FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

Presidente
Paulo Gadelha

Vice-presidente de Ensino, Informação e Comunicaqão

Nisia Trindade Lima

Editora Fiocruz

Diretora aspectos econômicos d a

Nisia Trindade Lima

Editor Executivo
equidade em saúde
J o ã o Carlos Canossa Mendes
Di Mclnty-e I Gavin Mooney
Editores Científicos organizadores
Carlos Machado de Freitas
Gilberto Hochman

Conselho Editorial
Claudia Nunes Duarte dos Santos
J a n e Russo
Ligia Mana Vieira da Silie
Mana Cecilia de Souza Minayo
I), Marilia Santini d e O l ~ e i r a
- Moisés Goldbaum Traduqão
Pedro Paulo Chieffi Vera Ribeiro I
Ricardo Lourenqo d e Oliveira
Ricardo Ventura Santos , I

Soraya Vargas Cortes Revisão Técnica

Marcel de Moraes Pedroso

EDITORA

FIOCRUZ
Copyright O 2014 dos autores
Originalmente publicado em inglês sob o título
Thc Economics of Health Equity (Cambridge University Press, 2007)

Direitos para a língua portuguesa reservados com exclusividade para o Brasil à

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ / EDITORA

Revisão
Augusta Avalle
Mana Cecilia G. B. Moreira
Myllena Paiva

Normalizaqão de referências e índice

Clarissa Bravo

Capa, projeto gráfico e editoracão eletrônica

Daniel Pose

llustraqão da capa
Pedro Pamplona

Catalogacão na fonte
Instituto de Comunicaqão e lnfonnacão Científica e Tecnológica em Saúde/Fiocniz
Biblioteca de Saúde Pública

M478a Mclntyre, Di (Org.).

Aspectos Econômicos da Equidade em Saúde. / organizado por Di Mclntye
e Gavin Mooney. / haduçSo: Vera Ribeiro. - Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz, 201 4. A todos os que sofrem com as iniquidades em saude
348 p. : il. ; tab. ; graf. e a todos os que trabalham para reduzi-las
ISBN: 978-85-7541-448-4
1. Equidade em Saúde. 2. Economia da Saúde. 3. Desigualdades em Saúde.
4. Financiamento da Assistência a Saúde. 5. Alocaqão de Recursos para a Atenqão
a Saúde. 6. Sistemas de lnforrnaqão. 1. Mooney, Gavin (Org.). 11. Titulo.

CDD - 22.ed. - 362.1042

2014
EDITORA FIOCRUZ Editora filiada
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Ph usit Prakongsai
Doutor em saúde pública e políticas públicas pela Escola de Higiene e Medicina
Tropical de Londres. Diretor do lntemational Health Policy Program Office,
na Tailândia. Desenvolve trabalho de campo em saúde pública e gestão de
serviqos de saúde em hospitais distritais de áreas rurais do país.

Silvia Marta Porto

Doutora em saúde pública pela Fundação Oswaldo Cruz [Fiocruz). Pesquisadora
titular da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp] da Fiocruz.
Desenvolve pesquisas em economia da saúde, sobretudo com relação ao
financiamento da saúde.

Supon Limwattananon
Doutor em farmácia social e administrativa pela Universidade de Minnesota.
Professor adjunto da Universidade de Khon Kaen, nos Estados Unidos. Suas 1 ~ I I~ I~ A Iiqiridade em Geral
1

áreas de interesse incluem a economia farmacêutica e os serviços de saúde. Ele

se ligou ao Programa Internacional de Políticas de Saúde em 2005, a fim de I ',,iiiiIi. r Ikcigualdades em Saúde em um Mundo Globalizado Neoliberal
participar de dois projetos de pesquisa na área da equidade em saúde. 25
r 1 1 1 i t l f'ohirrn e Elaine S. Cobum

Viroj Tangcharoensathien I it iititl(\ o Mercado do Setor Saúde: os requisitos sociais e políticos

55
Doutor pela Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres. Diretor do \rrriv:r Ki~marBagchi
Programa Internacional de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde Pública
da Tailândia. Concentra-se em pesquisas sobre o financiamento do setor Saúde, I i\ I ~(iiltlntlcno Contexto da Diversidade Cultural e
o desenvolvimento dos seguros de saúde e a equidade em saúde e desenvolve
iIIi I ~lvrrc;idadede Sistemas Econômicos
atividades de consultoria e desenvolvimento de capacitação, além de oferecer
apoio técnico a paises da região. ( I,I\ /ir Mnoney

i t iiltl.~ilocom o Lobo Neoliberal na Pele do Cordeiro Igualitário:

i ii:,iI{i whre a necessidade de esclarecer seus objetivos
I ia*.i r:ilhgias de ação

II,tr, Mqynnrd

I * , I I I ~ -I I - Acesso aos Serviqos de Saúde

I klilornndo as Dimensões do Acesso
A Ir(Itnrl Thiede, Patricia Akweongo e Di Mclntyre

I, AI c+li:ihilidade,Confiança e Equidade
I t r i y (;ikon
 Parte 111 - Equidade e Sistemas de Saude
7. Migração Internacional e Extrema Desigualdade em Saúde:
instituições e argumentos robustos para a redistribuição internacional
da assistência à saúde
Maureen Mackintosh
8. Pague o Músico e Escolha a Dança: modificando os mecanismos de
financiamento para lidar com as iniquidades do mix público-privado
no setor Saúde
Di Mclntyre
Parte IV - Liqões de Diferentes Países
9. Equidade no Financiamento da Saude, Alocação de Recursos
e Utilização dos Serviços de Saúde no Brasil
Silvia Marta Porto, Claudia Travassos,
Mana Alicia Domínguez Ugá
e lsabela Soares Santos
10. Aperfeiçoamento de Sistemas de Informações para Monitorar
a Equidade em Saúde: lições da Tailândia
Viroj Tangcharoensathien, Supon Limwattananon
e Phusit Prakongsai
Parte V - Aqão Futura
1 1. Que Rumo Tomar Agora em Relação à Equidade?
Di Mclntyre e Gavin Mooney
índice Remissivo
11ii1' cslc livro?
iiltlntlc na saúde e na assistência à saúde não tem sido plenamente alcançada
,,~,,i,ios anos. Ainda que em muitos sistemas de saúde, a equidade seja declarada
I ~ I I I I I I iiiri ol!jrtivo importante, em vários deles ela tem sido pouco concretizada
1 1 1 1 :iiiiliIlo r3a~políticas adotadas. Embora também se observe que tem havido um
i i i i i ~ i ~ ~crcsrcnlc
~,sr por pesquisas sobre determinantes sociais da saúde, o grau em que
1 1 i1.1 iji~lircimcnlodo impacto deles na saúde tem levado I ação no plano político é
11111ii~it111.A pobreza e a desigualdade estão atualmente bem descritas na literatura,
I ~ , l ~ ~ ~ ~ ~ i : ina l i n epidemiologia
rnlr social, porém, na saude pública em termos mais
111 i,iI:, s5o vistas como fatores que contribuem para a saúde precária da população.
I I i~l.ivli~, os rcsponsáveis nacionais e globais pela formulação de políticas têm
111 i\\i,ii\lrndo pouquíssimo interesse em abordar a pobreza e a desigualdade e, como
I I li\ I~ic*vithvel, demonstram menos interesse ainda em abordá-las unicamente para
1111.1111tr:\ra saúde.
O*, rconomistas da saúde têm realizado uma contribuição considerável para os
i11 l,,ilr\ snl~rco conceito da equidade na assistência a saúde, quer ela seja vista em
11 iiiio\ (Ir condiqões de saúde, acesso ou uso, e quer se trate de equidade horizontal
i 1 1 1 vi*rlical. Alem do sucesso considerável, nas décadas de 1970 e 1980, em auxiliar
iiic~li~tlologicamente a melhora na assistência 2 saúde por meio de fórmulas de alocação
1110 iiviirtos do tipo Resource Allocation Working Party (RAWP) [Grupo de Trabalho
IIIIII+ Aloca~%o de Recursos], com base nas necessidades (DHSS, 1976), as políticas da
I i~iiltlritlcna assistência à saude têm sido um campo em que os economistas da saúde
IIvi+iiiinrrlalivamente pouco impacto.
 Saúde e Desigualdades em Saúde em
um Mundo Globalizado Neoliberal

David Cobum e Elaine S. Coburn

A$ ciccigualdades em saúde são atualmente centrais no

I . I I I I ~ J I rlc
) políticas públicas, em muitos países. A medida que
I : ri rt*lIrori;rs nas condições de saúde desaceleraram, a extensão

I rr 1)rnli~ndidadedas desigualdades em saúde no mundo

111~r1~1ivolvirlo tornaram-se óbvias demais para serem ignoradas.
\ l i rrrrimo Icrnpo, as profvndas diferenças de saúde entre o

1 1 I I 11rrlorl~ccnvolvidoe o subdesenvolvido, entre a obesidade de

111lirir$r* n fome de outros, geraram uma crise moral. No entanto,

I / , i c ~rlrwntada solução para os problemas humanos - o livre-
I tlrrr~'rr-ir,ncoliberal, que produz crescimento económico e, por
I t lrisr*r~i/Prtcia, maior bem-estar para os seres humanos, ou seja, o
I i ~ r ~ ~ l , ~ t ~ ~ i * t ~de i s r n o - revelou-se um fiasco. A aplicacão
l , i lmercado
I 11 11/rtt~lllr;7 das doutrinas neoliberais aumenta de forma perversa
I tli~~ir~irnldades sociais que figuram entre as causas básicas
1 1 1 /rrli/rri(iadesem saúde. Portanto, o problema passa a ser a

I I I I\ , ) I I rlt* condições que permitam abordagens mais variadas

I / I r111~1lrr~rin do bem-estar e da redução das desigualdades.

11 l i r l r ,rrrtcrtlc,a dinâmica da globalização - entendida em sentido
~ I r-r~tno
I I I I 111 scres humanos como indivíduos que compartilham
1111.~~rrrri planeta e o mesmo destino - produziu uma aparente
a 01 I ( .?r~ ;)o domínio irrestrito das empresas multinacionais e
1118

1 I *4/:rtlos que elas influenciam ou controlam. Se já sabemos

1111~1 qurm e o que são os inimigos, ainda não conhecemos
:1111rrl

8 I: b,rilrr~fiessenão agir de maneira diferente e mais humana.

. ~ ~ ~ ~
 I 111 I 111 ,iiii~iiltliitlc\ticssn (irra se ligam inexlricavelmente a conflitos em tomo
Há exemplos de países e áreas que se saem melhor do que outros
ti I I I I I I I I Iiltf r cron8micas, nos imbitos nacional e internacional, e também a
em acompanhar o crescimento econômico de melhonas do bem-
I I I I ~ I I I I I ' I I I I I 115,como n globalização, o crescimento econômico e as discussões
estar humano. Podemos aprender com eles. Contudo, continua
E ~ ~ ~ I It~ I III 11 I ~ I I I ~ I\i~l~f!(i~t'I",
'
a ser nosso o ônus de fazer tudo o que estiver ao nosso alcance
para desenvolver um mundo mais justo e equitativo. 11 I iticirli+rnopclaí desigualdades em saúde remonta a 1845 com Engels
11 11111 I I, p~rc'.rn,mais recentemente, constata-se nos relatórios de Black
l I l i ~ t I~ 1~1 1 l AI Iii~,oii(1998). Esses relatórios fazem parte de um interesse britânico
Os ricos têm a vida mais longa e mais saudável que os pobres. nas áreaj 111I 11t.1 i . l i i t rr1;içdrs cntrc o SSE e a situação de saúde (Shaw et al., 1999). As
metropolitanas dos Estados Unidos, as diferengas nas condigões de saúde entre a5 1Ir -II(II 1 ~ 1 1 1\:iiidc encontram-se, hoje, no centro das atenções de organizações
áreas de status socioeconômico (SSE) alto e baixo igualam a "soma das perdas dr 11 I ~ I I I I I . I I 1 1 I I I I ~ I IIliiropcia - UE) e internacionais. Durante o período em que o Reino
vidas humanas por câncer de pulmão, diabetes, acidentes de trânsito, infecções por I I I I I I ~ II I 11 V I * I I I I 1)rrsidencia da UE, por exemplo, foram encomendados diversos
HN, suicídio e homicídio" (Lynch et al., 1998). Nos Estados Unidos, as pessoas da4 I I ~ . I I I I I ~ *tlrslqualdades em saude, como o "Health inequalities: Europe
familias mais pobres têm quatro a cinco vezes mais probabilidade de morrer no4 r i l 11i+11111 IM!ickrnhach, 2005) e "Health inequalities: a challenge for Europe"
próximos dez anos do que as das famílias mais ricas (Kaplan, 2000). Na Grã-Bretanha, I I I I l ~ ~ ~ i l1~1ii l ) , 2005, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou uma comissão
em 1996, as diferenças de longevidade entre o grupo de SSE mais elevado e o dr k - 1 1 1 1 1.11 , I ( or~~l\sllo sobre Determinantes Sociais da Saúde, chefiada por Michael
status mais baixo (dentre cinco grupos) foi de 9,5 anos entre os homens e 6,4 ano4 ~ I , I I I I 11I N i i I iirsino ano, a UE criou o Grupo de Especialistas em Determinantes
entre as mulheres. I # I I G I I i l l l ~ * , l~i~nltladcs
f em Saúde.
Entre as nações, há vastas desigualdades na situação de saúde, exibindo as mai4 I ' I I I I I I I Ii++,',r
. Interesse florescente?
ricas e saudáveis quase o dobro da expectativa de vida das mais pobres. Alguns
países têm taxas de mortalidade em crianças menores de cinco anos trinta vezes mais IIIII iii1111iI\ofundamental para esse interesse crescente pelas desigualdades
I I I I I I I I 1 1 1 1 iiic~ll~or documentagão sobre grandes desigualdades em saúde entre grupos
altas que as de outros. No entanto, não é verdade que os países mais ricos semprr
apresentam uma média de saúde melhor que a dos paises pobres. , i 1 1 1 I ~~tiitiiilcos. De modo ainda mais perturbador, os dados indicaram que, embora
I I I I i , iiii'-rIlosd r saúdeviessem crescendo, de modo geral as desigualdades em saúde
O contraste das desigualdades dentro dos países e entre eles, bem como suas + I I I I I 1 1 , I I I I I ~ I ~ Itornaram-se
\ maiores. Essas desigualdades não estão "desaparecendo",
explicagões, constituem um interesse fundamental deste capítulo. Essas disparidades 111-1 l ~ ~ ~ Agora ~ ~ que
i ~ as ~ melhoras
~ ~ l na~ longevidade
~ . ou na mortalidade infantil
são chamadas de "desigualdades" em saúde e, por muitas pessoas, de iniquidades em * t 1 1 1~ I I I ~, I I ~~Irnlamente, as desigualdades tornam-se mais evidentes. Até nos paises

saúde. Geralmente, tais iniquidades são as diferenças ou desigualdades consideradas 1111 1 1 1 1 ~I~~*,c~rivolvidos, as desigualdades em saúde encontram-se em toda parte,
injustas, ou são reflexo ou consequência de condições sociais desfavorecidas. 4 II (IIIIIII.*, ilrsias nações, portanto, correm um risco duplo: em decorrência das
Para compreender melhor as desigualdades em saude intra e internacionais, I 1i.11 11 I ( * , III';I< de seu país e de sua condição socioeconômica.

precisamos recuar um passo em relação aos determinantes imediatos da saude, a fim

de examinarmos as estruturas sociais em que se produz toda sorte de desigualdades,
e não apenas as de saude. Fazer isso indica que a estrutura de classes do capitalismo,
I~ I liinldades
~
~ ~ I ( em Saúde Nacionais
em particular uma versão específica do capitalismo - o neoliberalismo -, produz I Ii i i cbrnacionais
e exacerba essas desigualdades. Entretanto, houve diferentes fases históricas do 11ii~111~iicr avaliação das desigualdades depende daquilo a que comparamos.
capitalismo (Ross 8 Trachte, 1990), assim como existem tipos contemporâneos I I I I I I I I I I * , contrastando desigualdades absolutas ou relativas? Algumas nações,
diferentes. As desigualdades sociais, de renda e em saúde estão presentes em diferentes , 1 1 1 1 1 1 1 1 ' . 1111 (Ircas dentro das nagões podem exibir o dobro da mortalidade infantil (Ml)
formas de sociedade. Como não se pode separar a saúde de outros aspectos da vida i I ~ I L11 III. outros países (ou grupos ou áreas socioeconômicas), porém o significado
I
 ( l r ~ ~ l ( ~ i ~(lI(rr(4,
(li4\\~i\ l ~ ~ ~ l ( ~ tlos
~ i l ~t1cl)cntlrritlo ~ níveis absolutos de mortalidade infarit il t I t l l i ~ l l 1-111
I I I I ~ ,1 1 ~ 1 1I~ ~ I * ~ ~ ~ I ~ I I ,~
, I I II' I I~ NII
~ I *I ~ ~I *I III ~
I ~ I~I I ~ * l ~ * ~ v l ~ ~\11i11lt*
I ~11'I~4, , 1110 )*l
c*i~volvltlo\.Ilma Iaxa tlc mortalidade de 6 óbitos por 1 .O00 nascidos vivos é o dobro qs8 llil, 1 1 i ~ ~ ~ l i i ~ i t i I.IIIIIIIIII
l r ~ ~ . , 91' I ~ r i * , ~ , r111111iiiii
i I(III+ o., 1)1Í)1)rlo.itillil~a~ri:i\
tia tlc 3 hbilos por 1.000; uma taxa de 80 por 1 .O00 é o dobro da de 40 por 1.000, * , t 8 , t ~ ' rI ~I I i ii ~ , i i t S f l r *
l,,'i(~ 11t11flttto(I(+ I I I I I ~ I ~ I I I IO:t~,
* ~ t r ~ ( ~ ~ , t r tltf1:1+
i ~ \ \oci;ti+
I dotando-se a postura ética de que cada vida no nascimento vale tanto quanto 11 I , I I I , I ~ , ,'I ~ I I I ~ I I I I I I I ~ (III*,
~ o i l i ~ ~ ~ l ~ ~\orI:il\ ~ ~ ~ c*~ rlr
l ~ ~l a~ú ti l ~c(Korpi,
l t ~ ~
I
qualquer outra, as desigualdades mencionadas, semelhantes a muitas diferen~;i\ I 111 I I a l ~ I ~I Il IIIIIII*,
~ lOO11). ('otiio 11ro(11tlo\4oclaI\, :i\ (lr~lg~i;il(la(ie~ em saúde e a
dentro das nações com índices altos ou baixos de saúde, pareceriam implicar qitv d t I I ~ ,I,I
I 1111 1 1 1 I I I I ~ * , ~ , IIIIP,I ~ , ~ r v l ~(I[*t ) \iiit(Ic~
\ \fio p:ls\ívcis de avanqos por meio da
1( as diferenças mundiais entre países e as desigualdades dentro das nações menos
desenvolvidas são as mais significativas na atualidade. A grande atenção dedicada iis
$I 4 ' ,,I 111 I ~ I I I I I I I I ~ I I~~ ,l ~ ) ~ - l : ~ l \ ,
1 1 ~ 1 5 ,

J iliit4,(Ii*iilrotio\ p;ií+rs, os ricos iem vida mais longa e mais saudável

1%
desigualdades no mundo desenvolvido é louvável e necessária. Temos de agir onde ai ttno 1,otlc srr ~xplic;itln,.~implcsmenlc,pelo fato de que as pessoas,
I,
possível. Ao fazê-lo, contudo, não devemos perder de vista as maciças desigualdadis I ~ ~ I I~ JI IIFn~~rr\c~niarn
~~, prohlcmas de saúde se deslocam de posições
globais em saude e os milhões de mortes relativamente fáceis de prevenir no muntlo I I I I I I I I I I I ~ I 11i;iIs rl(*v;itlii\ pari1 outras mais baixas. A maioria das evidências
menos desenvolvido. 1 1 I I I I I , I Iliilo i111 ~)osiqfio social (10s quc estão com a saúde precária não explica
A análise das desigualdades em saúde e seus determinantes estão repletos (Ir 111 i i i :i\ inir~iiirladcscm saúde. A1i.m disso, pode haver uma variaqão

problemas de mensuração e carecem de poder explicativo. Muitos fatores socini5 II ;ií1*4nn !jr;ii~ em quc a doença efetivamente produz uma redução
exercem uma influência em todo o ciclo de vida cumulativamente, e efeito\ iihtiilco. 'l'alvcz a redução desse status se ligue mais estreitamente
imediatos resultam de causas defasadas no tempo. Algumas medidas, como a dr I$II I I I 11 ,111 il,i*, rotitliçcJcs dc saúde nos países onde a economia de mercado seja

mortalidade infantil, estão mais estreitamente relacionadas as condições atuais do 1 I I I I I I 1111 I , I l~++~liiovltlo\ tlc salvaguardas de seguridade social para enfrentar crises
que, por exemplo, a fatores associados as doenças cardiovasculares. E o que pareçcb s l l l ~I ~l l l l l lw,,l,

ser importante é aquilo que pode ser mensurado. As estatísticas de mortalidade são 1III 111 1110 tiiir~loiial,os haixos níveis médios de saúde influem negativamente na
relativamente difundidas e rotineiramente coletadas. Isso não se pode dizer dos dado5 I I I I P
o equivalente internacional da hipótese do "decaimento". Hoje
sobre morbidade e sobre doenças crônicas ou que não levam necessariamente A mortr O - I I I I \ I I I I iiiiillo :ilcntamente os efeitos econômicos potencialmente positivos
imediata (o HlV/Aids é uma exceção). Poucas análises chegam sequer a tocar no tema r t 3 I I I I I 11 Iiiiiiinno, particularmente as melhores condições de saúde e educação
t

das doenças mentais. No entanto, estima-se que 480 milhões de pessoas sofram dr I 1 1 I I I I I I I I tlot, nlvcic, de pobreza no crescimento econômico. Ao passo que, no
alguma forma de transtorno mental ou comportamental, e há quase novecentos mil iiii~ili~,~nrntc se presumia que o desenvolvimento econômico levaria a um
suicídios por ano. É nessa situação, com todas essas deficiências, que as decisões 1111 Iic-tn-r~tarhumano, atualmente se presta ao menos alguma atengão
devem ser tomadas. % .,vltII . l i l l i ;illvn oposta - a importância das condições de saude e outros bens

Houve época em que se pensou que as desigualdades em saúde eram uma simples i~i~il~iilr para o crescimento econômico. Atualmente, por meio do exemplo
consequência da desigualdade de acesso aos serviços de saúde. Supunha-se qur I I I I * , ia\l:imos familiarizados com a situação inversa: a do efeito da recessão
a saúde melhoraria e as desigualdades desapareceriam com a conquista do acesso 1111 , I I. tl:i Ii~rbulênciasocial na expectativa de vida. Desde 1989, por exemplo,

universal ao atendimento. Agora sabemos que a história é outra. Em 1990, Evans r I I I I I I V , tlr~ vida dos homens russos sofreu um declínio de 13 anos, caindo para

Stoddart equipararam a prestação de atendimento médico a ligação do aquecimento
(ou do ar refrigerado) numa casa, sem levar em conta a adequação do isolamento.
Hoje em dia, a assistência médica é considerada importante na melhora das
doenças e agravos, bem como na diminuição da carga da doenqa. Entretanto, o
aparecimento da doença e dos agravos é hoje visto, sobretudo, como decorrente
11 I I I ) :1tit)7,mais OU menos o mesmo que na índia (UN, 2005).
1 II 1111 ,ir os indivíduos de acordo com seu estado de saúde produziria uma
1 I ~ I I I I I I I,111 ii;irional (ou mundial) das condições de saúde. Boa parte desse ranking
I 1 1 1 I I citi\ltlrrada injusta, porque parte das diferenças individuais de saúde poderia
I I I I t~iiiotlccorrente de caractensticas genéticas ou de parentesco, sobre as quais

de causas sociais. Por isso, a ênfase recai nos determinantes sociais da saúde e nos I I I I I I I I I I I O ~ I razer muito no momento, pois elas são resultado do acaso. Entretanto,
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 O(- Washington neoliberal (Finnegan, 2003; Teunissen Et Akkerm;iii,
II ('o~t~(*iilro
)OOI) Irm qrrado rcsisttncias crescentes. Os movimentos sociais contra a globa1izac;fio
(VI I 1111 W I ;ilisrno: uma critica sucinta
Inrn;irnin muito mais difícil para os neoliberais a busca de seus objetivos quantlo I I I I n globalizaqão econômica neoliberal ortodoxa está
s r rlrfronlam com a oposição dos próprios grupos ou naqões que, segundo elr5, cttlri\i 111 IIII~~~I~I* I ~ ~ r ~ r r er t produz
a resultados perversos (na saúde). O dogma
supostamente se beneficiariam das políticas neoliberais. Tanto no mundo desenvolvitlo I ~ I ,I
I i I I I i~lll~c~r;ill~mo
~ i ~ - o de que apenas o liwe-comércio produz crescimento
quanto no menos desenvolvido surgiram organizações não governamentais (ONGs) qiiv i.t i ~I I ~ ~,l~~il\lt-~rncntc
~ ~ ~ i n3o
~ ~é verdadeiro.
~ Houve e ainda há muitas vias para
lutam contra os dogrnas dos que acreditam fielmente no fundamentalismo de mercado. I I I I ~ Ii ~ ~ ~ o 1 ~ 0 n c ~não
I c 0uma
, só. Ademais, há outros três problemas nesse
, I t i . i l ~ i i i l4 irma politica sustentada com firmeza, de fonna quase religiosa.
Entretanto, "antiglobalizaqão" é um termo muito vago. A maioria dos qiicq
I (lili* C ~ W paradigma produz um pensamento unidimensional, segundo
protestam não o fazem porque são "contra a globalizaqão". Na verdade, são contra ;i
1 k l lt i~ I ~ ~ I I I (11, I ~ , ~ ~ r n l ~ l r msca beneficiam
ç da mesma solução. No Canadá, o Instituto
imposic;ão, por meio do "livre-comércio" dos direitos das empresas sobre os direito$
II I 11111 t i~iilro(Ir etludos conservador apoiado por empresas, sempre sabe qual
i

dos cidadãos ou das nações. A maioria das discussões da midia sobre a globalizaq3o
c ,, 1 1 1 1 11 I , ~iiilr~ic~ntlc'ntcmente do problema considerado - pobreza, discriminaqão
efetivamente se refere, na falta de outra opção, i globalizaqão econômica e, maii
1 1 1 1 1 i I , i ~ ,ti:^ sriiiclc ou na educaqão: mais mercados ou privatizaqão. No campo
especificamente, a umaversão particular da globalização econômica - o neoliberalismo.
~~l\~itiiriilo,
I o pcnsamento ortodoxo raramente se desvia do mantra que
Todavia, a globalização, em seu sentido mais lato, define as interações que indica111
I I Ilvic* .rriml.rcio/a livre-iniciativa produz prosperidade e melhora a vida
que todos fazemos parte de um único mundo, em termos ecológicos, sociais, politicoi
N.\II 111'1 nrcc'ssidade de reflexão nem análise, uma vez que a soluqão é
e econômicos. O problema de grande parte do uso atual desse conceito ?I qiic
llii~',11111.
empresas influentes, organismos internacionais e governos nacionais com prestígio
superpuseram o significado de globalização a politica econômica neoliberal. Ess;i iiiiilo 1irol)lrma da ortodoxia econômica é que ela desconsidera as relações
perspectiva presume que, na realidade, só existem um aspecto da globalização e uni I I I iiiihitilro, o político, o social e a saúde. Desconhece o fato de que, para

Único modo de nos globalizarmos: as sociedades têm que se adaptar aos mercados,
e não o inverso. Trata-se de uma apropriação indébita fundamental do conceito dr
globalização.
1 1 I 1 1 1 1 1 I 11 i i ~ tiiiii:i(lo
r tipo de economia, tambkm precisamos de tipos particulares de
~ ~ o l l l l ~r ~sociais.
os Os tipos de economias têm alicerces sociais, além de
I I I * I ~ . I I Ironsrqu6ncias sociais (Korpi 8 Palme, 1998; Esping-Andersen, 1999).

I 1 1 I I I I I I , ,ib,t*rririomias neoliberais precisam de formas neoliberais de sociedades, e

Paradoxalmente, a globalizaqão, em sua definiqão ampla, pode produzir orientaçõri
t I I I I I I I I I I J ~ I ~(inclais
~ neoliberais não podem traduzir as melhorias econômicas em
positivas para uma comunidade mundial, pelo fato de todos sermos membros d;i
1 1 ~ ~I I I~I I I ~ I1111 , , Iwm-citar sem reforçar as desigualdades sociais e em saúde. Em matéria
"nave Terra" - a antitese do mundo competitivo individualista que se encontra na
I l-,i,tr hilmano, os arranjos políticos, sociais e ideológicos subjacentes ao
cerne das receitas políticas e econômicas dominadas pelo mercado. A globalização,
i,iIi>,ttiolnmbkm produzem e exacerbam as condiqões sociais que estão na
numa perspectiva mais ampla, é capaz de promover o esforço humano coletivo par;)
. . . .. ,., iIt+~,Ii1i1~ildadcs em saúde nas nações e entre elas. Por exemplo, o crescimento
solucionar problemas compartilhados.
11, 11 ~t*iliiz ;i pobreza de maneira mais eficaz nos paises com elevada igualdade

Tanto os processos globais quanto os nacionais são importantes. As forçaí , I , t*t,i contraste com os paises com alta desigualdade, na medida em que, nos
internacionais moldam, direta e indiretamente, as politicas nacionais. Entretanto, i i t l i + ;I rrnrla 6 mais equiparada, uma parcela maior do crescimento econômico
os paises reagem de maneiras diferentes As pressões intemacionais, dependendo da i oh1 rlri~posde renda mais baixa. No entanto, o neoliberalismo leva a notáveis
posiqão de cada um deles na economia internacional, bem como das instituiqõeí, I i l i ~ t l cd~r renda.
economias, culturas políticas e estruturas de classe nacionais historicamentr
I~iiilrln;isneoliberais não se preocupam com as desigualdades ou as endossam
desenvolvidas no interior deles. Além disso, as nações não são necessariamentr
itiiriilr (como algo que incentiva a motivação no trabalho, a participação nos
agentes autônomos, e sim parcialmente definidas por seu lugar no sistema capitalista
i 1 , I I I I I + t~lr.),
ou, no mínimo, as consideram inevitáveis, necessárias ou temporárias
mundial (Moore, 2006).
 I + 1 11 1 1 1 1 1 1 1 i 1 1 1 1 1 , l l l i t + i 11)11*11JI~ CrI1 /tltllc:i(Iorr~,m a c r o ( - ~ ~ n ( j m i ~ ~ ~ .
(Cobum, 2000). Foi somente com relutância que os neoliberais asscnlir;iiii 1 1 , b?d 1'11 r 1 1 8 4 1 111 111 I lilb~lhtliliIr*\u*1i:ii\, fulllilas vezes o "padrão de
1 , i11i
políticas do Estado de Bem-Estar Social e passaram a se opor rapitl;itiii~iil~
~ i ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ c' ~~ )fI ~
l lI ~
~ )' :l ICOM
lPl : tI (' O
~ odos
Estados Unidos,
elas na era do poderio empresarial global. Qualquer setor econômico pav%lvt61 $1.
11 $ 1 r l l l l ' t ~ ~ " ~ ~lllillnr ~ f : i tas~ ~olilicas
l clconômicas e sociais
ser retirado do mercado durante a era do Estado de Bem-Estar Social pa\\oii 11
1 11111' 11 ~ ' l t l ~ ~ i t Inlrrnn
lti Bruto (PlB) per capita dos
submetido a uma pressão implacável pela "remercantilizaqão". Os regimes 1)()11111
11 1 1 1 ~ l l l l l f l ~ l A l ~ 511n~iiifl0,
~. portanto, é que o Canadá
neoliberais concentram-se em testar várias medidas de apoio ao lucro, cni i ( * t I i l
l l l l l l l i1 1' t~\l;itliinidcnrc.Na verdade, 0s Estados
610t'l:ll
os benefícios e em solapar a força dos sindicatos ou dos grupos progrrssi\l;~~~ 1 1 ~ ~
1 1 I t ' l l i , i l i l r iI:l rrritin, taxa5 mais altas de criminalidade e
se opõem à aplicação rigorosa dos mecanismos de mercado. Apesar diso. viiill
*1111i111(1 tii:iI\ lori!lii r snude mais precária, com maiores
"tipos" de Estado de Bem-Estar Social resistiram de modos diferentes às prc\ffil"l $ 1
)114+11 11 *iIl. . , , l l , l l , i11ii i(ii:I<rt' r11l:lI(111croutro país da Organização para a
globalizaqão econômica. Como indicou Esping-Andersen (1990, 1999), os 1 4 Q l l i ~ ~ l ~
111 l l l l l 1~~~~ l i ~ i ~ t l l(OCDE),
ic~ a rigor. Além disso, comparando
de Bem-Estar Social democratas, alicerçados em diferentes formações de cl;i\\i', 1 1
1111 1 1 111 com as medias do P1B per capita, a maioria
1 ~~tili:i\lt*
quais o proletariado e os movimentos progressistas tinham mais poder, for;iiii 111 l i
resistentes às pressões neoliberais do que os regimes liberais, ou mesmo o\ I I ' I I I I I I ~ I, I tIil1* Ii\ln(los Ilnidos 6 aumentado pelo fato de esse
familistas ou conservadores.
II lllllilft lnniOr tlc pessoas extremamente ricas do que o
Além disso, os neoliberais são particularmente "individualistas" em seu ; i I ; i ~ ~ i i ~
várias formas de aqão coletiva ou estatal, insistindo em que enfrentemos os mcvc i i l í ) &a I t ' l l l i g l l i l i 1~~~~~~ \ l I ~ ~ ' l l l O \cm
vcrs8cs diversas de um modo de produqão
apenas como indivíduos ou famílias - em que "cuidemos de nós mesmos". AS tloi~lili~ rm*c7
1 ' l ~ l ~ l ~1 1 i 1 * ~ ~ 6~ diferente
~~ ~ ~ l i ~t l Pi hoje do que havia na Grã-Bretanha
l i l ~
neoliberais são a antítese da coesão social ou da "confiança" social - h0.i~ i i i i i l ~
I 111 1 j 4 ill1ll:ili.lmo alua1 dos países desenvolvidos também difere
enfatizada pelo Banco Mundial (ver o site sobre capital social <www.worldb;iiik.~~t~~
prem/poverty/scapital/home.htm>) - e por outros (Kawachi, Kennedy R Wilkitibl~~~
i l l l l l tI1' I\c*tti-li\lnrSocial de 1945-1 970. Encontramo-nos agora

1999). A relaqão mais apropriada é a corponficada em contratos que rc.lli'lll

-=I' < I
-
1 1 1 1 1 ,111~1;11141~0 O capitalismo global -, na qual o poder dos

3 I 4 lll~Ill
interesses pessoais materiais. Com efeito, a privatizaqão significa a posse intlivlilii '
z
lirmoi~de maneira esmagadora.
do que outrora tinha sido propriedade ou função do Estado como representaiivri 11 1 jiaaifii i111i 1 8 icirtnns de capitalismo no mundo contemporâneo. N~
1111

sociedade, ou do que antes tinha sido propriedade de todos ( i n c l u s ~ eos protliil~ L rins países da Europa, América do Norte e de língua
naturais, a terra, os peixes etc.). A privatizaqão e a falta de ligações não conlr;iiii l i & +fio categorizadas de acordo com seus diferentes tipos
entre os cidadãos implicam um aumento generalizado do ceticismo ou da descorilliiii~ 4- s ~ 1+i8a~ ~ i i l~l l i -1111. ~ ~ ~ # I ~irinnrira de organizar os s e h q o s de assistência a seus

em relação aos semelhantes. Ademais, visto que os mercados são distribuidores III' 1 1 r& $ 8 1 11 ~ I l l i ~ i r n tipos
t r ~ de regime do Estado de Bem-Estar Social.
e eficientes de recompensas, os problemas econômicos ou sociais são atribuitli~' b ~ l 1 1 1 1 1 1 1 11 ' I l l l ' :i in.ltauração do neoliberalismo global e a existência de

falhas dos indivíduos. Aqueles que se beneficiam de medidas de bem-estar vi11 9F ~iillt' nem-Estar Social são fatores importantes - no tocante,
são "vagabundos da previdência". E sumamente perverso que agora se dê t l i ~ i i i l l L 11 , l l I i " ~ +*riais e de saúde nas nações, e, segundo, às diferenqas de

destaque à ideia da coesão social ou do capital social como via pela qual se l)o~l~'i t ltlccnnvolvidas.
a

1
melhorar a situação da saúde, uma vez que os sistemas de crenqas neoliber;~I*~
quase inteiramente calcados em um espírito individualista anticoletivista.
O terceiro problema do paradigma neoliberal relaciona-se com o seguntlo, 11

seia, com a tendência a confundir desenvolvimento econômico com a inclliill

do bem-estar humano. As discussões sobre o "padrão de vida" de modo algiitii '
 -11 I 1 l t 1 f ~r 1000, prrsumivclmcnlr anlcs do plcno impacto do neolib
Nota sobre Classe versus .,I 1131
Q 11111

i i ~ I, ~ I I iI v~ i l r i g 1 ~ 1 r0 2000. num período dc globalização econômica. l'i$

Status Socioeconômico (SSE) ti 1 ~ ~ I I~I , I ~ 0:i , 1 tloiilrina

~ 1 ~ que afirma ser o neoliberalismo gerador de ('r
$0

Tal como a usamos aqui, a classe se refere a uma abordagem estrutural e relacion;il, . a~~~~~~~~~~ 1 1 i i i i i l ~ ~ Rjrnm ~in rvidenciados por Navarro (1998): no mundo dese,,bol?tO
e não de SSE. Com efeito, a classe é vista como algo que determina e molda o SSli tl(~mocrn(asgeralmente mostraram taxas de crescimento
e as desigualdades de renda. A literatura sobre o tema é complexa. Para simplificar ;i I! 5cyiinda Guerra Mundial do que os regimes liberais (ne baiOt d ~ ,
OlibP,. 10
questão, as classes são concebidas em relação umas às outras e em relação aos meio\
de produção (quanto à relação entre classe e saúde, ver Muntaner 8 Lynch, 1990;
+I. I I I I ~ I I ~ I; I + iIr~i!liialdades sociais ou de renda, verificamos que. emboq
dIS) "
.
i i 13i.. 1 1 I I I I I l l i a . ii:i I)(brrrniagcmda população mundial que vive com menos tthPOh
Scambler 8 Higgs, 1999; Navarro, 1998; Navarro H Shi, 2001). Portanto, existriti
I . ( I * ~I I I I I I I i ~ i ~ v ~ l i ~ i ipor r i t i dia, as desigualdades não exibem a mesma tgd de a
classes empresariais (capital) e classes e movimentos sociais dos trabalhadores ou tl;i
11 I 1111 I 1 1 1 1 I I I I , I ~ . rit~r:itln~, a Organização das Nações Unidas (ONU) relatou eh?ia
oposiqão. Em geral, os interesses de uma têm uma relação inversa com os interes5c.5 'Jh *
t~~~ ' l i 1 1 I I I I I I 111 illri*yfici ;i um aumento da desigualdade de renda nos pap 'lato
de outra. Por sua vez, o SSE simplesmente se refere a indivíduos ou famílias qiicu ISps.
8 I I I 1 1 1 i i i ~ii6, qii:iis dispomos de dados, 53 (com 80% da população
têm pontuações mais altas ou mais baixas em varias características, sem que hni;i Da,
1 1 I I I I I 1111 i + rl:i tlrsigualdade intranacional (UN, 2005). O resultado
nenhuma relação social real entre estas, nem exista qualquer antagonismo necessário
1 1 1 1 iii,iiLiy:i csin rscala mundial.
e bl]
entre os de posiqão mais baixa ou mais alta. "a
t I I I ~ O II I 11v (i1111liiilndinl - uma medida de igualdade em que 100 c0
i 1. I , I I I I ~ I ~ I I ~ cI '' i ~ ~ i i l ~ i rr l ;O~ à igualdade completa - é 67, comparado r"s~ondt
A Saúde e as Desigualdades I
111 i iiliiiI:i iI:i OCDE e a 33 na Suécia. Na Áfnca subsaariana, na 4
111
a 37

num Mundo Globalizado I I I I I I i a II;I\ dribnr rio Leste Asiático e do Pacifico, o índice de GiniQ6 '
*peoor
1 1 1 1 1 1 ltriii;iirin\ por unidade os paises, vemos que as distribuigões gl
Ao longo da segunda metade do século XX, houve melhoras gerais na expectativ;~ I 1 1 1 1 1 1 1 I I I b.i* ;iiiilili:irnm. Se cotejarmos esses últimos dados com as pop
Obais da
de vida e nos índices de mortalidade infantil. Desde 1960, a expectativa de vida tcvi-
I iiliitlii~ilo, ronslala-se uma desigualdade de renda ligeirament Uia!òg
um aumento aproximado de 16 anos nos paises em desenvolvimento e de seis no1, I 111 i ~iil:isnnteriorcs, simplesmente em razão das enormes popul
"hor
países desenvolvidos, enquanto a mortalidade infantil sofreu uma queda drástica aCòes
1 11 1 11 I I I I ~ I I114 I I ,q11;1/\tiveram um aumento da sua renda média. da
houve, assim, certa convergência.
!I , 111 IIIII i~liil~iil, :i\ rclaçdes transversais entre os níveis de riqueza e d,
Todavia, a partir de 1990, no que concerne à expectativa de vida, "a convergênri;~ I' ,II.II 11 I IIIII~ lifio 6 icii\niico A correlação entre as taxas de crescimento da Saii,jp
sofreu uma paralisação" (UN, 2005: 25). Na Rússia e na África subsaariana, de falo, I . . e
n:i liqn yflo forte nas nações que apresentam P1B per apita lenda
houve um declínio da expectativa de vida. Similarmente, diminuiu o ritmo tlol, I1 I 1):iritlndr do poder de compra - PPC), embora isso esteja 1 '"e~or
índices de queda da mortalidade infantil, e a divergência entre nações ricas e pobrrc, O"9t de
1 1 i 1 1 11,:it i v:\liiln p n iodos os paises. Acima desse nível, particulamt
vem aumentando. Mais recentemente, um relatório sobre a insegurança alimeni;ii I i l i 11 , i ti:iqfit3\ rln OCDE, a cotrelação entre o P1B per capita e a saúde e Para
informou que 820 milhões de pessoas no mundo em desenvolvimento passaram foi1114 '(dia 4
11 i a icq1ilr.lisin ronstatação Iwou alguns analistas a afirmar que, nas
em 2001-2003 - apenas menos três milhões do que na década anterior -, a despriio 11 I , 11 rlt+~lqi~nlrl;id~ de renda era mais importante para a saúde do "aòes
dos grandiosos objetivos de eliminar a fome mundial (FAO, 2006). 94,
I I i i i i i liiii;il tl:i rrntla.

I
As melhoras efetivamente ocomdas na saúde não se deveram ao crescimento
I 111,i*iitrt* ti:iyfirs pobres e ricas, e a ideia de "transição epidemiol,jgila,,,
econômico. Há pouca ou nenhuma correlação entre as taxas de crescimento econômicci 1 1 i I I i b 4 ilot*nqn\ Irnnsmissíveis (nos paises pobres) como causa prinf
e as melhoras nas condições de saúde (Deaton, 2003, 2004; Milanovic, 2003). Mesnio IPal dr
I 1 1 11~1ilrfio tlr tlocn(;as não transmissíveis ou crônicas observado nos
no tocante a esse crescimento, Milanovic afirma que as taxas foram muito míii~, Pais,!
mais ricos - levaram muitos analistas a simplesmente dividir o mundo entre pai$i.*,
ricos e pobres. Como alternativa, alguns organismos oficiais internacionais tendeni 11
ver o mundo em termos geográficos - Europa, América Latina etc. Alguns anali\i;~+~
tentaram propor divisões mais significativas em termos teóricos. Por exemplo, Gougli i4
colaboradores (2004) aplicaram ao mundo menos desenvolvido a divisão que Espintl
Andersen (1990, 1999) fizera do mundo desenvolvido em três tipos de Estados tlr
Bem-Estar Social e concluíram que havia três metatipos: os regimes dos Estatlo*,
de Bem-Estar Social, os regimes de segurança informal e os regimes de insegurany;~,
Um ponto crucial frisado por esses autores foi que os três regimes regionais indicatltiti
diferiam radicalmente em temas importantes, tais como a capacidade do Estado c ;I+
alternativas políticas historicamente desenvolvidas.
0 s teóricos do "sistema mundial", por sua vez, acreditam que as nações e o sistciiiii
global interagem, de sorte que os paises são moldados não apenas por seus própriol~
bens, instituições e estruturas de classe historicamente preexistentes, mas também 1 ~ 1 1
seu papel na economia mundial, com consequências para a saude e as desigualdadcs i9iii
saude dessas nacões (Moore, 2006). Os teóricos do sistema mundial veem o muntlii
em termos de núcleo, semiperiferia e periferia, com base na posição estrutural de c;itl;i
- ~ - I I ~ I I1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I I I I I I I tlns metas destes é comgir ou melhorar as desigualdades de
nação nesse sistema. A China pode ter apenas um P1B moderado per capita, mas, i.111
outros aspectos, tem uma posição poderosa na economia mundial.
Uma vez que a maioria dos dados é compilada em termos de "regiões" ricas/pol)r~~~~
ou globais, simplesmente seguimos essa convenção, sem implicar que ela constitu;~11
abordagem analítica apropriada.
As nações desenvolvidas
Por que há tanta desigualdade nas nações do mundo desenvolvido e entre el;i(J
A hipótese mais destacada, embora ainda controvertida, concentra-se na desigualdatlt*
de renda (Wilkinson, 1996; Kawachi, Kennedy 8 Wilkinson, 1999; Clarke R Smilli,
2000). Afirma-se que o principal determinante da saude dos paises desenvolvitl~i*~
(e, portanto, das desigualdades entre as nações) não é o PlB per capita, mas o própil~i
grau de desigualdade de renda, aliado a seu correlato ou consequência: a mcnrii
coesão ou confiança social (que, por sua vez, contribui para condições de saúde r n ; i l 6 ~
precárias). Assim, os paises, regiões ou áreas que apresentam graus mais altos (11-
desigualdade de renda têm também menor coesão social e níveis médios de saiiilia
mais baixos. lsso ocorre porque a hierarquia (por exemplo, SSC) se relaciona, por mi+lii
de mecanismos biopsicossociais, com uma reduqão da autoestima. lsso ajudaria 11
explicar as relações de saúde entre o SSE e o P1B dentro das nações e entre elas.
i1 11111 I ii11lii*t11,"i Irsc da tlcsigualdadc da renda alirmnm qiic as rrl:iç0r*\
I Wllklii$on sflo arlificiais (Ellison, 2002), ou quc a dcsigu;iltl;idc
b ~ ;I i ItnporlAncia
~ causal atribuída pelos quc a vccm dcssa manciríi
I I I li, IOc)O; I)eaton, 2003). Se a saúde dos pobres melhora mais por
I I I I I i ~ i v c ~ ~ , i l tric.
I l t r do que a saúde dos ricos, a relação postulada entre a
I 2 l 1 1 1 1 1 1 i t ~ i i i I : i t. n snúdc talvcz seja puramente decorrente da forma da curva
,i111 t t 1 . 1 1 IIIIIII 1 1 II*IIO:I com a saude (Gravelle, 1998). Essa hipótese também sugeriria
III* 1104 pohrcs. De fato, a desigualdade de renda pode exercer uma
i120 Irrn n importância causal que lhe é atribuída por Wilkinson. Na
llqiiill I , I I 1 1 1 1 1 ~ 1 ~111)~tiluta
I de muitas outras formas de desigualdade social, todas
$ % qltt 11 1111 ii s:iiide (Navarro, 1998; Muntaner 8 Lynch, 1999; Coburn, 2004).
4 $ i11 1111 111. rrnrln s3o uma simples medida do grau em que uma localidade,
I I iiltln dc scus cidadãos (Ross et al., 2000). Portanto, não estamos
tlr tllfc.rrnças nacionais de desigualdade de renda, mas de "tipos"
+ I * I I I I I 1I1+1 1 II I I ~ I I I t8\lar)rlirerentes.
* 1,111 1111 rrritln constitui uma parte importante dos Estados de Bem-Estar
1111 iI11
1 1 1 1 1 1 I I I , I ~ ~oi4o mercado, seja fornecendo serviços u n ~ e r s a i s(que não são
11111 I I I I , itii*tllilospela renda), seja compensando os cidadãos nas épocas de
I i 1 1 1 1 ~ i Il I I I 1,oclnl. Portanto, a desigualdade de renda pode ter uma correlação
I I 1 1 1 1 1 ,i *,iiiiflrnas sociedades mais voltadas para o mercado que nas menos
11111 I iirlrnlaçâo. Tal como empregada aqui, a desigualdade de renda é
3 ~ b o , ~
i 1 1 1 1 i l l l t ~ l :tlr
l l l l l i ~ ~ lodo um conjunto de medidas com o qual ela se correlaciona
,1114:11$, r isso também abarcaria qualquer ênfase nas relações entre a
l'/,l,
i111 1 1 1 1 1 ~ 1 Ii~rrrirahipótese concentra-se nos conhecimentos médicos. Angus
1 1 II I lill)l),economista ilustre, assim como outros (Cutler, Deaton 8 Lleras-
I,
o ~ ~ ,1111 ~ ~ ttiiim ~ l l que
, as diferenças nacionais de saúde são um simples resultado
ltl, I I ii*iirinlde disseminação da saúde e dos conhecimentos relevantes em
I, I)rtilro das nações, sem dúvida, as que exibem maior SSE e educação
a I I I I I I ~ I 1~1~lIlos
111 ~ dcvida saudáveis com mais rapidez e ter acesso a mais recursos
I 1 1 I ~ i i ' i t l t *do que os paises de status e educação inferiores. Não se conhece
11 I tli-,l,:i nrloçâo mais acelerada por parte dos paises com SSE mais alto.
1 1 1 1 1 1 1 111 11Aocxplica por quais mecanismos sociais algumas nações difundem
1 1 1 1 1 I I I I I * , oir práticas mais depressa e de maneira mais ampla do que outras,
I
I I ~ I I I ns
1 ~ Imedidas
~ ~ ~ Ide, saúde pública e as ações do governo voltadas para
 l t ~ ~ ~ ) o r I i i ~M:~ls
~ l t * lIini1
i q l $ i l , b ~ i q l I tI I~V I~I I~l i ~\ ~ i ~ \ i l i i i\ - i j t ~ ~ i )s . vrz, portanto, estas Últim~i5
I ) ~ I I I ' I~ ' I I I :]o inotlrlo tlo li$lntlo (Ir Rcm-Estar Social.
6,~~l)iiij)or
Iliislr;irt~i~ioio motlrlo do Estado de Bem-Estar Social com um exame tl;i
tlt*sltliiiiltl;itlctlc rcntla (uma medida prontamente disponível de "resultados" desw
I tipo tlr Erlado) c da mortalidade infantil (medida de saúde que tem o menor efeito
I i I I I I I 11 iiii~~lr:ir~m
dc "clcfasagcm") entre diferentes tipos de Estados de Bem-Estar, tecendo um,i
I I comparação específica entre os tipos liberal e social-democrata.
I 11
Neoliberalismo, desigualdades de renda e desigualdades
em saúde nas naqões: alguns exemplos
Antes da década de 1970, constatou-se nos Estados Unidos e n o Reino Unido
uma diminuição das desigualdades. A partir de, aproximadamente, 1968 nos Estadoí
Unidos e 1977178 n o Reino Unido, a desigualdade de renda, por exemplo, iniciou uni
aumento rápido e acentuado (Gottschalk €3 Smeeding, 2000). Nos Estados Unidoí,
entre 1977 e 1999, as famílias com renda do estrato dos 60% inferiores vivenciarani
uma redução da renda líquida, depois da dedução dos impostos. Durante o mesmo
penodo, a renda dos 5% superiores entre as familias teve um aumento de 56010, r
a do 1% superior ampliou-se em 93% (Bemstein, Mishel €t Brocht, 2000). Os dado>
também indicam que os regimes de bem-estar social efetivamente fizeram o quc
deviam fazer: reduzir a pobreza e a desigualdade. Com efeito, apesar de ser uma da5
nações mais ricas da Terra, em 1991 os Estados Unidos tinham um dos índices mais
elevados de pobreza absoluta (e também relativa) entre os países desenvolvidos: entrc
1 5 paises, apenas Itália, Irlanda, Austrália e Reino Unido tiveram indices mais altos,
sendo que estes três Últimos tinham políticas neoliberais (Kenworth, 1999: 1.125).
E, em geral, nos países da OCDE, os neoliberais exibiram uma desigualdade maior do
que os social-democratas.
A mortalidade infantil é comumente usada como indicador de saúde e até como
proxy de condições sociais, porque, ao contrário de outras, como a longevidade, suas
taxas tendem a refletir a situação social vigente. Além disso (comparando as nações
liberais com as social-democratas), entre as nações mais desenvolvidas, as neoliberais
apresentaram níveis médios piores de mortalidade infantil em todas as décadas, desde
1960 até o ano 2000. Além disso, os regimes liberais, inclusive Estados Unidos, Reino
Unido e Canadá, mostraram, em relação As taxas de mortalidade infantil relativas a 18
nações da OCDE entre 1960 e 2000, classificações relativas piores que as das nações
social-democratas (Cobum, 2004).
111 I hlirinn rclcvância para esta análise, os diferentes regimcs dc bem-cslar social
ilii:ilrlndcs crescentes de diversos tipos têm implicações importantes para as
, iI,iilc\ cm saúde dentro das nações, visto que muitas espécies de desigualdades
i~l,iibionam-secom diferenças nas condições de saúde. Assim, a despeito da
I I I ~ I I I ~ iI:is , , ~ ~economias",
~ as desigualdades em saúde aumentaram. Singh e Siahpush
que as desigualdades na mortalidade por quaisquer causas, entre
311 .I 1 1 1 ',i,II Iinixo c alto, aumentaram 50% e 58% entre os adultos norte-americanos
I ~ I , I I I I I i r , I. iuiiilhcres, respectivamente) de 1969 a 1998. Referindo-se A Grã-Bretanha,
ii.o C I I I OIIC* vlvcnciou um período prolongado de política neoliberal, Yamey (1999)
-r I I I , I I I I"As I I : dcsigualdades em saúde entre as classes sociais são hoje as maiores já
1 1 111 i i , i i I , i ~ ,rin hisiória britânica" (ver também Dorling, 1997). Outro estudo britânico
11111 I I I I I I 1111i;i proporqão crescente "entre as classes sociais 1 (alta) e V (baixa), que
~ I I I I I II I I I ~ I I[I(. 2,l em 1970-1972 para 3,3 em 1991-1993" (Blane ft Drever, 1998).
I I I I ~ I I I * , Ils[ndos
neoliberais mostram maior desigualdade e pobreza e, em geral,
I I I I I ~ I .Iiii;i~$o rlc saúde pior. Todavia, alguns dados provisórios parecem indicar que
I I I I I I~ I ili. tlcsigualdades em saúde, pelo menos entre trabalhadores braçais e não
111 11 l i L , , I:ilvrz srja tão alto na Suécia, por exemplo, quanto é na Inglaterra. É possível
, I , I W L I 'tiii~rln tcnha populações desfavorecidas mais vulneráveis, de modo geral,
ii1111Ii ~,iiii4rilc por manter mais pessoas vivas em idade produtiva (Cobum, 2004), ou
11ii1 ,ili111111n~ dcsigualdades em saúde nas naqões desenvolvidas reflitam diferenqas de
o 011 fluxos de informação, como afirma Deaton. Outros dados mostram que,
iiirin bpoca de grave crise econômica nórdica e de recessão na Finlândia e na
I ,I*, tlcdgualdades em saúde se mantiveram basicamente inalteradas (Lahelma
+ I i?).A tese foi que as instituições do Estado de Bem-Estar Social serviram de
+! c-onlra a ampliação de tais desigualdades nesse período. De qualquer modo,
,, ,iic(cia tem níveis gerais de saúde muito melhores que os da Inglaterra, as
1 I ~ , , I - ~
,,i4, i11)solutasentre as classes socioeconômicas suecas são muito menores que
, Iiiqlcsas.
com efeito, que pode haver um "círculo virtuoso" em que o crescimento
I 0 , i i ~i*,
~i
~ t ~ ~ i ~ cfetivarnente
~ ~ ~ i ~ i i .sen traduz, por meio das políticas sociais, em menores
, i t i~~ii,iltl:itlrs de muitos tipos e (talvez, em parte, graças i redução das desigualdades)
t I I I iii\li.I~,
rnbdios mais altos de saúde.
O mundo menos desenvolvido 11, ,I$1t I tllll 1 1 1 ~ 1 I I I I l ~ ~ ~ ~ I lI ~ ItV II~~ ~ I I~( :~I
I I ~ I ~ ~ I I ~ ~ I I II I~~ I I ~I I I I ~, I III III , ~I I I I I I I I ( I I l l
+I I I I I ~ , I I IIIIII*,
1 1 ~ 1 1 I1 ~ ~ I I I I I ~ I111I ~ I 11111111-I ilit1la+, I O I J I I I ~01)rliic. 1irui:i rrl~inçn
(114

Os principais problemas de saúde do mundo atual encontram-se nos paisc-1,

I I I 1 1 1 1 1 1 1 I I ~ I I I I I , I I (111 ( :1111lio/i1 IPIII I'/ v c w l innls ~irol)abilidíirlrtle
subdesenvolvidos e nas flagrantes desigualdades globais em saúde. Em algum;i*, r ,iil 1 1 1 1~1 1 1 ~I I I~I I I I I ( I I I I I I I , I ~ ~ ~ * I A
111 I ~~I ~I ~. I I I ~(ir\5:14
I I I C cllfcbrrnqarrstfio aumentando,
nações, a obesidade constitui um grande problema, enquanto, em outras partes (10
1 0 , 1 1 I 41111, I ~ 8 ~ ~ l ~ ~ I:III ~ i ~IOIIO,
~ ~ r:i% ~ ~ ~d:r i mortalidade
l tInxas . infantil dessa
mundo, milhões de pessoas morrem ou crescem franzinas por causa da fome, e ouir;ik8
I , I ~ I I J . I 11111lo1t~~ 111itU:I\ 110%p:lI\t*s ricos; 25 anos depois, eram 29 vezes
centenas de milhões podem ter poucas oportunidades de desenvolver suas aptidiic.6, ,,l~,S,.!~,l~ l l f l * l l l ~ l l ~
humanas. Não estamosvivendo num mundo de escassez, porém num mundo em quc 04,
recursos são radicalmente mal distribuídos em relagão às necessidades. Esse panorariiii I I I I I ~ i1111~1o1ii11~
~
I tlr snirtlc lambem desconhecem as desigualdades
internacional contradiz diretamente a afirmação dos neoliberais de que os mercado., NIIIII rlriipo tle 2 % palscs de renda baixa ou média, ao longo
I..

livres são os que melhor atendem às necessidades humanas (Labonte, Schrecker l i 11 l i l l l l l l 111I * I I ri ~ $(*I\ :1~10% no iim da dCcada de 1990, 13 mostraram um
l 1 1 . 1 1 1 111' c i ~ ~ , ~ t : i ~ l : i significativo
i ~ ~ r n l t ~ estatisticamente) da desigualdade nas
Sen Gupta, 2005; Labonte 8 Torgerson, 2005). Na verdade, nesses sistemas, no plaiici i

global, as vontades dos ricos suplantam as necessidades dos pobres. lil ...... . , . . hI:I~ iil)rilxo
, , I , , , t~lt,l~ ~ ~ rlc 5 anos de idade, conforme a renda, enquanto nove
II I I I I I(W:icl';lnTf,
I~, 2000). Alem disso, esse estudo não mostrou qualquer
O exemplo das pesquisas em saúde e das pesquisas farmacêuticas, mais
II Ivrls i~:icionais gcrais de melhoras na saúde e as desigualdades em
especificamente, é instrutivo. O desenvolvimento de medicamentos e fármacos ~ I I I I ~ 11111 b . ~ ~ ~ I J I~I C~as* rpolilicas
~* destinadas a reduzir as desigualdades precisam
caracteriza-se pela expressão 9011 0: 90% das pesquisas e recursos concentram-se na5 1-41 I 111 I I l l l l l l l l l ' iile i105 pohrrs (Gwatkin, 2000; Moser, Leon 8 Gwatkin, 2005).
questões que afetam os 10% de problemas mundiais de saude das nações abastada\,
Por quê? Porque, nos paises desenvolvidos, existe um "mercado" para produtos como I 1 I 1 1 1 I I ~ I I 1,. 4I I I I ; I ~ ~slmilarcs
i
~\ em quase todos os países. Na índia, a taxa de
1 1 ~ ~ I~I 1I ~1I . I I I I I I I I (.rI~ilic;as abaixo de 5 anos em Kerala (estado frequentemente
remédios anti-hipertensivos ou para redução do colesterol, ao passo que há pouco
mercado para doencas graves muito mais agudas no mundo menos desenvolvido 11t1 iirnn,jurisdição que conta com indicadores de saúdemuito melhores
I I I I I I I I ~ I I ~ I I111110

, I I , I t l ~ l i i t v , nsugeriria)
foi 19, em contraste com 123 em Uttar Pradesh.
(Labonte, Schrecker €t Sen Gupta, 2005). Não foi à toa que no World Health Repor1 .I

2003 assinalou-se que, "dos 4,l milhões de pessoas da África subsaariana coiii I I I I I I I I I I :iorescntou outros dados positivos de saúde, como 80% de crianças
111 \ I I I ~ I I ~ I comparadas
Ç~~, a 1 1% em Behar (WHO, 2005). A China apresentou
urgente necessidade de medicamentos antirretrovirais, menos de 2% têm acesso i1
I I I I I I Iic.i*lt+rndo do crescimento econômico nas duas Últimas décadas, porém
eles" (WHO, 2003).
11i1111i~no tl:ir melhorias na média da saude e com um rápido aumento das
E chocante a distribuição da saúde no mundo deste início do século XXl. Enquanto
.. ,, . ..II~IIII+~, ~ t t sniide.
i A taxa de mortalidade para crianças com menos de 5 anos
as nações mais saudáveis têm índices gerais de longevidade em torno de 80 anos,
10 cm Xangai e Pequim, comparada a 6 0 por 1.000 em Guizhou, a
as menos sadias exibem taxas correspondentes i metade disso - em tomo de 40-4') )@i* +
1111 I ,obre.
anos. Em 2002, a expectativa de vida ao nascer foi de 78 anos para as mulheres do5
países desenvolvidos e até menos de 46 anos para os homens da África subsaarian;~. I i ~ ~ , ~ , l ~ ~ : ~nos
IIIIII, lnmpaíses
o s , com renda per capita inferior a aproximadamente
A 0MS usa uma medida de longevidade que indica o número equivalente de ano5 I norte-americanos, a riqueza nacional tem uma correlação elevada
11111 I ~ I ' I ~ , I ~ ' I - \

com plena saúde (expectativa de vida saudável - ou HALE - sigla, em inglês, para
health adjusted life expectancy) esperáveis para um recém-nascido, com base na\
taxas de mortalidade atuais. O Japão tem a mais alta HALE do mundo, equivalentc.
a 73,6 anos, vindo a Suécia logo atrás. Angola exibiu uma expectativa de 28,7 anos.
E esta é uma comparação entre médias, e não um contraste, por exemplo, entre os
níveis de saúde mais baixos de Angola e os mais altos do Japão ou da Suécia, o qur
revelaria disparidades ainda maiores (UN, 2005).
. & I I $1~ 1 ~ ~ ii:irional.
~ ~ 1 ~ *O importante na correlação entre o PlB per capíta e a situação
r. . I I I I ~ I I I ~ I p~ ,d ( ~ emais
s pobres, contudo, é que ainda existem grandes disparidades
I 1 1 1 1 1 1 I 111 rlnc;(les com níveis semelhantes de PlB per capita.
4 I hliri.lntlva de vida ao nascer é aproximadamente um ano mais longa no Sri Lanka
1111 I I I I I * rin Malasia, embora esta seja quase duas vezes mais rica do que o primeiro. De
$lrnilar,a expectativa
t1111r1o devida na Costa Rica é 25 anos mais longa que a do Gabão,
8 I I I ~ I I I I I I05 dois se encontrem num patamar econômico semelhante. (McKee, 2001)
 Em nações com níveis semelhantes de PlB per capita, pode-se verificar I I I I I 1, , , ,I &I I I ~ I I I I Ii
I I I ~ 1 1 1 1 I ~ I I I 11' 111 I I ' , i~i1111 I *li11 111ii t i i I i ~ ~ , l i ~ i i i i I i l r ~NiiIi ~ ~ ,

leque de resultados referentes à saúde. Cuba e o México têm um PIB per capilar t l i .( I1 I 11 $11 llllll , lltll 1
i l l l ~ , llllll *< i 1111 l , l l * 8 ~ l l l l l I~+ i * J d I l i l l l l l l llilll~~l~

aproximadamente mil dólares, porém setenta crianças a mais em cada mil sobrcvivi.iii (r i1 I 111 I l l i l , $1 1.i111i III.:III II,I*, I I I I I I I I I ~ I ~ ~I, ,I I V ( + / 1101 1,1ht(4111 rl:is
até os 5 anos em Cuba, na comparação com o México. Do mesmo modo, o PIR ~ I I ' I t e: I I I I ~ , I I I I 1111 I,ii11111,i, ctoiisilli~lro
i i t * i I i i i ~ i i t , f i i ~1 1 ~ i i i l t i l t i ; i1ii1ri~c.r

capita do Sri Lanka e o da lndonésia se assemelham, porem sessenta crianças a l ~ i i i l * . $1 (11 ,I 1111 I ~ I I I I I , I ~I , I I I I ~ I I I ~ , I I ~ I ~tiIvi*l*,
, 11i* t,:iíi(tt*,AI(III~I~, lll)o\ tlc9 rr(-~rimc~t~lo
em cada mil sobrevivem até os 5 anos no primeiro, em relaqão a esta última. h' . I r l . l l i , i,,~ i, , l 1 111 01'$1 I I V I I I V O I I I ~ I I I I I " ~%notiiriliorc-4 iliir oiiiros.
vezes, há comparações espantosas até mesmo entre o mundo desenvolvido e o rncb1ioi
desenvolvido. A taxa de mortalidade infantil dos brancos norte-americanos é pior ~ I I I '
a da Malasia. A lição a extrair disso é que, até no mundo menos desenvolvido, o 1'111
elevado per capita não é uma condição suficiente nem necessária para um bom riivi*l I~III i i , 1 1 1 ~ 1 ~ ~ (Ir
1 ( ~~,;~iitIr
~ ~ ~ , 4flo sltriplcsmcnic uthpicac, por ignorarem o\
médio de saúde. ie(l~~~ 11 I I I I I I I ~ I ~I~ti~rrliirilo,
~, ,);'I ki(i ~)rovitlPnriasscntlo tomadaç. Enlcntlcr as

'I+ 114 I i 1 1 ~ , ~ i < i t lc-triiio

t* 1):1rl(* tlo protliiio rl:i glohaliza@o rconômica ncolihcral
E claro que são as nações que preservam certo controle sobre seu papel na econoriilii
e , 1 1 ~ 1I I I I I I I * 11 ii+, tlr~,l~lii;iltl;itlr4 om uií~tlccomo causadas por outras formas (Ir
mundial que parecem aptas a se beneficiar dos processos de globalização no qur $,i8
11 I I ~ I I I I I I i I I V I I I ~ I ~ ~ !cntn
~ I I rl:is, rclaciona a saudc a lulas muito mais amplas.
refere ao crescimento econômico, bem como mais aptas a traduzir o crescimento (&i11
melhora das conduções de saúde. Hopkins (2006) fez um estudo comparativo eniir i I , , , I I I ,i r o i t i tliii* :i\ !~r;intlcscmprcsas escaparam do controle nacional c sc
as políticas e os resultados da Indonésia, da Tailândia e da Malasia durante as crisc8i . t i , $1 1 ~ 1 1 111 11 . 1111 itiriio\ Iivrcs no Arnhiio internacional, tcm havido oposição a scil
econômicas do fim da década de 1990. Os dois primeiros paises seguiram as receii;it, I ,icI I 1 1 1 1 111 o1~~,1qfio
* 6 * 4 ~ ~ veio tlr tlifcrcnças dc políticas entre os Estados, portm
de ajuste do Banco Mundial, que incluíram cortes nos gastos do governo. A mala si;^, I 1111iir*l!i \iir!lli~ tlc movimcnlos sociais no Norte e no Sul, no muntlo
por sua vez, buscou uma política independente. Enquanto a lndonésia e a Tailântli;~ 11 L I I . tio irit*nos drscnvolvido. Todas as reuniões da OMC têm sido alvo dc

tiveram resultados negativos na saúde, a crise teve pouco impacto na Malasia. Essv rc<rt 11 t i l c.r,ilio iicompanhadas por encontros de grupos de cidadãos de dezenas

autor ressaltou a "importância das redes de segurança social e a manutenção (tos I, I( ~ l ~ ~ i i ~ icom i l r ~uma
, agenda mais progressista do que a proposta pclas
gastos governamentais para minimizar o impacto dos choques econômicos na sautlc" I,II , Iitli~rii:iclonaisoficiais. Eventos como o Fórum Social Mundial procuram
(Hopkins, 2006). a 11, $ 1 I 11 I I I tl;is mflos dos ncoliberais que dominam as instituições formuladoras
1,ii lvii
i - ~ ~ ~11 ~I I Il I I Ii liil, i I:ils como o Fórum Econômico Mundial que se reúne anualmcntc cm
A questão principal é que as formas atuais de "desenvolvimento" baseiam-se nuiii
11 I I *,~ili,~i. Rrnlizando-se intencionalmente no mundo em desenvolvimento - ate
neoliberalismo que prejudicou as melhorias na saúde e aumentou as desigualdadrg,
, i 1 1 1 I I ~ II \ I , I ~ . I I 011 na índia -, o Fórum Social Mundial visa explicitamente a questionar
em vez de reduzi-las. A simples ênfase no crescimento econômico como panacci;~
I,, I ,iiio r (...) a dominação do mundo pelo capital e por qualquer forma
também constitui um equívoco. Deaton (2003) indicou que "os dados dos diferentcj
1, l i l i [ io", rlcbatendo democraticamente formas alternativas de organização,
países quase não mostram relaqão entre as mudanqas na expectativa de vida e o
1 1 1 1 I I I ~ I i i l i pt%ssoahumana" (cwww.wsfindia.org>). Até aqui, a globalização tem
crescimento econômico, em períodos de 10, 20 ou 40 anos entre 1960 e 2000".
1 1 1 1 1 1 1 t~~iiO(itlci;ls contraditórias, tanto para a dominação empresarial quanto para
A conclusão a ser extraída é que a tradução do crescimento econômico em me lho ri;^ , , I 1 1 1 1 ,II.:\~I tlr uma oposição internacional a essa dominaqâo.
das condições de saúde requer instituições nacionais apropriadas e ação do podrr
I 1111~1 ioirtisa variedade de grupos com objetivos específicos dispares tomou
público. Na falta dessa ação, os simples mecanismos de mercado tendem a produzir
1.0 I I I I , I * , ~rarracooperar. Como observaram Carro11 e Ratner (2005), no mundo
resultados negativos, e não positivos, na saude e nas desigualdades em saude. Hh
I 11111 (li* hqje existe um só Golias - o capital global - porém há muitos Davis,
também uma relação entre as desigualdades dentro de cada país e a proporção eni
I I, 111i:iisse mobilizam contra o capitalismo global irrestnto. Essa organização
que o crescimento pode reduzi-las. A desigualdade acentuada de renda, por exemplo,
I I 8 I I - I I I inuitos níveis. Só no contexto da América do Norte existem muitos
significa apenas que os pobres se beneficiam relativamente menos do crescimento
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movimentos políticos ou como movimentos da sociedade civil, que as desigualdaeli*~~ 1 +I IIIII l l ~ i l siirgiram
~~l Icntativas de documentar o modo como as desigualdades
em saúde se tornaram parte de pautas nacionais e internacionais. A saúde se lig;i ii : 1 6 % - 111111 I srus dcterminantcs imediatos. Por outro, mais recentemente,
I i i l i ~ i r i :i

lutas mais amplas para domar o capitalismo internacional e as repercute, refletiritlii I iiii(o1, 11rirí1mostrar como as medidas econômicas e políticas produzem
os interesses das minorias. I I ~ I I I I II*, ilivlqualdades dentro das nações e entre elas. Estas Últimas são,

I I I I , III,I~*, !~rilanles.Paradoxalmente, as tentativas empresariais de fugir dos

As lutas concementes i saúde e i s desigualdades em saúde não são uma sinil)l(.t
I I I I I I IIIII:IIL,tlrram origem a uma versão mais verdadeira da globalização, que
questão de "fatos" científicos. As lutas pela saúde são lutas políticas. Os cienti\li~~~
=e ri11 11.1 1 1 I i i I i l IIF ( 1 1 1 ~n5o podemos ignorar o que acontece em outras regiões, áreas
desempenham um papel nelas, de um lado ou de outro. Uma das maneiras pelas ilii;ils
eles podem contribuir é documentar os problemas existentes em relação i saÚtl(8 i+
às desigualdades em saúde. Muitas vezes, tais problemas permanecem ocultos ~ ) O I 1 ~ I I I I I I * 1i.r um tipo "qualquer" de economia com "qualquer" espécie de
falta dos dados relevantes. Revelar as desigualdades anteriormente obscurecidas i11 I I ~ trI i l 1 1 1 1 /\ ~,i'otioiniasneoliberais fazem parte das sociedades neoliberais, que
primeiro passo no caminho da ação para reduzi-las. l(iit 11 I 11 1 1 1 1 ~ ~~*riilriosos
~ assinalados. Devenamos estar falando, na verdade, em
Iiiiiiil 111 l i 1 1 l i + , r Icbricos, dos tipos diferentes de sociedades e economias e tipos
A agão pode ser praticada de muitas maneiras e em muitos níveis, sendo um d c l ~11,
1 1 1 I irt~,c.lmrnto cconômico, e não da imagem unicausal e monolítica que
participação em organizações coletivas. Obviamente, as atividades políticas naciori;il14
I i ~ i ~ i iprla l : ~ ortodoxia neoliberal. O problema não está necessariamente na
são significativas. Conjuntos de cidadãos comuns revelaram-se de importância criii.i,il
ririliii I 11 I t i ~h*tlndrs
~ i cm desenvolvimento, embora isso realmente constitua uma
para comprovar o que alguns desconhecem. Todavia, não podemos furtar-nos a no5Itii
11 i i i 1 i h 4 II:I vrrsso anglo-americana dominante e monolingue daquilo que é
responsabilidade individual de realizar todos os atos que a nossa capacidade e no\5,it8
f 11, 1 4 11 I lllllll~,,
condiqões nos orientem a fazer. Não há uma forma única de aprimorar a condic;!Iii
humana, e sim muitas. * ~ I I I Ii iIt iIi i r * :iincricanos influentes afirmaram "o fim da história". Ao contrário,
=i4111I I 1 1 I i~l~il~;ilIi;i~iío levou-nos ao começo da história. Trata-se de um começo,
No plano internacional, estamos diante da degradação do planeta e de uma vi5311
i j t t * ~ i 1 + I 1 1 1 1 - l i t * l i i primcira vez, não podemos fazer uma separação completa entre
de que os recursos da Terra são finitos. Porventura eles devem ser vendidos a qirc.iii
1111 i~iiltnsr o nosso. Estamos sendo forçados a reconhecer que não somos
der mais no leilão do mercado, ou será que podem ser empregados de maneira m i ; ~ l ~ ~
1 1 1 1 1 1 oliJrlo das leis econômicas, não seremos dominados por elas. Criamos
justa e equitativa? São essas as perguntas fundamentais com que nos deparam05 i*
i i . i i ~ ~ I1~iilt*mo~
~l~~ modificá-lo.
diante das quais temos de assumir nossos compromissos individuais.

Discussão
As desigualdades em saúde são o foco central da política de saúde na Uni911
Europeia. No plano internacional, a OMS e a ONU enfatizam tais desigualdade5 I'
as ligações entre a pobreza e a saúde (como agora tem feito o Banco Mundi;ill
O fracasso das doutrinas do FMI surtiu efeito. O "livre" comércio nunca é liviis
e não leva inevitavelmente ao crescimento econômico. Este só se relaciona em termieir
condicionais com as melhorias n o bem-estar - mais saúde e menos desigualdades (*i11
saúde. E, perversamente, o neoliberalismo produz maiores desigualdades sociais c t l i t
renda e menor coesão social, que, por sua vez, se relacionam com as desigualdatle4*,
em saúde por vários caminhos.
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'4
O
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à;.
"-
 A luz dessas observações, propõe-se um novo paradigma
para a economia da saúde, baseado não nos valores dos
indivíduos como indivíduos, porém, sobretudo, nos valores das
comunidades. A adoção de uma postura comunitária proporciona
uma abordagem nova e potencialmente mais proveitosa da
análise econômica da equidade em saúde e na assistência a
saúde. Este paradigma exige que a importância da comunidade
e de suas instituições sociais seja reconhecida, e que as questões
da cultura e dos valores culturais sejam levadas em conta.
ait-1 116 . li111 riliisl;itlo$ prla qualidade 6 um QALY, inrlrpcndcnlcmcntc de quem
8 lei ~11.1i i i i ~ i i i i i i h rrli~idadcvcrtical (como, digamos, ao examinar as iniquidades
8 .I l i ~ * ))~4+nas
111 i pobres), uma possível abordagem seria dar maior importância
Ir 1 1 I I I i iiiil'i~rirlosaos pobres, atribuindo pesos acima de um aos benefícios
& ~ I I I = I I I ~ I . I I I I I I ~ I considerados
O~ desfavorecidos. Esses pesos da equidade seriam
@&trliiii1 1 1 1 i 1 1 Ii~riiilii:idos(Mooney, 2001). Quase todas as politicas de assistência a
Wtlt 1 1 i * 1 1 i i i i w . :i rtliiitlade contentam-se com a equidade horizontal - a igualdade
i111 i 1 1 1 1 1iiir:i Igilais -, que é uma versão menos robusta da equidade vertical.
I Iioiivr na literatura especializada muita discussão sobre o princípio
111 ,i#,

#&r{iii1111 ~ i t i i l ii i 1)olliica de equidade na assistência a saúde. Alguns dos princípios

Na última parte do capítulo apresenta-se um exemplo da rliii i11 i 1 1 , i Ii~ii:ilcladcde gastos per capita, a igualdade de recursos per capita, a
utilização prática desse paradigma. ~ ~ < i i i l1 1r1 ~i i aii ~iiiio5 para necessidades iguais, a igualdade de acesso para necessidades
I ~iiii~ilil:iilt~ rlr uso para necessidades iguais, a igualdade de necessidades
Antecedentes i I I I I I I iilcnrlidas c a igualdade de saúde. Em larga medida, o debate sobre

e i i l l r 1 I ~ ~ i ~ ~ ~ l i um l ~ ~princípio
r : ~ r i a de equidade apropriado espelha um debate mais
Em todo o planeta, está claro que as politicas sobre a equidade em saútlr 1 1 1 1 1 1 1 1 i~i1~11s $90 os critérios apropriados da justiça ou imparcialidade social.
assistência E saúde têm sido predominantemente falhas. A contibuição do tr;il);illi. I l i 1 11,t ;i wrpreender, visto que o problema da equidade é impulsionado por
1

dos economistas da saude para a promoção da equidade tem sido pequena, rni I I I I I I . r d t ~ ~ I l 1 ~.~~iic~liilmrnte, valores sociais.
uorque a análise econômica da equidade na assistência à saúde tem operado coiii i111
paradigma deficiente, e que é necessária uma nova abordagem para analisar a eq~itl~iill i i 1t.11 , I iI:i rquidade e da assistência a saúde, em parte, deve-se E incapacidade
C<YI

P1 4 111ll1ii1 tlr Justiça social, em linhas mais gerais, conquistarem um lugar nos
,i*,
Dadas as disparidades observadas na maioria dos países, com respeito E síii'itli4 b 11111ii11li., tincionais e internacionais. Por exemplo, a defasagem de renda entre
suas iniquidades, bem como ao acesso dos diferentes grupos a assistência E s;ii'iill ~ t + . . I l ~ ~ ~ l I:inlo ~ ~ ~ ~ no
< i mundo
, quanto nos diferentes países, tem aumentado. Em
- por exemplo, ricos e pobres, populaqões urbanas e rurais, nativos e não nativo*, i 4 t 1 1 I'i~iiliiloIntcmo Bruto médio per capita dos 20 países mais ricos do mundo
11

o conceito de equidade tem um papel a desempenhar nas politicas de saúdr. I~~~~ trrstl - l ~ ~ ~ i i ~ ;Il l ,I5
i vezes o dos 20 mais pobres. Atualmente, essa cifra elevou-se para
imperativo da equidade pode ser lido nas declarações da política de saúde de niiilli~ #i I - 1 'No lirn da década de 1990, os 20% mais ricos da populayão mundial
paises. O problema, portanto, é decidir o que se pretende dizer com "equidade". Llii111.tiiii l i ~ ' % i tlo Produto Interno Bruto mundial; os 20% mais pobres detinham
A equidade pode ser vista como sinônimo da ideia de justiça ou imparcialidadr. I 11 $ 4 I I ~ ~ I I I I 1009:
~, 3).
geral, é definida como igualdade na distribuição de um fenômeno ou fenômeno4 ( I I I , ~ 14111iii111,11,
as razões pelas quais a equidade na assistência a saude não obteve
exemplo, bens, bem-estar ou direitos). A igualdade em si, todavia, raramente conjoilii~ 4 .IIII 16 I I I , I ~ Iassim ~ ~ P Tcomo
, são muitas as razões para a contribuição precária da
equiparar-se à equidade; costuma haver uma ressalva ou restrição acompanharitli~ IIIIIIII~I i I , i 4B:iiidepara as políticas de equidade. Em primeiro lugar, enfatiza-se neste
afirmação de igualdade (tal como "para necessidades iguais"). ~ I ~ I I I I i~1 Ii iIt a os economistas da saúde têm prestado a t e n d o insuficiente as relacões

E importante traçar uma distinqão entre a equidade horizontal e a vrriii i i i i I ( $ r a cultura, assim como entre a equidade e a cultura. A saúde é um

A primeira é o tratamento igual de iguais; a segunda é o tratamento desigu,il, i 1 1 1 i iilllirnl; no entanto, poucos economistas da saúde reconheceram esse fato.

equitativo de desiguais. 8 i i ~ i presumiram,

~l por exemplo, que os anos de vida ajustados pela qualidade
iIl~l;itlcuniversal, chegando, Es vezes, a ir além e afirmar que as medidas
Na equidade horizontal, presume-se, entre outras coisas, que um benefício ~ I ~ I I
Tx- - r 8 ~ ~ i i tlr i ? vida seriam transfenveis de uma sociedade para outra e de uma cultura
a saúde é um benefício para a saude, ou que um QALY (qual@-adjusted Iifc-,)/c.,~r
plll ~ ~ l l l l l l
 Sucede também que a natureza do sistema econômico pode ter grande imp;ic,l~i
na natureza de uma sociedade ou cultura - por exemplo, no grau de pobrc/;i r
desigualdade existente. As sociedades mais neoliberais enfatizam os mérito\ t l r ~
individualismo; as sociedades mais socialmente "solidárias" concentram-se no sriik,ii
comunitário e na acumulacão de capital social. Além disso, a natureza do conceito 111s
saúde pode variar nas diferentes culturas, e de maneira muito notável entre culIiii;i+~ i
autóctones e não autóctones, já que, por exemplo, a saude é vista como um coniriiii
mais holístico nas sociedades abongines. Constata-se também que o grau em qiir ( I
/ ~ i ~ ~ ~ ~ ~ i a~ lnecessidade
sistema econômico e a cultura apoiam mais ou menos o individualismo, ou respaltl;iiti
mais ou menos o capital social e a coesão social, pode afetar não só a equidadr ( s ~ ~
geral na sociedade, mas também a equidade em saúde e a equidade na assistênri;~/i
saúde. Não é à toa que as sociedades mais igualitárias e comunitárias da Escandinivlii
atribuem maior peso a equidade em geral, contando com um setor público graiitl~*,
tributacão elevada e progressiva e maior equidade em saúde e na assistênc-i;~ti
saude. Os economistas da saúde demoraram a reconhecer esses tipos de relacÕc5, I' !
o resultado foi que a maioria de suas análises da equidade presumiu que a saiitl~'
e a equidade são fenômenos universais. Desconsiderou-se a necessidade de defendri I'
proteger a diversidade das culturas e a diversidade dos sistemas econômicos que tl311
sustentagão às diferentes culturas.
Mas há outras razões para a relativa incapacidade de a economia da saúde exrrcili
grande impacto nas políticas de equidade na assistência à saúde. Primeiro, num n1vi.l
teórico da economia da saúde, a ênfase no welfarismo e no extra-welfarismo e o fato (Ir
ambos serem movidos por preferências individuais são problemáticos para a equid;itlr,
a qual se percebe melhor, em síntese, como um conceito social, e não individuali\iii
Segundo, quase todas as análises da equidade concentraram-se na assistência a sai~tlr,
e não na saúde, e em sua maioria não examinaram as implicações, para a equidatlta,
dos determinantes sociais da saúde e de muitas questões macroscópicas. Terceiro, 11
sistema de assistência a saude tendeu a ser valorizado apenas por seus resultado\, I
não como uma instituicão social em si.
Considerando juntamente com esses três pontos as posturas universalistas t l i i b
economistas da saúde, no tocante 2 saúde e a equidade em saúde, verifica-se ~ I I I
tais economistas tenderam a não examinar a natureza dos sistemas econômic.i~c,
em particular a crescente hegemonia do neoliberalismo, para ajudar a explicar ;i6
equidades e iniquidades na saúde e na assistência A saúde.
Neste capítulo procura-se enfrentar essas questões. Na secão seguinte, verciiitit
que pôr o sistema de valores subjacente a equidade nas mãos da comunidadr, tt P
ti011 I I I I tlm indivíduos, ou, a rigor, adotar uma postura comiinli;'irl;~,~iro~~ctri~loiiii 01,
de um novo paradigma, tido como mais útil para a ;in;llisr rc.trtiArnlr:i tl:i
' I I I I ' I I I ~ ~ ~ ~
t ~ saúde e na assistência a saúde.
1 1 1 l ~ 1 1 l rm
i itiiio indica a secão seguinte, o paradigma proposto rcqucr qur as qilrsl6cs
dd I iil1iir:i r dos valores culturais entrem em jogo. Nela 1ambi.m sc rcconhccc,
PIII I ~ ~ ~ i i ~ rque ~ l n lo, conceito de saúde varia culturalmente. Tal discussão pcrmilr
~ i r r l l l ~ r i lprla~i
~ ~ i . ~ r mdeo spreservar a diversidade das culturas, que pode scr
preservação da diversidade dos sistemas econômicos. A cresccnlc
)I@I~I I I I I I I econômica
I~:~ do neoliberalismo vem tendendo a destruir as diferentes
~
~ I I ~ I I I I I I : , P 1130 a preservá-las.
I i 1 1 *8i*tluida,apresenta-se um exemplo do uso do paradigma proposto, o que scri
));IIII I I I I c-ontcxto da saude dos abongines australianos. A secão também inclui uma
dlri iibqi4;1tisobre como os cidadãos podem ser autorizados e incentivados a influir na
pttlliii 11 rl:i rquidade. E por fim, haverá uma breve conclusão.
Wi.1 llirismo, Extra-Welfarismo e Comunitarismo
I ' I I I ~ Icm I I ~outro
, texto (Mooney, 1998) que uma abordagem mais baseada na
I I I I I I I I ~ ~ possibilitaria
II~~ aos economistas da saúde contribuir melhor para a equidadc
~ l ~ c ~na~ assistência ~ ~ l ~ à. saúde. As teorias do welfarismo e do extra-welfarismo,
I I I I ~ I - vistentam o pensamento da maioria dos economistas da saude sobrc a
IIII~IIIIQ, sflo movidas pelos valores dos i n d ~ d u o na
s posição de indivíduos. S;fo
IIII'III ronsequencialistas, na medida em que apenas os resultados ou fins (e não os
II '4'411'# oii meios) são valorizados. Mas o welfarismo e o extra-welfarismo tambtm
111 i11 , i %r afirmar universalistas e costumam ser interpretados como tal. Esses
1111 i i i , i 4 , tlo welfarismo e do extra-welfarismo representam obstáculos ao avanço da
I I I I I I I I I ~cwmo um fenômeno de base mais social, comunitária ou cultural. Propomos
I I I I I iiovo paradigrna, calcado no comunitarismo, pode proporcionar um modo
I I I I I 111. os economistas da saúde abraqarem a equidade. Em particular, no contexto
I I 1111 1 1 tlcste capítulo, tal abordagem acolhe o fato de que a saúde, os sist~;nasde
qiriii I,I h saúde e a equidade em saúde não são universais em sua interpretaçzo
I I 111 l,iin organização, mas não raro são muito determinados ou, pelo menos,
I I I I I I I.iilos pela cultura.
11 wi.ll,irisrno pode assumir aparências diferentes. Todavia, normalmente se diz
II~I I I I I 1)i'imeiro lugar, qualquer bem-estar é obtido pelos indMduos, e segundo,
 I
que esse bem-estar só é alcançado por meio de bens ou mercadorias. Há uni v,iliii
extraído do bem-estar, o qual, por sua vez, é visto como algo que envolve I ) I ; I I II
r I i11,1I ~~it~iiiiicnloi~
lambem quc a saúde e idcntiiicatla l)rlo+cuulr:i wt-ll',iil*,lii~,
(~iiiiiii
I)

1
l 1 I I 1111itliilo
~ I I I 111111 dos scrviços de assistência. Ocorre qilr, rotiio liotlt*c.oii~,~:il:ii,
iiii
felicidade ou desejo (Sen, 1992). O welfarismo é a base da economia de mercado i111 (13 ~~IHIIIII~I II,I., ;iri:íIi~csextra-welfaristas, a saúde é consideratl;~o iitiico ~)rotliilo,
neoliberalismo, mais especificamente), na qual o consumidor individual é visio coii11~
I 111 I 111ilt;i<lrcom o welfarismo e o extra-welfarismo, os corni~tiilíirisl;~~ 5ilii;ini ;I
soberano, e sua disposição de pagar é interpretada como uma medida da intcii\iil,iil~
I ~ t r i i t ~ i i i l ~ l110 ~ ~ crnlro
ili~ de suas análises e de seu sistema de valores (Avincri FI Ilr-F~iíilil,
da preferência por certos produtos e serviços. Certamente, tal como se manifr\l;i i111
I Y f l 1 1 4 I iiniiinidadc envolve um grupo de pessoas com uma dimcndo dc vida cin
mercados, o welfarismo tem pouco ou nenhum interesse pela equidade. lsso sc co~i~,liil I
I I I I I I I I I I I l i 1 1 1 ii~riode relações recíprocas e de obrigações e responsabilidadcs mutilas.
I l~ mais claramente na despreocupação do mercado com a capacidade de pagamc.iilri I
)I I ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ i enfatiza i l l ~ i i los~ aspectos
rno sociais e comunitários da vida, afirmando, em
1 1 I1
11 I na confiança apenas na disposição de pagar como medida das preferências.
di111-1 I ~ I I I ' :i vida c as relações são todas baseadas na comunidade. A idenlidíidr
~1 Sen (1992) critica o welfarismo em duas frentes, reconhecendo, em primeiro I I I ( I I I I 411il I I I ~ cliialqucr outra coisa, um conceito social, baseado na comunitladr.

I que os indivíduos diferem em termos de sua capacidade de transformar merc;itloilii

em maneiras de proporcionar bem-estar a eles mesmos e, em segundo, quc ii1.111
I I I I I I I I I I tlifrrcnte do atomismo do liberalismo moderno e da ideia que ele abriga

I 1 1 11:Iii rnnlcrializado, que certamente encontra eco no welfarismo c, em certa

todos têm a capacidade de "conseguir desejar" da maneira adequada. Mas a iotiii. 111 1111~1 I,iiiil~~m no extra-welfarismo. Os comunitaristas creem que é valioso raicr
valorização usada por Sen, tal como no welfarismo, permanece no indivíduo. I I I ~ I I ~liiiiinidade- encamar-se nela. Essa filosofia admite e, a rigor, inccnliva o

Z 9....~i 11111 i , :i consideração entre os indivíduos, bem como entre os diferentes griipn4
Surge então a pergunta: se os economistas da saúde não devem confiar naquilo I ~ I I I 1
I 111 I I I I I I i itiiiiinidade.
as pessoas "conseguem desejar", de que maneira descobrirão o que elas descj;iii.iiii ,
se pudessem deseja-r melhor? A questão fundamental identificada por Sen ti(*i1l 111 I IIVIIIVI anteriormente a ideia de "reivindicações comunitárias" como um
ponto é que o welfarismo depende de os valores dos indivíduos coincidirem com ~ i u i i I I I ~ I I ~ I111
I Ir4iilarabordar alguns problemas do individualismo e do univcrsalismo tlo
~ desejos. Quando isso não ocorre, o welfarismo apresenta um problema bastante s'illl RI 11~111 11111 I' Oo cxtra-welfarismo. Broome (1991) propôs que a "reivindicaqão" de um
I de valoração. I I I i11 1 I I IIIVI*
~ O dever de que o candidato a esse bem efetivamente o possua. Amplici
I
I 4 1 1 1 1 i t i i. v~geri(Mooney, 1998) que o conceito de reivindicações comunitáriíis
Trata-se de um ponto importante. Ele é central para a questão da equidatl(- ii I
=i11.1 I I I I I ~ t ~ i i ' : i riccidir a melhor maneira de alocar os recursos escassos da socictiadc
assistência a saúde. Por exemplo, se algumas pessoas não conseguirem desejar i i i i i I
813 .I i .iiliii*i:i , I saúde. Essas reivindicações comunitárias "reconhecem, primeiro,
boa saúde, deve essa postura ser respeitada pelos responsáveis pelas decisões \olirl
i l t t t I I ~ Ii i i i i iItbvrr da comunidade da qual o candidato [cidadãos ou paiscs, rrgiBci
a assistência, ou deve ela ser ajustada, de algum modo, para "compensar" os v;iloii
#rl+ili.ilii,I.,, 1)rofissionais da saúde, filantropos, outros financiadores da assisttncia
"inadequados" que provêm desses indivíduos? O que fazer quando algumas pr\\cili
tlc 1 (* c, segundo, que o cumprimento desse dever é não apenas instrumental,
não conseguem desejar suficientemente a boa saúde, ou quando outras se dispõciii I
se contentar com um nível de saúde bem inferior ao exigido por outros indivíduo\, 1111
lIi3- *mcm si" (Mooney, 1998: 1.176).
com o qual outros mais se contentariam, se estivessem na mesma situação? 1 11111 ii-q)c*iloas reivindicações comunitárias, é a comunidade como um todo quc
.it I ~ I I I I I I I ~ I o q i ~ cconstitui uma demanda e qual é a força (ou o peso) de difcrcntcs
Culyer (1990) opôs-se ao welfarismo na assistência 1 saúde, alegando ( 1 1 1 1
1 1 1111111 i~tflri. A comunidade pode determinar, por exemplo, se a saúde precária
ele se baseava apenas nos bens. Seu extra-welfarismo abre as portas para totl,i I
I I I I I I , i Ii:isr para exigir recursos da assistência a saúde, ou se a necessidadc dc
qualquer utilidade baseada em "não bens", mas continua a se apoiar nos val(111
I I I I I I I I I ( ~ I , t l n saúde também poderia representar um critério, do mesmo modo quc
dos indivíduos. Particularmente importante para o autor, todavia, é que há rn;irclcqiil
11 1 1 1 111. compaixão pelos moribundos e pelos enlutados, por meio do atendimcnto
1
no extra-welfarismo para a aplicação de juizos externos quanto ao que devc c 111'
J I 1 1 1 %1 1 I'orlcria existir a visão de que o aumento do respeito pela autonomia
que não deve figurar como passível de ser valorado. lsso contradiz diretamcriic~I .
1 I 1 1 1 1 ~ 1 1111 pcla divulgação de informações, ou ainda por manter a confianqa dos
visão welfarista de que somente as preferências individuais devem ter importâiic 1 1 1
I * I ~ W I . I I I ~ iiitnhfim
~, constitui uma reivindicação legítima de recursos da assistência {I
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 As reivindicações comunitárias baseiam-se na ideia de que cabe a com~itiitl~iil~ git+i1 I 111 i1+l~c4c'llvas da divcrsidadc dos sislrm;i\ c.cor~diiil(.ii,, r i i t i ~ l ~ i ~ r ~ i i i
0 1 ,

como um todo decidir em que bases os recursos da assistência A saúdc tli*vt.i 11

fl~p;i11111 .I ,IIIII II ronsiruir um mundo com um sisleiníi inoiiot*c.oiir)iiil~~o, 1)cii i i t t ~ l c ~

ser destinados aos diferentes grupos. Uma vez feita a alocação, cabe às diTc.ii.iill i111 ric*olil~cralismo, fomenlam, por sua vcz, um iiiiriitlo i~io~~oc~iilliii;iI
subcomunidades ou agrupamentos culturais decidir como usar os recursos qiic8 1111 ~i~iil~l:i\, inclusive aos economistas da saúde, rcroiiliclc'c~riv,o I* I I * I I I ; I ~ ,
foram destinados, e fazê-lo de acordo com seus valores e seu conceito de sailtlt*.
Para que esse paradigma prevaleqa, é necessário proteger as culturas loc;ii~,
E li1 li

,+l~l
, I I I i*,srgundo, opor-se a essa ameaça, em nomc da protiio$ío t l ; ~\;iiitli.

que muitos diriam ser um fim digno em si. Tal proteção fomentará a auior~,lliiim
nas comunidades e sociedades, o que, por sua vez, pode ter um impacto 1)osIllt
na saúde da população. A destruição da cultura local - como se evidcric.i;i 1 1 '
contexto da saúde dos autóctones em muitos países - pode ser um fator ~ignilii;iíl\~
conducente a saúde precária nos indivíduos afetados.
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, q , , , l , , i ~ i1)rcipaslo para

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+ vlnci~los
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a economia da saúde, tal como csboçado na ccq;7io
~inrn(ligma macroscópico, baseado numa versão ampliada tlos
IIIII

da saúde e do capital social. Ele aponta para a nccessidadc

Como indicou Adams (2004: 283), "A saúde é produto de estruturas \oiliil
econômicas, políticas e religiosas, elas mesmas moldadas e constituídas culturaliiit~iii~
e num terreno político disputado". Os economistas da saúde têm ignorado t v
dimensão cultural.
Ao fazê-lo, talvez estejam simplesmente seguindo os modelos da mrtlii lii
ocidental, que "tendem a priorizar os contornos físicos e materiais da saútli* ( 1
e a tratar os fenômenos culturais como irrelevantes" (Adams, 2004: 284). ' l ; i l v i
a coisa seja mais cínica do que isso, como sugere Adams em outro conliSili~
"A marginalização dos problemas culturais talvez resulte do fato de que o enfocliic*11 '
entre a cultura e a saúde, entre os sistemas econômicos c
para a necessidade de permitirmos que os povos se sintam I
Mllf!I11 1 l i 1 , i i , l l , c 3 i i l l tiras. Isso implica respeitar a legitimidade das culturas diferentes,
Valb111I 1 1 I ~i~v~~i~ici:iclc, e proteger também a diversidade dos sistemas econômicos,
1 &ir 1 1 1 1 1 1 ~ i i i i i l iiliir a diversidade das culturas se mantenha.
I t 11111~1 111 i 11ir0i~c'ia do neoliberalismo que haja um predomínio tão acentuado
I I sociedades ocidentais. Esse individualismo dá pouca margem
1r11li l i 1 1 1 ~ I I ~ ~ I I I 11:~
r l ~ i i - i i ~i i1 1~ 111' \ocirdades compassivas e, por conseguinte, de instituições sociais
fqitii~ii I I l i o rc*rrl)c respaldo da arrogância de Francis Fukuyama (1992) cin
)( li111 $1I 111 11111.t~livro em que esse autor afirmou que o neoliberalismo e o mercado
&)iii -1 111 I . I I I I 11 :ípicc do esforço social e político. Não haveria, de acordo com sua
i-41 1 1 111,i t~ie~llior.
1311

'cultura' dá visibilidade aos modos como grupos de pessoas tomam-se impo~sivt~l*~ til

comparar" (Adams, 2004: 283). A economia da saúde é primordialmente contlii/lil Ir I,,t ~ l i l i,ill~,i~~o,
i ~ cm síntese, é a aceitação da ideologia do mercado, ou, a rigor,
no âmbito da cultura hegemônica dominante, e as outras culturas tendem ;I 111 I$
) ( i l r l i i ~ t a i , 1 1 1 1 1 1 1 i~i(*rcado,em todas ou tantas áreas da sociedade quanto possível.

"invisíveis". Como declarou Shiva (1998), "o sistema [cultural ocidental] domiii;iiii. &t+i I 1111vi~iiin111 rm todos os seus aspectos, exceto os mais essenciais, e espera, ao
é também um sistema local (...). E meramente a versão globalizada de uma tr;itll( 18
T H I ~ ~ I ~1 1 1~1 1 I 1I 1I (Iovcrno se mantenha fora da esfera da influência econômica. Como
muito local e provinciana". &r111 n a o crescimento econômico, por definição, é bom para todos,
' 8 ~ l i r ~que
$ yilr i~ii~iiho econômico é otimizado quando o governo se abstém de interferir
A melhor defesa da cultura é a diversidade dos sistemas econômicos, ali;itlii
a?:&1111 1 1 1 1 1 1 1 ' ~ (...) para o bem de todos os cidadãos, os governos devem conceder a
instituiqões sociais fortes e justas, para promover a justiqa social. Decorre d;ii I ~ I I .
--d I I W 1111111iiioi1:i possível aos agentes individuais do mercado - em particular, às
é necessária uma autonomia comunitária muito maior (ver adiante), tanto I);IIII '
ti Ifililli~~i,
1 lrwin 8 Kim, 2000: 7).
comunidade mundial quanto para as comunidades locais. Temos aí um pro1)li~iii1
não apenas do neoliberalismo da globalizaqão, mas da hegemonia do neoliber;~li~~iiil 1' I + 11 I I I I I I I I I I I I P F sociais da saúde e a teoria subjacente ao capital social dizcm-
como sistema econômico. I I+ 11 iii~livltliinlismoe o desengajamento fazem mal a saúde. Eis um exemplo:
* &I i iili~,rqucnlea introduqão do individualismo da economia de mercado na
O ponto em que a economia vem para o primeiro plano nessa matéria é no i l i i I
4 I . I i.+-fi,nrlr óbitos equivaleu ao número de mortos nos expurgos de Stalin
de que o neoliberalismo - que não é neutro em termos de valores, nem ni6iiiia
I I I I ~ IO?O (Chomsky, 2003). No nível ainda mais amplo das instituições
no plano ideológico nem tampouco, o que é importante, culturalmente neuiit~
 e ideologias sociais, num contexto comparativo internacional, embora pari3{ii
importante examinar, por exemplo, a OMC e seu impacto na saúde no plano glol~;il,
os economistas da saúde, mais uma vez, mostraram-se basicamente ausente\ i111
panorama.
1111
( Mas não se trata apenas de que as nações ricas não se importem com os pol)ii3*,,
há também elementos de exploração. Por exemplo, Rosenberg (2002: 28) destarii 11'
problemas acarretados para os pobres pelas leis que cercam as concessões de patenii+*,,
as quais dão margem a "regras de propriedade intelectual que exigem que as n;iqiicS1
pobres honrem patentes de medicamentos [que] resultam numa transferência (Ir Itl
bilhões de dólares anuais das nações pobres para empresas do mundo desenvolvit li,"
As dificuldades criadas pelo neoliberalismo, nesse contexto, provêm do falo t l i
que esse sistema incentiva a desigualdade. lsso fica extremamente óbvio no mcrc;itlii
de trabalho, com o desgaste dos sindicatos, a informalização da mão de obra i i
crescente insegurança do emprego nas economias neoliberais. Pode-se dizer qiiv 1 1
neoliberalismo não apenas gera a desigualdade, mas precisa dela. Ele é "antiequidíitli~"
E necessário buscar a diversidade nas formas dos sistemas econômicos c, iaiti
particular, aprimorar os modelos alternativos já existentes. Alguns destes tÜncioii;i~ii
no nível do Estado nacional, e os que vêm imediatamente a lembrança são Ciiliii
e os países escandinavos. Outros são mais locais, como o comunitarismo t l i i
economia cooperativa de Mondragón, na região basca da Espanha, que se baseia riii
reciprocidade e no compartilhamento, e o sistema de microcrédito do Banco Gramcbcaii,
no subcontinente indiano, onde o crédito é visto como um direito humano.
Tem havido pouquíssimo interesse dos economistas da saúde (a rigor, tli14
pesquisadores da saúde em geral) pelos serviços de saúde e pela saúde em CiiI~ii
Como identificaram Cooper, Kennelly e Ordunez-Garcia (2006: 217), "a literaliiiii
biomédica em inglês silenciou-se quase inteiramente sobre a experiência cubaii;~"
E bem possível que o sucesso dos serviços de saúde e da sociedade cubanos ( 1 ) r i l ~
alguns dos benefícios em saúde provêm dos determinantes sociais da saúdr i111
país) seja embaracoso demais, por apontar as deficiências das políticas de saúde r18i4
II sociedades neoliberais.
l1'1
Mais uma vez, como observou Aviva Chomsky (2000: 3331,
1 O compromisso da Revoluqão Cubana com a saúde da populaqão do pais 6 nol,ivil
em diversos aspectos. Primeiro, o governo entende que a saúde é responsabilida(l1' 'Iii
Estado. Segundo, o governo a aborda como uma questão social que inclui a Presta~Jl~ iIi
assistência à saúde, mas está longe de se restringir a ela. Assim, o Estado 6 resp0ns;ivii
iifiiinprnar por construir, manter e assegurar o acrsso ~iiilvri~,iil 11 l t ~ r ' i l l i i1.1, I l l i i l ~, I
i* liospilair, mas também por garantir e sustentar ;i\ roritllgfii*~, * l i ~ IcI I I * ~ r i i a t i ~ ~ , i l i i í l i ' sI t
~ t ~ i i 'acesso
~ ~ l r : universal a educaqão, a alimentaqão c ao rml)rc!lo.
I l ~ iiii4\sc sistema mensagens macroscópicas para a cconomin tl:i siii~tlc,Iticslii~,lv
rtil 11 I I I I ~ I ~ I I ~ globais.
blliv,~iio (2000) mostrou que, na União Europeia, foi possível para alguns governo\,
u~1ii1I I I I I I I o%rscandinavos, "livrarem-se* das amarras da globalização e seguirem seu
~ I I I I I I ~ iI ;iirilnho.
I O que há de crucial na análise de Navarro é que, nos locais em
411' I , V I ,ic'onIcceu, havia instituições sólidas que proporcionaram a estrutura quc o
pt~iiilil~iI:lr diz ainda que, entre essas instituigões, "um elemento fundamental 15 a
bii~iriiiI,i tlc um pacto social entre empregadores, sindicatos e o governo".
I .i Itvnn foi independentemente retomado por Drèze e Sen (1989). Afirmam
11. I ~ I I I ' i+vIlara fome exige não apenas uma análise da ingestão de alimentos, mas
i1ii111 i i i "i, nirsso da pessoa aos serviços de saúde, a hospitais, ao ensino fundamental,
rlt(iiii l i i i l i ' l ~ e~ l ao saneamento adequado". Embora, mais uma vez, fosse possivel ver
S * ~ I I I I I I ~ ~ I puramente
\ em tennos de recursos, ou "transformá-las em mercadoria", a
*I 111 b1s9~a11nulores baseou-se na premissa de que é necessário que existam ou sejam
ii*il~i lii:llliiiçbes sociais que permitam que esses outros aspectos estejam prescnlcs,
($1 IIIIIIIIIII, n rigor, que essa filosofia dê sustentação as políticas públicas. Mais uma
1. !i Iii~~llliiições sociais são de importância crucial.
II iliiis liíí cle potencialmente problemático, a respeito desse caminho alternativo
41.1 I \ i I 8 i i os excessos neoliberais das forças de mercado da globalização, I5 que
~ i ~ t r i i i ill8ilv.s pobres têm instituições sociais fracas. Não obstante, as ligações entrc
c t ~ t ~ i i ~ i i i tlc
i l , ~mercado, a globalização, o aumento da pobreza e o agravamento da
~ S ~ I I I I I I I ~ (Ia
J I I renda são tamanhas, que há pelo menos o reconhecimento dc qiic
erl*il I I I I I ~ Iuiida, não necessariamente no desenvolvimento econômico em si, mas num
& a i ti! ~~lvlii~c~nlo econômico que respeite e promova a cultura da sociedade em processo
tk 111 . I iivi~lvimento.lsso é importante para a natureza da sociedade em termos dos
tkit ~iiiiii~i~il~~s sociais da saúde e, por conseguinte, para a equidade em saúde.
+
4 . i i i i ~ i I i~lobaliza@oneoliberal tem contribuído para que a alocaqão de recursos,
O Poder de cada país sejam dominados pelas leis do mercado neoclássiro.
t lf,vfivclque isso WSulte no descaso permanente pelo padrão de vida e pela
3i1*i1
~l~)plllagÕeS mais pobres do mundo. A reflexão de 'jen sobre a construcão dc
'1 li)rtes pode significar não apenas que os benefícios da globalização sejam
1 +i'* também que sejam distribuídos de maneira mais justa entre ricos e pobres.
 E necessário abraqar a "autonomia social ou comunitária". Tem-se argumentado ~ I I I
I -.I I;imh6m esta presente na vida pessoal dos aborígines australianos, o
I,II ~ ~ ~ i i i t i

de acordo com esse princípio [da autonomia comunitária], não faz sentido afirrri;ii 1111 q# tlt1.1 I I I iI,ri~irntccontribui para seus problemas de saúde, como foi demonstrado
somos seres autônomos e que a sociedade deve simplesmente proteger nosso dirc~iiii11' $rl &1t2 / I 1,iiii11ii rm rclaçao aos maoris. Lá, por exemplo (Harris ct a/., 2006: 1.135),
11

agir de acordo com esse dom inato, nem que osvalores expressos em nossas prekr01ii1 I 11- 1 1 1 - ~ , I I ~ I / * (Ic
, cxperitncias de discriminaqão associam-se a diversas medidas
ou escolhas são criaqões pessoais nossas. Os valores são comuns e se corpoiiiii~ii~
114 I I I :iii'itlr rm todos os grupos étnicos, independentemente da posiçfio
em exemplos concretos de padrões de aqão ideais, que regulam qualquer comiiiiitl~i~i
humana. Toda a nossa linguagem moral, bem como nossos conceitos éticos dc ~ I I I I ~ ~ I I ., & i I I I I I I I ~ I I I; i u , Os maoris são particularmente afetados.
e deveres, são adquiridos em contextos sociais, como formas de caracterizar r ;iviili 4 I Iiiil)oriante
I I I I I I I , ~ i: para todas as pessoas. As tentativas da Austrália coloniíil
as relaqões de poder e dependência entre os indivíduos. (Jensen 8 Mooney, 1900: 1 l I
(IOiiir I 111 6 a ~ stbclitivalente
~i racista atual de destruir a cultura aborígine, assim como
Essa autonomia social ou comunitária é respaldada pelo conceito hege1i;iiio 111 (dtiii )orlflinc, são as principais responsáveis pelo estado precário da sairtlc
liberdade, no qual as instituiqões sociais desempenham um papel axial (Muller, ).()i)
11 &!r( ,I t i :~~ilOclone.

Tal autonomia contrapõe-se a seu equivalente individual neoliberal, particulariiic~iii~

4 I I I ~ I I I I I I 110%
~I ;il.)origines tem uma visão de mundo muito própria. Eles LCm iim
no que esta Última entidade se manifesta na atual economia de mercado.
/ @ ) ~ ~ I I1 1I1 I Iv,iIorrs
II muito mais comunitário que o da sociedade ocidental. 1'i.m
@ ~ I ~ ~ I ~I I I II I I~ Ii ii~irc~pçiío diferente da saúde, que é não apenas holística no indivitliio,
Aplicação do Paradigrna @a= I ~ I I I I I I I I I Iiollslica na comunidade. Ela envolve, entre outras coisas, ccrlas
tdril~)i~ III 111 ,ii, ~irssoas cuidarem da saúde umas das outras. Além disso, abarca nfio
O paradigma comunitário, apesar de aplicável a problemas de alocaqão eqirii;iil\
gk11~ 16 4i 1 1 i 1 1 c*~,i:ir físico, mas também a segurança social, o ambiente saudávcl r ;i
de recursos, de modo geral, fará o máximo de diferenqa quando comparado a f6r1iiiil11
àytk l1fllirr7a (1-louston, 2004).
do tipo RAWP,' às quais se aplicam três consideraqões: primeiro, há agrupaniibiilr~
culturais diferentes; segundo, há variaqões substanciais de saude nos difcrc*iiii li tlt*finiç2o de saúde, tão diferente da que prevalece entre oil1ro.l
11

grupos; terceiro, há diferentes razões ou causas da saúde precária nos difcic~iiii $F'.I~~UIIIII ~,i*iI:irlifícil defender algum tipo de alocaqão de recursos segundo
grupos. Examinarei aqui uma aplicaqão particular - a alocação equitativa de rrc.iii1,il wt:t I:AWP (DFISS, 1976), na qual o estado de saúde e, por conscguinlc,
I I I I I I I I I ~ . ~

entre australianos aborígines e não aborígines. Em seguida, farei uma breve dcvil('i~ &r V I I I 111 I I ~ I ~tlt- , saúde são medidos de uma única maneira universal. J i as
#SI i 11iuiunilAriasadmitem que mais de uma concepqão de saúde c outras
de como poderia ser o processo de estabelecer valores para apoiar as reivindir;i(ri~ o

comunitárias. gstii. c.iilrcbm em jogo, ao se tomarem decisões sobre os tipos de alocação

a

LtiIii .,.....,.,, I I I . + , nfio aboriaines.

"
A saúde da população aborígine é muito precária, e sua expectativa de vitl;, 111
vinte anos abaixo da dos australianos não aborigines. Por trás desses dados e ~ t a i i ~ i1 1l i 1 I ! I I I + I I I I ~ I II ' * , ~ , Iwso
~ como exemplo, o paradigma proposto tem a possibilidade de
existem fatos históricos, hoje perpetuados por vínculos importantes entre a ecoiioiiii yftd t i 4 111 11 i iiiiii:ir, primeiro, em que valores ou princípios a comunidade quer basear
I# t I ~oiii'itl(. c, segundo, que benefícios ela busca nesse serviqo. Observe-se tfc
e a cultura e entre a cultura e a saúde.
V I i\iil';isr incide em que o serviço de saúde seja uma instituição social,
Um fator adicional é o racismo presente na sociedade australiana que, no i i l r + 1 $ s I I 1 1 I .I tlo srrviço de saúde da comunidade, no sentido de que compclc a

institucional, inibe o acesso da populaqão aborígine aos serviços de saúde pública (I l i t i i i i = I +,noos valores desejáveis para impulsionar o sistema de saúde e quais
Houston 8 Mooney, 2004). Esse fato demonstra a necessidade de se criarem X ~ I V I ~ I ~ I I I ~ , c l i i ~seus membros, como cidadãos, querem desses serviqos - cm
mais seguros, em termos culturais, para promover a equidade da assistência à saiitlts. I 11 I I~I:, cliinl 6 o "bem social" que a comunidade quer ver aprimorado por
~ l r parcos
i ~ ~ recursos da assistência à saude. As questões levantaclas
1 A metodologia RAWP (Resource Allocation Working Party) escolhe como proxy de necessiclatlr\ ,I I I I I ~ ,
bidade, mais especificamente o indicador Standardised Mortality Rations (SMRs), considrrntitl~i* I ,I Iiirliicm a identificação das caractcristicas das subpopulaqõcs ~ U C

sexo e a idade em funqão da média nacional esperada (Nota da Revisão Tbcnira - N. R. T.). , , 1 ~ 1 i ~ l i i l rrplvindicações dos recursos da assistencia, além do estado de saíidc

36 97
(o qual, rvidcntemente, constitui uma reivindicação dos recursos de qualqucr srai\it
de saúde). Será que a autonomia do paciente ou da comunidade é importatili. 11 I I
a própria comunidade? As informações adequadas fornecidas aos pacientrs \ i 1 l t + +
os serviços disponíveis importam para a comunidade? Além disso, as reivintlic.;~~,~
r H 11111

li~
l~tc*~,cnlítva
11

têm de ser pesadas de acordo com as preferências da comunidade, no tocanir :i 11
maneira de encarar a equidade e i intensidade de seu desejo de ajudar os 11iii11,
desfavorecidos, comparados com grupos que estejam em melhor situação.
Um dos modos de explicitar essas reivindicações é por meio da denioi1111,
deliberativa, como os júris de cidadãos, em quatro dos quais o autor funcionoii ( i 1 1 1 L
I )ai i11111 i i I i i i i t ~ s papel
facilitador em questões de saúde na Austrália Ocidental. Esses júris comprrc~iiill
/
I
~ t i i t i i ~ tliifl~*o,
ta a
a comunidade, tenham chcqatlo ;i i i i i i cqoi~liiiilot l l l i ~ r t ~ i i l ~ ~
pesos diferentes do que ocorreria sc' Io\sr8tii ~~r~~iii:irliiiiirtiI~~
~ t l ~ 1 1I 1I I I 1I I I I Indivídiios, somando-se depois as suas rrsl)osi:is. 'I'iiirilii'rri IIroii
M1i 111 I I 1.111 oiilros júris posteriores de cidadãos na Ailslrllin Oritlrril;il, qiir
$ i i i i i ~ i ~ ~*, ~i.~,c'olhidos iii~ ao acaso, solicitados a representar a comiinitladc, licarnin
(IMIHI I I ~ I I I ~ ~ I I Ipor ~ ~ I Ilerem
+~ participado do processo. Quase todos os citlad3os dor
1))1111 l i i i i . ~~iiilo\+nram o processo e se mostraram ansiosos por se envolver, se
III*I~II l l , l i i l t'ssr fim, em outros trabalhos similares no futuro. Portanto, há certos
i i i h 1 1 1 1 1 111;i :iinrla provisórios, de que os cidadãos se beneficiam do processo
r de representantes da comunidade. Isso sugere que um

~ t i i i 1111 i iiii~iorl~ntc das reivindicações comunitárias, em contraste com os simples

cidadãos escolhidos ao acaso, que se reúnem para refletir sobre certas q11(*~,1(11
recebem informações pertinentes de especialistas a quem podem fazer pergiiiilit* I
: wb- t i l i I ~liiiiiiiltlndc,encontra-se presente nesse processo, ou seja, como dissemos

I ~ ) ( ~ ~ I 1I1I1 1I, I"11 I I Iciimprimento desse dever [de determinar as reivindicações] é não
depois têm tempo para refletir sobre os tipos de princípios, valores ou prioridatli**,111.
@ir- i 1 1 iiiiiiic~iilnl,porém é bom em si" (Mooney, 1998).
eles gostariam de ter em seus serviços de saúde.
F I I I ~ ~ ~c-,*,t1 I I I Ilipo
I de democracia deliberativa pode auxiliar a estabelecer as
As "reivindicações" que um júri de Perth, na Austrália Ocidental (Mooiic~v
@&~IIIIIIti, i 1 1 ( iiinilnitárias. E pela determinação dessas reivindicações que se deve
Blackwell, 2004), procurou levar em conta, em sua avaliação de como desiiiiiii
&Iiiii I I , I I I I I I ~ / : I tlos componentes dos benefícios. Eles decerto incluirão a saúde,
recursos, foram a saúde, a idade e o isolamento. (Entretanto, não foram apresenl;itlii~.
Ir

b a I ~ I I I II I I I . i i h com a mesma dimensão do problema como na formulaqão

júri informaqões sobre as diferentes concepções culturais da saude, o que, idealiiir+ii~
~ r ~ i o i l ~ il l 0ii 4~, rcqras
il de destinação de recursos, mas como uma capacidade de
deveria ter acontecido.) Além disso, os membros do júri explicitaram alguns priiic 1111
& t $ l l i i l i~ I I I I ~,iI sniide, tal como originalmente defendida por Culyer (1991), e sem
fundamentais que queriam aplicar aos problemas da equidade. Assim, antes (I(- i11 1

E~d1ii111.i 1 ~ii11'11rii7 de que a concepção de saude se mantenha constante em todos

nada, eles sustentaram a firme opinião de que era tarefa dos cidadãos, e não de trii 1-11
@ @tlltlfl 111 l,ll~,,
(como médicos ou administradores do serviço de saúde), determinar o que coiisiliit
a equidade; em segundo lugar, afirmaram que as barreiras a serem reduzid~is11 I' 481 11111 1111 maneira de aplicar a nova abordagem, é necessário, uma vez
i i i i :i

melhorar a equidade deveriam incluir barreiras culturais; e em terceiro, a definiqllii &ikitiIi~1 1 I I I I I (oti$litui uma reivindicação, responder a duas perguntas:
equidade endossada por eles envolveu a equidade vertical, com isso expressantlo 1111
iI 1 1 1 1 ~ ~ i i ~ ~ l Area
i l ~ i iou
~ r jurisdição geográfica, qual é a capacidade de obtenção
preferência pela discriminação positiva das pessoas desfavorecidas. Eles classilic.:ii )b i11 i11 i 1 1 . 111-1:ipopulaqão da área (sendo a natureza dos benefícios definida pela
os pobres e os abongines como desfavorecidos e, como resultado, quiseram rlw . ~ t c i i i ~ l ~1111
c ~ l ~ 4ocicdade pertinente em geral), ao ficarem disponíveis os recursos
re~ndicaçõesdesse grupo tivessem mais peso que as de outras pessoas. @H I I = -I I I 11.1 I*, tlt*saúde?
Esses cidadãos se mostraram favoráveis a envolver a comunidade e seus V;IIIII 41 11.1 I rlcsqjo, por parte da comunidade, de atribuir um peso maior às
II,I l i
na política de assistência à saúde. Foram ainda mais longe e defendera111I tf t r i t l i t 11 I I I . algumas pessoas que às de outras, por exemplo, atribuindo a
1 I c 4

envolvimento. Também reconheceram diferenças culturais na saude em si 1 1 (8

i t t + i * t ii~~iiilii;ilmcnte iguais para um grupo ou grupos um peso maior do que
obstáculos ao acesso a assistência. E reconheceram ainda o valor do sistema dr $,i11 8 - L ~ i',111i ~ uma
i*, ~ equidade
~ vertical?
como instituição social.
1 111 I iil,ill~arque a primeira dessas perguntas conceme a questão da melhora,
Também vale a pena assinalar que, embora não tenha havido nenhum rsliii 0111 ~ i melhor - em síntese, de trabalhar com qualquer conceito de
a 8 ~ 4t3
para avaliar isso explicitamente, é muito provável que os membros do júri, I ~ I I I ~ i
 lutl.l- I I I I I I I ~ I I I iiiti ronccilo problcmatizador da cducay<io 1);ir;i tr~,l~;ililiiii i t i i i i i i i i v r i

I
benefício com o qual concorde a comunidade ou a sociedade em geral. Enlri~l;iiili~
i ~II(II('
i ~: I.i I'orl:inlo, altm da divcrsidadc dc sislcrna\ rc.otiAirilc*o~,,~~ií~c~l~4:iiii
1 a melhor maneira de medir a capacidade de obter benefícios é algo a ser d c i ~ ; i l l ~ l ~ ~
Segundo o relatório da Commonwealth Grants Commission (2001), os represcni;iiill
i t r ~ i ~ ~ l i111

I $11 , 1 1 1 p;irn n cicladania nos moldes que Freire advogoii, iliriii c+tliic':iqfioi ~ i i i -

principais das comunidades aborígenes em foco, na Austrália Ocidental, afinnar;iiii r1119 I 'I Iwvlori\ drscnvolvercm a capacidade de ir "pcrccbrntlo, cilllr;iiiic~iilc,
a capacidade de obter benefícios atingia seu máximo onde ocomam as intervcii(fi1 ttt111t1I I I I I I ~ ~ ~ t i rio c l omundo com o qual e no qual se acham". 1\50 rrprc-\cril;i o
mais eficientes, isto é, na saúde ambiental, como a poluição atmosférica. Afirniciii . @tcttil11 I I I I I I i110 rln nrccssidade de passarmos para uma economia polític;~ qii('

ainda que o segundo maior retorno marginal tendia a ocorrer na saúde social (oii *,I.[ 11.r-I11 I I I ~ I I * , iiiirn conjunto claro de princípios, estabelecido pelas comunidade\
quando a falta de saúde resulta de circunstâncias sociais, como a expropriaq;Ici 1 1 prli111 1111 I - pt*lo tlc~cnvolvimento da capacidade das comunidades, do quc nos

terra ou as desigualdades sociais), e que o terceiro pior retomo se daria nas tcni;~llv1 @r1 . c t I l l I 1 1 1 1 iIr\rl:isic do poder dos cidadãos como cidadãos. O apelo de Frcire tcm

de alterar o comportamento individual (como a dieta) responsável por efeitos atlvi~i@l &tts 1111 1 1 ~ ~ ~ i l itlc l i i I-lcgcl as instituiqões sociais (Nluller, 2003), embora a ênfase, em

1 1 na saúde (ver Houston, 2004). Entretanto, há margem para que as reivindic;iqi~ia*~ h)fii 1 1 I 1 ~++c,lirc*lutlo
~ , ~ na educação critica como instituição social.
baseiem em qualquer outro fator considerado pertinente pela sociedade em gcr;il. (Ai F 11, I I ~ I I I ~ iiin
paradigma alternativo da economia da saúde para a equidade,
II
que ponto essas considerações podem ser transferidas para outras populaçõc5 i- ,1111 fYm (IIIIII 1 1 I i~'i~tl-w na cconomia comunitária, aprimorando as ideias do capital social
a ser pesquisado.) i ~ I I -111 1 1 iiiiliirir~lrssociais da saúde. Em síntese, deve apoiar-se nos valorcs da
A segunda pergunta envolve um fator de ponderação quanto i capaci(l;itl~~ 11 r ~ r i ~ ~ i ~ i l lI +~ tilo
~ l l ldo
, indivíduo, com a argumentação de que os serviços de saiidc c
se obter beneficios. Isso reflete a ideia da equidade vertical - ou seja, seguiitlti j ~ r i i l l11~I l~~~liiil:iq!ío constituem, antes de mais nada, instituições sociais.
preferências sociais, o valor atribuído a beneficios nominalmente iguais potl~. 1 3 c
I1 I i11 ii1,\11~, prccisam se engajar. As comunidades realmente querem mais
diferente, dependendo de quem são os beneficiados. O que deveria cori~llli~ (SI~~III~ i 41.011 cidadãos não são idiotas; basta tratá-los de maneira responsrivcl
"desfavorecimento", nesse contexto, também é determinado de acordo coiii
p' 'I' I:iin com responsabilidade.
preferências da comunidade ou sociedade. Assim, cabe a sociedade pertinente t l ~ v 11111

conforme suas preferências, os pesos relativos a serem atribuídos a diferentes c l i t i l l i 1111111 I I I ~ ~ ~I)owbor,
~I* O economista desenvolvimentista brasileiro,
de desfavorecimento. Na Austrália, por exemplo, entre os benefícios da assisliiii 111 7 11 11111 I I ~ Ilima certa distância entre ricos e pobres, o mercado se segmenta, e grandc

,I\
II1
saúde dos aborigines e não aborigines, em várias pesquisas comunitárias sugerii;iiii
pesos entre 1,2 e 2,5 (Nlooney, 2000).
il111t

11

I 11, 8 I I
I I , I 1~1pii1ac;ão
I I I ~ I I I ~ I I ~ ~ ~

l ~ i .significa
~
mundial é simplesmente marginalizada do processo central dc
lirfcrado pelas empresas transnacionais. O fim da esperanqa nos benefícios
que estruturalmente o neoliberalismo não responde aos desafio5
I I I I I * ~ , I * que é necessário buscar soluqões novas. (1 997: 8)

'I
Conclusão 1 + iiii.ii<agcm que procurei transmitir no contexto de uma nova abordagem
$1 , I

No livro Pedagogia do Oprimido, Paulo Freire (1 996) defende o que chaiiiii
educação problematizadora. De acordo com essa prática,
os educandos vão desenvolvendo o seu poder de captaqão e de compreensão do I I I I I I I
que lhes aparece, em suas relações com ele, não mais como uma realidade estáiic,~,11
como uma realidade em transformayão, em processo. A tendência, então, [do ctliii I r l i
e dos educandos] é estabelecer uma forma autêntica de pensar e atuar. Pensar $ 1
mesmos e ao mundo, simultaneamente, sem dicotomizar este pensar da aqão.
11 Q ~ ~ I I I I ~ I ~ I III<I:I
I I I cconomia da saúde. A microeconomia da assistência a saúde é
e+! ' ~ I + I I I ~I I I ~para I ~ ~quem
, procura fazer diferença para a saúde dos desfavorecidos,
~iivolvimentoeconômico em termos das culturas e das instituições
I;irilc. Os determinantes sociais da saúde e as questões concernentes
11 11 I I I l;il precisam de uma grande injeção de pesquisas da economia
i I I ~ I ~l,il\rsmais pobres do mundo. O impacto da globalização na equidade
I iiiliic-lpnlmente,dos efeitos da hegemonia do neoliberalismo precisam ser
I

'1 1 Para que haja um movimento em direção a uma autonomia comunitária, C;IO;II 1 1 e Iiiqos entre os sistemas econômicos e a cultura e entre a cultura e a

sinalizar uma nova forma de liberdade, é preciso que não apenas os oprimido\, i11 11i:iI apareceram no programa de pesquisas da economia da saúde.

1 O0 101
 O caminho a seguir é mostrado por Sen (2001). Trata-se de construir um i i i i i i i ~ l ~ 411 N I 01: 1-IEAl>THAND SOCIAL SCCURITY (DI-ISS). 'The KAWI' Rcliori (I(r\oiirc.r
compassivo e, em especial, govemos e instituições protetoras. Segundo Sen, riiil~tii ~ I ~ I H I I I I Wiiiklng
I I Party): sharing resources for health in England. London: lIMS0, 1971).
o avanqo econômico possa gerar beneficias a saúde da população, "muito t1rl)i~iiii~ Mlii ilr I I1rrrncr. ln: FREIRE, P. Pedagogy of the Heart. New York: Continuum Publishing,
de como a renda gerada pelo crescimento econômico e usada", e, até nas ecoiiciitil I El
pobres, "podem-se obter grandes melhonas na saúde com o uso dos rrc.iiifil~ m611 i ii 'JiN, A. liunger and Public Action. Oxford: Oxford University Press, 1989.
disponíveis de maneira socialmente produtiva". Como sempre, a mensagem tlc 1
~ I . l t i i I ' I8~-iliir/oqy
of the Oppressed. New York: Continuum Publishing, 1996.
otimista, mas de fato requer que os govemos sejam justos, protetores e compíi\4vil
R1bilt 4hl4, I*, '171~
End of History. New York: Simon and Schuster, 1992.
e confia em que eles possam ser uma força para construir uma sociedade melhoi ( I I I I
@(AWCI l i I ;i/, Rncisrn and health: the relationship between expenence of racial discrimination
os pobres, e não apenas facilitadores para a dominação das forcas de mercatlo, i i i 1 1
)JH) 111 ~ I I I I111 Nrw Zíícaland. Social Science and Medicine, 63(6): 1.428-1.441, 2006.
mediadores para os piores excessos do capitalismo modemo.
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O pensamento de Paulo Freire girava em tomo de um conceito muito t i i ~ i l i l i 111 1 I i 1 1 \ Alr~r//cn/
Journal of Australia, 180(10): 51 7-520, 2004.
mas, hoje em dia, muito negligenciado: a solidanedade humana. Em nossa pc\rliil I i 11 I , 'I A1)original Health Policy: the past, the present, the future, 2004. PhD Thesis,
da economia da saúde para tentar fazer diferença no que conceme i eqiiiiliiil~ li11 I I I I I I I I Iliilvrriity.
precisamos aceitar a importância da cultura, das instituições sociais, dos determiii;iiiil Wiil 1 i i I I , 1'1 MOONM, G. Changing values: autonomy and paternalism in medicine and
sociais da saúde, do capital social e das ideias do comunitansmo - aquilo a qur I ~ I I ~ ~ I ~ brlill I 111:.lliNSEN, U. J. 8 MOONM, G. (Eds.). Changing Values in Medical and Health
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11
11~1

1111
na Pele do Cordeiro Igualitário:
I I iuiiwio sobre a necessidade de esclarecer
11
11
1111
seus objetivos e estratégias de agão
I Aian Maynard
11
I 17 Irlinlogias permeiam os debates políticos sobre assistência

1 I :,riirlr*. C~niudo, fazem-no de maneira implícita, e os

~~~riil~:rlrr~/ci raramente revelam seus objetivos subjacentes.
1
1i 1 I / I I I ,irrtrnlc, nos sistemas públicos e privados de assistência a
ri 111t: ou rcsponsáveispela formulação das políticas concentram-
1
I r i r ) i~trrifrolc de gastos e na eficiência, defendendo apenas pro
1 1 1 1 i i i i i rrs qclcstões de equidade. O foco na eficiência é claramente
~ii:l/lIc-;lvtbl, j;j que muitas intervenções da assistência a saúde
1 1 i 1 1 +r4 l~nrciam em dados comprovados; há grandes variações na
1 1 1 iIlr3nrlinica, que foram bem evidenciadas e ignoradas durante

1 1 1 ' 1 ,rrl;~s. Albm disso, há uma falta de mensuragão dos efeitos

I I I I ~c*omprovaçãode que a saúde dos usuários melhore com

I . i i p r r r;rs caros de assistência.

4 li,itr/raçãopolítica com a ineficiência da assistência a saúde

111 rrirl/r+ q i ~ cdefensores de políticas que apoiam perspectivas
1 1 1 ,rl*,- nroliberais ou igualitárias - debatam a reforma como

I (#/:rfosre ideologicamente neutra. Os neoliberais buscam

I :/rirlirrns cconôrnicas e sociais que maximizem a liberdade

~ri~ll\~lilirnl, minimizem o papel do governo e garantam que a

~r.~lr/Ertcin t saúde seja fornecida por seguradoras e prestadores
I I r li #r tl:~tioc
para o mercado. Os igualitários procuram maximizar a
i~/ir,rlrl:~oic* dc oportunidades. Encaram o governo como um meio
/110li1r111alscria possível reduzir as desigualdades na provisão via
 Explorando as Dimensões do Acesso

Michael Thiede, Pairicía Akweongo e Dí Mclntyre

A equidade em saúde costuma ser definida com base no

acesso aos sem'ços de saúde. Todavia, tanto na literatura quanto
na política, pouco se tem discutido esse conceito para além dos
seus princípios. Este capitulo explora o conceito multifacetado
do acesso aos sentiços de saúde, e indica como ele pode ser
operacionalizado para abordar as desigualdades no sistema de
saúde. O acesso é interpretado como a liberdade de usar os semkos
de saúde. Enquanto os esforps da política de saúde, a fim de
melhorar a equidade no acesso aos serviços, têm sido guiados pelo
foco no sistema de saúde, propomos que os aspectos familiares ou
individuais do acesso mereçam mais atenção do que receberam até
hoje. A qualidade da interação entre um indivíduo e os atributos do
sistema de saúde, no que diz respeito a provisão e financiamento,
encontra-se no ceme do acesso. Defendemos a ideia de que,
na perspectiva da política de saúde, essas interações podem
ser apresentadas, de forma significativa e abrangente, 'em três
dimensões: disponibilidade, viabilidade financeira e aceitabilidade.
Cada uma capta interaçóes distintas entre o sistema de saúde
e os indivíduos. Há um conjunto de fatores descritivos de
cada dimensão, que podem ser representados por um grupo
de variáveis claramente definidas e mensuráveis. Nessas dimensões
do acesso, a informagão é um determinante importante da
qualidade do sistema de saúde e da interação individual. Essa
abordagem possibilita medir e mapear o acesso.

~ E ~ O S DA EQUIDADE
Eco~O~icos mil SAUDE
Usando um estudo de caso ganense, este capitulo ilustra a
relevância dessa abordagem conceitual para a política de saúde.
O estudo de caso mostra como as diferenps geográficas nas
dimensões do acesso correspondem a desigualdades no acesso
aos serviqos de saude num distrito predominantemente rural
do norte de Gana. Os resultados proporcionam um conjunto de
pontos de partida para a futura política de saúde em Gana com
o foco de alcancar a equidade. Este capítulo especula sobre como
seria possível aplicar essa abordagem a outros sistemas de saúde
em que a equidade seja um objetivo primordial.
Muitos paises têm metas de política de saúde ligadas ao acesso equitativo a
assistência. Embora tenha havido amplos debates sobre o conceito de acesso aos
serviços de saúde desde o inicio da década de 1970 (Aday €t Andersen, 1975;
Penchansky, 1977; Penchansky €t Thomas, 198 1 ; Aday H Andersen, 198 1 ; Andersen,
1995; Gulliford e t al., 2002; Gulliford H Morgan, 2003; Oliver H Mossialos, 2005),
persistem uma confusão considerável e pouco consenso quanto a maneira como
convém definir o acesso. Não houve tentativas de identificar uma concepcão comum
que seja aplicável a meios diferentes, particularmente no contexto da renda baixa e
média. Sem maior clareza quanto ao conceito, é impossível buscar ativamente sistemas
de saúde aces~iveis.~ Isso se aplica, em particular, ao contexto atual dos processos
decisórios baseados em evidências; quando não se compreende bem o conceito de
acesso, é impossível colher dados comprobatórios sobre o que deve ser feito para
promover sistemas de saúde equitativos.
Neste capítulo discute-se o conceito de acesso e afirma-se que, dada a natureza
multifacetada deste, é necessário identificar dimensões do acesso que sirvam de
"pontos de entrada", não apenas para avaliá-lo de maneira sistemática e i n c l u s ~ a ,
mas também para definir de forma abrangente uma agenda de planejamento de
políticas de saúde pública orientada para a equidade. Apresentamos um conjunto
de dimensões do acesso e discutimos suas implicações, para avaliá-lo diretamente (em
vez de voltar o foco, de maneira imprópria, apenas para a utilizarão da assistência
1 A expressão "sistemas de saude" e aqui utilizada para denotar o que, as vezes, é citado como o "lado
da oferta" Nossa definição estnta de sistema de saude abrange aspectos da prestacão dos serviços e de
caracten'sticas mais gerais da organizacão do sistema de saude, tais como os arranjos de financiamento,
mas nào abarca aspectos relativos aos usuanos. Esses i n d ~ d u o sou familias são ~ s t o como
s formado-
res do conceito "oposto", O "lado da demanda"
138
Explorando as Dimensões do Aressa
a saúde, como se ela e q u ~ a l e s s eao acesso). Na última seção, discutimos um estudo
de caso desenvolvido em Gana, para ilustrar como é possivel medir e mapear as
dimensões do acesso de maneira significativa e relevante para políticas públicas de
saúde.
0 Que 6 O Acesso?
Embora haja debates consideráveis sobre o conceito de acesso, a maior parte
da literatura concorda em que ele não é idêntico ao uso dos serviços de saúde
(Penchansky, 1977; Mooney, 1983; Oliver H Mossialos, 2005). O acesso foi descrito
como a oportunidade de usar servicos de saúde, o que reflete a compreensão de que
há um conjunto de circunstâncias que permite o uso de serviços de saude adequados.
Ao mesmo tempo, entretanto, a definição de acesso também deve incorporar a ideia
de capacitação para tomar decisões bem fundamentadas sobre o uso desses serviços.
Além da oportunidade objetiva, os i n d ~ d u o se as comunidades precisam estar em
condições de determinar quando é apropriado usar quais serviços de saúde em um
dado contexto. Por essa razão, definimos o acesso como a "liberdade" de usar semços
de saúde (Thiede, 2005).
A mera oportunidade de utilizar tais serviços passa a existir tão logo servicos
aceitáveis e economicamente viáveis são colocados a disposição dos usuários do
sistema de saúde. Afirmamos que isso não é suficiente quando o nivel de informações
sobre a saúde e os serviços de saúde são precários no nível da comunidade. Em
muitos contextos dos países em desenvolvimento, verifica-se que, na realidade, as
informações sobre saúde não se distribuem igualmente na população. Somente
quando se transmitem efetivamente nas comunidades informações adequadas sobre a
saúde, sobre as respostas apropriadas da assistência a saúde e sobre as oportunidades
de uso conespondente dos serviços de saúde é que se pode estabelecer um acesso
equitativo a tais serviços. Essa é a ideia central de promover o acesso como liberdade
de uso.
O acesso pode ou não se traduzir na utilização dos serviços, visto que, "por várias
razões aceitáveis (por exemplo, variarão nas preferências individuais), aqueles que
têm necessidades iguais e igualdade (...) de acesso a assistência a saúde podem não
fazer igual uso dessas oportunidades" (OlNer H Mossialos, 2005: 655). Do ponto de
vista da política de saúde pública, é mais apropriado tentar promover o acesso e, desse
modo, garantir igual liberdade de utilização dos serviços do que lutar pela igualdade
de USO,que implicaria a desconsiderarão das preferências pessoais. Os sistemas
139
ASPEC'I'OS ECON~MICOS
DA E Q U ~ A D
EME SAUDE
de saúde discrimidam grupos de pessoas de maneiras diferentes. Os resultados '
disso costumam refletir-se no grau em que os serviços são usados por tais grupos.
Os padrões de utilização dos diferentes grupos socioeconômicos, de grupos de
formação educacional ou origem étnica diferentes, têm sido interpretados como uma
indicação do grau de desigualdade na assistência a saúde. Gostariamos de questionar
a visão de que os padrões de utilização promovam aprendizado para uma política
de saúde orientada para a equidade. Afirmamos que a utilização é insuficiente como
indicador da equidade na assistência, ainda que, por exemplo, a análise dos padrões de
uso conforme o status socioeconômico seja largamente empregada para demonstrar
a importância de fazer os serviços de saúde funcionarem melhor para as populações
pobres (Gwatkin, Wagstaff H Yazbeck, 2005).
Com frequência, as desigualdades no uso dos serviços de saude nos diferentes
grupos de pessoas são vistas como uma manifestação de desigualdades de acesso
a tais serviços (Whitehead et al., 1997; Waters, 2000). Embora seja verdade que as
desigualdades fundamentais no sistema de saúde resultam em padrões distorcidos de
utilização, o inverso não é necessariamente verdadeiro: os padrões de uso dos serviços
podem ter causas subjacentes diferentes, nem todas ligadas a aspectos de igualdade.
Determinados serviços podem ser "enviesados" em favor dos mais abastados, pelo
fato de a prevalência do problema de saúde em foco ser mais alta nos grupos mais
ricos. Inversamente, a utilização de outro serviço pode ser "enviesada" em favor dos
grupos mais pobres, o que poderia sugerir, a primeira vista, uma conquista favorável
aos pobres, ou seja, positiva. Mas as causas subjacentes dessa utilização podem ser
deficiências daquele serviço com relacão a sua aceitabilidade, com isso afastando
dos serviços públicos aqueles que podem pagar, por exemplo, e levando-os para
prestadores caros do setor privado. Consequentemente, os padr0es de utilização
em si são potencialmente capazes de constituir um indicador inicial dos desafios da
equidade, mas não podem ser interpretados como indicadores da equidade em si.
A utilização igual, como substituta da igualdade de acesso, não reconhece preferências
nem graus de aversão ao risco como pontos de partida que levam a diferenças na
utilização dos serviços. A utilização não leva plenamente em conta a qualidade ou
a quantidade do serviço fornecido (Burstrom, 2002). A utilização aparentemente
baixa dos serviços de saúde, observada num dado sistema de saúde, pode resultar do
uso de outras terapias ou prestadores alternativos, fora do sistema formal de saúde,
e não, de fato, de um acesso diferencial aos serviços de saúde (Puentes-Markides,
1992; Goddard H Smith, 2001). Portanto, não se trata apenas de a utilizacão ser um
substituto inapropriado do acesso; descrevê-la como um "acesso realizado" (Aday €t
Andersen, 198 1) afigura-se similarmente inapropnado.
Explorando as Dimensões do Acesso
Talvez não se evidencie de imediato por que a utilização não deve servir de
. rnarcador de serviços de saude equitativos. Contudo, a utilização em si nada diz sobre
o processo de interação entre sistemas de saude e usuários que acarretou um dado
padrão socioeconômico de utilização, tampouco reflete a adequação ou o caráter
apropriado dos serviços utilizados. O primeiro ponto diz respeito a importância da
possibilidade de escolha na assistência a saúde: quando o padrão de utilização decorre
'
de escolhas bem informadas da população sobre serviços de saúde que atendem a
um conjunto de critérios, como a adequação e a propriedade, a prestação do serviço
de saúde pode ser considerada equitativa, mesmo que o padrão de utilização tenha
um desvio para um ou outro grupo socioeconômico. O segundo reflete o princípio
de que um padrão de utilização não deve ser considerado equitativo apenas por parecer
que favorece os pobres. As razíies subjacentes podem ser que os tipos de assistência
a saúde investigados caracterizam-se pela baixa qualidade ou são inapropriados,
mas assim mesmo são usados pelos segmentos mais pobres da população, por serem
economicamente inviáveis as alternativas existentes.
Embora alguns autores concentrem-se exclusivamente na provisão e no
financiamento dos serviços de saúde (Mooney, 1983; Goddard 8 Smith, 2001), nós
\emos o acesso como algo relacionado com a interação entre o sistema de saude e
os i n d ~ d u o sou famílias (Gulliford et al., 2002; Oliver H Mossialos, 2005). Afinal,
o acesso de alguém a alguma coisa descreve uma relação. Com efeito, essa visão
foi enunciada no início da década de 1970 por Donabedian (1973) e aprimorada
por Penchansky (1 977), que afirmou que o acesso é o "grau de adequação" entre o
sistema de saúde e seus usuários. Esse conceito refere-se a uma interação dinâmica,
com potencial para que o sistema de saúde e os i n d ~ d u o sadaptem e abordem ou
aprimorem a interação dos dois lados (Ricketts 8 Goldsmith, 2005). Trata-se de um
conceito relaciona1 com uma interação bidirecional, ou seja, que se refere a interacão
do sistema de saúde com os indivíduos e a dos i n d ~ d u o scom o sistema de saúde.
Ele reforça a ideia do acesso como a liberdade de usar os serviços de saúde, segundo
a qual os i n d ~ d u o devem
s ter o direito de "fazer", e não de "ter a obrigação de fazer
algo", com respeito a seu engajamento com o sistema de saúde. O processo interativo
é centrado na troca de informações. Assim, a qualidade da comunicação entre os
agentes determina a dinâmica do acesso.
Há uma questão sobre a qual existe consenso na literatura: a de que acesso é um
conceito multidimensional. Todavia, são consideráveis os debates quanto ao número
e a natureza de suas dimensões. E importante chegarmos a uma visão mais clara
dessas dimensões, para que o acesso possa ser diretamente avaliado, a fim de dar
 Explorando as Dimensões do Acesso

subsídios as intervenções em politicas públicas. Existe uma vasta gama de fatores que Figura 1 - A estrutura triangular do conceito de acesso
influenciam o acesso, tanto no nivel do sistema de saúde quanto no dos indivíduos
ou famílias. Para explorá-los de maneira sistemática, e necessário agrupar fatores
estreitamente associados entre si em dimensões, cada uma delas se concentrando de I Viabilidade financeiral
maneira integrada numa questão claramente delimitada. Idealmente, as dimensões
devem ser coerentes e abrangentes, isto é, devem abarcar coletivamente todos os
fatores relevantes que constituem o acesso. Essas dimensões-chave podem, então,
funcionar como "pontos de entrada" para a investigação empírica do acesso nos
contextos específicos dos países, de forma inclusiva, e para o desenvolvimento de
estratégias de políticas de saude que abordem separadamente as dimensões do
acesso. Embora sempre haja certa interdependência entre as dimensões, elas devem
ser claramente separáveis em termos conceituais.
Fatores do sistema de saúde t+ Fatores individuais ou familiares

A Estrutura Triangular do Conceito de Acesso

A Figura 1 resume nossa compreensão do conceito de acesso. Suas três dimensões
indicadas - de disponibilidade (as vezes chamada de acesso físico), viabilidade
financeira (comumente designada por acesso financeiro) e aceitabilidade (as vezes
mencionada como acesso cultural, embora o termo cultural proporcione um foco
estreito demais) -são as que aparecem com mais frequência na literatura (por exemplo,
Penchansky, 1977; Gulliford H Morgan, 2003) e são compatíveis com a abordagem
anteriormente delineada. Na Figura 1 , essas três dimensões são apresentadas como
os três ângulos de um triângulo, os quais, juntos, constituem o acesso. As linhas
de ligacão do triângulo destacam o fato de as três dimensões se inter-relacionarem
01 (embora lidem com problemas distintos). Por exemplo, a baixa disponibilidade dos
serviços em relação a distribuição geográfica de seus prestadores tem um impacto na
viabilidade financeira. A figura destaca também que a base do conceito de acesso e
a "interação" do sistema de saude com os fatores individuais ou familiares em cada
dimensão. Nas descrições de cada dimensão do acesso, detalhadas a seguir, veremos
que fatores específicos do sistema de saúde sempre têm uma correspondência com
fatores individuais ou familiares associados, e vice-versa.
Disponibilidade
Esta dimensão do acesso refere-se a questão de estarem ou não disponíveis
sewiços de saúde apropriados, no local e na ocasião em que eles se fazem necessarios.
Inclui aspectos como:
Arelação entre a localização dos estabelecimentos prestadores de serviços de saúde
(fator do sistema de saúde) e a dos que necessitam desses serviços (distância),bem
como suas opções de transporte (fatores individuais ou familiares);
Recursos de transporte dos prestadores dos serviços de saúde e sua disposição para
prestar serviços móveis, ou para fazer visitas domiciliares, em relaçio a localização
das pessoas necessitadas; ,
"Grau de adequação" entre os horários de funcionamento dos estabelecimentos de
serviços de saúde (e a questão correlata de haver ou não um sistema de marcacão de
horários) e o horário em que é viável comparecer a esses locais (especialmente para
os adultos que trabalham fora), ou o horário em que os serviços são necessários
(como nas emergências); e
A relação entre o tipo, abrangência, quantidade e qualidade dos serviços de saúde
prestados (o que, por sua vez, é influenciado pela política dos pacotes de serviços
nos diferentes tipos de estabelecimentos; pelo número, qualificações, experiência
e composição da equipe de um dado estabelecimento; pelas normas referentes ao

âmbito da prática da saúde; pela disponibilidade de equipamentos e suprimentos
médicos etc.), tanto no ponto de entrada quanto nos estabelecimentos de
referência (com sistemas apropriados de referência), e a natureza e extensão das
necessidades de saúde da comunidade atendida.
O aspecto geográfico da disponibilidade tem sido estudado em diferentes contextos
(por exemplo, Rosero-Bixby, 2004; Tanser, Gijsbertsen H Herbst, 2006). As pesquisas
sobre a disponibilidade geográfica e o planejamento dos seiviços de saúde, do ponto
de vista espacial, receberam um drástico impulso com o progresso técnico no campo do
mapeamento por Sistemas de Informações Geográficas (SlG). Os estabelecimentos
de assistência à saúde de diferentes tipos, com números e composições diferentes das
?+#!:..
-
equipes, bem como as comunidades atendidas por elas, podem ser registrados num
contexto espacial com o uso dessa tecnologia. E possível fazer o levantamento da
distância física e do tempo de deslocamento entre as comunidades abrangidas e os
estabelecimentos. Essa técnica permite focalizar determinados aspectos geográficos
(por exemplo, montanhas e rios) e a existência de certos tipos de infraestrutura (vias
públicas etc.).
Outros autores separaram alguns dos fatores descritos - como sistemas de
marcação de horários e unidades em que não é preciso marcar hora - numa dimensão
diferente, chamada acomodacão; e a localiza~ãogeográfica numa dimensão chamada
de acessibilidade, deixando apenas o volume e o tipo de serviço na dimensão da
disponibilidade (Penchansky, 1977). Entretanto, parece apropriado incorporar numa
única dimensão os aspectos que se referem a "facilidade de uso" fisico dos serviços de
saúde, ou o grau de adequação entre o sistema de saúde e seus usuários no espaço
e no tempo.
Viabilidade financeira
A dimensão da viabilidade financeira diz respeito ao "grau de adequação" entre o
custo da utilização dos serviços de saúde e a capacidade dos indivíduos de pagamento.
As discussões sobre a viabilidade financeira desses serviços têm dominado o debate
em tomo da equidade na assistência a saúde, particularmente nos Últimos tempos.
Essa é a dimensão do acesso que está ligada as discussões sobre os riscos financeiros
da doença e da utilização dos serviços de saúde, bem como ao papel do sistema de
saúde na proteção das famílias e comunidades contra esses riscos. Essa dimensão,
portanto, vincula a discussão ao campo mais amplo do financiamento da assistência a
saúde. Aviabilidade financeira descreve o acesso financeiro da população aos serviços
Explorando as Dimensões do Acesso
de saúde, no sentido mais amplo possivel. Assim, por um lado, existe uma gama de
custos em que é preciso incorrer para buscar a assistência, entre eles:
. Custos da assistência a saúde, como honorários de consulta (que abarcam os
honorários oficiais e, em muitos paises de renda baixa e média, honorários "por
baixo do pano"), custos de exames diagnósticos, custos de medicamentos e, no
caso de serviqos para pacientes hospitalizados, depósitos prévios na intemação,
taxas de enfermaria, taxas de centro cirúrgico etc.;
Outros custos diretos, como os de transporte e de alimentação especial;
Custos indiretos, como a perda de renda ou produtividade durante o trajeto até o
prestador de assistência a saúde e a espera para ser atendido por ele.
Por outro lado, existe a capacidade de pagamento, ou lado individual da
dimensão da viabilidade financeira, o leque de fatores que influenciam essa viabilidade
inclui:
O direito dos indivíduos a se beneficiarem dos diferentes mecanismos de
financiamento da assistência a saúde que os protegem, em parte ou no todo,
dos custos dessa assistência, quando da utilizacão dos serviços (por exemplo, o
direito de se beneficiarem de verbas públicas - e a questão associada a quem está
habilitado a ficar isento do desembolso de recursos próprios e tem direito a serviços
plenamente financiados por recursos públicos, a distribuição dos beneficiários de
seguros de saúde etc.);
O valor, a ocasião e a frequência do recebimento de renda numa dada família
(tanto proveniente de atividades profissionais quanto sob a forma de transferências
sociais), bem como o grau em que os membros individuais da família podem ter
acesso a essa renda influem na capacidade de fazer contibuições para seguros ou
desembolsos de recursos próprios; m,
A extensão da poupança que pode ser sacada para pagamento de gastos
relacionados com a assistência a saúde;
O número e o tipo dos bens pertencentes a família e a possibilidade ou não de eles
se converterem com facilidade e rapidez em moeda corrente;
A extensão e a natureza de redes sociais que permitam as familias mobilizar
recursos (sob a forma de doações ou empréstimos) com parentes e amigos;
O acesso ao crédito e as condições dos empréstimos (por exemplo, prazos de
pagamento e taxas de juros);
ASPECTOS
E c o ~ o ~ i c DA
o s EQUIDADE
EM SAUDE
A capacidade do indivíduo de arcar com custos indiretos (por exemplo, se o
i n d ~ d u oempregado tem direito a licença medica, se o lavrador da agricultura de
subsistência pode mobilizar outros membros da familia para lavrar suas terras etc.).
*
Uma questão nuclear relacionada a "capacidade de pagamento", que perpassa
todos esses fatores, é o impacto potencial, na sobrevivência da familia, do uso de
recursos familiares (renda, poupança e bens) ou do endividamento para custear
despesas relacionadas com o tratamento da saúde.
O aspecto relaciona1 da viabilidade financeira repousa na interação dos custos dos
serviços de saude com a capacidade de pagamento das famílias. Um problema associado
é a adequação da forma de pagamento ao prestador de serviços de saúde e ao usuário
em potencial. Por exemplo, a viabilidade financeira é influenciada pela necessidade ou
não de haver um pagamento imediato em dinheiro, ou pela possibilidade de envio da
conta numa etapa posterior, ou pela existência ou inexistência de alguma facilidade
de crédito, e, nos contextos de baixa renda, pela aceitabilidade do pagamento em
mercadorias (por exemplo, uma galinha ou uma quantidade de cereais) ou por meio
da prestação de um serviço reciproco. Esse é um exemplo claro do aspecto relacional
do acesso; os mecanismos de pagamento devem convir ao prestador dos servíços e
ao usuário potencial.
Aceitabilidade
A aceitabilidade refere-se a natureza da prestação de serviços t= ao modo como
esta é percebida pelos indivíduos e comunidades. A forma como os serviços de
saúde são prestados e os pacientes são atendidos pode ser receptiva as convicções
e à sensibilidade dos usuários, ou pode impedi-los de utilizarem os serviços na
medida desejável. O grau de adequação entre as atitudes dos prestadores e as dos
i n d ~ d u o s ,que são influenciadas pela idade, sexo, etnia, lingua, crenças culturais,
status socioeconômico etc., define a dimensão da aceitabilidade. Os serviços de saúde
oferecidos e o ambiente em que eles são prestados devem ser sensíveis as necessidades
e E compreensão cultural daqueles que os procuram, ou de sua clientela potencial.
A aceitabilidade pode variar em resposta as crenças culturais e a natureza da doença.
A interação entre as expectativas dos prestadores e as dos pacientes também influi
na aceitabilidade dos serviços de saude, a exemplo das seguintes:
As expectativas por parte dos prestadores de que os pacientes respeitem seu sfatus
profissional e obedeçam ao tratamento prescrito por eles, e o grau em que isso se
dá nos pacientes;
146
Explorando as Dimensdes do Acesso
. As expectativas por parte dos pacientes de que os prestadores os tratem com
respeito, oucam atentamente a descri~ão de seus sintomas, efetuem exames
minuciosos, expliquem-lhes a natureza de sua doença e discutam as alternativas
de tratamento etc., e o grau em que os prestadores atendem a essas expectativas;
. As expectativas por parte dos pacientes sobre a organização dos serviços de saúde
- como a de, ao chegarem a um estabelecimento de saúde, serem encaminhados
para o ponto de entrada apropriado para a obtenção dos cuidados necessários -
em relação à maneira como os serviços de saude são organizados na realidade.
Uma questão central no que conceme a aceitabilidade é o respeito. O grau de uma
boa adequação entre as atitudes e expectativas dos prestadores de serviqos de saude
e as dos usuários depende do fato de haver ou não respeito mútuo entre as partes.
A informayão e o grau de adequacão entre
o sistema de saúde e os fatores individuais
A informaqão é não apenas cmcial para a compreensão do acesso como liberdade
de uso, mas é também necessária para cada uma das dimensões do acesso. As
informações de boa qualidade facilitam a adequação entre o sistema de saúde e os
fatores de acesso individuais ou comunitários. Elas perpassam todas as dimensões
f do acesso. Estar bem informado é efeito dos processos de comunicação entre o
sistema de saúde e seus usuários. Para que haja comunidades bem informadas e
capacitadas, a interação comunicativa precisa respeitar certos principios que garantam
o envolvimento imparcial de ambas as partes do diálogo (Thiede, 2005).
Em relação a disponibilidade, é necessário que os planejadores da saude pública
tenham informações sobre a distribuição geográfica da população, a fim de
identificarem a localização adequada dos estabelecimentos fixos e determinarem se
haverá ou não necessidade de serviços móveis ou domiciliares. Também é essencial
que a comunidade tenha informações sobre onde se localizam os prestadores de
serviços de saúde, que tipos de serviros eles oferecem, quais são seus horários
de funcionamento e se é ou não preciso marcar horários.
Similarmente, em relayão à viabilidade financeira, é essencial que o sistema de
saúde tenha conhecimento sobre a capacidade de pagamento da assistência pela
população, a fim de avaliar até que ponto são necessários recursos tributários gerais,
se os mecanismos dos seguros de saúde são viáveis e sustentáveis, até que ponto
os desembolsos diretos devem ser vistos como possíveis, e quem deve receber uma
147
 o s EQUIDADE
k'EC'I'05 E c o ~ õ ~ i c DA EM SAUDE Explorando as Dimensões do Acesso

proteção específica da contribuição para o custeio dos serviços de saúde (quer por
desembolsos de recursos próprios, quer por contribuições para seguros de saude).
O publico em geral precisa de informações sobre o custo dos diversos serviços, as
formas de pagamento aceitáveis, se existe ou não o direito a isenção de pagamentos
e como obter esse tipo de isenção.
As informações também influenciam a dimensão da aceitabilidade. Por exemplo,
as informações sobre os direitos dos pacientes influem em suas expectativas sobre os
prestadores e no grau em que estes atendem a tais expectativas. Igualmente, quando
os prestadores dos serviços têm informações sobre as crenças culturais da comunidade
local (por exemplo, se as pacientes só devem ser examinadas por profissionais de
saude do sexo feminino), eles ficam aptos a ser mais sensíveis na interação com os
pacientes. Como já indicado, o respeito mútuo é crucial para tomar reais os beneficios
potenciais da informação para a aceitabilidade.
a eficácia de um dado serviqo, ou por acharem que ele fica longe demais de seu local
de residência, ou por terem sido anteriormente submetidos a um tratamento abusivo
por esse prestador de serviços.
Pela perspectiva da política de saude, é importante distinguir essas duas razões
subjacentes das diferenças de utilização, uma vez que as intervenções políticas devem
ser orientadas para a abordagem das desigualdades, isto é, das diferenças de acesso
que são não apenas injustas, mas desnecessárias e evitáveis. E nisso que a estrutura
triangular do conceito de acesso anteriormente apresentada é de especial utilidade.
Ela permite aos pesquisadores e as autoridades do setor Saúde explorar em detalhe
os locais onde existem restrições ao acesso, a fim de identificarem as intervenções
políticas apropriadas.
Figura 2 - O uso da estrutura triangular para examinar os fatores e problemas
que influenciam o acesso

Implicações da Estrutura Triangular

para a Avaliação do Acesso
Muitos estudos que afirmam examinar o acesso ao sistema de saúde enfocam, na
verdade, o uso dos serviços de saúde, em parte porque a utilização é fácil de observar
A Acesso

ou medir (Whitehead et a]., 1997; Waters, 2000; Goddard H Smith, 2001). Em geral,
os pesquisadores consideram as diferenças na utilização dos serviços de saúde entre
diferentes grupos, e avaliam até que ponto um número limitado de fatores (ligados
ao acesso) contribui para essas diferenças de utilização. Os fatores relacionados com
. o acesso que figuram com mais destaque em tais avaliações são a distância geográfica
ou o tempo de deslocamento até um estabelecimento de saude, e a existência ou
não de seguros de saúde. Um problema fundamental que surge é que, ao se adotar a
medição do uso como ponto de partida, deixa-se de explorar os problemas de acesso
de forma abrangente. No entanto, eles são cruciais para compreendermos as razões
subjacentes às diferenças de utilização entre os grupos socioeconÒmicos ou entre
outros grupos definidos.
Há duas razões gerais pelas quais podem surgir diferenças de utilização. Primeiro,
elas podem dever-se a diferenças de acesso aos serviqos de saude - ou de liberdade
para utilizá-los. Segundo, considerando-se a igualdade de acesso aos servicos, os
1 Nota: As linhas pontilhadas indicam a existência de outros fatores em cada dimensão, e de outras
vanaveis que influenciam cada fato., alem das usadas na figura para fins iu.tr.tiv0~.

AFigura 2 ilustra como é possível usar a estrutura triangular para explorar o acesso,
indMduos bem informados podem fazer escolhas diferentes quanto ao uso de um dado utilizando as três dimensões como pontos de entrada. Mais uma vez, ela salienta que
serviço, com base em crenças profundamente arraigadas em sistemas de tratamento e é possível conceituar o acesso em relação a três dimensões principais, e que há um
tipos de serviqos diferentes, e não como resultado de informaqões insu5cienres sobre leque de fatores relacionais que influenciam cada dimensão do acesso (os fatores

148 149
 ASPECTOS
Eco~I~icos
DA EQUIDADE
m SAUDE
a
principais de cada dimensão foram previamente resumidos). Esses fatores clarament
distinguíveis servem de indicadores de acesso, ao mesmo tempo que permitem algum
forma de medição. Os fatores de acesso podem ser a distância entre a residência o
o local de trabalho do i n d ~ d u oe a localização do estabelecimento de saúde, ou os
custos do serviço de saúde em relação a capacidade de pagamento. Os fatores de
acesso concemem às diferentes dimensões dele. Por sua vez, há múltiplas camadas
de questões subjacentes a cada fator. As causas essenciais das interações funcionais
ou disfuncionais entre o sistema de saúde e o indMduo ou a familia compõem a base
da pirâmide. Nesse arcabouço conceitual, as melhoras no acesso global dependem da
interação comunicativa entre o sistema de saude e seus usuários. A comunicação é um
processo bidirecional. Para finalmente chegar a um acesso equitativo, a interpretação
do grau de adequação entre o sistema de saúde e os fatores de acesso do individuo
ou comunidade precisa ter um entendimento comum. Isso requer uma forma de
comunicação que permita o reconhecimento recíproco das perspectivas de cada um
dos lados sobre a saude e a assistência à saude.
A tentativa de avaliar o acesso, considerando todos os problemas subjacentes
que poderiam ter impacto no acesso aos serviços de saúde, ou iniciando a avaliação
na base da pirâmide, seria uma tarefa exaustiva. Entretanto, é possivel fazer uma
avaliação mais sistemática e abrangente, se partirmos de cada uma das dimensões
(isto é, do topo da pirâmide) e examinarmos metodicamente se há restrições ao
acesso em relação a cada possível fator que contribui para a dimensão examinada.
Por exemplo, pode-se avaliar se as restrições a disponibilidade devem-se à localização
do estabelecimento em relação a distribuição da população, ou aos tipos de serviços
fornecidos no estabelecimento em relaião às necessidades de saúde da comunidade
,..,
local. Neste último caso, o que está por trás da insuficiência do leque de serviços em
relação às necessidades de saúde da população? Isso pode estar relacionado com o tipo
de equipe alocada no estabelecimento, e, por sua vez, os tipos de sewiços prestados
por essas categorias de equipes podem ser influenciados pelo âmbito regulamentado
do exercício de suas atividades. AFigura 2 ilustra esse e outros exemplos de problemas
relacionados com a dimensão de aceitabilidade do acesso.
Um Estudo de Caso de Acesso a 0 C0nh-0le
e Tratamento da Malária no Norte de Gana
O estudo de caso que se segue ilustra como é possível abordar, na pesquisa
empirica, o conceito de acesso focalizando a estrutura tiangular de suas dimensões,
Explorando as Dimensões do AC~SSO
bem como a questão conelata do problema da informação. Embora a ênfase recaia,
nesse estudo, numa analise quantitativa, reconhecemos que uma combinação de
quantitativos e qualitativos deve ser usada para explorar plenamente os
problemas do acesso aos sewiços de saúde.
Este estudo foi conduzido no distrito de Kassena-Nankana (DKN), na fronteira
norte de Gana, vizinho a Burkina Faso. Esse distrito, que tem uma população
aproximada de 140 mil habitantes, situa-se na área ganense dentro da savana da
Guine. O distrito tem dois grupos étnicos principais - os kassenas e os nankanis - que
vivem em assentamentos dispersas. As crenças tradicionais dominam os estilos de vida
da população, e o índice de alfabetização costuma ser baixo.
Metodos
O estudo se propôs a examinar o acesso as intewenções de controle da malária no
norte de Gana, que é predominantemente rural, e a chegar a uma compreensão dos
problemas de equidade no tratamento dessa moléstia. A pesquisa teve o objetivo de
subsidiar uma orientação concreta para a política de saúde, explorando em detalhe
cada dimensão do acesso e mapeando os padrões geográficos de cada dimensão
em toda a área estudada. Os resultados basearam-se num levantamento transversal
de 1.880 familias. Como o conceito de família é bastante diferente no distrito de
Kassena-Nankana e as pessoas vivem em complexos extensos (que podem abrigar
uma ou várias famílias), definiu-se a família como um grupo de pessoas que moram
juntas e compartilham o mesmo orçamento alimentar. O questionário usado com as
famílias colheu dados sobre uma vasta gama de variáveis socioeconômicas, inclusive
os padrões de consumo, e sobre episódios de malária, conhecimentos ligados à
malana, utilizaçâo de serviços de saúde e percepções a respeito dos diferentes tipos
de serviços de saúde. I.',
A localização de todas as familias foi mapeada com a tecnologia do SlG. lsso permitiu
o mapeamento geográfico do status socioeconômico e a representação espacial de
cada uma das dimensões do acesso. A análise dos dados familiares concentrou-se nos
fatores que influenciam o acesso. Desenvolveram-se modelos usando a análise do
componente principal para avaliar o acesso (Kline, 1994; Tabachnick 8 Fidell, 2006).
Todas as dimensões foram separadamente modeladas, uma vez que, embora o acesso
a assistência a saúde seja multidimensional e os fatores se inter-relacionem, cada
dimensão, Por si só, influi substantivamente no acesso.
#
 Explorando as Dimensões do Acesso

O primeiro passo da análise foi identificar os fatores do ac:esso (ou variáveis dos Figura 3 - Distibuiqão da dimensão de disponibilidade no distrito
dados) que tendiam a ser relevantes para cada dimensão, com base na compreensão de Kassena-Nankana
N
conceitual dessas dimensões. As taxas cobradas por certos sewiqos, o direito a
isenções, a participaqão em seguros de saúde, os custos de transpoirte, a riqueza
familiar e o tamanho da família foram incluídos na dimensão da viabilidaide financeira.
Em geral, são necessários métodos qualitativos de pesquisa para complementar os
dados auantitativos, a fim de emlorar denamente a dimensão da aceitabilidade do5
sewiqos. Neste estudo, apenas as variáveis quantitativas referentes a crenças culturais
e religiosas, ás percepções da eficiência dos serviqos, ao comportamento de busca
da saúde e ás percepqões das atitudes dos profissionais da saúde, bem como ao
status educacional dos componentes das famílias foram incorporados a analise da
Di~~onibilidode
média
aceitabilidade.
Disponibilidadebaixa
Os passos iniciais na identificação dos fatores apropriados do acesso também + Fospital Memortal de Guerra [HMG) de Novrongo
envolveram a condugão de análises de regressão. Os fatores que se revelaram + Centro de soúde (CS)ou clínico
estatisticamente significativos para explicar cada dimensão foram preservados como n/ Rios
variáveis explicativas das dimensões em análise. Usando a análise do componente Estiados

principal, geraram-se escores fatoriais das variáveis de acesso, a fim de realmente O Represo de Tono
O Fronteira distrito1
"medir" as respectivas dimensões do conceito. Com isso se geraram índices de
desfavorecimento, com pesos diferentes para cada fator do acesso. Esses pesos Figura 4 - Disiribuiqão da dimensão viabilidade financeira
garantiram que a importância de cada fator do acesso na contribuição para este fosse no distrito de Kassena-Nankana
refletido na concepqão do índice de cada dimensão. N

Mapas separados para as três dimensões mostram a que ponto as diferentes áreas
do distrito de Kassena-Nankana são desfavorecidas no que se refere a disponibilidade,
D viabilidade financeira ou aceitabilidade dos serviqos de saúde ligados à malária [Figuras
3, 4 e 5). O sombreado preto indica as áreas com os escores mais baixos de acesso,
e o sombreamento claro, as áreas com índices de acesso muito elevados. Mapear as
dimensões de acesso aos serviços de saúde proporciona uma compreensão de áreas
com acesso relativamente alto ou com acesso global baixo, bem como as dimensões
que contribuem para o acesso diferencial. Visto que as informações são mciais para O Escore máximo de viabilidade finonceira
cada dimensão do acesso, o escore delas também foi mapeado (Figura 6). A comparaqão 6) Escore rnedio de vtobilidode financeiro
com a distibuição dos escores do acesso pode fornecer respostas sobre as dimensões Escore mínimo de viabilidade financeiro
que são influenciadas pelas intervenqões comunicativas.
+ Hospital Memoriai de Guerro [HMG)de Novrongo
+ Centro de soude (CS1ou clínico
N Rios
A/ Estrados
O Represo de Tono
O Fronteira distritol
 Explorando as Dimensões do Acesso

a
Figura 5 - Distribuiqão da dimensão de aceitabilidade no distrito
de Kassena-Nankana
A abordagem estatística para levantar os índices de desfavorecimento revela o
peso relativo dos diferentes fatores do acesso em cada dimensão. Por exemplo, no
contexto ganense, constatou-se que as variáveis "distância do estabelecimento de
saúde" e "area de residência" são, de longe, as mais importantes para determinar
a disponibilidade da assistência à saúde. Assim, parece que, ao tratarem da
disponibilidade da assistência, os formuladores de politicas públicas precisam atentar
prioritariamente para um desenvolvimento maior de serviqos "próximos do usuário".
A Figura 3 mostra a distribuição espacial da disponibilidade dos serviços de saúde no
O
- Escore máximo de oceitobilidode
distrito. Muitas áreas ficam em desvantagem quando se trata da disponibilidade de
Escore mínimo de oceibbilidode /q'Ogo serviços para tratamento da malária. Como não é de admirar-se, a area urbana do

%
+ Hospital Memorial de Guerro (HMGI de Navrongo distrito, onde se localiza o hospital principal, revela-se a mais favorecida.
4 Centro de soiide (CS) ou clínico A interação da composiqão, por um lado, de um "fator familiar" - que descreve
n/ Rios r Mago a estrutura da família, a dinâmica econômica, incorporando o consumo, o tamanho
/V Estrodos
da família, o sexo do chefe da família e o estado cM1 - e, por outro, de "taxas de
O Represo de Tono
utilização", explica a disponibilidade do atendimento. O peso maior, no contexto
O Fronte~rod~stritol
particular desse estudo, recai sobre as características da família. Todavia, as "taxas
Figura 6 - Distribuição das informações no distrito de Kassena-Nankana de utilização" tiveram mais importância que os custos dos transportes na viabilidade
financeira dos serviqos. A vantagem dessa abordagem estatística é que ela explicita
as trocas compensatórias na interação do sistema de saúde com as famílias. Por
conseguinte, proporciona pontos de entrada diferentes para a política de saiide.
Em contraste com o mapa da disponibilidade da assistência a saúde, a capacidade
de custeio dos serviços revela-se alta em algumas áreas remotas do distrito (Figura 4).
Isso é explicável pela existência de grandes florestas e terras cultivadas nessas regiões.
Nelas, a produção ag-rícola é maior que em muitas outras áreas do distrito. Algumas
localidades, contudo, ficam em desvantagem nas duas dimensões, e ~"dis~onibilidade
mais baixa coincide com os menores escores de viabilidade financeira.
máximo de informaçõo

A aceitabilidade, no estudo, foi explorada com referência às opções de tratamento

+ Hospitol Mernoriol de Guerra [HMGI de Novrongo preferidas pelas famílias e ao manejo preferencial da malária em diferentes níveis de
+ Centro de saúde [CS)ou clínico gravidade, bem como às crenças religiosas e culturais dos membros das famílias. Esses
/V Rios fatores foram interpretados em relaqão ao manejo dos diferentes graus de gravidade
N Estrados da malária. As variáveis de mais alto valor explicat~omostraram ser as que refletem a
O Represo de Tono "aceitabilidade revelada". Assim, o determinante primordial da aceitabilidade revelou,
0Fronteira distri~al em geral, estar ligado a disposição das famílias para se empenharem no tratamento
domiciliar com antimaláricos (que é uma estratégia recomendada pela Organizaqão

Mundial da Saúde, na qual os antimaláricos são diretamente obtidos pelas famílias
com distribuidores de medicamentos previamente treinados). A disposição de lidar com
profissionais da saude, nos casos graves de malária ou outras doenças, foi um fator
explicativo secundário da aceitabilidade, enquanto a busca de atendimento profissional
revelou-se um último recurso para a maioria das familias. A preferência pelo tratamento
com ervas medicinais foi o fator de peso mais baixo na análise, o que indica que as
práticas tradicionais não necessariamente impedem o uso do tratamento moderno
eficaz da malária. O equivoco de pensar que a medicina tradicional é incapaz de tratar
com eficiência as convulsões, ideia disseminada pelos curandeiros tradicionais, vem-
se desfazendo cada vez mais no distrito. Agora, os prestadores de serviços de saude
e os curandeiros tradicionais promovem juntos o uso de supositórios artesanais para
tratamento das convulsões infantis. A preferência pelo tratamento da malária branda
e aguda, em adultos e crianças, com profissionais da saúde qualificados, como fator
explicativo nessa dimensão, indica o nível de conhecimento das familias a respeito
dos métodos de tratamento adequados da malária. As familias têm alta probabilidade
de confiar nas informações fornecidas por prestadores profissionais de serviços de
saúde, nos casos em que a primeira fonte de informações sobre o manejo da malária
é a dos profissionais da saude.
As áreas com os escores mais baixos de aceitabilidade são também aquelas em que
é menor a disponibilidade de serviços de saúde (Figura 5). Isso talvez indique que as
pessoas tendem a usar os métodos tradicionais de manejo da malária quando não há
serviços de saúde modernos disponíveis - não necessariamente por não aceitarem o
tratamento da doença com antimaláricos, ou por se recusarem a usar os serviços de
profissionais da saúde. No caso de Gana, portanto, talvez os fatores socioculturais
não sejam os mais importantes a impedir o acesso ao tratamento eficaz. O fator
preponderante, ao contrário, parece ser a disponibilidade de serviços de saude. Os
resultados obtidos no distrito de Kassena-Nankana também mostram que as áreas em
que a aceitabilidade dos serviços parece ser mais baixa tendem a ser mais prosperas
I*.
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em termos econômicos, com escores elevados de capacidade de custeio [viabilidade
financeira]. Nessas áreas, porém, é mais comum as famílias usarem ervas medicinais
para tratar a malária, em vez de buscarem os serviços de saúde. Mais uma vez, isso
sugere que a baixa utilização de uma terapia antimalárica eficaz nessas regiões
não está primordialmente relacionada com crenças culturais, mas com a falta de
disponibilidade dos serviços.
O estudo fez uma interpretação bastante estreita das informações e se concentrou
no contexto da malária. Os fatores levados em conta para gerar um índice de
Explorando as Dimensões do Acesso
informações derivaram dos relatos familiares de métodos de tratamento da doenqa,
bem como de fontes declaradas de informação sobre o tratamento apropriado dessa
enfermidade.
O padrão dos escores de informação assim obtidos mostra que as áreas de
concentraçio de familias em desvantagem em termos de informações tendem a ser
rnais distantes do centro do distrito (Figura 6). As áreas remotas tendem a ser mais
desfavorecidas no locante a disponibilidade da assistência a saúde e a aceitabilidade
dos serviços dc saúde, além de se caracterizarem pelos mais baixos níveis de
informação. Algumas dessas áreas, entretanto, são economicamente mais prósperas
do que regiões com mais disponibilidade, acessibilidade e informações.
O indice de informações derivado do estudo ganense não tem abrangência
suficiente para refletir plenamente a que ponto as familias estão informadas quanto
a todas as dimensões do acesso, de modo a ficarem aptas a escolher se querem ou
não usar os serviços de saúde. Todavia, evidencia a necessidade de que o sistema de
saude se envolva com as comunidades de toda a região. Em particular, os resultados
sugerem que, se fossem usadas variáveis socioeconômicas gerais como proxy das
necessidades de informação, as intewenções comunicativas poderiam ser direcionadas
para alvos inapropriados.
Liqões do "Mapearnento do Acesso"
Apesar de constituir um elemento-chave das definições comuns da equidade, o
acesso é um conceito mal definido. Até aqui, os sistemas de saúde e as pesquisas
sobre políticas de saúde não conseguiram, de modo geral, promover estratégias que
o abordem em suas múltiplas dimensões. Os estudos que afirmam avaliar o acesso
aos serviços de saúde concentram-se em apenas um ou dois falores - quase sempre
a distância fisica dos estabelecimentos ou o fato de se ter ou Aão seguro de saúde.
Reconhecemos que a interpretação das variáveis do acesso em Gana, como fatores
referentes às respectivas dimensões dele, embora respaldada em análises qualitativas
e quantitativas preliminares, é muito específica do contexto do estudo, baseia-se
parcialmente em pressupostos normativos e estaria sujeita a discussão. Este estudo de
caso é uma ilustração de como o conceito complexo de acesso pode se decompor em
dimensões diferentes, as quais são analisáveis com base em dados de levantamentos
familiares. Ele mostra que o acesso pode ser descrito como um conceito composto,
passível inclusive de mensuragão. Não é necessário reduzir o acesso a assistência a
algo tão estreito quanto a distância de um estabelecimento de saúde, ou, a rigor,
fatores de cada dimensão, o que deve ser acompanhado por um exame rigoroso das OLNER, A. 8 MOSSlALOS, E. Equity oí' nrccss to health care: oiltlining thr fnt~nil:iIlc~i~s
Il)r I
action. Joumal of Epiderniology and CommiiniS Health, 58: 655-658, 2005.
questões subjacentes e, por fim, das causas essenciais d o "desajuste" entre o sistema
de saúde e os indivíduos, n o que se refere aos fatores mais importantes. Isso pode, PENCHANSKY, R. The Concept of Access: a delinition, Hyattsville: Naiional Hrallh Planning
lnformation Cenlcr, 1977.
então, ser utilizado para identificar intenenções políticas apropriadas, as quais não
devem ficar restritas ao lado do sistema de saúde na equação do acesso, mas devem PENCHANSKY, R. fi 'TI-IOMAS,W. The concept of access. Medica1 Care, 19: 127- 140, 1981.
também incluir políticas que capacitem os indivíduos e as comunidades em suas PUENTES-MARKIDES, C. Womcn and acccss to health care. Social Science and Medicine, 35:
interações com o sistema de saúde. A informação tambem foi destacada como sendo 619-626, 1992.
essencial a cada uma das dimensões do acesso. RICKETTS, T. H GOLDSMITH, L. Access in health services research: the battle of the frameworks.
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Ao se concentrarem nas desigualdades na utilização dos serviços, as pesquisas
ROSERO-BlXBY, L. Supply and access to health services in Costa Rica 2000: a G1S-based study.
sobre a equidade não obtiveram grande progresso na identificação de intervenções Social Science and Medicine, 58: 1.27 1 - 1.284, 2004.
políticas apropnadas. E provável que se alcance consideravelmente mais sucesso, se
TABACHNICK, B. H FiDELL, L. Using Mulrivanate Statistics. 5. ed. Needham Heights: Allyn H
houver uma dedicação maior a avaliação do acesso de forma direta e abrangente (isto Bacon, 2006.
é, focalizando todas as suas dimensões) e a identificação de maneiras apropriadas de
TANSER, F.; GIJSBERTSEN, B. 8 HERBST, K. Modelling and understanding primary health
promover o acesso equitativo. care accessibility and utilization in rural South Afnca: an exploration using a geographical
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