LOGOMARCA DA IES

CABEÇALHO DO PAPEL TIMBRADO

DECLARAÇÃO DE HORAS COMPLEMENTARES

À Coordenação do Curso de Medicina da Universidade Alto Vale do Rio do Peixe;

Saudações;

Prezados;

Declaramos para os devidos fins e a quem mais possa interessar, que o acadêmico
(nome do aluno), inscrito pelo CPF (número do CPF), esteve sob meus cuidados
como supervisor de atividades voluntárias na entidade (nome do hospital, UBS,
Clínica, laboratório de pesquisa, ou afins...) no período de (data de início) até (data
de término das atividades), desempenhando algumas funções como (descrever
brevemente as funções desempenhadas pelo aluno), totalizando tais atividades
(número de horas) horas complementares de extensão (ou pesquisa, ou ensino,
quando for o caso).

Por ser verdade, firmo o presente.

Local, data, mês, ano.

Assinatura/ rubrica do supervisor

Nome completo do supervisor

Número da inscrição profissional
Cargo que ocupa na IES
Carimbo do supervisor

RODAPÉ DO PAPEL TIMBRADO