Prontuário nº _____________

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Nome:_________________________________________
Data:
MAPEANDO HORÁRIOS DE RISCO _______/________/____________
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Assinale nos relógios abaixo os horários do dia ou da noite em que
você costumava fazer uso de alguma substância (droga ou álcool). Talvez lhe pareça difícil estabelecer
seus horários de risco, porque não havia um horário específico “usava quando pintava”, mas se você
parar e pensar conseguirá identificar quando isso acontecia.

DIAS ÚTEIS – DE SEGUNDA A SEXTA-FEIRA.

HORÁRIOS DE RISCO EM DIAS ÚTEIS (DIA) HORÁRI

OS DE
RISCO
EM DIAS
ÚTEIS
(NOITE)
FINAIS DE SEMANA – SÁBADO E DOMINGO

HORÁRIOS DE RISCO EM FINAIS DE SEMANA HORÁRI

(DIA) OS DE
RISCO
EM
FINAIS
DE
SEMANA
(NOITE)

Profissional Responsável:
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Carimbo e assinatura do Psicólogo