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HISTÓRIA CLÍNICA-PSIQUIATRIA-ADULTOS

Nome do entrevistador:_________________________________ Data da entrevista: ___/___/______

Pessoas presentes na consulta: _________________________________________________________

I. Identificação Sociodemográfica HC do Paciente: ________________________

Nome do paciente:___________________________________________ Sexo: ( ) M, ( ) F

Idade:___________ Situação conjugal: ( ) solteiro; ( ) casado/amasiado; ( ) viúvo;
( ) separado/divorciado (há quanto tempo: _________________
Cor da pele: ( ) branca; ( ) parda; ( ) negra; ( ) de origem oriental.
Profissão: ___________________________ Ocupação: ( ) do lar; ( ) sem ocupação; ( ) bicos/trabalho
ocasional; ( ) ocupação regular/constante; ( ) aposentado: (Se aposentado, motivo: ( ) por doença; ( ) por
idade); ( ) fastado por doença (aposentado/afastado há quanto tempo: _________)
Escolaridade: _________________, anos de escolaridade com sucesso: ______________.
Residência: ( ) Campinas (Bairro:__________ ); outra cidade:___________________ estado_____
Com que pessoas reside atualmente: ___________________________________________________
Religião: ________________________________(se evangélica; qual:_____________________________)
Prática religiosa: ( ) não pratica; ( ) sim, pratica (quantas vezes vai ao culto por mês: _______). A
sra.(sr.). tem fé/religiosidade?: ( ) nada; ( ) pouca; ( ) média; ( ) muita. Reza/ora: ( ) não; ( ) sim
(frequentemente:___; raramente:___)
Nível socioeconômico: O paciente e/ou a família tem: 1. casa própria: ( ) não, ( ) sim; n° cômodos:
_______. 2. tem carro próprio: ( ) não, ( ) sim; 3. computador: ( ) não, ( ) sim; 4. empregada
doméstica: ( ) não, ( ) sim
Telefone: ( ) não, ( ) sim) (n°:__________________)
Renda familiar: __________________________ Renda per capita: _____________________

II. Queixa Principal (ou motivo principal da consulta) e História da Queixa Principal

Descrever e ordenar no tempo os fatos relacionados ao(s) problema(s) do paciente; início, desenvolvimento
dos sintomas, reações aos sintomas:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Evolução do transtorno: Diagrama visual indicando temporalmente os episódios e tratamentos (ou

continuar QP).

Ano: ______
______________________________________________________________________________________

Ano: ______
______________________________________________________________________________________

Ano: ______
______________________________________________________________________________________

Ano: ______
______________________________________________________________________________________

III.a. Acontecimentos Relevantes Relacionados ao Início do Transtorno: na família, no trabalho, nas

condições financeiras, na vida amorosa, perdas, pressões.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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III.b. Rede de Apoio Social: com quem tem podido contar, para quem se sente importante, rede de
amigos, vida social, ambiente de trabalho, grupo religioso:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

IV. Antecedentes Pessoais: Problemas e Doenças Físicas

1. Diabetes: ( ) não, ( ) sim 2. Hipertensão arterial: ( ) não, ( ) sim
3. Obesidade: ( ) não, ( ) sim 4. Crise convulsiva: ( ) não, ( ) sim
5. Arritmias cardíacas: ( ) não, ( ) sim 6. Lombalgia: ( ) não, ( ) sim
7. Dores articulares: ( ) não, ( ) sim 8. TPM: ( ) não, ( ) sim
9. Cefaleias: ( ) não, ( ) sim 10. Reações a medicamentos: ( ) não, ( ) sim (a quais: _______________)
11. Aids: ( ) não, ( ) sim 12. Hepatite: ( ) não, ( ) sim (qual:_______________________)
( ) Outros = Caso tenha algum outro antecedente positivo, ou reações a medicamentos, descrever:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

V. Antecedentes Pessoais: Problemas Psiquiátricos e Emocionais

Internações psiquiátricas anteriores: ( ) nunca, ( ) sim (quantas: ________);
uso de psicofármacos: ( ) nunca, ( ) sim (quais:______________________________________________
___________________________________________________________________________)
Tratamentos psicológicos (psicoterapia ou outros) anteriores: ( ) nunca, ( ) sim
Qual/Quando-ano:_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tentativa de suicídio anterior: ( ) nunca, ( ) sim (quantas: ________________)
Como foi: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Outros antecedentes psiquiátricos/emocionais relevantes: _____________________________________
____________________________________________________________________________________

VI. Familiograma (Desenhar o heredograma incluindo não consanguíneos significativos)

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Antecedentes Familiares de Problemas Psiquiátricos

Em familiares consanguíneos: ( ) algum transtorno não característico; ( ) transtornos
esquizofrênicos/esquizofreniformes; ( ) mania/maniatiforme; ( ) depressão; ( ) alcoolismo, ( ) retardo
mental; ( ) outros (qual:_____________________________________________________________)
Caso positivo, descrever: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Em familiares não consanguíneos: ( ) algum transtorno não característico; ( ) transtornos

esquizofrênicos/esquizofreniformes; ( ) mania/maniatiforme; ( ) depressão; ( ) alcoolismo, ( ) retardo
mental; ( ) outros :_____________________________________________________________)
Caso positivo, descrever: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

VII. Descrever o Perfil de Relacionamentos Familiares

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Descrever o pai do paciente:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Descrever a mãe do paciente:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Descrever o cônjuge do paciente:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Descrever o perfil da família:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

VIII. História de vida (Dados relevantes apenas: problemas na gestação e/ou parto, infância,
desenvolvimento escolar, adolescência, desenvolvimento profissional, casamento, filhos, trabalho, adultice
e velhice)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

IX. Uso de Substâncias e Dependências (Como é o seu uso de bebidas alcoólicas, dias da semana em
que usa, quantidade, se já teve sintomas de abstinência. Já usou maconha ou cocaína/crack alguma vez?
E outras substâncias? Relatar o uso no último ano, no último mês e nos últimos dias:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Paciente fuma? ( ) não, ( ) sim (caso sim, quantos cigarros por dia: ______)
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Deseja parar de fumar? ( ) não, ( ) sim

Café: ( ) não toma, ( ) só de manhã, ( ) mais vezes ao dia (quantas xícaras de café por dia: ____),
à noite: ( ) não, ( ) sim

X. Exame Físico

Estado físico geral: ( ) ótimo estado geral; ( ) bom estado geral; ( ) regular estado geral; ( ) mal estado
geral. Pressão arterial: ____/_____; peso: ______kg; altura: ______cm; IMC: ____;
obesidade: ( ) não, ( ) sim
Descrever achados positivos do exame físico (ou, se estado geral for regular ou mal, descrever por que):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Exame neurológico (lembrar que as assimetrias são aspectos muito relevantes: assimetria da força
muscular nos membros, dos reflexos miotáticos profundos e da sensibilidade, marcha, parkinsonismo,
movimentos involuntários e tiques.):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

XI. Exame Psíquico (Exame do Estado Mental Atual) Obs.: não assinalar simplesmente sem alterações
ou alterado, mas descrever a função e/ou as alterações.

Aspecto geral: verificar aspectos do cuidado pessoal, higiene, trajes, postura, mímica, atitude global
(atitude calma, tensa, ansiosa, hostil, desconfiada, assustada, beligerante, apática, desinibida,
indiferente, etc.)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Nível de consciência: normal, obnubilação leve, torpor. Histórico de estados dissociativos. (Lembrar que
pacientes aparentemente despertos, mas perplexos e com dificuldade de apreensão do ambiente e
desorientação temporal podem estar apresentando um quadro de delirium.)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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Orientação: alopsíquica (quanto ao tempo – dia da semana, do mês, mês do ano, ano – e quanto ao
espaço – cidade em que estamos, bairro, distância da residência ao hospital) e autopsíquica (quanto a si
mesmo – nome, quem é o pai e a mãe, profissão, amigos, etc.).
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Atenção: normoprosexia (funcionamento normal), hipoprosexia (diminuição global da atenção e

concentração; hipervigilância: atenção não se fixa; hipertenacidade: fixa-se em demasia em algum tema):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Sensopercepção: ilusão (percepção deformada de um objeto real), alucinação (percepção sem objeto
real, percebido como vindo de fora do corpo, de forma nítida), pseudoalucinação (percepção sem objeto
real, percebido como provindo de dentro da “cabeça”, não há nitidez sensorial). Descrever se são
auditivas, visuais, corpóreas, etc. Relatar conteúdo e reação do paciente ao fenômeno:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Memória: memória de trabalho (concentração/memória imediata, guardar número telefônico, seguir

trajetos), memória episódica (episódios autobiográficos recentes), memória semântica (qual a cor de um
leão, fluência de palavras), memória de procedimento (habilidade em aprender ou realizar tarefas
motoras); discriminar déficit de memória recente ou remota.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Pensamento: verificar o curso (velocidade e modo de fluir), a forma (estrutura do pensamento: frouxo,
desorganizado, desagregado, confuso; ideias obsessivas, pensamento prolixo) e o conteúdo (temas
principais).
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Juízo de realidade: identificar se é uma ideia prevalente por importância afetiva, crença cultural ou um
verdadeiro delírio. Características do delírio: simples-tema único ou complexo-vários temas
entrelaçados; sistematizado-organizado ou não sistematizado. Verificar: grau de convicção, extensão do
delírio (em relação às várias esferas da vida), a bizarrice/incompatibilidade com a realidade, a pressão
(para agir) e resposta afetiva.
______________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________

Linguagem: loquacidade (aumento do fluxo sem incoerência), logorreia (aumento do fluxo com
incoerência), inibição da linguagem, lentificação, mutismo, perseverações verbais, ecolalia, mussitação,
pararrespostas, neologismos, afasias.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Volição: verificar atos impulsivos; se há redução da vontade, da iniciativa (hipobulia ou abulia). Verificar
atos ou rituais compulsivos (“obrigação” para realizar o ato, “luta” contra a realização); automutilações,
auto ou heteroagressividade. Ideias suicidas, planos ou atos suicidas. Ideias homicidas. Negativismo
(recusa automática em interagir com as pessoas, com o ambiente).
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Psicomotricidade: lentificação, aceleração (+ leve) ou agitação (+ intenso). Estereotipias motoras,

tiques, ecopraxias. modo de caminhar, de gesticular, inquietação motora.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Vida afetiva: descrever o humor basal durante a entrevista e nos últimos dias (depressivo, eufórico,
irritado, exaltado, pueril, ansioso, apático, disfórico/mal-humorado, tedioso, hipomodulado ou aplainado).
Descrever os padrões de emoções e sentimentos predominantes.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Inteligência: verificar se inteligência limítrofe ou “retardo leve” (pode estudar até 5-6ª série), pode ser
independente, mas tem problemas com leitura e escrita, dificuldades com conceitos abstratos. Retardo
mental moderado: consegue estudar apenas até 1ª ou 2ª série e consegue realizar apenas tarefas
simples estruturadas. Teste dos Provérbios (provérbios conhecidos) e Teste de Categorias
(semelhanças entre objetos): verificar grau de abstração e de generalização/categorização. Verificar a
riqueza do vocabulário:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Personalidade: descrever a personalidade ao longo da vida. A personalidade caracteriza-se por ser

estável, duradoura, é o modo de ser e reagir do indivíduo, suas relações interpessoais. Os traços e
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alterações devem estar presentes (principalmente) mesmo fora dos episódios psiquiátricos (Ouvir os
acompanhantes):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Paciente apresenta (preencha os itens):

Grupo A: “Esquisitos/Desconfiados”
1. Paranoide: ( ) desconfia sempre dos outros; ( ) duvida da lealdade; ( ) sempre há “segundas
intenções”
2. Esquizoide: ( ) frio e distante; ( ) prefere atividades solitárias; ( ) não tem amigos próximos;
( ) “esquisito-solitário”
3. Esquizotípico: ( ) aparência e fala são bizarras; ( ) pensamentos estranhos, vagos; ( ) percepções
anômalas

Grupo B: “Instáveis/Explosivos”
4. Borderline: ( ) instabilidade grave/impulsividade; ( ) automutilações/comportamento suicida;
( ) autoimagem muito negativa/vazio interno
5. Histriônica: ( ) expressa emoção intensamente/teatral; ( ) centro das atenções; ( ) sedutora;
( ) sugestionável
6. Antissocial: ( ) não aceita/respeita normas, leis; ( ) mente, manipula os outros; ( ) sadismo;
( ) não sente remorsos

Grupo C: “Ansiosos/Controlados”
7. Evitativo: ( ) evita contato; ( ) muito medo de crítica/rejeição; ( ) sente-se inferior; ( ) sente-se inapto
socialmente.
8. Dependente: ( ) necessita de outros para decisões; ( ) medo de assumir responsabilidades;
( ) necessita reasseguramento
9. Obsessivo/Anancástico: ( ) preocupado com detalhes, regras; ( ) perfeccionismo; ( ) rígido,
controlador

Descrever a capacidade crítica do paciente em relação aos seus sintomas e comportamentos (crítica
em reconhecer a presença dos sintomas e de atribuí-los ao transtorno mental). Descreva o
desejo/motivação de ser ajudado, tomar medicamentos, fazer psicoterapia.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________

Súmula do Exame Psíquico (Descrever os Principais Achados Positivos do Exame Psíquico)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

XII. Formulações e Hipóteses Diagnósticas

1. Diagnóstico sindrômico:
1.______________________________________________________
2.______________________________________________________

2. Diagnóstico de nível intelectual (retardo mental-RM): ( ) nível intelectual normal; ( ) RM borderline;

( ) RM leve; ( ) RM moderado; ( ) RM grave ou profundo; ( ) não avaliado

3. Diagnóstico de ( ) transtorno ou ( ) traços de personalidade: tipo ______________________

Diagnóstico nosológico: transtornos mentais (CID ou DSM):

1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
4. ___________________________________

Transtornos médicos gerais (CID ou DSM):

1. ___________________________________

Incapacidades notadas ao longo da avaliação

Área de incapacidade 0 1 2 3 4 5 NA D
Cuidados pessoais
Ocupacional (ou escolar, rendimento escolar)
Família
Social de forma geral (com amigos, igreja, vizinhança)
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0 = nenhum, 1 = mínimo, 2 = moderado, 3 = substancial, 4 = grave, 5 = muito grave, NA = não se

aplica, D = desconhecido. Avaliar de acordo com a intensidade e a frequência da incapacidade
recentemente ou no tempo presente.

Fatores contextuais: “Diagnóstico” dos problemas psicossociais pertinentes para o surgimento,

curso ou tratamento dos transtornos do paciente ou cuidado clínico, bem como problemas pessoais,
como comportamento perigoso, violento, abusivo e suicida, que não chegam a caracterizar propriamente
um transtorno mental definido (Usar códigos da CID-10).

Áreas problemáticas (marque as áreas significativas e descreva o problema) Códigos Z

1. Família/Casa:
2. Educação/Trabalho:
3. Econômicos/Legais:
4. Culturais/Ambientais:
5. Pessoais:

Qualidade de vida (QV): indicar o nível de qualidade de vida percebido pelo paciente, de péssima a
excelente, marque um dos 10 pontos da linha abaixo. (Este nível pode ser determinado por meio de um
instrumento multidimensional apropriado ou por uma escala global indireta. Pode-se também perguntar:
Como você avalia, de modo geral, a sua QV corporal, emocional e social? De modo geral, sente-se
satisfeito com sua vida?).

QV péssima QV excelente
_____________________________________________________________________________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Formulação psicodinâmica (dificuldades emocionais, conflitos interpessoais, na sexualidade,

mecanismos de defesa, padrão transferencial):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Fatores positivos do paciente: perguntar ao paciente e ao acompanhante: quais são os seus pontos
fortes? Ver habilidades e talentos. Recursos e apoios sociais. Se é pessoa afetiva, empática, inteligente,
se tem iniciativa. Ver maturidade e aspirações pessoais e espirituais:
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Expectativas de recuperação e promoção da saúde: inclui crenças, concepções e expectativas

específicas em relação aos tipos de tratamento e seus resultados, bem como aspirações sobre o estado
de saúde e qualidade de vida no futuro próximo. Motivação para o tratamento, temores em relação à
dependência ou efeito colateral dos medicamentos. Avaliar a possível adesão ao tratamento:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

XIII.a Tratamento: Planejamento e Manejo Terapêutico

Medicações prescritas:

1._____________________________ 2. _____________________________
3. _____________________________ 4. _____________________________

XIII.b. Indicado psicoterapia: ( ) não, ( ) sim (de que orientação: ______________________________)

Orientação ao paciente e familiares (descrever): _____________________________________________

______________________________________________________________________________________

Objetivos do tratamento:
1. Imediatos (dias): ____________________________________________________________________

2. No médio e longo prazos (meses e anos): ________________________________________________

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Informações fornecidas principalmente por: ( ) paciente, ( ) acompanhante

(quem:______________________).
N° de entrevistas: __________________ Data (última entrevista): _____________