Tabela de Referencia Exames - 05.2021

DOCTOR CLIN OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA
TABELA DE REFERÊNCIA DA OPERADORA - CLASSIFICAÇÃO DOS EXAMES EM BAIXA, MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE
Versão 4 04/2021
Atualizado pelo Rol ANS 2021 - RN nº 465/2021

Procedimentos de alta complexidade (PAC): conforme RN nº 259, o prazo máximo para estes atendimentos é de até 21 dias úteis.
Diretrizes de Utilização (DUT): Definidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde) estabelecem as regras para cobertura de procedimentos médicos e de exames complementares, elaboradas com base em estudos clínicos.
Os exames que necessitam de autorização passam pela avaliação da equipe de Auditoria.
Não estão incluídos nos valores descritos, as taxas, diárias, anestesias, materiais, uso de medicamentos ou de meios de contraste, que poderão ser adicionados ao valor base para cobrança de coparticipação.
Os exames aqui relacionados são os de uso mais frequente. Caso tenha dúvida sobre algum exame que não consta nesta relação, favor entrar em contato com nossos canais de atendimento.
* A carência dos planos individuais, familiares e dos coletivos por adesão pode ser consultada no seu contrato ou no aplicativo Doctor Clin.
CARENCIA PROCED NECESSITA REALIZADO

COBERTURA DOCUMENTAÇÃO
COD PROC DESCRIÇÃO TUSS VALOR BASE CLASSIFICAÇÃO DOS EXAMES *PLANO ROL ANS DUT ALTA AUTORIZA- CLINICAS
PLANO NECESSÁRIA P/AUTOR.
EMPRES COMPLE ÇÃO? PRÓPRIAS?
40305015 1,25-DIHIDROXI VITAMINA D - PESQUISA E/OU DOSAGEM 82,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322351 10,11 EPÓXIDO CARBAMAZEPINAM, SORO 105,72 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40305740 11-DESOXICORTICOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 94,15 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316017 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 45,59 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
17-CETOSTERÓIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA - PESQUISA E/OU
40305066 35,84 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
DOSAGEM
17-CETOSTERÓIDES RELAÇÃO ALFA/BETA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40305082 17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 25,84 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
17-HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) - PESQUISA E/OU
40305783 94,15 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
DOSAGEM
40305090 17-HIDROXIPREGNENOLONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 167,86 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311236 2,5-HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA 33,17 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
3 ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONÍDEO (3ALFDADIOL) -
PESQUISA E/OU DOSAGEM
40301010 3-METIL HISTIDINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301028 5-NUCLEOTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28,02 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310019 A FRESCO, EXAME 11,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301036 ACETAMINOFEN - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Guia SADT preenchida e laudo
40308901 ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR RECEPTOR 555,81 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40323030 ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR 555,81 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40323048 ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR 681,71 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40305112 ÁCIDO 5 HIDRÓXI INDOL ACÉTICO, DOSAGEM NA URINA 35,84 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301060 ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,17 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311015 ÁCIDO CÍTRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA 33,17 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322289 ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO), DOSAGEM ESPERMA 22,11 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322270 ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO), DOSAGEM SANGUE 101,48 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (PARA CHUMBO INORGÂNICO) -
ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO
INORGÂNICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40322157 ÁCIDO FITÂNICO 1.858,88 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40301087 ÁCIDO FÓLICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NOS ERITRÓCITOS 28,02 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322165 ÁCIDO HIALURONICO 274,81 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
Página 1
40313042 ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 22,36 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40305120 ÁCIDO HOMO VANÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 35,84 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311023 ÁCIDO HOMOGENTÍSICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA 16,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301109 ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 11,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40313050 ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 22,36 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40313301 ÁCIDO METIL MALÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 461,51 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
ÁCIDO METILHIPÚRICO (PARA XILENOS) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40302881 ÁCIDO MICOFENÓLICO, DOSAGEM SORO 544,77 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40301117 ÁCIDO ORÓTICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 695,43 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40301125 ÁCIDO OXÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,17 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301133 ÁCIDO PIRÚVICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 71,57 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40313077 ÁCIDO SALICÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,17 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301141 ÁCIDO SIÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 16,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301150 ÁCIDO ÚRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301168 ÁCIDO VALPRÓICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316033 ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 36,66 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302890 ÁCIDOS GRAXOS CADEIA LONGA 1.865,70 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40302903 ÁCIDOS GRAXOS CADEIA MUITO LONGA 1.898,42 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40301184 ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301192 ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) 540,44 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.

médico com justificativa
detalhada descrevendo os dados
40301206 ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) 464,24 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 2 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
do exame clínico dismorfológico
e a evolução neurológica e/ou
laudos do familiar afetado.

40301214 ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) 691,34 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 2 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
ADENOSINA DE AMINASE (ADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM

LÍQUIDOS ORGÂNICOS
40306011 ADENOVÍRUS, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306020 ADENOVÍRUS, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40319393 ADESIVIDADE PLAQUETÁRIA 204,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40301222 ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322378 ALBUMINA, LÍQUOR 23,17 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311031 ALCAPTONÚRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA 9,23 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301230 ALDOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 11,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316050 ALDOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 59,63 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 2
ALÉRGENOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL C/36 ANTÍGENOS) -
40307905 983,08 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40303012 ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 21,50 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322360 ALFA FETOPROTEÍNA L3, LÍQUOR 38,91 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322394 ALFA L-IDURONASE, PLASMA 317,38 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.

detalhada. Anexar laudo de dois
40304973 ALFA TALASSEMIA ANAL MOLECULAR SANGUE 158,00 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
hemogramas ou do mielograma
e da eletroforese de
hemoglobinas.
40301249 ALFA-1-ANTITRIPSINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO 17,86 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301257 ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 17,86 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301265 ALFA-2-MACROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 17,86 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316068 ALFA-FETOPROTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 43,57 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322386 ALFA-GALACTOSIDADE, DOSAGEM PLÁSMATICA 399,80 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40301273 ALUMÍNIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308421 AMEBA, PESQUISA 33,76 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308308 AMEBÍASE, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308316 AMEBÍASE, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301281 AMILASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 11,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOENZIMAS - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40322564 AMILOIDOSE - TTR 6.100,43 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40309266 AMINOÁCIDOS NO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO 1.562,90 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40301290 AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO 313,19 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40301303 AMIODARONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 207,32 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301311 AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40201015 AMNIOSCOPIA 27,18 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301320 AMÔNIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,17 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40305163 AMP CÍCLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 36,66 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316599 AMP CÍCLICO NEFROGÊNICO NA URINA (24H) 146,13 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316602 AMP CÍCLICO NEFROGÊNICO NA URINA (AMOSTRA ISOLADA) 146,13 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
AMPLIFICAÇÃO DE MATERIAL POR BIOLOGIA MOLECULAR (OUTROS
40314260 165,50 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
AGENTES)
detalhada.

AMPLIFICAÇÃO DO MATERIAL GENÉTICO (POR PCR, PCR EM TEMPO
40503143 REAL, LCR, RT-PCR OU OUTRAS TÉCNICAS), POR PRIMER 744,20 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
detalhada. Anexar laudo do
UTILIZADO, POR AMOSTRA
exame anatomopatológico.
40303020 ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIÚRUS 6,91 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103013 ANÁLISE COMPUTADORIZADA DA VOZ 101,19 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO POR ENZIMA médico com justificativa
40503011 303,18 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
UTILIZADA, POR AMOSTRA detalhada. Anexar laudo do
Página 3
ANÁLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRIÇÃO, POR ENZIMA Guia SADT preenchida e laudo
UTILIZADA, POR AMOSTRA (ADICIONAL NOS EXAMES EM QUE JÁ médico com justificativa
FOI FEITO O PCR 4.05.03.06-2 E DEPENDE DA ENZIMA PARA detalhada. Anexar laudo do
ESTABELECER O DIAGNÓSTICO) exame anatomopatológico.

ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA DE SOUTHERN BLOT, POR SONDA
40503160 566,03 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM detalhada. Anexar laudos NÃO
UTILIZADA, POR AMOSTRA
específicos, conforme o gene
solicitado.

ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS EXTRA, médico com justificativa
40503046 114,26 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
POR AMOSTRA detalhada. Anexar laudo do

ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS, POR médico com justificativa
AMOSTRA detalhada. Anexar laudo do

ANÁLISE DE DNA POR MLPA, POR SONDA DE DNA UTILIZADA, POR
40503151 566,03 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM detalhada. Anexar laudos NÃO
AMOSTRA
solicitado.
40503062 ANALISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA 1.240,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM detalhada. Anexar laudos NÃO
solicitado.
ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE VON
40319318 590,54 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
WILLEBRAND
detalhada.
40316076 ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 73,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301013 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR 179,99 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301021 ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - MONOCULAR 344,52 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE GRANDE
VASO
detalhada.
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMÁRIO -
POR VASO
detalhada.
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE RAMO
SECUNDÁRIO OU DISTAL - POR VASO
detalhada.
40812022 ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO 325,49 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40701018 ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA 150,67 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
SOMENTE
40812065 ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO 220,06 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM NÃO médico com justificativa NÃO
HOSP
detalhada.
41101510 ANGIO-RM ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
Página 4
41101537 ANGIO-RM ARTERIAL DE CRÂNIO 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO NÃO
detalhada. Anexar exames de
imagem anteriores.

41101553 ANGIO-RM ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL) 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 115 AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41101596 ANGIO-RM ARTERIAL DE PELVE 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41101618 ANGIO-RM ARTERIAL DE PESCOÇO 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41101499 ANGIO-RM ARTERIAL PULMONAR 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41101340 ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL 1.025,77 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41101332 ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA 1.025,77 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41101529 ANGIO-RM VENOSA DE ABDOME SUPERIOR 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41101545 ANGIO-RM VENOSA DE CRÂNIO 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41101600 ANGIO-RM VENOSA DE PELVE 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41101626 ANGIO-RM VENOSA DE PESCOÇO 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41101502 ANGIO-RM VENOSA PULMONAR 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41001435 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR 541,26 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41001370 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE CRÂNIO 541,26 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41001478 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR 541,26 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 116 AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.

41001451 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PELVE 541,26 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM NÃO
imagem anteriores.

41001397 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PESCOÇO 541,26 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41001419 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE TÓRAX 541,26 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41001516 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL PULMONAR 541,26 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41001184 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL 541,26 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
Página 5
41001176 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA 541,26 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41001443 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE ABDOME SUPERIOR 541,26 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41001389 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE CRÂNIO 541,26 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41001460 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PELVE 541,26 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41001400 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PESCOÇO 541,26 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41001427 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE TÓRAX 541,26 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41001524 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA PULMONAR 541,26 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40308553 ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL - IGA 79,82 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306054 ANTI-ACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 78,47 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E ANTIBIÓTICOS E
QUIMIOTERÁPICOS), POR BACTÉRIA - NÃO AUTOMATIZADO
40310426 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO 62,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLCOOL-RESISTENTES - DROGAS DE 2
LINHAS
40301346 ANTIBIÓTICOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO, CADA 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306046 ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306135 ANTICARDIOLIPINA - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306143 ANTICARDIOLIPINA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306151 ANTICARDIOLIPINA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306160 ANTICENTRÔMERO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 18,27 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304019 ANTICOAGULANTE LÚPICO, PESQUISA 28,57 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304027 ANTICORPO ANTI A E B, PESQUISA E/OU DOSAGEM 20,59 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE - PESQUISA E/OU DOSAGEM
EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO - PESQUISA E/OU
40304671 233,89 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
DOSAGEM
ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40308804 ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG 244,19 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 4 AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40323897 ANTICORPOS ANTIDIFTERIA 791,88 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA (CADA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40306216 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306224 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306232 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306240 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316092 ANTICORPOS ANTIINSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304035 ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS, CITOMETRIA DE FLUXO 65,49 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308529 ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCOS 214,80 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 6
40323900 ANTICORPOS ANTITÉTANO 106,33 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40403025 ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM 25,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304043 ANTICORPOS IRREGULARES - PESQUISA E/OU DOSAGEM 49,84 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A
TEMPERATURA AMBIENTE E 37º E TESTE INDIRETO DE COOMBS)
40306267 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS 21,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306275 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM 21,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306283 ANTICORTEX SUPRA-RENAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 62,72 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306062 ANTI-DNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 21,91 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306291 ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL CORTE RIM DE RATO), IFI -
40310604 ANTIFUNGIGRAMA 91,64 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
SOMENTE
40404030 ANTIGENEMIA PARA DIAGNÓSTICO DE CMV PÓS TRANSPLANTE 385,94 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 70 PAC SIM médico com justificativa NÃO
HOSP
detalhada.
40316114 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 39,93 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PSA LIVRE) -
ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40324192 ANTÍGENO NS1 DO VÍRUS DA DENGUE, PESQUISA 93,96 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310590 ANTÍGENOS BACTERIANOS / VÁRIOS MATERIAIS 220,42 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40323110 ANTIGENOS DE ASPERGILLUS GALACTOMANNAN 62,00 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310043 ANTÍGENOS FÚNGICOS, PESQUISA 38,93 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306305 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306313 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306070 ANTI-JO1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306089 ANTI-LA/SSB - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306097 ANTI-LKM-1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 44,39 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306330 ANTIMEMBRANA BASAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306348 ANTIMICROSSOMAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306356 ANTIMITOCONDRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 21,91 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306364 ANTIMITOCONDRIA, M2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306372 ANTIMÚSCULO CARDÍACO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306380 ANTIMÚSCULO ESTRIADO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306399 ANTIMÚSCULO LISO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306402 ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306410 ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306429 ANTIPARIETAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306437 ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 47,96 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306100 ANTI-RNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306119 ANTI-RO/SSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306127 ANTI-SM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316157 ANTI-TPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 47,96 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304060 ANTITROMBINA III, DOSAGEM 55,84 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40201023 ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) 40,78 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
SOMENTE
40812014 AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANSLOMBAR 357,75 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM PAC SIM médico com justificativa NÃO
HOSP
detalhada.
40601420 AP BIOPSIA MUTLIPLAS (DE 7 A 10 AREAS) 169,91 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40601412 AP BIOSPIA MULTIPLAS (ATE 6 AREAS) 169,91 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40301354 APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 26,80 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 7
40301362 APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 26,80 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316661 AQUAPORINA 4 (AQP4) 241,07 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 117 AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40809048 ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA 147,28 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41102010 ARTRO-RM (INCLUIR A PUNÇÃO ARTICULAR) - POR ARTICULAÇÃO 1.025,77 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41002059 ARTRO-TC 642,31 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40306445 ASLO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 18,27 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308405 ASLO, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,42 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306453 ASPERGILUS, REAÇÃO SOROLÓGICA 33,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40103064 AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BERA 289,51 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40103072 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINAÇÃO 66,20 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER
40103080 111,49 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
TÉCNICA) - PEEP-SHOW
40103099 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO 40,97 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40103102 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE 40,97 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103110 AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI, SSW) 68,17 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 5 AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR
BIOIMPEDANCIOMETRIA
40103803 AVALIACAO DA FUNCAO AUDITIVA CENTRAL 37,50 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM DUT Nº 5 AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR (POR MOVIMENTO) COM
EQUIPAMENTO INFORMATIZADO (ISOCINÉTICO)
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR (POR MOVIMENTO) COM
EQUIPAMENTO MECÂNICO (DINAMOMETRIA/MÓDULOS DE CARGAS)
AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS (TESTE DE SCHIRMER) -
MONOCULAR
40201309 AVALIACAO ENDOSCOPICA DA DEGLUTICAO (FEES) 474,07 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA
(ISOCINÉTICA) - POR ARTICULAÇÃO
41301030 AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR 28,39 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
SOMENTE
40404048 AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - DOADOR - PRÉ TRANSPLANTE 946,72 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 70 PAC SIM médico com justificativa NÃO
HOSP
detalhada.
SOMENTE
40404056 AVALIAÇÃO QUIMERISMO - VNTR - PACIENTE - PRÉ TRANSPLANTE 946,72 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 70 PAC SIM médico com justificativa NÃO
HOSP
detalhada.
AVALIAÇÃO QUIMERISMO POR STR - PACIENTE - PÓS SOMENTE
40404064 946,72 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 70 PAC SIM médico com justificativa NÃO
TRANSPLANTE HOSP
detalhada.
AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA, RUBÉLOA,
40306461 51,20 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 6 AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
EB E OUTROS, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCÊNCIA, PESQUISA DIRETA E APÓS
HOMOGENEIZAÇÃO) - PESQUISA
40304930 BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO 138,88 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310060 BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC), POR LÂMINA 11,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
BARBITÚRICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (CADA) -
40311279 BARTITURATOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 8
BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA
40502040 10,50 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP PAC NÃO médico com justificativa NÃO
ERROS INATOS DO METABOLISMO (MINIMO DE SEIS TESTES)
detalhada.
BENZODIAZEPÍNICOS E SIMILARES (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40306470 BETA-2-MICROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 51,20 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301389 BETA-GLICURONIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 30,67 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322408 BICARBONATO NA URINA, AMOSTRA ISOLADA 150,22 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302946 BILIRRUBINA TRANSCUTANEA [LABO] 40,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
41301048 BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) EXAME 27,18 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41501012 BIOMETRIA ULTRASSÔNICA - MONOCULAR 92,71 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301420 BIOMICROSCOPIA DE FUNDO 33,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
BIOQUÍMICA ICR (PROTEÍNAS + PANDY + GLICOSE + CLORO) -
40309029 18,27 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40306496 BLASTOMICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
SOMENTE
40201031 BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA 441,25 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM PAC SIM médico com justificativa NÃO
HOSP
detalhada.
BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA COM SOMENTE
40202054 468,74 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM PAC SIM médico com justificativa NÃO
ACOMPANHAMENTO RADIOSCOPICO HOSP
detalhada.
SOMENTE
40201368 BRONCOSCOPIA COM CROMOSCOPIA 355,06 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM PAC SIM médico com justificativa NÃO
HOSP
detalhada.
BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRONQUICO
BILATERAL
40306500 BRUCELA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306518 BRUCELA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40503593 C KIT ANALISE MUTACIONAL 445,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM detalhada. Anexar laudo de dois NÃO
hemogramas e/ou do
mielograma.
40306534 C1Q - PESQUISA E/OU DOSAGEM 51,20 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306542 C3 PROATIVADOR - PESQUISA E/OU DOSAGEM 51,20 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306550 C3A (FATOR B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 51,20 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40319032 CADEIA KAPPA LEVE LIVRE 272,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40319040 CADEIA KAPPA-LAMBDA LEVE LIVRE 582,49 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40324265 CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA/LAMBDA, DOSAGEM, SANGUE 333,12 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40301400 CÁLCIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301419 CÁLCIO IÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 16,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316165 CALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 106,35 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311040 CÁLCULOS URINÁRIOS - ANÁLISE 22,36 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301064 CALORIMETRIA INDIRETA (AMBULATORIAL) EXAME 42,33 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103137 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 96,35 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301072 CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR 42,90 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301427 CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 8,32 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301382 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL 115,91 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301435 CARBAMAZEPINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO DE CARBONO
DICLOROMETANO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
20202016 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO 53,54 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 9
CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6 HORAS
EXTERNA
40501019 CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS 1.035,22 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40501027 CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS 695,25 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40501035 CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO 895,68 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40501043 CARIÓTIPO DE MEDULA (TÉCNICAS COM BANDAS) 729,18 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40501051 CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) 545,41 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) - ANÁLISE DE 50
40501221 1.024,91 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
CÉLULAS PARA DETECÇÃO DE MOSAICISMO
detalhada.
40501060 CARIÓTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRÉ-NATAL 626,09 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40501078 CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS 719,79 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40501086 CARIÓTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SÍTIO FRÁGIL X 712,52 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
CARIÓTIPO EM VILOSIDADES CORIÔNICAS (CULTIVO DE
TROFOBLASTOS)
detalhada.
40501108 CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA 729,18 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40301443 CARNITINA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 70,97 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301451 CARNITINA TOTAL E FRAÇÕES - PESQUISA E/OU DOSAGEM 464,24 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40322416 CARNITINA, DOSAGEM 360,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301460 CAROTENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 8,32 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316173 CATECOLAMINAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31,05 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
CATECOLAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA, EPINEFRINA,
NOREPINEFRINA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA
40812138 CAVERNOSOGRAFIA 254,18 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41501020 CAVERNOSOMETRIA 40,78 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306593 CAXUMBA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 74,08 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306607 CAXUMBA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 78,47 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40503380 CCND1 E IGH (GENES), HIBRIDIZACAO IN SITU POR FLUORE 825,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM detalhada. Anexar laudo de dois NÃO
hemogramas e/ou do
mielograma.
40319334 CD 52 MARCADOR ISOLADO 108,26 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
CD... (ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, CADA DETERMINAÇÃO) -
40304086 113,92 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40319369 CD3, IMUNOFENOTIPAGEM 126,89 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
Página 10
40319377 CD34, IMUNOFENOTIPAGEM 408,28 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40321703 CEFTRIAXONA DOSAGEM 415,40 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA
ONCÓTICA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
41301080 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 116,19 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301478 CERULOPLASMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 17,86 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307972 CHAGAS (MACHADO GUERREIRO) 15,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306615 CHAGAS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306623 CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307964 CHAGAS, HEMOAGLUTINACAO 29,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40324176 CHIKUNGUNYA, ANTICORPOS 300,86 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40306631 CHLAMYDIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306640 CHLAMYDIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 44,39 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40314537 CHLAMYDIA - PCR, AMPLIFICAÇÃO DE DNA 551,89 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40314243 CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR - PESQUISA 334,43 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS, EXAME DIRETO PARA VARIOS
MATERIAIS
40310078 CHLAMYDIA, CULTURA 49,54 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40313107 CHUMBO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 42,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40319385 CICLINA D1, IMUNOFENOTIPAGEM 1.062,90 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40707016 CINTILOGRAFIA CEREBRAL 206,74 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40708012 CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA 416,50 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40708020 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67 482,10 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40708039 CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS 418,30 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40708047 CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) 536,79 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40703010 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 123) 267,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40703029 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 131) 267,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40703037 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (TECNÉCIO - 99M TC) 211,09 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
Página 11
CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM
ESTÍMULO
detalhada.
40703045 CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES 457,65 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM
METAIODOBENZILGUANDINA - IODO-123
detalhada.
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO COM MIBI MARCADA COM
TECNECIO - 99M
detalhada.
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE
METÁSTASES (PCI)
detalhada.
40708063 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) 457,67 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40707032 CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL 372,58 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL PARA AVALIACAO DE
40707091 784,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 118 AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
TRANSPORTADORES DE DOPAMINA
detalhada.

descrevendo a indicação do
exame, procedimentos cirúrgicos
CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO DO MIOCARIDO, ASSOCIADA À
40701158 814,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 10 AMB e HOSP PAC SIM anteriores, terapia NÃO
DOBUTAMINA
medicamentosa em uso,
limitação para teste de esforço
físico e/ ou laudos de exames
cardiovasculares recentes.

40702022 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO 260,67 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40702030 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES 370,42 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.

descrevendo: indicação do
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM DUPLO ISÓTOPO (PERFUSÃO
40701034 366,52 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 10 AMB e HOSP PAC SIM anteriores, terapia NÃO
+ VIABILIDADE)

CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FDG-18 F, EM CÂMARA
HÍBRIDA
detalhada.
40701050 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE (INFARTO AGUDO) 350,47 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
Página 12

CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE exame, procedimentos cirúrgicos
FARMACOLÓGICO anteriores e terapia
medicamentosa em uso. Anexar
ECGs recentes, com laudo, e
dosagem sérica de creatinina.

40701140 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍSICO 454,84 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 10 AMB e HOSP PAC SIM anteriores, terapia NÃO

40701069 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO 454,84 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 10 AMB e HOSP PAC SIM anteriores, terapia NÃO

CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO-ENDOTELIAL (MEDULA
40705013 176,43 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
ÓSSEA)
detalhada.
40706010 CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) 312,09 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40709019 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR 139,32 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA
ATIVA
detalhada.
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA
NÃO ATIVA
detalhada.
CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE
ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
detalhada.
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO
(LÍQUIDOS)
detalhada.
CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (SEMI-
SÓLIDOS)
detalhada.
40702090 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL 291,27 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40702103 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO 189,53 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
Página 13
40709027 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) 258,70 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40709035 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) 231,28 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40704017 CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA 297,18 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40704025 CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO 422,35 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40704033 CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) 262,84 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS -
ESFORÇO
detalhada.
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS -
REPOUSO
detalhada.
40704041 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) 237,13 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
CINTILOGRAFIA, RECEPTORES DA SOMATOSTATINA COM LUTECIO -
177
detalhada.
CISTERNOCINTILOGRAFIA (INCLUI ESTUDO DO TRÂNSITO
LIQUÓRICO)
detalhada.
40707059 CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FÍSTULA LIQUÓRICA 661,71 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40306658 CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311244 CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311066 CISTINÚRIA, PESQUISA 12,82 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40704050 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 279,94 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40704068 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA 246,34 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40201066 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 190,23 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40314251 CITOGENÉTICA DE MEDULA ÓSSEA 479,93 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40601331 CITOLOGICO ANATOMIA PATOLOGICA, QUALQUER MATERIAL 35,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40601340 CITOLÓGICO EM LÍQUIDO ASCÍTICO 103,30 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40601358 CITOLÓGICO EM LÍQUIDO PERICÁRDIO 103,30 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40601366 CITOLÓGICO EM LÍQUIDO SINOVIAL 103,30 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40601374 CITOLÓGICO EM OUTROS MATERIAIS 103,30 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

40314022 CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR - PESQUISA 275,79 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 14 AMB e HOSP PAC SIM detalhada descrevendo a NÃO
indicação do exame. Anexar
laudo de hemograma prévio.

40314030 CITOMEGALOVÍRUS - QUANTITATIVO, POR PCR - PESQUISA 385,94 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
Página 14
40310361 CITOMEGALOVÍRUS - SHELL VIAL - PESQUISA 561,13 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40306666 CITOMEGALOVÍRUS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,41 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306674 CITOMEGALOVÍRUS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,31 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE,
FOSFATASE LEUCOCITÁRIA, PAS, PEROXIDASE OU SB, ETC - CADA
40301494 CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO 16,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301508 CLEARANCE DE CREATININA 16,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301516 CLEARANCE DE FOSFATO 16,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301524 CLEARANCE DE URÉIA 16,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40309401 CLEMENTS, TESTE 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40321711 CLINDAMICINA, DOSAGEM 210,52 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40321720 CLOBAZAM DOSAGEM 214,51 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301540 CLOMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40321738 CLONAZEPAN, DOSAGEM 152,34 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301559 CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306682 CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40321754 CLOZAPINA, DOSAGEM 259,96 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAÇO, RETRAÇÃO DO
COÁGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE PROTOMBINA,
TEMPO DE TROMBOPLASTINA, PARCIAL ATIVADO) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40301567 COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322432 COBRE ERITROCITÁRIO, DOSAGEM 63,15 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40809064 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA 236,07 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40809072 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA 138,43 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40201074 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA 1.033,45 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40310086 CÓLERA - IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM INCLUÍDA) 62,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301583 COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 8,32 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301591 COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 11,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302695 COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 11,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301605 COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS) -
40321762 COLINESTERASE COM INIBIÇÃO DE DIBUCAINA 416,01 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40201082 COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) 559,94 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40202666 COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA 603,25 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40201090 COLONOSCOPIA COM MAGNIFICACAO 896,80 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40202135 COLONOSCOPIA COM MAGNIFICACAO E TATUAGEM 1.122,62 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40202712 COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA 1.060,65 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

COLORAÇÃO DE GEL E FOTODOCUMENTAÇÃO DA ANÁLISE médico com justificativa
MOLECULAR, POR AMOSTRA detalhada. Anexar laudo do
40601269 COLORAÇÃO ESPECIAL POR COLORAÇÃO 42,78 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301102 COLPOSCOPIA (CÉRVICE UTERINA E VAGINA) 82,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
41301536 COLPOSCOPIA ANAL 113,80 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301544 COLPOSCOPIA POR VÍDEO 112,14 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306690 COMPLEMENTO C2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 51,20 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306704 COMPLEMENTO C3 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 21,50 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 15
COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFOLOMÉTRICO C3A -
40306712 COMPLEMENTO C4 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 21,50 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306739 COMPLEMENTO CH-100 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 21,91 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306747 COMPLEMENTO CH-50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 17,86 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316181 COMPOSTO S (11-DESOXICORTISOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 61,96 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304809 CONSUMO DE PROTROMBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 20,59 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311295 CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS 13,92 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304108 COOMBS DIRETO 9,68 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304884 COOMBS INDIRETO 28,57 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE,
AMÔNIA, ÁCIDOS ORGÂNICOS E INTERPRETAÇÃO)
40311074 COPROPORFIRINA III - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA 22,36 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM

40314618 CORONAVIRUS COVID-19, PESQUISA POR METODO MOLECULAR 190,00 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 126 AMB e HOSP SIM detalhada, descrevendo sintomas NÃO
apresentados e data de inicio do
quadro.
40311082 CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA - NA URINA 6,95 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310094 CORPÚSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE 11,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316190 CORTISOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 46,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40305210 CORTISOL LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 35,44 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40317374 CORTISOL RITMO (2 DOSAGENS) 92,09 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40324052 COXSACKIE B1-6, ANTICORPOS IGM 181,13 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301621 CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 11,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301630 CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - MASSA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40301648 CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 16,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316203 CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 35,44 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306755 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CADA 18,27 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306763 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CADA 11,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308014 CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - IMUNOELETROFORESE 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310108 CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE 11,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
CRIPTOCOCOSE, CÂNDIDA, ASPÉRGILUS (LÁTEX) - PESQUISA E/OU
40310116 CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA 11,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM
40312020 CROMATINA SEXUAL, PESQUISA 12,36 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40501116 CROMATINA X OU Y 95,70 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40311090 CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES - NA URINA 44,18 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL QUALITATITIVO) -
40313310 CROMO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40314049 CROMOSSOMO PHILADELFIA - PESQUISA 457,44 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
Página 16

40503313 CROMOSSOMO Y, MICRODELECÕES POR PCR 295,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM exame de cariótipo, do ultrassom NÃO
de bolsa escrotal, da sorologia
para caxumba e da avaliação
hormonal.
40104028 CRONAXIMETRIA 29,35 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE
PARA TRANSPLANTE RENAL)
40319431 CROSS MATCH PLAQUETÁRIO 195,37 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310400 CULTURA AUTOMATIZADA - MICROBIOLOGIA 76,81 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310124 CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) 34,84 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40501124 CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E OBTENÇÃO DE CARIÓTIPO 1.004,32 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO E/OU EXTRAÇÃO
DE DNA
detalhada.
40310671 CULTURA EM LEITE MATERNO 76,18 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS "IN VITRO" POR
CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED
40310132 CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS 49,54 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310140 CULTURA PARA FUNGOS 34,07 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310159 CULTURA PARA MYCOBACTERIUM 34,07 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMONARES, QUANDO
NECESSITAR TRATAMENTO PRÉVIO C/ N.C.A.
40310647 CULTURA QUANTITATIVA QUEIMADOS (PELE) 152,34 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E ESC. COLI
40310175 ENTEROPATOGÊNICAS, ENTEROINVASORA (SOROL. INCLUÍDA) + 51,20 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
CAMPYLOBACTER SP. + E. COLI ENTERO-HEMORRÁGICA
CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI
ENTEROPATOGÊNICAS (SOROLOGIA INCLUÍDA)
40310191 CULTURA, HERPESVÍRUS OU OUTRO 89,75 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310205 CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA 49,54 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
CULTURA, PARA AGENTES MULTIRRESISTENTES, VÁRIOS
MATERIAIS
40310213 CULTURA, URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301680 CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA 28,02 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40305228 CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 48,89 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322300 CURVA GLICÊMICA CLÁSSICA (5 DOSAGENS) 43,61 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40104036 CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO 31,92 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40305236 CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 180,09 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40317269 CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (2 DOSAGENS) 90,87 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40317293 CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (5 DOSAGENS) 205,12 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40317390 CURVA INSULÍNICA E GLICÊMICA (6 DOSAGENS) 245,11 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40317250 CURVA INSULINICA E GLICEMICA CLASSICA 83,00 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301129 CURVA TENSIONAL DIÁRIA - BINOCULAR 84,86 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

40503607 CYP21, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE 3.600,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
e laudo da avaliação hormonal e
do cariótipo.
40809080 DACRIOCISTOGRAFIA 133,08 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103161 DECAY DO REFLEXO ESTAPÉDICO 43,20 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 17

40321029 DEFICIÊNCIA DA MCAD 206,63 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
40316211 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 59,63 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316220 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 73,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40708071 DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS 302,23 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40705021 DEMONSTRAÇÃO DO SEQUESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO 130,99 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40306798 DENGUE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 44,39 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40324559 DENGUE, ANTICORPOS IGG, SORO (TESTE RÁPIDO) 82,69 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40324567 DENGUE, ANTICORPOS IGM, SORO (TESTE RÁPIDO) 88,66 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
DENSITOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO (AVALIAÇÃO DE MASSA
40808149 207,12 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
ÓSSEA OU DE COMPOSIÇÃO CORPORAL)
DENSITOMETRIA ÓSSEA - ROTINA: COLUNA E FÊMUR (OU DOIS
SEGMENTOS)
40808122 DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) 159,67 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40316769 DEOXICORTICOSTERONA, DOSAGEM 68,75 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301137 DERMATOSCOPIA (POR LESÃO) 13,59 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40301702 DESIDROGENASE GLUTÂMICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 11,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS -
40301729 DESIDROGENASE LÁCTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 11,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LESÕES
TUMORAIS
detalhada.
DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO
SENTINELA
detalhada.

DETECÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE ALTERAÇÕES médico com justificativa
CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS RECONHECIDAMENTE detalhada descrevendo os dados
40503232 2.284,26 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
CAUSADORAS DE SÍNDROME DE GENES CONTÍGUOS, POR FISH, do exame clínico dismorfológico
QPCR OU OUTRA TÉCNICA, POR LOCUS, POR AMOSTRA e dados antropométricos. Anexar
laudo do exame de cariótipo.

40503755 DETECCAO/TIPAGEM HERPES VIRUS 1/2 LIQUOR 68,00 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40704076 DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR 79,26 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
DETERMINACAO DA RAZAO DOS NIVEIS SERICOS IN VITRO DA
TIROSINA-QUINASE-1 SEMELHANTE A FMS SOLUVEL (SFLT-1): DUT
FATOR DE CRESCIMENTO PLACENTARIO (PLGF) POR Nº 139
detalhada.
ELETROQUIMIOLUMINESCENCIA
40705030 DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS 81,84 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40105016 DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS 28,74 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 18
DETERMINAÇÃO DE CÉLULAS CD34, CD45 POSITIVAS - CITÔMETRO DUT SOMENTE
40403084 254,43 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM PAC SIM médico com justificativa NÃO
DE FLUXO Nº 71 HOSP
detalhada.
40403092 DETERMINAÇÃO DE CONTEÚDO DE DNA - CITÔMETRO DE FLUXO 308,82 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-
FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR
40704084 DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL 79,26 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40502058 DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL, COM ELABORAÇÃO DE LAUDO 139,79 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40705048 DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO 54,42 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40705056 DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO 54,42 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUIÇÃO DE
GASES
DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR
PLETISMOGRAFIA
40301753 DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304906 DÍMERO D - PESQUISA E/OU DOSAGEM 123,92 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 19 AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA (CONTRASTE DE FASE) -
NA URINA
40321770 DISOPIRAMIDA, DOSAGEM 529,01 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40321789 DISSULFIRAM, DOSAGEM 1.232,12 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.

40503690 DISTROFIA MUSCULAR (DUCHENNE), POR PCR 1.400,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM exame de dosagem de CPK e NÃO
laudo da eletroneuromiografia
e/ou laudo do exame molecular
do familiar afetado.

40601382 DNA CITOMETRIA FLUXO PARAFINA - OUTROS MATERIAIS 390,40 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40308022 DNCB - TESTE DE CONTATO 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
DOENÇAS DO GENE CFTL (FIBROSE CÍSTICA) PESQUISA DE UMA
MUTAÇÃO (DF508)
detalhada.
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR -
UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR -
UNILATERAL
40901394 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS 302,17 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40901408 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS 302,17 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS (SEM FÁRMACO
INDUÇÃO)
DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS
SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO)
40901424 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA 302,17 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40901386 DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA 271,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL
(CARÓTIDAS E VERTEBRAIS)
Página 19
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL
(SUBCLÁVIAS E JUGULARES)
40901432 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR 302,17 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
SOMENTE
40902064 DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO 422,84 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM SIM médico com justificativa NÃO
HOSP
detalhada.
40901440 DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO-INDUÇÃO 343,13 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40901351 DOPPLER COLORIDO TRANSFONTANELA 280,63 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40901483 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL 443,65 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR -
UNILATERAL
40901548 DOPPLER CONVENCIONAL ORGAO/ESTRUTURA ISOLADA 351,49 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40901602 DOPPLER TRANSCRANIANO 436,54 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41501047 DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS 60,14 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316785 DOSAGEM DE ACIDO HIPURICO EM URINA 9,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40321096 DOSAGEM DE FERRO EM TECIDO HEPÁTICO 722,78 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40305279 DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE ESTROGÊNIO 290,25 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
DUT
40303330 DOSAGEM FECAL DE CALPROTECTINA 287,84 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
Nº 134
detalhada.
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO
40502180 3.169,79 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM
detalhada.
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS PARA O Guia SADT preenchida e laudo
40502236 DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE 2.344,18 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
ÁCIDOS ORGÂNICOS NUMA AMOSTRA) detalhada.
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ACIDOS ORGANICOS, CARNITINA,
PERFIL DE ACILCARNITINA, ACIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO
40502066 2.500,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 2 AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
LONGA, PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO
detalhada.
METABOLISMO (PERFIL EM UMA AMOSTRA)
DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOÁCIDOS PARA O DIAGNÓSTICO Guia SADT preenchida e laudo
40502074 DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE AMINOÁCIDOS 1.965,43 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
NUMA AMOSTRA) detalhada.

DOSAGEM QUANTITATIVA DE CARNITINA E PERFIL DE
40502171 ACILCARNITINA, PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO 2.538,64 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 2 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
METABOLISMO
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS NA URINA E/OU Guia SADT preenchida e laudo

40502082 SANGUE PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO 1.334,13 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
METABOLISMO (CADA) detalhada.

DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR CROMATOGRAFIA
40502198 / ESPECTROMETRIA DE MASSA (CG/MS OU HPLC/MS ) PARA O 2.917,39 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 2 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
DIAGNÓSTICO DE EIM
Página 20

DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS POR
40502201 ESPECTROMETRIA DE MASSA OU ESPECTROMETRIA DE MASSA EM 2.917,39 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 2 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
TANDEM (MS OU MS/MS) PARA O DIAGNÓSTICO DE EIM

40321797 DOXEPINA, DOSAGEM 265,72 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE,
DIGITÁLICO, ETC.) CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40101010 ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES 38,54 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40101029 ECG DE ALTA RESOLUÇÃO 55,06 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306801 ECHOVÍRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA 117,02 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40901050 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITÁRIO 327,79 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSÃO
MIOCÁRDICA - EM REPOUSO
40901076 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO 579,69 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO
40901084 307,85 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 20 AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
EM CORES - POR FETO
40901718 ECODOPPLERCARDIOGRAMA PARA AJUSTE DE MARCA-PASSO 912,99 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA SOB ESTRESSE FÍSICO OU
FARMACOLÓGICO COM CONTRASTE
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI
TRANSTORÁCICO)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO
40902080 58,07 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
(TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) - POR HORA SUPLEMENTAR
detalhada.
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO
(TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) (1ª HORA)
detalhada.
40901106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 364,76 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40201104 ECOENDOSCOPIA ALTA 3.900,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40201112 ECOENDOSCOPIA BAIXA 571,07 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.

40202240 ECOENDOSCOPIA COM PUNCAO POR AGULHA 878,61 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM NÃO
imagem anteriores.
40103170 EEG DE ROTINA 114,98 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM

40103196 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) 223,18 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM NÃO
exame de eletroencefalograma
de rotina e cópia do laudo da
ressonância magnética.

40321142 EFEXOR, DOSAGEM 784,89 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40901793 ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ULTRASSÔNICA 856,02 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 119 AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
Página 21
ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO ESPONTÂNEO OU
INDUZIDO
ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE SOMENTE
40103200 290,37 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM SIM Guia SADT preenchida. NÃO
ENCEFÁLICA, EEG PROLONGADO (ATÉ 2 HORAS) HOSP
40103269 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) 199,67 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) - POR HORA SOMENTE
40103277 156,82 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
DE MONITORIZAÇÃO HOSP
40103862 ELETROENCEFALOGRAMA COM ELETRODOS ESPECIAIS 260,79 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301761 ELETROFERESE DE PROTEÍNAS 28,02 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301770 ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS 28,02 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE
HEMOTERÁPICO
40301788 ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS 28,02 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302717 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 22 AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM CONCENTRAÇÃO
- PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
40311309 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS, COM CONCENTRAÇÃO 34,63 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA

DELGADA) PARA IDENTIFICAÇÃO DE AMINOÁCIDOS OU GLICÍDIOS Guia SADT preenchida e laudo
40502090 OU OLIGOSSACARÍDIOS OU SIALOLIGOSSACARÍDIOS 455,52 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS COMPOSTOS PARA detalhada.
DETECÇÃO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA)
40103285 ELETROGLOTOGRAFIA 91,35 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUÇÃO) TESTES
DE ESTÍMULOS PARA PARALISIA FACIAL
40103315 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII 366,47 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103323 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS 366,47 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103331 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII 559,69 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103340 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR 543,53 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103358 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL 693,31 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103366 ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL 544,84 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO médico com justificativa NÃO
detalhada.
40103242 ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR 157,43 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103250 ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR 157,43 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO (TESTE
DINÂMICO DE ESCRITA; ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES)
40103382 EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO (POR SESSÃO) 254,38 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40103390 EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA 653,92 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40201120 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 392,65 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE
(PESQUISA HELICOBACTER PYLORI)
40202038 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA 455,10 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40201333 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA 412,50 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM CROMOSCOPIA E BIOPSIA E/OU
CITOLOGIA
40201139 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM MAGNIFICACAO 610,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301796 ENOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 76,12 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
DUT
40324648 ENSAIO PARA DOSAGEM DA LIBERACAO DE INTERFERON GAMA 418,89 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
Nº 140
detalhada.
ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM CÉLULAS CULTIVADAS PARA Guia SADT preenchida e laudo
40502104 DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, 1.965,43 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA) detalhada.
Página 22
ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM LEUCÓCITOS, ERITRÓCITOS OU
TECIDOS PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO
MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEÍNA E ENZIMA DE REFERÊNCIA
detalhada.
(CADA)
ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DIAGNÓSTICO DE EIM,
INCLUINDO ENZIMA DE REFERÊNCIA (CADA)
detalhada.
40201147 ENTEROSCOPIA 1.393,15 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE

LÁCTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLICERATO QUINASE,
40304116 GLICERALDEÍDO, 3 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLICOSE 21,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
FOSFATO ISOMERASE, GLICOSE 6 - FOSFATO DESIDROGENASE,
GLUTATION PEROXIDASE, GLUTATION
40304817 ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, RASTREIO PARA DEFICIÊNCIA 15,89 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40324060 EPSTEIN BARR VÍRUS ANTÍGENO PRECOCE, ANTICORPOS 169,16 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40314359 EPSTEIN BARR VÍRUS POR PCR 245,99 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40306810 EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REAÇÃO SOROLÓGICA 17,86 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301145 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA 40,78 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO
40101061 COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA, CONSUMO DE O2, 314,76 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
PRODUÇÃO DE CO2 E DERIVADOS, ECG, OXIMETRIA)
40305295 ERITROPOIETINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 82,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS
DE TRIAGEM EM URINA (MÍNIMO DE 6 TESTES)
40309410 ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103404 ESPECTROGRAFIA VOCAL 101,19 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

40312224 ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM 3.294,34 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 2 AMB e HOSP PAC SIM NÃO

41101065 ESPECTROSCOPIA POR RM 350,85 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, FLUDIFICAÇÃO,
MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA)
ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAÇÃO "IN VITRO",
40309320 VELOCIDADE PENETRAÇÃO VERTICAL, COLOCAÇÃO VITAL, TESTE 49,54 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
DE REVITALIZAÇÃO
40105148 ESPIROMETRIA 119,68 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304825 ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) 53,93 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40812111 ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA 549,07 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40303179 ESTEATÓCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL 41,90 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40303187 ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL, DOSAGEM 6,91 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301153 ESTÉREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR 91,26 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301161 ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO) 17,53 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316246 ESTRADIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 46,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310221 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316254 ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 59,63 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
Página 23
40316262 ESTRONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 59,63 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR
FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)
detalhada.
40313140 ETANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,17 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301800 ETOSSUXIMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322319 EVEROLIMUS, DOSAGEM 175,52 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301188 EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL 27,18 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301200 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTÓPTICO) - BINOCULAR 29,30 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301218 EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE COLÔNIA 13,59 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301226 EXAME MICOLÓGICO DIRETO (POR LOCAL) 13,59 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
EXAMES IMUNOHEMATOLÓGICOS EM RECÉM-NASCIDOS:
40403963 TIPIFICAÇÃO ABO E RH, PESQUISA DE D FRACO RH(D) E PROVA DA 28,93 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ANTIGLOBULINA DIRETA

EXTRACAO DE DNA (SANGUE, URINA, LIQUIDO AMINIOTICO, VILO médico com justificativa
TROFOBLASTICO ETC.), POR AMOSTRA detalhada. Anexar laudo do

EXTRAÇÃO, PURIFICAÇÃO E QUANTIFICAÇÃO DE ÁCIDO NUCLÉICO médico com justificativa
DE QUALQUER TIPO DE AMOSTRA BIOLÓGICA, POR AMOSTRA detalhada. Anexar laudo do
40304132 FALCIZAÇÃO, TESTE DE 6,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40812146 FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) 307,92 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40304140 FATOR 4 PLAQUETÁRIO, DOSAGENS 77,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306852 FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 18,27 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304159 FATOR II, DOSAGEM 77,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

detalhada, descrevendo a
40319440 FATOR II, DOSAGEM DO INIBIDOR 162,95 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 49 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
laudo de exames de Tempo de
Tromboplastina Parcial Ativada
(aPTT) e Tempo de
Protrombina.
40304167 FATOR IX, DOSAGEM 77,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304752 FATOR IX, DOSAGEM DO INIBIDOR 179,35 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306860 FATOR REUMATÓIDE, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 17,86 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308030 FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX (QUALITATIVO) - PESQUISA 17,86 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40314057 FATOR V DE LEIDEN POR PCR - PESQUISA 389,42 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 25 AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304175 FATOR V, DOSAGEM 77,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304680 FATOR VII - PESQUISA E/OU DOSAGEM 77,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

40319458 FATOR VII, DOSAGEM DO INIBIDOR 154,46 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 49 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
(aPTT) e Tempo de
Protrombina.
40304183 FATOR VIII, DOSAGEM 77,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304191 FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTÍGENO (VON WILLEBRAND) 173,92 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304205 FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR 173,92 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 24
40319091 FATOR X ATIVADO 154,46 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304213 FATOR X, DOSAGEM 77,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304221 FATOR XI, DOSAGEM 77,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304230 FATOR XII, DOSAGEM 77,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304698 FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL 77,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304248 FATOR XIII, PESQUISA 71,50 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301818 FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM 16,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311317 FENILCETONÚRIA, PESQUISA 7,87 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301826 FENITOÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301834 FENOBARBITAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40313158 FENOL (PARA BENZENO, FENOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 26,36 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - POR
FENÓTIPO
FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - POR
FENÓTIPO - GEL TESTE
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D) + ANTI RH(C) +
ANTI RH(E)
40403157 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C E C) GEL TESTE 32,27 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40403165 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) 27,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316270 FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31,95 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301842 FERRO SÉRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 8,32 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40319466 FIBRINOGÊNIO QUANTITATIVO, NEFELOMETRIA 18,32 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304264 FIBRINOGÊNIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM 8,77 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306879 FILARIA SOROLOGIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304272 FILÁRIA, PESQUISA 6,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

40501159 FISH EM METÁFASE OU NÚCLEO INTERFÁSICO, POR SONDA 361,65 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM NÃO

40501167 FISH PRÉ-NATAL, POR SONDA 411,57 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM detalhada. Anexar laudo do NÃO
cariótipo fetal e do ultrassom
morfológico.
40809056 FISTULOGRAFIA 97,79 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40812081 FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL 310,20 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40812090 FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO - UNILATERAL 566,98 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40321800 FLUNITRAZEPAM, DOSAGEM 446,44 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40313166 FLÚOR (PARA FLUORETOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 22,36 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40321819 FLUOXETINA, DOSAGEM 358,89 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40707067 FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL 114,17 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40701093 FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES 164,33 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40702111 FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) 123,61 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
Página 25
40706028 FLUXO SANGUÍNEO ÓSSEO 100,84 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40301850 FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,17 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40301877 FOSFATASE ÁCIDA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 11,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301885 FOSFATASE ALCALINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 11,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS -
FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA - ELISA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40301923 FOSFOLIPÍDIOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 8,32 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
40301931 FÓSFORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301940 FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR 11,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301234 FOTODERMATOSCOPIA (POR LESÃO) 13,59 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40301966 FRUTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 11,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311120 FRUTOSÚRIA, PESQUISA 9,23 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301439 FUNDOSCOPIA SOB MEDRIASES - BINOCULAR 15,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310728 FUNGOS MORFOLOGIA/BIOQUÍMICA 59,51 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310230 FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA CHINA) 11,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40321827 GALACTOCEREBROSIDASE, DOSAGEM 709,60 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40301974 GALACTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 22,36 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

indicação do exame. Se recém
GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, PESQUISA E/OU nascido, encaminhar laudo de
DOSAGEM exame de Triagem Neonatal de
Galactosemia; se adulto,
encaminhar laudo de exame de
Galactose pesquisa e/ou
dosagem.
40311139 GALACTOSÚRIA, PESQUISA 9,23 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40301990 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 11,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA + GLICOSE + LACTATO
(QUANDO EFETUADO NO GASÔMETRO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40316297 GASTRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 59,63 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 60' E 4 AMOSTRAS
40312070 APÓS O ESTÍMULO (FORNECIMENTO DE MATERIAL INCLUSIVE 44,84 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TUBAGEM), TESTE
40306887 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA 554,77 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40306895 GIARDIA, REAÇÃO SOROLÓGICA 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301447 GLARE (BAT) - BINOCULAR 79,38 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 26
GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU GLICOSE -
40302040 GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316831 GLICOSE APÓS ESTÍMULO/GLUCAGON 124,01 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG) -
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40305368 GLUCAGON, DOSAGEM 61,96 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40316866 GONADOTROFINA CORIÔNICA - HEMAGLUTINAÇÃO OU LÁTEX 25,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301242 GONIOSCOPIA - BINOCULAR 32,63 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40303055 GORDURA FECAL, DOSAGEM 41,90 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304280 GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA - DETERMINAÇÃO 12,41 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40403181 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - GEL TESTE - PESQUISA 30,14 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40403173 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - PESQUISA 15,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) -
DETERMINAÇÃO
40103412 GUSTOMETRIA 28,24 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A, B E C W135
(CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS
HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS (CADA)-
40304302 HAM, TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA) 9,68 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310280 HANSEN, PESQUISA DE (POR MATERIAL) 11,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302067 HAPTOGLOBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 17,86 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304310 HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA 6,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306909 HELICOBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 194,14 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306917 HELICOBACTER PYLORI - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 44,39 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306925 HELICOBACTER PYLORI - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 51,20 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40319113 HEMÁCIAS, CONTAGEM 16,66 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40319121 HEMACIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS 25,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304337 HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO 9,68 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS NAS
FEZES
40503453 HEMOCROMATOSE, ANALISE POR PCR 500,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM detalhada. Anexar dois laudos NÃO
de exame de saturação de
transferrina.
40310248 HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) 34,84 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310256 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) 49,54 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310264 HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS (POR AMOSTRA) 49,54 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304353 HEMOGLOBINA (ELETROFORESE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,17 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40319130 HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM 42,85 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302075 HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 28,02 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302733 HEMOGLOBINA GLICADA (FRAÇÃO A1C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311430 HEMOGLOBINA LIVRE NA URINA (AMOSTRA ISOLADA) 52,85 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302083 HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 16,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304345 HEMOGLOBINA, DOSAGEM 9,68 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB., HEMOGLOB. FETAL.
40304850 RETICULÓCITOS, CORPOS DE H, T. FALCIZAÇÃO HEMÁCIAS, 43,78 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
RESIST. OSMÓTICA, TERMO ESTABILIDADE)
40319474 HEMOGLOBINOPATIAS, NEONATAL, SANGUE PERIFÉRICO 56,03 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRAÇÕES
(ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS)
Página 27
40319148 HEMOLISE 10,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310272 HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS - PESQUISA 78,47 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304370 HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS), SANGUE OU URINA - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40306933 HEPATITE A - HAV - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306941 HEPATITE A - HAV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG) -
HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM) -
40306976 HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40306984 HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO "E") - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO AUSTRÁLIA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM

exame, tempo de inicio de
tratamento, tratamento prévio,
consumo abusivo de álcool nos
40314081 HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR - PESQUISA 389,42 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 28 AMB e HOSP PAC SIM últimos 6 meses, cardiopatia NÃO
grave, neoplasias, convulsões ou
gestação. Anexar laudos dos
seguintes exames: Biopsia
hepática dos últimos 2 anos (se
houver); sorologia de hepatite B e
hemograma recente.
40307034 HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 51,20 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307026 HEPATITE C - ANTI-HCV - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

tratamento, tratamento prévio
com Interferon (associado ou não
a Ribavirina), consumo abusivo
40314111 HEPATITE C - GENOTIPAGEM - PESQUISA 846,86 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 29 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
de álcool nos últimos 6 meses,
cardiopatia grave, neoplasias,
convulsões ou gestação. Anexar
laudos dos seguintes exames:
Biopsia hepática dos últimos 2
anos (se houver); sorologia de
Anti-HCV e hemograma recente.
40307042 HEPATITE C - IMUNOBLOT - PESQUISA E/OU DOSAGEM 240,71 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40314090 HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - PESQUISA 165,50 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40314103 HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR - PESQUISA 457,44 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
Página 28

tratamento, tratamento prévio
com Interferon (associado ou não
a Ribavirina), consumo abusivo
40314413 HEPATITE C QUANTITATIVO POR TMA 982,45 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 29 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
de álcool nos últimos 6 meses,
cardiopatia grave, neoplasias,
convulsões ou gestação. Anexar
laudos dos seguintes exames:
Biopsia hepática dos últimos 2
anos (se houver); sorologia de
Anti-HCV e hemograma recente.
40307050 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 62,72 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307069 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 61,35 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307077 HEPATITE DELTA, ANTÍGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 61,35 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40324362 HEPATITE E - ANTICORPOS IGG 1.323,93 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM NÃO
detalhada. Anexar sorologias
para hepatites virais.

40324370 HEPATITE E - ANTICORPOS, IGM 1.910,54 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM NÃO
detalhada. Anexar sorologias
para hepatites virais.

40323404 HEPATITE E - IGM/IGG 1.262,77 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40308235 HER2 DOSAGEM DO RECEPTOR 240,71 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 30 AMB e HOSP PAC SIM detalhada. Anexar laudo do NÃO
cariótipo fetal e do ultrassom
morfológico.
40307085 HERPES SIMPLES - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307093 HERPES SIMPLES - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307107 HERPES ZOSTER - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307115 HERPES ZOSTER - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302091 HEXOSAMINIDASE A - PESQUISA E/OU DOSAGEM 429,54 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40316874 HGH ESTÍMULO COM EXERCÍCIO E CLONIDINA, HGH 87,84 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM
OU CISTOGRAFIA POR RM)
detalhada.
40302105 HIDROXIPROLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,17 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REAÇÃO IDER )
40307123 CANDIDINA, CAXUMBA, ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD, 11,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TRICOFITINA, VÍRUS VACINAL, OUTRO(S), CADA
40201155 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA COM BIOPSIA 244,03 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40809030 HISTEROSSALPINGOGRAFIA 550,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311325 HISTIDINA, PESQUISA - NA URINA 7,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307140 HISTONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 107,78 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307158 HISTOPLASMOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307166 HIV - ANTÍGENO P24 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 76,12 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 29
40314120 HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA 457,44 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40314138 HIV - QUALITATIVO POR PCR - PESQUISA 165,50 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
Guia SADT preenchida, laudo
exame, tempo de tratamento
com Terapia Anti-Retroviral,
40314502 HIV AMPLIFICAÇÃO DO DNA (PCR) 173,25 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 31 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
presença de gestação em curso
e laudos dos seguintes exames:
HIV, Carga Viral, PCR -
Pesquisa; Genotipagem (se
houver)

com Terapia Anti-Retroviral,
40314146 HIV, GENOTIPAGEM - PESQUISA 914,89 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 31 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
presença de gestação em curso.
Anexar laudos dos seguintes
exames: HIV, Carga Viral, PCR -
houver)
40307174 HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTICORPOS 44,39 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40324079 HIV1/2, ANTICORPOS (TESTE RÁPIDO) 95,57 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), PESQUISA DE
ANTICORPOS

40314430 HLA B27, FENOTIPAGEM 256,46 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 32 AMB e HOSP PAC SIM exame. Anexar laudo de NÃO
Ressonancia Magnética de
Coluna Lombar ou de Articulação
Sacro-Ilíaca, se houver.

40323471 HLA LOCUS C 406,46 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
HLA-DQ, TESTE DE HISTOCOMPATIBILIDADE DE ALTA RESOLUÇÃO,
SANGUE TOTAL
detalhada.
40307190 HLA-DR - PESQUISA E/OU DOSAGEM 334,43 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM detalhada, que descreva a NÃO
indicação do transplante a ser
realizado.
40307204 HLA-DR+DQ - PESQUISA E/OU DOSAGEM 359,88 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM detalhada, que descreva a NÃO
indicação do transplante a ser
realizado.
20102011 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO 177,10 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
20102020 HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL 236,18 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40302113 HOMOCISTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40321207 HOMOCISTINA, PESQUISA DE 40,58 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
Página 30
40503429 HORMONIO DE CRESCIMENTO, ESTUDO DO GENE RECEPTOR 2.670,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM detalhada. Anexar laudo do NÃO
exame de cariótipo e do estudo
do GH.
40503437 HORMONIO DE CRESCIMENTO, ESTUDO MOLECULAR DO GENE 2.670,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM detalhada. Anexar laudo do NÃO
exame de cariótipo e do estudo
do GH.
HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO (HCG-
BETA-HCG) - DOSAGEM
40316335 HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,01 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM QUANDO
NECESSÁRIO PCR - PESQUISA
detalhada.
40314448 HPV ONCOPROTEÍNAS VIRAIS E6/E7, PESQUISA 992,45 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40314162 HTLV I / II POR PCR (CADA) - PESQUISA 457,44 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307212 HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO (CADA) 62,72 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO
ANTIERITROCITÁRIOS - PAINEL DE HEMÁCIAS ENZIMÁTICO
ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS
ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS - GEL LISS
40403220 ANTIERITROCITÁRIOS COM PAINEL DE HEMÁCIAS TRATADAS POR 71,05 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ENZIMAS
IDENTIFICAÇÃO DE BACTÉRIAS POR MÉTODO
SOROLÓGICO/BIOQUÍMICO
IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS - NAS
FEZES

IDENTIFICAÇÃO DE MUTAÇÃO POR SEQUENCIAMENTO DO DNA, médico com justificativa
POR 100 PARES DE BASE SEQUENCIADAS, POR AMOSTRA detalhada. Anexar laudo do
40312232 IDENTIFICAÇÃO DE VERME 45,88 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322173 IDURONATO-2 SULFATASE, DOSAGEM 255,42 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40307220 IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 17,86 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307247 IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307255 IGE, GRUPO ESPECÍFICO, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307263 IGE, POR ALÉRGENO (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307271 IGE, TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
IGF BP3 (PROTEÍNA LIGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO
"INSULIN-LIKE") - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40307280 IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 17,86 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307298 IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 76,12 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307301 IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 17,86 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40321223 IMIPENEM, DOSAGEM 17,26 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302121 IMIPRAMINA - DESIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103439 IMPEDANCIOMETRIA - TIMPANOMETRIA 83,50 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40601390 IMPRINT DE GÂNGLIO 147,34 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40711021 IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) 468,46 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
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IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS -
CITÔMETRO DE FLUXO
detalhada.
IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAÇÃO DE LEUCEMIAS -
CITÔMETRO DE FLUXO
detalhada.
40304701 IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA (*) 374,85 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAROXISTICA
NOTURNA (*)
detalhada.
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU SINDROME
MIELODISPLÁSICA (*)
detalhada.
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NÃO HODGKIN / SINDROME
LINFOPROLIFERATIVA CRÔNICA (*)
detalhada.
40323480 IMUNOFENOTIPAGEM T E B 291,32 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40302725 IMUNOFIXAÇÃO - CADA FRAÇÃO 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 47 AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316343 IMUNOGLOBULINA (IGE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
IMUNO-HEMATOLÓGICOS: TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM
REVERSA E DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA
PARA D-FRACO E PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS
SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS
40322467 ÍNDICE DE ÁCIDO ÚRICO/CREATININA 18,02 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322475 ÍNDICE DE CÁLCIO/CREATININA 19,23 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. E IGG EM SORO E LÍQUOR)
- PESQUISA E/OU DOSAGEM
40322483 ÍNDICE DE PROTEÍNA/CREATININA 18,48 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40321231 ÍNDICE DE SATURAÇÃO DE FERRO 17,26 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316351 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,77 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307344 INIBIDOR DE C1 ESTERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

40304760 INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM 177,23 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 49 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
(aPTT) e Tempo de
Protrombina.

INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR,
40601439 2.130,82 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM detalhada. Anexar laudo do NÃO
BLOCO DE PARAFINA
exame anatomopatológico e da
Imuno-histoquímica
40316360 INSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,01 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316955 INSULINA LIVRE 608,55 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40316963 INSULINA TOTAL E LIVRE 580,07 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
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INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM SORO OU
40403980 PLASMA DE NEONATO, COM MÉTODOS QUE INCLUAM UMA FASE 34,23 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ANTIGLOBULÍNICA
INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO
(QUALQUER ÁREA)
INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E COM
REGISTRO GRÁFICO
INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E SEM
REGISTRO GRÁFICO
INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS EM
ESTEIRA E COM REGISTRO GRÁFICO
INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO
(QUALQUER ÁREA)
IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR, COM DOSAGEM DE
CLORO
40312240 ISOLAMENTO DE MICROORGANISMOS ESPECIAIS 178,70 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302156 ISONIAZIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307352 ISOSPORA, PESQUISA DE ANTÍGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 11,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40321312 ITRACONAZOL 708,54 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40503372 JAK2 (GENE), DETECCAO DAS MUTACÕES POR PCR 198,00 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM detalhada. Anexar laudo de dois NÃO
hemogramas e/ou do
mielograma.
40302164 LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 33,17 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302741 LAMOTRIGINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 429,54 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO E BIOPSIA
(TUBO RIGIDO)
detalhada.
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO E BIOPSIA
COM APARELHO FLEXIVEL
detalhada.
40303080 LARVAS (FEZES), PESQUISA 10,54 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE COR +

CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS
40309100 + CITOLOGIA ONCÓTICA + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + 135,05 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ELETROFORESE COM CONCENTRAÇÃO + IGG + REAÇÕES PARA
NEUROCISTICERCOSE (2) + REAÇÕES PARA NEUROLES (2)
LCR HOSPITALAR NEUROLOGIA (ASPECTOS COR + ÍNDICES DE COR

+ CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS
40309118 + PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + REAÇÕES PARA 178,23 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
NEUROCISTICERCOSE (2) + REAÇÕES PARA NEUROLUES (2) +
BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LÁTEX PARA BACTÉRIAS
LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + ÍNDICE DE COR +

CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS +
PROTEÍNA + GLICOSE + CLORO + LACTATO + BACTERIOSCOPIA +
CULTURA + LÁTEX PARA BACTÉRIAS)
40307387 LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 78,47 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310434 LEISHMANIA, PESQUISA 79,32 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307395 LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310299 LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS CONCENTRAÇÃO) PESQUISA 11,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307409 LEPTOSPIROSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307417 LEPTOSPIROSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307425 LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO - PESQUISA 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40303098 LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA NAS FEZES 6,91 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 33
40304418 LEUCÓCITOS, CONTAGEM 9,68 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40303101 LEVEDURAS, PESQUISA NAS FEZES 6,91 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40321347 LEVETIRACETAM, DOSAGEM 348,89 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40302180 LIDOCAINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40812120 LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL 413,65 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40708101 LINFOCINTILOGRAFIA 216,58 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
LINFÓCITOS T "HELPER" CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) (CD-4+)
CITOMETRIA DE FLUXO
LINFÓCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8)
CITOMETRIA DE FLUXO
40304949 LINFONODO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO 138,88 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302199 LIPASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 11,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302636 LIPÍDIOS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 10,74 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311147 LIPÓIDES, PESQUISA - NA URINA 7,36 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40501175 LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS 1.001,66 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.

LÍQUIDO AMNIÓTICO, VILOSIDADES CORIÔNICAS, SUBCULTURA médico com justificativa
PARA DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL) detalhada. Anexar laudo do
40312267 LÍQUIDO PLEURAL CITOLÓGICO 97,69 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307450 LISTERIOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302229 LÍTIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 8,32 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40321916 LORAZEPAM, DOSAGEM 293,59 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40307468 LYME - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 51,20 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307476 LYME - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 51,20 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40323510 LYME PARA WESTERN BLOT 898,67 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40305775 MACROPROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 106,35 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302237 MAGNÉSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307484 MALÁRIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307492 MALÁRIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302644 MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 33,17 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40808033 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL 152,68 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40808041 MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL 209,04 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 52 AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40321967 MANGANES SÉRICO, DOSAGEM 43,91 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40102025 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL 434,09 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TESTE
PROVOCATIVO
detalhada.
MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE
PROVOCATIVO
detalhada.
MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES
PRÉ-PH-METRIA
detalhada.
MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS POR SOMENTE médico com justificativa
30911150 660,50 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM PAC SIM NÃO
ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITARIA, COM PROVAS HOSP detalhada. Anexar laudo de
Holter e ECG.
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MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) -
MONOCULAR

30911176 MAPEAMENTO ELETROFISIOLOGICO CARDIACO CONVENCIONAL 1.192,84 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM detalhada. Anexar: Holter, ECG e NÃO
OPME (orçamento enviado pelo
Hospital).

40321975 MAPROTILINA, DOSAGEM 336,47 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
MARCADORES BIOQUÍMICOS EXTRAS, ALÉM DE BHCG, AFP E PAPP- Guia SADT preenchida e laudo
40502015 A, PARA AVALIAÇÃO DO RISCO FETAL, POR MARCADOR, POR 149,94 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
AMOSTRA detalhada.
40321380 MARCADORES CARDÍACOS DIAGNÓSTICOS 323,44 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC.)
CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
MATURIDADE PULMONAR FETAL - - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM
40105040 MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO 114,98 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40105059 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO 13,59 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41501209 MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA 423,93 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO
EXPIRATÓRIO
40311155 MELANINA, PESQUISA - NA URINA 9,23 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZENO) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40304434 META-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA 12,86 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO (S) ABSORÇÃO
ATÔMICA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
40317404 METANEFRINAS URINÁRIA APÓS CLONIDINA 91,93 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311163 METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40313204 METANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 26,36 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40313344 METIL ETIL CETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 42,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103447 MÉTODO DE PROETZ (POR SESSÃO) 28,54 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307522 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 62,72 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307530 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 76,12 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311171 MICROALBUMINÚRIA 28,02 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40319172 MICROESFERÓCITOS, PESQUISA DE 90,87 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC,
POR DROGA TESTADA
41301269 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - MONOCULAR 138,76 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310370 MICROSPORÍDIA, PESQUISA NAS FEZES 11,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40321983 MIDAZOLAM, DOSAGEM 905,94 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40707075 MIELOCINTILOGRAFIA 382,19 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40810011 MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) 272,50 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40304892 MIELOGRAMA 77,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311341 MIOGLOBINA, PESQUISA - NA URINA 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302245 MIOGLOBINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA
20102038 236,18 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 56 AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
(24 HORAS)
Página 35
40902137 MONITORIZAÇÃO POR DOPPLER TRANSCRANIANO 85,01 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40307573 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307581 MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE OU PAUL-
BUNNEL), CADA
40312054 MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINÓFILOS E MASTÓCITOS 12,36 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302652 MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA E/OU DOSAGEM 28,02 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40314545 MYCOBACTÉRIA AMPLIFICAÇÃO DE DNA (PCR) 423,13 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40314170 MYCOBACTÉRIA PCR - PESQUISA 165,50 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322181 N-ACETILGALACTOSAMINIDASE, DOSAGEM 179,01 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322190 N-ACETILGLICOSAMINIDASE, DOSAGEM 191,58 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40202488 NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNOSTICO E/OU BIOPSIA 150,46 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
NAT/HBV - POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
NAT/HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
NAT/HIV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40308090 NBT ESTIMULADO 50,08 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

40503445 NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA, TIPO 1, SANGUE TOTAL 1.595,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
exame anatomopatológico e/ou
laudo do exame molecular do
familiar afetado.

40503364 NEUROFIBROMATOSE TIPO 1, ESTUDO MOLECULAR 3.200,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM NÃO

40321410 NEURONTIN 352,22 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40323552 NEUROPATIA MOTORA, PAINEL 627,03 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40319199 NEUTRÓFILOS, PESQUISA DE 20,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40305449 N-TELOPEPTÍDEO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 104,30 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302679 OCITOCINASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM 28,02 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301277 OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR 30,97 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40303268 OOGRAMA NAS FEZES 12,57 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302270 OSMOLALIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 16,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311350 OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO - NA URINA 16,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316386 OSTEOCALCINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 82,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103455 OTOEMISSÕES ACÚSTICAS PRODUTO DE DISTORÇÃO 93,80 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103463 OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES 93,80 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
OUTROS TESTES BIOQUÍMICOS PARA DETERMINAÇÃO DO RISCO
FETAL (CADA)
detalhada.
40302288 OXCARBAZEPINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 36
41501225 OXIMETRIA ARTERIAL, PERFIL 22,48 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401514 OXIMETRIA NÃO INVASIVA 32,98 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41501233 OXIMETRIA VENOSA, PERFIL 22,48 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40313212 P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 25,54 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40312097 PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO DUODENAL, TESTE 43,63 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40202496 PAPILOTOMIA BIOPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E PANCREATICA 1.259,77 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40302768 PAPP-A - PESQUISA E/OU DOSAGEM 153,34 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41501128 PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA - MONOCULAR 62,26 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310310 PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE 11,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40303110 PARASITOLÓGICO - NAS FEZES 14,63 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
PARASITOLÓGICO, COLHEITA MÚLTIPLA COM FORNECIMENTO DO
LÍQUIDO CONSERVANTE NAS FEZES
40317412 PARATOMÔNIO, PROTEÍNA RELACIONADA, DOSAGEM 423,13 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO (CADA) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40321460 PAROXETINA, DOSAGEM 693,84 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40307611 PARVOVÍRUS - IGG, IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 87,93 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE EBV - PÓS
TRANSPLANTE
detalhada.
PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE HERPES VIRUS 6 - SOMENTE
POS TRANSPLANTE HOSP
detalhada.
PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE HERPES VIRUS 8 - SOMENTE
POS TRANSPLANTE HOSP
detalhada.
PCR EM TEMPO REAL PARA OS VÍRUS PARA INFLUENZA E
40404153 385,94 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 129 AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
INFLUENZA
detalhada.
40404161 PCR EM TEMPO REAL PARA VÍRUS RESPIRATÓRIO SINCICIAL 385,94 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 131 AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40321479 PENICILINA, DOSAGEM 15,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301285 PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) 46,84 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40322220 PENTACLOROFENOL, DOSAGEM 155,22 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316394 PEPTÍDEO C - PESQUISA E/OU DOSAGEM 35,84 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
PEPTÍDEO NATRIURÉTICO BNP/PROBNP - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40307620 PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM 600,44 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL,
40302750 TRIGLICERÍDIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEÍNAS) - PESQUISA 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
E/OU DOSAGEM
PERFIL METABÓLICO PARA LITÍASE RENAL: SANGUE (CA, P, AU, CR)
URINA: (CA, AU, P, CITR, PESQ. CISTINA) AMP-CÍCLICO
PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO, ELETROFORESE DE
PROTEÍNAS, FAN, VHS, PROVA DO LÁTEX P/F. R, W. ROSE)
41101057 PERFUSÃO CEREBRAL POR RM 350,85 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40323595 PESQUISA DE ADENOVIRUS 112,95 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A
E/OU ANTI-B
Página 37
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A
E/OU ANTI-B - GEL TESTE
PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES
ANTIERITROCITÁRIOS
ANTIERITROCITÁRIOS - GEL TESTE
ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO
ANTIERITROCITÁRIOS A FRIO
40310515 PESQUISA DE ANTÍGENOS BACTERIANOS 207,40 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR ISOFOCALIZAÇÃO -
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE
HEMOTERÁPICO - GEL TESTE
40314286 PESQUISA DE MUTAÇÃO DE ALELO ESPECÍFICO POR PCR 165,50 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40314278 PESQUISA DE OUTROS AGENTES POR PCR 165,50 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
SOMENTE
40103480 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR 69,23 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM NÃO Guia SADT preenchida. SIM
HOSP
PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA
URINA
40501213 PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-A 330,75 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM detalhada. Anexar laudo de dois NÃO
hemogramas e/ou do
mielograma.
40103501 PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO 29,60 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40319229 PESQUISA HEMOGLOBINA H 26,51 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311180 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO 7,36 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

40323676 PESQUISA RAPIDA PARA INFLUENZA A E B 316,92 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT nº 128 AMB e HOSP SIM detalhada, descrevendo sintomas NÃO
quadro.

40323684 PESQUISA RAPIDA PARA VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO 406,83 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT nº 130 AMB e HOSP SIM detalhada, descrevendo sintomas NÃO
quadro.

detalhada, descrevendo o tipo de
40708128 PET DEDICADO ONCOLÓGICO 2.320,08 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 60 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
neoplasia que o paciente é
portador. Anexar exames de
imagem recentes.

40102092 PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS CANAIS 436,67 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40102106 PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM TRÊS CANAIS 451,21 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40102084 PH-METRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL 433,94 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40102130 PH-METRIA ESOFAGICA DE 24 HORAS COM QUATRO CANAIS 417,76 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 38
40102122 PH-METRIA GASTRICA DE 24 HORAS COM QUATRO CANAIS 417,76 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322025 PIRIMETAMINA, DOSAGEM 811,26 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40302296 PIRUVATO QUINASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 136,33 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40808165 PLANIGRAFIA DE OSSO 87,68 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGENTE AGREGANTE),
CADA
40304469 PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM 123,92 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304477 PLASMÓDIO, PESQUISA 6,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU
TERRITÓRIO
40310329 PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR COLORAÇÃO ESPECIAL 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 HORAS)
(PG/RN)
detalhada.
POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE
PÓLIPOS)
detalhada.
POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO
(INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS)
detalhada.
POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI SOMENTE
40103528 624,15 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM SIM médico com justificativa NÃO
POLISSONOGRAMAS) HOSP
detalhada.
SOMENTE
40103536 POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA 686,71 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM SIM médico com justificativa NÃO
HOSP
detalhada.
SOMENTE
40103544 POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP/BIPAP NASAL 717,01 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM SIM médico com justificativa NÃO
HOSP
detalhada.
40321509 PORFIRINAS FRACIONADAS PLASMÁTICAS 460,68 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40302300 PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 32,27 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311252 PORFOBILINOGÊNIO - NA URINA 33,17 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311198 PORFOBILINOGÊNIO, PESQUISA - NA URINA 7,36 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40812103 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA 644,29 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40302318 POTÁSSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301307 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR 32,94 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103560 POTENCIAL EVOCADO - P300 268,13 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML)
BILATERAL
detalhada.
40103498 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL (PEA-TC) 268,13 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
SOMENTE
40103870 POTENCIAL EVOCADO DO NERVO TRIGEMEO 247,11 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM SIM médico com justificativa NÃO
HOSP
detalhada.
SOMENTE
40103056 POTENCIAL EVOCADO ESTACIONÁRIO (STEADY STATE) 228,74 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM SIM médico com justificativa NÃO
HOSP
detalhada.
SOMENTE
40103595 POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) 264,01 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM SIM médico com justificativa NÃO
HOSP
detalhada.
Página 39
40103609 POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERAL) 308,88 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS
INFERIORES (PESS)
detalhada.
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS
SUPERIORES (PESS)
detalhada.
40103633 POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) 255,40 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZAÇÃO FUNCIONAL SOMENTE
40103587 273,10 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM SIM médico com justificativa NÃO
DA ÁREA CENTRAL (MONITORIZAÇÃO POR HORA) ATÉ 3 HORAS HOSP
detalhada.
40307638 PPD (TUBERCULINA), IDER 11,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

40503461 PRADER-WILLI/ANGELMAN, SINDROME, DIAGNOSTICO 540,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM detalhada que Inclua: dados do NÃO
exame clínico dismorfológico e
evolução neurológica.
40302326 PRÉ-ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,17 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40305503 PREGNANDIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 25,84 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302334 PRIMIDONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302342 PROCAINAMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302687 PROCALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 230,11 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 127 AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO EM MEIO
LÍQUIDO
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE
LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS -
CAUSA ONCOLÓGICA
detalhada.
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS -
SEM CAUSA ONCOLÓGICA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA SIMPLES "IMPRINT" E
"CELL BLOCK"
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL
SERIADO
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR
MONOCLONAL PESQUISADO)
detalhada.
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM FRAGMENTOS MÚLTIPLOS DE
40601196 BIÓPSIAS DE MESMO ÓRGÃO OU TOPOGRAFIA, ACONDICIONADOS 184,09 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
EM UM MESMO FRASCO
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS,
ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS DE PEÇAS ANATÔMICAS
SIMPLES OU COMPLEXAS (POR MARGEM) - MÁXIMO DE TRÊS
MARGENS
40601277 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA 658,75 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40601250 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM LÂMINAS DE PAAF ATÉ 5 85,59 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA ANATÔMICA OU
CIRÚRGICA SIMPLES
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA OU
ANATÔMICA COMPLEXA
Página 40
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS OU
CORTES HISTOLÓGICOS SERIADOS
detalhada.
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (A PARTIR DOS 7 ANOS E detalhada contendo: histórico do
40103897 399,48 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 5 AMB e HOSP SIM NÃO
ADULTO) caso, idade, indicação e
avaliação audiológica básica
prévia.
detalhada contendo: histórico do
40103889 PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL INFANTIL (DE 3 A 7 ANOS) 299,11 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 5 AMB e HOSP SIM NÃO
caso, idade, indicação e
avaliação audiológica básica
prévia.

PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA, QUALITATIVO - exame, sinais e sintomas
40304493 77,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 19 AMB e HOSP SIM NÃO
PESQUISA E/OU DOSAGEM apresentados. Anexar exames de
imagem indicando
Tromboembolia Pulmonar e/ou
Trombose Venosa Profunda.
40316408 PROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 35,44 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316416 PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 42,25 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302350 PROPANOLOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304507 PROTEÍNA C - PESQUISA E/OU DOSAGEM 85,29 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308383 PROTEÍNA C REATIVA, QUALITATIVA - PESQUISA 27,87 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308391 PROTEÍNA C REATIVA, QUANTITATIVA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,31 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
PROTEÍNA LIGADORA DO HORMÔNIO DE CRESCIMENTO (HGH),
DOSAGEM
PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTICORPO ANTI - PESQUISA E/OU
40304787 PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM 230,11 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40314197 PROTEÍNA S TOTAL + LIVRE, DOSAGEM 267,98 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304515 PROTEÍNA S, TESTE FUNCIONAL 123,92 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311201 PROTEÍNAS DE BENCE JONES, PESQUISA - NA URINA 12,82 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302377 PROTEÍNAS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
40324125 PROTEINASE 3, ANTICORPO 464,64 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZINCO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGÂNICO) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40310540 PROTOZOARIOS, CULTURA PARA 7,50 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 41

indicação do exame e incluindo:
histórico do paciente para
DHEG/Pré-eclâmpsia,
abortamentos espontâneos
40319326 PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO 265,53 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 61 AMB e HOSP PAC SIM (indicar idade gestacional), NÃO
trombose relacionada á
procedimento cirúrgico,
tromboembolismo venoso,
trombofilia hereditária, histórico
familiar de: trombose ou
trombofilia. Anexar laudos de
exames comprobatórios.
PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA (ASLO, ELETROFORESE

DE PROTEÍNAS, MUCO-PROTEÍNAS E PROTEÍNA "C" REATIVA)
41401042 PROVA DE AUTO-ROTAÇÃO CEFÁLICA 128,31 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40403408 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA 16,05 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA -
GEL TESTE
40311368 PROVA DE CONCENTRAÇÃO (FISHBERG OU VOLHARD) - NA URINA 7,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40105075 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) 132,28 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40317080 PROVA DE SOBRECARGA DE GLICOSE PARA INSULINA 112,35 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304531 PROVA DO LACO 4,23 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO (CADA)
PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO (CADA)
PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DO
MATERIAL (CADA)
PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO
MATERIAL (CADA)
40319253 PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND (1HORA) 975,78 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40319261 PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND (4HORAS) 1.171,83 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
PROVA FUNCIONAL DE ESTÍMULO DA PROLACTINA APÓS TRH SEM
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO (POR DOSAGEM)
PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO HÍDRICA NACL 3%
VASOPRESSINA)
PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE
PROTEÍNAS, FA, TGO, TGP E GAMA-PGT)
40305627 PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3, T4, ÍNDICES E TSH) 92,85 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103641 PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA 29,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401069 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENO) 42,30 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401077 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENO) 42,30 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308359 PSITACOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 78,47 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308367 PSITACOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 99,68 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316424 PTH - PESQUISA E/OU DOSAGEM 104,30 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 42

detalhada que Inclua: dados do
40503488 PTPN11, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE TOTAL 4.495,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM exame clínico dismorfológico, NÃO
com evolução cardíaca do
quadro e laudo do exame de
cariótipo.

40708110 QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO-67 290,24 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40701107 QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A ESQUERDA 299,75 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40701115 QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" PERIFÉRICO 320,06 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
QUANTIFICAÇÃO DE CD14 DA COLETA DE CÉLULAS TRONCO SOMENTE
PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO HOSP
detalhada.
detalhada.
detalhada.
QUANTIFICAÇÃO DE CD3 DA COLETA DE LINFÓCITOS PARA SOMENTE
TRATAMENTO DE RECIDIVAS PÓS TCTH ALOGÊNICO HOSP
detalhada.
detalhada.
detalhada.
QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA COLETA DE CÉLULAS SOMENTE
40404234 9,68 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM DUT Nº 70 PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TRONCO PERIFÉRICAS PARA TCTH ALOGÊNICO HOSP
QUANTIFICAÇÃO DE LEUCÓCITOS TOTAIS DA MEDULA ÓSSEA NO SOMENTE
40404242 9,68 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM DUT Nº 70 PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TCTH ALOGÊNICO HOSP
40314308 QUANTIFICAÇÃO DE OUTROS AGENTES POR PCR 457,44 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40302393 QUINIDINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40309517 RAGÓCITOS, PESQUISA 6,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
RASTREAMENTO DE EXON MUTADO (POR GRADIENTE DE Guia SADT preenchida e laudo
DESNATURAÇÃO OU CONFORMAÇÃO DE POLIMORFISMO DE FITA médico com justificativa
40503194 SIMPLES OU RNASE OU CLIVAGEM QUÍMICA OU OUTRAS TÉCNICAS) 566,03 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM detalhada. Anexar laudos NÃO
PARA IDENTIFICAÇÃO DE FRAGMENTO MUTADO, POR FRAGMENTO específicos, conforme o gene
ANALISADO, POR AMOSTRA solicitado.
RASTREAMENTO NEONATAL PARA O DIAGNÓSITCO DE EIM E
OUTRAS DOENÇAS
detalhada.

RASTREAMENTO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE TODO O GENOMA médico com justificativa
PARA IDENTIFICAR ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS detalhada descrevendo os dados
SUBMICROSCÓPICAS POR CGH-ARRAY OU SNP-ARRAY OU OUTRAS do exame clínico dismorfológico
TÉCNICAS, POR CLONE OU OLIGO UTILIZADO, POR AMOSTRA e dados antropométricos. Anexar
laudo do exame de cariótipo.
40307689 REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE, NEUTRALIZAÇÃO IGG 107,78 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 43
40503542 REARRANJO GENICO QUANTITATIVO BCR/ABL POR PCR 710,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM detalhada. Anexar laudo de dois NÃO
hemogramas e/ou do
mielograma.
40322246 RECEPTOR SOLÚVEL DE TRANSFERRINA 337,53 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40103650 REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR 128,34 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316432 RENINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 82,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401557 REPERTORIZAÇÃO 13,59 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302407 RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

RESISTÊNCIA A AGENTES ANTIVIRAIS POR BIOLOGIA MOLECULAR DUT com Terapia Anti-Retroviral,
40314294 479,93 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM NÃO
(CADA DROGA) - PESQUISA Nº 31 presença de gestação em curso.
Anexar laudos dos seguintes
exames: HIV, Carga Viral, PCR -
houver)
40105083 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA 132,28 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40105091 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMOGRAFIA 132,28 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304540 RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE 8,77 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40317439 RESTRIÇÃO HÍDRICA, TESTE 224,66 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304558 RETICULÓCITOS, CONTAGEM 8,77 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301315 RETINOGRAFIA (SO HONORARIO) MONOCULAR 63,99 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40202690 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA 231,16 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40202682 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM POLIPECTOMIA 263,42 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40202720 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA 130,28 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40202739 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM POLIPECTOMIA 215,10 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304566 RETRACAO DO COAGULO - PESQUISA 4,23 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103668 RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA 119,37 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304574 RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM 143,08 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
RM - ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, RINS, SUPRA-
41101170 1.025,77 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
RENAIS, RETROPERITÔNIO)
41101103 RM - ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL) 950,60 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41101316 RM - ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41101278 RM - BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS) 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41101030 RM - BASE DO CRÂNIO 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41101219 RM - BOLSA ESCROTAL 950,60 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41101227 RM - COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41101138 RM - CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL 1.025,77 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
RM - CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO +
ESTRESSE
detalhada.
RM - CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL + PERFUSÃO +
VIABILIDADE MIOCÁRDICA
detalhada.
41101286 RM - COXA (UNILATERAL) 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41101014 RM - CRÂNIO (ENCÉFALO) 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41101090 RM - FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41101197 RM - FETAL 1.025,77 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 44
41101235 RM - FLUXO LIQUÓRICO (COMO COMPLEMENTAR) 276,72 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 123 AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41101480 RM - MAMA (BILATERAL) 1.640,28 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41101260 RM - MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
RM - MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NÃO INCLUI MÃO E
ARTICULAÇÕES)
detalhada.
41101073 RM - ÓRBITA BILATERAL 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41101081 RM - OSSOS TEMPORAIS BILATERAL 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41101308 RM - PÉ (ANTEPÉ) - NÃO INCLUI TORNOZELO 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41101189 RM - PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS) 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41101200 RM - PÊNIS 950,60 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41101294 RM - PERNA (UNILATERAL) 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
RM - PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUÉIA,
TIREÓIDE, PARATIREÓIDE)
detalhada.
RM - PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU
41101243 1.025,77 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
LOMBOSSACRAL (NÃO INCLUI COLUNA CERVICAL OU LOMBAR)
41101022 RM - SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) 972,14 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41101120 RM - TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE TORÁCICA) 1.025,77 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41101669 RM PARA PLANEJAMENTO ONCOLÓGICO 1.141,21 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40310337 ROTAVÍRUS, PESQUISA, ELISA 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES
FÍSICOS E MICROSCÓPICOS INCLUSIVE TUBAGEM)
ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS, ELEMENTOS ANORMAIS
E SEDIMENTOSCOPIA)
ROTINA DO LÍQUIDO AMNIÓTICO-AMNIOGRAMA (CITOLÓGICO
ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS)
ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍSICOS, CITOLOGIA,
PROTEÍNAS, ÁCIDO ÚRICO, LÁTEX P/ F.R., BACT.
40307697 RUBÉOLA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,41 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307700 RUBÉOLA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,31 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40808025 RX - ABDOME AGUDO 76,62 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40808017 RX - ABDOME SIMPLES 48,92 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40801128 RX - ADENÓIDES OU CAVUM 47,62 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40808050 RX - AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA 58,99 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40803104 RX - ANTEBRAÇO 48,70 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40801160 RX - ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) 44,55 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40801101 RX - ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU APÓFISES ESTILÓIDES 52,27 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40803066 RX - ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR 48,98 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40804038 RX - ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL) 51,15 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40803074 RX - ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) 48,98 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40803023 RX - ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR 49,85 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40801110 RX - ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - BILATERAL 54,81 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40804089 RX - ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO) 47,62 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40804020 RX - ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS 51,21 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40808157 RX - AVALIAÇÃO DE FRATURAS VERTEBRAIS POR DXA 191,21 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40804011 RX - BACIA 48,92 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
Página 45
40803082 RX - BRAÇO 50,06 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40804100 RX - CALCÂNEO 47,62 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40803040 RX - CLAVÍCULA 50,06 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40806081 RX - CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) 203,30 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40806103 RX - COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA 95,67 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40806111 RX - COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DRENO) 95,67 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40806120 RX - COLANGIOGRAFIA PRE-OPERATORIA 68,75 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40802019 RX - COLUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS 49,85 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40802027 RX - COLUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS 69,49 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40802035 RX - COLUNA DORSAL - 2 INCIDÊNCIAS 53,60 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40802043 RX - COLUNA DORSAL - 4 INCIDÊNCIAS 75,31 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40802086 RX - COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE 69,78 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40802051 RX - COLUNA LOMBO-SACRA - 3 INCIDÊNCIAS 55,12 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40802060 RX - COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDÊNCIAS 75,31 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40802094 RX - COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA) 97,26 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40805050 RX - CORAÇÃO E VASOS DA BASE 74,54 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40803031 RX - COSTELAS - POR HEMITÓRAX 52,23 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40803090 RX - COTOVELO 47,62 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40804046 RX - COXA 52,23 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40801012 RX - CRÂNIO - 2 INCIDÊNCIAS 50,06 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40801020 RX - CRÂNIO - 3 INCIDÊNCIAS 54,22 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40801039 RX - CRÂNIO - 4 INCIDÊNCIAS 71,01 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40806090 RX - DEFECOGRAMA 185,69 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40806014 RX - DEGLUTOGRAMA 126,18 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40803155 RX - ESCAFOIDE 43,77 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP SIM Guia SADT preenchida. SIM
40804119 RX - ESCANOMETRIA 50,28 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40806030 RX - ESÔFAGO 95,73 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40806057 RX - ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO 186,52 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
RX - ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS DE: CRÂNIO, COLUNA,
BACIA E MEMBROS)
40803015 RX - ESTERNO 51,80 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40806049 RX - ESTÔMAGO E DUODENO 149,65 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40806073 RX - ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE 163,74 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40802116 RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE COLUNA 21,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40801209 RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE CRÂNIO OU FACE 19,20 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40804135 RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR 18,75 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40803147 RX - INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR 18,75 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40804054 RX - JOELHO 48,70 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40805077 RX - LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOLES) 50,72 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40803120 RX - MÃO OU QUIRODÁCTILO 47,62 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40803139 RX - MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA 47,18 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40801080 RX - MAXILAR INFERIOR 50,30 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40803058 RX - OMOPLATA OU ESCÁPULA 51,80 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40801055 RX - ÓRBITAS - BILATERAL 54,81 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40801047 RX - ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL 73,54 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40801098 RX - OSSOS DA FACE 54,81 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40801136 RX - PANORÂMICA DE MANDÍBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) 51,31 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40804127 RX - PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES 69,12 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40804062 RX - PATELA 51,15 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40804097 RX - PÉ OU PODODÁCTILO 48,70 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40807088 RX - PÊNIS 51,14 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40804070 RX - PERNA 50,87 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40807029 RX - PIELOGRAFIA ASCENDENTE 109,49 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40802108 RX - PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS PLANOS) 159,93 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40805069 RX - PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARINGE 114,99 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
RX - PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU FACE
OU MASTÓIDE
40803112 RX - PUNHO 49,35 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40802078 RX - SACRO-COCCIX 52,08 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40801063 RX - SEIOS DA FACE 52,27 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40801071 RX - SELA TÚRCICA 50,30 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
Página 46
40807070 RX - TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE 89,50 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40805018 RX - TÓRAX - 1 INCIDÊNCIA 43,01 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40805026 RX - TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS 51,78 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40806189 RX - TRANSITO COLONICO 125,00 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40806065 RX - TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 155,87 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40807053 RX - URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO 155,97 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40807061 RX - URETROCISTOGRAFIA DE CRIANÇA (ATÉ 12 ANOS) 190,84 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40807010 RX - UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICCIONAL 156,39 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40807045 RX - UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA 181,35 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40807037 RX - UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 162,04 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40806200 RX - VIDEODEFECOGRAMA 224,67 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40806022 RX - VIDEODEGLUTOGRAMA 214,91 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR
COMPONENTE HEMOTERÁPICO
S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
S. CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
S. CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
S. HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE
HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO -
S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO -
S. HIV EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S. MALÁRIA IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
S. SÍFILIS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO -
S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
S. SIFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERAPICO - PESQUISA
40403602 4,69 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
E/OU DOSAGEM
detalhada.
40302415 SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 33,17 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40313336 SALICILATOS, PESQUISA 15,89 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40303250 SANGUE OCULTO NAS FEZES, PESQUISA IMUNOLÓGICA 28,78 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40303136 SANGUE OCULTO, PESQUISA NAS FEZES 14,63 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308120 SARAMPO - ANTICORPOS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308138 SARAMPO - ANTICORPOS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310388 SARCOPTES SCABEI, PESQUISA 6,91 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

SARS-COV-2 (CORONAVIRUS COVID-19), PESQUISA DE médico com justificativa
40324788 ANTICORPOS IGA, IGG OU IGM, ISOLADA POR CLASSE DE 222,08 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 132 AMB e HOSP SIM detalhada, descrevendo sintomas NÃO
IMUNOGLOBULINA, apresentados e data de inicio do
quadro.

SARS-COV-2 (CORONAVIRUS COVID-19), PESQUISA DE
40324796 222,08 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 132 AMB e HOSP SIM detalhada, descrevendo sintomas NÃO
ANTICORPOS TOTAIS (IGA, IGG, IGM),
quadro.
40307719 SCHISTOSOMOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 17,86 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307727 SCHISTOSOMOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 21,91 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 47
SEDIMENTAÇÃO DE HEMÁCIAS EM TCTH ALOGÊNICOS COM SOMENTE
INCOMPATIBILIDADE ABO MAIOR HOSP
detalhada.

SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERACAO (NGS) - GENES ISOLADOS, médico com justificativa
40503801 PAINEIS E GRANDES REGIÕES GENOMICAS (INCLUI CAPTURA, 3.600,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM detalhada. Anexar laudos de NÃO
AMPLIFICACAO E SEQUENCIAMENTO) exames complementares,
conforme o gene solicitado.
SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APÓS

BIÓPSIA RETAL

40503577 SHOX, ESTUDO MOLECULAR DO GENE, SANGUE TOTAL 3.130,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM detalhada descrevendo os dados NÃO
e do cariótipo.
40809021 SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) 133,95 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307735 SÍFILIS - FTA-ABS-IGG - PESQUISA 17,86 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307743 SÍFILIS - FTA-ABS-IGM - PESQUISA 21,91 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307751 SÍFILIS - TPHA - PESQUISA 17,86 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307760 SÍFILIS - VDRL 11,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308286 SÍFILIS ANTICORPO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,41 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308294 SÍFILIS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 39,83 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40321568 SIROLIMUS, DOSAGEM 365,10 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO QUE Guia SADT preenchida e laudo
40104125 INCLUI VÍDEO ACOPLADO À PLATAFORMA DA FORÇA E 394,38 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
ELETROMIOGRAFIA detalhada.
40302423 SÓDIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316440 SOMATOMEDINA C (IGF1) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 82,11 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310558 STREPTOCOCCUS B HEMOL CULTURA QUALQUER MATERIAL 40,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

SUBCULTURA DE PELE PARA DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU médico com justificativa
MOLECULARES (ADICIONAL) detalhada. Anexar laudo do
40303152 SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES - PESQUISA 6,91 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311465 SUBSTÂNCIAS REDUTORAS, PESQUISA (URINA) 78,00 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
indicação do exame. Se recém
nascido, encaminhar laudo de
40302431 SUCCINIL ACETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 441,66 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 63 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
exame de Triagem Neonatal
positivo para Tirosinemia; se
adulto, laudo do exame de
Tirosina - pesquisa e/ou
dosagem
40322050 SULFAMETOXAZOL, DOSAGEM 529,01 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) - PESQUISA
E/OU DOSAGEM
40313263 SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS, PESQUISA (CADA) 11,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304876 SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA 7,56 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322084 SWELLING TEST 74,06 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316467 T3 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 35,44 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316475 T3 RETENÇÃO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316483 T3 REVERSO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 106,35 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316491 T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 38,77 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302458 TACROLIMUS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 242,98 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 48
41001109 TC - ABDOME SUPERIOR 519,72 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TC - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E
41001095 791,27 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
RETROPERITÔNIO)
41001230 TC - ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA 732,49 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 3 AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TC - ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO OU
41001141 COTOVELO OU PUNHO OU SACROILÍACAS OU COXOFEMORAL OU 487,52 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
JOELHO OU TORNOZELO) - UNILATERAL
41001044 TC - ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES 508,87 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41001133 TC - COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL 116,47 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TC - COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBO-SACRA (ATÉ 3
SEGMENTOS)
41001010 TC - CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU ÓRBITAS 459,18 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41001052 TC - DENTAL (DENTASCAN) 426,98 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41001036 TC - FACE OU SEIOS DA FACE 508,87 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41001273 TC - MANDÍBULA 518,63 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41001028 TC - MASTÓIDES OU ORELHAS 487,52 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41001281 TC - MAXILAR 518,63 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41001117 TC - PELVE OU BACIA 487,52 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TC - PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE, FARINGE E
GLÂNDULAS SALIVARES)
41001338 TC - RADIOCIRURGIA ESTEROTAXICA 438,37 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TC - SEGMENTO APENDICULAR (BRAÇO OU ANTEBRAÇO OU MÃO
OU COXA OU PERNA OU PÉ) - UNILATERAL
41001079 TC - TÓRAX 519,72 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

detalhada, descrevendo o tipo de
41001222 TC PARA PET DEDICADO ONCOLÓGICO 969,17 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 60 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
neoplasia que o paciente é
portador. Anexar exames de
imagem recentes.

41001532 TC PARA PLANEJAMENTO ONCOLÓGICO 570,62 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40304582 TEMPO DE COAGULACAO - DETERMINACAO 4,23 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40319407 TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADO (TCA) 36,50 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40319270 TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA 158,30 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304590 TEMPO DE PROTROMBINA - DETERMINAÇÃO 8,77 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304914 TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) - DETERMINACAO 4,23 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304612 TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY - DETEMINAÇÃO 32,92 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304620 TEMPO DE TROMBINA - DETERMINAÇÃO 12,41 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304639 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA - DETERMINAÇÃO 8,77 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302474 TEOFILINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40317129 TESTE COM ACTH PARA DOSAGEM DE DHEA 67,69 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40317137 TESTE COM CÁLCIO PARA DOSAR CALCITONINA 175,07 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40317145 TESTE COM CORTROSINA PARA 17 ALFA HIDROXIPROGESTERONA 79,66 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40317153 TESTE COM ESTÍMULO PARA RENINA APÓS CAPTOPRIL 137,50 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40319288 TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUÍNEOS 73,75 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401530 TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS EPITELIS DE ANIMAIS 40,78 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401522 TESTE CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA LÁTEX 40,78 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401085 TESTE DA HISTAMINA (DUAS ÁREAS TESTADAS) 13,59 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57 (TESTE
DE SCHILLING)
detalhada.
41401107 TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO 196,59 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311473 TESTE DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA APÓS DDAVP 100,57 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401808 TESTE DE CONTATO BATERIA AGENTES OCUPACIONAIS 402,34 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
Página 49
41401778 TESTE DE CONTATO BATERIA CAPILAR 402,34 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41401751 TESTE DE CONTATO BATERIA COSMÉTICOS 413,40 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41401794 TESTE DE CONTATO BATERIA MEDICAMENTOS/CORTICOIDES 507,79 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41401760 TESTE DE CONTATO BATERIA REGIONAL 408,10 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41401786 TESTE DE CONTATO BATERIA UNHAS 405,22 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40403688 TESTE DE COOMBS DIRETO 13,48 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40403696 TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE 9,39 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D,
POLIV. - AGH) - GEL TESTE
TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3,
C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE
41401131 TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) 54,38 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103714 TESTE DE ESTIMULAÇÃO REPETITIVA (UM OU MAIS MÚSCULOS) 124,83 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40317161 TESTE DE ESTÍMULO COM CORTROSINA PARA11 DESOXICORTISOL 150,07 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40317170 TESTE DE ESTÍMULO COM TRH PARA DOSAGEM DE GH 107,80 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40703061 TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE 189,58 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
TESTE DE ESTÍMULO DDAQVP PARA DOSAGEM DE CORTISOL E
ACTH
40317188 TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELA INSULINA (4 DOSAGENS DE GH) 122,04 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO EXERCÍCIO (CADA DOSAGEM DE
GH)
TESTE DE ESTÍMULO DO GH PELO GLUCAGON (4 DOSAGENS DE
GH)
TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE GASES
41401190 EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM 84,83 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
QUALQUER ERGÔMETRO
TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MEDIDA DE GASES
EXPIRADOS E ELETROCARDIOGRAMA
TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MONITORIZAÇÃO DA
41401174 68,62 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 68 AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
FREQUÊNCIA CARDÍACA
TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM MONITORIZAÇÃO DO
ELETROCARDIOGRAMA
TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM REALIZAÇÃO DE
GASOMETRIA ARTERIAL
40103722 TESTE DE FÍSTULA PERILINFÁTICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA 160,30 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRÉ E
PÓS)
41401220 TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E PÓS) 314,00 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41401581 TESTE DE HEALD 12,50 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401239 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL 36,12 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401247 TESTE DE HUHNER 27,18 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) DIURNO PÓS
PSG
detalhada.
41401255 TESTE DE MITSUDA 13,59 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 50
40810020 TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU VERTEBRAL 715,33 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41401263 TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA 114,37 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES -
MONOCULAR
40310566 TESTE DE SENSIBILIDADE MYCOBACTERIUM CEPAS DE BACTÉRIAS 370,25 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40703070 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 144,89 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
TESTE DE SUPRESSÃO DO GH PELA SOBRECARGA DE GLICOSE
(CADA DOSAGEM DE GH)
TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS
(ATÉ 6 DOSAGENS)
TESTE DE VIABILIDADE CELULAR, CITOMETRIA DE FLUXO, OUTROS
MATERIAIS
detalhada.
40703088 TESTE DO PERCLORATO 131,22 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONATAL + 17 OH
40312178 PROGESTERONA + FENILALANINA + TRIPSINA IMUNO-REATIVA + 144,06 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS)
TESTE DO PEZINHO BÁSICO (TSH NEONATAL + FENILALANINA +
ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS)
TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO (TESTE DO
OLHINHO)
TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-HCG) OU OUTROS 2 Guia SADT preenchida e laudo

40502139 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO 644,89 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS detalhada.
TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM Guia SADT preenchida e laudo

40502147 SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO 644,89 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS detalhada.
TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL
40101037 188,76 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 68 AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
CONVENCIONAL)
TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVAÇÕES
SIMULTÂNEAS (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)
40302709 TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE - 2 DOSAGENS 24,24 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401298 TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO 196,59 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401301 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR 28,54 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40323919 TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE 72,72 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM SORO Guia SADT preenchida e laudo
40502155 OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO 771,09 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS detalhada.
41401360 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA 40,78 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401379 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS 40,78 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401387 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS 40,78 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401395 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS HEMATÓFAGOS 40,78 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401409 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS 40,78 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401646 TESTES CUTANEOS DE CONTATO (PATCH TESTS) 31,50 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41401425 TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS 84,83 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 30
SUBSTÂNCIAS
41401468 TESTES DO DESENVOLVIMENTO (ESCALA DE DENVER E OUTRAS) 27,18 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO
METABOLISMO (CADA)
detalhada.
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TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, COM
ELETRONISTAGMOGRAFIA
TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALÓRICA, SEM
ELETRONISTAGMOGRAFIA
41401492 TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA 189,39 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316505 TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM 61,96 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316513 TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM 46,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO

detalhada descrevendo histórico
de síncope recorrente; síncope
20102070 TILT TESTE 236,18 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 67 AMB e HOSP PAC SIM de origem indetermidada; doença NÃO
cardíaca conhecida ou suspeita;
componente neurocardiogênico;
uso de medicamentos contínuos
e histórico familiar.
TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO

RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE)
40316521 TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316530 TIREOGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 59,63 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302490 TIROSINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311392 TIROSINOSE, PESQUISA - NA URINA 7,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316548 TIROXINA (T4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA
ÓSSEA - LOCI A E B
detalhada.
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA
ÓSSEA - LOCI DR E DQ (BAIXA RESOLUÇÃO)
detalhada.
TMO - DETERMINAÇÃO DE HLA TRANSPLANTES DE MEDULA ÓSSEA -
LOCI DR E DQ (ALTA RESOLUÇÃO)
detalhada.
DUT SOMENTE
40403785 TMO - DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS 174,22 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM PAC SIM médico com justificativa NÃO
Nº 71 HOSP
detalhada.
SOMENTE
40403793 TMO - DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE DE MEDULA ÓSSEA 58,93 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 71 PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
HOSP
41501144 TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA - MONOCULAR 249,23 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 69 AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TOMOMIELOGRAFIA (ATÉ 3 SEGMENTOS) - ACRESCENTAR A TC DA
COLUNA E INCLUIR A PUNÇÃO
detalhada.
41301323 TONOMETRIA - BINOCULAR 34,76 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40321614 TOPIRAMATO, DOSAGEM (SANGUE) 374,80 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40307794 TOXOCARA CANNIS - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,81 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307808 TOXOCARA CANNIS - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308154 TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,72 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307824 TOXOPLASMOSE IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 27,41 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307832 TOXOPLASMOSE IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 33,31 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40314227 TOXOPLASMOSE POR PCR - PESQUISA 334,43 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 125 AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO)
- PESQUISA E/OU DOSAGEM
TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE
HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
Página 52
TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA) -
40302520 TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 21,50 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40310345 TREPONEMA (CAMPO ESCURO) - PESQUISA 11,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301463 TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL/INFANTIL 37,50 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302539 TRIAZOLAM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 76,12 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLOROETILENO,
TRICLOROETANO, TRICLOROETILENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM
41301331 TRICOGRAMA 40,78 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302547 TRIGLICERÍDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM 8,32 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316556 TRIIODOTIRONINA (T3) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 31,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302555 TRIMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304647 TRIPANOSSOMA, PESQUISA 6,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302563 TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 21,50 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322491 TRIPSINA, DOSAGEM 67,54 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40303160 TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA) 6,91 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40304655 TROMBOELASTOGRAMA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 123,92 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302571 TROPONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40901572 ULTRASSOM COM DOPPLER ABDOME TOTAL E PELVE FEMININO 150,00 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40901521 ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA - MONOCULAR 211,20 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40901530 ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA - MONOCULAR 153,79 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307840 UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI 11,00 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302580 URÉIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
SOMENTE
40201279 URETEROSCOPIA FLEXIVEL UNILATERAL 1.868,80 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM SIM médico com justificativa NÃO
HOSP
detalhada.
SOMENTE
40201287 URETEROSCOPIA RIGIDA UNILATERAL 460,29 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM SIM médico com justificativa NÃO
HOSP
detalhada.
40302598 UROBILINOGÊNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 6,04 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301340 URODINÂMICA COMPLETA 381,77 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
41301358 UROFLUXOMETRIA 61,69 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40311228 UROPORFIRINAS, DOSAGEM 6,95 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
US - ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, OVÁRIO E
ANEXOS)
US - ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓSTATA E
VESÍCULAS SEMINAIS)
US - ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA,
PÂNCREAS E BAÇO)
US - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, RINS, BEXIGA, AORTA,
VEIA CAVA INFERIOR E ADRENAIS)
40901769 US - APARELHO URINÁRIO (RINS, URETERES E BEXIGA) 136,33 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40901220 US - ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) 130,87 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40901610 US - CRÂNIO PARA CRIANÇA 160,37 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40901190 US - DERMATOLÓGICO - PELE E SUBCUTÂNEO 95,85 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
US - ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER CONVENCIONAL -
ARTERIAS
US - ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER CONVENCIONAL -
CAROTIDAS
US - ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER TECIDUAL PARA
RESSINCRONIZACAO
40901661 US - ECODOPPLER DE CAROTIDAS 276,15 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ANÁLISE DO SINCRONISMO
CARDÍACO
40901696 US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FÍSICO 579,69 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
US - ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU
MÚSCULO OU TENDÃO)
40901033 US - GLÂNDULAS SALIVARES (TODAS) 130,87 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40901017 US - GLOBO OCULAR - BILATERAL 130,87 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 53
40901025 US - GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL 248,43 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
SOMENTE
40902056 US - INTRA-OPERATÓRIO 300,79 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
HOSP
40901114 US - MAMAS 130,87 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40901238 US - OBSTÉTRICA 98,22 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40901297 US - OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) 234,90 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
US - OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNÇÃO: BIÓPSIA OU
ASPIRATIVA
40901246 US - OBSTÉTRICA COM DOPPLER COLORIDO 221,97 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40901254 US - OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL 201,92 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 76 AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
US - OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA COM DOPPLER COLORIDO:
CADA FETO
40901270 US - OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA: CADA FETO 67,50 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40901262 US - OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA 252,23 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 75 AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40902013 US - OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE 211,85 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40901505 US - OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL 252,23 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
US - ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO OU PÊNIS OU
CRÂNIO)
40901734 US - PEÇA CIRÚGICA 109,88 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40901750 US - PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL) 134,41 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
US - PRÓSTATA TRANSRETAL (NÃO INCLUI ABDOME INFERIOR
MASCULINO)
SOMENTE
40902030 US - PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - ATÉ 8 FRAGMENTOS 343,13 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
HOSP
US - PRÓSTATA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - MAIS DE 8 SOMENTE
40902048 426,78 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM PAC NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
FRAGMENTOS HOSP
40901149 US - RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) 180,56 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40901041 US - TORÁCICO EXTRACARDÍACO 92,16 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
40901742 US - TRANSRETAL RADIAL 302,17 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40901300 US - TRANSVAGINAL (ÚTERO, OVÁRIO, ANEXOS E VAGINA) 133,24 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
US - TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS
EXAMES)
VALIDAÇÃO PRÉ-NATAL OU PÓS-NATAL DE ALTERAÇÃO Guia SADT preenchida e laudo

CROMOSSÔMICA SUBMICROSCÓPICA DETECTADA NO médico com justificativa
RASTREAMENTO GENÔMICO, POR FISH OU QPCR OU OUTRA detalhada. Anexar laudo do
TÉCNICA, POR LOCUS, POR AMOSTRA exame anatomopatológico.
40322114 VANCOMICINA, DOSAGEM 161,43 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40101053 VARIABILIDADE DA FREQUENCIA CARDIACA 31,50 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308162 VARICELA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM 74,08 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40308170 VARICELA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM 78,47 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316564 VASOPRESSINA (ADH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 61,96 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40103749 VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - COMPUTADORIZADA 189,84 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40701123 VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA 296,27 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40707083 VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA 382,19 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
VIABILIDADE CELULAR DA MEDULA ÓSSEA POR CITOMETRIA DE SOMENTE
FLUXO APÓS O DESCONGELAMENTO HOSP
detalhada.
VIABILIDADE CELULAR DAS CÉLULAS TRONCO PERIFÉRICAS POR SOMENTE
CITOMETRIA DE FLUXO APÓS O DESCONGELAMENTO HOSP
detalhada.
VIABILIDADE CELULAR DOS LINFÓCITOS PERIFÉRICOS POR Guia SADT preenchida e laudo
SOMENTE
40404269 CITOMETRIA DE FLUXO PARA TRATAMENTO DAS RECIDIVAS PÓS 254,43 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 70 PAC SIM médico com justificativa NÃO
HOSP
TCTH ALOGÊNICO detalhada.
VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA - 12 médico com justificativa
40103757 217,07 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM NÃO
HORAS (VÍDEO EEG/NT) detalhada. Anexar cópia do laudo
do EEG.
Página 54
VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-PALATINO COM OTICA
FLEXIVEL
detalhada.
VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-PALATINO COM OTICA
RIGIDA
detalhada.
40201210 VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA FLEXIVEL 280,69 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40201228 VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA RIGIDA 219,47 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40201252 VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL 334,93 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40201260 VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO 273,27 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40201236 VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL 345,06 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40201244 VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO 314,76 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40321681 VIGABATRINA, DOSAGEM 118,41 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - ELISA - IGG - PESQUISA E/OU
DOSAGEM

40324591 VÍRUS ZIKA - IGG 284,59 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 113 AMB e HOSP SIM detalhada. Anexar resultado do NÃO
exame de pesquisa de anticorpos
IgM positivo.

médico com justificativa,
informando a idade gestacional,
data de inicio do exantema
40324605 VÍRUS ZIKA – IGM 284,59 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 112 AMB e HOSP SIM NÃO
maculopapular pruriginoso e
sintomas associados. Anexar
exame anterior com PCR ou IgM
negativo para a doença.

médico com justificativa,
informando a idade gestacional,
40314561 VÍRUS ZIKA - POR PCR 573,91 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 111 AMB e HOSP SIM NÃO
data de inicio do exantema
maculopapular pruriginoso e
sintomas associados.
41301366 VISÃO SUBNORMAL - MONOCULAR 131,06 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302830 VITAMINA "D" 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM (VITAMINA D3) 27,41 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302601 VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM 136,33 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40316572 VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM 26,80 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40302610 VITAMINA E - PESQUISA E/OU DOSAGEM 136,33 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM DUT Nº 77 AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
41301374 VULVOSCOPIA (VULVA E PERÍNEO) 82,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. SIM
41301552 VULVOSCOPIA POR VÍDEO 112,14 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40307867 WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 11,45 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) - PESQUISA E/OU
DOSAGEM
Página 55
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTVI OU HTLVII) (CADA) -

detalhada. Anexar laudo da
biópsia demonstrando depósito
40314235 X FRÁGIL POR PCR - PESQUISA 479,93 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM DUT Nº 110 AMB e HOSP PAC SIM NÃO
de substancia amiloide,
avaliações cardíaca, neurológica
e oftalmológica e/ou laudo
molecular do familiar afetado.
40302628 XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À 33,17 EXAMES DE BAIXA COMPLEXIDADE SEM SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40323889 ZAP-70 700,81 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 180 SIM AMB e HOSP PAC SIM médico com justificativa NÃO
detalhada.
40313328 ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM 50,90 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
40322505 ZINCO ERITROCITÁRIO, DOSAGEM 68,15 EXAMES DE MEDIA COMPLEXIDADE 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Página 56
OUTROS EVENTOS - FISIOTERAPIA E IMPLANTE DE DIU

ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE
DEPENDENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE LESAO DO
50000721 SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU PERIFERICO 30,00 FISIOTERAPIA 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL AO PACIENTE
INDEPENDENTE OU COM DEPENDENCIA PARCIAL, COM DISFUNCAO
DECORRENTE DE LESAO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E/OU
50000713 PERIFERICO 30,00 FISIOTERAPIA 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL EM GRUPO AOS
PACIENTES COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACÕES DO
50000764 SISTEMA CARDIOVASCULAR 30,00 FISIOTERAPIA 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL EM GRUPO AOS
PACIENTES COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACÕES NO
50000748 SISTEMA RESPIRATORIO 30,00 FISIOTERAPIA 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL EM GRUPO POR
50000780 ALTERACÕES ENDOCRINO-METABOLICAS 30,00 FISIOTERAPIA 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL INDIVIDUAL AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACÕES DO
50000756 SISTEMA CARDIOVASCULAR 30,00 FISIOTERAPIA 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL INDIVIDUAL AO
PACIENTE COM DISFUNCAO DECORRENTE DE ALTERACÕES NO
50000730 SISTEMA RESPIRATORIO 30,00 FISIOTERAPIA 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO AMBULATORIAL INDIVIDUAL
50000772 POR ALTERACÕES ENDOCRINO-METABOLICAS 30,00 FISIOTERAPIA 90 SIM AMB e HOSP NÃO Guia SADT preenchida. NÃO
Guia SADT e formulário próprio
31303293 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL 1.500,00 IMPLANTE DE DISP. INTRA UTERINO 180 SIM AMB e HOSP SIM da operadora, preenchidos. SIM
Guia SADT e formulário próprio
31303269 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NÃO HORMONAL 600,00 IMPLANTE DE DISP. INTRA UTERINO 180 SIM AMB e HOSP SIM da operadora, preenchidos. SIM
Página 57

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DOCTOR CLIN OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA

Atualizado pelo Rol ANS 2021 - RN nº 465/2021

CARENCIA PROCED NECESSITA REALIZADO

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ADENOSINA DE AMINASE (ADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM

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DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABÓLITOS NA URINA E/OU Guia SADT preenchida e laudo

Guia SADT preenchida e laudo

Guia SADT preenchida e laudo

Guia SADT preenchida e laudo

Guia SADT preenchida e laudo

Guia SADT preenchida e laudo

Guia SADT preenchida e laudo

ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA

ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE

Guia SADT preenchida e laudo

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