Ibpex - Nutrição Parenteral - Recife 1

PARTE III:
FARMACOTÉCNICA HOSPITALAR I
Prof. Júlio César B. Pereira
ASPECTOS
FARMACÊUTICOS
EM NUTRIÇÃO
RECIFE - PE PARENTERAL
Agosto / 2011 2
JÚLIO PEREIRA - ASPECTOS FARMACÊUTICOS EM NUTRIÇ

NUTRIÇÃO PARENTERAL
PLANO DE AULA
Nutriç
Nutrição Parenteral (Conceitos)
Legislaç
Legislação
Complicaç
Complicações:
CONCEITOS
Fisiopatoló
Fisiopatológicas
Físico-
sico-quí
química
3

NUTRIÇÃO PARENTERAL JÚLIO PEREIRA - ASPECTOS FARMACÊUTICOS EM NUTRIÇ
NUTRIÇ
NUTRIÇÃO PARENTERAL NUTRIÇ
CONCEITO CONCEITO
“Solução ou emulsão, composta “Impossibilidade de utilização do trato digestivo, seja por impossibilidade
basicamente de carboidratos, aminoácidos,
na administração oral, ou quando a nutrição enteral é ineficaz ou contra-
lipídios, vitaminas e minerais, estéril e
apirogênica, acondicionada em recipiente indicada”.
de vidro ou plástico, destinada à
administração intravenosa em pacientes “Não pode”
desnutridos ou não, em regime hospitalar, “Não deve”e/ou
ambulatorial ou domiciliar, visando a
“Não quer” se alimentar
síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos
ou sistemas”.
(Portaria no 272/MS/SNVS)
5 6
NUTRIÇ
HISTÓ
HISTÓRICO HISTÓ
HISTÓRICO
Arthur Beidl e Rudely Krauts (1896) → primeiros a infundirem glicose Dudrick et al (1968) – Administração de soluções de
via endovenosa em humanos. elevadas osmolaridades contendo glicose, hidrolisado de
proteínas, minerais e vitaminas através de catéter venoso em
Paul Friedrich (1940) → desenvolveu estudos da administração
filhotes de cães e crianças.
subcutânea de nutrientes. Ele infundiu em humanos uma mistura composta
por peptona, gordura, glicose e eletrólitos.
Bansi (1964) → desenvolvimento das soluções de L-aminoácidos

cristalinos, que apresentam alta atividade biológica. Introduzidas no
mercado na década de 1970.
7 8

NUTRIÇ
HISTÓ
HISTÓRICO INDICAÇ
INDICAÇÕES
Solassol e Joyeux (1972) – Introdução da

Pacientes em pré-operatório ou pós-operatório
emulsão lipídica → Sistemas 3 em 1 ou nutrição
imediato, ou a espera de exames que devem
parenteral total (NPT). manter jejum ou em casos de hemorragia do trato
digestivo superior, leves e moderadas;
FDA (1986) – Aprovação do uso da NPT.
Pacientes com desordens gastrintestinais;
Pacientes que se encontram em situação pós-

traumática (sepse, politraumatismo, grande
queimadura, grande cirurgia);
9 10

NUTRIÇ
INDICAÇ
INDICAÇÕES
Pacientes desnutridos (cirurgia digestiva,
doenças inflamatórias intestinais graves,
neoplasias não complicadas e pacientes com
anorexia nervosa);
Pacientes com doença crônica e insuficiências

orgânicas (insuficiência renal ou hepática,
enfermidade pulmonar obstrutiva crônica,
diabetes);
11
NUTRIÇ
INDICAÇ
INDICAÇÕES Contra-
Contra-indicaç
indicações
Pacientes pediátricos, como os prematuros e neonatos com má formação Uso seguro e efetivo do trato gastrintestinal
congênita do trato gastrintestinal.
Metas não definidas para terapia nutricional
Prematuros:
Prolongar a vida de pacientes terminais
• Estado gestacional menor que 37 semanas; Má perfusão tissular
• Elevada taxa metabólica;
• Imaturidade dos rins, fígado, pulmões e Grande queimado
sistema vascular;
Discrasia sanguínea
• Incapacidade de absorção pelo sistema
gastrintestinal; Pós-operatório imediato
• Alta necessidade de Ca e P;
• A alimentação apenas pelo leite materno
causa hipomineralização óssea.
13 14

NUTRIÇ
ADMINISTRAÇ
ADMINISTRAÇÃO MONITORIZAÇ
MONITORIZAÇÃO CLÍ
CLÍNICA
50 ml/h nas primeiras 24 h
Aspectos gerais: sintomas que sugerem sobrecarga ou deficiência de
Eleva-se gradualmente a oferta até 100 a 200 ml/h
líquidos, de glicose, de eletrólitos, etc
Hipercatabólicos – 50 ml/h e progride-se a cada 8 h
Atividade física desenvolvida pelo paciente.
Controle do peso e medidas antropométricas.
DURAÇ
DURAÇÃO
Balanço hídrico.
Duração prevista pelo menos sete dias Verificação da oferta de nutrientes.
Até estabilização das funções vitais (restauração da função normal do TGI:
Cuidados gerais de controle de infecção.
• Parenteral – Enteral – Oral
• Parenteral – Oral (líquida, branda)
Desnutridos / prematuros – mais breve possível
15 16

NUTRIÇ
MONITORIZAÇ
MONITORIZAÇÃO LABORATORIAL CUIDADOS DE ENFERMAGEM
• Glicemia NUNCA adicionar qualquer componente a solução já
No primeiro dia: duas a três vezes. preparada
Nos dias seguintes: uma vez ao dia. Administrar NPT à temperatura ambiente (choque térmico)
A seguir uma vez/semana. Observar homogeneidade, presença de corpos estranhos
• Na, K, Ca, PO, Na, Mg Assepsia de mãos
Controle do gotejamento
Duas vezes por semana
Horário de instalação
17 18
NUTRIÇ
CLASSIFICAÇ
CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇ
CLASSIFICAÇÃO
Conforme composição e forma de preparo:
Conforme a via de acesso venoso:
• Nutriç
Nutrição parenteral total (NPT)
• Perifé
Periférica → Veia de pequeno calibre. Nutriç
• Nutrição parenteral parcial
Osmolaridade < 900 mOsm/L.
• Central → Veia de grosso calibre,

normalmente a veia cava superior
(acesso pela subclávia e jugular
interna).
19 20
AH CLARO, ELES JÚLIO PEREIRA - ASPECTOS FARMACÊUTICOS EM NUTRIÇ

TENTARAM ME DAR
GLICOSE TAMBÉM.
VOCÊ TEM QUE SER NUTRIÇ
FIRME COM ESSAS
PESSOAS • Nutriç
Nutrição parenteral padronizada ou padrão
NUTRI
ÇÃO Evita-se o desperdício, por erros de cálculo, das necessidades diárias de
PAREN cada paciente;
TERAL
Diminui-se a quantidade de manipulações de soluções nutritivas
parenterais, efetuadas pelo Serviço de Farmácia, que prepara as soluções
padronizadas apenas uma vez por dia;
Incrementa-se o controle de qualidade dos nutrientes administrados;
Correspondem às necessidades metabólicas de quase todos os pacientes
hospitalizados.
22

NUTRIÇ
• Nutriç
Nutrição parenteral padronizada ou padrão Composiç
Composição:
ão:
Controla-se, de maneira mais eficaz, o consumo e, sobretudo, os gastos Fontes Caló

Calóricas:
com suporte nutricional parenteral. Carboidratos e lipídeos;
Os efeitos colaterais, resultantes do uso inadvertido de nutrientes
Fonte de Nitrogênio: Aminoácidos
potencialmente nocivos, como, por exemplo, excesso de potássio, são
praticamente abolidos. Eletró
Eletrólitos;
Micronutrientes:
A formulação padronizada de NP deve ter estudos de estabilidade
Oligoelementos e vitaminas;
previamente realizados para definir seu prazo de validade. (PORTARIA
No 272/MS/SNVS) Água
23 24
NUTRIÇ
Composiç
Composição:
ão: Composiç
Composição:
ão:
Carboidratos Lipí
Lipídios
• Glicose → Fonte de energia; • Apresentam elevado valor calórico (9,3 kcal/g);
• Fornece 3,75 kcal/g; • Possibilitam a substituição de parte da glicose;
• 50 a 60% das kcal estimadas; • Necessidades – 1 a 1,5 g/kg/dia (30 a 40%);

• Infusãode elevadas quantidades pode resultar em • Ácidos graxos insaturados linoléico e linolênico são
acidose metabólica, hiperglicemia, coma hiperosmótico ou nutrientes essenciais;
em morte.
• São preparados na forma de emulsão óleo/água.
25 26

NUTRIÇ
Composiç
Composição:
ão: Composiç
Composição:
ão:
Lipí
Lipídios Aminoá
Aminoácidos
Apresentaç
Apresentações comerciais:
comerciais: Conc. 10%, 20%, 30% • São fornecidos para a síntese protéica ou síntese de moléculas
com nitrogênio;
• Emulsão triglicerídeos de cadeia longa (TCL) (≥14 C)
• Devem ser administrados juntamente com uma fonte calórica
• Emulsão TCL/Triglicerídeos de cadeia média (TCM) (6-12 C)
não protéica;
• Emulsão TCL/TCM/Triglicerídeos de cadeia curta (TCC) (4 C)
• As soluções de aminoácidos constituem-se em sistema tampão.
Os TCM fornecem energia mais rapidamente e melhoram o balanço
nitrogenado
TCC são essenciais para a manutenção da capacidade absortiva do
intestino
27 28

NUTRIÇ
Composiç
Composição:
ão: Composiç
Composição:
ão:
Aminoá
Aminoácidos Soluç
Soluções especiais
• SOLUÇÃO PARA HEPATOPATAS
Adulto Proteínas (g/kg/d) ↑ ramificados ↓ aromático
Normal e sem stress 0,8 – 1,0
• SOLUÇÃO PARA NEFROPATAS
Cirurgia eletiva 1,0 – 1,2
Aminoácidos indispensáveis + histidina
Stress moderado 1,1 – 1,5
Stress grave 1,5 – 2,0 • SOLUÇÃO PARA PEDIATRIA
queimaduras >/= 2,0 Aminoácidos indispensáveis p/ neonatos (histidina, taurina, cistina)

Perfil de aminoácidos semelhante ao leite materno ou cordão umbilical
29 30
NUTRIÇ
Composiç
Composição:
ão:
Cálculo da necessidade caló
calórica:
rica:
Exemplo de soluç
solução de Aminoá
Aminoácidos comercial
Equação de Harris & Benedict → corrigida pelo trauma
• Soluções de aminoácidos metabólico representado pela sepse.
essenciais e não essenciais na
forma levógira. “Regra de Bolso”: 25 a 35 calorias / kg / dia → números
• Essas composições consistem
mais próximos de 25 (paciente criticamente enfermo), ou 20 a
em uma mistura de 18-20 40% além do calculado, quando o objetivo é o ganho de peso,
aminoácidos em paciente sem “stress” metabólico.
• Apresentações nas
concentrações de 3 a 10%.
31 32

NUTRIÇ
Composiç
Composição:
ão: Composiç
Composição:
ão:
Vitaminas
Vitaminas OPOPLEX M.V.I. LIOFILIZADO PEDIÁTRICO
Cada frasco-ampola de liofilizado reconstituído
•São compostos orgânicos necessários para o crescimento normal, para a com 5 ml de diluente contém:
manutenção do estado físico e para a reprodução. Ác. Ascórbico.....80,00 mg 178,00%
Ácido Fólico........140,00 mcg 140,00%
Biotina....................20,00 mcg 67,00%
Classificaç
Classificação das vitaminas, quanto à solubilidade: Cianocobalamina.....1,00 mcg 71,40%
Dexpantenol..............5,00 mg 100,00%
Riboflavina................1,40 mg 117,00%
• Lipossolú
Lipossolúveis → retinol (A); calciferol (D); tocoferol (E); filoquinona (K); Nicotinamida...........17,00 mg 130,00%
Piridoxina................1,00 mg 71,40%
• Hidrossolú Tiamina.....................1,20 mg 120,00%
Hidrossolúveis→ tiamina (B1); riboflavina (B2); niacina (B3); ácido
Retinol...................600,00 mg 123,75%
pantotênico (B5); piridoxina (B6); biotina (B7); ácido fólico (B9); Colecalciferol.............5,00 mcg 50,00%
Tocoferol....................7,00 mg 100,00%
cianocobalamina (B12) e ácido ascórbico (C). Fitomenadiona..........200,00 mcg 667,00%
[Marchini, et al.; Medicina, Ribeirão Preto; 31, p. 62-72; 1998].
33 34

NUTRIÇ
Composiç
Composição:
ão: Composiç
Composição:
ão:
Eletró
Eletrólitos Recomendaç
Recomendações
• São os elementos necessários em quantidades acima de 200 CRIANÇAS ADULTOS

mg/dia.
Cálcio (Ca) 1-4 mEq/Kg 3 – 30 mEq
Sódio (Na); Cálcio (Ca); Fósforo (P) 1,36 mmol/Kg 10 – 40 mmol

Potássio (K) 2-4 mEq/Kg 30 – 100 mEq
Cloro (Cl); Magnésio (Mg);
Sódio (Na) 2-3 mEq/Kg 2 – 200 mEq
Potássio (K) Fósforo (P) Magnésio (Mg) 0,3-2 mEq/Kg 10-30 mEq
35 36
NUTRIÇ
Composiç
Composição:
ão: Composiç
Composição:
ão:
Oligoelementos Oligoelementos
• Estão presentes em quantidades inferiores que 5g no organismo.
Zinco (Zn); Cromo (Cr); Ferro (Fe);

Cobre (Cu); Selênio (Se); Iodo (I);
Manganês (Mn); Molibdênio (Mo); Cobalto (Co).
37 38

NUTRIÇ
Composiç
Composição:
ão:
Tabela de conversão de unidades
LEGISLAÇÃO
39

LEGISLAÇ
LEGISLAÇÃO LEGISLAÇ
LEGISLAÇÃO
PORTARIA NO 272/MS/SNVS: Funç
Funções:
Instituição de Equipe de Terapia Nutricional constituido • Médico → Indicar, prescrever e acompanhar os pacientes
por uma equipe multiprofissional de terapia nutricional • Enfermeiro → Administração das nutrições
(EMTN):
• Nutricionista → Avaliação do estado nutricional dos
• Médico; pacientes, suas necessidades e requerimentos.
• Farmacêutico;
• Enfermeiro;
• Nutricionista.
41 42
LEGISLAÇ
LEGISLAÇÃO
Funç
Funções do farmacêutico:
farmacêutico: Funç
Assegurar que os rótulos da Nutrição Parenteral Participar de estudos de farmacovigilância com base em
apresentem, de maneira clara e precisa, todos os análise de reações adversas e interações droga-nutrientes
dizeres exigidos; e nutriente-nutriente, a partir do perfil
Assegurar a correta amostragem da Nutrição farmacoterapêutico registrado;
Parenteral preparada para análise microbiológica e Organizar e operacionalizar as áreas e atividades da
para o arquivo de referência; farmácia;
Atender aos requisitos técnicos de manipulação Participar, promover e registrar as atividades de
da Nutrição Parenteral; treinamento operacional e de educação continuada,
Participar de estudos para o desenvolvimento de garantindo a atualização dos seus colaboradores, bem
novas formulações para Nutrição Parenteral; como para todos os profissionais envolvidos na
preparação da NP;
43 44

LEGISLAÇ
LEGISLAÇÃO
Funç
farmacêutico: AVALIAÇ
AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA DA PRESCRIÇ
PRESCRIÇÃO
Fazer o registro, que pode ser informatizado, onde conste no mínimo: Avaliação quanto à sua adequação, concentração e compatibilidade
• Data e hora de preparação da NP; físico-química de seus componentes e dosagem de administração,
• Nome completo do paciente e número de registro quando houver; deve ser realizada pelo farmacêutico antes do início da manipulação.
• Número seqüencial da prescrição medica;
• Número de doses preparadas por prescrição; Qualquer alteração na prescrição, que se fizer necessária, em função
• Identificação (nome e registro) do médico e do manipulador. da avaliação farmacêutica, deve ser discutida com o médico da
Desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos equipe que é o responsável por sua alteração formal.
relativos aos aspectos operacionais da preparação da NP;
Supervisionar e promover auto-inspeção nas rotinas operacionais da
preparação da NP.
45 46

LEGISLAÇ
LEGISLAÇÃO
BOAS PRÁ
PRÁTICAS MANIPULAÇ
MANIPULAÇÃO
BOAS PRÁ
MANIPULAÇÃO
A limpeza e higienização dos produtos farmacêuticos, correlatos e

materiais de embalagem utilizados na manipulação da NP, em área
controlada grau D (classe 100.000) adjacente a da manipulação.
A sala destinada à manipulação de NP deve ser independente e

exclusiva, dotada de filtros de ar para retenção de partículas e
microorganismos, garantindo os graus recomendados (área limpa grau
A ou B - classe 100 ou sob fluxo laminar em área grau C - classe 10.000)
e possuir pressão positiva.
47 48
LEGISLAÇ
LEGISLAÇÃO
BOAS PRÁ
MANIPULAÇÃO BOAS PRÁ
MANIPULAÇÃO
Cabines de fluxo laminar CLASSE Em repouso Em operação SALA CLASSE

vertical DA Número máximo permitido de partículas de tamanho
SALA maior ou igual ao indicado, por m³ de ar ÁREA DE MANIPULAÇÃO A (100)
0,5µ 5µ 0,5µ 5µ SALA DE MANIPULAÇÃO C (10.000)
A 3.500 0 3.500 0 CAIXA DE PASSAGEM C (10.000)
B 3.500 0 350.000 2.000 VESTIÁRIO C (10.000)
C 350.000 2.000 3.500.000 20.000 SALA DE LIMPEZA D (100.000)
D 3.500.000 20.000 Não definido
Cabines de fluxo laminar

horizontal 49 50

LEGISLAÇ
LEGISLAÇÃO
BOAS PRÁ
MANIPULAÇÃO
BOAS PRÁ
MANIPULAÇÃO
Após a manipulação, a NP deve ser
A manipulação da NP deve ser realizada com técnica asséptica,
submetida à inspeção visual para
seguindo procedimentos escritos e validados.
garantir a ausência de partículas,
A NP deve ser acondicionada em recipiente atóxico, apirogênico, precipitações, separação de fases e
compatível físico-quimicamente com a composição do seu conteúdo. alterações de cor, bem como deve
O recipiente deve manter a esterilidade e apirogenicidade do seu ser verificada a clareza e a exatidão
conteúdo durante a conservação, transporte e administração e ter das informações do rótulo.
registro no Ministério da Saúde.
51 52

LEGISLAÇ
LEGISLAÇÃO
BOAS PRÁ
MANIPULAÇÃO
BOAS PRÁ
MANIPULAÇÃO
Os manipuladores de NP devem atender a um alto nível de higiene e
De cada NP preparada devem ser reservadas amostras para avaliação particularmente devem ser instruídos a lavar corretamente as mãos e
microbiológica laboratorial e contraprova. antebraços, com escovação das unhas, utilizando anti-séptico
padronizado, antes de entrar na área de manipulação.
Imediatamente após o preparo e durante todo e qualquer transporte a
NP deve ser mantida sob refrigeração (2ºC a 8ºC), exceto nos casos de
administração imediata.
53 54
LEGISLAÇ
LEGISLAÇÃO
BOAS PRÁ
MANIPULAÇÃO
A colocação dos uniformes e calçados, bem como a higiene preparatória

para entrada nas áreas limpas devem ser realizadas em áreas
especificamente designadas para vestiário e seguir procedimento
recomendado para evitar contaminação.
Os uniformes e calçados utilizados nas áreas limpas devem cobrir

completamente o corpo, constituindo barreira à liberação de partículas
(respiração, tosse, espirro, suor, pele, cabelo e cosméticos).
55 56

LEGISLAÇ
LEGISLAÇÃO
BOAS PRÁ
MANIPULAÇÃO
Após o término do trabalho de manipulação, os equipamentos devem

ser limpos e desinfetados, efetuando-se os respectivos registros
desses procedimentos.
Antes do início do trabalho de manipulação deve ser verificada a

condição de limpeza dos equipamentos e os respectivos registros.
É recomendável que o sistema de filtração de ar do fluxo laminar não

seja desligado ao término do trabalho, a menos que, após a sua
parada, seja providenciada a limpeza e desinfecção do gabinete,
devendo o equipamento permanecer ligado por um período de, no
mínimo, 1 hora antes do início do trabalho de manipulação.
57 58

LEGISLAÇ
LEGISLAÇÃO
BOAS PRÁ
MANIPULAÇÃO
Todos os produtos farmacêuticos,

correlatos e recipientes devem ser limpos
e desinfetados antes da entrada na área
de manipulação.
Deve ser assegurado que as luvas estéreis

sejam trocadas a cada 2 horas de trabalho
de manipulação, e sempre que sua
integridade estiver comprometida.
59 60
LEGISLAÇ
LEGISLAÇÃO
BOAS PRÁ
MANIPULAÇÃO PRAZO DE VALIDADE
Os misturadores automáticos e A partir da manipulação:
outros equipamentos colocados • Conservação (2º - 8oC): 24 horas
dentro ou adjacente a área crítica, • Transporte (2º - 8oC): 12 horas
devem estar limpos, desinfetados e Administração no paciente: 24 horas
dispostos de modo que se evite a
Prazo total: 48 horas (do horário de manipulação contido no rótulo)
contaminação ou rompimento do
fluxo unidirecional entre o filtro HEPA A determinação do prazo de validade pode ser baseada em
e as superfícies estéreis. informações de avaliações da estabilidade fisico-química das drogas e
considerações sobre a sua esterilidade, ou através de realização de
testes de estabilidade
61 62

LEGISLAÇ
LEGISLAÇÃO
CONTROLE DE QUALIDADE CONTROLE DE QUALIDADE
• Inspeção visual em 100% das amostras.

• Verificação da exatidão das informações do rótulo.
• Teste de esterilidade
As amostras para avaliação microbiológica laboratorial devem ser

retiradas, estatisticamente, no início e fim do processo de manipulação
e conservadas sob refrigeração (2ºC a 8ºC ) até a realização da análise.
Amostras para contraprova → devem ser conservadas sob refrigeração

(2ºC a 8ºC) durante 7 dias após o seu prazo de validade.
63 64

LEGISLAÇ
LEGISLAÇÃO
VALIDAÇ
VALIDAÇÃO VALIDAÇ
VALIDAÇÃO
• O procedimento de manipulação asséptica deve ser validado para

garantir a obtenção da NP estéril e com qualidade aceitável.
• A validação deve seguir procedimento escrito que inclua a avaliação
da técnica adotada, através de um procedimento simulado.
• A validação deve abranger a metodologia empregada, o manipulador,
as condições da área e dos equipamentos.
Enchimento simulado: feito na fase inicial de trabalho dos operadores e

repetido periodicamente (a cada 6/12 meses), a fim de se avaliar se as
técnicas ensinadas no treinamento continuam sendo aplicadas e garantem
um produto final estéril.
65 66
COMPLICAÇ
COMPLICAÇÕES EM NUTRIÇ
Fisiopatoló
Fisiopatológicas:
Mecânicas - Devido a punção venosa; devido a colocação do cateter;
e trombose venosa;
COMPLICAÇÕES Metabó
Metabólicas - Intolerância a glicose e hiperglicemia; hipoglicemia de
rebote; disfunção respiratória; hipercolesterolemia por aporte
excessivo de fosfolipídeos e déficit de ácidos graxos essenciais;
doença hepatobiliar; fornecimento protéico inadequado; sobrecarga
hídrica; hipocalemia; hipofosfatemia; hipomagnesemia; ferropenia;
hipozincemia e hipovitaminase.
Reaç
Reações agudas: febre, calafrios, tremores, dor toráxica ou lombar,
anorexia, eritema, prurido, urticária
68

COMPLICAÇ
NUTRIÇÃO PARENTERAL COMPLICAÇ
Fisiopatoló
Fisiopatológicas: Físico-
sico-quí
químicas:
Energia Interna Envelhecimento de
Sépticas Entropia Ostwald
Aspectos relacionados: estado nutricional precário, infecção prévia, pH
uso de antibióticos de amplo espectro, corticoosteróides, agentes

antineoplásicos e radioterapia. Composição
METAESTABILIDADE
Principais Tipos de infecções: Septicemia; Endocardite bacteriana;
tromboflebite séptica; embolia séptica; broncopneumonia; artrite
infecciosa.
Energia Livre Luminosidade
Movimentos Brownianos
Principais microorganismos envolvidos: Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase-negativo, Klebsiela,
Temperatura
Candida albicans. Reações Internas
69 70

COMPLICAÇ
Principais incompatibilidades fí
físico-
sico-quí
químicas: “Quebra”
Quebra” da emulsão lipí
lipídica:
Separação de fases em emulsão lipídica IMPORTANTE → A infusão intravenosa de glóbulos lipídicos

(“quebra” da emulsão) maiores que 5 μm pode causar embolia microvascular.
Alterações de cor e degradações por Processos Oxidativos
Composiç
Composição da Emulsão Lipí
Lipídica:
Formação de precipitados → Precipitação de
Fosfato de Cálcio. • Parte oleosa → triglicerídeos
• Parte aquosa → água
• Emulsificante → fosfolipídios (lecitina do ovo)
• Glicerol → mantém isotonicidade
71 72
COMPLICAÇ
Funç
Funções do emulsificante: Fatores que favorecem a quebra da emulsão lipí
lipídica:
dica:
pH
Parte apolar Fase aquosa O pH determina o estado e o grau de ionização
do emulsificante.
CH 2 CH 2
C
Máxima estabilidade da emulsão → pH entre 5
CH 2
O
CH 2 C
O
e 10.
Parte polar
HC O
CH 2
O
óleo Aumento da temperatura
O P O
Maior estabilidade → Baixas temperaturas (~ 4 oC).
O
Presenç
CH 2
CH 2 Presença de cá
cátions divalentes e trivalentes
3 HC N CH 3
CH3
Cálcio(Ca2+) → Principalmente Magnésio (Mg2+)
Zinco(Zn2+) Manganês (Mn2+)
Barreira mecânica Barreira eletrostá
eletrostática Cobre (Cu 2+) Cromo (Cr3+)
73 74

COMPLICAÇ
Creme Coalescência
Fases da quebra da
emulsão lipí
lipídica:
Floculação
Dispersão
Faixa de seguranç
segurança entre 400 – 700 mmol/L 75 76

COMPLICAÇ
Adiç
Adição de heparina: Alteraç
Alterações de cor e degradaç
degradações por Processos Oxidativos
+ Ca + Ca
+ 1. Reaç
Reação de Maillard: Reação química que ocorre entre os
+
aminoácidos ou proteínas e os açúcares (carboidratos):
+ Ca após aquecimento o grupo carbonila (=O) interage com o
+ Ca +
+ grupo amino (-NH2) e após várias etapas produz as
melanoidinas.
+ Ca
+ Consequências negativas:
• Perda de aminoácidos essenciais
• Geração de substâncias mutagênicas e cancerígenas.
77 78
COMPLICAÇ
Alteraç
Alterações de cor e degradaç
degradações por Processos Oxidativos Degradaç
Degradações por Processos Oxidativos :
Vitaminas:
2. Degradaç
Degradação de Vitaminas.
• Vitamina A (retinol) e Vitamina B2 (riboflavina) → mais sensí
sensíveis;
• Vitamina C (á
(ácido ascó
ascórbico);
O2 Cu2+
Ácido diidroascó
diidroascórbico
Ácido treônico e oxá

oxálico
79 80

COMPLICAÇ
VITAMINA DEGRADAÇ
DEGRADAÇÃO REFERÊNCIA
Degradaç
Degradações por Processos Oxidativos : Vitamina C Reação com oxigênio catalisada pelo cobre na presença DERITTER; J Pharm Sci; Vol.
de luz, liberando subprodutos que são potenciais 71, p.1073-1096; 1982.
formadores de radicais peróxidos (H2O2).
VITAMINA DEGRADAÇ Tiamina (B1) Cerca de 50% da tiamina é reduzida em 24h pelo KEARNEY et al.; Clin Nutr;
DEGRADAÇÃO REFERÊNCIA
metabissulfito de sódio presente da solução de Vol. 14, p.295-301; 1995.
Vitamina A É a mais sensível à luz das vitaminas lipossolúveis. ALLWOOD et al.; Clinical aminoácidos adicionada à NP.
Perdas de 90% (4 - 6h), quando exposta à “luz do Nutrition; Vol. 19 (5), Riboflavina (B2) Sensibilidade à radiação UV e visível, reage com os SOUZA et al.; Quim. Nova,
dia”. p.339-342; 2000. aminoácidos triptofano, tirosina e fenilalanina. Perdas de Vol. 28, No. 5, 887-891,
Vitamina D Perdas médias atingem 32% durante a infusão de Gillis et al.; JPEN Vol. 7 até 47% após 8h exposta à luz do dia. 2005.
misturas de NP, sem emulsão lipídica. (11); 1983. Nicotinamida (B3) Não há muitas informações relativas à estabilidade ALLWOOD & KEARNEY;
destas vitaminas em misturas de NP. Nutrition, Vol. 14 (9), p.697-
Vitamina E O tocoferol apresenta relativa estabilidade nas ALLWOOD & KEARNEY; Ac Pantotênico (B5)
706; 1998.
misturas de NP. Há vários relatos de perdas de 10% Nutrition, Vol. 14 (9), Cianocobalamina (B12)
em infusões de NP durante as 24h. p.697-706; 1998 Biotina (B7)
Vitamina K Phylloquinone e Phytomenadione são estáveis em ALLWOOD & KEARNEY; Piridoxina (B6) É bastante estável mesmo quando exposta à luz do dia Chen & Boyce; JPEN Vol. 7,
NP com ou sem emulsão lipídica quando estocadas Nutrition, Vol. 14 (9), ou luz fluorescente. p.462, 1983.
em bolsas de acetato de vinil-etileno (EVA). p.697-706; 1998 Ácido Fólico (B9) O ácido fólico é fotossensível, e a velocidade de ALLWOOD & KEARNEY;
degradação depende do pH.. Perde aproximadamente Nutrition, Vol. 14 (9), p.697-
75% após 24h estocada. 706; 1998
81 82

COMPLICAÇ
Degradaç
Degradações por Processos Oxidativos : Degradaç
• Tiamina (B1) → Redução induzida pelo metabissulfito de sódio. Interaç

Interação entre componentes:
• Riboflavina (B2) + triptófano, metionina, prolina e tirosina;

Aminoácidos:
• Triptófano, histidina e metionina; • Íon selenito + Vitamina C → Selênio elementar (precipitação);
• Cisteína → Dimerização (precipitação).
• Emulsões lipídicas → Fonte de radicais peróxidos
83 84
COMPLICAÇ
Degradaç
“Misturas de NP ao serem irradiadas com UV tornam-se um local de reações Como evitar:

entre oxigênio e elétrons doadores, resultando na geração de peróxidos os
quais são considerados como elementos chave para a toxicidade de células.”
[CHESSEX et al.; Pediatric Research; Vol. 52 (6): 958-963; 2002] • Evitar exposição direta a luz UV.
“Lavoie et al. (1997) fizeram um estudo comparativo sobre a contribuição de • Evitar adição de Vitaminas junto com oligoelementos.
emulsões lipídicas e preparações de multivitaminas na geração de peróxidos
na NP. Concluíram que as emulsões lipídicas têm significativo, porém menor
efeito quando comparados com a preparação de MVI. Observaram também
que a proteção da fotodegradação não é suficiente para prevenir a
peroxidação na NP.”
[LAVOIE et al.; Pediatrics; Vol. 99 (3); 1997]
85 86

COMPLICAÇ
Degradaç
Como evitar: Como evitar:
• Tipo de material das bolsas de NP: EMBALAGENS:
PVC → Em desuso (peroxidação de emulsões lipídicas); a) falhas na fabricação (fissuras, rebarbas internas, solda fraca).
EVA → Permeável ao O2; b) inclusões de materiais internos e externos.
EVA multilaminar → Menor permeabilidade ao O2;

c) partículas estranhas.
Bolsas multilaminares (polietileno e poliamida) → Baixíssima d) sistema de fechamento deficiente.
permeabilidade ao O2. e) falta de uniformidade na soldagem com conectores e tubos.
87 88

COMPLICAÇ
Outros pontos crí
críticos de controle: Outros pontos crí
críticos de controle:
Seringas e agulhas
Aditivaç
Aditivação dos componentes
As embalagens das seringas e agulhas devem ser abertas na
bancada de fluxo laminar.
A ponta da seringa e o êmbolo não devem ser tocados, nem
qualquer parte da própria agulha.
Os invólucros protetores devem ser deixados nas agulhas e nas
seringas até o momento do uso.
Duas considerações devem ser feitas na escolha do calibre
(diâmetro do furo) da agulha: a viscosidade da solução e a natureza
da tampa de borracha dos frascos.
89 90
COMPLICAÇ
Outros pontos crí
críticos de controle: Precipitaç
Precipitação de Fosfato de Cá
Cálcio:
Aditivaç
Aditivação dos componentes Pacientes de risco → PREMATUROS
Cálcio
Participa da formação dos ossos e dentes e da coagulação sanguínea.
Atua na excitabilidade dos músculos esqueléticos e cardíacos, da
transmissão de impulsos nervosos e da ativação de enzimas.
Fósforo
Participa da formação dos ossos e dentes e do tamponamento do sangue.
Componente essencial da AMP, ADP, ATP, fosfocreatina, fosfolipídes e de
91
múltiplos sistemas enzimáticos. 92

COMPLICAÇ
PRECIPITAÇ
PRECIPITAÇÃO DE Tipos de precipitados de Fosfato de Cá
Cálcio:
FOSFATO DE CÁ
CÁLCIO
(Precipitaç
(Precipitação mediada pelo tempo)
Cristais ricos em fosfato de cá

cálcio em
arté
artérias pulmonares (Precipitaç
(Precipitação imediata)
93 94

COMPLICAÇ
Tipos de precipitados de Fosfato de Cá
Cálcio: Fatores que influenciam na formaç
formação do precipitado:
Fatores Diretos:
pH
- Redução do pH favorece a dissociação de íons.
- A adição da solução de glicose reduz o pH da NP.
- A solução de aminoácidos eleva o pH da mistura.
Concentraç
Concentrações de cá
cálcio e de fosfato
- Em meio aquoso, com pH=7:
Kps (Ca3(PO4)2) = 2 x 10-29

95 96
COMPLICAÇ
Fatores que influenciam na formaç
formação do precipitado: Fatores que influenciam na formaç
Fatores Indiretos: Temperatura

Favorecimento do precipitado → Aumento do grau de dissociação da fonte
Concentraç
Concentração final de aminoá
aminoácidos de cálcio.
- Sistema tampão → Neutraliza variação no pH. Tempo decorrido apó
após o preparo
Ordem de adiç
adição Tempo de conservação e instabilidade
administração
- Aminoácidos → glicose → íons monovalentes (fosfato primeiro) → íons
Fonte de cá
cálcio
divalentes (cálcio por último) → oligoelementos → vitaminas → emulsão
lipídica. Fonte orgânica → Gluconato de cálcio (solução à 10%)
- Fosfato + glicose → micronutrientes → cálcio + aminoácidos → vitaminas Saisinorgânicos (cloreto de cálcio) → Maior grau de dissociação →
→ emulsão lipídica 97 Favorecimento da presença de íons cálcio livre. 98

COMPLICAÇ
Fatores que influenciam na formaç
• Tipos de fontes de fó
fósforo:
Fonte de fó
fósforo
- Fontes inorgânicas:
→ Fosfato de potássio monobásico.
→ Mistura de fosfato de potássio monobásico e dibásico (fosfato de
potássio à 2 mEq/ml).
Equaç
Equação de Handerson Hasselbach:
pH = pKa + log [dibásica]

[monobásica]
- Fontes orgânicas:
Frutose-1,6-difosfato de sódio
Glicose-1-fosfato de sódio
Glicerofosfato de sódio 99 100

COMPLICAÇ
Precauç
Precauções para evitar formaç
formação e Precauç
Precauções para evitar formaç
formação e
administraç
administração de precipitados administraç
administração de precipitados
- Solução 3:1 e 2:1 Quantidades crí

críticas de cá
cálcio e fó
fósforo
- Misturador automático
- Ca x P ≤ 150 mEq/L
- Checar periodicamente precipitados
- Ca + P ≤ 38 mEq/L
- Temperatura
- Ca : P 1 : 2(mEq)
- Observar sintomas clínicos
5.5 : 1 (mg)
- Uso de filtros:
- Ca ≤ 12 mEq/L
• 1,2 μ → 3 em 1 - P ≤ 25 mEq/L
• 0,22 μ → 2 em 1
101 102
NOVOS COMPONENTES EM NP NOVOS COMPONENTES EM NP
ÁCIDO α-LINOLÊNICO (Omega-

(Omega-3) FASE EXPERIMENTAL
• Função imunológica HOMOCISTEÍ
HOMOCISTEÍNA
• Modulação da resposta inflamatória
• Precursor da glutationa (antioxidante intracelular)
GLUTAMINA
ATP
• Preservação do TGI
• Estimula função imunológica • Regulador do apetite;
• Reduz tempo de internação • Manutenção do peso
HIDROXITIROSOL → Antioxidante
103 104
OBRIGADO!!
julio_bezerra@hotmail.com

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PARTE III:

JÚLIO PEREIRA - ASPECTOS FARMACÊUTICOS EM NUTRIÇ

JÚLIO PEREIRA - ASPECTOS FARMACÊUTICOS EM NUTRIÇ

Bansi (1964) → desenvolvimento das soluções de L-aminoácidos

JÚLIO PEREIRA - ASPECTOS FARMACÊUTICOS EM NUTRIÇ

Solassol e Joyeux (1972) – Introdução da

Pacientes que se encontram em situação pós-

JÚLIO PEREIRA - ASPECTOS FARMACÊUTICOS EM NUTRIÇ

Pacientes com doença crônica e insuficiências

JÚLIO PEREIRA - ASPECTOS FARMACÊUTICOS EM NUTRIÇ

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• Central → Veia de grosso calibre,

AH CLARO, ELES JÚLIO PEREIRA - ASPECTOS FARMACÊUTICOS EM NUTRIÇ

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Controla-se, de maneira mais eficaz, o consumo e, sobretudo, os gastos Fontes Caló

• Glicose → Fonte de energia; • Apresentam elevado valor calórico (9,3 kcal/g);

• Fornece 3,75 kcal/g; • Possibilitam a substituição de parte da glicose;

• 50 a 60% das kcal estimadas; • Necessidades – 1 a 1,5 g/kg/dia (30 a 40%);

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queimaduras >/= 2,0 Aminoácidos indispensáveis p/ neonatos (histidina, taurina, cistina)

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• São os elementos necessários em quantidades acima de 200 CRIANÇAS ADULTOS

Sódio (Na); Cálcio (Ca); Fósforo (P) 1,36 mmol/Kg 10 – 40 mmol

Zinco (Zn); Cromo (Cr); Ferro (Fe);

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A limpeza e higienização dos produtos farmacêuticos, correlatos e

A sala destinada à manipulação de NP deve ser independente e

Cabines de fluxo laminar CLASSE Em repouso Em operação SALA CLASSE

Cabines de fluxo laminar

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JÚLIO PEREIRA - ASPECTOS FARMACÊUTICOS EM NUTRIÇ

A colocação dos uniformes e calçados, bem como a higiene preparatória

Os uniformes e calçados utilizados nas áreas limpas devem cobrir

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Após o término do trabalho de manipulação, os equipamentos devem

Antes do início do trabalho de manipulação deve ser verificada a

É recomendável que o sistema de filtração de ar do fluxo laminar não

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Todos os produtos farmacêuticos,

Deve ser assegurado que as luvas estéreis

JÚLIO PEREIRA - ASPECTOS FARMACÊUTICOS EM NUTRIÇ

• Inspeção visual em 100% das amostras.

As amostras para avaliação microbiológica laboratorial devem ser

Amostras para contraprova → devem ser conservadas sob refrigeração

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• O procedimento de manipulação asséptica deve ser validado para

Enchimento simulado: feito na fase inicial de trabalho dos operadores e

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Aspectos relacionados: estado nutricional precário, infecção prévia, pH

uso de antibióticos de amplo espectro, corticoosteróides, agentes

JÚLIO PEREIRA - ASPECTOS FARMACÊUTICOS EM NUTRIÇ

Separação de fases em emulsão lipídica IMPORTANTE → A infusão intravenosa de glóbulos lipídicos

JÚLIO PEREIRA - ASPECTOS FARMACÊUTICOS EM NUTRIÇ

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Ácido treônico e oxá

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