciamento das recaídas, se houver
1 ano de abstinência
Fim do acompanhamento
90 SITUAÇÃO 4: O FUMANTE EM ABSTINÊNCIA (EX-FUMANTE)
AVALIAR ACONSELHAR
Nesse momento é importante que o farmacêutico re- Parabenize pelo esforço. Reforce os benefícios que
conheça o esforço, parabenize e motive seu paciente está tendo (melhora na capacidade física, no aspecto
geral, no cheiro, na disposição, etc.).
Identifique se ainda existem barreiras ou desafios que Pergunte:
ameaçam a abstinência do fumante
• Existem situações que ainda o estimulam a acen-
der o cigarro?
• Quais?
• O que você tem feito para lidar com elas?

É importante estimular que o ex-fumante desenvolva Dependendo do que for identificado como situações
habilidades para enfrentamento das situações de alto de risco, oriente:
risco que estimulam a vontade de fumar
• Evitar a convivência com outros fumantes nas pri-
meiras semanas ou se preparar para dizer: não eu
não fumo, obrigado.
• Mudar de ambiente para evitar fumantes.
• Evitar o consumo de bebidas alcoólicas nas pri-

meiras semanas sem fumar;
• Fazer caminhadas ou exercícios respiratórios ou

de relaxamento corporal durante momentos de
muita pressão;
• Mudar o foco da atenção da vontade de acender

um cigarro para algo que traga prazer, como, por
exemplo, tirar férias, viajar, exercícios físicos, den-
tre outros.
SITUAÇÃO 5: RECAÍDAS 91
AVALIAR ACONSELHAR
Identificar se trata-se de um lapso ou de uma recaída É importante que o farmacêutico diferencie um lap-
so de uma recaída, pois, diante de um lapso, o esfor-
ço para retomar a abstinência, provavelmente, será
menor do que os pacientes que voltaram a fumar nos
padrões anteriores:
Lapso: Ocorrência de um episódio isolado de consumo

de cigarro ou outro derivado, sem que o paciente volte
a fumar regularmente.
Recaída: Retorno ao consumo regular de cigarro ou

outro derivado, mesmo que em quantidades menores
que o padrão de consumo anterior a cessação
Identifique os fatores que contribuíram para que o fu- Perguntar:
mante recaísse, para traçar estratégias para uma nova
• Que situação o fez acender o primeiro cigarro?
tentativa.
• Ou o que estava fazendo quando acendeu o pri-

meiro cigarro da recaída?
• O que aconteceu depois?
• Quantos cigarros está fumando atualmente?

Identifique se o fumante está pronto para reiniciar o Aconselhe nova tentativa procurando trabalhar as ha-
processo de cessação bilidades do paciente para lidar com as situações que
o fizeram recair ou a ter um lapso. Avalie se a situação
da recaída necessita de mudança na abordagem far-
macológica. Manual 7 . Parar de Fumar
PROGRAMA PARAR DE FUMAR - ENCONTRO 2 - PLANO DE AÇÃO
Nome: Telefone: Data:
Endereço:
SEXO: IDADE: PESO: ALT.: IMC:
1. Métodos de uso de tabaco: [ ] cigarro [ ] charuto [ ] cachimbo [ ] narguilé [ ] Outro: ________________________
2. Número de cigarros/dia: 3. Tempo de tabagismo (anos): 4. Anos/ Maço:
5. Teste de Fagerström (dependência nicotínica)
5.1 Quanto você fuma por dia? [0] ≤10 [1] 11-20 [2] 21-30 [3] >30
5.2 Quanto tempo após acordar fuma o primeiro cigarro? [3] <5 min [2] 6-30 min [1] 31-60 min [0] após 60 min
5.3 Fuma mais frequentemente nas primeiras horas após acordar do que no resto do dia? [1] Sim [0] Não
5.4 Qual cigarro você considera que seja o mais difícil de parar? [1] o primeiro do dia [0] outros
5.5 Você fuma mesmo quando está doente e precisa passar a maior parte do dia na cama? [1] Sim [0] Não
5.6 Você acha difícil não fumar em lugares onde é proibido, por exemplo, igreja, onibus, restaurante? [1] Sim [0] Não
PONTUAÇÃO: DEPENDÊNCIA: 0-2=MUITO BAIXO 3-4=BAIXO 5=MÉDIO 6 – 7=ELEVADO 8-10=MUITO ELEVADO
6. Já tentou parar de fumar antes? [ ] Não [ ] Sim Quanto tempo atrás?
7. Já usou medicamentos para parar de fumar? [ ] Não [ ] Sim Qual:
8. Convive com tabagistas dentro de casa? [ ] Não [ ] Sim 9. E no trabalho? [ ] Sim [ ] Não
10. Razões passoais para querer para de fumar:

1 3
2 4
11. Uso bebidas alcoolicas [ ] Não [ ] Sim 12. Uso drogas ilíctias: [ ] Não [ ] Sim Qual:
13. Doenças atuais: 14. Medicamentos em uso:

1 1
2 2
3 3
4 4
15. Pressão Arterial mmHg 16. Frequencia Cardíaca: pbm
17. Estratégia de tratamento definida:
[ ] TRN adesivo:
[ ] TRN goma:
[ ] TRN pastilha:
Obs:
Farmacêutico / CRF
ANOTAÇÕES
93

94
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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SERVIÇOS FARMACÊUTICOS 2016/2017

Cassyano J Correr, BPharm, MSc, PhD

Departamento de Farmácia, Universidade Federal do Paraná

Wálleri Christini Torelli Reis, BPharm, MSc

Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,

Thais Teles de Souza, BPharm, MSc

Ambulatório de Atenção Farmacêutica do Hospital de Clínicas,

Os autores agradecem aos membros do GTFARMA, farmacêuticos coordenadores e super-

ABRAFARMA - Associação Brasileira de Redes de Farmácias e Drogarias

Practice Editora | Grupo Practice Ltda

Supervisão: Graziela Sponchiado | Capa e projeto gráfico: Raquel Damasceno

Diagramação: Guilherme Menezes | Contatos: contato@grupopractice.com.br

1.Fumo – Prevenção e controle. 2. Manuais. I. Reis, Walleri

13 O que é o programa parar de fumar?

13 Quais são os benefícios para os pacientes?

14 PARTE 1: REVISANDO A CONDIÇÃO

14 Por que o tabagismo é um problema de saúde pública?

16 Quais são as fontes de nicotina, além do cigarro?

18 O que o tabagismo pode causar?

21 O que é tabagismo passivo?

23 O que acontece quando se para de fumar?

26 Como avaliar a dependência da nicotina?

27 Por que as pessoas não conseguem parar de fumar?

29 Como posso motivar meus pacientes a parar?

34 Medidores de monóxido de carbono exalado

34 Meu paciente decidiu parar! O que devo fazer?

40 Terapia farmacológica de primeira linha

41 Terapia de reposição de nicotina (TRN)

42 Adesivo transdérmico de nicotina

44 Goma de mascar de nicotina

46 Terapia combinada de reposição de nicotina

48 Interações medicamentosas da TRN

57 Terapia farmacológica de segunda linha

58 Existem produtos naturais para cessação do tabagismo?

59 Terapias alternativas e complementares funcionam?

60 Como decidir sobre o melhor tratamento para o meu paciente?

67 Populações específicas: O que muda no tratamento?

69 Quando devo ajustar ou mudar a farmacoterapia?

69 E se meu paciente tiver uma recaída?

71 PARTE 2: PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

73 Como identificar os clientes para o serviço?

73 Como a equipe da farmácia pode ajudar?

74 Como deve ser o local de atendimento?

81 ENCONTRO 2: PLANO DE AÇÃO

87 ENCONTROS 3 A 13: ACOMPANHAMENTO

Sérgio Mena Barreto

Manual 7 . Parar de Fumar

Manual 7 . Parar de Fumar

Quais são os benefícios para os pacientes?

PARTE REVISANDO A CONDIÇÃO

Por que o tabagismo é um problema de saúde pública?

FATORES DE RISCO PARA UM ADOLESCENTE SE TORNAR FUMANTE

Percepção da Reside com

Disponibilidade Baixo nível de

CHARUTOS E CACHIMBOS: A fumaça dos charutos e cachimbos não é nor-

NARGUILÉ: O uso de tabaco através de narguilés é uma forma tradicional

CIGARROS ELETRÔNICOS: Os cigarros eletrônicos (e-cigarros) utilizam um

O que o tabagismo pode causar?

Câncer cervical, de ovário, de mama,

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

COMORBIDADES E RISCOS ATRIBUÍVEIS AO TABAGISMO

• Aumento o risco de complicações micro e doença

O que é tabagismo passivo?

Entenda os principais vilões do tabagismo...