FACULDADE DE MEDICINA

APOSTILA - INTERNATO EM SAÚDE COLETIVA

EPIDEMIOLOGIA

Prof. Dr. Hugo D. Hoffmann Santos

E-mail: hugo.epidemio@gmail.com
(65) 99271-6851
Sumário

DEFINIÇÃO ................................................................................................................................... 3
OBJETIVOS ................................................................................................................................... 3
TIPOS DE VARIÁVEIS .................................................................................................................. 4
DESFECHOS DE SAÚDE ............................................................................................................. 4
NÍVEIS DE EVIDÊNCIA ................................................................................................................ 5
VIÉS | ERRO SISTEMÁTICO ......................................................................................................... 6
ACASO | ERRO ALEATÓRIO ........................................................................................................ 7
VALIDADE INTERNA E EXTERNA ............................................................................................... 7
TESTE DE HIPÓTESES ................................................................................................................. 8
MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO/EFEITO........................................................................................ 10
RISCO ABSOLUTO ..................................................................................................................... 10
RISCO ATRIBUÍVEL ................................................................................................................... 11
RISCO RELATIVO ....................................................................................................................... 11
ATIVIDADE DE FIXAÇÃO ........................................................................................................... 13
REFERÊNCIAS ........................................................................................................................... 17

2
DEFINIÇÃO

Epidemiologia é o estudo da distribuição e determinantes de estados relacionados

com a saúde ou eventos em populações específicas e a aplicação desse estudo
para o controle dos problemas de saúde.

DISTRIBUIÇÃO NO ESPAÇO DISTRIBUIÇÃO NO TEMPO

7,00

6,00
Taxa de mortalidade a cada 100.000

5,00

4,00
habitantes

3,00

2,00

1,00

0,00
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
2014Ano
Taxa de mortalidade por lesões Taxa de mortalidade por lesões
autoprovocadas intencionalmente no Brasil: autoprovocadas intencionalmente no Brasil:
2006-2015 1996-2014

OBJETIVOS

1. Identificar a etiologia da doença e seus fatores de risco;

2. Determinar a extensão da doença encontrada na comunidade;
3. Estudar a história natural da e os prognósticos da doença;
4. Avaliar medidas preventivas e terapêuticas novas ou existentes;
5. Proporcionar bases para o desenvolvimento de políticas públicas.

3
TIPOS DE VARIÁVEIS

DESFECHOS DE SAÚDE

Os eventos clínicos mais importantes na medicina são os desfechos de saúde dos

pacientes e podem ser estudados diretamente apenas em humanos intactos e não
em partes de humanos (como neurotransmissores, cultura de tecido, sequências
genéticas).

CINCO DESFECHOS EM SAÚDE

MORTE Um desfecho ruim se ocorrer antes do tempo
DOENÇA Conjunto de sintomas e sinais físicos
DESCONFORTO Sintomas como dor, náusea, dispneia, prurido
MORBIDADE Limitação da capacidade de realizar atividades
DESCONTENTAMENTO Reação emocional à doença ou ao seu cuidado

Epidemiologia clínica, a ciência que estuda estes desfechos, é usada por clínicos
para fundamentar o cuidado com os pacientes (medicina baseada em evidências).
Seu objetivo é desenvolver e aplicar métodos de observação que conduzam a
conclusões válidas, evitando o engano por erros sistemáticos e erros aleatórios.

4
NÍVEIS DE EVIDÊNCIA

Fonte: https://www.nesc.ufg.br/up/19/o/Pr__ticas_cl__nicas_baseadas_em_evid__ncias.pdf

TIPOS DE ERROS EM ESTUDOS CLÍNICOS

Erro do tipo: Sistemático Aleatório
Conhecido como: Viés Acaso
Definição: Resultados que se afastam Resultados que se afastam
sistematicamente dos aleatoriamente dos valores
valores verdadeiros verdadeiros
Reduz no estudo: Exatidão Precisão
Relação com a amostra: Diretamente proporcional Inversamente proporcional
Pode ser eliminado: Sim Não
Sentido da Distorção: Unidirecional Bidirecional
Aferido pela estatística: Estratificação | Multivariada IC95% | p-valor

5
VIÉS | ERRO SISTEMÁTICO

É um erro na concepção e delineamento de um estudo, ou na coleta, análise e

interpretação, publicação ou revisão de dados, que leve a resultados ou
conclusões que sejam sistematicamente diferentes da verdade. Embora existam
dezenas de vieses, a maioria se enquadra em uma dessas três categorias:

TIPO DE VIÉS DEFINIÇÃO

Viés de Seleção Ocorre quando são feitas comparações entre grupos de pacientes
que diferem em outros determinantes de desfecho, além do que
está sendo estudado.
Viés de Aferição Ocorre quando os métodos de medição são diferentes entre os
grupos de pacientes.
Viés de Confusão Ocorre quando dois fatores estão associados e o efeito de um se
confunde com ou é distorcido pelo efeito do outro.

O potencial viés não significa que o viés esteja realmente presente em um estudo
ou, se estiver, que teria um efeito suficientemente grande nos resultados para ter
relevância. Para lidar de forma adequada com ele, é necessário determinar se
está presente e qual é o seu tamanho provável e, então, decidir se é importante o
bastante para modificar as conclusões do estudo de forma clinicamente
relevante.

O esquema acima exemplifica um dos vieses mais comuns em estudos

epidemiológicos: viés de confundimento. A boa notícia é que ele pode ser
controlado em dois momentos distintos de uma pesquisa: (a) no delineamento do
estudo e (b) durante a análise dos dados por meio da estratificação e análise
multivariada.

6
ACASO | ERRO ALEATÓRIO

As observações sobre as doenças são

normalmente feitas em uma amostra
de pacientes, uma vez que não é
possível estudar todos os pacientes
que sofrem da doença em questão.

Os resultados de uma amostra não enviesada tendem a se aproximar do valor

verdadeiro. No entanto, uma determinada amostra, mesmo selecionada sem viés,
pode representar erroneamente a situação da população como um todo por causa
do acaso. Se as observações fossem repetidas em mais amostras de pacientes da
mesma população, os resultados iriam se aglomerar em torno do valor
verdadeiro, com um número maior deles próximos, em vez de distantes, do valor
verdadeiro.

VALIDADE INTERNA E EXTERNA

Ao fazer inferências sobre uma população a partir da observação de uma amostra,

os clínicos precisam decidir sobre duas questões fundamentais:

1. As conclusões da pesquisa são corretas para as

pessoas na amostra?
2. A amostra representa adequadamente os pacientes
com aquela doença?

7
 VALIDADE INTERNA VALIDADE EXTERNA
Grau em que os resultados de um estudo Se trata de quanto os resultados de um
estão corretos para a amostra de pacientes estudo se aplicam a outros cenários. Um
sob análise. outro termo para isso é capacidade de
generalização.
Determinada pela forma como o A capacidade de generalização expressa
delineamento, a coleta de dados e as a validade de assumir que os pacientes
análises são conduzidas e é ameaçada em um estudo são semelhantes a outros
pelos erros aleatórios e sistemáticos. pacientes.

TESTE DE HIPÓTESES

A estatística é um elemento de todas as pesquisas clínicas sempre que forem

feitas inferências sobre populações com base em informações obtidas de
amostras. A estatística nos ajuda a estimar o quanto as observações das
amostras se aproximam da situação verdadeira.

Duas abordagens gerais são utilizadas para avaliar o papel do acaso em

observações clínicas, uma chamada de teste de hipóteses que nos leva a
conclusões dicotômicas (ou um efeito está presente ou não há evidências
suficientes para concluir que um efeito está presente). Outra abordagem,
denominada estimativa utiliza métodos estatísticos para estimar a faixa de
valores que provavelmente inclui o valor verdadeiro (de uma taxa, medida de
efeito, exame laboratorial etc).

ABORDAGENS PARA O ACASO TIPO DE VARIÁVEL RESULTADO ESTATÍSTICO

Categórica
Teste de Hipóteses p-valor
Numérica
Estimativa Numérica IC95%

8
 TESTE DE HIPÓTESES PARA Real Diferença
VARIÁVEIS CATEGÓRICAS (detectada por padrão ouro)
Presente Ausente
Erro Tipo I ou α
Significativo Correto
Conclusão do Falso-Positivo

Teste Estatístico Erro Tipo II ou β

Não significativo Correto
Falso-Negativo

TIPOS DE ERRO EM TESTE DE HIPÓTESES

Erro Tipo I ou α Probabilidade de dizer que há uma diferença nos efeitos do
tratamento quando, na verdade, não há.
Erro Tipo II ou β Probabilidade de dizer que não há diferença nos efeitos do
tratamento quando, na verdade, há.

A probabilidade de haver erro em decorrência da variação aleatória é estimada

por meio da estatística inferencial, que calcula a probabilidade dos resultados
terem ocorrido tão somente pelo acaso. As análises estatísticas são um meio para
estimar os efeitos da variação aleatória. O conhecido p-valor avalia a
probabilidade de um erro tipo I ou α, trazendo resposta à questão abaixo:

1. Dada uma associação de risco ou proteção entre uma

exposição e um desfecho em saúde, qual é a probabilidade
desta ter ocorrida não porque a exposição, de fato, aumenta a
incidência do desfecho, mas simplesmente pelo mero acaso?

9
MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO/EFEITO

MEDIDA DE EFEITO QUESTÃO DEFINIÇÃO

Qual é a incidência da doença em Número de casos novos
Risco Absoluto 𝐼=
um grupo inicialmente livre dela? Número de pessoas

Qual é a incidência da doença

Risco Atribuível 𝑅𝐴 = 𝐼 𝐸𝑥𝑝 − 𝐼 𝑁ã𝑜 𝐸𝑥𝑝
atribuída à exposição?
Quantas vezes é mais provável
I Exp
Risco Relativo para as pessoas expostas se 𝑅𝑅 =
I Não Exp
tornarem doentes?

RISCO ABSOLUTO

É a probabilidade de um evento ocorrer em uma população sob estudo. São

exemples: taxa de mortalidade e incidência de uma doença.

10
RISCO ATRIBUÍVEL

É a resposta à seguinte pergunta:

1. Qual é a incidência adicional de doença após a exposição

a um fator de risco, além daquele já experimentado por
pessoas não expostas?
2. Sabendo que não tabagistas podem desenvolver câncer
de pulmão, o quanto o hábito tabágico aumentaria a
incidência desse desfecho?

O risco atribuível (RA) é a incidência adicional da doença que está relacionada à

exposição, levando em conta a incidência basal da doença atribuível a outras
causas. Essa forma de risco comparado deve ser usada apenas para fatores
causais e não para marcadores da doença.

RISCO RELATIVO

É a resposta à seguinte pergunta:

1. A probabilidade das pessoas expostas desenvolverem a

doença é quantas vezes maior em relação às pessoas
não expostas?
2. A presença do hábito tabágico aumentou o risco do
câncer de pulmão em quantas vezes quando comparado
com o grupo de não tabagistas?

O risco relativo (RR) indica a força da associação entre a exposição e a doença e é

uma medida de efeito útil para estudos sobre a etiologia da doença. A odds ratio
(OR) é uma medida de efeito criada para tentar o RR quando não é possível seu
cálculo, como nos estudos de caso-controle.

11
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS DAS MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO
FATOR DE RISCO
>1 Ou seja, a incidência entre os expostos é maior que a incidência entre os não
expostos e, por isso, a exposição aumentou o risco da doença.
ASSOCIAÇÃO INEXISTENTE
=1
Quando o intervalo de confiança a 95% (IC95%) da medida de associação
FATOR DE PROTEÇÃO
<1 Ou seja, a incidência entre os expostos é menor que a incidência entre os não
expostos e, por isso, a exposição reduziu o risco da doença.

MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO SEGUNDO TIPO DE ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO

Risco Relativo (RR) Estudos de Coorte e Ensaios Clínicos
Odds Ratio (OR) Estudos de Caso-Controle
Razão de Prevalência (RP) Estudos Transversais

12
ATIVIDADE DE FIXAÇÃO

1. Um ensaio clínico comparou a pressão arterial média de um grupo de

pessoas diagnosticadas com hipertensão que recebeu um novo fármaco
anti-hipertensivo com a pressão arterial média de um grupo de pessoas
que recebeu placebo, e encontrou diferença estatística (p<0,05) entre os
grupos, sendo menor entre os que receberam o novo fármaco. Os
pesquisadores descobriram depois que o esfigmomanômetro utilizado
para aferir a pressão arterial do grupo placebo estava descalibrado. Isso
significa que este estudo apresentou um viés de:
a) Seleção
b) Aferição
c) Confundimento
d) Todas as alternativas

2. Qual dos tipos de erros em estudos epidemiológicos podem ser reduzidos

com o aumento do tamanho de amostra?
a) Aleatório
b) Sistemático
c) Viés
d) Todas as alternativas

3. Você é médico, precisa decidir sobre uma conduta clínica e decide buscar
evidências para fundamentar sua tomada de decisão, mas não há ensaios
clínicos sobre o assunto. Considerando que todos os artigos que você
encontrou estejam isentos de vieses e acasos, qual das opções abaixo
seria a melhor evidência disponível?
a) Opinião de Especialista
b) Experimentos Animais
c) Relato de Caso
d) Estudo de Caso-controle

13
 4. Qual abordagem poderíamos utilizar para avaliar o acaso para as medidas
utilizadas no exemplo da pergunta 1?
a) Medianas
b) Médias
c) IC95%
d) Modas

5. Qual dos cenários abaixo representa um erro tipo I em estudos

epidemiológicos?
a) O estudo conclui que os grupos de pacientes são
estatisticamente diferentes em relação ao risco de adoecer
quando na verdade eles são diferentes.
b) O estudo conclui que os grupos de pacientes não são
estatisticamente diferentes em relação ao risco de adoecer
quando na verdade eles são diferentes.
c) O estudo conclui que os grupos de pacientes são
estatisticamente diferentes em relação ao risco de adoecer
quando na verdade eles não são diferentes.
d) O estudo conclui que os grupos de pacientes não são
estatisticamente diferentes em relação ao risco de adoecer
quando na verdade eles não são diferentes.

Utilize os dados da tabela abaixo, extraída do artigo Cancer mortality in the United
States by education level and race (JNCI 2007;99(18):1384-94) para responder as
próximas questões.

Essa tabela apresenta a taxa de mortalidade e seu risco

relativo para dois tipos de comparação em relação ao tempo
de escolaridade: (i) negros x brancos (RR na linha) e (ii)
negros x negros e brancos x brancos (RR na coluna).

14
6. O risco de óbito (mortalidade) por todos os tipos de cânceres (all cancers)
entre homens negros com mais de 12 anos de educação foi quantos
porcento maior que o risco de óbito por todos os tipos de cânceres entre
homens brancos com mais de 12 anos de educação?
a) 31%
b) 138%
c) 23%
d) 124%

7. Podemos afirmar que a mortalidade por todos os tipos de cânceres foi

maior entre os homens com tempo de educação igual ou inferior a 12 anos?
a) Não, para ambas as raças
b) Sim, mas apenas para negros
c) Sim, mas apenas para brancos
d) Sim, para ambas as raças

15
8. Homens negros com tempo de educação igual ou inferior a 12 anos
apresentaram maior mortalidade para qual tipo de câncer, quando
comparados com homens brancos com a mesma escolaridade?
a) Todos os tipos
b) Câncer de pulmão
c) Câncer colorretal
d) Câncer de próstata

9. Estudo de coorte realizado com 5000 pessoas avaliou os fatores de risco

para infarto agudo do miocárdio (IAM) e identificou incidência de 10% entre
aqueles que tinham colesterol alto e de 3% entre os que tinham colesterol
dentro dos níveis normais. Os pesquisadores gostariam de saber em
quantos porcento a incidência de IAM seria reduzida caso o colesterol
fosse normalizado e calcularam o risco atribuível, que foi igual a:
a) 3,3%
b) 13%
c) 7%
d) 0,3%

GABARITO

16
REFERÊNCIAS

COUTINHO, Evandro Silva Freira; DA CUNHA, Geraldo Marcelo. Conceitos básicos

de epidemiologia e estatística para leitura de ensaios clínicos controlados. Rev.
Bras. Psiquiatr., v. 27, n. 2, p. 146-51, 2005. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/rbp/v27n2/a15v27n2 Acessado em: 07 nov. 2018.

FLETCHER, Robert H.; FLETCHER, Suzanne W.; FLETCHER, Grant S. Epidemiologia

clínica: elementos essenciais. 5º ed., Artmed, 280 p., 2014.

GORDIS, Leon. Epidemiologia. 4º ed., Revinter, 372 p., 2010.

17