DATA:_____/_____/_____

FICHA DE ANAMNESE FARMACÊUTICA

Nome: _________________________________________________________
Nascimento: _____/_____/_____ Estado civil: _______________________
Endereço: ______________________________________________________
Profissão: _______________________________________ Aposentado ( )
Ativo ( ) Inativo pela doença ( ) Telefone: _(____)__________________
Principal (is) doenças (s) crônica (s): ( ) Diabetes ( ) Hipertensão Arterial
( ) Obesidade ( ) Sobrepeso ( ) Dislipidemia ( ) Fumante
Tipo sanguíneo/Fator Rh: ________________Peso: ______ Altura: _______
Raça: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Parda ( ) Indígena

1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO EXPRESSO EM PRONTUÁRIO

A. E.
B. F.
C. G.
D. H.

2. HÁBITOS ATUAIS
( ) Tabagismo ( ) Alcoolismo ( ) Narcóticos ( ) Outros: _________________
3. ALERGIA CONHECIDA Á ALGUM MEDICAMENTO OU ALIMENTO:
( ) Não ( ) Sim, quais? ____________________________________________
4. UTILIZA TODOS OS MEDICAMENTOS PREESCRITOS?
( ) Sim ( ) Não, por que e quais? ____________________________________
________________________________________________________________
5. UTILIZA ALGUM MEDICAMENTO OU CHÁS, SUPLEMENTOS
VITAMÍNICOS, HOMEOPÁTICOS NÃO PREESCRITOS PELO MÉDICO?
( ) Não ( ) Sim, por que e quais? ____________________________________
________________________________________________________________
6. SENTE ALGUM SINTOMA OU SENSAÇÃO PARA RELATAR?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. MEDICAMENTOS EM USO: ___________________________________
________________________________________________________________

Farmacêutico (a): ____________________________