Artigo Recebido: 01/08/2020

de Opinião Aceito: 09/10/2020

Determinação de nexo causal na

medicina do trabalho e na perícia judicial:
referências e critérios
Determination of causal associations in occupational
medicine and the medico-legal context: references and
standards
Gustavo de Almeida1

Resumo | Causalidade é um tema transdisciplinar, sendo a interface médico-legal uma de suas vertentes mais instigantes. Levando
em consideração que a medicina e o direto possuem raízes e objetivos distintos, este artigo traz referências para auxiliar o médico do
trabalho e o perito médico na árdua tarefa de caracterização do nexo causal ocupacional. Além dos clássicos postulados de Bradford
Hill e da Classificação de Schilling, são apresentados outros norteadores capazes de aprimorar o pensamento crítico e permitir o uso
responsável do conceito de concausalidade tanto no universo jurídico quanto no ambiente médico ocupacional.
Palavras-chave | nexo causal; nexo ocupacional; causalidade; medicina do trabalho; perícia médica.

Abstract | Causality is a transdisciplinary topic with the medical-legal field representing one of its most exciting aspects.
Since medicine and law have different roots and objectives, this article provides references to support occupational physicians and
medico-legal experts in the difficult task of establishing occupational causation. In addition to the traditional Bradford Hill criteria
and Schilling’s Classification, additional standards are provided to enhance critical assessment and contribute to the responsible use
of the concept of causation in both the legal and medical-occupational fields.
Keywords | causal nexus; work-relatedness; causation; occupational medicine; medico-legal expertise.

1
Serviço de Saúde Ocupacional e Qualidade de Vida no Trabalho, Senado Federal, Brasília, DF, Brasil.
Fonte de financiamento: Nenhuma
Conflitos de interesse: Nenhum
Como citar: de Almeida G. Determination of causal associations in occupational medicine and the medico-legal context: references and standards. Rev Bras Med Trab.
2021;19(2):231-239. [Link]

Rev Bras Med Trab. 2021;19(2):231-239

231
 de Almeida G

Introdução jurídica, a imputação médica deve buscar a consistência

do método científico de causação. Nessa perspectiva,
A busca por entender o porquê de fatos e coisas é sem pretender esgotar o tema, este artigo faz sua
algo intrínseco ao caminhar da humanidade. A etiologia contribuição4,5.
é um dos ramos principais da filosofia, e os conhecidos
pensamentos de Aristóteles, incluindo a teoria das quatro
causas, são expressões clássicas dessa história1. O escopo Referencial teórico
deste artigo dirige-se à causação/causalidade médica
tanto na ótica pericial quanto ocupacional. Sem maiores Teoria da causalidade adequada
aprofundamentos metafísicos ou epistemológicos, o No âmbito jurídico doutrinário, vale destacar a teoria
objetivo é trazer referências variadas sobre o tema, de modo da causalidade adequada6, criada pelo fisiologista alemão
a fundamentar a caracterização de nexo, especialmente em Von Kries. De uso corriqueiro no direito, ela adapta-se
situações individuais. bem ao domínio médico.
Tal assunto mergulha no leito médico-legal. Em uma De fato, não se exige exclusividade do fator
vertente, a medicina tem raiz científica, delineando- condicionante do dano: um desfecho pode abrigar causas
se na observação e experimentação, e trabalha com concorrentes, simultâneas ou sucessivas, sem obrigação de
condições geralmente multifatoriais, mais explicadas atenuar o poder contributivo de qualquer uma delas. Por
por probabilidade do que por causa única e cabal. Na exemplo, predisposições patológicas pessoais não excluem
outra margem, o direito visa à justiça por meio do liame o direito à reparação desde que o agente ocupacional/
causal entre ato ilícito e lesão, permitindo a eventual infortunístico seja demostrado como concausa relevante.
responsabilização legal2,3. Ademais, a medicina e o A teoria da causalidade adequada afasta o nexo diante
direito não dividem os mesmos subsídios para a tomada de desvios fortuitos, extraordinários ou imprevisíveis.
de decisão: o que é evidência aceitável para a medicina Seguindo uma lógica de previsibilidade (ou seja,
talvez seja inaceitável para o direito, e vice-versa. Essa regularidade estatística), questiona-se se a possível
discrepância pode ter grande impacto no processo de causa é apta, idônea ou a mais adequada para produzir
litigância, com eventual insatisfação das partes, incertezas o dano. Logo, essa doutrina fundamenta-se em aspectos
para o Juízo e atritos variados com o perito. filosóficos e jurídicos de causalidade probabilística6.
Como bem anotado pelos autores da conhecida obra Assim, em um caso concreto, não basta que o ato
AMA Guides to the Evaluation of Disease and Injury praticado pelo agente tenha sido condição sine qua non
Causation3: do dano, mas que, em abstrato, o ato seja causa adequada
ao dano7.
Os tribunais não tiveram origem em ciência e,
portanto, as leis desenvolvidas foram historicamente Postulados de Bradford-Hill
– não cientificamente – derivadas. […] Juízes e Em colaboração com Richard Doll, Austin Bradford
legislaturas têm o poder de substituir a ciência Hill foi um epidemiologista britânico mundialmente
pela conveniência. […] Um método comum para conhecido, especialmente por sua paradigmática pesquisa
lidar com a temática da indenização trabalhista é o que comprovou o tabagismo como causa de câncer e outras
estabelecimento, por decreto legislativo ou judicial, doenças graves8. Além disso, Hill também foi pioneiro no
de pressupostos que institucionalizam escolhas da uso de ensaios clínicos randomizados.
sociedade. Sob a influência de filósofos britânicos dos séculos
XVIII (David Hume) e XIX (Stuart Mill), Sir Bradford Hill
Em outras palavras, mesmo sem embasamento publicou em 1965 um dos artigos mais citados na história
médico concreto, leis e jurisprudências podem criar da ciência. Seu grande mérito foi estabelecer padrões para
presunções de nexo ocupacional, acarretando direitos a interpretação dos achados estatísticos que minimizassem
e responsabilizações. Independentemente da realidade a dúvida sobre causalidade no campo biomédico9:

Rev Bras Med Trab. 2021;19(2):231-239

232
 Nexo em medicina ocupacional e perícia judicial

quanto maior o número de critérios satisfeitos, maior a admite-se a ocorrência de outros agentes, contemporâneos
probabilidade de a associação ser causal. ou não, como a causalidade indireta, bastando que o fator
• Força da associação: usualmente medida por medida etiológico condicionante desencadeie outro que, então,
de associação, como risco relativo ou razão de chance; diretamente acarrete o dano7.
• Consistência: consonância com os resultados de INUS é o acrônimo em inglês de insufficient but non-
outros estudos; redundant part of an unnecessary but sufficient condition,
• Especificidade: uma exposição determinada gera a ou seja, uma condição insuficiente mas necessária de um
doença; conjunto que, por sua vez, é desnecessário mas suficiente
• Temporalidade: a causa precede o desfecho (doença); para a produção de um desfecho. Para esclarecimento da
• Gradiente biológico: efeito dose-resposta; lógica INUS, um exemplo clássico parece indispensável.
proporcionalidade; Segundo Mackie, citado por Araújo, Dalgalarrondo e
• Plausibilidade biológica: se uma associação é Banzato9:
corroborada por uma explicação plausível diante do
nível atual de conhecimento fisiopatológico, a ideia de Especialistas concordam que um incêndio que
causalidade é fortalecida; destruiu parcialmente uma casa foi causado por
• Coerência: os achados devem seguir a ciência atual um curto-circuito. Este não era isoladamente
como parâmetro; suficiente nem necessário para o incêndio. Não
• Evidências experimentais: evidências experimentais foi necessário porque o fogo poderia ter se
de aumento da frequência do efeito são relevantes iniciado de uma forma diferente, como em um
indícios de causalidade; curto-circuito em outro lugar ou através de um
• Analogia: levar em conta outras doenças ou exposições incêndio doloso etc. Não foi suficiente posto que
com características semelhantes. na ausência de oxigênio ou na presença de um
Assim, os critérios de Bradford Hill são norteadores sprinkler (borrifador automático anti-incêndio)
para a causalidade no meio biomédico, certamente não eficiente não aconteceria o incêndio. Portanto
se limitando à caracterização de agravos relacionados ao o curto-circuito (que chamaremos aqui de A)
trabalho. foi uma condição necessária para o conjunto
ABc, onde B representa fatores positivos como
Condição INUS (insufficient but non- adequada presença de oxigênio e c representa
redundant part of an unnecessary but fatores negativos como a presença de um
sufficient condition, no inglês) sprinkler, por exemplo. Assim, quando a condição
A chamada condição INUS é uma evolução sofisticada A for uma condição necessária para o conjunto
da tradicional abordagem de causa necessária e/ou minimamente suficiente (ABc) então A é uma
suficiente. Diferentemente de Bradford Hill, o criador condição INUS.
do modelo, John L. Mackie (1974), filósofo australiano Esta abordagem proposta por Mackie é tanto capaz
radicado em Oxford, contempla influências causais fracas, de dar conta de casos individuais e causas ‘fortes’;
bem como elos causais dissinérgicos ou desconhecidos10. como também de casos populacionais e causas
É um constructo elegante, apesar de pouco difundido no ‘fracas’. Para estes últimos, espera-se que haja
meio médico-pericial. numerosas condições minimamente suficientes
Nessa visão, uma possível definição de causa de (ABc, DEf, GHi etc.) e entre elas diversas condições
doença seria um evento/condição/atributo antecedente INUS (A, D e H, por exemplo). Nestes casos,
e necessário para a ocorrência da doença, tendo as outras pode-se aplicar a abordagem probabilística e tentar
condições fixadas. Se esse evento/condição/atributo fosse identificar em qual grandeza as condições INUS se
diferente, de um modo específico, a doença não ocorreria relacionam com o efeito em estudo. [...] Por fim, a
ou seria mais branda ou tardia11. Não se exige exclusividade análise por meio das condições INUS, não impede
etiológica nem causalidade direta e imediata. Logo, que se faça, em um segundo momento, a aplicação

Rev Bras Med Trab. 2021;19(2):231-239

233
 de Almeida G

de técnicas probabilísticas, de modo que se possa

I
estabelecer o peso da participação isolada de cada U
20% A
elemento na determinação do efeito. 20%

Essa intuição básica é compartilhada por pesquisadores

de várias disciplinas. Os juristas defendem uma relação D
10% B
chamada NESS em inglês, que significa “elemento 15%
necessário de um conjunto suficiente”, uma reformulação
da condição INUS de Mackie em um mnemônico mais
C
simples. Na epidemiologia, Rothman (1976) propôs uma 35%
abordagem semelhante (sufficient-component cause model/
causal pie model)12 à de Mackie, que é bem inteligível por A B C D U

gráficos (Figura 1).
De fato, causas em medicina são geralmente II
U A
componentes insuficientes de complexos causais 20% 20%
suficientes. Por exemplo, a exposição ao bacilo de Koch
não determina progressão inexorável para tuberculose.
É preciso a conjunção de outros elementos, como B
10%
desnutrição ou imunodeficiência, para que se configure
uma condição minimamente suficiente, na qual a E
20%
exposição do microrganismo é um elemento necessário
C
(já que, por definição, toda tuberculose exige infecção 30%
pelo bacilo)13. O modelo também abarca elementos de
proteção: se o sujeito for bem nutrido, talvez não haja a A B C E U

formação de um conjunto minimamente suficiente para o

efeito (ou seja, não ocorra tuberculose), ou o período de III
latência se alongue, ou a gravidade da doença diminua7. U
20%
Além disso, várias doenças psiquiátricas são compatíveis
com o modelo INUS: esquizofrenia14 e bipolaridade15
com uso de maconha; depressão e transtorno de estresse A
50%
pós-traumático com violência doméstica16. D
15%
Em relação às doenças ocupacionais, a asbestose é uma
típica doença profissional. Contudo, o nexo ocupacional já
não é tão claro no caso de câncer de pulmão acometendo E
15%
um tabagista inveterado com histórico remoto de
exposição laboral a amianto. De todo modo, tanto no
A E D U
INUS de Mackie como no causal pie model de Rothman,
ambos os agentes são considerados causas (contributivas)
para câncer pulmonar, mesmo ocorrendo casos sem Figura 1. I, II e III são conjuntos suficientes para uma
doença. A, B, C, D, E e U são elementos insuficientes para
exposição ao fumo ou ao asbesto. gerar a doença, sendo que o U representa elementos
inespecíficos ou desconhecidos. Assim, A, B, C, D são causas
Critérios de Simonin e critérios de pela lógica INUS. Ademais, na hipótese de não existirem
outros conjuntos/combinações suficientes para originar a
Franchini
doença, A também é considerada causa necessária em seu
Na França, Simonin (1960) revisou e divulgou os sentido tradicional, já que está sempre presente. Adaptado
critérios inicialmente formulados por Muller e Cordonier de Rothman et al.11.

Rev Bras Med Trab. 2021;19(2):231-239

234
 Nexo em medicina ocupacional e perícia judicial

décadas antes3. Bem depois, Franchini (1984), um dos • Grupo I: doenças que têm o trabalho como causa
expoentes da escola italiana de medicina legal, trouxe necessária, como os acidentes de trabalho e as doenças
critérios bem semelhantes aos de Simonin, com a profissionais legalmente reconhecidas (ex.: saturnismo
vantagem de lançar mão de termos mais intuitivos. Como e silicose);
mérito adicional, ainda fez alusão à importância do olhar • Grupo II: doenças que têm o trabalho como um dos
epidemiológico. Seguem os critérios de Franchini17: fatores contribuintes [ex.: lesão por esforço repetitivo
• Critério cronológico: adequação temporal da suposta (LER)/distúrbios osteomusculares relacionados ao
causa e efeito, tendo sempre em vista que a primeira trabalho (DORT)];
tem de preceder o segundo e a evolução natural do • Grupo III: doenças que têm o trabalho como agravante
processo apresenta uma cronologia; ou provocador de distúrbios latentes ou pré-existentes
• Critério topográfico: compatibilidade racional entre (ex.: asma e dermatite alérgica).
a sede do traumatismo e a sede da lesão, o que não Pouco conhecida, mas digna de menção, é a quarta
implica necessária coincidência anatômica (pois, por categoria. Foi introduzida pelo autor em 1989 e engloba
exemplo, existem lesões a distância); doenças em que o trabalho oferece livre acesso a perigos
• Critério de adequação lesiva: correspondência da potenciais (por exemplo, cirrose alcoólica em empregados
estrutura lesada com o alegado dano causador, inclusive de bar ou hotelaria; suicídio em patologistas, intensivistas
o mecanismo de lesão e o instrumento ou meio que a e anestesistas)19.
produziu; Com efeito, ocorre um aprofundamento da divisão
• Critério de continuidade fenomenológica: de doenças já trazida por Bernardino Ramazzini, pai da
continuidade de expressões fisiopatológicas que medicina do trabalho, em 1700: doenças profissionais
torne concebível uma cadeia causal, similar ao critério (tecnopatias), advindas de fatores inerentes à atividade
de encadeamento anatomoclínico de Simonin e laboral; e doenças do trabalho (mesopatias), provocadas
suplementar ao critério cronológico7; pelas circunstâncias do trabalho. Essa visão relaciona-se
• Critério de exclusão de outras causas: diagnóstico com a concepção atual da multifatoriedade patogênica,
diferencial e conhecimento do estado anterior do não ignora os determinantes sociais no espectro saúde-
indivíduo; doença e, ao mesmo tempo, permite a compreensão do
• Critério epidemiológico ou estatístico: relação trabalho como lugar adequado para a promoção e proteção
entre dados de frequência/incidência entre o dano da saúde. De fato, Schilling desenvolveu sua classificação
e a potencial causa, buscando nessa previsibilidade com fortes matizes higienistas, bastante adaptada à saúde
indícios de concordância ou discrepância. coletiva.
Assim, diferentemente de Bradford Hill, os critérios Por outro lado, em análises caso a caso, a Classificação de
de Simonin e Franchini são direcionados ao círculo Schilling precisa ser complementada por outros critérios,
pericial (médico-legal). Note que, mesmo tendo o agente sob pena de se banalizar o nexo causal ocupacional. O papel
traumático como causa padrão, o raciocínio é valido para adjuvante do trabalho precisa ser substancial, ou seja: sem
aplicação genérica. aquele dado labor, o agravo naquele indivíduo específico
não existiria ou apresentaria intensidade claramente
Classificação de Schilling reduzida, dentro do previsível pelo conhecimento da
A contribuição de Richard Schilling é um reconhecido patologia ou deficiência preexistente20.
divisor de águas nas discussões da relação entre doença e
trabalho. A fácil compreensão de sua proposta permitiu Recomendação da NIOSH
sua difusão até para aqueles não versados nas áreas De acordo com o Instituto Nacional de Segurança
biomédicas. e Saúde Ocupacional dos Estados Unidos (National
A Classificação de Schilling original (1984) é composta Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH), a
por três grupos18: abordagem para a determinação da relação com o trabalho
pode ser adaptada em um processo de seis etapas4:

Rev Bras Med Trab. 2021;19(2):231-239

235
 de Almeida G

• Evidenciar corretamente a doença – conceituação da (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de

doença; alicerces e critérios do diagnóstico no caso doença preexistente (Tipo III)?
específico; - No caso de doenças relacionadas com o trabalho,
• Acessar a evidência epidemiológica disponível – do Tipo II, foram as outras causas gerais, não
existência e pertinência de evidência epidemiológica ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso
para suportar a relação entre doença e trabalho; concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia
• Caracterizar a exposição individual – evidência objetiva inferior às causas de natureza ocupacional?
de exposição em frequência, intensidade, duração e - Grau ou intensidade da exposição: é ele
temporalidade compatíveis com o nexo ocupacional; compatível com a produção da doença?
• Considerar outros fatores relevantes – observar a - Tempo de exposição: é ele suficiente para
presença de outros fatores etiológicos (comorbidades, produzir a doença?
hábitos e vícios etc.); - Tempo de latência: é ele suficiente para que a
• Julgar e revisar a validade – checar se o conjunto de doença se desenvolva e apareça?
itens anteriores é coerente e confiável, incluindo fontes, - Há o registro do “estado anterior” do trabalhador
opiniões e testemunhos; segurado?
• Tecer conclusões – sintetizar os cinco passos - O conhecimento do “estado anterior” favorece o
anteriores. estabelecimento do nexo entre o “estado atual” e
Essas etapas fornecem um processo básico a se o trabalho?
seguir, com a ressalva de que a avaliação das evidências - Existem outras evidências epidemiológicas que
específicas disponíveis é o passo que mais exige disciplina reforçam a hipótese de relação causal entre a
pelo avaliador. doença e o trabalho presente ou pregresso do
segurado?
Resolução INSS/DC nº 10/1999
Publicada mais de 20 anos atrás, a Resolução INSS/DC A resposta positiva à maioria das questões irá conduzir
nº 10/199921 sintetiza os ensinamentos de Hill, Simonin e o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da
Schilling, além da conhecida Resolução CFM nº 1488/9822 relação causal entre a doença e o trabalho.
(hoje substituída pela congênere de nº 2183/201823).
O item IV, intitulado “Procedimentos médicos para o
estabelecimento do nexo causal”, recomenda que, nos Discussão
procedimentos e raciocínios médicos, sejam incluídas as
respostas das seguintes perguntas: Este artigo traz alguns instrumentos para que o
avaliador, nomeadamente perito ou médico do trabalho,
- Natureza da exposição: o ‘agente patogênico’ é possa chegar a conclusões com solidez. Essas referências
claramente identificável pela história ocupacional devem ser usadas em conjunto, pois cada uma aborda a
e/ou pelas informações colhidas no local de questão do nexo causal por um prisma distinto, ainda que
trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com intersecções.
com o ambiente ou local de trabalho do Ao contrário de uma lesão traumática, a relação de
Segurado? causa e efeito entre doença e exposição pode não estar
- ‘Especificidade’ da relação causal e ‘força’ da clara. Em regra, as doenças ocupacionais desenvolvem-
associação causal: o ‘agente patogênico’ ou o se insidiosamente, e os sintomas são confundidos
‘fator de risco’ podem estar pesando de forma ou entrelaçados com aqueles relacionados à idade
importante entre os fatores causais da doença? ou a outros fatores extralaborais significativos. As
- Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho informações sobre exposições ocupacionais anteriores,
é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco quando disponíveis, comumente são inadequadas ou
contributivo de doença de etiologia multicausal incompletas. Ademais, a suscetibilidade individual a

Rev Bras Med Trab. 2021;19(2):231-239

236
 Nexo em medicina ocupacional e perícia judicial

exposições semelhantes pode influenciar as decisões nesses 9%, isto é, longe de uma “probabilidade razoável”.
de causa, e as exposições profissionais podem ser causa Normalmente, esse ponto de corte de razoabilidade
primária ou contributiva. significa ser “mais provável que não”, ou seja, mais que 50%.
Em destaque, é preciso avaliar a evidência Isso exige um RR ou RC igual ou maior que 2, paradigma
epidemiológica, mesmo sabendo que a maior parte dos aceito na maioria das cortes dos Estados Unidos2.
estudos que relacionam o trabalho com agravos não Aliás, sem enveredar por outras críticas metodológicas,
agudos são de qualidade insatisfatória. Com esse objetivo, a falta desse critério mínimo representa uma impropriedade
deve-se retomar a pergunta fundamental de Bradford visceral do conhecido Nexo Técnico Epidemiológico
Hill: “existe alguma outra maneira de explicar o conjunto Previdenciário (NTEP) do Instituto Nacional do Seguro
de fatos diante de nós; existe outra resposta igualmente Social (INSS), realizando cruzamento entre a Classificação
ou mais provável de causa e efeito?”. Em outras palavras, Nacional de Atividades Econômicas (CNAE) e os
parece crucial definir um limiar (threshold) estatístico para agrupamentos de doentes com diagnóstico codificado
a aceitação de uma razoável associação com uma doença. na Classificação Internacional de Doenças (CID)24. Por
Contudo, nessa questão, os olhares coletivo e individual um lado, o NTEP diminui a subnotificação de acidentes
divergem consideravelmente. do trabalho e doenças ocupacionais. Por outro, ainda
A título de ilustração, suponha-se que um estudo tenha que com alguns cuidados estatísticos, estabelecer nexo
encontrado uma medida de associação [risco relativo com qualquer RC acima de 1,0 é demais complacente
(RR) ou razão de chances (RC)] de 1,10, intervalo em um contexto individual de concessão securitária/
de confiança de 95% de 1,06 a 1,17 e valor p < 0,05. previdenciária.
Resultados semelhantes foram encontrados em outros Uma tentativa de solução equitativa foi formulada
estudos de boa qualidade. Assim, sob fria estatística, trata- pelo jurista Sebastião Oliveira, consistindo em uma
se de um fator de risco. Entretanto, convém notar que, a divisão em graus de causalidade ocupacional e relativos
cada 110 casos da doença, 100 deles representam o basal montantes indenizatórios na Justiça do Trabalho25. Na
da população, enquanto 10 casos são aqueles em que a verdade, essa gradação assemelha-se ao conceito de
exposição ocupacional efetivamente desempenhou um apportionment (aquinhoamento/repartição) presente em
papel, ou seja: a chance de um empregado ter a doença várias localidades dos Estados Unidos26 (Quadro 1).
pelo trabalho é de 10/110, isto é, somente 9%. Ainda em nosso meio, são dignas de nota as
Em uma ótica sanitarista, esse valor talvez demande a contribuições de Penteado (critérios de Penteado)27 e
adoção de medidas preventivas de escopo populacional, Lenz (equações de nexo causal, além dos conceitos de
mas, ao se analisar um caso específico, parece sem “transcausa” e “doença transocupacional”)28. Todavia, são
sentido taxar uma doença como ocupacional com base derivações das fontes previamente apresentadas.

Quadro 1. Gradação das concausas para fins de indenização trabalhista

Gradação das concausas

Ausência de concausa ocupacional

A causa é extralaboral; o trabalho pode ter atuado somente de maneira desprezível, hipotética ou claramente periférica.

Presença de concausa ocupacional

Gradação Contribuição do trabalho Contribuição extralaboral

Grau I Baixa - leve Alta - intensa

Grau II Média - moderada Média - moderada
Grau III Alta - intensa Baixa - leve
Fonte: Adaptado de Oliveira .
25

Rev Bras Med Trab. 2021;19(2):231-239

237
 de Almeida G

Conclusões cada caso29. Esse papel não consegue ser devidamente

cumprido somente com a aclamada Classificação de
Com exceção de acidentes típicos, não se pode esperar Schilling. Bem adaptada a teorias prevalentes na esfera
tarefa fácil na determinação do nexo ocupacional. Ademais, judicial cível e nas reparações trabalhistas, a concepção
a caracterização do liame causal abraça, no mínimo, os INUS clarifica a causalidade múltipla. Contudo, é essencial
campos da medicina e do direito, saberes erigidos em a passagem por outros filtros, de modo que o liame
paradigmas distintos, não havendo fórmulas infalíveis etiológico ganhe consistência científica e coerência diante
nem homogêneas para tratar o tema. Como Sir Bradford do caso concreto. Nesse tocante, a Resolução INSS/DC
Hill afirmou com humildade, não há regras rígidas para nº 10 de 199921 consegue integrar as referências de Hill,
determinar o nexo de causalidade9: mesmo que não ideal, Simonin/Franchini e Schilling.
é de se esperar alguma dose de subjetivismo e arte por Por último, o profissional consciencioso deve se
parte do avaliador. habituar ao uso dos instrumentos apresentados neste
Os marcos teóricos apresentados neste artigo precisam artigo, devendo o relatório (laudo ou parecer) explicitar o
ser ajustados à luz das circunstâncias e singularidades de raciocínio usado em sua confecção30. Nesse trilhar, o senso
crítico é lapidado e inferências falaciosas são evitadas.

Referências

1. Angioni L. As quatro causas na filosofia da natureza de 15. Sanches RF, Marques JMA. Cannabis e humor. Rev Bras Psiquiatr.
Aristóteles. An Filos Class. 2011;5(10):1-19. 2010;32(2):173-80.
2. Melhorn JM, Talmadge JB, Ackerman III WE, Hyman MH, editors. 16. Nathanson AM, Shorey RC, Tirone V, Rhatigan DL. The prevalence
AMA Guides to the Evaluation of Disease and Injury Causation. of mental health disorders in a community sample of female
2nd ed. Chicago: American Medical Association Press; 2014. victims of intimate partner violence. Partner Abuse. 2012;3(1):59-
3. Vieira DN, Quintero JMA. Aspectos práticos da avaliação do dano 75.
corporal em Direito Civil. Coimbra: Caixa Seguros; 2008. 17. Levin L. Passo a passo do trabalho pericial. Saude Etica Justiça.
4. Greaves WW, Das R, McKenzie JG, Sinclair II DC, Hegmann KT. 2012;17(1):38-41.
Work-relatedness. J Occup Environ Med. 2018;60(12):e640-6. 18. Schilling RSF. More effective prevention in occupational health
5. Bernstein J. Not the last word: want to match in an orthopaedic practice? J Soc Occup Med. 1984;34(3):71-9.
surgery residency? Send a rose to the program director. Clin 19. Schilling RS. Health protection and promotion at work. Br J Ind
Orthop Relat Res. 2017;475(12):2845-9. Med. 1989;46(10):683-8.
6. Costa Jr PJ. Nexo causal. São Paulo: Revista dos Tribunais; 2007. 20. Neves MAB. As doenças ocupacionais e as doenças relacionadas
7. Oliveira C, Vieira DN, Corte-Real F. Nexo de causalidade e estado ao trabalho: as diferenças conceituais existentes e suas
anterior na avaliação médico-legal do dano corporal. Coimbra: implicações. São Paulo: LTr; 2011.
Imprensa da Universidade de Coimbra; 2017. 21. Brasil, Instituto Nacional do Seguro Social. Resolução DC/INSS
8. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung; preliminary nº 10, de 23 de dezembro de 1999. Brasília: Diário Oficial da
report. Br Med J. 1950;2(4682):739-48 União; 2000 [citado em 29 abr. 2021]. Disponível em: https://
9. Araújo LFSC, Dalgalarrondo P, Banzato CEM. Sobre a noção de [Link]/legislacao/?id=97218
causalidade na medicina: aproximando Austin Bradford Hill e 22. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.488/1998.
John L. Mackie. Rev Psiquiatr Clin. 2014;41(2):56-61. Dispõe de normas específicas para médicos que atendam o
10. Araújo LFSC, Banzato CEM. Causas “fracas” e redes causais trabalhador. Diário Oficial União; Poder Executivo, Brasília,
complexas em psiquiatria. Rev Latinoam Psicopatol Fundam. DF, n. 44, 6 mar. 1998. Seção 1, p. 150 - Diário Oficial da União;
2014;17(1):15-28. Poder Executivo, Brasília, DF, n. 52, 18 mar. 1998. Seção 1, p.79 –
11. Rothman KJ, Greenland S, Lash TL, editors. Modern epidemiology. Retificação.
3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. 23. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.180/2018.
12. Pearl J. Causality: models, reasoning, and inference. 2nd ed. New Dispõe de normas específicas para médicos que atendem o
York: Cambridge University Press; 2009. trabalhador. Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília,
13. Parascandola M, Weed D. Causation in epidemiology. J Epidemiol DF, 21 set. 2018. Seção 1, p. 206-7.
Community Health. 2001;55(12):905-12. 24. Todeschini R, Codo W. Uma revisão crítica da metodologia do
14. Ortiz-Medina MB, Perea M, Torales J, Ventriglio A, Vitrani G, Aguilar nexo técnico epidemiológico previdenciário (NTEP). Rev Baiana
L, et al. Cannabis consumption and psychosis or schizophrenia Saude Publ. 2013;37(2):486-500.
development. Int J Soc Psychiatry. 2018;64(7):690-704.

Rev Bras Med Trab. 2021;19(2):231-239

238
 Nexo em medicina ocupacional e perícia judicial

25. Oliveira SG. Gradação das concausas nas ações indenizatórias 29. Quirós DJ. Aplicación de criterios médico legales en la relación
decorrentes das doenças ocupacionais. Rev Tribun Region Trab de causalidad. Med Leg Costa Rica. 2015;32(2):74-82.
2ª Reg. 2013;14:34-53. 30. Freitas AGSS. A prova pericial no novo Código de Processo Civil
26. LaDou J, Mulryan LE, McCarthy KJ. Cumulative Injury or disease Brasileiro (Lei 13.105/15) - análise sintética dos principais pontos
claims: an attempt to define employers’ liability for workers’ alterados. Rev Bras Odontol Leg. 2016;3(2):118-22.
compensation. Am J Law Med. 1980;6(1):1-28.
27. Penteado JM. Os 10 mandamentos. Rev Proteçao. 2011;9(1):68-
76. Endereço para correspondência: Gustavo de Almeida – Av. N2, Bloco
28. Cabral LAA, Soler ZASG, Wysocki AD. Pluralidade do nexo causal 17, SIS, Senado Federal – CEP 70165-900 – Brasília (DF), Brasil – E-mail:
em acidente de trabalho/doença ocupacional: estudo de base drgustavoalmeida1976@[Link]
legal no Brasil. Rev Bras Saude Ocup. 2018;43:e1.

2021 Associação Nacional de Medicina do Trabalho

Este é um artigo de acesso aberto distribuído nos termos de licença Creative Commons.

Rev Bras Med Trab. 2021;19(2):231-239

239