UESTIONÁRIO DE RISCO CORONARIANO

1) Idade:
10 a 20 anos (1) 21 a 30 anos (2) 31 a 40 anos (3) 41 a 50 anos (4) 51 a 60 anos (6) 61 a 70 anos (8)

2) Hereditariedade:
Nenhuma história conhecida (1) 1 parente com mais de 60 anos com doença cardiovascular (2)

2 parente com mais de 60 anos com doenças cardiovasculares (3) 1 parente com menos de 60 anos com doença cardiovascular (4)

2 parentes com menos de 60 anos com doença cardiovascular (6) 3 parentes com menos de 60 anos com doença cardiovascular (8)

3) Peso Corporal:
Mais de 2,3 kg baixo do peso padronizado(0) –2,3 a +2,3 kg do peso padronizado (1) Excesso de peso de 2,5 a 9 kg (2)

Excesso de peso de 9,1 a 15,8 kg (3) Excesso de peso de 16,2 a 22,6 kg (5) Excesso de peso de 23 a 29,5 kg (7)

4) Tabagismo:
Não-fumante(0) Charuto e/ou cachimbo (1) 10 cigarros ou menos por dia (2)
20 cigarros por dia (4) 30 cigarros por dia (6) 40 cigarros ou mais por dia (10)

5) Exercício Físico:
Esforço ocupacional e recreativo intenso (1) Esforço ocupacional e recreativo moderado (2) Trabalho sedentário, esforço recreativo intenso(3)

Trabalho sedentário e esforço recreativo moderado(5) Trabalho sedentário e esforço recreativo leve (6) Ausência completa de qualquer exercício (8)

6) Colesterol total ou % de Gordura na Dieta:

Colesterol de 180mg ausência de gorduras animais ou sólidas na dieta (1) Colesterol de 181-205 mg 10% de gordura animal ou sólida na dieta (2)

Colesterol de 206-230 mg20% de gordura animal ou sólida na dieta (3) Colesterol de 231-255 mg30% de gordura animal ou sólida na dieta (4)

Colesterol de 256-280 mg40% de gordura animal ou sólida na dieta (5) Colesterol de 281-330 mg50% de gordura animal ou sólida na dieta (7)

7) Pressão Arterial Sistólica:

Limite superior de 100 (1) Limite superior de 120 (2) Limite superior de 140 (3)
Limite superior de 160 (4) Limite superior de 180 (6) Limite superior de 200 (8)
 8) Sexo:
Mulher com menos de 40 (1) Mulher com 40-50 (2) Mulher com mais de 50 (3)
Homem (5) Homem atarracado (6) Homem careca e atarracado (7)

Total de Pontos:

Classificação: Risco abaixo da média

Total de Pontos Classificação

6 a 11 Risco bem abaixo da média

12 a 17 Risco abaixo da média

18 a 24 Risco na média

25 a 34 Risco moderado

35 a 40 Risco no nível Perigoso

41 a 62 Perigo urgente, consulte um médico

Nome:_____________________________________________________________________________
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Assinatura:_________________________________________________________Data:____/___/
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Testemunha ou Responsável (p/menores de

idade):__________________________________________

Assinatura da testemunha ou
responsável:__________________________________________________