TRAUMA ADULTO E

INFANTIL

HUCFF / UFRJ
Rogério R. Batista
2008
 ÍNDICE

PARTE I - GERAL PARTE IV - MEMBRO INFERIOR

FRATURAS EXPOSTAS - 03 ANEL PÉLVICO - 91
ACETÁBULO - 94
PARTE II - COLUNA LUXAÇÃO DO QUADRIL - 100
TRAUMA RAQUI-MEDULAR - O6 CABEÇA DO FÊMUR - 103
ESPONDILOLISTESE TRAUMÁTICA DO ÁXIS - 11 COLO DO FÊMUR - 105
PROCESSO ODONTÓIDE - 14 TRANSTRICANTERIANAS - 109
ATLAS - 18 SUBTROCANTERIANAS - 111
COLUNA CERVICAL BAIXA - 19 DIÁFISE DO FÊMUR - 113
COLUNA TÓRACO-LOMBAR - 22 FÊMUR DISTAL - 116
PATELA - 119
PARTE III - MEMBRO SUPERIOR LUXAÇÃO DO JOELHO - 122
CLAVÍCULA - 26 PLATÔ TIBIAL - 125
ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR - 30 DIÁFISE DA TÍBIA - 128
ARTICULAÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR - 32 PILÃO TIBIAL - 130
LUXAÇÃO GLENO-UMERAL - 34 TORNOZELO - 132
ESCÁPULA - 39 TÁLUS - 135
ÚMERO PROXIMAL - 41 CALCÂNEO - 138
DIÁFISE DO ÚMERO - 45 LISFRANC - 142
ÚMERO DISTAL - 48 METATARSAIS - 144
OLÉCRANO - 52
LUXAÇÃO DO COTOVELO - 55 PARTE V - TRAUMA INFANTIL
CABEÇA DO RÁDIO - 60 ÚMERO PROXIMAL - 147
DIÁFISE DO ANTEBRAÇO - 63 SUPRACONDILIANA DO ÚMERO - 149
RÁDIO DISTAL - 67 MONTEGGIA - 152
ESCAFÓIDE - 71 DIÁFISE DO ANTEBRAÇO - 154
INSTABILIDADE CARPAL - 74 RÁDIO DISTAL - 156
METACARPAIS E FALANGES - 78 COLO DO FÊMUR - 157
POLEGAR - 82 DIÁFISE DO FÊMUR - 160
TENDÕES FLEXORES DOS DEDOS - 84 FÊMUR DISTAL - 164
TENDÕES EXTENSORES DOS DEDOS - 87 ESPINHA TIBIAL - 167
TÍBIA PROXIMAL - 168
DIÁFISE DA TÍBIA E FÍBULA - 170
TORNOZELO - 172

2
FRATURAS EXPOSTAS

- O tratamento destas FX continua sendo um grande desafio na prática ortopédica, porque o

tto inicial tem grande influência no resultado final
- O prognóstico dessas FX é influenciado por:
1. Características da FX
2. Extensão da lesão de tecidos moles (normalmente o aspecto da lesão não revela toda a
energia dissipada no trauma)
3. Grau de contaminação bacteriana
- Os objetivos do tto das FX expostas são
1. Prevenção da infecção
2. Obtenção de consolidação óssea
3. Cicatrização de partes moles
- A classificação de uma FX exposta é feita no per-operatório, visto que apenas nessa fase
pode-se avaliar a gravidade da lesão

I – DEFINIÇÃO
- FX em que há ruptura da pele e tecidos moles subjacentes, permitindo a comunicação entre
o meio externo e o hematoma fraturário
* Existem FX em que o contato com o meio externo se faz através do tubo digestivo (FX do
anel pélvico), ou das vias respiratórias
* Quando uma FX está na mesma região de uma ferida, deve ser considerada exposta até que
se prove o contrário
* As FX expostas de dentro para fora se manifestam com ferimento não coagulável e a
presença de gotículas de gordura no sangue

II – SIGNIFICADO DE UMA FX EXPOSTA

- Dependendo da extensão da lesão de tecidos moles, podemos ter 3 consequências nas FX
expostas:
1. Contaminação
2. Desvascularização
3. Perda de função
- A resposta local ao trauma leva a alterações inflamatórias que reduzem a vascularização e
aumenta a chance de infecção. Por isso a limpeza mecânico-cirúrgica com desbridamento da
ferida é tão importante para vitalizar a FX exposta

III – EPIDEMIOLOGIA
- Diafisárias = 15%
- Metafisárias = 12%
- Fêmur = 12%
- Tíbia = 21% Excluídas as FX por PAF
- Rádio e ulna = 9%
- Úmero = 5%

IV – CLASSIFICAÇÃO
- Foi criada para a tíbia
- Os fatores críticos que devem ser avaliados para a classificação são:
1. Grau de lesão de partes moles (cobertura, lesão vascular e nervosa)
2. Grau de contaminação
3. Padrão da FX

2
- Existem diversas classificações para as FX expostas, mas a mais prática e de maior
reprodutibilidade é a de GUSTILO E ANDERSON (é determinada após o desbridamento)
*Tipo I – Lesão de dentro para fora. Ferida na pele de até 1 cm, com pouca lesão de periósteo
e partes moles
*Tipo II – Ferida na pele de 1 a 10 cm. Moderada lesão de partes moles e periósteo.
Contaminação moderada. Com cobertura adequada de partes moles
*Tipo III – Ferida maior que 10cm. Extensa lesão periosteal e de partes moles. Contaminação
significativa
*IIIA – Cobertura de partes moles adequada. FX por PAF (transversas ou segmentares –
alta energia) ou ocorridas no campo.
*IIIB – Lesão que não permite cobertura de partes moles. Necessita de reparo cirúrgico
*IIIC – Lesão arterial que necessita de reparo cirúrgico, ou amputação traumática (IV)

V – TRATAMENTO
1. Atendimento pré-hospitalar:
- Os cuidados iniciais envolvem a cobertura da ferida, isolando-a do meio externo com curativo
estéril
- Não realizar manobras de redução (só depois de lavar no CC)
- Imobilizar com talas

2. Atendimento inicial (hospitalar)

- Grande parte dos pacientes são politraumatizados, proceder com manobras de ressuscitação
(ABCDE da vida)
- Avaliar a ferida sem manipulação, ver pulso e sensibilidade distais
- Inicia-se o uso de ATB
* Cefalosporina de 1ª geração
* Cefalosporina de 1ª geração + aminoglicosídeo
* Cefalosporina de 1ª geração+ aminoglicosídeo + penicilina cristalina
- Graus I e II: Cefa de 1ª geração
- Grau III: adicionar aminoglicosídeo
- Lesões em meio rural: adicionar penicilina ou aminoglicosídeo

- O ATB deve ser feito por 1 a 7 dias, dependendo da contaminação (contaminação x infecção)
-Imunização contra o tétano

3. Tratamento cirúrgico
- O desbridamento cirúrgico precoce é de extrema importância. O objetivo é
> Remover corpos estranhos
> Remover tecidos desvitalizados
> Reduzir a contaminação bacteriana
> Criar uma ferida vascularizada
- A única coisa que se deve preservar ao máximo é a pele. Músculo e gordura não devem ser
poupados
*Critérios dos 4C: Cor, Consistência, Circulação e Contratilidade
* Casos de viabilidade duvidosa devem ser reavaliados em 48 a 72 horas – Second look
* Fragmentos ósseos soltos devem ser removidos
* O uso de enxerto ósseo é controverso

4. Irrigação
- Deve ser feita com pelo menos 10 litros de SF ou RL

3
- Pode ser usado ATB diluído nos últimos 2 litros de soro

5. Fechamento das FX expostas

- A princípio as feridas devem ser deixadas abertas para posterior fechamento
- Para avaliar o fechamento primário, deve-se levar em consideração: ferida limpa, todos os
tecidos necróticos removidos, tecidos viáveis, sutura sem tensão e ausência de espaço morto

6. Fixação das FX
- A fixação óssea evita a perpetuação da lesão de partes moles provocada pelos fragmentos
ósseos e diminui a formação do espaço morto.
- Permite melhor cuidado e mobilização do paciente
- A escolha do método ideal de fixação depende da personalidade da fratura
* Fixadores externos – podem ser usados como tto definitivo ou temporário. É a maneira mais
segura de controle de infecção
* Hastes intramedulares – As não fresadas podem ser utilizadas em FX tipo I. A partir do tipo II
aumenta a chance de infecção. As fresadas afetam muito a vascularização
> Até Gustilo IIIA está bem amparada pela literatura. IIIB ainda existem trabalhos
mostrando o benefício

VI – AMPUTAÇÃO
- Muitas vezes a tentativa de salvar o membro causa resultados piores que a amputação e
protetização
1. Indicações absolutas de amputação
> Lesão do nervo tibial posterior
> Lesão com mais de 6 horas de isquemia
> Lesão muscular sem condição de reconstrução
> Lesão associada a risco de vida
2. Indicações relativas imediatas
> Politrauma
> Idade
> Choque
3. Indicações tardias
> Sepse incontrolável
> Contraturas graves
> Áreas externas insensíveis
> Dor crônica
> Quando a prótese é melhor que o membro
* Pode-se levar em conta a escala MESS para definir a amputação (MESS >= 7 indica a
amputação)
A) Personalidade da lesão
- Baixa energia = 1 ponto
- Média energia = 2 pontos
- Alta energia = 3 pontos
- Altíssima energia = 4 pontos
B) Isquemia do membro (multiplicar por 2 se isquemia > 6 horas)
- Pulso reduzido ou ausente, com perfusão normal = 1 ponto
- Sem pulso, parestesias, enchimento capilar diminuído = 2 pontos
- Frio, paralisado, insensível, entorpecido = 3 pontos
C) PA
- PA normal = 0
- Hipotenso transitório = 1 ponto
- Hipotenso persistente = 2 pontos

4
D) Idade
- < 30 = 0
- 30 a 50 = 1 ponto
- > 50 = 2 pontos

Injury Severity Score (ISS)

O AIS, o 1º índice anatômico, foi publicado em 1971, e após houve 6 revisões. As revisões são feitas pela
Association for the Advancement of Automotive Medicine. A mais recente é de 1990, classificando mais
de 1300 lesões em 6 níveis de severidade de lesão-menor a fatal com valores medidos em cada lesão. Os
escores eram originalmente baseados em 4 critérios:
Ameaça à vida;
Dano permanente;
Período de tratamemto;
Dissipação de energia.

Os seis níveis de lesões foram caracterizadas em 6 regiões corporais diferentes:

Escores Regiões
1-Menor (Leve) Cabeça/Pescoço
2-Moderado Face
3-Severo (Grave sem ameaça de vida Toráx
4-Severo-ameaça à vida Abdome /Pelve
5-Crítico-sobrevida incerta Extremidades/ Pelve Óssea
6-Não sobrevivente Geral/ Externa

Baker e als., baseado no AIS, montou o ISS(Injury Severity Score). Após cada lesão ser
classificada, estas são agrupadas por região corporal, semelhante ao AIS, sendo que somente valores de 1
a 5 são utilizados. Os escores, do AIS, máximos das três regiões mais severamente lesadas são somadas,
sendo que cada escore é elevado ao quadrado.O escore mais alto possível é 75. Se uma lesão letal esta
presente(ex. avulsão hepática ou decapitação) ou um AIS de 6, o paciente automaticamente entra no
escore 75.

Por exemplo:
Paciente com ruptura esplênica, fraturas de costelas, contusão pulmonar e fratura de fêmur:
Abdome- ruptura esplênica AIS 2
Extremidade- fratura fêmur AIS 3
Tórax- fratura de costelas(3) AIS 2 e Contusão pulmonar AIS 3
ISS = soma dos escores máximos ao quadrado das 3 regiões mais afetadas
ISS = 22 + 32 + 32 = 22

Um ISS > ou = 20 é considerado um trauma maior e um aumento no ISS está associado com um
aumento na taxa de mortalidade. Inicialmente o AIS não foi incluido para trauma penetrante, mas após
1985 ele foi revisto e concluiu-se que um aumento nos seus valores estava associado a um aumento na
taxa de mortalidade, apesar de não ser de uma forma linear, talvez pelo pequeno número de pacientes com
altos escores de ISS. Ele não considera múltiplas lesões dentro de uma mesma área anatômica, como é
comum no trauma penetrante, e as lesões são classificadas com o mesmo escore, apesar de não terem a
mesma taxa de mortalidade. Além disto, o ISS não pode ser calculado até todas lesões terem sido
definidas, não podendo ser usado, portanto para triagem no local do acidente ou para ser usado em
decisões precoces. Contudo, ele serve para avaliação de resultados em estudos, medir a qualidade e
comparação entre várias instituições.

5
 O ISS foi desenvolvido em 1974, a partir da AIS, por Baker e col.3, e é definido como um escore
obtido matematicamente a partir da soma dos quadrados dos escores AIS mais altos de três regiões
diferentes do corpo, mais gravemente traumatizadas. Pelo ISS obtém-se o escore de gravidade do trauma,
que é global. As seis regiões do corpo usadas para computar o ISS são: cabeça ou pescoço; face; tórax;
abdome ou conteúdos pélvicos; membros superiores, inferiores ou cintura pélvica e superfície externa. A
pontuação do ISS varia de 3 a 75. Os escores mais altos indicam maior gravidade do trauma e mais
elevada é a probabilidade de morte. O ISS máximo de um paciente que apresenta lesões em apenas uma
região do corpo é 25 (52). O paciente terá ISS de 75 quando apresentar lesões de escore AIS 5 e em três
regiões do corpo (52 + 52 + 52). Por definição, o ISS é igual a 75 para qualquer pessoa que tenha uma
lesão de escore AIS 6. Um escore ISS > 16 tem sido considerado como aquele de ponto crítico. Tendo em
vista a importância do conhecimento dos escores de gravidade do trauma (ISSs) dos pacientes, ainda
durante a internação hospitalar, bem como a complexidade crescente do Manual AIS, dificultando seu uso
rotineiro em unidades que assistem essas vítimas, diversos autores idealizaram mapas que resumem ou
simplificam o Manual AIS, objetivando pontuações mais rápidas das lesões e agilização no cálculo dos
ISS.

INJURY SEVERITY SCORE (ISS)

O ISS é um índice de gravidade, classificado como anatômico, por levar em consideração as lesões
provocadas nos vários segmentos do corpo(6). A gravidade das lesões anatômicas é determinada através
do exame físico, testes radiológicos, cirurgia e autópsia. Seu desenvolvimento foi baseado no Abreviated
Injury Scale (AIS) (8). O AIS é uma lista de milhares de lesões, cada uma com valor de gravidade
variando de 1 a 6, que tem sido submetido a revisões desde 1971. O organismo é dividido, para efeito de
índice, em seis (06) regiões: 1) cabeça e pescoço, 2) face, 3) tórax, 4) abdome/conteúdo pélvico, 5)
extremidades e anel pélvico e 6) geral ou externo(8). A Tabela V é um resumo do AIS, utilizado pelo
Toronto General Hospital, e pretende facilitar a classificação das lesões, já que a lista total do AIS possui
mais de trinta e seis páginas.
As lesões são classificadas em: 1) leve, 2) moderada, 3) grave, sem risco iminente de vida, 4)
grave, com risco iminente de vida, 5) crítica, de sobrevida duvidosa e 6) quase sempre fatal.
O ISS é calculado após a classificação dos índices mais graves de cada uma das seis (06) regiões,
escolhendo-se os três (03) valores das AIS mais altos em segmentos corpóreos diferentes e realizando-se
a soma dos quadrados desses índices. Desta maneira, o ISS pode variar de 1 a 75 pontos. Qualquer
paciente com uma lesão AIS - 6, tem um ISS = 75, por definição.
Como exemplo, imaginemos uma vítima de queda de cinco (05) metros de altura com fratura de 5
arcos costais, contusão pulmonar leve e trauma esplênico grave, que tem, pela Tabela V, a seguinte
avaliação:
Cabeça/pescoço = 1
Face = 1
Tórax = 3
Abdome = 4
Extremidades = 1
Geral = 1
ISS = 42+32+12 = 26
Um ISS de 16 é preditivo de mortalidade em torno de 10% e define o trauma como sendo grave,
em termos de lesão anatômica. Em função de suas características, esses índices não podem ser usados
para fins de triagem, nem para determinação do prognóstico à admissão. Seu cálculo é feito após exames
radiológicos, cirurgias ou mesmo autópsia. O ISS correlaciona-se com a mortalidade, mas tem limitações,
uma vez que incorpora apenas os maiores valores do AIS de cada região do corpo e das três maiores,
considerando que lesões com o mesmo valor do AIS têm a mesma gravidade, não interessando a
importância daquela região do corpo. Como resultado, alguns valores do ISS contêm dados de pacientes
com lesões heterogêneas, que têm prognósticos em termos de sobrevida/morte substancialmente
diferentes, com redução do poder de predição de resultados. O ISS correlaciona-se mais com a
mortalidade tardia, enquanto que o RTS correlaciona-se melhor com a mortalidade precoce.

6
 TRAUMA RAQUIMEDULAR

- Ocorre lesão da medula espinhal em cerca de 10 a 15% das FX da coluna vertebral

- A lesão ocorre mais comumente no sexo masculino, na proporção de 4:1, e na faixa etária
dos 15 aos 40 anos
- As principais causas são acidente automobilístico, queda de altura, mergulho em água rasa e
PAF
- A localização anatômica da lesão está relacionada com o mecanismo de trauma
- 2/3 das lesões medulares ocorrem na região cervical
- Lesões da medula ocorrem em 10% das FX da região torácica e em 4% das FX da região
lombar
- 15 a 20% das fraturas da coluna apresentam lesão medular

I - ANATOMIA
- A coluna vertebral é formada por 33 vértebras, sendo 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5
sacrais e 5 coccígeas
- A medula espinhal percorre o canal vertebral, delimitado pelo corpo vertebral e pela parede
anterior do arco vertebral e ligamento amarelo
- A medula espinhal se estende desde o atlas até a altura de L1-L2 (cerca de 45cm)
- A partir de L1-L2 se inicia a cauda eqüina
- A medula dá origem a 31 pares de nervos, sendo 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5
sacrais e 1 coccígeo
- O primeiro até o sétimo par de nervos emergem acima da vértebra correspondente.
- O nervo C8 emerge acima de T1
- A partir da raiz de T1 todas as raízes emergem abaixo da vértebra correspondente
- A origem da raiz não é correspondente à sua saída do canal vertebral. Em geral se origina um
a dois corpos vertebrais acima
- A medula se divide em substância branca (feixes axonais) e substância cinzenta (corpos
celulares)

> Substância branca

- Trato espinotalâmico ventral: responsável pelo TATO. Origem na coluna posterior, cruza na
comissura anterior e ascende
- Trato espinotalâmico lateral: SENSIBILIDADE DOLOROSA E TEMPERATURA do lado
contralateral. Origem na coluna posterior, cruza na comissura e ascende
- Tratos espinocelebelares (ventral e dorsal): PROPRIOCEPÇÃO de músculos, tendões e
articulações, LOCALIZAÇÃO e DISCRIMINAÇÃO TÁTIL e VIBRAÇÃO
- Fascículos grácil e cuneiforme: PROPRIOCEPÇÃO GROSSEIRA
- Tratos corticoespinhais (lateral e ventral): FORÇA MOTORA. Vias piramidais que ascendem e
vão para o corno anterior

7
II - FISIOPATOLOGIA
- O trauma inicial leva à lesão direta de axônios e corpos vertebrais e vasos sanguíneos,
levando a lesão primária da medula (até 8 horas após o trauma). Há hemorragia e necrose da
substância branca
- A seguir, células inflamatórias migram para o local da lesão, causando formação de tecido
cicatricial no período de 1 a 4 semanas
- Existe ainda a lesão secundária que surge por redução do fluxo sanguíneo devido à
hemorragia, edema e redução da PA

III - AVALIAÇÃO CLÍNICA

- Em um paciente politraumatizado deve-se sempre considerar a presença de lesão da coluna
vertebral e a manutenção da imobilização do paciente, até que esse tipo de lesão possa ser
descartada com segurança, por exames de imagem
- Em pacientes inconscientes e vítimas de acidente automobilístico, a possibilidade de lesão da
coluna vertebral é de 5 a 10%
- A história do trauma em geral é pouco informativa
- O exame físico deve ser sempre iniciado pelo ABCDE do ATLS.
- Após a manutenção das funções vitais e estabilização do quadro, deve-se passar para a
avaliação de traumas específicos, dentre os quais, o da coluna (C4 - nervo frênico)
- Os pacientes com lesão da coluna sem lesão medular apresentam dor local, que pode irradiar
para membros e incapacidade funcional, acompanhada de espasmo muscular
- Caso haja lesão medular, podem ser observados respiração diafragmática, perda da resposta
à dor, incapacidade de realizar movimentos voluntários, alterações do controle esfincteriano,
priapismo e reflexos patológicos (Babinski)
- Pode ocorrer choque neurogênico (queda da PA sem acelerar o pulso), nesse caso, não repor
volume, para não sobrecarregar a volemia
- Devem ser feitos exames neurológicos seriados para se avaliar a progressão ou a regressão
do quadro
- O exame neurológico pode ser feito através da escala de coma de glasgow, avaliação da
sensibilidade, da função motora e dos reflexos
- Após a lesão, o retorno dos reflexos é de caudal para cranial, o que explica o fato de o
primeiro reflexo a voltar é o bulbocavernoso (S3), e caracteriza o fim do choque medular (até
72hs). É um arco reflexo
- Preservação sacral: Sensibilidade perianal, função dos esfínteres, flexão do hálux (S1)
preservadas. Signfica que não houve lesão completa, porque as raízes sacras estão
funcionando. Testar após o fim do choque medular

1. Escala de coma de Glasgow

- Abertura ocular - espontânea = 4; som = 3; dor = 2; sem resposta = 1
- Resposta verbal - orientada = 5; confusa = 4; palavras = 3; sons = 2; sem resposta = 1
- Resposta motora - obedece a comandos = 6; localiza a dor = 5; flexão normal = 4; flexão
anormal = 3; extensão = 2; sem resposta = 1
- Escore abaixo de 8 é considerado coma e tem indicação de IOT

2. Avaliação da sensibilidade
- Deve-se iniciar na região cervical e prosseguir no sentido craniocaudal
- Faz-se necessária avaliação da sensibilidade tátil, de temperatura, dolorosa e vibratória
- A pesquisa de dermátomos se faz usando referências:
T4 - mamilos
T7 - apêndice xifóide
T10 - cicatriz umbilical
T12 - região inguinal

8
S2/S3/S4 - região perineal

3. Avaliação da força
- Deve-se levar em conta não apenas a presença de movimento, mas também a avaliação da
força:
Paralisia total = 0
Miofasciculações = 1
Movimento ativo no sentido da gravidade = 2
Movimento ativo contra a gravidade = 3
Movimento contra resistência = 4
Normal = 5
-Inervação dos principais grupos musculares
C5 - flexores do cotovelo e braquial
C6 - Extensores do punho (radial e longo do carpo)
C7 - Extensores do cotovelo (tríceps) e dedos, flexores do punho
C8 - Flexores dos dedos da mão
T1 - Abdutor do dedo mínimo
L2 - Flexores do quadril (iliopsoas)
L3 - Extensores do joelho (quadríceps)
L4 - Dorsiflexores do tornozelo (tibial anterior)
L5 - Extensores do hálux
S1 - Flexores plantares do tornozelo (gastrocnêmio e sóleo)

9
- Após a avaliação dos grandes grupos musculares pode-se testar a função dos músculos
flexores dos dedos dos pés e da musculatura anal. São ramos sacrais e sua preservação indica
lesão medular incompleta
4. Avaliação dos reflexos
- Os reflexos são mediados por células do corno anterior da medula e sofrem inibição do
córtex cerebral
- A ausência do reflexo indica lesão de nervo periférico ou choque medular
- Reflexos de maior importância
Bicipital = C5
Estilorradial = C6
Tricipital = C7
Patelar = L3-L4
Tibial posterior = L5
Aquileu = S1

- Reflexo bulbocavernoso
- É importante na avaliação do TRM para determinação do choque medular
- É mediado pela região S3-S4 do cone medular
- Comprime a glande e tem contração do esfíncter anal
- Em geral, no trauma agudo, acorre choque medular com desaparecimento desse reflexo
- Após 24hs, 99% dos casos já reverteram o choque medular, com reaparecimento do reflexo
- Só a partir desse momento pode-se definir se a lesão foi completa ou não

IV - SÍNDROMES MEDULARES
- As lesões medulares podem ser completas (quando se perde o movimento e a sensibilidade
abaixo da lesão) ou incompletas (quando é encontrada a preservação parcial das funções
sensitivas e motoras)
- As lesões incompletas compreendem as síndromes medulares

A) Síndrome medular central

- É a mais comum
- Destruição da área central da medula
- Os membros superiores são mais acometidos (o MS é mais central na medula)
- Flacidez nos membros superiores e espasticidade nos inferiores
- Em idosos resulta de hiperextensão, comprimindo a medula
- No jovem é por flexão
- Bom prognóstico em 70% dos casos

B) Síndrome de Brown-Séquard
- Lesão da metade da medula espinhal (hemissecção da medula)
- Causada por fratura pedicular ou laminar ou lesão penetrante
- Debilidade motora no lado da lesão, propriocepção ipsilateral e de sensibilidade superficial
(térmica e dolorosa) contralateral
- Bom prognóstico em 90% dos casos

C) Síndrome medular anterior

- Causada por hiperflexão com compressão da medula e da artéria espinhal anterior
- Perda motora completa e das sensibilidades dolorosa e de temperatura (superficial)
- Mantém tato profundo, sensibilidade vibratória e propriocepção
- Tem prognóstico ruim

10
D) Síndrome medular posterior
- Alteração da propriocepção
- Mantém movimento e outras sensibilidades
- Causada por hiperextensão

E) Síndrome do cone medular

- Lesão da medula espinhal ao nível sacral
- Incontinência fecal e vesical e alteração da função sexual
- Anestesia em sela
- Ocorre abaixo de L2
- Leva a ausência do bulbo-cavernoso

F) Síndrome da cauda eqüina

- Lesão dos nervos espinhais da cauda eqüina no interior do canal vertebral
- Ocorre geralmente nas fraturas distais a L1-L2
- Arreflexia da bexiga, intestino e MMII
- Anestesia em sela

V - AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
- Deve ser feita por meio de RX em AP e perfil, procurando verificar assimetrias, alinhamento e
alterações em partes moles
- RX com tração de membros superiores na impossibilidade de visualização de todas as
vértebras cervicais
- RX dinâmicos devem ser evitados
- A TC permite o diagnóstico de fraturas ocultas, avaliação da morfologia da fratura,
estabilidade do segmento lesado e compressão do canal vertebral
- A RNM é importante para evidenciar acometimento de partes moles

VI - TRATAMENTO
- Inicialmente visa recuperar e manter as funções vitais
- A imobilização cervical é fundamental até a estabilização do paciente e realização de exames
de imagem
- Metilprednisolona é utilizada até 8 horas após o trauma pois tem a capacidade de evitar a
lesão secundária de medula (isquemia e radicais livres)
- Dose: 30 mg/Kg em bolus por 15 minutos
5,4 mg/Kg em 23 horas, 45 minutos após a dose inicial
Dose total de 154,2 mg/Kg nas 24 hs
- Se o corticóide for feito nas primeiras 3 horas após o trauma, manter por 24hs, e se for feito
até 8hs após o trauma, manter por 48hs
- Contra-indicações à metilprednisolona: idoso, gestante, PAF, ferimento por arma branca,
crianças abaixo de 14 anos e pacientes com risco de vida
- O tratamento definitivo tem como objetivos a preservação da anatomia e função da medula,
restauração do alinhamento da coluna, estabilização do segmento vertebral lesado
- Deve ser realizado o mais precocemente possível, assim que as condições gerais do paciente
permitam
- Na impossibilidade do tratamento cirúrgico, a redução da fratura e realinhamento do canal
vertebral pode ser alcançado por tração longitudinal, utilizando -se o halo-craniano

11
ESPONDILOLISTESE TRAUMÁTICA DO ÁXIS (Hangman)

- A espondilolistese traumática do áxis é caracterizada pela fratura bilateral dos pedículos do

áxis (C2)
- Fratura da pars interarticularis da vértebra C2 (entre a superfície articular para C1 e para C3)
- Foi denominada de fratura do enforcado (hangman’s fracture) por Schneider et al (1965),
devido às semelhanças radiológicas com aquelas provocadas pelo enforcamento judicial, que
foram observadas por Wood-Jones em 1913 no estudo das lesões ósseas de pessoas
enforcadas
- O epônimo “fratura do enforcado” tem sido utilizado genericamente na literatura para
descrever as fraturas relacionadas com o enforcamento judicial ou aquelas causadas
por acidentes automobilísticos, quedas ou outros tipos de traumatismo da coluna cervical.
- A utilização genérica desse epônimo tem sido incorreta, pois esses dois grupos de fraturas
são totalmente distintos com relação ao mecanismo da lesão, lesão das partes moles, quadro
clínico e prognóstico.
- A localização excêntrica das facetas articulares do áxis, associadas ao seu istmo delgado,
torna essa parte da vértebra mais vulnerável às fraturas
- A espondilolistese traumática do áxis raramente está associada com lesão neurológica, tendo
sido relatados índices que variam de 6,5% a 16%
- O alargamento do canal vertebral que ocorre nessa fratura produz um efeito de
descompressão aguda
- O diagnóstico da fratura e a sua classificação têm sido efetuados com base nas imagens
observadas nas radiografias de perfil, utilizando-se o grau de desvio (translação ou angulação)
do fragmento anterior e a relação das superfícies articulares entre C2-C3 como parâmetros.
- A classificação proposta por Levine e Edwards (1985), citada por Santiago, é a mais aceita e
utilizada no momento
- Corresponde basicamente à classificação apresentada por Effendi et al (1981) com o
acréscimo da fratura do tipo IIa e a utilização dos parâmetros para mensuração dos desvios
apresentados por Francis et al (1981), que estabeleceram como valores limítrofes a translação
acima de 3,5mm e a angulação superior a 11º, visando a avaliação da instabilidade.
- A classificação Effendi modificada por Levine e Edwards (1985) divide a espondilolistese
traumática do áxis em quatro tipos:
Tipo I – fratura sem desvio ou angulação e desvio translacional menor que 3,5mm.
Estáveis, por carga axial
Tipo II – fratura com desvio translacional ou angular importante.
Tipo IIa – fratura com pequeno desvio translacional e grande angulação (componente
em flexão), que apresenta aumento do espaço discal posterior entre C2-C3 com a
aplicação da tração. Por hiperextensão e compressão axial. Rompe o disco de C2-C3 e
o ligamento interespinhal
Tipo III – fratura com grande desvio translacional e angular, associada com luxação uni
ou bilateral das facetas articulares C2-C3. Altamente instável, indicação de cirurgia
- O que mais confere instabilidade são as lesões disco-ligamentares C2-C3
-Critérios de Francis: translação > 3,5 mm e angulação > 11°
Grau I: translação < 3,5mm e angulação < 11°
Grau II: translação < 3,5mm e angulação >11°
Grau III: translação >3,5mm e angulação <11°
Grau IV: translação >3,5mm e angulação > 11°
Grau V: ruptura do disco
- As fraturas dos tipos I e II são as mais freqüentes, enquanto as dos tipos IIa e III são mais
raras, representando juntas menos de 15% do total.
- O mecanismo de trauma da espondilolistese traumática do áxis não é único e os diferentes
tipos seriam produzidos por diferentes mecanismos de trauma.

12
- O mecanismo de hiperextensão e compressão axial seria o responsável pelas fraturas do tipo
II e a associação dessas fraturas com outras da coluna cervical alta (arco posterior do atlas,
fratura da massa lateral do atlas e processo odontóide), que são produzidas pela
hiperextensão, confirma essa hipótese
- As fraturas do tipo II são provavelmente resultantes da associação de hiperextensão e
compressão axial inicial, seguida de flexão e compressão.
- A grande maioria desse tipo de fratura é ocasionada por acidentes automobilísticos, que
resultam na aplicação de forças de aceleração e desaceleração atuando em direções opostas
sobre a coluna cervical
- No entanto, alguns autores acreditam que o mecanismo de produção desse tipo de fratura
seja somente a hiperextensão e compressão axial.
- Nas fraturas dos tipos IIa e III o mecanismo de flexão é predominante, atribuindo-se o
mecanismo de flexão e distração para as fraturas do tipo IIa e flexão-compressão para
as fraturas do tipo III
- A espondilolistese traumática do áxis é uma lesão relativamente benigna, pois raramente
está associada com lesão neurológica, apresenta boa evolução com tratamento conservador,
a redução anatômica não é necessária para a obtenção de bons resultados, e a sua não
consolidação é muito rara, ocorrendo em cerca de 5% das fraturas
- O tratamento tem sido orientado de acordo com o tipo de fratura.
- As discussões acerca da conduta ideal estão relacionadas não somente com o tipo de fratura,
mas também com a filosofia de tratamento do cirurgião, recursos disponíveis, lesões
associadas e estado geral do paciente.
- As fraturas do tipo I são lesões estáveis e podem ser tratadas por meio de órteses cervicais,
halo-gesso, halo-vest ou gesso minerva por um período de 12 semanas.
- O tipo de imobilização depende principalmente do grau de colaboração do paciente, não
tendo sido observada diferença com relação ao tempo e percentagem de consolidação,
amplitude de movimento, entre os pacientes que utilizaram órtese cervical ou halo-gessso
- Nas fraturas do tipo II a redução é geralmente obtida por meio da aplicação de tração; a
seguir, a fratura é imobilizada com a aplicação do halo-gesso por um período de 12 semanas.
- Naquelas situações em que a redução adequada (desvio anterior menor que 4mm-5mm ou
angulação menor que 10º-15º) não pode ser obtida, o paciente é mantido por um maior
período na tração (quatro a seis semanas) e a seguir utiliza o halo-gesso por seis semanas.
- A maioria das fraturas do tipo II apresenta perda da redução inicial, que é de pequeno grau e
não interfere na consolidação e resultado final
- O tratamento cirúrgico tem sido apresentado como alternativa para o tratamento das
fraturas do tipo II, com a finalidade de eliminar a utilização de imobilização externa por longos
períodos e proporcionar maior conforto aos pacientes.
- O tratamento cirúrgico tem sido também indicado por alguns autores para as lesões instáveis
e que não podem ser adequadamente reduzidas
- A artrodese anterior C2-C3 ou a fixação transpedicular de C2 são os métodos de tratamento
cirúrgico disponíveis para essas fraturas
- As fraturas do tipo IIa apresentam aumento da parte posterior do espaço discal entre C2-C3
após a aplicação de tração
- A redução dessas fraturas é obtida pela remoção da tração e aplicação de pequena
compressão e extensão, pois o provável mecanismo da lesão dessas fraturas é a
flexãodistração.
- Essas fraturas podem ser tratadas com halo-gesso por um período de 12 semanas, ou
cirurgicamente estabilizadas por meio da artrodese anterior C2-C3 ou fixação transpedicular
de C2, como nas fraturas do tipo II.
- O tratamento cirúrgico está indicado nas fraturas do tipo III para a redução das facetas
articulares e sua estabilização por meio da artrodese.
- A fixação transpedicular de C2 permite a realização da artrodese C2-C3

13
- A artrodese C1-C2-C3 é outra alternativa de tratamento cirúrgico, mas que apresenta a
desvantagem da inclusão de uma vértebra adicional na área de artrodese, que ocasiona perda
significativa do movimento de rotação.
- A utilização de halo-gesso durante 12 semanas, após a redução cirúrgica e artrodese C2-C3, é
outra opção de tratamento para as fraturas do tipo III

14
FRATURAS DO PROCESSO ODONTÓIDE

- As fraturas do processo odontóide representam 7% a 15% das fraturas da coluna cervical

- Essas fraturas apresentam características muito diferentes (incidência, epidemiologia,
mecanismo de trauma, características clínicas e conduta terapêutica), de acordo com a idade
dos pacientes, que diferenciam as fraturas da criança, do adulto jovem e idosos.
- Em crianças com idade inferior a sete anos, o processo odontóide está acometido em 75%
dos traumatismos da coluna cervical, devido à interposição de sincondrose, entre o processo
odontóide e o corpo de C2, sendo a parte da vértebra mais vulnerável às fraturas.
- A maior percentagem das fraturas do processo odontóide ocorre nos adultos
- Nos adultos jovens as fraturas são geralmente causadas por trauma de alta energia (acidente
automobilístico, queda de grande altura, etc.), estando por isso associadas a outras lesões
- Acima dos 70 anos de idade a fratura do processo odontóide é a mais freqüente ao nível da
coluna cervical
- Acima dos 80 anos de idade, é a fratura mais freqüente da coluna vertebral, estando esse
fato relacionado com a osteoporose e diminuição da sua massa óssea
- As fraturas nesse grupo de pacientes são causadas por queda da própria altura e geralmente
não estão associadas com lesões do crânio ou outras, como ocorre nos pacientes mais jovens
- Nesse grupo de pacientes a morbidade e mortalidade relacionadas às fraturas do processo
odontóide são muito elevadas quando comparadas com os mais jovens, sendo esse fato de
grande importância na elaboração do tratamento

DIAGNÓSTICO
- O diagnóstico da fratura do processo odontóide pode ser realizado por meio de radiografias
simples (AP transoral e perfil) em 94% dos pacientes
- No entanto, o diagnóstico não é realizado no primeiro atendimento em grande número dos
pacientes, não por problemas relacionados aos exames complementares, mas devido à falta
de suspeição pelo examinador, baixo nível de consciência dos pacientes, traumatismo
craniencefálico e trauma da face
- As queixas dos pacientes são inespecíficas e representadas principalmente por dor occipital
ou suboccipital, associada com espasmo muscular e diminuição dos movimentos da coluna
cervical, de modo que o diagnóstico é realizado somente quando a possibilidade da ocorrência
da fratura é lembrada e as radiografias são solicitadas
- A suspeição do diagnóstico é de grande importância nos pacientes com ferimentos ou
traumatismos da face ou couro cabeludo, bem como nos com baixo grau de consciência.
- A tomografia computadorizada com reconstruções no plano sagital e coronal permite a
análise da fratura com maiores detalhes e o diagnóstico das lesões associadas como, por
exemplo, a fratura do arco do atlas, que é a mais comum
- A tomografia computadorizada permite ainda o diagnóstico e a interpretação de outras
lesões mais complexas e raras
- A tomografia computadorizada realizada somente com cortes axiais pode não detectar a
fratura se o plano do corte axial coincidir com o plano da fratura
- A estabilidade das fraturas do processo odontóide é de extrema importância para a
elaboração do tratamento
- A fratura é considerada estável quando é impactada e não apresenta desvio.
- O modo mais seguro para a determinação da estabilidade dessas fraturas é a realização de
radiografias dinâmicas em perfil, pois muitas fraturas instáveis podem não apresentar desvio
nas radiografias convencionais e evoluem com perda da redução
- O diagnóstico diferencial das fraturas do processo odontóide
deve considerar “os odontóideos” e os centros de ossificação do modelo cartilaginoso do áxis,
que geralmente suscitam dúvidas com relação ao diagnóstico

15
CLASSIFICAÇÃO
- A classificação proposta por Anderson e D’Alonzo baseia-se na localização da linha da fratura
e tem sido a mais utilizada e de maior aceitação.
- As fraturas foram divididas em três tipos:
Tipo I – fratura obliqua através da parte próxima do processo
odontóide.
Tipo II – fratura na junção do processo odontóide com o
corpo do áxis.
Tipo III – fratura através do osso esponjoso do corpo do
áxis.
- As fraturas do tipo I são raras e consideradas como provável avulsão da inserção do
ligamento alar
- As fraturas do tipo II são as mais freqüentes e possuem tendência para instabilidade e não
consolidação, apresentando altas percentagens de pseudartrose quando tratadas por métodos
conservadores.
- Esse tipo de fratura está localizado na porção mais delgada do processo odontóide,
distalmente à área coberta pelo ligamento transverso e acima do corpo do áxis.
- O desvio dessas fraturas pode ser angular ou translacional e a posição da cabeça pode
influenciar no desvio ânteroposterior, provavelmente pelas inserções dos ligamentos alares,
ligamento apical e ligamento acessório no fragmento proximal da fratura.
- As fraturas do tipo III são mais estáveis e apresentam melhor prognóstico de consolidação
devido à maior superfície de osso esponjoso do áxis envolvido na área da fratura

TRATAMENTO
- O tratamento das fraturas do processo odontóide depende de vários fatores, que devem ser
analisados em conjunto e adaptados da melhor maneira a cada paciente.
- O tipo de fratura, a idade do paciente, o estado geral do paciente, a presença de lesões
associadas, os recursos técnicos disponíveis e a filosofia de tratamento do cirurgião são os
principais parâmetros sobre os quais a decisão terapêutica é tomada
- As fraturas do tipo I são lesões muito raras e sem repercussão sobre a estabilidade do
segmento C1-C2 e apresentam bom prognóstico.
- No entanto, esse tipo de fratura pode estar associado com luxação atlanto-occipital e a
estabilidade da articulação atlanto-occipital deve ser avaliada antes do início do tratamento.
- A artrodese occipito-cervical deve ser realizada nos casos de luxação atlanto-occipital
associada com fratura do tipo I
- As fraturas isoladas do tipo I devem ser tratadas apenas com colar cervical por um período de
seis a oito semanas.
- Após a consolidação da fratura, a estabilidade deve ser avaliada por meio de radiografias
dinâmicas antes da liberação do paciente
- As fraturas do tipo II são as mais freqüentes e apresentam a maior taxa de não consolidação
com o tratamento conservador, com índices que variam de 5% a 63%
- A não consolidação tem sido relacionada a muitos fatores, como o desvio inicial > 5mm,
angulação > 10º, desvio em dois planos, diástase dos fragmentos, idade acima de 40 anos,
imobilização insuficiente e diagnóstico tardio
- Existe consenso de que a redução anatômica e a sua manutenção por meio de imobilização
rígida é fundamental para a obtenção da consolidação da fratura
- A partir da redução da fratura o tratamento pode ser realizado por meio de imobilização com
halo-gesso por um período de 12 semanas
- Pode ser executada a osteossíntese da fratura com parafusos de compressão
interfragmentária ou pode ainda ser realizada a artrodese posterior C1-C2
- A escolha depende dos fatores anteriormente mencionados e principalmente da filosofia de
tratamento do cirurgião, sua experiência e recursos disponíveis

16
- As fraturas do tipo III apresentam um índice de não consolidação da ordem de 10% a 15%,
menor quando comparado com as fraturas do tipo II, mas a não consolidação pode ocorrer
mesmo em fraturas sem desvio inicial
- Esse tipo de fratura não deve ser considerado como uma lesão benigna, devendo ser
imobilizada com halo-gesso
- As fraturas com desvio devem ser reduzidas por meio da aplicação do halo craniano e, em
analogia com as fraturas do tipo II, o tratamento pode ser conservador com a utilização de
halo-gesso, osteossíntese do processo odontóide ou artrodese C1-C2.
- A osteossíntese do processo odontóide representou uma alteração importante no
tratamento dessas fraturas, eliminando a utilização de grandes órteses, abreviando o período
de internação hospitalar, a reabilitação e o retorno ao trabalho, além de reduzir o índice de
não consolidação
- As complicações do tratamento cirúrgico devem ser comparadas com as suas vantagens; o
mau posicionamento dos parafusos e infecção têm sido as complicações descritas, porém em
percentagem muito reduzida
- A artrodese posterior C1-C2 é outra alternativa de tratamento cirúrgico e apresenta bons
resultados na grande maioria dos pacientes, no entanto, bloqueia os movimentos entre C1 e
C2, que são responsáveis por 50% da rotação da coluna cervical
- Nos idosos o tratamento das fraturas do processo odontóide deve considerar o alto índice de
não consolidação, a morbidade e a mortalidade que esse grupo de pacientes apresenta. A
tomada da decisão terapêutica é totalmente diferente da dos pacientes adultos
- O tratamento conservador utilizando halo-gesso ou halovest apresenta consideráveis
desvantagens nesse grupo de pacientes, devido ao alto índice de não consolidação das fraturas
(25% a 30%) e complicações associadas ao seu uso
- O repouso prolongado no leito é fator de risco para esses pacientes(30,40) e a mortalidade é
maior nos tratados conservadoramente, de modo que essa modalidade de tratamento para os
idosos tem sido contra-indicada por alguns autores
- As fraturas instáveis devem ser tratadas cirurgicamente; a idade e doenças associadas não
são contra-indicações para o tratamento cirúrgico, que reduz a taxa de mortalidade nessas
fraturas
- A artrodese posterior C1-C2 tem sido apontada como o procedimento de escolha nesse
grupo de pacientes, pois a osteossíntese anterior com parafusos não apresenta os mesmo
índices de bons resultados observados nos pacientes adultos;
- Tem sido registrado alto índice de não consolidação nos pacientes com idade acima de 60
anos, soltura de implantes e necessidade de reoperação, ambos atribuídos à presença de
osteoporose que impede a boa ancoragem dos implantes
- A artrodese posterior C1-C2, nos pacientes idosos, tem apresentado alto índice de bons
resultados, baixo índice de complicações e a limitação da rotação da coluna cervical imposta
pela artrodese tem sido bem tolerada nesse grupo de pacientes
- O tratamento conservador utilizando órteses cervicais tem sido proposto por alguns autores
nos pacientes idosos, conscientes de que o risco de não consolidação é alto, que a não
consolidação pode evoluir para instabilidade C1-C2 e produzir, a longo prazo, dor e mielopatia
- A falta de consolidação não é equivalente a mau resultado; a consolidação fibrosa em alguns
pacientes seria compatível com a ausência de sintomas e função normal
- No entanto, não é possível, na avaliação inicial da fratura, a determinação de qual união
fibrosa seria compatível com boa função e ausência de sintomas neurológicos.
- A não consolidação da fratura pode ocorrer como resultado de qualquer método de
tratamento, embora índices significativos tenham sido especialmente observados nas fraturas
do tipo II de Anderson e D’Alonzo que não receberam tratamento adequado
- O quadro clínico apresenta sintomas locais (dor cervical alta, rigidez cervical, limitação dos
movimentos, fraqueza ou instabilidade do pescoço, tontura, torcicolo), ou ainda sinais de

17
compressão das estruturas nervosas (mielopatia, radiculopatia, cerebelopatia) em menor
percentagem dos pacientes, que estão diretamente relacionadas com a instabilidade atlanto-
axial e compressão das estruturas nervosas
- A pseudartrose do processo odontóide é o único tipo de pseudartrose que coloca a vida do
paciente em risco, pela sua relação anatômica com centros vitais localizados nesse segmento
da medula espinhal.
- No entanto, alguns pacientes apresentam não consolidação da fratura e são assintomáticos,
devido à união fibrosa que ocorre, permitindo função normal
- A artrodese atlanto-axial é o procedimento de escolha nos casos de não consolidação em que
as relações anatômicas entre C1 e C2 estão preservadas, podendo ser utilizada tração pré-
operatória para a sua obtenção
- Outras alternativas cirúrgicas utilizando a fixação provisória da articulação atlanto-axial com
parafusos ou osteossíntese do processo odontóide associadas com colocação de enxerto
ósseo no local da pseudartrose possuem a vantagem da preservação dos movimentos desse
segmento vertebral, sendo, no entanto, procedimentos mais complexos e trabalhosos.
- Nas consolidações viciosas acompanhadas de compressão das estruturas nervosas, a
artrodese occipito-cervical, associada à descompressão das estruturas nervosas posteriores
ou associada à descompressão transoral, nos casos de compressão anterior, é o método pelo
qual a recuperação neurológica associada à estabilização do segmento vertebral tem sido
obtida

18
FRATURAS DO ATLAS

- Usualmente são resultado de quedas ou acidentes automobilísticos

- São fraturas que raramente associam-se com déficit neurológico, a não ser que este seja em
decorrência de fraturas associadas ou ruptura do ligamento transverso
- Até 50% tem fratura associada (sentinela)
- Responsabilizam-se por 2 a 13% das fraturas da coluna cervical e 1,3% de todas as fraturas da
coluna
- 50% da flexo extensão é na occipito-C1
- 50% da rotação é na C1-C2
- A fratura em quatro partes do arco do atlas, conhecida como fratura de Jefferson, é oriunda
da aplicação de compressão axial, que é transmitida pelos côndilos occipitais para o atlas.

I - DIAGNÓSTICO
- Antes da TC a incidência era apenas estimada
- RX simples em AP e perfil, transoral e perfil com extensão e flexão devem ser solicitados
- Não pedir com flexão e extensão no trauma agudo
- TC é o melhor exame - índice de Spencer: Em FX com o ligamento transverso íntegro, o offset
atalantoaxial é menor que 5,7 (estáveis - tto conservador), enquanto que nas FX com lesão do
ligamento transverso o offset atlantoaxial é maior que 6,9 (instáveis - tto cirúrgico)
- Deve-se avaliar o desvio atlanto-axial para estimar a lesão do ligamento transverso (abertura
entre as massas laterais)

II - CLASSIFICAÇÃO
- Originalmente descrita por Jefferson, modificada por Levine e Edwards
> FX do arco posterior: ocorre na junção do arco posterior e da massa lateral. 28% em
hiperextensão
> FX da massa lateral: ocorre apenas em um dos lados, com o traço na articulação
(carga axial e compressão lateral)
> FX por explosão (Jefferson): quatro fraturas, duas no arco anterior e duas no arco
posterior. 33% por carga axial

III - TRATAMENTO
- A maioria dessas fraturas pode ser tratada com imobilização com órtese cervical rígida ou
colete com halo
- Se houver lesão do ligamento transverso, reduzir com tração
- Em lesões da coluna a imobilização é sempre por 12 semanas
- FX isoladas do arco posterior: colete cervical Filadelfia por 8 a 12 semanas
- FX laterais sem deslocamento ou Jefferson = colar cervical
- FX deslocadas - tração com halo por 3 a 6 semanas e colete com halo
- Se houver lesão do ligamento transverso (desvio maior que 8 mm no RX ou 6,9 mm na TC) o
tratamento é cirúrgico
Artrodese de Brooks - amarria C1 C2
Artrodese de Gallie - amarria C1 C2
Artrodese de Magerl - parafuso transarticular no corpo de C2

* Espaço retrofaríngeo
- É uma zona de hipertransparência a frente da coluna, visualizado no perfil
- C1-C2 = 4 mm
- C3 = 6 mm
- C7 = 10 mm
- O aumento desse espaço indica instabilidade

19
FRATURAS DA COLUNA CERVICAL BAIXA

- Metade das lesões localizadas na coluna vertebral ocorrem na região cervical,e dessas, ¼
apresentam algum tipo de lesão neurológica
- A grande maioria dos pacientes é jovem, entre 15 e 30 anos

I - DIAGNÓSTICO
- A maioria das lesões na coluna cervical é causada por acidentes de trânsito, seguido por
quedas, PAF, mergulho em água rasa...
- Os cuidados iniciais são fundamentais para um melhor prognóstico
- O atendimento inicial incorreto pode resultar em comprometimento neurológico evitável
- Sempre deve ser feito o ABCDE do trauma e imobilização com colar cervical
- É necessário que sejam feitas reavaliações periódicas no paciente, para comparar a evolução
- Fazer rotineira e seriadamente avaliação de dermátomos, força muscular e reflexos
- Diferenciar lesão completa da medula espinhal das lesões parciais para determinar o
prognóstico e o plano de tto. É necessário esperar o fim do choque medular (48hs após o
trauma inicial) para se avaliar a preservação sacral e excluir lesão completa

II - ANATOMIA CIRÚRGICA E APLICADA

- As vértebras são compostas por um corpo, um par de pedículos e processos transversos,
lâminas, massas laterais, processos articulares superior e inferior, e processo espinhoso
- O corpo da vértebra cervical é relativamente pequeno, em virtude do pouco peso que ele
sustenta
- As raízes nervosas saem do canal através do forame intervertebral e percorrem ao longo dos
processos laterais, entre as massas laterais e o corpo

* Modelo das 3 colunas (Denis)

- Coluna anterior: ligamento longitudinal anterior + metade anterior do corpo e disco
- Coluna média: metade posterior do corpo e disco + ligamento longitudinal posterior
- Coluna posterior: do ligamento longitudinal posterior para trás
* A lesão das colunas afeta a estabilidade

III - CLASSIFICAÇÃO
*Allen e Ferguson
- Compressão em flexão:
I - encunhamento superior do corpo - elementos posteriores intactos
II - encunamento superior e inferior - perda de altura do corpo
III - Linha de FX passando pelo corpo anterior pela placa subcondral
IV - retrolistese menor que 3mm
V - retrolistese maior que 3mm. FX em gota de lágrima. Lesão dos elementos post

- Compressão vertical:
I - afundamento superior ou inferior
II - afundamento superior e inferior
III - afundamento e retropulsão do corpo

- Distração e flexão
I - menos de 25% de luxação facetaria - Lesão dos ligamentos posteriores
II - luxação unilateral de uma faceta, translação > 50%
III - luxação bifacetária, translação > 50%
IV - luxação facetaria com espondilopoptose, 100% de translação bilateral

20
- Compressão e extensão
I - fratura unilateral da lâmina
II - fratura bilateral da lâmina
III - fratura não deslocada do arco
IV - fratura bilateral do arco
V - fratura bilateral do arco, deslocada

- Distração em extensão
I - ruptura do LLA ou FX transversa do corpo. Sem desvio posterior
II - deslocamento e lesão da coluna posterior. Desvio superior do corpo para dentro do
canal

- Flexão lateral
I - fratura assimétrica do corpo, com fratura unilateral do arco
II - deslocamento do corpo com ruptura dos ligamentos contralaterais

* AO
- Osso 51
51A - Compressão
A1 - impactadas
A2 - Split
A3 - explosão
51B - Distração
B1 - Lesão ligamentar posterior (flexão distração)
B2 - Lesão óssea posterior (flexão distração)
B3 - Lesão anterior pelo disco (hiperextensão distração)
51C - Associado com rotação
C1 - Compressão + rotação
C2 - Distração + rotação
C3 - Cisalhamento + rotação

IV - DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

- Em pacientes alerta e assintomáticos, cujo exame físico não indica anormalidades, não é
necessário estudo da coluna cervical
- Em pacientes com possibilidade de lesão, fazer AP, perfil e transoral
- Se permanecer duas semanas com dor, fazer RX em flexão e extensão
- Recomenda-se RNM para pacientes com déficit neurológico e sem sinal de lesão óssea
- TC é importante para lesões posteriores
- Mielografia pode ser útil

* São sinais de instabilidade ao RX

- Translação de 35mm
- Angulação de 11°
- Rotação e afastamento das facetas

21
* Critérios de White-Panjabi (instabilidade)
- Destruição de elemento anterior
- Destruição de elemento posterior 2 pontos
- Translação > 35mm 5 pontos ou mais é instabilidade
- Angulação > 11°

- Teste do estiramento + (aumento

do espaço discal > 1,7mm)
- Lesão medular 1 ponto
- Lesão de raiz
- Estiramento de disco
- Previsão de cargas

V - TRATAMENTO
- É sempre multidisciplinar
- Metilprednisolona 30 mg/Kg em 15 minutos + 5,4mg/Kg por hora por 24h (48h se o início for
mais de 3 horas após o trauma). Não iniciar com mais de 8 horas após o trauma

- Redução fechada:
> Pode descomprimir os elementos neurais
> Se não for contra-indicado, deve-se tentar a redução fechada
> Nas fraturas por compressão, colocar o pino de tração 1 dedo acima do pavilhão
auricular, iniciar com peso de 2,2Kg e aumentar de 4,5 em 4,5Kg, controlando por RX e
exame neurológico
* Lesões por flexo-compressão
- Lesões estágio I e II podem ser tratadas com órtese cervical
- Lesões estágio III: halo
- Lesões estágio IV: estabilização anterior ou posterior

* Lesões por compressão vertical

- Sem comprometimento neurológico (I e II): colete ou halo
- Com comprometimento neurológico: estabilização

* Lesões por flexão com distração

- Redução fechada
- Com evidência de hérnia de disco, deve-se estabilizar

* Compressão em extensão
- I, II e III: halo ou colete
- IV e V: estabilização

* Distração em extensão
- I: redução + halo
- II: artrodese anterior

* Flexão lateral
- I: colar cervical
- II: artrodese posterior

OBS: A abordagem anterior é feita pelo lado esquerdo, em virtude do perigo de lesar o nervo
laríngeo recorrente

22
FRATURAS DA COLUNA TORACO-LOMBAR

- As FX da coluna torácica baixa e da coluna lombar são as mais frequentes do esqueleto axial
e correspondem a cerca de 89% das FX da coluna vertebral
- Quase metade das lesões da coluna é por acidente automobilístico
- 2/3 dessas FX ocorrem na transição toraco-lombar, entre T11 e L2
- 50% das torácicas ocorrem em T12 e 50% das lombares em L1
- A transição de área mais rígida (torácica) para uma mais flexível (lombar) é um dos fatores
determinantes para o surgimento de alto índice de FX nessa área
- Mais de 40% dos pacientes com déficit neurológico possuem a lesão localizada na região
torácica, pelo fato dessa região apresentar um menor diâmetro do canal medular e maior
rigidez (necessita de trauma de maior intensidade)
- Lesão neurológica ocorre em 40% das lesões cervicais e 20% das fraturas toraco-lombares

I - AVALIAÇÃO DO PACIENTE

A) História
- Os sintomas podem variar desde dor moderada ou intensa após atividades habituais ou
pequenos traumas, até dor intensa e incapacitante, associada a déficits neurológicos nos
membros inferiores
- Lesões associadas:
> 40% tem lesão cardiopulmonar associada
> 20% tem lesão abdominal
> 10 a 50% apresentam lesões na cabeça e ossos longos
> 20% tem outras lesões na coluna vertebral
- O paciente deve ser tratado como politraumatizado
- Deve ser sempre pesquisada lesão neurológica associada. A sensibilidade da região perianal e
o reflexo bulbocavernoso devem ser investigados (choque medular)

B) Exame físico
- Deve ser iniciado na maioria das vezes pela rotina do ATLS, depois exame completo da coluna
e neurológico
- Palpar os processos espinhosos em toda a extensão da coluna em busca de pontos dolorosos,
saliências ou afastamento, que podem indicar lesão instável do segmento vertebral
- O exame neurológico é feito para detecção de lesões de estruturas nervosas, diferenciação
entre lesões totais e parciais da medula e para detecção do choque medular.
- Avaliação da sensibilidade, função motora e reflexos
- O reflexo bulbocavernoso é de fundamental importância para avaliação do choque medular,
que normalmente desaparece em 48 horas, e o reflexo reaparece
- A avaliação clínica serve para detecção do nível neurológico da lesão

C) Avaliação Radiológica
- Deve ser feita inicialmente com RX em AP e perfil, havendo confirmação de fratura, toda a
coluna deve ser radiografada
- No RX em AP
> aumento ou angulação no plano coronal
> Aumento do diâmetro lateral do corpo
> Aumento da distância interpedicular
> Diminuição da altura do corpo
> Alinhamento dos processos espinhosos
> continuidade das facetas

23
 > fratura ou luxação de costela
- No RX em perfil
> deslocamentos no plano sagiral
> perda da altura do corpo
> alinhamento das estruturas
* A distância entre os processos espinhosos das vértebras é de 7 a 10mm no RX em perfil. Se
estiver maior é sinal de instabilidade posterior
- Índice de Torg: relação entre o tamanho do corpo e o canal. Deve ser > 0,8
- A TC fornece boa informação a respeito das lesões na coluna. Pode ser feita sem mudança de
decúbito
- A RNM permite boa avaliação da integridade de partes moles, disco intervertebral e da
medula espinhal. Está indicada em TODOS os casos com déficit neurológico

II - CLASSIFICAÇÃO
- A obtenção de dados relacionados à morfologia da lesão permite a dedução do mecanismo
mais provável da lesão e sua classificação
- As três forças que produzem os mecanismos básicos de lesão são a compressão, distração e
rotação
> Compressão: perda de altura do corpo (A)
> Distração: ruptura anterior ou posterior (B)
> Rotação: desvios rotacionais (C)
- A classificação mais utilizada é a da AO

* Fraturas tipo 53A - COMPRESSÃO

- São FX por compressão associadas ou não à flexão
- Em geral, a altura do corpo está diminuída e os elementos posteriores estão íntegros
> 53A1 - Impactadas: impacção da placa vertebral
> 53A2 - Split: divisão do corpo em qualquer plano (sagital ou coronal)
> 53A3 - Explosão: separação dos fragmentos com possível acometimento neurológico
(fragmentos no canal)

*Fraturas tipo 53B - DISTRAÇÃO

- Ocorrem por flexo-distração, com ruptura dos elementos posteriores (B1 e B2), ou
hiperextensão com ruptura dos elementos anteriores (B3)
- Normalmente há lesão ligamentar (lesão posterior)
> 53B1 - Rotura posterior ligamentar: normalmente há instabilidade e anormalidade
neurológica
> 53B2 - Rotura posterior óssea: fratura na lâmina, pedículos ou istmo (Chance). O
fulcro é anterior, no LLA
> 53B3 - Rotura anterior: lesões em hiperextensão

* Fraturas tipo 53C - ROTACIONAL

- Em geral são as FX mais graves na coluna
- Ocorre desvio translacional de uma vértebra sobre a outra
- Há lesão de elementos anteriores e posteriores, desvio rotacional, lesão dos ligamentos
longitudinais e disco, fratura do processo articular, fratura do processo transverso e luxação de
costela.
- Trauma de alta energia
> 53C1 - Tipo A com rotação
> 53C2 - Tipo B com rotação
> 53C3 - Lesão por cisalhamento + rotação

24
III - INSTABILIDADE
- É qualquer redução da capacidade da coluna vertebral em suportar forças de compressão,
tensão ou rotação na posição ereta
* Colunas de Denis
Anterior: metade anterior do corpo
Média: metade posterior do corpo até os pedículos
Posterior: dos pedículos até o processo espinhoso
- Uma FX que afete duas colunas é considerada instável

IV - TRATAMENTO
- Os objetivos do tratamento são: restauração da anatomia, restabelecimento da estabilidade,
dor residual mínima, recuperação de déficit neurológico, início precoce de reabilitação
- A decisão a respeito da forma de tratamento depende da localização da FX, presença de
lesões associadas, estabilidade, desvios e déficit neurológico
- A grande maioria das FX são estáveis, podendo ser tratadas não operatoriamente com
repouso, órteses, imobilização gessada ou mobilização precoce
- Indicações para tratamento cirúrgico:
• Instabilidade
• Déficit neurológico e compressão do canal
• Lesões associadas que impediriam o tto conservador
• Instabilidade posterior
• Instabilidade neurológica
- Indicações absolutas
• Lesões abertas em exposição da medula
• Déficit neurológico progressivo
• Risco de lesão neurológica por instabilidade
* FX isoladas do processo transverso, processo espinhoso e das pars são consideradas lesões
menores, por avulsão e são bem controladas apenas com controle da dor

* Fratura tipo A (compressão)

- A grande maioria é estável devido à integridade das estruturas posteriores
- O tratamento conservador está indicado nas FX com menos de 40 a 50% de encunhamento
da parte anterior do corpo vertebral, ou na presença de cifose inferior a 25 a 30%
- O tto conservador deve ser feito com órteses, colete ou imobilização gessada por 6 a 12
semanas
- Na coluna torácica a imobilização é desnecessária
- Deformidades maiores que as mencionadas são indicação de tratamento cirúrgico (em geral
há lesão posterior)
- O tratamento cirúrgico pode ser feito por via anterior ou posterior
- Deve ser feita a restauração da altura do corpo, restauração do alinhamento, descompressão
do canal seguida de artrodese
- A descompressão do canal pode ser feita por ligamentotaxia, ou por abordagem póstero-
lateral ou anterior

* Fraturas tipo B (distração)

- Na FX de Chance (B2) pode-se optar por tratamento conservador
- Há lesão do complexo ligamentar posterior, com grande instabilidade
- O tratamento cirúrgico é sempre indicado devido à lesão de partes moles estabilizadoras,
exceto na FX de Chance, quando o tto é conservador (o osso consolida)
- A abordagem dessas lesões é por via posterior
- Deve-se associar a via anterior em caso de oclusão de 40 a 50% do canal vertebral

25
- Nunca abordar apenas por via anterior
* Fraturas tipo C (rotação)
- Nesse grupo estão os traumas mais graves da coluna vertebral
- São lesões com grande desvio e instáveis
- O tratamento cirúrgico é o mais indicado e o método é a redução com fixação e artrodese
- Pode ser abordada por via posterior, associada ou não a anterior
- Nunca deve ser abordada apenas por via anterior

RESUMO

- Critérios de instabilidade
• 40 a 50% de encunhamento anterior
• Cifose de 25 a 30°
• Invasão de 50% do canal medular
• Lesão neurológica

- Tratamento
• Tipo A: conservador ou cirúrgico, dependendo de critérios de estabilidade
• Tipo B: cirúrgico, exceto na FX de Chance
• Tipo C: cirúrgico

26
FRATURAS DA CLAVÍCULA

- É o osso mais comumente fraturado na infância

- 5% do total de fraturas do adulto, e entre 44 e 66% das FX do ombro
- Incidência diminui entre os 20 e 50 anos, e aumenta após os 70 anos
- Mais comum em homens adultos jovens, e em idosos (pico bimodal)
- 1/3 médio - 75% (mais em jovens)
- 1/3 distal - 15% (mais em idosos)
- 1/3 proximal - 5%

I - FUNÇÕES DA CLAVÍCULA
- Ligação óssea entre o tórax e a cintura escapular
- Mobilidade da cintura escapular: 30º de mobilidade nas articulações EC e AC
- 5 a 10° de elevação e rotação
- Proteção de estruturas neurovasculares
- Local de inserções musculares e ligamentares (ECOM, deltóide, trapézio, peitoral maior,
subclávio)
- Função respiratória

II - ANATOMIA
- Primeiro osso a se ossificar (5ª semana IU)
- A apófise medial é responsável por 80% do crescimento longitudinal da clavícula
- A epífise medial se fecha em torno de 25 anos e a lateral em torno de 20 anos
- Único pilar ósseo que a cintura escapular ao tronco
- Praticamente toda é subcutânea
- Formato de dupla curva em S
- Na secção transversa medial é tubular, achatada na lateral e prismática no terço médio
- O terço médio é a região mais desprovida de estabilização muscular e é a aera de osso mais
fraco - maior incidência de FX
- Articula-se com o esterno pela articulação esternoclavicular
- A escápula e a clavícula se unem pelos ligamentos coracoclaviculares (trapezóide e conóide) e
coracoacromial, e pela articulação acromioclavicular
- Relação do terço médio com o plexo braquial e os vasos subclávios
- Na FX o ECOM traciona o fragmento proximal e o deltóide, peitoral e trapézio tensionam o
distal
- Nas FX a deformidade mais comum é encurtamento, adução e rotação interna, levando à
ptose do ombro
- A clavícula faz um movimento rotacional que abaixa a inserção dos ligamentos
coracoclaviculares e permite a abdução da escápula

III - MECANISMO DE TRAUMA

- Queda sobre o ombro (trauma lateral comprimindo longitudinalmente a clavícula)
- Impacto direto no ombro
- Queda sobre a mão estendida para a frente
- Fratura patológica
- Fraturas obstétricas

IV - BIOMECÂNICA DAS FX
a) Nas fraturas do terço médio da diáfise
- Estabilização do segmento medial pelos lig EC
- Deslocamento superior do seg medial pelo ECOM
- Deslocamento inferior e medial do seg lateral pelo peitoral maior e grande dorsal

27
- Deslocamento inferior do segmento lateral pelo peso do braço (lig CC)
- O trapézio faz força contrária ao deslocamento inferior do seg lateral
b) Nas fraturas laterais
- Deslocamento superior do seg medial pelo ECOM e trapézio
- Deslocamento medial do segmento distal pelo peitoral maior, menor e grande dorsal
- Deslocamento inferior do segmento distal pelo peso do braço

V - CLÌNICA
- História de trauma
- Deformidade visível e palpável
- Membro fraturado apoiado em posição antálgica (cabeça inclinada para o lado da FX para
relaxar o ECOM)
- Em crianças, a maioria não tem desvio significativo
- As fraturas obstétricas podem ser clinicamente inaparentes ou cursar como uma
pseudoparalisia
- Exame vasculonervoso é obrigatório
- Ausculta pulmonar é recomendada
- Lesões associadas: LAC, LEC, TCE, traumatismo do pescoço, fraturas da primeira costela,
dissociação escapulotorácica, pneumotórax
- É incomum a ocorrência de FX expostas
- As lesões do plexo braquial tem prognóstico ruim devido ao mecanismo de tração das raízes
- Pode ocorrer alteração tardia do plexo braquial por compressão pelo calo ósseo
- As lesões vasculo-nervosas podem ser na íntima, gerando aneurismas

VI - RADIOLOGIA
a) Fraturas diafisárias
- AP, AP com inclinação cefálica de 25º
- Em crianças fazer exame comparativo
b)Fraturas do terço lateral
- AP com redução da exposição em até 50%
- Perfil de escápula, Axilar, Zanca (10° de inclinação cefálica)
c) Fraturas do terço medial
- AP com inclinação cefálica de 45º
- TC nos casos duvidosos

VII - CLASSIFICAÇÃO
a) Craig

28
VIII - TRATAMENTO
a) Opções de tratamento conservador
- Velpeau, tipóia, imobilização em oito
b) Indicações para tratamento cirúrgico
- Lesão neurovascular progressiva
- Fratura exposta
- Politrauma
- Ombro flutuante
- Fraturas laterais tipo II com desvio
- Incapacidade de tolerar a imobilização
- Pseudartrose sintomática

FX DO TERÇO MEDIAL
- Bons resultados com tratamento conservador na maioria dos casos
- Cirurgia:
> Fraturas com deslocamento posterior que ameace as estruturas neurovasculares
> Fraturas patológicas deslocadas com paralisia do nervo acessório
> Pode-se retirar o terço proximal (1 a 1,5cm)

FX DO TERÇO MÉDIO
a) Tratamento conservador
- A maioria consolida sem problemas com o tratamento conservador
- Tipóia x imobilização em 8
- Não foi demonstrado claramente o benefício da redução fechada na melhora do alinhamento
e na consolidação
- A partir de 1,5 cm de encurtamento, causa fraqueza muscular e prejuízo funcional
b) Tratamento cirúrgico
- Indicações absolutas: encurtamento >20mm, Fx exposta, ruptura iminente da pele e fx
irredutível, comprometimento vascular, prejuízo neurológico progressivo, Fx patológica com
paralisia do trapézio, dissociação escapulotorácica
- Indicações relativas: encurtamento < 20mm, desordem neurológica, politraumatismo ,
intolerância à imobilização, fraturas bilaterais, FX da extremidade superior ipsilateral, razoes
estéticas
c) Opções
- Placas: DCP de 3,5mm (superior ou anterio, Reconstrução
- Dispositivos intramedulares: fios K, pinos de Knowles

FX DO TERÇO LATERAL
a) Tratamento conservador
- Classificação de Neer
> Tipo I: Lig coracoclaviculares intactos
> Tipo II: Lig coracoclaviculares arrancados do segmento medial, mas com trapezóide
intacto em relação ao segmento distal
> Tipo III: Extensão intra articular na art acromioclavicular
> Tipos I e III: tto conservador
b) Tratamento cirúrgico
- Fraturas do tipo II deslocadas
- Altas taxas de pseudartrose com tto conservador
- Fio transacromial, fixação com fios de cerclagem, parafuso coracoclavicular, redução do
intervalo coracoclavicular com fita de dacron

29
IX - COMPLICAÇÕES
- Pseudartrose
> 0,9 A 4%
> Ausência de consolidação em 16 semanas
> Fatores de risco: gravidade do trauma inicial, cominuição da FX, refratura e grau de
desvio dos fragmentos
> É mais comum nas FX de terço médio
> Tto: Fixação intramedular e enxerto, placas e enxerto, excisão da clavícula em casos
de infecção
- Consolidação viciosa
- Complicações neurovasculares
- Artrose pós-traumática

30
LESÕES DA ARTICULAÇÃO ACROMIO-CLAVICULAR

I - EPIDEMIOLOGIA
10% das luxações do ombro
Mais comum em homens 5:1 a 10:1
2ª década
Mais frequentemente incompleta do que completa (2:1)

II - ANATOMIA
Articulação diartrodial formada pela clavícula distal e a face medial do acrômio.
Distribui forças da extremidade proximal para o esqueleto axial.
Disco fibrocatilaginoso de forma e tamanho variáveis (completo e parcial)
Inervação por ramos do axilar, supra escapular e peitoral lateral
Ligamentos da cápsula AC:
Anterior, posterior, superior e inferior.
Posterior e superior são os mais fortes revestidos pela fáscia deltotrapezoidal.
São os primeiros restritores da translação posterior e distração axial.
Ligamento Trapezóide: 1 restritor da compressão axilar e 2 restritor da translação superior.
Ligamento Conóide: 1 restritor da translação anterior e superior. É mais forte que o
trapezóide

III - BIOMECÂNICA
Estabilidade horizontal: ligamento AC
Estabilidade vertical: ligamentos coracoclaviculares
5º de movimentação na art AC
Na elevação total do braço a clavícula gira 40 a 50º - movimento escapuloclavicular
sincronizado
5° de rotação e 15 de elevação° na AC

IV - MECANISMOS DE LESÃO
Força aplicada sobre o acrômio com o braço em adução - Clássico.
Trauma direto.
A lesão inicia-se nos lig. AC e progride aos lig. CC, resultando em desvio da clavícula.
Uma lesão maior ocorre quando atinge a fáscia deltotrapezoidal (ruptura).

V - DIAGNÓSTICO
Dor e abrasão local, sinal da tecla, dificuldade de elevar o MS na fase aguda.
O deslocamento sup. (Tipo III) deve ser observado com o paciente de frente.
O deslocamento post. (Tipo IV) deve ser observado com o paciente de lado.
A diferenciação das lesões pelo tipo é baseada no exame físico.

VI - RADIOLOGIA
Exige de 1/3 a metade da penetração de RX exigido para a articulação GU, por isso especificar
no pedido: RX da articulação AC.
AP bilateral das AC com 10° a 15° de inclinação cefálica (Zanca) ; Lateral, axilar e AP com
rotação interna dos MMSS com 10° de inclinação cefálica.
Stryker em suspeita de fx da base da coracóide
Série de trauma (axilar para avaliar desvios no plano AP)
Medir a distância coracoclavivular (N=13mm), de forma comparativa entre os 2 lados

31
VII - CLASSIFICAÇÃO
Classificação de Rockwood – 6 tipos de acordo com o acometimento dos lig AC e CC
Tipo I – Estiramento dos lig AC e CC, articulação AC intacta
Tipo II – Estiramento dos lig AC e lig CC, articulação AC rota. Aumento do espaço
coracoclavicular até 25%
Tipo III – Ruptura dos lig AC e CC e espaço intercoracoclavicular aumentado em 25% a 100% (n
= 13 mm)
Tipo IV – Rompimento dos lig AC e CC com desvio posterior da clavícula para dentro do
trapézio, com muita interposição muscular
Tipo V – Ruptura dos lig AC e CC, com desvio grosseiro, entre 100 e 300%
Tipo VI – Ruptura dos lig AC e CC com desvio infra coracóide da clavícula

VIII - Tratamento conservador

Tipos I e II - 02 semanas de tipóia e gelo. Retorno das atividades com 06 a 08 semanas.
Tipo III - Na maioria dos casos. Tipóia por 04 semanas, seguido de mobilização suave e
fortalecimento. Retorno aos esportes e trabalho em 03 a 05 meses.

IX - TRATAMENTO CIRÚRGICO
Tipo III: trabalhador braçal, lesão concomitante do plexo braquial, atleta com lesão no membro
dominante
Tipos IV, V e VI: estritamente cirúrgico
Fios K percutâneos
Pinos de Steinmann lisos ou rosqueados
Parafusos corticais
Sutura LAC e LCC
Sutura LAC com fáscia
Fixação do processo Coracóide à clavícula
Amarrilha - Cuidado com o musculocutâneo. Passar o fio de anterior para post
Ressecção da clavícula distal (Munford - retira a dor)
Weaver Dunn – Transferência do ponto de inserção acromial do LCA para a superfície
ressecada da clavícula distal

X - COMPLICAÇÕES
Das lesões agudas
Fraturas associadas ou lesão de partes moles
Lesões do plexo braquial
Ossificação coracoclavicular
Osteólise da clavícula distal
Do tratamento cirúrgico
Migração dos pinos
Fracasso da reconstrução de partes moles
Artrose acromioclavicular

32
LESÕES DA ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR

I - ANATOMIA
- 3% das lesões da cintura escapular
- Articulação pequena e incongruente
- Articulação diartrodial, coberta por fibrocartilagem; funciona como bola e soquete.
- Forte estrutura capsuloligamentar
- Menor estabilidade óssea
- Cortina de músculos: esterno-hióideo, esternotireóideo, e escalenos - posteriores à
articulação EC
- Estruturas vitais: artéria inominada (tronco braquiocefálico), nervo vago, nervo frênico, veia
jugular interna, traquéia, esôfago, arco da aorta, veia cava superior, artéria pulmonar e veia
jugular ant.
- Ligamentos
> Ligamento discal intra articular
> Ligamento costo clavicular - estabiliza a elevação
> Ligamento interclavicular
> Ligamento capsular

II - BIOMÊCANICA
- Movimentos da art EC
> 30 a 45º de elevação
> 30 a 35º de flexão e extensão
> 45 a 50º de rotação ao redor de seu eixo
- Fulcro dos movimentos no lig costoclavicular

III - MECANISMO DE TRAUMA

- Força direta: Acidentes automobilísticos, trauma direto na extremidade medial da clavícula
(esportes);
- Força indireta: Forças ântero-laterais (ombro comprimido e rolado para trás) e póstero-
laterais (ombro comprimido e rolado para frente). Mecanismo mais comum.

IV - EXAME FÍSICO
- Dor intensa, aumentada por compressão lateral dos ombros
- Ombro encurtado e lançado para frente
- Na posição supina o ombro comprometido não repousa em contato com a mesa.
- Luxação anterior: Extremidade medial da clavícula proeminente anterior ao esterno.
- Luxação posterior: Mais dor; extremidade medial da clavícula não é palpável; congestão
venosa pode estar presente no pescoço ou na extremidade superior, dificuldade de deglutir.

V - RADIOLOGIA
- AP da art esternoclavicular
- PA do tórax
- Incidências especiais
> Heinig > Hobbs >Serendipity

- TC

33
VI - CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA
- Luxação anterior - mais comum. A extremidade medial da clavícula é desviada anterior ou
antero-superiormente à margem ant. do esterno
- Luxação posterior- incomum. A extremidade medial da clavícula é desviada posterior ou
póstero-superiormente em relação à margem superior do esterno.

VII - CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA

- Lesões traumáticas: entorse e subluxação, luxação aguda, luxação recorrente, luxação não
reduzida
- Lesões atraumáticas: subluxação ou luxação espontânea, subluxação ou luxação congênita
ou do desenvolvimento, artrite, infecção.

VIII - TRATAMENTO
1. Luxação Posterior
- Avaliar complicações viscerais ou vasculares associadas
- Redução fechada x aberta
- Redução fechada: Posição supina deitado com coxim entre as escápulas, tração e abdução
em linha com a clavícula levando o braço em extensão.
- Após redução estável usar imobilização tipo 8 por 4 a 6 semanas.

2. Lesões anteriores
A) Entorses e contusões
- Repouso, AINE, analgésicos
- Imobilização por 4 a 7 dias
B)Subluxação anterior
- Redução + imobilização em 8 ou tipóia
- Se redução instável: redução aberta + síntese com pinos lisos + imobilização

* Tratamento cirúrgico
- Fios K + reparação de ligamentos
- Sutura isolada dos ligamentos
- Placa e parafusos
*Nas luxações crônicas e inveteradas:
- Utilização de tendão do subclávio
- Osteotomia da extremidade proximal da clavícula
- Ressecção da extremidade estenal da clavícula

IX - COMPLICAÇÕES
- Do trauma:
Ruptura do esôfago, disfagia , laceração de traquéia, compressão arterial, lesão de
grandes vasos do mediastino, pneumo ou hemotórax, enfisema subcutâneo
- Do tratamento cirúrgico:
Instabilidade ou sub-luxação, ossificação sub-clavicular 25-30%, dor residual e
limitação da mobilidade, osteólise 1/3 distal, migração de fios e infecção
- Do tratamento conservador:
Dor crônica na cintura escapular por disfunção do trapézio, síndrome de impacto por
anteriorização da escápula, alterações na clavícula distal

34
LUXAÇÃO GLENO-UMERAL

- É a perda da relação anatômica entre a glenóide e a cabeça do úmero

- 2% das lesões traumáticas mo membro superior
- A articulação gleno-umeral é a mais móvel de todo o corpo, apresentando grande arco de
movimento, às custas de uma maior instabilidade
- 45% das luxações do corpo acontecem no ombro, e destas, 86% são GU (85% anteriores)
- É mais comum em homens (2 a 5x)
- A idade do paciente na primeira luxação é o principal fator determinante na evolução do
caso. A recorrência é mais comum quanto mais novo for o paciente
- Luxação antes dos 20 anos tem mais de 90% de chance de desenvolver instabilidade, e após
os 40 anos, apenas 40%

I - ANATOMIA
- Arco de movimento da articulação GU:
> Abdução de 0 a 90
>elevação de 0 a 180°
> adução de 0 a 75°
> flexão de 0 a 180°
> extensão de 0 a 60°
> rotação externa de 0 a 90°
> rotação interna entre T7 e L5
- A articulação GU é a mais instável do corpo
- A cabeça umeral tem apenas 1/3 de sua área recoberta pela glenóide
- Essa área é aumentada pelo labrum em 50%
- Elementos estabilizadores passivos:
> Congruência articular: retroversão da cabeça umeral (20 a 30°), glenóide côncava e
retrovertida (8° em relação à escápula, que é antevertida)
> labrum
> cápsula
> Ligamentos
1. ligamento GU superior: Origem na borda superior da glenóide e inserção próximo à
tuberosidade maior. Restritor primário da translação inferior e da rotação externa com
o ombro aduzido. Funciona a 0°. Se localiza no intervalo dos rotadores, junto com a
cabeça longa do bíceps e o coraco-umeral
2. ligamento GU médio: Origem na borda glenoidal e inserção na base da tuberosidade
menor. Pode estar ausente em 30%. Limita a rotação externa a 45° de abdução.
Funciona entre 0 e 45°
3. ligamento GU inferior: Apresenta 3 porções (anterior, posterior e o recesso axilar).
Se origina na glenóide, de 3h até 9h e se insere na tuberosidade menor. É o
responsável pela lesão de Bankart. Limita a rotação externa em abdução a partir de 45°
4. ligamento coraco-acromial
5. ligamento coraco-umeral: Origem na apófise coracóide e inserção na tuberosidade
menor. Impede a migração inferior da cabeça umeral, junto com o LGUS. Limita a
rotação externa
> Fenômenos de adesão-coesão entre as superfícies articulares cartilaginosas
> pressão articular negativa
- Elementos estabilizadores ativos
> manguito rotador
> cabeça longa do bíceps
> deltóide

35
II - CLASSIFICAÇÃO
a) Mecanismo de trauma
- Traumática
- Não-traumática - instabilidade

b) Grau de instabilidade
- Subluxação
- Luxação

c) Cronologia
- Congênitas
- Agudas
- Inveteradas ou crônicas
- Recorrentes ou recidivantes = ocorre em 50% dos casos de luxação traumática e se
caracteriza por luxações com traumas cada vez menores

d) Volição do paciente
- Voluntárias
- Involuntárias

e) Direção
- Anterior
> 85% a 90% dos casos
> Pode ser subcoracóide, subglenóide, subclavicular ou intratorácica
> Trauma indireto com o ombro em abdução, extensão e rotação externa é o
mecanismo mais comum
> Trauma direto
> Crises convulsivas e choque elétrico são mais associados à luxação posterior, mas
mesmo nesses casos a luxação anterior é mais comum
> Instabilidade recorrente relacionada a frouxidão ligamentar congênita ou
adquirida, e volição resultam em luxação anterior com trauma mínimo
- Posterior
> Rara
> Típica do choque elétrico e crise epilética
> Trauma axial com o braço em adução e rotação interna
> Diagnóstico difícil (RX axilar)
> Causa a lesão de Hill-Sachs reversa
- Inferior
> Muito rara, mais comum em idosos
> Força em hiperabdução causando impingement do colo umeral no acrômio, o que
desloca a cabeça umeral inferiormente
- Superior
> Mais rara que a inferior
> Relacionada ao impacto com o arco duro

* A possibilidade de recidiva depende de alguns fatores: Idade do paciente (quanto mais

jovem, maior o risco), tipo e duração da imobilização, reabilitação, lesões associadas
* A partir de 48hs a luxação do ombro é considerada crônica (não há consenso)
* Classificação para determinação da instabilidade
- TUBS: T - traumática; U - Unidirecional; B - Bankart; S - Surgery
- AMBRII: A - atraumática; M - multidirecional; B - bilateral; R - reabilitação; I - recuperar o
Intervalo dos rotadores; I - reforçar o GU Inferior

36
III - DIAGNÓSTICO
a) História e exame físico
- Mecanismo de lesão
- História de episódios anteriores
- Posição do braço
> anterior: abduzido e rodado externo (limita a rotação interna)
> posterior: aduzido e rodado interno (limita a rotação externa)
> inferior: abdução acima de 100°
- Sinal da Dragona - luxação anterior
- Exame vásculo-nervoso antes e depois da redução: 80% é lesão do axilar

- Teste da apreensão: o examinador faz abdução, rotação externa e extensão passivas

forçadas do braço do paciente, pressionando com o polegar da outra mão a face posterior da
cabeça do úmero. Se houver instabilidade anterior a sensação de luxação iminente provoca
temor e apreensão do paciente

- Teste da instabilidade posterior (Fukuda): o examinador faz adução, flexão e rotação interna
passivas do braço do paciente procurando deslocar posteriormente a cabeça do úmero. Se
houver instabilidade posterior a cabeça do úmero resvala na borda posterior da glenóide e
subluxa

- Teste da gaveta anterior e posterior: o examinador fixa com uma das mãos a escápula do
paciente e com a outra segura a cabeça do úmero, que procura deslocar em sentido anterior e
posterior. Deslocamento de menos de 25% da cabeça do úmero, se bilateral e sem queixa de
dor pode ser considerado como hiper-elasticidade articular. Dor associada a deslocamentos
maiores indica instabilidade ou frouxidão cápsulo-ligamentar

- Teste do sulco: a) o braço do paciente é posicionado ao lado do corpo pelo examinador e

puxado em sentido caudal; b) o braço do paciente em 90° de abdução é forçado para baixo
pelo examinador; o aparecimento de um sulco de 1cm ou mais, entre o acrômio e a cabeça do
úmero indica frouxidão cápsulo-ligamentar

- Teste da recolocação: paciente em DD, cotovelo fletido a 90°, braço abduzido a 90° e
colocado em rotação externa máxima por uma das mãos do examinador, que com a outra,
segura a cabeça do úmero e a traciona para cima, procurando subluxá-la. Essa manobra
geralmente provoca dor (sem apreensão) nos pacientes com subluxação anterior. A seguir,
com o paciente na mesma posição, o examinador empurra a cabeça do úmero para baixo,
tentando reduzi-la. A dor pode continuar se houver síndrome do impacto secundária à
instabilidade, mas deve parar em pacientes com subluxação

b) Exame radiológico
- Exames da série trauma são fundamentais
> AP verdadeiro
> Perfil de escápula
> Axilar
- AP com rotação interna - vê a região póstero-lateral (Hill Sachs)
- Stryker (mão na cabeça, raio a 10° cefálico) para lesão de Hill-Sachs
- Apical oblíqua: raio a 45° medial e 45° inferior - para lesões de Hill-Sachs e Bankart. Vê o
rebordo ântero-inferior da glenóide

37
- Perfil de West-Point: DV, abdução do braço, raio a 25° medial e 25° cefálico - vê bem o
Bankart ósseo (lábio anterior da glenóide)
- TC e artrografia são úteis para lesões associadas
- RNM para lesões ligamentares ou do manguito rotador
* HAGL - desinserção do GU no úmero

IV - LESÕES ASSOCIADAS
a) Lesão de Bankart: desinserção da porção ântero-inferior da cápsula articular e do labrum
junto à glenóide. Ocorre em 85% dos casos de luxação anterior. Arrancamento pelo ligamento
GU inferior. Melhor visto no West Point
* Bankart ósseo: FX da porção ântero-inferior, por avulsão pelo LGUI

b) Lesão de Hill-Sachs: afundamento do osso cortical do canto póstero-lateral da cabeça do

úmero. Ocorre na luxação anterior. Melhor visto no Stryker
* Lesão de Hill-Sachs reversa (Mclaughling) - ocorre nas luxações posteriores e se dá na região
ântero-lateral da cabeça umeral

c) Lesão SLAP: lesão anterior ou posterior do labrum glenoidal superior, na região do cabo
longo do bíceps

d) Fraturas: ocorrem em 10% das luxações. As mais comuns são do rebordo anterior ou
posterior da glenóide (menor que 25% é tto conservador) e da grande tuberosidade (em
idosos na luxação anterior)

e) Lesão do manguito rotador: mais comum após a 4ª década de vida

f) Lesão vasculo-nervosa: artéria axilar, plexo braquial, nervo axilar

V - TRATAMENTO
a) Manobras de redução incruenta
- Tração simples: pouco efetiva, apenas poucos minutos após a luxação
- Tração e contra-tração: mais usado. Deve ser no mesmo plano
- Stimson: Sedação e amarrar peso (4Kg) no punho
- Milch: abdução, rotação externa e pulsão com o polegar em direção a glenóide
- Hipócrates: tração pelo punho com o pé apoiado no úmero proximal
- Kocher: tração pelo cotovelo em flexão de 90°. Fazer rotação externa e depois interna (tem
maior incidência de lesões)
* Se não for possível a redução incruenta, está indicada a redução aberta

b) Imobilização pós-redução
- Após a redução o ombro deve permanecer imobilizado em tipóia por um período que
permita a cicatrização de partes moles (após os 30 anos existe uma tendência a desenvolver
rigidez)
> nos jovens deve ficar de 2 a 4 semanas (maior chance de reluxação)
> em adultos até 2 semanas
> idosos não precisam de imobilização, apenas conforto
* A reparação precoce da instabilidade em geral não é recomendada
* O consenso para indicar cirurgia é na segunda luxação em paciente abaixo de 20 anos

c) Luxação posterior
- A manobra de redução é feita com flexão do braço, rotação interna e adução, seguida de
tração e pressão por trás da cabeça

38
- Essa manobra seguida de imobilização é eficaz quando há uma lesão de Hill-Sachs invertida
de até 20%.
- Entre 20 e 40% deve ser tentado, mas há maior instabilidade
- Em lesões maiores que 40% pode-se optar por artroplastia seguida de reparação do manguito

d) Luxação recidivante do ombro

- É a continuidade do processo iniciado pela luxação primária
- Cerca de 95% dos casos de luxação primária em pacientes com menos de 20 anos serão
recidivantes
- A história clínica é bastante clara
- O objetivo da cirurgia é corrigir a desinserção do labrum da glenóide.
- Técnicas cirúrgicas baseadas nas reparações e plastias capsulolabioligamentares
a) Reinserção do complexo capsulolabioligamentar
> Cirurgia de Bankart: Reinserção da cápsula e do labrum com âncoras. Utilizada nas
instabilidades atraumáticas
b) Retensionamento capsuloligamentar ântero-inferior e póstero-inferior
> Capsuloplastia de Neer: retensionamento da parte inferior da cápsula sobre a
posterior. Promove encurtamento do recesso axilar
- Técnicas baseadas na substituição das estruturas lesadas
> Cirurgia de Bristow-Latarjet: Osteotomia da parte distal da coracóide e fixação à
borda anterior da glenóide, aumentando sua superfície
> Cirurgia de Éden-Hybbinette: enxerto do ilíaco na borda anterior da glenóide,
aumentando sua área de articulação

* Cirurgia de Putt-Plat: Retensionamento do subescapular

* Pós-operatório: movimentação precoce do cotovelo e pequenos movimentos de flexão
passiva do ombro. Imobilização por 4 semanas, depois movimentação passiva. A partir da
sexta semana iniciar movimentos ativos

39
FRATURAS DA ESCÁPULA

I - EPIDEMIOLOGIA
- As FX da escápula são raras, apresentando 3 a 5% de todas as lesões no membro superior
- 0,4 a 1% de todas as FX
- Média de 35 a 45 anos
- As áreas mais afetadas são o colo (10 a 60%) e o corpo (49 a 89%)

II - ANATOMIA
- A escápula é um dos ossos que conectam o membro superior ao esqueleto axial
- Se apóia congruentemente nas costelas e estabiliza o membro superior contra o tórax
- Envolvida por grandes massas musculares (proteção contra impacto)
> Anteriormente: subescapular, serrátil anterior, peitoral menor, cabeça curta do
bíceps, coracobraquial (os 3 últimos se inserem na coracóide)
> Posteriormente: supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor, redondo maior,
rombóides, deltóide
-Apresenta o ápice voltado para baixo (ângulo)

III - MECANISMO DE LESÃO

- Trauma indireto, por carga no braço (FX intra-articular da glenóide e colo da escápula)
- Trauma direto de alto impacto - FX do corpo
- Trauma na ponta do ombro - FX do acrômio e da coracóide
- Avulsões - FX da coracóide

IV - SINAIS E SINTOMAS
- O paciente apresenta-se tipicamente com o braço aduzido contra o tórax
- A abdução é extremamente dolorosa
- Pode haver dor à respiração profunda
- Lesões associadas em 35 a 98% dos casos, e muitas dessas exigem mais atenção do que a FX
> Pneumotórax, FX de costelas, Contusão pulmonar, Lesão do plexo braquial
* Ao se diagnosticas a FX da clavícula no RX, deve-se procurar lesões associadas

V - EXAMES COMPLEMENTARES
- Rotina de trauma do ombro
> AP, perfil e axilar - FX da glenóide (anteriores), FX do corpo, FX do acrômio
> Stryker - FX da coracóide
- A TC, principalmente nos cortes axiais é um importante exame, bem como a reconstrução em
3D

VI - CLASSIFICAÇÃO
- Thompson (classificação de acordo com a área)
> Classe I: coracóide e acrômio
> Classe II: cavidade glenóide e acrômio
> Classe III: corpo

- Ideberg (FX intra-articulares da glenóide)

> Tipo I: FX da margem da glenóide (A - anterior; B - posterior)
> Tipo II: FX transversas ou oblíquas com fragmento inferior
> Tipo III: FX transversa saindo superiormente na escápula (coracóide do fragmento)
> Tipo IV: FX horizontais, saindo na borda medial da escápula
> Tipo V: FX tipo IV mais fragmento inferior da glenóide (II + IV)

40
 > Tipo VI: cominuição da glenóide
* No tipo III pode haver lesão neurológica pois a linha de FX sai na incisura da escápula

- FX do Acrômio (KUHN)
> Tipo I: minimamente desviadas (tto conservador)
> Tipo II: desviadas, mas não reduzem o espaço subacromial
> Tipo III: reduzem o espaço subacromial - desvio de 5mm
* Fixar com fio e amarria

- FX da Coracóide
> A: proximais aos ligamentos coracoclaviculares
> B: distais aos ligamentos coracoclaviculares

- FX do colo da Glenóide
>São classificadas como incluindo ou não separação acrômio-clavicular ou FX da
clavícula
* 40° de desvio ou 1 cm de desvio
* Ombro flutuante - FX da clavícula + FX do colo da glenóide (alta energia)
* É importante nos casos de FX do acrômio, distinguir do os acromiale (bilateral em 60%)

VII - TRATAMENTO
- FX intra-articulares da Glenóide
> Tipo I: desvios > 10mm ou fragmento > ¼ da glenóide - fixar com parafuso
> Tipo II: se houver subluxação, reduzir e fixar com parafuso
> Tipo III: redução e fixação se houver desvio > 5mm
> Tipo IV: redução cirúrgica e fixação se o fragmento lateral deslocar lateralmente
> Tipo V: Seguir os critérios para I e II
> Tipo VI: Tratamento conservador
*Acesso deltopeitoral - anterior
* Acesso posterior

- FX do Acrômio
> Em geral evoluem bom com o tto conservador
> Tratar cirurgicamente quando diminuir o espaço subacromial

- FX da Coracóide
> A maioria dos autores não recomenda fixação

- FX co Corpo
> Tratamento conservador
> O tto cirúrgico deve ser considerado se houver lesão neurovascular e indicação de
exploração

- FX do Colo
> Cirurgia em caso de ombro flutuante ou desvio > de 1cm ou angulação > 40°

VIII - Complicações
- Lesões associadas, consolidação viciosa (FX do corpo tratadas conservadoramente),
pseudartrose (rara, mas se sintomática requer RAFI), lesão do nervo supraescapular
(FX do corpo ou coracóide que envolvem a incisura supra-escapular)

41
FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL

I – Generalidades
- As FX do UP e as luxações GU responsabilizam-se pela maioria das lesões da cintura
escapular. Correspondem a 4 a 5% de todas as fraturas
- É a FX mais comum do úmero (45%)
- Pico bimodal: jovens – trauma de alta energia; idosos – osteoporose
- A epífise proximal se fecha aos 20 anos, mas a cicatriz das placas fisárias torna-se locais de FX.
- Em adultos jovens, o osso é bastante resistente quando comparado aos ligamentos, assim,
nessa faixa, predominam as luxações, a lesão capsular e do labrum.
- Na meia idade, a lesão predominante é a luxação com lesão do MR (supra-espinhoso)
- Em idosos ocorre um afinamento da cortical óssea, principalmente da região da grande
tuberosidade, onde mais comumente ocorrem as FX.
- É bem superior no sexo feminino (3:1), principalmente após a menopausa (3/4)

II – Embriologia e anatomia
- O úmero proximal se desenvolve de 3 centros de ossificação
- A epífise da cabeça surge com 4 a 6 meses
- A epífise da tuberosidade maior surge com 3 anos e da menor com 5 anos
- As 3 coalescem aos 6 anos e se fundem com a metáfise entre os 20 e 23 anos
- As FX do úmero proximal normalmente ocorrem nas áreas correspondentes aos centros de
ossificação
- A cabeça umeral é retrovertida 35 a 40º com o eixo epicondiliano, isso é importante na
avaliação radiográfica
- A escápula tem anteversão de 40º e a glenóide tem retroversão de 6º
- A glenóide oferece suporte para 25 a 30% da cabeça umeral
- O labrum é uma estrutura fibrocartilaginosa que aumenta a profundidade da glenóide em
50%
- As estruturas que estabilizam a art. GU são a glenóide, o labrum, a cápsula e os ligamentos
(GU superior, médio e inferior), os músculos do MR, a cabeça longa do bíceps e o deltóide
- 2/3 do movimento do braço acima da cabeça são da escápulo-umeral e 1/3 da
escapulotorácica – Ritmo escapulo-umeral
- Fragmentos de Codman: cabeça, TM, Tm e diáfise
- Se inserem na TM: SE, IE e Rm – Rotadores externos
- Se insere na Tm: Subescapular – Rotadores internos
- A maior parte do suprimento sanguíneo da cabeça umeral vem da artéria arqueada de Laing,
que é ramo da circunflexa anterior, que se origina da artéria axilar.
- O ramo arqueado entra na cabeça umeral pelo sulco bicipital
- A art cincunflexa também envia ramos menores
- Outras fontes de irrigação são as inserções musculares e através da cápsula
- A circunflexa posterior pode substituir a anterior em caso de lesão
- Impacção póstero medial é sinal de bom prognóstico
- A art GU tem a maior amplitude de movimento do corpo
- Os ligamentos são espessamentos da cápsula
- Os músculos da cintura escapular influenciam no desvio dos fragmentos:
1. TM: desviada para superior e posterior pelo SE, IE e Rm
2. Tm: desviada para medial pelo Subescapular
3. Diáfise umeral: desviada pelo deltóide, peitoral maior, grande dorsal e redondo maior

III – Avaliação do ombro com trauma agudo

- A história deve conter informações sobre o trauma e sobre a solicitação do paciente à
articulação GU em suas atividades

42
- O EF pode ser pouco revelador em FX, devido à cobertura pelo deltóide
- Edema e equimose (Enneking) se desenvolvem com o tempo
- O comprimento do braço pode ser medido desde o acrômio até a ponta do olecrano e
comparado com o lado oposto
- O braço fica em rotação interna e aduzido
- Deve ser feita avaliação neurovascular minuciosa – O nervo axilar é o mais frequentemente
comprometido
- Hematoma axilar em expansão sugere lesão vascular
- FX no colo cirúrgico podem não impedir a rotação interna e externa

* Exame radiográfico
- AP verdadeiro: visualiza a superfície articular
- Perfil de escápula: a cabeça umeral fica no meio do Y
- Axilar: identifica o desvio das tuberosdades
- AP com rotação externa: a Tm e normalmente vista
- AP com rotação interna: visualiza a TM
- Axial de Bloom-Obata: paciente curva o corpo posteriormente. Visualiza a FX-luxação
posterior
- Axilar de West Point: Paciente em DV com abdução do ombro. Raio a 25º cefálico e 25º
medial. Visualiza o rebordo ântero-inferior
- TC é o exame mais preciso, mas nem sempre necessário
- RNM e US para avaliação de lesões do MR

* Diagnóstico diferencial: luxação, contusão e distensão muscular, lesão de MR, infecção

IV – Mecanismo de lesão
- Pode ocorrer por trauma direto na face anterior, lateral ou póstero-lateral do úmero.
- Em um paciente mais jovem, o mais comum é trauma de alta energia
- Em pacientes mais idosos, traumas mais leves, como queda de própria altura
- Outro mecanismo possível é o trauma axial
- Contrações musculares violentas, como em convulsões, também podem causar
arrancamentos ósseos (tuberosidades) e fraturas

V – Consequências da lesão
- Perda de comprimento umeral, enfraquecimento secundário do deltóide, artrite traumática,
instabilidade, lesões do MR, lesões nervosas e vasculares

VI – Lesões associadas
- Ruptura do MR
- Outras FX
- Lesões nervosas: 1º: axilar (espaço quadrangular – deltóide e Rm), 2º: plexo braquial, 3º:
nervo supra escapular (supra e infra-espinhal), 4º: nervo musculocutâneo (bíceps braquial e
coracobraquial)
- Lesões vasculares: 5% das FX em 4 partes
- 20 a 30% tem lesão vasculonervosa

VII – Classificação de Neer

- É a mais utilizada
- Utiliza o aspecto anatômico e orienta o tratamento e possibilidade de NAV
- As FX se dividem em sem desvio (deslocamento < 1cm entre os fragmentos ou até 45º de
angulação), ou com desvio.
- As FX sem desvio correspondem a 80% das fraturas e são consideradas sempre em 1 parte

43
- A classificação se aplica às FX desviadas
- Na TM consideram-se desvios de até 0,5cm (para superior e lateral - impacto). São mais
instáveis e podem causar sd do impacto
- Se dividem em:
> FX em 2 partes (10%): Colo anatômico, colo cirúrgico (risco de necrose), TM, Tm
> FX em 3 partes: colo e TM; colo e Tm
> FX em 4 partes: colo, TM e Tm. Maior risco de necrose

VIII – Tratamento
A. Fraturas sem desvio
- Repouso do membro em tipóia ou velpeau por 2 a 3 semanas. Após esse período inicia-se
reabilitação supervisionada
- Deixar a tipóia frouxa para não levantar o braço e evitar desvios em varo, que podem levar a
lesões do MR

B. Fraturas em 2 partes
- Pacientes mais jovens

B.1 - No colo anatômico ou cirúrgico

- Se estáveis: redução fechada (tração, flexão e adução ou abdução) e imobilização com tipóia
ou velpeau
- Nas FX instáveis: redução fechada e fixação percutânea com fios (3 fios, 2 de cima para baixo
e 1 de baixo para cima, em direção ao colo)
- Pode não ser possível a redução fechada (interposição da cabeça longa do bíceps), neste
caso, realiza-se redução aberta e fixação com pino intramedular associado ou não à banda de
tensão
- Pode ainda ser feita fixação com placa angulada (acesso deltopeitoral)
- Em pacientes idosos com FX em 2 partes do colo anatômico, avaliar hemiartroplastia
- Placas de ângulo fixo para osso porótico

B.2 – Na grande tuberosidade

- Mais no idoso
- Por ação do SE e IE o fragmento se desloca para posterior e superior
- Deve ser feita a redução aberta e fixação com cerclagem ou amarrilha com Ethibond
- O MR deve ser reparado
- Acesso superior

B.3 – Na pequena tuberosidade

- Por ação do subescapular, o fragmento é desviado medialmente
- Deve ser feita RAFI ou até mesmo a retirada do fragmento e sutura do músculo no osso
- Via de acesso deltopeitoral

C. Fraturas em 3 partes
- No RX: sinal da lua cheia (cabeça axial, rodada em cerca de 90°, redonda)
- Se ocorrer FX do colo e TM, a cabeça roda interno por ação do subescapular
- Se ocorrer FX da Tm a cabeça roda interno por ação do SE e IE
- Deve-se optar por RAFI com pino intramedular associado à amarrilha
- O uso da placa em T da AO apresenta alto índice de complicações, com o impacto no acrômio
- Acesso deltopeitoral

D. Fraturas em 4 partes
- FX no colo anatômico

44
-Nesses casos a cabeça está totalmente desvascularizada
- A hemiartroplastia do ombro é a grande indicação para este tipo de lesão
-Alguns autores advogam a tentativa de síntese em pacientes mais jovens
- Acesso deltopeitoral
- Existe ainda a opção de retirada do úmero proximal, com péssimos resultados
- Para a hemiartroplastia do ombro, o deltóide deve estar íntegro. Insuficiência do deltóide é
contra-indicação absoluta

* Algorítmo de tratamento

Entre 20 e 40% de depressão

da cabeça, fazer enxertia

* Fatores que empurram a cabeça para subluxar:

- Derrame articular – aumenta a pressão na cápsula
- Falta do manguito
- Praxia do axilar

* Ombro flutuante = lesão do complexo suspensório superior do ombro (FX da clavícula + colo
da glenóide)

45
FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ÚMERO

- Responsabilizam-se por cerca de 3% de todas as fraturas

- Podem ser provocadas por traumas diretos e indiretos, além de fraturas patológicas

I – ANATOMIA
- A diáfise do úmero se estende desde o bordo superior da inserção do peitoral maior até a
crista supracondiliana (na origem do braquiorradial)
- O úmero pode ser dividido em 3 faces (anterior, lateral e medial), e 2 compartimentos
(anterior e posterior) pelos septos lateral e medial
*Compartimento anterior = bíceps, coracobraquial, braquial e ancôneo. Artéria e veia braquial.
Nervos mediano, musculocutâneo e ulnar
*Compartimento posterior = tríceps braquial e nervo radial
- A vascularização da diáfise é feita por ramos nutridores provenientes da art braquial, art
profunda do braço ou da art cincunflexa umeral posterior. Existe ainda a vascularização por
inserções ósseas
- Músculos que desviam as fraturas: manguito rotador, peitoral maior, deltóide, bíceps e
tríceps
- Nas FX acima da inserção do peitoral maior, o fragmento proximal sofre abdução e rotação
externa pela ação do manguito rotador
- Nas FX entre a inserção do peitoral maior e do deltóide, o fragmento proximal é aduzido e o
distal é lateralizado
- Nas FX distais à inserção do deltóide, o fragmento proximal é abduzido e o distal encurtado
- FX de baixa energia sofrem pouco desvio devido à “fixação” em tecidos moles e septo
intermuscular
- FX de alta energia destroem a estabilidade conferida pelo septo intermuscular

II – CLASSIFICAÇÃO
- A mais utilizada é a classificação AO para as FX diafisárias
- 12A – Traço simples
12A.1 – espiral
12A.2 – oblíqua
12A.3 – transversa
-12B – Em cunha
12B.1 – cunha espiral
12B.2 – cunha de flexão
12B.3 – cunha fragmentada
-12C – Cominutiva
12C.1 – espiral
12C.2 – segmentada
12C.3 – irregular

*FX de Holstein-Lewis – FX em espiral da diáfise umeral associada à lesão do nervo radial.

* Na neuropraxia do radial, o primeiro músculo a voltar a funcionar é o braquiorradial

III – DIAGNÓSTICO
1. História e exame físico
- Na maioria das vezes o paciente é capaz de se lembrar como foi o trauma
- Queda sobre o braço com angulação, torções, acidentes industriais e automobilísticos
- O paciente apresenta dor, edema, deformidade e crepitação. Pode haver mobilidade no foco
de fratura
- Deve-se avaliar o estado neurovascular e as articulações adjacentes

46
2. Exame radiográfico
- Devem ser solicitados RX em AP e perfil do braço, incluindo as articulações do ombro e
cotovelo

IV – TRATAMENTO
- Os desvios aceitos nas FX diafisárias do úmero são:
20º de angulação anterior
30º de angulação em varo
10º de valgo
Entre 2 e 3 cm de encurtamento (maior que isso causa perda de força)
Contato de 50% entre os fragmentos
- O grau de movimento do ombro compensa os desvios e estes não aparecem esteticamente
1. Tratamento conservador
Gesso pendente – se há encurtamento. Usar presilhas e tipóia para controlar encurtamento,
alongamento e rotação
Aparelho de Velpeau – mais usado em crianças e idosos, evitar em obesos
Pinça de confeiteiro – pode ser usado em fraturas sem desvio
Tala de abdução
Tração transesquelética
Órtese funcional – brace
Fixação externa – FX exposta, politrauma, queimadura, cotovelo flutuante
- O tratamento conservador permite a mobilização
2. Tratamento cirúrgico
- Indicações
Instabilidade
FX articulares concomitantes
Lesões neurovasculares
FX de antebraço ipsilateral
FX segmentar
FX transversa ou oblíqua curta em indivíduo ativo
Fraturas bilaterais
Reparação tendinosa
- Fixação com placa e parafusos de grandes fragmentos
- Haste intramedular
> Ainda não é o melhor tratamento
> Indicada em osso porótico, FX patológica ou paciente que vai utilizar muletas
> Não usar em lesão do nervo radial
> Anterógrada
- Usada para FX do 1/3 médio e distal
- Acesso de 4cm ântero-lateral ao acrômio e divide o deltóide
- Penetra-se com o fio guia entra as fibras do supra-espinhoso na junção do 1/3 lateral
do úmero e a parte lateral da cartilagem articular
- Todas as hastes são fresadas
> Retrógrada
- Usada em FX diafisárias e do 1/3 proximal
- Incisão de 4 a 6 cm na face posterior do braço e divisão do tríceps até próximo do olecrano
- Penetra-se com o guia 1,5 a 2 cm acima da fossa olecraniana
> Hastes flexíveis

* Paralisia do nervo radial

- Ocorre em até 18% das FX fechadas da diáfise do úmero

47
- Mais de 90% são por neuropraxia e regridem em 3 a 4 meses
- Não usar haste intramedular
- As lesões que ocorrem após a manobra de redução tem maior chance de serem lacerações
ou pinçamentos e devem ser exploradas.
- Holstein-Lewis – FX em espiral do 1/3 distal do úmero com lesão do nervo radial
- Os músculos que devem ser testados inicialmente nessas fraturas são o braquiorradial e o
extensor radial longo do carpo
- O radial inerva os extensores e supinadores do antebraço, bem como o tríceps.
- O braquiorradial é o primeiro a voltar após a fratura
- Para testar, fazer flexão do antebraço em neutro
- No úmero se considera mais a consolidação clínica

V – COMPLICAÇÕES
- Consolidação viciosa
- Pseudartrose
- Infecção
- Complicações neurológicas
- Complicações vasculares

VI – VIAS DE ACESSO
- Acesso anterolateral: preferido para as FX do 1/3 proximal da diáfise. O nervo radial é
identificado no intervalo entre o braquial e o braquiorradial. Pode ser entendido
proximalmente para o ombro ou lateralmente para o cotovelo
- Acesso anterior: intervalo muscular entre o bíceps e o braquial
- Acesso posterior: garante excelente visualização de quase todo o úmero, mas não pode ser
estendido proximalmente para o ombro. No intervalo muscular entre as cabeças longa e
lateral do tríceps

48
FRATURAS DO ÚMERO DISTAL

- 7% de todas as FX atingem o cotovelo, e destas, cerca de 33% são do úmero distal

- A faixa etária mais comum é entre os 20 e 30 anos (40%) e entre os 40 e 70 anos (40%)
- No jovem até 30 anos é frequente a avulsão do epicôndilo medial porque essa fise só se fecha
por volta dessa idade
- Entre os idosos a FX transcondilar é mais comum, devido à osteoporose
- Maior incidência no sexo masculino e no lado direito
- Etiologia: 50% causada por quedas simples, 25% por acidentes de trânsito, 15% por
atropelamento
- Em cerca de 75% das vezes as FX são isoladas
- Em 20 a 50% das FX tipo C há exposição óssea
- Mecanismo de trauma: nas unicondilares componente de varo ou valgo, e nas bicondilares
trauma com flexão do cotovelo > 90°
- Traumas com o braço e a mão estendidos: Traço antero distal para póstero distal. Fragmento
fica anterior e pode lesar a artéria braquial
- Traumas em flexão: Traço antero proximal para póstero distal. Fragmento posterior, pegando
o tríceps

I - ANATOMIA
- A região distal do úmero situa-se abaixo da inserção do músculo braquial
- A porção distal do úmero é formada por 2 colunas ósseas (medial e lateral)
- Os côndilos medial e lateral tem uma parte articular e uma parte não articular (epicôndilos)
- O epicôndilo medial dá origem aos músculos flexores do antebraço
- O epicôndilo lateral dá origem ao supinador, extensores do antebraço e ancôneo
- O nervo ulnar está atrás do epicôndilo medial, no sulco do nervo ulnar
- A tróclea funciona como eixo da articulação, mantida entre as duas colunas ósseas, tem
forma de carretel e é centrada com o eixo longitudinal da diáfise do úmero
- O eixo troclear em relação ao eixo longitudinal do úmero é de 94° em valgo nos homens e 98°
nas mulheres, e é rodado externamente entre 3 e 8° em relação a uma linha que conecta os
epicôndilos
- O ângulo condilar (entre a diáfise e a linha epicondilar no perfil) é de 40°
- Na posição anatômica o antebraço forma um ângulo de carregamento de 170° com o braço
- Anteriormente, acima da tróclea está a fossa coronóide, e posteriormente a fossa do
olécrano, mais larga e profunda
- O capitelo, situado nas faces anterior e inferior da extremidade distal se articula com a
cabeça do rádio
- A fossa radial é muito rasa, e está situada anterior e acima do capítulo
- Mecanicamente, a articulação radio-capitelar contribui para a rotação do antebraço, sendo
independente da flexo-extensão do cotovelo
- Os ligamentos colaterais do cotovelo suplementam a estabilidade óssea dessa região
- Ligamento colateral radial (lateral): tem forma de leque, origina-se no epicôndilo lateral e se
insere no ligamento anular da cabeça do rádio
- Ligamento colateral ulnar (medial): é constituído por 2 feixes, que se originam no epicôndilo
medial. O feixe anterior se insere na superfície medial do processo coronóide e o feixe
posterior na superfície medial do olecrano
- A vascularização do úmero distal é feita por ramos recorrentes das artérias ulnar e radial, e
pode haver risco de necrose avascular
- O canal intramedular termina 2 a 3 cm acima da fossa do olécrano

49
II - DIAGNÓSTICO
-> Clínica
- Edema, dor à palpação, perda da relação entre as proeminências ósseas, limitação articular
- Avaliar o estado vascular (artéria braquial) e neurológico (nervos radial, mediano e ulnar)
-> Radiologia
- RX simples em AP, perfil, e eventualmente as oblíquas
- Nas FX muito fragmentadas, o RX com tração ajuda na interpretação, por realinhar os
fragmento
- TC para FX mais complexas (reconstrução tridimensional)
- A RNM tem pouca utilidade

III - CLASSIFICAÇÃO
a) AO
- 13A: Extra-articulares
A1: avulsão da apófise
A2: metafisária simples
A3: metafisária multifragmentada
* São mais comuns em crianças, correspondendo a cerca de 10% das FX de úmero distal no
adulto
- 13B: Articulares parciais
B1: FX sagital do côndilo lateral
B2: FX sagital do côndilo medial
B3: FX frontal (tipo Hoffa)
* São raras (3 a 4% das FX do úmero distal)
* As tipo B1 são mais comuns que as B2 e B3
* Entre as B3 a mais comum é a do capitelo
- C: Articulares totais
C1: FX articular e metafisária simples
C2: FX articular simples e metafisária multifragmentada
C3: FX articular e metafisária multifragmentadas
* Correspondem a cerca de 60% das FX do úmero distal
* Trauma com o cotovelo fletido a mais de 90°

b) Risenbourough e Radin
- Tipo I: FX intercondiliana sem desvio
- Tipo II: FX intercondiliana em T com desvio, mas sem rotação
- Tipo III: FX intercondiliana em T com desvio e com rotação
- Tipo IV: FX intercondiliana com desvio, rotação e cominutiva

c) Milch
> FX do côndilo lateral
- Tipo I: FX baixa. A crista troclear lateral permanece com o côndilo intacto, mantendo a
estabilidade medial e lateral do cotovelo
- Tipo II: FX alta. A crista troclear lateral faz parte do côndilo fraturado, o que pode permitir ao
rádio e ulna deslocarem-se em direção medial e lateral em relação ao eixo longitudinal do
úmero (é considerada FX-luxação)
> FX do côndilo medial
- Tipo I: FX baixa. A crista troclear medial permanece intacta, impedindo luxação do rádio e da
ulna

50
- Tipo II: FX alta. A crista troclear medial faz parte do côndilo fraturado, com ruptura
capsuloligamentar medial, o rádio e a ulna podem luxar-se

d) Kocher e Lorenz
- Tipo I (Hahn-Steinthal): envolve uma grande parte da porção óssea e cartilagem hialina do
capitelo e pode conter parte do lábio adjacente da tróclea
- Tipo II (Kocher-Lorenz): acometem apenas a superfície articular cartilaginosa do capitelo
* A maioria é do tipo I
* O fator causal é frouxidão ligamentar associada a hiperextensão do cotovelo

e) Classificação descritiva
- FX em T alta
- FX em T baixa
- FX em Y
- FX em H
- FX em lambda
- FX multiplanar

IV - TRATAMENTO
- Objetivos: restabelecer a congruência articular, conseguir alinhamento metadiafisário
aceitável, fixação estável para mobilização precoce
- FX tipo A1
> Parafusos de compressão interfragmentária de 3,5 ou 4,0mm
- FX tipo A2 e A3
> Fixação com duas placas de 3,5mm (DCP - medial + reconstrução ou terço de tubo),
ortogonais, a placa póstero-lateral e a medial medialmente
- FX tipo B
> Placa de 3,5mm + parafuso de compressão interfragmentária transtroclear distal
- FX tipo B3
> Se fragmentos grandes - parafusos de compressão de 2,0 ou 4,0 ou parafusos de
Herbert
> Se fragmentos muito pequenos, pode-se fazer a excisão dos fragmentos
- FX tipo C:
> Fixação tecnicamente difícil
> Redução anatômica e mobilidade precoce
> Via posterior com esteotomia do olecrano e dissecção do nervo ulnar
> Duas placas, uma póstero-lateral e outra medial ao longo da crista supracondiliar
> Placas de reconstrução, DCP ou terço de tubo de 3,5mm
> Evitar implantes nas superfícies articulares e nas 3 fossas
> Fixar primeiro a tróclea (superfície articular) com parafuso de compressão
interfragmentar e depois o bloco articular contendo a tróclea com as duas colunas,
através de duas placas, uma em cada coluna
- FX unicondilares Milch I
> Gesso axilopalmar
> Nas FX do côndilo lateral, imobilizar em supinação e nas do medial em pronação
- FX unicondilares Milch II
> Placa única ou parafusos de compressão interfragmentar entre as duas colunas

* Técnica operatória
- Via de acesso posterior entre as cabeças do tríceps
- Dissecar e transpor anteriormente o nervo ulnar

51
- Pode-se fazer a osteotomia do olécrano (em V com o ápice apontando distalmente), ou
retirar flap do tríceps e reinserir com âncora
- Redução anatômica e fixação com placa e parafusos de cada lado da fratura (primeiro moldar
as placas e fixá-las nos fragmentos distais e depois nos proximais, pois o posicionamento
distalmente e mais difícil). A placa medial é colocada pelo lado do epicôndilo e a placa lateral é
colocada na face posterior do epicôndilo

V - Complicações
- Rigidez articular, ossificação heterotrópica, pseudartrose, consolidação viciosa, infecção,
neuropraxia do ulnar e falha do implante

52
FRATURAS DO OLÉCRANO

I - ANATOMIA
- O olecrano representa a unidade proximal da articulação da ulna com o úmero
- Junto com o processo coronóide, forma a incisura sigmóide maior, que se articula com a
tróclea do úmero
- Ajuda na estabilidade em varo e valgo do cotovelo
- o centro de ossificação aparece em torno dos 10 anos e se ossifica aos 16
- O tendão do tríceps insere-se no olécrano
- O nervo ulnar passa através do túnel cubital embaixo do epicôndilo medial para sair ao lado
da face medial do olecrano e passar para a face volar do antebraço, entre as duas cabeças do
flexor ulnar do carpo
- O nervo ulnar pode ser acometido principalmente nos casos de fratura por trauma direto
- Essa articulação fornece o movimento de flexo-extensão do cotovelo, e sua arquitetura
aumenta a estabilidade do cotovelo
- Arco fisiológico do cotovelo:
> flexo-extensão = 30° a 130°
> prono-supinação = 50° e 50°
- Fratura com pico bimodal

II - MECANISMO DE TRAUMA
- Distribuição bimodal, com trauma de alta energia em jovens e quedas de própria altura em
idosos
- Contração excêntrica - arrancamento ósseo pelo tríceps
- Trauma direto
- Queda com apoio na mão e o cotovelo em flexão
- Em traumas de alta energia o fragmento proximal se desvia proximalmente por ação do
tríceps e o fragmento da ulna distal unto com a cabeça do rádio podem desviar-se
anteriormente, resultando em fratura-luxação

III - QUADRO CLÍNICO

- Dor, edema local e derrame articular
- Incapacidade de mobilizar o cotovelo caso haja lesão do mecanismo extensor do tríceps
- A incapacidade de estender ativamente o antebraço contra a gravidade mostra a
descontinuidade do aparelho extensor do cotovelo
- Pode haver lesão do nervo ulnar em algumas FX, por isso, deve-se fazer o exame neurológico

IV - IMAGEM
- RX do cotovelo em AP e perfil
- Apenas quando se desejar o detalhamento da superfície articular deve-se pedir a TC
- FX sem desvio e estável: desvio menor que 2mm e sem alteração de posicionamento com
flexão suave de 90° e extensão ativa contra a gravidade

V - CLASSIFICAÇÃO
a) Colton
- Tipo I: sem desvio e estáveis
- Tipo II: desviadas
a) FX avulsão
b) FX oblíqua ou transversa
c) FX cominutiva
d) FX luxação

53
b) Schatzker
- Não desviadas - menos de 2mm de gap, com mecanismo de flexo-extensão funcionante
- Desviadas
> A - avulsão
> B - Transversas simples - avulsão pelo tríceps (as impactadas são por trauma direto)
- Transversas complexas
- Oblíquas proximais - hiperextensão
- Oblíquas distais - mais instáveis pois se estendem à coronóide distal
> C - Cominutivas (afetam a coronóide) FX luxações - trauma de alta energia
> D - Com luxação

c) Clínica Mayo
- Tipo I: sem desvio ou minimamente desviadas - tto conservador
> IA - sem cominuição
> IB - cominuidas
- Tipo II: desviadas - tto cirúrgico
> IIA - sem cominuição (tto com banda de tensão)
> IIIB - cominuidas (tto com placa)
- Tipo III: instáveis - tto cirúrgico
> IIIA - sem cominuiçao
> IIIb - cominuidas

VI - TRATAMENTO
- Como toda FX articular o objetivo é redução anatômica, estabilidade absoluta e mobilidade
precoce

a) Tratamento não operatório

- É aceito apenas em FX não desviadas (menos de 2mm de desvio) e com flexo-extensão
preservada
- Deve ser realizado com gesso axilo-palmar e cotovelo flexionado por 4 semanas

b) Tratamento cirúrgico
- As FX com desvio devem ser tratadas operatoriamente
* As FX por avulsão do olecrano, embora sejam consideradas extra-articulares, devem ser
tratadas por cirurgia devido ao rompimento do mecanismo do tríceps. Essas FX são mais
comuns no idoso e o tto consiste na sutura do tríceps de volta à ulna proximal
* Existem 2 tipos básicos de tto para a FX do olécrano: a excisão do fragmento e a RAFI. O tipo
de FX determina o tratamento

-> FX transversas
- São idealmente tratadas pela fixação com banda de tensão:
> 2 fios K paralelos no olecrano em direção a cortical volar da ulna (não há necessidade
de enterrar o fio na cortical, mas a AO preconiza)
> O fio de aço é passado em 8 por um furo na ulna e por baixo do tríceps
> O furo na ulna é feito na mesma distância da ponta do olecrano à fratura
> Caso haja depressão articular, esta deve ser elevada e posteriormente fixada com a
banda de tensão

54
-> FX oblíquas
- Devem ser fixadas por um parafuso de compressão no sentido da fratura e reforçadas com a
banda de tensão

-> FX cominutivas
- São mais bem tratadas com placa DCP de 3,5 ou terço de cana (em traços simples da cortical
anterior, não usar com a cortical anterior cominuida) moldada no olecrano e fixada com
parafusos
- Apenas em pacientes idosos ou em casos especiais de grande cominuição, está indicada a
excisão do fragmento com reinserção do tríceps (o paciente não pode ter lesões associadas no
cotovelo, e deve-se manter pelo menos 1/3 do olecrano)

* A placa 1/3 de cana não pode ser usada quando há cominuição anterior, nesse caso, deve-se
usar a placa DCP, pois esta resiste às forças de flexão
* Já existem placas de ângulo fixo para o olecrano
* Cuidado com o nervo ulnar no acesso - não é obrigatório dissecá-lo
* Na banda de tensão não ir até a cortical e depois retrair 1cm, porque quando for fazer a
dobra para impactar o fio ele vai ser impactado novamente
* Tensionar a banda de tensão em EXTENSÃO para maior compressão

55
LUXAÇÃO DO COTOVELO

I - EPIDEMIOLOGIA

- 11 a 28% de todas as lesões do cotovelo, e cerca de 20% de todas as luxações, atrás apenas
da GU e dos dedos
- A luxação posterior é a mais comum
- Luxações simples são as sem FX associada e complexas são as associadas à FX (menos de 50%
das luxações do cotovelo)
> FX da cabeça do rádio - 5 a 10%
> FX da coronóide - 10 a 15%
> FX do olecrano
> Avulsão dos epicôndilos em indivíduos mais jovens (o medial se funde aos 25 anos)
- Maior incidência entre os 10 e 20 anos de idade
- Associada a lesões no esporte
- Luxações recorrentes são incomuns
- Podem ocorrer lesões de partes moles, embora raramente, na forma de lesões arteriais
(braquial), ou dos nervos mediano ou ulnar (principalmente nas luxações laterais)
- As lesões de partes moles mais comuns são as lesões ligamentares

II - ANATOMIA

- O cotovelo é uma articulação em dobradiça, com grande estabilidade intrínseca, pela

congruência óssea, tensão do tríceps e flexores e pelos ligamentos
- As três articulações que compõem o cotovelo são
> Unlo-umeral (dobradiça)
> Radio-umeral (rotação)
> Radioulnar proximal (rotacão)
- Arco de movimento normal: 0 a 150° de flexão, 85° de supinação e 80° de pronação
- Arco funcional: 30 a 130° de flexão, 50° de pronação e 50° de supinação
- Estabilidade
> AP: tróclea-fossa do olecrano (extensão); fossa coronóide, articulação rádio-
capitelar, bíceps e tríceps (flexão)
> Valgo: complexo ligamentar medial - a banda anterior é o estabilizador primário em
flexão e extensão, a cápsula anterior e a articulação radio-capitelar na extensão
-> LCM (anterior) - 56%
-> Congruência óssea (cabeça do rádio) - 34%
-> Cápsula - 10%
> Varo: o ligamento colateral ulnar é o estabilizador estático e o ancôneo é o dinâmico
-> Congruência óssea - 76%
-> Cápsula - 14%
-> LCLU (instabilidade rotatória) - 10%

* O cotovelo possui definidos complexos ligamentares: medial e lateral.

* Complexo ligamentar media: é constituído pelo ligamento colateral ulnar, que apresenta três
porções:
– porção anterior.
– porção posterior oblíquo.
– porção transversa.
- A porção anterior origina-se da superfície inferior do epicôndilo medial num ponto levemente
posterior ao eixo de rotação e tem a inserção na face medial do processo coronóide.
- Funcionalmente, a porção anterior divide-se em duas bandas:

56
Ântero-medial: tensa em extensão
Póstero-medial: tensa em flexão
- A porção anterior do ligamento colateral ulnar representa o maior suporte ligamentar às
forças valgizantes do cotovelo.
- Esta porção é essencial na estabilidade funcional em todos os graus de movimento. Lesões
desta estrutura resultam em instabilidade importante em valgo, em todas as posições, exceto
na extensão completa.
- A porção posterior ou fascículo posterior oblíquo tem origem no epicôndilo medial
posteriormente e abaixo do centro do eixo de rotação. Esta característica explica a grande
variação de comprimento de suas fibras.
- esse fascículo está em tensão no movimento de flexão, especialmente após 60º.
- Tem a forma alargada em leque e prende-se na face póstero-medial do olécrano. A secção
desse fascículo não afeta significativamente a estabilidade medial do cotovelo.
- A porção transversa ou fascículo transverso origina-se na face medial do olécrano e insere-se
ao nível do processo coronóide da ulna. Tem origem e inserção na ulna e está intimamente
relacionado com a cápsula articular. Contribui em pequena proporção na estabilidade da
articulação. Relaciona-se através de suas fibras arciformes com o fascículo posterior oblíquo.

*Complexo ligamentar lateral (muito variável na sua constituição).

- O compartimento lateral é constituído pelas seguintes estruturas:
– Ligamento colateral radial;
– Ligamento colateral lateral ulnar;
– Ligamento colateral acessório;
– Ligamento anular.
- O ligamento colateral radial é pouco distinguido da cápsula articular. Origina-se no epicôndilo
lateral e em forma de leque prende-se ao ligamento anular.
- Desde sua origem está relacionado com o ponto isométrico do eixo de rotação, de forma que
pouca variação ocorre em suas fibras no movimento de flexo-extensão.
- Sua principal função é estabilizadora aos esforços em varo da articulação úmero-radial.
- O ligamento colateral lateral ulnar origina-se na porção média do epicôndilo lateral e insere-
se no tubérculo da crista dos músculos supinadores da ulna.
- A liberação dessa porção permite subluxação inferior da articulação úmero-ulnar. Esse tipo
de subluxação é referido como o sinal do pivot shift do cotovelo.
- Considera-se essa porção como guia de suporte lateral que complementa a função
estabilizadora medial do ligamento colateral ulnar (porção anterior).
- O ligamento colateral lateral acessório origina-se na margem inferior do ligamento anular e
insere-se na crista do tubérculo supinador. Entra em tensão quando uma força em varo é
aplicada ao cotovelo.
- Os movimentos de flexo-extensão não alteram sua posição ou comprimento de suas fibras.
Estabiliza
o ligamento anular durante o estresse em varo.
- O ligamento anular é uma estrutura forte em forma de anel osteofibroso que envolve e
estabiliza a cabeça do rádio na incisura radial da ulna. Tem a extensão de 4/5 de um círculo.
- O ligamento anular é dividido em três camadas:
– estrutura capsular profunda;
– camada intermediária (mais importante);
– camada superficial.
- A porção anterior do ligamento anular torna-se tensa na supinação e a porção posterior no
movimento de pronação.
- Outra estrutura também contribui na estabilização da articulação radioulnar proximal: o
ligamento quadrado. Este se origina na porção inferior da incisura radial da ulna e insere-se no
colo da cabeça radial.

57
- Esse ligamento estabiliza a cabeça do rádio, limitando a rotação durante os movimentos de
pronossupinação. Reforça também a superfície inferior da cápsula articular.

* Estabilizadores dinâmicos: ancôneo, braquial e tríceps

- Funções do LCM
> É o estabilizador medial primário, principalmente a banda anterior
> Em extensão total proporciona 30% da estabilidade em valgo
> Em 90° de flexão, dá mais de 50% da estabilidade em valgo
> Ressecção da banda anterior causa instabilidade grosseira, exceto em extensão
- Ligamentos laterais
> Previnem a subluxação posterior e rotação da ulna para fora do úmero com o
antebraço em supinação (instabilidade póstero-lateral rotatória)

III - MECANISMO DE LESÃO

- É mais comumente causada por queda com a mão e o cotovelo hiperextendidos

- A luxação posterior é uma combinação de hiperextensão do cotovelo, stress em valgo,
abdução do braço e supinação do antebraço
- A luxação anterior ocorre por força direta na parte posterior do antebraço com o cotovelo
em flexão
- A maioria das luxações e FX-luxações do cotovelo resultam em lesão dos estabilizadores
capsuloligamentares. As exceções são as FX-luxações do olecrano e lesões com FX do
coronóide, envolvendo quase todo o processo coronóide
- A lesão capsulo-ligamentar vai de lateral para medial; o cotovelo pode luxar com a banda
anterior do LCM intacta
* Estágios de Morrey para a luxação do cotovelo
>Lesão do ligamento colateral ulnar
> Circunferência
> Colateral medial, no feixe anterior
- Há um grau variável de lesão aos flexores comuns e à musculatura extensora
* Teorias para a luxação posterior:
> hiperextensão do cotovelo com apoio sobre a mão. O olecrano colide com a fossa a
faz o fulcro da luxação. A cápsula anterior e o braquial são rasgados pelo úmero distal e o
coronóide é avulsionado. Se houver força de abdução, ocorrerá também a FX da cabeça riadial
e do capitelo
> Carga axial com o cotovelo em semiflexão
* As outras luxações ocorrem em geral por trauma direto

IV - DIAGNÓSTICO

- O diagnóstico clínico pode ser feito pela deformidade, dor, edema, incapacidade funcional e
história de trauma
- RX do cotovelo em AP e perfil - avaliam a luxação e a presença de lesões associadas
- As luxações devem ser classificadas de acordo com a posição dos ossos:
> Posterior (80%)
> Póstero-lateral / Póstero-medial
> Anterior
> Lateral
> Medial

58
 > Divergente
- Exame neurovascular cuidadoso deve ser feito antes e após as manobras de redução

V - TRATAMENTO AGUDO

- A luxação deve ser reduzida o mais rapidamente possível

- As manobras de redução devem ser precedidas por avaliação neurovascular, e podem ser
feitas sem anestesia, mas o ideal é que sejam feitas sob anestesia, para não acrescentar danos
às partes moles
- Manobras de redução:
> Parvin: DV, braço pendente, o examinador faz tração pelo punho, e ao sentir a
redução realiza-se a flexão do cotovelo
> Meyn e Quigley: DV, antebraço pendente, realiza-se tração e ao se conseguir a
redução faz-se a flexão
- Após a redução o cotovelo deve ser radiografado para documentação da redução
- Após a redução, realiza-se esforço em varo e valgo, tanto em extensão como em flexão, e
deve-se testar também toda a mobilidade de flexo-extensão
- Se houver luxação ao chegarmos à extensão de 60°, há importante lesão ligamentar -
tratamento cirúrgico, para recosntrução lateral e medial
- Se houver estabilidade a 30°, o tratamento é conservador
- Entre 30° e 60° ainda existe dúvida

VI - TRATAMENTO PÓS-REDUÇÃO

- Após a redução, o cotovelo deve ser posicionado em calha com 90° de flexão.
> Se não houver instabilidade, permanecer por 7 a 10 dias, e se houver, manter a
imobilização por 2 a 3 semanas
* Redução aberta das luxações de cotovelo raramente está indicada, sendo necessária apenas
quando houver alteração neurovascular
* 50% da estabilidade do cotovelo é dada pela congruência óssea

-> FX da cabeça do rádio

- Luxações associadas a FX da cabeça do rádio apresentam pior prognóstico
- Caso haja FX com desvio a cabeça deve ser mantida e fixada para aumentar a congruência
óssea e permitir a mobilidade precoce
- Caso contrário, deve-se optar pela colocação de prótese e reconstrução dos ligamentos
colaterais mediais

-> FX do olecrano
- Deve-se tentar a fixação para permitir a mobilidade precoce. Caso contrário, deve-se fazer o
reparo ligamentar

-> FX da coronóide
- Podem ser de 3 tipos (Regan e Morrey)
> Tipo I: avulsão da extremidade (normalmente pela cápsula)
> Tipo II: FX de 50% ou menos
> Tipo III: FX de mais de 50%
- Nas FX maiores do processo coronóide existe maior incidência de instabilidade do cotovelo,
entretanto, raramente é necessária a RAFI, que deve ser reservada para os casos em que
houver bloqueio da movimentação do cotovelo

59
-> Tríade terrível do cotovelo
- FX da coronóide, da cabeça do rádio e luxação do cotovelo
- Bons resultados com reparo da coronóide ou da cápsula anterior, reparo ou protetização da
cabeça do rádio e reparo do ligamento colateral lateral
- Restauração da estabilidade na maioria dos casos, mas em alguns pacientes há necessidade
de reparo do LCM ou fixação externa articulada

* As luxações isoladas do rádio ou da ulna são bastante raras

* Deve-se suspeitar de lesão medial ou lateral caso haja grande deformidade do cotovelo
associada a manutenção do comprimento do membro
* A luxação divergente é excepcionalmente incomum, e resulta de trauma violento. A ulna luxa
posterior e o rádio anterior

VII - COMPLICAÇÕES

- Instabilidade, rigidez, miosite ossificante, calcificação heterotópica, disfunção neuromuscular

- A instabilidade pode ser classificada pelos critérios:
> Tempo: aguda, crônica ou recorrente
> Articulação envolvida: cotovelo ou cabeça do rádio
> Direção: valgo, varo, anterior, rotatória...)
> Grau: luxação, subluxação
> Presença ou ausência de FX associadas

* A instabilidade residual mais comum é a rotatória póstero-lateral. Nesse caso o tratamento é

dirigido à reparação ou reconstrução do ligamento colateral lateral

60
FRATURAS DA CABEÇA DO RÁDIO

I - BIOMECÂNICA E ANATOMIA
- A cabeça do rádio tem duas funções: transmissão de forças no MSUP, e fornecer estabilidade
ao cotovelo, principalmente no estresse em valgo em extensão (estabilizador secundário), em
conjunto com o complexo ligamentar medial (estabilizador primário - feixe anterior do LCM)
- Colunas Gregas
> ligamento medial íntegro e sem FX da cabeça do rádio Não ocorre modificação
> ligamento medial lesado e com FX da cabeça do rádio
da estrutura das colunas
> ligamento medial íntegro e a cabeça é ressecada
> ligamento medial lesado e associado com ressecção da cabeça -> Instabilidade
* A ressecção da cabeça do rádio não deve ser feita se houver luxação do cotovelo
- A cabeça do rádio participa dos movimentos de flexo-extensão do cotovelo e também na
prono-supinação
- A face para o capitelo é toda articular
- A circunferência é 2/3 articular (a parte antero-lateral não é articular)
- Ângulo livre extra-articular de 130°
- O ligamento anular envolve a cabeça e o colo e confere estabilidade à articulação
- Na cabeça existe também o ligamento orbicular
- A membrana interóssea contribui com 70% para a estabilidade da radio-ulnar

II - EPIDEMIOLOGIA
- 15 a 20% das FX do cotovelo
- Mais freqüente entre os 20 e 50 anos de idade
- Em algumas estatísticas há domínio de 2:1 entre as mulheres, e em outras não há predomínio
entre os sexos

III - MECANISMO DE TRAUMA

- O mais comum é carga axial com o antebraço em extensão (queda com a mão espalmada,
cotovelo em discreta flexão e antebraço em pronação)
- A posição em supinação do antebraço leva à luxação pura do cotovelo
- Na extensão total do cotovelo pode haver FX tanto da cabeça do rádio como da coronóide
- A FX por trauma direto é menos freqüente

IV - CLASSIFICAÇÃO
- Mason modificada por Johnston
> Tipo I: sem desvio
> Tipo II: FX marginal ou do colo com desvio
> Tipo III: cominutiva
> Tipo IV: associada com luxação do cotovelo
* A classificação não leva em conta as lesões associadas (membrana interóssea, ligamentos da
radioulnar distal)

V - DIAGNÓSTICO
- Nos tipos I, II e III: dor à palpação da região lateral do cotovelo que piora com a prono-
supinação passiva, crepitação, edema e hematoma do cotovelo
- Limitação da prono-supinação
- Dor e edema no punho e antebraço podem indicar dissociação aguda da radioulnar distal,
com lesão da membrana interóssea (Essex-Lopresti) - avaliar a ARUD
- No tipo IV o cotovelo está luxado e deve ser prontamente reduzido

61
VI - RADIOLOGIA
- RX em AP e perfil do cotovelo
- Incidência de Greenspan e Norman: antebraço em rotação neutra (como no perfil), ampola a
45° em direção ao ombro. Com isso tira-se a sobreposição da ulna. Deve ser solicitada caso
haja o sinal do Coxim sem observação de FX
- TC pode ser solicitada para estudo adicional
- Se houver dor em um dos punhos, ambos devem ser radiografados e comparados

VII - ANATOMIA CIRÚRGICA

- A margem externa da cabeça do rádio é articular em cerca de 230° e articula-se com a
cavidade sigmóidea da ulna (70° da cavidade + 160° do movimento de prono-supinação)
- Outros 130° não se articulam em nenhum momento
- A margem não articular é localizada colocando o antebraço em supinação total, e fica na
metade lateral e posterior da via de acesso
- Três vias de acesso principais
> Kaplan - ântero-lateral, entre o extensor comum dos dedos e o extensor radial curto
do carpo
> Boyd - lateral, levanta subperiostealmente o músculo ancôneo
> Kocher - lateral, entre o ancôneo e o extensor ulnar do carpo

VIII - TRATAMENTO
- Objetivos: correção de qualquer bloqueio à prono-supinação, recuperação precoce do arco
de movimento do cotovelo e antebraço, estabilidade do cotovelo, redução do potencial para
artrose ulno-umeral e radio-capitelar

-> Tipo I - FX sem desvio

- São de tratamento conservador, com imobilização em tala axilopalmar por 3 semanas e
depois reabilitação, ou tipóia e mobilização ativa conforme tolerado
- Alguns autores recomendam a aspiração da hemartrose

-> Tipo II - FX marginais com desvio

- Tratamento cirúrgico se o fragmento tiver 1/3 ou mais da superfície articular, com desvio
maior que 2mm ou 20° entre os fragmentos
- Fixar o fragmento (em geral é anterior e lateral) com parafusos de 1,5 ou 2,0mm ou
parafusos de Herbert
- Se o fragmento for menor que 25% da superfície articular, há indicação de excisão
- Se houver mobilização normal, pode-se optar por imobilização e caso haja seqüela, tentar
corrigir posteriormente

-> Tipo III - FX cominutiva

- Montar a superfície articular com parafusos de 1,5 ou 2,0mm ou fios K de 1,0mm (síntese
perdida) e depois fixar a cabeça ao colo com parafusos de Herbert, que devem transfixar a
cortical oposta
- Placa de 1,5 ou 2,0mm na margem não articular da borda da cabeça (pode haver aderência
entre a placa e o ligamento anular, com diminuição da prono-supinação - retirar a placa)
- Excisão da cabeça na impossibilidade de fixação estável (só se não houver lesão de Essex-
Lopresti ou luxação do cotovelo)
- Artroplastia de substituição com prótese metálica quando a fixação não é possível e há
instabilidade do complexo medial - melhora a instabilidade em valgo e evita a translação
proximal do rádio
- Fixador externo dinâmico com centro de rotação coincidente com o do cotovelo, que
neutralize forças em varo e valgo

62
-> Tipo IV - FX associada a luxação do cotovelo
- Apresenta grande instabilidade
- Deve-se reconstruir o complexo medial

OBS:
* O grau máximo de estabilidade rádio-ulnar e na supinação máxima
* O grau máximo de estabilidade da radio-umeral é na flexão de 135°
* Essex-Lopresti - Dissociação da rádio-ulnar distal. A fixação é controversa
* Aparecimento dos núcleos de ossificação do cotovelo - CRETOEL
C - capitelo (2 anos); R - cabeça do rádio (4 anos); E - epicôndilo medial (6 anos); T - tróclea (8
anos); O - olecrano (10 anos); EL - epicôndilo lateral (12 anos)
* Caso se retire a cabeça do rádio, deve-se suturar o colateral medial
* O varo e o valgo devem ser testados a 30° de flexão do cotovelo
- Arco de movimento do cotovelo:
> supinação - 90°
> pronação - 85 a 90°
> funcional - 50° e 50° de pronação e supinação
> flexão - 150 a 160°
> extensão - 0°
> funcional de flexo-extensão de 30 a 130°

63
FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ANTEBRAÇO

- Estas FX podem ser vistas com intra-articulares, com a “articulação” do antebraço fazendo
pronação e supinação
- Tratamento insatisfatório pode levar à perda de movimento, bem com ao desequilíbrio
muscular e incapacidade da função da mão
- O uso de placas nessas FX teve um grande impacto, como em nenhuma outra parte do corpo
- São mais comuns em homens, secundária a acidentes de trânsito, queda de alturas e
participação em esportes de contato
- 10 a 14% de todas as fraturas
- Mecanismo: trauma de alta energia, trauma direto, PAF, queda sobre o antebraço

I – OBJETIVOS DO TRATAMENTO
- deve-se buscar redução anatômica, restabelecimento do comprimento, rotação e espaço
interósseo, e fixação segura para reabilitação precoce
- Manutenção do movimento de prono-supinação

II – FORÇAS DEFORMANTES
- Proximais:
>bíceps = flexão
>supinador = rotação externa
- 1/3 Médio
>pronador redondo = rotação interna
- Distais
>pronador quadrado = rotação interna
- Os músculos longos do antebraço em conjunto fazem encurtamento
* A membrana interóssea fornece 70% da estabilidade axial do antebraço

III – AVALIAÇÃO CLÍNICA

- Os pacientes se apresentam com deformidade, dor, edema e perda de função da mão
- Exame neurovascular é essencial, com atenção aos pulsos radial e ulnar, e função dos nervos
mediano, radial e ulnar
- Deve-se tomar cuidado com fraturas expostas, pois borda da ulna é subcutânea, e mesmo
lesões superficiais podem expor o osso
- Avaliar sinais de síndrome compartimental
- RX em AP e perfil do antebraço

IV – CLASSIFICAÇÃO
- A mais utilizada atualmente é a da AO
>A = FX simples
-A.1 = Ulna
-A.2 = Rádio
-A.3 = Dois ossos
>B = FX em cunha
-B.1 = Ulna
-B.2 = Rádio
-B.3 = Dois ossos (um osso em cunha)
>C = FX complexa
-C.1 = Ulna
-C.2 = Rádio
-C.3 = Dois ossos

64
V – Tratamento
1. Indicações para tratamento conservador
- Principal: FX do cassetete (diáfise da ulna com menos de 25 a 50% de desvio
- FX isoladas do rádio – a redução deve ser precisa
- 60% de contato cortical
* Os parâmetros do rádio que são usados para confirmar a redução são a estilóide radial e a
tuberosidade bicipital (está oposta à estilóide radial)
* Gesso axilo palmar por 8 a 10 semanas
* Devem ser aceitos desvios de até 10º
* Quanto mais proximal a FX do 1/3 médio, maior a perda da prono-supinação

2. Indicações para tratamento cirúrgico

- Todas as FX com desvio são mais bem tratadas cirurgicamente. Essa indicação se justifica
tanto pela maior estabilidade quanto pela redução anatômica da fratura, com preservação da
função

VI – TÉCNICA CIRÚRGICA
- Normalmente o paciente é posicionado em decúbito dorsal, com manguito pneumático
- Não usar o mesmo acesso pela incidência de sinostose
- Vias de acesso ao Rádio
> Henry – A incisão vai do sulco bicipital, passando para medial à inserção do bíceps, e
seguindo até a estilóide radial. No plano mais superficial entra entre o braquiorradial e o flexor
radial do carpo, caindo em cima do pronador ou supinador
- Supinar para retirar o cutâneo lateral do antebraço do campo
> Thompson – A incisão é em linha reta do epicôndilo lateral até a estilóide ulnar. Entra-se em
um plano que separa o braquiorradial e extensor radial curto do carpo dos extensores dos
dedos
- Na região distal cuidado com o extensor longo do polegar, que fica no meio do campo
- Via de acesso à ulna
> Subcutânea entre o flexor ulnar do carpo e o extensor ulnar do carpo
* O acesso de Henry é melhor para as fraturas distais e o de Thompson é melhor para as
proximais. Nas FX do 1/3 médio, pode-se usar qualquer um
dos dois
* Para a redução nunca se deve fixar um osso para depois reduzir o outro. Só fixar quando os
dois já estiverem reduzidos
- O posicionamento da placa deve ser na face dorsal radial , pela curvatura do rádio. Na ulna é
indiferente
- Usar placa DCP de pequenos fragmentos
- 6 corticais de cada lado da fratura
- Enxerto ósseo está indicado em caso de cominuição cortical maior que 1/3 da circunferência.
Evitar colocar no espaço interósseo para evitar a sinostose
- Existe ainda a possibilidade de osteossíntese com haste intramedular – alta incidência de
pseudartrose

VII – COMPLICAÇÕES
- Retarde de consolidação e pseudoartrose – associada a erro de técnica e infecção
- Infecção – menos de 3%
- Lesão neurovascular – incomum, associada à lesão iatrogênica ou PAF

65
- Isquemia de Volkman – cuidado com a síndrome compartimental
- Sinostose radio-ulnar pós traumática – rara (3 a 9%)

FRATURAS ESPECÍFICAS
1. Fratura de Galeazzi
- FX da diáfise do rádio associadas à luxação da articulação radio-ulnar distal
- Bastante incomum, correspondendo 3 a 6% das FX do antebraço
- Galeazzi reverso: FX da ulna com luxação da radioulnar distal (em supinação)
- Mecanismo: carga axial com o antebraço hiperpronado
- RX do antebraço em AP e Perfil: normalmente a FX do rádio tem um padrão oblíquo curto
com angulação dorsal
- Achados que levam a suspeita de lesão da ARUD: FX na base da estilóide ulnar, alargamento
do espaço na ARUD, luxação entre os 2 ossos vista no perfil, encurtamento do rádio (5mm) em
relação à ulna
- O tratamento cirúrgico sempre tem melhores resultados
- O rádio é acessado pela via de Henry e fixado com placa e parafuso
-A luxação radioulnar distal pode ser dorsal (mais freqüente) ou volar. Nas volares a redução se
faz em pronação e nas dorsais em supinação
- Fixar a ulna ao rádio com pinos metálicos nos casos de instabilidade, com o antebraço em
supinação
- Fluxograma de tratamento

- Complicações: pseudartrose, união defeituosa, infecção, instabilidade, lesão nervosa

2. Fratura de Monteggia
- Fratura da ulna em sua região proximal, com luxação do rádio proximal
- tem uma incidência rara, ocorrendo em 1 a 2% das FX do antebraço
- Classificação de BADO
> Tipo I: angulação anterior da fratura da ulna e luxação anterior da cabeça do rádio. 60 a 80%
dos casos
> Tipo II: angulação posterior da fratura da ulna e luxação posterior da cabeça do rádio
> Tipo III: luxação lateral da cabeça do rádio e angulação lateral da fratura da ulna
> Tipo IV: luxação anterior da cabeça do rádio e fratura dos 2 ossos no mesmo nível
- A lesão mais comum é a do tipo I, chegando a 50% a 80% (em crianças)

66
- As lesões posteriores tipo II são mais comuns no adulto
* Essas FX devem ser acompanhadas de avaliação do estado neurovascular. São descritas
lesões dos nervos interósseo anterior e posterior, ulnar e radial (a lesão do nervo é menor na
criança pois a arcada de Froze é mais frouxa)
- Em crianças o tto é feito com redução fechada e imobilização. A redução deve ser anatômica
- Em adultos e FX é estabilizada com placa e parafuso, e o rádio reduzido
- A tipo III é mais associada à irredutibilidade
- Osteossíntese com placa é a primeira escolha
- Instabilidade ou redução incompleta da cabeça radial sugerem má redução da ulna ou
interposição de partes moles (menos de 10% dos casos)

67
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL

- 16% das FX do esqueleto

- 74% das FX do antebraço
- 1/6 de todas as FX na sala de emergência
- Distribuição bimodal, com picos de freqüência entre os 6 e 10 anos e entre 60 e 69 anos
- Entre os adultos jovens, são ligadas a trauma de alta energia
- 3:1 meninos e meninas
- Mais comuns no sexo feminino (adultos)
- Fatores de risco: queda da densidade óssea com a idade, sexo feminino, raça branca, história
familiar e menopausa precoce

I - ANATOMIA FUNCIONAL
- A metáfise do rádio distal é composta principalmente por osso esponjoso
- Sua dilatação começa aproximadamente 2 a 3 cm proximal à articulação radiocárpica
- A superfície articular do radio distal é dividida em 2 facetas, para o escafóide e para o
semilunar
- Apresenta ainda a incisura sigmóide, onde está a ulna
- A superfície articular tem uma inclinação para o lado ulnar (inclinação radial) de
aproximadamente 22°, e uma inclinação volar de 11° (a perda da inclinação volar altera a
região em que ocorre a flexão e extensão do punho, sobrecarregando o carpo)
- O comprimento radial é a distância entre a ponta da estilóide radial e a superfície articular da
ulna (cerca de 10 a 11 mm) - índice radial
- A variação ulnar é a distância entre a superfície articular do rádio e da ulna (até 2mm)
- Vários ligamentos (dorsais e volares do carpo) existentes no rádio distal ficam intactos na FX,
facilitando a redução por ligamentotaxia
- Os ligamentos volares são mais fortes, e conferem maior estabilidade à art. radiocarpal do
que os dorsais
- O mecanismo mais comum de trauma é queda sobre a mão espalmada, e a localização do
traço depende da angulação do punho na hora do trauma
- Em crianças, o centro de ossificação da epífise distal do rádio ocorre em torno dos 7 meses
no rádio e entre 6 e 7 anos na ulna
- A maturidade esquelética ocorre entre os 17 e 19 anos
- O crescimento do rádio depende 75% da fise distal e 82% da ulna (a ulna cresce mais que o
rádio nos dois sexos)

II - DIAGNÓSTICO
- Dor, edema, deformidade e limitação funcional
- RX em AP e perfil
- TC e RNM são dispensáveis

III - Classificação
a) Diego Fernandez
A - Flexão (angulação) = FX da metáfise (Colles ou Smith)
B - Cisalhamento = Barton ou estilóide radial (Chouffeur)
C - Compressão = FX da superfície articular com impacção (Dye-Punch)
D - Avulsão = FX das inserções ligamentares
E - Combinações

68
b) Melone
- Se baseia no desvio dos 4 fragmentos, é para FX intra-articulares
1: diáfise radial
2: estilóide radial
3: face dorsal
4: face volar
- Tipo I = FX sem desvio e estável
- Tipo II = FX com desvio e afundamento articular (Dye-Punch) e encurtamento do
rádio > que 5 a 10mm (pode ser dorsal ou volar)
IIA - radutível - os fragmentos não estão cominuidos (pode ser dorsal ou volar
de acordo com a angulação vista no perfil
IIB - irredutível - um dos fragmentos está cominuido (pode ser dorsal quando a
cominuição é no fragmento 3, e volar quando a cominuiçao é no fragmento 4)
- Tipo III = FX desviada e instável, com a presença do Spyke-fragment (fragmento volar
no compartimento flexor)
- Tipo IV = FX cominutiva e com rotação dos fragmentos (capotamento)
- Tipo V = FX por explosão (com extensão diafisária)

c) Frykman
- Tipo I = extra-articular
- Tipo III = articulação radiocarpal
- Tipo V = articulação radioulnar
- Tipo VII = articulações radioulnar e radiocarpal
- Os tipos pares acometem a estilóide ulnar

d) Universal
- Tipo I = extra-articular sem desvio
- Tipo II = extra-articular com desvio
IIA - redutível estável
IIB - redutível instável
IIC - irredutível
- Tipo III = articular sem desvio
- Tipo IV = articular com desvio
IVA - redutível estável
IVB - redutível instável
IVC - irredutível
IVD - complexa

* CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE
- Perda do comprimento radial maior que 9mm (pós redução > 5mm)
- Ângulo de inclinação dorsal maior que 20° (pós redução > 10°)
- Cominuição dorsal
- FX intra-articular radiocarpal e radioulnar distal
- FX da estilóide ulnar (instabilidade da ARUD)
- Afastamento dos fragmentos intra-articulares > 2mm
- Idade maior que 60 anos
- Barton

* CRITÉRIOS DE IRREDUTIBILIDADE
- Desvio dos fragmentos intra-articulares com afastamento maior que 2mm após a redução
- FX com fragmento volar no compartimento flexor (Spyke- fragment) - tipo III de Melone
- FX articular com desvio rotacional do fragmento ósseo (tipo IV de Melone)

69
- Fragmento Dye-Punch (tipo II de Melone) - O semilunar bate na fosseta e causa afundamento
articular. Não há inserções ligamentares para redução por ligamentotaxia
- Capotamento do fragmento

e) AO
-23A - Extra-articular
A1: ulna
A2: rádio sem cominuição
A3: rádio com cominuição
-23B - Articular parcial
B1: estilóide
B2: volar
B3: dorsal
- 23C - Articular total ou cominutiva
C1: simples de ambos
C2: articular simples com metáfise cominutiva
C3: articular cominutiva

IV - RELAÇÃO ENTRE ANATOMIA E DEMANDA

- Os padrões de carga são afetados por desvios mínimos da articulação
- Normalmente 80% da carga passa pelo rádio e 20% pela ulna
- A partir de 10° de inclinação dorsal, e alterações de encurtamento do rádio causam
alterações da carga de forma significativa

V - TRATAMENTO
- É fundamental levar em conta a demanda do paciente, a idade e a personalidade da FX
- Restauração da geometria e congruência articular são importantes

-Tipo I = Extra-articular sem desvio: imobilização gessada antebraquiopalmar por 5 semanas

- Tipo IIA = extra-articular com desvio, redutível estável: redução incruenta + imobilização
gessada braquiopalmar por 4 semanas e antebraquiopalmar por mais 2 semanas

- Tipo IIB = extra-articular com desvio, redutível instável: redução incruenta + pinos
percutâneos + gesso antebraquiopalmar por 5 semanas. Retirada do material de síntese com
cinco a oito semanas

- Tipo IIC = extra-articular com desvio, irredutível: redução cruenta + fixação (pinos, placas,
parafusos, fixador externo, isolados ou combinados)

- Tipo III = articular sem desvio: imobilização gessada com gesso braquiopalmar por 5 a 6
semanas (fios percutâneos + gesso antebraquiopalmar)

-Tipo IVA = articular com desvio, redutível estável: redução incruenta + pinos percutâneos +
gesso por 5 a 6 semanas

- Tipo IVB = articular com desvio, redutível instável: redução incruenta + fixador externo
associado ou não com fios percutâneos (enxerto ósseo para cominuição dorsal e desvio de
mais de 30°).

- Tipo IVC = articular com desvio, irredutível: redução cruenta + fixador externo (com pinos,
placa, parafusos, enxerto ósseo).

70
- Tipo IVD = articular com desvio, complexa: redução cruenta + fixador externo + reparo das
lesões + enxerto ósseo, placa, parafusos).

* Na colocação do fixador externo deve-se tomar cuidado com os seguintes passos

- Dissecar o nervo sensitivo radial
- Cuidar para não fraturar o 2º meta
- Associar fio pela estilóide (desvio angular)

VI - Lesões associadas
- FX da estilóide ulnar em 50 a 70% das FX do rádio distal
- A falta de união das FX da estilóide ulnar não altera significativamente o prognóstico, mas se
houver instabilidade, ela deve ser fixada
- Lesões do carpo (70%) - observar sempre o escafóide

VII - COMPLICAÇÕES
- consolidação viciosa (principal), disfunção do nervo mediano, artrose radiocárpica, rigidez
articular dos dedos, ruptura tendinosa, DSR

71
FRATURAS DO ESCAFÓIDE

I - ANATOMIA
- As FX do escafóide são comuns, cerca de 50 a 80% das lesões do carpo, é o osso mais
comumente fraturado nesta região
- O escafóide participa das duas fileiras do carpo
- Mantém relação com outros 5 ossos: rádio, trapézio, trapezóide, semilunar e capitato
- É importante tanto na mobilidade do carpo quanto na estabilidade entre os ossos do carpo
- É dividido em pólos distal e proximal, uma tuberosidade, e o colo
- 80% do escafóide são cobertos por cartilagem articular
- Apresenta inserção de ligamentos importantes:
> Radio-escafo-capitato (Weitbrech)- é o eixo de rotação do escafóide. Se insere na
porção ulnar do colo. Na prono-supinação ele tende a fazer o desvio da FX, por isso deve-se
imobilizar o cotovelo
> Radio-semilunar curto e longo
> Radio-escafo-semilunar (Testit)
> Radiocárpicos dorsais - fonte primária de vascularização para o escafóide
- O músculo abdutor curto do polegar se origina na tuberosidade do escafóide (imobilizar o
polegar na FX)

II - VASCULARIZAÇÃO
- É feita por fluxo retrógrado, através de ramos para o escafóide da art radial
- Ventral: 30% da vascularização. Penetra pela tuberosidade e irriga a região distal
- Dorsal: 70 a 80% da vascularização. Até 100% do pólo proximal
- FX no colo ou no terço proximal dependem da união da FX para a revascularização

III - Mecanismo de trauma

- O mais comum é por queda com a mão hiperextendida, gerando compressão na face dorsal e
distração na face palmar (após 95 a 100°)
- O desvio ulnar causa lesão mais proximal (avulsão), por ação do radio-escafocapitato. Ocorre
traço transverso na cintura do escafóide
- O desvio radial causa lesão mais distal (cisalhamento), por impacto da estilóide radial com
traço mais vertical. É uma FX instável
- A FX da tuberosidade é estável e ocorre por trauma direto

IV - DIAGNÓSTICO
- Sempre suspeitar em caso de trauma em hiperextensão do punho
- Dor na tabaqueira anatômica e à compressão axial do polegar
- Pode não haver incapacidade funcional
- Solicitar RX em AP, perfil e oblíquo
- AP com o punho cerrado (para instabilidade carpal) e o AP com desvio ulnar (incidência para
o escafóide) para observar o escafóide em extensão
- No perfil é importante observar o ângulo entre a região proximal e distal do escafóide
(normal de 30±5°), e o ângulo escafo-semilunar (n=30 a 60°), e o ângulo interescafóide (N=32º,
aumenta com a FX)
- TC, cintilografia e RNM podem ser úteis em casos de dúvida
- A RNM é o padrão ouro para FX ocultas do escafóide
- Sempre que houver FX do escafóide, deve-se imobilizar e reavaliar após duas semanas
- Em caso de dúvida, fazer a imobilização com gesso curto e mandar o paciente voltar em 1
semana, pois há reabsorção do foco de FX (alistereseis), com aparecimento do traço
- Teste de inclinação do escafóide: dor à mobilização ventral e dorsal do escafóide

72
- Teste de Watson: sai de ulnar e vai para radial, fazendo compressão sobre o escafóide. O
osso parte de uma posição estendida para uma flexionada. Tenta-se segurar o osso na posição,
evitando a flexão. Se os ligamentos estiverem íntegros, o osso vai fletir de qualquer forma. Se
houver dissociação, sente-se um estalo ou ressalto, pois o osso não entre na congruência. É
um sinal de dissociação escafo-semilunar

V - CLASSIFICAÇÃO
1) Localização
- Proximal (20%) - necrose em 80 a 100%
- Terço médio (70%)
- Distal (10%)

2) Direção do traço (Russe)

- Transverso (60%) - avulsão
- Oblíqua vertical (5%) - instável - cisalhamento
- Oblíqua horizontal (35%) - cisalhamento

3) Desvio
- Com desvio: 1mm de desvio entre os fragmentos, ângulo escafo-semilunar com mais de 60°
de desvio ou ângulo radio-semilunar com mais de 15° de desvio
- Sem desvio: menos de 1mm de desvio e menos de 15° de variação nos ângulos (estáveis)

VI - TRATAMENTO
- Existe controvérsia entre os autores, alguns tratam cirurgicamente, principalmente em jovens
- FX sem desvio: gesso incluindo o polegar (abdutor curto - se origina tuberosidade do
escafóide e do trapézio, e flexor curto, que se origina na tuberosidade do trapézio, mas
também age deformando o escafóide), em posição de segurar copo (abdução e em posição
neutra na flexão)por 6 semanas. Troca por gesso curto até a consolidação (1/3 distal 6 a 8
semanas; 1/3 médio 8 a 12 semanas e 1/3 proximal 12 a 24 semanas)
- Na suspeita de FX, tratar como se fosse por 1 a 2 semanas, e reavaliar o paciente

* FX do terço distal e da tuberosidade

- Imobilização com gesso curto englobando o polegar por 4 a 6 semanas
- Punho em extensão de 20°
- Incluir o polegar por causa do abdutor curto
- Na pseudartrose da tuberosidade, excisar o fragmento

* FX do terço médio
- Quando estáveis e sem desvio, gesso axilo palmar englobando o polegar, por 6 semanas
(impede desvio na prono-supinação por ação do radio-escafo-capitato)
- Nas FX instáveis ou desviadas, a indicação é de estabilização cirúrgica percutânea ou aberta,
com fios K ou parafuso de Herbert

* FX do terço proximal
- O tto é idêntico às do terço médio, mas a justificativa para o tto cirúrgico cresce bastante
(maior risco de necrose)
- A via de acesso mais utilizada é a volar, radialmente ao flexor radial do carpo
- A via de acesso dorsal pode ser usada em FX proximais, mas a visualização é ruim

VII - COMPLICAÇÕES
- Pseudartrose
- Necrose avascular

73
- Consolidação viciosa
- Artrose pós-traumática

* Para a pseudartrose existem 2 tratamentos consagrados

- Matti-Russe: enxerto cortiço-esponjoso em uma canaleta escavada no osso. Não corrige
angulação
- Fisk Fernandez - interposição com enxerto (pseudartrose com desvio angular e
encurtamento)

* Enxerto ósseo vascularizado do rádio distal ou dos MTC também podem ser utilizados

* Carpectomias e artrodeses são procedimentos de salvamento

* A colocação de prótese de silicone tem grande incidência de sinovite

74
INSTABILIDADE CARPAL

I - ANATOMIA FUNCIONAL
- O punho é um sistema mecânico cuja função é fornecer movimento e transmitir força entre a
mão distalmente e o antebraço proximalmente
- É constituído por um conjunto de 7 ossos (escafóide, semilunar, piramidal, trapézio,
trapezóide, capitato e hamato). O psiforme é um osso sesamóide do flexor ulnar do carpo
- Os ossos estão ligados entre si por um conjunto de ligamentos
- Existem duas teorias sobre a função do punho
1) Teoria das fileiras:
> Fileira proximal = escafóide, semilunar e piramidal
> Fileira distal = trapézio, trapezóide, capitato e hamato
- Essas duas fileiras criam as articulações radiocárpica e médiocárpica
- A maior parte da força é transmitida pelo 2° e 3° MTC ao trapezóide e capitato, a seguir ao
escafóide e semilunar, e daí para o rádio
* Na variância ulnar negativa: 100% da força passa para o rádio, depois se transmite para a
ulna pelo ligamento interósseo
* Na variância ulnar positiva : 70% da força passa para o rádio
* O normal é 80% no rádio
2) Teoria das colunas
> Coluna central: semilunar + fileira distal (flexo-extensão)
> Coluna radial: escafóide
> Coluna ulnar: piramidal (rotação)

II - ANATOMIA LIGAMENTAR
- Extrínsecos (entre as fileiras) e intrínsecos (entre os ossos)
- Há 3 conjuntos de ligamentos
> Capsulares dorsais:
- intercárpico dorsal (escafóide-piramidal)
- radiocárpico dorsal (rádio-piramidal)
- Atuam prevenindo a translação ulnar
> Capsulares volares
- São mais fortes
- Radio-escafo-capitato (Weibretch) - é o eixo de rotação do escafóide (desvia o
escafóide na FX)
- Radio-semilunar longo
- Radio-semilunar curto
- Radio-escafo-semilunar (Testit)
- Ulno-semilunar Inserção da FCT
- Ulno-piramidal
- Ulno-capitato
> Intrínsecos
- Escafo-capitato
- Semiluno-piramidal
- O espaço de Poirrier é entre o capitato e o semilunar (área fraca entre o radio-escafo-
capitato e o semiluno-piramidal. Fica volar)
> Interósseos (intrínsecos) proximais e distais

* O Escafóide exerce força de flexão sobre o semilunar - lesão do escafo-semilunar = DISI

* O Piramidal exerce força de extensão sobre o semilunar - lesão do semilunopiramidal = VISI

75
III - CINEMÁTICA DO PUNHO
- Não existe acordo geral sobre a quantidade de movimento em cada articulação
- Flexão: 62% na radiocárpica + 38% na mediocárpica
- Extensão: 62% na mediocárpica + 38% na radiocárpica
- Desvio ulnar: 55% na mediocárpica
- No desvio ulnar a fileira radial estende
- No desvio radial a fileira proximal flexiona (Tb particia na suinação e rotação)
- O escafóide participa funcionalmente das 2 fileiras, e tem ação flexora no semilunar
- O piramidal tem ação extensora no semilunar
- Em um RX bilateral do punho, o eixo longo do rádio, o eixo do semilunar e o do capitato são
colineares
- O eixo do escafóide com o eixo do semilunar forma um ângulo que varia entre 30 e 60°
- DISI = flexão dorsal do semilunar
- VISI = flexão volar do semilunar
* Altura cárpica - distância da base do 3° MTC ao rádio
* Caso haja VISI ou DISI, a altura cárpica estará diminuída

IV - MECANISMO DE LESÃO
- Quedas sobre a mão espalmada com hiperextensão do punho
- Dividido em 4 estágios (Mayfield), na extensão, desvio ulnar e supinação (pode ocorrer
também com FX)

Estágio 1 - Instabilidade escafo-semilunar por lesão dos ligamentos intrínsecos escafo-

semilunar e radio-semilunar longo ou FX do escafóide. Corresponde a dissociação escafo-
semilunar (DISI - por ação do piramidal)

Estágio 2 - Subluxação semiluno-capitato por propagação da lesão através da cápsula no

espaço de Poirrier (o capitato luxa dorsal)

Estágio 3 - Luxação semiluno-piramidal por lesão do ligamento interósseo piramido-semilunar

(luxação perissemilunar)

Estágio 4 - Luxação do semilunar em relação aos ossos do carpo devido a laceração da cápsula
radio-semilunar dorsal com desvio volar do semilunar, tracionado pelo ligamento radio-
semilunar curto íntegro (Luxação do semilunar - VISI). O capitato assume o lugar do semilunar

* Lesão de Phenton: quando a lesão é puramente óssea (FX do escafóide, capitato e piramidal)
* Luxação transestilo... : passa pela estilóide do rádio
* Luxação trans-escafo... : FX do escafóide
* Luxação perissemilunar: o semilunar fica no lugar (estágio 3)
* Quando o trauma é com desvio radial, a sequência de eventos ocorre na ordem inversa

- A instabilidade cárpica pode ser classificada segundo os critérios

> causa (traumática)
> anatomia (VISI ou DISI; dissociativa ou não dissociativa)
> Severidade (estática ou dinâmica)
> Tempo (aguda ou crônica)
* Até 3 semanas a lesão é aguda, dá para reparar o ligamento
* Não Dissociativa:entre fileiras diferentes ( rádio e carpo)
* Dissociativa: entre as fileiras proximal ou distal (ossos da mesma fileira)
* Complexa - associação entre dissociativa e não dissociativa, ex Mayfield 4 Luluxação do
semilunar)

76
* Adaptativa - seqüelas de destruição ligamentar ou colapsos ósseos que mudam a direção dos
ossos do carpo
* Estática: aparece no RX simples - ruptira ligamentar completa, leva a deformidade fixa do
carpo, independente do movimento
* Dinâmica: aparece com esforço

V - DIAGNÓSTICO
- Existem instabilidades graves que são óbvias ao RX
- Questionar sobre trauma e sensação de estalos e o tipo de atividade que piora a dor
- Teste de desvio dorsal e volar (a subluxação volar é normal)
- Teste de subluxação da articulação ulnocarpica
- Teste de Watson - pressionar o tubérculo do escafóide dorsalmente com desvio de ulnar
radial. Em caso de lesão ocorre um ressalto doloroso, porque o escafóide flete, e com a lesão
do ligamento escafo-semilunar a congruência óssea se perde no desvio radial.
- Teste de Kleiman: translação entre o semilunar e piramidal. Faz crepitação no movimento de
gaveta

* Exames de imagem
- RX em AP e perfil e oblíqua (45°)
- No AP:
= 3 linhas paralelas das articulações
= semilunar com aspecto quadrilátero é normal, o triangular é visto no desvio radial do
carpo
= imagem em anel do escafóide (tuberosidade vista axialmente) é vista na flexão do
escafóide. No AP em neutro, é sinal de dissociação do semilunar
= Sinal deTerry-Thomas: espaço escafossemilunar maior que 3mm
= Avaliar ângulos (escafo-semilunar, de 30 a 60° - aumenta na DISI e aumenta na VISI,
capitato-semilunar - entre 0 e 15°, rádio-semilunar - normal em torno de 15°)
= V de Talesnick - Aparência em V entre a curvatura do rádio distal e o escafóide, que
normalmente é em forma de C
= Encurtamento do carpo
* Índice da altura carpal = distância entre a base do 3° MTC e a superfície do rádio, dividido
pelo compimento do 3° MTC. Normal entre 0,54±0,03 cm (índice de Youm e McMurty)
* Índice de Pires - divisão da altura do carpo pelo comprimento do capitato (entre 1,46 e
1,67cm)
* Método de Chamay (para translocação ulnar) distância do centro do capitato até a estilóide
radial dividida pelo comprimento do 3° MTC. Normal entre 0,28±0,03 cm
= Índice cárpico: distância do rádio ao 3° MTC, sobre o tamanho do 3°j MTC
= Arcos de Gilula (borda proximal e distal da primeira fileira e borda proximal da fileira
distal dos ossos do carpo
-RX com esforço
- Artrografia
- TC
- RNM
- Artroscopia - diagnóstico e tratamento

VI - LUXAÇÕES ESPECÍFICAS
a) Luxação perissemilunar dorsal / semilunar volar
- É a luxação cárpica mais comum, e consiste no último estágio de Mayfield (4)
- Faz compressão do mediano
- Todas as estruturas de tecidos moles que conectam o semilunar e o resto do carpo estão
lesadas

77
- Os ligamentos radio-semilunar curto e ulno-semilunar estão intactos (VISI)
> Tratamento
- Lesão aguda: Redução fechada (hiperextensão e depois flexão) pode ter sucesso, mas
em geral é necessária a fixação
- Pode colocar gesso ou fixar com fios
- Caso não tenha sucesso, RAFI
- Via de acesso volar ou dorsal

b) Luxação perissemilunar transescafóide

- Ocorre por mecanismo semelhante, mas a energia é transmitida para a cintura do escafóide
- Para a redução fechada, aplica-se tração
- Após a redução, tala em U
- Correção tardia é difícil, nesse caso, utiliza-se RAFI

c) Dissociação escafo-semilunar
- É o movimento dissíncrono do escafóide em relação ao semilunar
- Normalmente o escafóide se move junto com o semilunar
- O exame físico apresenta todos os testes positivos e o RX (fazer com o punho cerrado) é
semelhante ao já descrito
> Tratamento
- Agudo: RAFI com reparação ligamentar
- Crônico: artrodese intercárpica, escafo-semilunar, escafo-semiluno-capitato, escafo-
trapézio-trapezóidea
* as artrodeses são feitas em instabilidades com degeneração

78
FRATURAS DA MÃO (MTC e Falanges)

- As FX e luxações dos MTC e falanges estão entre as lesões mais encontradas no PS

- 10% de todas as fraturas
- 40 a 50% na falange distal
- 8 a 12% na média
- 15 a 20% na proximal
- 30 a 35% nos metacarpianos
- Até 30% das FX das falanges são expostas
- Homens em idade produtiva, por acidentes de trabalho
- Entre 10 a 29 anos por lesões nos esportes
- Quedas na terceira idade

I - PRINCÍPIOS GERAIS
- Devem ser avaliadas as características do paciente, atividade laborativa e mecanismo de
trauma
- Os demais sistemas da mão como pele, vascularização, tendões e inervação devem ser
avaliados
* Nas reduções deve-se evitar a tração excessiva pois pode levar a irredutibilidade das lesões
* Tanto nas imobilizações como nas manobras de redução deve-se considerar o equilíbrio de
forças de flexão e extensão

II - DIAGNÓSTICO
- Buscar pontos específicos de dor na tentativa de se encontrar lesões ósseas, ligamentares ou
tendinosas
- Observar o alinhamento rotacional da FX através do paralelismo entre as unhas e os dedos
apontando para o tubérculo do escafóide
- O desvio mais importante a ser avaliado é o paralelismo dos dedos em flexão
- Desvios rotacionais são inaceitáveis
- RX em AP, perfil e oblíquas
- TC em casos selecionados

III - CLASSIFICAÇÃO
- Leva em conta a descrição anatômica (côndilo, diáfise, colo e base), e plano da FX (transversa,
obliqua, espiral e cominutiva)
- As luxações podem ser dorsais, volares ou rotatórias e redutíveis (simples) ou irredutíveis
(complexas)

A) FRATURAS DA FALANGE DISTAL (F3)

- O mecanismo em geral envolve esmagamento
- A lesão de partes moles é o mais importante

-> Classificação
- Abrangem a extremidade distal, a diáfise e a base
> Cominuida distal
> Longitudinal
> Transversa diafisária
> FX da base (mais de 25%, normalmente por avulsão ou cisalhamento)
* As FX da base dorsal podem cursar com luxação volar da falange. São divididas em menos ou
mais de 1/3
* As FX de base volar relacionadas à avulsão pelo flexor profundo podem ser classificadas em
(Leddy)

79
 > Retração até a palma
> Retração até a IFP
> Retração até a polia A4
> FX com avulsão do tendão

-> Biomecânica
- As FX por esmagamento da porção distal são lesões estáveis
- As transversas não desviam pois não existem inserções musculares capazes de desviá-las
- As FX de base dorsal e volar tendem a desviar por tração tendinosa (classificação de Leddy
para avulsão pelo tendão flexor)

-> Tratamento
1. Conservador
- É a principal forma de tratamento das FX da falange distal
- Indicações
> FX da extremidade da falange
> FX longitudinal (divisão da falange)
> FX não deslocadas
2. RFFI
- Indicações
> FX de base dorsal - passar um fio imobilizando a IF e outro fixando o fragmento
> FX transversas da diáfise - quando desviadas fixar com 2 fios (transarticular)
3. RAFI
- Indicações
> FX de base volar: reduzir e fixar com técnica de pull-out
> FX irredutíveis

-> Complicações
- Deformidade do leito ungueal
- Infecção
- Necrose de pele

B) FRATURAS DA BASE DA FALANGE MÉDIA (F2)

- Podem ser divididas em
> Base dorsal (botoeira)
> Base volar
> Pilão (cominuição metafisária)

-> Anatomia
- Na falange media a placa volar se insere mais lateralmente, próximo ao ligamento colateral
- O feixe central do extensor se insere na placa dorsal

-> Tratamento
- As FX as base volar e dorsal que acometem menos de 40% da superfície podem ser reduzidas
e se estáveis são tratadas com tala
- As FX com mais de 40% da superfície acometida são melhor tratadas com tração dinâmica ou
fixação
- As FX tipo pilão são tratadas com tração dinâmica

C) FRATURAS DAS FALANGES (F1 e F2)

- As FX transversas e oblíquas curtas da falange proximal tendem a angular na direção volar
- As FX em espiral e oblíquas longas tendem a girar e encurtar

80
- As FX da falange medi angulam dorsal na região proximal e volarmente na região dorsal

-> Classificação
- Divide-se as FX em intra-articulares ou extra-articulares, com desvio ou sem desvio, redutíveis
ou irredutíveis, do colo, da diáfise ou da base

-> Anatomia
- A falange proximal é praticamente toda envolvida pelo mecanismo extensor

-> Biomecânica
- Os ligamentos colaterais da MF são mais dorsais, por isso, essa articulação é mais estável em
flexão

-> Tratamento
1. Conservador
- FX sem desvio - se aceita 5° de plano coronal (direita e esquerda) e 10° no plano sagital
(antecurvato ou recurvato)
- Redutível-estável: as FX com traço transverso na falange proximal podem ser tratadas com
tala de Burkhalter (funciona como uma banda de tensão)
2. RFFI
- Redutível-instável
- FX oblíqua ou espiral
- Fio intramedular (2), fios cruzados, ou paralelos (na FX oblíqua)
- As FX oblíquas ou em espiral podem ser fixadas com parafuso
3. RAFI
- FX intra-articular (até 20% nas FX da base é conservador)
- Irredutível
- Exposta
* As placas podem ser usadas, mas com resultado pior

D) FRATURAS DOS METACARPIANOS

- As FX do colo e da diáfise apresentam um padrão característico de angulação com ápice
dorsal (o ângulo entre o colo e a diáfise é de 15°)
- As FX oblíquas e espirais tendem a encurtar e rodar

-> Anatomia
- Os MTC formam os 3 arcos da mão (2 transversais e 1 longitudinal)
- São solidamente interligados por ligamentos interósseos na base e pelos transversos no colo
(esses ligamentos ajudam no encurtamento)
- As forças deformantes são dos músculos extrínsecos, anuladas através da flexão da MCF

-> Tratamento
1. Conservador
- FX não desviadas
> Não são aceitos desvios rotacionais
> Angulação volar: 2º e 3º = 10°; 4º = 20°; 5° = 30°
> Angulação coronal = 10°
2. RFFI
- FX redutíveis instáveis - fio intramendular cruzado ou entre os MTC
- FX da base - fixador + fios
3. RAFI
- FX múltiplas

81
- FX expostas
- FX irredutíveis
- FX intra-articulares desviadas
- Usar só parafuso quando a extensão do traço de FX for até 3 vezes o diâmetro do osso
- A placa é colocada na face dorsal

82
FRATURAS DO POLEGAR

- Classificação de Green
Tipo I: Bennet
Tipo II: Rolando
Tipo III: extra-articular
Tipo IV: descolamento fisário

1) FX extra-articulares:
- São normalmente transversas ou oblíquas
- A maioria pode ser tratada com redução fechada e imobilização gessada, mas algumas FX
instáveis requerem redução fechada e pinagem percutânea
- As FX da diáfise aceitam desvios de até 20° sem prejuízo da função

2) FX intra-articulares
a) FX de Bennett (tipo I)
- FX intra-articular com luxação de parte da articulação
- O ligamento volar oblíquo é muito forte e mantém o fragmento triangular no seu lugar,
evitando a luxação completa
- Qualquer trauma causando abdução e hiperextensão do polegar, ou trauma axial direto
- A maioria das lesões ocorre em homens (70 a 90%), com pico de incidência entre os 35 e 45
anos
- Exame neurovascular é necessário (art radial, nervo sensitivo radial)
- RX do polegar em AP e perfil
- A linha de FX separa a maior parte do metacarpo do fragmento volar, produzindo desvio
- A FX é desviada pelo abdutor longo do polegar (inserção na base - tração proximal) e pelo
adutor do polegar (supina, aduz e flexiona), resultando em flexão, supinação e migração
proximal
- Classificação
Tipo I: desvio do fragmento distal, com preservação da continuidade da superfície
articular proximal
Tipo II: o oposto do tipo I, com desvio do fragmento proximal, desvio da superfície
articular e preservação do córtex distal
Tipo III: mais comum (67%), com separação total do fragmento
- A redução é feita com um dos dedos fazendo fulcro no foco e outros dedos nos metacarpais,
fazendo pronação

83
b) FX de Rolando (tipo II)
- Requer maior energia que a FX de Bennett
- FX cominutiva da base do polegar em T ou Y, ou uma FX com fragmentos dorsal e palmar

3) Tratamento
- Redução fechada com pinagem percutêanea
- RFFI (Herbert)
- Fixação externa (Rolando)
- RAFI com placa (Rolando)

84
LESÕES DOS TENDÕES FLEXORES DOS DEDOS

I - ANATOMIA E FISIOLOGIA
- O tendão é uma estrutura anatômica localizada entre o músculo e o osso, com função de
proporcionar tração ao esqueleto e proporcionar movimento articular
- No 1/3 inferior do antebraço os músculos flexores superficiais e profundos dos dedos e flexor
longo do polegar dão origem a seus tendões
- Os tendões flexores superficiais são mais individualizados e independentes
- O nervo mediano está entre o flexor radial do carpo e o palmar longo no nível do punho
- Ao nível do túnel do carpo os 8 tendões dos dedos passam junto com o flexor do polegar e o
mediano
- Distal a palma, o tendão do flexor superficial divide-se em dois para a passagem do flexor
profundo, formando o quiasma de Camper
- Os flexores superficiais se inserem na base da falange média, e os profundos na falange distal
- Nos dedos há um túnel osteofibroso formado por polias, que mantém os tendões junto as
falanges
- Existem 4 polias anulares (A2 - sobre a diáfise da falange proximal, e A4 - na diáfise da falange
média, são as mais importantes).
- As polias ímpares são nas articulações e as pares nas diáfises
- As polias pares são essenciais para evitar o efeito de “corda de arco”
- Entre cada polia anular existe uma polia cruciforme (total de 3)
- O flexor longo do polegar se insere na base da falange distal
- Seu túnel osteofibroso tem 3 polias anulares: A1 na cabeça do metacarpo, A2 na falange
proximal (mais importante), e A3 próxima a interfalângica
- Cada tendão ao nível dos dedos tem uma vincula longa e uma curta, responsáveis pela
nutrição, sitiuadas na região mais dorsal do tendão
- As vínculas curtas mais constantes que as longas
- Dentro dos tendões os vasos se localizam na porção central e dorsal - suturar na parte
periférica e ventral
- Os lumbricais saem dos flexores profundos, gerando a intercomunicação na flexão dos dedos
- Os tendões flexores tem a capacidade de cicatrização intrínseca pela nutrição pelo líquido
sinovial (principalmente na face volar), que também tem função de lubrificação
- A região dorsal do tendão é mais resistente
- Homens na 3ª e 4ª década
- Mais comum nos tendões profundos e no dedo anular
- A lesão dos flexores é menos comum que a dos extensores

II - DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO CLÍNICA

- O diagnóstico é fundamentalmente clínico
- Os tendões flexores são mais fortes que os extensores - semiflexão fisiológica dos dedos
- Atitude de extensão completa da mão pode denunciar a lesão dos flexores
- O flexor profundo faz a flexão da falange distal, para testá-lo imobilizar o dedo e solicitar ao
paciente que faça a flexão da falange distal
- A avaliação do flexor superficial é feita com estabilizando os outros dedos em extensão, e
solicitando que o paciente faça a flexão da interfalângica proximal
- O flexor longo do polegar é testado pela flexão ativa da interfalângica do polegar
- O flexor curto do polegar tem 2 cabeças: profunda (n. ulnar) e superficial (n. mediano)
- A lesão nervosa é comum - testar a sensibilidade dolorosa da ponta dos dedos
- Zonas flexoras de Verdan
> Zona I – distal à inserção do flexor superficial. Só há lesão do flexor profundo e as
sequelas funcionais são pequenas (bom prognóstico).

85
 > Zona II – ou “Zona de Ninguém” (“No man’s land”), corresponde à zona do túnel
osteofibroso dos tendões. Nesta zona encontramos os mais difíceis problemas e as soluções
mais controvertidas devido às condições anatômicas: irrigação sanguínea pobre, presença do
túnel osteofibroso e proximidade de estruturas anatômicas fixas. O resultado da sutura é
melhor em pacientes mais jovens
> Zona III – região da palma da mão compreendida entre o limite distal do ligamento
transverso do carpo e a prega de flexão palmar distal. Nesta região originam-se os músculos
lumbricais, o suprimento sanguíneo é abundante e o prognostico da lesão normalmente é
bom.
> Zona IV – é a zona do túnel do carpo. Nesta região o suprimento sanguíneo dos
tendões esta diminuído, sendo a nutrição sinovial novamente importante. O prognóstico não é
bom como na zona III, mas não tão ruim como na II.
> Zona V – é a zona proximal ao canal do carpo. Aqui os tendões são bem
vascularizados e o prognóstico bom.
- O polegar tem 3 zonas

III - TRATAMENTO
- Após a lesão o reparo é considerado primário quando é feito nas primeiras 24 horas, primário
retardado até a primeira semana e secundário precoce entre a segunda e a quinta semanas
- Após esse período deve ser feito o enxerto tendinoso devido à retração dos cotos
- Avaliar as condições gerais do paciente
- Profilaxia ATB e contra o tétano
- Reparo em CC sob condições adequadas de assepsia e antissepsia
- Incisão em zigue-zague na face volar dos dedos (não cruzar as dobras perpendicularmente)
- Se os tendões estiverem fletidos na hora do trauma será necessária uma incisão na palma da
mão para identificação do coto proximal e sua passagem até o nível da lesão, utilizando uma
sonda como guia
- Se houver lesão de ambos os tendões ambos devem ser suturados
- A não reparação do superficial pode causar hiperextensão da IFP, com maior incidência de
ruptura do profundo
- A reparação do profundo deve ser feita por Pull-out
- Recuperar a relação anatômica entre os tendões
-> Sutura de Kessler modificada: nylon 3.0 ou 4.0 com agulha cilíndrica, e sutura circunferencial
através do epitendão com nylon 6.0 na borda dos tendões, e depois fechar a bainha tendinosa
com nylon 6.0
- Outras suturas: Indiana, Becker potencializada, Tagima, Savage
- As polias devem se reconstruídas (pode-se usar enxerto do palmar longo ou banda do flexor
superficial)
- Após o curativo colocar uma tala gessada na face dorsal com o punho em flexão de 30° e as
MCF entre 70 e 90°
- Iniciar movimentação passiva no limite da tala a partir do D5 PO
- Após a retirada dos pontos a tala é retirada durante a FST e recolocada depois
- Após a retirada da tala (3ª ou 4ª semana) inicia-se movimentação ativa sem resistência e a
partir da 6ª semana movimentos contra resistência
- Em lesões crônicas deve-se usar enxertos tendinosos (em 2 tempos), sendo o segundo após 4
a 6 meses
- A tenólise deve fazer parte da rotina da cirurgia tendinosa e deverá ser retardada até 4 meses
após um reparo primário e até 6 meses após enxerto tendinoso.
- Para fazer a tenólise é necessário que o arco de movimento ativo seja maior que o passivo,
para confirmar a aderência. É feita pela abertura da bainha do tendão
- A melhora da mobilidade após a tenólise melhora entre 40 a 70%, de acordo com a gravidade
da lesão inicial

86
IV - AVALIAÇÃO FINAL
- No mínimo 6 meses de seguimento PO
- Medir com goniômetro o ângulo formado pelas articulações digitais em flexão e extensão
ativas máximas
- Contraturas, flexão ou deformidades em hiperextensão devem ser subtraídas do valor obtido
da soma da flexão ativa
- Comparar as MCF, IFP e IFD nos dedos lesados com a movimentação ativa normal (260°)
> Excelente - 260° (normal)
> Bom - 195 a 259° (>70°)
> Regular - 130 a 194° (>50°)
> Mau - 0 a 129° (<50°)

87
LESÃO DOS TENDÕES EXTENSORES DOS DEDOS

ANATOMIA

- São tendões achatados e delgados, enquanto os flexores são cilíndricos e mais volumosos
- São extra-sinoviais na maior parte do seu trajeto
- Cercados por um paratendão que assegura rica vascularização
- Tem excursão mais curta e menor força motora
- Pouco tecido interposto entre o tendão, pele, osso e cápsulas articulares, o que favorece a
formação de aderências
- Os movimentos extensores da mão são realizados por dois conjuntos de músculos: os
extensores intrínsecos, ou seja, aqueles que possuem sua origem e inserção na própria mão, e
os extrínsecos, cuja origem é no cotovelo e antebraço.
- Os músculos extensores extrínsecos são responsáveis pela extensão das articulações
metacarpofalangianas e interfalangianas, compreendendo o extensor dos dedos, o extensor
do indicador e o extensor do dedo mínimo
- Os músculos extensores intrínsecos são os lumbricóides e interósseos, que, além de
estenderem as articulações interfalangianas, também contribuem na flexão das
metacarpofalangianas
- Os tendões originam-se dos músculos ao nível do 1/3 distal do antebraço
- Ao nível do punho passam pelo retináculo dos extensores em seis túneis osteofibrosos
1. Abdutor longo e extensor curto do polegar
2. Extensor radial longo e curto do carpo
3. Extensor longo do polegar
4. Extensor dos dedos e próprio do indicador
5. Extensor próprio do quinto dedo
6. Extensor ulnar do carpo
- No dorso da mão existem as junturas intertendinosas, que mantém uma união entre os
tendões extensores e podem dificultar o diagnóstico de uma lesão tendinosa
- O aparelho extensor é formado por fibras do extensor comum, que se inserem na falange
proximal e por fibras originárias dos interóssos e lumbricais, formando o capuz extensor
- A partir daí as fibras se dividem em 3 bandas que unidas as bandas dos intrínsecos vão formar
o tendão extensor central e os dois tendões extensores laterais
- O tendão extensor central vai inserir-se na base da falange média
- Os tendões laterais unem-se no terço distal da falange média para dar origem ao tendão
extensor terminal
- O extensor terminal se insere no lábio dorsal da falange distal
- Abaixo da pele está o ligamento de Cleland, que liga a pele ao osso na FP e na FM
- Na base do ligamento de Cleland está o ligamento retinacular de Landsmeer, que é formado
por fibras longitudinais e transversais e liga a FP ao tendão extensor
- O ligamento triangular liga os tendões laterais entre si, da base da FM até seu vértice de
conjugação e impede a migração ventral dos tendões laterais
- O sistema extensor do polegar é formado por extensores longo e curto e por fibras oblíquas
procedentes do lado palmar, configurando expansões do abdutor curto
- As lesões são divididas em zonas: as ímpares são ao nível das articulações e as pares entre
estas, sobre os ossos
- As lesões podem ser divididas em fechadas ou abertas e recentes (até 15 dias) ou crônicas
(mais de 15 dias)

ZONA I
- Área sob a falange distal e articulação interfalângica distal
- Posição em flexão da falange distal, com incapacidade para estender a articulação IFD

88
- Lesão comum, denominada “dedo em martelo”
- Ferimentos abertos podem ser a causa da lesão, ou avulsão do aparelho extensor da falange
distal (mais comum) com ou sem arrancamento ósseo
- RX em AP e perfil dos dedos
- Classificação de Albertoni
> A: sem lesão óssea (A1 e A2, se flexão menor ou maior de 30°)
> B: pequeno arrancamento ósseo (B1 e B2, se flexão menor ou maior de 30°)
> C: grande fragmento ósseo, FX da base da falange (C1 e C2 se houver ou não
instabilidade da IFD)
> D: descolamento epifisário (D1 e D2, sem ou com FX da fise)
* A flexão maior 30° ocorre quando há lesão do ligamento retinacular oblíquo
* No tipo C a FX é instável quando acomete mais de um terço da base da falange. Ocorre por
cisalhamento
- Nas lesões fechadas A1 e B1 o tto pode ser feito com tala metálica acolchoada que mantenha
a articulação IFD estendida e a IFP livre, por seis a oito semanas
- Se imobilizar a IFP vai progredir para deformidade em pescoço de cisne
- Nas lesões A2 e B2 é preferível a fixação percutânea da IFD em hiperextensão (fio K)
* Sempre posicionar o fio na face ulnar do dedo para evitar dor no movimento de pinça
- Nas lesões C1 (estável) utilizamos redução incruenta e tala metálica
- Nas lesões C2 (com subluxação da IFD) é feita a redução aberta e fixação com fios K
- Nos descolamentos fisários (D), fazer a redução e imobilização por 4 semanas, ou fixação com
fio K
- Para as lesões crônicas é utilizada a cirurgia de Brooks-Graner (ressecção de cunha fusiforme
do dorso da IFD e fixação com fio K por seis semanas)

ZONA II
- Área sobre a falange média
- Frequentemente lesões abertas, provocadas por ferimentos nesse local
- Quadro clínico semelhante às lesões da zona I
- Sutura primária ou primária retardada (em U com nylon 5-0 ou 6-0) + fixação da IFD com fio K
por 30 dias

ZONA III
- Área sobre a IFP
- Quadro clínico: lesão em botoeira (flexão da IFP e hiperextensão da IFD), por lesão do tendão
extensor central
- As bandas laterais subluxam para volar, fazendo a extensão da IFD
- A deformidade pode tornar-se progressiva caso a lesão não seja devidamente diagnosticada e
tratada
- Nos traumas diretos sobre o dorso da IFP, mesmo que a deformidade não esteja presente,
deve-se pensar em lesão do aparelho extensor e a imobilização com tala metálica em extensão
da IFP deve ser mantida por seis semanas
- Nas lesões abertas, fazer a sutura do aparelho extensor (banda central) + fixação da IFP com
fio K cruzado, por seis semanas
- Nas lesões fechadas, fazer a imobilização da IFP deixando a IFD livre

ZONA IV
- Área sobre a falange proximal
- São lesões abertas que atingem parcialmente o mecanismo extensor
- O tratamento deve ser feito com reparo primário ou primário retardado (fio de nylon)
- Em casos de FX associadas as aderências são comuns e as tenólises podem ser necessárias
após a cicatrização tendinosa

89
ZONA V
- Lesão do aparelho extensor ao nível da articulação MCF
- Deformidade em flexão da falange proximal
- Extensores próprios do indicador e do mínimo podem estar incluídos na lesão
- Reparo do aparelho extensor e das aletas laterais por sutura primária ou primária retardada
(quase não ocorre retração dos cotos nesta localização), por pontos em U com nylon 4-0

ZONA VI
- Área sobre o dorso da mão
- Quadro clínico semelhante ao da zona V, com flexão da falange proximal, mas o quadro
clínico pode ser mascarado pela presença das lâminas intertendinosas (entre o extensor
comum dos dedos indicador e médio; entre o extensor comum dos dedos médio e anular;
entre o extensor comum dos dedos anular e mínimo)
- Nos casos agudos o tto é feito com sutura dos cotos tendinosos + imobilização pós operatória
com o punho em extensão, MCFs em discreta flexão e IFs em extensão por quatro semanas
- Nos casos crônicos podem ser feitas as transferências tendinosas (extensor próprio do
indicador para substituir o extensor do dedo médio, e o do mínimo para o anular)
- Em casos especiais, pode-se usar hastes de silicone sob o retalho cutâneo para posterior
enxerto com o palmar longo ou plantar delgado

ZONA VII
- Área sobre a articulação do punho
- Por causa dos túneis osteofibrosos e as bainhas sinoviais a reparação tendinosa nessa área
pode provocar a limitação da extensão dos dedos (aderências)
- Os tendões extensores do punho e o sensitivo radial ou ulnar podem estar lesados
- LMC + sutura de pele no primeiro tempo e reparo primário retardado em segundo tempo
- Imobilização em extensão do punho e discreta flexão das MCF, por 30 dias

ZONA VIII
- Área sobre o terço distal do antebraço
- Os extensores dos dedos e do punho são afetados
- Lesão na junção miotendínea, o que favorece as reparações
- Imobilização como na zona VII

LESÕES DO POLEGAR

ZONA I
- Geralmente lesões abertas, sendo raras as tipo dedo em martelo
- Reparação como nos outros dedos com nylon 5-0 + fixação da IFD por 4 semanas

ZONA II
- Reparação tecnicamente fácil
- Imobilização pós-operatória com tala metálica e fixação da IF por 4 semanas

ZONA III
- Em geral são lesões abertas sobre a MCF do polegar
- São lesões parciais que podem acometer o extensor longo, o curto ou ambos
- Quando o extensor longo é acometido isoladamente há deformidade em flexão da FD
- A secção isolada do extensor curto pode passar despercebida
- A lesão de ambos leva a perda da extensão da MF e da IF

90
- A sutura não é difícil porque a migração do coto proximal nesse nível quase não ocorre
- Imobilização por 4 semanas com o punho e o polegar em extensão

ZONA IV
- Área sobre o primeiro metacarpal
- A migração do extensor longo para o antebraço, em direção à sua origem no lado ulnar é
frequente
- Podem ser necessárias incisões auxiliares para localizar o coto retraído, que deve ser
recolocado no seu leito original
- Nos casos tardios deve-se fazer a transferência do extensor próprio do indicador para o
extensor longo do polegar

ZONA VII
- Fazer a ressecção do retináculo dos extensores para evitar bloqueios ao nível da sutura
- Pode haver ruptura espontânea do extensor longo do polegar, pelo atrito com o tubérculo de
Lister, nos pacientes com patologia reumática ou pós-FX da extremidade distal do rádio
- Transferência do extensor próprio do indicador

ZONA VIII
- A sutura é frequentemente feita na junção miotendínea, com resultados geralmente bons

91
FRATURAS DO ANEL PÉLVICO

- A pelve liga o esqueleto axial aos membros inferiores.

- Importantes estruturas anatômicas passam através do anel pélvico

I - ANATOMIA
- Estrutura em anel, constituída de 3 ossos: o sacro e 2 ossos inominados (ílio, ísquio e pube)
- Os ossos inominados se unem anteriormente na sínfise púbica e posteriormente nas
articulações sacro-ilíacas
- As 3 articulações que compõem o anel são instáveis, tendo as estruturas ligamentares papel
fundamental
- Ligamentos
• Sacro-iliíacos posteriores: se dividem em
- Curtos: são oblíquos e horizontais. Vão da crista posterior do sacro até as espinhas
ilíacas póstero-superiores e inferiores
- Longos: são mais verticais. Vão da crista posterior do sacro à EIPS
• Sacro-ilíacos anteriores: são posicionados horizontalmente
• Sacro-ilíacos interósseos: se localizam na articulação e fazem parte do complexo posterior
• Sacro-tuberoso: se une com o sacro-ilíaco longo. Liga a região lateral do sacro à EIPI
• Sacro-espinhoso: vai da margem lateral do sacro e cóccix até a espinha isquiática. Tem uma
orientação mais horizontal
• Iliolombares: ligam a pelve à coluna lombar. Vão do processo transverso de L4-L5 até a crista
ilíaca
• Lombossacros: vão do processo transverso de L5 à asa do sacro

* Estabilidade rotacional
- Sacro-ilíacos posteriores curtos
- Sacro-ilíacos anteriores
- Iliolombares
- Sacroespinhosos

* Estabilidade vertical
- Sacro-ilíacos posteriores longos
- Sacrotuberosos
- Lombossacros laterais

- Existem 2 nervos importantes na pelve: o Ciático (passa abaixo do piriforme), e a Raiz de L5

(cruza a asa do sacro 2 cm medial à artéria sacro-ilíaca)
- Uma pelve estável é aquela que resiste tanto a forças verticais quanto horizontais
- Existem FX que são equivalentes às lesões ligamentares

II - Generalidades
- Podemos dividir o mecanismo de trauma e a estabilidade em 2 faixas: leve (FX estável - idoso)
e intenso (FX instável - jovem)
- As FX de alta energia resultam normalmente de acidentes automobilísticos
- A percentagem de mortalidade em decorrência da FX pélvica fica entre 10 e 50%
- Frequentemente o sangramento é proveniente das superfícies ósseas fraturadas e de
pequenos vasos do retroperitônio
- FX de anel pélvico expostas são de difícil tratamento devido à grande chance de
contaminação e a impossibilidade de hemostasia. Fazer sempre toque retal para excluir FX da
pelve com lesão do reto (FX exposta)

92
- As forças que causam lesões ósseas podem ser no eixo horizontal, no eixo vertical, ou
aplicadas diretamente através da diáfise femoral (acetábulo)

III - AVALIAÇÃO DO PACIENTE

- Normalmente é um politraumatizado, fazer o ABCDE da vida
- A lesão de alta energia provoca (1) hemorragia em 75% dos pacientes - o sangramento do
plexo venoso é o mais importante, (2) lesões urogenitais em 10%, e (3) lesões do plexo
lombossacro em 8% dos pacientes
- A origem do sangramento arterial (5 a 10% dos pacientes) é da glútea superior, e deve ser
tratado com embolização
- 60 a 80% dos pacientes com FX da pelve tem outras lesões musculoesqueléticas associadas
- Os pacientes devem ser inicialmente avaliados quanto à instabilidade da pelve, por
compressão da asa do ilíaco e tração longitudinal do membro
- Caso seja detectada instabilidade da pelve, com instabilidade hemodinâmica, deve-se
estabilizar a pelve

- Avaliação Radiológica
• RX AP panorâmico da bacia
• RX da pelve inlet - 60° de inclinação caudal (visualiza o anel e desvios no plano horizontal)
• RX da pelve outlet - 45° de inclinação cefálica (visualiza desvios verticais)
• A TC é importante, pois flagra as FX sem desvio

IV - CLASSIFICAÇÕES
A) Letounel (anatômica)
A - asa do ilíaco
B - Ílio com extensão a sacro-ilíaca
C - Trans-sacra
D - Sacras unilaterais
E - FX luxação da sacro-ilíaca
F - Acetábulo
G - Ramos púbicos
H - Ísquio
I - Separação da sínfise púbica

B) Young e Burgess (mecanismo de lesão)

- Tipo 1 - Compressão lateral
I - Força posterior com impactação sacra (estável)
II - Lesão de ligamentos posteriores (FX em crescente)
III - Lesão da hemipelve contralateral (alça de balde)
- Tipo 2 - Compressão AP
I - Menos de 2,5 cm de diástase da sínfise (não há lesão posterior)
II - Mais de 2,5 cm de diástase (instabilidade - open book)
III - Ruptura completa das estruturas ligamentares (mais de 5cm tem instabilidade
vertical)
- Cisalhamento vertical
- Traumas combinados

C) Tyle (combina mecanismo de lesão e estabilidade. Pelve = 61)

- A: Lesões que não afetam o anel
A1 - Avulsões
A2 - FX da asa do ilíaco
A3 - FX do sacro e cóccix

93
- B: Rupturas incompletas posteriores, permitindo rotação (instabilidade rotacional)
B1 - Rotação externa unilateral (livro aberto)
B2 - Rotação interna (compressão lateral)
B3 - Lesões bilaterais (alça de balde)

- C: Instabilidade multidirecional (rotacionalmente e verticalmente instáveis)

C1 - Totalmente instável de um lado
C2 - Totalmente instável de um lado e rotacionalmente do outro
C3 - Totalmente instável bilateralmente (+ FX do acetábulo)

V - TRATAMENTO EMERGENCIAL
- Sempre fazer o ABCDE da vida inicialmente
- Em caso de instabilidade pélvica associada à instabilidade hemodinâmica, deve-se fazer a
fixação externa da pelve
- Acesso à crista ilíaca
- Colocar 2 pinos 2 cm acima da EIAS, com 1 cm de distância entre eles, palpando a asa
do ilíaco, em direção ao grande trocânter
- Fechar a sínfise
- Estabilizar com a barra transversal
- Se for fixar percutâneo, o 1º fio é 45°/45°
- O fixador supra-acetabular é colocado com inclinação de 20° a 30 medial e 10°
cranial, 4 a 6 cm abaixo da EIAS e 3 a 4 cm medial
- Se a estabilização não promover a recuperação hemodinâmica, deve-se pesquisar outras
origens do sangramento

VI - TRATAMENTO DEFINITIVO
- As FX estáveis tendem a ser tratadas não operatoriamente, entretanto, as estáveis com
desvio importante (mais de 1 cm de discrepância de comprimento dos MMII) merecem a
abordagem cirúrgica
- As FX com instabilidade rotacional podem ser tratadas em definitivo com a fixação externa ou
com RAFI
- As FX com instabilidade vertical devem ser SEMPRE tratadas com RAFI

* FX da Sínfise Púbica
- Devem ser abordadas nos casos com abertura maior que 2,5 cm
- Se houver apenas instabilidade rotacional, fixar 8 corticais com placa de 3,5 ou 4,5 mm
apenas superiormente
- Placas: reconstrução (melhor), DCP ou 1/3 de cana (anterior)
- Em aberturas menores que 5 cm, colocar 1 placa, e em maiores que 5 cm (instabilidade
vertical e rotacional), colocar 2 placas, uma superior e uma anterior

* FX e FX-luxações da Sacro-ilíaca
- Podem ser reduzidas e estabilizadas anteriormente e posteriormente
- Anterior: melhor visualização, mas perigo com a raiz de L5
- Posterior: mais simples, a desvantagem é a posição em um politraumatizado
- Essas FX devem ser fixadas com placas de 2 ou 3 furos (45° entre elas)
- Também pode ser utilizada a barra sacra, com controle fluroscópico (contra-indicada em FX
bilateral, pois expulsa o sacro)

94
FRATURAS DO ACETÁBULO

- O acetábulo é uma estrutura óssea ovalada, hemisférica, localizada no centro de um triângulo

suportado pelo ílio, púbis e ísquio
- A fusão da cartilagem trirradiada ocorre aos 6 anos
- Pode ser dividido em 2 colunas
Coluna anterior (iliopúbica): vai da crista ilíaca até a sínfise púbica e inclui a parede anterior do
acetábulo (rotação externa e extensão)
Coluna posterior (ilioisquiática): vai da posição central do forame obturatório até a incisura
isquiática (rotação interna e flexão)
- O teto acetabular é a região mais importante para a carga
- O ligamento de Bigelow (iliofemoral) restringe a extensão
- Não colocar parafusos na lâmina quadrilátera (região da gota de lágrima)
- O acetábulo tem anteversão de 10° a 15°

- Mecanismo de trauma
> Trauma de alta energia (acidentes automobilísticos, queda de altura)
> O padrão de FX depende da posição da cabeça femoral na hora do trauma, da
intensidade da força e da idade do paciente
> Impacto direto no grande trocânter com o quadril em neutro, causa uma FX
transversa do acetábulo
> Trauma com o quadril abdução, causa uma FX transversa baixa e em adução, FX
transversa alta
> Trauma com o quadril em rotação e abdução causa FX da coluna anterior, e com
rotação interna, FX da coluna posterior
> Em traumas indiretos (trauma do painel no joelho), à medida que aumenta a flexão
do quadril, a parede posterior fratura em uma posição mais inferior. À medida que a
flexão dimimui, a porção superior da parede posterior é mais envolvida

- Avaliação clínica: ABCDE da vida, avaliação neurovascular (lesão do ciático em 40% das FX da
coluna posterior, avaliação de lesões associadas

I - AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
A) RX
- Panorâmica de bacia em AP
- Alar: parede anterior e coluna posterior
- Obturatriz: parede posterior e coluna anterior
B) TC
- Muitas vezes a complexidade da FX de acetábulo torna difícil a definição de detalhes por
meio de RX simples
- Solicitar cortes de 1mm
- Vantagens da TC:
Avaliar fragmentos intra-articulares
Impactação marginal
Definir o envolvimento do teto acetabular
Definir o grau de desvio
Avaliar a congruência acetábulo-femoral
Analisar a reconstrução pós-operatória
Determinar o melhor acesso
Analisar a presença de parafusos intra-articulares
- A reconstrução tridimensional pela TC melhora muito a reprodutibilidade de classificação

95
C) RNM
- É útil para definir o diagnóstico de osteonecrose da cabeça femoral após luxação e FX do
acetábulo
-Algoritmo

D) Potenciais evocados
- São usados para monitorizar a função neural, principalmente do ciático, que pode ser
iatrogenicamente lesado durante as FX abertas do acetábulo

II - CLASSIFICAÇÃO
A) Letournel ( 2 tipos e 10 subtipos)
- FX elementares (traço simples)
- Parede posterior
- Parede anterior
- Coluna anterior
- Coluna posterior
- Transversa
- FX associadas (pelo menos 2 traços)
- FX em T
- FX das duas colunas
- Coluna posterior e parede posterior
- Coluna anterior e parede anterior
- Transversa + parede posterior
- Coluna anterior + hemitransversa posterior

B) AO (62)
- Tipo A: Articular parcial, uma coluna fraturada e outra intacta (vertical)
A1 - parede posterior
A2 - coluna posterior
A3 - anterior
- Tipo B: Articular parcial, transversas (horizontal)
B1 - Transversa
B2 - em T
B3 - coluna anterior com hemitransversa posterior

96
- Tipo C: Articular total, FX das duas colunas (separação do acetábulo do esqueleto axial)
C1 - alta, traço para a asa
C2 - baixa, traço abaixo da sacroilíaca
C3 - envolvendo a sacroilíaca

* Ainda existem as classficações de Tile e Senegas

* FX de dupla coluna é quando o acetábulo está dissociado do esqueleto axial, e apresenta o
sinal do esporão na obturatriz

III - TRATAMENTO
- Em geral as FX articulares exigem redução anatômica e estabilidade absoluta
- Politrauma - começar com o ABCDE
- Reduzir o quadril e colocar em tração, se instável
* Tração Alips-combi: Um pino no colo e outro na região supracondiliana. A resultante tira a
cabeça do fêmur do acetábulo
A)Indicações para o tto conservador
> Desvio menor que 3mm na abóbada
> FX baixas da coluna anterior (se tiver teto adequado, não é cirúrgico)
> FX transversas baixas
> FX das duas colunas com congruência secundária
> Até 30% de FX da parede posterior = pode ser conservador
> Entre 30 e 40% de FX da parede posterior, testar estabilidade
- Para se definir a congruência e aconselhar o tto conservador, pode-se usar o ângulo de
Matta, que consiste em medir o tamanho do arco do teto acetabular. Essa medida deve ser
feita no AP, alar, obturatriz, e se possível na TC. É importante para definir se há fratura na área
de carga do acetábulo. Medido pelo centro de rotação da cabeça, uma reta passa pelo
extremo da FX e outra horizontal. O ângulo deve ser maior de 45° nas 3 incidências

97
 - Não usar em FX de parede posterior ou
Ângulo de Matta > 45° nas 3 incidências = de dupla coluna
tto conservador - Indicações de tto conservador: cabeça
congruente no paciente sem tração;
Medida dos arcos superior a 45°
- A parede posterior deve ser avaliada
isoladamente (até 20% de FX - estável)
- Sinal do esporão (asa): visto na
obturatriz, é patognomônico de FX de
dupla coluna
- Coxometria: as curvas articulares da
cabeça femoral e do acetábulo devem ser
paralelas e congruentes, e devem possuir
o mesmo centro de rotação
- Indicações adicionais para o tto conservador
> Contra-indicações médicas
> Osteoartrite persistente
> Infecção local ou geral
> Osteoporose grave
> Politraumatizado não compensado
> Desvio menor de 3 mm
> Fraturas baixas
> Até 30% da parede posterior fraturada
> Congruência secundária - mesmo com a dissociação, a cabeça está centrada
* Algoritmo de tratamento da luxação coxo-femoral

TC, coxometria e
medidas do ângulo
do teto

- Tto conservador: tração longitudinal por no mínimo 4 semanas, repouso, mobilização

precoce, permitir carga após 10 a 12 semanas ( em FX mais simples, pode liberar a tração com
menos tempo; na luxação isolada pode-se liberar a carga entre 3 e 6 semanas)

98
B) Tratamento cirúrgico
- Há indicação para tto cirúrgico nas seguintes situações:
> Desvio maior que 2mm e degrau maior que 3mm
> Redução não concêntrica após luxação do quadril
> Fragmento intra-artiular
> Fratura instável da parede posterior (mais de 50% fraturada, deve-se testar a
estabilidade em flexão de 90°)
- O tto cirúrgico é o mais comumente usado nas FX acetabulares com desvio, pois permite a
mbilização precoce e diminui a possibilidade de artrite pós traumática
- Algoritmo para tratamento cirúrgico das FX do
acetábulo

- Para a realização do tratamento cirúrgico é a importante a definição de

> Personalidade da FX
> Personalidade de equipe cirúrgica
> Personalidade do paciente

* Vias de acesso
- A decisão da via de acesso ao acetábulo é fundamental para o procedimento cirúrgico
- É dependente da classificação (qual parede está fraturada, instabilidade)
- Os acessos alongados estão mais relacionados com necrose da musculatura glútea e
calcificação heterotópica

A) Acesso posterior de Kocher-Langenbeck

- Usado para FX da parede ou coluna posterior (estruturas posteriores) ou as FX transversas
- Há possibilidade de lesão dos nervos glúteo superior e ciático
- Paciente em decúbito ventral ou lateral

99
- Deve-se manter o quadril estendido e fletir o joelho, evitando a tração no ciático
- Se inicia lateral à EIPS, vai em curva até o grande trocânter e se retifica na diáfise
- Rebate posteriormente o glúteo máximo
- Localiza-se o ciático abaixo do piriforme
- Tenotomia dos rotadores curtos, mantendo apenas o quadrado da coxa (anastomose
cruciforme)
- Pode ser melhorado com a secção do grande trocânter

B) Acesso anterior Ilioinguinal

- É usado para FX da coluna ou parede anteriores (estruturas anteriores)
- Vê melhor as FX mais altas
- Os nervos em risco são o cutâneo lateral da coxa e o femoral
-Paciente em decúbito dorsal
- Incisão se inicia na linha mediana, 2 dedos acima do púbis
- Segue até a EIAI e daí segue sobre a crista ilíaca
- Desinsere-se o reto abdominal e oblíquo externo
- A incisão segue ao longo do ligamento inguinal
- 1ª janela: nervo cutâneo femoral
- 2ª janela: vasos femorais
- 3ª janela: cordão espermático

C) Acesso iliofemoral alargado

- Foi desenvolvido por Letournel para abordar anterior e posteriormente, por um único acesso
- Vê melhor as FX mais baixas
- É o acesso que mais causa ossificação heterotópica
- Paciente em decúbito lateral
- A incisão se inicia na EIPS, segue a crista ilíaca até a EIAS e continua com o trocânter e o
fêmur
- Desinsere-se os glúteos

D) Acesso trirradiado
- EIAS, EIAP, o acesso de se une no grande trocânter e abre 3 flaps
- Complicação: necrose de pele, ossificação hetertópica

* Material de síntese
- Placas DCP de úmero, placa 1/3 de cana (anticisalhamento), parafusos
- Placas de reconstrução (melhor) com parafusos de pequenos fragmentos

IV - COMPLICAÇÕES
- TEP, infecção, complicações anestésicas, lesões neurais, calcificação heterotpica (tto com
indometacina), NAV da cabeça femoral, artrose pós-traumática, pseudartrose

* Lesão do ciático: pé em gota, parestesias

* Lesão do nervo femoral: dormência ânteromedial da coxa, fraqueza do quadríceps
* Lesão do cutâneo femoral: anestesia na face lateral da coxa
* Lâmina quadrilátera: corresponde à porção intrapélvica do acetábulo. É um osso muito fino,
e qualquer material de síntese colocado neste lugar vai ficar intra-articular
* Spring plate: Corta uma 1/3 de cana, fixa com 1 parafuso, a placa fica apoiando a lâmina
quadrilátera. Indicada como anti-cisalhamento na placa quadrilátera

100
LUXAÇÃO DO QUADRIL

- Podem ter prognóstico bastante ruim em virtude da grande possibilidade de associação com
FX da cabeça femoral, FX de colo do fêmur ou acetábulo, além de possível lesão vascular,
causando NAV
- Também chamada de luxação pelo painel de instrumentos, em virtude da grande associação
desta lesão com acidentes automobilísticos (70 a 100%)

I - ANATOMIA
- É uma articulação tipo bola e soquete, extremamente estável
- A superfície articular do acetábulo tem forma de ferradura, com cartilagem articular cobrindo
as porções posterior, superior e anterior
- O labrum se fixa ao acetábulo na região coberta por cartilagem articular
- Na porção inferior do acetábulo está a incisura acetabular, onde se origina o ligamento
redondo
- O labrum aumenta a estabilidade, assegurando que pelo menos 50% da cabeça femoral
estejam coberta em qualquer posição do quadril
* Arcos de movimento do quadril
- Extensão: 20 a 30°
- Flexão: 120 a 135°
- Abdução: 45 a 50°
- Adução: 20 a 30°
- Rotação interna e externa: 45°
- A articulação do quadril é rodeada por uma cápsula articular que se estende posteriormente
do rebordo acetabular até o colo femoral.
- Anteriormente, a cápsula vai do rebordo acetabular até a crista intertrocantérica
- As fibras capsulares correm longitudinalmente e são suplementadas por condensações
ligamentares mais fortes
> Lig. Iliofemoral: do ilíaco (EIAI) até os trocânteres maior e menor.
> Lig. Pubofemoral: do ramo púbico até a linha intertrocanteriana.
> Lig. isquiofemoral: do bordo acetabular até a base do colo posterior.
- O suprimento arterial da cabeça do fêmur é feito pelas artérias circunflexa lateral e medial,
artéria obturatória e artérias glútea inferior e superior
- O nervo ciático é formado a partir das raízes nervosas de L4 a S2.
- Sai da pelve na incisura ciática e passa por baixo do piriforme

II - MECANISMO DE LESÃO
- Quase sempre decorrência de trauma de grande energia
-As forças são transferidas ao quadril de 3 formas mais comuns:
> joelho batendo contra objeto
> trauma na planta do pé com o joelho estendido
> trauma no trocânter maior
- O tipo de lesão associada depende da posição em que o quadril se encontra no momento do
trauma
> abdução: luxação + FX do acetábulo + FX da cabeça
> adução: luxação posterior (a grande maioria dos casos)
> abdução + rotação externa: luxação anterior (10 a 15%)

III - CONSEQUÊNCIAS DA LESÃO

- Artrite pós traumática: é a mais comum

101
- NAV: é a segunda mais comum, ocorrendo entre 2 e 17% dos casos.
- Existe correlação entre a NAV e o tempo em que o quadril permanece luxado (6 a 12hs), por
isso é importante reduzir antes de 6 horas
- A NAV ocorre por 3 mecanismos: obstrução direta; espasmo; congestão venosa
- O ramo fibular do ciático pode ser estendido na luxação posterior (10 a 20%)
- O nervo femoral pode ser lesado na luxação anterior (raro)

IV - LESÕES ASSOCIADAS
- Normalmente são pacientes politraumatizados
- Lesões ortopédicas comuns são as do pé, lesões ligamentares do joelho, e lesões do nervo
ciático (estiramento do ramo fibular)

V- CLASSIFICAÇÃO
A) Thompson - Epstein (para luxação posterior)
- I: luxação pura (ou FX que não afeta a estabilidade)
- II: luxação + fragmento grande da parede posterior
- III: luxação + FX cominutiva da parede posterior
- IV: luxação + FX do assoalho acetabular
- V: luxação + FX da cabeça femoral

B) Stewart e Milford
- I: luxação
- II: luxação + FX com estabilidade
- III: luxação + instabilidade
- IV: luxação + FX da cabeça femoral

C) Pipkin
- I: FX da cabeça inferior à fóvea
- II: FX superior à fóvea
- III: FX da cabeça + colo
- IV: FX da cabeça + acetábulo

* A FX da cabeça femoral é mais comum na luxação anterior, na posterior fratura o acetábulo

VI - Diagnóstico
A) História
- Trauma + incapacidade de mover a perna
B) Exame físico
- Dor, quadril em flexão, rotação interna e adução (luxação posterior), flexão, abdução e
rotação externa (luxação anterior)
C) Estudos de imagem
- RX panorâmico de bacia em AP
- Alar e obturatriz se possível
- Após o diagnóstico deve-se proceder com o exame de imagem completo, incluindo TC e RNM
- No RX, a cabeça está maior na luxação anterior e menor na luxação posterior

VII - TRATAMENTO
- O tto da luxação de quadril se divide em fase inicial e fase tardia
A) Tto inicial
- Deve-se tentar a redução fechada em todas as luxações simples não associadas com FX
- O objetivo é que a redução seja feita entre 6 e 24hs após o trauma
- Manobras

102
 > Allis: paciente em DD, no chão. Fazer tração com flexão do quadril e joelho de 90°
> Stimson: paciente em DV, com a coxa pendente da maca. Fazer tração com auxílio da
gravidade
- Se a redução fechada não for possível deve-se passar a redução aberta
- Após a redução, colocar em tração (não se usa tração se for estável)
B) Tto pós redução
- Sempre deve ser precedido por avaliação completa por exames de imagem
- Avaliar a estabilidade do quadril
- Após as redução, se o quadril for estável, não precisa fazer tração
- Caso haja lesões associadas, essas devem ser bem definidas para serem abordadas de
maneira definitiva
- Acessos
> Posterior de Kocher-Langenbeck
> Anterior de Smith Petersen
> Anterior de Watson Jones

VIII - COMPLICAÇÕES
- NAV
- Artrite pós traumática
- Luxação recorrente

103
FRATURAS DA CABEÇA DO FÊMUR

- Ocorrem quase exclusivamente como resultado de luxações ou fraturas- luxações do quadril

- Os efeitos da luxação traumática sobre a cartilagem articular femoral e acetabular podem
resultar em artrose, com limitação funcional
- A cabeça femoral é suprida por 3 fontes arteriais
> Circunflexa medial: epifisária lateral
> Circunflexa lateral
> Artéria do ligamento redondo
- Na maioria dos casos de luxação do quadril com FX da cabeça femoral, a luxação é posterior
- Isso pode levar ao estiramento da artéria circunflexa medial, com oclusão da epifisária lateral
- Aproximadamente 70% da cabeça femoral estão envolvidos com transferência de carga
- Pelo menos 50% da cartilagem fazem contato em cada posição durante o movimento
- Nas FX da cabeça femoral (principalmente as por impacção por luxação anterior) essa
congruência articular é perdida e pode-se desenvolver incongruência articular

I - INCIDÊNCIA
- As FX da cabeça femoral ocorrem em associação com luxação do quadril
- A grande maioria (até 90%) é associada à luxação posterior, e 10% à anterior

II - MECANISMO
- A vasta maioria é causada por trauma automobilístico
- Normalmente é a lesão do painel, com o quadril e o joelho fletidos
- Se o quadril estiver abduzido, pode haver associação com FX de colo do fêmur
- Se o quadril estiver aduzido, haverá luxação posterior

III - CONSEQUÊNCIAS DA LESÃO

- Doença articular degenerativa
- NAV (13 a 18% das FX da cabeça do fêmur associadas à luxação do quadril ou FX de colo)
- Demora da redução fechada está associada à maior incidência de NAV
- Redução da mobilidade: provocada por alterações vasculares, degenerativas e também por
ossificação heterotópica
- Em geral as FZ da cabeça femoral ocorrem em pacientes politraumatizados, assim, se
associam a várias lesões

IV - CLASSIFICAÇÃO
A) Pipkin
- I: luxação + FX abaixo da fóvea
- II: luxação + FX acima da fóvea
- III: lesão tipo I ou II + FX do colo do fêmur
- IV: lesão tipo I ou II + FX do rebordo acetabular

B) Brumbouck
- 1: luxação posterior + FX da região ínfero-medial da cabeça
1A: sem FX acetabular ou FX acetabular mínima estável
1B: com FX acetabular importante e instável
- 2: luxação posterior do quadril + FX súpero-medial da cabeça
2A: sem FX ou FX mínima estável do acetábulo
2B: com FX acetabular importante e instabilidade do quadril
- 3: luxação do quadril + FX do colo
3A: sem FX da cabeça
3B: com FX da cabeça

104
- 4: luxação anterior + FX da cabeça
4A: tipo identação
4B: tipo cisalhamento
- 5: FX-luxação central do quadril + FX da cabeça femoral

V - DIAGNÓSTICO
A) História
- normalmente acidente automobilístico ou trauma de grande energia
B) Exame físico
- Membro encurtado, fletido e rodado interno
- Avaliar a vascularização
C) Imagem
- Rotina de trauma
- Todos os exames de imagem pré-redução
- RNM e TC para avaliar NAV

VI - TRATAMENTO
- Após exame físico e revisão RX está indicada a redução fechada, caso seja malsucedida, deve-
se fazer a redução aberta
- Para FX tipo I de Pipkin deve-se fazer redução fechada. Se a redução for adequada (1mm de
degrau), tto com tração por 4 semanas é recomendado. Se a redução for inadequada, deve-se
proceder à RAFI com parafusos esponjosos de 3,5mm ou de Herbert. A via de acesso anterior é
recomendada
- Para as FX tipo II, aplica-se os mesmos princípios
- Nas FX tipo III, deve-se fazer a redução e fixação da FX do colo e RAFI da FX da cabeça, caso o
paciente seja ativo. Caso seja mais idoso, indicar a artroplastia
- Nas FX tipo IV, seguir o tto para as FX do acetábulo
- As FX da cabeça femoral associadas à luxação anterior são mais difíceis de tratar, visto que,
em geral, são por afundamento. Os resultados não são bons

VII - COMPLICAÇÕES
- Instabilidade crônica
- Infecção da FO
- Ossificação heterotópica
- Paralisia do ciático
- NAV
- Artrite degenerativa

105
FRATURAS DO COLO DO FÊMUR

I - ANATOMIA
- A epífise femoral aparece por volta dos 6 meses e se fecha por volta dos 16 anos de idade
- O ângulo cervicodiafisário em adultos é aproximadamente 130 °±7°
- O colo tem uma anteversão de 10 a 15°
- O diâmetro da cabeça femoral varia de acordo com o tamanho do indivíduo (40 a 60mm)
- Há uma grande projeção posterior do grande trocânter, o que localiza o colo femoral na
metade anterior do fêmur proximal quando visto em perfil
- O calcar femoral é uma placa de osso condensado que se origina na porção postero-medial
da diáfise e vai para o trocânter maior, fundindo-se com o colo posterior
- A FX do colo femoral é extracapsular e intraarticular
- A densidade óssea declina com a idade
- Três ligamentos importantes: iliofemoral (ligamento em Y de bigelow), pubofemoral
(anterior) e isquiofemoral (posterior)

* Vascularização
- Um anel extracapsular é formado na base do colo femoral anteriormente pelo ramo
ascendente da artéria circunflexa femoral lateral, e posteriomente pela artéria circunflexa
medial
- Os ramos ascendentes cervicais deste anel se localizam na cápsula do quadril, próximo à sua
inserção distal, se transformando nas artérias retinaculares, que cursam pelo colo femoral
- A maior parte do suprimento da cabeça femoral é posterosuperior
- Um anel intracapsular subsinovial é formado pelas artérias retinaculares na base da cabeça
femoral.
- Ao entrarem na cabeça femoral, elas se juntam para formar as artérias epifisárias laterais
- As artérias epifisárias laterais que vem do ramo ascendente posterosuperior suprem a maior
parte da cabeça femoral
- A artéria do ligamento redondo, normalmente ramo da artéria obturadora contribui com
uma contribuição suplementar para a cabeça femoral, limitada à área ao redor da fóvea
- As alterações celulares são detectáveis a partir de 48hs, mas as primeiras alterações ocorrem
em 12hs
- A redução ótima da fratura melhora o prognóstico. Isso se deve a possíveis vasos apenas
ocluídos pelo desvio da fratura
- Nas fraturas de alta energia há maior chance de NAV
- Nos casos em que o desvio é menor de 50% do diâmetro da cabeça, a cápsula articular pode
permanecer intacta
- A posição de rotação interna aumenta o risco de NAV. O membro assume posição de rotação
externa, e assim deve ser mantido
- Trabéculas de força no fêmur proximal

106
- Vascularização

II - INCIDÊNCIA
- 80% ocorrem em mulheres, e a incidência dobra a cada 5 a 6 anos em mulheres com mais de
30 anos
- A incidência em pacientes jovens é muito baixa, e associada a trauma de alta energia
- Fatores de risco: sexo feminino, idade, fumo, álcool, fratura prévia, baixo nível de estrogênio

III - MECANISMO DE LESÃO

- O mecanismo menos comum é o trauma de alta energia (paciente jovem)
- O mais comum (90%) é no paciente idoso, por queda de própria altura. Trauma de baixa
energia em quadril osteoporótico (a osteoporose tem maior relação com a FX
transtrocanteriana)

IV - MORTALIDADE
- Aumenta em pacientes com co-morbidades e do sexo masculino
- A taxa de mortalidade no 1° mês após a cirurgia é em torno de 8% e aumenta
significativamente se a cirurgia é retardada por mais de 72hs
- Profilaxia para TVP, nutrição suplementar e mobilização precoce diminuem a mortalidade

V - LESÕES ASSOCIADAS
- Alta energia (50 a 60%): FX de tíbia, fêmur, patela, acetábulo, pelve, luxação de quadril,
lesões ligamentares de joelho
- Baixa energia (1 a 2%): lesão ipsilateral do membro superior

107
VI - CLASSIFICAÇÃO
A) Powels
I - até 30° (horizontalizada)
II - entre 30 e 50° (intermediária)
III - em torno de 70° (verticalizada) - maior possibilidade de cisalhamento

B) Garden
I - incompleta ou completa impactada em valgo
II - completa e sem desvio
III - desviada e com desalinhamento das trabéculas
IV - desviada e com trabéculas alinhadas (lesão completa da cápsula)
* As do tipo III e IV são instáveis - há cominuição póstero-medial

VII - DIAGNÓSTICO
- História
- Exame físico: membro inferior encurtado e rodado externamente. Na FX sem desvio pode
haver apenas dor. FX incompleta ou impactada em valgo pode permitir a deambulação
- Ex de imagem
A) RX: panorâmica de bacia em AP (com rotação interna), e perfil de Lowenstein
* A redução se verifica pelo índice de Garden(trabeculado do calcar x trabeculado da cabeça =
AP entre 160° e 180°, e perfil 180°
B) TC: para FX sem desvio
C) Cintilografia: detecção de NAV precoce
D) RNM: padrão ouro, mas não é necessário

VIII - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Alta energia: Fx pélvica, acetabular, de fêmur proximal, luxação de quadril
- Baixa energia: contusão de quadril, bursite traumática, fraturas de fêmur proximal, pelve ou
acetábulo

IX - Tratamento
- Inicial: manter o membro fraturado em leve flexão e rotação externa, o que diminui a pressão
intracapsular e melhora a perfusão da cabeça
- FX sem desvio:
> Tipos I e II de Garden, estáveis
> Fixação interna para permitir mobilização precoce
> A fixação deve ser feita com 3 parafusos
- FX com desvio
> Tipos III e IV, instáveis
> Maior chance de NAV
A) Pacientes jovens com lesão de alta energia: Redução fechada ou aberta e fixação interna
com parafusos e capsulotomia
B) Pacientes até 65-70 anos, com alta demanda: Redução fechada ou aberta e fixação interna
com parafusos + capsulotomia
C) Pacientes após 65-70 anos, com menor demanda: ATQ
D) Pacientes idosos com baixa demanda: Hemiartroplastia
E) Pacientes não deambuladores: tentativa de não operatório, hemiartroplastia ou artroplastia
excisional

* Técnica para fixação

- Em geral evita-se o DHS pela grande destruição do colo para a passagem do parafuso
deslizante. Indicado para FX basocervicais associado a parafuso anti-rotatório

108
- A melhor forma é a fixação com 3 parafusos esponjosos canulados, 2 superiores e 1 inferior,
paralelos entre si, com o objetivo de fazer compressão, ou 2 superiores e 1 inferior (menor
risco de NAV, com melhor pega)
- É importante a realização da capsulotomia

* Manobra de redução
- Rodar externo 45° e fletir o quadril em ligeira abdução
- Estender o quadril com tração e rodar interno 30 a 45°

X - CONSEQUENCIAS
- Pseudartrose: raro nas FX sem desvio ou impactadas. Chega a 50% nas FX com desvio com tto
não operatório e 4 a 30% após a fixação. Causa dor inguinal e sinal de Trendelemburg +
- NAV: ocorre em 10 a 15% em Garden I e II, e em 30 a 35% nas Garden III e IV
- Dor
- Movimentação limitada
- Complicações clínicas

109
FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS

I - EPIDEMIOLOGIA
- Ocorrem em pacientes mais idosos que as FX de colo
- 9 em cada 10 FX do quadril
- 3 em cada 4 em mulheres
- Essas FX sempre consolidam (extracapsulares, em área bem vascularizada) e são bastante
associadas à osteoporose
- 35 % de óbitos com tto conservador, contra 17% com tto cirúrgico

II - ANATOMIA ÓSSEA
- Articulação de bola e soquete
- Ângulo cervicodiafisário de 120 a 135°, que diminui com a idade
- Anteversão femoral de 10 a 15°
- Índice de Singh = 1 a 6 (normal). Menor que 3 é osteoporose

III - ANATOMIA MUSCULAR

- O Iliopsoas e os extensores do quadril atuam encurtando o membro
- Os adutores desviam o fêmur em varo e rodam externamente
- Os rotadores externos também fazem rotação externa

IV - APRESENTAÇÃO CLÍNICA
- Típica história de queda com trauma sobre o trocânter e dor em quadril
- Membro rodado externamente (rotação maior, pois é extracapsular), encurtado e abduzido
- Equimose na coxa

V - AVALIAÇAO RADIOGRÁFICA
- RX em AP e perfil
- TC é raramente indicada
- RNM e cintilografia podem ser usadas para FX ocultas

VI - CLASSIFICAÇÂO
* Evans
- Estável x Instável
- Tipo I: 2 partes: IA - traço simples, sem desvio (estável)
IB - traço simples desviada (estável)
- Tipo II: 3 partes: IIA - 2 traços afetando o trocânter maior (instável)
IIB - 2 traços afetando o trocânter menor (instável)
- Tipo III: 4 partes: afetando os 2 trocânteres
- Tipo IV: obliqüidade reversa

110
* Tronzo
-Tipo I: sem desvio ou incompleta
- Tipo II: FX simples, desviada, podendo afetar o grande trocânter
- Tipo III: FX com esporão do calcar na diáfise (acomete trocânter maior e menor)
- Tipo IV: FX com lateralização da diáfise (acomete trocânter maior e menor
- Tipo V: traço invertido (é o mais instável, nunca usar DHS)

* AO
-31A
- A1: traço simples, FX em 2 partes
- A2: multifragmentar
- A3: traço invertido

VI - TRATAMENTO
- Visa sempre à mobilização precoce para evitar complicações clínicas
- O tto cirúrgico reduz em até 50% a mortalidade em 1 ano
A) Tratamento não operatório
- Tração transesquelética por 6 a 8 semanas
- Indicado em pacientes terminais, não deambuladores, demenciados, choque séptico
B) Tratamento operatório
- Objetivo: melhor redução possível, com colocação de implante resistente o suficiente para
permitir atividade precoce
- O ideal é que a cirurgia seja feita nas primeiras 72hs
- Fatores que afetam o resultado da síntese - critérios de Kauffer: intrínsecos (osteoporose,
tipo de FX) e extrínsecos (redução, escolha do implante, técnica)
- Para a redução deve-se fazer tração, rotação interna e leve abdução
- Redução não anatômica com valgização está indicada em idosos com atividade pouca
atividade e fraturas instáveis
- Podem ser feitas osteotomias do tipo Dimon-Hughston (osteotomia reta com colocação da
ponta do colo no interior da diáfise) ou de Sarmiento (osteotomia oblíqua)
- Idealmente as FX são tratadas com DHS (placa de ângulo fixo de 135° e parafuso de
compressão)
- Posicionar o guia no nível do pequeno trocânter
- O pino deve ser colocado no centro da cabeça, passando pelo centro do colo e deve-
se deixar 10mm de espaço até o osso subcondral em osso bom, e 5mm em osso
porótico
- O desvio aceitável na colocação do parafuso é para inferior e posterior, para evitar o
‘”Cut out”
- Índice de Baumgartner: distância da ponta do parafuso até a ponta da cabeça nas
duas incidências. Somadas deve ser inferior a 25mm
- Podem ser usadas hastes intramedulares com parafuso deslizante ou hastes flexíveis (FX sub,
periprotéticas ou com obliqüidade invertida)
- FX com traço invertido devem ser tratadas com DCS, placa angulada de 95° com parafuso
deslizante
- Pode ser feita a substituição por prótese em FX altamente cominutivas ou osso porótico

111
FRATURAS SUBTROCANTERIANAS DO FÊMUR

- São FX que tem sido difíceis de tratar, entretanto, a evolução dos implantes trouxe grande
benefício

I - ANATOMIA E BIOMECÂNICA
- O colo femoral tem anteversão de 10 a 15°
- Ângulo cérvico-diafisário de 135° em média
- A fossa piriforme está em continuidade com uma linha que passa na medula da diáfise
femoral
- A diáfise femoral tem um leve arqueamento anterior
- O calcar femoral é uma região póstero-medial que engloba o pequeno trocânter. É formado
por osso mais rígido
- Os grupos musculares que atuam no desvio dessas fraturas são:
> Iliopsoas - flexão e rotação externa
> Glúteos - Abdução
> Rotadores externos - rotação externa
> Adutores - adução do fragmento distal
> Hamstrings - encurtamento
- A região subtrocantérica é de transição entre o osso esponjoso metafisário e o osso cortical
da diáfise. É uma região de vascularização precária

II - INCIDÊNCIA
- Ocorrem entre o pequeno trocânter e o ístimo
- 10% de todas as FX do quadril
- Distribuição bimodal

III - DIAGNÓSTICO
- Membro inferior rodado interno ou externo e encurtado
- Dor intensa e incapacidade de mobilizar o membro
- RX panorâmica da bacia em AP e perfil do quadril

IV - CLASSIFICAÇÃO
* Fielding
- Tipo I: ao nível do pequeno trocânter
- Tipo II: 2,5 a 5 cm abaixo do pequeno trocânter
- Tipo III: 5 a 7 cm abaixo do pequeno trocânter

* Sunsheimer
- Tipo I: FX sem desvio (menor de 2mm)
- Tipo II: FX em duas partes
IIA: Transversal
IIB: Espiral com o trocânter menor no fragmento proximal
IIC: Espiral com o trocânter menor no fragmento distal
- Tipo III: FX em 3 partes
IIIA: O trocânter menor é a terceira parte
IIIB: A terceira parte é uma cunha lateral
- Tipo IV: FX em 4 ou mais fragmentos
- Tipo V: Extensão transtrocanteriana

112
* Russel-Taylor
- Tipo I: Não afeta a fossa piriforme
IA: Não fratura o pequeno trocânter
IB: fratura o pequeno trocânter
- Tipo II: Afeta a fossa piriforme
IIA: não afeta o pequeno trocânter
IIB: afeta o pequeno trocânter

- A classificação de Fielding só avalia FX transversas

- A de Sunsheimer leva em consideração a região póstero-medial
- A de Russel-Taylor é a melhor para definir o tto com hastes

V - TRATAMENTO
A) Não operatório: reservado para pacientes com contra-indicações ao tto cirúrgico
B) Cirúrgico
- Placa de ângulo fixo com parafuso deslizante (DCS)
- Hastes céfalo medulares
- Em geral para as FX que não afetam a fossa piriforme (Russel Taylor I), se prefere os
dispositivos céfalo medulares
- As hastes longas são preferidas pois não aumentam o risco de FX diafisária na região do
bloqueio
- As hastes preservam a biologia do foco de fratura
- No caso de FX que acometem a fossa piriforme (Russel Taylor II), a preferência é pelo DCS (as
hastes podem ser usadas, mas é tecnicamente mais difícil)
- Indicações de enxerto: todas as FX de tto aberto que tenham o calcar afetado

VI - Complicações
- Falha do implante (normalmente pseudartrose)
- Pseudartrose (não é raro)
- Consolidação viciosa
- Infecção
- Perda funcional

* Hastes de 1ª geração: anterógrada, com bloqueio no pequeno trocânter

* Hastes de 2ª geração: retrógradas
* Hastes de 3ª geração: anterógrada, com bloqueio na cabeça
* Nas hastes de 1ª geração o parafuso de bloqueio vai para o pequeno trocânter. Está contra-
indicada nas FX que afetam essa região

113
FRATURAS DA DIAFISÁRIAS DO FÊMUR

I – ANATOMIA
- O fêmur é um osso tubular longo que se estende do quadril proximalmente até o joelho
distalmente
- É o osso mais longo, mais pesado e mais forte do corpo
- A metáfise proximal consiste na cabeça do fêmur, o colo e os trocânteres
- O fêmur distal consiste na metáfise distal (quadrado de Hein).
-O corpo (ou diáfise femoral se estende desde o nível do pequeno trocanter até a dilatação dos
côndilos).
-A secção transversa do fêmur é aproximadamente circular, exceto pela linha áspera,
posteriormente que serve de fixação para diversos músculos, incluindo glúteo maximo,
adutores, vasto lateral, vasto medial, vasto intermédio e cabeça curta do bíceps.
*Os desvios da fratura são dependentes da posição em que ocorre a fratura, em decorrência
dos grupos musculares atuantes.
-Proximal: rotação externa e flexão do fragmento proximal por ação dos glúteos, rotadores
externos e iliopsoas.
-Adução do fragmento distal por ação dos adutores mínimo, longo e magno.
-Médio: rotadores externos e adutores mínimo e longo se anulam e o iliopsoas faz flexão do
fragmento proximal.
-Os adutores agem no fragmento distal promovendo adução.
-Distal: por ação dos adutores há adução do fragmento proximal.
-O gastrocnemio promove flexão do fragmento distal.
- O suprimento sanguíneo do fêmur é principalmente derivado da artéria femoral profunda e
suas perfurantes (14).
- Essa artéria se ramifica proximalmente de distalmente para dar a vascularização endosteal da
diáfise (2/3 internos do córtex)
- A vascularização periosteal entra n osso pela linha áspera e supre o 1/3 externo do córtex
- Após a maioria das FX do fêmur, o suprimento sanguíneo endosteal e perdido e os vasos
periosteais se proliferam para atuar como a fonte primária de sangue para a consolidação. O
suprimento medular é restaurado mais tarde no processo de consolidação
- A interrupção do suprimento sanguíneo medular (endosteal) tem sido uma preocupação dos
oponentes da haste intramedular. Entretanto, o suprimento sanguíneo medular é
reestabelecido ao longo de 3 a 4 semanas
- Compartimentos do fêmur
> anterior: quadríceps, iliopsoas, sartório, pectíneo, nervo. veia e artéria femoral e o
nervo cutâneo femoral lateral
> médio: grácil, adutores, obturador externo, artéria, veia e nervo obturador e a
artéria femoral profunda
> posterior: bíceps, semitendinoso, semimembranoso, uma porção do adutor magno,
ramos da artéria femoral profunda, nervo ciático e o nervo cutâneo femoral posterior

II – INCIDÊNCIA
- Distribuição bimodal: menores que 25 anos – trauma de alta energia; maiores que 25 anos –
trauma de baixa energia
- A incidência se aproxima de 3 FX por 10.000 pessoas
- Na grande maioria dos casos acontece em jovens, como resultado de acidente
automobilístico ou por PAF
- Em pacientes idosos, tende a ocorrer por trauma rotacional
- É um osso comumente acometido por metástases

114
III – LESÕES ASSOCIADAS
a) Nervos
-São bastante raras. Normalmente ocorrem por trauma penetrante
b) Vasculares
- São raras, 0,1 a 2% aproximadamente
- Qualquer dúvida quanto à lesão arterial, pesquisar com arteriografia
c) Ósseas
- FX de colo de fêmur (pode ser sem desvio)
- FX ipsilaterais da tíbia (joelho flutuante)
- Lesões ligamentares de joelho

IV – CLASSIFICAÇÃO
a) Winquist
- Usada para determinar necessidade de bloqueio em hastes intramedulares
1. Fragmento em cunha menor que 25%
2. Fragmento em cunha entre 25 e 50%
3. Fragmento em cunha maior que 50%
4. Fragmento de todo o diâmetro da diáfise
5. Perda óssea
- A partir do grau 3 é instável em comprimento e rotação

b) AO
-31
> A - traço simples
> A.1 - espiral (após a redução existe contato entre a cortical proximal e distal)
> A.2 - oblíqua
> A.3 - transversa
> B - em cunha
> B.1 - espiral (após a redução não existe contato entre a cortical proximal e distal)
> B.2 - flexão
> B.3 - cunha fragmentada
> C - complexa
> C.1 - espiral
> C.2 - segmentar
> C.3 - irregular

V - DIAGNÓSTICO
1. História
2. Exame físico
-A ectoscopia de fratura diafisária de fêmur é simples. O membro está encurtado, deformado e
instável. O paciente é incapaz de mobilizar o membro
- Um derrame articular pode estar presente no joelho, e é indicativo de lesão ligamentar
importante
- Sempre pesquisar os pulsos periféricos
3. RX
- AP e perfil
- Incluir joelho e quadril no RX

VI - TRATAMENTO
- Até 1940 essas FX eram tratadas com redução, manipulação fechada e tração.
- Após 1940, o tratamento destas FX sofreu grande avanço com a primeira publicação de
Kuntscher (haste não bloqueada)

115
- A fixação com haste intramedular sempre que disponível constitui o melhor tratamento para
virtualmente todas as FX diafisárias do fêmur. Pode ser usada em fraturas do pequeno
trocanter, até 6 a 8 cm do osso subcondral
- A epífise femoral já está bem desenvolvida aos 12 anos, permitindo assim o uso de haste
após essa idade
- As FX mais instáveis do fêmur devem ser fixadas com haste bloqueada (bloqueio estático -
proximal e distal; bloqueio dinâmico - proximal ou distal)

> Métodos de estabilização

1. Tração esquelética
- Qualquer FX pode ser tratada até a consolidação com tração, entretanto, esse método é mais
usado como tratamento temporário
2. Fixação externa
- É melhor utilizada para FX abertas como método de tto temporário
3. Fixação com placa e parafusos
- DCP de grandes fragmentos, com pelo menos 10 corticais de cada lado da fratura
- Exige desvitalização dos fragmentos ósseos, predispondo ao risco de retarde de consolidação
- Utiliza-se predominantemente o acesso subvasto
-Placa em ponte para FX nultifragmentares
4. Haste intramedular
A) Fresada
- Vantagens: haste de maior calibre, maior contato com a cortical, gera “enxerto” e
sangramento
- Desvantagens: não fazer com distúrbio pulmonar
B) Não fresada
- Vantagens: mais rápido, pode fazer em distúrbios pulmonares
- Desvantagens: mais estreita, mais pseudartrose e consolidação viciosa

116
FRATURAS DO FÊMUR DISTAL

I - DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
- São as FX que ocorrem na região metafisária (supracondiliana) e epifisária (intercondiliana)
- Quadrado de Hein
- Correspondem a cerca de 4 a 7% de todas as FX do fêmur
- Excluídas as FX de fêmur proximal, correspondem a 1/3 das FX do fêmur
- 5 a 10% são expostas
- Distribuição bimodal - homens jovens (alta energia) e mulheres jovens (baixa energia)
- Ocorrem normalmente por trauma com o joelho em flexão (painel)
- O objetivo do tratamento é a recuperação do comprimento, rotação e alinhamento axial,
além da reconstrução da superfície articular
- Mecanismo de trauma: forças de varo e valgo sobre o joelho + compressão axial

II - ANATOMIA RELEVANTE
-> Osso
- Na transição metafisária há a região que apresenta a dilatação condiliana
- A região anterior do fêmur distal não se dilata, apresentando uma superfície mais lisa, por
onde passa a patela (sulco patelar)
- Posteriormente localiza-se a incisura intercondiliana
- O tubérculo do adutor é o ponto de maior alargamento no lado medial
- O côndilo medial se estende mais distalmente e é mais convexo do que o lateral, o que
confere à extremidade distal do fêmur um valgo fisiológico de 5 a 7°
- Tem uma forma trapezoidal (mais estreito anteriormente, angulação de 25° no medial e 10°
no lateral), o que é importante no momento de colocar os parafusos
- Eixo mecânico: do centro da cabeça do fêmur ao centro do tornozelo, passando pelo meio do
joelho. Tem 3° de valgo
- Eixo anatômico: o eixo da diáfise do fêmur tem 9° de valgo, o da tíbia tem 3° de varo, dando
uma resultante de 6° de valgo

-> Músculos
- No caso de FX supracondilianas, existe o efeito do quadríceps e do bíceps femoral encurtando
e gastrocnêmio fletindo e desviando o fragmento distal para posterior

-> Vascularização / Inervação

- Na via de acesso medial, tomar cuidado com a artéria femoral superficial, que entra na fossa
poplítea 10cm acima da articulação
- A artéria poplítea é fixa no hiato dos adutores (canal de Hunter) e no arco do solear
- 2% das FX do fêmur distal tem lesão vascular associada
- A lesão vascular é pelo fragmento proximal, que se desloca anteriormente, justificando a
baixa taxa de lesão vascular
- Pesquisar lesões do nervo ciático

-> Lesões associadas

- FX de acetábulo, luxação de quadril, FX do colo do fêmur, FX da diáfise do fêmur, lesões
ligamentares (até 20%), FX de platô tibial, FX da diáfise da tíbia (síndrome do joelho flutuante),
lesão da artéria poplítea (em casos de luxação do joelho)

III - DIAGNÓSTICO
-> História e exame físico
- Avaliar a intensidade do trauma e a possibilidade de lesões associadas
- Dor, edema, crepitação, deformidade, incapacidade de deambulação

117
- Avaliar pulsos periféricos e o nervo ciático

-> Exame radiográfico

- RX do joelho em AP e perfil
- RX com tração pode permitir melhor visualização
- RX oblíquo (45°) permitem avaliação exata da articulação
-Tunel view: fletir o joelho a 45° e o raio entra a 45° cefálico
- RX em AP do fêmur contralateral para controlar a rotação
- Arteriografia em suspeita de lesão arterial
- TC para FX intra articulares e avaliação de fragmentos na articulação
- RNM para lesões ligamentares associadas (em 20% dos casos, maioria do LCA)

IV - CLASSIFICAÇÃO
a) Neer
- Tipo I: com desvio mínimo
- Tipo IIA: com desvio medial
- Tipo IIB: com desvio lateral
- Tipo III: FX supracondiliana e diafisária

b) Sunsheimer (avalia o comprometimento articular)

- Tipo I: FX sem desvio ou desvio de 2mm
- Tipo IIA: FX simples da metáfise distal
- Tipo IIB: FX multifragmentar as metáfise distal
- Tipo IIIA: FX que separa o côndilo medial
- Tipo IIIB: FX que separa o côndilo lateral
- Tipo IIIC: FX na metáfise e que separa os 2 côndilos
- Tipo IVA: FX através do côndilo medial, com 2 partes cominuidas
- Tipo IVB: FX através do côndilo lateral, com 2 partes cominuidas
- Tipo IVC: FX metafisária e articular cominuida

c) AO (33)
- A: Extra articular
- A1: FX supracondiliana simples (2 partes)
- A2: FX supracondiliana com traço em cunha
- A3: FX supracondilianas multifragmentadas
- B: Articular parcial
- B1: FX do côndilo lateral
- B2: FX do côndilo medial
- B3: FX marginais no plano sagital (Hoffa)
- C: Articular total
- C1: FX supra e intercondilianas (em T ou Y) com traço simples
- C2: FX com cominuição metafisária e traço articular simples
- C3: FX com cominuição articular e metafisária

V - TRATAMENTO
- Objetivos: restabelecer o comprimento rotação e alinhamento; reconstruir anatomicamente
a articulação; mobilização precoce

a) Tratamento conservador
- Indicado para as FX incompletas, impactadas sem desvio, nas extremamente cominutivas que
impossibilitam a fixação, na osteoporose severa, nas FX infectadas e nos paraplégicos ou em
pacientes sem condições clínicas para a cirurgia

118
- Imobilização: para FX supracondilianas impactadas, sem extensão intercondiliana
- Tração: FX A2 e A3, com 1 pino na tíbia ou 2 pinos (tíbia e fêmur distal). 20° de flexão do
joelho. Manter por cerca de 12 semanas (traciona o gastrocnêmio)

b) Tratamento cirúrgico
- Indicado na maioria das situações: FX articulares com desvio, FX unicondilar (B) ou bicondilar
(C), FX aberta, lesão vascular, FX diafisária ipsilateral, FX de colo de fêmur, FX de platô
ipsilateral, politraumatizado, FX patológica, lesões ligamentares, FX extra-articular instável
-> A1 e A2: RAFI com DCS
-> A3: técnicas minimamente invasivas, DCS, LISS, LCP ou haste intramedular bloqueada
retrógrada (indicada nos tipos A, C1, C2, osso porótico, FX periprotéticas e joelho flutuante)
* Contra-indicação para haste intramedular retrógrada: FX de Hoffa
-> B: RAFI com placa e parafusos de tração. Não usar DCS, principalmente na B3 (Hoffa)
-> C1: RAFI com DCS ou HIM
-> C2 e C3: RAFI + DCS ou placas de ângulo fixo (fazer a redução dos fragmentos da superfície
articular e depois a redução indireta e fixação percutânea da FX metafisária)
- As placas tem consolidação maior (95%) que o DCS (85%)
- Fixadores externos: politraumatizados instáveis, grave lesão de partes moles, lesão vascular,
queimaduras, FX expostas
- No pós operatório manter o joelho a 90° de flexão e iniciar exercícios de flexoextensão no
segundo dia
- Evitar apoio até consolidação radiológica (6 a 12 semanas)

* TARPO: Acesso transarticular parapatelar lateral e placa retrógrada - Cretec,

1997(transarticular percutaneus osteossintesis), para as FX tipo B e C. Conceito de estabilidade
absoluta com redução anatômica articular e estabilidade relativa na metáfise
*A Exposição óssea nas FX expostas é anterior e lateral, pelo fragmento proximal
* Caso seja necessário visualizar a articulação (C3), deve-se osteotomizar a TAT ou fazer a
tenotomia infrapatelar em Z
* Em idosos pode usar LISS, LCP ou haste retrógrada
* Indicações para HIM retrógrada: A, C1, C2 (depois de fixar o intercôndilo), joelho flutuante,
osso porótico, FX de fêmur bilateral

* Técnica para colocação do DCS

- Deve-se colocar 1 fio a frente da articulação e um na superfície articular
- O fio guia é colocado entre o terço anterior e médio do côndilo (coincide com a diáfise), a 2
cm da superfície articular, para não violar o intercôndilo
- Colocar a placa e fixar os parafusos
- Antes o traço intercondiliano deve ter sido fixado com 2 parafusos esponjosos
- Colocar coxim para fazer flexão do joelho
- Fazer joystick no fragmento distal para controlar o desvio no perfil
- Nas FX coronais, fixar com parafuso esponjoso de AP
- O parafuso entra até 10mm da cortical (em osso porótico 5mm)
- Colocar mais um parafuso esponjoso 6,5 no fragmento distal para evitar a rotação

VI - COMPLICAÇÕES
- Consolidação viciosa (fixação insuficiente ou infecção) - o recurvato é o mais comum, pela
ação do gastrocnêmio; pseudartrose (rara - rico suprimento vascular da região); artrose pós
traumática; rigidez articular (complicação mais comum); infecção
- Da HIM: metalose, artrite, alterações do LCP

119
FRATURAS DA PATELA

I - EPIDEMIOLOGIA
- 1% de todas as FX
- Duas vezes mais comum no sexo masculino
- Mais comum entre os 20 e 50 anos
- Lesões bilaterais são incomuns

II - ANATOMIA
→ Anatomia óssea
- É o maior sesamóide do corpo
- Ápice para baixo e base superior
- Sua superfície articular se divide em 7 facetas, sendo a lateral a maior (50% da superfície
articular)
- A cartilagem articular pode ter 1cm de espessura
- O tendão quadricipital se insere no pólo superior e o ligamento patelar se origina no pólo
inferior
- As patelas são classificadas por Wrisberg de acordo com o tamanho da faceta medial (I, II e
III)
* Quando se faz a patelectomia, perde-se 30% da força de extensão do quadríceps

→ Anatomia muscular
- Os músculos do quadríceps se inserem na patela em uma estrutura triangular
- O reto femoral forma a primeira lâmina, inserindo-se apenas na patela num ângulo de 7 a 10°
(mais medial)
- O vasto medial faz parte da lâmina média, suas fibras longas se inserem a um ângulo de 15 a
18°, e as fibras curtas (VMO) a 50 a 55°
- O vasto lateral se insere a um ângulo de 30° na patela e suas fibras laterais ajudam a formar o
retináculo
- O vasto intermédio forma a lâmina profunda e se insere na patela
- O músculo articular do joelho se origina na região supracondiliana e se insere na patela
(cápsula)
- A fáscia lata se une ao vasto lateral e medial para formar o retináculo
- O tendão patelar é formado por fibras principalmente originadas do reto femoral
- Disposição das lamelas ósseas da patela: superficial = longitudinal; profunda = radial; no meio
são oblíquas

→ Vascularização
- A irrigação da patela se dá por ramos das artérias geniculadas
- Os vasos podem ser médio-patelares e polares

III - BIOMECÂNICA DO APARELHO EXTENSOR

- O aparelho extensor tem como principal função manter a posição ereta
- A patela participa do mecanismo extensor, aumentando o braço de alavanca e com isso
aumentando a força de extensão
- É necessário 2x mais torque para extensão nos últimos 15°
- Com o joelho em flexão, o tendão encosta no fêmur, e o tendão patelar não tem tanta função
- A partir de 45° de flexão até a extensão, a patela é a única estrutura do mecanismo extensor
que encosta no fêmur
- A 45° é onde há maior congruência articular
- A 30° a patela entra na tróclea

120
- Entre 135° até 45° apenas a faceta ímpar está em contato com o fêmur, quanto maior a
flexão, maior o contato com a faceta ímpar

IV - DIAGNÓSTICO
a) História e exame físico
- História de queda (associada às FX cominutivas) ou contração excêntrica (FX transversa)
- A presença de hemartrose muitas vezes indica integridade do retináculo, bem como a
capacidade de realizar a extensão
* A capacidade de estender o joelho não exclui o diagnóstico de FX da patela
* A incapacidade de estender o joelho indica que além da FX, há lesão do retináculo

b) Avaliação radiológica
- AP do joelho
> A patela deve estar na linha do sulco femoral e seu ápice em uma região poço
superior a uma linha que tangencia os côndilos
* Cuidado com a patela bipartida, que é bilateral, e o fragmento é superolateral
- Perfil
> Com o joelho fletido a 90°, a patela deve permanecer anterior ao fêmur
> Em caso de FX ou ruptura do tendão patelar, sua extremidade superior vai para
anterior ao fêmur distal
> Para avaliar a altura patelar o método mais utilizado é o de Insall
> O tamanho da patela deve ser igual ao do tendão patelar (com diferença de 20%)
* A linha de Blumensaat se projeta próxima ao pólo distal da patela
* Índice de Catton: superfície articular da tíbia e patela (0,8 a 1,2)
- Axial de patela (tangencial)
> Utilizar a incidência de Merchant para avaliar a superfície articular da patela (posição
supina, perna fletida a 45° e raio a 30° caudal
- TC é raramente utilizada (FX ocultas)
- RNM é importante para avaliar lesões tendinosas e musculares
- Cintilografia: útil nas FX por esforço

V - CLASSIFICAÇÃO
- A: FX sem desvio (retináculo intacto. Tto conservador)
>1. Estreladas
>2. Transversas
>3. Verticais (hiperflexão)
- B: FX com desvio (retináculo rompido. Separação > 3mm entre os fragmentos e >2mm entre
as superfícies articulares. Tto cirúrgico)
> 1. Não cominutivas
- Transversais
- Polares (apicais ou basais)
> 2. Cominutivas
- Estreladas
- transversas
- Polares
- Altamente cominuídas e desviadas

* Em geral as FX multifragmentares são por trauma direto com o joelho em flexão

* As FX transversais são por contração excêntrica

VI - TRATAMENTO
- A opção de tratamento vai depender da morfologia da FX

121
- As opções são tratamento conservador, banda de tensão, patelectomia parcial, patelectomia
com banda de tensão e patelectomia total

a) Tratamento conservador
- Possível em FX fechadas não desviadas, quando o retináculo está íntegro
- Preservação do mecanismo extensor é fator imprescindível para o tto conservador
- Imobilização com tubo gessado por 4 a 6 semanas, podendo sustentar carga de acordo com o
tipo de FX
b) Tratamento cirúrgico
- FX com desvio não cominutivas
> Transversa - banda de tensão
> Polar - banda de tensão ou patelectomia parcial
- FX com desvio e cominutivas
> Estrelada - banda de tensão (pode associar a cerclagem)
> Transversa - banda de tensão (pode fixar os fragmentos) ou patelectomia parcial
> Polar - patelectomia parcial
> Muito cominuida - amarria e banda de tensão, patelectomia parcial ou total

* Nas FX verticais pode-se usar parafusos esponjosos de 4,0mm

* Nas FX transversas pode-se usar os parafusos para fazer a banda de tensão, aumentando a
compressão
* O uso de torniquete pode impedir a redução da FX, inflar o torniquete com o joelho fletido a
90°

c) Vias de acesso
- Transversa - melhor para fechar o retináculo
- Longitudinal mediana
- Parapatelar lateral

* Na reconstrução com banda de tensão, o ideal é que os fios K estejam a 5mm da superfície
anterior da patela (a FX tende a abrir para cima)
* Usualmente o fio é passado de maneira retrógrada no fragmento proximal e anterógrada no
distal
* O ideal é não cruzar o fio na região anterior da patela, isso reduz a estabilidade
* Apertar os dois fios ao mesmo tempo
* A patelectomia parcial está indicada em caso de cominuição de uma das partes

122
LUXAÇÃO DO JOELHO

- É considerada uma emergência ortopédica devido ao grande risco de lesão da artéria poplítea
(5 a 30% dos casos) e do nervo fibular comum (15 a 30%)
- Entre 20 e 50% tem redução espontânea, por isso, muitos casos passam despercebidos
- Pode ocorrer em trauma de grande energia, como acidentes automobilísticos,
atropelamentos, ou em traumas de baixa energia, como no esporte
- Fraturas associadas como acetábulo, fêmur, platô tibial, fíbula proximal, e avulsões da
cápsula podem desviar a atenção do emergencista
- A estabilidade dinâmica do joelho é dada basicamente pelos tecidos moles (ligamentos,
músculos, tendões e menisco), e pela congruência óssea
- Lesão significativa das partes moles é necessária para a luxação do joelho, incluindo ruptura
de pelo menos 3 dos 4 grandes ligamentos do joelho

* LCA: feixes antero-medial e postero-lateral

* LCP: feixes antero-lateral (mais forte) e postero-medial
* Os feixes anteriores do LCA e do LCP estão tensos em flexão, e os feixes posteriores estão
tensos em extensão
* Estabilizadores estáticos da translação anterior: LCA e cápsula posterior
* Estabilizadores dinâmicos: quadríceps
* Estabilizadores estáticos da translação posterior: LCP, cápsula, canto e congruência óssea
* Estabilizadores dinâmicos: isquiotibiais
* Estabilizador da translação anterior em flexão: LCA
* Estabilizador da translação posterior em flexão: LCP (maior com aumento do grau de flexão)

I - CLASSIFICAÇÃO
- As luxações de joelho são classificadas de acordo cm a posição da tíbia em relação ao fêmur
> Luxação anterior:
- Força na face anterior da coxa com o pé fixo (hiperextensão)
- Lesa progressivamente o LCA, cápsula posterior (30°), LCP e a artéria poplítea (50°)
- 50% dos casos
> Luxação posterior:
- Força atua na parte anterior da tíbia com o joelho flexionado
- Normalmente acontece em traumas pelo painel do carro
- Lesa o LCP, cápsula e por último o LCA
- 45% dos casos
* As luxações no sentido ântero-posterior são as mais comuns, somadas podem chegar a 75%
dos casos
> Luxação lateral
- Trauma em varo com a tíbia fixa e a coxa aduzida
> Luxação medial
- Trauma em valgo com força rotacional (lesão do fibular comum)
> Lesões combinadas (rotacionais)
- Antero-medial
- Antero-lateral
- Postero-medial
- Postero-lateral (pode ser irredutível por invaginação da cápsula medial e ligamento
colateral - o côndilo medial fica preso entre o LCM e o mecanismo extensor (lesão em casa de
botão e sinal do sulco na pele) comumente lesa o fibular comum)

123
B) Classificação anatômica (Schenk)
- Tipo I: Cruzado único + colateral
- Tipo II: LCA ou LCP, colaterias intactos
- Tipo III
IIIM: LCA/LCP/LCM (LCL +LCP intactos)
IIIL: LCA/LCP/LCL + LCP (LCM intacto)
- Tipo IV: LCA/LCP/LCM/LCL + LCP
- Tipo V: fratura-luxação
- Tipo C: lesão arterial
- Tipo N: lesão nervosa

II - DIAGNÓSTICO
- Diagnóstico clínico evidente quando o paciente chega com o joelho luxado
- Nos casos em que há redução espontânea, suspeitar de lesão concomitante do LCA e LCP
- Hemartrose ausente com dor difusa no joelho pode indicar lesão extensa da cápsula
- A presença de lesão vascular ou de nervo fibular também aponta para o diagnóstico
- AP e perfil do joelho, axial de patela, oblíqua a 45°
- RX: avulsões ósseas pelos ligamentos capsulares do joelho, FX de patela, das espinhas tibiais,
do planalto tibial e cabeça da fíbula podem indicar luxação já reduzida
- Os RX em estresse ajudam a detectar as lesões ligamentares (controverso)
- A RNM atua não só no diagnóstico, mas também no tratamento das estruturas afetadas
- A artroscopia está contra-indicada para diagnóstico ou tratamento imediato, pois o soro para
a distensão extravasa pela cápsula rompida para os tecidos em volta. Pode ser usada para
tratamento tardio (após 3 semanas)

III - TRATAMENTO
- A luxação do joelho é uma emergência ortopédica
- Antes e depois da manobra de redução devemos avaliar a viabilidade vasculonervosa
- Com analgesia adequada, a manobra de redução é feita por tração longitudinal e
movimentos inversos aos que produziram a luxação
- A única luxação que pode ser difícil de reduzir é a postero-lateral (sinal do sulco, pode haver
necrose de pele), neste caso, está indicado o tratamento cirúrgico
- O objetivo do tratamento inicial é a redução, imobilização (fixador externo transarticular ou
olecranização da patela) e restauração do suprimento sanguíneo
- A intervenção nos ligamentos deve ser adiada (consenso = 3 semanas) para a solução das
prioridades

* Lesões da artéria poplítea

- Ocorre entre 5 e 30% dos casos
- Normalmente ocorre nas luxações anteriores e posteriores (passagem pelo túnel fibroso do
hiato dos adutores - proximal, e pelo arco do solear - distal)
- Mais comum na anterior, por cisalhamento
- Se houver pulso palpável, fazer o dopller
- Razão entre a pressão na perna e no braço < 0,8: fazer arteriografia
- Diante de qualquer suspeita de acometimento vascular, está indicada a arteriografia
- Caso haja lesão, o reparo deve ser feito com a safena, seguido de fasciotomia
- Nos casos de lesão da poplítea, atentar para
- A circulação colateral não é suficiente para o membro
- A presença de pulso pedioso ou tibial posterior não indica normalidade da poplítea
(pode haver lesão da íntima)
- A isquemia pode permanecer após a redução - arteriografia?
- Se a artéria não for reparada em 6 a 8 horas, há 86% de chance de amputação

124
 - Se for reparada até esse período, há 20% de chance de amputação

* Lesões do nervo fibular comum

- É encontrada em 15 a 25% dos casos, sendo mais comum nas luxações postero-laterais e
laterais, pois nestas o nervo está mais tracionado (componente em varo)
- Normalmente é por neuropraxia, mas pode ocorrer axoniotimese
- O tratamento da alteração neurológica pode ser feito mais tardiamente
- Em casos de prejuízo da marcha, podem estar indicadas as transferências musculares

* Lesões ligamentares
- Reparar apenas após 3 semanas para evitar a artrofibrose
- As luxações antero-posteriores podem preservar os colaterais, gerando alguma estabilidade
até mesmo com tratamento conservador
- Normalmente usa-se a incisão longitudinal mediana, que tem bom acesso medial e lateral
- Quando a lesão dos ligamentos cruzados ocorre por avulsão óssea deve ser fixada, com bom
resultado.
- Quando a lesão é na estrutura do ligamento, o melhor é a substituição
- Na lesão concomitante do LCA e LCP deve-se ter cuidado especial com o LCP, pois seu
comprometimento faz com que a tíbia permaneça subluxada posteriormente
- A lesão do LCP pode ser reparada com enxerto de tendão patelar
- O LCA pode ser reconstruído com tendão patelar ou flexores
- O uso de ligamento artificial é controverso pelo alto risco de ruptura
- O LCP deve ser o primeiro a ser reduzido (a 20° de flexão para reencontrar a isometricidade
do joelho). Ao ser reduzido, as outras estruturas voltam à posição normal

* Lesões de meniscos
- Os meniscos devem ser preservados o máximo possível, se houver indicação de ressecção,
deve ser econômica
- Se houver possibilidade, a sutura deve ser feita (zona vermelha)

* Miscelânia
- A cápsula articular deve ser toda suturada, começando pela posterior
- Os ligamentos colaterais devem ser reforçados com o semitendinoso (medialmente) e bíceps
(lateralmente)
- No caso de instabilidade do LCP pode-se optar pela olecranização da patela (fixação desta
com fios de Steinmann à tíbia). Isso evita que a tíbia se desloque posteriormente por força da
gravidade
- A rigidez do joelho é pior do que a instabilidade para o paciente, pois causa dor
- Fora as indicações absolutas de tratamento imediato (luxação redutível, aberta ou lesão
vascular), deve-se postergar a reconstrução ligamentar por até 3 semanas, para evitar as
aderências e a artrofibrose
- Fazer primeiro o LCP (para evitar a subluxação posterior da tíbia) e a periferia (o reparo
ligamentar causa melhores resultados que a substituição). Depois fazer o LCA (substituição)

125
FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL

I - ANATOMIA RELEVANTE
- Os platôs lateral e medial são as superfícies articulares dos côndilos tibiais lateral e medial
- O Platô medial é côncavo, mais baixo e maior
- O Platô lateral é convexo, mais alto e menor
- Correspondem a 1 a 8% das FX. A FX do lateral é 2X mais frequente
* No momento da síntese, tomar cuidado para não colocar parafuso intra-articular, devido ao
platô lateral mais alto
- Os platôs são separados pelas eminências intercondilares lateral e medial
- A tíbia tem um sloop de 10 a 15° no sentido posterior e inferior
- São cobertos pelos meniscos, o medial em forma de C e o lateral em forma de O (o lateral
tem maior área coberta pelo menisco)
- As FX do platô lateral são mais comuns devido ao mecanismo mais comum e menor
resistência óssea, enquanto as do platô medial tendem a ser por cisalhamento

II - MECANISMO DE LESÃO
- Correspondem a 1% de todas as FX, e 8% no idoso
- Existem 3 formas principais
> trauma em valgo (para-choque) ou varo
> compressão axial
> traumas mistos
* No paciente jovem normalmente as FX são por cisalhamento e no idoso em geral ocorre
afundamento, que pode ou não ser acompanhada de cisalhamento
* Pode haver estiramento do nervo fibular no tipo IV, causado por varo puro
* As lesões associadas do medial são as mais comuns

III - LESÕES ASSOCIADAS

- Menisco 50%
- Ligamento 30%
- Platô lateral: LCM (principal) e LCA
- Platô medial: LCL, LCP, nervo tibial e vasos
- Nervo fibular - praxia no tipo IV (estiramento)
- As FX de platô devem ser tratadas cirurgicamente para recuperar a anatomia perfeita e evitar
rigidez articular
- FX articular: redução anatômica, estabilidade absoluta e mobilidade precoce
- As lesões mais graves de tecidos moles ocorrem nas FX do platô medial (lesão da íntima dos
vasos poplíteos)

IV - CLASSIFICAÇÃO
a) Schatzker
- Não indica prognóstico, é boa para guiar o tratamento
- Tipo I: cisalhamento puro do platô lateral.
> mais comum em pacientes jovens
> trauma em valgo
- Tipo II: cisalhamento + afundamento do platô lateral
> Mais comum a partir da 4ª década
> Valgo + força axial
- Tipo III: afundamento puro do platô lateral
> Trauma axial
> Após a 4ª década
> Afundamentos mais centrais são mais estáveis

126
- Tipo IV: afundamento ou cisalhamento do platô medial
> Traumas em varo, de alta energia
> Geralmente causam grande lesão de partes moles (ligamentos, nervo tibial e vasos
poplíteos)
> Normalmente fratura a espinha tibial
> O acometimento é mais posterior no platô medial
- Tipo V: acometimento bilateral dos platôs
> Trauma axial de alta energia
- Tipo VI: fratura articular com extensão metafisária (dissociação diáfiso-metafisária)
> Traumas de grande energia
> Graves lesões de partes moles

b) AO (41)
- Tipo B (articulares parciais)
- B1: cisalhamento simples
- B2: afundamento simples
- B3: afundamento + cisalhamento

- Tipo C (articulares totais)

- C1: traço articular simples + metafisário
- C2: traço simples articular + complexo metafisário
- C3: traço complexo articular

V - DIAGNÓSTICO
- A história tem importância para determinar a lesão de tecidos moles, bem como o
mecanismo de lesão
- O exame físico avalia o grau de lesão de partes moles, vascularização e inervação distais
- Exame radiológico
> RX de joelho em AP e perfil
> RX de joelho oblíquo interno e externo
> Platô view: 10° de inclinação caudal
> RX com tração é útil no planejamento cirúrgico
> TC: incerteza do grau de depressão articular
> Arteriografia: suspeita de lesão vascular
> RNM: FX ocultas

VI - TRATAMENTO
- A definição do tto de FX de platô é bastante complicada
- Não se deve deixar o paciente imobilizado por muito tempo - rigidez de joelho
- Princípios para o tratamento
> Qualquer FX instável de platô necessita de RAFI
> Congruência máxima só é conseguida com redução aberta
> Redução anatômica e estabilidade absoluta são necessárias para a regeneração da
cartilagem
> Se a cirurgia for contra-indicada, mobilizar precocemente

a) Tratamento não operatório

- Indicado em casos de FX estáveis e sem desvio, em que não haja possibilidade de cirurgia
- Deve-se retirar a carga e imobilizar por 2 semanas, depois mantém sem carga, com
mobilização por 8 semanas. Após 8 até 12 semanas, carga parcial (órtese)
* FX de platô posterior é sempre cirúrgica, pois sempre é instável

127
b) Tratamento cirúrgico
- FX abertas ou com comprometimento vascular devem ser abordadas imediatamente
- Em outros casos, deve-se investigar a FX, avaliar as condições de pele e do paciente
- No pós-operatório deve-se estimular a mobilização
- Carga parcial após 8 semanas, e total após 12 semanas

* Schatzker 3 - artroscopia
* Scahtzker 5 - fazer RX com tração, se reduzir pode fixar com parafusos
* O platô medial não aceita desvio
* No platô lateral - desvios de até 3mm
* Instabilidade de 1° é associada a 1mm de depressão articular na ausência de lesão
ligamentar

c) Opções de tratamento
> Schatzker I
- Fixação com 2 ou 3 parafusos canulados e arruelas (pode ser percutâneo)
- Utilizar o 3° parafuso (inferior) com a arruela funcionando como placa de escora
> Schatzker II
- Fixação com placa de suporte após levantar a superfície articular por livro aberto ou janela
- Se fizer a janela, pode-se optar por parafuso canulado e arruelas
> Schatzker III
- Pode fazer por artroscopia
- Abertura de janela para levantar a superfície articular e fixação com parafuso
- Se fizer por livro aberto, colocar placa de suporte
> Schatzker IV
- Abrir o livro e fixar com placa anti-cisalhamento e parafuso
> Schatzker V
- Associar fixação lateral e medial
- Se for cisalhamento simples bilateral, fazer com parafuso
- Começar pelo mais grave, fazendo a sustentação com placa
> Schatzker VI
- Fixação articular e manutenção do eixo do membro inferior
- Abrir o livro e fixar com placa e parafuso ou optar pelo fixador externo híbrido ou Ilizarov
- Pode fazer com 2 placas (medial e lateral) ou com uma placa bloqueada

* Critérios de Honkonen para o tratamento cirúrgico

-> FX côndilo lateral
- inclinação > 5°
- degrau > 3mm
- afundamento epifisário > 5mm
- 10° de instabilidade varo ou valgo
-> FX côndilo medial
- Todas, exceto as incompletas
-> Bicondilar com inclinação lateral
- côndilo medial sem desvio, seguir o critério do contralateral
- côndilo medial desviado - sempre
-> Bicondilar com inclinação medial - Todas
-> Bicondilar axial - Todas, exceto as sem desvio

* Acesso póstero-medial: entre a pata e o semimembranoso

* Acesso antero-lateral: entre e a patela e a fíbula, sobre o tubérculo de Gerdy
* Pode-se usar placa DCP de 3,5mm e de baixo perfil

128
FRATURAS DIAFISÁRIAS DA TÍBIA

- A tíbia fica muito exposta a lesões e é osso longo mais comumente fraturado
- 1/3 da tíbia é subcutânea em toda a sua extensão, assim fraturas expostas são extremamente
comuns, além disso, a vascularização é deficitária
- Vascularização: pela tibial posterior. Nos terços superior e médio é direta, e no terço distal é
retrógrada
- A presença de articulações do tipo gínglimo no joelho e no tornozelo não possibilita
compensação no arco de movimento
- Consolidação viciosa, pseudartrose e infecção são complicações relativamente comuns
- Os objetivos do tratamento são obter uma fratura consolidada e bem alinhada, sustentação
de peso indolor e boa amplitude de movimento no joelho e tornozelo

I - DIAGNÓSTICO
- O membro deve ser inspecionado em busca de feridas abertas ou contusões de partes moles,
sendo imprescindível um exame neurológico e vascular para afastar síndrome compartimental
- Exames radiológicos: RX em AP e perfil

* Compartimento anterior: tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor comum dos
dedos, fibular terceiro. Inervados pelo nervo fibular profundo
* Compartimento lateral: fibular longo e curto, nervo tibial. Inervados pelo nervo fibular
superficial
* Compartimento posterior superficial: gastrocnêmio, sóleo e plantar. Inervados pelo tibial
* Compartimento posterior profundo: flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux, tibial
posterior, músculo poplíteo, artéria poplítea, artéria tibial posterior, nervo tibial. Inervados
pelo nervo tibial

II - DESVIO INICIAL
- Para indicação de tratamento conservador são aceitos:
10º de varo
10º de valgo
10º de recurvato
5º de antecurvato
10º de rotação externa
0 de rotação interna
1 cm de encurtamento
- Deve haver contato de pelo menos 50% do diâmetro dos dois fragmentos
- Fíbula intacta atrapalha a consolidação em até 26% dos casos

III - CLASSIFICAÇÃO AO
42A - traço simples
- 42A1 - espiral
- 42A2 - oblíqua
- 42A3 - transversa
42B - em cunha
- 42B1 - espiral
- 42B2 - de flexão
- 42B3 - segmentada
42C - Multifragmentada
- 42C1 - espiral
- 42C2 - segmentada
- 42C3 - irregular

129
IV - TRATAMENTO
A) Não operatório
- Indicado nas FX causadas por trauma de baixa energia e que tenham pouco desvio
- A técnica descrita por Sarmiento aplica aparelho gessado curto, com apoio patelar e bem
moldado, permitindo carga precoce
- A imobilização pode afetar negativamente a mobilidade do tornozelo

B) Fixação com placa e parafusos

- Apresentam a vantagem de possibilitar mobilidade articular precoce
- Tem a grande desvantagem de acrescentar danos às partes moles
- Atualmente está indicada em FX mais metafisárias ou que afetem a articulação
- Pode ser usada a placa em ponte percutânea. O tamanho da placa de cada lado deve ser igual
ao tamanho da fratura. Usar metade dos parafusos disponíveis na placa em cada lado da
fratura
- A placa em ponte deve ser usada em fraturas multifragmentadas como estabilidade relativa.
Não deve ser usada em traços transversos e oblíquos curtos, onde deve ser feita compressão
interfragmentar
- Em alguns casos de fraturas espirais longas pode-se fixar a fratura com parafusos de tração

C) Fixação intramedular
- É o melhor método de tratamento das fraturas fechadas e das abertas até IIIA
- Preserva o invólucro de partes moles e não abre o foco de fratura
- O uso do bloqueio é útil para evitar maiores desvios
- O tratamento padrão é com haste fresada e bloqueada
* Vantagens da haste não fresada
- Menor tempo de cirurgia
- Menor perda sanguínea
- Menor lesão da vascularização endosteal
* Vantagens da haste fresada
- Hastes mais largas
- Promove o enxerto autólogo
- O Poller é colocado sempre na concavidade, aonde há menos espaço entre a haste e a
cortical e é utilizado para reduzir o canal medular e centralizar a haste
- Dor anterior no joelho é a complicação mais comum do uso das hastes. Ocorre em até 56%. É
mais freqüente na via transpatelar, embora estudos mostrem que não há relação entre as vias
e a dor anterior no joelho

D) Fixação externa
- Usada em FX expostas, em suas diversas montagens

130
FRATURAS DO PILÃO TIBIAL

- Envolvem a superfície articular da tíbia distal, ou a metáfise adjacente ou ambas as regiões

- 5 a 10% das FX da tíbia e 1% das FX da extremidade inferior
- Em 70 a 85% dos casos há FX de fíbula associada (valgo ou rotacional)
- 30% de exposição

I - BIOMECÂNICA
- O tálus age como um martelo batendo na superfície de carga da tíbia distal e produzindo a
fratura (trauma axial)
- Geralmente por traumas de alta energia - acidentes automobilísticos, queda de alturas
- Podem ser resultado de traumas de baixa energia por forças torcionais ou de cisalhamento
(esquiador), gerando menor cominuição articular e com melhor prognóstico
- Homens entre 35 e 40 anos
- Com o pé em flexão plantar fratura a região posterior da tíbia; em dorsiflexão fratura a região
anterior, e em neutro pode causar explosão da superfície articular
- A maior associação é em valgo
- Quanto maior o componente de compressão axial, pior o prognóstico
- Alto índice de complicações pós-operatórias devido à grande chance de lesão de tecidos
moles
- Vascularização deficiente, anterógrada da tíbia e retrógrada por ramos ligamentares
- A vascularização da pele desta região também não é muito boa, o que favorece as
complicações locais

II - EXAME FÍSICO
- Edema, dor, crepitação, limitação funcional
- Lesões de partes moles - flictenas (líquido claro ou hemorrágico) aparecem em 2 a 3 dias, por
clivagem da junção dermoepidérmica
- Exposição óssea em 30%
- Examinar pulsos distais
- Avaliar a presença de síndrome compartimental
- Principais lesões associadas: FX de calcâneo, diáfise tibial, tálus, platô tibial, fíbula, fêmur,
pelve, acetábulo e coluna

III - DIAGNÓSTICO
- RX em AP, perfil e com 30° de rotação interna (para visualizar a pinça)
- TC para ver a posição dos fragmentos, cominuição articular, e planejamento

IV - CLASIFICAÇÃO
a) Ruedi e Algower
- Tipo I: FX articular da tíbia sem desvio
- Tipo II: FX por trauma rotacional ou cisalhamento. Desvio moderado dos fragmentos da
superfície articular, com cominuição mínima ou ausente da superfície articular e da metáfise
- Tipo III: FX por compressão axial. Cominuição grave da superfície articular e metáfise, maior
impactação dos fragmentos osteocartilaginosos no maciço metafisário

b) AO (43)
- É a mais utilizada
- A: extra-articular
- A1: simples
-A2: cunha metafisária
- A3: cominuição metafisária

131
- B: articular parcial
- B1: cisalhamento
- B2: cisalhamento + depressão
- B3: depressão multifragmentada
- C: articular total
- C1: FX em Y com afundamento
- C2: cominuição metafisária
- C3: cominuição articular

V - TRATAMENTO
-> Tratamento conservador:
- Só em FX sem desvio e com pouca cominuição
- Pacientes com impossibilidade de cirurgia
- Tala, gesso, tração pelo calcâneo

-> Tratamento cirúrgico

- Em FX expostas, LMC + desbridamento + fixador externo
- Seguir a classificação AO para o tratamento
- Tipo B: FX articulares parciais - placa e parafusos
- Tipos C1 e C2 sem extensão diafisária: redução indireta e fixação com placa e parafusos
- Tipos C1 e C2 com extensão diafisária: fixador externo híbrido. Os fragmentos articulares
podem ser fixados com parafusos canulados
- Tipo C3: RAFI e fixador externo. As FX com grande cominuição necessitam de fixador
transarticular

* Técnica para RAFI

1. Restauração do comprimento pela redução e fixação da FX da fíbula ou pelo distrator AO
2. Restauração da casca metafisária: fixar os 3 fragmentos com parafusos, iniciando pelo pilar
lateral da tíbia (antero-lateral - fíbula, maléolo medial e lábio posterior)
3. Enxerto ósseo esponjoso
4. Refixação da metáfise à diáfise através de placa ou fixador externo

* A cirurgia só deve ser realizada quando não houver edema ou presença de flictenas

* São utilizadas 2 vias de acesso: póstero-lateral para a fíbula (entre o flexor do hálux e o dos
dedos), e a antero-medial para a tíbia (entre o tibial anterior e o extensor longo do hálux

* Caso não se possa fechar a ferida sem tensão, deixa-la aberta para fechamento secundário
ou cobertura com retalho muscular

* Redução anatômica - FX articular

* Na emergência pode-se fazer a fixação da fíbula, restituindo seu comprimento, e colocar um

fixador externo na tíbia até que se tenha condições de partes moles para a cirurgia definitiva (7
a 14 dias)

* A consolidação das FX de pilão leva em torno de 10 a 16 semanas. Nesse período deve-se

estimular a mobilização, sem carga

VI - COMPLICAÇÕES
- deiscência de sutura, infecção profunda, artrose degenerativa, pseudartrose, redução do arco
de movimento

132
FRATURAS DO TORNOZELO

- São as lesões mais comuns em grandes articulações, principalmente, se levarmos em conta

apenas os MMII
- É a fratura articular mais comum
- Não necessariamente são produzidas por trauma de grande energia, normalmente surgem
por trauma torcional (pisada em terreno irregular)
- No tratamento é importante a manutenção da congruência articular entre os 3 ossos
envolvidos, bem como a estabilidade das articulações
- A articulação do tornozelo é formada pela tíbia, fíbula e o tálus
- O maléolo fibular é mais baixo que o tibial
- O corpo do tálus é mais largo anteriormente, tende a abrir a pinça
- Complexo ligamentar medial: Ligamento deltóide, que divide-se em
> Profundo - tibiotalar anterior e tibiotalar posterior (colículo posterior)
> Superficial - tibionavicular e tibiocalcâneo (colículo anterior)
> O folheto profundo é o principal estabilizador contra o estresse em valgo
- Complexo ligamentar lateral
> Lig. Talofibular anterior (estabilizador primário da translação anterior do pé.
Estabilizador ao estresse em varo na flexão plantar)
> Lig Calcâneofibular (estabilizador primário ao estresse em varo)
> Lig Talofibular posterior (mais forte do complexo lateral, estabilizador à rotação
lateral do tálus)
- Complexo sindesmoidal
> sindesmose anterior: lig tibiofibular anterior e lig interósseo (estabilizador às forças
de rotação lateral do tálus)
> sindesmose posterior: lig tibiofibular posterior (mais forte, 40% da resistência) e lig
transverso

I - BIOMECÂNICA
- Arco de movimento de 20° de flexão dorsal e de 45° de flexão plantar
- Arco funcional da marcha: 10° de flexão dorsal e 20° de flexão plantar
- A flexão dorsal é combinada à rotação lateral do tálus e à translação póstero-lateral da fíbula
- A flexão plantar é acompanhada de rotação medial do tálus
- O maléolo lateral transmite apenas 1/6 do peso do corpo ao pé

II - DIAGNÓSTICO
- Na história é importante determinar o mecanismo da lesão, isso vai definir a classificação e o
tratamento
- Fazer o teste da gaveta e dos movimentos do pé
- Dor localizada na borda dos maléolos se associa mais a lesão ligamentar

III - ESTUDO POR IMAGEM

- RX do tornozelo em AP, perfil, AP com rotação interna de 20° (incidência para sindesmose), e
AP com rotação externa de 50° (incidência para o maléolo posterior)
- Observar o “clear space” (até 5 mm), o “tilt talar” (<2mm), o ângulo talocrural (83±4° - o
encurtamento da fíbula pela FX aumenta esse ângulo) e o “overlap tibiofibular” (maior que
10mm), e as incidências em estresse em varo e valgo
- TC para traços de FX mal definidos e RNM para lesões ligamentares

IV - CLASSIFICAÇÃO
a) DANIS e WEBER
- Tipo A: FX da fíbula infra-sindesmal (sindesmose intacta)

133
- Tipo B: FX da fíbula transsindesmal (sindesmose pode ou não estar lesada)
- Tipo C: FX da fíbula supra-sindesmal (sindesmose lesada)
b) AO (44)
- A: infra-sindesmal
A1: FX isolada da fíbula
A2: FX da fíbula + maléolo medial
A3: FX da fíbula + maléolo medial com extensão à tíbia distal
- B: transsindesmal
B1: FX da fíbula + lesão da sindesmose anterior
B2: FX da fíbula + lesão da sindesmose + FX do maléolo medial ou lesão do deltóide
B3: B2 + maléolo posterior
- C: supra-sindesmal
C1: FX da fíbula + lesão do deltóide
C2: FX da fíbula + maléolo medial
C3: FX alta da fíbula + maléolo medial ou lesão do deltóide (Maisonneuve)

c) LAUNGE-HANSEN (baseada no mecanismo de produção da FX)

- Supinação - adução
> E1: FX por avulsão do maléolo fibular com traço infra-sindesmal ou lesão do
complexo ligamentar lateral
> E2: FX por cisalhamento do maléolo medial com traço oblíquo ou vertical
- Supinação - rotação lateral
> E1: lesão da sindesmose anterior
> E2: FX do maléolo fibular com traço de ântero-inferior para póstero-superior
> E3: lesão da sindesmose posterior ou FX do maléolo posterior
> E4: FX transversa por avulsão do maléolo medial ou lesão do deltóide
- Pronação - abdução
> E1: FX do maléolo medial por avulsão ou lesão do deltóide
> E2: lesão da sindesmose
> E3: FX da fíbula com traço transindesmal
- Pronação - rotação lateral
> E1: FX por avulsão do maléolo medial ou lesão do deltóide
> E2: lesão da sindesmose anterior
> E3: FX da fíbula com traço suprasindesmal
> E4: lesão da sindesmose posterior ou FX do maléolo posterior

VI - TRATAMENTO
- O objetivo do tto é o retorno rápido as funções normais
- Tratamento conservador
> Indicado para as FX unimaleolares
> FX sem desvio e sem encurtamento fibular
> E1 da SA
> E1 e E2 as SRL
> E1 e E2 da PRL
> E1 e E2 as PA
- O tto conservador é controverso, 1mm de desvio = 40% de perda de congruência articular
- Tto cirúrgico
> está indicado nas FX bimaleolares e nas FX expostas
> A1: tto conservador
> A2 e A3: parafusos ou fios K
> B: placa póstero lateral + parafuso no maléolo lateral. Parafuso esponjoso de 4,0
e/ou fios K no maléolo medial

134
 > C: semelhante ao B, mas fixar a com parafuso cortical
> Na SRE pode-se fixar com pelo menos 2 parafusos interfragmentários com 1cm de
distância entre eles
> Fixar o maléolo posterior quando a lesão acometer mais de 25% da superfície
articular
- Lesões da sindesmose
> Apenas no mecanismo de PRL há ruptura da membrana. Nestes casos está indicada a
fixação com parafuso supra-sindesmal (Tipo C)
> afetam a biomecânica do tornozelo quando estão mais de 3cm acima da articulação
> distância menor de 3 cm - não fixar
> distância entre 3 e 4,5 cm, se estável não fixar e se instável, fixar (teste de Cotton)
> distância maior de 4,5 cm - fixar sempre
> Fixar com parafuso cortical de 3,5 ou 4,5mm, da fíbula para a tíbia, com angulação de
25 a 30° anteriormente
> Fixar em neutro
> Retirar o parafuso antes do início da marcha

VII - COMPLICAÇÕES
- Consolidação viciosa
- Artrose pós traumática
- Distrofia simpático-reflexa
- Sinostose tibiofibular
- Consolidação viciosa oculta (desvio rotacional pela membrana interóssea, que roda o
fragmento proximal internamente, e o fragmento distal roda externamente. Corrigir com
osteotomia)

135
FRATURAS DO TÁLUS

- Dentre as FX dos ossos do tarso, as FX do tálus ocupam o segundo lugar em freqüência

- Fatores importantes
> suprimento sanguíneo precário (retrógrado)
> 60% da superfície coberta por cartilagem articular
> sem inserções mio-tendinosas
- Articula-se superiormente com a tíbia e a fíbula, inferiormente com o calcâneo e
anteriormente com o navicular
- Essas articulações são responsáveis por 80% dos movimentos do pé e tornozelo
- O tálus se divide em corpo (superiormente), colo e cabeça (anteriormente)
- A superfície articular do tálus (corpo) é mais longa que a posterior
- O colo do tálus é uma região rugosa, onde estão as inserções ligamentares e os vasos
sanguíneos, inclina-se medialmente e plantarmente em 15 a 20°
- A cabeça do tálus tem relações com o navicular (anterior), ligamento em mola (inferior),
sustentáculo (póstero-inferior) e ligamento deltóide (medial)
- O corpo do tálus apresenta o processo lateral e o processo posterior (tubérculo medial e
lateral)

* Vascularização
- É retrógrada e penetra no tálus por uma superfície limitada no colo. As fontes são:
> artéria do seio do tarso - dorsal do pé
> artéria do canal do tarso - tibial posterior (50%). É a maior responsável pela
vascularização do corpo do tálus
> ramos deltóides: artéria do canal do tarso (tibial posterior)
> vasos capilares e ligamentares
- Um vaso é incapaz de suprir a falta de outro

I - MECANISMO DE LESÃO
- Acidentes automobilísticos ou quedas de alturas
- Hiperflexão dorsal com o tálus indo em direção à região anterior da tíbia
- A incidência de osteonecrose está diretamente relacionada à quantidade de desvio da FX
- A lesão associada mais comum é a do maléolo medial
- A exposição mais comum é lateral

II - SINAIS E SINTOMAS
- Normalmente é um trauma de grande energia
- Jovens do sexo masculino
- Dor e edema no tornozelo
- Pode ocorrer exposição, com prognóstico ruim pela alta incidência de infecção. Além disso,
nas luxações há lesão de partes moles
- Sempre avaliar lesão neurovascular, apesar de raro acometimento
- Associações: 10% com FX de calcâneo e 20 a 30% co FX dos maléolos, principalmente o
medial

III - CLASSIFICAÇÃO
A) Anatômica
- Corpo
- Colo
- Cabeça
- Luxação subtalar
- Luxação completa

136
B) HAWKINS (é a mais utilizada)
- Tipo I: FX vertical não deslocada
- Tipo II: FX desviada do colo, com luxação ou subluxação da subtalar
- Tipo III: FX desviada do colo, com desvio da subtalar e da tíbio-talar
- Tipo IV (Canale): FX tipo III + luxação da talonavicular
- Tipo V (Inokuchi): o corpo permanece reduzido e a cabeça luxa

IV - AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
- RX em AP e perfil do tornozelo e AP e perfil do pé
- Incidência de Canale: tornozelo em eqüino e pé com 15° de pronação. Raio a 15° cefálico (AP
do colo)
- A TC pode ser bastante útil no diagnóstico

V - TRATAMENTO
- O objetivo do tratamento é restabelecer a função e evitar as complicações
- A ocorrência de ON é determinada pelo desvio inicial

• Tipo I
- São FX sem desvio
- Tratadas com imobilização gessada abaixo do joelho por 8 a 12 semanas, sem carga por 6 a 8
semanas

• Tipo II
- Deslocamento da articulação subtalar (desvios de 2mm acarretam resultados ruins)
- Normalmente o desvio é em varo
- Deve-se proceder à redução imediata, com tração e flexão plantar
- Imobilizar em eqüino por 6 semanas e depois em neutro
- Fixar com 1 ou 2 parafusos canulados anterógrados ou retrógrados (imobilizar em neutro)
- A redução aberta pode ser realizada por 3 vias
> Antero-medial: (sobre o colo) - medial ao tibial anterior
> Antero-lateral: 1 cm abaixo e a frente do maléolo lateral
> Póstero-lateral: Entre os fibulares e o Aquiles. Pode ser usada para introduzir os
parafusos (checar se não estão na talonavicular)

•Tipo III
- São FX que apresentam desvio da subtalar e do tornozelo
- Dificilmente são reduzidas de forma fechada, por interposição com fibras do deltóide
- Fazer redução aberta e fixar com parafusos canulados
- Existe a incisão póstero-medial
- 25% das FX do tipi III são expostas (exposição antero-lateral)

•Tipos IV e V
- São mais raras
- Seguem o tratamento do tipo III

VI - COMPLICAÇÕES
- Devidas principalmente ao desvio inicial
- Necrose de pele e infecção - reduzir o mais rápido possível diminui
- Retardo de consolidação e pseudartrose
-Consolidação viciosa - colapso em varo (cominutiva) - tratar com placa
- Osteonecrose

137
 > Não indica necessariamente resultados ruins
> 0 a 10% no tipo I
> 20 a 50% no tipo II
> 80 a 100% no tipo III
> Média entre 20 e 50%
> Pode-se usar a cintilografia ou RNM
> Sinal de Hawkins: aparece entre a 6ª e 8ª semanas de imobilização (sem carga),
como rarefação do osso subcondral no domo talar. Exclui a NAV
- Artrose pós-traumática

138
FRATURAS DO CALCÂNEO

- Aproximadamente 2% de todas as FX
- É o osso do tarso mais fraturado
- 60 a 75% das FX são intra-articularias com desvio
- Homens entre 21 e 45 anos
- 7 a 15% são FX expostas
- 20% associadas a outras FX (colo, calcâneo, platô)
- 10% associadas com FX da coluna lombar
- Deformidades que ocorrem nas FX: encurtamento, desvio em varo, aplainamento do arco
longitudinal (diminuição do pitch do calcâneo), diminuição do movimento entre o calcâneo,
tálus e o maléolo lateral

I - ANATOMIA RELEVANTE
- O calcâneo é a maior estrutura do pé
- Tem função de dar suporte e transmitir o peso do corpo para o chão
- Seu eixo é direcionado para anterior, para cima e lateralmente
- A maior parte da carga passa pelo sustentáculo, que é a área de maior densidade
- Tem a forma irregular de um retângulo e é dividido em seis superfícies: anterior, posterior,
lateral, medial, superior e inferior
- A superfície superior se divide em três:
> terço posterior: não articular
> terço médio: faceta posterior articular
> terço anterior: seio do tarso e facetas anterior e média
- A superfície inferior é composta pela tuberosidade medial e lateral, de onde se origina a
musculatura intrínseca do pé
- A superfície lateral contém o sulco dos fibulares
- A superfície medial é determinada pelo sustentáculo do talo e apresenta um sulco para o
flexor longo do hálux e inserção do ligamento deltóide
- A superfície anterior é composta pela articulação calcâneo-cubóide
- A superfície posterior é onde se insere o tendão de Aquiles
- O calcâneo articula com o tálus por 3 facetas: anterior, média e posterior

II - Mecanismo de trauma
- As FX extra-articulares são causadas na grande maioria, por mecanismos torcionais, que
resultam em avulsões ósseas (tuberosidade do calcâneo)
- As FX intra-articulares são causadas por queda de altura e acidentes automobilísticos
- Após o trauma, o processo lateral do tálus dirige-se para baixo, criando a linha de FX
primária, que separa o osso em 2 fragmentos: o sustentáculo do tálus e a tuberosidade
- O traço vai de ântero-lateral para póstero-medial
- Surge um traço secundário que forma um fragmento na faceta posterior da subtalar, que
pode ser do tipo depressão central (superior - vai para a superfície articular) ou em língua
(posterior - vai para a tuberosidade do calcâneo)
- Traço secundário vai definir o tipo de FX
- Com a progressão, surge cominuição, varo do calcâneo, compressão dos fibulares e degrau
articular
- Pela ação do Aquiles, ocorre aumento do varo e redução do pitch do calcâneo

III - QUADRO CLÍNICO

- Edema, hematoma, flictenas, dor, deformidade
- Avaliar FX associadas

139
IV - AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
- AP, perfil, oblíqua e axial - No perfil deve-se avaliar a perda da altura do calcâneo, a
diminuição do ângulo de Bohler (25 a 40° - tuberosidade ao topo da faceta posterior e ponta
anterior ao topo da faceta posterior), e aumento do ângulo de Gissane (120 a 145° - linha da
faceta posterior e linha da faceta anterior e média)

Bohler - Gissane -
25 a 40° 120 a 145°
- A incidência axial ((Harris - flexão dorsal máxima com o filme na planta do pé e raio com 45°
de inclinação cefálica) é usada para avaliar a angulação, alargamento e encurtamento do
fragmento da tuberosidade
- A incidência de Broden (pé rodado internamente a 40°, o raio penetra no seio do tarso com
angulação cefálica de 10° - posterior, 20°, 30° e 40° - anterior) é mais utilizada no per
operatório. Na emergência essa incidência deixa de ser necessária, dando preferência à TC
- A TC é o principal exame pré-operatório
- No corte coronal avalia-se a faceta posterior, o sustentáculo do tálus e a compressão dos
fibulares
- O corte axial é usado para ver a calcâneo-cubóide
- O corte sagital serve para definir rotações anormais de fragmentos

V - CLASSIFICAÇÃO
1) Radiográfica de ESSEX-LOPRESTI
- Tipo I: FX que não atinge a subtalar
A - Tuberositária
A1 - em bico
A2 - avulsão da borda medial
A3 - vertical
A4 - horizontal
B - Articulação calcâneo-cubóidea
B1 - processo anterior do calcâneo
-Tipo II: FX da subtalar
A - sem desvio
B - com desvio
B1 - em língua
B2 - depressão central
B3 - sustentáculo do tálus

2) Classificação tomográfica de SANDERS

- Avalia a articulação talocalcaneana através do corte coronal
- Divide-se a superfície em 3 colunas, a linha A é lateral, a linha B é a intermediária, e a linha C
é a do sustentáculo
- Tipo I: FX sem desvio
- Tipo II: em 2 partes (IIA, IIB ou IIC)
- Tipo III: em 3 partes (IIIA, IIIB, ou IIIC)
- Tipo IV: em 4 partes ou cominutiva

140
* FRATURAS EXTRA-ARTICULARES
A) Processo anterior do calcâneo
- Embora afete a calcâneo-cubóide é tratada como extra-articular
- Frequência de 3 a 23%
- Trauma indireto
- Tratamento:
> sem desvio: imobilização gessada por 4 semanas
> com desvio: fixação interna e imobilização gessada

B) FX da tuberosidade
- Raras
- Podem ser do tipo bico (trauma direto) ou do tipo avulsão
- Tratamento
> sem desvio: bota gessada em eqüino
> com desvio: redução cruenta e fixação percutânea ou redução incruenta e fixação
interna + bota gessada

C) FX do sustentáculo
- É rara e considerada extra-articular
- Causada por inversão do pé
- A maioria é sem desvio (ligamento interósseo)
- Tratamento
> sem desvio: bota gessada por 6 semanas
> com desvio: redução incruenta e gesso

D) FX do corpo
- 20% das FX
- Queda de altura

141
- Tratamento
> sem desvio: bota gessada
> com desvio: manipulação fechada + bota gessada (pode ser feita a fixação
percutânea)

* FRATURAS INTRA-ARTICULARES
- Não há consenso quanto ao tto dessas FX, existem 4 modalidades básicas
- Conservador, com ou sem gesso;
- Redução por manipulação e fixação percutânea;
- Redução aberta e fixação interna;
- Artrodese subtalar ou tríplice

1) Tratamento conservador
- FX sem desvio ou desvio menor que 2mm
- O tto preconizado é a imobilização não rígida, crioterapia e elevação do membro

2) Redução incruenta
- Indicações: reduzir a FX do calcâneo; desvio proximal da tuberosidade ou da faceta posterior,
sem cominuição
- Fixar com fios

3) Tratamento cirúrgico
- Nas FX intra-articulares deve ser considerada a redução aberta com fixação interna em
desvios maiores que 2 mm
- A via de acesso utilizada é a lateral, iniciando 3cm acima do maléolo lateral e fazendo um L na
lateral do calcâneo, em direção à base do 5° meta. Junto com pele e TCSC deve-se afastar o
nervo sural e os tendões fibulares. Abre-se uma janela no osso, por onde se eleva a superfície
articular. Fixa-se com placa e parafusos. Imobiliza-se com gesso
- Técnica de Essex-Lopresti para as FX em língua: reduz com fios (joystick) e progride o fio

4) Artrodese primária
- Indicada em FX articulares altamente cominutivas

VI - COMPLICAÇÕES
- Precoces: deiscência de sutura, necrose de pele, infecção
- Tardias: dor na borda lateral, medial ou na região plantar do calcâneo, artrose

142
FRATURA-LUXAÇÃO DE LISFRANC (Tarsometatarsiana)

- São FX raras (0,2 de todas as FX) e subdiagnosticadas, cerca de 20% podem passar
despercebidas, principalmente em pacientes politraumatizados

I - ANATOMIA RELEVANTE
- Os 3 metatarsianos mediais articulam-se com os 3 cuneiformes
- O 4° e 5° metatarsianos se articulam com o cubóide
- O 2° metatarsiano apresenta particularidades que favorecem a fratura desse osso
> É mais longo que os outros, fica encarcerado entre os outros ossos
> As bases do 3 MTT são mais estreitas que a face dorsal (arco romano), sendo o 2°
MTT o principal
- As bases do 2° ao 5° metatarsianos são ligadas pelos ligamentos transversos dorsais e
plantares (mais fortes)
- Os quatro MTT laterais estão ligados ao 1° cuneiforme pelo ligamento oblíquo plantar e
lateral
- O ligamento de Lisfranc vai do 1° cuneiforme à base do 2° MTT, e é o responsável pelo
arrancamento deste osso
- O músculo tibial anterior e o fibular longo, que se inserem respectivamente na face medial e
lateral da base do 1° MTT, ajudam na sua estabilidade
- Outros fatores que contribuem para o desvio dorsal são
> Fáscia plantar
> Músculos intrínsecos
> Ligamentos tarsoMTT plantares
- No espaço entre o 1° e o 2° MTT existe a comunicação entre a artéria dorsal e o arco plantar,
por isso, nas luxações neste local existe risco de lesão arterial

II - MECANISMO DE TRAUMA
- São descritos 2 tipos:
a) Trauma direto: queda de objeto sobre o pé. Causa desvio plantar, grave lesão de partes
moles e FX
b) Trauma indireto: flexão plantar ou através de forças nos dedos do PE. Produz desvio dorsal
e pode ocorrem sem FX

III - DIAGNÓSTICO
- Costumam passar despercebidas em politraumatizados
- Algumas luxações reduzem espontaneamente e dificultam o diagnóstico
- A lesão de Turco (separação entre o 1° e o 2° MTT, causando dor à mobilização da região
distal do MTT), também é de difícil diagnóstico
- O quadro clínico mostra dor na parte média do pé, parestesias e dificuldade em suportar o
peso
- Pode haver lesão arterial
- Sinal de ROSS: equimose plantar

IV - AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
- RX do pé em AP, perfil e oblíqua de 30°
- Lesões associadas que sugerem:
> FX da base do 2° MTT (ocorre em cerca de 95%)
> FX por compressão do cubóide (FX em quebra nozes, é sinal de gravidade. Trauma
em abdução forçada)
> Avulsão da tuberosidade do navicular
> Luxação do cuneiforme medial

143
- Achados RX normais
> Cortical medial do 1° MTT alinhada com a cortical do 1° cuneiforme (AP)
> 2° MTT alinhado com o 2° cuneiforme (AP)
> Cortical medial do 4° MTT alinhada com a cortical medial do cubóide (oblíqua)

V - CLASSIFICAÇÃO
a) A mais utilizada é a de HARDCASTLE
> Tipo A: Incongruência total. O desvio pode ser em qualquer plano
> Tipo B: Incongruência parcial
> B1: interna. Afeta o 1° MTT ou combinado
> B2: externa. Não acomete o 1° MTT
> Tipo C: Divergente. O 1° MTT desvia medialmente e os outros lateralmente
> C1: parcial
> C2: total
- O tipo C é o mais grave, com grande associação com síndrome compartimental. É raro
b) Queno - Kuss
- Baseada nos tipos comuns de FX
> homolateral: todos os 5 MTT desviados na mesma direção
> isolada: um ou 2 MTT desviados dos outros
> divergente: desvio dos MTT nos planos sagital e coronal
c) Myerson
- Tipo A: Incongruência total: lateral e dorsoplantar
- Tipo B: Incongruência parcial: medial e lateral
- Tipo C: Divergente: parcial e total

VI - TRATAMENTO
- O objetivo é a obtenção de um pé plantígrado, indolor e estável
- A redução (tração longitudinal e flexão plantar, manter com a flexão dorsal) é fácil de
conseguir, mas instável. Deve ser precoce e anatômica
- Deve-se tentar tração por tração com o calcâneo fixo
- Se a redução não for estável, fixar com 2 fios de Steinmann, um fixando o 1° MTT na 1° cunha
e o outro fixando o 1° MTT no cubóide (só se usa fio na coluna lateral)
- Com a redução, aplicar bota gessada por 4 a 6 semanas
- Existe descrição de interposição de partes moles (tibial anterior e fibular longo), neste caso, a
redução é cirúrgica e fixação com fio de Kirschner seguida de imobilização gessada
- Após a imobilização, usar suporte do arco medial com palmilhas
- A chave da estabilidade é o 2° raio, pode-se fixar até com placa
- Os procedimentos de artrodese são usados apenas em último caso (ou FX negligenciadas e
em obesos)
- A artrose pós traumática e anquilose tarsometatarsiana são complicações comuns, mas não
graves
- Vias de acesso:
> Entre o 1° e o 2° raios
> Sobre o 4° raio

* O pé tem 9 compartimentos, e a mão tem 11

144
FRATURAS DOS METATARSAIS

- São lesões comuns e em geral bastante subestimadas

- Se não forem corretamente tratadas haverá redistribuição das áreas de pressão no pé,
podendo levar à hiperceratose e dor crônica
- Um terço do peso do corpo é sustentado pelo 1º MTT e um sexto pelo 5º MTT

I - EPIDEMIOLOGIA
- É uma lesão comum, mas a incidência das FX não é conhecida

II - ANATOMIA
- Fraturas desviadas dos MTT resultam em perda do maior complexo de suporte de carga do
antepé
- Os desvios levam a alteração na distribuição normal da carga e resultam em problemas como
metatarsalgia e lesões por transferência (hiperceratose plantar intratável)

III - MECANISMO DE TRAUMA

- Trauma direto: ocorre mais comumente quando um objeto pesado cai sobre o antepé
- Trauma torcional: ocorre com forças sobre os dedos fixos (ex. a pessoa prende os dedos em
um buraco e continua andando)
- Avulsão: principalmente na base do 5º MTT
- FX por estresse: principalmente no colo do 2º e 3º, e região proximal do 5º MTT

IV - AVALIAÇÃO CLÍNICA
- Dor, edema e equimose no local da FX
- A avaliação neuromuscular e das partes moles é importante

V - RADIOLOGIA
- AP do antepé com carga
- Perfil dos MTT - desvios da cabeça dos MTT no plano sagital
- Oblíquas - para avaliar FX minimamente desviadas
- Avaliar todo o pé para descartar lesões associadas
- RNM e cintilografia são úteis para avaliar FX por estresse

VI - CLASSIFICAÇÃO AO (81)

- A1 - proximal extra-articular
- A2 - diafisária simples
- A3 - distal extra-articular
- B1 - proximal articular parcial
- B2 - diafisária em cunha
- B3 - distal articular parcial
- C1 - proximal articular
- C2 - diafisária complexa
- C3 - articular distal

1 - FRATURAS DO 1º MTT
- É um osso mais largo e mais curto que os outros MTT, e é menos frequentemente lesado
- A ausência de ligamentos entre o 1º e 2º MTT permite mobilidade independente
- A cabeça do 1º MTT suporta dois sesamóides, que são dois dos seis pontos de contato do
antepé

145
- Dois músculos se inserem nele, o tibial anterior no tubérculo - base ínfero-medial (eleva o 1º
MTT e supina o antepé), e o fibular longo (flexiona plantarmente o 1º MTT e prona o pé)
- As lesões são normalmente por trauma direto (frequentemente abertas ou cominutivas)
- Redução anatômica e fixação estável são importantes
- O melhor meio de determinar o tratamento é através de RX com stress.
- Para FX instáveis, o tratamento é cirúrgico, com placa e parafusos de 3,5mm ou fios K por
acesso dorsal longitudinal
- FX isoladas do 1º MTT estáveis podem ser tratadas com gesso curto ou imobilização
removível, com suporte de carga conforme tolerado por 4 a 6 semanas
- Complicações: pseudartrose, retarde de consolidação, artrose tarso-MTT ou MTF,
metatarsalgia de transferência pelo encurtamento

2. FRATURAS DO 2º, 3º e 4º MTT

- Os 4 MTT menores tem um ponto de contato cada na superfície plantar de carga
- Estruturas ligamentares significativas ligam cada um dos ossos aos adjacentes
- Trauma direto ou forças torcionais
- São mais comuns que as do 1º MTT
- Envolvimento da base do 2º MTT na FX de Lisfranc
- A maioria das FX isoladas podem ser tratadas com sapatos de solado rígido ou imobilizações
fechadas, e suporte de carga progressivo, conforme tolerado
- Critério para tratamento cirúrgico: 10° de desvio dorsal ou 3 a 4 mm de translação em
qualquer plano
- FX isoladas podem ser tratadas com fios K intramedular
- FX de 2 ou mais ossos tem indicação de placa e parafusos

3. FRATURAS DO 5ª MTT
- A FX mais comum é a avulsão da apófise proximal por inversão com flexão plantar
- Outro tipo de FX comum é a da diáfise proximal por trauma direto (Jones)
- Diagnóstico diferencial com as FX do tornozelo
- Podem ser divididas em 2 grupos: FX da base (zonas 1, 2 e 3) e FX diafisárias em espiral (FX da
bailarina)
- As FX proximais são divididas pela localização da FX e presença de sintomas prodrômicos

-> Zona 1: Tuberosidade - FX por avulsão (93%)

> Inserção do fibular curto e da fáscia plantar
> FX por avulsão pela banda lateral da fáscia plantar principalmente
> Ocorrem por inversão do antepé
> Em geral são pouco desviadas
> Tratamento com imobilização fechada por 6 a 8 semanas

-> Zona 2: FX da junção metáfise-diáfise (distal a tuberosisidade - 4%)

> São as FX de Jones propriamente ditas
> Ocorrem por trauma direto, com o antepé em adução ou inversão
> Extensão para a diáfise por 1,5cm
> A FX se propaga em direção à superfície articular
> Ocorre por força de tensão da borda lateral do MTT
> Tratamento com gesso circular por 8 a 10 semanas
> No caso de FX articular com desvio há indicação de RAFI com parafuso esponjoso
maleolar de 4,5mm (é auto-fresante) ou fio K

-> Zona 3: FX da diáfise proximal por stress (distal aos ligamentos proximais - 3%)
> Relativamente raras e mais vistas em atletas (corrida ou saltos)

146
 > Ocorrem nos 1,5cm proximais da diáfise do MTT
> Os pacientes se apresentam com sintomas prodrômicos antes da FX completa
> Tem maior tendência a evoluir com pseudartrose
> O tratamento é feito com gesso circular por 8 a 10 semanas, e se houver
pseudartrose, com parafusos de compressão e enxerto
- As FX em espiral da diáfise (bailarina) ocorrem por força rotacional aplicada ao pé e carga
axial em posição de flexão plantar. O tratamento é sintomático, com calçados de solado duro

147
FRATURAS DO UMERO PROXIMAL EM CRIANÇAS

I - EPIDEMIOLOGIA
- Menos de 5% das FX nas crianças
- Mais comum em adolescentes (prática esportiva), e são freqüentemente metafisárias, fisárias
ou ambas
- Tocotraumatisamo em 1,9 a 6,7% dos casos de lesões fisárias

II - ANATOMIA
- 80% do crescimento do úmero ocorrem na fise proximal - grande potencial de remodelação
- Centros de ossificação do úmero proximal:
> cabeça do úmero: se ossifica aos 6 meses
> tuberosidade maior: se ossifica entre 1 e 3 anos
> tuberosidade menor: se ossifica entre 4 e 5 anos
> as tuberosidades coalescem entre 6 e 7 anos e se fundem à cabeça do úmero entre 7
e 13 anos
- A fise se fecha entre os 14 e 17 anos nas meninas e entre os 16 e 18 anos nos meninos
- Vascularização: ramos ascendentes ântero-laterais da artéria circunflexa anterior, e da
circunflexa posterior (pequena região da grande tuberosidade e da parte inferior da cabeça)
- Os músculos da cintura escapular influenciam no desvio dos fragmentos:
1. TM: desviada para superior e posterior pelo SE, IE e Rm
2. Tm: desviada para medial pelo Subescapular
3. Diáfise umeral: desviada pelo deltóide, peitoral maior, grande dorsal e redondo maior
*A FX pode ocorrer nas linhas fisárias ou na metáfise

III - MECANISMO DE TRAUMA

- Tocotraumatismo: diagnóstico diferencial com FX da clavícula, PBO e artrite séptica
- Trauma direto: normalmente de alta energia, pode ser anterior ou posterior
- Trauma indireto: queda com o membro superior em extensão
- Em pacientes menores de 2 anos, sempre pensar em maus-tratos

IV - DIAGNÓSTICO
- Tocotraumatismo: o RN apresenta irritabilidade, pseudoparalisia, febre pode estar presente
- Nas crianças mais velhas, o quadro é semelhante ao adulto
- Examinar o axilar, musculocutâneo, radial, ulnar e mediano
- RX em AP, perfil de escápula e axilar, comparativos com o lado contralateral
- Em crianças menores a USG e tem grande utilidade (a epífise ainda não está ossificada)
- TC para FX complexas e luxações posteriores e RNM para as FX ocultas

V - CLASSIFICAÇÃO
a) Salter Harris
- Tipo I: separação pela fise, normalmente tocotraumatismo
- Tipo II: normalmente ocorre em adolescentes, com o fragmento metafisário sempre póstero-
medial (Thruston-Holland)
- Tipo III: FX intra-articular. Incomum, associada a luxações (cisalhamento na glenóide)
- Tipo IV: FX transmetafisária intra-articular. Rara, associada à FX abertas e luxações

b) Neer-Horowitz (placa fisária do úmero proximal)

- Grau I: menos de 5mm de desvio
- Grau II: desvio menor que um terço da largura da diáfise
- Grau III: desvio entre um e dois terços da diáfise

148
- Grau IV: desvios maiores de dois terços da diáfise

VI - TRATAMENTO
- Recém nascidos
> Maioria SH I
> Redução fechada + imobilização com velpeau por 5 a 10 dias
> Em FX estáveis, imobilização em abdução e rotação externa por 3 a 4 dias para
permitir a formação precoce de calo
- 1 a 4 anos
> SH I ou II (menos freqüente)
> Redução fechada + tipóia por 10 dias
> Extenso remodelamento ósseo é possível
- 5 a 12 anos
> SH II
> Tipóia + atadura em FX estáveis
> Em FX instáveis: gesso de ombro em posição de saudação por 3 a 4 semanas e depois
tipóia com atividade progressiva
- Maior de 12 anos
> SH II ou I (menos freqüente)
> Redução fechada + tipóia e atadura por 2 a 3 semanas em FX estáveis
> Em FX instáveis e SH IV: gesso de ombro tipo espica em posição de saudação por 2 a
3 semanas e depois tipóia com atividade progressiva
- Desvios aceitáveis
> 1 a 4 anos: 70° de angulação e qualquer desvio
> 5 a 12 anos: 40 a 45° de angulação e desvio de metade da largura da diáfise
> Maior de 12 anos: 15 a 20° de angulação e desvio < 30% da largura da diáfise
- Tratamento cirúrgico
> Indicações: FX expostas, lesão neurovascular, SH III ou IV com desvio, interposição de
tecidos moles (tendão do bíceps)
> Fios K lisos ou pinos de Steinmann
* As FX Neer-Horowitz III e IV podem ser deixadas com até 3 mm de encurtamento ou
angulação residual
* Quanto mais jovem o paciente, maior o potencial de remodelamento e maior a deformidade
inicial aceitável

VII - Complicações
- Varo do úmero proximal: osteotomia umeral proximal se extrema limitação funcional
- Desigualdade de comprimento dos MMSS
- Perda da mobilidade
- Subluxação GU inferior: SH II por perda do tônus do deltóide e do manguito
- Osteonecrose
- Lesão do nervo axilar: se não houver recuperação em 4 meses, operar
- Parada de crescimento: excisão das barras ósseas, alongamento do membro

149
FRATURA SUPRACONDILIANA DE ÚMERO NA CRIANÇA

I - INCIDÊNCIA
- 55 a 75% das FX do cotovelo nas crianças
- Quase exclusiva do esqueleto imaturo
- Ocorre mais na primeira década, com pico de incidência entre os 5 e 8 anos de idade
- Mais freqüente em meninos e do lado esquerdo (ou não dominante)

II - FATORES PREDISPONENTES
- O pico de incidência coincide com uma época de intensa remodelação óssea (4 a 7 anos), e
com isso o enfraquecimento da cortical posterior
- A região supracondiliana é composta por osso recém formado, com trabéculas finas e cortical
adelgaçada
- A anatomia óssea desta região predispõe à FX pois existe quase uma comunicação entre as 2
possas, criando uma zona de fragilidade
- Nessa faixa etária ocorre uma frouxidão ligamentar, permitindo que o olecrano funcione
como elemento cortante
- A cápsula anterior é mais resistente que a posterior
- Ângulo de carga - eixo do úmero x eixo antebraço (ulna) = valgo de 6 a 8 graus
- O capitelo e a tróclea tem inclinação de 30 a 45 graus (ângulo condilar)
- Ângulo de Baumann: linha que cruza o centro de ossificação do capitelo (fise do côndilo
lateral), outra na diáfise e outra perpendicular a essa = normal entre 15 a 20 graus

III - Tipos
- Em extensão: 97% dos casos
- Em flexão: 3% dos casos

IV - FRATURA EM EXTENSÃO
a) Mecanismo
- Queda com o braço estendido
- A força de compressão passa a força de angulação, com o olecrano funcionando como o
elemento cortante

b) Classificação de Gartland
- Tipo I:
> Traço de FX pouco evidente
> Sem desvio ou com desvio mínimo entre os fragmentos
- Tipo II
> Traço de FX evidente
> Existe desvio, mas ainda mantém contato com alguma cortical
> Pode ser impactada em varo ou em valgo
- Tipo III
> Sem contato entre as corticais fraturadas
> Se divide de acordo com o desvio do fragmento distal em
→ Póstero-mediais (mais comum, o fragmento proximal fica ântero-lateral)
→ Póstero-laterais - em supinação

c) Diagnóstico clínico
- Deformidade em S do cotovelo
- Equimose anterior do cotovelo Sinais específicos!
- Edema palpável na região posterior

150
- Rotação medial do antebraço

d) Diagnóstico diferencial
- Luxação do cotovelo, FX do rádio, FX dos côndilos umerais

e) Radiologia
- RX em AP e perfil do cotovelo, sempre bilateral (comparativo)
- Sinal do coxim gorduroso (na região do olecrano) - hipertransparência da gordura se afasta
do osso

f) Tratamento
- Para a definição do tratamento, deve-se avaliar a classificação de Gartland e os estados
vascular e neurológico do membro (pré e pós-tratamento)

1) Tratamento das FX tipo I

- Calha gessada com flexão do cotovelo a 80° por uma semana e depois trocar para gesso
circular até completar um mês
- A imobilização pode ser em pronação e supinação, dependendo do desvio
- Após o período de imobilização, inicia-se a movimentação progressiva do membro

2) Tratamento das FX tipo II

- Objetivo: corrigir o arco de movimento e o ângulo de carregamento (comparar com o
contralateral)
- Manobra de redução
> tração em extensão e supinação
> correção dos desvios rotacionais e angulares
> flexão, empurrando o fragmento distal
> pronação (PM) ou supinação (PL), dependendo do desvio
- Após a redução da FX pode-se fixar com 2 fios K paralelos ou cruzados
- Caso não se consiga a redução, tratar com RAFI
- No pós-operatório colocar tala em flexão de 120° e depois trocar para 90°

3) Tratamento das FX tipo III

- Redução + fixação com fios K
- Se não for possível reduzir fechada, fazer a redução aberta
> Via posterior: melhor visualização da FX, mas acrescenta trauma a estruturas
íntegras e não visualiza lesão vasculonervosa
> Via anterior: não aumenta a lesão de partes moles e permite melhor visualização de
estruturas vasculonervosas. Propicia pior visualização da FX
- Fazer a avaliação RX da redução com a incidência AP de Jones (em flexão) e de perfil, e
calcular o desvio pelo ângulo de Baumann (70 a 81°)
- A cortical anterior deve cortar o capitelo
- Ângulo original de Baumann = 15 a 20°
- O ângulo usado atualmente é entre 70 e 81

V - FRATURAS EM FLEXÃO
- Bem mais raras que as em extensão

a) Mecanismo de lesão
- Trauma direto na região do cotovelo, em flexão
- O nervo ulnar é o mais exposto neste tipo de lesão (pelo trauma)

151
b) Classificação
- Não existe uma classificação específica para esse tipo de FX
- Utiliza-se a de Gartland por analogia

c) Tratamento
1. Das FX tipo I
- Calha gessada áxilo-palmar e após uma semana, passar para gesso circular até fazer 1 mês

2. Das FX tipo II
- Redução fechada com imobilização em extensão e mais comumente fixação percutânea

3. Das FX tipo III

- Redução aberta com acesso anterior e fixação percutânea com fios
- No pós operatório, calha em flexão de 90° de depois trocar por gesso por 3 semanas

VI - COMPLICAÇÕES DAS FX SUPRACONDILIANAS

a) Agudas
- Lesões neurológicas
> 3 a 22% dos casos
> Geralmente por praxia
> Mediano, ulnar, radial e interósseo anterior
* Nas FX em extensão o interósseo anterior é o mais comumente lesado
* Nas FX em flexão, o ulnar é o mais lesado
* O radial é lesado nas FX com desvio póstero-medial (mais comum), e o mediano nas com
desvio póstero-lateral
* Deve-se aguardar o retorno da função do nervo até 6 a 8 semanas após a redução. Caso não
ocorra, tratar cirurgicamente
- Lesões vasculares
- Ocorre alteração da artéria braquial em até 10% das FX
- Muitas vezes volta ao normal após a redução
- Se 5 minutos após a redução não voltar ao normal, solicitar o cirurgião vascular

b) Tardias
- O cúbito varo é a complicação angular mais observada, o cúbito valgo é mais raro
- Pode-se corrigir com osteotomia, mas normalmente não é necessário, pela boa função

152
FRATURAS DE MONTEGGIA EM CRIANÇAS

I - DEFINIÇÃO / EPIDEMIOLOGIA
- FX proximal da ulna com luxação da cabeça do rádio associada
- A FX da ulna geralmente está localizada na junção dos terços proximal e médio
- 0,4% de todas as FX do antebraço em crianças
- Pico de incidência entre os 4 a 10 anos

II - DIAGNÓSTICO
- Dor, edema ao redor do cotovelo, deformidade, crepitação
- Pode ser possível palpar a cabeça do rádio luxada
- As lesões do nervo radial (interósseo posterior) não são raras, principalmente nos tipos I e III
- RX em AP e perfil do cotovelo e AP e perfil do antebraço
- Avaliar as articulações vizinhas
* A membrana interóssea está íntegra, e a redução da fratura reduz a cabeça do rádio de
forma estável

III - CLASSIFICAÇÃO DE BADO

- Tipo I
> Luxação anterior da cabeça do rádio +FX da diáfise da ulna em qualquer nível, com
desvio anterior
> 70% dos casos
> Trauma direto, hiperpronação (mais comum) ou hiperextensão
- Tipo II
> Luxação posterior ou póstero-lateral da cabeça do rádio + FX da ulna com desvio
posterior
> 3 a 6% dos casos
> Variante da luxação posterior do cotovelo quando o córtex anterior da ulna é mais
fraco que os ligamentos do cotovelo
> Força axial com flexão do cotovelo e pronação
- Tipo III
> Luxação lateral ou ântero-lateral da cabeça do rádio + FX da metáfise da ulna
> 23% dos casos (FX da ulna geralmente em galho verde)
> Stress em varo com mão hiperextendida (abdução do cotovelo)
> Se o antebraço estiver supinado, luxa para póstero-lateral e se estiver pronado para
ântero-lateral
- Tipo IV
> Luxação anterior da cabeça do radio + FX do rádio e ulna no terço proximal e no
mesmo nível
> 1 a 11% dos casos
> Mecanismo semelhante ao tipo I

IV - EQUIVALENTES DE MONTEGGIA
- Tipo I: Luxação isolada da cabeça do rádio
- Tipo II: FX da ulna e rádio proximais (colo)
- Tipo III: FX isolada da cabeça do rádio
- Tipo IV: Luxação do cotovelo

V - TRATAMENTO
- Baseado no tipo de FX da ulna mais do que na classificação de Bado
- Deformidade plástica é tratada com a redução da angulação da ulna

153
- FX incompletas: redução fechada + imobilização (as dos tipos I e III são mais estáveis com
imobilização a 100 ou 110° de flexão do cotovelo e supinação)
- FX completas: fios K ou fixação intramedular se a redução da cabeça do rádio ou da ulna não
for obtida
- É aceita angulação de 30° (até 6 anos) em crianças menores de 10 anos se a redução da
cabeça do rádio for adequada

* Irredutibilidade: interposição do ligamento anular - redução aberta

VI - COMPLICAÇÕES
- Lesão nervosa: 10 a 20% de lesão do nervo radial (mais nos tipos I e III)
- Miosite ossificante em 7% dos casos

154
FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ANTEBRAÇO EM CRIANÇAS

I - EPIDEMIOLOGIA
- 3 a 6% de todas as FX em crianças
- 40% das FX dos ossos longos em crianças
- 75% ocorrem no terço distal, 15% no médio e 5% no proximal, os outros 5% são FX complexas

II - ANATOMIA
- A diáfise do rádio e da ulna se ossifica durante a 8ª semana IU
- O rádio é um osso curvo, cilíndrico no terço proximal, triangular no médio e achatado
distalmente
- A ulna tem forma triangular
- O periósteo é muito forte e espesso nas crianças. Ele geralmente se rompe na face convexa
da FX e permanece intacto na face côncava
- O arco de pronação e supinação é 90/90, e o arco funcional 50/50
- Deformidades do terço médio interferem na supinação, e no terço distal afeta a pronação
- Má redução de 10° no terço médio limita a rotação em 20° a 30°
- Forças deformantes
a) Terço proximal
>Bíceps e supinador fletem e supinam o fragmento proximal
> Pronador redondo e pronador quadrado pronam o fragmento distal
b) Terço médio
> Supinador, bíceps e pronador redondo - o fragmento proximal fica em neutro
> Pronador quadrado prona o fragmento distal
c) Terço distal
> Braquiorradial dorsiflete, encurta e desvia radialmente o fragmento distal
> Pronador quadrado, flexores do punho e abdutores do polegar

III - MECANISMO DE TRAUMA

- Indireto: queda com a mão estendida. A rotação do antebraço determina a direção da
angulação (pronação - lesão em flexão, com desvio dorsal; supinação - lesão em extensão, com
desvio volar)
- Direto: trauma direto sobre a diáfise do rádio ou da ulna
- Em geral ocorre primeiro a FX do rádio e depois da ulna

IV - DIAGNÓSTICO
- Dor, edema, limitação funcional, bloqueio à pronossupinação (na FX em galho verde pode ser
o quadro mais evidente), deformidade
- RX em AP e perfil do antebraço - localização e características da FX
- Solicitar RX das articulações adjacentes
- Para se determinar os desvios rotacionais da FX utiliza-se como parâmetros a tuberosidade
bicipital e a estilóide radial (devem estar colocados em sentidos opostos)
- A tuberosidade bicipital identifica a rotação do fragmento proximal
> 90° de supinação - está voltada para medial
> neutro - está voltada posteriormente
> 90° de pronação - está voltada para lateral

V - CLASSIFICAÇÃO
a) Descritiva
- Localização (proximal, meio ou terço distal)
- Tipo (deformação plástica, incompleta(em galho verde), compressão (tórus), completa

155
- Desvios e angulação
b) AO (22)
>A = FX simples >B = FX em cunha >C = FX complexa
-A1 = Ulna -B1 = Ulna -C1 = Ulna
-A2 = Rádio -B2 = Rádio -C2 = Rádio
-A3 = 2 ossos -B3 = 2 ossos (1 cunha) -C3 = 2 ossos

VI - TRATAMENTO
a) Conservador
- O nível da FX determina a rotação da imobilização
> Terço proximal: supinação
> Terço médio neutro
> Terço distal: pronação
- Gesso longo por 4 a 6 semanas. A conversão para gesso curto pode ser feita 3 a 4 semanas
após a FX
- Desvios aceitáveis
1. Deformidades angulares
→Correção de 1° por mês ou 10° por ano, pelo crescimento
→ Até 9 anos - 15°, e após essa idade 10°
2. Desvios rotacionais
→ Não são aceitos
→ Até 9 anos, 45°, e após essa idade 30° (??????????????????)
* Há controvérsias quanto à necessidade de completar a FX em galho verde, mas quando se
completa, a FX reduz e melhoram os desvios rotacionais
- Nas FX em galho verde com desvio volar, supinar e nas com desvio dorsal, pronar
- Nas FX em tórus pode-se imobilizar com luva gessada por 2 a 3 semanas

b) Cirúrgico
- Necessária em 1,5 a 31% dos casos
- Indicações: FX instável ou redução inaceitável, FX aberta, síndrome compartimental, cotovelo
flutuante, refratura com desvio, FX segmentar, idade (meninas > 14 e meninos >15 anos)
- Fixação intramedular com fios K - é a preferencial
- Fixação com placa - usada em FX muito cominuidas ou em perdas ósseas segmentares
(necessidade de estabilidade rotacional)
- FX supracondília ipsilateral (cotovelo flutuante) - pinagem percutânea da supracondília +
imobilização da FX do antebraço (se desvio aceitável)

VII - Complicações
- Refratura (5%)
- Pseudartrose
- Sinostose (rara em crianças)
- Síndrome compartimental
- Lesão nervosa: mediano, ulnar e interósseo posterior. (8,5% de lesões iatrogênicas)

156
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL EM CRIANÇAS

I - EPIDEMIOLOGIA
- As FX dos ossos do antebraço são as mais comuns dos ossos longos das crianças (40%)
- 75% das FX do antebraço em crianças são no terço distal do rádio e ulna
- As lesões da fise distal do rádio são lesões fisárias mais comuns
- As FX metafisárias são mais comuns, seguidas pelas fisárias
- Sexo masculino, no estirão do crescimento
- Mais de 50% tem lesão associada da ulna

II - ANATOMIA
- A fise do rádio surge em meninas entre 3 meses e 1,7 anos e em meninos entre 6 meses e 2,3
anos, e se fecha entre 16 e 17 anos
- As fises do rádio e ulna contribuem com 80% do crescimento do antebraço e 40% de todo o
membro superior

III - MECANISMOS DE TRAUMA

- Queda em extensão - desvio dorsal (mais comum)
- Queda em flexão - desvio volar
- Trauma direto

IV - DIAGNÓSTICO
- Dor, deformidade, limitação funcional, edema, crepitação
- RX em AP e Perfil
- Normalmente o fragmento distal devia dorsalmente (normalmente SH II)
- Em casos de desvio volar, SH I ou II são menos comuns

V - CLASSIFICAÇÃO
- Salter Harris
- As FX metafisárias podem ser em tórus ou em galho verde

VI - TRATAMENTO
- As FX sem desvio são imobilizadas até melhora da dor e consolidação
- Redução fechada e imobilização é o melhor método para a grande maioria das lesões SH I e II
- Redução fechada + fixação percutânea é indicada para FX com comprometimento
neurovascular, FX fisárias desviadas e para evitar síndrome do túnel do carpo
- Redução aberta + fixação interna com fios K é indicada para FX abertas, irredutíveis ou SH III
ou IV
- Redução fechada
> Aceita-se desvios de até 20° dorsal quando há mais de 2 anos de crescimento
restantes
> Se a FX for instável, pode-se fixar com 1 ou 2 fios
- Redução aberta
> Indicada em FX SH III ou IV ou (redução anatômica), FX expostas ou FX irredutíveis
> Fixação com fios K

VII - COMPLICAÇÕES
- Consolidação viciosa
- Parada de crescimento
- Síndrome do impacto ulnocarpal
- Neuropatia

157
- Síndrome do túnel do carpo
FRATURAS DO COLO DO FÊMUR EM CRIANÇAS

- São FX raras em crianças, mas sua incidência vem aumentando devido aos traumas de grande
energia
- São mais comuns no sexo masculino (3:2), com pico de incidência em torno dos 12 anos
- Mais comum do lado esquerdo
- Nos primeiros 2 anos de vida, suspeitar de maus tratos
- Procurar por lesões associadas - trauma de alta energia
- É uma região bastante acometida por FX patológicas (osteodistrofia renal, hipotireoidismo,
AIJ, tumores)
- As FX são em geral desviadas, pela grande energia necessária para causar o trauma (o
periósteo e o pericôndrio formam uma estrutura muito forte)

I - ANATOMIA
- Ossificação
> Fêmur proximal: 7ª semana IU
> Epífise do fêmur proximal: 4 a 8 meses
> Trocânter: 4 anos
- A epífise proximal do fêmur fecha aos 18 anos e a apófise trocantérica entre os 16 e 18 anos
- Crescimento do fêmur:
> 20% na cabeça femural
> 5% no grande trocânter
> 75% no fêmur distal
- Crescimento do MMII
> 10% no fêmur proximal
> 40% no fêmur distal
> 40% na tíbia proximal
> 10% no tornozelo
- A vascularização é feita pelas artérias circunflexas lateral e medial (mais importante), o anel
extracapsular e os vasos ascendentes retinaculares e o anel de Weitbrecht (intracapsular), que
emite as epifisárias, sendo a lateral a mais importante
- O hematoma quando a cápsula não está rota pode levar à compressão dos vasos e NAV
- Na criança, a mais importante é a epifisária lateral
- Até os 2 anos existem vasos metafisários patentes que passam pela placa fisária
- Vasos do ligamento redondo contribuem pouco antes dos 8 anos e com cerca de 20% no
adulto (nas crianças brancas entre os 2 e 9 anos ela não é patente, voltando a contribuir após
os 9 anos)

II - MECANISMO DE LESÃO
- Quase todas as FX ocorrem por trauma de alta energia (acidente automobilístico)
- Se ocorrer em decorrência de trauma trivial, pensar em FX patológica
- Maus tratos

III - DIAGNÓSTICO
- História de trauma grave, dor intensa no quadril, incapacidade para ficar de pé (em FX
impactadas ou em galho verde, o paciente pode ser capaz de deambular, mas com dor)
- Membro afetado em rotação externa, adução e encurtado
- RX em AP e perfil dos quadris
- TC para melhor visualização (componentes cartilaginosos)
- Cintilografia (aumento do fluxo após 48hs) ou RNM (FX ocultas em 24hs)

158
IV - CLASSIFICAÇÃO
-> Delbet e Colona
- Tipo I: Transepifisária
> 8%
> ON em quase 100%
- Tipo II: Transcervical
> 45%
> 80% são desviadas
> ON em mais de 50%
- Tipo III: Cervicotrocantérica
> 30%
> ON em 20 a 30%
- Tipo IV: Intertrocantérica
> 10 a 15%
> ON em 10 a 15% (melhor suprimento vascular)
* Todos os tipos são divididos em sem desvio (A) e com desvio (B)

V - TRATAMENTO
- As FX sem desvio são de fácil tratamento não operatório (aparelho gessado em abdução e
rotação externa por 8 a 12 semanas)
- Tipo I: FX transepifisária ou deslocamento fisário - fixar com 2 fios lisos (fixação in situ). Em FX
muito instáveis e com grande desvio, pode-se fixar com parafusos, que devem ser retirados
após a consolidação (se atravessar a fise)
- Tipo II: Transcervical- RFFI com fios lisos ou 2 parafusos percutâneos sem chegar à fise. Se a
redução fechada não for possível, RAFI. Nas sem desvio, spica versus fixação in situ
- Tipo III: Cervicotrocantérica: Nas sem desvio, tração cutânea (4Kg), transesquelética
(supracondília), ou gesso. Nas desviadas RFFI com fio ou parafuso, sem cruzar a fise
- Tipo IV: transtrocantéricas: tração transesquelética (2 ou 3 semanas) + gesso em abdução (6 a
12 semanas). Se perder a redução, ou FX instáveis - RAFI
* As FX transtrocanterianas e as cervicotrocantéricas são as que apresentam maior chance de
deslocamento
* Se possível, evitar transfixar a fise

VI - COMPLICAÇÕES
- NAV : é a complicação mais grave. Incidência em torno de 40% nas FX do quadril de crianças
> Tipo I: 100%
> Tipo II: 52%
> Tipo III: 27%
> Tipo IV: 14%

* Padrões de necrose (Ratliff)

> Tipo I: toda a cabeça acometida e colapso (epifisária lateral acometida) - 60% -
Epifisária lateral, vasos retinaculares e metafisários (circunflexa)
> Tipo II: Envolvimento localizado da cabeça, colapso mínimo - 22% - lesão da epifisária
lateral
> Tipo III: Envolvimento apenas do colo( entre a FX e a fise), poupa a cabeça - 18% -
lesão dos vasos metafisários

- A ON tem melhor prognóstico nas crianças mais novas, devido à melhor vascularização
- É controverso drenar ou não o hematoma, e a redução precoce é fundamental para tentar
reestabelecer a vascularização

159
- Coxa vara: 20% dos casos, ocorre principalmente pelo mau tratamento ou por fechamento
fisário do colo com crescimento do grande trocânter
- Pseudartrose: 5 a 8% - ligada à redução ou FI inadequadas. Osteotomia valgizante + enxertia.
Ocorre principalmente nas transcervicais
- Fechamento epifisário precoce: cerca de 60%, aumento da incidência na transfixação da fise,
pode levar à encurtamento, coxa vara e colo curto, causando distúrbios de crescimento

160
FRATURAS DIAFISÁRIAS DO FÊMUR NA CRIANÇA

Generalidades
- Caracteriza-se pela rapidez na consolidação, potencial de correção de deformidades
moderadas e de discrepâncias de comprimento não acentuadas e pela raridade de rigidez
articular pós fratura
- 1,6% de todas as FX da criança
- Mais prevalente no sexo masculino (2,3:1)
- Maior incidência por volta dos 2 anos e na adolescência
- Causas mais freqüentes: acidentes de trânsito e quedas de altura, sendo quedas para os
menores de 6 anos, atropelamento entre 6 e 10 anos, e acidente de trânsito nos maiores de 10
anos
- Maus tratos nos primeiros anos de vida são causa comum nessa faixa etária (traço oblíquo é
menos suspeito, por trauma indireto)

Classificação
- Quanto à localização: terço proximal, médio ou distal do fêmur
>Terço proximal: fragmento proximal sofre influência do glúteo médio, rotadores
externos e psoas, resultando em sua flexão, rotação externa e abdução
>Terço médio: Influência muscular balanceada, tendo menos abdução e flexão do
fragmento
>Terço distal: influência do gastrocnêmio, posteriorizando e estendendo o fragmento
distal
- Quanto ao padrão da fratura: transversa, oblíqua, espiralada ou cominutiva

- AO (32)
> A - traço simples > B - cunha > Complexas
A1 - espiral B1 cunha em espiral C1 cominutiva espiral
A2 - oblíquo B2 cunha em flexão C2 espiral
A3 - transverso B3 cunha fragmentada C3 cominutiva complexa

Diagnóstico
- A criança não deambula, tem edema e crepitação na coxa, com dor forte.
- Exame físico completo é importante: maus tratos, trauma de grande energia – outras lesões
associadas?
- RX das articulações adjacentes ao fêmur pela associação com fx metafisárias ou articulares e
luxações.

Tratamento
- Vários métodos disponíveis, dependendo da idade da criança, preferência do médico e da
fratura
- Tempo de consolidação varia com a idade da criança:
> Até 1 ano: 2 a 3 semanas
> 1 ano até pré escolar: 4 a 6 semanas
> 6 anos à pré adolescência: 6 a 8 semanas
> Adolescentes: cerca de 3 meses
- FX oblíquas consolidam mais rápido que as transversas, pois tem maior área de contato
- Acompanhamento de pelo menos 1 ano, avaliando o comprimento do membro, mobilidade
articular e a força do quadríceps.

161
* TRATAMENTO POR FAIXAS ETÁRIAS
a) < 6 meses - Pavlik; tração e pelvipodálico
b) 6 meses a 6 anos - pelvipodálico (95%); tração + gesso; fixação externa
c) 6 a 12 anos - Hastes retrógradas (flexíveis), fixação externa, hastes bloqueadas pelo grande
trocânter
d) 12 anos até a maturidade: Hastes intramedulares, placas, fixação externa

* ANGULAÇÕES ACEITÁVEIS
Idade Varo/Valgo Ant/Post Encurtamento
0 a 2 anos 30° 30° 15 mm
2 a 5 anos 15° 20° 20 mm
6 a 10 anos 10° 15° 15 mm
11 anos ou mais 5° 10° 10 mm

* Entre os 2 e 11 anos até 2cm de cavalgamento é aceitável, e em maiores de 11 anos, até 1

cm é aceitável
* Até 30° de recurvatum ou antecurvatum
*Até 10° de rotação (a externa é mais bem tolerada)

Gesso imediato
- Opção tradicional em crianças de 0 a 2 anos de idade
- Atualmente utilizado com sucesso em fraturas isoladas da diáfise do fêmur em crianças de
até 10 anos
- Trabalhos recentes recomendam esse tratamento até os 6 anos de idade
- Pré-requisitos
> Encurtamento menor de 2 cm no RX inicial
> Edema não muito acentuado
> Trauma de baixa energia
> Boa condição socioeconômica
- Fraturas transversas exigem acompanhamento mais rigoroso devido ao maior potencial de
cavalgamento e desvio
- Contra indicado em FX expostas ou cominutivas e em crianças obesas
- Gesso na posição de 90-90 (90º de flexão do quadril e joelho, abdução de 30º e discreta
rotação externa)
- Maior risco de perda da redução quando o ângulo de flexão do joelho no gesso é menor ou
igual a 50º
- Limites aceitáveis para o alinhamento
20º de angulação anterior ou posterior
10º de varo
15º de valgo
Encurtamento máximo de 2 cm
- Perda da redução ou encurtamento podem ser remanipulados, com confecção de um novo
gesso, ou se deve optar por outro método de tratamento
- Tempo total de tratamento entre 3 a 8 semanas, dependendo da idade da criança
- Encurtamento e deformidades angulares não são comuns em menores de 10 anos
- Teste da telescopagem (para identificar casos em que o gesso imediato vai ter altos índices
de falha): Sob anestesia geral é realizada uma compressão até encontrar resistência.
- Sobreposição de mais de 30 mm indica mal resultado e contra indica o tratamento
- Complicações: risco de paralisia do nervo femoral ou de lesões de pele
- Em crianças com fraturas obstétricas ou nos lactentes pode ser utilizada a imobilização com
Pavlik (até os 6 anos)

162
Tração e gesso
- Fraturas instáveis isoladas, principalmente com encurtamento maior de 2 cm
- Faixa etária: dos 2 aos 10 anos
- Em geral tração cutânea, com o quadril em extensão ou 30º de flexão
- Um controle radiográfico por semana
- Alinhamento satisfatório deve ser obtido nos primeiros 15 dias
- Peso de até 4 Kg
- Tração transesquelética: em crianças obesas ou pré-adolescentes
> Supracondília (mais efetiva)
> Na metáfise proximal da tíbia
> Posição da tração: longitudinal, em flexão de 30º do quadril ou 90º de flexão do
quadril e do joelho (esta para FX do 1/3 proximal)
- Para correção de varo pode-se aumentar o peso, e para correção do valgo excessivo pode ser
feita tração contralateral
- O gesso é colocado quando se atinge estabilidade clínica indolor, e no RX calo ósseo
adequado (em torno de 3 semanas), e mantido por 4 semanas
- Vantagens do método: permitir controle efetivo dos fragmentos e possibilitar ajustes, evita o
procedimento cirúrgico e seus riscos
- Desvantagens: internação prolongada, dificuldades para a família, lesões de pele na tração
cutânea, infecção no trajeto do fio na transesquelética

Fixação externa
- Permite movimentação precoce do paciente, curto período de internação, e fixação
adequada da fratura sem expor o foco
- Alguns centros usam como escolha em crianças acima de 5 anos, com FX isolada da diáfise do
fêmur
- Indicações:
> FX expostas com lesão grave de partes moles,
> FX cominutivas, politraumatizados
- Nesses casos pode ser usado em crianças de qualquer idade
- Fixadores unipolares permitem alguma correção dos desvios angulares e rotacionais no
segmento, são mais fáceis de manejar, tem menor custo e permitem mobilização do paciente
- Dois pinos acima e dois abaixo do foco, evitando o calcar e a fise distal
- RX com 4 e 8 semanas
- Complicações:
>Infecção no trajeto dos fios (geralmente responde bem ao tratamento com ATB oral)
> Refratura (2 a 21%)
> Para evitar a refratura - gesso pelvimaleolar na retirada do fixador, permitindo a
deambulação, caso o calo formado seja tênue.
> Retardo de consolidação
> Para evitar retardo de consolidação - deixar um cavalgamento de 1 cm, e
dinamização do fixador assim que haja calo ósseo
> Refratura ou retardo de consolidação são causados por distração excessiva no foco
ou fixação rígida prolongada
- Cuidado com o grau de rotação entre os fragmentos, pois os desvios torcionais não são
corrigidos com o crescimento.

Fixação intramedular
- Boa alternativa de tratamento para adolescentes, onde complicações como encurtamento,
deformidades angulares e rigidez articular não são raras
- Na criança pequena é indicada em FX estáveis da diáfise femoral de politraumatizados e em
FX expostas

163
- Atualmente é o método mais utilizado para FX transversas em crianças com mais de 10 anos
- Hastes rígidas bloqueadas controlam rotação e encurtamento, podendo ser utilizadas
inclusive em FX instáveis
- Vias de fixação intramedular
> Retrógrada – entrada pela metáfise distal do fêmur
> Anterógrada – entrada pelo fêmur proximal
- Risco de alteração do crescimento do trocanter maior e do colo, e ainda osteonecrose por
lesão da circunflexa medial (evitar a fossa piriforme na entrada da haste)
- Em crianças menores, as hastes de Rush ou similares (flexíveis) introduzidas pela metáfise
proximal, um pouco abaixo do trocanter maior evitam as complicações
- Desvantagens: desvios rotacionais são difíceis de controlar com esse método, e necessidade
de nova cirurgia para retirada da haste.

Fixação com placa e parafusos

- Principal indicação em politraumatizados onde a fixação externa ou intramedular não foi
possível
- Vantagens: redução anatômica e estabilização rígida e imediata da fratura
- Desvantagens: exposição do foco, ampla dissecção, sangramento, necessidade de outra
cirurgia para remoção do material, risco de quebra da placa
- Maior sobrecrescimento causado pela extensa desperiostização é atribuído a esse método
- Cuidado após a retirada da placa: apoio parcial com muletas por 4 semanas para evitar
refratura
- Atualmente é muito pouco usada devido à preferência pela fixação intramedular

Complicações
a) Consolidação viciosa
- Consolidação com deformidades angulares discretas tendem a correção parcial ou total,
principalmente em crianças pequenas
- Deformidades angulares discretas a moderadas e dismetria podem ser observadas, mas
quando há também deformidade rotacional e encurtamento acentuado, está indicada a
correção cirúrgica.
- Não existem critérios definidos sobre os graus de deformidade aceitos
- Opções: calo ou osteoclasia com fixação interna ou intramedular, epifisiodese contralateral
nas discrepâncias entre 2 e 4 cm.

b) Sobrecrescimento e lesão fisária

- O sobrecrescimento é de 5 a 10 mm, com faixa etária entre 4 e 8 anos
- Um dos fatores associados é a desperiostização, seja no trauma, pela sobreposição dos
fragmentos ou na osteossíntese com placa e parafusos
- A hipervascularização reacional no local causa o sobrecrescimento
- O sobrecrescimento é maior na placa do que na haste
- Deixar sempre uma sobreposição de 1 cm (nunca maior que 2cm!)
- A fise do fêmur distal é responsável por 70% do crescimento do fêmur e 35% do membro
inferior, com crescimento de 9mm ao ano
* Linha de Harris - linha radiopaca, normalmente metafisária e que depois vai migrando,
indicando que houve trauma em determinado momento, levando à parada de crescimento,
déficit de vascularização e deposição de material mineral (que cria a linha). A linha migra cerca
de 1cm por ano

164
FRATURAS DO FÊMUR DISTAL EM CRIANÇAS

I - EPIDEMIOLOGIA
- É a fise mais lesada ao redor do joelho
- 1% a 6% de todas as lesões fisárias
- Menos de 1% de todas as FX nas crianças
- A maioria (2/3) é SH II e ocorre em adolescentes

II - ANATOMIA
- A fise distal do fêmur é a maior e a com crescimento mais rápido no corpo
- Não há inserções ligamentares ou tendinosas se inserem na epífise, portanto não há
nenhuma proteção intrínseca para a fise
- O nervo ciático se divide ao nível do fêmur distal
- A artéria poplítea emite as geniculares superiores posteriormente à metáfise femoral
- Fragmento distal desviado e fletido por ação do gastrocnêmio

III - MECANISMO DE LESÃO

- Trauma direto ao fêmur distal é incomum, mas pode ocorrer em acidentes automobilísticos,
quedas com o joelho fletido ou em atividades esportivas
- Em crianças suspeitar de maus tratos
- Trauma indireto: varo / valgo ou hiperextensão / hiperflexão - a separação da fise começa no
lado da tensão e sai da metáfise no lado da compressão (SH II)
- Tocotraumatisamos
- Traumas menores em condições que causam enfraquecimento da placa de crescimento:
osteomielite, leucemia, mielodisplasia

IV - AVALIAÇÃO CLÍNICA
- Incapacidade de suportar carga no membro lesado ou marcha antálgica em fraturas sem
desvio
- Relato de estalo na articulação associado a edema do joelho (pode ser confundido com lesão
ligamentar)
- Flexão do joelho pelo espasmo dos flexores (jarrete)
- Encurtamento e deformidade angular variáveis, com potencial para causar lesões
neurovasculares por tração ou laceração
- Dor localizada sobre a fise
- É mais comum o deslocamento no plano coronal produzindo deformidade em varo ou valgo

V - AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
- RX em AP, perfil e oblíquas (pode-se fazer do membro contralateral para comparação)
- Incidências com stress para o diagnóstico de FX sem desvio e exame clínico muito sugestivo
- A linha da fise deve ter entre 3 e 5 mm de espessura até a adolescência
- SH III é melhor vista no AP (orientação vertical do traço)
- TC para evidenciar acometimento articular
- Arteriografia se houver suspeita de lesão vascular

VI - CLASSIFICAÇÃO
- Salter Harris
> Tipo I: visto em RN e adolescentes. Alargamento da fise visto nas incidências com
stress
> Tipo II: A mais comum. Desvio medial ou lateral, com o fragmento metafisário no
lado da compressão (fragmento de Turston-Holland)

165
 > Tipo III: FX intra-articular saindo pela epífise (tipicamente côndilo medial por força
em valgo
> Tipo IV: FX intra-articular saindo pela metáfise. Lesão rara, com grande incidência de
inibição do crescimento e formação de barras ósseas
> Tipo V: Lesão fisária com compressão. Diagnóstico difícil, feito retrospectivamente
por atraso do crescimento. Possível estreitamento da fise
> Tipo VI: Lesão por abrasão da periferia da fise

VII - DESVIOS
- Anterior: lesão por hiperextensão. Alta incidência de lesão neurovascular
- Posterior: Lesão rara causada por hiperflexão
- Medial: Força em valgo, geralmente SH II
- Lateral: Força em varo

IX - TRATAMENTO
a) Conservador
- FX sem desvio (SH I e II)
- Aspiração do edema para alívio da dor
- Redução fechada sob anestesia para FX estáveis
- A posição da imobilização depende do desvio
> Medial / lateral: 15 a 20° de flexão do joelho, imobilização em valgo para fragmentos
metafisários mediais e em varo para os fragmentos laterais
> Anterior: 90° de flexão inicialmente e diminuir a flexão com o tempo
> Posterior: imobilizar em extensão
- Um varo ou valgo residual após a imobilização tende a não remodelar
- Deambulação com muletas e apoio com os dedos em 3 a 6 semanas após a lesão
- O gesso pode ser retirado após 4 a 8 semanas, dependendo da idade e da consolidação

b) Cirúrgico
- Indicações para RAFI
> Lesões SH II irredutíveis com interposição de tecidos moles - Parafusos canulados de
4.0 ou 6,5mm para prender o fragmento metafisário
> Redução instável
> SH III ou IV - a congruência articular deve ser recuperada
- Para minimizar o risco de deformidade residual e problemas do crescimento:
> Evitar cruzar a fise
> Se for necessário cruzar a fise, fazer com fios lisos e perpendiculares à fise
> Remover a fixação o mais breve possível
- No PO o paciente é mantido em gesso longo com 10° de flexão do joelho, que pode ser
retirado após 4 semanas se houver sinais radiológicos de consolidação e trocado por uma tala
posterior para proteção
- O retorno a vida normal geralmente ocorre em 4 a 6 meses

X - COMPLICAÇÕES
a) Precoces
- Lesão da Poplítea (2%) - associada com hiperextensão ou desvio anterior da epífise
- Paralisia do nervo fibular (3%) - lesão por tração durante a redução ou secundária ao desvio
anterior e medial da epífise
- Recorrência do desvio - FX instáveis tratadas conservadoramente

b) Tardias
- Instabilidade do joelho (37%) - lesão ligamentar concomitante

166
- Deformidade angular (19%)
- Discrepância de comprimento do membro (24%)
> Clinicamente insignificante se restarem menos de 2 anos de crescimento
> Discrepância < 2,5cm não causa deficiência ou problema cosmético
> Entre 2,5 e 5 cm - epifisiodese contralateral ou encurtamento femural
> Discrepância > 5cm - alongamento femural + epifisiodese do fêmur ou tíbia distal
contralateral
- Rigidez do joelho (16%)

* Os tipos III e IV de SH podem levar à alteração de crescimento e exigem redução anatômica

* A lesões tipo I e II ocorrem entre as camadas de calcificação provisória e degeneração
* Camadas da fise: germinativa, proliferativa, hipertrófica e calcificação provisória

167
FRATURAS DA ESPINHA TIBIAL

I - EPIDEMIOLOGIA
- Lesão relativamente rara (3:100.000 crianças/ano)
- Mais comumente causada por queda de bicicleta

II - ANATOMIA
- Duas espinhas tibiais: anterior e posterior
- O LCA se estende desde o aspecto medial do côndilo femoral lateral até a espinha anterior
- No esqueleto imaturo, os ligamentos são mais fortes que as fises ou o osso esponjoso,
portanto, um trauma em que no adulto lesaria o LCA, na criança vai causar avulsão da espinha
tibial ainda não totalmente ossificada

III - MECANISMO DE LESÃO

- Trauma indireto: forças em rotação, hiperextensão e valgo
- Trauma direto: extremamente raro, secundário a politrauma ou lesões múltiplas do joelho

IV - DIAGNÓSTICO
- Incapacidade de suportar carga no membro acometido, hemartrose, dor à mobilização,
bloqueio ósseo variável à extensão completa
- Testar o LCL e o LCM para descartar lesão associada
- RX em AP e perfil
- Incidências em estresse para avaliar lesões ligamentares associadas
* Se houver instabilidade do joelho, é sinal de lesão do LCM
* O menisco pode estar interposto, sendo o medial o mais comum

V - CLASSIFICAÇÃO
- Meyers e Mckeever
> Tipo I: desvio mínimo ou sem desvio
> Tipo II: elevação angular da porção anterior com a parte posterior intacta
> Tipo III: desvio completo com ou sem rotação (15%)
> Tipo IV: cominutivas (5%)
* Os tipos I e II somam 80% do total das FX

VI - TRATAMENTO
a) Conservador
- Tipos I e II: gesso em flexão de 20° (para relaxar os cruzados), ou em extensão, por 4 a 6
semanas, depois exercícios ativos de ADM e fortalecimento dos flexores
- No tipo II aspirar a hemartrose pode ajudar a reduzir a FX
* Manobra de redução: drenagem da hemartrose + hiperextensão

b) Cirúrgico
- Tipos III e IV
- Desbridamento do foco e fixação com suturas, fios ou parafusos
- Reparo artroscópico com guia de LCA no Tipo III (fazer pull-out)
- O uso de parafuso é restrito à epífise, sem passar a fise
- No pós-operatório: gesso longo com leve flexão do joelho (10° a 20°) por 4 a 6 semanas,
depois exercícios ativos de ADM e fortalecimento dos flexores

VII - COMPLICAÇÕES
- Perda da extensão (mais de 60%) - bloqueio ósseo causado por FX tipo III

168
- Instabilidade do joelho: FX tipos III ou IV + lesão ligamentar e/ou FX fisária
FRATURAS DA TÍBIA PROXIMAL EM CRIANÇAS

I - EPIDEMIOLOGIA
- 0,6 a 0,8% de todas as lesões fisárias
- Maior incidência aos 14 anos
- Mais freqüente em meninos na adolescência

II - ANATOMIA
- Início de ossificação aos 2 meses e fechamento aos 15 ou 16 anos
- A vascularização se dá por anastomoses da artéria genicular inferior
- A fise é bem protegida por estruturas ósseas e ligamentares, o que contribui para a baixa
incidência deste tipo de lesão
> Lateral: fíbula
> Anterior: tendão patelar
> Medial: LCM (se insere na metáfise)
> Póstero-medial: inserção do semimembranoso
- Risco de lesão vascular (poplítea em traumas em flexão), e neurológico (fibular em traumas
em varo)

III - MECANISMO DE TRAUMA

- Direto: traumas de maior energia
- Indireto: mais comum, hiperextensão, abdução ou hiperflexão, e lesão concomitante do LCM
- Tocotraumatismos: hiperextensão
- Associada a patologias: osteomielite e mielomeningocele
* Trauma em hiperextensão: risco de lesão vascular
* Trauma em varo ou valgo: normalmente resulta de saltos, bem próximo à maturidade
* Trauma em flexão: FX do tubérculo tibial

IV - DIAGNÓSTICO
- Dor, hemartrose, limitação da extensão (espasmo dos flexores do joelho), deformidade,
incapacidade de suportar carga no membro afetado
- Lesões neurovasculares associadas devem ser pesquisadas: artéria poplítea e nervo fíbular
- Possibilidade de síndrome compartimental - investigar
- Lesões ligamentares podem estar associadas à FX
- RX em AP, perfil e oblíqua do joelho (fazer do contralateral para comparação)
- RX com estresse podem ser feitas, evitando a hiperextensão (potencial de lesão da poplítea)
- TC para definição das fraturas, principalmente nas SH III e IV
- RNM para avaliar interposições de tecidos moles quando a redução não é possível, e para
lesões ligamentares associadas
- Arteriografia se houver suspeita de lesão vascular

V - CLASSIFICAÇÃO (Salter Harris)

- Tipo I: lesão transfisária
> Diagnóstico perdido com freqüência
> Incidências com estresse podem ser necessárias
> 50% são inicialmente sem desvio
- Tipo II: Lesão transfisária saindo pela metáfise
> Mais comum
> Um terço são sem desvio
> As desviadas, normalmente são medialmente em valgo
- Tipo III: FX intra-articular do platô lateral

169
 > Frequentemente o LCM está lesado
- Tipo IV: FX intra-articular do platô medial ou lateral
> Linha de FX saindo pela metáfise
- Tipo V: Lesão por compressão
> Diagnóstico tardio, após atraso do crescimento

VI - TRATAMENTO
a) Conservador
- FX sem desvio - gesso longo com o joelho fletido a 30°
- FX desviadas - redução fechada (cuidado com o estresse em varo e a hiperextensão para
minimizar a tração na poplítea e no nervo fibular) + gesso longo em flexão do joelho (30° a 60°,
dependendo da estabilidade)
- Retirar o gesso 4 a 6 semanas após o trauma, e se houver melhora dos sintomas e
consolidação radiográfica, iniciar exercícios de ADM ativos e fortalecimento do quadríceps

b) Cirúrgico
- FX tipo SH I ou II desviadas em que a redução não pode ser mantida: fios lisos percutâneos
- FX tipo SH III ou IV com desvio: RAFI com fios ou parafusos paralelos à fise. A meta é restaurar
a congruência articular
- No pós-operatório: gesso longo com o joelho fletido a 30° por 6 a 8 semanas, e depois
exercícios ativos para ganho de ADM

VII - COMPLICAÇÕES
a) Precoces
- Desvio recorrente: redução, imobilização ou fixação ineficientes
- Lesão da artéria poplítea (10%)
- Paralisia do nervo fibular
b) Tardias
- Deformidade angular - são indicados observação, liberação de barras (30% da fise, > de anos
de crescimento), hemiepifisiodese, epifisiolise ou osteotomias em cunha
- Discrepância de comprimento dos MMII
> Tende a progredir na taxa de 1cm por ano
> Clinicamente insignificante se restarem menos de 2 anos de crescimento
> Discrepância < 2,5cm não causa deficiência ou problema cosmético
> Entre 2,5 e 5 cm - epifisiodese contralateral ou encurtamento femural
> Discrepância > 5cm - alongamento femural + epifisiodese do fêmur ou tíbia distal
contralateral

170
FRATURAS DIAFISÁRIAS DA TÍBIA E FÍBULA EM CRIANÇAS

I - EPIDEMIOLOGIA
- De todas as FX pediátricas da tíbia, 39% ocorrem no terço médio
- 30% são associadas à FX da fíbula
- Consolidação rápida
- FX isoladas da fíbula são raras, e resultam de trauma direto na região lateral da perna
- Pesquisar maus tratos em crianças antes da idade da marcha (a tíbia é o 2º osso mais
fraturado nessas circunstâncias)
- Acidentes domésticos e escolares até os 7 anos, e traumas nos esportes ou automobilísticos
após essa faixa etária
- 6 a 8% das FX de tíbia em crianças são expostas

II - ANATOMIA
- 3 centros de ossificação: o diafisário se fecha na 7ª semana de gestação, a epífise proximal
aos 16 e a distal aos 15 anos
- A vascularização da diáfise da tíbia vem por ramos da artéria tibial posterior, entrando pelo
córtex póstero-lateral distalmente à origem do Solear
- No canal intramedular, são três ramos ascendentes e um descendente, que dão origem à
vascularização endosteal que se anastomosa com a vascularização periosteal vinda da artéria
tibial anterior
- A artéria fibular geralmente tem um ramo comunicante com a dorsal do pé
- O nervo fibular comum passa pelo colo da fíbula e é vulnerável à lesões por trauma direto ou
tração nesta topografia

III - MECANISMO DE LESÃO

- Trauma direto (FX transversa) - acidentes automobilísticos ou atropelamentos
- Trauma indireto (FX espiral ou oblíqua) - a maioria é por trauma torcional sobre o pé fixo ao
solo

IV - DIAGNÓSTICO
- Dor, edema, equimose e crepitação no local da FX
- Nas FX por estresse, a criança reclama de dor ao suportar peso, que alivia parcialmente com
o repouso
- RX em AP e perfil da perna (pode-se comparar com o lado contralateral)
- Cintilografia para FX por estresse ou FX ocultas

V - CLASSIFICAÇÃO
- Descritiva
> Angulação
> Desvios
> Fechada ou aberta
> Transversa, oblíqua, espiral, em galho verde, em tórus, cominuição
- AO (42)
> A - simples > B - em cunha > C - complexas
A1 - espiral B1 - espiral C1 - espiral
A2 - oblíquo B2 - de flexão C2 - segmentada
A3 - transverso B3 - fragmentada C3 - irregular

VI - TRATAMENTO
a) Conservador

171
- A maioria dos casos
- FX sem desvio ou minimamente desviadas
- FX isoladas da tíbia tendem a desviar em varo, e as associadas com a fíbula em valgo com
encurtamento e recurvatum por ação dos músculos do compartimento anterior da perna
(tibial anterior, extensor longo dos dedos e extensor longo do hálux)
- Em FX desviadas deve ser feita a redução fechada e imobilização com gesso cruropodálico
- Desvios aceitáveis
> 50% de aposição entre os fragmentos
> Menos de 1cm de encurtamento
> 5 a 10° de angulação nos planos sagital e coronal
- Gesso longo com o tornozelo em flexão plantar leve (20° para as FX do terço médio e 10°
para as do terço proximal) para evitar desvio posterior da FX nas primeiras 2 a 3 semanas, e
depois levar para neutro
- Joelho fletido a 45° para evitar desvios rotacionais e não deixar a criança fazer carga
- Se houver perda da redução, a fratura deve ser manipulada e a imobilização refeita com
cunhas de abertura ou fechamento (para corrigir deformidades angulares)
- Tempo para a consolidação
> Neonatos: 2 a 3 semanas
> Crianças: 4 a 6 semanas
> Adolescentes: 8 a 12 semanas

b) Cirúrgico
- Necessário em menos de 5% dos casos
- Indicações: FX exposta, FX instáveis, desvios inaceitáveis, lesão vascular associada, síndrome
compartimental, grande cominuição, joelho flutuante, FX em pacientes com síndromes
espásticas (PC, TCE), politraumatizados
- Pinos percutâneos, placas e parafusos (evitar antes dos 12 anos pelo risco de
sobrecrescimento), hastes flexíveis, hastes rígidas (em adolescentes, depois do fechamento da
fise proximal da tíbia), fixação externa
- Dependendo do tipo de fixação, no pós operatório pode ser colocado gesso longo com o
joelho fletido a 45° por 4 a 16 semanas)

VII - COMPLICAÇÕES
- Síndrome compartimental: é uma emergência - fasciotomia
- Deformidade angular
> meninas < 8 anos e meninos < 10 anos tem remodelação significativa
> meninas entre 9 e 12 anos e meninos entre 11 e 12 anos podem corrigir até 50% da
angulação
> em adolescentes maiores de 13 anos, ocorre menos de 25% de correção angular
- Desvios rotacionais
- Fechamento fisário precoce
- Retarde de consolidação ou pseudartrose - incomuns em crianças, tratar com fibulectomia,
enxerto ósseo, hastes fresadas (adolescentes), fixação com placas + enxerto ósseo

172
FRATURAS DO TORNOZELO NA CRIANÇA

I - EPIDEMIOLOGIA
- As FX da placa de crescimento da tíbia e da fíbula distais representam 25% a 40% de todas as
FX fisárias
- Perde em freqüência apenas para as FX do rádio distal e das falanges
- Até 58% ocorrem em traumas durante a prática de esportes
- Mais comuns no sexo masculino, entre os 8 e 15 anos de idade
- Os ligamentos do tornozelo da criança são mais resistentes que as fises, dessa forma, é mais
fácil ocorrer lesão ligamentar

II - ANATOMIA
- É a articulação que mais se aproxima de um gínglimo (função entre o tálus e o encaixe com o
tornozelo)
- Todos os ligamentos estão inseridos na epífise
- Complexo ligamentar medial: Ligamento deltóide, que se divide em
> Profundo - tibiotalar anterior e tibiotalar posterior (colículo posterior)
> Superficial - tibionavicular e tibiocalcâneo (colículo anterior)
> O folheto profundo é o principal estabilizador contra o estresse em valgo
- Complexo ligamentar lateral
> Lig. Talofibular anterior (estabilizador primário da translação anterior do pé.
Estabilizador ao estresse em varo na flexão plantar)
> Lig Calcâneofibular (estabilizador primário ao estresse em varo)
> Lig Talofibular posterior (mais forte do complexo lateral, estabilizador à rotação
lateral do tálus)
- Complexo sindesmoidal
> sindesmose anterior: lig tibiofibular anterior e lig interósseo (estabilizador às forças
de rotação lateral do tálus)
> sindesmose posterior: lig tibiofibular posterior (mais forte, 40% da resistência) e lig
transverso
- O centro de ossificação distal da tíbia surge entre os 6 e 24 meses de idade, e normalmente
se fecha aos 15 anos nas meninas e aos 17 anos nos meninos (o fechamento leva 18 meses)
- A fise começa seu fechamento na porção ântero-central e gira no sentido anti-horário,
progredindo para ântero-medial, póstero-medial, póstero-lateral e depois ântero-lateral
- A última região a se fechar é a ântero-lateral
- O centro de ossificação da fíbula surge entre os 9 e 24 meses, e se fecha após a tíbia
* Os núcleos de ossificação primários são os diafisários e os das epífises são os secundários
* Apófises são de tração e epífises são de pressão

III - MECANISMO DE TRAUMA

- Direto: quedas, acidentes automobilísticos, atropelamentos
- Indireto: força axial ou força rotacional com o pé fixo. Pode ser secundária a quedas ou mais
comumente a traumas no esporte

IV - DIAGNÓSTICO
- Pacientes com fraturas deslocadas apresentam deformidade evidente e dor intensa,
enquanto FX sem deslocamento podem ter um aspecto benigno
- Examinar as condições de pele, vascular e nervosa
- RX em AP, AP da pinça e perfil
* Incidência para o ligamento tibiofibular anterior: 45° de flexão plantar e rotação externa de
15°

173
* Incidência para o ligamento calcâneofibular: 45° de rotação interna
- TC nas FX articulares, especialmente nas FX triplanares e nas de Tillaux (ajuda a visualizar o
degrau articular)
- RNM para as lesões osteocondrais associadas às FX

V - CLASSIFICAÇÃO
1) Salter Harris - padrão anatômico
- Tipo I: descolamento fisário (não afeta a camada germinativa)
- Tipo II: descolamento com fragmento de Thurston-Holland na metáfise (zona de compressão)
- Tipo III: FX transfisária e descolamento
- Tipo IV: traço transfisário (afeta a camada germinativa)
- Tipo V: FX por compressão fisária
- Tipo VI: Lesão do anel pericondral (abrasão)

2) Dias e Tachdjian
- Segue os princípios de LH, incorporando a classificação de SH
- Direção de deslocamento fisário, tipo de SH e localização do fragmento metafisário
- Ajuda na determinação da manobra de redução

a) Supinação-inversão (SI)
- É o mecanismo mais comum de FX e tem a maior incidência de complicações
- Estágio I
> FX tipo SH I ou II na fíbula distal
> Avulsão da epífise da fíbula
> É a FX de tornozelo mais comum na infância
- Estágio II
> FX tipo SH III ou IV na tíbia distal medial
> Raramente SH I ou II
> Trauma do tálus contra a superfície tibial medial
> Apresentam a maior taxa de distúrbios de crescimento

b) Pronação-eversão-rotação externa (PERE)

- 15 a 20%
- Deformidade em valgo
- FX simultânea da tíbia e fíbula
- FX transversal oblíqua curta da fíbula
- A FX da fíbula ocorre 4 a 7cm proximal à ponta do maléolo
- FX tipo SH I ou II da tíbia distal
- Tipo II é mais comum
- Fragmento metafisário lateral

c) Supinação-flexão plantar (SFP)

- FX tipo SH I ou II na região posterior da fise da tíbia
- SH I é mais raro
- Melhor vista no perfil
- FX da fíbula é rara

174
d) Supinação-rotação externa (SRE)
- Estágio I
> FX tipo SH II na tíbia
> Fragmento distal desviado posteriormente
> Fragmento metafisário póstero-lateral, visto no AP
- Estágio II
> FX espiral da fíbula (não é fisária)
> De medial-inferior para póstero-superior
Compressão axial
e) FX por Compressão axial
- FX tipo SH V na distal tíbia
- Lesão rara, com prognóstico ruim

f) FX de Tillaux Juvenil
- FX tipo SH III na região ântero-lateral da tíbia distal
- 2.9% das FX do tornozelo
- Rotação externa causa a avulsão do fragmento pelo ligamento tibiofibular anterior
- Ocorre entre os 13 e 16 anos, quando as porções central e medial da fise da tíbia distal já
estão fechadas, e a fise lateral permanece aberta
- Pacientes mais velhos que na FX triplanar
- TC para distinguir das FX triplanares

g) FX triplanares
- Planos transverso, coronal e sagital
- No RX: SH III no AP e SH II no perfil
- 13 a 15 anos em meninos e 12 a 14 nas meninas
- Explicada pela fusão da fise da tíbia distal de central para ântero-medial e depois lateral
- Mecanismo de rotação externa do pé e tornozelo
- A FX da fíbula é possível, normalmente oblíqua, de ântero-inferior para póstero-superior, 4 a
6 cm proximal à ponta do maléolo
- Foram descritas FX em 2 e 3 partes
> As FX em 2 partes são mediais (com o fragmento coronal póstero-medial), ou laterais
(com o fragmento coronal póstero-lateral)
> As FX em 3 partes consistem em:
→ Fragmento ântero-lateral SH tipo III
→ Remanscente da fise com fragmento póstero-lateral da metáfise tibial
→ Metáfise tibial distal

Triplanar em 2 partes Triplanar em 3 partes

VI - TRATAMENTO
- O tipo de tratamento depende da localização da FX, grau de deslocamento, idade da criança,
tipo anatômico da lesão e mecanismo

175
a) FX tipos SH I e II
- São FX que não afetam a articulação
- As FX sem desvio são tratadas com tala gessada por 1 semana e gesso circular por 3 a 4
semanas
- Se houver FX da tíbia, o gesso é cruropodálico
- Desvios aceitos: (não acomete as camadas germinativa e proliferativa)
> Menos de 2 anos de crescimento: 5°
> Mais de 2 anos de crescimento: 15°
> Não se aceita desvios em varo
- As FX desviadas devem ser reduzidas e imobilizadas com gesso por 6 a 8 semanas
- RAFI pode ser necessária se houver interposição do periósteo, com colocação de parafusos
esponjosos de compressão transmetafisários ou fios K paralelos superior ou inferior à fise

b) FX tipos SH III e IV
- São FX que afetam a articulação do tornozelo e por isso requerem redução anatômica
- Quando não desviadas, deve-se usar gesso cruropodálico com joelho em flexão de 20° a 30° e
pé em flexão neutra
- São aceitos desvios de até 2mm
- As FX desviadas devem ser reduzidas e fixadas com fios lisos ou parafusos esponjosos
superior ou inferiormente à fise (evitar cruzar a fise)
- Imobilização pós-operatória com gesso curto por 6 semanas e acompanhamento com RX
semanal pelas primeiras semanas

c) FX tipo SH V
- São diagnosticadas normalmente quando há seqüelas

d) FX de Tillaux
- Normalmente é tratada cirurgicamente, evitando-se cruzar a fise
- Fixação com fios lisos ou parafusos esponjosos
- Desvios maiores de 2mm são inaceitáveis - RAFI
- Em casos de desvios pequenos (<2mm), pode ser tentado o tratamento com redução + gesso
cruropodálico com joelho em flexão de 20° a 30°, sem carga por 3 semanas e gesso curto, com
carga, por mais 3 semanas
- Manobra de redução: distração e rotação interna do pé e pressão direta sobre a região
ântero-lateral da tíbia

e) FX triplanares
- FX não desviadas: gesso longo com joelho a 30° de flexão por 3 a 4 semanas, mais 3 semanas
de gesso curto, com carga
- FX desviadas (>2mm): RFFI percutânea com fios ou RAFI com parafusos esponjosos e fios K
- Imobilização pós operatória com gesso curto ou longo (depende da estabilidade) por 3 a 4
semanas, seguido por mais 3 semanas de gesso curto, com carga

* Nas FX triplanares e nas de Tillaux, a principal complicação é a artrose, pois o crescimento

não é mais um fator importante, e sim o degrau articular
*As lesões fisárias tem maior remodelamento quando o desvio é no sentido do movimento
* A redução começa pela tíbia, depois passa-se para a fíbula
* A fise distal da perna é responsável por apenas 10% do crescimento de todo o MI
* No total a fise pode ser atravessada em até 20% de sua área transversal, mas cada implante
não deve ser maior que 7%
* No plano do movimento, corrige 1° de desvio angular por mês (considerar + a diáfise)

176
VII - Complicações
- Deformidade angular - secundária a fechamento prematuro da fise (SH III e IV). As linhas de
Harris podem ser vistas 6 a 12 semanas após a lesão
- Deformidade em varo - lesões em SI, com fechamento prematuro da fise medial
- Deformidade em valgo - fechamento precoce da fise da fíbula
- Deformidade rotacional - redução inadequada de FX triplanares
- Discrepância de comprimento dos MMII - 10 a 30% dos casos
- Artrite pós traumática - redução inadequada de lesões SH III ou IV

177