Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Transplante
Tratamento
Renal: da
Complicações
Fase Aguda
do Acidente Vascular
Não - Cirúrgicas
Cerebral
1
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
OBJETIVO:
Apresentar recomendações para a prática de transplante renal, baseadas em
evidências publicadas na literatura e na experiência clínica.
CONFLITO DE INTERESSE:
Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elobaração
desta diretriz estão detalhados na página 9.
COMPLICAÇÕES NÃO-CIRÚRGICAS
específico anti-CMV). Tal avaliação permite me- ou policlonais (ALG, ATG) para terapia de
lhor aferição do risco de infecção/doença por indução ou para a reversão de rejeição aguda
CMV após o transplante, assim como o uso mais esteróide-resistente, deve receber profilaxia anti-
adequado de profilaxia1,2(D). CMV2(D)7,8(B).
Devido à alta prevalência de infecção por A profilaxia anti-CMV deve ser selecionada a
CMV após o transplante renal, vigilância siste- partir de uma das seguintes opções9,10(A)11-18(B):
mática para a sua detecção se justifica em todos
os receptores nos três primeiros meses. Esta in- • Globulina hiperimune administrada sema-
vestigação deve ser repetida caso ocorra qual- nalmente por seis semanas (dose alta) ou por
quer episódio febril ou sinal sugestivo de doen- 16 semanas (dose baixa);
ça por CMV (trombocitopenia ou elevação das • Aciclovir oral na dose de 3.200 mg/dia (800
enzimas hepáticas)1,2(D). mg 4x/d), por 12 semanas, com ajustes re-
gulares para a função renal;
A investigação para infecção por CMV • Valaciclovir oral na dose de 8.000 mg/dia
deve incluir a detecção viral nos leucócitos (2.000 mg 4x/d), por 90 dias, com ajustes
do sangue periférico através da técnica de regulares para a função renal;
antigenemia pp65 ou outra mais sensível. • Ganciclovir endovenoso na dose de 5 mg/
Em urina, a técnica de cultura rápida é uma kg/dia (2,5 mg/kg 2x/d), por pelo menos 14
opção. Sorologia seriada deve ser feita para dias, com ajustes regulares para a função
a detecção de soroconversão de status nega- renal;
tivo para positivo e/ou da produção de IgM • Ganciclovir oral administrado por período
para IgG3-6(B). mais longo (2 a 12 semanas) na dose de
3.000 mg/dia (1.000 mg 3x/d), com ajus-
Para que se diminua o risco de infecção por tes regulares para a função renal;
CMV em receptores soronegativos, estes devem • Valganciclovir 900 mg/dia por 12 semanas,
receber produtos sangüíneos seguros (produtos com ajustes para a função renal.
sangüíneos selecionados de pessoas CMV
soronegativos ou filtrados após depleção Todo o receptor com CMV doença deve re-
leucocitária), quando indicado2(D)7(B). ceber um tratamento curativo. Até o presente
momento, o único tratamento validado é
Todo o receptor soronegativo para CMV que ganciclovir endovenoso, na dose de 10 mg/kg/
recebe um rim de um doador soropositivo (D+/ dia (5 mg/kg 2x/d), por pelo menos 14 dias,
R-) ou de um doador não sorotipado deve rece- com ajustes regulares para a função
ber profilaxia iniciada no momento da renal19(C)20(B).
cirurgia2(D)7(B).
Alternativamente, estes pacientes (com CMV
Durante o primeiro ano pós-transplante, doença) podem receber ganciclovir endovenoso por
todo receptor soropositivo para CMV que rece- cinco dias, seguido de ganciclovir oral na dose de
ber anticorpos antilinfocitários, mono (OKT3) 3.000 mg/dia (1.000 mg 3x/dia), ou valganciclovir
com ajustes regulares para a função renal, por pe- ano23,24(D)25(B). Pela dificuldade de se separar
ríodos mais longos (de 2 a 12 semanas)20(B). o componente de agressão imunológica que
levaria à rejeição crônica de outros fatores de agres-
Todo o paciente com infecção CMV são ao enxerto não imunológicos, a designação
assintomática, mas com evidências que nefropatia crônica do transplante tem sido mais
sugiram atividade viral (positivação de anti- utilizada recentemente23,24(D). Existem vários
corpos IgM e/ou elevação dos títulos de fatores de risco associados ao aparecimento da rejei-
IgG em pelo menos quatro vezes e/ou ção crônica, mas o papel exato de cada um destes
antigenemia positiva e/ou positivação do PCR fatores ainda não está esclarecido. Destacam-se
para CMV) em exames de rotina realizados entre eles a condição do órgão doado (idade
no período inicial após o transplante renal, do doador, causa de morte encefálica, condição
devem receber um tratamento pré-emptivo de hemodinâmica, tempo de isquemia fria e co-
forma a evitar a proliferação viral e, conse- morbidades presentes), o esquema imunos-
qüentemente, o quadro de CMV doença. Este supressor utilizado e a presença e intensidade
tratamento pressupõe o emprego precoce de episódios de rejeição aguda23,24,26(D)25(B).
da terapia curativa validada, conforme A tendência atual de maior uso de órgãos
descrito acima21(A). “limítrofes” com o objetivo de aumentar a oferta
de órgãos para transplante deve aumentar o risco
e a incidência da rejeição crônica.
Episódios de rejeição aguda estão clara-
mente associados com CMV infecção ou Quadro Clínico, Definição e Impac-
doença. Nestas situações, o tratamento da to23,24(D)25(B):
CMV infecção ou doença deve ser o objetivo • Piora progressiva da função renal;
inicial, através de ganciclovir endovenoso,
• Presença de proteinúria, menor que 1,0 g/
conforme acima descrito. Caso seja necessá-
dia em 50% dos casos;
rio, pulsoterapia com metilprednisolona deve
• Presença de hipertensão arterial (> 90%);
ser empregada. Anticorpos antilinfocitários
• Manifestações clínicas usualmente ocorrem
(ALG/ATG/OKT3) devem ser evitados
após seis meses de transplante;
sempre que possível22(C).
• Alterações histológicas típicas: hiperplasia
fibro-intimal das artérias, atrofia tubular e
Em casos de infecção citomegálica resis- fibrose intersticial e glomerulopatia do trans-
tente ao ganciclovir, deve-se empregar Foscarnet. plante;
• Principal causa de perda do enxerto após um
R EJEIÇÃO CRÔNICA EM TRANSPLANTE ano (responsável por 20% a 70% das perdas).
RENAL ( N E F R O PA T I A C R Ô N I CA DO Muitas vezes, pelo quadro clínico é difícil
TRANSPLANTE ) a separação entre os quadros de rejeição agu-
da tardia, nefrotoxicidade por ciclosporina ou
A rejeição crônica do transplante é a princi- tacrolimus, recidiva ou GN de novo e rejei-
pal causa de perda do enxerto após o primeiro ção crônica.
2. Jassal SV, Roscoe JM, Zaltzman JS, 8. Hibberd PL, Tolkoff-Rubin NE, Cosimi
Mazzulli T, Krajden M, Gadawski M, et AB, Schooley RT, Isaacson D, Doran M,
al. Clinical practice guidelines: prevention et al. Symptomatic cytomegalovirus
of cytomegalovirus disease after renal disease in the cytomegalovirus antibody
transplantation. J Am Soc Nephrol 1998; seropositive renal transplant recipient
9:1697-708. treated with OKT3. Transplantation
1992;53:68-72.
3. Tanabe K, Tokumoto T, lshikawa N,
Koyama I, Takahashi K, Fuchinoue S, et 9. Couchoud C, Cucherat M, Haugh M,
al. Comparative study of cytomegalovirus Pouteil-Noble C. Cytomegalovirus
(CMV) antigenemia assay, polymerase prophylaxis with antiviral agents in solid
chain reaction, serology, and shell vial assay organ transplantation: a meta-analysis.
in the early diagnosis and monitoring of Transplantation 1998;65:641-7.
CMV infection after renal transplantation.
Transplantation 1997;64:1721-5. 10. Merigan TC, Renlund DG, Keay S,
Bristow MR, Starnes V, O’Connell JB, et
4. Murray BM, Amsterdam D, Gray V, Myers al. A controlled trial of ganciclovir to
J, Gerbasi J, Venuto R. Monitoring and prevent cytomegalovirus disease after heart
diagnosis of cytomegalovirus infection in transplantation. N Engl J Med 1992;
renal transplantation. J Am Soc Nephrol 326:1182-6.
1997;8:1448-57.
11. Balfour HH Jr, Chace BA, Stapleton JT,
5. Mendez J, Espy M, Smith TF, Wilson J, Simmons RL, Fryd DS. A randomized,
Wiesner R, Paya CV. Clinical significance placebo-controlled trial of oral acyclovir for
of viral load in the diagnosis of cytomegalo- the prevention of cytomegalovirus disease
virus disease after liver transplantation. in recipients of renal allografts. N Engl J
Transplantation 1998;65:1477-81. Med 1989;320:1381-7.
6. Blok MJ, Christiaans MH, Goossens VJ, van 12. Brennan DC, Garlock KA, Singer GG,
Hooff JP, Top B, Middeldorp JM, et al. Schnitzler MA, Lippmann BJ, Buller RS, et
Evaluation of a new method for early al. Prophylactic oral ganciclovir compared with
detection of active cytomegalovirus infec- deferred therapy for control of cytomegalovirus
tions: a study in kidney transplant recipients. in renal transplant recipients. Transplantation
Transpl Int 1998;11:S107-9. 1997;64:1843-6.
13. Conti DJ, Freed BM, Singh TP, Gallichio et al. Use of cytomegalovirus immune
M, Gruber SA, Lempert N. Preemptive globulin to prevent cytomegalovirus disease
ganciclovir therapy in cytomegalovirus- in renal-transplant recipients. N Engl J Med
seropositive renal transplants recipients. 1987;317:1049-54.
Arch Surg 1995;130:1217-22.
19. Jordan ML, Hrebinko RL Jr, Dummer JS,
14. Kletzmayr J, Kotzmann H, Popow-Kraupp Hickey DP, Shapiro R, Vivas CA, et al.
T, Kovarik J, Klauser R. lmpact of high- Therapeutic use of ganciclovir for invasive
dose oral acyclovir prophylaxis on cytomegalovirus infection in cadaveric re-
cytomegalovirus (CMV) disease in CMV nal allograft recipients. J Urol 1992;
high-risk renal transplant recipients. J Am 148:1388-92.
Soc Nephrol 1996;7:325-30.
20. Dunn DL, Mayoral JL, Gillingham KJ,
15. Lowance D, Neumayer HH, Legendre CM, Loeffler CM, Brayman KL, Kramer MA,
Squifflet JP, Kovarik J, Brennan PJ, et al. et al. Treatment of invasive cytomegalovirus
Valacyclovir for the prevention of disease in solid organ transplant patients
cytomegalovirus disease after renal trans- with ganciclovir. Transplantation 1991;
plantation. International Valacyclovir 51:98-106.
Cytomegalovirus Prophylaxis Trans-
plantation Study Group. N Engl J Med 21. Conti DJ, Freed BM, Gruber SA, Lempert
1999;340:1462-70. N. Prophylaxis of primary cytomegalovirus
disease in renal transplant recipients: a trial
16. Nicol DL, MacDonald AS, Belitsky P, Lee of ganciclovir vs immunoglobulin. Arch
S, Cohen AD, Bitter-Suermann, et al. Surg 1994;129:443-7.
Reduction by combination prophylactic
therapy with CMV hyperimmune globulin 22. Pouteil-Noble C, Ecochard R, Landrivon G,
and acyclovir of the risk of primary CMV Donia-Maged A, Tardy JC, Bosshard S, et
disease in renal transplant recipients. al. Cytomegalovirus infection-an etiological
Transplantation 1993;55:841-6. factor for rejection? A prospective study in
242 renal transplant patients. Trans-
17. Schnitzler MA, Woodward RS, Brennan plantation 1993;55:851-7.
DC, Spitznagel EL, Dunagan WC, Bailey
TC. The effects of cytomegalovirus sero- 23. Pascual M, Theruvath T, Kawai T, Tolkoff-
logy on graft and recipient survival in Rubin N, Cosimi AB. Strategies to
cadaveric renal transplantation: implica- improve long-term outcomes after renal
tions for organ allocation. Am J Kidney Dis transplantation. N Engl J Med 2002;
1997;29:428-34. 346:580-90.
18. Snydman DR, Werner BG, Heinze-Lacey 24. Paul LC. Chronic allograft nephropathy:
B, Berardi VP, Tilney NL, Kirkman RL, an update. Kidney Int 1999;56:783-93.
25. Prommool S, Jhangri GS, Cockfield SM, The natural history of chronic allograft
Halloran PF. Time dependency of factors nephropathy. N Engl J Med 2003;
affecting renal allograft survival. J Am Soc 349:2326-33.
Nephrol 2000;11:565-73.
33. Ducloux D, Fournier V, Bresson-Vautrin
26. Halloran FF, Melk A, Barth C. Rethinking C, Rebibou JM, Billerey C, Saint-Hillier
chronic allograft nephropathy: the concept Y, et al. Mycophenolate mofetil in renal
of accelerated senescence. J Am Soc transplant recipients with cyclosporine-
Nephrol 1999;10:167-81.
associated nephrotoxicity: a preliminary
report. Transplantation 1998;65:1504-6.
27. Nickerson P, Jeffery J, Gough J, McKenna
R, Grimm P, Cheang M, et al.
Identification of clinical and histopa- 34. Ojo AO, Meier-Kriesche HU, Hanson JA,
thologic risk factors for diminished renal Leichtman AB, Cibrik D, Magee JC, et al.
function 2 years posttransplant. J Am Soc Mycophenolate mofetil reduces late renal
Nephrol 1998;9:482-7. allograft loss independent of acute rejection.
Transplantation 2000;69:2405-9.
28. Opelz G, Wujciak T, Ritz E. Association
of chronic kidney graft failure with recipient 35. Remuzzi G, Bertani T. Pathophysiology of
blood pressure. Collaborative Transplant progressive nephropathies. N Engl J Med
Study. Kidney Int 1998;53:217-22. 1998;339:1448-56.
29. Wissing KM, Abramowicz D, Broeders N, 36. Kobashigawa JA, Katznelson S, Laks H,
Vereerstraeten P. Hypercholesterolemia is Johnson JA, Yeatman L, Wang XM, et al.
associated with increased kidney graft loss Effect of pravastatin on outcomes after
caused by chronic rejection in male patients cardiac transplantation. N Engl J Med
with previous acute rejection. Trans- 1995;333:621-7.
plantation 2000;70:464-72.
37. Fujihara CK, Lourdes Noronha I,
30. Cecka JM. The UNOS Scientific Renal
Malheiros DMAC, Antunes GR, Oliveira
Transplant Registry-2000. Clin Transpl
IB, Zatz R. Combined mycophenolate
2000;1-18.
mofetil and losartan therapy arrests
31. Schnitzler MA, Hollenbeak CS, Cohen established injury in the remnant kidney. J
DS, Woodward RS, Lowell JA, Singer GG, Am Soc Nephrol 2000;11:283-90.
et al. The economic implications of HLA
matching in cadaveric renal transplantation. 38. Lin J, Valeri AM, Markowitz GS, D’Agati
N Engl J Med 1999;341:1440-6. VD, Cohen DJ, Radhakrishnan J.
Angiotensin converting enzyme inhibition
32. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL, in chronic allograft nephropathy.
O’Connell PJ, Allen RD, Chapman JR. Transplantation 2002;73:783-8.