FICHA PERINATAL – Ambulatório

Unidade
Como quer
Nome ser
chamada
Endereço Cidade

Abortos
Casada Solteira
Gestações
anos Estado Gestas prévias Parto vaginal Nascidos vivos Vivem
Idade <15 anos
>35 anos civil/união Estável Outro

3 ou +
Instrução Nenhuma Fundamental Médio Superior abortos
Ectópica Morreram
Peso Risco Alto na 1ª semana
anterior Gravidez habitual risco Cesárea
Altura Gravidez Morreram
planejada SIM NÃO Bebê <2.500g
cm Nascidos depois da
Parto mortos 1ª semana
2 cesáreas
DUM / / Tipo de gravidez Bebê >4.500g
Pré-eclâmpsia
prévias NÃO SIM
Final da gestação
Única Eclâmpsia anterior há 1 ano
DPP / /
Gemelar
NÃO SIM NÃO SIM Antecedentes clínicos
Tripla ou mais
DPP / / Diabetes Cardiopatia NÃO SIM
eco
Ignorada Infecção urinária Tromboembolismo Cir. pélv. uterina
Hospitalização Infertilidade Hipertensão arterial Cirurgia
na gravidez Sensibilizada Outros Outros
Rh + NÃO Dific. amament.
Grupo
NÃO SIM Rh – SIM NÃO SIM NÃO SIM Gestação atual NÃO SIM
Fumo (nº de cigarros) Anemia Hipertensão arterial
Dias
Antecedentes familiares Álcool Inc. istmocervical Pré-eclâmp./eclâmpsia
NÃO SIM
Outras drogas Ameaça de parto premat. Cardiopatia
Transferida Diabetes
Violência doméstica Isoimunização Rh Diabetes gestacional
NÃO SIM Hipertensão arterial
HIV/Aids Oligo/polidrâmnio Uso de insulina
Local Gemelar
Sífilis Rotura premat. de membrana Hemorragia 1º trimestre
Data Outros
Toxoplasmose CIUR Hemorragia 2º trimestre
Infecção urinária Pós-datismo
Exames Data Resultado
Hemorragia 3º trimestre
Febre Exantema/rash cutâneo
ABO-RH / Data Resultado
Glicemia de Jejum / / Vacina Influenza Vacina antitetânica (dT)
/ / Data / / Sem informação de imunização
Teste Oral Tolerân. Glic.
Imunizada há menos de 5 anos
Sífilis (teste rápido) / /
Vacina dTpa Imunizada há mais de 5 anos
VDRL / / 1ª dose / /
Data / /
HIV/Anti-HIV (teste rápido) / / 2ª dose / /

3ª dose / /
Hepatite B-HBsAg / / Data Resultado Reforço / /

Toxoplasmose / / /
Vacina Hepatite B
Hemog. Hematócrito / / / Imunizada
1ª dose / /
Urina-EAS / / / 2ª dose (1 mês após 1ª dose) / /

Urina-Cultura / / 3ª dose (6 meses após 1ª dose) / /

/

Coombs Indireto / / /
Eletroforese de Hemoglobina
Ultrassonografia Padrão AA
Data IG DUM IG USG Peso fetal Placenta Líquido Outros Heterozigose AS
outros
/ / AC
/ /
outros Homozigoze SS
/ / SC
Malária Neg.
Somente para
gestantes da Pos. / / / / / / / Tratamento de Sífilis
Região Amazônica.
1ª dose / /
Sulfato ferroso 1º mês 2º mês 3º mês 4º mês 5º mês 6º mês 7º mês 8º mês 9º mês
2ª dose / /
Ácido fólico 1º mês 2º mês 3º mês 4º mês 5º mês 6º mês 7º mês 8º mês 9º mês 3ª dose / /
 Cu rva de a ltu ra uterina / ida de gesta ciona l Gráfico de a co m pa n ha m ento nutriciona l
35 35

33 33
P 90
31 31

29 29
P 10
27 27

25 25

23 23

21 21

19 19

17 17

15 15

Altura uterina (cm)

13 13

11 11

9 9

7 7

13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
Semanas de gestação

1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª
Data / / / / / / / / / /

Queixa

IG - DUM/USG
Peso (kg) / IMC
Edema
Pressão arterial (mmHG)
Altura uterina (cm)
Apresentação fetal
BCF / Mov. fetal
Toque, se indicado
Exantema (presença ou relato)

Realizou visita
Observação, Diagnóstico e Conduta

à maternidade
SIM NÃO

Data / /

Participou de
atividades educativas
SIM NÃO
Data / /

Data / /
Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura Assinatura
Data / /
Parto e nascimento Recém-nascido
Alta Alta Patologias R.N.
materna recém-nascido Nenhuma
Idade gest. Início trab. parto Terminação
Semanas Sadio M. hial.
Semanas Espontâneo Espontâneo Cesárea
Sexo Fem. Masc. Transf. Apneias
Induzido Fórceps Outros
VDLR Neg. Posit. Sadia Com patol. Infecção
Parto Medicação APGAR 1º min. 5º min. Transf. Óbito: S. asp.
no parto Tranq. Reanimação NÃO SIM Com patol. Fetal Hemorr.
NÃO SIM
Episiotomia Anestesia local Ocitocina Ex. físico imediato Normal Anormal Óbito: Intraparto Neurol.
Laceração Menor Estatura
Anestesia reg. Antibiótico Peso 2.500g Gravidez Pós-parto Hiperb.

Dequit. espont. Anestesia geral Outra Peso/IG Adequado Grande Pequeno Parto Dias A. cong.

Placenta compl. Analgesia Nenhum Per. cef. Idade exam. fís. Menor Puerpério Horas Outra SDR
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